История болезни по пропедевтике. Цирроз печени..

- 6 - ММА им. И.М. Сеченова Кафедра пропедевтики внутренних болезней И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И Подготовил : Преподаватель : Москва 2008 Фамилия Имя Отчество: XXX Возраст: 62 года. Пол: женский Семейное положение: замужем Место работы: Пенсионер. Инвалид II группы с 1993 года. До пенсии: Кон тролер ОТК. Дата поступления: Клинический диагноз: Цирроз печени ви русной этиологии. Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикоз вен пищевода III степени). Жалобы при поступлении: Больная предъявляла жалобы на постоянные, тупые, неирра диирующие боли в эпигастральной области и правом подреберье, усиливающ иеся после приема пищи и интенсивной физической нагрузки. Кровоточивос ть десен после принятия пищи. Большую физическую слабость, повыше н ную утомляемость, возникающие к концу дня . Также больной были предъявлены жалобы на п о стоянную, не спадающую после ночного отдыха отечность нижних к онечностей в области нижних 2/3 голеней. Появление “сосудистых звездочек ” в области лица и шеи. История заболевания: Со слов больной 5 июня 1966 года, на следующий день после родо в дочери, у нее появилось окрашивание слизистых в желтый цвет. Больная бы ла переведена из роддома в гепатологическое отделение другой больницы с подозрением на гепатит, где и находилась в течение 40 дней. В т е чение этого времени был поставлен диагноз: “ Криптогенный гепатит” и проведено симптоматич е ское лечение. В 1969 году находясь в служебной командировке, заболела туберкулезом правого легкого, по поводу чего в 1972 году была сдел ана операция – удаление VI сегмента правого ле г кого. До момента операции проводилось терапевтическое лечение (из ониазид, стрептомицин и др). До 1993 года состояние больной не менялось. Летом 1993 года больная стала отмеч ать появл е ние “сосудистых звездоч ек”, вначале на ногах, а потом по всему телу, появилась слабость, потеря ап петита (потеря в весе к июлю составила 6- 7 кг.). Также появилось незначительное окрашивание склер в желтый цвет . Больная обратилась в поликлинику по месту жительства, где после обслед о вания было дано направление на гос питализацию в клинику им. Василенко в гепатологическое о т деление на обследование, где был поставлен д иагноз цирроза печени вирусной этиологии и уст а новлена II группа инвалидности. При выписке больной были даны реко мендации ограничивать себя в потреблении жирной пищи, по возможности от казаться от жареного и алкоголя. До насто я щего времени больная ежегодно проходила обследование и дезин токсикационную терапию в г е патоло гическом отделении клиники им. Василенко. При госпитализации в 1998 году ле чащий врач обратил внимание на пастозность голеней, которую сама больна я до этого не замечала. Зимой 1999 года больная обратила внимание на то, что, в ыполняя ежедневную, привычную работу по дому и хозяйству, стала сильно у ставать: к концу дня появлялась физическая слабость, апатия к окружающем у; чего раньше не наблюдалось. История жизни: Родилась в срок в 1937 году (возраст матери 26 лет, здорова). Род илась в семье первой, вскар м ливалас ь молоком матери. В физическом и умственном развитии от сверстников не о тставала. Росла и воспитывалась вместе с младшей сестрой (младше на 4 года ) в семье без отца (погиб в 1941 году). Рахитом не болела. В школу пошла в возраст е 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончила 10 классов, по окончании школ ы работала лаборантом. Через год после окончания шк о лы поступила в техникум, где проучилась 3 года. По оконча нии ПТУ работала контролером гот о в ой продукции на меховом комбинате. Вышла замуж в 1965 году. В 1966 году родила до чь и пер е ехала в Москву, где продолж ила работать контролером ОТК на хим. базе. В возрасте 55 лет ушла на пенсию. Условия труда: Работая на меховом комбинате, имела постоянный контакт с изделиями из меха и шерсти. Р а бота я на химической базе, часто ездила в служебные командировки, а на самой ба зе имела контакт с различными активными, химическими веществами. Гинекологический анамнез: Менструации начались в 12 лет; продолжительность: 3 дня, в п оследующем 6 дней, обильные, безболезненные, регулярные. Менструации зак ончились в возрасте 52 лет. Бе ременности: 1; роды: 1. Климактерический период протекал без особенностей. В настоящее время есть здоровая дочь (33 года). Семейный анамнез: Замужем. Живет в коммунальной квартире (занимают 2 комна ты из 3) центрального отопления вместе с дочерью, отдельно от мужа. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее, огранич и вает себя в потреблении жирного, жареного, острого с 1993 года. Сон 8-9 часов в сутки. Не курит. Употребление алкоголя до 1993 года – редко, потом полный отказ. Перенесенные (сопутствующие) заболевания: О перенесенных в детстве заболеваниях больная не помни т. В 1969 -1972 году болела туберкулезом (удален VI сегмент правого легкого в 1972 году). В 1983 году после стресса появились боли в эпигастральной области распираю щего характера, появляющиеся после еды через 20 минут и продолжающиеся ок оло часа. С данными жалобами больная обратилась в поликлинику осенью 1985 г ода, где был поставлен диагноз гастрит и назн а чено соответствующее лечение. Аллергологический анамнез: Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, с енной лихорадки, удушья, анаф и лакти ческого шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственны ми веществами не отмечалось. Наследственность: Данных о состоянии здоровья дедок и бабок по родительским линиям б ольная не имеет. Ма ть – умерла в возрасте 72 лет от цирроза печени (не является отягчающим на следственность фактором). В настоящее время дочь и младшая сестра никаки ми заболеваниями не страдают. Генеалогическое дерево I 72 года 32 года II 62 года 67 лет 58 лет III 33 года - здоровый мужчина; - здоровая женщина; - умер; - супруги; - сестры. Настоящее состояние больной: - общее состояние: удо влетворительное - сознание: ясное - положение: в постели активна - выражение лица: спокойное - нормостенического телосложения. Рост 162 см., вес 60 кг . Кожные покровы: На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски, на передней поверхности голеней гиперпи г ментирована. Окра ска видимых слизистых бледная. Отмечается субиктеричность склер. На лице в области правой скулы видна единичная, бледная “сосудистая звез дочка”. На пере д ней поверхности гру дной клетки и живота отмечаются единичные “рубиновые капельки”, в обл а сти голеней кожа шелушится. На задн ей поверхности грудной клетки справа – послеоперацио н ный рубец длиной 23 см. Влажность и эластичность кожных покровов понижена. Воло сяной п о кров развит по женскому тип у. На ногтевых пластинках пальцев рук и ног отмечается продольная и с черченность. Подкожная клетчатка: Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на перед ней брюшной стенке 2-3 см. По д кожно-жировой слой развит равномерно. На момент осмотра наблюдается пастозность в нижней трети голеней. Лимфатическая система: Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключич ные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненн ости в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных по кровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечае т ся. Мышечная система: Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормальног о тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено. Костная система и суставы: Патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены. Окружности суставов на момент осмотра: Суставы Правый Левый Локтевой Лучезапястный Коленный Голеностопный (на уровне латеральной и медиальной лодыжек) 28 см. 21 см. 41 см. 33 см. 28 см. 21 см. 41 см. 33 см. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ Жалобы: На момент осмотра жалоб указывающих на патологию орган ов дыхания не предъявлялось. Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей пр и разговоре и глотании не возн и кает . Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна. Осмотр грудной клетки: Грудная клетка: нормостенического типа, конической фор мы, (надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол ~ 90 , ре бра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, угол Людовига вы ражен слабо). Д е формации грудной кл етки не отмечается. Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уров не по отнош е нию друг к другу. При дых ании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте ды хания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧД Д 20 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный. ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: - в покое 85 см ., - при глубоком вдохе 86 см., - при максимальном выдохе 82 см. Дыхательная экскурсия грудно й клетки: 4 сантиметра. Пальпация: При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки снижена, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обе их сторон. Перкуссия: А) сравнительная: Над всем легочным полем слышен легочный звук с коробочн ым оттенком с обеих сторон. В) топографическая: справа С лева Верхняя граница Спереди ( над ключицей) 3 см 3 см Сзади У ровень остистого о т ростка VII шейного позвонка Уровень остистого отростка VII шейного позвонка Поля Кренига 3,5 см 3 см Нижняя граница Окологрудинная линия 5 межреберье ---- Средне-ключичная линия 6 м ежреберье ---- Передняя подмышечная линия 7 межреберье 7 межреберье Средняя подмышечная л и ния 8 межреберье 8 межреберье Задняя подмышечная л и ния 9 межреберье 9 межреберье Лопаточная линия 10 межреб ерье 10 межреберье Околопозвоночная линия Уровень остистого отрос т ка 11 грудного позвонка Уровень остистого от ростка 11 грудного позвонка Подвижность нижнего края На вдохе На выдохе Су м марная На вдохе На выдохе Су м марная Средне-ключичная линия 2 см. 2 см. 4 см. ---- ---- ---- Средняя подмышечная л и ния 2 см. 3 см. 5 см. 2 см. 3 см. 5 см. Лопаточная линия 2,5 см. 2,5 см. 5 см. 2,5 см. 2,5 см. 5 см . Аускультация: Над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыха ние с жестким оттенком. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определ яется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ Жалобы: На момент осмотра больная предъявила жалобы на сохраняющуюся оте чность нижних коне ч ностей в област и голеней (пастозность). Исследование ССС: При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артери й. При осмотре о б ласти сердца серде чного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виде н. При пальпации верхушечный толчок также не определяется. Симптом “коша чьего мурлыканья” не определяется. Пульсация в подложечной области обу словлена пульсацией аорты (при глубоком вдохе пульсация ослабевает). Сер дечного толчка нет. ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА Правая: 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье. Левая: по левой срединно-ключичной лин ии, в 5 межреберье. Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья. Расстояние от правой границы относительной тупости до передней с рединной линии 3 см. Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединн ой линии 7см. Поперечник относительной тупости 10 см . Определяется аортальная конфигурация сердца. Поперечник сосудистого пучка: 8,5 см . ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА Правая: соответствует левому краю грудины. Левая: находится на 2 см. кнутри от левой левой срединно-ключичной лин ии. Верхняя: соответствует уровню середин ы 4 ребра. Поперечник абсолютной тупости 6,5 см . Аускультация: Первый и второй тоны нормальной звучности. Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается. Шум трения перикарда не определяется. Исследование сосудов: Лучевые, сонные, бедренные ар терии не извиты. Височная артерия мягкая, извитая. Симптом Кончаловского и симптом “щипка” отрицательные. Пульс: Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм прави льный, 72 удара в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормал ьной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется. На момент осмотра АД 130/80 мм. рт. ст. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ. Жалобы: На момент осмотра больная предъяила жалобы на постоянные, тупые боли в эпи гастральной области, усиливающиеся после приема пищи. Кровоточивость д есен после принятия пищи. Аппетит на момент осмотра удовлетворительный, жажды нет. Жевание и глота ние пищи не нарушено. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул ежедневный, не изменен. Действие к и шечника самостоят ельное, но произвольное. Отхождение газов свободное, без запаха. Исследование органов пищеварения: П олость рта: запах обычный. Язык: Красного цвета, на спинке желтый налет. Т рещин, язв, отпечатков зубов не отмечается. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого н еба без особенн о стей, розового окраса. Зубы: 76П4321 1234П67 П вЂ“ пло мба 0 – удален 7054321 123456П Зубы на момент осмотра санированы. Десны: розового окраса, кровоточивость после еды (со слов больной). Гнойных выделений, афт, пигментаций нет. Зев: слизистая розового цвета, отечности не н аблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается. Исследование живота: Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и гр ыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 85 см . Перкуссия: При перкуссии выслушивается тимпанический звук различно й степени выраженности во всех отделах, в области печени и селезенки - бед ренный звук. Асцита нет. ПАЛЬПАЦИЯ: А) Поверхностная: При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягки й, отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной и правой под реберной областях. Симптом Щеткина – Блюмберга о т рицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявл ено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Повер хностные опухоли и грыжи не пальпируются. Б) Глубокая: - сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаме тром 2 см, безболезненная, см е щаема я; поверхность ровная, гладкая; ко нсистенция эластичная; не урчащая. - слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная , смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащая. - восходящий и нисходящий отделы толстой кишки - пальпируются в виде цил индров ди а метром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ров ная, гладкая; консистенция эласти ч н ая; урчащие. - поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безб о лезненная, смещаемая; по верхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая. - большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезне н ная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичн ая; ощущение соскальзывания с поро ж ка. Исследование печени и желчного пузыря: ГРАНИЦЫ И РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ Линии Верхняя гр а ница Нижняя граница Высот а печено ч ной тупости Передне-подмышечная пр а вая Средне-ключичная правая Окологрудинная правая Передняя срединная VII межреберье VI межреберье V межребер ье --------------------- X р ебро По краю реб. дуги 2 см. ниже р. дуги 3,5 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка 10 см. 11 см. 9 см. ---------------------- Граница левой доли Не выступает за левую окологрудинную линию ПО КУРЛОВУ I размер (пря мой) II размер (прямой) III размер (к о сой) Ра змеры 11 см. 8 см. 7 см. Пальпация: Нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхн ость гладкая. Исследование селезенки: Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра Нижняя граница селезенки: ниже нижнего края XI ребра на 3 см. Длинник селезенки: 14 см. Поперечник селезенки: 6 см. Пальпация: Пальпируется нижний полюс селезенки, плотной консисте нции, с гладкой поверхностью, ум е ре нной болезненности. Аускультация живота: По всей поверхности живота выслушиваются нормальные кишечные шумы. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделени я, не предъявл я лось. Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических рас стройств не выя в лено. Осмотр: Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживае тся. Исследование почек: Си мптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации нижний полюс правой почки ниже нижнего полюса левой почки . Пальпация почек безболезненна, почки легко смещаются, эластичной конси стенции. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается. При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на па тологию органов эндокринной сист е мы, не предъявлялось. Щитовидная железа: Не пальпируется. Окружность ше и на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного п о звонка сзад и – 34 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Бол ьная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легк о идет на контакт, восприятие и вн и м ание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохра нена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведе ние адекватно окружающей обст а нов ке. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Сам о чувствие после пробужд ения хорошее Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере пат ологических изм е нений не выявлено. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ Дата День болезни 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 День пребыва ния в стационаре 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 П АД Т у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в 120 175 39 90 125 38 80 100 37 70 75 36 60 50 35 Ды хание Стул ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ (с 10 по 13 числа) 10 Состояние без отрицательной динамики, АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 72 удара в минуту. Сознание ясное, стул был. В КРОВИ : гипоальбуминемия (3,2 г%), цитолиз ( АСТ вЂ“ 3 N ), признаки панцитопении с выр а женной тромбоцитопенией (30 ты с.), коагулопатии (ПИ 74%; фибриноген 1,12 г/л). Введено внутривенно капельно Sol . Albumini 200 ml . 11 Состояние удовлетворительное, жалобы прежние. По о рганам данные прежние АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 72 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный, сознание ясное. Введено внутривенно капельно Sol . Haemodesi 200 ml . 12 Состояние без отрицательной динамики, дополнительных жалоб нет. В легких дыхание везик у л ярное, хрипов нет. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 76 ударов в минуту. Живот мягкий, безболе зненный. Введено внутривенно капельно Sol . Albumini 200 ml . Больной показана ЭГДС, для исключения эрозивно-язвенных изменений, оцен ки степени ра с ширения вен пищевода. Больная ознакомлена с методикой проведения ЭГДС; возможными осложнени ями, согласна на исследование. 13 Состояние относительно удовлетворительное, допол нительных жалоб не предъявлялось. При ЭГДС выявлены признаки эрозивног о эзофагита, варикоз вен III степ ени. При осмотре: по органам данные прежние, АД 110/70 мм. рт. ст. Пульс 72 удара в минуту. Больной дополнительно назначен антисекреторный препарат и прокинетик (защита слизистой пищевода) ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Лабораторные исследования: 1. Кли нический анализ крови. Назначаем для выявления эритропении, лейкопении, тромбоц и топении (т.е. признаков гиперск ленизма), и/или выявления признаков хронического воспаления (повышение С ОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). 2. Биохимический анализ крови. В нем нас интер есуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они м о гут быть повышены). Так как, есть субектеричност ь склер, обязателен показатель билирубина. 3. Анализ мочи. Так как мы подозреваем патолог ию печени, в моче могут быть желчные пи г м енты и уробилин. 4. Анализ кала. Мы подозреваем цирроз печени и портальную гипертензию, поэтому может быть варикозное расширение вен п рямой кишки и пищевода. Исходя из этого желательно пров е дение реакции на скрытую кровь. 5. Инструментальные исследования: 1. ЭКГ. Назначаем, так как при фи зикальном исследовании выявили гипертрофию левого ж е лудочка и для подтверждения сердечной недос таточности. 2. УЗИ органов брюшной полости. Информативно - дает данные о состоянии печени, портал ь ной вены, селезенки и других органов брюшной полости. 3. ЭГДС. При этом исследовании о жидаем получение данных в подтверждение варикозного расширения вен пи щевода (симптом портальной гипертензии). 4. Ректороманоскопия. Интерес уют наличие варикозно-расширенных вен прямой кишки (та к же симптом портальной гипертензии). 5. Биопсия печени. Она даст точн ый ответ о наличии морфологических изменений печеночной ткани, характе рных для цирроза печени. Консультации специалистов: 1. Консультация стоматолога. Д ля исключения заболевания в ротовой полости, способного в ы зывать кровоточивость десен. РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ И КОНСУ ЛЬТАЦИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ АНАЛИЗ КРОВИ " 06 " (дата взятия биоматериала) Результ. Норма Единицы СИ Единицы, подлеж а щие замене Гемоглобин Ж М 12,4 г.% 130,0 — 160,0 120,0— 140,0 г/л 13,0-16,0 12,0-14,0 г.% Эритроциты М Ж 3,7 млн. 4,0— 5,0 3,9— 4,7 * 10 12 /л 4,0— 5,0 3,9— 4,7 млн. в 1 мм 3 (мкл) Цветовой показатель 1,0 0,85-1,05 0,85— 1,05 Ретикулоциты --- 2 — 10 0 / 00 2— 10 0 / 00 Тромбоциты 30 тыс. l8 0 ,0— 32 0 ,0 * 10 9 /л 180,0— 320,0 тыс. в 1 мм 3 (мкл ) Лейкоциты 2,13 тыс. 4,0 — 9,0 * 10 9 /л 4,0— 9,0 тыс. в 1 мм 3 (мкл) Миелоциты ---- %*10 9 /л — % в 1 мм 3 (мкл ) Метами е лоциты ---- %*10 9 /л — % в 1 мм 3 (мкл) Палочк о ядерные 1 %*10 9 /л 1— 6 0,040— 0,300 %*10 9 /л 1— 6 40-300 % в 1 мм 3 (мкл) Сегмент о ядерные 41 %*10 9 /л 47— 72 2,000— 5 500 %*10 9 /л 47— 72 2000-5500 % в 1 мм 3 (мкл) Эозинофилы 4 %*10 9 /л 0,5— 5 0,020— 0,300 %*10 9 /л 0,5 — 5 20— 300 % в 1 мм 3 (мкл) Базофилы ---- 0 — 1 0— 0,065 %*10 9 /л 0 — 1 0— 65 % в 1 мм 3 (мкл) Лимфоциты 39 %*10 9 /л 19— 37 1,200— 3.000 %*10 9 /л 19 — 37 1200— 3000 % в 1 мм 3 (мкл ) Моноциты 12 %*10 9 /л 3-11 0,090— 0,600 %*10 9 /л 3-11 90— 600 % в 1 мм 3 (мкл) Плазматич еские клетки ----- %*10 9 /л % в 1 мм 3 (мкл) Скорость (р е акция) оседания эритроцитов М Ж 12 мм/ч 2— 10 2— 15 мм/ч 2— 10 2-15 мм/час КОАГУЛОГРАММА От 06. xx.xxxx От 18. xx.xxxx Ед и ницы Акти вированое время рекальцификации 80 126 50-70 с. Активированное частичное тромбо пластиновое время 73 82 31-51 с. Протромбиновый индекс 74 70 85-110% Фибриноген плазмы 1,12 0,87 2,0-4,0 г/л Фибринолиз (время лизиса эуглобул иновых сгустков) 1час 40мин. 3-5 ч а сов Растворимые комплексы фибринмон омеров 0,210 0,180 0,35-0,47 Тромбиновое время 45 44 28-32 с. ТВ с протамина сульфатом 20 22 18-22 с. Заключение по коагулограмме: Снижение всех факторов св ертывания крови. Значительная г и по фибриногенемия, активация фибринолиза. Повышение антитромбиновой акти вности крови. БИОХИМИЯ КРОВИ П оказатели От 06. xx.xxxx От 18. xx.xxxx Единицы Единицы СИ Натрий Калий Общий белок Альбумины Аланинам и нотрансфераза Аспартатам и нотрансфераз а Глюкоза Креатинин Мочевина Общий бил и рубин Прямой б и лирубин 136ммоль/л 3,62 ммоль/л 6,3 г% 3,2 г% ( ) 41( ) ЕД 123 ( ) ЕД 76 мг% 0,7 14 мг/100мл 2,8 ( ) мг% 0,5 ( ) мг% 140,5ммоль/л 4,29 ммоль/л 5,6 г% ( ) 3,2 г% ( ) 34 ЕД 94 ( ) ЕД 73 мг% 0,8 16 мг/100мл 2,7 ( ) мг% 0,5 ( ) мг% 6,5-8,5г% 4-5г% 5-30 ЕД 8-40 ЕД 80-120 мг% 0,5-1,6 20-40 мг/100мл 0,65-1,2 мг% 0,15 мг% 65-85 г/л 40-50 г/л 0,1-0,68 ммоль/л 0,1-0,45 ммоль/л 4,44-6,66 ммоль/л 0,044-0,141 ммоль/л 3,3-6,6 ммоль/л 8,6-20,5 мкмоль/л 2,57 мкмоль/л Анализ мочи от 6 . xx . xxxx Анализ мочи от 20. xx . xxxx К оличество: 150 Цвет: светло-желтый Реакция: рН 4,0 Удельный вес: 1007 Прозрачность: неполная Запах: вкусный Белок: нет Сахар: --- Ацетон: --- Уробилин: в N . Плоские эпителиальные клетки: немного Лейкоциты: 0-1 в п. з. Эритроциты: единичные в препарате Цилиндры: --- Слизь: немного Бактерии: немного Количество: 150 Цвет: светло-желтый Реакция: рН 8,0 Удельный вес: 1005 Прозрачность: полная Белок: нет Сахар: нет Ацетон: нет Уробилин: в N . Плоские эпителиальные клетки: до умерен. Лейкоциты: 8-10 в п. з. Э ритроциты: единичные в препарате с и з ме- н ениями Цилиндры: --- Слизь: немного Бактерии: немного Анализ кала от 6. xx.xxxx Ц вет: светло-коричневый Форма: цилиндрическая Вкус: нормальный Слизь: умеренное количество Стеркобелин: + Мышечные волокна: - потерявшие ис черченность + - - сохра нившие исчерченность ++ Соединительная ткань: - Нейтральные жиры: - Жирные кислоты: - Мыла: + Крахмал (внутрикл.) ++ Клетчатка: - перев ариваемая + - непер евариваемая ++ Йодофильная флора: ++ Лейкоциты: - Эритроциты: - На скрытую кровь: - бензидиновая проба: отриц ательно - проба Вебера: отрицательно ЭКГ ЧСС 74 Зубец Р 0,08” , положителен 2 мм. Интервал PQ 0,12 ” , изо электричен. Зубец Q 0,04 ” PR 0 ,13” QRS 0,08” QT 0,38” З аключение: Горизонтальная электрическая ось сердца. Измен ения в задней стенке и умеренно выраженные изменения в боковой стенке ле вого желудочка (снять ЭКГ в динамике на вдохе). ЭНДОСКОПИЯ от 13 . xx . xxxx . (анастезия тримекаином) Пищевод проходим, его вены вар икозно расширены с средней трети до 0,7 см. Слизистая над ними истончена, багрово-синюшного цвета, видны един ичные продольные красные эрозии, ка р дия смыкается неполностью. В желудке большое количество слизи, сли зистая желудка гиперем и рована в ан тральном отделе, угол не изменен, привратник проходим, луковица двенадца типерс т ной кишкисредних размеров, слизистая очагово гиперемирована. Заключение: Варикоз вен III степени, эрозивный рефлюкс-эзофагит II степени, антральный г а стрит, бульбит, дуоденогастральный рефлю кс. УЗИ от 06. xx . xxxx В брюшной полости незначительное количество свободной жидкости. Печнь умеренно увел и чена за счет ле вой доли (66 мм), контур фестончатый, с труктура печени неоднородная, уплотнена по портальным трактам с зонами повышенной эхогенности. Воротная вена16- 17 мм., ход ее изв и той. Желчный пузырь средних размеров, с перегибом в верхней трети, стенки уплотнены, у толщ е ны, имеют двойной контур. Pancreas с размытыми контурами, паре нхима гиперэхогенна, неоднородна; селезеночная вена в теле pancreas 9,1 мм . Селезенка: 135 Х 54 мм, стенки сосудов у плотнены, селезеночная вена в воротах 11 мм, ход ее извитой. Левая почка расположена низко, 101 Х 40 мм , правая почка расположена обычно 112,6 Х 41 мм. Мочевой пузырь пуст. Консультация стоматолога Произведена санация кариозных зубов. Парадонтит II ст. Обширные отложения зубного камня (сн ят по возможности). Пролежни на деснах. Биопсия печени и ректороманоскопия не проводились. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКО ГО ДИАГНОЗА При поступлении больная жаловалась на постоянные боли в области п ечени, в подложечной области, имеющие тупой ноющий характер, усиливающие ся после еды, особенно жирной, обил ь ного питья и физической ра боты. Причиной болей обычно являются увеличе ние печени и раст я жение капсулы, по явление очагов некроза, близко расположенных к капсуле, и реактивное вов л е чение в процесс близко расположе нных участков печеночной капсулы. При циррозах печени обычны диспепсические явления в виде снижения аппе тита до полной анорексии, соответственно отмечается снижение массы тел а, тяжесть в подложечной области п о сле еды. Частыми жалобами больных ц иррозом печени являются снижение трудоспособности, общая сла бость, быс трая утомляемость и бессонница. Видимая субиктеричность склер у этой больной, как и желтушность кожных п окровов у многих больных циррозом печени является про явлением гепатоц еллюлярной недостаточности, связанной с дистрофическими процессами и некрозами печеночных клеток. Раньше всего желтуха выявляет ся на склера х глаз, мягком небе и нижней поверхности языка. Затем окрашиваются ладон и, п о дошвы и, наконец, вся кожа. Желту ха обычно про текает с неполным обесцвечиванием кала и пр и сутствием желчи в дуоденаль ном содержимом, нередко сопровождается кожным зудом, который может быть и при ее отсутст вии. В этих случаях при осмотре можно выявить мно жественные сл е ды расчесов на коже конечностей, живота, п оясницы, в под мышечных областях и между пальц а ми; расчесы могут подвергаться инфицированию и нагноению. (Ж елтушное окрашивание кожных покровов, расчесов и обесцвечивание кала у данной больной не наблюдается). При циррозе печени, возникшем в результате массивных некрозов пе ченочн ой паренхимы, в период обострения болезни желтуха приобретает осо бое п рогностическое значение: она знач и тельна в том случае, если процесс деструкции печеночных клеток превышае т их способность к р е генерации и сл ужит показателем плохого прогноза. При портальном циррозе желтуха не яв ляется ранним симптомом и обычно нерезко выражена. Также при осмотре больной были выявлены: “сосудистые звездочки”— кожн ые артериовено з ные анастомозы, наб людающиеся у подавляющего большинства больных циррозом и в ряде сл у чаев появляющиеся за несколько лет до выраженных симптомов этого заболевания. У больной на момент осмотра име лась только одна такая “сосудистая звездочка”, расположенная в области пр а вой скулы, представлявшая собой слегка возвышающиеся над поверхностью кожи ангиому, от к о торых лучеобразно разветвляются мелкие сос удистые веточки. Наиболее часто сосудистые “зве з дочки” располагаются на коже верхней части туловища; на шее, лице, плечах, кистях и спине, р е ж е на слизистых оболочках носа, рта и глотки; очень редко они обнаружи вают ся на нижней пол о вине туловища. Поя вление сосудистых звездочек объясняется повышенным количеством цирк у лирующих в крови эстрогенов, не раз рушающихся с долж ной скоростью в пораженной печени. Печень при циррозах обычно плотная, увеличена в размерах (у данной больн ой увеличение п е чени отсутствует), безболезненная или слабоболезненная, с гладкой, реже — неровной поверх ностью, с острым и твердым краем. Содружественное увеличение селезенки (гепатолиенальный синдром) на бл юдается у больши н ства больных. Оно является очень важным признаком, подтверждающим этот диагноз, и позволя ет нередко отличить цирроз от хронического гепатита и других заболеван ий печени. Размеры сел е зенки могут быть различными: от незначительного увеличения до огромных, когда она за нимает всю левую половину живота. Увеличение селезенки часто сопро вожд ается усилением ее деятел ь ности (“г иперспленизм”), обусловленной по вышением функции ретикулоэндотелиал ьной системы и проявляющейся в первую очередь тромбоцитопенией и в посл едующем ане мией и лейкопенией, как результат торможения костномозго в ого кроветворения. Портальная гипертония в большей или меньшей степени может наблю даться при различных формах цирроза печени, но особенно она характерна для порт ального цирроза. Возникновение этого синдрома обусловлено органи ческ им нарушением внутрипеченочного кровообращения в результате обструк ции венозного оттока узлами-регенератами и образованием соединительно -тканных перегородок с запустеванием большей части синусоидов. Вследст вие указанных причин создается препятствие оттоку крови из печени, знач ительно повышается портальное давление — до 400— 600 мм вод. ст. (в норме не пр евы шает 120— 150 мм вод. ст.). В течение длительного вр е мени нарушения портального кровообращения могут быть к омпенсированы развитием анасто мозов. К важнейшим естественным порток авальным анастомозам относятся: а) геморроидальные венные сплетения, через которые осуществляется сооб щение между ни ж ними брыжеечными ве нами и геморроидальными венами, впадающими в нижнюю полую вену. При порт альной гипертонии развивается варикозное расширение вен геморроидаль ного сплет е ния; разрыв или травма т ическое повреждение варикозных узлов нередко является причиной кр о воте чений из прямой кишки (у данной бо льной признаки развития этого анастомоза отсутствуют); б) в зоне пищеводно-желудочного сплетения — окольный путь из воротной в ены через кор о нарную вену желудка в пищевод ное сплетение и полунепарную вену в верхнюю полую вену. При выра женной портальной гипертонии в нижней части пищевода образуются значи тельные варико з ные узлы, поврежден ие стенки которых может служить причиной профузного пищеводно-желудоч ного кровотечения в виде кровавой рвоты. Варикозное расширение вен пище вода III ст. у данной больной было определено при эзофагогастроскопии; в) в системе околопупочных вен, анастомозирующих с венами брюшной стенки , несущими кровь в верхнюю и нижнюю полые вены. При портальной гипертонии расширенные вены вокруг пупка (до 1 см в диаметре и более), расходясь в разные стороны, образуют своеобразну ю картину, называемую головой медузы – caput Medusae (у данной бо льной признаки развития этого анаст о моза отсутствуют). Таким образом, варикозное расширение вен пищевода, подтверждает наличи е у данной больной портальной гипертонии, которая является одним из важн ейших симптомов при циррозе. Наиболее характерным признаком портальной гипертонии является асцит ( который у больной был диагностирован при ультразвуковом исследовании при поступлении). Кроме того, имеют зн а чение характерная для циррозов гипоальбуминемия, ведущая к сниже нию онкотического давления плазмы, а также вторичный гиперальдострони зм (снижена утилизация альдостерона гепатоцит а ми). В результате нарушения соединения билирубина в печеночной клетке с глю куроновой кисл о той, а также усиленн ого внутриклеточного гемолиза в сыворотке крови повышается содержание и свободного билирубина. Количество стеркобилина в кале уменьшается. Поражение печеночных клеток проявляется изменениями белковых пока за телей: снижением концентрации сывороточных альбуминов и гиперглобулин емий, что приводит к снижению альб у мин-глобулинового коэффициента. Осо бенно повышается концентрация -глобулинов, что связ ы вается с пролифе рацией клеток рет икулогистиоцитарной системы и развитием аутоиммунных процессов. В пер иод ремиссии все эти изменения становятся менее выражен ными. Проявлением нарушения функции печени при циррозе является снижение со держания в сыв о ротке крови протром бина и фибриногена, синтез которых осуществляется печеночными клеткам и; обычно увеличивается антитромбиновая активность плазмы, снижается е е общая коагулирующая активность. Изменение этих показателей свертыва ющей и противосвертывающей систем крови отражает характерную для цирр озов печени наклонность к геморраги ческому диатезу. Для макронодулярного (постнекротического) цир роза печени более характ ерны сравнительно рано возникающие признаки пече ночной недостаточно сти. Наиболее выражена слабость, нередко наблюдаются явления геморраги ческого диатеза, значительные изменения определяются при би о химическом исследовании сыворотки крови (ги попротромбинемия, гипофибриногенемия и т. д.). Печень обычно резко не увел ичена или даже умень шена в размерах. Заключение : На основании жалоб больной: на пос тоянные ноющие интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся пос ле физической нагрузки и приеме пищи, на тяжесть в правом по д реберье, на отеки нижних конечностей, на слаб ость; также учитывая сведения из истории забол е вания: перенесенный после рождения дочери острый вирусный гепатит, и лечение больной по п о вод у туберкулеза правого легкого с 1969 года по 1972 год препаратами, обладающими высокой степенью гепатотоксичности (изониазид, стрептомицин и др.). Обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у боль ной при общем осмотре субиктеричности склер, телеангиоэктазии в област и лица, пастозности на нижних коне ч ностях, при исследовании пищеварительной системы обнаружение асцита (У ЗИ), пальпируемой селезенки и увеличение ее размеров; и на данные лаборат орно-инструментальных исследований: признаков портальной гипертензии при УЗИ органов брюшной полости, тромбоцитопению как проявление гиперс пленизма. Снижение общего белка плазмы крови, гипоальбуминемию, повыш е ние уровня общего и прямого билиру бина свидетельствующих о печеночно-клеточной недост а точности (снижение белковосинтетической и д езинтоксикационной функции печени). Ориентир у ясь также по данным коагулограммы, в которых снижены показа тели свертываемости крови (п о казат ели протромбина и фибриногена). О поражении печени также свидетельствуе т значительное повышение активности AST . А также варикозно-расширенные вены нижне й трети пищевода III при проведении ЭГДС позволяет нам с определенной точностью ск азать, что у больной цирроз печени вирусной этиологии с явлениями портал ьной гипертензии. Непродолжительный период между обострениями в разви тии цирроза и явные признаки нарастания портальной гипертензии опреде ляют, что цирроз печени активный и переходит в декомпенсирванную форму.

Приложенные файлы

  • rtf 8583055
    Размер файла: 717 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий