Рассеянный склероз методичка


Рассеянный склероз (РС, SD (sclerosis disseminatum, лат.)) представляет собой аутоиммунное хроническое прогрессирующее рецидивирующее заболевание центральной нервной системы, характеризующееся образованием множественных очагов демиелинизации в веществе головного и/или спинного мозга. Характерно диффузное поражением мозга с ранним вовлечением в процесс осевых цилиндров аксонов, приводящее к полиморфизму клинических проявлений заболевания и серьезной инвалидизации больных.
Эпидемиология.
Рассеянный склероз является самым распространенным, после черепно-мозговой травмы, органическим заболеванием ЦНС среди лиц молодого возраста. Показатели распространенности РС в мире в последнее время имеют тенденцию к увеличению. Это связано со стандартным использованием современных нейровизуализационных методов исследования, позволяющих с большой точностью диагностировать РС, а также с увеличением продолжительности жизни больных, обусловленным улучшением их лече-ния, реабилитации и социальной помощи. Кроме того, отмечается и заметное увеличение возникновения новых случаев, т.е. наблюдается реальный рост заболеваемости РС. По некоторым данным, за последние 70 лет она возросла в 5 раз, и если ранее зонами высокой распространенности РС считали территории с числом больных 30 и более на 100 тыс. населения, то к настоящему времени данный показатель составляет 50 и более на 100 тыс. Эпидемиологические исследования РС значительно осложняются тем,
что время первых проявлений заболевания нередко значительно отдалено
от времени его диагностики. Это затрудняет интерпретацию данных, полученных за определенный отрезок времени.
Распространенность РС весьма зависит от географических зон: наиболее низка она в зоне экватора и увеличивается по мере удаления от него к северу и к югу. Так, в Северной Европе, Италии, США, Австралии и Новой Зеландии она высока и составляет более 50 на 100 тыс. населения; в Южной Европе, Средиземноморье, Северной Африке – в среднем 10–49 на 100 тыс., а в других африканских странах, Мексике, странах Карибского
бассейна низкая – менее 10 на 100 тыс. Меньше всего РС распространен в Африке среди чернокожих африканцев (зарегистрированы лишь единичные случаи). Редко встречается РС и в Азии, где он представлен особой формой с преимущественным поражением зрительных нервов и спинного мозга – поперечным миелитом.
В настоящее время в мире насчитывается, по разным оценкам, около 3 млн больных РС. Из них около 450 тыс. в Европе, свыше 350 тыс. в США. Таким образом, распространенность РС в целом, вероятно, составляет 1:1000 населения. Исходя из этого показателя, в России может быть около 150 тыс. больных РС.
Особенно велика распространенность данного заболевания в северных, северо-западных и западных регионах России, где она варьирует от 30 до 70 случаев на 100 тыс. населения.
Женщины болеют РС в полтора-два раза чаще мужчин. Преобладание
женщин особенно велико в группе семейных случаев и среди больных молодого возраста.
Поскольку РС, как считалось ранее, очень редко является непосредственной причиной смерти больных, показатели смертности при этом заболевании изучены недостаточно. Однако, по данным голландского регистра больных РС, более половины из них (56,4%) погибают непосредственно от РС (при локализации массивных очагов демиелинизации в стволе мозга, приводящих к нарушениям глотания и дыхания) и связанных с РС
осложнений (инфекции мочевыводящих путей и, как следствия этого, почечной недостаточности, пневмонии и сепсиса в случае наличия пролежней у обездвиженных больных). Анализ продолжительности жизни при РС показывает, что в 1/3 случаев
длительность болезни от времени ее возникновения до смерти превышает
30 лет, а в целом больные РС живут на 10 лет меньше, чем их сверстники.
Больше всего продолжительность жизни сокращается у пациентов с началом РС после 50 лет. Причины смерти при РС зависят от периода заболевания:
на ранних его этапах основной причиной смерти являются суициды (суицидальный риск при РС на 37% превышает таковой в популяции), на поздних стадиях РС – его осложнения, упомянутые выше, сердечно-сосудистые и сопутствующие заболевания.
Этиология.
Этиология рассеянного склероза до сих пор окончательно не установлена.
Наиболее обоснованной считается мультифакторная теория, подразумевающая сочетание
внешних факторов (включая инфекционные агенты) и генетическойпредрасположенности.
Генетические факторы. Семейный РС составляет примерно от 7% до 10% от всех случаев в зависимости от популяции. В основном, семейным РС страдают женщины. В результате многочисленных исследований было установлено, что для РС существуют так называемые «гены РС», которые указаны в таблице
ГЕНЫ
ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) 6 хромосома (локусы HLA-системы I и II класса)
Бета цепи Т-клеточного рецептора (ТКР) 7 хромосома
Альфа цепи Т-клеточного рецептора (ТКР) 14 хромосома
Фактора некроза опухолей (ФНО) 6 хромосома (между локусами HLA-системы 1 и 3 класса)
Основного белка миелина (ОБМ) 18 хромосома
Константных участков тяжелых цепей иммуноглобулинов 14 хромосома
Вариабельных участков тяжелых цепей иммуноглобулинов 14 хромосома
Комплемента 6 хромосома (локусы HLA-системы III класса), 19 хромосома
Транспортных белков (ТАР-белки) 6 хромосома (локусы HLA-системы III класса)
Белков протеасом (LMP-белки) 6 хромосома (локусы HLA-системы III класса)
Цитохрома 450 6 хромосома (локусы HLA-системы III класса)
Митохондриальной ДНК Митохондриальная ДНК
Альфа-1 антитрипсина14 хромосома
Рецептора интерлейкина 1 (ИЛ-1) 2 хромосома
Миелин-олигодендроцитарного гликопротеина (МОГ) 6 хромосома
Наибольшее внимание привлекают гены HLA-системы, а именно – ГКГ (главный комплекс гистосовместимости). Многочисленные серологические исследования говорят о связи РС с локусами HLA класса II, в частности областью DR. Для большинства народов мира прослеживается связь с локусом DR2 или его подклассом DR15. Большая частота экспрессии DR2 у женщин частично объясняет более высокие уровни заболеваемости РС у женщин по сравнению с мужчинами. Определенное значение в формировании предрасположенности к РС могут иметь гены цитокинов, так как они являются универсальными медиаторами межклеточного взаимодействия и участвуют в запуске и поддержании воспалительного и аутоиммунного процесса. Особое внимание привлекает ген фактора некроза опухолей (ФНО), который имеет большое значение в активации воспаления, аутоиммунных реакций и разрушении миелина.
Теория мультифакторной этиологии рассеянного склероза предполагает, что для развития этого заболевания, кроме генетической предрасположенности, необходимо также влияние факторов внешней среды. Однако и до настоящего времени нет убедительных данных в пользу того, что причиной рассеянного склероза является тот или другой внешний фактор. Из факторов внешней среды роль триггеров у генетически предрасположенных лиц отводится инфекционным агентам или вирусам. Данные эпидемиологических и иммунологических исследований свидетельствуют о том, что инфекции больше всего провоцируют или модулируют аутоиммунный процесс при рассеянном склерозе, активируя иммунологические механизмы хронического воспаления и разрушения миелина.
Особого внимания заслуживают предположения об участии вирусов в этиологии заболевания по механизму «молекулярной мимикрии» и перекрестного реагирования. Как возможные «возбудители» рассеянного склероза рассматриваются вирусы детских инфекций, в частности, кори, эпидемического паротита, краснухи, герпесвирусы (типы 1,2,6; Эпстайна-Барр), ретровирусы, аденовирусы (тип 2), а также многочисленные вирусы, которые предопределяют развитие острого или хронического воспаления и демиелинизацию в центральной нервной системе у животных. Однако, в настоящее время, четкая ассоциация этих вирусов с рассеянным склерозом не доказана. Предполагают возможность продолжительной персистенции вируса в ткани мозга, которая может быть обусловлена генетически детерминированной неполноценностью иммунной системы пациента.
В качестве триггеров обострений рассеянного склероза могут выступать и различные экзо– и эндогенные факторы, влияющие на проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Среди этих факторов особое значение могут иметь травмы головы и спины, стрессы, физическое и психическое перенапряжение, операции.
Предполагается, что большое влияние на иммунологические и биохимические процессы в ЦНС имеют особенности питания, в частности преобладание животных жиров и белков может быть одним из дополнительных факторов риска развития рассеянного склероза.
Не исключается дополнительное патологическое влияние экзотоксинов, в частности красок, органических растворителей, продуктов нефтепереработки.
Таким образом, теория мультифакторной этиологии рассеянного склероза предполагает, что заболевания может быть индуцировано одним или несколькими факторами внешней среды у лиц с генетической склонностью, вызывая у них хроническое воспаление, аутоиммунные реакции и демиелинизацию.
Патогенез.
Предполагают, что первичный системный толчок в возникновении аутоиммунного ответа визывает антиген (вирусная инфекция? суперантиген?).

Возможные пути активации покоящихся потенциально аутореактивных Т-лимфоцитов:
1. молекулярная мимикрия: многие бактерии и вирусные антигены имеют короткие аминокислотные последовательности, гомологичные предполагаемым антигенам; не только абсолютная, но и приблизительно сходная последовательность может вместе с презентирующими молекулами главного комплекса гистосовместимости перекрестно стимулировать аутоантигенспецифические Тл; основной белок миелина (ОБМ) может служить наглядным примером; вследствие наличия элементов сходства антигенов вируса Эпштейн_Барра (презентируемый HLA – DR2a) и ОБМ (презентируемый HLA – DR2a) происходит запуск аутоиммунного процесса против собственных антигенов, распознаваемых рецептором Тл, что в свою очередь ведет к деструкции олигодендроцитов и последующей демиелинизации;2. двойственная экспрессия рецепторов Тл: в настоящее время описаны Тл, экспрессирующие два различных Т-клеточных рецептора в результате нарушения эксклюзии аллелей; если один из рецепторов специфичен, например, для бактериального антигена, а другой – для аутоантигена и эта Т-клетка активируется при бактериальной инфекции, то она моет активироваться и в отношении аутоантигенов и запускать аутоиммунный процесс против собственных антигенов, распознаваемых вторым рецептором;3. стимуляция Тл суперантигеном: суперантиген – это протеины бактериального или вирусного происхождения. Суперантигены отличаются от всех остальных антигенов тем, что они активируют Т-клетки в свободном виде без необходимости предварительного процессинга и презентации на поверхности антигенпредставляющих клеток. Суперантигены способны одновременно связывать молекулы главного комплекса гистосовместимости II класса (англ. MHC II) на поверхности антигенпредставляющей клетки и фрагмент Vβ Т-клеточного рецептора на поверхности Т-клетки, имитируя таким образом узнавание антигена Т-клеточным рецептором. При таком взаимодействии природа антигена, находящегося в комплексе с MHC II, не имеет значения — происходит неспецифическая активация всех Т-клеток, несущих на своей поверхности определённый тип β-субъединиц Т-клеточного рецептора. Суперантиген, таким образом, может вызывать активацию 2—20 % всех Т-клеток специфичных для различных антигенов, в том числе и аутоантигенов.
К неспецифичным механизмам активации аутореактивных Тл относят локально высокую концентрацию цитокинов, секретируемых в ходе воспалительной реакции, изменение экспрессии антигенов или нарушения анатомического барьера.
Параллельно с активацией Тл на периферии локальные факторы в ЦНС [персистирующая вирусная инфекция, метаболический стресс, продукция провосполительных цитокинов] повышают экспрессию на эндотелиальных клетках [сосудов] таких адгезивных молекул как ICAM – 1, VCAM – 1, Е-селектины, что ==> облегчает адгезию аутореактивных Тл к клеткам церебрального эндотелия и способствует их проникновению через гематоэнцефалический барьер
Активированными Т-лимфоцитами освобождаются воспалительные цитокины(интерферон-гамма и фактор некроза опухолей альфа (ФНОа), которые повышают экспрессию поверхностных клеточных маркеров и активируют близлежащие лимфоциты и антиген-презентирующие клетки, что способствует инфильтрации периваскулярного пространтсва. На начальных этапах аутоиммунных реакций антиген-презинтирующими клетками являются периваскулярные макрофаги и микроглия.
Активированные макрофаги и микроглия также начинают продуцировать провоспалительные цитокины - интерферон-гамма и ФНОа, в том числе и лимфотоксин, что приводит к развитию воспалительной реакции. Нарастание уровня воспалительных медиаторов (цитокинов, активных форм кислорода) приводит к быстрому нарушению микросреды, дальнейшему повреждению ГЭБ и вторичному проникновению воспалительных клеток в ЦНС. При этом микроглии отводится ведущая роль в формировании иммунного ответа в ЦНС. Микроглиальные стимулирующие факторы и цитокины, а также собственный астроцитарный глия-созревающий фактор активируют асроциты. Астроцит приобретает свойства иммуноэффекторной клетки, экспресирующей антигены Ι и ΙΙ классов главного комплекса гистосовместимости и продуцирующей провоспалительные цитокины. На поздних этапах именно астроциту отводится ключевая роль в презентации аутоантигенов на CD4+Тл.
Приведенные аутоиммунные и патобиохимические реакции предопределяют образование рассеянных периваскулярных очагов воспаления, в первую очередь вокруг капиллярных венозных структур, вызывают лавиноподобную воспалительную реакцию, разрушение миелина (демиелинизацию), повреждение аксонов. Продукты распада миелина поддерживают патологический процесс, сенсибилизируют к разным антигенам новые клетки. На начальном этапе развития рассеянного склероза активизация воспалительного процесса не совпадает с эпизодами клинических неврологических проявлений, а возникает значительно раньше и сохраняется в период ремиссии.
При условии благоприятного течения заболевания клеточно-обусловленное воспаление может затихать под влиянием регуляторных Т-лимфоцитов, противовоспалительных цитокинов - ИЛ-4, ИЛ-10, транс­формирующего фактора роста (ТФР-бета), простагландина Е, которые могут стимулировать регенерацию, ремиелинизацию пораженных аксонов. Безусловно, особенности иммунопатологических проявлений рассеянного склероза в каждом конкретном случае зависят от триггерных факторов внешней среды и генетической склонности.
Картинка по патогенезу:
http://img-fotki.yandex.ru/get/5813/41811376.6/0_82439_a78fa108_orig
Патоморфология.
 Морфологически рассеянный склероз характеризуется многочисленными очагами демиелинизации в белом веществе головного и спинного мозга. Свежие очаги, так называемые активные бляшки, розового цвета, мягкие, микроскопически в них выявляется картина периаксиальной демиелинизации нервных волокон. Осевые цилиндры в начале заболевания изменяются незначительно, лишь некоторая их часть распадается. В участке демиелинизации сосуды расширены, наблюдаются стазы, венозный застой, микротромбы, сосуды окружены инфильтратами из лимфоидных и плазматических клеток. Выражена пролиферация глиальных элементов. Постепенно клеточные элементы превращаются в фагоциты, выносящие за пределы нервной системы продукты распада миелина. Происходит разрастание микроглии, соединительной ткани, формируются глиозные рубцы, замещающие погибшую ткань. Образуется старая, “неактивная” бляшка. Учитывая “возраст” бляшек, нейрогистологи считают, что начальные изменения в ткани нервной системы могут обнаруживаться за 2-3 мес до появления первых клинических симптомов. Наиболее часто поражаются зрительные нервы (II), мозговой ствол, мозжечок, спинной мозг; возможно поражение также других черепных и спинномозговых нервов, корешков (периферические формы рассеянного склероза).
Диагностика.
Своевременная диагностика рассеянного склероза (РС) и ранняя терапия заболевания позволяют существенно затормозить его развитие, предотвратить быстрое наступление нетрудоспособности. Сложность ранней диагностики РС, в частности, связана с тем, что клинические проявления патологии разнообразны и неспецифичны, при последующем обострении могут появиться новые симптомы, а прежние – не повториться.
Диагностика РС основывается на комплексном динамическом клиническом неврологическом наблюдении, результаты которого подтверждаются параклиническими методами обследования, такими как МРТ, иммунологическое исследование ликвора, нейрофизиологическое исследование вызванных потенциалов (ВП). Основными проявлениями РС являются признаки хронического, в основном, волнообразного патологического процесса с симптомами поражения нескольких проводящих функциональных систем ЦНС – диссеминация во времени и пространстве. Это понятие включает клиническое и/или параклиническое подтверждение того, что в патологический процесс вовлечены, по крайней мере, два разных участка ЦНС, поражение которых произошло не одновременно.
В настоящее время разработаны четкие диагностические критерии РС – критерии Мак-Дональда (2010), благодаря которым появилась возможность достоверно диагностировать РС, не дожидаясь развития второй клинической атаки. Разработанные критерии учитывают современные диагностические возможности дополнительных методов исследования, особенно МРТ, для подтверждения диссеминации в пространстве и времени. Критерии Мак-Дональда во многом опираются на данные МРТ.

МРТ в диагностике РС
В настоящее время наиболее информативным инструментальным методом диагностики РС является МРТ. Метод позволяет с высокой эффективностью визуализировать патологические очаги в ЦНС. Однозначно высказываться по поводу диагноза, отличить ряд патологических состояний, протекающих под маской РС помогают систематизированные томографические признаки. Именно МРТ дала возможность установить многоочаговость поражения ЦНС при РС. Однако нейрорентгенологическая картина демиелинизирующих заболеваний в целом неспецифична, похожие на РС очаговые изменения могут выявляться при церебральном васкулите, саркоидозе, системной красной волчанке. В связи с этим выделяют МРТ-критерии диагностики РС.
Для диагностики РС необходимо использование аппаратов с мощностью магнитного поля не менее 1,5 Тл, поскольку низкопольная МРТ обладает недостаточной разрешающей способностью для адекватной визуализации очагов и ряда структур головного и спинного мозга.
Типичная локализация очагов демиелинизации в головном мозге – перивентрикулярные зоны, чаще в углу между хвостатым ядром и мозолистым телом, в зонах, прилегающих к верхнелатеральному углу боковых желудочков, в белом веществе семиовального центра, височных долях, а также в стволе головного мозга и мозжечке. На границе серого и белого вещества или в сером веществе находится небольшая доля очагов (5-10%). Их размер – от 0,2 до 3 см, чаще овальной или округлой формы. В спинном мозге очаги обычно продолговатой формы и расположены вдоль оси спинного мозга, достигая в размере 2 см. Общее количество очагов у каждого больного существенно варьирует. Следствием возникновения нового активного поражения со значительной зоной отека или слияния отдельных бляшек могут быть большие по объему очаги. В результате на поздних стадиях заболевания возможно образование очень больших очагов (до 8 см), которые иногда необходимо дифференцировать с опухолями мозга.
Характерные особенности очагов при РС:
гиперинтенсивные на Т2-ВИ (неспецифический феномен);
перивентрикулярные (субэпендимальные) – прилежат к стенкам боковых желудочков, имеют овальную форму с длинной осью, направленной от желудочков к коре;
 
субкортикальные очаги
 
инфратенториальные очаги (расположены ниже намета мозжечка) – часто локализуются в ножках мозжечка; очаги в мосту нередко прилежат к четвертому желудочку; к ним приравниваются очаги в спинном мозге;
 
очаги в мозолистом теле – на сагиттальных срезах имеют овоидную форму с широким основанием, обращенным вниз и прилежащим к нижнему краю мозолистого тела;
поражение глубокого серого вещества не характерно;
размер до 1 см, но могут быть сливные размером в несколько см ; 

перифокальный отек иногда возникает по периметру активного очага;
 
накопление контрастного вещества активными очагами при регистрации в Т1-режиме – диффузно (рис. 6) или кольцевидно (рис. 7).
 
 
Особенности спинальных очагов при РС:
 
очаги в шейном и грудном отделах спинного мозга выявляются у 90% больных РС (в связи с наибольшим количеством миелиновых проводников), могут быть бессимптомными;
на саггитальных срезах располагаются в дорсальных, дорсолатеральных отделах или центромедуллярно;
очаги распространяются не более чем на 2 сегмента в длину;
отек спинного мозга в области очага должен отсутствовать или быть минимальным;
очаги не менее чем 3 мм в диаметре;
на аксиальных срезах занимают лишь часть поперечного сечения спинного мозга (обычно меньше половины);
расположены асимметрично;
могут вовлекать как белое, так и серое вещество;
накапливают контрастное вещество значительно реже, чем церебральные.
Диагноз РС обязательно базируется на клинических проявлениях, а МРТ служит лишь для его подтверждения. Однако чувствительность МРТ головного мозга на стадии первого клинического эпизода или клинически изолированного синдрома по данным разных авторов составляет 53-66%. МРТ-картина на этапе клинического дебюта иногда указывает на существенную давность заболевания, протекавшего субклинически. Это проявляется обилием очагов, имеющих прямые и косвенные признаки разного времени возникновения.
ВП мозга в диагностике РС
Метод ВП мозга – это запись электрических ответов, формирующихся в коре головного мозга от стимулов, возникающих при стимуляции периферических нервов, коры мозга, предъявлении звуковых и зрительных раздражений. Аналогично исследованию рефлекторных ответов, в неврологии при применении метода ВП также используется раздражение, но не только рецепторного аппарата (сетчатка глаза, улитка), но и нервных структур (периферические нервы, корешки, кора головного мозга). Регистрация ответов происходит не только с конечного исполнительного органа (мышца), как в неврологической клинике, но и с нервных структур (периферические нервы, спинной мозг, кора мозга). ВП, регистрирующие ответы при активации сенсорных структур, делят на зрительные, слуховые и соматосенсорные.
Согласно критериям Мак-Дональда, в постановке диагноза РС ВП отводится незначительная роль. Рекомендуют использовать только зрительные ВП у больных в сложных случаях – при первичном прогрессировании РС (отсутствие обострений), когда клинически выявляется только один очаг. Однако диагностическая роль ВП не ограничивается только нозологической диагностикой заболевания и возможностью применять только одну (зрительную) модальность. Использование полного спектра зрительных, слуховых, соматосенсорных, когнитивных, моторных ВП позволяет характеризовать как скрытые, так и клинически явные нарушения функциональной способности нервных структур, распространенность этих нарушений, их согласованность с распространенностью МРТ-очагов и клинической картиной. ВП существенно дополняют данные МРТ и клиники, используются для оценки динамики и прогнозирования течения РС, эффективности терапии. Значимость ВП при диагностике РС обусловлена функциональной направленностью, в то время как МРТ-исследование характеризует структурные изменения в ЦНС.
Значение иммунологических методов в диагностике РС
Иммунологическая диагностика РС включает показатели, среди которых выделяются:
повышение уровня g-глобулинов в спинномозговой жидкости (СМЖ);
выявление олигоклональных иммуноглобулинов G в СМЖ уже на ранней стадии заболевания;
повышенное содержание в СМЖ основного белка миелина, что может служить признаком обострения процесса.
В диагностических критериях рассеянного склероза (2010) присутствует пункт об исследовании ликвора (олигоклональные группы или повышенный индекс иммуноглобулинов G). Обнаружение олигоклонального иммуноглобулина G в ликворе с помощью изоэлектрофокусирования, ассоциированного с иммунодетекцией, признано наиболее чувствительным и информативным иммунологическим методом диагностики РС. Следует подчеркнуть, что выявление олигоклональных групп иммуноглобулина G в ликворе не является строго специфичным для РС тестом. Иммуноглобулины G могут быть выявлены у лиц с различными воспалительными заболеваниями мозга, неврологическими проявлениями СПИДа и др. В то же время около 5% пациентов с клинически достоверным РС могут не иметь олигоклональные группы иммуноглобулинов G в ликворе, а специфичность олигоклональных иммуноглобулинов может меняться по мере развития заболевания. При получении результатов анализа ликвора необходимо также обращать внимание на следующее: у подавляющего числа больных РС общий белок ликвора составляет менее 70 мг/дл, цитоз обычно не превышает 50/мм3, 90% клеток ликвора относятся к лимфоцитам, и Т-клетки составляют почти 90% из них.
Иммунологическое исследование крови является менее значимым для диагностики РС. Изменения иммунологического статуса у пациентов с РС зависят от стадии заболевания, характера его течения и проводимой терапии. Для этого используются менее инвазивные и более доступные методы (материалом для исследования является периферическая кровь):
цитофлюориметрический или иммунофлюоресцентный методы определения субпопуляций Т- и В-лимфоцитов с помощью наборов моноклональных антител;
метод оценки пролиферации лимфоцитов;
метод определения активности супрессорных лимфоцитов;
метод определения чувствительности иммунокомпетентных клеток к нейроспецифическим антигенам;
метод определения кислородзависимой бактерицидности фагоцитирующих клеток периферической крови;
метод радиальной иммунодиффузии в геле для определения количества иммуноглобулинов классов A, G, M.
Дифференциальная диагностика РС
Наиболее трудным является дифференциальный диагноз РС с одноочаговыми поражениями ЦНС, при которых возникают множественные и разнообразные симптомы (например, синдром мостомозжечкового угла при невриноме слухового нерва), и многоочаговыми поражениями ЦНС различной природы.
К числу одноочаговых многосимптомных поражений, с которыми приходится дифференцировать РС, относятся опухоли мозга (в первую очередь ствола головного мозга), опухоли спинного мозга, ограниченные церебральные и спинальные арахноидиты, краниовертебральные аномалии, нарушения кровообращения (особенно хронические) в головном и спинном мозге, гранулемы базальной и спинальной локализации и др.
Главным отличием РС от этих заболеваний является многоочаговость процесса; кроме того, каждое из этих заболеваний имеет признаки, не встречающиеся при РС. Так, при РС, в отличие от опухолей, не бывает синдрома внутричерепной гипертензии; в случаях РС компьютерная томография головного мозга выявляет лишь признаки гидроцефалии и единичные очаги пониженной плотности без перифокального отека и дислокации мозга. При РС отсутствуют аномалии развития костей краниовертебрального стыка и позвоночника, как правило, сопутствующие врожденным аномалиям ствола мозга, мозжечка и спинного мозга. Множественные симптомы РС обычно не удается уложить в какой-либо стволовой или спинальный сосудистый бассейн, что позволяет дифференцировать РС и сосудистые поражения; при РС отсутствуют признаки системного поражения сосудов. Отсутствие воспалительных изменений крови и ликвора в ряде случаев, а также серологические и иммунологические исследования позволяют дифференцировать РС с инфекционными гранулемами.
Среди многоочаговых поражений ЦНС, с которыми приходится дифференцировать РС, следует отметить в первую очередь воспалительные заболевания нервной системы: острый рассеянный энцефаломиелит, острые энцефаломиелиты при общих инфекциях, параинфекционные и поствакцинальные энцефаломиелиты. РС отличает от острого рассеянного энцефаломиелита отсутствие признаков острой вирусной инфекции, менее острое начало, отсутствие общеинфекционных симптомов, хроническое прогрессирующее течение, отсутствие признаков поражения вещества головного и спинного мозга. РС отличает от многоочаговых поражений ЦНС при системных васкулитах (ревматизме, узелковом периартериите, других васкулитах иммунопатологического генеза, сифилитическом васкулите и др.) отсутствие системного поражения сосудов (то есть сочетанного поражения сосудов нервной системы, внутренних органов и периферических сосудов). РС отличается от подострого склерозирующего панэнцефалита Ван-Богатра и Х-сцепленной адренолейкодистрофии преимущественным поражением длинных проекционных путей при относительной сохранности ассоциативных и комиссуральных волокон, что определяет отсутствие значительных апракто-агностических расстройств.
РС отличается от гепатоцеребральной дистрофии отсутствием дефицита церулоплазмина, нарушений обмена меди и семейного анамнеза, от наследственных мозжечковых атаксий – отсутствием, как правило, семейного анамнеза.
В отдельных случаях возникает необходимость дифференциального диагноза РС и истерии, РС и нейролептического синдрома, РС и алкогольной энцефаломиелопатии.
При проведении дифференциального диагноза следует учитывать встречающиеся в практике сочетания РС с другими заболеваниями иммунопатологического генеза – ревматизмом, красной волчанкой, миастенией.
Заболевания, сходные с РС по клиническим критериям, но имеющие четкие отличия на МРТ (табл. 2, 3):

 

 
 
гранулематоз Вегенера;
болезнь Уиппла;
мальформация Арнольда – Киари;
изолированные синдромы поражения спинного мозга;
экстра- и интрамедулярные компрессионные поражения;
дефицит витамина В12;
внутричерепное новообразование.
Ни один из описанных выше дополнительных методов, взятый в отдельности, не является абсолютным критерием для постановки диагноза РС. При подозрении на наличие РС рекомендована консультация в областной больнице и/или специализированном центре РС.
Если результаты радиографических или других исследований (анализ ликвора, ВП) окажутся отрицательными, необходимо проявлять крайнюю осмотрительность при постановке диагноза РС и исключить все альтернативные диагнозы. Диагноз РС будет обоснован только в том случае, если врач не найдет лучшего объяснения наблюдаемой клинической картине и будет располагать объективными данными о развитии заболевания.

Клинические формы.
Клинические формы РС выделяют на основе типа течения заболевания: ремиттирующий (РРС), вторично-прогрессирующий (ВПРС), первично-прогрессирующий (ППРС).
Основными показателями течения заболевания являются наличие и частота клинически определяемых обострений и темп нарастания неврологического дефицита. Обострением принято считать появление новой неврологической симптоматики, выявляемой при клиническом обследовании и сохраняющейся не менее 24 ч. Следует отличать обострения от «псевдообострений». «Псевдообострение» – это появление новой клинической симтоматики или усугубление уже имеющейся, которое может развиться
на фоне сопутствующего заболевания или, например, при повышении температуры тела и проходит с нормализацией общего состояния. Это обусловливает важность детального клинического анализа динамики состояния пациента при рассмотрении вопроса об эффективности проводимой иммуномодулирующей терапии и возможном переходе на другой препарат.
РРС характеризуется эпизодическими обострениями с полным или неполным клиническим восстановлением и фазой стабилизации клинического состояния пациента между экзацербациями. В 75–85% случаев заболевание вначале течет именно так. Клинические ремиссии не означают затухания патологического процесса, который продолжается и при отсутствии клинических проявлений. Об этом убедительно свидетельствуют данные нейровизуализационных методов исследования, которые выявляют увеличение размеров уже имеющихся или появление новых очагов и накопление контраста в некоторых из них. Как правило, с течением времени ремиссии
становятся все менее полными и более короткими, и у большинства пациентов заболевание переходит в стадию вторичного прогрессирования.

ВПРС характеризуется постепенным нарастанием неврологических расстройств с периодами обострений в течение заболевания или без них у пациентов, ранее имевших РРС. Более чем у половины больных РРС через 10 лет болезнь трансформируется в ВПРС, а через 25 лет почти все пациенты данной группы имеют ВПРС, эффективность терапии при котором невысока. Поэтому одной из важнейших задач лечения больных РРС является предупреждение такой трансформации течения заболевания.
С типом течения РРС или ВПРС протекают 85% всех случаев PC. Типы течения РРС и ВПРС отличаются стадиями заболевания. Обострение и ремиссия наблюдается при РРС. ВПРС характеризуется выраженной скоростью прогрессии и глубиной инвалидизации. Частота обострений у больных с ВПРС ниже, чем при РРС, что, вероятнее всего, связано с естественной трансформацией заболевания у пациентов с ВПРС.

Первично-прогрессирующий рассеянный склероз характеризуется постепенным неуклонным нарастанием объективных неврологических симптомов с самого начала заболевания. При этом резких ухудшений (обострений) и улучшений (ремиссий) не отмечается. Возможны периоды некоторой стабилизации состояния, сменяющиеся более быстрым нарастанием симптомов. Первично прогрессирующий РС чаще начинается у мужчин в возрасте 35 – 45 лет.

Клиника. У большинства больных рассеянный склероз начинается в молодом возрасте. Однако регистрируются случаи начала заболевания и в более старшем возрасте. Пик заболевания приходится на 35 лет. Среди больных наблюдается преобладание женщин.
В связи с тем что основной мишенью патогенных факторов является миелин ЦНС, симптоматика рассеянного склероза обусловлена прежде всего поражением проводящих путей головного и спинного мозга.
Основные жалобы, предъявляемые пациентами в начале заболевания это чувство онемения, чувство жжения в конечностях, слабость и чувство «ползания мурашек» в них, снижение остроты зрения на один или оба глаза, головная боль, головокружение, шаткость при ходьбе.
В клинической картине рассеянного склероза можно выделить две группы симптомов: типичные ( классические) и нетипичные ( редкие).
К первой группе относятся симптомы, непосредственно отражающие поражение проводящих систем мозга.
Наиболее часто отмечаются симптомы поражения пирамидного тракта. В зависимости от локализации очага могут наблюдаться парапарезы, гемипарезы, реже монопарезы. Верхние конечности, как правило, страдают реже или вовлекаются в процесс на более поздних стадиях. Парезы часто сопровождаются патологическими пирамидными знаками, угасанием поверхностных брюшных и подошвенных рефлексов и повышением глубоких рефлексов. Центральные параличи сопровождаются различными изменениями тонуса – чаще спастикой, реже гипотонией и дистонией. Своеобразным клиническим проявлением многоочагового демиелинизирующего процесса является сочетание признаков центрального паралича с клонусами и гиперрефлексией, патологическими знаками и одновременно выраженной гипотонией (вариант клинической диссоциации).
Значительное место в клинической картине занимают симптомы поражения мозжечка. При лёгком течении рассеянного склероза выявляются эпизодическое головокружение, неровность почерка, неловкость в руках, односторонний интенционный тремор в конце выполнения пальце – носовой пробы и малозаметная для окружающих шаткость при ходьбе. При более тяжёлой форме наблюдается грубая статическая и динамическая атаксия с выраженной дисметрией, делающих затруднённым или невозможным целенаправленные движения. Скандирование речи и грубый тремор могут резко ограничивать общение с окружающими и самостоятельный приём пищи.
Симптомы поражения черепных нервов отмечают более чем у половины больных. Наиболее часто наблюдается поражение глазодвигательного (III), тройничного (V), отводящего (VI) и лицевого (VII) нервов. У некоторых больных могут выявляться односторонние нарушения чувствительности на лице, языке. Среди различных проявлений нарушения зрения наиболее частым является снижение остроты зрения и изменение полей зрения из-за ретробульбарных невритов. Диагноз "ретробульбарный", или "оптический", неврит устанавливают при наличии острого или подострого снижения остроты зрения, чаще одного глаза, сопровождающегося болезненностью при движении глазных яблок, при длительности не менее 24 часов и обычно с полным или частичным восстановлением зрения. Характерно развитие повторных ретробульбарных невритов. Почти постоянно имеется побледнение височных половин дисков зрительных нервов. Этот симптом указывает на поражение папилломакулярного пучка.
Характерны изменения глубокой и поверхностной чувствительности. Обычно на ранних стадиях отмечаются асимметрия вибрационной чувствительности и расстройства болевой чувствительности без четкой локализации, часто носящие характер дизестезий. На более поздних стадиях развития выявляются нарушения чувствительности по проводниковому типу. Почти у половины больных при длительности заболевания более 5 лет могут быть отмечены значительные нарушения мышечно-суставного чувства, приводящие к афферентным парезам и атаксии.
Часто возникают нарушения функций тазовых органов. Эти проявления демиелинизирующего заболевания могут быть более важной причиной нетрудоспособности, чем парезы и нарушения координации, негативно влияя на психическое состояние больных. Рано появляются императивные позывы, учащение, задержка мочеиспускания, на более поздних стадиях - недержание мочи. Причиной нарушения мочеиспускания при рассеянном склерозе является диссинергия мышцы, выталкивающей мочу, и сфинктеров. Большое значение у больных с задержкой или неполным опорожнением пузыря имеет регулярное исследование мочи на микрофлору, лейкоцитурию, определение остаточного азота и уровня креатинина в крови, при необходимости показана урография. Инфекционные осложнения могут вызывать дополнительные нарушения мочеиспускания, маскирующие фоновый симптомокомплекс. Особую группу симптомов представляют нарушения половой функции, особенно импотенция. У женщин наблюдается нарушение менструального цикла.
Больные рассеянным склерозом могут иметь отчётливые нарушения памяти, страдают интеллектуальные функции и эмоции. Особого внимания заслуживает депрессия ( умеренная или тяжёлая), сопровождающаяся чувством беспокойства, негативным отношением к окружающим, снижением интереса и мотиваций.
К редким симптомам относятся поражение слухового нерва. Считается, что около 6% людей, живущих с рассеянным склерозом испытывают различные нарушения слуха. Полная потеря слуха (глухота) крайне редко связана с РС.
Аносмия (нарушение обоняния) – редкий симптом РС, причиной которого является демиелинизация обонятельного центра головного мозга.
Симптом, при котором размер зрачков левого и правого глаза различен (анизокория). В зависимости от освещенности зрачки могут расширяться или сужаться, однако в норме, диаметр зрачка одного глаза будет равен диаметру зрачка другого глаза. При анизокории отмечается неравенство величины зрачков. Анизокория не влияет на остроту зрения и заметна, в основном, только специалистам.
Статистические данные свидетельствуют о том, что больные рассеянным склерозом немного чаще (2-5%) страдают от внезапных судорожных приступов (эпилептических припадков), чем население в целом (3%). Вероятно, это связано с тем, что в случае, если очаг демиелинизации формируется вблизи коры головного мозга, то у больного периодически может возникать внезапное избыточное возбуждение нейронов, или как иногда говорят: повышаться электрическая активность мозга. У больных РС эпилепсия в большинстве случаев хорошо поддается лекарственной терапии. Многие из них не испытывают эпилептических припадков в период ремиссии после купирования (или самостоятельного регресса) симптомов обострения заболевания.
Помимо этих основных типов, выделяют доброкачественный рассеянный склероз, когда пациент остается функционально активным через 15 лет болезни (15-20 %) и злокачественный вариант с быстрым прогрессированием, приводящий через короткое время к значительной инвалидизации и смерти (5-10 %). Следует отметить, что в 20 % случаев определить тип течения болезни трудно.
Лечение.
Актуальная терапия РС заключается в своевременном купировании обострений, назначении препаратов, замедляющих прогрессирование болезни путем предупреждения обострений, поэтапном проведении всесторонней симптоматической терапии, включающей психофизическую реабилитацию.
Лечение обострений. . Для лечения тяжелых обострений РС препаратами выбора являются кортикостероиды (метилпреднизолон, солюмедрол, дексаметазон). Их действие направлено на уменьшение воспаления и снижение повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера, что позволяет сократить продолжительность обострения, уменьшить выраженность неврологических нарушений. Наибольшего эффекта от применения кортикостероидов можно ожидать при длительности заболевания менее 5 лет. При резистентности тяжелых повторных обострений рассеянного склероза к терапии кортикостероидами иногда применяют сандиммун (циклоспорин А). Этот препарат рекомендован для уменьшения активности обострения, предупреждения последующих тяжелых обострений.
Патогенетическая терапия.. Применяются препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС). К ним относятся: копаксон, бета – интерферона ( бетаферон, авонекс, ребиф). Цель ПИТРС уменьшить частоту обострений РС, замедлить прогрессирование, задержать развитие новых очагов демиелинизации.

Симптоматическая терапия и медико-социальная реабилитация включают не только восстановление двигательных и чувствительных функций, нормализацию психического состояния, трудоспособности, но и мероприятия по максимально возможному восстановлению социальной активности больного, поддержанию его независимости, реальному улучшению качества жизни, что играет важную роль в коррекции неврологических проявлений у больных РС. В зависимости от области применения можно выделить терапию, корректирующую следующие нарушения: двигательные ( применение центральных миорелаксантов); нейропсихологические ( применение антидепрессантов); боли, пароксизмальные нарушения ( применение обезболивающих).
Профилактика рассеянного склероза включает в себя устранение провоцирующих болезнь неблагоприятных факторов и своевременное проведение патогенетической терапии.
•регулярно проводить патогенетическое лечение, даже при отсутствии обострений, чтобы не допустить появления новых очагов демиелинизации и увеличения старых. Обычно такая терапия проводится дважды в год: весной и осенью;
•не купаться в горячей воде и не принимайте слишком горячую пищу. Кроме того, следует избегать любых тепловых процедур (баня, сауна, грязелечение), так как они могут вызвать появление новых симптомов болезни;
•защищать себя от вирусных инфекций ;•диета при рассеянном склерозе обязательно должна включать в себя полиненасыщенные жирные кислоты Омега-3, содержащиеся в растительных маслах и жирных сортах рыбы и ограничивать потребление животных жиров. Кроме того, в рационе должно быть достаточное количество свежих фруктов, овощей и другой растительной пищи;
•каждый день заниматься лечебной гимнастикой — умеренные физические нагрузки значительно облегчают состояние больного, так как хорошо стимулируют обмен веществ, создавая благоприятные условия для восстановления поврежденных тканей. Особенно показаны физические упражнения на растяжение и расслабление при высоком мышечном тонусе; главное, чтобы нагрузки не были чрезмерными и переносились комфортно;
•максимально ограждать себя от стрессов, не нервничайте по пустякам и не переутомляйтесь.
Рассеянный склероз и беременность. Беременность при рассеянном склерозе не является противопоказанием. РС не передаётся по наследству. По некоторым данным, беременность при РС даже полезна, так как гормон — пролактин, образующийся в организме у беременных, хорошо восстанавливает нервные клетки и способствует выработке миелина. Именно поэтому женщины с рассеянным склерозом, как правило, при беременности отлично себя чувствуют .Но, тем не менее, необходим строжайший врачебный контроль и ранняя дородовая госпитализация, особенно, если у пациентки потеряна чувствительность и значительно выражен паралич. В таком случае, женщина может не почувствовать момент начала родовых схваток и потребуется искусственное вызывание родов. Кормление грудью не противопоказано, но часто провоцирует различные обострения и ухудшение состояния. Поэтому, чтобы избежать рецидивов, роженице лучше перейти на искусственное кормление ребенка. Кроме того, при РС очень важно избегать внеплановых беременностей, потому что аборты создают нежелательный сильный стресс для всей иммунной и эндокринной систем, что может вызвать прогрессирование заболевания и ухудшение состояния.
Большая частота экспрессии DR2 у женщин частично объясняет более высокие уровни заболеваемости РС у женщин по сравнению с мужчинами (Duquette P. et al., 1992).
(intercellular adhesion molecule 1)
(vascular-cell adhesion molecule 1)
Патогенез в картинке- Современные аспекты иммунопатогенеза рассеянного склероза Д.Б. Нижегородова, М. Эберль, М.М. Зафранская, Международный научно – практический рецензируемый журнал «Иммунопатология, аллергология, инфектология»,№2, 2005г., стр 44-55 : http://img-fotki.yandex.ru/get/5813/41811376.6/0_82439_a78fa108_orig
Патогенез сайт : http://laesus-de-liro.livejournal.com/37220.htmlПатогенез 2 : http://nevro-enc.ru/zabolevaniya-nervnoj-sistemy/demielinizirujuwie-zabolevanija/rassejannyj-skleroz.html
Эпидемиология : Рассеянный склероз. Руководство для врачей. 2-е издание. Т.Е. Шмидт, Н.Н. Яхно, Москва, МЕДпресс – информ, 2010
http://03book.ru/upload/iblock/ae2/412_Rassejannyj_skleroz_eShmidtg.pdfДиагностика и диф.диагностика : РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ: современные возможности диагностики. Л.А.Дзяк. Журнал НейроNews №7 (52), сентябрь 2013
http://neuronews.com.ua/page/rasseyannyj-skleroz--sovremennye-vozmozhnosti-diagnostiki

Приложенные файлы

  • docx 7429967
    Размер файла: 731 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий