Лямблиоз


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования

«Ярославская государственная медицинская академия
»

Министерства здравоохранения
Российской Федерации



Н.Н. Благова
,
Е.С. Алешковская
,

Т.А. Когут






Лямблиоз










Ярославль 2013

2


В учебно
-
методическом пособии представлены вопросы этиологии,
эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики
лямблиоза
.

Пособие предназначено для студентов
V

и
VI

курсов медицинских ВУЗов. В
качестве дополнительного источника информации может быть использовано
врачами
-
интернами и ординаторами, слушателями факультета
последипломного образования, ин
фекционистами, педиатрами,
гастроэнтерологами, терапевтами.


Учрежден
ие
-
разработчик


Ярославская госуда
рственная медицинская
академия.


Учебное пособие подготовили
:

Кандидат медицинских наук доцент Н.Н. Благова

Кандидат медицинских наук ассистент Е.С. Алешковская

Кандидат медицинских наук ассистент Т.А. Когут


Под общей
редакцией заведующего кафедрой инфекционных болезней с
эпидемиологией, член
-
корр. РАЕН, профессора Н.А.

Благова.


Рецензент
ы
:

Заведующий кафедрой микробиологии с вирусологией и иммунологией,
доктор медицинских наук профессор В.А. Романов.

Доцент кафедры пе
диатрии ИПДО ЯГМА кандидат медицинских наук

Л.Г. Емеличева.

Рекомендовано к изданию проблемной комиссией «Инфекционные и
паразитарные болезни» протокол
№ 15 от 8.06.2012 г.


Разрешено к печати Центрально
-
координационным методическим советом и
редакционн
о
-
издательски
м советом академии
(протокол №

4 от 21.02.2013
г
).



Ярославская государственная медицинская академия

3



Содержание

Введение………………………………………………………………………..4

Этиология………………………………………………………………………5

Эпидемиология……………………………
…………………………………...7

Патоге
нез……………………………………………………………………….9

Морфология…………………………………………………………………...12

Классификация………………………………………………………………...13

Клиническая картина………………………………………………………….14

Лямблиоз у детей……………………………………………………………....17

Диагности
ка…………………………………………………………………....22

Лечение………………………………………………………………………
…26

Профилакти
ка……………………………………………………………….....32

Тестовый к
онтроль…………………………………………………………….34

Ситуационные задачи………………………………………………………....36

Список лит
ературы……………………………………………………………
39

4



Введение


Лямблиоз является одним из самых распространенных и часто
встречающихся протозоозов, протекающим как в виде скрытого заболевания,
так и в виде манифестных форм с преимущественным поражением тонкого
кишечника.

Лямблиоз распространен

повсе
местно, причем зараженность
детей лямблиями, особенно в раннем и школьном возрасте, в несколько раз
превышает соответствующие показатели у взрослых.

В бол
ьшинстве стран, в
т
ом числе

и
в Росс
ии, случаи лямблиоза
подлежат обязательной регистрации.

В отчетной

статистике данное заболевание проходит под шифром А07.1.



В Российской Федерации
ежегодно регистрируется более 130
тысяч
случаев
клинически явного
лямблиоза,
причем 70% из них приходится на
детей младше 14 лет
.
Инфицированность лямблиями в детских ко
ллективах
может достигать 50
-
80%.
Заболеваемость

составляет в целом 95,0 на 100000
населения, а среди

детей



350,0 на 100000.
В различных регионах
распространенность этой инвазии может варьировать в зависимости от
особенностей санитарно
-
бытовых условий и возможностей диагностики.

В
Ярославской области в 2012 году зарегистрировано 1028 случаев лямблиоза,
относительный показатель
заболеваемости 77,07 на 100

000 населения. Среди
детей в возрасте до 14 лет зарегистрировано 738 случаев лямблиоза.
Можно
предположить, что высокая заболеваемость последних лет с
вязана с
улучшением диагностики заболевания вследствие внедрения в практику

но
вых
лабораторных
методов
исследования.


Спорными остаются
критерии выздоровления

при лямблиозе
. Их
нечеткость связана с прерывистым

выделением цист во время болезни,
наличием «немых
» промежутк
ов
. Снижение иммунологической защиты не
позволяет сформирова
ться стойкому иммунитету, что приводит к высокому
риску реинфицирования.


Среди научных исследователей
, изучающих данную проблему, не
сформированы стандарты лечения

лямблиоза у детей и взрослых
. Ограничен
выбор специфических антипротозойных, малотоксич
ных препаратов для
монотерапии

заболевания
.
Трудности в лечении возникают при п
оявлен
ии
форм паразитов, устойчивых к
применяемым
лекарственным средствам.
Большинство авторов рекомендую
т

комплексное

этиопатогенетическое
этапное лечение,

включающее

детоксика
цию,

улучшение моторики ЖКТ,
элимина
цию

возбудителя и его

продуктов жизнедеятельности, усиление
иммунологической защиты, коррекцию дисбиоза.

5



Этиология


Лямблиоз

-

протозойное заболевание с различными вариантами течения:
бессимптомным и манифестным
, со спонтанной элиминацией паразитов или
элиминацией, наступающей только после специфической терапии; возможно
длительное персистирование паразитов, часто трудно поддающееся
специфической терапии.


Возбудитель лямблиоза Lamblia intestinalis (синонимы:

Giardia lamblia,
Giardia intestinalis, Giardia duodenalis)
-

широко известный протозойный
организм. Существует около 40 видов лямблий. Классификация их до конца
не сформирована. Помимо человека, этот вид лямблий может быть
обнаружен у различных млекопита
ющих: собак, кошек, овец, крупного
рогатог
о скота, медведей, барсуков и
д
р
., а также птиц и рептилий.
Некоторые из животных, вероятно, являются резервуаром этой инфекции для
человека. Впервые этот возбудитель был обнаружен в фекалиях человека с
диареей и о
писан А.В.

Левенгуком в 1681 году.
А впоследствии более
подробно


в 1859 году патологоанатомом Харьковского университета,
профессором Д. Лямблем.


Жизненный цикл

лямблий включает существование паразита в виде
вегетативной стадии
-

трофозоит и стадии
-

цист. После того как цисты
проглочены, они без изменения минуют желудок и только в верхнем отделе
тонкого кишечника под воздействием дуоденального содержимого
высвобождаются подвижные формы трофозоитов, способные к дальнейшему
существованию, размножению и

расселению в тонком кишечнике. При
определенных условиях часть трофозоитов теряет свою характерную форму,
округляется, покрывается оболочкой, вновь образуя покоящуюся стадию
цисты. Цикл заканчивается, когда зрелые цисты попадают с фекалиями во
внешнюю ср
еду, уже способные заражать другого хозяина

(рис. 1)
.


Рис. 1 Жизненный цикл лямблий

6




Трофозоит



крупный (12х
8 мкм) подвижный одноклеточный организм
грушевидной формы, содержит два ядра и 4 пары жгутиков: передние,
боковые, центральные и хвостовые. Передний конец тела закругленный,
задний


заостренный. По средней линии тела проходят две опорные нити,
которые дел
ят клетку на симметричные, одинаковые по строению половины.
Процесс синтеза веществ у лямблий происходит в эндоплазматическом
ретикулуме. Вентральная поверхность приспособлена для прикрепления к
ворсинкам щеточной каймы тонкого кишечника. Особенности строе
ния
аппарата центральных жгутов связаны с функционированием его как
"насоса", откачивающего жидкость из
-
под купола присасывательного диска
.
Дорсальная поверхность выпуклая и шероховатая. Цитоплазматическая
мембрана по краям уплощается, превращаясь в тонкую

полоску с
булавовидными выростами, также обеспе
чивающими прикрепление
трофозоит
а. Таким образом, лямблии обладают весьма надежным
механизмом закрепления на щеточной кайме тонкого кишечника: захват
микроворсинок отогнутыми краями присасывательного диска и
"приклеивание" к поверхности микроворсинок с помощью микровыростов
цитоплазматической мембраны. Описанные механизмы позволяют лямблии
как противостоять моторной функции кишечника, так и, удерживаясь на
субстрате, осуществлять процессы питания и деления.



Цисты


образования овальной формы (14х
10 мкм): незрел
ые


двуядерные, зрелые


четыре
хядерные. Оболочка отстает от протоплазмы и
отчетливо выражена. Под микроскопом кроме ядер обнаруживается сложно
свернутый жгутиковый аппарат лямблий

(рис. 2)
.

Трофо
зоит

1


ядро

2


аксостиль

3


присасывательный диск

4


жгутики

Рис.2 Трофозоит и циста лямблий

Двухядерная циста





7



Устойчивость во внешней среде


Цисты лямблий устойчивы и способны со
храняться во внешней среде до
60

-

70

дней при условии увлажнения. Оптимальными являются температура
2

-

6
°
С и относительная влажность воздуха 80
-
100%. В водопроводной и
прудовой воде цисты лямблий выживают в течение 1
-
3 месяцев при
температуре воды от 4 до 20
°
С. В сточной воде в летнее врем
я цисты
лямблий выживают до 3
-
4 месяцев. На продуктах питания цисты
сохраняются жизнеспособными несколько часов, а при большой влажности
продукта и до нескольких суток. Кипячение приводит к мгновенной
гибели
цист, при температуре 55°
С

цисты погибают через
5 минут. Высушивание на
воздухе в течение 24 ч приводит к полной гибели цист лямблий.
Концентрации хлора, рекомендуемые для бактериального обеззараживания
воды, неэффективны по отношению к цистам лямблий. Они отличаются
высокой кислотоустойчивостью, устой
чивостью к щелочам и
дезинфицирующим средствам. Водный раствор лизола и нафтализола в 5%
концентрации убивает цисты в фекалиях через 30 мин, 2% раствор лизола


в
течение 1 часа. Пищевой уксус убивает их в течение 5
-
10 мин.



Вегетативные формы быстро погибают во внешней среде (в течение 30
-
60
мин).

Эпидемиология


Лямблиоз относи
тся к контагиозным протозоозам.
Источником инвазии
являются больные и носители
Lamblia

intestinalis
. Особенно опасен больной в
период стихания диа
реи, когда начинают выделяться цисты
.
Заражающая
доза составляет порядка 10
-
100 цист. Попадание в пищеварительный тракт
человека от 1 до 10 цист лямблий может приводить к развитию инвазии у 10


30% людей. Период выделения у человека цист начинается в сред
нем на 9
-
12 сутки после заражения и может длиться многие месяцы. Периоды
выделения чередуются с периодами затихания процесса, при этом
продолжительность пауз между выделением цист может составлять от 1 до
17 суток. Наиболее опасен, как источник инвазии, бо
льной в период стихания
диареи,

так как именно в это время начинаю
т выделяться
цисты возбудителя
.
В одном грамме фекалий может содержаться до 20 млн. инвазионных цист.


Факторами передачи возбудителя являются
-

грязные руки, вода, пища,
содержащие ци
сты лямблий.
Весьма опасны в плане инфицирования вредные
привычки


сосание пальцев, обгрызание ногтей.
Насекомые (мухи,
тараканы, мучные хрущаки, навозные жуки) также могут способствовать
распространению цист лямблий.

Механизм передачи инвазии
-

фекально
-
оральный.

Пути передачи


контактно
-
бытовой, водный, пищевой.


О
сновным путем передачи

считается водный
. До
30% манифестных форм
связано с данным

путем передачи. Реализуется через водопроводную воду,
8


воду открытых водоемов, бассейнов. Водные вспышки мо
гут возникать при
попадании в питьевую воду сточных вод.


Контактно
-
бытовой путь реализуется чаще всего в детских коллективах,
где факторами передачи могут выступать предметы быта: посуда, бельё,
игрушки, полы и др. Во дворах источником инфицирования с
ледует считать
песочницы, поверхности аттракционов на детских игровых площадках. В
сельской местности фактором передачи может быть почва, удобряемая
свежими необе
з
вреженными фекалиями.


Пищевой путь
осуществляется
при попадании цист лямблий в готовый
п
родукт с грязных рук работников пищеблоков, при употреблении нем
ытых
овощей и фруктов, особенно

зелени.


Восприимчивость людей к заражению различна. Ведущая роль в
формировании устойчивости к инфицированию лямблиями отводится
барьерной функции слизисто
й оболочки тонкой кишки, состоянию местного
и активности к
леточного иммунитета, нормальной перистальтике органов
ЖКТ, высокой кислотности желудочного сока
. Отмечается высокая
устойчивость к лямблиозу больных с целиакией, которые имеют низкую
интенсивность
пристеночного пищеварения.


Иммунитет при лямблиозе ненапряженный и нестойкий, сохраняющийся в
течени
е 2 месяцев после выздоровления
.


Сезонность наиболее выражена в весенние месяцы (апрель
-

май), а также
летом.


Инвазии предшествует снижение
резистентности слизистой оболочки
тонкой кишки, нарушение ее защитных свойств. Существенное
повреждающее действие на слизистую оболочку могут оказать
ксенобиотики: консерванты, красители, некоторые вкусовые добавки,
входящие в состав низкокачественных пище
вых продуктов
. Риск инвазии

выше у лиц, перенесших операции по резекции желудка или
холецистэктомию.

Частота лямблиоза у детей в возрасте до 9 лет в 2
-
3 раза
превышает таковую у взрослых. Дети начинают заражаться с 3
-
месячного
возраста. Более высокий для н
их риск заражения объясняется отсутствием
естественной иммунизации, высоким уровнем пристеночного пищеварения.
Мальчики поражаются в 2
-
3 раза чаще, чем девочки. Зараженность
лямблиями женского населения старше 16 лет превышает
частоту инвазии
у
мужчин, и
наиболее резкие различия с преобладанием зараженности женщин
отмечаются в возрасте 28
-
37 лет.

9




Патогенез


Входными воротами инфекции являются верхние отделы тонкой кишки.
На одном квадратном сантиметре слизистой оболочки может находиться до 1
млн
.

ля
мблий. В течение своей жизни лямблии многократно прикрепляются
и открепляются от стенки кишечника, вызывая механические повреждения,
воздействуя на нервные окончания стенки кишки. Кроме того, внедряясь в
глубину ткани он
и

оказывают непосредственное цитопат
ическое воздействие
на кишечный эпителий, вызывая воспалительный процесс.


Т
-
лимфоциты стимулируют пролиферацию кишечного эпителия в
криптах, повышают слизеобразование в бокаловидных клетках. Повышается
продукция простогландина Е
, нарушающая образование секретина,
холецис
токинина и панкреозимина, обусло
вливает нарушение двигательной
функции кишечника, желчного пузыря и протоков.


Изменение клеточного биохимизма в слизистой оболочке приводит к
нарушению микробиоценоза кишечника
; особенно возрастает количество
аэробной микрофлоры. Имеются данные о симбиозе лямблий с грибами рода
Candida

и с
Helicobacter

pylori
.


Вследствие

токсического действия лямблий понижается активность
ферментов (лактазы, амилазы, фосфатаз
ы

и др.) наруша
ется расщепление
углеводов до моносахаридов, снижается всасываемость жиров, белков,
витаминов (особенно жирорастворимых и группы В), умен
ь
шается
концентрация аскорбиновой кислоты и каротина в сыворотке крови.


Концентрированная желчь оказывает губитель
ное действие на лямблии,
многими авторами отрицается возможность их жизнедеятельности в
желчных протоках и желчном пузыре. Поэтому сами лямблии не могут быть
причиной тяжелых нарушений функции печени и холецистохолангитов.
Вероятнее всего
,

нейрогуморальные

нарушения, формирующие висцеро
-
висцеральные связи, возникающие в ответ на механическое раздражение
стенок кишечника лямблиями, приводят к дискинетическим нарушениям
двенадцатиперстной кишки, которые передаются на желчные пути, вызывая
холестаз.
В то же вр
емя

низкая концентрация желчи, обильная углеводная
пища, недостаток белка могут стимулировать их развитие и размножение.
Жизнедеятельность лямблий в кишечнике хозяина зависит от интенсивности
мембранного пищеварения. Это подтверждается фактом преобладания
лямблий у детей и молодых животных, а также особенностью распределения
возбудителя
в кишечнике, обусловленной градиентом пищеварительной
активности. Лямблии преобладают в верхне
й части кишечника со
10


скоплением

у основания ворсинок в сравнении с дистальным о
тделом
кишечника, где они смещены к апикальной части ворсинок.


Участие лямблий в аллергическом поражении слизистой может быть
обусловлено повреждением кишечной стенки, усилением ее проницаемости
для антигенов и гиперпродукцией
IgE
. Возникает иммунное

воспаление по
типу реакции гиперчувствительности замедленного типа. Выраженные
аллергические проявления могут быть связаны также с непосредственным
антигенным воздействием

продуктов метаболизма лямблий.


Несмотря на разнообразии генотипов лямблий, пра
ктически все виды
могут вызывать сдвиг соотношения
Th
1/
Th
2

клеток в направлении,
благоприятном для их выживания. Способность молекулярной структуры
белков паразита воспроизводить структуру ряда иммунорегуляторных белков
хозяина, снижение синтеза защитных и
ммуноглобулинов из
-
за нарушения
всасывания белков, использование цитокинов хозяина в качестве ростовых
факторов


эти механизмы истощают систему иммунной защиты слизистых
оболочек, противодействуют иммунной системе человека, позволяют
паразитам выживать в
организме хозяина и приводить к хронизации
процессов в желудочно
-
кишечном тракте.


По данным ряда авторов
,

изменения в иммунной системе больных
лямблиозом характеризуются лейкопенией, снижением
CD
7,
CD
3,
CD
4
-
клеток. Уровень
IgG

при лямблиозе

в 1,5 раза ниже нормы, снижается
концентрация
IgA
. Наблюдается тенденция к снижению фагоцитарной
активности нейтрофилов.

Клеточный и гуморальный иммунитет при
лямблиозе сохраняется в течение 2
-
6 месяцев после излечения, иногда
дольше.


Последовательно
сть развития основных звеньев патогенеза
при лямблиозе

представлена
в схеме 1.

11




Схема 1. Патогенез лямблиоза







Входные ворота (верхние отделы тонкого кишечника


двенадцатиперстная
кишка)

Питание продуктами
пристеночного
пищеварения

Прикрепление
лямблий к эпителию
ворсинок и крипт
кишечника

Размножение
лямблий

Механическое
повреждение
кишечного
эпителия,
нарушение
регуляции
пептидных
гормонов

Усиление
митотических
процессов
-
появление незрелых
эпителиоцитов

Нарушение
синтеза и
активности
ферментов
(лактазы, амилазы,
инвертазы)


Синдром
поражения
отделов ЖКТ

Снижение
всасывания жиров,
белков, углеводов,
витаминов,
микроэлементов

Накопление продуктов
метаболизма лямблий

Токсико
-
аллергический
синдром

Синдром
мальабсорбции

12


Морфология



В результате эволюционно возникшей приспособленности к обитанию
исключительно
на поверхности щеточной каймы тонкого кишечника
лямблии относятся к узкоспециализированным паразитам. Изменения
микроворсинок могут варьиро
вать у больного весьма существенно при
наличии лимфоидной гиперплазии и бактериальной колонизации тонкого
кишечника.


К эндоскопическим маркерам лямблиоза некоторые авторы относят
наличие белесых выбуханий

слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки
полусферической формы, так называемый «симптом манной крупы». Они
представляют из себя зоны очагового отека, инфильтрированные
эозинофильными лейкоцитами.


При остром течении лямблиоза отмечается выражен
ный от
ек стромы
ворсинок, распла
вление базальной мембраны, дистрофические изменения
эпителиального покрова крипт, активизация митоза в энтероцитах.


Через два и более месяца после заражения в местах локализации лямблий
наблюдается отечность, воспалительная р
еакция, дегенеративные,
атрофические и моторные изменения. На месте присасывательного диска
трофозоита обнаруживаются С
-
образные борозды.


При рецидиве существенно увеличивается число бокаловидных клеток в
эпителии ворсинок и число эозинофильных гранул
оцитов в воспалительном
инфильтрате собственной пластинки, обнаруживаются внутриклеточные
включения в эпителии.


Не всегда удается обн
аружить лямблий в биопсийном дуо
денальном
препарате. Ряд авторов описывают наиболее вероятные косвенные признаки
прису
тствия лямблий:

-
наличие между ворсинками попарно расположенных «голых» светлых ядер
с крупными темными ядрышками;

-
наличие оксифильного «мусора» на щеточной кайме эпителия ворсинок;

-
обнаружение в устьях бокаловидных клеток окрашенных гематоксилином и
эоз
ином мелких объектов, не дающих реакции на слизь;

-
наличие участков десквамации эпителия ворсинок с одновременным
преобладанием в инфильтрате эозинофилов и тучных клеток.


После лечения лямблиоза архитектура микроворсинок восстанавливается,
мальабсорбц
ия и лимфоидная гиперплазия приобретают обратное развитие.

13


Классификация


Единого мнения по классификации лямблиоза не существует. Наиболее
часто используют классификацию Н.П.

Шабалова и Ю.И.

Староверова
(1998):

1)

лямблиоз без клинических проявлений (ск
рытый);

2)

лямблиоз с клиническими проявлениями (манифестный):

-

кишечная форма


гастр
оэнтерит, дуоденит, энтерит,
дуо
деногастральный рефлюкс;

-

билиарно
-
панкреатическая форма


дискинезии желчевыводящих
путей, панкреатит;

-

форма с внекишечными проявлениями



нейроциркуляторная
дисфункция, астеноневротический синдром, аллергические
проявления;

-

смешанная форма.

В течении лямблиоза выделяют:

-

инкубационный период (1
-
4 недели);

-

период острых клинических проявлений (составляет 13

-

43% от всех

инвазированных
, с
убклинические проявления


49
%
, бессимптомное течение
в 25
-
28% случаев
);

-

период хронизации;

-

период реконвалесценции.


С эпидемиологической точки зрения различают:

-

латентный период (от заражения до появления цист);

-

период
выделения цист (в среднем на 9
-
12 день после заражения и может
длиться многие месяцы, и может затихать на 1

17 дней);

-

период выздоровления.

Различают также острое, затяжное и рецидивирующее течение, но их
критерии не определены достаточно четко.

При одно
кратном инфицировании лямблиями заражение длится в среднем 6
месяцев.

14


Клиническая картина


Частота возникновения лямблиоза может изменяться при некоторых
патологических состояниях желудочно
-
кишечного тракта, способствующих
снижению либо, наоборот, уси
лению биохимических процессов, проходящих
на мембранах щеточной каймы. В связи с этим должны быть правильно
оценены клинические данные о сочетании лямблиоза с дисфункцией
поджелудочной железы, желудка и печени. Больные с подобными
нарушениями входят в груп
пу риска инфицирования лямблиями. Степень
тяжести заболевания не связывают с интенсивностью инфекции. Более
важную роль играют особенности ма
кроорганизма. К факторам,
обусло
вливающим восприимчивость к лямблиозу и определяющим характер
его течения, относя
т нарушения секреторной деятельности
пищеварительного аппарата, дисбиоз кишечника и нарушение иммунного
статуса. Упорному, хроническому течению лямблиоза способствуют
предшествующие хронические заболевания желудочно
-
кишечного тракта
неинфекционной этиологи
и. При наличии лямблиозной инвазии у детей
выше частота случаев бактериальных инфекций (пневмонии, бронхиты,
отиты, ангины, стоматиты и др.). Тяжелее протекают и поддаются лечению
другие соматические болезни.


Поскольку
лямблиозная инвазия приводит к
нарушениям всасывания
белков, нарушается и синтез протективных иммуноглобулинов, в связи с чем
проводимые профилактические прививки на фоне лямблиоза могут оказаться
малоэффективными.


Клиническая картина лямблиоза у разных возрастных групп имеет
неко
торые особенности.


В клинике острой фазы у детей первого года жизни преобладают
изменения стула, вздутие живота, плохое отхождение газов. Фекалии имеют
зеленоватый цвет, пенистый характер и кислый запах. Вокруг ануса и на
ягодицах
возникают опрелости
из
-
за раздра
жения кислым стулом. Ребенок
становится беспокойным, раздраженно кричит днем и ночью. Колики
усиливаются во время и после кормления. В дальнейшем наблюдается
склонность к запорам или неустойчивый стул. Достаточно часто возникают
признаки аллего
дерматита: от легких аллергических сыпей до экземы.


У детей раннего возраста лямблиоз манифестирует клиникой острого
энтерита с выраженной интоксикацией


рвотой и высокой лихорадкой,
отсутствием аппетита, снижением массы тела, обезвоживанием. Часто
о
тмечается бледность кожи, круги под глазами, подкожно
-
жировая клетчатка
дряблая, язык обложен белым налетом. Пальпация живота болезненная по
ходу кишечника, без точной локализации боли, живот подвздут, урчит.
Периодически возникает тошнота, рвота, плохая п
ереносимость транспорта и
резких запахов.

15



У школьников появляется необъяснимая капризность, жалобы на боли в
животе, тошноту. Язык обложен налетом, возможно образование глубоких
складок, похожих на трещины, неприятный запах изо рта. Кожа может
приобре
тать грязноватый оттенок, под глазами формируются темные
полукружья. У подростков отмечается появление или усиление юношеской
угревой сыпи. С
о

стороны сердечно
-
сосудистой системы
могут возникать

экстрасистолическая аритмия

(возможно, рефлекторная, за счет

вздутия в
дуодено
-
гастральной зоне)
, юношеская гипертензия.

При длительном
течении появляются функциональные и органические изменения ЖКТ,
дискинетические расстройства желчевыделительной системы, реактивный
п
анкреатит, хронический гастродуо
денит, патологи
я билиарной системы.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у детей с
лямблиозом можно обнаружить патологию билиарно
-
панкреатической
системы в виде гипотонуса желчного пузыря и гипертонуса сфинктера
желчного пузыря, явлений холестаза и реа
ктивных изменений в
поджелудочной железе.


У взрослых чаше всего отмечаются боли в правом подреберье,
усиливающиеся при приеме жирной пищи, горечь, сухость во рту, снижение
аппетита, тошнота, неустойчивый стул
, боли в эпигастрии и околопупоч
ной
области
, головные боли и головокружения. Язык обложен желтоватым
налетом, при пальпации отмечается болезненность в точке проекции
желчного пузыря, эпигастральной области.


У большинства больных вне зависимости от остроты и тяжести процесса
возможны аллергичес
кие проявления: аллергодерматит, крапивница, экзема,

рецидивирующий бронхообструктивный синдром
.


Таким образом
,

в клинической картине
лямблиоза
выделяют несколько
синдромов:

1)

Синдром интокс
икации и вегетативных нарушений. Для лямблиоза
характерны
повыш
енная утомляемость, недомогание,
раздражительность, плаксивость, нарушение сна, головные боли,
головокружение, боли в области сердца, субфебрилитет, аритмии.
Иногда эти симптомы становятся преобладающими
, а симптомы со
стороны желудочно
-
кишечного тракта вы
ражены слабо или умеренно
.

2)

Синдром поражения желудочно
-
кишечного тракта подразделяют на
болевой и диспепс
ический. Критериями болевого синдр
ома в виде
рецидивирующих болей в животе считают:

-
не менее трех эпизодов болей в течение трех месяцев или более

у
детей 4
-
16 лет
;

-
прерывание болью нормальной активности
ребенка
;

-
локализация боли в эпигастрии или в околопупочной области.


Болевой синдром для лямблиоза неспецифичен. В зависимости от
вовлечения в патологический процесс разных отделов ЖКТ могут
16


наблю
дать разнообразные боли. Для дуо
денита характерен
приступообра
зный болевой симптом в пилородуо
денальной области.
Для энтерита


колющие, диффузные, чаще умеренные боли возле
пупка. Энтероколит развивается на фоне длительного персистирования
лямблий и присо
единения дисбактериоза, проявляющийся режущими
или схваткообразными болями, купирующимися дефекацией.

Диспепсический си
ндром
проявляется тошнотой, снижением аппетита,
отрыжкой, горечью во рту, нередко


рвотой. Наблюдается метеоризм,
урчание, нарушения сту
ла (неустойчивый, эпизоды частого жидкого
стула, реже


только запоры).

При объективном обследовании часто отмечается налет на языке,
галитоз (неприятный запах изо рта). При пальпации определяются
болезненность в пилородуоденальной зоне, болезненность и ур
чание
по ходу кишечника, выявляются положительные пузырные и/или
панкреатические симптомы, нередко


умеренная гепатомегалия.

3)

Кожный синдром может быть представлен многочисленными
симптомами, характерными для лямблиоза:

-

бледность кожи, особенно кожи лица

и носа;

-

неравномерная окраска кожи в сочетании с ее слабожелтушным
оттенком или буровато
-
желтушная окраска кожи шеи, боковых
поверхностей

живота, подмышечных впадинах;

-

пигментация пупка и белой линии живота;

-

фолликулярный точечный кератоз, «гусиная
кожа», преимущественно
на разгибательной поверхности рук, ног, боковых поверхностях
живота;

-

изменение кожи ладоней и подошв (изменение цвета, появление
сухости, шелушения);

-

мельчайшая папулезная сыпь на шее в виде слегка пигментированных
прерывистых це
почек
, что создает впечатление «волнистой»
пигментации кожи шеи
;

-

поражение красной каймы губ, от легкой сухости и шелушения до
выраженного воспаления с трещинами и заедами;

-

изменение состояния волос: истончение, замедление роста
, окраска
становится раз
ноцветной
.


4) Токсико
-
аллергический си
ндром. Проявляется

следующими
симптомами: выраженный кожный зуд,
атопический дерматит, упорный
блефарит, приступы бронхиальной астмы, эозинофилия.
Кроме эозинофилии,
в клиническом анализе крови могут быть лейкоци
тоз, лимфоцитоз,
увеличение СОЭ, нерезко выраженная анемия.
У инвазированных чаще
возникают острые аллергические реакции: крапивница, отек Квинке. В
большинстве случаев возникают псевдоаллергические (анафилактоидные)
реакции.

17



5) Синдром мальабсорбции
. При лямблиозе наблюдается нарушение
обменных процессов, проявляющееся симптомами полигиповитаминозов
,
дефицит
а

минералов, анемии гипохромного т
ипа, снижении массы тела,
отставании

в физическом развитии.

Лямблиоз у детей

Раздел составлен к.м.н. Т.А. Когут


«В настоящее время накопилось достаточно

свидетельств тому,

что лямблии не являются

безвредными

и заражение ими приводит

к развитию

болезни, которую необходимо

диагностировать и лечить
».




Н.А. Коровина, 2006



Лямблиоз (жиардиаз)


наиболее распространенная протозойная
патология у детей.
По некоторым данным,


лямблиозом

б
олеют до 20%

населения земного шара.

Почти полное отсутствие противоэпидемических
мероприятий в отношении лямблиоза привело к высокой инвазированности
лямблиями, особенно ослабленных детей.
Смертность от лямблиоза среди
детей достигает 0,1 % от всех случаев смерти при

инфекционных
заболеваниях (Махмуд Абель А. Ф.,1986).

Патогенность лямблий в течение длительного времени ставилась под
сомнение. Это весьма распространенное до середины 1970
-
х годов мнение
основывалось на отсутствии на тот момент описаний патогномоничных д
ля
лямблиоза морфологических изменений со стороны тонкой кишки и, нередко
-

субклиническом или даже бессимптомном течении заболевания. В
некоторых классификациях и сейчас выделяется форма, называемая
«бессимптомное лямблионосительство», при которой клинич
еские
проявления лямблиоза отсутствуют. Паразитов, как правило, обнаруживают
случайно при профилактическом или плановом обследовании ребенка
(например, при оформлении в детское учреждение). Это, по
-
видимому,
объясняет неоднозначное отношение к проблеме лям
блиоза во врачебной
среде, в том числе среди педиатров.
Одни специалисты придерживаются
мнения, что лямблии являются непатогенными обитателями верхних отделов
тонкого кишечника и относятся лишь к «свидетелям» патологических
состояний желудочно
-
кишечного т
ракта. Другие, наоборот, считают лямблий
основной причиной формирования серьезных заболеваний органов
пищеварения. По всей видимости, истина находится посередине.
Лямблиозная инвазия оказывает неблагоприятное воздействие, прежде всего,
на ослабленный орган
изм ребенка (реккурентные респираторные инфекции,
хронические заболевания пищеварительного тракта и т.д.), в котором
создаются условия для длительной персистенции возбудителей. В свою
18


очередь, это неблагоприятно сказывается на функционировании иммунной
сис
темы, способствуя развитию аллергических и аутоиммунных реакций. В
то же время у здорового ребенка с хорошо функционирующей системой
иммунной защиты (особенно «местной» кишечной), оптимальным питанием
и нормальным физическим развитием, лямблиоз, как правил
о, протекает
бессимптомно, заканчиваясь спонтанной санацией организма от возбудителя.


Особенности клинической картины лямблиоза у детей


Инкубационный период при лямблиозе у детей составляет от 1 до 3
недель. У большей части инвазированных

какие
-
либо клинические
проявления отсутствуют (латентная форма). Клинически выраженная
инвазия может иметь острое или хроническое течение. Острое теч
ение
лямблиоза ограничивается 5
-
7 днями, у большей части больных симптомы
болезни исчез
ают самопроизвольно

в течение 1
-
4 недель. Хроническое
течение лямблиоза, как правило, наблюдается у детей дошкольного возраста
и сопровождается рецидивами клинической симптоматики.


Острое течение


Острый лямблиоз наиболее характерен для детей грудного и ран
него
возраста, н
аблюдается в 40

80% случаев после инфицирования.
После
инокуляции цист лямблий через несколько часов или суток у ребенка
появляется диарея, сопровождающаяся лихорадкой, тошнотой, рвотой и
нарушением аппетита. Первоначально стул частый, до 10 раз в сутки,
в
одянистый, пенистый, позднее


зловонный, «плавающий», сопровождается
повышенным газообразованием, живот вздут. Появляется абдоминальная
коликообразная боль, без четкой локализации, в ряде случаев настолько
выраженная, что симулирует картину «острого живот
а». Ввиду того, что в
острой фазе клиника лямблиоза в значительной степени схожа с
симптоматикой острого гастроэнтерита, отсутствует настороженность врача
на паразитарную инвазию, целенаправленное обследование не проводится.
Лечение назначают согласно алго
ритмам терапии острых кишечных
инфекций, нередко прибегая к использованию кишечных антисептиков,
большинство из которых обладают активностью в отношении лямблий.
Наступает выздоровление, однако истинный диагноз при этом не
устанавливается.
В том случае, ко
гда

симптоматика острого лямблиоза не
столь выражена, признаки заболевания вскоре нивелируются. Такие случаи
практически не диагностируются и не регистрируются. В дальнейшем у
части детей возможно самоизлечение, у остальных формируется
хронический лямблиоз
.


Хроническое течение


19


Симптомы хронического течения заболевания появляются в срок от 1
до 3 месяцев по
сле перенесенной острой инвазии

и
,

в большинстве случаев
,

не являются специфичными. В результате длительной персистенции лямблий
в организме на фоне сни
женной иммунной защиты, формируются синдромы
эндогенной интоксикации (эндотоксикоз) и полигиповитаминоза,
приводящие к нарушению функционального состояния практически всех
органов и систем организма. К основным клиническим проявлениям
эндогенной интоксикац
ии и полигиповитаминоза
, первую очередь,
относятся
изменения со стороны кожи и ее придатков.

Следует отметить, что
характерную для лямблиоза симптоматику поражения кожи с определенной
долей достоверности можно использовать как «дерматодиагностику»
паразита
рной инвазии и как основание для целенаправленного лабораторного
обследования на лямблии:

-

бледность, особенно лица и носогубного треугольника («мраморная
белизна»);

-

неравномерная окраска кожи в сочетании с ее субиктеричным

оттенком (область носогубного треугольника имеет желтовато
-
зеленоватый
оттенок); буровато
-
иктеричная окраска кожи шеи, груди и живота, особенно
на переднебоковых поверхностях
, подмышечных складках, часто на
передней поверхности живота появляются параллель
ные буроватые линии,
напоминающие стрии у беременных
;

-

ф
олликулярный точечный гиперкератоз


постоянный симптом при
лямблиозе, клинически представленный

фолликулярными папулами и
создающий впечатление «гусиной кожи» или «терки» (преимущественная
локализац
ия


на разгибательной поверхности рук, ног, боковых
поверхностях груди, живота). Изменения кожи шеи у больных проявляются
мельчайшей папулезной сыпью, располагающейся в виде прерывистых
цепочек, слегка пигментированных, что создает впечатление «волнистой»

пигментации кожи шеи.

У детей и подростков в большинстве случаев наблюдаются симптомы
поражения красной каймы губ: от легкой сухости и шелушения, на которую
иногда больные не обращают внимания, до выраженного хейлита с
трещинами («заедами») в углах рта, п
орой крайне болезненными и
кровоточащими.

По мнению Л.Ф.

Казначеевой и соавт.,
фолликулярный гиперкератоз,
волнистая пигментация кожи шеи

-

симптом «грязной» шеи
, бледность и
субиктеричный оттенок носогубного треугольника
, хейлит («пентада»
Синявской)
являются
патогномоничными симптомами

длительно
персистирующего лямблиоза.

У детей с лямблиозом чаще, чем у детей без паразитоза, возникают
острые аллергические состояния
, в большинстве случаев по типу
псевдоаллергических (анафилактоидных) реакций. Острый т
оксико
-
аллергический дерматит обычно носит распространенный характер,
возможно сочетание крапивницы с отеком Квинке.


Частота отека Квинке в
20


сочетании с крапивницей у детей с лямблиозом достигает 75%,
токси
кодермии
-

2,5%, они, как правило, возникают при с
очетании
протозойной инвазии с пищевой или лекарственной аллергией. Острые
аллергические реакции могут проявляться не только кожным, но и
суставным, бронхолегочным, гастроинтестинальным

синдромами.

Течение
аллергического процесса упорное, затяжное, с трудом поддается
медикаментозной терапии, нередко требует пролонгированного назначения
гормональной терапии. Больных беспокоят выраженный зуд кожи, чувство
«песка» в глазах, слезотечение, конъюнктивиты

и блефариты, ринорея.

На фоне хронической лямблиоз
ной инвазии атопический

дерматит

также приобретае
т более тяжелое течение. У детей раннего возраста
атопический

дерматит

носит распространенный характер, отмечаются
упорное мокнутие, выраженный зуд. В ряде

случаев наблюдаются признаки
вторичного синдрома мальабсорбции в виде частого жидкого стула
«пенистого» характера с неприятным запахом. Отмечается низкая
эффективность базисной терапии, торпидность клинических симптомов
заболевания.
У детей
школьного возр
аста
обычно нет четкой связи
распространенности кожного процесса с наличием лямблиоза. Однако у 45
-
50%

больных о
бострение
атопического дерматита

связано с заражением
лямблиями
.
В большинстве случаев атопический дерматит на фоне
лямблиоза характеризуется р
аспространенностью кожных проявлений,
упорным течением с частыми обострениями, как правило,
имеют место
грубые дистрофические изменения не только кожи, но и ее придатков. В
половине случаев на фоне лямблиоза кожный процесс осложняется
вторичным инфицирован
ием.

Всегда выявляется симптоматика
распространенного поражения желудочно
-
кишечного тракта

(хронический
гастродуоденит, холецистит, колит), повышен риск формирования
бронхиальной астмы. По мнению В.В.Громова (2011), дерматологические
симптомы лямблиоза в ч
исле других его клинических признаков могут
учитываться при составлении программ целенаправленного обследования и
лечения детей с атопическим дерматитом. Параллельный дерматологический
осмотр ближайших контактных родственников позволяет заподозрить
предпол
агаемый источник заражения лямблиозом в очаге, в том числе при
хроническом малосимптомном течении инфекции. При отсутствии
убедительных лабораторных данных рассматриваемые дерматологические
симптомы могут служить дополнительным признаком инфицирования, а
т
акже основанием для назначения специфической терапии членам семьи.

Эндотоксическое воздействие паразитов на организм ребенка также
может характеризоваться целым рядом
внесистемных проявлений
, к которым
можно отнести общую слабость, быструю утомляемость, ра
здражительность,
неглубокий сон с тревожными сновидениями, реже головные боли,
головокружения, появление тиков, гиперкинезов. Часто отмечается

симптоматика
вегетативной дисфункции:

эмоциональная лабильность,
локальный гипергидроз, периодический субфебрилит
ет.
Не случайно Д.
Ф.
21


Лямбль называл открытый им микроорганизм «паразитом тоски и печали». У
отдельных больных эпизодически возникают гипотонические кризы с
обморочными состояниями. Со стороны сердечно
-
сосудистой системы
выявляется
часто описываемый симптом
при лямблиозе


экстрасистолическая аритмия (
предположительно, рефлекторного генеза
,
вследствие
висцеро
-
висцеральных нарушений). Все перечисленные
внесистемные расстройства носят функциональный характер, после
этиотропной и патоге
нетической терапии лямблиоза они исчезают.

Наиболее постоянными для лямблиоза у детей являются
функциональные

нарушения со стороны желудочно


кишечного тракта:
снижение или полное отсутствие аппетита, его избирательность, навязчивая
тошнота, спонтанная рв
ота. Ребенка беспокоит периодическая боль в животе,
преимущественно в околопупочной области, правом подреберье и
эпигастрии. Болевые ощущения усиливаются после погрешностей в диете,
избытке высококалорийной и жирной пищи. Следует отметить, что у
дошкольник
ов абдоминальная симптоматика хронического течения
лямблиоза обычно появляется вскоре после начала посещения детского сада,
в конце лета и осенью. По
-
видимому, это связано с изменением санитарно
-
гигиенического окружения по сравнению с домашними условиями,
массированной инвазией лямблиями от других детей, стрессом «первого
дня», ослаблением защитных свойств организма. При осмотре пациентов
выявляются обложенность языка, иногда так называемый «скротальный»
язык, метеоризм и урчание по ходу кишечника, болезнен
ность при пальпации
в пилородуоденальной зоне, в мезо
-

и гипогастрии. Выявляются признаки
дисфункции билиарного тракта:
дискинезия желчного пузыря со спазмом
или атонией сфинктерно


папиллярной области и признаками холестаза уже
на первом году хроническог
о течения инвазии. Характерно умеренное, но
стойкое увеличение размеров печени, особенно левой доли, с плотноватой
консистенцией при пальпации, положительные пузырные симптомы Кера,
Ортнера, Мерфи и др. Нередко сопутствуют гастрит и дуоденит. У части
больн
ых в случае длительного течения болезни на фоне хронического
гастрита и восходящей бактериальной инфекции возможно развитие
холецистита и панкреатита. Для панкреатита при лямблиозе характерны
монотонные боли в эпигастральной области, не связанные с приемом

пищи,
диспепсия (тошнота, периодически


рвота), отсутствие выраженных
воспалительных изменений в общем анализе крови (иногда обнаруживается
моноцитопения). Выявляются умеренные нарушения внешнесекреторной
активности, течение обычно доброкачественное.

У детей первых лет жизни с хроническим течением лямблиоза чаще
наблюдаются
кишечные проявления

в виде функциональных расстройств
секреторно
-
ферментативного или моторно
-
эвакуаторного характера:
многократные эпизоды в течение дня кашицеобразного стула без
п
атологических примесей. У детей старшего возраста и подростков
преобладают запоры. Типичны микроэкологические нарушения: угнетение
22


облигатной микрофлоры (уменьшение количества бифидобактерий,
лактобацилл), колонизация верхних отделов пищеварительного тракт
а
(двенадцатиперстная, тонкая кишка) стафилококками, дрожжеподобными
грибами рода
Candida
.

Тяжело протекает лямблиоз у лиц с иммунодефицитами, в частности с
ВИЧ
-
инфекцией, чаще наблюдаются рецидивы и реинвазия.

Изменения в общем анализе крови при хроническ
ом течении инвазии
малоспецифичны: у детей раннего возраста чаще обнаруживают лейкоцитоз,
эозинофилию, моноцитоз, у детей старшего возраста лейкоцитоз отмечается
в половине всех случаев, имеет место анэозинофилия, моноцитопения.

Таким образом, клиническая
картина лямблиоза, особенно при
хроническом течении, характеризуется многообразием симптомов, нередко
«маскируется»

различными вариантами гастроэнтерологической патологии,
включая функциональные нарушения желудочно

кишечного и
гепатобилиарного тракта, синд
ромы избыточного роста кишечной
микрофлоры в тонкой кишке, мальабсорбции, поливитаминной
недостаточности, а также развитием аллергических заболеваний


рецидивирующей крапивницей, атопическим дерматитом,
гастроинтестинальной формой пищевой аллергии и т.д.
Это диктует
необходимость формирования и сохранения клинической настороженности
врачей
-
педиатров, аллергологов и гастроэнтерологов на данную проблему,

поскольку отсутствие верификации диагноза не позволяет проводить
своевременную и адекватную

терапию
. В св
язи с этим на практике
целесообразно выделение «групп риска», в алгоритм обследования которых
обязательно должно быть включено исследование на лямблии (Шабалов
Н.П., Староверов Ю.И.,1998).

К «группе риска» по лямблиозу следует отнести детей с:

-

патологие
й желудочно
-
кишечного тракта, с тенденцией к
перманентному течению и нерезко выраженными обострениями;

-

вегетативными, невротическими нарушениями (особенно при их
сочетании с патологией желудочно

кишечного тракта);

-

стойкой эозинофилией по данным клиниче
ского анализа крови;

-

рецидивирующими аллергическими заболеваниями.


Диагностика


Диагноз устанавливают на основании клинических признаков болезни,
результатов лабораторного обследования, эпиде
миологического анамнеза,
причем ведущее значение принадлежит лабораторному паразитологическому
исследованию.


Показания
м
и

к обследованию на лямблиоз являются:

-

диарея неустановленной этиологии;

23


-

хронические заболевания желудочно
-
кишечного тракта;

-

д
исбиоз кишечника;

-

гипотрофия, отставание в физическом развитии;

-

дерматиты
, крапивницы, экземы
;

-

иммунодефицитные состояния;

-

обструктивные бронхиты, бронхиальная астма;

-

аллергические реакции

неустановленной этиологии;

-

контактные с больным (парази
тоносителем) лямблиозом.


Обязательному исследованию на лямблиоз подлежат следующие
контингенты:

-

дети, посещающие дошкольные образовательные учреждения, и школьники
младших классов 1 раз в год при формировании коллектива или после
летнего перерыва;

-

персонал дошкольных образовательных учреждений при приеме на работу
и 1 раз в год;

-

дети и подростки при оформлении в дошкольные и другие образовательные
учреждения (организации), приюты, дома ребенка, детские дома, школы
-
интернаты, на санаторно
-
курортн
ое лечение, в оздоровительные лагеря, в
детские отделения больниц;

-

дети всех возрастов детских учреждений закрытого типа и круглосуточного
пребывания при поступлении и 1 раз в год;

-

декретированные и приравненные к ним контингенты при поступлении на
раб
оту и периодически 1 раз в год (работники пищевой промышленности,
общепита, в т.ч. детских образовательных учреждений, ассенизаторы и др.);

-

лица, общавшиеся с больным или паразитоносителем (контактные);

-

стационарные больные детских и взрослых больниц
-

по показаниям;

-

амбулаторные больные
-

по показаниям.


Для диагностики лямблиоза используют паразитологические методы,
определение антигенов лямблий в кале и серологические методы.

Паразитологические методы

используют для выявления вегетативных или
ц
истных форм лямблий по морфологической идентификации при
исследовании желчи или фекалий.

В дуоденальном содержимом

(желательно
порц
ия

желчи "А"
)
могут быть обнаружены вегетативные подвижные формы
лямблий
,

при условии исследования
немедленно после забора
материала
.

24



Исследование фекалий проводят в соответствии с МУК 4.2.735
-
99
"Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозо
в и
протозоозов". Для выявления
лямблий в фекалиях применяют
копро
логич
еские исследования.

Вегетативные формы лямбл
ий
обнаруживаются крайне редко, в основном в разжиженных свежевыделенных
фекалиях.
Пробы фекалий исследуются разными способами: метод нативного
мазка (для обнаружения цист и трофозоитов), исследование мазка,
окрашенного раствором Люголя, наиболее информати
вны методы
механического или формалин
-
эфирного обогащения с последующей
микроскопией (при этом трофозоиты погибают).

Повышают эффективность исследований следующие приемы:

1.

Кал исследуется в лаборатории за 5
-
7 дней до приема препаратов
(антибиотики, антаци
ды, антидиарейные средства), повреждающих
морфологию паразитов;

2.


При запорах желательно подготовить больного накануне перед сдачей
анализ
а путем дачи слабительного (сен
аде, гу
т
талакс, солевых
слабительных)

и/или желчегонных препаратов;

3.

Жидкий кал доставляю
т в лабораторию не позже, чем через 15
-
20 мин
после дефекации, так как вегетативные формы погибают через 30
-
60
мин;

4.

Исследование плотного кала можно проводить в течение суток с
момента забора материала (цисты лямблий сохраняются в нем 10 дней
и более), но
для повышения эффективности обычно исследуют
фекалии не позднее 2
-
3 часов после дефекации либо используют
консерванты, не разрушающие цисты лямблий;

5.

При отрицательном первом анализе проводят не менее 3 исследований
кала с интервалом в 2
-
3 дня. Поскольку ля
мблии могут прекращать
выделяться от 2
-
3 суток до 2
-
3 недель, при серьезном подозрении на
лямблиоз рекомендуют проводить паразитологическое исследование
кала в течение 4
-
5 недель с интервалом в 1 неделю.

Коп
рологическая диагностика лямблиоза

трудна и может

давать
ложноотрицательные результаты.

Причинами диагностических ошибок
могут быть:

1.

Неправильно собранный материал для исследования (твердые фракции
фекалий из нижних отделов толстой кишки);

2.

Погрешности лабораторного исследования (низкое качество
подготовк
и мазка и т.д.)

3.

Исследование фекалий в «немой» период, когда прекращается
выделение цист лямблий (сроком на 8
-
14 дней).



Б
олее высоким диагностическим потенциалом обладают методы
обнаружения антигенов лямблий в кале

и биоптатах
методом ПЦР и
при
25


испо
льзовании антител к цельным трофозоитам или моноспецифических
антител к антигенам лямблий с молекулярной массой 65 кД (GSA
-
65).

Достоинствами метода ПЦР являются высокая специфичность и
чувствительность (92
-
98%), возможность диагностики ляблиоза даже в
«не
мые» промежутки.


Серологические методы

диагностики являются косвенными методами
лабораторной диагностики лямблиоза, поэтому могут использоваться как
дополнительные диагностические методы.
Наиболее часто используется
метод иммуноферментного анализа (ИФ
А), который основан на обнаружении
в крови антител к антигенам лямблий. Уровень

антител

зависит от
особенностей иммунной системы хозяина, интенсивности инвазии, формы
течения заболевания и ряда других факторов.

Специфические антитела
классов
IgM

и
IgG

к антигенам лямблий можно обнаружить

с 12
-
14 дня
заболевания.
После санации IgM быстро исчезают.
Антитела класса
IgG
сохраняются до 2 мес
яцев

после
излечения.


При использовании серологических методов исследования могут
возникать сложности. Так, анти
тела к лямблиям часто не определяются у
детей с лимфатико
-
гипопластическим диатезом или при упорном,
рецидивирующем лямблиозе, что свидетельствует о снижении гуморального
иммунитета

и требует от врача применения индивидуальных схем лечения.


Положительные серологические реакции

на лямблиоз

могут
обнаруживаться при инвазии другими простейшими (амеба, бластоцисты)
, то
есть возможны

ложноположительные

результаты
.



Таким образом, диагностирование и лечение лямблиоза только на
основании положи
тельной серологической реакции, без полноценного
исследования фекалий
нельзя считать оправданным
.
Также
недопустимо
назначение лечения после

распространившегося в последние

годы

метода
диагностики по Фоллю.


Для диагностики лямблиоза необходимо использ
овать
клини
ко
-
эпидемиологические
данные,
результаты
анализов крови, УЗИ печени и
желчевыводящих путей, исследование дуоденильного содержимого, а также
копрологические и серологические методы

исследования
. Они должны
взаимно дополнять друг друга и использов
аться совместно.

26



Лечение


Лечение инвазированных лямблиями, особенно детей, назначается только
при положительных результатах

копрологического исследования или
выявления антигенов лямблий в кале
. При их обнаружении

врач должен
назначить антипротозойную терапию

независимо от наличия или отсутствия
клинических симптомов заболевания
. Лечение должно быть комплексным,

назначаться и проводиться врачо
м по индивидуальной схеме с учетом
ведущих патологических синдромов, сост
ояния иммунитета, наличия
сопутствующей патологии
.


Начинать лечение сразу антипротозойными препаратами
нецелесообразно
,
так как это
может

привести к обострению

клинических
проявлений

лямблиоза и развитию

токсико
-
аллергических реакций.

Первый этап



Длительность этого этапа зависит от степени выраженности
эндотоксикоза и составляет 2
-
4 недели.

Задачи терапии на данном этапе:

1.

Детоксикация

2.

Устранение холестаза, моторно
-
эвакуаторных нарушений
пищеварительного тракта

3.

Восстановление функции печени и подж
елудочной железы


Диета


При лямблиозе рекомендуется 5
-
6
-
разовое питание, так как частый прием

небольших порций пищи способствует лучшему отделению желчи,
губительно действующей на паразита. Пища должна быть преимущественно
белковой, прием легкоусвояе
мых углеводов ограничивается. Ограничение
углеводов обусловлено тем, что в условиях вторичной лактазной
недостаточности в тонкой кишке происходит образование большого
количества промежуточных сахаров, что создает питательную среду для
простейших и условно
-
патогенной флоры. Содержание белков в рационе
должно быть увеличено, так как они тормозят рост лямблий. Показаны
кислые соки и ягоды, морсы, кисломолочные продукты, потому что лямблии
плохо размножаются в кислой среде.


В рационе должно содержаться бол
ьшое количество пищевых волокон,
обладающих хорошими сорбционными свойствами: каши, отруби, печеные
яблоки, груши, брусника, клюква, сухофрукты, овощи. Очень высокое
содержание пищевых волокон (> 3 г/100 г) в укропе, кураге, клубнике,
малине, овсяной крупе
, пшеничных и овсяных отрубях, сушеном шиповнике.

27



Рекомендуют методику рисовой сорбции, популярную в тибетской
медицине. На курс требуется 2,5 кг обычного риса. Две столовые ложки риса
вечером залить холодной водой. Утром рис отмыть холодной водой и з
алить
0,6 л кипятка, кипятить 2 мин. Воду слить через край край кастрюли, второй
раз залить 0,6 л кипятка, кипятить 2 мин, откинуть на дуршлаг. Горячий рис
медленно съесть натощак, после чего 4 часа не пить и не есть. Курс


45
дней. Повторный курс через 6

мес. Третий курс провести через год.


Энтеросорбция


Ввиду неоднородности кишечного синдрома при лямблиозе
,

энтеросорбенты специалистами назначаются индивидуально: при запорах
предпочтительны препараты, содержащие лигнин с лактулозой, при
диарейном синдроме


препараты, содержащие смектит.


Наиболее часто используются следующие сорбенты: смекта > энтеросгель
> полисорб МП > фильтрум/лактофильтрум > полифепан > активированный
уголь. Среди представленных препаратов эффективность снижает
ся от
первого к последнему. Наиболее эффективна смекта, 1 г которой удерживает
400 г агрессивных агентов.


Желчегонные препараты


Больным с гипотонией желчного пузыря назначают желчегонные средства
с холекинетическим

действием: магния сульфат 3 раза в день, сорбит или
ксилит 3 раза в день до еды 3
-
4 недели, тюбажи с 30
-
50% раствором сорбита,
ксилита или с минеральной водой; физиотерапия

(лекарственный
электрофорез с магния сульфатом на область печени, озокерит на обла
сть
живота).


При болевом синдроме и признаках гипертонуса сфинктерного аппарата
желчевыводящих путей
рекоменду
ют: но
-
шпу, папаверин, дюспаталин,
тримебутин в возрастных дозировках и холеретики


аллохол, холензим,
холагон, желчегонные сборы.


Гепа
топротекторы
показаны
при длительном течении лямблиоза и
токсическом поражении печени продуктами обмена паразитов.


Ферменты назначают по результатам копрограммы (креон, мезим
-
форте,
панзинорм, ликреаза, фестал, энзистал, панкреатин), предпочтительнее
использовать препараты в микросферах.

Второй этап


Задачи данного этапа:

1.

Эрадикация лямблий

2.

Предотвращение запуска аллергических реакций

Препараты для лечения лямблиоза представлены в таблицах 1 и 2.

28


Таблица 1

Противолямблиозные препараты для лечения
детей

(принимаются после еды)

Препарат

Суточная доза

Курс лечения

Нифурател (макмирор)

30 мг/кг, подросткам
200
-
400 мг 2
-
3 раза в
день

5
-
7 дней

Албендазол (немозол)

10 мг/кг в 2 приема

5
-
7 дней

Ниморазол (наксоджин)

15 мг/кг в 2 приема

5
-
7 дней

Метронидазол

15 мг/кг

Детям 1
-
3 лет


0,5 г/сут

3
-
7 лет


0,6
-
0,8 г/сут

7
-
10 лет
-
1,0
-
1,2 г/сут


3 дня

3 дня

5 дней

Фуразолидон

8
-
10 мг/ кг в 4 приема

7 дней

Тинидазол

50
-
75 мг/кг, не >2,0 г

Однократно

Орнидазол (тиберал)

40 мг/кг детям до 35 кг

Однократно

Больше 35 кг


3 табл.

Секнидазол

30 мг/кг

1
-
2 дня

Таблица 2

Противолямблиозные препараты для лечения взрослых

Препарат

Форма
выпуска

Суточная доза

Курс лечения

Нифуратель
(макмирор)

Табл. 200 мг

400 мг 2
-
3 раза в
день

7 дней

Албендазол

(немозол)

Табл. 400 мг

Суспензия
100 мг/5 мл

400 мг 2 раза в
день

7 дней

Ниморазол
(наксоджин)

Табл. 500 мг

500 мг 2 раза в
сутки

6 дней

Метронидазол

Табл. 250,
500 мг

400 мг 3 раза или
250 мг 3 раза

7
-
10 дней

Фуразолидон

50 мг

100 мг 4 раза

5
-
7 дней

Тинидазол

Табл. 150,
500 мг

2 г (при
необходимости
можно повторить)

Однократно

Орнидазол
(тиберал)

Табл. 500 мг

1,5 г 1 раз
(вечером)

5
-
10 дней



По данным ряда исследователей, к наиболее эффективным
противолямблиозным препаратам можно отнести
албендазол и нифурател, к
29


наименее эффективным
-

фуразолидон и метронидазол. Это связано с
появлением штаммов паразитов устойчивых к данным препаратам и частым
развитием побочных действий. Частота побочных реакций при назначении
фуразолидона составляет 40%
, метронидазола


15
-
30%.

При

выборе

этиотропного средства

лечения лямблиоза
, в том числе у
детей

следует иметь в виду, что
п
репарат должен обладать высокой
противолямблиозной активностью, хорошей переносимостью,

обладать
минимумом побочных эффектов
,

т.е.

быть безопасным.


В последнее время все чаще для лечения лямблиоза применяется
производное 5

нитрофурана нифуратель, а также
противопротозойный
препарат

широкого спектра из группы бензимидазола

-

албендазол.
Албендазол
также
обладает широким спектром анти
гельминтной активности,
является единственным препаратом, влияющим на все стадии развития
гельминтов (
яйца, личинки, взрослые особи), что позволяет использовать его
как препарат выбора при смешанных инвазиях, вызываемых гельминтами и
простейшими.
Албендазо
л выпускается в таблетках по 400 м
г и в суспензии
(100 мг в 5 мл)

и
является
весьма

перспективным препаратом в отношении
терапии
лямблиоза. Системное действие албендазола связано с его активным
метаболитом


сульфоксидом албендазола
, который образуется в печени. В
исследованиях in vitro показано, что албендазол в 30

50 раз активнее
метронидазола и тинидазола в отношении лямблий. Албендазол
также
эффективен при лечении резистентных к метро
нидазолу штаммов лямблий
(
Lemee
). Сравнительная эффективность противолямблиозных
препаратов
представлена в таблице

3.

Таблица

3

Сравнительная эффективность препаратов

для лечения лямблиоза у детей


Препарат


Доза


Курс


Эффективность

Нифуратель
(Макмирор)

30

мг/кг/сут

2 р/д


7 дней


96,8%

Албендазол
(Немозол)

15 мг/кг/сут

1 р/д


7 дней

97,0%

Орнидазол
(Тиберал)

40 мг/кг/сут

1 р/д

1 день

77,5%

Метронидазол


15 мг/кг/сут

2 р/д


7 дней


70,0%

Фуразолидон

8 мг/кг/сут

4 р/д


7 дней


80,0%

30


Следует отметить хорошую переносимость
нифурателя и албендазола
(побочные эффекты


тошнота, рвота


не более 5
-

8%), что в сочетании с их
высокой микробиологической эффективностью позволяет широко
рекомендовать эти препараты для лечения лямблиоза у детей. Необходимо
помнить, что после проведе
ния эрадикационной терапии у значительной
части (65%) больных сохраняются
симптомы постпаразитарной астении

в
виде утомляемости, эмоциональных нарушений. Важнейшими компонентами
лечения астении у детей являются рациональный режим дня, обогащение
рациона пр
одуктами нутритивной поддержки (Нутрини, Педиашур, Ресурс
Оптимум и т.д.), достаточное пребывание на свежем воздухе, физические
упражнения.


Назначение
антигистаминных препаратов

показано при усилении
токсико
-
аллергических реакций во время антипаразита
рного лечения.
Наиболее эффективны


цетиризин

(
зиртек
)

и
фексофенадин

(
телфаст
)
. При
резко выраженных аллергических реакциях допустимо
парентеральное
введение глюкокортикоидов короткими курсами (до 5
-
7 дней в дозе 1 мг/кг).


Контроль эффективности

лечения лямблиоза проводят через 5
-
6 дней
после

курса любым из антипротозойных препаратов.

Критерии
эффективности лечения: три отрицательных результата
при исследовании
фекалий
с интервалом 1
-
2 дня.

Третий этап


Этот этап длится 4
-
8
-
10 недель


Зад
ачи данного этапа:

1.

Создание условий, ингибирующих размножение лямблий в кишечнике

2.

Коррекция микробиоценоза

3.

Повышение иммунной защиты


Для закрепления положительного терапевтического эффекта
рекомендуется продолжать
диетотерапию
, использовать длительный

курс
(1
-
2 мес.)
фитотерапии
. Используют отвар березовых почек в течение 2
-
3
недель, после перерыва проводят 10
-
12
-
дневный курс толокнянки, которая
разрушает цисты лямблий, прополис (20% спиртовой раствор) по 5 кап. 2
раза в день в течение 2 месяцев, приме
няют семя тыквы.


Показаны
поливитамин
ы

и микроэлементы

(Центрум, Витрум, Алфавит,
Киндер
-
Пиковит), так как лямблии являются активными потребителями
витаминов и при их паразитировании у больного можно обнаружить
симптомы поливитаминной недостаточности.

31



С целью стимуляции различных звеньев иммунитета используют
комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), полиоксидоний,
ликопид и др.


С целью ликвидации сопутствующего дисбактериоза, который может
усилиться на фоне монотерапии антипротозойными
средствами, обычно
рекомендуют
пробиотики
. Среди большого количества препаратов данной
группы только энтерол (
Saccharomyces

boulardii
) наряду с
иммуномодулирующим свойствами обладает и прямым
противолямблиозным действием, что было доказано в ряде работ. Эн
терол
при лямблиозе назначается детям в дозе от 500 до 1000 мг в сутки в
зависимости от возраста, курс 10
-
14 дней.


По данным ряда исследователей (д.м.н. Е.А. Корниенко), применение
бифиформа на фоне макмирора позволило достичь эрадикации

лямблий у
82% больных, на фоне метронидазола


у 70,5%, на фоне албендазола


у
87,5%. Эубикор имел несколько меньшую эффективность, но в сочетании с
ним терапия макмирором способствовала эрадикации лямблий у 55% детей,
терапия метронидазолом


у 40%, тер
апия албендазолом


у 75%.


Для закрепления положительного эффекта лечения

лямблиоза

широко
используются лекарственные травы с регенерирующим, эпителизирующим,
противовоспалительным, желчегонным и обволакивающим действием. В
летний период времени
показана курортотерапия: морские купания,
солнечные и воздушные ванны.

32




Профилактика



Профилактические и оздоровительные

мероприятия при лямблиозе
должны предусматривать:

-

анализ пораженности, заболеваемости взрослого и детского населения;

-

выявлен
ие больных и паразитоносителей
при лямблиозе
;

-

лечение больных лямблиозом и химиопрофилактику паразитоносителей;

-

обследование контактных;

-

санитарно
-
паразитологический контроль в помещениях детских
учреждений, организаций общественного питания и др.;

-

санитарно
-
гигиенические и дезинвазионные мероприятия, воздействие на
факторы передачи (борьбу с мухами, кипячение

питьевой воды, мытье рук,
обработку помещений с дезинфекционными средствами);

-

выявление источника инфекции в семье и детском коллективе, ок
ружающей
среде (питьевые водоисточники), частота развития водных вспышек;

-

роль животных как резервуаров инвазии;

-

гигиеническое обучение медицинского и обслуживающего персонала
детских коллективов, декретированных контингентов;

-

медицинскую информацию
и санитарное просвещение различных групп
населения, повышение уровня личной гигиены.


В детских учреждениях при выявлении инвазированных лямблиозом
проводят санитарно
-
эпидемиологические (профилактические) мероприятия,
как и при контактных гельминтозах
с проведением соответствующей
дезинфекции.

33





Рис. 3 Вегетативные формы лямблий в свежевыделенных фекалиях




Рис. 4 Лямблия в просвете кишечника (1) и расположенная пристеночно (2)


34



Тестовый контроль

1.
Заболевание лямблиоз вызывают простейшие рода:

А
)

Pentatrichomonas

Б
)

Giardia

В
) Isospora

Г
)
Toxoplasma

2. Механизм передачи лямблиоза:

А) трансмиссивный

Б) вертикальный

В) фекально
-
оральный

Г) воздушно
-
капельный

3. Инкубационный период при лямблиозе
:

А) 1
-
3 дня

Б) 25 дней и более

В) менее 24 часов

Г) 7
-
28 дней

4.
Клинически выраженную форму лямблиоза вызывают:

А) жгутики

Б) цисты

В) трофозоиты

Г) эндосомы

5. В формировании патогенеза лямблиоза с клиническими проявлениями
существенно все, кроме:

А) дискинетические

нарушения двенадцатиперстной кишки и желчных
путей

Б) аллергизация организма

В) нейро
-
гуморальное влияние

Г) нарушение контактного пищеварения

6. Лямблии способны существовать только:

А) в тесном контакте с поверхностью щеточной каймы эпителия
тонкого

кишечника

Б) в колоноцитах

В) в эпителии желчных протоков

Г) в бокаловидных клетках

7. Основным источником лямблиоза является:

35


А) водоплавающие птицы

Б) домашние животные

В) человек

Г) кровососущие насекомые

8. Наиболее частые жалобы
,

характерные для острого лямблиоза следующие:

А) повышение температуры тела, схваткообразные боли внизу живота,
«ложные» позывы, частый стул

Б) изжога, вздутие живота, боли в верхних отделах живота, учащенный
кашицеобразный стул

В) катаральные явления, р
езко выраженная слабость, частый жидкий
водянистый стул

Г) тошнота, рвота, боли в эпигастрии, отсутствие изменений стула

9.
Для клинической

картины хронического лямблиоза у детей наиболее
характерны
:

А) «пентада» Синявской

Б) рецидивирующие кожные
аллергические реакции

В) вегетативные нарушения

Г) дисфункция ЖКТ

Д) все перечисленное


10.
К группе

риска по лямблиозу следует отнести:

А) детей с хронической патологией ЖКТ

Б) детей с вегетативными, невротическими нарушениями

В) детей со стойкой эозиноф
илией в общем анализе крови

Г) детей с рецидивирующими аллергическими заболеваниями

Д) все перечисленные

11
. Для диагностики лямблиоза используют следующий лабораторный метод:

А) биологический

Б) бактериологический

В) паразитологический

Г) цитологически
й

12
. Для лечения лямблиоза может применяться все, кроме:

А) пирантел

Б) албендазол

В) метронидазол

Г) фуразолидон

13
. Для эрадикационной терапии лямблиоза у детей целесообразно
применять:

36



А) албендазол


Б) метронидазол


В) нифуроксазид


Г)
фуразолидон

14.

При синдроме

постпаразитарной астении в комплекс реабилитационных
мероприятий необходимо включать:


А) смеси нутритивной поддержки


Б) пробиотики


В) поливитамины


Г) все перечисленное

15. Нифуратель

(макмирор) для лечения лямб
лиозной инвазии у взрослых
назначается по схеме:


А) 15 мг/кг/сут 2 р/д 7 дней


Б) 400 мг 1 р/д 1 прием


В) 200 мг 4 р/д 7 дней


Г) 400 мг 2 р/д 7 дней


Ситуационные задачи по теме лямблиоз


Задача №1


Ребенок В., возраст 2 г. 5 мес., перенес

ОРВИ и кишечную инфекцию.
Развитие и рост соответствуют возрасту. В 1 г. 8 мес. был поставлен диагноз
аллергический дерматит. Мать жалуется на снижение аппетита у ребенка,
неприятный запах изо рта, сыпь на коже. При осмотре состояние
удовлетворительное, н
а коже


полиморфная розовая сыпь. При пальпации:
живот безболезненный, подвздут, печень и селезенка не увеличены, стул
неустойчивый, склонность к запорам. В фекалиях обнаружены цисты
лямблий. Методом ИФА в крови обнаружен высокий уровень суммарных
антител

к антигенам
L
.
intestinalis
.


Контрольные вопросы:

1)

Поставить диагноз;

2)

Назначить лечение.


Задача №2


Ребенок А., возраст 4 г. 9 мес., привит по возрасту, на диспансерном учете
не состоит. К врачу
-
педиатру обратилась мать с жалобами на то, что у
ребенка в последние 3 дня отмечается температура тела 37,4
-
37,8°С,
снижение аппетита, отрыжка при приеме пи
щи, учащенный кашицеобразный
стул 4
-
5 раз в день с примесью слизи и неприятным запахом. При осмотре
состояние ближе к среднетяжелому, вялый, капризный. Кожа сухая, бледная,
уртикарная сыпь на коже щек и ягодиц. Язык обложен белым налетом, в
углах рта заеды
. При пальпации: живот вздут, болезненный в верхних
37


отделах, отмечается урчание по ходу кишечника. Печень и селезенка не
увеличены.

В общем анализе крови


лимфоцитоз, эозинофилия (12%). В копрограмме


зерна крахмала, жиры, большое количество непереваренн
ой клетчатки, слизь.


Контрольные вопросы:

1) Поставить предварительный диагноз;

2) Назначить дополнительное обследование.


Задача №3


Больная Н., 18 лет, студентка. Обратилась к врачу
-
гастроэнтерологу с
жалобами на снижение аппетита, неприятный за
пах изо рта, периодические
боли в области желудка, ощущение тяжести в правом подреберье после
приема жирной пищи, повышенное газообразование, неустойчивый стул.
Подобные жалобы сохраняются на протяжении 2 лет. При осмотре состояние
удовлетворительное, темп
ература тела 36,5°С, нормостеник, пониженного
питания. Кожа и склеры чистые, язык густо обложен желтовато
-
серым
налетом, запах изо рта, зубы санированы, зев спокойный. Живот подвздут,
чувствительный в области эпигастрия, определяется урчание при пальпации.

Печень увеличена на 2 см ниже края реберной дуги, симптом Ортнера
слабоположительный. Селезенка не увеличена. Утром был кашицеобразный
стул.


Проведенные обследования:

Биохимический анализ крови


АЛТ


120 Е/л, АСТ


94 Е/л, общ. билирубин


12,3 мкм
оль/л, ЩФ


690 Е/л; маркеры вирусных гепатитов


HBsAg
,
a
-
HCV
,
a
-
HDV
, а
-
HAV
-
IgM



отриц.

В ОАК


ускоренная СОЭ, умеренный лимфоцитоз.


Контрольные вопросы:

1)

Поставить предварительный диагноз;

2)

Назначить дополнительное обследование;


38



Ответы к заданиям

для тестового контроля


1.

Б

2.

В

3.

Г

4.

В

5.

В

6.

А

7.

В

8.

Б

9. Д

10. Д

11. В

12. А

13. А

14. Г

15. Г


Ответы к ситуационным задачам

Задача №1


Диагноз: Лямблиоз, смешанная форма (кишечные и аллергические
проявления). На основании анамнеза заболевания, жалоб, данных
осмотра,
лабораторных методов исследования (паразитологических и
серологических).


Лечение этапное
-

диета, энтеросорбенты, желчегонные препараты. Для
эрадикации лямблий: макмирор по 15 мг/кг 3 раза в сутки 7 дней или
албендазол по 10 мг/кг 1 раз 7 дне
й. Показаны антигистаминные препараты,
пробиотики.


Задача №2


Предварительный диагноз: Лямблиоз, смешанная форма (кишечные и
аллергические проявления).


Дополнительное обследование:

Паразитологическое

исследование свежевыделенных фекалий методом
нативного мазка для обнаружений трофозоитов или цист лямблий.
Серологическое обследование методом ИФА на антитела класса
IgM

к
антигенам лямблий.

УЗИ органов брюшной полости.


Задача №3


Предварительный ди
агноз: Лямблиоз, смешанная форма (кишечные и
билиарно
-
панкреатические проявления).


Дополнительное обследование:

ФГДС, дуоденальное зондирование.

Паразитологическое исследование желчи для для обнаружений трофозоитов.

Паразитологическое исследование ф
екалий методом нативного мазка для
обнаружений цист лямблий.

Серологическое обследование методом ИФА на антитела к антигенам
лямблий.

УЗИ органов брюшной полости.


39



Список литературы

1.

Бандурина Т.Ю. Лямблиоз у детей / Т.Ю. Бандурина, Г.Ю. Кнорринг

//
Лечащий врач


2004.
-
№4.

2.

Бандурина Т.Ю. Лямблиоз у детей: / Т.Ю. Бандурина, В.Н. Самарина //
Учебное пособие


2000.
-

СПб.: СПбМАПО.
-

37с.

3.

Борзунов В.М. Протозойные инвазии и гельминтозы человека: учебник
для врачей инфекционистов, терапевтов, парази
тологов, лаборантов /
Екатеринбург: Уральская государственная медицинская академия.
-

2004 г.
-

175 с.

4.

Государственный доклад «О состоянии санитарно
-
эпидемиологического благополучия населения в Российской
Федерации в 2012 году».
-

М.
-

2013.
-

С.95
-
96.

5.

Инфекционные болезни / Национальное руководство под редакцией
акад. РАМН Н.Д. Ющука, акад. РАЕН Ю.Я. Венгерова.


М.:
«ГЭОТАР
-
Медиа», 2012.
-

С.

926
-
928.


6.

Корниенко Е.А. Современное течение лямблиоза у детей / Е.А.
Корниенко, С.Н. Дроздова, Н.М. Калинина и
др.// Вопросы детской
диетологии


2008.
-

Т8, №2.
-

С.6
-
11.

7.

Лямблиоз: учебное пособие для врачей / В.П. Новикова, Е.Ю.
Калинина, А.М. Шабалов, Е.А. Осмаловская.
-

СПб.: ИнформМед,
2010.


1
20 с.

8.

Малов В.А.
Острые инфекционные диарейные заболевания: вопросы
терапии / В.А. Малов, А.Н. Горобченко, Л.Н. Дмитриева //
Лечащий
врач


2007.
-

№5.

9.

Материалы к государственному докладу «О санитарно
-
эпидемиологической обстано
вке в Ярославской области в 2012

году».
-

Ярославль.
-

2013
.
-

С. 200
-
202.

10.

Хасанова Е.Е.
Комплексно
е лечение детей с лямблиозом и
сопутствующим дисбактериозом кишечника / Е.Е. Хасанова //
Лечащий
врач


2012.
-

№6.



Приложенные файлы

  • pdf 1301321
    Размер файла: 740 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий