3 точка


11.
http://hirstom.ru/neognestrelnie-povrezhdeniya-chlo/perelomi-verchney-cheliusti
Переломы верхней челюсти
Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5 % переломов костей лица. Для более полного понимания данной темы разберем анатомическое строение верхней челюсти и пограничных костейВверхняя челюсть является парной костью, располагается в центре лица и связана с другими костями лицевого и мозгового черепа: скуловой, лобной, носа, решётчатой, клиновидной, слёзной.Различают четыре поверхности тела верхней челюсти: переднюю, подвисочную, глазничную, носовую. На передней поверхности расположено подглазничное отверстие. На подвисочной имеется бугор верхней челюсти, к которому прикрепляется головка латеральной крыловидной мышцы и имеется 3-4 отверстия, через которые в толщу кости входят задние верхние альвеолярные ветви. На глазничной поверхности имеется нижнеглазничная щель, через которую в глазницу входит нижнеглазничный нерв, проходящий в подглазничном канале и отдающий задние, средние и передние альвеолярные ветви. Носовая поверхность соединена с перпендикулярной пластинкой нёбной кости, нижней носовой раковиной и крючкообразным отростком решетчатой кости. Между нижней и средней раковинами расположено отверстие верхнечелюстной пазухи. Кпереди от него проходит носослёзный канал, открывающийся в полость носа. Кзади от него проходит большой нёбный канал. В области верхней челюсти различают лобный, альвеолярный, нёбный и скуловой отростки. В теле верхней челюсти расположена верхнечелюстная пазуха, она самая крупная из околоносовых пазух.Таким образом, верхняя челюсть принимает участие в образовании глазницы, полости носа и рта. Стенки верхнечелюстной пазухи тонкие. Тем не менее верхняя челюсть способна противостоять значительным механическим нагрузкам. Связано это с тем, что трабекулы губчатого вещества имеют вертикальный тип строения, а компактное вещество - утолщения в определённых участках, называемых контрофосами.Выделяют 4 контрофорса: лобно-носовой, скулоальвеолярный, крыловидно-челюстной и нёбный. Они обусловливают устойчивость верхней челюсти к жевательному давлению и её способность противостоять значительным механическим воздействиям.
Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти
При неогнестрельном переломе верхней челюсти его щель проходит вдоль швов, соединяющих её с другими костями лицевого скелета, а также с костями, образующими основание черепа. Именно вдоль них располагается зона пониженной прочности костной ткани. Этим можно объяснить, почему чаще щель перелома проходит не строго в пределах анатомических границ верхней челюсти, а распространяется на соседние, связанные с ней кости. Поэтому в клинической практике сталкиваются не столько с переломом верхней челюсти, сколько с выламыванием её с участками других костей лица и основания черепа. Это обусловливает разнообразие клинических проявлений, тяжесть течения и различные исходы повреждений верхней челюсти.В клинической практике большинство врачей используют классификацию, предложенную Ле Фором в 1901 г., который экспериментально выявил и описал различные типы переломов верхней челюсти.
В соответствии с очерёдностью их описания автор выделил: верхний (Ле Фор I), средний (Ле Фор II) и нижний (Ле Фор III) типы переломов. Согласно этой классификации переломы верхней челюсти являются двусторонними, а щели их проходят симметрично.ЭтиологияТяжёлая механическая травма: дорожно-транспортное происшествие, падение пострадавшего лицом вниз с высоты, падение тяжёлого предмета на лицо (арматура, спортивный снаряд и др.), удар ногой по лицу и др. Эти переломы, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой.Отломанная верхняя челюсть может сместиться кзади - по направлению действия приложенной силы; вниз - вследствие собственной тяжести отломка, а также за счёт тяги медиальной крыловидной и собственно жевательной мышцы (при переломе по I и II типам). Вниз она смещается неравномерно: задние отделы челюсти смещаются больше, чем передние, из-за тяги медиальной крыловидной мышцы.
Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I (верхний тип)
Щель перелома проходит в зоне соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области её решётчатой вырезки. Передний край последней соединяется с носовыми костями, а задний - с передним краем продырявленной пластинки решётчатой кости, которая участвует в образовании основания черепа в области его передней ямки. Задние отделы носовой части лобной кости содержат ячейки, которые соприкасаются с решётчатой костью и образуют крышу её ячеек. Далее щель перелома распространяется по внутренней стенке глазницы до места соединения c верхнеглазничной и нижнеглазничной щелями, затем - по наружной стенке глазницы, направляется вверх и кпереди до её верхненаружного угла. Здесь она проходит вдоль лобно-скулового шва, затем - кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости до нижней поверхности тела и верхнего отдела её крыловидного отростка. Также ломается скуловой отросток височной кости и перегородка носа.
Таким образом, при переломе по типу Ле Фор I верхняя челюсть отделяется вместе с другими лицевыми костями от костей мозгового черепа.
Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор I. Вид спереди
В отломанный костный конгломерат, кроме верхней челюсти, входит бумажная пластинка решётчатой кости, слёзная кость, часть лобной, скуловой и клиновидной кости. Надо отметить, что глазничная поверхность лобной кости, решётчатая кость и тело клиновидной кости образуют переднюю черепную ямку, а тело и большое крыло клиновидной кости принимают участие в образовании средней черепной ямки.Следовательно, перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I неизбежно сопровождается переломом основания черепа.Этот тип перелома можно относить к перелому только верхней челюсти условно, и существующие в литературе термины «черепнолицевое разъединение», «суббазальный перелом» более точно отражают его суть: как перелом костей средней зоны лица.Перелом по типу Ле Фор I наиболее тяжёлый: превалируют признаки перелома основания черепа и повреждения головного мозга различной степени тяжести.При сохранении сознания больной жалуется на двоение в глазах при вертикальном положении тела, снижение остроты зрения, болезненное и затруднённое глотание и открывание рта, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту. Последние признаки не связаны с травмой головного мозга, а возникают вследствие механического раздражения рефлексогенной зоны задней стенки глотки или корня языка маленьким язычком, сместившимся кзади и вниз вместе с твёрдым и мягким нёбом. При осмотре отмечается выраженный отёк в области век, корня носа, подглазничной, щёчной и височной области. Лицо больного приобретает лунообразную форму. В области скуловых дуг может определяться западение тканей. Хорошо выявляется кровоизлияние в верхнее и нижнее веко, а также другие ткани периорбитальной зоны, конъюнктиву, что носит название «симптом очков». Иногда отёк конъюнктивы столь значителен, что она выбухает между сомкнутыми веками. В горизонтальном положении больного лицо его уплощено, может отмечаться энофтальм. При перемещении больного в положение сидя (вертикальное) лицо удлиняется, глазные яблоки перемещаются книзу, а глазная щель расширяется. Субъективно это сопровождается усилением диплопии. Иногда больной, пытаясь устранить диплопию, закрывает один глаз или подводит палец под глазное яблоко, приподнимая его. Открывание рта ограничено. Если попросить больного плотно сомкнуть зубы, можно отметить, что глазные яблоки перемещаются кверху, а глазная щель суживается, субъективно - двоение в глазах уменьшается. Возвращение больного в горизонтальное положение сопровождается уплощением лица и изменением взаимоотношения зубов верхней и нижней челюсти, уменьшением диплопии. Иногда при пальпации можно определить костный выступ между носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти, а также в зоне скулолобного шва (верхненаружного отдела глазницы) и скуловой дуги.Изредка в области корня носа может определяться крепитация, вызванная воздушной эмфиземой.В случае повреждения глазничного нерва (n. ophthalmicus) снижается или исчезает болевая чувствительность кожи в области лба, верхнего века, внутреннего и наружного углов глазной щели.Открывание рта сопровождается болезненностью в области верхней челюсти. При максимальном открывании рта расстояние между верхними и нижними резцами меньше, чем в норме, вследствие смещения верхней челюсти вниз. Определяется открытый прикус.При перкуссии зубов верхней челюсти отмечается тупой (низкий) звук. Мягкое нёбо смещается кзади и вниз. Язычок его касается корня языка и задней стенки глотки. При надавливании на крючки крыловидных отростков клиновидной кости, твёрдое нёбо или последние моляры отмечается болезненность по ходу предполагаемой щели перелома (положительный симптом нагрузки).Надавливание на твёрдое нёбо вверх приводит к укорочению средней зоны лица, сужению глазных щелей и сморщиванию кожи у корня носа. При осторожном смещении альвеолярного отростка во фронтальном участке определяется синхронная подвижность в лобно-носовой и лобно-скуловой областях и по протяжению скуловой дуги (зоны перелома). Обнаружение патологической подвижности верхней челюсти является прямым доказательством её перелома. Иногда по задней стенке глотки видно источение ликвора (спинномозговая жидкость), которая также может выделяться из полости носа или ушей. Иногда дополнительно происходит разъединение верхней челюсти на две половины. Щель перелома никогда не проходит по среднему шву, а располагается параллельно ему. У таких больных может быть обнаружено кровоизлияние на твёрдом нёбе вдоль средней линии и костная ступенька или рваная рана слизистой оболочки твёрдого нёба и небольшая щель между отломками латеральнее средней линии, ведущая в полость носа.При переломе верхней челюсти по верхнему типу часто повреждается зрительный нерв, при этом снижается острота зрения, выпадают поля зрения. При повреждении глазодвигательного (III), блокового (IV), отводящего (VI) или глазничного нерва может частично открываться глаз, появляться сходящееся или расходящееся косоглазие, диплопия, нарушение болевой чувствительности кожи в области верхнего века, наружного и внутреннего углов глазной щели.При обследовании больных с подозрением на перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I необходимо участие невропатолога и нейрохирурга.Имеются наблюдения, когда верхняя челюсть выламывалась единым блоком с лобной костью (Billet-Vignell, М.Б. Швырков).На рентгенограмме в прямой проекции у больных с переломом верхней челюсти по типу Ле Фор I щель перелома локализуется в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также понижается прозрачность верхнечелюстных и клиновидных пазух. На боковой рентгенограмме могут быть признаки перелома тела клиновидной кости.
Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор II (средний тип)
При этом типе щель перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области её решетчатой вырезки, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Далее распространяется кпереди по нижней стенке глазницы до нижнеглазничного края. Щель перелома пересекает его вдоль скуловерхнечелюстного шва или рядом с ним. Затем идёт вниз и кзади по передней поверхности верхней челюсти, пересекает скулоальвеолярный гребень, проходит по подвисочной поверхности её и распространяется на крыловидный отросток клиновидной кости (иногда на границе его верхней и средней третей). Ломается перегородка носа. Иногда щель перелома проходит по подглазничному каналу и через подглазничное отверстие с повреждением подглазничного нерва.
Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор II: а - вид спереди; б - вид сбоку
Существующие в литературе термины «челюстно-лицевое разъединение» и «суборбитальный перелом» наиболее достоверно отражают суть перелома верхней челюсти по данному типу.При переломе по типу Ле Фор II редко бывает перелом основания черепа и повреждение головного мозга.Пациенты жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и пережёвывании пищи, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, затруднённое дыхание не только носом, но и ртом, иногда - двоение в глазах, онемение кожи в подглазничной области и верхней губы, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, онемение резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Иногда отмечается снижение или потеря обоняния при разрыве или ущемлении обонятельных нитей, проходящих через продырявленную пластинку решётчатой кости.При повреждении (сплющивании) носослёзного канала возможны жалобы на слезотечение.При осмотре определяется изменение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка, иногда - подкожной эмфиземы и кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной и скуловой области. Имеются кровоизлияния в зоне орбиты. Оно более выражено в области корня носа, верхнего и нижнего века, конъюнктивы и склеры глазного яблока и менее интенсивно или не определяется в области верхненаружного квадранта глазницы. Однако ушиб мягких тканей околоорбитальной зоны в момент получения травмы может обусловить равномерность расположения зоны кровоизлияния вокруг орбиты.Кровоизлияние и отёк век иногда столь выражены, что с трудом удаётся осмотреть глазное яблоко. Пропитывание конъюнктивы кровью значительно, выражен хемоз, конъюнктива при этом выбухает между сомкнутыми веками. При кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку может определяться экзофтальм. В горизонтальном положении лицо больного уплощено за счёт смещения отломка кзади и выраженного контурирования скуловых костей. В вертикальном положении лицо больного несколько удлинено за счёт смещения верхней челюсти вниз.При пальпации мягких тканей подглазничной области и корня носа иногда ощущается крепитация - признак подкожной эмфиземы. Последняя возникает вследствие отслаивания слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при смещении отломка верхней челюсти и образовании своеобразного клапана. Это сопровождается созданием отрицательного давления. При разрыве слизистой оболочки атмосферный воздух устремляется в зону пониженного давления и проникает в подкожно-жировую клетчатку.Болевая чувствительность снижена или отсутствует в зоне иннервации малой «гусиной лапки».При пальпации нижнего края глазницы определяется костный выступ - «ступенька». В области корня носа определить её сложно из-за выраженного отёка тканей. В случае повреждения носослёзного канала кроме слезотечения возможно появление крови из слёзных точек.Открывание рта болезненно, ограничено. Прикус нарушен. Чаще контактируют только моляры (открытый прикус). При перкуссии зубов верхней челюсти перкуторный звук низкий (тупой). Имеется кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта, соответственно большим и частично малым коренным зубам.Пальпируется костный выступ в зоне передней стенки верхней челюсти, скулоальвеолярного гребня и области бугра верхней челюсти.Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена или отсутствует в пределах резцов, клыков и премоляров.Мягкое нёбо смещено кзади. Маленький язычок касается задней стенки глотки или корня языка. В верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, передней нёбной дужки и мягкого нёба может быть кровоизлияние вследствие пропитывания её кровью, спускающейся от места перелома в области бугра верхней челюсти и крыловидного отростка клиновидной кости. В случае образования гематомы в окологлоточном пространстве выбухает боковая стенка глотки. Симптом нагрузки положительный: при надавливании на крючки крыловидных отростков клиновидной кости или верхние моляры возникает боль по щели перелома. При определении симптома нагрузки одновременно смещаются вверх костные фрагменты лобного отростка верхней челюсти, нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня, что определяется пальпаторно. Кроме того, появляется кожная складка в области корня носа.На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной и боковой проекциях отмечается нарушение непрерывности кости в области корня носа, нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, снижение прозрачности верхнечелюстных пазух за счёт гемосинуса.
Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор III (нижний тип)
Щель перелома проходит через край грушевидного отверстия кзади по передней поверхности верхней челюсти несколько выше дна верхнечелюстной пазухи. Далее пересекает скулоальвеолярный гребень, идёт по бугру верхней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости. Иногда щель перелома заканчивается в области бугра.
Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор III: а - вид спереди; б - вид сбоку
При переломе по нижнему типу ломается перегородка носа в горизонтальной плоскости, отламывается дно носа и верхнечелюстной пазухи. Разрываются нервные стволики, проходящие в костных канальцах стенок верхней челюсти и принимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения или отходящие от него, что проявляется нарушением болевой чувствительности в зоне иннервируемых ими тканей. Иногда может быть перелом одной верхней челюсти, тогда щель перелома проходит через твёрдое нёбо в сагиттальной плоскости.При нижнем типе перелома больные жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережёвывания пищи; невозможность откусить пищу передними зубами; онемение всех зубов и слизистой оболочки десны, нередко - слизистой оболочки твёрдого и мягкого нёба (если травмируются нервы, проходящие в крылонёбном канале); неправильное смыкание зубов; затруднённое носовое и ротовое дыхание; ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, изредка периодические позывы на рвоту (вследствие смещения мягкого нёба кзади и раздражения маленьким язычком слизистой оболочки задней стенки глотки, нарушения иннервации мягкого нёба).При осмотре определяется изменение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей нижней трети лица (верхняя губа, щёчная и скуловая область), кровоизлияние в ткани приротовой области, иногда подкожная эмфизема. Носогубные складки сглажены. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны. В случае значительного смещения отломка вниз при вертикальном положении больного удлиняется нижний отдел лица.При смыкании зубов костная часть перегородки носа имеет тенденцию к перемещению кверху. Определяется кровоизлияние в ткани верхнего свода преддверия рта вдоль всего зубного ряда. Нередко имеется кровоизлияние в верхнем отделе крыловиднонижнечелюстной складки. Прикус нарушен. Чаще он открытый, но может быть прямым, прогеническим (если до травмы был ортогнатическим), что зависит от выраженности и характера смещения отломков. Если отломок не сместился, то прикус не изменяется. При перкуссии зубов перкуторный звук низкий (тупой). Мягкое нёбо смещено кзади, а маленький язычок касается корня языка или задней стенки глотки. При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти можно выявить костную ступеньку (выступ) в пределах кровоизлияния, т.е. по всему периметру тела челюсти. Однако при незначительном смещении отломка, когда вдоль щели перелома надкостница не разрывается, а также при выраженном посттравматическом отёке и гематоме пропальпировать ступеньку бывает достаточно сложно. Более чётко этот признак можно выявить даже при незначительном смещении отломка в области скулоальвеолярного гребня, так как профиль его достаточно хорошо контурируется. Симптом нагрузки положительный: надавливание на крючки крыловидных отростков клиновидной кости с обеих сторон, последние моляры или твёрдое нёбо сопровождается болевыми ощущениями по ходу щели перелома. Иногда при этом фронтальный участок отломка опускается вниз. Этот признак имеет большое диагностическое значение, так как он бывает положительным даже при отсутствии чётко определяемых костных выступов в типичных местах.Для определения патологической подвижности отломка следует пальцами правой руки, захватив альвеолярный отросток во фронтальном отделе, аккуратно сместить предполагаемый отломок вперёд-назад. В зоне предполагаемой щели перелома, там, где пальпируется костный выступ (в области скулоальвеолярных гребней) можно ощутить подвижность отломка.При покалывании иглой слизистой оболочки десны отмечается отсутствие или снижение болевой чувствительности в пределах всех зубов верхней челюсти. Это связано с травмой передних, средних и задних луночковых ветвей подглазничного нерва, проходящих в толще стенок верхней челюсти.Перелом верхней челюсти по нижнему типу следует дифференцировать с переломом бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. Симптом нагрузки, проведённый по описанной выше методике, при переломе альвеолярного отростка будет отрицательным. Кровоизлияние в верхний свод преддверия рта при этом будет с одной стороны, а подвижность верхней челюсти отсутствует.На рентгенограмме костей лицевого скелета в передней полуаксиальной проекции в вертикальном положении больного определяется нарушение целости стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также затемнение верхнечелюстных пазух вследствие кровоизлияния в них.Таблица. Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти со смещением(М.Б. Швырков, В.В. Афанасьев, В.С. Стародубцев)
Примечание: (+) - признак определяется всегда; (±) - признак может быть иногда; (-) - признак никогда не определяется.
Лечение переломов верхней челюсти
Лечение переломов верхней челюсти состоит из этапов репозиции, фиксации отломков, иммобилизации кости. При транспортировании пациента в специализированное учреждение на лобную кость и подбородок накладывают бинтовые повязки для обеспечения временной фиксации челюстно-лицевого комплекса. Краниофасциальное крепление при переломе верхней челюсти подразумевает использование назубных шин вместе с подковообразной скобой, которую устанавливают в области лобной кости.
При хирургическом способе лечения переломов верхней челюсти производят репозицию поврежденных отломков с их последующей фиксацией к здоровым костям лицевого скелета. Наиболее распространенным способом остеосинтеза является использование проволочных швов и титановых минипластин, соединяющих поврежденные и неподвижные кости челюстно-лицевого участка. При переломах верхней челюсти по 2 и 3 типам титановый винт вводят в скуловую кость, так как именно эта кость является близлежащей опорой для поврежденного отломка.
Доступ производят по переходной складке в проекции перелома верхней челюсти. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, скелетируя фрагменты кости. Титановые винты вкручивают в скуловую кость и в альвеолярный отросток между большими коренными зубами под углом 90 градусов к линии перелома. После выполнения репозиции отломков винты соединяют между собой с помощью титановой проволоки, концы которой скручивают. После укладки слизисто-надкостничного лоскута рану ушивают.
При переломе верхней челюсти по 3 типу разрез делают по линии наружного края орбиты. Отслаивают лоскут в участке скулового отростка лобной кости, вводят титановый винт. Лигатуру проводят вокруг головки минипластины и под скуловой костью, выводят в преддверье ротовой полости между молярами, где фиксируют к головке второго вкрученного винта. При своевременно начатом лечении перелома верхней челюсти прогноз благоприятный. Формирование костной мозоли происходит в течение 2 месяцев. Посттравматические отеки рассасываются на протяжении 7 дней, субконъюнктивальные геморрагии удерживаются несколько недель. При позднем обращении возникает неправильное сращение отломков. В таком случае нужно проводить репозицию фрагментов кости после возобновления линии перелома верхней челюсти.
Переломы скуловой кости и дуги, классификация, клиника, лечение
Переломы скуловой кости и дуги составляют от 6 до 20 % от общего числа больных с повреждениями костей лица.Причинами переломов этой локализации могут быть: удар по лицу, падение, транспортная, производственная или спортивная травма.
Классификация переломов скуловой кости (Р.Ф. Низова).
- Переломы скуловой кости:- без смещения;- со смещением;- с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи.- Переломы скуловой дуги:- без смещения;- со смещением.- Одновременные переломы скуловой кости и дуги:- без смещения;- со смещением;- с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Переломы скуловой кости и дуги могут быть открытыми, закрытыми, линейными и оскольчатыми. Также переломы делят на свежие (до 10 сут после перелома) и застарелые (более 10 сут после травмы).
Скуловая кость (os zygomaticum) - парная кость. В ней различают: щёчную, глазничную и височную поверхность. На щёчной поверхности располагается скулолицевое отверстие, через которое выходит скулолицевой нерв. Глазничная поверхность принимает участие в образовании дна и латеральной стенки глазницы. На ней находится скулоглазничное отверстие, в которое входит скуловой нерв. Височная поверхность обращена к подвисочной ямке. На ней расположено скуловисочное отверстие, из которого выходит скуловисочный нерв.
Клиническая картина перелома скуловой кости
Щель перелома может проходить в типичных местах: от скуловерхнечелюстного шва (нижнеглазничного края) к скулоальвеолярному гребню, через лобно-скуловой (наружный край глазницы) и скуловисочный швы. Щель чаще располагается не строго по костным швам, а по соседним костям, распространяясь на верхнюю челюсть и большое крыло клиновидной кости, т.е. на нижнюю и наружную стенки орбиты. При этом почти всегда происходит нарушение целостности костных стенок глазницы.Переломы скуловой кости и дуги иногда называют «перелом скулового комплекса» или «скуло-верхнечелюстной перелом».При переломе скуловой кости костный отломок чаще смещается вниз, внутрь и назад, реже - вверх, внутрь и назад. Возможен поворот фрагмента по оси. При линейных и оскольчатых переломах смещение вниз происходит при условии нарушения (утраты) связи скуловой кости с рядом расположенными костями, в том числе и с лобной в зоне лобно-скулового шва.Клиническая картина зависит от локализации, характера и степени смещения отломка. При переломе скуловой кости больные жалуются на болезненное, иногда ограниченное открывание рта, онемение кожи в подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа (при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи), иногда диплопию (двоение в глазах). Может определяться деформация лица (западение тканей) за счёт смещения отломка, кровоизлияние в ткани подглазничной области верхненаружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву, иногда хемоз. При смещении отломков пальпируется костный выступ (симптом «ступеньки») в области подглазничного края и верхненаружного угла глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости. Болевая чувствительность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, иногда скуловой и височной области снижена, реже отсутствует.Иногда определяется кровоизлияние в слизистую оболочку верхней переходной складки соответственно 2-му малому, 1-2-му большим коренным зубам. Пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня. При перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук.На рентгенограмме (носоподбородочная укладка) определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного краёв глазницы, целости височного отростка скуловой кости и скулоальвеолярного гребня
Рентгенограмма лицевых костей (носоподбородочная укладка). Определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи слева, нарушение непрерывности скулоальвеолярного гребня
Перелом скуловой дуги
Скуловая дуга образована височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной кости. Возможны переломы собственно скуловой дуги, не распространяющиеся на тело скуловой кости и другие её отростки. Они могут быть двойными и тройными.
Клиническая картина перелома скуловой дуги
Больные жалуются на деформацию в боковом отделе лица, ограниченное и болезненное открывание рта, затруднение или невозможность при пережёвывании пищи. Последнее связано не столько со смещением отломка скуловой дуги внутрь и давлением его на венечный отросток, сколько с травмой височной и собственно жевательной мышц. На месте западения мягких тканей лица, которое иногда маскируется быстро развивающимся отёком, можно пропальпировать костные выступы в области скуловой дуги. Открывание рта ограничено, болезненно. Боковые движения нижней челюсти затруднены. Врачу не удаётся свободно провести палец между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и скуловой дугой.
На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, возможно нарушение её непрерывности.
Рентгенограмма лицевых костей в аксиальной проекции. Определяется перелом скуловой дуги слева со смещением отломков
Перелом скуловой дуги может сочетаться с переломом скуловой кости. При этом образующийся угол смещения костных отломков чаще направлен в сторону подвисочной ямки.
Переломы костей носа, клиника, лечение
Переломы костей носа обусловлены выступающим положением носа и хрупкостью его скелета, что несомненно являются предпосылками для его повреждения.
Анатомическое строение носа
Наружный нос представлен двумя тонкими носовыми костями, которые соединены друг с другом по средней линии и образуют спинку носа. Вверху носовые кости соединены с носовым отростком лобной кости. Латерально, соединяясь с лобными отростками верхней челюсти, образуют его боковые скаты. Хрящевая часть наружного носа образована парными латеральными (треугольными) большими и малыми крыльными хрящами. Перегородка носа образована перпендикулярной пластинкой решётчатой кости, сошником и носовым гребешком верхней челюсти, а также четырехугольным хрящом и дубликатурой кожи (подвижная часть перегородки). Верхняя стенка полости носа, кроме костей носа, образована тонкой решётчатой пластинкой решётчатой кости, которая при переломе костей носа может повреждаться. Это опасно возможностью развития ликвореи и вовлечением в воспалительный процесс оболочек мозга, профузным носовым кровотечением из решётчатой артерии.
Клиническая картина переломов костей носа
Переломы костей носа подразделяются на самостоятельные или сочетающиеся с переломами верхней челюстии другими костями лицевого скелета. Они могут являться следствием производственной, бытовой, транспортной и спортивной травм.Классификация переломов костей носа (Ю.Н. Волков):- переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые);- переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией наружного носа (открытые и закрытые);- повреждения носовой перегородки.Чаще повреждаются носовые кости, реже - лобные отростки верхней челюсти. Возможно повреждение носовых раковин и сошника, стенок орбиты, основания черепа в передней черепной ямке.При ударе, наносимом на спинку носа спереди назад, возможен продольный перелом носовых костей. Нос приобретает седловидную форму вследствие западения его спинки в костном (возможно, и в хрящевом) отделе. Возникает выраженная деформация носовой перегородки, возможен перелом её с образованием гематомы.При ударе сбоку на стороне удара возможно разъединение между носовой костью и лобным отростком верхней челюсти, а также перелом лобного отростка на противоположной стороне. При этом носовые кости теряют связь с носовым отростком лобной кости, может быть перелом носовой перегородки. Возможно западение бокового ската носа со стороны удара и смещение (выпячивание) противоположного ската. При переломе костей носа отломки могут смещаться кнаружи, внутрь и кзади.Больные жалуются на боль в области носа, нарушение носового дыхания и обоняния, носовое кровотечение, эстетический недостаток, иногда головокружение и тошноту (при сотрясении головного мозга). Одним из главных признаков является носовое кровотечение.
Схема вариантов перелома костей носа: 1 - норма; 2 - односторонний перелом бокового отдела носа со смещением отломка внутрь; 3 - двусторонний перелом бокового отдела носа со смещением отломков; 4 - множественный перелом перегородки носа с деформацией спинки; 5 - искривление перегородки носа; 6 - перелом перегородки носа
При осмотре определяется выраженный отёк тканей носа, который распространяется на нижние веки, иногда кровоизлияние возможно в область конъюнктивы, в подкожную клетчатку наружного носа, а также и в ткани нижнего и верхнего века. При открытых переломах нарушается целостность кожных покровов носа. При разрыве слизистой оболочки носа и усиленном сморкании больного может возникнуть подкожная эмфизема век, лица и даже шеи. Пальпация даёт возможность установить подвижность костных отломков, острых краев сместившихся фрагментов костей носа, наличие неровностей, крепитацию.При разрыве слизистой оболочки носа иногда пальпаторно определяется подкожная эмфизема в виде крепитации. Выраженный отёк мягких тканей затрудняет пальпаторное исследование костей носа. Необходимо провести пальпацию передней стенки верхнечелюстных пазух, края грушевидного отверстия, нижний край орбит.При передней риноскопии возможно определить место кровотечения, повреждение раковин носа, возможную причину затруднённого носового дыхания, состояние слизистой оболочки носа и деформацию перегородки.Наличие перелома, его характер и локализация, смещение костных фрагментов подтверждается с помощью рентгенографии костей носа, сделанной в двух проекциях: прямой и боковой.
Симптомы перелом костей носа
Боль, усиливающаяся при пальпации (ощупывании).
В случае перелома со смещением при ощупывании носа отмечается крепитация (хрустящий звук) костных обломков.
Носовые кровотечения, которые, как правило, останавливаются самостоятельно. При выраженных повреждениях кровотечения могут носить длительный характер, останавливаться и затем возобновляться (рецидивирующие кровотечения).
Отек мягких тканей, кровоподтеки.
Нарушение носового дыхания, снижение обоняния.
При переломе решетчатой кости (отделяет носовую полость от полости черепа) и разрыве твердой оболочки головного мозга возможна назальная ликворея, или выделение спинномозговой жидкости при наклонах головы вперед. Ликвор представляет собой прозрачную светлую жидкость. В случае если одновременно с ликвореей присутствует кровотечение, самостоятельно определить примесь ликвора в выделяющейся крови невозможно.
Часто наблюдается кровоизлияние в переднюю камеру глаза, смещение глазного яблока, снижение остроты зрения.
Формы
В зависимости от силы действия и особенностей травмирующего фактора различают:
открытый перелом (с нарушением целостности кожного покрова);
закрытый перелом (без нарушения целостности кожного покрова).
 По характеру деформации носа различают:
риносколиоз — смещение носа вбок;
ринокифоз — деформация носа с образованием горба;
ринолордоз — западение спинки носа (нос приобретает форму седла — так называемый седловидный нос);
платириния — нос становится широким и коротким;
брахириния — чрезмерно широкий нос;
лепториния — чрезмерно узкий нос.
 По давности получения травмы различают:
острый перелом (до 6 недель);
консолидированный перелом (застарелый, то есть травма получена более 6 недель назад).
Причины
Бытовая травма (криминальная (например, драка), падение в результате эпилептического припадка (спонтанный приступ судорог, иногда сопровождающийся нарушением или потерей сознания на фоне эпилепсии) или в состоянии алкогольного опьянения и др.).
Спортивная травма (при занятии травмоопасными видами спорта, например, боксом и различными единоборствами).
Транспортная травма (в результате дорожно-транспортного происшествия).
Производственная травма (при несоблюдении техники безопасности на производстве).
Травмы военного характера (при военных учениях, в результате боевых действий).
LookMedBook напоминает: чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений:
Врач травматолог поможет при лечении заболевания
Записаться к врачу травматологу
Диагностика
Анализ жалоб и анамнеза заболевания: врач выясняет давность получения травмы (кем и когда она была нанесена), характер травмы (спортивная, бытовая, транспортная), степень выраженности и продолжительности носового кровотечения, факт потери сознания в момент получения травмы, наличие рвоты и др.
Внешний осмотр носа: определяют вид деформации носа, отек мягких тканей, деформацию наружного носа, боль, крепитацию (хрустящий звук) костных обломков при пальпации (ощупывании).
Передняя риноскопия (осмотр носа с помощью носового зеркала), в ходе которой выявляется степень отека слизистой оболочки носа, места разрыва слизистой оболочки, источник носового кровотечения, а также возможное искривление перегородки носа.
Эндоскопический осмотр носа позволяет более подробно осмотреть его полость, выявить нарушения анатомии носа.
Биохимический анализ отделяемого из носа на содержание глюкозы (данное исследование указывает на наличие/отсутствие ликвореи, характерной для перелома решетчатой кости с разрывом твердой мозговой оболочки). В этом случае показана консультация нейрохирурга и лечение больного в нейрохирургическом отделении.
Рентгенография костей носа, КТ в повседневной практике применяются редко, но являются достаточно информативными методами диагностики при сложных переломах для определения линии перелома, наличия/отсутствия смещения, дополнительно выявляют сочетанное повреждение стенок околоносовых пазух, глазниц, костей черепа и др.
УЗИ в ряде случаев помогает уточнить объем повреждения.
При подозрении на перелом носа с вовлечением основания черепа назначают пункцию спинномозговой жидкости (в данном случае в спинномозговой жидкости характерно содержание крови).
Возможна также консультация отоларинголога, хирурга, офтальмолога, невролога.
12.
http://hirstom.ru/neognestrelnie-povrezhdeniya-chlo/konservativnie-metodi-immobilizatsii-otlomkov-cheliustey
Консервативные методы иммобилизации отломков челюстей
{jcomments on}Лечение пострадавших с переломами челюстей состоит из репозиции и иммобилизации отломков челюстей, а также медикаментозного лечения и физиотерапии.Репозиция включает сопоставление или перемещение отломков костей лицевого скелета в правильное положение. Если сопоставить сместившиеся отломки одномоментно не удаётся, их репонируют постепенно, в течение нескольких суток с помощью эластического вытяжения.Иммобилизация означает закрепление отломков в правильном положении на срок, необходимый для их сращения (консолидации), т.е. до образования костной мозоли. В среднем этот срок составляет 4-5 нед для неосложнённого течения заживления перелома верхней челюсти и одностороннего перелома нижней челюсти. При двустороннем переломе нижней челюсти сроки иммобилизации могут увеличиваться до 5-6 нед.Медикаментозное и физиолечение необходимо для профилактики развития осложнений в период консолидации отломков (антибактериальные, противовоспалительные, антигистаминные препараты; медикаменты, улучшающие реологические свойства крови и тканевую микроциркуляцию, иммуностимуляторы, препараты, оптимизирующие остеогенез).Кроме того, в обязательном порядке решается вопрос о целесообразности сохранения зубов в щели перелома и необходимости проведения лечебных мероприятий по отношению к этим зубам.
Виды консервативных методов иммобилизации отломков челюстей
Различают временные методы иммобилизации (в том числе транспортные) и постоянные (лечебные).Временные методы закрепления отломков челюстей разделяют на:- внеротовые (бинтовая повязка, подбородочная праща, импровизированные повязки с использованием подручных средств);- внутриротовые (методы межчелюстного лигатурного скрепления, различные по конструкции шины-ложки с «усами»).Постоянные (лечебные) методы иммобилизации подразделяют на:- шины внелабораторного изготовления (индивидуальные назубные шины из металла или другого материала, стандартные назубные шины);- шины лабораторного изготовления (зубонаддесневая шина Вебера простая или с наклонной плоскостью, шины Ванкевич и Ванкевич-Степанова, различные назубные капповые аппараты, наддесневая шина Порта).
Временная (транспортная) иммобилизация
Показания для наложения временной (транспортной) иммобилизации:- отсутствие условий для осуществления постоянной (лечебной) иммобилизации и необходимость транспортировки пострадавшего в специализированное медицинское учреждение;- отсутствие специализированных кадров, умеющих провести постоянную иммобилизацию;- недостаток времени, необходимого для проведения постоянной (лечебной) иммобилизации. Обычно это бывает в период ведения боевых действий или при других чрезвычайных ситуациях (землетрясение, аварии с большим числом жертв и т.п.), когда одномоментно отмечается большой поток пострадавших и раненых с травмой;- тяжёлое общесоматическое состояние (травматический шок, кома, внутричерепная гематома и др.), являющееся временным относительным противопоказанием для проведения лечебной иммобилизации.Временная иммобилизация накладывается на срок не более 3-4 сут (максимальное время, необходимое для транспортировки пострадавших в специализированное учреждение или вызова специалиста к больному), так как с её помощью нельзя добиться требуемой длительной неподвижности отломков. В исключительных случаях этот срок удлиняется из-за тяжёлого общего состояния пациента, при котором лечебная иммобилизация временно противопоказана.Временная иммобилизация может производиться как вне лечебного учреждения, так и в специализированной клинике. Если она накладывается на время транспортировки пострадавшего в медучреждение, то носит название «транспортная». Обычно временная иммобилизация накладывается младшим или средним медперсоналом, а также в виде самоили взаимопомощи. Некоторые методы выполняются только специалистами (межчелюстное лигатурное скрепление).
Внеротовые методы временной (транспортной) иммобилизации.
- Простая бинтовая теменно-подбородочная повязка. Её накладывают при переломах верхней и нижней челюсти. Используют широкий марлевый бинт, круговые туры которого проводят через подбородок и теменные кости. Можно использовать подручный материал: косынку, шарф и т.д., что менее удобно. Простая бинтовая повязка непрочно удерживается на голове, и её надо часто подправлять.- Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу надёжно фиксируется на голове и не требует коррекции. Применяется при переломах верхней и нижней челюсти.
Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу
- Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской. Применяют при переломах верхней челюсти и нижней челюсти. Она состоит из подбородочной пращи, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Праща удобна и универсальна, но не используется при переломах беззубых челюстей и отсутствии зубных протезов.
Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской
- Стандартная повязка для транспортной иммобилизации (жёсткая подбородочная праща) при переломах нижней и верхней челюсти. Эта повязка состоит из стандартной безразмерной шапочки и подбородочной жёсткой пращи с прорезями и выступами, используемыми для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а также для оттока раневого содержимого. Внутриротовые методы временной (транспортной) иммобилизации.
Стандартная повязка для транспортной иммобилизации
- Стандартная транспортная шина-ложка для иммобилизации верхней челюсти. Состоит из стандартной шапочки и стандартной металлической шины-ложки с внеротовыми стержнями («усами»), прочно фиксированными к шине-ложке.- Межчелюстное лигатурное скрепление. В клинической практике используют наиболее часто. Для иммобилизации используют проволочные лигатуры, которые должны легко сгибаться, не окисляться и быть недорогими. Данному требованию отвечает бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5-0,6 мм.Для наложения межчелюстного лигатурного скрепления берут отрезки бронзо-алюминиевой проволоки длиной 7-10 см и инструменты (крампонные щипцы, кровоостанавливающие зажимы типа бильрот, ножницы для разрезания металлической проволоки, анатомический пинцет).Показаниями к наложению межчелюстного лигатурного скрепления является предотвращение смещения отломков и устранение внутрираневой травмы на время транспортировки пострадавшего и на время его обследования, до момента оказания лечебной иммобилизации.Общие правила, соблюдаемые при наложении межчелюстного лигатурного скрепления: иммобилизацию проводят под местным обезболиваниием, предварительно удаляют зубной камень, не используют для межчелюстного лигатурного скрепления подвижные зубы и зубы, находящиеся в щели перелома, используют устойчивые зубы-антагонисты, проволочные лигатуры скручивают по часовой стрелке.Имеется большое число различных способов межчелюстного лигатурного скрепления отломков челюстей.
Методы межчелюстного лигатурного скрепления.
- Сильвермена. Вокруг каждого из двух рядом стоящих зубов проводится бронзо-алюминиевая лигатура и закручивается, затем концы этих двух лигатур также закручиваются. То же проделывается в области зубов-антагонистов. Верхний проволочный жгутик закручивается с нижним, а конец обрезается. Преимущества: простота изготовления. Недостатки: после скручивания лигатур в преддверии рта образуются толстые проволочные жгутики, травмирующие слизистую оболочку; в случае необходимости открыть больному рот и перерезать толстые проволочные жгутики, что довольно трудно. После осмотра полости рта конструкцию приходится переделывать.
- Межчелюстное лигатурное скрепление по методу Айви.
Межчелюстное лигатурное скрепление по методу Айви
Наиболее часто используется в клинической практике, как правило, во всех случаях переломов челюстей. При переломе верхней челюсти межчелюстное лигатурное скрепление дополняют наложением подбородочной пращи, чтобы предотвратить её смещение вниз при непроизвольном опускании нижней челюсти. Преимущества: простота и эффективность, возможность быстрого открывания рта в случае необходимости, без нарушения целостности конструкции. Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну менее удобно по сравнению с методом Айви. Методика отличается тем, что вокруг соседних зубов одного отломка проводят лигатуру в виде «восьмерки» и два её конца скручивают в преддверии рта. Ту же манипуляцию проводят на зубах-антагонистах и на зубах другого отломка. Свободные концы скручивают и обрезают. Таким образом, общий конец проволоки (жгутик) состоит из четырёх концов. Недостатками метода являются наличие толстого проволочного жгута в преддверии рта, который может травмировать слизистую оболочку, а также необходимость повторного наложения лигатур в случае их поломки или после экстренного срезания лигатур.
- Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко.
В качестве лигатуры используют полиамидную нить. Её проводят вокруг шейки зуба и завязывают узлом на его вестибулярной поверхности. Далее оба конца нити проводят через межзубный промежуток зубовантагонистов из преддверия - в полость рта, затем каждый конец выводят из полости в преддверие рта (дистальнее и медиальнее), подтягивают и связывают между собой узлом, осуществляя иммобилизацию. Преимущество: малая травматичность, высокая эффективность.
Межчелюстное лигатурное скрепление по методу Гоцко
Лечебная (постоянная) иммобилизация с помощью назубных шин внелабораторного изготовления
Назубные индивидуальные проволочные шины Тигерштедта. Виды назубных шин Тигерштедта:- гладкая шина-скоба;- шина-скоба с распорочным изгибом;- шина с зацепными петлями.
Шины изготавливаются из алюминиевой проволоки d=1,8- 2,0 мм и длиной 12-15 см. К зубам они привязываются с помощью бронзо-алюминиевой проволоки d=0,5-0,6 мм. Шину изгибают индивидуально для каждого больного с помощью крампонных щипцов. Общие правила наложения назубных шин. Подкожно вводят 0,5 мл 0,1 % раствора атропина для уменьшения саливации, шинирование проводят под местным обезболиванием, необходимо удалить зубной камень для свободного проведения лигатуры в межзубный промежуток, изгибают шину со стороны перелома, её примеряют к зубам во рту, а изгибают её вне полости рта, шина должна прилегать к шейке каждого зуба хотя бы в одной точке, шину привязывают к каждому зубу лигатурной проволокой, которую закручивают по часовой стрелке.Изготовление шины начинают с изгибания большого зацепного крючка, который обхватывает первый зуб, или зацепного шипа, вводимого в межзубный промежуток. Для примерки шины её прикладывают к зубам во рту.
Гладкая шина-скоба.
Используется для лечения переломов нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее четырех, а на меньшем - не менее двух устойчивых зубов.

Гладкая шина-скоба
Показания к применению: линейные переломы нижней челюсти, расположенные в пределах зубного ряда, без смещения или с легковправимыми отломками, переломы альвеолярного отростка, переломы и вывихи зубов, подвижность зубов при остром одонтогенном остеомиелите и пародонтите, переломы верхней челюсти (методы Адамса и Дингмана), для предупреждения патологического перелома нижней челюсти.После лечения, перед снятием шины ослабляют лигатуры и проверяют отсутствие подвижности отломков, покачивая их. Снимают шину через 4-5 нед. Пациенту необходимо принимать жидкую пищу. Врач должен регулярно осматривать больного 2-3 раза в неделю. При этом необходимо контролировать состояние прикуса, прочность фиксации отломков, состояние тканей и зубов в щели перелома. При ослаблении фиксации шины на зубах необходимо подтягивать лигатуры, подкручивая их. Если при этом лигатура лопнет, её заменяют новой.Больного обучают гигиеническим мероприятиям по профилактике развития гингивита. С этой целью пациент должен 2 раза в день чистить зубы и шину зубной пастой и щёткой, после каждого приёма пищи зубочисткой удалять остатки пищи и проводить 3-5 раз в сутки полоскания рта антисептическими растворами.
Шина-скоба с распорочным изгибом.
Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение отломков.

Шина-скоба с распорочным изгибом
Показания к применению: перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда и наличие дефекта костной ткани не более 2-4 см, перелом нижней челюсти без смещения или с легковправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишённую зубов.
Шина с зацепными петлями.
Шину используют наиболее часто для лечения переломов челюстей. Изготавливают две шины с зацепными петлями на зубы верхней и нижней челюсти.

Шина с зацепными петлями
Показания к применению: переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда, в пределах зубного ряда - при отсутствии на большем отломке четырёх, на меньшем - двух устойчивых зубов, переломы нижней челюсти с трудновправимыми отломками, требующими вытяжения, двусторонние, двойные и множественные переломы нижней челюсти, перелом верхней челюсти (с обязательным использованием подбородочной пращи), одновременные переломы верхней и нижней челюсти.При изготовлении шины её зацепная петля должна находиться под углом 45° по отношению к десне. Зацепные петли изгибают на шине таким образом, чтобы они располагались в области 6, 4 и 2-го зубов. Если у больного отсутствуют данные зубы, то зацепные петли изготавливают в области других зубов, имеющих антагонисты. Обычно на шине, прилегающей к зубам большего отломка, изгибают 3-4, а меньшего - 2-3 зацепные петли. Основание петли должно находиться в пределах коронки зуба.Если смещение отломков велико и изогнуть одну шину на оба отломка трудно, можно изготовить и закрепить шины на каждом из отломков. После их репозиции на зацепные петли надевают резиновые кольца под углом, чтобы они создавали компрессию отломков, что значительно препятствует их перемещению.Периодически (2-3 раза в неделю) осматривают пациента, подкручивают лигатуры, меняют резиновые кольца, обрабатывают преддверие рта антисептическими растворами, следят за состоянием прикуса.Спустя 10-25 сут после наложения шины проводят рентгенологическое исследование с целью контроля положения отломков.После сращения отломков перед снятием шин необходимо снять резиновые кольца и дать больному 1-2 дня походить без фиксации, принимая мягкую пищу. Если смещения отломков не произойдёт, шины снимают. Если возникнет небольшое изменение прикуса, то резиновую тягу сохраняют ещё 10-15 сут.
Шинирование по методу А.П. Вихрова и М.А. Слепченко.
Авторы предложили использовать полиамидную нить для усиления крепления шины на зубах. Для этого берут бронзоалюминиевую проволочную лигатуру, складывают её в виде шпильки и вводят оба её конца в один межзубной промежуток изо рта в сторону преддверия рта. Подтягивают лигатуру таким образом, чтобы на язычной поверхности межзубных промежутков образовалась маленькая петля. Проделывают аналогичную процедуру в области всех межзубных промежутков. Берут полиамидную нить диаметром 1 мм и пропускают её через все петли с язычной стороны, концы нити выводят в преддверие рта позади последних зубов с той и другой стороны. Далее на зубы укладывают ранее изготовленную шину так, чтобы она располагалась между двумя концами одних и тех же ранее проведенных бронзо-алюминиевых лигатур, которые затем скручивают. По мнению авторов, преимущества их метода следующие: более прочное скрепление отломков, сокращение времени закрепления шины, отсутствие травмы слизистой оболочки десны.
Шинирование по методу Вихрова-Слепченко
Назубные стандартные шины.
Для изготовления индивидуальных проволочных шин необходимы хорошие мануальные навыки. Их изготовление требует больших затрат времени и частого примеривания к зубной дуге. Особенно трудно их изгибать при аномалиях прикуса, дистопии зубов и др. Учитывая вышесказанное, были предложены стандартные шины, которые изготавливаются в заводских условиях, не нуждаются в изгибании зацепных петель и упрощают шинирование.В России стандартные ленточные шины предложены В.С. Васильевым. Шина сделана из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных петель. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнётся в вертикальной. Шину Васильева обрезают до необходимых размеров, изгибают по зубной дуге так, чтобы она касалась к каждому зубу хотя бы в одной точке, и привязывают лигатурной проволокой к зубам. Достоинство шины в быстроте её наложения. Недостатком является невозможность её изгибания в вертикальной плоскости, что не позволяет избежать травмирования слизистой оболочки в боковых отделах челюстей из-за несоответствия шины кривой Шпее. Для одночелюстного шинирования эта шина не годится вследствие низкой прочности.За рубежом имеются различных конструкций стандартные шины из стальной проволоки (шины Винтера) и полиамидных материалов, которые можно изгибать в любых плоскостях. Шины производятся с заранее сделанными зацепными крючками.
Лечебная иммобилизация отломков челюстей с помощью шин лабораторного изготовления
Шины лабораторного изготовления относят к ортопедическим методам иммобилизации. Они выполняют как самостоятельую функцию иммобилизации, так и могут быть дополнительным приспособлением при различных хирургических способах скрепления отломков.К съёмным ортопедическим конструкциям относятся зубонаддесневые шины (простая или с наклонной плоскостью зубонаддесневая шина Вебера, шина Ванкевич, шина Ванкевич-Степанова) и наддесневая шина Порта.К несъёмным ортопедическим конструкциям относят назубные капповые шины с фиксирующими элементами различных модификаций.Показания к применению шин лабораторного изготовления:- тяжёлые повреждения челюстей со значительными дефектами костной ткани, при которых не производится костная пластика челюсти;- наличие сопутствующих заболеваний у пострадавшего (сахарный диабет, инсульт и др.), при которых применение хирургических методов иммобилизации противопоказано;- отказ больного от оперативного закрепления отломков;- необходимость дополнительной фиксации отломков одновременно с использованием проволочных шин.Для изготовления лабораторных шин необходимы условия: зуботехническая лаборатория, специальные материалы. Зуботехническую работу осуществляют зубные техники.
Простая зубонаддесневая шина Вебера.
Может применяться самостоятельно или как один из основных элементов при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти. Шину Вебера используют при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остеомиелита или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли. В этих случаях длительное ношение шины (в течение 2-3 мес) может привести к ликвидации выраженного бокового смещения нижней челюсти после снятия шины. Шину Вебера готовят лабораторным путём, предварительно сняв слепки с отломков челюстей. Для предотвращения бокового смещения отломков на ней делают наклонную плоскость в области моляров. Можно изготовить шину непосредственно во рту больного из быстротвердеющей пластмассы.
Шина Ванкевич и шина Ванкевич-Степанова.
Представляют собой зубонаддесневые шины с опорой на альвеолярный отросток верхней челюсти и твёрдое нёбо. Имеет в боковых отделах две обращённые вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти преимущественно с язычной стороны и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперёд, вверх и внутрь.Применяют шину Ванкевич для фиксации и предупреждения бокового и вращательного смещения отломков нижней челюсти, особенно при значительных её дефектах, за счёт упора наклонных плоскостей в передние края ветвей челюсти.Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного базиса имеется металлическая дуга, как у бюгельного протеза.Шину Порта применяют в случае перелома беззубой нижней челюсти без смещения отломков и отсутствия у больного съёмных зубных протезов и зубов на верхней челюсти.Шина представляет собой две базисные пластинки на каждую челюсть по типу полных съёмных протезов, жёстко соединённых между собой в положении центральной окклюзии. В переднем отделе шины имеется отверстие для приёма пищи. Шину Порта используют в сочетании с ношением подбородочной пращевидной повязки.
Капповые назубные шины с фиксирующими элементами.
Применяют для иммобилизации отломков нижней челюсти при наличии дефекта костной ткани в пределах зубного ряда, когда на отломках имеется достаточное количество устойчивых опорных зубов. Эти шины состоят из металлических колпачков, припасованных к зубам нижней челюсти. Колпачки спаивают между собой и фиксируют на зубах каждого отломка. С помощью различных замков (штифты, рычаги и т.д.) отломки после их репозиции закрепляют на срок, необходимый для консолидации. Зубы, используемые для шинирования, не препарируют.
Тактика врача по отношению к зубам, находящимся в щели перелома.
Корни зубов, находящихся в щели перелома, являются причиной развития воспалительного процесса. До настоящего времени среди специалистов нет единого мнения о врачебной тактике по отношению к этим зубам. Одни считают, что раннее удаление зубов в щели перелома является основой профилактики развития различных осложнений. Другие полагают, что данные зубы необходимо сохранять.Сторонники раннего удаления зуба из щели перелома видят только в нём причину возникновения травматического остеомиелита.Экспериментальные исследования (Швырков М.Б., 1987) показали, что причина развития осложнений, в том числе и травматического остеомиелита, запрограммирована на генетическом уровне.Зуб в щели перелома является проводником микроорганизмов в костную рану. Однако не всякая рана, будучи инфицированной, нагнаивается, поэтому считают, что, если не проводится адекватная терапия, консолидация отломков может осложниться развитием травматического остеомиелита. Это осложнение у некоторых больных не возникает, однако причины такого явления изучены ещё недостаточно.Щель перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно обнажение только апикальной части зуба, иногда отмечается перелом корня в различных его отделах или в области бифуркации. Зуб в щели перелома может находиться на большем или меньшем отломке. Достоверно говорить в раннем посттравматическом периоде о жизнеспособности пульпы таких зубов не представляется возможным, так как их чувствительность, определяемая с помощью ЭОД, всегда снижается и восстанавливается не ранее чем через 10-14 сут от момента травмы, а иногда и позже. Клиническая практика показывает, что зубы с обнажённым корнем замедляют процесс консолидации отломков, так как костные балочки растут только из одного отломка в другой и с корнем зуба не срастаются. В этом случае имеется абсолютное показание к раннему удалению зубов.Зубы в щели перелома с периапикальными хроническими очагами инфекции всегда потенциально опасны в плане развития воспалительных осложнений, поэтому показано раннее удаление таких зубов.Особого внимания заслуживают моляры, находящиеся на дистальном отломке. Они, при использовании консервативных методов иммобилизации, имеют значение для предотвращения смещения вверх незакреплённого дистального фрагмента. Попытка удалить такой зуб на малом отломке в первые дни после травмы сопряжена со значительными трудностями из-за невозможности прочного удержания этого отломка рукой при вывихивании зуба щипцами. Возможно дополнительное травмирование нижнего луночкового нерва или его разрыв. Нередко бывает повреждение ВНЧС или его вывих. В этом случае, для предотвращения гнойного воспалительного процесса в области перелома, на 1-2 нед назначают антибактериальную терапию. Через 12-14 дней, после образования первичной костной мозоли, такие зубы удаляют с меньшим трудом вследствие развития хронического периодонтита, сопровождающегося снижением прочности волокон периодонта и резорбции стенок лунки.Абсолютные показания (по мнению большинства авторов) для раннего удаления зуба из щели перелома:- наличие зубов в щели перелома с патологическими изменениями (перелом или вывих корня, обнажение цемента, подвижность зуба, наличие гранулёмы в периапикальных тканях);- зуб в щели перелома, поддерживающий воспалительные явления, несмотря на проводимую медикаментозную терапию;- зубы, мешающие сопоставлению отломков.В сомнительных случаях целесообразно решать вопрос в пользу удаления зуба из щели перелома сразу же или при первых признаках развития воспалительного процесса в области отломков челюсти. Оставляя зуб неудалённым, врач берёт на себя ответственность за возможные последствия.
http://hirstom.ru/neognestrelnie-povrezhdeniya-chlo/osteosintez-cheliusti-operativnie-metodi-lecheniya-perelomov-cheliusteyОстеосинтез челюсти, оперативные методы лечения переломов челюстей
Оперативные методы лечения переломов челюстей называют «остеосинтез челюсти», который разделяют на открытый и закрытый; очаговый и внеочаговый.При открытом остеосинтезе челюсти иммобилизация проводится с рассечением мягких тканей и обнажением концов отломков. В этом случае можно точно их сопоставить, удалить свободно лежащие костные осколки, устранить интерпонированные между отломками мягкие ткани (мышцы, жировая клетчатка, фасция). Недостатком метода является отслаивание мягких тканей от кости, развитие тканевой гипоксии, что является причиной энхондрального остеогенеза, при котором костная мозоль проходит нетипичную для нижней челюсти хрящевую стадию и замедляется образование полноценной оссифицированной костной мозоли в обусловленные сроки. Также остаются послеоперационные рубцы на коже, возможен парез мимической мускулатуры, может возникнуть необходимость повторного вмешательства для удаления скрепляющего приспособления.При закрытом остеосинтезе челюсти закрепление отломков проводят без рассечения мягких тканей в области перелома. Мягкие ткани в области перелома от кости не отслаивают, поэтому тканевая микроциркуляция дополнительно не нарушается. Метод не имеет осложнений, подобных открытому остеосинтезу, однако иногда вправление сместившихся отломков и выполнение самого вмешательства без визуального контроля бывает затруднено.При очаговом остеосинтезе приспособления, скрепляющие отломки, пересекают щель перелома и прилежат к ней.При внеочаговом остеосинтезе устройства, фиксирующие отломки, находятся вне щели перелома или пересекают её над неповреждёнными покровными тканями - слизистой оболочкой и кожей.В практике хирурга-стоматолога встречается комбинация вариантов остеосинтеза челюсти: открытый очаговый, закрытый очаговый, закрытый внеочаговый, открытый внеочаговый.
Показания к использованию остеосинтеза
Остеосинтез используют в случаях, когда консервативные методы закрепления отломков не дают необходимого результата.- Переломы челюстей в пределах зубного ряда при:- недостаточном числе устойчивых зубов на отломках; - значительном смещении отломков и невозможности их репозиции без оперативного вмешательства.- Переломы челюстей за зубным рядом со смещением отломков.- Патологический перелом челюсти, возникший в результате воспалительного или неопластического заболевания костной ткани.- Крупно- и мелкооскольчатые переломы тела и ветви нижней челюсти.- Дефекты тела и ветви челюсти с сохранением мыщелкового отростка.- Необходимость проведения остеопластики и реконструктивных операций.
Открытый очаговый остеосинтез
Костный шов
Показания для наложения: свежие переломы верхней челюсти и нижней челюсти, скуловой кости и дуги, переломы с легковправимыми отломками.Противопоказания: наличие развившегося воспалительного процесса в очаге перелома (воспалительный инфильтрат, абсцесс, флегмона), травматический остеомиелит, огнестрельные повреждения челюстей, мелкооскольчатые и косые переломы челюстей, переломы с дефектом кости.Материал: для костного шва используют проволоку из нержавеющей стали марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭЯТ-1, титана, тантала или капроновую нить диаметром 0,6-0,8 мм.Для наложения костного шва рассекают кожу и обнажают концы отломков с вестибулярной и язычной поверхности, сопоставляют их и скрепляют проволочной лигатурой, проводимой через просверленные отверстия в кости.

Иммобилизация отломков нижней челюсти: а - рентгенограмма нижней челюсти справа, боковая проекция (отломки фиксированы костным швом); б - варианты иммобилизации отломков нижней челюсти с помощью костного шва (схема)
Костные швы снимают, если в области перелома развиваются воспалительные явления (травматический остеомиелит) или образуется лигатурный свищ.Преимуществами костного шва является то, что сохраняется функция жевания, возможно соблюдение обычной гигиены полости рта, не возникают патологические состояния в области мыщелкового отростка.
Накостные металлические мини-пластины
Показания для наложения: любые переломы челюстей, за исключением мелкооскольчатых.Преимущество мини-пластинок перед костным швом состоит в том, что в ходе операции надкостница отслаивается только с одной (вестибулярной) поверхности челюсти, что значительно уменьшает нарушение микроциркуляции в области перелома.Для иммобилизации отломков челюстей используют мини-пластины различной формы и размеров. Они изготавливаются из титана или нержавеющей стали. Длина мини-пластин может колебаться в пределах от 2 до 24 см, толщина - от 1 до 1,4 мм. Шурупы для крепления минипластин имеют диаметр 2,0 и 2,3 мм и длину от 5 до 19 мм.Для наложения мини-пластин рассекают кожу и обнажают концы отломков на 2,0-2,5 см от щели перелома с вестибулярной поверхности, сопоставляют их и скрепляют пластинкой, которую прикручивают шурупами.
Рентгенограмма нижней челюсти справа, боковая проекция. Отломки фиксированы металлическими мини-пластинами
В настоящее время мини-пластины накладывают интраоральным подходом, при этом кожные покровы не рассекают.
Быстротвердеющие пластмассы (Е.Ш. Магарилл)
Показания: переломы в области тела нижней челюсти. Противопоказания: перелом мыщелкового отростка, оскольчатые переломы.Методика наложения: обнажают отломки нижней челюсти с наружной поверхности, сопоставляют в правильное положение. На их вестибулярной поверхности на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома высверливают жёлоб шириной 0,5 см на глубину кортикальной пластинки. По форме жёлоб напоминает обратный конус. Резиноподобную пластмассу пакуют в жёлоб. После застывания её излишки удаляют фрезой. Рану ушивают.
Клей остеопласт (Г.В. Головин, П.П. Новожилов)
Клей остеопласт представляет модифицированные резорциновые эпоксидные смолы с органическими наполнителями со сроком твердения при комнатной температуре 5-10 мин. Отломки после нанесения клея необходимо удерживать в неподвижном состоянии 10-15 мин до его затвердения, после чего рану ушивают.
Скобы из металла с заранее заданными свойствами (В.К. Поленичкин)
Скобы изготовливают из никелево-титановой проволоки (50,8 ат % и 49,2 ат %) диаметром 1,6 мм. Этот сплав становится мягким и легко деформируется при значительном охлаждении, но восстанавливает свою первоначальную форму и жёсткость при комнатной температуре.Скобы имеют разную форму и используются в зависимости от вида и локализации перелома. Их накладывают на обнажённые концы отломков нижней челюсти. В них сверлят сквозные каналы, отступя от щели перелома на 1,0-1,5 см, расстояние между отверстиями каналов должно быть больше, чем расстояние между «ножками скобы». Скобу охлаждают хлорэтилом, растягивают и её концы вставляют в просверлённые каналы предварительно репонированных отломков. После согревания скоба восстанавливает исходную форму, а её концы создают компрессию и иммобилизацию отломков.
Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью скоб из металла с заранее заданными свойствами
Спицы Киршнера
Показания: перелом тела нижней челюсти в боковом отделе при трудновправимых отломках и невозможности их репонировать руками, интерпозиции мягких тканей, перелом мыщелкового отростка со смещением отломков, переломы в области подбородка в сочетании с проволочной лигатурой.Для наложения спицы обнажают и репонируют отломки. Далее спицу проводят из одного отломка в другой не менее чем на 3 см в каждый. Кусачками спицу укорачивают, оставляя выступающие из кости концы длиной 4-5 мм. После консолидации спицу удаляют.
Комбинация костного шва и спицы
Используют для более прочной и надёжной фиксации отломков нижней челюсти.
Остеосинтез отломков верхней челюсти с помощью костного шва (а, б) и спицы (в)
Закрытый очаговый остеосинтез
Закрытый очаговый остеосинтез применяется при условии лёгкого вправления отломков руками или при переломах челюстей без смещения отломков.
Спицы Киршнера
Спицы Киршнера также используют в качестве закрытого очагового остеосинтеза. Их вводят в отломки с помощью бормашины или специальной низкоскоростной дрели АОЧ-3 (М.А. Макиенко) таким образом, чтобы её длина в каждом отломке была не менее 3 см.
Окружающий шов (вариант метода Black)
Используют при значительном наклоне щели перелома в переднезаднем направлении.Лигатуру окружающего шва проводят таким образом, чтобы она проходила через середину щели перелома и сжимала отломки в вертикальном направлении, не позволяя им перемещаться в продольном направлении. Метод может применяться самостоятельно или в сочетании с использованием зубонаддесневой шины или протеза.
Закрытый внеочаговый остеосинтез
Использование окружающего шва (Black)
Этапы остеосинтеза отломков нижней челюсти с использованием окружающего шва
Показания: отсутствие зубов или недостаточное количество устойчивых зубов на отломках, травматический остеомиелит, нагноение костной раны, патологический перелом. Для наложения окружающего шва используют проволочную или капроновую лигатуру d=0,6-0,8 мм, которую проводят с помощью изогнутой толстой полой иглы без канюли.При одностороннем переломе нижней челюсти накладывают один окружающий шов с каждой стороны от щели перелома, отступив от неё на 1,5-2,0 см, и один - с противоположной стороны.Обычно окружающий шов используют для одночелюстного закрепления отломков в случае одиночных, двойных или двусторонних переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда. При этом используют зубонаддесневую шину или съёмный зубной протез больного. На альвеолярную часть нижней челюсти помещают зубонаддесневую шину, которую фиксируют окружающими швами к отломкам. В первую неделю больной должен принимать жидкую пищу, а спустя 8-12 дней он может питаться мягкой пищей.
S-образные крючки (М.Б. Швырков, В.С. Стародубцев, В.В. Афанасьев и др.)
Показания к применению S-образных крючков: отсутствие необходимого количества зубов на нижней челюсти для наложения назубных шин, пародонтит II-III степени, низкие коронки зубов, глубокий прикус, гипертрофический гингивит.Крючок изгибают по форме рыболовного, используя проволоку из нержавеющей стали марки 1X18H9T сечением 1,2-1,5 мм. В нём выделяют: тело, малый и большой изгибы. Конец большого изгиба затачивается как у инъекционной иглы для свободного и малотравматичного прохождения в тканях. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают шину с зацепными петлями. Крючок захватывают крампонными щипцами, заострённый конец большого изгиба крючка вводят в нижний свод преддверия рта, направляя его вниз, скользя по наружной поверхности челюсти. Продвигают его ниже основания нижней челюсти, поворачивают вокруг продольной оси на 90°, подводя большой изгиб под основание тела нижней челюсти. Одновременно придают ему вертикальное положение и вводят его жало на внутреннюю поверхность тела нижней челюсти, подтягивают крючок вверх, проверяя его устойчивое положение.
Схематическое изображение этапов остеосинтеза нижней челюсти с помощью S-образных крючков
S-образные крючки располагают отступя от щели перелома на 1,5 см. После наложения крючков производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков с помощью резиновых колечек.После окончания лечения крючок извлекают, совершая обратные движения.
Унифицированные крючки (М.Б. Швырков, В.С. Стародубцев, В.В. Афанасьев)
Показания: отсутствие достаточного количества зубов на обеих челюстях для наложения шины, пародонтит II-III степени, низкие коронки зубов, глубокий прикус, гипертрофический гингивит, широкие межзубные промежутки, конические зубы, полное отсутствие зубов при наличии съёмных зубных протезов.Для изготовления крючков используют проволоку диаметром 1,2 мм из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т. Они изгибаются в виде буквы «Г». Размер длинного плеча крючка (хвостовика) составляет 12-14 мм, короткого - 5-6 мм. На конце короткого плеча изгибают зацепной крючок.Для наложения специальных крючков шаровидным бором просверливают каналы в альвеолярном отростке верхней и нижней челюсти выше верхушек корней зубов в межзубных промежутках. Унифицированный крючок вводят хвостовиком в трепанационный канал до слизистой оболочки. На зацепные крючки надевают резиновые колечки и производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков. После консолидации отломков крючки извлекают.
Рентгенограмма нижней челюсти, прямая проекция. Остеосинтез с использованием унифицированных крючков 
Метод Федершпиля-Дингмана-Эриха
Показания: застарелые переломы верхней челюсти любого типа с трудносопоставимыми отломками.Противопоказания: одновременный перелом свода костей черепа, необходимость трепанации черепа, плоский затылок пострадавшего.Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу. Стальную проволоку d=6-7 мм дугообразно изгибают и примеряют к голове больного так, чтобы дуга находилась в плоскости козырька и отстояла ото лба на 6-8 см, концы проволоки должны почти касаться висков над ушными раковинами. Концы проволоки (дуги) загибают на 180° с образованием петель. Далее изготавливают гипсовую шапочку, в которую «загипсовывают» изготовленную ранее проволочную дугу. Прокалывают полой иглой мягкие ткани щёк на уровне моляров и премоляров с обеих сторон и через иглы проводят капроновые или металлические лигатуры, которые одним концом фиксируют к гладкой шине-скобе, а другим - к проволочной дуге, осуществляя иммобилизацию отломков верхней челюсти.
Метод Адамса
Показания: свежие переломы верхней челюсти с легковправимыми отломками.Перед операцией на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу или шину с зацепными петлями, обращёнными вершинами вниз и расположенными в области моляров. В случае переломов верхней челюсти по типам Ле Фор II или Ле Фор III лигатуру проводят вокруг скуловой дуги с обеих сторон в преддверие рта на уровне первых верхних моляров и фиксируют их к назубной шине.
Иммобилизация отломков верхней челюсти по методу Адамса
При переломе верхней челюсти по верхнему типу лигатуру проводят через отверстие в наружном крае орбиты на 1 см выше щели перелома. Один конец лигатуры проводят в преддверие рта с внутренней стороны скуловой кости на уровне первого моляра. Другой - с внутренней стороны скуловой кости, но на уровне первого верхнего премоляра. Фиксация лигатур производится к назубной шине.При значительном смещении отломков и невозможности одновременной их ручной репозиции М.Б. Швырков для сопоставления фрагментов использовал нижнюю челюсть. Для этого лигатуры с помощью резиновых колец фиксировал к шине с зацепными петлями, заранее наложенной на нижнюю челюсть.
Метод Вижнел-Бийе
Показания: переломы верхней челюсти, сопровождающиеся переломом лобной кости.Метод применяют в случае, когда имеются показания для трепанации черепа. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу Тигерштедта. Оперативное вмешательство проводят совместно с нейрохирургом. После дугообразного разреза в теменно-височной области отслаивают от кости языкообразный лоскут и выделяют щель перелома с одной стороны. Кзади от неё накладывают два фрезевых отверстия на расстоянии 1-2 см друг от друга. Через них проводят лигатуру. Оба её конца с помощью полой иглы проводят в преддверие рта. Лоскут укладывают на место, рану ушивают. Подобную операцию проводят и с другой стороны. Далее вправляют отломки и фиксируют концы лигатур к верхнечелюстной шине.М.Б. Швырков предложил делать на черепе одно фрезевое отверстие, на котором фиксируется S-образный крючок. Один конец крючка вводится между твёрдой мозговой оболочкой и теменной костью, второй - плотно прижимают к наружной поверхности кости. За этот конец фиксируют лигатуру, которую вышеописанным способом проводят в преддверие рта и фиксируют к шине.П.К. Пубис при сочетанных переломах верхней челюсти и лобной кости предложил укреплять отломок с помощью завязывания лигатур на темени. Для этого делают дугообразный разрез до кости в теменно-затылочной области, отслаивают лоскут мягких тканей. Подкожно проводят лигатуры с двух сторон в преддверие рта и фиксируют их к назубной шине. После репозиции отломков концы лигатур скручивают в ране на темени, рану ушивают. Данный метод непригоден для использования у больных с черепом яйцеобразной формы.
Спицы Киршнера
При переломе нижней челюсти в подбородочном отделе спицу вводят в кость на уровне клыка, перфорируют кость и выводят в подъязычную область, далее продвигают до соприкосновения с костью противоположной стороны и перфорируют челюсть. Если ввести две параллельные спицы, можно добиться прочной фиксации при наличии костного дефекта.
Использование спицы Киршнера по методу В.В. Донского при переломе нижней челюсти в области угла. Спицу Киршнера вводят в передний край ветви нижней челюсти в ретромолярной области параллельно и на уровне шеек моляров на глубину 1,5-2,0 см. Свободный конец спицы изгибают вдоль нижнего зубного ряда в условиях репозиции отломков и привязывают его к зубам лигатурной проволокой.Свежие переломы верхней челюсти с легковправимыми отломками. При переломе верхней челюсти по типу Ле Фор II спицу проводят от одной скуловой кости к другой. Можно провести вторую спицу параллельно первой или в косом направлении для усиления фиксации.Застарелые переломы верхней челюсти с трудновправимыми отломками. Используют наложенную гипсовую шапочку с дугой - козырьком. Спицу проводят под скуловой костью ниже щели перелома (Ле Фор II) или через скуловые кости (Ле Фор I) таким образом, чтобы концы спицы выступали над поверхностью кожи с двух сторон. На эти концы надевают резиновые кольца и с помощью проволочных крючков соединяют с дугой, проводя репозицию в необходимом направлении и последующую иммобилизацию.
Внеротовые аппараты для иммобилизации отломков
Внеротовые аппараты для иммобилизации отломков челюстей разделяют на «статические» и «динамические». Кроме того, по способу фиксации на челюсти они разделяются на «клеммовые» и «спицевые».Статические аппараты осуществляют только пассивную фиксацию отломков. С помощью динамических аппаратов можно производить фиксацию, компрессию и дистракцию отломков с перемещением в заданном направлении.Одни аппараты имеют зажимы (клеммы), которые фиксируются на теле нижней челюсти, охватывая её основание. Другие аппараты включают спицы, которые вводят в толщу тела челюсти. С их помощью осуществляют скрепление отломков.
Статические аппараты
Аппарат В.Ф. Рудько.

Аппарат В.Ф. Рудько
Используют при лечении линейных и оскольчатых переломов нижней челюсти с недостаточным количеством зубов на отломках. Накостные зажимы накладывают на каждый из отломков, отступя от щели перелома на 2 см. Затем отломки репонируют и накостные зажимы соединяют внеротовой штангой.Ю.И. Бернадский предложил для усиления жёсткости фиксации использовать две параллельные штанги.Аппараты Я.М. Збаржа, В.П. Панчохи устроены по тому же принципу и отличаются от аппарата Рудько небольшими конструктивными особенностями отдельных деталей. В каждом аппарате есть накостные зажимы для отломков, которые с помощью винтового устройства закрепляют на теле нижней челюсти.Аппараты ЕК (И.И. Ермолаев - С.И. Кулагов) и А.А. Дацко фиксируют на отломках с помощью спиц, вводимых в кость с помощью дрели. Введение спиц через кожу не требует скелетирования отломков.
Динамические аппараты
К ним относятся компрессионные и компрессионно-дистракционные аппараты.Компрессионные аппаратыАппарат С.И. Кагановича. В каждый отломок под углом вводят по две спицы, попарно объединяют их между собой и затем - с наружной компрессионной системой. Вращением гаек производится компрессия и удержание отломков.Аппарат М.М. Соловьева и Е.Ш. Магарилла - модификация аппарата В.Ф. Рудько, в котором для создания компрессии отломков использовано специальное компрессирующее устройство (тальреп), укреплённый на накостных зажимах.Аппарат А.А. Колмаковой состоит из двух шурупов, на которых имеется по два отверстия. Эти шурупы ввинчивают в каждый отломок и затем соединяют с помощью двух коротких штанг с резьбой, вводимых в отверстия на шурупах. Вращением гаек на штангах создаётся компрессия отломков.
Компрессионно-дистракционные аппараты
Показания для остеосинтеза: свежие переломы нижней челюсти; замедленная консолидация отломков; травматический остеомиелит; дефект нижней челюсти; ложный сустав.Аппарат ЕК-1Д (И.И. Ермолаев, С.И. Кулагов, 1981). Состоит из спиц, планок и гаек. Для иммобилизации отломков в их наружную поверхность вводят 1-3 спицы, которые закрепляют рамкой. На рамке укрепляют тальреп, который производит компрессию или дистракцию отломков на расстояние до 1,5 см.Аппарат ЕКО-1 (И.И. Ермолаев, С.И. Каганович, Э.М. Осипян). Состоит из спиц, шарниров, направляющих штанг и гаек. Спицы под углом попарно вводят в каждый из отломков нижней челюсти. Каждую пару спиц укрепляют на штангах, которые с помощью гаек фиксируют на двух полуосях с резьбой по всей длине. Направляющие штанги перемещают вдоль полуосей с помощью компрессионных и дистракционных гаек. Аппарат позволяет устранять костные дефекты нижней челюсти величиной до 2 см.Аппарат М.Б. Швыркова, А.Х. Шамсудинова. В отломки вводят одну или две группы спиц по 2-4 штуки в каждой. Группы спиц объединяют планкой, к которой фиксируют муфты, винтовую штангу и на неё навинчивают гайки, с помощью которых осуществляют компрессию, дистракцию и иммобилизацию. Аппарат позволяет устранять дефект костной ткани до 10-15 см.

Аппарат М.Б. Швыркова, А.Х. Шамсудинова
Аппарат О.П. Чудакова. Состоит из клеммовых зажимов, фиксируемых на теле нижней челюсти, и муфт, которые закрепляют зажимы на дугообразной штанге. Аппарат позволяет устранять дефекты нижней челюсти до 2 см.

Аппарат О.П. Чудакова
Аппарат Mandible Distractor (AO/ASIF) состоит из раздвигающихся муфт и двух площадок. Накладывается на кость и привинчивается саморезами. Конечная часть выступает из-под кожи наружу, с её помощью производится дистракция и компрессия.

Аппарат Mandible Distractor (AO/ASIF)
Противопоказания для наложения аппаратов: больные с психическими заболеваниями; невозможность осуществления динамического контроля за больным до снятия аппарата; гнойничковые заболевания кожи; ожоги и отморожения тканей челюстно-лицевой области.
13.
Асфиксия
Течение и осложнения асфиксииКлиника асфиксииЛечение асфиксииВозникает при травмах лицевой части головы, огнестрельных ранениях, гнойно-воспалительных заболеваниях (абсцессах и флегмонах, глосситах, ангине Людвига), в процессе некроза и оперативных вмешательств, после тяжелых операций на лице и прилицевых областях шеи. Различают следующие виды асфиксии (по Иващенко).Дислокационная вызвана смещением поврежденных органов (нижней челюсти, языка, гортани и языка, верхней челюсти и мягкого неба).Обтурационная - вследствие закупорки трахеи инородными телами (пулями, осколками снарядов, осколками костей и зубов, сгустками крови и др.).Стенотическая - в результате сдавления и сужения трахеи при воспалительном отеке, кровоизлиянии, эмфиземе глотки, шеи и языка.Клапанная - за счет образования клапана из лоскутков разорванного мягкого неба, реже мягких тканей лица.Аспирационная - в результате засасывания и затекания в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс и др.Течение и осложнения асфиксии
В зависимости от причины развивается внезапно, постепенно или приступообразно. При остро протекающей асфиксии дыхание становится учащенным и более глубоким, затем начинаются судороги, дыхание останавливается, зрачки расширяются. Однако чаще наблюдается затяжная (медленная, хроническая) асфиксия, когда клинические явления нарастают постепенно, иногда в течение нескольких часов или даже 1-2-3 сут (после травмы, операции и др.). Затрудненное дыхание может оставаться, но при этом включаются компенсаторные факторы (вынужденное положение тела и головы). Больной обычно лежит лицом вниз или на боку, либо сидит и руками судорожно сжимает кровать, стул тем самым облегчая вдох. В таком состоянии он может находиться 1-2 сут до оказания специализированной хирургической помощи. Это компенсированное течение асфиксии иногда дает обострение (для этого достаточно изменить наклон головы или уложить больного) и протекает как острая, быстрая вторичная асфиксия (наступает декомпенсация), требующая энергичного и срочного вмешательства вплоть до трахеотомии.После асфиксии наблюдаются аспирационные пневмонии вследствие аспирации крови, слизи, рвотных масс. Длительное кислородное голодание при асфиксии на фоне травмы способствует развитию травматического шока.Клиника асфиксии
При остро протекающей асфиксии дыхание ускоренное, углубленное, в акт дыхания включена вспомогательная мускулатура, западают межреберные промежутки и подложечная область. Вдох шумный со свистом. Лицо синюшное или бледное, кожаные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичны. Пульс замедляется или учащается. Сердечная деятельность быстро падает, ток крови замедляется. Кровь приобретает темную окраску. Возбуждение сменяется потерей сознания, останавливаются дыхание, затем сердечная деятельность. Быстро наступает смерть. При асфиксии в стадии компенсации пострадавший старается сидеть, наклонив туловище и голову вперед и вниз, шею максимально вытягивает, широко открывает рот (язык выступает наружу), глаза его выражают страх. Из-за страха быть задушенным пострадавший не спит, он утомлен, измучен жаждой и голодом. Лицо обычно бледное, губы и ногти синюшны.Диагноз в острых случаях, при некрозе или травме не представляет трудности. При затяжной форме асфиксии затруднен при определении механизмов и причин нарушения дыхания. Если речь идет об огнестрельных ранениях, необходимо обращать внимание на возможность развития шока.Лечение асфиксии
Немедленное устранение причин, препятствующих акту дыхания, если это не удается, делают срочную трахеотомию. При резком ослаблении и прекращении дыхания применяют искусственную вентиляцию легких с использованием всех современных приемов реанимации.Прогноз при остропротекающей асфиксии всегда серьезный; при затяжной асфиксии обычно более благоприятный, если все явления проходят бесследно. Однако при аспирационной асфиксии или при переходе затяжной формы в остропротекающую возможен смертельный исход.В зависимости от механизма возникновения лечение асфиксии сводится к нижеприведенной схеме.Дислокационная: прошивание и закрепление языка или восстановление анатомического положения органов (репозиция и шинирование челюстей, наложение швов на мягкие ткани). Трахеотомия показана в исключительных случаях.Обтурационная: удаление инородных тел из полости рта, зева, глотки и гортани. В отдельных случаях - трехеотомия.Стенотическая: рассечение ран или воспалительных и других очагов подчелюстной области и шеи для уменьшения напряжения тканей. Перевязка кровоточащих сосудов, удаление гематомы и инородных тел. Показана трахеотомия. Шинирование челюстей надо проводить через 5-7 дней после устранения причин удушения.Клапанная: наложение швов на лоскуты мягкого неба или мягкие ткани лица, которые образуют клапан. С целью остановки кровотечения из ран неба и глотки и редких случаях прибегают к предупредительной трахеотомии с последующей тугой тампонадой глотки и полости рта (профилактика аспирации крови).Аспирационная: остановка кровотечения перевязкой сосуда (возможно на протяжении!), если это сделать не удается, то производят трахеотомию с последующей тампонадой глотки и полости рта.После перенесенной асфиксии больные требуют индивидуального ухода и тщательного наблюдения для предупреждения развития аспирационной пневмонии.
Кровоизлияние в мозг представляет собой не что иное, как геморрагический инсульт. В последнее время распространенность этого заболевания демонстрирует тенденцию к росту. Последствия перенесенного такого инсульта, особенно обширного, бывают очень серьезными и могут приводить к смертельному исходу.
Причинные факторы кровоизлиянияКлинические проявленияЛечебная тактикаНейрохирургическое лечениеРеабилитационная терапияПричинные факторы кровоизлияния
Знание причинных факторов , которые могут привести к кровоизлиянию в мозг, позволит предупредить их воздействие на организм. Основными факторами являются:
артериальная гипертензия (хроническое повышение уровня артериального давления, особенно когда лечение этой патологии отсутствует);
сахарный диабет (состояние, которое развивается при постоянном повышении уровня глюкозы в крови, на фоне чего развиваются различные осложнения);
сосудистые аневризмы (расширение артерии на каком-либо протяжении), которые могут быть как врожденными, так и приобретенными в течение жизни;
травматическое повреждение сосудов головного мозга, особенно после травмы от острого предмета;
геморрагические диатезы (состояния, которые сопровождаются повышенной ломкостью сосудистой стенки);
бесконтрольное применение антикоагулянтов (препараты, которые предупреждают свертываемость крови). Обычно они назначаются после тромбоэмболических состояний;
поражение сосудов амилоидом (вещество, которое откладывается в сосудистой стенке и приводит к изменению прочности сосуда);
опухолевое поражение;
инфекционно-воспалительный процесс в мозговой ткани (энцефалит) и другие.
Независимо от первичной причины, оказывающей воздействие на нервную ткань, происходит изменение сосудистой проницаемости в сторону ее повышения. В итоге это приводит к разрыву сосудистой стенки. Это сопровождается появлением кровоизлияния в мозг. Однако очень редко могут появляться и диапедезное внутримозговое кровоизлияние, которое характеризуются выходом форменных элементов крови и плазмы через неповрежденную сосудистую стенку. Это становится возможно в результате расширения пространств между эндотелиоцитами (клетками сосудистой оболочки). Так происходит поражение головного или спинного мозга.
Чаще всего кровоизлияния в мозг поражают большие полушария. Реже могут развиваться кровоизлияния в стволовую часть мозга или мозжечок. Геморрагический инсульт, поражающий ствол мозга, приводит к нарушению витальных функций, так как в продолговатом мозге находятся центр дыхания, центр работы сердечно-сосудистой системы и т.д. Последствия в этом случае очень серьезные. Симптомы в этом случае яркие и быстро прогрессируют. Поэтому признаки такого кровоизлияния легко диагностируются. Операция в данном случае является единственным методом спасения, но она не всегда эффективна.
Клинические проявления
Симптомы мозгового кровоизлияния зависят от следующих факторов:
массивность кровоизлияния;
место кровоизлияния (очаговая симптоматика);
характера кровоизлияния (внутримозговое кровоизлияние, субдуральное, эпидуральное, кровоизлияние в желудочки мозга и т.д.).
Так, внутримозговое кровоизлияние (в паренхиму головного мозга) сопровождается появлением двух групп симптомов. Итак, основные признаки выглядят следующим образом:
общемозговые (тошнота, рвота, головная боль и другие);
очаговые (выпадают определенные функции организма, которые контролируются тем отделом головного мозга, где имеется кровоизлияние).
Субарахноидальные кровоизлияния включают в себя следующие симптомы поражения головного или спинного мозга:
общемозговые симптомы, в том числе и кома, особенно если внутримозговое кровоизлияние обширное или затрагивает ствол мозга;
оболочечные признаки (они связаны с рефлекторным раздражением оболочек головного мозга).
Лечебная тактика
Лечение должно быть своевременным. Это практически основной фактор, который определяет прогноз заболевания, если имеется внутримозговое кровоизлияние. Промедление опасно различными негативными последствиями, в том числе и летальным исходом.
Очень важно проводить дифференцированное лечение, если речь идет о таком состоянии, как кровоизлияние в мозг. Оно должно учитывать характер кровоизлияния и причину его возникновения. Следует применять комплексный подход в лечении.
Первостепенную роль среди всех лечебных мероприятий должна составлять поддержка жизненно-важных функций организма, особенно если поражен ствол головного мозга. Она должна начинаться на различных этапах организации медицинской помощи – как на догоспитальном, так и на госпитальном. Это приведет к максимально выгодному использованию времени. Транспортировка в специализированное учреждение должна проводиться в кратчайшее время при поражении спинного или головного мозга.
Основные направления консервативной терапии, если имеется кровоизлияние в мозг, выглядят следующим образом:
поддержание уровня артериального давления на оптимальном в отношении конкретного пациента (используются гипотензивные препараты, чтобы давление не подымалось выше допустимого уровня, также показано применение седативных средств);
борьба с отеком мозга и предупреждение его появления (используются осмотические мочегонные препараты, а также дексаметазон, который уменьшает проницаемость сосудистой стенки);
гемостатическая (кровоостанавливающая) терапия и укрепление стенки сосуда с помощью фармакологических препаратов.
Нейрохирургическое лечение
Оперативное вмешательство в случае, если имеется кровоизлияние в мозг, показано практически во всех случаях геморрагического инсульта. Это связано с тем, что последующие патологические процессы развиваются в результате изменений излившейся крови. Когда проведение операции необходимо? Основными показаниями к нейрохирургическому вмешательству являются:
локализация гематомы в том участке мозга, который доступен для выполнения оперативного удаления (например, мозжечок, височные доли, ствол головного мозга и т.д.);
разрыв сосудистой аневризмы, особенно если появляются новые симптомы, которые свидетельствуют о вклинении мозга в затылочное отверстие.
ГЕМАТОМА В СТОМАТОЛОГИИ
Гематома (гематома в стоматологии)(от др.греч. кровь ōma)-скопление крови в мягких тканях. Появляется при разрыве или повреждении кровеносных сосудоввследствие травм, падений, агрессивных стоматологических вмешательств, ушибов и не всегда является признаком воспалительного процесса.
Как выглядит гематома
Гематома это кровянистое образование под кожей, похожее на простой кровоподтек, цвет повреждения может варьироваться от красноватого до синюшного и желтого. Маленькие гематомы способны рассасываться самостоятельно без медицинского вмешательства.
При больших кровоподтеках возможно образование воспалительного процесса, сопровождаемого опуханием поврежденного участка, болезненностью. Также может развиться общее недомогание, вплоть до поднятия температуры тела.
ВИДЫ ГЕМАТОМ
Гематому в стоматологии классифицируют в зависимости от локализации (подкожная гематома, обширная гематома), отношения кпросвету кровеносного сосуда (пульсирующая, не пульсирующая),состоянияизлившейся крови (свернувшаяся, инфицированная, нагноившаяся).
Подкожная гематома образуется в результате локальных кровоизлияний в подкожную клетчатку. Интенсивность оттенка гематомы зависит от глубины локализации кровоподтека и объема излившейся крови. По мере рассасывания и разрушения гемоглобина гематома меняет цвет на зеленоватый, желто-зеленый, желтый. Образование подкожной гематомы сопровождается болевыми ощущениями, возможно повышение температуры, припухлость тканей.
Обширная гематома возникает в результате разрыва крупных сосудов; гематома с признаками нагноения. 
Причины и предрасполагающие факторы образования гематомы
Нарушениепроницаемости сосудов 
Повышенная хрупкость сосудистой стенки 
Ухудшение свертываемости крови 
Снижение защитных сил организма вследствие истощения, хронического заболевания, старческого возраста 
Нарушения иммунной системы 
Повреждения, вызванные инструментами стоматолога 
Патологии прикуса 
Острые края зубов 
Мостовидные и съемные протезы 
Хирургическая операция 
Удаление зубов 
Повреждение сосуда при введении анестезии 
Гипертония 
Смещения сосудисто-нервного пучка нижней челюсти 
Бытовые травмы 
Резкое введение большого количества анестетика 
ПАТОГЕНЕЗ
Возникновение гематомы в стоматологии, как правило, вызвано механическим травмированием полости рта-неудачная операция, удаление зубов, укол анестезии. Возможны бытовые травмы, особенно подвержены этому заболеванию люди с плохой свертываемостью крови, пожилые люди.
Стадии развития гемотомы
Красная гематома-кровоизлияние в окружающие ткани эритроцитов. Разрыв сосудов, тромбоз. 
Синяя гематома (2–3 день)-венозный застой, изменение форменных элементов. 
Зеленая гематома (4 -5 день)-образование и выделение гемасидерина. 
Желтая гематома (6 -7 день)-рекомендована рассасывающая терапия. 
При течении процесса более месяца возможно развитие язв, эрозии. 
Симптоматика
Нарастающая температура тела 
Болевые ощущения при пальпации 
Самопроизвольные пульсирующие болевые ощущения 
Уплотнение тканей 
Припухлость тканей 
Изменение цвета поврежденной кожи 
Отек слизистой оболочки 
ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАТОМЫ
При возникновении гематомы стоматологического происхождения не допускается самолечение. Запрещается нагревать, полоскать и прочие народные средства. Это может привести к серьезным осложнениям, для устранения которых потребуется хирургическое вмешательство. При лечении, назначенным врачом, с использованием прописанных медикаментов, гематома исчезает через 3 4 дня.
Гематома травматического происхождения (подкожная гематома).Лечение консервативное-охлаждение поврежденного участка, наложение компресса для сужения просвета сосудов, применение анальгетиков и физиотерапевтических процедур. 
Обширная гематома. Лечение производится при помощи пункции, наложением давящей повязки. При возникновении повторного кровотечения производится вскрытие гематомы, перевязка кровоточащего сосуда либо наложение сосудистого шва. При нагноении гематомы проводится ее незамедлительное вскрытие и дренирование.
Кровотечение. Различают кровотечения из сосудов мягких тканей полости рта; из носа и его придаточных полостей; из поврежденных челюстей.
Кровотечения возможны из неглубоко расположенных артерий — лицевой, поверхностной височной, поперечной артерии лица и из глубоких сосудов лица: язычной артерии при ранении нижнего сегмента лица и шеи, челюстной при ранении среднебокового отдела лица и повреждении подвисочной или крылонебной ямки и глубокой височной артерии при ранении верхнебокового отдела лица (височной области).
При ранениях подъязычной и язычной артерий наблюдаются внутриротовые кровотечения на дне полости рта, щечной артерии — в области мягких тканей щеки, небной артерии — на твердом небе, крыловидного венозного сплетения — в области верхнечелюстного бугра.
Кровотечения, встречающиеся при ранениях носовых полостей, гайморовой и лобной пазух, требуют особого внимания, так как вследствие заглатывания крови не всегда определяются.
Костные кровотечения при переломах или ранениях верхней челюсти возникают из сосудов сравнительно небольшого размера. Кровотечения при ранении нижней челюсти вследствие повреждения нижнечелюстной артерии бывают довольно сильными.
Остановка кровотечения на первых этапах эвакуации производится с помощью давящих повязок и тампонады. Большинство внутриротовых кровотечений, а также кровотечение из придаточных полостей удается остановить послойной тугой тампонадой, лучше всего йодоформной марлей. При кровотечениях из языка рану зашивают наглухо.
Если установлено кровотечение из полости носа, следует ввести в носовые ходы тампоны из марли, пропитанной 5% эмульсией синтомицина или вазелиновым маслом, в крайнем случае произвести заднюю тампонаду.
Продолжающиеся кровотечения из лицевой, язычной и особенно челюстной артерий требуют перевязки сосудов на протяжении.
При обширных повреждениях тканей возможны одновременные кровотечения из нескольких крупных сосудов, например из язычной и лицевой артерий. В таких случаях целесообразно приступить непосредственно к перевязке наружной сонной артерии, от которой отходят все артериальные ветви лицевой области.
Костные кровотечения можно попытаться остановить сжатием или давлением костными ножницами или долотом костного ложа в области кровоточащего сосуда, а также тампонадой кетгутом, жиром или фасцией. В случае безуспешности этих мероприятий приходится прибегать к перевязке приводящих сосудов наружной сонной, а в некоторых случаях и общей сонной артерии, что, разумеется, осуществимо только в условиях стационара.
Абсцессы и флегмоны головы и шеи
Частота развития абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области головы обусловлена высокой распространенностью хронической очаговой одонтогенной и тонзиллогенной инфекции, а также инфекционно-воспалительных поражений кожи и слизистой оболочки полости рта. На основании данных о локализации инфекционно-воспалительного процесса в различных анатомических отделах, зонах, областях, а также пространствах головы и шеи строится их систематизация.Из описания топографо-анатомического строения областей лица, околочелюстных и прилегающих к ним областей шеи можно видеть всю сложность их анатомии. Здесь находятся многие клетчаточные пространства, многочисленные лимфатические узлы и сосуды, рассеянные по всем областях» лица, обильная сеть артерий и вен с богатой иннервацией этих областей.
Классификация абсцессов и флегмон лица.
Для облегчения распознавания и лечения разнообразных по локализации лимфаденитов, флегмон и абсцессов лица следует иметь представление о классификации воспалительных процессов в основу которой могут быть положены, как топографо-анатомические, так и клинические признаки заболевания (Жаков М.Н., 1969).А. Флегмоны и абсцессы боковой поверхности головы и шеи.I. Флегмоны и абсцессы височной области.И. Флегмоны и абсцессы боковой поверхностной лица:- щечной области;- поджевательной области;- околоушно-жевательной области.III. Флегмоны и абсцессы надполъязычной области:- подчелюстной области;- подподбородочной области.Б. Флегмоны и абсцессы глубокой боковой области лица, полости рта, зева и глотки.I. Флегмоны и абсцессы глубокой боковой области лица:- крыловидно-челюстного пространства;- межкрыловидного пространства;- височно-крыловидного пространства.II. Флегмоны и абсцессы полости рта, зева, глотки:- подъязычной области;- языка;- околоминдаликовой клетчатки;- окологлоточного пространства;- дна полости рта.В. Разлитые флегмоны, захватывающие два или более клетчаточных пространств.I. Флегмоны дна полости рта.II. Флегмоны подчелюстные и клетчатки сосудистого ложа шеи.III. Флегмоны межкрыловидной, височной и подвисочной областей. Флегмоны орбиты.IV. Флегмоны дна полости рта и окологлоточных пространств.V. Флегмоны при большом числе вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств.С патоморфологичсских позиций в основе деления гнойных воспалительных процессов на абсцессы и флегмоны лежит признак отграниченности гнойного очага от окружающих тканевых структур вначале грануляционным валом инфильтрационной ткани, а позднее - соединительнотканной капсулой. Однако на ранней стадии острого гнойного воспаления, когда механизмы отграничения гнойного очага еще не включились в полной мере, клиницисты основывают дифференциальную диагностику абсцессов и флегмон на признаке распространенности воспалительного процесса (по протяженности, площади, объему). Так, при остром гнойном воспалении небольшого по объему клетчаточного пространства (например, области собачьей ямки) или поражения лишь части клетчатки анатомической области (например, поднижнечелюстной области) ставят диагноз абсцесс. Когда же выявляются клинические признаки поражения всей клетчатки анатомической области или распространения воспалительного процесса на соседние анатомические области и пространства, ставят диагноз флегмона.Таким образом, можно говорить, что абсцесс - ограниченное скопление гноя в различных тканях и органах с образованием полости (напр. абсцесс ягодичной области, абсцесс головного мозга), а флегмона - острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки, не склонное к ограничению. На лице чаще всего возникают одонтогенные флегмоны, которые первоначально локализуются в поджевательном клетчаточном пространстве, в клетчатке области клыковой ямы или в клетчатке дна полости рта.От своевременности поступления больного в стационар, от локализации флегмоны, выбора правильных способов лечения и операции, от реактивности организма зависит судьба больного: или последует гладкое течение болезни и выздоровление, или возникнут осложнения, иногда очень тяжелые, надолго затягивающие выздоровление.При абсцессах, флегмонах лица и шеи могут возникнуть следующие осложнения:1. Тромбофлебит вен крыловидного сплетения и вен орбиты.2. Тромбоз пещеристой пазухи черепа, менингит, энцефалит.3. Сепсис, септикопиемия, медистенит.Данная классификация осложнений при абсцессах и флегмонах лица и шеи основывается на топографо-анатомическом принципе локализации процесса.В данную классификацию были включены элементы функционального порядка, например, нарушения функций органов начального отдела пищеварительной системы, которые возникают при различной локализации абсцессов, флегмон лица и шеи. Так, например, нарушение жевания возникает вследствие воспалительной контрактуры жевательной мускулатуры (обычно временного характера), а нарушение глотания - вследствие болезненности или затруднения прохождения пищи по воспаленным тканям зева и глотки.Такая классификация, в которой учитываются нарушения функций жевания и глотания, может оказать помощь в постановке правильного топического диагноза и выборе правильного лечения (Жаков М.Н., 1969).I. Абсцессы и флегмоны лица, не сопровождающиеся тризмом жевательных мышц и болезненным глотанием.II. Абсцессы и флегмоны лица, сопровождающиеся болезненным и затрудненным глотанием.III. Абсцессы и флегмоны лица, сопровождающиеся тризмом жевательных мышц временного характера.IV. Абсцессы и флегмоны лица, сочетающиеся с временным тризмом жевательных мышц и болезненным, затрудненным глотанием.Указанные симптомы следует устанавливать при первичном осмотре больного. С течением болезни симптомы функциональных нарушений могут изменяться, и эти изменения становятся показателем улучшения или ухудшения болезни.Разумеется, полного соответствия вида абсцесса, флегмоны и характера нарушения функции, как это представлено выше, быть не может, так как степень функциональных нарушений подвержена значительным колебаниям, а, кроме того, она меняется по мере течения болезни. Однако правильный анализ причин нарушения функций облегчает распознавание локализации флегмоны, и способствует установлению точного диагноза, а, следовательно, и правильного лечения.
Топическая диагностика абсцессов и флегмон лица.
Эффективность оперативного вмешательства у больных с абсцессами и флегмонами лица во многом зависит от точности топической диагностики гнойного очага. При абсцессе и флегмоне анатомических областей, имеющих послойную структуру, топическая диагностика заключается в уточнении слоя, в котором локализуется очаг гнойного воспаления. При этом принципиально важным является решение вопроса, уровня локализации у больного воспалительного процесса: поверхностное или глубокое.
Варианты локализации абсцессов (флегмой) височной области:
I - в подкожной клетчатке; II - в межапоневротическом (межфасциальпом) пространстве; III - в подфасциальном клетчаточном пространстве; IV в подмышечном клетчаточном пространстве.Воспалительные процессы клетчаточных пространств лица и шеи проявляются субъективными и объективными симптомами.Субъективными симптомами являются боль (dolor) и нарушение функции (functio lacsa), а объективными - опухоль (tumor), краснота (rubor), повышение местной температуры (calor).В зависимости от локализации процесса в различных областях лица эти главные симптомы бывают выражены не всегда в одинаковой степени.
Наиболее характерные симптомы при абсцессе и флегмоне лица различной локализации.
Ограничение открывания рта:1 - височная область (подмышечное пространство); 2 - подвисочная ямка; 3 - жевательная область (поджевательное пространство); 4 - межкрыловидное и крыловидно-челюстное пространства. 
Нарушение глотания из-за боли:5 - окологлоточное пространство; 6 - мягкое небо; 7 - подъязычная область; 8 - область подчелюстного треугольника;9 - тело и корень языка. 
Припухлость, гиперемия кожи: 10 -лобная область; 11 - височная область (подкожная клетчатка); 12 - область век; 13 - скуловая область; 14 - подглазничная область; 15 - верхняя губа; 16 - щечная область; 17 - нижняя губа; 18 - подбородочная область.Боли являются спутником воспаления любой локализации. Они чаще бывают самопроизвольными, усиливающимися при ощупывании воспаленного места, глотательных движениях или при попытке раскрыть рот, отвести челюсть. Иногда же болезненность появляется только при исследовании и давлении на воспаленный участок тканей. Часто возникает иррадиация болей по ветвям тройничного нерва и симпатических сплетений. В связи с болезненностью и нарастанием воспаления появляются симптомы нарушения функций жевания, глотания, речи, а иногда и дыхания.При некоторых локализациях процесса существенно нарушается глотание, а, следовательно, и питание больного. При других локализациях возникают более или менее значительные ограничения движений челюсти. Сочетание этих симптомов часто может явиться дифференциально-диагностическим признаком при некоторых локализациях флегмон, облегчающим их топическую диагностику.Воспалительная гиперемия, появляющаяся на коже или слизистой оболочке, не всегда возникает в начале заболевания, чаще это признак более поздних стадий воспаления, начинающегося нагноения. Раньше и чаще она появляется при поверхностных локализациях флегмон в подчелюстном треугольнике, в подподбородочной области, на щеке.При глубоких флегмонах (крыловидно-челюстном, парафарингеальном пространстве) в начальных стадиях воспалительная гиперемия на коже не появляется, а если и появляется, то в далеко зашедших стадиях болезни. При этих локализациях флегмон следует искать на слизистой оболочке полости рта или зева.При наружном осмотре лица опухоль также не определяется при всех локализациях флегмон. Так, при глубоких флегмонах боковой области лица опухоль и даже отек на наружных поверхностях лица могут долго не появляться. Этот признак скорее можно заметить при осмотре полости рта, зева, а иногда только путем исследования пальнем, сравнивая данные пальпации со здоровой стороной.Образование гнойника, скопление экссудата в замкнутой полости проявляются еще одним симптомом - флюктуацией жидкости. Следует отличать ложную флюктуацию, которая возникает при отеке тканей, от истинной, появляющейся при скоплении гнойного экссудата в замкнутой полости. Симптом истинной флюктуации определяют таким образом: указательный палец одной руки ставят неподвижно на край инфильтрата, пальцем другой руки производят толчкообразное давление на противоположной стороне инфильтрата. При наличии жидкости и тканях неподвижный палец ощущает толчки, передающиеся через жил кость; но это ощущение может быть ложным. То же следует повторить н другом направлении, перпендикулярном первому. Ощущение толчков и при новом положении пальцев будет указывать на присутствие жидкости (гноя) в замкнутой полости. Симптом истинной флюктуации свидетельствует о необходимости разреза. При глубоких локализациях флег-мон отсутствие симптома флюктуации не является противопоказанием к разрезу.При возникновении флегмоны в крыловидно-челюстном пространстве или в подвисочной ямке иногда появляется парестезия или анестезия кожи в области разветвления подбородочного нерва вследствие сдав ления нижнечелюстного нерва инфильтратом (симптом Венсана), который наиболее часто проявляется при переломах тела челюсти, вследствие повреждения нерва, при остеомиелитах (если воспалительный экссудат захватывает стенки челюстного канала).Затруднение глотания - частый симптом при флегмонах языка, подъязычной области, дна полости рта, крыловидно-челюстного и парафарингеального пространства - может возникать из-за болезненности при попытках совершить глотательное движение, однако пища при некотором усилии может продвинуться через зев и глотку в пищевод. В других случаях вследствие отека или инфильтрата тканей зева и глотки возникает механическое препятствие прохождению пищи и даже жидкости в пищевод. Иногда жидкая пища может попадать в носоглотку и вытекать при глотании через нос. Это объясняется распространением отека и инфильтрата на мягкое небо, которое перестает исполнять роль клапана, разделяющего носоглотку и ротоглотку в момент продвижения пищи. Это явление следует отличать от пареза или паралича мышц мягкого неба, возникающего как осложнение дифтерии зева или других заболеваний нервной системы.Контрактура жевательных мышц, ограничивающих подвижность нижней челюсти, возникает при вовлечении в воспалительный процесс жевательной, височной или медиальной крыловидной мышцы. В других случаях сведение возникает вследствие рефлекторного сокращения мыши в ответ на болевые ощущения, хотя сами мышцы еше не воспалены.В редких случаях при распространенных флегмонах дна полости рта или языка больные жалуются на затруднение дыхания или ощущение недостатка воздуха. Такое состояние, вызванное механическими препятствиями поступлению воздуха в легкие и угрожающее асфиксией, наблюдается часто и обусловлено дислокацией и стенотической асфиксией. Оно возможно при тяжелейших флегмонах с обширным отеком и инфильтратом стенок зева, осложненных отеком слизистой надгортанника или гортани.Таким образом, учитывая различную локализацию воспалительных процессов, можно использовать данную классификацию флегмон лица и шеи по топографо-анатомическому принципу с классификацией по признаку функциональных нарушений.Для поверхностных абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области наиболее характерны:1 - припухлость тканей;2 - покраснение кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления;3 - местное повышение температуры тканей.В то же время, для глубоких абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области наиболее характерны:1 - боль;2 - нарушение функции жевания, глотания и дыхания.При флегмоне часто наблюдается поражение двух, трех и более анатомических областей, клетчаточных пространств, что делает клиническую картину заболевания более многообразной, а топическую диагностику — более сложной.
Общие принципы вскрытия абсцессов и флегмон лица.
Основной принцип лечения воспалительных заболеваний лицевого отдела головы строится на основании общности биологических законов заживления ран - единства патогенеза раневого процесса (Н.Н. Бажанов, Д.И. Щербатюк, 1992).Многовековая хирургическая практика выработала общее правило лечения любого гнойного процесса - вскрытие очага воспаления и его дренирование (Л.Е. Лундина, 1981; В.Г. Иващенко, В.А. Шевчук, 1990).Полноценное дренирование уменьшает боль, способствует оттоку раневого отделяемого, улучшает местную микроциркуляцию, что, естественно благоприятно сказывается на процессах местного метаболизма, переходу раневого процесса в фазу регенерации, снижению интоксикации и внутритканевого давления, ограничению зоны некроза и созданию неблагоприятных условий для развития микрофлоры (Ю.И. Вернадский, 1983: А.Г. Шаргородский и др., 1985; Д.И. Щербатюк, 1986; Ш.Ю. Абдуллаев, 1988).Таким образом, принцип «Ubi pus, ibi evacuo» при лечении больных с абсцессами и флегмонами лица реализуется:I. Вскрытием гнойного очага путем послойного рассечения и расслоения тканей над ним.II. Дренированием операционной раны с целью создания условий для эвакуации гнойного экссудата.
Вскрытие гнойного очага.
Инцизионно-дренажный способ лечения флегмон и абсцессов мягких тканей достаточно широко распространен до настоящего времени. Он предусматривает вскрытие гнойного очага и открытое ведение раны в послеоперационном периоде. Инцизионно-дренажный способ является классическим, в целом он определяет тактику в лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей и гнойных ран.Вскрытие гнойного очага осуществляется наружным доступом со стороны кожных покровов, либо внутриротовым доступом со стороны слизистой оболочки.При выборе оперативного доступа необходимо соблюдать следующие требования:1. Кратчайший путь к гнойному очагу.2. Наименьшая вероятность повреждения органов и образований при рассечении тканей на пути к гнойному очагу.3. Полноценное дренирование гнойного очага.4. Получение оптимального косметического эффекта со стороны послеоперационной раны.При операции вскрытия абсцесса (флегмоны) кожу, слизистую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают, отслаивают от места прикрепления к кости височной, медиальной крыловидной и жевательной мышц (m. temporalis, т. pterygoideus mcdialis, т. masseter) или с помощью кровоостанавливающего зажима раздвигают мышечные волокна височной, челюстно-подъязычной и щечной мышц (m. temporalis, т. mylohyoideus, т. buccalis). Исключение составляет подкожная мышца шеи (m. platysma) и нередко челюстно-подъязычная мышца, волокна которых пересекают в поперечном направлении. что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку, во избежание повреждения находящихся в ней сосудов, нервов, выводного потока слюнных желез, расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом.
Дренирование гнойного очага.
После вскрытия абсцесса и флегмоны струей раствора антисептика (натрия гипохлорита), вводимого в рану под давлением с помощью шприца, эвакуируют (вымывают) гнойный экссудат. Затем в рану вводят дренаж.В клинической практике у больных с абсцессами и флегмонами лица чаще всего применяют дренирования гнойной раны:- с помощью ленточных дренажей из перчаточной резины;- с помощью углеродных адсорбентов, вводимых в рану в виде гранул. ваты, плетеных изделий из углеродного волокна;- путем диализа раны;- прерывистой или постоянной аспирацией экссудатов из раны с помощью электроотсоса, обеспечивающих создание постоянного вакуума в системе рана - дренаж.При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения интоксикации организма производят некрэктомию - иссечение нежизнеспособных тканей. Для ускорения очищения раны от некротических тканей целесообразно местное применение левомиколя, натрия гипохлорита, а также воздействие на рану ультразвуком, магнитным полем, низкоэнергетического гелий неонового лазера.Дренирование гнойной раны путем диализа, вакуумного отсасывания экссудата, применение натрия гипохлорита и др. показаны в первой стадии раневого процесса - в стадии гидратации и очищения раны. Появление в ране грануляционной ткани свидетельствует о наступлении второй стадии раневого процесса - стадии дегидратации. На этом этапе раневого процесса целесообразно использовать повязки (тампоны) с различными мазями, предупреждающими повреждение грануляционной ткани во время смены повязки, оказывающими положительное влияние на течение репаративного процесса. Для сокращения продолжительности реабилитационного периода и формирования более нежного рубца после очищения раны от нежизнеспособных тканей ее края могут быть сближены путем наложения так называемого вторичного шва.Физиотерапия помогает ускорить ликвидацию остаточных явлений воспаления. снизить вероятность рецидива инфекционно-воспалительного процесса и возникновения такого осложнения, как актиномикоз.Часто хирургам для сокращения сроков лечения послеоперационных ран больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевых областей целесообразнее производить вторичную хирургическую обработку. Вторичная хирургическая обработка раны, в фазе воспаления, предусматривает в первую очередь ликвидацию всех нежизнеспособных тканей, устранение карманов, инородных тел, гематом. Она заканчивается вторичным ситуационным швом, создающим по возможности положение, при котором стенки раневого канала соприкасаются на всех уровнях. В более поздние сроки, в фазе регенерации, когда раневая поверхность очищена и выполнена грануляциями с образованием защитного грануляционного вала в околораневой зоне, вторичная хирургическая обработка может заключаться лишь в наложении вторичного ситуационного шва. Наконец, в третьей фазе раневого процесса при вторичной хирургической обработке раны иссекают рубцовую ткань и накладывают вторичный ситуационный шов, сближающий стенки и края раневого канала до соприкосновения. Таким образом, вторичная хирургическая обработка раны заканчивается наложением вторичного ситуационного шва. В дальнейшем при отсутствии осложнений и нового воспалительного процесса швы делают герметичными.
Хирургические доступы на лице.
Исходя из данных анатомии ветвей лицевого нерва, разрезы на лице рекомендуется проводить, выбирая «нейтральные» пространства между ними.
Различают два способа вскрытия флегмон челюстно-лицевой области: внеротовои и внутриротовой.Вперотовой способ используется в тех случаях, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полноценного дренирования клетча-точного пространства или невозможна из-за сопутствующего тризма жевательной мускулатуры.Внутриротовой способ используется редко.Правила проведения типичных разрезов на лице.1. Вначале рассекают кожу или слизистую оболочку, а затем фасциальные образования над гнойным очагом.2. Отсекают мышцы от места прикрепления, за исключением подкожной мышцы шеи и челюстно-подъязычной мышцы, волокна которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает получение эффекта зияния раны и создает хорошие условия для оттока гнойного содержимого.3. Тупое продвижение к гнойному очагу (пальцевое или инструментальное).
14.
Заболевания и повреждения нервов лица и челюстей
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ
НЕВРИТ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
Частота поражения лицевого нерва среди заболеваний периферической нервной системы составляет от 2 до 4,9%.

Этиология. Чаще всего причиной неврита лицевого нерва являются инфекционные заболевания (грипп, полиомиелит) и охлаждение организма. В ряде случаев неврит лицевого нерва развивается как осложнение отита, воспалительных и опухолевых процессов в области околоушной слюнной железы. В этиологии неврита лицевого нерва большое значение имеют травмы, (черепно-мозговые и лицевые), оперативные вмешательства на околоушной слюнной железе и сосцевидном отростке.
При закрытых травмах головного мозга, а также при наличии трещины основания черепа в области пирамиды височной кости нередко имеют место явления неврита лицевого нерва. Иногда поражение лицевого нерва возникает при нарушении артериального кровообращения в маточном канале при гипертонической болезни или в вертебрально-базилярном бассейне при остеохондрозе шейного отдела позвоночника.
Патогенез. При невритах лицевого нерва инфекционного происхождения наступают воспалительные изменения в нерве, которые проявляются нарушениями его функций. Имеет место отек нерва. При длительном воспалительном отеке развиваются деструктивные, иногда необратимые изменения в лицевом нерве. Воспалительный процесс в лицевом нерве сопровождается явлениями альтерации, экссудации и пролиферации. Травматическим невритам лицевого нерва свойственны дегенеративные изменения его волокон. Неврит лицевого нерва, обусловленный спазмом сосудов, например при гипертонической болезни, характеризуется гипоксическими явлениями в нерве.
Клиника. Неврит лицевого нерва характеризуется парезом или параличом мимической мускулатуры на стороне поражения. Двусторонний неврит лицевого нерва наблюдается крайне редко. Бездействие мимических мышц приводит к обезображиванию лица. На пораженной стороне лобные складки сглажены,, поднимание брови нарушено, глаз не закрывается, глазная щель широко раскрыта, отмечается слезотечение. Носогубная борозда сглажена, верхняя губа, щека и угол рта пассивно отвисают. Через опущенный угол рта вытекает слюна. Лицо перекашивается в здоровую сторону. Больной не может свистеть и надудать щеки. Пища застревает между щекой и деснами на большой стороне. При разговоре и особенно при смехе выявляется резкий контраст между больной и здоровой половиной лица. В основе этого контраста лежит отсутствие движения мимических мышц на больной стороне и избыточная, не сдерживаемая напряжением антагонистов активность соответствующих мышц здоровой стороны. Невриты лицевого нерва за небольшим исключением сопровождаются умеренными болями в разных участках пораженной половины лица и затылка. У многих больных наблюдаются гипестезия и расстройства вкуса на передних 2/3 языка.
После перенесенного неврита в 10—12% случаев возникает контрактура мимических мышц; при этом лицо перекашивается в больную сторону. Возникновение контрактуры мимической мускулатуры, иннервируемой лицевым нервом, объясняется наличием очага раздражения в нерве (воспалительный процесс, рубцовые образования и т.п.). Чаще всего контрактуры мимической мускулатуры встречаются у женщин среднего возраста и возникают тогда, когда имеется поражение нерва в маточном канале. Контрактура не развивается при полном параличе мимических мышц. Обычно контрактура мимической мускулатуры возникает через 3—6 мес после развития неврита лицевого нерва, иногда на фоне некоторого снижения его клинической выраженности. При контрактуре страдают многие мышцы лица, особенно круговая мышца глаза, мышца смеха, скуловая и щечная. Реже или совсем не участвуют в контрактуре круговая мышца рта, подбородочная, лобная и некоторые другие мышцы. Клинически определяются сужение глазной щели, смещение угла рта кнаружи и кверху, уплотнение щеки, ослабление мигания и явления пареза мышц лица, выраженные в разной степени. Электровозбудимость этих мышц и лицевого нерва указывает на количественное ее снижение. У многих больных возникают миоклонические подергивания или гперкинезы в пораженной мускулатуре.
Лечение. Восстановление функций при неврите лицевого нерва происходит у 80—85% больных. В ряде случаев нарушение вкуса на передних 2/з языка полностью не исчезает. У 15— 20% больных невритом лицевого нерва развиваются стойкие параличи мимических мышц. Прогноз заболевания во многом зависит от клинической выраженности и этиологических факторов. Наряду с общими лечебными мероприятиями следует проводить дифференцированное лечение в соответствии с этиологическими и клиническими данными. При невритах лицевого нерва инфекционного происхождения целесообразно использовать антибиотики, салицилаты, сосудорасширяющие и десенсибилизирующие средства. Для ускорения срока восстановления пострадавших функций при травматических невритах следует применять поливитамины, глутаминовую кислоту, препараты фосфора, ФИБС, лидазу.
В начальном периоде неврита лицевого нерва независимо от происхождения следует назначать кортикостероиды и АКТГ при отсутствии противопоказаний к их применению. Кортикостероиды применяют в сочетании с хлоридом калия (0,5—1 г 4—5 раз в сутки в растворе); при этом ограничивают употребление хлорида натрия. Кортикостероиды и АКТГ оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, снимают отек и набухание лицевого нерва. Следует помнить, что длительное-применение кортикостероидов вызывает остеопороз и даже некроз костной ткани. Продолжительное применение кортикостероидов может вызвать ряд отклонений в обмене веществ и угнетение коры надпочечников; они задерживают выделение натрия из организма. Преднизолон следует давать внутрь по 30—60 мг в сутки (по 0,01—0,015 3—4 раза в день) в течение 5 дней. Затем дозу уменьшают до 15—20 мг в сутки, а впоследствии — до 10 и 5 мг в сутки. Кортизон назначают по 100—300 мг в сутки (по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день) в течение 5 дней с последующим снижением дозы.
АКТГ применяют в дозе 30—80 ЕД в сутки (по 10—20 ЕД. 3—4 раза в день внутримышечно). Общая доза на курс лечения составляет: преднизолона 200—350 мг, кортизона — 850— 1800 мг, АКТГ — 300—800 ЕД. Целесообразно назначать витамины С и группы В (Вб, В12, Вн), глутаминовую кислоту, анти-холинэстеразные препараты (прозерин, галантамин, нивалин), дибазол.
Дефекты и деформации челюстных костей и методы их устраненияНачиная с первых дней неврита, в течение 6—8 дней на область пораженной стороны следует применять физиотерапевтические процедуры: соллюкс, парафиновые и грязевые аппликации. Затем целесообразно назначить УВЧ-терапию, диатермию,, гальванизацию и т.д. Через 8—10 дней от начала заболевания следует проводить электрогимнастику и легкий массаж мимической мускулатуры совместно с лечебной физкультурой.
Положительное действие оказывают новокаиновые блокады звездчатого узла пограничного симпатического ствола. Их следует проводить 0,5—1% раствором в количестве 20—50 мл не позднее 6—7-го дня болезни.
При затяжном течении неврита лицевого нерва и отсутствии улучшения, когда в пораженном нерве развиваются спаечные и рубцовые образования, дегенеративные изменения и т.д., следует применять биогенные стимуляторы и рассасывающие препараты (алоэ, стекловидное тело, лидаза, йодиды и т.п.).
При контрактуре мышц лица назначают спазмолитические, сосудорасширяющие, при необходимости гипотензивные вещества и кокарбоксилазу внутримышечно по 60—100 мг (всего 20— 30 инъекций), а также бромиды, хлорид кальция, миорелаксанты, электрофорез йодида калия и магния, диатермию, грязевые и парафиновые аппликации, массаж, гимнастику, иглоукалывание. Эффективность лечения при контрактуре мимической мускулатуры невысокая. Только в крайне редких случаях наблюдается склонность к медленному выздоровлению.
При параличе мимической мускулатуры консервативные методы лечения малоэффективны, поэтому целесообразно применять хирургические вмешательства. В зависимости от характера и давности поражения лицевого нерва, возраста больного, а также состояния мимических мышц на больной стороне возможны различные оперативные вмешательства, которые условно можно разделить на 4 группы:
1)    вмешательство на лицевом нерве: а) освобождение нерва от сдавления рубцами, осколками, грануляциями, б) шов нерва при его механическом повреждении;
2)    нейропластика — анастомозы лицевого нерва с другими .двигательными нервами;
3)    миопластика;
4)    паллиативные операции: а) динамическое подвешивание парализованных тканей лииа (мышечная пластика лоскутами височной или собственно жевательной мышцы), б) статическое подвешивание парализованной мимической мускулатуры (фасцией бедра, проволокой, летиланлавсановыми лентами и т.п.), в) корригирующие операции (миотомия на здоровой стороне, иссечение избытка тканей на больной стороне, пластика местными тканями, операции на веках).
До развития атрофических изменений в парализованных мышцах целесообразно применять нейропластику. При развитии в мышцах необратимых дегенеративных изменений следует производить миопластику и корригирующие операции.
Основная цель нейропластики сводится к тому, чтобы путем пересадки двигательных нервов к лицевому восстановить функцию парализованных мышц. С этой целью используют или подъязычный, или добавочный, или диафрагмальный нерв. Лучшим начальным сроком для нейропластики при травматических параличах мимических мышц являются первые 2—3 мес с момента травмы, а при невритах инфекционной этиологии—3—6 мес.
Вначале на протяжении 2—4 см выделяют ствол лицевого нерва из тканей околоушной слюнной железы. Обычно лицевой нерв обнаруживается на глубине 3 см в пространстве между железой и сосцевидным отростком. Нерв освобождают от окружающей его клетчатки до шилоеосцевидного отверстия, где и отсекают. Длина обнаженной части ствола лицевого нерва не превышает 1—1,5 см. Затем отыскивают и освобождают на необходимую длину подъязычный, добавочный или диафрагмальный нерв. Ствол выделенного нерва пересекают, центральный отрезок проводят под кожей к лицевому нерву и эпиневрально сшивают с ним конец в конец. Следует отметить, что при нейропластике выделение нервных стволов неизбежно сопровождается повреждением нервных волокон, что имеет значение для результатов оперативного вмешательства.

Миопластику производят в тех случаях, когда наступают реакция перерождения нервного ствола и атрофия парализованных мышц. Прежде чем делать эти операции, необходимо исследовать электровозбудимость мимических мышц на больной стороне, так как может оказаться, что мимическая мускулатура на этой стороне не полностью парализована, но при осмотре функция этих мышц не выявляется из-за растянутости их мышцами здоровой стороны. Для придания лицу симметрии и с целью появления некоторых движений на больной стороне лица производят мышечную пластику из височной или собственно жевательной мышцы. Миопластику из височной мышцы осуществляют в тех случаях, когда все ветви лицевого нерва не функционируют. Если верхняя или средняя ветвь лицевого нерва сохранила функцию, а нижняя поражена, то для миопластики целесообразно использовать собственно жевательную мышцу.
При миопластике лоскутом из височной мышцы производят вертикальный линейный разрез кожи от верхнего края височной мышцы вниз до нижнего края скуловой дуги длиной 0,5, отступя от козелка уха на 2 см. Мягкие ткани рассекают до фасции височной мышцы и купферовскими ножницами тупо отслаивают клетчатку до подлежащей фасции, обнажая на всем протяжении скуловую дугу и дистальный отдел скуловой кости. В нижнем углу раны вдоль верхнего края скуловой дуги скальпелем рассекают оба листка фасции височной мышцы на протяжении 3— 3,5 см. В верхнем отделе раны из вертикального разреза рассекают фасцию в горизонтальном направлении также на протяжении 3—3,5 см. Таким образом получают два прямоугольных лоскута фасции, которые следует отслоить от подлежащей височной мышцы. После этого в области носогубной борозды выкраивают и иссекают серповидный лоскут кожи вместе с подкожной клетчаткой и после гемостаза скальпелем образуют подкожные карманы, вдоль верхней и нижней губы длиной 2— 1,5 см, шириной 1—1,5 см.
Затем приступают к образованию туннеля для мышечного лоскута в области щеки. Для этого остроконечный скальпель вкалывают в слой мягких тканей в направлении от раны височной области к ране в области носогубной борозды. В узкий канал, оставшийся после проведения скальпеля, вводят сомкнутыми браншами кровоостанавливающий зажим и, раздвигая бранши, тупо расширяют туннель до размеров, позволяющих свободно провести в него мышечный лоскут. С целью гемостаза в туннель вводят тампон, смоченный горячим изотоническим раствором хлорида натрия.
После этого двумя параллельными разрезами скальпелем на расстоянии 4 см один от другого выкраивают из средней части височной мышцы лоскут до кости во всю длину мышечного брюшка. На верхнем конце мышечный лоскут берут вместе с частью апоневроза свода черепа на протяжении 1,5—2 см, в результате чего образуется мышечный лоскут с фасциально-апоневротической пластинкой на конце.
Начиная с апоневротической пластинки, осторожно распатором производят отделение мышечного лоскута до уровня подвисочного гребня. Подвисочный гребень является границей, за пределами которой неминуемо происходит повреждение двигательных ветвей тройничного нерва. После отслойки лоскута конец его расщепляют на две—три части и каждую часть прошивают шелком П-образным швом. Со стороны серповидной раны с помощью кровоостанавливающего зажима захватывают нити, которыми прошиты апоневротические концы мышечных лоскутов, и, повернув лоскут на 180°, осторожно проводят его в туннель перекрута без натяжения. Вершины лоскутов фиксируют к мышечному слою верхней губы полиамидной нитью или швами из шелка. Если мышечный лоскут расщеплен на три ножки, то среднюю ножку укрепляют на уровне угла рта. Мягкие ткани поверх фиксации мышечных лоскутов сближают кетгутовыми швами, а кожную рану зашивают полиамидной нитью. Затем иссекают избыток кожи в височной области, образовавшийся после подтягивания угла рта, накладывают послойно швы на апоневроз и кожу. Операцию заканчивают наложением лейкопластырно-бинтовой повязки.
Для сужения глазной щели лоскут выкраивают из переднего отдела височной мышцы и через подкожный туннель в височной области проводят его к наружному углу глазной щели, где делают небольшой разрез кожи. В него выводят конец лоскута и рассекают его вдоль на две порции. Затем на верхнем и нижнем веках делают подкожные туннели до медиального угла глазной щели. Здесь, сделав небольшой разрез, через туннели проводят порции лоскута и у внутреннего угла сшивают их.
При миопластике лоскутом из собственно жевательной мышцы разрез кожи длиной 6—7 см делают в области угла нижней челюсти, ниже края ее на 2—2,5 см. Обнажают место прикрепления жевательной мышцы и из переднего отдела во всю толщу мышцы выкраивают лоскут. Затем распатором отделяют мышечный лоскут снизу вверх, конец лоскута на протяжении 2,5—3 см расщепляют на две части. Каждую часть П-образно прошивают шелковой лигатурой. Затем делают туннель в мягких тканях к углу рта и в области носогубной борозды иссекают серповидный лоскут. Через туннель проводят мышечный лоскут и с умеренным натяжением одну часть его пришивают на верхней губе, а вторую — на нижней. Лоскут из жевательной мышцы оттягивает угол рта главным образом кнаружи, поэтому для поднятия его следует осуществить подвешивание угла рта при помощи фасциальной полоски из широкой фасции бедра или летилан-лавсановых тканей к скуловой дуге. Для этого берут ленту размером 1 х 14 см и один конец ее пришивают к дерме в области угла рта. Второй конец с помощью иглы Дешана и шелковой лигатуры перекидывают через скуловую дугу, затем, натягивая ленту, поднимают угол рта с небольшой гиперкоррекцией, после чего второй конец ленты пришивают к дерме в области нижней губы. Раны послойно зашивают.
Анкилоз ВНЧС
Анкилоз ВНЧС – патологическая тугоподвижность или неподвижность нижней челюсти, вызванная фиброзным или костным сращением суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава. Признаками анкилоза ВНЧС служит ограничение открывания рта, деформация нижней челюсти, асимметрия лица, нарушения прикуса, функции дыхания, жевания, речи и т. д. Обследование пациента с анкилозом включает рентгенографию и КТ ВНЧС, контрастную артрографию, ортопантомографию, электромиографию, анализ диагностических моделей челюстей. Лечение анкилоза ВНЧС может быть консервативным (физиотерапия, механотерапия, внутрисуставные инъекции) или хирургическим (остеотомия нижней челюсти с вытяжением или артропластикой), дополненным ортопедической коррекцией.
Причины анкилоза ВНЧСКлассификация анкилоза ВНЧССимптомы анкилоза ВНЧСДиагностика анкилоза ВНЧСЛечение анкилоза ВНЧСПрогноз и профилактика анкилоза ВНЧСЦены на лечениеАнкилоз ВНЧС
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (анкилоз,  челюстно-лицевой хирургии встречаются сравнительно часто. Анкилоз ВНЧС – поражение височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающееся существенным ограничением движения (иногда полной неподвижностью) и стойкой деформацией нижней челюсти. В 80% случаев анкилоз ВНЧС развивается в детском и подростковом возрасте. У лиц мужского пола анкилозы ВНЧС встречаются в 2 раза чаще. Анкилоз ВНЧС сопровождается недоразвитием нижней челюсти, нарушением функции сустава, выраженным эстетическим дефектом, требующими длительного, поэтапного хирургического лечения и ортодонтической коррекции. Вопросы профилактики и устранения последствий анкилоза ВНЧС выходят за рамки стоматологиии требуют участия специалистов в области педиатрии, отоларингологии, травматологии, пластической хирургии.
Причины анкилоза ВНЧС
Анкилоз ВНЧС чаще всего является исходом гнойно-воспалительных заболеваний самого сустава или расположенных в непосредственной близости с ним ЛОР-органов: артрита ВНЧС, гематогенного остеомиелитанижней челюсти, околочелюстных флегмон, гнойного среднего отита, мастоидита и др. Нередко причиной формирования анкилоза ВНЧС у детей выступает сепсис новорожденных, протекающий с образованием гнойных метастатических очагов в суставах и костях.
Другая группа причин, приводящих к анкилозу ВНЧС, связана с его повреждением в результате родовой травмы, прямого удара, падения с высоты, огнестрельных ранений и т. д. В этих случаях может происходить перелом мыщелкового отростка нижней челюсти, вывих нижней челюсти, скопление крови (гемартроз) в полости сустава.
Воспалительные процессы или травмы приводят к образованию на суставных поверхностях участков, лишенных хрящевого покрытия. На них происходит разрастание грануляций, которые, уплотняясь, образуют между двумя поверхностями сустава плотную рубцовую ткань – фиброзный анкилоз ВНЧС. Впоследствии в процессе оссификации соединительной ткани формируется неподвижное костное сращение мыщелкового отростка и височной кости, т. е. костный анкилоз ВНЧС. В детском возрасте костному анкилозу довольно часто предшествует деформирующий остеоартроз ВНЧС.
Классификация анкилоза ВНЧС
По происхождению различают врожденные и приобретенные анкилозы ВНЧС. Врожденная тугоподвижность ВНЧС встречается редко и, как правило, сочетается с другими аномалиями развития челюстно-лицевой области. Кроме этого, анкилоз ВНЧС может быть односторонним (93% случаев) и двусторонним (7%); при этом правый и левый височно-нижнечелюстные суставы поражаются с одинаковой частотой.
С учетом характера изменений суставных поверхностей анкилозы ВНЧС делятся на фиброзные и костные. В детском и юношеском возрасте чаще всего формируется костное сращение суставов, что связано с высокой костеобразовательной способностью у детей; в зрелом возрасте – фиброзный анкилоз ВНЧС. Также в структуре патологии выделяют частичный и полный анкилоз ВНЧС: в первом случае на суставных поверхностях сохраняются остатки хрящевой ткани; во втором – развивается полная неподвижность нижней челюсти.
Симптомы анкилоза ВНЧС
Основной жалобой пациентов с анкилозом ВНЧС является невозможность открыть рот на достаточную ширину, в связи с чем затрудняется прием пищи и нарушается четкость речи. Больные вынуждены питаться жидкой или полужидкой пищей, которая проходит сквозь щель между зубными рядами или имеющиеся дефекты зубных рядов. При возникновении рвоты пациентам с анкилозом ВНЧС угрожает аспирация рвотных масс и асфиксия.
Если анкилоз ВНЧС развивается в детском возрасте, он сопровождается деформацией лицевого скелета, аномалиями зубов, неправильным прикусом, нарушением прорезывания зубов. При одностороннем анкилозе ВНЧС средняя линия лица смещается в сторону поражения, развивается перекрестный прикус: при двустороннем поражении подбородок смещается кзади, формируется микрогения и недоразвитие нижней трети лица («птичье лицо»), прогнатия в сочетании с глубоким прикусом. Нарушение питания детей может приводить к гипотрофии и задержке физического развития.
Для пациентов с анкилозом ВНЧС характерно нарушение дыхания, особенно во время сна – храп, ночные апноэ, западение языка. Затруднения или невозможность проведения полноценной гигиены полости рта при анкилозе ВНЧС приводит к образованию зубного налета и зубного камня, развитию кариеса, гингивита и пародонтита.
Диагностика анкилоза ВНЧС
При осмотре пациента с анкилозом ВНЧС обнаруживается ограничение или невозможность открывания рта: амплитуда отведения нижней челюсти обычно не превышает 1 см, тогда как в норме расстояние между резцами верхней и нижней челюсти составляет ширину 3-х средних пальцев руки пациента. Также характерно отсутствие в пораженном височно-нижнечелюстном суставе скользящих движений по горизонтали, асимметрия лица.
При проведении ортопантомографии, рентгенографии или компьютерной томографии ВНЧС обнаруживаются рентгенологические признаки анкилоза: частичное либо полное отсутствие суставной щели, разрушение головки сустава, деформация и укорочение ветви нижней челюсти и др. При необходимости обследование дополняется КЛКТ ВНЧС, контрастной артрографией, электромиографией. Для оценки прикуса и окклюзионных контактов производится изготовление и анализ диагностических моделей челюстей.
Анкилоз ВНЧС следует дифференцировать с ограничениями подвижности нижней челюсти, не связанными с суставной патологией: опухолями челюсти (одонтомой, остеомой, саркомой), инородными металлическими телами, рубцами кожи лица, шеи или слизистой оболочки полости рта, оссифицирующим миозитом и др.
Лечение анкилоза ВНЧС
В начальных стадиях фиброзного анкилоза ВНЧС применяются консервативные методы лечения: физиотерапия (ультразвуковая терапия, ультрафонофорез, электрофорез гиалуронидазы, йодида калия), внутрисуставные инъекции гидрокортизона, механотерапия. В некоторых случаях, наряду с перечисленными процедурами, прибегают к редрессации - насильственному раздвижению челюстей под наркозом или рассечению фиброзных сращений внутри сустава с низведением головки нижней челюсти.
Лечение стойкого фиброзного и костного анкилоза ВНЧС только хирургическое, дополненное в дальнейшем ортодонтическими мероприятиями. Основными целями оперативной коррекции анкилоза ВНЧС служат устранение деформаций лица и восстановление функции нижней челюсти. Важную роль в успешном хирургическом лечении анкилоза ВНЧС играет анестезиологическое обеспечение операции, поскольку интубация таких больных технически затруднена. В ряде случаев (при атрезии или сужении носовых ходов, искривлении носовой перегородки) при невозможности назотрахеальной интубации требуется проведение трахеотомии.
Для хирургической коррекции анкилоза ВНЧС предложены различные варианты и способы: остеотомия ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением, остеотомия с артропластикой ВНЧС и костной пластикой ветви нижней челюсти костным аутотрансплантатом или аллотрансплантатом и др., выбор которых определяется характером и выраженностью деформации. В послеоперационном периоде для предупреждения рецидивов анкилоза ВНЧС применяется фиксация нижней челюсти с помощью внутриротовых шин и аппаратов, назначается ранняя дозированная механотерапия, массаж жевательных мышц, миогимнастика, физиотерапия.
В дальнейшем проводится активное ортодонтическое лечение, позволяющее нормализовать положение зубов и прикус. После окончания роста костей лицевого скелета пациенты, прооперированные по поводу анкилоза ВНЧС, могут нуждаться в проведении пластической операции (ментопластики).
Прогноз и профилактика анкилоза ВНЧС
Без хирургического лечения анкилоз ВНЧС неизбежно вызывает тяжелые деформации лицевого скелета и стойкие функциональные расстройства. Своевременная и адекватная хирургическая коррекция анкилоза ВНЧС в большинстве случаев позволяет нормализовать функцию нижней челюсти и улучшить эстетику лица. Тем не менее, достаточно высокий процент рецидивов тугоподвижности височно-нижнечелюстного сустава говорит о необходимости дальнейшего совершенствования методов лечения и реабилитации больных.
Первичная профилактика анкилоза ВНЧС заключается в предупреждении травм и гнойно-септических заболеваний нижней челюсти. Мерами профилактики рецидивов анкилоза ВНЧС служат правильный выбор хирургической тактики, технически безукоризненное выполнение всех этапов операции, ранняя и активная реабилитация, рациональное ортодонтическое лечение.Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_stomatology/TMJ-ankylosisОсложнения, возникающие при переломах челюстей, виды, причины, лечение
К осложнениям, возникающим при переломах челюстей относят:- травматический остеомиелит;- травматический гайморит (верхнечелюстной синусит);- замедленная консолидация отломков;- сращение отломков в неправильном положении;- ложный сустав.
Травматический остеомиелит 
Относится к осложнениям, возникающим при переломах челюстей и встречается в 10-30 % случаев переломов челюстей. Наиболее часто развивается при переломах нижней челюсти.ЭтиологияТравматический остеомиелит развивается в случае:- позднего оказания специализированной помощи больному с переломом челюсти и длительного инфицирования костной ткани;- значительного скелетирования концов костных фрагментов, что ухудшает кровообращение и трофику тканей в зоне перелома;- наличия зубов (корней) в щели перелома, а также расположенных рядом зубов с хроническими одонтогенными очагами инфекции;- несвоевременного удаления зуба из щели перелома;- недостаточно эффективной иммобилизации отломков челюстей или её отсутствия;- снижения иммунологической реактивности организма и при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний;- несоблюдения лечебного режима больным и неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта;- совокупности нескольких вышеперечисленных факторов. Выделяют три стадии травматического остеомиелита: острую, подострую и хроническую.Острая стадияОстрая стадия развивается через 3-4 дня от начала травмы. Состояние больного ухудшается, повышается температура тела, появляется потливость, слабость, усиливается боль в области перелома,возникает неприятный запах изо рта. В околочелюстных тканях увеличивается посттравматический отёк. Затем образуется воспалительный инфильтрат с последующим формированием абсцесса или флегмоны. Открывание рта ограничено, определяется инфильтрат в тканях преддверия и собственно полости рта. Возможно формирование поднадкостничного гнойника. У ряда больных появляется симптом Венсана. Из зубодесневых карманов зубов, расположенных кпереди и кзади от щели перелома, выделяется гной.Острая стадия травматического остеомиелита протекает менее бурно и с признаками менее выраженной интоксикации организма по сравнению с острой стадией одонтогенного остеомиелита, так как при открытом переломе воспалительный экссудат оттекает в полость рта, а не всасывается.Диагностировать острую стадию можно не ранее чем через 4- 5 дней от начала его развития.Таким образом, в первые дни заболевания отличить по клиническим признакам нагноение костной раны от острой стадии травматического остеомиелита не представляется возможным. Заподозрить её развитие можно в процессе адекватного лечения развившегося воспалительного процесса в ране в течение 4-5 дней и его неэффективности (недостаточной эффективности).ЛечениеЛечение в острой стадии травматического остеомиелита предполагает вскрытие гнойников, удаление зуба из щели перелома, проведение антимикробной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей и симптоматической терапии. Обязательна эффективная иммобилизация отломков челюсти.Вследствие проводимого лечения воспалительные явления в ране стихают, улучшается самочувствие больного, нормализуются лабораторные показатели крови. Но окончательного выздоровления не наступает: послеоперационная рана полностью не эпителизируется, формируются свищи, через которые выделяется гной. Самопроизвольно свищи не закрываются. Заболевание переходит в подострую стадию.Подострая стадияВ подострой стадии погибшая костная ткань начинает отграничиваться от здоровой с формированием секвестра. При зондировании тканей через свищевой ход можно обнаружить шероховатую поверхность мёртвой кости. Наряду с деструкцией костной ткани вней происходят репаративные процессы, направленные на образование костной мозоли, которая в данном случае выполняет и роль секвестральной капсулы (коробки). При пальпации можно определить утолщение нижней челюсти. Подострая стадия длится 7-10 дней.ЛечениеВ этот период необходимо предупреждать обострение воспалительного процесса, стимулировать защитные силы организма с целью ускорения формирования секвестров и оптимизации условий для образования костной мозоли: витаминотерапия, аутогеммотерапия, дробное переливание плазмы крови, общее УФО, УВЧтерапия, рациональное питание.Хроническая стадия В хронической стадии отмечается припухание тканей в области нижней челюсти за счёт её утолщения по нижнему краю и наружной поверхности вследствие образовавшейся секвестральной коробки (костной мозоли). На коже часто определяются свищи с незначительным гнойным выделением. При зондировании через свищевой ход иногда определяется подвижный секвестр, поверхность которого шероховатая. В полости рта на фоне отёчной слизистой оболочки могут определяться свищевые ходы с выбухающими грануляциями, иногда прорезывающийся секвестр. Имеется тугоподвижность отломков. В случае отсутствия сращения отломков (нет секвестральной коробки, не образовалась энхондральная мозоль) подвижность отломков будет выраженной. На рентгенограммах нижней челюсти определяется деструкция костной ткани в зоне перелома в виде повышенной прозрачности костной ткани.
Рентгенограмма нижней челюсти, боковая проекция. Хронический травматический остеомиелит. Отмечается наличие секвестров в зоне перелома
В поздние сроки видна зона остеосклероза на концах отломков, контрастная тень различной величины и формы - секвестр. Нередко он может быть краевым. Между костными фрагментами прослеживается менее плотная тень костной мозоли (секвестральной капсулы).ЛечениеВ хронической стадии удаляют секвестр внеротовым, реже - внутриротовым доступом. Оптимальные сроки для секвестрэктомии - 3-4 нед после перелома, чаще 5-6 нед. Учитывая, что гнойно-некротический процесс в кости угнетает репаративный остеогенез и может быть причиной образования ложного сустава, желательно удалять секвестр в оптимальные сроки - сразу же, как он сформировался, иногда не дожидаясь образования прочной секвестральной коробки (костной мозоли). В случае недостаточной прочности секвестральной коробки костные фрагменты после удаления секвестра закрепляют (мини-пластинки или аппараты). Если образуется костный дефект более 2 см, его восполняют трансплантатом. Костную рану изолируют от полости рта, накладывая глухие швы на слизистую оболочку. Внутриротовым доступом удаляют небольшие секвестры.ПрофилактикаПрофилактика травматического остеомиелита.- Ранняя иммобилизация костных отломков.- Своевременное удаление зубов из щели перелома.- Тщательная изоляция щели перелома от полости рта после её промывания антисептическими растворами, наложение глухих швов на разорванную слизистую оболочку.- Проведение терапии, направленной на восстановление микроциркуляции в отломках (назначение антикоагулянтов; введение растворов, улучшающих реологические свойства крови, и др.).- Раннее применение антибиотиков, чувствительных к костной ткани.- Проведение общеукрепляющей терапии, направленной на создание оптимальных условий для репаративного остеогенеза.- Использование физиолечения.- Тщательный уход за полостью рта, соблюдение гигиенических мероприятий.
Следующее осложнение при переломах челюстей - травматический гайморит (верхнечелюстной синусит)
Является осложнением перелома верхней челюсти или скуловой кости. Осложнение развивается, если при переломе указанных костей образуются мелкие костные осколки, которые смещаются в верхнечелюстную пазуху вместе с инородными телами, осколками зубов. При повреждении стенок пазухи её слизистая оболочка отслаивается и разрывается. Скелетированные участки пазухи покрываются грануляционной тканью, которая, созревая, превращается в рубцовую. Внутри её могут быть замурованы инородные тела. В пазухе развиваются полипы. Вколоченные в пазуху костные фрагменты могут срастаться. Покрываясь слизистой оболочкой, они образуют самостоятельные изолированные полости, которые могут нагнаиваться.Больные жалуются на плохое самочувствие, быструю утомляемость, затруднённое носовое дыхание на стороне перелома, гнойное с неприятным запахом отделяемое из половины носа, головную боль и чувство тяжести в области верхней челюсти, усиливающееся при наклоне головы вперёд. Некоторые больные указывают на свищ с гнойным отделяемым во рту или в подглазничной (скуловой) области, периодическое припухание мягких тканей в области верхней челюсти.При осмотре может быть выявлена деформация средней зоны лица, на коже определяются рубцы или свищи со скудным гнойным отделяемым в подглазничной (скуловой) области. При передней риноскопии отмечается гипертрофия носовых раковин, гиперемия слизистой оболочки носовых ходов и раковин. Под средней носовой раковиной может быть гной, выделяющийся из соустья пазухи.В полости рта также могут быть свищи и рубцы, деформация альвеолярного отростка. На рентгенограммах придаточных пазух носа определяется неравномерное снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи. Могут быть видны тени инороднъгх тел. Конфигурация пазухи на стороне поражения чаще изменена за счёт деформации её костных стенок, отдельные участки которых могут отсутствовать.ЛечениеЛечение больных с хроническим травматическим верхнечелюстным синуситом только оперативное. Проводят радикальнуюоперацию гайморотомии с созданием искусственного соустья с нижним носовым ходом.Профилактикой развития хронического травматического верхнечелюстного синусита является своевременная и радикальная хирургическая обработка раны в области костей средней зоны лица, ревизия верхнечелюстной пазухи, иссечение её нежизнеспособной слизистой оболочки, формирование искусственного соустья с нижним носовым ходом.
Замедленная консолидация отломков нижней челюсти
Отломки нижней челюсти срастаются в течение 4-5 нед. К концу 4-5 нед происходит минерализация первичных коллагеновых структур. Подвижность костных фрагментов изчезает. Консолидация отломков, однако, может запаздывать на 2-3 нед. Причиной этого может быть генетическая предрасположенность, которая реализуется при неблагоприятных условиях (М.Б. Швырков). К ним относятся: неэффективная иммобилизация отломков, неправильное их расположение (не устранено смещение), интерпозиция мягких тканей между отломками, трофические расстройства в отломках в связи с повреждением нижнего луночного нерва. Этому также будет способствовать авитамиоз, диабет, инфекционные заболевания и др.Большое значение в развитии замедленной консолидации имеет низкое значение потенциальной остеоиндуктивной активности кости (Д.Д. Сумароков). Это зависит от недостаточной активности остеокластической резорбции в первой фазе репаративного остеогенеза. Она оказывается растянутой во времени, и концентрация морфогенетического белка (остеоиндуктивного фактора) не достигает концентрации, необходимой для неосложнённого остеогенеза. Со временем резорбция усиливается, продолжительность её увеличивается, и остеоиндуктор достигает пороговой концентрации, необходимой для неосложнённого остеогенеза. Однако остеогенез замедляется, стадийность его нарушается.В условиях затянувшейся гипоксии метаболизм тканей смещается в сторону анаэробного гликолиза. Пополняется пул хондро- и фибробластов, а дифференцировка остеобластов замедляется. Синтезируется коллаген, бедный гидроксипролином и гидроксилизином. Оссификация замедляется. Зона между отломками длительное время (до 2-3 нед) остаётся аваскулярной, роста сосудов в ней нет.Эндостальный остеогенез тормозится. Преобладает периостальный энхондральный остеогенез. Это обусловлено выраженной гипоксией тканей, в условиях которой перициты трансформируются в фибробласты, а вблизи немногочисленных сосудов, где гипоксия выражена меньше, - в хондробласты. Происходит энхондральное окостенение. К концу 6-й нед в образовавшейся костной мозоли ещё имеется хондроидная ткань, которая позже исчезает (Д.Д. Сумароков, М.Б. Швырков).При замедленной консолидации к концу 3-й нед имеется небольшая припухлость мягких тканей в области перелома. Она обусловлена формирующейся периостальной хрящевой мозолью (энхондральный остеогенез). К концу 4-й нед сохраняется подвижность отломков. Если в дальнейшем в течение 2 мес сохраняется подвижность отломков, то необходимо отломки фиксировать методом остеосинтеза. Это является единственным способом предотвратить формирование ложного сустава. Уменьшение деформации лица и отсутствие подвижности костных отломков свидетельствует о резорбции хрящевой костной мозоли и образовании костного сращения отломков челюстей.Профилактика и лечение этого осложнения - стимуляция защитных сил организма, медикаментозная оптимизация репаративного остеогенеза с учётом его стадийности.
Ложный сустав (псевдоартроз)
Ложный сустав может быть неблагоприятным исходом таких осложенений, возникающих при переломах челюстей, как замедленная консолидация или травматический остеомиелит. При этом осложнении нарушена целостность кости и имеется подвижность её фрагментов, что приводит к нарушению функци нижней челюсти.Ложный сустав возникает при условии потери костной ткани не более 5 мм. При утрате костной ткани более 5 мм возникает дефект нижней челюсти.Сформировавшийся ложный сустав представлен утолщёнными или истончёнными концами отломков, которые покрыты корковой замыкающей пластинкой.Они соединены между собой фиброзной перемычкой или тяжем, а снаружи покрыты фиброзной капсулой.Причинами формирования ложного сустава могут быть:- поздняя и недостаточно эффективная иммобилизация отломков нижней челюсти;- неправильное стояние костных фрагментов;- внедрение мышцы между концами отломков;- патологический перелом челюсти;- развитие воспалительного процесса в области концов костных отломков;- неадекватная общая терапия.На фоне замедленной консолидации к концу 3-й нед образовавшаяся фиброзная ткань покрывает концы отломков и проникает в щель перелома. Через 4 нед вдоль капилляров, врастающих в уже имеющуюся хрящевую мозоль, начинает образовываться костная ткань. Остеогенез на концах отломков происходит быстрее в связи с тем, что ветвление капилляров в этой зоне более энергичное, чем врастание их внутрь костного отломка. На фоне образовавшейся компактной костной ткани несколько позже формируется замыкательная пластинка на концах отломков.В основе формирования ложного сустава, как исхода травматического остеомиелита, лежит выраженная гипоксия тканей, что обусловливает преобладание фиброгенеза над остеогенезом.При обследовании обнаруживается подвижность отломков. Лицо может быть деформировано, прикус нарушен. При открывании рта определяется самостоятельное смещение каждого из отломков. Симптом патологической подвижности отломков положительный.На рентгенограмме видна замыкательная пластинка на концах костных фрагментов.
Рентгенограмма нижней челюсти, боковая проекция. Определяется «ложный сустав» в области перелома
Лечение больных с ложным суставом оперативное. Иссекают рубцы и фиброзную спайку между отломками. Склерозированные концы костных фрагментов отсекают до обнажения кровоточащей зоны. Костный дефект восполняют трансплантатом, сопоставляют отломки под контролем прикуса и фиксируют их, используя методы хирургического остеосинтеза, показанные в конкретной клинической ситуации.
Консолидация отломков в неправильном положении
Причина сращения отломков в неправильном положении:- неправильно выбранный метод иммобилизации;- погрешности ведения больного или нарушение им лечебного режима;- позднее обращение больного за помощью и несвоевременное её оказание.Отломки нижней челюсти могут срастись, сместившись по вертикали или горизонтали. Возможна комбинация вариантов.Больные жалуются на неправильный прикус, затруднённое пережёвывание пищи. При обследовании обнаруживается западение тканей на здоровой стороне, смещение подбородка в сторону перелома, припухлость на стороне перелома.При пальпации определяется утолщённый участок кости, соответствующий расположению сместившихся и сросшихся отломков. Нарушение прикуса зависит от локализации перелома и характера смещения отломков.При консолидации отломков верхней челюсти в неправильном положении возможны жалобы на диплопию, слезотечение, нарушение носового дыхания, потерю обоняния, тяжесть в области верхней челюсти, неправильное смыкание зубов. При обследовании больного можно отметить деформацию лица, иногда - опущение нижнего века и косоглазие, энофтальм, нарушение проходимости носослёзного канала. При пальпации определяются костные выступы, западения в средней зоне лица. Прикус нарушен.На рентгенограмме определяется характер и выраженность смещения отломков.Лечение больных в основном хирургическое. Однако если с момента травмы прошло не более 4-5 нед и имеется тугая подвижность отломков, возможна попытка восстановления правильного положения отломков с помощью вытяжения. Если с момента перелома прошло несколько месяцев, проводят кровавую репозицию отломков с последующей их иммобилизацией. Возможно использование компрессионно-дистракционного метода.
15.
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ.
Термические поражения занимают третье место среди других повреждений тела человека. 
1. Ожоги.
В мирное время ожоги лица и головы составляют 24,5% всех ожоговых повреждений человека. В период Великой Отечественной войны на долю ожогов приходилось 3,5% всех повреждений лица. Среди них чисто термические ожоги отмечены у 57%, как компонент комбинированного поражения ожоги выявлялись у 43% (если все ожоги лица принять за 100%).
Термические агенты подразделяют на:
- твердые;
- жидкие;
- газообразные.
В зависимости от характера их взаимодействия с тканям выделяют контактные и дистантные термические поражения. Последние возникают при действии теплового излучения видимого или ультрафиолетового спектра. Примером могут служить ожоги от электросварки, дуги Вольта, «солнечные» ожоги, поражения при длительном нахождении у источников инфракрасного излучения, световое излучение при ядерном взрыве. Ожоги могут возникать вследствие поражения электрическим током или химическими веществами.
Степень прогревания участков кожи зависит от одежды, выраженности рогового слоя эпидермиса кожи. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток. Высокая температура разрушает клетки в месте воздействия ее на ткани. Клетки повреждаются при температуре 51оС и выше. Поверхностные слои кожи омертвевают при t = 60 - 65°C. Связь их с организмом нарушается вследствие повреждения кровеносных сосудов и нервных окончаний. Ткани, омертвевшие вследствие действия термического фактора, называются струпом. При нагреве кожи до 60оС формируется влажный или колликвационный струп, при нагреве выше этого параметра - плотный сухой или коагуляционный струп.
Более глубокие слои кожи в этих условиях прогреваются до 45 - 60оС. В этой зоне происходят патологические изменения, образуются токсические и биохимически активные вещества, приводящие к расстройству микроциркуляции, периферического и центрального кровообращения. Возникают необратимые изменения белков, липидов, углеводов.
Хорошо проводят тепло кровеносные сосуды, нервные стволы, плохо - костная ткань. Кожа препятствует прогреванию подлежащих тканей. Поэтому толщина ее в различных анатомических областях имеет значение для характера наступающих повреждений. Толщина дермы волосистой части головы составляет 1,48 - 2,37 мм, лба - 1,92 - 2,07 мм, кончика носа - 1,67 - 2,09 мм, верхней губы на границе с красной каймой губ - 1,57-1,85 мм, красной каймы губ - 1,03- 1,29 мм. Толщина эпидермиса этих областей - от 0,0088 до 0,221 мм. У детей и пожилых людей кожа тоньше, чем у лиц среднего и молодого возраста.
Известны следующие зажигательные средства, применение которых возможно в период боевых действий:
1. Жидкие, на основе нефтепродуктов (незагущенных). Они состоят из легковоспламеняющихся органических веществ (бензин, керосин и др.).
2. Напалмы, или вязкие огнесмеси - смесь на основе нефтепродуктов. Температура их горения составляет 900-1100оС. В эту смесь дополнительно может быть введен белый фосфор, что делает его самовоспламеняющимся, или металлический натрий, что позволяет ей воспламеняться от соприкосновения с влагой. Температура горения этой смеси, получившей название «супернапалм», равняется 1100 - 1200оС. Напалм представляет из себя студенистую липкую массу коричневого цвета с запахом бензина. Легко разбрызгивается и прочно прилипает к кожным покровам, обмундированию. Плавает на воде, продолжая гореть. При горении образуется густое облако черного дыма и выделяется большое количество окиси углерода, полистирола, что может быть причиной отравления обожженных. Продолжительность горения напалма составляет 5-30 минут. Эти смеси вызывают глубокие ожоги III Б - IV степени в 80 - 90% случаев. Ожоги напалмом чаще всего локализуются на открытых участках тела, чаще (75%) - на лице.
3. Пирогели - это напалм, в состав которого введены магниевые и алюминиевые порошки и стружка, а также тяжелые нефтепродукты (асфальт, мазут), или горючие полимеры (изобутилметакрилат, полибутадион и др.). Это тестообразная липкая масса серого цвета, которая горит 2-5 минут, давая температуру 1400-1600оС. Способны прожигать металл. Сами не воспламеняются. Их горение сопровождается выделением удушливого дыма.
4. Термит - смесь окиси железа (75%) и алюминия (25%). Воспламеняется в специальных запальных устройствах. Горит без доступа воздуха, без образования пламени. Температура горения достигает 3000оС и более. Обладает способностью прожигать листы железа. Под воздействием горящего термита трескается бетон. Для повышения поражающих свойств термита в его состав вводят порошкообразный магний, соли бария, олифу, канифоль, взвесь серы в масле.
5. Белый фосфор - твердое воскообразное, ядовитое вещество, самовоспламеняющееся на воздухе. Горит при температуре 800-900о, выделяя густой белый дым. Вызывает не только ожоги, но и отравления. Смесь белого фосфора и вязкого раствора синтетического каучука - это пластифицированный белый фосфор. Может гореть в воде, его трудно потушить. Чрезвычайно токсичен для организма.
6. Красный фосфор - совместно с порошкообразным магнием дает густое облако дыма и пламени. Температура горения до 1200оС. Используется для создания очагов пожаров.
7. Боеприпасы объемного взрыва и горения. При их использовании образуется облако из горючей смеси газов, при воспламенении которого происходит мощный взрыв.
8. Ядерные боеприпасы - при их подрыве ожоги кожи вызываются несколькими факторами: возгоранием одежды и окружающих предметов, световым импульсом, который включает излучение ультрафиолетового, видимого и инфракрасного спектров.
Различают 4 степени ожогов:
I степень: повреждается эпидермис. Появляется покраснение кожи и отек ее, умеренная болезненность. На 2-3 день эти признаки исчезают, пораженный эпидермис слущивается, ожоговая поверхность самостоятельно эпителизируется. На месте очага некоторое время может сохраняться пигментация, которая в последующем исчезает бесследно.
II степень: повреждается эпидермис и поверхностный (сосочковый) слой дермы. На фоне гиперемированной и отечной кожи образуются пузыри с прозрачной желтоватой жидкостью. Под покрышкой пузыря определяется влажная ткань ярко-красного или розового цвета с выраженной болевой чувствительностью. Рана самопроизвольно эпителизируется в течение 1-2 недель без образования рубцов.
IIIА степень: повреждается эпидермис, сосочковый и сетчатый слой дермы. Не повреждены лишь волосяные фолликулы и потовые железы. Ожоговая поверхность может быть представлена пузырями, струпом или одновременно тем и другим. Пузыри имеют значительные размеры, напряжены. Они заполнены жидким или желеобразным содержимым желтоватого цвета. Дно ожоговой раны (под пузырем) - ярко-розового цвета, влажное. Болевая чувствительность сохранена полностью или снижена. Струп может быть воскового, светло-желтого или коричневого цвета. Поверхность его эластична, болевая
чувствительность снижена, тактильная - сохранена. Возможна самостоятельная эпителизация ожоговой поверхности в течение 4 - 6 недель с образованием негрубых рубцов. Иногда образуются келлоидные рубцы, приводящие к функциональным расстройствам.
IIIB степень: повреждается эпидермис и дерма с волосяными фолликулами и потовыми железами. Возможно повреждение подлежащих тканей. Ожоговая поверхность может быть представлена струпом желтого, серого, коричневого или более темного цвета, чем при ожоге III А степени. Дно раны сухое, тусклое с белыми пятнами или полностью белесоватое. Оно может иметь мраморный рисунок. Болевая чувствительность резко снижена или полностью отсутствует. Образовавшаяся после отторжения струпа гранулирующая рана заживает с образованием грубых рубцов. Сроки заживления зависят от размеров и локализации ожога. Ожоги III А и III В степени трудно дифференцировать между собой по клиническим признакам.
IV степень: вместе с эпидермисом и дермой поражаются подкожно-жировая клетчатка, фасции, мышцы, иногда - кости. Ожоговая поверхность представлена плотным некротическим струпом различной толщины. Цвет его - коричневый или черный. Болевая чувствительность отсутствует. Ожог IV степени в первые часы после травмы может быть достоверно определен лишь при обугливании. Заживление происходит крайне медленно и может сопровождаться формированием значительных дефектов тканей и органов.
Ожоги I, II и III А степени относят к поверхностным, когда частично сохраняются клетки эпидермиса или элементы дермы, что является источником для самопроизвольной эпителизации ожоговой раны. Ожоги III В и IV степени являются глубокими. При них самостоятельного восстановления кожного покрова не происходит.
Диагностировать глубину ожога в первые часы после получения его трудно. Ориентировочно в клинике может быть использован следующий прием. Пораженные ткани осматривают с некоторого расстояния и сбоку. При поверхностном ожоге обожженная ткань отечна и приподнята над неповрежденной кожей. Дно раны увлажнено, блестит. При глубоком ожоге пораженные ткани сухие, плотные или сморщенные и расположены ниже поверхности здоровой кожи. Глубина ожога может быть установлена с помощью определения болевой чувствительности. При поверхностных ожогах - А степени) она сохранена, при глубоких (III В - IV степени) - отсутствует. Более точно глубина ожога может быть определена к концу первой или второй недели.
Для оценки тяжести повреждения большое значение имеет определение не только глубины, но и площади ожога. Ее выражают в % к общей поверхности тела. Для этого используют правило «девяток». Согласно ему площадь головы, шеи, верхней конечности равна 9% от общей поверхности тела. Передняя, задняя поверхность туловища и нижняя конечность - 18% (2 раза по 9%). Площадь ладони взрослого человека составляет 1%. Для определения площади ожога можно использовать бумажный шаблон кисти больного. В клинической практике для измерения площади ожога используют правило «девяток» и правило «ладони». Тяжесть состояния больных во многом определяется возрастом пострадавшего и выраженностью ожога дыхательных путей. В практической работе у одного и того же больного могут быть поверхностные и глубокие ожоги в сочетании с поражением дыхательных путей и без него.
При относительно обширной термической травме развивается ожоговая болезнь. Поверхностные и ограниченные по площади глубокие ожоги не сопровождаются ожоговой болезнью. Она развивается при глубоких ожогах, занимающих более 15% поверхности тела у взрослых и 10% - у детей и стариков. При изолированных ожогах головы, лица и шеи ожоговая болезнь развивается крайне редко.
Ожоговую болезнь разделяют на четыре периода:
I период - ожоговый шок,
II период - острая ожоговая токсемия,
III период - ожоговая септикотоксемия,
IV период - реконвалесценция.
Название каждого периода предопределяет его патогенетическую направленность.
Ожоговый шок. Возникает лишь при глубоких ожогах на площади более 15 - 20% поверхности тела. Вероятность его повышается при одновременном ожоге дыхательных путей. Первые 2 часа после тяжелого ожога у больного может быть кратковременное возбуждение, которое сменяется заторможенностью. Сознание чаще сохранено, больные правильно отвечают на вопросы, ориентируются в обстановке. Возможна гипотермия. Пострадавшие жалуются на озноб, может быть мышечная дрожь. Резко нарушается терморегуляция: разница между центральной температурой (в rectum) и периферической (кожа стоп) составляет 2оС. Больные отмечают жажду. Кожа вне ожоговых очагов бледная, холодная, цианоз слизистых оболочек. Прием жидкости сопровождается рвотой, которая в тяжелых случаях может стать неукротимой. Развивается парез желудочно-кишечного тракта: живот вздут, перистальтика вялая. Тахикардия. АД -нор- мальное или несколько снижено, реже - повышено (в отличие от травматического шока, когда АД - снижено).
Большое значение в диагностике ожогового шока имеет состояние почасового диуреза. При тяжелом шоке он не превышает 15 - 20 мл (в норме 1мл/кг в час). Возможна анурия (суточный диурез не превышает 300 мл), олигурия (суточный диурез не более 500 мл). Цвет мочи - насыщенно желтый. В тяжелых случаях, когда присоединяется гемоглобинурия, цвет мочи темно-вишневый, коричневый и даже черный с запахом гари. Для ранней диагностики ожогового шока достаточно определение глубины и площади ожога.
Острая ожоговая токсемия длится от 2-4 до 10-15 дней. Конец этого периода совпадает с моментом выраженного нагноения ожоговых ран, что обычно наблюдается на 10-15 сутки после ожоговой травмы. Развивается интоксикация, связанная с накоплением продуктов распада белков, токсических веществ, поступающих из обожженных тканей, обладающих антигенными свойствами, вследствие действия токсических веществ микрофлоры, которая обсеменяет ожоговую поверхность. У 1/3 тяжело обожженных в этой стадии обнаруживается транзиторная бактериемия. При сухом струпе период токсемии протекает легче, при влажном - тяжелее, так как всасывание патологических продуктов распада некротизированной кожи происходит быстрее.
Наиболее ранним симптомом второго периода ожоговой болезни является лихорадка. Появление лихорадки и нормализация диуреза в течение 2-3 суток свидетельствует об окончании периода острого шока. Температура может подниматься до 40оС вследствие гипоксии центра терморегуляции. Продолжительность лихорадки при поверхностных ожогах 2-3 недели, при глубоких - от нескольких недель до нескольких месяцев. Имеются признаки интоксикации ЦНС (нарушение сна, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред). Объективно можно определить симптомы орального автоматизма (носогубный, хоботковый, ладонно-подбородочный и др.), а также признаки пирамидной недостаточности (симптом Бабинского). Эти признаки имеют неблагоприятное прогностическое значение. Возможны зрительные и слуховые галлюцинации, развитие токсического миокардита, пневмонии. Тошнота, частая рвота, парез кишечника, токсический понос. Могут быть желтуха, признаки острого живота, желудочно-кишечного кровотечения, почечной колики. Снижается протромбиновый индекс крови. Возможно развитие пневмонии и других легочных осложнений. Диурез восстанавливается, наступает полиурия. На 3-5 день восстанавливается ОЦК. Падает гематокрит, количество эритроцитов. Развивается анемия. На 5-6 день выявляется лейкоцитоз, отрицательный азотистый баланс, понижается содержание белков в плазме, нарушается электролитный баланс. Нарушается функция печени и надпочечников, страдают все виды обмена веществ и усиливается протеолиз тканей в области ожоговой раны.
Ожоговая септикотоксемия. Выделение этой стадии условно, так как она не имеет четко очерченной клиники. Характерным для этой стадии является развитие инфекции. С 10-11 дня, когда начинает расплавляться и отторгаться ожоговый струп, создаются условия для развития самых различных инфекционных осложнений: стоматиты, отиты,
флегмоны, абсцессы. Наиболее частым осложнением является пневмония, у части больных - сепсис. В этот период (с 8-9 дня) начинают действовать защитные механизмы иммунитета. В крови больных определяются ожоговые антитела, повышается фагоцитоз, намечается граница отторжения некроза. Этому периоду присущ ремитирующий характер лихорадки, которая продолжается 2-3 недели (до тех пор, пока не будут закрыты ожоговые раны). Однако этот срок может удлиняться до 2 - 3 месяцев. Характерно значительное гнойное отделяемое из раны, вялость, бессоница, потеря аппетита. Нарастает анемия, определяется бактериемия. Продолжается похудание больных. Потери белка достигают 200 г в сутки. При снижении белка в сыворотке крови до 40 г/л резко снижается иммунологическая реактивность больных, замедляются или полностью прекращаются процессы репарации и регенерации в ранах. Это может привести к полному истощению. Усиливается кровоточивость, наступает атрофия тканей, образуются пролежни, нарушается синтез белка. Активируется раневая инфекция. Неблагоприятным признаком является эозинофилия и лимфоцитопения. На слизистой оболочке желудка и кишечника образуются эрозии и язвы, которые могут осложняться кровотечением.
В печени развиваются деструктивные процессы, со стороны почек - полиурия, в моче белок, лейкоциты, эритроциты. Через 2-3 месяца может развиться ожоговое истощение, характеризующееся общей ареактивностью. Раны покрыты бледными атрофичными грануляциями. Эпителизация их прекращается. В раневой микрофлоре преобладают синегнойная палочка, протей и гнилостные анаэробы. Суставы становятся тугоподвижными, мышцы атрофируются. Смерть наступает от инфекционных осложнений и сепсиса.
Период реконвалесценции. В этот период происходит нормализация функции органов и систем организма. Окончанием этого периода считают время закрытия ожоговых ран, хорошее общее состояние, восстановление массы тела, ликвидацию анемии, гипопротеинемии, нормализацию температуры тела. Продолжительность этого периода составляет около 3-5 месяцев. Однако нарушение функций сердца, печени, почек может наблюдаться и спустя 2-4 года после травмы. Поэтому необходимо диспансерное наблюдение этих больных.
1.1. Особенности ожогов головы, лица и шеи.
Известно, что лицо составляет 3,12% поверхности тела. Хорошая иннервация и васкуляризация лица, неблагоприятное психическое состояние пострадавшего при обезображивании лица обусловливают тяжесть даже изолированных ожогов лица II - IV степени.
Рельеф лица неровный, кожа тонкая и неодинаковой толщины в различных его областях. Поэтому на лице даже на близких друг другу участках при воздействии одного и того же термического агента могут возникнуть различные по глубине ожоги - от самых поверхностных до глубоких. Глубокие ожоги возникают чаще на выстоящих участках лица: надбровные дуги, уши, нос, скуловая область, губы, подбородок, нередко поражаются ткани лба, веки. Ожоги лица часто сочетаются с ожогом дыхательных путей, кистей рук. Они сопровождаются выраженной болезненностью и значительным отеком тканей, который появляется в первые часы после травмы и быстро нарастает. Часто поражаются надбровные дуги. При глубоких ожогах на месте бровей образуется тонкий рубец, который усиливает выворот верхнего века. Роста волос не бывает.
Ожоги ушных раковин нередко бывают глубокими, вплоть до обугливания, с повреждением хряща. Развивающийся хондрит сопровождается значительным отеком, гиперемией тканей ушной раковины, резкой болезненностью. Над участками нагноения появляется флюктуация вследствие скопления экссудата. После отторжения погибших участков хряща возникают дефекты и деформации ушных раковин. При тотальном поражении ушных раковин они тверды на ощупь, безболезненны, имеют белый или темный цвет.
Наружный нос имеет сложную анатомию. Кожа спинки носа тонкая. Под ней располагается незначительный слой рыхлой соединительной ткани и нет подкожно-жировой клетчатки. В области крыльев носа расположены тонкие хрящи. Чаще при ожоге страдает
кончик и крылья носа, иногда - вся его поверхность. Нередко повреждаются крыльные и треугольные хрящи, что приводит к развитию хондрита с последующим их некрозом. Возникают дефекты тканей носа, стойкая деформация его.
При ожогах тканей скуловой области и щек могут погибнуть ткани до околоушной фасции с обнажением околоушной слюнной железы. Рубцевание тканей этих областей приводит к вывороту нижнего века и смещению угла рта кнаружи. Возможен некроз скуловой кости.
Губы - подвижный отдел лица. Они играют большую роль в приеме пищи. Красная кайма губ не содержит потовых и слизистых желез, волосяных луковиц. Покровный эпителий ее тонок и прозрачен. При ожогах губ красная кайма нередко некротизируется и не восстанавливается. Образующиеся корки травмируются, кровоточат, формирующиеся трещины вызывают боль и создают значительные трудности при приеме пищи. Вследствие отека красная кайма выворачивается, образуется «рыбий рот». Ожоги губ могут привести не только к нарушению формы приротовой области, но и образованию микростомы и затруднению приема пищи через рот.
Вместе с нижней губой поражаются ткани подбородка. У мужчин корочки ожоговой раны прочно соединяются с волосами, что причиняет значительные неудобства пострадавшему и способствует формированию рубца с неровной поверхностью.
Глубокие ожоги лба могут привести к повреждению лобной кости с последующим некрозом ее наружной компактной пластинки, развитием фронтита. Не исключена возможность распространения воспалительного процесса на твердую мозговую оболочку.
Веки меньше страдают, т.к. при ожоге лица рефлекторное сокращение мышц уменьшает площадь кожи век, подвергающихся термическому воздействию. Однако при воздействии сильного термического агента возможно тотальное поражение век с обнажением склеры и роговицы глаза и даже их ожогом. Отек век всегда значителен и уменьшается лишь к 5-6 дню. Ресничные края часто некротизируются и покрываются гнойными корочками. Неправильное положение сохранившихся ресниц приводит к травме роговицы и развитию кератита. Рубцовый выворот век сопровождается деформацией хрящевой пластинки, даже если она не подверглась термическому воздействию. При ожогах век необходимо оценить состояние глаз. При повреждении тканей глаза в лечении больного необходимо участие окулиста.
Ожоги волосистой части головы бывают ограниченными и глубокими, реже - распространенными. Нередко чередование глубоких и поверхностных очагов поражения. Волосистый покров головы может сохраняться длительно даже при ожогах III степени. При глубоких ожогах возможен некроз костей черепа. Отторжение погибших участков кости происходит крайне медленно. Поэтому показано оперативное удаление их с последующей кожной пластикой образовавшегося дефекта.
Ожоги шеи нередко сочетаются с ожогами нижней трети лица и грудной клетки. Чаще встречаются ожоги передней поверхности шеи, реже - боковых, относительно редко - задней поверхности и циркулярные. Глубина может быть неодинаковой на различных участках шеи. Ожоги шеи сопровождаются развитием грубых рубцов, приводящих к значительной ее деформации даже при ожогах III А степени. Это обусловлено поражением расположенной под тонкой кожей подкожной мышцы шеи. В тяжелых случаях возможно сращение подбородка с грудной клеткой, что исключает движения головы. Нижняя губа оттягивается книзу, выворачивается. Рот не закрывается. Отмечается постоянное слюнотечение.
Таким образом, к особенностям ожогов лица следует отнести:
- выраженный отек тканей и резкую боль в зоне поражения;
- наличие ожогов различной степени на близлежащих участках;
- глубина ожога при воздействии одного и того же термического агента на лице будет большая, чем на других участках тела;
- ожоги лица часто сочетаются с ожогами верхних дыхательных путей.
Ожоги слизистой оболочки полости рта вызываются раскаленными газами. Они всегда поверхностные. Клинически определяются обгоревшие волоски носовых отверстии, гиперемия и отек слизистой оболочки. На этом фоне могут быть участки с серовато-белым налетом. Возможно нарушение звучности голоса. Глубокие ожоги слизистой оболочки рта, гортани, трахеи и бронхов возможны лишь при длительном воздействии высокой температуры при нахождении пострадавшего в закрытом помещении, в очагах лесных пожаров и чаще - у больных в бессознательном состоянии. Слизистая оболочка трахеи и бронхов, реже - ткань легкого могут поражаться вследствие вдыхания продуктов горения. У таких больных развивается кашель с мокротой, в которой содержится сажа, имеются признаки нарушения внешнего дыхания. Наиболее тяжело проявляются комбинированные поражения органов дыхания раскаленным газом (воздухом), продуктами горения и отравляющего их воздействия.
Лечение больных с ожогами.
Лечение больных с ожогами включает комплекс общих и местных воздействий на организм пострадавшего и пораженную область.
Первая медицинская помощь оказывается на месте происшествия. Необходимо прекратить действие термического агента на ткани любым возможным в данной ситуации способом (облить водой, забросать снегом, песком, накрыть брезентом или одеялом до момента исчезновения пламени, сбить пламя и др.). При загорании одежды нельзя бежать, так как движение воздуха раздувает пламя. Не следует оставлять пострадавшего в вертикальном положении, так как оно способствует распространению пламени на лицо. Его надо уложить на бок. Для уменьшения прогрева подлежащих тканей в первые 15-20 минут после термической травмы эффективен холод на обожженную поверхность (холодная вода, пузырь со льдом, смоченное водой полотенце и др.). При действии пламени подкожная температура в зоне ожога достигает 65-75оС и более. Гипертермия до +45оС может сохраняться в течение 5-10 мин, что значительно продолжительнее периода действия термического фактора.
При немедленном охлаждении обожженной поверхности подкожная температура на глубине 1 см достигает исходной через 20 сек., а без охлаждения - через 24 мин. Если нет возможности применить холод, обожженную поверхность следует оставить открытой для охлаждения воздухом. Наиболее эффективно немедленное, после получения ожога, охлаждение. Однако даже через 30 мин охлаждение обожженных тканей целесообразно, т.к. уменьшает отек и проявление признаков воспаления. Перед транспортировкой пострадавшего рану желательно закрыть асептической повязкой. При показаниях проводят сердечно-легочную реанимацию.
Доврачебная помощь. Средний медицинский работник может ввести ненаркотические или наркотические анальгетики, сердечно-сосудистые препараты, противостолбнячную сыворотку или анатоксин. Необходимо напоить больного, давая от 0,5 до 2 л воды, в которой растворена 1 чайная ложка поваренной соли и 1/2 чайной ложки питьевой соды (из расчета на 1 л воды) или 5,5 г поваренной соли и 4 г питьевой соды. Прием более 0,5 л чистой воды противопоказан из-за опасности развития водной интоксикации. При показаниях - продолжают сердечно-легочную реанимацию. При необходимости транспортировки на обожженное лицо накладывают асептическую повязку с отверстиями для глаз. При поверхностных ожогах кожу смазывают вазелином. При оказании первой и доврачебной помощи не следует применять мази, а также дубящие вещества, метиленовый синий или бриллиантовую зелень. Все это затрудняет обработку ожоговой раны и определение глубины ожога.
Госпитализации подлежат больные с ожогами I-II степени более 10% поверхности тела, с глубокими ожогами, ожогами лица, шеи, при комбинированных повреждениях. В госпитальных условиях в мероприятиях по жизненным показаниям нуждаются больные с ожогами лица, у которых имеются поражения органов дыхания. Не следует накладывать трахеостому больным в случае поражения трахеи и бронхов продуктами
горения, т.к. это значительно утяжеляет состояние обожженного. Эти поражения лечат консервативно (сердечные средства и бронхолитики, кортикостероидные гормоны, ингаляция кислорода и другая симптоматическая терапия). Полость рта орошают 3 - 5% раствором гидрокарбоната натрия, антисептическими растворами. Если ранее не была введена противостолбнячная сыворотка, то ее вводят. Начинают антибиотикотерапию. Обрабатывают ожоговую рану.
Здоровую кожу вокруг пораженных участков протирают бензином, 96° спиртом или 0,5% раствором нашатырного спирта. Можно вымыть кожу водой с мылом. Имеющиеся пузыри орошают раствором фурацилина или другого антисептика. Обрывки эпидермиса удаляют. Пузырь подсекают для удаления жидкости из него. Отслоившийся эпидермис (покрышка пузыря), прилипая к раневой поверхности, выполняет роль биологической повязки, которая способствует эпителизации раны. Поэтому иссекать пузырь нельзя. Это делают лишь тогда, когда содержимое его становится «густым» или нагнаивается.
Ожоги лица лечат открытым, реже - закрытым способом. Препарат для местного лечения ожогов должен создавать условия для роста эпителия и обладать бактериостатическими свойствами, не раздражать ткани. При ожогах I степени применяют охлаждающий крем из ланолина, персикового масла и дистиллированной воды в равных количествах, также используют 2% борный вазелин. Можно использовать смесь окиси цинка, талька, глицерина поровну и дистиллированной воды. Допускается обработка обожженной кожи спиртом или спиртосодержащими жидкостями (одеколоном), детским кремом. Раны на лице, если их ведут открытым способом, смазывают мазью или эмульсией 3-4 раза в сутки. Для этого можно использовать 10% синтомициновую эмульсию, 1% гентамициновую, 0,5% фурацилиновую, 10% анестезиновую или 10% сульфамилоновую мази. Хорошим эффектом обладает 1% раствор сульфадиазина серебра (крем на водорастворимой основе). Возможно применение жидких лекарственных средств с антибактериальными свойствами: растворы антисептиков на водной, спиртовой, водно-спиртовой или масляной основе; коллоидные растворы поверхностно-активных веществ. Кроме указанных эмульсий и мазей используют многокомпонентное «Левомеколь», «Диоксиколь», «Метрокаин».
Применяют пленкообразующие аэрозоли «Лифузоль», «Наксол» и др. В лечении ожогов III А-IV степени, когда имеется омертвление дермы, основной задачей является сначала формирование сухого струпа, а затем - ускорение его отторжения. Это создает оптимальные условия для эпителизации раны при ожоге III А степени или развития здоровых грануляций на раневой поверхности, дающих возможность провести аутодермопластику (при ожогах III В -IV степени). Эта задача лучше и быстрее достигается, если рану вести закрытым способом (под влажновысыхающей повязкой с антисептиками или антибиотиками).
После отторжения струпа при ожоге III А степени для ускорения эпителизации можно накладывать масляно-бальзамические повязки, производить УФ облучение раны. При глубоких ожогах лица первичную и раннюю некроктомию не применяют, т.к. приживление свободного трансплантата возможно лишь при условии иссечения некроза в пределах абсолютно здоровых тканей. На лице соблюсти это условие не представляется возможным. Кроме того, реальна опасность повреждения лицевого и других нервов. Поэтому раневую поверхность при глубоких ожогах подготавливают к пластическому закрытию постепенно в процессе консервативного лечения. Отторгающиеся в процессе лечения участки струпа аккуратно срезают ножницами, не травмируя жизнеспособные ткани. Гранулирующая рана на лице готова к аутодермопластике, если некротические ткани полностью отторглись, нет признаков гнойного воспаления в ней, грануляции мелкозернистые и розового цвета с узкой каймой молодого эпителия по краям. Толщина кожного трансплантата должна быть 0,3 - 0,4 мм. При ожогах лица используют только сплошные кожные лоскуты, взятые дерматомом с любого доступного участка тела.
Перфорации на лоскуте не делают, т.к. они ухудшают эстетический эффект. При ожогах век и роговицы I - степени пораженные участки следует промыть 1% раствором новокаина,
закапывать в глаза 30% раствор альбуцида по 2 капли каждые 3-4 часа. Кроме того, в конъюнктивальные мешки необходимо закладывать 2 раза в сутки глазные мази.
При ожогах ушных раковин, когда выпот между надхрящницей и хрящом еще не нагноился и хрящ сохраняет жизнеспособность, можно аспирировать выпот с помощью шприца и иглы и тем самым предупредить развитие острого хондрита. Если выпот нагнаивается, то гнойник необходимо вскрыть и рану дренировать. Это чаще всего приводит к выраженной деформации ушной раковины, иногда - полной ее утрате. Возможно заращение наружного слухового прохода, что сопряжено со снижением слуха.
При глубоких ожогах губ, подбородочной области, щек, когда предполагается образование дефекта тканей, следует заранее заготавливать и перемещать пластический материал для более быстрого (в последующем) устранения его. Для предупреждения рубцовых контрактур большое значение приобретают функциональные методы лечения, правильное положение больного в постели. Наиболее тяжелые последствия вызывают ожоги IV степени, особенно при поражении лицевых костей. Устранение их требует проведения многоэтапных реконструктивных оперативных вмешательств. Бесследно заживают лишь ожоги I и II степени. Смертность при ожогах зависит от их обширности, глубины и возраста пострадавшего.
Для прогноза исхода ожога пользуются правилом сотни: к возрасту больного следует прибавить общую площадь ожога в процентах. Прогноз неблагоприятный, если сумма равна 101 и выше, сомнительный: 81-100, относительно благоприятный: 61-80, благоприятный: 60. Это правило применимо лишь у взрослых.
1.2. Оказание помощи пострадавшим с термическими ожогами на этапах медицинской эвакуации.
Особенностями оказания помощи обожженным в условиях боевых действий является массовое, одномоментное поступление пострадавших, а также возможность комбинации ожогов и механических повреждений.
Первая и доврачебная помощь осуществляется в очаге поражения. Неотложными мероприятиями будут тушение горящей одежды, вынос из очага пожара. На всю ожоговую поверхность следует наложить асептическую повязку. Вводят обезболивающие средства из шприц-тюбика, при возможности - дается питье.
Первая врачебная помощь предполагает профилактику шока: внутривенно вводят анальгетики (промедол 2% - 2 мл, анальгин 50% - 2 мл) с антигистаминными препаратами (димедрол 1% - 2 мл, пипольфен 2,5% - 2 мл и др.). При психомоторном возбуждении вводят аминазин 2,5% или другие производные фенотиазинового ряда. На обожженные поверхности накладывают контурные мазевые повязки, содержащие антибактериальные препараты и анальгетики, либо сухие антисептические повязки. Участки ожога не подвергают дополнительной травме. Начинают трансфузионную терапию, направленную на восстановление объема циркулирующей крови и поддержание сердечно-сосудистой деятельности. При отсутствии рвоты пострадавшим дают питье следующего состава: 3,5 г поваренной соли, 1,3 г гидрокарбоната натрия на 0,5 л воды или белковый морс, содержащий гидролизат белка, поваренную соль, лимонную кислоту, питьевую соду, растворенные в воде. По показаниям вводят сердечно-сосудистые средства, всем пораженным - столбнячный анатоксин и антибиотики.
На этапе квалифицированной медицинской помощи (ОМедБ) решаются две задачи: организация быстрейшей доставки обожженных на этап специализированной помощи и оказание помощи по жизненным показаниям.
Поток обожженных делят на 4 группы:
1. Нуждающиеся в помощи на данном этапе по неотложным (жизненным) показаниям.
2. Подлежащие эвакуации в специализированные госпитали.
3. Легкообожженные.
4. Подлежащие лечению в команде выздоравливающих на данном этапе.
В первую группу включают пострадавших с признаками асфиксии и находящихся в шоке. Асфиксия может быть вследствие ожога дыхательных путей или бронхоспазма. В случае неэффективности консервативной терапии и нарастания дыхательной недостаточности с угасанием кашлевого рефлекса накладывают трахеостому. Противошоковая терапия проводится в полном объеме в соответствии с принципами лечения шока. При этом может быть развернута противошоковая палатка для обожженных. Пострадавшие с поверхностными ожогами на небольшой площади со сроком лечения до 10 дней поступают в группу выздоравливающих на данном этапе (4 группа).
Обожженным, подлежащим эвакуации в различные госпитали, вводят обезболивающие средства, поправляют повязки, проводят другие мероприятия, направленные на поддержание жизнедеятельности организма во время эвакуации. Пострадавшие с поверхностными ожогами, независимо от их локализации и площади поражения, с глубокими ожогами, не превышающими 5% поверхности тела без признаков ожоговой болезни, и способные к самостоятельному передвижению, направляются в госпитали для легкораненых (ГЛР) - 3 группа.
Обожженных с изолированными и комбинированными поражениями направляют в ВПХГ или специализированные неожоговые госпитали по принципу более тяжелого поражения, в том числе и в СВПХГ (голова, шея, позвоночник). Тяжелые обожженные направляются в специализированные госпитали для обожженных (2 группа). В лечебных учреждениях ГБФ остаются обожженные со сроком излечения не более 2 -3 месяцев. Остальные пострадавшие эвакуируются в лечебные учреждения тыла страны.
Специализированная медицинская помощь предполагает борьбу с токсиемией и раневым истощением, закрытие дефектов кожи, лечение ранних вторичных осложнений, образующихся контрактур, рубцовых деформаций и эстетических недостатков. Используются все современные достижения хирургии в лечении этой категории пострадавших.
2. Электроожоги.
Сила электрического тока около 0,1А является опасной для жизни человека. Сопротивление тела человека является основным фактором, от которого зависит интенсивность поглощения энергии. Сухая кожа обладает большим электрическим сопротивлением (до 200000 Ом), влажная - до 1000 Ом и ниже. Увеличивается сила тока, проходящего через организм, и его опасность для жизни.
Электричество является специфическим видом оружия, которое применяется для обороны объектов. Поражение электрошоком возможно при преодолении специально электризованных полос земли и водных преград, электризованных проволочных заграждений, при разрушении объектов, питаемых от высоковольтной сети промышленного тока. В мирное время электротравмы в войсках возможны в результате неосторожного обращения с электроустановками. Поражение электрическим током наблюдается при соприкосновении с оголенным проводом, вследствие приближения к высоковольтным проводам, при коротком замыкании, которое происходит вблизи от пострадавшего.
При поражении организма электрическим током выделяют:
- специфическое;
- неспецифическое действие тока.
Специфическое действие тока проявляется в биологическом, электрохимическом, тепловом и механическом эффектах.
Биологическое действие его разнообразно: раздражение гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, эндокринной и нервной системы, внутренних органов. Возможен спазм голосовых связок, нарушение функции внешнего дыхания, фибрилляция желудочков сердца. Повышается концентрация гормонов в крови (в первую очередь катехоламинов), повышается артериальное давление.
Электрохимическое действие тока проявляется концентрацией ионов у разных полюсов. Вследствие этого у анода возникает коагуляционный некроз, а у катода - колликвационный. Возможна импрегнация кожи металлом проводника.
Тепловое действие тока больше сказывается в тканях с низкой удельной электропроводностью. Именно в коже и костях происходит наибольшее выделение тепла. Чем выше напряжение, тем больше выделяется тепла в месте контакта. Там и возникают ожоги. Возможно обугливание.
Механическое действие тока сопровождается расслоением и разрывом тканей. Прохождение тока высокого напряжения приводит к мгновенному выделению большого количества тепла и механической энергии: пострадавшего может отбросить в сторону, возможен отрыв конечности.
Неспецифическое действие электрического тока обусловлено выделением других видов энергии, в которые преобразуется электричество вне организма человека. От вспышки вольтовой дуги в результате действия светового излучения возможны ожоги роговицы, электроофтальмия и др. Может быть поражение слуха вследствие разрыва барабанной перепонки. Не исключено падение пораженного током с высоты, в воду, возгорание одежды, компрессионные переломы, вывихи суставов.
Электроожоги возникают в месте контакта тканей с источником электрического тока, где электрическая энергия превращается в тепловую, создавая температуру до 3000 - 4000оС. Наряду с местными изменениями нарушаются функции различных органов, в первую очередь сердечно-сосудистой системы и дыхания. Даже при кратковременном воздействии электрического тока может наступить остановка дыхания и фибрилляция сердечной мышцы. Электротравма сопровождается судорожным сокращением мышц без потери или с потерей сознания (I и II степень тяжести соответственно), потерей сознания и нарушением деятельности сердца (III степень) и приводит к клинической смерти (IV степень).
Если при поражении электротоком возникает ожог, то тяжесть электротравмы может быть не столь выраженной, так как обуглившиеся ткани становятся изолятором.
Атмосферное электричество (молния) обладает большей силой и напряжением и вызывает более тяжелое поражение, чем обычное «электричество».
Электроожоги лица составляют 1,3% от числа ожоговых ран (рис. 85). Они отличаются от обычных термических и в зависимости от площади контакта кожи с источником электроэнергии могут быть точечными (в виде «меток и знаков тока») или иметь значительные размеры. «Знаки тока» представлены сухими блестящими, безболезненными участками кожи беловато-серого или коричневого цвета. Они хорошо контурируют, приподнимаясь над поверхностью непораженной кожи. В последующем эти участки превращаются в плотный струп. При поражениях молнией «знаки тока» имеют вид красных линий ветвистой формы.
Электроожоги чаще бывают глубокими, с поражением не только подкожно-жировой клетчатки, но и мышц и даже костей лицевого скелета. Особенностью их является также то, что поражение кожи может быть локальным, а подлежащих тканей - более распространенным по площади. Это связано с неодинаковой электропроводимостью различных тканей и развивающимися нарушениями кровообращения. Некротические ткани отторгаются более медленно, пораженные ткани менее болезненны. Известно, что кожа лица обладает наибольшим электрическим сопротивлением.
Раневой процесс протекает так же, как и при термических ожогах. Однако из-за значительного разрушения подлежащих тканей имеются признаки выраженной интоксикации. В случае присоединения гнойной инфекции могут развиться глубокие гнойники (абсцесс, флегмона). Возможно эрозивное кровотечение из крупных сосудов через 3-4 недели после электротравмы. Ожоговая поверхность лица, образовавшаяся вследствие контактного воздействия электрического тока, безболезненна или мало болезненна. Вокруг ожога нет отека тканей и гиперемии кожи. Рана устойчива к действию гнойной микрофлоры. Выражены трофические нарушения, что предопределяет замедление регенерации тканей.
Оказание первой помощи заключается прежде всего в прекращении действия электрического тока на пострадавшего любым доступным способом, исключающим поражение того, кто оказывает помощь. При отсутствии самостоятельного дыхания и сердечных со-
Рис. 85. Последствия электроожога в области головы: отмечаются рубцово-измененные ткани в области виска и носа.
кращений следует проводить сердечно-легочную реанимацию (закрытый массаж сердца, искусственное дыхание по методу «изо рта в рот» или «изо рта в нос»). Транспортировать пострадавшего в стационар следует в горизонтальном положении и независимо от тяжести электротравмы госпитализировать в реанимационное отделение. Местное лечение электроожогов и глубоких термических ожогов не имеет существенных различий и изложено выше.
3. Химические ожоги.
Химические ожоги как следствие несчастных случаев в быту или на производстве возникают при попадании на кожу:
- кислот (азотная, серная, соляная, фтористо-водородная);
- щелочей (едкий натр, едкий калий, негашеная известь);
- солей тяжелых металлов (нитрат серебра, хлорид цинка).
Глубина ожога зависит от концентрации химического вещества, его температуры, продолжительности его контакта с кожей.
Химические ожоги отличаются от термических. Особенности их зависят от характера химического агента. Кислоты являются свертывающими, а щелочи - разжижающими веществами. Кислоты и щелочи нарушают микроциркуляцию и трофику в здоровых тканях, окружающих зону ожога. Поэтому при химических ожогах заживление ран протекает значительно медленнее, чем при термических.
Ожоги кислотами и солями тяжелых металлов протекают по типу коагуляционного (сухого) некроза. Они обусловливают распад белков и резкое обезвоживание тканей, что приводит к образованию участков коагулированных тканей.
Серная кислота способна вызывать глубокие ожоги - вплоть до IV степени. При ее воздействии на ткани выделяется тепло, то есть возникает термохимическое действие. При воздействии ее на кожу возникает сильная боль, кожа вокруг ожогового очага отечна, гиперемирована. Образуется коричневый струп, однако он может быть белого цвета. Серная кислота выделяет серный ангидрит («парит»), поэтому возможны ингаляционные поражения.
Азотная кислота поражает кожу сильнее, чем серная. Вызывает ингаляционные поражения, так как дымит на воздухе. Образует струп зеленовато-желтого цвета, безболезненный при пальпации.
Соляная кислота концентрированная вызывает некроз желтого цвета, слабой концентрации - образование пузырей. Возможны ингаляционные поражения.
Плавиковая кислота (фтористо-водородная) - для нее характерен скрытый период продолжительностью 4-6 часов, после чего появляется выраженная боль. Вызывает образование пузырей, под которыми обнаруживаются студнеобразные ткани. Действие кислоты на ткани продолжается даже после ее удаления. Развиваются тяжелые поражения.
Уксусная кислота относится к слабым кислотам. При попадании ее на кожу формируется поверхностный струп. Глубокие поражения кожи крайне редки.
При ожогах щелочами развивается колликвационный (влажный) некроз. Струп рыхлый, грязно-белого цвета. Щелочи расщепляют белки, образуя щелочные протеины и омыляют жиры. При попадании на кожу они разрушают сначала эпидермис, что обусловливает появление ярко-розовых эрозий на ней. Затем щелочи проникают в глубжележащие ткани, повреждая их. Ткани, подвергшиеся некрозу, в течение нескольких дней содержат щелочь, образуя хорошо всасывающиеся ядовитые альбуминаты. Щелочи действуют более медленно, продолжительнее и проникают в ткани глубже, чем кислоты. Поэтому глубина ожогов щелочами может быть установлена в более поздние сроки, чем при термических ожогах или ожогах кислотами.
В поврежденных тканях нет демаркационного вала. Формирование грануляционной ткани происходит медленнее, чем при ожогах кислотами, так как репаративные процессы угнетены. Сильные щелочи способны растворять мышечную ткань, волосы, ногти.
Едкий натр (каустическая сода) и едкий калий вызывают однотипное поражение, характерное для щелочей.
Действие гидрата окиси кальция (гашеной извести) и окиси кальция (негашеной извести) вызывает глубокие ожоги только при длительном контакте с кожей.
Нашатырный спирт (едкий аммоний) вызывает выраженный отек, при продолжительном действии возможна отслойка эпидермиса.
При оказании помощи необходимо по возможности быстро удалить с кожи химическое вещество, уменьшить его концентрацию, охладить поврежденный участок тканей. Наиболее простым, доступным и достаточно эффективным является промывание зоны повреждения проточной водой в течение 20-30 мин.
Исключение составляют ожоги негашеной известью, концентрированной серной кислотой. Эти вещества при контакте с водой дают химическую реакцию с выделением тепла, что может быть причиной дополнительного термического повреждения тканей.
Нельзя пользоваться водой при ожогах диэтилалюминия гидридом и триэтилалюминием, которые при соединении с водой воспламеняются. Эти вещества смывают керосином, бензином или спиртом.
При поражении кожи плавиковой кислотой необходимо длительно (3 - 5 часов) промывать кожу для удаления не только самой кислоты, но и проникших туда ионов фтора.
При оказании помощи не всегда представляется возможность промывать ожоговую поверхность нейтрализующими растворами (слабые растворы гидрокарбоната натрия, 0,01% раствор соляной кислоты, 1-2% раствор уксусной кислоты), так как их приготовление ведет к потере времени. В данной ситуации временной фактор имеет решающее значение для исхода: чем раньше удалено химическое вещество, тем меньше подвергнутся ткани деструкции.
Кроме того, оказывающий первую помощь и сам пострадавший часто не знают химическую природу вещества, которое попало на кожу. Это также затрудняет использование нейтрализующих растворов вне лечебного учреждения.
В стационаре, когда природа химического агента известна, нужно провести его нейтрализацию. Это связано с частичным проникновением кислоты или щелочи (чаще) в толщу кожи и в подкожную жировую клетчатку даже при струйном промывании водой при оказании первой помощи.
Для нейтрализации кислот используют 2-5% растворы гидрокарбоната натрия в виде примочки (используют «кашицу» из соды). При ожогах плавиковой кислотой кожу обрабатывают 10-20% раствором аммиака в течение 1-3 минут, а затем промывают водой. Эту процедуру повторяют многократно. Применяют также присыпку из порошков двууглекислого натрия и борной кислоты или повязку со смесью глицерина и окиси магния.
Для нейтрализации щелочей используют слабые растворы кислот (1-2% раствор уксусной, лимонной и др.). Если пострадавший доставлен поздно, на ожоговую поверхность накладывают пасты из соответствующих веществ. При наличии признаков интоксикации химическими веществами вследствие их резорбтивного действия проводят дезинтоксикационную терапию, назначают соответствующие антидоты.
Местное лечение химических ожогов не отличается от терапии термических ожогов.
4. Отморожения.
Отморожения возникают вследствие действия низкой температуры. На лице отморожениям чаще подвергаются:
- нос;
- ушные раковины;
- ткани скуловой области;
- щеки.
От действия низкой температуры страдают хрящи даже при небольших повреждениях кожи. Могут развиваться перихондриты, которые протекают длительно и приво-
дят к деформации ушных раковин или носа. Кости лицевого скелета при отморожениях поражаются крайне редко.
Встречаются отморожения языка и губ (чаще у детей) как следствие контакта этих тканей с металлом на морозе (попытка лизнуть металлический предмет). В случае нарушения естественной и искусственной терморегуляции возможны отморожения тканей в условиях высокой влажности при умеренно низкой температуре. При действии низкой температуры поражение распространяется вглубь тканей, а не по поверхности.
Отморожения тканей лица редко являются показанием для госпитализации. В поликлинической практике они составляют до 50% больных с отморожениями.
Во время Великой Отечественной войны одиночные отморожения лица были у 0,69% среди лечившихся по поводу отморожений в госпиталях. Тяжелые отморожения лица встречаются крайне редко как следствие длительного контактного воздействия низкой температуры на ткани.
Различают два периода в развитии патологических изменений в тканях при отморожении:
1. Дореактивный, или период тканевой гипотермии.
2. Реактивный, наступающий после согревания тканей.
Второй период определяет характер клинических проявлений возникших нарушений, обусловленных вначале спазмом, а затем - тромбозом кровеносных сосудов.
В дореактивном периоде больные отмечают покалывание, жжение, болевые ощущения в области участка лица, который подвергся воздействию низкой температуры. Затем - анестезию в этих участках. Пострадавшие чаще всего не замечают наступления отморожения. Объективно в этом периоде можно отметить резкую бледность кожи, снижение локальной температуры на участке поражения, исчезновение болевой чувствительности.
После согревания отмороженных тканей появляется выраженная болезненность и другие объективные признаки, выраженность которых зависит от тяжести травмы.
В зависимости от глубины поражения выделяют 4 степени отморожений:
I степень - омертвения тканей не наступает, все изменения обратимы. Больные жалуются на ощущение зуда, колющие, выраженной интенсивности боли, жжение, ощущение онемения, ползания мурашек (парестезия). Кожа гиперемирована, с синюшным оттенком (мраморная). Выражен отек тканей. Болевая чувствительность снижена. Указанные изменения ликвидируются в течение 3 -7 дней, после чего некоторое время отмечается шелушение эпидермиса.
II степень - отмечается гибель эпидермиса. Жалобы такие же, как при отморожении I степени. Однако боли усиливаются по ночам и сохраняются в течение 2-3 дней. Погибший эпидермис отслаивается, и образуются одиночные или множественные пузыри. Они наполнены желтой или геморрагической жидкостью. Если покрышку пузыря снять, то обнажается ярко-розовая, резко болезненная дерма. Раны при отморожении II степени заживают через 10-15 дней путем эпителизации из эпителиальных придатков кожи.
III степень - характеризуется гибелью всех слоев кожи и подлежащих мягких тканей. Больные отмечают сильные и продолжительные боли, парестезии. Образуются пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. Дерма под пузырями темного цвета из-за кровоизлияний, может иметь сероватый оттенок. На месте пузырей возникает некротический струп черного цвета, границы которого четко обозначаются через 6-7 дней. Струп отторгается к концу 3-4 недели, образуя гранулирующую раневую поверхность. Она заживает с образованием рубцов с частичной краевой эпителизацией.
IV степень - гибель мягких тканей с обнажением костей, иногда их повреждение. Жалобы такие же, как и при отморожениях III степени. Выраженный отек, который распространяется за пределы погибших тканей. Образуется струп, который медленно отторгается. Имеются признаки интоксикации и тяжелого общего состояния больного. Отличить отморожения III и IV степени можно не раньше, чем через 5 - 7 дней, когда
обозначаются границы некроза. Исходом отморожения IV степени является утрата части или всего органа. На лице чаще участков носа, ушей, щек, мягких тканей скуловой области.
Лицам, перенесшим пластические восстановительные операции, особенно с использованием филатовского стебля, следует остерегаться холода. Ткани из филатовского стебля навсегда сохраняют повышенную чувствительность к холоду. Они могут подвергнуться тяжелому отморожению при температуре воздуха - 5°С в течение 2 - 3 часов.
Правильно и своевременно оказанная помощь при отморожениях (в дореактивном периоде) может уменьшить распространенность изменений (в том числе и необратимых), Это зависит от быстроты восстановления кровоснабжения в тканях и уменьшения периода их гипотермии. Эффективным может быть легкий массаж теплой рукой или мягкой шерстяной тканью или фланелью до тех пор, пока побелевшая кожа пораженного участка не порозовеет и не потеплеет. Затем кожу протирают спиртом, или слабой настойкой йода, смазывают вазелином или другим жиром. Если пострадавший находится не в теплом помещении, следует наложить утепляющую повязку.
Нельзя растирать отмороженные участки снегом: происходит дальнейшее охлаждение тканей, а не согревание их, вследствие чего увеличивается тяжесть поражения. Кроме того, кристаллики снега царапают кожу и создаются условия для пораженных тканей.
Больные с отморожениями I степени после оказания первой помощи в специальном лечении не нуждаются.
При отморожениях II степени необходимо пытаться сохранить целостность пузыря, под которым будет происходить эпителизация раны. Пузыри удаляют, если содержимое их нагнаивается. Ткани лица покрывают мазями, эмульсиями, в состав которых входят антибиотики и антисептики. Не следует применять дубящие вещества.
При отморожениях III степени пораженную поверхность смазывают 5% настойкой йода и добиваются отторжения струпа. Для профилактики нагноения раны ее периодически обрабатывают антисептическими растворами. После отторжения струпа и формирования гранулирующей поверхности рану следует вести под влажновысыхающей повязкой, то есть закрытым способом, до заживления раны. Для смачивания повязки используют растворы антисептиков. До этого момента лечение отморожений лица проводят открытым способом.
Отморожения IV степени приводят к утрате органов и тканей лица, что требует их восстановления с помощью реконструктивных оперативных вмешательств.
Всем больным с отморожениями необходимо ввести противостолбнячную сыворотку.
Ткани, подвергшиеся отморожению, приобретают повышенную чувствительность к действию низкой температуры, Возможно повторное их отморожение при непродолжительном воздействии холода.
КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Отличительной особенностью современных вооруженных конфликтов как прошедших, так и потенциальных является применение новейших видов оружия. При этом вследствие целого ряда причин существенно возрастает вероятность применения оружия массового поражения, прежде всего ядерного. В таких условиях в структуре санитарных потерь можно прогнозировать рост числа комбинированных поражений.
Комбинированными называют поражения, вызванные различными видами оружия [например, огнестрельное ранение и поражение отравляющими веществами (ОВ)] или различными (двумя и более) поражающими факторами одного вида оружия (например, ожог, травма и воздействие ионизирующего излучения при ядерном взрыве).
Комбинация поражающих факторов может быть одновременной или последовательной и отличаться многообразием вариантов (сочетание различных механических повреждений с термическими и (или) поражениями проникающей радиацией или ОВ и т.д.).
Важная особенность комбинированных поражений состоит в развитии синдрома взаимного отягощения (СВО), при котором патологический процесс, обусловленный каждым из них, протекает тяжелее, чем обычные монофакторные поражения.
Тяжесть комбинированных поражений определяется влиянием на организм последствий действия всех поражающих факторов. Число их возможных сочетаний при использовании современных средств ведения боевых действий достаточно велико.
Наиболее часто в практике различают:
•  комбинированные радиационные поражения (КРП);
•  комбинированные химические поражения (КХП);
•  комбинированные термомеханические поражения (КТМП).
4.1. Комбинированные радиационные поражения
4.1.1. Общая характеристика КРП
К КРП относят поражения, возникающие вследствие одновременного или последовательного воздействия на организм ионизирующих излучений и поражающих факторов нелучевой этиологии. Наиболее типичны КРП, в которых наблюдаются комбинации острых лучевых поражений с термическими поражениями и (или) механическими травмами.
КРП могут быть как результатом применения ядерного оружия, так и быть следствием техногенных катастроф и террористических актов на объектах атомной энергетики. Основными видами КРП являются радиационно-механические, радиационно-термические и радиационно-механотермические.
Действие радиационного компонента поражения зависит от вида излучения, его мощности, длительности воздействия на организм, степени равномерности его воздействия на различные участки тела и ряда других факторов. Для количественной характеристики величины воздействия ионизирующего излучения при КРП используют обычно единицу измерения (система СИ) поглощенной дозы - Грей (Гр). Реже используют внесистемную единицу - Рад (рад). При этом 1 Гр соответствует 100 рад.
При применении ядерного оружия КРП могут составить 50- 70% всех санитарных потерь, наибольшее количество пострадавших с данной патологией будет наблюдаться при использовании ядерных боеприпасов средней мощности (10-100 килотонн).
Патологический процесс у пострадавших с КРП представляет собой не простое сочетание симптомов двух повреждений или более, а сложную реакцию организма с рядом особенностей, определяемую как синдром взаимного отягощения. СВО проявляется в случаях, когда сочетаются компоненты КРП не ниже средней степени тяжести. Но при этом степень выраженности СВО не напрямую зависит от тяжести компонентов КРП, имеет значение и очередность поражений (если они возникли не одновременно). СВО наиболее выражен, если нерадиационные повреждения пришлись на период разгара острой лучевой болезни (ОЛБ). Кроме того, СВО более выражен при радиационно-термических поражениях, чем при радиационно-механических.
СВО обусловливает более тяжёлое течение каждого компонента КРП, чем течение таких же изолированных поражений. Так, в частности, с одной стороны, при КРП характерно более тяжелое
течение травматических повреждений (увеличение зон некроза, замедление репаративных процессов, развитие раневой инфекции и др.), с другой - на фоне КРП в 1,5-2 раза «снижается» доза облучения, при которой можно рассчитывать на благоприятный исход.
Другой особенностью КРТ является наличие так называемого ведущего компонента, т.е. преобладание в конкретный момент одного более тяжёлого и выраженного патологического процесса, который и определяет в основном тяжесть состояния пострадавшего. По выраженности симптомов ведущих компонентов выделяют 4 периода КРП.
I. Острый (начальный) период, или период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы
Его продолжительность составляет от нескольких часов до 2-3 сут. Характеризуется более яркими симптомами травматической и ожоговой болезни (шок, кровопотеря, острая дыхательная недостаточность и др.) Признаки первичной лучевой реакции (тошнота, рвота, адинамия и др.) маскируются симптоматикой механической и ожоговой травмы.
Для диагностики радиационного компонента поражений в этот период большое значение имеют дозиметрические данные.
Гематологические показатели в этот период более характерны для травматических и (или) ожоговых поражений (нейтрофильный лейкоцитоз, анемия, гиповолемия). Важным диагностическим признаком КРП при этом будет абсолютная лимфопения, возникающая на фоне лейкоцитоза. При ожогах и травмах наблюдается только относительная лимфопения.
В этот период лечебные мероприятия должны быть направлены на оказание неотложной медицинской помощи по поводу ранений и травм (устранение асфиксии, остановка кровотечения, нормализация функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, других жизненно важных органов). Оперативные вмешательства выполняются по жизненным показаниям.
II. Период преобладания нелучевых компонентов Продолжительность этого периода в зависимости от тяжести
поражения (прежде всего радиационного компонента) составляет от 2 сут до 3-4 нед. Клиническая картина определяется характером, тяжестью и локализацией нелучевых поражений. Вследствие развития СВО чаще развиваются и тяжелее протекают инфекционные осложнения, анемия и острая почечная недостаточность.
Гематологические изменения в конце этого периода характерны для лучевых поражений: лейкоцитоз сменяется лейкопенией, наблюдаются лимфопения, снижение уровня ретикулоцитов.
В этом периоде оказание квалифицированной и специализированной помощи осуществляется в полном объёме. Проводится ранняя ПХО ран лица с применением антибиотиков. При своевременном и рациональном лечении на фоне нетяжелого радиационного поражения возможно заживление ран в течение этого периода КРП.
III. Период преобладания лучевого компонента Продолжительность этого периода составляет от 2 до 6-8 нед.
Происходит ухудшение общего состояния, максимально проявляется СВО. Развиваются некротические ангина и гингивиты, энтероколиты, пневмонии. Возникают кровоизлияния и кровотечения, активизируется раневая инфекция. Расширяются зоны некротических изменений в области ран и ожогов, регенерация подавлена, нарастают явления эндотоксикоза и полиорганной недостаточности. Данный период обычно является критическим для поражённых, так как возникает множество тяжёлых, опасных для жизни осложнений.
В этом периоде проводят комплексное лечение лучевой болезни с целью купирования гематологического, геморрагического, гастроинтестинального, астеноневротического, токсемического синдромов, профилактику и лечение инфекционных осложнений, лёгочно-сердечной недостаточности.
IV. Период восстановления и реабилитации
Клиническая картина определяется остаточными явлениями травматического и радиационного поражения: астенический синдром, остеомиелиты, трофические язвы, контрактуры, рубцовые деформации. Функция кроветворного аппарата, а также иммунобиологический статус организма восстанавливаются очень медленно, что ограничивает хирургическую активность в комплексной реабилитации больных.
Продолжительность периода зависит от тяжести компонентов поражения и возможности развития осложнений.
4.1.2. Особенности организации медицинской помощи пострадавшим с комбинированными радиационными поражениями
При оказании первой и доврачебной помощи раненным в ЧЛО диагностика сопутствующего радиационного поражения может быть затруднена из-за отсутствия индивидуальных дозиметров или аппаратуры для считывания их показаний. Но, учитывая сроки
оказания данных видов помощи, наличие или отсутствие радиационного поражения не являются определяющим фактором при выборе медицинских мероприятий. Выполняют обычные манипуляции, определяемые видом ранения.
При признаках первичной лучевой реакции пострадавшему вводят противорвотные средства. Для профилактики попадания радиоактивных веществ (РВ) внутрь организма на пострадавшего надевают респиратор.
Мероприятия первой врачебной помощи пострадавшим с КРП проводят в расширенном объёме. При отсутствии индивидуальных дозиметров признаками радиационного поражения у раненых могут быть данные анамнеза, симптомы первичной лучевой реакции, радиометрические данные о заражении кожных покровов и обмундирования РВ. При этом к обычному перечню мероприятий добавляют:
•  частичную санитарную обработку (обязательно проводят всем лицам, доставленным из очага радиационного заражения);
•  смену повязок, загрязненных РВ;
•  купирование первичной лучевой реакции (диксафен). Квалифицированная и специализированная медицинская помощь Все поражённые, поступившие из очага ядерного взрыва, подлежат дозиметрическому контролю с целью определения нуждаемости в проведении специальной (санитарной) обработки и при возможности для измерения полученной дозы облучения. На этапе квалифицированной медицинской помощи нуждающимся проводят полную санитарную обработку со сменой обмундирования. Это мероприятие значительно снижает уровень радиоактивного загрязнения тела пострадавшего, но не всегда до безопасных величин. В этом случае, при угрожающих жизни повреждениях, обеззараживание не должно задерживать неотложную помощь. Таких по- ражённых по результатам повторного дозиметрического контроля выделяют в отдельный поток, а их проводят в специальных помещениях, с соблюдением мер профилактики вторичного загрязнения РВ медицинского персонала и других больных.
Важным звеном лечебно-диагностических мероприятий является медицинская сортировка, принципы которой на этапах квалифицированной и специализированной медицинской помощи совпадают.
Для диагностики КРП к вышеперечисленным мероприятиям добавляются гематологические исследования. Уже при проведении общего анализа крови можно ориентировочно судить о радиационном поражении.
На данных этапах медицинской эвакуации при проведении медицинской сортировки принято выделять 3 группы пострадавших
с КРП.
I. Поражённые с лёгкой формой КРП. Такие пострадавшие подверглись радиационному воздействию в дозах, как правило, не приводящих к развитию ОЛБ. В эту группу выделяют лиц, у которых отсутствуют симптомы первичной лучевой реакции на радиационное поражение. Медицинская сортировка в отношении этой группы лиц проводится, исходя из обычных подходов к механической и термической травме.
II. Поражённые со средней и тяжелой формой КРП. Характерными симптомами у этой группы лиц могут быть тошнота, рвота, анорексия. Хирургическая помощь им в ранние сроки с момента поражения оказывается только по жизненно важным показаниям с одновременной терапией последствий радиационного воздействия.
III. Поражённые с крайне тяжелой формой КРП. К этой группе относятся лица, получившие облучение в дозе, приводящей к развитию ОЛБ IV степени тяжести. Признаками такого поражения могут быть неукротимая рвота, кровавый понос, выраженная артериальная гипотензия, неврологические расстройства (потеря сознания, судороги, кома). Учитывая, что крайне тяжёлое радиационное поражение в случае КРП сочетается с механической травмой и (или) ожогами, прогноз в отношении этой группы лиц является неблагоприятным. Такие пострадавшие направляются для оказания симптоматического лечения.
Поскольку перечисленные симптомы радиационного поражения не являются строго специфичными и могут быть связаны с другой патологией, целесообразность отнесения поражённого к конкретной группе в дальнейшем должна быть подтверждена динамикой гематологических показателей. При жизнеугрожающих механических повреждениях всех пострадавших с КРП первично следует лечить так, как если бы не было радиационного воздействия.
Квалифицированная хирургическая помощь по степени срочности включает 3 группы мероприятий:
•  неотложные;
•  срочные;
•  отсроченные.
К 1-й группе относят неотложные мероприятия по жизненным показаниям:
•  устранение всех видов асфиксии;
•  операции при ранении магистральных сосудов (лигирование, шунтирование, наложение сосудистого шва);
•  операции при ранениях груди (ушивание раны при открытом пневмотораксе, торакоцентез при клапанном пневмотораксе, декомпрессионная трепанация черепа при сдавлениях головного мозга, ампутация при отрывах и массивных разрушениях конечностей, лапаратомия при повреждении внутренних органов и др.).
В частности, выполнение мероприятий этой группы необходимо проводить при ранениях головы и шеи, сопровождающихся асфиксией или наружным кровотечением.
2-я группа включает мероприятия, проведение которых может быть отложено на некоторое время вследствие сложной обстановки, например большой загруженности этапа медицинской эвакуации. Эти мероприятия выполняют для предупреждения тяжёлых осложнений, опасность которых в случае отсрочки хирургического вмешательства не может быть существенно уменьшена проведением каких-либо других мероприятий. Примером таких вмешательств могут служить операции по поводу ранений кровеносных сосудов при отсутствии кровотечения и достаточном кровоснабжении органов, наложении надлобкового свища при ранении уретры и колостомы при внебрюшинных повреждениях прямой кишки.
Мероприятия 1-й и 2-й групп составляют сокращенный объём квалифицированной медицинской помощи.
К 3-й группе относят мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено до поступления пострадавшего на этап специализированной медицинской помощи, хотя это угрожает развитием ряда осложнений. При этом опасность возникновения осложнений может быть существенно снижена применением лекарственных средств (прежде всего антибиотиков) или другими лечебными мероприятиями. Примером отсроченных вмешательств могут служить ПХО ран мягких тканей, первичная обработка ожогов, наложение пластиночных швов при лоскутных ранениях лица, лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти.
Специализированная медицинская помощь имеет исчерпывающий характер, её оказывают соответствующие врачи-специалисты с использованием специального лечебно-диагностического оснащения в специализированных лечебных учреждениях. Этот вид помощи включает полный объём лечебных мероприятий, осуществляемый до окончательного исхода поражения или ранения.
Следует отметить, что в последние годы традиционная многоэтапная система лечебно-эвакуационных мероприятий (ЛЭМ)
претерпела ряд изменений, вызванных прежде всего повышением возможностей по скорейшему оказанию пострадавшему максимального объёма медицинской помощи. Это подтверждается и богатым опытом оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях службой медицины катастроф.
И хотя конкретная схема этапного лечения будет зависеть от целого ряда факторов, наблюдается тенденция перехода к двухэтапной схеме (доврачебная или первая врачебная - специализированная медицинская помощь).
Патогенетически, по периодам развития КРП, целесообразно проводить следующие мероприятия.
На протяжении первого периода (периода первичных реакций) при радиационно-механических поражениях основные усилия направляют на ликвидацию последствий травматических повреждений и профилактику их осложнений: восстановление внешнего дыхания, окончательную остановку наружного и внутреннего кровотечения, обезболивание, иммобилизацию. При тяжёлых повреждениях с травматическим шоком проводят противошоковую терапию и хирургические вмешательства по жизненным показаниям. Поскольку операционная травма может усилить выраженность СВО, оперативные вмешательства должны быть минимальными по объёму и проводиться под надёжным анестезиологическим обеспечением.
При радиационно-термических поражениях медицинская помощь будет заключаться в обезболивании, наложении повязок и проведении интенсивной терапии. Необходимо провести профилактику и купирование первичной лучевой реакции (можно использовать диметкарб или этаперазин, диметпрамид, диксафен, латран) в сочетании с дезинтоксикационной терапией (внутривенно капельно вводят растворы реополиглюкина, глюконеодеза, поливисолина).
Во втором периоде КРП (период преобладания нелучевых компонентов) объём и содержание хирургической помощи существенно расширяются. В этот период должна быть проведена как ПХО ран, так и все мероприятия квалифицированной и специализированной хирургической помощи, кроме тех, которые могут быть отсрочены до завершения периода разгара ОЛБ.
При наличии переломов костей лицевого скелета производят раннюю репозицию и фиксацию отломков для более благоприятной консолидации.
Оперативное лечение ожогов во втором периоде КРП может применяться лишь при ограниченных глубоких термических поражениях (не более 3-5% поверхности тела). Более обширные ожо-
говые поражения подлежат оперативному лечению позднее - в четвертом периоде.
Также во втором периоде КРП может быть начата превентивная терапия антибиотиками широкого спектра действия с целью профилактики эндогенной инфекции перед прогнозируемым развитием агранулоцитоза.
В третьем периоде КРП (период преобладания лучевого компонента) хирургические вмешательства проводят только по жизненным показаниям (кровотечения, асфиксия, шок) и с применением препаратов для повышения свертываемости крови (эпсилон-аминокапроновая кислота, амбен, фибриноген, ингибиторы протеолиза, прямые переливания крови) и тщательным гемостазом (электро- и термокоагуляция, гемостатическая губка и др.) вплоть до предварительной перевязки сосудов на их протяжении. Для фиксации костных отломков при переломах рекомендуется применять компрессионно-дистракционные аппараты и гипсовую повязку. Использование всех видов швов и кожной аутопластики в этот период не показано и опасно.
Основные усилия врачей должны быть сосредоточены на лечении последствий радиационного компонента поражения (борьба с панцитопеническим и геморрагическим синдромами, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия), а также на профилактике и лечении раневой и эндогенной инфекции и сепсиса.
Схема антибактериальной терапии зависит от степени тяжести поражения. Рекомендовано назначение имепенема, цефалоспоринов (цефотан, клафоран, цевизокс), противогрибкового антибиотика амфортерицина-В, противовирусного препарата ацикловира и иммуноглобулина G. Важную роль в борьбе с раневой инфекцией играют средства местного действия - перекись водорода, раствор фурацилина и др.
Для лечения «радиационного» эндотоксикоза применяются плазмозаменители (полиглюкин, аминодез, глюконеодез, поливисолин), методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция и плазмаферез).
В четвертом периоде (восстановление) осуществляют терапию остаточных явлений лучевого поражения и последствий нелучевых травм и ожогов (кожная пластика, устранение контрактур и др.) Проводят комплекс реабилитационных мероприятий (усиленное питание в сочетании с анаболическими препаратами, общетонизирующие средства, стимуляторы гемопоэза, лечебная физкультура, физиотерапия).
При назначении медикаментозных средств в этот период необходимо учитывать длительное снижение резистентности организма и возможность развития парадоксальных реакций. Наркоз и операционная травма у облученных чаще, чем обычно сопровождаются осложнениями. Поэтому возрастает значение тщательной предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения вмешательства.
Особое место занимает хирургическое лечение лиц с КРП, имеющих раны, зараженные РВ. При этом РВ могут попадать в рану не только в момент ранения, но и вместе с пылью при нахождении пострадавшего на радиоактивно загрязненной местности. Такие поражённые представляют опасность для медицинского персонала и по результатам дозиметрического контроля выделяются в отдельный поток.
Смену раневых повязок, зараженных РВ, целесообразно проводить в отдельной перевязочной на территории отделения специальной обработки. Лечение таких поражённых проводят в отдельных помещениях, с соблюдением мер профилактики вторичного загрязнения медицинского персонала и других больных.
В этих случаях при выполнении хирургических вмешательств врачи должны быть защищены от воздействия РВ, для этой цели надевают длинные фартуки, два халата, резиновые сапоги, две пары перчаток, многослойные маски и специальные очки (экраны). После окончания работы медицинский персонал проходит дозиметрический контроль и санитарную обработку.
Хирургическая обработка ран, загрязненных РВ, помимо профилактики раневой инфекции преследует не менее важную цель - максимальное удаление РВ из раны. Своевременно и радикально проведенная ПХО ран, загрязненных РВ, приводит к более быстрому их заживлению, уменьшению опасности инфекционных осложнений, уменьшению опасности внутреннего облучения.
Техника хирургической обработки в этом случае имеет некоторые особенности: иссечение необходимо проводить в пределах жизнеспособных тканей, загрязненных РВ. В случае если хирургическая обработка не приведет к очищению раны от РВ, что определяется повторным дозиметрическим контролем, следует провести дополнительное иссечение тканей. Рану рыхло тампонируют гипертонической или адсорбирующей повязкой. С раневым отделяемым из раны выделяются и РВ. В дальнейшем накладывают отсроченный первичный или вторичный швы.
Весь загрязненный перевязочный материал после оперативных вмешательств собирают и уничтожают. Хирургический инструмен-
тарий промывают дезактивирующими растворами (водные растворы порошка СФ-2у или СН-50) или растворами комплексообразователей (1% раствор ЭДТА, 10% раствор цитрата натрия), затем водой и вытирают насухо.
4.1.3. Орофарингеальный синдром у лиц, подвергшихся радиационному воздействию
При осмотре пострадавшего врачом-стоматологом признаки радиационных поражений могут быть выявлены не только при КРП у раненных в ЧЛО, но и у лиц без механических травм, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения. У поражённых, получивших дозу облучения, приводящую к развитию ОЛБ, могут наблюдаться радиационные поражения слизистых оболочек полости рта. Радиационный орофарингеальный синдром проявляется в виде гиперемии, отёка, очагового и сливного эпителиита, ксеростомии, болей при глотании. Время возникновения указанных симптомов и степень их выраженности напрямую зависят от степени тяжести радиационного поражения, поэтому могут служить диагностическим критерием.
В зависимости от анатомических особенностей разных зон ротоносоглотки появляются начальные изменения слизистой оболочки: гиперемия, опалесценция («жемчужный цвет»), отёчность. При дозе облучения 5-6 Гр они обнаруживаются в области язычка, мягкого нёба, нёбных дужек и подъязычной области, 6-7 Гр - в области щёк, твёрдого нёба, дёсен, глотки, а 8-10 Гр - языка.
При дозе облучения в дозе более 3-4 Гр может развиваться лучевой сиаладеноз - болезненное при пальпации временное (в течение 1-3 сут) увеличение слюнных желез, чаше околоушных.
Для лечения орофарингеального синдрома на фоне общей антибиотикотерапии проводят орошения полости рта 1-2% раствором перекиси водорода, 0,2% раствором фурацилина и т.д., для борьбы с кандидозом полости рта используют раствор леворина (0,2%), при вирусно-афтозном стоматите местно применяют алписарин (2% мазь) и хелепин (1% мазь).
4.2. Комбинированные химические поражения
4.2.1. Общая характеристика КХП
Комбинированные химические поражения возникают при одновременном или последовательном действии токсичного хими-
ческого вещества (ОВ, сильнодействующие ядовитые вещества - СДЯВ) и других поражающих факторов (огнестрельное ранение, травма, ожог). Так же, как и в случаях КРП, при комбинированных химических поражениях возможно развитие СВО.
Применение ОВ возможно при помощи авиационных бомб, артиллерийских снарядов, генераторов аэрозолей, химических фугасов и др. Современные ОВ способны проникать в организм через органы дыхания, кожные покровы (поврежденные и неповрежденные), желудочно-кишечный тракт. Появление симптомов поражения возможно как с момента контакта с химическим веществом (быстродействующие ОВ), так и после окончания скрытого периода, который может продолжаться несколько часов (ОВ замедленного действия). ОВ могут быть как нестойкими, после применения достаточно быстро инактивирующимися, так и стойкими, т.е. сохраняющими свои поражающие свойства в течение длительного времени (дни, недели).
Своевременное установление факта заражения ОВ раненого, поступающего на этап медицинской эвакуации, с одной стороны, позволяет провести наиболее эффективные ЛЭМ, с другой - предпринять меры по защите медицинского персонала и других больных от вторичного заражения ОВ.
Основной метод обнаружения ОВ на кожных покровах и обмундировании поражённого - использование приборов химической разведки. На этапах медицинской эвакуации с этой целью обычно используют войсковой прибор химической разведки или медицинский прибор химической разведки. Также следы ОВ можно обнаружить при осмотре раненых на повязках, обмундировании, кожных покровах.
При обследовании раненого с подозрением на КХП следует обращать внимание на следующие признаки и симптомы, которые могут быть вызваны действием ОВ.
1. Боль. Сильная жгучая боль возникает при попадании в рану фосфора, люизита, ОВ раздражающего действия (CS, CR).
2. Запах. Некоторые ОВ обладают достаточно характерным запахом. В частности, иприт имеет запах горчицы, люизит - герани, дифосген - прелого сена, синильная кислота - горького миндаля и др.
3. Окраска тканей. Иприт оставляет пятна коричнево-бурого цвета, люизит - серо-пепельного, синильная кислота - алого, фосфор даёт глубокие ожоги.
4. Кровоточивость. Повышенная кровоточивость наблюдается при попадании в рану люизита.
5. Отёк тканей. Быстрое появление отёка свойственно ранам, зараженным ОВ кожно-резорбтивного действия.
6. Изменения кожи вокруг раны. При попадании на кожу люизита возникает буллезный дерматит, иприта - образование пузырей с жёлтой жидкостью.
7. Некроз тканей. Быстрая некротизация тканей в ране характерна для поражения ипритом (раневая поверхность цвета «вареного мяса»).
8. Признаки резорбтивного действия. Резкие нарушения функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, нарушения функций периферической и центральной нервной системы, не соответствующие тяжести ранения, могут свидетельствовать о поражении веществами удушающего действия и нейротоксическими веществами.
Необходимо отметить, что перечисленные симптомы не являются строго специфическими, а многие ОВ не имеют характерных органолептических признаков (ОВ нейротоксического действия).
Для уточнения диагноза можно проводить химическую индикацию ОВ в ране, гистологическое изучение поражённой ткани, рентгенологическое исследование (при поражении ОВ кожнорезорбтивного действия).
4.2.2. Объём помощи на этапах медицинской эвакуации
Оказание помощи раненым с КХП включает в себя мероприятия, необходимые при поражениях соответствующими ОВ, а также сопутствующих ранениях, ожогах, травмах. Этим поражённым оказывают помощь в максимально короткие сроки, чтобы прервать резорбтивное действие ОВ на организм.
При поражениях ОВ кожно-резорбтивного действия ведущим звеном помощи является механическое удаление яда и дегазация зараженных тканей. Первоочередных лечебных мероприятий требуют поражения нейротоксическими ОВ (фосфорорганическими - ФОВ), так как у пострадавших происходит быстрое и зачастую необратимое нарушение жизненно важных функций организма.
Первая врачебная помощь включает:
•  частичную санитарную обработку, при возможности со сменой белья и обмундирования;
•  при признаках дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности - оксигенотерапию, введение сердечных и дыхательных аналептиков, прессорных средств;
•  введение антидотов;
•  при поражении ФОВ - внутримышечное введение растворов 0,1% атропина и 15% дипероксима (доза и схема применения зависят от степени тяжести поражения ОВ). Применение холинолитиков необходимо срочно прекратить при появлении признаков переатропинизации (мидриаз, сухость во рту, покраснение кожных покровов, тахикардия);
•  при поражении цианидами - последовательное внутривенное медленное введение сначала 20-50 мл 30% раствора тиосульфата натрия, а затем 20-50 мл хромосмона;
•  при поражении люизитом - внутримышечно по 5 мл 5% раствора унитиола до 4-6 раз в сутки.
Во время обработки ран, зараженных ОВ, проводят их дегазацию:
•  при заражении ФОВ кожу вокруг раны обрабатывают смесью 8% раствора бикарбоната натрия и 5% раствора перекиси водорода, взятых в равных объёмах (смесь готовят перед применением), а раневую поверхность - 5% раствором бикарбоната натрия;
•  при заражении ипритом кожу вокруг ран и ожогов обрабатывают 10% хлорамином, раневую поверхность - 5% раствором перекиси водорода;
•  при заражении ран (ожоговых поверхностей) люизитом прилегающие участки кожи обрабатывают 5% настойкой йода, а сами раны (ожоги) - 5% раствором перекиси водорода.
Во всех перечисленных случаях допустима обработка кожи и раневой поверхности жидкостью из ИПП-10.
Квалифицированная и специализированная медицинская помощь раненым с КХП заключается прежде всего в хирургической обработке ран в сочетании с антидотным лечением.
Лучший результат достигается после оперативных пособий, выполненных в первые часы после поражения, но хирургическая обработка показана и в поздние сроки. Оперативное вмешательство противопоказано при наличии отёка легких (может развиться в течение первых суток после поражения ОВ удушающего действия), выраженной асфиксии, судорогах, снижении артериального давления (АД) ниже 80 мм рт.ст. и тахикардии более 120 ударов в минуту.
При тяжёлом общем состоянии, обусловленном резорбтивным действием ОВ, оперативное пособие должно быть отсрочено до стабилизации состояния на фоне проведенного интенсивного лечения.
Все поражённые с КХП на этапе квалифицированной медицинской помощи проходят полную специальную обработку. Однако до хирургического вмешательства провести дегазацию ран обычно не удается, и такие пострадавшие остаются опасными для окружающих.
Для лечения раненых с КХП выделяют специально обученный персонал, снабженный индивидуальными средствами защиты (противогаз, защитная одежда, фартук, полихлорвиниловые нарукавники, резиновые перчатки), дегазирующими средствами и антидотами. Для поражённых КХП следует выделять отдельную перевязочную и операционную с набором инструментов, перевязочных материалов и медикаментов. В операционную эти раненые должны поступать уже без повязок, которые снимают в отдельной перевязочной, где также проводят частичную санитарную обработку, вводят антидоты, средства премедикации.
Перед началом хирургической обработки производят дегазацию кожи вокруг раны. Полость раны промывают 5% водным раствором хлорамина или содержимым ИПП-10. Операционное поле обрабатывают обычным способом.
Все манипуляции во время операции нужно проводить с помощью инструментов. Перчатки в ходе операции следует протирать 5-10% раствором хлорамина. При нарушении целостности перчаток их необходимо немедленно снять, обработать руки дегазирующей жидкостью и надеть новые перчатки. Необходимо соблюдать правила «токсикологической асептики».
Радикальная хирургическая обработка ран, зараженных ОВ, должна проводиться в возможно ранние сроки, в строго установленной последовательности. Кожные края раны иссекают в пределах явно нежизнеспособных участков. Подкожную жировую клетчатку иссекают особенно тщательно, так как она способна длительно удерживать ОВ.
Иссечение поврежденной мышечной ткани также должно быть достаточно радикальным. Тщательной обработке подлежат и костные раны, поскольку костная ткань хорошо адсорбирует и удерживает ОВ. Поэтому следует удалять не только свободнолежащие в ране костные отломки, но и крупные осколки, связанные с надкостницей и окружающими мягкими тканями. Концы костей, зараженных ОВ, спиливают в пределах здоровых тканей. Кровеносные сосуды, подвергшиеся действию кожно-резорбтивных ОВ, во избежание массивного вторичного кровотечения подлежат перевязке за пределами поражённых тканей (за исключением магистральных
артерий). Нервные стволы на участке заражения обрабатывают дегазирующими растворами и прикрывают здоровыми тканями.
В завершение рану рыхло тампонируют тканевыми сорбентами (можно использовать салфетки, смоченные полидегазирующими средствами из ИПП-10). Наложение первичного шва на рану запрещено. Обеспечивается лечебная иммобилизация, но без наложения циркулярных гипсовых повязок в первые дни после операции.
После операции инструментарий обезвреживают, тщательно промывая бензином, а затем кипятят в течение 20-30 мин в 2% растворе гидрокарбоната натрия. Использованные хирургические перчатки, перевязочный материал, хирургическое белье сбрасывают по ходу операции в бак с дегазатором, а затем уничтожают.
Хирургическая обработка зараженных ОВ ран в отдельных случаях может иметь свои особенности.
Так, хирургическая обработка зараженной раны черепа должна сопровождаться промыванием раны 2% водным раствором хлорамина. Края кожной раны иссекают в пределах здоровых тканей, заражённые ОВ костные отломки удаляют, костную рану расширяют. С помощью резинового баллона рану мозга в случае её заражения ОВ промывают 0,1% раствором хлорамина, 0,1% раствором риванола и изотоническим раствором натрия хлорида.
ПХО проникающих ран суставов, зараженных ОВ, следует проводить так же радикально, как и обработку костных ран. Полость сустава промывают 2% водным раствором хлорамина, антибиотиками, а затем надежно дренируют для последующего промывания. Отломки челюсти иммобилизуют.
Лечение раненых с КХП должно быть комплексным. Наряду с хирургической обработкой ран необходимо проводить антидотную терапию, а также интенсивную инфузионно-трансфузионную, направленную на восстановление функций жизненно важных органов и дезинтоксикацию.
4.3. Комбинированные термомеханические поражения
4.3.1. Общая характеристика КТМП
Комбинированные термомеханические поражения представляют собой сочетание ожогов, полученных при воздействии на организм светового излучения ядерного взрыва, пламени пожаров, зажигательных смесей, с механическими травмами, вызванными
ударной волной или различными ранящими снарядами (пули, осколки, минновзрывные ранения).
Тяжесть механической травмы, её локализация, а также обширность и глубина ожога в совокупности определяют особенности патогенеза и клинического течения термомеханических поражений.
При множественных и сочетанных механических травмах, комбинирующихся с ожогами, клиническая симптоматика зависит от преимущественного повреждения тех или иных органов, площади и глубины ожога. Развивается сложный ожогово-травматический шок.
Кровотечение из поврежденных тканей и органов, плазмо- и лимфопотеря в травмированные и обожженные ткани обусловливают гиповолемию, нарушение гемодинамики и транспорта кислорода. Значительно отягощает состояние и нарушение функции поврежденных органов, в том числе и обожжённых участков кожи. Уменьшение кровоснабжения тканей и органов вследствие гипотензии способствует нарастанию гипоксии, возникновению ацидоза, появлению в крови токсических веществ. Интоксикация усиливается при всасывании продуктов распада из травмированных, обожженных и ишемизированных тканей, вызывая нарушения функции печени и почек.
СВО при таких поражениях выражается в утяжелении общей реакции на комбинированную травму, особенно в раннем периоде. Шок развивается быстрее и выражен в большей степени, чем при таких же изолированных ожогах или механических травмах.
При КТМП сначала преобладают признаки травматического шока (механическое повреждение), а затем появляется более продолжительный и тяжёлый ожоговый шок. Ожоговое и механическое повреждения продолжают отягощать клиническое течение друг друга и после выведения поражённого из шока.
4.3.2. Объём помощи на этапах медицинской эвакуации при КТМП
Содержание медицинской помощи и последовательность лечебных мероприятий при КТМП определяются видом поражения и ведущим в данный момент компонентом. В ранние сроки приоритет при оказании неотложной помощи принадлежит механическому повреждению. Осуществляются хирургические вмешательства по жизненным показаниям при ранениях и повреждениях головы,
черепа и головного мозга, кровотечении и анаэробной инфекции. Ожоговая рана в ранние сроки обычно не требует хирургического вмешательства, за исключением некротомии при глубоких ожогах шеи (III Б - IV степени).
Лечение ожогово-травматического шока при этом должно начинаться до операции, продолжаться во время операции и в послеоперационном периоде.
Лечение шока при КТМП различных локализаций имеет следующие особенности:
•  при ожогах и травме, сопровождающейся массивной кровопотерей, необходимо переливание консервированной эритроцитарной массы или крови;
•  если ожог сочетается с повреждениями черепа и головного мозга, то показана инфузионная терапия, включающая дегидратационные средства (маннитол, лазикс, сернокислая магнезия);
•  при ожоге и проникающем ранении живота введение жидкостей производится только парентерально;
•  поражение дыхательных путей при наличии ожогового шока не является противопоказанием к инфузионной терапии. При сочетании ингаляционного поражения с травмой груди производится новокаиновая вагосимпатическая блокада на стороне ранения, а при резком нарушении дыхания - трахеостомия с последующей санацией трахеобронхиального дерева;
•  при комбинациях ожогов и переломов костей надежная фиксация костных отломков значительно уменьшает влияние механической травмы, облегчает уход и упрощает лечение ожоговой раны.
По мере ликвидации последствий механического повреждения на первый план выдвигается задача оперативного восстановления утраченного в результате глубокого ожога кожного покрова, чем в основном и завершается весь комплекс хирургического лечения комбинированной травмы.
Для активизации репаративных процессов, предупреждения и лечения травматической и ожоговой болезней проводят антибактериальную и трансфузионную терапию, широко используют кортикостероиды и анаболические гормоны, средства стимуляции иммунитета.
Для ускоренного отторжения омертвевших в результате ожога тканей применяют некролитические средства (40% салициловая мазь, протеолитические ферменты) и щадящая некрэктомия.
По мере очищения ожоговых ран от некротизированных тканей производят оперативное восстановление кожного покрова (аутопластику гранулирующих ран сетчатым трансплантатом, кожными «марками»).
Первая врачебная помощь включает прежде всего проведение неотложных мероприятий:
•  остановка наружного кровотечения;
•  контроль правильности наложенного жгута;
•  введение обезболивающих средств (промедол) и при необходимости дыхательных и сердечных аналептиков;
•  наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;
•  пункция иглой Дюфо плевральной полости при напряженном пневмотораксе.
Кроме того, при проведении мероприятий первой врачебной помощи дополнительно предусматриваются:
•  питьё щелочно-солевого раствора (при отсутствии противопоказаний);
•  устранение недостатков наложенных повязок и транспортной иммобилизации;
•  введение антибиотиков и столбнячного анатоксина;
•  новокаиновые блокады (проводниковая, сегментарная);
•  заполнение первичной медицинской карточки. Квалифицированная медицинская помощь при КРП включает:
•  хирургические вмешательства по неотложным показаниям (окончательная остановка кровотечения, ликвидация асфиксии, операции по поводу анаэробной инфекции);
•  комплексная терапия травматического и ожогового шока;
•  некротомии при циркулярных ожогах шеи и груди, затрудняющих дыхание;
•  некротомии при циркулярных ожогах конечностей, при нарушении в них кровообращения.
Специализированное хирургическое лечение при КТМП проводится в учреждениях ГБФ соответствующего профиля: военных полевых ожоговых (ВПОжГ, ведущий компонент - ожог), хирургических (ВПХГ), нейрохирургических (ВПНхГ), травматологических (ВПТрГ) или в других специализированных госпиталях для пострадавших с ранениями или травмами соответствующей локализации.
СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА.
Сочетанная травма - это одновременное повреждение одним травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела.
Понятие «политравма» предусматривает одновременно возникшее повреждение нескольких участков тела, органов или систем, когда имеется хотя бы одно жизнеугрожающее повреждение.
1. Сочетанная черепно-мозговая травма.
При сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) одновременно повреждается лицевой скелет, кости черепа и головной мозг. Возможна закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) без повреждения костей черепа, сочетающаяся с переломами костей лицевого скелета.
Переломы лицевых костей в сочетании с ЧМТ диагностируются у 6,3 - 7,5% больных. Достаточно большая частота черепно-лицевых повреждений обусловлена не только их анатомической близостью, но и тем, что некоторые кости лицевого скелета принимают участие в образовании основания черепа.
В основу характеристики СЧМТ положено взаимоотношение двух определяющих моментов:
1. Локализация внечерепного повреждения.
2. Соотношение черепно-мозгового и внечерепного повреждения по степени их тяжести.
Более чем в 1/3 случаев СЧМТ сопровождается шоком.
Эректильная фаза его значительно удлинена во времени и может протекать на фоне нарушения сознания (в отличие от классического), сопровождаться брадикардией, грубыми нарушениями внешнего дыхания, гипертермией, менингиальными знаками, очаговой неврологической симптоматикой. Кроме того, особенности анатомического взаимоотношения костей лицевого и мозгового черепа приводят к тому, что переломы лицевых костей, например верхней челюсти, скуловой кости, как правило, выходят за их анатомические границы и отломленный костный фрагмент нередко включает в себя кости основания черепа. В связи с этим следует напомнить анатомические данные, имеющие отношение к рассматриваемому вопросу.
Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) отделена от средней задним краем малых крыльев клиновидной кости. Ее образуют глазничная поверхность лобной кости, решетчатая, клиновидная (малые крылья и часть тела ее) кости. Известно, что они принимают участие в образовании верхней, внутренней и наружной стенок глазницы, по которым проходит щель перелома верхней челюсти по среднему и верхнему типам.
Среднюю черепную ямку (fossa cranii media) образуют передняя поверхность пирамиды и чешуя височной кости, тело и большое крыло клиновидной кости, которые принимают участие в образовании внутренней и наружной стенок глазницы.
Между малыми и большими крыльями, а также телом клиновидной кости расположена верхнеглазничная щель. Глазничная поверхность верхней челюсти вместе с глазничным краем больших крыльев клиновидной кости ограничивает нижнюю глазничную щель.
Переломы верхней челюсти могут сопровождаться не только переломами основания черепа, но и сотрясением или ушибом головного мозга, образованием интракраниаль-
ных гематом. Для определения правильной тактики обследования и лечения таких больных стоматолог-хирург должен помнить основные клинические признаки этих повреждений.
Известно, что сочетанная травма с патофизиологической точки зрения является иным по своему содержанию патологическим процессом, чем равнозначное повреждение какого-либо одного жизненно важного органа (например, головного мозга). Ее нельзя рассматривать, как простую сумму повреждений двух и более анатомических областей.
Сочетанная травма является тяжелой по общей реакции организма, несмотря на возможные относительно не тяжелые повреждения каждого из заинтересованных органов. Возможное нарушение дыхания, кровообращения и ликвородинамики, характерные для ЧМТ, потенциально приводит к недостаточности мозгового кровообращения. Гипоксия мозга, нарушения его обмена обусловливают отек мозга, центральное нарушение дыхания. Все это способствует еще большему отеку мозга.
Таким образом, замыкается порочный круг: повреждение мозга обусловливает нарушение всех видов обмена, а повреждение других областей (челюстно-лицевая, грудь и др.) усиливают такие изменения и создают предпосылки для угнетения деятельности мозга.
Летальность больных с сочетанной травмой составляет от 11,8 до 40% и более.
При снижении систолического артериального давления ниже 70 - 60 мм рт. столба саморегуляция кровообращения головного мозга нарушается, что сопровождается сначала функциональными, а затем и морфологическими изменениями в головном мозгу.
Нарушение дыхания является тяжелым осложнением, представляющим угрозу для жизни пострадавшего. При сочетанных повреждениях оно может быть трех видов: расстройство дыхания по:
- центральному типу,
- периферическому типу,
- смешанному типу.
Расстройство дыхания по центральному типу обусловлено травмой мозга, точнее - дыхательных центров, расположенных в стволе головного мозга. При этом проходимость периферических дыхательных путей не нарушена. Клинически это проявляется нарушением ритма, частоты амплитуды дыхания: брадипное, тахипное, периодические ритмы Чейн - Стокса и Биота, спонтанной остановки его.
Оказание помощи при расстройстве дыхания по центральному типу заключается в интубации больного и проведении вспомогательного дыхания.
Расстройства дыхания по периферическому типу могут быть обусловлены не только травмой мозга, но и повреждением челюстно-лицевой области. Они возникают вследствие обтурации верхних дыхательных путей, а также трахеи и бронхов рвотными массами, слизью, кровью из полости рта, носа и носоглотки (особенно при переломе челюстей), западения языка или смещения мягкотканного лоскута, выполняющего роль клапана, препятствующего прохождению воздуха в легкие.
Оказание помощи при этом типе расстройства дыхания заключается в санации трахеобронхиального дерева, удалении инородного тела изо рта, ротоглотки.
Чаще встречаются расстройства дыхания по смешанному типу, обусловленные теми и другими причинами. Следует помнить, что окклюзия трахеобронхиального дерева приводит к гиперкапнии.
Восстановление проходимости дыхательных путей сопровождается снижением уровня СО2 в крови, что может привести к остановке дыхания. В данной клинической ситуации показано искусственное дыхание вплоть до восстановления спонтанного дыхания.
2. Перелом основания черепа.
Основание черепа ослаблено многочисленными отверстиями, через которые проходят сосуды и нервы. При переломе основания черепа щель перелома располагается в ме-
стах наименьшего сопротивления, что и обусловливает неоднозначность расположения ее. Поэтому целесообразно напомнить, какие отверстия располагаются в передней и средней черепной ямках, в пределах которых может проходить перелом основания черепа у больных с переломом верхней челюсти. В передней черепной ямке находятся:
1. Решетчатая пластинка решетчатой кости (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) с многочисленными отверстиями в ней, через которые проходят обонятельные нити.
2. Слепое отверстие (foramen coecum), которое сообщается с носовой полостью.
3. Зрительное отверстие (foramen opticum), через которое проходит зрительный нерв. В средней черепной ямке имеются следующие отверстия:
1. Верхнеглазничная щель (fissura orbitalis superior).
2. Круглое отверстие (foramen rotundum).
3. Овальное отверстие (foramen ovale).
4. Остистое отверстие (foramen spinosum).
5. Рваное отверстие (foramen lacerum).
6. Внутреннее сонное отверстие (foramen caroticum interna).
7. Отверстие лицевого канала (hiatus canalis fasialis).
8. Верхнее отверстие барабанного канальца (apertura superior canalis tympanici). Как пример, можно привести наиболее часто встречающееся расположение щели перелома основания черепа:
1) От круглого отверстия одной стороны через турецкое седло по направлению к рванному и остистому отверстиям другой стороны.
2) От остистого отверстия через овальное и круглое к зрительному отверстию, с распространением на глазничную поверхность лобной кости. Возможно повреждение пещеристого синуса.
3) От канала подъязычного нерва через яремное отверстие и внутренний слуховой проход ( задняя черепная ямка ) идет к остистому отверстию, а затем - по чешуе височной кости. Ломается пирамида височной кости.
В случае перелома основания черепа могут повреждаться базальные отделы мозга, его ствол и черепные нервы. Поэтому можно установить общемозговую симптоматику, стволовые нарушения, признаки поражения черепных нервов. Нередко можно отметить кровотечение из уха (перелом пирамиды височной кости с разрывом слизистой оболочки внутреннего слухового прохода и барабанной перепонки), из носа (разрыв слизистой оболочки верхней стенки полости носа, перелом решетчатой кости), изо рта и носоглотки (перелом клиновидной кости и разрыв слизистой оболочки свода глотки).
Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I и Ле Фор II сопровождается переломом основания черепа. При переломе в передней черепной ямке возникает кровоизлияние в области окологлазничной клетчатки (строго в зоне круговой мышцы глаза), подкожная эмфизема, кровотечение из носа. Носовое кровотечение бывает при переломе дна передней черепной ямки в области крыши носа, задней стенки лобной пазухи или латеральной стенки пазухи решетчатой кости и обязательного разрыва слизистой оболочки носа, покрывающей эти кости.
При переломе стенки лобной или решетчатой пазух может наблюдаться эмфизема периорбитальной области, лба, щеки. Одним из клинических признаков перелома основания черепа является поздно появляющийся «симптом очков» (гематома в области век) при отсутствии местных признаков приложенной силы к мягким тканям этой области. Это связано с тем, что кровь с основания черепа в области верхней стенки глазницы проникает в ретробульбарную жировую клетчатку и постепенно пропитывает рыхлую клетчатку век.
Может быть ликворея из носа (ринорея). Следует напомнить, что для возникновения ринореи, кроме перелома основания черепа, необходим разрыв твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки носа в месте перелома. Назальная ликворея возникает при
переломе только передней черепной ямки: в области продырявленной пластинки, лобной, основной (клиновидной) пазух, ячеек решетчатой кости. Истечение ликвора в нос возможно через отверстия решетчатой кости и при отсутствии костных повреждений вследствие отрыва волокон обонятельного нерва.
Ликворея прекращается через несколько дней после травмы, когда рана твердой мозговой оболочки, слизистой оболочки носа и щель перелома в кости затампонируется свернувшейся кровью (фибрином).
Известно, что посттравматическая ликворея - это истечение цереброспинальной жидкости из полости черепа при повреждении костей основания или свода черепа, твердой мозговой оболочки и покровных тканей (кожи, слизистой оболочки). Она возможна при нарушении герметичности подпаутинного пространства (субархноидальная ликворея), при ранении стенок желудочков (желудочковая ликворея), базальных цистерн (цистерная ликворея).
При переломах лицевого скелета, распространяющихся на основание черепа, ликворея имеет важное клиническое значение, так как полость черепа свободно сообщается с микробно-загрязненной носовой полостью, с лобными, решетчатыми, клиновидной пазухами, ячейками сосцевидного отростка. Спинномозговая жидкость, инфицируясь, оттекает в эти пазухи, и возникает реальная угроза развития менингита. Ушная ликворея спонтанно прекращается в первые 2 - 3 суток после травмы.
Истечение цереброспинальной жидкости приводит к снижению ликворного давления. Это сопровождается головной болью, вестибулярными нарушениями. Больные адинамичны, занимают вынужденное положение - стремятся голову опустить вниз. В случае затекания ликвора в глотку провоцируется кашель вследствие раздражения ее слизистой оболочки. При изменении положения больного в постели (со спины - на бок) кашель может прекратиться.
По степени нарастания риска начальной ликвореи переломы костей лица и черепа располагаются в такой последовательности: перелом костей носа, верхней челюсти по типу Ле Фор I, типу Ле Фор II, переломы решетчатой кости. Ликворея наблюдается более чем у 30% больных с переломом основания черепа. У 70% больных с ликвореей развивается гипотензивный синдром. Поэтому констатация ликворной гипотензии у больных с переломом основания черепа должна заставлять думать о ликворее.
При смещении отломков сломанной верхней челюсти нередко повреждаются черепномозговые нервы, расположенные в области решетчатой кости (I пара - обонятельный), тела и малых крыльев клиновидной кости (II пара - зрительный нерв), проходящие через верхнеглазничную щель, т.е. между большими и малыми крыльями клиновидной кости (III пара - глазодвигательный, IV пара блоковый, VI пара - отводящий).
Снижение или выпадение обоняния у больного с переломом верхней челюсти по типу Ле Фор I и II свидетельствует о повреждении обонятельного нерва (I пара).
Если возникает снижение остроты зрения, выпадения участков полей зрения, т.е. центральных и парацентральных скотом, то это свидетельствует о травме зрительного нерва (II пара).
Если больной не открывает частично или полностью глаз, поврежден глазодвигательный нерв (II пара).
Если перелом проходит в области верхней глазничной щели, могут возникнуть глазодвигательные нарушения - признаки поражения III, IV, VI пары черепно-мозговых нервов. Так, если больной не открывает глаз, имеется расходящееся косоглазие, разностояние глазных яблок по вертикали, нарушение подвижности глазного яблока вверх, вниз, кнутри, птоз, мидриаз, то имеется поражение глазодвигательного нерва.
Отклонение глазного яблока вверх и кнутри, ограничение движения глазного яблока вниз и наружу, диплопия при взоре вниз характерны для поражения блокового нерва.
Сходящееся косоглазие, нарушение подвижности глазного яблока кнаружи, двоение в глазах в горизонтальной плоскости являются признаками повреждения отводящего нерва.
Переломы передней черепной ямки приводят к сообщению ее с глазницей или придаточными полостями носа.
Переломы средней черепной ямки (поперечные, косые, продольные) чаще проходят через пирамиду височной кости, параселлярные структуры (ткани, располагающиеся вокруг турецкого седла), отверстия основания черепа. Могут возникнуть повреждения III, IV, VI, VII,VIII пар черепно-мозговых нервов. Вследствие этого больной либо частично, либо полностью не открывает глаза. Может отмечаться ограничения движения глазного яблока кнутри, сходящееся косоглазие, снижение слуха, шум в ушах, головокружение, нистагм, расстройство координации движений, парез мимических мышц лица, нарушение вкуса на передних 2/3 языка на стороне поражения промежуточного нерва во внутреннем слуховом проходе.
Кровоподтеки локализуются в области сосцевидного отростка и височной мышцы. Из уха может быть кровотечение, ликворея в случае перелома пирамиды височной кости, разрыва твердой мозговой оболочки, слизистой оболочки внутреннего слухового прохода и барабанной перепонки. Если целость ее не нарушена, то кровь и спинномозговая жидкость из среднего уха изливаются через евстахиевую трубу в носоглотку, а затем - в полость носа и рта.
Крайне редко возникает обильное кровотечение из носа, как следствие разрыва внутренней сонной артерии, а также повреждения стенки клиновидной пазухи (Благовещенская Н.С, 1994).
У больного с ликвореей из носа или уха в раннем периоде показан строгий постельный режим. Желательно предотвратить кашель, чиханье. Следует наложить защитную стерильную ватно-марлевую повязку (на нос или ухо). Голове пострадавшего лучше придать приподнятое положение с поворотом и наклоном ее в сторону истечения ликвора. Профилактически назначают антибиотики.
При переломе основания черепа могут быть субарахноидальные кровоизлияния. Локализацию перелома определяют по анализу данных краниограмм, наличию ушной или назальной ликвореи, по признакам поражения тех или иных черепных нервов. Показано проведение дегидратационной терапии, которая снижает давление и продукцию цереброспинальной жидкости, а также разгрузочные повторные люмбальные пункции.
Помимо перелома основания черепа при СЧМТ могут быть сотрясения, ушиб головного мозга, интракраниальные гематомы. Симптомы их проявления также необходимо знать стоматологу для определения тактики лечения больных.
3. Сотрясение головного мозга.
При сотрясении головного мозга микроструктурные изменения в веществе мозга не обнаружены. Однако имеются повреждения клеточных мембран. Клинически для него характерно выключение сознания - от оглушения до стопора различной продолжительности (от нескольких секунд до 20 минут). Иногда выпадает память на события во время, до и после травмы, конградная, ретроградная, антероградная амнезии. Последняя - на узкий период событий после травмы. Может быть тошнота или однократная рвота. Больные всегда отмечают головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, потливость, приливы крови к лицу, нарушение сна.
Дыхание - поверхностное, пульс - в пределах физиологической нормы. Артериальное давление - без существенных изменений. Может быть боль при движении глаз и чтении, дивергенция глазных яблок, вестибулярная гиперестезия.
При легкой степени сотрясения головного мозга отмечается сужение зрачков, в тяжелых - их расширение. Иногда - анизокория, преходящие глазодвигательные нарушения.
При неврологическом исследовании иногда выявляется асимметрия мимической мускулатуры, лабильная негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, непостоянный мелкоразмашистый нистагм, изредка - незначительные оболочечные симптомы, которые в первые 3 - 7 суток исчезают.
Сотрясение головного мозга следует отнести к наиболее легкой форме закрытой черепно-мозговой травмы. Однако, эти больные в остром периоде должны находиться в стационаре под наблюдением специалиста. Известно, что симптомы органического поражения мозга проявляются после светлого промежутка. Кроме того, необходимо проводить лечение вегетативных и сосудистых расстройств, возникающих при этой травме головного мозга. Показан постельный режим в течение 5 -7 суток, применение седативных и сосудорасширяющих средств, антигистаминных препаратов.
4. Ушиб головного мозга.
При ушибе головного мозга (потеря сознания более 20 минут) возникают очаговые микроструктурные повреждения вещества мозга различной степени выраженности, наблюдается отек и набухание головного мозга, изменения ликворосодержащих пространств.
Для легкой степени ушиба головного мозга характерно выключение сознания от нескольких минут до одного часа, головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Отмечается кон-, ретро- и антероградная амнезии, умеренная брадикардия, клонический нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингиальные симптомы.
Ушиб головного мозга средней степени тяжести характеризуется более продолжительной потерей сознания (до нескольких часов), более выраженной очаговой неврологической симптоматикой, негрубыми преходящими нарушениями жизненных функций, более тяжелым течением острого периода.
При тяжелой степени ушиба головного мозга характерна потеря сознания на длительный срок - от нескольких часов до нескольких недель. Нарастает неврологическая симптоматика с расстройством жизненно важных функций организма. Выражена кон-, ретро- и антероградная амнезии, сильная головная боль, многократная рвота, брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления, тахипное.
Часты менингиальные симптомы, нистагм, двусторонние патологические знаки. Четко выявляется очаговая симптоматика, обусловленная локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи. Нередки субарахноидальные кровоизлияния.
При СЧМТ в 35 - 45% случаев повреждается височная доля мозга. Характерна сенсорная афазия, что обозначается как «словесная окрошка».
Консервативная терапия при ушибе головного мозга включает помимо средств, применяемых у больных с сотрясением головного мозга, антибактериальное лечение для профилактики менингита и менингоэнцифалита, повторные люмбальные пункции до санации ликвора. Одномоментно можно вывести от 5 до 10 мл ликвора. Постельный режим необходим в течение 2 - 4 недель, в зависимости от степени тяжести повреждения головного мозга.
5. Интракраниальные гематомы.
Переломы костей лица, сочетающиеся с ЧМТ, могут сопровождаться образованием интракраниальных гематом. По данным литературы они встречаются в 41,4% больных с данной СЧМТ (Фраерман А.Б., Гельман Ю.Е., 1977).
Эпидуральная гематома - скопление излившейся крови между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой. Предпосылкой для ее образования является разрыв сосудов твердой мозговой оболочки - чаще средней оболочечной артерии и ее ветвей, при ударе в нижнетеменную или височную область. Они локализуются в височной, височно-теменной, височно-лобной, височно-базальной областях. Диаметр гематом - 7 см, объем - от 80 до 120 мл.
Эпидуральная гематома отдавливает подлежащую твердую мозговую оболочку и вещество мозга, образует вмятину по своей форме и величине. Возникает общая и местная компрессия головного мозга. Характерна непродолжительная потеря сознания с
полным его восстановлением, умеренная головная боль, головокружение, общая слабость, кон- и ретроградная амнезия. Может быть умеренная асимметрия носогубных складок, спонтанный нистагм, анизорефлексия, умеренные менингиальные симптомы.
Относительно благополучное состояние может продолжаться на протяжении нескольких часов. Затем отмечается усиление головной боли до нестерпимой, возникает рвота, которая может повторяться. Возможно психомоторное возбуждение. Развивается сонливость, повторно выключается сознание. Отмечается брадикардия, повышение артериального давления.
Первоначально определяется умеренное расширение зрачка на стороне гематомы, затем - с предельным мидриазмом (расширение зрачка) и отсутствием его реакции на свет.
Для диагностики эпидуральной гематомы используют триаду признаков: светлый промежуток, отсутствие общемозговой, очаговой неврологической симптоматики на фоне временного восстановления сознания, гомолатеральный мидриаз, контрлатеральный гемипарез. Важными признаками являются также брадикардия, гипертензия, локальность головной боли, в том числе и при перкуссии черепа.
Сторона сдавления мозга может быть определена по поражению глазодвигательного нерва - расширению зрачка на стороне компрессии, опущению век, расходящемуся косоглазию, парезу взора, снижению или утрате реакции зрачка на свет, расширенного на стороне гематомы.
Определяется контрлатеральные моноили гемипарез, расстройство речи. На стороне сдавления иногда возникает отек зрительного нерва, на противоположной - пирамидная недостаточность. Лечение - только хирургическое.
Субдуральные гематомы характеризуются тем, что излившаяся кровь локализуется между твердой и паутинной мозговыми оболочками. Она вызывает общую или местную компрессию головного мозга. Иногда - ту и другую одновременно.
Субдуральная гематома может возникнуть как на стороне приложения силы, так и на противоположной. Место удара - затылочная, лобная, сагиттальная области. Субдуральные гематомы наиболее часто встречаются среди интракраниальных гематом. Размеры их 10 на 12 см, объем составляет от 80 до 150 мл.
Классическому варианту гематомы этой локализации присуща трехфазность изменения сознания: первичная утрата в момент травмы, развернутый светлый промежуток, вторичное выключение сознания. Светлый промежуток может длиться от 10 мин до нескольких часов и даже до 1-2 суток.
В этот период больные жалуются на головную боль, головокружение, тошноту. Определяется ретроградная амнезия. Очаговая симптоматика выражена неярко. В дальнейшем наблюдается углубление оглушения, появления сонливости, психомоторного возбуждения. Резко усиливается головная боль, возникает повторная рвота. Выявляется гомолатеральный мидриаз, контрлатеральная пирамидная недостаточность и расстройство чувствительности.
Наряду с выключением сознания развивается вторичный стволовой синдром с брадикардией, повышение артериального давления, изменения ритма дыхания, двусторонними вестибулоглазодвигательными пирамидными нарушениями, тоническими судорогами.
Таким образом, субдуральные гематомы отличаются более медленным развитием компрессии головного мозга, более длительными светлыми промежутками, наличием менингиальных симптомов и обнаружением крови в спинномозговой жидкости. Остальные симптомы напоминают таковые при эпидурльной гематоме.
При субарахноидальной гематоме излившаяся кровь скапливается под паутинной оболочкой головного мозга. Гематомы этой локализации сопровождают ушибы головного мозга. Продукты распада крови, являясь токсичными, оказывают в основном вазотропное действие. Они могут вызывать спазм мозговых сосудов, нарушение мозгового кровообращения.
Клиническая картина субарахноидальной гематомы характеризуется сочетанием общемозговой, менингиальной и очаговой неврологической симптоматикой. Сознание у больного нарушено, беспокоит интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, психомотороное возбуждение. Могут выявляться менингиальные симптомы: светобоязнь, болезненное движение глазных яблок, ригидность затылочных мышц, симптом Кернинга, Брудзинского. Может быть недостаточность VII, XII пар черепно-мозговых нервов по центральному типу, анизорефлексия, мягкая пирамидная симптоматика.
Температура тела бывает повышенной в течение 7-14 суток вследствие раздражения излившейся кровью гипоталамического центра терморегуляции и мозговых оболочек.
В диагностике важное значение имеет люмбальная пункция: наличие крови говорит о субарахноидальном кровоизлиянии.
Внутримозговая гематома - это кровоизлияние, располагающееся в веществе мозга. При этом образуется полость, заполненная кровью или кровью с примесью мозгового детрита. У больных с внутримозговой гематомой преобладает очаговая симптоматика по сравнению с общемозговой. Из очаговых симптомов чаще всего отмечается пирамидная недостаточность, которая всегда контралатеральная стороне расположения гематомы. Выражены гемипарезы. Они сопровождаются ценральным парезом лицевого (VII пара) и подъязычного (XII пара) нервов. Чаще, чем при оболочечных гематомах, встречается сочетание пирамидных и чувствительных расстройств на одноименных конечностях, что может дополняться одноименной гемианопсией. Это объясняется близостью расположения внутримозговой гематомы к внутренней капсуле. При локализации этих гематом в лобной доле и других «немых» зонах очаговая патология выражена неярко. Лечение - хирургическое.
Очень часто в патологический процесс вовлекается ствол головного мозга. Стволовые явления существенно затрудняют диагностику гематом, искажая их проявление.
Поражения ствола могут быть первичными (в момент травмы) и вторичными, когда сдавление его возможно смещенными участками мозга. Кроме того, не исключена дислокация самого ствола вследствие отека тканей мозга.
При поражении ствола отмечается глубокое коматозное состояние, выраженное расстройство дыхания и отклонения в деятельности сердца, тонические нарушения с двусторонними патологическими знаками, нарушение функции глазодвигательных нервов.
Для диагностики интракраниальных гематом нельзя производить люмбальную пункцию из-за опасности развития синдрома сдавления среднего мозга (сдавление мезенцефального отдела ствола), или сдавления продолговатого мозга, или вторичный бульбарный синдром (вклинения бульбарного отдела ствола в области большого затылочного отверстия).
6. Лечение больных с сочетанной черепно-мозговой травмой складывается из решения трех задач:
1. Борьба с угрожающими нарушениями жизненно важных функций организма, кровотечением, шоком, сдавлением и отеком мозга.
2. Лечение локальных внечерепных и черепных повреждений, которое начинают сразу после установления диагноза.
3. Ранняя профилактика возможных осложнений. Она может включать радикальное хирургическое вмешательство в различные сроки после травмы, в зависимости от общего состояния больного, тяжести повреждения головного мозга.
При краниофациальной травме наиболее рациональной признана краниомаксиллярная и краниомандибулярная фиксация, которая позволяет обеспечить герметизацию мозгового черепа, устранить причину сдавления мозга и обеспечить надежную иммобилизацию отломков челюстей.
7. Медицинская и социально-трудовая реабилитация больных. Лобно-лицевые повреждения.
Лобно-лицевые повреждения являются наиболее тяжелыми среди черепно-лицевых травм. При этом повреждении кроме перелома верхней челюсти возникает перелом лоб-
ной кости, передней черепной ямки, решетчатой кости, костей носа. Возможен ушиб лобных долей мозга.
Клиника лобно-лицевых повреждений имеет ряд особенностей.
Среди них можно отметить выраженный отек не только тканей лица, но и головы. Изза отека иногда невозможно осмотреть глаза, что имеет значение для выяснения их травмы, а также с целью выявления поражения зрительного и глазодвигательного нервов. При такой травме возможно сдавление зрительного нерва в его канале, повреждение в области перекреста, а также образование гематом в ретробульбарной области. У этих больных непосредственно после травмы может быть выраженное кровотечение из носа, остановить которое довольно трудно. Это встречается при переломе верхней челюсти, решетчатой кости, костей носа. При этом часто отмечается ликворея, в том числе и трудно диагностируемая скрытая ликворея. Все больные с лобно-лицевыми переломами должны потенциально рассматриваться как больные с ликвореей.
Остановить кровотечение из носа, в том числе и при переломе верхней челюсти, основания черепа иногда удается задней тампонадой носа.
У таких больных достаточно часто накладывают трахеостому, т.к. интубация через голосовую щель у них весьма затруднена. В то же время у них нередка аспирация рвотных масс, крови, слизи, что делает необходимым санацию трахеобронхиального дерева через трахеостому.
Поражение лобных долей мозга отражается на поведении больного и обусловливает своеобразие клинической картины. Больные дезориентированы в собственной личности, месте и времени. Проявляют негативизм, сопротивляются осмотру, некритичны к своему состоянию, стереотипны в речи, поведении. У них выражена булемия, жажда, неопрятность. Возможно психомоторное возбуждение.
Лечение. Оказывая первую помощь, необходимо нормализовать дыхание пострадавшего, остановить кровотечение, начать проводить противошоковые мероприятия. До выведения больного из шока проводить первичную хирургическую обработку раны головы и лица противопоказано. Оперативные вмешательства производят только по жизненным показаниям. Необходим обязательный осмотр окулиста, невропатолога, по показаниям - нейрохирурга.
Следует провести рентгенологическое обследование черепа и костей лица в двух проекциях. При наличии интракраниальной гематомы следует ее удалить как можно раньше. Лечебная иммобилизация проводится не ранее 4 - 7 дней после выведения больного из тяжелого состояния. При ушибах головного мозга постоянная иммобилизация сломанной верхней челюсти возможна лишь после стабилизации жизненно важных функций ( АД, дыхание, сердечная деятельность). Это обычно удается достичь на 2 - 4 сутки с момента травмы.
С практической точки зрения черепно-мозговую травму, сочетающуюся с переломами костей лица (в том числе и верхней челюсти) разделяют на четыре группы (Гельман Ю.Е., 1977):
1 группа - тяжелая ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой и средней тяжести, внутричерепные гематомы) и тяжелые переломы костей лица (перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I и II, одновременный перелом верхней и нижней челюстей). У половины таких больных развивается травматический шок.
Временная иммобилизация у больных 1 группы возможна сразу же после выведения их из шока. Лечебная иммобилизация с помощью консервативных методов разрешена на 2 - 5 сутки с момента травмы и выведения из шокового состояния; остеосинтез проводится не ранее, чем на седьмые сутки.
2 группа - тяжелая ЧМТ и нетяжелая травма костей лица ( перелом верхней челюсти по Ле Фор III, односторонние переломы верхней и нижней челюстей, скуловых костей и др.). Лечебная иммобилизация у больных 2 группы может быть осуществлена через 1-3 суток.
3 группа - нетяжелая ЧМТ (сотрясение, ушиб головного мозга легкой степени) и тяжелые повреждения костей лица. Тяжесть состояния больных обусловлена, в основном, травмой лицевого скелета. Лечебная иммобилизация у больных данной группы, в том числе и остеосинтез, возможна уже в первые сутки после травмы.
4 группа - нетяжелая ЧМТ и нетяжелые повреждения костей лицевого скелета. Иммобилизация отломков больным может быть проведена уже в первые часы после травмы.
Раннее специализированное лечение не только не отягощает состояние больного, но и способствует более раннему прекращению ликвореи, снижает опасность развития внутричерепных воспалительных осложнений.
16.
БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Боевые травмы ЧЛО составляют огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МВР, взрывные травмы), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.
Ранения ЧЛО отличаются большим многообразием и вызывают нарушения важных функций организма, таких как глотание, дыхание, жевание и речь. Огнестрельные ранения ЧЛО во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. составили 3,5% от общего числа всех ранений (Д.А. Энтин). В локальных войнах последних лет частота ранений ЧЛО возросла в 1,5-2 раза, при этом частота сочетанных ранений ЧЛО составляет 4,5-5%, а удельный вес всех ранений лица достигает 9% (Н.М. Александров).
18.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Среди боевых травм ЧЛО выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения).
Изолированной называется травма (ранение) ЧЛО, при которой имеется одно повреждение.
Множественной травмой (ранением) ЧЛО называется травма (ранение), при которой имеется несколько повреждений в пределах ЧЛО. Множественной травмой (ранением) головы называется повреждение нескольких отделов головы (ЧЛО, ЛОР, органа зрения либо головного мозга) в результате воздействия одного или более РС. Одновременное повреждение ЧЛО с другими анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетан-ная травма (ранение) ЧЛО.
Огнестрельные ранения ЧЛО бывают проникающими (в полость рта, носа и околоносовых пазух) и непроникающими. По характеру раневого канала различаются слепые, сквозные, касательные ранения. Ранения
ЧЛО включают повреждения мягких тканей, костей лицевого скелета (верхней и нижней челюстей, альвеолярных отростков и зубов, скуловых костей), органов лица (языка, слюнных желез), кровеносных сосудов, нервов.
Ранения ЧЛО могут сопровождаться развитием ближайших последствий, т.е. патологических процессов, развивающихся сразу же после повреждения в результате нарушения анатомических структур ЧЛО, из которых наиболее опасны жизнеугрожающие последствия (асфиксия и продолжающееся кровотечение). Все эти характеристики должны учитываться при постановке диагноза. Для правильного построения диагноза применяется нозологическая классификация, которая в определенной мере является алгоритмом его формулирования (табл. 18.1).
Таблица 18.1. Классификация огнестрельных ранений и МВР ЧЛО

Неогнестрельные ранения ЧЛО значительно отличаются от огнестрельных, поскольку наносятся, как правило, колющими и режущими предметами и не имеют зон первичного и вторичного некроза. Они становятся значимыми тогда, когда ранящим предметом повреждаются крупные сосуды, нервные стволы (черепно-мозговые нервы), возникают жизнеугрожающие последствия - такие же, как и при огнестрельных ранениях.
Механические травмы ЧЛО в зависимости от состояния покровных тканей бывают закрытыми и открытыми, проникающими и непроникающими. Открытыми называются повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности кожного покрова или слизистой оболочки полости рта, а проникающими - повреждения, сообщающиеся с полостью рта, носа и околоносовыми пазухами. Переломы верхней и нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда сопровождаются повреждением слизистой оболочки (прикрепленной десны), поскольку в этой части отсутствует подслизистый слой, и слизистая сращена с надкостницей.
ЧЛО разделяется на среднюю и нижнюю зону лица.
Средняя зона -ограничена сверху основанием носа и надбровными дугами - arc. superciliaris, задним краем скуловой кости и нижним краем скуловой дуги до линии, проведенной впереди наружного слухового прохода, а снизу - линией смыкания зубных рядов. Средняя зона лица включает: область носа, глазниц, скуловые области, щечные и подглазничные области.
Травмы средней зоны лица сопровождаются переломами костей носа, повреж дениями скуло-орбита льного комплекса и переломами верхней челюсти. Основной опасностью при травмах носа является продолжающееся носовое кровотечение. Травмы скуло-орбиталь-ного комплекса, как правило, сочетаются с повреждением стенок глазницы, контузией глазного яблока и могут сопровождаться частичной либо полной утратой зрительной функции. Вторым опасным последствием травм этой области является повреждение околоносовых пазух. Вследствие нарушения функции мерцательного эпителия, нарушения аэрации пазух - частыми осложнениями являются посттравматические синуситы. Для адекватной диагностики и лечения повреждений скулоорбитального комплекса необходима совместная работа челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога и офтальмолога.
Виды переломов верхней челюсти представлены на рисунке 18.1. Наиболее распространена классификация переломов верхней челюсти

Рис. 18.1. Основные типы переломов верхней челюсти по Лефору: а - Лефор I - черепно-лицевое разъединение, или верхний тип перелома; б - Лефор II - средний тип перелома, в - Лефор III - нижний тип перелома
по Лефору (1900), согласно которой переломы следует делить на три основных типа, обусловленных линиями слабости в местах соединения верхней челюсти с другими костями черепа. Наиболее тяжелыми и сложными в лечении являются черепно-лицевые разъединения или верхний тип перелома. Данный характер повреждения сочетается с переломом костей основания черепа, проявляется истечением ликво-ра из носа и наружного слухового прохода.
Следствием переломов верхней челюсти является наружное кровотечение с высоким риском асфиксии вследствие аспирации крови в трахеобронхиальное дерево.
Нижняя зона лица - сверху ограничена линией смыкания зубных рядов, снизу - телом подъязычной кости и линией, проведенной по проекции m. mylohyoideus до proc.mastoideus.
Травмы нижней зоны лица могут сопровождаться переломами нижней челюсти. Переломы нижней челюсти подразделяются в зависимости от характера на одиночные, двойные, множественные, одно-или двусторонние; по локализации: альвеолярной части, подбородочного и бокового отдела, угла челюсти, ветви челюсти (собственно ветви, мыщелкового и венечного отростка). Изолированные переломы обычно не представляют больших проблем в лечении при выполнении ранней адекватной репозиции и иммобилизации. Множественные переломы могут привести к дислокационной асфиксии вследствие смещения отломков и западения языка, обтурации
верхнего отдела дыхательных путей тромбом. Наружное кровотечение при обширном повреждении тканей может иметь интенсивный характер и приводить к массивной кровопотере и аспирации крови в трахеобронхиальное дерево.

Таким образом, повреждения различных структур ЧЛО и их последствия связаны между собой. Они представлены в виде нозологической классификации в табл. 18.2 и должны учитываться при формулировании диагноза травмы ЧЛО.
Примеры диагнозов ранений ЧЛО.
1. Осколочное слепое ранение мягких тканей средней зоны лица справа.
2. Пулевое сквозное ранение нижней зоны лица, проникающее в полость рта; переломом нижней челюсти в области 35-36 и 43-44 зуба и обширным повреждением и дефектом мягких тканей. Аспирация крови в трахеобронхиальное древо. Аспирационная и дислокационная асфиксия. ОДН 2-й степени.
3. Пулевое сквозное ранение средней и нижней зоны лица, проникающее в полость рта, с переломом верхней челюсти в области 14-15 зуба, переломом нижней челюсти с дефектом в области альвеолярной части и экстракцией 34-36 зуба. Продолжающееся наружное кровотечение. Травматический шок I степени.
4. Минно-взрывное множественное ранение головы. ОЧМТ. Сотрясение головного мозга. Открытая тяжелая челюстно-лицевая травма. Обширное повреждение мягких тканей и костей в средней и нижней зоне лица. Множественные осколочные проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость рта ранения с переломами стенок верхнечелюстных пазух и альвеолярного отростка верхней челюсти в области 11-13, 21-23 зуба. Двухсторонний верхнечелюстной гемосинус. Аспирация крови в ТБД. Дислокационная асфиксия. Продолжающееся наружное кровотечение. ОДН II степени. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени (рис. 18.2 цв. илл.).
5. Множественная травма головы. Открытая тяжелая челюстно-лице-вая травма. Перелом нижней стенки левой орбиты со смещением отломков, легкая контузия левого глазного яблока. Перелом скуловой дуги, передней и латеральной стенок левой верхнечелюстной пазухи. Перелом передней стенки верхнечелюстной пазухи справа. Двусторонний верхнечелюстной гемосинус. Многооскольчатый перелом нижней челюсти с образованием дефекта в области альвеолярной части и экстракцией 41-43 зуба. Продолжающееся наружное кровотечение. Аспирация крови в трахеобронхиальное дерево. Травматический шок I степени (рис. 18.3 цв. илл., 18.4).

Рис. 18.4. Рентгенограмма множественного перелома нижней челюсти
18.2. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Клиническое течение огнестрельных ранений ЧЛО отличается от течения подобных ранений другой локализации следующими основными особенностями:
• своеобразные, иногда очень резко выраженные эмоционально-психические нарушения, связанные с обезображиванием лица;
• частое несоответствие вида ранения его тяжести; •частый множественный характер ранения в пределах одной анатомической области - «головы» (одновременное повреждение ЧЛО, головного мозга, ЛОР-органов и органа зрения), что требует привлечения к оказанию помощи соответствующих специалистов; •характерные проявления раневой инфекции и укороченные сроки заживления инфицированных ран лица, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями ЧЛО (богатая васку-ляризация, иннервация и т. п.); •наличие специфических вторичных РС (зубов); •необходимость специальной организации питания и ухода за
этими ранеными. Симптоматология ранений и повреждений ЧЛО весьма характерна, а диагностика их в большинстве случаев не представляет затруднений. Уже при осмотре раненого в ряде случаев бросается в глаза бледность кожного покрова, обильное пропитывание повязки кровью и слюной, одышка и вынужденное положение, нарушения жевания, глотания, дыхания и речи. Последнее обстоятельство затрудняет или даже делает невозможным опрос раненого.
Изолированные ранения мягких тканей диагностируются на основании видимых нарушений кожного покрова лица и мягких тканей полости рта. Повреждения костей лица, особенно челюстей, диагностируются на основании нарушений нормальных контуров лица и взаимоотношений между зубами верхней и нижней челюстей - нарушением прикуса (рис. 18.5).

Рис. 18.5. Нарушения прикуса при переломах нижней челюсти
Кроме того, при переломах челюстей раненые испытывают значительную боль в области перелома, усиливающуюся при малейшем движении нижней челюсти; наблюдаются подвижность и смещение отломков. Смещение отломков особенно характерно для переломов нижней челюсти, причем отломки смещаются настолько характерно, что это дает основание для топической диагностики перелома даже без рентгенологического обследования. Смещение происходит всегда в направлении тяги жевательных мышц.
Переломы верхней челюсти диагностируются по удлинению и уплощению средней зоны лица, по кровоизлияниям в клетчатку, окружающую глазное яблоко, смещению и подвижности отломков и нарушению прикуса (последнее может быть обнаружено только при осмотре полости рта).
Переломы скуловых костей распознаются по повреждению мягких тканей в этой области, иногда по возникновению типичной деформации в виде западения тканей, а также на основании затрудненного открывания рта, что всегда наблюдается при этих повреждениях.
Кости лица пальпируются в направлении от лба к подбородку:
• надбровные дуги;
• латеральные края глазниц;
• нижнеглазничные края;
• возвышения скуловых костей;
• скуловые дуги;
• верхняя челюсть;
• кости носа;
• нижняя челюсть.
Кроме перечисленных выше нарушений, диагностируемых у раненных в ЧЛО, очень важно своевременно распознать, особенно на передовых этапах эвакуации, жизнеугрожающие последствия ранения лица и челюстей - кровотечение и асфиксию.
Формы асфиксий, их патогенез и частота у раненных в лицо и челюсти, а также меры помощи при этом приведены в табл. 18.3.
Однако детальный диагноз при ранениях лица, особенно при повреждениях костей, может быть установлен лишь после осмотра раненого специалистом-стоматологом и рентгеновского обследования.
Таблица 18.3. Классификация асфиксий у раненых в ЧЛО (по Г.М.Иващенко)
Форма асфиксии Частота встречаемости,% Патогенез Меры помощи
Дислокационная 40,0 Смещение (запа-дение) языка, смещение отломков нижней челюсти Прошивание и фиксация языка в правильном положении, фиксация отломков челюстей
Обтурационная 29,0 Закрытие верхнего отдела дыхательной трубки инородным телом, кровяным сгустком и т.п. Удаление инородного тела, сгустка крови, а при невозможности - трахеос-томия (коникотомия)
Стенотическая 23,0 Сдавление трахеи (отек, гематома шеи) Трахеостомия (коникотомия)
Клапанная 5,0 Закрытие входа в гортань лоскутом мягких тканей Поднятие и подшивание свисающего лоскута или его отсечение
Аспирационная 3,0 Аспирация крови и рвотных масс Отсасывание содержимого из дыхательных путей резиновой трубкой, введенной в трахею
Инструментальные методы исследования:
• Рентгенография. Для диагностики переломов костей лицевого скелета снимки выполняются в нескольких проекциях.
1. Стандартные проекции (первичное рентгенологическое исследование):
- снимки лицевого черепа в передней и двух боковых проекциях; - затылочно-подбородочная проекция.
2. Снимки нижней челюсти (при необходимости).
3. Специальные проекции (если результаты первичного исследования указывают на их необходимость):
- снимок костей носа;
- лобно-подбородочно-теменная проекция;
- ортопантомография.
• Дополнительные исследования могут потребоваться при оказании специализированной помощи. Они проводятся после стабилизации состояния раненого: КТ костей лицевого скелета, глазниц и нижней челюсти в горизонтальной и во фронтальной проекциях; объемная реконструкция КТ - изображения (режим DDD). Все большее значение в диагностике характера огнестрельных ранений больших слюнных желез придается УЗИ - методу, широко применяемому в хирургии повреждений мирного времени. Видеоэндоскопия дает возможность не только выявить источник кровотечения, но и определить характер множественных повреждений решетчатого лабиринта, стенок придаточных пазух (верхнечелюстных, фронтальных синусов и основной пазухи), а также произвести ревизию и санацию их с целью профилактики развития грозных инфекционных осложнений, таких как гнойный менингит и сепсис (рис. 18.6 цв. илл.).
18.3. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Первая и доврачебная помощь. Основной задачей первой помощи раненным в лицо и челюсти на поле боя является борьба с жизнеуг-рожающими последствиями ранения - кровотечением и асфиксией. Некоторые раненные в лицо бывают сильно обезображены. Потерявшие сознание, с залитым кровью лицом, они могут казаться безнадежными или даже умершими. Поэтому фельдшеры, санитарные инструкторы, санитары и просто военнослужащие должны усвоить правило, что тяжесть ранения в лицо не всегда определяется внешним видом раненого, и при наличии хотя бы малейших признаков жизни таким раненым необходимо срочно оказать медицинскую помощь и эвакуировать с поля боя.
Борьба с кровотечением осуществляется путем наложения давящей повязки. Чаще всего накладываются круговые повязки на лицо с закреплением их на своде черепа (рис. 18.7).
При изолированных ранениях подбородка, верхней губы или носа накладывается пращевидная повязка. При ранениях, проникающих в полость рта, обычные повязки пропитываются слюной, что в зимнее время года может привести к обморожению лица. Исходя из этого, при низкой температуре окружающего воздуха повязки утепляются ватой. В жаркое время года принимаются меры к утолению жажды. На поле

Рис. 18.7. Наложение круговой повязки при ранениях лица
боя можно использовать флягу, в горлышко которой опускается кусочек бинта.
При выраженном удушье необходимо освободить ротовую полость, глотку и носовые ходы от крови, слизи, рвотных масс, инородных тел. Для предупреждения асфиксии все раненные в лицо, особенно потерявшие сознание, укладываются лицом вниз или на бок - на сторону ранения. В таком же положении раненые выносятся с поля боя. Это обеспечивает лучший отток крови и слюны из полости рта и предупреждает попадание их в дыхательные пути. В дополнение к мероприятиям первой помощи доврачебная помощь включает введение воздуховода раненым с асфиксией на фоне потери сознания, ИВЛ ручным дыхательным аппаратом или кислородным ингалятором КИ-4.
Первая врачебная помощь. Для остановки кровотечения накладываются первичные или исправляются наложенные ранее давящие повязки. Замене подлежат лишь те повязки, которые обильно промокли кровью или сбились и не закрывают рану. При неэффективности давящей повязки производится тугая тампонада раны или перевязка кровоточащего сосуда в ране. Если в глубине перевязать сосуд
не удается, допустимо наложенный кровоостанавливающий зажим оставить в ране и надежно закрепить его перед эвакуацией.
Кровотечение из концевых ветвей сонной артерии (кроме язычной) обычно останавливается самостоятельно, после наложения давящей повязки. Стандартную давящую повязку нельзя накладывать при повреждениях нижней челюсти и органов шеи (опасность асфиксии!). Поэтому при профузных кровотечениях из дна полости рта, зева или задней стенки глотки в просвет трахеи, что выявляется по быстро нарастающему удушью и выделению кровянисто-пенистой мокроты при кашле, выполняется трахеостомия или коникотомия, а затем - тугая тампонада полости рта и глотки. Для лучшего удержания тампона, челюсти смыкаются и удерживаются в таком положении тугой повязкой.
При асфиксии прежде всего необходимо выяснить ее причину. При дислокационной асфиксии, если наложенная повязка не создает опоры для языка, производится введение воздуховода или раненый укладывается на живот. При других видах асфиксии необходимо сделать трахеостомию. Накладывать швы на рану кожи шеи выше или ниже введенной трахеотомической канюли не рекомендуется. Лишь при больших ранах шеи или длинных разрезах допустимо наложение 2-3 ситуационных швов. В случае, если при кашле из трахеи выделяется кровянистая жидкость, следует с помощью отсоса аспирировать кровь и слюну, затекшие в трахею, и тампонировать полость рта и глотку (рис. 18.8).
Необходимо предварительно через нос ввести в пищевод тонкий плотный зонд, чтобы поить раненого.
Транспортная иммобилизация раненым с повреждением ЧЛО показана при переломах костей, обширных травмах мягких тканей, повреждениях височно-нижнечелюстных суставов, повреждениях магистральных сосудов и нервов, глубоких ожогах и отморожениях.
Для транспортной иммобилизации при переломах челюстей используются стандартные и импровизированные повязки, которые позволяют фиксировать челюсти и удерживать их в этом положении определенное время (рис. 18.9).
Методика наложения подбородочной шины. При переломах нижней челюсти опорой для ее отломков являются зубы верхней челюсти. При переломах верхней челюсти, наоборот, - нижняя челюсть с зубами фиксирует ее отломки в оптимальном положении. Стандартная повязка состоит из опорной головной матерчатой повязки и
жесткой подбородочной пращи. Она накладывается поверх обычной ватно-марлевой повязки, которая закрывает рану. Сначала накладывается опорная головная повязка и закрепляется на своде черепа. Затем на дно жесткой подбородочной пращи помещается подкладка из нескольких слоев марли и ваты, накладывается праща, которая соединяется с головной повязкой при помощи заблаговременно вдетых в нее резинок. При наложении головной повязки резинки должны находиться строго на боковых отделах лица. Подбородочная праща должна лишь поддерживать отломки челюсти. Поэтому с каждой стороны надевается по одной или по две резинки.
Для утоления жажды и борьбы с обезвоживанием раненных в лицо и челюсти необходимо поить из поильника с надетой на его кончик резиновой трубкой. Эта трубка во время питья проводится к корню языка или в защечный карман к задним зубам.
С целью профилактики раневой инфекции вводится столбнячный анатоксин и антибиотики.
Эвакуация раненых, находящихся в тяжелом состоянии или без сознания, осуществляется в положении лежа, лицом вниз или на боку

Рис. 18.8. Тампонада рта и глотки

Рис. 18.9. Иммобилизация стандартной транспор т ной повязкой Энт ина- Фиалковского при ранении ЧЛО
(на стороне ранения). При тяжелых повреждениях головы требуется не только иммобилизация, но и «амортизация» ее. Раненного в ЧЛО следует эвакуировать, подложив ему под голову шинель или другую мягкую подстилку. Раненные в ЧЛО средней тяжести эвакуируются сидя. При этом облегчается дыхание и уменьшаются болевые ощущения в ране от толчков транспорта. Необходимо иметь в виду, что в момент ранения ЧЛО ряд раненых получает сотрясение или ушиб головного мозга, - поэтому раненых с длительной потерей сознания в анамнезе следует эвакуировать в положении лежа.
Квалифицированная медицинская помощь. Все челюстно-лицевые раненые должны быть осмотрены стоматологом в перевязочной для тяжелораненых при снятых повязках. Необходимость осмотра на этом этапе эвакуации всех раненных в лицо и челюсти диктуется, во-первых, тем, что внешний вид, общее состояние раненых не соответствует действительной тяжести травмы, что может привести к тяжелым осложнениям во время эвакуации. Во-вторых, без снятия повязок у этой группы раненых невозможно осуществить эвакуационно-транспортную сортировку, т.е. определить очередность эвакуации, вид транспортировки и место дальнейшего лечения.
По клиническому течению ранения и объему повреждения раненные в ЧЛО делятся на три группы (Балин В.Н., Прохватилов Г.И., Мадай Д.Ю.): 1. Тяжелораненые: - раненые с огнестрельными обширными ранениями мягких тканей и костей ЧЛО с дефектом тканей, проникающими в полость рта, носа и околоносовые пазухи, с повреждением височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), слюнных желез, ствола и ветвей наружной сонной артерии и лицевого нерва; - раненые обширными сквозными ранениями век, носа, ушных
раковин и губ с их дефектом; - раненые с отрывами частей и органов лица (носа, губ, ушных
раковин и подбородка); - раненые с обширными огнестрельными ранениями мягких тканей и костных структур ЧЛО, сочетающиеся с повреждением ЛОР-органов, глаз, проникающие в полость черепа и с повреждением органов и тканей других анатомических областей. Раненые этой группы нуждаются в ранней специализированной помощи в 1-ю очередь, т. е. они должны эвакуироваться вертолетами в МВГ 1-го эшелона без оказания КХП.
2. Раненые средней степени тяжести, получившие: - изолированные ранения без дефекта мягких тканей и костных
структур, проникающие в полость рта, носа и околоносовые пазухи;
- изолированные сквозные ранения век, крыльев носа, губ и ушных раковин без дефекта тканей;
- обширные ранения мягких тканей лица и шеи без дефекта тканей и повреждений костей лицевого скелета, слюнных желез, ВНЧС, наружной сонной артерии и лицевого нерва;
- огнестрельные переломы костей лицевого скелета без дефекта кости;
- изолированные ранения альвеолярного отростка и зубов в пределах 2 и более функциональных групп зубов;
- нагноившиеся гематомы и инфицированные раны ЧЛО. Раненые 2-й группы нуждаются в ранней специализированной помощи во вторую очередь либо им может проводиться стандартное этапное лечение.
3. Легкораненые, получившие: - изолированные ранения ЧЛО без дефекта мягких тканей, костей
и повреждения ВНЧС, больших слюнных желез, крупных ветвей наружной сонной артерии и лицевого нерва, а также непроникающие в полость рта, носа и околоносовые пазухи; - слепые ранения век, носа, ушных раковин и губ без дефекта
тканей; - краевые и дырчатые переломы нижней челюсти без нарушения
ее целостности; - изолированные ранения альвеолярного отростка в пределах
одной функциональной группы зубов; - обширные ушибы тканей и гематомы лица. Раненые 3-й группы подлежат лечению в ВПГЛР и эвакуации в порядке очередности.
Помощь оказывается в первую очередь тем раненым в ЧЛО, которые нуждаются в ней по жизненным показаниям - раненым с асфиксией и продолжающимся наружным кровотечением.
Устранение асфиксии предусматривает освобождение дыхательных путей от инородных тел, костных осколков, обрывков тканей, крови; обеспечение проходимости дыхательных путей; устранение западе-ния языка. При неэффективности этих мероприятий производится интубация трахеи или трахеостомия. Осуществляется ингаляция
кислорода с помощью кислородных ингаляторов, а при тяжелой дыхательной недостаточности - ИВЛ.
Остановка наружного кровотечения осуществляется различными способами, в зависимости от вида кровотечения, в частности, наложением кровоостанавливающих зажимов, перевязкой сосудов в ране, а при невозможности проведения этих мероприятий - тугой тампонадой раны или ее обшиванием с фиксацией тампонов в раневой полости лигатурой, проведенной вокруг нижней челюсти и массива кровоточащих тканей. В случае кровотечения из глубоких ран лица, особенно дна рта, выполняется перевязка наружной сонной артерии на протяжении. При обширных и множественных ранениях лица не всегда возможно определить, какие сосуды повреждены и с какой стороны нужно сделать перевязку наружной сонной артерии. В такой ситуации допустима перевязка обеих наружных сонных артерий либо следует выполнить трахеотомию и тугую тампонаду полости рта и глотки (рис. 18.8). Установленный тампон не удаляется из полости рта и глотки до поступления на этап оказания специализированной помощи. Питание раненого и введение жидкости осуществляется через трубку, введенную в пищевод через нос. Следует считать правилом организацию обеспечения в омедб (омедо) всех раненных в лицо и челюсти пищей и питьем.
Для закрепления отломков челюстей в омедб обычно применяется стандартная транспортная повязка. Однако при наличии достаточного числа зубов на челюстях стоматологом могут быть использованы лигатурные повязки из бронзо-алюминиевой проволоки (рис. 18.10).
Такие повязки особенно целесообразны при двусторонних переломах нижней челюсти, при которых средний отломок челюсти (подбородок) резко смещается книзу и вокруг своей продольной оси,

Рис. 18.10. Проволочное лигирование при переломах челюсти
что приводит к смещению и западению языка. Полезное действие проволочных лигатурных повязок рассчитано на 3-4 дня, после чего они должны быть заменены лечебными шинами. Не рекомендуется применять межчелюстые повязки у раненых со следующими повреждениями:
• при одновременном переломе нижней и верхней челюстей
• или альвеолярных отростков; при значительной подвижности зубов;
• при отеке языка, в случаях если раненому предстоит эвакуация водным транспортом, а также, при комбинированных поражениях (опасность рвоты). Производить хирургическую обработку ран лица и челюстей в омедб (омедо) не следует. Осуществляется туалет раны: изо рта удаляются сгустки крови и видимые инородные тела, в окружность раны и внутримышечно вводятся антибиотики.
Исключение составляют легкораненые (с небольшими поверхностными ранами мягких тканей лица и альвеолярных отростков челюстей), сроки лечения которых (после хирургической обработки) не превышают 7-10 дней.
Из омедб носилочные раненные в лицо и челюсти эвакуируются санитарным транспортом в ВПНхГ. Положение раненого при эвакуации зависит от тяжести ранения. В первую очередь эвакуируются раненые после тампонады полости рта и глотки, произведенной с целью остановки кровотечения и с обширными разрушениями (дефектами) мягких и костных тканей лица. Все ходячие раненные в лицо и челюсти эвакуируются в ВПГЛР.
• Специализированная медицинская помощь. СХП при огнестрельных ранениях ЧЛО основана на 2 основных принципах: оказание в максимально ранние сроки после ранения; •полноценный, исчерпывающий и завершенный характер оперативных
вмешательств. Всем тяжелораненым с огнестрельными травмами челюстно-лице-вой области СХП оказывается в ВПНхГ. В составе госпиталя, кроме челюстно-лицевого, имеются нейрохирургическое, ЛОР и офтальмологическое отделения. Консультации специалистов этих отделений, наличие рентгеновского отделения и необходимого оборудования создают условия для всестороннего обследования и специализированного лечения раненых не только при изолированных, но и множественных и сочетанных ранениях ЧЛО.3

Приложенные файлы

  • docx 8207627
    Размер файла: 727 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий