Показания к восстановлению дефектов коронковой..


Показания к восстановлению дефектов коронковой части зуба штифтовыми зубами. Конструкции штифтовых зубов. Литые культевые конструкции, разборные литые культи. Клинико-лабораторные этапы изготовления.
Штифтовый зуб – это несъемный протез, который полностью замещают коронку зуба и укрепляется в корневом канале при помощи штифта.
Данный вид протеза применяется при субтотальном или полном разрушении естественной коронки зуба, как самостоятельный протез, а также для фиксации несъемных протезов, например мостовидных.
Классификация штифтовых конструкций:
1. Штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба;
а) пластмассовый штифтовый зуб;
б) стандартные штифтовые конструкции (Логана, Дэвиса, Дюваля, Бонвиля, Форстера, Стиля);
в) паяный штифтовый зуб;
г) литой штифтовый зуб.
Недостатком этих конструкций является доступ ротовой жидкости в корневой канал из-за отсутствия герметичности.
2. Штифтовые зубы, при которых устье корневого канала герметично закрывается вкладкой:
а) по Ильиной-Маркосян;
б) по Цитрину;
в) штифтовая культевая вкладка;
г) по Штейнбергу;
д) по Константинову.
3. Штифтовые конструкции, которые герметически закрывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но дополнительно кольцом или полукольцом:
· по Катцу;
· поАхмедову;
· по Шаровой с соавторами;
· по Ортону.

Классификация современных штифтовых конструкций:
1. Штифтовые конструкции, применяемые для ургентной помощи как для временного, так и для постоянного восстановления коронковой части зуба (пластмассовый штифтовый зуб, штифтовый зуб по Ширакой и др.).
2. Универсальные, индивидуально изготавливаемые цельнолитые штифтовые конструкции (культевая штифтовая коронка по Копейкину, культевой штифтовый зуб, составные культевые штифтовые вкладки).
3. Промышленно изготовленные штифты и культевые вкладки (RADIX-ANKER, CYTCO, MOOSER, IKADENT, C-POST и др.)
4. Композитные культевые вкладки, армированные полимерными волокнами ("Ribbond" и др.)
5. Штифтовые конструкции для лечения переломов корней (литая культевая штифтовая вкладка с внутрикультевым каналом и резьбовым штифтом Брагина Е.А. с соавт., внутрикорневые штифты и апикальная титановая вкладка Грибана А.М. с соавт.)
6. Трансдентальные штифты (эндодонто-эндооссальные имплантаты) и парапульпарные штифты.
Показания к применению штифтовых конструкций:
1. Штифтовые зубы применяют для восстановления коронковой части зуба при полном ее отсутствии или значительном разрушении (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба 0,8 и более).
2. В качестве опоры мостовидного протеза.
3. Штифтовые конструкции в комбинации с другими элементами для шинирования зубов при заболеваниях пародонта.
4. Для армирования депульпированных зубов.
5. Штифты для реплантируемых зубов.
Противопоказания к применению штифтовых конструкций:
1. Некупированные патологические изменения в периапикальных тканях.
2. Непроходимость корневых каналов.
3. Короткие корни с истонченными стенками.
4. Атрофия костной ткани альвеолярного отростка у корня на 3/4 и более.
5. Разрушение корня более чем на 1/4 его длины.
6. Дефект какой-либо из стенок корня равный или больший 1/4 величины корня.
В блоках, объединяющих большую группу зубов, а также для кламмерной фиксации, не рекомендуется использовать корни со значительными кистозными изменениями периапикальных тканей, даже при успешно проведенном их лечении.
Требования, предъявляемые к корням зубов, служащих опорой штифтовых конструкций:
1. Канал корня должен быть хорошо проходим на протяжении, равном длине штифта.
2. Околоверхушечная часть корневого канала должна быть хорошо запломбирована и верхушечный пародонт лишен признаков острого или хронического воспаления (гранулема, кистогранулема, киста и пр.). При наличии околоверхушечных изменений, если они не носят обширного характера, отсутствии свищей и хорошем пломбировании верхушки корня допустимо протезирование штифтовым зубом. При значительном поражении пародонта верхушки корня протезирование штифтовым зубом может быть осуществлено после резекции корня, если остается достаточная длина корня.
3. Корень должен иметь длину большую, чем высота будущей коронки.
4. Стенки должны иметь достаточную толщину (не менее 2 мм), чтобы противостоять жевательному давлению, передаваемому через штифт, а выступающая часть - твердой, не пораженной кариесом.
5. Культя корня должна быть открытой. Если она прикрыта десной, то производят гингивэктомию.
6. Корень должен быть устойчивым.
Исходя из клинического состояния надальвеолярной части можно выделить 4 типа корней, которые можно использовать в качестве опоры при восстановлении коронковой части зубов (Ф.Н. Цуканова, 1986):
I тип - корни с сохранившейся наддесневой частью (2 мм и более);
II тип - корни на уровне десны с сохранением стенок;
III тип - корни, края которых скрыты под десной;
IV тип - корни с разрушением бифуркации.
Выбор конструкции штифтового зуба зависит от величины сохранившейся наддесневой части корня зуба, вида прикуса и других условий. Так, при глубоком прикусе для восстановления передних зубов можно применять только цельнолитые штифтовые зубы с пластмассовой или керамической облицовкой. В тех случаях, когда часть передних зубов выступает над десной на 1-2 мм (I тип), показаны штифтовые зубы по Ричмонду, Катцу, Шаргородскому, Ахмедову, Ильиной-Маркосян, Девису, Логану, или культевая штифтовая вкладка по Копейкину, а в группе боковых зубов - только культевая штифтовая коронка по Копейкину или культевой штифтовый зуб. При II типе корней могут быть применены штифтовые зубы по Ильиной-Маркосян, Цитрину, Ортону, Логану, Девису, Копейкину, пластмассовый штифтовый зуб.
При III и IV типах корней показана культевая штифтовая вкладка по Копейкину, кроме того, восстановление коронковой части таких зубов можно произвести при помощи анкерных штифтов с последующим покрытием цельнолитыми коронками.
Характеристика различных видов штифтовых конструкций.

Штифтовый зуб с кольцом по Ричмонду. В настоящее время используется крайне редко. Данная конструкция состоит из кольца, надкорневой защитной пластинки и штифта. Ее можно изготовить, если коронковая часть выступает над десной на 2-3 мм. Измеряют окружность корня тонкой проволокой или дентиметром. Соответственно этой длине изготавливают кольцо из золотого сплава 900 пробы, толщиной 0,25-0,28 мм, высотой - 4-4,5 мм, к которому припаивают пластинку для получения колпачка. После припасовки колпачка на корне в пластинке делают отверстие, через которое припасовывают штифт из золотоплатинового сплава, снимают слепок, получают модель, на которой штифт золотым припоем соединяется с колпачком, и вновь его накладывают на культю. Получают полные оттиски с зубных рядов обеих челюстей, модели загипсовывают в окклюдатор. Моделируют из воска будущее металлическое ложе для фасетки, отливают его и спаивают с колпачком. Затем пришлифовывают и присоединяют к колпачку и металлическому ложу фарфоровую фасетку или изготавливают пластмассовую облицовку. После этого штифтовый зуб припасовывают и укрепляют цементом. В связи со сложностью изготовления паяного колпачка распространение получила конструкция со штампованным стальным колпачком - штифтовый зуб по Ричмонду в модификации ММСИ. Защитный колпачок является главным достоинством конструкции штифтового зуба по Ричмонду: кольцо обеспечивает надежную защиту выступающей над десной части корня от попадания слюны, развития кариеса и расцементирования.
Положительные качества:
- возможность применения при тонких стенках корня зуба, укрепляет их кольцом;
- колпачок препятствует попаданию слюны и расцементировке штифтовой конструкции;
- может применяться как опора мостовидного протеза.
Отрицательные качества:
- просвечивание металла в области шейки зуба, пластмасса быстро изменяет цвет.
Штифтовый зуб по Ахмедову. Корень зуба препарируют с соблюдением правил обработки зуба под полную металлическую коронку. Культя зуба служит опорой для плотного прилегания края коронки и обязательно должна выступать над уровнем десны. После припасовки металлической коронки оральную стенку коронки перфорируют бором соответственно проекции корневого канала, сквозь отверстие в корневой канал вводят ранее припасованный штифт из нержавеющей проволоки. Получают слепок со штифтом и определяют цвет пластмассы. В лаборатории получают модель, припаивают штифт к коронке и вырезают на ее вестибулярной поверхности окошко. После облицовки припасовывают коронку со штифтом во рту.
Штифтовый зуб по Ильиной-Маркосян состоит из проволочного штифта и литой вкладки кубической формы, которая исключает вращение штифта и герметически закрывает корневой канал, препятствуя попаданию в него слюны. Клинические этапы изготовления зуба: подготовка поверхности корня и его устьевой части для вкладки, расширение корневого канала, припасовка штифта, получение слепка, моделирование вкладки, установка штифта, припасовка отлитой вкладки с защитной пластинкой и штифтом, получение гипсового слепка, наложение и фиксация готового штифтового зуба. Выступающую часть корня сошлифовывают до уровня десны, затем в устьевой части канала формируют полость кубической формы для вкладки, которую моделируют прямым методом путем вдавливания размягченного воска в подготовленный зуб. Затем в корневой канал вводят разогретый проволочный штифт. Свободный конец штифта предварительно сплющивают и изгибают под прямым углом. После уточнения качества прилегания восковой вкладки к зубу ее вместе со штифтом извлекают, очищают от излишков воска и передают литейную. Поперечное сечение литой вкладки 2-3 мм.

Многие клиницисты справедливо отмечают сложность изготовления этого штифтового зуба, а также то, что при этом еще больше ослабляются стенки корня, увеличивается возможность их поломки и особенно боковых.
Штифтовый зуб по Цитрину. Цитрин Д.Н. предложил вместо кубической формы вкладку в виде двух встречных треугольников, соединенных вершинами. Он считает их более устойчивыми в передне-заднем направлении, и при этом требуется меньшее препарирование боковых стенок канала.
Культевая штифтовая коронка по Копейкину (культевая штифтовая вкладка). Культевая штифтовая коронка представляет собой цельнолитую конструкцию, состоящую из искусственной культи коронковой части зуба, внутрикорневого штифта или штифтов, покрывающихся коронкой (штампованной, литой и др.).
Положительные качества:
- могут служить опорными элементами несъемных и съемных протезов;
- позволяют восстанавливать большинство корней зубов, как однокорневых, так и многокорневых;
- возможность неоднократной замены без извлечения культи;
- возможность восстановления зубов, разрушенных ниже уровня десны;
- возможность восстановления многокорневых зубов с разъединенными корнями;
- облегчается протезирование мостовидными протезами с опорой на корни зубов, так как культями компенсируется непараллельность корневых каналов;
- восстановление коронковой части патологически стертых зубов.
Титановые эндоканальные и пассивные анкерные штифты.
Принципы подготовки зуба к протезированию с помощью штифтовой конструкции.
При всех конструкциях штифтовых зубов необходимо подготовить наддесневую часть зуба, расширить корневой канал. Подготовку культи зуба следует начинать с иссечения размягченного дентина, тонких стенок и выступов коронки зуба с использованием шаровидных, фиссурных, пламевидных боров, фасонных головок и сепарационных дисков. С целью предотвращения развития вторичного кариеса и прочного соединения поверхности культи зуба и штифтовой конструкции необходимо сошлифовывание пораженных твердых тканей зуба до здоровых тканей.
С помощью эндодонтического набора, боров, корневых сверел, римеров формируют ложе для штифта так, чтобы штифт погружался в канал на 2/3 - 1/2 длины корня, при этом внутрикорневая часть штифтового зуба должна быть несколько длиннее или равной надкорневой.
Расширение корневого канала нужно осуществлять под контролем рентгенограммы. В процессе разработки канала корня его стенки должны иметь толщину не менее 1-1,5 мм.
Расширение канала проводят с учетом анатомического строения корня и толщины его стенок. Для исключения вращения штифта устье канала следует формировать овальной формы. У передних зубов нужно избегать истончения губной стенки в придесневой трети корня, а у нижних - наоборот язычной, находящихся под значительным давлением при смыкании зубов.
Чем толще и длиннее штифт, тем больше площадь его поверхности, а следовательно, и больше сцепление между штифтом и корнем, осуществляемое посредством цемента. При расширении канала не рекомендуется истончать стенку корня менее 1,5 мм, исключение допустимо для нижних резцов и вторых премоляров. Для увеличения толщины штифта и для предупреждения его вращения устье канала расширяют с учетом как формы самого канала, так и направления сил, которые действуют на зуб во время центральной и других окклюзий. Для сплюснутых корней устье можно расширить в вестибулярном направлении с образованием дополнительной полости в устье канала, но глубиной не более 2 мм.
Угол схождения (конвергенция) также имеет значение для устойчивости штифта. Лучшими свойствами в этом отношении обладают цилиндрические штифты, однако несмотря на удобство описанной формы, конические штифты продолжают широко применяться, поскольку они соответствуют форме корневых каналов и легко в него вводятся.
Моделирование искусственной культи со штифтом.
Наибольшее распространение получил прямой способ. Он заключается в следующем: подготовленный под культю корень изолируется ватным тампоном или коффердамом от слюны.
Полость для штифта освобождается от опилок струей воздуха, затем стенки ее увлажняются отжатой ватной турундой. Палочке моделировочного воска (лавакс), разогретой до пластичного состояния (лучше в горячей воде), придают конусовидную форму и прижимают к поверхности корня с таким расчетом, чтобы воск заполнил подготовленный канал корня и дал хороший отпечаток его поверхности. Сквозь воск, покрывающий поверхность корня, в канал вводят заранее припасованный металлический штифт диаметром 1-1,5 мм из упругой стальной проволоки, разогретой над пламенем спиртовки до температуры плавления воска. При создании культи моляров или премоляров, как правило, заготавливают 2-3 штифта: один (более длинный) вводят в большой хорошо проходимый и имеющий более толстые стенки корневой канал. Другие штифты делают более короткими и вводят в оставшиеся каналы. Оси большого и малых штифтов должны быть параллельны.
Охлажденную струей холодной воды заготовку выводят из канала. Совпадение кончиков проволоки и воскового штифта означает, что корневой канал хорошо проходим и получено его негативное отображение на всю длину.
При широких, хорошо проходимых каналах можно отказаться от введения металлического штифта в восковую композицию вкладки, если удалось получить отображение ее внутрикорневой части нужной длины.
Затем моделируют искусственную культю, форма которой зависит от будущей коронки. Для этого при помощи моделировочных шпателей создают направление, необходимый зазор между соседними зубами и антагонистами, закругляют углы, создают некоторое сужение в направлении режущего края, также формируют по показанию уступ. Смоделированную культевую штифтовую вкладку выводят из корневого канала, помещают в сосуд с холодной водой и передают в лабораторию для отливки из металла.
Непрямой (обратный, косвенный) метод изготовления культевой вкладки.
Предусматривает получение двухслойного оттиска с поверхности корня и корневого канала, при этом в канал корня из шприца нагнетается силиконовый материал (Lastic Xtra, экзафлекс, альфасил).
По полученному оттиску отливается рабочая модель из сверхпрочного гипса или огнеупорная модель, на которой техником производится моделировка восковой композиции культевой вкладки.
Моделировка вкладки из беззольной пластмассы.
Самым простым и надежным способом изготовления разборных вкладок является способ с моделировкой монолитной вкладки с пронизающими ее каналами для дополнительных штифтов.
Для этого часто используются моделировочные беззольные пластмассы Duralay и Pattern Resin GC.
Чтобы пластмасса не прилипала к гипсовой модели, каналы и внутренние стенки гипсовой культи обрабатывают тонким слоем вазелина, излишки вазелина раздувают сжатым воздухом, а из каналов удаляют ватной турундой на толстом К-файле.
Перед работой следует решить, какой или какие из каналов будут основные, а какие дополнительные. В основной канал будет входить основной штифт, единый с телом вкладки, а дополнительные штифты будут пронизывать тело вкладки и входить в дополнительный(е) канал(ы).
Зачастую в нижних молярах в передних корнях каналы параллельны друг другу, и тогда предпочтительнее сделать один дополнительный штифт, входящий в задний корень, и два основных штифта, единые с телом вкладки.
Сначала изготавливаются дополнительные штифты.
Если имеется набор стандартных беззольных штифтов и калиброванные под них фрезы, это значительно облегчает работу и слепок снимается уже со штифтами. Если же есть только стандартный набор с тонкими стандартными беззольными штифтами, то для изготовления индивидуальных дополнительных штифтов нужного диаметра требуется еще этап.
Разводится пластмасса DuraLay достаточно жидко, стандартный штифт из набора окунается в пластмассу и, пока на нем есть капельки пластмассы, вводится в канал.
Эти манипуляции повторяются несколько раз, пока канал не заполнится пластмассой, штифт окунается в уже густеющую пластмассу последний раз и плавно вводится в канал и удерживается в положении, соответствующем направлению оси канала до затвердевания. Затем дополнительный штифт выводится, и на внеканальную часть для достижения достаточной толщины штифта наносятся дополнительные слои пластмассы. Для дополнительного нанесения применяют пластмассу Pattern Resin GC. Наносить пластмассу с помощью кисти, предварительно смочив ее мономером и коснувшись порошка. При этом получается влажный комочек пластмассы, который немедленно наносят на необходимый участок. После этого дополнительный штифт истончают до необходимого диаметра фрезой.
Так изготавливают 1, 2 и, реже, 3 дополнительных штифта. Для предотвращения склеивания дополнительного штифта с окружающей пластмассой следует облить внеканальную часть штифта жидким воском так, чтобы получился очень тонкий слой. Это очень важный этап, невыполнение которого испортит работу.
Следующим этапом изготавливают тело вкладки.
При необходимости гипсовая культя повторно обрабатывается вазелином. В каналы гипсовой модели вводят дополнительные штифты.
Для армирования пластмассы в основном канале заранее готовят маленький беззольный штифтик, который должен легко входить в свой канал при находящихся на местах дополнительных штифтах.
Моделировочная пластмасса DuraLay разводится в тигильке, а затем переливается в 2-х граммовый шприц. Консистенция пластмассы должна быть достаточно жидкой чтобы течь. С помощью иглы с широким просветом, от набора кислоты для протравливания эмали, пластмасса вводится в основной канал. На маленький беззольный штифт также наносят каплю пластмассы и вводят его в основной канал. Затем из шприца пластмассу вводят в полость зуба, между дополнительными штифтами и вокруг них, стараясь, чтобы вокруг штифтов пластмасса находилась чуть выше необходимой высоты вкладки, однако не покрывала их полностью.
На этом этапе пластмасса должна покрыть культю гипсового зуба по всему будущему периметру вкладки, однако весь объем вкладки за один раз восстановить обычно не удается, так как пластмасса растекается по гипсу, заходит в поднутрения и после затвердения ее достаточно тяжело снять с модели. Поэтому доведя уровень пластмассы до нормы в области дополнительных штифтов, необходимо дождаться ее практически полного затвердевания и аккуратно покрутить на 10–15 градусов в разные стороны дополнительный(е) штифт(ы) для предотвращения их склеивания с телом вкладки.
После окончательного затвердевания пластмассы дополнительные штифты вынимают, тело вкладки с основным(и) штифтом(амии) достают из модели, осматривают, а затем, при необходимости, кисточкой наносят где необходимо пластмассу (Pattern resin GC).
После этого вкладку препарируют фрезой, придают окончательную форму, размер, подгоняют под антагонисты, очищают от опилок и отдают в литейную.
Выбор сплава для отливки культевых вкладок.
Сплавы должны обладать следующими качествами:
1. биоинертностью,
2. твердостью,
3. способностью противостоять деформирующим нагрузкам (упругостью),
4. малой усадкой при литье,
5. низким коэффициентом термической проводимости,
6. с точки зрения биоинертности предпочтителен титан.
Бактерицидными свойствами обладают серебряные и серебряно-палладиевые сплавы. Однако после применения серебряных культевых штифтовых вкладок нередко наблюдается пигментация окружающей зуб десны, особенно в случае восстановления корней, разрушенных ниже уровня десны.
Хромоникелевый сплав обладает большой усадкой и, кроме того, никель имеет цитотоксическое действие.
Хромокобальтовый сплав обладает высокой твердостью, малой усадкой, но труден в обработке. Золотой сплав по своим характеристикам наиболее оптимален.

Обработка готовых вкладок и их фиксация в зубах.
Готовую вкладку, пришедшую из зуботехнической лаборатории, необходимо припасовать. Методика припасовки с помощью корригирующего слоя силиконовой слепочной массы такая же как для литых коронок. Все участки преждевременных контактов должны быть удалены. Добейтесь очень тонкого равномерного слоя коррегирующей массы.
Для фиксации вкладок могут применяться различные виды цементов и бондинговых систем. По данным литературы, лучшими материалами для фиксации штифтовых культевых вкладок являются композитные цементы.
Перед фиксацией вкладка обезжиривается, подпиливаются дополнительные штифты, чтобы после фиксации их можно было обломать, зуб обрабатывается йодом, просушивается. Каналонаполнителем вводится цемент сразу во все каналы. Цемент наносится на вкладку, основной штифт и помещается на место, затем цемент наносят на дополнительные штифты и вводят их в свои каналы. После этого вся вкладка как следует придавливается. После затвердевания цемента дополнительные штифты обламывают или отпиливают, место их вхождения в тело вкладки заполировывают. Препарирование зуба под коронку следует провести в другое посещение.
Цельнолитые штифтовые зубы.
Для цельнолитых штифтовых зубов характерно соединение отдельных частей во время литья без применения припоя. Они могут быть как цельнометаллическими, так и иметь фарфоровую или пластмассовую облицовку. Наряду с вышеперечисленными показаниями протезирование цельнолитыми культевыми штифтовыми зубами может дать наилучшие результаты при отсутствии коронковой части боковых зубов, осложненным феноменом Попова-Годона, когда в следствие недостаточного расстояния от корня разрушенного зуба до окклюзионной поверхности антагониста невозможно или малоэффективно применение штифтовых зубов других конструкций без предварительного устранения зубоальвеолярного удлинения.
Цельнолитые штифтовые зубы отливают из кобальтохромового, хромоникелевого, золотоплатинового сплавов. При подготовке поверхности корня учитывают степень усадки сплава. Из перечисленных сплавов наибольшая объемная усадка у хромоникелевого сплава, поэтому для того чтобы компенсировать ее, поверхность корня делают прямой, вогнутой либо скошенной в вестибулярную и оральную стороны от канала. При использовании сплавов, которые дают меньшую усадку, поверхность корня должна быть скошена в вестибулярную сторону.


1) металлическая конструкция; 2) серебряная конструкция; 3) золотая конструкция.
При сохраненной наддесневой части зуба производится ее препарирование как под цельнолитую коронку с созданием угла конусности 5 градусов. Пломбированный корневой канал раскрывается на 1/2-1/3 длины. Получается двуслойный оттиск, при этом коррегирующая паста вводится в корневые каналы шприцом. Изготавливается рабочая модель из сверхпрочного гипса, покрывающаяся слоем изоляционного лака, компенсирующего усадку сплава, из которого будет производиться отливка. Полученная восковая композиция штифтового зуба переводится в металл, припасовывается и фиксируется на зубе цементом.
Фиксация культевых вкладок.
Исследования влияния метода цементирования на ретенцию культевых штифтовых вкладок показали, что при сравнении трех методов введения цемента: а) цемент накладывался на штифт вкладки; б) вводился только в канал зуба; в) на штифт и в канал - наилучшая ретенция вкладок наблюдалась при втором способе.
Восстановление разрушенной коронки многокорневых зубов.
Восстановление разрушенной коронки многокорневых зубов сопряжено с некоторыми трудностями: невозможностью применения большинства известных конструкций штифтовых зубов, отсутствием параллельности между корневыми каналами и др. В подобной ситуации одними из лучших признаны культевые штифтовые вкладки. В традиционном исполнении, вследствие часто встречающейся непараллельности корневых каналов, в наиболее проходимый канал изготавливается основной штифт, погружающийся в него на максимально возможную глубину, а в другие - вспомогательные, погружающиеся на незначительную глубину. Для более рационального восстановления разрушенной коронковой части многокорневых зубов с непараллельными корневыми каналами целесообразно применение составной культевой штифтовой вкладки, состоящей из двух, трех частей, соединяемых между собой по типу "замка", например в виде "ласточкиного хвоста".
В.Н. Копейкин предлагает культевую коронку, состоящую из двух разъемных деталей: частичной культи со штифтом, укрепляемым в одном из каналов многокорневого зуба и собственно коронки со штифтом, укрепляемым в другом канале этого же зуба, имеющей углубление, точно соответствующее форме частичной культи. Её изготавливают в два посещения. При первом посещении разрабатывают корневые каналы на 1/2-1/3 их длины. Для штифта собственно коронки выбирается небный - для верхних зубов, дистальный - для нижних, для штифта частичной культи - обычно медиальнощечный, но можно использовать каналы в любой комбинации. В расширенные каналы припасовывают пластмассовые штифты, изготовленные из полимеризованной пластмассы (расцветки от норакрилабазиса, старых съемных протезов и др.). Моделируют частичную культю из пластмассового теста на припасованном и введенном в канал штифте. После полимеризации заготовке придается нужная форма, при этом необходимо, чтобы сторона частичной культи, прилежащая к штифту коронки или к каналу, выбранному для него, была параллельна ему, или же угол, образованный линией, перпендикулярной оси штифта коронки и опущенный на линию, проведенную вдоль стороны частичной культи, прилежащей к штифту коронки, составлял не менее 90О. Остальные стороны частичной культи сводятся слегка на конус. Изготовленную таким образом из быстротвердеющей пластмассы частичную культю фиксируют в канале зуба любой пастой для временной фиксации (репин, дентин) и смазывают тонким слоем вазелина. Аналогично из пластмассового теста моделируют собственно коронку. После уточнения границ частичной культи и собственно коронки воском непосредственно на зубе обе детали передают в лабораторию, где их переводят в металл.
При втором посещении последовательно припасовывают и фиксируют в каналах зуба цементом штифт частичной культи и собственно коронку со штифтом. Изготовление составных культевых вкладок удобнее производить лабораторным методом. В клинике в первое посещение препарируют наддесневую часть зуба, распломбировывают на нужную глубину корневые каналы. Снимают двуслойный оттиск с зубного ряда, при этом коррегирующая паста нагнетается в корневые каналы диспенсером (с противоположной челюсти получают вспомогательный оттиск). По двуслойному слепку из сверхпрочного гипса отливается рабочая модель, на которой в окклюдаторе моделируется восковая композиция культевой вкладки. Перед моделировкой модель покрывается изоляционным лаком или смазывается растительным маслом. Из воска моделируется часть культевой вкладки, при этом нужно стремиться к тому, чтобы внутренняя часть одной половины была параллельна направлению внутрикорневого штифта другой половины вкладки. Это можно проконтролировать с помощью интрадентального параллелометра (Скрыль А.В., Скрыль В.И. рацпредложение № 922 от 24.09.97 г.), состоящего из спаянных между собой стрежня, вводимого в канал, и анализирующей пластины, позволяющей определить параллельность внутренней поверхности одной части вкладки и внутрикорневого штифта другой части. Для удобства предложено три разновидности интрадентальных параллелометров, отличающихся расположением стержня по отношению к анализирующей пластине.
Моделировку части культевой вкладки завершают формированием на ее окклюзионной поверхности ложа для замка в виде "ласточкиного хвоста". Готовая восковая композиция переводится в металл и припасовывается на модели, затем моделируется вторая, а при необходимости третья части культевой вкладки, заменяющихся на металл обычным способом. Отливку можно производить из любых литьевых сплавов, но более удобным и практичным можно считать серебряно-палладиевый сплав благодаря легкости его обработки, выраженному антибактериальному действию. Во второе посещение культевая вкладка припасовывается и фиксируется на зубе с соблюдением последовательности введения ее частей. Изготовление составной культевой вкладки таким способом уменьшает затраты времени врача, менее утомительно для пациента, исключается контакт с мономером быстротвердеющей пластмассы, что способствует профилактике развития аллергических реакций на пластмассу.
Составная культевая вкладка, в отличие от неразборной конструкции, позволяет восстанавливать разрушенную коронку многокорневых зубов, используя для этого любые непараллельные каналы на максимально возможную глубину, способствует равномерному распределению жевательного давления между корнями зуба, что позволяет разгрузить ослабленную кариозным процессом область бифуркации, трифуркации зубов.
Зоркин В.В., Брагин Е.А. и Сойхер М.Г. предложили способ изготовления штифтовой вкладки с внутрикультевым каналом для многокорневых зубов, осуществляемый следующим образом.
Прямой метод. Подготовка корней зуба проводится по общепринятой методике. После расширения каналов в области устьев корней, создается амортизационная полость, а каналы зуба пломбируются на 1/3 их длины.
Для избежания облитерации трубчатой заготовки металлом во время литья, ее края необходимо сжать. Замещение восковой композиции на металл проводится по общепринятым методикам. Получив металлическую композицию края трубчатой заготовки необходимо обрезать под вкладку, а полученный внутрикультевой канал проверить на соразмерность к ранее подготовленному дополнительному металлическому штифту. В случае необходимости внутрикультевой канал расширяется до нужных размеров алмазными борами различных диаметров.
Перед фиксацией литой штифтовой вкладки и дополнительного металлического штифта, они подвергаются медицинской обработке, так же как корневые каналы и полость зуба, по общепринятой методике.
Последовательность этапов изготовления штифтовой вкладки с дополнительным внутрикультевым каналом для многокорневых зубов непрямым методом:
1. Подготовка корней;
2. Снятие оттиска;
3. Изготовление огнеупорной модели;
4. Припасовка дополнительного металлического штифта;
5. Введение воска, моделирование восковой композиции;
6. Создание внутрикультевого канала посредством введения дополнительного металлического штифта в восковую композицию;
7. Выведение дополнительного металлического штифта из восковой композиции и введение в внутрикультевой канал трубчатой заготовки;
8. Замещение восковой композиции на металл;
9. Припасовка и фиксация конструкции.
Следует отметить, что полученная таким способом конструкция наиболее точна, т.к. при литье на огнеупорной модели происходит наименьшая линейная усадка металла. Наличие большего периода времени, необходимого для выполнения работы, дает возможность точного изготовления конструкции и, облегчая работу врачу-стоматологу, так же является более приемлемым для пациентов. Предлагаемая авторами конструкция отличается простотой, несложностью в изготовлении, работе. Соответствуя клиническим требованиям, может использоваться как опора мостовидного протеза. Высокая степень стабилизации штифтовой вкладки с дополнительным внутрикультевым каналом для дополнительного металлического штифта, делает ее весьма универсальной в применении для лечения многокорневых зубов с разрушенной коронковой частью. Параллельность или непараллельность корневых каналов зуба не играет никакого значения, так как конструктивная особенность предлагаемой штифтовой вкладки с внутрикультевым каналом под дополнительный металлический штифт позволяет добиться желаемого результата несмотря на непараллельность каналов корней многокорневых зубов.

Изготовление культевых вкладок из риббонда.
Изготовить культевую вкладку можно непосредственно в полости рта в одно посещение с применением системы "Риббонд" и фотокомпозитов. В данном примере рассматривается в качестве фотоотверждаемых материалов продукция фирмы "Керр" США, "Геркулайт", "Оптибонд".
Небольшой кусочек риббонда пропитывается оптибондом 3А-3В, сворачивается в шнурок и отверждается светоотверждающей лампой. Специальными ножницами корректируется длина штифта, так как волокна риббонда очень прочные и сходны по строению с материалом, используемым для изготовления пуленепробиваемых жилетов. Эндодонтическим зондом измеряется длина подготовленного канала, и отрезается нить риббонда, в два раза превышающая измеренную, плюс удвоенную длину желаемого восстановления. Оптибондом 1 обрабатывается дентин в канале и отверждается. Оптибондом 3А-3В смачивается риббонд, и шприцом оптибонд 3А-3В вводится в канал. Эндодонтическим штопфером с горизонтальной насечкой на конце размещается риббонд в глубине канала. Между двумя выходящими из канала лентами вводится ранее подготовленный штифт из риббонда, выступающая из канала часть которого оборачивается и отверждается пропитанной оптибондом 3А-3В широкой полоской риббонда. Необходимым количеством фотокомпозита моделируется наддесневая часть культевой вкладки, полимеризуется и обрабатывается борами.
Преимуществами культевых вкладок из риббонда является хорошая адаптация к остаткам корня, прекрасный оптический эффект при использовании фарфоровых коронок, изготовление культевой вкладки в одно посещение.
Ошибки и осложнения при применении штифтовых конструкций.
На всех этапах изготовления штифтовых зубов могут быть допущены ошибки, обусловливающие развитие непосредственных или более отдаленных осложнений. Наиболее распространенной ошибкой, с которой связаны многие осложнения, является недооценка противопоказаний к применению штифтовых зубов: неустойчивый корень, тонкие стенки, неполноценные твердые ткани корня, искривленный, короткий корень с труднопроходимым каналом, некачественно подготовленный к протезированию корень, наличие воспалительных процессов в тканях пародонта и др. В этих случаях могут возникнуть различные непосредственные осложнения.

Перфорация корня может произойти во время подготовки корневого канала к протезированию. Причины ее различны: тонкие стенки, искривление корня, труднопроходимые каналы вследствие отложения дентина. Перфорация возникает в результате отклонения направления бора во время препарирования от оси корневого канала при отсутствии визуального контроля за продвижением инструмента, затрудненном доступе к корневому каналу, применение чрезмерных усилий при раскрытии труднопроходимых каналов. О резком истончении стенки корня свидетельствует болевая реакция со стороны периодонта. Если перфорации не произошло, то боль разлитая и зондирование стенок канала безболезненное. При перфорации, помимо четко локализованной боли, на турунде обнаруживается кровь. Избежать подобного осложнения можно при строгом соблюдении правил препарирования.
Если перфорация установлена, следует попытаться, полагаясь на репаративные процессы, провести лечение нового искусственного выхода в периодонтальную щель по принципам эндодонтии, то есть пломбирование канала в пределах его длины материалами, обладающими минимальными раздражающими свойствами, а еще лучше - стимулирующими цементогенез. Цемент - это наиболее реактивная твердая зубная ткань, способная к активной регенерации. Для этого могут быть использованы цинкэвгенольные материалы (кариосан, эндометазон), материалы на основе гидроокиси кальция, например апексит (Вивадент).
Лучше не использовать данный канал для штифтовой конструкции, чтобы не оказывать постоянно меняющего давления на зону заживления. Для этого искусственный канал можно модифицировать, несколько изменив его направление. При перфорации губной поверхности и апикальной части передних зубов возможно хирургическое вскрытие участка перфорации. В этом случае прибегают к пломбированию искусственного канала под контролем зрения цементом и самого перфорационного отверстия амальгамой. Может быть резецирована верхушка корня и в дефект до упора в кость выведен штифт из нержавеющей стали, титана диаметром 1-2 мм с закругленным концом. При неблагоприятном течении показано удаление зуба.
Развитие острого периодонтита может произойти в результате перфорации корня в верхушечной части, развития воспалительного процесса в тканях пародонта вследствие некачественного эндодонтического лечения. Может возникнуть маргинальный периодонтит в результате незамеченной перфорации боковой стенки корня. Травмы круговой связки зуба. При невозможности купирования процесса консервативными мероприятиями следует прибегнуть к хирургическому вмешательству.
Во время припасовки штифтового зуба могут возникнуть затруднения при введении штифта в корневой канал. Этому могут препятствовать излишки металла на штифте, вкладке или надкорневой защитке. Они образуются из-за неточностей, допущенных при моделировании восковой репродукции, деформации во время формовки, дефектов литья. Одна из причин трудного введения штифта в канал - изменение объема или формы вкладки и надкорневой защитки в результате усадки металла. Порой приходится сталкиваться, когда введенный в восковую композицию проволочный штифт при моделировке, частично или полностью непокрыт металлом после отливки культевой вкладки из нержавеющей стали, кобальтохромового сплава. Это отрицательно скажется на точности прилегания, фиксации культевой вкладки. В недоливе металла по проволочному штифту играет роль оксидная пленка, покрывающая поверхность проволочного штифта, что отражается на текучести и соединении металла со штифтом. Чтобы избежать подобной ошибки, следует при моделировке обратить внимание на равномерность и толщину воскового покрытия внутриканальной части вводимого штифта. При невозможности устранения возникших затруднений при припасовке в клинике показано повторное изготовление штифтовой конструкции с учетом допущенных ошибок.
Осложнения после фиксации штифтовых конструкций. Во время фиксации штифтовых конструкций при несоблюдении известных правил могут быть допущены следующие ошибки: недостаточное высушивание корневого канала, применение слишком густого или слишком жидкого цемента, наличие воздушных пор в корневом канале, неполное обезжиривание микропротеза, введение штифта в корневой канал не до конца, завышение прикуса в отдельных точках. Эти ошибки приводят к расцементировке протеза, развитию кариеса, перегрузке зуба, перелому корня или штифта, обострению хронических воспалительных процессов в тканях пародонта. Если возникает необходимость дополнительной коррекции наддесневой части культевой вкладки после ее цементировки, то следует это проводить с большой осторожностью, с применением водяного охлаждения, во избежание термического ожога тканей пародонта, вплоть до некроза десны, связочного аппарата зуба, альвеолярной кости, вследствие большой теплоемкости металлической штифтовой вкладки, особенно изготовленной из сплавов на основе серебра. После фиксации штифтовой конструкции в результате перераспределения жевательного давления с коронки на корень через штифт возникает опасность образования трещин и раскола корня. Этому способствует большой диаметр штифта, ввинчивание штифта (диаметр штифта недопустимо больше диаметра канала), конусообразный тип штифта, чрезмерное истончение стенок корня, отклонение от оси корневого канала в процессе препаровки и др. Клиническая картина полной трещины заключается в боли при накусывании на зуб, подвижности и выпадении штифтовой конструкции. При осмотре выявляются подвижные стенки корня. Лечение трещины корня - хирургическое удаление зуба.
Расцементировка штифтовых конструкций наблюдается при нарушении правил цементирования, несоответствии соотношения внутрикорневая / наддесневая часть - менее единицы, завышение прикуса и др. При непригодности штифтовой конструкции для повторного использования следует переделать микропротез.
Использование анкерных титановых штифтов “IKADENT” для восстановления зубов.
Эта методика позволяет изготовить штифтовой зуб при сохранном, выступающем над уровнем десны корне в клинических условиях за одно посещение, не прибегая к лабораторному этапу.
Основные этапы подготовки корневого канала перед установкой штифтов с использованием инструментов, поставляемых в наборах:
1 этап. Обследование больного. Рентгенологическое исследование для определения состояния периапикальных тканей и направления корневого канала.
2 этап. Выравнивание выступающей над десной части корня с одновременным удалением размягченных твердых тканей зуба и острых краев при помощи инструментов.
3 этап. Распломбирование, расширение канала корня с одновременным созданием направления для внутрикорневой части штифта с использованием проходных сверл.
4 этап. Создание дополнительного посадочного ложа под опорное основание культи штифта у входа в корневой канал с использованием специальной торцевой фрезы с направляющим стержнем.
5 этап. Окончательное расширение и сглаживание стенок корневого канала до полного его соответствия размерам внутрикорневой части штифта при помощи развертки.
6 этап. Перед установкой штифта подготовленную часть канала промывают физиологическим раствором и высушивают бумажными штифтами. Устанавливаемый штифт заранее стерилизуется и очищается от жировой пленки при помощи стерилизующих спреев или путем погружения в спирт на 2—3 минуты.
7 этап. Введение и фиксация штифта в подготовленное посадочное ложе в корне зуба на стеклоиономерный цемент.
8 этап. Формирование культи из композитного материала на корневой части штифта
9 этап. Рентгенографический контроль.
В подавляющем большинстве случаев полная потеря коронки происходит в результате кариеса, реже при травме; к значительному или полному разрушению коронки зуба приводят патологическая стираемость, дисплазии и другие наследственные нарушения развития зубов.
Особую группу составляют разрушения коронковой части зуба после лечения кариеса. Развитие вторичного кариеса после пломбирования обусловливает необходимость повторной обработки твердых тканей, что ведет к увеличению объема полости в зубе и истончению твердых тканей коронки. Вторичный кариес развивается вследствие недостаточной и клинически необоснованной обработки полости при первичном обращении, применения некачественного материала и в тех случаях, когда показана вкладка. Эти же причины ведут к отколам и расколам коронок зубов.
К полным дефектам коронковой части зуба относят разрушения при ИРОПЗ > 0,7. В этих случаях остатки коронковой части зуба выступают над уровнем десны на 2—3 мм. Как правило, сосудисто-нервный пучок пульпы полностью некротизирован и определяются околоверхушечные процессы. При гипоплазиях и патологической стираемости, даже при значительной убыли твердых тканей, вплоть до уровня десны, могут быть сохранены (хотя и значительно искажена) жизнедеятельность пульпы и отсутствие патологических процессов в периапикальных тканях.
К полным дефектам коронковой части зуба относят: 1) наличие гингивальной части коронки зуба, выступающей над уровнем десневого края до 3 мм (возможно большее сохранение 1 — 2 стенок); 2) наличие твердых тканей зуба на уровне десневого края; 3) разрушение твердых тканей зуба до уровня тканей корня и ниже уровня десневого края в пределах до четверти длины корня (при большем разрушении показано удаление корня зуба).
В ситуациях, указанных в п. 2 и 3, маргинальный пародонт воспален, частично гипертрофирован и может налегать на оставшиеся твердые ткани корня. Однако это не служит показанием к удалению корня зуба, так как гипертрофированные ткани могут быть иссечены или коагулированы с помощью электрокоагулятора. Такой подход к сохранению корней зубов и восстановлению коронковой части зуба при перечисленных степенях разрушения обоснован профилактической направленностью отечественной ортопедической школы.
Разрушение твердых тканей жевательных зубов является первичным пусковым механизмом возникновения болезней зубочелюстной системы. Разрушение окклюзионной и контактных поверхностей обусловливает развитие макроморфологических сдвигов в структуре зубных рядов: изменение величины сегментов жевательных зубов, деформация окклюзионной поверхности, исчезновение характерных площадок смыкания на окклюзионной поверхности антагонирующих зубов, что в совокупности представляет собой проявление начальных симптомов функциональной дезорганизации. Дальнейшее нарастание разрушений окклюзионной поверхности сопряжено с ростом напряжения (растяжения) стенок зуба, которые под действием жевательной нагрузки ответственны за их разрушение вплоть до полной потери коронки. Вовлечение в указанный процесс нескольких жевательных зубов приводит в пограничных зонах к снижению содержания минерального и белкового компонентов челюстных костей в области зубов, выключенных из функции; выраженной гистоморфологической перестройке тканей пародонта, нарушению структуры зубных рядов и функционального взаимодействия антагонирующих зубов.
Полные дефекты коронковой части у ряда зубов определяют качественное своеобразие функции зубочелюстной системы, а именно функции жевания. Выделяются зоны с повышенной функциональной нагрузкой и нефункционирующие зоны, где проявляются общие закономерности возникновения и развития патологических процессов, свойственных как для гиперфункции, так и для гипокинезии. Возможны угнетение обменных процессов в челюстных костях, явления атрофии, дистрофии и воспаления тканей пародонта. Разрушение коронок —2 зубов не вызывает значительного нарушения функции откусывания и разжевывания пищи, протекает безболезненно и практически бессимптомно. В подобных случаях деформация зубных рядов и прикуса, развитие заболеваний пародонта происходят медленно и, следовательно, приобретают значение ранняя диагностика развивающейся отрицательной перестройки зубочелюстной системы и знание патогенеза возможных осложнений после удаления зубов, которые и определяют показания к проведению профилактического ортопедического лечения.
Отсутствие коронковой части нескольких зубов, особенно рядом стоящих, может привести к деформации зубных рядов, прикуса, дентопародонтальной недостаточности тканей, дисфункции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, схожих с таковыми при утрате аналогичных зубов. В подавляющем числе случаев лица с разрушенной коронковой частью зуба просят удалить этот «зуб». Если врач удаляет корень зуба без оценки комплекса показаний к удалению, он совершает грубейшую ошибку.
На современном уровне развития специальности, применив комплексный метод лечения (физиотерапевтический, терапевтический), можно и должно сохранить почти все корни зубов.
Разрушение коронковой части зуба должно быть расценено как заболевание, ведущее со временем к патологическому состоянию или заболеванию органов и всей зубочелюстной системы.
Определить полное отсутствие коронковой части зуба несложно. При этом, однако, необходимо провести дополнительное обследование на предмет выявления возможных осложнений в околоверхушечных тканях и во всей зубочелюстной системе. При полном разрушении коронки зуба возможны следующие осложнения (их обязательно выносят в диагноз): некроз тканей пульпы; периодонтит — острый или хронический (в последнем различают фиброзный, гранулирующий, гранулематозный—гранулема).
Потеря коронковой части зуба (зубов) может повлечь к значительным изменениям в морфологическом строении зубных рядов:
1) рядом стоящие зубы вследствие исчезновения контактных пунктов наклоняются (конвергируют) в направлении дефекта;
2) антагонирующий зуб (зубы) смещается в сторону дефекта зубного ряда.
Данные изменения усугубляют клиническую картину основного заболевания и усложняют диагноз. Возможен, например, такой клинический случай с диагнозом «полное разрушение коронковой части первого моляра нижней челюсти, конвергенция второго премоляра и второго моляра; полное разрушение коронковой части первого моляра нижней челюсти, супраокклюзионное смещение первого моляра верхней челюсти».
Развивающиеся осложнения, обусловленные разрушением коронковой части зуба, изменяют врачебную тактику.
Основы восстановительных ортопедических вмешательств.
Исходным моментом ортопедических вмешательств при полном разрушении коронки зуба является такое положение, при котором после восстановления коронковой части зуб полностью подключается к функции жевания. Восстановление коронковой части зуба является профилактическим средством. Недооценка профилактической значимости восстановления коронковой части зуба при наличии корня (корней) зуба в повседневной практике ведет к неоправданному удалению корня. Удаление зуба или его корней обусловливает неизбежную резорбцию межзубных перегородок и снижение функциональных возможностей пародонта соседних зубов.
Прежде чем решить вопрос об удалении корня следует проанализировать целесообразность сохранения и восстановления зуба с целью предупреждения развития дальнейших разрушений зубочелюстной системы; состояние околоверхушечных тканей и возможность купирования патологических процессов в них; возможность использования корня как будущей точки опоры для протеза.
В связи с этим восстановление коронковой части при наличии в полости рта корней зубов возможно:
1) при полностью купированных процессах в околоверхушечных тканях. Это означает, что канал корня зуба запломбирован с полной обтурацией отверстия верхушки зуба или с выведением пломбировочного материала за верхушку. В случаях малой или полной непроходимости корневых каналов корень не подлежит удалению (аналог — зуб с хроническим периодонтитом), так как возможны методы лечения, такие как ионогальванизация, серебрение, резорцинформалиновый. Лечение в этой ситуации проводят после создания в корнях зубов искусственных каналов (по проекции естественных) для размещения штифта. Резорбция стенок альвеол в области корня не должна превышать половины длины корня;
2) при толщине стенок корней 1 мм для передних зубов нижней челюсти и не менее 2 мм для остальных зубов. Дефект какой-либо из стенок корня по вертикали — не более четверти величины корня. Исходными показателями для определения этого вида повреждения являются уровень невоспаленного десневого края и данные рентгенографии.
Корни зубов подлежат удалению по следующим показаниям:.1) наличие общих хронических заболеваний невыясненной этиологии;.2) в случае, если сохранение корней не улучшает условий протезирования;.3) наличие значительных изменений околоверхушечных тканей и невозможность купирования патологического процесса;.4) атрофия костной ткани III и IV степени;.5) разрушение корня больше чем на четверть длины.
Основным при диагностировании полного разрушения коронки зуба и наличия его корня является постулат отсутствия разницы в показаниях к удалению зубов, сохранивших коронковую часть или корень зуба, т. е. зуба, утратившего коронковую часть. Это положение основывается на том, что пародонт каждого зуба функционирует независимо от наличия естественной или искусственной коронки зуба.
Лечение при отсутствии коронки зуба проводят с помощью штифтовых зубов.
Штифтовой зуб — несъемный протез, применяемый для восстановления разрушенной коронковой и частично корневой части зуба (рис. 82). Он состоит из искусственной коронки или культи, покрытой искусственной коронкой, и штифта. Последний вводят в канал сохранившегося корня зуба. Он является одним из основных элементов конструкции протеза, позволяющим фиксировать этот протез.
В настоящее время известно большое количество разных штифтовых конструкций. По способу изготовления и клиническим показаниям представляется целесообразным выделить IV основные группы:.1) культевая коронка (культевая штифтовая вкладка);.2) цельнолитой штифтовой зуб;.
3) штифтовой зуб по Ричмонду;.4) простые штифтовые зубы.
Отличительная особенность таких протезов состоит в конструкции коронковой части.
Основными требованиями к штифтовому зубу, его качеству и эффективности являются надежная изоляция сохранившихся поверхностей корня от среды полости рта и укрепление его за счет плотного охвата в пришеечной части элементом конструкции. Этим требованиям соответствуют лишь культевая штифтовая вкладка с последующим изготовлением искусственной коронки, цельнолитой (с облицовкой и без облицовки) штифтовой зуб; штифтовой зуб по Ричмонду в модификации ММСИ.

Основные виды современных штифтовых зубов. а — культевая штифтовая вкладка и ее разновидности; б — по Ричмонду; в — цельнолитой с облицовкой.
Показания к выбору конструкций штифтовых зубов определяют исходя из следующих клинических ситуаций:
1) степень сохранности наддесневой части коронки зуба и уровень разрушения тканей корня по отношению к десневому краю;
2) групповая принадлежность корней зубов — одно- или многокорневые зубы; 3) характер окклюзионных соотношений — тип прикуса.
При сохранности наддесневой части коронки зуба, выступающей над десневым краем, возможно применение всех видов штифтовых зубов. В случаях разрушения этой части коронок и расположения тканей корня на уровне десны можно использовать конструкции штифтовых зубо

по Копейкину или цельнолитых конструкций.
Эти же конструкции показаны при разрушении тканей корня субгингивально. Штифтовой зуб по Ричмонду и простые штифтовые зубы в подобных клинических ситуациях противопоказаны.
Штифтовой зуб по Ричмонду не применяют при восстановлении коронок многокорневых зубов.
При глубоком прикусе и необходимости восстановления коронки переднего зуба невозможно использовать культевые штифтовые конструкции и штифтовой зуб по Ричмонду. В этих случаях показаны только цельнолитые штифтовые зубы (эстетическая облицовка определяется исходя из конкретных клинических ситуаций).
Важным показателем штифтовых конструкций является соотношение длины штифта и вертикального размера коронковой части. Длина штифта, вводимого в канал корня, соответствует половине длины корня или больше и не может быть меньше вертикального размера восстановленной коронковой части.
Для штифтов следует использовать стандартные кламмеры, ортодонтическую проволоку различного диаметра, соответствующего диаметру канала корня. Наиболее эффективны стандартные штифты. Цельнолитые штифты можно применять, но они могут иметь внутренние поры, а следовательно, менее прочны. В процессе пользования штифтовой конструкцией этот дефект может привести к перелому протеза.
Процесс подготовки корня зуба определяется конструкцией протеза и складывается из ряда стадий: ликвидация очага воспаления при наличии такового, расширение канала корня, пломбирование канала цементом, подготовка канала для введения штифта, препаровка культи корня. Препарирование производят

Правильное (а) и неправильное (б) положение бора при расширении канала корня.
борами или фасонными алмазными головками, удаляя некротизированные ткани и создавая соответствующую поверхность, представляющую собой опору для основания штифтового зуба.
Культевые коронки.
В поликлинической практике применяют различные варианты культевых коронок: разработанные В. Н. Копейкиным, А. Л. Грозовским и Я. Б. Ковалевой. Они состоят из искусственной культи коронковой части зуба со штифтом, которую затем покрывают коронкой с облицовкой, металлической коронкой или коронкой из пластмассы. Культевые конструкции позволяют сохранить и восстановить большинство корней зубов, как одно-, так и многокорневых. Они имеют ряд преимуществ перед конструкцией зубов со штифтами. Обработку оставшейся части коронки зуба или поверхности корня проводят по типу подготовки зуба для обыкновенной коронки, т. е. сохранившейся части корня придают форму и диаметр шейки зуба. Дно и оставшиеся стенки коронковой части обрабатывают таким образом, чтобы не было острых краев, которые могут от давления сломаться. Эти элементы зуба, а также канал корня являются хорошими ретенционными пунктами, способствуют фиксации искусственной культи. Дно полости должно быть плоским. Стенки корня не следует сводить у входа в канал на конус, так как это создаст раскалывающий момент на корне.
Подбирают и притачивают металлический штифт. Если культей восстанавливают многокорневой зуб, то в свободно проходимый канал вводят основной штифт, а в труднопроходимые — дополнительные штифты на глубину 3—5 мм. Если в труднопроходимый канал не удается вставить штифт, то канал расширяют, создавая овальное отверстие. В этом случае созданный канал будет дополнительным фиксатором. Выступающие концы штифтов не должны быть округлыми и при смыкании челюстей не должны касаться зубов-антагонистов. После подбора и соответствующей обработки штифтов приступают к моделированию восковой композиции искусственной коронки зуба. Палочку тугоплавкого моделировочного воска размягчают и с некоторым усилием прижимают к корню, стараясь не сместить штифты. Охладив воск водой, слабо разогретой гладилкой удаляют излишки воска с таким расчетом, чтобы культя имела форму и объем шейки зуба. Затем восстанавливают жевательную поверхность, т. е. моделируют ту форму, которую получают при препаровке зуба под коронку. После повторного охлаждения восковую репродукцию вместе со штифтом осторожно извлекают и передают в лабораторию для отливки из металла. Канал корня заполняют ватным тампоном и накладывают временную повязку из искусственного дентина.
В следующее посещение больного проводят припасовку металлической культи зуба со штифтом по правилам припасовки вкладок. Во время припасовки следует добиваться плотного прилегания всей литой части культи к корневой и коронковой поверхностям зуба. Фиксируют искусственную культю зуба со штифтом цементом.
Созданная таким образом искусственная культя коронковой части надежно и прочно фиксирована на корне и может служить опорой не только для одиночной коронки, но и для других видов протезов.
Если в последующем искусственная культя со штифтом будет покрыта пластмассовой, фарфоровой, цельнолитой или комбинированной коронкой, то моделировку культи производят таким образом, чтобы создать уступ в пришеечной части. В этом случае смоделированная культя значительно меньше по размеру, чем культя коронки зуба после ее препаровки. Подчас культя превращается в литую корневую защитку с утолщенной надкорневой частью штифта.
Для сокращения числа посещений возможно получение слепка после моделировки восковой композиции культи. Слепок должен быть получен эластичными массами. При этом варианте техник отливает культю, а по гипсовой модели изготавливает коронку.
Если по клиническим условиям затруднена моделировка культи в полости рта, врач после припасовки штифтов получает слепок с данного участка зубного ряда. В лаборатории техник по слепку делает огнеупорную модель и на ней моделирует форму культи восстанавливаемого зуба. Затем следует процесс перевода восковой композиции в металл. После литья культю без обработки передают в клинику для припасовки.
В последние годы для восстановления разрушенной коронковой части зубов используются также анкерные штифты.
Анкерные штифты — это конструкционные элементы, неподвижно закрепленные (зацементированные) в корневом канале зуба и служащие для дополнительной фиксации реставрационных элементов. Условно анкерные штифты состоят из двух частей — корневой и коронковой. На корневую часть может быть нанесена винтовая нарезка или горизонтальные бороздки для лучшей ретенции. Коронковая часть, как правило, представляет собой вытянутый прямоугольник, по углам которого выполнены пропилы. С помощью специальных держателей, фиксирующихся на этих пропилах, штифт вводится в корневой канал и выводится из него. Анкерные штифты изготавливаются из стали, золотосодержащих сплавов, титановых сплавов и т.д.
Анкерные штифты бывают различной длины и толщины. Они выпускаются в наборах, наиболее удобными являются наборы с 6 размерами длины, по 2—3 варианта поперечного сечения на каждую длину. Некоторые компании-производители предлагают к набору анкерных штифтов ассортимент разверток — сверл соответствующих размеров. Это позволяет более точно подготовить корневой канал к установке штифта.
При установке штифта особое внимание уделяется по возможности более плотному прилеганию выступающей, широкой (коронковой) части штифта к устью корневого канала. Необходимо учитывать, что винтовые нарезки на некоторых штифтах предназначаются только для дополнительной ретенции, а вовсе не для завинчивания штифта в канал, — это может привести к расколу корня зуба. При необходимости штифт можно подогнать по длине корня зуба, укоротив (подточив) его внутрикорневую часть. Рекомендуется, чтобы длина анкерного штифта составляла, минимум длины корня зуба.
Анкерный штифт фиксируется в корневом канале на цемент. Затем с помощью современных композитных материалов и стандартных колпачков производится моделирование коронковой части культевой вкладки, которой придается форма отпрепарированной под искусственную коронку культи зуба.
С помощью анкерных штифтов можно восстанавливать как однокорневые, так и многокорневые зубы. Однако при несомненных преимуществах таких конструкций следует помнить, что соединение культи из композитного материала с металлическим анкерным штифтом не обеспечивают той прочности конструкции, которой обладают цельнолитые культевые вкладки.
При полном разрушении естественных коронок зубов важное значение имеет сохранение их корней, пригодных для протезирования, с целью профилактики дефектов и деформаций зубных рядов, предупреждения атрофии альвеолярных отростков. Особенно актуально оно в случаях, когда удаление корней далеко не всегда обоснованное, приводит к образованию концевого дефекта зубного ряда. Причиной этого является прежде всего незыблемость и однозначность укоренившихся требований к оставшейся культе зуба, в частности, необходимость ее выстояния над уровнем десны. В определенной степени это можно объяснить сложностью и трудоемкостью некоторых известных штифтовых конструкций, требующих иногда многократного посещения врача пациентом. Часто, однако, имеет место некомпетентность и неадекватный методический подход врача к судьбе корней при санации, особенно по отношению к премолярам и молярам.
Особую ценность представляют корни передних зубов в связи с требованиями эстетики. Использование корня— это последний шанс микропротезирования.
Неминуемое разрушение десневой части корня и глубокое его расположение может быть компенсировано ортодонтическим выдвижением его из лунки. При этом возможна внутрикостная фиксация штифта.
Титановые штифты, помимо типичных оперативно-восстановительных одонтологических задач, могут в комплексе с ними решать и эндодонтические (заполнять канал и заапикальную область), и пародонтологические (фиксировать подвижные зубы выведением штифта в кость на 7-Ю мм, так называемая эндодонто-эндоссальная или трансдентальная имплантация).
Штифтовый зуб представляет собой такую конструкцию, которая укрепляется в корневом канале при помощи штифта, и применяется при субтотальном или полном разрушении естественной коронки зуба как самостоятельный протез, а также для фиксации других несъемных протезов, например, мостовидных. Штифтовые зубы известны очень давно. Еще Пьер Фошар в начале XVIII века (1728 г.) применял этот вид протеза, причем он сначала фиксировал штифт в корневом канале, а уже затем прикреплял к нему искусственную коронку собственной конструкции из клыков морского коня, покрытых эмалью.
Показания:
1. Чаще всего штифтовые зубы применяют для замещения дефектов верхних передних зубов, разрушенных до такой степени, что они не могут быть восстановлены пломбами, вкладками или полными коронками, полноценнымив эстетическом отношении. Следовательно, штифтовы онструкции применяют в основном для восстановлениякоронок зубов с большими дефектами.
2. Иногда применяют для замещения некрасивых или расположенных вне дуги передних зубов, но предваритель но их депульпируют и срезают коронки до такого уровня, который требуется в соответствии с конструкцией протеза.
3. Штифтовая культевая вкладка с последующим изготовлением коронки, которую называют «покрывной».
4. Штифтовый зуб в качестве опоры мостовидного протеза.
5. Штифтовые конструкции в комбинации с другими элементами для шинирования зубов при заболеваниях пародонта.
6.Штифтовая конструкция для фиксации внутриальвеолярных переломов корня.
7. Штифты для реплантированных зубов.
Различными авторами предложено много модификаций штифтовых зубов, но все они могут быть разделены по единому принципу на три группы.
1. Штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба;
а) пластмассовый штифтовый зуб;
б) стандартные штифтовые конструкции (Догана, Дэвиса, Дюваля, Бонвиля, Форстера, Стиля);
в) паяный штифтовый зуб;
г) литой штифтовый зуб.
Недостатком этих конструкций является доступ ротовой жидкости в корневой канал из-за отсутствия герметичности.
2. Штифтовые зубы, при которых устье корневого канала герметично закрывается вкладкой:
а) по Ильиной-Маркосян;
б) по Цитрину;
в) штифтовая культевая вкладка;
г) по Штейнбергу;
д) по Константинову.
3. Штифтовые конструкции, которые герметически закрывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но дополнительно кольцом или полукольцом:
а) по Ричмонду;
б) по Катцу;
в) поАхмедову;
г) по Шаровой с соавторами;
д) по Ортону.
Существует много разновидностей штифтовых коронок, являющихся производными описанных конструкций, например штифтовая коронка Ричмонда II или штифтовый зуб по Катцу. Она отличается от классического варианта штифтовой коронки Ричмонда I тем, что в опорной каппе отсутствует вестибулярная часть кольца. Такая опорная часть обеспечивает достаточно надежную фиксацию и более выгодна в эстетическом отношении. Весьма популярна многие годы была штифтовая коронка по Ахмедову. Она представляет собой штампованную окончатую коронку с корневым штифтом и облицовкой из пластмассы, или коронка по Я. Белкину в сочетании с корневым штифтом.
Показания к этой коронке те же, что и к штифтовой коронке по Ричмонду, но она значительно проще в исполнении. К недостаткам следует отнести возможность сморщивания пластмассы над корнем и связанное с этим нарушение краевой точности прилегания.
Любые другие конструкции или модификации имеющихся обязательно вписываются в эту классификацию. Выбор штифтовой конструкции зависит от состояния корня, опыта и искусства врача. Основным креплением между корнем и внекорневой частью такого протеза является штифт, который передает давление на стенки корня, поэтому существуют общие клинические и технические правила, предъявляемые к состоянию последнего:
—корень должен выстоять над десной или быть на одном уровне (это требование относительно, так как в других случаях следует избрать иную штифтовую конструкцию, позволяющую провести лечение при наличии культи ниже уровня десны);
—устойчив в лунке;
—не иметь патологических изменений в периапикальных и других окружающих его тканях; стенки корнядолжны иметь достаточную толщину и не быть поражены кариесом или другим патологическим процессом;
—корневой канал должен быть проходим на длину, не меньшую чем высота коронки;
—не быть искривленным на протяжении двух третей своей длины, считая от эмалево-цементного соединения;
—иметь не поврежденную циркулярную связку зуба;
—корневой канал должен быть обтурирован пломбировочным материалом не менее, чем на одну треть отверхушечного отверстия;
—если сохранились остатки коронковой части зуба, то внутренняя поверхность ее должна быть обработана так, чтобы не задерживать штифт после его моделирования.
Отсутствие условий является противопоказанием. Следует учитывать характер прикуса, то есть при глубоком илиглубоком травмирующем необходимо предварительное opтодонтическое лечение, а при наличии дефектов зубного|ряда в боковых отделах — их замещени. /Исчерпывающую информацию в соответствии с названными требованиями можно получить лишь на основании комплексного обследования, включающего знание анатомотопографических и возрастных особенностей корневого канала, клиническое и рентгенологическое.
Данные морфологического исследования формы корневых каналов, а также результаты клинических наблюдений позволяют высказать некоторые соображения о применении штифтов наиболее рациональных форм и параметров. Штифт должен соответствовать по форме корневому каналу и быть достаточно прочным. Минимальная толщина штифта должна быть не менее 0,9 мм. В качестве штифта может быть использована нержавеющая кламмерная или ортодонтическая проволока толщиной 1-1,8 мм. При этом припасовка производится как за счет сошлифовывания штифта, так и за счет расширения канала при помощи сверл, разверток, боров. Могут быть фабричные стандартные штифты различных типоразмеров.
Конструктивная особенность стандартных штифтовых коронок из фарфора состоит в том, что их монтируют в полости рта из двух стандартных элементов — штифта и фарфоровой коронки.
Суть клинической работы состоит в том, что корневая часть штифта должна быть зацементирована в корневом канале, а коронковая — внутри коронки при условии точного прилегания основания коронки к наддесневой части корня. После подготовки культи и канала корня подбирают штифтовый зуб или штифт и нужную коронку, тщательно припасовывают их к корню, соседним зубам и антагонистам. При выполнении всех требований детали штифтового зуба или вся конструкция (коронка Погана) укрепляются на корне цементом.
Все же припасовка готовой фарфоровой коронки, какой бы тщательной она ни была, не может обеспечить точное прилегание к культе корня. Для устранения этого недостатка Дюваль предлагает пришлифовывать коронку к культе особым образом, создавая в пришеечной части зуба с оральной стороны место для манжетки-гирлянды. Покрывая воском культю и закрывая им ложе, сформированное с оральной стороны, удается повысить точность прилегания коронки к культе корня и механическую прочность. После отливки отмоделированных воском участков из металла происходит надежная фиксация штифта в фарфоровой коронке в нужном положении. Одновременно вся конструкция точно прилегает к корню.
Трудности в препарировании канала корня заставили искать способы достижения как можно более точного соответствия между формой штифта и каналом корня. Эту задачу в определенной степени решило создание специальных режущих инструментов (боров и фрез) для подготовки канала корня, применение которых обеспечивает достаточно надежную фиксацию металлического штифта в корне.
Штифты еще различают ввинчивающиеся (активные) или без резьбы (их называют еще цементируемыми или пассивными). Ввинчивающиеся, как правило, имеют внекорневую головку, которая выполняет несколько задач. Во-первых, она приспособлена для захвата или ввинчивания штифта с помощью отвертки в корень. Во-вторых, она обеспечивает прочностную роль; из нее с помощью карборундовых камней моделируется культя. Петербургской фирмой «Сириус» предложен штифт, в котором головка и внутрикорневая часть разделены. На введеный в канал штифт навинчивается головка — будущая культя. В-третьих, сложная конфигурация головки обеспечивает связь между вне-и внутрикорневыми частями.
Попытки максимально упростить изготовление штифтовых зубов и в то же время обеспечить их надежную фиксацию и высокую эстетичность привели к разработке стандартных металлических заготовок — якорей с винтовой нарезкой на корневой части. Так, английская фирма «Cofrell Company» выпускает комплекты заготовок стандартной культи со штифтом с набором отверток, фрез, и метчиков для создания винтовой нарезки на внутренних стенках канала корня.
После определения пригодности корня к протезированию приступают к разработке канала корня и его устья на две трети длины под искусственную культю. С помощью метчика наносят винтовую резьбу на внутренние стенки подготовленного канала корня. Определив длину канала и стандартного штифта с винтовой нарезкой, проверяют точность прилегания искусственной культи к устью корневого канала. Надкорневой части якоря придают форму препарированного под искусственную коронку зуба с уступом по периферии торцевой части корня. Замешивают небольшую порцию цемента жидкой консистенции, примерно такой, как для пломбирования корневого канала, обмазывают им штифт с резьбой и ввинчивают его в корень до плотного прилегания якоря к устью корневого канала. При этом необходимо проверить положение искусственной культи по отношению к антагонистам. После удаления остатков затвердевшего цемента снимают оттиски для изготовления искусственной коронки. Для ввинчивающихся штифтов разница между ними и сверлом составляет приблизительно 0,1-0,4 мм.
Если у ввинчивающегося штифта сверло всегда меньше последнего, то для пассивных — это соотношение обратное. Например, система внутриканальных штифтов парапост (Whaledent) предусматривает минимальное пространство для цемента между стенкой канала и штифтом в 0,35 мм, учитывая изгибы подготовленного канала.
У многокорневых зубов под штифт выбирается, как правило, наиболее мощный корень (у нижних моляров - дис-тальный, у верхних — небный). Для моляров особенно пригоден штыкообразно изогнутый (или припаянный) штифт, припасованный таким образом, чтобы изгиб выстоял в полость зуба (особенно если при этом применяется стандартная фасетка. У верхних первых премоляров, имеющих 2 корня или 2 канала, предпочтительнее штифт U-образной формы толщиной 1,3 мм .Анализ данных литературы показал, что сведения в отношении формы и размеров штифта весьма немногочисленны и лаконичны, противоречивы, зачастую малообоснованы или вообще не аргументированы.
Специальные исследования показали, что конусный штифт имеет определенную опасность раскола корня вдоль его длины по принципу клина. Многие исследователи отдают предпочтение овальной форме, считая ее наиболее благоприятной для предупреждения вращения штифта вокруг продольной оси. Другие из них, по этой же причине, более выгодными считают трехгранные штифты. Ряд авторов высказывается о необходимости насечек для увеличения силы сцепления состенкой канала. Однако результаты экспериментальных исследований показали, что отрицательной стороной насечек является большое напряжение, возникающее в тканях зубов, которое увеличивает вероятность поломки корня.
Павлюк В.М. с соавт. (1990) провели биомеханическое испытание прочности фиксации штифтов в корневых каналах премоляров и моляров человека. Для исследования выбирали штифты из стальной нержавеющей проволоки различных конструкций: конические, с насечками, изогнутые в виде змейки. Фиксировали в каналах удаленных зубов висфат-цементом и вырывали разрывной машиной. Самой прочной конструкцией на разрыв и сжатие оказалась змеевидная. Эти же авторы создали специальные штифты, содержащие коронковую часть, состоящую из шляпки, шейки и корневой накладки. Корневая часть изогнута в виде змейки в двух взаимно перпендикулярных плоскостях и ее длина 12-15 мм, длина коронковой части — 5-8 мм, диаметр шейки и корневой части — 1 -2 мм, диаметр шляпки и корневой накладки — 2-4 мм. Изготавливается из стали 12Х18Н10Т методом вытачивания с последующей штамповкой корневой части до придания ей змеевидной формы. Для расширения корневых каналов они предложили специальные сверла различных размеров с ограничителем. Поданным авторов, сокращается время в 2-3 раза.
Анализ полученных результатов по определению параметров корневого клапана и его стенок у передних зубов верхней и нижней челюстей показал, что у подавляющего большинства из них, за исключением центральных резцов верхней челюсти, передне-задний диаметр превалирует над мезиодистальным. Параметры корневых каналов передних зубов верхней и нижней челюсти.
Материалы, из которых изготавливается штифт, могут быть различными. Неметаллические штифты пока не описаны. В запломбированном канале процессы коррозии сведены к минимуму. Опыт применения в эндодонтии внутри-канальных серебряных штифтов показывает, что металлы и сплавы, способные к пассивированию, например образованию оксидных пленок, практически безопасны, поэтому для штифтов используют латунь (Dentatus) или соединение латунной культи (головки) со стальным штифтом (Teledyne). Но самым частым вариантом материала для штифтов остается нержавеющая сталь, титан и его сплавы. Например, нержавеющая сталь 12Х18Н1ОТ или титанТ16А114. Нередко применяются сплавы золота с платиной или покрытие металла золотом. Просвечиваемость сквозькомпозиционный материал желтого цвета создает более хороший цветовой эффект, чем просвечиваемость стали.

Принципиальная последовательность клинико-лабораторных этапов при лечении штифтовыми зубами:
1) подготовка корня;
2) припасовка штифта, если он проволочный;
3) получение оттиска; можно использовать проволочный штифт, введя его в корневой канал вместе с воском типа «лавакс»;
4) отливка модели и отделение ее из оттиска, моделировка культи или зуба и замена воска на выбранный металлили сочетание с пластмассой или фарфором, шлифовка и полировка;
5) припасовка и укрепление зуба.
Особое внимание нужно уделить подготовке основания корня для покрытия его металлической защиткой или вкладкой. Объем вмешательства зависит от выбранн штифтовой конструкции.
Поверхность культи корня должна быть вогнутой, прямой или скошенной под углом к длинной оси зуба, но не выпуклой, чтобы металл входил в дефекты зуба, а не покрывал его, так как в основе конструкции лежит вкладка, но не коронка. При такой подготовке поверхности корня объемная усадка практического значения не имеет и не может препятствовать прилеганию литой части к культе зуба.
При использовании для целей протезирования корня возникающая дилемма — искусственный зуб плюс штифт (штифтовый зуб) или искусственная коронка плюс культя плюс штифт — решается в последние годы часто в пользувторого варианта. Особенно популярно в таком случае при менение литой культевой штифтовой вкладки. Эти проблемы не являются чисто ортопедическими и постепенно роль терапевта-стоматолога здесь будет возрастать.
Поэтому при начале препарирования корня с запломбированным каналом (оптимально гуттаперчевыми штифтами, гуттаперчевым штифтом с бакелитом или интрадонтом; или апекситом — Вивадент, диакетом или одним из этих материалов) следует предусмотреть создание по периметру корня уступа под искусственную коронку ниже десневого края. Подготовка поверхности корня сводится не только к тщательной некротомии, но и выравниванию ее с помощью специального бора-фрезы корневого фейсера. В фабричных системах они используются, как правило, для создания на поверхности корня круглой площадки, углубляющейся в корень на 1-2 мм. Это углубление по форме и размеру (диаметру) соответствует головке штифта.
Фабричные штифты могут быть использованы во всех ситуациях как альтернатива литой штифтовой вкладке. Наиболее выгодно применение штифтов после эндодонтического лечения травматических повреждений пульпы и верхушечного периодонтита у молодых лиц.

Протезирование штифтовым зубом с искусственной культей. Штифтовый зуб с искусственной культей состоит из трех частей: штифта, жестко соединенной с ним искусственной культи и наружной коронки (металлической штампованной, фарфоровой или металлокерамической), изготавливаемой отдельно. В настоящее время этот вид протеза справедливо считается одной из самых эффективных конструкций. Применение его возможно даже в самых трудных клинических условиях, когда, например, культя корня разрушена под десной (применение искусственной культи позволяет одновременно решить задачу восстановления разрушенной части корня и коронки).
Преимущества этого вида протеза заключаются в следующем. Во-первых, искусственную коронку, покрывающуюкультю, в случае необходимости (изменение цвета, дефекты коронки и др.) легко снять и заменить.
Во-вторых, при замене наружной коронки можно, не дожидаясь изготовления постоянной, в первое же посещение пациента изготовить провизорную коронку. Это благоприятно отражается на психическом состоянии больных, а людям, профессия которых связана с лекторской или артистической деятельностью, помогает сохранить трудоспособность.
В-третьих, при удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного протеза.
В-четвертых, открывается возможность наложения мостовидного протеза при непараллельных каналах корней, используемых в качестве опоры.
В-пятых, возможно использование корней, поверхность которых частично или полностью закрыта десной, без предварительной гингивотомии.
В-шестых, возможно изготовление штифта, точно повторяющего форму подготовленного канала корня. Это делает соединение штифта и корня монолитным, обеспечивает надежную фиксацию протеза.
В-седьмых, открываются большие возможности в выборе вида искусственной коронки.
Искусственная культя со штифтом может быть изготовлена из серебряно-палладиевого сплава, нержавеющей стали марок 1Х18Н9Т, 2Х18Н9 и т.п., хромокобальтового сплава, акриловых пластмасс холодного отвердения (норакрил-65) и композитных материалов (норакрил-100, акри-локсид, эвикрол, консайз и др.) в сочетании со штифтом из ортодонтической или кламмерной проволоки диаметром от 0,8-1,0 до 1,2-1,5 мм.Наилучшие результаты достигаются в том случае, если искусственная культя изготавливается из сплава металлови покрывается фарфоровой или металлокерамической коронкой. Протезирование осуществляется в следующем порядке. Подготовку культи зуба следует начинать с иссечения размягченного дентина, тонких стенок и выступов коронки зуба с использованием шаровидных боров, головок и дисков. С целью предотвращения развития вторичного кариеса и прочного соединения поверхности культи зуба и вкладки необходимо сошлифовывание пораженных твердых тканей зуба до здоровых тканей. При этом необходимо по возможности создать гладкую, ровную поверхность культи зуба для лучшего прилегания к ней литой штифтовой вкладки. Оставшаяся часть коронки препарируется так, чтобы вместе с искусственной культей она соответствовала форме препарированного зуба. Таким образом, искусственная культя является продолжением оставшейся части коронки или корня.
Корневой канал вскрывается и расширяется обычным способом. Полезно переход устья корневого канала в торцевую часть культи корня делать без резко выраженного угла, то есть закругленным. Это облегчает моделировку и припасовку литой части протеза, а также способствует более равномерному распределению жевательного давления на корень. Повышенной осторожности требует подготовка каналов узких и коротких корней, особенно многокорневых зубов. Эти каналы проходят на меньшую глубину. Кроме того, у верхних моляров для основного штифта используют каналы небного корня, а для дополнительных штифтов — каналы мезиального и дистальногощечных корней. На нижних молярах для основного штифта опорой служит канал дистального корня, а для дополнительного — каналы мезиального корня.
С помощью эндодонтического набора и боров формируют ложе для штифта так, чтобы штифтовая часть вкладкибыла в пределах хотя бы не менее 1/2 длины корня. При коротком штифте менее 1/2 длины корня после укреплениялитой культевой штифтовой вкладки возможно развитие осложнения — поломка корня или откол его пришеечнойчасти. Доказано, как уже указывалось, что оптимальной является длина штифта, равная 2/3 длины корня. При такихразмерах штифта сводится до минимума опасность поломки корня зуба и расцементирование вкладки, достигается наибольшая устойчивость ее во время функционирования системы: корень зуба — литая культевая штифтовая вкладка — покрывная конструкция.
В последнее время искусственную культю для последующей коронки можно делать следующим образом. К подготовленному каналу корня припасовывается проволочный штифт, выступающая часть которого (в форме петли, насечки или расплющенная) должна способствовать удержанию пластмассы. После припасовки штифта можноприменить два способа изготовления культи.
При первом способе канал и культя корня смазываются тонким слоем вазелинового масла, приготавливается пластмасса и в виде теста наносится на предварительно обезжиренный штифт. Штифт с пластмассой вводится в корневой канал и извлекается. На непокрытую часть штифта наслаивают пластмассу и опять получают отпечаток. Это делают до тех пор, пока не будет получено точное отображение корневого канала. Затем пластмасса наслаивается на внекорневую часть штифта с избытком. После ее затвердевания культе придают вид препарированного под искусственную коронку зуба. Изготовленная культя со штифтом укрепляется цементом.
При втором способе в подготовленном канале корня цементом фиксируют проволочный или стандартный штифт. Устье канала расширяется в виде обратноусеченного конуса и вместе с выступающей частью штифта закрывается композитом. Заканчивают моделировку культи из пластмассы, придавая ей необходимую форму борами и фасонными головками. Изготовление искусственной культи из пластмассы существенно облегчается при использовании специальных матриц типа «Evicrol». Матрица, соответствующая данному зубу (резец, клык, премоляр), заполняется пластмассой холодной полимеризации или композитным материалом и накладывается на культю корня со штифтом. Лишнюю пластмассу, выходящую из-под края матрицы, удаляют гладилкой или шпателем, колпачок разрезают и снимают с готовой культи. Заканчивают моделировку уточнением формы, размеров и взаимоотношений искусственной культи с соседними зубами и антагонистами.
Эстетичная реставрация зубов всегда должна быть сопряжена с минимальным вредом для здоровых тканей зуба.Во многих случаях прекрасные результаты могут быть получены путем прямых реставраций. Конечные результаты демонстрируют, как хорошее планирование, особое внимание к деталям и использование хороших материалов могут дать прекрасные результаты. Разница между тем, что было до лечения и стало после лечения, может быть удивительной.
1. Две старые коронки, потерявшие биосовместимость и эстетику. Пациент главным образом жаловался на щель между двумя центральными зубами.
2. Старые коронки сняты, имеется пришеечная рецессия десны вокруг двух центральных резцов.
3. Металлические штифты и культи удалены для того, что бы можно было провести новое эндодонтическое лечение.
4. Для коррекции внешнего вида изменивших свой цвет корней проведена так называемая процедура отбеливания.
5. Для улучшения цвета корней были изготовлены два циркониево-керамических штифта и культи.Окончательно отпрепарированные зубы. Видно расширение бороздки, особенно в межпроксимальной области, что создает условия для закрытия мягкой тканью меж проксимальных щелей.
6. Детальный оттиск краев внутри бороздки получен с помощью винил-полисилоксанового материала для отпечатков Imprint II.
7. Вид с фронтальной и контактных сторон двух цельнокерамических коронок с новыми межпроксимальнымиконтурами.
Наряду с общеизвестными штифтовыми конструкциями, из которых наиболее оптимальной является зуб с корневой защиткой и кольцом, то есть по Ричмонду, успешно применяется металлокерамический с некоторой модификацией (Кузьменков А.Н., Аболмасов Н.Г., 1988). Технология его изготовления заключается в следующем. Подготовку канала корня осуществляют по общепринятой методике с учетом его формы, толщины стенок и данных рентгенограммы. Для лучшего обзора и оперативного доступа применяют оттесняющую десну нитяную или ватную турунду, а у некоторых больных при необходимости можно иссечь нависающую слизистую оболочку.
Восковую композицию протеза получают прямым способом из моделировочного воска «Лавакс», при этом анатомическую форму будущего зуба следует восстанавливать с учетом последующего керамического покрытия толщиной 1,0-1,2 мм. Полученный и смоделированный оттиск-культя по обычным правилам отливается из кобальтохромового сплава, обрабатывается и припасовывается, после чего получают слепки силиконовыми массами. Затем по полученным оттискам готовят модели, причем рабочую — из высокопрочного гипса, и на металлическую культю наносят керамический слой по способу, аналогичному с другими протезами. Необходимо отметить, что металлическая часть штифтового зуба, расположенная ниже десневого края, также облицовывается фарфором. Последнее имеет существенное значение, так как со слизистой контактирует только керамическая часть, к которой мягкие ткани индифферентны и с течением времени не происходит изменения облицовки в цвете. Данная конструкция позволяет не делать покрывную коронку и пригодна в тех случаях, когда оставшийся корень выстоит на уровне десны или даже несколько ниже. После нанесения всех слоев керамической массы, припасовки и глазуровки протез укрепляется в корневом канале цементом по обычной методике.
В каждом конкретном случае необходимо также принимать во внимание индивидуальные особенности строения корня и его параметров, которые определяют по прицельной рентгенограмме.
Особого внимания требует прохождение каналов узких и искривленных корней. При подготовке наиболее глубокой части корневого канала полезно контролировать положение пломбировочного материала. Заполняя корневой канал, он приобретает контуры его стенок (в виде овала или круга) и может служить ориентиром для точного расположения режущего инструмента при препарировании. Уменьшение размеров пятна пломбировочного материна следует расценивать как свидетельство отклонения режущего инструмента от общего направления хода корневого канала или его искривления. Изменив положение режущего инструмента, вновь удаляют небольшую порцию пломбиро вочного материала. Если конфигурация пятна восстанавливается, следует продолжить вскрытие корневого канала.

Можно выделить 2 осложнения, связанных с использованием при восстановлении зуба внутриканального штифта: перфорация и трещина.
Перфорация корня в связи с постановкой штифта при распломбировке и расширении канала сверлом или разверткой происходит прежде всего потому, что не проведен анализ рентгенограммы, а именно: сопоставление размеров и положения корневого штифта и корневой пломбы. Лучше всего это делать наложением на рентгенограмму подготавливаемого штифта, а еще лучше — прозрачного изображения этого штифта, как это предлагает фирма «Komet». Это позволяет более точно оценить нужные параметры, длину и его положение. Так как осложнение возникает на последних этапах формирования искусственного канала, следует чаще обращаться к рентгенограмме, контролируя по ходу все эти данные.
При формировании канала в апикальной трети корня возникает опасность случайной распломбировки всего канала. В этом случае вновь созданная проблема решается эндодонтически. Поэтому искусственный канал должен не доходить на 3 мм до апикального отверстия. Кроме того, эту зону следует избегать и в связи с дельтовидными разветвлениями, резкими изгибами естественного канала и корня, способными привести к его перфорации.
Перфорации чаще всего происходят при формировании канала, где корневая пломба выполнена из цинк-фосфатного цемента. При этом следует строго следовать принципам распломбировки канала. Начав при этом создание канала шаровидным бором, можно перейти на сверло (но не развертку), по диаметру превосходящее естественный канал.
При резком истончении стенки корня возникает болевая реакция со стороны периодонта. Если перфорации не произошло, то боль разлитая и зондирование стенок канала эндодонтическими инструментами, зондом безболезненное. При перфорации, помимо четко локализованной боли, на турундс обнаруживается кровь.
Если перфорация установлена, следует попытаться, полагаясь на рспаративные процессы, провести лечение нового искусственного выхода в периодонтальную щель по принципам эндодонтии. Это означает пломбирование этого канала в пределах его длины материалами, обладающими минимальными раздражающими свойствами, а еще лучше- стимулирующими цементогенез. Цемент - это наиболее твердая зубная ткань, способная к активной регенерации. Цинк-эвгснольные цементы, эпоксидные пломбировочные материалы для каналов могут быть использованы, хотя наибольший интерес представляют материалы для каналов на основе гидроокиси кальция, например апексид(Вивадент). Лучше не использовать данный канал для штифтовой конструкции, чтобы не оказывать постоянноменяющегося давления на зону заживления. Для этого искусственный канал можно модифицировать, несколько изменив его направление.
При перфорации губной поверхности и апикальной части передних зубов возможно хирургическое вскрытие участка перфорации. В этом случае прибегают к пломбированию искусственного канала под контролем зрения цементом и самого перфорационного отверстия амальгамой. Может быть резецирована верхушка корня и в дефект до упора в кость выведен штифт из нержавеющей стали или титана диаметром 1,2 мм с закругленным концом. Долговременный контроль за пациентом здесь также необходим.
Трещина корня. В результате перераспределения жевательного давления с коронки на корень через штифт возникает опасность образования трещин и раскола корня. Этому способствуют следующие моменты: большой диаметрштифта, ввинчивание штифта (диаметр штифта больше диаметра канала), конусообразный тип штифта, отдаленныйсрок депульпации (2-3 и более года назад), пожилой возраст пациента, метод пломбирования канала (вертикальная илилатеральная конденсация).
Клиническая картина полной трещины заключается в боли при накусывании на зуб, подвижности и выпаденииштифтовой конструкции. При осмотре выявляются подвижные стенки корня.
Лечение трещины корня — хирургическое удаление зуба.
Из всех имеющихся общеизвестных штифтовых зубов наиболее оптимальной считается конструкция по Ричмонду,то есть с корневой защиткой и кольцом. Мы сочли необходимым подробно описать последовательность изготовления этой классической оригинальной конструкции, состоящей из колпачка, штифта, металлического ложа (все это делают из сплава золота), спаянных в единое целое. В ложе располагается фарфоровая фасетка.
Надкорневую часть препарируют следующим образом. С вестибулярной стороны корень сошлифовывают до уровня десны настолько, чтобы соответствующая часть кольца, не травмируя круглую связку и не слишком выступая из деенсвой бороздки, имела в этом месте достаточно надежную опору. Высота надкорнсвой части с вестибулярной стороны зависит от глубины десневой бороздки. Если бороздка настолько глубока, что в нее можно спрятатьвидимую часть кольца, то надкорневую часть зуба с вестибулярной стороны можно сошлифовать до уровня десны. Это даст хороший эстетический эффект. Однако насильственное проталкивание кольца в неглубокую бороздку повлечет за собой разрыв круговой связки с последующей ретракцией десны. С оральной стороны над десной оставляют 1,5-2 мм высоты корня.
Колпачок можно изготовить двумя способами. Измеряют диаметр подготовленной культи корня при помощи тонкой проволоки — биндрата. Можно это сделать дентиметром. Дентиметр с петлей представлен. Он представляет собой ручку, в конце которой имеются два отверстия; в них продевается проволока, в виде петли накладывается на корень и закручивается до плотного прилегания к его стенкам. Затем проволоку разрезают в одном месте и соответственно ее длине вырезают пластинку, а затем изготавливают кольцо толщиной 0,25-0,28 мм, высотой 4-4,5 ммиз золотого сплава 900 пробы (можно золото-платиновый сплав). Кольцо тщательно припасовывают к культе зуба в соответствии с топографией зубодесневого желобка. К кольцу припаивают из однородного сплава пластинку в виде крышки (с небной стороны желательно оставить небольшой выступающий кончик, это облегчит получение оттиска при необходимости). Затем в крышке делают бором отверстие соответственно проекции устья корневого канала (чтобы не ошибиться, можно заполнить полученный колпачок размягченным воском, наложить на культю, и на воске отпечатается вход в корневой канал, что и будет ориентиром места сверления отверстия). После этого колпачок вновь накладывается на культю и через сделанное отверстие вводится золото-платиновый штифт, предварительно припасованный к корневому каналу. Снимается слепок, получается модель, на которой штифт золотым припоем соединяется с колпачком, и вновь его накладывают на культю. Получают полные слепки зубных рядов обеих челюстей, модели которых в положении центральной окклюзии загипсовывают в окклюдатор. Затем приступают к припасовке фарфоровой фасетки к вестибулярной поверхности колпачка и моделируют из воска будущее металлическое ложе для фасетки.
Для предупреждения смещения искусственного зуба со своего места смазывают его вестибулярную поверхностьмаслом, покрывают гипсом для создания ложа, захватывая и стоящие рядом зубы. После этого моделируют защитку для фасетки с учетом положения зубов-антагонистов. Затем удаляют гипсовое ложе, осторожно отделяют восковую репродукцию защитки от фасетки и на место крампонов вставляют графитовые стержни, которые несколько выступают, для фиксации их в формовочной массе. После замены восковой репродукции защитки металлом на месте графитовых стержней остаются каналы для крампонов. Защитку припасовывают с помощью копировальной бумаги и карборундовых кругов. Затем защитку и фасетку устанавливают в гипсовое ложе, проверяя правильность их положения, и склеивают металлические части липким воском и гипсуют для пайки. Удалив излишки припоя, полируют и укрепляют фасетку в защитке цементом в том случае, если крампоныпуговчатые. Если крампоны цилиндрические, то после фиксации фасетки цементом их расклепывают и шлифуютзаподлицо с поверхностью фасетки. После этого штифтовый зуб припасовывают и укрепляют цементом. С этой целью корень изолируется от попадания на него слюны ватным тампоном, канал, культя и штифтовый зуб дезинфицируются спиртом, обезжириваются и высушиваются эфиром или теплым воздухом. Цемент замешивается такой же консистенции, как для пломбирования канала, и вносится не большими порциями, покрывая канал тонким слоем. Оставшуюся часть цемента используют для обмазки штифта и колпачка. Штифт вводят в канал корня, проверяют точность установления колпачка и удерживают протез до затвердения цемента. При удалении остатков цемента следует соблюдать осторожность, движения инструмента (крючок, экскаватор) должны быть направлены от режущего края к десне. Усилия, приложенные в обратном направлении, могут привести к смещению штифтового зуба.
Колпачок, плотно охватывающий культю корня, дает конструкции штифтового зуба Ричмонда неоспоримое преимущество перед другими конструкциями штифтовых зубов. Он способствует укреплению придесневой части корня, усиливает фиксацию штифтового зуба, защищает цемент в корне от слюны. В то же время покрытие колпачком имеет и недостатки. Приходится максимально укорачивать губной край культи, а для обеспечения надежной фиксации колпачок продвигается глубоко в десневой желобок. Это вызывает повреждение краевого пародонта и способствует развитию его хронического воспаления. Применение этой конструкции может быть рекомендовано на устойчивых корнях с достаточно хорошо сохранившейся культей и выраженным десневым карманом.
При втором способе, который можно считать модифицированным, с подготовленной культи корня снимают оттиск (лучше двойной, по кольцу, или, в крайнем случае, густым гипсом). Далее по обычной методике одного из видов штамповки получают колпачок (он может быть из золотого сплава, серебряно-палладиевого, нержавеющей стали). Полученный колпачок припасовывают, выполняя манипуляции, аналогичные первому способу. Колпачок можно спаивать с металлической защиткой или соединять с ней бесприпойно (если речь идет о стали). Кроме того, колпачок и металлическое ложе можно сделать путем литья. В качестве облицовочного слоя применяются различные пластмассы.
Существует множество разновидностей штифтового зуба Ричмонда. В зарубежной литературе известна, в частности, конструкция Ричмонд-П, а в отечественной она фигурирует как штифтовый зуб с полукольцом по А.Я. Катцу Эта конструкция применяется при мелком зубодесневом желобке, когда есть опасность повреждения краем колпачка круговой связки зуба, и она выгоднее в эстетическом отношении. Иногда ее в иностранной литературе называют ко­ронкой с трехчетвертной литой каппой. Особенность препарирования культи зуба при таком протезе состоит в том, что меньше сошлифовывается тканей с вестибулярной поверхности.
Kirsten H. (1981) рекомендует применять конструкцию Ричмонда с литым колпачком при разрушенной коронке зуба в сочетании с горизонтальным переломом корня в при-шеечной части.

Протезирование комбинированной коронкой со штифтом по Ахмедову. При достаточно выраженной культе, когда оставшаяся часть коронки составляет не менее одной трети се первоначальной высоты, удобно применять комбинированную искусственную коронку с облицовкой из пластмассы и штифтом. Для этого оставшуюся часть коронки зуба препарируют в соответствии с известными требованиями при металлической штампованной коронке, а с губной стороны дополнительно создают место для облицовочного материала. Таким образом, культя корня приобретает конусовидную форму с наибольшим периметром в области клинической шейки зуба. Затем снимают оттиски для изготовления полной штампованной металлической коронки. При ее моделировке воском полностью восстанавливают анатомическую форму разрушенного зуба. Готовую коронку тщательно припасовывают, соблюдая все требования, предъявляемые к полным металлическим коронкам. Кроме того, необходимо иметь в виду, что при неточной подготовке культи корня правильно установить штампованную коронку по отношению к антагонистам и рядом стоящим зубам не удается. Даже небольшое отклонение затрудняет создание эстетически приемлемой облицовки и препятствует привычным окклюзионным взаимоотношениям искусственной коронки с антагонистами.
После проверки коронки подготавливают корневой канал и припасовывают штифт. Коронку заполняют воскоми накладывают на культю. Ориентируясь проекцией устья корневого канала на небной стороне коронки, делают отверстие для штифта. Коронку вновь заполняют расплавленным воском, накладывают на культю, через отверстие на небной стороне коронки в канал корня вводят подогретый штифт, снимают оттиск и получают модель. На гипсовой модели коронку спаивают со штифтом и отправляют в клинику для проверки точности паяния и снятия оттиска. На рабочей модели заканчивают изготовление штифтового зуба. Вестибулярную поверхность коронки вырезают в виде окна и по краю его делают ретенционные насечки аналогично комбинированной коронке по Белкину. Устанавливают каркас коронки со штифтом на модель и восстанавливают губную поверхность воском. После замены его на пластмассу готовую коронку полируют и передают в клинику для наложения в полости рта.
Самой простой конструкцией является пластмассовый штифтовый зуб. В подготовленный корневой канал припасовывается штифт из кламмерной или ортодонтической проволоки диаметром 1-1,8 мм (диаметр зависит от функциональной принадлежности зуба и размеров корневого канала) с выступающей внекорневой частью различной конфигурации.
При подборе и припасовке штифта следует помнить, что длина его должна быть не менее высоты коронки зуба. После этого получается слепок, в котором фиксирована внекорневая часть штифта и свободно выстоит изнутри корня. В зуботехнической лаборатории по слепку получают модель с выстоящей внекорневой частью штифта. Зуб моделируется из воска, и заменяется на избранную пластмассу. Готовый зуб припасовывают в полости рта, шлифуют, полируют и фиксируют в корневом канале.
Ильина-Маркосян Л. В. предложила замену надкорневой пластинки (см. описание зуба по Ричмонду) вкладкой с поперечным сечением 2-3 мм. По ее мнению, вкладка должна плотно прилегать к стенкам полости, подготовленной в культе корня. Это приспособление в сочетании с круглым проволочным корневым штифтом автор назвала «амортизатором» или «фиксатором». Методика изготовления такой конструкции следующая.
После решения вопроса о пригодности корня к протезированию сошлифовывают его культю до уровня десны. Расширяют канал корня и в его устье по известным правилам формируют полость для вкладки кубической формы. Из специального воска моделируют вкладку и надкорневую защитку непосредственно в полости рта (прямой способ).
Обрезав излишки воска, берут ранее припасованный штифт и, удерживая его крампонными щипцами, подогревают. Вводят его через воск и, охладив водой, штифт вместе с вкладкой извлекают из канала, проверяют точность отображения на воске полости для вкладки и устья корневого канала и передают в литейную лабораторию. Отлитую вкладку с защитной пластинкой проверяют в полости рта. При этом в первую очередь контролируют точность прилегания к корню всей конструкции. Если она отвечает необходимым требованиям, снимают оттиск.
Искусственная коронка моделируется и изготавливается традиционным способом. Сначала из воска моделируется небная часть коронки в виде защитки для фарфоровой или пластмассовой облицовки и заменяется на металл. Защитка спаивается с надкорневой пластинкой и покрывается облицовочным материалом. После изготовления всей конструкции она вновь проверяется в полости рта и после тщательной коррекции и полировки укрепляется на опорном зубе цементом.
Многие клиницисты справедливо отмечают сложность изготовления этого штифтового зуба, а также то, что приэтом еще больше ослабляются стенки корня, увеличивается возможность их поломки.
Цитрин Д.Н. предложил вместо кубической формы вкладку в виде двух встречных треугольников, соединенныхвершинами. Он считает их более устойчивыми в передне-заднем направлении и при этом требуется меньшее препарирование боковых стенок канала. Кроме того, дополнительно предлагается в корневую покрышку впаивать 2-3 штифтика, а в оральной и вестибулярной стенках корня делать соответствующие им каналы
Клинические наблюдения показывают, что штифтовые конструкции при разрушении многокорневых зубов применяются все-таки редко. Если же разрушение коронки шестых и седьмых зубов захватывает уровень бифуркации,то корни практически всегда удаляются. Вместе с тем их также можно использовать для укрепления штифтовых зубов. Применяется так называемая разборная колпачково-штифтовая конструкция, представляющая два литых колпачка со штифтами на каждый корень в отдельности и соединяющихся между собой литыми элементами по типу «ласточкиного хвоста». Эта конструкция особенно показана при отсутствии параллельности корней

Показания к применению культевых вкладок: разрушение значительной части коронки зуба (когда ее невозможно восстановить пломбировочными материалами, полукоронками), отлом большей части коронки зуба в результате травмы, патологическая стираемость твердых тканей зубов, аномалии развития и положения передних зубов у взрослых, которые невозможно вылечить методами ортодонтического лечения.
Противопоказания к применению культевых вкладок: наличие патологических изменений в периапикальных тканях, патологическая подвижность зубов, непроходимость канала корня, короткие корни с истонченными стенками, состояние после резекции верхушки корня.

Подготовка пациента к установке культевой вкладки включает:
- рентгенологическое определение состояния пародонта и альвеолярного отростка челюсти;
- проведение пломбирования верхушечной трети канала корня;
- проведение традиционного одонтопрепарирования, включающего в себя удаление старых пломб, кариозных тканей, иссечения размягченного дентина, тонких стенок и выступов коронки зуба; затем приступают к формированию полости, при этом всегда следует оставлять достаточно толстый и равномерный слой дентина над пульпой, а сошлифованная поверхность должна быть гладкой и ровной для лучшего прилегания;
- с помощью эндодонтического набора формируют ложе для штифта;
- если использовался коффердам, его удаляют и снимают оттиск; в качестве оттискного материала подходят гидроколлоидные, полиэфирные и силиконовые массы;
- иногда применяют прямой метод, когда моделирование вкладки осуществляется непосредственно в полости рта (разогретый воск вводят в корневой канал с некоторым давлением. Затем моделируют культевую часть вкладки; восковую модель вкладки выводят из полости за проволочный штифт диаметром 0,5-0,6 мм, предварительно введенный в разогретый воск в канале, который затем застывает, охлаждаемый струей воды; в зуботехнической лаборатории восковую вкладку общепринятым способом переводят в металл);- если вкладка изготавливается не в одно посещение, подготовленную полость закрывают временной пломбой (для этих целей лучше всего использовать временные полимерные материалы, которые хорошо фиксируются, просто удаляются, не влияют на предстоящую полную адгезию);
- после припасовки литую штифтовую культевую вкладку фиксируют в канале корня цементом; позже приступают к изготовлению покрывной конструкции (коронки) по обычной методике.

Материалами для вкладок могут быть сплавы золота средней и большой твердости, кобальтохромовые сплавы, титановые сплавы, сплавы на серебряно-палладиевой основе, пластмассы, фарфоровые и другие керамические материалы, полимерное стекло, композиционные материалы.
Композитные вкладки. Композитные вкладки изготавливают прямым и непрямым методами. При прямом способе вкладка изготавливается и предварительно полимеризуется в полости рта. Окончательная полимеризация проводится вне полости рта, после чего вкладку цементируют в это же посещение. Непрямой способ включает снятие оттиска, отливки его из гипса или силикона с последующим моделированием вкладки. Керамические вкладки. Технологии для изготовления керамических вкладок появились лишь недавно. Керамика не изменяет цвет и форму с течением времени, имеет хорошую биосовместимость и коэффициент расширения, сравнимый с эмалью зуба. Технология изготовления керамических вкладок все еще довольно сложна и дорогостояща.
Спекаемая керамика. Из рабочей модели вырезают штамп, покрывают его изолирующим слоем, а затем при помощи силиконового слепка дублируют из огнеупорного материала. Керамику наносят на огнеупорный штамп послойно и несколько раз обжигают.
Техника Cerapress. На рабочей модели изготавливают восковую композицию вкладки, которую затем переносят на огнеупорный штамп и помещают в кювету. Восковую композицию затем выплавляют, после чего кювету подвергают обжигу. После остывания вкладку извлекают из кюветы.
В настоящее время используется техника Celay (Ceramic Inlay, "керамическая вкладка"). Это – механически изготовленные вкладки методом фрезерования из готовых керамических блоков по модели из
Виниры можно назвать также частичными коронками, располагающимися на вестибулярной поверхности зуба. Преимущество виниров перед коронками состоит в том, что препарируется только вестибулярная поверхность и режущий край зуба. При этом травмирующий фактор резко снижается. Препарирование под виниры незначительно, обычно снимается слой в 0,5-0,75 мм, а в пришеечной области создается бороздка глубиной около 0,5 мм. В области режущего края зуба снимается слой 1,0-1,5 мм.
При изготовлении непрямых виниров (изготовленных в лаборатории) обязательным условием является применение временных конструкций, чтобы избежать появления гиперчувствительности препарированного зуба. Прямые временные композитные виниры изготавливают следующим образом: эмаль в вестибулярной поверхности протравливается в одной точке, куда затем наносится адгезив, а затем – композит, который уже моделируется и полируется. При изготовлении временных конструкций можно использовать прозрачные целлулоидные колпачки – капы (либо фабричного производства, либо изготовленные индивидуально).
Материалами для изготовления непрямых виниров может служить керамика, которая позволяет изготовить реставрацию индивидуального цвета, формы, рельефа. Возможна коррекция цвета. Для улучшения прочности керамических виниров предварительно протравленная керамика фиксируется на дентинный адгезив из композита. Такая реставрация обладает крайне высокой прочностью, риск сколов виниров очень низок. Более того, коэффициент термического расширения виниров сравним с таковым у тканей зуба. Сам по себе винир очень хрупок, но сразу после адгезивной фиксации к тканям зуба он приобретает чрезвычайно высокую прочность на разрыв и изгиб.
Противопоказаниями к установке виниров являются: выраженный бруксизм (скрежетание зубами), сильно разрушенные или с очень большими композитными пломбами фронтальные зубы, высокая активность кариеса, плохая гигиена полости рта
Примерка винира имеет очень большое значение, на этом этапе возможна коррекция цвета. Фиксацию винира проводят под местной анестезией, поскольку сначала необходимо провести некоторое препарирование в участках адгезии удаленной временной реставрации. В настоящее время для изготовления виниров применяют, например, керамеры – высокопрочные конструкционные материалы.
Преимущества штифтовых культевых вкладок перед другими конструкциями штифтовых зубов
1. Искусственную коронку, покрывающую культю, в случае необходимости можно легко снять и заменить.
2. При замене наружной коронки можно, не дожидаясь изготовления постоянной, в первое же посещение изготовить провизорную коронку.
3. При удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного протеза.
4. Облегчается протезирование мостовидными протезами при непараллельных каналах корней опорных зубов.
5. Возможно использование корней, поверхность которых частично или полностью закрыта десной, без предварительной гингивопластики.
6. Возможно изготовление штифта, точно повторяющего форму подготовленного канала корня. Это делает соединение штифта и корня монолитным, обеспечивает надежную фиксацию протеза.
7. Большие возможности в выборе вида искусственной коронки.
Клинико-лабораторные этапы изготовления винира1. Клинический. Выбор цвета. Препарирование зубов. Снятие оттисков.
1. Лабораторный. Отливка рабочей модели. Изготовление винира из материала «Артгласс».
2. Клинический. Припасовка и фиксация винира в полости рта. Обработка и полировка винира.
1-й клинический этап
Выбор цвета. Поверхность зуба очищается от налета, с помощью щеток и специальных паст, не содержащих фтора, промывается водой. Поверхность должна оставаться влажной, что сохраняет естественный вид зуба. При определении цвета используется стандартная расцветка «Vita».
При препарировании учитывать зоны безопасности твердых тканей, обязательно использовать адекватное обезболивание, воздушно-водяное охлаждение.
Препарирование начинают с нанесения на вестибулярную поверхность поперечных насечек, ограничивающих глубину сошлифовывания твердых тканей зуба, калибровочным алмазным диском, с заданным диаметром. Ткани сошлифовываются на заданную глубину до создания ровной поверхности. В пришеечной области формируется уступ. Наиболее благоприятным считается «желобоватый» уступ с погружением в зубо-десневую борозду или на уровне десневого края. Препарирование проксимальных поверхностей проводится двумя способами. Наиболее распространенным является выведение границ препарирования с вестибулярной поверхности зуба на боковые, без нарушения межзубных контактов, что способствует сохранению целостности и устойчивости зубного ряда. В этом случае, по проксимальным сторонам обязательно формирование вертикальных желобков (пазов) глубиной 0,5 мм. По другой методике рекомендуется выводить границы препарирования на оральную поверхность коронки, сошлифовывая межзубные контактные пункты. Это повышает прочность, ретенцию винира и становится необходимым при эстетической коррекции формы и размеров зуба.
Обработка и полировка винираОбработка и полировка. Излишки фиксирующего материала необходимо удалить сразу. Для грубой обработки используют твердосплавные финиры, алмазные боры с красной полосой, боры с желтой полосой. Поверхность реставрации, граничащую с эмалью, желательно обрабатывать карбидными борами, так как алмазная крошка боров способна повредить эмаль. Алмазное напыление белых боров эмаль не повреждает. Для обработки поверхностей реставрации, смежных с цементом, существуют специальные боры, кончик которых свободен от абразивных частиц. Полировка осуществляется силиконовыми полирами, резиновыми чашечками.

При частичных дефектах коронковой части зуба, когда индекс разрушения окклюзионной поверхности (ИРОПЗ) составляет более 0,6 (60 %) после их пломбирования, показано изготовление искусственных коронок.
Особенностью терапевтической подготовки зубов с таким разрушением являются их превентивное депульпирование и дополнительная фиксация пломбы стан­дартным анкерным штифтом. Поскольку во время одонтопрепарирования оставшиеся тонкие стенки твердых тканей зуба будут еще более истончены, а в некоторых случаях и полностью сошлифованы, фиксация пломбы при этом нарушается.
В настоящее время применяются различные конструкции искусственных коронок: цельнолитая металлическая коронка, металлокерамическая коронка, цельнокерамическая коронка, металлополимерная коронка, композитная коронка. Все конструкции коронок имеют как достоинства, так и недостатки. Металлические сплавы придают искусственной коронке прочность, керамика, пластмасса и композит - эстетику. Однако металлические коронки неэстетичны, керамические и композитные коронки недостаточно прочны, а в комбинированных коронках проблемой является соединение двух разнородных материалов с различными физико-химическими свойствами.
Важными характеристиками искусственной коронки являются ее анатомическая форма, влияющая на эффективность жевания, и эстетика, влияющая на со­циальную адаптацию пациента. Реконструкция всех окклюзионных взаимоотношений различных групп зубов традиционно производится в артикуляторе в процессе ее моделировки. Известны два способа моделировки искусственных коронок: из моделировочного материала на рабочей модели и компьютерная моделировка с использованием компьютерной 30-графики. Имеются особенности восстановления окклюзии при различных типах прикуса. Эстетика искусственной коронки зависит от ряда объективных факторов, таких как цвет различных зон, глубина проникновения света, прозрачность, флюоресценция, опалесценция. Современные керамические и композитные массы должны обладать этими свойствами. Для объективного определения цвета используются визуальный метод определения цвета и компьютерные технологии с применением цифровой видеокамеры (анализаторы цвета зубов).
Процедура одонтопрепарирования - самый важный клинический этап изготовления искусственных коронок , который предопределяет успех ортопедического лечения. При этом исходным моментом следует считать то, что препарирование - это не просто удаление тканей с зуба. Для того, чтобы понять принципы препарирования зубов под искусственные коронки, нужно определить задачи, которые при этом ставятся:
1. Создание места для материала коронки. Для этого необходимо знать минимальную толщину коронок из разных сплавов металлов и облицовочных материалов.
2. Сохранение анатомических и биомеханических характеристик зуба, необходимость учесть его соотношение с антагонистами и рядом стоящими зубами.
3. Жизнеспособность пульпы зуба должна быть, по возможности, сохранена. Недопустим принцип обязательной депульпации зубов при изготовлении коро­нок, распространенный в некоторых клиниках и среди практикующих врачей.
4. Необходимость создания ретенции, в связи с чем недопустима излишняя конусность при препарировании зубов. Оптимальная конусность - 6°. Это достигается при применении боров с углом конусности в 2,5-3°.
При изготовлении всех современных видов несъемных конструкций зубных протезов рекомендуется формирование пришеечного уступа. Цель его создания - не столько минимальная травматизация мягких тканей в процессе препарирования, сколько исключение хронической травмы краевого пародонта при пользовании коронкой.
Применяются следующие виды уступов:
a. под углом 90° со скосом и без него;
b. под углом 135°;
c. желобообразный;
d. закругленный;
e. символ уступа.
При этом создается либо циркулярный уступ, либо при недостатке твердых тканей зуба ограничиваются вестибулярным его расположением.
Уровень расположения уступа также имеет варианты:
- поддесневое расположение;
- на уровне десны;
- наддесневое расположение.
Предпочтение определенному уровню расположения уступа отдается в зависимости от конкретной клинической ситуации: состояния пародонта, глубины зубодесневой борозды, расположения зуба в зубном ряду, состояния твердых тканей зубов и т. д. Так при сохранных твердых тканях зуба, не измененных в цвете, и при восстановлении моляров нет необходимости проводить поддесневое препарирование.
В случаях, когда необходимо добиться высоко эстетичного результата в области фронтальной группы зубов, рекомендуется располагать уступ ниже уровня десневого края на 0,2-0,5 мм.
При изготовлении металлокерамических, металлокомпозитных или безметалловых конструкций ширина уступа может составлять 0,6-1 мм в зависимости от материала и методики изготовления коронок.
В некоторых случаях, когда невозможно создать полноценный уступ из-за недостатка твердых тканей (нижние резцы и премоляры), создается символ уступа - до 0,5 мм. Разрешается ограничиться символом уступа и при изготовлении необлицованных цельнолитых коронок.
Окклюзионная поверхность и режущий край зубов сошлифовывается на толщину 2-4 мм, область экватора - не менее 1,5 мм, в зависимости от материала коронки. Для объективного определения глубины препарирования различных поверхностей зуба используются маркировочные боры.Сепарацию проводят тонким алмазным конусовидным бором. Существуют различные наборы боров для препарирования зубов. Они, как правило, вкючают в себя конусовидные, торпедовидные, фиссурные боры с закругленным концом, боры для оформления жевательной и небной поверхности — чечевицеобразные или ромбовидные.
При окончательной обработке культи зуба и уступа необходимо сгладить острые края и провести финирование борами низкой абразивности. Это боры с жел­той и белой цветовой маркировкой. Это необходимо для достижения идеально гладкой поверхности культи, высокого уровня воспроизведения ее на модели и лучшей фиксации коронки при использовании стеклоиономерных или композитных цементов. В случае применения цинк-фосфатных цементов для фиксации, по поверхности культи на малых оборотах проходят бором с красной маркировкой, создавая микрошероховатости.
После одонтопрепарирования до изготовления постоянных конструкций зубных протезов необходимо защитить отпрепарированные зубы провизорными (вре­менными) коронками. Желательно также использование десенситайзеров и защитных лаков для восстановления нормальной жизнедеятельности пульпы отпрепарированных зубов. Использование этих препаратов способствует рассасыванию микрокровоизлияний, возникающих в пульпе в процессе препарирования.
Технологии изготовления искусственных КОроНОК. Металлические ко ронки чаще изготавливают путем литья или штамповки, однако в последнее время в клиническую практику внедряются методики изготовления титановых коронок методом компьютерного фрезерования, а золотых и платиновых коронок - методом гальванопластики. Для изготовления цельнолитых коронок используют сплавы: хромокобальтовый, хромоникелевый, титановый, золо­тосодержащий, серебряннопалладиевый.
Металлокерамические коронки получают путем обжига керамики на металлическом каркасе, полученным по одному из вышеперечисленных способов.
Металлополимерные коронки изготавливают путем облицовки каркаса пластмассой или композитом. Применяют тепловую полимеризацию пластмассы в гипсовой пресс-форме, пневмополимеризацию пластмасс и композитов при повышенном давлении и температуре в аппаратах - пневмополимеризаторах, световую полимеризацию композитов в аппаратах фотополимеризаторах.
Для изготовления безметалловых полимерных и композитных коронок применяют те же технологии, которые описаны выше для облицовки.
Цельнокерамические зубные коронки получают при помощи:
обжига фарфора на огнеупорных моделях;
облицовка керамикой неполностью спеченных каркасов из окислов аллюминия или циркония (шликерное литье, инфильтрированная керамика);
итьевого прессования (прессованная керамика);
облицовкой керамикой полностью спеченных каркасов из диоксида циркония, полученных методом компьютерного фрезерования;
компьютерного фрезерования полных керамических коронок из стандартных блоков.
При дефектах коронковой части зуба, когда ИРОПЗ составляет более 0,8 (80 %), показано изготовление штифтовых конструкций.
Штифтовые зубы по Логану, Ричмонду, Ильиной-Маркосян в настоящее время применяются редко, поскольку произошло их вытеснение из практики сов­ременными штифтовыми конструкциями. Разрушенный зуб восстанавливается штифтово-культевой конструкцией, а затем покрывается искусственной коронкой. Штифтово-культевые конструкции в основном представлены следующими вариантами: металлическими цельнолитыми штифтово-культевыми вкладками; стандартными металлическими анкерными штифтами разных конструкций с формированием культи свето-отверждаемым композитом, в т. ч. стекловолоконными стандартными штифтами и цельнокерамической комбинированной штифтово-культевой вкладкой, состоящей из стекловолоконного штифта и допрессованной из стеклокерамики культи.
При оценке пригодности корней зубов обращают внимание на степень его разрушения. При наличии хронических периапикальных воспалительных процессов показано их предварительное лечение.
Зубные штифты классифицируются по их локализации в тканях зуба, по материалам, из которых они изготовлены, по механизму их фиксации в протезном, ложе. Различают активные и пассивные штифтовые конструкции в зависимости от давления их на стенки протезного ложа. По способу фиксации в корне штифты подразделяются на цементируемые, фрикционные и самонарезающие штифтовые конструкции.
Цементируемые штифты (цельнолитая штифтово-культевая вкладка) имеют зазор между микропротезом и протезным ложем, фиксируются в корне только за счет цемента.
Фрикционные (анкерные штифты) фиксируются за счет давления на стенки протезного ложа, цемент выполняет функцию герметика.
Самонарезающие штифты фиксируются за счет резьбы на штифтах и нарезаемой на внутренних стенках протезного ложа, цемент выполняет функцию герметика.
К достоинствам цельнолитой металлической штифтово-культевой вкладки следует отнести ее высокую прочность, возможность ее изготовления из материала, идентичного материалу искусственной коронки, одновременное изготовление штифтовой и культевой части, равномерное распределение давления на стенки корня, плотное прилегание к тканям зуба с минимальным зазором для фиксирующего материала. Применяется как прямой, так и косвенный способ моделировки штифтово-культевой вкладки. Недостатком этой конструкции являются только большие временные затраты для ее изготовления.
К преимуществам стандартных анкерных штифтов относятся: быстрота изготовления, надежная ретенция в корне, возможность введения в разные корни одного зуба под неодинаковыми углами при дальнейшем их объединении в одну культю гелиокомпозитом. В зависимости от конструкции штифта, подготовка зуба может включать в себя расширение корневого канала, калибровку протезного ложа под стандартный размер штифта , формирование резьбы на внутренней поверхности при применении цемента в качестве герметизирующего средства. После формирования культи из композита химической или световой полимеризации культю препарируют под искусственную коронку. К недостаткам стандартных штифтов можно отнести достаточную агрессивность их по отношению к тканям зуба, возникновение внутренних напряжений в корне и возможность его перелома.
В последнее время широко используются волоконные штифты, которые имеют высокую поперечную прочность, биоинертны и равномерно рассеивают на­грузку, приложенную к окончательной реставрации. Это стекловолоконные и углеродные штифты (С-посты). Преимуществом их также является обратимость конструкции, т.е. возможность, при необходимости, легко высверлить штифт для получения доступа к каналу зуба. Кроме того, стекловолоконные штифты очень эстетичны. Они необходимы для подготовки зубов к использованию безметалловых коронок. Методика фиксации в канале зуба - адгезивная. Для фиксации стекловолоконных штифтов рекомендовано применение полимерных или стекло-полимерных цементов.
Парапульпарные штифты в ортопедической стоматологии применяют в качестве ретенционных дополнительных элементов для фиксации вкладок, шини­рования зубов, фиксации искусственных коронок при низких клинических коронках, при реставрации сколов металлокерамических и металлопластмассовых коронок в полости рта, для предупреждения вращения анкерного штифта.
Использование корней зубов в качестве дополнительных ретенционных элементов при изготовлении покрывных конструкций съемных протезов (базис которых покрывает сохраненные в полости рта корни или культи коронок зубов) способствовало появлению различных аттачменов, соединенных со штифтовой конструкцией, эластичных фиксаторов, магнитных и других приспособлений, повышающих не только фиксацию, но и стабилизацию съемных конструкций.


Приложенные файлы

  • docx 4315853
    Размер файла: 728 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий