Вильсон ДК Нарушения голоса у детей 1990


Вильсон Д.К. Нарушения голоса у детей: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1990. – 448 с.
Нарушения голоса у детей сложная проблема, требующая пристального внимания специалистов. Во многих случаях причины нарушений неизвестны или неясны, поэтому таких детей необходимо тщательно и всесторонне обследовать, так как без точного диагноза невозможно разработать исчерпывающий план лечения. Установление диагноза и реабилитация, как правило, требуют длительного времени и терпения. Предлагаемая нами программа лечения нарушений голоса состоит из четырех этапов.
В диагностике и лечении должны участвовать специалисты в таких различных областях, как патология голоса и речи, аудиология, клиническая психология, социология, стоматология, отоларингология, педиатрия, аллергология, рентгенология, пластическая хирургия, неврология и психиатрия. Нарушение голоса у ребенка может быть впервые выявлено одним из этих специалистов. Например, тяжелую форму гиперназальности у ребенка может выявить при осмотре школьный логопед, а ребенка с охриплым голосом родители могут показать семейному врачу или ларингологу. Нарушения голоса у детей обычно выявляют в школе, а исходное обследование зачастую проводят в отделениях патологии речи различных больниц, привлекая всех необходимых специалистов.
В процессе обследования оценивают все аспекты нарушения голоса: ларингеальный тон, громкость, высоту тона, резонанс. Тщательно собирают анамнез. Результаты обследования заносят в историю болезни наряду с данными специфических тестов и лабораторных исследований, необходимых для выявления причин нарушений; на основании полученных результатов устанавливают диагноз. Часто это бывает трудно сделать, так как одни и те же симптомы могут быть обусловлены различными причинами, например, гиперназальность может быть следствием неправильного заучивания, подражания или недостаточности неб-но-глоточного клапана. После установления диагноза составляют план лечения и прогнозируют степень ожидаемого улучшения. Лечение может включать голосовую терапию, различные медицинские процедуры, в том числе стоматологические и хирургические, а также психотерапию.
10
Для того чтобы оценить голос человека, необходимо знать основные характеристики нормального голоса и их отличие от типичных признаков нарушений. Нормальный голос, обеспечивающий эффективное речевое общение, должен быть приятным на слух, обладать соответствующим балансом ротового и носового резонанса, быть достаточно громким, основная частота речи, (привычная, или основная, высота тона) должна соответствовать возрасту, размерам тела и полу; голос должен иметь соответствующие модуляции, включая высоту тона и громкость. Темп речи должен быть таким, чтобы не нарушались 5 основных характеристик нормального голоса. Это функциональное определение нормального голоса должно быть достаточно широким, с тем чтобы оно могло охватывать диапазон вариаций одной или нескольких из упомянутых характеристик.
Seymour (1975) привел данные экспертов, оценивших на слух голос 130 мальчиков в возрасте 68 лет. Лучше воспринимался голос тех мальчиков, которые обладали большей высотой тона, большей громкостью и более быстрым темпом речи.
Прослушивание голоса и речи того или иного человека позволяет многое узнать о нем [Laver, 1968]: определить размеры его тела и телосложение, пол, возраст, состояние здоровья (наличие или отсутствие ларингита, фарингита, простуды) и гормональный статус. Можно также в общих чертах определить социальное положение, установить, откуда он родом (по гиперназальности, характерной для некоторых диалектов). Firestone и Lehtnin (1978) записали на пленку чтение талантливым мужчинойимитатором голоса отрывки текста в разной манере, т. е. на диалекте американских негров, типичным голосом глухого человека, на испано-американском диалекте и на своем средне-америкалском диалекте. Эксперты оценивали каждую запись с позиций «эстетического качества» по следующим параметрам: ритму, акценту, тону, качеству, высоте тона, ударениям и просодическим характеристикам. Затем экспертов попросили на основании их впечатления от прослушивания записей определить внешность человека, его происхождение, характер, социальную принадлежность, материальное положение. Исходя из своих впечатлений, специалисты нарисовали четыре совершенно различных эстетических образа. Полученные результаты подтвердили гипотезу, что, находясь _прд впечатлением голоса, мы не всегда обращаем внимание на содержание речи.
НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА
Для ответа на вопрос, что такое нарушенный голос, необходимо к пяти характерным признакам нормального голоса приставить частицу отрицания «не». О нарушении голоса у ребенка можно говорить при наличии одного или нескольких перечис-
11
ленных ниже изменений: 1) нарушение тембра, обусловленное дисфункцией гортани и характеризующееся охриплостью, огрубелостью, придыханием; 2) гиперназальность, ослабление носового звука или тупиковый резонанс, вызванный дисбалансом ротового и носового резонанса; 3) слишком гихий голос, который трудно расслышать, или слишком громкий, вызывающий неприятные ощущения; 4) слишком высокая или слишком низкая для человека данного возраста, размеров тела и пола частота основного тона; 5) неправильное произношение слов, проявляющееся главным образом неверными ударениями и интонацией. Слишком быстрый или медленный темп речи также может быть причиной недостаточно четкого произношения. Нарушенный голос может отвлекать слушателя или быть неприятен ему, а в тяжелых случаях серьезно затрудняет общение [ASHA1964; Peterson, 19461.
Seymour (1975), обследовав 130 мальчиков в возрасте 6 8 лет, установил, что хуже воспринимался голос тех, у кого была меньшая высота тона, более мягкий голос и более медленный темп речи. По мнению Maragos (1984), при тщательном прослушивании можно точно определить нарушение голоса. Например, у человека с двусторонними узелками голосовых складок голос будет скрежещущим и с придыханием. В речи такого человека слышны провалы в фонации, отмечается резкая и сильная аддукция голосовых складок; он вынужден напрягаться при разговоре. Певцы обычно отмечают уменьшение возможностей голоса и в первую очередь выпадение высоких нот. Однако, по мнению Vaughan (1982), многие качества, неприемлемые для одних голосов, могут быть желательными и неотъемлемыми для других. Глубокий с придыханием звук голоса исполнителя сентиментальных песен о любви совершенно неприемлем для колоратурного сопрано, и наоборот, легкий, чистый звук колоратурного сопрано не подходит для исполнения сентиментальных любовных песен. Поэтому Vaughan считает, что нарушением голоса следует считать такие параметры голоса и голосовые данные, которые ухудшают необходимые для конкретного человека качества голоса. Например, у одного певца узелки голосовых складок вызывают придыхание, охриплость или делают голос неуправляемым, тогда как у другого они никак себя не проявляют.
ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА
Можно выделить четыре категории причин нарушения голоса у детей: органические изменения; органические изменения, вызванные перенапряжением голоса; функциональные; факторы, способствующие развитию нарушений голоса.
Причины нарушений голоса можно представить в виде непрерывного ряда, на одном конце которого находятся органические изменения, а на другом функциональные [Moore, 1971a;
12
Murphy, 1964; Sokoloff, Rieber, 1966]. На органическом конце этого ряда находится врожденная или приобретенная патология гортани, глотки, рта и носа. На функциональном нарушения голоса, связанные с эмоциональными факторами или отрицательным воздействием внешних факторов. Этот непрерывный .ряд представляет собой дорогу с двусторонним движением, так как органические изменения могут привести к функциональным сдвигам, а нарушения нормальной функции голоса могут вызвать органические изменения [Moore, 1971a; Murphy, 1964; Sokoloff, Rieber, 1966]. Провести четкую границу между функциональными и органическими нарушениями довольно трудно; так, при некоторых формах органических заболеваний или аномалиях строения нарушения голоса определяются не только органической патологией, но и функциональными расстройствами [Brodnitz, 1971a]. Иногда психическая реакция на органическое нарушение вызывает функциональное расстройство гораздо более значительное, чем сама органическая патология [Brodnitz, 1971]. Дисфункция голоса может долго сохраняться после того, как органическое нарушение перейдет в функциональное [Brodnitz, 1971a; Sokoloff, Rieber, 1966].
В середине этого непрерывного ряда находятся морфологические изменения, возникающие в результате неправильного использования голосового механизма. Damste (1973) назвал эти изменения голосовых складок вторичной органической дисфони-ей. Brodnitz (1967a) утверждает, что лиц с органическими изменениями, вызванными перенапряжением голоса, не следует относить к той же группе, что и пациентов с истинными органическими повреждениями типа паралича голосовых складок. Мы называем это состояние органическим изменением в результате перенапряжения голоса.
К факторам, способствующим развитию нарушений голоса (четвертая категория), относятся аллергии и заболевания верхних дыхательных путей. Они способствуют возникновению нарушений, вызываемых причинами, относящимися к первым трем категориям, а в некоторых случаях сами могут быть первопричиной нарушений. Все четыре типа причин могут быть так тесно переплетены между собой, что выделить основную не всегда представляется возможным.
ТИПЫ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА
Традиционно выделяют четыре типа нарушений голоса: нарушения тембра голоса; нарушения резонанса; изменения громкости; изменения высоты тона. Отклонения от нормы темпа речи иногда считают пятой категорией нарушения голоса, но чаще их относят к нарушениям артикуляции и ритма. Комбинация изменения громкости и высоты тона является причиной неэффективных модуляций.
Van Riper и Irwin (1958), отметив удобство предложенной
13
классификации, подчеркнули, что лишь в редких случаях аномалия голоса проявляется нарушением только какого-то одного его параметра. Хриплый голос может иметь низкий тон, голос с придыханием может быть тихим. Эта взаимная обусловленность характеристик голоса затрудняет классификацию его нарушений, поэтому мы рассмотрим каждую характеристику в отдельности, а затем исследуем их взаимозависимость. Наши заключения основаны как на субъективных описаниях и оценках, так и на результатах акустического анализа дефектов голоса.
Нарушения тембра голоса
Изменения голоса вызваны нарушением ларингеального тона, в основе которого лежит звук, образующийся на уровне голосовых складок. Такие нарушения, как огрубление, придыхание, охриплость или чрезмерно выраженная дикротическая дисфония, относятся к дефектам образования тона.
Факторы, влияющие на тембр голоса
Прежде чем охарактеризовать специфические нарушения тембра голоса, необходимо рассмотреть факторы, от которых он зависит. Тембр голоса определяется четырьмя основными факторами [Strother, 1942]. 1. Он может изменяться из-за нарушения строения одной или нескольких частей голосового механизма. 2. Физиологическое состояние мышц и поверхностей гортани, глотки, полостей носа и рта должно соответствовать норме. Punt (1974) показал, что глотка и гортань (особенно голосовые складки) должны быть покрыты достаточным количеством слизи. Strother отмечал, что нормальный тембр голоса нарушается в тех случаях, когда мышцы слишком напряжены или расслаблены, поверхность тканей обезвожена или чрезмерно покрыта слизью, имеет место отек или воспаление какой-либо структуры голосового аппарата. 3. Серьезное воздействие на тембр голоса могут оказать эмоциональные перегрузки, как хронические, так и острые. 4. Тембр голоса зависит и от того, как используется голосовой аппарат. При неправильном использовании он может изменяться.
Разновидности нарушений тембра голоса
Ojjj4LiLii_e_H-H-e-rojio с а. Огрубелый голос неприятен и режет слух [Hanley, Thurman, 1970]. Он может сопровождаться дикротической дисфонией, напряжением, локализованным в области гортани, а также частым возникновением твердой голосовой атаки [Van Riper, 1978]. При твердой голосовой атаке происходит плотное смыкание голосовых складок, что вызывает задержку воздуха под голосовой щелью. Для раскрытия скла-
док необходимо большее, чем в норме, давление. Это приводит к тому, что голос становится сдавленным и резким [Fomon et al., 1966]. Огрубелый голос может иметь сниженную высоту тона, а также быть слабым, поскольку многим людям трудно говорить достаточно громко на низком тоне [Fairbanks, 1960]. Bowler (1964) установил, что частота основного тона огрубелого голоса равна в среднем 95,4 Гц, в то время как тот же параметр нормального голоса взрослого мужчины составляет 121,7 Гц. Laver и Hanson (1981) считают, что огрубление голоса характеризуется нерегулярными изменениями частоты основного тона (дрожание) и его интенсивности (мерцание), а также спектральным шумом. По данным Aronson, Peterson (1964), при резко выраженной огрубелости голоса вибрируют и складки преддверия полости гортани.
_n_pjyuajLaiiJiЈ Голос с придыханием представляет собой *, комбинацию звуков, издаваемых голосовыми складками, и похо-^ких на шепот компонентов шума, производимого турбулентным потоком воздуха [Moore, 1971a]. Laver и Hanson (1981) считают, что придыхание является прямой противоположностью огрублению голоса и возникает в результате чрезмерной релаксации мышц гортани. При придыхании снижено аддукционное напряжение, а также ослаблены срединная компрессия и продольное напряжение голосовых складок. В результате этого голосовые складки вибрируют неэффективно и не всегда смыкаются по средней линии. Hamrnarberg, Frotzell и Shiratzki (1984) описали придыхание как слышимую утечку воздуха через голосовую щель вследствие недостаточного смыкания голосовых складок. При этом невибрирующий воздух проходит между голосовыми складками, в результате чего к голосу добавляется шумовой компонент [Fomon et al., 1966]. Голосовые складки вибрируют, однако из-за неплотного их смыкания между ними постоянно проходит воздух, в результате чего ослабевает сила голоса и снижается высота тона [Fairbanks, 1960]. Придыхание может быть слабо выраженным и резким. В первом случае шумовой компонент невелик, тогда как при резко выраженном придыхании фонация пропадает и остается только шепот.
Werner-Kukuk и von Leden (1970) провели анализ замедленного дрожания голосовых связок (с помощью ускоренной киносъемки) во время придыхательной голосовой атаки. Они увидели, что задняя часть голосовых складок не сближается и черпаловидные хрящи остаются далеко отстоящими друг от друга даже после стабилизации вибрации. Передняя часть голосовых складок едва открывается, в то время как средняя имеет вполне нормальные очертания. В начале придыхательной атаки вибрация происходит неупорядоченно, но по мере ее стабилизации наблюдается легкая абдукция и аддукция всех участков голосовых складок. При придыхательной атаке возникновению голоса предшествует утечка более 150 см3 воздуха [Isshiki, von Leden, 1964].
15
Охриплость голоса возникает время от вре-мешПючти у всех людей. Часто логопеды не придают ей значения, поскольку она обычно связана с простудой и исчезает вместе с ней. Тем не менее она иногда является единственным признаком поражения гортани и может быть важным симптомом различных заболеваний [von Leden, 1958]. Нельзя оставлять без внимания охришщсть, которая сохраняется „Јолее 10 днейДВагг, 1938; De Weese, Saunders, 1982; Negus, 1939; von Leden, 1958]. Необходимо выявить причины охриплости, по возможности устранять их и назначать голосовую терапию. Термином «охриплость» часто обозначают любое нарушение ларин-геального тона, однако специалист должен уметь отличить хриплый голос от резкого и придыхательного.
Проще всего охриплость можно описать как сочетание огрубелости голоса и придыхания с преобладанием в одних случаях огрубелости, в других придыхания [Fairbanks, 1960]. Jackson (1959) описал охриплость как «режущий ухо, скрипучий, грубый, в той или иной степени диссонирующий и более низкий, чем в норме, голос». Лабораторные исследования хриплого голоса проведены Moore и Thompson (1965). Они изучили замедленные движения голосовых складок и фонелеграммы звуков хриплых голосов двух людей и пришли к выводу, чта^щщ-лость характеризуется беспорядочной изменчивостью частоты
ОСНОВНОГО ,TO,H,ff,-T'^biki УяпяспЬягя и Mnnmntn (m'tifi) угтянп-
вили, что частота основного тона охриплого голоса апгриодич-на, такой голос содержит шумовые компоненты, которые тесно связаны с вариабельностью частоты. Yanagihara (1967a, 1967b) изучал произношение 5 гласных звуков у 10 взрослых с различной степенью охриплости голоса: легкой, умеренной, тяжелой. Он классифицировал охриплость с помощью спектрографического анализа в зависимости от объема шума и обнаружил, что диапазон и сила шумовых компонентов варьируются в зависимости от степени охриплости и более выражены в гласных а, Си^чеы в гласных у и о. На основании присутствия шумовых "понентов в различных формантах этих гласных автор выделил 4 основных типа голоса. На одном конце этой шкалы находится голос с небольшим добавочным шумом, на другом голос, в котором ларингеальный тон почти полностью замещен. Shipp и Huntington (1965) провели анализ результатов обследования 15 больных ларингитом, средний возраст которых был 26 лет. Они сравнивали голос в острую стадию болезни и после выздоровления. Высота основного тона была одинаковой во время болезни и "после нее, придыхание было связано с охриплостью, а огрубелость тона нет. Правда, авторы отметили, что такие закономерности могут касаться только острого ларингита. Таким образом, исследование показало, что охриплость связана с придыханием; для охриплого голоса характерны беспорядочдаа изменчивость" и апериодичность "частоты о^аювшго^тона^ шумо-^BHeicoSraoHeHTbi, присоединяющиеся к "ларингеальному тону„
16
усиливяютгд. с увеличением степени воспринимаемой охрип-"лости.
Дикротическая дисфония. Hollien, Moore, Wendahl - / и Michel (1966) считают, что «дикротическая дисфония возни- . кает в результате последовательных дискретных возбуждений или импульсов низкой частоты...». Она может быть воспроизве-дёйа~Ознатёльно путем спокойной фонации на самом низком Ц' тоне, чтобы звук вызывался из гортани отдельными порциями ^ [Zemlin, 1981]. Moore и von Leden (1958) предлагали считать ^ это явление физиологическим, а не патологическим. Если дик- J\ ротическая дисфония выражена слабо, то ее не следует рассматривать как отклонение от нормы. При дикротическои дисфонии частота основного тона снижается до 92 [Murry, 1971] 2 Гц [Hollien, Michel, 1968]. Timke, von Leden и Moore (1959) установили, что при имитации дикротическои дисфонии частота тона падала со 150 (нормальный голос) до 75 Гц. Hollien, Girard и Coleman (1977) попросили мужчину воспроизвести дикротиче-скую дисфонию на частотах 25 и 50 Гц и в результате получили частоты в 29 и 44 Гц. При дикротическои дисфонии голосовая щель открыта очень короткое время и закрыта очень долго, в течение одного цикла не обнаружено многократного открытия и закрытия щели.
Во время дикротическои дисфонии отмечено снижение скорости воздушного потока [McGlone, 1967; McGlone, Shipp, 1971; Murry, 1971] и высокое давление в подскладочном пространстве "[Murry, 1971]. McGlone и Shipp (1971) показали, однако, что \ подскладочное давление при дикротическои дисфонии и в основ-,'ных регистрах было примерно одинаковым. Логопед должен ^тщательно оценивать изменение ларингеального тона, чтобы отличить дикротическую дисфонию от других типов дисфункции тортани.
Нарушения резонанса
Логопед сталкивается с двумя основными типами нарушений резонанса: гиперназальностью. чрезмерным использованием носовой полости как"рёзонатора и^гипоназальностьк^- недостаточным ее использованием. Гиперназальность "(гнусавость) является одной из особенностей некоторых региональных диалектов, она также может имитироваться сознательно или неосознанно.
Вторичные нарушения резонанса включают сочетание гипо-и гиперназальности, а также тупиковый резонанс, когда звук концентрируется в носовой полости вследствие частичного или полного закрытия передних отделов ноздрей. Гиперназальность и гипоназальность обычно относят к нарушениям голоса. Мы также рассматриваем первичные и вторичные нарушения резонанса как одну из форм нарушения голоса.
17
2 Заказ № 1538

jrrjQCTofi диалектной гнусавости до тяе_ ру да гиперназальный резонанс вытесняет все другие речевые "характер_истики. Далее Fletcher констатировал, что гиперназаль-
·ность" "вызывает «смазывание» гласных, одни согласные теряют свою твердость^ а другие замещаются звуками, которые не зави сят от создания давления в полости рта. Эти вредные привычки искажают речь и могут приводить к серьезным нарушениям лич- ностйТГповедения. «_-л
Нарушения резонанса могут быть результатом небно-глоточ-ной дисфункции как при наличии, так и при отсутствии расщелины неба. Гиперназальность не лучший термин для описания речи при расщелине неба, так как зачастую имеет место соче-^_ тание гипер- и гипоназальности, которому сопутствует необыч-"" ный тупиковый резонанс Речь людей с недостаточностью небно-глоточного клапана характеризуется избыточной назальной эмиссией звуков, гиперназальностью и неадекватным ротовым дыханием, что серьезно ухудшает качество голоса и артикуляцию [Ward, Wepman, 1964].
Гипоназальность
Она представляет собой недостаток носового резонанса в фонемах м, н, нь. Человек говорит так, как будто он простужен^ а при резко выраженной форме гипоназальности б^звучйт как".и,
18
Гиперназальность
В любой речи присутствует в той или шшй степени носовой резонанс. Звуки м, и, н в нощш назализованы. Назализация гласных звуков не является нормой и рассматривается как гиперназальность. Гиперназальность может встречаться при произнесении некоторых согласных, когда требуется создание дыхательного давления в полости рта. Иногда эти звуки произносятся через нос с характерным фырканьем. Существуют два типа назальной эмиссии воздуха. В первом случае возникает слышимая турбулентность в результате неполного закрытия небно-глоточного клапана при произнесении этих согласных, когда требуется создать повышенное давление в полости рта. Во втором случае назальная эмиссия или резонанс возникают при произнесении в процессе речи гласных или звонких согласных [Peterson-Falzone, 1984]. Может встречаться ассимиляционная гиперназальность, когда гласные, произносимые до или после м, н и нь, слишком назализованы из-за близкого соседства с нормально назализованными звуками. Глоточный резонанс заключается в неправильной локализации звука в глотке и задних отделах полости рта и часто носит название «глоточность» или «отсутствие проекции». По-видимому, в этих случаях звук концентрируется в ограниченном пространстве между голосовой щелью и спинкой языка. Fletcher (1972) высказал мнение, что в плане реабилитации гидерназальнос.ть дредставляет собой сложную проблему, поскольку ее выраженность колеблется от fi диалектной гнусавости до тяжелейших_ нарушений, ког льный резонанс вытесняет все другие речевые
д как н, что приводит к словесной путанице. Например, бог звучит как мог, код-как конл Fairbanks (1960) рассматривал гипоназальность как дефект артикуляции: по мнению Peterson Falzone (1984),Тш гиперназальность, ни гипоназальность нельзя рассматривать как нарушение голоса, так как эти дефекты возникают не в гортани.
Нарушения громкости
Ребенок в силу привычки может разговаривать так громко, что все соседи находятся в курсе его дел. Его голос можно легко расслышать в шуме школьной столовой, учитель постоянно просит его говорить тише, он громче всех поет. И наоборот, всегда найдется ребенок (обычно девочка) с тихим голосом, которого очень трудно расслышать. Все просят ее говорить громче и повторять сказанное, что вынуждает ее говорить только в случае необходимости. Когда она читает вслух, никто в классе ее не слышит, и учитель думает, что она недостаточно подготовлена. Часто ее считают чрезмерно застенчивой, но все дело состоит лишь в недостаточной громкости голоса. У детей с нарушениями громкости голоса необходимо исследовать слух.
Результаты исследований уровня громкости зависят от расстояния между говорящим и измерительным прибором. При измерении уровня громкости на расстоянии примерно 1 м от измерительного прибора громкая речь достигает 86 дБ, а тихая 46 дБ [Fletcher, 1953]. Draper, Ladefoged и Witteridge (1960) также отмечают разницу в 40 дБ между спокойной речью и тем, что они называют «криком на учебном плацу». Black (1961) установил, что .нормальный, или естественный, уровень громкости на расстоянии 45 см составляет 80 дБ.
При определении соответствующей громкости можно руководствоваться наиболее комфортным уровнем восприятия. Hoch-berg (1975) сообщил", что уровень восприятия наиболее комфортен при громкости речи возле ух.а„вЛЙг35~дБ уровня звукового давления (УЗД), а речь наиболее понятна_г!гл1м69аЗ_1 дБ УЗД. Koizumi (1982) установил, что средний наиболее комфортный уровень восприятия музыки через наушники у старшеклассников средней школы, имеющих нормальный слух, составлял 68 71 дБ УЗД. Beattie и соавт. (1982) установили, что средний наиболее комфортный уровень восприятия спокойной речи у молодых людей с нормальным сл>хом составляет 82,5 дБ УЗД. Nichols и соавт. (1971) сравнили 30 женщин с нормальной громкостью голоса и 30 тихо говорящих женщин. Средний комфортный уровень громкости на расстоянии 30 см от рта для женщин первой группы составил 59,5 дБ, а для женщин второй группы 50,5 дБ.
2' 19
Нарушения высоты тона
Об отклонении, высоты тона у ребенка говорят в тех случа-ях, когда "его" голос имеет одну или несколько из следующих характеристик: слишком ^высокую или слишком, низкую частоту основного тона; очень„узкий частотный диапазон; чрезмерные провалы высоты тона; слишком высокий или низкий_для_данной ситуации тон. Особый интерес представляет высота основного тотгаТПёе" соответствие норме. Слишком низкий тон у 8-летней девочки, делающий ее голос похожим на голос юноши, так же неестествен, как и слишком высокий голос 10-летнего мальчика, похожий на голос девочки дошкольного возраста. Необходимо также учитывать мнение самого ребенка о высоте тона его голоса. У одного мальчика 9 лет, с нашей точки зрения, был очень высокий голос, однако преподаватель и родители считали, что высота тона у него нормальная, просто он мало говорит. Другие дети также не обращали внимания на его голос. Однако сам мальчик сказал: «У меня голос, как у девочки, поэтому я говорю только при необходимости», и добавил с грустью: «Вы учитель речи, помогите мне научиться говорить, как другие мальчики».
Высота тона, характерная для детского голоса, но сохранив- шаяся и после того возраста. когд_а_пЈоисходит перестройка
голоса, должна рассматриваться как_серьезное отклоледае^рт нормы. При перестройке голос у мальчиков падает цо_высоте приблизительно на одну октяву, а у девочек на 3,или. 4_ полутона.
Если в голосе ребенка 12 лет присутствуют высокие тона, то он особенно не отличается от других детей. Однако у ребенка 14 или 15 лет, будь то девочка или мальчик, голос уже должен изменяться. Если у мальчика не происходит изменений голоса или у девочки голос становится слишком низким, необходимо принимать соответствующие меры. У одного 17-летнего рослого старшеклассника был очень высокий голос. Обследование, проведенное семейным врачом, ларингологом и психологом, не выявило органических или физиологических отклонений. Уже после первых сеансов голосовой терапии нам удалось понизить высоту тона почти на целую октаву и примерно через месяц использование более низкого голоса вошло у него в привычку.
ЧАСТОТА НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА У ДЕТЕЙ
Многие логопеды считают, что частота нарушений голоса у детей возрастает. По мнению одного логопеда, в последние годы нарушениями голоса страдают_56% детей. Половина из них нуждается в регулярном логопедическом лечении, а другая половина в наблюдении врачей других профилей.
20
Результаты обследований состояния голоса
Большинство исследователей отмечают, что нарушения голоса встречаются приблизительному 69% детей, т. е. у 6090 из 1000. Данные разных исследований сильно отличаются, что, вероятно, обусловлено использованием различных методов и критериев. Pont (1965) обследовал 639 детей. У 9,1% обнаружен хриплый голос. Baynes (1966) обнаружил, что у 7,1% из 1012 детей первого, третьего и шестого класса был хронически хриплый голос. James и Cooper (1966) выявили нарушения голоса у 6,2% из 718 детей третьего класса, причем у половины из них была нарушена и артикуляция.
Senturia и F. В. Wilson (1968) сообщили, что 6% из 32 500 школьников в возрасте 518 лет имеют отклонение голоса от нормы. Исходя из этих цифр, они подсчитали, что в США нарушения голоса наблюдаются у 3 млн из 50 млн детей в возрасте 518 лет. Исходя из более осторожной оценки (3% детей с нарушениями голоса, мешающими общению), эти авторы сделали вывод, что в США насчитывается 1,5 млн детей с нарушенным голосом. В более поздней работе F. В. Wilson (1972) отметил, что в специальном лечении нуждаются около 1,0 1,5% школьников с нарушениями голоса, мешающими общению. Он также привел точную цифру обследованных им детей 32 542, у 1962 из которых были выявлены те или иные нарушения. В течение двух лет после обследования около 1000 детей были проверены с помощью специальных диагностических методов. При этом у 24% дегей не было выявлено нарушений голоса, что говорило об их транзиторной природе. У 76% детей обнаружены изменения голоса: у одних едва заметные, у других затрудняющие общение.
Sugawara (1976), обследовав в 1970 г. 33 149 учеников начальной и средней школы в Японии, обнаружил нарушения голоса менее чем у 1 % из них. Он пришел к выводу, что такой низкий процент нарушений может быть связан с неэффективным первичным скринингом, который проводили учителя. Zaliouk (1976) выявил дисфонию Jl2J_%_ из 647 учеников 16 классов начальных сельских школ Израиля.
Schlanger и Gottsleben (1957) осмотрели 516 воспитанников школы для умственно отсталых, средний хронологический возраст которых был 28,9 лет, тогда как по интеллектуальному развитию они соответствовали примерно 8-летним детям. ^47% отмечены нарушения голоса; наиболее выражены были осигР лость и охриплость, гиперназальность, нарушение высоты тона и темпа речи.
РОЛЬ ЛОГОПЕДА
Логопед должен заботиться о том, чтобы дети с нарушениями голоса не оставались без внимания. При работе с ними необходимо стремиться к достижению следующих целей: предотвра-
21
щению ухудшения нарушений; активному сотрудничеству со всеми специалистами, участвующими в оценке и диагностике таких нарушений; разработке программы голосовой терапии для уменьшения или полного устранения нарушений голоса.
Предотвращение развития нарушений голоса у детей является важной задачей логопеда. Выше говорилось, что примерно у 3% детей 518 лет имеют место нарушения голоса, мешающие общению [Senturia, F. В. Wilson, 1968]. Около половины таких детей нуждаются в голосовой терапии [D. К. Wilson, 1972J. Остальным нужна не голосовая терапия, а помощь терапевта, хирурга, психолога или психиатра. Однако логопед может помочь и тем, кто непосредственно не нуждается в голосовой терапии, так как он может своевременно направить их к соответствующим специалистам.
Логопед должен уметь распознавать даже самые небольшие нарушения голоса, так как некоторые из них сигнализируют об органических изменениях или патологии. Например, у ребенка с небольшой гиперназальностью может иметь место незначительная небно-глоточная недостаточность. Аденоидэктомия в этом случае может привести к резкому усилению недостаточности и тяжелому нарушению голоса. Ребенка со слабо выраженной хронической охриплостью или периодически возникающей охриплостью после перенапряжения голоса можно считать здоровым. Однако если он будет продолжать неправильно использовать свой голос, охриплость может усилиться и привести к патологическим изменениям голосовых складок. При любой необъяснимой длительной охриплости ребенка необходимо показать врачу. Изменения голоса возникают при многих заболеваниях. Например, по данным Cohen и соавт. (1983), дисфония у ребенка может быть очень ранним признаком серьезных патологических изменений гортани или какого-то системного заболевания.
Особое внимание следует уделять детям, нуждающимся в голосовой терапии. Zemmol (1977) описала очередность терапевтических процедур в школе. Согласно этой схеме, в первую очередь лечению подлежат дети с выраженными нарушениями, препятствующими общению, такими, как тяжелые нарушения голоса, особенно в начальных стадиях реабилитации, нарушения речи, связанные с выраженной потерей слуха, гиперназальность. Во вторую дети с умеренными изменениями голоса и нарушениями речи, связанными с небольшой или умеренной потерей слуха. По мнению Bown (1971), принимая решение о терапевтической помощи конкретному ребенку, школьный логопед должен получить ответ на следующие ключевые вопросы: 1) Вызывает ли затруднение общения негативную эмоциональную реакцию у этого ребенка? 2) Мешает ли речь и голос ребенка его общению с окружающими? 3) Мешает ли затруднение общения успешной учебе ребенка? Положительный ответ на все три вопроса делает соответствующую терапию абсолютно необходи-
22
мой. Мы рекомендуем использовать разработанную нами шкалу критериев из пяти пунктов для классификации нарушений по тяжести и для выбора тактики лечения.
В целях предупреждения нарушений голоса школьный логопед должен работать в тесном контакте с учителями. У многих взрослых нарушения голоса возникли в детстве, особенно если в то время они часто перегружали голос криком, визгом и неестественным пением [Ellis, 1959]. Kallen (1959) считал, что программа по гигиене голоса у детей должна быть направлена на то, чтобы предотвратить неправильное использование и перена-пряжение голоса начиная с того момента, когда ребенок пошел в детский сад, и вплоть до завершения пубертатного периода. Школьные учителя должны стремиться создать все необходимые условия, способствующие развитию хорошего голоса [Pronovost, Kingman, 1959]. Froeschels (1940) подчеркивал важность соблюдения гигиены голоса при обучении детей чтению.
Логопед и школьные учителя должны обращать особое внимание на детей, склонных к охриплости. У таких детей легко возникает охриплость после занятия спортом, вечеринок, тяжелой работы, при простуде или эмоциональных перегрузках [Boland, 1953]. Ребенок, склонный к охриплости, при разговоре излишне напрягает мышцы шеи и неадекватно открывает рот; при этом создается впечатление, что голос исходит из глубины глотки. Он часто жалуется на голосовую усталость. Логопед должен своевременно выявлять склонных к охриплости детей, устанавливать диагноз и назначать лечение на ранних стадиях заболевания. White (1946) отметил, что нарушения голоса у детей в предпубертатном и раннем пубертатном периоде часто остаются без внимания, так как их считают проявлениями процесса полового созревания. Он считал, что таких детей необходимо обследовать и по возможности лечить. Это позволит избежать формирования у ребенка неправильного представления о своей личности, которое может стать помехой в дальнейшей жизни (в экономическом и социальном плане). Если нарушение голоса не вылечить в школе, оно может сохраниться на всю жизнь [Warr-Lepper, 1979] и поэтому привлекательную молодую девушку могут не взять на работу в качестве секретаря из-за гиперназальности, а юношу могут подвергнуть насмешкам из-за его высокого голоса [Мооге, 1967].
Diehl и Stinnett (1959) сравнили частоту направления к логопеду учеников второго класса и результаты школьной программы по тестированию речи. Учителя обоснованно направляли к логопеду 36,9% детей с нарушенным голосом. В случае сочетания нарушения голоса и артикуляции этот показатель возрастал до 70%. По данным James и Cooper (1966), учителя обоснованно направляли к логопеду лишь 10% детей, у которых было только нарушение голоса, при сочетании этого нарушения с дефектами артикуляции этот показатель возрастает до 52%- Wertz и Mead (1975) установили, что воспитатели дет-
23
ских садов и учителя 13 классов при оценке степени тяжести нарушений голоса (на основании прослушивания фонограммы} на первое место ставят заикание, нарушение артикуляции, дефекты, связанные с расщелиной неба, а на последнее изменение голоса. Это, по мнению автора, говорит о том, что учителя, как правило, не обращают внимания на изменения голоса.
Silverman и Van Opens (1980) после прочтения учителям эпизодов из жизни детей с заиканием, нарушением артикуляции, голоса и речи опросили 133 воспитателя детских садов и учителей 16 классов на предмет выявления ими детей с нарушениями голоса. Восемьдесят процентов учителей ответили, что они будут направлять на лечение детей обоего пола с заиканием, дефектами артикуляции и речи, и только 50% собирались направлять детей с хронической охриплостью. Clauson и Кора-tic (1975) обнаружили, что при прослушивании записанной на пленку речи ребенка с нарушением голоса учителям удавалась идентифицировать дефекты голоса в 92% случаев. Martin (1974) считает, что учителей следует информировать о том, что такое нормальный и измененный голос. Для улучшения осведомленности учителей Deal, McCiain и Sudderth (1976) составили следующую рабочую программу. Учителям представили записи с различными нарушениями голоса, контрольные листы с описанием характерных признаков, инструкции по выявлению и направлению к логопеду детей с данной патологией. К логопеду нужно было направлять детей со следующими нарушениями; охриплость в течение 2 нед и более; ларингит в течение 2 нед и более; слишком низкий или слишком высокий основной тон; гиперназальность; слишком громкая или слишком тихая речь; придыхание; напряженный голос; частые резкие изменения высоты тона; монотонный голос. В результате этих мероприятий-к ларингологу было направлено 77 детей. У 34 из них обнаружены узелки на голосовых складках, у 7 отек складок, у 7 аллергия, у 25 детей патология не выявлена, 4 обследовать не удалось. У 16 мальчиков были двусторонние узелки, у 3 односторонние. У 12 девочек были двусторонние узелки.
Желательно, чтобы рекомендации для родителей детей с нарушением голоса совместно вырабатывали логопед и учитель. Родители, как правило, не обращают внимания на изменения голоса ребенка до тех пор, пока они понимают его речь. Их волнует главным образом развитие речи. На замечание логопеда они могут ответить: «У его брата было то же самое» или «Послушайте, как говорят соседские дети». Если они в целом понимают речь ребенка, то их мало волнуют плохое качество голоса, нарушения высоты тона или другие изменения.
Weiss (1974) подчеркнул важность роли логопеда в лечении детей, пользующихся небным обтуратором или зубным протезом. Логопед должен знать правила ношения протеза и ухода за ним, он должен также хорошо разбираться в критериях, используемых для подбора небного обтуратора, в методах оценки
24
его соответствия, необходимости замены и корректировки. Он также должен знать слуховые аппараты, принцип их действия и правила эксплуатации.
Логопеды играют важную роль в комплексной оценке и диагностике нарушений голоса, проводимых специалистами разного профиля. Они должны уметь проводить скрининговые обследования голоса в школах, на основании полученных данных ставить диагноз и назначать соответствующую терапию. Они должны хорошо разбираться в следующих вопросах: анатомия и физиология органов речи и слуха, принципы и основы методологии обучения; общая и частная методология реабилитации нарушения голоса.
Роль логопеда в процессе лечения может быть проиллюстрирована с помощью ответов на вопросы, предложенные Andrew (1973). Первый вопрос: «Чему я учу этого ребенка?» Для ответа на этот вопрос необходимо сформулировать конкретные цели терапии и выбрать те процедуры и методы, которые могут привести к ощутимым изменениям в голосовом аппарате. Подразумевается также, что логопед должен при необходимости так изменять окружающую обстановку, чтобы по мере обучения новая манера поведения прочно входила в повседневную жизнь ребенка. Второй вопрос: «Как я узнаю, насколько эффективны мои рекомендации?» Для того чтобы узнать это, необходимо вести запись достигнутых успехов от занятия к занятию; это позволит в любой момент оценить эффективность того или иного технического приема и решить вопрос о целесообразности его дальнейшего применения. Третий вопрос можно сформулировать так: «Является ли данное терапевтическое мероприятие необходимым?» Логопед должен в любой момент определять, насколько избранные методы целесообразны для осуществления программы голосовой реабилитации и выполняются ли они соответствующим образом. Четвертый вопрос: «Какие методы обучения я использую для достижения поставленной цели?» Необходимо тщательно планировать методы лечения, с тем чтобы каждый технический прием оказывал необходимый терапевтический эффект. Пятый вопрос: «Насколько эффективно я использую похвалы?» Похвала должна быть желанной наградой для ребенка. Вознаграждение ребенок должен получать сразу же, как только он достигнет очередного успеха, а не в качестве задатка за будущие успехи. Если логопед дает положительные ответы на эти вопросы, то он может считать, что выбранная им тактика правильна.
ЧЕТЫРЕ ФАЗЫ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА
После завершения проверки голоса и дополнительных обследований начинают лечение. Наша программа лечения нарушения голоса состоит из четырех отдельных фаз [Wilson D. К., 1983]. В качестве примера здесь приведено краткое содержание программы лечения дисфункции гортани.
25
Фаза I. Введение в голосовую терапию
Основные задачи этой фазы анализ результатов вспомогательных исследований, осуществление аудио- и видеозаписи речи ребенка. Ребенку объясняют сущность нарушений его голоса и обсуждают в общих чертах программу лечения. Заводят специальную голосовую тетрадь.
Фаза II. Анализ голоса
Завершают тщательный анализ голоса ребенка. Для оценки голосовых характеристик и определения задач терапии применяют систему Баффало III, состоящую из 10 карт. Составляют расписание сеансов терапии и прогнозируют результаты.
Фаза III. Изменение голосового поведения
Эта фаза включает тщательно продуманные мероприятия по лечению нарушений голоса. Перед проведением 10-ступенча-той терапии ребенку объясняют ее сущность. Сама терапия включает тренировку слухового восприятия и негативную практику. Обсуждают проявления различных форм перенапряжения голоса и осуществляют программу, направленную на их устранение или уменьшение. Целью каждой лечебной процедуры является изменение определенных характеристик голоса: улучшение ларингеального тона, ротового и носового резонанса, изменение громкости, высоты тона, темпа и разборчивости речи, а также просодических параметров речи. Необходимо постоянно подчеркивать достигнутые изменения голоса и речи и закреплять новые навыки общения.
Фаза IV. Постановка хорошего голоса
При многих нарушениях для получения и закрепления хорошего голоса в фазе IV необходимо использовать специальные технические приемы. В этой фазе создают основу для правильного использования голоса, включающую уменьшение гипертен-зии и достижение сбалансированного мышечного тонуса; применяют специфические упражнения для повышения тонуса голоса. Тщательно следуя 10-ступенчатой схеме тренировки слухового восприятия, добиваются изменения голоса и формирования новых голосовых навыков.
ОРГАНИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕМ ГОЛОСА
Одной из главных причин нарушения голоса является его перенапряжение. Неправильное использование гортанного механизма может вызвать повреждение самих голосовых складок и нарушить координированную работу мышц гортани. Damste (1973) установил, что при неполном смыкании голосовых складок и высокой скорости воздушного потока возникают эффект засасывания и другие травмирующие процессы, которые могут вызвать отек и утолщение эпителия голосовых складок. Могут также возникнуть отек и узелки мембранозной части голосовых складок, лейкоплакия переднего и пахидермия заднего отдела складок. Damste пришел к выводу, что все эти изменения являются следствием вредных голосовых привычек. Прямой причиной некоторых нарушений голоса является неспособность прекращать работу наружной мускулатуры и глотательных мышц во время процесса голосообразования [Zerfii, 1939]. По данным Strong и Vaughan (1971), перенапряжение голоса продолжает оставаться одним из общепризнанных этиологических факторов, приводящих к возникновению полипов и узелков голосовых складок. Узелки и полипы не представляют серьезной угрозы здоровью, однако эта патология сопровождается постоянным напряжением, беспокойством, фрустрацией и даже приводит к экономическим потерям. Поэтому, учитывая высокую частоту этих изменений, следует рассматривать их как серьезную проблему. Strong и Vaughan считают, что специалисты, занимающиеся нарушением голоса, должны хорошо разбираться в этиологии полипов и узелков, их строении и сопутствующих им клинических проявлениях. Это позволит применять наиболее эффективные методы лечения.
Перенапряжение голоса может вызвать гипер- или гипо-функциональные нарушения. Brodnitz (1971) считает, что многие нарушения голоса начинаются с чрезмерного напряжения мышц голосового аппарата. Это явление Froeschels (1943) назвал гиперфункцией. При длительной гиперфункции мышцы истощаются и теряют необходимый тонус, ослабевает их аддукция [Aronson, Peterson, Litin, Froeschels, 1964]. Froeschels назвал это состояние гипофункцией. Von Leden (1958) также установил, что постоянное перенапряжение голоса может вы-
59
звать слабость мышц гортани. Brodnitz подчеркнул, что гиперфункция, как правило, распространяется на весь механизм голосообразования, хотя отдельные части этого механизма могут перегружаться больше других. Brodnitz (1967b) считает, что пение или разговор с чрезмерным напряжением во время простуды могут привести к привычной гиперфункции голоса, которая сохраняется и после выздоровления. Длительная гиперфункция с течением времени сменяется гипофункцией, появлением придыхания, провисанием голосовых складок, что свидетельствует о слабости щиточерпаловидных мышц.
Morrison и соавт. (1983) описали дисфонию вследствие напряжения мышц. Она проявляется чрезмерным напряжением мышц параларингеальной и супрагиоидальной областей, зиянием задней части голосовой щели, поднятием гортани и часто изменением слизистой голосовых складок. Morrison (1985) описал два типа дисфонии вследствие мышечного напряжения. Первый характеризуется наличием зияния задней части голосовой щели, чрезмерным напряжением мышц супрагиоидальной и параларингеальной областей и отсутствием видимых изменений слизистой голосовых складок. Второй характеризуется всеми перечисленными выше изменениями, а также узелками голосовых складок, хроническим ларингитом или полипозной дегенерацией. Morrison и соавт. (1983) отметили, что дисфония вследствие мышечного напряжения характерна для молодых людей и лиц среднего возраста, которые перенапрягают голос в стрессовых ситуациях. Мышечное напряжение вокруг гортани можно легко увидеть и ощутить пальпацией мышцы супрагиоидальной области. При пальпации можно почувствовать уплотнение мышц в области альвеолярной дуги нижней челюсти, когда обследуемый во время пения берет все более высокие ноты. Отчетливо видно поднятие гортани, которая подтягивается еще выше за счет выдвигания вперед нижней челюсти. Поднятие гортани можно увидеть при непрямой ларингоскопии, когда во время пения на возрастающих нотах голосовые складки приближаются к зеркалу. Основной характерной чертой повышенного напряжения мышц гортани является зияние задней части голосовой щели между черпаловидными хрящами. Длина зияния варьируется и она может доходить кпереди до кончиков голосовых отростков. По данным Morrison и соавт., при дисфонии вследствие мышечного напряжения голос характеризуется придыханием и различной степенью резкости и скрипучести. Если дисфония не исчезает, могут возникнуть изменения слизистой оболочки голосовых складок в виде узелков или диффузного хронического неспецифического ларингита.
Гиперфункция голоса может привести к различным патологическим изменениям гортани: узелкам голосовых складок, полипам и полипоидным изменениям, утолщению голосовых складок, гиперкератозу, неспецифическому ларингиту, гематомам, гиперемии и гиперплазии голосовых складок. Эти изменения
60
проявляются охриплостью, резкостью, придыханием или их комбинацией. Если неправильное использование голоса сочетается с инфекцией, как при хроническом ларингите, который называют неспецифическим или вторичным, то может возникнуть хроническое воспаление и утолщение голосовых складок [Moore.. 1971а].
ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ ГОЛОСА
Неправильное использование голоса, называемое перенапряжением, может быть причиной органических нарушений. По мнению Holinger и соавт. (1967), перенапряжение голоса является «...сочетанием многочисленных вредных привычек». Существуют следующие формы перенапряжения голоса: крик, визг, напряженная вокализация, чрезмерная разговорчивость, реверсивная фонация (вокализация на вдохе), взрывная вокализация, твердая голосовая атака, частое откашливание и разговор в очень шумной обстановке. Вредное воздействие на голос могут оказать курение, употребление алкоголя, работа в пыльном помещении.
К перенапряжению голоса относят также неправильное использование высоты тона и громкости. Громкая речь часто сопутствует чрезмерной разговорчивости и твердой голосовой атаке. Громкоговорящие семьи и семьи с большим числом детей склонны к неправильным голосовым привычкам. Многие из обследованных Lore (1950) детей с дисфункцией гортани жили в условиях, которые способствовали перенапряжению голоса. Различают два типа перенапряжения голоса: кратковременное и очень сильное, а также длительное, но умеренное [Kelly, Craik, 1952; Orton, 1951]. Froeschels (1940) сообщил о группе детей в возрасте до 16 лет с различными типами дисфункции гортани. У 42 детей имела место твердая голосовая атака, у 15 было слишком сильное сокращение мышц констрикторов гортани, у 83 то и другое. Многие вредные привычки появляются уже в раннем детстве и сохраняются долгие годы.
Крик, визг, вопль, громкие восклицания
При крике, визге, вопле, громких восклицаниях происходит чрезмерное напряжение гортани, что может привести к раздражению голосовых складок. Дети любого возраста нередко перенапрягают голос, особенно во время игр и занятий спортом.
Мальчики в период мутации голоса часто кричат во время занятия спортом [Peacher, 1952]. Привычка кричать и визжать во время игры вызывает хроническую охриплость [Harrington, 1950], нарушает необходимую для фонации координацию мышц [Greene, 1972], приводит к образованию узелков голосовых складок [Luchsinger, 1965]. Резкий крик может вызывать прилив крови, гематому, повреждение мышц или суставов гортани
61
[Moore, 1971a]. У мальчиков и юношей чаще возникает дисфо-ния, чем у девочек и девушек-подростков. Это подтверждает общее мнение, что мальчики более склонны к крику и радостным восклицаниям, чем девочки, скорее всего это связано с природой их игр и спортивных занятий [Heaver, 1958]. Brodnitz (1971а) отметил, что «простое напряжение является основной причиной многих нарушений голоса. Дети, у которых энергия бьет через край, терзают свои голосовые складки криком и визгом до тех пор, пока не появятся узелки крикунов». В период полового созревания возникает нестабильность мышц голосового аппарата, и поэтому в это время следует избегать перенапряжения голоса. Однако именно в этот период дети очень часто напрягают голос.
Напряженная вокализация
Напряженная вокализация происходит при голосовой имитации шума машин, грузовиков, самолетов во время игры или при разговоре об этих источниках шума. При громкой напряженной вокализации становится видимым напряжение шеи; кроме того, она вызывает гиперфункцию голосового механизма. Это проявляется сокращением мышц глотки и внутренних мышц языка, что приводит к его утолщению и оттягиванию назад. В этом случае голос звучит приглушенно, сдавленно и резко [Brodnitz, 1971a].
Чрезмерная разговорчивость
У ребенка, который много и громко говорит на высоких тонах, часто возникают патологические изменения гортани. West и Ausberry (1968) установили, что при правильном использовании голоса не происходит повреждения голосовых складок, какой бы энергичной ни была вокализация. Мы считаем, что если ребенок долго и энергично говорит, то при этом происходит перенапряжение голоса, которое иногда приводит к образованию узелков [D. К. Wlison, 1961]. Более того, если у ребенка голос имеет нормальную громкость и высоту, но он говорит с утра до вечера, то это также является перенапряжением голоса [Orton, 1951; Perkins, 1957; D. К. Wilson, 1961, 1962а].
Взрывная вокализация и твердая голосовая атака
При чрезмерном использовании взрывной вокализации или твердой голосовой атаке происходит раздражение гортани, голос становится хриплым и резким. Учителя пения считают, что это является симптомом гиперфункции голосовых складок. Твердая атака происходит при эмоциональном и эмфатическом разго-
62
воре [Bergendal, Fox, 1977], и при частых ее повторениях могут развиться различные патологические изменения, в том числе узелки голосовых складок, а в дальнейшем гипофункция из-за ослабления мышц гортани.
Кашель и откашливание
У многих детей с дисфункцией гортани отмечены частый кашель и откашливание. Во время кашля скорость воздуха в трахее достигает скорости звука (около 320 м/сек), на уровне гортани она снижается до скорости урагана (около 45 м/сек), на уровне губ примерно 7 м/сек ['Ross et al., 1955, цит. по Eisenson, Eisenson, 1979]. Senturia и F. В. Wilson (1968) у половины из 92 детей школьного возраста с нарушениями голоса отметили в анамнезе рецидивирующий кашель, частота кашля была одинаковой у детей с патологией складок и без нее. Нарушение голоса может быть вызвано также чрезмерным смехом и криком. При изучении снятых на кинопленку движений гортани выявлены значительные изменения в гортани даже во время слабого смеха и откашливания [Timske et al., 1959]. Von Leden и Isshiki (1965) изучали деятельность гортани во время кашля. На кинопленке видно, что кашлевой импульс состоит из трех фаз: «...начального широкого раскрытия голосовой щели, длительного плотного закрытия и сложной вибрационной (экспираторной) фазы». В экспираторной фазе участвуют не только голосовые складки, но и надскладочные структуры и слизистая оболочка задней стенки гортани. Во время кашля происходят очень сильные периодические ундуляции этих нежных структур, оказывающие на них вредное влияние. Изучая детей с узелками голосовых складок, у которых был сильный кашель, мы установили, что последний может быть симптомом самых различных заболеваний. Привычный сухой кашель бывает проявлением пищевой аллергии [Missal, 1961].
Punt (1974) установил, что у людей, которые во время разговора делают перерыв, чтобы откашляться, недостаточно смазывается весь голосовой механизм. Это происходит из-за недостаточной продукции слизи, особенно железами, расположенными в желудочках гортани. Причиной неадекватного смазывания могут быть эмоциональные факторы, включающие боязнь сцены; заболевания носа и придаточных пазух; злоупотребление алкоголем и курением; синдром Шегрена; употребление лекарств, которые подавляют секрецию слизи и слюны; недостаточная влажность воздуха.
Необычно длинный язычок может быть причиной хронического кашля, иногда его приходится ампутировать [De Weese, Saunders, 1982]. Мы наблюдали 7-летнего мальчика с постоянным кашлем. При обследовании обнаружен очень длинный язычок, который свисал в глотку и касался корня языка. После удаления кончика язычка кашель прекратился. Schubert (1963)
63
также наблюдал двух больных, которым резекция язычка под местной анестезией позволила избавиться от кашля
Частое откашливание, приводящее к нарушению голоса, может быть вызвано пищевой аллергией [Missal, 1961]. Всегда необходимо попытаться выяснить причину откашливания, но следует иметь в виду, что человек может откашливаться просто по привычке.
НЕПРАВИЛЬНЫЕ ГРОМКОСТЬ И ВЫСОТА ТОНА
Обычно громкость и высота голоса у детей находятся в пределах допустимых норм, однако некоторые из них ежедневно травмируют голос, периодически разговаривая слишком громко и на слишком высоких тонах. Привычка говорить (или петь) слишком громко вредна для механизма голосообразования. Isshiki и соавт. (1967) показали, что при громкой фонации происходит растяжение трахеи из-за повышения подскладочного давления. По нашему мнению, такое растяжение трахеи приводит к гиперфункции мышц этой области и хроническому перенапряжению голоса.
Schultz-Coulon (1980) считает, что привычка говорить чрезмерно высоким голосом может быть важ'ным этиологическим фактором гиперфункциональной дисфонии. Это особенно справедливо в отношении тех лиц, которым приходится говорить в шумной обстановке и которые вынуждены повышать громкость голоса и его высоту. По данным Feder (1983), повышение громкости голоса в ответ на окружающий шум вредно влияет на голосовой аппарат. Люди, род занятий которых связан с использованием голоса, хорошо чувствуют свой голосовой статус и контролируют громкость, учитывая отрицательное влияние шума. Непрофессионалы в шумной обстановке, напротив, почти автоматически повышают громкость и зачастую не замечают перенапряжения голоса. Stone и Sharf (1973) считают, что повышение основной частоты способствует развитию аберрантного голоса и что чрезмерная громкость голоса играет вторичную роль в возникновении дисфонии. Schultz-Coulon и Fues (1976) также считают, что чрезмерная высота тона играет более важную роль в развитии дисфонии, чем чрезмерная громкость. Они изучали рефлекс Ломбарда у 22 певцов, 34 здоровых лиц контрольной группы и 22 лиц с гиперфункциональной дисфонией. Оба уха исследуемых постепенно маскировали белым шумом и с помощью специального анализатора частоты основного тона измеряли изменение средней громкости и средней высоты голоса при разговоре. Во всех 3 группах громкость возрастала приблизительно одинаково, но в повышении высоты тона была существенная разница: у певцов оно было наименьшим, а у больных с дисфонией наибольшим. Таким образом, тренированность певцов позволяет им автоматически контролировать рефлекс
64
Ломбарда и в меньшей степени повышать высоту тона в шумной обстановке, благодаря чему они меньше напрягают голос. Schultz-Coulon (1980) изучал частоту основного тона (ЧОТ) у 71 больного с гиперфункциональной дисфонией. Больным предлагали читать без наушников и в наушниках, которые создавали белый шум с уровнем звукового давления (УЗД) в 100 дБ. Эти больные реагировали на шум повышением ЧОТ на 4,0±1,5 полутона. У 37 здоровых людей ЧОТ возрастала значительно меньше на 3,0±1,7 полутона. Schultz-Coulon пришел к выводу, что больные с гиперфункциональной дисфонией часто склонны к чрезмерному повышению ЧОТ в шумной обстановке.
Ниже показано увеличение уровней высоты тона у 18-летнего мужчины в процессе усиления громкости голоса.
Крик (100 дБ) Подъем высоты тона на 2174 Гц
(173-254 Гц)
Очень громкий голос (90 дБ) Подъем высоты тона на 1438 Гц
(152180 Гц)
Более громкий голос (80 дБ) Подъем высоты тона на 1317 Гц
(138142 Гц)
Нормальная громкость (70 дБ) Нормальная высота тона (125 Гц)
Даны четыре уровня громкости: нормальный голос, более громкий голос, очень громкий голос, крик. Этому соответствуют уровни в 70, 80, 90 и 100 дБ [Black, 1961]. Соответственное повышение частоты между каждым из уровней громкости было: 1317 Гц, 1438 Гц, 2174 Гц [Black, 1961; Bracket, 1946, Ptacek, Sander, 1963]. Эти данные следует использовать осторожно, особенна у детей. Приведем пример использования этой информации в конкретной ситуации. Если молодой человек с нормальным голосом и частотой основного тона говорит с громкостью в 70 дБ и повышает голос до 80 дБ, то высота голоса повышается с 1317 до 136142 Гц. Если возникает необходимость говорить очень громко и он повышает громкость до 90 дБ, то высота тона возрастает еще на 1438 Гц, т. е. до 152180 Гц. При крике его голос усиливается до 100 дБ, а высота тона возрастает еще на 2174 Гц, т. е. до 173 254 Гц.
Разговор в шумной обстановке
При возникновении подозрения, что нарушению голоса способствует его перенапряжение, нужно выяснить, как много человек говорит в шумной обстановке. Обычно люди разговаривают нормальным голосом (при расстоянии между ними до 1,5 м), если уровень шума не превышает 66 дБ А. При расстоянии между говорящими 1,54 м фоновый шум не должен превы-
65
5 Заказ № 1538
шать 5060 дБ А. В общественных местах или на улице, где расстояние между оратором и слушателями составляет 415 м„ фоновый шум не должен быть выше 4055 дБА. Перенапряжение голоса возникает в тех случаях, когда человек разговаривает при большем, чем указано, фоновом шуме.
Шум и нарушения голоса. Duclos, Dubreuil и Faure (1980) подчеркивают важность профилактических мер по уменьшению окружающего шума, который приводит к перенапряжению голоса. Schiff (1973) установил, что речь понятна в том случае, если она громче окружающего шума на 6 дБ. У лиц, работающих в условиях сильного шума, часто возникают узелки на голосовых складках.
Шум, громкость, высота тона. Между громкостью и высотой голоса существует определенная взаимосвязь. В шумной обстановке человек говорит не только громче обычного, но и более высоким голосом.
Многие исследователи изучали взаимосвязь между громкостью и высотой голоса в различных условиях.
Black (1962) обследовал 20 молодых людей, которые произносили фразы и отдельные гласные, при этом уровень громкости регистрировали на приборе. Уровень в 70 дБ считался тихой речью, уровень в 100 дБ громкой. При повышении громкости с 70 до 100 дБ высота возросла в среднем на 125 Гц (13 полутонов). При разных уровнях громкости высота увеличивалась неравномерно: при повышении громкости с 70 до 80 дБ высота тона увеличилась на 13 Гц (2 полутона); с 80 до 90 дБ на 38 Гц (5 полутонов); с )90 до 100 дБ на 74 Гц
(6 полутонов).
Ptacek и Sander (1963) обследовали 80 молодых людей, которые после глубокого вдоха максимально долго произносили гласный а в микрофон, находившийся на расстоянии 5 см от рта. Обследуемых не просили контролировать высоту основного тона. Тихая фонация была на уровне 82 дБ, умеренно громкая 91 дБ, громкая 99 дБ. У мужчин при тихой фонации средняя высота тона составляла 120 Гц, при фонации умеренной громкости возрастала до 134 Гц (на 1 полутон), при громкой фонации до 155 Гц (на 4 полутона). В целом высота тона увеличилась на 35 Гц (4 полутона). У женщин при тихой фонации средняя высота тона составляла 225 Гц, при умеренной повышалась на 12 Гц до 237 Гц, при громкой на 11 Гц до 248 Гц. В целом высота тона у женщин увеличилась только на
23 Гц (2 полутона).
Pearsons, Benett и Fidell (1976) привели данные о высоте тона в различных условиях. Они установили, что расстояние между разговаривающими особенно важно на улице, где воспринимаемая громкость речи уменьшается на 6 дБ при удвоении расстояния. Расстояние не столь важно при разговоре в помещении. При уровне шума ниже 48 дБ люди говорят с громкостью в 55 дБ при расстоянии между ними около 1 м. Когда
уровень фонового шума равен 4870 дБ, громкость голоса увеличивается до 67 дБ. При возрастании уровня шума на 1 дБ (расстояние между собеседниками 1 м) громкость голоса повышается на 0,6 дБ.
Таким образом, громкость голоса возрастает с увеличением уровня фонового шума, а с увеличением силы голоса резко возрастает высота тона.
Окружающий шум
Известно, что сильный шум неблагоприятно действует на орган слуха, и поэтому его надо избегать. Особый интерес представляет изучение перенапряжения голоса при разговоре в шумной обстановке. Mills (1975) установил, что уровень шума в 6065 дБ А часто заставляет человека говорить громче, а при шуме в 75 дБ А людям приходится кричать. Lane и Tranel (1971), изучая рефлекс Ломбарда, пришли к выводу, что при увеличении уровня шума на определенную величину громкость голоса возрастает не более чем на половину этой величины. Так, повышение шума на 20 дБ приводит к повышению голоса на 10 дБ. Ниже будут приведены данные о влиянии окружающего шума на уровень громкости, высоту тона и перенапряжение голоса. Обследованию подверглись дети и подростки, долго говорившие во время езды в автомобиле, в школе, рядом с сельскохозяйственными машинами, на заводе, при прослушивании рок-музыки и занятиях мотоспортом.
Автомобильный шум. При езде в автомобиле на большой скорости людям приходится говорить очень громко, чтобы перекрыть фоновый шум. Увеличение громкости приводит к повышению высоты тона и нагрузки на голосовой аппарат. При снижении скорости до 3550 км/ч громкость шума существенно снижается.
Промышленный шум и шум сельскохозяйственных машин. Если ребенок с нарушением голоса живет в сельской местности, то следует выяснить, как долго ему при< ходится разговаривать на фоне шума сельскохозяйственной техники. Многие дети крестьян в течение долгих часов ездят со своим отцом на тракторе, кроме того, они нередко самостоятельно работают с раннего возраста. Разговор в этих условиях может оказывать вредное действие на голос. Jones и Oser (1968) установили, что при работе трактора с полной нагрузкой шум на уровне уха тракториста составляет в среднем 105 дБ. Ouzts (1969) измерял шум на расстоянии 2,5 см от уха работающего. В тракторе шум был равен 96 дБ УЗД, в комбайне для уборки бобов 102 дБ УЗД, в хлопкоуборочном комбайне107 дБ УЗД. Lierle и Reger (1958) установили, что уровень в сельскохозяйственных тракторах на расстоянии 15 см от уха варьировался от 85 до 102 дБ УЗД.
5* 67
Перенапряжение голоса может возникнуть у работающих в условиях сильного шума на промышленных предприятиях. Например, Johnson, Willoughby, Mettler и соавт. (1979) установили, что на лесопилках уровень шума составлял 8590 дБ. Rontal, Rontal, Jakob и Poluick (1979) у 8 % из 283 промышленных рабочих, которые трудились в условиях сильного шума, обнаружили дисфункцию голосовых складок, связанную с образованием узелков, полипов и развитием хронического ларингита. Рабочим приходилось кричать, чтобы услышать друг друга. Ситуация усугублялась курением, загазованностью и запыленностью помещений, а также производственными стрессами. Это исследование касалось людей среднего возраста, но, без сомнения, полученные данные применимы и к другим возрастным группам, включая детей.
Громкая музыка. Разговор во время выступления рок-групп или при прослушивании рок-музыки через наушники может неблагоприятно сказаться на голосе. Громкость музыки на концерте варьируется от 94 до 150 дБ УЗД, составляя в среднем 120 дБ УЗД в зависимости от расстояния и полосы частот. Lebo и соавт. (1969) показали, что уровень звукового давления в репетиционном помещении рок-группы составлял 120130 дБ. Kuras и Findlay (1974) попросили 25 любителей рок-музыки в возрасте 1825 лет установить наиболее приемлемый для них уровень громкости при прослушивании через наушники. Для этого использовали две записи: одна стандартная запись была предложена исследователем, другую запись каждый из обследуемых принес с собой. Наиболее комфортной громкостью при прослушивании стандартной записи была 88,1 дБ А, а для собственной записи 97,2 дБ A. Wood и Lips-comb (1972) установили, что уровень громкости при прослушивании рок-музыки через наушники составил 75155 дБ А. По данным Koizumi (1982), старшеклассники в Японии прослушивают рок-музыку через наушники с уровнем громкости в 68 76 дБ УЗД. Высокий уровень громкости поп-музыки может вызвать временный сдвиг порога слухового восприятия и оказать вредное воздействие на голос.
Спортивный шум. Bess, Gala, Aarni и Redfield (1974) сообщили, что при езде на снегоходе уровень шума в зоне уха водителя, который не пользуется защитными противошумовыми средствами, составляет ПО дБ и несколько выше. Соревнования любителей снегоходов продолжаются 34 ч. Не только водители, но и зрители, стоящие на расстоянии 6 м, подвергаются воздействию сильного шума. Разговор в этих условиях приводит к чрезмерному напряжению голоса.
Plakke (1983) исследовал уровень шума в павильоне электронных игр. Шум, издаваемый машинами, игроками, зрителями, фоновой музыкой при максимальной загрузке, составил 84111 дБ А, а при нормальной загрузке 73109 дБ А.
При разговоре в условиях сильного шума человек с ВОТ в
68

125 Гц должен кричать с громкостью до 100 дБ и высотой тона в 173254 Гц, что на половину или целую октаву выше его собственной ВОТ. Чрезмерные высота и громкость приводят к перенапряжению голоса и дисфункции гортани.
ОРГАНИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Узелки голосовых складок
Данные о частоте возникновения узелков голосовых складок широко варьируются. Shearer (1972) считает, что- узелки являются наиболее частой патологией гортани и встречаются более чем у половины детей с нарушениями голоса. С другой стороны, Warr-Leeper и соавт. (1979) из 999 обследованных детей 68 классов с нарушениями голоса выявили узелки только у 3 %. Miller и Madison (1984b) обнаружили узелки у 40 %' из 249 детей, причем в 94% случаев двусторонние. Yates и Dedo (1984) считают, что узелки складок составляют 17% всех доброкачественных новообразований гортани. Nagata, Kurita, Yasimoto, Maeda и Kawasaki (1983) наблюдали 372 больных (119 мужчин и 253 женщины) с узелками голосовых складок. В возрастной группе 09 лет было 77 мальчиков и 18 девочек, в группе 1019 лет 31 мальчик и 26 девочек. Наиболее частым начальным симптомом узелков голосовых складок была охриплость. Непосредственную причину охриплости исследовали у 186 человек: 88 (47%) отмечали перенапряжение голоса, 52 (28 %) простуду, у 46 (25 %) причину установить не удалось. Хирургическое вмешательство было осуществлено у 72 больных, остальные получали консервативное лечение, часть больных в терапии не нуждалась. Консервативные меры включали рекомендации по гигиене голоса, ингаляции, аэрозольную терапию. Приведены данные о микрохирургическом лечении 36 больных: у 18 (50%) восстановился нормальный голос, у 14 (39%) голос улучшился, у 4 (11 %) не изменился. Из 77 больных, которых лечили консервативно, у 35 (45%) голос восстановился, у 19 (25 %) улучшился, у 23 (30 %) не изменился.
По мнению Aronson (1973), узелки на голосовых складках возникают за счет трения одной складки о другую, в результате чего образуется гиперкератозный эпителий, а под ним фиброзная ткань. Сначала появляется небольшое выбухание на одной складке, а затем на другой. Vaughan (1982) также считает, что узелки образуются вследствие механической травмы при трении одной складки о другую.
Существуют три стадии развития узелков: 1) Появляются незначительная локализационная гиперемия свободного края голосовой складки и расширение тонкостенных сосудов подели-зистого слоя [Withers, 1961]. Это также может быть признаком микрокровоизлияния на границе передней и средней трети голо-. совых складок [De Weese, Saunders, 1982] или начинающейся
69

Рис. 7. Недавно образовавшиеся узелки голосовых складок
закупорки слизистых желез [Voorhees, 1934]. Возникает воспалительная реакция, сопровождающаяся отеком и расширением сосудов. Появляются желеобразные, имеющие широкое основание узелки [Vaughan, 1982]. 2) Края голосовых складок утолщаются и набухают [Arnold, 1963; Levbarg, 1939], иногда появляется гиперемия. На этой стадии узелки представляют собой сероватые полупрозрачные утолщения, которые при устранении травмирующего воздействия исчезают в течение 2448 ч. 3) Если перенапряжение голоса продолжается, возникает отчетливый узелок из фибринозной ткани. Происходит утолщение эпителия и может развиться кератоз. Узелки становятся плотными, спаиваются с подлежащими тканями, приобретают белесоватую окраску, такую же, как и свободный край голосовой складки [De Weese, Saunders, 1982], иногда сероватый оттенок [Aronson, 1973].
Grey (1973) считал, что развитие узелков происходит несколько иначе. С помощью микроларингостробоскопа он установил, что образование узелков и полипов на границе передней и средней трети голосовых складок происходит не за счет повреждения слизистой при аддукции, а в результате травмирования при абдукции. При абдукции образуется приподнятая треугольная складка слизистой, что приводит к гиперплазии и утолщению эпителия, появлению кровоизлияний и, в конечном счете, к образованию узелка или полипа и развитию вяло текущего воспалительного процесса [Grey, 1973].
Иногда воспалительная реакция возникает вокруг узелка. На рис. 7 показаны вновь образовавшиеся узелки. Они четко очерчены, воспаление вокруг них минимально. На рис. 8 и 9 показаны более зрелые узелки, они более диффузны, воспаление вокруг них выражено сильнее. Размер узелков варьируется от одного до нескольких миллиметров в диаметре [Withers, 1961]. Узелки диаметром 3 мм считаются очень большими. Некоторые ларингологи субъективно оценивают состояние голосовых складок по пятибалльной шкале: 1) чистые складки; 2) мельчайшие


Рис. 8. Узелки голосовых складок (вид на вдохе).
Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA-GEIGY Corporation.
узелки; З) маленькие узелки; 4) узелки средних размеров; 5) крупные узелки [Deal et al., 1976]. Как правило, ни в начальных стадиях, ни после формирования зрелых узелков боль не возникает [Aronson, 1973; DeWeese, Saunders, 1982].
Узелки голосовых складок могут быть одно- и двусторонними. Кау (1982) считает, что в классических случаях узелки возникают симметрично на обеих складках, но могут быть и на одной. Из 42 детей у 28 были двусторонние узелки, у 14 односторонние. В типичных случаях узелки локализуются по краю голосовых складок на границе передней и средней трети, т. е. в зоне максимальной вибрации [Aronson, 1973; Brodnitz, 1971a; Von Leden, 1958; Withers, 1961]. Часто оба узелка находятся друг против друга и соприкасаются при фонации [De Weese, Saunders, 1982]. Степень охриплости голоса во многом зависит

Рис. 9. Узелки голосовых ск тадок (вид во время фонации).

70
71
от размера, строения и локализации узелков. Мельчайшие узелки бессимптомны, более крупные вызывают охриплость голоса. Обычно большее придыхание вызывают крупные узелки, однако и небольшой, но плотный и ригидный узелок также может вызвать нарушение голоса [Moore, 1971a].
Каждого ребенка с узелками голосовых складок необходимо тщательно обследовать для выявления причины их возникновения и разработки соответствующего плана лечения. Anderson и Newby (1973) отмечали, что зачастую трудно установить, почему у одного ребенка возникли узелки, а у другого, который больше говорит и кричит, их нет, т. е. не ясно, почему голосовой аппарат у некоторых детей недостаточно адаптирован. Эти авторы не исключают возможности, что аллергия или какие-то особенности строения делают гортань данного ребенка более чувствительной к такой нагрузке, которая совершенно естественна для этого возраста. Чувствительность может зависеть и от других факторов.
Повышенная активность детей, в силу которой они много кричат, по-видимому, является одной из причин частого возникновения узелков голосовых складок [Strong, Vaugharn, 1971]. Однако у многих детей развитию узелков способствует целый ряд причин, таких как перенапряжение голоса, хронические инфекционные и аллергические заболевания верхних дыхательных путей, психологическое воздействие окружающей среды, физико-клинические факторы окружающей среды (загрязнение воздуха), личностные свойства ребенка и его общая приспособляемость, дисбаланс эндокринной системы, особенно дисфункция щитовидной железы. В основе же лежит конституциональная предрасположенность к возникновению узелков голосовых складок [Arnold, 1963; Kelly, Craik, 1952; Luchsinger, 1965]. Kay (1982) изучал роль перенапряжения голоса в возникновении узелков у детей. Оказалось, что 42 ребенка с узелками и 52 без узелков практически одинаково много кричали и визжали
Дети с узелками голосовых складок много визжат, кричат и громко спорят, что может свидетельствовать о стойких неправильных межличностных отношениях [Aronson, 1973]. F В. Wilson (1971) отметил, что узелки на складках могут быть признаком эмоционального неблагополучия ребенка. Установлено, что дети с узелками говорили в 3 раза больше, чем их сверстники без узелков; школьные учителя отмечали также, что им труднее находить общий язык с детьми, у которых имеются нарушения голоса. Wilson пришел к заключению, что узелки на голосовых складках являются признаком генерализованной вербальной агрессивности.
Перенапряжение голоса занимает первое место в списках основных причин возникновения узелков голосовых складок. Aronson (1973) полагает, что узелки возникают вследствие перенапряжения голоса при разговоре, крике или пении слишком высоким голосом. Они образуются одинаково часто у мальчиков и девочек. Узелки являются «...видимым органическим проявлени-
72
ем функциональных нарушений» [Brodnitz, Froeschels, 1954]. Чрезмерное напряжение гортани и привычка говорить слишком высоким голосом также относятся к числу неблагоприятных факторов, способствующих образованию узелков [Peacher, 1952]. Aronson (1973) полагает, что перенапряжение голоса, которое вызывает образование узелков, происходит на более высоких тонах, о чем свидетельствует травмирование передних отделов голосовых складок. Fisher и Logeman (1970) и Cooper (1974) считают, что узелки могут возникать в результате использования слишком низкого основного тона. Среди причин можно назвать использование такой высоты голоса, которая не свойственна для данного типа гортани. Этим часто страдают организаторы массовых мероприятий и другие люди, которым приходится много и энергично говорить [Moore, 1971a]. Привычный громкий разговор в шумной обстановке или при общении со слабослышащим может вызвать образование узелков голосовых складок [Van Riper, Irwin, 1958]. Возникновению узелков способствуют слишком продолжительные уроки пения, неправильная методика пения, пение во время острого воспаления голосовых складок. '
·
Хирургическая и логопедическая коррекция. Принято считать, что недавно образовавшиеся мягкие, нефибро-зированные узелки голосовых складок удалять не следует. В этих случаях показана логопедическая коррекция. Соблюдение самых простых рекомендаций может привести к исчезновению таких узелков [Strong, Vaughan, 1971]. Vaughan (1982) считает, что при устранении перегрузок голоса лучшим методом лечения является логопедическая коррекция. После устранения первопричины большинство узелков рассасывается. По мнению Aronson (1985), основное лечение узелков голосовых складок у взрослых и детей должно состоять в обучении правильному пользованию голосом, так как при продолжающейся перегрузке голоса после удаления узелков может наступить рецидив. Иногда очень трудно найти общий язык с ребенком и убедить его выполнять назначения, например, Кау (1982) сомневается в эффективности логопедических приемов, так как детям нелегко контролировать свой голос. Мы твердо придерживаемся необходимости логопедической коррекции и считаем, что при ее проведении следует учитывать причины возникновения узелков голосовых складок и добиваться того, чтобы ребенок сам стремился овладеть хорошим голосом.
Мы уверены, что адекватная логопедическая коррекция и соблюдение соответствующего голосового режима приводят к исчезновению узелков у большинства больных, независимо от возраста. Однако у некоторых больных с длительно существующими большими плотными фиброзными узелками невозможно исправить голос с помощью логопедических методов. Многие авторы считают, что этим пациентам необходимо провести курс голосовой терапии с последующим мониторингом голоса и наблюдением не менее года. По мнению Strong и Vaughan (1973), детям
73
очень редко бывает показано хирургическое лечение, а у взрослых консервативную терапию следует проводить не менее 3 мес и лишь при ее неэффективности прибегать к хирургическому вмешательству. В операции обычно нуждается около 50% таких больных. Наша тактика в отношении узелков голосовых складок у лиц любого возраста заключается в проведении 36-месячной программы голосовой терапии с последующим мониторингом голоса в течение 6 мес. Если после этого не наступает излечения (особенно когда имеются плотные фиброзные узелки), прибегают к их удалению.
Полипы
Полипы голосовых складок у детей и подростков возникают довольно редко. Например, по данным Nagata и соавт. (1981), среди 784 больных с полипами голосовых складок было 8 мальчиков и 3 девочки в возрасте 09 лет, а также 5 мальчиков и 3 девочки в возрасте 1019 лет. Kambic, Radsel, Zagri и Acko (1981) сообщили, что только 33 из 591 больного с полипами голосовых складок были моложе 20 лет. Наиболее частым симптомом при этой патологии является охриплость. После подтверждения диагноза полипы обычно удаляют хирургическим путем [Kleisasser, 1982; Vaughan, 1982]. После удаления голос во многих случаях нормализуется; при сохранении дисфонии показана логопедическая коррекция для улучшения ларингеального тона. Для предотвращения рецидива заболевания Vaughan (1982) рекомендует логопедическую коррекцию до и после операции. По мнению Baker (1963), полипы голосовых складок не являются истинными опухолями, так как возникают в результате длительного перенапряжения голоса или однократного травмирующего воздействия. Внезапная чрезмерная нагрузка гортани может вызвать подслизистое кровоизлияние, в результате последующей организации которого возникает припухлость, состоящая из соединительной ткани и крови. Позднее кровь замещается тканевой жидкостью и припухлость становится полупрозрачной. В процессе использования голоса происходит увеличение полипа в размерах. Как правило, он одиночный и располагается на границе передней и средней трети голосовой складки, но может также находиться на верхней поверхности и на свободном крае; иногда полип локализуется под складкой и выступает из-под ее края (рис. 10, 11 и 12). Полип может иметь тонкую ножку или широкое основание (рис. 11, 12). Охриплость варьируется в зависимости от размеров и локализации полипа. Больной часто покашливает. Наличие полипа требует больших усилий при фонации, в результате чего происходит быстрое утомление во время разговора. Различие между полипом и узелком весьма условно, так как они имеют одинаковую гистологическую структуру [Kambic et al., 1981]. Yates и Dedo (1984) предпочитают называть полипы голосовых складок односторонними узелками, исходя из их ло-


Рис. 10. Подскладочный полип Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA-GEIGY Corporation.
кализации и возникновения в результате перенапряжения голоса. Причиной возникновения полипоидного ларингита, который еще называют хроническим гипертрофическим ларингитом и по-липозом голосовых складок [Baker, 1963], является постоянное перенапряжение голоса. Baker считает, что при этом происходит дегенерация маленьких узелков и превращение их в небольшие полипоидные образования, которые в конце концов целиком покрывают края и поверхность обеих складок (рис. 13). Matsuo, Kamimura и Hirano (1983) наблюдали в течение 10 лет 191 больного с полипами голосовых складок. Только у 2 человек заболевание проявилось до 20 лет. В 1975 г. один из этих авторов Hirano разработал технику удаления полипов, которую назвал методом отсасывания с сохранением слизистой голосовых складок. Сущность ее состоит в удалении верхушки полипа с последующим отсасыванием через образовавшуюся ранку содержимого полипа. Yates и Dedo (1984) описали метод подслизистой энуклеации полипоидной ткани с помощью СОг-лазера, который

Рис. 11. Полип на ножке.


Рис. 12. Сидячий полип Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA-GEIGY Corporation.
Гииеркинезия ложных
Рис. 14.
складок
Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA GEIGY Corporation

позволяет сохранить лоскут слизистой на медиальном крае складки Данная операция обеспечивает более раннее улучшение качества голоса по сравнению с другими методами.
Вентрикулярная фонация
Иногда нарушение голоса возникает вследствие участия в фонации не истинных, а ложных голосовых складок. Это состояние называют также желудочковой фонацией и гиперкинезией ложных складок (рис. 14). Kosokovic, Vecerina, Cepelja, Ko-nic (1977) описали три варианта лечения этой патологии. 1 Гистологические изменения вестибулярных складок обратимы и логопедическая коррекция позволяет достаточно быстро устранить вестибулярную фонацию и перейти к нормальной фонации истинных голосовых складок 2 Несмотря на обратимость гистологических изменений, логопедическое лечение требует иногда длительного времени, поэтому авторы предпочитают хирурги-

Рис. 13. Полипоидная дегенерация истинных голосовых складок Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA-GEIGY Corporation.
чески удалять вентрикулярные складки 3 При необратимости гистологических изменений вследствие гиперплазии соединительной ткани предпочтительным является микрохирургическое удаление складок Перед операцией под местной анестезией произ-„_ водят микроларингоскопию для обследования истинных голосо- г'|>вых складок в процеессе фонации С помощью инструментов ^ 1 раздвигают гипертрофированные вентрикулярные складки, чтобы \^ {лучше рассмотреть истинные складки Затем вентрикулярные \ -|складки оттягивают медиально и отсекают по латеральному ' краю. После этой операции голос сразу становится чистым * В дальнейшем необходима логопедическая коррекция для устра-I ''-нения перегрузки голоса. При этой патологии возникают характерные изменения голоса: он обычно становится ниже, сужается тональный диапазон и появляются признаки дикротической дис-фонии. Как правило, смех, плач и кашель не меняются. По данным Freud (1962), во время ларингоскопии при спокойном дыхании ложные складки выглядят нормальными, хотя часто утолщены. При фонации ложные складки сближаются и вибрируют. Причинами возникновения дисфункции вентрикулярных складок могут быть перенапряжение голоса, стресс, операция. Указанное состояние может быть врожденным (как при наличии, так и при отсутствии истинных голосовых складок).
Перенапряжение голоса может привести к столь тяжелому поражению истинных голосовых складок, что больной оказывается вынужденным использовать для фонации ложные складки. В одних случаях это происходит до тех пор, пока истинные складки не придут в норму, в других входит в стойкую привычку. При психогенной вентрикулярной дисфонии ложные складки используют для фонации даже несмотря на то, что истинные складки совершенно нормальны. Это происходит после сильного ларингита или после удаления доброкачественной опухоли истинных голосовых складок [Brodnitz, 1971a]. Больной иногда
77

Рис. 15. Гиперкератоз левой голосовой складки.
Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA-GEIGY Corporation.
боится использовать истинные голосовые складки и прибегает к вентрикулярной фонации, при этом он быстро устает и жалуется на боли при разговоре. Причиной такого типа фонации может быть невроз и чувство тревоги [Freud, 1962].
Вентрикулярная фонация может возникать после операции. Parisier и Henneford (1969) наблюдали 11-летнего мальчика, которому один раз в четырехлетнем и дважды в пятилетнем возрасте было произведено удаление ювенильных папиллом. После последних двух операций у ребенка появилась стойкая охриплость и небольшая одышка при физической нагрузке. В одиннадцатилетнем возрасте была выявлена и удалена перепонка гортани. После этого голос улучшился очень незначительно. Через 6 мес ларинголог установил, что ребенок осуществляет фонацию с помощью ложных голосовых складок, и рекомендовал логопедическую коррекцию для постановки более адекватного голоса и устранения функции ложных складок.
гиперкератоз
По данным Cracovaner (1959), начальным проявлением гиперкератоза у взрослых является маленькое красноватое утолщение на краю голосовой складки. Оно локализуется в передней или средней трети, иногда занимает передние две трети складки (рис. 15). Автор полагал, что причиной гиперкератоза может быть злоупотребление алкоголем, курение, перенапряжение голоса, вдыхание пыли и дыма. У 57 из 242 детей с резким или придыхательным голосом при ларингоскопии были обнаружены ги-перкератозные бляшки по краю голосовых складок [Bayn.es, Wendling, 1965]. Причинами гиперкератоза у детей являются перенапряжение голоса, вдыхание дыма и пыли, хроническая инфекция придаточных пазух или глотки. Baynes и Wendling описали гиперкератозную бляшку как неправильной формы беловатое утолщение слизистой края средней трети голосовой складки на фоне воспаления самой складки. Rosedale и Nowara (1960) описали гиперкератоз как похожее на жемчужину приподнятое утолщение слизистой, которое не нарушает движение голосовых складок.
Неспецифический ларингит
При неспецифическом или хроническом ларингите происходит утолщение и покраснение голосовых складок в результате перенапряжения голоса (рис. 16). По данным Miller и Madison (1984b), хроническим ларингитом страдают 12% детей. Диагноз неспецифического ларингита можно поставить в том случае, когда при наличии перенапряжения голоса отсутствуют признаки какой-либо инфекции или раздражения. Основным симптомом является охриплость. Тем детям, у которых причиной неспецифического ларингита является перенапряжение голоса, показано не медицинское вмешательство, а логопедическая коррекция {Van Thai, 1961].

Рис. 16. Отечность голосовых складок при хроническом ларингите
Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA GEIGY Corporation.
Глава i
циональных нарушений. Например, нарушение мутации и начинающаяся спастическая дисфония могут быть связаны с некоторыми органическими изменениями, но мы тем не менее рассматриваем их здесь, поскольку эти нарушения могут быть функциональными или психогенными.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ И СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ
При функциональном нарушении голоса отсутствуют какие-либо повреждения механизма голосообразования. Согласно Koufman и Blalock (1982), диагноз функционального нарушения голоса ставят в том случае, когда у больного плохой голос и не выявляются изменения при непрямой ларингоскопии. У такого ребенка отмечаются неправильные резонанс, громкость и высота тона, даже если он физически здоров. Damste (1973) назвал ла-рингеальную дисфункцию термином «привычная дисфония». Он считал, что это нарушение характерно для людей с изначально не очень хорошим голосом. Оно развивается медленно и постепенно в течение длительного времени. Его проявления весьма стойки, в анамнезе отмечаются напряжение голоса (особенно во время мутации), частые ларингиты, инфекции верхних дыхательных путей и бронхит. В основе нарушений голоса могут лежать психологические причины или подражание. У многих детей с нарушением голоса не удается обнаружить какую-либо дисфункцию или патологию при ларингоскопии. По мнению Moore, White и Von Leden (1962), функциональные нарушения могут возникать в результате необычной вибрации голосовых складок при отсутствии каких-либо патологических изменений. При функциональных нарушениях голоса ларингоскопия не выявляет каких-либо изменений, но с помощью стробоскопического исследования их иногда удается обнаружить. В ряде случаев дисфония более выражена, чем можно было бы ожидать исходя из степени имеющихся повреждений или воспаления; дисфония может возникать на нервной почве и в свою очередь способствовать развитию органических повреждений [Perello, 1962]. Функциональные нарушения обратимы и исчезают при правильном использовании голосового аппарата.
Причины функциональных нарушений голоса у детей можно разделить на 4 группы: патологическая мутация; психологические факторы; подражание; неправильное заучивание. В этиологии любых функциональных нарушений голоса определенную роль могут играть органические факторы. При многих функциональных нарушениях удается обнаружить структурные изменения, которые прямо или косвенно влияют на нормальную функцию голоса. Мы рассмотрим их при описании конкретных функ-
8*
Нарушение мутации голоса
Многие нарушения голоса возникают в период его мутации. Harrington (1950) писал: «Многие нарушения голоса у взрослых берут свое начало в период полового созревания и являются следствием нарушений голоса, связанных с этим критическим периодом».
В пубертатном периоде происходит изменение частоты основного тона (ЧОТ) из-за изменений, связанных с увеличением гортани. У мальчиков высота голоса понижается приблизительно на октаву, а у девочек на 34 полутона. По мнению Aronson (1973), у большинства мужчин мутация завершается в течение 36 мес. В это время шея удлиняется, а гортань опускается и увеличивается в размерах. Zemlin (1981) сообщил, что в возрасте 15 лет длина голосовых складок у мальчиков и девочек равняется примерно 9,5 мм. Во время мутации голосовые складки у мужчин удлиняются на 10 мм и утолщаются, у женщин они удлиняются на 4 мм. По данным Kaplan (1960) и Zemlin (1981), длина голосовых складок у взрослых мужчин варьируется от 17 до 24 мм, а взрослых женщин от 12,5 до 17 мм. У большинства детей, как мальчиков, так и девочек, изменение голоса протекает нормально. Однако в некоторых случаях мутация нарушается. Luchsinger (1965) дал следующую клиническую классификацию нарушений мутации у мальчиков: замедленная мутация - изменение голоса происходит на несколько лет позже обычного; затянувшаяся мутация клинические проявления мутации сохраняются несколько лет, а не несколько месяцев, как в норме; неполная мутация не происходит полного превращения голоса ребенка в голос взрослого. При всех трех ситуациях голос характеризуется большой высотой тона, хронической охриплостью и частыми провалами. Продолжительное использование высокого голоса, свойственного детскому возрасту, называют мутационным фальцетом, пубертофонией или просто фальцетом. Механизм возникновения фальцета заключается в слишком сильном сокращении крико-тиреоидных мышц и излишнем поднятии гортани при фонации [Arnold, 1986].
81
У девочек голос понижается только на 34 полутона, поэтому, даже если он не снижается, это не рассматривают как нарушение. Мальчика старше 1415 лет с высоким голосом считают женоподобным. Не следует путать эпизодическое использование человеком высоких интонаций после мутации голоса с истинным фальцетом. Поэтому, перед тем как приступить к понижению высоты тона, логопед должен установить, действительно ли у юно-
6 Заказ J* 1538
ши слишком высокий голос или же он просто эпизодически использует высокие интонации. По данным Coleman (1971, 1976), степень мужественности или женственности голоса взрослого определяется основной частотой ларингеального тона и мало зависит от качеств резонаторной трубы. Bennett и Weinberg изучали особенности голоса у мальчиков и девочек. В первом исследовании авторы смогли установить пол детей 56 лет на основании прослушивания их естественной речи, однако зарегистрированные параметры основной частоты не влияли на определение пола ребенка [Weinberg, Bennett 1971]. Позже Bennett и Weinberg (1979а, 1979b) изучали группу мальчиков и девочек в возрасте от 6 лет 1 мес до 7 лет 10 мес и установили, что на идентификацию пола ребенка влияли в основном размеры голосового тракта и/или манера артикуляции. Параметры резонанса голосового тракта значимо коррелировали с суждением эксперта о поле ребенка. Идентификации пола также способствовало определение на слух средней основной частоты голоса.
Раннее половое созревание
В процессе превращения ребенка в подростка и далее во взрослого происходит последовательное развитие вторичных половых признаков. У некоторых детей это развитие ускорено и пубертатный период наступает гораздо раньше. Kekh (1985) считает, что появление вторичных половых признаков у девочек ранее 8 лет, а у мальчиков ранее 9 следует рассматривать как раннее половое созревание. Слишком сильное понижение высоты тона у девочек называют извращенной мутацией. У мальчика в предподростковом возрасте может возникнуть мутационный бас, если он нарочно понижает голос, подражая взрослым [Weiss, 1950]. Wierman и соавт. (1985) наблюдали 4 мальчиков и 5 девочек со слишком ранним половым развитием у мальчиков до 10 лет, у девочек до 8. Были обнаружены пубертатные уровни половых стероидов и гонадотропинов, характерные для раннего полового созревания центрального генеза. С помощью терапевтических мероприятий преждевременное половое созревание было остановлено. Раннее понижение высоты голоса мальчика может быть обусловлено наследственным преждевременным половым созреванием [Reiter et al., 1984]. Авторы описали 12-месячного мальчика с низким голосом и сиплым криком, который в течение последних двух месяцев начал ускоренно расти. Его костный возраст составлял 2 г 3 мес, а еще через 5 мес достиг 5 лет. У отца и деда этого мальчика также было преждевременное половое развитие, которое началось в возрасте одного года.
У некоторых мальчиков преждевременное половое созревание наступает вследствие специфических нарушений. По данным Schedewie, Reiter, Beitins, Seyed и соавт. (1981), у мальчиков преждевременное половое созревание может быть вызвано
82
преждевременной секрецией гормонов надпочечников или андро-генов яичек. Эти авторы наблюдали 2 мальчиков с гиперплазией тестикулярных клеток Лейдига, у которых половое созревание началось в два года. В момент осмотра одному из них было 3 г 3 мес, но он имел рост ребенка 8 лет 2 мес и вес 10-летнего, у него были мускулистое тело и низкий голос. Его брат в возрасте 2 лет 4 мес имел рост ребенка 4 лет 4 мес и вес 5-летнего. Rosenthal, Grumbach и Kaplan (1983) наблюдали 4 мальчиков с синдромом, описанным Schedewie и соавт. Лечение преждевременного полового развития начинают с назначения сильных ан-тиандрогенов [Schedewie et al., 1981]. Holland, Fishman, Bailey и Fazekas (1985) наблюдали 3 мальчиков в возрасте 3,33,9 лет с преждевременным половым развитием. Непрерывное лечение в течение 912 мес привело к значительному снижению темпов роста у всех этих детей. Медики, назначающие клоназепам для лечения судорожных состояний, должны знать, что этот препарат может вызывать преждевременное половое созревание. Choonara и соавт. (1985) сообщили о девочке 1 года 1 мес, которая получала клоназепам, в связи с чем у нее начали появляться вторичные половые признаки. Когда через 4 мес лекарство отменили, вторичные половые признаки исчезли.
Если дети с подобными нарушениями голоса попадают в поле зрения логопеда, то он должен направить их к соответствующим специалистам. Определенные лекарственные средства позволяют в некоторых случаях через 6 мес замедлить, остановить или обратить вспять развитие вторичных половых признаков. В некоторых случаях возникают показания к логопедической коррекции для достижения ЧОТ, соответствующей хронологическому возрасту ребенка.
Причины нарушения мутации
В основе нарушения мутации лежат функциональные или органические причины или их сочетание. К числу функциональных причин относятся психологические факторы [Arnold, 1966; Timcke et al., 1959], конфликты, связанные с социальной и половой зрелостью [Van Riper, 1972], инфантильность психики [Arnold, 1966; Luchsinger, 1965; Van Riper, 1972]. Ребенок иногда использует высокий голос для предотвращения провалов высоты тона и охриплости. У детей с мутационным фальцетом половое развитие обычно не нарушено. К органическим причинам нарушения мутации относятся: асимметрии гортани [Weiss, 1950], маленькие голосовые складки [Fomon et al., 1966], неполная мутация у девочек с нерегулярными менструациями, врожденная или приобретенная передняя перепонка гортани, укорачивающая голосовые складки, а также эндокринные нарушения. Однако при обычной ларингоскопии в случаях подозрения на эндокринную патологию значительных изменений, как правило, не обнаруживают. В некоторых случаях изменение голоса у
6» 83
1
мальчиков осложняется инфекцией верхних дыхательных путей. Hartman и Aronson (1983) сообщили о 14-летнем мальчике с мутационным фальцетом, у которого афония возникла после бронхита. Антибиотикотерапия улучшила состояние больного, логопедическая коррекция позволила вернуть голос, но при этом сохранялись провалы высоты тона. Мальчика научили стабилизировать более низкую высоту тона с помощью увеличения дыхательной под~ержки. В результате установилась соответствующая возрасту высота тона и афония больше не возникала.
Данные ларингоскопии при нарушениях мутации
При функциональном нарушении мутации ларингоскопия не выявляет изменений размеров, строения и функции гортани. Могут отмечаться гиперемия и отек голосовых складок, однако они являются следствием, а не причиной фальцетного голоса [Luch-singer, 1965]. Allen и Petterson (1942) наблюдали 18-летнего юношу с фальцетным голосом, у которого было выраженное воспаление всей гортани. После того как удалось снизить высоту тона до нормы, воспалительная реакция значительно уменьшилась. По мнению авторов, воспаление гортани было вызвано использованием фальцетного голоса. При нарушениях мутации голосовая щель во время фонации приобретает типичную овальную форму, а в некоторых случаях происходит неполное смыкание задних отделов голосовых складок.
Montgomery и Smith (1976) наглядно продемонстрировали необходимость тщательного ларингологического обследования лиц с нарушением мутации. Они сообщили о 21-летнем молодом человеке, у которого в постпубертатном периоде сохранился высокий голос. При обследовании были выявлены неполное сращение пластинок щитовидного хряща и деформация передней части голосовой щели. После устранения этих дефектов восстановился нормальный поток воздуха, нормальная длина голосовых складок и нормальный мужской голос. Одним из возможных путей изменения ЧОТ является хирургическое вмешательство. Isshiki, Taira и Tanaba (1983) сообщили о хирургическом методе изменения высоты голоса. Операция заключается в переднезаднем укорочении крыла щитовидного хряща путем выкраивания из него вертикальной полоски. Высоту тона можно и поднять с помощью других хирургических вмешательств: сближения перстнещито-видных мышц, переднезаднего удлинения крыла щитовидного хряща, нанесения продольных надрезов на голосовые складки, а также путем интрахондральных инъекций стероидов и частичного испарения связок с помощью СО2-лазера. Среди описанных авторами больных были два подростка, один в возрасте 14 лет, у которого высота тона упала с 275 до 97 Гц, другой 17 лет, у него высота тона снизилась с 287 до ПО Гц. Они также описали 3 девушек 21 года, у которых высота голоса повысилась с 232 до 290 Гц, с 216 до 328 Гц и с 146 до 192 Гц.
Следующий пример мы включили для ответа на вопрос о целесообразности инъекции тефлона в случаях, когда голосовые складки не обладают достаточной массой, для получения низкой высоты тона. Zwitmann и Calcaterra (1975) описали 30-летнего мужчину с резко выраженной охриплостью, возникшей после введения в голосовые связки тефлона. Это было сделано для снижения слишком высокого голоса. Спектрографический анализ до и после введения тефлона не выявил значительного снижения частоты основного тона. ЧОТ при произнесении трех гласных до и после введения тефлона равнялась в среднем 175 Гц. Охриплость, вероятно, была вызвана тремя причинами: абсорбцией глицерина, воспалением голосовых складок, несинхронной вибрацией складок. Удалить тефлон невозможно, поэтому показании к операции не было. Авторы считают, что метод инъекций тефлона для снижения высоты тона еще недостаточно отработан, и не рекомендуют его применять до тех пор, пока не будет доказано, что он эффективен и безопасен.
Психические факторы
Причиной многих функциональных нарушений голоса, особенно изменений гибкости, качества, высоты тона и громкости, являются психические нарушения или плохая приспособляемость к окружающей среде [Curtis, 1967]. Мы уже обсудили нарушения, вызванные неправильной мутацией голоса. Причинами функциональных нарушений могут быть также следующие психические факторы: особенности личности, дефекты характера, эмоциональная нестабильность, плохие взаимоотношения между родителями и ребенком. Эти факторы часто взаимосвязаны и взаимозависимы, и не всегда удается отделить один от другого. Murphy (1964) описал плохие взаимоотношения между родителями и ребенком как причину нарушения голоса: «Причины многих опасений и волнений, связанных с нарушениями голоса, уходят корнями, во всяком случае отчасти, во взаимоотношения между родителями и ребенком». Он считал, что для нормальных отношений необходимо взаимопонимание. «Если оно отсутствует, и у родителей есть нежелательные качества голоса, то они становятся плохим примером для подражания. Стремление выйти из состояния тревоги может вызвать психогенное изменение голоса».
Психические факторы могут вызвать самые различные нарушения голоса, например, охриплость, резкость, придыхание, ги-перназальность, изменение громкости, афонию. Так, чрезмерная агрессивность проявляется привычкой говорить очень громко [Pronovost, Kingman, 1959]. Охриплость может быть тесно связана с отрицательными эмоциями и психической травмой [Von Leden, 1958]. У неуправляемого и слишком активного ребенка может быть грубый, хриплый голос, отражающий врожденный
или приобретенный дефект характера. У эмоционально неуравновешенного ребенка с психотическими или невротическими нарушениями могут возникнуть всевозможные дефекты голоса. Chevrie-Muller, Seguier, Spira, Dordain (1978) при изучении речи психически больных установили три связанных с личностью параметра речи: темп, вариации высоты тона и качество голоса. Темп речи отражает уровень воспринимаемой интроверсии и экстраверсии и динамизм личности. Медленная речь говорит о низком динамизме и интроверсии, быстрая о высоком динамизме и экстраверсии. Хорошая мелодичность и гибкие вариации высоты тона указывают на экстраверсию и динамизм, в то время как минимальная вариабельность высоты тона на интроверсию и уплощение личности. Качество голоса является зеркалом интеллекта и динамизма личности больного. Плохое качество голоса создает впечатление тупости и пассивности, а хорошие качества говорят о живом уме и положительной активности. При снижении громкости голос становится вялым, слабым, хриплым и теряет мелодичность.
У некоторых детей нарушения, связанные с перенапряжением голоса (например, узелки на складках), могут быть следствием повышенной жестокости и агрессивности. Другие дети бывают подавленными, внутренне напряженными, при этом напряжение мышц возникает и в области гортани [Mosby, 1970, 1972]. Поэтому логопед должен помнить, что у некоторых детей нарушения го юса обусловлены психическими факторами. Чрезмерное напряжение гортани может быть вызвано эмоциональными факторами [Peacher, 1952]. Любая конфликтная ситуация может привести к гиперфункциональным нарушениям голоса.
Различные психические факторы и неприятности, приводя к перенапряжению голоса, могут стать причиной формирования узелков голосовых складок. Heaver (1958) провел психиатрическое обследование 50 больных в возрасте 3,573 лет. У каждого из них отмечены гиперемия, отек и утолщение складок, а также полипы и узелки, кроме того, наблюдалась гиперкинетичность. Автор пришел к выводу, что эмоциональная неуравновешенность вызывает перенапряжение голоса, которое может привести к образованию узелков или отечной фибромы. Callahan (1958) полагал, что многие люди, перенапрягающие голос, эмоционально неуравновешенны или испытывают чувство тревоги. Он наблюдал 20 взрослых с различными формами перенапряжения голоса. После операции по поводу доброкачественной опухоли у них не восстановился нормальный голос. Психологические тесты выявили нестабильность эмоциональных реакций, проявлявшихся в неадекватности поведения, беспокойстве, жестокости. Callahan пришел к выводу, что одной из причин длительного перенапряжения голоса могут быть эмоциональные нарушения, характеризующиеся неосознаваемыми конфликтами и фрустрацией.
Muma и соавт. (1968) изучали личностные свойства и социальный статус 78 учащихся начальной и средней школ, у кото-
рых были резко выраженные клинические проявления нарушений качества голоса, включая хроническое придыхание, резкость, охриплость и гиперназальность. Социальный статус определяли методом опроса сверстников относительно их желания обучаться с теми, у кого были нарушения голоса. Было установлено, что сверстники оценивали школьников с изменениями голоса практически так же, как детей с нормальным голосом. У школьников с нарушениями голоса личностные характеристики также не были изменены.
Истерическая афония и дисфония
Афония это полная потеря голоса, в основе которой, как правило, лежат психосоматические нарушения [Lewy, 1963; McCaskey, 1948; von Leden, 1958]. В таких случаях говорят об истерической афонии. Дисфония представляет собой частичную потерю фонационной способности, она может протекать в легкой форме или проявляться почти полной потерей голоса. Isshiki, Katajiraa, Kojima, Harita (1978) установили, что при психогенной дисфонии голосовой аппарат не продуцирует никакого голоса или шума, даже несмотря на то, что голосовая щель во время попытки фонации почти полностью или полностью закрыта. Это может быть результатом чрезмерной ригидности голосовых складок, вызванной психическим напряжением, которая не дает им вибрировать. Дыхание при этом очень поверхностное и экспираторный поток воздуха совершенно недостаточен для фонации и даже для продукции какого-либо шума. Это состояние называют также функциональной, психогенной или конверсивной дисфони-ей [Aronson, 1973]. По мнению Damste (1973), оно характеризуется следующими особенностями: внезапное начало и небольшая продолжительность дисфонии; до появления дисфонии голос остается нормальным, симптомы дисфонии непостоянны; дисфонии предшествует эмоциональный стресс или конфликтная ситуация.
Brodnitz (1969) также отметил, что истерическая афония, как правило, начинается внезапно. Голос может пропадать в разные дни недели или в разное время суток. Отсутствие голоса является симптомом сильного эмоционального потрясения. Афония является способом ухода от решения сложной жизненной дилеммы [McCaskey, 1946]. Aronson (1973) отметил, что она возникает вследствие нервного стресса, тесно связана с психодинамической реакцией больного на стресс и усиливается эмоциональными конфликтами.
Истерическая афония редко возникает у детей, не достигших подросткового возраста. Однако дисфония как симптом истерии встречается у детей довольно часто [Gieene, 1972]. Barton (1960) описал синдром истерической дисфонии, которая варьируется от частичной до полной потери голоса. Он выделил особую форму
87
дисфонии «шепотную дисфонию», которая чаще всего возникает у женщин. Больные говорят прерывистым шепотом без охриплости, время от времени фонация становится нормальной. При ларингоскопии видны нормальные движения голосовых складок, нормальное их сближение и отсутствие какой-либо патологии.
У некоторых детей истерические состояния вызывают прогибание голосовых складок. В некоторых случаях при нарушении голоса, включая полную афонию, во время непрямой ларингоскопии выявляют прогибание и неполное сближение голосовых складок при фонации, что характерно для гипофункции, развившейся после гиперфункции, однако при кашле и смехе происходит нормальное смыкание складок [Lewy, 1963]. Brodnitz (1969) отметил, что очертания голосовых складок остаются нормальными, однако при длительной афонии они приобретают необычно белый цвет. При легком кашле видна хорошая аддукция связок При афонии, вызванной стрессом, повреждения складок возникают редко. Aronson (1973) и Van Riper (1972) также отметили, что при ларингоскопии часто видна хорошая аддукция голосовых складок во время вокализации и кашля, говорящая об отсутствии нарушений нервно-мышечного аппарата. Christopher, Wood, Eckert и соавт. (1983) наблюдали четырех женщин 14, 30, 31 и 68 лет и одного 14-летнего мальчика, у которых дисфункция голосовых складок проявлялась в форме астмы. Больные жаловались на внезапно возникающие приступы затрудненного дыхания и одышку. Всем им вначале был поставлен диагноз бронхиальной астмы, хотя специальные тесты дали отрицательные результаты У всех пациентов строение и функция гортани были нормальными Однако во время типичного приступа затрудненного дыхания происходила аддукция истинных и ложных голосовых складок. Голосовая щель сужалась и оставался только маленький просвет в заднем ее отделе. Черпаловидные хрящи оставались в латеральном положении и не сближались, а ложные складки имели тенденцию к сближению. Благодаря логопедической коррекции состояние больных изменилось к лучшему, их научили во время приступов и одышки отвлекать свое внимание от гортани и фазы вдоха и концентрировать его на активном выдохе с использованием мышц живота [Cooper, 1971a] и расслаблять мышцы рта и глотки [Anderson, 1977]. Данная методика в сочетании с коротким курсом психотерапии привела к быстрому сокращению числа и снижению тяжести приступов На протяжении 321 мес наблюдения симптомы дисфонии отсутствовали
Kellman, Leopold (1982) наблюдали 3 женщин в возрасте 18, 24 и 33 лет с редкой патологией парадоксальными движениями голосовых складок. Эти движения прямо противоположны нормальным, т. е. при вдохе происходит аддукция складок, а при выдохе абдукция. Это вызывает стридор, дисфонию, слабую фонацию, кроме того, больные не могут кашлять. Складки имеют обычный внешний вид. Это состояние считается функциональным
88
нарушением и возникает обычно у молодых женщин, недавно перенесших инфекцию верхних дыхательных путей. Приступ обычно проходит через 72 ч. Если логопеду удается наблюдать такого пациента с парадоксальными движениями голосовых складок, то коррекция должна включать релаксационные приемы в сочетании с жевательными упражнениями, выработкой чистого ларин-геального тона и последующим закреплением улучшенной фонации.
Murray, Carr, Jacobs (1983) наблюдали 5 подростков с функциональной афонией. Потеря голоса у этих детей продолжалась от нескольких дней до года. У всех 4 девочек были сходные проблемы: они ухаживали за младшими братьями и сестрами, плохо учились, испытывали трудности в общении со сверстниками. У мальчика возникла афония после того, как он наткнулся во время бега на провод и получил травму шеи и щитовидного хряща. После логопедической коррекции голос у этих детей нормализовался.
Избирательный мутизм возникает у детей и подростков, которые предпочитают невербальную манеру общения. Lipton (1980) наблюдал 6-летнюю девочку, которая не разговаривала в течение 2 лет с друзьями ни в школе, ни дома. Это довольно типичная ситуация, поскольку такие дети, как правило, не разговаривают в школе с учителями и одноклассниками, а также с друзьями после школы. Нормальная речь появляется у них только дома в окружении ближайших членов семьи. Слабая вокализация бывает слышна во время смеха и плача. У таких детей обычно не бывает умственных и двигательных нарушений. Lipton отмечает, что к большинству таких детей окружающие относятся с пониманием и сочувствием. В данном случае одноклассники часто пытались заговорить с девочкой, а учитель старался привлечь ее к участию во всех классных мероприятиях. Для устранения мутизма Lipton предлагает лечить таких больных дома, укрепляя их уверенность в себе и формируя правильную речь.
У одних подростков, с которыми нам пришлось иметь дело, афония или дисфония возникла внезапно, у других постепенно, время от времени чередуясь с нормальной речью. Голос мог внезапно нормализоваться и так же внезапно переходить в шепот. Мы наблюдали нескольких подростков, у которых голос внезапно сменялся шепотом на несколько дней или недель, а затем так же внезапно становился нормальным У одной девочки дисфония носила перемежающийся характер и обычно совпадала по времени с какими-то сложностями и проблемами в ее личной жизни Дисфония проявлялась по-разному, иногда голос имел лишь легкий придыхательный оттенок, а в кризисной ситуации в течение нескольких минут дисфония усиливалась вплоть до полной афонии При этом она вначале общалась с помощью мимики и жестов, а затем переходила на записи в блокноте.
89
Начинающаяся спастическая дисфония
У одних детей спастическая дисфония начинается по аддук-ционному, а у других по абдукционному типу. Hartman, Aron-son (1981) описали 17 случаев перемежающейся придыхательной дисфонии (подозревалась абдукционная спастическая дисфония), у 2 больных заболевание началось в 16 лет. По мнению Cooper (1971a), исход начинающейся спастической дисфонии обычно благоприятный. Причины возникновения этого заболевания неясны, обычно считают, что оно имеет психогенную природу [Aronson et al., 1968a, 1968b; Aronson, 1973]. При спастической дисфонии возникают различные типы нарушений голоса, в том числе его перенапряжения за счет неправильного использования высоты основного тона (слишком высокий или слишком низкий голос). Другим фактором, способствующим начинающейся спастической дисфонии, является участие в дыхании при разговоре преимущественно мышц верхней части грудной клетки, что также увеличивает напряжение нижних отделов шеи. Другая форма некоординированного дыхания проявляется в выдохе воздуха до начала речи, при этом больной пытается начать разговор при отсутствии достаточного количества воздуха в легких; возможна и обратная ситуация, когда человек говорит при наличии слишком большого количества воздуха в легких, что вызывает напряжение тела. Cooper (1980) считает, что обучение правильному дыханию должно играть важную роль в лечении спастической дисфонии.
Подражание
Murphy (1964) считает, что формирующийся у ребенка голос зависит от того, как он подражает окружающим его взрослым и с кого берет пример в процессе овладения речью, качество голоса во многом зависит от степени удовольствия, которое ребенок получал от голосовой игры в раннем возрасте. Автор подчеркивает, что для нормального развития ребенка необходимо как можно больше говорить с ним еще в довербальный период и во время голосовой игры.
Нарушение голоса у ребенка может возникнуть в результате подражания окружающим его людям с нарушениями голоса [Pronovost, Kingman, 1959]. Например, Klinger (1962) описал ребенка, который подражал голосу кузена с расщелиной неба. Van Riper (1978) считал, что стереотипные интонации могут появиться в результате влияния иностранного языка. По мнению Eisenson и Ogilvie (1977), одной из причин возникновения нарушений голоса у детей является подражание плохим примерам. Они напоминают, что ребенок учится не только языку, но и манере речи. Так, мать, называя какой-то новый предмет или явление, показывает ребенку и манеру произнесения этого слова. У крикливой матери и ребенок говорит на повышенных тонах. По мере роста он знакомится о новыми детьми и взрослыми, не-
90
которых из них он может выбрать в качестве примера для подражания. Обычно это происходит неосознанно, но в некоторых случаях он вполне сознательно подражает другому ребенку или взрослому, желая быть похожим на него. Такое подражание может начаться в раннем детстве и продолжаться в период полового созревания и позднее.
Eisensen и Ogilvie утверждают, что дети стараются подражать любимому учителю, но в то же время они передразнивают голос и манеру поведения нелюбимых учителей.
Неправильные привычки
Слишком громкий голос не обязательно является признаком агрессивности, иногда он возникает из-за неправильных речевых навыков. Неэффективная вибрация голосовых складок, вызывающая придыхание, может возникать при отсутствии какой-либо органической патологии [Fabricant, 1962]. Murphy (1964) привел пример неправильной привычки, когда ребенок плохослыша-щих родителей был вынужден повышать громкость и высоту голоса, что привело к стойкому нарушению качества голоса.
Eisenson, Ogilvie (1977) к числу неправильных привычек отнесли несоответствующую высоту основного тона, нарушение резонанса и неправильное дыхание. Эти авторы установили, что некоторые дети поддаются давлению, вынуждающему их говорить в трудной для них манере, например, с несоответствующей высотой основного тона и такими качествами голоса, которые ребенку кажутся весьма импозантными. Например, ребенок сознательно может говорить слишком низким или слишком высоким голосом.
Способствующие факторы
Нарушению голоса могут содействовать самые различные факторы: функциональные, органические, а также органические, возникшие вследствие перенапряжения голоса. К ним относятся патология желез внутренней секреции, аллергия, инфекции верхних дыхательных путей (хронический фарингит, синуситы), искривление носовой перегородки, предменструальные и менструальные синдромы. Эти содействующие факторы тесно переплетаются с тремя основными причинами нарушений голоса, и взаимосвязь их установить очень трудно. Например, склонность к аллергии часто отмечается у детей с узелками голосовых складок [Greene, 1972].
Патология желез внутренней секреции
Необходимо тщательно изучать гормональный статус ребенка, поскольку дисфункция эндокринных желез может отразиться на строении гортани. При нарушении функции передней доли
91
гипофиза может произойти увеличение гортани. При микседеме, опухолях щитовидной и паращитовидных желез появляется охриплость голоса [Burke, 1968]. Постоянно высокий голос у мужчин может быть связан с функциональными нарушениями, но может возникнуть и в результате недоразвития гортани на почве гипогонадизма [Moore, 1971a].
При гипертиреозе уменьшается диапазон голоса и возникает осиплость [Brodnitz, 1971b]. Изменения голоса возникают при метаболическом и гормональном дисбалансе. Снижение уровня метаболизма ведет к задержке тканевой жидкости в поверхностных тканях гортани и трахеи [Brodnitz, 1954, 1962]. Врожденный гипогонадизм изменяет качество крика грудных детей. Michels-son, Sirvio (1976) провели спектрографический анализ 40 различных криков четырех младенцев с гипотиреозом в возрасте от 10 дней до 4 мес. Затем крик этих детей сравнили с криком 75 здоровых детей. Было установлено, что и минимальный и максимальный уровни частоты основного тона были значительно ниже у детей с гипотиреозом. Максимальная частота тона была у них 470 Гц, минимальная 280 Гц. тогда как у здоровых детей соответственно 610 и 390 Гц. При слабо выраженном гипотиреозе может иметь место легкая дисфония. Ее наблюдали у певцов, которые жаловались на ограничение верхних регистров и голосовую усталость. Голосовые складки у них были нормальными или несколько сероватыми [Brodnitz, 1971b]. Bicknell (1973) сообщил, что основной жалобой больных с легким гипотиреозом является изменение голоса, т. е. ослабление его (особенно к вечеру), а также напряжение при разговоре, снижение высоты основного тона и быстрая утомляемость во время пения. У таких лиц может возникать сухой раздражающий кашель и охриплость голоса. По данным Bicknell, внешний вид голосовых складок может быть самым различным. В одних случаях они выглядят нормальными, в других имеется утолщение и отек, а иногда видны полипы. Автор считает, что лучшим методом лечения является применение тироксина. Улучшение голоса обычно наступает не ранее чем через 6 нед, препарат необходимо принимать постоянно. Brodnitz (1971b) отметил, что у больных резко выраженным гипотиреозом голос становится грубым и хриплым (например, при кретинизме и микседеме).
Аллергия
Логопед должен иметь общее представление об аллергических заболеваниях у детей и о методах их лечения. Многие дети с нарушениями голоса страдают аллергическими заболеваниями, которые в одних случаях способствуют развитию нарушений, а в других являются их первопричиной. Аллергия к различным содержащимся в воздухе веществам или пищевым продуктам может вызывать отек слизистой носа, рта, глотки, гортани, трахеи, легочных структур и тем самым усиливать нарушения голоса.
92
Brodnitz (1954) подсчитал, что по меньшей мере 3% населения США страдают той или иной формой респираторной аллергии, которая влияет на функцию гортани. У детей-аллергиков нарушается качество голоса. Например, Baker, Baker и Le (1982) обнаружили, что у 36 (45%) из 80 детей и молодых людей с аллергией имели место нарушения голоса. Качество голоса оценивали на слух по следующим параметрам: частота, громкость, резонанс. У больных были выявлены охриплость, придыхание, ги-поназальность и недостаточная громкость голоса. Чаще всего эти нарушения отмечались у больных бронхиальной астмой. При аллергическом рините также часто имел место слабый голос с придыханием. Приблизительно у 25% детей с дисфункцией гортани в семейном анамнезе выявлено аллергическое заболевание [Senturia, F. В. Wilson, 1968].
По данным Williams (1972), к этиологическим факторам аллергии относятся такие присутствующие в воздухе круглый год компоненты, как домашняя пыль, плесень, перья и перхоть животных, летучие масла, выделяемые растениями. Кроме того, в период цветения аллергию может вызывать пыльца растений. Автор показал, что пищевые аллергены могут вызывать отек гортани, он также подчеркнул, что разные аллергены могут вызывать специфические реакции в определенных структурах, одни только отек язычка, другие отек надгортанника. Отечная ткань выглядит бледной и слегка блестящей, что весьма характерно для аллергии.
Clemis (1976) считает, что при пищевой аллергии у детей раннего возраста наиболее часто поражается кожа и желудочно-кишечный тракт. После того как ребенку исполнится год, эти симптомы могут исчезнуть на многие месяцы и годы и появиться уже перед школой в виде аллергических поражений верхних дыхательных путей и среднего отита. Наличие в анамнезе астмы, крапивницы, необъяснимой кожной сыпи, аллергического дерматита, сенной лихорадки, непереносимости пищи, повышенной чувствительности к лекарствам, контактной аллергии помогает поставить правильный диагноз. Автор привел следующие данные о наследуемости предрасположенности к аллергии: если аллергия есть в анамнезе у обоих родителей, то в двух случаях из трех ребенок также будет страдать аллергией; если у одного из родителей то в двух случаях из пяти; если ни у одного то в одном случае из пяти. По данным Clemis (1976), Rapp и Fahey (1973) и Saunders (1967), у склонного к аллергии больного можно обнаружить следующие физические симптомы: признак Денни
·дополнительная линейная складка под каждым глазом [Morgan, 1984], поперечная носовая складка и широкий корень носа, алергические «фонари» под глазами темные круги под нижним веком. Другим частым симптомом является аллергический салют потирание кончика носа пальцем, кистью или предплечьем.
Ткань, поражаемая при аллергии, называется шоковым орга-
93
ном [Sanders, 1967]. Слизистая оболочка рта, глотки, гортани является шоковым органом при пищевой аллергии. В некоторых случаях контакт с аллергеном непродолжительный, но часто повторяется, как в случае с молоком, в результате чего развивается аллергия [Missal, 1961]. Некоторые вещества, содержащиеся в молоке и особенно в жирном молоке и мороженом, длительно адсорбируются на слизистой оболочке, увеличивая вероятность возникновения аллергии. Поэтому следует отдавать предпочтение обезжиренному молоку и мороженому. Автор считает, что пищевые аллергены всасываются из кишечного тракта и через кровь достигают слизистых оболочек, вызывая замедленную аллергическую реакцию.
Самым частым симптомом пищевой аллергии является усталость, она возникает утром, даже если человек выспался, в середине дня уменьшается. У лиц, страдающих пищевой аллергией, часто бывает головная боль, которая начинается через 24 ч после приема пищи, содержащей аллерген.
Респираторная аллергия может быть результатом воздействия пыльцы растений, пыли, различных аэрозолей и химических веществ. Sanders (1967) считает, что шоковым органом может быть дыхательный тракт или его часть (например, слизистая носа), реакция может локализоваться и в каком-нибудь небольшом участке тела.
По данным Stevens (1983), к числу симптомов респираторной аллергии относятся кашель, дыхание ртом, хрипы, приступы бронхиальной астмы. Аллергические поражения уха, горла и носа проявляются частыми простудами, зудом в носу и насморком, болью и першением в горле, кашлем, чиханьем, сенной лихорадкой, носовыми кровотечениями, синуситами, стеканием слизи по задней стенке глотки, полипами носа, тонзиллитом, нарушением слуха и головокружением. Такие больные раздражительны, капризны, гиперактивны, слишком много говорят. К аллергенам, поражающим дыхательный тракт, ухо, горло и нос, относятся плесень, пыль, пыльца растений, перхоть животных.
Такие симптомы аллергии, как хронический кашель и частое откашливание, в свою очередь усиливают отек и воспаление и в конечном счете приводят к развитию органических изменений голосового аппарата. Bawden (1968) отметил, что при частом и энергичном откашливании возникает отек голосовых складок и голос становится хриплым и сиплым. Аллергические реакции могут быть одним из факторов, приводящих к возникновению узелков голосовых складок [Williams, 1972]. Пищевая аллергия часто вызывает различный по интенсивности и длительности сухой кашель. Некоторые люди начинают кашлять сразу после приема определенной пищи, другие через несколько часов.
Williams (1972) установил, что при аллергическом ларингите может развиться отек всей гортани или какой-то ее части. При очень тяжелой форме отек захватывает всю гортань, включая надгортанник, черпаловидные хрящи и голосовые складки; в та-
94
ких ситуациях может понадобиться экстренная интубация или трахеотомия по жизненным показаниям. Более легкие аллергические реакции вызывают охриплость разной степени вследствие отека контактирующих поверхностей голосовых складок. При продолжительной рецидивирующей охриплости с отеком голосовых складок Hillerdal и Lindholm (1984) рекомендуют проверять гиперчувствительность к аспирину и другим анальгетикам, а также к пищевым красителям и консервантам.
Отек и гиперемия слизистой носа может привести к гипона-зальности [Arnold, 1965].
Заболевания верхних дыхательных путей
Инфекции верхних дыхательных путей вызывают дисфункцию гортани [Gracovaner, 1959; von Leden, 1958]. При нарушении носового дыхания человек дышит ртом, что приводит к высыханию слизистой голосовых складок и делает их уязвимыми к различным воздействиям. У больных с узелками голосовых складок часто наблюдается стекание гнойного содержимого носовой полости на складки [Kelly, Craik, 1952]. Авторы выявили у 23% больных с узелками голосовых складок обструкцию носа. Senturia и F. В. Wilson (1968) отметили, что приблизительно у половины детей с нарушением голоса повышено количество слизи, гноя или гнойно-слизистого содержимого в носовых ходах.
Предменструальные и менструальные состояния
Охриплость может быть связана с предменструальным состоянием. За несколько дней до менструаций возникает отечность тканей, что может вызвать утолщение голосовых складок и понижение высоты тона, нестабильность и провалы голоса [Frable, 1962]. Van Gelder (1974a) описал менструальную ларингопатию, которая возникает в основном у певиц сразу перед или во время менструации. В это время голос становится глухим и бесцветным, а иногда хриплым и резким. При ларингоскопии в некоторых случаях обнаруживают гиперемию, отек или геморрагии голосовых складок. В других случаях происходит расслабление голосовых складок, что вызывает осиплость, а при энергичном пении образуются маленькие гематомы складок. Поэтому если у девочек старшего возраста выявляют охриплость, то следует выяснить ее периодичность и связь с менструальным циклом, а также провести повторное обследование через некоторое время. Подобная охриплость и нестабильность голоса, длящиеся в течение нескольких дней ежемесячно, не должны настораживать логопеда. Silverman, Zimmer (1978) провели акустический анализ и оценку охриплости у 47 молодых женщин во время овуляции и перед менструацией и показали, что охриплость довольно редко встречается у молодых женщин, которые не тренируют свой голос. Авторы не нашли приемлемого объяснения различному влиянию менструального цикла на тренированный и нетренированный голос.
Глава 9
ГОЛОСОВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ДИСФУНКЦИИ ГОРТАНИ. I. ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ ГОЛОСА, МЫШЕЧНЫЙ ТОНУС
Детям и подросткам с дисфункцией гортани (как при наличии органической патологии, так и без нее) показаны специальные лечебные голосовые процедуры. Логопеда особенно интересует лечение узелков голосовых складок, других органических изменений мышечной патологии, которые возникают в результате неадекватного использования голоса и его перенапряжения. Наша программа лечения дисфункции гортани применима также и при функциональных нарушениях голоса без органической патологии. Цели терапии состоят в том, чтобы: 1) устранить или уменьшить перенапряжение голоса; 2) сбалансировать мышечный тонус; 3) обеспечить соответствующую громкость; 4) обеспечить желаемую высоту тона; 5) контролировать темп речи; 6) достичь образования чистого голоса.
В каждом конкретном случае ставят свои цели. Программа лечения одних детей включает все 6 целей, в то же время у других для улучшения голоса достаточно достигнуть только некоторых целей. Эти 6 целей составляют общую программу, и последовательность их достижения определяется конкретной ситуацией. Программа обучения восприятию голоса, описанная в главе 8, имеет важное значение для решения почти всех этих задач. В этой главе мы обсудим первые две цели: устранение или уменьшение перенапряжения голоса и сбалансирование мышечного тонуса. Другие цели будут рассмотрены в следующих главах.
ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ ГОЛОСА
Перенапряжение голоса следует устранять или уменьшать до такой степени, чтобы оно не отражалось на качестве голоса [D. К. Wilson, 1961, 1962а, 1962b]. Уменьшать перенапряжение необходимо по трем причинам: 1) оно может быть неприятно для окружающих; 2) уменьшение или устранение перенапряжения голоса у лиц без патологии гортани является профилактической мерой, которая позволяет избежать развития патологии; 3) уменьшение или устранение перенапряжения голоса часто приводит к исчезновению патологии гортани. Aronson (1973) констатировал, что узелки небольших и средних размеров могут
220
уменьшиться или исчезнуть в результате голосовой терапии, приводящей к прекращению механического перенапряжения складок. Устранение или уменьшение перенапряжения ведущий метод лечения детей с патологией гортани. Когда охриплость возникает в результате чрезмерного или неправильного использования голоса, улучшение прямо пропорционально степени устранения перенапряжения [Orton, 1951].
Ограничение продолжительности разговоров
В начале лечения мы рекомендуем детям с нарушением ла-рингеального тона и перенапряжением голоса (оценки 4 и 5 по карте «Голос») меньше разговаривать. Когда ребенок меньше разговаривает, он лучше понимает, как звучит его голос. При этом часто уменьшается воспаление голосовых складок. Можно постепенно уменьшать продолжительность разговоров, полностью прекращать разговор на короткое время, временно переходить на тихий шепот или сочетать эти три приема.
Людям, активно стремящимся к улучшению своего голоса, можно рекомендовать полный голосовой покой. F. В. Wilson и Rice (1977) считают, что полный голосовой покой в течение 4 7 дней чрезвычайно полезен, так как он может привести к ощутимому улучшению голоса и продемонстрировать ребенку и родителям, к чему приводит его перенапряжение. В тех случаях, когда полный голосовой покой невозможен или нежелателен, ребенок может без ущерба для себя общаться с родителями с помощью тихого шепота. При этом следует избегать любого форсированного «сценического шепота». Понимание физиологических и акустических аспектов шепотной речи помогает логопеду определить показания к использованию шепота и обучить ребенка соответствующей технике шепота. Скорость воздушного потока при придыхании или шепоте может быть выше, чем при нормальной речи. Klich (1982a) обнаружил, что придыхательный голос требует больших респираторных усилий, чем нормальный голос. Monoson и Zemlin (1984) установили, что при спокойном шепоте голосовая щель имеет две различные конфигурации: в одном случае не происходит смыкания в области черпаловидных хрящей, в другом смыкаются передние части складок. Kallail и Emanuel (1984) показали, что во время шепота голосовая щель имеет форму прорези для монет, что и приводит к возникновению спектрального шума, т. е. собственно шепота. Шепот характеризуется большей частотой формантов гласных, чем обычная фонация, особенно для Fi.
Главное, чего надо опасаться при использовании шепота в качестве формы голосового отдыха,это замены тихого шепота частично озвученным или сценическим шепотом. Такой шепот менее желателен, чем тихий голос. Инструктируя больных с узелками голосовых складок, Hufnagle и Hufnagle (1983) предупреждали, что при тихом шепоте они должны ощущать
22 г
прохождение воздуха через голосовую щель и во время выдоха произносить не более 34 слов. Мы считаем, что такой шепот может помочь некоторым больным, однако если логопед обнаруживает, что пациент неправильно использует шепот или что ла-рингеальный тон не улучшается, шепот следует прекратить.
F. В. Wilson и Rice (1977) для уменьшения ребенком времени разговора рекомендовали в течение приблизительно 10 дней снизить продолжительность вокализации на 5075%. Ребенку сообщают, что он отвечает за изменнеие своего голосового поведения и прежде всего должен меньше говорить. Ребенку дают сообщают, что он отвечает за изменение своего голосового по-утрам перед школой, а в школе отвечать на вопросы. На переменах, во время завтрака и на уроках физкультуры он должен молчать. После возвращения домой ребенок может в течение нескольких минут очень тихим голосом поговорить с родителями и больше до ужина не разговаривать. Вечером он может немного поговорить. Хороший эффект дает регистрация ребенком в специальной карте своих успехов, за которые он должен получать соответствующие вознаграждения. Сравнение записей голоса до начала голосового покоя и после него должно показать значительные улучшения. Если улучшения нет, то голосовой покой прекращают.
Пятидневная программа уменьшения времени разговора
Мы разработали программу уменьшения продолжительности разговоров, состоящую из нескольких 5-дневных сеансов [D. К. Wilson, 1983]. Иногда бывает достаточно пяти дней, в других же случаях приходится проводить ряд сеансов в течение нескольких недель, чтобы добиться стабильного уменьшения продолжительности разговоров.
Мы понимаем, что детям очень трудно выдержать длительные ограничения, но они вполне могут меньше говорить в течение короткого времени. Например, тихий разговор без перенапряжения голоса в течение 46 нед часто приводит к резкому уменьшению или полному исчезновению узелков голосовых складок. Однако возобновление перенапряжения голоса может вызвать рецидив. Чтобы полностью избавить ребенка от патологии, нужно навсегда устранить перенапряжение голоса.
Задания по уменьшению продолжительности разговоров
Эти задания дают детям, чтобы помочь им сократить продолжительность разговоров.
Я разрешаю себе разговаривать по 5 мин во время завтрака, обеда и ужина.
Мы играли в пантомиму с моим другом.
Во время купания я не кричал, а пользовался мимикой и жестами.
Я добровольно согласился взять в спектакле роль без слов.
5. В школьном буфете за завтраком я объяснялся с двумя друзьями жестами.
222

Я старался меньше говорить дома, в школе и с друзьями.
Я представлял себе, что занимаюсь различным трудом, например, пилю дрова, забиваю гвозди, крашу стену, и при этом не издавал ни звука.
Во время игры в шашки с мамой я вместо слов пользовался жестами.
Я представлял, что я собака, кошка, птица, и при этом не издавал ни одного звука. Я показывал жестами, что я голоден, счастлив, печален, хо чу пить.
10. Я договорился с учителем, чтобы он задавал мне вопросы, на кото рые можно ответить одним или двумя словами.
Контроль окружающей обстановки и действий ребенка
Одним из способов устранения перенапряжения голоса является контроль за действиями ребенка и окружающей средой, с тем чтобы предотвратить возникновение ситуаций, способствующих перенапряжению. Мы стараемся не прибегать к постоянным запретам тех или иных действий ребенка, способствующих перенапряжению голоса, а предпочитаем контролировать ситуации, направляя деятельность ребенка таким образом, чтобы у него реже возникала потребность в нежелательном голосовом поведении. Perkins (1971) подчеркивал необходимость определять воздействие эмоционального или ситуационного стресса на голос ребенка перед тем, как начать лечение. Следует обращать внимание на обстоятельства, вызывающие неправильное употребление голоса. Perkins отмечает, что в первую очередь необходимо разобраться в ситуациях и условиях, вызвавших нарушение, а затем уже обращать внимание на поведение ребенка в этих ситуациях. Он считает, что контроль за ситуациями особенно важен в тех случаях, когда ребенок болен, например при инфекциях верхних дыхательных путей, так как в такие моменты голосовые складки более чувствительны к воздействию неблагоприятных факторов. F. В. Wilson и Rice (1977) также рекомендовали воздействовать на окружающую ребенка обстановку, чтобы уменьшить вероятность перенапряжения голоса. Сюда входит обсуждение с ребенком причин, вынуждающих его перенапрягать голос при общении с друзьями, братьями и сестрами. Логопед вынужден тратить много времени на выявление ситуаций, в которых ребенок перенапрягает голос, и на обсуждение с ним способов контроля над такими ситуациями. Anderson и Newby (1973) предложили рекомендовать ребенку хотя бы часть своего свободного времени заниматься спокойной деятельностью, например, моделированием, чтением, игрой в спокойные игры, прослушиванием музыки.
Необходимо заручиться содействием членов семьи в создании дома такой обстановки, которая способствовала бы улучшению голоса. Blonigen (1978) подчеркивал важность разъяснения сути перенапряжения голоса родителям, учителям и самим детям. Логопед объясняет принципы голосообразования и причины появления, например, охриплости при перенапряжении голоса. Он описывает различные формы перенапряжения, включая крик, вопль, откашливание. Автор приводит список комму-
223
никативных средств, которые можно использовать вместо голоса (аплодирование на спортивных соревнованиях, свист для привлечения внимания, шипящий шум для выражения неодобрения). Вгусе (1974) обсудил пути изменения голосового поведения в семье, отметив, что родители должны взять на себя ответственность за прекращение перенапряжения голоса всеми членами семьи, что создает хорошее голосовое окружение для ребенка с узелками голосовых складок. Он привел примеры поведения, от которого необходимо отказаться: громкий разговор, чтобы перекричать телевизор или радио, работающее на полную мощность, перекрикивание из разных комнат и т. п. Нужно стараться, чтобы дети подходили близко к человеку, с которым они хотят поговорить [Gould, 1979].
Десятиступенчатая программа устранения перенапряжения голоса
Программа устранения перенапряжения состоит из 10 ступеней голосовой терапии и основана на тренировке слухового восприятия. Схему устранения каждого вида перенапряжения заносят в тетрадь ребенка. Успехи ребенка по мере продвижения от 1-й ступени к 10-й отмечают и вознаграждают. В тетрадь маленьких детей можно вклеивать картинки напротив каждого успешно освоенного пункта. Более старшим детям достаточно будет написать «молодец».
Первая ступень. «Я знаю правило, касающееся моего голоса. Мне объяснили, что такое перенапряжение голоса и почему от него нужно избавиться».
Правило обычно гласит: «Не перенапрягай голос». Логопед демонстрирует ребенку отдельные формы перенапряжения, чтобы показать их характерные черты и подчеркнуть важность их устранения. Приступая к работе над той формой перенапряжения, которую необходимо устранить в первую очередь, ее описывают самым подробным образом, используя зеркало, если это необходимо [Azrin, Nunn, 1973; F. В. Wilson, Rice, 1977]. Начинать следует с той формы, которая выражена наиболее ярко и при которой можно быстро добиться эффекта. Johnson (1985) отметил важность точного описания наиболее часто возникающей у ребенка формы перенапряжения голоса. Phillips и Мог-dock (1974) писали: «Желательно вначале сосредоточить внимание на той форме неправильного поведения, которую можно быстрее всего устранить, так как быстрое устранение одной формы перенапряжения голоса является прекрасным стимулом для родителей и для логопеда. Оно усиливает их стремление устранить другие нарушения». Мы рекомендуем начинать работу с устранения крика и вопля.
Следует объяснить ребенку, что многие формы перенапряжения для него вредны, хотя другим детям они могут не причи-
224
нять особого ущерба. Ребенку разъясняют суть нарушения его голоса и почему от него надо избавиться [D. К. Wilson, 1961]. Иногда ребенку рекомендуют заменять неправильный аспект голосового поведения какой-либо иной формой общения.
Вторая ступень. «Я могу сказать, когда другие люди неправильно используют свой голос».
Логопед и ребенок прослушивают образцы неправильного голоса других людей.
Третья ступень. «Я могу сказать, когда другие люди правильно пользуются своим голосом».
Слушают речь людей в различных ситуациях, когда они не перенапрягают голос. Удобнее всего делать это в библиотеке, музее, картинной галерее.
Четвертая ступень. «Я могу сказать, когда неправильно пользуюсь своим голосом».
В качестве примера можно взять крик [D. К. Wilson, 1977]. Ребенка знакомят с акустическими и кинестезическими аспектами крика, что помогает ему распознавать свой собственный чрезмерный крик. Сначала логопед записывает на магнитофон крик ребенка в различных ситуациях. Затем он вместе с ребенком прослушивает записи для определения акустических параметров крика. Далее логопед знакомит ребенка с кинестезическими аспектами крика. Он просит ребенка читать и говорить с различной громкостью, включая крик. Используют пять уровней громкости: тихий голос, нормальный, громкий, очень громкий и крик. Каждое предложение ребенок читает или повторяет на 5 уровнях громкости, для контроля используют измеритель уровня громкости. На расстоянии 6075 см от измерителя громкость этих уровней равна соответственно 60, 70, 80, 90 и 100 дБ. Когда ребенок достигает крика, его просят описать свои слуховые и кинестезические ощущения, особенно в области гортани. Одну из страниц его тетрадки можно озаглавить: «Делаешь ли ты это?» На этой странице помещают картинки с изображением различных форм перенапряжения голоса. Например, картинки могут изображать кричащих, визжащих, радостно вскрикивающих людей (рис. 19). В одних случаях логопед доводит эти формы перенапряжения до сознания ребенка, просто описывая их и указывая на них в конкретной ситуации; в других случаях он может использовать магнитофонные записи [D. К. Wilson, 1961]. Flower и Fortney (1983) предложили использовать кукол для придания большей естественности ситуациям. Мы используем кукол для изображения людей, которые говорят слишком много, слишком громко и т. п. Во многих случаях большую пользу оказывает ларингофон. С его помощью определяют нежелательные акустические аспекты голоса, исходящие из гортани. Микрофон подсоединяют к усилителю и ребенок слушает свой голос через наушники. Этот метод можно использовать для выявления и последующего уменьшения или устранения дикротической дисфонии, твердой голосовой атаки,
225
15 Заказ № 1538


Рис. 19. Перенапряжение голоса.
Кашель
Откашливание
чрезмерного придыхания, провалов высоты тона, привычного кдаиля, откашливания. Можно также пользоваться стетоскопом.
Сравнительно просто обратить внимание ребенка на резко выраженные формы перенапряжения голоса, однако это довольно трудно сделать, когда речь идет о некоторых непроизвольных формах. Например, ребенок может автоматически использовать твердую голосовую атаку, будучи увлечен игрой в карты. При игре с машинами, самолетами и другими игрушками он может автоматически, неосознанно имитировать соответствующий звук посредством напряженной вокализации. Ясно, что в процессе обучения выявлению различных форм перенапряжения голоса у других и у самого себя ребенок начинает узнавать их акустические признаки. Он, например, более четко распознает пронзительность звука своего визга и сопутствующее напряжение мышц шеи, глотки и плеч.
Для устранения конкретной формы перенапряжения голоса следует аккуратно отмечать ее частоту и выраженность. Johnson (1985) показал, что самоконтроль с использованием счетчика
226
позволяет легче осознать и оценить соответствующую форму перенапряжения. Landes (1977) рекомендовал ребенку фиксировать данные о том, сколько раз возникла конкретная форма перенапряжения в течение недели. Вначале перед ребенком не ставят задачу уменьшить частоту возникновения этих нарушений, а просят его только фиксировать ее. Johnson предложил сначала подсчитывать нарушения в течение короткого периода времени, а затем включать в подсчет и те ситуации, когда эти нарушения возникают чаще всего. Эту процедуру продолжают до тех пор, пока не охватят все ситуации, при которых наиболее вероятно возникновение перенапряжения голоса. Автор отметил, что для установления периодов, когда наиболее вероятно перенапряжение голоса, необходимо тщательно анализировать голосовое поведение ребенка в течение всего дня.
Johnson (1985) считает, что в начальном периоде лечения логопед должен ежедневно звонить ребенку. Эти звонки будут стимулировать его и подчеркивать заинтересованность логопеда в успехе лечения. Если ребенок будет знать, что вечером в определенное время ему позвонят, он не будет забывать фиксировать данные в таблице. В дальнейшем, когда он привыкнет регулярно фиксировать все данные, звонки можно постепенно прекратить.
Пятая ступень. «Я могу сказать, когда правильно использую свой голос».
Ребенка учат воспринимать акустические и кинестезические ощущения, возникающие, когда он говорит с нормальной громкостью. Их сравнивают с ощущениями, возникающими при тихом разговоре и крике. Измеритель уровня громкости в данном случае помогает продемонстрировать уровни громкости, которым соответствуют те или иные акустические и кинестезические ощущения.
Шестая ступень. «Я знаю ситуации, в которых неправильно пользуюсь своим голосом».
Логопед и ребенок обсуждают и выявляют места и ситуации, где возникают те или иные формы перенапряжения голоса. Это очень важно, так как некоторые формы перенапряжения возникают только в определенных ситуациях, например, во время спортивных состязаний, на игровой площадке, при игре с определенными игрушками. Установление связи между конкретными формами перенапряжения и определенными действиями может стать крупным шагом в направлении их устранения.
Седьмая ступень. «Я знаю ситуации, в которых правильно использую свой голос».
Ребенок составляет список ситуаций, в которых не возникает перенапряжения голоса. Например, ребенок не кричит в классе, библиотеке, школе, когда смотрит телевизор. Позже этот список можно расширить, включая в него ситуации, в которых ребенок мог кричать, но не делал этого.
Восьмая, девятая и десятая ступени. Програм-
15*
227
My Закреплении нивыл паоатул* v-v^i^^.... _ ,
Выбирают одну или две ситуации, когда ребенок чрезмерно кричит, в качестве ситуаций, в которых надо избегать крика. Когда ребенок сообщает, что успешно справился с этим заданием, добавляют новые. На этом этапе цель состоит в постепенном уменьшении частоты той или иной формы перенапряжения голоса вплоть до полного ее устранения. Например, Landes (1977) предложил, чтобы ребенок в течение недели фиксировал в таблице частоту возникновения конкретной формы перенапряжения. Затем ребенку разрешают прибегать к ней только 7 раз в день и отмечать это в карте. В последующие однудве недели это число уменьшают. Если ребенок успешно справляется и с этим, то продолжают снижать частоту, пока он полностью не избавится от данной формы перенапряжения
голоса.
Общая схема, представленная выше, может быть соответствующим образом адаптирована для устранения различных форм перенапряжения голоса: крика, визга, чрезмерной разговорчивости, напряженной вокализации, реверсивной фонации, взрывной вокализации, твердой голосовой атаки, кашля, откашливания и разговора в шумной обстановке. Далее мы опишем дополнительные методики, применяемые для устранения наиболее часто встречающихся форм перенапряжения голоса.
Откашливание и кашель
Откашливание и кашель необходимо уменьшать, так как полностью избавиться от них невозможно [D. К. Wilson, 1977]. После того как ребенок прошел первые 4 ступени, он уже подготовлен к уменьшению привычки кашлять и откашливаться. Ему объясняют, что кашлять и откашливаться нужно легко, без усилий, с придыхательной инициацией. Zwitman и Calcaterra (1973) описали метод бесшумного кашля и откашливания: «Когда у пациента появляется потребность кашлять или откашляться, ему рекомендуется „выталкивать" воздух из легких, стараясь делать это бесшумно... Бесшумный кашель, по-видимому, вызывает меньшее напряжение голосовых складок, чем обычный кашель».
Azrin и Nunn (1977) разработали программу устранения привычного кашля и откашливания. В ее основу положен принцип поддержания ровного дыхания, которое не должно прерываться ни на секунду. Пациент должен дышать ртом через слегка открытые губы. Когда возникает чувство першения и сильное желание откашляться или покашлять, его следует подавить, делая равномерные вдохи и выдохи, пока першение не исчезнет. Когда в горле возникает ощущение сухости или раздражения, нужно выпить глоток жидкости и тем самым предотвратить кашель и откашливание.
228
Громкие возгласы
Необходимо научить ребенка или подростка говорить громко без напряжения. Особенно трудно обуздать радостные возгласы во время спортивных состязаний. Детям, чей голос был оценен в 2 балла и выше по карте «Голос» системы Баффало III, следует избегать радостных возгласов.
Uris (1962) разработал программу обучения подростков выражению радости без напряжения голосовых мышц с переключением напряжения на мышцы живота, для которых оно безвредно. Он предложил следующие упражнения для групповых занятий с подростками.
Дышите ритмично и глубоко. На вдохе расслабляйте не мышцы грудной клетки, а живота, на выдохе напрягайте их. Вся группа дышит в унисон и по команде несколько раз гово рит ха.
Громко произносите слоги, начинающиеся на х: хай, хо, хи; хай, хо, хи.
X опустите и повторяйте гласные без х, стараясь добить ся такого же чувства расслабления, как и с я.
Положите руки на живот, без усилий сделайте глубокий вдох и затем выкрикните pa, pa, pa. При каждом ра брюшная стенка сначала сокращается, а затем расслабляется. Без всякого усилия со стороны гортани восклицания усиливают до такой степени, чтобы удовлетворить самого неистового болельщика.
Andrews и Shank (1963) советовали крикунам правильно дышать, чтобы иметь достаточное количество воздуха для расслабленного голосообразования без мышечного напряжения. Авторы подробно объясняют, как должны вести себя крикуны:
Для выкриков необходимо больше воздуха, чем для обычного разговора, поэтому следует быть уверенным, что количество воздуха достаточно. Для этого нужно полностью заполнить лег кие, сделав глубокий вдох. Двигаться должны передняя и боко вые поверхности нижнего отдела грудной клетки, но не шея и плечи. Следует контролировать выход воздуха и избегать выкри ков, когда в легких нет достаточного количества воздуха.
Необходимо избегать напряжения гортани, шеи и плеч. Для этого расслабленно и легко улыбаются. 3. Не следует кричать при обострении аллергических заболеваний, инфекциях верхних дыхательных путей, при сильном утомлении.
Напряженная вокализация
Для того чтобы избавить ребенка от напряженной вокализации во время имитации звуков автомобилей или самолетов, бывает необходимо использовать специальные приемы. Логопед и ребенок изображают звуки гоночных машин, прибегая к напряженной вокализации, все это записывается на пленку. Затем логопед воспроизводит запись и учит ребенка распознавать ос-
229
15

Приложенные файлы

  • doc 4088434
    Размер файла: 744 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий