навыкЛФгигиена1

В свою очередь, гипертоническая болезнь способствует развитию атеросклероза в связи со следующими причинами:
повышением проницаемости сосудистой стенки;
гиперплазией внутренней оболочки артерий;
склонностью к спастическим их сокращениям;
тенденцией к активации свертывающих и угнетению противосвертывающих компонентов крови, что дает основание предположить у больных с гипертонической болезнью вероятность скрыто протекающего атеросклероза.



В остальных случаях для тучных людей характерно, напротив, повышение концентрации лептина, которое не сопровождается соответствующим изменением пищевого поведения и энергетического обмена. Предположительно, это обусловлено «лептиновой резистентностью», которую связывают с нарушением переноса гормона транспортными белками или растворимыми рецепторами лептина. В настоящее время его рассматривают в качестве одного из факторов патогенеза инсулин-независимого сахарного диабета. Избыток лептина приводит к подавлению секреции инсулина, вызывает резистентность скелетных мышц и жировой ткани к его воздействию, подавляет действие инсулина на клетки печени, что приводит к ещё большему повышению уровня глюкозы при диабете II типа.









































































Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Сибирский государственный медицинский университет Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации»
(ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра гигиены

УТВЕРЖДЕНО
на заседании кафедры
протокол № ___от «____»________201__г.
Заведующий кафедрой гигиены
______________Л.П. Волкотруб








МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
для студентов лечебного факультета для проведения итоговой государственной аттестации по практическим навыкам по учебной дисциплине «гигиена»








Составил:
Зав. кафедрой
гигиены ____________Л.П. Волкотруб


















Томск – 2011 г.
Перечень практических навыков:
Планировать и организовывать санитарно-просветительной работу, гигиеническое воспитание населения, активно пропагандировать здоровый образ жизни.
Оценивать индивидуальное питание с использованием расчетных и лабораторно-клинических методов.
Оценивать рационы питания организованных коллективов и давать рекомендации по их коррекции.
Оценивать качество продуктов питания.
Оценивать качество питьевой воды по данным лабораторного анализа.
Оценивать условия пребывания больных в стационарах различного типа по данным микроклимата, инсоляции и вентиляции лечебных помещений.
Оценивать систему радиационной защиты при работе с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений.
Оценивать соматоскопические, соматометрические и физиометрические показатели физического развития детей разного возраста и пола.
Определять группу здоровья школьников при массовых медицинских осмотрах.
Отбирать пробы пищевых продуктов и готовых блюд для направления их на лабораторные исследования.
Осуществлять контроль за организацией питания в лечебных и других учреждениях.
Уметь проводить обеззараживание воды в полевых условиях методом гиперхлорирования, контролировать осветление и обеззараживание воды.
Оценивать санитарное состояние и режим работы пищеблока лечебно-профилактических учреждений.
Проводить санацию воздуха лечебных учреждений с использованием ламп – источников ультрафиолетового излучения.
Расследовать случаи пищевых отравлений для выявления этиологического фактора и организации профилактических мероприятий.
Давать рекомендации по проведению закаливания водой, воздухом, солнцем.
Определять биодозу ультрафиолетового облучения с целью профилактики ультрафиолетовой недостаточности.
Организовывать мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций.
Пользоваться методикой оценки функционального состояния ЦНС и умственной работоспособности школьников.
Уметь работать с нормативной и справочной литературой.


Гигиеническое воспитание населения
Практические навыки: планирование и организация санитарно-просветительной работы, гигиенического воспитания населения, пропаганда здорового образа жизни.

Врач любой специальности должен проводить санитарно-просветительную работу среди населения, например, для этой работы врачу лечебного профиля в поликлинике отводится 4 часа рабочего времени в месяц, медицинская сестра должна отводить до трети своего рабочего времени на профилактическую работу. «Центры медицинской профилактики» и Центры «Здоровье» оказывают методическую помощь работникам поликлиник и стационаров в проведении санитарно-просветительной работы и пропаганде здорового образа жизни.
Задачи врача по проведению санитарно-просветительной работы: 1) организация и контроль за профилактической работой среднего медицинского персонала и санитарного актива; 2) информирование и создание мотивации к здоровому образу жизни. Формы такой работы врача: проведение тематических лекций и бесед в организованных коллективах, в семьях; организация и проведение «Школ здоровья» для пациентов и их родственников; индивидуальные беседы с пациентами.
Принципы санитарно-просветительной работы: 1) непрерывность работы – должна сопровождать любую деятельность врача; 2) формирование положительной мотивации к ведению здорового образа жизни у пациентов; 3) индивидуальность подхода – должна соответствовать уровню знаний и потребностям клиентов. Например, индивидуальные беседы по отказу от вредных привычек часто проводятся при первичном сборе анамнеза у пациента с хроническим заболеванием, занимая до 1-2 минут. Эффективнее отказаться от тактики «запугивания» («капля никотина убивает лошадь»), с созданием положительной перспективы от ведения здорового образа жизни (научиться кататься на коньках, как участники программы «Звёзды на льду»). Важно говорить «бытовым языком», отказаться от медицинских терминов, использовать примеры, понятные пациенту с учётом его уровня образования и культуры.

Задания по формированию практических навыков:
Подготовиться и провести беседу, подготовить небольшой доклад (5-7 минут) о правилах личной гигиены, об отказе от курения, о пользе закаливания в небольшой группе из 3-5 человек.

Основная литература:
Гигиена и основы экологии человека / Ю.П. Пивоваров, В.В. Королик, Л.С. Зиневич. – М.: АСАDЕМА, 2004. – С. 496-506.
Гигиена / Под ред. Г.И. Румянцева. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. – С. 554- 575.

Дополнительная литература:
Петров, А.В. Организация терапевтического обучения пациентов. / А.В. Петров, Т.В. Поздеева. – Нижний Новгород, 2008. – 73 с.
Оценка индивидуального питания с использованием расчетных и лабораторно-клинических методов
Практические навыки: уметь оценивать индивидуальное питание с использованием расчетных и лабораторно-клинических методов.

Повышение или снижение функциональных возможностей организма, развитие патологических процессов, а также выздоровление и восстановление нарушенных функций зависят от степени соответствия рациона питания индивидуальным особенностям и состоянию здоровья человека. Согласно современным представлениям, питание должно быть рациональным, т.е. удовлетворять энергетические, пластические и другие потребности организма.
Для оценки индивидуального питания человека необходимо:
1. Определить энерготраты организма (хронометражно-табличным методом).
2. Составить меню-раскладку суточного рациона питания.
3. Определить фактическое потребление основных пищевых веществ и энергии с помощью таблиц содержания основных пищевых веществ и энергетической ценности пищевых продуктов и данных меню-раскладки.
4. Составить заключение об адекватности индивидуального питания потребностям организма и дать рекомендации по коррекции питания.
При организации питания той или иной группы населения, при определении калорийности рациона необходимо учитывать разнообразные факторы (пол, возраст, характер трудовой деятельности и др.).
“Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения” (2010) разработаны в 2008 году. Содержащиеся в “Нормах” величины носят обобщенный характер и относятся к группам лиц с одинаковыми характеристиками: пол, возраст, масса тела, размеры энерготрат.
Для определения потребности в энергии конкретного человека необходимы данные о его профессии, поле, возрасте и массе тела.
1. Хронометражно-табличный метод. Сущность его заключается в точной регистрации времени (хронометраже), затрачиваемом на выполнение различных видов деятельности, в том числе на сон и отдых за сутки. Полученные данные с помощью таблицы энергетических затрат при различных видах деятельности позволяют достаточно точно определить (рассчитать) суточные затраты энергии людей различных профессий.
Потребность в калориях можно рассчитать упрощенным методом, но менее точным, нежели хронометражно-табличным так: величину основного обмена человека в сутки нужно умножить на соответствующий КФА.
2. Далее составляется меню-раскладка суточного рациона, используя табличный или расчетный метод. Для подсчета энергетической ценности и химического состава рациона необходимо иметь перечень и количество продуктов, входящих в суточный рацион (меню-раскладку), и справочную таблицу «Содержание основных пищевых веществ и энергетическая ценность пищевых продуктов».
3. Оценка полноценности пищевого рациона. Данные, полученные при оценке индивидуального питания, а именно, содержание белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов, сравнивают с «Нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии различных групп населения.
4. По результатам гигиенической оценки меню-раскладки каждый студент должен составить заключение и предложить рекомендации по коррекции пищевого рациона с конкретными примерами введения в рацион или исключения из него определенных продуктов с учетом их количества; возможно использование биологически активных добавок к пище (БАД), витаминных препаратов, указать рекомендуемые способы кулинарной обработки продуктов.
Оценка индивидуального питания лабораторно-клиническими методами.
Общеклиническое обследование направлено на выявление недостаточного или избыточного потребления нутриентов и установление статуса питания человека
Более информативным считается показатель – индекс массы тела – (ИМТ), представляющий собой отношение величины фактической массы тела (кг) к длине тела (м), возведенной в квадрат:
Оптимальный диапазон ИМТ для мужчин составляет 20,1-25,0, для 17-летних юношей и девушек – 21,0, для женщин – 18,7-23,8.
Основные неспецифические признаки недостаточности питания: быстрая утомляемость, раздражительность (плаксивость), нарушение аппетита. Причиной их могут быть дефицит белков, витаминов А, С, Д, В1, цинка, железа, но могут быть и другие заболевания, не связанные с алиментарной недостаточностью.
Кроме того, при клиническом обследовании могут выявляться и различные специфические симптомы, характерные для дефицита различных нутриентов. Например, впалый живот – при энергетической недостаточности, отёчность – при недостаточности белка, судороги в мышцах – недостаточно натрия, калия, хлоридов и т.д.
Клинические методы оценки состояния питания должны подтверждаться биохимическими (клинико-лабораторными исследованиями. Однако следует помнить, что концентрация нутриентов в биологических средах (кровь, моча и др.) не всегда отражает уровень их содержания в тканях. Вполне приемлемо исследование волос и ногтей, мочи на содержания в них микроэлементов при оценке пищевого статуса, так как. их содержание в этих субстратах характеризует их длительные запасы.
Симптомы недостаточности белков. Недостаточное поступление с пищей белков нарушает равновесие процессов белкового распада и синтеза и сдвигает его в сторону превалирования распада собственных белков организма. При этом в первую очередь страдают органы и ткани, характеризующиеся высокой скоростью обновления белков и, в частности, кишечник и кроветворные органы. Поражение слизистой кишечника сопровождается ухудшением всасывания белков, железа и витаминов, развивается анемия, снижается продукция антител, т.е. ослабляется иммунитет, параллельно снижается интенсивность продукции гормонов, при этом возникают нарушения кожных покровов, волос, ногтей.
На уровне целостного организма дефицит белков у детей ведёт к нарушению роста, физического и нервно-психического развития. Недостаточность белков животного происхождения в период беременности приводит к гипотрофии плода, врождённым аномалиям развития ребёнка, к преждевременным родам и в последующем к генерализованной инфекции.
Оценка обеспеченности организма белками осуществляется различными методами: определение содержания в организме белков-маркёров, оценка обновления белков с использованием стабильных изотопов,.оценка уровня отдельных аминокислот и их метаболитов в крови, моче и др. биологических жидкостях и др
Симптомы дефицита ПНЖК. У детей отмечается задержка роста и нервно-психического развития, изменения состояния кожи (экземы). Дефицит их в рационе беременных ведёт к замедлению роста плода, нарушает миелинизацию проводящих путей головного мозга ребёнка, формирование сетчатки глаза.
Оценка обеспеченности липидами может производиться по содержанию триглицеридов и холестерина в крови.
Последствия дефицита пищевых волокон в рационе: выражается в замедление перистальтики кишечника, запоры, кишечные стазы, дискинезии, аппендицит, геморрой, полипоз. Последствия избыточного потребление углеводов: избыточная масса тела, ожирение, диабет. Углеводы исследуют по определению глюкозы в сыворотке крови, сахар, кетоновые тела – в моче.
Оценка обеспеченности организма йодом основана на исследовании его в моче (йодурия), сложнее определение в крови йодсодержащих гормонов щитовидной железы (трийодтиронина, Т3 и тетрайодтиронина Т4 и др. йодсодержащих белков).

Задание по формированию практических навыков:
Суточный рацион студента в возрасте 20 лет при энергозатратах 2550 ккал включает:
- белков – 48 г, из них 15 г животных;
- жиров – 64 г, из них 20 г растительных;
- углеводов – 300 г;
- Са – 400 мг;
- Р – 680 мг;
- витамина С – 8 мг.
Клиническое обследование. Жалобы: быстрая утомляемость, потеря аппетита. ИМТ – 18,9, Выявлено: поражение слизистой оболочки губ, себорейное шелушение кожи вокруг рта, на крыльях носа, ушах, в носогубных складках.
Дать оценку рациона питания студента по энергетической адекватности, качественной полноценности и сбалансированности питательных веществ. Определить гиповитаминоз.

Литература:
Основная:
1. Гигиена. / Под ред. Г.И.Румянцева. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. – С. 221-285.
Пивоваров Ю.П., Королик В.В., Зиневич Л.С. Гигиена с основами экологии человека. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – С. 121-240.
В.Р. Кучма. Гигиеническая оценка рационов питания обучающихся (воспитанников). – Методические рекомендации. – 2008.

Дополнительная:
1. Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ. МР.2.3.1. 1915-04.
2. Скурихин М.И., Волгарев М.Н. Химический состав пищевых продуктов. – Книга 1. – М.: ВО Агропромиздат, 1987.

Нормативные документы:
Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. – МР 2.3.1.24.32-08.

Оценка рационов питания организованных коллективов и разработка рекомендаций по их коррекции
Практические навыки: Уметь оценивать рационы питания организованных коллективов и давать рекомендации по их коррекции.

На основании анализа ежемесячных, годовых отчетов о расходе продуктов питания (балансовый метод), зная количество питающихся за месяц или за год, устанавливают потребление продуктов питания на одного человека в день. Далее по данным потребления рассчитывают химический состав и пищевую ценность рациона. Преимуществом балансового метода является то, что он основан на массовой статистической отчетности. Для более полной характеристики, необходимой при гигиенической оценке питания в различных организованных коллективах, следует пользоваться данными выборочного изучения питания по материалам меню-раскладок.
Изучение питания по меню-раскладкам осуществляется в коллективах, обеспеченных круглосуточным питанием (ясли и сады с круглосуточным пребыванием детей, школы-интернаты, детские дома, спортивные лагеря, больницы и пр.), а также в коллективах, обеспеченных частичным рационом (2-3-разовое питание): детские сады с дневным пребыванием детей, школы с продленным днем и пр.
Для изучения питания в целом районе или городе необходим правильный выбор определенной группы коллективов, однородной и достаточно представительной. Все отобранные для наблюдения коллективы должны относиться к одному типу учреждений (например, детские сады с круглосуточным пребыванием или детские сады с дневным пребыванием). Ассигнования на питание должны быть одинаковыми.
В исследованиях, направленных на изучение питания определенных групп населения, основным изучаемым признаком следует считать содержание белков животного происхождения в суточном рационе. Это обосновано тем, что белки высокой биологической ценности имеют важнейшее физиологическое значение. При исследовании питания часто обнаруживаются значительные колебания содержания их в рационе. Для содержания белков животного происхождения в рационе считаются вполне приемлемыми колебания среднего отклонения в пределах ±15г.
Для анализа в этих учреждениях отбирают определенное количество ежедневных меню-раскладок и подвергают их изучению и статистической обработке. Выбор меню-раскладок следует проводить объективно. Так, не следует отбирать меню-раскладки, когда заведомо увеличено количество отпускаемых продуктов: например, в праздничные дни. Чтобы избежать случайных дней и полнее изучить разнообразие рационов по дням, желательно подвергнуть анализу меню-раскладки за несколько дней подряд - 7-8 дней в каждом месяце или через равные промежутки времени (через 1-2 дня). Для характеристики питания в течение года следует изучить не менее 72-80 дней, при этом в течение каждого сезона 20-30 дней. Меню-раскладки, по которым проводится оценка питательной ценности рационов, должны быть тщательно сверены с подлинниками и заверены администрацией коллектива.
В меню-раскладках должно быть указано точное и полное наименование продукта, например: для мяса должен быть указан вид и сорт, для хлеба - из какой муки он выпечен и т. п. Обычно в раскладках приводятся вес брутто продуктов, поэтому при расчете необходимо учитывать нормы отходов, имеющие место при кулинарной обработке.
Данные меню-раскладок анализируют с точки зрения правильности составления меню. При этом обращают внимание на его разнообразие, частоту повторяемости одних и тех же блюд в течение дня или в течение обследуемого периода, на количество различных блюд в рационе (закуски, супы, вторые блюда и т. д.), распределение блюд по отдельным приемам пищи. Физиологическая оценка питания проводится на основании расчета химического состава рациона с помощью таблиц химического состава питательной ценности продуктов. Расчет химического состава ведется на усвояемую часть продукта. При определении химического состава рациона следует учитывать содержание белков, в том числе белков животного происхождения, жиров, в том числе животного происхождения, углеводов, калорийность, содержание витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, никотиновой кислоты, витамина А, в том числе каротина и др.), минеральных веществ (кальция, фосфора, железа, магния и др.). Рассчитывая содержание витаминов в рационе, обязательно следует учитывать потери витаминов при кулинарной обработке.
Однако ценность обследования значительно повышается, если статистическая обработка меню-раскладок сопровождается химическим исследованием рациона. Последнее дает более правильное представление о фактическом состоянии питания. Поэтому необходимо периодически проводить лабораторный контроль соответствия фактического питания данным меню-раскладок.

Литература:
В.Р. Кучма. Гигиеническая оценка рационов питания обучающихся (воспитанников). – Методические рекомендации. – 2008.

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ
Практические навыки: уметь давать гигиеническую оценку качества продуктов питания и определять их пригодность для питания.

Гигиеническая оценка качества пищевых продуктов производится по результатам санитарно-гигиенической экспертизы – комплекса практических мероприятий, направленных на определение качественного состояния продуктов с целью установления возможности и порядка их реализации для питания.
Основным видом санитарного законодательства, регламентирующего качество пищевых продуктов, являются государственные стандарты (ГОСТ), обязательные для соблюдения в стране. На пищевые продукты, не имеющие утвержденного ГОСТ, разрабатываются технические условия (ТУ). Кроме того, качество пищевых продуктов регламентируется санитарными нормами и правилами (СанПиН). В настоящее время на территории России действуют санитарные правила и нормы СанПиН 2.3.2.560-96 “Гигиенические требования к качеству и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов”.
Все пищевые продукты должны удовлетворять гигиеническим требованиям вышеназванных нормативных документов, должны быть свежими, не загрязненными, не инфицированными, иметь свойственный им состав и не подвергаться фальсификации.
Санитарно-гигиеническая экспертиза продуктов питания проводится в плановом и экстренном, внеплановом порядке.
Плановая экспертиза проводится в следующих направлениях:
контроль за качеством скоропортящихся продуктов (молочных, вареных колбасных, кремовых кондитерских, кулинарных изделий и др.).
контроль за выпуском новых изделий и материалов, контактирующих с пищевыми продуктами;
контроль на соответствие продуктов рецептурам;
контроль за содержанием остаточных количеств пестицидов, солей тяжелых металлов, антибиотиков, примесей сорных растений, пищевых добавок (консервантов, красителей, стабилизаторов и др.);
контроль за качеством (доброкачественностью) и питательной ценностью готовой пищи в детских учреждениях, учебных заведениях, пищеблоках лечебных и лечебно-профилактических учреждений, предприятиях общественного питания.
Внеплановая экспертиза проводится по эпидемиологическим показаниям (подозрение на пищевое отравление или пищевую инфекцию, бактериальное или химическое загрязнение продукта в процессе его производства, хранения, транспортировки), в спорных случаях в порядке арбитража, а также по поручению государственных, следственных органов и по заявлениям контролирующих организаций.
Оценка доброкачественности продуктов питания (санитарная экспертиза) включает несколько этапов.
Изучение документов, характеризующих партию продуктов, в ходе которого обращают внимание на условия и сроки хранения, условия реализации, сведения о качестве продуктов.
Осмотр партии продуктов включает оценку состояния тары (наличие повреждений, деформаций, загрязнения, промокания, следы вскрытия), маркировку тары и дополнительные надписи на ней.
Вскрытие тары (единиц упаковки) и определение подлинности продуктов; количество вскрываемых тарных мест – не менее 5-10% мест от партии. При наличии поврежденных единиц упаковки они вскрываются все.
Органолептическое исследование продуктов производится путём определения внешнего вида, цвета, запаха и др. Вкус продукта проверяют только при отсутствии подозрений на доброкачественность. При оценке вкуса продукт не проглатывают. Результаты осмотра партии оформляют актом.
Отбор проб для лабораторного исследования производится таким образом, чтобы изъятые образцы отражали качество всей партии продуктов. Для этого из каждой вскрытой единицы упаковки отбирают одинаковые по массе (объему) точечные пробы в соответствии с необходимыми нормами. Из совокупности отдельных проб готовится средняя смешанная проба, направляемая на лабораторное исследование. Образцы проб упаковывают в чистую посуду, бумагу или полиэтиленовые пакеты; для бактериологического исследования – в стерильную тару. Пробы маркируют (номер образца, название продукта, вес, объём), опечатывают и вместе с актом отбора направляют в лабораторию санитарно-эпидемиологического учреждения. При этом образцы скоропортящихся продуктов должны доставляться на исследование не позднее 4-х часов после их отбора.
Лабораторное исследование. Экспертиза качества продуктов проводится в целях выявления: причин изменений их органолептических свойств; наличия вредных примесей в концентрациях выше ПДК; отклонений в химическом составе; эпидемиологических данных, свидетельствующих о возможности инфицирования продукта.
Оформление заключения. По результатам лабораторного исследования даётся заключение.
Оценка результатов лабораторного исследования продуктов дается на основании сопоставления полученных данных с требованиями ГОСТа. Выделяют две категории качества продуктов:
Продукт пригодный для питания без ограничений, стандартный.
Это полноценный продукт, имеющий хорошие органолептические свойства, безвредный для здоровья, отвечающий всем требованиям ГОСТа или ТУ.
Продукт нестандартный. Эта категория качества включает
следующие продукты:
- продукт пригодный для питания, но пониженного качества. Это продукт, не полностью отвечающий требованиям ГОСТа или имеющий какой-либо недостаток, который, однако, незначительно ухудшает его органолептические свойства и не делает его опасным для здоровья потребителя. Например, сметана с пониженным содержанием жира или картофель с высоким процентом отходов. Такие продукты допускаются к употреблению с условием, что потребитель будет осведомлен о пониженной ценности продукта;
- условно годный продукт. Это продукт с пороками, делающими его непригодным для употребления без предварительной обработки, которая проводится с целью обезвреживания или улучшения органолептических свойств. Например, молоко с повышенной кислотностью, простоквашу-самоквас запрещается использовать непосредственно, но допускается переработка в кисло-молочные продукты или для выпечки. Разрешая использование условно годного продукта, санитарный врач указывает способ обработки и лиц, ответственных за ее проведение;
- недоброкачественный (несъедобный) продукт. Это пищевой продукт, имеющий недостатки, не допускающие его использования для питания. Например, низкие органолептические свойства, загрязнение патогенной микрофлорой или ядовитыми веществами. Недоброкачественные пищевые продукты с разрешения ветеринарной службы могут направляться на корм животным или уничтожаются путем сжигания или закапывания после предварительной обработки дезинфицирующими средствами или нефтепродуктами, делающими продукт абсолютно непригодным в пищу;
- фальсифицированный продукт (от лат.falsificare
· подделывать). Это продукт, натуральные свойства которого изменены с целью обмана потребителя. В фальсифицированном продукте пороки преднамеренно маскируют для придания внешних признаков доброкачественности (разбавление молока водой, добавление соды и крахмала в молоко). Фальсификация пищевых продуктов рассматривается как уголовное преступление.
Суррогатами (от лат. surrogatus
· поставленный вместо другого) называют пищевые продукты, вырабатываемые для замены натуральных. Они лишь отчасти заменяют натуральный продукт, в основном по органолептическим свойствам (внешний вид, вкус, цвет), но не обладают всеми его свойствами, уступают им в питательной ценности. Например, сахарин вместо сахара, цикорий вместо кофе, соя вместо шоколада. В нашей стране суррогаты разрешаются к употреблению в том случае, если они не вредны для здоровья и потребитель осведомлен об их составе и происхождении.
Методы исследования качества основных продуктов питания
Исследование молока
Внешний вид и консистенцию молока исследуют, рассматривая его в прозрачном сосуде. Молоко должно представлять собой однородную жидкость без осадка. Консистенция молока не должна быть водянистой, слизистой.
Цельное молоко при стекании оставляет на стенках сосуда белый след. Молоко жидкой консистенции (водянистое) быстро стекает со стенки без следа, а при слизистой или тягучей консистенции оно имеет повышенную вязкость и тянется по стенкам сосуда.
Цвет молока определяют в стакане на белом фоне. Цельное коровье молоко имеет белый цвет со слабо желтоватым оттенком; топленое – с кремовым оттенком; нежирное, снятое или разбавленное водой молоко имеет синеватый оттенок.
Запах свежего молока своеобразный, молочный, приятный. Кисловатый запах указывает на начавшийся процесс скисания молока, а развитие в молоке гнилостных бактерий обусловливает запах аммиака, сероводорода. Посторонние запахи могут появляться при хранении молока вблизи пахучих веществ (керосина, скипидара, нафталина, мыла, селедки и др.).
Вкус свежего молока приятный, слегка сладковатый. Для топленого молока характерен выраженный привкус пастеризации, для белкового и восстановленного – сладковатый привкус. Кислый вкус указывает на скисание молока. Горький, солоноватый и другие привкусы обусловлены использованием животными несоответствующего корма (полынь, помои, чеснок, лук и др.) или при неопрятном содержании и доении коровы (использовании грязной посуды, болезни вымени, применении лекарственных веществ).
Удельный вес (плотность) свежего молока находится в пределах от 1,027 до 1,034 г/смі. Прибавление к молоку воды вызывает уменьшение плотности, а снятие сливок повышает плотность молока. Определение плотности производится с помощью лактоденсиметра.
Кислотность молока является показателем его свежести и до некоторой степени натуральности, она обусловлена наличием молочной кислоты, фосфатов и белков. Кислотность выражается в градусах Тернера (єТ). За 1 єТ принимают 1 мл 0,1 н. раствора едкого натрия (калия), израсходованного на нейтрализацию кислот в 100 мл молока. В норме кислотность пастеризованного коровьего молока не должна быть выше 21 єТ, молока, поставляемого в детские учреждения – 19 єТ. Молоко, разбавленное водой или с примесью соды, имеет кислотность ниже 16 єТ.
Определение примесей в молоке. Фальсифицированное молоко может содержать пищевую соду (задерживает скисание) и крахмал (маскирует разбавление молока водой). Присутствие соды выявляется розоловой кислотой, при этом молоко приобретает розовый цвет. Крахмал выявляют при помощи раствора Люголя, окрашивающего молоко с крахмалом в синий цвет.
Не допускается употребление молока с посторонними запахами и привкусами, с тягучей, неоднородной консистенцией, с необычным цветом и другими органолептическими дефектами.
Молоко пониженного качества (маложирное, с повышенной кислотностью, механической и бактериальной загрязненностью) может быть допущено к употреблению только после соответствующей обработки (фильтрация с последующей термической обработкой, переработка в кисломолочные продукты, использование для изготовления молочных блюд и кулинарных изделий и др.).
Исследование мяса
Гигиеническая экспертиза мяса основывается главным образом на показателях его свежести (органолептических и химических), микробной загрязненности и зараженности паразитами.
Внешний вид. При внешнем осмотре отмечают цвет мышечной ткани и жира на поверхности мяса. Свежее мясо имеет темно-красноватый цвет, на разрезе его поверхность блестящая с мраморностью, слегка влажная. Обращают внимание на наличие ослизнения поверхности, увлажненность и липкость мяса на поверхности и на разрезе. К разрезу прикладывают фильтровальную бумагу. Свежее мясо на фильтровальной бумаге оставляет легкую увлажненность, несвежее полностью пропитывает бумагу.
Консистенция свежего мяса плотная и эластичная, на разрезе от легкого надавливания пальцем образуется ямка, которая в свежем мясе выравнивается быстро, в мясе сомнительной свежести – медленно (в течение минуты). Несвежее мясо утрачивает упругость.
Запах. Свежее мясо имеет приятный запах, характерный для каждого вида животного. Сначала определяют запах поверхностного слоя, затем на разрезе, в толще мышечной ткани, особенно прилегающей к кости.
Запах мяса отчетливее выявляется пробой “на нож”: нагревают нож в стакане с горячей водой и вводят его в толщу мяса, стремясь достигнуть кости (мясо начинает портиться в глубине, у кости), затем определяют запах, исходящий от ножа. Неприятный, гнилостный запах лезвия ножа свидетельствует о начавшейся порче мяса.
Свежесть мяса можно определить пробной варкой: 30-50 г мяса, разрезанного на кусочки, прокипятить в небольшом количестве дистиллированной воды в течение 20-30 минут в кастрюле, закрытой крышкой. Определяют запах в момент появления паров при открывании кастрюли. При варке свежего мяса получается прозрачный бульон с легкой опалесценцией и приятным запахом. В случае порчи мяса бульон будет мутным, с неприятным запахом.
Цвет и запах жира. Жир свежего мяса крупного рогатого скота белый, желтоватый или желтый (в зависимости от возраста животного), твердый, при раздавливании крошится, отсутствует запах прогоркания. Жир мелкого рогатого скота белого цвета, плотный, без запаха прогоркания. Жир несвежего мяса имеет зеленоватый или сероватый цвет и неприятный гнилостный запах, при раздавливании пальцами он мажется и липнет.
Исследование хлеба
Внешний вид. Хлеб должен иметь определенную, установленную для данного образца форму (формовой – выпеченный в формах, подовый – выпеченный на противнях), гладкую, ровную, блестящую поверхность, без трещин, вздутий, пригорелых мест и посторонних включений. Верхняя корка не должна отставать от мякиша. У ржаного хлеба она имеет коричневато-бурый цвет, у пшеничного – светло- или темно-желтый. Нижняя корка не должна содержать золы или углей и около нее не должно быть закала – слоя непропеченного теста. Толщина корок не должна превышать 0,5 см.
Мякиш на разрезе должен быть однородным, без мучных прослоек, мелко пористым, хорошо пропеченным и эластичным (ямка от надавливания пальцем должна быстро выравниваться).
Запах должен быть свойственен данному виду хлеба, ароматным, приятным.
Вкус также должен быть приятным, без горечи и постороннего привкуса, без хруста на зубах от минеральных примесей. Горьковатый или затхлый вкус хлеба указывает на использование недоброкачественной муки или неправильное его хранение.
Не допускается к употреблению хлеб, пораженный плесенью, картофельной болезнью и пигментообразующими бактериями.
Влажность хлеба является показателем питательной ценности, так как каждый лишний процент влаги уменьшает энергетическую ценность одного кг хлеба на 40-50 ккал. Кроме того, избыток влаги снижает вкусовые достоинства хлеба и затрудняет его переваривание. Хлеб с повышенной влажностью быстрее плесневеет.
Кислотность хлеба зависит от кислотности муки, из которой он выпекается. Кроме того, в процессе хлебопечения при брожении теста образуются молочная и уксусная кислоты. Наличие в хлебе органических кислот имеет вкусовое и диетическое значение. Умеренная кислотность хлеба придает ему приятный вкус и способствует более совершенному усвоению. Хлеб с высокой кислотностью невкусен и может активизировать процессы брожения в желудочно-кишечном тракте.
Кислотность хлеба, как и муки, выражается в градусах, т.е. количеством миллилитров 1 н. раствора едкого натрия (или калия), израсходованных на нейтрализацию кислот, содержащихся в 100 г хлеба.
Пористость хлеба
· это общий объем пор, заключенных в объеме мякиша, выраженный в процентах. Пористость является показателем доброкачественности хлеба – при высокой пористости увеличивается площадь соприкосновения хлеба с пищеварительными соками, облегчается процесс его переваривания, повышается усвояемость. Этот показатель характеризует качество выпечки хлеба и доброкачественность муки.
Нормы влажности, кислотности и пористости различных сортов хлеба
Вид хлеба
Влажность в %, не более
Кислотность в градусах, не более
Пористость в %, не менее

Ржаной из обойной муки 95 % выхода
49
12
45

Ржано-пшеничный
49
11
47 – 50

Пшеничный из муки:




96 % выхода
45
7
55

85 % выхода
43
4
68

30 % выхода
43
3
75


Задания по формированию практических навыков:
Задача 1. При исследовании молока по органолептическим и физико-химическим показателям установлено:
- цвет – белый, с желтоватым оттенком;
- осадок отсутствует;
- консистенция – водянистая;
- удельный вес при 20
·С – 1,026 г/см3;
- кислотность – 23
·Т;
- содержание лактозы – 3%;
- содержание жира – 2,8%.
Оцените качество молока и дайте заключение о пригодности его в питании детей.
Задача 2. В студенческую столовую завезён хлеб пшеничный. При внешнем осмотре установлено: форма круглая, поверхность гладкая, без трещин и посторонних включений. Мякиш равномерно пористый, эластичный, без посторонних включений, от верхней корки не отстаёт, следов непромеса и закала нет; цвет, вкус, запах – свойственные данному виду хлеба. Влажность – 47%; кислотность – 9
·Т, пористость – 55%. Оцените качество хлеба и решите вопрос о возможности его использования в питании.

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ
Практические навыки: уметь давать оценивать качество питьевой воды по данным лабораторного анализа.

Основными нормативными документами, регламентирующими качество питьевой воды, являются:
1. "Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества". Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН 2.1.4.1074-01.
2. "Гигиенические требования к качеству воды нецентрализованного водоснабжения Санитарная охрана водоисточников". Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН 2.1.4.1175-02.
Согласно действующим СанПиН, питьевая вода должна быть безопасна в эпидемическом и радиационном отношении; безвредна по химическому составу; иметь благоприятные органолептические свойства.
Гигиенические требования к основным показателям качества питьевой воды централизованного водоснабжения представлены в таблицах.
Микробиологические и паразитологические показатели качества питьевой воды
Показатели
Единицы измерения
Нормативы

Термотолерантные колиформные бактерии
Число бактерий в 100 мл
(3-х кратное исследование)
Отсутствие

Общие колиформные бактерии (
Число бактерий в 100 мл
(3-х кратное исследование)
Отсутствие

Общее микробное число (
Число образующих колонии
бактерий в 1 мл
Не более 50

Колифаги ((
Число бляшкообразующих
единиц (БОЕ) в 100 мл
Отсутствие

Споры сульфитредуцирующих клостридий (((
Число спор в 20 мл
Отсутствие

Цисты лямблий ((
Число цист в 50 л
Отсутствие

Примечания:
(превышение норматива не допускается в 95% проб, отбираемых в точках водозабора наружной и внутренней водопроводной сети в течение 12 месяцев, при количестве исследуемых проб не менее 100 за год;
(( определение проводится только в системах водоснабжения из поверхностных источников перед подачей воды в распределительную сеть;
((( определение проводится при оценке эффективности технологии обработки воды.

Основные физико-химические показатели качества питьевой воды
Показатели
Единицы измерения
Нормативы (ПДК), не более
Показатель вредности
Класс опасности

О б о б щ е н н ы е п о к а з а т е л и

Водородный показатель
рН
в пределах 6-9



Общая минерализация (сухой остаток)
мг/л
1000 (1500)



Жесткость общая
мг-экв./л
7,0 (10)



Окисляемость перманганатная
мг/л
5,0



Нефтепродукты (суммарно)
мг/л
0,1



Поверхностно-активные вещества
(ПАВ), анионоактивные
мг/л
0,5



Фенольный индекс
мг/л
0,25



Н е о р г а н и ч е с к и е в е щ е с т в а

Алюминий (Аl3+)
мг/л
0,5
с.-т.
2

Барий (Ba2+)
-«-
0,1
с.-т.
2

Бериллий (Bе2+)
-«-
0,0002
с.-т.
1

Бор (В, суммарно)
-«-
0,5
с.-т.
2

Железо (Fe, суммарно)
-«-
0,3 (1,0)
орг.
3

Кадмий (Сd, суммарно)
-«-
0,001
с.-т.
2

Марганец (Мn, суммарно)
-«-
0,1 (0,5)
орг.
3

Медь (Сu, суммарно)
-«-
1,0
орг.
3

Молибден (Mo, суммарно)
-«-
0,25
с.-т.
2

Мышьяк (Аs, суммарно)
-«-
0,05
с.-т.
2

Никель (Ni, суммарно)
-«-
0,1
с.-т.
3

Аммиак
-«-
2,0
с.-т.
3

Нитриты
-«-
3,3
с.-т.
3

Нитраты (по NO3-)
-«-
45
с.-т.
3

Ртуть (Нg, суммарно)
-«-
0,0005
с.-т.
1

Свинец (Рb, суммарно)
-«-
0,03
с.-т.
2

Селен (Se, суммарно)
-«-
0,01
с.-т.
2

Стронций (Sr2+)
-«-
7,0
с.-т.
2

Сульфаты (SО4)
-«-
500
орг.
4

Фториды (F)
- I и II климатический район
- III климатический район

-«-
-«-

1,5
1,2

с.-т.
с.-т.

2
2

Хлориды (Сl-)
-«-
350
орг.
4

Хром (Сr6+)
-«-
0,05
с.-т.
3

Цианиды (СN)
-«-
0,035
с.-т.
2

Цинк (Zn2+)
-«-
5,0
орг.
3

О р г а н и ч е с к и е в е щ е с т в а

Гамма-ГХЦГ (линдан)
-«-
0,002
с.-т.
1

ДДТ (сумма изомеров)
-«-
0,002
с.-т.
2

2,4 – Д
-«-
0,03
с.-т.
2

Примечание: величина в скобках может быть установлена по постановлению главного санитарного врача по соответствующей территории для конкретной системы водоснабжения.

Содержание вредных химических веществ, поступающих и образующихся в воде в процессе её обработки в системе водоснабжения
Показатели
Нормативы (ПДК),
не более, мг/л
Показатель вредности
Класс
опасности

Остаточный свободный хлор

Остаточный связанный хлор
В пределах
0,3 - 0,5
В пределах
0,8 - 1,2
орг.

орг.
3

3

Хлороформ (при хлорировании воды)
0,2
с.-т.
2

Озон остаточный
0,3
орг.


Формальдегид (при озонировании воды)
0,05
с.-т.
2

Полиакриламид(
2,0
с.-т.
2

Активированная кремниевая кислота (по Si)(
10
с.-т.
2

Полифосфаты (по РО43-)
3,5
орг.
3

Остаточные количества алюминия и железосодержащих коагулянтов
см. табл. физико-химических
показателей



Примечания:
При обеззараживании воды свободным хлором время его контакта с водой должно составлять не менее 30 минут, связанным хлором – не менее 60 минут.
Контроль за содержанием остаточного хлора производится перед подачей воды в распределительную сеть.
При одновременном присутствии в воде свободного и связанного хлора их общая концентрация не должна превышать 1,2 мг/л.
В отдельных случаях по согласованию с центром Госсанэпиднадзора может быть допущена повышенная концентрация хлора в питьевой воде.
( Полиакриламид и активированная кремниевая кислота – флокулянты, которые используют для ускорения и повышения эффективности коагуляции воды.
Требования к органолептическим свойствам питьевой воды
Показатели
Единицы измерения
Нормативы, не более

Запах
Баллы
2

Привкус
Баллы
2

Цветность
Градусы
20 (35)

Мутность
ЕМФ (единицы мутности по стандартной шкале) или мг/л по каолину
1,5 (2,0)

Примечание: величина в скобках может быть установлена по постановлению главного санитарного врача по соответствующей территории для конкретной системы водоснабжения.
Показатели радиационной безопасности питьевой воды
Показатели
Единица измерения
Норматив
Показатель вредности

Общая альфа-радиоактивность
Общая бета-радиоактивность
Бк/л
Бк/л
0,1
1,0
Радиац.
Радиац.

Примечание: при превышении нормативов общей активности проводится идентификация присутствующих в воде радионуклидов, измерение индивидуальных концентраций и их оценка в соответствии с гигиеническими нормативами.
Гигиенические требования к качеству питьевой воды нецентрализованного (местного) водоснабжения
Нецентрализованным водоснабжением является использование для питьевых и хозяйственных нужд населения воды подземных источников, забираемой с помощью различных сооружений и устройств, открытых для общего пользования или находящихся в индивидуальном пользовании, без подачи её к месту расходования.
Наиболее распространенными водозаборными сооружениями в населенных местах являются шахтные и трубчатые колодцы различных конструкций и глубины, а также каптажи родников (ключей).
Вода источников нецентрализованного водоснабжения, как правило, используется населением без предварительной обработки. Следовательно, она должна отвечать всем основным требованиям к воде питьевой и обеспечивать безопасность для здоровья населения. Однако предъявлять к воде колодцев и родников такие же высокие требования, как к воде централизованного водоснабжения, нереально, поэтому в практике санитарно-эпидемиологического надзора используется ограниченный перечень показателей, установленный СанПиН 2.1.4.1175-02.
Нормативы качества питьевой воды нецентрализованного водоснабжения
Показатели
Единицы измерения
Норматив

Запах
Привкус Прозрачность
Цветность
Окисляемость перманганатная
Общее микробное число

Аммиак (по азоту)
Нитриты
Нитраты (по NО3-)
баллы
баллы
cм по шрифту Снеллена градусы
мг/л
число образующих колонии бактерий в 1 мл
мг/л
мг/л
мг/л
не более 2-3
не более 2-3
не менее 30
не более 30 в пределах 5-7
100

2,0
3,3
45


Задания по формированию практических навыков:
Задача. Питьевая вода для детского комбината поступает из скважины централизованно. Однако персонал отмечает опалесцирующий цвет воды и наличие желтоватого осадка в посуде, хранящей воду. Результаты анализа воды представлены ниже.

Прозрачность
Цветность
Вкус
Запах
рН
Жесткость
Азот аммиака
Азот нитритов
Азот нитратов
Окисляемость
Железо
Хлориды
Сульфаты
Фтор
Стронций
Свинец
Сухой остаток
Общее микробное число
Общие колиформные бактерии
23 см
20 градусов
2 балла
1 балл
8,7
6,8 мг-экв/л
0,02 мг/л
0,17 мг/л
0,1 мг/л
4 мг/л
2,1 мг/л
300 мг/л
400 мг/л
1,5 мг/л
2,1 мг/л
0,02 мг/л
1500 мг/л
29
Отсутствуют

Оцените качество воды по результатам представленного анализа и возможность применения такой воды для хозяйственно-питьевых нужд.

Оценка условий пребывания больных в стационарах различного типа по данным микроклимата, инсоляции и вентиляции лечебных помещений
Практические навыки: уметь оценивать условия пребывания больных в стационарах различного типа по данным микроклимата, инсоляции и вентиляции лечебных помещений.

Для комплексной оценки условий пребывания больных в стационарах различного типа с учетом параметров микроклимата, инсоляции и вентиляции необходимо знать соответствующие гигиенические нормативы.
В санитарной практике значительное внимание уделяется исследованию микроклимата, под которым понимают состояние воздушной среды, определяемое комплексом физических факторов (атмосферное давление, температура, влажность и др.) в ограниченном пространстве, оказывающее влияние на терморегуляцию организма. В больницах, школах, общественных и жилых зданиях, а также на производстве при неправильной эксплуатации помещений, могут наблюдаться значительные изменения в физическом и химическом состоянии воздуха, которые способны вызвать ряд неблагоприятных реакций со стороны организма человека.
Расчетные температуры, влажность и скорость движения воздуха в палатах и лечебно-диагностических помещениях ЛПО принимается в соответствии с действующим СНиП 2.08.02-89. «Общественные здания и сооружения»
В жилых помещениях, классах, аудиториях, больничных палатах комфортное состояние воздушной среды (при прочих оптимальных показателях микроклимата) обусловливает подвижность воздуха для холодного периода года 0,01 м/с, для тёплого периода года 0,15 м/с; в производственных помещениях допустима скорость движения воздуха 0,3 м/с.
Несоблюдение гигиенических требований к естественному освещению ухудшает гигиенические условия пребывания людей в обитаемых помещениях, вызывает функциональные нарушения в организме, способствует развитию различных заболеваний, в том числе близорукости, рахита, анемии, а также травматизму.
Большое значение для обитаемых помещений имеет ориентация окон по сторонам горизонта, т. к. от этого, главным образом, зависит инсоляция – облучение прямым солнечным светом и инсоляционный режим помещений – продолжительность и интенсивность их освещения прямыми солнечными лучами. В средних широтах различают три основных типа инсоляционного режима.
Типы инсоляционного режима помещений умеренной климатической зоны северного полушария
Инсоляционный режим
Ориентация по сторонам горизонта
Время инсоляции, ч
Процент инсолируемой площади пола

Максимальный
Умеренный
Минимальный
ЮВ, ЮЗ
Ю, В
СВ, СЗ
5-6
3-5
<3
80
40-50
<30

Максимальный режим инсоляции рекомендуется для детских, туберкулезных, травматологических отделений, палат для выздоравливающих больных, веранд и комнат дневного пребывания.
Умеренный режим должен предусматриваться в инфекционных, хирургических и общесоматических отделениях.
Для операционных, отделений реанимации и интенсивной терапии, ожоговых, онкологических, неврологических, а также кухонь пищеблоков оптимальным является минимальный инсоляционный режим.
Инсоляционный режим больничных помещений имеет значение как фактор профилактики внутрибольничных инфекций. В целях обеспечения оздоровительного действия УФ – излучения должно быть предусмотрено непрерывное солнечное облучение любых обитаемых помещений продолжительностью не менее 3 ч в день на всех географических широтах страны в период с 22 марта по 22 сентября. Особенно недопустимо отклонение от указанных норм продолжительности инсоляции в палатах для туберкулёзных и инфекционных больных.
Все основные помещения больниц, родильных домов должны иметь естественное освещение. Ориентация окон основных помещений в ЛПУ должна соответствовать СанПиН 2.1.3.1375-03.

Помещения
Географическая широта


южнее
45є с. ш.
в пределах 45-55є с. ш.
севернее
55є с. ш.

Операционные, реанимационные, залы родовые, секционные
С, СВ, СЗ
С, СВ, СЗ
С, СВ, СЗ, В

Палаты туберкулезных и инфекционных больных
Ю, ЮВ, В,
СВ *, СЗ *
Ю, ЮВ, В,
СВ *, СЗ *
Ю, ЮВ, ЮЗ,
СВ *, СЗ *

Палаты интенсивной терапии, детских отделений для детей в возрасте до 3-х лет, комнаты игр в детских отделениях
Не допускается на запад, для палат интенсивной терапии – на запад и юго-запад


Для большинства палат соматических отделений благоприятной является ориентация Ю, ЮВ; допустимая ориентация – ЮЗ, В; неблагоприятная – З, СЗ, С, СВ.
Неудовлетворительное качество воздушной среды является фактором риска заболеваний органов дыхания, сердца, почек, причиной возникновения и распространения внутрибольничных инфекций (особенно воздушно-капельных) и гнойно-септических осложнений, частота которых при отсутствии вентиляции может достигать 20-30% и более, но резко снижается при наличии рационального воздухообмена.
Вне зависимости от наличия систем принудительной вентиляции во всех лечебно-диагностических помещениях, за исключением помещений чистоты класса А, должна быть предусмотрена возможность естественного проветривания.
Для расчета эффективности естественной вентиляции применяется КА (коэффициент аэрации или форточный коэффициент), представляющий собой отношение площади действующих форточек к площади пола помещения (допустимое значение его 1:50, оптимальное – 1:40).
Самостоятельные системы вентиляции предусматриваются для помещений операционных, реанимационных, рентген-кабинетов, лабораторий. Допускаются общие системы приточно-вытяжной вентиляции для группы помещений одного или нескольких структурных подразделений, кроме помещений чистоты класса А. В асептических помещениях приток должен преобладать над вытяжкой. В помещениях инфекционного профиля вытяжка преобладает над притоком. В целях обеспечения постоянных показателей заданных параметров воздуха приточно-вытяжная система вентиляции помещений чистоты класса А должна работать в непрерывном режиме. Воздухообмен в палатах и отделениях должен быть организован так, чтобы не допустить перетекания воздуха между палатными отделениями, между палатами, между смежными этажами.

Задание по формированию практических навыков:
При санитарно-гигиеническом обследовании операционной стационара получены следующие результаты:
Операционная размещается на втором этаже в тупиковой части блока здания.
Высота помещения – 3 м, площадь – 36 м2.
Ориентация – СВ
Температура воздуха – 23є С; относительная влажность – 43 %.
Организована приточно-вытяжная вентиляция с кратностью воздухообмена +8,5–6,5.
Дать гигиеническую оценку полученным результатам.

Литература:
Основная:
1. Гигиена / под ред. Г.И. Румянцева. – М.: ГЕОТАР Медицина, 2009. – 608 с.

Дополнительная:
1. Стрельникова, Л.А. Гигиена лечебно-профилактических учреждений: учебное пособие / Л.А. Стрельникова, Л.П. Волкотруб, Т.В. Андропова, О.В. Сафронова; под ред. проф. Л.П. Волкотруб. – Томск: СибГМУ, 2007. – 126 с.
2. СанПиН 2.1.3.2630 – 10 Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельностью –
3. СанПиН 2.2.1/2.1.1.1076-01. Санитарные правила и нормы «Гигиенические требования к инсоляции и солнцезащите помещений жилых и общественных зданий и территорий».
4. СНиП 2.08.02-89. Строительные нормы и правила «Общественные здания и сооружения». – М., 1989.
5. СанПиН 2.2.1/2.1.1.1278-03. Санитарные правила и нормы «Гигиенические требования к естественному, искусственному и совмещенному освещению жилых и общественных зданий».
Радиационная защита при работе с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений
Практические навыки: оценивать систему радиационной защиты при работе с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений.

Ионизирующее излучение – любое излучение, за исключением видимого света и ультрафиолетового излучения, взаимодействие которого со средой приводит к ее ионизации, т.е. к образованию зарядов обоих знаков. Все виды ионизирующих излучений разделяют на электромагнитные и волновые – фотонные (рентгеновское и
·-излучение) и корпускулярные (
·-,
·-, нейтронное, протонное излучения). Вместе с тем, любая частица имеет волновую природу, а любая волна – свойства частицы (кванта).
Хотя на искусственные источники ионизирующих излучений приходится около пятой части всей полученной населением эффективной эквивалентной дозы, именно оно (за счёт медицинского облучения) вносит основной вклад в возникновение дополнительных случаев онкологических заболеваний (отдалённые вероятностные эффекты, связанные с мутациями).
Медицинское облучение включает диагностическое (рентгеноскопия, рентгенография, флюорография, сцинтиграфия, компьютерная томография, радиоизотопная диагностика), лечебное (гамма-терапия, рентгенотерапия, радиоаппликационная терапия, внутриполостная и внутритканевая радиотерапия и др.).
Для оценки радиационной обстановки определяют экспозиционную дозу, измеряемую в рентгенах (Р). 1 рентген соответствует образованию в 1 см3 воздуха под воздействием гамма- и рентгеновского излучения при 0є С и 760 мм рт. ст. 2,08*109 пар ионов.
Биологический эффект при воздействии ионизирующего излучения определяется количеством поглощенной энергии на единицу массы, т.е. поглощенной дозой. В международной системе единиц она измеряется в Греях: 1Гр соответствует 1 джоулю энергии, поглощенному в 1 кг вещества.
Эквивалентная доза – доза любого вида излучения при облучении биологического объекта, приравненная по биологическому эффекту к рентгеновскому или гамма-излучению. Это поглощенная доза в органе или ткани, умноженная на соответствующий взвешивающий коэффициент для данного вида излучения. Системная единица измерения – дж/кг = зиверт (Зв). Внесистемная единица эквивалентной дозы – бэр (биологический эквивалент рентгена или рада). Бэр – поглощенная доза любого вида ионизирующего излучения, которая вызывает такой же биологический эффект, как 1 рад (0,01 Гр) рентгеновского излучения. 1 Зв=100 бэр.
Эффективная доза используется как мера риска возникновения отдаленных последствий облучения всего тела и отдельных органов с учетом их радиочувствительности. Единица измерения – дж/кг = Зв. Она представляет сумму произведений эквивалентной дозы на соответствующий взвешивающий коэффициент для данного органа или ткани.
Доза эффективная эквивалентная годовая – это сумма эффективной дозы внешнего облучения, полученного за календарный год, и ожидаемой эффективной дозы внутреннего облучения за этот же год.
В нормативных документах (НРБ) определены максимальные значения эффективной эквивалентной дозы, получаемые от различных медицинских источников ионизирующих излучений, для трех категорий облучаемых лиц (табл.1). Эти данные или данные, полученные при дозиметрическом контроле, заносят в медицинскую документацию пациента (медицинская карта, история развития ребёнка, история болезни), они необходимы для оценки суммарной эффективной дозы (защита дозой, временем).
Конкретная организация системы защиты зависит от типа источника и вида излучения. Различают закрытые и открытые источники ионизирующего излучения. Устройство закрытого источника исключает попадание радионуклидов в окружающую среду в условиях применения и износа, на которые он рассчитан. При использовании открытого источника возможно попадание содержащихся в нем радионуклидов в окружающую среду.
Таблица 1
Основные пределы доз, мЗв
Нормируемые величины
Группа А (лица, работающие с техногенными источниками излучения, т. е. персонал)
Группа Б (лица из персонала, находящиеся по условиям работы в сфере воздействия техногенных источников излучения)
Население (всё население, в т.ч. лица из персонала вне сферы и условий их производственной деятельности)

Эффективная доза
20 мЗв в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 50 мЗв в год
5 мЗв в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 12,5 мЗв в год
1 мЗв в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 5 мЗв в год

Эквивалентная доза за год:
- в хрусталике
- в коже, кистях и стопах


150
500


37,5
125


15
50


Система радиационной защиты пациентов и медицинского персонала включает следующие мероприятия:
1. Планировочные мероприятия – выбор участка для рентгенорадиологического отделения; особенности внутренней планировки помещений; рациональное размещение специального оборудования, защитных устройств и защитных конструкций.
2. Средства индивидуальной защиты персонала.
3. Санитарно-дозиметрический контроль персонала, обстановки, окружающей среды.
4. Контроль за состоянием здоровья персонала (медицинские осмотры).
5. Организационные мероприятия – повышение профессионального мастерства, строгое выполнение всех правил работы с радионуклидами, аппаратами, высокая исполнительская и трудовая дисциплина.
Основные параметры защиты вытекают из физической зависимости, указывающей, что доза внешнего облучения пропорциональна активности источника и времени его действия и обратно пропорциональна квадрату расстояния от источника:
Q * t
D = ----------
R2
Поэтому при работе с источниками ионизирующего излучения закрытого типа основными принципами защиты являются защита количеством, временем, расстоянием и экранированием.
Защита количеством заключается в проведении работ с как можно менее интенсивным источником излучения. Однако защита количеством в медицинской практике не получила распространения, так как уменьшение активности источника неизбежно приводит к ослаблению лечебного эффекта и вынужденному увеличению времени контакта больного с излучателем.
Защита временем заключается в сокращении времени работы с источниками. Защита временем предусматривает уменьшение продолжительности облучения персонала за счет ограничения длительности рабочего дня и количества, выполняемых за смену процедур, автоматизма рабочих операций и высокой квалификации медицинского персонала, его тренировки.
Защита расстоянием – самый эффективный принцип защиты, так как между дозой облучения и расстоянием существует обратно квадратичная зависимость: при увеличении расстояния в 2 раза доза уменьшается в 4 раза, а при увеличении расстояния в 3 раза – в 9 раз. Для увеличения расстояния используют дистанционный инструментарий (инструменты с удлиненными ручками, тележки с длинными ручками для транспортировки контейнеров с радиоактивными препаратами), дистанционные манипуляторы, щипцы и др.
Защита экранами является наиболее эффективным видом защиты при работе с закрытыми источниками. Она основана на способности различных материалов поглощать ионизирующие излучения. Поглощающая способность материалов возрастает по мере увеличения атомной массы химических элементов, относительной плотности материала и толщины экрана. Отличными защитными свойствами обладает свинец, с которым сравнивают экранирующие свойства других материалов. Так, в отношении рентгеновских лучей свинцовому экрану толщиной 1 мм эквивалентны по толщине 12 см стали, 14 см баритобетона, 80 см бетона, 80-110 см кирпичной кладки.
Для того чтобы выяснить необходимость применения защиты от облучения, нужно рассчитать дозу радиации, которую может получить работающий с источником ионизирующего облучения при определенных условиях. Расчет дозы облучения (D), полученной от точечного источника без специальной защиты, производится по формуле:
8,4 х m x t
D = --------------- ,
R2
где D – доза полученного облучения;
m – активность источника облучения в мг/экв. Ra;
8,4 – мощность дозы, создаваемая 1 мг радия или любым изотопом активностью 1 мг/экв. Ra на расстоянии 1 см;
t – время облучения в часах;
R – расстояние от источника облучения в см.
Критерием при расчете параметров защиты от внешнего облучения является предельно допустимая доза (ПДД), которая для работающих с источниками ионизирующего излучения составляет 5 бэр в год (50 мЗв в год). При расчетах удобнее пользоваться недельной допустимой дозой, которая составляет 0,1 бэр (5 бэр разделить на 52 недели календарного года).
Подставив в вышеприведенную формулу значение недельной дозы и выразив расстояние в метрах, получаем упрощенную формулу для расчета основных параметров защиты:
m x t
--------- = 120,
r2
где m – активность источника облучения в мг/экв. Ra;
t – время облучения за рабочую неделю в часах;
r – расстояние от источника облучения в метрах;
120 – постоянный коэффициент.
Защита количеством заключается в определении предельно допустимой активности источника, с которой можно работать без экрана в течение данного времени на данном расстоянии.
Пример. Оператор работает на расстоянии 1 м от источника
·-излучения в течение 36 часов в неделю. С какой максимальной активностью источника излучения он может работать?
По формуле вычисляем:
120 x r2 120 x 1
m = ------------ = ----------- = 3,3 мг/экв. Ra.
t 36
Защита временем заключается в определении продолжительности безопасной работы с источником ионизирующего излучения в течение недели.
Пример. В лаборатории работают с источником облучения активностью 10 мг/экв. Ra на расстоянии 1 м от него. Необходимо определить допустимое время работы за неделю.
По формуле вычисляем:
120 x r2 120 x 1
t = ---------- = ----------- = 12 часов в неделю.
m 10
Защита расстоянием заключается в определении расстояния от работающего до источника излучения, на котором можно работать безопасно.
Пример. Сестра радиологического отделения в течение 6 часов ежедневно готовит препараты радия активностью 3,3 мг/экв. На каком расстоянии от источника она должна работать?
m x t 3,3 x 36
r =
· -------- =
· ----------- = 1 м.
120 120
Защита экранами основана на способности материалов поглощать радиоактивное излучение. Интенсивность поглощения
·-излучения прямо пропорциональна удельному весу материалов и их толщине и обратно пропорциональна энергии излучения. Толщину защитного экрана, который ослабит мощность
·-излучения до предельно допустимого уровня, можно рассчитать двумя способами: по таблицам (с учетом энергии излучения); по слою половинного ослабления (без учета энергии излучения).
Расчет толщины экрана по таблицам. В зависимости от энергии
·-излучения проникающая способность его будет различной, поэтому для точного расчета толщины защитных экранов составлены специальные таблицы, в которых учитывается кратность ослабления и энергия
·-излучения (табл. 2).
При несовпадении данных кратности ослабления и энергии излучения с указанными в таблице результат находят методом интерполирования или используют последующие значения, обеспечивающие более надежную защиту.
Пример. Лаборант, производящий фасовку радиоактивного золота-198 с энергией излучения 0,4 Мэв, получит без защиты за неделю дозу облучения 1 рад. Какой толщины свинцовый экран необходимо применить для создания безопасных условий работы лаборанта?
Величина коэффициента ослабления (кратность ослабления) излучения определяется по формуле:
Р
К = ---- ,
Ро
где К – кратность ослабления;
Р – полученная доза;
Ро – предельно допустимая доза облучения за неделю.
В нашем примере:
1,0
К = ----- = 10 раз.
0,1
В таблице на пересечении линий, соответствующих кратности ослабления 10 и энергии излучения 0,4 Мэв, находим, что необходимая толщина свинцового экрана должна быть 13 мм.
Таблица 2
Толщина защитного экрана из свинца (мм) в зависимости от кратности ослабления и энергии
·-излучения (широкий пучок)
Кратность ослабления, К
Энергия
·-излучения, Мэв


0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0

1,5
0,5
1,0
1,5
2
2
3
4
6
7
8

2
1
2
3
4
5
7
8
10
11,5
13

5
2
4
6
9
11
15
19
22
25
28

8
2
5
8
11
15
19,5
23,5
28
32
35

10
3
5,5
9
13
1
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Кратность ослабления, К
Энергия
·-излучения, Мэв


1,25
1,5
1,75
2
2,5
3
4
6
8
10

1,5
9,5
11
12
12
12
13
12
10
9
9

2
15
17
18,5
20
20
21
20
16
15
13,5

5
34
33
41
43
44
46
45
38
33
30

8
42
48
52,5
55
57
59
58
50
43
38

10
45
51
56
59
61
65
64
55
49
42


·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Расчет толщины экрана по слоям половинного ослабления. Слоем половинного ослабления называется толщина материала, ослабляющая мощность
·-излучения в 2 раза. Число слоев половинного ослабления в зависимости от необходимой кратности ослабления представлено в таблице 3.
Таблица 3
Расчет слоев половинного ослабления
Кратность ослабления
2
4
8
16
32
64
128
256
512
1024

Число слоев половинного ослабления
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10


Пример. Требуется ослабить интенсивность
·-излучения кобальта-60 в 1000 раз экраном из свинца, для которого один слой половинного ослабления равен 1,8 см.
Из таблицы находим, что для ослабления интенсивности излучения в 1000 раз требуется 10 слоев половинного ослабления. Следовательно, общая толщина свинцового экрана равна: 1,8 х 10 = 18 см. Толщина одного слоя половинного ослабления составляет для свинца – 1,8 см, бетона – 10 см, грунта – 14см, дерева – 25 см.

К мерам защиты при работе с открытыми источниками ионизирующего излучения, исключающим возможность поступления радионуклидов в окружающую среду и организм человека, относят:
1. Организационные мероприятия – организаций трех классов работ в зависимости от группы радиационной опасности радионуклида при внутреннем облучении и активности нуклида на рабочем месте.
2. Планировочные мероприятия – работы по первому классу могут проводиться в специальных изолированных корпусах, имеющих трехзональную планировку с обязательным санитарным пропускником и шлюзом; работы по второму классу могут проводиться в изолированной части здания, а по третьему классу – в отдельных помещениях, имеющих вытяжной шкаф, т.е. в обычных химических лабораториях.
3. Герметизация оборудования и зон, что достигается правильным санитарно-техническим обустройством лабораторий и рабочих мест, систем вентиляции, водоснабжения и канализации.
4. Использованием несорбирующих материалов для отделки пола, стен, потолка, оборудования (нержавеющая сталь, стекло, полиэтилен, поливинилхлорид и др.).
5. Использование средств индивидуальной защиты – халатов, шапочек, перчаток, фартуков из эластичной пленки, бахил, нарукавников, щитков, респираторов, очков, пневмокостюмов.
6. Строгое соблюдение правил личной гигиены или так называемой радиационной асептики – запрещение хранения на рабочем месте пищевых продуктов и напитков, запрещение курения и использования косметики, соблюдение правил одевания и снятия перчаток, своевременная дозиметрия и дезактивация загрязненных средств индивидуальной защиты и аппаратуры.
7. Максимальная механизация и автоматизация операций с радионуклидами.

Задания по формированию практических навыков:
1. Лаборант имеет 36-часовую рабочую неделю. Его рабочее место находится на расстоянии 1,5 м от источника
·-излучения. С какой допустимой активностью источника он может работать без защиты?
2. Источником
·-излучения является кобальт-60 со средней энергией квантов 1,25 МэВ. Определить толщину свинцового экрана, необходимую для ослабления мощности дозы излучения с 60 до 0,76 мкР/с.
3. Медицинская сестра радиологического отделения в течение 36 часов в неделю работает с препаратами радия активностью 5 мг/экв. Определить допустимое расстояние, на котором можно находиться медицинской сестре указанное время.
4. Рассчитать время, в течение которого можно работать без защитного экрана с источником гамма-излучения активностью 15 мг/экв. Радия на расстоянии 0,5 м.
5. Перечислить и аргументировать защитные мероприятия при выполнении рентгенографии грудной клетки.
6. Перечислить средства защиты экранами при работе с ионизирующими излучениями.

Основная литература:
Военно-морская и радиационная гигиена. Под ред. Гребенькова С.В. - Т.II. – СПб.: «ЛИО Редактор», 1999. – С. 6- 27.
Ильин Л.А., Кириллов В.Ф., Коренков И.П. Радиационная гигиена. – М.: Медицина, 1999. – С. 122-135.

Дополнительная литература:
Федеральный закон «О радиационной безопасности населения» № 3 от 09.01.96 г.
Нормы радиационной безопасности НРБ-99/2009. Санитарные правила и нормативы СанПиН 2.6.1.2523-09.
Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99) СП 276.1.799-99.

Гигиеническая оценка физического развития ребёнка
Практические навыки: оценивать соматоскопические, соматометрические и физиометрические показатели физического развития детей разного возраста и пола.

Физическое развитие – совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и развития.
Для оценки физического развития детей и подростков используют показатели: 1) соматометрические – длина тела (рост), масса тела (вес), окружности (грудной клетки, головы и другие); 2) соматоскопические – состояние опорно-двигательного аппарата, степень развития мышечного, подкожно-жирового слоя и вторичных половых признаков; 3) физиометрические – жизненная ёмкость лёгких, мышечная сила и другие показатели (табл.1).
Таблица 1
Некоторые физиометрические показатели [Сердюковская Г.Н., 1993]
Возраст в годах
ЖЕЛ (мл)
Cила кисти (кг)



левая
Правая

Мальчики

4
900,0-1200,0
3,5-7,5
4,0-8,0

5
1000,0-1400,0
5,0-10,0
6,0-10,5

6
1200,0-1600,0
6,0-10,5
8,0-12,5

7
1300,0-1700,0
8,0-11,5
10,0-12,5

8
1375,0
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Оценку физического развития производят на основании сопоставления индивидуальных показателей, характеризующих уровень развития обследуемого ребёнка, со средними их значениями для данной возрастно-половой группы детей – региональными стандартами.
Проводить оценку индивидуальных показателей можно лишь после определения точного паспортного возраста ребёнка и принадлежности его к определённой возрастной группе.
При определении паспортного возраста ребёнка следует учитывать правила возрастной группировки. Детей первого года жизни объединяют в группу с интервалом в 1 месяц. Следовательно, к возрастной группе детей 1 месяца относят детей от 16 дней до 1 месяца 15 дней, за 2 месяца считают возраст от 1 мес. 16 дней до 2 мес. 15 дней. С 1 года до 3 лет возрастная группировка идёт по четвертям года, например, к 1,5-летним относят детей от 1 года 4 мес. 16 дней до 1 года 7 мес. 15 дней. С 3-летнего возраста интервал – 6 месяцев, с 7-летнего – 1 год. Например, к 3-летним детям относят детей с 2 лет 10 мес. 16 дней до 3 лет 2 мес. 29 дней. Если в регионе нет возможности установить стандарты для детей с 3 лет до 7 с интервалом 0,5 года, допускается с 3-летнего возраста устанавливать группу, исходя из годового интервала.
Центильный метод оценки
Центильный метод оценки антропометрических данных в настоящее время часто используется в силу наличия удобных таблиц (табл. 2, 3). Центиль (перцентиль, процент) – часть вариационной шкалы, отражающая частоту встречаемости признака, а центильный интервал (коридор) – разница между двумя соседними центилями (интервалов – 8).
Таблица 2
Центильные ряды длины тела девочек (см)
Центили

3

10

25

75

90

97


Центильные интервалы
1

2

3

4-5

6

7

8

Возраст


0 мес.

47,0

48,0

49,2

52,1

53,3

54,5


1 мес.

49,7

50,7

52,4

55,3

56,9

57,7


2 мес.

52,2

53,3

55,0

58,6

59,9

60,8


3 мес.

55,1

56,1

57,9

61,5

63,0

63,9


4 мес.

57,4

58,6

60,5

64,1

65,6

66,4


5 мес.

59,9

61,0

62,8

66,4

67,8

68,8


6 мес.

62,1

63,0

64,3

68,2

69,8

70,8


7 мес.

63,7

64,2

66,4

70,0

71,6

72,7


8 мес.

65,2

66,1

67,7

71,6

73,1

75,2


9 мес.

66,5

67,5

69,3

72,8

74,5

75,8


10 мес.

67,7

68,8

70,5

74,2

75,9

77,1


11 мес.

69,0

70,3

71,7

75,7

77,1

78,3


12 мес.

70,3

71,4

72,8

76,3

78,3

79,3


15 мес.

72,2

73,6

75,2

78,8

81,2

82,4


18 мес.

74,0

75,8

77,5

82,1

84,4

86,0


21 мес.

76,0

78,2

80,0

84,6

87,4

88,8


24 мес.

78,4

80,4

82,6

87,5

90,2

92,2


27 мес.

80,8

83,0

85,4

90,1

93,0

94,7


30 мес.

83,4

85,6

87,8

92,8

95,6

97,3


33 мес.

85,9

88,2

90,3

95,5

98,2

100,0


36 мес.

88,6

90,8

92,9

98,1

100,8

102,9


3,5 года

91,0

93,4

95,6

101,0

103,9

105,8


4 года

94,0

96,2

98,4

104,2

106,9

109,1


4,5 года

96,9

99,3

101,5

107,1

110,6

114,0


5 лет

99,9

102,4

104,9

110,7

114,0

116,5


5,5 лет

102,4

104,7

108,0

115,2

118,0

120,0


6 лет

105,3

108,0

111,0

118,0

120,8

124,0


6,5 лет

108,0

110,5

114,0

121,7

124,4

127,4


7 лет

111,0

113,6

117,1

125,0

128,1

131,3


8 лет

116,6

119,4

123,0

131,0

134,4

137,6


9 лет

122,0

124,4

128,5

136,7

140,6

143,8


10 лет

127,0

130,0

133,8

142,5

146,6

150,1


11 лет

131,0

134,2

138,6

148,6

153,9

156,8


12 лет

135,2

138,4

143,0

155,1

159,3

163,5


13 лет

139,5

143,1

148,0

160,3

164,3

168,0


14 лет

144,0

147,4

152,4

164,2

168,0

170,5


15 лет

148,1

151,6

156,3

167,0

170,3

172,6


16 лет

151,7

155,0

158,3

169,0

172,0

174,1


17 лет

154,2

157,3

161,2

170,0

173,1

175,5


Таблица 3
Центильные ряды массы тела девочек (кг)
Центили

3

10

25

75

90

97


Центильные интервалы
1

2

3

4-5

6

7

8

Возраст


0 мес.

2,3

2,6

3,0

3,5

3,8

4,0


1 мес.

3,0

3,3

3,7

4,3

4,6

4,9


2 мес.

3,7

4,0

4,4

5,0

5,3

5,6


3 мес.

4,4

4,6

5,0

5,7

6,1

6,5


4 мес.

5,0

5,3

5,6

6,5

6,9

7,4


5 мес.

5,5

5,8

6,2

7,2

7,7

8,2


6 мес.

6,1

6,3

6,8

7,9

8,5

9,0


7 мес.

6,5

6,8

7,3

8,5

9,1

9,7


8 мес.

7,0

7,3

7,7

9,1

9,7

10,5


9 мес.

7,4

7,7

8,2

9,6

10,4

11,2


10 мес.

7,7

8,1

8,7

10,1

11,0

11,3


11 мес.

8,1

8,5

9,1

10,6

11,5

12,2


12 мес.

8,3

8,8

9,4

11,0

11,9

12,6


15 мес.

8,9

9,4

10,0

11,7

12,7

13,3


18 мес.

9,4

9,9

10,6

12,5

13,4

13,9


21 мес.

9,8

10,4

11,1

13,1

13,9

14,6


24 мес.

10,3

10,9

11,6

13,5

14,5

15,2


27 мес.

10,8

11,3

12,0

14,0

15,0

15,7


30 мес.

11,2

11,7

12,5

14,5

15,5

16,3


33 мес.

11,5

12,1

12,9

14,9

16,0

16,8


36 мес.

11,8

12,5

13,3

15,4

16,5

17,3


3,5 года

12,4

13,1

14,0

16,3

17,8

18,6


4 года

13,1

13,9

14,8

17,2

19,0

20,0


4,5 года

13,8

14,9

15,8

18,4

20,4

21,6


5 лет

14,9

15,8

16,9

19,8

21,9

23,7


5,5 лет

15,6

16,6

17,8

21,2

23,6

25,8


6 лет

16,3

17,4

18,8

22,5

25,1

27,9


6,5 лет

17,1

18,2

19,9

24,0

26,7

29,8


7 лет

18,0

19,3

20,8

25,3

28,4

31,8


8 лет

20,0

21,2

23,0

28,5

32,2

36,4


9 лет

21,9

23,3

25,4

32,0

36,4

41,0


10 лет

23,9

25,6

28,0

36,0

41,1

47,0


11 лет

26,0

28,0

31,1

40,3

46,0

53,5


12 лет

28,4

31,4

35,2

45,4

51,3

58,8


13 лет

32,0

35,3

40,0

51,8

56,8

64,2


14 лет

36,1

39,9

44,0

55,9

60,9

70,0


15 лет

39,4

43,7

47,6

58,0

63,9

73,6


16 лет

42,4

46,8

51,0

61,0

66,2

76,1


17 лет

45,2

48,4

52,4

62,0

68,0

79,0



Пример. Девочка, паспортный возраст– 10 лет. Рост – 133,8 см. Масса тела – 36,4 кг. 25-ий центиль (которому соответствует рост девочки) означает, что 25% популяции 10-летних девочек имеют рост 133,8 см и менее. Масса девочки соответствует 6 центильному интервалу.
В центильном методе величину наблюдаемого признака считают средней, типичной, если она находится в пределах 25-75 центилей, т. е. величины, соответствующие 4, 5 интервалам. Попадание величины признака в 1-3 интервалы говорит о снижении, а в 6-8 – об увеличении его по сравнению со средним значением.
На практике возможны следующие варианты при оценке физического развития: 1) нормальная масса – 4, 5, 6 интервал; нормальный рост – 4, 5, 6, 7 интервал; 2) повышенная масса – 7 интервал; 3) высокий рост – 8 интервал; высокая масса – 8 интервал; 4) сниженная длина тела – 2, 3 интервал; сниженная масса – 2, 3 интервал; 5) низкая длина тела – 1 интервал; низкая масса – 1 интервал.
Центильным методом, равно как и другими, можно оценивать любые количественно выраженные антропометрические признаки – рост, массу, окружности тела, ЖЕЛ, мышечную силу и т. д. При оценке гармоничности развития массы по отношению к длине тела по центильному методу, считают развитие гармоничным, если значения рассматриваемых признаков оказываются в одном или соседних центильных интервалах; дисгармоничным, если значения выходят за границы соседнего интервала, резко дисгармоничным, если разница в оценке составляет два или более интервалов.
Заключение по физическому развитию девочки: нормальный рост, нормальная масса, резко дисгармоничное физическое развитие.
При комплексной оценке физического развития следует учитывать уровень биологического развития, степень гармоничности физического развития, степень соответствия возрасту функциональных показателей.
При определении биологического возраста проводят исследование процессов оссификации отдельных частей скелета, прорезывания и смены зубов, развития вторичных половых признаков (соматоскопия). В разных возрастах у детей и подростков используется наиболее часто тот или иной набор показателей.
Так, у детей преддошкольного и дошкольного возраста, основными показателями являются длина тела и погодовые приросты её (соматометрия), дополнительно к ним могут использоваться данные о развитии моторики, речи. В дошкольном, младшем и среднем школьном возрастах (5-12 лет) ведущими показателями биологического развития служат длина тела и число постоянных зубов. В среднем и старшем школьном возрасте особое значение приобретают степень выраженности вторичных половых признаков и погодовые прибавки длины тела; дополнительными являются функциональные показатели, развитие зубов и длина тела.
Степень полового созревания определяется у мальчиков с 10 лет, у девочек с 9 лет. У мальчиков половое созревание начинается с изменения (мутации) тембра голоса (Vо-х), затем отмечается оволосение лобка (Pubis), далее следуют увеличение щитовидного хряща гортани (Larinx), оволосение подмышечных впадин (Axillaris) и оволосение лица (Facies). У девочек половое созревание начинается с развития молочных желез (Mammaе), позднее наступает оволосение лобка (Pubis) и подмышечных впадин (Axillaris). Ведущим критерием полового созревания девочек является становление менструальной функции (Menses).
Оценивая развитие вторичных половых признаков, записывают половую формулу. У мальчиков наиболее часто оценивают стадию развития волосяного покрова на лобке (Р0-4) и стадию развития волосяного покрова в подмышечных впадинах (Ах0-3), у девочек к этим двум показателям в формулу добавляют стадию развития грудных желез (Ma0-4) и наличие регулярных месячных (Ме+). Возрастные показатели приведены в таблице 4.
Таблица 4
Показатели уровня биологического развития детей и подростков
Возраст в годах
Длина тела, см (М ± m)
Погодовые прибавки длины тела, см
Число постоянных зубов М-
· – М+
·
Степень развития вторичных половых признаков

Мальчики

5
109,8±5,2
5-8
0-1
-

6
114,6±5,6
4-6
1-5
-

7
123,8±3,8
4-6
5-10
-

8
127,1±3,9
4-6
8-14
-

9
133,1±5,9
4-6
12-17
-

10
136,6±5,6
4-6
14-21
Ахо Ро

11
141,4±4,9
4-6
16-24
Ахо Ро

12
146,1±5,5
4-6
21-27
Ахо Ро-1

13
151,8±6,4
7-10
26-28
Ахо Ро-1

14
157,2±7,5
7-10
28
Ах1,2 Р1,2

15
164,7±6,8
4-7
28
Ах2,3 Р2,3

16
170,2±6,0
3-4
28
Ах3 Р3,4

17
170,9±5,5
1-2
28
Ах3 Р4

Девочки

5
110,9±3,8
5-8
0-1
-

6
115,6±5,1
4-6
1-6
-

7
124,4±3,6
4-5
6-11
-

8
127,1±4,6
4-5
11-14
-

9
132,2±4,7
4-5
12-18
-

10
136,5±4,9
4-5
15-22
Мао Ахо Ро

11
141,2±5,5
6-8
18-25
Мао,1 Ахо,1 Р0,1

12
149,8±5,7
6-8
18-25
Ма1,2 Ах1,2 Р1,2

13
154,2±5,4
4-6
28
Ма2,3Ах2,3 Р2,3 menarche

14
157,0±4,6
2-4
28
Ма2,3Ах2,3 Р3 menses

15
160,1±4,4
1-2
28
Ма3Ах3Р3 или выраженность одного показателя в степени 2; menses

16
160,4±4,9
1-2
28
Ма3Ах3Р3 menses

17
160,7±5,0
0-1
28
Ма4Ах3Р3 menses

Пользуясь таблицами, сопоставляют данные ребёнка со средними возрастными показателями и определяют соответствие биологического возраста паспортному, опережение или отставание от него.
Например: Девочка 13 лет: рост 144 см, за год рост увеличился на 5 см. Половая формула Аx0Р1Ма1, menses отсутствует. Число постоянных зубов – 24. По таблице находим, что по росту, степени развития вторичных половых признаков и количеству постоянных зубов уровень биологического развития отстаёт от паспортного (соответствует 11 годам).

Задания по формированию практических навыков:
Оценить физическое развитие ребёнка центильным методом с указанием биологического возраста. Девочка, дата рождения: 06.05.1997 г., дата обследования: 09.09.2009 г., рост: 150,0 см; масса тела: 52,0 кг; годовая прибавка роста: 3 см; количество постоянных зубов: 28; степень развития вторичных половых признаков: Ма3Ах2Р2.

Основная литература:
Гигиена / Под ред. Г.И. Румянцева. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. – С. 442- 451.
Руководство к лабораторным занятиям по гигиене и экологии человека / Под ред.
·Ю.П. Пивоварова. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. – С. 266-296.
Гигиена детей и подростков / В.Р. Кучма. – М.: Медицина, 2003. – С. 30-67.
Учебное пособие по гигиене детей и подростков. – Томск, 2004.– С. 3-27.

Дополнительная литература:
1. Доскин В.А. Морфо-функциональные константы детского организма. – Москва, «Медицина», 1997. – 288 с.
2. Белоусов А.З. (под ред.). Руководство к практическим занятиям по гигиене детей и подростков. – Москва, «Медицина», 1972 – 304 с.
3. Кардашенко В.Н. (под ред.). Гигиена детей и подростков. – М., «Медицина», 1980. – 439 с.
4. Сердюковская Г.Н. (под ред.). Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы. (Методическое пособие, 1993).

Определение группы здоровья школьников
Практические навыки: определять группу здоровья школьников при массовых медицинских осмотрах.

Здоровье, как мера жизненности, способности организма к оптимальному функционированию, характеризуется в этом случае не только отсутствием клинически выраженной симптоматики болезней, но и отсутствием начальных их проявлений, состояний предболезни, и так называемой, «малой патологии», выявляемых часто на уровне функциональных, легко обратимых изменений, свидетельствующих о снижении общей сопротивляемости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.
Контроль за динамикой состояния здоровья регламентируется приказом МЗ РФ от 14.03.95 № 60 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов». Контроль за состоянием здоровья в настоящее время проводится на основе массовых скрининг-тестов и представляет собой новый принцип организации углубленных осмотров детей и подростков. Он проводится в несколько этапов: 1 этап – обследование всех детей по скрининг-программе, которое проводит в основном медицинская сестра детского учреждения; 2 этап – обследование детей, выполненных по скрининг-тестам, врачом детского учреждения; 3 этап – обследование узкими специалистами поликлиники детей, направленных из дошкольного учреждения (школы) на консультацию.
Комплексная оценка состояния здоровья детей введена приказом МЗ РФ от 19.01.83 № 60 «О дальнейшем совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в городах», дается на основании учета результатов медицинского осмотра и текущего наблюдения за ребенком, путем анализа 4-х основных критериев здоровья: 1)) наличие или отсутствие в момент обследования хронических заболеваний и степень их клинических проявлений; 2) функциональное состояние основных органов и систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, кровеносной, нервной и др.; 3) резистентность организма, проявляющаяся количеством и длительностью заболеваний по обращаемости за предыдущий ко времени медосмотра год; 4) уровень физического и нервно-психического развития и степень их гармоничности.
В соответствии с указанными критериями, у каждого индивидуума определяется группа здоровья (табл.1).
Таблица 1
Распределение обследуемых по группам здоровья
Группа
Хроническая патология
Функциональное состояние основных систем и органов
Резистентность и реактивность организма
Физическое (ФР) и нервно-психическое развитие (НПР)

1
Отсутствует
Без отклонений.
Единичный кариес зубов
Острые заболевания за предшествовавший наблюдению период отсутствовали или протекали эпизодически, легко
Нормальное, гармоничное ФР. НПР соответствует возрасту

2
Отсутствует
Наличие функциональных отклонений (пониженное содержание гемоглобина, гипертонические и гипотонические реакции и т. д.
Кариес зубов - субкомпенсированная форма, аномалия прикуса
Заболеваемость частые (более 4 раз в год) и продолжительные (не менее 25 дней) острые заболевания с последующим затяжным реконвалесцентным периодом – вялость, повышенная возбудимость, нарушение сна и аппетита, субфебрилитет и т. д.
Нормальное (1 ст.), ухудшенное (2 ст.), плохое (3ст.) или общая задержка (4ст.) ФР. Нормальное или нерезко выраженное отставание НПР

3
Наличие хронической патологии в стадии компенсации, врожденных дефектов развития органов и систем
Наличие функциональных отклонений в патологически измененной системе органа без клинических проявлений, функциональных отклонений в др. органах и системах. Кариес зубов - декомпенсированная форма
Заболеваемость - редкие, нетяжелые по характеру течения обострение основного хронического заболевания без выраженного ухудшения общего состояния и самочувствия.
Редкие интеркуррентные заболевания
Все степени ФР. Нормальное или с нерезко выраженным отстаиванием НПР

4
Наличие хронической патологии в стадии субкомпенсации врожденных дефектов развития органов и систем
Наличие функциональных отклонений патологически измененного органа, системы и других органов и систем
Заболеваемость - частые обострения основного хронического заболевания редкие и частые острые заболевания с нарушением общего состояния и самочувствия после обострения или с затяжным реконвалесцентным периодом после интеркуррентного заболевания
Все степени ФР. НПР нормальное или отстает

5
Наличие тяжелой хронической патологии в стадии декомпенсации или тяжелого врожденного порока, предрешающих инвалидность индивидуума
Резко выраженные или врожденные функциональные отклонения патологически измененного органа, системы, др. органов и систем
Заболеваемость - частые тяжелые обострения основного хронического заболевания, частые острые заболевания
Все степени ФР. НР нормальное или отстает


Дети I группы здоровья наблюдаются врачом в обычные сроки, установленные для профилактических медосмотров здоровых детей.
Дети II группы здоровья («группа риска») наблюдаются врачом в сроки, устанавливаемые для каждого ребенка, в соответствии со степенью риска в отношении формирования у них хронической патологии, выраженности функциональных отношений и степени резистентности. Часто болеющие дети, дети, перенесшие острую пневмонию, болезнь Боткина и др. хотя и относятся ко II группе здоровья, в периоде реконвалесценции берутся на диспансерный учет.
Дети III, IV, V групп берутся на диспансерный учет по ф. № 30 и порядок их медицинского обслуживания определяется специальными методическими указаниями.
По результатам оценки состояния здоровья, уровня физического развития и физической подготовленности, обследуемые лица выделяются в медицинские группы, регулирующие объем их занятий по курсу физического воспитания.

Задания по формированию практических навыков:
Определите группу здоровья ребёнка:
мальчик, 5 лет, не имеющий хронических заболеваний, с гармоничным нервно-психическим развитием в соответствие с возрастом, с физическим развитием средним и дисгармоничным, который трижды в течение года перенёс ОРВИ.
девочка, 7 лет, не имеющий хронических заболеваний, с гармоничным нервно-психическим развитием в соответствие с возрастом, с физическим развитием средним и дисгармоничным, который 5 раз в течение года перенёс ОРВИ.

Основная литература:
Гигиена детей и подростков / В.Р. Кучма. – М.: Медицина, 2003. – С. 30-67.

Дополнительная литература:
Кардашенко В.Н. (под ред.). Гигиена детей и подростков. – М., «Медицина», 1980. – 439 с.
Сердюковская Г.Н. (под ред.). Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы. (Методическое пособие, 1993).
Приказ МЗ РФ от 14.03.95 № 60 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов».
Приказ МЗ РФ от 19.01.83 № 60 «О дальнейшем совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в городах».

ОТБОР ПРОБ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ И ГОТОВЫХ БЛЮД ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ИХ НА ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Практические навыки: уметь отбирать пробы пищевых продуктов и готовых блюд для направления их на лабораторные исследования.
Отбор проб является начальным этапом санитарно-эпидемио-логической экспертизы пищевых продуктов, призванным при оптимальных затратах времени и средств обеспечить представительность проб, наиболее полно и достоверно характеризующих исследуемую партию продуктов (при экспертизе партии) или отдельного образца. Партией считается продукция одного вида, сорта и наименования, выработанная за одну смену и оформленная одним документом о качестве, который должен содержать следующие сведения: наименование предприятия-изготовителя, его подчиненность и местонахождение, наименование продукции и дату выработки, ссылку на нормативный документ, срок годности, температурный режим хранения и реализации.
Продукты с явно выраженными признаками порчи (резкий, неприятный гнилостный запах, изменения консистенции, цвета, наличие глубокого или значительного поражения плесенью и др.), признанные при осмотре непригодными для питания, могут браковаться на месте, без лабораторного исследования при обязательном составлении акта с обоснованием причины забраковки.
При санитарно-эпидемиологической экспертизе отбор проб пищевых продуктов проводит, как правило, врач по гигиене питания, при его отсутствии - помощник санитарного врача. При проведении производственного контроля отбор проб проводит специально обученный работник данного предприятия, имеющий свидетельство о прохождении обучения.
Методы отбора проб для лабораторного анализа зависят от вида продуктов (сыпучие, жидкие, отдельные образцы в таре, без тары и т.д.). Подготавливают среднюю пробу, отражающую качество всей партии продовольствия. Сыпучие и твердые пищевые продукты (крупа, зерно, мука, твердые жиры и др.) отбирают специальными щупами, ножами, совками из разных мест тары или партии продовольствия (до 10 образцов, из которых путем перемешивания получают среднюю пробу массой до 1 кг). Жидкие и мягкие пищевые продукты сначала размешивают (шумовкой, встряхиванием), отбирают из разной тары, партии продукта, получая среднюю пробу. Закрытые консервированные продукты отбирают из партии поштучно, в первую очередь, подозрительные – вздутые (бомбажные) банки, консервы в поврежденной таре. Пробы мяса отбирают срезанием с туши (полутуши) и с обязательным отбором костей, суставов. Сыпучие, твердые продукты без тары и поштучные отбирают в полиэтиленовые мешочки, жидкие – в стеклянную тару.
При экспертизе партии порядок отбора и количество проб, обеспечивающие представительность пробы контролируемого вида пищевых продуктов, определено соответствующими нормативными документами. Порядок отбора проб пищевых продуктов при экспертизе партии включает в себя: выделение однородной партии, определение числа и отбор точечных проб, составление объединенной пробы и формирование из нее средней пробы, которая направляется на лабораторные исследования.
Пробы продуктов для микробиологических анализов отбирают до отбора проб для физико-химических и органолептических анализов. Пробы от пищевых продуктов отбирают асептическим способом, исключающим микробное загрязнение продукта из окружающей среды. Пробы отбирают в стерильную посуду, горло которой предварительно обжигают в пламени горелки, с помощью стерильных инструментов.
Пробы в виде коробок, банок, плиток, пачек и др. завертывают в плотную бумагу и перевязывают шпагатом. Пробы, отобранные от весовых продуктов (в транспортной таре: ящиках, мешках, контейнерах и др.), помещают в чистые сухие банки с притертыми стеклянными или хорошо пригнанными резиновыми пробками, или заворачивают в пергамент, целлофан, полимерную пленку, или упаковывают в пластмассовые коробки с крышками. Пробы, требующие особых условий хранения (при пониженных температурах), помещают в сумку-холодильник или обкладывают сухим льдом. Транспортировка образцов пищевых продуктов должна осуществляться в условиях, обеспечивающих сохранение их качества и безопасность, специально оборудованным для таких целей транспортным средством, имеющим оформленный в установленном порядке санитарный паспорт.
На отобранные на объектах пробы, предназначенные для анализа, составляется акт отбора проб, в котором указывают: порядковый номер пробы; наименование изделия; наименование предприятия-изготовителя и его местонахождение; дату и час выработки изделий (особо скоропортящихся); дату и место отбора пробы; номер партии; массу пробы; объем партии, от которой отобрана проба; для каких исследований и куда направляется проба; по какому нормативному документу или ГОСТу отобрана проба; фамилию и должность лица, отобравшего пробу; фамилию и должность представителя предприятия, в присутствии которого производился отбор.
Исследования горячих блюд проводятся для определения остаточной микрофлоры с целью проверки эффективности термической обработки, а также вторичного обсеменения в процессе реализации. Исследования холодных блюд проводят для определения общего количества микроорганизмов, титра бактерий группы кишечных палочек – с целью установления вторичного обсеменения в процессе приготовления или реализации этих блюд.
Для отбора проб продуктов и блюд в лаборатории заготавливаются стерильные банки, закрытые двумя слоями бумаги и обвязанные бечевкой, стерильные ложки, стерильные пинцеты и ножи, завернутые в бумагу.
Пробы продуктов рекомендуется отбирать вдвоем с привлечением в качестве помощника представителя обследуемого учреждения. Помощник в одной руке держит банку, другой по мере необходимости открывает крышку. В это время лицо, отбирающее пробу, развертывает требующуюся ложку или пинцет, берет материал и переносит в банку. При необходимости отбора пробы от большого куска отрезают часть его с помощью стерильного ножа и пинцета.
Если проба блюда берется в раздаточной, то в банку переносят с тарелки всю порцию; если образец отбирают на производстве от большой массы продукта (из кастрюли, от большого куска мяса), то берут пробу весом около 200 г, жидкие блюда
В лечебном учреждении ответственными за соблюдение санитарных требований при приготовлении и отпуске готовой пищи в пищеблоке является зав. производством (шеф-повар), медицинская сестра диетическая, врач-диетолог, а в отделении – буфетчицы и старшие медицинские сестры. Суточные пробы готовой пищи оставляются ежедневно в размере одной порции или 100-150 г каждого блюда, помещаются в чистую прокипяченную в течение 15 минут маркированную посуду с крышкой, которые хранятся в отдельном холодильнике в течение суток.

Основные нормативные ссылки
Приказ МЗ РФ от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации.
Методические рекомендации «Отбор проб пищевых продуктов для лабораторных испытаний и исследований». МосМР 2.3.2.006-03.

Организация питания в лечебных учреждениях
Практические навыки: осуществление контроля за организацией питания в лечебных и других учреждениях.

Контроль за организацией питания в организованных коллективах (лечебные учреждения, санатории) осуществляет врач-диетолог:
1. контролирует работу пищеблока: проверяет качество продуктов при их поступлении на склад и пищеблок; контролирует правильность хранения запаса продуктов питания и закладки продуктов при приготовлении блюд;
2. осуществляет подбор диеты (рациональное, лечебное питание) и проводит анализ эффективности лечебного питания. Контроль правильности проводимой диетотерапии должен осуществляться путем проверки соответствия получаемых больными диет (по набору продуктов и блюд, технологии приготовления, химическому составу и энергетической ценности) рекомендуемым характеристикам стандартных диет;
3. контролирует правильность ведения документации медицинской сестрой диетической (меню-раскладка, меню-требование и др.);
4. контролирует своевременность проведения профилактических медицинских осмотров работников пищеблока;
5. проводит активную санитарно-просветительную работу по рациональному и лечебному питанию для всех сотрудников лечебно-профилактического учреждения и больных;
6. врач-диетолог, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения, осуществляет контроль за качеством готовой пищи перед выдачей ее в отделения путем снятия пробы в каждый прием пищи (бракеража).

Задания по формированию практических навыков:
Ознакомиться с нормативными документами по организации питания в организованных коллективах.
Рассказать о правилах хранения продуктов питания на пищеблоке больницы.
Рассказать о лечебных диетах в стационаре.
Рассказать о документации на пищеблоке больницы.
Рассказать о порядке проведения и сроках медицинских осмотров на пищеблоке.

Основная литература:
Учебное пособие по гигиене питания, 2005. – 202 с.

Дополнительная литература:
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 330 от 05.08.03 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 316 от 26.04.06 г. «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.03 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».
Письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 3237-ВС от 11.07.05 г. «О применении приказа Минздрава России № 330 от 05.08.03 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».
Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 03.02.05 г. «Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях».

КОНТРОЛЬ ЗА ОСВЕТЛЕНИЕМ И ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЕМ ВОДЫ В ПОЛЕВЫХ УСЛОВИЯХ. ГИПЕРХЛОРИРОВАНИЕ ВОДЫ
Практические навыки: уметь проводить обеззараживание воды в полевых условиях методом гиперхлорирования, контролировать осветление и обеззараживание воды.

Проблема осветления и обеззараживания воды в полевых условиях существует в отношении источников децентрализованного водоснабжения (без водоразводящей сети), характерных для сельской местности, а также для мест дислокации военнослужащих, осуществляющих учебно-боевую деятельность в отрыве от стационарных условий размещения.
Гигиенические требования к качеству питьевой воды при децентрализованном водоснабжении регламентированы СанПиН 2.1.4.1175-02.
Медицинский контроль за организацией полевого водоснабжения заключается в выборе источников воды, определении мер по улучшению качества воды, контроле за соблюдением технологического режима водоподготовки, качеством обработанной воды, санитарным состоянием пунктов водоснабжения, здоровьем лиц, обслуживающих пункты водоснабжения.
Наиболее защищенными от загрязнений являются подземные воды, которым отдается предпочтение при выборе водоисточников. Вода, добытая из поверхностных источников, требует полного цикла кондиционирования, который включает очистку и обеззараживание, а при необходимости применение дополнительных методов улучшения качества воды.
Очистка и обеззараживание воды в полевых условиях
Осветление и обесцвечивание достигаются применением коагулянтов (чаще технического сернокислого алюминия) или органических соединений – флокулянтов (полиакриламида) с последующим фильтрованием воды через антроцитовую крошку или ткань.
Обеззараживается вода путем обработки дезинфектантами: нейтральным гипохлоритом кальция (НГК), содержащим около 70% активного хлора, двутретиосновной солью гипохлорита кальция (ДТСГК, содержание до 55% активного хлора), или хлорной известью (до 30-35% активного хлора).
Осветление и обеззараживание воды может производиться в резервуарах (бочках, цистернах) или в колодцах. Для правильного проведения коагулирования и хлорирования необходимо рассчитать ёмкость резервуара. Объём воды в кубических и цилиндрических ёмкостях равен площади ёмкости, умноженной на высоту столба воды.
Пример расчёта объёма (V): колодец круглого сечения диаметром 1 м, высота столба воды в колодце (Н) – 2 м.
V=
·
·R2
·Н=3,14
·0,52
·2 =1,57 (м3).
Коагулирование (очистка) воды в полевых условиях
Доза коагулянта (сернокислого алюминия) определяется опытным коагулированием: в три стакана с известным объёмом воды добавляют различное количество капель коагулянта и для расчёта выбирают тот стакан, где раньше других образовались крупные быстрооседающие хлопья.
Например: наиболее быстрое оседание хлопьев произошло в стакане (200 мл), куда было добавлено 12 капель 5% раствора сернокислого алюминия. На 1 л воды необходимо добавить 60 капель коагулянта. В 1 мл водного раствора вещества содержится 20 капель. Следовательно, на коагуляцию 1 л воды необходимо добавить 3 мл 5% раствора сернокислого алюминия. При расчёте на 1 л воды сухого коагулянта потребуется 150 мг или 0,15 г, т. к. 1 мл 5% раствора содержит 50 мг сухого вещества.
Рассчитав таким образом необходимое количество коагулянта, из него готовят раствор слабой концентрации (1-5%) и выливают в ёмкость. После этого тщательно перемешивают и оставляют в покое на 3-4 часа для отстаивания. После этого осветлённую воду сливают или перекачивают в другую тару, в которой далее проводится обеззараживание.
Следует учесть, что мягкую воду для улучшения коагуляции подщелачивают содой или известью, которую берут в половинном размере от количества коагулянта и вводят в воду вместе с коагулянтом.
Хлорирование воды в полевых условиях
Основным методом хлорирования в полевых условиях является хлорирование с использованием больших доз хлора, т. н. перехлорирование или гиперхлорирование. Этот метод даёт возможность надёжного обеззараживания мутных и цветных вод.
Необходимое количество хлорной извести для гиперхлорирования определяют по формуле:
100
· а
· V
Х = --------------- ,
C
где: Х – искомое количество хлорной извести, в граммах;
а – выбранная доза активного хлора для гиперхлорирования воды, в мг/л, которая выбирается произвольно в зависимости от физических свойств воды (мутность, цветность) и может колебаться в пределах 10-30 мг/л, а в некоторых случаях – 50-100 мг/л;
V – количество воды, подлежащей обеззараживанию, в м3;
С – содержание активного хлора в хлорной извести, в %.
Пример расчёта: количество воды для гиперхлорирования – 5 м3, выбранная доза активного хлора – 15 мг/ , содержание активного хлора в хлорной извести – 25%.
100
· 15
· 5
Х = ----------------- = 300 г.
25
Отвесив необходимое количество хлорной извести, готовят из неё (в ведре) раствор произвольной концентрации и выливают его в резервуар с водой. Тщательно перемешивают воду и оставляют в покое на 30 минут или более в зависимости от времени года.

Обеззараживание воды в колодце
Необходимое количество хлорной извести для обеззараживания воды в колодце устанавливают пробным хлорированием либо определяют ориентировочно: для прозрачной и бесцветной воды берут 6-8 г хлорной извести на 1м3 воды; для воды мутной и окрашенной – 10-12 г/м3. Хлорную известь растирают с небольшим количеством воды до сметанообразной консистенции, затем растворяют в воде и выливают в колодец. Воду в колодце перемешивают шестом и оставляют на 1-2 часа. По истечении этого времени вода в колодце должна иметь слабый запах хлора; при отсутствии запаха дозу хлорной извести следует увеличить. Если вода сильно пахнет хлором, необходимо вычерпать некоторое количество воды, после чего в результате поступления грунтовой воды концентрация хлора снизится и запах исчезнет. Хлорирование воды в колодце следует производить, учитывая время её фактического разбора. При интенсивном разборе хлорирование производят 2-3 раза в сутки. Для постоянной дезинфекции воды в колодцах используют керамические патроны, заполненные хлорсодержащими реагентами.
Дехлорирование воды
К числу недостатков гиперхлорирования следует отнести изменение органолептических свойств воды (вкус и запах), которое появляется при избыточном содержании остаточного хлора в воде. В этом случае производят её дехлорирование, пропуская воду через активированный уголь или добавляя гипосульфит натрия в количестве 3,5 мг на 1 мг остаточного хлора.
Пример: Объём воды в цистерне 1200 л, содержание остаточного хлора 2 мг/л. Необходимое для дехлорирования количество гипосульфита составит 1200
· 2
· 3,5 = 8,4 г.
Гипосульфит разводят водой до полного растворения и вливают в резервуар с хлорированной водой, энергично перемешивая в течение 2-3 мин. Правильность дехлорирования проверяют органолептически. Если во взятой пробе запах хлора не обнаруживается, вода считается готовой к употреблению. Если после первого добавления гипосульфита остался запах хлора, то в зависимости от его интенсивности, к воде вновь добавляют приблизительно 1/4 -1/3 часть ранее введённого в воду количества гипосульфита.

Задания по формированию практических навыков:
Задача 1
Рассчитайте количество раствора Al2(SO4)3, необходимого для проведения коагулирования воды в колодце квадратного сечения со стороной 2 м, глубина воды 1 м, если при пробном коагулировании наиболее быстрая коагуляция произошла в 1 стакане (200 мл), куда было добавлено 2 мл 5% раствора Al2(SO4)3.

Задача 2
Рассчитайте количество сухого сернокислого алюминия, необходимого для коагулирования 100 л воды, если наиболее быстрая коагуляция произошла в 1 стакане (200 мл), куда было добавлено 2 мл 5% раствора Al2(SO4)3.
Задача 3
Рассчитайте количество сухой хлорной извести, необходимой для перехлорирования воды в цистерне объёмом 1200 л, если вода имеет прозрачность 20 см, цветность 15о, а содержание активного хлора в хлорной извести составляет 20% .

Задача 4
Произвести перехлорирование воды в бочке радиусом 1 м с глубиной столба воды 1 м. Вода имеет пониженную прозрачность (10 см) и цветность 15
·. Хлорная известь содержит 25% активного хлора.

Задача 5
Провести дехлорирование воды в резервуаре объёмом-600 л, если количество остаточного хлора в 1 л воды составляет 2,5 мг.

Оценка санитарного состояния и режима работы пищеблока лечебно-профилактических учреждений (соблюдение гигиенических требований при приготовлении, хранении, транспортировке и реализации пищи).
Практические навыки: Научиться оценивать санитарное состояние и режим работы пищеблока лечебно-профилактических учреждений
Состав и планировка помещений пищеблоков ЛПО должны обеспечивать соблюдение гигиенических требований при технологических процессах приготовления блюд в соответствии с требованиями к общественному питанию.
Поточность технологического процесса приготовления блюд должна исключать возможность контакта сырых и готовых к употреблению продуктов. Пищевые продукты, поступающие в пищеблок, должны соответствовать гигиеническим требованиям, предъявляемым к продовольственному сырью и пищевым продуктам и сопровождаться документами, удостоверяющими их качество и безопасность, с указанием даты выработки, сроков и условий годности (хранения) продукции. Для контроля за качеством поступающей продукции проводится органолептическая оценка и делается запись в журнале бракеража продукции.
Продукты следует хранить по видам продукции: сухие (мука, сахар, крупа, макаронные изделия и др.); хлеб; мясные, рыбные; молочно-жировые; гастрономические; овощи и фрукты. Условия и сроки хранения продуктов должны соответствовать требованиям санитарных правил. В холодильных камерах должны строго соблюдаться правила товарного соседства. Сырые и готовые продукты следует хранить отдельно. В небольших учреждениях, имеющих одну холодильную камеру, а также в камере суточного запаса продуктов, допускается их совместное кратковременное хранение с соблюдением условий товарного соседства (на отдельных полках, стеллажах).
В пищеблок ЛПО не допускается принимать:
- продовольственное сырье и пищевые продукты с истекшими сроками годности, признаками порчи и загрязнения; подмоченные продукты в мягкой таре (мука, крупа, сахар и другие продукты.);
- крупу, муку, сухофрукты, продукты зараженные амбарными вредителями, а также загрязненными механическими примесями;
- овощи, фрукты, ягоды с наличием плесени и признаками гнили;
- мясо и субпродукты сельскохозяйственных животных без клейма и ветеринарного свидетельства;
- мясо и яйца водоплавающей птицы (утки, гуси);
- непотрошеную птицу;
- кровяные и ливерные колбасы;
- яйца с загрязненной скорлупой, с насечкой "тек", "бой", а также яйца из хозяйств, неблагополучных по сальмонеллезам;
- консервы с нарушением герметичности банок, бомбажные консервы, "хлопуши", банки с ржавчиной, деформированные, без этикеток.
Не используются:
- фляжное, бочковое, непастеризованное молоко, фляжный творог и сметана без тепловой обработки (кипячения); прокисшее молоко "самоквас";
- консервированные продукты домашнего приготовления;
Не изготавливаются в пищеблоке ЛПО:
- сырковая масса, творог;
- макароны с мясным фаршем ("по-флотски"), блинчики с мясом, студни, зельцы, окрошка, заливные блюда (мясные и рыбные);
- яичница-глазунья;
- кремы, кондитерские изделия с кремом;
- изделия во фритюре, паштеты.
.Промывка гарниров, приготовленных из макаронных изделий и риса, не допускается.
Для приготовления и хранения готовой пищи следует использовать посуду из нержавеющей стали. Алюминиевую посуду можно использовать только для приготовления и кратковременного хранения блюд. Не допускается использовать для приготовления и хранения блюд эмалированную посуду.
Отбор суточной пробы проводит медицинский работник (или под его руководством повар) в специально выделенные стерильные и промаркированные стеклянные емкости с плотно закрывающимися крышками - отдельно каждое блюдо или кулинарное изделие. Суточные пробы хранятся не менее 48 часов с момента окончания срока реализации блюд в специально отведенном в холодильнике месте при температуре +2 - +6°С.
Для транспортирования готовой пищи в буфетные отделения ЛПО используют термосы или плотно закрывающуюся посуду. Хлеб можно транспортировать в полиэтиленовых или клеенчатых мешках.
При выдаче на пищеблоке блюд для буфетных отделений температура готовой пищи должна быть: первых - не ниже 75°С, вторых - не ниже 65°С, холодные блюда и напитки - от 7 до 14°С. Срок раздачи готовых блюд не должен превышать 2 часов от момента приготовления.
При доставке готовых блюд в отделения должен использоваться автотранспорт, имеющий санитарный паспорт.
Для обработки посуды необходимо использовать моющие, чистящие и дезинфицирующие средства, разрешенные к применению в установленном порядке. В буфетных отделений должно быть предусмотрено два помещения: для раздачи пищи (не менее 9 м2) и для мытья посуды (не менее 6 м2). В помещении буфетной предусматривается раковина для мытья рук. Обработка посуды может проводиться механизированным или ручным способом. Для ручной обработки посуды предусматривается не менее 2 моечных ванн с подводкой к ним холодной и горячей моды со смесителем. Моечные ванны присоединяются к канализационной сети с воздушным разрывом не менее 20 мм от верха приемной воронки. Все приемники стоков внутренней канализации имеют гидравлические затворы (сифоны).
Помещения моечных оборудуются моечными ваннами и посудомоечными машинами.
Механическое удаление пищи и мытье осуществляется в первой мойке с обезжиривающими средствами, ополаскивание горячей водой - во второй мойке и просушивание посуды на специальных полках или решетках;
Дезинфекция (обеззараживание) посуды проводится в инфекционных больницах (отделениях), и по эпидемиологическим показаниям химическим (растворы дезинфицирующих средств в том числе в моечной машине) или термическим способами (кипячение, обработка в суховоздушном стерилизаторе и др.), а также обеззараживание остатков пищи от больного по режимам для соответствующих инфекций.
После каждой раздачи пищи производят влажную уборку помещений буфетных. Уборочный материал промывается, обеззараживается, просушивается.
Не допускается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи больным, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами.
Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздача пищи должна производиться в халатах с маркировкой "Для раздачи пищи". Не допускается к раздаче пищи младший обслуживающий персонал.
Ежедневно дежурная медицинская сестра отделения проверяет соблюдение правил и сроков годности (хранения) пищевых продуктов, хранящихся в холодильниках отделения. В строящихся и реконструируемых ЛПО возможна организация индивидуально-порционной системы питания пациентов и персонала («таблет-питание») – система, при которой на раздаточной линии пищеблока для каждого пациента (сотрудника) комплектуется индивидуальный поднос с крышкой, с набором порционных блюд. Доставка питания в отделения осуществляется в специальных термо-контейнерах - тележках. Использованная посуда помещается в отдельные отсеки этих же тележек и доставляется на пищеблок.

Задание по формированию практических навыков:
В ходе обследования пищеблока больницы обнаружено, что на разделочной доске с маркировкой " мясо вареное " производилась разделка сырой рыбы. Разделочные ножи не промаркированы. На насадке универсального привода, предназначенной для приготовления картофельного пюре, производилось измельчение сырого мяса. Какие санитарные нарушения допущены в данном пищеблоке и к каким неблагоприятным последствиям они могут привести ?

Нормативная литература:
1. СП 2.3.6.1079-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья"; зарегистрировано в Минюсте России 07.12.2001 г., регистрационный № 3077.
2. СанПиН 2.3.2.1324-03 «Гигиенические требования к срокам годности и условиям хранения пищевых продуктов», зарегистрировано в Минюсте России 06.06.2003 г., регистрационный № 4654.
3. СанПиН 2.1.3.2630-10. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельностью.


Использование ламп – источников ультрафиолетового излучения для санации воздуха лечебных учреждений.
Практические навыки: уметь проводить санацию воздуха лечебных учреждений с помощью ламп – источников ультрафиолетового излучения.

Искусственные источники ультрафиолетового излучения области С, обладающего бактерицидными свойствами, являются газоразрядные бактерицидные увиолевые (БУВ) и прямые ртутно-кварцевые (ПРК) лампы. Эти лампы изготавливают из увиолевого (кварцевого) стекла, очищенного от примесей титана и железа, что делает его проницаемым для ультрафиолетового излучения. При расчёте необходимого для обеззараживания воздуха количества бактерицидных ламп следует руководствоваться сведениями, представленными ниже.

Основные
характеристики
Тип ламп


БУВ
ПРК

Спектр УФ-излучения
С (254 нм)
В (25%), С (15%), А, видимый диапазон

Области применения
Обеззараживание объектов внешней среды: воздуха, воды
1.Обеззараживание объектов внешней среды
2.Профилактика УФ-недостаточности

Необходимая удельная мощность:
- в присутствии людей

- без людей


0,75-1 Вт/м3 (экранированные лампы!)
1,5-2,5 Вт/м3


2-3 Вт/м3

5-10 Вт/м3

Время облучения:


По 30 минут несколько раз в день с интервалами для проветривания помещения.

- в присутствии людей
До 8 ч/сут (3-4 раза в день по 1,5-2 часа с перерывами 30-60 минут)


- без людей
Минимум 15-20 минут


Срок службы, по истечении которого лампы подлежат замене

1500 часов

800 часов

Высота подвеса
2,5 м
1,7 м

Места расположения
В местах наиболее интенсивных конвекционных потоков воздуха – над дверью, окнами, отопительными приборами.


Пример расчёта необходимого количества бактерицидных ламп.
Для санации воздуха помещения объемом 90 мі необходимо оборудовать установкой с лампами БУВ-15. Санация воздуха будет проводиться в присутствии людей. Сколько ламп необходимо?
Решение. При заданных условиях для санации 1 мі воздуха необходимо 0,75-1 Вт мощности ламп, для всего объема помещения суммарная мощность должна составить
90 мі * 0,75 Вт/м3 = 67,5 Вт.
90 мі * 1 Вт/м3= 90 Вт.
В условии задачи дано, что мощность одной лампы составляет 15 Вт (БУВ-15). При этом необходимое количество ламп составит:
67,5 Вт : 15Вт = 4,5;
90 Вт : 15Вт = 6
Ответ: необходимо 5-6 ламп.
Задания по формированию практических навыков:
Задача 1
В ночное время в отсутствии людей после влажной уборки в коридоре, примыкающему к операционному блоку, производится санация воздуха лампами БУВ-30; объём коридора составляет 150 м3. Рассчитайте необходимое количество ламп.

Задача 2
Помещение процедурной объёмом 35 м3 необходимо оборудовать лампами БУВ-15 для санации воздуха в присутствии людей. Рассчитайте требуемое количество ламп БУВ-15.

Задача 3
Над входом из коридора в шлюз объемом 9 м3 при боксе инфекционного отделения предполагается установить открытую лампу БУВ-15, которая будет включаться периодически в отсутствии людей. Достаточно ли одной такой лампы для санации воздуха в шлюзе?
РАССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
Практические навыки: уметь проводить расследование пищевых отравлений для выявления этиологического фактора и организации профилактических мероприятий.

Пищевые отравления – преимущественно остро протекающие заболевания, вызываемые употреблением пищи, массивно обсемененной микробами или содержащей токсичные для организма вещества микробного или немикробного происхождения.
Учитывая возможную массовость заболевания людей, иногда тяжелое клиническое течение вплоть до летальных исходов, пищевые отравления подлежат обязательному расследованию и учету. Целью санитарно-эпидемиологического расследования пищевого отравления являются выяснение причин и факторов, способствующих его возникновению, разработка и проведение мер по его ликвидации и профилактике повторных случаев.
До прибытия санитарного врача предварительное расследование проводит врач, оказавший пострадавшим первую медицинскую помощь.
При подозрении на пищевое отравление, собирая анамнез, врач должен выяснить следующее:
1. Фамилия, имя, отчество; возраст; место работы.
4. Клинические симптомы заболевания: повышение температуры тела; озноб; судороги; цианоз; головная боль, боль в конечностях, в животе (характер боли); тошнота, рвота, понос (их частота); расстройство зрения; сухость во рту; состояние сердечной деятельности и другие симптомы.
6. Дата и время начала заболевания.
7. Чем питался пострадавший в течение двух последних суток (подробно и последовательно)?
8. Есть ли заболевшие среди тех, кто питался вместе с пострадавшим?
9. Где и что ели члены семьи?
Результаты опроса пострадавших для выяснения общего продукта при групповом пищевом отравлении оформляются в следующем виде:

Фамилия, имя, отчество пострадавшего
Наименование съеденных продуктов
и дата их употребления


котлета мясная, дата
творог со сметаной, дата
блинчики
с мясом, дата
пирожное с кремом, дата

Иванов И.И.
-
-
+
+

Петров П.П.
+
+
-
+

Сидоров М.И.
-
+
-
+

Васильев В.В.
-
-
+
+

Кузнецов Т.О.
+
-
-
+


В приведенном примере общим продуктом в питании заболевших было пирожное с кремом. По результатам опроса пострадавших и клинических симптомов заболевания ставится предварительный диагноз и предполагается возможная причина заболевания.
Врач обязан:
1. Оказать неотложную помощь больным, госпитализировать нуждающихся в этом.
2. Изъять из употребления остатки подозрительной пищи и взять пробы этой пищи в количестве 200-300 г.
3. До выяснения всех обстоятельств запретить реализацию и (или) употребление подозрительных продуктов.
4. Немедленно известить о пищевом отравлении местный центр санитарно-эпидемиологического надзора (по телефону) и направить в письменном виде экстренное извещение о пищевом отравлении в центр санитарно-эпидемиологического надзора со следующей информацией:
Населённый пункт (в городе указать район, микрорайон).
Дата отравления.
Место потребления пищи (если пострадавший питался дома, то указать где приобретались пищевые продукты; если питался на предприятии общественного питания, в этом случае указать столовую, кафе, ресторан и др.).
Количество пострадавших и госпитализированных, из них детей до 14 лет.
Клиническая картина и тяжесть заболевания.
Количество летальных исходов.
Подозреваемый пищевой продукт.
Предполагаемая причина, обусловившая возникновение пищевого отравления.
Принятые меры.
Подпись врача или фельдшера с указанием занимаемой должности.
5. Для уточнения или постановки диагноза лечащий врач собирает следующий биологический материал от больных:
рвотные и фекальные массы (50-100 мл);
промывные воды (100-200 мл);
кровь из локтевой вены для посева на гемокультуру и серологических исследований (8-10 мл). Серологические реакции ставят на 1-3-й и 7-10-й день заболевания. Если реакции не сделаны своевременно, то их ставят на 7-10-й день и повторяют на 15-20-й день от начала болезни;
мочу (100-150 мл);
остатки подозрительной пищи или полуфабрикатов.
Все пробы для анализа следует собирать в стеклянную стерильную посуду. В случае её отсутствия используют чисто вымытую стеклянную посудуи, которую следует прокипятить в воде в течение 5 минут перед отбором проб.
6. Направить изъятую пищу и материал от больных на исследование в санитарно-бактериологическую лабораторию или сохранить их в холодильнике до прибытия санитарного врача.
Расследование единичных случаев заболеваний в быту с диагнозом “пищевое отравление”, “пищевая интоксикация”, “пищевая токсикоинфекция”, поставленным лечащим врачом лишь по клиническим симптомам (не связанными с подозрением на ботулизм или с летальным исходом), проводятся врачами-эпидемиологами наравне со случаями инфекционных кишечных заболеваний. В случае надобности, выявившейся в процессе эпидемиологического обследования, к расследованию единичных случаев привлекается санитарный врач по гигиене питания. Если при этом диагноз пищевого отравления подтверждается, случай подлежит учету как пищевое отравление.
По получении экстренного извещения расследование пищевого отравления проводит специалист центра санитарно-эпидемиологического надзора – главный врач или санитарный врач по пищевой санитарии. При необходимости к расследованию пищевых отравлений привлекают врачей-бактериологов, эпидемиологов, инфекционистов, педиатров, патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов, а также химиков.

Задания по формированию практических навыков:
ЗАДАЧА 1
Санитарной службой зарегистрирована вспышка пищевого отравления, возникшая 16 августа 1996 г. после употребления молока.
В первый день вспышки заболели 2 рабочих, занятых перевозкой молока в пионерский лагерь, которые за 1-2 часа до заболевания пили молоко, полученное с фермы.
Заболевание началось внезапно: появилась тошнота, многократная рвота, резкие боли в животе, жидкий стул. Температура у обоих рабочих была нормальной.
На следующий день через 2 часа после завтрака появились больные среди детей в пионерском лагере с клиническими симптомами, указанными выше. Заболело 45 из 270 детей. На следующий день все дети были здоровы. Смертельных исходов не наблюдалось.
При расследовании установлено, что все дети к завтраку получили манную кашу на молоке и кофе с молоком. Молоко доводили до кипения и добавляли в кофе.
При обследовании рабочих молочной фермы заболеваний не выявлено. Однако у коров на вымени обнаружены инфильтраты размером с фасоль и больше. При надавливании на них выделялся гной.
Молоко вечернего удоя от различных коров сливалось во фляги и хранилось без охлаждения до утра при температуре 24-250C . Молоко утреннего удоя после сбора вместе с молоком вечернего удоя отправляли на автомашине в пионерский лагерь.
Доярки молочно-товарной фермы после каждого удоя пили парное молоко, и никаких заболеваний у них отмечено не было.
Проведите анализ данной ситуации.
1. Какое пищевое отравление имело место в данном случае?
2. Какие факты подтверждают Ваше предположение?
3. Какие мероприятия необходимо провести в целях диагностики данного заболевания?
4. Почему не заболели доярки, употребляющие это молоко?
5. Какие профилактические мероприятия необходимо провести на данной ферме?

ЗАДАЧА 2
Санитарной службой зарегистрирована вспышка пищевого отравления в населенном пункте Н. в летнее время. Всего заболело 27 человек. Накануне там проходили торжества.
В меню были включены различные блюда: жареная рыба, отварные куры, маринованные грибы, салат из свежих огурцов и помидоров, мясные блюда. Общими для всех заболевших были блюда из телятины, полученной с соседней животноводческой фермы.
Инкубационный период длился от 8-10 до 36-40 часов. Начало болезни острое, с резкими болями в области желудка и кишечника, рвотой, поносом, общей слабостью, головной болью, с высокой температурой в первые сутки. Затем субфебрильной в течение 2-3 дней.
Госпитализировано 15 человек. На 5 день все пострадавшие выздоровели.
При расследовании установлено, что все блюда готовились в день торжества, кроме изделий из мяса (жареная телятина, заливное мясо), которые были приготовлены накануне. Заливное мясо хранилось в холодильнике, а жареная телятина была оставлена на ночь на балконе и перед подачей на стол подогрета на плите.
Санитарное состояние животноводческой фермы удовлетворительное. Однако ветеринарной службой зарегистрированы случаи заболевания среди телят.
Проведите анализ данной ситуации.
1. Какое пищевое отравление имело место в данном случае?
2. Какие необходимо провести исследования для подтверждения предполагаемого диагноза?
3. Какие условия способствовали возникновению данной вспышке?
4. Какие мероприятия могли предупредить данное пищевое отравление?
ЗАДАЧА 3
24 и 25 октября в семье гражданина А. заболели две девочки 14 и 11 лет. Симптомы у обеих одинаковы: в начале заболевания двоение в глазах, расширение и слабая реакция на свет. По мере развития заболевания нарастала слабость, головная боль, головокружение. На второй день появились дополнительные симптомы: заметное расстройство речи, нарушение акта глотания, ослабление жевательной функции, запор.
Обе девочки были госпитализированы. При тщательном осмотре заболевших в первые сутки диагноз не был поставлен. Только после вмешательства санэпиднадзора был поставлен диагноз и начато специфическое лечение. Течение заболевания было средней тяжести. Пострадавшие находились в больнице месяц. Заболевание закончилось полным выздоровлением. Расследование показало, что пострадавшие питались дома, накануне ели рисовую кашу, яичницу с колбасой, мясные щи, грибы, консервированные в домашних условиях.
Заготовку проводили 22-23 сентября следующим образом: неочищенные от корневой системы грибы после сбора были залиты водой комнатной температуры и поставлены до следующего дня. На следующий день грибы чистили, солили, добавляли специи и нагревали в банках (по типу пастеризации) и плотно закрывали крышками. Хранили банки с грибами в хорошо отапливаемом жилом помещении. Через месяц, как отмечает хозяйка, готовившая грибы, одна из банок самопроизвольно вскрылась. Пострадавшие девочки отмечали, что грибы были невкусные, особенно шляпки, поэтому они в основном ели только ножки и немного – старшая девочка съела 4 ножки и шляпку, младшая 1,5 ножки.
Дайте анализ описанной ситуации.
1. Какое пищевое отравление имело место в данном случае?
2. Какое блюдо послужило причиной отравления и почему?
3. Почему инкубационный период у младшей девочки был меньше?
4. Какие профилактические мероприятия позволили бы предупредить данное отравление?

ЗАДАЧА 4
В течение года в городе Н. и сельской местности имели место случаи пищевых отравлений. Постановка правильного диагноза этих заболеваний была связана с большими трудностями в связи с тем, что медицинские работники редко сталкивались с такими заболеваниями. В тяжелом состоянии с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе, запор, общую слабость, головокружение, боли в конечностях, пояснице поступили все больные, что было установлено в истории болезни.
Некоторые больные жаловались на металлический привкус во рту.
Объективно: кожные покровы бледные, с зеленоватым оттенком, склеры желтушные, наблюдалась выраженная темно-серая кайма на деснах, при пальпации резкая болезненность в области живота, печень, как правило, выступала из-под края реберной дуги, кровяное давление у большинства больных повышено (максимальное 160-200, минимальное 70-120 мм. рт. ст.), пульс 64-80 ударов в минуту, слегка напряжен, количество эритроцитов в крови понижено (2750000-3850000), эритроциты имели базофильную зернистость. Были изменения и со стороны почек.
При расследовании установлено, что все пострадавшие питались в домашних условиях, употребляли различную пищу, в том числе катык, квашенную капусту, варенье из черной смородины, временно хранившееся в глиняной посуде, покрытой изнутри глазурью.
Проведите анализ описанной ситуации.
1. Какое пищевое отравление имеет место в данном случае?
2. Какие факты подтверждают Ваше предположение?
3. Какие профилактические мероприятия позволяют предупредить
подобные пищевые отравления?
4. Какова тактика врача, заподозрившего пищевое отравление?
ЗАДАЧА 5
Семья, состоявшая из 5 человек, в августе приобрела у неизвестной женщины грибы, среди которых были, как сказала эта женщина, шампиньоны. Грибы были зажарены в сметане и съедены за обедом. Ночью заболели сначала дети, затем старшие.
Заболевание началось с рвоты, болей в животе и поноса. Рвота и понос были частые, изнуряющие, появилась сильная жажда, однако выпитая вода извергалась тут же при рвоте обратно.
Все больные (пострадавшие) жаловались на головную боль, головокружение. У некоторых отмечались судороги икроножных мышц. К вечеру следующего дня у детей явления гастроэнтерита прекратились, и наступила сонливость. У взрослых эти явления продолжались. При прощупывании живота отмечались боли, особенно в области печени. К утру 3-го дня при явлениях сердечной слабости погибла девочка 7 лет, а спустя 5 часов и мальчик 9 лет. Вечером скончалась бабушка. У родителей, хотя отравление протекало тоже тяжело (желтушное окрашивание лица, увеличение печени), к концу 3-го дня наметилось улучшение, и они через 2,5 недели были выписаны из больницы. При вскрытии погибших обнаружено жировое перерождение печени и, в слабой степени, сердца и почек.
Проведите анализ описанной ситуации:
1. Какое пищевое отравление имело место в данном случае?
2. Какие факты подтверждают Ваше предположение?
3. Какие профилактические мероприятия позволяют предупредить подобные пищевые отравления?

ЗАДАЧА 6
В одной из областей России среди населения сельской местности произошло массовое заболевание. В течение двух месяцев врачи не могли поставить правильный диагноз, и больные поступали под различными диагнозами. Первые симптомы заболевания появились спустя месяц после употребления хлеба, выпеченного из муки, которая была получена из зерна, выданного сельчанам из прошлогодних запасов.
Зерно содержалось на складе, который использовали для хранения удобрений и различных средств по борьбе с вредными насекомыми.
Заболевание выражалось в отсутствии аппетита, чувства жжения в полости рта и подложечной области, сильной жажде, дрожании ног и рук, исхудании, ослаблении зрения, гипотензии. Почти у 1/3 больных явления интоксикации не проходили в течение 4 месяцев. Двое больных стали инвалидами вследствие слепоты и нарушения моторно-двигательной функции.
Проведите анализ описанной ситуации:
1. Какое пищевое отравление имело место в данном случае?
2. Какие факты подтверждают Ваше предположение?
3. Почему первые симптомы появились спустя месяц после употребления хлеба?
4. Какие необходимо провести исследования для подтверждения предполагаемого диагноза?

ЗАДАЧА N 7
В одном маленьком городке произошло массовое заболевание среди жителей Авиастроительного района. При обследовании было выявлено, что все заболевшие употребляли хлеб из пшеничной муки со слабым запахом плесени.
Первые симптомы заболевания у одних появились через сутки, у некоторых через 10-12 часов, а у третьих через несколько дней после употребления хлеба. Они выражались в отсутствии аппетита, нарушении координации движений, судорогах и парезах конечностей.
В больнице были установлены также нарушения функции почек и геморрагии. Печень, как правило, сильно выступала из-под края реберной дуги. При дальнейшем расследовании установлено, что зерно, из которого испекли хлеб, хранилось на складе в условиях повышенной температуры и влажности. Обнаружив плесневение зерна, работники зернохранилища попытались в срочном порядке это зерно смешать с незараженным зерном и пустить в реализацию. Муку из этого зерна доставили на хлебозавод Авиастроительного района.
Среди детей подобное заболевание не выявлено. При обследовании детских учреждений этого района выяснилось, что медицинские работники детских учреждений, обнаружив неприятный запах, запретили выдачу этого хлеба детям и вернули его на хлебозавод. В отдельных семьях родители рассказали, что их дети отказались есть такой хлеб.
Проведите анализ описанной ситуации:
1. Какое пищевое отравление имеет место в данном случае?
2. Какие факты подтверждают ваше предположение?
3. Почему решили смешать зараженное зерно с незараженным?
4. Какова профилактика подобных отравлений?
5. Какова тактика врача, заподозрившего пищевое отравление?

ЗАДАЧА 8
Среди сотрудников педагогического института, их детей, а также студентов с 13 часов 15 мая начались массовые заболевания.
Всего заболело 30 человек.
Заболевание выразилось в форме резко выраженного гастроэнтерита, сильной многократной рвоты, поноса, головной боли, у некоторых были судороги, наблюдалось ослабление сердечной деятельности. Температура тела у большинства заболевших была нормальной, лишь у троих детей поднялась до 37,3-37,50С.
Выздоровление наступило через 1-2 дня. У детей заболевание протекало тяжелее, чем у взрослых. Летальных исходов не наблюдалось.
Из опроса заболевших было выяснено, что они употребляли в пищу продукты, купленные в магазине, который размещался рядом с институтом. Среди купленных продуктов были колбаса, студень, консервы рыбные в масле, торты с кремом и др. Заболели только те, кто ел торт.
Проведите анализ описанной ситуации:
1. Какое пищевое отравление имело место в данном случае?
2. Какие факты подтверждают Ваше предположение?
3. Какие профилактические мероприятия позволяют предупредить подобные пищевые отравления?

ЗАДАЧА 9
В начале лета в селе был зарегистрирован случай пищевого отравления в одной семье. Всего заболело 8 человек, из них 3 детей.
При осмотре миндалин и задней стенки глотки, участковый врач поставил диагноз – септическая ангина. Он был в недоумении, что ангина протекает без температуры. Тот факт, что одновременно заболела вся семья, насторожил участкового врача, на основании чего он был вынужден известить об этом заболевании районную санитарную службу.
При дальнейшем расследовании был выявлен перечень продуктов, которые употребляла семья в течение двух недель – мясо, яйца, молоко и молочные продукты из своего хозяйства, овощи, выращенные в своем огороде. Хлеб выпекался в домашних условиях. Макаронные изделия, сахар, конфеты покупали в магазине. Все продукты были отправлены в лабораторию. Спустя четыре дня с момента начала заболевания состояние больных ухудшилось. стала повышаться температура, на кожных покровах в различных участках тела появились точечные кровоизлияния, вплоть до мелких кровянистых пузырьков на слизистой оболочке рта и языка. Вся семья была госпитализирована. В условиях стационара была выявлена лейкопения, тромбоцитопения, гипохромная анемия. Несмотря на затяжное течение заболевания летальных исходов не наблюдалось.
Проведите анализ описанной ситуации:
1. Какое пищевое отравление имело место в данном случае?
2. Какие факты подтверждают Ваше предположение?
3. Какие сведения необходимо уточнить при сборе анамнеза?
4. Какие профилактические мероприятия позволяют предупредить подобные пищевые отравления?

Закаливание водой, воздухом, солнцем
Практические навыки: Давать рекомендации по проведению закаливания водой, воздухом, солнцем.

Закаливание – комплекс мероприятий, направленных на тренировку защитных сил организма, повышение его устойчивости к воздействию факторов внешней среды (неспецифическое действие). Специфическое действие проявляется повышением устойчивости к метеорологическим факторам. Закаливающие процедуры повышают физическую работоспособность, снижают заболеваемость, укрепляют здоровье.
Закаливание может быть успешным только при соблюдении определённых принципов. Принципы закаливания: постепенность увеличения интенсивности; систематичность и последовательность проведения процедур; комплексность воздействия закаливающих факторов; индивидуализация – проведение закаливающих процедур с учётом состояния здоровья ребёнка; положительные эмоции ребёнка на закаливающие факторы.
Оптимально начинать закаливание летом, в последующем закаливание не должно прерываться ни в один из сезонов года. У детей раннего возраста в силу более низких адаптационных возможностей закаливающий эффект сохраняется 3-10 дней. Возобновление процедур после перерывов начинается с такой интенсивности воздействия, которая была в начале закаливания, но с более быстрым нарастанием.
Выделяют общие и специальные закаливающие мероприятия. К общим относят ежедневные прогулки, сон на свежем воздухе, соответствующий возрасту воздушный температурный режим в помещении, регулярное проветривание комнат. К специальным закаливающим процедурам относят гимнастику, массаж, воздушные и световоздушные ванны, ультрафиолетовое облучение, водные процедуры.
Воздушные ванны являются самыми щадящими факторами воздействия на организм. Воздушные ванны целесообразно проводить утром или в вечернее время в 17-18 часов, спустя 30-40 минут после еды. Для дошкольников рекомендуется начинать проведение этих процедур при температуре воздуха 17-18
·С с последующим снижением до 12-13
·С. Продолжительность сеансов для детей в 3-4 года составляет 5 минут (максимальная продолжительность 30-40 минут), в 4-5 лет – 10 минут (до 45 минут), в 5-7 лет – 15 минут (до 1 часа). Вначале дошкольники принимают ванну в трусах, майках, носочках и тапочках, затем постепенно обнажают сначала руки, затем ноги, тело до пояса, лишь затем ребёнок может оставаться в трусах.
Противопоказаниями для принятия воздушных ванн являются острые инфекционные заболевания, повышенная температура тела у ребёнка.
Закаливание солнечными лучами (световоздушные ванны) показано практически всем здоровым детям и ослабленным после перенесённого заболевания. В средней климатической зоне целесообразно проводить световоздушные ванны с 9 до 12 часов, на юге – с 9 до 10 часов. Солнечные ванны проводят через 1,5-2 часа после приёма пищи. Детей в возрасте до 1 года не подвергают воздействию прямых солнечных лучей. После предварительного пребывания в тени, детей можно поместить под рассеянные солнечные лучи (светотень) для игры в манеже. Детям старше 1 года солнечные ванны начинают в светотени и только через несколько дней можно вывести детей под прямые солнечные лучи. Продолжительность первой ванны для детей первого года жизни составляет 3 минуты, для детей 1-3 лет – 5 минут, 4-7 лет – 10 минут. Ежедневно можно увеличивать время световоздушных ванн, доводя до 30-40 минут. Солнечные ванны проводят только после медицинского осмотра детей и заключения врача об индивидуальной дозировке. Окончательную дозировку устанавливают в результате непосредственного наблюдения за реакцией организма на воздействие солнечных лучей. При появлении у детей сонливости, повышенной раздражительности, головной боли процедуры прекращают.
Закаливание ультрафиолетовыми лучами целесообразно проводить в условиях Крайнего Севера. Процедура проводится в фотариях образовательных и лечебных учреждений.
Водные процедуры делят на влажные обтирания, обливания, душ и плавание. Обтирание и обливание может быть местным и общим. Влажные обтирания проводят смоченной в воде и отжатой тканью (руковицей). Вначале обтирают дистальные отделы конечностей, затем проксимальные, сначала руки, потом ноги, далее – грудь, живот, спину. Начальная температуры воды для детей в 3-4 года 32
·С, в 5 лет – 30
·С, в 6-7 лет – 28
·С. Через каждые 2-3 дня температуру снижают на 1
·С. Обливания голеней и стоп начинают водой температурой 28
·С, затем снижая её на 1
·С в неделю. Нижний предел температуры воды 18
·С. Продолжительность процедуры 20-30 секунд. По окончании обливания ноги вытирают насухо.
Купание обладает максимальным охлаждающим и раздражающим воздействием. Купания можно начинать при температуре воды в водоёме не ниже 23
·С в возрасте от 2 лет и 20
·С учащимся. Первые купания непродолжительны (2-3 минуты), а последующие увеличивают до 8-10 минут. Время купания строго зависит от температуры воды и воздуха, а также от состояния здоровья детей и их реакции. Максимальная продолжительность купания детей младшего и среднего школьного возраста при их активном движении (плаванье, игра в мяч) составляет 8-10 минут, а старшего школьного возраста – 15 минут.

Задания по формированию практических навыков:
Разработать схему закаливающих мероприятий для ребёнка II группы здоровья (часто и длительно болеющего), незакалённого. Дать индивидуальные рекомендации по закаливанию.
Родители собираются проводить закаливание ребёнка «моржеванием», ребёнок I группы здоровья, не закалялся ранее. Дать обоснованные рекомендации.

Основная литература:
Гигиена детей и подростков / В.Р. Кучма. – М.: Медицина, 2003. – С. 168-171.
Руководство к лабораторным занятиям по гигиене и экологии человека / Ю.П. Пивоваров. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. – С. 350-358.

Дополнительная литература:
Гигиена детей и подростков. / Под ред. В.Н. Кардашенко. – М., Медицина. – 1988. – С. 206-215.
Профилактика ультрафиолетовой недостаточности
Практические навыки: Определение биодозы ультрафиолетового облучения с целью профилактики ультрафиолетовой недостаточности.

Под влиянием ультрафиолетовой (УФ) части солнечного спектра в организме усиливаются обменные процессы, ускоряется регенерация тканей, вырабатывается витамин D. При недостаточности облучения ультрафиолетовыми лучами области А (длинноволновые, 320-400 нм) и В (средневолновые, 280-320 нм) возникает рахит, остеопороз, остеомаляция, иммунодефициты.
Для предупреждения «светового голодания» необходимо проводить солнечные ванны (закаливание). В местностях, где наблюдается сезонный дефицит солнечных лучей (районы севернее 60
· с. ш.) применяют облучение искусственными источниками УФ-лучей (максимум излучения 313 нм). Также профилактику УФ-недостаточности проводят у работающих в условиях отсутствия естественного освещения (например, шахтёров).
Противопоказаниями к облучению эритемными лампами являются заболевания щитовидной железы, активная форма туберкулёза, выраженный атеросклероз, малярия, злокачественные новообразования, декомпенсация хронических соматических болезней.
Существуют 2 вида облучательных установок: установки длительного действия и установки кратковременного действия. В первом случае обычное искусственное облучение в помещении насыщается УФ-частью спектра, люди облучаются в течение всего времени пребывания в помещении УФ-потоком малой интенсивности (эритемные светооблучательные установки, ЭУВ, ЛЭ). Светооблучательные установки оборудуют в местах с длительным пребыванием людей (классы, палаты, спортивные залы, цеха и др.). Не используют светооблучательные установки в цехах химической промышленности, где работают с фотосенсибилизирующими веществами (акридин, метиленовый синий и др.). В северных районах облучение рекомендуют проводить с 1 октября по 1 апреля. Облучатели располагаются на потолке и стенах на высоте 2,5 метра от пола. Длительность облучения определяется временем использования помещения.
Установки кратковременного действия оборудуют в специальных помещениях – фотариях. Дозирование УФ-облучения производится в биодозах (пороговых эритемных дозах).
Биодоза – количество облучения, которое вызывает едва заметное покраснение (эритему) на коже незагорелого человека спустя 6-10 часов после облучения. Биодоза зависит от пола, возраста, состояния здоровья и других индивидуальных особенностей.
Биодоза устанавливается индивидуально у каждого или выборочно у наиболее ослабленных лиц, которые будут подвергаться облучению. Определение биодозы проводят тем же источником УФ-облучения, который будет применён для профилактики УФ-недостаточности.
Перед началом сеанса необходимо надевать специальные защитные очки!
На сгибательной поверхности предплечья или на эпигастральной области укрепляю биодозиметр Горбачёва-Дальфельда, представляющей из себя кожаное полотно с одинаковыми по размерам отверстиями, последовательно закрывающимися непрозрачной пластиной. Облучаемая поверхность должна находится на расстоянии 1 метра от источника. Отверстия биодозиметра закрывают последовательно через 1 минуту. Через 6-10 часов определяют минимальное время облучения, после которого появляется эритема. Экспериментально установлено, что для профилактики УФ-недостаточности здоровым людям необходимо ежедневно получать 1/10-3/4 биодозы.
При использовании местных облучательных установок проводят 16-20 сеансов с последующим двухмесячным перерывом. Расстояние до установок составляет от 1-2 до 5 метров (определено в инструкции). Начинают облучение с Ѕ биодозы, постепенно увеличивая до 3,5 биодоз для школьников, до 2,5 биодоз для дошкольников, для взрослых (например, облучение шахтёров) – до 4,5 биодоз. Для ослабленных пациентов можно увеличивать биодозу до 50 % от дозы здоровых.

Задания по формированию практических навыков:
Разработать схему мероприятий по профилактике УФ-недостаточности для детей школы-интерната Ямало-Ненецкого АО. Как определить индивидуальную биодозу?

Литература:
Руководство к лабораторным занятиям по гигиене и экологии человека / Ю.П. Пивоваров. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. – С. 56-68.

Организация мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций.
Практические навыки: уметь организовывать мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций.
Комплексные мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций разделены на две группы: неспецифические, направленные на устранение или санацию источника инфекции, путей и факторов передачи возбудителей; специфические, направленные на повышение устойчивости организма пациентов и персонала к определенным возбудителям ВБИ.
Неспецифическая профилактика ВБИ включает четыре группы мероприятий: архитектурно-планировочные; санитарно-технические; санитарно-противоэпидемические; дезинфекционно-стерилизационные.
Архитектурно-планировочные мероприятия направлены на предупреждение распространения возбудителей путем дистанцирования или так называемого «черно-белого» разделения планировочных зон стационаров. По этой причине инфекционные, акушерские, детские стационары и отделения должны размещаться в отдельных зданиях. Эффективность функционального зонирования тесно сопряжена с фактором наличия необходимого набора помещений определенного подразделения – как палат для размещения больных, так и вспомогательных помещений, соотношение площадей которых должно быть 1:1 или более в пользу вспомогательных. Площади всех помещений должны быть достаточными, не менее предусмотренных нормативами.
Комплекс требований к планировке и организации больничной среды изложен в соответствующих строительных нормах и правилах (СНиП) и санитарных правилах и нормах (СанПиН). В настоящее время на территории России действует нормативный документ СанПиН 2.1.3.2630 – 10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
Санитарно-противоэпидемические мероприятия включают поддержание должного санитарного состояния и соблюдение противоэпидемического режима в помещениях стационара, контроль за правильностью их выполнения; выявление носителей возбудителей инфекции среди персонала (при приеме на работу, при проведении периодических профилактических осмотров и др.
Важное значение для профилактики ВБИ имеет контроль за бактериальной обсемененностью внутрибольничной среды - воздуха и рабочих поверхностей особо чистых и чистых помещений, материалов, приборов, инструментов. Широко применяются различные способы отбора проб воздуха для бактериологических исследований, в частности метод основанный на принципе ударного действия воздушной струи.
Общее микробное число и количество колоний санитарно-значимых микроорганизмов, определенное в ходе бактериологического обследования, сравнивается с допустимыми уровнями бактериальной обсемененности воздушной среды помещений ЛПО (СанПиН 2.1.3.2630 – 10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
Одним из аспектов санитарно-противоэпидемических мероприятий является систематическое проведение санитарно-просветительной работы среди персонала (инструктаж по правилам приема больных, заполнения палат, уборки помещений, применения дезинфицирующих средств, использования бактерицидных ламп, соблюдения правил обработки рук и личной гигиены и т.д.) и пациентов.
Санитарно-технические мероприятия имеют большое значение в профилактике ВБИ. и включают: рациональное устройство вентиляции, кондиционирование параметров микроклимата. Кроме того, эпидемиологическое благополучие в стационаре возможно лишь при бесперебойной работе водопроводной и канализационной систем, систем тепло, холодо- и энергоснабжения, освещения, а также при надлежащем состоянии строительных конструкций.
Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия осуществляются с использованием механической обработки (мытье, влажная уборка, стирка, обработка пылесосом, вентиляция, проветривание), химических дезинфицирующих средств, а также физических методов, обладающих бактерицидным действием (высокая температура, водяной пар под избыточным давлением ультрафиолетовое облучение, ультразвук, СВЧ-поля) и их сочетаний. Изделия медицинского назначения, используемые для инвазивных процедур или манипуляций, при которых возможно повреждение слизистых оболочек, после каждого применения подвергаются трехстадийной обработке – дезинфекции, предстерилизационной подготовке (очистке) и стерилизации, причем два последних этапа проводят в центральном стерилизационном отделении больницы.
Специфическую профилактику или иммунизацию разделяют на плановую и экстренную. Плановую профилактику или вакцинацию (активную иммунизацию) начинают проводить с периода новорожденности согласно прививочному календарю от ряда опасных инфекционных заболеваний, при которой вырабатывается стойкий пожизненный иммунитет против этих заболеваний. Экстренная профилактика включает мероприятия, направленные на предотвращение развития заболевания у людей в случае их заражения.
Задание по формированию практических навыков:
1.Кладовая чистого белья в хирургическом отделении находится по соседству с буфетной, в которой через тонкую перегородку размещается моечная столовой посуды. Исследование микробного загрязнения воздуха в кладовой включает определение ОМЧ и золотистого стафилококка. Достаточно ли этих исследований? Какие дополнительные исследования воздуха рекомендуется провести в этом помещении?
2. При плановом исследовании воздуха с помощью аппарата Кротова в предоперационном помещении операционного блока во время работы получены следующие результаты: при посеве 100 л воздуха на чашке Петри с МПА выросло 70 колоний. Дать оценку.
3. После ремонтных работ в родовом зале акушерского отделения проводилось исследование воздуха на микробное загрязнение. Аппаратом Кротова отобрано 120 л воздуха на ОМЧ и 150 л – на стафилококк. Через двое суток на чашке Петри с МПА выросло 15 колоний; стафилококк не обнаружен. Дать оценку.

Литература:
Основная:
1. Гигиена / под ред. Г.И. Румянцева. – М.: ГЕОТАР Медицина, 2009.- 608 с.

Дополнительная:
1. Стрельникова, Л.А. Гигиена лечебно-профилактических учреждений: учебное пособие / Л.А. Стрельникова, Л.П. Волкотруб, Т.В. Андропова, О.В. Сафронова; под ред. проф. Л.П. Волкотруб. – Томск: СибГМУ, 2007. – 126 с.
2. СанПиН 2.1.3.2630 – 10 Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельностью –
3. СанПиН 2.2.1/2.1.1.1076-01. Санитарные правила и нормы «Гигиенические требования к инсоляции и солнцезащите помещений жилых и общественных зданий и территорий».
4. СНиП 2.08.02-89. Строительные нормы и правила «Общественные здания и сооружения». – М., 1989.
5. СанПиН 2.2.1/2.1.1.1278-03. Санитарные правила и нормы «Гигиенические требования к естественному, искусственному и совмещенному освещению жилых и общественных зданий».

Оценка функционального состояния ЦНС и умственной работоспособности школьников
Практические навыки: пользоваться методикой оценки функционального состояния ЦНС и умственной работоспособности школьников.

С 5-6 лет ведущим критерием соответствия нервно-психического развития возрасту служит степень развития отдельных составляющих интеллекта. Традиционное использование педиатрами успеваемости ребенка в образовательном учреждении для оценки его интеллектуального развития не всегда объективно, так как успешность обучения ребенка и подростков определяется не только уровнем развития интеллекта, но и особенностями взаимоотношений учителя, ученика и его родителей. Более объективная оценка может быть проведена с помощью специальных психологических тестов, прошедших проверку на валидность (совпадение результатов тестирования и экспертной оценки интеллектуального развития ребенка), надежность (способность давать сходные результаты при повторном тестировании) и адаптированность к социокультурным особенностям региона.
Неспецифическими проявлениями многих преморбидных состояний и скрыто протекающих заболеваний являются снижение умственной работоспособности и эмоционального состояния детей и подростков. В раннем, преддошкольном и младшем дошкольном возрасте основным методом их изучения являются наблюдение и опрос родителей и воспитателей. Критериями оценки являются время произвольного внимания ребенка (как косвенный показатель умственной работоспособности), наличие, обоснованность и продолжительность различных эмоциональных реакций. Однако такая оценка затруднена отсутствием статистически обоснованных возрастных норм этих показателей. Начиная со старшего дошкольного возраста, для объективной оценки умственной работоспособности рекомендуется использовать метод корректурных проб (фигурных для дошкольников и учащихся 1 класса, буквенных для школьников), когда в течение определенного времени ребенку предлагается выделять один или несколько знаков. Оценка корректурной пробы проводится по объему выполненной работы и количеству допущенных ошибок. В качестве критериев оценки работоспособности обычно используются средние показатели и их сигмальные отклонения для данной возрастно-половой группы. Эта методика также широко используется для изучения утомления детей при различных программах, методах и режимах обучения. Выявление детей со сниженным уровнем работоспособности делает необходимым изучение их режима дня, объема учебной нагрузки, организации физического воспитания, обследование их для исключения скрыто протекающих заболеваний.
Эмоциональное состояние в этом возрасте оценивается с помощью скринингового теста цветовыбора Люшера, когда ребенку предлагается осуществить поочередный выбор восьми разноцветных карточек в соответствии с его настроением. Показателем ухудшения эмоционального состояния служит наличие на 1-3-м местах дополнительных цветов - черного, серого, коричневого, фиолетового, а на 5-8-м местах основных - красного, желтого синего, зеленого.
Для выявления преморбидных нарушений активности, самочувствия и настроения у подростков рекомендуется также применение стандартизованного опросника субъективной самооценки САН, позволяющего оценить выраженность нарушений и их динамику на фоне лечения и оздоровления. Дети со стойким снижением эмоционального состояния должны быть проконсультированы у психолога и при необходимости направлены к психиатру.
Оценка умственной работоспособности методом корректурных проб
Исследуемые получают корректурные таблицы Иванова-Смоленского, знакомятся с их построением. Далее внимательно слушают и запоминают задание, которое даёт преподаватель. Начало и окончание выполнения задания производится по команде преподавателя. На выполнение задания отводится 1 минута. Время контролируется по секундомеру.
Далее подсчитывают: 1) общее количество просмотренных за 1 минуту знаков, (в одной строке 40 знаков), N; 2) число ошибок (ошибками считаются пропуски подлежащих зачёркиванию знаков, зачёркивание незаданных знаков, зачёркивание знаков не таким образом, как задано), Ош; 3) число правильно зачёркнутых знаков, П; 3) показатель точности работы, Тр=П/П+Ош; 4) продуктивность работы Пр=NТ, где Т время выполнения работы, мин; 5) интегральный показатель состояния ЦНС, S=(N–Ош)/Т.

Задания по формированию практических навыков:
Провести оценку умственной работоспособности добровольцев методом корректурных проб.

Основная литература:
Измеров Н.Ф., Кириллов В.Ф. Гигиена труда. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007. – С. 159-201, 259-277, 353-445.

Дополнительная литература:
1. Физическое и психическое развитие детей и подростков как показатель состояния здоровья. / Н.Д. Бобрищева-Пушкина, Л.Ю. Кузнецова, А.А. Силаев, О.Л. Попова. – Практика педиатра. – 2008. – № 3.
2. Баранов А.А. с соавт. Оценка здоровья детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах. М., Династия, 2004.
3. Вирабова А.Р., Кучма В.Р., Степанова М.И. Личностноориентированное обучение детей и подростков: гигиенические проблемы и пути решения. М., ГУ НЦЗД РАМН, 2006.
4. Люшер М. Цвет вашего характера. М., 1997.
5. Методы контроля и управления санитарно-эпидемиологическим благополучием детей и подростков /Под ред. Кучмы В.Р. М., ВУНМЦ, 1999.
6. Нормативы физического развития, показателей психомоторных и когнитивных функций, умственной работоспособности, деятельности сердечно-сосудистой системы, адаптационного потенциала детей 8, 9, 10 лет. Пособие для врачей, М., ГУ НЦЗД РАМН, 2006.
7. Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы. М., Промедек, 1993.
Работа с нормативной и справочной литературой
Практические навыки: уметь работать с нормативной и справочной литературой.

Нормативные документы в сфере обеспечения санитарного благополучия населения России постоянно обновляются. Врач должен следить за изменениями в санитарном законодательстве для правильной организацией лечебно-профилактической работы.
Ниже приводится перечень действующей нормативно-справочной литературы.
1. Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Федеральный закон от 17 марта 1999 г. № 52-ФЗ.
2. Водный кодекс Российской Федерации. Федеральный закон от 3 июня 2006 г. № 74-ФЗ.
3. СанПиН 2.2.1/2.1.1.1076-01. Санитарные правила и нормы «Гигиенические требования к инсоляции и солнцезащите помещений жилых и общественных зданий и территорий».
4. СНиП 2.08.02-89. Строительные нормы и правила «Общественные здания и сооружения». – М., 1989.
5. СанПиН 2.1.3.2630-10. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельностью.
6. Приказ № 90 МЗ РФ от 14 марта 1996 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии».
7. МУ 3.5.736-99. Методические указания «Технология обработки белья в медицинских учреждениях».
8. Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 17.07.2000 г. № 5 «О коррекции качества питьевой воды по содержанию биогенных элементов». М., 2000.
9. Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 6.04.2005 г. № 13 «Об усилении надзора за производством и оборотом минеральной и питьевой воды». – М., 2005.
10. СанПиН 2.1.4.1074-01. Санитарные правила и нормы «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем водоснабжения. Контроль качества». – М., 2001.
11. СанПиН 2.1.4.1175-02. Санитарные правила и нормы «Гигиенические требования к качеству нецентрализованного водоснабжения. Санитарная охрана водоисточников». – М., 2002.
12. СанПиН 2.1.5.980-00. Санитарные правила и нормы «Гигиенические требования к охране поверхностных вод». – М., 2002.
13. Постановление Правительства РФ от 2 февраля 2006 г. № 60 «Об утверждении положения о проведении социально-гигиенического мониторинга.
14. Приказ Минздравмедпрома РФ от 14 марта 1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии».
15. Приказ от 28 мая 2001 г. № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации».
16. СП 2.2.1.1312-03. Санитарно-эпидемиологические правила «Гигиенические требования к проектированию вновь строящихся и реконструируемых промышленных предприятий».
17. СанПиН 2.2.1/2.1.1.1278-03. Санитарные правила и нормы «Гигиенические требования к естественному, искусственному и совмещенному освещению жилых и общественных зданий».
18. СанПиН 2.2.1/2.1.1.1200-03. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы «Санитарно-защитные зоны и санитарная классификация предприятий, сооружений и иных объектов».
19. СанПиН 2.1.8/2.2.4.1190-03. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы «Гигиенические требования к размещению и эксплуатации сухопутной подвижной радиосвязи».
20. СанПиН 2.1.8/2.2.4.1383-03. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы «Гигиенические требования к размещению и эксплуатации передающих радиотехнических объектов».
21. СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы «Гигиенические требования к персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы».
22. СП 2.2.2.1327-03. Санитарно-эпидемиологические правила «Гигиенические требования к организации технологических процессов, производственному оборудованию и рабочему инструменту».
23. СанПиН 2.1.7.1322-03. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы «Гигиенические требования к размещению и обезвреживанию отходов производства и потребления».
24. МУК 4.3.1676-03. Методические указания «Гигиеническая оценка электромагнитных полей, создаваемых радиостанциями сухопутной подвижной связи, включая абонентские терминалы спутниковой связи».
25. ГН 2.2.5.1313-03. Гигиенические нормативы «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны».
26. Приказ № 330 Министерства здравоохранения РФ от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».
27. Р 2.2.2006-05. Руководство «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда».
28. Р 2.2.1776-03. Руководство «Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки».
29. СанПиН 2.4.1.2660-10. Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы в дошкольных организациях (№ 91 от 22 июля 2010 г.).
30. СанПиН 2.3.2.1293-03. Санитарные правила и нормы «Продовольственное сырьё и пищевые продукты. Гигиенические требования по применению пищевых добавок».
Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 5 Заголовок 6 Заголовок 715

Приложенные файлы

  • doc 350785
    Размер файла: 708 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий