Разлитой гнойный перитонит


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
1

Глава 7. Разлитой гно
йный перитонит

А.И. Кириенко, М.И. Филимонов, П.В. Подачин, В.В. Андрияшкин

Перитонит


воспаление брюшины, вызванное бактериальным или химическим агентом. Наиболее
частой причиной перитонита служат воспалительно

деструктивные заболевания органов брюшной
п
олости. Особые группы составляют пациенты с последствиями повреждений органов живота при
ранениях и закрытых травмах, а также с п
ослеоперационными осложнениями


несостоятельностью
кишечных анастомозов и ятрогенными повреждениями полых органов. Особенности

течения пери
тонита при конкретных хирургических заболеваниях и травме будут описаны в соответствующих гла
вах Руководства. В этом разделе речь пойдёт об особенностях лечения прогностически наиболее не
благоприятного
разлитого гнойного перитонита


основной
причины смертельных исходов в абдо
минальной хирургии. Летальность при распространённом перитоните составляет 25

40%, при разви
тии полиорганной недостаточности


70

80%. Перитонит как причину смерти обнаруживают в
15

16% случаев аутопсий всех умерших в стац
ионаре.

Коды по МКБ

10:



К65.0 Перитонит (острый) разлитой гнойный; абсцессы брюшной полости.



К65.8 Другие виды перитонита, в том числе вызванного жёлчью или мочой.



K65.9 Перитонит неуточнённый.

Классификация перитонита

(Савельев В.С., 2014, с изменен
иями)

Основное заболевание
(указывается нозологическая причина перитонита).

Этиологическая характеристика



Первичный
(спонтанный или связанный с трансмиссивными заболеваниями).



Вторичный
(обусловленный перфорацией, деструкцией или травмой органов).



Тр
етичный
(п
ерсистирующий или вялотекущий).

Распространённость

• Местный
(занимающий 1

2 анатомические области):



отграниченный (инфильтрат, абсцесс);



неограниченный.



Распространённый
:



диффузный (занимает от 2 до 5 анатомических областей);



разлитой
(тотальный


занимает более 5 анатомических областей).

Характер экссудата и примеси



Экссудат:
серозно

фибринозный, фибринозно

гнойный, гнойный.



Патологические примеси:
кишечное содержимое, ж
е
лчь, кровь, моча.

Фаза течения процесса



Отсутствие ССВР.



Наличие признаков ССВР:



сепсиса;



тяжёлого сепсиса;



септического (инфекционно

токсического) шока.

Состояние больного



Стабильное
(отсутствие сепсиса, APACHE II <10 баллов).



Тяжёлое
(сепсис, APACHE II 10

15 баллов).



Крайне тяжёлое
(тяжёлый сепсис
и септический шок, APACHE II >16 баллов).

2

Осложнения



Внутрибрюшные:
оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы.



Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки:
нагноение операционной
раны, флегмона брюшной стенки или забрюшинной кле
тчатки, эвентрация.



Внебрюшные:
тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, трахеобронхит, нозокомиальная пневмония, плеврит,
медиастинит, ангиогенная инфекция, уроинфекция.

Основные черты патологии

Площадь париетальной и висцеральной брюшины, без учёта микроворсинок, с
оставляет 2,2 м
2
,
что примерно равно площади кожного покрова человека. В связи с этим понятна аналогия сопостав
ления распространённого перитонита с ожогом всей поверхности кожи человека II

III степени. Пато
генез перитонита, тяжесть и скорость нарастания ди
сфункции всех систем и органов, в первую оче
редь тех, которые заключены в «мешке» воспалённой брюшины, обусловлены громадной площадью
резорбции токсинов и бактерий, а также экссудацией собственных биологических жидкостей. Рас
пространённое поражение брюшины

формирует в организме человека огромную «брешь», через ко
торую быстро «исчезает» своё и «приобретается» чужеродное.

В патогенезе перитонита условно выделяют четыре тесно взаимосвязанных звена: механизмы от
граничения патологического процесса в полости брюш
ины, иммуногенез, эндотоксикоз и полиорган
ная дисфункция.

Клиническая симптоматика

Клиническая картина распространённого перитонита складывается из трёх следующих синдромов.



Симптомы заболевания, вызвавшего перитонит.



Симптомы перитонита


постоянные б
оли в животе, напряжение мышц брюшной стенки, по
ложительный симптом Щёткина

Блюмберга, отсутствие перистальтики.



Симптомы воспалительной реакции и абдоминального сепсиса.

Синдром абдоминального сепсиса
включает признаки системной воспалительной реакции,
характе
ризуется двумя или более из следующих признаков:



гипертермия (>38°С) или гипотермия (<36°С);



тахипноэ (>20 в минуту);



тахикардия (>90 в минуту);



лейкоцитоз (>12,0х10
9
/л), или лейкопения (<4,0х10
9
/л), или палочкоядерный сдвиг более 10%.

Тяжёл
ый сепсис


сепсис в сочетании с полиорганными нарушениями, гипоперфузией или гипотен
зией.

Септический шок


сепсис с гипотензией, требующей применения катехоламинов.

Алгоритм диагностики

Наряду с выполнением обязательного комплекса общеклинического инстру
ментального и лаборатор
ного обследования больного в сложных диагностических случаях, кроме
УЗИ,
возникает необходи
мость выполнения
МСКТ
органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным
контрастным усилением (при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения
или панкреатогенный перитонит) и/или лапароскопии (табл. 7.1).



3

Таблица 7.1.
Диагностическая значи
мость различных методов исследования брюшной полости для
выявления перитонита

Метод

Преимущества

Недостатки

Чувствитель
нос
ть

УЗИ

Быстрота, наличие мо
бильной аппаратуры

Высокая оператор

зависимость

80
%

МСКТ

Точность

Высокая стоимость, время,

необхо
димость

транспортировки больного

97
%

Лапароскопия

Точность

Инвазивность, высокая стоимость

100
%

Лечебная тактика

После получения результатов обследования, подтверждающих наличие перитонита, дальнейшую ле
чебно

диагностическую тактику определяют в зависимости от
тяжести состояния пациента.



Стабильное
(отсутствие сепсиса, APACHE II <10 баллов)


больного транспортируют в операци
онную.



Тяжёлое
(сепсис, APACHE II 10

15 баллов)


пациента госпитализируют в палату интенсивной
терапии, где проводят интенсивную предо
перационную подготовку в течение 2

3 ч
.
, в дальнейшем
транспортируют в операционную.



Крайне тяжёлое
(тяжёлый сепсис и септический шок, APACHE II >16 баллов)


отказываются от
обследования в приёмном отделении; в сопровождении хирурга транспортируют в реа
нимационное
отделение, где начинают проведение интенсивной терапии и диагностические процедуры (лабора
торные исследования, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ). По
стабилизации состояния пациента транспортируют в операционную.

Следует помнить, что осуще
ствить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно. Доста
точно добиться лишь стабилизаци
и АД и ЦВД, увеличения диуреза.

Предоперационная подготовка
включает следующие процедуры.



Катетеризация центра
льной вены с измерением ЦВД.



Установка назогастрального зонда.



Взятие пробы крови для определения КОС, уровня лейкоцитов и гемоглобина.



Инфузионная терапия с коррекцией нарушений водно

электролитного баланса (кристаллоиды,
коллоиды, при необходимости



плазмогемотрансфузия).



Введение анестетиков, миорелаксантов.



Интубация трахеи и перевод пациента на ИВЛ.



Посиндромная терапия (кардиальная, респираторная и т.д.).



Катетеризация мочевого пузыря, определение диуреза.



Подготовка операционного пол
я.

Варианты оперативного пособия

1.

Лапароскопический метод
применим при местном или распространённом перитоните, если он
носит серозно

фибринозный характер.

Показания:



необходимость верифицировать диагноз, выявить источник перитонита, уточнить характер
и рас
пространённость перитонита;



перитонит при деструктивном аппендиците, перфоративной язве желудка;



выполне
ние санационной релапароскопии.

4

Противопоказания:



тяжесть состояния по APACHE II >12 баллов, по SAPS >8 баллов;



наличие трудноудалимых фибр
иновых наложений;



выраженная паралитическая кишечная непроходимость;



невозможность адекватной санации брюшной полости;



синдром интраабдоминальной гипертензии (внутрибрюшное давление более 12 мм рт.ст.).

2.

Открытый метод
(срединная тотальная лапарото
мия) представляется в настоящее время основ
ным способом лечения разлитого гнойного перитонита. При диффузном перитоните возможна верх
няя или нижняя срединная лапаротомия.

Этапы оперативного пособия

1.

Взятие экссудата для бактериологического исследования.

2.

Эвакуация экссудата.

3.

Ревизия органов брюшной полости, выявление источника перитонита.

4.

Устранение источника перитонита


удаление воспалённого органа (аппендэктомия, холе
цистэктомия); герметичное ушивание перфораций и ран полых органов; резекция по
ражённых участ
ков кишечника; наложение межкишечных анастомозов при отсутствии воспалительных изменений
выбранных участков; формирование колостом.

Необходимый комментарий.
Наложение кишечных швов и анастомозов в условиях некупиро
ванного воспаления и нарушен
ия мезентериального кровообращения сопровождается повышенным
риском их несостоятельности. Поэтому целесообразно использовать варианты отсроченного внутри


или внебрюшного анастомозирования. При этом на первой операции выполняют обструктивную ре
зекцию с обя
зательной зондовой декомпрессией проксимального участка кишки. При невозможности
радикального устранения источника инфицирования брюшной полости, что, как правило, составляет
показания к выбору этапного хирургического лечения, его выводят внебрюшинно или о
тграничивают
марлевыми или поролоновыми тампонами от свободной брюшной полости.

Сроки выполнения реконструктивного этапа устанавливают при последующих ревизиях брюш
ной полости. Определяющие критерии


регрессия перитонита, улучшение кровообращения в кишке,

а также стабилизация состояния больного. После выполнения анастомоза энтеральный зонд проводят
в отводящую петлю, зону швов дополнительно укрывают большим сальником.

При отказе от этапного лечения выполнение анастомоза может быть отложено до полного устра
нения перитонита. Концы пересечённой кишки выводят рядом на брюшную стенку через отдельный
разрез в виде полных свищей. Следует заметить, что такая тактика не может быть рекомендована при
расположении зоны резекции вблизи связки Трейтца. В этом случае риск

несостоятельности анасто
моза конкурирует с риском функционирования высокого тонкокишечного свища с его опасными для
тяжёло
го
больного последствиями (выраженные водно

электролитные расстройства, гипопротеине
мия, мацерация кожи). Эта дилемма чаще решается в

пользу анастомоза.

Способ завершения правосторонней гемиколэктомии в условиях распространённого перитонита
решается индивидуально, в зависимости от выраженности воспаления брюшины. Возможные вари
анты


концевая илеостомия, формирование илеотрансверзоанаст
омоза (что предпочтительно), фор
мирование анастомоза и илеостомия по Торнболлу. Резекцию сигмовидной кишки и левостороннюю
гемиколэктомию, как правило, следует завершать выполнением одноствольной колостомы с ушива
нием периферического отрезка кишки, по типу

операции Гартмана.

5.

Тщательная санация брюшной полости (промывание брюшной полости большим количеством
(не менее 8

10 л) 0,9% раствора натрия хлорида; удаление непрочно фиксированных наложений фиб
рина).

5

Необходимый комментарий.
При распространённом пери
тоните наилучшим методом интрао
перационной санации служит многократное промывание брюшной полости стерильными осмосба
лансированными солевыми растворами. В случаях анаэробного инфицирования брюшной полости
или деструкции забрюшинной клетчатки возможно приме
нение 1% раствора водорода пероксида (пе
рекиси водорода

). Промывание осуществляют щадящим способом, без эвентрации кишечных пе
тель. Подогретый до температуры 35

38 °С раствор заливают в брюшную полость в таком количе
стве, чтобы петли кишок плавали в нем,
с последующей его эвакуацией. Обычно используют 8

10 л
раствора, промывание повторяют до «чистой воды». Твердые частицы кишечного содержимого и
«свободные» фибринозные наложения удаляются пинцетом или влажным тупфером без повреждения
висцеральной брюшины.
Плотно фиксированные к висцеральной или париетальной брюшине плёнки
фибрина удалять не следует.

Поскольку главной целью санации является чисто механическое удаление токсинов и бактерий,
антисептические средства не используют, так как их применение в услови
ях системной антибактери
альной терапии нецелесообразно. Это связано с краткосрочностью экспозиции, высоким риском
местного и общего токсического эффекта, нарушением антибактериального действия препаратов в
условиях воспаления брюшины.

6.

Ревизия брюшной по
лости при распространённом перитоните должна выполняться нежно, бе
режно и настойчиво, особенно в условиях этапного хирургического лечения. Проводя очередную
этапную операцию у больного перитонитом, следует помнить о высокой травматичности метода. Гру
бое вы
полнение этой необходимой процедуры или излишне активное удаление фибринозных нало
жений может осложнить дальнейшее течение заболевания и уничтожить тенденцию к локализации
процесса. Поэтому рационально и безопасно удалять только не фиксированные плёнки, ра
зрушать
сращения лишь в целях необходимой ревизии брюшной полости, оставлять фибрин там, где удаление
его трудно технически или наносит вред процессу локализации перитонита.

7.

Введение 100

150 мл 0,25% раствора прокаина (новокаин

) в корень брыжейки тонко
й кишки.

Необходимый комментарий.
Аналогичный эффект, но без гидравлической травмы и возмож
ного инфицирования забрюшинной клетчатки может быть достигнут путём введения в брюшную по
лость 200

300 мл 0,25 или 0,5% раствора прокаина (новокаин

), с экспозицией
5

10 мин.

8.

Постановка назоинтестинального зонда (желательно многоканального для декомпрессии же
лудка и тощей кишки, энтеральной зондовой терапии и энтерального питания в послеоперационном
периоде) в случаях выраженного пареза кишечника (диаметр тонкой ки
шки более 4 см, толщина
стенки


более 5 мм).

Необходимый комментарий.
Важно убедиться в полноценном дренировании желудка, по
скольку проведение зонда нарушает функцию пилорического и кардиального жомов, и кишечное со
держимое, поступающее в желудок, может о
бусловить регургитацию и заброс содержимого в дыха
тельные пути (развитие синдрома Мендельсона). Объективно удостовериться в правильном положе
нии зонда, т. е. в возможности его при данной ситуации исполнять свои последующие функции,
можно только интраоперац
ионно. Поэтому контроль эффективности эвакуации и промывание кишеч
ника следует начинать сразу после окончательной установки зонда и контролировать при каждой са
нации в случае этапного лечения. После окончательной установки зонда петли тонкой кишки распо
лаг
ают в брюшной полости как при операции Нобля, не допуская перегибов дренажной трубки.

Осложнения интубации кишечника



Пролежни, кровотечения, перфорации.



Нарушение местной микробной экологии кишечника.



Синдром Мендельсона.



Синдром «реперфузии», кото
рый возникает при быстром опорожнении эктазированной кишки на
фоне длительной механической непроходимости или выраженном парезе кишечника. Клинические
6

проявления соответствуют остро развившемуся септическому шоку. Патогенез, вероятно, обуслов
лен сочетанием

двух факторов: резкого снижения ОЦК и периферического артериального сопротив
ления на фоне восстановления мезентериального кровотока и выраженного увеличения проницае
мости кишечной стенки с прорывом бактериальных и небактериальных токсинов в системный кро
в
оток. Меры предотвращения:



при исходной артериальной гипотензии или нестабильной гемодинамике следует избегать введе
ния прокаина (новокаин

) в брюшную полость или брыжейку кишки;



обеспечить постепенное снижение внутрикишечного давления, избегать сверха
ктивной аспира
ции химуса;



сочетать эвакуацию кишечного содержимого с интраоперационным лаважем;



проводить тщательный контроль и интенсивную коррекцию параметров гемодинамики на этом
этапе вмешательства.

В условиях перитонита предпочтительна тотальная и
нтестинальная интубация, с проведением
зонда в терминальный отдел подвздошной кишки.

Абсолютные показания к интестинальной интубации при распространённом перитоните опре
делены тремя главными позициями:



выраженный парез кишечника


отсутствие перистальтик
и и дилатация кишки до диаметра бо
лее 4 см;



выполнение обструктивной резекции тонкой кишки без формирования стомы;



выбор метода этапного хирургического лечения перитонита


повторная операционная травма,
потенцирующая парез кишечной трубки.

Противопока
зания к выполнению назоинтестинальной интубации:



технические трудности установки зонда, обусловленные анатомическими особенностями (суже
ние или искривление носовых ходов, деформация пилороантрального отдела, двенадцатиперст
ной или тощей кишки в зоне связ
ки Трейтца);



выраженность инфильтрации стенки кишки


травма превышает эффект;



крайняя тяжесть состояния больного при условии выбора этапного лечения перитонита.

Возможные варианты проведения зонда


назоинтестинальная интубация, интубация кишечника
че
рез гастро


, энтеро


или аппендикостому.

Естественно, преимущество выбора следует оставлять за неинвазивными методами декомпрессии
кишечника.

Показания к удалению зонда


восстановление перистальтики, дефекации, «сброс» по зонду не
более 500 мл/сут. Оптим
альный срок интестинальной интубации (без повторной интраоперационной
коррекции положения и функций зонда в условиях этапного хирургического лечения)


не более 3

5
дней.

9.
Дренирование брюшной полости
силиконовыми трубками (через контрапертуры


область
пер
вичного очага, правый и левый латеральный каналы, подпечёночное и поддиафрагмальные простран
ства, полость малого таза) или введение вакуумных систем либо отграничивающих тампонов при не
возможности одномоментной ликвидации источника перитонита.

Необходим
ый комментарий.
Дренирование брюшной полости во всех случаях завершает лапа
ротомию, выполняемую по поводу перитонита. На фоне этапного лечения можно дренировать только
полость малого таза или латеральные каналы двухпросветными активными дренажами, которые
вы
водят через срединную рану. Весьма эффективен U

образный дренаж


непрерывная перфорирован
ная трубка длиной около 1 м, которую устанавливают во всех отлогих местах брюшной полости (рис.
7.1). Оба конца трубки выводят из брюшной полости наружу через лапар
отомную рану или контра
7

пертуры. Дренаж используют для активной аспирации экссудата и санации брюшной полости в ме
жоперативном периоде. Перспективным и надёжным методом дренирования брюшной полости слу
жат системы вакуумной аспирации (рис. 7.2).



Рис. 7.
1.
Использование U

образного дренажа при разлитом гнойном перитоните:

а


схема; б


фото этапа операции



Рис. 7.2.
Применение вакуумной сис
темы

аспирации при лапаростомии

(фото этапа операции)

10.
Завершение операции, выбор дальнейшей тактики ведения
больного
в режиме «релапарото
мия по требованию» или «релапаротомия по программе» (послойное ушивание лапаротомной раны
либо лапаростомия).

Необходимый комментарий.
Технология выполнения первичной операции при распространён
ном перитоните в значительной мере

определяется выбором дальнейшей тактики хирургического ле
чения: будет ли она проводиться в режиме релапаротомии «по требованию» или «по программе». В
первом варианте выполняют максимально достаточный объём операции, рану послойно ушивают
наглухо, выполняя

полную реконструкцию брюшной стенки. При наличии выраженного пареза ки
шечника и интраабдоминальной гипертензии возможно сшивание только кожи. Показания к повтор
ной операции возникают в связи с прогрессированием интраабдоминального воспалительного про
цесса

или его осложнениями. Во втором


операцию заканчивают лапаростомой с последующим вы
полнением этапных ревизий и санаций брюшной полости. Естественно, что в этом варианте объём
первичной хирургической интервенции может быть минимально достаточен.

Недостатк
и стандартной хирургической доктрины лечения перитонита в режиме «релапаротомия
по требованию» заключаются в опасности неполной элиминации источника перитонита, поздней ди
8

агностике развившихся осложнений и несвоевременном принятии решения о необходимости п
овтор
ного вмешательства. Выбор режима программируемых релапаротомий гарантирует абсолютный кон
троль и возможность своевременной коррекции состояния органов брюшной полости (табл. 7.2).

Таблица 7.2.
Преимущества и недостатки «плановых» релапаротомий

Преимущ
ества

Недостатки

Своевременная диагностика и коррекция осложне
ний. Адекватное решение сложных тактических
проблем, стоящих перед хирургом.

Возможность спасения больных, находящихся в
крайне тяжёлом состоянии.

Предотвращение синдрома интраабдоминальной
гип
ертензии

Повторная операционная травма. Опасность
кровотечения и риск образования кишечных
свищей. Высокий риск раневых осложнений.
Частое формирование вентральных грыж.

Высокая стоимость лечения

Окончательное решение о выборе режима дальнейшего хирургиче
ского лечения всегда прини
мают интраоперационно, по результатам оценки состояния органов брюшной полости с учётом тяже
сти состояния больного. Показания к этапному хирургическому лечению перитонита определяют
наличием следующих факторов или их сочетанием:



распространённый фибринозно

гнойный или каловый перитонит;



анаэробный перитонит;



невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита;



крайняя тяжесть состояния больного, исключающая возможность выполнения операции одно
моментно в полном объём
е (более 16 баллов по шкале А
PACHE

II);



состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки при
послеоперационном перитоните (недостаток ткани или обширное нагноение);



синдром интраабдоминальной гипертензии


внутрибрюшно
е давление выше 15 мм рт.ст. при
сведении краёв лапаротомной раны.

Определяя необходимость того или иного режима ведения больного, следует помнить, что
негативных последствий ошибочного выбора режима этапного хирургического лечения боль
ного перитонитом зна
чительно меньше, чем отказ от него в сомнительной ситуации.
Кроме того,
при кратковременном применении режим этапного хирургического лечения менее травматичен и бо
лее надёжен, чем режим «релапаротомия по требованию».

При первичной операции выполняют:



лик
видацию или локализацию источника перитонита;



санацию брюшной полости;



назоинтестинальную интубацию;



дренирование брюшной полости;



оценку состояния органов брюшной полости;



выбор режим
а и метода ведения лапаростомы.

При повторных операциях выполн
яют:



санацию операционного поля;



ревизию и санацию лапаростомы;



ревизию брюшной полости;



ликвидацию источника перитонита (первично локализованного или новых, вторичных, источни
ков перитонита);



интраоперационное УЗИ брюшной полости при необходимос
ти локальной диагностики осумко
ванных жидкостных скоплений;

9



контроль надёжности ликвидации или локализации источника перитонита;



санацию брюшной полости;



коррекцию положения интестинального зонда и дренажей брюшной полости;



временное или постоянное

закрытие лапаростомы.

Варианты временного закрытия брюшной полости (лапаростомии)



Узловые швы через все слои брюшной стенки.



То же в условиях декомпрессионного диастаза краёв раны.



Кожные швы.



Статическая открытая лапаростома.



Временные или пост
оянные протезы брюшной стенки.

Необходимый комментарий



Стационарно закрепляемые устройства, протезы брюшной стенки.
Преимущества


отсутствие
повторной травмы брюшной стенки при сведении и разведении краёв раны; равномерная тракция
всех слоёв брюшной сте
нки; возможность дозированной абдоминальной декомпрессии.
Недо
статки


потеря функции при прорезывании даже одного шва, ишемические повреждения тканей
брюшной стенки; инфицирование тканей и анатомических пространств в зоне фиксации. Типич
ные осложнения


и
шемический или септический некроз тканей в зоне фиксации приспособлений:
некроз кожи и подкожной клетчатки, некроз прямых мышц живота, флегмона влагалища прямых
мышц, распространённый краевой некроз и прорезывание швов апоневроза, невозможность при
менения
при гнойно

деструктивных раневых осложнениях («молния», velkro, Wittmannpatch).



Временные (одноразовые) устройства


узловые швы через все слои брюшной стенки, эластичные
«резиновые» швы.
Преимущества


быстро, просто, дёшево; отсутствие распространённых

ише
мических повреждений тканей в зоне фиксации; компенсированный диастаз мышечно

апоневро
тического слоя, возможность дозированной интраабдоминальной декомпрессии.
Недостатки


по
вторная травма и инфицирование тканей брюшной стенки. Стандартное осложнение


локальное
нагноение по ходу прокола брюшной стенки; увеличение интервала между санациями или отказ
от смены швов и места их проведения, т. е. длительное использование одних и тех же швов, кото
рые распускают и вновь затягивают при каждой санации, заметно
увеличивает риск нагноения.



Только кожная тракция (швы, спицы и т. д.).
Преимущества


возможность абдоминальной де
компрессии.
Недостатки


нарастающий диастаз мышечно

апоневротического слоя раны вслед
ствие некорригируемой тракции косых и поперечных мышц

живота. В случаях «глухого» много
кратного сшивания только кожи


повторная травма и часто краевой некроз, эндогенное инфици
рование тканей брюшной стенки из брюшной полости, отсутствие функции дренирования брюш
ной полости и возможности хирургической профил
актики раневых осложнений.



Отсутствие фиксации краёв


открытая лапаростома.
Преимущества


лучшие условия для
раны: отсутствие повторной травмы; идеальный дренаж; отсутствие интраабдоминальной гипер
тензии.
Недостатки


нефизиологично, преобладание тяжёл
ых интраабдоминальных осложнений
(кишечные свищи) над раневыми; трудности реконструкции брюшной стенки, обусловленные
большим диастазом мышечно

апоневротического слоя вследствие некомпенсируемой тракции ко
сых и поперечных мышц живота.

Выбор режима этапного

хирургического лечения перитонита
(табл. 7.3)

Короткий интервал между санационными реоперациями (до 24 ч)

Показания:



крайне тяжёлый перитонит при относительно стабильном состоянии больного и значении АРАСНЕ
II менее 16 баллов;

10



вынужденная реоперация «
по требованию», развитие непрогнозируемых осложнений (кровотече
ния, эвентрация, несостоятельность швов полых органов, синдром интраабдоминальной гипертен
зии).

Интервал средней продолжительности (24

48 ч)

Показания:



тяж
есть общего состояния больного


АРА
СНЕ II 17

19 баллов;



при стабильном и прогнозируемом течении перитонита.

Интервал максимальной продолжительности (>48 ч)

Показания:



крайняя тяжесть общего состояния больного


АРАСНЕ II более 19 баллов;



тяжёлые раневые осложнения при удовлетворитель
ном состоянии брюшной полости;



необходимость контроля эффективности ликвидации источника перитонита.

Таблица 7.3.
Выбор режима программируемых релапаротомий при распространённом перитоните

Категория тяжести

Прогноз летальности,

%

Хирургическая тактика

A
PACHE II

до 12 баллов

Снижение

Менее 20

Программируемые санации с ин
тервалом 24

48 ч
.

Увеличение

20

50

APACHE II

13

15 баллов

Снижение

Программируемые санации с ин
тервалом 48

72 ч
.

Увеличение

50

80

APACHE II

более 16 баллов

Снижение

Статическая л
апаростома

Увеличение

80

100

Оптимальное количество реопераций при этапном лечении перитонита

Максимум эффективности метода при «штатном» и прогнозируемом течении перитонита отме
чен к 3

4

й операции. Необходимость выполнения большего числа операций поч
ти всегда обуслов
лена следующими факторами или их сочетанием:



неустранённый или плохо локализованный первичный источник перитонита;



появление вторичных источников перитонита;



раневые осложнения, флегмона брюшной стенки;



третичный перитонит


отсутс
твие тенденции к отграничению и регрессии распространённого вос
паления брюшины при адекватно устранённом источнике;



отсутствие возможности закрыть лапаростому, обусловленное либо тяжестью состояния больного,
либо синдромом интраабдоминальной гипертензии.

Критерии окончания этапного хирургического лечения перитонита



Интраоперационная оценка состояния органов брюшной полости:



гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;



отсутствие неудалимых очагов некроза или отсутствие множествен
ных отграниченных гнойных
очагов;



прозрачный серозный экссудат;



отграничение петель тонкой кишки от свободной брюшной полости наложениями организую
щегося фибрина в виде «панциря»;



наличие стимулированной или спонтанной перистальтики тонкой кишки;

11



отсутствие распространённого гнойно

некротического поражения операционной раны или пе
редней брюшной стенки.



Интегральная оценки тяжести состояния больного:



APACHE II ниже 14 баллов;



внутрибрюшное давление ниже 12 мм рт.ст. при сведении краёв раны.

С
пособы завершения этапного хирургического лечения:



предпочтительна полная реконструкция передней брюшной стенки (послойное закрытие раны);



возможно сшивание только кожи;



открытое ведение раны (при наличии большого сальника);



использование динамичес
ких сближающих устройств.

Принципы ведения больных в послеоперационном периоде



Антибактериальная терапия
должна начинаться непосредственно после установления диагноза.
Обязательно периоперационное введение антибиотиков с продолжением в послеоперационном
пери
оде. До получения результатов микробиологического исследования экссудата брюшной полости ан
тибактериальную терапию назначают «эмпирически» (с преимущественным воздействием на грамот
рицательные бактерии и анаэробные микроорганизмы):


цефалоспорины
(
цефт
азидим, цефоперазон 3

4 г/сут, цефотаксим 2

12 г/сут и др.) + аминогли
козиды (тобрамицин, сизомицин, амикацин 150 мг


2 г/сут) + метронидазол 2000 мг/сут;


офлоксацины [ципрофлоксацин,
офлоксацин

(таривид

), цифран 1,5

2 г/сут и др.] +
метронида
зол

(возможна монотерапия);


карбапенемы


монотерапия [имипенем, имипенем +

циластатин (тиенам

) 1

2 г/сут];


противогрибковые препараты (флуконазол 50

150 мг/сут)
.

После получения данных бактериологического исследования следует произвести коррекцию
антибиотикотерапии по результатам чувствительности выделенных микроорганизмов.



Инфузионно

трансфузионную терапию
проводят с целью ликвидации дефицита жидкости и элек
тролитов, коррекции КОС с учётом показателей гомеостаза, гемодинамики, темпа диуреза. При необ
ходимости


форсированный диурез:


объём инфузии 3000

3500 мл/сут при темпе

диуреза 80

100 мл/ч;


коррекция анемии


при снижении гемоглобина ниже 80 г/л.



Коррекция метаболических нарушений:


нормализация белкового и углеводного обмена;


использование энергетических материалов в виде растворов декстрозы, концентрированной глю
ко
зы (с введением адекватной дозы инсулина), солей калия, коферментов (витаминов).



Коррекция агрегатного состояния крови, профилактика синдрома диссеминированного внутрисо
судистого свёртывания:


ингибиторы протеаз;


гепаринотерапия (с учётом рекомендаций п
о профилактике венозных тромбоэмболических
осложнений);


препараты крови, содержащие факторы свертывания и фибринолиза;


профилактика цитотоксического эффекта, мембраностабилизирующий эффект


тирозил

D

ала
нил

глицил

фенилаланил

лейцил

аргинина диацетат (д
аларгин

) (0,6

0,8 мг/сут),
дексаметазон

(дексазон

) (16

32 мг/сут).



Коррекция иммунологического статуса:


пассивная иммунизация гипериммунными плазмами и сыворотками;

12


использование иммуномодуляторов [т

активин
℘,
тимуса экстракт

(тималин

), миело
пид

].



Восстановление функций кишечника:


проведение кишечного лаважа по зонду солевыми электролитными растворами в объёме
1000

1500 мл 3

4 раза в сутки, с пассивным
оттоком кишечного содержимого;


медикаментозная и физиотерапевтическая стимуляция моторики кишечника;


раннее энтеральное питание


со 2

3

х суток после операции.



Коррекция состояния сердечно

сосудистой системы.
Использование вазоактивных препаратов в
за
висимости от типа нарушения кровообращения: гипердинамическая фаза


вазодилататоры,
β

ад
реноблокаторы; гиподинамическая фаза


допаминергические препараты [допамин
,
добутамин

(до
бутрекс

), симпатомиметики].



Респираторная терапия, профилактика бронхолёгочных осложнений:


респираторная тактика, направленная на скорейшее восстановление спонтанного дыхания и экс
тубацию больного, при невозможности


решение вопроса о

трахеостомии;


адекватная аналгезия;


респираторная терапия и вспомогательные режимы вентиляции;


постуральный дренаж, вибрационный и перкуссионный массаж грудной клетки;


восстановление реологии мокроты путём проведения адекватной инфузионной терапии, ин
галя
ции муколитиков;


бронхолитическая терапия.



Экстракорпоральные методы дезинтоксикации:


методом выбора следует считать проведение плазмафереза с момента стабилизации гемодина
мики (целесообразен забор 500

1000 мл плазмы с возмещением адекватным количе
ством донор
ской плазмы и альбумина);


в случае выраженной нефропатии целесообразно проведение гемодиализа или гемодиафильтра
ции.



Обезболивание в послеоперационном периоде:


перидуральная аналгезия растворами анестетиков, наркотических анальгетиков;


нарк
отические и ненаркотические анальгетики.



Коррекция энергетического потенциала:



регуляция кислородного и углеводного обмена (адекватная функция дыхания, улучшение мик
роциркуляции, снятие инсулиновой резистентности);



парентеральное питание (2500 ккал);



энтеральное зондовое питание (со 2

3

го дня послеоперационного периода).



Профилактика стресс

повреждения желудка.
Использование блокаторов протонной помпы
[омепразол (лосек МАПС

) 40

80 мг/сут].



Стандартные методы обследования в послеоперационном пе
риоде:


лабораторный мониторинг (гемоглобин, лейкоциты, общий белок, калий, натрий, глюкоза);


УЗ

ангиосканирование вен нижних конечностей;


УЗИ или МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;


санационная бронхоскопия;


повторные бактериолог
ические исследования (раневое отделяемое, экссудат из брюшной поло
сти, кровь).



13

Рекомендуемая литература

1.

Савельев В.С., Гельфанд

Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит
: практ. рук. М.: Литтерра, 2006. 205 с.

2.

Абдоминальная хирургическая инфекция: рос. нац. рекомен
дации / под ред. В.С. Савельева, Б.Р.
Гельфанда. М.: Боргес, 2011. 96 с.

3.

Савельев В.С., Кириенко А.И., Подачин П.В. Клиническая хирургия: нац. рук. Т. 2
, гл. 55. Гнойный
перитонит. М.
: ГЭОТАР

Медиа, 2009. С. 434

478.

4.

Шайн М., Роджерс П., Ассалия А. Здравый

смысл в неотложной абдоминальной хирургии.
3

е

из
дание
.
Русский

Суржинет
, 2015. 651
с
.

5.

Paterson

Brown S. Core Topics in General and Emergency Surgery. Elsevier, 2013. 392 p.

Абдоминальная хирургия [Электронный ресурс]: Национальное руководство: краткое издание / под
ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А.
Кубышкина


М.: ГЭОТАР

Медиа, 2016.


http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970436301.html

Электронное издание на основе
: Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое из
дание / под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина.


М.: ГЭОТ
АР

Медиа, 2016.


912 с.: ил.


ISBN 978

5

9704

3630

1
.


Приложенные файлы

  • pdf 4068076
    Размер файла: 743 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий