ПНГ


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия( болезнь Маркиафавы- Микели)Выполнила: врач- интерн Паламарчук В.С. Руководитель: Желтухина Л.Н Пароксизмальная ночная гемоглобинурия - редкая приобретенная форма гемолитической анемии, связанная с изменением структуры эритроцитов, нейтрофилов, тромбоцитов, протекающих с признаками внутрисосудистого гемолиза, при котором наблюдается гемоглобинурия, гемосидериурия, повышение свободного гемоглобина плазмы. Осложняется тромбозами периферических вен и сосудов внутренних органов. Эпидемиология. За 1 год выявляется 2 новых случая ПНГ на 1 млн. человек. Несколько чаще болеют лица 20-40 лет, вне зависимости от пола.Этиология ПНГ изучена недостаточно. Патогенез.Выявляется дефект самих эритроцитов, они легко разрушаются комплементом. Эритроциты имеют повышенную чувствительность к воздействия АТ-агглютининов и особенно гемолизинов. Поражаются к эрит, нейтрофилы, тромбоциты( они имеют дефект мембраны, как и эритроциты).Существует 2 клона- нормальный и патологический, выявлена соматическая мутация.Патологическую информацию получает клетка-предшественница миелопоэза, что говорит о идентичности поражения мембраны эрит, нейтроф, тромбоцитов.На поверхности нейтрофилов резко ↓ уровень фермента ЩФ.↓ активности фермента ацетилхолинэстеразы эритроцитов. На поверхности N эритроцитов есть белки которые не дают возможности комплементу лизировать эритроциты. К ним относятся DAF( decay accelerating factor)- ускоряющий распад комплемента и MIRL( membrane inhibitor of reactive lysis) - ингибирующий реактивный лизис эритроцитов. Оба фактора определяются при помощи моноклональных АТ(DAF-фактор- к АГ CD 55, MIRL фактор- к АГ CD 59).DAF-фактор, MIRL фактор и фермент ацетилхолинэстераза прикреплены к мембране эритроцита аналогичным образом. Так же связан фермент ЩФ с мембраной нейтрофилов.Эти белки связаны с гидрофильной частью мембраны как бы якорем( которым служит глюкозил-фосфатидилинозит ( GPI ).Дефицит GPI → отсутствию белков на поверхности эритроцита – ацетилхолинэстеразы, DAF-фактора, MIRL фактора, ЩФ.В синтезе молекулы GPI участвуют 9 ферментов. При ПНГ → мутация гена, кодирующего один из этих ферментов : PIG — A ( phosphatidilinositol glycan complementation class А), связанного с активной Х-хромосомой. Эта мутация приводит к нарушению синтеза GPI ,отвечающего за прикрепление к клеточной мембране ряда мембранных протеинов что приводит к активизации комплемента и к лизису эритроцитов, нейтрофилов, тромбоцитов. В патогенезе тромботических осложнений играет роль: внутрисосудистый распад эритроцитов , тромбоцитов;Стимуляция свертывания факторами, освобождающимися из клеток во время их распада. В основном разрушаются ретикулоциты( т.к содержат большое количество факторов способствующих свертыванию крови).Этим и объясняется высокая частота тромботических осложнений при ПНГ. Клиническая картина.На I этапе диагностического поиска можно выявить жалобы :- слабость, - легкое желтушное окрашивание склер. Типичным признаком болезни является моча черного цвета, обусловленная наличием в ней гемоглобина и гемосидерина. Нередко гемоглобинурия появляется в ночное время, что объясняется наступающим во время сна физиологическим ацидозом.Во время гемолитических кризов, кроме черной мочи, больные также отмечают приступы болей в животе (капиллярные тромбозы мезентериальных сосудов). В период криза у больных может повышаться температура тела. На II этапе диагностического поиска в период гемолитического криза отмечается : бледность кожи с небольшим желтушным оттенком. При развитии выраженной анемии выявляют циркуляторно-гипок-сический синдром (тахикардия, анемический систолический шум, снижение артериальное давление, шум «волчка» на яремных венах). Выявляется небольшое увеличение селезенки; печень также может быть увеличена, но это не является постоянным признаком.У части больных во время гемолитического криза (в связи с тромбозами сосудов) определяются признаки острого живота (резкие боли, симптомы раздражения брюшины). Это часто заставляет проводить хирургические операции в связи с подозрением на острый аппендицит, прободные язвы, острый холецистит. Решающим в диагностике является III этап диагностического поиска, во время которого выявляют синдром внутрисосудистого гемолиза и его особенности у больных ПНГ.ОАК .В период обострения болезни содержание гемоглобина существенно снижается (до 30 — 50 г/л), повышаясь до нормы в период ремиссии. Содержание эритроцитов снижается соответственно снижению гемоглобина, поэтому цветовой показатель долго остается близким к 1,0. Если больной теряет с мочой много железа (в виде гемоглобина и гемосидери-на), то цветовой показатель снижается. Содержание ретикулоцитов повышено умеренно (до 2 — 4 %). Количество лейкоцитов чаще бывает умеренно снижено, тромбоцитов — нормальное или умеренно сниженное.Исследование костного мозга выявляет в основном признаки гемолитической анемии — раздражение красного ростка при нормальном количестве миелокариоцитов.Уровень железа сыворотки снижается Уровень билирубина повышается в большинстве случаев нерезко или сохраняется нормальным. Тромбоз артериальный:-Инсульт- ТИА- ИМ Хроническая болезнь почек:- Почечная недостаточность- Диализ- Анемия Тромбоз венозный:- ЛЭ/ТГВ-Церебральный- Поверхностный-Сосудов печени и воротной вены-Абдоминальная ишемия Легочная гипертензия: - Диспноэ- Сердечная недостаточность Утомляемость/ухудшение качества жизни:- Боль в животе- дисфагия- ухудшение физических функций- импотенция. Анемия :ТрансфузииГемосидероз Повреждения органов мишеней:МозгПеченьЖКТ Хронический гемолиз: первопричина прогрессирующих патологических синдромов и смертности при ПНГ. Диагностика.Клинические и лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза: - нормохромная анемия; - увеличение количества ретикулоцитов; - появление черной мочи (гемоглобинурия);обнаружение гемосидерина в моче; боли в поясничной и надчревной области.Патоморфология костного м о з г а: умеренная гиперплазия эритроидного ростка кроветворения. Количество гранулоцитарных предшественников и мегалоцитов снижено. Могут выявляться поля выраженной гипоплазии, представленные отечной стромой и жировыми клетками.Проба Хема и(или) сахарозная проба позволяют выявить повышенную чувствительность эритроцитов к комплементу в кислой среде, даже в период отсутствия клинических проявлений внутрисосудистого гемолиза. Метод проточной цитометрии. Основанный на определении сниженной экспрессии CD -55 и CD -59 на эритроцитах, CD -14 на моноцитах, CD -16 на гранулоцитах и CD -58 на лимфоцитах.Наиболее чувствительный, информативный метод.Является стандартом диагностики ПНГ. Проточная цитометрия (гистограмма) Гемолитическая анемия с «-» прямой пробой Кумбса Гемоглобинурия Апластическая анемия Тромбоз неясной этиологии Цитопения неясной этиологии МДС Подтвердите или отклоните диагноз ПНГ, используя цветную цитометрию и клиническую оценку. Алгоритм диагностики ПНГ. Лечение. При наличии анемии переливание эритроцитов, предварительно отмытых трижды изотоническим раствором хлорида натрия. Такие эритроциты переливают 1 раз в 4 —5 дней в дозе 200 — 400 мл. Многие больные нуждаются в таких переливаниях в течение нескольких месяцев.Применяют анаболические гормоны (метандростенолол, или неробол) по 15 — 20 мг ежедневно в течение нескольких месяцев (с обязательным контролем за функцией печени в связи с возможностью развития холестатического синдрома).Препараты, обладающие антиоксидантным действием, способствующие стабилизации мембраны эритроцитов. Препарат витамина Е назначают в дозе 3 — 4 мг/сут.Препараты железа показаны при его значительной потере и выраженном дефиците.Для борьбы с тромбозами применяют гепарин, антикоагулянты непрямого действия( варфарин).Трансплантация костного мозга от гистосовместимого донора.Использование преднизолона или других ГКС не дает эффекта в связи с отсутствием точки приложения. Прогноз ПНГ.Средняя продолжительность жизни около 10 лет. 25% больных живут около 20 лет.У 2% исходом ПНГ может быть Острый миелобластный лейкоз.В редких случаях полная ремиссия и выздоровление. Новое направление в лечении ПНГ.МНН: Экулизумаб.Торговое название: Солирис.Иммунодепрессивное средство.Позволяет:1)Нормализовать гематологические показатели у 90% пациентов;2)Избежать случаев развития TMA у 87% пациентов;3) Значительно улучшить функцию почек и качество жизни больных, пациенты на терапии Экулизумабом более не нуждались в проведении диализных процедур, практически исключена потребность в плазмообменах.4) безопасность и эффективность препарата и у взрослых и у детей.Особые указания: всем больным провести вакцинацию против менингококка за 2 недели до применения препарата. Поскольку ПНГ представляет риск для жизни и имеет прогрессирующий характер, необходима ранняя диагностика и активное вмешательство у этих категорий больных. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Приложенные файлы

  • ppt 839001
    Размер файла: 729 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий