Немедикаментозное лечение ИБС

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
А.Д. Куимов, А.Б. Кривошеев, К В. Попов, О.Г. Гантимурова,
И.В. Москаленко


Введение.
В 2007 году была предложена общественная программа здоровья для стран Европейского Союза (the European Heart Health Charter) в которой определялись критерии здоровья человека (1)
Полный отказ от курения
Адекватная физическая активность: как минимум 30 минут пять раз в неделю
Здоровое питание
Отсутствие лишнего веса
Артериальное давление ниже 140/90 мм РТ ст
Холестерин крови ниже 5 мМ/л
Нормальный метаболизм глюкозы
Избегание чрезмерного стресса
Понятно, что эти показатели здоровья в полной мере относятся к первичной и вторичной профилактике ишемической болезни сердца (ИБС) – «неинфекционной пандемии», по определению ВОЗ, ХХ века ( из всех смертей в Европе, произошедших в возрасте до 75 лет, 45% у женщин и 38% у мужчин, связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями (1).
Исходя из вышеназванных критериев, профилактика достигается, в основном, немедикаментозными средствами и коррекцией образа жизни. То есть является экономически малозатратной, безопасной для больного и, самое главное, весьма эффективной. Показано, что снижение смертности от ИБС на 50% связано с воздействием на факторы риска и только на 40% с улучшением лечения (1).
В то же время результаты крупного исследования по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в Европе EUROASPIRE 111 (2006-2007гг.) показали, что большой процент больных не обращает должного внимание на свои факторы риска и не коррегирует образ жизни (таблица 1).
Таблица 1
Рекомендации для пациентов с установленной ИБС (EUROASPIRE 111)
Рекомендации
Процент достижения цели

Прекращение курения
48

Регулярные физические нагрузки
34

Индекс массы тела меньше 25кг/м2
18

Окружность талии:
меньше 94 (мужчины)
меньше 80 (женщины

25
12

АД 140/90
50

Общий холестерин меньше 4,5 мМ/л
49

ЛПНП меньше 2,5 мМ/л
55

У больных сахарным диабетом 11 типа: гликемия натощак меньше 7 мМ/л или НbА меньше 6,5 %


27


Таким образом, немедикаментозное лечение ИБС и ее вторичная профилактика остается чрезвычайно важной проблемой современной кардиологии. Без ее решения любые современные технологии и медикаментозная и/или инвазивная коррекция коронарного русла останутся в долгосрочном прогнозе малоэффективными.
Надо помнить, что профилактические и реабилитационные мероприятия должны продолжаться всю жизнь и именно с этих позиций должна формироваться стратегия немедикаментозного лечения каждого больного ИБС.

Основы реабилитации больных ИБС на современном этапе.
В 1970- 80-е годы в СССР была создана государственная 3-х этапная система реабилитации больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) и больных, перенесших операции на сердце, по схеме: стационар – санаторий – диспансерно-поликлиническое наблюдение [1,20]. Для этого в НИИ кардиологии АМН СССР была разработана ступенчатая система двигательной активности (из 7 ступеней) [1, 3, 6], позволяющая активизировать больного, начиная с блока интенсивной терапии и подготавливать его к переводу в отделение реабилитации местного санатория прямо из стационара с соблюдением конкретных критериев расширения режима. При выписке из стационара, пациент перенесший ОИМ, должен был проходить в 2-3 приема дистанцию до 1,5–2 км, подниматься на 1–2 этажа и быть полностью способным к самообслуживанию. В санатории пациенты должны были достигнуть заключительной VII ступени двигательной активности и по своим физическим возможностям соответствовать практически здоровому нетренированному человеку такого же пола и возраста, т.е должны быть выписаны годными к труду [3, 6, 15].
Основные задачи физической реабилитации больных ИБС можно определить следующим образом:
1) восстановление функции сердечно-сосудистой системы путём включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиального характера;
2) повышение толерантности к физическим нагрузкам;
3) вторичная профилактика ИБС;
4) восстановление трудоспособности и возврат к профессиональному труду, сохранение восстановленной трудоспособности;
5) улучшение качества жизни больного.
Основными принципами физической реабилитации в целом являются:
- раннее начало;
- комплексное использование всех видов реабилитации;
- непрерывность и преемственность между фазами;
- включение в процесс реабилитации всех больных, перенесших ИМ.

В последние годы с развитием фармацевтической и кардиохирургической службы увеличилось число успешных инвазивных и хирургических вмешательств на сосудах сердца больным с ОИМ [5]. Это приводит к сокращению сроков госпитализации, более быстром обороте коек в кардиологических отделениях и ранней выписке больных с ОИМ на амбулаторный этап [22, 25]. При этом больные осваивают II, реже III ступень двигательной активности (ходьба по палате, выход в коридор) и совершенно не готовые к условиям санатория. Они переводятся в отделения реабилитации санаториев, где фактически просто находятся на полупостельном режиме, достигая к концу пребывания там IV (последней больничной), реже V (начальной санаторной) ступени активности [1, 6,12]. В результате нарушения установленных ранее условий приема больных с ОИМ в отделения реабилитации санаториев в них выросло число серьезных осложнений и летальных случаев [6, 12].
В 2000-е годы особое внимание уделяется мерам по внедрению в стране системы медицинской реабилитации при основных социально значимых заболеваниях, в том числе кардиологического профиля [19]. Федеральный Закон предусматривает создание в стране сети центров медицинской реабилитации, имеющих в своем составе стационарное и диспансерно-поликлиническое отделения.
В настоящее время медицинская реабилитация определяется как «комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, сохранение восстановленных функций организма после завершения остро развившегося или обострения хронического патологического процесса в организме» [1,19]. Помощь по медицинской реабилитации оказывается в плановом порядке в рамках первичной медико-санитарной и специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.
Кардиореабилитация рекомендована Европейским обществом кардиологов (ESC), Американской кардиологической ассоциацией (AHA), Американской коллегией кардиологов (ACC), Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) для лечения пациентов с коронарной болезнью сердца и после острого коронарного события (уровень доказательности 1), где долгосрочная цель кардиореабилитации – выявление и устранение факторов риска, стабилизация или предотвращение прогрессирования атеросклеротического процесса, снижение заболеваемости и смертности.
Медицинская реабилитация осуществляется в зависимости от тяжести состояния пациента в три этапа [1]: а) первый этап медицинской реабилитации осуществляется в острый период течения заболевания в отделениях реанимации и интенсивной терапии кардиологических отделений стационаров при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций сердечно-сосудистой системы (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации; б) второй этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период в специализированных реабилитационных отделениях многопрофильных стационаров или реабилитационных центров (в том числе специализированных кардиологических); в) третий этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний и поздний реабилитационный периоды, при хроническом течении заболевания вне обострения в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения, в санаторно-курортных учреждениях, а также выездными бригадами на дому, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).
Помощь по медицинской реабилитации оказывается независимо от сроков заболевания при условии стабильности клинического состояния пациента и наличия реабилитационного потенциала, когда риск развития осложнений не превышает реабилитационный потенциал [1].
Реабилитационный потенциал (реабилитационный прогноз) – медицински обоснованная вероятность достижения намеченных целей реабилитации в определенный отрезок времени с учетом характера заболевания, его течения, индивидуальных ресурсов и компенсаторных возможностей при сохранении стабильного соматического и психического состояния пациента, его высокой мотивированности по отношению к предстоящему реабилитационному лечению [1].
Определены сроки реабилитации [16] в зависимости от этапов: 1 этап-7-14 дней в зависимости от нозологии, 2 этап- 21 день, 3 этап- один год для амбулаторно поликлинической службы, 21 день для санаторно-курортных учреждений.
Важно определить процент охвата кардиореабилитацией [1,16]: на I этапе по имеющимся стандартам [16] -это должны быть 100% госпитализированных. На II этапе – через реабилитационные отделения многопрофильных клиник или центров должны пройти не менее 30% выписанных из сосудистого центра и кардиохирургических клиник больных (имеющих реабилитационный потенциал). На III этапе реабилитационные отделения поликлиник или центров реабилитации должны назначить кардиореабилитацию 60% пациентов от общего числа обратившихся за помощью, 40% выписанных из стационара, 60% выписанных из реабилитационных отделений многопрофильных стационаров или центров (имеющих реабилитационный потенциал). Реабилитационные отделения санаториев могут принять 15% выписанных из стационара, 15% обратившихся за помощью в поликлиники, 10% инвалидов. Создаются и выездные бригады для оказания помощи на дому – 10% инвалидов, 25% выписанных из реабилитационных отделений, 10% обратившихся за медицинской помощью в поликлиники. Маршрутизация пациентов представлена на схеме.
Помощь по медицинской реабилитации осуществляется специалистами мультидисциплинарной бригады при стабилизации гемодинамики и жизненно важных параметров с учетом показаний и противопоказаний к назначению методов, используемых в ЛФК, физиотерапии, медицинской психологии, рефлексотерапии, сестринском деле [1, 16, 17]. В состав мультидисциплинарной кардиологической бригады входят врачи: реаниматолог, кардиолог, реабилитолог, физиотерапевт, врач ЛФК, рефлексотерапевт, диетолог, медицинский психолог и психотерапевт, а также медицинские сестры отделения реанимации, физиотерапии, по массажу, инструктора ЛФК и палатные медицинские сестры.
В Новосибирске более 5 лет работает отделение восстановительного лечения кардиологического профиля на базе ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №19». Отделение занимается реабилитацией пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда и после высокотехнологичной медицинской помощи (АКШ, МКШ, стентирование и пластика коронарных артерий) на позднем этапе. В отделение поступают пациенты во второй постгоспитальной (2-3 месяца после инфаркта миокарда) и в третьей тренирующей фазе (3-6 месяцев после инфаркта миокарда) по классификация ВОЗ. Реабилитация с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов проводится в течение 21 дня. Пациенты направляются в отделение в плановом порядке с амбулаторного звена участковыми терапевтами.
Основная возрастная группа пациентов, находящихся на лечении в отделении восстановительного лечения от 41 до 70 лет - 77%. Работающие пациенты составляют около 40% от общего числа пациентов, преобладают лица трудоспособного возраста мужского пола, чья работа связанна с физическим трудом (рабочие профессии). Из неработающих пациентов 51% приходится на пенсионеров, остальная часть представлена пациентами, имеющими ту или иную группу инвалидности. Как правило, четверть из них (24%) перенесли более двух инфарктов миокарда. С развитием высокотехнологичной медицинской помощи в последние годы возрасло число лиц после оперативного лечения инфаркта. Преобладают малотравматичные инвазивные вмешательства: ЧТКА со стентированием инфаркт связанной артерии - у 74% оперированных пациентов, причем более одного оперативного вмешательства перенесли 15% пациентов. Несмотря на эту инвазивную технологию, среди оперированных пациентов у 19% регистрировался высокий (3 и 4) функциональный класс стенокардии напряжения и они нуждались в повторном оперативном вмешательстве, но были отправлены участковыми терапевтами на реабилитацию. Без проявлений стенокардии после оперативного лечения было госпитализировано всего 32% пациентов.
К сожалению, отмечается низкая приверженность пациентов к приему базисной терапии: через год после острого инфаркта миокарда только треть больных выполняют рекомендации врача по приему назначенных лекарственных препаратов. Этот процент ниже у пациентов после высотехнологичной медицинской помощи, и перенесших более двух инфарктов. Через три года после перенесенного инфарткта постоянно принимают препараты лишь 12% пациентов. В российских исследованиях продемонстрировано, что низкая приверженность больных к полноценной базисной сердечно-сосудистой терапии является одним из основных факторами риска осложнений и развития повторных инфарктов миокарда [13].
Кроме этого, у таких больных сохраняются высокие уровни основных факторов риска, приводящих впоследствии к повторным коронарным событиям. Так, по результатам исследования проведенного в отделении восстановительной терапии ГБУЗ НСО «ГКБ №19» мужчины 40-49 лет, перенесшие инфаркт миокарда курили до 88% случаев, имели ожирение и избыточную массу тела в 40%, а дислипопротеидемии различного типа встречалась у 92% таких пациентов [14].
Таким образом, имеющаяся система кардиореабилитации показывает свое несовершенство, несмотря на хорошие результаты лечения острого периода инфаркта миокарда. В то же время организация реабилитационных центров позволяет улучшить ситуацию.
Так, по завершении курса лечения выписаны с улучшением 98% пациентов: у 26% пациентов по тесту 6 минутной ходьбы удалось добиться значительного улучшения – переход из более высокого функционального класса в более низкий, у 67% добились увеличения пройденной дистанции, что говорит о благоприятном трудовом прогнозе, объем медикаментозной терапии удалось снизить у 7% больных, снизили массу тела 9% пациентов, отказались от вредных привычек (курения) 35% пациентов [9].
Учитывая вышеизложенное, необходимо создание эффективной системы кардиореабилитации, охватывающей как ранние так и поздние ее этапы. Это позволит более эффективно модифицировать такие факторы риска как курение, нарушения липидного обмена, повысить уровень физической активности, осуществлять психокоррекцию, и стимулировать пациентов к выполнению рекомендаций врачей относительно здорового образа жизни и лечения. В настоящее время такой системы в России нет.
В первую очередь кардиореабилитация должна проводиться:
трудоспособным пациентам в возрасте до 60 лет, перенесшим неосложненный мелкоочаговый или крупноочаговый инфаркт миокарда не ранее 7 суток от начала заболевания, при неосложненном переднем инфаркте миокарда не ранее 10 суток с момента развития инфаркта, при отсутствии противопоказаний и наличии заключения врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения.
трудоспособным пациентам в возрасте до 60 лет после проведенного высокотехнологичного лечения с полной реваскуляризацией (ЧТКА, аортокоронарное шунтирование), через 7 суток после ЧТКА и через 14 суток после операции (АКШ, МКШ) при отсутствии противопоказаний. После проведенного оперативного лечения у пациентов не должно остаться гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий т.е. показаний к повторной реваскуляризации.
трудоспособным пациентам в возрасте до 60 лет после проведенного протезирования клапанов сердца различной этиологии (ревматической, атеросклеротической, инфекционный эндокардит) не ранее 14 суток после оперативного лечения при отсутствии противопоказаний. У отдельных пациентов нетрудоспособного возраста имеющих хороший реабилитационный потенциал вопрос о кардиореабилитации решается индивидуально.
Существуют противопоказания к переводу пациентов на 2 и 3 этап кардиореабилитации [18]: стенокардия напряжения III - IV ФК, незаконченное рецидивирующее течение инфаркта миокарда, необходимость повторного оперативного вмешательства на коронарных артериях, тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (блокады: полная атриовентрикулярная, полная блокада ножек пучка Гиса и левой ножки пучка Гиса, двухпучковая блокада и сочетание ее с другими нарушениями ритма ; мерцательная аритмия с недостаточностью кровообращения выше ПА стадии; частая (более 5 в 1 мин), политопная (из двух мест и более) экстрасистолия, пароксизмы желудочковой тахикардии, искусственный водитель ритма с сохранением сложных нарушений ритма, впервые возникшие и частые пароксизмы тахикардии), аневризма сердца (острая или хроническая) с явлениями недостаточности кровообращения выше 2А стадии; аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии, острая сердечная и дыхательная недостаточность, левожелудочковая недостаточность (сердечная астма), рецидивирующие тромбоэмболические осложнения (ТЭЛА), артериальные и венозные тромбозы других локализаций, внутрисердечный тромбоз, тромбоз шунта, клинически проявляющийся острым инфарктом миокарда, сложными нарушениями ритма, острой сердечной недостаточностью, медиастинит, перикардит, сахарный диабет I типа, 2 типа декомпенсированный и тяжелого течения (в сочетании с пролиферативной диабетической ретинопатией, диабетической нефропатией на стадии хронической почечной недостаточности, диабетической нейропатией III степени с выраженным снижением или утратой чувствительности, трофическими язвами стоп, автономной нейропатией), нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии, заболевания органов пищеварения (хроническая дизентерия, неспецифический язвенный колит, хронический колит с обширным язвенным или эрозивным процессом в прямой или сигмовидной кишке, а также кровоточащий геморрой, полип или полипоз кишечника; остаточные явления вирусного гепатита (наличие болевого, диспептического, астенического синдрома) со значительными отклонениями функциональных проб печени; хронический (прогрессирующий) гепатит любой этиологии; цирроз печени; нарушение проходимости панкреатического протока, кровотечения желудочные, кишечные.
На 3 этапе кардиореабилитации к вышеперечисленным противопоказаниям присоединяются общие противопоказания для реабилитации: все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии декомпенсации; инфекционные и венерические заболевания в острой или заразной форме, все формы туберкулеза в активной стадии, психические заболевания (эпилепсия с частыми (более одного раза в месяц) приступами и изменениями личности, деменция, болезнь Альцгеймера), все виды наркомании и алкоголизма, кахексия любого происхождения, злокачественные новообразовании (при радикальном лечении должно быть заключение онколога о наличии противопоказаний к процедурам), наличие заболеваний, требующих применения хирургического лечения или других специальных методов лечения, наличие заболеваний, препятствующих применению комплекса восстановительного лечения, необходимого при данной патологии.
В настоящее время для успешной кардиореабилитации предлагается организовывать специально перепрофилированные отделения для долечивания больных после ОИМ, ОКС и хирургических вмешательств, куда через 7–15 дней будут переводиться больные. Эти отделения легко могут быть созданы путем перепрофилирования коечного фонда по решению местных органов здравоохранения. Для их создания, кроме соответствующего коечного фонда больницы, врачей и добавления специалистов по ЛФК, психотерапии, не потребуется каких-то дополнительных затрат. После пребывания в этих больницах в течение 3 недель больные могут быть переведены в санаторные отделения реабилитации и провести 24 дня, используя без проблем все санаторные реабилитационные возможности.
Положительные стороны этого варианта: больные будут под квалифицированным медицинским контролем в течение первого, самого опасного для них месяца болезни.
Существует второй вариант кардиореабилитации. По нему уже работают развитые страны, он является привлекательным и для России. Этот вариант основывается на создании центров кардиореабилитации, имеющих стационарный и диспансерный отделы. Это узконаправленные медицинские учреждения для оказания специализированной помощи в стационарном отделении реабилитационного центра на самых ранних этапах (через 7–14 дней от начала ОИМ или после аортокоронарного шунтирования) и в фазе выздоровления в пределах 2–3-го месяца болезни в амбулаторных условиях. Этот вариант – самый оптимальный, но и самый дорогостоящий, для реабилитации [1].
Очень важно определить порядок направления пациентов на второй этап кардиореабилитации. В кардиореабилитационное отделение многопрофильного стационара должны переводиться трудоспособные пациенты в возрасте до 60 лет, перенесшие ОИМ и после высокотехнологичных операций на сердце (ЧТКА, аортокоронарное или маммокоронарное шунтирование, протезирование клапанов) и отсутствия показаний к повторной реваскуляризации. Больные должны приниматься в удовлетворительном состоянии и состоянии средней ст.тяжести, при отсутствии послеоперационных осложнений, нуждающиеся в перевязках и способные к самообслуживанию при физической активности, позволяющей совершать дозированную ходьбу на 1500 метров в 3 приема при темпе 110 шагов в минуту и подъем по лестнице на два этажа. Уровень физической активности устанавливается в хирургическом стационаре по разработанным критериям и должен соответствовать IV ступени. Пациенты должны переводиться из кардиохирургического отделения через 7-15 суток по согласованию с отборочной комиссией отделения при отсутствии противопоказаний. В случае ухудшения самочувствия пациенты переводятся в отделение неотложной кардиологии.
По завершении этого этапа реабилитации пациенты достигают VII ступени физической активности (по принятой ранее классификации) и могут быть переведены на 3 этап кардиореабилитации под наблюдение участкового терапевта или в санаторий, либо быть выписаны к труду. В последнем случае перед выпиской из стационара обязательно должен быть проведен нагрузочный тест либо СМЭКГ. При проведении тредмил- теста должна быть достигнута 2 ступень и выше при ВЭМ –не менее 75 Вт., при СМЭКГ -отсутствие гемодинамически значимых нарушений ритма и отсутствие ишемической реакции.
За указанное время больной с хорошим эффектом может завершить период временной нетрудоспособности и вернуться к труду с ограничениями или без них [1]. При осложненном течении ОКС или послеопреационного периода, выраженной сердечной недостаточности, а также при наличии декомпенсированной коморбидной патологии (например сахарного диабета) или/и тревожно-депрессивных расстройствах, а также нескорректированных основных факторов риска (курение, артериальная гипертония, дислипидемия) этот период может продолжатся до 4 месяцев или более.
Жесткие требования предъявляются к оснащению стационарного отделения медицинской реабилитации [16]. В блоке физической реабилитации должны быть различные тренажеры: стабилоплатформа с биологической обратной связью и возможностью компьютерного программирования индивидуальной нагрузки с учетом пола, возраста и уровня подготовленности, велоэргометр с биологической обратной связьюи возможностью компьютерного программирования индивидуальной нагрузки, тредмил медицинский с возможностью проведения эргометрического тестирования с биологической обратной связью и возможностью компьютерного программирования индивидуальной нагрузки, аппарат кардиоинтервалографии , тредбан, тренажеры с биологической обратной связью, дыхательные аппараты и тренажеры, оборудование для увеличения толерантности к физическим нагрузкам, персональные компьютеры с игровыми программами.
Физические упражнения и тренировки
Длительные физические тренировки влияют на эндотелиальную функцию, атеро- и тромбогенез, кардиопульмональную систему в целом, и являются самостоятельным лечебным методом, позволяющим решать стратегические задачи лечения и профилактики ИБС, снижать общую и кардиоваскулярную смертность, улучшать течение ИБС, вызывать частичный регресс коронарного атероматоза и тормозить прогрессирование атеросклероза [1,4, 21,23, 24, 26, 27].
Метаанализы по изучению влияния программ физических тренировок на общую и кардиальную смертность позволили установить, что физические тренировки достоверно и существенно снижают общую (на 20%) и кардиальную (на 26%) смертность [1,27]. Напомним, что если комплексная система реабилитации снижала смертность на 26%, то на долю физических тренировок из этого числа приходилось 20% [1]. Новейшие рандомизированные исследования позволили установить, что после успешного стентирования пораженных венечных артерий программа тренировок (по сравнению с их отсутствием в аналогичной группе больных) существенно улучшает прогноз, течение болезни и снижает общие затраты на ведение больных [21]. Программа физических тренировок сокращает на 63% комбинированные конечные точки исследования: смерть, ИМ, инсульт, тромбоэмболию [2].
Таким образом, система кардиореабилитации повышает эффективность по следующим параметрам: снижение процента выхода на инвалидность, снижение длительности пребывания на листе нетрудоспособности, снижение числа повторных ОИМ и реваскуляризаций миокарда, снижение числа серьезных клинических осложнений (стенокардия покоя, хроническая сердечная недостаточность, аритмии), отсутствием необходимости в госпитализации в связи с обострением ишемической болезни сердца в течении первого года, снижение смертности от кардиоваскулярных заболеваний, повышение десятилетней выживаемости больных после ОИМ, повышение процента мотивированных пациентов (отказ от вредных привычек - курение, приверженность к фармакотерапии, борьба с факторами риска), повышение качества жизни пациентов за счет значимого увеличения функционального резерва и реабилитационного потенциала.
Это позволяет добиться и экономической эффективности: повышение числа работоспособных пациентов, снижение затрат на фармакологическое и хирургическое лечение в стационаре и снижение процента коморбидной патологии за счет эффективного выявления и лечения сопутствующих заболеваний.
Как указывалось выше, физическая реабилитация является важнейшим, обязательным и наиболее эффективным компонентом немедикаментозного лечения всех больных ИБС, даже при наличии сердечной недостаточности. Поэтому необходима ее максимальная детализация для понимания и усвоения пациентом.
Основной доктриной современной физической реабилитации является использование физических нагрузок (ФН) умеренной интенсивности. В работах Д.М. Аронова и М.Г. Шарфнаделя (1985) было показано, что нагрузки, равные 50% от максимальной пороговой мощности, являются наиболее оптимальными. Они дают наибольший процент увеличения толерантности к физической работе при максимальной безопасности.
Последние Американские рекомендации 2012г. также придерживаются этой установки: «врачи должны убеждать всех своих пациентов заниматься умеренной физической активностью, по крайней мере, 5 желательно 7 дней в неделю для повышения повседневной активности с целью улучшения кардиопульмональной работоспособности и выхода их из числа больных с низкой ФРС, малоподвижных и с высоким риском (класс 1, уровень В).
Российскими учеными () еще в период доинвазивных технологий лечения острого ИМ была хорошо проработана и апробирована во многих лечебных учреждениях страны программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (Таблица 3). Она основывается на индивидуальном подходе к пациентам подразделяет их на четыре функциональных класса (ФК) в зависимости от клинического состояния и результатов проб с физической нагрузкой (Таблица 2).
Таблица 2
Характеристика функциональных классов больных ИБС в зависимости от результатов проб с физической нагрузкой (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов,1988).
Метод исследования
Показатель
1 ФК
11 ФК
111 ФК
1У ФК

Спироэргометрия
Число метаболических единиц (МЕ)
7 и более
4,9- 6,9
2-3,9
Менее 2

Велоэргометрия
Двойное произведение (ДП)
Мощность последней ступени (ВТ)
Более 278


100
218 -277


75



151-217


50



До 150


25
или проба противопоказана

Клинические данные
Нагрузка, вызывающая стенокардию напряжения
Сердечная недостаточность

Чрезмерные нагрузки


Нет
Высокие нагрузки

Нет ли 1 стадия
Обычные нагрузки

Нет или 1-2 стадия
Минимальные нагрузки



Нет или 1-3 стадия



Наиболее физиологичным, приемлемым практически всеми больными после ИМ - мужчинами и женщинами, комфортным и безопасным методом физических нагрузок является ходьба в тренирующем режиме. Расчет индивидуальной тренирующей ходьбы производится по формуле (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов,1988):
Х = 0,042 М + 0,15 Ч Ч + 65,6
Где Х – оптимальный темп ходьбы для больного, М – пороговая мощность нагрузки в кгм/мин по данным велоэргометрической пробы, проводимой через 10-14 дней после развития ИМ, Ч – частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при велоэргометрической пробе.
По нашим данным, оптимальным темпом ходьбы на 2 и 3 этапах реабилитации является ходьба 90-110 шагов в минуту с приростом пульса не более 20 ударов в минуту (8).

Таблица 3
Программа реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения постинфарктных пациентов (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов,1988г.).

Вид нагрузок
1 функциональный класс
2 функциональный класс
3 функциональный класс

Дозированная ходьба
1,5-2 км 2 раза в день со скоростью 100-110 шаг/мин (с ускорением во 2 половине пути не более 20 шаг/мин)
800-1500 м 2 раза в день со скоростью 80-90 шаг/мин (с ускорением во 2 половине пути не более 20 шаг/мин)
300-500 м 2 раза в день со скоростью 60-70 шаг/мин (с ускорением во 2 половине пути не более 20 шаг/мин)

Допустимая ЧСС
110-120 ударов в мин
100-110 уд/мин
до 100 уд/мин

Прогулки
2-2,5 часа в 2-3 приема
1,5-2 часа в 2-3 приема
1-1,5 часа в 2-3 приема

Общий объем ходьбы в течение дня
7-10 км
4-6 км
2-4 км

Ходьба по лестнице
5-6 этаж
4-5 этаж
3-4 этаж

Подъем тяжести
10-12 кг
7-8 кг
3-4 кг


Переход на следующий уровень нагрузок осуществлялся при стабильном состоянии пациента, отсутствии признаков декомпенсации сердечно-сосудистой системы, адекватной переносимости предложенных нагрузок, но не ранее, чем через 1 месяц от начала тренирующего режима.
Больные 4 функционального класса или противопоказаны к активной реабилитации (необходимо учитывать и возраст больного или больной), или реабилитируются по индивидуальным программам.
Назначенная пациенту физическая нагрузка должна быть адекватной его функциональному состоянию и не вызывать каких-либо болевых ощущений и дискомфорта. В 1988 году Л.Ф. Николаева и Д.М. Аронов разработали критерии, по которым можно оценить тип реакции больного на физическую нагрузку на основании клинических и электрокардиографических изменений во время занятий.



Таблица 4
Типы реакций на физическую нагрузку (Л.Ф. Николаева и Д.М. Аронов, 1988 г.)
Показа
тели
Тип реакции


Физиологический (нормальный)
Промежуточный (пороговый)
Патологический

Клинические данные

Утомляе
мость
Умеренное или выраженное, но быстро проходящее
Выраженное, проходящее в течение 5-10 мин.
Выраженное, длительно сохраняющееся

Боли в области сердца
Нет
Нерегулярные, легко купируются без нитроглицерина
Есть, снимаются только нитроглицерином

Одышка
Нет
Незначительная, быстро проходит (3-5 мин)
Выраженная, длительно сохраняющаяся

АД и пульс
В пределах, рекомендуемых при физических тренировках
Кратковременное (5 мин) превышение рекомендуемых пределов с периодом восстановления от 5 до 10 мин
Длительное (более 5 мин) превышение рекомендуемых пределов с увеличением периода восстановления более 10 мин

Электрокардиографические данные

Смещение сегмента ST
Не более 0,5 мм
Ишемические, до 1 мм с восстановлением через 3-5 мин
Ишемические, более 2 мм с восстановлением через 5 мин и более

Аритмии
Нет
Единичные (4:40) экстрасистолы
Выраженные, пароксизмального характера

Наруше
ние проводи
мости
Нет
Нарушение внутрижелудочковой проводимости с шириной QRS не более 0,12 сек
Блокада ветвей пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада.


При возрастающих нагрузках в норме происходит физиологический прирост уровня АД и ЧСС. Учащение пульса на высоте физической нагрузке и в первые 3 минуты после неё не должно быть более, чем на 20 ударов в минуту, дыхания – не более, чем на 6 в минуту. Допускается повышение (от исходного) систолического АД на 20-40 мм.рт.ст., диастолического – на 10-20 мм.рт.ст. Однако, у некоторых больных возможно снижение пульса и АД.
При наличии признаков промежуточного типа реакции на физическую нагрузку необходимо уменьшить уровень нагрузки или временно прекратить её. При патологическом типе – физическая нагрузка должна быть прекращена немедленно. Решение вопроса продолжения физических упражнений при промежуточном и патологическом типах реакции должно быть после проведения дополнительного контрольного обследования пациента.
Психологическая реабилитация
По данным американских исследователей, у 27% больных после ИМ наблюдалась более или менее выраженная депрессия, которая имела стойкий характер и сохранялась спустя шесть месяцев после выписки. По этим же данным, уровень смертности у постинфарктных больных страдающих депрессией в три–шесть раз выше, чем у аналогичных больных без признаков угнетенного состояния. Поэтому физическая реабилитация обязательно должна сочетаться с психологической.
Психологический аспект реабилитации – это своевременная диагностика психологических отклонений, их своевременная коррекция посредством психотерапевтических методов (релаксирующих методик, аутогенной тренировки, психологического консультирования), а также, в особых случаях, психофармакотерапии. Профессиональная и социально-экономическая реабилитация – заключается в возврате больному экономической независимости и социальную полноценность.
Наиболее эффективной формой психологической реабилитации является курс обучения в виде "Школы для пациентов с инфарктом миокарда и их родственников" из 2-х этапов, начало которой должно совпадать с началом второго этапа реабилитации:
Курс лекций с трансляцией видеофильмов, состоящий из 6 тем:
атеросклероз,
артериальная гипертензия,
инфаркт миокарда,
основы здорового образа жизни,
сердечная недостаточность,
сердечно-легочная реанимация).
Практические занятия по составлению рационов питания, ведению дневников питания, проведению искусственной вентиляции легких, правилам замера артериального давления с использованием различных приборов.
Наш [7-11] многолетний опыт реабилитации кардиологических пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, как на госпитальном, так и на амбулаторном и санаторном этапах реабилитации показал ее высокую эффективность при условии учета индивидуальных особенностей пациента.
Особенно это касается женщин, где очень велико значение психологического компонента реабилитации. Изучение в течение многих лет кардиореабилитации у женщин после перенесенного инфаркта миокарда выявили следующие особенности [8].
Что естественно для нашей популяции, абсолютно все женщины занимаются работой по дому. Этот вид деятельности также достаточно энергозатратен: от 7,1 до 22,7 КД/мин и требует от женщин определенного самоконтроля (таблица 5). Основные виды физической активности женщин в отдаленном постинфарктном периоде составляют: самообслуживание -100%, текущая работа по дому -60,5%(мытье окон, пола), мытье посуды -100%, стирка мелких вещей вручную -68,54%, развешивание белья -35,5%, работа с пылесосом -30,4%, шитье ручное и на машине 89,7%, работа на даче (посадка, полив, прополка) -53,33%, вскапывание земли -8%.
Из других видов физической активности в группах реабилитированных обращает на себя внимание большой процент женщин (от 70 до 73,6 %), занимающихся физзарядкой, что говорит о большом внимании к своей физической форме и также способствует физической тренированности. Важным разделом физической реабилитации является работа в саду, хотя она и носит сезонный характер. Ею занимались от 45 до 73,6 % женщин. Надо сказать, что этот вариант работы (посадка, полив грядок, прополка) является одним из наиболее энергозатратных (19,7-22,3 КД/мин, по Н.М. Амосову, А.Я. Бендету,1984), что, безусловно, полезно для женщин, но, с другой стороны, требует тщательного самоконтроля за самочувствием.
Особо хочется подчеркнуть, что даже наиболее слабые в функциональном отношении женщины при соответствующей подготовке и психологическом настрое также активно занимались физическими тренировками. Это говорит о том, что практически каждая женщина, перенесшая ИМ, может подобрать свой индивидуальный вариант нагрузки, мощность, продолжительность и темп, даже включая занятия на тренажерах или лыжные прогулки.
Таблица 5
Физическая активность дома
(по данным Н.М. Амосова , А.Я. Бендет, 1984 г.)

Вид активности Расход энергии
КДж/мин ккал/мин
Сон 3,4-5,8 0,8-1,2
Отдых лежа 3,8-5,5 0,9-1,3
- сидя 7,1-8,0 1,7-1,9
- стоя 7,1-8,0 1,7-1,9
Одевание, умывание 7,1-10,1 1,7-2,4
Прием пищи 5,9-6,7 1,4-1,6
- душа 5,9-6,7 1,4-1,6
Ходьба 3 км/ч 5,9-6,7 1,4-1,6
5 км/ч 12,2-14,7 2,9-3,5
Подъем по лестнице 35,3-39,1 8,4-9,3
Спуск по лестнице 11,8-16,4 2,8-3,9
Шитье ручное, на машине 5,5-6,7 1,3-1,7
Чистка картофеля, обуви 8,8-12,6 2,1-3,0
Стирка мелких вещей 12,6-17,2 3,0-4,1
Глаженье белья 15,1-17,6 3,6-4,2
Застилание постели 16,4-22,7 3,9-5,4
Подметание пола 7,1-8,4 1,7-2,0
Мытье пола 12,6-20,6 3,0-4,9
- окон 15,5-17,2 3,7-4,1
- посуды 10,1 2,4
Развешивание белья для сушки 18,9 4,5
Замешивание теста 13,9 3,3
Выбивание и чистка ковров 14,7-33,6 3,5-8,0
Чтение 6,3-7,1 1,5-1,7
Игры с детьми 14,7-16,8 3,5-4,0
Посадка, полив грядок 19,7-22,3 4,7-5,3
Вскапывание земли 31,8-33,2 4,6-7,9

Таким образом, при планировании программы физической реабилитации на поликлиническом этапе необходимо в обязательном порядке учитывать и бытовые нагрузки, которые по энергозатратам могут даже превышать рекомендуемые физические тренировки (А.Д. Куимов,2006).
Следует подчеркнуть, что физическая реабилитация больных ИБС не является альтернативой медикаментозному лечению, а является скорее базой для более успешной реализации лекарственных эффектов «большой четверки» (статины, аспирин, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ/БРА) и повышения приверженности к приему лекарственных препаратов (Таблица 6) в поликлинических условиях.

Таблица 6
Приверженность пациентов к лекарственной терапии в зависимости от типа проведенной реваскуляризации миокарда и реабилитации по итогам 12 месяце наблюдения (А.Д. Куимов, А.А. Шуркевич,2014).
Группа лекарственных препаратов
Группа 1 (без реабилитации, n=67)
(назначено/принимает/ % от назначенного)
Группа 2 (с реабилитацией, n=67)
(назначено/принимает/ % от назначенного)



Фермента-тивная реваскуляризация (n=38)
Эндоваску-лярная реваскуляризация (n=28)
Фермента-тивная реваскуляризация (n=38)
Эндоваску-лярная реваскуляризация (n=28)



Ацетилсалициловая кислота
38/37 (97,4%)
28/20 (71,4%)
38/38 (100%)
28/27 (96,4%)



Клопидогрель
38/27 (71,0%)
28/16 (57,1%)
38/36 (94,7%)
28/24 (85,7%)




·-блокаторы/
ингибитор IF-каналов (кораксан)
38/33 (86,8%)
28/19 (67,9%)
38/35 (92,1%)
28/23 (82,1%)



и-АПФ
22/16 (72,7%)
16/9 (56,2%)
21/20 (95,2%)
15/12 (80,0%)



Сартаны (блокаторы РААС)
16/10 (62,5%)
12/7 (58,3%)
17/14 (84,3%)
13/11 (84,6%)



Статины
38/22 (57,9%)
28/19 (67,9%)
38/37 (97,4%)
28/25 (89,3%)




























Из таблицы 6 видно, что данные по приверженности к определенным группам препаратов в зависимости от метода реперфузии миокарда на стационарном этапе лечения и реабилитации больных на поликлиническом этапе говорят о большей приверженности реабилитированных пациентов к базисной терапии.
Психологическая и физическая реабилитация и взаимодействие врача и больного на протяжении длительного времени формирует то адекватное отношение больного к своей болезни и ее коррекции (пожизненной!), которое обеспечивает приверженность к рекомендациям врача и максимальный лечебный эффект в каждом конкретном случае.

Литература.
Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Иванова Г.Е. Организационные основы кардиологической реабилитации в России: современный этап. // CardioСоматика.- 2012.- №4 .- С. 5-11
Аронов Д.М., Красницкий В.Б., Бубнова М.Г. и др. Влияние физических тренировок на физическую работоспособность, гемодинамику, липиды крови, клиническое течение и прогноз у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных событий при комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно-поликлиническом этапе (Российское кооперативное исследование). // Кардиология. – 2009.- № 3.- С. 49–56.
Аронов Д.М., Николаева Л.Ф., Полтаранов В.В. и др. Результаты санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда. // Терапевтический архив.- 1983.- №1.- С. 33–38
Аронов Д.М., Шарфнадель М.Г. Сравнительная оценка эффективности различных методов физических тренировок больных, перенесших инфаркт миокарда. // Бюллетень Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР. М.: Медицина.- 1985.- № 2.- С. 76–82
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации. – М: Изд. ССНЦХ им. Бакулева, 2008.- 217с.
Карпов Ю.А., Аронов Д.М. Кардиологическая реабилитация в России нуждается в коренной реорганизации // Кардиологический вестник.- 2010. - №2.- С.11-15
Куимов А.Д. и др. Вторичная профилактика и реабилитация женщин, перенесших инфаркт миокарда // Сибирское медицинское обозрение.- 2010.- №4.- С.92-96
Куимов А.Д. Острый инфаркт миокарда у женщин . – Новосибирск : Наука, 2006. – 131 с.
Куимов А.Д., Москаленко И. В. Реабилитация пациентов после перенесенного инфаркта миокарда на примере отделения восстановительного лечения // CardioСоматика - диагностика, лечение, реабилитация и профилактика.- 2013.- №1(приложение).- с. 55
Куимов А.Д., Петрова М.М., Маренич А.В. Возрастные аспекты снижения качества жизни у мужчин в постинфарктном периоде // Российский кардиологический журнал.- 2000.- №1.- С.24-27
Куимов А.Д., Филиппова О.А. Эффективность обучения в школе для больных, перенесших инфаркт миокарда, на стационарном этапе реабилитации // Сибирский медицинский журнал.- 2011.- Том 26, №1 (вып.1).- С.98-102
Мисюра О.Ф., Зобенко И.А. Шестаков В.Н. Технология реабилитации в Центре сердечной медицины «Черная речка».// Сб. материалов VIII юбилейной российской научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии».- М., 2009.- С. 138–139.
Негмаджонов У.У. Повторные инфаркты миокарда: факторы риска, клиника, диагностика и лечение: автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук .- Новосибирск, 2011.- 15с.
Николаева А.А., Николаев К.Ю., Москаленко И.В. и др. Факторы риска и прогноз осложнений артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца у мужчин Сибирского региона 40-49 лет: профилактика, перспективы, проблемы практического здравоохранения // Российская федерация.- 2012.- №3.- С.8-12
Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., Карпова Т.Д. и др. Медицинская и социально-экономическая эффективность действующей в СССР государственной системы реабилитации больных инфарктом миокарда (кооперативное исследование). // Терапевтический архив.- 1982.- №11.- С. 48–51.
Приказ Министерства здравоохранения РФ N 1705н от 29 декабря 2012 г. «О порядке организации медицинской реабилитации»
Приказ Министерства здравоохранения РФ N 918н от 15.11.2012 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями"
Рекомендации по медицинскому отбору больных после острого инфаркта миокарда, направляемых на долечивание (реабилитацию) в специализированные санатории (отделения). – приказ УЗ г. Москвы № 1491 от 02.12.2011
Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" , статья 8, 40
Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца.- М.: Медицина, 1978.-254с.
Belardinelli R, Paolini I, Cianci G et al. Exercise training intervention after coronary angioplasty: the ETICA trial.// J Am Coll Cardiol 2001.- № 37 (7).- Р. 1891–900.
Berger AK, Duval S, Jacobs DR et al. Relation of Length of Hospital Stay in Acute Myocardial Infarction to Postdischarge Mortality. // Am J Cardiol .- 2008.- № 101.- Р. 428–34.
Hambrecht R, Walther C, Mцbius-Winkler S et al. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease: a randomized trial. // Circulation.- 2004.- № 109 (11).- Р. 1371–1378.
Niebauer J, Velich T, Hambrecht DR et al. 6 years of intensive physical exercise and low-fat diet: effects on progression of coronary artery disease. // Circulation.- 1995.- № 92 (Suppl. 1).- Р. 398.
Pasquali SK, Alexander KP, Coombs LP et al. Effect of cardiac rehabilitation on functional outcomes after coronary revascularization. // Am Heart J.- 2003.- № 145 (3).- Р. 445–451.
Schuler G, Hambrecht R, Schliert G et al. Regular physical exercise and low-fat diet. Effects on progression of coronary artery disease. // Circulation.- 1992.- № 86 (1).- Р. 1–11.
Taylor RS, Brown A, Ebrahim S et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. //Am J Med.- 2004.- № 116 (10).- Р. 682–692.

Принципы лечебного питания при ишемической болезни сердца
Правильно построенное питание, а также рациональная его организация способствуют сохранению здоровья человека. Однако при возникновении различных заболеваний внутренних органов, в том числе и сердечно-сосудистой системы, возникает проблема по коррекции питания с учетом нозологической формы. В современных условиях в медицинской практике эта проблема решается врачами диетологами, а данное научное направление именуется диетотерапия – наука о питании больного человека, которая основывается на данных физиологии питания, пищеварения, современных представлениях об обмене белков, жиров, углеводов, воды, минеральных элементов, витаминов. Важное значение для диетотерапии имеют различные способы кулинарной обработки продуктов.
Значение диетического лечения во врачебной практике признавались почти во все периоды развития медицины. Однако, в течение долгого времени оно являлось субъективным, почти произвольным методом лечения, зачастую зависимым от интуитивного искусства и личного опыта врача.
С.П. Боткин (1832-1889), один из основоположников клиники внутренних болезней как научной дисциплины в России, Г.А. Захарьин (1829-1997), терапевт, основатель московской клинической школы, А.А. Остроумов (1844-1908), терапевт, основатель оригинальной научной школы в своих лекциях, руководствах и научных статьях они всегда обращали внимание на значение питания в профилактике и лечения различных заболеваний. Выдвигали различные положения, касающиеся гигиены питания и питания больного человека, указывали на различную питательную ценность продуктов, полезное действие отдельных пищевых веществ при заболеваниях внутренних органов, предостерегали от избыточного употребления пищи при болезнях сердца, ожирении, подагре, сахарном диабете.
В 1885 г. в России вышла монография Д.Н. Каншина «Энциклопедия питания», осветившая вопросы физиологии, химии, гигиены и технологии питания. Автор указывал на исключительную роль питания как лечебного средства и отдавал ему преимущество перед медикаментозной терапией.
Однако, несмотря на то, что ученые уделяли много внимания питанию больного человека, вплоть до XIX века оно осуществлялось эмпирически и только после работ И.П. Павлова и его учеников по физиологии пищеварения получило научное обоснование.
В 1921 г. М.И. Певзнер организовал в Москве отделение по болезням органов пищеварения и диетике и настойчиво начал разрабатывать и внедрять диетотерапию в лечебно-профилактических учреждениях. В составлении различных пищевых режимов в клиниках Москвы (М.И. Певзнер, Н.К. Мюллер, Р.А. Лурия, И.Ф. Лорие), Одессы (Л.А. Черкес), Киева (М.М. Губергриц), Харькова (В.М. Коган-Ясный), Новосибирска (Ф.К. Меньшиков, К.Г. Карасев), Воронежа (Н.И. Лепорский) у постели больного и в условиях эксперимента изучалось влияние отдельных пищевых продуктов и пищеварительных рационов на течение патологических процессов. Полученные данные послужили основой для построения системы лечебного питания, предложенной клиникой лечебного питания под руководством М.И. Певзнера. Эта система активно внедрялась в практику не только в лечебных учреждениях, но и через сеть диетических столовых. Было разработано 15 диетических столов. Применение лечебного питания стало обязательным в комплексной терапии различных заболеваний, особенно в клинике внутренних болезней.
Лечебное питание при любом заболевании – это, прежде всего, питание больного человека, обеспечивающее его физиологические потребности в пищевых веществах и одновременно метод лечения питанием из специально подобранных и приготовленных продуктов, воздействующий на патогенетические механизмы заболевания. В связи с этим большинство диет, особенно применяемых длительно, содержит физиологическую норму всех пищевых веществ, а при повышенной потребности в некоторых из них в связи с заболеванием норма дефицитных пищевых веществ увеличивается. Чаще всего это относится к белкам, витаминам и некоторым минеральным веществам (кальций, фосфор, железо, калий и др.). Терапевтическое действие диет осуществляется путем изменения качественного состава диеты (набор продуктов), соотношений между пищевыми веществами в пределах колебаний физиологической нормы, характера кулинарной обработки продуктов (степень измельчения, тепловая обработка – обжаривание, запекание, отваривание в воде или приготовление на пару).
Лечение ишемической болезни сердца (ИБС) преследует две основные цели. Первая – улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смерти и, соответственно, увеличить продолжительность жизни. Вторая – уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии для улучшения качества жизни Приоритет принадлежит терапии, направленной на снижение риска осложнений и смерти, а также коррекции факторов риска. Питание больных ИБС является очень важным и обязательным лечебным компонентом в первичной профилактике заболевания, которая предусматривает коррекцию факторов риска (ФР), предрасполагающих к появлению болезни. Среди ФР, при которых возможно эффективное применение лечебного питания выделяют: нарушение липидного обмена, артериальная гипертония, расстройства углеводного обмена и/или сахарный диабет, избыточная масса тела (ожирение).
Основные алиментарные факторы развития атеросклероза:
Избыточная энергоценность питания (больше, чем на 15% от должных величин), особенно при сочетании с малоподвижным образом жизни;
Избыточное потребление жиров животного происхождения, содержащих насыщенные жирные кислоты;
Избыточное употребление легкоусвояемых углеводов: фруктозы, сахарозы, лактозы;
Избыточное потребление животных белков;
Избыточное потребление с пищей общего холестерина (ОХС) и ХС ЛПНП;
Дефицит в рационе растительных масел, содержащих незаменимые жирные кислоты;
Недостаточное потребление пищевых волокон;
Недостаточное поступление с пищей липотропных веществ (метионин, холин, лецитин);
Недостаток витаминов А, С, Р, В6, В12, РР, Е, фолиевой кислоты;
Избыточное потребление поваренной соли;
Дефицит в питании Mg, K, I, Zn, Cr и других минеральных веществ;
Редкие и обильные приемы пищи;
Злоупотребление алкоголем.
С учетом этих факторов включение в комплекс лечебных мероприятий при ИБС диетических рекомендаций является необходимым.


Основные принципы диетотерапии при ИБС:
Соответствие калорийности диеты энергетическим потребностям организма с учетом возраста, пола, степени физической активности. При повышении индекса массы тела более 30 кг/м2 – уменьшение калорийности рациона до 1500-1700 ккал в сутки с периодическим назначением разгрузочных дней.
Контроль за количеством и качественным составом жира в рационе. Ограничение в рационе экзогенного общего холестерина (ОХС); обеспечение потребности в полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) (-6 и (-3.
Соответствие общего количества углеводов в диете энергетическим потребностям организма. Соотношение общие/рафинированные углеводы не менее чем 7:1. При показаниях – резкое ограничение инсулиногенных рафинированных углеводов вплоть до их полного исключения.
Обеспечение потребностей в эссенциальных аминокислотах при содержании общего белка в диете, не превышающем 1,1 г/кг идеальной массы тела, при соотношении растительный/животный белок не менее, чем 1:1.
Патогенетическая сбалансированность диеты по витаминному составу, содержанию микро- и макроэлементов, пищевых волокон.
Обеспечение правильной технологической обработки продуктов и лечебных блюд (удаление экстрактивных веществ, исключение жареных, консервированных блюд, острых специй, поваренной соли для кулинарных целей).
Дробный режим питания, включающий 4-6 разовый прием пищи. Последний прием пищи не позднее, чем за 2-3 часа до сна.
Основная цель диетотерапии при ИБС – снижение концентрации ОХС плазмы. Теоретически диетой можно добиться снижения уровня ОХС плазмы на 10-15%. В реальных условиях эффект несколько скромнее – диетотерапией удается снизить ОХС на 3-5% в общей популяции и на 9% у лиц, перенесших инфаркт миокарда [Карпов Ю.А., Сорокин Е.В., 2003].
Коррекция дислипидемии
К основным принципам диетотерапии атерогенных дислипидемий относится:
1. Ограничение употребления жиров до 30% калорийности суточного рациона, при этом необходимо, чтобы соотношение насыщенных, полиненасыщенных и мононасыщенных жиров было равным.
2. Ограничение поступления ОХС с пищей до 300 мг/сут.
3. Увеличение потребления сложных углеводов растительной клетчатки с уменьшением количества легкоусвояемых углеводов (сахара). В целом доля углеводом должна составлять 50-60% от общей калорийности рациона, а легкоусвояемых (рафинированных) - 7-10%.
4. Увеличение доли растительных белков в диете (на 50%), рыбных по отношению к животным.
5. Контроль калорийности рациона с учетом пола, возраста, профессиональных потребностей.
6. Достижение или поддержание нормальной массы тела (индекс массы тела не более 25 кг/м2).
7. Уменьшение потребления алкоголя, так как его большие дозы, кроме неблагоприятного влияния на ряд обменных процессов, представляют собой добавочный источник энергии.
На уровень ОХС в плазме крови влияет его количество в употребляемых продуктах. Рассчитано, что в среднем каждые 100 мг пищевого ОХС, приходящегося на 1000 ккал пищевого рациона, увеличивают его концентрацию в плазме примерно на 0,25 ммоль/л. Поступает ОХС в организм в основном с продуктами животного происхождения. ОХС особенно богаты яичные желтки (250 мг в каждом). За неделю рекомендовано съедать не более 4 яичных желтков. Внутренние органы содержат ОХС: почки – 805 мг, печень – 438 мг в 100 г готового продукта. Содержание ОХС в сливочном масле (242 мг) в несколько раз выше, чем в свином (96 мг), курином (88 мг), говяжьем и бараньем (по 76 мг) жирах (все показатели на 100 г жира). Богаты ОХС жирные молочные продукты: сыр и сметана по содержанию ОХС (91 мг на 100 г) не уступают свинине жирных сортов, а со стаканом 6% молока в организм поступает 47 мг ОХС. Из продуктов моря богата ОХС печень рыбы, особенно консервированная печень трески 746 мг в 100 г. В одной чайной ложке черной и красной икры содержится 15-30 мг ОХС.
Липидный состав морской рыбы очень богат и разнообразен, в него входит более 200 жирных кислот. Доминирующую часть составляют полиненасыщенные жирные кислоты, которые осуществляют антисклеротическое действие. На них приходится до 60-90%. Наиболее значимыми из них являются: арахидоновая, линолевая, эйкозопентаеновая, докозагексаеновая кисорты. Не содержат ОХС овощи, фрукты, зерновые и растительные масла. Считается, неблагоприятное действие пищевого ОХС сказывается тогда, когда он употребляется вместе с насыщенными жирами. Потребление ОХС с ПНЖК не приводит к развитию атеросклероза
Сохраняют свою актуальность основные диетические рекомендации с учетом классификации гиперлипидемии по Д. Фредриксону и соавт. (1967) (табл. 1). Всем пациентам должна быть предоставлена информация по изменению образа жизни для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. В первую очередь это рекомендации по диетическому лечению дислипидемий (см. приложение 1 и 2).

Таблица 7
Рекомендации по диетотерапии при различных типах гиперлидемии

Тип и
относительная
частота
Повышенный уровень
липопротеидов и
липидов плазмы
Характеристика рекомендуемых диет

I (1%)
Общий холестерин
Триглицериды
Хиломикроны
Диета с низким содержанием жиров (25-35 г в сутки)

IIa (10%)
Общий холестерин
ХС ЛПНП
Диета с низким содержанием холестерина (менее 0,3 г в сутки). Ограничение насыщенных жиров и замена части их на ненасыщенные

IIb (40%)
Общий холестерин
Триглицериды
ХС ЛПНП
Ограничение калорийности пищи, особенно при избытке массы тела. Ограничение углеводов. Диета с низким содержанием холестерина (меньше 0,3 г в сутки). Ограничение насыщенных жиров и замена части их на ненасыщенные

III (1%)
Общий холестерин
Триглицериды
Хиломикроны
ХС ЛПНП


IV (45%)
Триглицериды
ХС ЛПОНП
Ограничение углеводов и умеренное ограничение холестерина в пище (до 0,3-0,5 г в сутки). Снижение калорийности пищи с целью достижения пациентом идеальной массы тела

V (5%)
Общий холестерин
Триглицериды
ХС ЛПОНП
Диета с низким содержанием жиров и умеренным ограничением холестерина (до 0,3-0,5 г в сутки). Ограничение калорийности пищи


Современная медицина имеет в своем арсенале различные методы лечения ИБС и основное место среди них занимает лекарственная терапия. Огромный спектр фармацевтических препаратов является достаточной гарантией для эффективного лечения, однако следует признать, что в реальной жизни это далеко не всегда находит подтверждение. Длительный прием лекарственных препаратов нередко становится причиной развития различных осложнений. Однако, существуют иные принципы и методы, которые, являясь составной частью современной медицины, должного развития пока не получили. Это нелекарственные методы воздействия и применения природных факторов – минеральных вод (МВ) для лечения и профилактики заболеваний [Куимов А.Д. и соавт., 2007а].
Лечебными МВ называются природные воды, которые содержат в повышенных концентрациях минеральные или органические компоненты, газы (сероводород, азот и др.), либо характеризуются специфическими свойствами (например, радиоактивностью), вследствие чего обладают биологическим, физиологическим, лечебным, иногда токсическим (при высокой концентрации) действием [Кузнецов А.Г. и соавт., 1984].
Бальнеотерапия является эффективным средством повышения защитно-приспособительных механизмов, тренировки адаптационных систем, восстановления нарушения функций организма путем воздействия на обменные процессы, вегетативную нервную и эндокринную системы, внешние регуляторные центры нервной системы. Бальнеологические процедуры, в частности, прием питьевых МВ, как фактора тренирующего воздействия на сердечно-сосудистую систему, является важной составляющей частью комплекса лечебных мероприятий [Кривошеев А.Б. и соавт., 2009]. Лечение ИБС физическими и бальнеологическими факторами направлено на улучшение нарушенных обменных процессов, нормализацию реактивности нервной системы, регуляцию кровообращения и устранение гемодинамических расстройств [Куимов А.Д. и соавт., 2007а]. Показано, что под влиянием курсового принятия питьевых МВ наблюдается существенное снижение содержания ОХС и триглицеридов, а также выявляется повышение липолитической активности плазмы крови [Куимов А.Д. и соавт., 2007б]. Помимо позитивного влияния на гемодинамику и реологические свойства крови [Кривошеев А.Б. и соавт., 2006], МВ оказывают влияние на липидный обмен, нарушение которого является ведущим фактором риска развития и прогрессирования атеросклероза [Куимов А.Д. и соавт., 2007б]. В работах отечественных авторов показано, что при бальнеотерапии МВ снижается уровень триглицеридов и ОХС [Хавин П.П. и соавт., 2000; Куимов А.Д. и соавт., 2006]. Хлоридные натриевые МВ могут быть использованы в лечении и реабилитации заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе во вне курортных условиях, что делает применение этого эффективного немедикаментозного метода лечения доступным для широкого круга населения. Для данных целей возможно широкое применение бутылочных МВ в домашних условиях.
Питьевые МВ обладают свойством улучшать функциональное состояние печени. В работах отечественных авторов доказано, что у больных со снижением уровня гиперхолестеринемии отмечается увеличение концентрации желчных кислот в пузырной желчи, что свидетельствует об активном превращении ОХС в желчные кислоты [Выгоднер Е.Б., 1987; Пономаренко Г.Н., Золотарева Т.А., 2004]. Способность МВ снижать уровень ОХС у больных сахарным диабетом показана в работах Пятигорского НИИ курортологии [Фролков В.К. и соавт., 1997].. В работах О.Н.Панюшкиной [1996] и Л.И.Тимофеевой [1987] отмечается благоприятное влияние «Шмаковской» углекислой МВ на липидный обмен. Авторы отмечают снижение в сыворотке крови уровня ОХС и триглицеридов.
С целью оценки влияния МВ «Карачинская» на показатели липидного обмена нами были обследованы 165 больных с ИБС и артериальной гипертонией. Из них 103 пациентам проведен питьевой прием МВ; 26 получали плацебо в таком же режиме; 36 – проводилась базисная медикаментозная терапия основного заболевания. В динамике лечения с интервалом в 10 дней (до начала и по окончании курса терапии) у всех пациентов определяли уровень ОХС и триглицеридов.
Методика применения минеральной воды «Карачинская». Традиционно МВ включается в комплексную терапию заболеваний органов пищеварения, ее прием, как правило, приурочен к приему пищи и обычно не превышает 3-4 раз сутки [Выгоднер Е.Б., 1987].
Сотрудниками кафедры факультетской терапии Новосибирского государственного медицинского университета предложена методика питьевого приема МВ «Карачинская» [Куимов А.Д. и соавт., 2006]. Апробировалось 2 модификации. Первая модификация: МВ принимается по 200 мл в 8, 10, 12, 15 и 17 часов (5 раз в сутки в объеме 1000 мл, 13,3 мл/кг в день), комнатной температуры (18-25°С), дегазированной. Курс приема МВ 10 дней. На период приема МВ из рациона питания необходимо исключение чая, кофе и прочих напитков. Не рекомендовалось принимать МВ непосредственно перед сном. В таком режиме МВ “Карачинская” применялась в комплексной терапии у 74 больных с заболеваниями внутренних органов. Повторные курсы проводились через 1 и 3 месяца (рис. 1). В эти же сроки, а также через 6 месяцев, проводили контрольные обследования, что позволяло оценить продолжительность клинического эффекта курса питьевого приема МВ.
С целью определения минимального порогового эффекта питьевого приема МВ были проведены исследования в группе сравнения, в которой МВ принималась в том же режиме, но в меньшем объеме – 750 мл/сут (по 150 мл на прием, 10 мл/кг в день). В таком режиме МВ “Карачинская” была включена в комплексную терапию 29 больных. МВ “Карачинская” выдавалась всем больным в пластиковых флаконах по 1,5 л без этикеток.
У 26 пациентов с заболеваниями внутренних органов в качестве плацебо использована питьевая вода компании “Чистая вода” (Россия). Режим приема плацебо соответствовал первой модификации питьевого режима МВ “Карачинская”. Плацебо больным выдавалось в упаковке минеральной воды “Карачинская” (флаконы по 1,5 л) без этикеток.
Для оценки гипохолестеринемического эффекта МВ мы использовали классификацию гиперхолестеринемии Европейского атеросклеротического общества [1993]. Эффект оценивали дифференцированно в зависимости от исходного уровня ОХС: до 5,2 ммоль/л – нормальный уровень; 5,3-6,5 ммоль/л – легкая; 6,6-7,8 ммоль/л – умеренная; более 7,8 ммоль/л - высокая гиперхолестеринемия. В разработку не включали пациентов, которые получали препараты снижающие уровень ОХС – статины.
По окончании курса приема минеральной воды «Карачинская» в объеме 750 мл/сут отмечено, что у 7 больных с нормальным уровнем ОХС изменений его содержания не наблюдалось. Все исследуемые показатели оставались на прежнем уровне. Колебания не превышали контрольных величин (3,6-4,4 ммоль/л).
У 8 больных с легкой гиперхолестеринемий уровень ОХС достоверно (р < 0,05) снижался, по сравнению с исходным уровнем. При этом только у 1 пациента значение ОХС снизилось до нормы (4,8 ммоль/л). В целом по группе у этих больных уровень ОХС снизился на 10,2%.
У 9 больных зарегистрирована умеренная гиперхолестеринемия. В процессе лечения отмечалось заметное (р < 0,01) снижение ОХ. Однако его уровень оставался заметно (р < 0,01) выше желаемого и снижения до контрольных величин не наблюдалось. Снижение уровня ОХС в целом по группе составило 7,3%.
У 5 пациентов с высокой гиперхолестеринемией клинический эффект оказался незначительным. У всех больных уровень ОХС оставался высоким (7,1-7,9 ммоль/л). В целом по группе снижение уровня ОХС составило 5,1%.
Полученные результаты свидетельствовали о том, что прием МВ «Карачинская» в объеме 750 мл/сут в течение 10 дней оказывает гипохолестеринемический эффект, который оказался наиболее заметным у больных с легкой гиперхолестеринемий. Эти данные послужили основанием для увеличения объема МВ до 1000 мл/сут, что позволило провести сравнительную оценку лечебного эффекта МВ. В дальнейших исследованиях мы использовали вторую модификацию питьевого приема МВ «Карачинская».
По окончании курса приема МВ «Карачинская» в объеме 1000 мл/сут отмечено, что у 27 больных с нормальным уровнем ОХС существенных изменений в его содержании также не наблюдалось (табл. 2). Колебания уровня ОХС не превышали контрольных величин (3,2-5,0 ммоль/л).
У 21 больного с легкой гиперхолестеринемией по окончании курса терапии уровень ОХС достоверно (p < 0,05) снижался, по сравнению с исходным уровнем. При этом у 19 (90,5%) пациентов его значения снизились до контрольных величин (3,8-5,0 ммоль/л). Эффект лечения отсутствовал у 2 больных. Уровень ОХС у них, по сравнению с исходным, оставался прежним (5,7-6,1 ммоль/л). В целом по данной группе больных степень снижения уровня ОХ от исходного значения достигало 14,3% .
У 20 больных с умеренной гиперхолестеринемией также отмечалось заметное (р < 0,001) снижение ОХС, но его уровень оставался выше желаемого. Значения ОХС снизились у 17 (85,0%) больных, из них только у 8 человек – до нормальный значений. Эффект лечения отсутствовал у 3 пациентов. Уровень ОХС у них оставался прежним (6,5-7,0 ммоль/л). В целом по данной группе больных снижение уровня ОХС от исходного значения достигало 10%.
У 6 больных с высокой гиперхолестеринемией снижение уровня ОХС оказалось недостоверным (р > 0,5). По окончании приема МВ уровень ОХС оставался практически прежним, а его значения варьировали от 7,1 до 8,7 ммоль/л. Степень снижения ОХС в этой группе больных оказалась также низкой 6,1%).
В группе больных (26 человек), получавших плацебо и базисную терапию основного заболевания (ИБС, артериальная гипертензия), динамика содержания ОХС оказалась иной. При нормальном уровне ОХС его значения в ходе лечения не изменялись. Колебания не превышали контрольных величин как до начала (3,1-5,0 ммоль/л), так и по окончании курса терапии (3,1-4,7 ммоль/л). У больных с легкой и умеренной гиперхолестеринемией уровень ОХС в ходе лечения практически не изменялся. Аналогичная динамика в содержании ОХС наблюдалась и в группе пациентов, получавших только базисную терапию основного заболевания. Эти данные убедительно свидетельствуют о гипохолестеринемическом эффекте МВ «Карачинская».
Уровень триглицеридов достоверно снизился только в группе больных получавших МВ в объеме 1000 мл/сут. У пациентов получавших ее в объеме 750 мл/сут заметного снижения этого показателя не наблюдалось. Значения
·-липопротеидов по всем группам обследованных существенно не изменялись. Возможно, что срок наблюдения в 10 дней оказывается недостаточным для реализации лечебного воздействия МВ на данный липидный показатель.
В связи с чем у 20 больных результаты лечения прослежены в отдаленном периоде до 6 месяцев (рис. 2). При этом оценивали продолжительность
лечебного эффекта МВ. С этой целью больные были обследованы через 1 ме-


















сяц после первого курса приема МВ, затем через 2 месяца после повторного курса и через 3 месяца. Общий срок наблюдения составил 6 месяцев. При исследовании в отдаленном периоде у пациентов с нормальным уровнем ОХС его значения не изменялись и оставались в пределах нормы в течение всего периода наблюдения. У больных с легкой гиперхолестеринемией через 2 и 3 месяца после окончания лечения уровень ОХС не превышал контрольных значений и оставался на желаемом уровне. У больных с умеренной гиперхолестеринемией через 6 месяцев уровень ОХС повышался до исходного значения. Уровень триглицеридов (исходное значение 1,4 ± 0,2 ммоль/л, через 6 месяцев 1,3 ± 0,1 ммоль/л) и
·-липопротеидов (исходное значение 4,6 ± 0,3 г/л, через 6 месяцев 4,8 г/л) статистически достоверно не изменялся. Колебания этих показателей не превышали контрольных значений (1,1 ± 0,1 ммоль/л и 4,2 ± 0,3 г/л, соответственно).
Анализируя гиполипидемическое действие МВ «Карачинская» в зависимости от пола и возраста пациентов, были получены следующие закономерности. В целом по группам обследованных уровень ОХС оказался несколько выше у женщин (6,9 ± 0,2 ммоль/л), чем у мужчин (6,4 ± 0,2 ммоль/л). С возрастом уровень ОХС возрастал. У пациентов старше 60 лет - он был достоверно выше (7,4 ± 0,2 ммоль/л и 6,9 ± 0,1 ммоль/л, р < 0,01). При желаемом уровне ОХС, независимо от пола и возраста больных, уровень этого показателя практически не изменялся (табл. 3). Колебания не превышали контрольных величин. У больных с мягкой гиперхолестеринемией, по окончании курса лечения, уровень ОХС достигал нормальных значений, независимо от пола и возраста пациентов. У мужчин и женщин с умеренной гиперхолестеринемией, не зависимо от возраста, отмечено достоверное снижение ОХС (р < 0,01). Однако его уровень у всех обследованных больных оставался заметно выше контрольных величин (р < 0,02-0,001).
Выявленный нами гипохолестеринемический эффект МВ “Карачинская” позволяет рекомендовать ее для немедикаментозной коррекции умеренно повышенного уровня ОХС, который рассматривается в настоящее время как установленный фактор риска ИБС и артериальной гипертонии. Следует отметить, что в последнее время использованию немедикаментозных методов в лечение и профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы придается большое значение. Полученные нами данные совпадают с рекомендациями ряда отечественных авторов [Казначеев В.П., Косованов М.А., 1973; Никитин Ю.П., Канаева Э.Ф., 2001].
Механизм корригирующего действия МВ “Карачинская” при нарушенном обмене липидов при внутреннем приеме остается неясным. Ранее А.П. Авцин и соавт. [1981] показали, что магний и калий, являясь основными внутриклеточными элементами, при нормальной концентрации обеспечивают активность ферментативных систем, регулирующих метаболические процессы. По мнению ряда исследователей именно магний является природным гиполипидемическим агентом. Выявлена достоверная связь дефицита магния и атерогенных дислипидемий, а применение препаратов магния у пациентов с гипомагниемией приводит к снижению содержания липопротеидов низкой плотности [Шилов А.М. и соавт., 1998]. Вместе с тем с позиций только стабилизации концентрации магния гиполипидемический эффект внутреннего приема МВ “Карачинская” трудно объяснить, так как содержание этого элемента в используемой нами МВ менее 50 мг/л. В магний содержащих МВ (“Владимирская”, “Смоленская”, “Donat Mg” и др.) концентрация магния в 15-20 раз выше [Выгоднер Е.Б., 1987].
Нам представляется более логичным объяснить механизм гиполипидемического действия и наступающую вскоре биохимическую ремиссию с позиций генетической индукции. Р.И. Солганик [1968] показал в эксперименте, что при введении некоторых индукторов вслед за интенсивным образованием функционально активных белков в тканях-мишенях наступает “срыв”, своеобразное “истощение” генов клетки. В результате этого биосинтез ферментов резко падает и не восстанавливается в течение продолжительного времени. Автор высказал предположение о возможности использовать длительную “истощающую” индукцию с терапевтическими целями при заболеваниях обмена веществ. Этой точки зрения придерживаются некоторые авторы и в настоящее время [Фролков В.К. и соавт., 1997]. С этих позиций общая теория физиотерапии обобщает общие и частные закономерности действия физических факторов на организм, будучи при этом частью общих теорий биологии и медицины. Этим требованиям в наибольшей степени отвечает теория адаптационного действия физических факторов [Уголев А.М., 1978, 1985, 1991].
Согласно современным представлениям МВ при поступлении в желудок оказывает кратковременное ощелачивающее действие, повышая тем самым рН до 5,5-6,0. В результате стимулируется секреция гастрина и моторно-эвакуационная функция желудка. Содержимое желудка вместе с минеральной водой достаточно быстро поступает в двенадцатиперстную кишку и проксимальный отдел тонкой кишки, в слизистой которых сосредоточены до 80% интерстициальных гормонов, являющихся специфической эндокринной системой регулирующей функцию желудочно-кишечного тракта. Центральным звеном механизма действия МВ является взаимодействие макро- и микро-ионов воды с эндокринными клетками АПУД-системы пишеварительного тракта [Уголев А.М., 1985]. Б.Г. Кузнецов и соавт. [1984] высказал предположение, что эффекты (ощелачивание внутрижелудочной среды, смыв желудочного содержимого с остатками пищевых масс в кишечник и др.), инициируемые минеральной водой служат своего рода пусковым сигналом для активации гастроэнтеропанкреатической эндокринной системы, сфера влияния которой распространяется не только на органы пищеварения, но и на организм в целом [Уголев А.М., 1978]. Это обусловлено тем, что кишечная эндокринная система продуцирует не только гормоны с пищеварительными эффектами (гастрит, секретин, холестокинин, панкреозимин и др), но и такие гормоны как адренокортинотронный гормон, кортизол, серотонин, интерстициальный пептид и многие другие. Установлена способность минеральных вод стимулировать раннюю фазу секреции инсулина [Кузнецов Б.К. и соат., 1984]. Поэтому считают, что кишечная эндокринная система, обладает удивительным свойством "прибора раннего оповещения" И многие метаболические эффекты минеральной воды реализуются в основном при участии гормонов пищеварительной системы [Фролков В.К. и соавт., 1997].
Под воздействием МВ активируется секреция холецистокинина, в результате при сокращении желчного пузыря повышается выделение желчи и содержащихся в ней желчных кислот в просвет кишечника для обеспечения процессов пищеварения. Для нового синтеза желчных кислот необходимый холестерин поступает из сыворотки крови в результате его концентрация в сыворотке крови понижается. Необходимо отметить, что МВ при длительном применении за счет активации деятельности пищеварительной системы инициирует процессы формирования адаптивно-компенсаторных процессов через активацию гипофизарно-надпочечниковой системы и физиологического антогониста инсулина – панкреатического глюкагона [Фролков В.К. и соавт., 1997], т.е. возникает своеобразная тесная связь между стрессом и адаптацией [Симонов П.В., 1981]. В подтверждение этой теории В.К. Фролковым и соавт. [1997] было установлено, что даже однократный прием минеральной воды “Ессентуки № 17” на 36-45% повышает уровень в крови гормов (АКТГ, кортизола, тироксина, трийодтиронина, метионинэнке-фалина, лейцинэнкефалина). Отмеченный эффект влияния питьевых МВ на гипофизарно-надпочечниковую, тиреоидную и систему эндогенных опиатов имеет прямое отношение к процессам адаптогенеза и позволяет отнести минеральную воду к мягким стрессорам, по силе воздействия близким к физиологическим.
Вероятно, пролонгированный гипохолестеринемический эффект питьевого приема хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой МВ обеспечивается неспецифическим влиянием МВ на гормональную регуляцию обмена веществ и развития адаптогенеза. При повторении стресс-воздействия в качестве питьевого приема МВ в регуляторных системах организма развиваются так называемые долговременные адаптативные реакции [Выгоднер Е.Б., 1987]. Из представленных данных можно высказать предположение о том, что питьевой прием МВ “Карачинская” формирует долговременные адаптативные реакции в гормональных системах различного уровня регуляции, в частности активируются механизмы способствующие стабилизации липидного обмена. В этом отношении, вероятно, немаловажную роль играют объемы принимаемой МВ. Как показали наши исследования, 1000 мл/сут МВ является оптимальным минимальным объемом, который может оказывать стресс-воздействие и стабилизировать обменные процессы. Меньшие объемы МВ (750 мл/сут) обладают этими эффектами, но они менее заметны.
Таким образом, хлоридно-гидрокарбонатно-натриевая МВ «Карачинская» при курсовом питьевом приеме оказывает избирательное стресс-воздействие при нарушениях метаболических процессов, способствуя их стабилизации. Одновременно, нормально протекающие обменные процессы не подвергаются этому эффекту и их дестабилизации не происходит. Побочных реакций при питьевом приеме минеральной воды не наблюдалось. Это дает основание рекомендовать использование хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой минеральной воды «Карачинская» в качестве эффективного средства повышения резервов здоровья и профилактики заболеваний, особенно, при нарушениях липидного обмена у больных с патологией сердечно-сосудистой системы.
Коррекция избыточной массы тела
Ожирение – хроническое заболевание, характеризующееся патологически избыточным накоплением жира в организме (у мужчин не менее 20%, у женщин – 25% массы тела, индекс массы тела более 25 кг/м2). В настоящее время нет сомнения в том, что избыточная масса тела (ИМТ) и/или висцеральное (абдоминальное) ожирение требует врачебного вмешательства. Его основное направление – снижение массы тела и предотвращение прогрессирования ожирения и развития осложнений. Терапия ожирения включает изменение образа жизни, применение диеты со сниженной калорийностью, физические нагрузки и медикаментозное лечение. Лечение рекомендуется всем больным с индексом массы тела (ИМТ) выше 27 кг/м2, а также больным, у которых ИМТ ниже 27 кг/м2, но имеются различные ФР ИБС: артериальная гипертония, дислипидемия, сахарный диабет и/или нарушение толерантности к глюкозе, подагра или выраженный остеоартрит. Диетическое питание является главным методом лечения больных ожирением. Основным принципом лечения ожирения является назначение диеты с пониженным содержанием жиров и углеводов, богатой белками, полноценной в отношении содержания минералов и витаминов, и обязательно субкалорийной. По физиологическим нормативам необходимо учитывать энергетический расход человека, выполняющего различную физическую работу (табл. 8). У лиц со стабильным весом калорийная ценность пищи соответствует расходу энергии. Расход калорий у женщин на 10% меньше, чем у мужчин.
Таблица 8.
Физиологические нормативы энергетического расхода человека, при выполнении физических нагрузок

Физическая нагрузка
Энергетическая потребность, ккал


Мужчины
Женщины

Легкая
3000
2700

Средней тяжести
3500
3200

Тяжелая
4500
4200


Целью терапии является снижение массы тела, по крайней мере на 10% от исходной. Скорость снижения массы тела не должна превышать 0,5-1 кг за неделю. При большей ее потерей снижение массы тела происходит не только за счет уменьшения жировой ткани, но и за счет катаболизма белков, что отрицательно сказывается на качестве жизни и состояния здоровья больных.
Применение субкалорийной диеты предусматривает для женщин 1200 ккал в сутки, а для мужчин 1500 ккал в сутки. На такой диете больной может находиться до 5-7 месяцев, и, как правило, позволяет в среднем за 21 неделю снизить массу тела 8,5 кг [Wadden T.A., 1993].
Более рациональным для снижения массы считается индивидуальный расчет гипокалорийной диеты, который предусматривает уменьшение суммарного расхода энергии на 600 ккал:
Калорийность рациона = расход энергии – 600 ккал.
При таком дефиците энергии пациент теряет примерно 80 г жира в сутки или 2,4 кг в месяц.
Пример расчета диеты с пониженной энергетической ценностью для
мужчины 47 лет, массой тела 120 кг:
Уровень основного обмена = (0,0484 Ч 120 + 3,6534) Ч 240 = 2271 ккал
Суммарный расход энергии = 2271 Ч 1,3 = 2952 ккал
Диета с пониженной энергетической ценностью:
Суточная калорийность = 2952 – 600 = 2325 ккал.
Следует обращать особое внимание на ритм питания в течение суток. У больных с ожирением часто нарушен ритм питания (двухразовое с обильным приемом пищи в вечернее время). Поэтому наряду с субкалорийной диетой необходимо установить трех- или четырехразовое питание небольшими порциями. Приготовленная пища не должна содержать специй, которые повышают аппетит. Необходимо уменьшить или полностью исключить потребление молочных, не обезжиренных продуктов (молоко, йогурт и др.), почти полностью исключить жиры животного происхождения, заменив их растительными жирами, консервированные продукты заменить, насколько это возможно, натуральными. Обязательным условием лечения ожирения является уменьшение приема алкоголя, который, помимо высокой калорийности , способствует аппетиту и ускоряет липогенез.
Применение редуцированной диеты, содержащей 500-800 ккал с резким ограничением углеводов, повышенным содержанием белка или жира, не имеет преимущества перед хорошо сбалансированной низкокалорийной диеты. Применение такой диеты способствует быстрому похуданию, масса тела уменьшается на 1,5-2,5 кг в неделю. При низкокалорийных диетах имеется высокий риск развития побочных эффектов: слабость, утомляемость; выпадение волос; запоры или диарея; сухость кожи; тошнота; дисменорея и аменорея; непереносимость холода; нарушение сердечного ритма; развитие подагры, желчнокаменной болезни, сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза [Everhart J.E., 1993]. В настоящее время также не рекомендуется лечебное голодание из-за возможности частого развития серьезных осложнений: присоединение интеркуррентных инфекций, анемии, нервных и эмоциональных расстройств, нарушения функции почек и печени (развитие жирового гепатоза). Крайне неоправданным является использование в терапии ожирения «экстремальных» диет – рисовой, грейпфруктовой, с высоким содержанием белка и/или низким количеством углеводов. Необходимо отметить, что подобные диеты являются нефизиологическими по составу и их использование приводит к значительной дисфункции внутренних органов, что может закончиться трагически. Результатом применения таких диет может быть внезапная смерть, которая официально была зафиксирована более чем у 60 больных использовавших данные диеты [Lantigua R.A. et al., 1980].

Инфаркт миокарда
При ИМ питание больных является не основным, но очень важным компонентом в комплексной терапии. В остром периоде ИМ и в последующие стадии питание больных будет различаться, так как количественный и качественный состав продуктов может оказать неблагоприятное воздействие на течение заболевания: усилить или способствовать возникновению болевых приступов, аритмий, сердечной недостаточности, спровоцировать желудочно-кишечные расстройства.
В первые дни заболевания показана легкоусвояемая пища небольшими порциями, при возникновении чувства тошноты – маленькие кусочки льда. Потребление большого объема пищи единовременно следует избегать, так как это может привести к дискомфорту в желудке и тем самым спровоцировать новые боли в сердце. Следует отметить, что дискомфорт в желудке может быть принят за повторный сердечный приступ. Пища должна быть максимально щадящей, иметь комнатную температуру. Предпочтение следует отдавать жидкой и полужидкой пище (соки, кисели, каши, суфле, куриные яйца в виде омлета, кефир). Разрешаются декофеинизированный кофе или чай, подогретый сок черной смородины, апельсиновый сок, отвар шиповника. Продукты, вызывающие повышенное брожение в кишечнике и метеоризм (это обуславливает высокое стояние диафрагмы, гиповентиляцию легких), рекомендуется исключить. Пища с сильным запахом, чрезмерно холодная или горячая может раздражать n. vagus и вызывать нарушения ритма сердца. Для того, чтобы максимально снизить дополнительные нагрузки на сердце, вызванные пищеварительным процессом в период постельного режима общая калорийность должна быть около 1000-1200 ккал/сут и содержать 60 г белка, 30 г жиров и 180 г углеводов. Считается ошибочным в острый период ИМ резкое ограничение количества жиров и холестерина, исходя из их возможной роли в развитии атеросклероза. Такая погрешность в питание в острый период ИМ (до 7 дней) вряд ли может существенно повлиять на течение этого процесса. Исследования профилактической эффективности диет с низким содержанием животных жиров не выявили существенного снижения смертельных осложнений и смертности от ИБС [Карпов Ю.А., Сорокин Е.В., 2003].
В соответствии с принятой в нашей стране номенклатурой для лечебного питания больных ИМ используют диету № 10и. Она сохранена как диета для больных ИМ в лечебных учреждениях специализированного профиля приказом № 330 МЗРФ от 05.08.2003 г.
Необходимо учитывать, что аппетит больного в этот период резко снижен. Не следует принуждать больного (во всяком случае в течение первых 2-3 дней болезни), если он не хочет есть. В этом случае необходимые компоненты для поддержания жизнедеятельности организма больного вводятся в виде гидролизатов. Разработаны специализированные энтеральные смеси, содержащие белок и аминокислоты, которые содержат до 50% полноценного белка, а также витамины и минеральные вещества. Больному можно давать внутрь данную питательную смесь в виде 20% раствора из расчета 0,8 г белка на 1 кг массы тела. Белковые и аминокислотные растворы можно применять длительно (в течение 1 месяца и более). Особенно они ценны в первые 2-3 дня заболевания. Препарат равномерно распределяют на 6 приемов. Аминокислоты целесообразно включать во все рационы для больных ИМ.
После 5-10-го дня от начала ИМ калорийность питания увеличивается до 1600 ккал/сут, а через 2 недели, когда больному разрешают двигательный режим (разрешают ходить) – до 2000 ккал/сут. Этот рацион больной получает вплоть до выписки из стационара. Сроки перехода от одного рациона к другому определяются состоянием гемодинамики, течением болезни и переносимостью диеты. На протяжении всего периода лечения пациент должен есть медленно, избегать физических нагрузок до и после еды. Количество приемов пищи – 6 раз в день. В стационаре больного переводят на антиатеросклеротическую диету (согласно номерной номенклатуре диета № 10с) с учетом типа гиперлипидемии (по классификации Фредриксона). После стационарного лечения больному рекомендуется придерживаться антисклеротической диеты (№ 10с), следить за массой тела, соблюдать режим питания. Последний прием пищи должен быть за 2 часа до сна. Потребление поваренной соли должно быть ограничено, алкоголь не должен употребляться, по крайней мере, первые несколько недель. В этот период целесообразно использовать различные контрастные (разгрузочные) диеты 1-2 раза в неделю. Эти диеты способствуют снижению массы тела, усиленному выведению солей натрия из организма, нормализации минерального обмена, снижению уровня общего холестерина (ОХС), стимуляции желчеотделения и двигательной активности кишечника, уменьшению глюкозурии, гипергликемии, стабилизации артериального давления. При выборе разгрузочных диет следует подходить индивидуально с учетом переносимости отдельных пищевых продуктов, блюд рациона и получаемого при этом эффекта. Вначале следует назначать диеты с большей энергетической ценностью и постепенно переходить на менее калорийные диеты. Данный этап диетического лечения обязательно проводится совместно с врачом-диетологом.
Принципы лечебного питания при некоторых, ассоциированных с ИБС,
синдромах и заболеваниях

Артериальная гипертония
Возможности современного лечения больных, страдающих артериальной гипертонией чрезвычайно велики. В большинстве случаев, особенно при нетяжелом и не осложненном течении заболевания, практически у всех пациентов можно достичь целевого артериального давления (АД) при активном применении немедикаментозных методов коррекции. К немедикаментозным методам предупреждения и лечения артериальной гипертонии относятся:
Снижение массы тела при ее избыточности
Ограничение потребления алкоголя
Снижение или полный отказ употребления кофеина
Увеличение физической активности
Ограничение потребление натрия (не более 6 г/сут хлорида натрия)
Поддержание адекватного потребления калия (за счет свежих фруктов и овощей)
Увеличение потребление пищевых волокон
Независимо от величины АД, течения артериальной гипертонии лечение обязательно начинается или проводится на фоне организации лечебного питания и нормализации образа жизни. Необходимо соблюдать основные принципы основного варианта стандартной диеты и варианта стандартной диеты с пониженной калорийностью (при наличии сопутствующего ожирения), при этом наиболее важным условием является контроль за минеральным составом рациона:
Рекомендуется дробный режим питания, включающий 4-6 разовый прием пищи. Последний прием не позднее, чем за 2-3 часа до сна.
Количество белка в диете должно соответствовать физиологической потребности в нем в соответствии с возрастом, полом, характером физической нагрузки.
Обеспечение правильной технологической обработки продуктов и лечебных блюд (удаление экстрактивных веществ, исключение жареных, консервированных блюд, острых специй, поваренной соли для кулинарных целей).
Необходимо обеспечить в рационе достаточное количество ПНЖК.
В период обострения болезни рекомендуется максимально сократить количество ионов натрия (до 2,0-2,5 г/сут). Соль при кулинарной обработке пищи не применяется. При нормализации уровня АД разрешается до 3,0-5,0 г/сут поваренной соли для подсаливания готовой пищи.
В рационе необходимо увеличивать содержание ионов калия до 4-5 г/сут и магния до 0,8-1,0 г/сут за счет широкого включения продуктов – источников этих минеральных веществ (фрукты, овощи, их соки, орехи, гречневая, овсяная крупа, пшено).
Количество рафинированных углеводов в диете больных артериальной гипертонией ограничивается до 35-40 г/сут, а в редуцированной по калорийности диете полностью исключается.
Больным артериальной гипертонией, имеющим избыточную массу тела, назначается редуцированная диета (вариант стандартной диеты пониженной калорийности) (см. приложение 4).
При изучении влияния составных частей пищи на течение артериальной гипертонии особое внимание уделяется содержанию в пище поваренной соли. Ограниченное употребление соли в течение долгого времени считалось практически основным не медикаментозным способом лечения артериальной гипертонии. С современных позиций в процессе диетического лечения ограничение соли является важным методом терапии, но не основным. Более жестким ограничение соли должно быть для тех пациентов, которые чувствительны к соли и которые имеют наклонность задерживать жидкость. Несмотря на то, что всем больным артериальной гипертонией рекомендовано снижение потребления соли, не у всех из них может быть достигнут целевой уровень АД. Это связывают с особенностями функционирования ренин-ангиотензиновой системы. Было установлено, что у пациентов с высокой секрецией ренина обнаружена тенденция к сниженной чувствительности к поваренной соли.
Показано, что использование в диетическом питании у больных артериальной гипертонией диет богатых калием снижает риск развития инсульта. Вместе с тем употребление больших объемов калия не понижает нормальное АД. Это показывает, что прием калия не изменяет нормальные физиологические процессы в организме, которые регулируют АД, но может способствовать устранению нарушений свойственных больных артериальной гипертонией. В данном аспекте подтверждается концепция снижения употребления поваренной соли и употребления продуктов бедных калием. В случаях, когда с помощью калиевой диеты не удается сохранять баланс калия рекомендуется использование пищевых добавок с калием.
Обнаружена важная роль влияния кальция на развитие артериальной гипертонии. Было показано, что прием пищи богатой кальцием, особенно маложирных молочных продуктов, способствует поддержанию нормального баланса кальция.
В регуляции АД принимает участие и магний. Происходит угнетение возбудимости сосудодвигательных центров и блуждающего нерва, что оказывает гипотензивное действие. Пациенты с артериальной гипертонией и/или риском ее развития должны включать в свой пищевой рацион достаточно магния – не менее 300-350 мг/сут. Применение в течение 10-12 дней диеты, содержащей до 700-1200 мг солей магния, способствует наступлению терапевтического эффекта (см. приложение 5).
Считается необходимым у больных артериальной гипертонией включение в пищевой рацион полиненасыщенных жиров. Пациентам с артериальной гипертонией часто советуют уменьшить или прекратить употребление кофе. Употребление 2 или 3 чашки кофе могут значительно повысить АД на период до 3 час. Умеренное количество потребление кофе (1 чашка кофе утром и/или в течение дня) не будет существенно влиять на АД.
Современные диеты, рекомендуемые пациентам с артериальной гипертонией, предусматривают применение в рационе общее количество жидкости до 1500 мл. Мы целенаправленно наблюдали 16 больных (8 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 46 до 62 лет (средний возраст 54,7 ± 1,6 года) артериальной гипертонией II и III стадиями с классом риска 1-3, у которых оценивали влияние питьевого приема МВ «Карачинская» на гемодинамические параметры. Продолжительность заболевания колебалась от 2 до 21 года (в среднем 8,2 ± 2,1 лет).
Всем больным проводилось общее клиническое обследование. Для оценки гемодинамических параметров у всех больных в течение 10 суток бескровным методом по Н.П. Короткову определяли систолическое (с) и диастолическое (д) артериальное давление (АД). Измерение АД проводили обычном ртутным сфигмамонометром на правой руке в положении больного сидя после 5-минутного отдыха. Рассчитывали среднее гемодинамическое АД (АДг) по формуле АДг=(АДс+2АДд):3. Частоту пульса фиксировали в течение минуты на правой лучезапястной артерии перед измерением АД. Одновременно фиксировали частоту сердечных сокращений. Изучаемые параметры регистрировались в утренние (8 ч), обеденное (12 ч) и послеобеденное (16 ч) время.
Лечебно-столовая МВ "Карачинская", назначалась по первой модификации питьевого режима – в объеме 1000 мл в день (см. раздел «Коррекция дислипидемии»).
У здоровых лиц АДг в исследуемые часы существенных колебаний не претерпевало (АД 91,1 ± 3,7; 89,1 ± 3,3 мм рт.ст.). У пациентов с артериальной гипертонией данный показатель имел стойкую тенденцию к повышению (АДг 101,5 ± 4,6; 101,9 ± 4,0 и 104,1 ± 4,6 мм рт.ст.). В ходе проводимой терапии к 5-6 дню отмечалось нестойкое снижение АДг в утренние часы с последующим повышением в обеденное и послеобеденное время (АДг 92,2 ± 4.4; 93,1 ± 4,0 и 97,6 ± 5,4 мм рт.ст.). По окончании курса лечения отмечена стойкая стабилизация АДг (93,7 ± 2,6; 91,9 ± 3,6; 93,7 ± 3,7 мм рт.ст.). Частота пульса и сердечных сокращений у обследованных пациентов не превышала контрольных величин и в ходе лечения практически не изменялась.
Открытие Н.С. Коротковым в 1905 году закономерностей звуковых явлений при декомпрессии плечевой артерии легло в основу аускультативного метода, ставшего основным способом контроля АД и принципиально не изменилось за 90 с лишним лет его существования. Метод измерения АД по тонам Короткова исторически доказал свою клиническую ценность для диагностики и прогнозирования течения артериальной гипертензии. Традиционное разовое или трех-четырех кратное определение АД по методу Н.С. Короткова продолжает оставаться основным методом оценки эффективности проводимой корригирующей терапии. Однако накопленный опыт свидетельствует, что традиционные разовые измерения не всегда отражают истинное АД, оставляя открытым вопрос о корректности диагностики и адекватности лечения артериальной гипертензии.
Известно, что АД подвержено значительным суточным колебаниям, которые отражают так называемый суточный (циркадный) ритм, для которого характерно снижение АД во время сна и быстрое повышение его в момент пробуждения или непосредственно перед ним (рис. 3). На эти суточные колебания наслаиваются изменения уровня АД в дневное время, связанные с физической нагрузкой. У здоровых лиц эти значения АД приближаются к нормальным. Учитывая эти положения, нами дополнительно проведено суточное мониторирование АД (СМАД) на фоне модулированного 10-дневного приема лечебно-столовой МВ "Карачинская" в объеме 1000 мл/сут. Цель этого исследования - оценка влияния минеральной воды на гемодинамические параметры. Исследование проводилось дважды: до начала приема минеральной воды и по окончании (через 10 дней). Определение осуществлялось неинвазивным методом с помощью прибора SL Spacelabs Medical 90207 (США). Оценивались следующие параметры: среднее, максимальное, минимальное систолическое и диастолическое АД, вариабельность АД, частота сердечных сокращений - среднее, максимальное, минимальное и их вариабельность.
Суточное мониторирование АД в условиях обычной жизнедеятельности пациента на фоне ежедневного модулированного приема 1000 мл МВ позволило установить, что показатели АД варьировали в широких пределах и превышали нормативные значения (табл. 9).
В динамике лечения через 10 дней отмечено заметное снижение и стабилизация показателей АД, что обеспечивалось преимущественно назначением гипотензивных препаратов. Вместе с тем сохранялась общая закономерность в суточном ритме АД: преобладание высоких значений АД в дневное и низких - в ночное время. Видоизменений суточного ритма показателей АД не зарегистрировано (рис. 3).
Таблица94
Показатели суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией на фоне приема
минеральной воды «Карачинская»
Показатели
Кол-во обследованных
Период обследования



Сутки
День
Ночь

Систолическое АД, мм рт.ст.
-максимальное


-минимальное


-среднее



- вариабельность





9

177,0 ± 6,6
157,1 ± 5,4

112,7 ± 1,5
93,4 ± 2,5*

145,0 ± 1,8
122,9 ± 3,8*

17,2 ± 1,0
12,4 ± 1,1*

165,3 ± 3,0
142,4 ± 2,5*

177,0 ± 6,6
157,0 ± 4,9*

139,2 ± 2,0
114,3 ± 2,5*

17,4 ± 1,9
12,5 ± 2,0

149,7 ± 1,9
129,0 ± 2,4*

110,3 ± 4,76
109,2 ± 3,9
117,0 ± 2,9
100,0 ± 2,4

16,1 ± 0,4
10,7 ± 0,2*



Диастолическое АД, мм рт.ст.
-максимальное


-минимальное


-среднее



- вариабельность





9

113,7 ± 6,0
91,2 ± 5,4*

56,0 ± 3,6
55,4 ± 2,2

86,0 ± 4,2
77,4 ± 3,8

13,4 ± 1,4
10,1 ± 1,2

102,7 ± 6,0
84,9 ± 4,8*

113,7 ± 6,0
91,4 ± 5,8*

81,3 ± 3,7
71,4 ± 3,1

13,5 ± 1,6
9,7 ± 1,1

90,7 ± 4,4
79,1 ± 4,1

61,0 ± 2,8
57,6 ± 2,6
67,3 ± 5,0
47,8 ± 2,1*

12,7 ± 1,3
8,1 ± 1,7


Примечание: В числителе показатели до начала лечения, в знаменателе – по окончании курса лечения через 10 дней. *) различия статистически достоверны (р < 0,001-0,05)
по сравнению с исходным уровнем.

Таким образом, проведенные нами обследования показали, что 10-дневный питьевой курс приема МВ «Карачинская» в объеме 1000 мл в сутки хорошо переносится больными с артериальной гипертонией и не оказывает негативного действия на гемодинамические параметры. На фоне гипотензивной терапии наступает стойкая стабилизация АД.
Диетотерапия при нарушениях углеводного обмена
В доинсулиновую эпоху диета была практически единственным средством лечения сахарного диабета. С внедрением в практику инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов значение диетотерапии остается важным этапом лечения и профилактики сосудистых осложнений сахарного диабета. Согласно рекомендациям Американской диабетологической ассоциации 2002 г. основными целями диетотерапии сахарного диабета являются следующие:
1. Достижение и поддержание метаболических процессов на оптимальном уровне, включая:
а) достижение нормальных колебаний уровня глюкозы крови или приближение его как можно ближе к нормальным показателям для предотвращения или уменьшения возможных рисков осложнений;
б) нормализация липидного обмена для уменьшения риска макрососудистых осложнений.
2. Поддержание нормальных показателей АД для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений.
3. Предотвращение и лечение осложнений диабета; модификация приема пищи и образа жизни для профилактики и лечения ожирения, дислипидемии, сердечно-сосудистых болезней, в том числе, артериальной гипертонии и нефропатии.
4. использование «здоровых» продуктов питания и физической активности для улучшения течения диабета.
5. Потребление пищи должно учитывать личностные и культурные особенности, образ жизни, пожелания больного и готовность к изменениям.
6. Больным молодого возраста с сахарным дибетом типа I необходимо обеспечить адекватное по энеогетической ценности потребление продуктов, чтобы гарантировать нормальный рост и развитие; соблюдать режимы введения инсулина с приемом пищи и физической активностью.
7. Больным молодого возраста с сахарным диабетом типа II надо способствовать изменениям в пищевом поведении и физической активности для снижения инсулинорезистентности.
8. Беременных или кормящих женщин обеспечивать необходимыми питательными веществами с адекватной энергетической потребностью для нормальных репродуктивных функций.
9. Для пожилых людей предусмотреть пищевые и психосоциальные потребности соответственно возраста.
10. Для лиц, получающих лечение инсулином или средствами, усиливающими секрецию инсулина, организовать обучение самостоятельному лечению гипогликемии, острых заболеваний, нарушений гликемии, связанных с физическими нагрузками.
11. Для снижения риска развития сахарного диабета у предрасположенных к нему лиц поощрять физическую активность, снижение массы тела, если она увеличена, или, по крайней мере, предотвращать ее увеличение.
Поэтому значение диетотерапии при сахарном диабете максимально способствовать нормализации нарушенного обмена веществ. Основными показателями, свидетельствующими о состоянии компенсации являются нормальные величины глюкозы крови натощак и в течение суток, отсутствие ее в моче. Необходимо учитывать, что при сахарном диабете типа I этого добиться трудно и есть опасность развития гипогликемии. При сахарном диабете типа II диетотерапия является основопологающей и лечение начинают с назначения гипокалорийной диеты. Диетотерапия больных сахарным диабетом осуществляется с учетом тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний. Основной принцип диеты – это максимальное приближение ее к физиологическим нормам питания здорового человека соответствующего пола, возраста, роста, телосложения, профессии и физической активности, психосоциальных и культурных пожеланий самого больного.
Метаболический синдром
В настоящее время симптомокомплекс, обозначенный P. Avogaro и соавт. (1967( как «метаболический синдром» (МС) является собирательным и представляет собой наиболее часто регистрируемый кластер ФР – абдоминальное ожирение, артериальная гипертония, дислипидемия и нарушение углеводного обмена (Ройтберг Г.Е., 2007(. Основным патогенетическим звеном, связывающим эти факторы риска, по мнению G. Reaven и соавт. (1988,1996], является инсулинорезистентность. По принятым в 2005 году International Diabetes Federation критериями постановки диагноза МС самым значимым является центральное (абдоминальное) ожирение, при котором окружность талии у мужчин превышает 94 см, а у женщин более 80 см (для европеоидной расы). При его наличии для верификации МС необходимо констатировать как минимум два из следующих 4 факторов: гипертриглицеридемия (более 1,7 ммоль/л), снижение уровня липопротеидов высокой плотности (менее 1,03 ммоль/л у мужчин и 1,29 ммоль/л у женщин), повышение артериального давления (систолическое более 130 мм рт.ст, диастолическое более 85 мм рт.ст.) и нарушение углеводного обмена (уровень глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л –прандиальная гликемия или ранее выявленный сахарный диабет типа 2). Ключевым фактором в формировании МС считается инсулинорезистентность (Caro F., 1991(. Медико-социальная актуальность МС определяется его относительно высокой распространённостью (от 14 до 24%) в общей популяции (Никитин Ю.П. и соавт., 2001(, а в возрастной группе от 60 до 69 лет – в 43,5% (Ford E.S. et al., 2002,2004(.
МС является обратимым состоянием, то есть при соответствующем лечении можно добиться исчезновения либо, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений. В связи с этим первостепенной задачей является своевременно начатое лечение. Коррекция обнаруженных при МС нарушений предусматривает преимущественное медикаментозное лечение направленное на стабилизацию массы тела [Хорошева Г.А., Мельниченко Г.А., 2002], артериального давления [Мычка В.Б. и соавт., 2006], расстройств углеводного [Raskin P., et al., 2001] и липидного обмена [Чазова И.Е. и соавт. 2006]. Многочисленные клинические исследования, проведенные в различных регионах мира, убедительно показали целесообразность широкого внедрения в комплексную программу лечения МС лечебного питания [Шевченко О.П. и соавт., 2004]. Наиболее эффективны для снижения массы тела диеты с низкой и очень низкой калорийностью. Суть низкокалорийной диеты состоит в том, чтобы энергетическая ценность потребляемой пищи составляла от 1000 до 1500 ккал в сутки. В настоящее время существует большое количество диет, направленных на снижение веса и улучшение липидного и углеводного обмена, многие из которых основаны на одних и тех же принципах. В основе их составления лежат рекомендации комиссии по лечению атеросклероза у взрослых, действующих в рамках национальной образовательной программы (The National Cholesterol Education Program(s Adult Treatment Panel III) – АТР III. Рекомендуемые пропорции пищевых компонентов в рационе по АТР III представлены в таблице 10.
В сроки от 3 до 12 месяцев соблюдения низкокалорийной диеты приводит к снижению массы тела в среднем на 8% от исходного значения. Диета с очень низкой калорийностью (менее 800 ккал/сут) является более строгой, позволяет достичь снижения массы тела до 15-20%, но при этом больной должен находится под тщательным медицинским контролем. Последний вариант диеты не получил широкого распространения, так как возврат к прежней массе тела более высокий, а результаты диетотерапии через 1 год не лучше, чем при назначении низкокалорийной диеты [Wadden T.A. et al., 1994].
Таблица 10.
Рекомендуемые пропорции пищевых компонентов по АТР III
Пищевые компоненты
Рекомендуемые количества

Полиненасыщенные жирные кислоты
До 30% общей калорийности суточного рациона

Мононенасыщенные жирные кислоты
До 20% общей калорийности суточного рациона

Общее количество жиров
25-30% общей калорийности суточного рациона

Диетическая грубоволокнистая пища
20-30 г в день

Углеводы
50-60% общей калорийности суточного рациона

Белки
Приблизительно 15% общей калорийности
суточного рациона


Общие принципы лечебных диет, применяемых у пациентов с МС
[Погожева А.В., 1998, 2000; Батурин А. и соавт., 2004]:
Общее снижение калорийности рациона до 1700 ккал/сут (рекомендации ВОЗ) и ниже (при наличии ожирения). При этом любая диета должна быть сбалансирована по основным пищевым веществам.
Ограничение в рационе соли до 8 г в сутки и менее (при наличии артериальной гипертонии).
Снижение потребления продуктов, богатых холестерином. По рекомендациям ВОЗ, при гиперхолестеринемии количество холестерина в рационе не должно превышать 300 мг/сут.
Достаточное потребление белка (оптимально: 80-90 г/сут или 12-14% от общей калорийности рациона). При этом количество в рационе животного и растительного белка должно быть бриблизительно равным.
Увеличение содержания в рационе пищевых волокон (до 30-50 г/сут) и продуктов, богатых клетчаткой.
Употребление (-3-кислот в составе оливкового и рапсового масел (частично заменив подсолнечное и, особенно, сливочное) или в виде добавок. Оптимальная доля в общей калорийности рациона 1-2%.
Достаточное потребление витаминов и минералов (лучше, если рацион содержит богатые витаминами и минералами продукты, или в виде добавок).
Ограничение потребления алкоголя до 25 г спирта в сутки, что в пересчете составляет до 70 г крепких спиртных напитков.
Обязательно сочетание с умеренной физической нагрузкой.
С учетом данных рекомендаций разработаны различные рационы питания: низкожировые диеты или с ограничением углеводов, которые используются для немедикаментозного лечения и профилактики нарушений углеводного и жирового обмена, а также ожирения при МС (см. приложение).
При МС получила достаточно широкое применения и стала популярной диета с повышенным содержанием
·-линоленовой кислоты, так называемая «средиземноморская» или «лионская» диета. Эта диета предусматривает существенное ограничение говяжьего, бараньего и свиного мяса, которое заменяется мясом домашней птицы (курица, индейка). Рекомендуется употребление больших количеств корнеплодов, зелени, фруктов, морской рыбы. Сливочное масло и сливки заменяются оливковым и рапсовым маслами, а также маргарином мягких сортов. Количество пищевого холестерина не превышает при этом 200-220 мг/сут, а общее содержание жиров – не больше 30% от энергетической потребности. В состав «средиземноморской» диеты включено большое количество олеиновой (13% суточной калорийности пищи), линолевой (0,8%) и эйкозопентаеновой кислот. Количество пищевых волокон увеличена до 20 г в сутки (см. приложение 6 и 7). При длительном применении «средиземноморской» диеты, несмотря на относительно небольшое снижение уровня ОХС на 5%, холестерина ЛПНП на 7% и триглицеридов на 14% и повышение холестерина ЛПВП на 10%, которое практически не отличалось от результатов в контрольной группе, был получен необычный клинический эффект: летальность и сердечно-сосудистая заболеваемость снижалась на 73%.
Вместе с тем при коррекции метаболических нарушений могут широко использоваться немедикаментозные методы лечения [Елизаров А.Н. и соавт., 2007]. В частности, бальнеотерапия является эффективным средством повышения защитно-приспособительных механизмов, тренировки адаптационных систем, восстановления нарушения функций организма путем воздействия на обменные процессы, вегетативную нервную и эндокринную системы, внешние регуляторные центры нервной системы [Куимов А.Д., Кривошеев А.Б.. 2002; Кривошеев А.Б. и соавт., 2009а,б].
Нами проведено исследование по определению возможности и эффективности курсового применения хлоридно-гидрокарбонатных МВ у больных с МС и оценить корригирующее влияние МВ на обменные процессы (на примере МВ «Карачинская»).
Обследовано 68 больных (40 мужчин и 28 женщин) в возрасте от 42 до 64 лет средний возраст 58,4 ± 1,1 года), у которых диагноз МС был подтвержден в ходе комплексного обследования согласно критериям International Diabetes Federation, утвержденными в 2005 г. [Задионченко В.С. и соавт., 2005]. Всем больным проводилось клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Состояние углеводного обмена оценивали в динамике исследования по уровню глюкозы капиллярной крови натощак на моноглюкозоанализаторе «Biosen 5030» (Германия) и по показаниям проводили пероральный тест толерантности к глюкозе по общепринятой методике. Полученные данные оценивали с учетом диагностических критериев сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена, рекомендованных Комитетом экспертов ВОЗ в 1999 г. ОХС, триглицериды и мочевую кислоту (МК) определяли на автоанализаторе «Cobas Emira» (Швейцария). Уровень ОХС оценивали по классификации Европейского атеросклеротического общества [Raskin P. Et al., 2001]: до 5,2 ммоль/л - нормальный уровень; 5,3-6,5 ммоль/л - легкая; 6,6-7,8 ммоль/л - умеренная; более 7,8 ммоль/л - высокая гиперхолестеринемия. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы больным записывали ЭКГ на электрокардиографе «Schiller АТ-104 РС» (Швейцария). У части пациентов по показаниям проводили холтеровское ЭКГ-мониторирование на аппарате «Schiller МТ-200» (Швейцария), пробу с физической нагрузкой на велоэргометре «Schiller АТ-104» (Швейцария), эхокардиоскопию на аппарате «Dornje 4800» (Германия) и неинвазивное суточное мониторирование артериального давления на приборе «SL. Spacelabs medical 90207» (США). В зависимости от проводимой терапии больные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу включено 20 больных, которые получали только базисную терапию основного заболевания. Больные 2-й группы (24 человека) получали базисную терапию и 10-дневный питьевой курс МВ. Использована хлоридно-гидрокарбонатно-натриевая МВ «Карачинская» в объеме 1000 мл в сутки (первая модификация). 3-ю группу составили 24 человека, которые получали базисную терапию и в качестве плацебо питьевую воду «Чистая вода» в объеме 1000 мл в сутки по такой же методике. Полученные результаты оценивали дифференцированно и сравнивали с данными обследования 40 практически здоровых лиц. Результаты исследований обрабатывали методом вариационной статистики. Различия между средними величинами изучаемых биохимических признаков в абсолютном исчислении считали достоверными при р < 0,05.
При поступлении в клинику у всех больных имел место абдоминальный тип ожирения: окружность талии 96-122 см (в среднем 102,4 ± 2,3 см), средний показатель отношения окружности талии к окружности бёдер – 0,94 ± 0,02. Индекс массы тела у 42 больных варьировал от 26,2 до 29,3 кг/м2 (в среднем 27,0 ± 2,3 кг/м2) и соответствовал критерию избыточной массы тела (предожирение), а у 26 пациентов достигал 30,8-42,5 кг/м2 (в среднем 34,4 ± 1,7 кг/м2), что позволяло констатировать у них I - III степень ожирения. До верификации МС 12 больных в течение 2-8 лет наблюдались и лечились у эндокринолога по поводу сахарного диабета типа 2, а 42 пациента состояли на учете у терапевта по поводу артериальной гипертонии I и II степени. В ходе обследования у 15 пациентов диагностирована артериальная гипертония I степени, а у 6 выявлен сахарный диабет типа 2. У 37 больных регистрировалось повышенное содержание сахара в капиллярной крови натощак (до 5,7-6,0 ммоль/л) и замедленное возвращение к исходному уровню (через 2 часа после стандартной нагрузки содержание глюкозы капиллярной крови составляло 7,8-10,3 ммоль/л). Такие изменения углеводного обмена соответствовали критериям нарушенной толерантности к глюкозе. Гипертриглицеридемия от 1,8 до 4,3 ммоль/л зарегистрирована у 35 больных.
Таким образом, на фоне основного признака МС – абдоминального ожирения у 11 (16,2%) больных выявлены 3 дополнительных критерия (артериальная гипертония, нарушение углеводного обмена, гипертриглицеридемия), а у 57 (83,8%) -2 дополнительных критерия: из них у 33 – артериальная гипертония и нарушение углеводного обмена, у 13 – артериальная гипертония и гипертриглицеридемия, у 11 – гипертриглицеридемия и расстройства углеводного обмена.
В ходе обследования были обнаружены и другие обменные нарушения. У 21 (30,9%) больного зарегистрирована легкая гиперхолестеринемия (ОХС от 5,4 до 6,5 ммоль/л), у 16 (23,5%) – умеренная (ОХС от 6,6 до 7,7 ммоль/л) и у 17 (25,0%) – высокая (ОХС от 7,9 до 11,2 ммоль/л). Гиперурикемия от 420 до 516 мкмоль/л выявлена у 32 (47,1%) пациентов.
У пациентов с нормальными значениями ОХ, ТГ и МК, независимо от варианта проводимой терапии, заметных количественных изменений их содержания в сыворотке крови не наблюдалось (табл. 7). Иные результаты были получены по итогам 10-дневного курса лечения у пациентов с обменными нарушениями. У больных 1-й группы на фоне базисной терапии позитивная динамика оказалась малозаметной. Нормализация уровня МК отмечена у 1, ОХС – у 1 и триглицеридов – у 2 человек. В целом по группе наблюдалась только тенденция к снижению данных параметров (табл. 7). Содержание ОХС, триглицеридов и МК в сыворотке крови у большинства больных оставалось практически на прежнем уровне, а уменьшение их концентрации в от исходного значения оказалось незначительным: ОХС – на 4,3%, триглицеридов – на 3,7% и МК – на 1,8%. Аналогичные результаты зарегистрированы и у пациентов 3-й группы, которые получали плацебо. Снижение ОХС от исходного уровня составило 4,2%, триглицеридов – 3,8% и МК – 4,2%. Напротив, у больных 2-й группы, получивших в комплексе с базисной терапией питьевой курс МВ в течение 10 дней, отмечено достоверное снижение всех исследуемых параметров (табл. 7). У большей половины пациентов удалось достигнуть нормализации значений МК (8 человек, 72,7%), ОХС (6 человек, 42,9%) и триглицеридов (5 человек, 50,0%). У остальных больных наблюдалось снижение изучаемых параметров от исходного уровня, которое оказалось более значимым и заметным: ОХС – на 10,0%, триглицеридов – на 8,7% и МК – на 16,4%.
Результаты проведенных нами клинических исследований дают основание выделить ряд закономерностей. Во-первых, у трети больных с избыточной массой тела и абдоминальным типом ожирения при целенаправленном обследовании удается выявить сахарный диабет типа 2 и артериальную гипертонию. Во-вторых, обменные нарушения у этой категории больных носят комбинированный характер, чаще регистрируется сочетание расстройств липидного и углеводного обмена. В-третьих, ранние нарушения углеводного обмена (прандиальная гипергликемия и нарушение толерантности к глюкозе), свидетельствующие о формировании инсулинорезистентности, зарегистрированы в 54,4% случаев. В-четвертых, курсовое применение в питьевом режиме хлоридно-гидрокарбонатной натриевой МВ «Карачинская» оказывает корригирующее действие на обменные расстройства.
При использовании курсового питьевого приема МВ «Карачинская» выявлен гиполипидемический эффект, который проявляется в снижении уровня ОХС на 10% и триглицеридов на 8,7% от исходного значения.
В настоящее время доказано, что уровень МК тесно связан с нарушениями липидного обмена и прежде всего с гипертриглицеридемией [Кобалава Ж.Д. и соавт., 2002]. Полученные нами клинические данные подтверждаются экспериментальными работами, в которых было показано, что внутренний прием углекислых и железистых МВ приводит к уменьшению на 17% концентрации МК с одновременным снижением содержания липидов [Гвозденко Т.А., и соавт. 2000].
Таким образом, выполненные исследования свидетельствуют о высокой эффективности курсового приема хлоридно-гидрокарбонатной натриевой МВ «Карачинская» в больших дозах (1000 мл/сут) и оказывает разносторонние позитивные эффекты при различных метаболических нарушениях. Побочных реакций при питьевом приеме МВ не наблюдалось. Выявленный нами гиполипидемический и гипоурикемический эффекты МВ «Карачинская» позволяют рекомендовать ее для немедикаментозной коррекции обменных нарушений при МС.
Результаты наших многолетних исследований по поиску наиболее адекватного варианта диетотерапии для пациентов с МС позволили разработать и внедрить модифицированную диету с использованием обогащения повседневного питания пациентов отрубями пшеницы и семенем льна. Эти компоненты входят в состав пищевого продукта, изготовленного под коммерческим названием «Нутрикон-лен» (ТУ 9122-001-06072992). На протяжении 5 лет (2000-2005 гг.) изучалось влияние модифицированной диетотерапии, обогащенной пшеничными отрубями и семенем льна (пищевой продукт «Нутрикон-лен») на биохимические показатели при МС: липидный спектр сыворотки крови, показатели углеводного обмена и синдрома инсулинорезистентности. Оценивали влияние диетического лечения на кардинальный симптом МС: абдоминальное ожирение и избыточную массу тела. Анализировали течение артериальной гипертонии и качество жизни больных, прошедших курс лечения [Лемеш А.Б. и соавт., 2002; Куимов А.Д. и соавт., 2003; Лемеш А.Б., 2005].
С учетом рекомендаций доказательной медицины была использована модель рандомизированного, неплацебоконтролируемого исследования в параллельных группах. Основную группу составили 60 человек, в группу сравнения вошло 30 человек.
Натуральные продукты серии «Нутрикон-лен» изготовлены в соответствии с ТУ 9122-001-06072992, что подтверждается наличием Санитарно-эпидемиологического заключения № 54.НС.03.912.П.000539.04.01. от 06.04.2001. «Нутрикон-лен», изготовленный ПК «Технические решения в экологии» (Новосибирск), соответствует государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам СанПин 2.3.2.560-96 «Гигиенические требования к качеству и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов».
При проведении исследований сравнительного плана одним из необходимых условий, согласно рекомендациям доказательной медицины, является сходство сравниваемых групп больных по основным клинико-статистическим критериям. В связи с этим, прежде чем приступить к анализу полученных данных, мы провели сравнительную оценку больных, включённых в основную группу и группу сравнения (табл.11).
Таблица 11
Клиническая характеристика больных
Показатель
Основная группа (n=60)
Группа сравнения (n=30)


Количество пациентов
%
Количество пациентов
%

Мужчины
20
33,3
8
26,7

Женщины
40
66,7
22
73,3

Инсулинорезистентность
56
93,3
29
99,7

Нормогликемия
22
36,7
10
33,3

Нарушение толерантности глюкозе и
прандиальная гликемия
25
41,7
14
46,7

Сахарный диабет типа 2
13
21,7
6
20,0

Артериальная
гипертония
50
83,3
27
90,0

Дислипидемия
60
100
30
100

Избыточная масса тела
10
16,7
11
36,6

Абдоминальное ожирение
46
76,6
15
50


Распределение больных по возрасту (57,8±2,1 года и 57,2±3,1 года) и полу в обеих группах оказалось идентичным. Не отмечено также в сравниваемых группах и существенных различий по сопутствующим заболеваниям. Частота регистрации ФР, способствующих возникновению МС в обеих группах обследованных оказался одинаковой (табл. 11).
Больные обеих групп получали комбинированное лечение: диетотерапию, медикаментозную терапию основного и сопутствующего заболевания. Диетотерапия включала: стол № 8 по Певзнеру при наличии избыточной массы тела и № 9 при наличии нарушений углеводного обмена (Приказ МЗ РФ № 330 от 05.08.2003 г.).
В качестве модифицированной диетотерапии основная группа больных получала по 20 г пищевого продукта за 20 минут до завтрака и ужина. Объем потребляемой жидкости составлял 1 литр в сутки, исходя из состояния сердечно-сосудистой системы пациентов. Больные получали среднесуточное количество нутриентов (в составе «Нутрикон-лен»): белка 14,4 г, жира 17,8 г, углеводов 4,8 г, в том числе совокупное содержание пищевых волокон 30 г. Общая энергоценность 376 ккал/сут.
Были получены следующие результаты:
Модифицированная диетотерапия, состоящая из пшеничных отрубей и семени льна у пациентов с МС улучшает показатели липидного спектра больных МС: ОХС на 8,8%, триглицеридов на 10,9% и ХС ЛПНП на 10,8% (р < 0,05).
Отмечено положительное влияние исследуемой диетотерапии на показатели инсулинорезистентности. У пациентов без нарушения углеводного обмена констатирована динамика показателей инсулинорезистентности: а) снижение иммунореактивноого инсулина на 24,5% (р<0,01), индекса инсулинорезистентности (HOMA-IR) на 24,5% (р<0,05), б) тенденция к снижении. Уровня С-пептида (р>0,05), в) у пациентов с ранними нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе и прандиальная гипергликемия) эти показатели снизились на 22,4% (р<0,01), 13,5% (р< 0,05) и 46,2% (р<0,05). У больных с сахарным диабетом типа 2, не требующих пероральной сахароснижающей терпи и применения инсулина, также выявлена позитивная динамика: уровень иммунореактивного инсулина снизислся на 22,3% (р<0,01), С-пептида – на 11,9% (р<0,05).
Модифицированная диетотерапия способствует снижению базальной гликемии. Положительная динамика гипергликемии отмечена у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена – на 3,8%, а у больных сахарным диабетом типа 2 – на 4,3% (р<0,05).
Использование модифицированной диеты является необходимой немедикаментозной основой для проведения адекватной корригирующей гипотензивной терапии. В модифицированной диете не содержатся компонентя способствующие повышению АД.
Выявлено нормализующее влияние модифицированной диетотерапии на избыточную массу тела на 10,3% и абдоминальное ожирение I и II на 9,8% (р<0,05).
Лечение пациентов с МС с использованием модифицированной улучшает показатели качества жизни, является безопасной, удобной для практического применения и лечения. Показатели качества жизни увеличились на 20,3% (р<0,05). Констатировано повышение индекса кооперации пациента с врачом на 28,3%.
Модифицированная диетотерапия способствует нормализации психологического статуса больных МС с тенденцией к уменьшению тревожно-депрессивных расстройств.
Итогом наших исследований по использованию модифицированной диетотерапии стали следующие рекомендации:
В качестве модифицированной диетотерапии пациентом с МС рекомендуется принимать 20 г пищевого продукта пшеничных отрубей и семени льна («Нутрикон-лен») за 20 минут до завтрака и ужина. Количество выпитой жидкости не менее 1 литра в сутки способствует усилению действия и улучшению качества стула.
Максимально положительный клинический эффект отмечен на гиперлипидемию, инсулинорезистентность, гипергликемию, абдоминальное ожирение отмечается к исходу 3 месяца терапии.
Проявлением высокой приверженности пациентов к модифицированной диетотерапии является соблюдение ими малоатерогенного и низкокалорийного (1700-1800 ккал/сут) повседневного питания.
Обогащение повседневного питания пшеничными отрубями и семенем льна в вышеуказанном режиме может быть использовано здоровыми людьми для повышения качества и пребиотической насыщенности повседневного питания, повышения неспецифической резистентности организма.
Теоретическими механизмами улучшения липидного обмена под влиянием модифицированной диетотерапии являются: снижение инсулинорезистентности тканей, уменьшение всасывания липидов в желудочно-кишечном тракте и повышение освобождения свободных жирных кислот из жировых депо. Ведущими лекарственными препаратами для лечения липидных нарушений являются препараты группы статинов. Их механизм действия основан на блокировании процессов синтеза холестерина в печени. Напротив, компоненты модифицированной диетотерапии имеют свойства неселективных энтеросорбентов. Такая диетотерапия необходима пациентам и на этапе лекарственной терапии дислипидемии.
Максимальный эффект модифицированной диетотерапии отмечен у пациентов, не имеющих нарушений углеводного обмена. Поэтому такая диета может быть рекомендована пациентам с синдромом инсулинорезистентности без наличия сахарного диабета 2 типа. У больных сахарным диабетом типа 2 данная диетотерапия является составной частью лечебного питания и способствует управлению сахарным диабетом.
Следовательно модифицированная диета может быть использована в коррекции дислипидемии, гипергликемии и инсулинорезистентности на этапе немедикаментозного лечения, согласно рекомендациям АТРIII в течение 3 месяцев.
Хроническая сердечная недостаточность
Традиционно важным звеном в комплексном лечении больных хронической сердечной недостаточностью является диетотерапия. Недооценка правильного питания – серьезная ошибка. Основной принцип питания состоит в ограничении общей калорийности до необходимого минимума, дробном питании, достаточном количестве витаминов, хорошей кулинарной обработке. Соблюдение диеты способствует нормализации обмена веществ. Общая калорийность пищи должна быть уменьшена и тем в большей степени, чем больше выражена сердечная недостаточность. При постельном режиме калорийность пищи должна составлять примерно 1800-2100 кал. В рацион больных включают продукты с достаточным содержанием щелочных валентностей (учитывая, что при сердечной недостаточности имеется наклонность к ацидозу): молоко, творог, овощи и фрукты, рис, треска, мясо (говядина), хлеб. Мясо дают в вареном виде, нежирное. Следует ограничить употребление крепкого кофе и чая, консервированных продуктов, крепких мясных и рыбных бульонов; не рекомендуются копчености и сало. Категорически запрещается алкоголь и курение. Пища должна содержать достаточное количество витаминов, так как их содержание в организме при сердечной недостаточности уменьшается. При лечении больных с сердечной недостаточностью следует обращать внимание на регулярную деятельность кишечника, в связи с чем в рацион включают продукты, усиливающие перистальтику кишечника (чернослив, яблоки, вареная свекла).
Учитывая наклонность больных к задержке натрия, в диете необходимо ограничивать поваренную соль с учетом стадии сердечной недостаточности и применяемых медикаментов. Чем более выражено расстройство водно-солевого обмена, тем меньше воды и соли должен получать больной. Даже при начальной стадии сердечной недостаточности (НКI - ФКI) количество поваренной соли в сутки должно быть снижено до 5-6 г. При сердечной недостаточности НКIIА - ФКII – до 3 г. При появлении отеков, асците и анасарке (НКIIБ-III) показана гипохлоридная диета с содержанием не более 1 г соли в сутки. Лишение соли переносится тяжело, поэтому еще старые клиницисты рекомендовали различные приправы растительного происхождения, улучшающие вкус пищи (укроп, петрушка, лавровый лист, томат, лимон). Некоторые клиницисты (Виноградов В.Н.; Лейден Э., Клемперер Г., 1906) разрешали даже такие приправы, как хрен, горчица, уксус.
На современном этапе основные принципы диетотерапии при сердечной недостаточности, с учетом коморбидности патологии внутренних органов, считается необходимость соблюдения основного варианта стандартной диеты и варианта стандартной диеты с пониженной калорийностью при наличии сопутствующего ожирения (см. приложение). Важным условием является контроль за минеральным составом рациона.
Рекомендуется дробный режим питания, включающий 4-6 разовый прием пищи. Последний прием пищи не позднее, чем за 2-3 часа до сна.
Количество белка в диете должно соответствовать физиологической потребности в нем в соответствии с возрастом, полом, характером физической нагрузки.
Необходимо обеспечить в рационе достаточное количество ПНЖК.
В период обострения болезни рекомендуется максимально сократить количество ионов натрия (2,0-2,5 г/сут). Соль при кулинарной обработке пищи не применяется. При нормализации АД разрешается 3,0-5,0 г/сут поваренной соли для подсаливания готовой пищи.
В рационе необходимо увеличить содержание ионов калия до 4-5 г/сут и магния до 0,8-1,0 г/сут за счет широкого включения продуктов-источников этих минеральных веществ (фрукты, овощи, их соки, орехи, гречневая, овсяная крупы, пшено).
Количество рафинированных углеводов в диете ограничивается до 35-40 г/сут, а в редуцированной по калорийности диете полностью исключается.
С учетом склонности у больных с недостаточностью кровообращения к ацидозу в рацион питания необходимо вводить пищевые инградиенты преимущественно щелочных валентностей: молоко, овощи и фрукты (яблоки, дыню, бананы, лимоны, апельсины, персики, изюм, свеклу, картофель, горох, морковь), хлеб, особенно из муки грубого помола
Больным с сердечной недостаточностью, имеющих избыточную массу тела, назначается редуцированная по калорийности диета (вариант стандартной диеты пониженной калорийности).
Наряду с ограничением поваренной соли уменьшается и прием жидкости. Обычно при хронической сердечной недостаточности разрешается принимать в сутки 1-1,2 л жидкости (включая все виды жидкой пищи).
Нами целенаправленно изучалось влияние питьевого приема МВ «Карачинская» на течение хронической сердечной недостаточности (ХСН) изучено у 32 больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. У 19 больных (59,4%) причиной ХСН была ИБС, а у 13 пациентов (40,6%) – артериальная гипертензия. Среди обследованных мужчин было 21 (65,6%), женщин – 11 (34,4%) человек. Возраст больных колебался от 43 до 76 лет (средний возраст 53,5 ± 2,2 года). По классификации сердечной недостаточности (New York Heart Association) у 18 больных (56,3%) ХСН соответствовала I, у 14 человек (37,5%) – II функциональному классу.
Среди симптомов ХСН доминировали одышка, тахикардия и слабость. На фоне базисной терапии основного заболевания всем больным был назначен прием МВ «Карачинская» в питьевом режиме 1000 мл в день. Положительная динамика регистрировалась на 3-8-й день лечения: уменьшились одышка (через 5,2 ± 0,3 дней) и слабость (через 4,4 ± 0,2 дней). Эти симптомы полностью купировались к 8-10-му дню лечения, соответственно через 8,5 ± 0,4 дней и 7,2±0,3 дней. Тахикардия на фоне проводимой терапии через 5-7-й дней уменьшилась с 92-112 в минуту до 84-92 в минуту (рис. 4), а через 10-12 дней ЧСС не превышала 80-84 в минуту. Напротив, у 12 пациентов, у которых данный симптом отсутствовал (ЧСС 60-79 в минуту, 70,6 ± 2,3 в минуту), в ходе лечения этот параметр не изменялся (ЧСС 64-80 в минуту, 71,0 ± 2,2 в минуту). Полученные данные дают основание сделать заключение, что применение минеральной воды «Карачинская» у больных с ИБС и артериальной гипертонией, протекающих на фоне ХСН I и II функционального класса, не вызывает ее декомпенсации и/или прогрессирования.
Учитывая получаемый объем минеральной воды, с целью исключения скрытых отеков у больных проводился контроль веса до начала и по окончании приема минеральной воды. По результатам исследования индекс Кетле до начала приема МВ составил в среднем 28,4 ± 1,2 кг/м2, по окончании курса приема минеральной воды индекс Кетле равнялся 28,6 ± 1,2 кг/м2 , что свидетельствовало об отсутствии скрытых отеков.
Важнейшее действие МВ, принимаемой внутрь, при ХСН - это влияние на электролитный баланс, особенно при длительном использовании в питьевом режиме [Хавин П.П., 2004; Кривошеев А.Б. и соавт., 2006].
Результаты проведенных научно-клинических исследований и практического применения хлоридно-натриевых МВ, к которым относится и МВ "Карачинская", не раскрывают в полной мере механизмов положительного клинического эффекта минеральной воды.
С этой целью нами у 41 пациента исследовали электролитный баланс на фоне питьевого приема хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой минеральной воды. По окончании курса терапии определяли содержание калия, натрия, железа, кальция и хлоридов в сыворотке крови и моче.
Концентрация калия, натрия, кальция, железа и хлоридов в сыворотке крови обследованных на фоне ежедневного приема минеральной воды не изменялась.
При исследовании содержания электролитов в моче отмечена тенденция к повышению экскреции натрия со 122,5 ± 12,5 ммоль/сут до 140,9 ± 12,2 ммоль/сут (р > 0,5), железа с 0,5 ± 0,1 ммоль/сут до 0,7 ± 0,1 ммоль/сут (р > 0,5), хлоридов со 153,8 ± 12,7 ммоль/сут до 169,7 ± 12,3 ммоль/сут (р > 0,5). Напротив, концентрация калия уменьшилась с 44,6 ± 5,4 ммоль/сут до 36,2 ± 5,2 ммоль/сут (р > 0,5), а кальция – с 2,8 ± 0,6 ммоль/сут до 2,1 ± 0,5 ммоль/сут (р > 0,5). Данные изменения были недостоверными и не выходили за рамки контрольных значений.
Эти наблюдения и исследования показали, что питьевой прием хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой минеральной воды «Карачинская» в объеме 1000 мл ежедневно в течение 10 суток не вызывает дисбаланса электролитов в сыворотке крови и нарушений их экскреции с мочой. Качество жизни всех обследованных не изменялось, что свидетельствует о том, что ежедневная нагрузка минеральной водой в объеме 1000 мл/сут не оказывает отрицательного воздействия на функцию почек, мочевыделительной системы и гемодинамические параметры. Кроме того, 10-дневный питьевой курс приема минеральной воды «Карачинская» в объеме 1000 мл в сутки хорошо переносится больными ИБС и артериальной гипертонией, протекающих на фоне ХСН I и II функционального класса. В процессе лечения не наблюдается прогрессирования симптомов ХСН. В связи с чем ХСН I и II функционального класса не является противопоказанием для назначения приема МВ «Карачинская» в питьевом режиме.
Правильный режим и рационально построенная диета – фон, на котором проводится медикаментозная терапия больных с ХСН.
Литература
Авцин А.П., Жаворонков А.А., Риш М.А., Строчкова Л.С. Микроэлементозы человека: Этиология, классификация, органопатология. М.: Медицина, 1981.
Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). М.: «Медицина», 2002.
Выгоднер Е.Б. Физические факторы в гастроэнтерологии. М.: Медицина, 1987.
Гвозденко Т.А., Челканова Б.И., Иванова И.Л. Углекислые железистые воды приморского края. Вопр. курортол. 2000; 3: 36-39.
Диетология. Руководство /Под ред. А.Ю. Барановского. М., СПб, Нижний Новгород, Воронеж, Ростов-на-Дону, Екатеренбург, Самара, Новосибирск, Киев, Харьков, Минск. «Питер», 2012.
Елизаров А.Н., Разумов А.Н., Фролков В.К. Немедикаментозная коррекция метаболических нарушений при абдоминальном ожирении. Вопр. курортол. 2007; 1: 21-23.
Задионченко В.С., Адашева Т.В., Демичева О.Ю., Порывкина О.Н. Метаболический синдром: терапевтические возможности и перспективы. Consilium medicum. 2005; 7(9): 725-733.
Казначеев В.П., Косованов М.А. Курорт Озеро Карачи. Новосибирск: Западно-Сибирское книжное издательство, 1973.
Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. М.: Реафарм, 2003.
Клиническая эндокринология. Руководство для врачей /Под ред. Н.Т. Старкова. М.: Медицина, 1991.
Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Толкачева В.В., Караулова Ю.Л. Мочевая кислота - маркер и/или новый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений? Клиническая фармакология и терапия. 2002; 3: 32-39.
Кривошеев А.Б., Куимов А.Д., Хавин П.П. Состояние функциональных и метаболических процессов на фоне курсового приема хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой минеральной воды «Карачинская». Бюл. СО РАМН. 2006; 1: 48-52.
Кривошеев А.Б., Куимов А.Д., Хавин П.П. Применение хлоридно-гидрокарбонатной натриевой минеральной воды при метаболическом синдроме. Вопр. курорт. 2009а;1:40-42.
Кривошеев А.Б., Куимов А.Д., Хавин П.П., Морозова А.А. Немедикаментозная коррекция обменных нарушений и функциональных расстройств билиарного тракта при метаболическом синдроме. Вопр. курорт. 2009б;4: 23-27.
Кузнецов Б.Г., Саакян А.Г., Осипов Ю.С. и соавт. Гормональные механизмы действия питьевых минеральных при язвенной болезни. Вопр. курортол. 1984; 6: 1-7.
Куимов А.Д., Лемеш А.Б., Аксенов С.А. Пищевые волокна в лечебном и профилактическом питании человека. Влияние пищевых волокон на липидный обмен. Жур. эксперимент. клин. мед. 2003; 1: 57-68.
Куимов А.Д.. Кривошеев А.Б., Хавин П.П. Влияние хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой минеральной воды «Карачинская» на обмен липидов. Бюл. СО РАМН. 2006; 1: 41-47.
Куимов А.Д., Кривошеев А.Б. Минеральная вода Карачинская. Современные подходы к лечебно-оздоровительному применению минеральной воды. Новосибирск: Издательство СО РАМН, 2002.
Куимов А.Д., Поляков Я.В., Кривошеев А.Б., Шалмина Г.Г., Хританков В.Ф., Хавин П.П. Оздоровительное и лечебное применение минеральной воды Карачинская. Новосибирск. Сибмедиздат, 2007а.
Куимов А.Д.. Кривошеев А.Б.. Хавин П.П. Применение хлоридно-гидрокарбонатной натриевой минеральной воды в комплексной терапии заболеваний сердечно-сосудистых заболеваний. Вопр. курортол. 2007б; 5: 17-21.
Лемеш А.Б., Куимов А.Д., Ромашов Н.А. Лигнаны человека (Обзор литературы). Сиб. мед. обозрение. 2002; 3 (23): 56-58.
Лемеш А.Б. Немедикаментозное лечение больных метаболическим синдромом с использованием модифицированной диетотерапии. Автореф. дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 2005.
Лечебное питание: современные подходы к стандартизации диетотерапии /Под ред. В.А. Тутельяна, М.М. Гаппарова, Б.С. Каганова, Х.Х. Шарафетдинова. М.: Династия, 2010.
Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. М.: Медицина, 1986.
Метаболический синдром /Под ред. Г.Е. Ройтберга. М.: Медпресс-информ, 2007.
Меньшиков Ф.К. Диетотерапия. М.: Медицина, 1972.
Мычка В.Б., Мамырбаева К.М., Масенко В.П. и др. Возможности первичной профилактики цереброваскулярных осложнений у больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертонией. Кардиол. вестн. 2006; 1 (12): 29-32.
Никитин Ю.П., Канаева Э.П. Курорты Сибири. Новосибирск, 2001.
Никитин Ю.П., Казека Г.Р., Симонова Г.И. Распространенность компонентов метаболического синдрома Х в неорганизованной городской популяции (эпидемиологическое исследование). Кардиология. 2001; 9: 37-40.
Пономаренко Г.Н., Золотарева Т.А. Физические методы лечения в гастроэнтерологии. СПб.: ИИЦ Балтика, 2004.
Российские рекомендации. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения стеросклероза. М.: 5 пересмотр, 2012]
Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда. М.: Медицина, 1981.
Руководство по клинической эндокринологии /Под ред. В.Г. Баранова. Л.: Медицина, 1977.
Симонов П.В. Эмоциональный стресс. М.: Медицина, 1981.
Солганик Р.И. Роль генетической индукции в нормальных и патологических процессах. Вестник АМН СССР. 1968; 8: 3-11.
Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М.: Медицина, 1991.
Уголев А.М. Энтериновая (кишечная) гормональная система. Л.: Наука, 1978.
Уголев А.М. Эволюция пищеварения и принципы эволюции функций: Элементы современного функционализма. Л.: Наука, 1985.
Уголев А.М. теория адекватного питания. СПб.: Наука, 1991.
Фролков В.К., Полушина Н.Д., Бабакин А.Ф. и др. Гормональная регуляция углеводного обмена и метаболические эффекты физической терапии. Ессентуки. 1997.
Хавин П.П., Куимов А.Д., Хританков В.Ф. и соавт. Модулированный прием минеральной воды «Карачинская» у больных с сочетанными заболеваниями внутренних органов. Сиб. жур. гастроэнтерол. гепатол. 2000; 10-11: 199-200.
Хавин П.П. применение минеральной хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой воды в комплексной терапии больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Автореф. дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 2004.
Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Шевченко А.О. Метаболический синдром. М.: Реафарм, 2004.
Хорошева Г.А., Мельниченко Г.А. Возможности медикаментозной терапии ожирения вчера и сегодня. Рус. мед. журн. 2002; 10 (11): 517-522.
Чазова И.Е., Мычка В.Б., Мамырбаева К.М. и др. Новый представитель класса статинов – крестор: возможности в лечении больных с метаболическим синдромом. Систем. гиперт. 2006; 7 (1): 31-35.
Шилов А.М., Святов И.С., Чубарова М.В., Санадзе И.Д. Результаты применения магний содержащих препаратов для лечения и профилактики гипер- и дислипидемий. Клин. медицина. 1998; 4: 35-37.
Шурыгин Д.Я., Вязицкий П.О., Сидоров К.А. Ожирение. Л.: Медицина, 1980.
Яхонтов Д.А. Доказательная медицина в вопросах и ответах. Новосибирск; ООО Печатный дом, 2012
Avogaro P., Crepaldi G., Enzi G., Tiengo A. Association of hyperlipidemia, diabetes mellitus and mild obesity. Acta Diabetol. Lat. 1967; 4: 572-590.
Caro F. Insulin resistance in obese and nonobese man. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991; 73: 691-695.
Expert panel on detection and treatment of high blood cholesterol in adult. JAMA. 1993; 268: 3015-3023.
Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.Y. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002; 287 (3): 359-359.
Ford E.S., Giles W.H., Mokdad A.H. Increasing Prevalence of the Metabolic Syndrome Among U.S. Adults. Diabetes care. 2004; 27: 2444-2449.
Raskin P., Rendell M., Riddle M.C. et al. A randomized trial of rosiglitazone therapy in patients with inadequately controlled insulin-treated type 2 diabetes. Diabetes Care. 2001; 24: 1226-1232.
Reaven G.M., Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988; 37: 1595-1607.
Reaven G.M., Lithell H., Landsberg L.N. Hypertension and associated metabolic abnormalities – the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system. Engi.J.Med. 1996; 334 (6): 374-381.

Физиотерапия ИБС
Лечебное воздействие преформированными физическими факторами при ИБС может осуществляться как непосредственно на область сердца, так и опосредованно. Известно, что нервная система при различных клинических вариантах ИБС не только играет роль пускового механизма, но и вовлекается в патологический процесс вторично, так как ангинозные боли могут влиять на психическую сферу пациента и приводить к развитию патологических кортико-висцеральных и висцерокортикальных связей. Применение лечебных средств, влияющих на центральные отделы нервной системы, способствует частичному или полному устранению вазомоторных и трофических нарушений в сердце. В связи с этим заслуживают внимания физические методы лечения, оказывающие влияние на состояние центральной нервной системы и нейрогуморальных систем регуляции коронарного кровообращения (45).
Одним из таких методов является электросон. Формирующиеся в области основания черепа токи угнетают импульсную активность адренергических нейронов голубого пятна и ретикулярной формации, ядер заднего и переднего отделов гипоталамуса. Активируются серотонинергические нейроны в ядрах шва. Уменьшаются восходящие активирующие влияния ретикулярной формации на кору с усилением тормозных процессов, чему способствует увеличение серотонина в подкорковых структурах и активация выработки эндорфинов. В результате снижается тонус симпатической нервной системы и вегетативная реактивность сердечно-сосудистой системы и уменьшается вазоспастическая ишемия коронарных сосудов. Уменьшение процессов возбуждения в ЦНС за счет седативного и транквилизирующего действия импульсных токов также способствует восстановлению функций надсегментарных отделов вегетативной нервной системы и снижению активности ее симпатических влияний (47). Клинический эффект электросна у больных стенокардией II и III ФК проявляется в седативном, антиангинальном и гипотензивном действии, увеличении порога нагрузок, вызывающих стенокардию, прекращении синусовой тахикардии и экстрасистолии (отдельных редких и средней частоты). Уже после 6-8 процедур у 76% больных отмечается улучшение ночного сна, уменьшение раздражительности, кардиалгии, урежение приступов стенокардии. К концу курса лечения отмечено также повышение умственной работоспособности и активного внимания. С помощью электросонотерапии возможно через центры вегетативной регуляции оказывать влияние на нарушенные обменные процессы в организме. В частности, наблюдалось снижение уровня гликемии и холестерина крови, а также активности контринсулярных гормонов (45).
Наиболее эффективная методика применения электросна для больных ИБС: импульсы тока прямоугольной формы длительностью 0,2-0,5 мс, частотой 5-20 Гц, продолжительность сеанса 30-40 мин, ежедневно; курс 12-16 процедур. Лечение электросном имеет преимущество у больных I и II ФК с выраженным невротическим синдромом, гиперсимпатикотонией, синусовой тахикардией, а также у больных с сопутствующей гипертонической болезнью. Применение электросна не показано при стенокардии покоя, недостаточности кровообращения II и III стадий. Оно не может быть применено при заболеваниях кожи и слизистых оболочек век, при отслойке сетчатки, тяжелой глаукоме и катаракте.
Аналогичные эффекты при ИБС можно получить, применяя метод транскраниальной электростимуляции (транскраниальной анальгезии). Прямоугольный импульсный ток, проходя через основание черепа и ядра шва, приводит к стимуляции образования эндогенных опиоидов (эндорфинов и энкефалинов), снижению активирующего влияния ретикулярной формации на кору головного мозга, повышению чувствительности адренорецепторов в гипоталамо-гипофизарной зоне к норадреналину и как следствие - понижению центральной симпатической активности. Импульсные токи воздействуют на лимбико-ретикулярный комплекс, координирующий вегетативную иннервацию сердечной деятельности, уменьшая нейрогенные влияния на коронарные сосуды. Воздействие на ядра блуждающего нерва также усиливает тормозные влияния на сердце и потенцирует расширение коронарных сосудов. Используют импульсы тока прямоугольной формы длительностью 2-4 мс частотой 60-80 или 150-600 Гц, длительность ежедневный сеансов 20-30 мин, курс10-15 процедур.
Положительное влияние на коронарный кровоток, опосредованное воздействием на вегетативную регуляцию, можно получить, используя диадинамические и синусоидальные модулированные токи. Воздействие при этом осуществляется на синокаротидные зоны двухполупериодным непрерывным (ДН) диадинамическим током продолжительностью 2-3 мин с каждой стороны, или синусоидальными модулированными токами (СМТ) по 3-4 мин. В последнем случае параметры работы аппарата «Амплипульс» следующие: I род работы, частота модуляции 100 Гц, глубина модуляции 25-50 %, режим переменный. Курс 5-7 процедур. У пациентов, склонных к гипотонии, предложено дополнительно одностороннее воздействие на паравертебральные зоны CIV-TII. При диадинамотерапии используют двухполупериодные непрерывные токи (ДН) по 1-2 мин и токи, модулированные коротким периодом (КП), по 2 мин, со сменой полярности. При амплипульстерапии терапии используется III и IV род работы, по 3-5 мин, частота модуляции 100 Гц, глубина модуляции 50-75%, режим переменный. Курс лечения 8-10 ежедневных процедур (47). К физическим методам непосредственного воздействия на центральную нервную систему и гипоталамо-гипофизарную область при ИБС относится метод трансцеребрального воздействия электрического поля УВЧ. С помощью данного метода достигается урежение приступов стенокардии, уменьшение головных болей, улучшение сна, снижение артериальной гипертонии, повышение физической работоспособности, уменьшение или прекращение экстрасистолии, пароксизмов фибрилляции предсердий. Положительная динамика клинических симптомов сопровождается снижением уровня холестерина, триглицеридов, агрегационной способности тромбоцитов, что позволяет использовать электрическое поле УВЧ по трансцеребральной методике для лечения больных стенокардией и воздействия на факторы риска прогрессирования ИБС. Воздействуют электрическим полем с частотой 27,12 МГц и низкой мощностью в 15-20 Вт. Используют конденсаторные пластины диаметром 12 см, которые располагают битемпорально с воздушным зазором 2,5 см. Процедуры применяют ежедневно, продолжительностью 5-8 мин, на курс 5-9 процедур. Курсы по 25-30 процедур, предлагавшиеся первоначально авторами методики, в настоящее время не используют.
Влияние гальванического тока способствует уравновешиванию процессов торможения и возбуждения в центральной нервной системе. При прохождении гальванического тока непосредственно через головной мозг, анодом возникает гиперполяризация нейролеммы нейронов головного мозга, при этом снижается возбудимость корковых и стволовых структур, в том числе и сосудодвигательного центра. В результате активации ядер блуждающего нерва происходит реципрокное уменьшение симпатических влияний на миокард и коронарный кровоток. Кроме того, вазодилататорное действие постоянного тока уменьшает ишемию головного мозга, особенно у лиц с сопутствующими заболеваниями (47).
Применение гальванического тока при стенокардии возможно по нескольким методикам. 1) Методики «общего» воздействия, например, с расположением электродов в верхнегрудном отделе позвоночника (ThI-ThV) и на голенях (по Вермелю); 2) Для воздействия на коронарный кровоток через сегментарный аппарат симпатической нервной системы используют постоянный ток на область шейных симпатических узлов или воротниковую зону (по Щербаку); 3) Транскардиальные методики с расположением электродов в области сердца и левой подлопаточной области, либо в области сердца и левого плеча. 4) Транскраниальные методики. Применяют глазнично-затылочную (по Бургиньону), лобно-затылочную, лобно-ретромастоидальную и битемпоральную методики. Все приведенные методики оказывают благоприятное действие на функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы, мозговую гемодинамику, не вызывая при этом перестройки центральной гемодинамики и поэтому не увеличивая нагрузку на сердце. Гальванический ток целесообразно применять больным стенокардией напряжения I и II ФК, преимущественно при сопутствующем атеросклерозе сосудов головного мозга, вертеброгенной кардиалгии, в пожилом возрасте.
Ранее, в 1970-80-е годы при стенокардии широко применялся лекарственный электрофорез с такими препаратами как новокаин, эуфиллин, ганглерон, гепарин, витамин Е, обзидан. Однако последующие работы продемонстрировали невысокую эффективность лекарственного электрофореза в сравнении с использованием «чистой» гальванизации (45). Тем не менее, рядом ведущих физиотерапевтов различные методики лекарственного электрофореза по-прежнему включаются в рекомендации по лечению ИБС (47).
Так, в качестве вегетокорригирующих методов предлагается электрофорез сосудорасширяющих (1-2% раствор новокаина), ганглиоблокирующих (2% раствор гексония, 1% раствор бензогексония, 1% раствор пентамина) средств, 1% раствор лидокаина, (0,1-0,5 % раствор обзидана). Авторы используют воротниковую и глазнично-затылочную методики. Амплитуду тока регулируют по ощущениям, воздействуют 15-20 мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.
В качестве кардиотонических процедур описан электрофорез растворов витаминов Е и С, при этом витамин Е вводят транскардиально, по методикам сегментарного действия - 5-10 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур, а витамин С - интраназально, по 10-15 мин, при силе тока 0,3-3 мА.
С целью оказания гипокоагуляционного эффекта предлагается лекарственный электрофорез гепарина (5000-10000 ЕД), 5-10 % раствора ацетилсалициловой кислоты, 5% раствора теоникола, 1% раствора никотиновой кислоты, фибринолизин (20000 ЕД). Указанные препараты вводят транскардиально или по методике Вермеля, по 15-20 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.
Для коррекции метаболических процессов используется электрофорез 2-5% раствора калия хлорида, 2% раствора магния сульфата, 1% раствора метионина, 1% раствора панангина, 2% раствора витамина B1, 2% раствора витамина В6, 100-200 мкг витамина B12 Электрофорез витаминов проводят по интраназальной методике, при силе тока 0,3-3,0 мА, по 10 мин, ежедневно; курс 10-15 процедур. Остальные препараты назначаются при стенокардии напряжения I-II ФК транскардиально и сегментарно; сеансы по 10-15 мин. ежедневно, курс 10-15 процедур.
Достаточно отчетливый клинический эффект в лечении стенокардии оказывает магнитотерапия. При этом используется две методики воздействия переменным магнитным полем (ПеМП): на область сердца и на область проекции нижнешейных и верхнегрудных вегетативных ганглиев. Обеспечивая клинический эффект, эти методики имеют свои особенности. При воздействии через нервные образования сегментарной зоны наблюдается в основном экономизация потребления кислорода миокардом. При воздействии на область сердца более выражены прирост резервных возможностей сердца (мощности пороговой нагрузки), увеличение аэробной мощности миокарда (прирост «двойного произведения» - ДП); при сохранении механизма экономизации (снижение ДП на стандартной нагрузке). Сочетание этих механизмов компенсации взаимосвязано с благоприятной динамикой показателей системы гемостаза, в частности, со снижением агрегационной способности тромбоцитов. Показано повышение антиангинального эффекта с увеличением индуктивности ПеМП.
При лечении стенокардии напряжения I-II ФК применяется переменное магнитное поле, (например, от аппарата «Полюс») в непрерывном режиме; воздействуют на область грудного отдела позвоночника на уровне CV-TIV при индуктивности магнитного поля 35 мТ. При лечении стенокардии напряжения III ФК ПеМП воздействуют на область сердца при индуктивности магнитного поля 35 мТ. Продолжительность процедур – 10-15 мин. На курс - 14 процедур ежедневно. Применение ПеМП по сегментарной методике также оказывается более эффективно при сочетании ИБС с артериальной гипертензией. Малоэффективно применение ПеМП у больных IV ФК с частой стенокардией покоя, сочетающейся с ХСН IIА стадии и стабильной артериальной гипертонией, прогностически неблагоприятными нарушениями сердечного ритма (45).
Воздействие электромагнитным излучением дециметрового диапазона также является достаточно эффективным и хорошо изученным методом лечения ИБС. В процессе ДМВ-терапии отмечено снижение симпатических влияний и усиление тонуса парасимпатической нервной системы, вазодилатирующее и дезагрегирующее действие, изменения системной и регионарной (мозговой) гемодинамики.
Разработаны две основные методики ДМВ-терапии. Первая методика заключается в воздействии на нервный аппарат (вегетативные ганглии шейно-грудного отдела на уровне CIV-ThV) сегментарной зоны, функционально и анатомически связанный с сердцем. Вторая методика заключается в воздействии ДМВ на область проекции сердца так, чтобы энергия дециметровых волн проникала к миокарду. Для лечения может быть использован, например, отечественный аппарат ДМВ-терапии «Волна-2». У больных III и IV ФК более эффективным действием на стенокардию и резервы сердечно-сосудистой системы обладает ДМВ мощностью 20 Вт, по сравнению с 40 Вт; при ФК II предпочтение следует отдать мощности 40 Вт.
Длительность процедур 10-12 мин, ежедневно, 12-16 процедур на курс лечения.
Первая методика рекомендуется больным стабильной стенокардией I и II ФК, в том числе при сочетании с гипертонической болезнью I и II стадий, церебральным атеросклерозом с астеноневротическим синдромом, гиперхолестеринемией. Редкие экстрасистолы, стенокардия III ФК без стенокардии покоя, сердечной недостаточности выше I стадии и нарушений сердечного ритма не являются противопоказанием к проведению ДМВ-терапии по этой методике. Вторая методика показана больным стабильной стенокардией напряжения ФК II-IV (45).
Одним из наиболее интересных современных методов физиотерапии при ИБС является низкоинтенсивная лазерная терапия (ЛТ). Впервые об успешном применении низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения больных стенокардией напряжения было опубликовано Н.Н. Шастиным и соавт. в 1979 году (49). Методика заключалась в облучении прекордиальных рефлексогенных зон (область грудины, верхушки сердца, воротниковая зона, межлопаточная область и др.) расфокусированным лучом гелий-неонового лазера с экспозицией 30 секунд на зону. Примерно в тот же период (конец 70х – начало 80х гг.) появился другой метод лазерного воздействия, разработанный в экспериментальной модели инфаркта миокарда на собаках (14, 26, 41). Острый инфаркт миокарда вызывался высокой перевязкой передней межжелудочковой артерии, что приводило в контрольной серии опытов к летальному исходу в 90-98% случаев. Предварительное воздействие светом гелий-неонового лазера на кровь (внутрисердечно, внутриартериально, внутривенно) предупреждало развитие выраженных гемодинамических нарушений и кардиогенного шока и предотвращала смерть животных в 54,6-93,4%(!) случаев в зависимости от способа облучения. У облученных животных с развившейся фибрилляцией желудочков отмечалось продление периода клинической смерти. В результате длительных экспериментальных исследований для клинического применения, как технически наиболее приемлемый, был предложен метод внутривенного облучения крови с помощью введенного в периферическую вену больного тонкого моноволоконного световода (29). Выйдя из эксперимента в клинику, метод внутривенного облучения крови (ВЛОК) весьма успешно был применен для лечения не только стабильной стенокардии, но и нестабильных ее форм и острого инфаркта миокарда. По клинической эффективности при ИМ ВЛОК не уступало сочетанию тромболитической терапии и антикоагулянтов (22). Предложен также способ экстракорпорального облучения крови (38), однако на практике он не получил широкого распространения.
В последующем были предприняты усилия упростить технически сложную и инвазивную процедуру внутривенной ЛТ. Это привело к созданию неинвазивной модификации лазерного облучения крови, когда источник лазерного излучения располагался накожно над сосудом. Такой способ облучения также доказал свою клиническую эффективность как для красного (48), так и для ближнего инфракрасного диапазонов. (2, 16). В настоящее время все описанные методики воздействия лазерным излучением при ИБС сохранили свое значение в терапевтической практике, и чаще всего используется комбинированная лазерная терапия с сочетанием нескольких способов доставки излучения (1, 7).
Эффективность лазеротерапии при ишемической болезни сердца, по оценкам разных авторов, составляет 66,6-90% в зависимости от метода воздействия и клинического варианта ИБС (17, 49). По нашим оценкам, положительный клинический эффект внутривенной ЛТ наблюдался в группе больных с ИМ в 66,7%, с нестабильной стенокардией – в 72,7%, со стабильной стенокардией напряжения III-IV ФК – 87%. При этом в группе «плацебо», где больным стенокардией имитировалось внутривенное лазерное облучение крови, «эффективность» составила лишь 11,1%. К завершению курса ЛТ происходило достоверное снижение среднего количества приступов стенокардии в сутки, сокращение средней продолжительности болевого приступа, что сопровождалось существенным снижением среднесуточного потребления нитроглицерина, и, сокращением времени наступления эффекта от нитратов. В группе «плацебо» достоверной динамики по всем перечисленным параметрам не происходило; по клиническим наблюдениям можно сказать, что имевший место плацебо-эффект чаще всего ограничивался 1-2 первыми сеансами и редко сохранялся до конца курса «лазеролечения».
Показано, что ЛТ при ИБС способна потенцировать действие пролонгированных нитратов. Кроме того, наблюдавшийся эффект «привыкания» с ослаблением действия изосорбида динитрата на 20-21 сут. приема удавалось устранить, назначая в этот период курс ЛТ (42, 43).
При проведении внутривенной лазерной терапии в группе больных с положительным клиническим эффектом у подавляющего большинства пациентов (92,7%) признаки эффективности лазеролечения наступали после третьего сеанса, однако в отдельных случаях наблюдается отсроченное наступление эффекта ЛТ, вплоть до одного месяца после завершения курса ЛТ. (2, 36).


Рис. 14. Динамика болевого синдрома у больных ИБС в процессе ЛТ.
Достоверность различий показателей в подгруппах ЛТ/плацебо после курса ЛТ: * - P(0,05; ** - P<0,01; *** - P(0,001.

Положительное влияние ЛТ оказывает на инотропную функцию сердца: происходит увеличение фракции выброса, сокращение объемов сердца, снижение конечного диастолического давления в левом желудочке (10). Происходит также улучшение и диастолической функции миокарда, оптимизация структуры диастолы, снижение ригидности, повышение эластичности миокарда. (2).
В наших исследованиях, больные ИМ, получавшие ЛТ, к завершению периода госпитализации имели более высокие показатели сократительной способности сердца по данным ЭхоКГ, в сравнении с аналогичными пациентами, не получавшими лазерное воздействие: достоверно выше у них оказались фракция укорочения, фракция выброса, минутный объем кровообращения, ударный объем крови. Аналогичная динамика функциональных показателей УЗИ сердца на фоне лазерного воздействия по различным методикам отмечена и другими авторами (2, 17, 28).
ЛТ уменьшает размеры некроза миокарда при ИМ (24, 32, 52), способствует снижению летальности в 2,4 раза, уменьшению числа осложнений острого инфаркта миокарда как в остром, так и в подостром периоде (33). По нашим данным, в группе больных ОИМ, получавших ЛТ с первых суток заболевания, отмечалось достоверное (Р(0,05) уменьшение продолжительности острой стадии инфаркта по ЭКГ до 3,67(0,39 сут. против 6,33(1,37 сут. в группе сравнения, что также согласуется с данными других авторов ( 44, 53, 54).
Лазерное облучение успешно использовано для предупреждения развития реперфузионного синдрома в остром периоде ОИМ (56). Имеются данные о возможности торможения процессов ремоделирования левого желудочка после инфаркта миокарда (56). Облучение гелий-неоновым лазером коронарной артерии в процессе ангиопластики и стентирования снижало процент рестенозов сосуда (55).
Лазерное облучение крови при ИБС обеспечивает высокий антиаритмический эффект (6, 21, 33, 39).
Из положительных долгосрочных эффектов ЛТ следует отметить антиатерогенное действие лазерного облучения (4, 24, 40). При этом отмечено снижение общего холестерина крови, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, а также повышение липопротеидов высокой плотности (6, 15).
Отдаленные результаты ЛТ нами были прослежены у 156 больных, получивших курс внутривенной ЛТ. В их число вошло 107 пациентов с ОИМ, 37 пациентов с нестабильной стенокардией, 12 – со стабильной стенокардией напряжения III-IV ФК. Группу сравнения составили 67 больных, из которых 31 получали имитацию лазерного воздействия (плацебо) и 36 пациентов, перенесших ОИМ и не получавших ЛТ в период стационарного лечения. обследований, включающий нагрузочные пробы (ВЭМ), суточное мониторирование ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца и некоторые другие исследования.















Рис. 16. Длительность сохранения антиангинального эффекта ЛТ у больных ИБС

На рис. 16 представлены результаты катамнестического исследования 156 больных, получивших курс внутривенной ЛТ. Из диаграммы видно, что наибольший процент больных, сохранивших антиангинальный эффект ЛТ, приходится примерно на полугодовой период после лазеролечения.
У больных ИБС, получавших ЛТ, оказывалась более высокой толерантность к физической нагрузке по результатам нагрузочных проб (25, 28, 30). Повышение толерантности к физической нагрузке и увеличение пороговой мощности при нагрузочных пробах происходило на фоне снижения «двойного произведения», т.е. имела место экономизация потребления миокардом кислорода (2, 42). В наших исследованиях, после окончания стационарной фазы лечения достоверно выше (Р(0,01) пороговая мощность нагрузи по результатам ВЭМ-пробы была у больных ИМ, получивших курс ЛТ, и это преимущество сохранялось в течение первого года после перенесенного инфаркта. (18, 36)
Для наружного облучения рефлексогенных зон используется гелий-неоновый лазер, длина волны 632,8 нм. Плотность потока мощности 0,5 мВт/см2. Облучению подвергаются зоны:
средняя треть грудины
верхушка сердца
левая подлопаточная область
воротниковая область слева
Экспозиция 60-120 секунд на каждую зону. Курс лечения – 10-12 процедур ежедневно. Особенностью данной методики является возможность возникновения у ряда больных феномена «обострения» - временного ухудшения течения заболевания продолжительностью 1-3 дня в период с 6 по 9 сеанс лазерного воздействия. Для профилактики феномена «обострения» рекомендуется прием в течение всего курса лазеротерапии антиоксидантов, например, препарата Аевит в дозе 600 мг в сутки.
Процедуры внутривенного облучения крови выполняются в условиях, соответствующих условиям проведения внутривенных вмешательств. Сущность процедуры состоит во введении в вену тонкого стерильного световода, подключенного к лазерному излучателю. Оптимально использование стерильных одноразовых световодов в комплекте с иглами, специально выпускаемых для внутривенного облучения крови. Производится пункция периферической вены больного, чаще всего локтевой вены. Через просвет иглы вводится стерильный конец световода и аккуратно, без усилий проводится в вену на 2-5 см дистальнее среза иглы. Затем игла извлекается из вены по световоду, как проводнику, кровотечение останавливается прижатием стерильного тампона, смоченного 70(-ным спиртом. Световод фиксируется к коже несколькими полосками лейкопластыря. Если у больного установлен подключичный или периферический катетер, возможно введение световода через него. Для внутривенной лазеротерапии используется излучение гелий-неонового лазера с длиной волны 632,8 нм, используя лазерные терапевтические аппараты, например, «АЛОК», «ШАТЛ», «АДЕПТ» и др.; возможно использование полупроводниковых лазеров с излучением аналогичной длины волны. Мощность излучения на торце световода 1-5 мВт, экспозиция 30 минут, на курс 5-7 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Одна из многих модификаций методик для инфракрасного лазера (2): используется терапевтический лазер с длиной волны 0,8-0,9 мкм в импульсном режиме (например, «ЭЛАТ», «УЗОР»). Мощность в импульсе порядка 5 Вт. Методика облучения контактная. Облучаются последовательно зоны:
Проекция магистральных сосудов – II межреберье справа и слева от грудины. Частота следования импульсов 80 Гц, экспозиция 2 мин. на каждую зону.
Проекция магистральных сосудов – II межреберье справа и слева от грудины. Частота следования импульсов 80 Гц, экспозиция 2 мин. на каждую зону.
Прекордиальные зоны:
середина грудины
верхушка сердца
IV межреберье слева от грудины
область абсолютной тупости сердца
Частота импульсов 80 Гц. Экспозиция: 1-5 процедуры – 1 мин., 6-10 процедуры – 2 мин.
Проекция звездчатых узлов (латеральный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 2 см выше ключицы). Частота импульсов 1500 Гц. Экспозиция – по 30 секунд с каждой стороны.
Паравертебральные зоны с обеих сторон на уровне C7 – Th6. Частота следования импульсов 300-600 Гц. Экспозиция по 1 минуте с каждой стороны.
Общая продолжительность одного сеанса 10-15 минут. Курс состоит из 10 ежедневных сеансов.
Еще одним современным и эффективным методом физиотерапии ИБС является воздействие электромагнитным волнами крайне высокой частоты (миллиметровыми волнами) – КВЧ-терапия. Приоритеты в разработке этого метода, начавшейся в 80-х годах в НПО «Исток», принадлежат отечественной медицинской науке. Уже к середине 90-х годов был накоплен богатый эмпирический материал, в том числе по успешному применению КВЧ-излучения для лечения как стабильных форм ИБС, так и нестабильной стенокардии и даже инфаркта миокарда (5, 8, 9, 23). По данным ряда авторов, положительный эффект КВЧ-терапии при стенокардии I-II ФК наблюдался в 80-90% случаев, что проявлялось уменьшением количества приступов стенокардии, их продолжительности и интенсивности, увеличением толерантности к физическим нагрузкам, уменьшению расхода нитроглицерина (23, 51). При этом наиболее часто используемые длины волн 5,6 мм и 7,1 мм имеют свои особенности. Так, наряду с тем, что излучение обеих длин волн вызывают антикоагуляционный эффект с повышением уровня свободного гепарина, длина волны 7,1 мм оказывает значимый гемодинамический эффект, увеличивая фракцию сердечного выброса (12). Длина волны 7,1 мм также оказалась более эффективной при сочетании ИБС с артериальной гипертензией, а 5,6 мм – при сочетании с церебральным атеросклерозом (31).
Длительность терапевтического эффекта после курса миллиметровой терапии у большинства больных составляет от 3 до 6 месяцев. Также было показано, что эффективны и могут быть рекомендованы профилактические курсы КВЧ-терапии в виде монотерапии с интервалами 3-6 месяцев (27).
По данным наших исследований, у больных с нестабильной стенокардией КВЧ-терапия, назначенная в случае неэффективности медикаментозной терапии в течение 5 дней, имела положительный клинический успех в 85,9% случаев. При этом клиническая эффективность воздействия, как и следовало ожидать, коррелировала с тяжестью течения заболевания. В группе с относительно легким течением заболевания отличный результат (полное прекращение приступов стенокардии и отсутствие потребности в нитратах короткого действия) был получен у 56% больных, в то время как у больных с тяжелым течением – только в 33,3%. Следует подчеркнуть, что в отобранной при рандомизации группе «плацебо», где «КВЧ-терапия» имитировалась без включения аппарата в сеть, в 53,9% случаев отсутствовал какой-либо положительный клинический результат.
Анализ отдаленного периода после КВЧ-терапии больных с нестабильной стенокардией показал, что у 21,2% больных эффект сохранялся 1-3 месяца, у 51,9% - 3-6 месяцев; у 21,2% пациентов – более 6 месяцев, что, с учетом контингента больных, можно считать хорошим результатом.
Как уже указывалось, воздействие миллиметровыми волнами оказывало благоприятные эффекты при инфарктах миокарда. У больных, получавших в острый период инфаркта миокарда КВЧ-терапию, отмечалась более высокая толерантность к физической нагрузке по сравнению с контрольной группой (8). У больных ИМ под влиянием КВЧ-терапии наблюдался антиаритмический эффект, в частности, при желудочковых экстрасистолиях и атриовентрикулярных блокадах I-II степени (46). Также на фоне КВЧ-терапии при ИМ уже после 3-х сеансов наблюдалось снижение фибриногена, повышение антикоагулянтных и фибринолитических свойств крови (8, 50). В группе больных ИМ, получивших курс КВЧ-терапии, в сравнении с контролем, реже развивалась острая левожелудочковая недостаточность и наблюдалась более низкая летальность (50).
Воздействие осуществляют аппаратами КВЧ-терапия типа «Явь-1» или аналгогичными, п.п.м. = 10 мВт/см2. Методика КВЧ-терапии: больному в положении сидя или лежа на правом боку на паравертебральную область слева СVI-ThIV устанавливается излучатель от аппарата ММ-терапии. Предложены и другие зоны воздействия: правый плечевой сустав (23), область мечевидного отростка грудины (5). Для пациентов с ИБС в сочетании с артериальной гипертензией выбирается длина волны 7,1 мм, для остальных больных – 5,6 мм, режим частотной модуляции. Первая процедура проводится длительностью 15 мин., далее до окончания курса – по 20 мин. Процедуры отпускаются через день, либо ежедневно, на курс 10-12 сеансов. (31)
Также используются методики с воздействием слабого импульсного миллиметрового излучения на биологические активные точки с индивидуальным подбором частоты излучения аппаратами типа «Стелла», «Спинор» и др. (13).
Таким образом, в арсенале физиотерапии имеется достаточный выбор эффективных методов, которые должны более активно и широко использоваться в повседневной клинической практике.


Список литературы
Бабушкина, Г.В. Применение комбинированной лазерной терапии при ишемической болезни сердца / Г.В.Бабушкина, А.В.Картелишев // VII Всероссийская научно-практическая конференция по квантовой терапии: Сб. трудов конф. – М., 2001. – С.83-85.
Васильев, А.П. Клинико-профилактические аспекты применения лазерного излучения у больных стенокардией / А.П.Васильев. – Тюмень, 2003. – 240с.
Васильев, А.П. Клиническая эффективность однократного курса инфракрасного лазерного облучения больных стенокардией по данным шестимесячного наблюдения / А.П.Васильев, Н.Н.Стрельцова, М.А.Секисова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 1999. - №2. – С.5-6.
Васильев, А.П. Эффективность лазеротерапии больных ишемической болезнью сердца / А.П. Васильев, Н.Н. Стрельцова, Ю.Н. Сенаторов // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физ. культуры. – 2003. - №4. – С.10-13.
Влияние КВЧ-терапии на гемодинамику и физическую работоспособность больных стенокардией / О.Д. Локшина, Н.Д. Грекова, Б.В. Брай, М.Б. Голант. / Миллиметровые волны в медицине: М., ИРЭ АН СССР, 1991.- Том 1.- С.52-58
Волотовская, А.В. Антиоксидантное действие и терапевтическая эффективность лазерного облучения крови у больных ишемической болезнью сердца / А.В.Волотовская, В.С.Улащик, В.В.Филипович // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2003. - №3. – С.22-25.
Гелий-неоновая лазерная терапия в комплексном лечении нестабильной стенокардии / И.М. Корочкин, Г.М. Капустина, Е.В. Бабенко, Н.Ю. Журавлева // Сов.мед. - 1990. - №3. - С.12-15.
Головачева, Т.В. КВЧ-терапия в комплексном лечении сердечно-сосудистых заболеваний / Т.В.Головачева. // Миллиметровые волны в медицине и биологии : 10-й Российский симпозиум с международным участием, 24-26 апр. 1995 г. : Сб. докл. – М., 1995. – С.29-31
Гончарова, Л.Н. Использование КВЧ-терапии при лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Л.Н. Гончарова, В.Ф. Лукьянов. // Вопросы использования электромагнитных излучений малой мощности крайне высоких частот (миллиметровых волн) в медицине. – Ижевск : Удмуртия, - 1991. – С.143-163.
Изменение центральной гемодинамики и микроциркуляции под действием лазеротерапии у больных с сердечной недостаточностью / Е.Б.Гельфгат, Р.И.Самедов, З.Н.Курбанова, Гаджиев Г.Г. // Кардиология. – 1993 .- №2. - С.22-24.
Илларионова, Т.В.[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] Актуальные проблемы аппаратной физиотерапии при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения и пути их решения / Т. В. Илларионова. - М. : Светлица, 2009. - 141 с
Капланова, Т.И. Влияние различных длин волн КВЧ на клинико-гемодинамические показатели при стенокардии. / Т.И. Капланова, Н.Д.Грекова. // Межд. симпозиум «Миллиметровые волны нетепловой интенсивности в медицине». – М. : ИРЭ АН СССР, 1991. Ч.1. – С.87-89.
КВЧ-терапия в подготовительном периоде хирургического лечения ишемической болезни сердца : методические рекомендации Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ. № 99/193, утверждены Министерством здравоохранения РФ в 2000 г. / О.Е. Голосова, Е.Ф. Левицкий, Т.Д. Гриднева, А.М. Чернявский, А.М. Кожемякин
Клинико-экспериментальное обоснование применения низкоинтенсивного гелий-неонового лазера при остром инфаркте миокарда / [Кипшидзе Н.Н. и др.] // Диагностика и лечение инфаркта миокарда. – Тбилиси, 1987. – С.3-5.
Ковалева, Т.В. Лечебное воздействие лазерной терапии на различные типы метаболических дислипидемий с целью первичной и вторичной профилактики атеросклероза / Т.В.Ковалева // Лазерная медицина, 2001. – Т.5. - Вып.1. – С.18-22.
Корепанов, В.И. Обоснование применения низкоинтенсивного лазерного излучения в лечебной практике /В.И. Корепанов // VI Всероссийская научю-практ. конф. по квантовой терапии: Сб. трудов конф. – М., 2000. – С.49-51.
Корочкин, И.М. Результаты комплексной оценки воздействия лазера на больных ишемической болезнью сердца / И.М. Корочкин, Г.М. Капустина, Г.Р. Романова // Влияние лазерного излучения на здоровье человека. – Л., 1985. – С.32-35.
Куимов А.Д., Лазеротерапия и физическая реабилитация больных с инфарктом миокарда // А.Д. Куимов, К.В. Попов, Н.В. Белявская, М.А. Банникова // Вестник НГУ. – Серия: Биология, клиническая медицина. – 2005. - Том 3, Вып. 1. - С.26-31.
Куимов, А.Д. Использование лазеротерапии в раннем периоде инфаркта миокарда / А.Д.Куимов, Н.В.Белявская, В.Б.Барбарич // Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными гипертониями: тез. докл. региональной конф. - Томск, 1993. - С.36-37.
Куимов, А.Д. Лазеротерапия в лечении и вторичной профилактике больных ИБС / А.Д.Куимов, Н.В.Белявская, К.В.Попов // Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: тез. докл. симп. – Красноярск, 1994. - С.50.
Лазеротерапия и аритмическая смерть при ИБС / [Н.Н.Кипшидзе и др.] // Советская медицина. – 1991 .- №4. - С.3-5.
Лазеро-тромболитическая и антикоагулянтная терапия острого инфаркта миокарда / [В.А. Ларионови др.] // Новое в лазерной медицине и хирургии. – М, 1990. - Ч.1. - С.113-114.
Лебедева, А.Ю. Лечение больных нестабильной стенокардией методом миллиметровой терапии. / А.Ю. Лебедева, И.Г. Щелкунова. // Миллиметровые волны в биологии и медицине. – 1993. -№2. – С. 89-93.
Лечение острого инфаркта миокарда внутривенным облучением крови гелий-неоновым лазером / [И.М.Корочкин и др.] // Советская медицина. - 1988. - №4. - С.34-38.
Малиновская, И.Э. Лазерное облучение крови в повышении эффективности лечения больных острыми формами ИБС / И.Э.Малиновская, В.К.Тащук, Ю.Н.Сиренко // Современные методы контроля лазерного облучения крови и оценки эффективности лазерной терапии. - Новосибирск, 1990. - С.52-54.
Мешалкин, Е.Н. Результаты и перспективы применения гелий-неоновых лазеров в кардиохирургии / Е.Н.Мешалкин, B.C.Сергиевский // Применение прямого лазерного облучения в экспериментальной и клинической кардиохирургии. - Новосибирск, 1981. - С.6-28.
Наумчева, Н.Н. Действие ММ-волн на больных ишемической болезнью сердца /Н.Н. Наумчева. // Миллиметровые волны в биологии и медицине. – 1994.- №3. – С. 62-67.
Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца / Г.А.Горькова, Г.Ш.Мажутова, В.И.Фомичев, В.И.Елисеенко // Современные методы флюоресцентной диагностики, фотодинамической и лазерной терапии. Матер. конф. – Обнинск, 2001. – С.15-17.
Новые данные по предупреждению инфарктной смерти / [B.C. Сергиевский и др.] // Материалы пленума проблемной комиссии «Хирургия». - Новосибирск, 1984. - С.14-37.
О механизме терапевтического действия света гелий-неонового лазера при ИБС / [Б.C.Агов и др.] // Клиническая медицина. - 1985. - №10. - С.102-105.
Оптимизация назначения электромагнитной миллиметровой терапии больным ишемической болезнью сердца в санаторно-курортных учреждениях : методические рекомендации Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ. № 98/31, утверждены Министерством здравоохранения РФ в 1998 г. / Т.Д. Гриднева, Н.В. Куликова, Н.Г. Абдулкина,  О.Е. Голосова, Л.М. Никонова, Л.С. Якушева.
Опыт применения низкоинтенсивного внутривенного лазерного облучения в остром периоде инфаркта миокарда / [А.К.Ерофеев и др.] // Применение лазеров в медицине: Тез. докл. конф. Сер.2. Лазерная техника и оптоэлектроника. Вып. 1(220). – М. - 1985. - С.7-8.
Особенности клинического течения не Q-инфаркта миокарда, его прогнозирование и инвазивная лазеротерапия / [И.М. Корочкин и др.] // Российский кардиологический журнал.-1998. - №4. - С.20-24.
Патофизиологический анализ эффективности лазерной терапии при атеросклерозе / [Куимов А.Д. и др.] // Патофизиологический анализ факторов риска артериальной гипертензии и атеросклероза : Сб. тез. докл. – Новосибирск, 1992. - С.56-57.
Попов, К.В. Клинические результаты внутривенной лазеротерапии больных ишемической болезнью сердца / К.В.Попов, А.Д.Куимов, Н.В.Белявская // Патогенетические механизмы коронарогенных и некоронарогенных нарушений ритма сердца, их коррекция и медикаментозная профилактика. – Омск, 1991. – С. 44-51.
Попов, К.В. Низкоинтенсивная лазерная терапия ишемической болезни сердца: учеб. пособие / К.В.Попов, А.Д.Куимов. – Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2008. – 151 с.
Попов, К.В. О механизмах реализации клинических эффектов низкоинтенсивной лазерной терапии при ишемической болезни сердца / К.В. Попов // Бюллетень СО РАМН. - 2005. - №3 (117). – С. 21-25.
Попов, Ю.В. Применение лазерного экстракорпорального облучения крови при лечении хронической ИБС и острого инфаркта миокарда / Ю.В. Попов, Л.М. Кукуй, О.Г. Сорокина // Применение лазеров в хирургии и медицине. – М., 1989. – Ч.2. – С.35-36.
Применение гелий-неонового лазера при устойчивых к лекарственной терапии аритмиях сердца / Е.Б.Гельфгат, Р.Ф.Абдуллаев, З.М.Бабаев, С.Ш.Мусибеков // Кардиология. - 1992. - №2. - С.66-68.
Применение комбинированного лазерного излучения в комплексном лечении больных инфарктом миокарда / [В.Г.Лапшин и др.] // Новое в лазерной медицине и хирургии. - М., 1990. - Ч.1. - С.111-113.
Применение оптических квантовых генераторов для профилактики внезапной смерти при экспериментальном инфаркте миокарда / [В.С. Сергиевский и др.] // Вопросы торакальной и сосудистой хирургии. Новое в хирургии. – Красноярск, 1982. – С.27-29.
Разумов, А.Н. Гипотензивное и антиангинальное действие лазерной терапии излучения / А.Н.Разумов, Т.А.Князева, В.А.Бадтиева // Лазерная медицина, 2001. – Т.5. - Вып.1. – С.22-25.
Разумов, А.Н. Лазеротерапия как метод устранения толерантности к нитратам и потенцирования их действия излучения / А.Н.Разумов, Т.А.Князева, В.А.Бадтиева // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2000. - №5. – С.3-5.
Сиренко, Ю.Н. Применение низкоинтенсивного лазерного облучения крови при инфаркте миокарда / Ю.Н.Сиренко, C.Ю.Савицкий, С.С.Красницкий // Советская медицина. - 1990. - № 3. - С. 18-21.
Сорокина, Е.И. Физические методы лечения в кардиологии / Е.И. Сорокина. – М. : Медицина, 1989. – 384 с.
Троицкий, В.В. Влияние электромагнитного излучения миллиметрового диапазона на течение острого инфаркта миокарда / В.В. Троицкий. // Миллиметровые волны в медицине и биологии : 10-й Российский симпозиум с международным участием, 24-26 апр. 1995 г. : Сб. докл. – М., 1995. – С.36-38.
Частная физиотерапия : Учебное пособие / Под ред. Г. Н. Пономаренко. – М. : «Медицина», 2005. – 744 с.
Чередниченко, Ю.Н. Неинвазивная модификация лазерного облучения крови при лечении стабильной стенокардии / Ю.Н. Чередниченко, M.В. Бугаев // Применение лазеров в хирургии и медицине. - М., 1989. - Ч. 2. - С.53-54.
Шастин, Н.И. Опыт лечения стенокардии гелий-неоновым лазером / Н.И. Шастин, Б.C. Агов, A.Е. Жук, Р.И. Николаева // Клин. мед. - 1979. - №10. - С.42-46.
Электромагнитное излучение мм-диапазона в комплексном лечении острого инфаркта миокарда / [В.Ю.Ушаков и др.]. // // Миллиметровые волны в медицине и биологии : 10-й Российский симпозиум с международным участием, 24-26 апр. 1995 г. : Сб. докл. – М., 1995. – С.33-35.
Эффективность миллиметровой терапии у амбулаторных больных стенокардией напряжения II функционального класса / Ю.Н. Федулаев, В.А. Люсов, Н.А. Волов, А.Ю. Лебедева. // Миллиметровые волны в медицине и биологии : 10-й Российский симпозиум с международным участием, 24-26 апр. 1995 г. : Сб. докл. – М., 1995. – С. 27-29.
Ad, N. Impact of low level laser irradiation on infarct size in the rat following myocardial infarction / N.Ad, U.Oron // Int. J. Cardiol. – 2001. – Vol.80, №2-3. – P.109-116.
Hall, L.T. Cardiovascular lasers. A look in to the Future / L.T.Hall // Am. J. Of Nusing. - 1990. - Vol.90. - №7. - P.27.
Higginson, A.J. Laser in the Therapy of Cardiovascular Disease / A.J.Higginson // Canadian J. Of Cardiology. - 1990. - Vol.6. - №6. - P.7.
Intravascular low-power laser irradiation after coronary stenting: long-term follow-up / I.K.De Scheerder, K.Wang, U.Kaul, B.Singh, H.Sahota, M.N.Keelan, n.n.Kipshidze, J.Moses // Lasers Surg. Med. – 2001. – Vol.28. - №3. - P212-215
Long-term effect of low energy laser irradiation on infarction and reperfusion injury in the rat heart / T.Yaakobi, Y.Shoshany, S.Levkovitz, O.Rubin, S.A.Ben Haim, U.Oron // J. Appl. Physiol. – 2001. – Vol.90. - №6. – P.2411-2419.


















13PAGE \* MERGEFORMAT142515



13 EMBED Excel.Chart.8 \s 1415

***

***

**

Р(0,01

Р(0,001

Р(0,001

Р(0,001

13 EMBED MSGraph.Chart.8 \s 1415

13 EMBED MSGraph.Chart.8 \s 1415

13 EMBED MSGraph.Chart.8 \s 1415

13 EMBED MSGraph.Chart.8 \s 1415

13 EMBED MSGraph.Chart.8 \s 1415




Приложенные файлы

  • doc 235764
    Размер файла: 745 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий