Болезнь Иценко-Кушинга


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
1


Утвержден

протоколом заседания Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

№23 от «12» декабря 2013 года



КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ДИАГНОСТ
ИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО
-
КУШИНГА


ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1. Название протокола
:

Диагностика и лечение
б
олезни Иценко
-
Кушинга

2. Код протокола:

3. Код МКБ
-
10
: Е 24.0

4. Сокращения, используемые в протоколе
:


АКТГ


адренокортикот
ропный гормон


БИК
-

Болезнь Иценко
-

Кушинга

ВСМП


Высокоспециализированная медицинская помощь

ЛПНП



Липопротеиды низкой плотности

ЛПВП



Липопротеиды высокой плотности

ТТГ



Тиереотропный гормон

ЛГ



Лютеинезирующий гормон


ФСГ


Фолликулостимулирующ
ий гормон

5. Дата разработки протокола
:
2013 год

6. Категория пациентов
:

пациенты с клинико
-
лабораторными признаками БИК (см. п.
13)

7. Пользователи протокола
: врачи
-
эндокринологи поликлиник и стационаров,
нейрохирурги, врачи ПМСП, невропатологи, окулист
ы, врачи других специальностей,
выявившие БИК впервые

8
. Указание на отсутствие конфликта интересов
. Отсутствуе
т

9.
Определение

Болезнь Иценко
-
Кушинга

-

тяжелое

заболевание
, сопровождающееся появлением
множества специфических симптомов и развивающееся

вследствие повышенной
продукции гормонов коры надпочечников, что обусловлено избыточной секрецией АКТГ
клетками гиперплазированной или опухолевой ткани гипофиза.
[1,4
]
.



I.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

10. Клиническая класси
фикация

Выделяют:

-

Болезнь Иценко


Кушинга, обусловленную опухолью гипофиза

-

Болезнь Иценко


Кушинга, развившуюся в

результате гиперплазии гипофиза
[1,4
]
.


Степени тяжести БИК


Легкая



характеризуется умеренной выраженностью симптомов заболевания
; некоторые
симптомы (остеопороз, нарушение мен
струальной функции) могут отсутствовать.

Средней тяжести



характеризуется выраженностью всех симптомов заболевания, но
отсутствием осложнений.

Тяжелая форма



наряду с развитием всех симптомов заболевания на
блюдаются
различные осложнения: сердечно
-
легочная недостаточность, гипертоническая почка,
патологические переломы ко
стей, стероидный диабет, прогрессирующая миопатия,
связанная с ат
рофией мышц и гипокалиемией, тяжелые психические расстройства.

2



11.
Показа
ния для госпитализации

1.

Верификация

диагноза БИК и определени
е

тактики ведения
. П
лановая госпитализация в
региональное специализированное эндокринологическое отделение
*

2.

Проведение трансназальной аденомэкто
мии

в условиях ВСМП. Плановая госпитализаци
я
в профильные нейрохирургические отделения.

3.

Для динамического на
блюдения и лечения осложнений

БИК
плановая госпитализация в
региональное специализированное эндокринологическое отделение

4.

Проведение
курса гамма
-
терапии
. П
лановая госпитализация в

специализированное
радиологическое отделение НИИ онкологии (Алматы) или региональные онкоцентры


*Для пациентов, проживающих в региональных центрах, где имеются оснащенные
медицинские диагностические центры, возможно амбулаторное обследование и лечение.




12. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
[1,4,5]

Основные диагностические мероприятия

Амбулаторно

-

Определение уровня кортизола в крови в 8ч.

-

Малая дексаметазоновая проба

-

МРТ области турецкого седла с контрастировани
ем

-

УЗИ надпочечников


-

К
Т

надпочечников

Консультации специалистов

-

Окулист: офтальмоскопия, периметрия

-

Нейрохирург: определение тактики ведения больного


В стационаре

-

Определение уровня АКТГ в сыворотке крови в 8ч. и в 22 ч.

-

Большая дексамет
азоновая проба

-

Исследование концентрации АКТГ после раздельной катетеризации


в крови, оттекающей из каменистых синусов (по показаниям)

-

КТ или МРТ органов грудной клетки, средостения,

брюшной полости, малого таза ( по
показаниям, при подозрении н
а эктопическую секрецию)

-

Сканирование


с


меченым октреотидом (по показаниям).


Дополнительные диагностические мероприятия

Амбулаторно:

-


Общий анализ крови

-


Общий анализ мочи

-

Гликемия натощак

-

Коагулограмма

-

Время свертывания крови

-

Кровь на
ВИЧ

-

Кровь на маркеры гепатита «В» и «С»

-

Кровь на RW

-
Липидный спектр крови (холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП)

-

Креатинин крови

-

АЛТ, АСТ крови

-

Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника.

-

Денситометрия поясничного отдела по
звоночника, проксималь
ного отдела бедра

-

Рентгенография черепа

3


-

ЭКГ

-

ЭхоКГ

(по показаниям)

-

Консультация терапевта


В стационаре

-

Опеределение секреции ТТГ, Т4, ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона в
сыворотке крови (по показаниям)

-


Определение уровня общего Са и Са++ в крови

-

Определение уровня К+, Na+ и хлоридов в крови


13
.

Диагностические критерии

[1,
4,5
]

13.1 Ж
алобы и анамнез

Характерны жалобы


на:

-

прибавку массы тела и изменение внешности

-

общую слабость, слабость в

мышцах рук и ног

-

снижение памяти

-

депрессию

-

боли в костях

-

повышение АД

При сборе анамнеза уточнить время появления и темпы прогрессирования
симптомов,
в
ыя
сн
ить наличие СД,

осте
о
п
ороза, переломов позвонков, ребер, склонность к
инфекциям,
наличие мо
чекаменной

болезнь, прием глюкокортикоидов.


13.
2
Ф
изикальное обследование


Следует обратить внимание на: степень и тип ожирения, овал и цвет лица, состояние
кожи, наличие стрий, величину АД, наличие или отсутствие гирсутизма,
психоэмоционалное состояние п
ациента.



Основные клинические проявления заболевания

-

Диспластическое ожирение

по к
ушингоидному типу.

-

Лунообразное лицо (м
атронизм)


-

Трофические изменения кожи

-

сухость, истончение, мраморность, подкожные
кровоизлияния, широкие багровые стрии с

минус
-
тканью
.

-

Артериальная гиперт
ония
, глухость сердечных тонов


-

Энцефалопатия

-

Миопатия

с мышечной атрофией

-


Системный остеопороз
, деформация

позвоночника

-

Нарушение углеводного обмена

-


Вторичный гипогонадизм

у мужчин

-

Вирильный синдром

у женщин

-

Вторичный иммунодефицит

[1,2]
.



13.3

Л
абораторные исследования


-

Опре
деление уровня кортизола

в крови

в 8ч. и в 22 часа

-

Малая дексаметазоновая проба

(для дифференциальной диагностики с гипоталамическим
синдромом).


Малая дексаметазоновая п
роба


В


первый день в 8.00
производится

забор крови

из вены

для определения исходного
уровня корти
зола; в 23.00 дают внутрь 1 мг дексаметазона. На следующий день

в 8.00
производят забор крови

для повторного

определения уровня кортизола
.

4


У здоровых люде
й назначение дексаметазона приводит к подавлению секреции
кортизола более чем в 2 раза или сниже
нию его до уровня менее 80 нмоль/л.



Д
ифференциальная диагностика

АКТГ
-
зависимого и АКТГ
-
независимого

гиперкор
-
тицизма

-

Определение уровня АКТГ в сыворо
тк
е крови в 8ч. и

22 ч.

-

Большая дексаметазоновая проба


Большая дексаметазоновая проба

основана на подавле
нии продукции эндогенного
АК
ТГ по принципу обратной свя
зи.


Ночной тест.


В первый день в 8.00
производится

забор крови для определения исходного
уровня кортизо
ла; в 24 часа
пациент принимает
8 мг дексаметазона внутрь. На второй день
в 8.00

-

забор крови для

повторного

определения уровня кортизола.

При
БИК уровень

кортизола

снижается

на 50% от исходного. При синдро
ме
эктопической продукции АКТГ
снижение уровня кортизола более чем на 50% наблюдается


редко.

При над
почечниковой форме

снижения кортизола нет.

[1,2]


Для уточнения состояния и выявления метаболических нарушений

-

Клинический анализ крови

-

Клинический анализ мочи

-

Биохимический анализ

крови: калий, натрий, кальций ионизи
рованный, фосфор, щелочная
фосфатаза, креатинин, общий белок,
ACT
,
АЛТ
.

-

Определение глюкозы в крови

натощак
,
тест толерантности к глюкозе

-

Исследование липидного профиля

-

Оценка коагулограммы

-
Уровни ТТГ,
св
Т4, ФС
Г, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови

[1,2]
.


13.4


Инструментальные исследования


Топическая диагностика

-

Рентгенография костей черепа

-

МРТ области турецкого седла с контрастированием

-

Исследование концентрации АКТГ
после раздельной ка
тетеризации каменистых синусов

ля уточнения локализации источника повышенной продукции АКТГ)

-

УЗИ надпочечников

-

КТ

надпочечников

-

КТ или МРТ органов грудной клетки, средостения,

брюшной полости, малого таза (
п
ри
подозрении на экто
пическую секрецию)

-

Сканирование с мече
н
ным октрео
тидом

(по показаниям)

-

ЭКГ,

Эхо
-
КГ

-

Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника.

-

Денситометрия
[1,2]
.


13.5

К
онсультации специалистов

-

Окулист: оф
тальмоскопия, периметрия

-

Нейрохирург
:

определение

тактики ведения больного

-

Радиолог:
решение вопроса о целесообразности
проведени
я


лучевой терапии

-

Кардиолог, уролог, гинек
о
лог, невролог и др. по показаниям


13.6

Д
ифференциальный диагноз

5


Алгоритм дифференциальной диагностики БИК предста
в
лен ниже [1,2]
.




14. Цели лечения

[1,4,5
]

-

Устранить
/ блокировать источник избыточной продукции АКТГ

-

Нормализовать содержание

АКТГ и кортизола в крови

-

Добиться регрессии основных симптомов заболевания

6



Критерии эффективности лечения

[1,4,5]

-

Ре
грессия симптомов гиперкорт
ицизма

-

нормализация массы тела и распределения под
кожно
-
жировой клетчатки

-

норм
ализация артериального давления

-

восста
новление репродуктивной функции

-
стойкая нормализация уровня АКТГ и кортизола в плазме крови с восстановлением их
суточного ритма и нормальной реакцией на ма
лый тест с дексаметазоном
.



15. Тактика лечения

15.1

Н
емедикаментозное лечение

Дие
та №8, гипокалорийная. Режим щадящий.


15.2

М
едикаменто
зное лечение

ис
пользуется как вспомогательное.

Показано при:

-

подготовке к оперативному лечению

-

после проведения лучевой терапии до реализации ее эффекта

-

после неудачного оперативного лечения

[1,4,
]



Ингибиторы стероидогенеза

[1,2]



Группа

препаратов

Название
препарата

Путь
введения

Разовая доза мг.

суточная мг

Кратность

п
риема/сутки

Длитель
-

ность

Противо
-

опухолевый

Аминоглю
-

тетимид

Внутрь

250
-
500


750
-

2000


мг/сут

3
-
4

До
ликвидации

источника
секреции

Ингибитор
стерои
-

догенеза в
надпочениках

Кетоконозол

Внутрь

400

2000 мг/сут.

1
-
4


Принципы медикаментозной терапии блокаторами биосин
теза гормонов коры
надпочечника

-

Л
ечение

на
чинать с максимальных доз

-

При приеме

препарата

-

контроль
уровня
кортизола в крови и су
то
чной моче один раз в
10
-
14 дней

-

Доза препарата определяется индивидуально под контролем уровня кортизола в крови


-

К
омбинированная терап
ия кетоконазолом и аминоглютети
мидом
более эффективна

[1,2]
.


15.3.

Другие методы

лечения


Л
учевая терапия
[1,4,5,
6]

Гамма
-
терапия


Суммарная доза

50 Грей за 20
-
25 сеансов


Показания к гамма
-
терапи
и

-

Легкая форма БИК (монотерапия)

7


-

БИК средней тяжести при невозможности проведения аденомэктомии или
протонотерапии (монотерапия)

-

Как дополнение к аде
н
омэктомии при е
е неэффективности (не
полное удаление опухоли,
продолженный рост, атипия клеток удален
ной аденомы, наличие митозов
в

удаленной
аденоме);

-

В комбинации с адрен
алэктомией (односторонней или двусто
ронней)

[1]
.



Противопоказания к проведению гамма
-
терапии

-

К
а
рт
ина «пустого» турецкого седла или кистозной аденомы


Оценка эффективности гамма
-
терапии:

-

Эффективность оценивается через 8 и более месяцев и достигает максимума через 15
-

24
месяца.

-

Реми
ссия заболевания наступает у 66
%
-

70% боль
ных. Эффекти
вность этого вида
лечения выше у пациентов молодого возраста (до 35 лет).



Протонное облучение*

Протонотерапия


современный метод лучевой терапии, показан при аденомах не более 15
мм, позволяет применять дозу в 80
-
90 Грей

одномоментно. При БИК эффективна у 80
-
90%
больных через 2 года.



15.4. Хрургическое вмешательство


Транссфеноидальная аденомэктомия
, выполненная опытным хирургом
-


метод
первого
выбора для лечения АКТГ
-

продуцирующих опухолей

[1,2]
.


Показания к аденом
эктомии:

-

Четко локализованная по МРТ опухоль гипофиза;

-

Рецидив заболевания

-

П
одтвержденный на КТ или МРТ про
долженный рост аденомы гипофиза в любые сроки
после проведенно
го ранее нейрохирургического вмешательства

[1,4,5,6
]
.


Критерии успешности оп
ерации

-

Низкие (неопределяемые) концентрации АКТГ в крови в первые дни после операции

-

Клинические проявления надпочечниковой недостаточности

в раннем послеоперационном
периоде, требующие заместите
льной терапии глюкокортикоидами
.


Противопоказания к аде
номэктомии:

-

тяжелые сопутствующие соматические заболевания, имеющие плохой прогноз;

-

крайне тяжелые соматические проявления основного заболева
ния;

-

специфические и неспецифические инфекционные заболевания

[1
]
.



Адреналэктомия

-

Односторонняя адрена
лэктомия

в сочетании с облучением ги
пофиза при средних и
среднетяжелых формах болезни, если больному по каким
-
либо причинам не проводится
аденомэктомия

[1,2]
.

-

Дву
х
сторонняя тотальная адреналэктомия



проводится при тяжелой форме
заболевания и прогресси
ровании гиперкортицизма

[1,2]
.

Двусторонняя адреналэктомия является операцией, направлен
ной на спасение жизни
больного, но не на устранение причины забо
левания, поэтому ее надо сочетать с лучевой
терапией для профилак
тики развития синдрома Нельсона (про
грессирование роста аденомы
8


гипофиза при отсутствии надпочечников)

[1
]
.


15.5
Профилактические мероприятия



Первичная профилактика не известна.



Вторичная профилактика

осложнений БИК заключается в скорейшей стойкой
нормализации уровней АКТГ и кортизола в

крови
.


15.6
Дальнейшее ведение

-

В случае отсутствия ремиссии п
осле оперативного лечения и
/
или лучевой терапии
больной

получает медикаментозную терапию под

наблюдение
м

эндокринолога по месту
жительства
.

В период титрования дозы

лекарственного преп
арата

контроль

уровня

кортизола


в крови

производится

1 раз в месяц, затем
-

1 раз в 2 месяца.

-

Для оп
ределения достижения ремиссии необходимо
отменить препараты на 1
-
2 месяца
под контролем уровней

кортизола и АКТГ

в крови
. При сохранении показателей

гормонов
на нормальном уровне лечение прекратить.

-

При достижения ремиссии заболевания после аденомэктомии

или многоэтапного лечения



контроль
кортизола 1 раз в 3
-

6 месяцев

и контрольная

МРТ

турецкого седла

1 раз в
год
.

-

Лечение осложнений БИК


остео
пороза, кардиопатии, энцефалопат
ии


16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и
лечения, описанных в протоколе

-

Наступление

ремисси
и

после аденомэктоми
и

-

Отсутствие осложнений после оперативного лечения (назальной л
иквореи,

синусита,
гайморита, менингита)

-

Отсутствие осложнений при проведении терапии ингибиторами стероидогенеза
(токсические реакции со стороны печени, почек)


III
.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

17.
Список разработчиков протокола:

1.

Базарб
екова Р.Б.


д.м.н, профессор, зав. каф. эндокринологии РГКП «Алматинский
государственный институт усовершенствования врачей»

2.

Косенко Т.Ф.


кмн, доцент кафедры эндокринологии РГКП «Алматинский
государственный институт усовершенствования врачей»

3.

Досанова

А.К.
-

кмн, ассистент кафедры эндокринологии РГКП «Алматинский
государственный институт усовершенствования врачей»


18.

Рецензенты
:

д.м.н, профессор кафедры эндокринологии КазНМУ им С.Д.
Асфендиярова Нурбекова А.А.


19.

Указание условий пересмотра прото
кола

Отклонение от протокола допустимо при наличии сопутствующей патологии,
индивидуальных противопоказаний к лечению.

Данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, либо при появлении
новых доказанных данных по проведению процедуры реабилитации.

20
.

Список использованной литературы


1.

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Эндокринология национальное руководство, Под.
Ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А.,Москва, «ГЭОТАР


Медиа», 2012,633


646.

2.

Алгоритмы диагностики и лечения гипоталамо
-
гипофизарных заболеваний
. Под.
Ред. Дедова И.И.,Мельниченко, Москва, 2011 г., 4,9.

9


3.

Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед,Кеннет С., Полонски К., П.Рид Ларсен.
Эндокринология по Вильямсу. Нейроэндокринология,М., «ГЭОТАР
-
Медиа», 2010, 321.

4.

Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед,Кеннет С., П
олонски К., П.Рид Ларсен.
Эндокринология по Вильямсу. Заболевапния коры надпочечников и эндокрин7ная
артериальная гипертензия.,М. «ГЭОТАР
-
Медиа», 2010, 51
-

87.

5.

Lamberts SWJ., Handbook of Cushings Disease. BioScientifica., 2011, 1


177

6.

Buchfeider M., Schi
affer S., 2010 Pituitary Surgery for Cushing disease.
Neuroendocrinology 92 (Sapp 1) 102


106.l










10



АЛГОРИТМ

ЛЕЧЕНИЯ

ГИПЕРКОРТИЦИЗМА
[2]


Бо
лезнь Иценко
-
Кушинга


Синдром Иценко
-
Кушинга

АКТГ
-

эктопированный синдром

Аденома
гипофиза

Аденома гипофиза
не выявлена

адэномэктоми
я

Лучевая терапия
(протонотерапия, Гамма

нож, Новалис (
LINAC
))

Самостоятельны
й ме
тод
практически при
любых формах
БИК

Самостоятельны
й метод при
легкой и средней
формах БИК

Комбинация с АЭ
при
среднетяжелой,
тяжелой формы
БИК

Нет ремиссии

Повторный курс
облучения, 1 АЭ,
блокаторы
стероидогенеза,
агонисы дофамина

Лучевая терапия при

не полном удалении
опухоли, повторная а/э
при рецидиве роста
аденомы, 1АЭ

Повторный курс
облучения, блокаторы
стероидогенеза,
агонисты дофамина
2АЭ

Ремиссия: наблюдение, контроль. Обследование 1 раз в год: ритмы АКТГ,
кортизола; св. кортизол в 24
-
часо
вой моче; КТ или МРТ головного мозга и
надпочечников.

Микро
-
, макро
-

узелковая
дисплазия

Двусторонняя
АЭ,
заместительная
терапия ГК и МК

Опухоль
надпочечник
а

Активный поиск опухоли
-

источника
секреции АКТГ или КРГ с
последующим удалением

Пр
и невозможн
ости выявить опухоль
при неоднократном поиске


2АЭ

кортикостерома

кортикобластома

Резекция опухоли с
АЭ и
заместительная
терапия ГК и МК (в
течение 4
-
6
месяцев)

Резекция опухоли с АЭ и
длительная терапия о,р
-
ДДД, химеотерапия
(
EDC
), заместительная
тер
апия ГК и МК

Примечание

а/э


аденомэктомия; 1 АЭ


односторонняя
адреналэктомия; 2 АЭ


двусторонняя
адреналэктомия; ГК


глюкокортикоиды; МК


минералкортикоиды; о,р


ДДД


орто
-
, пара
-

дихлордифенилдихлорэтан, протокол
EDC



этопозид + доксорубицин +
цисплатин.

˃6см

11




Приложенные файлы

  • pdf 1008316
    Размер файла: 743 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий