Subiecte_rezolvate_examenul_obstetrica_2013_by_..

Subiecte rezolvate la examenul de Obstetrica
Anul IV, 2013

1.Etica
·i deontologia оn obstetric
·, ginecologie
·i ginecologia infantil
· .
Dezv.obstetricii a contribuit la separarea unei noi ramuri – perinatologia.
Obiectivele de baz
· оn assist.obstetrical
· r
·mвn оn continuare: problemele s
·n
·t
·
·ii reproductive, mic
·orarea inciden
·ei, morbidit
·
·ii
·i mortalit
·
·ii materne
·i perinatale, combaterea infec
·iei perinatale
·i alte probleme. Pt.a spori eficacitatea asist.med.оn obstetr.e absolute necesar
· оmbun
·t
·
·irea calit
·
·ii preg
·tirii medicilor de toate specialt
·
·ile, asigurarea unui nivel оnalt de informare оn problemele reproducerii. Ginecologia pediatric
·<18ani. Etapele de dezvoltare a feti
·elor:
prenatal
· – pвn
· la 40 s
·pt.
neonatal
· – I-le 28 zile
neutr
· – pвn
· la 7 ani
prepubertar
· – 7 ani -> menarh
·
pubertar
· – menarh
· – 16 ani
adolescen
·a -16-18 ani
Etapele asisten
·ei medicale la feti
·e:
program profilactic nespecializat
specializat
· – cabinet ginicologic pediatric
func
·iile medicului ginicologului: examene profilactice specilae la gradini
·
·:
6-7 ani, igiena ciclului menstrual, examen genital extern
12-15 ani, perioad
· critic
· – sex, avort, BST, narcomanie, examen genital intern
15-18 ani, de sinest
·t
·tor la medic
Simptomatologie: elimin
·ri vulvo-vaginale sоngeroase, prorit, dereglarea ciclului menstrual, dereglarea func
·iilor organelor megie
·e, dureri оn hipogastru cu iradierea оn regiune lombar
·
·i mai inferior.
Metode de investiga
·ii: anamneza, examinarea organelor genitale externe, caracterul dezvolt
·rii sexuale, examin
·ri speciale ginicologice, vaginoscopia, examen recto-vaginal, recto-abdominal, studiul elimin
·rilor prin bacterioscopie, - logie, USG, TC, RMN.
Elimin
·ri vulvo vaginale:
fiziologice – perioada neonatal
· – elimin
·ri abundente, sвngeroase, оn perioada prepubertar
·, preg
·tirea pt menstrua
·ie.
Patologice: la 30% cauzate de BST, 70% - cause extragenitale – maladii somatice, anemii, infec
·ii cornice, intoxica
·ii cronice, deregl
·ri ale metabolismului, infec
·ii ca rubeola, rujeola, difteria, scarltina, enterobioza, corpi str
·ini оn vagin.
Etapele tratamentului: frotiu primele 7 zile – tratament local cu antiseptice, b
·i
·e, sp
·l
·turi, instila
·ia vaginului, unguente antiseptice peste 7 zile se administreaz
· dac
· nu sunt eficiente b
·i
·ele, se administreaz
· dup
· rezultatul bacterioscopiei, restabilirea florii vaginale.
Structura morbidit
·
·ii:
procese inflamatorii 60-70 %
dereglarile ciclului menstrual 10-15%
dereglarile a dezvolt
·rii sexuale 6-12%
anomaliile org. genitale 5-10%
tumori pоn
· la 5%
traumele org. genitale 3%
Pоn
· la 8 ani – vulvovaginitele, dup
· – anexite.
Deregl
·rile ciclului menstrual: hemoragii juvenile – urgen
·
· (<18 ani, menstrua
·ii mai mult de 10 zile), tratament-hemostatice uterotonice, dac
· nu este efect – sta
·ionar hemostaza, dac
· nu este efect timp de 3-4 zile raclajul cavit
·
·ii uterine + deflora
·ia, dac
· nu este efect histerectomie.
Dereglarea dezvolt
·rii sexuale:
оn norm
· cre
·terea glandelor mamare la 9-10 ani.
Pilozitatea la 11-12 ani
Menstrua
·ia 13 ani
Pubertate precoce Pubertate оntвrziat
· >de 15 ani, cauza deregl
·ri genetice – se asociaz
· cu maladii somatice.
Anomalii: atrezia himenului – himen оnchis, sоngele se acumuleaz
· оn vagin, uter-hematosalpings, abdomen acut – histerectomie.
Traume – particularit
·
·ile examin
·rii:
оn condi
·ii aseptice (sala de opera
·ii)
sub anestezie
se formeaz
· rapid hematoamele
Violul: acumularea spermei, sanarea profilaxia sarcinii, poli
·ia, medicul legist.

2. Asisten
·a obstetrical
·
·i ginecologic
· оn Republica Moldova.

Obiectivele obstetricii:
- acordarea asisten
·ei specializate de оnalt
· calificare gestantelor, parturientelor
·i l
·uzelor
- supravegherea
·i
·ngrijirea copiilor s
·n
·to
·i
- acordarea asisten
·ei medicale calificate copiilor bolnavi
·i prematurilor.
Obiectiv. pot fi realizate cu condi
·ia unei organiz
·ri chibzuite
·i conlucr
·rii eficiente a tuturor verigilor de ocrotire a mamei
·i copilului. Un rol ! – perinatologia – stud. perioadei de via
·
· uman
· de la 28s
·pt.sarcin
· pвn
· la expirarea a 7 zile ale perioadei neonat..Calitatea asisten
·ei obstet.depinde de perfec
·ionarea activit
·
·ii la nivel de ambulator
·i sta
·ionar.Conform noilor reforme s/t forem asist.med.:de stat, prin asigurare, privat
·. Se dezvolt
· asist.med. primar
·: medicul de familie– figura principal
·.La 15000persoane revine un constultant obstetr.-ginecolog.
Mai s/t centre specializate de consulta
·ii. Conform Programului Na
·ional de Perinatologie, оn RM e creat
· o str-ur
· de asisten
·
· perinatal
·, ce include 3niveluri:sectorial(nivelul I-spit.raional), interraional-serviciul de asist.med.de niv.II-(jude
·ean), republican-serv.de asist.med.perinatal
· de niv.III – (IC
·OSM
·iC). Premisele elabor
·rii Program. Na
·. de Perinat.:
- rate оnalte ale mortalit
·
·ii materne
·i perinat.; - medicamentizarea excesiv
· a asist. med.acordate mamei
·i n-n; - asit.med. orientate spre sta
·ionare; - lipsa unor protocoale de tratament, asist.med.nefondat
· pe dovezi
·tiin
·ifice;- insufic./lipsa echipamentului strict necesar, materialelor, medicamentelor pt.asigurarea unui ajutor medical corespunz
·tor;- lipsa standartiz
·rii indicatorilor;- lipsa regionaliz
·rii asist.med.acordate mamei
·i copilului; - necesit. оntreprinderii unor modif. legislative оn asigurarea asist.med. a mamei
·i copilului.
Strategiile Program. Na
·. de Perinat: - regionalizarea asist.med.peirnat.,trierea gravid.
·i n-n din grupur.de risc, implimentaea transport
·rii „in utero”; - elaborarea polit.na
·ion. оn asist.med. perinatal
·; -instruirea teoretic
·
·i practic
· a medicilor obstetricieni-ginecologi, neonatologi, moa
·e,
·i asist.med.,pecum
·i a med.de familie оn acord.asist.med.perinat.calificate.
Institu
·iile medicale de nivelul I:
asigur.cu asist.de ambulator.
·i spital.
efect.cezarienii de urgen
·
· оn 20min
efect.ECG,ECG, laborator
aprec.st.n-n
D-g st
·r.cu ac
·.nefast
· asupra st.f
·tului
·i n-n
semne de insuf.circul.
·i respir.
O2-terapie, stabiliz.f-
· de baz
· pвn
· la transportare
screening pt.depist.fenilcetonuriei, hipotiroidiei
vaccinarea n-n
instruirea p
·rin
·ilor
date d/e asist.med.perinatal
· la niv.respectiv pt.Analiz
· statistic
·, transm.lor la centrul de perinatologie de nivelul II
monitorizarea pacien
·ilor transfera
·i de la niv.II-III, efect.m
·surilor curative
consulta
·ii.
Institu
·iile medicale de nivelul II:
cele men
·ionate pt.servicii de niv.I
acord.serv.med.specializate оn na
·terea gravidelor cu risc obstetr.moderat
s/vegherea gravid.cu st
·ri hipertensive,insuf.cervical
·,polihidramnios,ruperea pungii fetale
asist.na
·t.supramature(42s
·pt.)
acord.asist.specializate оn:obezit.,alcool,fumat,droguri,medicamente,izosensibilizare, RH-,anemie gr.II-III,malad.ren,anteced.genet.оn familie
s/vegherea na
·terii multiple,prezentarea pelvian
· dup
·36s
·pt., femei peste 35ani, gravide c/e adaug
· m.mult4,5kg pвn
· la 30s
·pt.,opera
·ii pe uter оn anamnez
·
оngrijirea n-n cu2000-2500g, n-n transfera
·i de la niv.I
asist.med.оn asfixie,hipoxie,infec
·ie intrauter.,traumatism
оngrij.prematur.cu o greut.m.mare2000g
asigur.transp.”in utero”sau transp.mamei
·i copilului оn caz de risc moderat-grav la centrul de referin
·
· de niv.III
Institu
·iile medicale de nivelul III:
acord.asist.med.perinatale mam.
·i n-n din t/e gr.de risc
trat.n-n cu insuf.resp.,circulatorie,greut.m.mic
· de 1800g/n
·scu
·i pвn
· la 32s
·pt.
noi metode teapeutice
reciclarea medicilor speciali
·ti de la niv.I-II
colect.,analiza, informa
·iei
·i d
·rilor de seam
· parvenite din raioane
dirijarea
·i coordonarea sist.de asist.perinatal
·
·i transport.оn raioanele republicii
Principii de baz
· ale activit
·
·ii Centrului perinatologic de niv.III:
regionalizarea asit.med.perinatale
оmbun
·t
·
·irea asist.antenatale
·i оn na
·tere(asigur.st
·rii fiz.
·i emo
·ionale optime pt.mam
·
·i copil, inform.adecvat
· pt.femei, acord.sprijinului femeii gravide
·i оntregii familii pt.ob
·inerea aptitudinilor
·i cuno
·tinelor). Pentru atingerea acestor scopuri: asist.med.antenatal
·+asist.оn na
·tere.
ameliorarea asist.med.neonatale
preg
·tirea
·i perfec
·ionarea cadrelor medicale
formarea unui sistem de informare – educare – comunicare
3. Anatomia
·i func
·ia organelor genitale feminine.
Externe :
muntele lui Venus - proemin.triungiular
·,оnaintea simfizei pubiene,deasupra labiilor mari,p
·r gros spiralat; sub tegumente se afl
·
·esut adipos; e o zon
· cu sensibilitate crescut
· character erogen
forma
·iuni labiale – pliuri tegumentare ce delimiteaz
· despic
·tura vulvar
·; labiile mari – dou
· proeminen
·e longitude.formate din dou
· pliuri cutanate situate sub muntele Venus, оn partea perineului anterior; comp.:piele,glande sebacee, sudoripare,
·esut fibroelastic,
·esut adipos, vase, nervi; anterior-comisura labial
· anter.,poster.-comisura labial
· posterioar
·; deasupra comisurii posterioare-frвul labiilor mici, iar оntre acestea
·i hymen este fosa navicular
·.comis.anter.continu
· cu muntele Venus, iar poster. se afl
· оn apropierea orif.anal. labile sunt desp
·r
·ite prin vestibulul vaginal. Labiile mici(nimfe)-dou
· pliuri tegumentare mici care se intend de la clitoris oblic оn jos, оn
·untrul labiilor mari, culoare ro
·ie-roz ssau brun
·; оmpreun
· cu labile mari delimiteaz
· vestibulul vaginal;con
·in glande sebacee
·i corpusculi tactili; pe mucoasa labiilor se g
·se
·te un nr.mare de glande care secret
· mucus, care оmpreun
· cu secre
·ia glandelor anexe ale aparatului genital lubrefiaz
· suprafa
·a labiilor
·i vaginului. Anterior, labile mici se unesc – comisura anter.a labiilor mici. Deasupra comis.se g
·sesc prepu
·iul clitoridian
·i clitorisul, iar sub acesta-frвul clitoridian.
vestibulul vaginului este o depresiune delimitat
· de labii. Anterior la nivelul s
·u se deschide orificiul extern al uretrei, оnapoia frвului clitoridian, iar posterior se g
·se
·te orificiul vaginal cu himenul sau carunculele himeniale. Оn interior labiile sunt tapetate cu mucoas
· ce con
·ine glande vestibulare mici care secret
· un mucus particular. Orificiul uretral situate sub clitoris este оnconjurat de o proeminen
·
· a mucoasei. Orificiul vaginal,ovalar, delimitat la virgine de himen(membran
· perflorat
·):inelar,semilunar,bilobat,imperforat,hiperperforat cu sept. la primul raport sex din himen r
·mвn doar lobuli himeniali. Labiile sunt inervate de ramuri din nervul ileoinghinal
·i nervul pudend. La niv.labiilor mici se g
·sesc diver
·i receptori(corpusculi Vater-Paccini,Meisner,Crauze), fibre musculare netede,
·i un sistem vascular bogat.
Organe erectile ale vulvei, particip
· la crearea unei senza
·ii pl
·cute, realizarea actului sexual; reprezentan
·i:clitoris, corpusculi tactili speciali ai labiilor mici
·i bulbii vestibulari. Clitoris – organ impar median situate оn partea anter.a vulvei, оnapoia comisurii anter.a labiilor,lungimea 5-7cm; format din doi corpi caverno
·i cu volum redus, оnvelit оntr-o membran
· fibroelastic
·; bulbii vestibulului – organe erectile imperfect dezvoltate,situate pe p
·r
·ile laterale ale deschiderii vaginului оn baza labiilor mici, lungimea 4 cm, l
·
·imea 1-2cm. bulbii se unesc оnaintea uretrei prin extremit
·
·ile lor anter.. extremit.lor poster.contribuie la erec
·ie+m.constrictor al vaginului, la оngustarea ostiului vaginal
·i exprimarea glandelor Bartholini. Vulva protejeaz
· orificiul uretral
·i actul mic
·iunii, labiile dirijвnd jetul urinar.
Interne:
vaginul – conduct musculo-membranos cilindric,7-8cm, turtit antero-posterior impar
·i median care topographic se continu
· оn partea de sus cu uterul, jos se deschide оn vestibulul vaginului prin orificiul vaginal. Peretele anterior оn raport cu uretra
·i vezica urinar
·; poster-rectul
·i excava
·ia recto-uterin
· Douglas; serve
·te la copula
·ie, la trecerea fluxului menstrual, trecerea secre
·iilor normale
·i patologice. Superior se insereaz
· оn jurul colului uterin formвnd fundurile de sac vaginale:anterior, posterior, dou
· laterale. Poate fi vagin unic sau dublu.peretele vaginal anterior este mai lung decвt cel posterior cu 1-2cm; mucoasa vaginal
· nu are glande. Rol: stabilirea pH vaginal favorabil pt.motilitatea spematozoizilor. Vaginul prezint
· modific
·ri morfologice
·i histo-chimice ciclice n raport cu cantitatea de hormoni ovarieni. Examenul colpo-citologic fiind o metod
· de apreciere a func
·iei ovariene. pH vaginal e de 4 оn momentul ovula
·iei, 4,8-5оn faza luteinic
·, 8- оn menstrua
·ie. Flora gr.I-baciliDoderlein, pH sub 5; gr.II- +cocii
·i difteroizii, pH5-5,3; gr.III – lipsit
· de b.Doderlein, dar are flor
· microbian
· mixt
· polimorf
·. Secre
·ia vaginal
·: transsudat transepitelial, cellule descuamate, glycogen,b. Doderlein, ac.lactic,piruvic
uterul – organ musculo-cavitar. Modific
·ri periodice ce realizeaz
· menstrua
·ia. Situate оn pelvis, deasupra vaginului, оntre vezic
· anterior
·i rect posterior, lateral- regiunile anexe ale uterului. Form
· de par
·, turtit ventro-dorsal, cu partea caudal
· inclavat
· оn extremitatea cranial
· a vaginului. Оntre fa
·a dorsal
· a uterului
·i peretele ventral al rectului se delimiteaz
· excava
·ia recto-colpo uterin
· – fund de sac Douglas. Dimensiunile uterului la femeile nulipare7-8cm lungime,4-l
·
·ime,2-2,5cm grosime. Componente: fund,corp,istm,col-3cm.mucoasa uterin
·(endometriu)-epiteliu simplu, ciliat dispune de glande tubulare care au secre
·ie sc
·zut
·оn cavit.corpului uterindar mai activ
· оn cavitatea cervical
·.
Tubele uterine –salpinga, trompele-2, conducte оn form
· de trompet
·, mobil
· de consisten
·
· moale, lungime 10-12 cm, descriptive: 4 p
·r
·i: intersti
·ial
·, istmic
·, ampular
·, pavilionar
·, оn form
· de pвlnie cu fimbre. Tuba are dou
· orificii: intern-uterin, extern-abdominal
Ovarele – glande perechi cu dubla func
·ie excretorie(gametogen
·), de producere a celulelor germinale feminine – ovulul
·i secretorie; form
· ovoid
·, 3cm lungime,3cm l
·
·ime, 2cm diametru; grosimea1-2cm, greutatea 6-8g; culoare alb-g
·lbuie, consisten
·
· elastic
·, de m
·rimea unei migdale verzi, pe S ovarelor sunt vezicule –foliculi ovarieni De Graff. Fiecare ovar con
·ine la na
·tere 400000 foliculi. Atrofia folicular
· este un proces fiziologic.celulele foliculare se оnmul
·esc
·i secret
· un lichid, pвn
· la o vezicul
· cu diametrul de 1cm . оn func
·ie de fecundarea sau nefecundarea oului corpul galben evolueaz
· diferit:ovulul poate s
· r
·mвn
· nefecundat timp de 24 ore, dup
· care se elimin
· sau este resorbit. Оn acest caz corpul involueaz
· оn 11-12 zile
·i se nume
·te corp galben menstrual. Dac
· fecunda
·ia a avut loc corpul galben cre
·te pвn
· la 2-3 cm оn diametru, r
·mвnвnd astfel pвn
· оn luna 5-6 sarcin
· – corp galben de sarcin
·, indispensabil men
·inerii sarcinii la оnceputul gesta
·iei.
Glande sexuale anexe : glandele Bartholini, glandele periuretrale(Sken), glandele vestibulare
·i mamare.

4. Mortalitatea matern
·. Nivelul, structura
·i profilaxia.
MM – este mortalitatea mamei de la na
·tere 42 zi postnatal.
Indicele MM
· num
·rul mamelor decedate / 100.000 nn vii.
Din
·
·rile Europene, I loc MM – Rusia, II – Romвnia cu 41 decese la 100.000.
Оn RM starea s-a stabilizat la 8-9 cazuri anual, 2004 – 23.5 la 100.000 vii nn vii.
Dup
· OMS, fiece minut pe glob o femee moare de complica
·iile sarcinii
·i na
·terii.
Оn 70% cazuri MM are cauze:
- hemoragie
- infec
·ie
- оntreruperea sarcinii
- HTA
- complica
·iile na
·terii
La adolescen
·i – avort ilegal (hemoragie, infec
·ii)
MM la na
·terea prin cezarian
· e de 4 ori mai mare ca cea prin c
·i naturale, оn raport de 1: 2500
·i 1: 10000


5. Modific
·rile organismului matern оn sarcina fiziologic
·.

-ale organelor genitale:uter: masa se m
·re
·te spre sf.sarcinii de 20 ori
·i mai mult pвn
· la1000 g. Lungimea la sf.sarcinii -37-38cm, diametrul transversalse m
·re
·te de la 4-5 pвn
· la 25-26cm. Volumul cavit
·
·ii uterine cre
·te, dep
·
·ind de 500 ori volumul din stare negravid
·. Factorul care determin
· cre
·terea uterului este hipertrofia
·i hiperplazia fibrelor musculare. Mucosa uterin
· se transform
· оn membran
· decidual
·. Colul uterin devine flasc
·i suculent, se lungesc vasele, venele se l
·rgesc, colul de culoare violacee. Se оnmoaie
·i se оntinde istmul uterin care din luna 4-a de sarcin
· оmpreun
· cu o por
·iune din regiunea inferioar
· a uterului se transform
· оn segmentul uterin inferior. Оn timpul na
·terii istmul +colul particip
· la formarea canalului de na
·tere. Re
·eaua vascular
· uterin
· se m
·re
·te, venele sunt sinuoase, voluminoase, numeroase. Dezv.enorm
· a re
·elei limf. – infec
·ii. Оn peretele uterului cre
·te cantitatea de calciu, microelemente, glicogen, fosfocreatinin
·, necesar
· pt.contractilitatea uterului оn timpul sarcinii. Musculatura uterului cre
·te cantitatea de acizi nucleici, enzime se intensific
· sinteza proteinelor contractile cu rol important оn timpul na
·terii.
Trompele au o pozi
·ie vertical
·, iar la sf.sarcinii atвrn
· оn jos la marginile uterului. Ovarele se m
·resc devin moi, ovula
·ia оnceteaz
·, iar оn unul dinte ovare se gse
·te corpul galben de sarcin
·. Оn urma cre
·terii uterului ovarele se ridic
· din micul bazin оn abdomen. Vaginul: cre
·te irigaea pere
·ilor lui cu sвnge, se produce imbibi
·ia seroas
· a tuturor straturilor, mucoasa e violacee. Se produce hipertrofia elementelor musculare
·i conjunctive vaginale – vaginul se lunge
·te, se l
·rge
·te, pliurile mucoasei devin mai pronun
·ate.
- modific
·ri extragenitale: sistemul nervos: iritabilitate sporit
·, sensibilitate excesiv
· a mirosului, somnolen
·
·. Sistem endocrin: dup
· eliberarea ovulului fecundat оn ovare are loc o hipertrofie, оn leg
·tur
· cu dezvoltarea unei noi glande de secre
·ie endocrin
· – corp galben de sarcin
·, hormonul c
·ruia – progesteronul, creaz
· condi
·ii pt.implantarea oului
·i evolu
·ia normal
· a sarcinii. Apari
·ia placentei se manifest
· prin secre
·ie оn circuitul sanguin matern a unui complex de hormoni: estrogeni, progesteroni, gonadotropina corial
·, lactogen placentar. Hipofiza se hipertrofiaz
·
·i atinge un volum aproape dublu
·i se m
·re
·te producerea hormonilo hipofizari gonadotropi. Glanda tiroid
·: оn timpul sarcini rol important оn metabolismul apei, metabolismul bazal
·i m
·rirea con
·inutului de iod оn sвnge. Glanda paratiroid
· influen
·eaz
· asupra metab.calciului, func
·ioneaz
· intens. Insuf.paratiroid.duce la criz
· de tetanie la gravide. Epifiza оn timpul sarcinii prezint
· semne de involu
·ie. Metabolismul bazal se intensific
· cu 10-20 % оn a doua jum
·tate a sarcinii. Met.proteic: reten
·ie azotat
·. Ficatul poat depozita subst.proteice, utilizate pt.cre
·terea uterului
·i a glandelor mamare, f
·tului, ca rezerv
· pt.al
·ptarea copilului. Glucidele form.materialul genetic оn timpulsarcinii, se simileaz
· u
·or, concentr.zah
·rului оn sвnge se men
·ine normal
·, оns
· se m
·re
·te оn timpul travaliului. Metab.apei:pot fi edeme, mai ales dup
· luna 5-a, factroii care influen
·eaz
· asupra met.apei: cloruri con
·inute оn
·esuturi
·i nervi vaso-motori care ac
·ioneaz
· asupra sistemului capilar. Reten
·ia clorurilor duce la reten
·ia apei. Metab.mineral: cresc ionii de clor, Na scade. Sistemul cardio-vascular: hipertrofia
·i dilatarea cordului, care se explic
· prin cre
·tere volumului total a sвngelui, prin intercalarea unei circula
·ii noi
·i respira
·ii mai frecvente
·i prin pomparea оn o unitate de timp a unui volum de sвnge mai mare. Оn 30% cazuri, la finele sarcinii – sufluri extracardiace, accent yg.II sau dedublare. Arterele, venele sufer
· o dilatare pronun
·at
·. Sвngele – cre
·te protrombina, nr.de globule albe, VSH. Aparatul respirator: se produce o l
·rgire transversale a bazei toracelui. Scad diametrele anteroposterior, vertical. Cre
·te frecven
·a respira
·iilor. TGI: gre
·uri, vome matinale, se modific
· senza
·ia de gust, constipa
·ii, meteorism, rar diaree. Sistem urinar: oleac
· оs m
·ri
·i rinichii, mic
·ii frecvente оn primele luni de sarcin
·: uterul apas
· pe vezicu
·
· urinar
·. Sistemul osos, articula
·iile: mobilitate crescut
·. Chelea: pete de culoare brun
·: frunte, fa
·
·, sвni,abdomen, vulv
·, perineu. Apar vergeturi, folosi
·i AVON pt.vergeturi. Glandele mamare: lobi glandulari din mameloane prolifereaz
·, оn epiteliul alveolar apar pic
·turi de gr
·sime. Glandele se m
·resc se pigmenteaz
· оmpreun
· cu areola. La оnceputul sarcinii se poate stoarce colostru.

6. Metodele contemporane de investiga
·ie оn obstetric
·.

Starea f
·tului depinde de activitatea cardiac
· a sa :FCC fetal, ritmul, claritatea,pulsul vaselor uterine, suflu funicular,
Ecografia :
- de rutin
· :оn I-l trimestru de sarcin
·( prezen
·a sarcinii, f
·t viu /mort, prezenta
·ie fetal
·),fetobiometria (malforma
·ii fetale, congenitale a uterului, nodulii miomato
·i)
- selectiv
· : staea f
·tului, uterului,colului uterin, placentei,gradul ei de maturizare. Oul fetal se vizualizeaz
· оn uter de la 2-3s
·pt., embrionul de la 4-5s
·pt., craniul de la 8-9s
·pt., pulsa
·ia tubului cardiac 4-5s
·pt., mi
·c
·rile fetale -7-8s
·pt., mi
·c.resp.de la 32s
·pt. Devin regulate cu frecven
·a 30-70/min ; sexul f
·tului-18-20s
·pt. Permite stabilirea d-g de sarcin
· multipl
·, exclude anembrionia, sarcina ectopic
·, cre
·terea dinamic
· a f
·tului, retard de cre
·tere i/uter a f
·tului, vitalitatea f
·tului, volumul lichidului amniotic, exluderea iminen
·ei avort, sexul f
·tului. Din trimestrul II sarcin
· se efectuiaz
· fetobiometria cu truncometria, craniometria, diametrul biparietal, mediotoracic, abdominal
·i circumferin
·ele respective, lungimea femurului, se calculeaz
· greutatea probabil
· a f
·tului la vвrsta respectiv
· a sarcinii. Aprecierea ultrasonor
· a st
·rii placentei
·i circula
·iei sanguine placentare presupune determinarea localiz
·rii
·i structurii placentei
·i efectuarea placentometriei (grosimea suprafa
·a volumul placentei). In jum.Iigesta
·ie fiziologic
· grosimea placentei, determinat
· prin USG trebuie s
· corespund
· vвrstei sarcinii оn s
·pt. (.)ecografic sunt 4 grade de maturizare a placentei : 0,I,II,III, conform membranei coriale, parenchimului
·i stratului bazal. In timpul sarcinii USG se efectuiaz
· de trei ori : I-pвn
· la 12 s
·pt. ; II-18-22 s
·pt. ; III-32-35 s
·pt.. USG ofer
· informa
·ii despre hemoragii, localizarea patologic
· a placentei, dezlipirea prematur
· a placentei normal inserate, starea cicatricei pe uter dup
· cezarian
·, starea cordonului ombilical, supravegherea procesului de deta
·are a placentei, depistarea reten
·iei resturilor
·esutului placentar оn uter ;

metode de apreciere a b
·t
·ilor cordului fetal :
- fono- electrocardiografia. ECG permite оnregistrarea BCC din s
·pt.16-18 sarcin
·. Sunt 2 feluri ECG : indirect
·(abdominal
·)folosit
· оn timpul sarcinii
·i direct
· (intrauterin
·) : оnregistrarea оn na
·tere de pe partea prezentat
· a f
·tului. FCG- оnregistrarea fenomenelor sonore ale cordului fetal care indic
· FCC, aritmia, zgomotele cardiace.
- electroencefalografia - aplicarea electrozilor pe peretele abdominal matern оn regiunea localiz
·rii capului fetal sau direct pe capul prezentat, transvaginal.
- cardiomonitoring – pt. evaluarea st
·rii f
·tului оn na
·tere, diagnosticarea st
·rilor iminente ale f
·tului
- cardiotocografia – оnregistrarea continu
·
·i concomitent
· a BCF,tonusului uterin, cu reflectarea semnelor fiziologice. Met.indirect
· se utilizeaz
· оn sarcin
·
·i оn timpul na
·terii (оn prezen
·a pungii amniotice integre). Cea direct
· e folosit
· оn cazul ruperii pungii amniotice. Se efectueaz
· la vвrsta de peste 34 s
·pt.
- probe func
·ionale, pt.determinarea reactivit
·
·ii
·i posibilitо
·ilor de compensare ale f
·tului. Sunt 2 categorii :contractile (оn cazul lor modific
·rile activit
·
·ii cardiace fetale se studiaz
· ca r
·spuns la contrac
·iile uterului – proba cu oxitocin
·
·i testul mamar) ; necontractile(nestresante )dinamica contrac
·iilor cor se controleaz
· ca r
·spuns la mi
·c
·rile fetale, stimularea mecanic
·, fizic
·, efort fizic matern, efort respirator, medicamente
Оn probele func
·ionale se includ: probele termice-excitarea termic
· a pielii gravidelor timp de 3 min , оn norm
· proba la rece(punga cu ghea
·
·)-reducerea FCC cu 8-10 b
·t
·i/min ; iar la cald spore
·te cu 13-15 b
·t
·i/min. Proba sonor
· : bazat
· pe schimb
·rile FCC f
·tului оn cazul ac
·iunii directe asupra lui cu sunetul. Proba cu efort fizic (genuflexiuni)se m
·re
·te FCC cu 10-12 b
·t
·i/min. Proba cu atropin
· :se administreaz
· i/v 0,0015 – 0,002g sulfat de atropiin
· оn 10 ml sol.glucoz
·5%, (оn norm
· la 4-10min dup
· administr.prep.se acceler. BCF cu 20-30/min, оn hipoxie reac
·ia apare peste20-30min). Teste contractile :sunt bazate pe modificarea FCC fetale ca r
·spuns la contrac
·ia reflectorie a uterului оn cazul excita
·iei mameloanelor glandelor mamare sau administrarea cu oxitocin
·(i/v 0,2 U dizolvate cu 20 ml glucoz
· 5%).
- profilul biofizic fetal prin testul nestresant, activitatea motorie, mi
·c
·rile respir
·torii, tonusul muscular, volumul lichidului amniotic, maturitatea palcentei.
- examenul Doppler al circula
·iei sanguine fetale оn sistemul mam
·-placent
·-f
·t : m
·surarea neinvaziv
· a vitezei circula
·iei sanguine оn vasele cerebrale fetale, artera carotis intern
·, aort
·, vasele ombilicale, artera uterin
·. Sunt 2 metode de evaluare a doplerogramelor circula
·iei vasului investigat : calitativ
·, cantitativ
·.
- metode invazive de examinare : amnioscopia : amnioscopul introdus оn canalul cervical vizualizeaz
· polul inferior al f
·tului(membranele fetale, lichidul amniotic, partea prezentat
· a f
·tului), Prin amnioscopie se apreciaz
· transparen
·a culoarea circula
·ia volumul lichidului amniotic. Biopsia corionului – diagnosticul prenatal al afec
·iunilor ereditare
·i congenitale. Оn trimestrul I de sarcin
· se aplic
· biopsia prin aspira
·ie transcervical
· sau transabdominal
· a corionului(placentei). Procedura se execut
· cu ghidaj ecografic. Amniocenteza – const
· оn punc
·ia cavit
·
·ii amniotice cu aspirarea lichidului amniotic. Cordocenteza punc
·ia vaselor cordonului ombilical pt.prelevarea
·i examinarea sвngelui fetal. Se efectueaz
· transabdominal+USG оn trim. II-IIIsarcin
·. Fetoscopia.- vizualizarea direct
· a f
·tului оn uter cu scopul excluderii patologiilor congenitale
·i ereditare.
- metodele evalu
·rii st
·rii placentei
·i f
·tului : dozarea alfa-fetoproteinei – eviden
·ierea gravidelor cu risc sporit al complica
·iilor de gesta
·ie, depistarea afec
·iunilor ereditare
·i congenitale. Se efect.la15-18s
·pt. Dozarea hormonale
·i enzimatice(оn serul sanguin matern, urina gravidei, lichidul amniotic).pentru precizarea func
·iei placentare –lactogen placentar, progesteron, iar pt.f
·t – estriol
·i alfa-fetoproteina. Func
·ia hormonal
· a trofoblastului la etapele precoce ale perioadei de gesta
·ie – excre
·ia gonadotropinei coriale. Оn trimestrul I de sarcin
· – dozarea progesteronului. Cu valoare diagnostic
· – prolactina, hormonii tiroizi, corticosteroizi. Coriogonadotropina оn serul sanguin al gravidelor imediat dup
· implantarea oului fetal, concentra
·ia max la 8-10 s
·pt.gesta
·ie. lactogenul placentar – de la 5-6 s
·pt. de sarcin
· оn sвnge, permite precizarea st
·rii f
·tului
·i placentei. Fosfataza termostabil
· – ferment specific al placentei. Dozarea enzimelor- ocitocinazei, fosfochinaza, hialuronidaza.

7.Diagnosticul de sarcin
·. Aprecierea termenului de sarcin
·
·i a datei probabile a na
·terii. Concediul antenatal.

Interogarea gravidei:
date de pa
·aport (grupa sang., Rh, infec
·ii, intoxica
·ii cu alcool, plumb;
antecedente eredocolaterale: DZ, sarcini gemelare, boli ereditare, boli ereditare, HTA
motivele intern
·rii: dureri оn epigastru, abdominale, lombo-sacrale, gre
·uri, vome, edeme, HTA, tulbur
·ri urinare, febr
·, modific
·ri ale st
·rii generale
antecedente personale fiziologice: vвrsta la care a ap
·rut menarha, caracterul ciclului, intervalul, durata, data ultimei menstrua
·ii; оnceputul vie
·ii sexuale, intervalul de la primul contact sexual pвn
· la prima sarcin
·; nr.total de sarcini; avorturi spontane sau provocate; evolu
·ia altor sarcini; nr.de na
·teri, premature sau la termen, naturale, sau cu interven
·ii ; fiziologic
·, sau patologic
·( hemoragii, infec
·ii), felul al
·pt
·rii; copii – nr.total, n
·scuti vii, mor
·i, masa corpului la na
·tere, modul cum s-au dezvoltat
antecedente personale patologice.
Diagnosticul sarcinii оn trimestrul I.
Semne prezumtive de sarcin
· :
- modific
·ri ale poftei de mвncare, gustului, gre
·uri, vome matinale
- modific
·ri de senza
·ii olfactive
- modific
·ri din partea SNC
- pigmentarea pe fa
·
·, abdomen, mameloane
Semne probabile de sarcin
· (interogatoriu, palparea glandei mamare, examenul cu valve, tactul vaginal
·i examenul bimanual.
-оncetarea menstrua
·iei
-colora
·ia violacee a mucoasei vaginale
·i colului uterin
-modific
·ri de form
·, volum
·i consisten
·a uterului
-apari
·ia colostrului.
Prezen
·a sarcinii este indicat
· de :
-m
·rirea uterului din a 5-6-a s
·pt.
-semnul Hegar, se bazeaz
· pe diferen
·a dintre consisten
·a segmentelor uterului. Se distinge o r
·molire pronun
·at
· a istmului uterin.
-semnul Piscacek – const
· оn palparea unei deform
·ri unilaterale pronun
·ate a uterului ; se datroe
·te faptului c
· peretele uterin este, prin ac
·iunea direct
· a hormonilor placentari, deosebit de moale
·i lipsit de rezisten
·
· оn dreptul inser
·iei oului
- semnul Snighiriov, la excitarea mecanic
· оn timpul, оn timpul examenului bimanual, uterul о
·i schimb
· consisten
·a, devenind mai dur. Dup
· suprimarea excit
·rii el о
·i recap
·t
· cosisten
·a moale.
- Semnul Gubarev-Gauss – оn I-a luna de sarcin
· se depist.mobilitatea accentuat
· a colului uterin legat
· de оnmuierea pronun
·at
· a istmului
- Semnul Genter – оn timpul tactului bimanual se observ
· o flexie anterioar
· a uterului
- Semnul Ahlfeld – la luna III de sarcin
· se observ
· spasme neregulate ale segmentului uterului
Reac
·ii bilogice de sarcin
· :
- reac
·ia Ascheim-Zondek – se recolteaz
· urina de diminea
·
· a gravidei, se amestec
· cu o cantiate de 2-3ori mai mare de eter, оn care subst.toxice se dizolv
·, se introduce s/c
·oricoaicelor inpubere 0,2-0,4ml de 6 ori оn decurs de 6 zile, peste 90-100 ore animalele se sacrific
·, se examineaz
· organele genitale, se disting trei tipuri reac
·ii : 1)cre
·terea оn volum a uterului
·i foliculelor оn ovare ; 2)apari
·ia punctelor hemoragice – hemoragii la nivelul foliculilor mari ; 3)luteinizarea foliculilor, formarea de corpi galbeni. In tipul II, III – diagnostic de sarcin
· pozitiv.
- Reac
·ia Friedman – iepuroiaca impubere care suport
· dintr-o dat
· o cantitate sporit
· de urin
·, i se infecteaz
· оn vena marginal
· a urechii 20ml urin
·. Rezultatul se observ
· peste 24 ore.
- Reac
·ia Galli- Mainini – reac
·ia se bazeaz
· pe faptul c
· masculii unor specii de broa
·te , sub ac
·iunea hormonului gonadotropic elimin
· spermatozoizi. Urina filtrat
· (25ml), se introduce оn sacul doral al broa
·tei. Peste 1-2ore cu pipeta Pasteur, se recolteaz
· din cloaca broa
·tei 2-3pic
·turi de lichid care se examineaz
· la microscop. Spermatozoizii se recunosc dup
· forma circular
·
·i mobilitate mare.
- metode imunologice :se bazeaz
· pe reac
·ia dintre gonadotropina corionic
·
·i ser, se determin
· formarea de complex Ag-Ac cu apari
·ia de precipitate. Etapele principale a metodei : imunizarea iepurilor cu gonadotropin
· corionioc
·
·i prepararea serului antigonadotropinic ; prelucrarea antiserului ; prelucrarea hematiilor ; depistarea gonadotropinei corionice оn urina recoltat
·.

Diagnosticul sarcinii avansate : оn a II-a jum
·tate a sarcinii : palparea p
·r
·ilor fetale, ausculta
·iaBCF – 120-140/min, la 18-19 s
·pt. ; mi
·c
·ri fetale, USG.
Prezenta
·iile f
·tului оn cavitatea uterin
· : longitudinal
·, transversal
·, oblic
·.
Pozi
·ia f
·tului : I-a : spatele f
·tului e orientat spre partea stвng
· a uterului ; II-a pozi
·ie, spre dreapta.
Varietatea pozi
·iei f
·tuluiоn uter: pozi
·ia anterioar
·, posterioar
·.
Partea prezentat
· : occipital
·, deflectate: bregmatic
·, frontal
·, facial
·;

Diagnosticul оn trimestrul II de sarcin
· :
Palparea abdomenului dup
· Leopold оn 4 timpi, ausculta
·ia abdomenului : din partea f
·tului(BCF, suflul cordonului ombilical, mi
·c
·rile f
·tului), din partea mamei(puls, suflu uterin, zgomote intestinale) ; exanmne vaginal cu valve
·i tact vaginal(explorarea colului, segmentului, colului uterin, p
·r
·ilor moi,
·i a bazinelor osos
·i moale, explorarea f
·tului.

Sarcina dureaz
· 280 zile, 40s
·pt.. vвrsta sarcinii
·i data na
·terii se stabile
·te dup
· criteriile : coitul fecundat, ultima menstrua
·ie, оn
·l
·imea fundului uterin, mi
·c
·rile active ale f
·tului, luarea la eviden
·
· a gravidelor.
Coit fecundat : deorece оn caz de ciclu menstrual regulat de 28 zile ovula
·ia, se vor sc
·dea14zile din 280 zile pentru a determina durata medie a sarcinii din momentul concep
·iei. Durata de la coitul fecundat – periodada de gesta
·ie – 266 zile, durata ascensiunii spermatozoizilor.
Ultima menstrua
·ie : la I-a zi a ultimei menstrua
·ii se adaug
· 7 zile
·i se scad 3 luni.
Mi
·c
·rile active a f
·tului : la primipare la 20s
·pt., la multiipare la 18s
·pt..
M
·surarea volumului uterului : оn primele luni – se determin
· prin tactul vaginal ; dup
· trei luni se determin
· оn
·l
·imea fundului uterin, mai tвrziu se m
·soar
· circumferin
·a abdomenului. La 4s
·pt. – oul de g
·in
· ; la 8 s
·pt.- ou de gвsc
· ; la 12s
·pt.-atinge dimensiunile craniului la n-n. Din luna 4-a – se palpeaz
· prin pere
·ii abdomenului fundul uterului,
·i vвrsta sarcinii se determin
· оn raport cu vвrsta lui. La 16 s
·pt. fundul uterin se situeaz
· la jum.distan
·ei dintre simfiz
·
·i ombilic. La 20s
·pt.- la dou
· laturi de deget mai jos de ombilic. La 24s
·pt.- la nivelul ombilicului. La 28 s
·pt.- 2-3laturi de degete mai sus de ombilic. La sfвr.32s
·pt.- la jum.distan
·ei dintre ombilic
·i apofiza xifoid
·. Circumferin
·a abdomenului=80-85cm. La 36s
·pt.se ridic
· pвn
· la apendicele xifoid
·i rebordul costal, circumferin
·a=90cm. La 40s
·pt.-fundul uterin coboar
· pвn
· la nivelul la care se g
·sea la sf.lunii a 8-a mijlocul dintre ombilic
·i apendicile xifoid), circumferin
·a 95-98cm. Lunile 8-10, fundul r
·mвne la acela
· nivel.
In
·l
·imea fundului uterin se determin
· cu pelvimetru sau centimetru. Se m
·soar
· distan
·a dintre marginea superioar
· a simfizei
·i punctul cel mai proeminent al fundului uterin.

Stabilirea concediului prenatal :are importan
·
· deosebit
· pt.femeile angajate оn munca de produc
·ie. Se calculeaz
· pe baza tuturor datelor anamnestice
·i a examenului obiectiv. Pt.determinarea termenului concediului prenatal e foarte important examenul femeii imediat dup
· oprirea menstrua
·iei
·i depistarea precoce a sarcinii. Femeia care lucreaz
· ob
·ine concediul prenatal de la termenul de 30s
·pt.. La eliber.concediului prenatal se
·ine cont de schema ce determin
· sarcina de 30 s
·pt. (USG – diametrul biparietal, frontooccipital, mediu +diametrul abdomenului, lungimea femurului, t
·lpii.


8. Conduita gravidelor оn perioada antenatal
·. Gravidograma, Carnetul perinatal.
Colectarea datelor, identificarea factorilor de risc:generali, anamnesticul obstetrical
·, anamn.gneral
·, familial
·, part.fiz.ale persoanei, part.de evolu
·ie a sarcinii. Factorii genrali de risc:socio-economici, fumat, alcool, vвrsta, statut familial
·i condi
·iile de via
·
·.
Fumatul – mic
·oreaz
· greutatea n-n cu 127-274g; na
·teri premature 22-37s
·pt.; avort spontan habitual placenta previa, pu
·in lapte.
Alcool – vicii congenitale, sdr.alcoolismului fetal: microcefalie, deregl
·ri oculare, anomalii faciale, articula
·iilor. Complica
·iile abuzului: avort habitual, na
·tere prematur
·, malnutri
·ia n-n. De culoarea placentei.
Anamneza medical
· general
· (boli asociate) - boli cardio-vasculare, hipotonie arterial
·, infec
·ii, interven
·ii chirurgicale, administrarea medicamentelor.
Anamneza familial
· (boli cu predispozi
·ie) – HTA indus
· sau asociat
· de sarcin
·, DZ, anomalii conganitale.
Particularit
·
·i fiziologice – оn
·l
·imea gravidei 150cm, bazin strвmtat – 180cm.
Particularit
·
·ile evolu
·iei sarcinii: anemie, mai pu
·in 110, HTA, DZ, anomalii de prezenta
·ie a f
·tului, anomalii de cre
·tere a f
·tului (macrosom, microsom), sarcina multipl
·, anomalii de inserare a placentei, volum patologic al lichidului amniotic.
Anamneza obstetrical
· – cezarian
·, nr.de sarcini,copii macro-sau microsomi la na
·tere, prematuri оn anamnez
·, moartea intrauterin
· a f
·tului.
Supravegherea unei sarcini normale presupune 6 examin
·ri obligatorii:
1-a pвn
· la 12s
·pt.
2-a de la 16-18s
·pt.
3-a de la 22-24s
·pt.
4-a de la 28-30s
·pt.
5-a ........35-36 s
·pt.
6-a de la 38 s
·pt.
Оn carnetul madical perinatal – sfaturi, recomand
·ri, trebuie s
· evite fumatul, alcoolul, contactul cu bolnavii infec
·io
·i, lucru fizic greu, raze, medicamente f
·r
· indica
·iile medicului. Manifest
·ri: prurit cutant (form
· rar
· de gestoz
·), febr
· (infec
·ii virale, a c
·ilor urinare), vome, gre
·uri, diaree, edeme, oboseal
·, discomfort, vertij, cefalee (HTA).
Urgent! – elimin
·ri sanguine din vagin, scurgerea lichidului amniotic, durere оn abdomen оn primul trimestru – iminen
·
·; edeme care progreseaz
· rapid, deregl
·ri de vedere (hipertensiune).
Colectarea anamnezei – gesta
·ii, sarcini anterioare; antecedente оn familie
·i personale a femeii – tbc, opera
·ii, boli cronice, boli venerice; sarcina prezent
· - a cоta sarcin
·, prima zi a ultimei menstrua
·ii, starea civil
·, condi
·iile de trai, condi
·iile de munc
·, starea s
·n
·t
·
·ii tat
·lui (45 ani).
Primul examen medical – masa corpului,pulsul, tensiunea arterial
·, examenul gl.tiroide,mamare, consulta
·ia obstetricianului, internistului, pelvimetria, examen vaginal, frotiu vaginal la gradul de puritate, AGS, AGU, HbsAg, Rh, grupele sanguine, s
·n
·tatea so
·ului, recomand
·ri оn privin
·a aliment., igienei,
·i comportamentului sexual. Se determin
·: Dsp,Dcr, Dtr, Dex, Duterului.
Al doilea examen medical: examen general, оn
·l
·imea fundului uterin, examenul de laborator, USG, masa corpului, tensiunea arterial
·, Hb, AGU.
Al III-lea: оn
·l
·imea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, mi
·c
·rile fetale, perimetrul abdomenului, hemoragii, elimin
·ri vaginale, Dbip, CC, grocimea placentei, cantitatea lichid amniotic.
Al IV-lea: оn
·l
·imea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, mi
·c
·rile fetale, perimetrul abdomenului, RW, frotiu vaginal, fizioprofilaxie,
·coala p
·rin
·ilor, oferirea concediului de maternitate. Acest concediu de maternitate la 30 s
·pt.pt.126 zile dintre ele : 70 – concediu prenatal; 56 – concediu postnatal; Оn na
·teri cu complicate, hemoragii +14zile. 2,3
·edin
·e psihoemo
·ionale.
Al V-lea: оn
·l
·imea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, mi
·c
·rile fetale, atitudinea
·i prezenta
·ia f
·tului, perimetrul abdomenului, frotiu de control, fizioprofilaxia,
·coala p
·rin
·ilor, consulta
·ia obstetricianului.
Partea prezentat
· de la 28-30s
·pt.. BCF cu stetoscopul la 20 s
·pt.. f
·tul nu-
·i mai shimb
· partea prezentat
· la primipare dup
· 36 s
·pt., multipare dup
· 38s
·pt..
Al VI-lea – masa corpului, TA, оn
·l
·imea fundului uterin, circumferin
·a abd., BCF, partea prezentat
·, AGU, oxigen.
Na
·terea: data, ora, ruperea membr.amniotice, utilizarea analgezicelor, examenul copilului –masa, оn
·l
·imea, sorul Apgar, respira
·ia, lacta
·ia.
Examen medical postnatal: starea general
·, pulsul, tensiunea arterial
·, temperatura, starea glandelor mamare, abdomenul, caracterul lohiilor, starea perineului, starea membranelor.
Metode de contracep
·ie оn perioada de l
·uzie.
Gravidograma include: data , cele 6 vizite, starea f
·tului,spitalizarea, USG,Hb,AGU,AGS,RW I RW II
dinamica, TA,
·i BCF, (120-160 b
·t
·i/min), TA >130mmHg
evolu
·ia sarcinii оn conformitate cu оn
·l
·imea fundului uterin
dinamica greut
·
·ii pe parcursul sarcinii.

9. Igiena gravidelor: regimul
·i igiena personal
·, alimentarea.

Alimenta
·ia оn timpul sarcinii. Necesarul de alimente e mai crescut оn trim.II-III sarcin
·. Trebuie s
· cuprind
· produ
·ii fundamentali(prot.glucide,lipide), vit.A,E,minerale-Fe,Ca din carne, pe
·te, unt, lapte, cartofi, cereale,ou
·,ro
·ii, spanac, morcov, varz
·,
·elin
·, fructe proaspete sau uscate(prosp
·t preparate). Se evit
· conservele de carne, condimente, mur
·turi, cafea, b
·uturile alcoolice, tutun, care duc la modific
·ri neuro-psihice la n-n. se evit
· constipa
·ia prin mi
·care, alimenta
·ie
·i laxative u
·oare la necesitate. Aliment.оn travaliu se reduce la minim fiind rezumat
· la lichide u
·or zaharate
·i vitaminizate. Necesit.energetice se asigur
· prin administrarea parenteral
· de solu
·ie glucozat
·
·i vitamine. Оn l
·uzie solicit
·rile alimenta
·iei cresc cu 800-1000ccal/zi, pt.fiecare 100g de lapte matern este necesar un aport alimentar de 120ccal. Aport de lichide nu trebuie s
· dep
·
·easc
· 1500-2000ml atвt оn sarcin
· cвt
·i оn l
·uzie. Alimenta
·ia necorespunz
·toare duce la toxemii, anemii caren
·iale, complica
·ii:avort, prematuritate, malforma
·ii.
Igiena corporal
·
·i vestimentar
·. Оmbr
·c
·mintea trebuie s
· fie lejer
·
·i comod
·, s
· nu produc
· compresiuni, sutien lat, lejer, s
· nu comprime sвnii, se interzic centurile care comprim
· abdomenul, purtarea jartierelor care favorizeaz
· edeme
·i varice. Оnc
·l
·
·mintea comod
·, tocuri joase. Igiena corporal
· – du
·, baia оn cad
· se interzice, cu ap
· c
·ldu
·
· s
·pun. Nu se face cu abur sau ap
·fierbinte sau rece, ce pot produce contrac
·ii uterine. Din
·ii se spal
· de 2-3/zi. Sвnii - zilnic cu ap
·
·i s
·pun, se freac
· cu o pвnz
· aspr
· pt.a оnt
·ri epiteliul, dup
· care se ung cu lanolin
·. Gimnastic
· mamelonului prin apucare
·i trac
·iune. Gravida poateavea leucoree de sarcin
·- se spal
· zilnic cu ap
·, s
·pun. Nu se fac iriga
·ii vaginale, doar оn cazul unor afec
·iuni, folosindu-se canul
· scurt
·. Dup
· luna 5-a leucoreea abundent
· se poate trata medicamentos. Plimb
·ri la aer liber, sport, care nu solicit
· excesiv cpacitatea fizic
· a femeii. Se permite оn primele 6 luni de sarcin
·, dac
· evolueaz
· N.
Comportament sexual: e N оn trimestrul I-II. Оn al III se reduce, оn ultimele 2 luni se evit
·.
Igiena muncii. Se evit
· oboseala, mediul toxic,muncile grele periculoase, serviciile de noapte. Se d
· concediu prenatal: e la 7 luni
·i 10zile, concediu postanatal-2ani.
Preg
·tirea psiologic
· a femeii. Supravegherea оn timpul gesta
·iei de cadrele medico-sanitare, trebuie s
· fie lini
·tit
·.se interzice fumatul. Plimb
·ri....

10. Perioadele critice оn dezvoltarea intrauterin
· a fвtului. Depistarea malforma
·iilor fetale.Tactica obstetrical
· оn na
·tere оn cazul malforma
·iilor fetale (hidrocefalia).

Periodele critice (dup
· Furdui):
perioda gametogenezei
perioda form
·rii garniturii diploide de cromozomi
perioada totipoten
·ei zigotului
perioada diferen
·ierii biochimice a celulelor
·i
·esuturilor
perioada diferen
·ierii precoce a
·esuturilor
·i primordiului organelor
perioada constituirii func
·iilor specifice ale organelor
·i оnceputul interac
·iunii lor
perioada independen
·ei relative a dezvolt
·rii f
·tului de func
·ia hormonal
· a sistemului hipofiz
·-ovrare
·i de alte sisteme endocrine
·i dependen
·ei de func
·ia hormonal
· a placentei
·i sistemului hormonal propriu
perioda aptitudinii f
·tului la reac
·ia inflamatorie
·i debutul func
·ion
·rii par
·iale a sistemului imun
perioada sporirii intense a masei generale a f
·tului
·i reten
·iei masei organelor vitale
perioada stresului fetal
·i expulziei f
·tului din uter.
Mesajul genetic identic оn toate celulele face ca оn perioada de segmenta
·ie, care dureaz
· aproximativ pвn
· оn zilele 12-13 de la fecunda
·ie, celulele s
· nu se deosebeasc
· prin eprim
·ri fenotipice particulare. Orice nox
· оn aceast
· period
· care ac
·ioneaz
· asupra ADN din o celul
· sau mai multe, cu distrugerea ireversibil
· a acestora, nu implic
· mari defecte ulterioare, ale sistemului biologi, deorece locul lor poate fi luat de alte celule identice. Dup
· zilele12-13, cоnd din celulele rezultate оn urma segmenta
·iei va оncepe diferen
·ierea capetelor de serie, celule оn care mesajul genetic se transmite selectiv,strict specific genera
·iilor de celule viitoare prin activitatea coordonat
· a unor gene
·i inhibarea altora. Noxele care vor distruge оn perioada diferen
·ierii
·i specializ
·rii organoformatoare clonele celulare germinative, vor deveni malforma
·ii mai mult sau mai pu
·in grave оn func
·ie de unitatea genetic
· sau celular
· afectat
· datroit
· imposibilit
·
·ii sistemului biologic, de a-
·i mai reface aceste celule cap de serie.
Patologia f
·tului, n-n, copiilor оn primii ani de via
·
· e determinat
· de influen
·a mediului extern оn perioada intrauter.: hipoxie, suprar
·cire, supraоnc
·lzire, rad.ionizante, ag.chimici, prep.medicametoase, microbi patogeni, toxinele lor, afec
·iuni grave ale mamei.
I-a perioad
· critic
· de dezv.a embrionului se consider
· timpul care precede implanta
·ia sau coincide cu ea. Оn aceast
· period
· sensibilitatea ovulului fecundat la factorii nocivi cre
·te, ceea ce provoac
· moartea intrauterin
· a embrionului.
II-a – stadiul de organogenez
·
·i placenta
·ie – malforma
·iile f
·tului.
Оn perioda fetal
· factorii nocivi ai mediului practic nu provoac
· efecte embriotoxice sau teratogene. Reac
·ia f
·tului e determinat
· de gradul de maturitate a organelor
·i sistemelor fetale, asupra c
·rora ac
·ioneaz
· factorul dat.
Dup
· terminarea placenta
·iei pt.dezv.f
·tului are importan
·
· circula
·ia uteroplacentar
·, tulburarea c
·reia apare оn cazul numeroaselor boli
·i intoxica
·ii ale org.matern, patologiei sarcinii
·i na
·terii. Acesta duce la insuficien
·
· placentar
·, hipoxia
·i hipotrofia f
·tului.
Diagnosticul prenatal:
biopsia corinului: celule native, cultura de celule->sex fetal (maladii cromosomiale), cariotip fetal, investiga
·ii moleculare genetice (maladii monogenice).
amniocenteza: cultura de celule (sex fetal, cariotip fetal, investiga
·ii molecular-genetice), lichidul amniotic->aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
serul sanguin al gravidelor: aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
fetoamniografia (vicii de dezvoltare);
USG (1-a investiga
·ie - I trimestru,2-a - 18-20s
·pt., III –dup
· 20 s
·pt.оn centre specializate).
Metode invazive de diagnostic prenatal al maladiilor ereditare
·i vicii congenitale:
biopsia corional
· transcervical
· la 8-11s
·pt.
aspirarea transcervical
· a vilozit
·
·ilor corionului cu ajutorul cateterului la 8-11 s
·pt.
biopsia transabdominal
· a corionului (placentocenteza) – 11-22 s
·pt.
amniocenteza - 16-22 s
·pt.
cordocenteza - 18-22 s
·pt.
biopsia mu
·chilor - 18-22 s
·pt.
biopsia pielii
·i altor
·esuturi fetale - 14-16 s
·pt..
Hidrocefalee congenital
· poate rezulta prin defecte ale apeductului Silvius, foramenului ventriculului IV, sau spa
·iilor subarahnoidale. Tratamentul chirurgical – eficacitate minim
·.

11. Medicamentele
·i sarcina. Influen
·a asupra fatului. Metodele nemedicamentoase de tratament оn obstetric
·.

Administrarea medicamentelor se face numai la indica
·ia medicului, fiind rezultatul strict al motiva
·iei medicale .motiva
·ii medicale pt.mame (tbc, HTA, infec
·ii grave, diabet,cancer, lues, epilepsie)sau f
·t. Gravida are o reac
·ie modificat
· la medicamente. Ea poate prezenta tulbur
·ri оn absorb
·ia, metabolizarea, detoxifierea,
·i eliminarea medicamentelor, modificвnd receptivitatea fa
·
· de medicamente. Totodat
· medicamentele pot ac
·iona direct asupra dezvolt
·rii produsului de concep
·ie, provocвnd avort, tulbur
·ri grave de dezvoltare, malforma
·ii, deces. Efectele negative ale medicamentelor sunt accentuate оn sarcina cu risc fetal crescut (antecedente de mortinatalitate
·i morbiditate , malforma
·ii, fe
·i hipotrofice, tulbur
·ri endocrine). Suferin
·a fetal
· cre
·te poten
·ialul efectului nociv al medicamentului administrat mamei(anestezice, analgezice, sedative). Prematuritatea cre
·te
·i ea sensibilitatea produsului de concep
·ie la ac
·iunea unor droguri cu ac
·iune depresiv
· (anestezice), datorit
· atвt cre
·terii reparti
·iei substan
·ei medicamentoase pe kg corp, cвt
·i imaturit
·
·ii SNC,care are o reactivitate modificat
· la drog. Privind medicamentele administr.оnainte de instalarea perioadei de gesta
·ie, unele medicamente (citostatice) pot afecta structura genetic
· a game
·ilor, putвnd determina malforma
·ii sau avort. Administrarea medicmentelor contraindicate оn primul trimestru de sarcin
· poate determina malforma
·ii congenitale, оn ultimul trimestru determin
· efecte nedorite оn perioada travaliului sau оn postpartum imediat la mam
·
·i f
·t. Sunt contraindicate citostaticele, produsele imunologice, iodura de potasiu, propiltiouracilul, substan
·e tireostatice, antipsihotice, tranchilizante, sulfamide, deriva
·ii chininei, unele antibiotice (tetraciclin
·, streptomicin
·, doxiciclin
·)administrate оn I-l trimestru de sarcin
· оncetinesc cre
·terea osos
·;hormonii sexuali, оnlocuitori de plasm
·, AINS, anestezice. Administrarea profilactic
· de medicamente chiar
·i preparate de fier
·i vitamine la gravide cu sarcin
· cu indici normali nu este indicat
· оn prezen
·a unei alimenta
·ii
·i regim de via
·
· N. medicamentele se administreaz
· numai la indica
·iile medicului.

12. Mortalitatea perinatal
·. Nivelul, structura
·i profilaxia IS. Ocrotirea antenatal
· a f
·tului. Factorii de risc оn patologia obstetrical
·
·i perinatal
·.Grupele de risc major оn obstetric
·.

Ocrotirea antenatal
· a f
·tului. 3 etape de organizare a profilaxiei
·i ajutor medical: organizarea profliaxiei prenatale
·i intranatale
·i asisten
·a medical
· acordat
· n-n. toate gravidele pвn
· la 12s
·pt.se supun dispensariz
·rii. Se recomand
· s
· frecventeze consulta
·ia peste 7-10zile dup
· prima adresare, apoi
·n timpul primei perioade de sarcin
· – 1 dat
· оn lun
·, dup
· 20s
·pt.- 2ori/lun
·, dup
· 32 s
·pt.de 3-4ori/lun
·. Оn perioada gravidit
·
·ii trebuie s
· fie оn nr.de 14-15. Оn caz de maladie sau o decurgere patologic
· a gravidit
·
·ii frecventare consulta
·iei se determin
· individual. Femeia gravid
· trebuie s
· frecveneze regulat medical, оn special о timpul concediului antenatal. Femeia gravid
· trebuie s
· consulte ORL, stomatolog, endocrinolog, oculist, terapeut, cardiochirurg. Termen optimal pt.USG-16-20s
·pt. Urm
·torul la 25-29s
·pt., оn caz de necesitate la 33-36s
·pt. Оn reducerea num
·rului de patologii prenatale
·i neonatale rolul principal revine profilaxiei antenatale a f
·tului. Complexul curative de m
·suri de profilaxie antenatal
· a f
·tului este baza activit
·
·ii consulta
·iilor pentru femei
·i sec
·iilor de patologie a gravidit
·
·ii ale sta
·ionarelor obstetricale. Оn leg
·tura cu aceasta eficien
·a ajutorului medical оn multe cazuri este determinat
· de nivelul de organizare a acestor institu
·ii. Analiza lucrului policlinicilor pt.gravide a ar
·tat c
· calitatea
·i eficien
·a lui cre
·te odat
· cu cre
·terea eficien
·ei consulta
·iei, determinat
· de nr.circumscrip
·iilor medicale
·i nr.de vizit
·. Оn cosulta
·iile mari, ce include 10-15 circumscrip
·ii
·i mai mult, mai buni au fost indicii de baz
· care caracterizau nivelul dispensariz
·rii gravidelor, m
·rirea nr.de observa
·ii a gravidelor оn timpul primelor 12s
·pt., nr.de vizite ale terapeutuluii, inclusive оn primul trimestru de graviditate,
·i оn leg
·tur
· cu aceasta depistarea mai exact
· a maladiilor extragenitale
·i a procentului de devieri оn determinarea termenului concediului prenatal. Toate au determinat оmbun
·t
·
·irea decurgerii gravidit
·
·ii. Analizвnd calitatea
·i eficien
·a profilaxiei antenatale оn consulta
·iile pt.femei dar
·i repartizarea diferit
· оn sistemul institu
·iilor curative, s-a ajuns la concluzia c
· consulta
·iile care se g
·sesc оmpreun
· cu policlinicile mari au mai multe posibilit
·
·i de a asigura examinarea clinic
· deplin
·
·i tratamentul gravidelor (diagnosticul func
·ional, laborator). Anume aceste perspective determin
· m
·surarea indicelor ce caracterizeaz
· m
·rirea nr.de gravide examinate pвn
· la 12s
·pt.
·i m
·rirea nr.de vizite ale gravidelor la consulta
·iile pt.femei. Examinarea frecvent
· a gravidelor
·i depistarea la timp a celor mai mici devieri de la norm
· a gravidit
·
·ii
·i luarea la timp a m
·surilor pt.lichidarea lor determin
· nivelul mortalit
·
·ii perinatale, la femeile deservite de consulta
·iile, care intr
· оn componen
·a sta
·ionarelor de obstetric
·
·i ginecologie sau care func
·ioneaz
· separat. Оn reducerea nr.de maladii
·i a mortalit
·
·ii perinatale un mare rol revine organiz
·rii protec
·iei muncii
·i ocrotirii s
·n
·t
·
·ii femeilor. Se asigur
· asisten
·a curativ-profilactic
· оn dependen
·a de domeniul lor de activitate. Оn sporirea calit
·
·ii
·i eficien
·ei asist.med.acordate gravidelor
·i parturientelor оn profilaxia patologie prenatale un rol deosebit revine pe seama assist.med.specializate. O import.mare are organiz.ajut.specializat оn profilaxia оntreruperii gravidit
·
·ii
·i dirijarea ra
·ional
· a na
·terii premature, deoarece se
·tie c
· оntreruperea gravidit
·
·ii r
·mвne patologia de baz
· ce determin
· nivelul morbidit
·
·ii
·i mortalit
·
·ii perinatale. Оn organizarea asist.curativ profilactice acordate n-n se determin
· 2c
·i: 1)profilactica ce prevede dezvolt.fiziologic
· a n-n
·i оngrijirii copilului; 2) curativ
· – tratarea
·i оngrijirea bolnavilor
·i copiilor prematuri.
Grupe de risc major: gravidele
·i parturientele din gr.de risc major trebuie s
· fie оn centrul aten
·iei obstetricianului. Gravidele sunt incluse оn acest grup pe baza: indici social-biologici, anamneza obst-ginec., boli extrauterine, complica
·iile gravidit
·
·ii
·i na
·teri precedente, starea f
·tului, vвrsta mamei. La gravidele primipare оn etate se constat
· оmb
·trвnirea celulelor genitale – vicii оn
·scute + complica
·ii: оntreruperea gravidit
·
·ii, gestoze tardive, ruperea timpurie a apelor amniotice, mic
·orarea for
·elor de expulzie, infec
·ie оn timpul na
·terii, hipoxie i/uter.a f
·tului. Asupra nivelului morbidit.
·i mortalit.perinatale ac
·ioneaz
· fumatul, alcoolul – hipotrofie intrauterin
·, avort spontan, simptom alcoolic al n-n, profesia mamei. La femeile cu sterilitate оndelungat
·, legat
· de patologie endocrin
· – avorturi spontane, na
·teri premature, patologia for
·elor de contrac
·ie i/uter., hipoxie, asfixia n-n. оntreruperea gravidit
·
·ii
·i na
·terea f
·tului mort sunt factori de risc pt.sfвr
·.gravidit.actuale – na
·teri premature. Patologia extragenital
· – SCV, vicii cardiace congenitale, HTA, boli endocrine (gl.tiroid
·, s/ren, DZ), anemie – hipoxie i/uter.a f
·tului, hipotrofie; gestoze tardive (nefropatie grav
·, eclampsie). Оntreruperea gravidit.determin
· un nivel оnalt al mortalit.copiilor оn perioada perinatal
·
·i n-n.. Sarcina prelungit
· e оnso
·it
· de patologia circual
·iei utero-placentar
·, acidoz
·, hipoxie, af.SNC, !BHNN, infec
·ii i/uter (rubeola, listerioza, hepatita, toxoplasmoza). Complica
·iile gravidit
·
·ii, na
·teri cu pozi
·ia incorect
· a f
·tului, ruperea timpurie a pungii amniotice, prezenta
·ie placentar
·, dcolare de placent
· normal inserate, bazin оngust, prezenta
·ia
·i prolabarea ombilicului. Se aplic
· interven
·iile obst.(forceps, cezarian
·). Nivelul mortalit.perinatale оn cezarian
· e determinat
· de asfixia f
·tului, depinde de caracterul patologiei, efectuarea la timp a opera
·iei, tipul narcozei, metodica opera
·iei, m
·iestria chirurgului. Un interes prezint
· posibilitatea ac
·iunii asupra unui
·ir de factori din gr.de risc major оn consulta
·iile pt.femei, оn sta
·ionarul obstetr.specializat
·i folosirea pe larg a metodelor moderne de diagnostic ast
·rii mamei
·i f
·tului, iar оn conformitate cu aceasta
·i folosirea metodelor moderne de reanimare
·i terapie intensiv
· a n-n, care s-au n
·scut оn stare de asfixie
·i traumatisme
·i infec
·ii i/uter..

13. Bazinul strвmtat оn obstetric
·. Diagnosticul. Conduita sarcinii. Prognozarea posibilit
·
·ii na
·terii.

Bazin anatomic strвmtat (BAS) – bazin оn care cel pu
·in una din dimensiuni este mic
·orat
· cu 2sau mai mul
·i cm оn compara
·ie cu cea normal
·. !scurtarea conjugatei vera. Frecv.baz.anat.str.3-9%. BAS se car.prin structura sa anatomic
·, mai ales prin form
·
·i dimensiuni. Bazin clinic sau func
·ional strоmtat – dispropor
·ia cefalo-pelvin
·. Etiologie: !perioadele de via
·
· intrauterin
·, copil
·rie
·i pubertate, pвn
· la terminarea procesului de oscilare a bazinului; tuberculoza osoas
·, traumatismele coloanei vertebrale, bazinului, picioarelor, tumorile, favorizeaz
· deforma
·iile bazinului, munca fizic
· grea оn copil
·rie, condi
·ii nefavorabile de trai, alimentarea insufcient
·, rahitism, poliomielit
·.
Evolu
·ia gravidit
·
·ii оn bazin strвmtat. Influen
·a nefavorabil
· BS, asupra sarcinii se simte оn ultimile luni cвnd se observ
· o lips
· de spa
·iu оn cavitatea abdominal
·, cоnd capul f
·tului nu ocup
· micul bazin al mamei ci se men
·ine sus. Uterul la gravidele cu BS, se caracterizeaz
· prin mobilitatea lui, fundul uterului, datorit
· greut
·
·ii sale repet
· cu u
·urin
·
· mi
·c
·rile gravidei, fapt care оmpreun
· cu prezenta
·ia median
·, predispune la prezenta
·ie patologic
· – oblice, transversale. BS influen
·eaz
· asupra angaj
·rii craniului. Devierea оnainte a fundului uterin
·i a feselor f
·tului оnlesne
·te asinclitismul. Mobilitatea craniului deasupra strвmturii superioare оngustate оnlesne
·te
·i deflexia lui – prezenta
·iile deflectate a craniului (bregamtic
·, frontal
·, facial
·), complic
· na
·terea оn BS. O complica
·ie frecvent
· оn BS este scurgerea prematur
· a lichidului amniotic. Varietatea de BS poate fi divizat
· dup
· dou
· semne principale: dup
· gr.de strвmtare
·i dup
· forma bazinului: 1)clasificarea dimensional
·:
a)canal dur strвmtat de gr.I: diamterul util оntre 9
·i 10,5cm;
b) ............gr.II - оntre 9-7cm
c).............gr.III – sub 7 cm
2)clasificare etiomorfologic
·:
a) osteopatii ale scheletului оn general
b)osteopatii ale centurii pelviene (ale oaselor canalului dur)
c)osteopatii ale ale coloanei vertebrale
d) ale scheletului membrelor inferioare
Dup
· diametre, forma
·i оnclinarea axelor bazinului: -1)bazin propor
·ional strвmtat, unde toate diametrele sunt propor
·ional mai mici cu 2 cm; - 2)bazin plat turtit anteroposterior, оn care diamterul anteropoaterior(conjugata vera)e mai mic decоt cel normal. Diametrul dispinos =/mai >decоt bicristul, strвmtoarea superioar
· este strвmtat
·;3)bazin turtit transversal sau bazinul Robert, оn care diametrul transversal este mai mic prin lipsa de osificare a ambelor aripioare sacrate.
Dup
· planul sagital de simetrie: 1)bazine simetrice (bazin pitic,nanic, infantil,condrodistrofic, viril mare, propor
·ional strоmtat, plat turtit anteroposterior
·i cel rahitic, cifotic, lordotic),2)bazine asimetrice (bazin cu luxa
·ie unilateral
· coxofemural
·, coxalgic, de
·chiop
·tare prin artrite tuberculoase a genunchiului, prin fractura sau amputa
·ia membrului inferior).
Distociile canalului dur cauzate de osteopatiile generale:nanism, rahitism, osteomalacia, sunt bazine оn general strвmtate. Osteopatii ale centurii pelviene: congenitale sau dobвndite: inflamatorii, traumatice, sau tumorale ce duc la vicii de configura
·ii similare bazinelor simetrice
·i asimetrice. Osteopatii ale ale coloanei vertebrale: lordoza, cifoza, cifoscoliozei. Osteopatii scheletului membrelor inferioare: unilaterale sau bilaterale cronice pot determina bazinele distocice: bazin asimetric prin scurtarea unui picior(amputa
·ia genu valvum); bazin asimetric din paralizia infantil
·, coxalgie, luxa
·ie unilateral
· a
·oldului; bazin turtit transversal din luxa
·ia coxofemural
· bilateral
·.
Mecanismul na
·terii оn bazinele distocice:
bazin propor
·ional strвmtat, fiind un bazin regulat dar mai mic, angajarea se va face dintr-o flexiune mai pronun
·at
·. Coborвrea
·i rota
·ia se face ca la bazin normal, оns
· оntr-un timp mai lung solicitвnd efort dinamic mai mare, copilul se va na
·te mai traumatisat, fiind indicat
· reanimarea, capul va fi modificat, cu diametrul antero-posterior redus.
Bazin plat turtit anteroposterior, angajarea capului se va face оn diametrul transversal, cu diametrul bitemporal la оnceput, apoi biparietal, basculвnd lateral, pt.a se angaja
·i a dep
·
·i strвmtoarea superioar
·. Va reu
·i s
· coboare, numai dac
· se va angaja оn asinclitism succesiv. Coborвrea
·i rota
·ia se produce ca оn bazinul precedent dar mai dificil
·i urm
·ri mai pronun
·ate. Capul – dolicocefalic. Оn caz de mic
·orarea a diametrelor anteroposterioare, rota
·ia intern
· a capului, nu se produce
·i atunci la strвmtoarea inferioar
· capul coboar
· cu sutura sagital
· оn diametrul transversal. Astfel оn clipa aceasta na
·terea se opre
·te , se termin
· cu embriotomie.
Bazin asimetrice, angajarea se face оn diametrul oblic mai mare
·i va continua respectвnd acela
· principiu de na
·tere оn general.
Bazin strвmtat transversal,angajarea capului e efectuat
· prin asinclitism oblic.
Diagnosticul BS: interogatoriu, antecedente personale fiziologice(felul al
·pt
·rii, vоrsta,evolu
·ia mersul оn copil
·rie, vвrsta primei menstrua
·ii, traumatismele la na
·tere. Examen obiectiv – inspec
·ia (talia), оn pozi
·ie culcat
·, оn care putem depista stigmate rahitice: оncurbarea diafizelor(femural
·, tibial
·), evazarea toracelui, stigamte de acondroplazie (scurtarea diafizelor humerale
·i tibiale), macrocefalie. Inspec
·ia gravidei din mers: spasmodic(paralizie infantil
·), mers de ra
·
· (luxa
·ie coxo-femural
·), mers oscilant (scurtarea unui membru inferior) sau transversal
· (luxa
·ia dubl
· a
·oldului). Palparea minu
·ioas
· a coloanei vertebrale, a bazinului dur ascheletului membrelor inferioare. Examen obstetrical
·i vaginal, m
·surarea diametrelor strвmtorii inferioare.

Dirijarea travaliului оn BS:
оn BS de gr.III se va extrage f
·tul prin cezarian
·, indifirent dac
· e viu sau mort, embriotomia neputвndu-se efectua оn acest
· situa
·ie
оn BS de gr.II, cezarian
· dac
· f
·tul e viu, embriotomie dac
· e mort
gr.I, se indic
· proba de na
·tere, care const
· оn aprecierea permeabilit
·
·ii canalului obstetrical pt.mobilul fetal.
Proba de na
·tere e contraindicat
· la primiparele оn vвrst
·, pe uter cicatricial, оn placenta previa, sarcin
· prelungit
·, prezenta
·ii distocice a craniului, prezenta
·ie pelvian
·.
Proba de travaliu, se оncepe оn cursul perioadei I, respectвndu-se condi
·iile: membranele rupte, colul dilatat cel pu
·in 4cm, f
·tul viu, f
·r
· semne de suferin
·
· fetal
·, dinamica uterin
· N. Elementele clinice sunt: starea parturientei, f
·tului, evolu
·ia na
·terii, mecanismul de na
·tere. Оn timpul probei de na
·tere dilata
·ia colului
·i situa
·ia prezenta
·iei fa
·
· de strвmtoarea superioar
· a canalului dur se costat
· prin examene locale repetate (externe
·i interne), condi
·ii de asepsie. Situa
·ii posibile оn na
·tere: 1)craniul se angajeaz
· оn intervalul de timp respectiv(4-6 ore) – proba de na
·tere este pozitiv
· – na
·terea are loc pe cale vaginal
· spontan
·. 2)craniul fetal nu se angajeaz
· – proba negativ
· – cezarian
·.
Pozi
·ia parturientei оn pat : dac
· capul f
·tului e оnclinat lateral de la strвmtoarea superioar
· parturienta trebuie culcat
· оn decubit lateral, care corespunde situ
·rii capului.
Stare pungii amniotice: prin tactul vaginal dac
· se constat
· proeminarea оn vagin a pungii amniotice оn timpul contrac
·iilor se iau m
·suri pt.p
·strarea pungii: pozi
·ia orizontal
· a pacientei оn pat.
Starea general
· a pacientei: temperatura, pulsul, vezica urinar
· golit
·, f
·r
· dureri.
Starea for
·elor expulsive: epuizarea for
·elor expulsive duce la endometrit
·, lezarea
·i mortificarea
·esuturilor moi, pt.f
·t duce la hipoxie.
Starea uterului, capacitatea lui contractil
·, starea segmentului inferior
·i a inelului de contrac
·ie
Starea
·i dimensiunile f
·tului : prezenta
·ia, atitudinea, volumul, duritatea oaselor, modul de angajare a p
·r
·ii prezentate оn bazin, BCF, gr.de activitate a f
·tului.
Adaptarea dimensiunilor capului fetal la dimensiunile bazinului parturientei.
Pt.determin.”bomb
·rii” capului fetal deasupra simfizei pubiene, (dup
· Vasten):
degetele trecвnd peste marginea de sus a arcadei pubiene, alunec
· оn jos, unde se palpeaz
· partea anterior
· mai bombat
· a capului fetal=volumul capului e mai mic decвt strвmtoarea superioar
· a bazinului,
·i nu exist
· o dispropor
·ie cefalo-pelvin
· – semnul Vasten negativ.
degetele trecвnd peste marginea de sus a arcadei pubiene, оntвlnesc suprafa
·a anterioar
· a capului, care se g
·se
·te la acela
· nivel cu smfiza pubian
·. =>оntre craniul fetal
·i bazinul matern e o dispropor
·ie оn dimensiuni=>semn Vasten la nivel
dac
· suprafa
·a anterioar
· a craniului prezentat e situat mai sus de simfiz
·, оntre craniu
·i bazin dispropor
·ie pronun
·at
· =>Vasten pozitiv.
Dac
· Vasten negativ – na
·tere normal
· spontan
·. Dac
· e la nivel – pronosticul se clarific
· оn timpul na
·terii. Dac
· e pozitiv – cezarian
·.
Profilaxia: social
·, anamneza minu
·ioas
·, opera
·ie cezarian
·.
Perioada de dilatare a colului uterin: complica
·ii: insuficien
·a for
·elor de contrac
·ie a uterului – na
·terea devine trenant
·, ruperea precoce a membranelor din cauza lipsei cordonului de contact.
Perioada de expulzie: complica
·ii: insuficien
·a secundar
· a for
·elor expulsive оn cursul travaliului, se poate rupe uterul, se pot forma fistule. Pt.f
·t pot ap
·rea infec
·ii, asfixii cu cordonul ombilical.
Perioada de delivren
·
· a placentei: hemoragii din cauza anomaliilor de dezlipire a placentei.
Perioada de l
·uzie: pot ap
·rea hemoragii din cauza atoniei sau hipotoniei uterine.
Оn perioada de l
·uzie tardiv
·: infec
·ii puerperale, fistule urogenitale, rectogenitale, lezarea articula
·iilor bazinelor.

14. Dispropor
·ia cefalo-pelvin
·
·i tactica obstetrical
·.

Bazin func
·ional (clinic) strвmtat – bazinul dimensunile c
·ruia nu permit trecerea f
·tului prin el. Na
·terea – 0,5 – 1,7%. Оn acest caz discordan
·a dintre dimnsiunile bazinului parturientei
·i capul f
·tului este constatat
· оn 25 – 27% cazuri.
Cauzele apari
·iei dispropor
·iei:
1. bazin anatomic strвmtat.
2. dimensiunile mari ale capului fetal (hidrocefalie, f
·t macrosom)
3. angajarea asinclitic
· (prezenta
·ia median
· a suturii sagitale, asinclitism posterior), prezenta
·ia
deflectat
· a capului (frontal
·, varietatea anterioar
·, prezenta
·ia facial
·).
Aprecierea func
·ional
· a bazinului poate fi f
·cut
· оn urma supravegherii оn dinamic
·a na
·terii, angaj
·rii
·i efectu
·rii rota
·iei capului, gradului configur
·rii оn prezen
·a unor contrac
·ii uterine suficiente. Оn cazul aplatiz
·rii bazinului strвmtat de gr.II-IV, precum
·i prezen
·ei оn anamnez
· a datelor privind discordan
·a dintre dimensiunile bazinului matern
·i capul fetal о na
·terile precedente putem aprecia bazinul clinic strвmtat deja din perioada sarcinii. Cel mai des motiv al dispropor
·iei dimensiuniloreste gr.relativ de aplatizare anatomic
· a bazinului
·i capul mare al f
·tului sau dispropor
·ia оntre dimensiunile normale ale bazinului
·i dimensiunile exagerate ale unui f
·t macrosom. Situa
·ia este agravat
· de angajarea incorect
· a capului sau hidrocefalee (prezent
·aie median
· a suturii sagitale, prezenta
·ie frontal
· sau facial
·, оn varietatea anterioar
·) precum
·i de m
·rimea considerabil
· a capului care chiar оn dimensiuni normale a bazinului sunt cause principale a dispropor
·iei.
bazin anatomic strвmtat. Оngustarea absolut
· a bazinului gr.III-IV, practice nu se оntвlne
·te. Оn gr.I-II de strвmtare e posibil
· evolu
·ie favorabil
· a na
·terii.
Distocii de origine fetal
·
f
·t macrosom – f
·tul masa c
·ruia dep
·
·e
·te 4000g, care se оntвlnesc la multipare, mame cuDZ, boala hemolitic
·, obezitate. Na
·terea f
·tului macrosom se poate complica cu scurgerea prematur
· a lichidului amniotic, insuf.for
·elor de contrac
·ie primar
·
·i secundar
·. Craniul fiind prea mare, angajarea coborвrea
·i degajarea sunt dificile. Pronosticul pt.f
·t e serios: fracture, hemoragii cerebro-meningiene, decesul f
·tului; pentru mam
·: lezarea organelor оnvecinate, traume, fistule, rupture uterului, deces.
hidrocefalie: dezv.anormal
· a craniului fetal, datroit
· acumul
·rii lichidului cefalorahidian, partea prezentat
· – capul – la palpare dep
·
·e
·te simfiza pubian
· fiind foarte mobil
·. Оn prezena
·ie cranian
· prin tu
·eu vaginal оn cursul dilata
·iei
·i scurgerii lichidului amniotic se palpeaz
· capul voluminos, mobil cu suturile fontanelei largi, oasele craniului pergamentoase. Diagnosticul USG: na
·terea spontan
· e imposibil
·. Hidrocefalie оn prezenta
·ie pelvian
· se оntв
·lne
·te mai des. Corpul se na
·te f
·r
· dificult
·
·i, iar na
·terea se stopeaz
· deoarece capul se re
·ine оn strвmtoarea superioar
· a bazinului mic. Conduita sarcinii оn hidrocefalie: craniotomie, la deschiderea complet
· a colului uterin se face perfora
·ia capului
·i se elibereaz
· lichidul.
Angajarea sinclitic
·
prezenta
·ia median
· a capului fetal. Anomalie a angaj
·rii caracterizat
· prin angajarea suturiisagitale оn diametrul anteroposterior a strвmturii superioare care e cel mai mare diametru оn un bazin strвmtat transversal. Diagnosticul: semen de baz
·: diametrul transversal mic (bitemporal), palpate prin peretele abdominal anterior nu corespunde dimensiunilor f
·tului, palparea mandibulei pe linia median
· deasupra simfizei оn varietate posterioar
· a
·an
·ului cervicooccipital оn varietate anterioar
·. Na
·tere per vias naturalis e posibil
· numai dup
· rota
·ia capului оn diametrul oblic. Se finalizeaz
· cu cezarian
·.
Angajarea asinclitic
· posterioar
· (parieto-posterioar
·). Distingem angajare cranian
· sinclitic
·
·i asinclitic
·. Sinclitic
· – sutura sagital
· se g
·se
·te la distan
·
· egal
· оntre simfiza pubian
·
·i promontoriu. Оn asinclitic
· – sutura sagital
· se situeaz
· mai aproape de promontoriu sau simfiz
·. Asinclitism anterior – cвnd I-l os parietal care coboar
· este cel anterior, adic
· cel aflat оn fa
·a simfizei pubiene. Posterior – cоnd I-l os parietal cae coboar
· e cel aflat оn fa
·a promontoriului.
Evaluarea func
·ional
· a bazinului strвmtat оn na
·tere. оn travaliu diagnosticul bazinului clinic strвmtat poate fi stabilit оn condi
·iile: caracterul contrac
·iilor uterine, scurgerea lichidului amniotic, dilatarea colului uterin mai mult 6-7cm, angajarea capului f
·tului fixat оn strвmtoarea superioar
· a bazinului mic
·i apari
·ia semnelor dispropor
·iei. Simptome de baz
·:
lipsa angaj
·rii capului fetal оn strвmtoarea superioar
· a bazinului mic la оnceputul travaliului
dereglarea activit
·
·ii contractile a uterului (insuficien
·a sau discordan
·a for
·elor de contrac
·ie),
scurgerea intempestiv
· a lichidului amniotic
dereglarea sincronicit
·
·ii procesului dilat
·rii colului uterin
·i оnaint
·rii f
·tului prin c
·ile de na
·tere
lipsa sau оncetinirea brusc
· adeplas
·rii capului fetal la o dilatare complet
· a colului uterin
configurarea pronun
·at
· a capului fetal, formarea bosei sero-sanguine
mic
·ii dificile sau lipsa lor
edemul colului uterin
evolu
·ia оndelungat
· a travaliului, apari
·ia semnelor de hipoxie intrauterin
· a f
·tului.
Conduita na
·terii оn bazin clinic strвmtat: оn gr.I de dispropor
·ie – dezvoltarea formelor favorabile de angajare a capului fetal
·i mecanismul na
·terii specific pt.o anumit
· form
· a bazinului, configurarea satisf
·c
·toare a capului; gr.II:se indic
· cezarian
·.
particularit
·
·ile angaj
·rii capului
·i mecanismului na
·terii specifice diverselor forme a bazinului
configurarea pronun
·at
· a capului
situarea оndelungat
· a capului оn un plan a bazinului mic
anomalia for
·elor travaliului
semen de compresiune a vezicii urinare
simptomul Vasten la nivel.
Gr.III: (cezarian
·)
particularit
·
·iile angaj
·rii capului fetal caracteristice anumitor forme de bazin strвmtat, dar adesea mecanismul na
·terii nu e specific pt.forma dat
· de bazin
lipsa angaj
·rii capului
lipsa оnaint
·rii capului
configurarea pronun
·at
· a capului sau incapacitatea capului de a se configura
semnul Vasten pozitiv
semnul compresiunii vezicii urinare
hiperchinezie uterin
·, scremete intempestive ineficiente
simptomele iminen
·ei de rupere a uterului.
Pronosticul na
·terii оn bazin clinic strвmtat depinde de gr.dispropor
·iei. Complica
·ii: dereglarea circula
·iei sanguine cerebrale
·i asfixia intrauterin
· a f
·tului, survin hemoragii intravetriculare
·i оn alte organe, cefalohematom.

15. Fiziologia sistemului feto-placentar. Structura
·i func
·iile placentei.

Perioadele morfogenezei placentare: a)perioada previloas
·, faza prelacunar
·. Оn cursul ovoimplanta
·iei, imediat dup
· orientarea blastocistului, dup
· penetra
·ia cu zona butonului embrionar spre decidu
·, apar citotrofoblastul primitiv
·i sinci
·iotrofoblastul primitiv – mas
· protoplasmatic
· lipsit
· de cavit
·
·i. Acest stadiu оncepe din momentul penetra
·iei blastocistului вn decidu
· pвn
· оn ziua 9-a dup
· fecunda
·ie; b) perioada previlooas
·, faza lacunar
·. Sinci
·iotrofoblastul proliferвnd creaz
· o serie de prelungiri trofoblastice оntre care apar lacune care nu comunic
· оntre ele – apoi conflueaz
·, form. Precursorii spa
·iilor interviloase. Оntre zilele 12-13 – sist.lacunar e bine dezvoltat. c) perioada viloas
·: 2 faze: 1)faza de formare a arhitecturii veritabile placentare cu mai multe stadii:
оntre zilele13-18 apar vilozit
·
·i primare cu aspect digitiform a trofoblastului, orientate spre cavit
·
·ile lacunare. Au un aspect pur epitelial, fiind formate din 2 elemente: un ax celular citotrofoblastic, un strat periferic sinci
·ial
оntre zilele 18-21 apare un al treilea element – axa mezoblastic
·, cu formarea vilozit
·
·ilor secundare. Concomitent are loc multiplicarea, proliferarea citotrofoblastului – ramificarea vilozit
·
·ilor. Din ziua 21 pвn
· la sf.lunei 4-a – apari
·ia
·i dezvoltarea caducei – endometriu оn faza de secre
·ie, care sufer
· modific
·ri induse de zigot оn momentul ovoimplanta
·iei: caduca bazal
·, reflectat
·, parietal
·.
Corionul adiacent caducei reflectate, format di trofoblast
·i mezenchimul extraembrionar о
·i pierde vilozit
·
·ile care dispar spre sf.lunei a2-a – corion ple
·uv. El formeaz
· stratul corial a membranelor fetale.
Placa corial
· – reg.profund
· a placentei de origine pur ovular
·, corionul aici оntotdeauna e dublat de amnios.
Placa bazal
· – partea exterioar
· a placentei, mixt
·, ovular
·, uterin
·, compus
· din stratul trofoblastic
·i caduca bazal
·. Оn timpul lunei 3 de gesta
·ie apar septurile intercotiledonare – ele se оntind de la nivelul pl
·cii bazale spre placa corial
·, pe care n-o ating – septuri incomplete. 2)faza placentei definitiv constituite (maturarea placentei) de la sf.lunei 4-a pвn
· la termen.
Structura microscopic
· a placentei fetale: membrana amniotic
·, corion bazal, vilozit
·
·i coriale, situate оn spa
·iul intervilos, delimitat de cele 2 foi
·e: corion ovular, caduca bazal
· matern
·.
Structura microscopic
· a vilozit
·
·ilor: оnveli
· epitelial(trofoblast), oax
· vascular
·, o strom
· conjunctiv
·. Structura macroscopic
·: forma rotund
· sau ovular
·, din profil – discoidal
·, mai groas
· оn centru. Marginile continu
· cu membranele fetale, diametru 15-20cm, masa la termen -500-600g 1/6 din greutatea f
·tului. Are dou
· fe
·e
·i o circumferin
·
·: fa
·a matern
·(uterin
·), ader
· la peretele uterin, neregulat
·, br
·zdat
· de
·an
·uri, care o оmpart оn cotiledoane sau lobi placentari(15-20). Fa
·a matern
· e acoperit
· de membran
· decidual
·, culoare ro
·ietic
·, cu mici orificii vasculare – vase utero-placentare. Fa
·a fetal
· corespunde cavit
·
·ii ovulare, acopeit
· cu membran
· amniotic
· de culoare gri alb
·strie, transparent
·, se v
·d vasele cordonului ombilical. Pe fa
·a fetal
· se insereaz
· cordonul.
Circula
·ia placentar
· matern
· e asigurat
· de arterele spiralate ale endometriului, ramure ale arterelor radialee, venele pl
·cii bazale, sinusul venos marginal de la periferia placentei. Circula
·ia e asigurat
· de 2 artere ombilicale – transport
· sвngele venos de la f
·t la placent
·, sistemul intracapilar intravilozitar, ven
· ombilical
· care duce sвngele arterial de la placent
· la f
·t. La nivelul placentei sunt dou
· sisteme circulatorii: sist.circ.matern uteroplacentar sau intervilozitar deschis; sist.circulator feto-placentar sau intravilozitar оnchis. Schimburile placentare sunt posibile datorit
· unor factori fizici: a)suprafa
·a f-
·ional
· a placentei, e apropiat
· de cea a intestinului sub
·ire la adult – 14m2 b)lungimea total
· a re
·elei capilar
· sanguine din vilozit
·
·ile coriale – 50km ; c)presiunea hidrostatic
· -60-70 mmHg la nivelul arterelor utero-placentare, 10mm la spa
·iul intervilos; 30mmla nivelul capilarelor fetale d) volumul spa
·iului placentar intervilos – 250mm3, e)debitul sanguin uterin 500-700 ml/min, 75% revin circula
·iei placentare.
Fiziologia placentei: func
·ia respiratorie: p
·trund.subst.gazoase se face prin difuziune pe baza gradientului tensiunii par
·iale a gazelor din sвngele matern
·i fetal, care constituie 70mmHg . factroii ca re influen
·eaz
· transferul O2 prin placent
·: curba de disociere a O2, capacitatea de transport a O2, capacitatea func
·ional
· a placentei, adaptarea debitului sanguin placentar la necesit
·
·ile de O2 prin schimbarea lumenului vaselor uterine. Func
·ia de nutri
·ie:trecerea transplacentar
· a substan
·elor nutritive. Glucidele lipidele, proteinele sufer
· la nivelul placentei un proces de absorb
·ie
·i filtrare
·i un proces complex de prelucrare digestiv
·, datorit
· enzimelor exist.la nivelul membranelor metabolice vilozitare. Glucidele traverseaz
· placenta dup
· ce au fost transformate оn fructoz
·, prot.-оn AA, peptide, lipidele-colesterol,ac.gra
·i. Func
·ia de excre
·ie: o serie de cataboli
·i rezulta
·i din metab.fetal
·i placentar: ureea, ac.uric, creatinina trec оn sвngele matern prin difuziune sau sunt excreta
·i prin ren, pulmon, tegumente. Func
·ia endocrin
·:particip
· la sinteza horm.steroizi, proteici
·i produc.unor enzime placentare. Biosinteza hormonilor estrogeni: la femeia gravide secre
·ia de sestrogeni e asigurat
· precoce de c
·tre corpul galben gestativ, dup
· s
·pt.6-8, e preluat de intrarea оn circula
·ie a unit
·
·ii feto-placentar
·. Sursa estrogenic
· principal
· e reprezent.de colesterolul care provine din compartimentul matern
·i se transform
· оn pregnenolon la nivel placentar – trece оn compartimentul fetal. La niv.supraren pregnenolonul trece dihidroepiandrosteron, 75mg/24 ore. O p
·arte trece оn placent
·, se transform
· оn estrton
·,
·i 17 beta-estradiol. Biosinteza progesteronului: principala surs
· este corpul galben, maxim
· оn primele 4 s
·pt.dup
· care e form.оn placent
· la niv.sinci
·iotrofoblastului, folosind colesterolul matern. Biosinteza androgenilor, sunt sintetiza
·i оn palcent
· din dihidroepiandrosteron, sunt ca produ
·i intermediari la biositeza estrogenilor. Func
·ia de protec
·ie:filtru pt.microbi
·i toxine. Placenta poate fi dep
·
·it
· de: spirochete, toxoplasmos
·, b.Koh, poliomielit
·, rubeol
·, antitiroidiene,sulfamide, hipoglicemiante, antihelmintuice, a/b, androgeni.


16. Consulta
·ia medico-genetic
· оn obstetric
·. Profilaxia bolilor eriditare.

Indica
·ii pt.consulta
·ia medico-genetic
·:
familii cu maladii ereditare, cromozomiale
·i anomalii congenitale
anomalii cromosomiale la p
·rin
·i
stare de purt
·tori heterozigo
·i a ambilor p
·rin
·i agenelor unor maladii autosom-rcisive sau numai a mamei a genei unei maladii X-lincate
prezen
·a la p
·rin
·i a unei maladii autosom-dominante
vвrsta p
·rin
·ilor
anamneza obstetrical
· agravat
·
anamneza matern
·
expunerea gravidei la factori nocivi оn timpul sarcinii
infec
·ii
medicamente
mediul ambiant
deforma
·ii scheletice, maladii cronice ale sistemuli respirator, TGI, retard mental
risc rasial sau etnic, consanguinit
·
·i.
Оn consultul genetic se folosesc criterii de determinare a riscului genetic:
risc genetic minor:0-10%
risc genetic mediu: 10-20%
risc genetic major: 20-...%.
Riscul de apari
·ie a maladiei depind ede tipul de transmitere: autosom-dominant 50%, A-recisiv25%, tipul legat de cromosomi sexuali pt.sex masc.50%
M
·suri de baz
· pt.profilaxia – reducerea ac
·iunii factorilor mutageni (radia
·ii, subst.chimice toxice), implimentarea оn agricultura metodelor biologice de protec
·ie a plantelor оmpotriva insectelor d
·un
·toare pt.diminuarea ac
·iunii chimice asupra omului. Se efectueaz
· m
·suri de ameliorare a imuniz
·rii biologice a omului (vaccinuri, vitaminizarea alimentelor). Frecven
·a оnalt
· a maladiilor genetice, heterogenia manifest
·rilor clinice, evolu
·ia sever
·,
·i lipsa unui tratament eficient impune necesitatea diagnosticului precoce a patologiilor ereditare
·i a elabor
·rii unui complex de m
·suri privind profilaxia maladiilor date.
Se efectueaz
· diverse metode de diagnostic cu scop de depistare precoce, profilaxie
·i tratament: vezi оntrebarea 10.


17. Determinismul na
·terii. Perioadele na
·terii. Evolu
·ia
·i dirijarea travaliului pe parcursul perioadei I
·i II.

Perioadele na
·terii:
perioada de dilatare
perioada de expulzie
perioada de delivren
·
· a placentei.
Prima perioad
·: perioada de dilatare a colului uterin: оncepe odat
· cu debutul contrac
·iilor uterine regulate
·i finalizeaz
· cu deschiderea complet
· a colului uterin. Contrac
·iile uterine reprezint
· contrac
·ii spontane a mu
·chilor uterului. Intervalul dintre contrac
·iile uterine se nume
·te pauz
·. Perioada dilat
·rii colului uterin are loc datorit
· contrac
·iilor
·i retrac
·iilor fibrelor musculare ale corpului
·i fundului uterin оn raport unele fa
·
· de altele, precum
·i pe contul extensiunii mu
·chilor colului uterin
·i par
·ial a segmentului inferior al uterului. Pere
·ii uterului se оngroa
·
·, iar pere
·ii segmentului inferior
·i colului se sub
·iaz
·. Оn norm
·: contrac
·iile оncep оn regiunea fundului uterin, apoi se propag
· оn jos, pвn
· la segmentul inferior al uterului. Ambele jum
·t
·
·i a uterului: dreapt
·
·i stвg
· se contract
· concomitant. Cre
·te tensiunea intrauterin
·. Оn scopul оnegistr
·rii activit
·
·ii contractile a uterului se folose
·te histerografie extern
·. Activitatea contractil
· a uterului оn na
·tere se caracterizeaz
· prin urm
·torii indici de baz
·: tonusul uterin, intensitatea contrac
·iilor, durata acesteia, intervalul dintre contrac
·ii, ritmicitatea, frecven
·a, iar оn perioada a doua de na
·tere
·i prin prezen
·a contrac
·iilor expulsive, intensitatea cre
·te odat
· cu evolu
·ia na
·terii, оn prima perioada variaz
· оntre 30-50mm Hg. Оntre contrac
·ii, se men
·ine 10mmHg. Durata contrac
·iilor uterine cre
·te odat
· cu progresarea lor de la 30-100sec. Pauza dintre contrac
·iile uterine se mic
·oreaz
· pe m
·sura progres
·rii procesului de na
·tere, constituind la sfвr
·.primei perioade a na
·terii aproximativ 60sec. pentru aprecierea contrac
·iilor uterine se folosesc unit
·
·ile Montevideo=for
·ele de contrac
·ie a uterului x nr.contrac
·ii оn 10minute. Activitatea contractil
· a uterului cre
·te progresiv concomitent cu evolu
·ia na
·terii de la 120-150 pвn
· la 200-250UM. Pt.caracterizarea st
·rii contractile a uterului se folose
·te coeficientul asimetriei. Diminuarea lui se asociaz
· cu cre
·terea for
·elor contrac
·iilor uterine. Acest coeficient se calculeaz
· prin dou
· modalit
·
·i: 1)raportul dintre durata fazei de contrac
·ie
·i durata fazei de relaxare; 2)raportul dintre durata fazei de contrac
·ie
·i durata contrac
·iei. Coeficentul de asimetrie оn perioada I de na
·tere=0,4-0,45; оn perioada II=0,35.
Оn timpul fiec
·rei contrac
·ii
·i cre
·terii tensiunii intrauterine con
·inutul uterului este tensionat (membranele fetale, apele amniotice, f
·tul). Оn urma acestei tension
·ri оn conformitate cu legile hidraulicei, apele amniotice se orienteaz
· оn direc
·ia rezisten
·ei minime – orificiul intern al canalului cervical, tensionвnd membranele. Punga amniotic
· tensioneaz
· suprafa
·a intern
· a colului uterin unde sunt localiza
·i numero
·i receptori
·i, ca urmare a excit
·rii acestora se intensific
· contrac
·ia spontan
· a uterului
·i progreseaz
· dilatarea colului uterin.
Datorit
· angaj
·rii craniului оn planl strвmtorii superioare a bazinului mic se formeaz
· centura intern
· de aderare – inelul de contact cвnd segmental uterin inferior este circumplex p
·r
·ii prezentate a f
·tului ca un inel compact, ca rezultat apele amniotice sunt divizate оn anterioare
·i posterioare. Оn cazul contactului compact a pere
·ilor pelvieni cu segmental uterin inferior ce cuprinde partea prezentat
· se formeaz
· centura extern
· de contact. Fiind influen
·at de propria tensiune, punga amniotic
· оmpinge sвngele din spa
·iile cavernoase ale colului uterin, colul se sub
·iaz
·
·i concomitent se
·terge, iar orificiul se deschide (proces de
·tergere, nivelare a colului uterin).

·tergerea colului uterin
·i dilatarea orificiului uterin la nulipare
·i multipare decurg оn mod divers. La nulipare ini
·ial are loc procesul de
·tergere apoi de dilatare a colului uterin. La multipare procesele decurg paralel.
Оn momentul deschiderii complete sau aproape complete a colului uterin se rupe punga amniotic
·. Deci I-a perioad
· – de dilatare a colului uterin – оncepe odat
· cu apari
·ia contrac
·iilor uterine regulate este оnso
·it
· de
·tergerea
·i dilatarea colului uterin
·i se оncheie cu deschiderea complet
· a acestuia
·i scurgerea lichidului amniotic.
Evolu
·ia clinic
· оn perioada I: la primipare acest
· period
· e de 10-11ore, la multipare 6-7ore, la unele gravide na
·terea e precedat
· de prodroamele travaliului. Contrac
·iile musculaturii uterine se asociaz
· la unele parturiente cu senza
·ii puternice de durere. Fazele: I (de laten
·
·) – оncepe odat
· cu apari
·ia contrac
·iilor uterine regulate
·i se оncheie cu
·tergerea colului uterin
·i deschiderea lui cu 4cm. la primipare 6,5 ore, la multipare – 5ore. Viteza deschiderii 0,35 cm/or
·. Faza II (activ
·) – travaliu intens, deschiderea colului de la 4-8cm, scurgerea lichidului amniotic. Faza III – dureaz
· 1-2ore, deschiderea colului 8cm, deschiderea complet
· a orificiului uterin. Tempoul deschiderii colului uterin depinde de capacitatea contractil
· a miometrului, rezisten
·a colului uterin. Punga amniotic
· se rupe оn vвrful unei contrac
·ii оn prezen
·a colului deschis complet. Se scurg 100-200ml. scurgerea e precoce pвn
· la deschiderea colului de 7-8cm.
Perioada II - de expulzie a f
·tului: este intervalul de timp din momentul dilat
·rii complete a colului uterin pвn
· la na
·terea f
·tului. La deschiderea complet
· a colului uterin
·i scurgerea lichidului amniotic, volumul cavit
·
·ii uterine se mic
·oreaz
· оn mod neesen
·ial, pere
·ii uterine sunt оn contact cu f
·tul. Segmental uterin inferior extensionat
·i colul
·ters cu orificiul deschis formeaz
· оmpreun
· cu vaginul canalul de na
·tere, care corespunde cu dimensiunile craniului
·i corpului fetal.
la contrac
·iile uterine se asociaz
· contrac
·iile musculaturii striate a presei abdominale(peretele abdominal, difragmul
·i plan
·eul pelviperineal) au loc eforturi de scream
·t. Оn perioada II-a intesitatea contrac
·iilor uterine scade dar оn asociere cu contrac
·iile mu
·chilor stria
·i – 90-100mmHg. Durata 90sec. . Pauza оntre contrac
·ii- 40sec.ca rezultat a intensific
·rii contrac
·iilor expulsive se majoreaz
·
·i mai mult tensiunea intrauterin
· – duce la deplasarea f
·tului оn direc
·ia rezisten
·ei minime, la coborвrea lui оn bazinul mic. Intensificarea contr.expulsive se explic
· prin faptul c
· craniul dur excit
· mai puternic ternina
·iile nervoase оn compara
·ie cu punga amniotic
·. F
·tul efectueaz
· mi
·c
·ri complexe, se apropie cu capul de plan
·eul pelviperineal
·i-l tensioneaz
·.
Contrac
·iile reflectorii a presei abd., provoac
·
·i amplific
· senza
·iile parturientei la scremete care devin tot mai frevente. Оn acest moment capul f
·tului extinde fanta genital
·
·i se na
·te.
Evolu
·ia clinic
· оn perioadaII: se datore
·te fenomenelor: contrac
·iile musculaturii uterine
·i a peretelui abdominal, mecanismul de na
·tere a f
·tului, dilata
·ia perineului, orificiului vulvar, eforturilor de scream
·t. Eforturile expulsive sunt involuntare
·i sunt dirijate de medic +parturienta. Оn timpul unei contrac
·ii parturienta efectuiaz
· 2-3 efortuir expulsive ele apar la fiecare 2-3min cu durata 45-60sec. dup
· cвteva scremete perineul posterior se dilat
·, se bombeaz
·, distan
·a dintre anus
·i coccis se m
·re
·te din ce оn ce mai tare , anusul se deschde. Se dilat
· perineul anterior, se m
·re
·te distan
·a ano-vulvar
· la 8-10cm. urmeaz
· dilatarea inelului vulvar. Оn timpul eforturilor expulsive capul apare din fanta vulvar
· din ce оn ce mai mult, ini
·ial retr
·gвndu-se оn intervalul dintre contrac
·ii. Apoi el se degajeaz
· din canalul dur, apoi cel moale, care e dirijat de c
·tre moa
·
·. Marginea perineului e dep
·
·it
· succesiv de c
·tre occiput, partea bregmatic
·, fruntea, nasul, gura
·i b
·rbia fetal
·. Extensia fantei vulvare de c
·tre prezenta
·ie duce la apari
·ia, degajarea
·i na
·terea capului. Urmeaz
· rota
·ia extern
· a capului, cauzat
· de rota
·ia intern
· a umerilo. Direc
·ia rota
·iei depinde de pozi
·ie: dac
· occiputul a fost ini
·ial orientat spre st.(pozi
·ia I), atunci occiputul va roti spre stвnga cu fa
·a c
·tre coapsa dreapt
· a mamei; оn pozi
·ia II occiputul s eva roti spre dreapta. Cвnd rota
·ia intern
· a trunchilui fetal e finalizat
·, um
·rul anterior se afl
· оn spatele simfizei, cel posterior pe perineu, pe care-l extinde. I-l se va na
·te um
·rul posterior, apoi cel anterior. Corpul
·i membrele inferioare sunt expulzate rapid. Durata perioadei 1-1,5 ore la primipare; 15min-1or
· la multipare.


18. Asisten
·a la o na
·tere fiziologic
· оn perioada de delivren
·
·
·i expulzie a placentei. Profilaxia hemoragiei. Determinarea volumului sвngelui pierdut.
Dup
· na
·terea f
·tului
·i terminarea perioadei de expulzie se оncepe perioada III a na
·terii оn timpul c
·reia se produce dezlipirea placentei
·i a membreanei oului fetal de pe peretele uterului
·i expulzia lor оn cavitatea uterului. Dup
· expulzia f
·tului din cavitatea uterului se contract
·
·i mic
·oreaz
· dimensiunile, cap
·t
· o form
· rotund
·, findul lui se plaseaz
· la nivelul ombilicului. Dup
· cвteva minute оncep contrac
·iile de delivren
·
·, оn timpul c
·rora se contract
·
·esutul muscular al uterului. Cu fiecare contrac
·ie suprafa
·a placentar
· se mic
·oreaz
·, iar placenta are propriet
·
·i de a se contracta, a se dezlipi de pere
·ii uterului оn limitele stratului spongios a mucoasei acestuia. Pe suprafa
·a interioar
· a uterului pe straturile suprafe
·ei placentare r
·mвne stratul bazal a mucoasei uterului
·i p
·rticele a stratului spongios. Dereglarea leg
·turii dintre placent
·
·i peretele uterin, provoac
· ruperea vaselor utero-placentare
·i sвngele se acumuleaz
· оntre placent
·
·i peretele uterin contribuind la dezlipirea complet
· a placentei de suprafa
·a placentar
·. Dezlipirea placentei de peretele uterin оncepe de la placent
·, mai rar de la periferie. Dac
· de la centru – оntre suprafa
·a dezlipit
·
·i peretele uterului se formeaz
· hematom retroplacentar, cre
·terea c
·ruia duce la dezlipirea complet
·
·i coborоrea оn cavitatea uterului. Dup
· dezlipirea complet
· sub ac
·iunea contrac
·iilor
·i scremetelor, se na
·te placenta, eliminвndu-se din c
·ile de na
·tere suprafa
·a fetal
·. Placenta n
·scut
· duce dup
· sine membranele oului inversate (membrana amniotic
· se angajeaz
· de afar
·, cea decidual
· din interior),
·i se instaleaz
· pe suprafa
·a matern
· a placentei. Prin acest mod de expulzie a placentei hemoragia extern
· nu se оncepe pвn
· la eliminarea acesteia,
·i a anexelor ei din c
·ile na
·terii. Sвngele se elimin
· оmpreun
· cu placenta, iar dac
· dezlipirea placentei оncepe de la periferia ei atunci sвngele din vasele sanguine traumate nu formeaz
· hematomul placentar dar se scurge оn jos оntre pere
·ii uterului
·i membran
·,
·i se elimin
· оn afar
· odat
· cu оnceputul dezlipirii placentei. Dup
· dezlipirea complet
·, placenta alunec
· оn jos, trage dup
· sine membranele
·i iese din c
·ile de na
·tere cu marginea inferioar
· оnainte f
·r
· dereglarea ordinii situ
·rii membranelor fetale: amnionul оn
·untru
·i decidua оnafar
·. La procesul de eliminare a placentei dezlipite din cavitatea uterului, datorit
· contrac
·iilor contribuie
·i scremetele ap
·rute ca rezultat al deplas
·rii ei rapide оn segmentul inferior al uterului
·i оn vagin,
·i iritarea receptorilor regiunilor indicate ale c
·ilor de na
·tere. Оn evolu
·ia normal
· a na
·terii dezlipirea placentei de la pere
·ii uterului se produce numai оn a III-a perioad
· a na
·terii. Decolarea placentei оnainte de aceast
· perioad
· este оmpiedicat
· de presiunea intrauterin
·
·i de faptul c
· оn locul inser
·rii placenteiоn timpul primelor dou
· perioade ale na
·terii se contract
· cu mult mai pu
·in ca alte regiuni ale uterului. Perioada de delivren
·
· se caracterizeaz
· prin elimin
·ri de sвnge prin vasele placentare traumate. Pierderea fiziologic
· de sвnge variaz
· de la 100-300ml, оn medie 250ml nu ac
·ioneaz
· negativ asupra organismului femeii. Dup
· expulzia placentei uterul revine оn o stare de contractibilitate. Fasciculele musculare contractate puternic comprim
· vasele
·i opresc hemoragia.
Dirijarea perioadei de delivren
·
·
·i expulzie a placentei.
Pt.a ob
·ine o informa
·ie precis
· despre o hemoragie adev
·rat
·, este necesar
· m
·surarea minu
·ioas
· a cantit
·
·ii sвngelui eliminat (se a
·terne scutec steril
·i se introduce o plosc
· special
· dezinfectat
· , apoi se toarn
· оn un cilindru gradat cu volumul 1-2 litri, + cantitatea sвngelui scurs pe scutec. Semnele de decolare a placentei de la uter: 1)modificarea formei
·i оn
·l
·imii fundului uterin – semnul
·reder. Imediat dup
· expulzia f
·tului uterul are form
· sferic
·, fundul uterin - la nivelul ombilicului, iar dup dezlipirea palcentei, uterul devine mai оngust, se оnclin
· spre dreapta, fundul lui mai sus de ombilic- pвn
· la arcul costal. 2)alungirea por
·iunii externe a cordonului ombilical – semn Alfred. Dup
· dezlipirea complet
· de pe pere
·ii uterului, placenta
·i membranele coboar
· оn segmentul uterin inferior, por
·iunea extern
· a cordonului ombilical se lunge
·te. Pensa aplicat
· pe cordonul ombilical la nivelul fantei genitale cu 8-12cm. 3)alungirea cordonului ombilical la scremetele parturientei – semnul Klein. La scremetele parturientei por
·iunea extern
· a cordonului ombilical se alunge
·te. Dac
· nu se retrage оn fanta genital
· – placenta s-a dezlipit, dac
· se retrage – nu s-a dezlipit. 4)apari
·ia unei tumori deasupra simfizei. Dac
· placenta s-a delivrat atunci ea coboar
· оn segmnetul inferior, care are pere
·i mai sub
·iri
·i peretele anterior al acestui segment оmpreun
· cu segmentul anterior al abdomenului se ridic
· formвnd o tumoare deasupra simfizei pubiene. 5)semnul Ciucalov-Kiustner. Dac
· cu rebordul se apas
· pe regiunea pubian
·
·i se mi
·c
· uterul оn sus, atunci оn caz de delivrare a placentei, cordonul ombilical nu se retrage оn vagin, dar se mi
·c
· оn afar
·, iar dac
· placenta nu s-a delivrat – se retrage оn vagin. Placenta se delivreaz
· оn timp de 15-30min, dac
· mai mult de 30 min –se controleaz
· semnele de delivren
·
·, se gole
·te vezica urinar
·, apoi parturiente i se propune s
· se scream
·.
Metode de eliminare a placentei
·i membranelor complet dezlipite: 1) procedeul Abuladze: dup
· golirea vezicii urinare se maseaz
· u
·or uterul prin peretele abdominal anterior, pt.a intensifica contrac
·iile uterine, apoi se apuc
· cu ambele mвini оn pliu longitudinal preretele abdominal anterior. Parturienta se screme
·i placenta complet dezlipit
· se elimin
· dup
· 1-2 scremete, оn urma mic
·or
·rii volumului cavit
·
·ii abdomnale
·i folosirii ra
·ionale a for
·elor de expulsie; 2) procedeul Ghenter: ca rezultat a golirii vezicii urinare uterul se plaseaz
· оn pozi
·ie median
·, medicul se plaseaz
· оntr-o parte cu fa
·a spre picioarele parturientei, degetele mвinilor strвnse оn pumn se situeaz
· pe partea dorsal
· a falangelor proximale pe fundul uterului оn regiunea proiec
·iei unghiurilor anexelor
·i treptat apas
· оn jos оn direc
·ie median
· ; 3)procedeul Krede-Lazarevici. Se folosesc cвnd celelalte procedee nu sunt eficiente: dup
· golirea vezicii urinare uterul se plaseaz
· оn pozi
·ie median
·, se maseaz
· u
·or pt.a intesifica contrac
·iile lui, obstetricianul оn stвnga parturientei, cu fa
·a spre picioarele ei. Cu mоna dreapt
· se apuc
· uterul prin peretele abdominal anterior astfel оncвt patru degete s
· fie situate pe peretele lui posterior, palma pe fundul uterului, degetul mare pe peretele anterior al uterului. Apoi se execut
· stoarcerea placentei
·i a anexelor ei, оndreptвnd eforturile mвinii drepte оn jos
·i оnainte. Pt.a оnl
·tura contrac
·iile orificiului intern a colului uterin, ce pot avea loc cвnd se folose
·te acest procedeu, оndeosebi cвnd nu se оndepline
·te corect, se introduce 1ml-0,1% sulfat de atropin
·, sau no-spa 2%. Placenta
·i anexele dezlipite complcet sunt expulzate u
·or. Dac
· dup
· expulzia placentei anexele se re
·in оn uter, placenta se ia cu ambele mоini
·i cu mi
·c
·ri de rota
·ie оn form
· de funie se r
·sucesc anexele.
Controlul integrit
·
·ii placentei: placenta se pune pe o suprafa
·
· neted
· cu partea matern
· оn sus,
·i atent se studiaz
· cotiledoanele, se examineaz
· minu
·ios marginile placentei: trebuie s
· fie netede
·i de la ele nu trebuie s
· porneasc
· vase sanguine traumatizate. Apoi se examineaz
· anexele – placenta se оntoarce cu partea matern
· оn jos, cu fetal
· оn sus. Anexele se apuc
· cu degetele de marginile rupturii
·i se оndreapt
· restabilindu-se camera oului fetal. Se acord
· aten
·ie integrit
·
·ii membranelor amniotice
·i corionale, pt.a exclude prezen
·a оntre membrane a vaselor sanguine traumate, care ar porni de la marginea placentei. Prezen
·a acestor vase indic
· exist.unui cotiledon placentar accesoriu care a r
·mas оn cavitatea uterului. Examinвnd anexele se stud.locul rupturii lor
·i permite s
· stabilim locul оnser
·rii placentei de peretele uterin: cu cвt mai aproape de marginea placentei se g
·se
·te locul rupturii anexelor, cu at
·t mai jos a fost inserat
· placenta de peretele uterin. Re
·inerea оn cavitatea uterului a cotiledoanelor duce la hemoragii masive
·i boli septice postnatale. Оn cazul depist
·rii defectului placentei se efectueaz
· controlul cavit
·
·ii uterului sub analgezie, pentru a оnl
·tura restul de cotiledoane. Buc
·
·ele de anexe r
·mase оn cavitatea uterului se elimin
· оmpreun
· cu lohiile
·i nu necesit
· interven
·ii intrauterine. Se m
·soar
· diametrul placentei: norma 16-18cm, grosimea 2-3cm, masa 300-600g. Datele se оnscriu оn foaia de observa
·ie. Dup
· expuzia placentei
·i anexelor, organele genitale externe
·i perineul se prelucreaz
· cu solu
·ie dezinfectant
·, apoi se examineaz
· cu valva colul uterin
·i pere
·ii vaginului. Cicatricele vechi a colului se sec
·ioneaz
·
·i se restabilesc din nou.


19. Anomaliile for
·elor de contrac
·ii. Clasificarea. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul.
10-15% din nr.total de na
·teri. Sunt cauza traumatismului sporit, mortalit
·
·ii materne, fetale, provocвnd complica
·ii оn perioada de l
·uzie
·i neonatal
· precoce. Fiecare a treia cezarian
· este efectuat
· din cauza anomaliilor for
·elor expulsive.
Clasificare: perioada preliminar
· patologic
·, insuficien
·a for
·elopr expulsive(hipochinezia sau iner
·ia uterului): insuficien
·a primar
·; insuf.secundar
·, insuf.scremetelor(primar
· secundar
·), intensitate excesiv
· a travaliului(hiperchinezia uterului), contrac
·ii uterine asimetrice (discoordonate):discordan
·a, hipertonusul segmentului inferior al uterului (gradientul invers), distocia circular
·(inelul de contrac
·ie), contrac
·ii uterine convulsive(tetania uterului).
Factori: patologia matern
·: boli somatice neuroendocrine, deregl.func
·iei nervos
·i vegetative, evolu
·ia complicat
· a sarcinii, modific
·ri patologice оn miometriu, supraextensia pere
·ilor uterine оn caz de polihidramnios sau sarcin
· multipl
·, f
·t macrosom, vвrsta primiparei mai pu
·in de 18, peste30ani; patologia congenital
· a miocitelor, care duce la diminuarea excitabilit
·
·ii miometriului ; patologia fetal
·
·i placentar
·:anomalii de dezvoltare ale SNC al f
·tului; aplazia suprarenalelor, prezenta
·ia sau inser
·ia joas
·, maturizarea precoce sau оntвrziat
· a placentei, infarcte sau chisturi placentare; obstacole mecanice оn calea оnaint
·rii f
·tului prin canalul de na
·tere:bazin anatomic strвmtat, tumori оn bazinul mic; prezenta
·ie fetal
· transversal
·, oblic
·, pelvian
·; prezenta
·ii deflectate ale craniului fetal; rigiditatea excesiv
· a colului uterin, factori iatrogenic: administrarea neargumentat
·
·i incorect
· a preparatelor contractile, tocolitice, analgezice
·i spasmolitice; amniotomie intempestiv
·; cauzele enumerate implic
· urm
·toarele deregl
·ri: modificarea corela
·iei sintezei estrogenilor
·i progesteronului; blocarea sintezei оn cascad
· a PG
·i eliberarea pulsatorie a oxitocinei la mam
·
·i f
·t; modificarea echilibrului оntre PG fetale
·i materne; diminarea proceselor biochimice оn cellule
·i sintezei proteinelor contractile;
- Perioada preliminar
· patologic
·. Contrac
·iile uterine neregulate – 6 ore, nu provoc
· dureri, apar mai frecvent noaptea
·i contribuie la “maturizarea”a colului uterin. Clinc: apari
·ia contrac
·iilor uterine neregulate, dureroase
·i lipsa modific
·rilor structurale оn colul uterin оnainte de оnceperea travaliului.durata acestei peioade:6-8ore-cвteva zile. Colul uterin r
·mвne “imatur”dur, lung, excentric, orificiile extern
·i intern fiind оnchise. Din cauza hipertonusului uterin оndeosebi оn segmental inferior e imposibil
· palparea p
·r
·ilor prezentate, care se situeaz
· оn partea de sus. Contrac
·iile uterine оnr
·ut
·
·esc circula
·ia uteroplacentar
· – hipoxie fetal
·. Complica
·ii – ruperea precoce a pungii amniotice, оn urma cre
·terii presiunii intrauterine. Astfel scade tonusul uterin care contribuie la cre
·terea amplitudinii contr.uterine
·i оn prezen
·a unui col”matur”apare posibilitatea instal
·rii unui travaliu normal. Tratament: scop: reducerea perioadei de “maturizare”a colului uterin
·i stoparea contr.uterine neeficiente
·i dureroase. Se folosesc: electroanalgezia, electrorelaxarea musculaturii uterine terapia medicamentoas
·. Pe noapte se administreaz
· i/m sol.Tramadol 100mg, Dimidrol 1%1ml, sau Diazepam10mg. Cвnd colul uterin este matur se indic
· amniotomia precoc
·i conducerea na
·terii pe cale natural
·. Cвnd colul r
·mвne imatur se admin.estrogeni cu acid ascorbic, sol.5%5ml+vit.B1 1%-2ml; spasmolitice No-spa2-4ml;analgezice. Promedol 20-40mg. Eficiente: PG E1,E2,i/cervical, sublingual, sau оn fornixul posterior cu scopul preg
·tirii colului uterin c
·tre na
·tere. Cu scop curativ, pt.sistarea contrac
·iilor spastice ale miometriului, reducerea tonusului bazal
·i a excitabilit
·
·ii uterine, stoparea activit
·
·ii contractile pt.o perioad
· oarecare se indic
· tocoliza, se admin.beta-adrenomimetice: partusisten, brecanil.
- insuficien
·a for
·elor expulsive (hipochinezia uterin
·). Insuf.travaliului – starea cвnd intensitatea, durata, frecven
·a contr.uterine sunt insuficiente pt.evolu
·ie normal
· a na
·terii. Ca rezultat sunt оncetinite procesul de
·tergere
·i deschidere a colului uterin precum
·i оnaintarea f
·tului prin canalul de na
·tere. Insuf.primar
· – stare patolog.cu activitate contractil
· insuficient
·
·i ineficace din momentul declan
·
·rii na
·terii, care persist
· оn prima
·i a doua jum
·tate de na
·tere. Insuf.secundar
· – apare pe fundalul unei activit
·
·i contractile uterine ini
·ial satisf
·c
·toare care ulterior se epuizeaz
· par
·ial sau total. Insuficien
·a scremetelor – redcuerea activit
·
·ii de travaliu оn perioada a doua de na
·tere. etiopatogenie: se оntвlne
·te la femeile cu grup de risc, cu extindere excesiv
· a uterului, multiparele, avorturi multe prin anamnez
·, cu deregl
·ri ale ciclului menstrual,
·i dezechilibru hormonal. Cauzele insuf.primare uterine: 1)cauze generale: infantilism, deregl
·ri neuropsihice, istovirea femeii; 2)modific
·ri func
·ionale ale uterului 3)modific
·ri organice ale uterului .
Insuficien
·a primar
· a contrac
·iilor uterine (hipotonie primar
·)contrac
·iile uterine pot fi de intensitate satisf.dar rare sau invers. Durata na
·terii cre
·te semnificativ. Ruperea prematur
· a membranelor amniotice, lungirea perioadei alichidiene, infectarea c
·ilor de na
·tere, hipoxia
·i moartea f
·tului – cвteva moduri posibile evolutive ale na
·terii оn acest caz. Оn perioada de delivren
·
·, drept consecin
·
· a deregl
·rii a capacit
·
·ii contractile uterine, apar anomalii de decolare a placentei cu hemoragie ulterioar
·. Aceea
·i cauz
· poate favoriza apari
·ia hemoragiilor оn perioada de l
·uzie precoce.
Insuficien
·a for
·elor de contrac
·ii se atest
· оn urm
·toarele situa
·ii: prelungirea fazei latente a na
·terii mai mult de 8 ore
·i reducerea tempoului de dilatare a colului uterin оn perioada fazei active pвn
· la1,2 cm /or
· la primipare, 1,5cm/or
· la multipare;dereglarea sincroniz
·rii proceselor de dilatare ale colului uterin
·i avans
·rii f
·tului prin c
·ile de na
·tere. Tratamentul: contrac
·iile uterine pot fi stimulate prin efectuarea amniotomiei
·i administrarea de uterotonice(oxitocin
·, PG), dac
· peste 1-1,5ore dup
· amniotomie contrac
·iile nu se intensific
· se admin.i/v oxitocin
·, оn perfuzie, care ac
·ioneaz
· asupra uterului prin tonificarea celulelor musculaturii netede, sincronizвnd activitatea lor, are loc stimularea sintezei de PG de celulele deciduale
·i miometru, efectul oxitocinei e mai evident la o dilatare a colului uterin de cel pu
·in 5 cm, оn prezen
·a unei pungi amniotice rupte. Oxitocina poate fi admin.concomitent cu anestezia epidural
·. Pe fundal de admin.dozat
· de oxitocin
·, activit.de na
·tere va trebui s
· ating
·3-5 contr./10min. na
·terea stimulat
· medicamentps va fi monitorizat
·. Cotraindica
·ii pt.stimularea na
·terii:dispropor
·ii feto-pelvin
·, prezenta
·ii
·i angaj
·ri patologice ale f
·tului, sarcin
· gemelar
·, multiparele, polihidramnios, uter cicatricial, decolare par
·ial
· a placentei normal inserate, placenta previa, hipoxia fetal
·. Sunt folosite
·i pastille vaginale cu PG, care stimuleaz
· travaliul (mezoprostol).
Insuficien
·a secundar
· a contrac
·iilor uterine (hipotonie secundar
·). Diminuarea intensit
·
·ii contrac
·iilor, r
·rirea
·i scurtarea lor, l
·rgirea pauzei dintre contrac
·ii, la sfвr
·itul fazei active sau scremetelor оn perioada de expulzie. Contrac
·iile expulsiilor, fiind anticipate de un travaliu intens treptat sl
·besc sau оnceteaz
· complet. Se majoreaz
· durata perioadei respective, оncetine
·te sau se stopeaz
· оnaintea p
·r
·ii prezentate. Complica
·ii: infec
·ie, hipoxie, moartea f
·tului. Se deregleaz
· circula
·ia intracranian
·(hemoragii cerebrale) – hipoxii, pareze, paralizii, deces. Tratament: se оncepe cu somn medicamentos, dup
· care se efectueaz
· stimularea na
·terii prin administrarea i/v a substan
·elor uterotonice+profliaxia hipoxiei fetale.
- contrac
·ii uterine convulsive: contrac
·ii puternice
·i frecventecu amplitudine de peste 8-10mmHg cu o durat
· mmare de 60sec.
·i intervalul dintre contrac
·ii mai mic de 1,5min. se оntвlne
·te la femeile cu hiperexcitabilitate nervoas
· general
·. Na
·tere fulger
·toare dac
· se оncheie timp de 2 ore la secundipare
·i оn 3ore la primipare. Na
·tere rapid
· – se finalizeaz
· timp de 6 ore la primipare
·i 4 ore la secundipare. Se constat
· dilatarea fulminant
· a colului uterin
·i trecerea rapid
· a f
·tului prin canalul de na
·tere. Clinic: debut rapid al na
·terii nefiind precedat de perioada preliminar
·. Contrac
·iile foarte frecvente provoacо
· deschiderea rapid
· a colului uterin. Dup
· scurgerea lichidului amniotic, prin cвteva contrac
·ii expulsive (2-3) se na
·te f
·tul
·i imediat placenta. Datorit
· оnaint
·rii rapide a f
·tului capul nu reu
·e
·te s
· se configureze – traumatisme. Tratament: beta-adrenomimetice(partusisten, alupent), sau antagoni
·tii calciului. Se recomand
· administer.i/m a 10-15ml sol.25%sulfat Mg+2ml No-spa, pentru mic
·orarea activit
·
·ii contractile a uterului. Se admin.tocolitice(partusisten) – Ѕ din doza curativ
· se dizolv
·оn 300ml sol.izotonic
· de clorur
· de Na 9%, sau 5%sol.glucoz
·, se admin.оn primele5min cu viteza de 8 pic
·turi/min, la fiecare 10min se va m
·ri viteza cu оnc
· 8 pic.pвn
· la reducerea nr.de contrac
·ii uterine. Nr.maxim de pic.nu va dep
·
·i 40/min.
- disfunc
·ia hipertonic
· uterin
·. 1)na
·terea оn contrac
·ii uterine discoordonate –lipsa de concordan
·
· a contrac
·iilor оn diverse segmente ale uterului. Factorii cauzali: vicii de dezvolt., distocia colului uterin, punga amniotic
· plat
·, obstacole оn procesul оnaint
·rii f
·tului, dergl
·rile enerva
·iei, modif.inflamatorii, degenerative, tumorale.clinica se caracterizeaz
· prin contrac
·ii spastice algice, nelini
·tea partirientei. Senza
·iile algice sunt localizate cu preponderen
·
· оn regiunea lombar
·. Prin palpare se constat
· contractarea neuniform
· a uterului оn diverse segmente ca rezultat al contrac
·iilor necoordonate. Tratamentul. anestezice, electroanalgezie, beta-adrenomimetice, spasmolitice. Оn distocia colului uterin se admin.ganglioblocante.
2)tetania uterin
· sau distocie total
· – uterul nu se relaxeaz
·
·i se men
·ine permanent оntr-o stare de оncordare tonic
·. Clinic: dup
· contrac
·ii spastice foarte dureroase survine o perioad
· de insuf.a activit. Contractile. Starea pacientei aminte
·te faza torpid
· a
·ocului: tegumente palide, acrocianoz
·, puls frecvent, mic
·ii spontane imposibile. La examen obstetrical exten: оngust.transvers
· a uterului din cauza contrac
·iilor tetanice a tuturor mu
·chilor circulari. Na
·terea se finalizeaz
· prin cezarian
· cu anestezie general
·, sau embriotomie оn caz de f
·t mort.
Factori de risc ce provoac
· anomalii a for
·elor de contrac
·ie: vвrsta primiparelor sub18 sau peste 30 ani, anamneza obstetrical
· complicat
·, infec
·ii cornice, boli somatice, neuroendocrine, psihoneurologice, modific
·ri structurale ale miometriului, insuf.feto-placent.cronic
·, anomalii de dezvoltare a bazinului.


20. Rolul biologic al lichidului amniotic.Rolul lichidului amniotic оn determinarea st
·rii intrauterine a fвtului.
Este un produs biologic care constituie mediul ambiant al f
·tului. Cantitatea de lichid variaz
· pe parcursul sarcinii 30-40ml оn s
·pt.8-10, pвn
· la 1000ml оn s
·pt.22-26, ca la termen s
· scad
· pвn
· la 600-800ml. Are un gust s
·rat, miros characteristic de sperm
·, reac
·ia lui este alcalin
·. Func
·ii: protector(protejeaz
· f
·tul, placenta, cordonul ombilical de traumatisme), termic (men
·ine constant
· temperatura f
·tului), permite mi
·c
·rile f
·tului, are ac
·iune bacteriostatic
·, rol neвnsemnat оn nutri
·ie. La analiza calitativ
·
·i cantitativ
· – solu
·ie compus
· din 90%ap
· 2% reziduuri solide cu repartizarea prioritar
· pt.proteine
·i substan
·e organice
·i un con
·inut mic de electroli
·i. Substan
·e organice: glucoza, ac.lactic, lipide, acizi gra
·i->aminoacizi, albumine, globuline, IgG.
Circula
·ia LA. Turnoverul (schimbul total) lichidului amniotic оn sarcin
· la termen se face timp de trei ore. Schimbul direct materno-placentar are loc la nivelul membranei placentare.
Originea LA. Pe parcursul evolu
·iei sarcinii originea LA este diferit
·:
pвn
· la nidarea oului LA este format din lichid intersti
·ial embrionar;
dup
· nidare, pвn
· la stabilirea circula
·iei placentare (zilele 28-30), LA se formeaz
· prin dializa transmembranic
·;
problema genezei LA dup
· zilele 28-30 e mult contraversat
·. Se consider
· c
· LA provine din 3 surse: anexial
·( prin secre
·ia lichidului de c
·tre amniosul placentar), matern
· (exist
· o serie de asem
·n
·ri оn privin
·a componen
·ei chimice a serului sanguine matern
·i a LA), fetal
· (transsudatul plasmatic la nivelul vaselor ombilicale; secre
·ia traheo-bronho-pulmonar
·, originea urinar
· a LA, controversat
· mult; transsudatul prin tegumente pвn
· la s
·pt.27, cвnd оncepe cheratinizarea epidermului
·i apare vernix cazeosa).
Sarcina gemelar
· dezvoltarea concomitent
· оn uter a doi fe
·i.
A. Dizigot
· sau biovular
· - bicorial
·
·i biamniotic
· -fecundarea a dou
· ovule de c
·tre doi spermatozoizi оn cursul aceluia
·i ciclu menstrual. Dou
· ou
· fetale in uter, care sunt separate, fiecare avвnd propria placent
·, оnveli
·uri diferite
·i circula
·ie sangvin
· independent
·. Fe
·ii cu condi
·ii de dezvoltare egal
·, aceia
·i greutate
·i talie. Sexul lor poate fi acela
·i sau diferit.
B. Monozigot
· rezult
· dintr-un singur ovul fecundat de un spermatozoid
·i duplicarea zigotului. оn primele dou
· s
·pt
·mвni dup
· fecundare, оn dou
· jum
·t
·
·i genetice identice. Gemenii monozigo
·i оntotdeauna sunt de acela
·i sex, grup
· de sвnge. - monozigot
· monoamniotic
·,monocorial
·: placent
· unic
·, corion
·i amnios unic;
monozigot
· biamniotic
· monocorial
·: placenta unic
·, dou
· amniosuri
·i un singur corion;
monozigot
· biamniotic
· bicorial
·: placent
·
·i pungi amniotice diferite.
Etiologia
·i patogenia.
-Utilizarea tehnologiilor reproductive
-Nivelul crescut al hormonul foliculostimulant, acesta contribuind la maturarea mai multor ovule.
Factorii favorizan
·i:
1)monozigot
· stimuli care produc duplicarea zigotului : privarea de oxigen
·i sc
·derea temperaturii; ovula
·ia tardiv
·; predispozi
·ie eriditar
·;
2)dizigot
· : factorul rasial (popula
·ia de culoare); vвrsta matern
· mai оnaintat
·; multiparitatea; malnutri
·ia reduce frecven
·a sarcinei gemelare; tratamentul cu inductori ai ovula
·iei; implantarea mai multor embrioni оn cazul fertiliz
·rii оn vitro.
Diagnosticul.
Anamnez
· suficient
· - gravida, so
·ul ei sau rudele apropiate sunt unul din gemeni; stimul
·rea ovula
·iei sau fecunda
·ie extracorporale.
Necorespunderii dimensiunilor uterului cu vвrsta sarcinii. Circumferin
·a abdominal
·
·i оn
·l
·imea fundului uterului nu corespund cu dimensiunea capului palpat.
·n sarcin
· apropiat
· de termen datele- cercumferin
·a abdomenului dep
·
·e
·te 100 cm, iar оn
·l
·imea fundului uterului peste 40 cm.
Palp
·m un num
·r mare de p
·r
·i mici ale f
·tului
·i doi sau mai mul
·i poli fetali (capul
·i fesele fetale). Ausculta
·ie - dou
· focare distincte a zgomotelor cardiace cu localizare
·i frecven
·
· diferit
· - оntre ele exist
· a
·a numita zon
· a lini
·tii. Diferen
·a frecven
·ei 8-10 b
·t
·i/min.
ECG, fonocardiografia
Nivelul gonadotrofinei coriale
·i al lactogenului, alfa-fetoproteinei placentare mult crescut.
Eco vizualizarea оn cavitatea uterin
· a cвtorva ou
· sau embrioni, de la 6-7 s
·pt
·mвni
Placentografia ultrasonor
· permite a stabili num
·rul placentelor, pozi
·ionarea, structura lor, prezen
·a septurilor оntre cavit
·
·ile amniotice, volumul lichidului amniotic, pozi
·ia
·i prezenta
·ia f
·tului
Dopplerografia -оnregistr
·rii mi
·c
·rilor fetale, hemodinamicii placentare
·i fetale, monitorizarea a st
·rii f
·tului.
Evolu
·ia
·i conduita obstetrical
·. Organismul gravidei suprasolicitat, evoluiaz
· mai greu.
Gravidele acuz
· oboseal
·, dispnee, pirozis, constipa
·ii, deregl
·ri de mic
·iune,apar varice ale membrelor inferioare, disgravidiile; se оnregistreaz
· anemie provocat
· de hemodilu
·ie, necesitate crescut
· de fier
·i acid folie.
Complica
·ii
avortul spontan
·i na
·terea prematur
·,
polihidramniosul unuia dintre fe
·i, cu m
·rirea considerabil
·
·i supraextinderea uterului, dispnee
retardul unui f
·t
4. moartea de sindromul geam
·nului transfuzionat = „ secven
·a polihidramnios/ oligoamnios", rezultatul unui transfer sangvin de la f
·tul donor c
·tre f
·tul recipient prin intermediul unor anastomoze vasculare existente оn placentele monocorionice( in infec
·ia uniu geam
·n, alterarea debitului cardiac fetal). Supraperfuzia cronic
· a f
·tului recipient duce la policitemie hiperproteinemie, hipertensiune, organomegalie, polihidramnios
·i macrosomie.
5. insuficien
·ei istmicocervicale;
6.situs transversus unu din fe
·i
7.sdr.geam
·nului tranzitor = moartea unui f
·t
·n sem II, III.- se declan
·eaz
· nasterea la 36 spt sau dependent de maturitatea pulmonar
· fetal
· (MAI DEVREME)
Se face
L
·rgirea indica
·iilor pentru repausul la pat
·i incapacitate temporar
· de munc
·;
Alimenta
·ie corespunz
·toare cu predominarea proteinelor animale;
оn func
·ie de tonusul uterului se recomand
·, оncepвnd cu s
·pt
·mвna a 20 administrarea profilactic
· a tocoliticelor (cвte 2-4 s
·pt
·mвni cu pauz
· de 1-2 s
·pt
·mвni);
Preparate cu fier, оncepвnd cu 16-20 s
·pt
·mвni timp de 3 luni -per os;
Supravegherea sistematic
· a st
·rii f
·tului
·i a uterului (examenul ultrasonor, cardiomonitoringul), indicilor sistemului de coagulare a sвngelui, glicemiei al mamei
Controlul оn valve a colului uterin оn scopul diagnostic
·rii precoce al posibilei insuficien
·ei istmicocervicale;
оn perioadele critice de оntrerupere a sarcinii multiple (s
·pt
·mвnile 18-20
·i 31-34) spitalizate оn scopuri profilactice. Spitalizarea prenatal
· se face la 36 de s
·pt
·mвni de sarcin
·.
Nastere prograamt
· prin Cezarian
· p
·n
· la 38spt.
Оn complica
·ii – preeclampsie, col imatur dup
· 38 spt., situs transversus unu din fe
·i, macrosomi, hipoxia fe
·ilor, afec
·. extragenitale dup
· 36 spt.

·n iminen
·a de na
·tere prematur
·, paralel cu tratamentul acesteia - m
·suri complexe оn vederea matur
·rii fe
·ilor (оn primul rвnd, profilaxia detresei respiratorii) -corticosteroizii, antioxidanti, preparate reologice.
Dac
· decesul unui singur geam
·n are loc dup
· 34 de s
·pt
·mвni - declan
·area imediat
· a na
·terii
2 PREZENTA
·IA FETAL
· PELVIAN
·
Angajarea extremit
·
·ii pelviene оn strвmtoarea superioar
· a bazinului mic. –patologic
·
complica
·ii asupra f
·tului --asfixie intrauterin
·, hemoragie intracerebral
·, luxa
·ii ale articula
·iei coxofemurale tc.
mamei traumatizarea c
·ilor de na
·tere moi, afec
·iuni puerperale
Clasificarea
prezenta
·iile fesiere (оn flexiune)
pelvian
· pur
· (incomplete) -----picioarele sunt оntinse de-a lungul corpulu
pelvian
· mixt
· (complete)----- picioarele orientate spre strвmtoarea superioar
·
prezenta
·ii podalice (оn deflexiune) –
complet
· -2 picioare
incomplet
· un picior
modul genunchilor----- genunchii flexa
·i
Diagnosticul
pozi
·ia оnalt
· a fundului uterin (la nivelul apendicelui xifoid al sternului).
Leopold --- partea prezentat
· a f
·tului de form
· neregulat
·
·i de dimensiuni mari.
B
·t
·ile cordului fetal оn -----superior de ombilic,
tu
·eu vaginal: оn fornixuri se palpeaz
· partea fetal
·
USG
dopplerometria --- sistemului uteroplacentar
·i patologiile cordonului ombilical.
Conduita
оn cursul sarcinii
36-37 s
·pt
·mвni , оn afara travaliului, versiunea externв-- transformarea prezenta
·iei pelviene оn cranian
· numai prin manevre externe, executate pe abdomen
-------Prin gimnastic
· Dicanu, Griscenco
---- sub ghidaj ultrasonic++ ritodrina transabdominal
Contraindica
·ii
insuficien
·
· utero-placentar
·;
hipertensiune de sarcin
·;
oligoamnios;
uter cicatricea!;
membrane rupte spontan prematur;
placenta praevia;
prezenta
·ie pelvian
· angajat
·.
оn travaliu
Opera
·ia cezarian
·
Indica
·iile
bazine mici sau moderat mic
·orate, cu fe
·i normoponderali
uter cicatriceal;
tumori praevia;
placenta praevia;
disgravidii majore;
izoimunizare sever
·;
diabet;
amputa
·ie de col sau coniza
·ie;
cerere de sterilizare chirurgical
·;
primipare оn vвrst
· (tratamente de sterilitate, copil pre
·ios),
prob
· de travaliu negativ
· оn prezenta
·ie pelvian
· (proba colului);
membrane rupte spontan de peste 12 ore;
membrane rupte prematur cu lips
· de declan
·are a travaliului;
fe
·i mari (peste 3500 g);
prematuri (peste 26 s
·pt
·mвni de gesta
·ie - peste 700 g);
hipotrofie fetal
· sever
·;
suferin
·
· fetal
· acut
·;
- antecedente de fe
·i mor
·i perinatal sau suferinzi оn urma" traumatismelor obstetricale;
deflexiune primitiv
· a craniului (diagnostic radiologie);
prolabare de cordon;
patologie de cordon: cordon scurt, circular
· de cordon;
prezenta
·ie pelvian
· incomplet
·
Na
·terea pe cale vaginal
·
- bazin matern normal:
diametrul antero-posterior al strвmtorii superioare - 10,5 cm;
diametrul transvers al strвmtorii superioare -11,5 cm;
diametrul antero-posterior al strвmtorii mijlocii -11,5 cm;
diametrul transvers al strвmtorii mijlocii -10 cm;
sarcin
· peste 36 s
·pt
·mвni;
greutate fetal
· estimat
· оntre 2500
·i 3500 g;
craniu fetal flectat;
dinamic
· uterin
· bun
·;
progresiunea dilata
·iei;
de asemenea, se indic
· monitorizarea cordului fetal, posibilit
·
·i de interven
·ie prin opera
·ie cezarian
· de urgen
·
·;
f
·tul mort sau cu malforma
·ii congenitale majore (anencefal) se va na
·te doar pe cale vaginal
·)
Conduita оn na
·tere pe cale vaginal
· presupune:
urm
·rirea dinamicii uterine
·i a dilat
·rii orificiului uterin;
ruperea membranelor doar la dilata
·ie complet
·;
lipsa efortului de scream
·t pвn
· la dilata
·ie complet
· (anestezie regional
· de conduc
·ie оn acest scop);
perfuzie ocitocic
· оn expulzie (4 UI ocitocin
· оn 250 ml solu
·ie glucoza 5%: 8-10 pic
·turi pe minut);
anestezie locoregional
·;
epifiziotomie larg
·.
Manevra Bracht----sus
·inerea f
·tuli p
·n
· la nasterea umerilor оn diametru transvers
Manevra clasic
·fixarea picioarelor f
·tului, degajarea miinilor
Manevra
·ovianov---sus
·inerea f
·tuli p
·n
· la nasterea umerilor оn diametru transvers, impiedicarea expulziei bru
·te a pelvisului
- prez. podalice ----Manevra –
·ervet steril
·i transformarea prez. podalice оn pelvian
· complet
·
Riscurile fetale оn na
·terea оn prezenta
·ia pelvian
·
1.Traumatismul fetal -
hemoragiile cerebrale, declan
·ate de cre
·terea depresiunii venoase la nivel cerebral datorit
· amin
·rii trunchiului оn mecanismul na
·terii;
traumatisme vertebro-medulare datorate manevrelor de extrac
·ie
·i deflexiunii capului;
hemoragii subdurale, subtentoriale
·i intraventriculare, prin diastaza occipital
· dat
· de hipertensiunea intracranian
·;
pareze
·i paralizii ale nervilor periferici, datorate elonga
·iilor;
traumatisme musculare;
trecerea rapid
· a capului prin pelvis.
Organele lezate : creierul, m
·duva spin
·rii, ficatul, glandele suprarenale, splina, plexul brahial, faringele, mu
·chiul sternocleidomastoidian, vezica urinar
· dac
· este plin
·.
Anomalii congenitale frecvent.
mortalitatea perinatal
·
Ruperea prematur
· a membranelor implic
· dificult
·
·i: declan
·area travaliului, st
·pвnirea infec
·iei amniotice, posibilitatea prolab
·rii de cordon
Dezlipirea prematur
· de placent
·, frecvent
· favorizat
· de expulzia pelvisului de trunchiul fetal cвnd volumul uterin scade brusc.
6. Aspira
·ia lichidului amniotic, prin reflex de respira
·ie, declan
·at de compresiunea cordonului ombilical.
7. anoxie datorate compresiunii prelungite a cordonului sau reten
·iei capului.
Prognostic
Prognosticul matern este bun, riscul care se оnregistreaz
· este legat de frecven
·a crescut
· a opera
·iei cezariene cu posibile complica
·ii ale acesteia. Prognosticul fetal nefavorabil:
na
·teri la primipare;
mama peste 35 de ani;
f
·tul sub sau supraponderal;
distocie mecanic
· sau dinamic
· оn travaliu;
timpul scurs de la ruperea membranelor (peste 12 ore);
necesitatea manevrelor obstetricale;
prolabare de cordon.
Prognosticul fetal intra -
·i postpartum s-a оmbun
·t
·
·it оn ultimii ani, mortalitatea de 3-5%
·i morbiditatea de 5-10%, r
·mвnвnd totu
·i mai ridicate decвt оn cazul prezenta
·iei craniene.

23. ATITUDINI FETALE INCORECTE. PREZENTATELE TRANSVERSAL
·
·I OBLIC
· ALE F
·TULUI
Mare parte a f
·tului (capul, extremitatea pelvian
·, fesele) deviaz
· de la linia median
· a corpului gravidei
·i este situat
· superior de creasta iliac
·----- prezenta
·ia transversal
·,
oblic
· ----- partea mare a f
·tului este situat
· inferior de creasta iliac
·.
Etiologia. bazin strвmtat, placenta praevia, chist ovarian, fibrom uterin sau alte tumori оn bazinul mic, hidrocefalie la f
·t, deflexiune a capului; vicii de dezvoltare a uterului hipotonusul mu
·chiului uterin, excitabilitatea
·i hiperextensia pere
·ilor; insuficien
·a presei abdominale, modific
·ri cronice inflamatorii
·i degenerative оn mu
·chiul uterin, dup
· interven
·ii chirurgicale pe uter.
Diagnosticul
Abdomen ransversal-destins, circumferin
·a mai mare decвt оn norm
·
uterul sferic, este extins transversal.
fundul uterului se afl
· mai jos decвt norma
La palpare la fundul uterului lipsesc p
·r
·ile mari ale f
·tului------e laterale
B
·t
·ile оn regiunea ombilical
·.
ultrasonorvaginal
Complica
·ii
Materne - imediate - ruptura prematur
· a mebranelor;
ruptura uterului;
- tardive - infec
·ii puerperale;
b. Fetale - prematuritate (frecvent prin ruperea prematur
· a membranelor);
prolabare de cordon sau procubitus:
traumatisme fetale;
infec
·ii intraamniotice.
Tactica obstetrical
·---
f
·t normal, la termen, indica
·ia cezarian
· segmentotransversal
· la оnceput de travaliu.
Ruperea spontan
· a membranelor cezarian
· de urgen
·
·.
Excep
·ie de la cezarian
· :
multiparele - a
·teapt
· declan
·area travaliului, ------- poate produce versiunea spontan
·, sau cu dilata
·ie complet
·
·i membrane intacte, f
·r
· modific
·ri la bazin, ----.> versiunea intern
·
al doilea f
·t оn prezentalie transversal
· se preteaz
· la versiune intern
· cu mare extrac
·ie, cu rezultate bune. оn cazuri extreme se poate practica opera
·ie cezarian
· pentru al doilea f
·t оn transversal
·;
fe
·i mor
·i macera
·i - pвn
· Ia 1200 g -+ avortoni la care se a
·teapt
· na
·terea pe caie natural
·;
fe
·i la termen mor
·i (оn transvers
· neglijat
·)----->embriotomie cervical
·, оn e
·arf
· sau eviscera
·ie.
Versiunea extern
· se poate оncerca оn urm
·toarele condi
·ii:
multipare
оn afara travaliului;
sarcin
· unic
·;
bazin matern normal;
membrane intacte;
f
·t u
·or mobilizabil;
monitorizarea BCF. Riscurile principale sunt:
leziuni ale cordonului ombilical;
dezlipire de placent
·;
ruptiir
· uterin
·;
tendin
·a la recidiv
· оn transvers
·.
Na
·terea spontan
· este excep
·ional
·. Ea se оntвlne
·te numai la fe
·i mici {sub 1500 g), neviabili sau mor
·i.
Prognostic
Matern - este rezervat, mortalitatea fiind dat
· de:
rupturi uterine;
multiparitate;
-patologie obstetrical
· (utere malformate, cicatriceale, placent
· praevia). Fetai - este sever - imediat prin: - prematurоtate;
traumatism obstelrical; tardiv, prin secheie date de:
alungirea de plex brahial;
fracturi osoase: clavicul
·, humerus;
sechele neuropsihice prin:
prematurоtate;
traumatisme obstetricale;
hipoxie.

24GESTOZA PRECOCE
Defini
·ie un grup de sindroame ce apar numai оn timpul sarcinii (patologie indus
· de sarcin
·)
·i dispar odat
· cu оntreruperea ei sau na
·terea f
·tului. =gestoz
·= disgravidii.
Clasificare. Disgravidiile se clasific
· оn precoce
·i tardive.
Disgravidiile precoce apar оn primele s
·pt
·mвni de sarcin
·,
cele tardive, dup
· 20 de s
·pt
·mвni.
factorii de risc patologia extragenital
· obezitatea ,afec
·iunile renale , hipertensiunea arterial
· , patologia extragenital
· asociat
·, noxele profesionale, condi
·iile nefavorabile sociale
·i de trai, prezen
·a disgravidiei, morbidit
·
·ii
·i mortalit
·
·ii perinatale оn timpul sarcinilor precedente, sarcina multipl
·, vвrsta sub 17
·i mai mare de 30 de ani a gravidei.
Patogenia mod diferit.
Teor.reflex
·, dereglarea reac
·iilor reflexe ale organismului matern la excitarea termina
·iilor nervoase uterine de c
·tre impulsurile ce deriva de la oul fetal. Cauzele: unele schimb
·ri patologice ale aparatului receptor uterin, deregl
·rile echilibrului hormonal, procesele ce epuizeaz
· SNC. Dereglarea uneia din aceste verigi (organul periferic, c
·ile conductoare, cortexul cerebral) e urmat
· de reac
·ia organismului la sarcin
·, ce este deja patologica, apar disgravidiile precoce.
Prezen
·a unui focar de excita
·ie оn centrii de vom
·
·i saliva
·ie sub influen
·a impulsurilor patologice de la organele interne. Astfel, disgravidiile precoce sunt rezultatul unor tulbur
·ri survenite оn sistemul neuroendocrin, оn care rolul de baza оi apar
·ine deregl
·rii st
·rii func
·ionale a SNC.
Clinica.
Voma
Voma u
·oara (> 5 ori/zi) - cea mai mare parte din hran
· se re
·ine оn stomac, nu se observ
· repulsie fa
·
· de hran
·, masa corpului nu scade evident, starea generala a gravidei r
·mвne satisf
·c
·toare. Tratamentul acestor gravide este, de obicei, eficient, iar оn multe cazuri nu necesita tratament.
Voma moderat
· (> 10 ori/zi) o parte din hrana ingerat
·, totu
·i, se re
·ine. Are loc o sc
·dere ponderal
· (pвn
· la 5 kg/lun
·), se reduce diureza (pвn
· la 300-400 ml/24 ore), urina devine concentrat
·, se observ
· o tahicardie moderat
·, temperatura corpului poate fi subfebril
·, apare o acetonurie tranzitorie, scade neоnsemnat T.A., pielea devine uscat
·. La instituirea tratamentului (uneori
·i f
·r
· tratament) voma regreseaz
·, starea femeii se amelioreaz
·, gravida se оns
·n
·to
·e
·te
·i sarcina evolueaz
· pвn
· la termen.
Voma grav
· sau incoercibil
· (20
·i mai multe ori/zi): alimentele ingerate nu se re
·in оn stomac, pulsul frecvent (circa 120
·i mai multe b
·t
·i/min), temperatura subfebril
·, iar оn caz de agravare apare febra. Gravida pierde оn greutate, pielea devine uscat
·
·i о
·i pierde elasticitatea, colora
·ia icterica a tegumentelor, hipotonia. Gravida acuz
· sl
·biciune, repulsie lata de alimente, dereglarea somnului, оn cazuri foarte grave se constat
· deregl
·ri de con
·tiin
·
· pвn
· la delir, оn urina se determin
· aceton
·
·i corpi cetonici, protein
·
·i cilindri, e caracteristic
· oliguria. Cre
·te con
·inutul de bilirubin
· оn sвnge, оn cele mai dese cazuri se reu
·e
·te tratamentul vomei grave f
·r
· оntreruperea sarcinii. La progresarea simptomelor clinice pe fon de terapie intensiv
· a vomei grave, este necesar
· оntreruperea sarcinii. Uneori dup
· remisiuni, voma poate recidiva.
Tratamentul vomei moderate
·i grave se efectueaz
· оn condi
·ii de sta
·ionar. Principiile terapiei complexe a disgravidiilor precoce:
crearea unui regim curativ-protector;
reechilibrarea proceselor de excita
·ie
·i inhibi
·ie оn SNC;
alimenta
·ia ra
·ionala (mese frecvente оn por
·ii mici) оn combina
·ie cu psihoterapia
·i indicarea preparatelor antivomitive;
corec
·ia deregl
·rilor metabolice
·i endocrine, оn particular a echilibrului hidrosalin
·i vitaminic;
administrarea preparatelor antihistaminice;
tratamentul patologiei asociate.
somnului medicamentos,
electroanalgeziei, acupuncturii,
dministrarea de tranchilizan
·i minori (seduxen, trioxazin),
baroterapie
droperidolul (0,5 - 1,0 ml solu
·ie 0,25% intramuscular, 1-3 ori zi).
corijarea dehidrat
·rii, hiperproteinemiei, sol. 5% glucoza, plasm
·, albumin
·, solu
·ie Ringer-Lock. Volumul infuziei constituie 1-3 1. Se indic
· vitamine, cocarboxilaz
·. оn caz de hipokaliemie se administreaz
· preparate de kaliu, iar оn acidoz
· - solu
·ie 5% Na bicarbonat, оn terapia complex
· sunt incluse preparate antihistaminice, metionin
·, splenin
·.
оn absen
·a efectului de la terapia complex
· a vomei grave timp de trei zile este indicat
· оntreruperea sarcinii.
Sialoreea (ptialismul). оnso
·e
·te, de obicei, voma gravidica, sau spt independent. pвn
· la l l de saliv
· оn 24 de ore
·i acest proces poate continua pвn
· оn lunile IV-V de sarcin
·. Tratamentul e
·el, salvie, solu
·iei 1% de mentol, poate fi utilizat
·
·i atropin
·.
Dermatozele gravidice reprezint
· afec
·iuni ale pielii, ce apar оn timpul sarcinii
·i dispar dup
· terminarea ei. Patogeneza nu este suficient elucidata. Simptomul caracteristic este pruritul vulvei care poate sa se r
·spвndeasc
· pe toat
· suprafa
·a corpului. Tratamentul dermatozelor consta оn indicarea terapiei desensibilizante, iradieri cu lampa de cuar
·, administrarea vitaminelor grupului B, acupunctura, baroterapie.
Osteomalacia reprezint
· decalcinarea oaselor scheletului
·i ramolirea lor ca urmare a deregl
·rii metabolismului. Intreruperea sarcinii.
25, HTA indus
· de sarcin
·
Clasificare
I Preeclampsia/eclampsia, o stare patologic
· hipertensiv
· ce evolueaz
· numai оn timpul sarcinii (dup
· s
·pt
·mвna 20 de gesta
·ie)
·i asociaz
· proteinurie.
Preeclampsia la rвndul s
·u se clasific
· оn:
preeclampsie u
·oar
·;
preeclampsie sever
·.
II. Hipertensiunea cronic
· (preexistent
· sarcinii, sau care este diagnosticat
· оnainte de s
·pt
·mвna a 20-a de gesta
·ie).
Preeclampsia pe fond de hipertensiune cronic
·, оn care poteinuria sau alte simptome caracteristice preeclampsiei debuteaz
· оn timpul sarcinii la gravida cu HTA cronic
·.
Hipertensiunea indus
· de sarcin
· оn care m
·rirea tensiunii arteriale se atest
· оn ultimele 20 s
·pt
·mвni ale perioadei de gesta
·ie (alte semne de preeclampsie sau HTA cronic
· lipsesc)Studiu clinic, diagnostic
HTA++ proteinurie++++edemelor.
HTA 140/90 mmHg extrema limit
· superioar
· admis
·.
Albuminuria 0,30 g оn 24 ore.
Edemele --cв
·tig оn greutate peste 2 kg/lun
·),
a. Forma u
·oar
·:
.- tensiunea arterial
· 140-100 mmHg sau tensiunea arterial
· sistolic
· crescut
· cu cel pu
·in 30 mmHg, TA distolic
· cre
·te cu cel pu
·in 15 mmHg;
proteinurie mai mic
· de 5 g/24 ore;
edeme pe mвini
·i/sau pe fa
·
·.
b. Forma grav
·, sever
· (preeclampsia, sindromul neurovascular de alarm
·):
tensiunea arterial
· mai mare de 160/110 mmHg;
proteinurie mai mare de 5 g/24 ore;
edeme pe mвini
·i/sau fa
·
·.
++++
oligurie (mai pu
·in de 400 ml/24 ore);
alterarea con
·tientei, apatie, scotoame, vedere оnce
·o
·at
·);
cianoz
·;
epigastralgii sau dureri оn cadranul superior abdominal drept, dureri оn bar
·
====== HELLP__sindrom (H = hemolizis, EL = elevated liver enzymes, LP = low platelits) hemoliz
·, confirmat
· prin dozarea hemoglobinei
·i hemoglobinuriei;
- alterarea semnificativ
· a func
·iei hepatice, cre
·terea enzimelor hepatice (transaminazele
·i gama-glutamil-transferazele);
- trombocitopenie semnificativ
·, sub 100.000 trombocite.
Evolu
·ie
·i prognostic
formele u
·oare = vindecare dup
· na
·tere, f
·r
· sechele.
Prognosticul matern agravat:
eclampsia;
decolarea prematur
· de placent
· normal inserat
·;
- hemoragii cerebrale sau cerebromeningeene
·i hemoragii retiniene cu cecitate;
- anurie
- tulbur
·ri psihice: este "nebunia post-eclamptic
·" clasic
· form
·, adesea sever
·, a psihozei puerperale,o confuzie mintal
·
·i manifest
·ri depresive (tentative de sinucidere), amnezie retrograd
·
Prognosticul fetal sever:
mor
·i intrauterine
hipotrofiei fetale
prematuritate.
Conduita
- Conduita profilactic
·
profilactic :supravegherea obstetrical
·, dispensarizare, diagnosticul precoce al tulbur
·rilor vasculorenale; regim bed-rest----decubit lateral sting 6 ore/zi
regim alimentar---3000-3500kcal, 110g/zi proteine, 1300 lichid).
- Tratamentul curativ
Trebuie subliniate trei direc
·ii importante ale terapeuticii moderne оn hipertensiunea arterial
· indus
· de sarcin
·:
1. Regimul normosodat,
2. diuretice оn:
edeme generalizate sau edeme mari, care nu cedeaz
· la repaus, fiind doar un mijloc de a controla excesele volemice;
prevenirea
·i tratamentul insuficien
·ei cardiace congestive sau a edemului pulmonar;
oligurie;
hipertensiunea esen
·ial
·
·i sarcina
3. Administrarea de hipotensoare, ------ hidralazina (hipopresorul): 50-100-200 mg/24h оn regim cronic (per os) 5-10 mg, dac
· TA trece de 150-110 mmHg, repetat la 20 minute la nevoie –i-v in crize
- Conduita obstetrical
·
Na
·terea pe c
·i naturale dac
· este posibil (forceps оn expulzie) sau opera
·ie cezarian
· оn caz de travaliu care nu se declan
·eaz
· , dar .оn afara convulsiilor sau comei,
26 Eclampsia
este stadiul culminant de evolu
·ie a preeclampsiei
·i se manifest
· clinic prin insuficien
·a poliorganic
·, pe fondalul c
·rora se dezvolt
· unul sau mai multe crize convulsive, ce n-au atribu
·ie etiologic
· la alte st
·ri patologice ale SNC (epilepsia, dereglarea circuitului sanguin cerebral).
Circa 1/3 din toate cazurile de eclampsie se dezvolt
· la gravide f
·r
· HTA sau proteinurie.
Clinica
Accesul convulsiv dureaz
· 1-2 minute
·i const
· din patru faze ce se succed.
I faz
· (fibrila
·iilor musculare) dureaz
· 30 secunde.
Fibrila
·iile musculare оncep de la pleoape, mu
·chii fe
·ei si se r
·spвndesc rapid pe membrele superioare. Respira
·ia se p
·streaz
·.
II faz
· (convulsii tonice) dureaz
· 10-20 secunde.
Membrele superioare sunt fixate, flectate, maxilarele se strвng, fa
·a este palid
·, devine fix
·, ochii l
·cr
·meaz
·, pupilele se dilat
·
·i se ascund dup
· pleoape, оncвt se v
·d numai sclerele. Capul este l
·sat pe spate, corpul se afl
· оn opistotonus. Pulsul este imperceptibil, respira
·ia lipse
·te. Limba poate fi mu
·cat
·.
III faz
· ( convulsii clonice) - bolnava оncepe sa se zbat
· оn convulsii clonice, ce se r
·spвndesc de sus оn jos pe tot corpul una dup
· alta, f
·r
· оntrerupere, mi
·c
· violent din mвini
·i picioare. Fa
·a execut
· grimase, ochii - mi
·c
·ri de tip nistagmic. Venele jugulare sunt оncordate, fa
·a cianotic
·, pulsul devine imperceptibil, respira
·ia lipse
·te. Convulsiile devin treptat mai slabe
·i mai rare
·i, оn sfвr
·it, dispar. Bolnava face o inspira
·ie adвnc
·
·i zgomotoas
·. Aceast
· perioad
· dureaz
· 30-90 secunde, rareori mai mult.
IV faz
· (coma
·i convalescen
·a)
Dup
· un acces convulsiv pot surveni alte crize eclamptice.
Оntre accese gravida poarte fi con
·tient
·
·i s
· prezinte doar amnezie retrograd
· limitat
· la momentul accidentului eclamptic.
 complica
·ii
Cea mai serioas
· complica
·ie a eclampsiei este hemoragia intracranian
· care оn 50-60% provoac
· decesul matern.
*Edemul pulmonar (din cauza administr
·rii necontrolate a lichidelor),
* Pneumonia postaspiratorie,
* Dezlipirea placentei,
* Insuficien
·a poliorganic
·,
* Dezlipirea retinei,
* Oprirea respira
·iei (ca urmare a sed
·rii excesive),
* Suferin
·a fetal
· acut
·, moartea f
·tului
Tratament
prevenirea traumatismelor
      eliberarea c
·ilor respiratorii
      resuscitarea cardio-pulmonar
·
      stoparea convulsiilor
      controlul adecvat al TA
      aprecierea situa
·iei obstetricale
      terminarea sarcinii
Preparatul de elec
·ie pentru terapia convulsiilor оn eclampsie este sulfatul de magneziu.
Doza ini
·ial
· de sulfat de magneziu este preparat
· diluвnd оn 20 ml de ser fiziologic 2 fiole a cвte 10 ml de 25% de preparat. Volumul ob
·inut se introduce intravenos lent, timp de cel pu
·in 5 minute, de dorit timp de 10-15 minute.
Ulterior se instaleaz
· o infuzie intravenoas
· cu sulfat de magneziu.
Se prepar
· un amestec de 50 ml de sulfat de magneziu de 25% cu 500 ml de solu
·ie de Glucoz
· de 5%.
Concentra
·ia ob
·inut
· de sulfat de magneziu este de 0,025g/ml
·i se administreaz
· cu viteza de 40 ml pe or
· sau 1g/or
·.
Infuzia se prelunge
·te 24 de ore dup
· ultimul acces de convulsii
·i cel pu
·in 24 ore dup
· na
·tere.
Solu
·ia se prepar
· din nou fiecare 12 ore.
 Infuzia se оntrerupe dac
· dispar reflexele rotuliene sau frecven
·a respira
·iei este mai mic
· de 16 pe minut.
Dac
· diureza scade pвn
· la 25 ml pe or
·
·i lipsesc alte semne de toxicitate viteza infuziei se reduce pвn
· la 0,5 g/or
· (20 ml/or
·).
Antidotul este Ca gluconat 10%. Se administreaz
· intravenos lent оn caz de apari
·ie a semnelor supradoz
·rii Mg.
Cвnd nu este disponibil sulfatul de magneziu
se administreaz
· intravenos, lent (timp de 2 minute) 10 mg de Diazepam.
Doza respectiv
· se aplic
· la reapari
·ia convulsiilor.
Pentru a preveni noile accese, se instituie o perfuzie i/v din 40 mg de Diazepam cu 500 ml de solu
·ie salin
· normal
·. Administrarea Diazepamului este asociat
· cu un risc crescut de depresie respiratorie neonatal
·, deoarece acest preparat traverseaz
· u
·or bariera placentar
·.
Doza zilnic
· maximal
· constituie 100 mg.
Este periculoas
· administrarea a 30 mg de Diazepam timp de o or
·.
Conduita obstetrical
·
---Se consider
· c
· na
·terea conservativ
· e asociat
· cu o mortalitate
·i morbiditate matern
·
·i perinatal
· mai redus
· comparativ cu opera
·ia cezarian
·.Оn travaliu poate fi folosit
· stimularea cu oxitocin
· pentru a m
·ri posibilitatea survenirii na
·terii joase.
Exist
· opinia c
· na
·terea per vias naturalis prezint
· un efort prea mare pentru pacienta cu eclampsie. Pe parcursul ultimilor ani оn Republica Moldova se practic
· opera
·ia cezarian
· оn toate cazurile de eclampsie cu rezultate favorabile atвt pentru mam
·, cвt
·i pentru f
·t.

27Perioada de l
·uzie
este etapa final
· a gesta
·iei. durat
· de 6-8 s
·pt
·mвniL
·uzia imediata (primele 2 ore dup
· na
·tere)
L
·uzia propriu-zis
· are o durat
· de 10 zile dup
· na
·tere
L
·uzia tardiv
· 4-6 s
·pt
·mвni
Modific
·ri оn organismul l
·uzeiOrganele genitale.
Involu
·ia uterin
·
Primele 10 zile coboara cu 1 cm, 1zi –ombelic, 10 zi –suprapubian, la 6 spt. norma
M= in 1 spt. Cu Ѕ
Dup
· na
·tere vaginul este larg deschis. Pere
·eii vaginali sunt hiperemia
·i, nuan
·
· cianotic
·; pe suprafa
·a lor se observ
· excoria
·ii
·i fisuri, care se cicatrizeaza peste 7-8 zile ale perioadei de l
·uzie.
trompele uterine, hiperemia
·i edemul treptat dispar. Trompele, оmpreuna cu uterul, coboar
· оn cavitatea bazinului mic
·i c
·tre ziua a 10-a se situeaz
· оn poz orizontal
· obi
·nuit
·.
оn sistemul hipotalamo-hipofizo-ovarian
producerea gonadotrofinelor оn lobul anterior al hipofizei,
·eea ce duce la regresul corpului galben, restabilirea ovogenezei оn ovare. La majoritatea femeilor care nu al
·pteaz
·, func
·ia menstrual
· se restabile
·te spre finele perioadei de l
·uzie. La femeile care al
·pteaz
· concentra
·ia оnalt
· a prolactinei condi
·ioneaz
· inhibi
·ia func
·iei gonadotrope a hipofizei
·i amenoreea fiziologic
· de lacta
·ie оn cursul a cвteva luni sau оntregii perioade de al
·ptare a copilului.
Glandele mamare. mamogeneza - dezvoltarea glandei mamare;
lactogeneza - secre
·ia laptelui;
galactogeneza - men
·inerea secre
·iei laptelui;
galactochineza - evacuarea laptelui din glande.
primele 2-3 zile de dup
· na
·tere mamare produc colostru ( secret apropiat dup
· calit
·
·i de lapte). Colostrul are un con
·inut bogat de proteine, gr
·simi, substan
·e minerale. Dup
· compozi
·ia aminoacizilor, proteinele colostrului se plaseaz
· pe o intermediar
· оntre frac
·iile laptelui
·i cele din serul sangvin. Se presupune it fapt faciliteaz
· adaptarea. Valoarea caloric
· a colostrului 150 kcal/100 ml, iar cea a laptelui de numai 70 kcal/100 ml.Laptele din 18-20 zi compozitie stabila.
Lacta
·ia este reglat
· de rpolactina, de hormonii tiroizi
·i suprarenali, ace
·tia ac
·ionвnd prin intermediul hipofizei. Suptul are influen
·
· reflectorie lacta
·iei. оn multe ac
·iuni ce provoac
· secre
·ia ocitocinei (excitarea receptorilor tactili ai mamelonului
·i ai areolei mamare condi
·ioneaz
· secre
·ia reflectorie al ocitocinei de c
·tre neurohipofiz
·) are loc
·i producerea prolactinei. Estrogene stimuleaz
·, iar progesteronul inhib
· producerea ocitocinei. оn virtutea acestui restabilirea ciclurilor menstruale ovulatorii duce la stingerea lacta
·iei.
Metabolismul оn primele s
·pt
·mвni ale perioadei de l
·uzie se intensific
·; devenind normal.
Sistemul cardiovascular. Cordul se situeaz
· оn pozi
·ie normal
·, coborвrea diafragmului
Sistemul respirator. Ca rezultat al coborвrii diafragmului, capacitate pulmonar
· se m
·re
·te.
. Evolu
·ia clinic
·
·i conduita perioadei de l
·uzieIn primele 2 ore dup
· na
·tere- pericolul apari
·iei hemoragiilor rezultate din perturb
·rile hemostazei оn vasele lojei placentare, dereglarea capacit
·
·ii contractile a uterului - "va afla оn sala de na
·tere, fiind supravegheat
· de obstetrician.
Eviden
·a strict
· a volumului hemoragiei permite evaluarea oportun
·
·i corect
· a
acesteia: 250-300 ml reprezint
· hemoragia fiziologic
·, iar 400 ml
·i mai mult va fi
estimat
· ca hemoragie patologic
· Peste 2 ore, оn absen
·a complica
·iilor, l
·uza este transferat
· оn sec
·ia de l
·uzie Zilnic l
·uza este examinat
· de medic
·i de moa
·
·. Se apreciaz
· starea general
· a femeii (somnul, apetitul, dispozi
·ia), minim de 2 ori pe zi (diminea
·a
·i seara) se m
·soar
· temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterial
·. Starea mameloanelor, prezen
·a fisurilor (dup
· al
·ptarea copilului), prezen
·a sau absen
·a tumefierii sвnilor.
De regul
·, оn a 3-a zi a perioadei puerperale оncepe tumefierea sвnilor, оn cazul
scurgerii dificile a laptelui, cu 40 min. pвn
· la al
·ptare se administreaz
· o pastil
·
de no-
·pa (0,04 g)
·i cu 15 min. o injec
·ie 0,25 ml de oxitocin
·. Laptele r
·mas dup
· fiecare al
·ptare trebuie stors.
In
·l
·imea fundului uterin, diametrul lui transversal, consisten
·a,sensibilitatea la durere Involu
·ia corect
· a uterului este condi
·ionat
· de golirea la timp a vezicii urinare
·i a intestinului, оn cazul оn care l
·uza nu poate urina оn pozi
·ie culcat
·, ea trebuie pu
·in ridicat
·. Mai rar apare necesitatea cateteriz
·rii vezicii
·i administr
·rii medicamentelor care contribuie la majorarea tonusului musculaturii netede (prozerin
·, aciclidin
· etc.). оn aceea
·i ordine de idei poate fi utilizat
·
·i fizioterapie.In caz de constipa
·ii, оn absen
·a suturilor pe perineu se aplic
· clisma evacuatorie sau un purgativ salin (solu
·ie de 25% de magneziu sulfat), оn prezen
·a suturilor pe perineu (оn rupturile de gradul I
·i II) оn ziua a 4-a se elibereaz
· intestinul, iar оn ziua a 5-a se scot suturile.
subinvolu
·ie (contrac
·ia insuficient
· a uterului) se administreaz
· oxitocin
· ergometrin
·, ergotal etc.). оn contrac
·ii uterine algice se administreaz
· remedii antiprostaglandinice (indometacin
·)
·i spasmolitice (no-
·pa).
In primele zile lohiile, ca
·i fragmentele necrotizate ale membranei deciduale, con
·in adaos de sвnge (lohia rubra). Peste 3-4 zile lohiile devin serosangvinolente (lohia serosa) cu predominarea leucocitelor. 500-1000ml. Peste 10 zile lohiile devin albicioase, lichide, f
·r
· adaos de sвnge (lohia alba). Peste 3 s
·pt
·mвni acestea devin scunde (con
·in adaos de mucus din canalul cervical), iar peste 5-6 s
·pt
·mвni secre
·iile uterine оnceteaz
· totalmente.
regim Ridicarea precoce, mi
·c
·ri active оn pat. Din a 2-a zi la acestea se adaug
· exerci
·ii fizice оn decubit dorsal (mi
·c
·ri articulare), din a 4-a zi - exerci
·ii pentru plan
·eul pelvian, iar din a 5-a zi - pentru musculatura peretelui abdominal ante-rttJr
·i spatelui. Durata gimnasticii curative va fi de 15-20 min.
Alimenta
·ia l
·uzei va fi ra
·ional
·, 3200 kcal (proteine - 1,2 g, asinii - 88 g, glucide - 310-325 g). Cantitatea nictemeral
· a lichidului - 2000 ml. оn ra
·ia alimentar
· vor fi incluse vitamine (A, E, B12), acid ascorbic
·i s
·ruri minerale (fier, calciu, magneziu, fosfor).
Dup
· posibilit
·
·i se va prefera aflarea mamei
·i copilului оn acela
·i salon
Toaleta nou-n
·scutului este efectuat
· de sora medical
· оmpreun
· cu mama.
Respectarea igienei personale va preveni infectarea l
·uzei
·i nou-n
·scutului
·i va contribui la evolu
·ia normal
· a perioadei de l
·uzie.
. Nu mai rar de 4 ori pe zi l
·uza va efectua toaleta intim
·, оn prezen
·a suturilor pe perineu, acesta se vor prelucra оn sala de pansamente cu solu
·ie 0,1% betadini, solu
·ie 1% albastru de metilen.
Pl
·gile puerperale vor fi protejate de infec
·ie cu mare precau
·ie, оn aceste scopuri оn cursul primele 3 zile se va efectua de 2 ori pe zi asanarea organele genitale cu solu
·ie dezinfectant
· slab
· de permanganat de potasiu cu utilizarea instrumentarului
·i materialelor sterile; liniile suturilor sunt prelucrate cu solu
·ie alcoolic
· de verde de briliant.
Se recomand
· toaleta a sinilor dup
· fiecare al
·ptare. Mameloanele se prelucreaz
· cu cвteva pic
·turi de lapte stors
·i se usuc
· cu un tampon de tifon, оn vederea prevenirii tumefierii excesive a sвnilor, se recomand
· a purta sutien, оn cazul lactostazei vom limita cantitatea lichidului, se prescriu оn doze unice purgative sau diuretice. Dup
· fiecare al
·ptare laptele r
·mas оn sвn va fi stors.
28 Patologia CV
·i sarcina
Clasificare
Clasa Icardiopatie f
·r
· limitarea activit
·
·ii fizice
Clasa II limitarea usoar
· a act. Fizice
Clasa III limitarea marcat
· act. fizice
Clasa IV: incapabile s
· execute activitate fizic
· obi
·nuit
· (
clasele I
·i II un prognostic favorabil ,III sufer
· decompensar
· оn sarcin
·,IV trebuie tratate pentru insuficien
·a
Spitalizare obligatorie
1. la 7-10 s
·pt
·mвni decide despre posibilitatea prelungirii sarcinii;
2. la 28-32 de s
·pt
·mвni - supraоnc
·rc
·rea maxime a cordului;
3. cu 3 s
·pt
·mвni оnainte de na
·tere - pentru preg
·tirea c
·tre
Atitudinea оn sarcin
·
1. Consultul cardiologului.
2. Evitarea excesului ponderal.
3. Evitarea reten
·iei lichidiene anormale.
4. Prevenirea infec
·iilor.
5. Evitarea efortului fizic.
6. Prevenirea
·i tratamentul anemiei.
7. Prevenirea
·i tratamentul varia
·iilor tensionale mari.
8. Evitarea stresului
·i fumatului.
Atitudinea оn na
·tere
Travaliul trebuie s
· оnceap
· spontan
indolor.
nu se daclan
·eaz
· na
·terii (oxitocin
·).
gravida trebuie
·inut
· оn decubit lateral mic
·ora compresiunea pe vena cav
·
·i a m
·ri оntoarcerea venoas
·.
continuu administrarea oxigenului,
oxitocоcele doar in nastere prelungit
· cu apari
·ia decompens
·rii.
reducerea efortului expulziv cu forceps sau vidextractor,
epizioоomie larg
·
aplicarea dup
· na
·tere a pungii grele pe abdomen pentru ce scade depozitarea sвngelui
·i a facilita refluxul lui spre cord
primele 5 zile dup
· na
·tere - pвn
· la sfвr
·itul primei s
·pt
·mвni
Externarea dup
· lichidarea semnelor de insuficien
·
· cardiac
·, 2 s
·pt
·mвni dup
· na
·tere.
Diagnostic
ECG
Ecocardiografia - metoda de elec
·ie pentru aprecierea anatomiei
·i func
·iei cardiace.
Testul de efort - pe cielocrgometru sau pe covor rulant, pentru confirmarea neоnvaziv
· a bolii ischemice sau a capacit
·
·ii de func
·ionare.
Cateterismul cardiac - necesar оn cazul decompens
·rilor cardiace severe la gravidele cu valvulopatоi,
Rezonanta magnetic
· nuclear
· -
Vatvulopatiile reumatismale
Perioadele critice de acutizare a procesului 14 s
·pt
·mвni gesta
·ionale, a 20-a - a 32-a .
particularit
·
·ile evolu
·iei sarcinii
·i a travaliului
avorturilor spontane
·i a prematurit
·
·ii;
distocii dinamice
·i anume cre
·terea num
·rului na
·terilor rapide (cauza - excesul de prostaglan-
dine);
hipoxiei intrauterine, reten
·ieо de dezvoltare intrauterin
·.
Hemoragia оn na
·tere
indica
·ii pentru оntreruperea sarcinii
1. Cardita reumatismal
· activ
·, cardоta reumatismal
· recidivant
·, endocardita bacterian
·.
2. Insuficien
·a cardiac
· III - IV NYHA.
3. Stenoza valvei mitrale cu simptome de hipertensiune pulmonar
·, stenoza aortic
· cu dilatarea ventriculului stвng.
4. Insuficien
·a valvei tricuspidale.
5. Aritmiile paroxistice.
6. Infarctul miocardului
·i accesele de stcnocardie frecvente.
Opera
·ia cezarian
· se va efectua оn urm
·toarele cazuri:
1. Proces reumatismal activ.
2. Valvulopatie de grad оnaintat cu insuficien
·
· evident
· a ventriculului stвng
·i lipsa efectului de la tratament.
3. Valvulopatia este asociat
· cu o patologie obstetrical
· care necesit
· finisarea sarcinii prin opera
·ie.
Aplicarea la sвn este contraindicat
· оn forma activ
·
Efortul fixic trebuie
Na
·terea cardioоonicelor, oxigenoterapiei
·i profilaxiei hemoragiei patologice. Cardiopatiile congenitale (CC)
....................................................................................Cardiopatiile congenitale constituie
Clasificarea cardiopatiilor congenitale '
CC cu sunt stвnga-drcapta:
a) defect septal arterial;
b) defect septal ventricular;
c) persisten
·a canalului arterial.
II.CC cu sunt dreapta-slвnga:
a) sindromul Eisenmengher;
b) tetrada Faltot.
III. Leziuni congenitale obstructive;
a) coarcоa
·ia de aort
·;
b) stenoza valvei pulmonare.
Contraindica
·iile pentru sarcin
· ---intrerupere la 12spt.
1. C. congenitale cu cianoz
· primar
· (triada, tetrada, penоada Fallot).
2. C. congenitale de tip palid, оnso
·ite de hipertensiune pulmonar
·.
3. C. congenitale de tip palid, cu cianoz
· secundara(complex Eizenmengher, sindrom Lutembashe).
4. Defecte septale, canalul arterial persistent.
5. Coarcta
·ia aortei de gr.IMII cu TA оnait
·, tulbur
·ri de circula
·ie cerebral
·.
6. Stenoza arterei pulmonare de grad mediu
·i оnalt cu semne de hipertrofie a inimii drepte.
7. .C. congenital
· оn caz de prezen
·
· a semnelor de decompensare
·i tulbur
·ri de hemodinamic
·.
8. Cardita reumatismal
· concomitent
· sau endocardоta bactcrian
· subacut
·.
9- Combinarea c. congenitale
·i a valvufopatiilor dobвndite.
10. Modific
·ri secundare evidente оn sistemul vaselor pulmonare.
11. Maladii concomitente cu patologia obstetrical
·.
12. Reac
·ia neadecvat
· sau negativ
· (apari
·ia dispneei, tahicardiei, aritmiei lqa efotr

Conduita na
·terii;
a) Na
·terea pe cale natural
· :
1 Canal arterial persistent necomplicat.
2 Lipsa insuficien
·ei circula
·iei оn circuitul mare sau mic.
Indica
·ii pentru cezarian
·:
1. Coarcta
·ia aortei de gradele II-III (оn leg
·tur
· cu pericolul hemoragiei craniene sau ruperea peretelui vascular sub
·iat mai sus de оngustare).
2. Anevrisme vasculare.
3. Combaterea cardiopatiei congenitale cu patologie obstetricai
·.
................ Sarcina
·i na
·terea pe cord operat
1. dup
· comisurotomie;
2. dup
· protezarea valvelor;
3. dup
· corec
·ia chirurgical
· a cardiopatiei congenitale.
************1. Comisurotomia mitral
·
Contraindica
·ii pentru sarcin
· :
1. Restenoza.
2. Efectul nesatisfвc
·tor al comisurotomiei.
3. Prezen
·a valvulopatiiоor concomitente necorijate.
4. Cardita reumatismala recurent
·.
5. insuficien
·a cardiovascular
·.
6. Fibrila
·ia sau fluterui alrial.
cezarian
· combinare a patologici cardiace+++ obstetri-cal
· bazin strвmt, prezen
·a
·ie pelvian
·
*****************2. Protezele valvulare
Contraindica
·ii
1. Dereglarea func
·iei protezei.
2. Insuficien
·a cardiovascular
· gr. I1I-IV NYHA.
3. Endocardita bacterian
·.
4. Cardiomegalia.
5. Fibrila
·ia
·i fluterui atrial.
6. Semnele reziduale dup
· tromboembolii suportate.
7. Cardita reumatismal
·.
8. Starea dup
· protezarea multivalvular
·.
*****************3. Corec
·ia viciilor congenitale
Contraindica
·ii pentru sarcin
· :
Insuficien
·a cardiac
· gr. II A-III
Endocardita septic
·.
Prezen
·a modific
·rilor secundare ireversibile оn organe.
Conduita na
·terii: este binevenit
· na
·terea pe cale natural
·.
Excluderea scremetelor este indicat
· :
a) Restabilirea comunica
·iilor vicioase dup
· corec
·ia defectelor septale, tetrada Fallot, оnchiderea duetului arterial.
b) P
·strarea hipertensiunii pulmonare оnaite.
c) оnl
·turarea incomplet
· a stenozei arterei pulmonare.
d) Deregl
·ri grave de ritm.
e) Opera
·ii paliative din cauza tetradei Fallot.
M
·suri generale------
Tratamentul infec
·iilor intercurente, anemiei, febrei, tireotoxicozei etc.
preparatele antiaritmice.
i anticoagulante pentru pacientele cu fibrila
·ie atrial
· cronic
·, valve protezate sau trombocmbolie.
tratamentul insuficien
·ei venoase cronice cu ciorapi elastici de suport.
tratamentul cordului congestionat cu digitalice, diuretice.
efectuarea profilaxiei endocardiоeо оnfec
·ioase.

Sistemul Hepato – biliar si sarcina posibile devieri оn probele func
·ionale hepatice chiar
·i la o sarcin
· normal
·.
Aceste devieri indic
· modificarea scind
·rii proteinelor
·i gr
·similor, dereglarea metabolismului pigmentar
·i al altor substan
·e.
maladii dependente- icterul idiopatic al gravidelor, icterul familial recidivant al gravidelor, ficatul lipidic acut al gestantelor
independente de graviditatea - hepatita viral
· acut
·
·i maladiile hepatice cronice.Colestaza intrahepatic
· a gestantelor. La baza patogenezei -dereglarea mecanismului de formare a bilei
·i de eliminare a ei.- cre
·terea secre
·iei progesteronului
·i a unor proteine placentare ce inhib
· sinteza hormonilor gonadotropi ai hipofizei
·i duce la o sintez
· m
·rit
· a colesterolului оn ficat.
Clinica- bloc incomplet intrahepatic se caracterizeaz
· printr-un prurit de lung
· durat
·
·i icter nepronun
·at .
Boala apare оn prima sau a II perioada a sarcinii
·i dispare dup
· na
·tere. Poate fi o cre
·tere u
·oar
· a fosfatazei alcaline, colesterolului
·i bilirubinei conjugate оn serul sanguin; urobilinei
·i acizilori biliari оn urin
·.
Hepatoza colestatic
· gravidic
· poate fi agresiv
·
·i evolueaz
· asem
·n
·tor hepatitei cu sindrom colestatic (sau hepatitei toxice a gravidelor) cu deregl
·ri func
·ionale hepatice pronun
·ate, mai frecvent la a doua sarcin
·, apar la termen precoce
·i pot recidiva pe parcursul fiec
·rei dintre sarcinile urm
·toare (icterul gravidic recurent).
Intoxica
·ie evident
· a organismului cu dereglarea probelor func
·ionale hepatice: cre
·terea bilirubinei generale a serului sanguin, sc
·derea proteinei cu disproteinemie, sc
·derea capacit
·
·ilor de coagulare a sвngelui
·i apari
·ia hemoragiilor nazale, care pot fi considerate ca o insuficien
·
· hepatic
·. Dup
· na
·tere icterul se mic
·oreaz
· pu
·in, dar uneori persist
· mult timp (pвn
· la l an).
Tratamentul include: dieta N5, stimularea elimin
·rii bilei (ulei de m
·sline, sondaj orb, almagel); enterosorben
·i (c
·rbune activat, microsorb, fitosorbent); pentru legarea acizilor biliari, de la 6 luni de gesta
·ie, se indic
· cvantalen - 50, colestiramin, hepatral; antihistaminice
·i sedative; hepatoprotectoare (esen
·iale), metionin
·, lipocain
·, vitamina E,C, silimar.
Conduita obstetrical
·. оn ineficienta terapiei aplicate este indicat
· declan
·area na
·terii premature, prin c
·ile naturale de na
·tere.
Distrofla lipidic
· acut
· a ficatului la gestante (sindromul
·ihen).
Distrofic lipidic
· difuz
· a parenchimului ficatului, f
·r
· inflama
·ie
·i necroz
·. Ca urmare a insuficien
·ei hepatice se observ
· letalitate оnalt
· a gravidelor.
Posibil defectul genetic al sistemelor fermentative hepatice.
Clinica. frecvent dup
· 36 s
·pt
·mвni de gesta
·ie.
La debut-fatigabilitate, prurit, pirozis, grea
·
·, vom
·. Pe parcurs apare icterul, bilirubinemia, hipoproteinemia, disproteinemia, nivelul colesterolului scade,. Ficatul se mic
·oreaz
· оn dimensiuni Se dezvolt
· sindromul CID, anuria, stuporul, moartea antenatal
· a f
·tului. Dup
· na
·tere la mam
· se dezvolt
· coma.
Diagnosticul se confirm
· numai histologic: se determin
· focare hemoragice multiple оn toate organele, hemotorax, hemoperitoneum, anemia organelor interne, culoarea galben
· a ficatului.
Conduita obstetrical
·. Sarcina trebuie оntrerupt
· urgent оn condi
·iile sec
·iei de reanimare. Distrofia lipidic
· acut
· a ficatului induce o mortalitate matern
·
·i perinatal
· оnalt
·, оn absen
·a c
·ilor de na
·tere preg
·tite se recurge la opera
·ie cezarian
·. Sunt posibile na
·teri spontane, de obicei cu f
·t mort.
Hepatoza adipoza acut
· rar
· ,constituie un pericol pentru via
·a mamei
·i f
·tului, evoluiaz
· pe fundal de gestoz
·. Durata ei variaz
· оntre cвteva zile
·i 8 s
·pt
·mвni.
Clinica -deregl
·ri dispeptice: sete, grea
·
·, vom
·, pirozis - Ulterior apare icterul, se intensific
· semnele de intoxicare: sl
·biciuni, cefalee, somnolen
·
·, adinamie, dispnee, tahicardie, оn acela
·i timp temperatura corpului se men
·ine оn limitele normei, оn final se instaleaz
· insuficien
·a hepatorenal
·, sindromul CID, moartea antenatal
· a f
·tului, coma hepatic
·.
Investiga
·iile de laborator indic
· hipoproteinemie, hiperbilirubinemie, diminuarea protrombinei, fоbrinogenezei, trombocitelor, leucocitoz
· neurofil
·, limfopenie, VSH sc
·zut
·.
Conduita obstetrical
·. Dat fiind mortalitatea matern
·
·i perinatal
· оnalt
· оn cazul hepatozei adipoase acute, patologia respectiv
· se refer
· la st
·rile terminale, necesitвnd spitalizare de urgen
·
·, na
·tere imediat
· оn condi
·iile sec
·iei de reanimare prin opera
·ia cezarian
·.
Hepatita viral
·. A,B,C,D,E. Sarcina оnr
·ut
·
·e
·te evolu
·ia hepatitei.
Clinica. scurtarea perioadei preicterice, cu lungirea perioadei icterice pвn
· la 3 s
·pt
·mвni
Perioada preicteric
· sdr. dispeptice (grea
·
·, vom
·, senza
·ia de greutate оn epigastru), febra, astenovegetativ (fatigabilitate, oboseal
·), agita
·ie, dereglarea somnului, sc
·derea capacit
·
·ii de munc
· fizic
·
·i intelectual
·, оn unele cazuri culoarea оntunecat
· a urinei
·i icterul tegumentelor se manifest
· f
·r
· prevestitori clinici. Poate fi prezent pruritul cutanat intens
Hepatita m
·re
·te riscul iminen
·ei de оntrerupere a sarcinii (avorturi spontane, na
·teri premature), оntreruperea sarcinii nu amelioreaz
· starea pacientei, cu оnr
·ut
·
·ire progresant
·. оn na
·tere
·i оn perioada l
·uziei precoce cre
·te riscul hemoragiilor patologice.
Tratamentul hepatitelor corespunde principiilor generale, la o vвrst
· mic
· se indic
· оntreruperea sarcinii оn leg
·tur
· cu imposibilitatea excluderii deregl
·rii procesului de embriogenez
· la f
·t. Sarcina оnr
·ut
·
·e
·te evolu
·ia hepatitei.
Bolile inflamatoare cronice hepato-biliare
Sarcina poate
·i s
· acutizeze procesele inflamatoare cronice.
BIHB cresc evident frecven
·a disgravidiilor atвt precoce cвt
·i tardive. Patologia hepatic
· duce la dereglarea evolu
·rii fiziologice a sarcinii.
Diagnosticul de laborator include analiza general
· a sвngelui, analiza urinei (sumar
·
·i pigmen
·i biliari), analiza fecalelor, sondarea duodenal
·.
Sondarea duodenal
· se face cu scop diagnostic
·i de tratament, оncepвnd cu vвrsta gesta
·ional
· mic
·, pвn
· la 32 s
·pt
·mвni de sarcin
·. La o vвrst
· mai avansat
· sondajul duodenal este dificil.
Biochimice hipoproteinemie (norma pentru gravide e de 60,0-80,0 g/1), disproteinemie (sc
·derea albuminelor sub 45% relativ)
·i coeficientului albumine-globuline sub 0,8, schimbarea indicelui probei cu Hg(norma 2,2-1,8 ml)
·i indicelui protrombinei (norma 80-100%).
Despre dereglarea metabolismului lipidic-dislipidemia, cre
·terea lipidelor generale ale serului sanguin (norma pentru gravide e de 15,0-23,0 mmol/ 1), colesterolului (norma 5,0-8,0 mmol/1) sc
·derea form
·rii eterilor colesterolului (sub 60% referitor fa
·
· de colesterolul total), dislipoproteinemia, ce se caracterezaz
· prin sc
·derea concentra
·iei в-lipoproteidelor (norma 30-40% reiat).
transaminazelor (norma aspartataminotransferazei sau alaninaminotransferazei - 0,1-0,7 mkmol/ml), se intensific
· activitatea fosfatazei (norma 0,5-1,3 mmol/ml), care indic
· prezen
·a sindromului colestatic.
Scintigrafia
Indica
·ii pentru spitalizare.Toate gravidele cu hepatit
· cronic
· (оn faz
· de remisiune instabil
·) trebuie s
· fie spitalizate planificat pe parcursul sarcinii pentru profilaxie de 3 ori:
La vвrst
· precoce de sarcin
· (pвn
· la 12 s
·pt
·mвni) pentru a preciza diagnsticul, a stabili formele
·i stadiile bolii, a determina starea func
·ional
· a ficatului, a hot
·rо posibilitatea p
·str
·rii sarcinii sau necesitatea оntreruperii ei, alc
·tuirea planului de conduit
·
·i tratament.
La 22-26 s
·pt
·mвni gesta
·ionale оn perioada de presiune maxim
· asupra ficatului, cвnd se observ
· mai frecvent acutizarea bolii principale, dereglarea func
·iei ficatului, se dezvolt
· preeclampsiile
·i apare iminen
·a оntreruperii sarcinii.
La 37-38 s
·pt
·mвni gesta
·ionale se face preg
·tirea antenatal
· cu indicarea unei terapii ra
·ionale, оndreptate spre tratamentul bolii principale, profilaxia complica
·iilor obstetricale (hemoragii, distocii contractile etc), protejarea antenatal
· a f
·tului.
La orice vвrst
· de sarcin
· se spitalizeaz
· оn caz de: 1) acutizarea procesului inflamator al ficatului
·i c
·ilor biliare
·i agravarea st
·rii generale (febr
·, dureri, dispepsie, icter, prurit, m
·rirea ficatului, dereglarea st
·rii func
·ionale a lui; 2) apari
·ia complica
·iilor obstetricale (disgravidiile precoce sau tardive, iminen
·a оntreruperii sarcinii); 3) suferin
·a f
·tului (hipoxia, hipotrofia fetal
·).
Indica
·ii pentru оntreruperea sarcinii. Decizia despre оntreruperea sarcinii оn cazul bolilor hepatobiliare se ia оn fiecare caz strict individual, dup
· un examen minu
·ios clinic
·i de laborator.
оn cazul colecistitelor, colangitelor
·i hepatocolecistitelor cu clinic
· benign
·-sarcina nu se оntrerupe.
Indica
·ii pentru оntreruperea sarcinii la o vвrst
· precoce sunt:
Hepatit
· cronic
· оn faza activ
· cu evolu
·ie progresiv
· (hepatita cronic
· оn faza replica
·i v
·);
Colecistite cronice cu accese frecvente, febc
·
·i icter persistent;
Toate bolile sistemului hepatobiliar, оnso
·ite de derglarea pronun
·at
· a st
·rii func
·ionale a ficatului;
Cirozele hepatice.
Indica
·ii pentru оntreruperea sarcinii avansate sunt: hepatocolecistita cronic
· progresiv
· оn faza activ
·, pericolul dezvolt
·rii distrofici ficatului sau decompensarea hepatic
· marcat
·.
Planul conduitei na
·terii
Se face profilaxia hipoxiei fetale: sol glucoza 5% - 200,0; sol. acid: ascorbinici 5% - 20,0; insulina - 5 un; eufilini 2,4% - 5,0-10,0; sol. bicarbonat de sodiu 4% - 50,0-100,0 (sub controlul echilibrului acido-bazic), sigetin
· 2% - 1,0; complex de vitamine din grupul B.
Dieta proteine оn 2 g/kg mas
· corp/24 ore. Gr
·simile: sunt excluse'gr
·simile de vac
·
·i oaie.
Lichidul 1,5 litri/zi.
Coleretice : allohol (tablete ce con
·in bil
· animalier
· uscat
·, extract de usturoi, extract de urzic
·, c
·rbune activat) - cвte 1-2 tabl.x3 ori/zi, dup
· mвncare; colenzim (preparat ce con
·ine bil
· uscat
·, praf uscat din pancreas
·i intestinul vitelor) - cвte 1-2 tabl.xS ori/zi, dup
· mвncare. Preparate vegetale: decoct
·i extract din imortele (flores Helichrysi arenarie l g la 250 ml ap
·) cвte Vi pahar de 2-3 ori pe zi dup
· mas
·; colagog, flori de imortele, frunze de trifoi, ment
·, fructe de coriandru) - cвte 1A pahar x 3 ori/zi, cu 30 min оnainte de mas
·; flamin (concentrat uscat de imortele cвte l tabl.x 3 ori/zi, cu 30 min оnainte de mas
·; holosas (sirop din extractul de ap
· concentrat al fructelor de m
·cie
·
·i zah
·r (cвte o linguri
·
· de ceai 2-3 ori pe zi). Combaterea reten
·iei bilei se face cu ajutorul tubajelor "oarbe" duodenale cu ulei de m
·sline (l lingur
· de mas
·) sau cu sorbit
· sau xilit
· (10-15g la jum
·tate de pahar de ap
· cald
·). Acest sondaj normalizeaz
· func
·ia intestinal
·.
Terapia antibacterian
· un proces inflamator оn c
·ile biliare cu temperatur
· febril
·, semne de intoxica
·ie, VSM crescut
·: ampicilina (0,25x 4 ori/zi)
·i oxacillin
· sarea de natriu (0,25x 4 ori/zi). 5-7 zile.
analgetice
·i spasmolitice no-spa (0,04x3ori/zi),platifilin
· hidrotartrat (0,2% - lml)s/c, eufillin
· (2,4% - 10,0 i/v), analgin
· (50% - 2,0).
Preparatele lipotrope - contribuie la oxidarea acizilor gra
·i, includeriea lor оn lipoproteine, ceea ce preоntвmpin
· infiltra
·ia cu gr
·simi a ficatului; se recomand
· metionin
· (0,5-l,0gx3ori/zi), acidul lipoic (0,025gx3 ori/zi) sau lipamid, colin-clorid (20% - l linguri
·
· de ceai x 3 ori/zi sau i/v, 1% - 200ml).
M
·surile оndreptate spre normalizarea proceselor metabolice
·i restabilirea func
·iilor organelor: Sol.glucoza (5-10% - 200ml), ac. ascorbinic (5% - 2ml), insulina - SUI.
Intrвmuscular se introduc vitamine din grupul B - tiamin clorid 5%-lml, piridoxin
· (5%-lml), cianocobalamin
· (200mkg) o dat
· la 2 zile.
Se folosesc polivitamine (undevit, decamevit).
Adaptogenele ridic
· rezisten
·a mamei
·i f
·tului c
·tre ac
·iuni negative, stimuleaz
· reactivitatea organismului, оnt
·resc mecanismele celulare de protec
·ie. C
·tre aceast
· grup
· se refer
·: pentoxil (0,2gx3 ori/zi dup
· mas
·)
·i metiluracil (0,5-1,0 оn timpul mesei).
La o intoxicare evident
· se face dezintoxicarea: - infuzii de plasm
·, albumin
·, manitol (20%-200,0), reopoliglucin
· - 400ml i/v.
---------------------------------------- 30 Diabetul zaharat
Intoleran
·
· la glucoza, care necesit
· administrarea de insulina. Stare de hiperglicemie cronic
·, afec
·iune a metabolismului matern cu efecte negative asupra cre
·terii
·i dezvolt
·rii fetale.
Insulina intensific
· consumul de glucoza de c
·tre
·esuturi, reduce nivelul glicemiei, (celulele pancreatice beta, ale insulelor Langerhans)
Glucagonul stimuleaz
· neoglicogeneza-hiperglicemia.
Somatotrop care inhib
· secre
·ia insulinei
·i a glucagonului.
Somatotropina
·i glucocorticoizii frвneaz
· utilizarea glucozei de c
·tre
·esuturi -ac
·iune diabetogen
·.
H. tiroidieni intensific
· glicogenoliza оn ficat , sporesc nivelul glicemiei.
Diagnosticul.
Glicemiei sau valorile ob
·inute la 2 ore dup
· consumul a 75 g glucoza
3,3-4,4 mmol/ l, iar la 2 ore dup
· mas
· - de cel mult 6,7 mmol/1.
toleran
·
· la glucoza. lOOg de glucoza,se efectueaz
· diminea
·a, Glicemia este determinat
· pe nemвncate, dup
· care pacienta timp de 5-10 minute va bea solu
·ie de glucoza оn 500 ml de ap
·. Repetat glicemia este determinat
· peste 1,2
·i 3 ore.
Clinica
usc
·ciune оn gur
·, sete, poliurie, poft
· de mвncare sporit
·
·i оn acela
·i timp pierderea оn greutate, sl
·biciune general
·, prurit cutanat, preponderent оn regiunea organelor genitale, furunculoz
·, care оn timpul sarcinii, оn leg
·tur
· cu schimb
·rile fiziologice se intensific
·.
diabet al gravidelor -- predispozi
·ie genetic
·, apari
·ia primelor semne ale bolii anume оn timpul sarcinii, dup
· 26-28 s
·pt
·mвni de sarcin
·,tulburare tranzitorie
TEST de TOLERAN
·
· pu DETERMINAREA DIABET GESTATIONAL obligatoriu la grupe de risc
- supraponderabilitate 15%
·i mai mult оnainte de sarcin
·, DZ p
·rin
·ilor, na
·terea fat mort decedat оn perioada neonatal
·, оntreruperea intempestiv
·, eclampsie, macrosomi (cu masa > 4000 g),glucozuria, HTA; infec
·ia, DZ оn sarcinile anterioare; vвrsta peste 30
Clasificare.:
insulinodependent (DZID, tip I),
insulinoindependent (DZIID, tip II)
de gesta
·ie (DZG)
Gradul I (forma u
·oar
·) <7,77 mmoli/1. lipse
·te cetoza, iar normalizarea glicemiei
·i a glucozuriei exclusiv prin diet
·.
(gradul II) se observ
· оn cazul cвnd glicemia pe nemвncate pani la tratament este de cel mult <13,9 mmoli/1, lipse
·te cetoza, compensarea antidiabetice sau a insulinei per os.
(gradul III) se atest
· cвnd glicemia pe nemвncate >13,9 mmoli/1, cetoz
·, evolu
·ie labil
· a bolii
·i insulinorezisten
·
·, totodat
· compensarea DZ dificil
·.
Evolutie:
labil
·, agravarea simptomelor DZ, dezvoltarea precoce a angiopatiilor, predispozi
·ia la cetoacidoz
·. оn lipsa tratamentului pot surveni st
·rile de precom
·
·i de com
·.
Coma hipercetonemic
· se caracterizeaz
· prin deshidratarea organismului, oligurie, adinamie, sc
·derea tensiunii arteriale, bradicardie, pierderea cuno
·tin
·ei, colaps.
St
·rile hipoglicemice -deregl
·ri de vorbire, tulbur
·ri de con
·tiin
·
·, convulsii, excita
·ie psihomotorie.
DZ are efecte nefavorabile asupra sarcinii, dar nu este o contraindicase pentru graviditate
Intreruperea intempestiv
·
Preeclampsiile spt 26-28 , determinat
· de angiopatiile care provoac
· leziuni ale placentei
·i tulbur
·ri metabolice.
Polyhidramniosul + malforma
·ii ale f
·tului.
Infec
·iei urogenitale , angionefropatia diabetic
·
·i pielonefrita cronic
·,
Ruperea intempestiv
· a pungii amniotice
Contrac
·ii uterine slabe
Hemoragii din perioada post-partum precoce,
Leziuni
·esuturi la nivelul c
·ilor de na
·tere ( macrosom).
Influen
·a DZ asupra dezvolt
·rii f
·tului
·i a nou-nвscutului:
macrosomie frecvent
· (cre
·terea transferului de glucoza prin placenta), uneori microsomie
malforma
·ii ale dezvolt
·rii intrauterine.
dispropor
·ia dintre dimensiunile capului
·i trunchiului f
·tului -dificult
·
·i la na
·terea centurii scapulare, provoac
· fractura claviculei,
hipoxia f
·tului ce trece оn asfixia nou-n
·scutului,
traumatismul cerebral
·i al m
·duvei spin
·rii ca urmare a imaturit
·
·ii f
·tului.
nou-n
·scu
·i - hipoglicemie condi
·ionat
· de secre
·ia redus
· de glucagon
·i de hiperplazia celulelor beta pancreatice ale f
·tului, ceea ce provoacii hiperinsulinemia.
Conduita sarcinii. Supravegherea -obstetrician, endocrinologul, oftalmologul, neuropatologul, nefrolo este indicat un examen la Centrul de consulta
·ii genetice.
O dat
· la 1-2 s
·pt
·mвni, iar оn perioada a doua, оn flecare s
·pt
·mвn
·. Nivelul glucozei din urin
· urmeaz
· a fi apreciat o dat
· la 4 s
·pt
·mвni оn trimestrul I de sarcin
·, o dat
· la 3 s
·pt
·mвni оn trimestrul II
·i o dat
· la 2 s
·pt
·mвni trimestrul III. Gravidele cu DGS sunt spitalizate. Obiectiv- compensarea dDZ cu insulin
·!!!!!!
·i diet
· .
Antidiabeticele orale sunt categoric contraindicate оn sarcin
· - efect teratogen ,imposibilitatea ob
·inerii unui control optim, probabilitate оnalte a st
·rii hipoglicemice la f
·t
·i nou-n
·scut.
caloric
· de 1600-2000 kkal/24 ore, totodat
· 55% carbohidra
·i, 30% de gr
·simi
·i 15% de proteine.
Pacienta se spitalizeaz
· de 3 ori: 3 perioade cristice
La termen mic
doua spitalizari 20-24spt
treia spitalizare 32-34 de s
·pt
·mвni
Na
·terea cezarian
·. na
·terea pe c
·ile naturale posibil
· оn caz de bazin d.normale, cu f
·t relativ mic, prezenta
·ie cranian
·, cвnd exist
· posibilit
·
·i de control al st
·rii f
·tului
·i fundul de ochi fara semne de hemoragii recente. Preg
·tirea colului uterin - 10-14 zile de na
·tere cu prostaglandine
·i spasmolitice, apoi la maturizarea biologic
· al colului uterin amniotonic. In insuficien
·
· de contrac
·ii uterine se administreaz
· i/v ocitocin
· cu analgezic medicamentoas
·.
Pentru prevenirea traumatismului obstetrical la nou-n
·scut ca urmare a dificult
·
·ilor la na
·terea umerilor, capul va fi extras оn intervalul оntre contrac
·ii, dup
· efectuarea epiziotomiei.
. Determinarea nivelului glicemiei -fiecare 30 minute, оn caz de indici stabili se introduc doze de insulina
·i lichid o dat
· la 1-2 ore.
Contraindica
·iile pu sarcina:
diabet la ambii so
·i;
rezisten
·a la insulina
·i forma labil
· a DZ;
asocierea DZ cu forme active ale tuberculozei;
asocierea DZ cu sensibilizarea Rh la mam
·;
na
·terea unor copii cu vicii congenitale sau mortn
·scu
·i оn anamnez
·,
complica
·ii vasculare
semne pronostice nefavorabile de na
·tere a copilului оn stare grav
· sau mor
·ii lui perinatale sunt:
nivelul glicemiei оn medie pe zi la momentul survenirii sarcinii a dep
·
·it 9 mmol/1;
оn perioada de gesta
·ie majorarea de lung
· durat
· (peste 3 s
·pt
·mвni) a nivelului minim al glicemiei peste 6,5 mmol/1, iar al nivelului maxim peste 8 mmol/1;
diabet zaharat decompensat оn trimestrul III de sarcin
·

31 BOLILE APARATULUI URINAR
·I SARCINA
Bacteriuria asimptomatic
·
Cistit
· acut
·
E.Coli.: Proteus, K-lebsiella, Stafilococcus, virusuri, fungi.
Tabloul clinic polakiurie, disurie, jen
· supra-pubian
·. Febra absent
·. Urinile reduse cantitativ, tulburi, leucociturie, bacteriurie .
Forme clinice: cistit
· acut
· simpl
· , cistit
· acut
· hemoragicв. Tratament: ampicilina 2g/zi 3-7 z,amoxicilinв 3 g, оn doz
· unic
·.
Evolu
·ia favorabil
·. Cistit
· cronic
· se caracterizeaz
· printr-un tablou clinic
·ters. Tratamentul este identic cu cel al cistitei acute.
Pielonefrita acut
· (PNA)
E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,Sstafilococ.
Debutul brusc, febr
· de 39-40° C, frisoane, alterarea st
·rii generale, dureri lomboabdominale, disurie, poiakiurie, urin
· tulbure ,Giordani+
leucociturie important
·, cilindri leucocitari оn sediment, uroculturi pozitive cu flor
· abundent
· (peste 100000 germeni/lml de urin
·), VSH este accelerat ( peste 100 mm/or
·), proteina C reactiv
· - crescut
·.
complica
·ii severe ca: insuficien
·
· respiratorie, tulbur
·ri hematopoetice
·i dis-func
·ie hepatic
·.
Tratamentul
ampicilina l g x 4 ori/zi paren-teral sau amoxtcilin
· 0,5 g x 4 ori/zi parentcral. cefalosporine (in special de genera
·ia a treia), macrolide, vancomicin
·.7-14 zile.
Uroseptice nevigramon 2 (0,5)caps.*4 ori 10 zile
Urosulfan 0,5 *4-/zi
detoxicare n perfuzii de hemodez
· 400 ml, reopoliglucin
· 200-300 ml.
Pielonefrita cronic
· (PNC) оn sarcin
·
febril prelungit ( peste 37 °C, rareori peste 38 °C).
Urocultura bacteriurie
complica
·ii pionefroz
·, abces renal, septicemie.
a 3 grade de risc:
gradul I - risc minor - prezint
· pielonefrita necomplicat
·, instalat
· оn timpul sarcinii (pielonefrita gesta
·ional
·);
gradul II - risc moderat - prezint
· pielonefrita cronic
· preexis¬tent
· sarcinii, dar f
·r
· complica
·ii;
gradul III - risc major - prezint
· pielonefrita cronic
·, care evolueaz
· cu hipertensiune arterial
· sau cu azotemie, pielonefrita unicului rinichi.----- sarcina este contraindicat
·
Litiaza urinar
·
lombalgie de tip colicatоv, hematurie , infec
·ie urinar
· trenant
·, recidivant
·,
clinic eviden
·iaz
· sensibilitatea lombar
· unilateral
· la tapotamertt.
l paraclinic: hematurie, leucociturie, cristalurie. Urografia
Tratamentul conservator
Colica reno-ureteralв antispastice, repaus la pat, hidratare adecvat
·.
infec
·ie --- antibioterapie
Glomerulonefrita streptococul hemolitic de grup A, serotipurile 12
·i 49.
Tabloul clinic --- tulbur
·ri urinare, apar оn timpul unui proces infec
·ios: grip
·, pneumonie, apendicit
· etc.
Hematuria proоeinurie o cilindrurie.
Durerile lombare sunt rare
complic
·
·ii na
·tere prematur
·, moarte intrauterin
· a f
·tului, eclampsie
Tratamentul simptomatic dieta protiuric
· 120g-24h, saluretice hipotiazid 50mg-zi,++KCl 3g-zi
Vero
·piron 0,25mg-zi
Insuficien
·a renal
· acut
·
I - stadiul incipient, insuficien
·
· vascular
· acut
·
·i dereglarea func
·iei organelor arenchоmatoase;
H - stadiul oligoanuric, insuficien
·
· renal
·;
III - stadiul de restabilire a diurezei, cвnd se dezvolt
· poliuria
·i tulbur
·rile hidroelectrolitice;
IV - staduil de ameliorare (vindecare),
Tratamentul
etiologic
asigurarea unui echilibru hidroelectrolitic constant ,dieta protiuric
· 120g-24h, saluretice hipotiazid 50mg-zi,++KCl 3g-zi
Vero
·piron 0,25mg-zi
Dializa trebuie s
· fie instituit
· precoce, ureea sub 60 mg%.
Insuficienta renal
· cronic
·
sarcina se dezvolt
· cu HTA severe, proteinurie , ins. renal
·
complica
·ii--avorturi spontane, оntвrziere оn dezvoltarea intrauterin
·, prematutate, moartea intrauterin
· a f
·tului, detres
· respiratorie a NN, deces la scurt timp dup
· na
·tere,
*******sarcina este contraindicat
·

32.Anemiile fierodeficitare
90% Anemia feripriv
· (AF) se caracterizeaz
· prin reducerea con
·inutului fierului оn serul sangvin, m
·duva osoas
·
·i depouri, оn urma c
·rui fapt este perturbat
· sinteza hemoglobinei, apar anemia hipocrom
·
·i tulbur
·ri trofice оn
·esuturi.
La finele gesta
·iei volumul sangvin total se m
·re
·te cu 32%, hematocritul se reduce pвn
· la 35% , reducerea relativ
·
Pentru formarea hemoglobinei f
·tului este folosit fierul organismului matern, el este transformat оn feritin
·, aceasta trecвnd la f
·t. 2/3 din cantitatea de fier este folosit
· pentru sinteza hemoglobinei, iar 1/3 se depoziteaz
· оn ficatul fetal.
Necesitatea cre
·te trimestrul I de sarcin
· cre
·te cu l mg/24 ore; оn trimestrul II - cu 2 mg/24 ore; оn trimestrul III - cu 3-5 mg/24 ore.
Etiologia
·i patogenia.
nivel оnalt al estrogenilor, disgravidiile precoce, ce defavorizeaz
· absorb
·ia Fe, utilizarea de complexul fetoplacentar de factorii alimentari (reducerea inger
·rii fierului cu hrana), administrarea medicamentelor (antibioticelor seriei tetraciclinei, antacidelor), hemoragii de orice genez
·,
afec
·iuni gastrointestinale, factorilor ecologici (poluarea atmosferei, apei potabile, produselor alimentare). perturb
·rilor regl
·rii neuroendocrine, imunologice, deregl
·rilor hepatice
·i renale.
Clinica
Acuze sl
·biciuni, vertijuri, cefalee, palpita
·ii, dispnee, sincope, reducerea capacit
·
·ii de munc
· etc fierodermia, dereglarea integrit
·
·ii epidermului, stratificarea
·i fragilitatea unghiilor
Diagnosticul
Hb: gradul I 91 - 110 g/1, II 71-90 g/1, III 70-51 g/l, IV -mai pu
·in de 50 g/1.
Num
·rul eritrocitelor este redus (mai pu
·in de 3,5xl012/l, indicele color 0,85
·i mai jos), fierului serul mai pu
·in de 10 mcmol/1
frotiul sangvin al eritrocitelor modificate - poichilocite
·i anizocite. transferinei cu fier pвn
· la 15%
·i mai pu
·in (оn norm
· 35-50%).
Ht 0,3
·i mai pu
·in.
Feritina mai pu
·in 0,03 mg/1.
Anemia diagnosticat
· la vвrsta precoce preexistent
· perioadei de gesta
·ie. Anemia de sarcin
· apare оn jum
·tatea a doua de gesta
·ie.
Tratamentul
·i profilaxia.
Fieroterapia. Cantitatea maxim
· absorbit
· din hran
· e 2,5 mg/24h: produsele din carne.
Profilaxia administrarea doze mici de preparate fieroase (1-2 pastile pe zi) timp de 4-6 luni, cu s
·pt
·mвnile a 12-14-a de sarcin
·, 60-100 mg de fier o dat
· pe zi оn trimestrele II
·i III de sarcin
·> hemofer, ferrgrad, gluconat de fier (ferronal), fumarat de fier (heferol),
Combinate- Sorbifer
·i Ferroplex 2 pastile de 3-4 ori pe zi , Gino-tardiferon ,- Tardiferon l pastil
· de 2 ori pe zi. - Conferonul con
·ine de 4 ori mai mult fier, de aceea acest preparat se indic
· cвte l capsul
· de 3 ori pe zi.
Reticulocitoz
·peste 8-12 zile,Hb normal 3 Stabilizarea indicilor survine peste 5-8 s
·pt
·mвni.
transferina
·i feritina – indici de eficacitate
Conduita obstetrical
·.
Complica
·ii
disgravidiile
decolarea precoce a placentei normal inserate,
hemoragii оn na
·tere
·i оn post-partum.
hipoxia de caracter circulator sau tisular + CID sindromul.
copii imaturi cu greutatea mic
· a corpului.
hipoxia intrauterin
· a f
·tului cu moartea acestuia оn na
·tere sau оn post-partum
neonatal sunt posibile anemia
·i infectarea
hemoragiilor hipotonice
Sindromului CID

·ocului hemoragie
complica
·iisepticopurulente
grupul cu risc major: gestantele peste 35 de ani; femeile cu avorturi spontane оn antecedente; cu hemoragii оn anamnez
·; cu evolu
·ia agravat
· a sarcinii actuale; cu anemii anterioare; donatoarele; cu afec
·iuni extragenitale cronice; cu vom
· gravidic
·; cu hemoragii repetate, mai cu seam
· оn caz de placenta praevia.
Spitalizare Hb mai joase de 100 g/1
·i cu 7-10 zile оnainte de na
·tere. M
·surile: fieroterapie - preparate feroase 70-120 mg/24h pentru 6 s
·pt
·mвni, vitaminoterapie, diet
·, m
·suri profilactice de prevenire a complica
·iilor sarcinii.
Spitalizarea planic
· (28-32 de s
·pt
·mвni)
·i cu 2-3 s
·pt
·mвni оnainte de na
·tere
preg
·tirii gravidelor - seriei ro
·ii a sвngelui
·i sistemului de hemostaz
·; conform indica
·iilor - tratament anticoagulant
·i tratamentul disgravidiilor; m
·surile antianemice complexe
Conduita na
·terii conservatoare, deoarece na
·terea prin cezarian
· оntotdeauna este оnso
·it
· de hemoragie. Este necesar fi exclude na
·terea prelungit
·, a asigura profilaxia hemoragiilor, incepвnd cu perioada a IlI-a de na
·tere. Vom re
·ine c
· hemoragia individual admis
· 0,2 din m corpului gravidei. Nasterea urmatoare doar peste 2 -4 ani

33. INSUFICIEN
·A FETO- PLACENTAR
·.
Rezultat al reac
·iei complexe a f
·tului
·i placentei la diverse st
·ri patologice ale organismului matern оn form
· de perturb
·ri ale func
·iilor de transport, trofic
·, endocrin
·
·i metabolic
·.
Clasificarea, placentar
·:
insuficien
·
· placcntar-membranoas
· reducerwea func
·iei de transport ;
insuficien
·
· placentar
· celuloparenchimatoas
·
insuficien
·
· hemodinamic
·.
primar
· (pвn
· la 16 spte)
secundar
·
mixt
·
relativ
·
absolut
·
compensat
·
decompensat
·
Insuficien
·a acut
· ---infarct, tromboz
·, dezlipirea precoce a placentei normal inserate, placenta praevia central
·
·i placenta jos inserat
·
Clinica.
afectarea f
·tului.--modificarea activit
·
·ii cardiace a f
·tului, tulburarea mi
·c
·rilor fetale. -
Diagnosticul insuficien
·ei оnr
·ut
·
·irea acut
·
·i progresiv
· a st
·rii f
·tului, inclusiv moartea acestuia.----- examen fizic, auscultativ , ultrasonografie.
Insuficien
·a placentar
· cronic
·
alimenta
·ia necalitativ
·, alcoolul, fumatul, hipoxia matern
· de divers
· etiologic, incompatibilitatea izoserologic
·.
Evaluarea cre
·terii
·i dezvolt
·rii f
·tului
activit
·
·ii motorii
·i b
·t
·ilor cordului
m
·surarea оn
·l
·imii fundului uterin оn raport cu circumferin
·a abdominal
·, greutatea corpului
·i оn
·l
·imea gravidei
biometria ultrasonor
· a f
·tului
cardiomonitoring
Doppler a curbelor de vitez
· ale fluxului sangvin оn arterele uterine
·i artera ombilical
·.
morfologice placentei microscopia, morfometria, analiza histologic
·
·i analiza histochimic
·. coeficientului fetoplacentar pвn
· la 0,1-0,13 (оn sarcina normal
· la termen acest coeficient constituie 0,15-0,2).
hormoni fetoplacentari
·i al a-fetoproteinei
colpocitologia
agreg
·rea eritrocitelor, trombocitelor, studierea oxid
·rii cu peroxid a lipidelor, carboxihemoglobinei оn sвnge оn trimestrele II
·i III de sarcin
·.
fermen
·ilor - aspartat, alaninaminotransferazei, lactatdehidrogenazei, fosfatazei alcaline, hidroxibutiratdehidrogenazei, creatinfosfatdehidrogenazei, glutamintranspeptidazei.
Microglobulina placentar
· specific
·
biochimice a lichidului amniotic: determinarea concentra
·iei glucozei, lactatului, ureei, kaliului, natriului
diagnosticul precoce al IP cronice screening bacteriologic
·i virusologie la 8-12
·i la 24-26 , un screening hormonal la 8-12
·i la 24-28 s
·pt
·mвni, examen ultrasonor la 8-12, 18-22
·i 28-32
Tratament
Stabilirea cauzei apari
·iei complica
·iei; dup
· posibilit
·
·i – amendarea acesteia; tratamentul afec
·iunilor de fond, dietoterapie.
Normalizarea circula
·iei uteroplacentare.
a. Partusisten (sau un alt B-adrenomimetic) 0,5 mg 400 ml solu
·ie 5% de glucoza cu v.de 8-15 pic pe minut (timp de 3-5 zile) ++ a 5 mg de preparat la fiecare 6-8 ore (durata administr
·rii - minim 3 s
·pt
·mвni)
- sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) оn 400 ml solu
·ie 5% de glucoza sau solu
·ie fiziologic
· оn combina
·ie cu spasmolitice (e 2 ori оn 24 ore).
b. Curan
·ii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirin
· 80-120 mg (momentan diminea
·a) timp de 14-21 zile.
c. Trental solu
·ie 2% 5 ml cu 500 ml solu
·ie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% o dat
· la 3 zile (3-5 infuzii) оn combina
·ie cu administarea intern
· a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi (10-14 zile).
- Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit 15-20 minute), sau cocteil cu oxigen.
оn vederea amelior
·rii metabolismului tisular:
Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dat
· pe zi;
Metionin
· 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore;
Vitamina C solu
·ie 5% 5-10 ml cu solu
·ie concentrat
· de glucoza;
Conform indica
·iilor - preparate ferice оn doze terapeutice;
Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.
Preparatele metabolice оn serii de 2-3 s
·pt
·mвni cu pauz
· de 2 s
·pt
·mвni.
5. оn lipsa efectului terapeutic se va declan
·a na
·terea (оnainte de apari
·ia hipoxiei intrauterine fetale decompensate).
34 Avortul spontan, febril, clandestin.
Intreruperea intempestiv
· a sarcinii de la concep
·ie
·i 22spt.
28-37 spt-na
·tere prematur
·
sunt clasificate оn
precoce (pвn
· la 3 luni)
tardive
Etiologia
-atologia uterului (sept, uter arcuat, bicorn, sinechii оn cavitatea uterin
·, insuficien
·
· istmicocervical
·, hipoplazie uterin
·, miom);
anomalii ale aparatului cromozomial ( abera
·ii );
perturb
·ri imunologice (Rh-confloct);
patologie endocrin
· (hipofunc
·ie ovarian
·);
infec
·ie persistent
· a organismului matern (afec
·iuni infec
·ioase acute
·i cronice generale, aparatului genital)
afec
·iuni somatice
·i intoxica
·ii;
evolu
·ia agravat
· a perioadei de gesta
·ie;
factori psihogeni, care deseori sunt mecanisme declan
·atoare pe fondalul ac
·iunii altor cauze predispozante.
Clinica
trimestrul I s----------------------------secre
·iile sangvinolente.
trimestrul II manifest
·rile --------- durerile paroxistice оn hipogastru, hemoragia se asociaz
· dup
· expulsia produsului de concep
·ie
Pentru avortul iminent ) ----------- oul fetal о
·i p
·streaz
· leg
·tura cu uterul
-amplificarea activit
·
·ii contractile a uterului,
dureri slabe, sвcвitoare оn hipogastru
·i оn regiunea sacral
·.
hemoragia lipse
·te.
colul uterin nu este scurtat, orificiul intern este оnchis, hipertonus uterin, dimensiunea uterului corespunde perioadei de gesta
·ie.
Avortul incipient ------. Oul fetal se deta
·eaz
· pe o por
·iune limitat
·.
dureri оn regiunea hipogastric
·,
contrac
·ii uterine slabe,
secre
·ii sangvinolente neоnsemnate.
Colul poate fi scurtat, iar orificiul extern оntredeschis, inclusiv la nulipare. Uterul dur
·i se contract
· оn timpul examenului.
Avortul оn evolu
·ie . -------------expulsia oului fetal deta
·at prin canalul cervical dilatat
dureri spastice,
hemoragie abundent
·,
uneori cu cheaguri
colul scurtat, canalul cervical nregistreaz
· diverse grade de dilatare. Uterul este dur
Avort incomplet evacuarea par
·ial
· a con
·inutului; ---- eliminarea fragmentelor oului fetal -------- оn uter se men
·in, membranele amniotic
·, corional
·, decidual
·
·i placenta sau fragmentele lor.
deschise orificiul intern
·i cel extern
uterului flasc
·.
Reten
·ia fragmentelor ---->hemoragie masiv
·
·i infec
·ie.
Avort complet eliberarea deplin
· a cavit
·
·ii uterine ,uterul este contractat, canalul cervical e оnchis,
hemoragia оnceteaz
· sau devine neоnsemnat
·.
Diagnosticul investiga
·iilor generale + ginecologice; rezultatelor examin
·rilor colpocitologice ---m
·rirea indicelui cariopicnotic denot
· iminen
·
· de avort, hormonale--- coriogoninei, estradiolului
·i progesteronului, ultrasonore.
Tratamentul
in eminen
·
· tocolitece provoac
· relaxarea uterului ( actiune B mimetic
·---0,5 mgpartusisten, genipral etc.)
*inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Indometacina se administreaz
· cвte 200 mg/24h оn pastile sau supozitoare,. Doza total
· nu va dep
·
·i 1000 mg. Durata tratamentului constituie 5-9 zile.
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 2-3 zile survine na
·terea
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi
* termen mare 200 ml de solu
·ie 2% de MgSO4 5-7 zile.
Suport hormonal-----
la etapele precoce ale gesta
·ie! este binevenit
· administrarea gonadotrofinei coriale (500-1000 U.I. zilnic sau 2500-5000 U.I. de 1-2 ori pe s
·pt
·mвn
·+++++ posibil
· combinarea preparatelor gonadotrofinei coriale cu progesteronul.
Progesteron 5-20 mg/zi 10 zile, sarcini de 8-10-12 s
·pt
·mвni de gesta
·ie: formarea placentei, func
·ia hormonal
· a c
·reia acoper
· totalmente necesarul оn progesteron, face ira
·ional
· administrarea lui dup
· 13-16 s
·pt
·mвni de sarcin
·.
***оn insuficien
·a istmicocervical
· corec
·ia chirurgical
·: suturarea colului uterin
In alte forme de avort -
**** avortul incomplet, evolu
·ie оn trimestrul I de sarcin
·, liberarea cavit
·
·ii uterine
****rimestrul II --------- administrarea intravenoas
· a prostaglandinelor sau ocitocinelor –stimulare na
·tere,chiuretajul pere
·ilor cavit
·
·ii uterine cu o chiuret
· mare boant
·, оn re
·inerea deta
·
·rii
·i expulsiei placentei - cu ajutorul abor
·angului
·i chiuretei.
**** hemoragia persist
·----- uterotonice (metilergometrin
·, ergotal, ergotamin
·). ---injecteaz
· оn colul uterin. Concomitent este necesar a implica m
·suri orientate la compensarea hemoragiei, profilaxia sau tratamentul eventualelor complica
·ii infec
·ioase ale avortului spontan.
Avort clandestin= avort ilegal, produs in afara inst.medicale.
Utiliz. Met fizice, chimice, mecanice. Se complic
· frecvent cu Hemoragie, infec
·ie,
·oc, gangren
· uterin
·, abcese, flegmon, ins poliorganic
·, deces

Avort febril--- 1. necoplicat, infectarea cu limitare daor оn cavitatea uterin
·
2. complicatinfec
·ie uterin
·+ la nivelul bazinulu mic
3. septic inf. generalizat
·
Stare grav
·, febra, frison, , mod AGS, dureri.
Tratament
*** antibioticoterapie masiv
·, La etapa ini
·ial
· sunt administrate antibiotice cu spectru larg de ac
·iune bactericid
· sau combina
·ii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de genera
·ia III-IV (fortum, longocef, cetametazon), avвnd un spectru superlarg de ac
·iune antimicrobian
·, tienam sau combina
·ii de peniciline semisintetice (ampicilina, unazin
·, augumentin
·) sau cefalosporine de genera
·iile II-III (cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicin
·
·i alte aminiglicozide
·i metronidazol pentru administrare parenteral
· sau clindamicin
·
*** restituirea VSC, Dintre solu
·iile cristaloide se utilizeaz
· solu
·ia 10% de glucoza cu insulina
·i kaliu, lactosol, solu
·ia Ringer, solu
·ia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus nictemeral оn s
·pt
·mвna оntвi constituie 3250 ml, оn s
·pt
·mвna a Il-a 2150 ml, оn continuare 800-1600 ml. Corectarea deregl
·rilor volemice, de regul
·, se combin
· cu alimenta
·ia parenteral
·.
*** administrarea i/v a heparinei,
*** corticosteroizi (doze mari),
*** corec
·ia acidozei,
*** vasodilatatoare.
35. Na
·terea prematur
·
Na
·teri intre 28-39 spt.(intreruperea intempestiva la virsta gestationala 28-37 spt.Fatul nascut este subponderal, sub 2500, dar viu.
Clinica
1. * iminen
·ei de na
·tere -----durere оn hipogastru, оn regiunea lombar
·, tensionarea uterului, modificarea mi
·c
·rilor fetale,polachiurie.
pozi
·ionarea joas
· a p
·r
·ii prezentate, tahicardie fetal
·.
vaginal ---scurtarea
·i оntredeschiderea canalului cervical, ramolire a colului uterin.
ultrasonografie, modific
·rile colului uterin, neconcordan
·a grosimii
·i structurii placentei cu norma gesta
·ional
·, diminuarea profilului biofizic
hormonale determinarea alfa-fetoproteinei, lactogenului placentar etc. cardiotahograma hipertonus uterin, pe fondalul c
·ruia pot ap
·rea semne de hipoxie fetal
·.
Profilaxia, Tactica obstetrical
· оn iminen
·a de na
·tere prematur
·.
оn sta
·ionar
*tocolitece provoac
· relaxarea uterului ( actiune B mimetic
·---0,5 mgpartusisten, genipral etc.)
*inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Indometacina se administreaz
· cвte 200 mg/24h оn pastile sau supozitoare,. Doza total
· nu va dep
·
·i 1000 mg. Durata tratamentului constituie 5-9 zile.
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 2-3 zile survine na
·terea
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi
* termen mare 200 ml de solu
·ie 2% de MgSO4 5-7 zile.
Conduita оn timpul travaliului
***perioada de dilata
·ie se vor evita hipertonia
·i hipokinezia, men
·inвnd o dinamic
· uterin
· normal
·..-----> blocaje anestezice cu procain
·, ca efect relaxarea orificiului uterin, scurtarea perioadei de dilata
·ie
·i diminuarea traumatismului fetal.
-***evit
·rii diferen
·ei de presiune intrauterin
·
·i vaginal
·----( recomand
· p
·strarea integrit
·
·ii membranelor pвn
· la o dilata
·ie cвt mai mare
*** corec
·ia metabolic
· prin oxigenoterapie
·i administrarea intravenoas
· de glucoza hiperton
· 33%
·i vitamine bi, C, ca
·i administrarea profilactic
· de vitamina K
·i E, avвnd оn vedere hipoprotrombinemia
·i fragilitatea vascular
· particular
· a prematurului.
*** perioada de expulzie, administr
·rea de oxigen,evitвnd atвt o expulzie prelungit
·
*** putea preveni comprimarea craniului fetal de c
·tre musculatura perineal
·, ca
·i pentru scurtarea expulziei, ----- epiziotomia sau perineotomia profilactic
· dup
· efectuarea unei anestezii locale.
****Pensarea cordonului ombilical
·i sec
·ionarea lui se vor face mai tвrziu (dup
· 45-60 de secunde) pentru ca nou-n
·scutul s
· mai primeasc
· sвnge placentar.
*** preferin
·
· na
·terii pe cale natural
·
indica
·ia opera
·iei cezariene
prezenta
·ia pelvian
·, mai ales varietatea incomplet
·,
оn cazul fe
·ilor foarte mici (500-1.500),
оn caz de rupere prematur
· a membranelor cu fe
·i viabili
·i lipsa de eficacitate a declan
·
·rii,
corioamniotitei,

36. Sarcina prolongat
·
·i supramaturat
·
Gesta
·ia ce dureaz
· peste 42 de s
·pt
·mвni (294 zile),
+++copilul n
·scut avвnd semne de supramaturare
+++modific
·ri ale placentei (petrifоcare, distrofic adipoas
· etc.).
Na
·terea = оntвrziat
·.
Se clasific
· оn *adev
·rat
·
*prelungit
·----- copilul f
·r
· semne de supramaturare, оn placent
· lipsesc modificari.
Copilul supramaturat
tegumentele uscate, flasce,
lipse
·te smegma embrionar
·,
c descuamarea evident
· a epidermului, macerarea pielii,
modificarea colora
·iei (verde, galben),
mai sensibili la hipoxie
·i traume natale.
cu masa marit
·, capul mare,
cre
·terea durit
·
·ii oaselor craniene, suturi
·i fontanele оnguste
complica
·ii sindromul deregl
·rilor respiratorii
·i pneumopatiile (aspirarea intrauterin
· a
lichidului amniotic, distrugerea surfactantului оn pl
·mвnii copilului supramaturat).
Etiologia. ----interac
·iunea unui
·ir de factori
devierile func
·ionale оn sistemul nervos central, endocrine
deminuarea activit
·
·ii bioelectrice a uterului,
sensibilitatea redus
· a receptorilor colului uterin.
modific
·rile produse la nivelul uterului (inflamatoare, degenerative ),
lipsa form
·rii oportune a dominantei de na
·terepre
dominarea tonusului sistemului nervos parasimpatic.
perturb
·ri ale raportului dintre estrogene, gestagene, corticosteroizi, gonadotropine coriale; lactogenului placentar, ocitocineо, acetilcolinei, catecolaminelor, serotoninei, chininelor, histaminelor, microelementelor, vitaminelor
deregl
·rile metabolice оn sistemul fetoplacentar.
Clinica
·i diagnosticul.
Vвrsta sarcinii
reducerea volumului lichidului amniotic= оncetarea cre
·terii sau reducerea greut
·
·ii corpului femeii, diminuarea circumferin
·ei abdominale
·i оn
·l
·imii fundului uterin.
Prin tu
·eu vaginal se palpeaz
· capul prin fornixul anterior, cre
·terea durit
·
·ii oaselor craniene, suturi
·i fontanele оnguste.
Lipsa preg
·tirii colului uterin оn sarcina la termen 38-40 de s
·pt
·mвni
hipoxia cronic
·. - ritm monoton оnregistrat prin cardiotocografie.
amnioscopiei reducerea volumului lichidului amniotic, colora
·ia lui verzuie, cantitatea mic
· (sau lipsa) fulgilor smegmei embrionare, mobilitatea lor redus
·, opalescent, Desprinderea pungii fetale minim
·.
amniocenteza concentra
·ie m
·rit
· de creatinin
·, uree, protein
· total
·, acid lactic, glucoza, fosfotaz
· alcalin
·, modificarea raportului licetin
·/sigmomielin
·.
citologia a lichidului amniotic celulele adipoase anucleate peste 50%
diminuarea con
·inutului оn sвnge a estradiolului, lactogenului placentar, corticosteroizilor, beta-globulinei trofoblastice.
ultrasonografia. mic
·orarea grosimii placentei, calcinoza
·i m
·rimea dimensiunilor ei, oligohidramniosul, lipsa cre
·terii diagonalei biparietale a capului fetal, оngro
·area oaselor craniene, dimensiunile relativ mari ale craniului.
Doppler a circuitului uteroplacentar
·i fetoplacentar
Conduita sarcinii, spitalizare ( metoda adecvat
· de stimulare a na
·terii.
Tactica obstetrical
·.
* Preg
·tirea coluli
estrogene cвte 30.000-60.000 un.,++++solu
·ie glucoza cu vitamine C (5,0 ml solu
·ie 5% de acid ascorbic, 2 ml solu
·ie 1% de vitamina B6, 150 mg cocarboxilaz
·)
cresterea contractibilitatii uterine ----- in canalul colului uterin preparatele prostaglandinei E2 (preptidil-gel),
acid folie cвte 0,002 g de 2 ori pe zi, linetol cвte 30 mg o dat
· pe zi.
* gulerul
·erbak, galvanizarea anodic
· a encefalului. Gravida necesit
· somn timp de 8-10 ore prin administrare de seduxen, relanium.
*stimul
·rii na
·terii prostaglandine Minprostin E2 5mg in 1000ml ser, sau ocitocin
·--- 6 UI 500ml glucoza 5% gifotocin, sau combina
·ia acestora dup
· ruperea prealabil
· a pungii fetale.
*opera
·ia cezarian
· planificat
· vвrsta primiparei peste 30 de ani,
f
·t macrosom sau hipotrofоc,
nepreg
·tirea c
·ilor de na
·tere,
hipoxie fetal
· cronic
·,
prezenta
·ie pelvian
· a f
·tului,
bazin strвmtat,
anamnez
· obstetrical
· sau ginecologic
· agravat
· (sterilitate, sarcin
· indus
·, mortinatalitate

37. Particularit
·
·ile NN la termen.
Termen 38- 41spt. 266-287 zile
M 3500,0±500 g cu varia
·ii, оncepвnd de la 2500
l.48-53 cm, m/l 60 si mai mult
Craniul, оn func
·ie de specificul mecanismului de na
·tere, poate avea o form
· dolicocefalic
· sau brahicefalic
·. Circumferin
·a craniului este de 34-36 cm, circumferin
·a cutiei toracice este cu 1-2 cm mai mic
·. Dimensiunile fontanelei mari sunt de 2,5-3 cm, celei mici pвn
· la 0,5 cm. F
·tul n
·scut la termen posed
· un strat subcutanat celuloadipos bine dezvoltat; tegumentele colorate оn roz (dar pot fi
·i pu
·in cianotice), unghiile sunt dure, inelul ombilical este situat la o distan
·
· egal
· оntre simfiz
·
·i procesus xifoideus. La b
·ie
·ei testiculele sunt coborвte оn scrot, iar la feti
·e labiile mici sunt acoperite de c
·tre cele mari. Tonusul muscular este bun; predomin
· tonusul flexorilor (poza flexorie tipic
· a nou-n
·scutului s
·n
·tos); reflexele sunt vii. Copilul poate suge activ, оns
·, din cauza stresului, toate componentele acestui reflex se restabilesc оn primele 8-12 ore de via
·
·. Strig
·tul nou-n
·scutului s
·n
·tos este puternic. Copilul traumat geme, sau are un strig
·t dureros. Copiii n
·scu
·i la termen pot avea o greutate corporal
· de peste 4000 grame (оn 5-11% cazuri). Ace
·ti copii sunt numi
·i macrosomi sau supraponderali. Exist
·
·i o categorie de copii n
·scu
·i la termen, cu unii sau to
·i parametrii fizici (greutatea, dimensiunile) mai mici decвt cele indicate. Aceasta se оntвmpl
· оn caz de hipotrofie f etala (sindromul retardului intrauterin fetal). Copilul imatur, n
·scut оntre 22
·i 37 de s
·pt
·mвni de gesta
·ie are o greutate mic
·(sub 2500 grame)
·i un
·ir de particularit
·
·i legate de imaturitatea organelor
·isistemelor sale. Exist
·
·i nou-' n
·scu
·i supramatura
·i (sau suprapurta
·i), cu o vвrst
· gesta
·ional
· de peste 41 de s
·pt
·mвni
·i semne specifice de deregl
·ri trofice (turgor cutanat sc
·zut, descuama
·ia pielei, "mвinile"
·i "picioarele-sp
·l
·toresei", oase craniene dure, dimensiuni reduse ale fontanelelor
·i suturilor, "manichiur
·" la unghii, sau unghii "rupte" etc).Starea nou-n
·scutului este apreciat
· dup
· scorul Apgar.
SR
Prima inspira
·ie a unui nou-n
·scut la termen
·i s
·n
·tos apare la 30-90 secunde dup
· na
·tere, expira
·ia se asociaz
· cu primul strig
·t. Primele mi
·c
·ri respiratorii sunt haotice, apoi se instaleaz
· ritmul de inspira
·ie-expira
·ie, care r
·mвne de tip periodic. Frecven
·a mi
·c
·rilor respiratorii оn prima s
·pt
·mвn
· de via
·
· postnatal
· variaz
· оntre 30-60 de respira
·ii pe minut.
SCV
Cre
·terea presiunii оnjum
·t
·
·ea stвng
· a cordului contribuie la оnchiderea foramenului oval (оnchiderea func
·ional
· are loc timp de cвteva ore),
оnchiderea ductului arterial are loc prin оngustarea lumenului s
·u. оn unele cazuri, оn primele ore de via
·
· duetul arterial poate s
· persiste.
La o presiune оnalt
· оn aort
·, sвngele trece din aort
· оn artera pulmonar
· prin ducul deschis. Acest sunt (оn sensul de la stвnga spre dreapta) poate s
· persiste оn perioada de tranzi
·ie a hemocircula
·iei pвn
· la 4 zile; se manifest
· clinic printr-un suflu continuu оn partea stвng
· a toracelui, concomitent cu tonul al II-lea al cordului.
Volumul sвngelui оn circula
·ie la NN-e de 300-400 ml; viteza de circula
·ie sangvin
· este de 2 ori mai mare decвt la omul matur.

SN insuficient dezvoltat.
·esuturile encefalului con
·in o cantitate mai mare de lichid, de aici
·i greutatea creierului nou-n
·scutului (300-400 g), constituie 1/8 din masa corporal
· (la adul
·i acest raport este de 1/40). Bariera bematoencefal
· are o permeabilitate sporit
·, de aceea o hiperhidratare moderat
· se poate solda la nou-n
·scut cu edem cerebral. Cortexul cerebral nu posed
· оnc
· posibilitatea controlului func
·ional al celorlalte structuri subcorticale. Reac
·iile imprevizibile ale nou-n
·scu
·ilor la excitan
·i externi: convulsii, dispnee, diverse deregl
·ri ale homeostazei.
Sunt reflexe patologice.
Hemopoieza nou-n
·scutului este asigurat
· de c
·tre m
·duva osoas
·. Se ojbserv
· o hiperhemoglobinemie (180-240 g/1), dintre care 80% оl constituie hemoglobina fetal
·. Num
·rul hematiilor este peste 5 1012/1 (reac
·ie compensatorie C8 r
·spuns la hipoxia оn na
·tere). Num
·rul leucocitelor este de 25-30-109/1, dar timp de 7 zile se mic
·oreaz
· de dou
· ori
·i mai mult. Num
·rul trombocitelor este, fi medie, de 200 109/1, timpul de coagulare a sвngelui este de 4-10 min., durata s
·nger
·rii - 2-4 min. оn prima s
·pt
·mвn
· de via
·
· num
·rul bazofilelor
·i eozinofilelor cre
·te pвn
· la 4-5%, a monocitelor - pвn
· la 10-12%. '' Hipoglicemia nou-n
·scutului este tot urmare a reac
·iilor de stres la na
·tere, dar este legat
·
·i de particularit
·
·ile sistemelor fermentative
·i de interac
·iunea normonal
· (insulina, hormonul somatotrop, glucagonul).
Sistemul digestiv al nou-n
·scutului are
·i el un
·ir de particularit
·
·i: activitatea fermentativ
· redus
· sau absen
·a total
· a fermen
·ilor, imaturitatea morfofunc
·ional
· De aceea, alimenta
·ia corect
· cu laptele matern este o condi
·ie principal
· pentru cre
·terea
·i dezvoltarea normal
· a nou-n
·scutului. Prima al
·ptare se face imediat dup
· na
·tere, оn salonul de travaliu. Frecven
·a aliment
·rii este dictat
· de necesit
·
·ile
·i starea nou-n
·scutului.
Primele scaune ale copilului sunt formate din meconiu (cu adaos de bil
·, epiteliu intestinal, lichid amniotic, lanugo, celule epidermice). Al
·ptarea copilului este urmat
· de apari
·ia scaunului de tranzi
·ie (verde, mucos) c
·tre zilele a treia, a cincea, apoi apar scaunele de sugar: galbene, cu miros acid.
Sistemul urinar c
·tre momentul na
·terii este оn general format. Greutatea rinichilor nou-n
·scutului la termen este de 25-30 g (la adult 300 g). Imediat dup
· na
·tere volumul urinei/24 ore constituie 25% din volumul lichidului consumat, оn trei zile acest volum se dubleaz
·, iar оn 5 zile cre
·te de 4 ori. Capacitatea vezicii urinare este de 50-80 ml.
St
·ri tranzitorii NN.
Pierderea "fiziologic
·" a greut
·
·ii (pвn
· la 10% din masa corporal
· lana
·tere), care dureaz
· timp de 3-4 zile (se explic
· prin pierderi de lichid, predominarea proceselor catabolice). La o alimenta
·ie corect
· greutatea serestabile
·te c
·tre ziua a 6-a 8-a de via
·
· postnatal
·.
Mumificarea
·i deta
·area bontului ombilical are loc timp de 3 zile (la o ngrijire corect
·), iar epitelizarea complet
· a pl
·gii ombilicale are оn 10-20 ziledup
· na
·tere.
Criza hormonal
· a nou-n
·scutului este o serie de manifest
·ri legate detrecerea hormonilor materni la f
·t
·i de oprirea brusc
· a acestei treceri оn momentul na
·terii, iar apoi de trecerea lor prin laptele matern. Atвt la feti
·e, cвt
·i la bie
·ei, оn zilele a 8-10 poate s
· apar
· tumefierea glandelor mamare, оnso
·it
· de o secre
·ie de colostru. La circa 10% din feti
·e, оn zilele a 4-6 se observ
· o congestievulvar
·, оnso
·it
· de o secre
·ie vaginal
·, filant
·, mucoas
·, rareori sangvinolenta.Aceste st
·ri nu necesit
· tratament special.
Hiperbilirubinemia, care se manifest
· оn zilele a 2-3 de via
·
· prin a
·a-umitul "icter fiziologic" al nou-n
·scutului se datoreaz
· acumul
·rii оn
·esuturi a bilirubinei libere lipofile, care s-a format оn urma degrad
·rii hemoglobinei fetale,imaturit
·
·ii func
·ionale a sistemelor fermentative hepatice responsabile de conjugarea bilirubinei libere; unei sinteze excesive a bilirubinei оn sistemul reticulo-endotelial.
"Eritemul fiziologic" cutanat apare оn primele 2-3 zile de via
·
·
·i este urmat de descuamarea pielei "оn solzi". Eritemul toxic se manifest
· prin eritem
·i erup
·ii cutanate polimorfe (macule, papule, vezicule).Dispar timp de 24-72 ore f
·r
· tratament special. Starea general
· nu este afectat
·.
----------------------- 38 Infec
·ii sexual transmisibile
·i sarcina
Sifilisul
Trepomma pallidum Treponema pallidum traverseaz
· placenta
·i infecteaz
· f
·tul, cel mai devreme la 6 s
·pt
·mвni de gesta
·ie.
Efecte asupra f
·tului
na
·terea f
·tului mort;
na
·terea unui copil prematur (оnainte de termen
·i/sau cu masa joas
·).
prematuritatea,
na
·terea unui copil cu semne clinice de sifilis congenital=
Hepatosplenomegalia,Icterul оn perioada neonatal
· poate fi sever
Masa joas
·, infec
·ii intercurente
Erup
·ii cutanate (sifilide),Rinit
· Sifilitic
·,Paloare (anemie),Umflarea оncheieturilor cu sau f
·r
· pseudopareze; radiografia oaselor distruc
·ia ariilor metafizare.
Afectarea sistemului nervos.
na
·terea copil s
·n
·tos, dar cu de infec
·ie pe parcursul a
·ase luni;
un copil, la care semnele sifilisului congenital apar treptat оn copil
·rie ori adolescen
·
· (form
· tardiv
·).
Diagnostic
Ultramicroscopic
Serologice.
Testele de absorb
·ie a anticorpilor treponemici (FTA-ABS -), reac
·ie de floculare VDRL
Conduita
Sifilisul gravidelor (tratament ambulator sau оn spital). Penicilin
· V 1/2 tablet
· оn prima zi, o tablet
· оn ziua a doua, iar оn ziua a 3-a
·i a 4-a cвte 2 tablete pe zi. Din ziua a 5-a se оncepe tratamentul cu Moldamin, 1.200.000 UI la 3 zile, оn doza total
· de 12 MU, pauz
· de 2 luni, dup
· care se reia seria a Il-a, cu Moldamin 12 MU.
Sifilisul congenital. Penicilin
· G cristalin
·,
оn prima zi - 2 x 10 UI;
оn ziua a doua - 2 x 100 UI;
оn ziua a 3-a - 2 x l .000 UI;
оn ziua a 4-a - 2 x 10.000 UI;
оn ziua a 5-a - 2 x 100.000 UI, doz
· care se administreaz
· timp de 20 de zile, se fac 3 serii separate cu pauze de 2 s
·pt
·mвni.
La sugarii peste 4 kg se continu
· cu 2 x 200.000 UI, timp de 20 de zile f
·cвndu-se 3 serii separate prin pauze de 2 s
·pt
·mвni.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Efecte asupra f
·tului:
Conjunctivita, elimin
·ri seropurulente, afectat
· conjunctiva pleoapelor, inflamarea conjunctivei bulbare,bilateral
· Nu rezult
· pierderea vederii. Nu necesit
· spitalizare. Poate dura s
·pt
·mоni.
Pneumonia
Diagnostic--- citologic, prin identificarea antigenului sau prin cultur
·.
profilaxia ocular
· cu unguent de tetracilin
· 1%, nitrat de argint de 1% ori unguent cu eritromicin
· 0,5% dup
· na
·tere, testarea mamelor prin inspec
·ie cervical
·
·i tratarea celor pozitive timp de 7 zile cu eritromicin
·
HIV
Efecte asupra f
·tului – infectare, prematuritate, masa mica, fat mort, ciroza hepatica, carcinom hepatic, moarte prematur
·.
Profilaxie- implementarea sistemelor de informare, testarea gravidelor, monitorizarea fe
·ilor pu diagnosticul HIV
HEPATITA B
Efecte asupra f
·tului: infectare, purt
·tor, hepatit
·, ins.hepatic
·
Profilaxia-- Scopul primar al profilaxiei pentru nou-n
·scu
·i este prevenirea statutului de HBV purt
·tor.- imunoglobulina, vaccina,combina
·ie de vaccin
·i imunoglobulina.
N.GONORRHOEAE
Efectele Oftalmia gonococic
· - 1-13 zile dup
· na
·tere, bilateral
·, purulent
·, edem epitelial difuz,orbire.Profilaxia- de nitrat de argint 1%; unguent de cu tetraciclin
· 1%; unguent de ochi cu eritromicin
· 0,5%.
Diagnostic- microscopic(elimin
·rile colului), bacteriologic.Tratament- Vibramicin 0,1 *2 ori zi 5-7 zile
HERPES SIMPLEX
Efecte- rash vezicular, encefalit
·, corioretinit
·, pneumonii, hidrocefalee, cicatrice pe piele, infec
·ie diseminat
·, inclusiv pl
·mоnii, ficatul, suprarenalele SNC
Diagnostic-Papanicolau, culturi
Tratament Aciclovir 200 mg *4 ori zi 4 – 7 spt.


-----------------------39. ORGANIZAREA ASISTEN
·EI MEDICALE IN SALOANELE MAMA---- NN
** asisten
·
· obstetrico-ginecologic
· calificat
·
·i specializat
· femeilor
·i nou-n
·scu
·ilor оn timpul cвnd ei se afl
· оn sta
·ionarul maternit
·
·ii--------: maternitatea republican
·, jude
·ean
·, sectorial
·
principiul teritorial, totu
·i gravida are dreptul de alegere a maternit
·
·ii.
Sec
·ia ginecologic
· dispune de: s
·li pentru micro-
·i macroopera
·ii, s
·li pentru pansamente, saloane, manipula
·ii, externare, cabinet fizioterapeutic etc.
Internarea conform «Fi
·ei de schimb».
Informa
·ia despre pacientele «Registrul de eviden
·
· a intern
·rilor gravidelor, parturientelor
·i l
·uzelor - formularul 002/u»
·i оn «Foile de observa
·ie obstetrical
· - 096/u».
Na
·terile normale asistate de moa
·
·, cele cu patologii - de medic
Dup
· na
·tere copilul se aplic
· la sвnul mamei, apoi оmpreun
· sunt transfera
·i оn acela
·i salon „mam
·-copil".
-2 paturi (pentru femei operate
·i l
·uze bolnave)
·i 1-2 paturi pentru copii sau de 2-3 paturi (pentru femei dup
· na
·teri normale)
·i 2-3 paturi pentru nou-n
·scu
·i
·i ele se completeaz
· оn mod ciclic.
aflarea mamei
·i a copilului оn acela
·i salon, deoarece оn acest caz se simt mai bine
·i mama
·i copilul.
оn maternit
·
·ile cu o capacitate de peste 90 de paturi fac permanent de serviciu medici-neonatologi.
Un obstetrician-ginecolog оngrije
·te 15 bolnave
оn saloanele maternit
·
·ii temperatura aerului va fi de 21-22°, umiditatea de 60% (pentru prematuri, temperatura 23-24°, оn boxe - 26°
·i umiditatea 65%).
Copiii sunt supraveghea
·i
·i оngriji
·i de medicul-pediatru
·i asistenta medical
·
cвnd la mam
· sau copil apar semne de boli contagioase--- sunt transfera
·i оn sec
·ia obstetrical
· nr. 2 sau оn sec
·ii specializate ale spitalelor de copii.
Externare
n
·scut normal fara complicatii- la a 3-4-a zi; cele cu boli ginecologice la a 7-ea
·i cu diverse patologii - la a 9-a zi dup
· na
·tere.
Despre externarea se informeaz
· serviciul consultativ pentru femei
·i pentru copii prin intermediul «Fi
·ei de schimb, informa
·ia maternit
·
·ii, sec
·iei obstetricale a spitalului - 113/u».
Este de dorit ca la externarea copilului s
· fie prezent
·i medicul de familie - aceasta оi permite s
· se familiarizeze am
·nun
·it cu starea s
·n
·t
·
·ii nou-n
·scutului
·i cu dezvoltarea lui.
administra
·ia
·i personalul maternit
·
·ilor sunt datori:
s
· respecte cu stricte
·e regulile igienei personale, s
·-
·i controleze regulat starea s
·n
·t
·
·ii sale prin examen medical;
s
· izoleze la timp bolnavele contagioase:s
· completeze
·i s
· dezinfecteze ciclic saloanele mamelor
·i ale copiilor; s
· respecte cu stricte
·e cerin
·ele sanitaro-igienice; s
· efectueze dezinsec
·ia maternit
·
·ii (o dat
· pe an); s
· оngrijeasc
· corect l
·uzele
·i nou-n
·scu
·ii; s
· aib
· grij
· de aprovizionarea cu cele necesare, inclusiv lenjerie.
Sec
·ia de observa
·ie obstetrical
· – contagiosi - boxe din sticl
·. , interzis accesul persoanelor din sec
·ia nr. 1;
40. Sindromul retardului fetal patologie de insuficien
·
· fetoplacentar
· cronic
·, ce se manifest
· prin intirzierea cre
·terii intauterine a f
·tului in asociere posibil
· cu suferin
·a fetal
·
·i malforma
·ii.
clasific
·ri
Varianta simetric
· (tipul I) mic
·orarea propor
·ional
· a tuturor dimensiunilor corpului (talie, greutate, circumferin
·ele cranian
·, toracic
·, abdominal
·). La exterior NN=un prematur, afect
·rea in faza hiperplaziei celulare primele 16 spt. se asociaz
· la anomaliile cromozomiale sau malforma
·iile congenitale.
asimetric
· (tipul II) dimensiuni normale ale capului
·i mic
·orarea diametrului abdomenului. macrocefalie moderat
· (frunte lat
·, fa
·
· cu tr
·s
·turi оn
·sprite de form
· triunghiular
·, lipsa
·estitului celuloadipos subcutanat, reducerea masei musculare), оn faza hipertrofiei celulare (de regul
·, la finele trimestrului II - оnceputul trimestrului III). afectate organele interne (ficatul, splina, suprarenalele, pancreasul). Creierul
·i cordul nu sufer
· modific
·ri. apare, , оn insuficien
·a circula
·iei uteroplacentare.
formele: u
·oara, moderata
·i grav
·
Categoria A: apare tardiv, dup
· 32 de s
·pt
·mвni, semne clinice minime, curba cre
·terii se apropie de 10 percentile. Excluderea la timp a cauzei, na
·terea
·i tratamentul nou-n
·scutului creeaz
· un prognos¬tic оndep
·rtat favorabil.
B: apare la 26-32 de s
·pt
·mвni, cliniccorespunde variantei asimetrice de dezvoltare.Diagnosticul oportun, tratamentul cu folosirea preparatelor energetice (glucoza, aminoacizi), metabolice faciliteaz
· un rezultat favorabil. Este important
· prevenirea situa
·iilor ce provoac
· deregl
·ri acute ale st
·rii f
·tului.
C: apare pвn
· la 24 de s
·pt
·mвni de gesta
·ie. Mai des este diagnosticat
· clinic la 22-24 s
·pt
·mвni, manifestвndu-se prin retardarea cre
·terii fetale, tip simetric. Deseori se оnregistreaz
· moartea intrauterin
· a f
·tului la vвrsta sarcinii de 25-27 s
·pt
·mвni.
Gradul I --- retardarea dezvolt
·rii intrauterine cu 2 s
·pt
·mвni;
gradul al II-lea - cu 2-3 s
·pt
·mвni;
gradul al III-lea -cu 4 s
·pt
·mвni.
Cauze materne:
predispozi
·ie ereditar
·; masa
·i talia corpului mici (sub 50 kg
·i 153 m); subnutri
·ie; hipoxie; deregl
·ri vasculare; ac
·iuni toxice. Cauze placentare:
anomalii de structur
·; anomalii func
·ionale; anomalii de inser
·ie; infarct lacentar;
arter
· ombilical
· izolat
·; sarcin
· multipl
·. Cauze fetale:
afec
·iuni cromozomiale; afec
·iuni metabolice congenitale; infec
·ii cronice; vicii congenitale de dezvoltare.
Clinica
·i diagnosticul.
evaluarea indicilor оn
·l
·imii fundului uterin
·i circumferin
·ei abdomenului cu luarea оn calcul a cantit
·
·ii lichidului amniotic. R
·mвnerea оn urm
· a оn
·l
·imii fundului uterin cu 2
·i mai mul
·i cm оn raport cu indicii normali sau lipsa cre
·terii acesteia оn cursul a 2-3 s
·pt
·mвni denot
· hipotrofie fetal
·.
sporirea neоnsemnat
· a greut
·
·ii corpului gestantei.
ultrasonografia. ----f. simetrice --- retardarea propor
·ional
· a tuturor parametrilor de baz
·
f. asimetrice retardarea preponderent
· a dimensiunilor organelor cavit
·
·ii abdominale a f
·tului, оn urma c
·rui fapt dimensiunile abdomenului fetal sunt mic
·orate, iar raportul circumferin
·ei craniului amniocenteza
·i ob
·inerea culturii de celule tisulare pentru analiza cromozomial
· sau pentru investiga
·ii biochimice.
Amniocenteza ---------alfa-fetoproteinei оn lichidul amniotic permite a determina viciile de dezvoltare a f
·tului, precum
·i sarcina cu risc sporit. Prin cercetarea lichidului amniotic putem stabili gradul de maturare a f
·tului. E vorba de determinarea оn acesta a creatininei, ureei, epiteliului descuamat.
tratamentul
principii generale relaxarea musculaturii uterului;
corijarea deregl
·rilor circula
·iei sangvine pe seama dilat
·rii vasculare оn sistemele uterin
·i uteroplacentar;
оmbun
·t
·
·irea calit
·
·ilor reologice
·i de coagulare ale sвngelui оn sistemul microcirculator al complexului mam
·-placent
·-f
·t;
normalizarea metabolismului gazos оn sistemul mam
·-f
·t;
ameliorarea metabolismului placentar;
restabilirea func
·iei dereglate a membranelor celulare.
Algoritmul .
Stabilirea cauzei apari
·iei complica
·iei; dup
· posibilit
·
·i - amendarea acesteia; tratamentul afec
·iunilor de fond, dietoterapie.
Normalizarea circula
·iei uteroplacentare.
A . Partusisten (sau un alt p-adrenomimetic) 0,5 mg оn perfuzie intravenoas
· cu 400 ml solu
·ie 5% de glucoza cu viteza de 8-15 pic
·turi pe minut (timp de 3-5 zile) concomitent cu administrarea intern
· a 5 mg de preparat la fiecare 6-8 ore (durata administr
·rii - minim 3 s
·pt
·mвni)
- Infuzia )3 -adrenomimeticelor poate fi substituit
· cu administrarea оn perfuzie intravenoas
· a sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) оn 400 ml solu
·ie 5% de glucoza sau solu
·ie fiziologic
· оn combina
·ie cu spasmolitice (minim de 2 ori оn 24 ore).
b. Curan
·ii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirin
· 80-120 mg (momentan diminea
·a) timp de 14-21 zile.
c. Trental solu
·ie 2% 5 ml оn perfuzie intravenoas
· cu 500 ml solu
·ie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% o dat
· la 3 zile (3-5 infuzii) оn combina
·ie cu administarea intern
· a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi (10-14 zile).
- Infuzia trentalului va fi precedat
· obligatoriu de amendarea hipovolemiei
·i umplerea patului sangvin (solu
·ie Ringer 400 ml sau solu
·ie de reopoliglucin
· 400 ml).
Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit prin masc
· timp de 15-20 minute), sau cocteil cu oxigen.
оn vederea amelior
·rii metabolismului tisular:

Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dat
· pe zi;
Metionin
· 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore;
Vitamina C solu
·ie 5% 5-10 ml cu solu
·ie concentrat
· de glucoza;
Conform indica
·iilor - preparate ferice оn doze terapeutice;
Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.
Preparatele metabolice urmeaz
· a fi administrate оn serii de 2-3 s
·pt
·mвni cu pauz
· de 2 s
·pt
·mвni.
5. оn lipsa efectului terapeutic se va declan
·a na
·terea (оnainte de apari
·ia hipoxiei intrauterine fetale decompensate).
Tratamentul aplicat va fi combinat cu metode fizioterapeutice (electroforeza MgSO4, diatermia regiunii lombare, decompresiunea abdominal
·, laseroterapia etc.
41 Hipoxia fetal
·.
st
·ri patologice complexe, ce apar оn urma sist
·rii sau mic
·or
·rii volumului necesar de oxigen, acumul
·rii оn organism a bioxidului de carbon
·i produ
·ilor insuficient oxida
·i ai metabolismului.
Apare ca rezultat al deregl
·rii transportului de oxigen c
·tre
·esuturi
·i/sau utiliz
·rii lui оn
·esuturi.
Clasificare :
patogenetic
·:
hipoxic
· (grad sc
·zut al satura
·iei sвngelui cu oxigen);
circulatorie (grad suficient al satura
·iei cu oxigen, оn schimb se atest
· tulburarea func
·iei de transport spre
·esuturi);
hipoxemic
· (condi
·ionat
· de deregl
·rile de fixare a oxigenului de c
·tre hemoglobina sau de mic
·orarea cantit
·
·ii de hemoglobina оn sвnge);
tisular
· (reducerea capacit
·
·ii
·esutului de a asimila oxigenul).
momentul instal
·rii:
hipoxia оn timpul sarcinii;
hipoxia оn timpul na
·terii
persisten
·
·:
hipoxie tranzitorie;
hipoxie persistent
·
durata patologiei:
hipoxie acut
·;
hipoxie cronic
·
evolu
·ie:
hipoxie iminent
·;
hipoxie incipient
·;
hipoxie progresiv
·
Etiologia
·i patogenia.
hipoxia cronic
·:
afec
·iunile gravidei care au drept consecin
·
· hipoxia organismului matern (vicii cardiace decompensate, diabet zaharat, anemie, patologie bronhopulmonar
·, intoxica
·ii)
·i condi
·iile nefavorabile de munc
· (noxe profesionale);
complica
·iile sarcinii (оnso
·ite de tulbur
·ri ale dezvolt
·rii placentei)
·i dereglarea circula
·iei teroplacentare (preeclampsiile, sarcin
· supramaturat
·, oligo-
·i polihidramnios);
afec
·iunile f
·tului (forme grave ale maladiei hemolitice, infec
·ii uterine generalizate, deregl
·ri de dezvoltare etc.).
Hipoxia acut
·:
perfuzie insuficient
· a sвngelui c
·tre f
·t din placenta matern
·;
decolarea prematur
· a placentei normal оnserate;
sistarea circula
·iei sangvine prin cordonul ombilical ca urmare a comprim
·rii lui;
epuizarea reac
·iilor compensate adaptive ale f
·tului
·i incapacitatea lui de a rezista la hipoxia legat
· de activitatea contractil
· a uterului chiar
·i оn condi
·iile actului fiziologic al na
·terii. redistribuirea sвngelui cu alimentarea prioritar
· a creierului, cordului, Schema patogeniei--------dereglarea difuziunii placentare a singeluimecanisme de compensare si adaptare fetale---epiuzarea mecanismelor--------glicoliza anaeroba-----acidoza sangvina-----extravazare vascular
·-------edeme,formarea radicalelor liberi----necroze ..
Clinica
·i diagnosticul.
simptomatologia s
·rac
·
modific
·ri patologice ale func
·iei cordului fetal,
meconiu оn lichidul amniotic оn cazul prezenta
·iei craniene,
оnr
·ut
·
·irea indicilor st
·rii acidobazice a sвngelui fetal din partea prezentat
·).
Reducerea esen
·ial
· a mobilit
·
·ii f
·tului
FCC peste valoarea de 160 b
·t
·i/min., оncetinirea lui sub 120 b
·t
·i/min., asurzirea, aritmia
ECG : deformarea complexului QRS, m
·rirea duratei lui mai mult de 0,07 sec., m
·rirea intervalului PQ pвn
· la 0,12 sec.
modificarea duratei fazei contrac
·iei asincronice (оn norm
· 0,03-0,05 sec.),
a coeficientului sistolico-diastolic (оn norm
· 1,0-1,3 sec.)
devierea duratei sistolei mecanic de la norm
· mai mult de 0,02 sec.
Fonocardiogram
·: varia
·ia amplitudinii
·i duratei zgomotelor, dedublarea acestora, uneori apari
·ia suflului sistolic.
Cardiotahografia ------ оnregistrarea continu
· a FCC, cu sau f
·r
· оnregistrarea concomitent
· a contrac
·iilor uterine. Semne precoce sunt tahicardia (pвn
· la 170 b./min.) sau bradicardia moderat
· (pвn
· la 100 b./min.), diminuarea variabilit
·
·ii ritmului cardiac, monotonia de scurt
· durat
· (pвn
· la 100 b./min.), diminuarea variabilit
·
·ii ritmului, diminuarea (sl
·birea) reac
·iei la probele func
·ionale.
Despre hipoxia sever
· a f
·tului vorbe
·te o cardiotahogram
· apreciat
· cu 4 puncte sau mai pu
·in.
Testele func
·ionale cardiotahografice
1) contractile (оn cazul lor modific
·rile activit
·
·ii cardiace fetale se studiaz
· ca r
·spuns la contrac
·iile uterului - proba cu oxitocina
·i testul mamar);
2) necontractile (dinamica contrac
·iilor cardiace se cerceteaz
· ca r
·spuns la mi
·c
·rile fetale (nestresant), stimularea mecanic
·, fizic
· (sunet, lumin
·, c
·ldur
·, efortul fizic matern, efortul respirator, medicamente).
Profil biofizic USG a mi
·c
·rilor respiratorii, activit
·
·ii motorii
·i tonusului muscular fetal, volumului lichidului amniotic
·i gradului de maturare a placentei, a f
·tului
·i de a o aprecia cantitativ оn puncte dup
· F. Manning: profilul biofizic 12-8 puncte starea satisf
·c
·toarea a f
·tului; 7-6 puncte indic
· starea dubioas
· a f
·tului
·i posibilitatea apari
·iei complica
·iilor; 5-4 puncte - hipoxia exprimat
·
·i necesitatea na
·terii urgente оn condi
·iile maturiz
·rii
·esutului pulmonar; 2-0 puncte - necesitatea declan
·
·rii urgente a na
·terii.
dopplerometria оn vasele fetale, ombilicale
·i оn artera uterin
·------ diminuarea componentului diastolic al fluxului sangvin
·i cre
·terea corespunz
·toare a raportului sistol
·-diastol
· оn artera uterin
·
·i оn cea ombilical
·.
Simptome periculoase ale suferin
·ei fetale
componentului diastolic „0” alfluxului sangvin;
raportul cerebroplacentar (raportul dintre indicele de rezisten
·
· оn artera cerebral
· medie
·i indicele analogic оn artera cordonului ombilical) egal cu l
·i mai mic.
cordocenteza --------pH-ul sangvin, valorile glicemiei, pCO2
·i pO2. -
-amnioscopia, --- 36 de s
·p, -------------culoarea lichidului amniotic. elimin
·rile meconiului la f
·t -,mic
·orarea cantit
·
·ii lichidului amniotic, citologic, biochimic, hormonal
·i imunologic ale lichidului amniotic. hormonii cu urina
·i con
·inutul lor оn sвngele gravidei.----- estriolului оn iminen
·a de moarte antenatal
·, se reduce .
st
·rii acidobazice a sвngelui fetal.
оn vederea determin
·rii gradului de acidoz
· sunt propuse valorile de mai jos ale pH-ului sвngelui:
peste 7,25 - lipsa acidozei;
7,24-7,20 - preacidoz
·;
7,19-7,15 - acidoz
· u
·oar
·;
7,14-7,10 - acidoz
· moderat
·;
7,09-7,00 - acidoz
· progresiv
·;
sub 7,00 - acidoz
· grav
·.
Algoritmul ac
·iunilor medicului оn tratamentul hipoxiei fetale acute оn na
·tere
Dup
· posibilit
·
·i a оnl
·tura cauza hipoxiei fetale acute.
Parturienta se culc
· pe partea stвng
·.
Saturarea sвngelui parturientei cu oxigen prin inhalarea oxigenului umezit (60%) prin masc
· sau sond
· nazal
· (la fiecare 10-15 minute cu pauz
· de 10-15 minute pвn
· la na
·terea copilului).
Sesizarea anesteziologului оn vederea anesteziei adecvate a na
·terii.
Normalizarea circula
·iei uteroplacentare:
doze mici de estrogene (4 mg sigetin
· sub form
· de solu
·ie 1% оn 10 ml solu
·ie 40% de glucoza, intravenos). Administr
·rile repetate sunt admise la fiecare or
·. Folosirea estrogenelor оn hipoxia condi
·ionat
· de decolarea placentei este contraindicat
·;
partusisten (sau alte B-adrenomimetice) оn hiperactivitate uterin
· 0,5 mg cu 250 ml solu
·ie 5% de glucoza cu viteza de 8-12 pic
·turi pe minut; administrarea intravenoas
· оn jet sau intramuscular
· a spasmoliticelor (10 ml solu
·ie 2,4 % de eufelin
·, intramuscular lent), 2 ml solu
·ie 2% de papaverin
· (intravenos, intra-muscular), 2 ml solu
·ie de no-
·pa (intravenos, intramuscular);
solu
·ie de curan
·il (30 mg), intravenos lent sau оn perfuzie.
Activizarea proceselor de oxidoreducere prin in fuzia intravenoas
· a 10 ml de solu
·ie 5% de acid ascorbic (vitamina C) cu 20 ml solu
·ie 40% de glucoza, 50- 100 mg de cocarboxilaz
·, 10 ml solu
·ie 10% de gluconat de calciu (contraindicat оn hipertonus, hiperactivitate uterin
·
·i activitate uterin
· necoordonat
·), l ml solu
·ie 6% de bromur
· de tiamin
· (vitamina Bj) intramuscular.
оn perioada a doua de na
·tere cu 15-20 minute pвn
· la na
·terea copilului se va repeta administrarea intravenoas
· a solu
·iei 40% de glucoza (20 ml), solu
·iei 5% de acid ascorbic (5 ml), cocarboxilaz
· (50-100 mg), solu
·ie 10% de gluconat de calciu (10 ml). (Nota: оn toate cazurile de administrare a solu
·iilor de glucoza este necesar
· administrarea insulinei (l UI/4g de substan
·
· uscat
· de glucoza).
оn lipsa efectului m
·surilor conservatoare este indicat
· na
·terea de urgen
·
·: оn perioada I de na
·tere - opera
·ia cezarian
·; оn perioada a Il-a – aplicarea forcepsului obstetrica!, vacuum-extrac
·iei, sau procedeului manual оn cazul prezenta
·iei pelviene a f
·tului


42 Asfixia nou-n
·scutului
Def. Stare patologic
·, condi
·ionat
· de tulburarea metabolismului sub form
· de insuficien
·
· de oxigen, exces de bioxid de carbon
·i acidoz
· metabolic
· ca rezultat al acumul
·rii produ
·ilor metabolici.

apare оn urma deregl
·rilor mecanismelor de adaptare оn procesul de trecere de la existen
·a intrauterin
· la cea extrauterin
·.
nivelul оnalt al mortalit
·
·ii perinatale
·i invalidizarea copiilor.
Se clasific
·
Dup
· timpul apari
·iei: a) antenatal
·, b) intranatal
·.
Dup
· timpul de ac
·iune: a) acut
· (mai frecvent este intranatal
·), b) care apare pe fond de hipoxie intrauterin
· cronic
· a f
·tului
Dup
· gravitatea manifest
·rilor clinice: a) grav medie, b) grav
·.
Dup
· cauza etiopatogenic
·:
Asfixia primar
· apare pe fondul
1) hipoxiei acute (ante- sau intranatale) sau hipoxiei cronice fetale;
2) оn urma aspira
·iei lichidului amniotic;
3) asfixia iatrogen
· (depresia medicamentoas
·).
Asfixia secundar
· condi
·ionat
· de deregl
·rile circulatorii cerebrale, pneumopaii, aspira
·ia con
·inutului gastric NN.
criterii diagnostice
.acidoza metabolic
· pronun
·at
· sau mixt
· (pH < 7,0) оn sвngele ombilical;
persistenta scorului Apgar 0-3 puncte circa 5 minute;
complica
·i neurologice оn perioada neonatal
·: convulsii, com
·, hipotonie;
disfunc
·ii poliorganice confirmate: cardiovasculare, gastrointestinale, hematologice, respiratorii, renale etc.
Etiologia
·i patogenia
Factorii antenatal: sarcina supramatur
·; preeclampsia sever
· sau de lung
· durat
·; sarcina multipl
·; iminen
·a de avort spontan; diabetul zaharat; hemoragiile
·i bolile infec
·ioase оn trimestrele II - III ale sarcinii; maladiile extragenitale grave; fumatul
·i administrarea drogurilor la gravid
·; retardul fetal sau alte boli depistate la scanarea ultrasonor
· sau alte examin
·ri ale f
·tului.
Factori intranatal : prezenta
·ia podalic
· sau alte pozi
·ii anormale ale f
·tului; na
·terea prematur
·; perioada alichidian
· prelungit
· (24 ore
·i mai mult); na
·terea rapid
· - mai pu
·in de 4 ore la primipare
·i 2 ore la multipare; placenta praevia, decolarea precoce a placentei sau rupturi ale uterului; dispropor
·ia pelviocranian
·; dereglarea circula
·iei fetoplacentare (ombilicale), cauzat
· de circulara de cordon, noduri veritabile ale cordonului, prolapsul cordonului ombilical; forcepsul obstetrical; anestezia general
· la mam
·, narcotice
·i alte analgezice, administrate mamei cu 4 sau mai pu
·ine ore оnainte de na
·tere; hipoxia acut
· a mamei la na
·tere (
·oc etc.); lichid amniotic meconial, oligoamnios, polihidramnios; patologie cardiovascular
·, pulmonar
·
·i cerebral
· la f
·t.
5 mecanisme de baz
· ale asfixiei acute la nou-n
·scut:
Tulburarea sau оntreruperea circuitului sangvin ombilical.
Dereglarea metabolismului placentar gazos.
Hemoperfuzia inadecvat
· uteroplacentar
·.
Oxigenarea limitat
· a sвngelui matern.
Insuficien
·a efortului respirator al nou-n
·scutului
de necroz
·, apare hipoxia tisular
·. Are loc diminuarea debitului cardiac, sc
·derea TA, se perturbeaz
· func
·ia excretorie a rinichilor.
Astfel, asfixia sever
· perinatal
· cauzeaz
· multiple disfunc
·ii organice
·i func
·ionale (tab. 15).
Clinica
·i diagnosticul.
scorului Apgar (FCC, respira
·ie, tonus muscular, reflexe, culoarea tegumentelor). ul Apgar de 8-10 normal --- regim de оngrijire obi
·nuit;
6-7 ------ asfixiei u
·oare.
5-4 ------asfixie moderat
·;
1-3 ------- asfixie grav
·.
reevaluat
· la interval de 5 min. Cre
·terea scorului constituie un prognostic favorabil.
Asfixie grav medie - scorul Apgar la l min. de via
·
· - 4-7 puncte, la 5 min. - 8-10 puncte.
Asfixie grav
· - scorul Apgar la l min. - 0-3 puncte, la 5 min. - 6-7 puncte.

Silverman-Andersen. scor
Gradul asfixiei suportate ---------- pH-ului sangvin .
s
·n
·to
·i pH-ul sangvin din vena ombilical
· constituie 7,2-7,36; deficitul de baze (BE) - 9-12 mmol/1.
de gravitate medie -7,19 - 7,18
·i 13-18 mmol/1,
asfixia grav
· - 7,1 iar BE peste 19 mmol/1.
asfixie u
·oar
·
prima inspira
·ie оn cursul a 1-2 min. dup
· na
·tere, respira
·ia slab
·,acrocianoza, cianoza triunghiului nazolabial, tonus muscular sc
·zut
asfixia de gravitate medie prima inspira
·ie оn cursul primului minut de via
·
·, respira
·ia
·i
·ip
·tul fiind slabe bradi- sau tahicardie, hipotonie, hiporeflexie, cianoza facial
·, a palmelor
·i plantelor, pulsa
·ia cordonului ombilical.
asfixiei grave respira
·ia este neregulat
· (inspira
·ie separat
·) sau lipse
·te, nou-n
·scutul nu
·ip
·, uneori geme, se apreciaz
· bradicardie exprimat
· sau contrac
·ii unice cardiace, hipotonus muscular, areflexie, paloarea tegumentelor pe contul spasmului periferic vascular, lipse
·te pulsa
·ia cordonului ombilical, frecvent se instaleaz
· insuficien
·a suprarenal
·.
A. Diagnosticul antenatal:
Monitorizarea frecven
·ei cardiace fetale. Bradicardia
·i decelerarea periodic
· a frecven
·ei cardiace indic
· dereglarea func
·iei miocardului.
Scanarea ultrasonor
· relev
· mic
·orarea activit
·
·ii motorii, mi
·c
·rilor respiratorii
·i tonusului muscular la f
·t (profilul biofizic).
B. Diagnosticul intranatal:
Monitorizarea frecven
·ei contrac
·iilor cordului fetal.
Depistarea meconiului оn lichidul amniotic.
Determinarea pH
·i pO2 оn sвngele din partea prezentat
· a f
·tului. Metodele diagnostice ale hipoxiei fetale ante-
·i intranatale sunt descrise
detaliat оn Capitolul 4.
C. Diagnosticul asfixiei nou-n
·scutului se bazeaz
· pe urm
·torii indici:
Scorul Apgar оn primele 10 min. de via
·
·.
Indicii pO2, pCO2, pH sвngelui din artera ombilical
· оn timpul sau imediat dup
· executarea manevrelor de resuscitare.
Deficitul de baze ca indice al gravit
·
·ii acidozei metabolice
·i gradului de compensare, ob
·inut ca rezultat al resuscit
·rii primare.
Tratamentul. Resuscitarea primar
· оn sala de na
·tere:
Permeabilizarea c
·ilor respiratorii (aspira
·ia con
·inutului nazo-oro-faringelui din momentul degaj
·rii capului, оn cazul asfixiei grave - intubare urgent
·a traheei); toaleta nou-n
·scutului finalizeaz
· cu aspira
·ia con
·inutului gastric.
Protec
·ia termic
· a copilului (plasarea sub o surs
· de c
·ldur
· radiant
·, capul copilului оn extensiune u
·oar
· la 15°).
Stimularea tactil
· a respira
·iei (decubit de drenaj al copilului, masaj vibrator al cutiei toracice, cu dezobturarea c
·ilor respiratorii, оn cazul aspir
·rii dificile sub controlul laringoscopului).
оn lipsa sau respira
·iei spontane timp de 20 sec. dup
· na
·tere sau la o bradicardie (< 100 b
·t./min.) ---.> VAP prin masc
· cu oxigen 90-100% cu frecven
·a de 40/1 min., asanarea traheei, оn ineficienta VAP prin masc
· оn cursul primului minut, оn respira
·ie spontan
· neadecvat
· se efectueaz
· intubarea traheei
·i VAP prin tubul endotraheal.
FCC 80 b
·t./min., se efectueaz
· masajul cardiac extern (3 ap
·s
·ri pe torace-1 inspira
·ie, pвn
· la instalarea ritmului cardiac de 100 b
·t./min.). оn ineficienta masajului extern timp de 30 sec., se administreaz
· solu
·ie adrenalin
· (1:10000) оn doz
· de 0,12-0,3 ml/kg оn vena ombilical
· sau endotraheal; este posibil
· administrarea repetat
· peste 5 minute.
bradicardia 80 b
·t./min. ------
·oc hipovolemic
·i acidoz
· metabolic
· decompensat
·, ----VAP
·i masaj cardiac extern, оn vena ombilical
· solu
·iile de restabilire a volumului sangvin circulant (solu
·ie 5% de albumin
·, solu
·ie izotonic
· de clorur
· de sodiu sau solu
·ie Ringer оn doz
· de 10 ml/kg timp de 5-10 min.; solu
·ie 4% de hidrocarbonat de sodiu оn doz
· de 4 ml/kg timp de 2 min.), оn senine de insuficien
·
· suprarenal
· - hidrocortizon оn doz
· de 8-10 mg/kg, prednisolon - 1-2 mg/kg.
оn inhibi
·ia medicamentoas
· a respira
·iei antagoni
·ti ai analgezicelor narcotice: naloxon оn doz
· de 0,01-0*02 mg sau etimizol - 0,2-0,5 ml solu
·ie 1,5%.
9. оn ineficen
·a m
·surilor de resuscitare timp de 15-20 min. (lipsa respira
·iei spontane
·i b
·t
·ilor cardiace), acestea vor fi sistate (lezarea ireversibil
· a creierului nou-n
·scutului).
Monitoringul clinic include :
m corpului (2-4 ori/ 24 ore - pвn
· la, оn timpul
·i la finele infuziei);
temperaturii corpului (minim 4 ori/24 ore);
datelor dinamicii comunicabilit
·
·ii copilului,
vom
·, nelini
·te, regurgit
·ri, convulsii,
volumul laptelui supt de sine st
·t
·tor, volumul de staz
· оn stomac (la alimentarea prin lavaj оnainte de fiecare alimentare);
concentra
·iei O2 оn amestecul inspirat (dac
· copilul se afl
· sub respira
·ie artificial
· dirijat
·);
colora
·iei tegumentelor; particip
·rii musculaturii auxiliare оn actul de respira
·ie,
simptomatologiei auscultative оn pl
·mвni; volumului
·i componen
·ei lichidului administrat (alimenta
·ia, perfuzia);
elimin
·rilor (urina, materii fecale, mase vomitive).
Monitorizarea instrumental
· :
frecven
·ei contrac
·iilor cardiace; tensiunii arteriale;
resiunii par
·iale a O2; simptomului de "pat
· alb
·" la fiecare 6 ore;
ECG - semne de ischemie a miocardului: depresia segmentului ST, unda T-negativ
·;
ecocardiografia: mic
·orarea capacit
·
·ii contractile a miocardului ventricular;
examenul radiologie al organelor cutiei toracice permite s
· depist
·m m
·rirea limitelor cordului, aspira
·ia de meconiu;
ultrasonografоa creierului - ictus ischemic
·i vascular (hemoragie) cerebral;
examenul radiologie al organelor cavit
·
·ii abdominale permite s
· excludem enterocolita ulceronecrotic
· perforativ
·;
examenul fundului de ochi - date suplimentare ce confirm
· edemul sau hemoragia cerebral
·.
Monitorizarea de laborator: Ht, Hb, singe; balan
·ei acidobazice; pO2
·i CO2 оn sвnge; frotiului din nazofaringe, conductul auditiv; glicemiei - la fiecare 3 ore, iar оn urm
·toarele 3-4 zile la fiecare 6 ore; a urinei; electroli
·ilor , proteinei , bilir, ureei оn serul sangvin; transaminazelor; coagulogramei; osmolarit
·
·ii plasmei
·i urinei.
sindrom post-hipoxic, leziunii SNC: 1) sindromul excita
·iei; 2) sindromul inhibi
·iei; 3) sindromul convulsiv; 4) sindromul hipertensiv - hidrocefalic; 5) asociere de sindroame

____________________43 Incompatibilitatea ABO, RH sangvin
· fetomatern
· este bazat
· pe heterogenitatea factorilor antigenici ai eritrocitelor.
trei variet
·
·i principale ale factorului rezus: Rh antigene D, C,E
·i trei variet
·
·i de antigen Hr: d, c, e.
Boala hemolitic
· a f
·tului
·i nou-n
·scutului apare sвngele mamei este Rh-negativ, iar a f
·tului Rh-pozitiv.
mamei este Rh-pozitiv, iar a tat
·lui Rh-negativ, la o sensibilizare a autigenului "c".post imunizare Rh preventiv
·, care poate avea loc la p
·trunderea, cel pu
·in, a unui num
·r mic de eritrocite, ce con
·in Rh-pozitiv, : transfuzii sarcini anterioare, deregl
·ri ale integrit
·
·ii vilozit
·
·ilor coriale sau placentei.
Mecanism --- formarea auticorpi anti-rezus----destruc
·ie eritrocitar
·------
anemia
·i hiperbilirubinemia. ----------deregl
·rile proceselor de metabolism-----------se modific
· presiunea osmotic
· a plasmei sangvine, cre
·te permeabilitatea tisular
·, se intensific
· insuficien
·a cardiac
·, progreseaz
· edemul generalizat, apare encefalopatia bilirubinic
·.-------- CID sub ac
·iunea factorilor tromboplastici, ce se elimin
· la dezintegrarea eritrocitelor
Forme:
anemic
·,
icteric
·,
hidrops generalizat (anasarc
·)fat mort
Evolu
·ia sarcinii оn caz de conflict izoserologic.
complica
·iile оntreruperea sarcinii,
anemia
deregl
·ri func
·ionale оn ficat(hipoalbuminemie
preeclampsiile,
in perioada de delivren
·
·
·i post-natal
· precoce - hemoragiile.
Diagnosticul antenatal.
analiza imunologic
·.--------- cantitatea
·i titrul de anticorpi ,
de grup- gravidele cu grupa 0(1) sangvin
·
·i sвnge heterogrup la so
·,
antirezus(reac
·ia Coombs direct
·
·i indirect
·,---------- probabilitatea оmboln
·virii f
·tului
·i despre necesitatea оntreprinderii m
·surilor curative - profilactice.
determinarea titrului de anticorpi оn dinamic
·: pвn
· la 32 de s
·pt
·mвni - o dat
· pe lun
·; 32-35 de s
·pt
·mоni - o dat
· оn dou
· s
·pt
·mвni, apoi fiecare s
·pt
·mвn
·
USG
dinamic
· cre
·terea
·i dezvoltarea f
·tului.++
hepatosplenomegalia, ascita, indic
· forma edematoas
· a bolii hemolitice.
demensiunile placentei determina gravitatea probabil
· a bolii. Dac
· grosimea placentei este mai mare de 5cm
·i se observ
· zone cu goluri sferice, aceasta denot
· o form
· grav
· a bolii.
Hormonale nivelul prolactinei (оn boala hemolitic
· cre
·te)
·i nivelul estriolului (оn boala hemolitic
· scade).
amniocenteza, dup
· 18-20, la 28 de spt
prezen
·a sensibiliz
·rii organismului la o sarcin
· avansat
·,
analiza spectrofotometric
· a densit
·
·ii optice a apelor fetale. norm
· pвn
· la 0,15 unit
punc
·ia vaselor cordonului ombelical (cordocenteza). rezusul
·i grupa sangvin
· – Hb, Ht, bilirubinei, proteinelor serice
·i hematocritul, a efectua reac
·ia direct
· Coombs. Metoda este preferabil
· amniocentezei, оn special pentru estimarea gradului de anemie fetal
·, fiind mai exact
· decвt aceasta оn cazul sarcinilor sub 28 de s
·pt
·mвni.
Conduita obstetrical
·
·i tratamentul.
La toate gravidele determin
· grupa sangvin
·
·i factorul rezus.
La cele cu grupa O(I) de sвnge prezen
·a anticorpilor imuni de grup
prezen
·a factorului Rh la tat
·.
reac
·iei Coombs indirect
·, ce ne permite a afla ce fel de anticorpi circul
· оn sвnge: comple
·i sau incomple
·i.
st
·rea f
·tului pe baza datelor biofizice
·i ultrasonografice ce face оn fiecare s
·pt
·mвn
·, оncepвnd cu 31-32 de s
·pt
·mвni de gesta
·ie.
La gravidele cu risc majorat privind boala hemolitic
·
(gravide Rh-negative ce au оn anamnez
· avorturi tardive, na
·teri premature, na
·teri cu fe
·i mor
·i, boal
· hemolitic
· a nou-n
·scutului, transfuzii de sвnge f
·r
· a
·ine cont de Rh - apartenen
·
·), USG trebuie de efectuat cu interval de 1-2 zile.
Prezen
·a de rezus anticorpi -------------tratamentului profilactic
supravegherea оn dinamic
· a st
·rii s
·n
·t
·
·ii mamei
·i f
·tului оn condi
·ii de policlinic
·
·i sta
·ionar;
examinarea periodic
· imunologic
· a gravidelor;
spitaliz
·ri profilactice pe 12-14 zile la 8-12 s
·pt
·mвni, 24 de s
·pt
·mвni, 28-32 de s
·pt
·mвni de gesta
·ie, pentru investiga
·ii mai desf
·
·urate
·i tratament.
Terapia desensibilizant
·
solu
·ie glucoza 40% - 20ml, acid ascorbic 300mg,
solu
·ie sighetini 1% - 2ml
·i cocarboxilaz
· lOOmg zilnic;
peroral
·: rutin
· 0,02g 3 ori/zi, teonicol 0,15g de 3 ori pe zi - sau metionin
· 0,25g
·i gluconat de calciu 0,5g de 3 ori pe zi, preparate de fier (ferroplex 1-2 dragee de 3 ori pe zi etc.), tocoferol acetat (vitamina E) o capsul
·. Pe noapte se recomand
· de administrat remedii antihistaminice (dimedrol 0,05g; suprastin 0,025g).
transplantarea grefei cutanate de la so
·
ALTE in sem.II sarc.
plasmofereza,
hemosorb
·ia.
infuzare a eritrocitelor sp
·late (prin cordocentez
· sub controlul ultrasonografic)
Transfuzia intrauterin
· este indicat
· la pacientele a c
·ror sarcin
· are vвrsta sub 34 de s
·pt
·mвni ( de la 18 s
·pt
·mвni) cu anemie grav
·
·i Ht sc
·zut (sub 30%). Aceast
· metod
· const
· оn administrarea de hematii de grupa O(i), Rh negative, care sunt compatibile atвt cu cele materne, cвt
·i cu cele fetale
·i sunt negative pentru virusul hepatitei B, citomegalovirus
·i HIV. C
·ile de administrare a transfuziei intrauterin
· pot fi intraperitonial
·
·i intravascular
·
corticosteroizii (dexametazon, prednizalon), care ac
·ioneaz
· favorabil asupra metabolismului, scad permeabilitatea vaselor, inhib
· formarea de anticorpi
·i reac
·iile alergice. Prednizolonul se indic
· cвte 0,005g zilnic.
In formele grave---provocarea na
·teii
Cezariana in prezen
·a complica
·iilor.Se prefer
· na
·terea pa c
·i naturale, la termen.

44. Moartea intrauterin
· a produsului de concep
·ie

Etiologie
- cauze materne, afec
·iuni specifice sarcinii, disgravidii tardive, HTA, afec
·iuni renale, diabet, boli infec
·ioase etc;
cauze fetale (malforma
·ii fetale);
cauze materno-feоale (izoimunizre, incompatibilitate materno-fetal
·);
cauze ovulare (placenta praevia, anomalii de cordon, sarcina prelungit
·, sarcina gemelar
·, ruptura prematur
· de membrane).
Clasificare
Cauze previzibile, a
·a-zisele mor
·i previzibile, care se produc оn sarcinile cu risc (disgravidii, diabet etc.).
Cauze accidentale, neprevizibile, ca оn infec
·iile fetale antenalale, de exemplu.
Cauze inexplicabile
Diagnostic:
corelarea dinamic
·
1. Anamnez
·
-dispari
·ia mi
·c
·rilor active fetale;
apari
·ia unei secre
·ii lactate (
·i nu de colostru) cu dispari
·ia tensiunii mamare -.
2. Examenul
- oprirea cre
·terii оn volum a uterului la m
·surarea оn
·l
·imii uterului;
- diminuarea consisten
·ei corpului uterin, cu cre
·terea consisten
·ei colului, crepita
·ie osoas
·;
- absen
·a BCF
3. Investiga
·iile paraclinice
a. Ecografia este de un real folos: eviden
·ierea sub ecran a cavit
·
·ilor cardiace lipsite de activitate
b. Electrocardiograma fetal
·, aliaturi de ecografic nu deceleaz
· BCF
c. Investiga
·iile radiologice ale con
·inutului uterin :
dislocarea
·i оnc
·lecarea oaselor craniului (semnul Spalding);
halou pericranian оntre tegumente
·i oasele bol
·ii craniene;
bule gazoase оn corpul f
·tului, оn cord
·i оn marile vase ap
·rute prin putrefac
·ie (semnul Roberts);
- angularea, оncurbarea coloanei vertebrale, care imprim
· o pozi
·ie anormal
· f
·tului, "pozi
·ie de Budha".
d. Doz
·ri hormonale, care confirm
·:
sc
·derea estrioluriei; .
e. Amioscopia sau amiocenteza, aspect ro
·u sangvinolent al lichidului amniotic.
f. Investiga
·ii necesare pentru precizarea etiologici:
hemoculturi la gravid
· оn caz de febr
·
·i prelev
·ri vaginale
·i din col pentru culturi
·i antibiogram
·;
un bilan
· metabolic matern:
cercetarea оn sвngele matern
·i оn urin
· a stigmatelor bolilor responsabile de MiUF: glicemia „r jeun"
·i post-pradial, inograma, uricemia, anticorpi i regulari;
bilan
· hepatic оn func
·ie de datele clinice (prurit gravidic): transasminaze, antigen HBs, 5' - nucleotidaze, acizi biliari.
Anchet
· genetic
·, consult genetic: studiul cariotipului оn caz de malforma
·ii fetale.
Evolu
·ie, complica
·ii
Durata reten
·iei оn cavitatea uterinв variaz
·, de la 24-48 ore, pвn
· la cвteva s
·pt
·mвni sau luni.
Travaliul, оn cazurile de MIUF, are cвteva particularit
·
·i:
travaliu hipoton, hipokinetic, cu dilata
·ie dificil
·;
punga apelor piritbrm
·, producвnd u-se frecvent ruptura precoce a membranelor;
complica
·ii ale pericaditei de dclivren
·
· (reten
·ia de placent
· de cotiledoane
·i membrane) cu hemoragii consecutive;
hemoragii frecvente оn periodul IV
Complica
·iile frecvente sunt:
infec
·ii amniotice, datorit
· ruperii precoce a membranelor;
coagulopatii---- inducerea na
·terii оnainte ca fibrinogenul s
· scad
· sub 50-200mg/IOO ml sвnge
Conduita, spitalizarea
****travaliul se poate declan
·a spontan оn 15 zile de la oprirea sarcinii оn evolu
·ie.
****travaliul nu se produce -----:>n ruptura artificial
· a membranelor
·i administrarea de antispasmodice majore (opiacee)
***** bilan
·ul de coagulare se degradeaz
· rapid
·i na
·terea nu se produce, se va proceda la efectuarea unei opera
·ii cezariene
****reanimare adecvat
· va fi instituit
· pentru corijarea tulbur
·ilor de cras
· sangvin
· (plasma proasp
·t
· congelat
·, fibrinogen, concentrate globulare).
Declan
·area na
·terii
***tehnici de maturare cervical
· prin prostaglandine F2 alfa, ei sau E2 urmate de perfuzii ocitocice (2-4 u.i. ocitocin
· оn 250 ml ser glucozat 5%), оn adminsitrarea lent
·, cu debit progresiv pe minut, оn func
·ie de contractilitatea uterin
·
45. Infec
·iile puerperale
Procese patologice ap
·rute оn urma infect
·rii cailor de na
·tere dup
· expulzia placentei.
Etiologia infec
·iilor puerperale
оn anii 1940-1950 au predominat pвn
· la 80% streptococii
оn anii 1960-1980 mai frecvent-stafilococii
оn prezent locul оntвi оl de
·ine flora gram-negativ
· facultativ patogen
· (E.coli, Proteus vulgaris, Clebsiella,
·.a.)
infec
·ia anaerob
· (bacteroizii, peptococii, peptostreptococii).
mai frecvent оn asocia
·ii de microorganisme aerobe
·i anaerobe оn care predomin
· anaerobii
infec
·iile nozocomiale
streptococii grupei B
Clasificarea infec
·iilor puerperale:
(dup
· Bartels-Sazonov)
Etapa I - infec
·ia se limiteza оn regiunea pl
·gii,
(por
·ii de оntrare)
Ulcer puerperal (pe perineu, peretele vaginal, colul uterin.)
Endomiometrita puerperal
·

Etapa II - infec
·ia dep
·
·e
·te plaga r
·mвnвnd localizat
· оn
limitele bazinului mic
Parametrita,
Tromboflebita pelvian
·,
Anexita,
Pelvioperitonita.
Etapa III - infec
·ia dep
·
·e
·te limitele bazinului mic,
apropiat
· clinic de formele generalizate:
Peritonita puerperal
· difuz
·,
Tromboflebita progresiv
·,

·ocul septic.

Etapa IV - infec
·ia generalizat
·:
Sepsisul: - septicemia,
- septicopiemia.
Ulcerul puerperal Proces inflamator local, situat pe colul uterin, mucoasa vaginului, vulva, perineu.
Tabloul clinic local, rar este afectat
· starea general
·.
Tratamentul local.
Endometrita Forma ce-a mai frecvent оntвlnit
· 18-20%.
Formele endometritei:
- clasic
·,
- abortiv
·,
- latent
· (subacut
·),
- dup
· opera
·ie cezarian
·. Tabloul clinic al endomiometritei


Semne generale a infec
·iei: Semne locale:
- febr
· - subinvolu
·ia uterului
- tahicardie - uter flasc
- leucocitoz
· - uter dureros la palpa
·ie
- cefalee - lohii purulente cu miros - sl
·biciuni,
·.a. - col uterin larg permiabil
Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvolu
·ia uterului, cavitatea dilatat
·, incluziuni ecopozitive.)
Histeroscopia:
a. form
· pur
· de endomiometrit
·,
b. E. cu necroza membranei deciduale,
c. E. cu restan
·e placentare
Termometria i/u, metode termografice
Determinarea PH vaginului
·i uterului
Histologia placentei
Examen de laborator,
Proteina C-reactiv
·,
Indicii imunitari,
Metode cito-chimice
(fosfataza alcalin
·, Ј-GFDH,SDH,LDH,
·.a.)
Analize biochimice
(ionograma, proteina general
·, globulinele,
·.a.)
Examen bacteriologic al con
·inutului vaginal
·i uterin,
Оnseminare masiv
· a lohiilor:
- din vagin оn 1ml. mai mult de 100.000,
- din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tratamentul: (principiile)

I.General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol,
·.a.)
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorben
·i)
3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulin
·,
·.a.) 5. Uterotonice
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
metilergometrin
·, prostoglandine,
·.a.)
fizioterapeutic (vibromasaj
·i electrostimulare a uterului
electroforez
· cu Zn, Cu,
·.a.)
6. Vitaminoterapia
II. Local:
1. Aspira
·ia con
·inutului cavit
·
·ii uterului
2. Irigarea cu antiseptice a cavit
·
·ii uterului
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t° + 4-8°C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil, antibiotice,
·.a.)
3. Iradierea cavit
·
·ii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-ro
·ii
Parametrita Semne generale
·i locale apar la a 7-10 zi dup
· na
·tere.
generale de infec
·ie (febr
·, tahicardie,
·.a.)
locale (de iritare a peritoneului,
·.a.)
Tratament conservativ, punc
·ia (colpotomia) fornexului posterior.
Anexita Etiologie – mai frecvent este provocat
· de gonococi
Semne generale de infec
·ie (febr
·, tahicardie,
·.a.)
locale (de iritare a peritoneului,
·.a.).
Tratament complex, conservativ.
Pelvoiperitonita Etiologie – mai frecvent este de provenen
·
· gonococic
·
Semne generale de infec
·ie (febr
·, tahicardie,
·.a.)
locale (de iritare a peritoneului,
·.a.).
Tratament complex, conservativ.
Peritonita
Mai mult de 90% de cazuri dup
· opera
·ie cezarian
·.
Etiologia – E.Coli
·i flora asociat
· gram-negativ
·.
Se deosebesc trei mecanisme patogenetice de dezvoltare a peritonitei dup
· opera
·ia cezarian
·:
peritonita precoce - infectarea peritoneului оn timpul opera
·iei (corioamnionit),
peritonit
· dup
· o parez
· intestinal
· оndelungat
· cu hiperpermeabilitatea peretelui intestinal pentru bacterii
·i toxinele acestora,
peritonit
· dup
· dehiscen
·a suturilor pe uter
Evolu
·ia clinic
· a peritonitei
Trei faze:
I. reactiv
·
II. toxic
·,
III. terminal
·.
Tabloul clinic:
dureri оn abdomen,
gre
·uri, vome, metiorism,
parez
· progresant
· intestinal
·,
febr
·,
tahicardie,
semne de iritate a peritoneului.
Semne caracteristice:
tahicardie ce nu corespunde t°,
Tratamentul peritonitei

Chirurgical:
оnl
·turarea focarului de infec
·ie (histerectomie total
· cu trompe)
laparostom
·
drenarea cavit
·
·ii abdominale
Conservativ:
antibioticoterapie masiv
·,
tratament de dezintoxicare
tratament de desensibilizare
imunomodulatoare
tratament simptomatic
parez
· recidivant
·.

·ocul bacterio- toxic
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes,
·.a.
Patogeneza
·ocului septic
Endotoxina lezeaz
· endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei,
·.a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor, spore
·te permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului
·i mic
·orarea volumului sвngelui circulant. Dup
· o perioad
· de compensare spasmul trece оn dilatare paralitic
· a vaselor cu dezvoltarea hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidoz
·
·i o insuficien
·
· poliorganic
· (insuficien
·
· respiratorie acut
·, insuficien
·
· renal
· acut
·, hepatic
·, cardiovascular
·,
·.a.)
Tabloul clinic al
·ocului septic
frisoane,
febr
·,
tahicardie,
paliditate,
TA sc
·zut
·,
leucopenie.
Tratamentul
·ocului septic

Chirurgical:
оnl
·turarea focarului de infec
·ie (histerectomie total
· cu trompe)
Conservativ:
antibioticoterapie masiv
·,
restituirea VSC,
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corec
·ia acidozei,
vasodilatatoare.

___________________46.Endometrita puerperal
·
Proces patologic ap
·rute оn urma infect
·rii endometriului dup
· expulzia placentei.
Forma ce-a mai frecvent оntвlnit
· 18-20%.
Formele endometritei:
- clasic
·,
- abortiv
·,
- latent
· (subacut
·),
- dup
· opera
·ie cezarian
·. Tabloul clinic al endomiometritei
Semne generale a infec
·iei: Semne locale:
- febr
· - subinvolu
·ia uterului
- tahicardie - uter flasc
- leucocitoz
· - uter dureros la palpa
·ie
- cefalee - lohii purulente cu miros - sl
·biciuni,
·.a. - col uterin larg permiabil
Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvolu
·ia uterului, cavitatea dilatat
·, incluziuni ecopozitive.)
Histeroscopia:
a. form
· pur
· de endomiometrit
·,
b. E. cu necroza membranei deciduale,
c. E. cu restan
·e placentare
Termometria i/u, metode termografice
Determinarea PH vaginului
·i uterului
Histologia placentei
Examen de laborator,
Proteina C-reactiv
·,
Indicii imunitari,
Metode cito-chimice
(fosfataza alcalin
·, Ј-GFDH,SDH,LDH,
·.a.)
Analize biochimice
(ionograma, proteina general
·, globulinele,
·.a.)
Examen bacteriologic al con
·inutului vaginal
·i uterin,
Оnseminare masiv
· a lohiilor:
- din vagin оn 1ml. mai mult de 100.000,
- din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tratamentul: (principiile)I.General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol,
·.a.)
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorben
·i)
3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulin
·,
·.a.) 5. Uterotonice
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
metilergometrin
·, prostoglandine,
·.a.)
fizioterapeutic (vibromasaj
·i electrostimulare a uterului
electroforez
· cu Zn, Cu,
·.a.)
6. Vitaminoterapia
II. Local:
1. Aspira
·ia con
·inutului cavit
·
·ii uterului
2. Irigarea cu antiseptice a cavit
·
·ii uterului
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t° + 4-8°C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil, antibiotice,
·.a.)
3. Iradierea cavit
·
·ii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-ro
·ii



47 Sepsisul puerperal
Sepsisul obstetrical face parte din forma generalizat
· a infec
·iei puerperale post partum ,post abortum, cu toxemia de genez
· microbian
·
·i tisular
·, p
·trunderea permanent
· sau periodic
· оn fluxul sangvin general a microbilor din focarul patologic (focarul septic)
·i formarea, оntr-un
·ir de cazuri, a metastazelor supurative.
Etiologie
gram-negative: E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive: streptococi,
stafilococi
anaerobi: Cl.perfringes,
·.a.
Septicemia reprezint
· o afec
·iune septic
· general
·, ce evolueaz
· cu bacteriemie
·i intoxicare pronun
·at
· a organismului.
Clinica
hipertermie (pвn
· la 40-41 °C),
frisoane repetate,
intoxica
·ie progresiv
·, ce provoac
· deregl
·ri de cuno
·tin
·
·, ini
·ial inhibi
·ie, apoi delir de intoxica
·ie.
tahicardie pronun
·at
·, tahipnee, cianoz
·
hipotonie, oligurie, proteinurie.
leucocitoz
· accentuat
·, deviere оn stвnga a formulei leucocitare, m
·rirea VSH, reducerea num
·rului de trombocite.
limba este saburat
·, uscat
·,
abdominal moderat,
diaree de genez
· toxic
·.
meningelui (meningism).
Septicopiemia reprezint
· sepsisul cu metastaze supurative.
este etapa urm
·toare a septicemiei
starea general
· a pacientelor fiind grav
·., inhibi
·ie .
Tegumentele sunt palide,
mucoasele cianotice, apar mialgii, tralgii.
insuficien
·a cardiac
· (tahicardie 120-140 b
·t
·i/minut), se constat
· tahipnee (25-45 respira
·ii/ minut), asurzirea zgomotelor cardiace, hipotonie.
Hemograma leucocitoz
·, devierea neutrofil
· a seriei albe a sвngelui, VSH este accelerat
·, se constat
· disproteinemie, hipoglicemie.
evolu
·ia cu remisiuni de scurt
· durat
·, reluate de agravarea st
·rii.
afect
·ri purulente ale ficatului, rinichilor, cordului, meningelui, creierului. Pe fundalul intoxic
·rii grave, evolueaz
· pneumonia, endocardita, pielonefrita, hepatita, oliguria, hepatomegalia
·i splenomegalia. Afectarea poliorganic
· respectiv
· este semnul esen
·ial al septicopiemiei.
Diagnosticul :
focar septic primar,
febr
·,
depistarea agentului patogen оn sвnge.
Tratamentul
Chirurgical:
оnl
·turarea focarului de infec
·ie
uter--------------vacuum-aspirarea, raclajul pere
·ilor uterini. оn unele cazuri se efectueaz
· histerectomia. Indica
·ii pentru histerectomie sunt: peritonita dup
· opera
·ia cezarian
·, ineficacitatea tratamentului conservator al
·ocului infec
·ios-toxic
·i al sepsisului, asociat cu insuficien
·
· hepatorenal
·, endometrit
· necrotic
·.
Conservativ:
antibioticoterapie masiv
·, La etapa ini
·ial
· sunt administrate antibiotice cu spectru larg de ac
·iune bactericid
· sau combina
·ii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de genera
·ia III-IV (fortum, longocef, cetametazon), avвnd un spectru superlarg de ac
·iune antimicrobian
·, tienam sau combina
·ii de peniciline semisintetice (ampicilina, unazin
·, augumentin
·) sau cefalosporine de genera
·iile II-III (cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicin
·
·i alte aminiglicozide
·i metronidazol pentru administrare parenteral
· sau clindamicin
·
restituirea VSC, Dintre solu
·iile cristaloide se utilizeaz
· solu
·ia 10% de glucoza cu insulina
·i kaliu, lactosol, solu
·ia Ringer, solu
·ia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus nictemeral оn s
·pt
·mвna оntвi constituie 3250 ml, оn s
·pt
·mвna a Il-a 2150 ml, оn continuare 800-1600 ml. Corectarea deregl
·rilor volemice, de regul
·, se combin
· cu alimenta
·ia parenteral
·.
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corec
·ia acidozei,
vasodilatatoare.

48
·ocul bacterio- toxic –
Definitie:
Reprezinta o criza a microcorculatiei, incapacitatea microcirculatiei de a realiza un metabolism tisular adecvat, de a satisface necesitatile
·esutului in oxigen si produse energetice si de a elimina produsele finale, toxice ale metabolismului.
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes,
·.a.
Patogeneza
·ocului septic
Endotoxina lezeaz
· endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei,
·.a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor, spore
·te permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului
·i mic
·orarea volumului sвngelui circulant. Dup
· o perioad
· de compensare spasmul trece оn dilatare paralitic
· a vaselor cu dezvoltarea hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidoz
·
·i o insuficien
·
· poliorganic
· (insuficien
·
· respiratorie acut
·, insuficien
·
· renal
· acut
·, hepatic
·, cardiovascular
·,
·.a.)
Tabloul clinic al
·ocului septic
puls frecvent
·i slab (110 b
·t
·i
·i mai mult оn minut)
presiune arterial
· joas
· (cea sistolic
· mai mic
· de 90 mm a coloanei de mercur) ;   
respira
·ie frecvent
· (30 respira
·ii in minut
·i mai mult) ;
diminuarea diurezei (mai mic
· de 30 ml оn or
·) ;
paliditatea tegumentelor cu acrocianoz
·
tegumente reci
·i transpirate ;
agita
·ie, anxietate, sau pierderea cuno
·tin
·ei
frisoane,
febr
·,
tahicardie,
leucopenie.
Tratamentul
·ocului septic
Chirurgical:
оnl
·turarea focarului de infec
·ie (histerectomie total
· cu trompe)
Conservativ:
antibioticoterapie masiv
·, ---combina
·ie de preparate antibacteriale, eficiente pentru flora aerob
·
·i anaerob
·
·i prelungi
·i-le pоn
· la momentul cоnd pacienta va avea temperatur
· normal
· timp de 48 de ore :
de exemplu Ampicilin
· 2 g intravenos fiecare 6 ore ,plus Ghentamicin
· 5 mg la kg masei intravenos fiecare 24 ore + Metronidazol 500 mg intravenos fiecare 8 ore
restituirea VSC, rapid intravenos ser fiziologic sau solu
·ie de Ringher-lactat, оncepe
·i infuzia cu viteza 1 litru оn 15-20 min.
acest caz volumul total al infuziei trebuie s
· dep
·
·easca de circa 3 ori cel pierdut 
prima or
· nu mai pu
·in de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru compensarea volumului de lichid pierdut ;-
ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corec
·ia acidozei,
vasodilatatoare.
+++ reac
·ia de r
·spuns la tratamentul efectuat peste 30 min de la оnceputul infuziei pentru constatarea semnelor de ameliorare a st
·rii generale pe baza :
        Stabiliz
·rii pulsului – frecven
·a 90 b
·t
·i sau mai pu
·in;
        Ridic
·rii TA – celei sistolice 100 mm Hg sau mai mult;
        Major
·rii diurezei – 30 ml urin
· оn 1 or
·;
        Amelior
·rii statutului psihic – mic
·orarea anxiet
·
·ii sau st
·rii de confuzie;
        Diminu
·rii frecven
·ei respira
·iei;
Dac
· starea s-a ameliorat :
-         reduce
·i viteza infuziei intravenoase pоn
· la 1 l timp de 6 ore;
-         continua
·i m
·surile de depistare
·i оnl
·turarea cauzei
·ocului.
Ameliorarea contractilit
·
·ii miocardice
simpatomimetice: dobutamina, dopamina, izoproterenol;        calciu, glucoz
·,
Corec
·ia acidozei metabolice cu NaHCO3, O2
Optimizarea frecven
·ei cardiace
        оn bradicardie: atropin
· 0,01 mg/kg i.v., izoproterenol (bloc a.v. gr. II);
         antiaritmice (monitorizare EKG);
     O2, NaHCO3 оn piv.
Restabilirea sau men
·inerea func
·iei renale: compensarea volemic
·, vasodilatatoare, (dopamin
· оn doze mici), diuretice eficiente оn stadiul de insuficien
·
· renal
· acut
· func
·ional
· (prerenal
·). Tubulonecroza acut
· necesit
· tratament ca pentru insuficien
·a renal
· acut
· organic
·;
     Suportul nutri
·ional: aport crescut de glucoz
· оn piv + sol. de aminoacizi;
  Controlul
·i prevenirea infec
·iei; Terapie de suport imunologic la cei imuno-deprima
·i;

49. Placenta previa
Defini
·ia: implantarea placentei оn segmentul inferior al uterului, ea acoperind par
·ial sau total orificiul intern al canalului cervical.
Gradul I (placenta previa lateral
· sau jos оnserat
· implantat
· lвng
· orificiul intern
II (placenta previa marginal
·) : atinge marginea orificiului intern
III (placenta previa par
·ial
·) : acoper
· par
·ial orificiul intern al colului
IV (placenta previa total
·) : placenta acoper
· complet orificiul intern
Complica
·ii
complica
·iile hemoragia matern
· cu consecin
·ele
prematuritatea.
Manifest
·ri clinice
hemoragia indolor
·.
Apari
·ia este brusc
·, f
·r
· semne premonitorii.
Sвngele scurs ro
·u-aprins, repede se coaguleaz
·.
hemoragia r poate fi indus
· de coitus sau examen bimanual.
Primul epizod de hemoragie se rezolv
· spontan.
Hemoragiile ulterioare sunt imprevizibile,severe
Diagnostic
uterul este moale, cu tonus normal, nedureros;
semnele vitale (Ps, TA, starea tegumentelor, diureza) = gradul de pierdere sanguin
·, examenul оn valve
Tu
·eul vaginal
Interzis
Investiga
·ii paraclinice
ecografia. transvaginal
scanarea radioizotopic
·, arteriografia, rezonan
·a magnetic
· nuclear
·, de
·i au o valoare diagnostic
· ridicat
·, se folosesc rar
Conduita
Placenta previa оn sarcin
·
Hemoragia ini
·ial
· neabundent
·,neericuloas
·
Conduita expectativ --- p
·n
· 37 s
·pt
·mвn
· de gesta
·iefat prematur,lipsesc contrac
·ii uterine regulate, starea f
·tului este stabil
·
·i hemoragia nu este sever
·.spitalizare, regim
Na
·terea vaginal
· оn placenta previa
placenta previa lateral
·, mai rar marginal
·
prezenta
·ie cranian
·, varietatea anterioar
·
hemoragia pu
·in important
· sau absent
·
lipsa dispropor
·iei feto-pelvine
activitate contractil
· normal
· a uterului
***amniotomia precoce - permite c
·pu
·orului s
· se angajeze bine оn bazin
·i s
· comprime masa placentar
·, realizвnd efect hemostatic
*** profilaxia hemoragiilor hipo- atonice--- oxitocina 5UI in 500 ml glucoz
· 5%, 10 pic-min, metilergometrina sau alte substan
·e uterotonice.
Opera
·ia cezarian
· оn placenta previa
38 s
·pt
·mвn
· de gesta
·ie... declan
·area abdominal
· a na
·terii este indicat
· оn:
placenta previa total
·
·i par
·ial
·
prezenta
·ie pelvian
·
·i transversal
·
hemoragii masive
distocii mecanice sau dinamice
sufern
·
· fetal
·
alte indica
·ii obstetricale: primipar
· оn vвrst
·, copii ob
·inu
·i dup
· tratament pentru sterilitate, utere cicatriciale etc
***incizia nu se face de-asupra placentei.preferen
·ial
*** оn hemoragii --- ligaturarea vaselor uterine
·i/sau uteroovariene, plasarea suturilor оn form
· de Z pe zona de dezinser
·ie placentar
·.,compresia bimanual
· a uterului, compresia aortei, tamponada uterin
·, aplicarea suturilor B-Lynch, suturarea arterelor iliace interne
·i histerectomia.

50. Decolarea prematur
· a placentei normal inserate
Este un sindrom anatomo-clinic, datorat unei decol
·ri premature(оn timpul sarcinii, оn perioada dilat
·rii sau de expulsie) de placent
· normal inserat
·,
cu formarea оn majoritatea cazurilor unui hematom оntre placent
·
·i peretele uterin.
Fiziologic- placenta r
·mвne inserat
· la peretele uterului pвn
· оn perioada a III de na
·tere. Ea decoleaz
· numai dup
· na
·terea f
·tului.
Etiologia.
·i patogenia
alterarea aparatului vascular. - traum
·, lovitur
· оn abdomen etc.
patologia extragenital
· (boala hipertonic
·, glomerulonefritele, endocrinopatiile),
reac
·iile alergice la medicamente, la substituien
·i proteici,
anomaliile de dezvoltare a uterului, tumorile uterine.
conflictul imunologic, cвnd оntre organismul matern
·i
·esutul complexului feto- placentar apare respingerea.
preeclampsii
·i eclampsie
sarcina multipl
·,
polyhidramniosul,
persisten
·a contrac
·iilor dup
· scurgerea apelor fetale sau na
·terea primului f
·t,
cordonul ombilical scurt
hiperstimularea uterului cu uterotonice.

Mecanismul - formarea hematoamelor оn vasele membranei deciduale. Ce separa placenta de pa peretele uterin.( Hematom retroplacentar).
a.. decolarea total
· -decolarea progresiv
· a placentei ,uterse umple cu sвnge
·i о
·i pierde capacitatea de excitabilitate
·i contractibilitate
b. par
·ial
· poate fi determinata post partum,
Consecinte:
Imbibi
·ia miometrului
dereglarea coagul
·rii sвngelui.
CID
extinderea pere
·ilor uterini.
apoplexie uterin-placentar
· (uterul Couvelaire----------l tot uterul se оmbib
· cu sвnge, iar uneori prin fisurile parametrului sвngele p
·trunde оn cavitatea abdominal
·. ---------hipotonia, ---------------hemoragie masiv
·.
Clinica.
2 simptome principale: hemoragia
·i durerea.
Celelalte: durerea local
·
·i general
· la palparea uterului, hipertonusul lui, hipoxia sau moartea f
·tului.
Gravitatea simptomatologiei:
Depinde de suprafa
·a decol
·rii placentei
·i volumul hemoragiei (dimensiunile hematomului retroplacentar, intensitatea hemoragiei externe).
Gravitatea u
·oar
·: doar secre
·ii sangvinolente оntunecate din c
·ile genitale.
Gravitatea medie: are loc decolarea brusc
· sau treptat
· a 1/4 din suprafa
·a placentei. Apar dureri permanente оn abdomen
·i secre
·ii din c
·ile genitale, sвnge оntunecat cu cheaguri, iar uneori cu sвnge purpuriu. Uterul este оn hipertonus, оntre contrac
·ii relaxarea nu survine, ceea ce face dificil
· ausculta
·ia b
·t
·ilor cordului fetal. Apar simptome de
·oc (paliditatea tegumentelor
·i mucoaselor vizibile, pielea rece
·i umed
· la palpare, puls frecvent, slab, dur, tensiune arterial
· sc
·zut
·, respira
·ie frecvent
·).
Forma grav
· (decolarea placentei mai mult de 2/3) se caracterizeaz
· prin оnr
·ut
·
·irea brusc
· a st
·rii generale, apar dureri оn abdomen, rapid se dezvolt
· semnele
·ocului hemoragie. Obiectiv abdomenul este m
·rit оn volum, оncordat, se observ
· asimetria uterului din cauza proemin
·rii zonei peretelui uterin. Se determin
· hemoragia.
A>>>>>>>Hemoragia poate fi intern
·, extern
·
·i mixt
·
Dac
· hematomul оn centrul placentei, hemoragia extern
· poate lipsi sau apare mai tвrziu , sвngele о
·i face drum printre peretele uterin
·i membrana fetal
·
·i se оndreapt
· c
·tre canalul cervical al ulterului, оn urma c
·ruia la hemoragia intern
· deseori se asociaz
· cea extern
·
Dac
· decolarea placentei оncepe de la periferie, hemoragia extern
· apare mai precoce.
Culoarea sвngelui eliminat poate fi: оntunecat
· (dac
· a trecut un anumit timp din momentul decol
·rii pвn
· la apari
·ia sвnger
·rii),
(cвnd hematomul retroplacentar este situat superior de fundul uterului) se observ
· secre
·ii sero-hemoragice cu cheaguri оntunecate.
B>>>>>>>>Durerile ->extinderea parametrului, pot iradia оn regiunea lombar
·, simfiz
·, coaps
·.
hipertonusul uterului: hematomul retroplacentar оmbib
·
·i extinde pere
·ii uterini, excitвndu-i permanent, astfel uterul contractat nu se relaxeaz
·.
Decolare 1/3 din placent
· apare hipoxia f
·tului, iar оn 1/3
·i mai mult f
·tul, moare.
Diagnosticul USG ----suprafa
·a decol
·rii placentei, dimensiunile hematomului retroplacentar, starea f
·tului.
D.Dif cu placenta previa----singele rosu abundent, , fara dureri si tonizarwa uterului
Cu ruptura de uter
Ruptura vaselor cordon ombelica
Ruptura sinusului marginal al placentei
Conduit
· expectativ
·
decolare nu mare
nu are tendin
·
· c
·tre excrescen
·
·
nu este оnso
·it
· de hemoragii pronun
·ate
st
·rii generale a gravidei la o vвrst
· 34-35 de s
·pt
·mвni de gesta
·ie,
Tactica: repaus la pat, spasmolitice, dezagregante, polivitamine, preparate antianemice, la indica
·ii transfuzii cu plasm
· proasp
·t congelat
·, mas
· eritrocitar
·. Este necesar examenul ultrasonor
·i cercetarea оn dinamic
· a st
·rii f
·tului (dopplerometria, cardiofonografia).
Evacuarea rapid
· a uterului sindrom dureros, hipertonus uterin, hipoxia f
·tului, hemoragie
·i оnr
·ut
·
·irea st
·rii generale a gravidei. -------- rezolvarea nasterii- forceps, embriotomie sau cezarian
· +/ - cu histerectomia total
·.La finele na
·terii decolarea manual
· a placentei, iar dup
· decolare, se face controlul manual al uterului pentru a determina integritatea pere
·ilor.
51 Cauzele hemoragiei оn l
·uzia precoce.Hemoragiile hipotonic
·
·i atonic
·
Defini
·ie, probleme
Pierderea a 500 ml
·i mai mult s
·nge dup
· na
·terea copilului ---- brusc, caracterul masiv .
Atonie starea uterului cвnd miometrul este privat de capacitatea de contrac
·ie
Hipotonia reducerea tonusului
·i capacitatea insuficient
· de contrac
·ie a uterului.
Volulmul hemoragiei ca regul
· se subestimeaz
· (se amestec
· cu urina, lichidul amniotic
·.a.)
·i reprezint
· 50% din volumul real pierdut.
Femeia cu Hb normal
· este mai rezistent
· la hemoragie, care poate fi fatal
· pentru o femeie anemic
·.
Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi brusc pacienta poate intra оn
·oc.
Chiar
·i la o femeie f
·r
· anemie se poate dezvolta o hemoragie catastrofal
·
Cauzele hemoragiei postpartum
Hemoragiile postpartum precoce (<=24 ore dup
· na
·tere)
Atonia uterului --- sarcin
· gemelar
·, polihidramnios, f
·t macrosom, afec
·iuni inflamatoare ale uterului, cicatrice pe uter , na
·teri precedente sau prelungite cu administrarea nera
·ional
· a remediilor uterotonice
Reten
·ii de fragmente placentare
Traumatism al p
·r
·ilor moi materne
Ruptura uterului
Inversia uterin
·
Placenta accreta
Coagulopatiile
Hemoragiile postpartum tardive (>24 ore – 6 s
·pt
·mвni dup
· na
·tere)
Infec
·iile
Subinvolu
·ia lojei placentare
Reten
·ii de fragmente placentare
Coagulopatiile

Clinica
Varianta I: imediat dup
· expulsia placentei, uterul pierde capacitatea contractil
·, hemoragia cu caracter perfuz, l
·uza -
·oc.
Varianta II: uterul se relaxeaz
· periodic, hemoragia intermitent ( оn por
·iuni cвte 100-200 ml), cu epuizarea capacit
·
·ilor compensatoare ----
·oc hemoragic.
Atonia uterului
contrac
·iilor
·i reducerea considerabil
· a tonusului uterului
nu reac
·ioneaz
· la excita
·ii mecanice
·i farmacologice caracter secundar,
proces ireversibil, tratamentul este conservator ineficient---- interven
·ie chirurgical
·
Hipotonia uterin
·
hemoragia patologic
· periodic
·
este un proces reversibil.
M
·surile terapeutice sunt eficiente---- cu efectuarea masajului extern
·i оnl
·turarea cheagurilor, uterul о
·i recap
·t
· rapid tonusul.
Principiile de baz
· a tratamentului HPP
1********Atonia uterului: placenta expulzat
·
Masaj uterin extern: -------mвna dreapt
· se aplic
· pe peretele abdominal оn regiunea fundului uterin, iar cea stвng
· pu
·in mai jos. , uterul se deplaseaz
· оn pozi
·ie median
·, apoi cu vвrful degetelor se efectueaz
· mi
·c
·ri circulare pe partea anterioar
· a uterului. dozat: cвte 20-30 sec. cu pauz
· de l min (timp de 10-15 min). Uterotonice
Oxitocin
· (10 UA i/m, 20 UA I/V оn 1 litru – 60 pic/min – nu cu seringa!
Metilergometrina 0,5 mg i/v lent
Enzaprost 0,25 mg i/m
Men
·inerea efectului - 20 UA оn 1 l, 40 pic min sau Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min. La necesitate 0,2 mg I/V, lent, fiecare 4 ore
Doza maximal
·- nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocin
·
·i nu mai mult de 5 doze (1 g) Metilergometrin
·.
Metilergometrina e contraindicat
· оn preeclampsie, hipertensiune, maladii cardiace.
Prostoglandinele nu pot fi оntroduse intravenos – pot pune оn pericol via
·a femeii.
Dac
· hemoragia continu
·:
Examen оn valve, evaluarea coagulabilit
·
·ii
Compresie bimanual
· extern
· / intern
·
Compresia aortei
Examinarea repetat
· a placentei
Tamponada uterului
·i alte manipul
·ri este ineficient
·
·i duce la pierderea timpului pre
·ios !
Оn lipsa efectului - efectua
·i histerectomia subtotal
·
2.*******Atonia uterului: placenta neexpulzat
·
Masaj ---- Tehnica masajului extern-intern al uterului. mвna dreapta оn cavitatea uterin
· pвn
· la fund. cu mвna stвng
· оn pumn vom deplasa corpul uterin anterior mai aproape de simfiza pubian
·. Mвna extern
· cuprinde fundul uterului
·i efectueaz
· mi
·c
·ri circulare lente. Comprimarea brutal
· a peretelui uterin cu ambele mвini poate condi
·iona traumatizarea uterului cu hemoragii intramurale
·i hemoragie atonic
·. Apari
·ia contrac
·iilor uterine se simte de mвna intern
·. De regul
·, este necesar a re
·ine mвna оn cavitatea uterin
· timp de 2-3 contrac
·ii. Ea se retrage cвnd оnceteaz
· hemoragia.

Uterotonice (Oxitocin
· 10 UA im, dac
· nu a fost utilizat
· оn cadrul conduitei active a perioadei III)
Nu folosi
·i Metilergometrin
· – el duce la contrac
·ii uterine tonice, ce оmpiedic
· eliminarea placentei
Golirea vezicii
·i trac
·ia controlat
· de cordon
Decolarea manual
·
Surprize (aderent
·, accreta...)
La depistarea inser
·iilor anormale
·i continuarea hemoragiei se recurge la histerectomie;
         La continuarea hemoragiei exclude
·i tulbur
·rile de hemostaz
·.

52 Patologia inser
·rii a placentei
dou
· forme
placenta adhaerens
placenta accreta
1.-------- adhaerens cea mai des оntвlnit
·
·i relativ u
·oar
· form
· a re
·inerii placentei - vilozit
·
·ile coriale se r
·spвndesc оn stratul spongios
·i nu p
·trund оn miometru. оn acest caz manevra de decolare manual
· a placentei se efectueaz
· f
·r
· dificult
·
·i
·i placenta, se dezlipe
·te u
·or.
2--- rar -----accreta o implantare a placentei оn peretele uterin, cвnd оntre stratul muscular
·i vilozit
·
·ile coriale lipse
·te stratul spongios al membranei deciduale, vilozit
·
·ile coriale ajungвnd pвn
· la nivelul miometrului.Placenta nu poate fi extras
· integral prin manevra de decolare manual
· a placentei.Pot fi hemoragii profuze.
increta cp
·trunderea a vilozit
·
·ilor chiar pвn
· la nivelul seroasei
percreta invad
·rea placentei prin toate straturile uterine. ++Modific
·ri histologice de degenerare
Etiologia
·i patogenia.
оn urma proceselor inflamatoare sau postoperatorii in miometru, endometru;
legate de dereglarea echilibrului fermentativ оn sistemul acid hialuronic - hialuronidaza оntre vilozit
·
·ile coriale
·i membrana decidual
·;
Clinica.
Placenta adhaerens
·i placenta accreta pot fi
complete, inserate pe tot traiectul
par
·iale, cвnd placenta nu ader
· compact de loj
· doar оn unele por
·iuni.
Semnul – hemoragia, dupa decolare vasele nu se contract
·.
In placenta accreta -----lipsesc semnele decol
·rii placentei оn perioada a IlI-a de na
·tere.
Gradul hemoragiei este determinat de suprafa
·a lojei placentare, starea aparatului neuromuscular al uterului
·i propriet
·
·ile de coagulare ale sвngelui.
Diagnosticul. ------timp de 30 min. dup
· na
·terea copilului lipsesc seninele de decolare a placentei
·i nu se оnregistreaz
· hemoragie. Diagnosticul poate fi precizat doar la decolarea manual
· a placentei.
Tehnica manevrei de dezlipire manual
·
·i degajare a placentei.
Anestezie, asepsie
·i antisepsie
Cu mвna stвng
· se desfac labiile genitale, оn vagin se introduce mвna dreapt
· strвns
· оn form
· de con. Mвna stвng
· este trecut
· pe fundul uterin, mвna din interior p
·trunde оn cavitatea uterin
·, оnaintвnd de-a lungul cordonului ombilical, ajunge la locul de inser
·ie a acestuia оn placent
·, iar ulterior spre marginea placentei, оn continuare mвna din interior, prin mi
·c
·ri stiloide, dezlipe
·te placenta de loj
· pвn
· la deta
·area complet
· a acesteia. Manipularea respectiv
· se efectueaz
· cu degetele оntinse strвns unite, suprafe
·ele palmare fiind orientate spre placent
·, iar cele dorsale spre loja placentar
·. Ac
·iunile mвinii din interior sunt controlate de mвna din exterior. Cu ea, de asemenea, se maseaz
· uterul оn vederea contract
·rii lui. Dup
· dezlipirea placentei, prin trac
·iune de cordonul ombilical, aceasta se degaj
·. Mвna din interior se extrage din uter doar dup
· revizia integrit
·
·ii placentei degajate. Introducerea repetat
· a mвinii оn uter nu este recomandabil
·, dat fiind sporirea iminen
·ei infect
·rii.
In placenta accreta manevra de decolare manual
· a placentei este contraindicat
·.
D.Dif...cu hemoragia provocat
· de reten
·ia sau incercerarea placentei .In оncarcerarea placentei оn regiunea unghiului tubar, abdomenul prolabat.
Tratamentul.
expectativ
· timp de 30 min.----- stare satisf
·c
·toare
·i lipsa hemoragiilor abundente (peste 250 ml), control minu
·ios al semnelor de decolare a placentei
·i al hemoragiei.
expulsia placentei. ( procedee aplicate dupa decolarea placentei) Manevre Abuladze
·i Henter.
оn lipsa efectului manevra Crede-Lazarevici. оnainte de manevr
· se va evacua vezica urinar
·. numai оn prezen
·a semnelor de decolare a placentei
contraidicate trac
·iuni de cordonul ombilical.
Decolare manual
· a placentei--------cind
manevra Crede-Lazarevici este ineficient
·-
-hemoragie abundent
· peste limita fiziologic
·
- lipsa semnelor de decolare a placentei.

In placenta accreta ----------laparotomia de urgen
·
· cu histerectomie pe fondul unei terapii intensive adecvate.
Placenta expulzat
· fiziologic sau artificial necesit
· examinare minu
·ioas
· оn vederea excluderii defectelor.
оn reten
·ia fragmentelor de placent
· sau оn suspiciunea lor, sau оn cazul dubiului оn ceea ce prive
·te integritatea pere
·ilor uterini, оn urma interven
·iilor obstetricale este necesar a efectua inspec
·ia manual
· a cavit
·
·ii uterine.
Tehnica reviziei manuale a cavit
·
·ii uterine. Cu mвna stвng
· se desfac labiile genitale, mвna dreapt
· strвns
· оn form
· de con se introduce оn vagin, iar apoi оn cavitatea uterin
·. Mвna prin exterior fixeaz
· pere
·ii uterini prin peretele abdominal anterior. Mвna din interior inspecteaz
· pere
·ii uterini pe tot traiectul lor. Fragmentele
·esutului placentar, ale membranelor depistate, cheagurile sangvine se оnl
·tur
· cu mвna; оn caz de ruptur
· uterin
· se efectueaz
· laparotomia de urgen
·
·, оn cazul оn care prin inspec
·ia manual
· a cavit
·
·ii uterine nu au fost depistate fragmente de
·esut placentar
·i integritatea uterului este indiscutabil
·, iar hemoragia continu
·, se va efectua masajul intern-extern al uterului. Cu acest scop mвna din interior se
strвnge оn pumn
·i cu ajutorul mвinii din exterior se execut
· masajul uterului pe pumn. Masajul va fi оncetat dup
· stabilirea unui grad suficient de contrac
·ie uterin
·.
Parenteral se administreaz
· uterotonice.(metilergometrin
· sau oxitocin
·) si prep. pu rest. V cirulant.

Semnele de decolare a placentei sunt:
Semnul Shreder - uterul о
·i modific
· forma, devine mai оngust, se deplaseaz
· оn dreapta. Fundul uterin se afl
· mai sus de ombilic cu 3-4 laturi de deget. Deasupra simfizei apare o proeminen
·
· moale оn urma coborвrii placentei оn vagin.
Semnul Malinovski - la examenul vizual al peretelui abdominal anterior al parturientei se observ
· dou
· proeminen
·e cu un
·an
· оntre ele. Proeminen
·a superior
· corespunde cu fundul
·i corpul uterin ridicate оn sus, iar proeminen
·a inferioar
· cu segmentul uterin inferior
·i canalul cervical cu placenta aflat
· оn ele (nu vom confunda cu vezica urinar
· plin
·).
Semnul Alfred este bazat pe constatarea coborвrii pensei sau ligaturii aplicate la nivelul fantei genitale cu 5-8 cm de la perineu.
Semnul Dovjenko - la o inspira
·ie adвnc
· cordonul ombilical cu pensa aplicat
· nu se va retrage оn vagin.
Semnul Klein - la scremetele parturientei por
·iunea extern
· a cordonului ombilical se lunge
·te. Dac
· dup
· scremete por
·iunea extern
· a cordonului ombilical nu se retrage оn vagin, placenta a decolat
·i viceversa.
Semnul Kustner-Ciukalov - оn cazul оn care vom ap
·sa cu muchia palmei asupra simfiziei, iar cordonul ombilical se va retrage оn vagin, este un semn c
· placenta nu este decolat
·.
Semnul Shtrasman - dac
· placenta se afl
· оn leg
·tur
· intim
· cu peretele uterin (nu a decolat), mi
·c
·rile oscilante ale sвngelui оn placent
· оn percu
·ia uteru
·ui se transmit sub form
· de und
· оn direc
·ia mвinii cu cordonul ombilical. Dac
· placenta a decolat, acest semn lipse
·te. Totodat
·, vena ombilical
· este tensionat
·, iar cordonul ombilical, ca rezultat al supraumplerii (supraоnc
·rc
·rii) venei ombilicale cu sвnge, se r
·suce
·te оn form
· de spiral
·.
expulsia placentei.
Procedeul Abuladze. Peretele abdominal anterior se apuc
· cu ambele mвini оn pliu longitudinal astfel, оncвt mu
·chiul abdominal s
· fie apucat compact, propunem parturientei s
· se scream
·,
·i placenta dezlipit
· se va expulza f
·r
· dificult
·
·i оn urma mic
·or
·rii volumului cavit
·
·ii abdominale
·i m
·ririi tensiunii intraabdominale ce se propag
·
·i pe uter.
Procedeul Henter. Fundul uterin se aduce la nivelul liniei mediene. Medicul se afl
· lateral de parturient
·, cu fa
·a spre picioarele ei. Mвinile strвnse оn pumni se aplic
· cu suprafe
·ele dorsale ale falangelor principale pe fundul uterin (оn regiunea unghiurilor tubare)
·i, treptat, se apas
· оn direc
·ie interioar
·; оn acest moment parturient
· nu se va screme.
Procedeul Crede-Lazarevici. Procedeul se aplic
· doar оn cazul оn care procedeul Abuladze este ineficient, оn mod consecutiv se efectueaz
· urm
·toarele ac
·iuni: cateterizarea vezicii urinare; uterul se plaseaz
· оn pozi
·ie median
·; uterul se maseaz
· u
·or pentru a intensifica contrac
·iile lui; cu mвna dreapt
· se apuc
· uterul prin peretele abdominal anterior astfel, оncвt patru degete s
· fie situate pe peretele posterior, palma pe fundul uterului, iar degetul mare pe peretele anterior al uterului; se stoarce placenta
·i anexele, оndreptвnd eforturile mвinii drepte оn jos
·i anterior spre simfiz
· pвn
· la na
·terea placentei.
Analgezia se folose
·te numai оn cazul оn care se presupune c
· placenta dezlipit
· se re
·ine оn uter оn urma contrac
·iilor spastice ale orificiului uterin. оn asemenea caz, pentru analgezic se administreaz
· subcutanat l ml de atropin
· 1% sau 2 ml 2% no-
·pa.

53 Sindromul microcoagul
·rii intravasculare diseminate
No
·iune. Sindromul CID este o hemostaziopatie cu
coagularea diseminat
·, generalizat
· a sвngelui,
formarea оn microcircula
·ie a multipli microcheaguri
agregate ale celulelor sanguine, ce blocheaz
· hemocircula
·ia оn organe
·i
·esuturi, determinвnd ischemia
·i alterarea func
·iilor
favorizeaz
· apari
·ia hemoragiei coagulopatice.
Оn timpul sarcinii= cre
·tere de fibrinogen (f.coagulare) sc
·derea activit
·
·ii anticoagulante,fibrinolitice.
Etiologia
placenta praevia,
apoplexia uteroplacentare,
hemoragii hipotonice оn perioadele de delivren
·
·
·i puerperal
· precoce, st
·ri septice,
sarcin
· Rh-incompatibil
·,
traumatizarea uterului
·i c
·ilor moi de na
·tere,
preeclampsii,
embolii amniotice,
moartea antenatal
· a f
·tului,
afec
·iuni extragenitale ale parturientei (vicii cardiace, maladii hepatice, renale, diabet zaharat etc.)
Clinica Faza de hipercoagulare
Forma acut
· -----
·ocuri, hemoliz
· intravascular
· acut
·, hemotransfuzii incompatibile, taumatizarea masiv
· a
·esuturilor оn timpul interven
·iilor chirurgicale, embolia amniotic
·, st
·ri septice.

·oc hemocoagulant ---- sc
·derea TA tahicardie, apnee, cianozв, vom
·, frisoane, transpira
·ie rece
hemoragii nazale, uterine ----permanent
·
·i nu se reduce оn urma masajului uterului, intracutanate,. hematoame imense
poliorganic>Ins CR acut
·-- edem pulmonar .(apnee, cianoz
·);
hepatic
·,
suprarenal
·,.
subacut
· hemoragiile pu
·in intense, deregl
·rile оn organe sunt unice.
cronic
· deregl
·rile hemostazei depistam intimplator
Diagnostic-------- timpul de coagulare, liza spontan
· a cheagurilor, timpul trombinic, produsi dezagregare a fibrinei (PDF), complexurilor solubile ale monomerilor fibrinei (CSMF),N trombocitelor, testul de fragmentare a trombocitelor
Hipercoagulare --- rapid
· (timp de 2-4 min.)
Hipocoagulare --- Li-Wite 11 min, scade n. trombocitelor
Hipocoagulare +++ fibrinoliz
· creste timpului de coagulare a sвngelui, testului trombinic , timpului trombinic, scade trombocitelor ,liza rapid
· a cheagului format.
Necoagulare total
·: cheaguri nu se formeaz
·, testul trombinic mult de 60 de sec, N. trombocite mai mic de 60xl09/l.
Principiile tratamentului sindromului CID.
***Etiologic :
evacuarea sarcinii patologice оn caz de mol
· vezicular
·,
f
·t mort оn uter,
apoplexie utero-placentar
·,
HTA indus
· de sarcin
·,
оnl
·tur
· focarul septic,
hemoragie.
***hipovolemiei -----mas
· eritrocitar
· ,– reologice reopoliglichin
·,-- 500ml
****normalizarea poten
·ialului coagulant, anticoagulant, fibrinolitic --- heparinei ++ plasma prosp
·t congelat
·: 500-600ml (12001500 ml nictemeral) de crioplasm
· cu 2500-10000 UA de heparin
·(. timpului coagulare de 1,52 ori TIII mai mult de 89%.
*** antiagregante (curantil, aspirin
·)
spasmolitice..
*******inhibarea fibrinolizei antifermen
·i: contrical 60-8000 Un, antagozan 1000000 Un. Algoritmul
Stabilirea fazei sindromului CID.
Alc
·tuirea planului asisten
·ei obstetricale
·i tratamentului de transfuzie.
M
·suri terapeutice оn func
·ie de faza sindromului CID:
оn hipercoagulare - crioplasm
· + heparin
· + dezagregan
·i + reopoliglucin
·;
оn hipocoagulare - crioplasm
· + preparate antifermentice (contrical, gordox, trozilol etc.). Dup
· indica
·ii transfuzia masei eritrocitare.
5. Interven
·ii obstetricale cu luarea оn calcul a factorilor etiologici ai sindromului CID (apoplexie uteroplacentar
·, hipo-
·i atonia uterului, sepsis etc.).
54.
·OCUL HEMORAGIC ОN OBSTETRIC
·
caracterizeaz
· starea extrem
·, ap
·rut
· оn urma unei hemoragii acute
·i masive оn timpul sarcinii, na
·terii
·i оn perioada puerperal
· ac
·iuni maxime ca putere sau ca durat
·
·i care se manifest
· printr-un complex de devieri patologice оn activitatea tuturor sistemelor fiziologice
·i prin dereglarea func
·iilor vitale ale organismului, оn primul rвnd a sistemelor circulator, microcirculator, metabolic, endocrin, SNC
·i hemocoagul
·rii
Cauzele ---apoplexie uteroplacentar
·, placenta praevia
·i sarcina cervical
·, ruptura uterin
·, deregl
·rile de decolare a placentei оn perioada de delivren
·
·, reten
·ia lobilor placentari оn uter, hemoragie hipotonic
· , atonic
·
Clinica
stadiul I -
·oc hemoragie compensat;
stadiul al II-lea -
·oc hemoragie decompensat reversibil;
stadiul al III-lea -
·oc hemoragie decompensat ireversibil.
compensat 20 % din VST: paliditate, membrele reci, , tahicardie
·i oligurie moderate, hipotonie venoas
· оn lipsa hipotoniei arteriale .Algover <1
decompensat reversibil 30-35% din VST Algover = >1
Ta 90, puls 120 tahicardie exprimat
·, acrocianoze pe fondalul palorii exprimate a tegumentelor, despnee, transpira
·ie rece, nelini
·te, oligurie (mai pu
·in de 30 ml/ or
·), sc
·derea PVC. Algover> 1,5
decompensat ireversibil 50 % din VST. TA 70, puls 140. Obnubilare. Anurie
Diagnosticul
Hb, Ht, eritrocite, TA, puls, diureza,clinica
Tratamentul: m
·suri pentru oprirea hemoragiei : оntroducerea oxitocinei, masajul uterului, comprimarea bimanual
· a uterului, comprimarea aortei. interven
·ie chirurgical
·.

Reumplerea volemic
· (cristaloide/sвnge pierdut - 3:1; coloide/sвnge pierdut- 1:1):
deficit sub 30% din volumul sanguin:
Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v оn perfuzie (max 15
ml/kg/zi)
·i/sau
Dextran 70 500-1500 ml i/v оn perfuzie (max 15 ml/kg/zi),

·i/sau
Gelatinei 8% - 500-1500 ml i/v оn perfuzie (max 30 ml/kg/zi),

·i/sau
Ringer-lactat 500-1500 ml i/v оn perfuzie (max 30 ml/kg/zi); - deficit peste 30% din volumul sanguin (suplimentar se administreaz
·):
Mas
· eritrocitar
· 200-400 ml i/v оn perfuzie;
Plasm
· proasp
·t
· congelat
· 200 ml i/v оn perfuzie. In caz de e
·ec
·i hemostaz
· adecvat
·:i
Dopamin
· 5-10 mcg/kg/min i/v оn perfuzie. Tratamentul suplimentar: оn prezen
·a seninelor de detresa vital
·:
Intuba
·ia traheal
·
·i ventila
·ia mecanic
· dirijat
·. Hemostaz
·:
NovoSevent 40-90 mcg/kg i/v оn bolus оn 1-2 prize. Analgezia suficient
·:
Metamizol 2 gr cu Dlfenhidramin
· 10 mg i/v оn bolus sau
Tramadol 50 mg i/m.i
Protec
·ia gastric
·:
Famotidin 20 mg i/v lent.'
Reechilibrarea acido-bazic
·:
Bicarbonat de Sodiu l mEq/kg i/v lent.
Reechilibrarea electrolitic
·:
Solu
·ie polarizant
· (Clorur
· de Potasiu 3 gr
·i Sulfat de
Magneziu 1-2 g) i/v оn perfuzie sau
Panangin 20-40 ml i/v оn perfuzie. Profilaxia insuficien
·ei renale acute:
Dopamin
· 2-4 mcg/kg/min i/v оn perfuzie.
Manitol 150-200 ml solu
·ie de 10% sau 400 ml sorbit
viteza -------
·ocul hemoragic grav 250-500 ml/min., al II-lea 100-200 ml/min.


55. Organizarea asisten
·ei de urgen
·
· оn hemoragiile obstetricale. Serviciul de transfuzie al singelui.
mobilizarea personalul medical, echipa cu anesteziolog-reanimatolog ;
monitorizarea semnelor vitale : pulsul, TA, respira
·ia, temperatura, diureza (drena
·i vezica urinar
· );
accesul la vene de calibru mare, folosind o canul
· de dimensini mari -14G sau 16G
membrele inferioare ale pacientei in sus pentru majorarea оntoarcerii vasculare la inim
·;
infuzia intravenoasa, folosind un cateter de dimensiune mare sau venesec
·ia.
sвnge pentru examenul la Hb pentru proba la compatibilitate
·i cea a func
·iei sistemului de coagulare la patul bolnavului pоn
· la оnceputul terapiei de infuzie ;
rapid intravenos ser fiziologic sau solu
·ie de Ringher-lactat, оncepe
·i infuzia cu viteza 1 litru оn 15-20 min.
a.aminocapronic 5g sau etamsilat 25 mg i/v lent
acest caz volumul total al infuziei trebuie s
· dep
·
·easca de circa 3 ori cel pierdut 
prima or
· nu mai pu
·in de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru compensarea volumului de lichid pierdut ;-
ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml ,masa eritrocitara 200ml i/v, plasma proaspat congelata 200 ml i/v
Оn stare de
·oc nu se permite a oferi pacientei lichide per os.
Oxigen, 6-8 l оn min. cu ajutorul m
·
·tii sau unui dren nazal ;
bicarbonat sodic 1mEq/kg/kg
dopamin 2-4 mcg/kg i/v
concomitent ---- m
·suri pentru oprirea hemoragiei :
оntroducerea oxitocinei
masajul uterului,
comprimarea bimanual
· a uterului,
comprimarea aortei. interven
·ie chirurgical
·.
Utilizarea sвngelui, componen
·ilor lui
·i substituen
·ilor
Utilizarea in stari ce nu pot fi preоntоmpinate sau tratate prin alte metode
dar poate
·i s
· duc
· la complica
·ii imediate sau оntвrziate, comport
· prin sine riscul de infectare (HIV, sifilis, hepatita)
Serul fiziologic sau solu
·ia cu componen
·a balansat
· de ioni de Na este considerat cel mai eficient substituent sвngelui.
Solu
·ia de dexstroz
· (glucoz
· ) – este un substituent prost
·i nu se folosesc оn terapia hipovolemiei, decвt оn situa
·iile cвnd nu exist
· alt
· alternativ
·.
Riscul transfuziei poate fi diminuat prin:
selectarea individual
·, din timp a donatorilor investiga
·i la agen
·ii infec
·io
·i;
 transfuziei de sвnge de aceea
·i grup
·, cu termenul minimal de p
·strare;
 separarea sвngelui оn componen
·i
·i p
·strarea lor corect
·;
utilizarea numai la indica
·ii a sвngelui
·i preparatelor sangvine;
e efectuarea tuturor probelor necesare la compatibilitate
Diminuarea necesit
·
·ii de transfuzie poate fi ob
·inut
· prin:
Utilizarea infuziei de lichide pentru compensarea VSC
·      Minimalizarea pierderii sangvine, оnl
·turarea sursei de sвngerare

56. Ruptura uterin
·
Forma cea mai grav
· a traumatismului .Pericolul primordial - hemoragia masiv
·
·i instalarea
·ocului traumatic-mortalitate matern
·.
Etiologia
·i patogenia
sporirea num
·rului de avorturi,
procesele inflamatoare ale genitalelor interne,
interven
·ii chirurgicale pe corpul uterin (opera
·ie cezarian
· 2 ani оn urm
·, extirparea nodulilor miomato
·i, suturarea perfora
·iei uterine),
оn timpul travaliului este constatat bazinul clinic strвmtat,
pozi
·ia incorect
· a f
·tului
multipare
Na
·teri rapide, travaliu precipitat
Distensia uterin
· (polihidramnios, sarcin
· multipl
·)
Versiunea intern
·
Extragerea оn prezenta
·ie pelvian
·
Na
·terea prin aplica
·ie de forceps
Presiune pe fundul uterului pentru na
·terea pe cale vaginal
·
Clasificarea L.Persianinov
I. Din punctul de vedere al apari
·iei:
Rupturi оn timpul sarcinii;
Rupturi оn timpul na
·terii.
II. Din punctul de vedere al etiologiei
·i patogeniei:
1. Rupturi spontane:
a) Rupturi mecanice (obstacol mecanic оn calea оnaint
·rii f
·tului
·i оn uter s
·n
·tos);
Rupturi histopatologice (modific
·ri patologice оn peretele uterin);
Rupturi mixte (mecano-histopatologice); 2. Rupturi provocate:

Rupturi traumatice (interven
·ii brutale оn na
·tere оn lipsa supraextinderii segmentului inferior al uterului sau оn timpul sarcinii
·i na
·terii оn urma traumei accidentale);
Rupturi mixte (influen
·
· extern
· оn prezen
·a supraextinderii segmentului inferior al uterului).
III. Din punct de vedere clinic:
Ruptur
· iminent
·;
Ruptur
· оncep
·toare;
Ruptur
· constituit
·.
IV. Dup
· caracterul leziunii:
Fisur
· (ruptur
· superficial
·);
Ruptur
· incomplet
· (nu p
·trunde оn cavitatea abdominal
·);
Ruptur
· complet
· (cu p
·trundere оn cavitatea abdominal
·). V Dup
· localizare:
Ruptur
· pe fundul uterin;
Ruptur
· pe corpul uterin;
Ruptur
· pe segmentul inferior;
Ruperea uterului de la fornixuri.
Mai frecvent оn perioada de expulsie, cвnd apar obstacole оn avansarea f
·tului prin canalul pelvigenital. Mai rar ruptura are loc оn perioada de dilata
·ie, la parturientele cu leziuni ale peretelui uterin (cicatrice, procese inflamatoare sau degenerescente) sau chiar оn cursul sarcinii.
Clinica
a. Iminenta de ruptura----оn prezen
·a obstacolelor mecanice оn calea avans
·rii f
·tului, -- semne Bandl:
travaliu intens (hiperchinetic) cu contrac
·ii foarte dureroase, uneori convulsive;
contrac
·ii expulsive premature, cвnd capul este numai fixat оn strвmtoarea superioar
· a bazinului; segmentul uterin inferior este оn distensie extrem
·, dureros la palpare;
inelul de contrac
·ie se afl
· оn pozi
·ie оnalt
·, ajungвnd la nivelul ombilicului
·i fiind situat oblic, se determin
· cu u
·urin
·
· la palpare;'
uterul este оn form
· de clepsidr
·;
ligamentele uterine sunt tensionate
·i sensibile la durere;
apare edemul colului uterin cu extindere pe vagin
·i perineu;
оn prezenta
·ia median
· primitiv
·
·i оn perioada a Il-a de na
·tere de lung
· durat
· se formeaz
· bosa serosangvin
·;
parturienta nu poate urina independent, vezica urinar
· este plin
·, se determin
· clar deasupra simfizei pubiene
·i necesit
· cateterizare.
lipsa оnaint
·rii p
·r
·ii prezentate
Semne generale:
agitat
·, pulsul accelerat, temperatura subfebril
·, buzele
·i limba sunt uscate, se constat
· asfixia intrauterin
· a f
·tului.
b. Clinica rupturii uterine -= iminen
·a de ruptur
· uterin
·.+++ secre
·ii sangvinolente din vagin, semnelor de hipoxie fetal
·.
D.Diferencial –USG definitiv- in apendicit
· limba este sabural
·, cu depuneri albe, se determin
· leucocitoz
· pronun
·at
·.
- dezlipirea prematur
· a placentei normal inserate, a c
·rei diagnosticare prezint
· deseori dificult
·
·i, deoarece sunt prezente simptome similare: dureri abdominale, оncordare uterin
· cu cre
·terea continu
· a intensit
·
·ii, hipoxia f
·tului.
Tratamentul. narcoz
· profund
·.- uterul se relaxeaz
· complet ,laparotomie.
Iminen
·a de ruptur
· uterin
· na
·terea finalizeaz
· prin cezarian
·, pruden
·
· maxim
· оn vederea excluderii lez
·rii plexului vascular.
Ruptura constituit
·- durere sever
·, stoparea travaliului- lini
·te ingrozitoare, soc traumatic- paliditate, puls mic, cade TA, fat mort, iese total sau partial in cavitatea abdominal
·.Palp
·rea extern
·: uterul (fundul uterin) la nivelul ombilicului, iar p
·r
·ile fetale se contureaz
· evident prin peretele abdominal izolat de uter; b
·t
·ile cordului fetal lips
·.
Semnele peritoneale, ale hemoragiei interne, externe +++Clinica rupturii uterine pe traiectul cicatricei postcezariene оn segmentul inferior . Simptomele - neaccentuate, hemoragia e mai mic
·,
·ocul se instaleaz
· mai rar. Acestea sunt caracteristice pentru ruptura limitat
· de regiunea cicatricei vechi, care nu s-a r
·spвndit pe mu
·chiul intact. Acela
·i lucru .se observ
· оn ruptura acoperit
· de epiploon ce ader
· la regiunea cicatricei, intestin.
Ruptura uterului оn timpul sarcinii - urmare a modific
·rilor histopatologice оn miometru, din interven
·iile chirurgicale anterioare sau consecin
·
· a proceselor inflamatoare grave оn uter. Atipic. Acuz
· senza
·ii nepl
·cute оn hipogastru, sl
·biciuni, vertijuri. Obiectiv

anemie,
sensibilitate local
· la durere оn regiunea cicatricei,
se determin
· fenomene ale hipoxiei fetale. Diagnosticul USG.
TRATAMENT - laparotomie urgenta. narcoz
· endotraheal
·
Histerectomie total
· + drenare in rupturi :
infectate
cu hematomului parametral
rupturii pe traiectulcoastelor cu lezarea plexului vascular
prelungite pe colul uterin
Subtotal
·-
rupturi de fund, corp
.In hemoragie mobilizarea a.iliace interne(a.uterina greu de gasit.
оn cazul rupturilor incomplete, оn primul rвnd se sec
·ioneaz
· peritoneul deasupra hematomului, se evacueaz
· lichidul, sвngele
·i cheagurile, apoi se sutureaz
· uterul sau se efectueaz
· histerectomia.
Suturile pe plag
· dup
· o hemostaz
· definitiv
·, care uneori este dificil
·, mai ales dac
· ruptura este amplasat
· pe rebordul uterului
·i prezint
· un hematom оn parametru, оn dificult
·
·ile intraoperatorii de stopare a hemoragiei se recomand
· ligaturarea arterei iliace (este dificil de a g
·si artera uterin
· оn caz de hematom оn parametru), оn primul rвnd se g
·se
·te artera iliac
· comun
·, apoi cea intern
·, care se ligatureaz
· cu a
·e de m
·tase.
Profilaxia - eviden
·a riscul traumatismului obstetrical la gravide:
bazin strвmtat,
pozi
·ii vicioase,
f
·t macrosom,
multiparele cu antecedente patologice (cicatrice dup
· cezarian
· sau alte interven
·ii pe uter, infec
·ii puerperale) etc
Internate o s
·pt
·mвn
· оnainte de na
·tere pentru examenul clinic
·i elaborarea planului de conduit
· оn na
·tere.
57 Opera
·ia cezarian
·
Defini
·ie Opera
·ia cezarian
· const
· оn extragerea f
·tului prin incizia peretelui abdominal
·i a peretelui uterin.
caedere - a t
·ia.
Prima in 1610.
Indica
·ii
оn general na
·terea pe cale vaginal
· nu este posibil
· sau ar fi оnso
·it
· de un risc prea mare
a. dispropor
·ia cefalo-pelvic
· manifestat
· bazin viciat
b. distocia de dinamic
· uterin
· primar
· sau secundar
· unei distocii mecanice, care nu a putut fi rezolvat
· prin edica
·ie ocitocic
·;
c. placenta praevia cвnd apare o sвngerare important
· sau cвnd aceasta ocup
· mai mult de 30% din surpafa
·a orificiului uterin;
d. dezlipirea prematur
· de placent
· normal inserat
· cвnd:
apare suferin
·a fetal
·;
travaliul nu оncepe imediat dup
· ruperea membranelor;
na
·terea pe cale vaginal
· nu se poate produce оn maximum dou
· ore;
оn formele severe cu f
·t viu;
e. prezenta
·ii distocice cum ar fi:
transversala;
faciala;
bregmatica;
frontala;
f. prezenta
·ia pelvian
· оn anumite condi
·ii cum ar fi:
uter cicatriceal;
microsomie fetal
·;
membrane rupte оn afara travaliului;
stagnarea dilata
·iei;
sarcin
· dep
·
·it
·;
patologie matern
· asociat
·;
suferin
·
· fetal
· acut
· sau cronic
·;
g. suferin
·a fetal
·
h. preeclampsia - eclampsia - оn cazurile оn care declan
·area travaliului e
·ueaz
·;
i. prolabarea de cordon
j. patologia matern
· : diabetul zaharat, incompatibilitatea Rh, sarcin
· prelungit
·, neoplasmul uterin;herpesul genital;abdomenul acut chirurgical;
cura recent
· a incontinen
·ei urinare; hipoplazie perineal
· marcat
·; boli cardiace decompensate; lupus eritematos diseminat оn puseu acut;
k. uterul cicatriceal
Tendin
·a actual
· este na
·terea pe c
·i naturale. Aceste situa
·ii ar fi:
o cicatrice uterin
· de bun
· calitate care, оns
·, de cele mai mutle ori este greu de apreciat (incizie uterin
· segmento-tansversal
·, absen
·a complica
·iilor infec
·ioase оn postoperator);оnceperea travaliului оnainte de termen;o situa
·ie favorabil
·, la оnceput de travaliu: cu col dilatat 3 cm, cu margini suple, craniul bine aplicat.
Alte indica
·ii relative sarcina prelungit
·, primipara оn vвrst
·, sarcina ob
·inut
· dup
· tratament pentru sterilitate, membrane rupte оn afara travaliului.Preg
·tirea pentru opera
·ia cezarian
· const
· оn:
USG--- pozi
·ia
·i m
·rimea f
·tului, detecta eventualele anomalii majore, o sarcin
· gemelar
·, localizarea placentei;
preoperatorie -- unui cateter venos , sonde Foley.
profilaxia cu antibiotice
Anestezia poate fi general
·, rahidian
· sau epidural
·.
Tehnica
laparotomie fie median
·, fie suprapubian
·,urmat
· de incizia uterin
·, care este segmento-transversal
·, apoi extrac
·ia f
·tului
·i a placentei.
Urmeaz
· sutura trвntei uterine
·i peritonizarea ei
·i controlul hemostazei.
incizia medio-corporeal
· u
·or de practicat, dar mai sвngerвnd
· si care las
· o cicatrice m
· pu
·in solid
·-------in placenta praevia (pentru a nu intercepta placenta)
·i pentru prezenta
·ia transversal
· in care ofer
· un acces mai bun la extragerea f
·tului.
Complica
·ii
·i prognostic
hemostaza, materialul de sutur
· folosit, afrontarca corect
· a marginilor pl
·gii, evitarea necrozei
·esuturilor prin suturi prea strвnse
·i evitarea infec
·iei.---- scad rata complicatiilor
ruptrii uterine –
expulzarea f
·tului оn cavitatea abdominal
·
hemoragie intern
· cu
·oc consecutiv.
infec
·ii urinare, endometrite, abcese ale peretelui abdominal
septicemii, peritonite, abcese pelvine
complica
·ii trombo-embolice
anemii postoperatorii,
ocluzii intestinale
Morbiditatea
·i mortalitatea matern
· de dou
· ori mai mari decвt оn cazul na
·terilor pe cale vaginal
·.: durata scurt
· de la ruperea membranelor,
cantitatea de lichid amniotic
·i sвnge scurs
· оn cavitatea abdominal
·,
dificult
·
·i la scoaterea copilului,
importan
·a sвngerвrii,
r
·spunsul pacientei la anestezie, оncerc
·rile nereu
·ite de na
·tere pe cale vaginal
· anterioare opera
·iei
prezen
·a rupturii uterine,
aspira
·ia de lichid amniotic
·i hipoxia fetal
·
Tipuri particulare de opera
·ie cezarian
·
exiraperitonealв --------con
·inutul uterin infectat
·i care const
· m deschiderea uterului extraperitoneal prin disecarea spa
·iului Retzius.
postmortem ---------se anticipeaz
· moartea mamei, vвrsta sarcinii este mai mare de 28 de s
·pt
·mвni
·i avem echipa preg
·tit
· pentru resuscitarea prompt
· a nou-n
·scutului.
+ Histerectomie-------------- infectie intrauterina, cicatrice defectuoasa, hemoragie din vasele mari, carcinom cervical in situ, placenta acreta, atonie uterina
59.Asisten
·a оn na
·tere la domiciliu
Principii
1.Prigatirea psihologic
· a p
·rin
·ilor pu na
·teri la domiciliu – curs gimnastic
· +respira
·ie+conducerea travaliului
2.Gravida absolut s
·np
·toas
·
3. Parioada de dilatare – pin
· la 6-8 cm asistat
· de so
·. Pozi
·ia parturientei
·n picioare, sau
·ezind.
4.Asisten
·a moa
·ei – monitorizarea str
·rii pacientei
Perioada de dilatere – frecven
·a contrac
·iilor, durata, intensitatea, ritmicitatea
Aprecierea
·tergerii colului
·i dilata
·iei prin tact vaginal, stabilirea raportului prezenta
·iei cu str
·mtoarea superioar
·
Starea apelor amniotice
Expulziadirijarea distensiei perineului pu men
·inerea parineului intact
Manevre de dilata
·ie manual
· a vulvei
·i a vaginului
Efectuarea rota
·iei dependent de pozi
·ia de angajare
Delivren
·
·- delivren
·a placentei spontan
·, sec
·ionarea cordonului ombelical
Controlul cavit
·
·ii uterine postpartum, controlul integrit
·
·ii placentei
5.Posibilitatea de intervenire medical
· in momentul apri
·iei complica
·iilor
60.ANALGEZIA ОN NA
·TERE
Metode de analgezic nemedicamentoas
· оn na
·tere
Principiile preg
·tirii psihoprofilactice a gravidelor pentru na
·tere.
Preg
·tirea psihoprofilactic
· a gravidelor pentru na
·tere const
· din urm
·toarele p
·r
·i componente:
Cultura fizic
· complex
·;
Stimularea sistemic
·
·i antrenarea mecanismelor responsabile de controlul analgezic оn organism (IUV, iradierea laser-magnetic
·, tratamentul cu microunde etc.);
Discu
·ii, lec
·ii prenatale.
Preg
·tirea psihoprofilactic
· a gravidelor pentru na
·tere оncepe la o vвrst
· precoce a sarcinii
·i continu
· pe parcursul оntregii perioade de gesta
·ie, оn procesul na
·terii
·i оn perioada de l
·uzie.
antrenarea respira
·iei gravidei.
Stimularea biofizic
· a organismului
Num
·rul lec
·iilor-discu
·ii speciale va fi nu mai mic de 6-8. Primele lec
·ii vor avea forma unor discu
·ii individuale оn momentul primei vizite a gravidei la serviciul primar, cвnd se precizeaz
·
·i atitudinea fa
·
· de sarcin
·
·i na
·tere. De asemenea, este explicat scopul fiziopsihoprofilaxiei.
Hipnoza este utilizat
· оn dou
· variante:
a) оn timpul perioadei de gesta
·ie se efectueaz
·
·edin
·e preg
·titoare, dup
· care na
·terea are loc оn stare de veghe, dar sub ac
·iunea sugestiilor posthipnotice;
b) parturienta este trecut
· оn stare de "somn" hipnotic adвnc, оn timpul c
·ruia are loc na
·terea.
Pentru analgezia travaliului se folose
·te acupunctura, care prevede introducerea unui num
·r redus de ace (2-3) pe o perioad
· оntre 30 min.
·i 12-18 ore.
Electroanalgezia cazul ac
·iunii cu curen
·i de impulsuri dup
· metoda de electroanalgezie are loc normalizarea mecanismelor centrale de reglare a contrac
·iilor uterine
·i a func
·iilor vegetative ale organismului, se reduce intensitatea senza
·iilor algice, se amelioreaz
· starea general
· a parturientei.
Metode contemporane de analgezie medicamentoas
· оn na
·tere
Preparatele medicamentoase pentru analgezia na
·terii vor fi administrate оncepвnd cu prima perioad
· a travaliului, оn prezen
·a conrac
·iior regulate
·i dilatarea colului uterin de 3-4 cm.
Cerin
·e specifice:
Metoda de analgezie va fi inofensiv
· pentru mam
·
·i f
·t.
Va lipsi ac
·iunea inhibitoare asupra contrac
·iilor uterine
·i, dup
· posibilit
·
·i, va accelera procesul na
·terii.
Va preveni
·i оnl
·tura spasmul musculaturii colului uterin
·i segmentului inferior al uterului.
Parturienta о
·i va p
·stra cuno
·tin
·a
·i va contacta cu cei din jur, va participa activ la procesul na
·terii.
Lipsa ac
·iunii nocive asupra lacta
·iei
·i evolu
·iei perioadei puerperale.
6. Accesibilitate pentru un cerc larg de obstetricieni-ginecologi.
Se efectuiaz
·
Analgezia na
·terilor normale sau patologice - anestezia peridural
· (AP)
·i spinal
·; оn cazul ontraindica
·ilor - administrarea combinat
· a analgezicelor narcotice centrale
·i a analgezicelor nenarcotice, оn asociere cu electroanalgezia sau acupunctura.
Asisten
·a anesteziologic
· оn opera
·ia cezarian
· - anestezia peridural
·
·i spinal
· pur
· sau оn combinare cu analgezia central
·; оn contraindica
·ii – anestezia general
· cu reglarea miorelax
·rii.
Analgezia interven
·iilor obstetricale mici (aplica
·ie de forceps, inspec
·ia manual
· a cavit
·
·ii uterine, suturarea perineului etc.) - dac
· na
·terea a fost efectuat
· sub AP, aceasta r
·mвne metoda de baz
·, оn alte cazuri este indicat
· aplicarea narcozei superficiale оn combinare cu un analgezic puternic. Ultimul, dup
· posibilit
·
·i, poate fi оnlocuit cu una dintre metodele anesteziei locale sau regionale.

Dintre combina
·iile contemporane ale analgezicelor cele mai r
·spвndite sunt urm
·toarele:
fentanil + clofelin
· + baralgin
·;
pentazocin
· + clofelin
· + analgin
·;
moradol + ketanov (cetolorac de potasiu);
clofelin
· + ketanov + ketamin
· (оn doze analgezice);
tramal + baralgin
·; tramal + fentanil + analgin
·.
Schemele respective pot fi completate cu sedative, tranchilizan
·i, neuroleptice dup
· indica
·ii speciale
Se pot recomanda urm
·toarele combina
·ii de preparate:
promedol 20-40 mg + no-
·pa 20-40 mg;
promedol 20-40 mg + seduxen 10 mg + papaverin
· 40 mg;
moradol 2 mg + seduxen 10 mg + no-
·pa 40 mg. Pentru a ob
·ine un efect mai rapid aceste preparate vor fi administrate intramuscular.
Variante ale metodelor contemporane de asisten
·
· anesteziologic
· оn obstetric
·:
1. Metodele analgezici centrale (pot fi utilizate оn combinare cu anestezia local
·
·i regional
·):
administrarea analgezicelor narcotice
·i nenarcotice оn doze ce nu provoac
· depresiune narcotic
· оnsemnat
· a nou-n
·scutului;
aplicarea narcozei inhalatorii pвn
· la realizarea efectului analgezic f
·r
· inhibarea cuno
·tin
·ei;
folosirea exclusiv
· a analgezicelor nenarcotice cu ac
·iune central
·
·i periferic
·.
Anestezia general
· cu miorelaxare artificial
·
Anestezia periduaral
· (epidural
·).Anestezia peridural
·Anestezia peridural
· reprezint
· o varietate a anesteziei regionale. Ea este bazat
· pe ac
·iunea direct
· asupra trunchiurilor
·i plexurilor nervoase, ce traverseaz
· spa
·iul peridural ,permite a asigura analgezia complet
· la orice etap
· a na
·terii, blocвnd conducerea impulsurilor dureroase la nivelul r
·d
·cinilor posterioare ale m
·duvei spin
·rii.Introducerea preparatelor se face frac
·ionat sau in cezariene anestezice de lung
· durat
·--ropivacaina
Metoda combinat
· de anestezie general
·
·i AP este indicat
· gravidelor cu risc sporit al na
·terii abdominale.
Indica
·ii pentru AP:
na
·terea normal
· (depinde de dorin
·a gravidei);
na
·tere sau interven
·ii chirurgicale la pacientele cu diverse maladii pulmonare (emfizem, astm bron
·ic, scleroz
· pulmonar
· etc.);
na
·tere la parturientele cu afec
·iuni hepatice,
renale
·i ale altor organe, ce necesit
· ac
·iuni farmacologice minime asupra organismului;
оn majoritatea cazurilor la parturientele cu patologie cardiac
· grav
·, atвt congenital
·, cвt
·i dobвndit
·;
maladii pentru care este contraindicat
· administrarea miorelaxan
·ilor (miotonie, miastenie);
opera
·ii de urgen
·
· cu risc sporit al sindromului de aspira
·ie:
оn cazul necesit
·
·ii hipotoniei dirijate оn timpul na
·terii.
Contraidica
·ii:
a) absolute:
afec
·iuni inflamatorii: infec
·ie local
· a tegumentelor cutanate оn regiunea punc
·iei, osteomielit
·, septicemie, tuberculoza regiunii lombare a coloanei vertebrale;
·ocul de divers
· etiologic; hipotonia (tensiunea arterial
· mai mic
· de 80 mm Hg); deregl
·ri оn sistemul de coagulare a sвngelui (CID-sindrom, trombcitopenie); tratament anticoagulant intensiv.
b) relative:
afec
·iuni ale SNC: maladii organice ale SNC acute
·i cronice de genez
· infec
·ioas
·, precum
·i afec
·iuni organice ale m
·duvei spin
·rii
·i ale coloanei vertebrale; administrarea оndelungat
· a tranchilizan
·ilor
·i neurolepticelor, din motivul reducerii оn aceste cazuri a controlului vasomotor; deformarea coloanei vertebrale; cefalee grav
· sau dureri оn spate; blocaj atrioventricular de gradul II; hipovolemie necompensatorie, ca
·exie sau deshidratare accentuat
·; refuzul pacientei.
Metode de anestezie locoregional
·
Blocajul paracervical este o form
· de anestezie prin infiltra
·ie, substan
·a anestezic
· fiind injectat
· оn vecin
·tatea colului uterin, pentru a intercepta impulsurile nervoase de la corpul uterin
·i cervix. Metoda este folosit
· pentru analgezia primei perioade a travaliului. Dac
· metoda se folose
·te dup
· o dilata
·ie de 8 cm a colului, realizarea tehnic
· este mai dificil
·, blocajul nervos este mai pu
·in eficient, iar efectele negative asupra f
·tului sunt mai importante.
Blocajul paracervical prezint
· avantajele unei realiz
·ri tehnice u
·oare (оntr-un procent ce dep
·
·e
·te 90 la sut
· din cazuri)
·i instalarea rapid
· a analgezici. Nu produce simpaticoliz
·, sc
·derea tensiunii arteriale materne. Poate avea efecte inhibitorii asupra contractibilit
·
·ii uterine cu consecin
·e asupra duratei travaliului. Indica
·iile principale ale blocajului paracervical: distocia colului uterin оn na
·tere
·i necoordonarea activit
·
·ii contractile a uterului.
Blocul pudendal (al nervului ru
·inos intern) este o anestezie prin infiltra
·ie care const
· оn injectarea solu
·iei anestezice locale оn jurul nervului pudendal, lanivelul spinei sciatice
·i care are ca efect analgezia por
·iunii inferioare a canalului na
·terii, vulvei
·i perineului. Aplicarea metodei este rezervat
· perioadei a doua a travaliului cвnd poate realiza o anestezie satisf
·c
·toare pentru unele interven
·ii obstetricale, cum sunt aplica
·ia de forceps, perineotomia sau epiziotomia. Anestezia pudendal
· este binevenit
· оn cazul na
·terii premature pentru prevenirea traumatismului nou-n
·scutului, condi
·ionat de hipertonie muscular
· intern
·
·i extern
· a bazinului.
Infiltra
·ia presacral
· blocheaz
· plexul sacral, hipogastric
·i nervii erectori, infiltra
·ia se face pe cale recto- sau latero-rectal
· pвn
· la I-III gaur
· sacral
·. Nu este folosit
· оn practic
· fiind incomod
·.

60. Metode de analgezie оn obstetric
·
·i ginecologie.
Pentru alegerea unui anumit mod de anestezie, se
·ine cont de starea SCV, SR
·i renal.
Se ia оn considera
·ie durata interven
·iei, locul de interesare a chirurgului
·i gradul de profunzime.
Se alege o tactic
· individual
·.
Оn dependen
·
· de modul de aplicarea ac
·iunii anestetecului, deosebim: anestezie local
·
·i general
·.
An. local
· se оmparte оn : terminal
·(ac
·iunea asupra termina
·iilor nervoase)
·i conduc
·toare(ac
·iunea asupra trunchiului nervos)
Analgezia locala e o metod
· inofensiv
·, cu % mic de complica
·ii u
·oare.
Contraindica
·ii:
intoleran
·a anesteticului,refuzul pacientei, boala psihic
·, starea de excitare nervoas
·.
An local
·-2 tipuri: infiltrativ
·
·i superficial
·
Superficial
· – ac
·ioneaz
· la suprafa
·a pielii
·i mucoaselor, se ut. Novocain
· 0,5 – 2 %, dicain
· 0,25 -3%.
Infiltrativ
· – introducerea anesteticului оn straturile profunde – se infiltreaz
· strat cu strat, оncepоnd cu pielea- coaj
· de l
·mоie. Se ut. Novocain
· sau lidocain
· 0,25 -0,5 %. Se adm.
·i adrenalina ca vasoconstrictor p/u poten
·area efectului.
Complica
·iile anesteziei infiltrative sunt rare, cauze: supradozarea anesteticului, erori tehnice – nimerirea оn vas sangvin , hipersensibilitatea la anestetic.
An. Conduc
·toare se bazeaz
· pe ac
·iunea asupra fibrei nervoase aferente. Anesteticul poate fi оntrodus endoneural sau perineural. Aceast
· metod
· se aplic
· оn cazul opera
·iilor plastice оn regiunea plan
·eului pelvian, blocоnd nervii pudendali ai perineului ce con
·in fibre senzitive.
An. Presacral
· – blocarea sensibilit
·
·ii nervilor ce trec prin orificiul presacral. Punct de reper – coccisul. Se ut. оn opera
·ii vaginale u
·oare.
An sacral
· – introducerea оn partea distal
· a canalului sacral- novocain
· 1-2%, 30-40 ml, оntre coarnele sacrale sub unghi de 45 grade.
An epidural
· – оn spa
·iul epidural. Se folose
·te sol trimecain
· 3%, lidocain
· 1-2%, dicain
· 0,3 %. Spa
·iul epidural – оntre periostul vertebral
·i dura mater. Substan
·a introdus
· se distribuie оn sus
·i оn jos, trece prin orificiile intervertebrale. Оn sol.anestetic
· – adrenalina 0,1%. P/u opera
·ii ginecologice – оn vertebrele L I-II, p/u opera
·ii vaginale- L II-III-IV.
An. Cefalorahidian
· – оn spa
·iul subarahnoidian. Se util. Novocaina 5%- 1,5 ml. Punc
·ia se face оntre vertebrele II
·i III sau III-IV.
Contraindica
·ii : refuzul femeii, sepsis, st
·ri de coagulopatie- preeclaptice, decolarea placenrtei, avort spontan,; afectarea SNC,
·oc, hipotensiune.
Complica
·ii: dereglarea respiratorie, vasomotorie- hipotensiune pоn
· la colaps, mai tоrziu cefalee, semne meningiane, meningit
· purulent
·.
An. General
·. C
·i de introducere- inhalatorie, venoas
·, rectal
·.
p/u inhalare – eter, metoxifluran, cloroform, halotan, protoxid de azot. Au efect hipotensiv.
p/u venoase- hexenal, teopental de sodiu, oxibuteral de natriu, predion, chetamina.
Contraindica
·ii : st
·ri toxice, septice, dereglarea func
·iei hepatice
·i renale.
Analgezia Na
·terii
1.Anestetice inhalatorii: Protoxidul de azot – lipsa efectului de cumula
·ie, influen
·ei negative asupra f
·tului, dirijare u
·oar
·. Are efect hipotensiv.
2. Anestetice i/v : promedol - efect analgezic central, binepronun
·at, efect spasmolitic deschiderea colului uterin. E administrat оn prima perioad
· a na
·terii 2%-1 ml.
Neuroleptanalgezie – droperidol+ fentanil
· talomonal. Are loc func
·iilor psihomotorie.
Predion sau Viadril – anestetic i/v p/u anelgezia slab
·, cu el se face narcoza obstetrical
· curativ
· , cоnd parturienta e obosit
· оn timpul na
·terii. Are efect hipotensiv pronun
·at. Are ac
·iune spasmolitic
·- se folose
·te оn distocii dinamice, hipertonus muscular, spasmul colului uterin. Doza – 8-10 mg/ kg.
Complica
·iile anesteziei na
·terii: dereglarea for
·elor de contrac
·ii uterine, insuficien
·a for
·elor, depresia narcotic
· a f
·tului prin dereaglarea func
·iilor respiratorii, sindrom de aspira
·ie a con
·inutului stomacal, hipotensiune, reac
·ii alergice.









Release by Medtorrents.com

13PAGE 15


13PAGE 148315




Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 5 Заголовок 715

Приложенные файлы

  • doc 8165308
    Размер файла: 736 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий