1


1) Переломы верхнего отдела плечевой кости. Классификация по AO/ASIF. Показания к консервативному и оперативному лечению. Техника операционного лечения.
Переломы проксимального отдела делят на внутрисуставные и внесуставные переломы. К внутрисуставным относят переломы головки плечевой кости и переломы анатомической шейки. Они могут быть неоскольчатые ,малооскольчатые и многооскольчатые.
К внесуставным переломам относят переломы большого бугорка, переломы хирургической шейки и метафизарные высокие переломы. Они также бывают неоскольчатые ,малооскольчатые и многооскольчатые.
Показания к оперативному лечению:
- сильное смещение отломков , которое не удаётся устранить при помощи закрытой репозиции,
-ущемление между отломками фрагментов тканей , делающих невозможным сращение кости.
- у пожилых с остеопорозом.
- отрыв бугорка со смещением.
- сильное повреждение головки , когда она расколота на 4 и более части.
- если есть давление на сосуды и нервные стволы.
В остальных случаях выполняются консервативные мероприятия.
Техника операционного лечения.
Выполняется стандартный дельтовидно-грудной доступ. Дугообразный разрез длинною 10-14 см начинается ниже ключицы и продолжается над клювовидном отростком лопатки. V.cefalica вместе с волокнами дельтовидной мышцы отводится латерально или медиально. Дельтовидная мышца отводится латерально, при помощи изогнутого тупого ретрактора, который проводится за фрагменты головки плечевой кости, большая грудная мышца отводится медиально. Затем выделяется сухожилие бицепса, которое является важным ориентиром для идентификации фрагментов большого и малого бугорков с прикрепленными к ним сухожилиями. Удаляют все нежизнеспособные ткани, осколки губчатой кости, гематому. Осуществляют репозицию перелома путем прямого и непрямого воздействия на отломки плечевой кости. Для временной фиксации перелома используются спицы Киршнера, затем выполняется рентгенологический контроль положения отломков. Следующий этап операции – установка накостного фиксатора. Пластина устанавливается точно по центру латеральной поверхности кости, передний край располагается по наружному краю межбугорковой борозды плечевой кости на 1 - 2 см дистальнее верхушки большого бугорка. После установки пластина фиксируется кортикальным винтом к диафизу плечевой кости, а правильность ее расположения контролируется рентгенологически, для определения длинны винтов и временной фиксации пластины может быть использована спица, введенная в головку плечевой кости .Винты, вводимые в головку плечевой кости, устанавливаются вплотную к субхондральной поверхности, не проникая через этот слой. Предлагаемые производителями накостные пластины снабжены различным количеством отверстий для введения винтов в головку плечевой кости, для обеспечения стабильности перелома проксимальный отломок плечевой кости должен быть фиксирован 4-6 винтами. Как правило, современные накостные имплантаты имеют возможности блокировки винтов для обеспечения их угловой стабильности. Для осуществления блокирования винтов в пластине и их оптимального расположения в разных плоскостях головки плечевой кости, направления введения винтов должно соответствовать направлению резьбы в отверстие пластины. Для выполнения этого условия направление рассверливания отверстий под винты задается с помощью резьбового на правителя. В сформированные отверстия вводятся блокируемые винты. Затем производится окончательная фиксация пластины к диафизу плечевой кости путем установки 3-4 кортикальных или блокируемых винтов в дистальной части накостной пластины. Правильность их расположения контролируется рентгенологически.Для фиксации перелома с четырьмя фрагментами используется серкляжная проволока. С помощью мононитевой хирургической проволоки из нержавеющей стали большой и малый бугорок фиксируются к пластине, игла с проволокой проводится вблизи места крепления сухожилий m.supraspinatus и m.subscapularis, затем через боковые отверстия пластины перед установкой пластины на кость. После фиксации пластины швы туго затягивают .
2) Сотрясение головного мозга. Дифференциальная диагностика . Сотрясение и ушибы головного мозга. Лечение больного.
СГМ относится к легкой ЧМТ. Первым и наиболее ярким симптомом является потеря сознания ( на мгновение или минуты). У 8% может его не быть. В этом случае на короткое время наступает оглушение. Следующее – это рвота и головная боль. При осмотре – горизонтальный нистагм, снижение фотореакции зрачков на свет, снижение корнеальныхрефлектов, парез конвергенции, девиация языка , снижение брюшных , кремастерных и подошвенных рефлексов . Эти симптомы одновременно не встречаются , обычно присутствуют лишь некоторые из них. Эти симптомы нестабильны . к 7-8 дню все очаговые симптомы исчезают. Надолго остаётся парез конвергенции , нистагм. Часто встречаются и вегетативыерастройства( нарушение сна , тошнота , плохой аппетит, потливость, лабильность пульса, гиперчувствительность к свету, шуму , быстрая утомляемость , общая слабость).
Дифференциальная диагностика .
признаки СГМ УГМ
Потеря сознания Мгновенная, минута , без потери . Минута , часы , сутки.
Общемозговые симптомы Доминируют, но выражены легко. Значительны и продолжительны.
Очаговые симптомы Слабые. Разная .
Пульс Лабилен или нормален. Нормален , тахикардия либо брадикардия.
Рвота Однократная Повторная
Переломы костей черепа . нет Возможны.
КТ Признаки травмы нет Очаги ушиба мозга.
Менингеальные симптомы нет Есть и нарастают вначале .
Лечение больного.
Строгий постельный режим не менее 10 дней, запрещены чтение, слушание музыки , просмотра телевизора. Максимальный отдых, продлённый сон. Назначают фенобарбитал( 0,05 ) и димедрол ( 0,05 ).также назначают сосудорасширяющий препарат ( кавинтон 0,005, или трентал 0,1, или циннаризин 0, 25, либо любой другой). Необходимо полноценное питание и витамины . В стационаре лечатся 15 дней. Общая нетрудоспособность – не менее 30 дней.
3) остановка кровотечения при шоке .
Есть несколько вариантов временной остановки кровотечения :
А) прижатие артерии пальцем в ране : при ранении подключичной артерии , сонной , бедренной .
Б) прижатие артерии пальцем к кости проксимальнее место ранения:
В) наложение давящей повязки на рану .
Г) наложение жгута:
Условия наложения жгута:
-жгут на голое тело не накладывается .
-накладывается выше места ранения , но ближе к ране.
- надо только придавить артерию .
- засекается время наложения жгута.
Техника наложения:
Помощник прижимает артерию к кости выше места ранения. место наложения жгута должно быть прикрыто одеждой . Накладывающий жгут растягивает его , взяв одной рукой за конец , а второй за середину его. Помощник удерживает конечность свободной рукой от смещения её при наложении первого тура жгута. Первый тур накладывается заведомо чрезмерно туго, чтобы сразу прекратилось кровотечение из раны. Помощник перестаёт придавливать сосуд . кровотечение из раны не должно быть. Жгут ослабляем до появления кровотечения из раны, а затем затягивается ровно на столько , чтобы кровотечение прекратилось . жгут с лёгким растяжением закручивается вокруг первого тура и скрепляется цепочкой со стопорным концом другого конца.
- форсированное сгибание конечности.
-высокое поднятие конечности.
-наложение лигатуры или зажима на сосуд.
4)Коксартроз. Этиология , клиника , степени тяжести. Консервативное и оперативное лечение.
Коксартроз— заболевание суставов, связанное с изменением тканей в области тазобедренных суставов. Заболевание является дегенеративно-дистрофическим, то есть пораженный орган постепенно теряет способность выполнять свои функции.
Причины коксартроза
Первичным коксартрозом называют заболевание, причины которого неясны. Вторичныйкоксартроз развивается на фоне имеющейся патологии, которая и запускает заболевание. Например, больной имеет травмы, появившиеся вследствие сильных нагрузок, либо имеет врожденные дефекты в области сустава, либо в этой области начался воспалительный процесс.
Что запускает первичный косартроз?
Точные причины можно определить только в каждом конкретном случае, но, по мнению большинства ученых, пусковым «крючком» становится нарушение кровообращения в области сустава. Его может вызвать множество внешних факторов: сидячая работа, малоподвижный образ жизни в целом, микротравмы, которые не ощущаются самим пациентом, эндокринные нарушения, возрастные изменения поверхностей суставов. Причина возникновения косартроза может крыться в таких заболеваниях, как сколиоз или ожирение.
Симптомы
Боли в области, прилегающей к тазобедренным суставам. Боли носят ноющий и непостоянный характер, могут обостряться в плохую погоду или при физических нагрузках. В начале заболевания боли легко переносятся пациентами.Прихрамывание, неровная неуверенная походка, быстрая утомляемость.Хруст в суставе. Этот симптом является возможным, но не обязательным. Как правило, появляется на поздних стадиях заболевания.Ограничение подвижности пострадавшей ноги. Очень часто в начале болезни пациенты чувствуют лишь тяжесть и скованность, общее недомогание.Атрофия мышц бедра. Мышцы теряют объем и тонус, что и приводит к возникновению ярко выраженных болевых ощущений в области колена, что нередко является причиной неверного диагноза.
Стадии коксартроза
Коксартроз 1 степени. Периодически возникающие боли только в области сустава. Боль появляется, как правило, в тот момент, когда пациент после спокойного состояния начинает двигаться. Сустав «разрабатывается», боль утихает. В состоянии покоя боль не ощущается. Сустав подвижен, как у здорового человека. Рентген показывает лишь незначительные разрастания костных тканей, почти незаметное сужение суставной щели, головка и шейка бедренной кости не изменены.
Коксартроз 2 степени. Боли начинают отдавать в колено и бедро. Возникают и в состоянии покоя. При интенсивных физических нагрузках (длительная ходьба, бег) больной начинает непроизвольно прихрамывать. Изменения, видимые рентгеном, становятся более заметными: деформируется головка бедренной кости, ее контур становится неровным, шейка кости утолщена, суставная щель сужена на одну треть от нормы.
Коксартроз 3 степени. Боль становится перманентной, больной чувствует ее независимо от нагрузок, она может стать причинной бессонницы. Подвижность в суставе настолько ограничена, что больной не может ходить без поддержки. Рентген показывает значительное уменьшение суставной щели, шейка бедренной кости очень широкая и короткая по сравнению с нормой, головка бедренной кости деформирована.
Лечение коксартроза
Лечебные процедуры могут включать следующие консервативные и медикаментозные методы:
-Назначение нестероидных (то есть негормональных) противовоспалительных средств. Они снимают боли. Их могут назначать на любой стадии коксартроза.
-Назначение средств, снимающих мышечное напряжение вокруг сустава — миорелкасантов. Они снимают боль и улучшают кровообращение в области сустава.
-Назначение средств, которые восстанавливают хрящевую ткань. Это могут быть глюкозамин, артепарон и др. Эта группа средств является наиболее эффективной.
-Физиотерапия: электрофорез, фонофорез, криотерапия, лазерная терапия. Все они нацелены на улучшение кровообращения в пораженной области и снятие воспалений.
-Аппаратное вытяжение сустава. Применяется для того, чтобы уменьшить нагрузки на поверхности сустава. Выполняется при помощи специального оборудования. Такое лечение является курсовым.
-Существует вытяжение мышц и связок без применения вспомогательных механизмов.Пациент активно работает, также как и врач. Задача пациента — расслаблять и напрягать определенные группы мышц. Врач выполняет растяжку в моменты расслабления.
Оперативное лечение коксартроза
Артропластика — суть этой операции заключается в моделировании разрушенных поверхностей, в том числе хрящевой ткани.
Эндопротезирование — полная замена сустава. Проводится при двустороннем коксартрозе.
Артропластика и эндопротезирование способны подарить полноценную жизнь пациентам даже с самыми запущенными формами болезни. На сегодняшний день, это наиболее технологичные способы лечения коксартроза.
Артродез — кости скрепляются винтами и пластинами. Операция позволяет восстановить опорную функцию пострадавшей конечности, но не ее подвижность. Артродез показан только в тех случаях, когда невозможны другие виды операций.
Остеотомия — кости рассекаются для того, чтобы устранить деформацию, затем скрепляются в наиболее выгодном положении. Операция похожа на аротродез, но позволяет восстановить не только опорную, но и двигательную функцию сустава. Операция эффективна и на ранних стадиях коксартроза.
5)Подсиндесмозные повреждения голеностопного сустава. Диагноз. Протокол лечения на этапах оказания помощи в мирное время.
Подсиндесмозное повреждение голеностопного сустава – это повреждениея возникающие при супинации ( аддукции ). Механизм повреждения: при сдвиге стопы кнутримогут разорваться наружные коллатеральные связки , оторваться верхушка наружной лодыжки и произойти её отрывной перелом на уровне сустава. Затем таранная кость , смещаясь кнутри , сдвигает внутреннюю лодыжку. Возникает её вертикальный перелом, иногда вместе с заднемедиальным краем большеберцовой кости.
Диагностика переломов лодыжек несложная. Обычно имеется явная деформация сустава с вальгусным или варусным отклонением и ротацией стопы, бывает отёк.
Консервативное лечение повреждений голеностопного сустава.
При госпитализации устраняются вывихи стопы кзади и кнаружи и на повреждённую конечность до средней трети бедра надевается трубчатый сетчатый бинт. Он фиксируется турами мягкого бинта на уровне коленного и голеностопного сустава. Возможно применение клеола при условии индивидуальной переносимости . у кончиков пальцев сетчатый бинт завязывается узлом , и нога на пружине подвешивается к балканской раме. Бедро укладывается на шину Белера, стопа и голень остаются в подвешенном состоянии . при этом стопа под действием силы тяжести устанавливается в среднефизиологическом положении относительно большеберцовой кости. Происходит нейтрализация действия мышц антагонистов . За счёт натяжения связок , капсулы и сухожильно – мышечного аппарата стопа встаёт в положение нормальной супинации , инверсии и аддукции. Отломки репонируются самопроизвольно. Подвывиху кзади препятствует натяжении трицепса голени , смещающей голень и бедро назад при фиксированной стопе. Пациенту назначают анальгетики , препараты , улучшающие реологию крови . с первых суток разрешаются активные движения в коленном и голеностопном суставе . при этом включается мышечный нанос голени , что способствует скорейшему отхождению отёка. Последний исчезает к 3-5 –му дню. После этого решается вопрос об окончательно фиксации отломков. Сли повреждение стабильное , больной лечится консервативновплавновом порядке накладывается гипсовая повязка ( сапожок ). Окончательная репозиция отломков. Рентген . больной выписывается . частичная нагрузка разрешается через 4 недели.
6) Переломы диафизарного сегмента плечевой кости по AO/ ASIF. Иммобилизация этих переломов на этапах оказания помощи в мирное время. Техника иммобилизации большой шинойКрамера. Методы первичной и окончательной иммобилизации в травматологическом стационаре.
Переломы диафизарного отдела плечевой кости могут быть одинарные , двойные и тройные , поперечные , косые , косопоперечные и винтообразные. Все они могут быть неоскольчатые ,малооскольчатые и многооскольчатые.
Транспортная иммобилизация переломов плечевой кости на месте происшествия при оказании первой помощи должна осуществляться либо косынкой , либо полой пальто . если есть широкие бинты , то руку можно прибинтовать ими к туловищу поверх косынки.
На фельдшерско-акушерском пункте иммобилизация при переломах плеча осуществляется большой лестничной шиной ( 120 см ). Она накладывается с помощником . кроме шины необходима вата, семь широких бинтов, косынка булавка. Шина накладывается на одежду.
Техника иммобилизации шиной Крамера.
На шине отмеряется расстояние от кончиков пальцев до локтя. В этом месте она перегибается под прямым углом. Под локтевым отростком шина моделируется так , чтобы предупредить возможность образования пролежня от поперечных планок мышц. После этого по больному или помощнику , если он такого же примерно роста , как больной , шина моделируется по плечевому суставу так , что бы она со средины плеча отклонялась бы кпереди, легла бы на плечевой сустав спереди и сверху и затем шла бы сзади вниз к позвоночнику . После завершения моделирования шины хирургвсе поперечные проволоки её немного изгибаеткзади концевой фаланговой большого пальца . шина по внутренней поверхности прокладывается ватой , ком ваты вставляется в карман локтевого изгиба шины. Вата прибинтовывается к шине широким бинтом. Шина готова для наложения. В подмышечную впадину вставляется ком ваты величиной с кулак , завернуты в марлю. Предплечье и кисть должны лежать на шине тыльной стороной так , чтобы ладонь смотрела на больного. Шина фиксируется длинными вязками из бинта к туловищу и поврежденной руке. Для этого они привязываются к позвоночному краю шины, проводятся сзади и спереди вокруг здорового плечевого сустава, перекрещиваются между собой в подмышечной впадине, затем проводятся вокруг груди спереди и сзади, вновь перекрещиваюся при тугом натяжении вязок, проводятся вокруг повреждённого плеча и завязываются на наружной стороне шины. После этого шину прибинтовывают к руке и туловищу шестью широкими бинтами , накладывают косынку и фиксируют двумя марлевыми бинтами – лямками оба конца шины. Это метод первичной иммобилизации . если же больной нетранспортабелен , то первичная лечебная иммобилизация на период выведения из тяжелого состояния осуществляется в районной больнице или гипсовой лонгетой от ладони до надплечья , или скелетным вытяжением за локтевой отросток локтевой кости по харьковской методике.
7) Ушиб головного мозга. Клиника . Дифференциальная диагностика с внутричерепной гематомой . Лечение ушиба головного мозга в ЦРБ.
Под ушибом головного мозга подразумевается повреждение его вещества. Очаги отличаются своей глубиной , площадью и количеством. При ушибе лёгкой степени они напоминаю петехиальные кровоизлияния. При более тяжёлом повреждении – это уже сильные очаги по типу имбибиции мозга кровью, поражаются несколько извилин, порой целая доля, но не видно разрушения вещества мозга.
Клиника.
- при ушибе мозга лёгкой степени- общемозговые симптомы те же , что и при сотрясении , но держатся дольше. Сознание теряется на короткое время, нистагм , парез конвергенции , снижение фотореакции зрачков, мышечная гипотония,. Вегетативные нарушения- изменение пульса, нарушение сна , потливость. Изменение мышечного тонуса- парезы , афазия( редко ). Обычно анизорефлексия по гемитипу . появляется менингеальные симптомы из за асептического воспаления оболочек мозга . Гипотензивный синдром проявляется у ряда больных с лёгкой ЧМТ. Чаще у лиц госпитализированных позже.
- при ушибе средней степени тяжести, стволовые и вегетативные нарушения те же , но более грубо выражены и продолжительны. Потеря сознания на более длительное время( минуты , часы) , рвота. По возвращении сознания больные ещё долго находятся в состоянии оглушения. Пульс учащён . Сильная головная боль. Очаговые симптомы более выражены , но зависит от локализации повреждения.
- при ушибе тяжёлой степени клиника ещё более выражена. Состояние тяжелое , сознание утрачено глубоко ( сопор или кома ) и нередко на часы , сутки , много суток. Возможные маятникообразные движения глазных яблок. Нет реакции зрачков на свет. Есть нарушения глотания, растройства дыхания, тахи- или брадипное, снижение АД и температуры, больные не реагируют на боль . нет спонтанных движений , иногда арефлексия.
Дифференциальная диагностика
Признаки Ушиб ВЧГ
Потеря сознания Минуты , сутки . Двухэтапное, со светлым промежутком.
Очаговые симптомы разнообразны Нарастают
Пульс Нормален ,тахи- или брадикардия. Нарастает или брадикардия , напряжён.
Рвота Повторная , многократная Со светлым промежутком.
Зрачки Равной величина Нарастает мидриаз на стороне очага
Переломы костей черепа Возможны Бывают и довольно часто
КТ Очаг ушиба Гематома и часто зоны ушиба
Лечение ушиба.
- при лёгкой степени- постельный режим до 14 дней ,медикаментозное лечение то же самое как и при сотрясении, только назначаются побольше витаминов . Также назначают ноотропы. Гипотензию лечат – горизонтальным положением тела, убрать подушку , приподнять ножной конец, обильное питьё, в/в 5 % раствор глюкозы или физ раствор .
- лечение тяжёлой ЧМТ:первым мероприятием является устранение дыхательных расстройств ( устранение вентиляционной гипоксии ). Приподнять голову , освободить дыхательные пути. При необходимости – сердечные гликозиды. Вводим препараты калия – смесь Лабори ( 10 % раствор глюкозы - -500 мл , 4 % - ый раствор хлористого калия – 50 мл.). Назначаем диуретики. Также препараты улучшающие мозговое кровообращение, ноотропы, витамины. Для профилактики лёгочных осложнений проводят систематическую санацию дыхательных путей вплоть до наложения микротрахеостомы , применяют вибрациионный массаж грудной клетки , горчичники , АБ. После выхода пострадавшего из тяжелого состояния необходимо проведение восстановительного лечения : антиконвульсанты ( фенобарбитал по 50 мг в сутки ), витамины B, ноотропы , сосудорасширяющие препараты, биогенные стимуляторы ( алоэ , ФИБС или стекловидное тело), глютаминовая кислота , антихолинэстеразные препараты( глантамин , оксазил , прозерин ), лечебная физкультура и массаж , занятие с логопедом при моторной афазии.7. Классификация переломов по АО/ АSIF нижнего отдела бедренной кости. Клиника. Симптомы нарушения магистрального артериального кровотока при этих переломах. Транспортная их иммобилизация на ФАП и бригадой скорой помощи. Первичная и окончательная лечебная иммобилизация.
Классификация переломов бедренной кости по AO/ASIF.33 – бедренная кость, дистальный сегмент.А1 – околосуставной перелом, простой:А1.1 – отрыв апофиза + детализация;А1.2 – метафизарный косой или спиральный;А1.3 – метафизарный поперечный.А2 – околосуставной перелом, метафизарный клин:А2.1 – интактный + детализация;А2.2 – фрагментированный, латеральный;А2.3 – фрагментированный, медиальный.А3 – околосуставный перелом, метафизарный сложный:А3.1 – с расколотым промежуточным фрагментом;А3.2 – неправильной формы, ограниченный зоной метафиза;А3.3 – неправильной формы, распространяющийся на диафиз.В.1 – неполный внутрисуставной перелом, латерального мыщелка саггитальный:В1.1 – простой, через вырезку;В1.2 – простой, через нагружаемую поверхность;В1.3 – оскольчатый.В.2 – неполный внутрисуставной перелом, медиального мыщелка саггитальный:В1.1 – простой, через вырезку;В1.2 – простой, через нагружаемую поверхность;В1.3 – оскольчатый.В.3 – неполный внутрисуставной перелом, фронтальный:В3.1 – перелом передней, наружной и латеральной части мыщелка;В3.2 – перелом задней части одного мыщелка + детализация;В3.3 – перелом задней части обоих мыщелков.С1 – полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой:С1.1 – Т- или Y-образный с незначительным смещением;С1.2 – Т- или Y-образный с выраженным смещением;С1.3 – Т-образный метафизарный. С2 – полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарныйоскольчатый:С2.1 – интактный клин + детализация;С2.2 – фрагментированный клин + детализация;С2.3 – сложный.С3 – полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый:С3.1 – метафизарный простой;С3.2 – метафизарныйоскольчатый;С3.3 – метафизарно-диафизарныйоскольчатый.
Клиническая картина
Боль локализуется в области коленного сустава. Контуры сустава сглажены, обращает внимание выпячивание заворотов (гемартроз), пальпация резко болезненна, надколенник баллотирует. При смещении одного из мыщелков заметным становится боковое отклонение голени. Движения в коленном суставе резко ограничены из-за боли, можно определить патологическую подвижность в суставе, однако целенаправленно вызывать этот признак не следует, так как при попытке его произвести может произойти смещение сломанного мыщелка. Кроме того, определение патологической подвижности может способствовать возникновению болевого шока. При переломах в надмыщелковой зоне преобладает смещение отломков по длине с укорочением нижней конечности и пассивным её положением с наружной ротацией голени. Необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе.
Симптомы нарушения магистрального артериального кровотока при этих переломах.
Ранними симптомами нарушения артериальной непроходимости являются боли в дистальном отделе конечности, усиливающиеся при укладывании ее на шину для вытяжения; похолодание стопы, явно заметное при сравнении с температурой неповрежденной конечности; отсутствие пульса на артериях дистальнее места перелома (сравнивают со здоровой конечностью); бледность кожи и западение подкожных вен. При обнаружении этих симптомов необходима срочная помощь сосудистого хирурга, иначе ишемия может стать необратимой. Тогда появляются "поздние" признаки ее: отсутствие активных движений в суставах стопы и кисти, контрактура мышц, нарушение чувствительности дистальных отделов.
Транспортная их иммобилизация на ФАП и бригадой скорой помощи.
При подозрении на перелом бедренной кости необходимо добиться обездвиживания трех суставов: тазобедренный, коленный, голеностопный. Для этого накладывают шину. Шина должна быть длинная и захватывать область от подмышечной впадины до лодыжки.
Правильную иммобилизацию при переломе бедра можно осуществить при помощи шины Дитерихса. В случае отсутствия шин и подручных предметов, можно прибинтовать поврежденную ногу пострадавшего к здоровой.
Транспортная их иммобилизация на ФАП и бригадой скорой помощи. Первичная и окончательная лечебная иммобилизация.
Показаниями для консервативного лечения являются «неполные» переломы бедренной кости, переломы без смещения, вколоченные стабильные повреждения у пожилых людей, наличие тяжёлого остеопороза.При «неполных» переломах бедренной кости, переломах без смещения и вколоченных стабильных повреждениях накладывается гонитная гипсовая повязка сроком на 4-5 недель, с последующей разгрузкой с помощью костылей в течение 3-4 месяцев (до формирования окончательная костной мозоли).При переломах со смещением возможно достижение вправления костных отломков методом скелетного вытяжения. При этом спицу проводят за бугристость большеберцовой кости, конечности придают положение значительного сгибания в коленном суставе (иногда – до прямого угла), стопу устанавливают в положение подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что устраняет активную причину смещения. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки бедра. Длительность вытяжения – 6-8 недель, дозированная нагрузка разрешается через 3 месяца, полная – через 4,5-5 месяцев после травмы.
8.Повреждения полых органов при закрытой травме живота. Их диагностика до появления признаков перитонита. Симптомы перитонита при этих повреждениях. Специальные методы исследования. Техника минилапаротомии.
Вследствие  закрытой  травмы живота могут повреждаться  все отделы  кишечной трубки — от грудного отдела пищевода до прямой кишки, а также брюшинная часть мочевого пузыря, жёлчный пузырь.
Степень  повреждения  кишечника  может  быть  различной —  от субсерозных гематом и надрывов стенки полого органа до полного разрыва с проникновением в просвет органа. Кроме разрывов стенки характерно повреждение брыжейки, дающее,   как правило,   обильное   кровотечение в брюшную полость.
Жёлчный пузырь может повреждаться изолированно, но чаше в сочетании с  печенью.  В  результате  воздействия  механической  травмы  могут произойти отрыв жёлчного пузыря от ложа в печени и полный разрыв его стенки с истечением жёлчи в брюшную полость.
Мочевой пузырь, его внутрибрюшинная часть, повреждается при сильном ударе по животу (чаще, если он находится в наполненном состоянии).
Повреждения полых органов способствуют быстрому развитию перитонита.
Имеется  определённая  закономерность  при  вскрытии  просвета  кишечной трубки: чем дистальнее её разрыв, тем агрессивнее протекает перитонит.
Диагностика до появления признаков перитонита. Симптомы перитонита при этих повреждениях.
При повреждении полого органа клиническая картина зависит не только от уровня повреждения (желудок или кишка), но и от характера повреждения. При полном разрыве и размозжении содержимое полого органа сразу поступает в брюшную полость, поэтому после травмы всегда выявляется пневмоперитонеум, развивается перитонит, нарастают воспалительные явления, интоксикация и кишечная непроходимость. Как правило, редко наблюдается ограничение  процесса с формированием инфильтрата и присущей ему симптоматикой.
При неполном разрыве полого органа содержимое в брюшную полость не поступает. Боль не очень сильная, пневмоперитонеума нет, признаки перитонита отсутствуют, общее состояние удовлетворительное. В дальнейшем процесс может развиваться в двух направлениях. Возможен благоприятный исход, когда на фоне удовлетворительного состояния в результате заживления раны кишки наступает выздоровление. При неблагоприятном течении через 2 - 5 дней состояние больного ухудшается, усиливается боль в животе, развивается пневмоперитонеум, воспалительный синдром и признаки кишечной непроходимости, проявляются признаки перитонита. Такой исход становится возможным из-за некроза оставшихся слоев стенки кишки в зоне ее первичной раны, последующей перфорацией кишки и поступления кишечного содержимого в брюшную полость с развитием перитонита.
При гематоме стенки кишки, как и при неполном разрыве, возможны два варианта течения патологического процесса. Первично боль не сильная, пневмоперитонеума нет, признаки раздражения брюшины полностью отсутствуют. Далее возможен благоприятный исход и выздоровление в течение 5 - 7 дней в результате локализации процесса и рассасывания гематомы. В противном случае в области гематомы происходит некроз тканей, образование дефекта в стенке кишки и поступление ее содержимого в брюшную полость с развитием перитонита. Боль в животе усиливается, появляются пневмоперитонеум, кишечная непроходимость и ухудшение общего состояния, симптомы перитонита, нарастают воспалительный синдром и интоксикация. Наличие такого варианта повреждения кишки, как неполный разрыв и гематома стенки кишки, при удовлетворительном состоянии больного с закрытой травмой органов брюшной полости требует в первые часы и сутки после травмы проведения тщательного динамического наблюдения в течение 5 - 7 дней из-за возможности прогрессирования патологического процесса с исходом в перитонит.
Специальные методы исследования.
Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.
При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.
С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов.
Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.
При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с закрытой травмой живота используют компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.
При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.
Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.
Техника минилапаротомии.
Принцип малого разреза брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию — заложен в основу методики минилапротомии с элементами «открытой» лапароскопии по М.И. Прудкову. Основу комплекта инструментов «Мини-Ассистент» составляют кольцевидный ранорасширитель, набор крючков-зеркал и система освещения. Изменением угла наклона зеркала, фиксированного с помощью специального механизма, при разрезе 3—5 см можно получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках. Разрез брюшной стенки выполняют, отступя на 2 см вправо от срединной линии, от реберной дуги вертикально вниз длиной 3—5 см. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени. Основным этапом операции является установка крючков-зеркал и освещения. При правильной установке комплекта в подпеченочном пространстве «открывается» зона для осмотра и манипуляций, значительно превышающая по размеру величину разреза передней брюшной стенки. Выделение элементов треугольника Кало по технике выполнения отличается оттрадиционной только необходимостью дистанционного оперирования и невозможностью ввести руку в брюшную полость. Особенность инструментов заключается в смещении рабочей их части относительно рукоятки, чтобы рука хирурга не закрывала операционное поле. 
9.Обезболивание при выполнении операции ПХО раны. Этапы операции ПХО раны.
Обезболивание при выполнении операции ПХО раны.
Для получения обезболивания анестезирующий раствор вводят по окружности раны, несколько отступя от ее краев, для того, чтобы лучше использовать (подкожную клетчатку и фасциально — апоневротические футляры, как пути продвижения раствора.  Обезболивание окажется недостаточным, если ограничиться только инфильтрацией подкожной клетчатки, забывая произвести инъекцию в более глубокие слои. Не следует стеснять себя в расходовании раствора, ибо токсичность его в нашем разведении (¼ и ½-% новокаина) ничтожна. Производя тугую инфильтрацию всех футляров (инъекция под апоневрозы), всегда удается получить хорошее обезболивание глубоких отделов раны, а если нужно, то и дна ее.  Все сказанное не исключает возможности в отдельных случаях производить добавочные инъекции в окружающие ткани из полости чистой раны, которые допускаются нами при отсечении того или иного участка пораженных органов или омертвевших тканей.
Проводниковой анестезии. Она с добавлением других неопасных для экстренного больного приемов анестезиологического пособия обеспечивает полное обезболивание при операциях на ключице, всей верхней конечности, на стопе, голени и коленном суставе. Надключичный способ проводникового обезболивания показан при операциях на плечевом суставе и плече, локтевом суставе, предплечье и кисти.
Этапы операции ПХО раны.
Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т. е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнением ран землей, при котором имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции.
Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений.
Первичная хирургическая обработка начинается с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5—1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз -образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах.
После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.
Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотраги-вании пинцетом.
Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. (1вободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).
10.Перелом шейки бедра. Диагноз. Протокол лечения на этапах оказания помощи.
Перелом шейки бедра — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности бедренной кости в области шейки бедра.
Перелом шейки бедра часто происходит вследствие наличия остеопороза, чаще у женщин пожилого возраста. Возможен при падении с высоты собственного роста — например, достаточно неудачно споткнуться или поскользнуться.
Как правило, травма развивается вследствие ударного воздействия, параллельного оси конечности — например, при падении на разогнутую ногу, когда колено не амортизирует удар. Также причиной травмы может быть удар в области тазобедренного сустава, перпендикулярный оси конечности, но, как правило, такая травма сопровождается повреждением костей таза.
Диагноз.
31-В1 – субкапитальныйабдукционный:В1.1 – с выраженным вальгусным смещением более 15°;В1.2 – с легким вальгусом менее 15°;В1.3 – без вколачивания.31-В2 – трансцервикальныеаддукционные переломы:В2.1 – у основания шейки (базицервикальный);В2.2 – по середине шейки (чрезшеечный);В2.3 – чрезшеечный, со сдвигом.31-В3 – субкапитальные переломы со смещением:В3.1 – лёгкийварус и наружная ротация;В3.2 – умеренное смещение по длине и наружная ротация;В3.3 – с выраженным смещением
Диагностика при переломах шейки бедра, обычно не составляет труда. Диагноз становится ясен при клиническом осмотре. Пациент жалуется на боли в области тазобедренного сустава. Поврежденная конечность укорочена на 2-4 см, ротирована кнаружи, пациент не может оторвать пятку от кровати. И все это обычно подтверждается при выполнении рентгенограмм.
Протокол лечения на этапах оказания помощи.
На догоспитальном этапе (на этапе скорой помощи) выполняется обезболивание (как правило, Кетонал по 2 мл в/в медленно), реже — местная анестезия Новокаином, транспортная иммобилизация на щите с фиксацией тазобедренного сустава на стороне повреждения или шиной Дитерихса. В редких случаях выполняется коррекция артериального давления и противошоковая терапия.
11.Социальная значимость травматизма. Классификация травм, связанных и не связанных с производством.
Травмы и отравления занимают 2 место в структуре заболеваемости (у детей – 4), наблюдается их рост. 30% всех больных в амбулаторных условиях и 50% хирургических больных в стационарах лечатся по поводу травм.2.Травмы и отравления занимают 5 место в структуре болезненности, наблюдается их рост (у детей – 6).3. Травмы и отравления одна из основных причин (3 место) в структуре заболеваемости с временной потерей трудоспособности.4. Травмы и отравления занимают 3-4 место в структуре общей смертности, наблюдается их рост. Это основная причина смертности лиц трудоспособного возраста.5. Занимают 3-4 место в структуре инвалидности, наблюдается их рост.6. 70% всех травм у мужчин и 56% у женщин приходится на трудоспособный возраст.7. Травмы и отравления чаще регистрируются у мужчин, особенно в трудоспособном возрасте. В возрасте 55 лет у женщин (эстрогенная защита снижается).8. Обуславливают значительные экономические затраты.
Природно-климатические, биологические, временные факторы имеют значение в возникновении травматизма (больше в выходные, в городе – зимой, в сельской местности – летом). Алкоголь – 40% является причиной смерти от трав, 24% транспортный травматизм, 14% непроизводственный травматизм.Причиной большинства травм является не столько повышение травмаопасности окружающей среды, сколько низкая толерантность населения к их воздействию (т.е. низкая травма-защищенность населения). Низкая толерантность обусловлена образом жизни: национальное питание, алкоголь. Она оказывает влияние и на последующее заживление ран. Низкая толерантность связана с недостаточной медицинской грамотностью населения.
Классификация травм, связанных и не связанных с производством.
Пространственно-временный признак:а) производственныйб) непроизводственный (бытовой, уличный и др.)2. Профессия:а) профессиональный (военный, спортивный)б) непрофессиональный.3. Травмирующий фактор:а) транспортныйб) умышленный4. По возрасту:а) взрослыйб) детей5. По полу:а) мужчинб)женщин6. По месту жительства:а) городских жителейб) сельских жителей7. По характеру получения травмы:а) переломыб) растяженияв) ушибыг) вывихид) раные) ожогиж) повреждение мозгаз) множественные и комбинированные повреждения.8. Локализация:а) головы (в том числе травматизм ЛОР-органов, глаз)б) верхних конечностейв) нижних конечностейг) туловищад) внутренних органов9. Последствия:а) без потери трудоспособностиб) с временной потерейв) со стойкой потерейг) со смертельным исходом
12. Вывих в коленном суставе. Причина возможного нарушения магистрального артериального кровотока. Клиника компенсированной и декомпенсированной ишемии. Вправление вывиха. Лечебная иммобилизация после вправления.
Вывих коленного сустава — имеет медицинское определение, как смещение суставной поверхности одной кости по отношению к суставной поверхности другой кости. Вывих сопровождается повреждением связочного аппарата и капсулы сустава, что выражается наличием припухлости, нарушениями функции и деформацией конечности.
Большеберцовая кость может быть вывихнута вперед, назад или в сторону.
Причина возможного нарушения магистрального артериального кровотока.
Нарушение магистрального артериального кровотока возникает из-за того, что подколенная артерия либо спазмирована из-завывиха, либо разорвана, либо тромбирована.Очень важно найти пульсацию на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии. Если на здоровой стороне эта пульсация отчетливая, а на стороне вывиха ее нет, то значит магистральный артериальный кровоток нарушен.
Клиника компенсированной и декомпенсированной ишемии.
С практической точки зрения целесообразно делить ишемию конечности на две группы - компенсированную и декомпенсированную. В первом случае показано оперативное восстановление проходимости артерии, которое приведет к полному восстановлению кровотока и практически полному восстановлению функции конечности.
Для декомпенсации кровотока характерно утра активных движений, потеря болевой и тактильной чувствительности - даже немедленное восстановление кровотока оперативным путем не гарантирует анатомической целости конечности.
В случаях явно некротических изменений в конечности показана ампутация. Демаркационная линия наиболее отчетливо проявляется через 24-48 ч от момента прекращения кровотока и развития симптомов декомпенсации кровообращения в конечности.
Восстановление кровотока должно проводиться при некомпенсированной ишемии I стадии не позднее 6-8 ч, при ишемии II стадии восстановление кровотока противопоказано.
Вправление вывиха.
Вправление вывиха, ввиду возможности вредных последствий повреждения сосудов и нервов, следует произвести без промедления. Анестезию применяют спинномозговую или, лучше, наркоз. Для вправления вытягивают ногу за голень и надавливают на выдающиеся смещенные концы костей.Вправление легче удается при одновременном сгибании ноги в колене. Обильное обычно скопление крови и выпота в суставе отсасывают. После вправления ногу на 10-15 дней укладывают в слегка согнутом положении в заднюю гипсовую шину, распространяющуюся на стопу, голень и бедро. Ходить разрешают не ранее 4-5 недель.
При большом повреждении связочного аппарата делают кровавое вправление с сшиванием связок. Особенно тщательно должны быть сшиты срединная и боковая связки. После вправления иногда наблюдается некоторое ограничение объема движений, шаткость походки, редко — рецидив вывиха.
Лечебная иммобилизация после вправления.
Поскольку при вывихе всегда рвутся связки коленного сустава, то иммобилизацию гипсовой лонгетой надо продолжить 4—5недель. После этого приступают к лечебной физкультуре, тепловым процедурам (грязи, парафин), массажу мышц бедра и голени. Лечебную физкультуру целесообразно проводить в хирургическом отделении больницы или в центре реабилитации.Трудоспособность после вправления свежего вывиха в коленном суставе восстанавливается не ранее чем через 2-3 месяца и притом не всегда полностью.
13.Повреждения почек при открытых и закрытых травмах.Клиника. Диагностика. Лечение.При повреждении паренхиматозных органов на первый план выступают симптомы внутреннего кровотечения: бледность кожных покровов; частый, слабого наполнения и напряжения, пульс; падение артериального давления; у некоторых больных определяются френикус-симптом, симптом “ваньки-встаньки”, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота (46%). Симптомы раздражения брюшины менее выражены или вообще не выражены. Напряжение и болезненность определяются большей частью в зоне повреждения.
При закрытом повреждении почек возможны разрывы паренхимы почек и почечных сосудов, почечной капсулы и сосудов почечной капсулы, размозжение почки и даже отрыв ее от почечной ножки. Закрытые повреждения почек возникают при прямой травме поясничной области, чаще справа. Клиника зависит от характера и массивности повреждения. Очень тяжелы размозжения почки и разрывы в области ворот.
Всегда отмечаются боли в поясничной области. У подавляющего большинства больных имеется гематурия, от микро- до макро. Возможно наличие припухлости в поясничной области.
Для безусловно показанной госпитализации больного достаточно самого факта травмы и основных признаков травмы в области почки.
Обследование при подозрении на закрытое повреждение почки обязательно должно включать внутривенную урографию, которая позволяет выявить функцию неповрежденной почки и степень повреждения.В большинстве случаев повреждения почки лечат консервативно: покой, постельный режим, переливания гемостатических доз крови, кровоостанавливающие средства и антибиотики для предупреждения развития забрюшинной флегмоны. За время лечения повторяют рентгенологическое исследование и анализы мочи.
Показаниями к люмботомии являются: симптомы опасного для жизни кровотечения, гематурия, продолжающаяся более 48 часов, ухудшение общего состояния больного. При проведении операции на почке следует убедиться, что у больного имеется вторая почка.
Экстирпация почки показана в случаях:
1) отрыва ножки почки;
2) разрыва почки в нескольких местах;
3) разрыва паренхимы почки, доходящие до лоханки;
4) повреждения больной почки.
При незначительных повреждениях почки следует всегда попытаться зашить ее или произвести резекцию. Это легче выполняется при повреждении нижнего полюса почки. Иссекать часть почки следует клинообразно и накладывать кетгутовые швы на всю толщину почки.
Открытые повреждения почки (ранения) бывают колотыми, колото-резаными. Признаками открытого повреждения почки являются: выделение крови и мочи из поясничной раны и гематурия. Лечение открытых повреждений почки состоит в обязательной операции — люмботомии с ревизией почки. Во время операции стремятся сохранить почку, нефрэктомию производят в крайнем случае.
Симптомы при открытом повреждении (ранении)
Открытые повреждения (ранения) почки по клиническим проявлениям, принципам диагностики и лечения во многом схожи с закрытыми. Основные симптомы ранений:
Боль в области раны.
Гематурия.
Урогематома.
Наличие раны и раневого канала.
Истечение мочи из раны.
Истечение мочи из раны, хотя и самый достоверный симптом, однако редко встречается в ранние сроки после повреждения. При подозрении на ранение почки можно использовать методику с реактивом Несслера, с целью определения мочи в кровянистых выделениях из раны. Урогематома при ранениях почки формируется редко.
Боль в поясничной области бывает различной интенсивности и зависит от состояния раненного и степени повреждения не только почки, но и других органов. Боль обуславливает защитное напряжение мышц живота, причем чем раньше оно появляется и чем сильнее выражено, тем больше оснований заподозрить одновременное поражение органов брюшной полости.
Гематурия также как и при закрытых повреждениях, - ведущий и самый частый симптом травмы почки. Кровь в моче появляется довольно быстро после ранения; уже при первом мочеиспускании или при катетеризации мочевого пузыря, в моче содержится большое количество сгустков крови, что может привести к тампонаде мочевого пузыря. По степени гематурии нельзя судить о виде и объеме поражения почки. Наоборот, самые тяжелые ранения области ворот почки, могут совсем не сопровождаться появлением крови в моче, а небольшие надрывы почечной паренхимы порой ведут к профузной гематурии.
Лечение открытых повреждений почки состоит в обязательной операции — люмботомии с ревизией почки. Во время операции стремятся сохранить почку, нефрэктомию производят в крайнем случае
14.Виды ПХО в зависимости от давности огнестерльного ранения. Повторная и вторичная ХО при огнестельном раненении.
В зависимости от давности раны применяются три вида ПХО: ранняя, отсроченная и поздняя.
Ранняя ПХО производится в срок до 24 часов с момента нанесения раны, включает все основные этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов. При обширном повреждении подкожной клетчатки, невозможности полностью остановить капиллярное кровотечение в ране оставляется дренаж на 1-2 суток. В дальнейшем проводится лечение как при «чистой» послеоперационной ране.
Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 часов после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляется отек, экссудат. Отличием от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой (не ушитой) с последующим наложением первично- отсроченных швов.
Поздняя ПХО производится позже 48 часов, когда воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остается большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой (не ушивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретет относительную резистентность к развитию инфекции.
Повторную хирургическую обработку приходится проводить у 30% раненых. Эта плановая операция позволяет активно воздействовать на течение раневого процесса. Формирование вторичного некроза тканей после ранения следует рассматривать так .закономерное явление, а повторная хирургическая обработка должна быть правилом.
Задачи повторной хирургической обработки раны:
—устранение ранее допущенных ошибок, удаление некротических тканей, проведение фасциотомии;
—закрытие костной раны различными пластическими способами (перемещение мышечных мышечпо-фасциальных, кожно-фасциальных лоскутов при отсутствии натяжения тканей);
—создание условий для восстановления микроциркуляции в тканях с помощью послабляющих разрезов;
—фиксация костных отломков (применение различных вариантов чрескостного остеосинтеза с помощью спицевых и стержн¬вых аппаратов).
Проведение повторной хирургической обработки с учетом морфологических изменений в ране, при сложных огнестрельных переломах способствует активному воздействию на течение раневого процесса.
Вторичная хирургическая обработка — это вмешательство, предпринятое по вторичным показаниям, т. е. по поводу последующих (вторичных) изменений в ране, вызванных развитием инфекции.
При некоторых видах огнестрельных ранений показания к первичной хирургической обработке ран отсутствуют, так что раненые не подвергаются этому вмешательству. В дальнейшем в такой необработанной ране могут образоваться значительные очаги вторичного некроза, вспыхивает инфекционный процесс. В подобных случаях возникает необходимость в операции по вторичным показаниям — во вторичной хирургической обработке раны. У таких раненых первым по счету вмешательством оказывается вторичная хирургическая обработка.
Нередко показания к вторичной обработке возникают в случае, если произведенная первичная хирургическая обработка не предупредила развития раневой инфекции; такую вторичную обработку, осуществленную после первичной (т. е. вторую по счету), называют также повторной обработкой раны. Повторную обработку иногда приходится производить и до развития раневых осложнений, т. е. по первичным показаниям. Это бывает тогда, когда первую по счету обработку не удалось осуществить полноценно, например, из-за невозможности рентгенологического исследования раненого с огнестрельным переломом. В таких случаях фактически первичную хирургическую обработку выполняют в два приема: при первой операции производят в основном обработку раны мягких тканей, а при повторной — обработку костной раны, репозицию отломков и т. д. Техника вторичной хирургической обработки часто такая же, как и первичной, но иногда вторичная обработка может сводиться лишь к обеспечению свободного оттока отделяемого из раны.
15.Ветельные переломы бедра. Диагноз. Классификация.
Вертельные переломы в зависимости от расположения плоскости перелома могут быть межвертельными и чрезвертельными. Последние нередко сопровождаются отрывом малого вертела.А.В. Каплан различает семь типов межвертельных и чрезвертельных переломов бедра.I тип.Межвертельный перелом вколоченный, без смещения или с незначительным смещением. Шеечно-диафизарный угол не изменен. Небольшая степень наружной ротации ноги.II тип.Межвертельный перелом невколоченный со значительным смещением и расхождением отломков. Шеечно-диафизарный угол почти не изменен. Значительная степень ротации ноги кнаружи.III тип.Чрезвертельный перелом вколоченный. Шеечно-диафизарный угол почти не изменен. Средняя степень наружной ротации ноги. Встречается часто.IV тип.Чрезвертельный перелом вколоченный со значительным смещением и внедрением основания шейки в спонгиозу большого вертела. Отрыв малого вертела, раздробления большого вертела могут сопровождать этот перелом. Варусная деформация шейки бедра, значительная наружная ротация ноги. Это самый частый вид переломов.V тип.Чрезвертельный перелом невколоченный, со значительным смещением, без внедрения основания шейки бедра в спонгиозу вертельной области. Может быть отрыв малого вертела, перелом большого вертела. Значительная варусная деформация шейки бедра. Ротация ноги кнаружи резко выражена. Встречается часто.VI тип.Чрезвертельно-диафизарный перелом без смещения или с незначительным смещением. Перелом винтообразный, распространяется на большой вертел и на проксимальную часть диафиза бедренной кости. Шеечно-диафизарный угол почти не изменен. Наружная ротация ноги нерезко выражена. Встречается редко.VII тип.Чрезвертельно-диафизарный перелом со значительным смещением. Перелом винтообразный, проходит через большой вертел и проксимальный отдел диафиза бедренной кости. Варусная деформация шейки бедра. Значительная наружная ротация конечности. Встречается редко.Вертельные переломы хорошо срастаются, ложных суставов в этой области почти не встречается. Это объясняется хорошим кровоснабжением вертельной области, большим массивом окружающих мышц, а также тем, что вертельная область покрыта надкостницей. Чрезвертельные переломы бедра со смещением отломков нередко сопровождаются компрессией губчатого вещества кости, когда проксимальный отломок своей внутренне-задней компактной частью, имеющей форму зубца, короткого или длинного, внедряется в губчатую ткань вертельной области, особенно большого вертела. И разрушенная губчатая кость при репозиции полностью не восстанавливается. Поэтому чрезвертельные переломы при консервативном лечении заживают с образованием варусной деформации шейки бедра.
Признаки чрезвертельного перелома бедра:
выраженные боли в области травмы;
симптом «прилипшей пятки» (отсутствие возможности поднимать прямую ногу лежа на спине);
выраженная припухлость (гематома).
Точный диагноз ставится после рентгенологического обследования. Существует 2 способа лечениячрезвертельного перелома бедра:
Консервативный. Лечение включает обязательный постельный режим в течении нескольких месяцев. Ограничение подвижности на протяжении такого длительного периода чревато возникновением застойных явлений в легких и развитием различных инфекций, поэтому консервативный способ, можно сказать, противопоказан людям пожилого возраста. Именно после консервативного лечения процент летального исхода выше. Данный способ лечения, как правило, выбирается только при наличии противопоказаний к операции.
Оперативный. Большинство врачей склоняется к лечению чрезвертельного перелома бедра хирургическим путем. Самым эффективным способом хирургического вмешательства считается штифование перелома с помощью специального фиксатора. В ходе такого рода операции под контролем специального рентгеновского оборудования производится минимальный разрез (около 5 сантиметров) и вводится фиксатор – стержень. В некоторых случаях такая операция дает пациентам возможность снова ходить уже через несколько дней. Помимо этого, к плюсам данного способа лечения чрезвертельногоперелома бедра относится экономия времени – операция занимает всего около 20 минут.
16.Классификация повреждений
1.В зависимости от характера внешнего фактора, вызывающего повреждение, различают:
Механические повреждения – вызываются воздействием на ткани организма механической силы. В зависимости от вида и силы механического воздействия (тупой тяжелый предмет, острый предмет) возможен различный характер повреждений: ушибы, переломы, раны.
Физические повреждения – следствие воздействия на ткани высоких или низких температур (ожоги, отморожения), электрического тока, рентгеновского или радиационного излучений.
Химические повреждения – воздействие на ткани агрессивных химических веществ (кислоты, щелочи), продуктов физиологических или патологических выделений организма (желудочный сок, моча).
Психические повреждения – следствие воздействия внешнего фактора на элементы центральной нервной системы (испуг, страх).
2.По механизму возникновения повреждений в зависимости от соотношения локализации повреждения и точки приложения травмирующей силы различают:
Прямые повреждения
Непрямые (косвенные) повреждения
3.В зависимости от сохранности кожных и слизистых покровов все травмы могут быть:
Открытыми – имеется повреждение кожи или слизистой.
Закрытыми – повреждений наружных покровов нет.
4.Все травмы подразделяются на: изолированные и политравмы (множественные, сочетанные и комбинированные).
Изолированная травма – повреждение одного органа или травма в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата.
Политравма – совокупность нескольких повреждений.
Различают три формы политравмы:
- Множественная травма – повреждение двух и более сегментов опорно-двигательного аппарата при воздействии одного травмирующего фактора (перелом костей голени, бедра и таза). Множественная травма внутренних органов –повреждение двух и более органов одной полости (ножевые ранения печени, кишечника, селезенки).
- Сочетанная травма – повреждения, вызванные одним травмирующим фактором в различных анатомо-функциональных системах организма (перелом таза + разрыв печени; перелом голени + черепно-мозговая травма (ЧМТ)).
- Комбинированная травма возникает в результате воздействия нескольких повреждающих факторов (механического и какого-либо иного: термического, химического, радиационного) например, перелом кости + термический ожог.
Обычно политравма протекает тяжелее, чем изолированное повреждение. Наблюдается так называемый синдром «взаимного отягощения»,например:сращение перелома происходит значительно медленнее в комбинации с термическим ожогом и в тоже время утяжеляется процесс заживления ожоговой раны.
5.Важное значение имеет деление травм на осложненные и неосложненные.
Под осложнением травмы следует понимать развитие нового патологического очага или изменение общего состояния организма пострадавшего, возникающего при травме, но не связанного непосредственно с повреждением пострадавшего органа.
Осложнения травмы следует отличать от сочетанных повреждений в области действия повреждающих факторов. Пример сочетанного повреждения: при повреждении конечности наряду с переломом бедра имеется разрыв бедренной артерии. Пример осложненного повреждения: при транспортировке больного с переломом бедра произошло повреждение бедренной артерии в результате смещения костного отломка (перелом бедра, осложненный повреждением бедренной артерии).
6.В зависимости от времени возникновения различают осложнения развившиеся:
Непосредственно вслед за травмой или в первые часы после нее – острая кровопотеря, травматический шок.
В ближайшее время после травмы (от суток до недели) – нагноение ран, вторичное кровотечение, вторичное смещение костных отломков.
7. По степени тяжести различают следующие виды механических повреждений:
1) легкие — незначительные повреждения, скоро и бесследно заживающие и не приводящие к временной потере трудоспособности больного;
2) средней тяжести — не опасные для жизни, но требующие более длительного лечения и временной нетрудоспобности больного;
3) тяжелые, — создающие угрозу жизни, а также повреждения, требующие длительного лечения и приводящие к стойкой утрате трудоспособности;
4) крайне тяжелые повреждения — несовместимые с жизнью (они сразу или в ближайшее время приводят к смертельному исходу).
17. Классификация переломов проксимального конца большеберцовой кости по AO/ASIF. Клиника,диагностика,Роль КТ в диагностике переломов. Транспортная первичная лечебная и окончательная иммобилизация этих переломов. Восстановительное лечение.
Классификация АОПереломы данной области классифицируются АО по степени поражения проксимальной части большеберцовой кости на A, B, C типы. При этом каждый тип разделяется на 1, 2 и 3 подтипы. Переломы типа А – внесуставные переломы большеберцовой кости.А1 – отрыв межмыщелковой площадки;А2 – простой метафизарный перелом;А3 – многооскольчатый метафизарный перелом.Переломы типа В – неполные внутрисуставные переломы, при которых происходит раскол суставной поверхности большеберцовой кости, но при этом часть ее остается связанной с диафизов кости. В1 – откалывание отломка от одного из мыщелков большеберцовой кости;В2 – вдавление участка одного из мыщелков большеберцовой кости;В3 – комбинация откола и вдавления одного из мыщелков большеберцовой кости.Переломы типа С – полные внутрисуставные переломы большеберцовой кости с полным перерывом линиями перелома суставной поверхности большеберцовой кости от диафиза.С1 – простой перелом суставной и метафизарной части;С2 – простой перелом суставной поверхности и многофрагментарный метафизарной части;С3 – оскольчатый перелом суставной поверхности.
Данные переломы, в основном, относятся к внутрисуставным повреждениям коленного сустава и, соответственно, сопровождаются характерными клиническими признаками: боль, нарушение активной функции сустава, деформация в области сустава, положительный симптом баллотирования надколенника как результат гемартроза коленного сустава.
Компьютерная томография.Является дополнительным методом диагностики. Проводится с трехмерной реконструкцией в аксиальной, фронтальной, сагиттальной плоскостях для визуализации и оценки тяжести повреждения, ориентации линий перелома, количества, размеров и взаимного расположения отломков.
Иммобилизация при подозрении на перелом костей голени - в этом случае используются лестничные и другие шины, подручные предметы: палки, дощечки, ветки и т.д.
Шины прибинтовывают с двух сторон голени. Вверху шина должна заходить выше коленного сустава, внизу – ниже голеностопного. Транспортная иммобилизация предусматривает фиксацию коленного, тазобедренного и голеностопного суставов. При переломах проксимального отдела большеберцовой кости часто наблюдаются внутрисуставные повреждения, в связи с чем оперативное вмешательство должно заключаться не только в анатомической репозиции и стабилизации перелома, но и в лечении мягкотканных повреждений. Операцию рационально выполнять в первый день после травмы.
При переломе костей голени фиксируют два смежных крупных сустава: коленный и голеностопный (со стопой). Коленный сустав фиксируют в положении разгибания до 180°, стопу - под углом 90° по отношению к голени. Транспортную шину накладывают от верхней трети бедра до кончиков пальцев. Применяют стандартные шины: пластмассовые, пластиковые, пневматические, а при их отсутствии можно использовать подручные средства (доски, фанеру, полоски железа, картона, хворост). Предварительно обложив шину ватой или поролоном, прибинтовывают ее к поврежденной конечности бинтами, полосками различной материи или резины. В крайнем случае, когда нет подходящих предметов, которые можно использовать в качестве шин, следует прибинтовать поврежденную нижнюю конечность к здоровой.
При переломах обеих костей голени и изолированных переломах большеберцовой кости без смещения применяют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой с фиксацией коленного и голеностопного суставов. Сроки иммобилизации при переломах верхней и средней трети - 2 мес, нижней трети - 3 мес. Дозированную нагрузку при поперечном переломе разрешают через 1,5 мес, при косом - через 2,5 - 3 мес трудоспособность восстанавливается через 3 - 4 мес.
У больных с выраженным отеком или при его нарастании, при косом или спиральном переломе большеберцовой кости применяют экстензионный метод лечения. После обезболивания места перелома (20-25 мл 2% раствора новокаина) и соответствующей анестезии пяточной кости через нее проводят спицу Киршнера. Вытяжение осуществляют па стандартной шине в течение 5 - 6 нед грузом 3 - 5 кг с противоупором или приподняв нижний конец кровати на 15-20 см. Затем конечность фиксируют Циркулярной гипсовой повязкой на 1,5 - 2 мес.
При косых и спиральных переломах, когда линия перелома в 2 раза превышает диаметр кости, производят остеосинтез кортикальными винтами.
Остеосинтез косых переломов болыпеберцовой кости, когда линия перелома короткая, достигается применением узкой прямой пластины с 7 - 8 отверстиями для винтов. Пластину размещают по наружной поверхности болыпеберцовой кости. Один винт через отверстие пластины должен проходить в оба фрагмента.
Стабильно-функциональный остеосинтез оскольчатых переломов большеберцовой кости производят с помощью широкой пластины с 10 и более отверстиями для винтов. Пластину обычно размещают на наружной поверхности большеберцовой кости.
При открытых переломах большеберцовой кости, а также при закрытых переломах со значительным повреждением мягких тканей, остеосинтез рационально проводить с помощью аппарата внешней фиксации.
Восстановительное лечение. Период фиксации гипсовой повязкой достаточно долог. Обычно от 6 недель и больше в зависимости от степени тяжести травмы. При винтообразных или косых переломах голени прибегают к костному вытяжению, иногда после того, как оперативным путем провели открытое сопоставление осколков кости. Гипсовая повязка включает в себя и область колена.
После снятия гипса начинается длительный процесс восстановления подвижности и нормального функционирования поврежденной конечности.
В первую очередь пациент после перелома голени проходит курс лечебной физкультуры, массажа и физиотерапевтических процедур, подкрепленных правильным питанием и приемом минералов и витаминов.
18. Внутри и внебрюшинные повреждения мочевого пузыря при закрытой травме живота и таза.Клиника.Специальные методы исследования.Хирургическое лечение.Закрытые повреждения. В механизме возникновения повреждений мочевого пузыря определенную роль играет не только характер травмы, но и условия, которые ей способствуют. Причиной внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря является повышение гидростатического давления, которое наблюдается при переполненном мочевом пузыре. В этом случае большое значение во время травмы имеет не столько сила удара, сколько скорость и внезапность травмирования, степень наполнения мочевого пузыря. Изнутри мочевой пузырь может повреждаться при грубом или форсированном введения различных инструментов - металлического катетера, бужа, цистоскопа и др. При переломе костей таза разрыв мочевого пузыря может повлечь их обломками.
Различают ушибы и неполные разрывы стенки мочевого пузыря, при которых моча не выливается за его пределы, И полные разрывы - с затёком мочи в окружающие ткани и брюшную полость. При ушибе стенки мочевого пузыря образуются подслизистые или внутристеночные кровоизлияния, иногда деформируют форму органа. Гематомы в большинстве случаев рассасываются. При неполном разрыве повреждается только часть слоев стенки пузыря. В зависимости от того, какие слои стенки мочевого пузыря повреждены, различают внешние и внутренние разрывы. Неполные разрывы могут превратиться в полные. Чаще возникает один разрыв, но бывает их два и больше. Величина дефекта различна - от мелкого до массивных повреждений.
При внутренних разрывах кровотечение проникает в полость мочевого пузыря, интенсивность которой зависит от характера поврежденных сосудов: венозное скоро истекает, артериальное часто приводит к тампонады мочевого пузыря кровяными сгустками. При внешних разрывах кровь попадает в околопузырное пространство, вызывая тем самым деформацию и смещение стенки пузыря.
Полные внебрюшинные разрывы сопровождаются обильным кровотечением в околопузырную клетчатку из венозного сплетения и в полость мочевого пузыря из сосудистой сетки шейки и мочепузырного треугольника. Одновременно с кровотечением в паравезикальной ткани поступает моча, что приводит к их инфильтрации. Урогематома, которая образовалась, вызывает деформацию и смещение мочевого пузыря. Кровотечения при внутрибрюшинных разрывах небольшие. Моча, которая вылилась, частично всасывается, вызывая химическое раздражение брюшины, что со временем вызывает гнойный перитонит.
Клиническая картина во многом зависит от степени и характера нарушения целости стенки мочевого пузыря.
При внебрюшном разрыве наблюдается боль в надлобковой области, которая усиливается при влечения к мочеиспусканию, особенно при натуживании. Боль распространяется в промежность, прямую кишку, половой член.
Важным симптомом разрыва мочевого пузыря являются расстройства мочеиспускания. При внебрюшном разрыве наблюдаются ложные позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся тенезмами и выделением незначительного количества мочи, окрашенной кровью, или крови. Возможна задержка мочи. При перкуссии над лобком выявляется тупость, что не имеет четкой границы.
При внутрибрюшинном разрыва мочевого пузыря наиболее ранним симптомом является боль, которая первоначально локализуется в лобковой области, а затем распространяется по всему животу. Иногда она бывает приступообразной. Быстро нарастают явления перитонита. Перкуторно определяется тупость без четких границ, которая распространяется в паховую область. Появляется припухлость тканей в лобковой и паховых участках или промежности, нередко - отек мошонки (у женщин - половых губ).
При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом. Отмечаются тахикардия, снижение артериального давления. После присоединения инфекции развиваются мочевая флегмона, уросепсис.
К симптомам внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря принадлежит отсутствие мочеиспускания при частых ложных позывах к нему. У таких больных моча поступает в брюшную полость через дефект в стенке мочевого пузыря. Иногда акт мочеиспускания сохраняется благодаря тампонаде дефекта стенки мочевого пузыря петлей кишки или сальником. В связи с накопление жидкости в брюшной полости отмечаются вздутие живота (метеоризм), притупление перкуторного звука в патологических участках брюшной полости, над лобком.
Диагноз разрыва мочевого пузыря устанавливают на основании данных анамнеза, клинических проявлений и результатов инструментального и рентгенологического исследований, ультразвукового исследования и лапароскопии.
Одним из диагностических методов является катетеризация мочевого пузыря. При внебрюшном разрыве моча через катетер не проходит или выделяется слабым струей, имеет примесь крови. При внутрибрюшинном разрыве, когда катетер нечаянно проводят за дефекта стенки мочевого пузыря в брюшную полость, может выделиться большое количество жидкости, содержащей до 11% белка и более.
Ретроградная цистография позволяет дифференцировать непроникающие и проникающие, внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, выявлять расположение мочевых затёков и приблизительное место разрыва. Признаком внебрюшинного разрыва является накопление рентгеноконтрастного раствора в околопузырной клетчатке, внутрибрюшинного-в брюшной полости, главным образом в одном из боковых каналов в виде полосы с выпуклым внешним и фестончатыми внутренними контурами, в виде сплошной массы над мочевым пузырем или в пузырно-прямокишечной ямке. При отрыве шейки мочевого пузыря на ретроградной уретрограмме наблюдается затёк рентгенконтрастного вещества за пределы контуров мочеиспускательного канала у его внутреннего отверстия.
Если провести катетер через мочеиспускательный канал не удается, надо выполнить экскреторную (инфузионную) урографию или нисходящую цистографию.
Катетеризация мочевого пузыря, цистография, ультразвуковое исследование и лапароскопия - наиболее приемлемые методы для своевременной диагностики.
Лечение. В случае полного закрытого повреждения мочевого пузыря требуется немедленное хирургическое вмешательство. При внутрибрюшном разрыве выполняют широкую лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, определяют участок повреждения. После операции на органах брюшной полости (ушивание разрыва печени, резекция кишки, ушивание стенки или раны брыжейки и т.п.), если нет мочевой инфильтрации, рану мочевого пузыря ушивают двухрядными кетгутовыми швами, не захватывая слизистой оболочки. В мочевой пузырь вводят катетер с двумя ходами, через который его в течение 6-8 суток орошают антисептическим раствором. При мочевой инфильтрации, а также объединенных или множественных повреждениях операцию заканчивают наложением надлобкового мочепузырного дренажа - епицистостомия.
При внебрюшном полного разрыва мочевого пузыря обнажают его надлобковым екстраперитонеальним доступом, тщательно осматривают (ревизия) и ушивают двухрядным кетгутовым швом. Обязательно выполняют дренирование путем епицистостомии. При множественных разрывах передней или переднебоковой стенки мочевого пузыря и отсутствии мочевой инфильтрации в околопузырное пространство дополнительно вводят две и более дренажных трубок. В других случаях обязательно дренируют околопузырную клетчатку через затульное отверстие. При отрыве шейки мочевого пузыря притягивают ее к мочеиспускательного канала с помощью катетера с надувным баллоном и соединяют их двухрядным кетгутовым швом. Операцию завершают дренированием предстательной и тазовой клетчатки. Чтобы предотвратить образование мочевых затёков, во всех случаях внебрюшинного разрыва мочевого пузыря околопузырное пространство дренируют через затульное отверстие или седалищно-прямокишечное пространство.
При отрыве шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала моча удерживается в моче-вом пузыре благодаря сокращению его внутреннего сфинктера, но периодически возникают позывы к мочеиспусканию и следующая порция мочи попадает в ткани. Оперативное вмешательство должно обеспечить не только отведение мочи, но и связь между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом. В противном случае оси мочевого пузыря и мочеиспускательного канала отклоняются друг от друга и восстановить их технически сложно. Целесообразнее вводить в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал двухходовой катетер с надувным баллончиком. С его помощью шейка мочевого пузыря прижимается к мочеиспускательному каналу и удерживается в правильном положении.
Ятрогенные повреждения мочевого пузыря возникают при гинекологических операциях и удаления паховой грыжи. При гинекологических вмешательствах повреждается дно или задняя стенка мочевого пузыря (при спайках). Конечно, повреждения обнаруживают сразу и устраняют во время операции.
При удалении прямой паховой грыжи или большой по размеру, когда часть мочевого пузыря содержится в мошонке, он тоже может повреждаться. Поэтому, при любой паховой грыже перед операцией надо убедиться, что не сместился мочевой пузырь. При этой патологии после мочеиспускания при нажатии на грыжу выделяется моча. На цистограми отчетливо проявляется смещение мочевого пузыря.
В некоторых случаях повреждается не сам мочевой пузырь, а выпячивание его стенки (дивертикул), который находится непосредственно у грыжевого мешка. Иногда хирург обнаруживает во время операции у шейки грыжевого мешка кистоподибне образования, рассекает его и пробует вылущить; при этом появляется моча.
При ранении мочевого пузыря надо ушить дефект и отвести мочу.
19)Повторная и вторичная хирургическая обработка
Вторичная хирургическая обработка выполняется всегда по вторичным показаниям, т.е. по поводу осложнений (в абсолютном большинстве инфекционных), требующих для своего развития дополнительных факторов вроде активно вегетирующей в ране патогенной микрофлоры и, следовательно, являющихся не прямым, а опосредованным последствием огнестрельной травмы. Даже если хирургическая обработка, выполненная по вторичным показаниям, стала первым по счету хирургическим вмешательством, она, по сути, остается вторичной хирургической обработкой. После такой операции первичные швы не накладываются, прибегают к наложению ранних или поздних вторичных швов.
Противопоказания к наложению вторичных швов:
• абсолютные:
- признаки острого воспаления в ране;
- тяжелое общее состояние раненого;
• относительные:
- оставшиеся инородные тела;
- остеомиелит;
- экзема вокруг раны;
- невозможность сближения краев раны из-за большого натяжения;
- невозможность осуществления иссечения рубцов вследствие близости крупных кровеносных сосудов и нервов;
- расположение раны над костными выступами;
- дистрофия, выраженные формы авитаминоза.
Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка может быть повторной. О повторной ПХО можно говорить, когда первое вмешательство по тем или иным причинам было заведомо нерадикальным. Тогда может возникнуть необходимость повторного вмешательства до появления клинических признаков развития инфекционных осложнений, по тем же первичным показаниям. Показания к выполнению вторичной обработки при тяжелых формах местной раневой инфекции могут возникать многократно.
Иммобилизация пострадавших конечностей снижает травматизацию тканей, а назначение антибактериальных препаратов завершает комплекс первичных мероприятий.
Поскольку сам по себе раневой процесс направлен на заживление раны и выздоровление раненого, вся лечебная тактика должна строиться в соответствии с его фазами. Необходимо создавать условия для их нормального течения и ни в коем случае не мешать естественной репарации.
Основные задачи при лечении огнестрельных ран можно сформулировать так.
• Борьба с остро возникающими опасными для жизни расстройствами (кровопотеря, шок, нарушение дыхания).
• Профилактика и лечение инфекционных осложнений.
• Обеспечение заживления раневого дефекта в возможно более короткие сроки.
Техника выполнения
Хирургическая обработка раны должна производиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Кожу вокруг раны необходимо побрить и обработать как операционное после. Производят тщательный осмотр раны. При сильном загрязнении необходимо промыть ее дезинфицирующими растворами. Если рана узкая и глубокая, или она имеет карманы, то чтобы произвести адекватную ревизию ее следует рассечь. Рассечение раны делают с учетом топографо-анатомической характеристики раны. Разрез должен быть достаточным для создания надежного оперативного доступа и ревизии раны, обеспечивать полное удаление некротизированных тканей и последующий отток раневого отделяемого. В то же время он должен быть по возможности щадящим, позволяющим добиться в дальнейшем хорошего косметического эффекта.
Иссечение кожных краев раны производят острым скальпелем на расстоянии 0,5–2 см от края двумя полуовальными разрезами с учетом топографии крупных анатомических образований в данном регионе и направления кожных складок. Таким же разрезом производят иссечение кожи над гнойными очагами в мягких тканях в области наибольшей флюктуации или размягчения.
Края раны разводят острыми крючками и производят иссечение глубоколежащих пораженных тканей стерильным скальпелем. Иссекаемую ткань, во избежание загрязнения поверхности операционного поля и раны, поддерживают зажимом Кохера или пинцетом и все время держат навесу. Для обеспечения хорошего доступа к глубоким слоям раны необходимо достаточно широко рассечь апоневроз. Имеющийся гной эвакуируют электроотсосом. Острые крючки меняют на тупые, удаляют сгустки крови, инородные тела, определяют степень и глубину поражения тканей. Удаление нежизнеспособных тканей проводят в направлении от поверхностных слоев раны к глубоким. Загрязненные открытые кровеносные сосуды, нервы и сухожилия освобождают от поверхностных оболочек, костные участки очищают плоским долотом. Свободные костные отломки, утратившие связь с мягкими тканями и не используемые в остеосинтезе, удаляют.
При повреждении крупных кровеносных сосудов следует проводить их перевязку, накладывать сосудистые швы или, при необходимости, пластику с использованием сосудистых протезов. При ранении нервов края их освежают и, после хорошей адаптации, сшивают. При сильно загрязненных ранах наложение швов на сухожилия и мышцы несколько откладывают. После иссечения краев раны производится тщательный гемостаз.
Вопрос о том, ушить, дренировать или оставить рану открытой, решается в каждом случае индивидуально.
После хирургической обработки ран с повреждения кости, обязательна хорошая иммобилизация конечности.
После хирургической обработки инфицированной раны не всегда имеются условия для наложения первичного шва. В настоящее время пользуются следующими правилами наложения швов на гнойную рану.
1. Первично-отсроченный шов применяют в течение первых 5 – 6 дней после хирургической обработки гнойной раны до появления грануляций.
2. Ранний вторичный шов накладывают на покрытую грануляциями рану до развития в ней рубцовой ткани в течение второй недели после хирургической обработки.
3. Поздний вторичный шов накладывают на покрытую гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны в этих случаях возможно только после предварительного иссечения рубцовой ткани. по истечении 3 – 4 недель с момента ранения и позже.
20)Диафизарные переломы бедренной кости. Диагноз. Протокол лечения.
Диафизарный перелом бедра – тяжелая травма, сопровождающаяся болевым шоком и значительной кровопотерей. Переломы бедра возникают в результате прямой травмы (падение, удар). Возможен перелом бедра при непрямой травме (скручивании, сгибании). Причиной повреждения может стать падение с высоты, автомобильная авария, производственная или спортивная травма. Чаще страдают люди молодого и среднего возраста.
При прямой травме возникают поперечные, косые и оскольчатые переломы бедра, при непрямой – винтообразные.
При переломе бедра на отломки воздействует большое количество мышц, прикрепляющихся к бедренной кости. Мышцы тянут отломки в стороны, вызывая их смещение. Направление смещения зависит от уровня перелома.
Симптомы
Пациент с переломом бедра предъявляет жалобы на сильную боль в месте повреждения. В области перелома наблюдается отечность, кровоизлияние, деформация конечности и патологическая подвижность. Нога, как правило, укорочена.
Перелом бедра может сопровождаться повреждением нерва или крупного сосуда. Возможно развитие травматического шока, обусловленного резкой болью и выраженной кровопотерей.
Первая помощь
Поврежденную конечность необходимо зафиксировать, наложив шину Дитерикса или шины Крамера. Пациенту вводят обезболивающее. Затем его накрывают одеялом и транспортируют в стационар.
Лечение
При переломе бедра существует опасность развития травматического шока. Профилактические противошоковые мероприятия включают в себя адекватное обезболивание. При значительной кровопотере проводится переливание крови и кровезаменителей.
Гипсовая повязка на начальном этапе лечения не применяется, поскольку с ее помощью невозможно удержать отломки в правильном положении. В качестве основных методов лечения используется скелетное вытяжение, аппараты внешней фиксации и операция (остеосинтез).
Противопоказанием к оперативному лечению при переломе бедра являются тяжелые сопутствующие заболевания, инфицированные раны и общее тяжелое состояние больного в результате сочетанной травмы. При наличии противопоказаний к операции показано скелетное вытяжение сроком на 6-12 недель.
Спица для скелетного вытяжения проводится через мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. Больного укладывают на щит, поврежденную ногу кладут на шину Белера. Величина груза при переломе бедра определяется уровнем перелома характером смещения.
Груз может быть увеличен у молодых пациентов с хорошо развитыми мышцами. Средняя величина груза в начале лечения – около 10 кг. По мере устранения смещения груз уменьшают. После снятия вытяжения на поврежденную конечность накладывают гипсовую повязку на срок до 4 месяцев.
При консервативном лечении коленный и тазобедренный сустав долгое время остаются неподвижными. Оперативное лечение позволяет увеличить подвижность пациента и предупредить развитие контрактур.
Операцию проводят после нормализации состояния больного. Остеосинтез выполняют, используя пластины, штифты и стержни.
21)Два социальных пусковых механизма травм, не связанных с производством, и травм у детей. Профилактика этих травм.
Первый пусковой механизм - когда люди из-за дефектов социального уклада общества и воспитания сознательно или бессознательно нарушают правила техники безопасности в быту. Этот пусковой механизм является причиной травм, не связанных с производством, и детских травм в 63% случаев.
Частая травмоопасная ситуация этого механизма - использование опасных приемов труда в быту. Немало травм получают граждане на дачных участках. Люди, не имея строительных специальностей, проводят электричество, работают с электроинструментами. Все это часто делается с грубыми нарушениями техники безопасности и после употребления спиртных напитков. Целесообразно создавать в садоводческих кооперативах службу техники безопасности для контролирования строительных работ, обучения работе с электроинструментами, обеспечения приспособлениями, исключающими возможность травмы (например, лесами). И, конечно, члены дачного кооператива должны нести ответственность за нарушение техники безопасности при выполнении работ на даче.
Травматогенной ситуацией первого пускового механизма является несоблюдение пешеходами правил уличного движения.
Нарушение правил дорожного движения водителями транспортных средств обусловливает 28,8% травм, являющихся следствием первого пускового механизма. К этого рода травмоопасным ситуациям относятся ныряние на мелководье, прыжки с высоты, перелезание с балкона на балкон и пр.
Несоблюдение общественной дисциплины вследствие дефектов воспитания проявляется драками, избиениями (причем чаще побои наносятся пожилым и старым людям, женщинам). Конфликтной ситуацией является и равнодушное отношение родителей к возможным опасностям, окружающим ребенка. Сознание родителей зачастую отстает от двигательный возможностей ребенка. «Я никак не думала, что он может туда забраться», - часто слышат травматологи.
Лишь 18% детей травмируются в детских садах, школах, спортивных организациях, а остальные - в квартирах, во дворах, на улице. Если «травматизм дошколят - это взрослый недогляд», то школьники, проводящие свой досуг бездумно, травмируются в три раза чаще, чем дети, свободное время которых занято спортом, музыкой, рисованием и т. п. - т. е. организованным досугом. И конечно, справедлив замечательный вывод Всемирной организации здравоохранения: лучшей вакциной против детского травматизма является воспитание.
Второй пусковой механизм возникновения непроизводственных травм и травм у детей связан с необеспечением специальными государственными службами безопасных условий быта людей и безопасных условий для деятельности людей в быту.
Самой частой, по нашим данным, травмоопасной ситуацией второго пускового механизма является гололедица, которая бывает причиной падения человека и получения травм черепа и мозга, травм позвоночника, переломов костей, вывихов в суставах. Несомненно, домовые управления через дворников должны следить за состоянием пешеходных дорожек и тротуаров, в гололедицу посыпать их песком. Но из-за недостатка дворников, низкой исполнительской дисциплины некоторых из них часто остаются беспризорными и скользкими многие тротуары и пешеходные дорожки. Конечно, каждое учреждение (контора, магазин, кинотеатр, гостиница, институт, школа и др.) должно взять под свой контроль пешеходные дорожки и тротуары возле своего учреждения, и в случае непринятия должных мер безопасности или уже, к сожалению, получения травмы сотрудником или пешеходом руководитель этой организации должен нести административную и материальную ответственность. В частном секторе на селе ответственность за безопасность дорожек возле своего дома должен нести хозяин. Участковый уполномоченный милиции должен контролировать безопасность тротуаров и пешеходных дорожек на своем участке. К сожалению, ни руководитель учреждения, ни участковый милиционер, ни участковый врач, ни санитарный врач часто не думают о травмоопасных ситуациях, возникающих на их участке, по которому они не раз за день проходят.
Особенно опасно падение на мраморных и бетонных ступенях, ступенях, обитых железными уголками. Зимой целесообразно на ступени крыльца, особенно гранитные и мраморные, положить резиновые коврики, обозначить такую безопасную полосу яркими временными перилами.
В последние годы стал решаться вопрос о создании приспособлений против скольжения обуви. Они продаются в хозяйственных магазинах. Скольжение уменьшает и липкий пластырь, наклеенный на сухую подошву и каблук.
Особенно опасна гололедица на автомобильных дорогах. Конечно, своевременно устранять гололедицу на дорогах должна дорожная служба, а каждодневно контролировать пригодность дороги к эксплуатации – служба ГИБДД. Но она часто этого не делает. В наших правилах дорожного движения существует пункт, всегда обвиняющий в случившемся водителя.
22)Классификация переломов голени по AO/ASIF
А. - Простой перелом
А1- Простой перелом большеберцовой при интактной малоберцовой
Простой
Поперечный
А2- Простой перелом малоьерцовой при интактной большеберцовой
Косой
Поперечный
А3- Простой перелом обеих костей голени
Перелом в проксимальном отделе
Перелом в средней зоне
Перелом в дистальном отделе
В  - Переломы с клиновидным фрагментом
В1- Клиновидный перелом большеберцовой при интактной малоберцовой
С интактным клином
С фрагментированным клином
В2- Клиновидный перелом малоберцовой при интактной большеберцовой
С целым клином
С фрагментированным клином
В3- Клиновидный перелом одной кости и простой или клиновидный перелом другой кости
Клиновидный большеберцовой и простой малоберцовой
Клиновидный перелом малоберцовой и простой перелом  большеберцовой
Клиновидный малоберцовой и большеберцовой переломы
С - Сложные переломы
С1- Сложный перелом большеберцовой с простым переломом малоберцовой
Бифокальный при сохраненной малоберцовой
Бифокальный с переломом малоберцовой
Неправильный
С2- Сегментарный перелом малоберцовой
Бифокальный при интактной большеберцовой
Бифокальный с переломом большеберцовой
Неправильный
С3- Сложные переломы обеих костей
Бифокальные
Бифокальный перелом одной кости и неправильный - другой кости
Неправильные
Клиническая картина
Беспокоят боли в месте перелома. При внешнем осмотре выявляют отёк, иногда кровоподтёк в месте травмы. При пальпации возникает боль, реже, когда кость повреждена в зоне, не покрытой мышечным массивом, обнаруживают деформацию в виде ступеньки и крепитацию отломков. Опорная функция нижней конечности страдает незначительно. Рентгенографическим исследованием подтверждают диагноз.
Лечение
Иммобилизация при повреждениях голени и голеностопного сустава
Кроме прибинтовывания к здоровой конечности могут использоваться любые плоские твердые предметы достаточной длины. Их фиксируют вдоль поврежденной конечности бинтами, косынками, ремнями, носовыми платками, веревкой и т.п. При повреждениях данной локализации необходимо осуществить фиксацию не только поврежденной голени, но и коленного и голеностопного суставов, поэтому шины должны доходить до верхней трети бедра и захватывать стопу, фиксированную под углом 90 ° к голени. Надежная иммобилизация достигается с помощью двух или трех лестничных шин. Заднюю лестничную шину накладывают от верхней трети бедра и на 7-8 см дистальнее концов пальцев. Перед наложением шину необходимо тщательно отмоделировать. Площадка для стопы перпендикулярна к остальной части шины. Формируют «гнездо» для пятки, далее шина повторяет контуры икроножной мышцы, в подколенной области ее изгибают под углом 160 °. Боковые лестничные шины изгибают в виде буквы «П» или «Г». Они фиксируют голень с обеих сторон.
Переломы без смещения отломков лечат иммобилизацией конечности циркулярной гипсовой повязкой от концов пальцев до паховой складки в функционально выгодном положении.
При поперечных переломах со смещением, особенно в расширенной метафизарной части, возможна одномоментная закрытая ручная или аппаратная (на ортопедическом столе) репозиция. Обезболивание общее или местное с применением 30—40 мл 1% раствора прокаина. Не прекращая тяги, конечность фиксируют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой.
Широкое распространение в лечении косых и винтообразных переломов костей голени получил метод скелетного вытяжения. Спицу проводят через пяточную кость, применяют груз массой 5-7 кᴦ. Конечность укладывают на шину в среднее физиологическое положение. Следует обязательно проконтролировать натяжение гамачка шины, который должен быть ослаблен под икроножной мышцей. Для выравнивания поверхности под область ахиллова сухожилия подводят ватно-марлевый валик. В противном случае мышечный массив задней поверхности голени будет оттеснять центральный отломок кпереди и репозиция не наступит. Продолжительность скелетного вытяжения -4-6 нед с момента сопоставления отломков. Далее выполняют пробу на состоятельность мягкой костной мозоли — снимают груз и просят больного поднять ногу. В случае если это возможно, а в месте перелома не возникает деформации, следует накладывать циркулярную гипсовую повязку до окончания срока консолидации.
Лечение переломов тела костей голени методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза в последнее время начинает конкурировать с традиционными. Причины этого — особенность строения, доступность сегмента и хорошие результаты. Вместе с тем, больной не прикован к постели, как при скелетном вытяжении.
Оперативное лечение диафизарных переломов голени проводят по строгим показаниям. Выполняют открытую репозицию и фиксацию отломков одним из приемлемых способов.
После хирургического вмешательства, равно как и после репозиции, конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до концов пальцев при сгибании в коленном суставе до угла 10-15°, в голеностопном — 90°.
При переломах голени в верхней и средней третях продолжительность постоянной иммобилизации составляет 12 нед, съёмной — 2-4 нед. Восстановление трудоспособности происходит через 16—20 нед.
В нижней трети болыпеберцовая кость лишена мышц. Артериальные стволы проходят, не отдавая ветвей, а вены, напротив - образуют сплетения, что ставит в критическое положение сломанную в этой зоне кость. Это место наиболее частого развития замедленной консолидации и ложных суставов. По этой причине сроки иммобилизации конечности при переломах костей голени в нижней трети длиннее, чем в других её отделах. Постоянная иммобилизация составляет 14—16 нед, съёмная — 2— 4 нед. Восстановление трудоспособности происходит через 16—24 нед.
Перелом малоберцовой кости
Изолированные переломы малоберцовой кости (исключая дистальный конец) наблюдают довольно редко, они бывают результатом прямой травмы.
23) Повреждение уретры при переломах переднего полукольца таза. Клиника. Лечение.
Повреждения уретры встречаются большей частью у мужчин при переломах переднего отдела тазового кольца. Разрывы уретры преимущественно возникают в перепончатой части, реже в простатической. Наибольшее практическое значение имеет деление повреждений уретры на непроникающие и проникающие. К непроникающим относят повреждения, не сопровождающиеся сообщением просвета уретры с парауретральными тканями (отпадают предпосылки для формирования парауретральных затеков). Проникающими повреждениями мочеиспускательного канала считают такие, при которых имеется сообщение просвета уретры с парауретральными тканями и возникают условия для формирования парауретральных мочевых затеков. Проникающие повреждения могут быть неполными (ограничиваться частью окружности уретры) или полными (уретра разрывается на две части с разобщением концов). Сопровождающие переломы таза разрывы уретры нередко вызывают глубокие мочевые затеки, протекают тяжело, хирургическое лечение их сложно и не всегда эффективно.
Клинические проявления зависят от характера повреждения мочеиспускательного канала и сочетанных повреждении. Если у пострадавшего нет тяжелого шока и массивной кровопотери, то на первый план выступают задержка мочи, уретроррагия, не всегда соответствующая тяжести повреждения мочеиспускательного канала. При полном разрыве кровотечение может быть незначительным, а при частичном - профузным. Первые два признака выявляются сразу после травмы, а урогематома мошонки и мочевая инфильтрация, повышение температуры тела - через 1-2 дня после травмы.
Попытка к мочеиспусканию при разрыве уретры сопровождается обжигающей болью, что вынуждает пострадавшего прекратить опорожнение мочевого пузыря. Над лобком пальпаторно и перкуторно определяются переполненный мочевой пузырь, припухлость и укорочение перкуторного звука. После наружного осмотра больного и пальпаторного определения переполненного мочевого пузыря, выявления инфильтрации наружных половых органов и промежности осуществляют ректальное исследование для определения мочевой инфильтрации полости таза. Диагностическая катетеризация уретры чревата осложнениями, она должна быть осторожной. При затруднении проведения катетера в мочевой пузырь не следует его форсировать, поскольку неполный разрыв уретры при этом можно перевести в полный. Катетер извлекают, и попытки катетеризации прекращают. Обычно усиливающаяся в этих случаях уретроррагия может служить признаком повреждения уретры, а не мочевого пузыря. Для определения характера и локализации разрыва уретры применяют уретрографию.
Лечение. При непроникающих разрывах уретры, исключающих затекание мочи в окружающие ткани, показана консервативная терапия. Для дезинфекции мочевыводящих путей назначают антибактериальную терапию холод на место повреждения, обильное питье, гемостатические препараты. При задержке мочеиспускания вводят постоянный катетер с соблюдением асептики. Для более быстрого рассасывания гематомы применяют лидазу. Заживление непроникающего повреждения уретры происходит через 11/22 нед. Иногда вследствие развития рубцовой ткани возникают структуры, клинически проявляющиеся затруднением мочеиспускания. Их устраняют бужированием в сроки от 1/2 до 4 нед после повреждения.
Все виды проникающих повреждений уретры служат показанием для неотложной хирургической помощи. Характер оперативных вмешательств определяют в зависимости от повреждения и состояния больного.
Первичный шов уретры выполняют только при удовлетворительном состоянии пострадавшего (после полного выведения из шока, при адекватном возмещении кровопотери), в ранние сроки после травмы (первые 6-12 ч), отсутствии выраженной мочевой инфильтрации и имбибиции кровью парауретральной клетчатки, незначительном диастазе фрагментов уретры и соответствующей квалификации хирурга. Операцию проводят под общим обезболиванием. Начинают с надлобкового сечения мочевого пузыря. Эпицистостомия позволяет ретроградно провести катетер в мочеиспускательный канал. Промежностным разрезом опорожняют парауретральную гематому, обнажают место разрыва уретры и сшивают ее над катетером. Парауретральную клетчатку дренируют. Постоянный катетер оставляют на 2-3 нед. Ежедневно в целях профилактики уретрита в уретру вводят концентрированные растворы антибиотиков. Если уретру сшить не удается, то катетер оставляют на весь период образования рубца и восстановления дефекта (6-8 нед) с последующим бужированием. Введенный в уретру катетер выполняет роль направителя-проводника, по которому идет эпителизация. Для оттока мочи формируют надлобковый свищ. При отсутствии условий для первичного шва уретры срочно накладывают надлобковый свищ (при стабильных гемодинамических показателях и удовлетворительном дыхании) и опорожняют урогематомы. Пластическое восстановление мочеиспускательного канала проводят в плановом порядке после сращения переломов костей таза.
24)Международная классификация опухолей костей
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ
Первичные костные опухоли классифицируются следующим образом:
1. Опухоли костеобразующие.
Доброкачественные новообразования. (Остеома. Остеоидостеома и доброкачественная остеобластокластома).
Злокачественные новообразования. Остеосаркома (остеогенная саркома). Юкстакортикальная остеосаркома (паростальная остеосаркома).
2. Опухоли хрящеобразующие.
Доброкачественные новообразования. Хондрома. Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз). Хондробластома (эпифизарная хондробластома). Хондромиксоидная фиброма.
Злокачественные новообразования. Хондросаркома. Юкстакортикальная хондросаркома. Мезенхимальная хондросаркома.
3. Гигантоклеточная опухоль (остеокластома). Костномозговые опухоли. Лимфосаркома кости. Саркома Юинга. Ретикулосаркома кости. Миелома.
4. Сосудистые опухоли.
Доброкачественные новообразования. Гемангиома. Лимфангиома. Гломусная опухоль(гломангиома).
Промежуточные новообразования. Гемангиоэндотелиома. Гемангиоперицитома.
5. Ангиосаркома.
6. Другие опухоли соединительной ткани
7. Фибросаркома.
8. Липосаркома.
9. Злокачественная мезенхимома.
10. Недифференцированная саркома.
11. Прочие опухоли. Хордома. Неврилеммома (шваннома, невринома). Нейрофиброма. Адамантинома длинных костей
12. Неклассифицируемые опухоли.
13. Опухолеподобные поражения (солитарная киста, аневризмальная костная  киста и др.).
Клиническая классификация стадий рака по TNM
Т - первичная опухоль
Тх – оценить первичную опухоль невозможно.
Т0 – не выявлена первичная опухоль.
Т1 - выявлена опухоль размером до 8 сантиметров в наибольшем измерении.
Т2 - выявлена опухоль размером более 8 сантиметров в наибольшем измерении.
Т3 – выявлены множественные опухоли в кости первичного очага.
N - регионарные лимфатические узлы (ЛУ)
Nx – нет возможности оценить состояние регионарных ЛУ.
N0 – метастазы в регионарных ЛУ отсутствуют.
N1 - выявлены метастазы в регионарных ЛУ.
М - наличие отдаленнх метастаз (MTS)
Мх – невозможно оценить  наличие отдаленных MTS.
М0 – не выявлены отдаленные MTS.
M1 - выявлены отдаленных MTS:
М1а - выявлены MTS в легкие;
M1b - выявлены MTS иной локализации.
G - гистопатологическая дифференцировка
Gх – не может быть установлена степень дифференцировки.
G1 – высокодифференцированное новообразование.
G2 - степень дифференцировки опухоли - средняя.
G3 - степень дифференцировки - низкая.
G4 - недифференцированные опухоли.
Саркома Юинга и первичная лимфома кости оцениваются как G4.
25)Внутрисуставной перелом нижнего отдела бедренной кости. Диагноз. Классификация. Протокол лечения. Техника остеосинтеза.
Дистальным отделом бедренной кости называют ее нижнюю часть, которая принимает участие в образовании коленного сустава. В этом месте бедренная кость состоят из двухмыщелков: наружного (латерального) и внутреннего (медиального). Чуть выше мыщелки переходят в метафиз бедренной кости. Снизу коленный сустав образован большеберцовой костью, а спереди - надколенником (коленной чашечкой).
Перелом мыщелков бедра может возникнуть при прямой травме (удар по коленному суставу сбоку, спереди, удар коленом о приборную панель автомобиля при аварии, падение на колено) или при непрямой травме (падение с высоты,  и т.д.).
По силе травмы можно выделить низкоэнергетические переломы (например, при падении) и высокоэнергетические (например, при ударе бампером автомобиля в область коленного сустава). При высокоэнергетических переломах возникает больше костных осколков.
У молодых людей переломы чаще бывают высокоэнергетическими, например падение со значительной высоты, спортивные травмы и дорожно-транспортные происшествия. У пожилых людей кости более слабые (что обусловлено остеопорозом) и соответственно переломы чаще носят низкоэнергетический характер (падение с высоты собственного роста, поскальзывание).
Классификация
Внутрисуставные переломы, в свою очередь, делятся на неполные (тип В) и полные (тип С), в зависимости от наличия или отсутствия связи с диафизом части суставной поверхности.
Внутрисуставныые одномыщелковые переломы. При таком варианте имеется перелом только одного из мыщелков (наружного или внутреннего). Слева - перелом наружного мыщелка, в центре - перелом внутреннего мыщелка, справа - перелом заднего края наружного мыщелка (перелом Гоффа (англ. Hoffa))
Внутрисуставные чрезмыщелковые переломы: перелом и внутреннего, и наружного мыщелков. Слева - Y-образный перелом, в центре - перелом затрагивает и мыщелок и метаэпифиз (надмыщелковую зону). Справа - тяжелое раздробление обоих мыщелков
Симптомы
Заподозрить перелом дистального отдела бедренной кости можно по следующим признакам:
Боль. При переломе боль присутствует практически всегда и она значительно усиливается при попытке опереться на ногу.
Отек. При внутрисуставном переломе возникает кровоизлияние в сустав (гемартроз), что приводит к чувству распирания, а движения за счет этого могут быть резко ограниченными.
Деформация. При переломах дистального отдела бедренной кости значительной деформации, как правило, нет, но если вы увидите значительное искривление, то это повод срочного, безотлагательного обращения за медицинской помощью, так как при этом могут сдавливаться сосуды и нервы.
Бледная, холодная стопа. Этот тревожный симптом возникает редко, но он требует незамедлительной медицинской помощи, поскольку в таком случае есть риск нарушения кровообращения.
Нарушение чувствительности голени или стопы. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением нервов при переломе, так и в результате отека, который при переломе возникает практически всегда.
Вскоре после перелома на коже колена, голени часто можно увидеть синяк, который возникает в результате пропитывания тканей кровью. Этот синяк часто называют гематомой, однако на самом деле это не всегда верно.  Затем за несколько дней или даже недель этот синяк постепенно опускается вниз и часто доходит до стопы. Это нормальный процесс и его не нужно пугаться. Насторожить должно чрезвычайно быстрое нарастание такого синяка, усиление отека, нарушение чувствительности, о чем мы уже писали выше.
Диагноз
Диагноз перелома дистального отдела бедренной кости выставляется по результатам осмотра и рентгенологических методов исследования.
Характер перелома можно определить по рентгенограммам, которые выполняют в двух проекциях - прямой и боковой. Иногда могут потребоваться дополнительные проекции - косые и др. Необходимость дополнительных рентгенограмм определяет врач - они могут понадобиться в том случае, если по стандартным рентгенограммам уточнить характер перелома затруднительно.
Однако в ряде случаев по рентгенограммам определить точный характер перелома невозможно и тогда выполняется компьютерная томография - КТ (или мультиспиральная компьютерная томография - МСКТ). Выполнять КТ до обычных рентгенограмм не всегда целесообразно.
Протокол лечения
Область перелома обезболивают, при гемартрозе проводят пункцию сустава. Для эффективности лечения нужно добиться конгруэнтности суставных поверхностей, удержать отломки во вправленном положении на протяжении всего срока, необходимого для консолидации, начать ранние движения в коленном суставе, исключив осевые нагрузки до полной консолидации отломков для предупреждения вторичной деформации. При переломах без смещения конечность может быть иммобилизована гипсовой повязкой на 6—8 нед. После репозиции смещенных отломков иммобилизация также может быть осуществлена гипсовой повязкой.
Если отломки сопоставить невозможно, проводится операция. Для фиксации отломков используют винты. В некоторых случаях применяют скелетное вытяжение.
Техника остеосинтеза
Среди многочисленных способов хирургического лечения переломов дистального отдела бедра наиболее широкое распространение получил накостный остеосинтез по АО.
При отрывных переломах в месте проксимального прикрепления медиальной коллатеральной связки, задних фронтальных переломах одного или обоих мыщелков (fractimes Hofba), полных внутрисуставных переломах при отсутствии остеопороза фиксацию выполняют только 6,5 мм губчатыми винтами. Если перелом не сопровождается смещением или если есть возможность артроскопического контроля эффективности репозиции, то можно использовать чрескожную фиксацию простыми или каннюлированными губчатыми шурупами. При неполных внутрисуставных переломах в условиях остеопороза применяют опорную Т-пластину. Надмыщелковые переломы, полные внутрисуставные переломы дистального отдела бедра являются показанием для использования мыщелковой клиновой пластины или DCS (динамического мыщелкового винта). Исключением являются переломы со сложным суставным компонентом, при которых после реконструкции суставной поверхности с помощью шурупов и временно введенных спиц Киршнера используется специальная опорная пластина для мыщелков бедра.
Перед остеосинтезом, особенно в случае использования угловой пластины, необходимо предоперационное планирование, в ходе которого определяются вид, размер имплантата, количество и характер расположения винтов, наличие дефектов кости и необходимость их замещения. Длина клинка угловой пластины, определяемая в ходе предоперационного планирования, должна быть меньше фронтального проекционного размера дистальной части бедра на 1,5—2,0 см, так как поперечное сечение мыщелков бедpa на уровне предполагаемого размещения конструкции имеет трапециевидную форму.
Разрез кожи проводится по линии, соединяющей большой вертел с наружным надмыщелком. При переломах типа А разрез заканчивается на уровне щели коленного сустава. При повреждениях типа С разрез продолжается к точке дистальнее бугристости большеберцовой кости. Широкая фасция рассекается по линии коленного разреза, кпереди от tractus iliotibialis. При переломах типа А синовиальную оболочку сустава рассекать не следует, при повреждениях типа С выполняется артротомия.
Проксимально контактная поверхность бедренной кости открывается после отделения m. vastus lateralis от septuni infenmusculare laterale, в процессе чего пересекают и перевязывают сосуды- перфоранты. При переломах со сложным внутрисуставным компонентом допустимо выполнить остеотомию бугристости большеберцовой кости в месте прикрепления связки надколенника. Этот прием позволит сместить m. Guadriceps bemonis вместе с надколенником и его связкой кнутри и вверх, чем достигается обзор всей передней поверхности дистального отдела бедра:
При полном внутрисуставном переломе вначале вводят два межмыщелковых губчатых винта на 0,5—1,0 см проксимальнее кпереди и кзади от предполагаемого места имплантации клинка. В положении сгибания ноги в коленном суставе под углом 90° вводят спицу Киршнера фронтально в феморо-тибиальное сочленение. Феморо-пателлярный сустав маркируют второй спицей Киршнера. Третья спица вводится на 1,0 см проксимальнее первой спицы параллельноьей во фронтальной плоскости и на 1,5 см дорзальнее второй спицы параллельно ей в плоскости поперечного сечения сегмент. Канал для клинка пластины формируют с помощью пробойника, который устанавливают параллельно третьей спице Киршнера. Место введения пробойника находится на 1,5—2,0 см проксимальнее феморо-тибиального и на 1,5 см дорзальнее феморо-латерального сочленений. Ротация пробойника относительно длинной оси определяется при помощи специального направителя — его крыло должно совпадать с длинной осью диафиза бедренной кости. Перед формированием паза для клинка пластины у молодых людей с прочным кортикальным слоем целесообразно его предварительное рассверливание. После удаления пробойника на его место вводят клинок пластины, при этом диафизарная часть ее должна точно совпасть с диафизом бедра. Через пластину и дистальный отломок вводят 1—2 спонгиозных шурупа, после чего при поперечных и близких к ним надмыщелковых переломах выполняют аксиальную компрессию с помощью съемного контрактора и фиксируют пластину к диафизу бедра. При косом или винтообразном надмыщелковом переломе компрессии достигают с помощью стягивающих межфрагментарных шурупов, вводимых вне пластины до ее имплантации или через пластину. При сложных оскольчатых надмыщелковых переломах пластину используют в качестве мостовидной. Обычно в таких случаях применяется костная пластика губчатой костью. Рану зашивают с оставлением вакуумного дренажа на 24—48 часов. На 3—5 суток конечности придают положение с согнутыми на 90° коленными и тазобедренными суставами. Через 5—7 дней, после уменьшения боли, отека конечности, назначаются пассивные, а затем активные движения в коленном суставе, рекомендуется ходьба с костылями с нагрузкой на ногу до 10—15 кг (масса конечности). Обязателен рентгенологический контроль каждые 4 недели до момента восстановления опорной функции конечности. При неполных внутрисуставных переломах увеличение нагрузки весом при положительной рентгенологической картине операции при оскольчатых внутрисуставных переломах — не ранее 12 недель после остеосинтеза, при сложных оскольчатых надмыщелковых переломах — по мере образования прочного периостального сращения в условиях мостовидной фиксации. Альтернативой угловой 95-градусной пластины является, как было сказано выше, динамический мыщелковый винт. Преимуществом последнего являются более простая техника имплантации и возможность компрессии межмыщелкового перелома без дополнительных губчатых шурупов. Недостатки конструкции —худшая ротационная стабильность соединения с дистальным отломком, более обширное повреждение губчатой кости дистального метафиза бедра в процессе имплантации.
26. Профилактика травм, не связанных с производством и травм у детей.
Особую тревогу вызывают травмы, не связанные с производством, и детский травматизм. Они составляют примерно 80% общего числа травм и не имеют тенденции к снижению. Первая и основная причина этого — отсутствие до сих специальной службы профилактики непроизводственных травм и травм у детей. Отсутствует и юридическая ответственность должностных лиц, причастных к возникновению травмоопасных ситуаций и даже к случившимся травмам взрослых и детей. К судебной ответственности эти лица привлекаются крайне редко.
Внимательно изучив причины непроизводственных травм и травм у детей, в каждом случае за один год госпитализации больных в клинику и выявлены два социальных пусковых механизма, порождающие травмоопасные ситуации:
Первый пусковой механизм — сознательное или бессознательное (в силу дефектов социального уклада общества и воспитания) нарушение правил техники безопасности в быту ( 63% случаев). Немало травм получают граждане на дачных участках. Люди, не имея строительных специальностей, проводят различные работы, часто с грубыми нарушениями техники безопасности и после употребления спиртных напитков. Целесообразно создавать при садоводческих кооперативах службу техники безопасности для контролирования строительных работ, обучения работе с электроинструментами, обеспечения приспособлениями, исключающими возможность. И, конечно, члены дачного кооператива должны нести ответственность за нарушение правил техники безопасности при выполнении работ на даче.
Травматогенной ситуацией первого пускового механизма является несоблюдение пешеходами правил уличного движения. Нарушение ПДД водителями транспортных средств обусловливает 28,8% травм, являющихся следствием первого пускового механизма.
Несоблюдение общественной дисциплины вследствие дефектов воспитания проявляется драками, избиениями. Конфликтной ситуацией является и равнодушное отношение родителей к возможным опасностям, окружающим ребенка.
Лишь 18% детей травмируются в детских садах, школах, спортивных организациях, а остальные — в квартирах, во дворах, на улице. Школьники, проводящие свой досуг бездумно, травмируются в три раза чаще, чем дети, свободное время которых занято спортом, рисованием, музыкой и т.п. — т.е. организованным досугом. В данной ситуации справедлив вывод ВОЗ: «Лучшей вакциной против детского травматизма является воспитание».
Второй пусковой механизм возникновения непроизводственных травм и травм у детей связан с необеспечением специальными государственными службами безопасных условий быта людей и безопасных условий для деятельности людей в быту. Самой частой травмоопасной ситуацией второго пускового механизма является гололедица, которая бывает причиной падения человека и получения травм черепа и мозга, травм позвоночника, переломов костей, вывихов в суставах. Несомненно, домовые управления через дворников должны следить за состоянием пешеходных дорожек и тротуаров, в гололедицу посыпать их песком. Каждое учреждение (контора, магазин, кинотеатр, гостиница, институт, школа и др.) должно взять под свой контроль пешеходные дорожки и тротуары на своей территории и, в случае возникновения травмы у сотрудника/пешехода, нести административную и материальную ответственность. Участковый уполномоченный милиции должен контролировать безопасность тротуаров и пешеходных дорожек на своем участке. Особенно опасно падение на мраморных и бетонных ступенях, ступенях, обитых железными уголками. Зимой целесообразно на ступени крыльца, особенно на гранитные и мраморные, положить резиновые коврики, обозначить такую безопасную полосу яркими временными перилами.
Особенно опасна гололедица на автомобильных дорогах. В данному случае контролировать безопасность должны контролировать сотрудники ГИБДД, либо водители и пешеходы должны сообщать в городские службы о ситуации на дорогах.
Травмоопасной ситуацией второго пускового механизма является и несовершенное регулирование транспортных потоков. Это неправильный выбор автобусной и трамвайной остановки, неограничение скорости в особо опасных участках (например, возле школ, больниц, кинотеатров).
Также, часто причиной падений является плохое освещение подъездов домов, лестничных площадок, общих коридоров в коммунальных квартирах.
Следующая группа непроизводственных травм — ожоги в быту. Причинами их чаще бывают не пожары, а опрокидывание чайников, кастрюль с кипятком, падение детей в емкости с кипятком, загорание одежды от горелок газовых плит, взрывы несовершенных скороварок. Тяжелые ожоги получают дети, когда вставляют в электрическую розетку шпильку, гвоздь, ножницы.
Травмоопасной ситуацией в наших квартирах бывают застекленные обычным оконным стеклом двери. Взрослые и дети при разбивании такого стекла получают тяжелые резаные раны кисти, предплечья с повреждением сухожилий и магистральных сосудов. Надо, чтобы в квартирах было специальное безопасное при разбивании стекло или, чтобы стекло было прикрыто с обеих сторон специальной решеткой.
Для составления мер профилактики надо в каждом случае травмы анализировать травмоопасную ситуацию, послужившую причиной повреждения. Надо группировать выявленные травмоопасные ситуации за определенные отрезки времени (может быть, не за один год, а за 3—5 лет). Хирургу районной больницы и фельдшеру ФАП надо это делать, чтобы наладить действенную профилактику травм у взрослых и детей на своей территории. Фельдшер и хирург районной больницы профилактическую работу по предупреждению травм у взрослых и детей должны считать непременной частью своих профессиональных обязанностей. Надо только постоянно вести работу по устранению этих травмоопасных ситуаций. Надо работать с общественностью, с населением. Непременно следует информировать население о происшедших травмах, их причинах и добиваться конкретных мер по устранению травмоопасных ситуаций, послуживших причиной каждой конкретной травмы у взрослого и ребенка.
27. Подсиндесмозные повреждения голеностопного сустава. Механизм повреждений. Диагностика. Помощь на этапах лечения в мирное время. Техника опреативного лечения.
По классификации АО/ASIF подсиндесмозный перелом голеностопного сустава относится к типу А и подразделяется на:
A1 — изолированный;
A2 — с переломом медиальной лодыжки;
A3 — с переломом задневнутреннего края большеберцовой кости.
Механизм.
При сдвиге стопы кнутри могут разорваться наружные
коллатеральные связки (1), оторваться верхушка наружной лодыжки (2) или произой-
ти ее отрывной перелом горизонтально на уровне сустава (3). Затем таранная кость,
смещаясь кнутри, сдвигает внутреннюю лодыжку. Возникает ее вертикальный пере-
лом (4), иногда вместе с заднемедиальным краем большеберцовой кости (5).

Диагностика и первая помощь. Обычно имеется явная деформация сустава с вальгусным или варусным отклонением и ротацией стопы. При значительных смещениях быстро развиваются отек и локальное расстройство кровообращения вплоть до эпидермальных пузырей и угрозы пролежня натянутой кожи над
внутренней лодыжкой. Поэтому первой помощью в этой ситуации будет являться
введение обезболивающих (наркотических анальгетиков внутривенно) и вправление вывиха путем тракции за пятку, варизации и внутренней ротации стопы. В
дальнейшем выполняется транспортная иммобилизация лестничными шинами Крамера по боковым и задней поверхностям голени выше коленного сустава. При
вторично открытом переломо-вывихе после введения обезболивающих и антибиотиков и устранении основных смещений края раны обрабатываются растворами
антисептиков, и она закрывается стерильными повязками. Больной срочно эвакуируется на этап специализированной помощи (травматологическое отделение или
ортопедо-травматологический центр). Любое серьезное повреждение голеностопного сустава всегда связано с выраженными нарушениями венозного оттока и грубыми расстройствами микроциркуляции. Поэтому считается, что пострадавшие с
этой травмой должны находиться на стационарном лечении в хирургическом отделении вплоть до полного спадения отека и окончательной фиксации перелома. Амбулаторно могут лечиться только стабильные переломы малоберцовой кости без разрыва межберцового синдесмоза.
В обследование пациента с травмой голеностопного сустава обязательно включается выполнение рентгенограмм в двух проекциях.
Техника операции:
После стандартной обработки операционного поля на стопу надевается стериль-
ная перчатка. Наложение жгута является предметом выбора хирурга. Доступ к пе-
релому малоберцовой кости или наружной лодыжки обязательно должен быть дуго-
образным и огибать ее спереди или сзади, не совпадая с проекцией расположения
пластины. Особое внимание уделяется тому, чтобы не повредить поверхностный
малоберцовый нерв. Доступ к медиальной лодыжке выполняется в виде дугообразного разреза, окаймляющего ее спереди или сзади. Задний край может быть обнажен из прямого разреза в проекции межберцового синдесмоза.
Этапы выполнения остеосинтеза.
1. Устранение укорочения малоберцовой кости и ее ротационных смещений.
2. Восстановление синдесмоза.
3. Фиксация заднего края.
4. Репозиция и фиксация медиальной лодыжки или шов дельтовидной связки.
5. Зашивание капсулы сустава.
Методика выполнения остеосинтеза малоберцовой кости зависит от уровня и харак-
тера ее повреждения. Фиксация производится путем наложения стягивающего 3,5 мм
винта при поперечном косом и винтообразном переломе с последующей нейтрализацией
третьтрубчатой пластиной, моделированной по контуру наружной лодыжки. Треть трубчатая пластина может быть наложена по задней поверхности малоберцовой кости в качестве противососкальзывающей (методика Вебера), с целью предотвращения смещения дистального отломка наружной лодыжки кзади. После остеосинтеза малоберцовой кости однозубым крючком проверяется стабильность синдесмоза. При наличии патологической подвижности фиксация осуществляется позиционным 4,5 мм кортикальным винтом, введенным через малоберцовую кость и наружный кортикальный слой большеберцовой кости (3 кортикала). После полной репозиции и фиксации перелома малоберцовой кости заднелатеральный край, связанный с ее дистальным отломком посредством межберцового синдесмоза, вправляется самопроизвольно. Если его перелом более 25% от диаметра большеберцовой кости, остеосинтез производится малым 4,0 мм губчатым винтом, введенным спереди назад или сзади наперед. При этом особое внимание уделяется тому, чтобы вся резьбовая часть винта располагалась в отломке заднего края. Остеосинтез внутренней лодыжки выполняется 4,0 мм малым губчатым винтом и деротационной спицей. Если фрагмент внутренней лодыжки мал и при оскольчатом ее переломе, осуществляется фиксация стягивающей проволочной петлей
по Веберу. Дельтовидная связка сшивается сухожильным швом, или производится ее пластика местными тканями с фиксацией шва на винте по В. Мюллеру.
Операция заканчивается устранением интерпозиции капсулы из полости сустава
и ее швом. При подсиндесмозном переломе межфрагментарная компрессия отломков наружной лодыжки достигается стягивающей проволочной петлей по Веберу.
28. Внебрюшинные повреждения прямой кишки при закрытых и открытых травмах таза. Клиника. Хирургическое лечение.
Внебрюшинные повреждения прямой кишки могут быть при закрытых переломах таза, когда отломки седалищной кости при первичном смещении ранят стенку прямой кишки. Поэтому при любом переломе костей таза должна быть исключена воз- можность повреждения прямой кишки. Для этого надо пальцем исследовать пря- мую кишку. Если на пальце свежая кровь, то прямая кишка повреждена. При тяжелых повреждениях в просвет прямой кишки может выступать конец отломка. Редкий, но достоверный признак внебрюшинного повреждения прямой кишки — появление подкожной эмфиземы на передней брюшной стенке при переломах костей таза.
При открытых повреждениях тазовой области (огнестрельных и неогнестрельных) при осмотре раны надо определить направление раневого канала. Наличие крови при пальцевом исследовании прямой кишки говорит о проникновении раны в про- свет прямой кишки. При внутрибрюшинном повреждении будут признаки перито- нита. Они нарастают быстро. При пальцевом исследовании прямой кишки на паль- це может быть кровь, передняя стенка ее нависает, болезненна при пальпации. При внебрюшинном повреждении прямой кишки из раны могут выходить кал и газы, обязательно кровь на пальце при исследовании прямой кишки. Пальцем мож- но пропальпировать низко расположенную рану и отломки кости в ней. Признаков перитонита может и не быть. Но затем высокая температура, сухой язык, частый пульс говорят о тяжелой интоксикации и нарастающей внутритазовой флегмоне.
При внебрюшинном повреждении прямой кишки (огнестрельные ранения, пере- ломы таза) после первичной хирургической обработки раны и дренирования ее (рана никоим образом не зашивается) обязательно тут же накладывается противоесте- ственный задний проход.
Техника наложения противоестественного заднего прохода Разрез в левой подвздошной области, подобный разрезу Мак-Бурнея при аппендэктомии — рассекаются кожа на протяжении 5 см, подкожная клетчатка с поверхностной фасцией, апоневроз наружной косой мышцы живота; тупо разводятся внутренняя косая и поперечная мышцы, внутрибрюшинная фасция и брюшина. Вскрывается брюшная полость. Находится сигмовидная кишка, под нее подводится тол- стая шелковая нить — держалка. Она берется на зажим, и кишка опускается снова в брюшную полость. Брюшина подшивается к коже непрерывным шелковым швом. Сигмовидная кишка выводится в рану, под нее подводится резиновая короткая трубка, приводящий и отводящий конец сшиваются, образуя двустволку. Она подшивается отдельными капроновыми швами к брюшине герметично. Кишка рассекается на вершине «двустволки» через 2—3 дня, когда сероза кишки спаивается с париетальной брюшиной. Кишка рассекается поперечно до брыжейки (!) так, чтобы образовался противоестественный задний проход, а не свищ сигмовидной кишки. Если не подвести под кишку трубку и не сшить приводящий и отводящий концы между собой, то кишка опустится в живот, и мы получим не противоестественный зад- ний проход, а свищ толстой кишки — кал будет идти как наружу, так и в отводящий отдел в сторону повреждения прямой кишки. Непременно возникает каловая флегмона. При явных внебрюшинных повреждениях прямой кишки целесообразно изменить порядок операции. В первую очередь накладывается противоестественный задний проход. ' При вскрытии брюшины хирург обращает внимание на цвет брюшины, покрывающей кишечник, содержимое брюшной полости (нет ли повреждения кишечника, кровотечения в живот). После наложения противоестественного заднего прохода выполняется первичная хирургическая обработка раны. Она отмывается большим количеством ра- створов антисептика, раствором поливалентной смеси антибиотиков, рассекается для обеспечения возможности хорошей ее ревизии и иссечения нежизнеспособных тканей. Иссекаются нежизнеспособные ткани, резецируются костные отломки и удаляются костные осколки. Кровотечение останавливается, и рана вновь отмывается. После этого
она рыхло заполняется марлей, смоченной в перекиси водорода.
29. Доброкачественные остеообразующие опухоли кости. Виды. Клиника. Хирургическое лечение.
Остеома – доброкачественная опухоль костей, происходящая из остеобластов. В зависимости от преобладания составных элементов различают компактную губчатую и смешанную остеомы. Остеомы наиболее часто поражают кости черепа, губчатые и смешанные.
Часто располагаются в длинных костях, преимущественно в бедренной и плечевой.
Клинические проявления зависят от локализации, чаще всего протекают безболезненно.
Лечение хирургическое – сбивание долотом с участка здоровой кости. Операцию производят по показаниям: наличие болей, нарушение функции, большие размеры. Озлокачествления не бывает.

Остеоидостеома. Большинство ученых относят заболевание к доброкачественным первичным опухолям костей, некоторые считают ее воспалительным процессом.
Основная локализация – диафизы длинных костей, иногда встречается и в костях таза.
Для остеоидостеомы характерны сильные боли в очаге поражения, особенно ночные, боли настолько интенсивные, что порой лишают больных сна. Характерный симптом – стихание болей при приеме салициловой кислоты.
Общепринятый метод лечения – радикальное оперативное удаление очага («гнезда» опухоли) единым блоком с окружающей полоской склерозированной костной ткани.
Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) является первичным костным одиночным новообразованием доброкачественного характера с преимущественной локализацией на концах трубчатых костей: бедренной, большеберцовой, лучевой и т. д. Опухоль поражает спонгиозную ткань, медленно растет, достигая границы суставного хряща.

Клиническая классификация (В. Я. Шлапоберский, 1960 г.)
Доброкачественные формы.
I группа (с более спокойным течением, рентгенологически – ячеистая).
II группа (с более агрессивным течением, рентгенологически – литическая).
III группа – рецидивная форма.
Злокачественные формы:
1) первично-злокачественная;
2) вторично-злокачественная.
Клиническая картина зависит от локализации – это боли в пораженной конечности, опухоль, нарушение функции. Гигантоклеточная опухоль растет медленно, годами и достигает больших размеров.
Боль возникает обычно после травмы и не носит интенсивного характера. Кожа, покрывающая опухоль, растянута, блестяща, с синюшным оттенком.
Лечение проводится дифференцированно, в зависимости от формы опухоли (доброкачественная, рецидивная, злокачественная), стадии течения и возраста больного. Единого мнения лечения до настоящего времени не существует.
При рецидивной и злокачественной формах опухоли применяются комбинированные методы лечения, сочетающие лучевую и химиотерапию с резекцией кости или ампутацией конечности.
30. Задний вывих бедра в тазобедренном суставе. Диагноз. Протокол лечения на этапах оказания помощи в мирное время.
Вывихи в тазобедренном суставе чаще бывают у молодых людей при автомобильных авариях. Они могут быть передними (ацетабулярными) — головка вывихивается из сустава кпереди и остается у запирательного отверстия, и могут быть задними — головка вывихивается кзади от вертлужной впадины. Редко бывают верхние вывихи, их еще называют подвздошные — головка вывихивается вверх и устанавливается возле крыла подвздошной кости. Задние вывихи бедра могут сочетаться с переломом заднего и верхнего края вертлужной впадины. Когда осколок небольшой, то после вправления рецидива вывиха не наступает, и лечение такого пострадавшего после вправления, так же как и обычного вывиха, проводится консервативно вытяжением. Но если осколок заднего края впадины большой, то после вправления очень легко наступает рецидив вывиха. Тогда показано оперативное лечение больного в ортопедо-травматологическом центре.
Вывихи в тазобедренном суставе всегда сопровождаются значительными разрушениями капсулы и связок сустава. Непременно рвется круглая связка с артерией, проходящей в ней и принимающей участие в кровоснабжении головки. Поэтому после вывиха значительно страдает кровоснабжение головки. Это требует педантичного соблюдения режима разгрузки сустава (месяц скелетным вытяжением и еще три месяца ходьба с костылями без нагрузки на ногу) и последующего наблюдения у ортопеда с выполнением рентгеновских снимков сустава в течение двух лет — не развивается ли асептический некроз головки и смещение ее под действием обычных нагрузок. Асептический некроз головки может быть обусловлен и внутри головчаты ми переломами трабекул. Эти переломы видны лишь при компьютерной томографии. Диагностика вывиха в тазобеденном суставе обычно несложна. При самом частом заднем вывихе характерно положение ноги — она чуть согнута в коленном суставе и ротирована кнутри. Обязательно определяется пружинящая фиксация — ногу невозможно отвести. Сгибание ее сохраняется, но при свежем вывихе оно очень болезненно. Сместившаяся кзади головка может давить на седалищный нерв, поэтому может быть жжение по всей голени и стопе. Характерная ротация кнутри и сгибание в коленном суставе могут быть небольшими, а головка смешаться строго кзади за сустав. Поэтому при выполнении рентгеновского снимка сустава контуры головки могут наложиться на контуры сустава и о вывихе может говорить лишь непараллельность контуров головки контурам вертлужной впадины. Очень важный симптом, подтверждающий вывих, — смещение верхушки большого вертела на 3—4 см вверх с линии Розен-Нелятона — линии, соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю подвздошную ость.
При оказании первой медицинской помощи больному с вывихом в тазобедренном суставе фельдшер должен сделать инъекцию анальгетиков, убедиться в сохранности пульса на магистральных артериях и отправить больного на носилках с небольшим валиком под коленом санитарным транспортом. Вывих должен быть непременно вправлен в районной больнице. Вправить вывих в тазобедренном суставе можно после рентгенологического обследования и обязательно под общим обезболиванием и с хорошей релаксацией мышц. При вправлении заднего вывиха больного следует положить на пол (на жестких носилках с каталки). После введения в наркоз и релаксации помощник двумя руками фиксирует таз больного, а хирург, согнув ногу в тазобедренном и коленном суставах под 90°, подводит под колено петлю из простыни, которую завязывают двумя узлами на шее хирурга. Хирург, выпрямляясь, тянет петлей бедро вверх (кпереди), усиливая это вытяжение сгибанием ноги в колене. При вправлении переднего вывиха положение больного то же, нога так же согнута в тазобедренном и коленном суставах под 90°. Хирург стоит на противоположной стороне, петлей из простыни осуществляет вытяжение вверх и на себя, но дополнительной петлей из простыни следует создать вытяжение за верхнюю треть бедра в наружную сторону. Бедро при этом надо, вытягивая, привести и даже несколько уложить на здоровую сторону. После вправления вывиха обязательно накладывается скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 3—4 кг на 4 недели. Вытяжение осуществляется без шины. Нога уложена на постели с небольшим вали- ком под коленом. Отведение ее необязательно. После снятия вытяжения больного выписывают домой с рекомендацией полной разгрузки ноги (ходьба с костылем) на 3 месяца. Через 3 месяца выполняются контрольные снимки. Разрешается ходьба с палочкой. На работу больного выписывают через 5—6 месяцев после травмы. Через 6—12—24 месяца после травмы делают контрольные снимки, на которых определяют состояние головки бедренной кости — нет ли асептического некроза и импрессионного перелома. Рентгенологическими признаками этого будут появление более плотного участка в головке на фоне остеопороза и расширение суставной щели с западением участка суставной поверхности головки
31. Работа травматологического пункта КБ СМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославль
Основной задачей отделения является оказание амбулаторно-поликлинической помощи населению с травмами опорно-двигательного аппарата и ортопедическими заболеваниями. Для реализации данной задачи в отделении работают 8 врачей травматологов-ортопедов, средний и младший медицинский персонал. Существенную помощь в диагностике оказывает круглосуточно работающий на базе поликлиники рентгенологический кабинет. Для улучшения качества оказания амбулаторной травматолого-ортопедической помощи поток больных и пострадавших в отделении делится на два приема.
Первичный прием, выполняющий следующие функции:
оказание экстренной помощи, обратившимся с травмами опорно-двигательного аппарата, независимо от места жительства и направление для дальнейшего наблюдения к травматологу- ортопеду по месту жительства с соответствующей медицинской документацией;
направление на госпитализацию при наличии показаний в соответствующее лечебное учреждение;
проведение экстренной профилактики столбняка и бешенства;
обеспечение преемственности в ведении больных с врачами других специальностей и отделений больницы;
передача информации о пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях — в ГИБДД о телесных повреждениях насильственного характера в соответствующий РОВД;
ведение документации установленного образца.
Повторный прием, выполняющий следующие функции:
амбулаторное лечение, в т.ч. и на дому, диспансерное наблюдение за больными с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, проживающими в Ленинском районе г. Ярославля, больных с тяжелой травмой лучезапястного сустава, пострадавших с производственной травмой независимо от места жительства;
направление на восстановительное лечение в городской восстановительный центр городской и областной врачебно-физкультурный диспансеры, в реабилитационное отделение больницы пострадавших, лечащихся в отделении;
направление больных с признаками стойкой утраты трудоспособности на медико-социальную экспертизу при очевидном неблагоприятном трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности;
обеспечение преемственности в ведении больных с врачами других специальностей поликлиники и стационара;
проведение плановой профилактики бешенства;
ведение документации утвержденного образца.
В среднем за год в отделение обращаются более 30 тысяч пострадавших по более чем 70 нозоологическим формам.
Проблемы и задачи над решением которых работают сотрудники травматологического отделения:
развитие стационарзамещающих технологий в амбулаторных условиях;
расширение объема амбулаторных операций путем включения в их состав операций по удалению металлоконструкций, различных операций на кисти;
освоение методик различных видов кожной пластики, разработка и изучение новых методик лечения больных с посттравматическими нейродистрофическими синдромами;
постепенный перевод повторного приема из травматологического в реабилитологический и организация кабинетов ЛФК и физиотерапии при поликлинике для динамического наблюдения врачами травматологом и реабилитологом процесса выздоровления пострадавшего.
32. Чрезсиндесмозные повреждения голеностопного сустава. Механизм повреждения. Диагностика. Транспортная и первичная лечебная иммобилизация. Показания к консервативному и оперативному лечению. Техника операции.
По классификации АО/ASIF чрезсиндесмозный перелом голеностопного сустава относится к типу В и в зависимости от характера перелома малоберцовой кости (простой, оскольчатый, с укорочением и без наличия перелома заднего края большеберцовой кости) подразделяется на:
В1 — изолированный;
В2 — с переломом внутренней лодыжки или разрывом дельтовидной связки;
В3 — то же, что и В2, плюс перелом задненаружного края большеберцовой кости.
Механизм. К чрезсиндесмозному перелому малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости приводит эверсионное движение стопы с элементами пронации и отведения. Таранная кость ротируется кнутри вокруг продольной оси голени, оказывает давление на наружную лодыжку в направлении кнаружи и кпереди. При этом задняя межберцовая связка, сопротивляясь этому движению, создает "конфликт усилий" в заднем отделе малоберцовой кости на уровне горизонтальной щели голеностопного сустава. Передненаружный блок таранной кости, упираясь в нависающую переднюю межберцовую связку, передает отрывающее действие на малоберцовую кость. Возникает межсвязочный перелом малоберцовой кости, проходящий через зону синдесмоза. Смещающийся кнаружи и кпереди дистальный фрагмент малоберцовой кости оказывает через переднюю межберцовую связку отрывающее действие на передний край большеберцовой кости. Одновременное давление таранной кости на суставную поверхность большеберцовой кости в направлении вперед приводит к отлому значительного фрагмента переднего края и перелому малоберцовой кости до уровня верхней границы прикрепления передней межберцовой связки. Возникает эверсионно-пронационный переломовывих в голеностопном суставе. Передний край большеберцовой кости и смещающийся кнаружи и кпереди дистальный фрагмент малоберцовой кости, связанные между собой передней межберцовой связкой, создают проблему неустойчивости поврежденного голеностопного сустава в указанных направлениях.Диагностика переломов лодыжек. Обычно имеется явная деформация сустава с вальгусным или варусным отклонением и ротацией стопы. При значительных смещениях быстро развиваются отек и локальное расстройство кровообращения вплоть до эпидермальных пузырей и угрозы пролежня натянутой кожи над внутренней лодыжкой. Любое серьезное повреждение голеностопного сустава всегда связано с выраженными нарушениями венозного оттока и грубыми расстройствами микроциркуляции. Поэтому считается, что пострадавшие с этой травмой должны находиться на стационарном лечении в хирургическом отделении вплоть до полного спадения отека и окончательной фиксации перелома. Амбулаторно могут лечиться только стабильные переломы малоберцовой кости без разрыва межберцового синдесмоза.
В обследование пациента с травмой голеностопного сустава обязательно включается выполнение рентгенограмм в двух проекциях.
Иммобилизация
Транспортная иммобилизация лестничными шинами Крамера по боковым и задней поверхностям голени выше коленного сустава.
Первичная лечебная: спицу проводят через пяточную кость или лодыжки голени; шину Белера устанавливают по оси тела; подвешивают груз в 5-7 кг (при мощной мускулатуре у больного, можно применять контртягу, подняв на подставки ножной конец кровати). Скобу подвешивают на растяжках (обычно, это бинтовые ленты) к шине, для проведения этапной репозиции. Контроль за правильным положением вытяжения проводится визуально: должна быть прямая линия между нижним роликом шины, промежутком между 1 и 2 пальцами стопы, надколенником и крылом подвздошной кости. В последующем коррекцию проводят по контрольным рентгенограммам: с наложением боковой тяги, при смещениях под углом; устраняют ротационное смещение, меняя положение скобы; усиливают или ослабляют осевую тягу - до полного сопоставления отломков.
Показания к консервативному лечению: закрытые неосложненные переломо-вывихи в голеностопном суставе.
Показания к оперативному лечению: 1.Неудача при закрытом однократном вправлении. 2. Вторичное смещение отломков в гипсовой повязке. 3. В случаях, когда для достижения репозиции требуется придание стопе избыточного форсированного варусного, эквинусного или вальгусного положения. 4. Открытые нестабильные переломы лодыжек.
Техника операции:
После стандартной обработки операционного поля на стопу надевается стериль-
ная перчатка. Наложение жгута является предметом выбора хирурга. Доступ к пе-
релому малоберцовой кости или наружной лодыжки обязательно должен быть дуго-
образным и огибать ее спереди или сзади, не совпадая с проекцией расположения
пластины. Особое внимание уделяется тому, чтобы не повредить поверхностный
малоберцовый нерв. Доступ к медиальной лодыжке выполняется в виде дугообразного разреза, окаймляющего ее спереди или сзади. Задний край может быть обнажен из прямого разреза в проекции межберцового синдесмоза.
Этапы выполнения остеосинтеза.
1. Устранение укорочения малоберцовой кости и ее ротационных смещений.
2. Восстановление синдесмоза.
3. Фиксация заднего края.
4. Репозиция и фиксация медиальной лодыжки или шов дельтовидной связки.
5. Зашивание капсулы сустава.
Методика выполнения остеосинтеза малоберцовой кости зависит от уровня и харак-
тера ее повреждения. Фиксация производится путем наложения стягивающего 3,5 мм
винта при поперечном косом и винтообразном переломе с последующей нейтрализацией
третьтрубчатой пластиной, моделированной по контуру наружной лодыжки. Треть трубчатая пластина может быть наложена по задней поверхности малоберцовой кости в качестве противососкальзывающей (методика Вебера), с целью предотвращения смещения дистального отломка наружной лодыжки кзади. После остеосинтеза малоберцовой кости однозубым крючком проверяется стабильность синдесмоза. При наличии патологической подвижности фиксация осуществляется позиционным 4,5 мм кортикальным винтом, введенным через малоберцовую кость и наружный кортикальный слой большеберцовой кости (3 кортикала). После полной репозиции и фиксации перелома малоберцовой кости заднелатеральный край, связанный с ее дистальным отломком посредством межберцового синдесмоза, вправляется самопроизвольно. Если его перелом более 25% от диаметра большеберцовой кости, остеосинтез производится малым 4,0 мм губчатым винтом, введенным спереди назад или сзади наперед. При этом особое внимание уделяется тому, чтобы вся резьбовая часть винта располагалась в отломке заднего края. Остеосинтез внутренней лодыжки выполняется 4,0 мм малым губчатым винтом и деротационной спицей. Если фрагмент внутренней лодыжки мал и при
оскольчатом ее переломе, осуществляется фиксация стягивающей проволочной петлей
по Веберу. Дельтовидная связка сшивается сухожильным швом, или про-
изводится ее пластика местными тканями с фиксацией шва на винте по В. Мюллеру.
Операция заканчивается устранением интерпозиции капсулы из полости сустава
и ее швом.
33. Остеогенная саркома. Виды. Клиника. Диагностика. Лечение.
Остеогенная саркома — саркома, злокачественные клетки которой происходят из костной ткани и продуцируют эту ткань. В некоторых из этих опухолей доминируют хондробластические или фибробластические компоненты.
Виды:рентгенологически подразделяется на:
-остеолитическую,
-остеопластическую (склеротическую)
-смешанную формы.
Кроме того выделяют:
1)Телеангиэктатическая остеосаркома. При рентгенологическом ее рассмотрении данная форма саркомы имеет сходство с гигантоклеточной опухолью и с аневризмальной костной кистой, особенности ее заключаются в формировании литических очагов, в которых отмечается слабо выраженная форма склерозирования. В целом же отличия от традиционного течения остеосаркомы в данном случае не наблюдается, равно, как и практически отсутствуют отличия по части ответа на производимое лечение (химиотерапия).
2)Параоссальная (юкстакортикальная) остеосаркома. Произрастает со стороны коркового костного слоя, ткань опухолевого образования может окружать кость по всем ее сторонам. В большинстве случаев не происходит произрастания данного процесса к костномозговому каналу. Мягкотканного компонента в этом случае нет, из-за чего существует возможность неверного дифференцирования опухолевого образования от такого образования как остеоид (под остеоидом понимается такая стадия формирования костной ткани, которая предшествует стадии минерализации за счет межклеточного ее вещества). Во многих случаях такая опухоль характеризуется низкой степенью собственной злокачественности, скорость течения патологического процесса незначительная, метастазов практически нет. Следует учитывать, что при неадекватной терапии опухоль склонна к рецидивированию, то есть к повторному росту и развитию, что допускается даже в таком случае, если хирургическое удаление опухолевого образованиябыло произведено неадекватным образом или с остатком одной/нескольких его клеток. Более того, в таком случае не только допускается рецидивирование, но и усиление злокачественности характера вновь образованного опухолевого образования, что, соответственно, ухудшает общую картину течения заболевания и прогноз по нему.
3)Периостальнаяостеосаркома. Аналогично предыдущему варианту, расположение опухолевого образования сосредотачивается вдоль костной поверхности, собственно и течение заболевание характеризуется сходством с вышеописанной формой процесса. Опухолевое образование располагает мягкотканным компонентом, проникновения к костномозговому каналу не происходит.
4)Интраоссальнаяостеосаркома. Данная форма опухолевого образования характеризуется низкой степенью собственной злокачественности и минимальной степенью атипичных процессов на клеточном уровне. По этой причине подобные опухолевые образования могут быть определены в качестве доброкачественных опухолей при диагностике. Между тем, здесь, как и в одном из рассмотренных выше вариантов, существует риск рецидивирования процесса, при котором опухолевое образование может перейти к более злокачественной форме прогрессирования.
5)Мультифокальная остеосаркома. Такого типа опухоль проявляется в качестве множественного типа очагов, формирующихся в костях, очаги эти схожи друг с другом. Прогноз по саркоме в данном случае рассматривается как фатальный для больных.
6)Экстраскелетнаяостеосаркома. Данного типа опухоль диагностируется достаточно редко. Ее особенность заключается в продуцировании остеоида либо костной ткани, в некоторых случаях в сочетании с хрящевой тканью, происходит это в мягких тканях, преимущественно в области нижних конечностей. Между тем, допускаются и другие варианты поражений, например, почек, кишечника, гортани, пищевода, сердца, мочевого пузыря, печени и пр. Для заболевания прогноз определяется плохой, проведение химиотерапии не сопровождается достаточной степенью чувствительности. Установление диагноза по данной форме саркомы может быть произведено лишь после того, как будет исключено наличие костных очагов опухолевого образования.
7)Мелкоклеточная остеосаркома. В данном случае речь идет о высокозлокачественной форме течения патологического процесса. Особенности морфологического строения отличают опухоль от остальных вариантов, в связи с чем и выделено именно такое ее определение. Чаще всего локализация опухолевого образования сосредотачивается со стороны бедренной кости, в обязательном порядке течение процесса сопровождается продуцированием остеоида.
8)Остеосаркома таза. Характерной особенностью опухолевого образования является стремительность его развития и общая широта его распространения по тканям и по областям, его окружающим. Объясняется это особенностями анатомического строения тазовой области, что, в свою очередь, обуславливает отсутствие анатомических и фасциальных барьеров для такого распространения.Возникая непосредственно из элементов кости, она характеризуется бурным течением и склонностью рано давать метастазы. Остеогенная саркома наблюдается в любом возрасте, но около 65 % всех случаев падает на период от 10 до 30 лет, и чаще всего развитие саркомы отмечается в конце полового созревания. Мужчины поражаются в два раза чаще, чем женщины. Излюбленной локализацией являются длинные трубчатые кости; на долю плоских и коротких костей падает не больше одной пятой части всех остеогенных сарком. Кости нижних конечностей в 5-6 раз чаще поражаются, чем кости верхних конечностей, и 80 % всех опухолей нижних конечностей гнездятся в области коленного сустава. Первое место по частоте занимает бедро, на долю которого падает половина всех остеогенных сарком, затем следует большеберцовая кость, плечевая, тазовые кости, малоберцовая, плечевой пояс, локтевая кость. Лучевая кость, где так часто наблюдается гигантоклеточная опухоль, исключительно редко дает рост остеогенной саркомы. Почти никогда остеогенная саркома не исходит из надколенника. Поражение черепа имеет место главным образом в детском возрасте, а также в старости в качестве осложнения обезображивающей остеодистрофии. Типичной локализацией остеогенной саркомы в длинных трубчатых костях является мета-эпифизарный конец, а у детей и юношей, до наступления синостоза, — метафиз кости. В бедренной кости поражается обыкновенно дистальный конец, но около 10 % остеогенных сарком бедра гнездятся в диафизе и оставляют метафизы нетронутыми. В большеберцовой кости остеогенная саркома только в одном случае из десяти располагается в дистальном конце — типичным местом служит проксимальный медиальный мыщелок. Таким же типичным местом для плечевой кости является область шероховатости дельтовидной мышцы. Начало заболевания не всегда удается точно определить. Неясные тупые боли появляются вблизи сустава, так как первично опухоль локализуется чаще всего вблизи метафизарного отдела трубчатой кости. Возникает боль в суставе без объективных признаков выпота в нём, часто после травмы в прошлом. По мере расширения границ опухоли и вовлечения в процесс соседних тканей боли усиливаются. Появляются отчётливое утолщение метадиафизарного отдела кости, выраженная пастозность тканей, венозная сеть кожи ясно определяется. К этому времени возникает контрактура в суставе, увеличивается хромота. При пальпации — резкая боль. Сильные ночные боли, не снимаемые анальгетиками и не связанные с функцией конечности и не утихающие даже при фиксации в гипсе. Опухоль стремительно распространяется по соседним тканям, быстро заполняет костномозговой канал, прорастает мышцы, очень рано дает обширные гематогенные метастазы, особенно в лёгкие, головной мозг; метастазы в кости крайне редки.
Диагностика:
1.Рентгенодиагностика остеогенных сарком несложна. Для начальных стадий характерен остеопороз кости, контуры опухоли смазаны, за пределы метафиза она не распространяется. Вскоре намечается дефект костной ткани. В некоторых опухолях отмечаются пролиферативные, остеобластические процессы. В этих случаях отслоенная надкостница веретенообразно вздута, иногда, прерываясь, дает картину «козырька» или "треугольника Кодмена". Характерен, особенно у детей, игольчатый периостит, когда остеобласты продуцируют костную ткань по ходу кровеносных сосудов, то есть перпендикулярно кортикальному слою, образуя так называемые спикулы.
2.Морфологическое исследование опухоли. Одной из частых причин невозможности проведения органосохраняющей операции является неудачно проведенная биопсия с местным обсеменением опухолевыми клетками, развитием патологического перелома. Поэтому биопсия должна проводиться хирургом и предпочтительнее проводить трепанобиопсию, нежели ножевую биопсия (для максимальной защиты прилежащих к опухоли тканей от контакта с биоптатом). 3. Остеосцинтиграфия (ОСГ) с Te-99 - позволяет выявить другие очаги в костях, хотя повышение накопления изотопа не является специфическим. При проведении ОСГ в динамике по изменению процента накопления изотопа в очаге до- и после химиотерапии, можно достаточно точно судить об эффективности химиотерапии. Значительное снижение процента накопления изотопа в очаге достаточно точно коррелирует с хорошим гистологическим ответом опухоли на химиотерапию. 4. Компьютерная томография (КТ) очага - позволяет выявить точную локализацию опухоли, ее размеры, отношение опухоли к окружающим тканям, распространение ее на сустав. КТ легких позволяет выявить микрометастазы, не выявляемые рентгенологически. 5. Магниторезонансная томография (МРТ). Наиболее точный метод контрастирования опухоли, выявляющий ее отношение к окружающим тканям, сосудисто-нервному пучку, а также позволяющий определить динамику процесса при проведении химиотерапии, ее эффективность и, соответственно, планировать объем операции. В настоящее время МРТ проводится с контрастом, содержащим гадолиниум, который накапливается по периферии опухоли, четко отграничивая ее. В крупнейших онкологических клиниках мира используется усовершенствованный метод - DEMRI - динамический захват контрастного вещества, определяемый при МРТ. С помощью компьютера производится количественное определение (в%) опухолевых клеток, накапливающих контраст до- и после химиотерапии, тем самым определяя гистологический ответ опухоли на лечение еще в предоперационный период. 6.Ангиография - проводится перед операцией. Этим методом выявляют свободны или нет сосуды от опухоли, что определяет объем операции. При наличии в сосудах опухолевых эмболов, проведение органосохраняющей операции невозможно.
Дифференциальный диагноз остеогенной саркомы проводят между хондросаркомой, эозинофильной гранулемой, хрящевыми экзостозами, остеобластокластомой.
Лечение остеогенной саркомы включает в себя следующие стадии: 1. Предоперационная химиотерапия для подавления микрометастазов в легких, уменьшения размеров первичного очага опухолеобразования и оценки гистологического ответа опухоли на химиотерапию, что определяет дальнейшую методику лечения. Для лечения остеогенной саркомы в настоящее используются следующие препараты: высокодозный метотрексат, адрибластин, ифосфамид, препараты платины, (карбоплатин, цисплатин), этопозид. 2. Обязательная операция. Если ранее прибегали к обширной операция, зачастую включающую в себя ампутацию всей конечности, то в настоящее время ограничиваются щадящей операцией. При этом удаляют лишь части кости с заменой её на имплантат из пластика, металла или трупной кости. От органосохраняющей операции отказываются в тех случаях, когда опухоль прорастает сосудисто-нервный пучок, если произошел патологический перелом, а также при больших размерах опухоли и её прорастании мягких тканей. Наличие метастазов не является противопоказанием к органосохраняющей операции. Крупные метастазы в легких также удаляются хирургически. 3. Послеоперационная химиотерапия с учетом результатов предоперационной химиотерапии. Лучевая терапия для лечения малоэффективна в силу того, что клетки остеогенной саркомы малочувствительны к ионизирующему излучению. Лучевую терапию проводят в том случае, если по какой-либо причине операция невозможна.
34. Повреждение прямой кишки при огнестрельных ранениях таза. Клиника. Хирургическое лечение.
Огнестрельные ранения таза относятся к категории наиболее тяжелых. Это связано с тем, что огнестрельные изолированные переломы костей, сочетанные ранения костей и в особенности сочетанные ранения костей таза и тазовых органов, а также органов брюшной полости сопровождаются, как правило, тяжелым шоком, кровопотерей; при них стремительно развиваются гнойные и септические осложнения.Огнестрельные ранения прямой кишки в быту встречаются редко, а в условиях войны составляют 0,15—0,5% всех ранений; из них внутрибрюшных около 5%. Различают ранения касательные, фронтальные, сагиттальные, косые и вертикальные. Ранящий снаряд нередко повреждает мягкие и костные ткани, а также предстательную железу и другие органы (кишечник, мочевой пузырь, мочеточники). Огнестрельные ранения ампулярной части прямой кишки дают до 40% смертельных исходов в течение первой недели после ранения.Ранения даже поверхностных мягких тканей таза сопровождаются значительным наружным кровотечением, особенно при осколочных ранениях, взрывах противопехотных мин, когда, прежде всего, страдают стопа, голень, а взрывная волна и осколки причиняют обширные повреждения мягких тканей, гениталий. Мягкотканные ранения с повреждениями кровеносных сосудов осложняются, помимо наружных кровотечений, внутритканевыми кровоизлияниями: образованием пульсирующих гематом и травматических аневризм. При полном или частичном повреждении седалищного нерва возникают парезы, паралич, атрофия мышц голени, трофические язвы. Мягкотканные ранения таза часто осложняются гнойной, гнилостной, анаэробной инфекцией.Огнестрельные ранения прямой кишки встречаются у 10% раненых в область таза. Как правило, ранения прямой кишки сочетаются с переломами костей таза, повреждением кровеносных сосудов, мочевого пузыря или уретры. Проекция раневого канала часто не соответствует топографо-анатомическому расположению прямой кишки, что существенно затрудняет диагностику. Выделяются внутрибрюшинные (20%) и внебрюшинные (80%) ранения прямой кишки. Внутрибрюшинные ранения протекают ярко, с развитием клиники калового перитонита. Тем не менее, диагноз повреждения прямой кишки ставится в ходе лапаротомии. Среди внебрюшинных ранений прямой кишки выделяются ранения ампулярной и промежностной ее части, поскольку они различаются тяжестью клинического течения, характером осложнений и хирургической тактикой. Более тяжелыми являются ранения ампулярной (тазовой) части кишки, когда каловые массы попадают в клетчаточные пространства таза и в течение 6-12 ч развивается анаэробная инфекция. Ранения промежностной (анальной) части прямой кишки протекают более благоприятно, что обусловлено удаленностью области повреждения от внутритазовых клетчаточных пространств и отделением ее от них диафрагмой таза. Диагноз повреждения прямой кишки при огнестрельных ранениях таза основывается на оценке направления раневого канала, выделении крови из заднего прохода, отхождении кала и газов через рану. При пальцевом исследовании прямой кишки, которое является обязательным диагностическим приемом обследования всех раненных в таз, выявляется кровь.
Диагностика огнестрельных переломов костей таза и повреждений тазовых органов основывается на клинических данных. Прежде всего, ориентируются на положение раненого, расположение входных и выходных раневых отверстий, гематом. Так, положение в позе лягушки свидетельствует о повреждении седалищных костей, признак "прилипшей пятки" типичен для переломов горизонтальной ветви лобковой кости.
Распознать повреждения и ранения прямой кишки при значительных повреждениях нетрудно; при небольших повреждениях и расположении входного раневого отверстия не в непосредственной близости от заднего прохода и прямой кишки (например, в ягодичной области, в нижней половине живота, а иногда в области тазобедренного сустава) повреждение кишечной стенки, особенно во внебрюшинной части кишки, легко можно просмотреть. Этому способствует отсутствие кровянистых выделений вследствие замыкания сфинктера. Поэтому при всяком повреждении крестцово-тазовой области и нижней половины живота следует производить обследование прямой кишки, включая наружный осмотр промежности и заднего прохода и обязательное пальцевое исследование и осмотр прямой кишки при помощи зеркала.
Лечение.Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушиваются двухрядным швом (7,1%), затем на сигмовидную  кишку накладывается двуствольный  противоестественный  задний проход.
При обширных ранах прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выведение  приводящего  конца кишки на  переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного   заднего прохода. Отводящий конец ушивается наглухо (операция Гартмана).
При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки операция выполняется  в два этапа. На первом накладывается двуствольный  противоестественный  задний  проход на сигмовидную кишку. После этого  отводящая часть прямой кишки отмывается антисептическим  раствором от каловых масс. На  втором  этапе  промежностным доступом вскрывается  ишиоректальное пространство. Раневое отверстие в стенке кишки по возможности ушивается, сфинктер восстанавливается  при его повреждении. Обязательным является эффективное дренирование параректального пространства.
Наиболее частые осложнения ранений прямой кишки —  несостоятельность швов, образование внутрибрюшных и внутритазовых абсцессов, перитонит, забрюшинная  и внутритазовая флегмона.
35. Внутрисуставные переломы верхнего отдела костей голени. Диагноз. Классификация. Роль КТ. Протокол лечения на этапах оказание помощи в мирное время.
Переломы проксимального отдела могут быть внутрисуставные и внесуставные. К внутрисуставным переломам относят переломы межмыщелкового возвышения суставной поверхности большеберцовой кости, переломы одного мыщелка (неполный внутрисуставной перелом).Т- и V-образные переломы – полные внутрисуставные переломы. Все они могут быть неоскольчатыми, малооскольчатыми и многооскольчатыми.
Переломы костей чаще встречаются у людей молодого возраста. Эти больные всегда нуждаются в длительных сроках лечения и могут быть инвалидами в случае несращения перелома или остеомиелита после открытого перелома или неудачного оперативного лечения. При переломах верхнего конца большеберцовой кости может быть повреждена и тромбирована подколенная артерия, поэтому при этих переломах особо внимательно надо ощупать стопы (нет ли разницы в температуре) и изучить пульсацию тыльной артерии стоп и задней большеберцовой артерии.
Диагноз выставляется на основании клинических и рентгенологических признаков. Для уточнения плоскости излома и положения отломков, наряду со снимками в стандартных проекциях, нередко выполняют рентгенограммы в специальных укладках и тангенциальных проекциях. При необходимости пациента направляют на КТ сустава, МРТ сустава и артроскопию.
Роль КТ:Результаты компьютерной томографии (КТ) позволяют определить тип переломов мыщелков большеберцовой кости, направление и степень смещения отломков в основных плоскостях.Возможность создания трехмерных реконструктивных изображений играет важную роль в предоперационном планировании.
Протокол:
Первая медицинская помощь: остановка наружного кровотечения, наложение асептической повязки (в случае открытого перелома), транспортная иммобилизация 3 шинами Крамера, обезболивание, введение а/б peros или в/м, если перелом открытый.
Доврачебная помощь: исправление неправильно наложенных шин, повязок, обезболивание.
Первая врачебная помощь: контроль жгута, обезболивание в гематому, исправление и укрепление ранее наложенной шины, введение анальгетиков, столбнячного анатоксина,
Квалифицированная помощь: окончательная остановка кровотечения, терапия шока, операции по поводу анаэробной инфекции, ПХО, пункция сустава при выраженном гемартрозе, иммобилизация гипсовыми повязками, табельными шинами.
Специализированная помощь: все методы фиксации костей (шурупы, опорная или углообразная пластина, гипсовая повязка при переломе без смещения или с незначительным смещением).
36. Клинические симптомы при переломах и вывихах. Симптомы обратимой и необратимой ишемии при нарушении магистрального артериального кровотока.
Пять основных признаков перелома:
Крепитация (появляется при трении отломков друг о друга.Специальной проверки не требует ввиду появления выраженной боли).
Укорочение (из-за смещения отломков по длине. Измеряется мягкой сантиметровой лентойи сравнивается со здоровой конечностью. Верхняя конечность – от акромиального отростка плечевой кости до нижнего края шиловидного отростка лучевой кости. Плечо – от акромиального отростка лопатки до наружного мыщелка плеча. Предплечье – от наружного мыщелка плеча дом нижнего края шиловидного отростка лучевой кости. Нижняя конечность – от верхней передней ости подвздошной кости до нижнего края внутренней лодыжки. Бедро – от верхней передней ости подвздошной кости или верхушки большого вертела до нижнего края наружного мыщелка или до верхнего края надколенника при разогнутом полностью коленном суставе. Голень – от верхнего края бугристости большеберцовой кости до нижнего края внутренней лодыжки).
Боль при осевой нагрузке (Именно при осевой, так как при пальпации боль может определяться и при ушибе кости.Врач давит рукой на пятку при переломе ноги или на локтевой отросток при согнутом под прямым углом предплечье при исследовании руки).
Деформация (из-за смещения отломков по длине, под углом и ротационного смещения)
Патологическая подвижность (может быть замечена при выполнении транспортной иммобилизации. Специальной проверки не требует ввиду появления выраженной боли).
Признаки вывиха:
Деформация сустава (особенно ярко выражен, если вывих произошел в суставе, окруженном малым количеством мягких тканей).
Изменение оси конечности (например, при заднем вывихе в тазобедренном суставе бедро приведено и ротированокнутри, при переднем вывихе – бедро отведено и ротировано кнаружи).
Пружинящая фиксация конечности при попытке совершить пассивное движение (при попытке отведения конечности она занимает прежнее положение).
Признаки обратимой ишемии при нарушении магистрального кровотока:
Снижение температуры конечности дистальнее повреждения
Отсутствие пульса дистальнее повреждения
Бледность кожи
Признаки необратимой ишемии:
Боль дистальнее повреждения
Контрактура мышц, суставов, не объясняющаяся переломом
Нарушение всех видов чувствительности
37. Надсиндесмозныепереломо-вывихи голеностопного сустава. Механизм повреждения и последовательность повреждения анатомических структур. Первичная лечебная иммобилизация этих переломов. Техника операции при них.
Переломо-вывихи голеностопного сустава являются наиболее частыми повреждениями нижней конечности и составляют около 80% переломов голени. Количество подобных уличных травм, возникающих при пешеходном движении, имеет определенную сезонность с пиком в феврале и ноябре, что связано с гололедицей. В своей повседневной практике рекомендуется пользоваться классификацией АО (Вебер), как наиболее полной и практически значимой. Согласно этой классификации все переломы подразделяются на три типа:
А — подсиндесмозный (супинационный),
В — чрессиндесмозный (пронационный),
С — надсиндесмозный (пронационный).
В свою очередь, каждый из типов в зависимости от характера перелома малоберцовой кости (простой, оскольчатый, с укорочением и без наличия перелома заднего края большеберцовой кости) имеет на три группы.
Механизм:
Разрыв дельтовидной связки (1)
Отрыв верхушки внутренней лодыжки или горизонтальный перелом по линии сустава (2,3)
Разрыв передней межберцовой связки при дальнейшем смещении тарана (5)
Короткий косой, спиралевидный выше синдесмоза или подголовчатый перелом малоберцовой кости (8,9)
Разрыв межкостной мембраны до уровня перелома малоберцовой кости (10)
Разрыв задней межберцовой связки (7)
При полном вывихе стопы кнаружи и кзади может произойти разрыв мягких тканей над внутренней лодыжкой – возникает вторично открытый пронационныйпереломовывих в голеностопном суставе

Первичная лечебная иммобилизация: при поступлении устраняется вывих стопы кзади и кнаружи и на поврежденную конечность до средней трети бедра надевается тугой сетчатый бинт. Он фиксируется турами мягкого бинта на уровне коленного и голеностопного суставов. У кончиков пальцев бинт завязывается узлом, и нога на пружине подвешивается к балканской раме. Бедро укладывается на шину Белера, стопа и голень остаются в подвешенном состоянии. При этом стопа под действием силы тяжести устанавливается в среднефизиологическом положении относительно большеберцовой кости. Происходит нейтрализация действия мышц антагонистов (передней большеберцовой и короткой малоберцовой; задней большеберцовой и длинной малоберцовой; длинных разгибателя и сгибателя пальцев; длинных разгибателя и сгибателя большего пальца). За счет натяжения связок, капсулы и сухожильно-мышечного аппарата стопа встает в положение неполной супинации, инверсии и аддукции. Отломки репонируются самопроизвольно. Подвывиху кзади препятствует натяжение трехглавой мышцы голени, смещающей голень и бедро назад при фиксированной стопе.
Техника операций:После стандартной обработки операционного поля на стопу надевается стерильная перчатка. Наложение жгута является предметом выбора хирурга. Доступ к перелому малоберцовой кости или наружной лодыжки обязательно должен быть дугообразным и огибать ее спереди или сзади, не совпадая с проекцией расположения пластины. Особое внимание уделяется тому, чтобы не повредить поверхностный малоберцовый нерв.
Доступ к медиальной лодыжке выполняется в виде дугообразного разреза, окаймляющего ее спереди или сзади. Задний край может быть обнажен из прямого разреза в проекции межберцового синдесмоза.
Этапы выполнения остеосинтеза.
1. Устранение укорочения малоберцовой кости и ее ротационных смещений.
2. Восстановление синдесмоза.
3. Фиксация заднего края.
4. Репозиция и фиксация медиальной лодыжки или шов дельтовидной связки.
5. Зашивание капсулы сустава.
Методика выполнения остеосинтеза малоберцовой кости зависит от уровня и характера ее повреждения. Фиксация производится путем наложения стягивающего 3,5 мм винта при поперечном косом и винтообразном переломе с последующей нейтрализацией третьтрубчатой пластиной, моделированной по контуру наружной лодыжки. Третьтрубчатая пластина может быть наложена по задней поверхности малоберцовой кости в качестве противососкальзывающей (методика Вебера), с целью предотвращения смещения дистального отломка наружной лодыжки кзади. После остеосинтеза малоберцовой кости однозубым крючком проверяется стабильность синдесмоза. При наличии патологической подвижности фиксация осуществляется позиционным 4,5 мм кортикальным винтом, введенным через малоберцовую кость и наружный кортикальный слой большеберцовой кости. Подголовчатые переломы малоберцовой кости не фиксируются пластинами ввиду опасности повреждения общего малоберцового нерва, а растягиваются по длине и удерживаются 4,5 мм позиционным винтом. После полной репозиции и фиксации перелома малоберцовой кости заднелатеральный край, связанный с ее дистальным отломком посредством межберцового синдесмоза, вправляется самопроизвольно.Остеосинтез внутренней лодыжки выполняется 4,0 мм малым губчатым винтом и деротационной спицей. Если фрагмент внутренней лодыжки мал и при оскольчатом ее переломе, осуществляется фиксация стягивающей проволочной шлей по Веберу. Дельтовидная связка сшивается сухожильным швом, или производится ее пластика местными тканями с фиксацией шва на винте по В. Мюллеру.
Операция заканчивается устранением интерпозиции капсулы из полости сустава и ее швом.
38. Травматический шок. Причины. Определение величины кровопотери. Классификация степени тяжести шока.
Шок — это нарушение функции всех органов и систем в ответ на тяжелую травму.
Причиной шока при травме являются боль и кровопотеря. В последующем тяжесть состояния пострадавшего усугубляется токсемией (попадание в сосудистое русло продуктов распада тканей из-за нарушения функции кишечной стенки и печени при необратимых нарушениях микроциркуляции этих органов), гипоксией и гиперкапнией (последствия нарушений тканевого кровообращения), жировой эмболией.
Таким образом, шок полиэтиологичен — помимо патологической эфферентной импульсации с места повреждения и кровопотери, важную роль играют нарушения функций всех органов и систем вследствие универсальной гипоксии, а также специфических повреждений отдельных органов.
Шок вызывают механические и термические повреждения. Развитию его способствуют физическое и психологическое переутомление, переохлаждение и перегревание, голодание и жажда, интоксикации, повторные травмы (из-за нещадящей транспортировки, перекладываний при внутрибольничной транспортировке, операции).
Развитию шока способствуют сочетанные повреждения и множественная травма, при одинаковой тяжести повреждений шок чаше встречается у стариков и детей. Маскируют шок опьянение и наркотики. Шок маскирует и травма мозга — артериальное давление остается на высоких цифрах, поэтому даже при значительных по тяжести изолированных, множественных и сочетанных повреждениях диагноз шока ошибочно не выставляется.
Типичную картину шока изменяют повреждения спинного мозга (параличи, анестезия), травмы груди (расстройство дыхания) и живота (перитонит), множественные переломы (возможность жировой эмболии), обширные разрушения мышц (токсемия).
Определение величины кровопотери:
ОЦК у мужчин =7% от массы тела, у женщин – 6,5% от массы тела.
1)При закрытых переломах:
Таз (переднее полукольцо) 0,8л; таз (заднее полукольцо) 2-3л;
Позвоночник до 2л;
Бедро до 2,5л;
Голень 0,5-1л;
Плечо до 1л;
Предплечье до 0,5л.
2)По площади раны:
Малые раны (поверхность повреждения меньше поверхности ладони) 10% ОЦК
Раны средних размеров (поверхность повреждения не превышает 2 ладони) до 30% ОЦК
Большие раны (>3 ладоней, но <5) около 50% ОЦК
Очень большие раны (>5 ладоней) около 50% ОЦК
3) методика Пожариского
__Ht2___
ОЦК = V*
Ht1-Ht2
ОЦК - объем циркулирующей крови, V - объем перелитой плазмы, полиглюкина, Ht1 - величина гематокрита до переливания плазмы, полиглюкина, Ht2 - величина гематокрита спустя 30 минут после переливания плазмы, полиглюкина.
4)По гематокриту (метод Дженкинса)

5) КП=ОЦКд * (Гтд-Гтф)/Гтд (гематокрит может быть заменен на гемоглобин)
КП – кровопотеря
ОЦКд – должный ОЦК для данного раненого
Гтд – должный гематокрит для данного раненого (42-45%)
Гтф – фактический гематокрит у данного раненого
Для оценки степени тяжести шока используются такие показатели, как максимальное артериальное давление, частота пульса, величина центрального венозного давления и почасовой диурез. Причем целесообразно усвоить понятие критическое артериальное давление. Это давление, при котором почки перестают выделять мочу. Вот почему пострадавшему, у которого возможен шок, хирург непременно должен катетеризировать мочевой пузырь. Если после выведения остаточной мочи она больше не вытекает по катетеру, значит, максимальное артериальное давление ниже критического, а если моча выделяется, то артериальное давление выше критического. Пользоваться понятием критическое артериальное давление целесообразно потому, что для каждого человека есть свой критический уровень артериального давления. У людей пожилого возраста и гипертоников критическое артериальное давление выше, чем у молодых и гипотоников.
Различают две фазы течения травматического шока — фазу возбуждения (эректильную) и торпидную фазу. В первой фазе — эректильной — больной возбужден, эйфоричен, дыхание и пульс учащены, артериальное давление нормальное или даже повышено. В торпидной фазе он безучастен, заторможен, кожа бледная, может быть покрыта холодным потом; пульс учащен, артериальное давление снижено или не определяется.
Степени тяжести торпидной фазы шока:
I степень — легкий шок. Состояние больного средней степени тяжести, он слегка заторможен. Пульс учащен, но не более 100 в минуту, артериальное давление не ниже 100 мм рт. ст., почки выделяют мочу (она течет по катетеру, введенному в мочевой пузырь).
II степень — шок средней степени тяжести. Состояние больного тяжелое, он заторможен. Пульс в пределах 100—120 в минуту, максимальное артериальное давление ниже 100 мм рт.ст., но больше критического (почки продолжают фильтровать мочу, хотя ее меньше, чем должно быть — менее 50 мл в час).
III степень — тяжелый шок. Состояние больного крайне тяжелое. Он безучастен, не реагирует на прикосновения, изменение положения поврежденной конечности. Кожа бледная, холодная на ощупь, периферические вены запавшие. Артериальное давление определяется, но ниже критического уровня. Почки не выделяют мочу — анурия. Пульс чаще 120 в минуту.
IV степень — терминальный шок. Состояние больного терминальное, артериальное давление и пульс на конечностях не определяются, почки не выделяют мочу — анурия. Терминальный шок переходит в агонию. Она характеризуется нарушением ритма дыхания. Затем наступает клиническая смерть — с момента последнего вдоха (сердцебиения еще могут быть).
Следует отметить, что легкий шок не имеет четких объективных критериев. Показатели частоты пульса и максимального артериального давления не надежны, из-за централизации кровообращения они могут оставаться на обычных для больного цифрах. Если больной гипертоник, то его пониженное давление (110—130 мм рт.ст.) может оцениваться как «нормальное».
При обычных цифрах артериального давления и пульса диагноз легкого шока выставляется при любой политравме (множественные переломы или сочетанное повреждение), при возможной большой кровопотере (например, перелом заднего полукольца таза), при переломе бедренной кости, при вертельном переломе бедренной кости у пожилых и стариков, при переломе костей голени, если пострадавший доставлен без иммобилизации.
Также нецелесообразно I степень торпидной фазы шока называть «ЛЕГКИМ ШОКОМ». Понятие «легкий шок» не мобилизует хирурга на строгую необходимость противошоковой инфузионной терапии. Поэтому необходимо торпидную стадию шока разделить на две фазы — фазу скрытой декомпенсации (синоним легкого шока), когда пульс и артериальное давление остаются в обычных пределах (декомпенсация тканевого кровообращения за счет спазма артериол и прекапиллярныхсфинкторов есть, но мы ее пока обычными клиническими исследованиями определить не можем), и фазу явной декомпенсации, когда артериальное давление начинает падать ниже 100 мм рт.ст. Вэтой фазе надо различать шок средней степени тяжести — пульс чаще 100, но реже 120, артериальное давление меньше 100 мм рт.ст., но больше критического, почки фильтруют мочу, и она вытекает по катетеру, введенному в мочевой пузырь; шок тяжелый — пульс чаще 120, артериальное давление ниже критического, почки не фильтруют мочу, и она не вытекает по катетеру, введенному в мочевой пузырь; шок терминальный — пульс и артериальное давление на периферии не определяются.
Вопрос 39. Остеобластокластома. Клиника. Диагностика. Лечение.
Этот вид опухоли относится к первичным опухолям остеогенного происхождения.
Бывает как злокачественная, так и доброкачественная форма. Существует множество синонимов для этого новообразования: бурая опухоль, ОБК, коричневая опухоль, местный фиброзный остит, гигантоклеточная остеодистрофия, гигантоклеточная фиброма, гигантома и другие.
Клинические формы
Различают две клинические формы ОБК: литическую и ячеисто-трабекулярную. Последняя в свою очередь делится на два вида: активно-кистозную и пассивно-кистозную. Литическая форма характеризуется быстрым ростом и большими разрушениями кости литического характера. Активно-кистозная - это растущая, распространяющаяся опухоль без четких границ, с признаками образования новых ячеек на границе здоровой и опухолевой ткани. Пассивно-кистозная форма имеет четкие границы со здоровой тканью, окруженная полосой остеосклероза и без тенденции к распространению.
Гигантома под действием стрессовых ситуаций, особенно во времена гормональной перестройки (начало регулярных менструаций, беременность и т.д.) может малигнизироваться.
Данный вид опухоли чаще встречается у детей и у взрослых в возрасте до 30 лет. Поражает эпифизы и метафизы. Излюбленная локализация у детей - проксимальный метафиз плечевой кости, у взрослых – эпиметафиз костей, образующих коленный сустав. Болеют чаще лица мужского пола.
Клиника
Диагноз новообразования представляет определенные трудности, особенно на ранних стадиях развития опухолевого процесса. Течение болезни в это время бессимптомное. Исключение составляет литическая форма опухоли. Первым признаком этой формы заболевания является боль, припухлость, повышение местной температуры, деформация пораженного сегмента, расширяются подкожные вены. Все эти признаки проявляются через 3-4 месяца после начала болевого синдрома. Следует отметить, что деформация сегмента наступает довольно скоро из-за быстрого роста опухоли. При значительном истончении кортикального слоя боли становятся постоянными как в покое, так и при движении, усиливаются при пальпации. При больших разрушениях суставной поверхности возникают контрактуры суставов.
При кистозных формах ОБК течение бессимптомное. Первым проявлением болезни чаще всего является патологический перелом или деформация сегмента при отсутствии болей даже при пальпации опухоли. Переломы при остеобластокластоме, как правило, хорошо срастаются, но после этого активная опухоль не прекращает рост, а может даже увеличиваться. Если опухоль расположена в местах с «дефицитом покровных тканей» со значительным истончением кортикального слоя кости, то при пальпации можно выявить симптом костного хруста (крепитация), возникающий из-за повреждения истонченной кортикальной пластинки подушечками пальцев.
Почти все больные отмечают наличие травмы больной конечности, произошедшей несколько месяцев тому назад, до установления диагноза опухоли. Следует отметить, что после травмы наступал «светлый промежуток» бессимптомного течения болезни в течение нескольких месяцев. Некоторые авторы пытаются связать факт травмы с причиной возникновения опухоли. Большинство же ортопедов не придерживаются этой точки зрения.
Диагностика
Остеобластокластома на рентгенограмме имеет вид эндостально расположенного очага просветления в кости, истончающего кортикальный слой и как бы раздувающий кость изнутри. Кость вокруг опухоли не изменена, рисунок ее соответствующий данной локализации. Только при пассивно-кистозной форме новообразования характерен «венчик» остеосклероза. Структура очага зависит от формы опухоли: при литической форме она более или менее однородна, а при кистозных – ячеисто-трабекулярная и напоминает «мыльные пузыри», раздувающие кость изнутри. При литических формах эпифизарный хрящ поражается опухолью, и она прорастает в эпифиз, суставной хрящ опухолью никогда не повреждается. Несмотря на сохранение эпифиза, эти формы опухоли своим близким подходом к зоне роста и нарушением ее питания вызывают в последствии значительные укорочения в росте конечностей.
Макроскопически очаги литической формы ОБК имеют вид коричнево-кровяных сгустков, заполняющих все пространство опухоли. При разрушении надкостницы она приобретает серо-коричневый цвет, опухоль проникает в мягкие ткани, врастая в них. При активно-кистозных формах наблюдается более плотный окружающий кортикальный слой. Содержимое опухоли располагается среди костных целых и неполных перегородок и состоит из более жидкой желеобразной массы, напоминающей сгустки крови, но в ней много серозных кист. При пассивно-кистозной форме очаг состоит из серозной жидкости, заключенной в плотную костную коробку или фиброзную оболочку. Как и при активно-кистозной форме, ячейки и трабекулы могут сохраняться.
Лечение
Первое место в лечении остеобластокластом отводится оперативному методу. При литических формах – обширная, сегментарная резекция кости с удалением надкостницы, а иногда и частью мягких тканей. При кистозных формах опухоль удаляют поднадкостнично. Отношение к ростковой зоне эпифизарного хряща должно быть бережным. После удаления опухоли необходима костная пластика (ауто- или алло-). При патологических переломах лучше оперировать спустя месяц, дождавшись формирования первичной костной мозоли.
Прогноз, даже при доброкачественных формах, надо определять очень осторожно. Это связано с возможным возникновением рецидива опухоли, её малигнизации, развитием укорочения конечности у детей после операции, формированием ложного сустава и рассасыванием аллотрансплантата.
Вопрос 40. Диафизарные переломы костей голени. Диагноз. Классификация. Протокол оказания помощи на этапах эвакуации в мирное время.
Диафизарные переломы голени составляют 11-13% от числа всех переломов. Лечение таких переломов костей голени остается одной из важнейших проблем травматологии.Диафизарные переломы голени часто сопровождаются смещением отломков (80% случаев). Отломки вправляются с трудом, после вправления нередко наступает вторичное смещение.
Классификация по АО:
А1 — спиральный перелом, А2 — косой перелом, A3 — поперечный перелом.  
В1 — клиновидный спиральный перелом, В2 — клиновидный сгибательный перелом, ВЗ - клиновидный фрагментированный перелом.
С1 — сложный спиральный перелом, С2 — сложный сегментарный перелом, СЗ - сложный иррегулярный перелом.
Диагностика диафизарных переломов костей голени несложна – всегда есть явная деформация, укорочение и всегда легко пропальпировать нарушение непрерывности переднего гребня большеберцовой кости. При переломах верхнего конца большеберцовой кости может быть повреждена и тромбирована подколенная артерия, поэтому при этих переломах особо внимательно надо ощупать стопы ( нет ли разницы в температуры ) и изучить пульсацию тыльной артерии. Если у фельдшера или врача районной больницы возникает подозрение о нарушении магистрального артериального кровотока, то транспортировка больного на этап специализированной ангиотравматологической помощи должна быть незамедлительной. О своем подозрении фельдшер непременно должен сообщить хирургу районной больницы, чтобы он еще до прибытия больного изучил возможности скорейшей помощи ему ангиохирургом. Если перелом костей голени открытый, то фельдшер вводит обезболивающие препараты (2%-ный раствор промедола 2 мл или 50%- ный раствор анальгина 2 мл и 2 мл 1%-ного раствора димедрола, антибиотики- 2 млн. Ед пенициллина внутримышечно) и осуществляет транспортную иммобилизацию перелома тремя большими лестничными шинами.
На этапах специализированной помощи. Лечение изолированных переломов большеберцовой кости без смещения отломков осуществляется циркулярной гипсовой повязкой в течение 2-4 месяцев. При выраженном отеке голени - вскрывается дорожка по передней поверхности. После спадения отека повязка превращается в глухую циркулярную. Изолированные переломы большеберцовой кости со смещением лечат оперативно в связи с тем, что они относятся к невправимым из-за целой малоберцовой кости. Гипсовой повязкой лечат переломы без смещения, а также репонируемые и легко удерживаемые переломы. Гипсовая повязка не предупреждает вторичного смещения, поэтому она не должна применяться при косых и винтообразных переломах. При переломах в верхней трети голени гипсовая повязка накладывается от ягодичной складки, при средней трети - от середины бедра до кончиков пальцев стопы. При наличии отека голени гипсовую повязку рассекают по передней поверхности.
Лечение методом постоянного скелетного вытяжения является основным при закрытых переломах обеих костей голени любой локализации. Спица для вытяжения проводится либо за надлодыжечную область, либо – за пяточную кость. Нога укладывается на шину Белера. Первоначальный вправляющий груз по оси голени – 10% от массы пострадавшего. Затем по контрольной рентгенограмме, которая производятся не раньше чем через 24-48 часов, подбирают индивидуальный груз. Продолжительность постельного режима – 4 недели. Достоверным клиническим критерием достаточности срока лечения является отсутствие патологической подвижности в зоне перелома, что и является показанием для очередного рентгенологического исследования места перелома. После демонтажа скелетного вытяжения конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой на 2-3 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 месяцев со дня травмы.
Оперативное лечение закрытых диафизарных переломов показано при интерпозиции мягких тканей в зоне перелома, открытых и осложненных переломах, нерепонируемых переломах. При переломах диафизов обеих костей проводят остеосинтез только большеберцовой кости.
Вопрос 41. Специальные методы исследования при переломах. Основные правила выполнения снимков. Роль КТ и ЯМРТ. Роль УЗИ в диагностике повреждений.
Методы лучевого исследования
Основным и первичным методом исследования опорно-двигательной системы в большинстве случаев является рентгенологический метод. Как правило, любое исследование начинается с рентгенографии для исключения или выявления патологических изменений костей. Исключением является применение КТ в неотложной диагностике повреждений головы (черепа), позвоночника, таза и УЗИ и МРТ при целенаправленном исследовании сосудов, мышц, сухожилий, связок.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД
При лучевом исследовании костей и суставов этот метод является основным. Как правило, при первичном обследовании применяют рентгенографию. Основные требования к рентгенографии:
- выполнение рентгенограмм в стандартных укладках как минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях;
- отображение на снимке двух или хотя бы одного сустава, ближайшего к исследуемой области;
- использование дополнительных укладок при исследовании сложных анатомических структур.
Рентгеноскопия (рентгенотелевизионное просвечивание) применяется для изучения кинематики суставов, выполнения функциональных проб, получения прицельных рентгенограмм интересующих участков, контроля манипуляций при проведении хирургических вмешательств.
Линейная томография используется для более детальной оценки изменений костной структуры, в том числе деструкции и новообразований костей, формирования костной мозоли при переломах и др.
Методики рентгенологического исследования с контрастированием (ангиография, лимфография, фистулография, артрография, бурсография, тенография) применяют для получения дополнительной информации о состоянии сосудов, характеристики сосудистой сети новообразований, локализации абсцессов и гнойных затеков, визуализации внутрисуставных структур, синовиальных сумок и синовиальных влагалищ сухожилий.
РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
КТ обладает более высокой разрешающей способностью и широким диапазоном при измерении рентгеновской плотности по сравнению с рентгенографией и томографией. Это создает возможность детального изучения состояния костных и многих мягкотканных анатомических структур. КТ позволяет получить комплексное трехмерное (объемное) изображение органов опоры и движения.
В процессе КТ можно применять методики с контрастированием. КТ-артрографию используют для выявления внутрисуставных повреждений. КТ-фистулографию применяют для детальной характеристики гнойных полостей и затеков. КТ с внутривенным болюсным контрастным усилением (КТ-ангиография) выполняется при обследовании пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, а также больных опухолевыми, сосудистыми, воспалительными заболеваниями опорно-двигательной системы.
При травмах и заболеваниях сложных анатомических областей и структур (голова, шея, позвоночник, таз, крупные суставы) КТ становится методом выбора при неотложном лучевом исследовании.
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД
Ультразвуковой метод применяется для исследования мягкотканных структур опорно-двигательной системы. Исследование может быть проведено как в неотложном порядке для выявления патологических изменений сухожилий, мышц, связок, капсулы суставов, хрящевых образований, сосудов, так и при плановом обследовании и динамическом контроле репаративных процессов. Высокая разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов позволяет выявлять изменения отдельных пучков волокон мышц и сухожилий.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
МРТ является методом выбора в диагностике повреждений и заболеваний мягкотканных структур. Этот метод позволяет получать изображения с высоким пространственным и контрастным, идентифицировать гораздо больше анатомических структур, чем при КТ. При исследовании суставов, особенно внутрисуставных структур, МРТ наиболее информативна.
МРТ является также эффективным методом диагностики многих заболеваний и повреждений костей. В силу физических закономерностей формирования изображений в разных режимах при МРТ создаются возможности визуализации патологических изменений костного мозга, губчатого и коркового вещества кости, надкостницы, суставного хряща.
Вопрос 42. Переломы пяточной кости. Классификация. Транспортная и первичная лечебная иммобилизация. Показания к оперативному лечению.
Возникают чаще всего при падении с высоты. Таранная кость при этом вклинивающим ударом разрушает пяточную. Нередко такие переломы бывают двухсторонними. Другая причина этих повреждений – прямой удар или сдавление.
Типы переломов:
краевые
отрывные пяточного бугра
внесуставные переломы тела пяточной кости
внутрисуставные переломы пяточной кости
многооскольчатые переломы пяточной кости
Переломы пяточной кости бывают закрытыми и открытыми, со смещением и без смещения отломков. Кроме того, эти переломы часто сочетаются с повреждением других частей скелета.
Клиническая картина. Для переломов пяточной кости характерны боли в области повреждения, невозможность нагрузки стопы. Обращают на себя внимание вальгусная или варусная деформация пятки, расширение пяточной области, отечность стопы, наличие характерных кровоподтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы уплощены. Активные движения в голеностопном суставе из-за отека мягких тканей и напряжения пяточного сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны. Объективным клиническим признаком переломов бугра пяточной кости как со смещением, так и без смещения является симптом «изолированной гематомы» подошвенной области, описанный "В.Л.Барским (1987). Гематома распространяется от бугра по пяточному каналу, переходит в подошвенный канал, а затем по среднему фасциальному ложу подошвы в ее подкожную жировую клетчатку на границе передней и средней третей стопы. На коже она обнаруживается со 2-го, реже с 3-го дня и держится 2—2,5 нед. Если перелом без смещения и не виден на первичных снимках, то он выявляется, как правило, на 10—12-й день.
Рентгенодиагностика. Для распознавания типа перелома, определения длины, высоты и угла наклона пяточной кости проводят рентгенологическое исследование обеих стоп в боковой и аксиальной проекциях. При анализе рентгенограмм особое внимание обращают на «угол суставной части бугра» пяточной кости (суставно-бугорный угол), или угол
Бёлера. С помощью показателей этого угла многие травматологи оценивают качество достигнутой репозиции отломков пяточной кости, а в отдаленном периоде — результаты лечения. Угол Бёлера образован пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости. В норме этот угол равен 20—40°. При переломе угол Бёлера уменьшается и может иметь даже отрицательное значение.  Лечение. Лечение переломов пяточной кости подразделяют на консервативное и оперативное. Это зависит от степени смещения отломков и целостности кожных покровов. При закрытых переломах без смещения отломков – необходимо обезболивание и транспортная иммобилизация, а при открытых – закрытие раны асептической позязкой. Пациент должен быть транспортирован из ФАП или медпункта завода в травматологический стационар.
Показания для проведения оперативного лечения:- Внутрисуставные переломы, захватывающие заднюю фасетку.- Перелом переднего отростка с вовлечением более 25% суставной поверхности пяточно-кубовидного сочленения.- Переломы пяточного бугра со смещением.- Переломовывихи пятки.- Открытые переломы.
В оперативном лечении хирург использует различные компрессионно-дистракционные аппараты (КДА), а также открытый способ репозиции.
Вопрос 43. Травматический шок в стадии скрытой декомпенсации ( легкий шок ).Диагноз. Лечение.
Шок – это нарушение функции всех органов и систем в ответ на тяжелую травму.
Причины шока:
- нейро-рефлекторная теория;
- токсическая;
- гемморагическая;
- психогенная;
- эмболическая (жировая эмболия);
- гиперкапническая;
- гипоксическая.
Шок полиэтилогичен - помимо патологической эфферентной импульсации из места повреждения, важную роль играет кровопотеря, а также нарушение функций всех органов и систем, а также специфические повреждения отдельных органов. Шок вызывают механические и термические повреждения.
Возникновению и развитию шока способствуют:
- кровопотеря (быстрая);
- переутомление (физическое, психологическое);
-охлаждение (перегревание);
- голодание (жажда, гиповитаминоз);
- интоксикация (инфекция, медикаменты);
- повторные травмы (ранения, операция, транспортировка);
- комбинированные поражения;
-сочетанные повреждения (политравмы, полуфактуры);
- возраст (старики, дети);
- недостаточность кислорода (состав воздуха, расстройства вентиляции легких - переломы ребер, пневмогемоторакс, пневмонии, отек легких, 0В);
- психическая травма.
Критерии тяжести шока:
- АД, частота пульса, ЦВД, ОЦК, почасовой диурез.
Критическое АД - почки перестают фильтровать мочу (60-70 мм рт. ст).
Фазы шока:
1. Фаза возбуждения (эректильная) - возбуждение, эйфория, учащение дыхания, пульса, АД нормальное или пониженное.
2. Торпидная фаза - пассивность, безучастность, заторможенность, учащение дыхания, бледность кожи, холодный пот, АД снижено или не определяется.
Степени тяжести шока:
I степень – шок легкой степени: АД до 100 мм рт.ст. Пульс до 100 в минуту, легкая заторможенность;
II степень - шок средней тяжести: АД меньше 100 мм рт. ст., но больше критического (60-70 мм), пульс чаще 100, но реже 120 в минуту, заторможенность, бледность кожи, олигурия.
III степень - тяжелый шок: АД ниже критического, пульс чаще 120 в минуту, анурия, холодный пот, олигурия.
IV степень - терминальный шок: АД не определяется, пульс на периферических артериях не пальпируется, предагония.
Агония - расстройство дыхания.
Клиническая смерть - с момента последнего вдоха.
Из-за компенсаторной централизации кровообращения (обеспечение достаточного кровоснабжения мозга, печени, почек, сердца и кишечника) АД может оставаться выше 100 мм рт. ст. или даже быть на нормальных цифрах. Поэтому диагноз легкого шока выставляется значительно реже, чем он есть на самом деле.
Признаками легкого шока при “нормальном” АД являются:
- наличие у больного множественной или сочетанной травмы;
- изолированный перелом бедра, голени (особенно при недостаточной транспортной иммобилизации);
- перелом вертельной области у пожилого и старика (значимая для него кровопотеря);
- возможность большой кровопотери (перелом таза, бедра);
- признаки расстройства периферического кровообращения: бледность кожи, западение периферических вен, похолодание дистальных отделов конечностей, различие температур прямой кишки и тыла первого пальца стопы более чем на 5°С.
Понятие “легкий шок” не мобилизует хирурга на необходимую полноценную инфузионную терапию.
Целесообразно в торпидной фазе шока выделить два периода:
1. Период скрытой декомпенсации - АД нормальное, пульс хорошего наполнения, диурез достаточный, имеются нарушения микроциркуляции, но мы их определять пока не можем;
2. Период явной декомпенсации - АД начинает падать. В этом периоде: шок средней тяжести, шок тяжелый, шок терминальный.
Особенности диагностики повреждений в состоянии шока:
В течение первых минут контакта с больным выявляют опасные для жизни нарушения в следующем порядке:
- оценка качества дыхания и проходимость дыхательных путей,
- наличие и качество пульса,
- оценка сознания,
- измерение АД,
- диагностика наружного или внутреннего кровотечения,
- катетеризация мочевого пузыря.
Общие принципы лечения шока
- при тяжелом шоке основой лечения является трансфузионная терапия. Вливания следует производить не через иглы, а через канюли-катетеры, введенные в вену;
- необходимо введение постоянного катетера в мочевой пузырь - для контроля за диурезом, для суждения о критическом АД и эффективности проводимой терапии;
- лечение шока должно быть патогенетическим, дифференцированным, комплексным и соответствующим фазе, степени, динамике;
- нет специфических противошоковых средств;
- все лечение проводить до стабилизации гемодинамики (от 2 до 48 часов).
Лечение шока должно быть направлено на борьбу с болью, коррекцию нарушений кровообращения, дыхания, обмена веществ, эндокринных расстройств.
Лечение боли:
- надежная транспортная иммобилизация,
- щадящая транспортировка. В клинике - исключение перекладываний - транспортировка на щите, покрытом матрацем, простынью, одеялом:
- местная и проводниковая анестезия,
- анальгетики (промедол с антигистаминными препаратами), наркоз закисью азота, ГОМК (80-100 мг на кг) - при стабильном общем состоянии. В терминальных стадиях шока и острой кровопотере нельзя начинать лечение с обезболивания до тех пор, пока не будет восполнен объем циркулирующей крови. При тяжелом шоке исключить ненужные диагностические манипуляции (например, рентгенографию таза, контрастирование мочевого пузыря):
- простая первичная лечебная иммобилизация (аппаратами для чрескостного остеосинтеза, наложенными по типу модуля; гипсовыми лонгетами при переломе плеча, предплечья, голени; на шине Белера гипсовыми пластами при переломе бедра).
Лечение расстройств гемодинамики:
- проведение заместительной инфузионной терапии для ликвидации гиповолемии,
- повышения АД выше критического уровня и выше,
- увеличения числа эритроцитов,
- повышения осмотического давления плазмы.
ОБЪЕМ ТРАНСФУЗИИ (ПО НЕГОВСКОМУ): шок легкий и средней тяжести- 1,5 - 2,4 л; шок тяжелый – 3-4 л; шок терминальный - до 8 л.
При I-II степени шока инфузионная терапия продолжается 2-3 дня; при III степени шока - 5-7 дней.
Лечение расстройств дыхания:
- устранение механической окклюзии (освобождение ротовой полости, вставление воздуховода, трахеостомия),
- искусственная вентиляция легких,
- ингаляция кислорода через носовые катетеры (всем больным),
- дыхательные анальгетики не применяют.
Лечение расстройств метаболизма:
- новокаин 1/4% с полиглюкином в/в (после восполнения кровопотери),
- сода 4% в/в,
- витамины С, В, В12, РР, кокарбоксилаза,
- антигистаминные препараты,
- глюкоза в/в,
- хлористый кальций 10% - 10-20 мл (лечение гиперкалиемии),
- охлаждение поврежденной конечности.
Коррекция нарушений эндокринной системы:
АКТГ - 10-15 ед. 3-4 раза в сутки. Гидрокортизон (100 мг в/в). Преднизолон 60 мг в/в,
Вопрос 44. Опухоли костей из элементов костного мозга. Клиника. Диагностика и лечение.
Саркома Юинга. Опухоль известна также под названиями "эндотелиальная миелома", "лимфангиоэндотелиома". Мужчины заболевают в два - три раза чаще женщин. Наиболее часто опухоль наблюдается в возрасте до 20 лет. Поражаются длинные трубчатые кости, в основном большеберцовая, затем бедренная, плечевая, локтевая и малоберцовая. Нередко опухоль возникает в плоских костях, и в частности в костях черепа. Характерным признаком опухоли является ее способность давать множественные метастазы в скелет, а также в легкие.
Микроскопически для саркомы Юинга характерна однотипность ее клеток с гиперхромными овальными или округлыми ядрами, занимающими почти всю клетку. В опухоли нередко имеются полости, содержащие кровь, но не имеющие собственных стенок, а ограниченные непосредственно опухолевыми клетками.
Клиника. Заболевание начинается без видимых причин, хотя некоторые больные указывают на перенесенную травму. Вначале появляется тупая ноющая боль. Она постепенно усиливается и может носить интенсивный характер. Характерна субфебрильная температура тела (37,5—37,8°С). В крови определяют лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов. Каких-либо заметных местных проявлений обычно нет. Однако со временем появляется быстро увеличивающаяся в размерах опухоль, боль усиливается, больные теряют в весе. Очень рано происходит метастазирование опухоли в другие кости и внутренние органы.
При рентгенологическом исследовании в ранних стадиях заболевания можно определить расширенный костномозговой канал, который затем сужается или совсем исчезает. Компактная кость разрыхляется и расслаивается на ряд параллельных пластинок (по типу шелухи лука). Происходит утолщение диафиза пораженной кости за счет периостальных наслоений.
Опухоль Юинга всегда ведет к смерти, но течение ее более длительное (до 5 - 9 лет), чем при остеогенной саркоме.
Лечение. Опухоль и ее метастазы очень чувствительны к лучевой и химиотерапии и их комбинации. Под влиянием курса терапии опухоль полностью исчезает, боли проходят, самочувствие больных улучшается, однако через некоторое время опухоль вновь рецидивирует и дает новые метастазы. Повторные курсы лучевой и химиотерапии могут продлить жизнь больного.
Ретикулосаркома. Опухоль, как и саркома Юинга, развивается из элементов костного мозга, но отличается более длительным течением без генерализации процесса, более благоприятным прогнозом. Ретикулосаркома встречается у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Возраст больных разнообразный, но преимущественно это третье и пятое десятилетие жизни. Чаще всего поражаются проксимальный эпиметафиз большеберцовой кости, дистальный и проксимальный эпиметафизы бедра, реже – кости таза и позвоночник.
Морфологически определяется однообразный клеточный состав - масса ретикулярных клеток, протоплазма которых обычно бледно окрашивается. Часто видны фигуры митозов.
Клиника. Общее состояние больных удовлетворительное, наблюдается умеренная боль, усиливающаяся по ночам. Временами болевой синдром уменьшается. При осмотре больных отмечают припухлость в области поражения и болезненность при пальпации.
При рентгенологическом исследовании в начальный период заболевания определяют нечетко ограниченный очаг деструкции округлой или овальной формы. Структура губчатого вещества на месте опухолевой инфильтрации то пятнистая, мраморная, то своеобразно ноздреватая. Корковое вещество рассасывается изнутри, периостальные наслоения отсутствуют. Ретикулосаркома часто метастазирует в другие кости (позвоночник, кости таза, черепа, лопатку, бедро, плечо и др.).
Лечение. Ретикулосаркома высоко чувствительна к рентгеновским лучам. Рациональная рентгенотерапия позволяет продлить жизнь больных до 10 лет. Хирургическое лечение считают малооправданным и используют при неэффективности лучевой и химиотерапии.
Миелома (плазмоцитома). Новообразование рассматривают как проявление миеломной болезни (болезнь Рустицкого—Калера) и как самостоятельную опухоль. Чаще всего она встречается у мужчин в возрасте 40—70 лет. Заболевание характеризуется злокачественным увеличением количества клеток костного мозга — плазмоцитов.
Классификация. Миеломная болезнь клинико-рентгенологически протекает в виде множественно очаговой (множественно узловой) формы, диффузно-паротической, склеротической и солитарной (изолированной). При диффузной форме разрушение кости менее заметно, поражение проявляется в виде системного остеопороза и понижения прочности костей, что нередко приводит к патологическим переломам. Солитарная форма встречается редко и чаще всего поражает кости таза (крыло подвздошной кости), позвоночник, ребра и кости свода черепа, реже - проксимальные отделы плечевой и бедренной костей. При очаговой форме образуются отдельные очаги ограниченного остеолиза.
Клиника. Больных беспокоит распространенная боль неопределенной локализации, которая носит постоянный характер, но иногда наблюдаются ремиссии. Характерной является альбуминурия с непостоянным присутствием в моче белка Бенс-Джонса. Клинический диагноз подтверждается исследованием костного мозга, полученного при пункции грудины (большое содержание плазматических клеток).
Рентгенологическим исследованием при диффузной форме миеломы можно выявить системный остеопороз. Солитарная миелома рентгенологически встречается в двух формах: деструктивный крупный костный дефект, четко отграниченный от окружающих тканей, и крупное кистозное или ячеистое образование. Реактивного склероза в окружности солитарной опухоли не бывает. Множественные очаги поражения обычно выявляют в костях черепа, таза, позвоночнике, ребрах и других костях в виде множественных округлых дефектов диаметром от нескольких миллиметров до 1 - 2 см и больше, напоминающие отверстия, пробитые пробойником.
Лечение при солитарной форме миеломы оперативное - радикально удаляют очаг на фоне специфического лечения. При наличии одиночных очагов поражения с выраженным мягкотканым компонентом, обусловливающим сдавление нервных стволов, проводят курс лучевой терапии суммарной дозой 40-60 Гр. При распространенной миеломе применяют различные схемы полихимиотерапии с использованием современных противоопухолевых препаратов (мелфалан, винкристин, рубомицин и др.) в сочетании со стероидными гормонами (преднизолон) и протекторами костной ткани из группы бифосфонатов (эпидронат, алендронат). Дозы препаратов, продолжительность курсов и интервалов между ними подбирают индивидуально. Общая длительность лечения до ремиссии может составлять около года.
Вопрос 45.Подсиндесмозные поврежедния голеностопного сустава. Диагноз. Классификация. Протокол оказания помощи на этапах лечения в мирное время.
В 1989 году Марвин Таил выделил четыре основных элемента голеностопногосустава: медиальная лодыжка или дельтовидная связка, латеральная лодыжка илинаружная коллатеральная связка, синдесмоз, задний край большеберцовой кости.Он утверждал, что при повреждении одного из перечисленных выше компонентов:сустав остается стабильным, а двух и более — нестабильным.Классификация АО (Вебер), наиболее полная и практически значимая. Согласно этой класификации все переломы подразделяются на три типа:
А — подсиндесмозный (супинационный)
В — чрессиндесмозный (пронационный)
С — надсиндесмозный (пронационный).
В свою очередь, каждый из типов в зависимости от характера перелома малоберцовойкости (простой, оскольчатый, с укорочением и без наличия переломазаднего края большеберцовой кости) имеет три группы. При сдвиге стопы кнутри могут разорваться наружныеколлатеральные связки,оторваться верхушка наружной лодыжки или произойти ее отрывной перелом горизонтально на уровне сустава. Затем таранная кость,
смещаясь кнутри, сдвигает внутреннюю лодыжку. Возникает ее вертикальный перелом, иногда вместе с заднемедиальным краем большеберцовой кости.
Диагностика переломов лодыжек. Обычно имеется явная деформа-
ция сустава с вальгусным или варусным отклонением и ротацией стопы. При зна-
чительных смещениях быстро развиваются отек и локальное расстройство кровооб-
ращения вплоть до эпидермальных пузырей и угрозы пролежня натянутой кожи над
внутренней лодыжкой. Поэтому первой помощью в этой ситуации будет являться
введение обезболивающих (наркотических анальгетиков внутривенно) и вправле-
ние вывиха путем тракции за пятку, варизации и внутренней ротации стопы. В
дальнейшем выполняется транспортная иммобилизация лестничными шинами Кра-
мера по боковым и задней поверхностям голени выше коленного сустава. При
вторично открытом переломо-вывихе после введения обезболивающих и антибио-
тиков и устранении основных смещений края раны обрабатываются растворами
антисептиков, и она закрывается стерильными повязками. Больной срочно эваку-
ируется на этап специализированной помощи (травматологическое отделение или
ортопедо-травматологический центр). Любое серьезное повреждение голеностопно-
го сустава всегда связано с выраженными нарушениями венозного оттока и грубы-
ми расстройствами микроциркуляции. Поэтому считается, что пострадавшие с
этой травмой должны находиться на стационарном лечении в хирургическом отде-
лении вплоть до полного спадения отека и окончательной фиксации перелома. Ам-
булаторно могут лечиться только стабильные переломы малоберцовой кости без
разрыва межберцового синдесмоза.
В обследование пациента с травмой голеностопного сустава обязательно включается выполнение рентгенограмм в двух проекциях.
Лечение повреждений голеностопного сустава
Эффективен способ отсроченной репозиции переломов лодыжек. При госпитализации устраняются вывихи стопыкзади и кнаружи и на повережденную конечность до средней трети бедра надевается трубчатый сетчатый бинт. Он фиксируется турами мягкого бинтана уровне коленного иголеностопного суставов. Возможно применение клеола при условии индивидуальнойпереносимости. У кончиков пальцев сетчатый бинт завязывается узлом, и нога на пружине подвешивается к балканской раме. Бедро укладывается на шину Белера, стопа и голень остаются в подвешенном состоянии. При этом стопа под действием
силы тяжести устанавливается в среднефизиологическом положении относительно боль-
шеберцовой кости. Происходит нейтрализация действия мышц антагонистов (передней
большеберцовой и короткой малоберцовой; задней большеберцовой и длинной малоберцо
вой; длинных разгибателя и сгибателя пальцев; длинных разгибателя и сгибателя большогопальца). За счет натяжения связок, капсулы и сухожильно-мышечного аппарата стопавстает в положение неполной супинации, инверсии и аддукции. Отломкирепонируютсясамопроизвольно. Подвывиху кзади препятствует натяжение трехглавой мышцы голени, смещающей голень и бедро назад при фиксированной стопе.
Пациенту назначаются анальгетики, препараты, улучшающие реологию крови. С
первых суток разрешаются активные движения в коленном и голеностопном суставах.
При этом включается мышечный насос голени, что способствует скорейшему спаде-
нию отека. Последний исчезает к 3—5 дню. После этого решается вопрос о способе
окончательной фиксации отломков. Если повреждение стабильное (первичное смеще-
ние стопы не превышает 2 мм и наклон тарана менее 2 градусов), больной лечится
консервативно. В плановом порядке накладывается циркулярная гипсовая повязка (са-
пожок). Производится окончательная репозиция отломков, которые легко пальпируют-
ся под кожей неотечного голеностопного сустава. Выполняется рентгенологический
контроль, больной выписывается из стационара.Частичная нагрузка разрешается через
4 недели. Перед этим под свод стопы вгипсовывается каблук или стремя. Через 7 дней после начала нагрузки выполняется контрольная рентгенограммадля исключения вторичных смещений отломков. По прошествии 6 недель разрешаетсяполная нагрузка на ногу. Гипс снимается через 7—8 недель, в зависимости от тяжести
повреждения. По снятии гипсовой повязки назначаются ЛФК, физиопроцедуры, ме-__дикаментозное лечение, направленные на профилактику развития деформирующего ар-
троза. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 месяцев после травмы.
Оптимальным способом остеосинтеза переломов лодыжек является методика, разработанная в AO/ASIF. Она базируется на общепринятых принципах лечения любых внутрисуставных переломов:
I. Полная анатомичная репозиция всех элементов сустава.
II. Стабильная фиксация, путем межфрагментарной компрессии, обеспечива-
ющей условия для регенерации хряща.
III. Ранняя, безболезненная мобилизация сустава с целью восстановления фун-
кции и профилактики артроза.
В настоящее время принято, что остеосинтез перелома лодыжек должен быть
выполнен по экстренным показаниям в первые 6—8 часов с момента получения
травмы, до развития истинного отека. При невозможности его выполнения ко-
нечность подвешивается в сетчатом бинте к прикроватной раме и вмешательство
производится в отсроченном порядке на 5—6 сутки.
Вопрос 46. Классификации по АО/ASIF переломов плечевой кости. Техника выполнения прямой и боковой рентгенограммы при переломах верхнего перелома плечевой кости.
Плечевая кость делится на 3 сегмента- проксимальный, диафизарный и дистальный. Переломы проксимального отдела делят на внутрисуставные и внесуставные переломы. К внутрисуставным относят переломы головки плечевой кости и переломы анатомической шейки. Они могут быть неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые.
К внесуставным переломам проксимальной части относят переломы большого бугорка плечевой кости, переломы хирургической шейки и метафизарные высокие переломы. Они также бывают неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые. Переломы диафизарного отдела плечевой кости могут быть одинарные, двойные и тройные (соответственно бывает два, три или четыре отломка), поперечные, косые, косопоперечные и винтообразные. Все они могут быть неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые. Переломы дистального отдела плечевой кости могут быть внесуставные и внутрисуставные. Внесуставные- это надмыщелковые поперечные или косые переломы, неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые. По направлению углового смещения периферического отломка эти переломыв различают как сгибательные и разгибательные. Внутрисуставные переломы дистального отдела плечевой кости могут быть полные и неполные. Все они могут быть неоскольчаьые, малооскольчаьые и многооскольчатые.
При переломах верхнего конца плечевой кости легко выполняется прямая проекция. Классическая методика выполнения боковой проекции верхнего конца плечевой кости требует отвести руку в сторону, положить кассету, как эполету, сверху на надплечье и сделать снимок, направляя луч аппарата вверх со стороны подмышечной впадины. Но отвести в сторону сломанную руку невозможно, поэтому боковая рентгенограмма не выполняется. Надо поставить больного поврежденным плечом к кассете, поднять за голову здоровую руку и сделать снимок сбоку. На нем на фоне ребер и позвоночника хорошо видны головка и верхняя треть плечевой кости.
Вопрос 47. Клинические признаки переломов основания черепа. Специальные методы исследования. Предупреждение менингита.
К типичным симптомам переломов основания черепа относятследующие:
— нарастающие кровоизлияния вокруг глаз — ≪симптом очков≫ (об этом симптоме
перелома основания черепа через переднюю черепную ямку почему-то знают все). Для
переломов основания черепа через переднюю черепную ямку более характерны возник-
новение≪симптома очков≫ через 6—12—24 часа после травмы и большая выраженность
кровоизлияний на верхних веках. В отличие от этого ≪очки≫, возникающие при пере-
ломах носа, ушибе глазницы, появляются почти сразу и нередко более выражены на
нижних веках;
— нарастающие кровоизлияния за ушами над сосцевидным
— кровотечение из носа (продолжается несколько часов или даже суток) и кровоте-
чение из уха;
— истечение ликвора из ушей или носа. Если больной лежит на стороне, противо-
положной перелому, то в ухе скапливается ≪озерцо≫ светлой жидкости, она может быть
окрашена кровью — ≪симптом озерца≫; если больной лежит на стороне перелома, то на
подушке под ухом возникает двойное сырое пято — центр его красный (кровь), а пери-
ферия желтая (ликвор). Это так называемый симптом ≪двойного пятна≫. Назогемолик-
ворею диагностировать трудно, когда больной заглатывает ликвор или он вытекает вме-
сте с кровью и слизью из носа. О том, что вытекает кровь с ликвором, говорят дли-
тельность истечения отделяемого из носа (2—3 дня и более), постоянное проглатывание
больным ≪чего-то текущего из носа≫ и симптом ≪мягкого платка≫ — если платок послевысыхания остается мягким, то из носа течет кровь с ликвором, если же.после высыхания платок становится жестким, то из носа течет слизь. При незначительной назо-
ликворее, которая может иногда длиться недели и месяцы после травмы, выявить ее
помогает ≪симптом чайника≫: больному предлагается сесть с опущенной между ног головой, держа у носа платок или марлю. В этой ≪провоцирующей≫ позе ликвор вытекает интенсивнее. Если же у врача при этом сохраняется сомнение в характере выделенийиз носа (слизь или ликвор), необходимо собрать несколько капель отделяемого в чистуюпробирку и сделать анализ этой жидкости на сахар. Слизистое отделяемое из носа, вотличие от ликвора, не содержит сахара.
— периферическое поражение черепно-мозговых нервов. Они выходят через есте-
ственные отверстия основания черепа, поэтому когда линия перелома проходит через
естественное отверстие основания черепа, то повреждается проходящий через это от-
верстие нерв. Возникают симптомы выпадения функции соответствующего черепно-
мозгового нерва. Это исчезновение обояния, когда сломана решетчатая кость, исчез-
нование зрения на один глаз, когда перелом проходит через отверстие зрительного не-
рва. Характерным для перелома основания черепа через среднюю черепную ямку является повреждение слухового нерва, которое проявляется снижением или полной потерей слуха. Иногда ему сопутствует повреждение лицевого нерва в канале пирамидкивисочной кости, результатом которого является парез или паралич мышц соответствующей половинылица, включая верхнемимическую мускулатуру;
— пневмоцефалия, видимая на рентгеновских снимках черепа.
— дурашливость, озлобление больного при переломе костей носа (говорит об ушибе
лобных долей).
Специальные методы исследования:
-обзорная краниография
-следующим неотъемлемым методом исследования должна быть люмбальная пункция. Противопоказанием для нее служит лишь тяжелое состояние пострадавшего с нарушением витальных функций (дислокация мозга). При пункции обязательно измеряетсяликворное давление в мм водного столба (а не частотою капель!), сразу оцениваются цвети прозрачность ликвора. Затем в лаборатории исследуют белок, лейкоциты (цитоз) иэритроциты в 1 мм3.
Профилактика менингита
Особое значение имеют профилактика и лечение гнойных внутричерепных ослож-
нений. Сюда входят санация полости рта и наружных слуховых проходов, примене-
ние антибиотиков широкого спектра действия. Эти мероприятия дополняют эндолюмбальные введения канамицина по 30—50 тысяч Ед через 1—2 дня по ликвидацииликвореи.
При лечении уже развившихся гнойных осложнений внутримышечное (внутривенное) введение антибиотиков можно сочетать с эндолюмбальным (люмбальные пункции
делаются через день или ежедневно). После измерения ликворного давления и взятия
ликвора на анализ антибиотик, разведенный физраствором, вводится медленно (предварительно его раствор перемешивается с ликвором путем осторожного насасывания последнего из пункционной иглы в шприц). Для эндолюмбальноговведения применяютсяследующие антибиотики: канамицин (эндолюмбальная доза 50-100 мг), левомицетинсукцинат натрия (50—100 мг), мономицин (50—75 мг), полимиксин М (50—100 тысячЕд). Профилактические их дозы в 2 раза ниже. Оптимальным является подбор антибиотика путем посева на флору ликвора или мазка со слизистой носа.
Вопрос 48. Коррекция нарушений дыхания при шоке.
Лечение расстройств дыхания при шокевключает в себя, в первую очередь, устранение механической окклюзии дыхательных путей. Окклюзия может быть обусловлена запавшим языком, рвотными массами, слюной, зубным протезом. Надо повернуть голову больного набок и пальцами правой руки убрать из ротовой полости инородное тело илиосушить ее марлевой салфеткой. Если причиной закупорки является запавший язык, то следует ввести воздуховод (он непременно должен быть нафельдшерско-акушерскомпункте). Если воздуховода нет, то язык следует прошитьнитью (большой крутой иглой строго по средней линии, отступя от кончика на 3 см) и завязать нить вокруг шеи с максимально вытянутым изо рта языком. На этапе первой врачебной помощи (участковая больница) и в районной больницеможет быть выполнена искусственная вентиляция легких портативным аппаратом. Приневозможности стойкого восстановления проходимости дыхательных путей должна бытьвыполнена трахеотомия.При тяжелом и терминальном шоке необходимо обеспечить адекватную искусственную вентиляцию легких. Для этого надо выполнить интубацию трахеи и перевести больного на управляемое дыхание воздушно-кислородной смесью.
Техника выполнения трахеотомии. Трахеотомияможет быть верхняя — трахея рассекается выше перешейка щитовидной железы (чаще она выполняется у взрослых), нижняя — трахея рассекаетсяниже перешейка щитовидной железы (чаще у детей) и чресшеечная (она выполняется при широком перешейке щитовидной железы).
Больной лежит на спине с валиком под плечами и умеренно запрокинутой кзади
головой. Санитарка или медицинская сестра удерживает голову больного руками, чтобы
лицо было направлено строго вверх. Операционное поле обрабатывается спиртом и дваждыйодной настойкой, потом снова спиртом (для предупреждения ожога лица и шеи).Еслипозволяют время и обстановка, то операционное поле закрывается стерильными простынями: одной — вдоль тела от ключиц вниз так, чтобы яремная вырезка рукоятки грудины была свободна для осмотра и пальпации; вторая простыня укладывается поперек от края подбородка и нижней челюсти, концы ее заворачиваются на плечи больного. Еслибольной без сознания, то операция выполняется Зез обезболивания. Если сознание сохранено, то производится местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина. Разрез кожи по средней продольной линии шеи от перстневидного хряща вверху дояремной вырезки грудины внизу. Кровотечение из сосудов подкожной клетчатки останавливается зажимами или электрокоагуляцией. Надо помнить о средней вене шеи подпервым листком фасции и об яремной дуге за рукояткой грудины в межапоневротическом пространстве. Мышцы шеи раздвигаются продольно короткими браншами крючковФарабефа. При широком перешейке безопаснее делать чресшеечную трахеотомию — подперешеек подводится кривой кровоостанавливающий зажим Бельрота, разведением егобранш отсепаровывается перешеек от трахеи, пережимается двумя кривыми зажимамиБельрота или Кохера, между ними пресекается перешеек, прошивается и перевязываетсякаждая культя перешейка. Если делается верхняя трахеотомия, то мобилизуется верхнийкрай перешейка и тупым коротким концом крючка Фарабефа перешеек оттягиваетсявниз. Если делается нижняя трахеотомия, то мобилизуется нижний край перешейка, ион крючком оттягивается кверху.
Трахея обнажена. Двумя острыми трахеотомическими крючками за кольцевид-
ный хрящ трахея оттягивается кпереди. Между трахеотомическими крючками ос-
троконечным скальпелем рассекаются два кольцевидных хряща трахеи. При слиш-
ком деликатномпроколе трахеи скальпелем он может отслоить сли-
зистую трахеи от передней ее стенки, и тогда трахеотомическая трубка будет вве-
дена между передней стенкой трахеи и слизистой. Наоборот, при слишком резком
движении скальпелем можно проткнуть и заднюю стенку трахеи.
После рассечения трахеи и ее просвета выравнивается воздух с кровью. Рану
трахеи надо развести специальным расширителем или просто растянуть в стороны
трахеотомические крючки. В просвет трахеи заводится трахеотомическая трубка —
при введении конца трубки в просвет трахеи хирург держит трубку перпендикулярно
трахее, но как только конец заведен в просвет, хирург верхний конец трубки пере-
мещает кверху до средней линии шеи и только после этого продвигает трубку по
трахее вниз, пока ограничители ее не поравняются с кожей. Края рассеченной трахеи
надо подшить к коже для предупреждения попадания воздуха из трахеи в клетчаточ-
ные пространства шеи и средостенье. После этого послойно зашивается операци-
онная рана. Внешнюю трубку за флажки-ограничители подвязывают марлевыми
тесемками вокруг шеи.
Вопрос 49. Хондросаркома. Клиника. Диагностика и лечение.
Хондросаркома — относительно часто встречающая злокачественная опухоль кости. Наблюдается преимущественно в среднем и пожилом возрасте, причём у мужчин в два раза чаще, чем у женщин. Может возникать в любой кости (будь то длинная трубчатая, плоская или короткая), развивающая из хряща путем энхондрального окостенения. Чаще локализуется в костях таза, плечевого пояса и ребрах, реже в конечностях и позвоночнике. Нередко поражает проксимальные концы бедренной и плечевой кости. У 10-15 % больных хондросаркомы развиваются вторично из предшествующих патологических процессов: остеохондроматоз, энхондромы, экхондромы, солитарные остеохондромы, болезнь Олье (дисхондроплазия), болезнь Пэджета (деформирующая остеодистрофия).
Симптомы
Сильные бедренные боли (в результате сдавления опухолью седалищнего нерва), боли в спине и крестеце, реже в позвоночнике, которые усиливаются по мере роста опухоли
Затруднения движения суставов, сопровождающихся сильной болью
Частая отечность над местом локализации опухоли
Пояснично-крестцовый радикулит
Клиника и диагностика.
Основным признаком озлокачествления хондромы является внезапное увеличение размеров ранее существовавшей доброкачественной опухоли. Клиническое течение хондросарком обычно медленное. Опухоль постепенно распространяется по длиннику (диафизу) кости. Инфильтрация, прорастание и разрушение коркового слоя кости опухолью происходит медленно При прорыве опухоли через надкостницу в мягкие ткани её рост обычно ускоряется. Быстро текущие формы хондросарком наблюдается примерно у 10 % больных. Характерным является гематогенное метастазирование в лёгкие, которое наблюдается значительно реже и позже, чем при остеосаркомах. Местные рецидивы часты и более злокачественны, чем первичные опухоли.
Диагностика
Ведущим методом распознавания хондросарком является рентгенологическое исследование.
Рентгенологическими признаками озлокачествления опухоли хрящевой ткани являются быстрое нарастание деструкции, разрушение кортикального слоя, которое может наблюдаться на небольшом участке, выхода опухоли в прилежащие к кости мягкие ткани. Периостальные наслоения в виде козырька или спикул выражены нерезко.
Хондросаркома разделяется на:
Центральную (возникает внутри кости)
Периферическую (возникает на поверхности кости)
Эпиэкзостотическую (похожа на эпиэкзостотическую хондрому)
Лечение
Оперативное вмешательство — включает в себя полное иссечение первичой опухоли вместе с метастазами. Нередко приходится делать ампутации и экзартикуляции конечности с половиной таза или плечевым поясом.
Лучевая терапия — подходит только для ранних стадий хондросарком, так как в более поздних стадиях опухоли устойчивы к радиоизлучению.
Химиотерапия — подходит для высокодифференцированной и мезенхимной хондросаркомы, которые очень чувствительны к химиотерапевтическим препаратам.
Комплексные терапии включают в себя наиболее эффективные методы лечения при всех типах хондросарком — радиохирургическое либо химиохирургическое лечение.
Вопрос 50. Чрессиндесмозные повреждения голеностопного сустава . Протокол оказания помощи на этапах лечения в мирное время.
Чрессиндесмозный (пронационный) переломы. При отклонении и ротации стопы кнаружи вначале рвется дельтовидная связка, отрывается верхушка внутренней лодыжки или происходит ее горизонтальный перелом по линии сустава. При дальнейшем смещении тарана происходит разрывпередней межберцовой связкилибо отрывной переломпередненаружного краябольшеберцовой кости — бугорок Тило-Шапута. В дальнейшем наступает косой, винтообразный или оскольчатый перелом малоберцовой кости на линии иливыше синдесмоза. Межкостная мембрана рвется до уровня перелома малоберцовой кости. На последнем этапе разрывается наиболее мощная задняя межберцовая связка или происходит отрывной перелом заднелатерального краябольшеберцовой кости — треугольник Фолькмана. При полном вывихе стопы кнаружи и кзади может произойти разрыв мягких тканей над внутренней лодыжкой — возникает вторично открытый пронационный переломо-вывих в голеностопном суставе.
Протокол оказания помощи на этапах лечения в мирное время. Эффективен способ отсроченной репозиции переломов лодыжек. При госпитализации устраняются вывихи стопыкзади и кнаружи и на повережденную конечность до средней трети бедра надевается трубчатый сетчатый бинт. Он фиксируется турами мягкого бинтана уровне коленного иголеностопного суставов. Возможно применение клеола при условии индивидуальнойпереносимости. У кончиков пальцев сетчатый бинт завязывается узлом, и нога на пружине подвешивается к балканской раме. Бедро укладывается на шину Белера, стопа и голень остаются в подвешенном состоянии. При этом стопа под действием
силы тяжести устанавливается в среднефизиологическом положении относительно боль-
шеберцовой кости. Происходит нейтрализация действия мышц антагонистов (передней
большеберцовой и короткой малоберцовой; задней большеберцовой и длинной малоберцовой; длинных разгибателя и сгибателя пальцев; длинных разгибателя и сгибателя большогопальца). За счет натяжения связок, капсулы и сухожильно-мышечного аппарата стопавстает в положение неполной супинации, инверсии и аддукции. Отломкирепонируютсясамопроизвольно. Подвывиху кзади препятствует натяжение трехглавой мышцы голени, смещающей голень и бедро назад при фиксированной стопе.
Пациенту назначаются анальгетики, препараты, улучшающие реологию крови. С
первых суток разрешаются активные движения в коленном и голеностопном суставах.
При этом включается мышечный насос голени, что способствует скорейшему спадению отека. Последний исчезает к 3—5 дню. После этого решается вопрос о способе
окончательной фиксации отломков. Если повреждение стабильное (первичное смещение стопы не превышает 2 мм и наклон тарана менее 2 градусов), больной лечится
консервативно. В плановом порядке накладывается циркулярная гипсовая повязка (сапожок). Производится окончательная репозиция отломков, которые легко пальпируются под кожей неотечного голеностопного сустава. Выполняется рентгенологическийконтроль, больной выписывается из стационара.Частичная нагрузка разрешается через4 недели. Перед этим под свод стопы вгипсовывается каблук или стремя. Через 7 дней после начала нагрузки выполняется контрольная рентгенограммадля исключения вторичных смещений отломков. По прошествии 6 недель разрешаетсяполная нагрузка на ногу. Гипс снимается через 7—8 недель, в зависимости от тяжести
повреждения. По снятии гипсовой повязки назначаются ЛФК, физиопроцедуры, медикаментозное лечение, направленные на профилактику развития деформирующего артроза. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 месяцев после травмы.
Оптимальным способом остеосинтеза переломов лодыжек является методика, разработанная в AO/ASIF. Она базируется на общепринятых принципах лечения любых внутрисуставных переломов:
I. Полная анатомичная репозиция всех элементов сустава.
II. Стабильная фиксация, путем межфрагментарной компрессии, обеспечивающей условия для регенерации хряща.
III. Ранняя, безболезненная мобилизация сустава с целью восстановления функции и профилактики артроза.
В настоящее время принято, что остеосинтез перелома лодыжек должен быть
выполнен по экстренным показаниям в первые 6—8 часов с момента получения
травмы, до развития истинного отека. При невозможности его выполнения ко-
нечность подвешивается в сетчатом бинте к прикроватной раме и вмешательство
производится в отсроченном порядке на 5—6 сутки.
58. Борьба с болью при шоке. Транспортная иммобилизация переломов при шоке табельными средствамиПрофилактика шока – борьба с болью: Повторное введение наркотических анальгетиков тяжелораненым, если с момента оказания первой помощи прошло более 3 часов, или введение ненаркотических анальгетиков; Выполнение транспортной иммобилизации стандартными лестничными и фанерными шинами (из комплекта Б-2). При хорошей иммобилизации импровизированными средствами допустима дальнейшая эвакуация без замены их табельными шинами;На санитарных постах участка обслуживания ФАП целесообразно иметь или деревянные щиты с четырьмя прорезями для рук, или надувные резиновые матрацы. Щиты и матрацы удобны для транспортировки пострадавшего с населенного пункта на фельдшерско-акушерский пункт. Переломы конечностей на санитарном посту надо иммобилизировать специально подготовленными шинами из фанеры. Очень важно исключить ненужные перекладывания пострадавшего в районной больнице. А этих травматичных перекладываний может быть до семи : 1. с носилок скорой помощи на кушетку приемного покоя 2. с кушетки после осмотра врача на каталку 3. с каталки на столешницу рентгеновского стола 4. со стола снова на каталку 5. с каталки на операционный стол 6. с операционного стола на каталку 7. с каталки на постель. При поступлении в приемный покой больного с травмой, осложненной шоком, его с носилок скорой помощи укладывают на деревянный щит, застланный матрацем, клеенкой, простынью. Надувной пневматический щит:При оказании помощи тяжело пострадавшему этим щитом накрывают обычные носилки и на него кладут больного. Надувной щит удобен.
59. Гонартроз. Этиология. Клиника. Степени тяжести. Консервативное и оперативное лечение.
Гонартроз – дегенеративно-дистрофическое заболевание коленного сустава. Второе название – остеоартроз коленного сустава. Природа заболевания носит не воспалительный характер, часто приводит к инвалидизации.
Гонартроз – самый распространенный артроз. Обычно поражает людей среднего и пожилого возраста, чаще страдают женщины. После травмы или постоянных интенсивных нагрузок (например, при профессиональных занятиях спортом) гонартроз может возникать в более молодом возрасте. Важнейшую роль в предупреждении возникновения и развития гонартроза играет профилактика.
В начальных стадиях изменения происходят на молекулярном уровне в хрящевой ткани, далее следуют изменения гиалинового хряща: местами он становится мутным, истончается, расслаивается, растрескивается в разных направлениях. Заканчивается данный процесс полным исчезновением хряща, большего и меньшего размера, обнажая подлежащую кость. В свою очередь кость реагирует на гибель хряща уплотнением, т. е. излишним разрастанием кости по периферии, образуются шипы, нога деформируется и искривляется.
Обменные процессы в хрящевой ткани осуществляются за счёт осмотического давления. При сдавливании смазка выделяется, а при разгрузке впитывается. Так, при движении постоянно осуществляется питание хряща. При неполном восстановлении, продиктованном повышенными механическими нагрузками, обменные процессы нарушаются. В месте наибольшего давления, хрящ начинает истончаться.Возникает нарушение структуры коллагеновых волокон, что приводит к потере амортизационных свойств, хондромаляции (размягчению хряща надколенника), нарушению метаболической функции хондроцитов. Хрящ теряет устойчивость, эластичность.Происходит нарушение конгруэнтности в суставе. Процесс усугубляется усиленным синтезом костного вещества, которое проявляется в виде остеофитов (костных разрастаний). Синовиальная оболочка подвергается раздражению и в ней начинается воспаление. Это и приводит к ограничению подвижности сустава.Больше распространён артроз внутренней части коленного сустава и между поверхностью бедренной кости и наколенника. Заболеванию больше подвержены люди зрелого и пожилого возраста, спортсмены.
Причины:-нарушение обменных процессов;-патологические изменения кровообращения, повышенная ломкость капилляров;-избыточную массу тела, которая приводит к увеличению осевой нагрузки на сустав;-травматизацию коленных суставов (разрывы связок, менисков, переломы, трещины);-перенесённые заболевания воспалительного характера (ревматизм, артрит);-избыточную нагрузку на сустав, которой больше подвержены спортсмены. Чаще болеют теннисисты, футболисты, легкоатлеты, гимнасты;-гормональные и эндокринные расстройства;-старые травмы, которые неадекватно пролечены или лечение которых не было завершено;-аномалии строения суставных тканей;-наследственные факторы.
Степень развития гонартроза:1 степень гонартрозаПри 1 степени гонартроза возникает утомляемость конечности, небольшой дискомфорт. При движении может прослеживаться небольшая крепитация. Иногда появляется едва заметное ограничение движения в суставе. Кости колена на этой стадии не подвергаются значительным изменениям. На рентгеновском снимке можно увидеть незначительное сужение суставной щели.2 степень гонартрозаВторая степень характеризуется возникновением болевых ощущений, особенно после того, как вы долго стоите, или ходите. Характерный хруст становится более выраженным. Появляются проблемы с разгибанием и полным сгибанием конечности. Возникает так называемая стартовая боль. Может наблюдаться атрофия четырёхглавой мышцы бедра. Значительно ограничивается угол полного сгибания и разгибания конечности в коленном суставе. На рентгеновских снимках ясно видно значительное сужение суставной щели, разрастание остеофитов. Края костей «сплющиваются».3 степень гонартрозаНа 3 стадии меняется характер боли, она усиливается, может проявляться в покое. В области сустава часто возникает отёчность, локальное повышение температуры. Вследствие возможного наличия в суставе «суставной мыши» (осколков отколовшихся остеофитов), могут возникать симптомы блокады сустава. Они проявляются острой болью, сопровождающейся ощущением заклинивания.
Больной в таком случае может быть лишён возможности приведения сустава в движение. Возникает деформация коленных суставов с изменением оси конечностей, что хорошо видно на снимках. Может проявляться нестабильность сустава.
Оперативное лечение:При разных стадиях гонартроза, консервативная терапия может не давать положительной динамики. В таких случаях начинают рассматривать необходимость оперативного вмешательства.
Существует несколько видов операций при гонартрозе:Артродез. При помощи этой методики устраняют деформированную хрящевую ткань вместе с суставом. Метод не позволяет сохранить физиологическую подвижность конечности. Прибегают к нему довольно редко.
Артроскопический дебридмент. Методика заключается в освобождении сустава от деформированной хрящевой ткани при помощи артроскопа. Применяется при ранних стадиях заболевания. Благодаря артроскопии устраняется боль. Операция несложная. Эффект от процедуры временный, 2–3 года.
Околосуставная остеотомия. Это технически сложный и редкий вид оперативного вмешательства. Заключается в предварительном подпиливании и закреплении под другим углом костей сустава. Это выполняется для перераспределения нагрузки. Реабилитация достаточно долгая, эффект от 3 до 5 лет. Применяется редко на ранних и средних стадиях гонартроза.
Консервативное лечение:1. снимать воспаление: НПВС – нестероидные противовоспалительные средства, которые назначаются внутримышечно или внутривенно. В форме уколов или свеч, медикаменты дают и более длительный и сильный эффект. Сюда относятся такие препараты, как диклофенак, олфен, диклак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен. Препараты гормонов. Эта группа применяется для внутрисуставных инъекций при наличии синовита. Цель применения – снятие воспаления и болевого синдрома в максимально короткие сроки. Минус применения – повреждающее воздействие на хрящевую ткань, большое количество противопоказаний и побочных эффектов. Наиболее применяемые при гонартрозе представители этой группы: гидрокортизон, кеналог, дипроспан. Антиферментные препараты. Они нейтрализуют синтез некоторых ферментов и предотвращают дальнейшую дегенерацию суставов. Наиболее известные препараты: контрикал, овомин, гордокс. При гонартрозе их вводят внутрисуставно.2. оказываем анаболический и антикатаболический эффект: 3.улучшаем кровообращение: Сосудорасширяющие препараты применяют для снижения тонуса внутрисосудистых мышц. Позволяют улучшить внутренний кровоток, улучшить трофику тканей, расположенных возле сустава. При гонартрозе рекомендованы: кавинтон, трентал, актовегин. Для укрепления сосудистых стенок: упсавит, аскорутин. 4.снимаем лишний тонус- Такие спазмолитики, как: мидокалм, сирдалуд, но-шпа, тизалуд, позволяют убрать излишнее мышечное напряжение в повреждённом сегменте. Часто оно возникает как компенсаторная реакция организма.
60. Внутрисуставные переломы плечевой кости. Диагноз. Протокол лечения на этапах оказания помощи в мирное время.Переломы проксимального отдела: Вне и внутрисуставные переломы
К внутрисуставным относят переломы головки плечевой кости и переломы анатомической шейки. Они могут быть неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые.
Переломы дистального отдела: Вне и внутрисуставные переломы
Внутрисуставные переломы дистального отдела плечевой кости могут быть неполные и полные. Все они могут быть неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые.
Протокол консервативного лечения заключается в следующем: отказ от попыток закрытой репозиции; иммобилизация ЛС в течение 3-4 недель в шарнирном ортезе под углом сгибания сустава 60°; движения в плечевом суставе и кисти разрешаются со второго дня; обязательно в течение первых пяти суток придается возвышенное положение конечности, укладывая её на подушки, в первые 48 часов проводится местное охлаждение локтевой области с целью уменьшения отека и профилактики сдавления мягких тканей; с первого дня, для предупреждения рубцевания ткани, назначается Индометацин по 25 мг три раза в день курсом 4-6 недель с одновременным приемом гастропротекторов.
Рентгенологический контроль через 10 дней. Если вторичное смещение отсутствует, то продолжать иммобилизацию еще 2 недели. Через 3 недели от момента травмы проводится повторный рентгенологический контроль. Если смещения нет, то разрешаются сгибательные - разгибательные и ротационные движения в ЛС. Иммобилизация ортезом продолжается до 6-8 недель.
Для профилактики посттравматических контрактур ЛС соблюдали разработанные нами протокол оперативного лечения и реабилитации больных с ПДСПК. Показанием к операции являлись все переломы типа А со смещением или любой внутрисуставной ПДСПК типа В или С.
Протокол хирургического лечения состоял в следующем: отказ от попыток закрытой репозиции при госпитализации больных в стационар; временная иммобилизация гипсовой повязкой при сгибании локтя под углом 30°- 60°, конечность поднята выше уровня сердца; назначение с первого дня для предупреждения рубцевания ткани Индометацина по 25 мг три раза в день и его прием после операции 4-6 недель одновременно с гастропротекторами; в первые 48 часов проводится местное охлаждение локтевой области с целью уменьшения отека и профилактики сдавления мягких тканей;
операция выполняется в первые 24 часа или после полного спадения отека на 5-7 сутки; используются доступы, обеспечивающие полную визуализацию переломов и возможность ревизии локтевого сустава,- наружный, внутренний или паратрицепитарный при переломах типа А и некоторых типа В, трансолекранный для типа С и некоторых типа В с выделением локтевого нерва; выполняется открытая анатомическая репозиция и внутренняя жесткая фиксация перелома, позволяющие избежать дополнительную внешнюю иммобилизацию в послеоперационном периоде: остеосинтез околосуставных переломов типа А1 спонгиозными винтами 3,5 мм и типа А2 и A3 пластинами LCP DMH, метафизарной или реконструкционной; при переломах типа B1, C1 - пластинами LCP DMH, метафизарной, ре конструкционной; при переломах типа В2 - LCP DMH или метафизарной пластиной; при переломах типа С2 - теми же фиксаторами и дополнительно реконструкционной пластиной; при переломах типа ВЗ применяются компрессирующие винты для субхондральной фиксации; при переломах типа СЗ - LCP DMH или метафи зарными пластинами и дополнительно реконструкционной; при дефекте кости проводится костная пластика; при наличии остеопороза используются пластины с угловой стабильностью LCP DMH; соблюдается малотравматичность и малоинвазивность хирургической техники; обязательное активное дренирование ЛС на 1-2 дня; высокое поднятие конечности после операции (выше уровня сердца); иммобилизация после операции только косынкой при изолированных ПДСПК и в шарнирном ортезе при сочетанных повреждениях ЛС; активные движения (сгибание-разгибание и ротация) начинаются с первого дня после операции. При сочетанных повреждениях в ЛС воздерживаться от выполнения ротационных движений 10 суток. В первые 4 недели исключаются массаж и пассивные движения в ЛС, а тепло исключается на весь срок реабилитации - 6-8 недель.
61. классификация по AO/ ASIF переломов нижнего отдела плечевой кости. Транспортная иммоболизация этих переломов большой шиной Крамера. Первичная и окончательная лечебная иммобилизация. Профилактика контрактур при этих переломах.
Классификация AO/ASIF:13-А внесуставной перелом.13-А1 отрыв апофиза:А1.1- отрыв фрагмента латерального надмыщелка, внесуставное повреждение. Перелом эквивалентен разрыву латеральной коллатеральной связки. Фрагмент может быть ущемлен. А1.2- отрывной перелом внутреннего надмыщелка. Внесуставной перелом. Фрагмент перелома не ущемлен в капсуле локтевого сустава. А1.3- отрывной перелом внутреннего надмыщелка. Внесуставной перелом. Фрагмент перелома ущемлен в капсуле локтевого сустава.13-А2 простой метафизарный.А2.1/2- косая линия излома отделяет суставную часть кости от метафизарной. Косое направление линии перелома может быть в любом направлении: A2.1 проходит наискось вниз и внутрь, а A2.2 – наискось вниз и наружу.А2.3- поперечная линия излома отделяет суставную часть кости от метафизарной.13-А3 метафизарный оскольчатый.А3.1- клиновидный перелом метафиза. При этом клиновидный фрагмент – неоскольчатый.А3.2- клиновидный перелом метафиза. Клиновидный фрагмент – оскольчатый.А3.3- оскольчатое повреждение обеих колонн метафизарной части плечевой кости.13-В частичный внутрисуставной перелом.13-В1 сагиттальный перелом латерального надмыщелка.13-В2 сагиттальный перелом медиального надмыщелка (во всех  случаях линия перелома проходит через блок плечевой кости).В2.1- простая линия излома, проходящая через блок плечевой кости медиально.В2.2- простая линия излома, проходящая через среднюю часть блока плечевой кости (место сочленения блока плечевой кости и блоковидной вырезки локтевой кости).В2.3- многооскольчатый характер излома, проходящего через блок плечевой кости.13-В3 фронтальный перелом суставной части дистального эпифиза.В3.1- простая линия перелома головчатого возвышения головочки плечевой кости.В3.2- простая линия перелома блока плечевой кости.В3.3- простой или многооскольчатый перелом обоих суставных компонентов дистального эпифиза плечевой кости – блока и головчатого возвышения (головочки).13-С полный внутрисуставной перелом.13-С1 простой внутрисуставной, простой метафизарный перелом.13-С2 простой внутрисуставной, оскольчатый метафизарный перелом.13-С3 внутрисуставной оскольчатый перелом.
Иммобилизация при переломах плечевой кости производится лестничной шиной Крамера. До наложения шины ее следует обложить ватой или стеганой ватной подстилкой, прогнуть в виде желоба и отмоделировать по здоровой конечности. В среднем положении между пронацией и супинацией предплечья и сгибания его под углом 90° в локтевом суставе по задней поверхности поврежденной конечности накладывается шина Крамера от кончиков пальцев до надплечья здоровой стороны. Плечо выводят вперед на 30° и насколько отводят от туловища (с этой целью в подмышечную впадину вкладывают ватно-марлевый валик). Проксимальный конец шины связывают с дистальным двумя марлевыми тесемками, охватывающими грудь на противоположной перелому стороне спереди и сзади. Шину фиксируют к конечности мягким марлевым бинтом, предварительно положив ватно-марлевый валик в подмышечную впадину здоровой стороны. Руку дополнительно подвешивают на косынке или прибинтовывают к туловищу.
Рациональный приём первичной лечебной иммобилизации переломов дистального отдела плечевой кости - фиксация поврежденной верхней конечности с приданием ей возвышенного положения (улучшает венозный отток и позволяв предотвратить развитие посправматических осложнений.
62.Сдавление головного мозга. Классическая триада клиники. Роль вспомогательных методов исследования. Костнопластическая и резекционная трепанация черепа.
Сдавление головного мозга возникает вследствие формирования формирования внутричерепной гематомы( эпидуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой), смещения в полость черепа костных отломков, остро развивающегося отека мозга или внутренней водянки. Эпидуральные гематомы характеризуются триадой симптомов:
1. наличием светлого промежутка; 2. мидриазом и птозом на стороне гематомы; 3. пирамидной недостаточностью преимущественно.
Клиника сдавления головного мозга зависит от характера сдавления, его локализации и степени ушиба мозга, на фоне которого развивается травматическое сдавление мозга, темпа нарастания гематомы. Несмотря на общность симптоматики тяжелого ушиба головного мозга и сдавления его выделяются симптомы, характерные для сдавления мозга. Это, в первую очередь, наличие т.н "светлого промежутка"- повторной потери сознания после периода относительного благополучия и восстановления сознания, нарастающая в динамике брадикардия, аникория, симптоматика нарастающего, несмотря на проведение дегидратационной терапии, полушарного поражения с развитием признаков дислокации мозга, повторябщиеся эпилептические придатки с клиникой фокусного поражения мозга и переход эпиэквивалентов в развернутные эпиприпадки или эпистатус.Костно-пластическая трепанация черепа выполняется с целью доступа в полость черепа. Показаниями для костно-пластической трепанации черепа неё являются операции по поводу опухолей и инсультов мозга, ранений сосудов твёрдой мозговой оболочки, вдавленных переломов костей черепа.
Отличие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место. После такой трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекционной трепанации.
63. Инфузионная терапия кровопотери при шоке в зависимости от его тяжести.
Инфузионную терапию (ИТ) следует начинать с реополиглюкина, поскольку он всегда годен к переливанию, является удовлетворительным плазмозамещающим раствором, обладает дезагрегационными свойствами и возвращает в сосудистое русло больного часть крови, секвестрированной в системах микроциркуляции.
Следует отметить, что устаревшая установка, требовавшая при переливании крови возмещать все то, что потеряно, каплю за каплей или с небольшим избытком, в настоящее время подвергнута обоснованной ревизии. В клинической практике все шире используется комбинация инфузионно-трансфузионных средств, состав которых зависит от онкретной клинической ситуации, поскольку еще нет препаратов, отвечающих всем требованиям клинической практики. Объем и скорость введения растворов зависят от масштаба кровопотери и тяжести состояния пострадавшего. Общий объем инфузата должен быть больше суммарной кровопотери.
Объем кровотопери, л До 0,5 До 1 До 1,5 До 2 Свыше 2
Количество вводимых в первые сутки средств
Коллоидных растворов, л 0,5 0,5-1 0,8-1 1-1,5 Свыше 1,5
Кристаллоидных растворов, л До 1 1-1,5 1,5-2 2-3 3-4
Эритроцитной массы, доз - - 2-3 3-4 Свыше 4
Общий объем коллоидных растворов не должен превышать 1-1,5 л из-за возможных нарушений свертываемости крови, поэтому при необходимости введения жидкости в большом объеме в состав ИТ вводятся кристаллоидные препараты.
До недавнего времени считалось, что кристаллоидные растворы малоэффективны при лечении острой кровопотери. Однако следует учитывать дефицит не только внутрисосудистого объема, но и внеклеточной жидкости, компенсаторно перемещающейся в сосудистое русло. Поэтому введение таких кристаллоидных растворов, как лактасол, раствор Гартмана и Рингера, патогенетически обусловлено. Лечебные ошибки сводятся к следующему:1.Недостаточная анамнестическая осведомленность о здоровье пострадавшего в исходном состоянии, неполная по объему и качеству помощь.2.Формальное оказание помощи без учета особенностей патологического процесса, возникающего при тяжелой травме, отсутствие патогенетического подхода к оказанию помощи при травме, осложненной шоком.3.Противошоковые мероприятия, не учитывающие адаптационных возможностей и особенностей реакции больных преклонного возраста при тяжелой травме.4.Завышение объема реанимационных пособий (чрезмерные трансфузии и медикаментозные инъекции без учета тяжести состояния).5.Технически неправильно проведенные мероприятия (паравазальные введения кровезамешающих средств и медикаментов, пункции органов, интубация пищевода вместо трахеи, технически неправильная подача газонаркотической смеси во время обезболивания, неправильная временная остановка кровотечения, неправильная иммобилизация переломов и др.).
Вопрос 64. Профилактика столбняка, бешенства, клещевого энцефалита в травматологическом пункте.
Профилактика столбняка делится на неспецифическую и специфическую (плановая и экстренная).
Плановая активная профилактика столбняка проводится столбнячным анатоксином (АС), представляющего собой очищенный столбнячный анатоксин, сорбированный на алюминия гидроксиде. Иммуногенная активность прививочной Дозы (0,5 мл) не менее 40 международных иммунизирующих единиц. А пассивная  противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ) или противостолбнячной антитоксической лошадиной сывороткой (ПСС). Плановая активная иммунопрофилактика столбняка проводится согласно «календаря профилактических прививок» АКДС, АДС, АДС-М.
AC-анатоксин вводят глубоко подкожно в подлопаточную область в дозе 0,5 мл (разовая доза). Перед прививкой ампулу необходимо тщательно встряхнуть до получения гомогенной взвеси.
Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание, при необходимости, специфического иммунитета против столбняка. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше с момента получения травмы, вплоть до 20 дня, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.
Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют:
АС-анатоксин;
противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ);
при отсутствии ПСЧИ сыворотку противостолбнячную лошадиную очищенную концентрированную жидкую (ПСС).
Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка(имеется документальное подтверждение о прививках)
Примечания:
Вместо 0,5 мл АС можно использовать АДС-М, если необходима вакцинация против дифтерии этим препаратом. Если локализация раны позволяет, АС предпочтительно вводить в область ее расположения путем подкожного обкалывания.
Применять один из указанных препаратов: ПСЧИ или ПСС (предпочтительнее вводить ПСЧИ).
При «инфицированных» ранах вводят 0,5 мл АС, если после последней ревакцинации прошло 5 и более лет.
Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 дней и ревакцинации через 6-12 мес. той же дозой. По сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 1-2 года дозой 0,5 мл АС.
Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) или одна прививка по сокращенной схеме иммунизации для взрослых.
При «инфицированных» ранах вводят ПСЧИ или ПСС.
Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации через 6 мес. — 2 года должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС.
После нормализации посттравматического состояния дети должны быть привиты АКДС-вакциной.
Профилактика бешенства.
В условиях неблагополучной эпидемиологической и эпизоотической ситуации по бешенству увеличивается роль профилактической вакцинации не только людей, профессионально связанных с риском заражения бешенством (ветеринары, собаководы, егеря, лаборанты, спелеологи), но и всего населения, особенно в весенне-летний период, когда возрастает вероятность контакта с дикими или бродячими животными.
Схема профилактической иммунизации в травмпунктах:
первичная иммунизация — три инъекции на 0-й, 7-й и 30-й день по 1 мл
первичная ревакцинация через 1 год — одна инъекция по 1 мл
последующая ревакцинация через каждые 3 года — одна инъекция по 1 мл
Профилактика клещевого энцефалита.
Для экстренной профилактики клещевого энцефалита используют противоклещевой иммуноглобулин человека.
Профилактика донорским иммуноглобулином человека против КВЭ проводится в первые 3 суток. При сроке после присасывания клещей более 4 суток профилактика иммуноглобулином не проводится.
Пострадавший от присасывания клещом должен ежедневно в течение 3-х недель после укуса измерять температуру тела, желательно 2 раза в день, и внимательно осматривать кожные покровы в месте укуса. При появлении у пострадавшего от укуса клещом в период трёхнедельного наблюдения одного или нескольких симптомов необходимо незамедлительно обратиться в ближайшее медицинское учреждение для обследования и возможного последующего лечения.
Для профилактики КВЭ используют вакцины, разрешенные к применению в Российской Федерации. Минимальный возраст вакцинируемых регламентирован инструкцией по применению препарата.
После первичного курса вакцинации прививку повторяют, в среднем, через 12 месяцев; последующие ревакцинации проводятся каждые 3 года.
В зависимости от режима, плановая или экстренная, применяются схемы вакцинации, регламентированные инструкцией по применению препарата.
Иммунизация населения против КВЭ проводится в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям.
Вопрос 65. Коксартроз. Диагноз. Классификация. Протокол лечения.
Коксартроз (деформирующий артроз) – это дегенеративно – дистрофическое заболевание тазобедренного сустава, в основе которого лежит поражение хряща, а также костные разрастания по краю сустава и кистозное разрежение ткани сустава.
Различают:
первичный – прогрессирует у неизменных суставов по неопределенным причинам,
вторичный – развивается параллельно существующим воспалительно-дегенеративным заболеваниям (травмы суставов, воспалительные процессы и т.д.).
Существуют несколько разновидностей коксартроза:
диспластический (является врожденной патологией и характеризуется недоразвитостью сустава),
инволютивный (характерен для людей старшей возрастной категории и связан с возрастными изменениями),
послеинфекционный (ему предшествовал гнойный или гнойно-аллергический, ревматоидный артрит),
болезнь вследствие болезни Петерса (развитие в головке бедренной кости остеохондропатии),
коксартроз вследствие травмирования (переломы шейки и головки бедренной кости),
коксартроз вследствие нарушения обмена веществ,
дисгормональный (прием глюкокортикостероидов, антидепрессантов на протяжении длительного времени),
идиопатический (причину которого установить не удалось).
Лечением коксартроза занимаются ортопеды. Выбор методов лечения зависит от симптомов и стадии заболевания. На I и II стадиях коксартроза проводится консервативная терапия.
В период обострения коксартроза применяются нестероидные противовоспалительные средства (пироксикам, индометацин, диклофенак, бруфен и т.д.). Следует учитывать, что препараты этой группы не рекомендуется принимать в течение длительного времени, поскольку они могут оказывать негативное влияние на внутренние органы и подавлять способность гиалинового хряща к восстановлению.
Для восстановления поврежденного хряща при коксартрозе применяются средства из группы хондропротекторов (артепарон, хондроитина сульфат, структум, румалон и т.д.). Для улучшения кровообращения и устранения спазма мелких сосудов назначаются сосудорасширяющие препараты (циннаризин, никошпан, трентал, теоникол). По показаниям используются миорелаксанты (лекарственные средства для расслабления мышц).
При упорном болевом синдроме пациентам, страдающим коксартрозом, могут назначаться внутрисуставные инъекции с использованием гормональных препаратов (гидрокортизона, кеналога, метипреда). Лечение стероидами необходимо проводить с осторожностью.
Кроме того, при коксартрозе применяются местные средства – согревающие мази, которые не оказывают выраженного терапевтического эффекта, однако, в ряде случаев снимают спазм мышц и уменьшают боли за счет своего «отвлекающего» действия.
Также при коксартрозе назначают физиотерапевтические процедуры (светолечение, ультразвуковую терапию, лазеролечение, УВЧ, индуктотермию, магнитотерапию и т.д.), массаж, мануальную терапию и лечебную гимнастику.
Диета при коксартрозе самостоятельного лечебного эффекта не имеет и применяется только как средство для снижения веса. Уменьшение массы тела позволяет снизить нагрузку на тазобедренные суставы и, как следствие, облегчить течение коксартроза.
Для того чтобы уменьшить нагрузку на сустав врач, в зависимости от степени коксартроза, может порекомендовать пациенту ходить с тростью или с костылями.
На поздних стадиях (при коксартрозе III степени) единственным эффективным способом лечения является операция – замена разрушенного сустава эндопротезом. В зависимости от характера поражения может применяться либо однополюсный (заменяющий только головку бедра) или двухполюсный (заменяющий как головку бедра, так и вертлужную впадину) протез.
Операция эндопротезирования при коксартрозе проводится в плановом порядке, после полного обследования, под общим наркозом. В послеоперационном периоде проводится антибиотикотерапия. Швы снимают на 10-12 день, после чего пациента выписывают на амбулаторное лечение. После эндопротезирования обязательно проводятся реабилитационные мероприятия.
В 95% случаев хирургическое вмешательство по замене сустава при коксартрозе обеспечивает полное восстановление функции конечности. Больные могут работать, активно двигаться и даже заниматься спортом. Средний срок службы протеза при соблюдении всех рекомендаций составляет 15-20 лет. После этого необходима повторная операция для замены изношенного эндопротеза.
Вопрос 66. Классификация переломов верхнего отдела костей предплечья по AO/ASIF. Транспортная иммобилизация. Протокол лечения на этапах оказания помощи.
Классификация переломов верхнего отдела костей предплечья по AO/ASIF:
А – внесуставные переломы:
А1 – только локтевой кости,
А2 – только лучевой кости,
А3 – обеих костей предплечья.
В – внутрисуставный перелом одной из костей предплечья:
В1 – только локтевой кости,
В2 – только лучевой кости,
В3 – одной кости внутрисуставный перелом, другой – внесуставный.
С – сложные внутрисуставные переломы обеих костей предплечья:
С1 – простые,
С2 – одной из костей предплечья простой, другой – многооскольчатый,
С3 – сложные переломы обеих костей предплечья.
Транспортная иммобилизация при переломах верхнего отдела костей предплечья осуществляется лестничной шиной Крамера (80 см). Руку фиксируют в таком же положении, как при переломах плеча. При этом угол сгибания в локтевом суставе при переломах венечного отростка локтевой кости и шейки лучевой кости должен быть до 90о, а при переломах локтевого отростка – 110-120о. Шину изгибают под соответствующим углом, придают ей форму желоба, выстилают ватой. Длина ее должна быть не менее чем от верхней трети плеча до кончиков пальцев. Руку укладывают в приготовленную таким образом шину, располагая ее по разгибательной поверхности поврежденной конечности. Затем прибинтовывают шину. Руку подвешивают на косынке.
При переломах локтевого отростка первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и даче анальгетиков. При переломах без смещения отломков на 4-5 нед. накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Конечность при этом согнута в локтевом суставе до 120°, предплечье находится в среднем положении между пронацией и супинацией, кисть – в положении легкого разгибания. Через 3 нед. лонгету делают съемной.
Большинство переломов локтевого отростка — это переломы со смещением, при них показано оперативное лечение. Фиксацию отломков производят при помощи длинного шурупа, спиц и стягивающей проволочной петлей (по Веберу). При стабильной фиксации гипсовой иммобилизации не требуется. При сомнении в стабильности остеосинтеза накладывают гипсовую лонгету до 3-4 нед.
Перелом венечного отростка локтевой кости. Первая помощь — иммобилизация сустава транспортной шиной в положении сгибания. При переломе венечного отростка с небольшим смещением на 2 нед. накладывают гипсовую лонгету (от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча). Конечность согнута в локтевом суставе до 90°. При большом смещении венечного отростка и многооскольчатом переломе показано оперативное лечение: пришивание отростка, удаление мелких осколков. Иммобилизация сустава лонгетой до 4-6 нед. (в положении сгибания до 80-90°).
Переломы головки и шейки лучевой кости. Первая помощь: иммобилизация конечности транспортной шиной или косынкой. При переломах без смещения после обезболивания накладывают гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгибания конечности в локтевом суставе до 90-100°. Срок иммобилизации – 2-3 нед. При переломах со смещением отломков производят репозицию (под наркозом) путем давления на головку в направлении, обратном смещению. При этом конечность сгибают в локтевом суставе до 90° и предплечье супинируют. Иммобилизация гипсовой лонгетой – 4-5 нед. Контрольная рентгенограмма через неделю после репозиции. Оперативное лечение показано при неудавшейся репозиции, при оскольчатых и краевых переломах головки лучевой кости. Фиксируют отломки 1-2 спицами, мини-шурупами. При оскольчатых переломах показана резекция головки.
Вопрос 67. Признаки повреждения легкого при закрытых травмах груди. Техника торакоцентеза. Обезболивание и медикаментозная терапия при закрытых переломах ребер.
Признаки повреждения легкого при закрытых травмах груди:
кровохарканье,
подкожная эмфизема при закрытой травме,
кашель,
одышка и цианоз при дыхательной недостаточности,
наличие воздуха в плевральной полости, определяемое при перкуссии (коробочный звук), аускультации (ослабление дыхания) и на рентгенограмме.
Техника торакоцентеза: осуществить с помощью троакара. Во II межреберье по срединно-ключичной линии (для удаления избытка воздуха) или в VI по задней подмышечной линии (для удаления крови) производят инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина до париетальной плевры. Скальпелем делают разрез-прокол кожи и поверхностной фасции размером немного больше диаметра троакара. К нему подбирают дренажную трубку, свободно проходящую через трубку троакара. Чаще для этой цели используют силиконизированные трубки из одноразовых систем для переливания крови. Через кожную рану вводят в плевральную полость троакар со стилетом по верхнему краю ребра. Необходимо приложить определенное усилие на троакар, проводя одновременно небольшие вращательные движения им. Проникновение в плевральную полость определяется ощущением «провала» после преодоления париетальной плевры. Извлекают стилет и проверяют положение трубки троакара. Если конец ее в свободной плевральной полости, то по ней поступает воздух в такт с дыханием или выделяется кровь. Через трубку троакара вставляют подготовленную дренажную трубку, в которой делают несколько боковых отверстий. Металлическую трубку троакара извлекают, а дренажную фиксируют к коже шелковой лигатурой, обводя нитку 2 раза вокруг трубки и плотно затягивая узел для предотвращения выпадения дренажа при движениях больного и во время транспортировки.
При простых переломах ребер, если нет гемоторакса, выполняется вагосимпатическая блокада на стороне повреждения одновременно с межреберной блокадой и блокадой мест переломов ребер, применяя 1% раствор новокаина. Так же следует дать больному анальгин per os по 0,5 г 3 раза в день. При множественных переломах у пожилых и ослабленных больных предпочтительней выполнить ретроплевральную анестезию с катетером для подачи 0,5% раствора новокаина каждые 6 часов.
Вопрос 68. Определение кровопотери по величине раны, локализации перелома, индексу шока и по таблице Дженкинса (покажите ее в своей тетради сбора информации).
Величина и скорость кровопотери влияют на состояние больного.
Величина кровопотери может быть определена по размеру раны:
рана с ладонь – кровопотеря 10% ОЦК,
рана с две ладони – 20% ОЦК,
рана с три ладони – 30% ОЦК,
более трех ладоней – более 30% ОЦК.
Примерную величину кровопотери можно оценить по локализации закрытого перелома:
перелом заднего полукольца таза – до 3 л,
перелом переднего полукольца таза – до 1 л,
перелом бедренной кости – от 1 до 2,5 л,
перелом костей голени – до 1,5 л,
перелом плечевой кости – до 1 л,
перелом костей предплечья – до 0,5 л.
Величину кровопотери можно определить по соотношению частоты пульса и величины САД - шоковый индекс Альговера. В норме этот показатель равен 0,5 (пульс 60 в минуту, САД – 120 мм рт. ст.) Если шоковый индекс равен 1,0 – то кровопотеря составляет 1 л, если 1,5 – то 1,5 л, если 2,0 – то 2 л. Показатель Альговера занижает величину кровопотери примерно на 15%.
Метод Дженкинса – объем потерянной крови определяется по величине гематокрита и массе больного:
lefttop
Вопрос 69. Техника наложения лестничной шины при переломе плечевой кости на ФАП.
На фельдшерско-акушерском пункте иммобилизация при переломе плеча осуществляется большой лестничной шиной (120см). Она накладывается с помощником. Кроме шины необходима вата, семь широких бинтов, косынка, булавка. Шину накладывают на одежду.
Этапы выполнения транспортной иммобилизации переломов плечевой кости лестничной шиной Крамера:
на шине отмеряют расстояние от кончиков пальцев до локтя (по больному); в этом месте ее перегибают под прямым углом;
под локтевым отростком локтевой кости шину моделируют так, чтобы предупредить возможность образования пролежней от поперечных планок шины;
после по больному шина моделируется по плечевому суставу так, чтобы она со средины плеча отклонялась кпереди, легла на плечевой сустав спереди и сверху и затем шла сзади вниз к позвоночнику;
поперечные проволочки хирург немного изгибает кзади большим пальцем, придавая шине форму желоба; по внутренней поверхности ее прокладывают ватой, ком ваты вставляют в карман локтевого изгиба шины. Вату прибинтовывают к шине широким бинтом. Шина готова для наложения на больного;
в подмышечную впадину больного вставляют ком ваты величиной с кулак, завернутый в марлю;
шину накладывают на руку больного; предплечье и кисть должны лежать на шине, чтобы ладонь смотрела на больного;
шину фиксируют длинными вязками бинта к туловищу и поврежденной руке (для этого их привязывают к позвоночному краю шины, проводят сзади и спереди здорового плечевого сустава, перекрещивают между собой в подмышечной впадине, затем проводят вокруг груди спереди и сзади, вновь перекрещивают при тугом натяжении вязок, проводят вокруг поврежденного плеча и завязывают на наружной стороне шины);
шину прибинтовывают к руке и туловищу шестью широкими марлевыми бинтами, накладывают косынку, фиксируют двумя марлевыми бинтами-лямками оба конца шины.
70 - Гонартроз. Диагноз. Классификация. Протокол лечения.
Гонартроз (артроз коленного сустава, остеоартроз коленного сустава, деформирующий артроз коленного сустава)— это дегенеративно-дистрофическое заболевание коленного сустава, характеризующееся прогрессивным разрушением хрящевой ткани, деформацией сустава и нарушением его функции.
По патогенезу:
Первичный или идиопатический гонартроз — причина развития такого артроза не известна. Первичный гонартроз чаще встречается у пожилых пациентов, в основном двусторонний процесс.
Вторичный гонартроз — артроз коленного сустава, возникший в результате предшествующей (или на фоне) патологии коленного сустава(травма коленного сустава, нарушение развития, на фоне заболеваний коленного сустава инфекционных или системных и др.). Вторичный гонартроз встречается в зависимости от причины его возникновения практически в любом возрасте, он чаще односторонний.
Клинически различают  стадии:
Гонартроз первой стадии характеризуется начальными проявлениями заболевания. Больных на данной стадии периодически беспокоит тупая боль, в глубине коленного сустава появляющаяся после длительной ходьбы или другой нагрузки на суставы. Иногда коленные суставы опухают, после чего самостоятельно симптоматика исчезает. Коленные суставы на данной стадии НЕ деформированы.
Гонартроз второй стадии характеризуется нарастанием симптоматики появившейся в первой стадии. Болевой синдром становится более продолжительным и интенсивным. Больные отмечают появившийся хруст в суставе при движении коленом. Многие жалуются на скованность в суставах по утрам, которая проходит после непродолжительной ходьбы. На данной стадии больные периодически пользуются анальгетиками. Имеется незначительное ограничение сгибания и разгибания в коленном суставе. Сустав увеличен в объеме дефигурирован.
Гонартроз третьей стадии, характеризуется наибольшим развитием всех симптомов присущих данному заболеванию. Болевой синдром приобретает практически постоянный характер при ходьбе и в покое. Часто боль в суставе появляется при смене погоды. Походка на данной стадии болезни резко нарушена. Ограничения движений в суставе резко выряжены. Визуально коленный сустав увеличен в объеме, деформирован. Встречаются Х-образная деформация коленного сустава — вальгусная и О-образная деформация — варусная.
Диагнозгонартроз выставляется на основании жалоб пациента, данных объективного осмотра и рентгенологического исследования.
Рентгенография коленного сустава – классическая методика, позволяющая уточнить диагноз, установить выраженность патологических изменений при гонартрозе и наблюдать за динамикой процесса, делая повторные снимки через некоторое время. Из-за своей доступности и низкой стоимости она по сей день остается основным методом при постановке диагноза гонартроз. Кроме того, данный способ исследования позволяет исключить другие патологические процессы (например, опухоли) в большеберцовой и бедренной кости.
- На начальной стадии гонартроза изменения на рентгенограммах могут отсутствовать. В последующем определяется сужение суставной щели и уплотнение субхондральной зоны. Суставные концы бедренной и особенно большеберцовой кости расширяются, края мыщелков становятся заостренными.
Диагноз гонартроза выставляется только при сочетании рентгенологических и клинических признаков заболевания!!!!!!
Гонартроз — неизлечимое заболевание, однако это не означает, что его не следует лечить. Чем раньше начато лечение, тем на более продолжительное время можно замедлить прогрессирование артроза.
Лечение гонартроза: в настоящее время комплексноеи включает лечебное воздействие как на организм в целом, так и на суставы отдельно.
-Лечение требует от больного изменения образа жизни, и питания, отказ от вредных привычек и т.д.
-Больные получают курсы физиотерапевтического лечения и лечебной физкультуры.
-Ортопедическое лечение гонартроза включает использование трости при ходьбе для разгрузки больного сустава. В некоторых случаях используются специальные ортезы для разгрузки определенных отделов сустава. Применение индивидуальных стелек так же возможно.
-Медикаментозное лечение является консервативным, направленным на борьбу с развитием патологических процессов и устранения симптоматических проявлений заболевания. Обязательным является строгая фиксация поврежденного колена и введение инъекций кортикостероидов или препаратов группы НПВС в суставную сумку. На ранних этапах имеет место восстанавливающая терапия. Могут быть назначеныгиалуроновая кислота и хондропротекторы. На поздних этапах прием медикаментов предназначен для стабилизации состояния пациента и предназначен в качестве поддерживающей терапии.
-Хирургическое лечение проводятся как малоинвазивные операции по удалению омертвевших тканей, так и глобальные связанные с замещением суставов, полным или частичным. Эндопротезирование позволяет полностью справиться с гонартрозом, но имеет временный эффект. Через 10-15 лет после выполнения хирургического вмешательства потребуется замена протеза.
71- Переломы второго сегмента костей предплечья по АО/ASIF. Переломо-вывихи Монтеджа и Голиаци. Диагностика. Протокол оказания помощи на этапах лечения в мирное время.
А. - Простой перелом
А1-Простой перелом ulna(локтевой) при интактнойradius(лучеваой)
Простой
Поперечный
С вывихом головки radius (повреждение Монтеджи)
А2- Простой перелом лучевой кости при интактной локтевой
Косой
Поперечный
С вывихом в дистальном лучелоктевом суставе (повреждение Голеацци)
А3- Простой перелом обеих костей предплечья
Перелом radius в проксимальном отделе
Перелом radius в средней зоне
Перелом radius в дистальном отделе
В  - Переломы с клиновидным фрагментом
В1- Клиновидный перелом локтевой кости при интактной лучевой
С интактным клином
С фрагментированным клином
С вывихом головки лучевой кости (Монтеджи)
В2- Клиновидный перелом лучевой кости при интактной локтевой
С целым клином
С фрагментированным клином
С вывихом в дистальном луче-локтевом сочленении (Галеацци)
В3- Клиновидный перелом одной кости и простой или клиновидный перелом другой кости
Клиновидный локтевой и простой лучевой
Клиновидный перелом radius и простой перелом  ulna
Клиновидный лучевой и локтевой переломы
С - Сложные переломы
С1- Сложный перелом локтевой кости с простым переломом лучевой
Бифокальный при сохраненной лучевой
Бифокальный с переломом лучевой
Неправильный
С2- Сегментарный перелом лучевой кости
Бифокальный при интактной локтевой
Бифокальный с переломом локтевой
Неправильный
С3- Сложные переломы обеих костей
Бифокальные
Бифокальный перелом одной кости и неправильный - другой кости
Неправильные
Повреждение типа Монтеджи
Повреждение типа Монтеджи чаще всего возникает при отражении удара палки по поднятому вверх и согнутому под углом 90° в локтевом суставе предплечью — «парирующий» перелом, а также при падении на землю.
Различают сгибательный и разгибательный типы перелома локтевой кости с вывихом головки лучевой кости.
-При разгибательном переломе типа Монтеджи угол между отломками локтевой кости открыт в тыльную сторону, головка лучевой кости смещается в ладонную сторону. При этом может повредиться лучевой нерв.
- При сгибательном переломе головка лучевой кости вывихивается в тыльную сторону, а угол между отломками открыт в ладонную сторону. В результате мышечной тракции наступает смещение по длине.
Диагностика
Повреждение Monteggia сочетает перелом проксимального отдела локтевой кости и вывих головки лучевой кости, а также может иметь место перелом головки лучевой кости и/или шейки лучевой кости. Клинически проявляется отеком и деформацией области локтевого сустава, болезненностью при активных движениях в локтевом суставе, особенно ротационных, выраженной деформацией предплечья, болью, отёком. Часто сочетается с сосудистыми и неврологическими нарушениями, особенно повреждением лучевого нерва и его задней межкостной ветви.
Повреждение типа Галеацци
Перелом лучевой кости в средней или нижней трети диафиза с разрывом дистального радиоульнарного сочленения и вывихом головки локтевой кости возникает как от прямой, так и от непрямой травмы. Лучевая кость ломается в наиболее слабом месте (область кривизны). Фрагменты лучевой кости смещаются под углом, открытым в тыльную сторону, и наступает вывих локтевой кости в радио-ульнарном сочленении в ладонную сторону — разгибательный перелом. При сгибательном переломе угол между отломками открыт в ладонную сторону, а головка лучевой кости смещается в тыльную сторону. Этот вариант перелома Галеа-цци встречается реже.
- Клиника: В области перелома лучевой кости и лучезапястного сустава определяется деформация, обусловленная смещенными фрагментами лучевой и локтевой костей. Пальпация выявляет нарушение оси лучевой кости и смещенную в тыльно-локтевую или ладонно-локтевую сторону головку локтевой кости. Нагрузка по оси предплечья болезненна. Пронационные и супинационные движения невозможны. При надавливании на головку локтевой кости она легко вправляется и вновь выскальзывает при движениях предплечья. Для уточнения диагноза необходимы рентгенограммы предплечья в двух проекциях с захватом лучезапястного сустава.
Диагностика
При повреждении предплечья проводится рентгенография в боковой и передне-задней проекциях, с обязательным захватом лучезапястного и локтевого суставов. При этом головка лучевой кости должна быть ориентирована по отношению к головчатому возвышению плечевой кости во всех проекциях.
Протокол оказания помощи на этапах лечения в мирное время.
72- Пневмоторакс при закрытых травмах груди. Клиника напряженного клапанного пневмоторакса. Лечение.
При закрытой травме груди пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости — тоже является прямым признаком повреждения легочной ткани.
-Если нет раны в грудной стенке, сообщающей плевральную полость с атмосферой, то такой пневмоторакс называется закрытым.
Клинически могут быть коробочный звук при перкуссии груди, ослабление или отсут-ствие дыхания.
На рентгенограмме груди в прямой проекции виден воздух вокруг легкого, виден контур спавшегося легкого. Такой пневмоторакс, когда нет дыхательной недостаточности, не требует специального лечения. Воздух может рассосаться сам.
Дыхательная недостаточность обычно бывает при так называемом «клапанном» пневмотораксе, когда повреждение паренхимы легкого образует своеобразный клапан, пропускающий воздух легкого в плевральную полость. При каждом вдохе порция воздуха поступает через клапан в плевральную полость. Поэтому с каждым вдохом легкое все более и более сжимается. Если плевральная полость запаяна спайками, то легкое может и не спадаться, а воздух из раны паренхимы (из «клапана») поступает через рану париетальной плевры в ткани грудной стенки — нарастает подкожная эмфизема. Скопившийся воздух может сдавить имеющийся в паренхиме легкого клапан, поступление воздуха прекращается. Но он рассасывается, и клапан вновь начинает функционировать. Это уже перемежающийся клапанный пневмоторакс.
Самым тяжелым осложнением повреждений груди является напряженный клапанный пневмоторакс. Морфологической основой его является повреждение паренхимы легкого с вовлечением, очевидно, сегментарного бронха, когда при каждом вдохе воздух поступает в плевральную полость, и клапан спадается лишь при значительном давлении воздуха (больше атмосферного) в плевре.
При напряженном пневмотораксе средостение значительно смещено в здоровую сторону, воздух из плевральной полости выходит через поврежденную плевру грудной стенки в мягкие ткани ее и по межтканевым щелям распространяется на шею, голову, живот, промежность, бедра.
!!!! Поэтому одним из показательных признаков напряженного клапанного пневмоторакса является быстро распространяющаяся подкожная эмфизема. ( Больной как бы надут воздухом.Состояние его становится тяжелым, когда скопившийся в плевральной полости воздух смещает значительно средостение в противоположную сторону)
Итак, основными признаками напряженного клапанного пневмоторакса являются:
— тяжелое состояние пострадавшего, часто не соответствующее тяжести по-вреждения (сломано несколько ребер, а больной очень тяжелый);
— быстро нарастающая подкожная эмфизема.
Такие признаки, как отсутствие дыхания при аускультации и смещение средостения в противоположную сторону, не определяются из-за большой подкожной эмфиземы над всей грудью. Диагноз напряженного клапанного пневмоторакса должен уметь поставить каждый врач и каждый фельдшер, так как помощь больному должна быть оказана немедленно. Промедление в несколько часов и даже иногда минут может стоить жизни больному.
Лечение:
Помощь заключается в немедленной пункции плевральной полости просто тол- стой иглой во 2 межреберьи по средней ключичной линии. Часто у тяжелобольного с распространенной на обе половины груди, шею, живот подкожной эмфиземой трудно определить, с какой стороны пневмоторакс — справа или слева. В этом случае следует спунктировать плевральную полость с одной стороны; если не получено струи воздуха из иглы под повышенным давлением, то тогда пунктировать плевральную полость с другой стороны. Надо срочно напряженный клапанный пневмоторакс перевести в открытый.
73- Синдром внутрисосудистого свёртывания при большой кровопотере. Степени тяжести. Диагностика и лечение.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром, коагулопатия потребления, дефибринация, тромбогеморрагический синдром, внутрисосудистое микросвертывание и др.) характеризуется активацией факторов свертывания крови, которое приводит к появлению многочисленных тромбов в сосудах микроциркуляции всего организма; при этом расходование факторов свертывания и обусловленная этим активация фибринолиза обычно сопровождаются массивным кровотечением (кровоизлияниями).
Стадия гиперкоагуляции- на этой стадии происходит резкое повышение адгезивности тромбоцитов, и в связи с этим активация первой фазы свертывания, и повышение концентрации фибриногена. Эти показатели можно определить с помощью коагулограммы, которая позволяет определить состояние свертывающей и противосвертывающей системы в периферических сосудах происходит образование сгустков крови: слипаются тромбоциты, начинается образование фибриновых глобул, образуются тромбы в мелких сосудах. Это тромбирование мелких сосудов как правило к некрозу не приводит, однако вызывает значительную ишемизацию тканей различных органов, тромбирование происходит во всем организме, поэтому синдром называется диссеминированным (рассеянным). Стадия гиперкоагуляции нередко длится кратковременно - несколько минут, и чтобы ее не пропустить необходимо всем пациентам, находящимся в стадии тяжелого шока, которым применяются массивная инфузионная терапия, у которых имеются признаки сепсиса надо как можно раньше произвести коагулограмму, иначе процесс перейдет в следующую фазу.
Коагулопатия потребления. В результате диссеминированного внутрисосудистого свертывания уходя основные ресурсы факторов свертывающей системы крови ( фибриноген, протромбин), они становятся дефицитными. Такое истощение факторов свертываемости крови приводит к тому, что развивается кровотечения, если оно не остановлено то из основного источника, а также возможны кровотечения из других сосудов - в слизистые, в жировую клетчатку. Достаточно небольшого повреждения, чтобы возник разрыв сосуда. Но На коагулограмме - признаки гипо - или афибриногенемии, но зато концентрация фибриногена S еще больше возрастает, который уже превращается в фибрин, а способствует образование пептидаз, вследствие чего возникает спазм сосудов, что еще больше усиливает ишемизацию различных органов. Также можно обнаружить гипопротромбинемию, будет снижаться количество тромбоцитов. В результате кровь теряет способность к свертыванию. И на этой же стадии активизируется фибринолитическая система. Это приводит к тому, что образовавшиеся сгустки крови начинают рассасываться, расплавляться в том числе расплавляются сгустки, которые закупорили кровоточащие сосуды.
Третья стадия - фибринолиз. Он начинается как защитная реакция, но в результате расплавления сгустков кровоточащих сосудов происходит усиление кровотечения которое приобретает профузный характер. Показатели коагулограммы на стадии фибринолиза мало чем отличаются от показателей на стадии коагулопатиипотребления, поэтому эту стадию распознают по клиническим проявлениям: все ткани, как губка, начинаются кровоточить. Если лечебные мероприятия оказываются эффективными то этот процесс можно остановить на любой из стадий, в том числе иногда и на стадии фибринолиза. Тогда развивается - 4 фаза
Фаза восстановления. Здесь на первый план начинает выходить признаки полиорганной недостаточности. В результате длительнойишемизации возникает сердечно-сосудистая недостаточность. Возможно нарушение мозгового кровообращения. И поэтому наступление этой стадии регистрируется на коагулограмме: показатели могут улучшиться или нормализоваться.
Лечение по стадиям(степеням):
Гепарин 50ЕД на кг; 4-6 раз в сутки.
Преднизолон 1,0 мг на кг; 2 раза в сутки
Также трентал, реополиглюкин.
Гепарин до 30 ЕД на кг; в сутки не более 5000 ЕД
Преднизолон 1,5 мг на кг; 2 раза в сутки
Также альбумин, плазма, реополиглюкин, эритроцитарная масса не более 3х суток консервации.
Преднизолон 1,5 мг на кг; 2 раза в сутки
Контрикал 60000 ЕД в сутки
Также альбумин, плазма, эритроцитарная масса малых сроков консервации, фибриноген.
Преднизолон до 1,0 г на кг; 1 раз в сутки
Контрикал 100000 ЕД в сутки
Также плазма, фибриноген, щелочные растворы.
74- Транспортная иммобилизация переломов костей конечностей на ФАП
Перелом бедренной кости
Шина Дитерихса состоит из 4 частей: наружного и внутреннего костыля, стопки и
закрутки. Целесообразно в дополнение использовать одну большую (120 см) лес-
тничную шину. Шина Дитерихса накладывается на обувь и одежду. Если шина
накладывается на голую ногу, то она поверх шины обертывается ватой или одея-
лом для предупреждения отморожения.
При наложении шины Дитерихса у фельдшера должен быть помощник.
Этапы наложения шины.
1. Подгоняются костыли по росту больного. Наружный костыль идет от под-
мышечной впадины и выступает за пятку на 12—15 см, внутренний костыль — от
паха и вниз за пятку на такое же расстояние.
2. Прибинтовывается, не снимая обуви, стопка так, чтобы пятка была очень
просто фиксирована к стопке. При вытяжении за стопку она не должна отрывать-
ся от пятки.
3. К костным выступам на ноге (мыщелкам бедра и голени — снаружи и из-
нутри; внутренняя и наружная лодыжки) прибинтовываются комья ваты величи-
ной с кулак, чтобы не было пролежней от костылей шины. Ком ваты вставляется
потом между наружным костылем и большим вертелом. С этой же целью ватой
обертываются и головки костылей.
4. Устанавливаются костыли. Внизу они проходят через скобы стопки и соеди-
няются между собой поперечной планкой; кроме этого наружный костыль ремнями
(один брючный) или прочной лентой крепится к груди через надплечье и вокруг
туловища больного на уровне крыльев подвздошных костей.
5. Снизу от ягодичной складки до пятки подкладывается лестничная шина, планки
которой чуть отогнуты книзу, чтобы шина напоминала желоб. Шина должна быть
покрыта ватой и забинтована. Между нею и задней поверхностью колена (в подко-
ленную ямку) вставляется ком ваты. Лестничная шина и костыль на уровне бедра и
голени фиксируются между собой и к ноге двумя мягкими марлевыми кольцами.
6. К стопке привязывается закрутка. Веревка должна быть прочная, она проводит-
ся через «ушки» стопки так, чтобы была двойной. Для этого концы веревки завязывают вокруг закрутки, вводятся в отверстие поперечной планки наружнего костыля, далее проводятся через «ушки» стопки и вновь возвращаются через отверстие поперечнойпланки и завязываются под закруткой. В момент завязывания закрутки фельдшермаксимально тянет за веревки, а помощник тянет за стопку двумя руками, создаваявытяжение сломанному бедру — то есть веревка завязывается уже при вытянутомсколько-то бедре. Затем закрутка крутится по часовой стрелке, создавая еще большее,вытяжение сломанному бедру.
7. Костыли шины Дитерихса и лестничная шина фиксируются к ноге больного
и тазу (вокруг пояса) 6—7 широкими бинтами.
При переломе нижнего конца бедренной кости, вывихах в коленном суставе
когда нет заметного смещения по длине, транспортную иммобилизацию мою
выполнить четырьмя лестничными шинами. Две из них связаны, чтобы получит
одну шину от подмышки до пятки, вторая укладывается с внутренней сторон!
ноги от паха до стопы и третья — по задней поверхности ноги.
Шины должны быть отмоделированы «желобом», обернуты ватой и марлей, должны быть проложены от костных выступов ватой (большой вертел, мыщелки бедра и большеберцовой кости, лодыжки) и прибинтованы к ноге 6—7 широкими бинтами.Пострадавший с диафизарным переломом бедренной кости, низким переломом бедра имеет значимую для больного кровопотерю (до 2,5 л), и потому емуследует выставить диагноз шока.
Перелом костей голени-необходимы три лестничные шины, вата, 6 больших бинтов. Шины накладываются на одежду и обувь. Если шины накладываются на обнаженную ногу, то после иммобилизации в холодное время года она вместе с шинами закутывается одеялом (или ватой) для предупреждения отморожения.
Этапы иммобилизации.
1. Моделирование шин. На задней шине делается фигурный изгиб на уровне пятки для предупреждения пролежня от поперечной планки шины, когда она накладывается на ногу без обуви; она также моделируется по изгибу икроножной мышцы и подколенной ямки. Этот фигурный изгиб формируется точно так же как на шине при иммобилизации переломов плеча. Каждая план- ка шины изгибается кзади, чтобы придать ей форму желоба. Так же моделируются планки и двух других шин. Шины обертываются слоем ваты и бинтом. В фигурный изгиб нижней шины вставляется ватный ком, он прибинтовывается. Санитарка ФАП заранее может нашить к лестничным шинам матрасики на всю длину шины, которые закрывают шину спереди и сзади и завязываются между собой специально пришитыми тесемками.
2. Шины укладывают вокруг ноги — одну сзади, вторую снаружи и третью изнутри. Ее внизу загибают вокруг подошвы. Между шинами и костными выступами (мыщелки бедра и голени, внутренняя и наружная лодыжки) прокладывается вата. Ком ваты вкладывается и в подколенную ямку.
3. Шины прибинтовываются к голени и бедру шестью широкими марлевыми бинтами. Если хирург районной больницы не прошел специализацию по травматологии, то больных с переломами костей голени надо лечить в межрайонном травматологическом отделении (как вытяжением, так и оперативно). Поэтому в этих случаях больного с фельдшерско-акушерского пункта целесообразно транспортировать не в районную больницу, а в меж- районное травматологическое отделение или в областной травматологический центр. Эту транспортировку непременно следует согласовать с хирургом районной больницы или дежурным травматологом центра. При ожидании транспорта (санитарной авиации, машины скорой помощи из районной больницы) фельдшер выполняет обезболивание, транспортную иммобилизацию и вводит антибиотики при открытом переломе.
Перелом лопатки- при подозрении на перелом лопатки фельдшер дает пострадавшему выпить 0,5 г (одна таблетка) анальгина и выполняет транспортную иммобилизацию косынкой или (лучше) повязкой Дезо. В подмышечную впадину вставляется ком ваты величиной с кулак для предупреждения образования кровоизлияния в области нижнего заворота капсулы сустава (карман Риделя).
Техника наложения повязки Дезо. Повязка накладывается на одежду, но пальто снимается и вновь надевается после наложения повязки. В подмышечную впадину вставляется ком ваты, завернутый в марлю, которая завязывается узлом на надплечье здоровой стороны. Плечо приведено к туловищу, рука согнута в локтевом суставе под углом 90°, предплечье повернуто так, чтобы ладонь была обращена к лицу больного. При наложении повязки на правую руку первыми 3—4 турами бинта по часовой стрелке фиксируется плечо к туловищу, затем головку бинта выводят из подмышечной впадины неповрежденной стороны на надплечье поврежденной, и далее бинт по лопатке опускается к локтевому суставу, и, фиксируя к туловищу предплечье, бинт направляется в подмышечную впадину здоровой стороны, оттуда по спине на надплечье и по передней поверхности плеча вниз к локтевому суставу и далее сзади на здоровую сторону для повторения первого тура, потом второго, третьего и четвертого. Эти четыре элемента повторяют 4—5 раз (необходимо 5 широких бинтов). Для предупреждения сползания повязки туры бинта сшивают между собой. При наложении повязки на левую сторону туры бинта ведут уже против часовой стрелки. Туры бинта вокруг локтя при наложении повязки Дезо должны быть тугими и должны подвешивать руку. Мы не рекомендуем фельдшеру для транспортной иммобилизации использовать косынку, так как она только подвешивает руку. Косынку можно рекомендовать в этих случаях применять санпостовцам и населению. Вместо косынки при оказании первой помощи немедицинским работником иммобилизация может быть выполнена полой паль- то — пальто или плащ должны быть застегнуты на верхние пуговицы, пола на стороне перелома поднимается кверху и пристегивается булавкой к пальто в подключичной области. При госпитализации больного с переломом лопатки в районную больницу надо его внимательно осмотреть для исключения возможных сочетанных переломов ребер (боль при пальпации) и повреждения легкого (кровохаркание, подкожная эмфизема, ослабление дыхания, тимпанит при перкуссии).
Перелом и вывихах ключицы-после осмотра пострадавшего надо дать ему выпить таблетку (0,5) анальгина, успокоить его и без спешки выполнить транспортную иммобилизацию перелома. Это легко сделать полой пальто или пиджака, подняв ее кверху так, чтобы она, как косынка, подвешивала руку, согнутую в локте до прямого угла. Пола пристегивается вверху булавкой или подвешивается прочной ниткой. Подобную иммобилизацию можно сделать индустриальной косынкой или платком, свернутым в косынку. Косынка длинным основанием укладывается со стороны поврежденногонадплечья по груди спереди, вокруг кисти (рука согнута в локте под прямым углом) и снова по груди на здоровое надплечье. Первый конец косынки заводится вокруг шеи сзади и завязывается на задней стороне шеи со вторым концом. Вершина косынки лежит на задней поверхности плеча, она заводится спереди плеча и прикалывается булавкой к основанию косынки. Проще и надежнее наложить косынку так называемым «морским» вариантом. Косынка основанием завязывается вокруг пояса больного так, чтобы ее вершина висела в направлении колена на стороне повреждения, аодим из завязанных углов основания оставался по возможности длинным. Руку сгибают в локте до 90°, угол косынки поднимают вверх через здоровоенадплечье и завязывают сзади на спине с оставшимся концом угла косынки. Если нет косынки и больной без пиджака и пальто, то иммобилизацию следует сделать 3—4 широкими бинтами так называемой крестообразной повязкой (восьмиобразной). С ФАПа больного с переломом ключицы после наложения транспортной иммобилизации и дачи анальгина следует отправить санитарным транспортом в районную больницу, созвонившись с хирургом по телефону. Возможна транспортировка и попутным транспортом, но обязательно с сопровождением медицинского работника
Перелом плечевой кости- лестничной шиной Крамера. На шине отмеряется расстояние от кончиков пальцев до локтя (по больному). В этом месте она перегибается под прямым углом. Над локтевом отростком локтевой кости шина моделируется так, чтобы предупредить возможность образования пролежня от поперечных планок шины. После этого по больному или помощнику, если он такого же примерно роста, как больной, шина моделируется по плечевому суставу так, чтобы она со средины плеча отклонялась бы кпереди, легла бы на плечевой сустав спереди и сверху и затем шла бы сзади вниз к позвоночнику. После завершения моделирования шины хирург все поперечные проволочки ее немного изгибает кзади концевой фалангой большого пальца (для придания шине формы желоба). Шина по внутренней поверхности (поверхность к больному) прокладывается ватой, ком ваты вставляется в карман локтевого изгиба шины. Вата прибинтовывается к шине широким бинтом. Шина готова для наложения на больного. В подмышечную впадину больного вставляется ком ваты величиной с кулак, завернутый в марле (его лучше зафиксировать концами марли вокруг шеи на здоровой стороне). Шина накладывается на руку больного. Предплечье и кисть должны лежать на шине тыльной стороной так, чтобы ладонь смотрела на больного. В этом случае больной может что-то сделать пальцами поврежденной руки. Шина фиксируется длинными вязками из бинта к туловищу и поврежденной руке. Для этого они привязываются к позвоночному краю шины, проводятся сзади и спереди вокруг здорового плечевого сустава, перекрещиваются между собою в подмышечной впадине, затем проводятся вокруг груди спереди и сзади, вновь перекрещиваются при тугом натяжении вязок, проводятся вокруг поврежденного плеча и завязываются на наружной стороне шины. Этот прием, предложенный военными врачами в годы Великой Отечественной войны, позволяет без бинтов уже фиксировать шину к туловищу больного. После этого шину прибинтовывают к руке и туловищу шестью широкими мар- левыми бинтами, накладывают косынку и фиксируют двумя марлевыми бинтами- лямками оба конца шины. Больной с фельдшерско-акушерского пункта доставлен в районную больницу.
Переломах костей предплечья- транспортная иммобилизация костей предплечья при оказании первой помощи осуществляется прибинтовыванием предплечья к твердому предмету, по ширине и длине соответствующему расстоянию от кончиков пальцев до наиболее выступающей кзади точки локтя. Это могут быть заранее подготовленные санпостовцем фанерка, случайная плоская рейка, мелкие сучья деревьев. На ФАПе фельдшер осматривает больного (изолированная травма предплечья или сочетанная с другими повреждениями), осматривает поврежденное предплечье (закрытый перелом или открытый). Клинические признаки переломов проксимального конца костей предплечья очень напоминают переломы дистального конца плечевой кости и вывихи в локтевом суставе — опухоль сустава, боль при пальпации, невозможность движений из-за боли. Признаки диафизарных переломов костей предплечья обычно бывают налицо — деформация предплечья, заметное укорочение его, боль при осевой нагрузке и по- пытке ротации, патологическая подвижность. Переломы нижнего конца костей предплечья сопровождаются отеком зоны лучезапястного сустава, штыкообразной деформацией предплечья на границе с кистью (при разгибательных переломах). Если перелом открытый, то кожа вокруг раны обрабатывается настойкой йода, на рану накладывается стерильная повязка и осуществляется иммобилизация предплечья лестничной шиной. Она должна захватывать всю кисть, предплечье и все плечо (до акромиального отломка лопатки). Поперечные планки шины дугообразно изгибаются в наружную сторону, чтобы шина облегала руку. В локтевом сгибе шина моделируется. В этот изгиб вставляется ком ваты, шина вся обертывается ватой и тремя бинтами прибинтовывается к руке. Кисть должна смотреть вверх. Затем рука с шиной подвешивается на косынку. Если шина наложена на одежду, то рука с шиной в холодное время года дополнительно обертывается марлей, чтобы не было отморожения. Пострадавшему надо дать выпить 1,0 г анальгина и вызвать машину скорой помощи из районной больницы. Если она не может доехать до населенного пункта, где случилась травма или где расположен ФАП (распутица), то фельдшер организует транспортировку до места встречи с санитарным транспортом ЦРБ. При переломах проксимального конца костей предплечья и диафизарных переломах целесообразна транспортировка сразу в межрайонное травматологическое отделение или областной травматологический центр, но это решение надо согласовать с хирургом ЦРБ или дежурным травматологом центра.
Перелома лучевой кости в типичном месте — отек кистевого сустава, деформация дистальной части предплечья, боль. Если удается пропальпировать шиловидные отростки, то на стороне перелома шиловидный отросток лучевой кости стоит заметно выше, чем на неповрежденной стороне. На этапе доврачебной помощи (медпункт, ФАП) при подозрении на перелом дистального конца лучевой кости необходимо выполнить иммобилизацию малой (80 см) лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча или подручными средствами от кончиков пальцев до локтевого сустава, при этом кисть должна находиться в среднефизиологическом положении. Дополняется иммобилизация или косынкой, или матерчатой петлей. Больной должен быть направлен на стационарное лечение.
№ 75- Мероприятия первой, первой медицинской помощи, первой врачебной помощи, квалифицированной хирургической помощи на этапах эвакуации в военное время.
Первая помощь- это комплекс мероприятий, направленных на временное устранение причин, угрожающих жизни раненого, и предупреждение развития тяжелых осложнений. Оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а также санитарами или другими медицинскими работниками, с использованием индивидуальных средств оснащения.
Мероприятия первой помощи:
- освобождение из-под завалов, вынос и вывоз из очага пожара, с зараженной местности
- тушение горящей (тлеющей) одежды и зажигательной смеси, попавшей на одежду
- устранение асфиксии
- остановка наружного кровотечения
-устранение открытого пневмоторакса
- закрытие ран асептической повязкой
- транспортная иммобилизация конечностей при переломах
- обезболивание
- введение через рот таблетированного антибиотика
- наложение теплоизолирующих повязок при холодных поражениях
Первая медицинская помощь- это комплекс медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма, предупреждение тяжелых осложнение и подготовку раненых к эвакуации. Оказывается фельдшером в медицинских пунктах батальонов.
Доврачебная помощь дополняет мероприятия первой помощи и включает:
- проверку и при необходимости исправление неправильно наложенных жгутов, повязок, шин, или их наложение, если это не было сделано раньше
- внутривенное введение кристаллоидных растворов раненым с признаками тяжелой кровопотери
- при ожогах накладываются асептические повязки из табельных перевязочных средств
- при химических ожогах производят обильное обмывание пораженной области большим количеством воды
- при холодовых поражениях согревают конечности теплыми грелками
- при черепномозговой травме осуществляют фиксацию языка при его западении, приводящем к нарушению дыхания, путем введения воздуховода
Первая врачебная помощь- это комплекс общеврачебных мероприятий, направленных на ослабление (устранение) последствий ранений, угрожающих жизни рпненого, предупреждение развития осложнений или уменьшение их тяжести и подготовку нуждающихся к дальнейшей эвакуации.
Неотложные мероприятия:
- устранение асфиксии
- устранение острой дыхательной недостаточности путем подачи кислорода через маску; ИВЛ
- устранение напряженного пневмоторакса путем пункции или дренирования плевральной полости
- устранение открытого пневмоторакса путем гермитизации плевральной полости
- временная остановка наружного кровотечения
- восполнение кровопотери
- капиллярная пункция мочевого пузыря при повреждении уретры и катетеризация мочевого пузыря
- новокаиновые блокады
- отсечение сегментов конечностей при их неполных отрывах с последующей транспортной иммобилизацией
- внутримышечное введение антибиотиков
- подкожное введение столбнячного анатоксина
- внутримышечное введение анальгетиков
Отсроченные мероприятия:
- устранение недостатков транспортной иммобилизации
- новокаиновые блокады при повреждения конечностей без явлений шока
- введение антибиотиков в окружность раны
Квалифицированная хирургическая помощь- это комплекс хирургических и реанимационных мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни раненого последствий ранений, поражений и заболеваний, предупреждение развития осложнений, подготовку к эвакуации. Оказывается хирургами общего профиля и анестезиологами-реаниматологами.
Решает три основные задачи.
Восстановление жизненно важных функций. Для этого выполняются неотложные хирургические вмешательства и проводится полный комплекс мероприятий интенсивной терапии.
Неотложные хирургические вмешательства выполняются при:
- ранениях и травмах головы, шеи, сопровождающиеся асфиксией либо наружным кровотечением
- ранениях и травмах груди, сопровождающихся тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным кровотечением, большим гемотораксом, напряженным пневмотораксом, открытым пневмотораксом
- механических и взрывных травмах груди, сопровождающихся множественными двойными переломами ребер
- ранениях и травмах живота, сопровождающихся продолжительным внутрибрюшным кровотечением, эвентрацией органов брюшной полости либо выраженными признаками перитонита
- ранениях таза, сопровождающихся артериальным наружным кровотечением
- ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся наружным кровотечением из магистральных сосудов
- разрушениях или отрыв ах сегментов конечностей
- ранениях и открытых травмах, сопровождающихся развитием анаэробной инфекцией.
2. Предупреждение развития тяжелых угрожающих жизни осложнений боевых травм. Для этого выполняются срочные хирургические вмешательства и проводится полный комплекс мероприятий интенсивной терапии.
Срочные хирургические вмешательства выполняются при:
- ранения и травмах груди, сопровождающихся повреждением бронхов и напряженным пневмотораксом
- ранениях и травмах живота, при которых отсутствуют признаки продолжающегося кровотечения и кровопотери, выраженного перитонита, но имеются признаки проникающего ранения либо признаки повреждения полых органов
- ранениях и травмах таза, сопровождающихся внебрюшинным повреждением прямой кишки
- ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся повреждением магистральных артерий без наружного кровотечения, но с напряженной внутритканевой гематомой или признаками ишемии
- ранения и открытых травмах конечностей, сопровождающихся развитием раневой инфекции, заражением ран ОВ либо РВ
- разрушениях и отрывах сегментов конечностей без признаков продолжающегося кровотечения
3. Подготовка раненых к эвакуации.
Подготовка раненых к эвакуации включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление и стабилизацию жизненно важных функций, создание поврежденным органам и тканям условий, исключающих возможность развития осложнений в процессе эвакуации.
76.Классификация переломов нижнего отдела костей предплечья. Допустимые и недопустимые углы смешения периферических отломков лучевой кости.
В клинической практике широко используется классификация АО ASIF:
Тип А: Внесуставные переломы.
А1- изолированные переломы локтевой кости: локтевого отростка; метафизарный простой; оскольчатый.
А2- внесуставные переломы лучевой кости: без смешения; тыльное смешение; ладонное.
А3- оскольчатые внесуставные переломы лучевой кости: вколоченный с укорочением, вколоченный с клиновидным осколком, многооскольчатый.
Тип В: Неполный внутрисуставной перелом лучевой кости.
В1-сагитальный: шиловидного отростка, оскольчатый, медиального края.
В2-фронтальный,тыльный: простой, с фрагментом шиловидного отростка, тыльный переломовывих.
В3-фронтальный, ладонный: с наружным отломком, проникает в ДЛЛС, оскольчатый.
Тип С: Полный внутрисуставной перелом.
С1-двухфрагментальный без оскольчатостиметафиза: проникает в ДЛЛС; с тыльно-локтевым отломком; «Т»-образный сагитальный
С2- двухфрагментальный с оскольчатостьюметафиза: проникает в ДЛЛС; «Т»-образный сагитальный; «Т»-образный фронтальный.
С3-многооскольчатый: без оскольчатостиметафиза; с оскольчатостьюметафиза; с метафизарно-диафизарнойоскольчатостью.
77.Гемоторакс при закрытой травме груди. Клиника. Специальные методы исследования. Помощь в ЦРБ и на специализированном этапе.
Скопление крови в плевральной полости называется гемотораксом. Если на рентгенограмме кровь обнаруживается только в синусе — то это малый гемоторакс, если граница затемнения доходит до середины лопатки — то это средний гемоторакс, и если до 2—3 ребра (по переднему краю ребра) — гемоторакс большой. Если на рентгеновском снимке затемнена вся плевральная полость, то такой гемоторакс называется тотальным. При этом сердце смещено в противоположную сторону, что определяется перкуссией и на рентгенограмме.
Клиника гемоторакса. Это, во-первых, признаки кровопотери (бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия, падение АД); во-вторых, признаки накопления жидкости в плевральной полости — укорочение перкуторного звука над соответствующей половиной груди, отсутствие или ослабление дыхания, смещение средостения в здоровую сторону; на рентгенограмме (снимки желательно делать в вертикальном полжении — стоя или сидя) — горизонтальный уровень, если в плевральной полости есть воздух (гемопневмоторакс). Слушать легкие у лежачего надо непременно и со стороны спины. Большое значение в диагностике гемоторакса имеет рентгенография. Снимки должны быть сделаны больному в вертикальной позиции (сидя или лежа), а если это невозможно, то пунктировать его в 4—5 межреберье по заднеподмышечной линии. Большую информативность снимков в боковой позиции, когда больной лежит на стороне предполагаемого гемоторакса, а снимок делается спереди назад. Тогда кровь стекает вниз и хорошо видна на рентгеновском снимке.
Техника пункции плевральной полости при гемотораксе:
Если больной может сидеть, то пункцию следует делать в положении сидя. В перевязочной больной садится на перевязочный стол, поставив ноги на табуретку. Палатная медицинская сестра, встав со стороны лица, поддерживает больного за плечи. Для пункции необходимы:
— спирт и настойка йода;
— два кровоостанавливающих стерильных зажима типа Кохера (один для обработки
кожи, другой — для пережимания во время пункции резиновой трубки, надетой на иглу);
— 0,5—1% раствор новокаина, стерильная 200 мл баночка;
— 10 мл шприц с 50 мм иглой для анестезии мест пункции;
— толстая (с большим просветом) игла длиной не менее 100 мм для пункции плевры (могут быть использованы, если нет такой иглы, и иглы Дюфо для переливания крови). На эту иглу должна быть надета медицинская резиновая трубка, которая герметично завязывается толстой шелковой нитью над павильоном иглы. Для удаления крови пункцию лучше делать 20 мл шприцем, а не шприцем Жане.
— чистый, лучше стерильный, лоток;
— стерильная большая пеленка или, лучше, простыня.
Если больной нетранспортабелен, то пункция выполняется в палате. Тогда операционная сестра накрывает для пункции передвижной столик. В положении больного сидя хирург намечает место пункции — 6—7 межреберье по лопаточной или задней подмышечной линии. Когда больной лежит, то рука его на стороне пункции максимально заводится на противоположную сторону. Этим приподнимается вся половина груди на стороне повреждения, чтобы сделать пункцию в максимально низком месте — 6 межреберье по задней подмышечной линии. Обрабатывается кожа; около больного укладывается стерильная пеленка; выполняется местная анестезия межреберья в точке предполагаемой пункции. Иглой с присоединенной к ней резиновой трубкой, герметично пережатой зажимом, пунктируется межреберье по верхнему краю нижележащего ребра. Игла направляется снизу вверх, чтобы не ранить диафрагму. Пальцами левой руки хирург продвигает за павильон иглу в грудную полость, а правой, вытягивая поршень, создает разрежение в шприце. После заполнения шприца резиновая трубка пережимается зажимом, кровь из шприца выливается в лоток. Если кровь сворачивается (образуется сгусток), то кровотечение в плевральную полость продолжается. Если кровь не сворачивается — то кровотечение остановилось. При выведении крови из плевральной полости хирург измеряет ее количество. Если после травмы прошло несколько дней и больной лихорадит, то очень возможна вероятность нагноения крови в плевральной полости — гнойный посттравматический плеврит. Необходимо жидкость из плевральной полости направить на бактериологические исследования — определить флору и чувствительность к антибиотикам. В конце пункции, когда кровь уже не поступает в шприц, а трубка между иглой и шприцем спадается при создании разрежения в нем, надо промыть плевральную полость каким-либо раствором антисептика. В нее шприцем вводится 100-150 мл антисептика, и он снова выводится. Так можно повторить 2—3 раза. После этого в плевральную полость вводится 10—15 мл раствора антибиотика, например, 1—2 млн. Ед пенициллина. Пункцию надо повторить на следующий день или через день. Она выполняется до тех пор, пока клинически и рентгенологически в плевральной полости не будет определяться жидкость. Если гемоторакс малый и при пункции крови не получено, то больному назначается противовоспалительная терапия.
Техника операции торакотомии по поводу большого гемоторакса.
Показания — тотальный, большой гемоторакс и накапливающийся после пункции гемоторакс средней величины. При большом и тотальном гемотораксе операция должна выполняться немедленно после госпитализации больного в районную больницу. Обезболивание — общая анестезия (наркоз). Положение больного на спине, под лопатку можно подложить плоский валик, чтобы чуть приподнять соответствующую половину груди. Рука на стороне операции должна быть поднята и подвязана к подставке, чтобы подмышечная впадина была открыта. Не закрывая больного простынями, хирург находит 5 межреберье (под ключицей — первое) и зеленкой намечает линию предполагаемого разреза — по 5 межреберью от точки, отстоящей на 2 см кнутри от края грудины, и до средней подмышечной линии. Это так называемый классический переднебоковой доступ. После этого хирург закрывает простынями больного — одну снизу, не доводя ее на 1 см до линии разреза, другую сверху и две по бокам. Края простынь лучше подшить к коже 10—12 шелковыми швами. После этого хирург еще раз обрабатывает операционное поле. Разрез от точки на 2 см кнутри от края грудины и по межреберью до намеченной точки — средней подмышечной линии. Рассекается кожа с подкожной клетчаткой до собственной фасции. Остановка кровотечения электрокоагуляцией или лигированием сосудов. Рассекается спереди межреберная мышца, сзади лестничная мышца. Спереди вскрывается плевральная полость на протяжении 10-12 см, потом хирург большим пальцем правой руки разрывает внутренние межреберные мышцы кзади до конца кожного разреза и немного ниже и кпереди до края грудины. Это надо делать затем, чтобы не поранить скальпелем межреберную артерию и внутреннюю грудную артерию спереди. Торакотомная рана обкладывается большими марлевыми "салфетками и разводится большим торакальным расширителем, винт его должен быть направлен кнаружи. При ригидной грудной клетке (у пожилых и стариков) рассекаются поперек 5 и 6 ребра по парастернальной линии. При этом надо не повреждать внутреннюю грудную артерию. Как можно широко раскрывается торакотомная рана. 200 мл баночкой или специальным черпачком удаляются из плевральной полости кровь и сгутски. Кровь фильтруется через 6—8 слоев марли и вливается больному без добавления какого-либо консерванта. Если добавляется гепарин, то не более 500 Ед (!!!) на 1 л крови, то есть 0,2 мл из флакона (в каждых 5 мл раствора 25 тыс. Ед гепарина)*.Нельзя переливать кровь, собранную из отжатых салфеток. После осушения плевральной полости хирург должен найти источник кровотечения. При большом гемотораксе непременно бывает повреждена или межреберная, или внутренняя грудная артерия или кровит рана возле корня легкого. Никогда причиной большого гемоторакса не бывает рана паренхимы легкого. Следует отметить, что кровотечение из межреберной артерии самопроизвольно не останавливается. Кровотечение остановлено, плевральная полость осушена. Хирург должен обязательно дренировать плевральную полость. Вводятся два дренажа — один толстый (резиновая трубка диаметром 10 мм) — через костно-диафрагмальный синус, другой тонкий (трубка от разовой системы переливания крови) — через 2 межреберье по средней ключичной линии. Этот дренаж нужен для удаления воздуха. Дренаж оставляется в плевральной полости на 2—3 дня. Если в ней «сухо» и кровь больше не поступает через дренаж, то он удаляется.
78.Синдром длительного сдавливания. Патогенез. Степени тяжести и периоды лечения.
Под синдромом длительного раздавливания понимают своеобразный комплекс общих и местных расстройств, возникающих в результате длительного сдавления конечностей. Ведущие патогенетические факторы СДР — болевое раздражение в результате травматизации нервов; травматическая токсемия вследствие попадания в кровь продуктов распада поврежденных тканей — миоглобин, гистамин, продукты распада белков, фосфор, кадий; внутрисосудистое свертывание крови; плазмопотеря, которая приводит к массивному отеку сдавленной конечности и сгущению крови; метаболический ацидоз из-за ишемии конечности и тяжелых нарушений микроциркуляции; блокада канальцев почек и нарушение их реарбсорбционной способности выпавшим в осадок миоглобином; блокада фильтрационной функции почек из-за тяжелых микроциркуляторных нарушений в почечной паренхиме.
В клинической картине СДР различают три периода:
— ранний (1—3 дня) — период гемодинамических расстройств;
— промежуточный (4—12 дней) — период острой почечной недостаточности;
— поздний (1—2 месяца) — период местных осложнений.
Ранний период проявляется нервно-болевыми и психомоторными реакциями и плазмопотерей. Для него характерны нестабильность гемодинамики, нарастающий отек конечности, гемоконцентрация, креатинемия, протеинурия, цилиндрурия. Выраженный отек освобожденной конечности. Промежуточный период — период острой почечной недостаточности. Отек конечности нарастает, может быть отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез, вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреатинемия достигает наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде достигает 35%. Причина смерти — уремическая кома. При своевременном и полноценном лечении могут наступить постепенная нормализация метаболических нарушений и восстановление функции почек. Поздний период — период восстановления, период местных осложнений. Он характеризуется нормализацией гемодинамических показателей и восстановлением функции почек. Но имеются выраженные местные изменения — обширные раны с отторгающимися некротизированными мышцами, сухожилиями, нервными стволами. К этому присоединяются остеомиелит, гнойные артриты, токсическая лихорадка, сепсис.
По тяжести течения различают четыре клинические формы СДР:
— крайне тяжелая форма (при раздавливании обеих ног более 6 часов) — клинические проявления быстро прогрессируют, больные погибают в первый-второй день после травмы;
— тяжелая (при раздавливании обеих ног в течение 6 часов) — характеризуется значительными гемодинамическими расстройствами. Возможен летальный исход как в раннем, так и в промежуточном периодах;
— средней степени тяжести (при раздавливании обеих ног менее 6 часов) — наблюдается умеренное нарушение функции почек;
— легкая (при раздавливании отдельных сегментов менее 4 часов) — симптоматика незначительная, прогноз благоприятный.
79.Техника транспортной иммобилизации повреждений коленного сустава на ФАП.
Иммобилизация лестничными шинами. Для выполнения иммобилизации всей нижней конечности необходимо 4 лестничные шины длиной 120 см каждая. Если шин недостаточно, можно осуществить иммобилизацию 3 шинами. Шины должны быть тщательно обмотаны слоем ваты необходимой толщины и бинтами. Одна шина выгибается по контуру ягодиц задней поверхности бедра, голени и стопы с формированием углубления для пятки и мышцы голени. На участке, предназначенном для подколенной области, выгибание выполняют таким образом, чтобы нога была незначительно согнута в коленном суставе. Нижний конец изгибают в форме буквы Г, чтобы фиксировать стопу в положении сгибания в голеностопном суставе под прямым углом, при этом нижний конец шины должен захватывать всю стопу и выступать за кончики пальцев на 1-2 см. Две другие шины связывают вместе по длине. Нижний конец наружной шины Г-образно, а внутренней П-образно изгибают на расстоянии 15-20 см от нижнего края. Удлиненную шину укладывают по наружной поверхности туловища и конечности от подмышечной области до стопы. Нижний загнутый конец охватывает стопу поверх задней шины, что предупреждает отвисание стопы. Четвертую шину укладывают по внутренней боковой поверхности бедра от промежности до стопы. Нижний конец ее также изгибают в форме буквы П и заводят за стопу поверх загнутого нижнего конца удлиненной наружной боковой шины. Шины укрепляют марлевыми бинтами.
Лучшая стандартная шина при повреждениях тазобедренного сустава, бедра и тяжелых внутрисуставных переломах в коленном суставе - это шина Дитерихса
Техника применения
1. Подготавливают боковые деревянные бранши:
• планки каждой бранши раздвигают на такую длину, чтобы наружная бранша упиралась накостыльником в подмышечную область, внутренняя - в промежность, а их нижние концы выступали ниже стопы на 15-20 см;
• верхнюю и нижнюю планки каждой бранши соединяют с помощью гвоздя-шпенька, место соединения обматывают куском бинта (если этого не сделать, то во время транспортировки шпенек может выскочить из отверстия в нижней планке, и тогда обе планки бранши сместятся по длине);
• накостыльники и внутреннюю поверхность обеих бранш обкладывают толстым слоем серой ваты, которую прибинтовывают к шине (возможно применение заранее приготовленных ватномарлевых полос с пришитыми к ним завязками), особенно важно, чтобы ваты было достаточно в местах соприкосновения с костными выступами таза, тазобедренного и коленного суставов, лодыжек.
2. Фанерную подошву плотно прибинтовывают к обуви на стопе восьмиобразными турами бинта вокруг голеностопного сустава. Если обувь на стопе отсутствует, голеностопный сустав и стопу покрывают толстым слоем ваты, фиксируют ее марлевым бинтом, и только после этого прибинтовывают фанерную подошву.
3. По задней поверхности ноги укладывают тщательно отмоделированную лестничную шину, чтобы предупредить провисание голени, и укрепляют ее спиральной повязкой. На участке, соответствующем подколенной области, лестничную шину выгибают таким образом, чтобы придать конечности положение незначительного сгибания в коленном суставе.
4. Нижние концы наружной и внутренней бранш проводят через проволочные скобы фанерной подошвы и соединяют их с помощью подвижной поперечной дощечки внутренней бранши. После этого прикладывают бранши к боковым поверхностям нижней конечности и туловищу. Накостыльник внутренней бранши должен упираться в область промежности, а наружной - в подмышечную область. Тщательно уложив обе бранши, шину плотно прикрепляют к туловищу специальными матерчатыми ремнями, брючным ремнем или медицинскими косынками. К самой же ноге шина пока не прибинтовывается.
5. Приступают к вытяжению ноги. Для этого прочный шнур или бечевку, укрепленные за металлическую рамку на фанерной подошве, пропускают через отверстие в подвижной части внутренней бранши. В петлю шнура вставляют палочку-закрутку. Осторожно вытягивают поврежденную конечность руками по длине. Вытяжение осуществляют до тех пор, пока накостыльники плотно не упрутся в подмышечную впадину и промежность, а длина поврежденной конечности не будет равна длине здоровой. Шнур укорачивают скручиванием, чтобы удержать поврежденную конечность в вытянутом состоянии. Деревянную закрутку фиксируют за выступающий край наружнойбранши.
6. После вытяжения шину плотно прибинтовывают к конечности марлевыми бинтами.
80.Признаки анаэробной инфекции при огнестрельном ранении. Симптом нитки Мельникова. Протокол лечения.
Анаэробный характер раневой инфекции выявляется при наличии хотяб одного из патогномонических местных признаков:
1)зловонный гнилостный запах экссудата.
2)гнилостный характер некроза-бесструктурный детрит серого, серо-зеленого, коричневого цвета.
3)газообразная выявляемая при пальпации, аускультации (крепитация) и рентгенографии(ячеистый рисунок при целлюлите, перистый-миозит).
4)отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира.
5)при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Грамму, выявляется большое количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов:
- наличие Гр+ палочек с четко выраженной капсулой -клостридиальная инфекция
- Гр+ кокки в виде цепочек и гроздей - анаэробная кокковая инфекция
- мелкие Гр- палочки, в том числе веретенообразной формы - бактероиды и фузобактерии.
Характер боли: быстро нарастает, перестает купироваться анальгетиками. Отсутствие, особенно в начальном периоде развития, выраженных внешних признаков воспаления на фоне тяжелого токсикоза: легкая гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразования, серозный характер воспаления тканей , окружающих зону некроза, тусклый и бледный вид тканей в ране. Признаки токсикоза ( бледность кожных покровов, иктеричность склер, тахикардия(120уд и более) всегда «обгоняющая» температуру, эйфория всегда сменяется заторможенностью, быстро нарастает анемия и гипотензия. Появившись симптомы быстро нарастают в течении одного дня или ночи.
Хирургическое лечение –ВХО:
Радикальнаянекрэктомия в пределах пораженной области с обязательным выполнением широкой Z-образной фасциотомии на протяжении всей пораженной области;
Дополнительное дренирование неушитой раны через контрапертуры в наиболее низкорасполеженных отделах области 2-3мя толстыми трубками;
Заполнение раны салфетками, постоянно смачиваемыми 3%р-ром перекиси водорода, угольным сорбентом;
На конечностях дополнительно выполняют фасциотомию всех мышечных футляров вне зоны поражения закрытым способом для декомпрессии мышц, улучшение кровообращения в тканях;
Выполняют на границы зоны серозного отека разрезов, обеспечивающих отток тканевой жидкости с высокой концентрацией экзотоксинов и препядствующих их распространению.
Ампутация :
-по типу хирургической обработки раны при компенсированном и субкомпенсированном состоянии раненого и возможности сохранения вышележащего сустава;
-в пределах здоровых тканей минимально травматичным способом выполняется при крайне тяжелом состоянии раненого, не способность перенести более длительную и тщательную хирургическую обработку.
Особенности: - при нежизнеспособной конечности уровень ампутации определяется уровнем погибших мышц, производится с эелементами хирургической обработки с целью сохранения жизнеспособных тканей, необходимых для последующего закрытия ран;
- широкое раскрытие всех фасцилярных футляров пораженных групп мышц по культе;
- предварительно перевязать магистральные сосуды на уровне, сохраняющем кровообращение культи, жгут по возможности не применять;
- общее обезболивание;
-недопустимо наложение швов на рану;
- повторные плановые ежедневные оперативные ревизии раны с некрэктомией вплоть до полного очищение раны.
Интенсивная консервативная терапия.
1.Предоперационная подготовка. Стабилизация гемодинамики и устранение гиповолиемии (введение в течении 0,5-1,5ч кристалловидных р-ров с 10-15млн Ед пенициллина, полиглюкин + СС аналептиками в общем объеме 1-1.5л). Нейтрализация токсинов (ингибиторы ферментов-контрикал), стабилизация-преднизолон, введение в окружность очага большого количества р-ра, содержащего новокаин, а/б, метронидазол, ингибиторы ферментов, кортикостероиды для замедления распространения воспалительно-экссудативного процесса.
2.Интраоперационная терапия. Инфузионная, трансфузионная терапия-антиотоксический эффект и устраняет анемию. Полость раны рыхло дренируют полосами марли, пропитанными р-ром перекиси водорода, детергентов или антисептиков с 2-3 кратной сменой препарата в течении суток.
3.Послеоперационная терапия. ИВЛ.Трансфузионно- инфузионная терапия, белковые препараты, антиагреганты, антикоагулянты, нпвс, диуретики, гкс, гипербарическая оксигенация.
4.Антибактериальная терапия.
«нитка Мельникова». Это плотно завязанная на определенном уровне сегмента любая нить, фиксированная к коже лейкопластырем. Если затем она «врезается» в ткани, значит отек нарастает. Если, наоборот, нить ослабевает, то отек спадает. Поэтому мы рекомендуем контролировать динамику отека поврежденного сегмента не только при подозрении на анаэробную инфекцию, но и после первичной хирургической обработки любой раны.
81.Переломы позвоночника.транспортная и первичная иммобилизация. Диагностика. Роль КТ. Малые и явные признаки осложненных переломов позвоночника. Лечения неосложненных и осложненных переломов позвоночника на специализированном этапе.
Переломы нижнегрудных и поясничных позвонков
В зависимости от направления действия травмирующей силы различают травмы:
— от сгибания позвоночника кпереди (флексионные);
— от продольного (вертикального) сжатия (компрессионные);
— от скручивания (ротационные);
— от разгибания (экстензионные);
— от комбинации этих воздействий (например, компрессионно-флексионные, самые частые!).
В зависимости от величины разрушающей силы повреждения могут захватывать:
— тело позвонка;
— тело позвонка + смежный (чаще верхний) межпозвонковый диск;
— тело позвонка + диск + суставные, остистые или поперечные отростки;
— тело позвонка + диск + отростки + межпозвонковые связки.
При переломо-вывихах перелом позвонка сочетается с разрывом диска, связок и смещением вышерасположенного позвонка кпереди (чаще !) или в сторону, много реже-кзади.
Клинико-тактическая классификация компрессионно-флексионных травм нижнегрудных и поясничных позвонков:
1.Клиновидные (лечение консервативное, «функциональное»)
2.Клиновидно-оскольчатые ( лечение должно быть репозиционным: имеет целью устранение травматических деформаций, восстановление опорности и стабильности позвоночника. Это может быть достигнуто как консервативным, так и оперативным путем.)
3.Переломо – вывихи (оперативное)
4.Компрессионные переломы ( консервативным или оперативным).
Первая помощь на месте травмы. Не транспортировать в сидячем положении. Переносить вниз лицом, чтобы исключить сгибание позвоночника кпереди и повреждение спинного мозга. Следует уложить пострадавшего на щит, жесткие носилки и транспортировать в лежачем положении.
При травмах шейного отдела позвоночника необходимо дополнительно иммобилизировать область повреждения: валиком из одежды, скаткой, импровизированным картонно-ватно-марлевым воротником, ватно-марлевым воротником по Шанцу, отмоделированной лестничной шиной (рис. 18.9), шиной ЦИТО, полимерным воротником-головодержателем и т. п. При утоплении («травма ныряльщика») следует уложить пациента наклонно вниз головой, освободить дыхательные пути от воды, песка, водорослей, рвотных масс. При отсутствии самостоятельного дыхания проводить искусственную вентиляцию легких путем ритмичного сдавливания грудной клетки, «рот-в-рот» и т. д. до прибытия бригады скорой помощи. При остановке сердца выполнять непрямой массаж сердца.
Клинические признаки перелома:
— локальные боли, усиливающиеся при движениях;
— выстояние остистого отростка сломанного позвонка, его болезненность, перифокальный отек, проявляющийся сглаженностью поясничного желоба (при повреждении поясничных позвонков);
— расширение вышерасположенного межостистого промежутка, локальная болезненность (например, при разрывах меж- и надостистых связок);
— слабость и боли в конечностях, расстройства чувствительности, нарушения внешнего дыхания (например, «паралич реберного дыхания» при сохранении диафрагмального при травмах средненижнешейных позвонков), задержка мочи при осложненных травмах.
Рентгенограммы позвоночника выполняют в двух стандартных проекциях с центрацией луча на уровень повреждения, для чего врач авторучкой или зеленкой помечает уровень предполагаемого перелома. И. С. Мазо (1984) при выполнении боковых рентгенограмм нижнегрудных и поясничного отделов позвоночника рекомендовал положить больного на просвинцованную резину и пластину этой резины положить на грудь и живот. Это позволяет сконцентрировать рентгеновские лучи получить хорошую боковую рентгенограмму. Рентгенологические признаки перелома:
— клиновидная (реже — ладьевидная) деформация тела позвонка или его фрагментирование;
— углообразная деформация позвоночника с вершиной на уровне перелома (например, при компрсссионно-флексионных травмах);
— расширение межостистого промежутка между сломанным позвонком и вышерасположенным;
— передне-задние или боковые смещения позвонков (например, при переломовывихах).
Степень компрессии тела позвонка высчитывается как разница между должной высотой сломанного позвонка и высотой фактической. Должная высота равна полусумме высот двух смежных позвонков. При дефиците высоты до 30% — I степень компрессии, 30—50% — II степень, более 50% — III степень.
Роль Кт: хорошо видны детали разрушения (трещины, фрагменты тел позвонков, дужек, суставных отростков, наличие или отсутствие стеноза позвоночного канала за счет смещения в его просвет костных отломков).
Репозиционные методики
Показаны при компрессионно-флексионных травмах тяжелой степени, например, при клиновидно-оскольчатых переломах (см. классификацию). Целью лечения является устранение травматических деформаций, расправление компремированных позвонков, заживление переломов и сращение разорванных связок, восстановление опорности и стабильности позвоночника. Лечение таких переломов требует применения специальных репонирующих устройств и должно проводиться в специализированном отделении.
А. Одномоментная форсированная репозиция по Уотсон-Джосу и Л. Белеру
Пациента укладывают вниз лицом на две опоры: одну — под плечевой пояс, вторую — под таз и нижние конечности (рис. 18.17). Туловище должно провисать между опорами, что приводит к разгибанию позвоночника, растягиванию передней продольной связки и фиброзных колец межпозвонковых дисков, расправлению компремированных позвонков. Манипуляцию выполняют под местной новокаиновой анестезией по Шнеку. Репетирующее усилие можно увеличить, надавливая руками на область перелома. Репозицию завершают наложением экстензионного гипсового корсета на срок 3—4 месяца. Методика противопоказана при травмах позвоночника с нестабильностью 3ст.
Б. Постепенная репозиция на парусовидном гамаке и наклонном щите .
Пациента укладывают на наклонный щит с двумя матрацами (угол наклона щита 5—10°). Под поясницу помещают полотняный гамак парусовидной формы, подвешенный к надкроватным рамам на пружинах (рис. 18.10). Таз пациента не должен опираться о щит. При этом возникает комбинация разгибающих и растягивающих усилий в позвоночнике, что приводит к постепенному расправлению сломанного позвонка, а затем — к заживлению перелома. Использование пружин в качестве демпферов обеспечивает постоянство репонирующего усилия, комфортность методики. Продолжительность стационарного этапа лечения составляет 2—3 месяца. Перед выпиской назначают ЛФК по схеме «экстензионный мышечный корсет», изготавливают съемный полужесткий корсет.
В. Пневмореклииация .
Репонирующим устройством является пневмореклинатор-корсет (рис. 18.11). Он состоит из 3 пневмоподушек, двух жестких штанг и фиксирующих ремней. Первым этапом лечения является одномоментная форсированная репозиция, которую выполняют под коротким внутривенным наркозом (например, сомбревин, каллипсол). При заполнении задней и обеих передних пневмоподушек происходит форсированное разгибание позвоночника, что приводит к расправлению сломанного позвонка. Второй этап -сохранение достигнутой коррекции и продолжение репозиции в течение последующих 5—7 суток. Этому способствуют упругость пневмоподушек и постепенное расслабление мышц туловища, препятствующих репозиции. Третий этап — иммобилизация позвоночника экстензионным гипсовым корсетом в течение 3 месяцев. Этот третий этап является амбулаторным: больной находится дома, периодически навещая лечащего врача для контроля гипсового корсета, его ремонта, замены ватно-марлевых прокладок. При этом стационарный этап занимает всего 2—3 недели, а общая продолжительность лечения — 6—7 месяцев. При неуспехе консервативного лечения переходят к оперативному.
Лечение переломо-вывихов грудных и поясничных позвонков (в том числе — осложненных).
В настоящее время предпочтение отдается оперативному лечению. Такое лечение должно проводиться в специализированном хирургическом отделении. Оно включает в себя:
— открытое, под контролем глаза вправление вывиха, устранение кифоза, расправление сломанного позвонка или его резекцию с пластическим замещением дефекта;
— полную открытую декомпрессию спинного мозга и корешков;
— стабилизацию разрушенного позвоночного сегмента погружными фиксаторами (металлическими, костными, полимерными, керамическими и т. п.).
Операции выполняют из заднего (ламинэктомия), заднебокового (гемиламинтрасверзэктомия), переднего (трансторакального, внебрюшинного) доступов
Сроки постельного режима и госпитального этапа зависят от качества фиксаторов и достигаемой прочности стабилизации.Костно-пластическая стабилизация не является первично прочной и требует длительной внешней иммобилизации позвоночника (от 1,5 до 5 месяцев) до завершения костного блокирования позвонков. Напротив, металлические фиксаторы позволяют получить первично прочную стабилизацию позюночника и рано активизировать больных. Наиболее часто в нашей стране используют фиксаторы ЦИТО, ХНИИОТ.
88.Первичная хирургическая обработка выполняется по первичным показаниям, т.е.по поводу прямых и непосредственных последствий огнестрельной травмы.Она направлена на создание в ране условий для биологической защиты от инфекции.Задачей хирурга при проведении ПХО является удаление субстрата, являющегося питательной средой для возбудителей раневой инфекции и угнетающего иммунную и регенераторную активность тканей вокруг раны.Н.И. Пирогов (1846) определял сущность ПХО как необходимость «превращения раны ушибленной в порезанную».Опыт предыдущих войн и большое количество гнойных осложнений в годы Великой Отечественной войны позволили С.С. Юдину сформулировать основные цели хирургической обработки огнестрельных ран: «Цели и задачи такой операции состоят в том, чтобы вместе с инородными телами удалять из раны на всем протяжении целиком и без остатков не только разбитые и погибшие ткани, но также и те элементы, которые стоят под угрозой некроза и инфекции, будучи контужены или надорваны, сдавлены или анемизированы, и, возможно, заражены прошедшим сквозь них осколком снаряда. Иссечение должно быть тщательным и тотальным.После него должны остаться всюду гладкие, ровные, свежие, вполне жизнеспособные раневые поверхности».
В результате ПХО, считал А.Н.Беркутов (1981), стенками раны должны стать живые, хорошо васкуляризированные ткани.Стремление хирургов выполнять ПХО в возможно ранние сроки, радикально и одномоментно оправдано, но в большинстве случаев невозможно.По мнению ряда авторов, рана после обработки, превратившись в резаную, будет отличаться от последней лишь наличием зоны молекулярного сотрясения.
Опыт медицинского обеспечения военных действий показал, что ПХО огнестрельных ран мягких тканей необходима в 70-75% случаев, а 20-25% раненых в ней не нуждаются.Не подлежат ПХО мелкие поверхностные раны, сквозные пулевые ранения мягких тканей с точечным входным и выходным отверстиями без признаков повреждения сосудисто-нервного пучка или магистральных сосудов, а также костей, множественные мелкие поверхностные слепые раны.
ПХО в зависимости от сроков, прошедших с момента ранения до ее осуществления, подразделяется на несколько видов, хотя деление это условно: раннюю (выполненную в течение 24 ч после ранения), отсроченную (в период от 24 до 48 ч) и позднюю (после 48 ч).
Показания к ПХО ран:
• общие:
- значительный масштаб разрушения тканей;
- огнестрельные переломы конечностей;
- раны с продолжающимся кровотечением;
- раны, сильно загрязненные землей и т.д.
- раны, зараженные отравляющими и радиоактивными веществами;
• специальные:
- раны живота;
- раны черепа;
- раны груди, половых органов и т.д. Противопоказаниями к первичной хирургической обработке
являются травматический шок (временное и относительное противопоказание) и агональное состояние.
Решение о необходимости хирургической обработки раны принимается после осмотра раненого со снятием повязки и уточнения диагноза повреждения.
Для выполнения полноценной ПХО огнестрельной раны необходимо достичь полного обезболивания. Хорошие условия для оперативного вмешательства создаются при многокомпонентном наркозе,
однако местная и проводниковая анестезии сохраняют свое значение, особенно в условиях массового поступления раненых.Местная анестезия обеспечивает автономность работы хирурга, однако большие затраты времени ограничивают ее применение, она малопригодна при операциях на органах груди, живота, таза.
Перед операцией необходимо сбрить волосы вокруг раны, кожу очистить (бензином, эфиром) и обработать асептическими растворами (спирт, йод, первомур, хлоргексидин и др.).Техника операции не терпит стандарта, так как приемы, используемые при этом, зависят от вида ранения, расположения раны, ее размеров, длины и проекции раневого канала.
ПХО огнестрельной раны состоит из 6 этапов.
Первый этап - рассечение раны, выполняется скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция.Очень важен этап рассечения фасции - фасциотомия.На конечностях фасция рассекается за пределами операционной раны на протяжении всего сегмента конечности, дополняется поперечными разрезами - Z-образная фасциотомия для декомпрессии мышечных футляров.Затем рассекают (расслаивают) мышцы по ходу волокон, ориентируясь на направление раневого канала.
Второй этап - удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, обрывков одежды, свободно лежащих мелких костных отломков. Рана промывается антисептическими растворами.Глубоко располагающиеся инородные тела, требующие для их удаления значительного повреждения тканей, оставляют до этапа специализированной помощи.На этапе квалифицированной хирургической помощи не подлежат удалению инородные тела, расположенные в глубине жизненно важных органов, для удаления которых требуется сложный дополнительный доступ.
Третий этап - иссечение нежизнеспособных тканей, т.е. иссечение зоны первичного некроза и части зоны вторичного некроза (зоны молекулярного сотрясения), где ткани сомнительной жизнеспособности.Иссечение тканей осуществляется послойно с учетом различной устойчивости тканей к повреждению.Кожа достаточно устойчива к травме, поэтому иссекается экономно.Подкожная клетчатка малоустойчива к повреждению, легко подвергается инфекции, поэтому ее иссекают до отчетливых признаков жизнеспособности.
Фасция устойчива к повреждению, поэтому ее иссекают экономно, те участки, которые потеряли связь с подлежащими мышцами.Мышцы являются той тканью, где разрушающее действие снаряда выражено максимально. Ножницами необходимо удалить нежизнеспособные мышцы: бурого, грязно-серого цвета, не сокращающиеся и не кровоточащие.
Четвертый этап - операции на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях, на органах таза, на магистральных сосудах, нервах, сухожилиях и т.п.
Пятый этап - обкалывание мягких тканей, прилежащих к ране, раствором антибиотиков и дренирование раны - создание условий для оттока раневого отделяемого.Различают пассивное и активное дренирование.Самое простое - пассивное дренирование через одну толстую или несколько полихлорвиниловых или силиконовых трубок.При дренировании раны двухканальными трубками осуществляют проточно-аспирационное (проточно-отточное) промывание раны.
Шестой этап - закрытие раны. Первичный шов после ПХО раны не накладывается.Исключение составляют раны головы, мошонки, половых органов.Ушиванию подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, раны живота, лица, крупных суставов.Первичный шов накладывается на послеоперационные раны, использованные для доступа вне зоны ранения.
К элементам восстановительной хирургии, которые могут быть выполнены по ходу ПХО, следует отнести восстановление проходимости крупных магистральных сосудов, повреждение которых может привести к омертвению конечности (шов, аутовенозная пластика, применение сосудистых протезов).Эта операция должна проводиться в ранние сроки после ранения (3-6 ч).Противопоказанием к восстановлению целостности сосуда служит выраженная контрактура мышц ниже места повреждения артерии.В некоторых случаях возможно восстановление нервных стволов, сухожилий.
Понятие о радикальности ПХО в значительной мере представляется условным.Даже после самой тщательной хирургической обработки, выполненной в оптимальные сроки после ранения, в ране неизбежно остаются ткани с пониженной жизнеспособностью.Иссечь эти ткани невозможно и вряд ли необходимо. Это может принести больше вреда, чем пользы, вследствие неизбежного удаления
части функционально активных структур: крупных сосудов, нервных стволов. При этом радикальность вмешательства не достигается, а объем погибших тканей возрастает.
Понятие «ранняя» и «одномоментная» выступают в противоречие, так как процесс некродистрофических изменений протекает в течение длительного времени - от нескольких часов до нескольких суток после ранения.Необходимы простые и надежные критерии для оценки жизнеспособности тканей вокруг огнестрельной раны.Это особенно важно в ранние сроки после ранения.Основным методом определения жизнеспособности тканей в огнестрельной ране в настоящее время является субъективный - оценивают цвет, консистенцию, сократимость, кровоточивость мышечной ткани.Только длительный опыт может позволить хирургу отличить в поврежденных тканях непоправимые разрушения.Трудно быть уверенным в том, что во время ПХО удалось полностью иссечь нежизнеспособные ткани, что в последующем не образуются новые участки некроза в ушибленных тканях.
Стремление строго соблюдать кардинальные положения военнополевой хирургии о том, что ПХО должна быть по возможности одномоментной и исчерпывающей, привело к созданию концепции двухэтапной хирургической обработки.Суть ее заключается в выполнении в наиболее ранние сроки ПХО, а затем (через несколько суток) - повторной хирургической обработки с иссечением всех нежизнеспособных тканей вне зависимости от их размеров и локализации.Такая концепция приводила к серьезным осложнениям, которые в большинстве случаев негативно влияли на функциональное состояние органов и тканей, в связи с чем данная концепция не была принята практическими хирургами.
89.Прогностическая медицинская сортировка.
Сортировку необходимо начинать уже в компрессионном периоде травмы.
Поскольку основными критериями прогноза ишемического токсикоза являются длительность компрессии и масса поврежденных тканей, пострадавшие делятся на 2 группы: легкие и тяжелые формы. Если пострадавшие извлечены до 2 часов, то ишемический токсикоз не развивается.
Первая - это группа пострадавших, которым не угрожает ишемический токсикоз при освобождении от компрессии. Это пострадавшие с длительностью ишемии менее 2 часов и с малой массой сдавленных тканей (менее, чем суммарная масса кисти и предплечья), несмотря на длительное сдавление.
Вторая - это группа пострадавших, которой угрожает ишемический токсикоз.У них длительность сдавления превышает 2 часа, а масса сдавленных тканей значительна (верхняя конечность и более).
Освобожденные от компрессии пострадавшие в течении первых 2 часов вероятнее всего не будут иметь ишемический токсикоз, несмотря на сдавление больших массивов мягких тканей, поэтому они должны быть освобождены из завала в первую очередь. После 2 часов компрессии начинать с освобождение от сдавления без предварительного наложения жгута, нужно только тем, у кого масса сдавленных тканей мала (легкая травма). У пострадавших с тяжелой компрессионной травмой после 2 часов до извлечения должен быть наложен жгут во избежание ишемического токсикоза. В неблагоприятной обстановке следует расширять показания и проводить ампутацию “под прессом” не снимая жгута, наложенного в периоде компрессии проксимальнее сдавления при тяжелой компрессионной травме конечности.
Максимально безопасные сроки включения ишемизированной ткани конечности в кровоток - 2 часа при температуре 18-22* .
В патогенезе компрессионной травмы наибольшее значение имеют 3 фактора: боль, плазмопотеря и травматическая токсемия.
При миолизе в кровь поступают 75 % миоглобина, 70% креатинина, 60 % калия и 75 % фосфора, а также кислые продукты метаболизма, что ведет к гемодинамическим расстройствам и метаболическому ацидозу. Миоглобин при ацидозе трансформируется в соляно-кислый гематин, который закупоривает почечные канальцы.
Массивная плазмопотеря - важный фактор в патогенезе компрессионной травмы.Плазмопотеря за счет отека тканей может достигать 30 % ОЦК, хотя снижения уровня АД не наблюдается, в виду компенсаторного привлечения в сосудистое русло жидкости из интерстициального пространства.Развивается гиповолемия внеклеточного пространства.Параллельно с плазмопотерей нарастают гемоконцентрация, нарушения микроциркуляции, свертывающей системы крови, что ведет к развитию полиорганной недостаточности.
В течении компрессионной травмы выделяют 3 периода:
Ранний (1-3 суток). Период гемодинамических расстройств.
Промежуточный ( 3-12 суток). Период развития ОПН.
Поздний (3-60 суток). Период развития инфекционных осложнений.
Клинические проявления компрессионной травмы.
Диагностика складывается из оценки местных и общих симптомов.После декомпрессии конечность отечна, отмечаются гипостезия, отсутствие сухожильных рефлексов, ослабление пульсации на периферических сосудах.Пострадавшие жалуются на боль и нарушение движения в поврежденной конечности.Общее состояние может оставаться стабильным (“период мнимого благополучия”).Потом нарастают слабость, тошнота, головокружение, заторможенность, появляются холодный пот, тахикардия.Моча приобретает темно-коричневый цвет (миоглобинурия), в крови увеличивается количество азотистых шлаков (остаточный азот, мочевина, креатинин), калия и фосфора.
Стандарт врачебной помощи при компрессионной травме на месте катастрофы.
Сроки и качество оказания помощи при компрессионной травме оказывают большое влияние на течение и исход лечения.Если первая медицинская помощь оказывалась через час, погибали 30 % пострадавших, через 3 часа - 60 %, через 6 часов - 90 %.
Врачебная тактика и прогноз зависят от степени ишемии, времени компрессии и объема сдавленной мышечной массы, сопутствующей травмы.
1. На месте катастрофы при сдавлении значительной мышечной массы и длительности сдавления более 2 часов до извлечения из-под пресса накладывают эластический жгут, после извлечения оценивают состояние конечности. Если есть повреждение артерий, размозжение конечности, не вызывающей сомнения в необходимости последующей ампутации, жгут оставляют на время транспортировки.Во всех остальных случаях проводят тугое бинтование по направлению к периферии конечности, жгут снимают. Конечность обкладывается емкостями с холодной водой, льдом, проводится иммобилизация , лучше пневмошинами.
2. Обезболивание. При возможности обезболивание проводится до извлечения пострадавшего из-под завала, особенно при отсутствии технических средств. Препараты выбора: наркотические и ненаркотические анальгетики в сочетании с транквилизаторами (промедол, трамал, фентанил, анальгин, стадол с седуксеном, реланиумом, димедролом, кетамин в дозе 0,5-1,0 мг/кг внутривенно или внутримышечно, в сочетании с седуксеном и атропином, оксибутират натрия, который уменьшает содержание калия в плазме).
При транспортировке аутоанальгезия триленом при наличии специального испарителя “Трингал” или “Анальгизер”.
При сочетанной травме - местное обезболивание путем проводниковых или футлярных блокад.
3. Оральная регидратация щелочными растворами.
4. Венозный доступ.
5. Инфузионная терапия.
Первоначальной задачей ИТ является восстановление объёма интерстициального пространства и корррекция метаболического ацидоза. Препараты выбора для догоспитального этапа: кристаллоидные растворы, 5% раствор глюкозы и 4% раствор гидрокарбоната натрия. Раствор Рингера и лактасол нежелательны из-за наличия в их составе ионов калия (4 ммоль/л).В одну вену вводится 5% раствор глюкозы, во вторую - 4% раствор гидрокарбоната натрия. Соотношение глюкозы и гидрокарбоната натрия 1:3,5 обеспечивает адекватное соотношение между натрием и водой в интерстициальном пространстве.
Объём ИТ зависит от обширности зоны сдавления, длительности компрессии и предполагаемых сроков догоспитального этапа.
При средней и тяжелой степени сдавления при проведении ИТ должен осуществляться контроль за АД, ЧСС, ЦВД, диурезом. Для уточнения нарушений функции почек на фоне ИТ при ЦВД >5 см вод. ст. проводят пробу с лазиксом: внутривенно вводится 80-120 мг лазикса и оценивается эффект. Если диурез есть, вводят 20% раствор маннитола 30 г При отсутствии диуреза повторно назначать лазикс или маннитол не следует, т.к. в почках уже развился тубулярный некроз. При ОПН объём ИТ должен быть не более 600 мл в сутки.
6. Медикаментозная коррекция.
10% раствор хлористого кальция или глюконата кальция для борьбы с гиперкалиемией,
глюкокортикоидные гормоны,
ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол),
для профилактики и лечения ОПН - простенон (простагландин Е2 ),
дезагреганты (трентал, курантил).
При уровне калия более 7 ммоль/л требуются экстракорпоральные методы детоксикации. При массовом поступлении пострадавших и отсутствии аппаратов для экстракорпоральной детоксикации расширяются показания к ампутации конечности.
После оказания помощи из очага катастрофы в первую очередь эвакуируются пострадавшие со среднетяжелыми формами.Тяжелые больные подлежат немедленной эвакуации при отсутствии в очаге возможности экстракорпорального очишения крови.Пострадавшие с легкой формой эвакуируются во вторую очередь.
Эвакуация пострадавших с тяжелыми формами компрессионной травмы должна проводиться в отделения эфферентной терапии с возможностями реанимации и хирургических вмешательств.
Пострадавшие с кратковременной компрессионной травмой типа раздавливания и легкими формами длительной компрессии эвакуируют в хирургические стационары .Туда же эвакуируют пострадавших после ампутации “под прессом” или с наложенным жгутом.
90. Переломы костей голени. Диагноз. Классификация. Помощь на этапах эвакуации (ФАП, ЦРБ, ортопедо- травматологический центр).
Переломы костей голени чаще встречается у людей молодого возраста. Эти больные всегда нуждаются в длительных сроках лечения и могут быть инвалидами в случае несращения перелома или остеомиелита после открытого перелома или неудачного оперативного лечения.
Кости голени согласно классификации Мюллера-Алговера-Шнейдера-Вилинджера разделяют на три отдела: проксимальный, диафизарный и дистальный.
Переломы проксимального отдела могут быть внутрисуставные и внесуставные. К внутрисуставным относят переломы межмыщелкового возвышения суставной поверхности большеберцовой кости, переломы одного мыщелка (неполный внутрисуставной перелом). Т-образные и V-образные переломы- полный внутрисуставной перелом ( все они могут неоскольчатые, малооскольчатые и многоокольчатые). К внесуставным переломам проксимального отдела голени относят подголовчатые переломы малоберцовой кости, переломы бугристости большеберцовой кости, метафизарные переломы верхнего конца большеберцовой кости. Они также могут быть неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые.
При переломах диафизарного отдела костей голени может быть сломана или только одна малоберцовая кость, или одна большеберцовая кость, или, чаще, сразу обе кости. Эти переломы могут быть одинарные, двойные и тройные (тогда имеются два, три, или четыре отломка); поперечные, косые, косопоперечные и винтообразные. При винтообразном переломе большеберцовой кости малоберцовая кость обычно сломана на месте пересечения линии перелома большеберцовой кости с малоберцовой костью. Все эти переломы могут быть неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые. Если обе кости голени сломаны на одном уровне, то такие переломы малостабильные, если они сломаны на разных уровнях, то одна кость служит как бы шиной для другой- стабильность перелома повышается. Переломы диафиза большеберцовой кости с точки зрения целесообразного выбора приема остеосинтеза делят на переломы- истмаль ные, супраистмальные и субистмальные по Звереву Е.В. 1992
Переломы дистального отдела большеберцовой кости делят на внутрисуставные и внесуставные. К внесуставным относят переломы метафиза большеберцовой кости поперечные и косые, неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые (но линия перелома не касается суставной поверхности большеберцовой кости). Внутрисуставные переломы дистального отдела большеберцовой кости могут бать неполные, когда ломается часть суставной поверхности, а остальное остается неповрежденным. Они могут неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые с вдавлением.
Полные внутрисуставные переломы бывают Т-образные, V- образные, многооскольчатые.
К внутрисуставным переломам дистального отдела большеберцовой кости относят и переломы лодыжки.
Диагностика диафизарных переломов костей голени несложна — всегда есть явная деформация, укорочение и всегда легко пропальпировать нарушение непрерывности пе- реднего гребня большеберцовой кости. При переломах верхнего конца большеберцовой кости может быть повреждена и тромбирована подколенная артерия, поэтому при этих переломах особо внимательно надо ощупать стопы (нет ли разницы в температуре) и изучить пульсацию тыльной артерии стоп и задней большеберцовой артерии. Если у фель- дшера или врача районной больницы возникает подозрение о нарушении магистрального артериального кровотока, то транспортировка больного на этап специализированной ан- гиотравматологической помощи должна быть незамедлительной. О своем подозрении фельдшер непременно должен сообщить хирургу районной больницы, чтобы он еще до прибытия больного изучил возможности скорейшей помощи ему ангиохирургом. Если перелом костей голени открытый, то фельдшер вводит обезболивающие препараты (2% раствор промедола 2 мл или 50% раствор анальгина 2 мл и 2 мл 1% раствора димедрола, антибиотики — 2 млн. Ед пенициллина внутримышечно) и осуществляет транспортную иммобилизацию перелома тремя (!) большими (120 см) лестничными шинами. Техника транспортной иммобилизации перелома костей голени лестничными ши- нами. Необходимы три лестничные шины, вата, 6 больших бинтов. Шины на- кладываются на одежду и обувь. Если шины накладываются на обнаженную ногу, то после иммобилизации в холодное время года она вместе с шинами закутывается одеялом (или ватой) для предупреждения отморожения.
Этапы иммобилизации. 1. Моделирование шин. На задней шине делается фигурный изгиб на уровне пятки для предупреждения пролежня от поперечной планки шины, когда она на- кладывается на ногу без обуви; она также моделируется по изгибу икроножной мышцы и подколенной ямки. Этот фигурный изгиб формируется точно так же как на шине при иммобилизации переломов плеча. Каждая план- ка шины изгибается кзади, чтобы придать ей форму желоба. Так же моделируются планки и двух других шин. Шины обертываются слоем ваты и бинтом. В фигурный изгиб нижней шины вставляется ватный ком, он прибинтовывается. Санитарка ФАП заранее может нашить к лестничным шинам матрасики на всю длину шины, которые закрывают шину спереди и сзади и завязываются между собой специально пришитыми тесемками.2. Шины укладывают вокруг ноги — одну сзади, вторую снаружи и третью изнутри. Ее внизу загибают вокруг подошвы. Между шинами и костными выступами (мыщелки бедра и голени, внутренняя и наружная лодыжки) прокладывается вата. Ком ваты вкладывается и в подколенную ямку. 3. Шины прибинтовываются к голени и бедру шестью широкими марлевыми бинтами. Если хирург районной больницы не прошел специализацию по травматологии, то больных с переломами костей голени надо лечить в межрайонном травматологическом отделении (как вытяжением, так и оперативно). Поэтому в этих случаях больного с фельдшерско- акушерского пункта целесообразно транспортировать не в районную больницу, а в межрайонное травматологическое отделение или в областной травматологический центр. Эту транспортировку непременно следует согласовать с хирургом районной больницы или дежурным травматологом центра. При ожидании транспорта (санитарной авиации, машины скорой помощи из районной больницы) фельдшер выполняет обезболивание, транспортную иммобилизацию и вводит антибиотики при открытом переломе.
Врач-хирург районной больницы при открытом переломе голени, если нет других повреждений, большой кровопотери и явного шока (артериальное давление больше 100, пульс реже 100), должен согласовать свои действия по телефону с дежурным врачом ортопедо-травматологического центра и вызвать санитарную авиацию для транспортиров- ки пострадавшего в центр. До прибытия санитарной авиации он вводит больному повторно обезболивающие, устраняет недостатки транспортной иммобилизации, вводит повтор- но антибиотики (например, пенициллин 2 млн. Ед). Конечно, наиболее эффективно введение антибиотиков в бедренную артерию. Врач-хирург должен уметь это делать. Для лечения легкого шока (скрытого шока) внутривенно больному следует влить 800 мл полиглюкина и 1000 мл физиологического раствора. Если открытому перелому голени сопутствуют другие повреждения, и состояние больного тяжелое, то транспортировка в областной центр противопоказана. Хирург районной больницы тогда вызывает на себя опытного травматолога для выполнения первичной хирургической обработки раны и остеосинтеза. Может быть ситуация, когда консультант прибыть не может — нелетная погода, непроезжие дороги и пр., тогда хирург районной больницы выполняет сам операцию первичной хирургической обработки и первичную лечебную иммобилизацию перелома большеберцовой кости.
91. Классификация переломов бедренной кости по АО/ ASIF.
Эту кость делят на три отдела- проксимальный, диафизарный и дистальный.
Проксимальный отдел включает в себя головку бедра, шейку, вертельную зону и подвертельную область. Различают внутрисуставные и внесуставные переломы проксимального отдела бедренной кости. К внутрисуставным относят: переломы головки бедренной кости и переломы шейки бедра. Последние подразделяют на субкапитальные, чресшейные и базицервикальные. Первые два вида относили к внутрисуставным, третий-к внесуставным. Почти все переломы шейки бывают, во- первых оскольчатыми,и, во вторых, не бывает чисто субкапитальных, чресшейных и базицервикальных переломов. Обычно вверху шейки перелом субкапитальный, а внизу чресшейные далее базицервикальный. Вот почему все переломы шейки бедра надо относить к внутрисуставным переломам, нуждающимся в оперативном лечении. К внесуставным переломам проксимального отдела относят переломы вертельной зоны и подвертельные переломы. И те и другие бывают неоскольчатые, малооскольчатые многооскольчатые.
Переломы диафизарнго отдела кости могут быть одинарные ( тогда имеется два отломка- верхний и нижний), двойные ( тогда имеется три отломка- верхний, средний и нижний) и тройные ( тогда имеется четыре отломка). По направлению линии излома они могут быть поперечные, косые, косопоперечные, винтообразные, зубовидные. По числу осколков- неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые. С точки зрения выбора целесообразной конструкции для остеосинтеза диафизарные переломы бедренной кости целеообразно делить на истмальные супраистмальные и субистмальные переломы (Зверев 1992 г).
Переломы дистального отдела бедренной кости делят на внутрисуставные и внесуставные. К внутрисуставным относят переломы мыщелков ( переломы мыщелков), Т-образные и V- образные переломы ( полные). Они могут быть неоскольчатые и оскольчатые. К внесуставным переломам дистального отдела бедра относят эпифизиолизы бедра (бывают у детей и у юношей), надмыщелковые косые и поперечные переломы ( они могут быть неоскольчатые и оскольчатые), низкие переломы бедренной кости ( на границе метафиза и диафиза). Все эти переломы бывают неоскольчатые, мало- и многооскольчатые.
92 Множественные клапанные переломы ребер.
Множественные переломы — переломы более 6 ребер. Эта тяжелая травма груди, часто сопровождается такими осложнениями, как пневмоторакс, подкожная эмфизема, гемоторакс, ушибсердца, синдром сдавления груди. На ФАПе фельдшер внимательно обследует больного с множественными переломами ребер — определяет частоту пульса, величину АД, число дыханий в минуту (если чаще, чем 22, то надо объяснить причину дыхательной недостаточности), пальпирует ребра и определяет, где есть переломы; пальпирует реберные дуги (перелом хрящевых порций), грудину (исключить возможность перелома грудины). Если на глаз не видно подкожной эмфиземы, то при поверхностной пальпации надо попытаться найти крепитацию воздуха. При перкуссии груди, если нет распространенной подкожной эмфиземы, можно найти укорочение перкуторного звука (гемоторакс, ушиб легкого, ателектаз), смещение средостения в противоположную сторону (гемоторакс) или в сторону повреждения (ателектаз), расширение границ верхнего средостения (кровоизлияние — гемомедиастинум — или отрыв крупных артериальных стволов от дуги аорты). При аускультации определяется и сравнивается проводимость дыхания с обеих сторон; ослабление дыхательных шумов бывает при пневмотораксе, пульмоните (ушибе легкого) и гемопневмотораксе. У больного с множественными переломами ребер надо непременно исключить возможность повреждения полых и паренхиматозных органов живота. Если они целы — то язык влажный, живот не вздут, брюшная стенка участвует в дыхании, больной втягивает брюшную стенку и надувает ее; сохранена печеночная тупость, нет укорочения перкуторного звука в отлогих местах живота (особенно важно проверить это в положении на боку), при аускультации выслушивается перистальтика кишечника. Если в плевральной полости на стороне перелома ребер определяется пневмоторакс, но легочной недостаточности нет (число дыханий не превышает 20—22 в минуту), то фельдшер вызывает из районной больницы скорую помощь, ставит в известность хирурга о больном и транспортирует его (обязательно в сопровождении фельдшера).
Перед транспортировкой больному дается анальгин 0,5 г, если возможно — вводится 2% раствор промедона 1 мл внутримышечно. Если имеются признаки напряженного пневмоторакса (больной раздут воздухом, налицо дыхательная и сердечная недостаточность — дыхание и пульс учащены, кожные покровы серо-синюшные), то необходимо спунктировать больного толстой иглой и, получив струю сжатого воздуха, оставить иглу, фиксировав ее к коже грудной стенки двумя полосками липкого пластыря. Таким образом, напряженный гемоторакс переводится в открытый. Больной транспортируется с иглой в районную больницу. Нельзя больного транспортировать с напряженным пневмотораксом. Ухудшение тяжелого состояния и смерть могут наступить во время транспортировки. В районной больнице больной с множественными переломами ребер обязательно госпитализируется. После подробного клинического обследования (осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия груди, осмотр живота, изучение мочи — нет ли поврежения почек) выполняется ЭКГ (ушиб сердца), рентгенограмма груди — наличие гемоторак- са, его величина; наличие пневмоторакса и степень сдавления легкого воздухом; кро- воизлияние в ткани легкого — пульмонит (участок затемнения под легким при свободном от крови синусе); границы средостения, возможное смещение его в здоровую (гемоторакс) или больную (ателектаз) сторону; нет ли серпа газа под диафрагмой справа — свободный газ в животе при повреждении полых органов. При переломах ребер в нижних отделах груди выполняется микроскопия мочи (ушиб почек). Если у больного есть гемоторакс (малой или средней величины), выполняется пункция, удаляется кровь, отмывается плевральная полость, в нее вводится раствор пенициллина. При пневмотораксе выполняется пункция во 2 межреберье по средней ключичной линии, удаляется воздух. После пункции плевральной полости вновь делается рентгеновский снимок, определяется полнота удаления крови, полнота расправления легкого.
Лечение множественных переломов ребер с парадоксальными смещениями грудной стенки. Множественные переломы иногда образуют своеобразный клапан грудной стенки, который при вдохе западает, исключая возможность полного растяжения легочной паренхимы. В какой-то степени страдает и диафрагмальное дыхание из-за болей. Нарушения внешнего дыхания усиливаются и нарастающей секреторно вентиляционной обструкцией (больной из-за болей и тяжелого состояния не откашливает мокроту и «утопает» в ней). Все это усугубляется часто сопутствующим гемотораксом, пневмотораксом. Может быть и повреждение диафрагмы. Состояние пострадавшего во многом определяется и тем, на каком участке грудной стенки расположен клапан. Если клапан расположен сзади (ребра сломаны по околопозвоночной и средней подмышечной линии), то он придавливается к постели в положении больного на спине, поэтому расстройства дыхания не столь велики. Если клапан располагается спереди (ребра сломаны с одной стороны по средней ключичной и подмышечной линии), то смещения грудной стенки значительны и дыхательная недостаточность быстро нарастает. На ФАГТе такому больному можно как-то помочь, наклеив на грудную стенку липкий пластырь широкими длинными полосами, захватывающими как клапан, так и здоровые участки грудной стенки. Больного следует срочно транспортировать в районную больницу. Но не надо для этого скорее брать любой транспорт. Надо вызвать санитарную авиацию с реанимационной бригадой, чтобы они на ФАПе смогли организоватьуправляемое дыхание на период транспортировки в отделение торакальной хирургии. Если это невозможно, то о тяжелом больном с парадоксальными смешениями грудной стенки ставится в известность хирург и анестезиолог районной больницы. Анестезиолог должен прибыть со скорой помощью и на ФАПе оказать нужную помощь пострадавшему — ввести обезболивающие препараты, при необходимости ввести больного в наркоз и наладить управляемое дыхание. В районной больнице больной должен быть доставлен в чистую перевязочную, обследован (площадь и расположение клапана, гемоторакса, пневмоторакса); при возможности надо выполнить рентгеновские снимки груди, по показаниям делается плевральная пункция для удаления воздуха и крови (плевральная пункция при очень тяжелом состоянии больного имеет большее значение для травматолога, нежели рентгенография груди). При пункции во 2 межреберье определяется; есть ли воздух в плевральной полости, а при пункции в нижних отделах (5—6—7 межреберье по задней подмышечной линии) — есть ли кровь. Множественные переломы ребер в хирургическом отделении районной больницы можно лечить скелетным вытяжением за костную основу «клапана» грудной стенки.
Техника скелетного вытяжения за грудину и ребра при парадоксальных смещениях грудной стенки Если «клапаном» является передняя грудная стенка с грудиной (множественные переломы с двух сторон), то вытяжение следует наложить за грудину одними или двумя пулевыми щипцами (используемыми в гинекологии для захватывания шейки матки). Под местной анестезией по краям грудины на уровне 3—4 межреберья делаются два прокола кожи у края грудины длиной 1 см каждый. В каждый из них вставляется острая бранша пулевых щипцов. Они сжатием бранши заводятся в грудину. Следует сразу предостеречь от одной маленькой, но значимой технической ошибки — бранши не надо сводить максимально, чтобы защелкнуть зажим ручек. Тогда уже через день острые бранши продавливают грудину, и щипцы выходят из грудины (пролежень от давления). Поэтому кольца ручек связывают между собой шелковой лигатурой, не сцепляя захват. За эту связку через стальную пружину-демпфер на балканской раме с двумя шарикоподшипниковыми блоками накладывается скелетное вытяжение грузом до 2 кг (рис. 21.4). Если «клапан» большой и одного вытяжения недостаточно, то вторыми пулевыми щипцами захватывается мечевидный отросток. Если центр «клапана» приходится на ребра, то накладывается скелетное вытяжение только за одно или два ребра.
Техника скелетного вытяжения за ребра
В месте наибольшего западения клапана делается местная анестезия. Разрез мягких тканей длиной 3—4 см по ходу ребра. Круглой большой иглой под ребро подводится шелковая нить. Иглой оба ее конца проводятся через ткани и кожу на 2 см в сторону от разреза. Разрез зашивается отдельными швами. Оба конца нити связываются между собой. Вставляется ближе к коже распорка, чтобы нить не сдавливала кожу. За эту нить через пружину накладывается скелетное вытяжение грузом 1,5—2 кг. Вытяжение за грудину и ребра осуществляется 10—12 дней. Образующаяся между отломками ребер первичная мозоль обеспечивает достаточную каркасность груди, и парадоксальное смещение «клапана» исчезает.
93. Зоны раневого канала. Их судьбы при лечении. Что способствует инфицированию раны.
Каждая сквозная рана имеет входное и выходное отверстия и собственно раневой канал. Он у снарядов, имеющих низкую скорость полета, часто соответствует линии, соединяющей входное и выходное отверстия. Раневой канал высокоскоростного снаряда не обладает такой прямолинейностью из-за малой устойчивости направления полета в тканях, особенно при встрече с более плотными тканями. Сам раневой канал не представляется полостью, а заполнен разрушенными тканями (мертвыми), инородными телами, кровью. Вокруг раневого канала зона контузии, ее еще называют зоной первичного некроза. Это зона погибших тканей. Она обязательно отторгается через нагноение, если не будет удалена во время операции первичной хирургической обработки. При ранении снарядами с низкой скоростью полета эта зона бывает небольшой (доли миллиметра), особенно если снаряд на излете и имеет малую кинетическую энергию. Поэтому такие раны, если нет значимого микробного загрязнения, могут зажить без осложнений. При ранении высокоскоростными снарядами эта зона значительно больше, поэтому должна быть обязательно иссечена.Вокруг зоны контузии (первичного некроза) расположена зона коммоции (молекулярного сотрясения). Морфологически она характеризуется кровоизлиянием, внутри- и внеклеточным отеком. Ткани зоны молекулярного сотрясения находятся после ранения как бы в состоянии парабиоза. Их судьба зависит в первую очередь от состояния кровоснабжения (степени гипоксии) поврежденного сегмента и зоны сотрясения в частности. Потому эта зона может стать нежизнеспособной (некротизироваться вторично) при повреждении крупных сосудов, при недостаточной иммобилизации поврежденного сегмента и, как следствие этого, длительного сосудистого спазма, при нарушениях кровообращения вследствие шока и кровопотери. Вот почему на судьбу зоны молекулярного сотрясения отрицательно влияют наложенный жгут, внутрикостная анестезия под жгутом и операция первичной хирургической обработки под жгутом; перевязка, казалось бы, малозначимых крупных артериальных ветвей для остановки кровотечения (перевязка на протяжении), недостаточная терапия шока и кровопотеря. Вот почему так эффективна и профилактика гнойных осложнений ран — гипербарическая оксигенация и борьба с отеком простым поднятием поврежденной конечности. Фельдшер и хирург должны знать фазы раневого процесса, поскольку это имеет значение для некоторых их действий. Первая фаза — фаза эксудации (или ее еще называют фазой воспалительного периода). Она продолжается от 2 до 4 суток и характеризуется последовательно переходящими следующими процессами: — спазм сосудов в зоне повреждения, обеспечивающий гемостаз (остановку кро- вотечения); — выпадение из сгустка фибринной пленки, которая является первым барье- ром, закрывающим рану (при снятии повязки эта пленка повреждается, поэтому без необходимости перевязки делать не надо); — выпадение из разрушенной ткани медиаторов воспалительного процесса (гистамин, серотинин), которые приводят к расширению сосудов и замедлению кровотока в зоне ранения; — выхождение лейкоцитов из сосудистого русла, они образуют лимфоцитарный вал и осуществляют фагоцитоз бактерий и крупных белковых осколков. Лимфоцитарный вал является защитным барьером, разделяющим в ране живое и мертвое; — лизис мертвых тканей ферментами организма и ферментами бактерий; — появление грануляций. Грануляции — это клубочки растущих сосудов. Заполняя рану из глубины, они обеспечивают ее заживление. Гранулирование открывает вторую фазу раневого процесса — фазу регенерации (или по-другому ее называют фазой дегидратации). Клинически она проявляется спадением отека поврежденного сегмента, что заметно по появлению продольных морщин на коже и уменьшению объема (окружности) сегмента. Очень целесообразно на поврежденный сегмент после первичной хирургической обработки раны наложить «нитку Мельникова». Это плотно завязанная на определенном уровне сегмента любая нить, фиксированная к коже лейкопластырем. Если затем она «врезается» в ткани, значит отек нарастает. Если, наоборот, нить ослабевает, то отек спадает. Поэтому мы рекомендуем контролировать динамику отека поврежденного сегмента не только при подозрении на анаэробную инфекцию, но и после первичной хирургической обработки любой раны. В фазу регенерации продолжается образование грануляций (гранулирование). В растущих грануляциях созревает рубцовая ткань (фиброплазия), которая подтягивает друг к другу края раны (контракция), помогая закрытию ее. Поэтому если рану можно свести швом (не стянуть, а свести), то она может самостоятельно зажить без зашивания. Гранулирование обеспечивает и другой важный процесс фазы регенерации — эпителизацию раны. Эпителизация начинается, как только растущие грануляции из глубины раны доходят до росткового слоя эпителия. Эпителий, получая питание от сосудов грануляций, нарастает на них со скоростью до 0,5 мм в сутки. Кромка раны, дающая рост эпителия, называется фронтом эпителизации. Но эпителий нарастает лишь на молодые, ярко-красные грануляции. При разрастании в них рубцовой ткани (обеспечивающей контракцию раны) грануляции не дают должного питания для эпителия и рост его замедляется, а потом прекращается. Рана становится незаживающей язвой. Для ее закрытия необходимо хирургическое вмешательство. Наоборот, при необширной ране, ране, сведенной швами, после первичной хирургической обработки фиброплазия и эпителизация обеспечивают заживление раны. Естественно, гранулирование, фиброплазия и эпителизация проходят быстрее, и рана заживает быстрее при хорошем кровоснабжении зоны ранения. Это надо учитывать хирургу при определении срока снятия швов после первичной хирургической обработки и после плановых операций. Так, если после струкэктомии швы можно снять на 4—5 день без опасности расхождения краев раны, то после наложения швов на стопе их надо снимать на 12—14 день, а у пожилых и стариков и еще позднее — на 15—16 день. И наконец, третья фаза раневого процесса — фаза функциональной адаптации — это фаза реабилитации поврежденного сегмента, органа. Она может продолжаться длительно, особенно после тяжелых ранений костей и суставов.
Судьба течения раневого процесса во многом определяется присоединением инфицирования ее. Инфицирование нарушает закономерности названных фаз и процессов. Не надо (еще раз обращаем внимание) путать понятия микробное загрязнение раны (оно обязательно бывает при любом ранении — первичное сразу в момент ранения, вторичное — попадание микробов в рану потом, при оказании помощи, перевязках) и инфицирование ее. Инфекция раны — это патологический процесс, вызванный развитием микробов. А развитию их способствуют сгустки крови, мертвые ткани, количество попавших в рану микробов (если больше 100 тыс. на грамм ткани, то агрессивность их преобладает над защитными силами организма), определенные ассоциации бактерий (например, стафилококки и кишечные палочки), плохая аэрация раны и плохой отток раневого отделяемого, гипоксия тканей из-за повреждения сосудов, кровопотери и шока. И наконец, инфицирование раны определяет и общее состояние организма до ранения.
Из всего вышесказанного вытекают и общие принципы лечения ран:
— остановка кровотечения желательно приемами, не нарушающими магистральный кровоток (профилактика кровопотери и шока);
— закрытие ран повязкой (предупреждение боли и загрязнения);
— иммобилизация поврежденного сегмента (предупреждение боли и шока, сосудистого спазма, раннего вторичного кровотечения);
— раннее использование препаратов, консервирующих рану (замедляющих развитие в ней микроорганизмов);
— раннее использование антибиотиков (их надо начинать вводить уже на фельдшерско-акушерском пункте и до начала первичной хирургической обработки в районной больнице);
— ранняя и полноценная операция первичной хирургической обработки раны.
94. Ранняя и этапная некротомия при глубоких ожогах
Некрэктомия – это хирургическая операция, которая выполняется на мягких тканях человеческого организма. В процессе операции делается удаление тканей, поврежденных некрозом или ставших нежизнеспособными в результате гангрены, методом их иссечения. Некрэктомия успешно применяется при хирургическом лечении глубоких ожогов.
ПОКАЗАНИЯ К РАННЕЙ НЕКРЭКТОМИИ ПРИ ОЖОГАХ
Ранняя некрэктомия при ожогах проводится только при наличии показаний к операции. Не все ожоги можно лечить таким хирургическим методом.
Операция некрэктомия при ожогах делается в случаях:
Получения ожогов пожилыми людьми, когда стоит вопрос о спасении их жизни.
Наличия у больного глубоких ожогов, занимающих площадь не более двадцати процентов поверхности тела, чтобы оставалось достаточно здоровых участков кожи для проведения одновременной аутопластики.
Ожогов конечностей, чтобы уменьшить вероятность образования грубых послеожоговых рубцов.
Для достижения максимального эффекта после некрэктомии желательно, чтобы давность получения ожоговой травмы была не более пяти дней!
ПОКАЗАНИЯМИ К РАННЕЙ НЕКРЭКТОМИИ
Показаниями к ранней некрэктомии являются ожоги второй, третьей и четвертой степени тяжести.
При ожогах первой степени некрэктомию выполняют редко.
Операцию делают тогда, когда сформирована плотная циркулярная область ожогового некроза, нарушающая нормальную работу кровеносной системы организма и органов дыхания.
РАННЯЯ НЕКРЭКТОМИЯ ИМЕЕТ РЯД ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ.
Прежде всего – это состояние ожогового шока.
Если пациент находится в шоковом состоянии, операция не проводится. Больного нужно вначале вывести из шока, затем делать некрэктомию.
Также серьезными противопоказаниями для проведения ранней некрэктомии являются:
Глубоко пожилой возраст больного.
Сильное инфицирование ожоговых ран.
Массивные ожоги шеи и лица пациента, осложненные поражением дыхательных органов.
Сопутствующие ожоговой травме тяжелые поражения печени, почек, сердца, центральной нервной системы.
Сахарный диабет в декомпенсированной форме.
Наличие кровотечения из желудочно-кишечного тракта.
Состояние интоксикационного психоза у пациента.
Стойкое нарушение нормальной гемодинамики.
Нарушение свертываемости крови.
С осторожностью подходят к оперированию обожженных при наличии у них в анамнезеперенесенного инфаркта миокарда, гипертонии, аритмии, алкоголизма, наркомании. Данные состояния требуют коррекции перед проведением оперативного вмешательства.ПРЕИМУЩЕСТВА МЕТОДА РАННЕЙ НЕКРЭКТОМИИ ПРИ ОЖОГАХ – ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ И ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
Чтобы достичь в результате некрэктомии максимального эффекта выздоровления, пациентам с ожогами 2, 3 и 4-ой степени нужно делать операцию, как можно раньше.
Именно ранняя некрэктомия, проведенная в течение первых двух, максимум — трёх суток после возникновения ожоговой травмы, способна предотвратить гнойно-септические послеожоговые осложнения, а также летальный исход.
Немаловажен тот факт, что, чем раньше сделана операция, тем меньше времени потребуется обожженному пациенту для стационарного лечения.
В КАЧЕСТВЕ ПРЕИМУЩЕСТВ МЕТОДА РАННЕЙ НЕКРЭКТОМИИ МОЖНО НАЗВАТЬ:
Удаление некротической ткани, которая является источником патогенной микрофлоры.
Снижение общей интоксикации больного.
Уменьшение времени течения ожоговой болезни.
Отсутствие необходимости делать пациенту крайне болезненные перевязки.
Возможность существенно снизить кровопотерю и плазмопотерю у больного.
Предупреждение формирования грубых послеожоговых шрамов.
Больной быстрее идет на поправку, улучшается его общее состояние.
ТЕХНИКА РАННЕЙ НЕКРЭКТОМИИ
Операция некрэктомия при ожоговой травме проводится под общей анестезией.
В зависимости от площади пораженных ожогом тканей и от глубины некротических изменений используются разные виды раннего хирургического вмешательства:
Тангенциальный, или послойный способ.
Более глубокое послойное очищение – до здоровых тканей.
Иссечение некроза до уровня фасций – фасциальная некрэктомия.
Комбинированный способ проведения операции. В этом случае используются сочетанно все техники некрэктомии.
При ожогах II и III степени применяется послойное иссечение некроза путем поверхностного рассечения тканей. Появление капиллярного кровотечения говорит о достаточной глубине рассечения до здоровых кожных слоёв.  Затем некротические слои тканей удаляются. При этом возможна одномоментная аутодемропластика.
В случае ожоговой травмы второй степени поверхность раны после удаления некротических слоев закрывают ксенотрансплантантами. Это защищает рану от инфицирования, стимулирует быструю эпителизацию,  останавливает развитие ожоговой болезни.
Некроз ожогов третьей степени иссекают слоем от 0,3 до 0,5 миллиметров толщиной, двигаясь в направлении здоровых слоев кожи. Глубина удаления некроза – до уровня подкожной жировой клетчатки. Постепенное, послойное удаление некротических слоев позволяет максимально сохранить  здоровые ткани.
При очищении, доходящем до границы между поврежденными и здоровыми тканями, может произойти спонтанная эпителизация. Одновременная пересадка кожи при этом невозможна.
Аутодермопластика делается в отсроченном порядке способом трансплантации на гранулированную рану подготовленного материала. Пересадка производится либо на мышечные слои, либо на подкожно-жировую клетчатку.
Для хирургического лечения ожогов IV степени тяжести используется фасциальный метод некрэктомии. Иссечение некротических тканей делается до глубины фасций. При наличии глубоких ожоговых поражений ткани удаляются едиными блоками. Раневая поверхность закрывается с помощью аутодермотрансплантантов после остановки кровотечения.
Аутодермопластика при фасциальной некрэктомии проводится  либо одномоментно, либо через некоторое время, то есть отсрочено. При тяжелых ожоговых поражениях четвертой степени оперативное вмешательство направлено на реваскуляризацию пораженной зоны.
Во время ранней некрэктомии иссечение проводится следующими хирургическими инструментами:
Скальпелем.Электродерматомом.
Ножом Гамби.
Электродерматом имеет несколько насадок различного диаметра. При оперировании детей следует применять насадки маленького размера. Также удобно их использовать для иссечения некроза на кистях рук, на пальцах.
95.Показания к внутриартериальному переливанию крови. Техника осуществления.
Внутриартериальное переливание крови. Этот способ является эффективным средством лечения раненых, находящихся в тяжелом (терминальном) состоянии. Показания к внутриартериальному введению крови ставятся в тех случаях, когда имеет место катастрофическое падение кровяного давления, вызванное массивной кровопотерей или развитием тяжелого шока, при отсутствии эффекта от внутривенных вливаний
Для артериального нагнетания крови можно пользоваться обычной ампулой, в которой хранится консервированная кровь, но в систему через специальный тройник должен быть подключен манометр. Давление в системе создается с помощью резинового баллона,соединенного с одним из отверстий тройника.
.
Для этого метода переливания целесообразнее всего использовать заднюю большеберцовую артерию. При ампутациях конечности переливание крови лучше всего производить непосредственно в одну из перевязанных крупных артерии данного сегмента конечности. В обнаженную артерию иглу вводят посредством пункции и фиксируют в сосуде временной лигатурой. По прекращении переливания и извлечения иглы возможно кровотечение из места прокола сосуда, которое обычно останавливается после придавливания в течение 3—5 минут сосуда марлевым шариком. Нагнетание крови в артерию рекомендуется производить путем ритмического сжимания резинового баллона начиная с давления 60—80 мм рт. ст. и доводя его в течение 4-10 сек до 180-220 мм с последующим снижением давления в системе до 60— 80 мм. Частота нагнетаний 16—20 в минуту. Переливание крови в артерию может привести к осложнению в виде тромбоза сосуда в месте его прокола и даже на более отдаленных участках. Для того, чтобы предотвратить эти осложнения, следует продолжать переливание крови в одну артерию не более 20—30 мин.
Доза крови, вводимой в артерию, зависит от состояния раненого и лечебного эффекта.
96. Классификация переломов верхнего отдела бедренной кости по AO/ASIF. Клиника. Показания к госпитализации. Диагностика. Первичная лечебная иммобилизация. Оперативное лечение переломов шейки и вертельной зоны. Выбор способа фиксации и протеза.
Классификация
Повреждения проксимального сегмента бедренной кости.
А1 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный простой
1 — по межвертельной линии;
2 — через большой вертел + детализация;
3 — ниже малого вертела + детализация.
А2 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный оскольчатый:
1 - с одним промежуточным фрагментом;
2 - с несколькими промежуточными фрагментами;
3 — распространяющийся более 1 см ниже малого вертела.
АЗ — околосуставной перелом вертельной зоны, межвертельный:
1 — простой косой;
2 — простой поперечный;
3 — оскол ьчатый + детализация.
В1 — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, с небольшим смещением:
1 — вколоченный с валыусом более 15° + детализация;
2 — вколоченный с вальгусом менее 15° + детализация;
3 — невколоченный.
В2 — околосуставной перелом шейки, трансцервикальный:
1 — базисцервикальный;
2 — через середину шейки, аддукционный;
3 — чресшеечный от сдвига.
ВЗ — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, со смещением, невколоченный:
1 — умеренное смещение с наружной ротацией;
2 — умеренное смещение по длине с наружной ротацией;
3 — значительное смещение + детализация.
С1 — внутрисуставной перелом головки, раскалывание (Пипкина):
1 — отрыв от места прикрепления круглой связки;
2 - с разрывом круглой связки;
3 — большой осколок.
С2 — внутрисуставной перелом головки, с вдавливанием:
1 — задневерхней части головки;
2 — передневерхней части головки;
3 — раскалывание с вдавливанием.
СЗ — внутрисуставной перелом головки с переломом шейки:
1 — раскалывание и чресшеечный перелом;
2 — раскалывание и субкапитальный перелом;
3 — вдавливание и перелом шейки.
Клиника. Чаще возникают переломы у пожилых людей при падении на приведенную или отведенную ногу. После травмы появляются боли в тазобедренном суставе, теряется опороспособность конечности.
Диагностика. Данные анамнеза - характерная травма; осмотр и физикальное обследование - поврежденная конечность ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена. При пальпации – усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки». Конечность укорочена за счет функциональной длины. Инструментальные методы – на рентгенограмме определяется место излома и величина шеечно-диафизарного угла.
Первичная лечебная иммобилизация выполняется скелетным вытяжением. При лечении переломов бедренной кости скелетное вытяжение накладывают и на основание бугристости большеберцовой кости. Точки введения спицы должны располагаться у основания бугристости на 1,5—2 см кзади от наиболее выстоящей поверхности ее. Высокое проведение спицы опасно из-за возможности инфицирования коленного сустава. Поверхностное проведение спицы через бугристость большеберцовой кости может быть причиной прорезывания ее. Спица проводится снаружи кнутри для исключения повреждения общего малоберцового нерва.
Лечение переломов шейки и вертельной зоны. Примерно 4—5% всех переломов шейки составляют абдукционные, возникающие при отведении ноги, с линией излома, приближающейся к горизонтальной, и нередким вколочением отломков. Такие переломы могут консолидироваться без оперативного вмешательства. Имеющаяся репозиция сохраняется длительной иммобилизацией скелетным вытяжением на срок 3—3,5 месяца и последующей ходьбой с костылями без нагрузки на ногу еще в течение 2,5—3 месяцев. Подобное лечение, сопряженное с длительным постельным режимом и общей гипокинезией, может осложняться тромбозом глубоких вен конечности, тромбоэмболией, гипостатической пневмонией, пролежнями и т. д. Не исключается опасность вторичного смещения отломков, которое может возникнуть даже при полном отсутствии нагрузки на ногу вследствие ретракции мышц. Поэтому в настоящее время считается, что пациентам моложе 60 лет при вколоченных переломах лучше выполнить остеосинтез тремя большими губчатыми винтами, обеспечивающий сохранение имеющейся репозиции и позволяющий дозированную нагрузку в сроки 3—4 недели после операции. Больным пожилого и старческого возраста, которые не могут передвигаться с костылями, не наступая на травмированную конечность, целесообразно разрешить ходьбу с полной нагрузкой под контролем болевых ощущений. Рентгенологическое обследование нужно выполнять ежемесячно. Если возникает вторичное смещение, выполняется тот или иной вид артропластики тазобедренного сустава.
Необходимость оперативного лечения больных с аддукционными переломами и недопустимость их иммобилизации тазобедренной гипсовой повязкой в настоящее время признается всеми травматологами. Поэтому при госпитализации этих больных в районную больницу хирург должен определиться в возможности их не- медленной транспортировки в травматологический центр. Как правило, пациенты в возрасте моложе 60 лет при отсутствии противопоказаний могут быть сразу же переведены на этап специализированной помощи, где после необходимого обследования им будем выполнен остеосинтез перелома шейки. Исход лечения напрямую зависит от сроков выполнения операции.
Неоперабельным считается только тот пациент, у которого перелом шейки бедра не приводит к ухудшению качества жизни (тяжелое сопутствующее заболевание в стадии декомпенсации, требующее постоянного пребывания в постели).
Первый способ хирургического лечения – остеосинтез. Остеосинтез может быть выполнен больным молодого и среднего возраста (до 60 лет) при отсутствии противопоказаний к операции. Открытый остеосинтез перелома шейки бедра показан только у детей и подростков в возрасте до 15 лет и в случае неудачи закрытой репозиции.
Второй способ лечения переломов шейки бедренной кости – эндопротезирование тазобедренного сустава.
Если рассматривать переломы вертельной области, то тактика их лечения зависит, с одной стороны, от типа перелома, а с другой — от общего состояния пациента и степени компенсации сопутствующих заболеваний: если состояние пациента оценивается как отличное или хорошее (5 и 4 балла по классификации ASA) — возможно как оперативное, так и консервативное лечение; при удовлетворительном и посредственном состоянии (3 и 2 балла по системе ASA) показано оперативное лечение; при плохом состоянии (1 балл) больной, очевидно, будет признан неоперабельным.
Для определения типа протеза пользуются системой клиники Laney. Она вмещает в себя такие позиции, как возраст, вес, предполагаемую активность после операции, общее состояние здоровья, наличие костной массы (бедренный индекс). Результат оценивается в баллах и трактуется следующим образом:
21—25 баллов тотальный механический протез
16—20 баллов гибридный протез (цементная фиксация бедренного компонента, механическая — вертлужной)
11—15 баллов тотальный протез цементной фиксации
8—10 баллов биполярный гемипротез
< 8 баллов однополюсный гемипротез
98.Повреждающие факторы действия огнестрельного снаряда. Зона раневого канала.
Каждая сквозная рана имеет входное и выходное отверстия и собственно раневой канал. Он у снарядов, имеющих низкую скорость полета, часто соответствует линии, соединяющей входное и выходное отверстия. Раневой канал высокоскоростного снаряда не обладает такой прямолинейностью из-за малой устойчивости направления полета в тканях, особенно при встрече с более плотными тканями. Сам раневой канал не представляется полостью, а заполнен разрушенными тканями (мертвыми), инородными телами, кровью. Вокруг раневого канала зона контузии, ее еще называют зоной первичного некроза. Это зона погибших тканей. При ранении снарядами с низкой скоростью полета эта зона бывает небольшой (доли миллиметра). Поэтому такие раны, если нет значимого микробного загрязнения, могут зажить без осложнений. При ранении высокоскоростными снарядами эта зона значительно больше, поэтому должна быть обязательно иссечена. Вокруг зоны контузии (первичного некроза) расположена зона коммоции (молекулярного сотрясения). Морфологически она характеризуется кровоизлиянием, внутри- и внеклеточным отеком. Ткани зоны молекулярного сотрясения находятся после ранения как бы в состоянии парабиоза. Их судьба зависит в первую очередь от состояния кровоснабжения (степени гипоксии) поврежденного сегмента и зоны сотрясения в частности. Потому эта зона может стать нежизнеспособной (некротизироваться вторично) при повреждении крупных сосудов, при недостаточной иммобилизации поврежденного сегмента и, как следствие этого, длительного сосудистого спазма, при нарушениях кровообращения вследствие шока и кровопотери.
99- Артроскопия коленного сустава
Артроскопия (артроскопи́ческаяхирурги́я, англ. arthroscopy, arthroscopicsurgery) — минимально инвазивная хирургическая манипуляция, осуществляемая в целях диагностики и/или лечения повреждений внутренней части сустава.
Проводится с использованием артроскопа — разновидность эндоскопа, который вводится в сустав через микроразрез.
Артроскопические манипуляции могут выполняться как для диагностики, так и для лечения многих ортопедических заболеваний, включая «суставную мышь», разрыв поверхности хряща, разрыв передней крестообразной связки и удаление поврежденного хряща.
На сегодняшний день артроскопия коленного сустава обычно проводится в целях лечения травм менисков, восстановления передней и задней крестообразных связок и разрушений хряща. Артроскопия также выполняется просто с диагностической целью, однако, в последнее время она главным образом заменяется магнитно-резонансной томографией.
-После проведения артроскопии может развиться отек области коленного сустава. В первые несколько суток после операции рекомендован покой для коленного сустава. Важно, чтобы отек полностью спал, чтобы не вызвать болевого синдрома и воспаления ещё больше.
При обычнойартроскопии колена небольшая оптоволоконная камера (артроскоп) вставляется в сустав через небольшой разрез, около 4 мм (1/8 дюйма) в длину. В сустав вводится специальная жидкость для улучшения обзора его элементов. В целях осмотра других областей сустава могут быть проделаны ещё несколько разрезов. Затем в эти разрезы могут быть введены хирургические инструменты для проведения манипуляций.

Приложенные файлы

  • docx 836534
    Размер файла: 732 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий