ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ









МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ






КУРС - 4
СЕМЕСТР - VIII















ХАРЬКОВ - 2008
«УТВЕРЖДАЮ»
Зав. кафедрой______________
проф. В.П. Голик
«_____»_____________2008 г.


Кафедра ортопедической стоматологии ХГМУ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
для преподавателей
практического занятия со студентами IV курса VIII семестра

Клиническое ЗАНЯТИЕ № 1.

I. Тема № 78: Заболевания пародонта. Этиология. Патогенез. Клиника и дифференциальная диагностика. Особенности обследования. Ортопедические мероприятия в комплексном лечении пародонтита и пародонтоза.
II. Продолжительность занятия: 5 уч. часов.
III. Учебная цель: Научить студентов особенностям обследования больного в клинике ортопедической стоматологии с заболеваниями тканей пародонта;
научить дифференциальной диагностике, формулированию диагноза при заболеваниях тканей пародонта. Научить студентов аргументировать необходимость ортопедического лечения в комплексной терапии заболеваний пародонта. Выбирать методы и этапы ортопедического лечения, обучить показаниям к включению зубов в шину. Научить заполнять одонтопародонтограмму В.Ю. Курляндского и анализировать ее данные.

IV. Форма, порядок проведения и место занятия:
Первый этап - Самостоятельная подготовка студентов вне сетки расписания по выполнению домашнего задания. Выполняется студентами накануне аудиторной работы. Место выполнения - в домашних условиях, в библиотеке, в учебной комнате кафедры, с использованием материалов учебников, лекций и методических пособий кафедры.
Второй этап - Аудиторная работа. Контроль результатов усвоения учебного материала и подготовка студентов к самостоятельной работе проводится перед клиническим этапом занятия. Место занятия - учебная комната.
Третий этап - Курация больных. Проводится после проверки знаний и подготовленности студентов к самостоятельной отработке практических навыков. Место занятия - клинический зал ортопедического отделения стоматологической поликлиники.
Примечание: Самоподготовка к занятию, контроль результатов усвоения учебного материала и самостоятельная работа студентов при курации больных на занятии это пролонгированный и управляемый с трёхступенчатым контролем учебный процесс, который по временному принципу разделяется на три этапа:
I этап Домашнее задание
II этап Аудиторная работа
III этап - Курация больных

V. План клинического практического занятия.
Этапы занятия
Техническое оснащение
Время


Место и оборудование
Учебные пособия


I этап - самостоятельная работа вне сетки расписания по выполнению домашнего задания
В библиотеке, в учебной комнате кафедры, в домашних условиях
Учебники, дополнительная литература, конспекты лекций, методические указания, альбом самоподготовки


II этап – Аудиторная работа. Контроль результатов усвоения учебного материала:

1.Вводное слово преподавателя. Постановка проблемы.
2.Контроль выполнения домашнего задания.

3.Решение проблемно-ситуационных задач и тестовых заданий

4.Обсуждение клинических и зуботехнических видов самостоятельной работы студентов по курации больных.

5.Подведение итогов, разбор вопросов, поставленных студентами.
6.Задание на самоподготовку следующего занятия.
Учебн. комната кафедры аудиторн. столы, классная доска, диапроектор
-//-


-//-

-//-



-//-




-//-


-//-
Методические указания, зубные протезы (аппараты), слайды, таблицы, схемы ЛДС, модели клинико-лабораторных этапов лечения
-//-


-//-

Рентгенограммы, зубные протезы, муляжи, гипсовые модели челюстей, стом.материалы, тексты ситуационных задач, тестовые задания.
Амбулатор.истории болезни, дневник приема больных, журнал консультативного приема больных, работы, выполненные студентами на этапах протезирования
Методические указания, ситуационные задачи, наглядные пособия (протезы), стом.материалы
Методические указания, учебная литература




2 мин.


30 мин.

15 мин.

15 мин.



10 мин.

3 мин.

III этап Самостоятельная работа студентов. Курация больных.
1.Установочные указания преподавателя для всей группы
2.Индивидуальные консультации и руководство самостоятельной работой студентов
3.Задание на предстоящее аудиторное занятие по результатам курации больных
Рабочие места врача стоматолога-ортопеда, оснащенные стоматологическим инструментарием и материалами
Тематические больные, больные на этапах лечения прошедших занятий, амбулаторные истории болезни, наряд заказ, зубные протезы больных, курируемых студентами, методические разработки по технике безопасности, правилам приема больных ведению медицинской документации


5 мин.

140 мин.


5 мин.

Итого: 225 мин

VI. Последовательность трехступенчатого контроля знаний и умений студентов.
Первая ступень. Первичный контроль знаний теоретических основ отработки практических навыков. Контроль результатов усвоения учебного материала, подготовленного студентами вне сетки расписания при выполнении домашнего задания по теме текущего занятия, и обсуждение результатов самостоятельной курации больных прошедшего занятия проводится преподавателем в учебной комнате при активном участии студентов всей группы.
Вторая ступень. Повторный контроль. Проверка умений студентов самостоятельно выполнять практическую работу /мануальные навыки/, умений применять теоретические основы отработки практических навыков при курации тематических больных по теме текущего занятия проводится преподавателем индивидуально для каждого студента группы при самостоятельной работе студентов.
Третья ступень. Многократный контроль. Проверка умений студентов выполнять самостоятельно практическую работу /мануальные навыки/ при курации больных по темам прошедших занятий проводится преподавателем индивидуально с анализом самостоятельной работу каждого студента группы.
Примечание: I/.Тема занятия считается отработанной только тогда, когда студент умеет самостоятельно выполнять по данной теме минимум практических навыков, предусмотренных программой.
2/. Учет отработки практических навыков ведется студентом в дневнике приема больных, а преподаватель контролирует и определяет уровень усвоения.
З/. Зачет в зачетную ведомость за семестр преподаватель выставляет после отработки студентом практических навыков всех занятий, предусмотренных учебным темпланом в соответствии с программой.
4/. В случаях, когда студент не умеет выполнять самостоятельно практическую работу /практические навыки/, по пройденному программному материалу, в зачетную ведомость выставляется - не зачтено.
5/. Студент, не получивший "зачет" за пройденные темы занятий, обязан научиться выполнять практические навыки самостоятельно во внеурочное время под консультативным руководством преподавателя.

VII. Характер и объем учебной работы вне сетки расписания.
(домашнее задание)
1. Вопросы для контроля (самоконтроля) результатов усвоения учебного материала:
Анатомическая структура и классификация заболеваний пародонта;
Особенности обследования больных с заболеваниями пародонта;
Клинические формы заболевания пародонта: дистрофическая, дистрофически-воспалительная, воспалительно-дистрофическая;
Понятие о прямом и отраженном травматических узлах. Травматическая окклюзия;
Этиология, патогенез пародонтитов и дифференциальная диагностика.
Задачи ортопедического лечения. Комплексное лечение с применением общих и местных лечебных мероприятий.
Ортопедические методы лечения пародонта: временное шинирование, ортодонтическое лечение, непосредственное протезирование и шинирование, постоянное шинирование.
Выбор методов и этапов ортопедического лечения.
Значение ортопедических методов лечения в комплексной терапии больных с заболеваниями пародонта.

2. УИРС. Схематические зарисовки, конспектирование:
Классификация заболеваний пародонта ( г. Ереван, 1983);
Тесты и индексы для объективной оценки воспалительных изменений в десне (проба Шиллера-Писарева, индексы РМА, РI, гигиенический индекс, тест изъязвления, проба Кулаженко);
Схема ортопедического диагноза при заболеваниях тканей пародонта, его обоснование с учетом данных анамнеза, осмотра и дополнительных методов исследований: анализа крови, мочи, микробиологические, серологические методы.
Лечение пародонтита легкой, средней и тяжелой степени тяжести (составить таблицу);
Схема, иллюстрирующая изменения резервных сил пародонта при пародонтите
3. Практические навыки:
Обследовать больного с заболеваниями тканей пародонта;
Заполнить медицинскую карту стоматологического больного.
Измерить глубину пародонтального кармана
Определить степень атрофии пародонта
Определить степень подвижности зубов
Получить оттиски альгинатными оттискными материалами.
Получить гипсовые модели.

4. Повторить:
Пародонт, его строение и функции.
Схема диагноза в ортопедической стоматологии.
Диспансеризация стоматологических больных, ее этапы, количественная и качественная оценка.

VIII. Список литературы, рекомендуемой для самоподготовки
Е.И.Гаврилов, А.С.Щербаков "Ортопед, стоматолог", М.Медицина, 1984, стр. 323-339.
Курс лекций VIII семестра.
Методические указания для студентов по ортопедической стоматологии.
Руководство по ортопедической стоматологии под ред. В.Н. Копейкина, М.Медицина, 1993, с. 7-13, 278-303.
А.И.Грудянов, Н.А.Стариков. Заболевания пародонта и вопросы травматической окклюзии в клинике ортопедической стоматологии , Новое в стоматологии, № 4, 1999 г.
Вишняк Г.Н. Генерализованные заболевания пародонта (пародонтоз, пародонтит). – Киев, 1999. – с. 61-79.
Заболевания пародонта: Атлас / Н.Ф. Данилевский, Е.А.Магид, Н.А.Мухин и др.; Под ред. Н.Ф.Данилевского – М.: Медицина, 1999, с. 45-99.
Иванов В.С. Заболевания пародонта. – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – с. 89-110.
Рентгендиагностика заболеваний челюстно-лицевой области: Руководство для врачей / Под ред. Н.А.Рабухиной, Н.М.Чупрыкиной.- М.:Медицина, 1991. – с. 132-143.
Рибалов О.П., Літовченко І.Ю. Пародонтит: діагностика та лікування. П., 2000. – 160 с.
Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. М., 1998. – 175 с.
Данилевский Н.Ф., Борисенко А.К. Заболевания пародонта. К., 2000. – 400 с.
Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. – Смоленск, 2000, с. 402-425.
Щербаков А.С., Гаврилов Е.Н., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. – С.-Пб. , 1997, т.№ 1, стр. 289-292.
Криштаб С.И. Ортопедическая стоматология. – К., 1986, стр. 194-198.
Трезубов В.Н. и соавторы. Методы обследования в стоматологии. С.-Пб., 2000, 77 с.
Курс лекций VIII семестра.
Вишняк Г.Н., Генерализованные заболевания пародонта. – К., 1999. – с. 169-189.
Криштаб С.И., Котляр А.А. Ортопедическое лечение пародонтоза. – К.: «Здоров`я», 1979. – 127 с.
Справочник стоматолога-ортопеда.Под ред. проф. М.Г.Бушана. – Кишенев, 1988. – с. 198-249.
Рибалов О.П., Літовченко І.Ю. Пародонтит: діагностика та лікування. П., 2000. – 160 с.
Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. М., 1997. – 175 с.
Данилевский Н.Ф., Борисенко А.К. Заболевания пародонта. К., 2000. с. 396-404.
Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. – Смоленск, 2000, с. 402-411.
Копейкин В.М., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М.: Медицина, 1998, с. 261-271.
Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: Мед. информ. агенство , 1998. - с. 159-182.
Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. М., 1998. – с. 95-109.
Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. Кишенев. 1983, с. 145-189.
Коновалов А.П., Курякина Н.В., Митин И.С., Фантомный курс ортопедической стоматологии. М.: Медкнига, 1999. – с. 244-257.
Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. Учебник. С.-Пб., 1997. - с. 289-293.
Криштаб С.И. Ортопедическая стоматология, К., 1986. – с. 194-224.
Руководство по ортопедической стоматологии под ред. В.Н.Копейкина, М.: Медицина, 1993. – с. 288-306.

Методические указания к аудиторной работе студентов
Преподаватель проверяет явку студентов и медицинскую форму, наличие у них альбомов для самоподготовки. Назначает дежурного студента. Преподаватель выясняет, с какими трудностями встретились студенты при подготовке к занятию и причины неподготовленности. Проверяет обеспеченность занятия наглядными пособиями и инструментарием. Подготовленность рабочих мест согласно технике безопасности.
Преподаватель объявляет тему занятия, учебную цель и излагает план проведения занятия. Затем проводит разбор учебных вопросов путем активного опроса студентов. В процессе опроса должны быть охвачены все студенты. Дополняя и обобщая ответы, которые дали студенты, преподаватель должен ориентироваться на объем знаний, полученных студентами при самостоятельном изучении соответствующего материала в учебнике, при прослушивании лекций, и при оформлении альбома-тетради по данной теме.
При рассмотрении темы заболеваний пародонта необходимо обратить внимание студентов на то, какие ткани объединяет понятие «пародонтит», что называют пародонтом?
Пародонтиты собирательное понятие отдельных нозологических форм поражения зубочелюстной системы. Характеризуются хроническим или острым воспалительным процессом тканей пародонта и атрофией костной ткани альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти.
СХЕМА КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЦЕЛОСТНОСТИ ЗУБНОГО РЯДА (по Копейкину)
Генерализованный пародонтит (воспалительно-дистрофическая и дистрофическая формы)
Начальная стадия:
при сохранении зубных рядов;
на фоне вторичной адентии;
на фоне зубочелюстных аномалий.
Развивающаяся стадия:
при сохранившихся зубных рядах с равномерной атрофией (1, 2, 3 степени) и с равномерной атрофией (сочетание 1, 2, 3 степеней атрофии);
на фоне вторичной частичной адентии;
на фоне зубочелюстных аномалий с неравномерной атрофией и с равномерной атрофией.
Очаговый пародонтит (воспалительно-дистрофическая форма)
прямой травматический узел на начальной и развивающейся стадии при сохранившихся зубных рядах и при начальной и развивающейся стадии, возникшей при частичной адентии.
Клиническое проявление пародонтитов немногообразно, несмотря на разнообразие причин, ведущих к данным заболеваниям. Знание этих моментов безусловно важно, так как одним из основных методов лечения заболеваний на всех стадиях является ортопедический.
При пародонтитах в тканях пародонта, зубах и зубных тканях развиваются характерные симптомы: 1) гингивиты; 2) наличие зубного камня и мягкого налета; 3) кровоточивость десны; 4) образование периодонтальных карманов; 5) гноетечение или выделение серозной жидкости из периодонтальных карманов; 6) визуально определяемая ретракция десневого края; 7) патологическая подвижность зубов; 8) смещение зубов и образование в результате этого трем, диастем; повороты и наклоны зубов; 9) прогрессирующая резорбция костной ткани стенок альвеол; 10) образование преждевременных контактов на окклюзионной поверхности некоторых зубов в центральной, боковых правых, левых и передней окклюзиях в результате смещения некоторых зубов.
Характер и степень этих нарушений выраженность симптомов определяются: этиологическими факторами (их сочетанием), длительностью заболевания, состоянием зубных рядов (вид прикуса, наличие дефектов, патологической стираемости и др.), личной гигиеной полости рта, компенсаторными возможностями организма и зубочелюстной системы.
По течению различают острый и хронический пародонтит, хронический пародонтит в стадии обострения, а по проявлению легкой, средней и тяжелой степени. По локализации процесса выделяют очаговый и диффузный.
Острый очаговый пародонтит по клинической картине весьма схож с периодонтитом и начинается с самопроизвольных нерезких болей, кровоточивости десны, боли при жевании, подвижности зуба. Как правило, в анамнезе заболеванию предшествовало врачебное вмешательство пломбирование зубов, фиксация протезов, ортодонтическое лечение. Осмотр подтверждает наличие воспаления десны, кровоточивость, выделение гноя или серозной жидкости из десневых карманов, которые образуются в основном вследствие отека тканей. На рентгенограмме незначительное расширение периодонтальной щели, вокруг корня диффузный очаг затемнения без нарушения контуров и структуры компактного и губчатого вещества, за исключением исчезновения замыкательной пластинки твердой оболочки на некоторых участках или по всему периметру.

Схема. Патогенез очагового пародонтита.

































При хроническом пародонтите в анамнезе кровоточивость и зуд десен, запах изо рта, неоднократные обращения к стоматологу по поводу воспаления десен с перечислением процедур, которые давали временный эффект (различный по протяженности у разных больных), затем явления воспаления возникали вновь, а иногда с большей интенсивностью. Выясняется, что часть зубов была удалена по причине их большой подвижности или зубы в процессе приема вязкой пищи беспричинно и безболезненно оказывались в пищевом комке.
Этиология пародонтитов разнообразна, а патогенез сложен и во многом зависит от характера действия доминантного фактора внешней среды функциональной нагрузки, функции жевания.
На сегодняшний день известны многие этиологические факторы, играющие роль в возникновении заболевания. Их разделяют на местные (экзогенные) и общие (эндогенные), отмечают возможности их сочетанного воздействия.
К местным, экзогенным, факторам относятся:
1. микробная бляшка;
2. хроническая травма десневого края пищевым комком в результате: а) отсутствия межзубных контактов (кариес, неправильно изготовленная пломба, вкладка, коронка, исчезновение контактных пунктов в результате патологической стертости твердых тканей зубов, смещение зуба или его неправильное положение; б) нарушения формы зуба или его положения в зубном ряду, обусловливающие исчезновение клинического экватора (аномалии формы зуба, клиновидные дефекты, наклон и скученность зубов);
3. хроническая микротравма перегрузка тканей пародонта в результате: а) измененных функций жевания и глотания вследствие потери части зубов, хронических заболеваний слизистой оболочки, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава; б) кламмерами съемных протезов, консольными или некачественно изготовленными мостовидными протезами.
К общим, эндогенным, факторам относят общесоматические заболевания, которые в своей основе содержат факторы, вызывающие нарушение гемодинамики как во всем организме, так и с топически функционально обусловленными гипо- и гипертензивными изменениями гемодинамики.
Определение по клиническим параметрам локализованного хронического пародонтита предопределяет необходимость проведения дифференциальной диагностики с хроническим остеомиелитом и эозинофильной гранулемой.
При проведении дифференциальной диагностики с хроническим остеомиелитом решающее значение имеет рентгенологическое исследование, при котором отсутствие секвестров, зон секвестральных разъединений в сочетании с отсутствием свищевых ходов и рубцов от разрезов на слизистой оболочке, тщательный анализ анамнестических данных свидетельствуют о пародонтите.
В основу дифференциальной диагностики локализованного пародонтита и эозинофильной гранулемы должны быть положены как первопричинные жалобы на постоянную, часто беспричинно усиливающуюся боль в определенной группе зубов. Данный симптом должен насторожить врача, если установлен симптомокомплекс, свойственный пародонтиту, и обязывает его провести рентгенологическое исследование костей черепа, фаланг кистей рук и стопы, анализ крови. Установление локальных изменений в указанных костях в сочетании с эозинофилией говорит в пользу наличия у обследуемого эозинофильной гранулемы. Проявления в полости рта этого заболевания часто является первым симптомом заболевания, а рентгенологическая картина не может служить основой для дифференциальной диагностики, так как структурные изменения на рентгенограмме схожи с пародонтитом. Естественно, что больные с диагнозом хронического остеомиелита, эозинофильной гранулемы не подлежат на период выявления заболевания ортопедическим методам лечения.
При проведении дифференциальной диагностики заболеваний пародонта в дополнение к принятой на сегодняшний день классификации рекомендуется пользоваться следующей систематизацией диагнозов заболеваний пародонта, клинически обоснованных, с учетом возможных сопутствующих заболеваний в самой зубочелюстной системе:
1. хронический генерализованный пародонтит (в стадии обострения, ремиссии) может протекать при сохраненных зубных рядах, сочетаться с частичным отсутствием зубов, аномалиями 3 развития челюстей зубов, патологической стираемости;
2. хронический локализованный очаговый пародонтит травматический узел (в стадии обострения, ремиссии).
При диагностике травматических узлов необходимо определить не только степень поражения пародонта, но и методом опроса и обследования установить в каждой конкретной ситуации этиологический фактор и проследить патогенез заболевания.
Необходимо тщательное обследование всех зубов, в том числе и в функциональном центре. В функциональном центре создается ситуация концентрации функциональных нагрузок, которые носят характер уже пороговых нагрузок, мобилизуют все резервные возможности пародонта группы зубов. Кроме того, в этом участке действуют однообразные по направлению, растянутые по времени, ритмично повторяющиеся, повышенные или обычные нагрузки. При использовании всех компенсаторных возможностей и в этом участке могут наступить срыв адаптационно-компенсаторных реакций, развитие воспаления и патологической перестройки тканей.
Пародонт это анатомо-физиологический комплекс, окружающий зуб, в который входят: десна, кость альвеолы, цемент и периодонт.
Десной называются ткани, покрывающие альвеолярные отростки с вестибулярной и оральной сторон. Имеются альвеолярная и краевая части десны. Границей между ними является неглубокая борозда, которая проходит параллельно краю десны, отступая от него 0,51,5 мм.
Кость альвеолы построена из губчатой кости, пластинки которой располагаются горизонтально. Наружная стенка альвеол, как и внутренняя, состоит из компактной кости. Здесь имеется множество отверстий, особенно вблизи дна, на внутренней стенке и у края альвеолы на наружной, через которые проходят кровеносные сосуды и нервы, питающие периодонт.
Костный край альвеолы имеет лунообразную форму, соответствующую шейке зуба. Однако край лунки не доходит до анатомической шейки зуба. Лунки отделены друг от друга вертикальными перегородками, находящимися между внутренней и наружной пластинками альвеолярного отростка. Альвеола имеет несколько увеличенную форму корня зуба, находящегося в ней.
Цемент твердое вещество, покрывающее корень зуба. Как по своему строению, так и химическому составу цемент имеет большое сходство с костной тканью. Он состоит из органических веществ (22%) и воды (32%). Остальную часть его составляют минеральные вещества, главным образом соли кальция. Кроме сходства с костью цемент имеет существенные отличия.
Кость находится в состоянии непрерывной перестройки, то есть в ней постоянно протекают процессы резорбции и регенерации, в то время как в цементе отмечается медленное наслаивание. В нем нет кровеносной системы, но каждый участок кости находится в зоне циркуляции крови.
Цемент начинается в области эмалево-цементной границы, его толщина 2030 мк. Наибольшей толщины он достигает на верхушке корня, на внутренней поверхности корней и в бифуркации многокорневых зубов.
По гистологическому строению различают два вида цемента: не содержащий клеток, или первичный, и содержащий клетки, или вторичный.
Периодонт является одним из наиболее важных элементов пародонта. Это плотноволокнистая соединительная ткань, состоящая из неэластических коллагеновых волокон, которые объединяются в пучки (шарпеевые волокна), толщина которых составляет 48 мк. Пучки коллагеновых волокон периодонта с одной стороны входят в цемент корня зуба, а с другой в стенку лунки зуба. Когда зубы не находятся под нагрузкой, периодонтальные волокна ослаблены. Направление волокон связочного аппарата периодонта обусловлены направлениями функциональной нагрузки на зуб, в соответствии с чем различают четыре зоны.
В первой зоне, в области вершины межзубных перегрузок волокна располагаются горизонтально. От цемента они расходятся радиально и тангенциально и идут кнаружи, веерообразно вплетаются в соединительную ткань десны, переплетаются между собой, огибая зуб, образуют замкнутую систему. Во второй зоне (средней) связки волокна направлены наклонно от цемента по направлению к верхушке лунки. В третьей зоне (приверхушечной) пучки расположены горизонтально. В четвертой зоне (область верхушки зуба) волокна расположены веерообразно и на самой верхушке вертикально.
Функции периодонта. Периодонт связывает зуб с альвеолой и является для него опорой. С помощью периодонта зуб удерживается в определенном положении, то есть периодонт выполняет функцию связочного аппарата.
Волокна периодонта расположены так, что они удерживают зуб в различных направлениях. Расположение связанного аппарата волокон периодонта сохраняет за зубом возможность осуществлять ограниченные движения (микродвижения) в четырех направлениях: 1) вертикальные движения по оси зуба; 2) движения зуба в медиальном и дистальном направлениях. Эти движения легко обнаружить при дефекте зубного ряда. Если зубной ряд не поврежден, медиодистальные движения почти не выражены, они гасятся рядом стоящими зубами; 3) движения в шечно-язычном направлении; 4) возможно минимальное смещение зуба вокруг собственной осп. Все это обеспечивает зубам физиологическую подвижность, которая сохраняет нормальные трофические и метаболические процессы в тканях пародонта.
Второй весьма важной функцией периодонта является амортизирующая, под которой следует понимать гашение и равномерное распределение жевательного давления по всей поверхности альвеолы и превращение его в фактор, стимулирующий обменные процессы опорных тканей зуба.
Амортизирующая функция периодонта и механизм распределения жевательного давления обеспечиваются в основном наличием гидравлической подушки для корня, образованной наличием жидкости в периодонте и системы кровеносных и лимфатических сосудов.
Жевательная мускулатура может развивать большую силу. По теоретическим расчетам Вебера, абсолютная сила мышц, поднимающих нижнюю челюсть, составляет 390 кг. Такое давление является выше предельного для периодонта и несомненно привело бы к его разрушению. Возможности безболезненной нагрузки периодонта регулируются его сенсорной функцией, которую обеспечивает большое количество рецепторных аппаратов, находящихся в тканях пародонта.
Все ткани пародонта вместе с зубами принимают участие в акте жевания. Величина нагрузки, передаваемой через зубы на пародонт, является значительной и зависит от величины, формы и характера пережевываемой пиши, а также от скорости и длительности жевания. Опорный аппарат каждого зуба имеет индивидуальное функциональное состояние в норме и патологии, которое очень важно учитывать при составлении плана ортопедического лечения. Пародонт каждого зуба имеет определенную выносливость к функциональной нагрузке.
Выносливость пародонта это способность выдерживать определенную нагрузку. Она зависит от количества и величины корней зуба, силы жевательных мышц, характера потребляемой пищи, вида смыкания зубных рядов. Ее можно определить специальным гнатодинамометром.
Лечение больных пародонтозом н сходными с ним формами может быть эффективным только при четком представлении этиологических и патогенетических факторов, обусловливающих болезнь, и учете формы и степени поражения пародонта, а также общего состояния организма.
С точки зрения ортопедического лечения целесообразно различать две формы заболеваний пародонта генерализованную и локализованную. При первой форме патологический процесс охватывает пародонт всех зубов верхней и нижней челюстей, при второй только определенных групп или отдельных зубов. Генерализованнсе поражение пародонта может развиваться как у практически здоровых людей, так и на фоне общесоматическкх заболеваний (эндокринные заболевания, коллагенозы, гипертония, язвенная болезнь и т. д.). Ведущая роль в развитии генерализованного поражения пародонта отводится. сосудисто-нервным нарушениям в челюстях. При локализованной форме воспалительно-дистрофические процессы тканей пародонта возникают под действием местных травматических факторов и патогенной флоры.
К основным симптомам генерализованной и локализованной форм заболеваний пародонта относятся: гингивит, нарушение кровообращения в пародонте, воспалительное состояние тканей периодонта, наличие патологических зубодесневых карманов, подвижность зубов, вторичные деформации зубных рядов, изменение характера электро-возбудимости пульпы.
Клинические проявления этих симптомов не всегда одинаково выражены и зависят от формы, стадии и характера заболевания, сопутствующих заболеваний, особенностей строения зубочелюстной системы, соблюдения правил гигиены полости рта.
В соответствии с симптоматикой и клиническими проявлениями проводится диагностика.
Опрос больного. Прием больного начинают со сбора анамнеза и объективного обследования, результаты регистрируют в специальную карту.
При сборе анамнеза выясняют причину, заставившую больного обратиться за специализированной помощью, время и характер развития заболевания, пытаются установить, с чем связывает больной начало болезни, имеется ли наследственная отягощенность. Особое внимание уделяется перенесенным и сопутствующим заболеваниям, а. также профессии больного. Немаловажное значение имеют условия жизни в настоящем и прошлом. Кроме того, желательно по возможности выяснить, какое и когда проводилось лечение.
При осмотре обращают внимание на общее развитие организма и челюстно-лицевой области. Определяют соотношение нижнего и среднего отделов лица, состояние носогубных складок, складок губ, видимую вовремя разговора и улыбки часть зубов, альвеолярных отростков, цвет расположение зубов, чистоту речи. При изучении про-; филя лица определяют взаимоотношение губ и челюстей и их форму, степень выраженности подбородочной ямки. Заканчивается внешний осмотр пальпацией подчелюстно-подбородочных и шейных лимфатических узлов. Часто даже по внешнему виду можно судить о характере и степени тяжести поражения пародонта и деформации зубных рядов.
Осмотр полости рта начинается с исследования слизистой оболочки губ, щек, альвеолярных отростков, нёба, языка. Особое внимание обращают на состояние десен, их окраску, атрофические или гипертрофические изменения, отечность, степень обнажения корней, глубину патологических десневых карманов.
При обследовании зубов учитывают их цвет, положение в зубном ряду, наличие зубного камня, стертость жевательных бугров, подвижность.
Симптомом гингивита является более интенсивная окраска десен от красной до фиолетовой, которая указывает на гиперемию и застой крови. В начальном периоде покрасневшие бывают лишь десневые сосочки. По мере углубления патологических зубодесневых карманов гиперемия расширяется. При резко выраженном состоянии окраска приобретает синюшный оттенок.
Проба ШиллераПисарева основана на выявлении содержания гликогена в десне водным раствором йода и йодистого калия (раствор Люголя), который готовят по рецепту: йода кристаллического 1,0 г, йода калия 2,0, г, дистиллированной воды 40 мл. Так как при хроническом глубоком воспалении пародонта в десне появляется гликоген, то после смазывания люголевским раствором она приобретает темно-коричневую окраску. Чем интенсивнее воспаление, тем больше гликогена в десне и тем интенсивнее окрашивание.
Эта проба имеет важное диагностическое значение. Ее результаты бывают отрицательными при катаральном, гипертрофическом и язвенном гингивитах. Следовательно,. она может использоваться и для дифференциальной диагностики. Чтобы иметь возможность наблюдать за ходом лечения в динамике, можно сделать цветные фотографии пробы ШиллераПисарева.
Определение стойкости капилляров слизистой оболочки (по В. И. Кулаженко). С помощью пробы определяют время образования гематомы слизистой оболочки под действием специального вакуумного аппарата. В норме при остаточном давлении в системе 2040 мм рт. ст. гематома образуется за 5070с. При пародонтозе стойкость капилляров снижается, вследствие чего гематома появляется в 1012 раз быстрее.
Пергидроль-тест также позволяет выявить воспалительную реакцию десны. Тампоном, смоченным пергидролем, смазывают слизистую оболочку десны. Здоровая десна не меняет окраски, а при воспалении она становится резко белой из-за скопления в тканях пародонта мельчайших пузырьков кислорода. Тест может применяться при патологии тканей пародонта и служить критерием оценки. эффективности лечения.
Реопародонтография позволяет определять состояние гемодинамики в тканях пародонта и, таким образом, оценивать их функциональное состояние. Запись реопаро-донтограммы осуществляют на реографе РГ-1-01 или РПГ-2-02 по тетрополярной методике с регистрацией данных на электрокардиографе ЭЛКАР-4. При расшифровке реопародонтограммы учитывают форму кривой, крутизну подъема, характер вершины зубца, наличие и место дикротического зубца и дополнительных волн. Количественный анализ проводят с учетом амплитудно-частотных характеристик эластичности, реопародонтографического индекса (РН), индекса эластичности (ИЭ) сосудов, показателя тонуса сосудов (ПТС), индекса периферического сопротивления (ИПС).
Измерение глубины патологических десневых карманов можно проводить при помощи специальных зондов или обычного углового зонда, затупив его острие и нанеся миллиметровые деления на рабочую часть. Измерения производятся со всех сторон зуба. Однако измерение глубины десневых карманов при помощи градуированного зонда довольно сложно, а с дистальных сторон моляров даже невозможно, так как деления на зонде закрываются коронкой зуба. Для этой цели сконструирован и применяется пародонтометр, который состоит из корпуса и рабочих частей.
Чтобы определить глубину десневого кармана, пародонтометр устанавливали трубкой конуса на десневой край вплотную к зубу. При надавливании на рукоятку стержня давление сжимается, возвратная пружина и трос перемещаются вперед, выдвигая из трубки конуса измерительный стержень, который погружается в десневой карман до тех пор, пока не упрется в его дно. Погружение измерительного стержня в десневой карман определяется по шкале деления на стержне давления.
Зафиксировав данные измерения, отпускают рукоятку стержня давления, и возвратная пружина отталкивает его вместе с гибким тросом и измерительным стержнем обратно до упора.
Пародонтометр прост в изготовлении и удобен в работе. Изгиб корпусной трубки позволяет проводить измерения кармана в любой его точке.
Пробой Парма определяют наличие гноя в патологическом зубодесневом кармане. Для этого применяют раствор бензидина0,5 г, цефирола (1:1000)15 мл. Одну каплю раствора смешивают с одной каплей 3% раствора перекиси водорода и вводят на турунде в карман. При наличии в кармане гноя происходит окрашивание турунды в зеленый, голубовато-зеленый или голубой цвет в зависимости от его количества.
Подвижность зубов отражает функциональное состояние пародонта и характер воспалительного процесса в периодонте. Принято различать три степени подвижности зубов: перваясмещение зубов в одном направлении; вторая смещение в двух направлениях, третья смещение в трех направлениях. При первой степени отклонение составляло до 1 мм, второйдо 2 мм, при третьей до 3 мм н более.
Травматическая артикуляция. При заболеваниях пародонта в его тканях происходят дистрофические изменения, приводящие к резорбции костной ткани стенок лунки II уменьшению ее глубины. В результате этого снижаются физиологические резервы пародонта, затем полностью исчезают, развивается функциональная недостаточность пародонта. Уменьшение лунки приводит к нарушению соотношений над- и внутриальвеолярных частей зуба. В связи с этим увеличивается наружный рычаг, оказывающий на пародонт повышенную нагрузку, что травмирует пародонт во время функции и способствует ускорению резорбции стенок лунки. Такое состояние обуславливает артикуляционную перегрузку пародонта.
Травматическая артикуляция может развиваться и на фоне непораженного пародонта, как следствие чрезмерной по величине и неправильной по направлению (по отношению к зубу) артикуляционной нагрузки. Развивающиеся в пародонте (при его перегрузке) воспалительно-дистрофические процессы приводят к изменению чувствительности и гибели рецепторов периодонта, что сопровождается расстройствами регуляции жевательной нагрузки и нарушением биологического равновесия между силами, падающими на окклюзионную поверхность, и пародонтом.
Отраженный травматический узел. Функциональная перегрузка пародонта может быть обусловлена потерей большого количества зубов. В таких случаях оставшиеся зубы вынуждены нести повышенную функциональную нагрузку, что отрицательно влияет на состояние их пародонта. Характерная клиническая картина патологии развивается при потере жевательных зубов. В связи с потерей упора на боковых зубах все жевательное давление передается на пародонт оставшихся фронтальных. В результате перегрузки во фронтальном участке зубных рядов начинается перестройка, которая ведет к смещению фронтальных зубов вперед, атрофии альвеолярных отростков, появлению глубоких патологических зубодесневых и костных карманов. Такая патология называется отраженным травматическим узлом или вторичной деформацией.
Прогнатическая форма отраженного травматического узла характеризуется вестибулярным перемещением фронтальных зубов верхней челюсти. Взаимоотношения между зубными рядами по типу прогнатического прикуса. Прогеническая форма отраженного травматического узла характеризуется перемещением вперед фронтальных зубов нижней челюсти. На фоне прогенического прикуса имеются все признаки прогении. Однако у нижних зубов видны промежутки и выраженный наклон вперед.
Бипрогнатическая форма отраженного травматического узла характеризуется вестибулярным перемещением фронтальных зубов обеих челюстей без изменения глубины резцового перекрытия.
Следует обратит внимание на то, что лечение больных пародонтозом проводят комплексно путем терапевтических, хирургических и ортопедических вмешательств, осуществляемых местно, а также лечебных воздействий на организм в целом.
Правильное сочетание этих вмешательств при лечении больных пародонтитом во многом предопределяет дальнейшее лечение и исход заболевания.
Ортопедическое лечение при системе заболеваний пародонта проводится с целью профилактики, устранения перегрузки пародонта, которая на определенной стадии болезни является одним из главных патогенетических факторов, определяющих течение болезни.
Ортопедическое лечение заболеваний пародонта предусматривает применение различных конструкций шин. Лечебный эффект той или иной шины основан на законах биомеханики, знание которых позволяет применить их в соответствии с конкретной клинической картиной.
Шина – приспособление для иммоблизации (полной или частичной ограниченности подвижности) группы зубов или всего зубного ряда.
Несъемные шины и шинирующие протезы ограничивают подвижность зубов в горизонтальном и вертикальном направлениях, предохраняют пародонт от действия чрезмерной функциональной перегрузки, падающей на зубной ряд в любых направлениях. С помощью несъемных шин можно иммобилизовать как отдельные группы зубов, так и весь зубной ряд.
Правильно выбранная конструкция несъемной шины или шинирующего протеза обеспечивает более высокую жевательную эффективность в сравнении со съемной. К несъемным шинам привыкают быстро, они не требуют специального ухода. Хороший терапевтический эффект можно получить от комбинации несъемных шин со съемными.
Существенное место среди ортопедических вмешательств занимают съемные непосредственные протезы. При различной подвижности рядом стоящих зубов при подготовке полости рта к протезированию удаляют наиболее подвижные зубы. Накладывают наскоро сделанные протезы, которые после заживления экстракционных ран перестают соответствовать анатомическим условиям протезного поля.
Ортопедическое лечение при заболеваниях пародонта зависит от формы и степени поражения, вида прикуса, состояния пародонта, сохранившихся и количества отсутствующих зубов, топографии дефектов, снижения межальволярной высоты, состояние краевого пародонта и др. не может быть единого решения задачи ортопедического лечения для всех больных. Многообразие клинической картины предполагает индивидуальный подход к выбору метода ортопедической терапии. Только тщательный подход клинической картины и рентгенологических данных позволяет составить рациональный план лечения.
Современны принципы ортопедического лечения пародонтитов с применением аппаратов и протезов постоянного пользования заключаются в следующем:
Приводят в функциональное соответствие силу жевательного давления с функциональной выносливостью пародонта к нагрузкам.
Приводят к иммобилизации группы или всех зубов зубного ряда с целью ликвидации патологической подвижности.
Равномерно распределяет жевательное давление между зубами при всех циклах жевания, что позволяет разгрузить зубы с наиболее пораженным пародонтом и использовать компенсаторные возможности каждого зубного ряда в целом.
Восстанавливает единство в системе зубного ряда, устраняет дефекты; восстанавливает функцию жевания.
Предупреждает перегрузку зубов.
Снимает с зубов, пародонт которых имеет поражение І-ІІ степени, действие горизонтального компонента жевательного давления, а при наличии функциональной недостаточности – поражения ІІ-ІІІ степени и вертикальный компонент.
Для успешного лечения пародонтитов необходимо освоить логическое обоснование выбора конструктивных особенностей лечебного аппарата, определить какой эффект они дадут в процессе пользования им, то есть научиться прогнозировать действие аппарата.
Различают следующие виды шинирующих аппаратов постоянного пользования:
несъемные (спаянные коронки, экваторные и колпачковые коронки, штифтовые конструкции, варианты мостовидных протезов);
съемные виды шин (составляются из элементов бюгельного протеза и сочетания многих вариантов кламмерной системы);
сочетанное применение съемных и несъемных видов шин.

Убедившись в усвоении студентами теоретического материала и разобрав ошибки, допускаемые при ответах, преподаватель оценивает знания студентов и объявляет им оценки.
Преподаватель проводит клинический разбор тематического больного. Он обращает внимание студентов на технику безопасности и организацию рабочего места. Преподаватель проверяет правильность заполнения медицинской документации, обращают внимание на допущенные ошибки во время самостоятельного приема больных, оценивает работу каждого студента, разбирает неясные вопросы.
Дает задание для самоподготовки на дом, задание УИРС. Дежурный студент приводит в порядок рабочие места, сдает инструменты.


Задание на самоподготовку: Тема №_______.
Подпись автора методической разработки ___________
Дата составления ______________________________
Дата обсуждения на кафедральном заседании ________
Протокол № ______ от ________________________
Методическая разработка пересмотрена ____________
Дата обсуждения на кафедральном заседании ________
Протокол № ____ от ________________________
Подпись зав. кафедрой ________________________


«УТВЕРЖДАЮ»
Зав. кафедрой______________
проф. В.П. Голик
«_____»_____________2008 г.


Кафедра ортопедической стоматологии ХГМУ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
для преподавателей
практического занятия со студентами IV курса VIII семестра

Клиническое ЗАНЯТИЕ № 2
I.Тема № 79: Методы избирательного пришлифовывания ретенционных пунктов зубов,
блокирующих движения нижней челюсти,
II. Продолжительность занятия: 5 уч. часов.
III. Учебная цель: Научить студентов на этапе амбулаторного лечения больных с заболеваниями пародонта клинически аргументировать и выполнять избирательное пришлифовывание ретенционных пунктов зубов, блокирующих движения нижней челюсти. Научить получать окклюдограмму и интерпретировать ее результаты с использованием диагностических моделей.
IV. Форма, порядок проведения и место занятия:
Первый этап - Самостоятельная подготовка студентов вне сетки расписания по выполнению домашнего задания. Выполняется студентами накануне аудиторной работы. Место выполнения - в домашних условиях, в библиотеке, в учебной комнате кафедры, с использованием материалов учебников, лекций и методических пособий кафедры.
Второй этап - Аудиторная работа. Контроль результатов усвоения учебного материала и подготовка студентов к самостоятельной работе проводится перед клиническим этапом занятия. Место занятия - учебная комната.
Третий этап - Курация больных. Проводится после проверки знаний и подготовленности студентов к самостоятельной отработке практических навыков. Место занятия - клинический зал ортопедического отделения стоматологической поликлиники.
Примечание: Самоподготовка к занятию, контроль результатов усвоения учебного материала и самостоятельная работа студентов при курации больных на занятии это пролонгированный и управляемый с трёхступенчатым контролем учебный процесс, который по временному принципу разделяется на три этапа:
I этап Домашнее задание
II этап Аудиторная работа
III этап - Курация больных
V. План клинического практического занятия.
Этапы занятия
Техническое оснащение
Время


Место и оборудование
Учебные пособия


I этап - самостоятельная работа вне сетки расписания по выполнению домашнего задания
В библиотеке, в учебной комнате кафедры, в домашних условиях
Учебники, дополнительная литература, конспекты лекций, методические указания, альбом самоподготовки


II этап – Аудиторная работа. Контроль результатов усвоения учебного материала:

1.Вводное слово преподавателя. Постановка проблемы.
2.Контроль выполнения домашнего задания.

3.Решение проблемно-ситуационных задач и тестовых заданий

4.Обсуждение клинических и зуботехнических видов самостоятельной работы студентов по курации больных.

5.Подведение итогов, разбор вопросов, поставленных студентами.
6.Задание на самоподготовку следующего занятия.
Учебн. комната кафедры аудиторн. столы, классная доска, диапроектор
-//-


-//-

-//-



-//-




-//-


-//-
Методические указания, зубные протезы (аппараты), слайды, таблицы, схемы ЛДС, модели клинико-лабораторных этапов лечения
-//-


-//-

Рентгенограммы, зубные протезы, муляжи, гипсовые модели челюстей, стом.материалы, тексты ситуационных задач, тестовые задания.
Амбулатор.истории болезни, дневник приема больных, журнал консультативного приема больных, работы, выполненные студентами на этапах протезирования
Методические указания, ситуационные задачи, наглядные пособия (протезы), стом.материалы
Методические указания, учебная литература




2 мин.


30 мин.

15 мин.

15 мин.



10 мин.

3 мин.

III этап Самостоятельная работа студентов. Курация больных.
1.Установочные указания преподавателя для всей группы
2.Индивидуальные консультации и руководство самостоятельной работой студентов
3.Задание на предстоящее аудиторное занятие по результатам курации больных
Рабочие места врача стоматолога-ортопеда, оснащенные стоматологическим инструментарием и материалами
Тематические больные, больные на этапах лечения прошедших занятий, амбулаторные истории болезни, наряд заказ, зубные протезы больных, курируемых студентами, методические разработки по технике безопасности, правилам приема больных ведению медицинской документации


5 мин.

140 мин.


5 мин.

Итого: 225 минут
VI. Последовательность трехступенчатого контроля знаний и умений студентов.
Первая ступень. Первичный контроль знаний теоретических основ отработки практических навыков. Контроль результатов усвоения учебного материала, подготовленного студентами вне сетки расписания при выполнении домашнего задания по теме текущего занятия, и обсуждение результатов самостоятельной курации больных прошедшего занятия проводится преподавателем в учебной комнате при активном участии студентов всей группы.
Вторая ступень. Повторный контроль. Проверка умений студентов самостоятельно выполнять практическую работу /мануальные навыки/, умений применять теоретические основы отработки практических навыков при курации тематических больных по теме текущего занятия проводится преподавателем индивидуально для каждого студента группы при самостоятельной работе студентов.
Третья ступень. Многократный контроль. Проверка умений студентов выполнять самостоятельно практическую работу /мануальные навыки/ при курации больных по темам прошедших занятий проводится преподавателем индивидуально с анализом самостоятельной работы каждого студента группы.
Примечание: I/.Тема занятия считается отработанной только тогда, когда студент умеет самостоятельно выполнять по данной теме минимум практических навыков, предусмотренных программой.
2/. Учет отработки практических навыков ведется студентом в дневнике приема больных, а преподаватель контролирует и определяет уровень усвоения.
3/. Зачет в зачетную ведомость за семестр, преподаватель выставляет после отработки студентом практических навыков всех занятий, предусмотренных учебным тем. планом в соответствии с программой.
4/. В случаях, когда студент не умеет выполнять самостоятельно практическую работу /практические навыки/, по пройденному программному материалу, в зачетную ведомость выставляется - не зачтено.
5/. Студент, не получивший "зачет" за пройденные темы занятий, обязан научиться выполнять практические навыки самостоятельно во внеурочное время под консультативным руководством преподавателя.

VII. Характер и объем учебной работы вне сетки расписания.
(домашнее задание)
1. Вопросы для контроля (самоконтроля) результатов усвоения учебного материала:
Получение обзорных окклюдограмм, диагностические модели, маркировка контактов.
Механобиологические основы выравнивания окклюзионных поверхностей зубных рядов методом избирательного пришлифовывания.
Механизм возникновения преждевременных контактов зубов, их роль в возникновении травмирующих пародонт факторов в различных фазах артикуляции.
Цель и время избирательного пришлифовывания зубов.
Показания к методам избирательного пришлифовывания зубов: по Дженкельсону (Jenkelson B.A., 1955-1979); Шуллеру (Shuller C.B., 1969) и др.
Показания к применению ортодонтических аппаратов.
Классификация преждевременных контактов (супраконтактов) по Дженкельсону.

2. УИРС. Схематические зарисовки, конспектирование:
Исправление окклюзионных нарушений при центральной окклюзии на передних и боковых зубах (Схема);
Исправление преждевременных контактов при передней окклюзии (Схема);
Исправление преждевременных контактов при боковой окклюзии (Схема).
Критерии нормализации окклюзионных отношений в результате избирательного пришлифовывания зубов.

3. Практические навыки:
Получение окклюзиограмм;
Обработка зубов фторлаком после избирательного пришлифовывания.

VIII. Список литературы, рекомендуемой для самоподготовки

Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. Учебник. С.-Пб., 1997. - с. 294-300.
Криштаб С.И. Ортопедическая стоматология, К., 1986. – с. 194-226.
Копейкин В.М., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М.: Медицина, 1998, с. 261-271.
Курс лекций VIII семестра.
Руководство по ортопедической стоматологии под ред. В.Н. Копейкина, М.Медицина, 1993, стр. 306-309.
Данилевский Н.Ф., Борисенко А.К. Заболевания пародонта. К., 2000. – с. 288-291.
Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: Мед. информ. агенство , 1998. - с. 159-182.
Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. М., 1998. – 175 с.
Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. М., 1998. – с. 95-109.
Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. Кишенев. 1983, с. 145-189.
Конвалов А.П., Курякина Н.В., Митин И.С., Фантомный курс ортопедической стоматологии. М.: Медкнига, 1999. – с. 244-257.
Хватова В.А. Избирательное сошлифовывание зубов. Новое в стоматологии, 2000, № 1, с. 44-62.
Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. – Смоленск, 2000, с. 402-425.
Рибалов О.П., Літовченко І.Ю. Пародонтит: діагностика та лікування. П., 2000. – 160 с.

Методические указания к аудиторной работе студентов
Преподаватель проверяет явку студентов и медицинскую форму, наличие у них альбомов для самоподготовки. Назначает дежурного студента. Преподаватель выясняет, с какими трудностями встретились студенты при подготовке к занятию и причины неподготовленности. Проверяет обеспеченность занятия наглядными пособиями и инструментарием. Подготовленность рабочих мест согласно технике безопасности.
Преподаватель объявляет тему занятия, учебную цель и излагает план проведения занятия. Затем проводит разбор учебных вопросов путем активного опроса студентов. В процессе опроса должны быть охвачены все студенты. Дополняя и обобщая ответы, которые дали студенты, преподаватель должен ориентироваться на объем знаний, полученных студентами при самостоятельном изучении соответствующего материала в учебнике, при прослушивании лекций, и при оформлении альбома-тетради по данной теме.

При разборе вопроса «механобиологические основы избирательного пришлифовывания зубов» следует обратить внимание на то, что в результате ослабления пародонта обычная окклюзионная нагрузка начинает превышать толерантность его структур и превращается из фактора стимулирующего в травмирующий, разрушающий ткани пародонта. Возникает травматическая окклюзия, которая в дальнейшем играет важную роль в течении данного заболевания.
При 1 степени подвижности зубов, когда травматический синдром еще не выражен и ткани пародонта компенсируют жевательное давление, избирательное пришлифовывание имеет профилактическую направленность. При 2 степени подвижности зубов, когда состояние тканей пародонта имеет склонность к ухудшению заболевания , к избирательному пришлифовыванию зубов часто добавляют шинирование. Особое внимание студентов следует обратить на то, что произвольное избирательное пришлифовывание зубов допустимо (простое укорочение и выключение из прикуса), оно дает лишь кратковременный эффект.
Выключенные из прикуса зубы через некоторое время выдвигаются из лунок, что приводи к увеличению экстраоральной части зубами увеличению вывихивающего плеча, травмы пародонта. Обращая внимание студентов на соблюдение определенной методики и четкой последовательности пришлифовывания зубов, тем самым достигаем профилактической направленности возможных функциональных нарушений в процессе ортопедического лечения пародонта. При правильном пришлифовывании не увеличивается жевательная и режущая поверхности зубов, а контакт с антагонистами сохраняется. При наличии преждевременных контактов невозможно сомкнуть зубные ряды в центральной окклюзии. Пришлифовывание надо начинать с анализа контактов центральной окклюзии, выявления числа зубов, которые перегружаются, затем в передней и боковой (правой и левой) окклюзиях.
При рассмотрении данной темы следует обратить внимание на то, что в основе устранения травматических наслоений при заболеваниях пародонта лежит изменение артикуляционных соотношений между зубами-антагонистами. Этого можно достичь путем выравнивания окклюзионной поверхности зубных рядов и сошлифовки нестертых бугров с целью создания множественного артикуляционного контакта, укорочения зубов и ликвидации фактора расшатывания их при боковых артикуляционных движениях. Избирательное пришлифовывание является одним из широко практикуемых методов ортопедических вмешательств. Выравнивание окклюзионной поверхности, сошлифовывание нестертых бугров и укорочение отдельных зубов ограничивают возможность действия вывихивающих сил, особенно по горизонтали, создают возможность равномерного распределения жевательного давления на все зубы и освобождают пародонт от травматической перегрузки.
Избирательная пришлифовка зубов, связанная с заболеваниями пародонта, необходима при: 1) аномалиях прикуса;
2) деформациях окклюзионных поверхностей зубных рядов;
3) неравномерной стираемости зубов;
4) отсутствии физиологического стирания бугров.
1. Функциональная перегрузка пародонта при аномалиях прикуса появляется от горизонтальных движений нижней челюсти и отклонения направления жевательной силы от продольной оси аномально расположенного зуба при вертикальных движениях. Такую перегрузку пародонта можно устранить избирательной пришлифовкой зубов.
2. В случаях вертикального смещения зубов, которое возникает при дефекте зубного ряда (феномен Попова Годона), для обеспечения свободных артикуляционных движений и равномерного распределения жевательного давления на пародонт очень важно перед протезированием выровнять окклюзионную поверхность. Незначительною деформацию устраняют стачиванием окклюзионной поверхности выдвинутого зуба, а при резко выраженном смещении, когда приходится сошлифовывать значительную часть зуба, его предварительно депульпируют, а после сошлифовки покрывают искусственной коронкой. При пораженном пародонте вертикальное перемещение зубов ортодонтическими аппаратами недопустимо, так как при аппаратурном лечении возникает повышенная нагрузка на нездоровый пародонт, что может закончиться потерей зубов.
Нижние фронтальные зубы с пораженным пародонтом, как правило, приходится укорачивать при ортодонтическом лечении прогнатической и прогенической форм отраженного травматического узла, если они препятствуют созданию правильных взаимоотношений со своими антагонистами и свободным артикуляционным движением нижней челюсти.
3. При неравномерной стираемостн зубов менее стёртые зубы испытывают повышенную функциональную нагрузку, что ведет к травме и заболеванию пародонта. Кроме того, неравномерная стираемость отдельных зубов или групп приводит к ограничению свободных артикуляционных движений. Все это можно восстановить только сошлифовыванием нестертых зубов и выравниванием окклюзнонных поверхностей.
4. Отсутствие стирания зубов является одним из симптомов пародонтоза. Хорошо выраженные бугры создают дополнительную функциональную перегрузку пародонта при горизонтальных движениях нижней челюсти, что отягощает заболевание. Сошлифовка бугров обеспечивает свободное, плавное, не травматичное скольжение зубных рядов и способствует улучшению состояния пародонта.
Избирательную пришлифовку зубов нужно проводить в динамике при дистальной, центральной, передней и боковых окклюзиях. Для выявления супраконтактов можно применять копировальную бумагу и размягченную пластинку воска. Копировальная бумага используется при разнообразных движениях нижней челюсти, восковая пластинка при смыкании зубных рядов. Сошлифовывание зубов турбинной установкой с водяным охлаждением позволяет проводить все манипуляции безболезненно и эффективно. Избирательную пришлифовку зубов необходимо выполнять фасонными головками (лучше алмазными), а сглаживание шероховатых поверхностей и острых краев резиновыми шлифовальными кругами небольших диаметров. Избирательную пришлифовку зубов следует проводить в 34 приема с интервалами 56 дней, что позволяет провести ее, не торопясь и тщательно.
После пришлифовки целесообразна флюоризация твердых тканей зубов путем втирания фтористой пасты или электрофореза с фтористыми препаратами. Хорошие результаты дает покрытие фтористым лаком. Для уменьшения чувствительности после стачивания зубов рекомендуется пользоваться зубной пастой «Жемчуг». В более тяжелых случаях можно провести курс лечения с применением глицерофосфата кальция.
В специальной литературе избирательной пришлифовке зубов уделено недостаточное внимание опубликованы лишь единичные статьи. Многие вопросы избирательной пришлифовки зубов остаются неясными и спорными. Одни авторы рекомендуют продать профилактическое выравнивание окклюзии еще до появления клинических признаков поражения пародонта, другие считают, что избирательное пришлифовывание зубов следует начинать начальной и первой стадии пародонтоза, но лишь при появлении первых признаков повреждения пародонта или парафункции.
До настоящего времени еще нет четкого и ясного описания методики избирательной пришлифовки зубов в учебниках и руководствах по ортопедической стоматологии. И, видимо, по этой причине еще допускаются грубые врачебные ошибки, приносящие поправимый вред. Так, например, нередко произвольно сошлифовываются премоляры и моляры, укорачиваются резцы и выводятся из окклюзионного контакта отдельные зубы. Такое сошлифовывание зубов не соответствует индивидуальным особенностям нижней челюсти у данного пациента и поэтому не может принести пользы. Выведение зубов из окклюзии дает лишь кратковременный лечебный эффект. Эти зубы через некоторое время выдвигаются из лунок и вскоре вновь вступают в окклюзионный контакт, тогда производится повторное, болезненное укорочение их. В результате увеличивается экстроальвеолярная часть зуба. В альвеолярном же отростке остается еще меньшая интроальвеолярная часть корня зуба. Это приводит к усилению травматической перегрузки зубов, ускорению резорбции костей ткани лунок, разрушению периодонта, еще большему расшатыванию и потере зубов.
При произвольном неправильном сошлифовывании зубов увеличивается площадь жевательной поверхности и повышается функциональная нагрузка на пародонт, что также усугубляет течение патологического процесса. Неправильное сошлифовывание зубов приводит к их укорочению и снижению прикуса. Последнее может вызвать обострение и ухудшение состояния у пациентов с лицевыми и мышечными болями, дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава.

Ниже предлагаются наиболее рациональные методы избирательной пришлифовки зубов.
Избирательное пришлифовывание зубов при заболевании пародонта имеет целью устранение преждевременных окклюзионных контактов, которые приводят к наиболее опасной горизонтальной травматической перегрузке зубов. Возможность таких контактов и перегрузки возрастает при пародонтозе, так как при этом заболевании нарушается физиологический процесс стираемости твердых тканей зубов. Сохранившиеся нестертые бугры премоляров и моляров, а также режущие края передних зубов являются причиной этих преждевременных контактов при центральной, передней и боковых окклюзиях.
Преждевременные контакты сами по себе уже являются травмирующим пародонт фактором, так как вызывают горизонтальную перегрузку соответствующих зубов в различных фазах артикуляции. Эти зубы испытывают нагрузку, направленную мезиально, дистально, вестибулярно (в губную или щечную сторону), орально (язычную или нёбную сторону). В результате такой нагрузки при каждом смыкании зубных рядов зубы отклоняются в соответствующую сторону, вызывая сдавление периодонта и нарушение трофики пародонта, резорбцию костной ткани перегруженных стенок лунок и другие патологические изменения в тканях пародонта. Кроме того, преждевременные контакты могут привести к парафункциональным состояниям, которые являются причиной поражения пародонта и сопровождаются нарушением функции жевательных, мимических мышц и височно-нижнечелюстных суставов.
По методике Jenkelson B.A., устраняются преждевременные контакты, которые появляются при центральной и привычной окклюзиях, так как оба типа контактов могут быть причиной парафункции. Боковые и передние артикуляционные, движения нижней челюсти по этой методике не корригируются. В процессе избирательной пришлифовки вертикальные соотношения зубных рядов не изменяются.
По мнению автора, при различных жевательных движениях не бывает непосредственного соприкосновения зубов, оно осуществляется опосредованно через пищевой комок, а зубы смыкаются лишь в окончательной стадии обработки пищи в центральной окклюзии. Поэтому избирательное пришлифовывание направлено на устранение преждевременных контактов (супраконтактов) только в центральной окклюзии. Главной особенностью этой техники является то, что полученное в результате пришлифовывания оптимальное окклюзионное взаимодействие зубных рядов полностью контролируется самим больным ощущением удобства для него и зависит от индивидуального нервномышечного контроля центральной окклюзии. Другими словами, смыкание зубных рядов осуществляется самим больным (без помощи врача) в наиболее удобном для него положении.
Метод Shuller C.B (1961) основан на том, что боковые и переднее положения нижней челюсти являются физиологическими состояниями окклюзии и имеют место при жевании. Метод направлен на устранение супраконтактов, препятствующих свободной артикуляции зубных рядов во время функции. Особенность метода заключается в том, что врач контролирует и направляет мануально различные движения нижней челюсти. В настоящее время установлено, что функциональные движения нижней челюсти (артикуляция) чрезвычайно разнообразны и включают в себя не только центральное, переднее, боковые, но и дистальное (ретрузивное) положение нижней челюсти. Артикуляция зубных рядов при функции заключается в циклической смене статической и динамической фаз, а преобладание некоторых из них определяется видом прикуса индивида. Статическая фаза представляет собой различные виды смыкания (окклюзии) зубных рядов: дистальную, центральную, переднюю и боковые окклюзии. Динамическая фаза представляет собой перемещение (экскурсию) нижнего зубного ряда из исходной центральной окклюзии в различные краевые окклюзии, т. е. дистальную, переднюю и боковые окклюзии, и в обратном направлении.
На наш взгляд, пришлифовывание должно быть направлено на создание множественного, плавного и одновременного контакта зубов при всех функциональных положениях и движениях нижней челюсти у данного пациента.
Ниже приводится методика избирательного пришлифовывания зубов, принятая на кафедре ортопедической стоматологии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей, и в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии и описанная группой авторов (Каламкаров X. А. и соавт., 1983).
По этой методике зубные ряды корригируются как в центральной, так и в передней и боковых окклюзиях в статической и динамической фазе. Следовательно, избирательное пришлифовывание зубов по этой методике направлено на устранение функциональной травматической перегрузки пародонта, установление множественного и равномерного окклюзионного контакта между верхним и нижним зубными рядами в центральной окклюзии и при всех артикуляционных движениях нижней челюсти. При этом нужно исключать также парафункциональные ситуации, обусловленные преждевременными окклюзионными контактами. Данная методика избирательного пришлифовываиия зубов включает наиболее рациональные приемы способа Jenkelson B.A., 1955 и Shuller C.B (1961).
Для индивидуального подхода к технике пришлифовывания определения оптимального объема пришлифовывания необходимо оценить характер функциональных движений нижней челюсти больного при жевании. Известны размалывающий тип жевания большой свободой перемещения нижней челюсти в вертикально и горизонтальном направлении и раздавливающий тип с ограниченной свободой перемещения, при котором преобладают вертикальные движения, опускание и поднимание челюсти. Размалывающий тип функциональных движений чаще встречается при прямом и ортогнатическом прикусе с небольшим резцовым перекрытием, раздавливающий типпри глубоком прикусе, глубоком резцовом перекрытии, прогеническом прикусе.
В зависимости от функциональных контактов бугров зубов м делим всех больных с патологией пародонта на две группы:
первую группу составляют больные с функционально об словленными контактами бугров зубов в трансверзальных (боковых) и сагиттальных (передней и дистальной) окклюзиях.
вторая группа включает больных, у которых имеются сагиттальные и отсутствуют трансверзальные окклюзии.
У больных первой группы жевательные движения осуществляются в пространстве, ограниченном дистальным перемещение нижней челюсти в ретрузивное положение передней и двумя боковыми окклюзиями. Центральная окклюзия находится внутри этого ромбовидного пространства и является исходной для всех жевательных движений. В специальной литературе дистальное положение нижней челюсти обозначают тремя латинскими буквами R.К.Р, что означает «ретрокуспидальная позиция». Центральная окклюзия сокращенно обозначается I.К.Р (интеркуспидальная позиция).
У больных второй группы объем движений нижней челюсти ограничен и функциональными являются центральная, дистальная и передняя окклюзии. При проведении методики систематического избирательного пришлифовывания зубов с особой тщательностью должны рассматриваться те ее этапы, в которых находят отражение индивидуальная особенность жевательной функции больного.
Таким образом, оптимальный объем избирательного пришлифовывания зубов зависит от индивидуальных функциональных морфологических особенностей зубочелюстной системы и клинической картины травматической окклюзии.

Для анализа окклюзионных (артикуляционных) взаимоотношений зубных рядов, определения локализации супраконтактов и последующего их избирательного пришлифовывания предложено много классификаций различных участков зубных рядов.
Распространенная в отечественной литературе классификация бугров зубов, которая делит их на удерживающие высоту центральной окклюзии и направляющие боковые движения, может быть использована для пришлифовывания лишь условно, так как она направлена в основном на устранение преждевременных контактов, локализующихся не на вершинах бугров, а на оральных и вестибулярных скатах.
Представляет интерес классификация Shuller C.B. (1961), рассматривающая все элементы окклюзионной поверхности зубов в зависимости от выполнения ими функции при различных положениях нижней челюсти. Так, оральные скаты щечных бугров верхних зубов и вестибулярные скаты язычных бугров нижних зубов, принимающих участие в боковых движениях нижней челюсти, называют боковыми. Соответственно преждевременные окклюзионные контакты, выявленные на этих участках окклюзионной поверхности, также носят название боковых. Вестибулярные скаты верхних нёбных и оральные скаты нижних щечных бугров определяют стабильную высоту центральной окклюзии, и супраконтакты, локализующиеся на этих участках окклюзионной поверхности, называют центральными.
По нашему мнению, наиболее правильной и удобной является классификация (Jenkelson B.A., 1955). Окклюзионная поверхность скатов зубных бугров, согласно этой классификации, делится на определенные части, обозначенные классами I, II, III, а соответствующие антагонирующие поверхности зубов противоположной челюстиIa, IIa, IIIa (так же обозначаются и супраконтакты, которые обнаруживаются на зубах):
класс I вестибулярные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров и вестибулярная поверхность передних нижних зубов;
класс Ia оральные скаты щечных бугров верхних моляров и премоляров и оральная поверхность передних верхних зубов;
класс IIоральные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров;
класс IIaвестибулярные скаты язычных бугров нижних моляров и премоляров;
класс III вестибулярные скаты небных бугров верхних моляров н премоляров;
класс IIIaоральные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров.
Перед избирательным пришлифовыванием зубов проводится анализ диагностических моделей челюстей, обзорных окклюдограмм, подготавливается специальный набор инструментов, с пациентом проводится беседа о значении и эффективности этого мероприятия в комплексном лечении парондонтоза.
Многие пациенты полагают, что шлифование зубов вызовет изменение их внешнего вида, приведет к разрушению и увеличению чувствительности зубов. Необходимо объяснять им, что зубы не просто укорачиваются, а прежде всего изменяется их форма для улучшения жевания. Внешний вид зубов не ухудшается, а становится лучше, появляется чувство удобства при смыкании. Шлифование производится в тех местах, где редко возникает кариозное разрушение зубов. Пациент должен знать, что пришлифовывание зубов есть необходимая составная часть комплексного лечения заболеваний пародонта, которое оздоравливает пародонт и удлиняет время функционирования зубов, и что избирательное пришлифовываниене одномоментная и окончательная процедура. Поскольку положение зубов, а значит и окклюзия, со временем меняются, их следует проверять при диспансерных осмотрах у пародонтологов одиндва раза в год и при необходимости избирательную пришлифовку повторять.
В процессе самого проведения избирательного пришлифовывания зубов нередко допускаются врачебные ошибки: нарушение последовательности проведения манипуляций, не полный или чрезмерный объем вмешательства.
Нарушение последовательности избирательного пришлифовывания зубов приводит к неправильному проведению и даже выпадению отдельных этапов этой операции, что значительно снижает эффективность ее.
При недостаточном избирательном пришлифовывании зубов супраконтакты между отдельными зубами в отдельных фазах окклюзии (статическая фаза) или артикуляции (динамическая фаза) сохраняются. В результате этого нарушаются скольжение зубных рядов и плавные движения нижней челюсти при функции жевания и глотания. Может возникнуть ситуация, способствующая развитию или усугублению парафункции жевательных мышц. Это в свою очередь приводит к усилению окклюзионной нагрузки на пародонт (травматической перегрузки), обострению патологического процесса и прогрессированию деструктивных изменений в тканях пародонта.
В то же время чрезмерное сошлифовывание бугров зубов снижает высоту прикуса, уплощает и расширяет жевательную поверхность зубов. Нарушается функция жевания. Пациенты в подобных случаях жалуются, что зубы стали тупыми и не разжовывают пищу. У некоторых больных нарушается типичный для них вид смыкания. Возникает так называемый скользящий, или блуждающий, прикус. Кроме того, нередко появляется повышенная чувствительность твердых тканей зубов к температурным, химическим и тактильным раздражителям.
Во избежание подобных осложнений следует соблюдать определенную последовательность проведения и необходимый объем избирательного пришлнфовывания зубов.
Причем надо помнить, что в зависимости от вида прикуса объем вмешательства меняется.
Объем и последовательность проведения избирательного прншлифовывания зубов при ортогнатическом прикусе
У пациентов с ортогнатическим прикусом избирательное пришлифовывание зубов проводится при всех видах окклюзии, включая н дистальную. Кроме статической фазы, т. е. в момент смыкания в какой-либо окклюзии, супраконтакты выявляются и устраняются в динамической фазе при артикуляционных движениях нижней челюсти и скольжении зубных рядов, при переходе из центральной окклюзии в переднюю, заднюю, трансвер-зальные окклюзии.
Весь процесс пришлифовывания состоит из 12 этапов устранения супраконтактов:
в дистальной окклюзии (статическая фаза);
при экскурсии нижней челюсти из дистальной в центральную окклюзию;
в центральной окклюзии (статическая фаза);
в передней окклюзии (статическая фаза);
при экскурсии нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю (динамическая фаза);
в боковой окклюзии (правой и левой) на балансирующей стороне;
при экскурсии нижней челюсти из центральной п трансверзальную окклюзию;
в боковой окклюзии на рабочей стороне;
при экскурсии нижней челюсти из центральной в трансверзальную окклюзию на рабочей стороне;
устранение супраконтактов клыков в боковой окклюзии (статическая фаза);
устранение супраконтактов в других участках зубных рядов;
сглаживание и полировка всех сошлифованных поверхностей зубов.

Устранение супраконтактов а дистальной окклюзии
Устранение супраконтактов в дистальной окклюзии является важным этапом избирательного пришлифовывания.
В настоящее время общепризнано, что физиологическими должны считаться самые разнообразные движения нижней челюсти, которые проявляются в момент приема пищи (жевание и откусывание), а также при глотании и речи.
Одним из важных звеньев цепи артикуляционных движений нижней челюсти является дистальное (ретрузивное) положение. Многие врачи не знают о существовании дистальной окклюзии и отождествляют ее с центральной окклюзией. Однако между центральной и дистальной окклюзиями есть разница, достигающая у отдельных пациентов 1 мм. Об этом следует помнить как при изготовлении протезов, особенно полносъемных, так и при избирательной пришлифовке зубов. Незнание или игнорирование этой разницы может привести к различным осложнениям. В первом случае, при протезировании, больные не могут привыкнуть к протезам, поскольку нарушаются нормальные, обычные для данного индивида, артикуляционные движения нижней челюсти. Во втором, при пришлифовке, может возникнуть перегрузка пародонта и парафункция жевательных мышц.
Дистальная окклюзия это стабильное положение нижней челюсти, возникающее при глотательном движении. Она характеризуется плотным, одновременным, множественным контактом зубов. Однако часто встречающиеся при заболеваниях пародонта преждевременные, ранние контакты на вестибулярных и нёбных скатах верхних боковых зубов (III класс) могут мешать нормальному смыканию зубных рядов и способствовать вынужденному сагиттальному сдвигу нижней челюсти в центральную окклюзию, которая ощущается больным как наиболее удобное положение нижней челюсти.
Супраконтакты могут быть определены с помощью рабочих окклюдограмм. Полоска тонкого бюгельного воска размерами 3Х4 см слегка разогревается и укладывается на высушенную поверхность боковых зубов верхней челюсти, обжимается пальцами по контуру зубов и альвеолярного отростка. Открытая поверхность восковой пластинки смачивается с помощью ватного шарика водой, чтобы не произошло прилипания к зубам антагонистам. Нижняя челюсть направляется в дистальное положение. Для этого пациента усаживают в кресло при вертикальном положении спинки, выбирают удобное положение подголовника, находят расслабленную позицию головы для того, чтобы сиять активность мышц, выдвигающих нижнюю челюсть. Врач просит пациента расслабиться и отвести нижнюю челюсть кзади, насколько это возможно, при слегка разобщенных зубных рядах. Затем пациент должен несколько раз открыть и закрыть рот в этом положении. Врач кладет ладонь правой руки на подбородок пациента, а указательный и большой палец левой руки на жевательную поверхность нижних зубов и просит больного сомкнуть зубные ряды. Больной стремится сместить челюсть назад, чтобы не накусить пальцы врача. В заключительный момент смыкания врач оказывает мягкое давление на подбородок. В результате этих мер пациент смыкает зубные ряды в максимально дистальном положении нижней челюсти, т. е. в дистальной окклюзии.
Существуют и другие приемы для достижения такой окклюзии. Например, просят больного поднять копчик языка кверху и кзади и достать слизистую оболочку мягкого неба проглотить слюну. Акт глотания сопровождается максимальным смещение нижней челюсти дистально.
При дистальной окклюзии и движении нижней челюсти из дистальной окклюзии в централизую супраконтакты II и II, Ia классов часто выявляются на мезиальных склонах вестибулярных скатов небных бугров моляров и премоляров в соответствующих участках одноименных нижних зубов. Наличие супраконтактов ведет к перфорации восковой пластинки, которая отмечается на зубах с помощью мягкого карандаша. Пациенты часто самостоятельно и достаточно точно могут указать на зубы, которые «ударяются первыми». Мезиальный склон вестибулярного ската нёбного бугра верхнего первого премоляра - место наиболее частой локализации подобных супраконтактов.
При избирательном пришлифовывании супраконтактов III IIIa класса в дистальном положении необходимо придерживаться следующих принципов:
Устранять участки скатов углов, которые являются препятствием при движении нижней челюсти, от дистальной к центральной окклюзии. Эти поверхности обычно находятся на мезиальном склоне вестибулярного ската нёбных бугров верхних зубов и дистальном склоне орального ската щечных бугров нижних зубов.
Сохранять или восстанавливать зоны, удерживающие высоту прикуса при дистальном положении нижней челюсти на всех зубах.
Сохранять маргинальный гребень (мезиальный и дистальный); вершины бугорков пришлифовывать в последнюю очередь.
Подвижные зубы нужно удерживать пальцами для того, чтобы правильно определить супраконтакты. Избегать чрезмерного пришлифовывания в пределах одного зубного ряда и проводить частичную коррекцию на противоположных зубах.
В результате пришлифовывания достигать сагиттального движения между дистальной и центральной окклюзией на одном уровне; иногда дистальная окклюзия может располагаться слегка краниально по отношению к центральной; в лругих случаях эти два положения нижней челюсти сближаются.
Пришлифовывание в дистальной окклюзии может считаться законченным при достижении следующих признаков: а) полученное смыкание является двусторонним, с множественным окклюзионным контактом; б) отклоняющее движение от дистального к центральному положению устранено; в) обе окклюзии определяются одинаковым уровнем вертикального соотношения, т. е. высотой прикуса; г) путь от дистальной окклюзии к центральньой, если он есть, проходит плавно и гладко; д) повторяющиеся смыкания зубных рядов в дистальном положении сопровождаются четким, громким звуком.

Устранение супраконтактов о центральной окклюзии.
Центральная окклюзия это множественное, одновременное смыкание зубов, возникающее в заключительной фазе жевательного цикла, и, кроме того, являющееся исходным положением нижней челюсти, из которого совершаются различные артикуляционные движения. Важным фактором центральной окклюзии является ее высота, которая удерживается множественным, плоскостным контактом на нёбных буграх верхних моляров и премоляров и на щечных буграх нижних одноименных зубов. Поскольку наиболее постоянным и продолжительным контактом зубов при жевании является центральная окклюзия, то понятно, что преждевременные одиночные, точечные контакты зубов III класса приводят к наиболее опасной травме пародонта. При анализе центральной окклюзии обращают также внимание на широкие фасетки стираемости локализующихся на оральных скатах верхних нёбных (II класс) бугров и на вестибулярных скатах нижних щечных (I класс) бугров боковых зубов. Окклюзионный контакт на периферии этих площадок ведет к нежелательным для пародонта нагрузкам в косом горизонтальном направлении.
Избирательное пришлифовывание в центральной окклюзии важный этап систематического пришлифовывания. Целью его является достижение стабильной центральной окклюзии с беспрепятственным взаимодействием зубных рядов. Главной особенностью этого этапа является то, что супраконтакты обнаруживаются при привычном для больного (без горизонтальных смещений) положении нижней челюсти. Для выявления супраконтактов необходимо предложить пациенту сомкнуть боковые зубы вместе, одновременно с обеих сторон, медленно и плотно и повторить эти смыкания несколько раз подряд. В этот момент зубные ряды устанавливаются в центральную окклюзию. Супраконтакты обнаруживаются и при анализе рабочих окклюдограмм. Для этого восковые пластинки накладывают на жевательную и режущую поверхности нижних зубов и пациента просят сомкнуть зубы. Продавленные места обозначают на зубах мягким карандашом и пластинки убирают.
Коррекция супраконтактов I класса начинается с боковых зубов пришлифовыванием вестибулярной поверхности моляров и премоляров, которое включает округление фасеток и некоторое заострение бугорков. После коррекции бокового сегмента нижнего зубного ряда внимание переносится на передние зубы. Вестибулярные поверхности передних зубов округляются в мезиодистальном направлении, благодаря чему устраняются супраконтакты и одновременно уменьшается ширина стертого резцового края. Предварительно выдвинувшиеся зубы укорачиваются. Пришлифовывание проводится до тех пор, пока на окклюдограммах истончения восковой пластинки будут определяться только на вершинах бугорков и по режущему краю. При значительном объеме пришлифовывания можно провести часть его на противоположных поверхностях верхних зубов. Зубы после пришлифовывания занимают правильное положение по отношению друг к другу за счет микропередвижений в пределах пространства, создаваемого при коррекции супраконтактов I класса. Благодаря этому устраняются боковые нагрузки и окклюзионные силы направляются вдоль продольной оси зуба.
Для выявления супраконтактов II класса в центральной окклюзии восковые пластинки помещают на верхних боковых зубах. Пациент снова смыкает зубы и супраконтакты II класса регистрируют на оральной поверхности нёбных бугров. Супраконтакты корригируют округлением фасеток до тех пор, пока в воске станут отпечатываться только вершины нёбных бугров.
Для определения супраконтактов III класса в центральной окклюзии восковые пластинки помещают на верхние боковые зубы. При смыкании зубных рядов супраконтакты III класса обнаруживают на вестибулярном скате нёбного бугра и устраняют уплощением внутренних скатов бугорков, отмеченных в воске. Необходимо добиваться устойчивых вертикальных соотношений зубов в центральной окклюзии.
Пришлифовывание центральной окклюзии можно считать законченным, если:
восстановлен одновременный двусторонний, стабильный и множественный окклюзионный контакт;
достигнута одинаковая выраженность в воске зон зубов, отвечающих за удержание высоты центральной окклюзии;
ясный резонансный звук слышен при смыкании зубных рядов в центральной окклюзии;
пациент не чувствует разницы в зубных контактах на обеих сторонах в момент смыкания зубов.

Устранение супраконтактов в передней окклюзии
Передняя экскурсия и окклюзия осуществляются в процессе откусывания пищи и представляют собой путь нижней челюсти при движении вперед или назад из положения центральной окклюзии в краевое, резцовое смыкание передних зубов. Последнее называется передней окклюзией. Передняя окклюзия и экскурсия корригируются отдельно.
Задача пришлифовывания состоит в создании симметричного, равномерного двустороннего контакта на режущих краях верхних и нижних передних зубов. Пациента просят медленно смещать челюсть вперед из центрального положения, как бы скользя по верхним зубам. При достижении краевого смыкания передних зубов пациенту предлагают открыть и закрыть рот в достигнутом положении с полоской двусторонней копировальной бумаги между передними зубами. По возможности проводят пришлифовывание только верхних зубов. Укорочение только нижних передних зубов является врачебной ошибкой. Оно приводит к разобщению этих зубов в центральной окклюзии и последующему выдвижению их из лунок. В результате уменьшается внутриальвеолярная часть корня зуба, что в свою очередь усугубляет функциональную травматическую перегрузку пародонта.
Сошлифовывание нижних передних зубов допустимо лишь в определенных условиях: а) при значительной болезненности и близком поверхностном расположении пульпы зуба верхних передних зубов;
б) из эстетических соображений, заставляющих перенести шлифовку на нижние зубы;

в) при выдвижении или наклоне некоторых нижних зубов. Образуемые при пришлифовывании широкие плоские резцовые контакты должны быть устранены.

Если нет возможности установить контакт всех шести пар фронтальных зубов, можно считать, что контактирование четырех пар зубов является достаточным. Недопустимо ограничиваться осуществлением одногодвух контактов. В таком случае следует депульпировать ряд зубов и добиться контакта четырех шести пар.
Идеальным результатом коррекции переднего положения нижней челюсти является создание нескольких контактных точек, равномерно распределенных между передними зубами правой и левой стороны. Нужно учитывать, что при скученности зубов и аномалии положения передних зубов создание равномерного контакта невозможно.
При коррекции передней экскурсии могут мешать супраконтакты на боковых зубах. Поэтому сначала необходимо провести пришлифовывание этих зубов до исчезновения супраконтакта, а затем анализировать контакты на передних зубах. Супраконтакты III класса при протрузии могут наблюдаться на дистальных склонах вестибулярных скатов верхних зубов и на мезиальных склонах оральных скатов нижних зубов.

Устранение супраконтактов на балансирующей стороне в боковой окклюзии
Боковая экскурсия заключается в движении нижней челюсти из положения центральной окклюзии в смыкание одноименных бугорков клыка, премоляров и моляров на рабочей стороне. Однако правильной экскурсии могут мешать преждевременные су-праконтакты на вестибулярных скатах верхних нёбных бугров и на оральных скатах нижних щечных бугров боковых зубов (III класс) на балансирующей стороне. В таких случаях необходима их коррекция. Лишь после неё возможна стабилизация боковой окклюзии на рабочей стороне. Во время коррекции устраняются блокирующие преждевременные супраконтакты на оральных скатах щечных бугров верхних боковых зубов (Г класс) и вестибулярных скатах язычных бугров нижних зубов (II класс), устанавливается одноименный бугорковый контакт на боковых зубах рабочей стороны и достигается свободная, плавная артикуляция нижней челюсти.
В процессе жевания нижняя челюсть совершает боковые движения, при которых нижние зубы скользят по верхним. Преждевременные контакты, возникающие на балансирующей стороне, не только блокируют нормальные движения челюсти, нарушая функцию жевания и вызывая функциональную травматическую перегрузку пародонта этих зубов, но и мешают врачу анализировать боковую экскурсию на рабочей стороне. Поэтому избирательное пришлифовывание при трансверзальных движениях следует начинать с коррекции и устранения супраконтактов на балансирующей стороне при помощи копировальной бумаги.
При скольжении зубного ряда нижней челюсти вправо видны супраконтакты III класса на балансирующей левой стороне. Для точной отметки супраконтактов на буграх зубов целесообразно проложить копировальную бумагу между зубными рядами и попросить пациента поочередно смещать нижнюю челюсть вправо и влево, не размыкая зубных рядов. Особое внимание нужно уделять сохранению зон окклюзионной поверхности, удерживающих высоту прикуса. После устранения супраконтактов на балансирующей стороне приступают к пришлифовыванию супраконтактов на противоположной стороне.
Устранение супраконтактов на рабочей стороне в боковой окклюзии и боковой экскурсии нижней челюсти
При избирательном пришлифовывании зубов следует добиваться множественных контактов бугров зубов в боковой окклюзии при статике и при их скольжении в центральную окклюзию, т. е. в динамике. Пришлифовывание проводится таким образом, чтобы все щечные и нёбные бугры зубов на обеих челюстях контактировали между собой при рабочем положении нижней челюсти.
У пациентов с ортогнатическим прикусом чаще всего встречаются два варианта контактов зубов в боковой окклюзии. В первом варианте в контакте находятся одноименные бугры на рабочей стороне и разноименные па балансирующей стороне. При этом вся жевательная нагрузка распространяется на пародонт большого количества сохранившихся зубов. Во втором варианте контактируют бугры зубов только на рабочей поверхности, а на противоположной стороне зубы не соприкасаются. В таких случаях особенно важно, чтобы на рабочей стороне контактировали все без исключения бугры зубов.
Для выявления супраконтактов применяют визуальный метод, который уточняется с помощью бумаги, помещенной между зубными рядами.
Шлифовать следует щечные верхние и язычные нижние бугры. Отмеченные супраконтакты устраняют с помощью зонтикообразной головки малого диаметра. При этом уплощают внутренние скаты бугров, уменьшают их выраженность; вершину бугорка можно закруглить и укоротить, не опасаясь высоты прикуса.Окончательное пришлифовывание зубов при анализе боковой окклюзии на рабочей стороне характеризуется плавным беспрепятственным скольжением зубных рядов и одновременным контактом одноименных бугорков зубов антагонистов. Балансирующая сторона находится в состоянии покоя зубные ряды разобщены или имеется контакт разноименных бугорков зубов.

Устранение супраконтактов клыков в боковой экскурсии нижней челюсти
В протезировании пациентов с заболеваниями пародонта большое значение придается анализу контактов клыков в боковой окклюзии. У больных с патологией пародонта в результате вторичного смещения зубов нередко изменяются окклюзионные соотношения. При сдвиге нижней челюсти в сторону у таких больных артикулируют только клыки, которые разобщают боковые зубы на 28 мм, в зависимости от деформации зубных рядов. В этих условиях контакты двух правых и двух левых клыков воспринимают всю силу жевательного давления. Разобщение зубных рядов в пределах 11,5 мм в начальных стадиях заболевания допустимо. Однако при большем разобщении (при глубоком прикусе оно может доходить до 810 мм) следует укоротить все клыки, а при необходимости депульпировать их.
Нормализация окклюзионных отношений в результате проведения комплексного избирательного пришлифовывания зубов определяется по следующим критериям:
Окклюзионный путь от дистального до центрального положения симметричный, беспрепятственный, с амплитудой менее чем 1 мм.
По окончании пришлифовывания создается легкий контакт между резцами и плотный между большинством боковых зубов.
Пациенты ощущают «ровный» контакт, когда смыкают зубы в центральной окклюзии.
Если пациент с силой смыкает зубы в центральной окклюзии, возникает ясный, громкий окклюзионный звук.
Окклюзионные пути при боковых и передней экскурсиях нижней челюсти должны быть свободными, беспрепятственными.
Сглаживание и полировка всех сошлифованных поверхностен должны проводится путем последовательного использования полировочных инструментов (бумажные абразивные диски, резиновые круги) до появления чувства комфорта у пациента.
Завершая избирательное пришлифовывание зубов, пациенту назначают флюоризацию твердых тканей зубов. При локальном, незначительном по объему, избирательном пришлифовывании целесообразно втирание фтористой пасты в сошлифованные поверхности. При систематическом пришлифовывании зубные ряды 23 раза покрывают фтористым лаком (с интервалом в 7 дней). Возможна флюоризация при помощи электрофореза с фтористыми препаратами (флюокарил и т. п.).
Избирательное пришлифовывание зубов проводят за 25 приемов длительностью 1530 мин, с интервалом в 57 дней. Не следует проводить его в один прием. Это обременительно для пациента. Кроме того, при таком форсированном проведении данного вмешательства может быть пропущен какой-либо этап.

Осложнения при проведении избирательного пришлифовывания зубов
При значительной гиперестезии твердых тканей зубов, сопутствующей заболеваниям пародонта, проведение избирательного пришлифовывания связано с особыми трудностями и может привести к усилению чувствительности зубов к различным внешним раздражителям. В таких случаях особое внимание нужно уделить последующей флюоризации зубов, которая, как правило, снимает или значительно уменьшает эти неприятные ощущения. К тяжелым осложнениям можно отнести ятрогенные состояния. Больные могут указывать на значительные неудобства, связанные с «ощущением помехи», вызванной каким-то зубом при жевании, невозможностью полноценно разжевывать пищу из-за «притупления» зубов, с отсутствием стабильного, устойчивого взаимодействия зубов, когда зубные ряды скользят во всех направлениях. Такие состояния возникают по следующим причинам: бессистемное проведение избирательного пришлифовывания зубов, незаконченность его по каким-либо причинам и нерациональное пришлифовывание с созданием плоской, скользящей окклюзии. Устранить возникшие ятрогенные состояния довольно сложно. Несмотря на сложившееся негативное отношение пациента к избирательному пришлифовыванию, необходимо последовательно проконтролировать все этапы его проведения и настойчиво довести их до конца. Чтобы проводить его в менее травматичных для больного условиях, можно применять местную анестезию, подключать водяное охлаждение при пришлифовке и т. п. Во втором случае, при сохранении высоты центральной окклюзии можно произвести сложную реконструкцию окклюзионной поверхности с помощью избирательного пришлифовывания зубов. При неправильном пришлифовыванни зубов возможно снижение высоты прикуса, что значительно ухудшает условия функционирования и передачи жевательного давления. Для устранения подобного осложнения необходимо прибегнуть к протетическим мероприятиям (изготовление коронок), которые могут восстановить высоту прикуса и окклюзионный контакт зубов.
Врачебные ошибки нередко допускаются и при ортодонтическом исправлении прикуса и положения зубов. Одной из них является слишком позднее лечение, когда уже наступили необратимые патологические изменения в тканях пародонта. Поэтому ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий и деформаций имеет особое значение в профилактике и лечении начальных форм пародонтоза. Оно должно проводиться преимущественно у детей, подростков и молодых пациентов. Такое лечение будет действительно патогенетическим, так как устраняет один из важнейших патогенетических факторов травму пародонта. И оно действительно дает значительный положительный терапевтический эффект. Как показали наши клинические наблюдения, после ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий у детей с заболеваниями пародонта в 80'% случаев наблюдалось полное выздоровление или значительное улучшение состояния тканей пародонта.
Что же касается ортодонтических вмешательств при лечении патологии пародонта у взрослых пациентов, то они должны проводиться с большой осторожностью. Как показали исследования последних лет, при ортодонтическом перемещении зубов старых животных с признаками спонтанного пародонтоза процессы построения костной ткани несколько отстают от процессов резорбции.
Поэтому серьезной врачебной ошибкой является проведение форсированного ортодонтического лечения у взрослых пациентов с воспалительно-дистрофической формой поражения пародонта. Такое лечение может привести к обострению патологического процесса.

Убедившись в усвоении студентами теоретического материала и разобрав ошибки, допускаемые при ответах, преподаватель оценивает знания студентов и объявляет им оценки.
Преподаватель проводит клинический разбор тематического больного. Он обращает внимание студентов на технику безопасности и организацию рабочего места. Преподаватель проверяет правильность заполнения медицинской документации, обращают внимание на допущенные ошибки во время самостоятельного приема больных, оценивает работу каждого студента, разбирает неясные вопросы.
Дает задание для самоподготовки на дом, задание УИРС. Дежурный студент приводит в порядок рабочие места, сдает инструменты.



Задание на самоподготовку: Тема №_______.
Подпись автора методической разработки ___________
Дата составления ______________________________
Дата обсуждения на кафедральном заседании ________
Протокол № ______ от ________________________
Методическая разработка пересмотрена ____________
Дата обсуждения на кафедральном заседании ________
Протокол № ____ от ________________________
Подпись зав. кафедрой ________________________


«УТВЕРЖДАЮ»
Зав. кафедрой______________
проф. В.П. Голик
«_____»_____________2008 г.


Кафедра ортопедической стоматологии ХГМУ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
для преподавателей
Практического занятия с студентами IV курса VIII семестра

Клиническое ЗАНЯТИЕ № 3.


I. Тема № 80: Временное шинирование на этапах лечения заболеваний пародонта.
II. Продолжительность занятия: 5 уч. часов.
III. Учебная цель: Обосновать необходимость применения временных шин, уметь применять их в клинике, знать конструктивные особенности.
IV. Форма, порядок проведения и место занятия:
Первый этап - Самостоятельная подготовка студентов вне сетки расписания по выполнению домашнего задания. Выполняется студентами накануне аудиторной работы. Место выполнения - в домашних условиях, в библиотеке, в учебной комнате кафедры, с использованием материалов учебников, лекций и методических пособий кафедры.
Второй этап - Аудиторная работа. Контроль результатов усвоения учебного материала и подготовка студентов к самостоятельной работе проводится перед клиническим этапом занятия. Место занятия - учебная комната.
Третий этап - Курация больных. Проводится после проверки знаний и подготовленности студентов к самостоятельной отработке практических навыков. Место занятия - клинический зал ортопедического отделения стоматологической поликлиники.
Примечание: Самоподготовка к занятию, контроль результатов усвоения учебного материала и самостоятельная работа студентов при курации больных на занятии это пролонгированный и управляемый с трёхступенчатым контролем учебный процесс, который по временному принципу разделяется на три этапа:
I этап Домашнее задание
II этап Аудиторная работа
III этап - Курация больных
V. План клинического практического занятия.
Этапы занятия
Техническое оснащение
Время


Место и оборудование
Учебные пособия


I этап - самостоятельная работа вне сетки расписания по выполнению домашнего задания
В библиотеке, в учебной комнате кафедры, в домашних условиях
Учебники, дополнительная литература, конспекты лекций, методические указания, альбом самоподготовки


II этап – Аудиторная работа. Контроль результатов усвоения учебного материала:

1.Вводное слово преподавателя. Постановка проблемы.
2.Контроль выполнения домашнего задания.

3.Решение проблемно-ситуационных задач и тестовых заданий

4.Обсуждение клинических и зуботехнических видов самостоятельной работы студентов по курации больных.

5.Подведение итогов, разбор вопросов, поставленных студентами.
6.Задание на самоподготовку следующего занятия.
Учебн. комната кафедры аудиторн. столы, классная доска, диапроектор
-//-


-//-

-//-



-//-




-//-


-//-
Методические указания, зубные протезы (аппараты), слайды, таблицы, схемы ЛДС, модели клинико-лабораторных этапов лечения
-//-


-//-

Рентгенограммы, зубные протезы, муляжи, гипсовые модели челюстей, стом.материалы, тексты ситуационных задач, тестовые задания.
Амбулатор.истории болезни, дневник приема больных, журнал консультативного приема больных, работы, выполненные студентами на этапах протезирования
Методические указания, ситуационные задачи, наглядные пособия (протезы), стом.материалы
Методические указания, учебная литература




2 мин.


30 мин.

15 мин.

15 мин.



10 мин.

3 мин.

III этап Самостоятельная работа студентов. Курация больных.
1.Установочные указания преподавателя для всей группы
2.Индивидуальные консультации и руководство самостоятельной работой студентов
3.Задание на предстоящее аудиторное занятие по результатам курации больных
Рабочие места врача стоматолога-ортопеда, оснащенные стоматологическим инструментарием и материалами
Тематические больные, больные на этапах лечения прошедших занятий, амбулаторные истории болезни, наряд заказ, зубные протезы больных, курируемых студентами, методические разработки по технике безопасности, правилам приема больных ведению медицинской документации


5 мин.

140 мин.


5 мин.

Итого: 225 минут
VI. Последовательность трехступенчатого контроля знаний и умений студентов.
Первая ступень. Первичный контроль знаний теоретических основ отработки практических навыков. Контроль результатов усвоения учебного материала, подготовленного студентами вне сетки расписания при выполнении домашнего задания по теме текущего занятия, и обсуждение результатов самостоятельной курации больных прошедшего занятия проводится преподавателем в учебной комнате при активном участии студентов всей группы.
Вторая ступень. Повторный контроль. Проверка умений студентов самостоятельно выполнять практическую работу /мануальные навыки/, умений применять теоретические основы отработки практических навыков при курации тематических больных по теме текущего занятия проводится преподавателем индивидуально каждого студента группы при самостоятельной работе студентов.
Третья ступень. Многократный контроль. Проверка умений студентов выполнять самостоятельно практическую работу /мануальные навыки/ при курации больных по темам прошедших занятий проводится преподавателем индивидуально с анализом самостоятельной работу каждого студента группы.
Примечание: I/.Тема занятия считается отработанной только тогда, когда студент умеет самостоятельно выполнять по данной теме минимум практических навыков, предусмотренных программой.
2/. Учет отработки практических навыков ведется студентом в дневнике приема больных, а преподаватель контролирует и определяет уровень усвоения.
З/. Зачет в зачетную ведомость за семестр преподаватель выставляет после отработки студентом практических навыков всех занятий, предусмотренных учебным темпланом в соответствии с программой.
4/. В случаях, когда студент не умеет выполнять самостоятельно практическую работу /практические навыки/, по пройденному программному материалу, в зачетную ведомость выставляется - не зачтено.
5/. Студент, не получивший "зачет" за пройденные темы занятий, обязан научиться выполнять практические навыки самостоятельно во внеурочное время под консультативным руководством преподавателя.

VII. Характер и объем учебной работы вне сетки расписания.

1.Вопросы для контроля (самоконтроля) результатов усвоения учебного материала:
Биомеханические основы шинирования;
Виды шинирования и классификация шин;
Значение временного шинирования в лечении пародонта;
Показания к применению временных шинирующих аппаратов на этапе их изготовления;
Виды временных шинирующих аппаратов и этапы их изготовления.

2. УИРС. Схематические зарисовки, конспектирование:
Требования к шинам.
Показания ко временному шинированию.
Шинирование с помощью самотвердеющих пластмасс (методики Л.Я,Чёрного, М.Р.Марея, Novotny, Glcman, Mamlok-Grinberg и др.) (Описать этапы).

3. Практические навыки:
Лигатурное увязывание зубов;
Фиксация зубов с помощью самотвердеющей пластмассы.

При отсутствии тематических больных практические навыки отрабатываются на фантомах.
VIII. Список литературы, рекомендуемой для самоподготовки

Е.И.Гаврилов, А.С.Щербаков "Ортопедическая стоматология", М.Медицина, 1984, стр. 323-339.
Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. Учебник. С.-Пб., 1997. - с. 294-300.
Руководство по ортопедической стоматологии под ред. В.Н. Копейкина, М.Медицина, 1993, стр..
Криштаб С.И. Ортопедическая стоматология, К., 1986. – с. 194-226.
Копейкин В.М., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М.: Медицина, 1998, с. 261-271.
Курс лекций VIII семестра.
Руководство по ортопедической стоматологии под ред. В.Н. Копейкина, М.Медицина, 1993, стр. 306-309.
Данилевский Н.Ф., Борисенко А.К. Заболевания пародонта. К., 2000. – 400 с.
Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: Мед. информ. агенство , 1998. - с. 159-182.
Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. Кишенев. 1983, с. 145-189.
Конвалов А.П., Курякина Н.В., Митин И.С., Фантомный курс ортопедической стоматологии. М.: Медкнига, 1999. – с. 244-257.
Рибалов О.П., Літовченко І.Ю. Пародонтит: діагностика та лікування. П., 2000. – 160 с.
Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. – Смоленск, 2000, с. 402-425.

Методические указания к аудиторной работе студентов
Преподаватель проверяет явку студентов и медицинскую форму, наличие у них альбомов для самоподготовки. Назначает дежурного студента. Преподаватель выясняет, с какими трудностями встретились студенты при подготовке к занятию и причины неподготовленности. Проверяет обеспеченность занятия наглядными пособиями и инструментарием. Подготовленность рабочих мест согласно технике безопасности.
Преподаватель объявляет тему занятия, учебную цель и излагает план проведения занятия. Затем проводит разбор учебных вопросов путем активного опроса студентов. В процессе опроса должны быть охвачены все студенты. Дополняя и обобщая ответы, которые дали студенты, преподаватель должен ориентироваться на объем знаний, полученных студентами при самостоятельном изучении соответствующего материала в учебнике, при прослушивании лекций, и при оформлении альбома-тетради по данной теме.

При изучении вопроса о временном шинировании при заболеваниях пародонта преподаватель должен обратить внимание студентов на положительные стороны этого метода и показания к нему.
Временное шинирование показано в развивающейся стадии генерализированного, очагового пародонта. Особенно при неравномерном течении процесса и подвижности зубов, различной степени. Временные шины применяются в течении всего периода комплексного лечения до момента наложения постоянного шинирующего аппарата (В.Н.Копейкин, 1977). Временное шинирование позволяет правильно определить рациональную конструкцию и вид постоянного шинирования.
При генерализованном парадонтите в шину включаются все зубы, обеспечивая тем самым стабилизацию по дуге. При очаговом пародонтите протяженность шины обусловлена локализацией, взаимоотношением его с зубами, у которых пародонт не поражен.
Временные шины могут быть изготовлены из пластмассы и металла. Изучая этот вопрос, преподаватель должен показать имеющиеся преимущества и недостатки металлических и пластмассовых шин. Каппы из пластмассы надежно фиксируют зубы в вертикальной и горизонтальной плоскости, что важно при снятии травматической ситуации, а также терапевтические и физиотерапевтические, просты в изготовлении. Шины-каппы из металла не могут быть фиксированы даже временно, так как нельзя проводить физиотерапевтические процедуры (лекарственный электрофорез).
Для изготовления капповой шины из пластмассы по Курляндскому делают слепки челюстей в физиологическом покое при изготовлении шин на нижнюю и верхнюю челюсти. Если шину готовить на один из зубных рядов, то повышение центральной окклюзии осуществляется в пределах 2 мм. Определяют общую экваторную линию и, учитывая ее границы, моделируют шину из воска в окклюдаторе. Воск заменяют на пластмассу по общей технологии. Шину припасовывают на зубах, уточняют окклюзионные контакты при всех движениях челюсти при помощи копировальной бумаги. Временную шину-каппу фиксируют при помощи репина, дентола-М и дентина.

Шинирование основано на следующих биомеханических принципах:
Шина, укрепленная на зубах, вследствие своей жесткости ограничивает свободу подвижности. Амплитуда колебаний уменьшается.
Шинирующая конструкция, объединяя в блоки все передние или боковые зубы, разгружает их пародонт при откусывании или разжевывании пищи. Этот эффект возрастает в связи с увеличением количества шинируемых зубов.
Нагрузка на шинируемом блоке прежде всего воспринимается зубами, имеющими меньшую патологическую подвижность. Они, таким образом, разгружают зубы более пораженные пародонтом.
Зубы расположены по дуге, кривизна которой наиболее выражена в переднем отделе. По этой причине движения зубов в щечно-язычном (небном) направлении совершаются в пересекающихся плоскостях, а шинированный блок, объединяющий их, превращается в жесткую систему.
Шинирующая конструкция, расположенная по дуге более устойчива к действию наружных сил, чем шина, расположенная линейно.
Различают следующие виды шинирования: 1) временное, 2) постоянное. Шины в свою очередь делятся на временные и постоянные, а также на съемные и несъемные.
Временные шины применяются на небольшой срок, а затем их удаляют. В зависимости от целей, которые преследуют этим видом шинирования, время пользования шинами может составлять от нескольких недель до месяцев.
Временное шинирование чаще всего проводится на период консервативной и хирургической терапии пародонта и содействует укреплению ее успеха. Временное шинирование показано также в том случае, если после консервативного лечения пародонта сразу трудно составить прогноз для отдельных групп зубов с большой подвижностью. Этот вид шинирования показан также после удаления зубов на время заживления ран. Временны шины могут также применяться как ретенционные аппараты, позволяющие удерживать зубы в новом положении после их перемещения ортодонтическими аппаратами.
Постоянные шины применяют как лечебные аппараты для иммобилизации зубов на продолжительное время. Больной такими шинами пользуется постоянно.
С точки зрения лечебных свойств несъемные шины имеют все преимущества перед съемными, так как обеспечивают надежное укрепление подвижных зубов, образуя из них блок, способный противостоять как единое целое горизонтальным и вертикальным силам, развивающимся при жевании. Они мало нарушают речь, и больные быстро привыкают к ним.
Значение временного шинирования выходит за рамки пародонтальной терапии и должно рассматриваться как один из элементов лечебно-охранительного режима. Замечено, что даже после удаления зубных отложений, кюретажа десневых карманов, не говоря уже о гингивотомии, патологическая подвижность зубов увеличивается. В то время когда больной ждет от лечения непосредственного результата в виде укрепления зубов, увеличение их экскурсии вызывает нежелательный психологический эффект. Предупредить это временное воздействие на психику больного и укрепить в нем веру в исход терапии поможет непосредственное (временное) шинирование.
Временные шины изготавливаются из пластмассы, которую можно армировать для прочности металлической проволокой. Различают капповые шины, оральные и вестибулооральные, многозвеньевые.
Капповые шины охватывают окклюзионную часть коронки зуба, и их применение связано с завышением окклюзионной высоты. Шину-каппу фиксируют на зубной ряд при помощи репина, дентола-М, дентина.
В случаях, когда по клиническим показаниям нежелательно завышение окклюзионной высоты, можно пользоваться методом шинирования с применением оральной многозвеньевой шины, фиксируемой с помощью медицинского цианакрилатного клея марки МК-6, МК-9. Шину изготавливают на гипсовой модели из быстротвердеющей пластмассы. Она располагается на границе от режущего края или перехода жевательной поверхности в язычную, нижняя граница не доходит до десневого каря на 2-3 мм. Применение шин из быстротвердеющих пластмасс, изготавливаемых непосредственно на зубном ряде, нежелательно, так как снятие ее представляет большие трудности.
Шинирование и протезирование в комплексном лечении заболеваний пародонта. Шинирование зубов является важной составной частью комплексного лечения заболеваний пародонта. Шинированием достигается иммобилизация подвижных зубов и равномерное распределение нагрузки на отдельные зубы. От своевременного устранения травматической артикуляции зависит успех других лечебных мероприятий. Перераспределение жевательного давления между зубами и выравнивание нарушенного функционального равновесия между зубами-антагонистами способствуют нормализации обменных процессов в пародонте. Кроме того, шинированием создаются благоприятные условия для терапевтического и хирургического методов лечения. В целях стабилизации зубов применяются различные конструкции шин и шинирующих протезов.
Требования, предъявляемые к шинам:
прочно фиксировать зубы;
не оказывать раздражающих действий на пародонт и не препятствовать проведению медикаментозной терапии и хирургическому лечению;
не создавать условий нарушения гигиены полости рта;
не вызывать эстетических нарушений;
не нарушать речи;
изготовление шины должно сопровождаться щадящим препарированием твердых тканей зуба.
Виды шин и показания к их применению.
При выборе конструкции шины необходимо учитывать:
форму поражения пародонта (генерализованное, локализованное);
состояние пародонта шинирующих зубов;
состояние пародонта зубов-антагонистов;
степень подвижности зубов;
целостность зубного ряда, топографию и величину дефекта;
эстетические факторы.
Несъемные шины для фронтальных зубов. Наиболее распространенным видом стабилизации является фронтальная. Это объясняется тем, что при пародонтозе атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти, как правило, более выражена в области фронтальных зубов. При аномалиях прикуса патология пародонта чаще развивается в области фронтальных зубов. После ортодонтического лечения отраженного травматического узла перемещенные фронтальные зубы необходимо шинировать. Вместе с тем к шинам, применяемым для стабилизации фронтальных зубов, предъявляются более высокие требования с учетом эстетических факторов.
Колпачковая шина. Для стабилизации интактных фронтальных зубов нижней челюсти наибольшее распространение получила колпачковая шина, которая представляет собой систему спаянных колпачков, покрывающих режущие края, боковые и язычную поверхности зубов (язычные поверхности покрывают до экватора). Для лучшей устойчивости шину спаивают с полными коронками, покрывающими клыки или премоляры. Препарирование зубов заключается в сепарации их апроксимальных поверхностей, укорачивании режущих краев и сошлифовки оральной стороны зубов на толщину колпачков, одновременно удаляют все выпуклости с оральной поверхности. Подготовив зуб, снимают слепки, отливают модели, из моделей вырезают гипсовые штампики, по которым готовят колпачки. Колпачки припасовывают на зубах, снимают слепки с колпачками, получают модель, на которой спаивают элементы шины (можно паять колпачки вне модели). После проверки во рту шину шлифуют, полируют и фиксируют цементом. Шина проста в изготовлении, хорошо фиксирует зубы. Однако она часто расцементируется и ломается; непригодна для верхней челюсти, так как колпачки от функциональной нагрузки разгибаются; нарушается эстетика. Колпачковая шина покрывает режущий край нижних фронтальных зубов, который постоянно обнажается во время разговора, улыбки.
Шина из полукоронок является более эффективной в эстетическом отношении. Она обеспечивает надежную фиксацию зубов, а пульпа остается неповрежденной и представляет собой блок спаянных или вместе отлитых полукоронок.
Подготовка зуба для такой шины заключается в следующем. После сепарации на апроксимальной поверхности, а иногда и у режущего края оральной поверхности делают пазы, посредством которых полукоронки укрепляются на зубах. С препарированных зубов получают точный слепок, по которому готовят модель из прочного гипса. На модели из воска моделируют полукоронки. По окончании моделировки восковую репродукцию шины снимают с модели и в литейной лаборатории воск меняют на металл. Готовую шину шлифуют, припасовывают во рту, полируют и фиксируют цементом.
Обязательным условием применения шины из полукоронок является точность прилегания полукоронок к зубам, что можно достичь отливкой полукоронок из металлов, не дающих усадки.
Несъемные шины для фронтально-сагиттальной стабилизации и стабилизации по дуге. Фронтально-сагиттальную стабилизацию и стабилизацию по дуге применяют в том случае, если иммобилизация одной функционально ориентированной группы зубов не создает условий пародонту для безболезненного восприятия функциональной нагрузки. Для этих видов стабилизации могут применяться сочетания вышеописанных конструкций шин для фронтальной и сагиттальной стабилизации. Шины могут быть монолитными и составными.
Монолитные шины хорошо фиксируют подвижные зубы и обеспечивают высокий функциональный эффект. Однако их можно наложить на зубы только в том случае, если все зубы, включаемые в шину, параллельны и расположены в зубном ряду правильно. Кроме того, важно, чтобы штифты или стенки полукоронок фронтальных зубов были параллельны друг другу и каждому включенному в шину зубу. При невозможности создать параллельность правильно наложить шину на зубы невозможно. Поэтому при фронтально-сагиттальной стабилизации, и особенно при стабилизации по дуге, целесообразно использовать составные шины.
Для этой цели можно соединять отдельные звенья шины в единое целое с помощью двуплечих кламмеров, вмонтированных в одно звено шины. Кламмеры должны быть литыми и достаточно прочными, чтобы не подвергались деформациям во время откусывания и пережевывания пищи. Составную шину легко посадить на опорные зубы во время демонтировки и осуществлять различные поправки и изменения в отдельных звеньях, не снимая всей шины.
Съемные шины и шинирующие протезы из кобальто-хромового сплава.
В настоящее время наиболее совершенным и распространенным видом конструкций шин и шинирующих протезов является съемная конструкция цельнолитых шин из кобальтохромового сплава.
Шина по Альбрехту с небольшими модификациями состоит из вестибулярного и орального многозвеньевых кламмеров в сочетании с элементами перекидных, зацепных вестибулярных отростков и окклюзионных накладок. Эти шины надежно фиксируют зубы при горизонтальной подвижности, не вызывая значительных эстетических нарушений.

Шина с дентоальвеолярными Т-образными кламмерами обеспечивает хороший эффект ортопедического лечения. С оральной стороны шины имеется многозвеньевой кламмер, охватывающий все зубы с вестибулярной стороны. От дуги, расположенной над десной, отходят ретенционные отростки с Т-образными кламмерами, находящимися под экватором на нижней челюсти и над экватором на верхней. Такое расположение кламмеров удерживает зубы от смещения не только в вестибулярном, но и в вертикальном направлениях.
Существуют два принципиально различных метода изготовления цельнолитых шин.
Первый, метод. Восковую шину снимают с гипсовой рабочей модели, обмазывают специальной огнеупорной массой, затем покуют в опоку для литья. Этот метод наиболее простой. Однако применяемые для этого метода огнеупорные массы на этилсиликате дают усадку. При снятии восковой конструкции с модели может деформироваться воск, что влечет за собой неточность выполнения шины. Поэтому такой метод используют только при исполнении наиболее простых конструкций.
Второй метод. Восковую шину моделируют на дублированной огнеупорной модели, на которой затем и производят отливку. Огнеупорную модель делают из массы, обладающей коэффициентом расширения, достаточным для компенсации усадки металла. Это позволяет сохранить размеры и точность шины и дает возможность создавать тончайшие конструктивные элементы любой конфигурации. При соблюдении правил технологии литья, отлитые шины любой сложности сохраняют высокую точность.
Технологический процесс изготовления цельнолитых шин и шинирующих протезов на огнеупорной модели состоит из ряда операций с применением различных материалов.
Получение моделей. Решающее значение для получения точной отливки имеет исходная гипсовая рабочая модель. Ее следует отливать из высокопрочного гипса, строго соблюдать водогипсовое соотношение. Гипсовая модель должна быть правильно обработана, иметь гладкую поверхность без пор, пустот, хорошо высушена (при температуре не выше 60°).
Различают следующие виды шинирования: 1) временное и 2) постоянное. Шины в свою очередь делятся на временные и постоянные, а также на съемные и несъемные.
Временное шинирование
Временные шины применяются на небольшой срок (временно), а затем их удаляют. В зависимости от целей, которые преследуют этим видом шинирования, время пользования шинами может составлять от нескольких недель до месяцев.
Временное шинирование чаще всего проводится на период консервативной и хирургической терапии пародонта и содействует закреплению ее успеха. Дело в том, что после консервативных и хирургических воздействий в тканях пародонта возникает воспалительный отек, увеличивающий подвижность зубов. Шины позволяют ослабить вредное влияние этого явления на репаративные процессы в пародонте, а также как будет указано далее, и на психику больного.
Временное шинирование показано также в том случае, если после консервативной терапии пародонта сразу трудно составить прогноз для отдельных групп зубов с большой подвижностью. Нужное решение в данной обстановке можно будет принять только по истечении какого-то времени, в конце которого выявится основная тенденция в развитии процесса. Этот вид шинирования показан также после удаления зубов на время заживления раны. После эпителизации раны появится возможность к наложению постоянной шины-протеза. Временные шины могут также применяться как ретенционные аппараты, позволяющие удерживать зубы в новом положении после их перемещения ортодонтическими аппаратами.
Значение временного шинирования выходит далеко за рамки обеспечения успеха пародонтальной терапии и должно рассматриваться как один из элементов лечебно-охранительного режима. Замечено, что даже после удаления зубных отложений, кюретажа десневых карманов, не говоря уже о гингивотомии, патологическая подвижность зубов увеличивается. В то время когда больной ждет от лечения непосредственного результата в виде укрепления зубов, увеличение их экскурсий вызывает нежелательный психологический эффект. Предупредить это временное воздействие на психику больного и укрепить в нем веру в исход терапии поможет непосредственное (временное) шинирование.
Наиболее .удобными для этих целей оказались круговые (вестибулооральные) шины из быстротвердеющих пластмасс. Они покрывают только часть вестибулярной поверхности зуба, не мешают смыканию антагонистов и не оттесняют десневой край.

Постоянные шины,
Постоянные шины применяют как лечебные аппараты для иммобилизации зубов на продолжительное время. Больной такими шинами пользуется постоянно.
Несъемные шины
С точки зрения лечебных свойств несъемные шины имеют все преимущества перед съемными, так как обеспечивают надежное укрепление подвижных зубов, образуя из них блок, способный противостоять как единое целое горизонтальным и вертикальным силам, развивающимся при жевании. Они мало нарушают речь, и больные быстро привыкают к ним.
К недостаткам несъемных шин относится необходимость сошлифовывания зубов, что связано иногда с очень сложными манипуляциями. Кроме того, как бы ни была хорошо выполнена шина, всегда будут образовываться ретенционные пункты, где задерживается пища и возможно развитие кариеса. Техника препарирования зубов при протезировании несъемными шинами иногда бывает довольно сложной и требует не только умения, но и специального инструментария. По мере усовершенствования инструментария эти затруднения с каждым годом преодолеваются, и несъемные шины становятся ценными шинирующими аппаратами при лечении заболеваний пародонта.


Шины для передних зубов
Для иммобилизации подвижных передних зубов применяются различные шины; кольцевые, полукольцевые, вкладковые, коронковые, колпачковые, полукоронковые и др.
Кольцевая шина представляет собой систему спаянных колец и покрывает зубы с вестибулярной стороны до экватора, а с язычной или небной заходит за зубной бугорок. Режущий край зуба остается свободным. Подготовка зубов заключается лишь в сепарации контактных поверхностей. Это делается для того, чтобы создать пространство на толщи- . ну двух колец, каждое из которых имеет толщину примерно 0,20,25 мм. Кольцевые шины не покрывают режущие края коронок, в связи с чем возможны изолированные движения зубов в вертикальном направлении. Это приводит к рассасыванию цемента и ослаблению шины. Кольцевая шина неудобна и в эстетическом отношении.
Колпачковая шина представляет собой систему спаянных колпачков, покрывающих режущий край, контактные поверхности зуба, а на язычной поверхности достигающих экватора.
Шины из полукоронок имеют вид блока спаянных вместе полукоронок. Такая шина обеспечивает надежную иммобилизацию и хороший эстетический эффект. К недостаткам ее относятся сложность препаровки зубов для полукоронок и трудности изготовления. Для ее применения необходимы также определенные условия, а именно параллельность опорных зубов.
Шина из панцирных накладок представляет собой цельнолитой блок накладок, расположенных на язычной или небной поверхности передних зубов, без покрытия зубного бугорка. Шина фиксируется на парапульпарных штифтах в коронке зуба. Протезирование мостовидными протезами с опорой на панцирные накладки со штифтами. Она обеспечивает хорошую иммобилизацию, а на передних зубах выгодна в эстетическом отношении. Этим шинам принадлежит будущее, несмотря на сложность оперативной техники и отливки. Лучшими материалами для них являются сплавы золота.
Шина, укрепляемая на корневых штифтах, бывает нескольких типов. К таким шинам относится шина Мамлока. Она состоит из литой металлической пластинки, плотно прилегающей к оральной поверхности и режущему краю передних зубов. Пластика фиксируется на штифтах, вводимых в корневые каналы. Шина обеспечивает хорошую иммобилизацию и удобна в эстетическом отношении. Недостаток ее необходимость депульпирования зубов.
Первичная травматическая окклюзия развивается на фоне непораженного (интактного) пародонта в результате действия чрезмерной по величине или ненормальной по направлению окклюзионной нагрузки. Под влиянием такой нагрузки нарушается кровообращение (трофика) пародонта и возникают патологические изменения в его тканях: рассасывание костной ткани лунок перегруженных зубов, разрушение периодонта, деструктивные изменения в нервных волокнах в их претерминальных отделах (гипераргентофилия, варикозные расширения, разволокнения, четкообразные вздутия, зернистый распад осевых цилиндров) . Повреждением рецепторов периодонта и пульпы можно объяснить бессимптомность течения перегрузки, несмотря на тяжелые патологические изменения в тканях пародонта. Длительная и значительная травматическая перегрузка пародонта может привести к резорбции твердых тканей корней перегруженных зубов, гибели пульпы и поражению верхушечного пародонта.
Отличительная особенность первичной травматической перегрузки пародонта локальность поражения. Патологические изменения выявляются только в области зубов, которые перегружаются в центральной, передней и трансверзальных окклюзиях. (В области неперегруженных зубов этих изменений нет.
Причинами первичной травматической окклюзии могут быть:
1) повышение прикуса на пломбах, вкладках, одиночных коронках или мостовидных протезах; 2) неправильное конструирование протеза и выбор количества опорных зубов в несъемных протезах; 3) нерациональные конструкции съемных пластиночных и бюгельных протезов; 4) форсирование и нерациональное ортодонтическое лечение; 5) зубочелюстные аномалии; 6) потеря многих зубов; 7) патологическая стираемость зубов; 8) парафункции жевательных и мимических мышц. Указанные причины вызывают функциональную травматическую перегрузку пародонта в результате чрезмерной по величине или необычной (ненормальной) по направлению и продолжительности окклюзионной нагрузки.
Грубой врачебной ошибкой является исправление глубокого прикуса с помощью пластинок на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью или накусочной площадкой для нижних резцов и клыков, если в тканях пародонта этих зубов имеются патологические изменения. После наложения такого аппарата все боковые зубы (премоляры и моляры) выключаются из окклюзионного контакта, так как прикус повышается только на нижних передних зубах, соприкасающихся с наклонной плоскостью или накусочной площадкой. В результате этого вся окклюзионная нагрузка падает на ослабленный пародонт нижних резцов и клыков, усиливая функциональную травматическую перегрузку и усугубляя течение патологического процесса. Перегруженные зубы еще больше расшатываются, обостряются воспалительные изменения десны, резко ускоряются рассасывание костной ткани альвеолярного отростка и разрушение пародонта. Патологические процессы нарастают с катастрофической быстротой, приводя к гибели зубов.
Для предупреждения тяжелых осложнений лечение глубокого прикуса при наличии патологических изменений в пародонте передних зубов следует проводить методом последовательной дезокклюзии. Последний заключается в наложении пластмассовой каппы или пластинки на весь зубной ряд с выключением из окклюзии двух трех боковых зубов с какой-либо одной стороны. По мере выдвижения этих зубов вместе с альвеолярным отростком (зубоальвеолярное удлинение) и вступления их в контакт с антагонистами выключаются новые два зуба. Так поступают до тех пор, пока все боковые зубы вступят в окклюзионный контакт после их зубоальвеолярного удлинения. В результате глубина резцового перекрытия уменьшается, что существенно разгружает передние зубы, уменьшает или полностью устраняет их функциональную травматическую перегрузку, способствуя стабилизации патологического процесса. Обязательным условием успешного лечения является протезирование дефектов зубных рядов в боковых отделах соответствующей конструкцией несъемных или съемных протезов (по показанию) и шинирование подвижных передних зубов одновременно с нормализацией высоты прикуса.
Наиболее частая врачебная ошибка лечение гипертрофического и катарального гингивита при скученности зубов, сужении зубных рядов, сочетающихся с сагиттальными вертикальными аномалиями прикуса (прогнатический, прогенический, глубокий прикус), только терапевтическими методами. Такие формы гингивита и пародонтоза часто обостряются, так как при терапевтическом лечении не устраняется основное патогенетическое звено в данной патологии.

Убедившись в усвоении студентами теоретического материала и разобрав ошибки, допускаемые при ответах, преподаватель оценивает знания студентов и объявляет им оценки.
Преподаватель проводит клинический разбор тематического больного. Он обращает внимание студентов на технику безопасности и организацию рабочего места. Преподаватель проверяет правильность заполнения медицинской документации, обращают внимание на допущенные ошибки во время самостоятельного приема больных, оценивает работу каждого студента, разбирает неясные вопросы.
Дает задание для самоподготовки на дом, задание УИРС. Дежурный студент приводит в порядок рабочие места, сдает инструменты.


Задание на самоподготовку: Тема №_______.
Подпись автора методической разработки ___________
Дата составления ______________________________
Дата обсуждения на кафедральном заседании ________
Протокол № ______ от ________________________
Методическая разработка пересмотрена ____________
Дата обсуждения на кафедральном заседании ________
Протокол № ____ от ________________________
Подпись зав. кафедрой ________________________



«УТВЕРЖДАЮ»
Зав. кафедрой______________
проф. В.П. Голик
«_____»_____________2008 г.


Кафедра ортопедической стоматологии ХГМУ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
для преподавателей
Практического занятия с студентами IV курса VIII семестра

Клиническое ЗАНЯТИЕ № 4.


I. Тема № 81: Шинирование и протезирование дефектов зубных рядов при пародонтозе и пародонтите несъемными конструкциями. Особенности их изготовления.
II. Продолжительность занятия: 5 уч. часов.
III. Учебная цель: Научить рациональному протезированию с элементами шинирования несъемными видами протезов
IV. Форма, порядок проведения и место занятия:
Первый этап - Самостоятельная подготовка студентов вне сетки расписания по выполнению домашнего задания. Выполняется студентами накануне аудиторной работы. Место выполнения - в домашних условиях, в библиотеке, в учебной комнате кафедры, с использованием материалов учебников, лекций и методических пособий кафедры.
Второй этап - Аудиторная работа. Контроль результатов усвоения учебного материала и подготовка студентов к самостоятельной работе проводится перед клиническим этапом занятия. Место занятия - учебная комната.
Третий этап - Курация больных. Проводится после проверки знаний и подготовленности студентов к самостоятельной отработке практических навыков. Место занятия - клинический зал ортопедического отделения стоматологической поликлиники.
Примечание: Самоподготовка к занятию, контроль результатов усвоения учебного материала и самостоятельная работа студентов при курации больных на занятии это пролонгированный и управляемый с трёхступенчатым контролем учебный процесс, который по временному принципу разделяется на три этапа:
I этап Домашнее задание
II этап Аудиторная работа
III этап - Курация больных
V. План клинического практического занятия.
Этапы занятия
Техническое оснащение
Время


Место и оборудование
Учебные пособия


I этап - самостоятельная работа вне сетки расписания по выполнению домашнего задания
В библиотеке, в учебной комнате кафедры, в домашних условиях
Учебники, дополнительная литература, конспекты лекций, методические указания, альбом самоподготовки


II этап – Аудиторная работа. Контроль результатов усвоения учебного материала:

1.Вводное слово преподавателя. Постановка проблемы.
2.Контроль выполнения домашнего задания.

3.Решение проблемно-ситуационных задач и тестовых заданий

4.Обсуждение клинических и зуботехнических видов самостоятельной работы студентов по курации больных.

5.Подведение итогов, разбор вопросов, поставленных студентами.
6.Задание на самоподготовку следующего занятия.
Учебн. комната кафедры аудиторн. столы, классная доска, диапроектор
-//-


-//-

-//-



-//-




-//-


-//-
Методические указания, зубные протезы (аппараты), слайды, таблицы, схемы ЛДС, модели клинико-лабораторных этапов лечения
-//-


-//-

Рентгенограммы, зубные протезы, муляжи, гипсовые модели челюстей, стом.материалы, тексты ситуационных задач, тестовые задания.
Амбулатор.истории болезни, дневник приема больных, журнал консультативного приема больных, работы, выполненные студентами на этапах протезирования
Методические указания, ситуационные задачи, наглядные пособия (протезы), стом.материалы
Методические указания, учебная литература




2 мин.


30 мин.

15 мин.

15 мин.



10 мин.

3 мин.

III этап Самостоятельная работа студентов. Курация больных.
1.Установочные указания преподавателя для всей группы
2.Индивидуальные консультации и руководство самостоятельной работой студентов
3.Задание на предстоящее аудиторное занятие по результатам курации больных
Рабочие места врача стоматолога-ортопеда, оснащенные стоматологическим инструментарием и материалами
Тематические больные, больные на этапах лечения прошедших занятий, амбулаторные истории болезни, наряд заказ, зубные протезы больных, курируемых студентами, методические разработки по технике безопасности, правилам приема больных ведению медицинской документации


5 мин.

140 мин.


5 мин.

Итого: 225 минут
VI. Последовательность трехступенчатого контроля знаний и умений студентов.
Первая ступень. Первичный контроль знаний теоретических основ отработки практических навыков. Контроль результатов усвоения учебного материала, подготовленного студентами вне сетки расписания при выполнении домашнего задания по теме текущего занятия, и обсуждение результатов самостоятельной курации больных прошедшего занятия проводится преподавателем в учебной комнате при активном участии студентов всей группы.
Вторая ступень. Повторный контроль. Проверка умений студентов самостоятельно выполнять практическую работу /мануальные навыки/, умений применять теоретические основы отработки практических навыков при курации тематических больных по теме текущего занятия проводится преподавателем индивидуально каждого студента группы при самостоятельной работе студентов.
Третья ступень. Многократный контроль. Проверка умений студентов выполнять самостоятельно практическую работу /мануальные навыки/ при курации больных по темам прошедших занятий проводится преподавателем индивидуально с анализом самостоятельной работу каждого студента группы.
Примечание: I/.Тема занятия считается отработанной только тогда, когда студент умеет самостоятельно выполнять по данной теме минимум практических навыков, предусмотренных программой.
2/. Учет отработки практических навыков ведется студентом в дневнике приема больных, а преподаватель контролирует и определяет уровень усвоения.
З/. Зачет в зачетную ведомость за семестр, преподаватель выставляет после отработки студентом практических навыков всех занятий, предусмотренных учебным тем. планом в соответствии с программой.
4/. В случаях, когда студент не умеет выполнять самостоятельно практическую работу /практические навыки/, по пройденному программному материалу, в зачетную ведомость выставляется - не зачтено.
5/. Студент, не получивший "зачет" за пройденные темы занятий, обязан научиться выполнять практические навыки самостоятельно во внеурочное время под консультативным руководством преподавателя.

VII. Характер и объем учебной работы вне сетки расписания.

1. Вопросы для контроля (самоконтроля) результатов усвоения учебного материала:
Основные виды иммобилизации зубов;
Требования, предъявляемые к несъемным шинам;
Ортопедическое лечение генерализованного пародонтоза при сохраненных зубных рядах;
Клинико-лабораторные этапы лечения несъемными шинами:
А) требующими препаровки зубов (колпачковая, балочная, шина со щитами);
Б) без препаровки зубов (капповая, шины из экваторных коронок, шины из самотвердеющей пластмассы).
Виды постоянных шин, применяемых для лечения пародонта.

2.УИРС. Схематические зарисовки, конспектирование:
Виды стабилизации (схема);
Постоянные шины: для передних зубов, для боковых зубов (составить таблицы).

3. Практические навыки:
Отпрепарировать зубы под различные виды несъемных шин и шин-протезов;
Получить оттиск для изготовления несъемных шин.


VIII. Список литературы, рекомендуемой для самоподготовки

Е.И.Гаврилов, А.С.Щербаков "Ортопед, стоматолог", М.Медицина, 1984, стр. 323-339.
Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. Учебник. С.-Пб., 1997. - с. 294-300.
Руководство по ортопедической стоматологии под ред. В.Н. Копейкина, М.Медицина, 1993, стр. 306-309.
Криштаб С.И. Ортопедическая стоматология, К., 1986. – с. 194-226.
Копейкин В.М., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М.: Медицина, 1998, с. 261-271.
Курс лекций VIII семестра.
Данилевский Н.Ф., Борисенко А.К. Заболевания пародонта. К., 2000. – 400 с.
Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: Мед. информ. агенство , 1998. - с. 159-182.
Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. М., 1998. – 175 с.
Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии, М., 1986. – с. 95-109.
Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. Кишенев. 1983, с. 145-189.
Конвалов А.П., Курякина Н.В., Митин И.С., Фантомный курс ортопедической стоматологии. М.: Медкнига, 1999. – с. 244-257.
Рибалов О.П., Літовченко І.Ю. Пародонтит: діагностика та лікування. П., 2000. – 160 с.
Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. – Смоленск, 2000, с. 402-425.


Методические указания к аудиторной работе студентов
Преподаватель проверяет явку студентов и медицинскую форму, наличие у них альбомов для самоподготовки. Назначает дежурного студента. Преподаватель выясняет, с какими трудностями встретились студенты при подготовке к занятию и причины неподготовленности. Проверяет обеспеченность занятия наглядными пособиями и инструментарием. Подготовленность рабочих мест согласно технике безопасности.
Преподаватель объявляет тему занятия, учебную цель и излагает план проведения занятия. Затем проводит разбор учебных вопросов путем активного опроса студентов. В процессе опроса должны быть охвачены все студенты. Дополняя и обобщая ответы, которые дали студенты, преподаватель должен ориентироваться на объем знаний, полученных студентами при самостоятельном изучении соответствующего материала в учебнике, при прослушивании лекций, и при оформлении альбома-тетради по данной теме.

При рассмотрении вопроса о несъемных шинах необходимо обратить внимание на возможные их конструкции, а также на то, что они помогают решить сложные ортопедические вопросы по созданию необходимых взаимоотношений в опорном аппарате антагонирующих зубов.
Несъемные шины предохраняют пародонт от функциональных нагрузок на зубы, действующих в любом направлении. Несъемные конструкции можно применить:
При необходимости шинирования определенной группы зубов.
Устранение патологической подвижности зубов в трех направлениях.
Создание блоков из определенных групп зубов для уравновешивания силовых отношений выносливости пародонта антагонирующих зубов.

При рассмотрении вопроса об особенностях ортопедического лечения очагового пародонтита при сохранившихся зубных рядах и при частичной вторичной адентии необходимо обратить внимание студентов на то, что в этих случаях необходимо использовать постоянные лечебные аппараты, которые:
Снимают травмирующее действие жевательного давления.
Равномерно распределяют это давление на пародонт пораженных зубов, а в случае отсутствия резервных сил объединяют в единый блок с зубами. Пародонт которых имеет эти силы.
Создают равновесие функциональных возможностей пародонта пораженного участка и антагонирующих зубов.
Способствуют снятию патологической подвижности зубов, вовлеченных в процесс.
Протяженность и вид шины зависят от степени сохранности резервных сил пораженных зубов: сумма коэффициентов функциональной ценности зубов с непораженным пародонтом, включенным в шину, должна в 1-2 раза превышать сумму зубов с пораженным пародонтом и быть приравненной к сумме коэффициентов зубов-антагонистов, принимающих участие в разжевывании пищи, с учетом максимального размещения комка пищи между 3-4 зубами (В.Н.Копейкин, 1977).
Показания к несъемным конструкциям:
Необходимость шинирования определенной группы зубов.
Устранение патологической подвижности зубов в трех направлениях.
Создание блоков определенных групп для уравновешивания силовых соотношений выносливости пародонта антагонирующих зубов.

По отношению к режущему краю шины могут быть
А) перекрывающими:
коронковые (показаны при наличии пломб в зубе, клиновидных дефектах);
колпачковые (показаны при любой анатомической форме зуба);
капповые (при скученности зубов).
Б) частично перекрывающие:
полукоронковые;
балочные;
вкладковые.
В) не перекрывающие:
кольцевые;
полукольцевые;
штифтовые-интрадентальные.

К шинам предъявляются следующие требования:
Должны максимально фиксировать зубы в горизонтальном и вертикальном положениях.
Не должны мешать проведению медикаментозного лечения.
Не должны травмировать околозубные ткани.
Не должны травмировать ретенционные пункты, задерживающие остатки пищи, должны плотно прилегать к гингивальному краю коронки зуба.
Должна быть косметически эффективна.
Должна быть проста в изготовлении.

Стабилизация зубного ряда по дуге должна быть более сильной, так как в ней участвуют все зубы и может быть достигнута капповыми металлическими или пластмассовыми шинами, балочными. Далее, когда блоки шинируемых групп зубов в боковых и фронтальных участках соединяются между собой посредством удерживающих кламмеров, припаянных к концевым коронкам фронтального шинирующего блока. Стабилизация зубного ряда по дуге в сочетании с парасаггитальной достигается за счет несъемных конструкций в сочетании с бюгельной.
При изготовлении несъемных шин (коронковой, колпачковой, шины со штифтом) преподаватель обращает внимание студентов на создание исключительной параллельности стенок препарируемых зубов и интердентальных каналов.
Особый интерес представляет шинирование несъемными шинами, не требующее препарирования твердых тканей коронки зуба. При разборе этого вопроса преподаватель обращает внимание на этапы изготовления металлической каппы, сущность биологической сепарации зубов при изготовлении шины из экваторных коронок и способы изготовления капп из пластмассы “Синма-74” по Курляндскому.

Несъемные шины для фронтальных зубов. Наиболее распространенным видом стабилизации является фронтальная. Это объясняется тем, что при пародонтозе атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти, как правило, более выражена в области фронтальных зубов. При аномалиях прикуса патология пародонта чаще развивается в области фронтальных зубов. После ортодонтического лечения отраженного травматического узла перемещенные фронтальные зубы необходимо шинировать. Вместе с тем к шинам, применяемым для стабилизации фронтальных зубов, предъявляются более высокие требования с учетом эстетических факторов.
Колпачковая шина. Для стабилизации интактных фронтальных зубов нижней челюсти наибольшее распространение получила колпачковая шина, которая представляет собой систему спаянных колпачков, покрывающих режущие края, боковые и язычную поверхности зубов (язычные поверхности покрывают до экватора). Для лучшей устойчивости шину спаивают с полными коронками, покрывающими клыки или премоляры. Препарирование зубов заключается в сепарации их аппроксимальных поверхностей, укорачивании режущих краев и сошлифовки оральной стороны зубов на толщину колпачков, одновременно удаляют все выпуклости с оральной поверхности. Подготовив зуб, снимают слепки, отливают модели, из моделей вырезают гипсовые штампики, по которым готовят колпачки. Колпачки припасовывают на зубах, снимают слепки с колпачками, получают модель, на которой спаивают элементы шины (можно паять колпачки вне модели). После проверки во рту шину шлифуют, полируют и фиксируют цементом. Шина проста в изготовлении, хорошо фиксирует зубы. Однако она часто расцементировывается и ломается; непригодна для верхней челюсти, так как колпачки от функциональной нагрузки разгибаются; нарушается эстетика. Колпачковая шина покрывает режущий край нижних фронтальных зубов, который постоянно обнажается во время разговора, улыбки.
Шина из полукоронок является более эффективной в эстетическом отношении. Она обеспечивает надежную фиксацию зубов, а пульпа остается неповрежденной и представляет собой блок спаянных или вместе отлитых полукоронок.
Подготовка зуба для такой шины заключается в следующем. После сепарации на апроксимальной поверхности, а иногда и у режущего края оральной поверхности делают пазы, посредством которых полукоронки укрепляются на зубах. С препарированных зубов получают точный слепок, по которому готовят модель из прочного гипса. На модели из воска моделируют полукоронки. По окончании моделировки восковую репродукцию шины снимают с модели и в литейной лаборатории воск заменяют на металл. Готовую шину шлифуют, припасовывают во рту, полируют и фиксируют цементом.
Обязательным условием применения шины из полукоронок является точность прилегания полукоронок к зубам, что можно достичь отливкой полукоронок из металлов, не дающих усадки.
Несъемные шины для фронтально-сагиттальной стабилизации и стабилизации по дуге. Фронтально-сагиттальную стабилизацию и стабилизацию по дуге применяют в том случае, если иммобилизация одной функционально ориентированной группы зубов не создает условий пародонту для безболезненного восприятия функциональной нагрузки. Для этих видов стабилизации могут применяться сочетания вышеописанных конструкций шин для фронтальной и сагиттальной стабилизации. Шины могут быть монолитными и составными.
Монолитные шины хорошо фиксируют подвижные зубы и обеспечивают высокий функциональный эффект. Однако их можно наложить на зубы только в том случае, если все зубы, включаемые в шину, параллельны и расположены в зубном ряду правильно. Кроме того, важно, чтобы штифты или стенки полукоронок фронтальных зубов были параллельны друг другу и каждому включенному в шину зубу. При невозможности создать параллельность правильно наложить шину на зубы невозможно. Поэтому при фронтально-сагиттальной стабилизации, и особенно при стабилизации по дуге, целесообразно использовать составные шины.
Для этой цели можно соединять отдельные звенья шины в единую с помощью двуплечих кламмеров, вмонтированных в одно звено шины. Кламмеры должны быть литыми и достаточно прочными, чтобы не подвергались деформациям во время откусывания и пережевывания пищи. Составную шину легко посадить на опорные зубы во время демонтировки и осуществлять различные поправки и изменения в отдельных звеньях, не снимая всей шины.

С точки зрения лечебных свойств несъемные шины имеют все преимущества перед съемными, так как обеспечивают надежное укрепление подвижных зубов, образуя из них блок, способный противостоять как единое целое горизонтальным и вертикальным силам, развивающимся при жевании. Они мало нарушают речь, и больные быстро привыкают к ним.
К недостаткам несъемных шин относится необходимость сошлифовывания зубов, что связано иногда с очень сложными манипуляциями. Кроме того, как бы ни была хорошо выполнена шина, всегда будут образовываться ретенционные пункты, где задерживается пища и возможно развитие кариеса. Техника препарирования зубов при протезировании несъемными шинами иногда бывает довольно сложной и требует не только умения, но и специального инструментария. По мере усовершенствования инструментария эти затруднения с каждым годом преодолеваются, и несъемные шины становятся ценными шинирующими аппаратами при лечении заболеваний пародонта.
Шины для передних зубов
Для иммобилизации подвижных передних зубов применяются различные шины; кольцевые, полукольцевые, вкладковые, коронковые, колпачковые, полукоронковые и др.
Кольцевая шина представляет собой систему спаянных колец и покрывает зубы с вестибулярной стороны до экватора, а с язычной или небной заходит за зубной бугорок. Режущий край зуба остается свободным. Подготовка зубов заключается лишь в сепарации контактных поверхностей. Это делается для того, чтобы создать пространство на толщи- . ну двух колец, каждое из которых имеет толщину примерно 0,20,25 мм. Кольцевые шины не покрывают режущие края коронок, в связи с чем возможны изолированные движения зубов в вертикальном направлении. Это приводит к рассасыванию цемента и ослаблению шины. Кольцевая шина неудобна и в эстетическом отношении.
Колпачковая шина представляет собой систему спаянных колпачков, покрывающих режущий край, контактные поверхности зуба, а на язычной поверхности достигающих экватора.
Шины из полукоронок имеют вид блока спаянных вместе полукоронок. Такая шина обеспечивает надежную иммобилизацию и хороший эстетический эффект. К недостаткам ее относятся сложность препаровки зубов для полукоронок и трудности изготовления. Для ее применения необходимы также определенные условия, а именно параллельность опорных зубов.
Шина из панцирных накладок представляет собой цельнолитой блок накладок, расположенных на язычной или небной поверхности передних зубов, без покрытия зубного бугорка. Шина фиксируется на парапульпарных штифтах в коронке зуба. Протезирование мостовидными протезами с опорой на панцирные накладки со штифтами. Она обеспечивает хорошую иммобилизацию, а на передних зубах выгодна в эстетическом отношении. Этим шинам принадлежит будущее, несмотря на сложность оперативной техники и отливки. Лучшими материалами для них являются сплавы золота.
Шина, укрепляемая на корневых штифтах, бывает нескольких типов. К таким шинам относится шина Мамлока. Она состоит из литой металлической пластинки, плотно прилегающей к оральной поверхности и режущему краю передних зубов. Пластика фиксируется на штифтах, вводимых в корневые каналы. Шина обеспечивает хорошую иммобилизацию и удобна в эстетическом отношении. Недостаток ее необходимость депульпирования зубов.
Убедившись в усвоении студентами теоретического материала и разобрав ошибки, допускаемые при ответах, преподаватель оценивает знания студентов и объявляет им оценки.
Преподаватель проводит клинический разбор тематического больного. Он обращает внимание студентов на технику безопасности и организацию рабочего места. Преподаватель проверяет правильность заполнения медицинской документации, обращают внимание на допущенные ошибки во время самостоятельного приема больных, оценивает работу каждого студента, разбирает неясные вопросы.
Дает задание для самоподготовки на дом, задание УИРС. Дежурный студент приводит в порядок рабочие места, сдает инструменты.



Задание на самоподготовку: Тема №_______.
Подпись автора методической разработки ___________
Дата составления ______________________________
Дата обсуждения на кафедральном заседании ________
Протокол № ______ от ________________________
Методическая разработка пересмотрена ____________
Дата обсуждения на кафедральном заседании ________
Протокол № ____ от ________________________
Подпись зав. кафедрой ________________________
«УТВЕРЖДАЮ»
Зав. кафедрой______________
проф. В.П. Голик
«_____»_____________2008 г.


Кафедра ортопедической стоматологии ХГМУ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
для преподавателей
Практического занятия с студентами IV курса VIII семестра

Лабораторное ЗАНЯТИЕ № 5.


I. Тема № 82: Шинирование и замещение дефектов зубного ряда при пародонтите и пародонтозе съемными конструкциями. Особенности их изготовления.
II. Продолжительность занятия: 5 уч. часов.
III. Учебная цель: Научить рациональному протезированию с элементами шинирования съемными видами шин и шин протезов. Научить методике изготовления цельнолитых съемных шин и шин-протезов, клиническим приемам изготовления цельнолитых съемных шин и шин-протезов.
IV. Форма, порядок проведения и место занятия:
Первый этап - Самостоятельная подготовка студентов вне сетки расписания по выполнению домашнего задания. Выполняется студентами накануне аудиторной работы. Место выполнения - в домашних условиях, в библиотеке, в учебной комнате кафедры, с использованием материалов учебников, лекций и методических пособий кафедры.
Второй этап - Аудиторная работа. Контроль результатов усвоения учебного материала и подготовка студентов к самостоятельной работе проводится перед клиническим этапом занятия. Место занятия - учебная комната.
Третий этап - Курация больных. Проводится после проверки знаний и подготовленности студентов к самостоятельной отработке практических навыков. Место занятия - клинический зал ортопедического отделения стоматологической поликлиники.
Примечание: Самоподготовка к занятию, контроль результатов усвоения учебного материала и самостоятельная работа студентов при курации больных на занятии это пролонгированный и управляемый с трёхступенчатым контролем учебный процесс, который по временному принципу разделяется на три этапа:
I этап Домашнее задание
II этап Аудиторная работа
III этап - Курация больных
V. План клинического практического занятия.
Этапы занятия
Техническое оснащение
Время


Место и оборудование
Учебные пособия


I этап - самостоятельная работа вне сетки расписания по выполнению домашнего задания
В библиотеке, в учебной комнате кафедры, в домашних условиях
Учебники, дополнительная литература, конспекты лекций, методические указания, альбом самоподготовки


II этап – Аудиторная работа. Контроль результатов усвоения учебного материала:

1.Вводное слово преподавателя. Постановка проблемы.
2.Контроль выполнения домашнего задания.

3.Решение проблемно-ситуационных задач и тестовых заданий

4.Обсуждение клинических и зуботехнических видов самостоятельной работы студентов по курации больных.

5.Подведение итогов, разбор вопросов, поставленных студентами.
6.Задание на самоподготовку следующего занятия.
Учебн. комната кафедры аудиторн. столы, классная доска, диапроектор
-//-


-//-

-//-



-//-




-//-


-//-
Методические указания, зубные протезы (аппараты), слайды, таблицы, схемы ЛДС, модели клинико-лабораторных этапов лечения
-//-


-//-

Рентгенограммы, зубные протезы, муляжи, гипсовые модели челюстей, стом.материалы, тексты ситуационных задач, тестовые задания.
Амбулатор.истории болезни, дневник приема больных, журнал консультативного приема больных, работы, выполненные студентами на этапах протезирования
Методические указания, ситуационные задачи, наглядные пособия (протезы), стом.материалы
Методические указания, учебная литература




2 мин.


30 мин.

15 мин.

15 мин.



10 мин.

3 мин.

III этап Самостоятельная работа студентов. Курация больных.
1.Установочные указания преподавателя для всей группы
2.Индивидуальные консультации и руководство самостоятельной работой студентов
3.Задание на предстоящее аудиторное занятие по результатам курации больных
Рабочие места врача стоматолога-ортопеда, оснащенные стоматологическим инструментарием и материалами
Тематические больные, больные на этапах лечения прошедших занятий, амбулаторные истории болезни, наряд заказ, зубные протезы больных, курируемых студентами, методические разработки по технике безопасности, правилам приема больных ведению медицинской документации


5 мин.

140 мин.


5 мин.

Итого: 225 минут
VI. Последовательность трехступенчатого контроля знаний и умений студентов.
Первая ступень. Первичный контроль знаний теоретических основ отработки практических навыков. Контроль результатов усвоения учебного материала, подготовленного студентами вне сетки расписания при выполнении домашнего задания по теме текущего занятия, и обсуждение результатов самостоятельной курации больных прошедшего занятия проводится преподавателем в учебной комнате при активном участии студентов всей группы.
Вторая ступень. Повторный контроль. Проверка умений студентов самостоятельно выполнять практическую работу /мануальные навыки/, умений применять теоретические основы отработки практических навыков при курации тематических больных по теме текущего занятия проводится преподавателем индивидуально каждого студента группы при самостоятельной работе студентов.
Третья ступень. Многократный контроль. Проверка умений студентов выполнять самостоятельно практическую работу /мануальные навыки/ при курации больных по темам прошедших занятий проводится преподавателем индивидуально с анализом самостоятельной работу каждого студента группы.
Примечание: I/.Тема занятия считается отработанной только тогда, когда студент умеет самостоятельно выполнять по данной теме минимум практических навыков, предусмотренных программой.
2/. Учет отработки практических навыков ведется студентом в дневнике приема больных, а преподаватель контролирует и определяет уровень усвоения.
З/. Зачет в зачетную ведомость за семестр преподаватель выставляет после отработки студентом практических навыков всех занятий, предусмотренных учебным темпланом в соответствии с программой.
4/. В случаях, когда студент не умеет выполнять самостоятельно практическую работу /практические навыки/, по пройденному программному материалу, в зачетную ведомость выставляется - не зачтено.
5/. Студент, не получивший "зачет" за пройденные темы занятий, обязан научиться выполнять практические навыки самостоятельно во внеурочное время под консультативным руководством преподавателя.

VII. Характер и объем учебной работы вне сетки расписания.

1. Вопросы для контроля (самоконтроля) результатов усвоения учебного материала:
Классификация съемных и несъемных шин;
Особенности протезирования больных с дефектом зубного ряда при пародонтите и пародонтозе;
Методика изготовление съемных цельнолитых шин и шин-протезов, применяемых при лечении заболеваний пародонта;
Клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитых съемных шин.

2. УИРС. Схематические зарисовки, конспектирование:
Конструкционные материалы, применяемые при изготовлении цельнолитых шин и шин-протезов;
Клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитых съемных шин.
Шины типа Эльбрехта, Ван-Тиля, Шпреа, Грозовского, Копейкина, Курляднского (зарисовать).

3. Практические навыки:
Смоделировать из воска шину по Эльбрехту, Грозовскому.



VIII. Список литературы, рекомендуемой для самоподготовки

Е.И.Гаврилов, А.С.Щербаков "Ортопедическая стоматология", М.Медицина, 1984, стр. 323-339.
Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. Учебник. С.-Пб., 1997. - с. 294-300.
Курс лекций VIII семестра.
Руководство по ортопедической стоматологии под ред. В.Н. Копейкина, М.Медицина, 1993, стр. 306-309.
Рибалов О.П., Літовченко І.Ю. Пародонтит: діагностика та лікування. П., 2000. – 160 с.
Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. М., 1998. – 175 с.
Данилевский Н.Ф., Борисенко А.К. Заболевания пародонта. К., 2000. – 400 с.
Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. – Смоленск, 2000, с. 402-425.
Е.И.Гаврилов, А.С.Щербаков "Ортопед, стоматолог", М.Медицина, 1984, стр. 323-339.
Криштаб С.И. Ортопедическая стоматология, К., 1986. – с. 194-226.
Копейкин В.М., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М.: Медицина, 1998, с. 261-271.
Данилевский Н.Ф., Борисенко А.К. Заболевания пародонта. К., 2000. – 400 с.
Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: Мед. информ. агенство , 1998. - с. 159-182.
Копейкин В.Н. Ошибки в ортопдической стоматологии, М., 1986. – с. 95-109.
Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. Кишенев. 1983, с. 145-189.
Конвалов А.П., Курякина Н.В., Митин И.С., Фантомный курс ортопедической стоматологии. М.: Медкнига, 1999. – с. 244-257.



Методические указания к аудиторной работе студентов
Преподаватель проверяет явку студентов и медицинскую форму, наличие у них альбомов для самоподготовки. Назначает дежурного студента. Преподаватель выясняет, с какими трудностями встретились студенты при подготовке к занятию и причины неподготовленности. Проверяет обеспеченность занятия наглядными пособиями и инструментарием. Подготовленность рабочих мест согласно технике безопасности.
Преподаватель объявляет тему занятия, учебную цель и излагает план проведения занятия. Затем проводит разбор учебных вопросов путем активного опроса студентов. В процессе опроса должны быть охвачены все студенты. Дополняя и обобщая ответы, которые дали студенты, преподаватель должен ориентироваться на объем знаний, полученных студентами при самостоятельном изучении соответствующего материала в учебнике, при прослушивании лекций, и при оформлении альбома-тетради по данной теме.

При рассмотрении данной темы необходимо помнить о том, что при выборе конструкции шины необходимо учитывать:
форму поражения пародонта (генерализованное, локализованное);
состояние пародонта шинирующих зубов;
состояние пародонта зубов-антагонистов;
степень подвижности зубов;
целостность зубного ряда, топографию и величину дефекта;
эстетические факторы.
Классификация съемных шин:
В виде многозвеньевых цельнолитых или гнутых кламмеров:
А) по Грозовскому;
Б) по Эльбрехту;
В) по Копейкину.
Протезы с шинирующими приспособлениями:
А) бюгельные протезы с шинирующими приспособлениями;
Б) частичные съемные протезы с системой удерживающих кламмеров, с вестибулярной дугой.
Штампованные капповые шины и шины-протезы (металлический, пластмассовые):
А) съемные протезы с вестибулярными кламмерами по Кулаженко;
Б) съемные протезы с рельсовой системой фиксации зубов по Румпелю;
В) несъемные шины в сочетании со съемными протезами.
При изготовлении съемной цельнолитой шины, как и шинирующего бюгельного протеза, для беспрепятственного наложения их и сохранности шинирующего свойства всех элементов, необходимо определить путь введения и наложения шины на зубной ряд, зоны стабилизации и ретенционной части кламмеров. Преподаватель обращает внимание студентов на понятие “анатомический экватор зуба”, “клинический экватор зуба”, изменение фотографии клинического экватора зуба по отношению к анатомическому при наклонном расположении зуба. В клинике из-за наклона зубов линия анатомического экватора не совпадет с наибольшей выпуклостью зуба по отношению к вертикальной плоскости, поэтому часто говорят о клиническом экваторе зуба.
Изготовление шинирующих аппаратов требует нахождения общей экваторной линии. С этой целью наиболее целесообразно использовать метод наклона моделей или, как его еще называют, логический метод. Для этого используют специальный прибор – параллелометр. Преподаватель демонстрирует данный прибор, обращая внимание студентов на предназначение отдельных его частей. Затем, закрепив модель на столике параллелометра, измеряют ее наклон и находят вертикальным стержнем наиболее приемлемое для всех зубов положение: коронковую часть зубов делят на относительно равные окклюзионные и гингивальные зоны.
Наклон модели на столике параллелометра определяет путь наложения шины на зубной ряд. Можно сказать, что шину накладывают на зубной ряд со стороны, противоположной наклону модели. Этого правила должен придерживаться и зубной техник при припасовке на модели шины после ее отливки (В.Н.Копейкин).
Процесс изготовления цельнолитой шины складывается из следующих этапов:
Изучение диагностических моделей.
Стачивание участков окклюзионных поверхностей зубов для расположения окклюзионных частей шины.
Получение слепков и рабочих моделей, определение центральной окклюзии.
Изучение рабочей модели в параллелометре и выбора пути введения шины.
Планирование конструкции шины и нанесения рисунка ее каркаса на гипсовой модели.
Подготовка модели к дублированию и получению огнеупорной модели.
Воспроизведение рисунка каркаса шины на огнеупорной модели.
Моделировка каркаса шины.
Создание литниковой системы.
Нанесение огнеупорного покрытия, получение литейной формы, процесс литья.
Отделка каркаса шины.
Проверка каркаса шины в полости рта.
Окончательная отделка и полировка шины.
Наложение шины на зубной ряд.
Съемные шины и шинирующие протезы из кобальто-хромового сплава.
В настоящее время наиболее совершенным и распространенным видом конструкций шин и шинирующих протезов является съемная конструкция цельнолитых шин из кобальтохромового сплава.
Шина по Альбрехту с небольшими модификациями состоит из вестибулярного и орального многозвеньевого кламмеров в сочетании с элементами перекидных, зацепных вестибулярных отростков и окклюзионных накладок. Эти шины надежно фиксируют зубы при горизонтальной подвижности, не вызывая значительных эстетических нарушений.
Шина с дентоальвеолярными Т-образными кламмерами обеспечивает хороший эффект ортопедического лечения. С оральной стороны шины имеется многозвеньевой кламмер, охватывающий все зубы с вестибулярной стороны. От дуги, расположенной над десной, отходят ретенционные отростки с Т-образными кламмерами, находящимися под экватором на нижней челюсти и над экватором на верхней. Такое расположение кламмеров удерживает зубы от смещения не только в вестибулярном, но и в вертикальном направлениях.
Существуют два принципиально различных метода изготовления цельнолитых шин.
Первый, метод. Восковую шину снимают с гипсовой рабочей модели, обмазывают специальной огнеупорной массой, затем покуют в опоку для литья. Этот метод наиболее простой. Однако применяемые для этого метода огнеупорные массы на этилсиликате дают усадку. При снятии восковой конструкции с модели может деформироваться воск, что влечет за собой неточность выполнения шины. Поэтому такой метод используют только при исполнении наиболее простых конструкций.
Второй метод. Восковую шину моделируют на дублированной огнеупорной модели, на которой затем и производят отливку. Огнеупорную модель делают из массы, обладающей коэффициентом расширения, достаточным для компенсации усадки металла. Это позволяет сохранить размеры и точность шины и дает возможность создавать тончайшие конструктивные элементы любой конфигурации. При соблюдении правил технологии литья отлитые шины любой сложности сохраняют высокую точность.
Технологический процесс изготовления цельнолитых шин и шинирующих протезов на огнеупорной модели состоит из ряда операций с применением различных материалов.
Получение моделей. Решающее значение для получения точной отливки имеет исходная гипсовая рабочая модель. Ее следует отливать из высокопрочного гипса, строго соблюдать водогипсовое соотношение. Гипсовая модель должна быть правильно обработана, иметь гладкую поверхность без пор, пустот, хорошо высушена (при температуре не выше 60°).

Убедившись в усвоении студентами теоретического материала и разобрав ошибки, допускаемые при ответах, преподаватель оценивает знания студентов и объявляет им оценки.
Преподаватель проводит клинический разбор тематического больного. Он обращает внимание студентов на технику безопасности и организацию рабочего места. Преподаватель проверяет правильность заполнения медицинской документации, обращают внимание на допущенные ошибки во время самостоятельного приема больных, оценивает работу каждого студента, разбирает неясные вопросы.
Дает задание для самоподготовки на дом, задание УИРС. Дежурный студент приводит в порядок рабочие места, сдает инструменты.








Задание на самоподготовку: Тема №_______.
Подпись автора методической разработки ___________
Дата составления ______________________________
Дата обсуждения на кафедральном заседании ________
Протокол № ______ от ________________________
Методическая разработка пересмотрена ____________
Дата обсуждения на кафедральном заседании ________
Протокол № ____ от ________________________
Подпись зав. кафедрой ________________________

«УТВЕРЖДАЮ»
Зав. кафедрой______________
проф. В.П. Голик
«_____»_____________2008 г.


Кафедра ортопедической стоматологии ХГМУ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
для преподавателей
Практического занятия с студентами IV курса VIII семестра

Лабораторное ЗАНЯТИЕ № 6.

I. Тема № 83:Непосредственное протезирование при лечении заболеваний тканей пародонта. Показания к данному методу лечения.
II. Продолжительность занятия: 5 уч. часов.
III. Учебная цель: Научить студентов пользоваться методом непосредственного протезирования при лечении пародонтитов. Показать преимущества непосредственного метода протезирования при лечении пародонта. Научить готовить гипсовые модели при изготовлении иммедиат-протезов, показать особенности подготовки альвеолярных отростков на гипсовых моделях для верхней и нижней челюстей во фронтальном и боковых отделах. Научить получать оттиски при наличии сильно подвижных зубов.
IV. Форма, порядок проведения и место занятия:
Первый этап - Самостоятельная подготовка студентов вне сетки расписания по выполнению домашнего задания. Выполняется студентами накануне аудиторной работы. Место выполнения - в домашних условиях, в библиотеке, в учебной комнате кафедры, с использованием материалов учебников, лекций и методических пособий кафедры.
Второй этап - Аудиторная работа. Контроль результатов усвоения учебного материала и подготовка студентов к самостоятельной работе проводится перед клиническим этапом занятия. Место занятия - учебная комната.
Третий этап - Курация больных. Проводится после проверки знаний и подготовленности студентов к самостоятельной отработке практических навыков. Место занятия - клинический зал ортопедического отделения стоматологической поликлиники.
Примечание: Самоподготовка к занятию, контроль результатов усвоения учебного материала и самостоятельная работа студентов при курации больных на занятии это пролонгированный и управляемый с трёхступенчатым контролем учебный процесс, который по временному принципу разделяется на три этапа:
I этап Домашнее задание
II этап Аудиторная работа
III этап - Курация больных
V. План клинического практического занятия.
Этапы занятия
Техническое оснащение
Время


Место и оборудование
Учебные пособия


I этап - самостоятельная работа вне сетки расписания по выполнению домашнего задания
В библиотеке, в учебной комнате кафедры, в домашних условиях
Учебники, дополнительная литература, конспекты лекций, методические указания, альбом самоподготовки


II этап – Аудиторная работа. Контроль результатов усвоения учебного материала:

1.Вводное слово преподавателя. Постановка проблемы.
2.Контроль выполнения домашнего задания.

3.Решение проблемно-ситуационных задач и тестовых заданий

4.Обсуждение клинических и зуботехнических видов самостоятельной работы студентов по курации больных.

5.Подведение итогов, разбор вопросов, поставленных студентами.
6.Задание на самоподготовку следующего занятия.
Учебн. комната кафедры аудиторн. столы, классная доска, диапроектор
-//-


-//-

-//-



-//-




-//-


-//-
Методические указания, зубные протезы (аппараты), слайды, таблицы, схемы ЛДС, модели клинико-лабораторных этапов лечения
-//-


-//-

Рентгенограммы, зубные протезы, муляжи, гипсовые модели челюстей, стом.материалы, тексты ситуационных задач, тестовые задания.
Амбулатор.истории болезни, дневник приема больных, журнал консультативного приема больных, работы, выполненные студентами на этапах протезирования
Методические указания, ситуационные задачи, наглядные пособия (протезы), стом.материалы
Методические указания, учебная литература




2 мин.


30 мин.

15 мин.

15 мин.



10 мин.

3 мин.

III этап Самостоятельная работа студентов. Курация больных.
1.Установочные указания преподавателя для всей группы
2.Индивидуальные консультации и руководство самостоятельной работой студентов
3.Задание на предстоящее аудиторное занятие по результатам курации больных
Рабочие места врача стоматолога-ортопеда, оснащенные стоматологическим инструментарием и материалами
Тематические больные, больные на этапах лечения прошедших занятий, амбулаторные истории болезни, наряд заказ, зубные протезы больных, курируемых студентами, методические разработки по технике безопасности, правилам приема больных ведению медицинской документации


5 мин.

140 мин.


5 мин.

Итого: 225 минут
VI. Последовательность трехступенчатого контроля знаний и умений студентов.
Первая ступень. Первичный контроль знаний теоретических основ отработки практических навыков. Контроль результатов усвоения учебного материала, подготовленного студентами вне сетки расписания при выполнении домашнего задания по теме текущего занятия, и обсуждение результатов самостоятельной курации больных прошедшего занятия проводится преподавателем в учебной комнате при активном участии студентов всей группы.
Вторая ступень. Повторный контроль. Проверка умений студентов самостоятельно выполнять практическую работу /мануальные навыки/, умений применять теоретические основы отработки практических навыков при курации тематических больных по теме текущего занятия проводится преподавателем индивидуально каждого студента группы при самостоятельной работе студентов.
Третья ступень. Многократный контроль. Проверка умений студентов выполнять самостоятельно практическую работу /мануальные навыки/ при курации больных по темам прошедших занятий проводится преподавателем индивидуально с анализом самостоятельной работу каждого студента группы.
Примечание: I/.Тема занятия считается отработанной только тогда, когда студент умеет самостоятельно выполнять по данной теме минимум практических навыков, предусмотренных программой.
2/. Учет отработки практических навыков ведется студентом в дневнике приема больных, а преподаватель контролирует и определяет уровень усвоения.
З/. Зачет в зачетную ведомость за семестр преподаватель выставляет после отработки студентом практических навыков всех занятий, предусмотренных учебным темпланом в соответствии с программой.
4/. В случаях, когда студент не умеет выполнять самостоятельно практическую работу /практические навыки/, по пройденному программному материалу, в зачетную ведомость выставляется - не зачтено.
5/. Студент, не получивший "зачет" за пройденные темы занятий, обязан научиться выполнять практические навыки самостоятельно во внеурочное время под консультативным руководством преподавателя.

VII. Характер и объем учебной работы вне сетки расписания.

1. Вопросы для контроля (самоконтроля) результатов усвоения учебного материала:
Мотивация методики непосредственного протезирования. Функции непосредственного протеза;
Непосредственное протезирование при комплексном лечении пародонтита;
Показания к непосредственному протезированию;
Методики непосредственного протезирования:
А) по Г.П.Соснину, А.А.Котляру, Е.И.Гаврилову;
Б) по М.И.Оксману, М.Н.Шитовой.
Методика припасовки пластиночных иммедиат-протезов, предельные сроки пользования ими;
Клинические и клинико-лабораторные методики преобразования съемных непосредственных протезов.
2. УИРС. Схематические зарисовки, конспектирование:
Виды протезирования по срокам;
Сроки заживления послеоперационной раны;
Современные оттискные материалы, используемые при изготовлении и исправлении иммедиат-протезов.
3. Практические навыки:
Изготовить иммедиат-протез на гипсовой модели;
Приготовить самотвердеющую пластмассу.
VIII. Список литературы, рекомендуемой для самоподготовки

Е.И.Гаврилов, А.С.Щербаков "Ортопедическая стоматология", М.Медицина, 1984, стр. 323-339.
Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. Учебник. С.-Пб., 1997. - с. 294-300.
Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология, 1968, с. 260-262.
Курс лекций VIII семестра.
Руководство по ортопедической стоматологии под ред. В.Н. Копейкина, М.Медицина, 1993, стр. 306-309.
Крешкин В.Е. Пародонтоз, 1983, с. 133-142.
Рибалов О.П., Літовченко І.Ю. Пародонтит: діагностика та лікування. П., 2000. – 160 с.
Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. М., 1998. – 175 с.
Данилевский Н.Ф., Борисенко А.К. Заболевания пародонта. К., 2000. – 400 с.
Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. – Смоленск, 2000, с. 402-425.
Криштаб С.И. Ортопедическая стоматология, К., 1986. – с. 194-226.
Копейкин В.М., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М.: Медицина, 1998, с. 261-271.
Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. Кишенев. 1983, с. 145-189.
Конвалов А.П., Курякина Н.В., Митин И.С., Фантомный курс ортопедической стоматологии. М.: Медкнига, 1999. – с. 244-257.
Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: Мед. информ. агенство , 1998. - с. 159-182.
Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии, М., 1986. – с. 95-109.


Методические указания к аудиторной работе студентов
Преподаватель проверяет явку студентов и медицинскую форму, наличие у них альбомов для самоподготовки. Назначает дежурного студента. Преподаватель выясняет, с какими трудностями встретились студенты при подготовке к занятию и причины неподготовленности. Проверяет обеспеченность занятия наглядными пособиями и инструментарием. Подготовленность рабочих мест согласно технике безопасности.
Преподаватель объявляет тему занятия, учебную цель и излагает план проведения занятия. Затем проводит разбор учебных вопросов путем активного опроса студентов. В процессе опроса должны быть охвачены все студенты. Дополняя и обобщая ответы, которые дали студенты, преподаватель должен ориентироваться на объем знаний, полученных студентами при самостоятельном изучении соответствующего материала в учебнике, при прослушивании лекций, и при оформлении альбома-тетради по данной теме.
При рассмотрении данной темы следует обратить внимание на то, что при пародонтите выжидательная тактика после удаления зубов ведет к тому, что оставшиеся зубы получают дополнительную нагрузку, которая у зубов с функциональной недостаточностью пародонта вызывает обострение воспалительного процесса. Поэтому при пародонтите большое значение приобретает непосредственное и раннее (через 5-7 дней) протезирование.
Принято различать непосредственное и раннее протезирование. Мы считаем целесообразным разделять: непосредственное (первичное), раннее (ближайшее) и отдаленное протезирование. При непосредственном протезировании больной получает протез тут же после операции, на операционном столе (кресле). Подобное протезирование иногда называют послеоперационным (Г. П. Соснин, 1960).
При ближайшем (раннем) протезировании съемный протез больной получает в течение 10 дней, но не позднее 15 дней со времени операции. Протезирование называется отдаленным, если оно проводится больному более чем через 15 дней.
К недостаткам ближайшего и в особенности отдаленного протезирования относится большой разрыв во времени между операцией удаления зубов, альвеолярного отростка или части челюсти и изготовлением протеза. За это время происходит ликвидация послеоперационных явлений (отек, рассасывание инфильтратов, эпителизация послеоперационной раны), атрофия лунки, оставшейся свободной от зуба. В результате этого в полости рта создаются благоприятные условия к успешному протезированию. С этой точки зрения протезирование всегда дает лучшие результаты в отдаленные сроки, хотя оно, как это следует из сказанного, обладает серьезными недостатками.
Как известно, потеря зубов отрицательно сказывается на самочувствии больного. Характер и степень этого влияния зависит от возраста, пола больного, типа нервной деятельности, общего состояния, профессии, а также от того, какие зубы были удалены. Совершенно очевидно, что потеря, например, передних зубов, нарушая эстетические нормы, будет вызывать различную реакцию для юноши, девушки или пожилого человека. Эта реакция принимает различный оттенок также в связи с состоянием нервной системы. Для многих лиц, работа которых связана с преподавательской, ораторской или сценической деятельностью, потеря передних зубов означает временное прекращение работы.
В связи с этим понятно стремление больного как можно быстрее получить протез.
Нарушение эстетических норм, нарушение речи, функции жевания, возможность функциональной перегрузки, потеря фиксированной высоты прикуса, изменение условий деятельности жевательных мышц и челюстно-височного сустава, естественно, вызывает у врача желание уменьшить разрыв между операцией и временем начала ортопедического лечения больного.
Сокращение времени лечения больного достигается двумя способами:
разумной хирургической подготовкой полости рта, позволяющей в короткие сроки создать благоприятные условия для протезирования и исключающей необходимость повторных операций,
непосредственным либо ранним протезированием.
Необходимо отметить, что непосредственное либо раннее протезирование отражает идею законченности лечения больного. Дело в том, что удаление зубов или какая-либо другая операция, избавляя больного от одного страдания, по существу является лишь этапом в лечении больного, пока не заканчивается протезированием. Отсрочка протезирования нарушает принцип законченности лечения. Непосредственное либо ранее протезирование дает возможность осуществить его.
Непосредственное протезирование, по-видимому, имеет большую историю. Г. П. Соснин (1960) полагает, что метод непосредственного протезирования уходит своими корнями в глубокую старину. Изучая особенности конструкции протезов, добытых при археологических раскопках и описанных в литературе, он пришел к выводу, что искусственные зубы вставлялись в лунки удаленных зубов, что можно было сделать только тотчас же после их удаления. Описание непосредственного протезирования, по-видимому, начинается со второй половины XIX века. Этот вопрос обсуждался в докладе на юбилейном совещании американской зубоврачебной корпорации в 1860 г. Несколько позднее этот метод стал известен в Европе, в Германии в 1886 г.
Г. П. Соснин выделяет два периода в развитии непосредственного протезирования. Каждый период характеризуется своей методикой протезирования, обусловленной соответствующим уровнем медицинских знаний и состоянием зубопротезной техники.
До начала XX века непосредственное протезирование проводилось лишь при потере передних зубов. При этом изготавливались съемные мостовидные протезы, зубы которых снабжались длинными шрифтами в форме корней, входивших в лунки удаленных зубов.
В 20-х годах нашего столетия стали применять пластиночные протезы, но также с длинными шрифтами, полагая, что они могут передать жевательное давление на кость и повысить тем самым функциональную ценность протеза. Необходимость подобных шрифтов объяснялась эстетическими соображениями. Дело в том, что со временем в результате атрофии альвеолярного отростка между протезом и слизистой оболочкой появляется щель, куда попадает пища. При длинном штифте подобная щель маскировалась. Но штифты вызывали резорбцию лунки, ухудшая условия для последующего протезирования. В дальнейшем длина их была уменьшена до 34 мм.
Отказ от штифта ознаменовал собой второй период в непосредственном протезировании, при котором альвеолярному отростку стараются придать ровную овальную форму.
Следует также заметить, что изучение непосредственного протезирования вначале шло по пути накопления клинических наблюдений. Экспериментальные исследования с тщательным микроскопическим изучением тканевых преобразований в операционной ране под непосредственным протезом, по-видимому, не производились. Наиболее обстоятельной работой в этом направлении следует признать кандидатскую диссертацию Г. П. Соснина «Непосредственное протезирование после операции удаления зубов» (1953), изданную впоследствии в виде монографии.
В наше время непосредственное протезирование описывается за редким исключением почти во всех специальных руководствах по тому или иному разделу ортопедической стоматологии.
В непосредственном протезировании следует различать два очень важных раздела, отличных друг от друга по частным задачам и технике протезирования, но имеющих общие теоретические основы.
Первым разделом следует считать непосредственное протезирование при удалении зубов. В СССР этим вопросом занимались М. Н. Спиричева (1952), Г. А. Лаптева (1952), А А. Котляр (1952), Г. П. Соснин (1953), Н. А. Добытко (1958), Р. Н. Акопова (1957) и др.
Ко второму разделу следует отнести непосредственное протезирование при операциях на альвеолярном отростке и челюстях. Подробно разработаны показания к этому виду протезирования при различных операциях, созданы разнообразные протезные конструкции, изучена их клиническая ценность и влияние на подлежащие ткани (А. Э. Рауэр, 1939; Н. И. Агапов, 1950; И. М. Оксман, 1957; Е. И. Гаврилов, 1957, 1960.
В результате больших клинических и экспериментальных исследований сложились определенные теоретические основы клиники непосредственного протезирования, позволяющие решать любые задачи этого раздела.
Непосредственное протезирование имеет своей целью не только восстановление эстетических норм, предупреждение нарушений функций речи, сустава, мышц, но и создание лечебно-охранительного режима, предотвращая психическую травму. Вместе с этим обоснован принцип целенаправленного формирования протезного ложа с помощью непосредственных протезов (Е. И. Гаврилов, И. М. Оксман, Г. П. Соснин). Установлено благоприятное влияние их на заживление послеоперационной раны (Г. П. Соснин).
Иногда говорят о преимуществе метода непосредственного протезирования перед отдаленным. С такой постановкой вопроса согласиться нельзя. Их вообще нельзя сравнивать, так как каждый из них имеет свои задачи, определяемые динамикой заживления послеоперационной раны слизистой оболочки, кости альвеолярного отростка и челюсти.
Наш многолетний опыт непосредственного и раннего протезирования позволяет высказать следующие положения. Непосредственное протезирование является ортопедическим методом лечения заболеваний зубо-челюстного аппарата, а сам протез представляет собой лечебный аппарат. К оценке протеза надо подходить не с точки зрения времени, в течение которого им пользуется больной, а с точки зрения той роли, которую он играет в плане ортопедического лечения определенной патологии.
Когда больной получает протез в день операции и непосредственное протезирование создает благоприятные условия для последующего ортопедического лечения, когда под его прикрытием удается целесообразно осуществить отдаленное протезирование без резких нарушений функций и эстетических норм, можно с уверенностью сказать, что метод лечения для данного больного выбран правильно. Именно в этом, а не в другом плане следует расценивать значение первичного протезирования. Таким образом, оно является этапом в ортопедическом лечении поражений зубо-челюстной системы и с этой точки зрения должно всячески поощряться.
Этапный принцип лечения различных заболеваний как челюстно-лицевой области, так и других органов хорошо известен. Известно также, что каждый этап лечения определяется стадией заболевания и особенностями его развития. Характер патологического процесса и его клинические проявления определяют вид терапии, выбор лечебного препарата, а в ортопедииортопедического аппарата. Пользуясь соответствующим методом, врач следит за течением болезни и отказывается от него, как только видит, что заболевание вступило в другую стадию, характеризующуюся иной клинической картиной. Если врач этого не сделает, то может совершить ошибку, которая в лучшем случае приведет к удлинению сроков лечения, а в худшем к серьезным осложнениям. Так, например, межчелюстная тяга при огнестрельных переломах нижней челюсти с ранениями мягких тканей полезна на определенном этапе лечения больного. Затем она заменяется одночелюстной шиной. Пренебрежение этим правилом может повлечь за собой осложнение, на ликвидацию которого требуется иногда больше времени, чем на заживление перелома.
В ортопедической терапии аномалий зубо-челюстной системы также имеется определенная этапность. Тот или иной механически или функционально действующий ортодонтический аппарат со временем уступает место другому, чтоб в конечном счете оказаться самому замененным ретенционным аппаратом, призванным закрепить результаты лечения.
С изложенной точки зрения важно определить, какому периоду в лечении заболеваний зубо-челюстной системы соответствует непосредственное протезирование. Непосредственный протез, как лечебный аппарат, надо полагать, соответствует послеоперационному периоду, в течение которого происходит заживление раны и формирование беззубого альвеолярного отростка, если это касается удаления зубов или формирования протезного ложа в мягких тканях после резекции челюстей и др.
По данным А. Е. Верлоцкого (1940), вся послеоперационная рана заполняется мелкопетлистой губчатой костью за 45 дней, после удаления зуба. Через. 3 месяца лунка зуба ничем не отличается по своему строению от окружающей кости челюсти. Отсюда можно сделать вывод, что 3 месяца являются предельным сроком, в течение которого больной может пользоваться непосредственным протезом. Если за это время появляются мелкие недостатки, которые можно устранить перебазированием быстротвердеющей пластмассой, их устраняют. Более серьезные дефекты должны служить причиной нового, т. е. отдаленного протезирования.
Наш клинический опыт показал также, что многие больные, привыкая к протезам, не замечают их недостатков. Другие замечают их, но не знают, что их нужно и можно устранить только новым протезированием. Но то, что, с точки зрения больного, несущественно, иногда бывает очень важно для врача. Протезы с серьезными недостатками в фиксации, окклюзии, точности границ и прилегания к различным участкам протезного ложа могут из лечебного фактора превратиться в фактор, разрушающий зубо-челюстную систему. Следовательно, когда будет обнаружено несоответствие между протезом и протезным ложем, надо полагать, что настало время для перехода к следующему этапу ортопедического лечения отдаленному протезированию.
Средний срок лечения непосредственным протезом, как мы уже указали выше, в соответствии со временем заживления послеоперационной раны, должен быть равен 3 месяцам. Но это средняя, примерная, цифра. В действительности допустимые сроки могут колебаться в ту или иную сторону. Однако мы считаем, что 3 месяца являются тем временем, после которого необходимо подробно обследовать больного и установить дату начала нового протезирования. Не следует возлагать большие надежды на перебазировку протеза быстротвердеющей пластмассой. Поверхность нового слоя пластмассы часто изменяет свой цвет, а во время его полировки открываются поры, где скапливается пища, делая протез малогигиеничным.
Таким образом, нельзя давать сравнительную характеристику непосредственному и отдаленному протезированию. Непосредственное протезирование как метод ортопедической терапии применим на определенном этапе послеоперационного лечения. Именно в таком плане и следует определять его место в системе ортопедической терапии больного с заболеванием зубо-челюстной системы.
При непосредственном протезировании удается избежать грубых нарушений внешнего вида больного, быстрее восстановить функцию жевания и речи, сохранить высоту прикуса, предупредив нарушение мышечной деятельности и функции височно-челюстного сустава. Базис непосредственного протеза ускоряет формирование протезного ложа. В целом непосредственное' протезирование благоприятно влияет на общее состояние и психику больного, поэтому протезирование надо рассматривать в плане лечебно-охранительного режима.
При операциях на челюстях с нарушением их непрерывности непосредственные протезы, кроме того, помогают фиксировать здоровый фрагмент в правильных окклюзионных соотношениях,, предупреждая его фиксацию рубцами в неправильном положении. Наконец, непосредственный протез формирует для себя ложе, предупреждая возникновение грубых рубцов.
К непосредственному протезированию имеются широкие показания. Но наиболее частыми из них являются:
Удаление передних зубов.
Удаление зубов с потерей последней пары антагонистов (потеря фиксированной высоты прикуса).
Удаление зубов, когда пародонту остающихся антагонистов грозит функциональная перегрузка.
Удаление коренных зубов с образованием двусторонних концевых изъянов при глубоком прикусе и артропатиях.
Удаление боковых зубов, даже на одной стороне, при наличии симптомов пародонтопатии.
Резекции альвеолярного отростка и челюстей.

МЕТОДИКА НЕПОСРЕДСТВЕННОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ УДАЛЕНИИ ЗУБОВ
Методика обследования, диагностики, общей подготовки, санации полости рта больного при непосредственном и отдаленном протезировании почти ничем не отличаются друг от друга. Конструкция протеза должна быть максимально простой и дешевой. Применения сложных, особенно дуговых протезов, следует избегать по следующим причинам. Во время операции объем вмешательства может измениться вследствие осложнений или новых данных о поражении зубов или альвеолярного отростка. В этом случае протез окажется не нужным. Протезы могут оказаться непригодными также вследствие осложнений, возникших после операции, потребовавших добавочных хирургических вмешательств.
На изготовление сложной конструкции протеза, особенно с предварительной отливкой деталей из стали, требуется много времени. Откладывать операцию, даже если речь идет и об удалении зуба, не всегда разумно.
Наиболее удобным и доступным протезом для больного при непосредственном протезировании является пластиночный съемный протез с опорно-удерживающими кламмерами. В дальнейшем под его прикрытием можно выждать появление нужных условий в полости рта и протезировать любой конструкцией протеза, какой бы сложной она ни была.
Границы протеза, выбор конструкции кламмеров и направление кламмерной линии решается в зависимости от топографии, величины и локализации изъяна, состояния пародонта сохранившихся зубов, характера предстоящей операции и др. Если возникает необходимость в шинировании отдельных групп зубов, повышении высоты прикуса, то это можно сделать до начала непосредственного протезирования.
Непосредственное протезирование складывается из следующих клинических и технических этапов:
снятие оттисков и отливка моделей,
определение центральной окклюзии и загипсовка моделей в артикулятор,
подготовка модели,
постановка зубов, моделировка восковой модели протеза и замена воска пластмассой. Отделка, полировка протеза и стерилизация его в каком-либо антисептическом веществе,
операция,
наложение протеза.
Снятие оттиска. Лучшими оттискными материалами в данном случае являются альгинатные массы. Удобство в работе, точность отпечатка, быстрота получения модели сообщают им все преимущества по сравнению с гипсом.
Когда в распоряжении врача не окажется альгинатных оттискных масс, а зубы, подлежащие удалению, имеют подвижность третьей степени, врач может воспользоваться и гипсом. Правда, при неосторожном выведении гипса подвижные зубы можно вывихнуть, если оттиск откалывать, а не разрезать. Для предупреждения этого подвижные зубы можно покрыть размягченной пластинкой воска, но при этом следует освободить контактные точки, чтобы в последующем можно было поставить модели в артикулятор. При резком наклоне и подвижности коренных зубов опасные места можно заполнить восковыми вкладышами.
Несколько сложнее решается вопрос о снятии оттиска при непосредственном протезировании полным съемным протезом.
Возможны два варианта решения этого вопроса. При первом варианте снимается функциональный оттиск индивидуальной ложкой. По второму варианту оттиск снимается стандартной ложкой. Первый вариант показан при удалении последнего зуба, второй при удалении нескольких зубов, после чего челюсть становится беззубой. А. А. Котляр (1952) придерживается изложенной точки зрения. Г. П. Соснин считает, что во всех случаях необходимо снимать функциональный оттиск.
При непосредственном протезировании полным съемным протезом мы снимаем обычный оттиск стандартной ложкой. В дальнейшем края протеза могут быть уточнены с помощью термопластических масс, с последующей заменой их на пластмассу. Выбор методики оттиска более важен для нижней челюсти и менеедля верхней.
Определение центральной окклюзии при непосредственном протезировании ничем не отличается от определения центральной окклюзии при отдаленном протезировании. Оформление модели. Прежде чем обрабатывать гипсовую модель, нужно знать наиболее удобные в протетическом отношении формы альвеолярного отростка. Наиболее удобным является равномерно закругленный отросток с широким основанием. Узкий альвеолярный гребень с острой верхушкой является мало приемлемым, так как при нем возможно ущемление слизистой оболочки, появление боли, затрудняющей пользование протезом. Затрудняет пользование протезом также избыток тканей слизистой оболочки, натянутой в виде струны или нависающих складок.
Однако знание того, что мы желаем, еще недостаточно. Наши усилия по формированию альвеолярного отростка могут оказаться бесплодными, если они не будут учитывать естественные процессы, проходящие в альвеолярном отростке после удаления зубов.
Важно знать, какие части альвеолярного отростка претерпевают наибольшие изменения после потери функционального раздражения. Присовокупив к этому знания патологии, следствием которой явилось удаление зубов, и тщательный анализ рентгенограмм, можно будет решить, как формировать альвеолярный отросток гипсовой модели.
Замечено, что после удаления зубов наибольшей атрофии подвергается губная стенка альвеолы и меньшей небная. Атрофия более выражена в середине изъяна и меньше вблизи сохранившихся естественных зубов.
Предложено несколько методик подготовки модели. Они рекомендуют на гипсовой модели срезать как зубы, так и часть альвеолярного отростка. По обработанной таким образом модели изготовляют протез и целлулоидную пластинку. Последняя служит как бы эталоном, по которому хирург во время операции обрабатывает край альвеолярного отростка. Для этой методики характерен излишний неоправданный радикализм.
В результате клинического опыта многих стоматологов сложилось две, с нашей точки зрения, рациональные методики подготовки альвеолярного отростка при непосредственном протезировании.
Первая методика, описанная с небольшим видоизменением в ряде работ (А. А. Котляр, Г. П. Соснин, Р. Н. Акопова, 1957, и др.) и применяемая нами, предполагает следующий порядок обработки переднего отдела альвеолярного отростка. При предстоящем удалении зубов, не пораженных пародонтозом, при подготовке альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти вначале с модели срезают зубы на уровне их шеек. Затем с вершины альвеолярного отростка снимают тонкий слой гипса (не более 2 мм) и самой вершине придают закругленную форму. В местах, прилегающих к шейкам естественных зубов и отступая от них на 34 мм, гипс снимать не следует. Делают это во избежание возможной отслойки края десны от естественного зуба. Не следует много снимать гипса с язычной или небной стороны. В этой зоне полости рта имеется плотная малоподатливая слизистая оболочка, не сразу подвергающаяся ретракции после удаления зуба. Здесь нужно удалять лишь отпечатки острых краев корней, слегка закругляя их.
Слой снимаемого гипса может быть несколько увеличен, если удаление зубов проводится по поводу пародонтоза с атрофией лунки более чем на ^з ее длины при явлениях воспалительного отека.
При подготовке альвеолярного края в области боковых зубов мы пользуемся методикой, описанной Г. П. Сосниным. В этом случае после удаления гипсовых зубов с вершины альвеолярного отростка снимают слой гипса в 1 мм и края его закругляют. В результате такой подготовки на вершине альвеолярного отростка сохраняется небольшая плоскость. Не следует проявлять излишнее усердие при обработке альвеолярного края боковых зубов, придавая ему форму гребня. Это в полости рта может вызвать излишнее давление на края альвеолярного гребня и боль. Вообще при обработке альвеолярного отростка на модели не следует проявлять излишнего радикализма. Лучше снять меньше и через некоторое время перебазировать протез, чем снять больше и причинить беспокойство больному.
Нам рекомендует удалять гипс кнаружи от средней линии переднего отдела альвеолярного отростка на толщину десны. Делается это для того, чтобы поставить зубы на приточке. Нечто похожее имеется в предложении О. Д. Кумейской (1949), которая при постановке зубов на десне, предлагает на модели после удаления зубов делать углубления треугольной формы. В этом предложении есть недостатки. Дело в том, что постановки зубов на приточке при непосредственном протезировании следует избегать. Наоборот, необходимо всегда стремиться к созданию хотя бы небольшой искусственной десны. Не следует также острые края искусственных зубов оставлять в послеоперационной ране. Это будет мешать ее заживлению.
Лучше всего проявлять щадящее отношение к альвеолярному отростку моделей. Эта мысль выражена во второй методике, предложенной И. М. Оксманом и М. Н. Шитовой. При этом способе обработки модели зубы срезают не на уровне их шеек, а так, чтобы над поверхностью слизистой оболочки оставалась культя высотой 1 мм. Протез, изготовленный по этой методике, не прилегает к операционной ране и не нарушает в ней ни кровообращения, ни других процессов, связанных с ее заживлением.
Эта методика была дополнена еще одним усовершенствованием. Авторы ее проводят двухэтапное изготовление непосредственного протеза. В первый этап изготавливают и припасовывают базис протеза, а во второй к нему, приваривают замещающую часть с зубами. Это очень полезное предложение дает возможность исключить иногда сложную припасовку протеза непосредственно после операции, как раз в то время, когда больной меньше всего к этому подготовлен.
Методика непосредственного протезирования, по которой производится репродукция формы удаления зубов. Так же, как и по другим методикам, вначале получают модели и загипсовывают их в артикулятор. Затем гипсовые зубы осторожно спиливают, избегая повреждения. Изготовляют опорно-удерживающие элементы и восковой базис. Спиленные гипсовые зубы фиксируют на восковом базисе в их прежнем положении. Модель гипсуется в кювету, и гипсовые зубы удаляют вместе с воском. Полученную от них форму в гипсе заполняют соответствующим цветом пластмассой, а базис базисным материалом. Затем следует обычная полимеризация протеза.
Оригинальность этого метода следует усмотреть в воспроизведении старой, привычной для больного и окружающих его людей форме зубов и в том, что адаптация к новому протезу и отработка артикуляционных пунктов для произношения звуков при сохранении старой формы зубов будет происходить в более короткие сроки.
Протез не является приспособлением, механически возмещающим изъян. Это нечто более сложное. Его надо рассматривать как лечебный аппарат, находящийся в сложном взаимодействии с зубо-челюстной системой. Протез не только восстанавливает утраченную функцию жевания, но и создает условия, при которых устраняются вредные факторы (травматическая окклюзия, перегрузка сустава, патологическая стираемость) и создаются условия для сохранения зубо-челюстной системы.
У непосредственных протезов имеются свои дополнительные задачи. Они выполняют роль защитной повязки и формирующего аппарата.
Г. П. Соснин установил, что кровяной сгусток в послеоперационной ране хорошо сохраняется под непосредственным протезом. Это, в свою очередь, способствует более быстрому, по сравнению с контрольными случаями, образованию в ране соединительной ткани. В результате этого процессы регенерации в послеоперационной ране идут быстрее под непосредственным протезом, чем без него. Значительную роль в ускорении процессов регенерации автор отводит влиянию функциональных раздражителей.
Наши наблюдения над больными, пользовавшимися непосредственными протезами, убедили нас в благоприятном действии протеза на заживление раны. Если хирургическая обработка раны была сделана с соблюдением правил, заживление ее происходит без осложнений. При этом края раны всегда оказываются сближенными, мягкие ткани на вершине гребня в соответствии с формой базиса протеза принимают округлую форму. При альвеолитах базис защищает рану от резких температурных воздействий, но ликвидация остеомиелита лунки проходит только три активной консервативной и хирургической терапии.
Мы не склонны приписывать давлению протеза роль функционального раздражителя, стимулирующего процессы регенерации. Нам кажется, что протез в данном случае играет роль защитной повязки и формирующего аппарата.
Следует, однако, пояснить конкретный механизм формирующего влияния протеза. Формирование альвеолярного отростка, по нашему представлению, происходит вследствие ускорения атрофии кости в местах наибольшего удельного давления. В этом отношении мы коренным образом расходимся во взглядах с Б. Н. Быниным (1957). Последний считает, что протез своим перемежающимся давлением стимулирует процессы регенерации кости альвеолярного отростка посредством усиления в ней обменных процессов. Подобное утверждение возникло в результате некритического перенесения законов восприятия жевательного давления с периодонта на кость альвеолярного отростка, лишенного зубов. Пародонт с его периодонтальной мембраной имеет специализированные соединительнотканные структуры, обеспечивающие наряду с сосудами и тканевой жидкостью амортизацию жевательного давления. Под влиянием функции в течение длительного периода филогенеза морфологические структуры пародонта приобрели определенные черты, позволяющие им трансформировать жевательные толчки в полезные трофические импульсы. Удаление зубов и гибель вместе с этим периодонтальной мембраны, как известно, влечет за собой нарастающую атрофию кости альвеолярного отростка. Она продолжается и под протезом. Возможно, что в дальнейшем сосудистая система слизистого покрова и приспосабливается к восприятию давления, но в начале пользования протезом это не/ может иметь места. Нельзя также забывать, что зубы передают давление физиологически в виде тяги. Это осуществляется через систему шарпеевых волокон периодонта. Протез же оказывает грубое давление на слизистую оболочку, а через нее и на кость (Б. Боянов, 1964). Это давление для кости является необычным раздражителем., вызывающим атрофию.
Следовательно, образование той или иной формы альвеолярного отростка является следствием атрофии кости. Процесс этот, вероятно, происходит неравномерно в различных точках. Он, несомненно, усиливается в местах, где удельное давление больше. Именно усиление атрофии в местах повышенного давления и приводит к сглаживанию контуров гребня, он приобретает обтекаемую форму. Впоследствии, когда базис протеза будет прилегать ко всей поверхности слизистой оболочки, атрофия кости будет идти медленно и относительно равномерно.
Формирующая роль протезов особенно наглядно выявляется в том случае, когда их давление падает не на кость, а на мягкие ткани, в которых формируется ложе протеза.
Ближайшие и отдаленные результаты непосредственного протезирования
Непосредственные протезы накладываются тут же после окончания операции. Наложение протеза непосредственно после операции имеет свои особенности. Незнание их может явиться причиной невольных ошибок врача. Как известно, инфильтрация новокаиновым раствором нарушает обычные соотношения слизистой оболочки и кости альвеолярного отростка. В дальнейшем нарушение этих отношений поддерживается воспалительным отеком. Наложение протеза в этих условиях осложняется и, как правило, искусственные зубы несколько повышают прикус. Через некоторое время новокаиновый инфильтрат исчезает, если воспалительный отек не бывает значительным, протез как бы «оседает» и становится на свое место. Поэтому при протезировании непосредственным протезом исправление окклюзионных соотношений искусственных и естественных зубов не следует делать в день наложения протеза. Это лучше отложить до следующей встречи с больным. Разрешается исправлять положение кламмеров, удалять пластмассу базиса, примыкающую к естественным зубам и мешающую наложению протеза.
Нарушение окклюзионной плоскости может сохраниться и на следующий день, но уже по другой причине. Мы имеем в виду воспалительный отек, вызванный послеоперационными осложнениями. При осложнении с большим отеком по переходной складке протез необходимо удалить и наложить его только после ликвидации осложнений, если для их ликвидации не потребовалось дополнительных операций.
Привыкание к непосредственным протезам происходит быстро, скоро больные свободно пользуются ими и иногда терпимо относятся к некоторым мелким недостаткам или вообще их не замечают. При этом, несмотря на строгие предупреждения, больные не всегда являются на повторные осмотры, назначенные через 12 месяца. Такие повторные осмотры необходимы, так как позволяют очень рано выявить серьезные недостатки протеза.
С момента операции протезное ложе подвергается непрерывной эволюции, как под влиянием самого протеза, так и вследствие атрофии от бездеятельности. В силу этого меняются взаимоотношения беззубого альвеолярного отростка остаточного зубного ряда и протеза. При этом протез, в конечном счете, перестает соответствовать новой форме альвеолярного отростка. Далее выявляется оседание протеза или его балансирование. Вместе с этим появляются щели между его краем и слизистой оболочкой, покрывающей вестибулярную поверхность гребня. По нашим данным, эти признаки выявляются в первые 3 месяца. При протезировании полным съемным протезом нарушается фиксация протеза. Это отмечали и другие авторы. Так, по данным Г. П. Соснина, средний срок пользования непосредственным протезом равен 7 месяцам.
Возникает вопрос, какой тактики должен придерживаться врач после того, как он обнаружит несоответствие протезного ложа форме протеза. Ответ может быть только один. Обнаруженное несоответствие протеза и протезного ложа следует устранить перебазированием быстротвердеющей пластмассой лабораторным способом и под прикрытием старого протеза следует начать отдаленное протезирование. При этой методике несоответствие рельефа базиса уточняется разогретым воском, наложенным на базис в виде тонкой пластинки. Оттиск снимают под давлением. Наш опыт показал, что для этих целей более удобен зуботехнический воск, бывший в употреблении, т. е. переплавленный. Замена воска на пластмассу производится известными способами.


Задание на самоподготовку: Тема №_______.
Подпись автора методической разработки ___________
Дата составления ______________________________
Дата обсуждения на кафедральном заседании ________
Протокол № ______ от ________________________
Методическая разработка пересмотрена ____________
Дата обсуждения на кафедральном заседании ________
Протокол № ____ от ________________________
Подпись зав. кафедрой ________________________
«УТВЕРЖДАЮ»
Зав. кафедрой______________
проф. В.П. Голик
«_____»_____________2008 г.


Кафедра ортопедической стоматологии ХГМУ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
для преподавателей
Практического занятия с студентами IV курса VIII семестра

Клиническое ЗАНЯТИЕ № 7.

I. Тема № 84: Последние достижения в разработке материалов и способов лечения заболеваний пародонта. Новые технологические процессы при изготовлении современных шинирующих приспособлений.
II. Продолжительность занятия: 5 уч. часов.
III. Учебная цель: Ознакомить студентов с последними разработками современных материалов при применении шинирующих приспособлений.

IV. Форма, порядок проведения и место занятия:
Первый этап - Самостоятельная подготовка студентов вне сетки расписания по выполнению домашнего задания. Выполняется студентами накануне аудиторной работы. Место выполнения - в домашних условиях, в библиотеке, в учебной комнате кафедры, с использованием материалов учебников, лекций и методических пособий кафедры.
Второй этап - Аудиторная работа. Контроль результатов усвоения учебного материала и подготовка студентов к самостоятельной работе проводится перед клиническим этапом занятия. Место занятия - учебная комната.
Третий этап - Курация больных. Проводится после проверки знаний и подготовленности студентов к самостоятельной отработке практических навыков. Место занятия - клинический зал ортопедического отделения стоматологической поликлиники.
Примечание: Самоподготовка к занятию, контроль результатов усвоения учебного материала и самостоятельная работа студентов при курации больных на занятии это пролонгированный и управляемый с трёхступенчатым контролем учебный процесс, который по временному принципу разделяется на три этапа:
I этап Домашнее задание
II этап Аудиторная работа
III этап - Курация больных
V. План клинического практического занятия.
Этапы занятия
Техническое оснащение
Время


Место и оборудование
Учебные пособия


I этап - самостоятельная работа вне сетки расписания по выполнению домашнего задания
В библиотеке, в учебной комнате кафедры, в домашних условиях
Учебники, дополнительная литература, конспекты лекций, методические указания, альбом самоподготовки


II этап – Аудиторная работа. Контроль результатов усвоения учебного материала:

1.Вводное слово преподавателя. Постановка проблемы.
2.Контроль выполнения домашнего задания.

3.Решение проблемно-ситуационных задач и тестовых заданий

4.Обсуждение клинических и зуботехнических видов самостоятельной работы студентов по курации больных.

5.Подведение итогов, разбор вопросов, поставленных студентами.
6.Задание на самоподготовку следующего занятия.
Учебн. комната кафедры аудиторн. столы, классная доска, диапроектор
-//-


-//-

-//-



-//-




-//-


-//-
Методические указания, зубные протезы (аппараты), слайды, таблицы, схемы ЛДС, модели клинико-лабораторных этапов лечения
-//-


-//-

Рентгенограммы, зубные протезы, муляжи, гипсовые модели челюстей, стом.материалы, тексты ситуационных задач, тестовые задания.
Амбулатор.истории болезни, дневник приема больных, журнал консультативного приема больных, работы, выполненные студентами на этапах протезирования
Методические указания, ситуационные задачи, наглядные пособия (протезы), стом.материалы
Методические указания, учебная литература




2 мин.


30 мин.

15 мин.

15 мин.



10 мин.

3 мин.

III этап Самостоятельная работа студентов. Курация больных.
1.Установочные указания преподавателя для всей группы
2.Индивидуальные консультации и руководство самостоятельной работой студентов
3.Задание на предстоящее аудиторное занятие по результатам курации больных
Рабочие места врача стоматолога-ортопеда, оснащенные стоматологическим инструментарием и материалами
Тематические больные, больные на этапах лечения прошедших занятий, амбулаторные истории болезни, наряд заказ, зубные протезы больных, курируемых студентами, методические разработки по технике безопасности, правилам приема больных ведению медицинской документации


5 мин.

140 мин.


5 мин.

Итого: 225 минут
VI. Последовательность трехступенчатого контроля знаний и умений студентов.
Первая ступень. Первичный контроль знаний теоретических основ отработки практических навыков. Контроль результатов усвоения учебного материала, подготовленного студентами вне сетки расписания при выполнении домашнего задания по теме текущего занятия, и обсуждение результатов самостоятельной курации больных прошедшего занятия проводится преподавателем в учебной комнате при активном участии студентов всей группы.
Вторая ступень. Повторный контроль. Проверка умений студентов самостоятельно выполнять практическую работу /мануальные навыки/, умений применять теоретические основы отработки практических навыков при курации тематических больных по теме текущего занятия проводится преподавателем индивидуально каждого студента группы при самостоятельной работе студентов.
Третья ступень. Многократный контроль. Проверка умений студентов выполнять самостоятельно практическую работу /мануальные навыки/ при курации больных по темам прошедших занятий проводится преподавателем индивидуально с анализом самостоятельной работу каждого студента группы.
Примечание: I/.Тема занятия считается отработанной только тогда, когда студент умеет самостоятельно выполнять по данной теме минимум практических навыков, предусмотренных программой.
2/. Учет отработки практических навыков ведется студентом в дневнике приема больных, а преподаватель контролирует и определяет уровень усвоения.
З/. Зачет в зачетную ведомость за семестр преподаватель выставляет после отработки студентом практических навыков всех занятий, предусмотренных учебным темпланом в соответствии с программой.
4/. В случаях, когда студент не умеет выполнять самостоятельно практическую работу /практические навыки/, по пройденному программному материалу, в зачетную ведомость выставляется - не зачтено.
5/. Студент, не получивший "зачет" за пройденные темы занятий, обязан научиться выполнять практические навыки самостоятельно во внеурочное время под консультативным руководством преподавателя.

VII. Характер и объем учебной работы вне сетки расписания.

1. Вопросы для контроля (самоконтроля) результатов усвоения учебного материала:

Методика шинирования системой RIBBOND.
Методика шинирования системой Glas-Span.
Методика шинирования системой Fiber-Splint.
Трансрадикулярная (эндодонто-эндооссальная) имплантация. Показания и противопоказания.
Результаты лечения и критерии изменчивости заболеваний пародонта.

2. УИРС. Схематические зарисовки, конспектирование:
Законспектировать методику шинирования системой RIBBOND.
Законспектировать методику шинирования системой Glas-Span.
Законспектировать методику шинирования системой Fiber-Splint.
Законспектировать этапы трансрадикулярной (эндодонто-эндооссальной) имплантации.

3. Практические навыки:
Зашинировать зубы фотополимерным материалом с использованием системы Fiber-Splint.



VIII. Список литературы, рекомендуемой для самоподготовки

Е.И.Гаврилов, А.С.Щербаков "Ортопедическая стоматология", М.Медицина, 1984, стр. 323-339.
Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. Учебник. С.-Пб., 1997. - с. 294-300.
Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология, 1968, с. 260-262.
Курс лекций VIII семестра.
Руководство по ортопедической стоматологии под ред. В.Н. Копейкина, М.Медицина, 1993, стр. 306-309.
Крешкин В.Е. Пародонтоз, 1983, с. 133-142.
Рибалов О.П., Літовченко І.Ю. Пародонтит: діагностика та лікування. П., 2000. – 160 с.
Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. М., 1998. – 175 с.
Данилевский Н.Ф., Борисенко А.К. Заболевания пародонта. К., 2000. – 400 с.
Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. – Смоленск, 2000, с. 402-425.
Криштаб С.И. Ортопедическая стоматология, К., 1986. – с. 194-226.
Копейкин В.М., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М.: Медицина, 1998, с. 261-271.
Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. Кишенев. 1983, с. 145-189.
Конвалов А.П., Курякина Н.В., Митин И.С., Фантомный курс ортопедической стоматологии. М.: Медкнига, 1999. – с. 244-257.
Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: Мед. информ. агенство , 1998. - с. 159-182.
Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии, М., 1986. – с. 95-109.





Методические указания к аудиторной работе студентов
Преподаватель проверяет явку студентов и медицинскую форму, наличие у них альбомов для самоподготовки. Назначает дежурного студента. Преподаватель выясняет, с какими трудностями встретились студенты при подготовке к занятию и причины неподготовленности. Проверяет обеспеченность занятия наглядными пособиями и инструментарием. Подготовленность рабочих мест согласно технике безопасности.
Преподаватель объявляет тему занятия, учебную цель и излагает план проведения занятия. Затем проводит разбор учебных вопросов путем активного опроса студентов. В процессе опроса должны быть охвачены все студенты. Дополняя и обобщая ответы, которые дали студенты, преподаватель должен ориентироваться на объем знаний, полученных студентами при самостоятельном изучении соответствующего материала в учебнике, при прослушивании лекций, и при оформлении альбома-тетради по данной теме.

ЭКСТРАКОРОНАЛЬНАЯ ПОСТОРТОДОНТНАЯ ЗАДЕРЖКА И ПЕРИОДОНТНОЕ ШИНИРОВАНИЕ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ

МАТЕРИАЛ: лента Fiber Splint, малый шнур Fiber Splint
Традиционная задержка нижних передних зубов после активной орто-донтной терапии требует изготовления сформированного лингвального проволочного устройства, прикрепленного реставрирующим полимером. Это обуславливает необходимость изготовления модели при использовании непрямой методики, либо значительных затрат времени приема при примерке непосредственно на пациенте. Кроме того, взрослым пациентам часто не нравится неприемлемо серый оттенок, который металл придает нижним передним зубам.
До Fiber Splint периодонтное шинирование передних зубов включало в себя чрезмерное связывание проволокой, что требует затрат времени, а также неэстетично. Разработка материала, для эстетичного экстракоронального шинирования передних зубов, доказывает свои преимущества.
В форме плетеной ленты Fiber Splint крепится прямо к лингвальным поверхностям передних нижних зубов. При постортодонтной или перио-донтной стабилизации эта методика представляет эффективную и эстетичную альтернативу другим методам лечения. Приемлемость пациентами методики задержки достаточно высока. Она может быть полностью осуществлена клинически примерно за полчаса.

ПОЭТАПНАЯ МЕТОДИКА
Обработайте пемзой зубы, на которые будет накладываться Fiber Splint.
Произведите шлифовку межпроксимально абразивной лентой с зерном среднего размера.
Поместите клинышки межпроксимально, чтобы избежать затекания избытка полимера в пространства между зубами.
0бработайте лингвальные и межпроксимальные поверхности протравкой из фосфорной кислоты в течение 15-20 секунд, затем промойте водой.
Поместите прозрачную ненаполненную смолу на протравленные поверхности зубов и полимеризуйте.
Осторожно выньте Fiber Splint из стеклянного сосуда плоскогубцами колледж. Немедленно закройте крышечку, чтобы защитить оставшийся материал.
Обработайте ленту или малый шнур Fiber Splint прозрачной смолой, а затем пастой для приклеивания облицовок, имеющей вязкость "холодного меда".
Отмерьте требуемую длину Fiber Splint и обрежьте по ней. Убедитесь в удалении примерно 5 мм от рабочего края Fiber Splint. Эти концы покрыты склеивающим составом, чтобы предотвратить их расплетение при транспортировке и хранении.
Прихватите Fiber Splint при помощи полимеризации светом "зуб за зубом", пока все элементы не будут охвачены. Помогает использование пластикового инструмента для адаптации Fiber Splint к каждому зубу. Вы обнаружите, что Fiber Splint совершенно гибок: будет легко адаптировать пластиковым инструментом Fiber Splint впритык к каждой поверхности зубов, а также межпроксимально.
Гибридный композит для боковых зубов теперь может быть размещен для полного покрытия Fiber Splint. Полимеризуйте.
Рефленые карбиды, межпроксимальные резчики и полирующие агенты используются для открытия межзубных промежутков, контурирования и придания окончательного блеска поверхностям реставрации. Если вы обнажите Fiber Splint при чистовой обработке, снова покройте его реставрирующей смолой и обработайте заново.

ИНТРАКОРОНАЛЬНОЕ ПЕРИОДОНТНОЕ ШИНИРОВАНИЕ БОКОВЫХ ЗУБОВ

МАТЕРИАЛ: средний и большой шнур Fiber Splint
Периодонтисты и стоматологи-реставраторы часто обнаруживают необходимость стабилизации зубов, которые проявляют избыточную подвижность вследствие потери периодонтного поддерживающего механизма. Разнообразие методик, включающие А-Шины, а также ассортимент заранее изготовленных металлических полос, обычно использовались, чтобы справиться с этой проблемой.
Fiber Splint в форме плетеного шнура, вместе с композитным полимером, представляет упрощенный эстетичный подход к интракорональному периодонтному шинированию боковых зубов. Кроме того, для принятия гибкого упрочняющего элемента требуется малый окклюзионный канал, а это позволяет более консервативное удаление тканей зуба. Время работы с пациентом явно меньше, чем требующееся при традиционных А- Шинах.
ПОЭТАПНАЯ МЕТОДИКА
Механическая подготовка начинается созданием канала с шириной, достаточной для принятия шнура Fiber Splint и реставрирующей смолы, мезиодистально вдоль поверхностей прикуса зубов, которые будут шинироваться.
Для предотвращения непреднамеренного закрытия межзубных просветов межпроксимально могут быть размешены клинышки.
Подготовте канал химически, используя стоматологическую адгезивную систему, с которой Вам работать наиболее удобно.
Внутренние поверхности канала покрываются тонким слоем прозрачной ненаполненной смолы. Полимеризуйте наиболее удобно.
Подготоввьте Fiber Splint со смолой, как описано выше.
Поместите тонкий слой гибридного композита для боковых зубов на дно канала и устраните шнур Fiber Splint. Если зуб подвижен. Вы можете в этот момент попросить пациента прикусить и произвести полимеризацию с буккальной поверхности. Это поможет в позиционировании подвижных зубов.
Канал наполняется посредством последовательного наложения и полимеризации дополнительных слоев композитной смолы для боковых зубов.
С использованием рефленых карбидов шина контурируется и устанавливается прикус. Теперь можно завершить чистовой обработкой и полировкой.

РЕИМПЛАНТАЦИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИ СОРВАННЫХ ЗУБОВ

МАТЕРИАЛ: лента Fiber Splint, малый или средний шнур с оплеткой
Зубы, которые были сорваны, требуют немедленного внимания, если прогноз предполагает быть благожелательным. Реимплантация и стабилизация должны быть осуществлены быстро и с причинением наименее возможных травм. После правильной очистки корневой поверхности и реимплантации зуба стабилизация может осуществляться с использованием ленты Fiber Splint или шнура с оплеткой Fiber Splint, непосредственно сцепляемого с сорванным зубом и соседними зубами. Это может быть осуществлено в течение приблизительно десяти минут.

ПОЭТАПНАЯ МЕТОДИКА
1. Очистите поверхность корня и реимплантируйте зуб, как этого требуют биологические соображения.
2. Лабиальные поверхности зубов, участвующих в процедуре, протравливаются и накладывается слой прозрачной ненаполненной смолы. Производится полимеризация.
3. Выбранный материал Fiber Splint, подготовленный как описано ранее, размещается рядом с зубами и прихватывается с помощью светополимеризующей установки.
4. Покройте материал Fiber Splint сверху ненаполненной реставрирующей смолой.

НЕМЕДЛЕННАЯ ЗАМЕНА ПОТЕРЯННЫХ ИЛИ ОТСУТСТВУЮЩИХ ЗУБОВ.
ПРЯМОЙ МОСТОВИДНЫЙ ПРОТЕЗ FIBER SPLINT.
МАТЕРИАЛ: лента Fiber Splint, малый, средний или большой шнур, или комбинация.
ПОЭТАПНАЯ МЕТОДИКА
Если зубы требуют немедленной замены вследствие случайной или периодонтной утери. Fiber Splint может использоваться как матрица, на которой надстраиваются понтики из композитной смолы. Материал присоединяется к зубу в соответствии с предварительно описанной методикой как интракоронально, так и экстракоронально. Замещающие зубы могут быть изготовлены с использованием традиционных композитных полимеров для передних и доковых зубов, сцепляемого непосредственно с материалом Fiber Splint.
Когда зуб требует удаления, вследствие слабого периодонтного или эндодоитного прогноза, немедленная временная замена может быть осуществлена с жертвой корня; размещением малого лингвального канала для передних зубов (или окклюзионного канала для боковых зубов); бондингом гибкого шнура в канале и подвешиванием естественной коронки между прилегающими зубами. Для этой цели также может использоваться зуб-протез.
Эта методика может оказаться полезной при временной замене зубов, когда финансовые соображения не позволяют размещения мостового протеза постоянной фиксации, или в тех случаях, когда может быть предпочтительным обождать заживления до изготовления окончательных реставрирующих элементов.

НЕПРЯМОЙ МОСТОВИДНЫЙ ПРОТЕЗ FIBER SPLINT
МАТЕРИАЛ: малый, средний или большой шнур Fiber Splint
ПОЭТАПНАЯ МЕТОДИКА
Мостовидные протезы для передних и боковых зубов с бондингом гибкой керамикой могут быть осуществлены во время приема или в лаборатории и использованием шнуров и лент Fiber Splint.
Уникальный мост Fiber Splint, изготовленный из простых альгинатных оттисков, обеспечивает более простую и быструю замену недостающих зубов- без вызывающего возражения металла. Приемлемость пациентом этой процедуры, которая требует минимальной препаровки зуба, чрезвычайно высока. Непрямой мост Fiber Splint может быть выполнен за два приема пациента.
ПЕРВЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ВИЗИТ
1. Начальная работа потребует альгинатного оттиска дуги, которую надо реставрировать, а также контроттиска. Также требуется регистрация прикуса.
2. В этот момент выберите оттенок понтика.
3. Отливаются модели. Последующие этапы могут быть выполнены стоматологом или лабораторным техником.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Модели монтируются и шарнирно соединяются.
2. На модели в соседних зубах могут быть подготовлены выемки для расположения непрерывной нити шнура Fiber Splint. Это может быть канал в виде лошадиной подковы или препаровка Класса 2
3. Разместите шнур Fiber Splint в препаровке. Скрепите концы в области понтика цементирующей смолой.
4. Доля Fiber Splint, необходимая для принятия понтика, обрабатывается в соответствии с предварительным описанием прозрачной смолой и пастой для покрытия.
5. Понтик может быть изготовлен с использованием различных прямых или непрямых полимерных реставрирующих систем. Гибкие "присоединения" Fiber Splint, которые располагаются за понтиком, остаются на данном моменте не обработанными.

ВТОРОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ВИЗИТ
1. Создать канал или препаровку 2 класса на прилегающих зубах. Разместить материал с защитной основой, как это требуется.
2. Примерьте мост Fiber Splint для правильной посадки и убедитесь в достаточности препаровки зубов.
3.Гибкие присоединения моста и поверхности зубов подготавливаются, как описано ранее.
4. Поместите слой композита для боковых зубов на дно препаровки зубов и посадите мост на свое место.
5. Пациент может прикусить, чтобы помочь в позиционировании моста, в то время как материал полимеризуется с буккальной стороны.
6. Полностью покройте присоединения Fiber Splint и наполните препаровки композитным полимером для боковых зубов. Полимеризуйте отверждающим светом.
7. Проверьте качество прикуса и поправьте в случае необходимости.
8. Для открытия десенных амбразур, обеспечения приемлемого контура и придания окончательного блеска реставрации используется традиционные рифленые карбиды, межпроксимальные резчики и полирующие агенты


Фирма Glass Span представляет внутрикоронковую методику шинирования боковых зубов. Для этого предлагается использовать толстый (2 мм) стекложгут. Последовательность манипуляции такова:
Препарирование алмазными инструментами желобка, достаточного для полного погружения жгута. Желобок создается на жевательной поверхности шинируемых зубов с вероятным обнажением дентина.
В межзубные промежутки устанавливаются клинья для предотвращения затекания туда композита.
Обработка желобка дентин-адгезивом.
Нанесение бонд-агента и полимеризация.
Подготовка стекложгута по известным правилам.
На дно желобка накладывается тонкий слой густого гибридного композита; затем туда помещается подготовленный жгут; поверх него наносится наружный слой густого гибридного композита.
Пациенту предлагается прикусить. В таком положении проводится светополимеризация через вестибулярную стенку зубов, по 40 сек на каждый зуб.
В случае необходимости следует нанести дополнительные порции гибридного композита. Светополимеризация со стороны окклюзионной поверхности.
Проверка окклюзии, шлифовка, полировка.


Фирма Ribbond описывает прямой и непрямой внутри- и накоронковый способы шинирования передних зубов.
Предлагаем последовательность этапов прямого внутрикоронкового изготовления вестибулярной шины, армированной полиэтиленовой лентой.
Препарирование (на уровне контактных пунктов зубов) желобка 0,75 мм глубиной и 2 мм шириной для использования сверхузкой ленты (2 мм ширины). Создание эмалевого скоса для незаметного перехода композита в эмаль.
Отмер ленты нужной длины с помощью узкой оловянной фольги или воксированной зубной нити. Отсечение ленты специальными ножницами. (Работа в хлопчатобумажных перчатках).
Подготовка зубов к фиксации: очистка пемзой, травление, нанесение дентинного и эмалевого бонд-агентов, полимеризация.
Нанесение на дно желобка тонкого слоя гибридного композита соответствующего оттенка (лучше специальным шприцем Centrix Syringe).
Подготовка Ribbond-ленты: пропитывание бонд-агентом, удаление избытка бонд-агента специальной промокательной бумагой (тканью). (С этого момента допускается касание ленты пальцами без перчаток).
Погружение ленты в желобок. Адаптация к дну препарированных полостей в каждом зубе, начиная с наиболее отдаленного. Полимеризация.
Наложение дополнительного поверхностного слоя композита нужного оттенка и заглаживание его пальцем, смоченным бонд-агентом. Полимеризация

Убедившись в усвоении студентами теоретического материала и разобрав ошибки, допускаемые при ответах, преподаватель оценивает знания студентов и объявляет им оценки.
Преподаватель проводит клинический разбор тематического больного. Он обращает внимание студентов на технику безопасности и организацию рабочего места. Преподаватель проверяет правильность заполнения медицинской документации, обращают внимание на допущенные ошибки во время самостоятельного приема больных, оценивает работу каждого студента, разбирает неясные вопросы.
Дает задание для самоподготовки на дом, задание УИРС. Дежурный студент приводит в порядок рабочие места, сдает инструменты.


Задание на самоподготовку: Тема №_______.
Подпись автора методической разработки ___________
Дата составления ______________________________
Дата обсуждения на кафедральном заседании ________
Протокол № ______ от ________________________
Методическая разработка пересмотрена ____________
Дата обсуждения на кафедральном заседании ________
Протокол № ____ от ________________________
Подпись зав. кафедрой ________________________


«УТВЕРЖДАЮ»
Зав. кафедрой______________
проф. В.П. Голик
«_____»_____________2007 г.


Кафедра ортопедической стоматологии ХГМУ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
для преподавателей
Практического занятия с студентами IV курса VIII семестра

Клиническое ЗАНЯТИЕ № 8. (Итоговое).

I. Тема № 85: Ортопедические методы лечения больных пародонтитом и пародонтозом
II. Продолжительность занятия: 5 уч. часов.
III. Учебная цель: Поверить усвоение студентами теории по ортопедическим методам лечения больных с заболеваниями пародонта, а также основных практических навыков, связанных с избирательным пришлифовыванием зубов, временным шинированием и изготовлением постоянных несъемных и съемных шин, шин-протезов.

IV. Форма, порядок проведения и место занятия:
Первый этап - Самостоятельная подготовка студентов вне сетки расписания по выполнению домашнего задания. Выполняется студентами накануне аудиторной работы. Место выполнения - в домашних условиях, в библиотеке, в учебной комнате кафедры, с использованием материалов учебников, лекций и методических пособий кафедры.
Второй этап - Аудиторная работа. Контроль результатов усвоения учебного материала и подготовка студентов к самостоятельной работе проводится перед клиническим этапом занятия. Место занятия - учебная комната.
Третий этап - Курация больных. Проводится после проверки знаний и подготовленности студентов к самостоятельной отработке практических навыков. Место занятия - клинический зал ортопедического отделения стоматологической поликлиники.
Примечание: Самоподготовка к занятию, контроль результатов усвоения учебного материала и самостоятельная работа студентов при курации больных на занятии это пролонгированный и управляемый с трёхступенчатым контролем учебный процесс, который по временному принципу разделяется на три этапа:
I этап Домашнее задание
II этап Аудиторная работа
III этап - Курация больных
V. План клинического практического занятия.
Этапы занятия
Техническое оснащение
Время


Место и оборудование
Учебные пособия


I этап - самостоятельная работа вне сетки расписания по выполнению домашнего задания
В библиотеке, в учебной комнате кафедры, в домашних условиях
Учебники, дополнительная литература, конспекты лекций, методические указания, альбом самоподготовки


II этап – Аудиторная работа. Контроль результатов усвоения учебного материала:

1.Вводное слово преподавателя. Постановка проблемы.
2.Контроль выполнения домашнего задания.

3.Решение проблемно-ситуационных задач и тестовых заданий

4.Обсуждение клинических и зуботехнических видов самостоятельной работы студентов по курации больных.

5.Подведение итогов, разбор вопросов, поставленных студентами.
6.Задание на самоподготовку следующего занятия.
Учебн. комната кафедры аудиторн. столы, классная доска, диапроектор
-//-


-//-

-//-



-//-




-//-


-//-
Методические указания, зубные протезы (аппараты), слайды, таблицы, схемы ЛДС, модели клинико-лабораторных этапов лечения
-//-


-//-

Рентгенограммы, зубные протезы, муляжи, гипсовые модели челюстей, стом.материалы, тексты ситуационных задач, тестовые задания.
Амбулатор.истории болезни, дневник приема больных, журнал консультативного приема больных, работы, выполненные студентами на этапах протезирования
Методические указания, ситуационные задачи, наглядные пособия (протезы), стом.материалы
Методические указания, учебная литература




2 мин.


30 мин.

15 мин.

15 мин.



10 мин.

3 мин.

III этап Самостоятельная работа студентов. Курация больных.
1.Установочные указания преподавателя для всей группы
2.Индивидуальные консультации и руководство самостоятельной работой студентов
3.Задание на предстоящее аудиторное занятие по результатам курации больных
Рабочие места врача стоматолога-ортопеда, оснащенные стоматологическим инструментарием и материалами
Тематические больные, больные на этапах лечения прошедших занятий, амбулаторные истории болезни, наряд заказ, зубные протезы больных, курируемых студентами, методические разработки по технике безопасности, правилам приема больных ведению медицинской документации


5 мин.

140 мин.


5 мин.

Итого: 225 минут
VI. Последовательность трехступенчатого контроля знаний и умений студентов.
Первая ступень. Первичный контроль знаний теоретических основ отработки практических навыков. Контроль результатов усвоения учебного материала, подготовленного студентами вне сетки расписания при выполнении домашнего задания по теме текущего занятия, и обсуждение результатов самостоятельной курации больных прошедшего занятия проводится преподавателем в учебной комнате при активном участии студентов всей группы.
Вторая ступень. Повторный контроль. Проверка умений студентов самостоятельно выполнять практическую работу /мануальные навыки/, умений применять теоретические основы отработки практических навыков при курации тематических больных по теме текущего занятия проводится преподавателем индивидуально каждого студента группы при самостоятельной работе студентов.
Третья ступень. Многократный контроль. Проверка умений студентов выполнять самостоятельно практическую работу /мануальные навыки/ при курации больных по темам прошедших занятий проводится преподавателем индивидуально с анализом самостоятельной работу каждого студента группы.
Примечание: I/.Тема занятия считается отработанной только тогда, когда студент умеет самостоятельно выполнять по данной теме минимум практических навыков, предусмотренных программой.
2/. Учет отработки практических навыков ведется студентом в дневнике приема больных, а преподаватель контролирует и определяет уровень усвоения.
З/. Зачет в зачетную ведомость за семестр преподаватель выставляет после отработки студентом практических навыков всех занятий, предусмотренных учебным темпланом в соответствии с программой.
4/. В случаях, когда студент не умеет выполнять самостоятельно практическую работу /практические навыки/, по пройденному программному материалу, в зачетную ведомость выставляется - не зачтено.
5/. Студент, не получивший "зачет" за пройденные темы занятий, обязан научиться выполнять практические навыки самостоятельно во внеурочное время под консультативным руководством преподавателя.

VII. Характер и объем учебной работы вне сетки расписания.

1. Вопросы для контроля (самоконтроля) результатов усвоения учебного материала:
Анатомическая структура и классификация заболеваний пародонта;
Особенности обследования больных с заболеваниями пародонта;
Пародонтит, клиническая картина и диагностика.
Пародонтоз, клиническая картина и диагностика.
Этиология и патогенез пародонтита и дифференциальная диагностика.
Задачи ортопедического лечения. Комплексное лечение с применением общих и местных лечебных мероприятий.
Выбор методов и этапов ортопедического лечения.
Показания к включению зубов в шину.
Одонтопародонтограмма В.Ю.Курляндского . ее заполнение и анализ данных.
Понятие о прямом и отраженном травматических узлах.
Значение ортопедических методов лечения в комплексной терапии больных с заболеваниями пародонта.
Функциональная травматическая перегрузка пародонта (первичная, вторичная, комбинированная травматическая окклюзии). Дифференциальная диагностика.
Получение обзорных окклюдограмм диагностических моделей, маркировка окклюзионных контактов.
Классификация преждевременных контактов (супраконтактов) по Дженкельсону.
Показания и методики избирательного пришлифовывания зубов: по Дженкельсону (Jankelson B.A., 1955-1979), Шуллеру (Shuyler С.Н, 1969).
Биомеханические основы шинирования.
Виды шинирования, классификация шин.
Значение временного шинирования в лечении заболевания пародонта.
Показания к применению временных шинирующих аппаратов.
Виды временных шинирующих аппаратов и этапы их изготовления.
Основные виды иммобилизации зубов.
Требования, предъявляемые к шинам.
Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита и пародонтоза при сохраненных зубных рядах.
Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита и пародонтоза, осложненного отсутствием зубов.
Виды постоянных шин, применяемых для лечения пародонтита.
Сравнительная оценка съемных и несъемных шин.
Методика праллелометрии при изготовлении шинирующих аппаратов и протезов.
Методика изготовления съемных цельнолитых шин и шин-протезов, применяемых при лечении заболеваний пародонта.
Клинико-лабораторные этапы изготовления съемных шин.
Непосредственное протезирование при комплексном лечении пародонтита.
Показания к непосредственному протезированию.
Методики непосредственного протезирования:
А) по Г.П.Соснину, А.А.Котляру, Е.И.Гаврилову;
Б) по И.М.Оксману, М.Н.Шитовой.
Методика припасовки пластиночных иммедиат-протезов, предельные сроки пользования ими.
Клинические и клинико-лабораторные методики перебазирования пластиночных иммедиат-протезов.
Роль диспансерного наблюдения за больными и ортопедических вмешательств в комплексную терапию болезней пародонта.
Наиболее частые ошибки при использовании несъемных шин и шин-протезов.
Возможные клинические и лабораторные ошибки.
Методики снятия несъемных шин и шин-протезов.

2. Практические навыки:
Обследование и заполнение медицинской карты стоматологического больного с заболеваниями тканей пародонта.
Измерение глубины пародонтального кармана.
Определение степени атрофии пародонта.
Определение степени подвижности зубов.
Получение оттисков альгинатными оттискными массами.
Получение гипсовых моделей.
Заполнение одонтопародонтограммы В.Ю.Курляндского и ее анализ.
Получение окклюзиограммы.
Приготовление самотвердеющей пластмассы.
Шинирование зубов с помощью лигатуры на фантомной модели.
Фиксирование зубов с помощью самотвердеющей пластмассы на фантомной модели.
Препаровка зубов при изготовлении различных видов несъемных шин и шин-протезов на фантомной модели.
Получение оттиска для изготовления несъемных шин.
Параллелометрия модели.
Моделировка из воска шины по Эльбрехту.
Приготовление самотвердеющей пластмассы.
Изготовление иммедиат-протеза на гипсовой модели.
Снятие несъемной шины.
Приварка зуба к съемной шине-протезу.


VIII. Методические указания к аудиторной работе студента

Преподаватель проверяет явку студентов и их медицинскую форму, наличие у них альбомов для самоподготовки. Назначает дежурного студента. Преподаватель выясняет с какими трудностями встретились студенты при подготовке к занятию и причины неподготовленности. Проверяет обеспеченность занятия наглядными пособиями, инструментарием. Подготовленность рабочих мест согласно технике безопасности.
Проведя организационные мероприятия преподаватель объявляет тему, формулирует основные цели занятия, коротко знакомит студентов с планом занятия, подчеркивает актуальность изучаемой проблемы в клинике ортопедической стоматологии.
Итоговое занятие по теме «Ортопедические методы лечения больных пародонтитом и пародонтозом» проводится преподавателем в устной, письменной форме, а также в виде решения студентами тестов.

Задание на самоподготовку: Тема №_______.
Подпись автора методической разработки ___________
Дата составления ______________________________
Дата обсуждения на кафедральном заседании ________
Протокол № ______ от ________________________
Методическая разработка пересмотрена ____________
Дата обсуждения на кафедральном заседании ________
Протокол № ____ от ________________________
Подпись зав. кафедрой ________________________




Удлиненная и изменная по времени, частоте и направлению нагрузка пародонта

Очаговый пародонтит

Однотипное смещение края зуба

Однотипная деформация тканей периодонта и стенок альвеол

Однотипное зональное изменение трансмурального давления и кровотока в периодонте

Зональное нарушение внутрикостного кровотока

Рекативная гиперимия в зонах сдавления

Ускорение кровотока и повышение внутрикостного давления

Нарушение трофики

Патолгическая перестройка костной ткани

Воспаление ткани



Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 5 Заголовок 6 Заголовок 7 Заголовок 8 Заголовок 915

Приложенные файлы

  • doc 422550
    Размер файла: 730 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий