Семінар Дистрес та затримка розвитку плода


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте файл и откройте на своем компьютере.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ВИЩИЙ ДЕРЖАВНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД УКРАЇНИ «УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ» КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ №2 Затверджено: на засіданні кафедри акушерства і гінекології №2 протокол № 4 від 05 листопада 20 14 року Завідувач кафедри д.м.н., проф.________________ В.К. Ліхачов МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА СЕМІНАРСЬКОГО ЗАНЯТТЯ ДЛЯ ЛІКАРІВ - ІНТЕРНІВ ФАХУ «АКУШЕРСТВО І ГІНЕКОЛОГІЯ» I РОКУ НАВЧАННЯ Полтава Навчальна дисципліна Акушерство і гінекологія Тема: Дистрес та затримка розвитку плода ( код курсу 6.4 ) Курс I Факультет Післядипломної освіти Спеціальність Акушерство і гінекологія Кількість навчальних годин: 2 години. I. Актуальність теми Затримка росту плода (ЗРП) - ускладнення вагітності, яке розвивається внаслідок плацентарної недостатності (ПН) і призводить до народження дитини з масо - ростовими параметрами нижче 10 - ої перцентилі для даного терміну вагітності. Плацентарна недостатність та затримка росту плода супров оджується підвищеною частотою перинатальної захворюваності та смертності, тому знання сучасних методів діагностики та алгоритму ведення вагітності та пологів при ПН та ЗРП є базисом для запобігання багаточисельних ускладнень з боку дитини в постнатальному періоді та у подальшому житті . II. Навчальн і цілі заняття Для опанування теми заняття інтерн повинен знати: 1. Поняття терміну «плацентарна недостатність». 2. Класифікацію плацентарної недостатності (ПН). 3. Фактори ризику розвитку ПН. 4. Патогенез ПН. 5. Клінічні прояви ПН. 6. Методи діагностики ПН 7. Методи лікування ПН. 8. Поняття термінів «малий для гестаційного віку плід» та «затримка росту плода» 9. Причини розвитку ЗРП 10. Фактори ризику ЗРП 11. Методи діагностики ЗРП 12. Форми ЗРП 13. Алгоритм ведення вагітності та пологів при ЗРП . Завдяки проведеному заняттю інтерн повинен вміти: 1. Зібрати анамнез та оцінити фактори ризику розвитку ПН у вагітної. 2. Оцінити клінічні прояви ПН у вагітної. 3. Оцінити результати ультразвукового обстеження плаценти. 4. Оцінити результати гормонального обстеження функції плаценти. 5. Скласти план обстеження стану плода. 6. Класифікувати ПН за перебігом та станом захистно - пристосувальних реакцій. 7. Призначити лікування ПН. 8. Оцінити відповідність висоти дна матки (ВДМ) строку вагітності за стандартною гравідограмою. 9. Оцінити р езультати ультразвукової фетометрії. 10. Визначити ступінь ЗРП. 11. Провести оцінку функціонального стану плода за даними кардіотокографії. 12. Провести оцінку функціонального стану плода за даними його біофізичного профілю. 13. Провести оцінку функціонального стану плода за даними доплеромерії кровообігу у артерії пуповини. 14. Визначити тактику ведення вагітності при ЗРП 15. Визначити показання для оперативного розродження вагітних с ЗРП. III. Цілі розвитку особистості майбутнього фахівця Використання етико - деонтологічних прийомів у процесі клінічного обстеження вагітних та виконанні лікарських маніпуляцій. Розвинути почуття відповідальності у лікарів - інтернів за правильність дій на етапах обстеження та лікування вагітних і з затримкою розвитку плода та роділль з дистресом п лода . Формування у лікарів психологічної та фахової готовності до реальних умов професійної діяльності. IУ. Міждисциплінарна інтеграція: Дисципліни Знати Вміти Попередні: 1. Біологія Основні поняття про періоди розвитку плода . 2. Фізіологія Будову, функції та періоди розвитку плаценти . Основні поняття про фізіологію плодово - плацентарного кровообігу . Наступні: 1. Неонатологія Поняття про трофічні розлади у плода та новонародженого (нормо - , гіпотрофія та гіпертрофія) . Давати оцінку стану новонародженого . 2. Педіатрія Віддалені наслідки дистресу . V. Зміст теми семінарського заняття Визначення стану плода за допомогою кардіотографії Серцева діяльність плода є одним з основних механізмів, дозволяючих визначити його внутрішньоутробний стан. Посилення серцевої діяльності веде до прискорення кровообігу в плаценті, внаслідок чого підвищується інтенсивність обмінних процесів між організмом матері і плода, в тому числі й газообмін. Крім традиційного вислуховування серцебиття плоду за допомогою акушерського стетоскопа існують більш досконалі об'єктивні методи оцінки стану плода - електрокардіографія плода, фотоелектрокардіографія, кардіотокогр афія, ультразвукова діагностика, доплерометрія Не дивлячись на значні діагностичні можливості цих методів, деякі з них мають ряд суттєвих недоліків, пов'язаних з неможливістю отримання в усіх випадках якісних кривих у зв'язку зі значною кількістю виникаючи х зовнішніх перешкод. В наш час найбільш сучасним, точним, надійним і об'єктивним методом оцінки серцевої діяльності плоду є кардіотокографія (КТГ). Кардіотокографія відноситься до найбільш розповсюджених методів анте - і інтранатальної оцінки стану плода. КТГ набуває інформативності після 32 тижня вагітності завдяки тому, що саме в цьому терміні відбувається дозрівання міокардіальних рефлексів і становлення циклів активність - спокій. Класифікація частоти серцевих скорочень плода за даними КТГ. Базальна (основна) частота:  Нормокардія (120 - 160 уд/хв.).  Тахікардія (більш ніж 160 уд/хв.): – помірна (161 - 180 уд/хв. ); – виразна (понад 180 уд/хв.);  Брадікардія (менша, ніж 120 уд/хв.): – помірна (119 - 100 уд/хв.); – виразна (менша за 100 уд/хв.). Варіабельність. І. Миттєва частота (мікрофлюктуація):  "німа ", монотонна — до 5 уд/хв.  сплощена (вузькоундуляторна) — 5 - 9 уд/хв.  хвилеподібна (ундуляторна) — 10 - 25 уд/хв.  пульсаційна — понад 25 уд/хв. П. Повільні коливання (осциляції).  Амплітуда осцшяцій: – низька — до 10 уд/хв.; – нормальна 10 - 30 уд/хв.; – висока — понад 30 уд/хв.  Частота осциляцій: – мала – до 3 в 1 хв.; – середня – 3 - 6 в 1 хв.; – часта – понад 6 в 1 хв. Змінність (тимчасової зміни). І. Прискорення (акцелерації) спонтанні та періодичні:  правильні;  неправильні (вар іабельні);  комбіновані. ІІ. Уповільнення (децелерації):  спонтанні: – короткі (dip 0); – уповільнення (пролонговані);  періодичні: – правільні (ранні – dip І та пізні dip ІІ); – варіабельні (dip ІІІ); - комбіновані; - уповільнені (пролонговані) Для оцінки стану внутрішньоутробного плоду, визначення його реактивності, компенсаторних і резервних можливостей використовують діагностичні функціональні проби. Термічна проба полягає у вивченні серцевої діяльності плода після термічної дії (холоду чи теп ла) на шкіру вагітної. В нормі при проведенні холодової проби (накладання міхура з льодом на передню черевну порожнину) спостерігається зменшення ЧСС плода на 8 - 10 уд/хв, при проведенні теплової проби серцебиття плоду прискорюється на 12 - 15 уд/хв. Проба і з затримкою дихання на видиху - в нормі затримка дихання на видиху призводить до збільшення ЧСС на 8 - 10 уд/хв. Кисневий тест - базується на спостереженні за серцебиттям плоду і його рухами після вдихання вагітною кисню. Уповільнення серцебиття плода та зме ншення його рухової активності у відповідь на вдихання кисню свідчить про зниження компенсаторних можливостей плода і порушення його стану. Проба з фізичним на вантаженням сприяє збільшенню серцевих скорочень плода на 10 - 15 уд/хв. Звукова стимуляція плода проводиться звуковою хвилею з частотою 2000 - 3000 Гц протягом 5 с. та силою 80 - 110 дБ, направленою на передню черевну стінку. При нормальному стані плода такий вплив призводить до появи акцелерацій, що пов’язане із зростанням рухливої активності плода. Атро пінова проба Через 4 - 10 хв. Після внутрішньовенного введення 0,0015 - 0,002 г атропіну сульфату в 10 мл 5% розчину глюкози ЧСС плода в нормі збільшується в середньому на 20 - 30 уд/хв. При порушенні стану плода таке прискорення відбувається пізніше (через20 - 30 хв.). Ультразвукове дослідження в оцінці ф ункціонального стану системи мати - плаценти - плід. З метою контролю за розвитком плода і оцінки його розмірів при УЗД визначають відповідність розмірів плода його гестаційному віку, а також ступінь відхилення цих показників від нормальних цифр. Розвиток плода характеризується головним чином його масою тіла, тому для виявлення плода з масою, не відповідною гестаційного віку, розроблені формули для розрахування маси тіла на підставі його біометричних параметрів. У зв’язку з високою варіабельністю п оказник УЗД для діагностики фетоплацентарних порушень і дотримки внутрішньоутробного розвитку плода пропонують біометрію проводити кожні 10 днів. Маловоддя в поєднанні з іншими зменшеними показниками біометрії може бути ознакою небезпеки для плода. Вкрай н есприятливою прогностичною ознакою є виразне маловоддя в ІІ триместрі вагітності. При маловодді, виявленому в 18 - 26 тижнів, відбувається переривання вагітності, антенатальна загибель плода або новонароджені гинуть в перші дні життя. Біофізичний профіль пло ду характеризують такі показники: біометричні параметри, нестресовий тест заданими КТГ, дихальні рухи, рухова активність плоду, його загальний тонус, кількість навколоплідної рідини, стан плаценти (Vintzsieos А.М., 1987). Біометричні параметри включають: б іпарієтальний розмір (БПР) голівки, довжина спинки, діаметр живота, діаметр грудної клітини, а також поперечний діаметр мозочка (ПДМ). ПДМ не залежить від впливу патологічних процесів та чітко корелює з терміном вагітності, що дозволяє чітко визначати гест аційний вік плоду. По біометричним показникам визначають синдром затримки розвитку плода (найбільш інформативним є ПДМ). Внутрішньоутробна затримка розвитку плода може бути симетричною (біометричні розміри дитини зменшені однаково) та асиметричною (зменшен і всі розміри, крім БПР голівки). Дихальні рухи плода (ДРП):  ДРП оцінюються в 2 бали, коли спостерігається не менше 1 епізоду ДРП тривалістю 60 с і більше за 30 хв. спостереження;  ДРП оцінюються в 1 бал при наявності не менше 1 епізоду ДРП тривалістю від 30 до 60 с за 30 хв спостереження;  ДРП оцінюються в 0 балів при наявності ДРП тривалістю менше 3О с або їх від сутність за 30 хв спостереження. Рухова активність плоду:  Рухова активність плоду оцінюється в 2 бали (нормальна) при наявності 3 і більше рухів тулуба та кінцівок протягом 30 хв; спостереження (одночасні рухи тулуба і кінцівок розглядаються як 1 епізод);  В 1 бал (сумнівна) рухова активність оцінюється при спостереженні 1 - 2 рухів плоду за період огляду;  Оцінка в 0 балів виставляється при відсутнос ті дихальних рухів плоду за 30 хв. спостереження. Тонус плоду (Т);  Т оцінюється в 2 бали, коли відмічається не менше 1 епізоду розгинання з поверненням у зігнуте положення хребта та кінцівок за ЗО хв спостереження;  Т оцінюється в 1 бал при наявності не менше 1 епізоду розгинання з поверненням у зігнуте положення або хребта, або кінцівок за ЗО хв спостереження;  Т оцінюється в 0 балів, коли кінцівки плоду знаходяться в розігнутому положенні. Об'єм навколоплідної води (ОНВ);  ОНВ оцінюється в 2 бали, коли во ди чітко визначаються у матці, вертикальний діаметр вільної ділянки води перевищує 2 см;  ОНВ оцінюється в 1 бал, коли вертикальний діаметр вільної ділянки води знаходиться в межах 1 - 2 см;  ОНВ оцінюють в 0 балів, коли відмічається тісне розміщення малих час тин плоду, вертика льний діаметр вільної ділянки води становить менше 1 см. Визначення стану плаценти:  оцінка в 2 бали (нормальна) визначається при О - ІІ ступенях зрілості плаценти за Gr аппит ;  оцінка в 1 бал - плацента розташована по задній стінці матки й в изначення ступеню її зрілості ускладнене;  оцінка в 0 балів - ІІІ ступінь зрілості плаценти за Gr аппит . Оцінка біофізичного профілю в 8 - 12 балів вважається нормальною та інтерпретується як нормоксичний стан плода, мінімальний ризик розвитку гіпоксії, асфіксії новонародженого та мертвонародження в рекомендований інтервал спостереження. 7 балів розглядається як сумн івна оцінка при первинному огляді і свідчить про можливий розвиток перерахованих ускладнень. Повторення оцінки в 7 балів під час наступного дослідження та оцінка в 5 балів розцінюється як ознака внутрішньоутробного "страждання" плода і свідчить про високий ризик розвитку перинатальних гіпоксичних ускладнень. Аналіз випадків антенатальної загибелі плода показав, що в усіх спостереженнях внутрішньоутробна загибель плода наступала вразі виявлення нульового діастолічного кровопливу як в артеріях пуповини, так і в аорті плода. Час антенатальної загибелі плода після виявлення критичного стану плодово - плацентарного кровообігу в 31 - 35 тижнів вагітності коливається в межах від 1 до 16 днів. Доплерометрія надає змогу не тільки значно покращити діагностику плацентарної недостатності, але й оцінити ефективність її патогенетичної терапії та зробити вибір раціональної акушерської тактики. ПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ Плацентарна недостатність (ПН) - неспецифічний синдром, який розвивається при ускладненнях вагітності і характеризується комплексом функціональних і морфологічних змін в плаценті з порушенням росту і розвитку плода. Класифікація З урахуванням часу початку по відношенню до терміну формування плаценти: • первинна ПН - розвивається в ранні терміни вагітності (до 16 тижнів), часто співпадає з вадами та припиненням розвитку плода; • вторинна ПН - розвивається після 16 тижнів вже при сформованій плаценті, є основною причиною затримки розвитку плода. За перебігом: • Гостра ПН - виникає в будь - який термін вагітності і проя вляється порушенням газообміну плаценти, що, в свою чергу, призводить до дистресу плода. В розвитку гострої ПН основна роль відводиться порушенням матково - плацентарного та фето - плацентарного кровообігу. • Хронічна ПН - має тривалий перебіг, супроводжується р озладами мікроциркуляції в плаценті, хронічним кисневим голодуванням плода. В залежності від стану захистно - пристосувальних реакцій : • Відносна ПН (компенсована, субкомпенсована) - компенсаторні реакції в плаценті збережені, є можливість проводити лікування ; • Абсолютна (некомпенсована, критична) - виснаження компенсаторних механізмів, виникає затримка росту і дистрес плода, може статися загибель плода. Фактори ризику ПН: • вік молодше 17 років і старше 35; • неблагоприємні соціально - побутові умови (недостатнє харчування); • токсична і радіаційна дія зовнішнього середовища; • шкідливі звички (паління, алкоголізм, наркоманія); • інфекційні захворювання (ТСЖСН - інфекції); • екстрагенітальні захворювання (нейроендокринні порушення, гіпертензія, захворювання нирок тощо); • гін екологічні захворювання (пухлини матки, хронічні запалення ендометрію); • неблагоприємний акушерсько - гінекологічний анамнез; • ускладнення вагітності (ранній гестоз, загроза переривання вагітності, багатопліддя, прееклампсія, анемія тощо) Перераховані фактори, насамперед, призводять до порушень матково - плацентарного, а далі до фетоплацентарного кровообігу, розвиваються незворотні морфологічні процеси і порушуються основні функції плаценти. Патогенез В розвитку ПН слід відмітити декілька взаємопов'язаних патоген етичних факторів: • недостатність інвазії цитотрофобласта; • патологічні зміни матково - плацентарного кровообігу (МПК); • порушення фетоплацентарного кровообігу (ФПК); • незрілість ворсинчастого дерева; • зниження захистно - пристосувальних реакцій; • ураження плацентарн ого бар'єра. Порушення МПК характеризується наступними важливими факторами: • зниженням притоку до міжворсинчатого простору; • ускладненням відтоку з міжворсинчатого простору; • змінами реологічних і коагуляційних властивостей крові; • розладами капілярного кровотоку в ворсинах хоріону. Порушення відтоку і притоку крові викликає різке зниження гемоциркуляції у міжворсинчатому просторі із зменшенням газообміну між кров'ю матері і плода. Патологічні зміни, які відбуваються при плацентарній недостатності, призв одять до: • зменшення матково - плацентарного кровотоку; • зниження артеріального кровопостачання плаценти і плода; • зниження газообміну і метаболізму у фетоплацентарному комплексі; • порушення процесів дозрівання плаценти; • зниження синтезу і виникнення дисбалансу гормонів плаценти. Всі ці зміни подавляють компенсаторно - пристосувальні можливості системи мати - плацента - плід, затримують ріст і розвиток плода, обумовлюють ускладнений перебіг вагітності і пологів. Клінічна картина Клінічними проявами первинної ПН є загроза переривання вагітності. Гостра ПН проявляється гіпоксією плода у зв'язку з порушенням дихальної і транспортної функції плаценти (передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, передлежання плаценти). Найбільш характерна ознака хронічної ПН є затримка розвитку плода. Крім того, проявами хронічної ПН є дистрес плода, загроза передчасного переривання вагітності, переношування вагітності, багато - і маловоддя. Діагностика Діагностика ПН часто співпадає з діагностикою затримки розвитку та дистресу плода (див. відповідні розділи). Треба врахувати також данні анамнезу, наявність факторів ризику. До методів, які безпосередньо визначають порушення функції плаценти, відносять: 1. Визначення рівня гормонів. Ознакою ПН є зниження синтезу гормонів плаценти - етрогенів, прогестерону, плацентарного лактогену. 2. Ультразвукове сканування дозволяє оцінити товщину і структуру плаценти, ступінь її зрілості. 3. Доплерометричне дослідження кровообігу плаценти. Лікування Лікування передбачає вплив на супутню екстрагенітальну та акушерську патологію. Лікуванню підлягає тільки відносна (компенсована) форма ПН. Акушерська тактика при декомпенсованій ПН і розвитку ЗРП надана нижче. Медикаментозна терапія ПН повинна бути спрямо вана на: • покращення МПК і ФПК; • інтенсифікацію газообміну; • корекцію реологічних і коагуляційних відхилень крові; • ліквідацію гіповолемії і гіпопротеїнемії; • нормалізацію судинного тонусу і скоротливої активності матки; • підвищення антиоксидантного захисту; • опт имізацію метаболічних і обмінних процесів. Для нормалізації тонусу м'язу матки використовують бета - міметики (гиніпрал, бриканіл). Для нормалізації реологічних і коагуляційних якостей крові застосовують: трентал (2% розчин 5 мл на 500 мл 5% розчину глюкози, в/в, крапельно або по 0,1 г 3 рази на добу перорально на протязі 4 - 5 тижнів), або аспірин (з початковою дозою 300 мг на добу і по ступовим її зниженням до 60 мг), або фраксіпарин (по 0,3 мл щоденно на протязі 14 - 30 днів). З метою нормалізації метаболізму в плаценті застосовують комплекс вітамінів та ферментів (фолієва кислота по 0, 001 г 3 рази на добу, глютамінова кислота по 0,5 г 3 рази на добу, кокарбоксилаза по 0,1 г в/м, вобензим по 3 табл 3 рази на добу). Для нормалізації структурно - функціональних якостей клітинних мембран рекомендовані антиоксиданти (токоферолу ацетат по 600 мг на добу, солкосеріл по 2 мл в/м, актовегин по 250 мл 10% розчину для инфузій в/в або по 1 - 2 драже 3 рази на день); мембраностабілізатори (ліпостабіл по 2 капсули 3 рази на день, ессенціале форте по 2 капсули 3 рази на день). Під час лікування проводять постійний нагляд за станом плода згідно наданій інфор мації в розділі, присвяченому ЗРП. ЗАТРИМКА РОЗВИТКУ ПЛОДА (ЗРП) Малий для гестаційного віку (МГВ) плід відноситься до таких плодів, які не досягають специфічного біометричного або вагового порогу до відповідного гестаційного віку. Вагова перцентиль найбі льш часто використовується для визначення МГВ. Тільки 10 % дітей з найнижчою масою відносяться до плодів, малих для гестаційного віку. Чим нижча перцентиль для визначення МГВ, тим більша імовірність затримки росту плода. При цьому низька маса плода не обов 'язково пов'язана з затримкою його росту. Вагова перцентиль новонародженого і біометричних параметрів плода визначається Термін вагітності (тижні) Рис. 1. Вагові перцентилі у відповідності до терміну вагітності. за допомогою спеціальних діаграм (відповідність маси дитини при народженні і біометричних параметрів плода його гестаційному віку) - рис. 1 та табл. 1. К ласифікація Виділяють дві форми ЗРП: 1) симетрична - маса і довжина плода пропорційно знижені, всі органи рівномірно зменшені у розмірах; 2) асиметрична - зниження маси плода при нормальних показниках його довжини, непропорційні розміри різних органів плода. Фак тори ризику ЗРП: 1. Медичні: • хронічна артеріальна гіпертензія; • цукровий діабет; • системні захворювання сполучної тканини; • тромбофілії; • захворювання нирок; • прееклампсія вагітних; • багатоплідна вагітність; Довжина тіла, см Значення перцентилей маси тіла, г Р 10 Р 50 90 Недоношений новонароджений 34 898 1041 1205 35 1038 1199 1370 36 1178 1349 1526 37 1300 1483 1662 38 1403 1600 1791 39 1523 1737 1936 40 1645 1871 2072 41 1762 2008 2219 42 1885 2149 2359 43 2002 2289 2488 44 2131 2430 2627 45 2236 2552 2761 46 2325 2657 2893 Доношений новонароджений 47 2500 2720 3070 48 2620 2880 3220 49 2750 3050 3410 50 2890 3220 3600 51 3030 3380 3780 52 3150 3530 3960 53 3270 3670 4120 54 3380 3800 4280 55 3450 3930 4460 56 3520 4040 4640 57 3550 4150 4840 Примітка. 10 перцентиль та менше відповідає малим для гестаційного віку плодам; 50 перцентиль - середнім (нормальним) за масою плодам; 90 перцентиль та більше - великим для гестаційного віку плодам (імовірність крупного плода). Таблиця 1. Центильна оцінка фізичного розвитку новонародженого. • крововтрата під час вагітності; • аномалії пуповини та розташування плаценти; • перинатальні інфекції; • ЗРП в анамнезі; • хромосомні та генетичні порушення; • медикаменти (варфарин, фенітоїн). 2. Соціально - економічні: • недостатнє харчування; • тютюнопаління, вживання алкоголю, наркотиків; • забруднення навколишнього сер едовища; • професійні шкідливості. Діагностика Біометричні методи: • визначення висоти стояння дна матки (ВДМ) у II - III триместрах вагітності на основі гравідограми (рис. 2). В нормі до 30 тижня приріст ВДМ складає 0,7 - 1,9 см на тиждень; в 30 - 36 тиж. - 0,6 - 1,2 см на тиж.; 36 і більше - 0,1 - 0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2 - 3 тиж. при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити ЗРП; 1У 1 1 1 .............................. ■ ■ ■ ................................ ................................ ... 20 21 22 23 24 25 26 27 28 23 ЗО 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Термін вагітності (тижні) Рис. 2. Гравідограма. • ультразвукова фетометрія включає визначення розмірів голівки, окружності живота та довжини стегна. При визначенні невідповідності одного або декількох основних фетометричних показників терміну вагітності проводиться розширена фетометрія та вираховуються співвідношення лобно - потиличного розміру до біпарієтального, окружності голівки до окружності живота, біпарієтального розміру до довжини ст егна, довжини стегна до окружності живота. Найбільш цінним показником є прогнозована (передбачувана) маса плода. За даними УЗД виділяють три ступеня тяжкості ЗРП: I ступінь - відставання показників фетометрії на 2 тижні від гестаційного терміну; II ступінь - ві дставання на 3 - 4 тижні від гестаційного терміну; III - відставання більше ніж на 4 тижні. Фетометрія є інформативною з 20 тижня вагітності (А). Моніторинг стану плода (див. тему «Дистрес плода»). Для діагностики функціонального стану плода використов уються наступні біофізичні методи: біофізичний профіль плода (БПП) - оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об'єм на вколоплодових вод) (див. тему «Дистрес плода») • модифікований БПП оцінює тільки два параметри - нестресовий тест та кількість рідини. • доплерометрія швидкості кровотоку у артерії пуповини (відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) (А). Лише дані комплексного динамічного спостереження і, в першу чергу, акушерська ситуація дають можливість встановити діагноз та сформувати план ведення. Тактика ведення вагітності з ЗРП 1. Лікування захворювань вагітної, які призводять до виникнення ЗРП. 2. Поетапне динамічне спостереження за станом плода: 2.1. При нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода можливе амбулаторне спостереження та пролонгування вагітності до донош еного терміну. 2.2. Госпіталізація вагітної акушерського стаціонару III рівня надання медичної допомоги здійснюється за умови наявності наступних результатів дослідження БПП і/або доплерометрії кровотоку: - патологічна оцінка БПП (4 бали і нижче); - повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (5 - 6 б.); - сповільнений діастолічний кровотік в артеріях пуповини; - критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини (нульовий та реверсний). 2.3. При сповільненому діастолічному кровотоці у артеріях пуповини проводять д ослідження БПП: - за відсутності патологічних показників БПП проводять повторну доплерометрію з інтервалом у 7 днів; - при наявності патологічних показників БПП, проводять доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно. Оскільки немає ефективного методу лікування ЗРП та дистресу плода (А), ключовим моментом у веденні таких вагітних є чітка оцінка стану плода та своєчасне розродження (А). 3. Погіршення показників плодового кровотоку (виникнення постійного нульового або реверсного кровотоку в артеріях пуповини) у терміні після 30 тижнів є показанням для розродження шляхом операції кесаревого розтину. У термін до 30 тижнів вагітності, зважаючи на глибоку функціональну незрілість плода, велику імовірність перинатальних втрат, питання про спосіб розродження вирішується індивідуально залежно від акушерської ситуації та поінформованої згоди вагітної. 4. Тактика ведення пологів 1. Розродження через природні пологові шляхи проводять (під кардіомоніторним ко нтролем за станом плода) при нормальному або сповільненому кровотоці у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 б. і нижче). 2. Показанням для розродження шляхом кесаревого розтину є: - критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний) - екстрене дострокове розродження треба проводити незалежно від терміну вагітності; - гострий дистрес плода (брадікардія менше 100 уд/хв. та патологічні децелерації ЧСС) незалежно від типу кровотоку (нормальний чи сповільнений) у артеріях пупови ни під час вагітності; - патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки (після 30 тижнів вагітності). Профілактика 1. Виявлення факторів ризику ЗРП та проведення динамічного контролю за пацієнтами цієї групи вагітних. 2. Дотримання вагітною режиму дня та раціональне харчування. 3. Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо). ДИСТРЕС ПЛОДА ПРИ ВАГІТНОСТІ ТА ПІД ЧАС ПОЛОГІВ Терміни "хронічна гіпоксія плода" та "гостра гіпоксія плода" не є клінічними, оскільки для діагностики цих станів у рутинній лікарській практиці не використовуються показники кисневого забезпечення плода (метаболічний ацидоз). Справжні причини порушень сер цевої діяльності плода, його біофізичного профілю та пуповинного кровотоку встановити за допомогою сучасних неінвазивних методів дослідження Рис. 3 Алгоритм акушерської тактики при ЗРП. неможливо. Тому усі порушення функціонального стану плода у теперішній час позначають терміном "дистрес плода". Поняття "хронічна гіпоксія плода" (компенсована, субкомпенсована і декомпенсована), "гостра гіпоксія", "загроза гіпоксіі або асфіксії" не застосовуються. Порушення стану плода під час вагітності і в пологах виникає на фоні різних ускладнень як з боку вагіт ної, так і фетоплацентарного комплексу. Виділяють чотири основні групи факторів, що можуть викликати дистрес плода. Фактори ризику дистресу плода 1. Патологічні стани, що приводять до порушення транспорту кисню до матки: • Порушення оксігенації материнської крові (серцево - судинна та легенева патологія, генералізовані ангіопатії при цукровому діабеті, інфекційні захворювання, вплив шкідливих факторів середовища та шкідливих звичок); • Гемічна гіпоксія у матері (анемія вагітних); • Циркуляторні порушення у матері (гіпотензія, гіпертонічні розлади при вагітності, прееклампсія). 2. Патолоічні стани, що порушують обмін кисню між маткою і плацентою: • Патологічні зміни спіральних артеріол як наслідок перенесених до вагітності запальних захворювань ендометрію та абортів; • Окклюзивні ураження спіральних артеріол у наслідок мікротробозів, периферичного вазоспазму (прееклампсія, переношування); • Аномалії пологової діяльності. 3. Власно плацентарні фактори: • Порушення розвитку і дозрівання плаценти (ангіоми, кісти плаценти, дво часткова плацента тощо) 4. Патологічні стани плода і пуповини: • Порушення пупкового кровообігу (обвиття та вузли пуповини) • Захворювання плода (гемолітична хвороба плода, вади розвитку тощо). Дистрес плода під час вагітності Діагностика Для діагностики дистресу плода при вагітності використовуються наступні методи: 1. Аускультація серцевої діяльності (з 20 тижнів вагітності) - визначення частоти серцевих скорочень плода за одну хвилину: • фізіологічний норматив - 110 - 170 уд/хв • частота серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв свідчить про дистрес плода. 2. Біофізичний профіль плода (БПП) (з 30 тижнів вагітності) - оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активн ість плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об'єм навколоплодових вод) (див.таблицю 1) (С) Нестресовий тест (реактивність серцевої діяльності плода після його рухів за даними КТГ) 5 і більше акцелерацій ЧСС амплітудою не менше 15 уд./хв., тривалістю не менше 15 с, пов'язаних із рухами плода за 20 хвилин спостереження 2 - 4 акцелерацій ЧСС амплітудою не менше 15 уд./хв., тривалістю не менше 15 с, пов'язаних із рухами плода за 20 хвилин спостереження. 1 акцелерація або відсутність її за 20 хв. спостереження Таблиця 1. Оцінка результатів визначення показників біофізичного профілю плода. ____________ Параметри ________________________________ ______ Бали Дихальні рухи плода (ДРП) Не менше одного епізоду ДРП тривалістю 60 с. і більш за 30 хв. спостереження Не менше одного епізоду ДРП тривалістю від 30 до 60 с. за 30 хв. спостереження ДРП тривалістю менше 30 с. або їх відсутність за 3 хв. спостереження Рухова активність плода Не менше 3 генералізованих рухів за 30 хв. спостереження 1 або 2 генералізованих рухів за 30 хв. спостереження Відсутність генералізованих рухів Тонус плода Один епізод і більше розгинань із поверненням у згинальне положення хребта та кінцівок за 30 хв. спостереження Не менше одного епізоду розгинання із поверненням у згинальне положення за 30 хв. спостереження Кі нцівки в розгинальному положенні Об'єм навколоплідних вод Води визначаються у матці, вертикальний діаметр вільної ділянки вод 2 см і більше Вертикальний розмір вільної ділянки вод більше 1 см, але не менше 2 см Тісне розташування дрібних частин плода, вертикальний діаметр вільної ділянки менше 1 см Оцінка БПП 7 - 10 балів - задовільний стан плода; 5 - 6 балів - сумнівний тест (повторити через 2 - 3 дні) 4 балів і нижче - патологічна оцінка БПП (вирішити питання про термінове розродження) • модифікований БПП оцінює тільки два параметри - нестресовий тест та кількість рідини. Для оцінки кількості навколоплідних вод використовують дві методики. Перша - оцінка максимальної глибини вертикальної кишені (вона ідентифікує глибину кишені 2 - 8 см як нормальну, 1 - 2 см як межову, менш 2 см як знижену (маловоддя), більше 8 см як підвищену (багатоводдя)). Друга методика - оцінка індексу амніотичної рідини (сума самих глибоких вертикальних кишень рідини в чотирьох квадрантах матки, при цьому центральною точкою є пупок). 3. Доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини (відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) (А). Діагностичні критерії: • Нормальний кровоплин - високий діастолічний компонент на доплерограмі по відношенню до ізолінії, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить не більше 3. • Патологічний кровоплин: 1. Сповільнений кровоплин - зниження діастолічного компонен ту, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить більше 3. 2. Термінальний кровоплин (свідчить про високу вірогідність антенатальної загибелі плода): - Нульовий - кровоплин у фазі діастоли припиняється (на доплерограмі відсутній діастолічний компонен т) - Негативний (реверсний, зворотний) - кровоплин у фазі діастоли набуває зворотного напрямку (на доплерограмі діастолічний компонент нижче ізолінії). - Тактика нагляду за станом плода під час вагітності 1) Аускультація серцевої діяльності плода при кожному відвідуванні лікаря - акушера - гінеколога або акушерки. 2) При визначені частоти серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв, що свідчить про дистрес плода, є потреба у проведенні оцінки біофізичного модифікованого, або розширеного біопрофіля плода. 3) При патологічному БПП проводиться доплерометрія кровоплину в артерії пуповини. При нормальному кровоплину в артерії пуповини необхідне повторне БПП через 24 години. 4) При патологічному кровоплину в артерії пуповини - госпіталізація до пологового стаці онару III рівня надання допомоги. Тактика ведення вагітності з дистресом плода Лікування супутніх захворювань вагітної, які призводять до виникнення дистресу плода. Поетапне динамічне спостереження за станом плода. Амбулаторне спостереження і пролонгування вагітності до доношеного терміну можливо при нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода. При сповільненому діастолічному кровоплину в артеріях пуповини слід провести дослідження біофізичного профілю плода (БПП): - при відсутності патологічних показників БПП необхідно провести повторну доплерометрію з інтервалом 5 - 7 днів; - при наявності патологічних показників БПП, слід проводити доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно. Виявлення погіршання показників плодо вого кровоплину (виникнення постійного нульового або негативного кровообігу в артеріях пуповини) є показанням для екстреного розродження шляхом операції кесаревого розтину. Госпіталізація вагітної до пологового будинку чи відділення патології вагітних пока зана, якщо за даними дослідження БПП і/або доплерометрії кровоплину має місце: - патологічна оцінка БПП (6 балів і нижче); - повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (7 - 8 балів); - сповільнений діастолічний кровоплин в артеріях пуповини; - критичні зміни кровопли ну у артеріях пуповини (нульовий та реверсний). Лікування До 30 тижнів вагітності лікування супутніх захворювань у жінки, які призвели до виникнення дистресу плода. Після 30 тижнів вагітності найбільш ефективним і виправданим методом лікування дистресу плода є своєчасне оперативне розродження (А). Розродження 1. Через природні пологові шляхи можливо проводити (під кардіомоніторним контролем за станом плода) при: - нормальному або сповільненому кровоплині у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 балів і нижче); 2. Показанням для екстреного розродження шляхом кесаревого розтину після 30 тижнів вагітності є: - критичні зміни кровоплину в артеріях пу повини (нульовий та реверсний); - гострий дистрес плода (патологічні брадікардія та децелерації ЧСС) незалежно від типу кровоплину (нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності; - патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біо логічної зрілості шийки матки. Профілактика 1. Виявлення факторів ризику дистресу плода та проведення динамічного контролю за пацієнтками цієї групи; 2. Дотримання режиму дня та раціональне харчування; 3. Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо). Дистрес плода під час пологів Мета спостереження за плодом під час пологів полягає у своєчасному визначенні дистресу плода, ознаками якого є: • Патологічна частота серцевих скорочень (понад 170 уд./хв. або нижче 110 уд./хв.) Примітка: У нормі є допустимим тимчасове уповільнення серцебиття плода у момент скорочення матки, що зникає після розслаблення матки. • Наявність густо забарвлених меконієм навколоплідних вод. Діагностика Для діагностики дистресу плода під час пологів використовуються наступні методи: 1. Аускультація серцебиття плода - визначення частоти серцевих скорочень за одну хвилину. Методика аускультації під час пологів - Підрахування серцевих скорочень плода проводять за повну хвилину - кожні 15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів; - Обов'язково проводять аускультацію до і після перейми або потуги; - За наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне дослідження. 2. Кардіотокографія (КТГ)_ - синхронний електронний запис серцевого ритму плода і маткових скорочень упродовж 10 - 15 хвилин. - При аналізі КТГ оцінюють такі параметри: базальна ЧСС (БЧСС), варіабельність ЧСС (амплітуда і частота осциляцій), наявність і тип тимчасових змін БЧСС у вигляді прискорення (акцелерація) чи уповільнення (децелерація) серцевого ритму. - За наявності патологічних параметрів ЧСС, що свідчать про загрозливий стан плода, пропонується вести безперервний запис КТГ упродовж всього періоду пологів. Діагностичні критерії: - При нормальному стані плода для КТГ характерно: БЧСС у межах від 110 до 170 уд./хв. (нормокардія), варіабельність (ширина запису) - 10 - 25 уд./хв. з частотою осциляцій 3 - 6 цикл./хв. (хвилеподібний тип), наявність акцелерацій ЧСС та відсутність децелерацій. - При дистресі плода у пологах на КТГ зазвичай виявляється одна чи кілька патологічних ознак: тахікардія чи брадикардія, стійка монотонність ритму (ширина запису 5 уд./хв. і менше), ранні, варіабельні та особливо пізні децелерації з амплітудою понад 30 уд./хв. - Ознаки дистресу плода, що загрожує його життю (див. таблицю 2): Показанням для екстреного розродження є досягнення хоча б одним показником КТГ рівня, що свідчить про дистрес плода, що підтверджено записом на плівці. Про несприятливий прогноз свідчить також: Показник Градації Оцінка стану плода Рекомендація І період пологів Базальна частота серцевих скорочень, (уд./хв.) нормокардія 110 - 170 задовільна спостереження тахікардія 171 - 180 припустима моніторинг ЧСС � 180 дистрес кесарів розтин брадикардія 109 - 100 припустима моніторинг ЧСС 100 дистрес кесарів розтин Варіабельність, (уд./хв.) хвилеподібна 10 - 25 задовільна спостереження звужена 5 - 9 припустима моніторинг ЧСС монотонна 3 - 4 припустима моніторинг ЧСС 2 і менше дистрес Кесарів розтин Децелерації (амплітуда, уд./хв.) ранні відсутні задовільна спостереження 50 припустима моніторинг ЧСС � 50 дистрес Кесарів розтин пізні відсутні задовільна спостереження 30 припустима моніторинг ЧСС � 30 дистрес Кесарів розтин варіабельні відсутні задовільна спостереження 50 припустима моніторинг ЧСС � 50 дистрес Кесарів розтин ІІ період пологів Базальна частота серцевих скорочень, (уд./хв.) нормокардія 110 - 170 задовільна спостереження тахікардія 171 - 190 припустима моніторинг ЧСС � 190 дистрес екстракція плода брадикардія 109 - 90 припустима моніторинг ЧСС 90 дистрес екстракція плода Варіабельність, (уд./хв.) хвилеподібна 10 - 25 задовільна спостереження звужена 5 - 9 припустима моніторинг ЧСС монотонна 3 - 4 припустима моніторинг ЧСС 2 і менше дистрес екстракція плода Децелерації (амплітуда, ранні відсутні задовільна спостереження припустима моніторинг ЧСС Таблиця 2. Оцінка результатів КТГ під час пологів та тактика ведення пологів. • уповільнення серцевого ритму плода на піку децелерації нижче 70 уд./хв. незалежно від виду та амплітуди децелерації щодо БЧСС; • Перехід пізніх чи варіабельних децелерацій у стійку бра дикардію. 3. Визначення меконію у навколоплідних водах при розриві плідного міхура: - Наявність густого меконію в амніотичній рідині у поєднані з патологічними змінами серцевого ритму плода є показанням для термінового розродження при головному передлеж анні плода Примітка: Наявність незначних домішок меконію в навколоплідних водах не вказує на дистрес плода, але свідчить про необхідність ретельного спостереження за станом плода Тактика ведення пологів 1. Уникати положення роділлі на спині; 2. Припинити введення окситоцину, якщо він був раніше призначений; 3. Якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері необхідно провести відповідне лікування; 4. Якщо стан матері не є причиною патологічного серцевого ритму плода, а частота серцевих скорочен ь плода залишається патологічною на протязі трьох останніх перейм, треба провести внутрішнє акушерське дослідження для визначення акушерської ситуації та з'ясування можливих причин дистресу плода. 5. При визначені дистресу плоду необхідне термінове розродженн я: - у першому періоді пологів - кесарів розтин; - у другому періоді: ■ при головному передлежанні - вакуум - екстракція або акушерські щипці; ■ при сідничному - екстракція плода за тазовий кінець. Профілактика 1. Виявлення факторів ризику дистресу плода в пологах та проведення динамічного контролю за станом плода в пологах; 2. Дотримання раціональної тактики ведення пологів. Дотримання раціональних методів знеболювання пологів. V I . План та організаційна структура семінарського заняття № п/п Основні елементи семінарського заняття, їхні функції та зміст Тип семінару . Матеріали методичного забезпечення Розподіл часу Підготовчий ета п 5 хв. 1. 2. Організаційні заходи. Визначення актуальності теми . Навчально - мето дичне обґрунтування теми та цілей заняття. 3. Визначення навчальних цілей . 4. Забезпечення позитивної мо ти вації . Основний етап 75 хв. 2. Аналіз та узагальнення теоретичного матеріалу за планом: Проблемний семінар. Мультимедійний супровід. 1. Визначення стану плода за допомогою кардіотографії 2. Ультразвукове дослідження в оцінці функціонального стану системи мати - плацента - плід . 3. Плацентарна недостатність . 4. Затримка розвитку плода (класифікація, діагностика, профілактика) . 5. Дистрес плода (фактори ризику, діагностика, лікування , профілактика) . Заключний етап 10 хв. 1. Підбиття підсумків, загальні висновки Перелік навчальної літератури . План теми наступного семінару. Матеріали самоконтролю. 2. Відповіді на можливі запитання . 3. Завдання до наступного семінару . V І I . Матеріали м етодичн ого забезпечення семінарського заняття Місце проведення - навчальна кімната, відділення патології вагітних (або жіноча консультація), кабінет функціональної діагностики, пологовий зал. Обладнання: устаткування та інструментарій відділення патології вагітних (акушерський стетоскоп, кардіотокограф), кабінету функціональної діагностики (ультразвуковий томограф, кардіотокограф), демонстраційні таблиці, відеофільми або мультимедіа . Рекомендована література (навчальна, наукова) 1. Акушерство і гінекологія / Громова А.М., Ліхачов В.К. Добровольська Л.М. та ін. – Полтава: Дивосвіт, 2000. – 608 с. 2. Грищенко О.В., Лахно І.В., Ткачьов А.Е. Нові можливості фармакологічної корекції порушень кровообігу у фетоплацентарний системі. – Харків: Торнадо, 2002. – 42 с. 3. Кузьмина И.Ю. Современные методы терапии фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода // Репродуктивное здоровье женщины. – 2007. – № 3(32) . – С. 60 - 64. 4. Лихачев В.К. Ухналь Л.В. Патент Украины № 21435 „Способ лечения плацентарной недостаточности”. Опубликован 15. 03. 2007. Бюллетень № 3, 2007. – 6 с. 5. Лихачев В.К., Ухналь Л.В. Патент Украины № 21652 „Способ определения степени тяжести плацентарной недостаточности”. Опубликован 15. 03. 2007. Бюллетень № 3, 2007. – 6 с. 6. Паращук Ю.С., Грищенко О.В. та ін. Ведення вагітності та пологів при фетоплацентарній недостатності. – Х.: Торнадо, 2001. – 116 с. 7. Сидорова И.С., Макарова И.О. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико - диагностические аспекты. – М.: Знание, 2000. – 127 с. 8. Наказ МОЗ України від 29.12.2003 № 620 «Про організацію надання акушерсько - гінекологіч ної та неонатологічної допомоги в Україні» 9. Наказ МОЗ України №782 від 29.12.2005 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» 10. Наказ МОЗ України від 27.12.2006 № 900 «Про затвердження клінічного протоколу з акушерської д опомоги «Дистрес плода при вагітності та під час пологів» Питання 1. Яке визначення поняття «плацентарна недостатність»? 2. Яка класифікацію плацентарної недостатності (ПН)? 3. Які фактори ризику розвитку ПН? 4. Який патогенез ПН? 5. Які клінічні прояви ПН? 6. Які методи діагностики ПН? 7. Які методи лікування ПН? 8. Яке визначення понять «малий для гестаційного віку плід» та «затримка росту плода»? 9. Які причини розвитку ЗРП? 10. Які фактори ризику ЗРП? 11. Які методи діагностики ЗРП? 12. Які форми ЗРП? 13. Який алгоритм ведення вагітності при ЗРП? 14. Який алгоритм ведення пологів при ЗРП? 15. Які методи профілактики плацентарної надостатності та ЗРП? Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Юна вагітна 16 років,термін вагітності 34 тижні, положення плода поздовжнє,головне передлежання. Палить з 14 років, на протязі вагітності не припиняла тютюнопаління. Загроза переривання вагітності в 15 та 22 тижні вагітності. При огляді в жіночій консул ьтації запідозрена плацентарна недостатність. Які методи дослідження потрібно призначити для оцінки стану плаценти? Відповідь: в изначення рівня гормонів плаценти (етрогенів, прогестерону, плацентарного лактогену); ультразвукове сканування плацен ти, доплерометричне дослідження кровообігу плаценти. 2. Вагітна 24 років, термін вагітності 36 тижнів. Обтяжений перебіг вагітності: загроза переривання в 16 тижнів, залізодефіцитна анемія І ступеня, прееклампсія середнього ступеня важкості. При обстеженні стану плода встановлено: відставання показників фотометрії на 3 тижні, БПП - 6 балів, реверсний кровоток в артерії пуповини на доплерограмі.Який діагноз? Яка тактика ведення вагітності? Відповідь: в агітність 36 тижнів. ЗРП ІІ ступеня. Кесарів розтин.. 3. Роділля 36 років народжує вперше, пологова діяльність триває 5 годин. Пологи термінові, на 40 - 41 тижні. Перейми тривалістю 35 - 40 с. через 5 хв. Відійшли навколоплідні води з наявністю густого меконію. КТГ - базальна частота 98 уд/хв., монотонна крива, пі зні децелерації до 30 уд/хв. При піхвовому дослідженні: шийка матки згладжена, відкриття шийки матки 6см. Який діагноз? Визначте план ведення пологів. Відповідь: в агітність 40 - 41 тиждень, пологи І, період пологів І, дистрес плода. Кесарів розтин. 4. Вагітна 28 років в термін 37 тижнів. Наглядається в жіночий консультації. Під час чергового обстеження встановлено: патологічна оцінка БПП (6 балів), сповільнений діастолічний кровоплин в артеріях пуповини. Яка тактика ведення вагітної? Відповідь: г оспіталізація вагітної до пологового будинку у відділення патології вагітних, повторні обстеження БПП. Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Вагітність 38 - 39 тижнів. Головне передлежання, перша позиція, передній вид. Проведено досліджен ня біофізичного профілю плода і встановлено за 30 хвилин спостереження: дихальних рухів - 2; рухів плода - 4; кінцівки плода зігнуті, розгинання 2 рази; нестресовий тест - 5 акцелерацій; вертикальний розмір вільної ділянки вод - 1 см. Яка оцінка БПП ? А.9 ба лів* В. 7 балів. С. 5 балів. Д. 3 бали. 2. Роділля 34 років, народжує вперше, пологова діяльність триває 8 годин. Пологи термінові, перейми по 35 - 40 сек через 5 - 6 хвилин. Відійшли пофарбовані меконієм навколоплідні води. Серцебиття плоду - 90 уд/хв.. При піхвовому дослідженні: відкриття шийки матки 6 см, голівка притиснута до входу в малий таз. Який діагноз? А. Дистрес плода в пологах* В. Гемолітична хвороба плода С. Затримка розвитку плода Д. Плацентарна недостатніст і 3. Вагітна 23 років, термін вагітності 34 тижні. З дитинства хворіє на цукровий діабет І типу. При взятті на облік в жіночій консультації консиліум лікарів дозволив виношувати вагітність. При черговому обстеженні встановлена плацентарна недостатність. Яка форма плацентарної недостатності розвинулась у вагітної? А.Первинна. В. Вторинн а*. С.Гостра . Д. Підгостра. 4 . В жіночу консультацію звернулась вагітна 38 років в терміні 39 тижнів. Обтяжений акушерський анамнез - самовільні викидні при вагітності строком 6, 11, 20 тижнів. Страждає на бронхіальну астму з 35 років. Тиждень тому у жіночій консультації відмічена невідповідність розмірів матки строку вагітності. Рухи плода мало виражені, серцебиття приглушене. Які методи дослідження недоцільно проводити в даному випадку? А. КТГ плода В. ЕКГ вагітної* С. Біофізи чний профіль плода Д. Доплерографія плацентарного кровоточу . 5. У відділення патології вагітних поступила першовагітна 20 років зі скаргами на тягнучі болі внизу живота. Обєктивно: живіт овоїдної форми за рахунок вагітної матки, що відповідає 30 тижням вагітності. Матка при пальпації приходить у підвищений тонус, положення плоду поздовжнє, голівка над входом у малий таз, серцебиття ясне, ритмічне 140 уд. у хв. Шийка матки замкнута. Встановлений діагноз - загроза передчасних пологі в. Ваша тактика? A .Розпочати токолітичну терапію, проф ілактику дистрес - синдрому плода * B . Почати стимуляцію пологів C .Перевести в пологовий блок для родорозрішення D . Допомоги не потребує E . Кесарський розтин Методичну розробку семінарського заняття підготував зав. кафедри акушерства і гінекології № 2 професор В.К.Ліхачов. 1 5 . 10.2014 Прорецензував професор В.К.Ліхачов Методичн а розробк а обговорен а та затверджен а на засіданні кафедри акушерства і гінекології №2 , протокол № 4 від 05 листопада 2014 року Методична розробка переглянута; доповнення та зміни внесені „_____”____________201___р.

Приложенные файлы

  • pdf 6753741
    Размер файла: 707 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий