МЕТОДИЧЕСКИЕ_РЕКОМЕНДАЦИИ_ПО_ДИАГНОСТИКЕ_И_ЛЕЧЕНИЮ_ГРИППА


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ














МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГРИППА





































Москва 2016

2


Методические рекомендации предназначены для врачей инфекционистов, терапевтов,
педиатр
ов, семейных врачей, врачей общей практики, госпитальных эпидемиологов, врачей
скорой и неотложной медицинской помощи, студентов старших курсов медицинских вузов,
слушателей факультетов последипломного образования.











































3



Учреждение
-
разработчик:


ФГБУ ©НИИ пульмонологииª ФМБА России

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

ГБОУ ДПО ©Российская медицинская академия последипломного образованияª Минздрава
России

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России


С
оставители:

Директор ФГБУ ©НИИ пульмонологииª ФМБА России, Председатель Правления Российского
респираторного общества, главный внештатный специалист терапевт
-
пульмонолог Минздрава
России, академик РАН, д.м.н., профессор А.Г. Чучалин


Профессор кафедры инфе
кционных болезней и эпидемиологии МГМСУ им.

А.И.

Евдокимова,
главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России, д.м.н.

И.В. Шестакова


Заведующий кафедрой лучевой диагностики и медицинской физики ГБОУ ДПО ©Российская
медицинская акад
емия последипломного образованияª Минздрава России, главный
внештатный специалист по лучевой диагностике Минздрава России, д.м.н., профессор

И.Е.

Тюрин


Доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, к.м.н.
И.Е. Проценко


Заве
дующий кафедрой пульмонологии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н., профессор
А.С. Белевский


Заместитель директора по научной работе, заведующий клиническим отделом ФГБУ "НИИ
пульмонологии" ФМБА России, д.м.н., профессор С.Н. Авдеев


















4



Огла
вление:

1.

Введение

5

2.

Молекулярно
-
генетические особенности вируса гриппа

A

(H1N1)

pdm09,
определяющие его биологические свойства

6

3.

Клиническая картина неосложнённого гриппа

A

(H1N1)

pdm
s
09

8

4.

Диагностика

10

5.

Лечение гриппа

11

6.

Грипп. Тяже
лые формы

1
4

7.

Организация оказания помощи больным гриппом

1
6

8.

Медикаментозная терапия

1
7

9.

Кислородотерапия

1
9

10.

Респираторная поддержка

1
9

11.

Профилактика и инфекционный контроль в медицинских учреждениях при
оказании помощи пациентам с подтв
ержденным или подозреваемым гриппом

2
4

12.

Ключевые положения клинического ведения пациентов с тяжелыми формами
гриппа

2
5


Приложение 13

2
7


Приложение 14

2
8






























5



1.

Введение
.

Европейское бюро
ВОЗ (Еженедельный экстренный бюллете
нь
ECDC

за январь 2016г.)

информировала о том, что доля положительных на грипп образцов из дозорных источников,
начиная с
51
-
й
недели 2015

г., превышает 10%, что свидетельствует о начале сезона гриппа в
Европейском регионе.
74% выявленных вирусов
гриппа
от
носятся к типу А,
остальные
26%
-

к типу В. Подавляющее большинство субтипированных вирусов гриппа А и гриппа В, для
которых была определена линейная принадлежность, относились, соответственно, к линиям
A
(Н1
N
1)
pdm
09 и
B
/
Victoria
.

Данные о преобладании виру
са
A
(Н1
N
1)
pdm
09 соответствуют
сообщениям о случаях тяжелого заболевания и смертей, связанных с заражением этим
вирусом в
странах Европейского региона. Большинство
охарактеризованных
вирусов

по
своим генетическим свойствам аналогичны штаммам, рекомендованны
м для включения в
вакцину для сезона 2015/
20
16гг. в Северном полушарии.

Из 43 стран
Европейского
региона, предоставивших эпидемиологические данные
в
начале
январ
я

2016

г., в 35 отмеча
ется

низкая интенсивность активности гриппа, в 8 странах, а
также Северн
ой Ирланди
и
,

наблюдае
тся средний уровень активности,
20 стран региона
сообщили о росте заболеваемости
гриппоподобными заболеваниями
и
острыми
респираторными инфекциями
.


В
конце первой декады

января в
европейском регионе о широком распространении
гриппа з
аявили 9 стран
-

Финляндия, Ирландия, Израиль, Нидерланды, Норвегия, Португалия,
Словакия, Швеция и Турция (преимущественно штамм
АН1N1(2009).


В граничащей с Российской Федерацией

Украине
,

по официальным данным
,

ситуация с
гриппом тяжелая,
болеет не менее

6% населения
, 70% из них


дети и беременные
, име
ются

сообщения о
летальных исходах.


В Польше за первую неделю января
зарегистрировано около
63 тысяч случаев гриппа и ОРВИ, регистрируются летальные исходы.

Прогноз развития
эпидемического процесса в

Латви
и

не благоприятный в связи
с практически отсутствием
иммунной прослойки среди населения (
вакцинировано мен
ее

одного процента
граждан)
.


На 2
-
й неделе
2016 года (11.01.2016
-
17.01.2016)
отмечается рост заболеваемости
гриппом и
острыми респираторными инфекция
ми

в Российской Федерации
.
Превышение
недельных эпидемических порогов по совокупному населению
на 11,5
-
135,3%
зарегистрировано
в 13
-
ти субъектах РФ
:
г. Санкт
-
Петербурге, Калужской, Вологодской,
Ульяновской, Тюменской, Новосибирской области, Карачаево
-
Черке
сской Республике,
республиках Северная Осетия (Алания), Тыва, Саха (Якутия), Алтайском и Приморском краях,
Ненецком автономном округе. Превышение эпидпорога по центральному городу
на 15,6


34% (без превышения эпидпорога по субъекту) зарегистрировано
в 8
-
м
и городах: Волгоград,
6


Ставрополь, Нижний Новгород, Оренбург, Саратов, Свердловск, Салехард, Томск. Среди
детей в возрасте 0
-
2 года
превышение недельных порогов заболеваемости
отмечено в 17
-
ти
субъектах, 3
-
6 лет
-

в 12
-
ти субъектах, 7
-
14 лет
-

в 8
-
ми субъек
тах, 15 лет и старше
-

в 7
-
ми
субъектах
РФ.


В структуре циркулирующих респираторных вирусов доля вирусов гриппа
-

49,5% с
преобладанием вируса гриппа A(H1N1)2009 (42%)
,
парагриппа
-

в 10,1% случаев,
аденовирусов


в 10,4%, РС
-
вирусов


в 15,8%.
По данным
на 19.01.2016 доля гриппа
,
вызванного вирусом
А(H1N1)
,
в субъектах Российской Федерации

достигла 56,5
-
100%
,
зарегистрировано 27 случаев летальных исходов.


Грипп с
читается

респираторной инфекцией с трудно предсказуемым течением и
быстро развивающими жизнеу
грожающими осложнениями (пневмонии различного генеза,
острый респираторный дистресс
-
синдром, токсический геморрагический отек легких, острая
дыхательная недостаточность, острая циркуляторная недостаточность, инфекционно
-
токсический шок, отек головного мозг
а, острая иммуносупрессия (острая иммуносупрессия
беременных),
менингит
, энцефалит, арахноидит, энцефаломиелит,
энцефаломиелополирадикулоневрит, синдром Гийена
-
Барре), синдром Рея, миокардит,
септический шок, декомпенсация сопутствующих хронических заболев
аний (бронхиальная
астма, ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени и почек)).

По данным ЕБ ВОЗ у 95% пациентов, госпитализированных в ОРИТ
с тяжелыми
формами болезни,
был выявлен вирус гриппа А
(Н1
N
1)
pdm
09.


2.

Молекулярно
-
генетические
особенности вируса
гриппа

A

(H1N1)

pdm09
,

определяю
щие

его биологические свойства
.

Сиалозиды


полисахариды

в составе
ганглиозидов и гликопротеинов
,
терминированные
N
-
ацетилнейраминовой

(сиаловой) кислотой


являются
рецепторами для
первой субъединицы гема
гглютинина
вирусов гриппа

А на поверхности клеток
-
мишеней.
Концевой остаток сиаловой кислоты может связываться со следующим моносахаридом двумя
способами: с помощью α2

-
3

-

или α2

-
6

-
связи.

Клетки эпителия верхних отделов
респираторного тракта человека со
держат, в основном, α2

-
6

-
сиалозиды; нижних отделов


α2

-
3

-
сиалозиды. Поэтому эпидемические штаммы вирусов гриппа, имея α2

-
6

-
специфиность,
легко репродуцируются в верхних отделах респираторного тракта человека, активно
выделяются в окружающую среду пр
и речи, чихании, кашле и эффективно заражают других
людей капельно
-
воздушным путём.

Однако в человеческом организме плотность α2′
-
3′
-
сиалозидов постепенно увеличивается при переходе от верхних к нижним отделам
респираторного тракта.

7


Результаты изучения пр
ичин летальных исходов у пациентов с тяжёлой формой
гриппозной инфекции, в частности, антигенных и молекулярно
-
генетических свойств
штаммов вируса гриппа

A

(H1N1)

pdm09, выделенных из аутопсийного материала, выявили у
них увеличение авидности
к α2′
-
3′
-
сиал
озидам,

в то время как штаммы от пациентов с лёгкими
и среднетяжелыми формами инфекции имели большую авидность
к
α2′
-
3′
-
сиалозидам
.

С
мена рецепторной специфичности с α2′
-
6′
-

на α2′
-
3′
-
сиалозиды влечёт за собой и
повышение тропности вируса к нижним отделам
респираторного тракта и следовательно


повышение
вероятности развития первичных вирусных пневмоний.

Изменение рецепторной
специфичности и тропизма вируса гриппа связано с изменениями в структуре рецептор
-
связывающего сайта в первой субъединице гемагглютин
ина (позиции 222 и 223 для вируса
гриппа

А

(
H
1
N
1)

pdm
09). Такие штаммы вируса гриппа

А

(
H
1
N
1)

pdm
09
с
повышенной
α2

-
3

-
рецепторной специфичностью явля
ю
тся сильным
и

индуктор
ами

чрезмерного синтеза
цитокинов и хемокинов в дендритных клетках, макрофагах, эпи
телиальных клетках трахеи и
бронхов с нарушением их баланса и усилением действия отдельных, что приводит к развитию
©цитокинового штормаª
-

генерализации провоспалительного синдрома, поражению органов и
инфекционно
-
токсическому шоку.

По данным ФГБУ

©НИИ ви
русологии им.

Д.И.

Ивановскогоª Минздрава

России
,
полученным в период 2009

2014

гг.,
наиболее часто определяли аминокислотные замены
в
позициях гемагглютинина
D
222
G
/
N

(замена аспарагиновой кислоты на глицин

или
аспарагин)

и
Q
223
R

(замена глютамина на аргин
ин)
. В тоже время,
результаты изучения

444

носоглоточных смывов, взятых от пациентов
с благоприятным исходом
гриппозной
инфекци
и,

и 165

штаммов,
выделенных из носоглоточных смывов,

не выявили
ни одного
случая
с такими мутациями
.

Учитывая полученные данные,

нельзя исключить, что
формирование вирусов мутантов с их последующей селекцией в организме больного
происходит при поздней диагностике и отсутствии ранней стартовой противовирусной
терапии, при которой фактор времени и выбор эффективного препарата имеют в
ажнейшее
значение в предупреждении осложнений и прогнозе заболевания.

Федеральная служба по
надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека подчеркивает
необходимость
своевременного оказани
я

медицинской помощи и проведения
противовирусной
терапии в ранние сроки заболевания, а также

немедленной госпитализации
пациентов

из групп риска

[
см.

Приложение
]
:



м
ладенцы и дети младшего возраста, особенно дети,

младше 2 лет;



б
еременные женщины
;



л
ица любого возраста с хронической болезнью легких (астма,

ХОБЛ);

8




л
ица любого возраста с заболеваниями сердечнососудистой системы

(например, с
застойной сердечной недостаточностью);



л
ица с нарушениями обмена веществ (например, с диабетом);



л
ица с хроническими заболеваниями почек, хроническими заболеваниями печени
, с
определенными неврологическими состояниями (включая нейромышечные,
нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию), гемоглобинопатиями или
иммунодефицитами, либо по причине

первичных иммунодефицитов, таких как
ВИЧ
-
инфекция, либо в связи с вторичными состояниями
, такими как прием
лекарств, подавляющих иммунитет, или наличие злокачественных образований;



д
ети, получающие лечение аспирином по поводу хронических заболеваний;



л
ица в возрасте 65 лет и старше;



л
ица с морбидным ожирением
.

Особенностью вируса
гриппа

A

(H1
N1)

pdm09

является его исходная резистентность к
препаратам адамантанового ряда


ингибиторам функционирования протонных каналов


ремантадину и амантадину. Молекулярными маркёрами такой резистентности является
наличие сайта
N
31

(вместо
S
31

у чувствительны
х штаммов) в белке М2.

Вместе с тем, белок
NA

содержит
E
119
,
H
275
,
R
293
,
N
295
, что является маркёром
чувствительности вируса к ингибиторам нейраминидазы осельтамивиру и занамивиру
(Тамифлю
®
, Реленза
®
) (резистентные варианты содержат
V
119
,
Y
275
,
K
293
,
S
295
)
.


3.

Клиническая картина неосложнённого
гриппа

A

(H1N1)

pdm
s
09
.

Клиническая картина характеризуется
сочетанием симптомов интоксикации с
катарально
-
респираторным, астеновегетативным и диспепсическим
синдромами

(рис.

1).
Инкубационный период чаще составляет 2

3

сут., удлиняясь у части больных

до 7

сут. Начало
болезни острое (95.3

%) с продромальным периодом (18.5

%), когда за 1.0

1.5

сут. до
возникновения лихорадки появляется недомогание и сухой кашель; у 4.7

% пациентов начало
болезни постепенное


манифестаци
и симптомов гриппа в течение 2

3

сут. предшествует
кашель, слабость, субфебрильная температура.

Озноб предшествует температуре, которая в первые сутки повышается до 38.0

º
С, а
максимальные значения (39.0

40.0

º
С) достигает на вторые сутки. Пациенты с субфе
брильной
температурой составляют 9.6

%, у 50.7

% больных температура тела достигает 38.1

39.0

º
С, у
39.7

%


39.1

40.0

º
С.

С первых часов болезни, одновременно с симптомами интоксикации


головной болью
(67.8

%), головокружением (33.6

%),
ломотой
в сустава
х и
миалгией

(80.8

%), тошнотой и
9


рвотой (15.1

%)


появляется сухой кашель (95.2

%), болезненный из
-
за развития трахеита
(56.8

%). Кашель становится продуктивным к концу первой недели, но при отсутствии
адекватной противовирусной терапии его продолжительн
ость может составлять до 3

недель и
дольше. При аускультации в легких выслушивается жёсткое дыхание, нередко сухие хрипы.
При рентгенографическом исследовании лёгких в первые двое суток болезни определяется
усиление сосудисто
го

рисунка и умеренное расширен
ие корней легких (при длительном
кашле эти изменения сохраняются на второй и третьей неделе болезни).

При осмотре больных отмечалась бледность кожных покровов, инъекция сосудов
склер, гиперемия конъюнктив, цианоз губ, гиперемия слизистой оболочки ротоглотк
и с
цианотичным оттенком, отечность язычка и дужек, зернистость на мягком нёбе.

Со стороны сердечнососудистой системы определяется приглушенность тонов сердца,
тахикардия. Показатели артериального давления у большинства больных имеют тенденцию к
снижению.

Дисфункция кишечника


отличительная особенность
гриппа

A

(H1N1)

pdm09
.
Больных беспокои
т

дискомфорт в области живота, диарея (4.8

%) развива
ется

на вторые и
третьи сутки от начала болезни. Характер стула водянистый, без патологических примесей с
частотой
2

11

раз/сут. Функция к
ишечника, как правило, нормализуется

через 1

2

дня. Печень
и селезенка не увеличены.












Рисунок

1.

Частота клинических симптомов у больных с неосложнённой формой

гриппа

A

(H1N1)

pdm09
.




Слабость, повышенная потливость, сни
жение аппетита быстро исчезают после
нормализации температуры, однако у некоторых больных в периоде ранней реконвалесценции
отмечается астенический синдром.


10



Таким образом, в клинической картине
неосложненного
гриппа, вызванного вирусом
A
(
H
1
N
1)
pdm
09, прео
бладают симптомы поражения дыхательных путей. Длительный кашель,
возникающий уже в продромальном периоде трахеит, серозный характер мокроты, отсутствие
признаков бактериальной суперинфекции свидетельствуют о глубоком поражении слизистой
оболочки дыхательны
х путей с вовлечением в патологический процесс мелких бронхов и
бронхиол с первых дней заболевания.


4
.
Диагностика.

4
.1.

Рекомендуемый клинический материал для лабораторной диагностики.

Носоглоточные мазки (смывы).
Образцы мазков следует отбирать не поздн
ее 2

3
-
го

дня заболевания при помощи палочки с ватным тампоном из нижней носовой раковины
каждой ноздри при глубоком введении (вплоть до слёз у пациента), поворачивая палочку
круговыми движениями. Затем необходимо поместить ее в специальную пробирку с
тран
спортной средой, убедиться, что ватный тампон полностью погружен в среду. Пробирки
для сбора мазков должны содержать от

1.0 до 3.0

мл среды для транспортировки вируса.
Примерный состав транспортной среды для изоляции вируса и постановки ПЦР: на 450

мл
пита
тельной среды

199, белковый стабилизатор


0.5

1.0

% бычьего сывороточного
альбумина; антибиотики, препятствующие размножению бактерий


1.0

мл гентамицина. Для
выполнения только ПЦР можно использовать стерильный физиологический раствор в объеме
0.5

1.0

мл

/

пробирку. Может использоваться универсальная транспортная среда производства
компании
BD

(Бектон и Дикинсон).

Все образцы, взятые из дыхательных путей, следует хранить при +

4

°С не более 24

ч.
При коротк
ом

период
е

хранения
(1

2

недели) образцы необходи
мо заморозить при
минус

20

°С, а более длительно
м



при минус

70

°С. Клинические образцы должны
перевозиться квалифицированным персоналом в сухом

льду в соответствующей упаковке.

Выделение вируса
гриппа

A

(H1N1)

pdm09

является диагностическим критерием
инф
екции. Отрицательный результат, полученный при культивировании вируса, не исключает
возможность наличия инфекции, вызванной вирусом
гриппа

A

(H1N1)

pdm09

и не должен
стать причиной неназначения антивирусной терапии
.

Взятие парных проб сыворотки крови.
Для
проведения серологической диагностики
гриппозной инфекции проводят забор парных проб крови


в первые 2

3
-
е

сут. заболевания и
через 3

4

недели от начала заболевания. После взятия

проб крови необходимо отобрать
сыворотку и хранить ее при

Т
˚

минус

20
С.

Выяв
ление уровней (титров) специфических антител проводят в РТГА, предварительно
обработав сыворотки
с целью удаления

неспецифических ингибиторов.

11


4
.2.

Лабораторное подтверждение инфекции, вызванной вирусом
гриппа

A

(H1N1)

pdm09
.

Подтвержденным случаем инфекци
и, вызванной вирусом
гриппа

A

(H1N1)

pdm09
,
считается случай, при котором у человека имеет место острое респираторное заболевание и
положительные результаты лабораторной диагностики (одного или нескольких методов):

1.

ПЦР или ПЦР в реальном времени;

2.

Выделение

вируса;

3.

4
-
х

кратн
ая динамика
титр
а

специфических антител к антигенам штаммов
вируса
гриппа

A

(H1N1)

pdm09

в парных сыворотках переболевших.


5
.
Лечение
гриппа

Антивирусная терапия является важнейшей составляющей комплексного лечения гриппа.
Пандемические
штаммы вируса гриппа

А(
H
1
N
1)
pdm
09 исходно содержали молекулярные
маркёры резистентности к ремантадину, что было подтверждено экспериментально. Однако
вирус гриппа

А
(
H
1
N
1)
pdm
09

чувствителен к о
с
ельтамивиру и занамивиру, а также
И
нгавирину
®
.

Лечение больных
гриппом должно быть этиотропным и патогенетически обоснованным
.

Тактика назначения противовирусных препаратов
:


-

противовирусные препараты должны применяться при лечении пациентов с гриппом
с целью предупреждения развития тяжелых форм заболевания, осложне
ний и летальных
исходов;

-

противовирусные препараты следует назначать не позднее 48 часов от появления
первых симптомов болезни. Это стандарт противовирусной терапии, обеспечивающий
максимальную

клиническую эффективность;

Эти рекомендации применимы ко все
м группам пациентов, включая беременных женщин,
детей раннего и грудного возраста, пожилых людей и пациентов с сопутствующими
нарушениями здоровья.

На основе
с
тандартов специализированной медиц
инской помощи при гриппе средней
степени тяжести

и тяжелой степ
ени тяжести, утвержденных приказами
Министерства
здравоохранения
Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. №№ 724н и 842н
,

опыта лечения
пациентов в период пандемии и в последующие эпидемические сезоны разработаны схемы
лечения и профилактики неосложненных
форм гриппа у взрослых больных и беременных
(табл.
1,

2, 3)
:


12


Таблица 1


Схемы лечения и профилактики гриппа
для взрослых:

легкие, не осложненные формы

Лечебная схема

Экстренная профилактика

(при контакте с больным гриппом)

Осельтамивир (Тамифлю
®
)

75

мг

2

раза

/

сут. в течение 5

дней
(суточная доза 150 мг)

75

мг 1

раз

/

сут. в течение 10

дней

Занамивир для ингаляций (Реленза
®
)

2

ингаляции (2



5

мг) 2

раза

/

сут. в
течение 5

дней (суточная доза 20 мг)


!
М
ожет
развиться

бронхоспазм и/или
ухудшение фун
кции дыхания, в том
числе без предшествующих
заболеваний в анамнезе.

2

ингаляции (2



5

мг) 1

раз

/

сут
.

в течение 10

дней

(суточная доза 10 мг)

Ингавирин
®

90

мг 1

раз

/

сут. в течение 5

дней

90

мг 1

раз

/

сут. в течение 7

дней

Арбидол
®

200

мг 4

раза

/

сут. в течение 5
-
7

дней
(суточная доза 800 мг)

200

мг ежедневно в течение

10

14

дней



Таблица 2


Схемы лечения гриппа
для взрослых:

среднетяжелые, не осложненные формы

Препарат

С
хема

лечения

Осельтамивир (Тамифлю
®
)

75

мг 2

раза

/

сут. в течение 5

дней

(суточная доза 150 мг)

13


Занамивир для ингаляций
(Реленза
®
)

2

ингаляции (2



5

мг) 2

раза

/

сут.

в течение 5
-
7

дней
(суточная доза 20 мг)
;



М
ожет
развиться

бронхоспазм и/или ухудшение функции
дыхания, в том числе без предшествующих заболеваний в
анамнезе.

Ингавирин
®

90

мг 1

раз

/

сут. в течение 5
-
7

дней

Арбидол
®

200

мг 4

раза

/

сут. в течение 5
-
7

дней (суточная доза 800
мг)



Стационарное лечение рекомендуется больным с высоким риском тяжёлого и
осложнённого течения гриппа.



Таблица 3


Применение проти
вовирусных препаратов (пвп) в период беременности и в
послеродовый период при лечении гриппа

Название препарата

Тяжесть течения

Схема лечения



Осельтамивир

Легкое и

средней тяжести,

не осложненное


Тяжелое

75 мг капсула или 75 мг суспензии
х 2р

в день
(5
-
7 дней)




150

мг х 2р

в день (7
-
10 дней)



Занамивир


Может
развиться

бронхоспазм
и/или ухудшение функции
дыхания, в том числе без
предшествующих заболеваний в
анамнезе.






Легкое и

средней тяжести,

не
осложненное






две ингаляции по 5
-
мг (10 мг)

х 2р

в день

в течение 5
-
7 дней


Виферон
®

(суппозитории
ректальные) (после 14 недель
беременности)

или в

комбинации с Осельтамивиром




Тяжелое


500000 МЕ х 2р в день

в течение 7
-
10 дней



150 мг х2р в день, 7
-
10дней


14


6
.
Грипп
.

Тяжелые формы

6
.1.
Эпид
емиология тяжелых форм гриппа

Примером

высокой заболеваемости тяжелыми формами гриппа является пандемия
гриппа А(
H
1
N
1)
pdm
09.
Появление вируса гриппа с новыми антигенными свойствами в
неиммунной популяции привело к массовому заражению людей в разных региона
х мира на
фоне устойчивой передачи от человека к человеку и возможности инфицировать нижние
дыхательные пути, определяя развитие тяжелой вирусной пневмонии.
В Российской
Федерации за октябрь

декабрь 2009 г. переболело гриппом и ОРВИ 13,26 млн. человек (на
5,82 млн. больше 2008 года), при этом гриппом переболело 4,1% от общей численн
о
сти
населения. В общей структуре на долю взрослого населения РФ пришлось 61% случаев
заболевания, в возрасте 18

39 лет зарегистрировано 44,2% от всех лабораторно
подтвержденных
случаев гриппа А(
H
1
N
1)
pdm
09. Необходимо отметить, что примерно у 40%
больных, которым потребовалась госпитализация и среди которых о
т
мечены летальные
исходы, не было выявлено сопутствующей патологии до момента заболеван
ия

гриппом
А(
H
1
N
1)
pdm
09. С начала пан
демии выделено более 551 тыс. вирусов гриппа, из них 78%
о
т
носились к гриппу А(
H
1
N
1)
pdm
09.

Таким образом, эпидемический сезон заболеваемости гриппом и ОРВИ в 2009 г.
отл
и
чался от предыдущих рядом особенностей:




более ранним началом (сентябрь

октябрь против

декабря

января в прошлом);




сочетанием заболеваемости сезонным гриппом и пандемией гриппа, вызванного
новым, реассортантным вирусом А(
H
1
N
1)
pdm
09, содержащим гены свиного, птичьего и
чел
о
веческого вирусов гриппа;




вовлечением в эпидемический процесс лиц вс
ех возрастных групп, но более часто
детей и молодых лиц;




более частым поражением нижних дыхательных путей с развитием прогрессирующей
пневмонии и ОРДС у детей и лиц молодого и среднего возраста
.


6
.2
.
Клиническая картина
гриппа

A

(H1N1)

pdm09
,
осложнённог
о пневмонией.

К критически больным пациентам относят лиц, у которых имеет место б
ы
стро
прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, пневм
о
ния, острая дыхательная
недостаточность (ОДН) и острый респираторный дис
т
ресс
-
синдром (ОРДС).
С
ерьезные
ослож
нения включали в себя вторичную инвазивную бактериальную инфекцию, септический
шок, почечную недостаточность, полиорга
н
ную недостаточность, миокардит, энцефалит и
декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний (бронхиальной астмы, ХОБЛ,
хронической се
рдечной недостаточности, заболеваний печени и почек)
.

15


Пневмония может быть частью континуума развития гриппа, т.е. может быть вызвана
непосредственно вирусом (пе
р
вичная или вирусная пневмония) или может быть вызвана
сочетанной вирусной и бактериальной инфе
кцией, как правило, через несколько дней после
стабилизации острого состояния (втори
ч
ная или вирусно
-
бактериальная пневмония)
.

Наиболее грозными признаками тяжелого заболевания гриппом являются быстрое
прогрессирование ОДН и развитие мультидолевого поражен
ия ле
г
ких. Такие больные на
момент обращения или поступления в стационар имеют выр
а
женную одышку и тяжелую
гипоксемию, которые развиваются через 2
-
5 дней после появления типичных для гриппа
симптомов
.

При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние

сливные инфильтративные
затемнения, расходящиеся от корней легких, что может симулировать картину кардиогенного
отека легких. Чаще всего наиболее выраженные изменения локализуются в базальных отделах
легких. Также может присутствовать и небольшой плевраль
ный или междолевой выпот.
Достаточно часто выявляются двусторонние (62%) и мультидолевые (72%) легочные
инфиль
т
раты
.

Компьютерная томография (КТ) легких является более чувствительным методом для
диагностики вирусной пневм
о
нии.
П
ри первичной пневмонии, вызв
анной вирусом гриппа,
выяв
ляются двусторонние инфильтраты в виде ©матового стеклаª или консолидации,
имеющие преимущественно перибронховаскулярное или субплевральное распространение и
расп
о
ложенные в нижних и средних зонах легких
.

При классической вирусно
-
бактериальной пневмонии интервал между возникновением
первых респираторных си
м
птомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких
может составлять несколько суток, в течение этого периода может наблюдаться даже
некоторое улучшение состояния больного.

Рентгенографическая картина легких при
вторичной пневмонии может быть представлена комбинацией диффузных инфильтратов с
очагами фокальной консол
и
дации
.


6
.3.
Признаки прогрессирования заболевания

[
C
]
:



нарастание температуры тела или сохранение высокой лих
орадки более 3 дней,



появление одышки в покое или при физической нагрузке,



цианоз,



кровянистая или окрашенная кровью мокрота,



боли в груди при дыхании и кашле,



артериальная гипотония,

16




изменение психического статуса
.

При появлении вышеперечисленных симпт
омов необходима специфич
е
ская
антивирусная терапия и направление заболевшего человека в специал
и
зированный стационар
.


Экстренная госпитализация в стационар показана при наличии следу
ю
щих
критериев

[
D
]
:



тахипноэ более 24 дыханий в минуту,



гипоксемия (SрO
2



95%),



наличие очаговых изменений на рентгенограмме грудной клетки
.


7
.
Организация оказания помощи больным гриппом

При госпитализации больного в процессе его первичного обследования в условиях
приёмного отделения стационара
необходима комплексная оце
н
ка

клинических проявлений
гриппа, в первую очередь характера поражения о
р
ганов дыхания, степени компенсации
сопутствующих болезней, основных физиологических констант: частоты дыхания и пульса,
АД, насыщения крови кислородом (SрO
2
), диуреза. Обязательно прове
дение рентген
о
графии
(или широкоформатной флюорографии) лёгких, ЭКГ. Осуществляется стандар
т
ное
лабораторное обследование, взятие материала для специфической диа
г
ностики


ОТ
-
ПЦР,
серологические реакции (диагностическое значение имеет нарастание титра ант
и
тел в 4 раза и
более)
.

В процессе лечения необходим регулярный мониторинг основных клин
и
ко
-
лабораторных параметров, так как у пациентов, у которых
в начал
ьном периоде инфекции

проявляются симптомы неосложнённого гриппа, заболевание
может

внезапно и очень
б
ыстро
прогрессировать, пер
е
ходя
в более тяжелую форму.

Известны случаи молниеносного развития
ОДН/ОРДС (в течение от 1
-
ого до 8
-
и часов) у пациентов с отсутствием преди
к
торов тяжёлого
течения гриппа.


7
.1.
Показания для перевода в ОРИТ

[
B
]
:



Клиническая кар
тина быстро прогрессирующей острой дыхательной
недостаточности (ЧД > 30 в мин, SpO2 < 90%, АД

сист. < 90 мм рт.ст.
).



Другая органная недостаточность (острая почечная недостаточность, энцефалопатия,
коагулопатия и др.).




17


8
.
Медикаментозная терапия.

8
.1.
А
нтивирусная терапия

Антивирусными препаратами выбора являются ингибиторы вирусной не
й
раминидазы
осельтамивир и занамивир

[
A
]
. В связи с устойчивостью вируса
гриппа

A

(H1N1)

pdm09

к
блокаторам М2
-
белка применение амантадина и римантадина н
е
целесообразно

[
C
]
.

Обычно осельтамивир (Тамифлю
®
) применяется перорально в капсулах по 75 мг или в
виде суспензии, приготавливаемой из порошка 12 мг/мл
ex tempore.

Занамивир (Реленза
®
) взрослым и детям старше 5 лет используется в следующем
р
е
жиме: 2 ингаляции по 5 мг два р
аза в день в течение 5 дней. Занамивир может применяться
в случаях резистентности вируса A
(
H
1
N
1)
pdm
09

к осельтамивиру

[
D
]
. Занамивир является
также препаратом первого выбора у беременных женщин

[
D
]
.

Отечественный препарат имидазолилэтанамид пентандиовой ки
слоты (Ингавирин
®
)
является новым оригинальным отечественным противовирусным препаратом, эффективность
которого в клинических исследованиях доказана в ведущих научных центрах России


[
D
]
.
Обычно применяется перорально однократно в дозе 90 мг в сутки
.

М
акси
мальный лечебный эффект от применения
противовирусных

препаратов отмечен
только при нач
а
ле лечения в первые 2 дня болезни.

Имеются сведения о том, что у больных тяжёлыми формами
гриппа

A

(H1N1)

pdm09

с
развитием вирусной пневмонии на фоне ста
н
дартной терап
ии выявляется более высокая
интенсивность вирусной репл
и
кации (вирусная нагрузка) и длительное (7

10 дней) выявление
вируса в бронхиальном содержимом. Это делает обоснованным увеличение дозы
пр
о
тивовирусных препаратов (взрослым осельтамивир по 150 мг дважд
ы в день) и удлинение
курса леч
е
ния до 7

10 дней

[
D
]
.

Опыт
ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России
по применению противовирусных
препаратов свидетельствует о следующем: осельтамивир при тяжелом течении гриппа
назначают в дозе 150 мг два раза в сутки, Ингавири
н
®

в дозе 90 мг, эффективность
оценивается в ближа
й
шие 4
-
6 часов. Если в этот период не произошло снижения температуры
и уменьшения общих интоксикационных проявлений, то назначается повторная доза

препарата
. Т.е. проводится р
е
жим индивидуального титрования

дозы, таким образом,
суточная доза Ингавирина может составить до 3
-
4 капсул в день. Если в течение 24 часов не
удалось добиться изменения самочувствия больн
ого
, необходимо провести ревизию диагноза
и возможно назначение дво
й
ной антивирусной терапии: Ингав
ирин
®

(180 мг в сутки) +
Тамифлю
®

(150

300 мг в сутки)

(табл.4)
.


18


Таблица
4
.

Лечение взрослых больных тяжелыми и осложненными формами гриппа:

Препарат

Схема назначения


Осельтамивир (Тамифлю
®
)

150

мг 2

раза

/

сут в течение 5
-
10

дней
(суточная доза 300 мг)


Занамивир (Реленза
®
)

2 ингаляции по 5 мг два раза в день в
течение 5 дней (только у спонтанно дышащих
пациентов!)

Осельтамивир (Тамифлю
®
)


в комбинации с

имидазолилэтанамид пентандиовой


кислотой (Ингавирином
®
)

150

мг 2

раза

/

сут в течение 5
-
10

дней

(суточная доза 300 мг);


180

мг 1

раз

/

сут в течение 5
-
10

дней


8
.2.

Антибактериальная терапия.

При подозрении на развитие вирусно
-
бактериальной пневмонии
антибактериальная
терапия
должна проводиться в соответствии с принятыми рек
о
мендациями по ведению
больных с внебольничной пневмонией

[
C
]
. Вирусная инфекция сезонным гриппом и
предыдущие пандемии гриппа
продемонстрировали
высокий
риск развития бактериальных
инфекций
Staphylococcus aureus
, которые могут протекать в тяжелой

форме, носить быстро
прогресс
и
р
ующий характер, вызывать некроз и, в некоторых случаях, вызываться штаммами,
устойчивыми к метициллину. В случае использования антиби
о
тиков
,

при подозрении на
сопутствующую бактериальную инфекцию у пациентов с гриппом, необходимо, по
возмо
ж
ности, руководст
воваться результатами микробиологических исследований.


8
.3. Глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты.

Так называемые стрессовые (или малые/средние) дозы глюкокортикост
е
роидов (ГКС)
могут быть эффективны у больных с рефрактерным
септич
е
ским шоком и с ранней фазой
ОРДС

[
B
]
. При гриппе следует избегать назначения салицилатов (аспирина и продуктов,
содержащих аспирин) детям и лицам моложе 18 лет вследствие риска развития синдр
о
ма Рейе.
Предпочтение имеют парацетамол или ацетаминофен,

назначаемые пер
о
рально или в виде
свечей
.


8
.4.
N

-

ацетилцистеин.

Одним из важных звеньев патогенеза ОРДС, в том числе и вследствие т
я
желого гриппа,
является оксидативное повреждение структур легких, т.е. повреждение, вызываемое
активными формами кислоро
да (свободными р
а
дикалами). Одним из немногих лекарственных
препаратов, способных увеличить эндогенный пул GSH, является N
-
ацетилцистеин (NAC). В
19


ряде ра
н
домизированных клинических исследований было показано, что назначение больным
с
ОРДС высоких доз NAC (
40
-
150 мг/кг веса в сутки)

ускоряет ра
з
решение ОРДС, повышает
индекс оксигенации и уменьшает длительность респираторной по
д
держки

[
C
]
.

8
.5. Гранулоцит
-
макрофаг колониестимулирующий фактор

(ГМ
-
КСФ)

Имеются данные о том, что применение ГМ
-
КСФ улучшает исходы

лечения и
уменьшает время пребывания на ИВЛ.

8
.6
.

Простациклин.

Показано, что
ингаляционный
аналог
простациклин
а

-

илопрост
,

может улучшать
оксигенацию у больных с ОРДС.


9
. Кислородотерапия.

Главной задачей лечения острой дыхательной недостаточности (О
ДН) я
в
ляется
обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. выраженная гипо
к
сия обладает
потенциально летальными эффектами
.

Согласно рекомендациям ВОЗ 2009 г, ©в ходе приема… и на регулярной основе во время
последующего лечения госпитализированных паци
ентов н
е
обходимо, по возможности,
контролировать с помощью пульсоксиметра степень нас
ы
щения кислородом (SpO
2
). В целях
устранения гипоксемии следует пров
о
дить терапию кислородомª

[
D
]
. Показаниями к О
2
-
терапии является РаО
2

< 60 мм рт ст. или
Sa(р)O
2

90%
(при FiО
2

= 0.21, т.е. при дыхании
воздухом).

Считается о
п
тимальным поддержание
Sa(р)O
2

в пределах
88
-
95% или PaO
2



в
пределах
55
-
80 мм рт ст.
В некоторых клинических ситуациях, н
а
пример, во время
беременности, целевой уровень
Sa(р)O
2

может быть повышен д
о 92
-
95%.
При проведении
кислородотерапии, к
роме определения показателей Sa(р)O
2

и РаО
2
, желательно также
исследовать показатели напр
я
жения углекислоты в артериальной крови (РаСО
2
) и рН.
Необходимо помнить, что после изменения режимов кислородот
е
рапии стаб
ильные значения
газов крови устанавливаются только через 10
-
20 минут, поэтому более ра
н
ние определения
газового состава крови не имеют значения
.


1
0
. Респираторная поддержка.

1
0
.1. Механическая вентиляция легких.

Подавляющее большинство пациентов с ОДН нуж
даются в проведении интубации
трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ)

[
A
]
. Задачи респирато
р
ной поддержки
больных с ОДН, вызванной гриппом:

• Коррекция нарушений газообмена (достижение PaO
2

в пределах 55
-
80 мм рт ст.,
Sa(р)O
2



88
-
95%);

20


• Минимизаци
я риска развития баро
-

и волюмотравмы;

• Оптимизация рекрутирования альвеол;

• Раннее отлучение больного от респиратора;

• Проведение комплекса специальных мероприятий, направленных на о
г
раничение риска
распространения вируса от больного к персоналу и дру
гим больным
.

Во время пандемии вируса гриппа А(
H
1
N
1)
pdm
09 накоплен опыт применения
протективной вентиляции легких, с использованием малых V
T

и подхода ©открытого легкогоª,
данная стратегия была выбрана для профилактики ВИПЛ

(вентилятор
-
индуцированное
повре
ждение легких)

[
A
]
. Так, среди когорт больных, описанных в Канаде и США, от 68% до
80% больных получали респираторную поддержку в режимах pre
s
sure control или assist
-
control
с целевым V
T

(

6 мл/кг) и P
PLAT

30
-
35 см H
2
О
.

Принципы респираторной поддержки п
ри ОРДС, вызванном вирусом гриппа,
представлены в таблице
5
.

Таблица
5
.

Принципы респираторной поддержки при ОРДС, вызва
н
н
о
м вирусом гриппа.

Респиратор

Респиратор для проведения респираторной поддержки больным с

ОРДС, вызванн
о
м
гриппом А
(
H1N1
)
pdm
09, должен

удовлетворять сл
е
дующим условиям:

• Современный респиратор для интенсивной терапии;

• Автоматическая компенсация объема вследствие компре
с
сии газа в контуре (или
измерение в
Y
-
трубке);

• Экран, позволяющий наблюдать за кривыми давление/время и п
о
ток/вре
мя;

• Мониторинг давления плато;

• Измерение ©внутреннегоª РЕЕР или общего РЕЕР
(PEЕPtot = PЕEP + PЕEPi).

Для транспорта больных внутри стационара рекомендуется использ
о
вание
транспортных респираторов последнего поколения, позволя
ю
щих проводить
точную нас
тройку РЕЕР, дыхательного объема (V
T
) и фракции кислорода во
вдыхаемой смеси (FiO
2
) и оснащенных сист
е
мами мониторинга, близкими к
таковым у реанимационных респир
а
торов.

Режимы
вентиляции


Так как ни один режим респираторной поддержки не продемонстр
и
ров
ал свое
преимущество при ОРДС, рекомендован выбор в
ентил
я
ции, контролируемой по
объему, вспом
о
гательно
-
контролируемый режим (
VAC
). Данный режим

наиболее
распространенный в совр
е
менных ОРИТ и наиболее простой. Также рекомендован
выбор постоянного и
н
спиратор
ного потока (прямоугольный профиль), 50
-
60 л/мин
и использование инспираторной паузы 0,2
-
0,3 сек (для возмо
ж
ности проведения
мониторинга давления пл
а
то).

Дыхательный

объем


Рекомендовано использование дыхательного объема
(V
T
)
6 мл/кг должной массы
тела
.

Должная масса тела рассчитывается по форм
у
ле:

• Должная масса тела =
X

+ 0,91 (рост в см


152,4).

Женщины:
X

= 45,5. Мужчины:
X

= 50.

В
таблице ниже

представлен рекомендуемый V
T

в завис
и
мости от пола пациента и
его роста:

Рост (см)

150

155

160

165

170

175

180

185

190

195

200

Женщины

V
T

(мл)

260

290

315

340

370

395

425

450

480

505

535


Мужчины

V
T

(мл)

290

315

340

370

395

425

450

480

505

535

560



Частота дыхания


Рекомендовано использование частоты дыхания 20

35/мин, которая регулируется
для достиже
ния
PaCO
2
, при котором
pH

находится в диапазоне от 7,30 до 7,45.
Изначально, в
ы
бирается частота дыхания, позволяющая добиться той же минутной
21


вентиляции, что и до перевода больного на пр
о
тективную вентиляцию (с
V
T

6
мл
/
кг)

РЕЕР


Рекомендован выбор таког
о уровня РЕЕР, чтобы добиться давления плато в
диапазоне 28
-
30 см Н
2
O, и при этом, общее РЕЕР (
PE
E
P

+
PE
E
Pi
) не превышало бы
20 см Н
2
O, и не было бы ниже 5 см Н
2
O, т.е. РЕЕР должно быть в диапазоне 5

20 см
Н
2
O
.

Изначально РЕЕР выставляется на 8

10 см Н
2
O,
затем п
о
вышается на 2 см Н
2
O
каждые 3
-
5 мин для достижения нужного давления плато (28
-
30 см Н
2
O)
.

При использовании
V
T

6 мл/кг
, такой уровень PEEP обычно не выз
ы
вает нарушения
гемодинамики. При возникновении артериальной г
и
потензии во время повышения
уровн
я РЕЕР, рекомендована време
н
ная отсрочка повышения РЕЕР до восполнения
объема циркулиру
ю
щей жидкости.

FiO
2


Рекомендовано использование FiO
2

30

100%, которая рег
у
лируется для достижения
показателей оксигенации:

• 88 % ≤ SpO
2

≤ 95 %

• 55 мм рт ст. ≤ PaO
2

≤ 80 мм рт ст.

Седация
-

миорелаксация



При тяжелых формах ОРДС в течение первых 24

48 часов рекоме
н
дована глубокая
седация и начальная миорелакс
а
ция больного. Затем необходима адаптация седации
для достижения частоты дыхания ≤ 35/мин, хорошей синхрон
и
зации больного с
респиратором.

Маневры
рекрутирования


Маневры рекрутирования не могут быть рекомендованы для всех больных ОРДС.
Маневры рекрутирования рекомендованы при разв
и
тии тяжелой десатурации во
время случа
й
ного отсоединения контура от респиратор
а или аспирации секрета. Так
как проведение данной процедуры может осложниться гемодинамическими
нарушениями и баротра
в
мой, маневры рекрутирования должны проводиться врачом
(не медсестрой!), под тщательным клиническим контролем параме
т
ров больного.
Методик
а проведения маневра:
CPAP

40
c
м
H
2
O

в т
е
чение 40 сек или транзиторное
повышение
P
Е
EP

(для достижения давления плато = 40
c
м
H
2
O
).

Трахеальная
аспирация.



Для предотвращения
дерекрутирования и десатурации
р
е
комендовано проведение
аспирации трахеобронхиа
льного секрета без отсоедин
е
ния контура от респиратора.
Для защиты медицинского персонала рекомендовано использование
закрытой
системы аспирации.

Увлажнение
вдыхаемой смеси.


Метод выбора кондиционирования воздушной смеси в данной ситу
а
ции


тепловлагооб
менник (ТВО). При развитии респираторного ац
и
доза необходимо
заменить ТВО на увлажнитель
-
подогреватель (для уменьшения инструментал
ь
ного
мертвого пространства).

Фильтрация
выдыхаемой смеси.


Фильтр между экспираторным контуром и экспираторным блоком респ
иратора
позволяет защитить окружающую среду от вирусной контаминации. Фильтр
абсолютно необходим, если используется увлажнитель
-
подогреватель. Установка
фильтра в экспираторный ко
н
тур позволяет избежать контаминации окружающей
среды, независ
и
мо от способа
увлажнения. В случае использования увлажнителя
-
подогревателя данный фильтр должен меняться регулярно, т.к. пр
о
исходит его
заполнение влагой.

Прональная
позиция
.


• Сеансы от 6 до 18 часов;

• Оценка эффективности:
PaO
2

через 1 и 4 часа;

• Фиксация интуб
ационной трубки и катетеров во время смены поз
и
ции;

• Профилактика пролежней +++;

• Изменение положения головы и рук каждый час.

Ингаляционный
NO
.


• Начальная доза: 5 ppm;

• Подача газа в инспираторный контур;

• Использование привычных систем доставк
и для отдел
е
ния;

• Оптимально


синхронизация с инсуффляцией (
OptiNO
®
);

• Ежедневные попытки снижения дозы (2.5, 1, 0.5
ppm
).

Отлучение от
респиратора


Рекомендовано ежедневное проведение сеанса спонтанной вентил
я
ции у больных,
которые соответствуют сл
едующим критериям:

• Отсутствие потребности в вазопрессорах;

• Отсутствие седации;

• Выполнение простых команд
.

Рекомендовано проводить сеанс спонтанной вентиляции в режиме: PS 7 cм H
2
O,
PЕEP = 0, FiO
2

от 21 до 40%.

Максимальная продолж
и
тельность сеанса



2 часа, при
плохой переносимости спонтанной вентиляции необходимо его н
е
медленное
прекращение. При хорошей переносимости сеанса спонтанной вентиляции
22


больному показана экстубация.


1
0
.
2
. Неинвазивная вентиляция легких.

В отличие от традиционной респира
торной поддержки,
неинвазивная ве
н
тиляция легких

(НВЛ), т.е. вентиляционное пособие без постановки искусстве
н
ных дыхательных путей
(интубационной или трахеостомической трубок), позволяет избежать развития многих
инфекционных и механических осло
ж
нений, в то

же время, обеспечивая эффективное
восстановление газообмена и дост
и
жение разгрузки дыхательной мускулатуры у больных с
ОДН. Во время НВЛ взаимосвязь пациент
-
респиратор осуществляется при помощи носовых
или лицевых масок, больной находится в сознании и, ка
к правило, не треб
у
ется применения
седативных и миорелаксирующих препаратов. Следует подчеркнуть, что для проведения НВЛ
необходим строгий отбор больных ОРДС, главными критериями являются сохранение
сознания и кооперативность больного, а та
к
же стабильная г
емодинамика
.

Несмотря на то, что НВЛ может успешно применяться в качестве метода респираторной
поддержки у небольшой группы больных ОРДС

[
C
]
, существуют определенные опасения
относительно возможности использования НВЛ у больных гриппом. НВЛ представляет со
бой
респираторную поддержку с утечкой, и поэтому из контура респиратора в окружающую среду
от больного может поступать аэрозоль, содержащий вирус гриппа, что является прямой
угр
о
зой заражения медицинского персонала
.

Согласно рекомендациям Европейского Респ
ираторного Общества, НВЛ не
рекомендуется в качестве альтернативы инвазивной вентиляции для бол
ь
ных с
пневмонией/ОРДС, вызванными вирусом гриппа А(
H
1
N
1)
pdm
09, т.е. при т
я
желой
гипоксемической ОДН.

В контексте гриппа НВЛ может рассматриваться:



Для предотвр
ащения дальнейшего ухудшения и потребности в интуб
а
ции у пациентов
с острой гиперкапнической ОДН средней и легкой

степени тяж
е
сти из
-
за обострения
хронических легочных заболеваний, вторичных по отношению к гриппозной инфекции, при
отсутствии пневмонии, реф
ракторной г
и
поксемии и полиорганной недостаточности
.



Для предотвращения дальнейшего ухудшения и потребности в интуб
а
ции у пациентов
инфицированных вирусом гриппа с ОДН и/или дистресс
-
синдромом вследствие
кардиогенного отека легких, при отсутствии пневмонии
, рефра
к
торной гипоксемии и
полиорганной недостаточности.



Для предотвращения постэкстубационной ОДН у пациентов с ОРДС, вторичным по
отношению к гриппозной инфекции, преимущественно в тех случаях, когда пациент уже
больше не заражен.

23


1
0
.3
. Дополнительные м
етоды улучшения оксигенации.

Ведение наиболее сложных слу
чаев ОРДС, при которых предложенные методы
респираторной поддержки не позволяют добиться необходимых уровней оксигенации или
альвеолярной вентиляции или ограничения риска бар
о
-

и волюмотравмы, в пер
вую очередь,
должно быть основано на индив
и
дуальном анализе каждого клинического случая.
В ряде
ОРИТ, при условии доступности технического оборудования и опыта персонала, кроме
респираторной поддержки у больных гриппом с крайне тяжелой гипоксемией и
с
пользо
вались
такие методы терапии, как маневры рекрутирования

[
C
]
, высок
о
частотная осцилляторная
вентиляция

[
D
]
, экстракорпоральная мембранная оксигенация

[
C
]
, ингаляционный о
к
сид
азота

[
D
]

и прональная позиция

[
B
]
.


1
0
.
4
. Экстракорпоральная мембранная оксигенац
ия
.

Крайне тяжелые случаи ОРДС могут потребовать проведения
экстракорпоральной
мембранной оксигенации


К
МО)

[
C
]
. Быстрота прогрессирования ОРДС у больных с
гриппом диктует необходимость осуществить заблаг
о
временный контакт с центром,
располагающим возможн
остями проведения
ЭКМО
.
ЭКМО проводится в отделениях,
имеющих опыт использования да
н
ной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в
т.ч. хирурги, перфузиологи, вл
а
деющие техникой канюлизации, настройкой ЭКМО
.

Потенциальные показания к

ЭКМО
:

• Реф
рактерная гипоксемия: PaO2/FiO2 < 50 мм рт. ст., персистирующая*;

несмотря на FiO2 > 80% + PEEP (≤ 20 см H2O) при Pplat = 32 см H2O + прональная
позиция +/
-

ингаляционный NO;

• Давление плато ≥ 35 см H2O

несмотря на снижение PEEP до 5 см H2O и снижение
VT до минимального значения (4
мл/кг) и pH ≥ 7,15.

*
Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для
быстропрогрессирующих состояний и до 48 часов в случае стабилиз
а
ции)

Противопоказания к
ЭКМО
:

• Тяжелые сопутствующие заболева
ния, с предсказанной продолжительн
о
стью жизни
больного не более 5 лет;

• Полиорганная недостаточность и SAPS II > 90 баллов или SOFA > 15 баллов;

• Немедикаментозная кома (вследствие инсульта);

• Решение об ограничении терапии;

• Техническая невозможност
ь венозного или артериального доступа;

• ИМТ > 40 кг/м
2
.

24


1
1
. Профилактика и инфекционный контроль в медицинских учреждениях при
оказании помощи пациентам с подтвержденным или подозреваемым гриппом.

Для минимизации передачи инфекции работникам здравоохране
ния, пациентам и
посетителям
медицинских учреждений
крайне важно, чтобы работники здравоохранения
соблюдали надлежащие меры предосторожности в области инфекционного контроля во время
ухода за пациентами с гриппоподобными симптомами, особенно в районах, пор
аженных
вспышками гриппа.

Передача вируса гриппа от человека человеку происходит

преимущественно

воздушно
-
капельным путем. Поэтому, меры предосторожности в области инфекционного контроля по
отношению к пациентам с подозреваемым или подтвержденным гриппом и

к пациентам с
гриппоподобными симптомами должны быть направлены, в первую очередь, на борьбу
с

распространени
ем
капель из дыхательных путей

[
C
]
:




при оказании медицинской помощи больным с подозрением или
подтвержденным диагнозом гриппа

использовать средс
тва

индивидуальной
защиты
(халат, колпак, маску, очки или защитный щиток для лица, перчатки).



надеть маску на больного (если состояние больного позволяет).



производить смену
одноразов
ой

медицинск
ой

или хирургическ
ой

маск
и не реже
1 раза
каждые
4 часа; с
мену перчаток после каждого пациента
. В кабинете
(палате, отделении) должны быть емкости с дезсредствами для дезинфекции
защитной одежды и средств индивидуальной защиты;



придавать особое
внимание

мытью рук (или обработке дезсредствами)
;



проводить заключи
тельную дезинфекцию на месте выявления больного
(влажную уборку с применением дезинфекционных средств по режиму
вирусных гепатитов, проветривание помещения, кварцевание) .



при контакте с пациентом в случае отсутствия средств индивидуальной защиты
рекоменду
ется профилактика осельтамивиром в дозе 75 мг в день в течение 7
дней;



за контактными, в т. ч. из числа медработников, установить медицинское
наблюдение в течение 7 дней с ежедневным осмотром, опросом и измерением
температуры дважды в день.



при любых клини
ческих проявлениях гриппа у контактных показана
провизорная госпитализация в инфекционные отделения.

Процедуры, при которых образуются аэрозоли (например, удаление жидкости из
дыхательных путей, интубация, реанимация, бронхоскопия, аутопсия), связаны с пов
ышенным

25


риском передачи инфекции, и меры предосторожности в области инфекционного контроля
должны включать использование:



респиратора для защиты от попадания частиц (например, EU FFP2, US NIOSH
-
certified
N95);



средств защиты для глаз (очки);



чистого, несте
рильного халата с длинными рукавами;



перчаток (для некоторых из этих процедур необходимы стерильные перчатки).


1
2
. Ключевые положения клинического ведения пациентов с тяжелыми формами гриппа


Таблица 6.

Краткое описание клинического ведения пациентов с тя
желыми формами гриппа

Сила
рекомендаций

(см.
приложение)

Методы

Стратегия

A

Противовирусная
терапия

Если показано лечение, рекомендуется ранее его н
а
чало
с применени
ем осельтамивира и занамивира.
Продле
н
ное лечение осельтамивиром (по меньшей
мере, в течен
ие 10 дней) и увеличенные дозы (до 150
мг для взрослых
,

два раза в день) следует
предусматривать при лечении случаев тяжелого
заболев
а
ния. При отсутствии ответа на первичную
терапию, возможно назначение дво
й
ной антивирусной
терапии: Ингавирин
®

+ осельтамив
ир.

C

Антибиотики

При подозрении на развитие вирусно
-
бактериальной
пневмонии
антибактериальная терапия
должна
проводиться в соответствии с принятыми
рек
о
мендациями по ведению больных с внебольничной
пневмонией. В случае использования антиби
о
тиков при
подо
зрении на сопутствующую бактериальную
инфекцию у пациентов с гриппом, необходимо, по
возмо
ж
ности, руководствоваться результатами
микробиологических исследований.

С

Глюкокортикостероиды

Системны
е

кортикостероиды, начало назначения
которых произошло в первы
е 7 дней от начала развития
ОРДС

может улу
ч
шить исходы заболевания.

D

Нестероидные
против
о
воспали
-
тельные средства,
жаропон
и
жающие
средства

Парацетамол или ацетаминофен, назначаемые
перорально или в виде свечей. Избегать назначения
салицилатов (аспирина

и продуктов, содержащих
аспирин) детям и молодежи (моложе 18 лет) вследствие
риска развития синдр
о
ма Рейе.

C

N
-
ацетилцистеин (NAC)

Назначение больным ОРДС высоких доз NAC (40
-
150
мг/кг веса в сутки)

ускоряет ра
з
решение ОРДС,
повышает индекс оксигенации и

уменьшает
длительность респираторной по
д
держки

С

ГМ
-
КСФ

Назначение ГМ
-
КСФ способно привести к улучшению
физиологических параметров у больных ОРДС

С

Простациклин

Применение простациклина у больных ОРДС способно
улучшить оксигенацию крови.

D

Кислородотер
апия

Контролировать насыщение кислородом и
26


поддерживать SрО
2
на уровне 88
-
95% (при
беременности
-
92
-
95%). Высокая концентрация
кислорода может потребоваться при т
я
желой форме
заболевания.

A

Механическая
вентиляция легких

При развитии ОРДС применяется прот
ективная
вентиляция легких, с использованием малых V
T

и
подхода ©открытого легкогоª (целевые V
T


6 мл/кг,
P
PLAT

30
-
35 см H
2
О).

C

Неинвазивная
вентиляция легких

НВЛ не рекомендуется в качестве альтернативы
инвазивной вентиляции для бол
ь
ных с
пневмонией/О
РДС, вызванными вирусом гриппа, т.е.
при т
я
желой гипоксемической ОДН.

C

Экстракорпоральная
мембранная
оксигенация (Э
К
МО)

Крайне тяжелые случаи ОРДС могут потребовать
проведения
Э
К
МО
.
ЭКМО проводится в отделениях,
имеющих опыт использования да
н
ной технолог
ии:
стационары, в которых есть специалисты, в т.ч.
хирурги, перфузиологи, вл
а
деющие техникой
канюлизации, настройкой ЭКМО.

C

Профилактика и
инфекционный
контроль в
медицинских
учреждениях

Стандартные меры плюс меры предосторожности по
пред
у
преждению пере
дачи воздушно
-
капельным
путем. В случае выполнения процедур, связанных с
образован
и
ем аэрозолей, необходимо использовать
соответствующий защитный ре
с
пиратор (N95, FFP2
или аналогичный), защиту для глаз, халаты и пе
р
чатки.
Проводить данную процедуру в помещ
е
нии,
вентилируемым надлежащим образом, которое м
о
жет
быть оборудовано средствами естественной или
принудительной вентиляции в соответствие с
рук
о
водством ВОЗ.


















27


Приложение 13
.


Рентгенологическая

картина

вирусных пневмоний и ОРДС
.


1. КТ
-
к
артина вирусной пневмонии. Центрилобулярные очаги и матовое стекло, нет очагов с
распадом



2. КТ
-
картина вирусной пневмонии при гриппе H1N1 Дву
с
торонние ретикулярные и
ли

ретикулонодулярные

+

изменени
я




3. Рентгенологическая и КТ
-
картина ОРДС как осложнение вирусной инфекции











28


Прило
жение

14
.

Методология


Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.


Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в
Кохрайновскую библиотеку, б
азы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска
составляла 5

лет.


Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:



Консенсус экспертов;



Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).


Рейтинговая схема для оценки
ур
овня доказательств
:

Уровни
доказательств

Описание

1++

Мета
-
анализы высокого качества, систематические обзоры
рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с
очень низким риском систематических ошибок

1+

Качественно проведенные мета
-
анализы
, систематические, или РКИ с
низким риском систематических ошибок

1
-

Мета
-
анализы, систематические, или РКИ с высоким риском
систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай
-
контроль или когортных исследований. Выс
ококачественные обзоры
исследований случай
-
контроль или когортных исследований с очень
низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и
средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+

Хорошо проведенные исследования случай
-
контроль или когортн
ые
исследования со средним риском эффектов смешивания или
систематических ошибок и средней вероятностью причинной
взаимосвязи

2
-

исследования случай
-
контроль или когортные исследования с высоким
риском эффектов смешивания или систематических ошибок и сред
ней
вероятностью причинной

3

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий
случаев)

4

Мнение экспертов


Методы, использованные для анализа доказательств:



Обзоры опубликованных мета
-
анализов;



Систематические обзоры с таблицами доказате
льств.


Таблицы доказательств:

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.



29


Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов.


Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Сила

Описание

А

По меньшей мере, один
мета
-
анализ, систематический обзор, или РКИ,
оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и
демонстрирующие устойчивость результатов

или

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как
1+, напрямую применимые к целе
вой популяции и демонстрирующие общую
устойчивость результатов


В

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как
2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую
устойчивость результатов

или

экстраполированные

доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или
1+

С

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как
2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую
устойчивость результатов;

или

экстраполированные дока
зательства из исследований, оцененных, как 2++

D

Доказательства уровня 3 или 4;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+



Приложенные файлы

  • pdf 4169775
    Размер файла: 717 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий