Задачи ординаторы ГИА

ГБОУ ВПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано
Декан ФПКВК
Профессор_______________ А.А.Зуйкова

«_____» _____________ 2016

Утверждаю
Председатель ГАК
_______________к.м.н. И.П. Мошуров

«_____» _____________ 2016




















СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ЭКЗАМЕНА У ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ « оториноларингология »
























РЕЦЕНЗЕНТЫ:

1.Заведующий кафедрой
Хирургической стоматологии, профессор, д.м.н Харитонов Д.Ю.



2. Заведующий кафедрой
Госпитальной хирургии, профессор, д.м.н Жданов А.И.



Одобрено на заседании центрального методического совета «_____»________ 2016 г., протокол №_____





































Задача 1
Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

К ЛОР- врачу по месту жительства обратился больной П., 49 лет с жалобами на боль в горле при глотании, осиплость голоса, затруднение дыхания.
Anamnesis morbi: Выяснено, что осиплость голоса беспокоит в течение трех лет.
Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 171 см, вес 82 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 18 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 72 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 130/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Лор-статус: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. Справа в области гортани пальпируется лимфатический узел размером 3,0х2,5 см, плотной консистенции, ограниченный в подвижности. Ларингоскопия: в передней комиссуре голосовых складок, и справа в подскладочном пространстве имеется опухолевидное образование, с бугристой поверхностью и изъязвлением в центре.
Уши: AD=AS. Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками, световой конус (в правом ухе - на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах). ШР=6м.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,1 х 1012/л, гемоглобин - 134 г/л, ЦП - 0,9, тромбоциты - 250 х 109/л, лейкоциты – 6,7 х 109 /л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные – 67 %, палочкоядерные - 1 %, лимфоциты - 27%, моноциты - 4 %, СОЭ - 10 мм/час
Общий анализ мочи: удельный вес-1,018, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 18 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 36 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 65 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 67 мкмоль/л, общий холестерин – 5,5 ммоль/л.
Вопросы:
Ваш предполагаемый диагноз?
2. Патофизиологические и топографо-анатомические механизмы расстройства голосовой и дыхательной функции у больного.
3. Возможные морфологические изменения патологической ткани гортани у больного.
4. Где больной может получить специализированную и квалифицированную медицинскую помощь?
5. Нуждается ли по общему состоянию больной в экстренной помощи?
6. Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?
7. Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
8. Назначьте лечение.
9. Прогноз лечения.
10. Профилактика заболевания.

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №1
Злокачественное новообразование подскладочного отдела гортани справа. Т3N1M0.Компенсированный стеноз гортани.
Наличие в подскладочной пространстве справа образования с бугристой поверхностью с изъязвлением в центре приводит к сужению голосовой щели клинически выражающееся в одышке при физической нагрузке; распостранение образования на переднюю комиссуру голосовых складок приводит к несмыканию их и клинически выражается в осиплости голоса.
При патоморфологическом исследовании из злокачественных опухолей гортани наиболее часто встречаются новообразования эпителиального происхождения( рак гортани), поражающие различные отделы гортани. Возникновению рака гортани может предшествовать у 60% больных хронический ларингит, чаще гиперпластический.
Первичную специализированную помощь больной получает в поликлинике по месту жительства, а квалифицированную – в областном онкологическом диспансере.
По общему состоянию больной не нуждается в экстренной помощи.
Дифференциальный диагноз с
1)хроническим подскладочным ларингитом. При непрямой ларингоскопии отмечается симметричная выраженная гипертрофия слизистой оболочки подголосового пространства, суживающая голосовую щель.
2)папилломатоз гортани. Чаще встречается у детей до 10 лет. В отличие от злокачественной опухоли имеет сосочковую поверхность, напоминающую цветную капусту. Разрастается по поверхности без изьязвлений.
3)пахидермия. Представляет разрастание и ороговение плоского эпителия. Обычно в межчерпаловидном пространстве. Поверхность пахидермии обычно плоская, при появлении значительных утолщений возникает подозрение на озлокачествление, поэтому необходима биопсия. Такому больному необходимо диспансерное наблюдение.
Микроларингоскопия или фиброларингоскопию с осмотром всех отделов гортани с взятием биопсии для морфологического исследования. КТГ или МРТ гортани и органов грудной клетки для определения распостраненности процесса и возможного метастазирования.
Методы лечения. Хирургический, лучевой, химиотерапевтический. Первая стадия – эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздействие. Вторая стадия – сочетание хирургического и лучевой терапии. Третья стадия – комбинированный метод.
Прогноз лечения. При ранней диагностике (1-2 стадия) и своевременном лечении рака гортани у большинства больных благоприятный, в третьей стадии заболевания – прогноз благополучный( выживаемость 5 лет и более) более чем у половины больных, в четвертой стадии для многих больных возможно продление жизни.
Отказ от курения, использование индивидуальных средств защиты для людей, занятых на вредных производствах, гигиена полости рта.


Задача 2
Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

В ЛОР клинику госпитализирован больной 52 лет с жалобами на нарастающую охриплость голоса.
Anamnesis morbi: Выяснено, что охриплость голоса беспокоит около 3 месяцев. Не лечился. Обратился к ЛОР врачу по месту жительства который дал направление в областную поликлинику откуда был направлен в ЛОР отделение ОКБ.
Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 160 см, вес 70 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 18 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 72 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 130/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. При прямой ларингоскопии наблюдается бугристое новообразование в области преддверия гортани справа, распространяющееся на голосовую складку, сужающее голосовую щель. Правая половина гортани неподвижна. Уши: AD=AS. Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками, световой конус (в правом ухе - на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах). ШР=6м.
Общий анализ крови: эритроциты - 5,1 х 1012/л, гемоглобин - 144 г/л, ЦП - 0,9, тромбоциты - 240 х 109/л, лейкоциты – 8,7 х 109 /л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные – 70 %, палочкоядерные - 1 %, лимфоциты - 27%, моноциты - 5 %, СОЭ - 10 мм/час
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.
Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2.Патофизиологические и топографоанатомические механизмы расстройства голосовой и дыхательной функции у больного.
3.Возможные морфологические изменения патологической ткани гортани у больного.
4.Где больной может получить специализированную и квалифицированную медицинскую помощь?
5.Нуждается ли по общему состоянию больной в экстренной помощи?
6.Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?
7.Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
8.Назначьте лечение.
9.Прогноз лечения.
10. Профилактика заболевания.

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №2
Злокачественное новообразование верхнего и среднего отделов гортани справа. Т3N0M0.Компенсированный стеноз гортани.
Наличие образования в преддверном и связочном отделах гортани пространстве справа с бугристой поверхностью приводит к сужению голосовой щели клинически выражающееся в одышке при физической нагрузке; распостранение образования на правую голосовую складку приводит к ограничению ее подвижности и клинически выражается в нарушении голоса (осиплости).
при патоморфологическом исследовании из злокачественных опухолей гортани наиболее часто встречаются новообразования эпителиального происхождения( рак гортани), поражающие различные отделы гортани. Возникновению рака гортани может предшествовать у 60% больных хронический ларингит, чаще гиперпластический.
Первичную специализированную помощь больной получает в поликлинике по месту жительства и в ЛОР отделении для уточнения диагноза и распространенности опухоли, а квалифицированную – в областном онкологическом диспансере.
По общему состоянию больной не нуждается в экстренной помощи.
Дифференциальный диагноз с
1)хроническим ларингитом. При непрямой ларингоскопии отмечается гиперемия, отечность слизистой оболочки гортани, больше выраженная в области голосовых складок с инъекцией сосудов слизистой оболочки.
2)папилломатоз гортани. Чаще встречается у детей до 10 лет. В отличие от злокачественной опухоли имеет сосочковую поверхность, напоминающую цветную капусту. Разрастается по поверхности без изьязвлений.
3)пахидермия. Представляет разрастание и ороговение плоского эпителия. Обычно в межчерпаловидном пространстве. Поверхность пахидермии обычно плоская, при появлении значительных утолщений возникает подозрение на озлокачествление, поэтому необходима биопсия. Такому больному необходимо диспансерное наблюдение.
Микроларингоскопия или фиброларингоскопию с осмотром всех отделов гортани с взятием биопсии для морфологического исследования. КТГ или МРТ гортани и органов грудной клетки для определения распостраненности процесса и возможного метастазирования.
Методы лечения. Хирургический, лучевой, химиотерапевтический. Первая стадия – эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздействие. Вторая стадия – сочетание хирургического и лучевой терапии. Третья стадия – комбинированный метод.
Прогноз лечения. При ранней диагностике (1-2 стадия) и своевременном лечении рака гортани у большинства больных благоприятный, в третьей стадии заболевания – прогноз благополучный( выживаемость 5 лет и более) более чем у половины больных, в четвертой стадии для многих больных возможно продление жизни.
Отказ от курения, использование индивидуальных средств защиты для людей, занятых на вредных производствах, гигиена полости рта.

Задача 3
Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

В порядке скорой помощи в лор-отделение доставлен больной М., 47 лет, с жалобами на выраженные головные боли слева, обильные гнойные выделения из левого уха и снижение слуха.
Anamnesis morbi: Известно, что болен более 10 лет. Лечился закапыванием ушных капель в правый наружный слуховой проход. За медицинской помощью не обращался.
Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. Хрящевой остов гортани подвижен. При непрямой ларингоскопии надгортанник серо-розового цвета, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подголосовое пространство свободное, видны кольца трахеи. Уши: Кожа в заушной области слева обычной окраски отмечается болезненность при постукивании в области височной кости. При отоскопии в наружном слуховом проходе имеется обильное гнойное отделяемое с запахом, при удалении которого видна краевая перфорация барабанной перепонки. Последняя отечная, видимая слизистая барабанной полости гиперемирована. После туалета уха через 5 минут в наружном слуховом проходе вновь отмечается обильное скопление гноя с запахом. Менингиальных знаков нет.
Общий анализ крови: Нв-15,4г%, эритроцитов-4450000,лейкоцитов18000, базофилов1, эозинофилов4, юных5, сегментоядерных57, лимфоцитов23, моноцитов10, РОЭ31 мм в час.
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.
Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2.Патофизиологические и патоморфологические процессы в полостях среднего уха при их гнойном воспалении.
3.Топографо-анатомические предпосылки распространения гнойного процесса из полостей среднего уха в полость черепа.
4.Где больной может получить специализированную и квалифицированную медицинскую помощь?
5.Нуждается ли по общему состоянию больной в экстренной помощи?
6.Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?
7.Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
8.Назначьте лечение.
9.Диспансерное наблюдение.

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №3
Обострение левостороннего хронического гнойно-кариозного эпитимпанита, осложненного открытым экстрадуральным абсцессом.
При хроническом гнойном среднем отите характерно стойкая перфорация барабанной перепонки, постоянные или периодически повторяющиеся гноетечения из уха, прогрессирующая тугоухость. При мезотимпаните – рецидивирующий воспалительный процесс ограничен слизистой оболочкой, пролиферацией слизистой ,серозным пропитыванием ее, образованием множественных кист в субмукозном слое, развитием грануляций или полипов, снижение слуха зависит от величины и локализации перфорации барабанной перепонки. При эпитимпаните – перфорация локализуется в ненатянутой части барабанной перепонки с разрушением барабанной бороздки и возможным кариозным и холестеатомным процессами в полостях среднего уха с разрушением слуховых косточек и верхних стенок барабанной полости и антрума.
Полости среднего уха непосредственно предлежат к средней черепной ямке и при разрушении их стенок возможен переход гнойного процесса в полость черепа с развитием различных внутричерепных осложнений.
Квалифицированную медицинскую помощь может получить только в крупном ЛОР стационаре.
При подозрении на отогенное внутричерепное осложнение нуждается в срочной госпитализации в ЛОР-отделение.
Дифференциальный диагноз проводят с
хроническим туботимпанальный гнойный средний отит (мезотимпанит) : перфорация барабанной перепонки расположена в натянутой части и патологические изменения локализованы преимущественно в среднем и нижнем отделах барабанной полости. Выделения из уха без запаха, слизисто-гнойного характера.
Субдуральный абсцесс: близость субдурального абсцесса к мягкой мозговой оболочке и веществу мозга приводит к развитию двух видов симптомов: менингиальных и очаговых соответсвенно локализации абсцесса. При локализации абсцесса в средней черепной ямке очаговые симптомы выражены пирамидными знаками на противоположной стороне. При локализации в задней черепной ямке – мозжечковыми симптомами (нистагм, промахивание на стороне поражения при выполнении указательных проб) характерно ремитирующее течение менингиального синдрома с умеренным плеоцитозом в ликворе.
Перисинуозный абсцесс – для этого осложнения наиболее показательна температурная реакция – температурная кривая становится гектической, с перепадами на 2-3 єС, критическое понижение температуры сопровождается ознобом и проливным потом
Микроотоскопия, КТ , МРТ височных костей, консультация невролога.
После дообследования и установления диагноза хронического гнойно-кариозного эпитимпанита, осложненного экстрадуральным абсцессом показано экстренное хирургическое лечение с выполнением расширенной санирующей операции на средней ухе с обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки . В послеоперационный период проводят антибактериальную, дегидратирующую и смптоматическую терапию.
Длительное наблюдение за трепанационной полостью по месту жительства с целью эпидермизации ее стенок (туалет полости с местными антисептиками)
Задача 4
Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10
Больной К., 35 лет, жалуется на постоянный низкочастотный шум и на понижение слуха справа.
Anamnesis morbi: известно, что понижение слуха произошло постепенно на протяжении 20 лет. Окружающие стали говорить больному, что он плохо не слышит на одно ухо, но он не обращал на это внимания. 3атем в правом ухе появился шум, напоминающий “шум леса”. Шум усиливается в ночное время, когда дома становится тихо. Больной считает, что из-за шума плохо слышит, но отмечает, что при работе на токарном станке, в шумной обстановке, он хорошо слышит обращенные к нему слова.
Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. Хрящевой остов гортани подвижен. При непрямой ларингоскопии надгортанник серо-розового цвета, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подголосовое пространство свободное, видны кольца трахеи. Уши: Наружные слуховые проходы широкие, серы нет, барабанные перепонки больших размеров, истончены, опознавательные пункты четкие.
Общий анализ крови: Нв-15,4г%, эритроцитов-4450000,лейкоцитов18000, базофилов1, эозинофилов4, юных5, сегментоядерных57, лимфоцитов23, моноцитов10, РОЭ31 мм в час.
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.
Вопросы:
Ваш предполагаемый диагноз?
Патоморфологические и патофизиологические механизмы расстройства слуха у больного.
Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?
Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
Назначьте лечение.
Какие профилактические мероприятия рекомендованы пациенту?

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №4
1.Отосклероз (тимпанальная фома)
2.Рост отосклеротического очага начинается в костно-мозговых пространствах, где присутствуют остатки эмбрионального хряща. При повышении активности остеокластов костная ткань декальцинируется, образуется очаг спонгиозной кости богатой кровеносными сосудами ( активная фаза отосклероза). Далее незрелая губчатая кость вторично рассасывается и превращается в зрелую склерозированную кость. Отосклеротический очаг чаще расположен в передней части овального окна и распространяется на кольцевидную связку и основание стремени.
3. 1) Нейросенсорная тугоухость. Шум в ушах обычно высокочастотный (писк, свист, звон и др.) Снижение звука может наступить внезапно, в сроки до 1 месяца, или когда на фоне имевшегося ранее снижения слуха, оно по ряду причин начинает прогрессировать. Причиной нейро-сенсорной тугоухости могут быть вирусно-инфекционные заболевания, расстройство кровообращения в сосудах ,питающих внутреннее ухо, интоксикации, воспаление в среднем или внутреннем ухе, травмы, невринома предверно-улиткового нерва. При камертональном исследовании опыте Ринне, Федеричи, Желле положительны, латерализация звука в опыте Вебера в лучше слышащее ухо, paracusis Wilisii отсутствует. При отоскопии барабанная перепонка не изменена, подвижность сохранена. Вентиляционная функция слуховой трубы не нарушена, после продувания слуховых труб улучшение слуха не отмечается.
При тональной пороговой аудиометрии пороги воздушной и костной проводимости повышены на высокие частоты, параллельны друг другу, без костно-воздушного интервала, выявляется ФУНГ при поражении рецептов спирального органа, резкое ухудшение восприятияультразвука.
2) Невринома преддверно-улиткового нерва. Ранним проявлением невриномы является одностороннее снижение слуха вплоть до глухоты. В течении заболевания различают три стадии: начальная- отоскопия без особенностей, характерна аудиометрическая кривая порогов как при нейросенсорной тугоухости при отсутствии ФУНГ и латерализация звука в опыте Вебера при четкой латерализации ультразука в здоровую сторону, выпадение вкусового восприятия на передние 2/3 языка. Во вторую стадию (отоневрологическая) дополнительно выявляется грубый спонтанный нистагм, выраженная гидроцефалия с нарушением психики, слепотой.
4.Из дополнительных методов исследования обычно используются следующие:
Тимпанометрия с записью акустического рефлекса. Тимпанометрическая кривая без изменений (типА) или может быть снижена. Акустический рефлекс отсутствует при стимуляции или может быть перевернутым, что расценивают как патоморфологический признак отосклероза.
5. Лечение хирургическое- стапедэктомия со стапедопластикой.
6.Профилактика после хирургического лечения: препараты фторида натрия, вит. Д3, препараты кальция.

Задача 5.
Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10
Больной Е, 42 лет, поступил в ЛОР отделение стационара с жалобами на гноетечение из левого уха, снижение слуха.
Anamnesis morbi: выяснено, что гноетечение из уха у больного наблюдается с детского возраста. Периодически выделение гноя усиливается, появляются головные боли. Лечился амбулаторно: туалет уха, введение капель борного спирта, при обострениях назначались антибиотики.
Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis: Лор-статус: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. Хрящевой остов гортани подвижен. При непрямой ларингоскопии надгортанник серо-розового цвета, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подголосовое пространство свободное, видны кольца трахеи. Уши: Заушная область и ушная раковина слева не изменены, в наружном слуховом проходе небольшое количество гнойного отделяемого с неприятным запахом, в задне-верхнем квадранте барабанной перепонки видна краевая перфорация небольших размеров, при зондировании зондом Воячека определяется ход в аттик, при промывании вымываются чешуйки холестеатомы.
Общий анализ крови: Нв-15,4г%, эритроцитов-4450000,лейкоцитов18000, базофилов1, эозинофилов4, юных5, сегментоядерных57, лимфоцитов23, моноцитов10, РОЭ31 мм в час.
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.
Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2.Патофизиологические и патоморфологические процессы в полостях среднего уха при их гнойном воспалении.
3.Топографо-анатомические предпосылки распространения гнойного процесса из полостей среднего уха в полость черепа.
4.Где больной может получить специализированную и квалифицированную медицинскую помощь?
5.Нуждается ли по общему состоянию больной в экстренной помощи?
6.Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?
7.Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
8.Назначьте лечение.
9.Диспансерное наблюдение.



Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №5
Хронический гнойно-кареозный эпитимпанит.
При хроническом гнойном среднем отите характерно стойкая перфорация барабанной перепонки, постоянные или периодически повторяющиеся гноетечения из уха, прогрессирующая тугоухость. При мезотимпаните – рецидивирующий воспалительный процесс ограничен слизистой оболочкой, пролиферацией слизистой ,серозным пропитыванием ее, образованием множественных кист в субмукозном слое, развитием грануляций или полипов, снижение слуха зависит от величины и локализации перфорации барабанной перепонки. При эпитимпаните – перфорация локализуется в ненатянутой части барабанной перепонки с разрушением барабанной бороздки и возможным кариозным и холестеатомным процессами в полостях среднего уха с разрушением слуховых косточек и верхних стенок барабанной полости и антрума.
Полости среднего уха непосредственно предлежат к средней черепной ямке и при разрушении их стенок возможен переход гнойного процесса в полость черепа с развитием различных внутричерепных осложнений.
Квалифицированную медицинскую помощь может получить только в крупном ЛОР стационаре.
При подозрении на отогенное внутричерепное осложнение нуждается в срочной госпитализации в ЛОР-отделение.
Дифференциальный диагноз проводят с
хроническим туботимпанальный гнойный средний отит (мезотимпанит) : перфорация барабанной перепонки расположена в натянутой части и патологические изменения локализованы преимущественно в среднем и нижнем отделах барабанной полости. Выделения из уха без запаха, слизисто-гнойного характера.
Субдуральный абсцесс: близость субдурального абсцесса к мягкой мозговой оболочке и веществу мозга приводит к развитию двух видов симптомов: менингиальных и очаговых соответсвенно локализации абсцесса. При локализации абсцесса в средней черепной ямке очаговые симптомы выражены пирамидными знаками на противоположной стороне. При локализации в задней черепной ямке – мозжечковыми симптомами (нистагм, промахивание на стороне поражения при выполнении указательных проб) характерно ремитирующее течение менингиального синдрома с умеренным плеоцитозом в ликворе.
Перисинуозный абсцесс – для этого осложнения наиболее показательна температурная реакция – температурная кривая становится гектической, с перепадами на 2-3 єС, критическое понижение температуры сопровождается ознобом и проливным потом
Микроотоскопия, КТ , МРТ височных костей, консультация невролога.
После дообследования и установления диагноза хронического гнойно-кариозного эпитимпанита, осложненного экстрадуральным абсцессом показано экстренное хирургическое лечение с выполнением расширенной санирующей операции на средней ухе с обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки . В послеоперационный период проводят антибактериальную, дегидратирующую и смптоматическую терапию.
Длительное наблюдение за трепанационной полостью по месту жительства с целью эпидермизации ее стенок (туалет полости с местными антисептиками)
Дифференциальная диагностика: холестероловая гранулема, воспаление.
Задача 6
Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

Больной К., 14 лет, поступил в ЛОР отделение стационара с жалобами на боли в левом ухе, припухлость и болезненность в левой заушной области, снижение слуха, головную боль, общую слабость, обильное слизисто-гнойное отделяемое из уха.
Anamnesis morbi: Известно, что четыре дня назад, после охлаждения ночью появилась стреляющая боль в левом ухе. В последующие дни боль усилилась, температура повысилась до 38°, резко ухудшилось самочувствие.
Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis: Лор-статус: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. Хрящевой остов гортани подвижен. При непрямой ларингоскопии надгортанник серо-розового цвета, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подголосовое пространство свободное, видны кольца трахеи. Уши: Кожа сосцевидного отростка гиперемирована, пастозна, мягкие ткани инфильтрированы, при пальпации отмечается резкая болезненность. Отоскопия: слева слуховой проход заполнен слизисто-гнойным отделяемым пульсирующего характера, надавливание на козелок болезненное. Сужение костной части наружного слухового прохода за счет опущения задне-верхней стенки, барабанная перепонка гиперемирована, отечна, опознавательные пункты отсутствуют.
Общий анализ крови: Нв-15,4г%, эритроцитов-4450000,лейкоцитов18000, базофилов1, эозинофилов4, юных5, сегментоядерных57, лимфоцитов23, моноцитов10, РОЭ31 мм в час.
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.
Вопросы:
Ваш предполагаемый диагноз?
Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?
Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
Назначьте лечение.
Какие профилактические мероприятия рекомендованы пациенту?

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №6
1.Левосторонний острый гнойный средний отит, осложненный мастоидитом.
2. Проводят с фурункулом наружного слухового прохода, при локализации его в области задней стенки. При нем надавливание на козелок, жевание, потягивание за ушную раковину вызывают боль, при фурункуле отмечается сужение в перепончато-хрящевом отделе наружного слухового прохода, при мастоидите- в костном отделе.
3.Рентгенография височных костейпо Шюллеру и Майеру, или КТ височных костей, аудиограма.
4.Лечение хирургическое при деструктивной стадии мастоидита- антромастоидотомия.
Задача 7
Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10
В ЛОР-отделение в порядке экстренной помощи доставлен больной Ф 16 лет, с жалобами на головную боль справа, гнойные выделения из уха, понижение слуха, сильный озноб, повторяющийся до, 2Зраз в течение последних двух дней.
Anamnesis morbi: выяснено, что гноетечение из уха возникло в 2-летнем возрасте, периодически гноетечение из уха прекращалось, в период обострения обращался к ЛОР-врачу по месту жительства, назначалось местное лечение. 2 недели назад перенес ОРВИ, сразу появилось гноетечение из уха с неприятным запахом, резко снизился слух, ввиду отсутствия лор-врача по м/ж был консультирован участковым терапевтом, который направил больного в областную поликлинику.
Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние больного средней тяжести, сознание сохранено, легко вступает в. контакт. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. Хрящевой остов гортани подвижен. При непрямой ларингоскопии надгортанник серо-розового цвета, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подголосовое пространство свободное, видны кольца трахеи. Уши: При отоскопии видна краевая перфорация барабанной перепонки в задне-верхнем квадранте, в барабанной полости определяются грануляции, . белесоватые массы и гнойное отделяемое с запахом. Оставшаяся часть барабанной перепонки гиперемирована. Отмечается болезненность при надавливании на сосцевидный отросток и по ходу сосудистого пучка под передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Температура колеблется в течение дня от 36,5° до 40,6°, причем подъем температуры сопровождается ознобом, а падение температуры холодным проливным потом. В подколенной ямке справа обнаружен тромбофлебит.
Общий анализ крови: Нв-15,2 г%, эритроцитов 5100000, лейкоцитов15700, базофилов2, эозинофилов5, юных0, палочкоядерных18, сегментоядерных56, лимфоцитов18, моноцитов1, РОЭ 47 мм в час. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.
Вопросы:
Ваш предполагаемый диагноз?
Топографо-анатомическое обоснование перехода гнойного воспаления на сигмовидный синус и развитие сепсиса.
Патофизиологические механизмы подъема температуры с периодами ее спада при хроническом гнойно-кариозном, холестеатомном эпитимпаните.
Экстренная помощь.
Где больной должен получать лечение?
Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?
Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
Назначьте этапное лечение.
Какие профилактические мероприятия рекомендованы пациенту?

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №7
1.Обострение хронического правостороннего гнойного эпитимпанита с холестеатомой и кариесом, грануляциями, осложненного тромбозом сигмовидного синуса, отогенным сепсисом.
2. К задней поверхности сигмовидного отростка предлежит сигмовидный синус и отделен от него костной пластинкой, при деструкции которой происходит проникновение инфекции в венозный сигмовидный синус.
3. При контакте с гнойным очагом височной кости стенка синуса воспаляется, развивается перифлебит, перисинуозный абсцесс, привовлечении в гнойный процесс всей стенки синуса на ней откладывается фибрин, замедляется кровоток, приводящий к быстрому росту тромба, частички инфицированного тромба попадают в малый круг кровообращения, формируя метастазы в легких или попадают в левые отделы сердца, т.е. в большой круг кровообращения с образованием метастазов на клапанах сердца, в суставах, почках и т.д.
4. Нуждается в экстренной хирургической помощи.
5. Лечение должно проводиться в специализированном ЛОР-отделении.

В типичных случаях отогенного синус-тромбоза и сепсиса не представляет затруднений. Если у больного с хроническим гнойно-кариозным или холестеатомным эпитимпанитом не нарушен отток гноя, а температура тела повышается до 39 градусов и имеет ремитирующий характер, то это говорит о синус-тромбозе, а при наличии гнойных метастазов диагноз облегчается.
7.1. Обязателен посев крови на стерильность в момент подъема температуры тела.
Спинно-мозговая пункция (высокое давление ликвора, но нормальный клеточный состав)
Рентгенография височных костей по Шуллеру и Майеру или КТГ височных костей для установления объема деструктивных изменений височной кости и выявления распространенности процесса в полость черепа.
Проводится экстренная расширенная радикальная операция на полостях среднего уха. В ходе операции обнажается стенка синуса и пунктируется. Если при этом кровь в игле не получена, вскрывают переднюю стенку синуса и удаляют тромб.
В послеоперационном периоде назначают антибиотики, чаще 2 препарата в максимальных дозах, после исследования микрофлоры и чувствительности ее к различным антибиотикам; антикоагулянты, детоксикационную и дегидратирующую терапию, симптоматическое лечение.
Каждому больному с хроническим гнойным средним отитом оториноларингологу необходимо решить вопрос о тактике лечения: либо сразу больного направить в ЛОР-отделение для проведения хирургического лечения, либо спустя не менее 6 месяцев после обострения направить на слухоулучшающую операцию, больные с хроническим отитом находятся на диспансерном учете с контролем 2р/год. Корректная терапия заболеваний носоглотки и быстрая ликвидация инфекционных очагов также способствуют профилактике.
Задача 8

Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

Больному 26 лет в условиях Областной клинической больницы произведена трахеостомия - по поводу рака гортани, субкомпенсированной стадии стеноза гортани. В трахеостому введена трахеоканюля № 5. Спустя 3 часа появилась эмфизема подкожной клетчатки шеи с переходом на грудную клетку и лицо.
Anamnesis morbi: Считает себя больным в течение 9 месяцев, когда впервые изменился голос, обратился к врачу по месту жительства – был заподозрен рак гортани. Был направлен в ООД, где произведена биопсия гортани и лучевое лечение, получил 40Гр. При ларингоскопии после получения половинной дозы облучения размер опухоли не уменьшился, она распространилась на левую вестибулярную складку, просвет гортани 5-6мм. Направлен в ЛОР-отделение ВОКБ№1 Для наложения трахеостомы.
Anamnesis vitae: Пациент работал на цементном заводе. Около 5 лет. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания на момент осмотра отрицал. Через 9 месяцев почувствовал признаки изменения голоса. Среди родственников – у отца больного в анамнезе был рак желудка.
Status praesens communis: Общее состояние ближе к средней степени тяжести. Инспираторная одышка, ЧДД - 25, с включением в акт дыхания вспомогательных мышц. Полное отсутствие кашля. При пальпации грудной Чувство тяжести в груди. Пульс 80уд.мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент 2 тона на аорте. АД – 160/90 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. При пальпации – живот болезненный, Край печени не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
ЛОР-статус: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. При непрямой ларингоскопии определяется на гортанной поверхности надгортанника бугристая патологическая ткань, распространяющаяся на левую вестибулярную складку и нависающая над голосовой складкой, из-за чего дыхательная щель сужена до 5-6мм. Регионарных метастазов пальпаторно не определяется, крепитация хрящей сохранена. Уши: AD=AS. Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками, световой конус (в правом ухе - на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах). ШР=6м.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,48 х 1012/л, гемоглобин - 145 г/л, ЦП - 0,9, тромбоциты - 192 х 109/л, лейкоциты – 6,7 х 109 /л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные – 67 %, палочкоядерные - 1 %, лимфоциты - 27%, моноциты - 4 %, СОЭ - 65 мм/час
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 18 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 36 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 83 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 67 мкмол/л, общий холестерин – 5,5 ммоль/л, остаточный азот = 14мг%.

Вопросы:
Ваш клинический диагноз.
Патофизиологические механизмы при стенозе гортани.
Наиболее вероятная морфология опухолей гортани.
Показания к трахеостомии (классические).
Механизм образования подкожной эмфиземы лица, шеи и груди после трахеостомии.
Тактика врача при подкожной эмфиземе.
Профилактические мероприятия по развитию эмфиземы.
Профилактика заболевания.
Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №8
Рак гортани (плоскоклеточный неороговевающий Т3N0M0, субкомпенсированный стеноз гортани, состояние после лучевой терапии).
При стенозе гортани формируются приспособительные и патологические механизмы. К приспособительным реакциям относятся: дыхательные, гемодинамические, кровяные и тканевые. К патологическим механизмам относятся: меньшая возможность формирования при остром стенозе гортани приспособительных реакций, что может обусловить угнетение той или иной жизненной функции.
Злокачественные опухоли гортани чаще всего бывают эпителиального происхождения, ороговевающие или неороговевающие плоскоклеточные раки.
Этиологические факторы острого стеноза гортани: отек гортани и трахеи, подскладочный ларингит, острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит гортани, острые инфекционные заболевания (дифтерия, корь, скарлатина), инородные тела и травмы гортани и трахеи.
Хронические стенозы гортани: доброкачественные и злокачественные опухоли гортани, термические и химические ожоги гортани, нарушения двигательной иннервации гортани,
Специфические заболевания верхних дыхательных путей (туберкулез, склерома, сифилис и т.д.).
Подкожная эмфизема лица, шеи, груди после трахеостомии образуется постепенно при условиях: несоответствия большого разреза колец трахеи по отношению к трахеотомической трубке, и плотном сближении кетгутовыми швами мышц шеи и шелковыми швами кожного разреза.
При выраженной подкожной эмфиземе лица, шеи, груди снимаются сближающие швы с кожного разреза и мышц шеи, возможно подшивание краев трахеи к коже с формированием трахеостомы.
У больных с короткой шеей сразу производят формирование трахеостомы.
Отказ от курения, использование индивидуальных средств защиты для людей, занятых на вредных производствах, гигиена полости рта.

Задача 9
Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

Больная М. 51 год поступила с жалобами на осиплость голоса .
Anamnesis morbi:Больной себя считает около 6 месяцев, сразу после того как перенесла струмэктомию (удаление правой доли щитовидной железы-2 августа 2005 года), после которого голос не восстановился. В декабре был курс иглорефлексотерапий, выполняла фонетические упражнения (для того чтобы увеличить нагрузку на здоровую левую складку)- после этого голос немного увеличился но осиплость остается.
Anamnesis vitae: Общебиографические сведения: родилась 17 марта 1955 года, в благополучной семье, вторым ребенком по счету. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве перенесла заболевание: корь. Семейное положение: замужем 2 детей
Из перенесенных заболеваний: ОРЗ (частота 1 раз в 2 года), ОРВИ (ноябрь 2005 года: нарушение дыхание через нос, ринорея, кашель, субфебрильная температура) холецистит с последующем ее удалением-холецистэктомия(2002год), тромбофлебит глубоких вен нижней конечности (2000год), и последняя операция- струмэктомия по поводу узлового зоба правой доли щитовидной железы. Вредные привычек нет.Наличие туберкулеза, гепатита, психических, венерических заболеваний у себя и родственников отрицает
Семейный наследственный анамнез:не отягащен.
Аллергологический анамнез:аллергия на пенициллин.
Status praesens communis: Общее состояние удовлетворительное. Питание достаточное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы, пальпация ее безболезненна. Одышки нет. Дыхание свободное, незатрудненное. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над всей поверхностью легких. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Шумов нет. Пульс 84 в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное, не учащенное, безболезненное. Стул оформлен.
Status localis:Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. Гортань и гортаноглотка: Область шеи: кожа шеи телесного цвета, обычной влажности, имеется послеоперационный рубец в облости щитовидной железы(при пальпаций правая доля не пальпируются, регионарные лимфатические узлы не пальпируются
Непрямая ларингоскопия: виден надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, вестибулярных и черпало-надгортанных складок бледно-розовая, гладкая, чистая..Складки розового цвета, при фонаций неподвижна правая половина гортани.
Уши: AD=AS. Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками, световой конус (в правом ухе - на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах). ШР=6м.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий анализ крови
Показатели и единицы измерения

Показатель

Нормальное значение




мужчин

женщин


Эритроциты (* 10 12 /л)

5.23

4.0- 5.0

3.9-4.7


Гемоглобин (г/л)

133

130 -160

120-140


Гематокрит (%)

43

40-54

37-47


Тромбоциты (* 103 /л)

290

180 - 320


Лейкоциты (*109 /л)

5.9

4.0 - 9.0


палочкоядерные (% от числа лейк. [*109/ л])

2

1 - 6 [0.04 - 0.3]


сегментоадерные (% от числа лейк. [*109/ л])

44

47 - 72 [2.0 - 5.5]


эозинофилы (% от числа лейк. [* 109 / л])

2

0,5 - 5 [0.02 - 0.3]


базофилы (% от числа лейк. [*109 / л])



0-1 [0.0-0.065]


лимфоциты (% от числа лейк. [*109 / л])

46

19-37 [1.2-3.01


моноциты (% от числа лейк. [* 109 / л))

6

3-11 [0.09-0.6]


СОЭ (мм/час)

14

2-15


Заключение: об увеличением лимфоцитов выше нормы- показывает об хроническом течений болезни
2-Биохимический анализ крови
Показатели и единицы измерения

Показатель


Нормальное з з значение


Общий белок (г/л)

74

60-80


Мочевина (ммоль/л)

5.1

3.33 - 8.32


Глюкоза (ммоль/л)

4.2

3.33 - 5.55


Билирубин общий (мкмоль/л)

12.8

1.7-20.5


Калий (ммоль/л)

4.4

4.1 - 5.1


Натрий (ммоль/л)

146

135-155


АсАт (ед/л)

16

Мужс.
5-38
Женс.
5-32

АлАт(ед/л)

13

Мужс.
5-41
Женс.
5-31

Заключение: показатели крови в норме

3-Общий анализ мочи

Показатели и единицы измерения

Показат.

Нормальное значение




у
мужчин

у женщин


Цвет

Соломенно-желтый

от соломенно- до
янтарно-желтого


Реакция (рН)

кислая

4.5-8.4


Относительная плотность (ед. от удельн. веса плазмы)

1013

1.005-1.028


Белок (г/л)

Отр.

отсутствует или
следы (0.033)


Ацетон (кетоновые тела) (качественная реакция)

1-0-1

отсутствует


Лейкоциты (число клеток в поле зрения)

2-1

0-2

2-4


Заключение: появление в моче ацетон указывает о нарушение ф-ий почек (сахарный диабет не может быть т.к. больная отрицает и к тому же анализ сахара в норме).
4-УЗИ щитовидной железы + ЦДК
Щитовидная железа: перешеек 2 мм., правая доля не визуализируется (удален). Левая доля 18*17*40 мм. Vдоли=5.8см3. Располагается щитовидная железа обычно. Контуры нечеткие ровные. Эхогенность ткани не изменена, структура диффузно не однородная, с гипер и изоэхогенными участками без четких контуров, степень визуализаций железы усилена, несколько хаотична. Регионарные лимфоузлы не увеличены, структура не изменена.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз на основании результатов лабораторно-инструментального исследования пациента и данных анамнеза.
2.Топографо-анатомическое обоснование неподвижности одной половины гортани при раке легкого.
3.Проведите дифференциальную диагностику с заболеваниями, вызывающими паралич гортани.
4.Тактика ведения больного на амбулаторном этапе.
5. Какие профилактические мероприятия необходимы при парезе гортани.
5. Проведите экспертизу трудоспособности больного.

Эталон ответа на вопросы к ситуационной задаче №9
1. Рак левого легкого. Левосторонний парез левой половины гортани.
2. При локализации злокачественной опухоли в области корня легкого происходит механическое сдавление ствола возвратного нерва, от которого отходит нижний гортанный нерв, осуществляющий двигательную иннервацию единственной мышцы гортани – задней перстне-черпаловидной, расширяющей просвет гортани, поэтому при вдохе она остается в среднем положении.
3. Дифференциальный диагноз:
Центральные параличи гортани. Они развиваются при черпно-мозговых травмах, внутричерепных кровоизлияниях, множественном склерозе, сифилисе и т.д. Могут быть одно- или двусторонними, характеризуются нарушением дыхания, речи, судорогами. При непрямой ларингоскопии наблюдается нарушение подвижности одной или обеих половин гортани.
При дифтеритических невритах параличи сопровождаются параличом мягкого неба.
Лечение основного заболевания.
Экспертиза трудоспособности больного будет зависеть от лечения, прогрессирования основного заболевания – рака легкого.
Задача 10
Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

Больной ребенок 3 года 2 месяца.
Anamnesis morbi: “Скорой помощью” в ЛОР-отделение доставлен ребенок 1 года 2 месяцев с жалобами на затрудненное дыхание, “лающий” кашель, незначительную охриплость. Болен в течение 3-х дней, когда появился насморк, кашель, повысилась температура. Во время сна резко ухудшилось дыхание. Подобных заболеваний раньше не было. Ребенок возбужден, кожа бледная, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура.
При прямой ларингоскопии: слизистая оболочка гортани гиперемирована, в подскладочном пространстве валики красного цвета, голосовая щель сужена, при кашле выделилось значительное количество гнойной мокроты.
Anamnesis vitae: От какой беременности родился ребенок: 1, каких родов: 1.Беременность протекала нормально, без осложнений. Роды в срок. Доношен, масса при рождении 3000гр, рост при рождении 50см. Родовых травм нет. В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Вес 15 кг 200гр, рост 100 см в настоящее время. Развитие соответствует возрасту. Привит по плану. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ.
Status presents communis: Общее состояние больного – средней тяжести за счет синдрома интоксикации и стеноза гортани.
Вес 15кг.200гр., Рост 100см. Кожные покровы: бледные, высыпаний нет.
Слизистые: розовые, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка: развита удовлетворительно.
Органы дыхания: голос осиплый, форма грудной клетки цилиндрическая, дыхание через нос затруднено, учащенное, ЧДД 34.
Топографическая перкуссия легких: без особенностей
Границы легких в пределах нормы.
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: не наблюдается.
Участие крыльев носа: нет. Одышка: нет.
Аускультация легких: дыхание жесткое, выслушиваются хрипы проводного характера.Органы кровообращения: пульс 118 удовлетворительного наполнения.
Границы относительной сердечной тупости: верхняя – 2 ребро, левая – 1см кнаружи от СКЛ, правая – 1см от правого края грудины.
Аускультация сердца: тоны ритмичные, средней громкости.
Органы пищеварения и брюшной полости: слизистая рта: розовая, чистая,
своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены, зубы: соответствуют возрасту.Жидкости в брюшной полости нет.
Печень, селезенка не увеличены, безболезненны при пальпации. Отеков нет.
Мышечная система: хорошо развита.
Лимфатические узлы: не увеличены.
Костная система и суставы: без видимых деформаций.
Со стороны мочеполовой системы изменений нет. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов изменений не наблюдается.
Менингеальных симптомов нет.
Органы чувств без патологии.
Status localis: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка гортани гиперемирована, в подскладочном пространстве валики красного цвета, голосовая щель сужена, при кашле выделилось значительное количество гнойной мокроты. Уши: AD=AS. Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками, световой конус (в правом ухе - на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах). ШР=6м.

Вопросы:
Сформулируйте предварительный диагноз на основании клинико-инструментального обследования больного.
Анатомические предпосылки развития воспалительного процесса в подскладочном отделе гортани у детей.
Дополнительное обследование, необходимое пациенту.
Проведите дифференциальный диагноз по основному симптому заболевания.
Тактика ведения больного на амбулаторном этапе.
Лечение в стационаре.
Профилактические мероприятия, рекомендованные пациенту.
Эталон ответа на вопросы к ситуационной задаче №10:
Острый подскладочный ларингит.
Заболевание наблюдается у детей до 6 лет, что связано с особенностями строения подголосового пространства: сильно развита рыхлая клетчатка в подголосовом пространстве, которая легко реагирует на раздражение инфекционных агентов. Развитию стеноза способствует узость гортани у детей. При горизонтальном положении реьбенка отек увеличивается вследствие притока крови, ухудшение состояния более выражено ночью.
Взятие мазков со слизистой глотки и гортани на бактериологическое исследование микрофлоры и на дифтерийную палочку.
Дифференциальный диагноз проводится с дифтерией, в частности с дифтерийным крупом:
При подскладочном ларингите (ложном крупе) заболевание носит приступообразный характер, удовлетворительное состояние в течение дня сменяется затруднением дыхания в ночное время.
Голос при дифтерии хриплый из-за наличия дифтеритических пленок на поверхности голосовых складок, которые препятствуют их слипанию при фонации. При подскладочном ларингите не изменен (отек клетчатки ниже голосовых складок)
При дифтерии не бывает «лающего» кашля, характерного для ложного крупа.
При подскладочном ларингите не отмечается значительного увеличения лимфатических узлов в глотке, гортани нет пленок, типичных для дифтерии.
Ребенка взять на руки в вертикальное положение, поднести к открытому окну, попытаться дать противоаллергический препарат или ввести его в/м (чаще диазолин, супрастин), по возможности обильное питье (чай, молоко, минеральная вода).
Необходимы антибиотики защищенного пенициллинового ряда (аугментин, амоксиклав в возрастной дозировке), антигистаминные препараты (тилфаст, ксизал), при необходимости преднизолон в дозе 2 мг/кг, при неэффективности медикаментозного лечения необходимо прибегнуть к назотрахеальной интубации на 2-3 дня.
В период реконвалесценции от ОРВИ детям, особенно предрасположенным к аллергическим проявлениям, необходимо продолжить прием аскорутина, противоаллергических препаратов, препаратов кальция еще в течение 7-10 дней.
Задача 11
Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

Больная предъявляла жалобы на частые ангины. Периодически неприятный запах из рта. Поступила в плановом порядке в отделение Лор хирургии для дальнейшего лечения.
Anamnesis morbi:Считает себя больной на протяжении 4 лет. За это время периодически болела (до 4 раз в год) ангинами, длительно протекающими, с высокой температурой, год назад был выставлен диагноз хронический тонзиллит, декомпенсированная форма, рецидивы ангин, получала консервативное лечение, но без эффекта. Последняя ангина была 2 месяца назад, консервативное лечение не дало эффекта, и больная была направлена на хирургическое лечение в ЛОР-отделение 3-й городской больницы.
Anamnesis vitae:Родилась в срок. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла в 8 лет, училась нормально. Половое созревание в срок.
В анамнезе частые ангины 2 – 4 раза в год, в 12 лет – воспаление легких, гриппом болела ежегодно. Бытовые условия удовлетворительные (дом с отоплением, имеется одежда по сезону). Питание полноценное, режим приёма пищи соблюдает. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.  Туберкулёз, кожно-венерологические, психические и эндокринные заболевания, сахарный диабет, малярию, болезнь Боткина у себя и ближайших родственников отрицает. В детстве болела корью и простудными заболеваниями. Операции, травмы, гемотрансфузии отрицает.
Status localis: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: Небные дужки контурируются, слегка гиперемированы, края утолщены  и отечны (симптом Гизе и Зака положительны). Небные миндалины на уровне небных, дужек спаяны с небными дужками, при надавливании шпателем выделяется жидкий гной. Слизистая глотки нормальная, без высыпаний. Глоточный рефлекс – норма. Расстройств речи нет. Хрящевой остов гортани подвижен. При непрямой ларингоскопии надгортанник серо-розового цвета, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подголосовое пространство свободное, видны кольца трахеи. Уши: AD=AS. Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками, световой конус (в правом ухе - на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах). ШР=6м.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Общий анализ крови.
Эритроциты       4,8*1012/л
Гемоглобин        150 г/л
Цветной показатель     0,9
Тромбоциты       292*109/л
Лейкоцит             8,4*109/л
Эозинофилы       0 %
Палочко-ядерные нейтрофилы      5 %
Сегменто-ядерные нейтрофилы     64 %
Лимфоциты         29 %
Моноциты           2 %
Заключение: все показатели в пределах нормы.
 Общий анализ мочи.
Количество                  60 мл
Цвет                    соломенно-желтый
Удельный вес      1011 г/л
Реакция                        кислая                          
Белок                    следы 
Сахар                    нет
 Микроскопия осадка.
Лейкоциты          0-2 в поле зрения
Эритроциты       1-2 в поле зрения
Эпителий            незначит.
Слизь                    +
Соли: оксалаты    незначит. количество
Заключение: в анализе мочи патологии не выявлено.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз
Какие дополнительные исследования необходимо провести на поликлиническом этапе.
Перечислить анатомо-топографические и гистологические особенности строения небных миндалин, которые ведут к возникновению хронического тонзиллита.
Какие патоморфологические изменения претерпевает эпителий стенок лакун и паренхимы миндалин при хроническом тонзиллите?
Провести дифференциальный диагноз.
Перечислить показания к тонзилэктомии.
Перечислить противопоказания к тонзилэктомии.
Лечение больного в послеоперационном периоде.
Профилактика хронического тонзиллита и его осложнений.

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №11
Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма (повторяющиеся ангины в анамнезе).
Белковые фракции сыворотки крови, С-реактивный белок, антистрептолизин-О, ЭКГ, консультация ревматолога.
В небных миндалинах имеются глубокие, извитые лакуны, крипты, которые пронизывают толщу миндалины и в просвете их содержатся отторгнувшиеся эпителиальные клетки и микрофлора, что приводит к облитерации устья лакун. Нижняя треть миндалин может быть закрыта треугольной складкой Гиса, что приводит к формированию в глубине крипт хронического воспаления.
Поражение эпителия, стенок лакун и крипт проявляется в его отторжении на значительных участках, инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками, что приводит к вялотекущему хроническому воспалительному процессу. В заключительной стадии его происходит разрастание соединительной ткани, замещающей лимфоидную ткань.
Симптоматику, сходную с клиникой у данной больного, может наблюдать и при некоторых других заболеваниях, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Такими заболеваниями являются гипертрофия небных миндалин, хронический фарингит и хронические заболевания зуба и окружающих тканей.
При гипертрофии небных миндалин, которая часто наблюдается у детей, но изредка и у взрослых, наблюдается только увеличение небных миндалин с легкой гиперемией но без гнойного отделяемого и в анамнезе отсутствуют жалобы на частые ангины и увеличение лимфатических узлов в отличии от нашей больной.
При хроническом фарингите отсутствуют изменения небных миндалин, хотя могут быть жалобы на частые ангины, но они кака правило являются следствием неправильной интерпретации больными своего состояния и при подробном опросе выявляется только болезненность горла, без изменения миндалин.
Хронические заболевания зуба и окружающих тканей как правило имеют сходную симптоматику с хроническим тонзиллитом, но отсутствуют изменения небных миндалин, более резко выражена интоксикация и отмечается болезненность зуба при его пальпации.
Таким образом, проведенный дифференциальный диагноз позволяет исключить гипертрофию небных миндалин, хронический фарингит и хронические заболевания зуба и окружающих тканей.
Хронический тонзиллит, компенсированная форма, при отсутствии эффекта от консервативного лечения, повторяющиеся ангины.
Декомпенсированная формахронического тонзиллита (паратонзиллиты, метатонзиллярные заболевания).
Ревматические пороки сердца с сердечной недостаточностью 2 и 3 степени.
Тяжелая степень сахарного диабета
Хронические заболевания почек с почечной недостаточностью.
Заболевания кроветворной системы, сопровождающиеся геморрагическими диатезами.
8. Щадящий режим питания (стол 1а), полупостельный режим. Общая антибактериальная терапия защищенными пенициллинами, цефалоспоринами. Обезболивающая и антигистаминная, местная терапия.
9. Профилактика. Лица, часто болеющие ангиной (особенно дети), должны состоять на диспансерном учете. Показаны санация полости рта, придаточных пазух носа, восстановление свободного дыхания через нос, закаливание организма, оздоровление условий труда и быта. Для профилактики осложнений, таких, как ревматизм, заболевания почек, сердца и др., необходимо своевременно удалять патологически измененные небные миндалины.
Задача 12
Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

Больной 48 лет жалуется на сильную боль в горле при глотании пищи и слюны, повышение температуры тела до 37,8' С, одышку при быстрой ходьбе. Болен третий день. Ангиной никогда не болел. Накануне заболевания пил холодный квас.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. При ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника гиперемирована, на резко утолщенном свободном крае его слева имеется желтовато-белого цвета возвышение, налета нет, отечна левая черпалонадгортанная складка. Другие элементы гортани без изменений. Дыхание не затруднено.
Anamnesis morbi:Заболевание началось остро, когда 15.03.04. внезапно ухудшилось состояние, появились боли во время глотания. Обратился к участковому терапевту, который после обследования направил в 3-ю гор больницу, где был поставлен диагноз: абсцесс надгортанника.
Anamnesis vitae:В росте и развитии от ровесников не отставал. Воспитывался в хороших бытовых условиях. Бытовые условия удовлетворительные (живет в отдельной квартире с отоплением, имеется одежда по сезону). Питание полноценное, режим приёма пищи соблюдает. Вредные – курит в течение четырех лет. Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулёз, кожно-венерологические, психические и эндокринные заболевания, сахарный диабет, малярию, болезнь Боткина у ближайших родственников отрицает. В детстве болел простудными заболеваниями. Операции, травмы, гемотрансфузии отрицает.
Status presents communis:
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание больного ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение близкое к нормостеническому, умеренного питания. Рост 176см, вес 72 кг. Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Волосы и ногти без патологии. Подкожный жировой слой развит умеренно. Отёков нет.
Костно-суставная система без патологии. Температура тела 37,5єС
Status localis: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. Ларингоскопия: подвижность гортани в пределах нормы, хруста и при пальпации нет. Дыхание свободное. Голос обычный. Слизистая оболочка, покрывающая гортань гиперемирована, гладкая, воспалена. Язычная миндалина находится на корне языка, гиперемирована. Надгортанник – гиперемирован, резко отечный, увеличен в размерах. Грушевидные синусы хорошо видны при фонации, свободны от содержимого. Черпаловидные хрящи видны в виде двух бугорков покрытых розовой, гладкой слизистой оболочкой. Истинные голосовые связки перламутрово-белого цвета, подвижны при фонации. Ложные голосовые связки видны над истинными голосовыми складками. Голосовая щель широкая, при фонации смыкается. Подсвязочное пространство свободное.
Уши: AD=AS. Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками, световой конус (в правом ухе - на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах). ШР=6м.
Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови.
Эритроциты 4,4*1012/л
Гемоглобин 134 г/л
Цветной показатель 0,9
Тромбоциты 252*109/л
Лейкоциты 7,6*109/л
Эозинофилы 1 %
Палочко-ядерные нейтрофилы 5 %
Сегменто-ядерные нейтрофилы 66 %
Лимфоциты 26 %
Моноциты 2 %
Заключение: все показатели в пределах нормы

Общий анализ мочи.
Количество 60 мл
Цвет соломенно-желтый
Удельный вес 1015 г/л
Реакция слабо щеля
Белок следы
Сахар нет
Микроскопия осадка.
Лейкоциты 0-2 в поле зрения
Эритроциты 1-2 в поле зрения
Эпителий незначит.
Заключение: в анализе мочи патологии не выявлено
Вопросы:
1.Предварительный диагноз.
2.Патоморфологические стадии воспаления слизистой гортани.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Лечение в отечно-инфильтративную и абсцедирующую стадии.
4. Профилактические мероприятия.

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №12
Абсцесс надгортанника.
Морфологические воспалительные изменения при инфильтративном ларингите не ограничиваются только слизистой оболочкой, а распространяются на глублежащие ткани и характеризуется гиперемией слизистой, отеком ее, очаговой или диффузной инфильтрацией, кровенаполнением и расширением кровеносных сосудов. При затяжном течении возможна абсцедирующая стадия с развитием гнойного расплавления тканей и просвечиванием гноя через слизистую гортани.
Дифференциальный диагноз:
Данное заболевание, по своим клиническим проявлениям сходно с такими нозологическими единицами, как паратонзилярный абсцесс, заглоточный абсцесс и лакунарная ангина.
Симптомы
Абсцесс надгортанника
Лакунарная ангина
Заглоточный абсцесс
Паратонзиллярный абсцесс

Температура тела ( С
37.5
39
39
39-40

Общее состояние
Удовлетворительное
Средней тяжести
Средней тяжести
Средней тяжести

Лейкоцитоз
7-10*10^9/л
15-20*10^9/л
10-15*10/9л
15-20*10^9/л

Увеличение лимфатических узлов
Не выражено
выражено
выражено
Сильно выражено

Болезненность лимфатических узлов
Не выражена
Сильно выраженная
Умеренно выражена
Сильно выраженная

Налёты на миндалинах
отсутствуют
выражены
отсутствуют
возможны

Запах изо рта, слюнотечение
отсутствуют
отсутствуют
выражены
выражены

Флора
Стрептококк,
Стрептококк, стафилококк
Стрептококк, стафилококк
Стрептококк

Тризм
отсутствуют
отсутствует
отсутствуют
Сильно выражен

Боль при глотании
выраженная
выраженная
умеренная
Сильно выраженная

Нарушение голоса
отсутствуют
отсутствуют
гнусавость
отсутствуют

Таким образом, проведенный дифференциальный диагноз позволяет исключить Заглоточный, паратонзилярные абсцессы, лакунарную ангину.
4. В отечно-инфильтративную стадию в лечение включают щадящую диету, антибиотики широкого спектра действия (аугментин, амоксиклав, цефатоксим, кефзол и т.д.), антигистаминные препараты (тавегил, фенкарол, кларитин), при возникновении признаков нарушения дыхания добавляют ГКС (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон). При абсцедирующей стадии показано вскрытие абсцесса надгортанника гортанным ножом Тойнби.
5.Профилактика возникновения абсцесса надгортанника складывается из комплекса мероприятий:
санация полости рта, миндалин, глотки, носа и его придаточных пазух; повышение защитных свойств организма (общая стимулирующая терапия- алоэ, витамины, адаптогены).
Задача 13
Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

Предъявляет Л. 30 лет поступила плановом в порядке в стационар с жалобами на заложенность носа, на обильное слизисто-гнойное отделяемое.
Anamnesis morbi: Заболела месяц назад:  отмечались насморк, кашель, повышение температуры до 37,5 . После чего обратилась в сельскую поликлинику. Больной было назначено следующее лечение прогревание носа, сосудосуживающие капли в нос (пинасол). Эффект был незначительный. В течение месяца держалась субфебрильная температура. Наблюдалось обильное отделяемое из носа слизисто-гнойного характера, появилась головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне вперед. Для уточнения диагноза и проведение соответствующего лечения участковым врачом больная была направлена
в лор отделение ОКБ.
Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Аллергологический анамнез не отягощен.Аллергия на лекарственные вещества (пенициллин) и на пищевые продукты (сладкое, цитрусовые, молоко), а так  же  на шерсть животных.Перенесенные заболевания: Ветряная оспа, лимфаденит. Раньше ОРЗ болела один раз в год, последние два года – раз в месяц. С трех лет страдает нейродермитом.
Status presents communis:Общее состояние - удовлетворительное. Кожные покровы сухие, естественного цвета. Слизистые розовые влажные. Периферические  лимфатические  узлы  не увеличены, при пальпации безболезненны. Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.
Status localis: Нос и околоносовые пазухи. Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазуху места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Отмечается умеренная болезненность  передней стенки верхнечелюстных пазух.  При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии. Слизистая гиперемирована, умеренно отечна, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание затруднено, отмечается скудное слизисто-гнойное отделяемое, обоняние не нарушено. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. Хрящевой остов гортани подвижен. При непрямой ларингоскопии надгортанник серо-розового цвета, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подголосовое пространство свободное, видны кольца трахеи. Уши: AD=AS. Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками, световой конус (в правом ухе - на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах). ШР=6м.
Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами, уровен6ь жидкости в в/ч пазухах с 2 сторон.
Вопросы:
1.Диагноз.
2.Топографо-анатомическое значение деформации структур остеомеатального комплекса в развитии патологических процессов слизистой оболочки носа и ППН.
3. Ценность методов диакности параназальных синуситов (традиционных и эндоскопических).
4. Дополнительные методы диагностики по стандартам обследования при заболеваниях ППН.
5. Лечение экссудативного гайморита.
6. Профилактика возникновения параназальных синуситов.

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №13
1.Острый двусторонний гнойный гайморит.
2. Анатомические образования, входящие в состав остеомеатального комплекса (крючковидный отросток, полулунная щель, решетчатый пузырек, передний конец средней носовой раковины, предлежащая часть носовой перегородки) располагаются у входа в средний носовой вход и формируют систему узких пространств, в которые открываются выводные отверстия передних пазух носа. Блокада соустья околоносовых пазух при гипертрофии костных анатомических образований или отеке слизистой носа ведет к развитию воспалительного процесса в околоносовых пазухах, включающего экссудацию, нагноение, пристеночную гиперплазию, полипоз слизистой оболочки.
3. Традиционные методы исследования полости носа: передняя, средняя, задняя риноскопия дают возможность оценить цвет слизистой оболочки, размер носовых раковин, наличие отделяемого и его характер в носовых ходах. При эндоскопическом исследовании полости носа оценивают цвет слизистой оболочки нижней носовой раковины, наличие выделений на дне полости носа, размер задних концов носовых раковин, глоточную миндалину и устья слуховых труб. При введении эндоскопа в средний носовой ход осматривается передний конец средней носовой раковины, крючковидный отросток, клетки бугра носа, соустья лобной пазухи и не всегда – соустья в/ч пазухи. При введении эндоскопа в верхни носовой ход идентифицируются естественные отверстия клиновидных пазух и задних клеток решетчатого лабиринта.
4. КТГ ППН применяется с целью диагностики распространенности патологического процесса в пазухах; выявления причин, приводящих к рецидивированию синуситов и уточнения индивидуальных особенностей строения полости носа и околоносовых пазух, способных стать причиной интраоперационных осложнений.
Лечение консервативное. Направлено на улучшение оттока секрета из верхне-челюстной пазухи путем расширения соустья, соединяющего пазуху с полостью носа. 
5. Лечение:общий режим
стол №15
сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, санорин, галазолин) по 5 капель в каждую ноздрю 3 раза в день
гипосенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, тавегил по 1т. 3 раза в день
противомикробные препараты цефалоспоринового ряда (цефотаксим)
Синуфорте.
физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, УФО)
Пункция в/ч пазухи с промыванием ее антисептиками и введением ГКС.
Возможно применение синус-катетера ЯМИК для удаления из всех околоносовых пазух одной стороны патологического секрета и введения в них препаратов в диагностических и лечебных целях.
6. Эндоскопическая функциональная хирургия дает возможность провести коррекцию структур среднего носового хода, расширить соустья ППН с целью их санации.
Задача 14
Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

В клинику госпитализирован больной 28 лет с жалобами на ощущение инородного тела в глотке, боль при глотании,  ограничение открывания рта ,озноб, повышение выделение слюны, гнусавость в глоссе; снижение аппетита, слабость.
На момент осмотра жалобы на боль в горле слева при глотании, усиленную саливацию, слабость, ночную потливость.
Anamnesis morbi: Считает себя больным с 27.02.04, когда на фоне общего благополучия (со слов больного) появилась боль в горле слева при глотании.  К вечеру боль стала постоянной, резко усилилась при глотании,  появилась температура 37.8°С, озноб. К утру 28.02.04 температура повысилась до 39 °С, появилась головная боль, тризм, речь стала гнусавой. Обратился в МСЧ « Заопрожсталь», где на основании жалоб больного клинического исследования был установлен диагноз острого левостороннего паратонзиллита.Была выполнена операция вскрытия паратонзиллярного абсцесса, после чего больной был направлен в 3-ю городскую больницу в лор-отделение.
Anamnesis vitae: Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесённые заболевания: ОРВИ, ангины ( последняя 2 года назад). Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность не отягощена.
Status presents communis:Положение больного активное, контактен. Ориентирован правильно, на вопросы отвечает адекватно. По ночам мучает бессонница, сон преимущественно в дневное время. Выражение лица спокойное. Рост 185см, вес 77 кг. Телосложение
Status localis: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: Открывание рта неполное, глотание резко болезненно. Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Язык обложен белым налётом, сосочки выражены умеренно. Зубы  санированы. Справа зев, сформированный мягким небом с язычком, язычной миндалиной и передними и задними небными дужками с находящимися между ними миндалинами, гиперемирован. Справа небная миндалина напоминает по форме орех миндаля. На глоточной поверхности миндалины имеется 8-15 углублений - лакун или крипт. Внутренняя поверхность миндалины покрыта капсулой, между которой и наружной стенкой глотки имеется скопление рыхлой паратонзиллярной клетчатки. Миндалина не увеличена, крипты и лакуны свободны, отделяемого , пленок нет. При ротации не спаяна с дужками. Левая половина мягкого нёба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней части дужек  представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещён в противоположную сторону, нёбная миндалина слева  оттеснена кзади.  В верхней части небно-язычной дужки определяется возвышение желтоватого цвета, резко отличающееся от гиперемированных окружающих тканей – место просвечивание через истонченную слизистую гноя в паратонзиллярном абсцессе. Глоточный рефлекс сохранен. Речь гнусавая. Хрящевой остов гортани подвижен. При непрямой ларингоскопии надгортанник серо-розового цвета, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подголосовое пространство свободное, видны кольца трахеи. Уши: AD=AS. Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками, световой конус (в правом ухе - на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах). ШР=6м.
Вопросы:
1 . Сформулируйте диагноз.
2 . Анатомические особенности строения небных миндалин, способствующие распространению воспалительного процесса в паратонзиллярную клетчатку, и другие пути ее инфицирования.
3.Клинико-морфологические формы паратонзиллита.
4. Дифференцированный диагноз.
5. Лечение.
6. Профилактика.
Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №14
Острый левосторонний паратонзиллит в стадии абсцедирования.
Проникновению инфекции из миндалин в паратонзиллярную клетчатку способствуют пронизывающие миндалину крипты, особенно в области верхнего полюса, патогенная микрофлора проникает в клетчатку по протяжению . В области верхнего полюса миндалины располагаются слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в воспалительный процесс при хроническом тонзиллите и могут передать инфекцию в паратонзиллярную клетчатку. В толще мягкого неба может бвть добавочная долька небной миндалины.
Причиной паратонзиллита может являться распространие инфекции при воспалении кариозных зубов верхней челюсти на паратонзиллярную клетчатку – одонтогенный паратонзиллярный абсцесс. Возможна травматическая природа возникновения паратонзиллярного абсцесса и гематогенный путь поражения паратонзиллярной клетчатки при острых инфекционных заболеваниях.
По клинико-морфологическим изменениям выделяют 3 формы: отечную, инфильтративную, абсцедирующую.
Дифференциальный диагноз:
Заболевание у данного больного необходимо дифференцировать от флегмонозной ангины, при которой процесс чаще односторонний, характеризуется резкой болью в горле при глотании, головной болью, ознобом, ощущением разбитости, слабостью, гнусавостью, тризмом жевательных мышц, повышением температуры тела до 3839°С, неприятным запахом изо рта, обильным выделением слюны. Изменения в крови соответствуют острому воспалительному процессу. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечают резкую гиперемию и отечность тканей мягкого неба с одной стороны. Небная миндалина гипертрофирована, увеличена, при пальпации резко болезненна, на этой стороне смещена к срединной линии и книзу.  Жалобы нашего больного, наличие интоксикационного, лихорадочного синдромов, общевоспалительные изменения в анализе крови  могут указывать на наличие у него флегмонозной ангины. Однако при фарингоскопии пациента воспалительные изменение больше выражены в области верхней трети небно-язычной дужки. Гипертрофированное и отечное мягкое небо нависает над миндалиной. В верхней части небно-язычной дужки определяется возвышение желтоватого цвета, резко отличающееся от гиперемированных окружающих тканей – место просвечивание через истонченную слизистую гноя в паратонзиллярном абсцессе. Кроме того, флегмонозная ангина развивается как осложнение катаральной или лакунарной ангины. Анамнестические данные у данного пациента отрицают наличие ангины, которая предшествовала данному заболеванию.Следовательно, диагноз флегмонозной ангины можно исключить.
Особенности жалоб и клиники заболевания у  данного больного указывают на необходимость дифференцировки его с ретрофарингеальным абсцессом. Ретрофарингеапьный абсцесс образуется в результате нагноений лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства. Инфекция проникает по лимфатическим путям со стороны полости носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха. Иногда абсцесс является осложнением гриппа, кори, скарлатины, а также может развиться при ранениях слизистой оболочки задней стенки глотки инородным телом, твердой пищей. Характерны жалобы на поперхивание и резкую боль при глотании, при этом пища нередко попадает в нос. Больной отказывается от пищи. При расположении абсцесса в носоглотке нарушается носовое дыхание, появляется закрытая гнусавость. При распространении абсцесса на нижние отделы глотки возникает инспираторная одышка, сопровождающаяся хрипением, особенно в вертикальном положении больного. Температура тела достигает 3940 °С. Характерно вынужденное положение головы: она запрокинута назад и наклонена в больную сторону. Диагноз подтверждают при фарингоскопии, при которой обнаруживают флюктуирующую припухлость на задней стенке глотки.  У нашего больного имеют место жалобы на боль при глотании,  повышение температуры, однако нет одышки и затруднения носового дыхания, вынужденного положения тела. При фарингоскопии не определяется флюктуирующая припухлость на задней стенке глотки. Следовательно, диагноз ретрофарингеального абсцесса можно исключить.
Лечение зависит от стадии заболевания: при отечно-инфильтративной стадии показана противовоспалительная терапия: антибиотики пенициллинового, цефалоспоринового ряда или макролиды; детоксикационная, антигистаминовая терапия, НПВС, анальгетики, местные антисептики. Наличие паратонзиллита в стадии абсцедирования является показанием для экстренного вскрытия абсцесса. При рецидивирующих паратонзиллярных абсцессах, при появлении признаков осложнений – сепсиса, парафарингита, флегмоны шеи, медиастенита показана абсцесстонзиллэктомия.
Вскрытие паратонзиллярного абсцесса.
Операция проводится под местным обезболиванием (смазывание глотки 2% р-ром дикаина). Необходимо добиться достаточного открывания рта больного. В случаях тризма проводят внутрикожную новокаиновую блокаду в области угла нижней челюсти на соответствующей стороне. Разрез делают в участке наибольшего выпячивания. При отсутствии такового - в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие: в участке перекрёста двух линий :горизонтальной, проходящей по нижнему краю мягкого нёба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны. Разрез скальпелем делают в саггитальном направлении на глубину 1,5 см и длиной 2 см. в полость абсцесса вводят глоточные щипцы, и несколько расширяют отверстие, одновременно разрывая возможные перемычки в полости абсцесса. Сразу после вскрытия наклонить голову больного вниз, чтобы выходящий под давлением гной не попал в дыхательные пути.
В последующие 2-3 дня - полоскание горла антисептическими растворами.
Для предупреждения острого тонзиллита важна своевременная санация местных очагов инфекции (кариозные зубы, хронически воспаленные небные миндалины, гнойные поражения придаточных пазух носа и т. д.), устранение причин, затрудняющих свободное дыхание через нос (у детей это чаще всего аденоиды). Большое значение имеют закаливание организма, правильный режим труда и отдыха, устранение различных вредностейпыль, дым (в том числе и табачный), чрезмерно сухой воздух.
Профилактика возникновения паратонзиллярного  абсцесса складывается из комплекса мероприятий: санация полости рта, миндалин, глотки, носа и его придаточных пазух; повышение защитных свойств организма (общая стимулирующая терапия- алоэ, витамины, адаптогены).
Задача 15
Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10
Больная 54 года обратилася с жалобами на охриплость голоса в течение 4 месяцев. По профессии пациент маляр.
Anamnesis morbi: 3 года назад на фоне ОРВИ впервые отметила появление ощущения жжения, резкой сухости в горле, чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи, ощущение першения в горле, боль в горле при глотании. За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома самостоятельно народными средствами. Через неделю отметила уменьшение выраженности данных симптомов (исчезла боль в горле при глотании, уменьшилось ощущение жжения, сухости в горле). До настоящего времени постоянно сохраняется ощущение жжения и сухости в горле, чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи, ощущение першения в горле. Данные симптомы усиливаются при ОРВИ. За медицинской помощью по поводу данных симптомов ранее не обращалась. Поступила в клинику оториноларингологии ММА им И.М. Сеченова для установления диагноза, подбора лечения.
Anamnesis vitae: В детстве росла и развивалась соответственно возрасту. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Работает маляром. Наследственный анамнез: не отягощен.Вредные привычки: Курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотических веществ отрицает. Перенесенные заболевания: Детские заболевания без осложнений. ОРВИ 2-3 раза в год. Профессиональные вредности: длительный контакт с красками. Аллергологический анамнез: не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние – удовлетворительное. Положение – активное. Отношение к болезни – адекватное. Сознание – ясное. Температура тела 36,7. АД 120/80 мм рт ст. Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой и нервно-психической систем патологии не выявлено.
Status localis: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: Слизистая оболочка небных дужек, мягкого неба, язычка розовая, без особенностей. Слизистая оболочка задней стенки ротоглотки бледная, выглядит сухой, истонченной. Тонус мягкого неба сохранен. Небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Хрящевой остов гортани подвижен. При непрямой ларингоскопии надгортанник серо-розового цвета, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подголосовое пространство свободное, видны кольца трахеи. Уши: AD=AS. Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками, световой конус (в правом ухе - на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах). ШР=6м.
Вопросы:
Поставьте клинический диагноз.
Патоморфологические изменения слизистой оболочки глотки при атрофическом фарингите.
Связь возникновения атрофического фарингита с патологией ЖКТ.
Дифференциальный диагноз
Лечение.
Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №15
Хронический атрофический фарингит.
Атрофический фарингит характеризуется грубым морфологическим изменением слизистой оболочки задней стенки глотки (происходит перестройка многорядного плоского эпителия слизистой среднего отдела глотки в многослойный плоский и даже с ороговением).
Имеется тесная связь возникновения фарингитов, в частности атрофической формы, с заболеваниями ЖКТ – это объясняется общей иннервацией глотки с органами ЖКТ через вагусный ствол и симпатическую н.с.
Дифференциальный диагноз:
Хронический атрофический фарингит необходимо дифференцировать с катаральным, гипертрофическим, острым фарингитом.
При катаральном фарингите, в отличие от данного клинического случая, имеется ощущение инородного тела в горле, умеренные боли при проглатывании слюны; скопление в глотке большого количества вязкого слизистого отделяемого, что вызывает постоянную необходимость откашливаться и отхаркиваться. При фарингоскопии выявляются характерная разлитая гиперемия и отечность слизистой оболочки глотки (задней стенки глотки, мягкого неба и язычка).
При гипертрофической форме фарингита, в отличие от данного случая, при фарингоскопии выявляется скопление лимфоидной ткани в виде ярко -красных больших зерен (гранул), возвышающихся над уровнем слизистой оболочки задней стенки ротовой части глотки- это так называемый гранулезный фарингит.
Для острого фарингита характерно ощущение жжения, сухости, першения в горле, боль при глотании. Кроме того, больные указывают на постоянное стекание слизи по задней стенке глотки. При фарингоскопии слизистая оболочка глотки, гиперемирована, местами на ней образуются слизисто- гнойные налеты, язычок отечный. В данном случае у пациентки из всех перечисленных симптомов имеется только чувство жжения, сухости, першения в горле. Также в пользу хронизации процесса свидетельствует длительность течения заболевания (3 года).
Лечение: амбулаторное, направленное на устранение местных и общих причин заболевания, необходимо исключить воздействие раздражающих факторов; симптоматическое, направленное на уменьшение ощущения сухости, боли в горле. С этой целью используют 1% раствор Люголя, масляные и щелочные ингаляции, полоскания щелочными растворами. Внутрь назначают витамин А, йодистые препараты (3% раствор калия йодида). Положительный эффект дает применение новокаиновых блокад под слизистую задней стенки глотки в сочетании с биостимуляторами (алоэ, стекловидное тело): вводят по 1мл под слизистую в заднюю стенку глотки – курс лечения 5-7 дней с интервалом 3 дня.

Задача 16
Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10
В поликлинику по месту жительства к ЛОР-врачу обратился больной М., 38 лет, с жалобами на охриплость голоса, сухость, неприятные ощущения при глотании, некоторое затруднение при дыхании.
Anamnesis morbi: Больным себя считает около 3-х лет когда еще проживал в Белоруссии.
Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis:
Нос - слизистая оболочка гиперемирована патологического отделяемого нет.
Носоглотка – свод носоглотки свободен, аденоидов нет. Обозреваются хоаны, видны задние концы нижних носовых раковин. Видна слуховая труба, трубный валик и Розенмюллеровая ямка в которой видна трубная миндалина.
Ротоглотка - слизистая оболочка небных дужек и задней стенки глотки гиперемирована. Миндалины за небными дужками.
Гортань - при непрямой ларингоскопии видны бледно-розовые бугристые инфильтраты, симметрично расположенные с обеих сторон в области подскладочного пространства, суживающие просвет гортани. В то же время местами определяются тяжи белесоватого цвета, напоминающие рубцы. Голосовые складки белесоватые, при фонации подвижность, их несколько ограничена, и они не смыкаются на всем протяжении.
AD –AS барабанные перепонки серые опознавательные пункты четкие патологического отделяемого нет, ш.р 6-6м, Рине (+), Вебер -/-
Общий анализ крови: Нв-15,2 г%, эритроцитов 5100000, лейкоцитов15700, базофилов2, эозинофилов5, юных0, палочкоядерных18, сегментоядерных56, лимфоцитов18, моноцитов1, РОЭ 47 мм в час. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.
При рентгенологическом исследовании гортани определяется сужение воздушного столба нижнего отдела гортани и верхней части трахеи и наличие рассеянных бесформенных очагов обызвествления в задней трети щитовидного хряща.
При гистологическом исследовании в фиброзной соединительной ткани видны большие клетки Микулича, а в вакуолях этих клеток, нередко обнаруживаются капсульные бактерии Фриша-Волковича.
Вопросы:
Ваш предполагаемый диагноз?
Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?
Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
Назначьте лечение.
Какие профилактические мероприятия рекомендованы пациенту?
Что является патоморфологической основой диагноза?
Каков патофизиологический механизм нарушения дыхания?
Возбудитель данного заболевания?
Этапы оказания медицинской помощи.


Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №16
1.Склерома гортани
2. Дифференциальной диагностика от [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], доброкачетвенных опухолей [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
3.КТ гортани, эндоскопическое исследование гортани, ларингоскопия
4. Терапия склеромы включает этиотропное и противовоспалительное лечение, рентгенотерапию, бужирование инфильтратов и стенозов, хирургическое восстановления проходимости дыхательных путей.
На устранение возбудителя склеромы направлена терапия стрептомицином и другими аминогликозидами, а также эмбихином. Стрептомицин применяют в виде внутримышечных инъекций дважды в сутки, эмбихин в виде внутривенного капельного введения в растворе глюкозы, осуществляемого через день. Последнее время широкое применение при продуктивной склероме получила локальная [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], которая проводится на расстоянии 30 см с дозой облучения 100-200р за 1 сеанс. Как правило, курс лечения состоит из 15-20 сеансов. Зачастую рентгенотерапия, начатая в начальном периоде склеромы, сопровождается полным рассасыванием склеромных гранулем и предотвращает их рубцевание. При дистрофической форме склеромы показаны [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
5. Ежегодные обследования, диспансерный учет.
6. Клетки Микулича, капсульные бактерии Фриша-Волковича.
7. Подскладочный стеноз гортани
8. Палочка Волковича – Фриша. Источник инфекции –больной человек.
9. Первичный осмотр ЛОР-врача, консультация инфекциониста, госпитализация в стационар для лечения.



Задача 17
Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10
На поликлинический прием по месту жительства к ЛОР-врачу обратился больной П., 43 лет, с жалобами на затрудненное и болезненное глотание как при приеме твердой и жидкой пищи, так и при пустом глотке (слюны).
Anamnesis morbi: Болен в течение 2-х месяцев. Из анамнеза известно, что больной находится на учете в туберкулезном диспансере по поводу заболевания легких.
Anamnesis vitae: Онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis: Нос - слизистая оболочка гиперемирована патологического отделяемого нет.
Носоглотка – свод носоглотки свободен, аденоидов нет. Обозреваются хоаны, видны задние концы нижних носовых раковин. Видна слуховая труба, трубный валик и Розенмюллеровая ямка в которой видна трубная миндалина.
Ротоглотка - слизистая оболочка небных дужек и задней стенки глотки гиперемирована. Миндалины за небными дужками.
Гортань - при ларингоскопии в области черпало-надгортанной складки слева выявлен выраженный инфильтрат, который переходит на гортанную поверхность надгортанника. В центре последнего видна язвенная поверхность с неровными краями бледно-розовой окраски. На небольшом участке имеется гнойный налет, под которым определяется вялогранулирующее дно.
AD –AS барабанные перепонки серые опознавательные пункты четкие патологического отделяемого нет, ш.р 6-6м, Рине (+), Вебер -/-Голосовые складки бледно-розовой окраски, при фонации они полностью смыкаются.
Общий анализ крови: Нв-15,2 г%, эритроцитов 5100000, лейкоцитов15700, базофилов2, эозинофилов5, юных0, палочкоядерных18, сегментоядерных56, лимфоцитов18, моноцитов1, РОЭ 47 мм в час. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.
В биоптате: Клетки Пирогова-Лангханса
Вопросы:
Ваш предполагаемый диагноз?
Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?
Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
Назначьте лечение.
Какие профилактические мероприятия рекомендованы пациенту?
Что является патоморфологической основой диагноза?
Каков механизм патофизиологического нарушения при глотании?
Возбудитель данного заболевания?
9. Этапы оказания медицинской помощи.

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №17
1.Туберкулез гортани
2. Необходимо дифференцировать от поражений гортани при других заболеваниях ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]), [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
3. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и ее [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Для исключения сифилитической природы поражения гортани выполняют [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
4. Туберкулез гортани подлежит общему и местному лечению. Общее лечение заключается в мероприятиях, направленных на борьбу с инфекцией, и хирургических вмешательствах с целью устранения первичного туберкулезного очага. Проводится массивная антибиотикотерапия с применением канамицина, стрептомицина, рифампицина, рифабутина, циклосерина; противовоспалительная терапия глюкокортикостероидами (метилпреднизолон, гидрокортизон, дексаметазон), иммуномодулирующее лечение, витаминотерапия. В комбинации с антибиотиками успешно применяются синтетические антибактериальные препараты (фтивазид, метазид, изониазид). В зависимости от характера кашля и мокроты назначают муколитики и стимуляторы моторики дыхательных путей. С целью удаления первичного очага инфекции при туберкулезе гортани возможно проведение [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] или [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]).
5. Ежегодное флюорографическое обследование, диспансерный учет.
6. Типичным морфологическим элементом является развитие туберкулезного бугорка (гранулемы), в центре которого есть участок творожистого (казеозного) некроза, окруженный эпителиоидными клетками с наличием гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса, вокруг которых имеется вал из лимфоидных клеток. Казеозный некроз – это плотные некротические массы, напоминающие высохший крошащийся творог после нескольких дней пребывания в холодильнике или на воздухе. Эпителиоидные клетки образуются из мононуклеаров и макрофагов, которые накапливаются в зоне туберкулезного воспаления на начальном этапе воспалительной реакции.
7. Затруднение глотание в следствии инфильтрата на поыерхности надгортанника и в области черпаловидного хряща т.е. в области входа в пищевод, тем самым он затрудняет процесс глотания.
8. Микобактерия туберкулеза ( палочка Коха)
9. Первичный осмотр ЛОР-врача, консультация врача-фтизиатра, лечение в протитуберкулёзном диспансере под наблюдением оториноларинголога.



Задача 18

Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10
В стационар по скорой помощи к ЛОР-врачу обратился больной Б., 39 лет, с жалобами на першение, ощущение инородного тела, кашель, приглушение голоса, боль при глотании с иррадиацией в уши.
Anamnesis morbi: Болен в течение 6 месяцев.
Anamnesis vitae: Онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis: Нос - слизистая оболочка бледно розовая , патологического отделяемого нет.
Носоглотка – свод носоглотки свободен, аденоидов нет. Обозреваются хоаны, видны задние концы нижних носовых раковин. Видна слуховая труба, трубный валик и Розенмюллеровая ямка в которой видна трубная миндалина.
Ротоглотка - слизистая оболочка небных дужек и задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Миндалины за небными дужками.
Ларингоскопия: в области, гортанной поверхности надгортанника обнаружена инфильтрирующей формы роста опухоль, Лимфатические узлы шеи не пальпируются.
AD –AS барабанные перепонки серые опознавательные пункты четкие патологического отделяемого нет, ш.р 6-6м, Рине (+), Вебер -/-

Общий анализ крови: Нв-15,2 г%, эритроцитов 5100000, лейкоцитов15700, базофилов2, эозинофилов5, юных0, палочкоядерных18, сегментоядерных56, лимфоцитов18, моноцитов1, СОЭ 47 мм в час. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.
Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2.Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?
3.Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
4.Назначьте лечение.
5.Какие профилактические мероприятия рекомендованы пациенту?
6.Тактика дальнейшего ведения пациента в мед.учреждениях?
7.Каков механизм патофизиологического нарушения при глотании?
8.Исходня из знаний по топографический анатомии, объясните причину иррадиации боли в ухо при глотании?


Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №18

1.Опухоль гортани
2. Следует проводить дифференциацию доброкачественных опухолей гортани от инородных тел, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и злокачественных процессов, которые могут давать подобную симптоматику.
3.Эндоскопическая биопсия, КТ гортани, микроларингоскопия
4. Ввиду развития осложнений ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и дыхания), а также из-за вероятности [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] доброкачественные опухоли гортани подлежат [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. При небольших размерах фибром и полипов производится их [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] специальной петлей или гортанными щипцами.
5.Диспансерный учет
6. Направление на консультацию в онкологический диспансер с дальнейшей госпитализацией.
7. При ларингоскопии: в области, гортанной поверхности надгортанника обнаружена инфильтрирующей формы роста опухоль.
8. Иннервация гортани осуществляется посредством двух ветвей блуждающего нерваверхнего гортанного нерва (n. laryngeus superior) и нижнего гортанного нерва (n. laryngeus inferior).


Задача 19

Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10


В поликлинику по месту жительства к лор-врачу обратился больной Н„ 42 лет, с жалобами: на боль в области лба, глазных яблоках, с иррадиацией в затылок, слезотечение, расстройство обоняния, заложенность носа и гнойные выделения из полости носа, повышенную температуру тела, общую слабость.
Anamnesis morbi: Больным себя считает около 7 дней.
Anamnesis vitae: Онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis::
Нос - слизистая оболочка гиперимированна, при передней риноскопии видна отечность и гиперемия слизистой оболочки полости носа, особенно в области переднего конца средней раковины с обеих сторон. В переднем отделе среднего, носового хода имеется скопление слизисто-гнойного отделяемого, которое тотчас появляется после его удаления.
Носоглотка – свод носоглотки свободен, аденоидов нет. Обозреваются хоаны, видны задние концы нижних носовых раковин. Видна слуховая труба, трубный валик и Розенмюллеровая ямка в которой видна трубная миндалина.
Ротоглотка - слизистая оболочка небных дужек и задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Миндалины за небными дужками.
Имеется незначительный отек верхнего века справа, при пальпации определяется болезненность в области верхне-внутреннего угла глаза.
AD –AS барабанные перепонки серые опознавательные пункты четкие патологического отделяемого нет, ш.р 6-6м, Рине (+), Вебер -/-

Общий анализ крови: Нв-15,2 г%, эритроцитов 5100000, лейкоцитов15700, базофилов2, эозинофилов5, юных0, палочкоядерных18, сегментоядерных56, лимфоцитов18, моноцитов1, РОЭ 47 мм в час. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.
Результаты обследования:
1. Общий анализ крови от 01. 09. 2011 г.
Эритроциты  4,5 *10 12 в,
Гемоглобин- 130 г/л,
Лейкоциты- 7.8 *10 9
СОЭ- 10 мм/ч
2. Общий анализ мочи от 01. 09. 2011 г.
Цвет-соломенно-желтый, реакция-кислая, удельный вес-1,01, белок-нет, глюкоза-нет, эпителий-единицы.
Рентгенография околоносовых пазух в прямой и боковой проекции
Выявлено утолщение задней и боковых стенок лобных пазух слева и справа, уровень жидкости в обeих пазухах. Околоносовые пазухи без изменений.

Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. План обследования?
Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
Назначьте лечение?
Прогноз?
Какой возбудитель встречается чаще всего при данной патологии?
Топографо-анатомические особенности строения лобной пазухи?
В какое учреждение необходимо направить больного для лечения и ведения его в последующем периоде?

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №19
Предварительный диагноз: двухсторонний острый гнойный фронтит
2. План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (глюкоза)
4. РКТ придаточных пазух носа
6. Кровь на RW
3.Рентгенография околоносовых и лобных пазух в прямой и боковой проекции.
4.Лечение:
Режим палатный, стол №15
Местное лечение: сосудосуживающие капли в нос 4
·5 раз в день. По 1 капле в каждую носовую раковину. · Общая противовоспалительная терапия: антибиотики широкого спектра действия: Цефтриаксон 2,0 в/м 1 раз в сутки. Курс лечения 7 дней. · Антигистаминные препараты: супрастин (0,025) *2 раза в день. · Анальгетики: Анальгин, Кеторол при головной боли · Физиотерапевтическое лечение: УВЧ на область лобных пазух 8  10 процедур, в период выздоравления
Зондирование лобных пазух
Tab. Amocyclavi по 1 таблетке 3 раза в день.
5.Прогноз:
Для течения заболевания: благоприятный.
Для жизни: благоприятный.
Для восстановления трудоспособности: благоприятный.
Стрептококки, стафилококки.
Тип строения: рецессуальный, инфундибулярный, ретробуллярный
8. В стационар в ЛОР отделение, в дальнейшем на амбулаторный прием по месту жительства.
Задача 20
Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

В поликлинику по месту жительства Больная P., 29 лет, предъявляет жалобы на головную боль и области затылка, лба, глазницах, снижение обоняния, зрения, обильное отделяемое из носоглотки, чувство першения, сухость в глотке.
Anamnesis morbi: Считает себя больной в течение 5 лет. Неоднократно возникало обострение, которое выражалось в усилении головных болей, полного отсутствия обоняния, обильном отделяемом из полости носа и носоглотки, повышении температуры, значительном снижении работоспособности.
Anamnesis vitae: Онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis:
Нос - в области обонятельной щели определяется гной, который стекает по задней стенке носо- и ротоглотки из обеих хоан.
Ротоглотка - слизистая оболочка задней стенки глотки истончена, сухая блестящая и покрыта отделяемым, засыхающим в корки. Миндалины за небными дужками.
Носоглотка – свод носоглотки свободен, аденоидов нет. Обозреваются хоаны, видны задние концы нижних носовых раковин. Видна слуховая труба, трубный валик и Розенмюллеровая ямка в которой видна трубная миндалина.

AD –AS барабанные перепонки серые опознавательные пункты четкие патологического отделяемого нет, ш.р 6-6м, Рине (+), Вебер -/-
На рентгенограмме придаточных пазух носа имеется равномерное затемнение пазух основной кости.


Общий анализ крови: Нв-15,2 г%, эритроцитов 5100000, лейкоцитов15700, базофилов2, эозинофилов5, юных0, палочкоядерных18, сегментоядерных56, лимфоцитов18, моноцитов1, РОЭ 47 мм в час. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.
Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2.Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?
3.Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
4.Назначьте лечение.
5.Какие профилактические мероприятия рекомендованы пациенту?
6. Какие наиболее часто встречающиеся возбудители при данной патологии?
7. Топографо-анатомические особенности строения клиновидной пазухи.
8. В какие учреждения необходимо направить больного для лечения и ведения его в последующих периодах?



Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №20
Сфеноидит.
Дифференциальный диагноз:
Проводится с синуситами других локализаций ( в дифференциальном диагнозе ведущую роль играют методы лучевой диагностики – КТ и рентгенография черепа, которые и подтверждают наличие патологических изменений в соответствующих пазухах), а также с острым верхнечелюстным синуситом ( в данном случае помимо методов лучевой диагностики имеет анамнез пациентки, в котором указывается давность процесса и его характер течения – рецидивирующий процесс) и одонтогенным гайморитом ( данные анамнеза – отсутствие взаимосвязи со стоматологическим вмешательством)
РКТ придаточных пазух носа.
Хирургическое: Сфеноидотомия с использованием видеоэндоскопических технологий.
Операция проводится с помощью специальной аппаратуры– эндоскопа. Он представляет собой гибкую трубочку, в толще которой имеется оптоволокно. На одном конце эндоскопа имеется объектив. На другом конце – окуляр, в который смотрит врач. Эндоскоп позволяет увидеть протекающий в пазухе патологический процесс воочию.
Одним из преимуществ эндоскопической хирургии околоносовых пазух по сравнению с традиционным методом является то, что при этом не требуется проведения хирургического разреза. Другим преимуществом эндоскопического метода является то, что он позволяет лечить непосредственно саму причину синусита. С его помощью можно врач может увидеть непосредственно патологический очаг и удалить его, за счет расширения собственного соустья верхнечелюстной пазухи, что значительно уменьшает излишнюю травматизацию, ускоряет послеоперационный период, уменьшает риск самой операции и послеоперационных осложнений. Метод характеризуется отсутствием наружного рубца, небольшим отеком после операции и меньшей интенсивностью болей.
Местно – туалет полости носа, анемизация слизистой оболочки.
Симптоматическая терапия.
Прогноз:
Для течения заболевания: благоприятный.
Для жизни: благоприятный.
Для восстановления трудоспособности: благоприятный.
Стрептококк, стафилококк.
Пресилярный, постсилярный, силярный
8. В стационар в ЛОР отделение, в дальнейшем на амбулаторный прием по месту жительства.
Задача 21

Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10
В стационар по скорой помощи доставлен ребенок П. 10 лет, в тяжелом состоянии.
Anamnesis morbi:У родителей удалось выяснить, что заболел остро 4 дня назад. После переохлаждения появился насморк, температура достигала до 39,5°, головная боль. Озноб чередовался с проливным потом, появилась светобоязнь, дважды наблюдалась рвота, не связанная с приемом пищи.
Anamnesis vitae: Онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Ребенок вялый, в контакт вступает с трудом, положение вынужденное, горизонтальное, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, голова отведена назад. Выражены светобоязнь, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis:
Нос-риноскопия: слизистая оболочка полости носа гиперемирована, отечна, в обеих половинах носа гнойное отделяемое.
Ротоглотка – слизистая оболочка умеренно гиперемирована. Миндалины за небными дужками.
Носоглотка – в своде носоглотки лимфоидная ткань, прикрывающая одну треть сошника. Обозреваются хоаны, видны задние концы нижних носовых раковин. Видна слуховая труба, трубный валик и Розенмюллеровая ямка в которой видна трубная миндалина.
AD –AS барабанные перепонки серые опознавательные пункты четкие патологического отделяемого нет, ш.р 6-6м, Рине (+), Вебер -/-

На рентгенограммах имеется понижение пневматизации всех придаточных пазух носа.
Общий анализ крови: Нв-15,2 г%, эритроцитов 5100000, лейкоцитов15700, базофилов2, эозинофилов5, юных0, палочкоядерных18, сегментоядерных56, лимфоцитов18, моноцитов1, РОЭ 47 мм в час. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.

Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2.Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?
3.Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
4.Назначьте лечение.
5.Какие профилактические мероприятия рекомендованы пациенту?
6.Исходя из каких топографо-анатомических особенной инфекция из полости носа перешла на твердую мозговую оболочку?
7. Какие микроорганизмы чаще являются причиной заболевания при данной патологии?
8. В какие учреждения необходимо направить больного для лечения и ведения его в последующих периодах?


Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №21
Риногенный гнойный менингит.
Дифференциальная диагностика. Наиболее часто риногенный менингит дифференцируют с туберкулезным менингитом, которому свойственны:
медленное начало;
нормальная или субфебрильная температура;
парез глазодвигательного нерва (птоз, анизокория), отсутствие реакции на свет;
положительная реакция Манту;
соответствующие изменения спинномозговой жидкости: хлопья, легкая ксантохромия, резкий лимфоцитоз, большое содержание белка, образование сеточки фибрина через 5-6 ч, давление жидкости повышено, содержание глюкозы и хлоридов понижено.
Рентгенография околоносовых пазух, Исследование спинномозговой жидкости.
Лечение заболевания заключается в срочном радикальном хирургическом вмешательстве на воспаленных пазухах с целью элиминации гнойного очага. Одновременно проводят массивную противовоспалительную и дегидратационную терапию, спинномозговые пункции.
Способ введения антибиотиков в зависимости от тяжести состояния больного может быть внутримышечный, внутривенный, интракаротидный, эндолюмбальный. Из антибиотиков чаще применяется пенициллин в дозе от 10 до 20 млн ЕД в сутки, реже сигмамицин, олеандомицин по 1,0 г в сутки и др. Введение пенициллина эндолюмбальным методом допустимо при тяжёлом состоянии больного; при этом можно использовать только его натриевую соль. Продолжительность введения антибиотиков зависит от характера течения болезни. Наряду с антибиотиками назначается нистатин, сульфаниламиды, проводится дезинтоксикационная, дегидратационная и симптоматическая терапия.
Профилактика
Профилактика отогенных и риногенных менингитов заключается в своевременной диагностике и правильном лечении гнойных заболеваний уха, носа и его придаточных пазух.
Из задних отделов полости носа венозная кровь поступает в крыловидное сплетение, связанное с пещеристым синусом (sinus cavernosus), располагающимся в средней черепной ямке, поэтому при возникновении инфекционного процесса в полости носа и носовой части глотки возможно распространение инфекции в полость черепа. 
 Кокки (стрептококки, стафилококки, диплококки), реже другие микроорганизмы. 8. В стационар в ЛОР отделение, в дальнейшем на амбулаторный прием по месту жительства.
Задача 22

Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

В поликлинику по месту жительства в лор-кабинет обратилась больная М. 34 лет, с жалобами на приступообразно возникающую заложенность носа, сопровождающуюся чиханием и обильными водянистыми выделениями.
Anamnesis morbi: Из анамнеза выяснено, что эти проявления заболевания возникли три года назад, приступы становятся все более частыми, особенно летом, протекают бурно; сопровождаются зудом в полости носа, слезотечением,
крапивницей.
Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 170 см, вес 63 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Общий анализ крови: Нв-15,2 г%, эритроцитов 5100000, лейкоцитов15700, базофилов2, эозинофилов5, юных0, палочкоядерных18, сегментоядерных56, лимфоцитов18, моноцитов1, РОЭ 47 мм в час. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.

Status localis:
Нос - передняя риноскопия: слизистая оболочка носовой полости резко отечная, белого, как бы мраморного цвета. Смазывание сосудосуживающими растворами не снимает отечность тканей. При исследовании периферической крови выраженная эозинофилия. Микроскопия отделяемого из носа также позволяет обнаружить эозинофилы.
Ротоглотка – слизистая оболочка умеренно гиперемирована. Миндалины за небными дужками.
Носоглотка – свод носоглотки свободен, аденоидов нет. Обозреваются хоаны, видны задние концы нижних носовых раковин. Видна слуховая труба, трубный валик и Розенмюллеровая ямка в которой видна трубная миндалина.

AD –AS барабанные перепонки серые опознавательные пункты четкие патологического отделяемого нет, ш.р 6-6м, Рине (+), Вебер -/-

Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2.План обследования.
3.Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
4.Назначьте лечение.
5.Какие профилактические мероприятия рекомендованы пациенту?
6. Патоморфология аллергического ринита?
7. Патофизиология аллергического ринаита?
8.В каком виде медицинской помощи нуждается пациентка?


Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №22

Аллергический ринит.
План обследования пациента
1)анализ крови общий; 2) анализ мочи общий; 3) анализ крови биохимический (СРБ, AST, ALT, билирубин общий, билирубин прямой, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, глюкоза); 4) антитела к вирусным гепатитам В и С (HbsAg + HCV антиген), кровь на ВИЧ; 5) анализ крови на сифилис; 6) для исключения аутоиммунных заболеваний - анализ крови на антинуклеарный фактор, антитела к двухспиральной ДНК; 7) для исключения патологии эндокринной системы необходима консультация эндокринолога с обязательной сдачей анализа крови на гормоны щитовидной железы (Т3, Т4 свободный), анализ крови на антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину; 9) для исключения очагов хронической инфекции сдают мазки из зева и носа на микрофлору и грибы, анализ кала на дисбактериоз. Женщинам – консультация гинеколога. 10) анализ кала на копрограмму; 11) анализ крови на антитела (иммуноглобулины классов G и М) к антигенам паразитов лямблиям, токсокарам, токсоплазмам, аскаридам, описторхиса, трихинелл и т.д.; 12) проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и щитовидной железы; 
Аллергологическое обследование. При этом предпочтение отдают сдачи анализа крови на специфические иммуноглобулины Е (IgE к определенным антигенам). Кт и Мрт головы по показаниям.
Лечение
Режим общий.
Стол Б.
Лоратадин – 10 мг/сутки
Кромогликат натрия (интраназальный спрей)
Ипратропиума бромид (спрей) – 3-4 раза в день в каждую ноздрю.
5 Изменение образа жизни. Максимально возможное устранение аллергена из жизни больного. Заблаговременный прием препаратов ( 1-2 недели) до сезонного обострения. Снижение влажности в доме и борьба с вредителями. Ограничение воздействия сигаретного и иного дыма. 
6. При аллергическом рините выявляются гиперплазия эпителия, утолщение базальной мембраны, инфильтрация лимфоцитами, эозинофилами, моноцитами, гистиоцитами, фибробластами, повышенное число тучных клеток, гипертрофированные железы.
7. Аллергены, попадая вместе с воздухом в полость носа, частично оседают на мерцательном эпителии и, вступая в местный контакт, сенсибилизируют организм. При их повторном попадании на сенсибилизированную слизистую оболочку возикает IgE-зависимая аллергическая реакция. Для аллергического ринита характерна воспалительная инфильтрация слизистой оболочки полости носа различными клетками
8. Специализированной.


Задача 23
Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10
Больной Ф., 46 лет обратился в поликлинику по месту ж ительства, предъявляет жалобы на затрудненное носовое дыхание, сниженное обоняние, частое отхаркивание по утрам слизисто-гнойного отделяемого, быструю утомляемость при умственной работе.
Anamnesis morbi: Считает себя больным в течение трех лет. Начало заболевания и обострение процесса связывает с переохлаждениями, в результате чего появляется стойкое затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения из обеих половин носа, головная боль в лобной доле с иррадиацией в затылок.
Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis:
Нос- передняя риноскопия: слизистая оболочка средних носовых раковин утолщена, отечна, с синюшным оттенком. В обонятельной щели имеются полипы, бледно-серого и розового цвета, в среднем носовом ходе с обеих сторон отделяемое слизисто-гнойного характера.
Ротоглотка – слизистая оболочка умеренно гиперемирована. Миндалины за небными дужками.
Носоглотка – свод носоглотки свободен, аденоидов нет. Обозреваются хоаны, видны задние концы нижних носовых раковин. Видна слуховая труба, трубный валик и Розенмюллеровая ямка в которой видна трубная миндалина.

AD –AS барабанные перепонки серые опознавательные пункты четкие патологического отделяемого нет, ш.р 6-6м, Рине (+), Вебер -/-
На обзорной рентгенограмме придаточных пазух носа видно снижение пневматизации клеток решетчатого лабиринта.
Общий анализ крови: Нв-15,2 г%, эритроцитов 5100000, лейкоцитов15700, базофилов2, эозинофилов5, юных0, палочкоядерных18, сегментоядерных56, лимфоцитов18, моноцитов1, РОЭ 47 мм в час. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.

Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2.Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома основываясь на патофизиологическом механизме?
3.Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
4.Назначьте лечение.
5.Какие профилактические мероприятия рекомендованы пациенту?
6. Этапы оказания помощи медицинской помощи?
7. Какие топографо-анатомические особенности могут являться причиной данного заболевания?

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №23
Хронический полипозный риносинуит
Дифференциальный диагноз: ринит, синуит
Ринит
Простой хронический ринит чаще всего бывает вторичным, как результат затянувшегося или повторяющегося острого насморка, вызываемого длительным действием вредных внешних факторов (например, пребывание в холодной или жаркой атмосфере, охлаждение отдаленных частей тела, действие пыли различных физико-химических свойств, раздражение слизистой оболочки носа гнойным секретом, поступающим из придаточных пазух). Симптомы хронических ринитов. Больные жалуются на затруднение носового дыхания и обильное слизеотделение. Обусловливаются эти симптомы закупоркой полости носа набухшей или гиперплазированной слизистой оболочкой и чрезмерной продукцией тканевой жидкости, секрета слизистых желез и бокаловидных клеток. Вследствие обтурации обонятельной щели наступает гипосмия и даже аносмия (anosmia mechanica). При гиперпластических катарах вследствие сдавления лимфатических щелей соединительной тканью нарушается обмен лимфы в полости черепа и полости носа. В результате наступает задержка лимфооттока из полости черепа, часто сопровождающаяся головными болями. Этот симптом в свою очередь вызывает расстройство сна, понижение трудоспособности и развитие чрезмерной утомляемости.
Выключение носового дыхания и замена его ротовым приводит к нарушению вентиляционной функции евстахиевой трубы с последующим понижением слуха, а также к заболеваниям глотки, гортани, трахеи и бронхов.
Синусит
Этиологическим фактором хронических гнойных воспалений придаточных пазух носа чаще всего бывают неизлеченные острые и подострые процессы. В ряде случаев хроническое воспаление одной из пазух распространяется и на другие пазухи. Тяжелые травмы лицевого скелета, длительное пребывание инородных тел в пазухах или в близком соседстве с ними, а также инфекционные гранулемы и опухоли придаточных пазух, как правило, сопровождаются хроническим воспалением их. К факторам, способствующим развитию хронических эмпием, относятся неблагоприятные анатомические особенности выводных отверстий и каналов придаточных пазух. Как известно, естественные отверстия гайморовой пазухи расположены в верхней части ее медиальной стенки. Лобно-носовой канал нередко бывает узким, извитым, а отверстия решетчатого лабиринта и основной пазухи сплошь и рядом суживаются за счет уменьшения просвета среднего и верхнего носовых ходов вследствие чрезмерно развитой bulla ethmoidalis и прижатия средней и верхней раковин носа искривленной носовой перегородкой.
Все перечисленные факторы, затрудняя отток секрета из пазух, способствуют переходу острых и подострых процессов в хронические. Переходу острых процессов в хронические способствует также и неполноценность слизистой оболочки пазух. В таких случаях процесс не ограничивается одной пазухой или даже одной стороной, а поражает все пазухи обеих сторон (пансинуит), отличается торпидным течением, трудно поддается лечебным воздействиям.
При хронических воспалениях болезнь протекает длительное время, нередко без общих явлений и головных болей. Пациенты отмечают понижение трудоспособности; гнойные выделения вследствие развития анаэробов становятся зловонными, отчего возникает субъективная какосмия, а вследствие гиперплазии слизистой оболочки и образования полипов наступает затруднение носового дыхания и даже его полное выключение.
Дополнительные исследования:
1. общий анализ крови
2. общий анализ мочи
3. ЭКГ
4. кровь на RW, ВИЧ, HCV, HbsAg
5. кровь на группу крови и Rh-фактор
6. рентгенография легких, носоподбородочной проекции головы
7. консультация терапевта (перед операцией)
8.Рентгенография: пятнистые затемнения в проекции гайморовых пазух (носоподбородочная проекция).
4. Лечение: Н1-блокаторы: Фармакологическое действие- противоаллергическое, антигистаминное, холинолитическое, седативное, снотворное, спазмолитическое. Блокирует гистаминовые H1-рецепторы и м-холинорецепторы. Ослабляет спазмогенное действие гистамина на гладкую мускулатуру бронхов и кишечника, уменьшает его гипотензивный эффект и влияние на проницаемость сосудов. Предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций немедленного типа. Оказывает противозудное, седативное и снотворное действие. Обладает умеренной периферической холинолитической и спазмолитической активностью. При приеме внутрь полностью и быстро всасывается. Концентрация в крови достигает максимума в течение 2 ч и сохраняется на терапевтическом уровне на протяжении 4–6 ч. Равномерно распределяется в организме, проникает через ГЭБ. Метаболизируется в печени, выводится почками и кишечником.
Rp.: Claritini 0,01
D.t.d. N. 7 in tabulettis
S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки.
Лазерная полипотомия полости носа
Хирургическое удаление полипов полости носа с помощью лазера под контролем эндоскопа позволяет оперировать также больных с сопутствующей бронхиальной астмой. Производится деструкция полипа в области ножки, после чего полип свободно извлекается из полости носа посредством пинцета, частично полипозная ткань выпаривается, частично коагулируется. Операция проводится поэтапно с интервалом в 10 дней на фоне предоперационной подготовке и послеоперационного лечения. Для лечения необходим Rg-снимок придаточных пазух носа, клинический анализ крови + свертываемость. Эндоскопическая полисинусотомия.
5.Профилактика полипов носа заключается в своевременном выявлении аллергических заболеваний, устранении их причин и назначении корректного лечения; ранней диагностике инфекционно-воспалительных процессов в носоглотке и их ликвидации; не допущении перехода заболеваний носоглотки в хроническую форму.
6. Плановая госпитализация в стационар в ЛОР отделение в плановом порядке.
7. Патологические анатомические особенности строения полости носа: искривление носовой перегородки, особенно верхних отделов, узость носовых ходов, дефекты строения хоан.
Задача 24
Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

В поликлинику по месту жительства к ЛОР-врачу обратился больной 48 лет с жалобами на головную боль в области лба с иррадиацией в затылочную область, усиливающуюся во второй половине дня, чувство заложенности носа и снижение обоняния. Нередко наблюдаются гнойные выделения из правой половины носа.
Anamnesis morbi: Больным себя считает более 10 дней. Объективно: при пальпации имеется болезненность в области верхне-внутреннего угла глазницы справа, при надавливании в области выхода 1 ветви тройничного нерва боль усиливается.
Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis:
Нос- риноскопия: обонятельная щель справа сужена за счет увеличенной средней раковины. Из-под переднего конца средней раковины стекает гнойное отделяемое. Слева слизистая оболочка в области обонятельной щели отечная, отделяемого нет.
Ротоглотка – слизистая оболочка умеренно гиперемирована. Миндалины за небными дужками.
Носоглотка – свод носоглотки свободен, аденоидов нет. Обозреваются хоаны, видны задние концы нижних носовых раковин. Видна слуховая труба, трубный валик и Розенмюллерова ямка в которой видна трубная миндалина.

AD –AS барабанные перепонки серые опознавательные пункты четкие патологического отделяемого нет, ш.р 6-6м, Рине (+), Вебер -/-

Общий анализ крови: Нв-15,2 г%, эритроцитов 5100000, лейкоцитов15700, базофилов2, эозинофилов5, юных0, палочкоядерных18, сегментоядерных56, лимфоцитов18, моноцитов1, РОЭ 47 мм в час. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.
Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2.Осложнения?
3.Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
4.Назначьте лечение.
5.Какие профилактические мероприятия рекомендованы пациенту?
6.Какой возбудитель встречается чаще всего при данной патологии?
7.Топографо-анатомические особенности строения лобной пазухи?
8.В какое учреждение необходимо направить больного для лечения и ведения его в последующем периоде?


Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №24
Хронический фронтальный синусит
Воспалительный процесс может распространяться на соседние с гайморовой пазухой области - глазницу и череп, вызывая внутриглазничные (отек век и клетчатки глазницы, абсцесс век, флегмона глазницы) и внутричерепные (менингит, абсцессы мозга) осложнения.
Рентген , КТ околоносовых пазух
Лечение фронтита: консервативное, проводится в ЛОР-стационаре. Для уменьшения отечности слизистой оболочки полости носа и улучшения оттока патологического содержимого лобной пазухи применяются сосудосуживающие капли в нос: Нафтизин, Галазолин, Оксиметазолин, Санорин, Тизин, Фармазолин. Один из этих препаратов закапывают по 2-3 капли в каждую половину носа 3-4 раза в день. После закапывания сосудосуживающих капель можно сделать орошение полости носа одним из аэрозолей: Биопарокс, Каметон, Пропосол.
При остром фронтите назначаются антибиотики в течение 7-10 дней, выбор препарата зависит от его переносимости и тяжести заболевания. Чаще всего применяют следующие препараты: Пенициллины или цефалоспорины.
Муолитикы, секретолитики - геломертол, синупрет.
Параллельно с антибиотиками применяют один из антигистаминных препаратов: Супрастин, Димедрол, Диазолин, Тавегил - по 1 таблетке 2 - 3 раза в день, в течение 7-10 дней. Эти препараты уменьшают отечность слизистой оболочки полости носа.
Для разжижения густого гнойного секрета применяют АЦЦ-лонг (600мг) по 1табл. 1раз в день, препарат способствует более легкому выходу гноя из пазух.
Хороший эффект дает промывание полости носа методом перемещения – “кукушка”. Для промывания используют растворы с антимикробным и противовоспалительным действием - раствор хлорофиллипта, фурациллина и т.д.
Зондирование лобной пазухи.
Наблюдение у Лор врача по месту жительства. Своевременное лечение воспалительных заболеваний носа. Избегание переохлаждения.
Стрептококки, стафилококки.
Тип строения: рецессуальный, инфундибулярный, ретробуллярный.
8. В стационар в ЛОР отделение, в дальнейшем на амбулаторный прием по месту жительства.

Задача 25

Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

К ЛОР-врачу обратился больной В 43 лет с жалобами на ознобы, высокую температуру, в поликлинике по месту жительства ему поставили диагноз фурункул носа.
Anamnesis morbi: Считает себя больным в течение 3-х дней,когда появились выше перечисленные жалобы.
Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis: При обследовании больного выявлено: экзофтальм, хемоз, парез отводящего нерва и выраженные застойные явления соска зрительного нерва слева. В анамнезе ознобы, высокая температура.
Общий анализ крови: Нв-15,2 г%, эритроцитов 5100000, лейкоцитов15700, базофилов2, эозинофилов5, юных0, палочкоядерных18, сегментоядерных56, лимфоцитов18, моноцитов1, РОЭ 47 мм в час. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.
Вопросы:
1.Какое осложнение данного диагноза?
2.Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?
3.Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
4.Назначьте лечение.
5.Какие профилактические мероприятия рекомендованы пациенту?

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №25

Флегмона орбиты
Тромбоз кавернозного синуса. Клиническая картина тромбоза пещеристого синуса складывается из общих, общемозговых, оболочечных и местных симптомов.
Общая симптоматика состоит в повышении температуры тела, выраженных признаках инфекционно-септического процесса: приступах, сопровождающихся значительным повышением температуры и ее снижением, сочетающихся с ознобом, обильным потоотделением и слабостью. Иногда высокая температура тела постоянна. Могут быть инфект-метастазы в легкие и другие органы. Чаще изменения внутренних органов обусловлены нарушением микроциркуляции.
В крови лейкоцитоз (сегментоядерный), повышенная СОЭ, диспротеинемия с увеличением относительного содержания аг, а2- и у-глобулинов. В посеве крови, взятой на высоте температуры тела, чаще обнаруживаются стрептококки и стафилококки. Общемозговая симптоматика сопряжена с повышением внутричерепного давления и заключается в головной боли, расширении вен и сужении артерий глазного дна; менингеальная симптоматика в плеоцитозе и положительных результатах глобулиновых реакций, слабо выраженной ригидности затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Брудзинского (диссоциированный симптомокомплекс). Местные симптомы включают экзофтальм, отек и красноту вен, птоз, хемоз, неврит отводящего, блоковидного, глазодвигательного и тройничного нервов.
Мрт и Кт головного мозга.
Вскрытие фурункула, удаления гноя, Асептическая повязка. Антибиотики, Противовоспалительная терапия.
Наблюдение у Лор врача по месту жительства. Избегать переохлаждения. Санация полости носа.

Задача 26

Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10
Осмотр ЛОР-врача: из правой половины носа значительное кровотечение, место кровотечения установить не удается.

Anamnesis morbi: Произведена передняя тампонада. Кровотечение из передних отделов носа остановлено. Больная госпитализирована в ЛОР-отделение.
Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis: Через 5 часов у больной появилась кровавая рвота. После прекращения рвоты больная взята в перевязочную. Кровотечения через тампоны нет. При фарингоскопии отмечено кровотечение через задние отделы носа.
Общий анализ крови: Нв-15,2 г%, эритроцитов 5100000, лейкоцитов15700, базофилов2, эозинофилов5, юных0, палочкоядерных18, сегментоядерных56, лимфоцитов18, моноцитов1, СОЭ 47 мм в час. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз?
2. Причины?
3. Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
4. Назначьте лечение.
5. Осложнения
6. Профилактика заболевания.

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №26

1. Заднее носовое кровотечение

Местные причины:
-травма носа, лица, головы;
-хирургическое вмешательство в носу;
-инфекции верхних дыхательных путей;
-аллергия;
-полипы носа;
-низкая влажность воздуха (с этим связана большая частота носовых кровотечений в зимний период по сравнению с теплым временем года);
-опухоли носа;
-вдыхание раздражителей (едких веществ, газов, горячего пара) и др.
Общие причины:
-артериальная гипертензия (повышенное кровяное давление), в особенности резкое, сильное повышение артериального давления (гипертонический криз);
-нарушения свертываемости крови (могут быть наследственными, развиваться при болезнях печени, приеме лекарственных препаратов, снижающих свертываемость крови (в частности, аспирина), химиотерапии);
-другие заболевания крови (например, повышенное содержание кровяных телец в крови полицитемия);
-заболевания сосудов;
-системные инфекции (грипп, папилломавирусная инфекция, дифтерия носа (инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae, которое характеризуется воспалением чаще всего слизистых оболочек рото- и носоглотки, а в данном случае – носа, а также явлениями общей интоксикации (повышением температуры тела, слабостью, головной болью, снижением аппетита и др.), поражением сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем) и др.), особенно протекающие с высокой температурой тела.

3. Коагулограмма, Эндоскопический осмотр носа.
Фарингоскопия, Железо сыворотки крови.
4.Задняя тампонада носа, Этамзилат, Транексам, Кальций гюконат.
5. Осложнения и последствия
Незначительное носовое кровотечение, как правило, останавливается самостоятельно и не представляет никакой угрозы для жизни и здоровья.
Массивные носовые кровотечения могут привести к значительной кровопотере и нарушениям функций внутренних органов, вплоть до геморрагического шока (состояние, характеризующееся заторможенностью сознания, резким падением кровяного давления, нитевидным пульсом, учащенным сердцебиением).
Кровотечение из носа может быть симптомом опасного заболевания, поэтому повторяющиеся, упорные носовые кровотечения требуют тщательной диагностики.
6. Смазывание носовых ходов вазелиновым маслом для предотвращения присыхания носовой слизи и образования корочек, контроль АД, избегать травм.
Задача 27

Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

На приеме у ЛОР-врача ребенок 4-х лет.
Anamnesis morbi: Родители обеспокоены тем, что у мальчика постоянное затруднение носового дыхания, беспокойный сон, частые простудные заболевания.
Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis: При осмотре: состояние удовлетворительное. Рот полуоткрыт. Слизистая оболочка носа утолщена, имеет синюшный оттенок. Дыхание через обе половины носа затруднено. Твердое небо высокое, готической формы, нарушение прикуса. В своде носоглотки образование розового цвета с дольчатой поверхностью, прикрывающее на 1/2 сошник. Барабанные перепонки втянуты.
Общий анализ крови: Нв-15,2 г%, эритроцитов 5100000, лейкоцитов15700, базофилов2, эозинофилов5, юных0, палочкоядерных18, сегментоядерных56, лимфоцитов18, моноцитов1, СОЭ 47 мм в час. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.
Вопросы:
1. Какой предварительный диагноз?
2.Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?
3.Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
4.Назначьте лечение.
5.Какие профилактические мероприятия рекомендованы пациенту?
6. Этапы оказания медицинской помощи

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №27
Аденоиды II степени
Ангиофиброма носоглотки, мозговая грыжа, антрохоанальный полип
Задняя риноскопия, пальцевое исследование носоглотки, обзорная боковая рентгенография в боковой проекции, эндоскопический метод обследования.
Хирургическое лечение – аденотомия .
Закаливание, своевременное лечение простудных заболеваний, активная витаминизация.
Осмотр ЛОР-врача по месту жительства, направление на плановую госпитализацию в ЛОР-отделение.

Задача 28
Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

У педиатра наблюдается около недели ребенок 3-х лет но поводу ОРВИ, проявляющейся температурой 38', слизисто-гнойными выделениями из носа, кашлем.
Anamnesis morbi: При повторном осмотре ребенка отмечена припухлость век правого глаза, глазная щель полностью закрыта, движения глазного яблока ограничены, глазное яблоко смещено кнаружи.
Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis: При осмотре окулистом отмечен отек век, больше у внутреннего края глазницы, глазная щель закрыта, конъюнктива гиперемирована, гнойных выделений нет, движения глазного яблока ограничены равномерно во все стороны, глазное дно не изменено, снижения остроты зрения нет.
При риноскопии отмечается гиперемия, отечность слизистой оболочки правой половины носа, просвет общего носового хода резко сужен, дыхание затруднено, в верхнем и среднем носовых ходах слизисто-гнойное отделяемое.
Общий анализ крови: Нв-15,2 г%, эритроцитов 5100000, лейкоцитов15700, базофилов2, эозинофилов5, юных0, палочкоядерных18, сегментоядерных56, лимфоцитов18, моноцитов1, СОЭ 47 мм в час. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.
Вопросы:
1. Какой предварительный диагноз?
2.Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?
3.Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
4.Назначьте лечение.
5. Этапы оказания медицинской помощи.

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №28
Реактивный отек века и клетчатки глазницы
Аллергия, конъюнктивит и др. инфекционные заболевания, травма, воспаление волосяных фолликулов век или их желез
Осмотр, жалобы, анамнез, Rg ОНП, КТ ОНП, лечебно-диагностическая пункция (получение экссудата)
Консервативное: анимизация р-ром адреналина, муколитические капли, улучшение оттока из пазухи. Хирургическое: пункция воспаленной пазухи, санации ее полости
Лечение в ЛОР- отделение, консультация офтальмолога.

Задача 29

Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

Больной Н 9 лет, поступил в лор-стационар с жалобами на припухлость у внутреннего угла левого глаза, отек век и температуру, доходящую до 38,9°. Болен 5 дней.

Anamnesis morbi: При осмотре обнаружена припухлость щеки слева, левый глаз закрыт, отечность и гиперемия кожи в области корня и спинки носа.
Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis: Риноскопия: резкий отек слизистой оболочки левой половины носа; средняя и нижняя носовые раковины прилегают к носовой перегородке, в левой половине носа и носоглотке обильное количество гноя.
На обзорной рентгенограмме нарушена пневматизация левой лобной пазухи, клетки решетчатого лабиринта слева не дифференцируются.
Общий анализ крови: Нв-15,2 г%, эритроцитов 5100000, лейкоцитов15700, базофилов2, эозинофилов5, юных0, палочкоядерных18, сегментоядерных56, лимфоцитов18, моноцитов1, СОЭ 47 мм в час. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.
Вопросы:
1. Какой предварительный диагноз?
2.Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?
3.Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
4.Назначьте лечение.
5.Какие профилактические мероприятия рекомендованы пациенту?

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №29
Псевдохолестеатома верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта
Мукоцеле, хроническим синуситом и истинной холестеатомой.
Риноскопия, рентгенологическое исследование, КТ, эндоскопическое исследование.
При поражении верхнечелюстной пазухи наилучшим является оперативное лечение по видоизмененному способу Кальдвель-Люка.
Закаливание, своевременное лечение простудных заболеваний, активная витаминизация.


Задача 30

Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

К оториноларингологу обратилась больная с жалобами на затрудненное носовое дыхание.
Anamnesis morbi: Считает себя больной в течение года.
Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis: При эндоскопическом исследовании в костной части перегородки носа обнаружена язва с подрытыми краями, сальным дном.
Общий анализ крови: Нв-15,2 г%, эритроцитов 5100000, лейкоцитов15700, базофилов2, эозинофилов5, юных0, палочкоядерных18, сегментоядерных56, лимфоцитов18, моноцитов1, СОЭ 47 мм в час. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.
Вопросы:
1. Какой предварительный диагноз?
2.Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?
3.Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
4.Назначьте лечение.
5.Какие профилактические мероприятия рекомендованы пациенту?

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №30
Сифилис носа
Фурункул носа
Исследование крови на реакцию Вассермана, консультация дермато-венеролога
Носовой душ раствором гидрокарбоната натрия, промывание полости носа 0,1 % раствором перманганата калия
Индивидуальная профилактика ИППП может быть осуществлена самостоятельно лицом, подвергшимся опасности заражения венерическим заболеванием в результате случайной половой связи. Аутопрофилактика болезни проводится с помощью индивидуальных портативных (карманных) профилактических средств в соответствии с прилагаемой к ним инструкцией. К числу таких средств относятся Хлоргексидин биглюконат (Гибитан), Цидипол, Мирамистин и др. Личная профилактика сифилиса проводится круглосуточно также в пунктах индивидуальной профилактики, имеющихся в кожно-венерологических диспансерах.

Задача 31

Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10
В поликлинику по месту жительства в лор-кабинет поликлиники обратился больной P., 25 лет, с жалобами на затруднение носового дыхания, усиливающееся в положении лежа, слизистые выделения из носа.
Anamnesis morbi: Из анамнеза выяснено, что болеет около 3 мес. Симптомы заболевания с течением времени усиливаются. В последнее время отмечает расстройство обоняния, а также периодически возникающее чувство заложенности ушей. Закладывание носа носит переменный характер.
Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis:
Нос- при риноскопии выявлена гиперемия слизистой оболочки носовых раковин, с равномерной припухлостью. После смазывания адреналином наблюдается значительное уменьшение отечности слизистой оболочки носа, восстановление носового дыхания.
Ротоглотка – слизистая оболочка умеренно гиперемирована. Миндалины за небными дужками.
Носоглотка –свод носоглотки свободен. Обозреваются хоаны, видны задние концы нижних носовых раковин. Видна слуховая труба, трубный валик и Розенмюллеровая ямка в которой видна трубная миндалина.
AD –AS барабанные перепонки серые опознавательные пункты четкие патологического отделяемого нет, ш.р 6-6м, Рине (+), Вебер -/-

Общий анализ крови: Нв-15,2 г%, эритроцитов 5100000, лейкоцитов15700, базофилов2, эозинофилов5, юных0, палочкоядерных18, сегментоядерных56, лимфоцитов18, моноцитов1, СОЭ 47 мм в час. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.
Вопросы:
1. Какой предварительный диагноз?
2.Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?
3.Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
4.Назначьте лечение.
5.Какие профилактические мероприятия рекомендованы пациенту?
6.В какое учреждение необходимо направить больного для лечения и ведения его в последующем периоде?
7. Патофизиологический механизм затруднения носового дыхания
8.Какого специалиста необходимо пригласить на консультацию?

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №31
Хронический катаральный ринит
Гипертрофический ринит
Эндоскопическое исследование, рентгенограмма, КТ
Вяжущие вещества( протаргол), смазывание слизистой оболочки 3-5% раствором нитрата серебра, 2% салициловой кислотой. При отсутствии эффекта отправить больного на хирургическое лечение в стационар. Консультация терапевта.
Исключить заражение вирусными инфекциями, переохлаждения. Вовремя лечить острый катаральный насморк
Амбулаторное ведение пациента в поликлинике по месту жительства.
Расширение венозных сосудов, кавернозных тел нижних носовых раковин, связанное с перегрузкой малого круга кровообращения, ГБ, приемов гипотензивных препаратов, вызывающий парез сосудистой стенки. Например – раувольфией ползучий ( рауматин)
Терапевт.

Задача 32

Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10
В порядке скорой помощи в лор-отделение доставлена больная М., 63 лет, с жалобами на головную боль, шум в ушах и носовое кровотечение, возникшее после физической нагрузки.
Anamnesis morbi: Больная пыталась самостоятельно остановить кровотечение, но безуспешно.
Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Кожные покровы бледные, пульс 98 ударов в одну минуту слабого наполнения, ритмичный, А/Д210/110 мм ртутного столба, на верхушке сердца выслушивается систолический шум. Из обеих половин носа имеется обильное кровотечение. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis:Врачом скорой помощи введено 10 мл 10%-ного хлористого кальция и 3 мл 1%-ного викасола, но кровотечение продолжалось.
Общий анализ крови:гемоглобин15,7 г°/о; эритроцитов5500000; лейкоцитов6100; эозинофилов4%; палочкоядерных1%; сегментоядерных65%; лимфоцитов28%; моноцитов2%; РОЭ11 мм в час. Поставьте диагноз и назначьте лечение.
Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.
Вопросы:
1. Какой предварительный диагноз?
2.Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?
3.Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?
4.Назначьте лечение.
5.Какие профилактические мероприятия рекомендованы пациенту?

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №32
Рецидивирующее носовое кровотечение
Патология свёртывающей системы крови.
ОАК признаки гиповолемического шока при массивном кровотечении или анемии. Рентгенография придаточных пазух носа. Ангиография.
Двусторонняя тампонада, хирургическое лигирования артерий.
Смазывание носовых ходов вазелиновым маслом для предотвращения присыхания носовой слизи и образования корочек.




 "68RT
·
·
·
·
·
·
·
·Ђ‚
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·ќ 6R
·
·
·
·
·Ђ
·
·
·
·
·
·
·
·м Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 5 Заголовок 6 Заголовок 7 Заголовок 8 Заголовок 915

Приложенные файлы

  • doc 1377620
    Размер файла: 731 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий