TEMA_4_Osnovn_prints_naznach_immunotrop_terap_I (1)

ТЕМА 4. Основные принципы назначения иммунотропной терапии. Иммунопрофилактика. Иммунореабилитация.

Авторы: Бабаджан В.Д., Рындина Н.Г., Шушляпин О.И.

Актуальность темы Иммунотропные воздействия факторов внешней среды, бактерий вирусов приводят к временным иммуномодуляциям у здоровых людей и вызывают стойкие иммуномодуляции у больных, реализуемые как иммунодефициты, аллергия, аутоиммунные заболевания. У больных с первичными и вторичными иммунодефицитами подобные воздейстия приводят к тяжелым клиническим проявлениям и, даже, смертельным исходам. Поэтому разработка методов коррекции функций иммуной системы с помощью иммунотропных лекарственных препаратов является основным направлением клинической иммунологии. Иммунизация населения с целью создания иммунитета против инфекций позволила предупредить их развитие у многих людей. В связи с этим изучение методов вакцинации и применения антисывороток является важной задачей клинического иммунолога. Вместе с тем, широкое применение иммунотропных препаратов привело к появлению побочных реакций и осложнений, при проведении иммунотерапии, что увеличило необходимость иммунологического обследования и мониторинга контингента подвергающегося вакцинации. В связи с этим значительно возросла роль врача-иммунолога в определении видов вакцин и индивидуальных сроков проведения прививок при отклонениях в функционировании иммунной системы. Ухудшение экологической обстановки в местах проживания городского и сельского населения потребовало разработки методов иммунореабилитауции населения.

Общая цель: Ознакомление студентов с основными видами иммунотропных препаратов, механизмами их действия,. принципами клинического применения, побочными эффектами. Основные направления иммунопрофилактики инфекционных болезней и иммунореабилитации.

Конкретные цели:

Исходный уровень знаний
– умений:


Понятие об иммунотерапии, ее задачах, видах, клинических критериях назначения.
Виды специфической и неспецифической иммунотерапии.
Знакомство с классификацией иммунотропных препаратов, механизмом действия, побочными эффектами.
Характеристика основных групп иммуномодулирующих препаратов, их действия и показаний к назначению.
Механизм действия, показания и схемы применения нормального иммуноглобулина человека.
Основные виды вакцин, противопоказания и показания к вакцинации, классификацию вакцин.
Уметь составлять календарь профилактических прививок.
Понятие об иммунных антисыворотках и иммуноглобулинах.
Методики экстренной комбинированной профилактики столбняка, бешенства, дозы вакцин и сывороток, введение по Безредко.
Научиться своевременно диагностировать побочные реакции и осложнения при проведении иммунотерапии.
Знакомство с понятием и видами иммунореабилитации.

Распределение детей на группы здоровья.
Методы оценки состояния иммунного ответа.
Знание основных видов иммуномодуляторов.
Знание основных видов вакцин.
Знание основных видов иммунных антисывороток и иммуноглобулинов.
Побочные эффекты применения вакцин и антисывороток, неотложная помощь.
Календарь профилактических прививок.
Вакцины и антисыворотки от столбняка, бешенства, дифтерии.




Задания для проверки начального уровня знаний

1 Какие из ниже перечисленных вакцин применяются для вакцинации против гриппа.
А) АКДС;
В) инфлювак;
С) хаврикс;
D) БЦЖ;
Е) ОПВ.


2. Назовите сроки, в которые рекомендуется проводить вакцинацию против гриппа.
А) апрель;
В) в период эпидемии;
С) октябрь-ноябрь;
D) январь-февраль;
Е) май-июнь.

3. С какого возраста рекомендовано проводить вакцинацию против гриппа9
А) дети старше 1 месяца,
В) подростки от 14 лет;
С) только взрослое население;
D) дети старше 6 месяцев;
Е) дети старше 7 лет.

4. Какое обследование на маркеры HBV-инфекции необходимо провести перед рекомендованной вакцинацией против гепатита В ранее не привитому взрослому
A) HBsAg, anti HBs, anti HBcor IgG;
B) Anti HBcor lgM;
С)HBV ДНК;
D) HBeAg, anti HBe;
E) HBsAg, anti HBcor IgM.

5. В каком возрасте детям начинают иммунизацию против дифтерии, коклюша и столбняка?
А) 12 мес.
В) З мес.
С) 6 мес.
D) 15 мес.
Е) 18 мес.

6. Какие, из нижеперечисленных вакцин, можно использовать для оценки гуморального иммунитета по титрам образовывающихся антител в ответ на иммунизацию ?
A) Вакцину против дифтерии.
B) Вакцину против столбняка.
C) Вакцину против коклюша.
D) Вакцину против бешенства.

7. Какие антигены можно использовать для ориентировочного выявления Т-клеточной недостаточности при кожном тестировании?
A) Туберкулин.
B) Трихофитин.
C) Антигены грибков рода кандида.
D) Стрептокиназа (стрептодорназа).
E) Паротитный антиген.
F) Ни один из перечисленных антигенов.

8. Какие методы из перечисленных позволяют судить о состоянии клеточного иммунитета?
A) Реакции лейкоцитов крови на фитогемаглютинин.
B) Однонаправленная смешанная культура лейкоцитов.
C) Ни один из перечисленных.

9. Какие методы наиболее часто используются для определения количества Т-клеток?
A) Реакция розеткообразования с эритроцитами барана.
B) Методы, основанные на использовании моноклональных антител.
C) Ни один из перечисленных методов не используется.

10. Иммунотерапия заболеваний может быть:
A) Активной.
B) Пассивной.
C) Системной.
D) Региональной.
E) Стимулирующей.
F) Супрессорной.
G) Медикаментозной.
H) Немедикаментозной.
I) Только системной и супрессорной.

Верные ответы на вопросы: 1 B, 2 C, 3 D, 4 A, 5 B, 6 ABC, 7 ABCDE, 8 AB, 9 AB, 10 ABCDEFGH

Источники учебной информации:

1. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник/ Г.М. Дранік, О.С. Прилуцький, Ю.І. Бажора та ін. ; за ред. проф. Г.М. Драніка.- К.: Здоров’я, 2006.- 888 с.
2.Терапия. Руководство для врачей-интернов и студентов / Под ред. Л.Т. Малой, В.Н. Хворостинки 2-е издание, в 2-х т.- Х.: «Фолио», 2005. – 1 т. – 1113с.
3. Казмірчук В. Є., Ковальчук Л. В. Клінічна імунологія і алергологія.- Вынниця: Нова книга, 2006, 504 с.
4. Андрєйчин М.А., Чоп’як В.В., Господарський І.Я. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник – Тернопіль: Укрмедкнига, 2005.- 372 с.
5. Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие/ Под ред. А.В. караулова.- М.: Медицинское информационное агентство, 2002.- 651 с.
6. Никулин Б.А. Оценка и коррекция иммунного статуса.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 376 с.
7. Бурместер Г.Р. Наглядная иммунология, пер с англ. – М.: БИНОМ.Лаборатория знаний, 2007.- 329 с.
8. Змушко Е. И. Клиническая иммунология: руководство для врачей. – СПб: «Питер», 2001. – 576 с.

Ориентировочная основа действия

Принципы иммунотерапии, иммунокоррекции и иммуномодуляции

Нарушения иммунных механизмов играют решающую роль в патогенезе первичных и вторичных иммунодефицитов, атопических заболеваний, болезней, связанных с образованием иммунных комплексов, аутоимммунных заболеваний, лимфопролиферативных процесов. Сушествуют способы избирательного воздействия на клетки иммунной системы, подавления и стимуляции иммунных реакций, которые можно использовать для иммунотерапии, иммунокоррекции и иммуномодуляции.
Иммунотерапия лечебное воздействие на иммунную систему с целью прекращения патологического процесса.
Иммунокоррекция способы терапии, прекращающие или исправляющие дефекты в иммунной системе, то есть коррекция дефектных звеньев иммуниета.
Иммуномодуляции это временное повышение или снижение тех или иных показателей иммунитета. Иммунотерапия может быть местной и общей, комбинированной и монотерапией.
Задачи иммунотерапии: стимулирование сниженной иммунореактивности; ослабление повышенной иммунореактивности (при аллергии, аутоиммунных заболеваниях); замещение недостающих факторов иммунореактивности.
В связи с особенностями иммунотерапии различных заболеваний необходимо выделить следующие её группы:
Иммунотерапия заболеваний с повышенной иммунореактивностью.
Иммунокоррекция первичных и вторичных иммунодефицитов.
Иммунотерапия опухолей и лимфопролиферативных заболеваний.
Иммунотерапия посттрансплантационых реакций.
Иммунокоррекция нарушений репродукции.
По характеру действия на иммунитет различают следующие виды ИТ:
- стимулирующая - используется для активации реакций иммунитета в здоровом организме для предупреждения инфекционных заболеваний и при иммунодефицитах.
- подавляющая - применяется для угнетения иммунных реакций при аллергии и аутоаллергических (аутоиммунных) заболеваниях.
- специфическая - используются препараты антигенов или антител специфичные по отношению к возбудителю или антигену.
- неспецифическая включают воздействия на систему иммунитета химических веществ, физических факторов и антигенов, неспецифичных по отношению к возникшему патологическому процессу.
При общей терапии препарат, вводимый в организм, равномерно действует на всю лимфоидную ткань.
Местная терапия (регионарная) электрофорез, ингаляции, промывания воздействует именно на очаг поражения. Это позволяет снизить общие побочные эффекты и достичь наибольшего влияния на местные факторы иммунитета, которые нередко играют ведущую роль в патологическом процессе.
Комбинированная терапия применение нескольких препаратов, действующих на разные звенья иммунитета и сочетание разных способов общего и местного воздействия.
Успешная иммунотерапия невозможна без применения иммунодиагностики. То или иное терапевтическое средство назначают только после изучения характера нарушений иммунореактивности. Для иммуностимуляции или иммуносупрессиии необходимо предварительно испытать назначаемые средства путём кожных проб или в тестах in vitro на эффективность для данного больного. Это позволяет прогнозировать эффективность препарата и избежать осложнений. Иммунодиагностика также позволяет корригировать лечение, если оно недостаточно эффективно.
Клинические критерии назначения иммуностимулирующей терапии: хроническая гнойная инфекция, низкая эффективность лечения основного заболевания (воспалительного процесса) общепринятыми средствами; лечение высокими дозами иммунодепрессантов, длительная глюкокортикостероидная, антибактериальная, лучевая терапия.
Иммунологические критерии назначения иммуностимулирующей терапии (при наличии клинических признаков иммунодефицита): снижение количества и нарушение функциональной активности лимфоцитов, снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов, комплемента, активности фагоцитоза (незавершенный фагоцитоз) не менее чем на 3050%.
Клиническими критериями назначения иммуносупрессирующей терапии: тяжёлые формы аллергии с поражением почек, трансплантация органов и тканей, системные заболевания соединительной ткани.
Иммунологические критерии назначения иммуносупрессирующей терапии: появление высоких титров аутоантител в крови.
При назначении иммунотерапии следует ее обосновать и составить план лечения.

Специфическая иммунотерапия

Специфическая активная стимулирующая иммунотерапия - связана с иммунопрофилактикой инфекционных заболеваний. Для неё применяют вакцины, анатоксины, антигены. Примером может служить применение стафилококкового анатоксина и вакцины для лечения и профилактики стафилококковых инфекций. Стафилококковую вакцину (анатоксин) применяют для увеличения уровня антистафилококковых антител. Она активирует фагоцитоз, стимулирует антителообразование. Показания к применению хроническая рецидивирующая стафилококковая инфекция. Противопоказания тяжёлые аллергические заболевания, первичные иммунодефициты. Эффективность применения стафилококкового анатоксина и вакцины контролируется исходным и последующим определением титра антител.
Специфическая активная подавляющая иммунотерапия основана на индукции толерантности к антигену, десенсибилизации или гипосенсибилизации. Этот вариант чаще всего используется при поллинозах. Сущность его заключается во введении в организм больного в период ремиссии возрастающих доз аллергена, начиная с минимального количества, не вызывающего аллергической реакции. Аллерген вводится внутрикожно, интраназально или перорально. Происходит образование IgG4, что предотвращает при повторном введении (попадании) аллергена связывание его с lgE и дегрануляцию тучных клеток (анафилаксию). При инфекционно-аллергических процессах гипосенсибилизацию проводят аллергенами микроорганизмов, роль которых в воспалении доказана. Для этого используют аутовакцины, гомовакцины или различные препараты микроорганизмов. Основным механизмом действия специфической гипосенсибилизирующей терапии является выработка у больных «блокирующих» антител класса IgG, стимуляция Т-супрессоров, активность которых при аллергии снижена. Показания аллергоанамнез. Противопоказания сопутствующие тяжёлые заболевания (туберкулёз, ревматизм, онкология, психические, беременность и др.).
Специфическая адаптивная иммунотерапия. При ней иммунекомпетентные клетки получают готовую антигенспецифическую информацию фактор переноса (ФП) и иммунную И-РНК. ФП экстракт лейкоцитов сенсибилизированного донора, способный переносить гиперчувствительность замедленного типа несенсибилизированным рецепиентам. Стимулирует иммунореактивность, усиливает антителозависимую цитотоксичность, увеличивает число Т-лимфоцитов. И-РНК выделена из лимфоидных тканей иммунизированных животных. Способна индуцировать иммунный ответ у интактных животных. Функционирует как Т-хелперный фактор, стимулирующий клеточный, трансплантационный и противоопухолевый иммунитет.
Специфическая пассивная заместительная иммунотерапия. Под такой терапией подразумевают введение готовых специфических защитных факторов системы иммунитета. Это специфические антитела в виде иммунных сывороток или очищенные препараты иммуноглобулинов. Особенно эффективна при инфекционных заболеваниях (столбняк, газовая гангрена, дифтерия, ботулизм и др.), при укусах змей, гнойно-септических инфекциях.
Специфическая пассивная подавляющая иммунотерапия. Отличается от заместительной тем, что иммунные факторы (антитела) вводятся в организм с целью угнетения иммуннологических реакций. Пример профилактика резус-конфликта при беременности, которая заключается во введении первородящим Rh() женщинам в первые 4872 ч после рождения Rh(+) ребенка антирезусных антител, подавляющих синтез антител у матери в результате связывания Rh-антигена. Другим примером может служить введение ритуксимаба (антител к CD19+), больным ревматоидным артритом для уменьшения клона B-лимфоцитов, продуцирующих антитела к хрящу.

Неспецифическая иммунотерапия

Неспецифическая активная стимулирующая иммунотерапия активирует иммунный ответ. Используются воздействия 3-х видов: биологические, химические, физические.
1. Биологические воздействия:
Адьюванты неспецифические усилителии ммунологических реакций. Они усиливают иммунный ответ на соответствующий антиген, создают депо антигена, способствуют его медленному поступлению в кровь и формированию наиболее эффективной стимуляции иммунного ответа. Это липополисахариды некоторых бактерий. Они стимулируют В-лимфоциты, фагоцитоз, образование интерлейкина-1 и лимфокинов. К ним относятся адьювант Фрейнда, вакцина БЦЖ для стимуляции антителообразования у человека, бактериальные продукты продигиозан, пирогенал. Применение их показано при недостатке иммуноглобулинов и функциональной активности В-лимфоцитов. Целесообразно их назначение совместно с макролидами при воспалительных процессах. Противопоказано совместное применение их с цефалоспоринами и бета-лактамами, с которыми они являются антагонистами.
Нуклеиновые кислоты или их соли, полинуклеотиды активируют различные звенья иммунного ответа. Лучше их вводить совместно с антигеном в ранние стадии иммуногенеза. В низких дозах стимулируя его, в высоких подавляя. Нуклеинат натрия натриевая соль дрожжевой РНК. Стимулирует миграцию стволовых клеток, кооперациюТ-, В-лимфоцитов, функциональную активность их популяций, антителогенез. Эффективен при вторичных иммунодефицитах.
Витамины регуляторы биохимических процессов в клетках и тканях, в том числе иммунной системы. Витамин «С» обладает антиоксидантной активностью, стимулирует фагоцитоз, миграцию и дифференцировку Т- и В-лимфоцитов. Обладает противоаллергическим и противовоспалительным действием в больших дозах (13 г в сутки). Витамин «Е» усиливает активность Т-хелперов и синтез антител. Витамин «А» обладает адьювантными свойствами, стимулирует активность комплемента, пропердина, усиливает антителогенез и противоопухолевый иммунитет, уменьшает иммунодепрессивное действие глюкокортикостероидов и антибиотиков.
Химические воздействия искусственные полиэлектролиты пентоксил, метилурацил, дибазол, тафцин, диуцифон. Активируют В-лимфоциты и антителогенез на присутствующий в организме антиген.
Физические воздействия в зависимости от вида энергии и её дозы могут стимулировать иммунологические реакции или подавлять иммунореактивность. Ультразвук стимулирует фагоцитоз, хемотаксис, увеличивает концентрацию и аффинность рецепторов на активированных лимфоцитах. На этом свойстве основано его применение в медицине. Озвучивание селезёнки через кожу приводит к снижению аллергических проявлений при бронхиальной астме, увеличивает количество Т-супрессоров. Озвучивание тимуса у детей при низком уровне Т-лимфоцитов (до 25%) дает хороший результат. Увеличивает их количество, восстанавливает соотношение популяций Th/Ts.
Неспецифическая активная подавляющая иммунотерапия. Основана на индукции неспецифического активного подавления иммунореактивности. Это использование гистамина, гистаглобулина по схеме при в/к введении начиная с минимальных доз для выработки блокирующих антител класса IgG. Чаще применяется препарат гистаглобулин комплекс гистамина на гаммаглобулине. Он стимулирует образование антигистаминных антител, которые связывают гистамин при патохимической фазе анафилаксии. Противопоказания беременность, острые аллергические реакции.
Адаптивная стимулирующая иммунотерапия. Основана на применении и восприятии иммунокомпетентными клетками неспецифических стимулов от гормонов тимуса и других факторов иммунитета, введенных из вне. Эти эффекты свойственны гормонам тимуса, костного мозга, селезёнки, лимфоузлов. Тимозин, тималин, тактивин используют для лечения первичных и вторичных иммунодефицитов, опухолей. Они восстанавливают нарушенные звенья иммунитета, количество Т-лимфоцитов, стимулируют клеточный иммунитет, фагоцитоз, процессы регенерации тканей и кроветворения, улучшают метаболизм.
Неспецифическая пассивная заместительная иммунотерапия характеризуется тем, что больному вводят готовые неспецифические факторы иммунитета и иммунокомпетентных клеток при их недостаточности: пересадка костного мозга, лимфоидной ткани при тяжёлых иммунодефицитах; переливание крови и её препаратов (эффективны, если они не отличаются от донора по антигенам гистосовместимости, иначе эффекта не будет, так как происходит быстрая элиминация клеток); введение иммуноглобулинов для пассивной терапии; введение очищенных гамма-глобулинов различных классов для возмещения из недостаточности; введение комплемента, лизоцима для повышения противоин-фекционной защиты.
Неспецифическая пассивная подавляющая иммунотерапия. Направлена на различные звенья иммунитета. Требует особых показаний и контроля за иммунологическим статусом больного и клинико-лабораторными данными. Абсолютным показанием к её назначению является аллотрансплантация органов и тканей.
Глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, гидрокортизон, кенакорт, триамцинолон) вызывают угнетение реакций при аллергических заболеваниях, отторжении трансплантата, системных заболеваниях соединительной ткани. Они угнетают воспалительные реакции, стабилизируют мембраны лейкоцитов и выброс нейтрофилов из костного мозга, удлиняют время их циркуляции в крови, блокируют миграцию, прилипание и накопление в очагах воспаления. Тормозят все фазы иммунного ответа, вызывают лимфоцитолиз, угнетают фагоцитоз, пролиферацию лимфоцитов и их взаимодействие с другими клетками, тормозят эффекторную функцию лимфоцитов.
Цитостатические препараты:
антиметаболиты
- антагонисты пурина (меркаптопурин, азатиоприн, имуран) тормозят синтез ДНК и РНК, блокируют размножение клеток;
- антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат) тормозит синтез и удвоение ДНК.
- алкилирующие соединения (циклофосфан, циклофосфамид, мелфалан, милеран) разрушают молекулу ДНК, тормозят синтез белка, лейкеран избирательно действует на лимфоидную ткань;
антибиотики (актиномицин D и С, пуромицин) тормозят синтез РНК и белков;
алкалоиды (винкристин) блокирует митоз в метафазе, тормозит синтез белка;
метаболиты (циклоспорин А) избирательноугнетаетТ-хелперы, подавляет T-клеточную чувствительность замедленного типа и образование антител. Эффективен при трансплантации органов. Побочно выражено сильное нефротоксическое действие. Ингибирующий эффект на иммунную систему обратим.
Нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, диклофенак) подавляют синтез простагландинов, действуют антигистаминно, угнетают миграцию лейкоцитов, снижают хемотаксис, фагоцитоз, отменяют кооперацию Т- и В-лимфоцитов.
Хинолиновые препараты (делагил, плаквенил) ингибируют активность ферментов, медиаторов воспаления и аллергии, угнетают обмен ДНК. Применяют чаще всего при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит и др.).
Антилимфоцитарная сыворотка разрушает лимфоциты и вызывает лимфопению.
моноклональные антитела (ритуксимаб) к CD19+ T-лимфоцитам.
Ингибиторы аллергических реакций (интал, кромолин, задидет) действуют на патохимическую фазу аллергии. Антимедиаторные средства: антигистаминные (димедрол, супрастин, тавегил, диазолин, фенкарол, цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дислоратадин, фексофенадин), антисеротониновые препараты (циннаризин, стугерон, перитол) действуют на патохимическую фазу, поэтому не устраняют причины аллергии, при длительном их применении их эффективность снижается.
Физические факторы (рентгеновское, ультрафиолетовое излучения) действуют как супрессоры;
Плазмафорез, гемосорбция - удаление из крови иммунологических факторов (лимфоциты, ЦИК, антигены, антитела, медиаторы) вызывают временный супрессивный эффект и нормализуют иммунный статус, особенно при аллергии.
Если изобразить периоды обострения и ремиссии аутоиммунных заболеваний в виде схематической кривой, то препараты угнетающие размножение клеток (имуран, меркаптопурин) следует назначать при первых признаках-предвестниках ухудшения состояния и в течении развития патологического процесса, прекращая их применение на пике рецидива. После этого при первых признаках ремиссии необходимо назначать препараты тормозящие синтез белка (актиномицин D и С, ритуксимаб). Вещества, нарушающие кооперативные межклеточные процессы (глюкокортикостероиды, гепарин, аспирин, гормоны), можно назначать всегда, поскольку взаимодействие клеток при иммунном ответе происходит во всех фазах, прежде всего при обострении (рецидиве заболевания) (схема 1.).
Любая иммунодепрессивная терапия должна назначаться под прикрытием антибиотиков широкого спектра действия, введением препаратов гамма-глобулинов и содержанием больного в асептических условиях.



Трансфузиологические методы иммунотерапии при интоксикации. В токсическом периоде заболеваний возможность иммунокоррекции ограничена иммунодепрессивным действием интоксикации, которой принадлежит определённая роль в иммуносупрессии организма, подавлении функциональных показателей Т-лимфоцитов и фагоцитоза. Компенсация токсигенной иммуносупрессии возможна путем инфузии препаратов низкомолекулярного поливинилпирролидона: полиглюкин, реосорбилакт, полиоксидоний и др.
Механизм дезинтоксикационного действия полиглюкина, реосорбилакта основан на способности связывать в кровяном русле токсины и выводить их из организма. Они предохраняют иммунокомпетентные клетки от иммуносупрессивного действия интоксикации. Их следует применять в сочетании с лекарственными препаратами, используемыми в токсическом периоде: антибактериальными, сердечно-сосудистыми. При этом полиглюкин, реосорбилакт усиливает эффективность антибактериальной терапии.
Одним из компонентов крови является плазма, обладающая антитоксическим действием. Действие нативной концентрированной плазмы на иммунную систему проявляется в восполнении недостаточности иммуноглобулинов, медиаторов, цитокинов и компонентов комплемента. Использование её позволило установить эффект в восстановлении функциональной активности Т-лимфоцитов, особенно при высокой активности воспалительного процесса. Положительное иммунное влияние плазмы оказывается только в токсическом периоде. Сущность иммунокорригирующего действия плазмы заключается в контрдействии иммуносупрессивным факторам, свойственным острой фазе воспаления. Это микроорганизмы, вторичные продукты воспаления, лекарственные препараты. Иммунокорригирующее влияние плазмы непродолжительно. Лабораторными критериями показания к трансфузии нативной концентрированной плазмы являются недостаточность клеточного иммунитета и иммуноглобулинов.

Иммунотропные лекарственные средства

Прежде всего следует определить, что понимают под термином «иммунотропные лекарственные препараты». М.Д. Машковский делит препараты, корригирующие процессы иммунитета (иммунокорректоры), на иммуностимулирующие и иммунодепрессивные (иммуносупрессоры). Можно выделить и третью группу имму-номодуляторы, то есть вещества, оказывающие свое действие на иммунную систему в зависимости от её исходного состояния. Такие препараты повышают пониженные и снижают повышенные показатели иммунного статуса. Таким образом, по действию на иммунную систему иммунотропные препараты можно разделить на иммуносупрессоры, иммуностимуляторы и иммуномодуляторы.
Данный раздел посвящен только двум последним видам лекарств и преимущественно иммуностимуляторам.

Характеристика иммуномодуляторов

Препараты бактериального и грибкового происхождения
Вакцины-иммуномодуляторы Вакцины из условно-патогенных бактерий не только повышают резистентность к конкретному микробу, но и обладают мощным неспецифическим иммуномодулирующим и стимулирующим эффектом. Это объясняется наличием в их составе липополисахаридов, белков А, М и других веществ сильнейших активаторов иммунитета, действующих как адьюванты. Непременным условием при назначении иммуномодулирующей терапии липополисахаридами должен быть достаточный уровень клеток-мишеней (т.е. абсолютного числа нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов).
Бронхомунал (Broncho-Munal) - лиофилизированный лизат бактерий {Str.pneumoniae, H.influence, Str.vindans, Str.pyogenes, moraxella catarrhalts, S.aureus, K.pneumoniae и Kozaenae). Повышает количество Т-лимфоцитов и IgG, IgM, clgA антител, ИЛ-2, ФНО; применяют при лечении инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей (бронхиты, риниты, тонзиллиты). Капсула содержит 0,007 г лиофилизированных бактерий, 10 в упаковке. Назначают по 1 капсуле в день в течение 10 дней в месяц в течение 3-х месяцев. Детям назначают бронхомунал II, который содержит 0,0035 г бактерий в капсуле. Применяют утром натощак. Возможны диспептические явления, понос, боли в эпигастрии.
Рибомунил (Ribomunyl) - содержит иммуномодулирующие вещества, представленные сочетанием бактериальных рибосом (Klebsiella pneumoniae - 35 долей Streptococcus pneumoniae - 30 долей, Streptococcus pyogenes - 30 долей, Haemophilia influenzae - 5 долей) и протеогликанов мембраны Kpneumoniae. Назначается по 1 таблетке 3 раза в день или 3 таблетки на прием утром, натощак, в первый месяц - 4 дня в неделю в течение 3 нед., а в последующие 5 мес. - 4 дня в начале каждого месяца. Формирует иммунитет к инфекционным агентам, обеспечивает длительную ремиссию при хронических бронхитах, ринитах, ангинах, отитах.
Вакцина поликомпонентная (ВП-4 - Иммуновак) представляет собой антигенные комплексы, выделенные из стафилококка, протея, клебсиеллы пневмонии и кишечной палочки К-100; вызывает у привитых выработку антител к этим бактериям. Кроме того, препарат является стимулятором неспецифической резистентности, повышая устойчивость организма к условно патогенным бактериям. Коррелирует уровень Т-лимфоцитов, усиливает синтез IgA и IgG в крови и slgA в слюне, стимулирует образование ИЛ-2 и интерферона. Вакцина предназначена для иммунотерапии больных (возраст 16-55 лет) с хроническими воспалительными и обструктивными заболеваниями органов дыхания (хронический бронхит, хроническое обструктивное заболевание легких, инфекционно-зависимая и смешанная формы бронхиальной астмы). Интраназально вводят: 1 сутки - 1 капля в один носовой ход; 2 сутки - по 1 капле в каждый носовой ход; 3 сутки - по 2 капли в каждый носовой ход. Начиная с 4-х суток после начала иммунотерапии препарат вводят под кожу подлопаточной области 5-кратно с интервалом 3-5 суток, поочередно меняя сторону введения. 1-я инъекция - 0,05 мл; 2-я инъекция 0,1 мл; 3-я инъекция – 0,2 мл; 4 инъекция – 0,4 мл; 5 инъекция – 0,8 мл. При пероральном способе применения вакцины через 1-2 суток после окончания интраназального введения препарат принимают перорально 5-кратно с интервалом 3-5 дней. 1 прием - 2,0 мл; 2 прием - 4,0 мл; 3 прием - 4,0 мл; 5 прием - 4,0 мл.
Стафилококковая вакцина содержит комплекс термостабильных антигенов. Применяется для создания противостафилококкового иммунитета, а также для повышения общей резистентности. Вводится подкожно в дозе 0,1-1 мл ежедневно в течение 5-10 дней.
Имудон (Imudon) - таблетка содержит лиофильную смесь бактерий (лактобак-терии, стрептококки, энтерококки, стафилококки, клебсиеллы, коринебактерии псевдодифтерийные, фузиформные бактерии, кандиды альбиканс); применяют в стоматологии при пародонтитах, стоматитах, гингвитах и других воспалительных процессах слизистой оболочки полости рта. Назначают по 8 таб/сутки (по 1-2 через 2-3 часа); таблетку держат во рту до полного растворения.
ИРС-19 (IRS-19) - дозированный аэрозоль для интраназального применения (60 доз, 20 мл) содержит лизат бактерий (диплококки пневмонии, стрептококки, стафилококки, нейссерии, клебсиеллы, морахеллы, палочку инфлюенцы и др.). Стимулирует фагоцитоз, повышает уровень лизоцима, clgA. Применяют пои ринитах, фарингитах, тонзиллитах, бронхитах, бронхиальной астме с ринитом, отитах. Делают 2-5 впрыскивания в сутки в каждую ноздрю до исчезновения инфекции.
Бактериальные и дрожжевые субстанции
Нуклеинат натрия Препарат в виде натриевой соли нуклеиновой кислоты получают методом гидролиза дрожжевых клеток с последующей очисткой. Представляет собой нестабильную смесь 5-25 видов нуклеотидов. Обладает полипотентной стимулирующей активностью в отношении клеток иммунитета: увеличивает фагоцитарную активность микро- и макрофагов, образование этими клетками активных кислотных радикалов, что приводит к усилению бактерицидного действия фагоцитов, повышает титры антитоксических антител. Назначается внутрь в таблетках в следующих дозах на 1 прием: детям 1-го года жизни - по 0,005-0,01 г, от 2 до 5 лет - по 0,015-002 г, от 6 до 12 лет - по 0,05-0,1 г. Ежедневная доза состоит из двух-трех разовых доз, расчитанных на возраст больного. Взрослые получают не более 0,1 г на 1 прием 4 раза в сутки.
Пирогенал Препарат получен из культуры Pseudomonas aeroginosa. Малотоксичен, но вызывает лихорадку, кратковременную лейкопению, которая затем сменяется лейкоцитозом. Особенно эффективно воздействие на систему клеток фагоцитарной системы, потому часто используется в комплексной терапии затяжных и хронических воспалительных заболеваний респираторного тракта и других локализаций. Вводится внутримышечно. Детям до 3 лет инъекции не рекомендуются. Детям старше 3 лет вводится доза от 3 до 25 мкг (5-15 МПД - минимальных пирогенных доз) на инъекцию в зависимости от возраста, но не более 250-500 МПД. Для взрослых обычная доза составляет 30-150 мг (25-50 МПД) на одну инъекцию, максимальная 1000 МПД. Курс терапии включает от 10 до 20 инъекций, при этом необходим контроль показателей периферической крови и иммунного статуса.
Пирогеналовая проба - тест при лейкопенических состояниях для стимуляции экстренного выброса из клеточных депо незрелых форм гранулоцитов. Вводят препарат в дозе 15 МПД на 1 м2 площади тела. Другая формула расчета - 0,03 мкг на 1 кг массы тела. Противопоказан при беременности, острых лихорадках, лейкопениях аутоиммунного генеза.
Препараты дрожжей содержат нуклеиновые кислоты, комплекс природных витаминов и ферментов. Их издавна используют при бронхитах, фурункулезах, долгонезаживающих язвах и ранах, анемиях, в периоде выздоровления после тяжелых заболеваний. К 5 - 10 г дрожжей добавляют 30 - 50 мл теплой воды, растирают и выдерживают 15-20 минут в теплом месте до образования пены. Смесь взбалтывают и выпивают за 15-20 мин до еды 2-3 раза в день в течение 3-4 недель. Клинический эффект появляется через неделю, иммунологический - позднее. Для уменьшения диспепсии препарат разбавляют молоком или чаем.
Синтетические иммуномодуляторы
Ликопид Полусинтетический препарат, относится к мурамилдипептидам, близким бактериальным. Представляет собой фрагмент клеточной стенки бактерий. Получен из клеточной стенки M.lysodeicticus.
Препарат повышает общую сопротивляемость организма к патогенному фактору прежде всего за счет активации клеток фагоцитарной системы иммунитета (нейтрофилов и макрофагов). При угнетенном кроветворении, например, вызванном химиотерапией или облучением, применение ликопида приводит к восстановлению числа нейтрофилов. Ликопид активирует Т- и В-лимфоциты.
Показания: острые и хронические гнойно-воспалительные заболевания; острые и хронические заболевания дыхательных путей; поражения шейки матки вирусом папилломы человека; вагинит; острые и хронические вирусные инфекции: офтальмогерпес, герпетические инфекции, опоясывающий лишай; туберкулез легких; трофические язвы; псориаз; иммунопрофилактика простудных заболеваний.
Назначают курсы в зависимости от заболевания. При хронических инфекциях дыхательных путей (бронхиты) в стадии обострения по 1-2 табл (1-2 мг) под язык - 10 дней. При затяжных рецидивирующих инфекциях по 1 табл (10 мг) 1 раз в сутки 10 дней. Туберкулез легких: по 1 табл (10 мг) - 1 раз под язык 3 цикла по 7 дней с интервалами 2 недели. Герпес (легкие формы) - по 2 таб (по 1 мг х 2) 3 раза в сутки под язык 6 дней; при тяжелом - по 1 таб (10 мг) 1-2 раза в сутки внутрь - 6 дней. Детям назначают таблетки по 1 мг.
Противопоказан при беременности. Повышение температуры тела до 38°С, возникающее иногда после приема препарата, не является противопоказанием.
Реосорбилакт - используется для дезинтоксикации. По-видимому, оказывает иммуномодулирующее действие при лечении хронических обструктивных заболеваний легких, ревматизма, кишечных инфекций. Вводят взрослым 100-200 мл, детям 2,5 - 5 мл/кг, внутривенно капельно (40-80 капель в 1 мин) через день.
Дибазол (Dibazolum) - сосудорасширяющее, гипотензивное средство. Препарат обладает адаптогенным и интерферогенным эффектами, усиливает синтез белков и нуклеиновых кислот, экспрессию IL-2, рецепторов на N-хелперах. Используется при острых инфекциях (бактериальных и вирусных). Оптимальным, по-видимому, следует считать сочетание дибазола с ликопидом. Назначается в таблетках по 0,02 (разовая доза - 0,15 г), ампулы 1; 2; 5 мл 0,5°/, или 1% раствор в течение 7-10 дней. Детям раннего возраста - 0,001 г/сутки, до ] года - 0,003 г/сутки, дошкольного возраста 0,0042 г/сутки.
Следует контролировать артериальное давление, особенно у детей подросткового возраста, у которых дибазол может вызывать нарушения регуляции тонуса сосудов.
Димексид (диметилсульфоксид) выпускается во флаконах по 100 мл, жидкость со специфическим запахом, обладает уникальной проникающей способностью в ткани, рН 11. Обладает противовоспалительным, противоотечным, бактерицидным и иммуномодулирующим эффектами. Стимулирует фагоциты и лимфоциты. В ревматологии применяют 15 % раствор в виде аппликаций на суставы при ревматоидном артрите. Используют при гнойно-септических и бронхолегочных заболеваниях. Курс 5-10 аппликаций.
Изоприназин (гроприназин) - смесь 1 части инозина и 3-х частей р-ацето-амидобензоевой кислоты. Стимулирует клетки фагоцитарного ряда и лимфоциты. Стимулирует выработку цитокинов, IL-2, что существенно изменяет функциональную активность лимфоцитов периферической крови и их специфические иммунологические функции: индуцируется дифференцировка 0-клеток в Т-лимфоциты, усиливается активность цитотоксических лимфоцитов. Почти не токсичен и хорошо переносится больными. Побочные эффекты и осложнения не описаны. Обладая выраженным интерфероногенным эффектом, используется при лечении острых и затяжных вирусных инфекций (герпетической инфекции, кори, гепатита А и В и др.). Стимулирует зрелые В-клетки. Принимается внутрь в виде таблеток (1 таб. 500 мг) в дозе 50-100 мг на 1 кг массы тела в день. Суточная доза делится на 4-6 приемов. Длительность курса 5-7 дней. Показания: вторичные иммунодефицитные заболевания, особенно при герпетических инфекциях.
Имунофан (Imunofan) - гексапептид (аргинил-альфа-аспартил-лизил-валин-тирозил-аргинин) обладает иммунорегулирующим, детоксикационным, гепатопро-тективным действием и вызывает инактивацию свободнорадикальных и перекисных соединений. Действие препарата развивается в течение 2-3 часов и продолжается до 4 месяцев; нормализует перекисное окисление липидов, ингибирует синтез арахидоновой кислоты с последующим снижением уровня холестерина в крови и продукции медиаторов воспаления. Через 2-3 суток усиливает фагоцитоз. Иммуно-коррегирующее действие препарата проявляется через 7-10 суток, усиливает пролиферацию Т-лимфоцитов, увеличивает продукцию интерлейкина-2, синтез антител, интерферона. Ампулы, содержат 1 мл 0.005% раствора препарата (упаковка 5 ампул). Назначают подкожно, в/м ежедневно или через 1-4 дня 1 курс 5-15 инъекций. При герпетической инфекции, цитомегаловирусной, токсоплазмозе, хламидиозе, пневмоцистозе 1 инъекция через двое суток, курс лечения 10-15 инъекций.
Галавит (Galavit) - производное аминофталгидрозида с противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью. Рекомендуется при вторичной иммунной недостаточности и хронических рецидивирующих, вялотекущих инфекциях различных органов и локализаций. Назначают внутримышечно по 200 мг 1 доза, затем по 100 мг 2-3 раза в день до уменьшения интоксикации или прекращения воспаления. Поддерживающий курс через 2-3 дня. Апробирован при фурункулезе, кишечных инфекциях, аднекситах, герпесе, химиотерапии рака; в ингаляциях при хронических бронхитах.
Полиоксидоний - синтетический иммуномодулятор нового поколения, N- оксидированное производное полиэтиленпиперазина, обладающее широким спектром фармакологического действия и высокой иммуностимулирующей активностью. Установлено его преимущественное влияние на фагоцитарное звено иммунитета.
Основные фармакологические свойства: активация фагоцитов и переваривающей способности макрофагов в отношении патогенных микроорганизмов; стимуляция клеток ретикулоэндотелиальной системы (захватывать, фагоцитировать и удалять из циркулирующей крови чужеродные микрочастицы); повышение адгезии лейкоцитов крови и их способности вырабатывать активные формы кислорода при контакте с опсонизированными фрагментами микроорганизмов; стимуляция кооперативного Т- и В- клеточного взаимодействия; повышение естественной резистентности организма к инфекциям, нормализация иммунной системы при вторичных ИДС; противоопухолевое действие. Полиоксидоний назначают больным один раз в сутки в/м, используя дозы от 6 до 12 мг. Курс введения полиоксидония - от 5 до 7 инъекций, через день или по схеме: 1-2-5-8-11-14 дни введения препарата.
Метилурацил стимулирует лейкопоэз, усиливает пролиферацию и дифференцировку клеток, выработку антител. Назначают внутрь на 1 прием: детям от 1-3 лет - по 0,08 г, от 3-8 лет - по 0,1 – 0,2 г; от 8-12 лет и взрослым - по 0,3-0,5 г. В сутки больным вводится 2-3 разовые дозы. Курс длится 2-3 нед. При вторичной иммунологической недостаточности используется у больных с умеренными цитопеническими состояниями.
Теофиллин стимулирует супрессорные Т-клетки в дозе 0,15 мг 3 раза в день в течение 3 нед. При этом отмечается не только снижение числа В-клеток, но и подавление их функциональной активности. Может быть использован в терапии аутоиммунных заболеваний и аутоиммунного синдрома при иммунодефиците. Однако основное назначение препарата - лечение бронхиальной астмы, так как он обладает бронхолитическим эффектом.
Фамотидин - блокаторы Н2 гистаминных рецепторов, угнетают T-супрессоры, стимулируют T-хелперы, экспрессию IL-2 -рецепторов и синтез иммуноглобулинов.
Индукторы интерферона стимулируют выработку эндогенного интерферона.
Амиксин - стимулирует образование
·,
·, и гамма-интерферонов, усиливает антителообразование, обладает антибактериальным и противовирусным эффектом Применяют для лечения гепатита А и энтеровирусных инфекций (по 1 табл. - 0,125 г. для взрослых и 0,06 - для детей в течение 2 дней, затем делают перерыв 4-5 дней, курс лечения 2-3 недели), для профилактики вирусных инфекций (грипп, ОРЗ, ОРВИ) - по 1 табл. 1 раз в неделю, 3-4 недели. Противопоказан при беременности, болезнях печени, почек.
Арбидол - противовирусный препарат. Оказывает ингибирующее действие на вирусы гриппа А и В. обладает интерферониндуцирующей активностью и стимулирует гуморальные и клеточные реакции иммунитета. Форма выпуска: таблетки по 0,1 г. Для лечения вирусных инфекций назначают по 0,1 г три раза в день до еды в течение 3-5 дней, затем по 0,1 г 1 раз в неделю, в течение 3-4 недель. Детям 6-12 лет по 0,1 г каждые 3-4 дня 3 недели профилактически в период эпидемии гриппа. При лечении: детям – 0,1 г 3-4 раза в сутки 3-5 дней. Противопоказан больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями печени и почек.
Неовир - индуцирует синтез альфа-интерферона, активирует стволовые клетки, NK-клетки, Т-лимфоциты, макрофаги, снижает уровень ФНО-
·. В остром периоде герпес-инфекции назначают 3 - инъекции по 250 мг с интервалом 16-24 часа и еще 3 инъекции с интервалом 48 часов. В межрецидивном периоде 1 инъекция в неделю в дозе 250 мг в течение месяца. При урогенитальном хламидиозе 5-7 инъекций по 250 мг с интервалом 48 часов. Антибиотики назначают в день второй инъекции. Выпускается в виде стерильного раствора для инъекций в ампулах по 2 мл, содержащих 250 мг активного вещества в 2 мл физиологически совместимого буфера. Упаковка из 5 ампул.
Циклоферон - 12,5% раствор для инъекций - 2 мл, таблетки по 0,15 г, мазь 5% по 5 мл. Стимулирует образование
·,
·, и
·-интерферонов (до 80 ЕД/мл), увеличивает уровень CD4+ и СD4+-Т-лимфоцитов при ВИЧ-инфекции. Рекомендуется при герпесе, цитомегаловирусной инфекции, гепатитах, ВИЧ-инфекции, рассеянном склерозе, язвенной болезни желудка, ревматоидном артрите. Разовая доза 0,25-0,5 г в/м или в/в на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 день. Детям по 6-10 мг/кг/сутки - в/в или в/м. Таблетки по 0,3 - 0,6 г 1 раз в сутки. Назначают при гриппе и респираторных инфекциях; мазь - при герпесе, вагинитах, уретритах.
Кагоцел - синтетический препарат на основе карбоксиметилцеллюлозы и полифенола - госсипола. Индуцирует синтез
· и
·-интерферонов. Уже после однократного приема они продуцируются в течение недели. Таблетки по 12 мг. Для лечения гриппа и ОРВИ взрослым назначают в первые два дня - по 2 таблетки 3 раза в день, в последующие два дня - по одной таблетке 3 раза в день. Всего на курс - 18 таблеток, длительность курса - 4 дня. Профилактика респираторно-вирусных инфекций у взрослых проводится 7-дневными циклами: два дня - по 2 таблетки 1 раз в день, 5 дней перерыв, затем цикл повторить. Длительность профилактического курса – от одной недели до нескольких месяцев. Для лечения герпеса у взрослых назначают по 2 таблетки 3 раза в день в течение 5 дней. Всего на курс - 30 таблеток, длительность курса - 5 дней. Для лечения гриппа и ОРВИ детям в возрасте от 6 лет назначают в первые два дня - по 1 таблетке 3 раза в день, в последующие два дня - по одной таблетке 2 раза в день. Всего на курс - 10 таблеток, длительность курса - 4 дня.
Иммунофан и дибазол - (см. выше) тоже являются интерфероногенами.
Дипиридамол (курантил) - сосудорасширяющий препарат, применяется по 0,05 г 2 раза в день с интевалом 2 часа один раз в неделю увеличивает уровень гамма-интерферона, купирует вирусные инфекции.
Анаферон - содержит низкие дозы антител к гамма-интерферону, поэтому обладает иммуномодулирующими свойствами. Применяют при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей (грипп, ОРВИ) по 5-8 таблеток в 1-й день и по 3 на 2-й - 5-й день. Для профилактики - по 0,3 г - 1 таблетка в течение 1-3 мес.
Препараты, получаемые из клеток и органов системы иммунитета
Тимические пептиды и гормоны Важнейшей особенностью тимических пептидов (происходящих из эпителиодных, стромальных клеток, телец Гассаля, тимоцитов и др.) как гормонов является кратковременность и короткодистантность их действия на клетки-мишени. Этим во многом определяется терапевтическая тактика. Лечебные препараты получают различными способами из экстрактов тимуса животных.
Тимусные пептиды обладают общим для всей группы свойством усиливать дифференцировку клеток лимфоидной системы, изменяя не только функциональную активность лимфоцитов, но и вызывая секрецию цитокинов, например IL-2.
Показаниями для назначения препаратов этой группы являются клинические и лабораторные признаки недостаточности T-клеточного иммунитета: инфекционные или другие синдромы, ассоциированные с иммунологической недостаточностью; лимфопения, снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов, индекса соотношения CD4+/CD8+ лимфоцитов, пролиферативного ответа на митогены, депрессия реакций повышенной чувствительности замедленного типа в кожных тестах и др.
Тимическая недостаточность может быть острой и хронической. Острая тимическая недостаточность формируется при интоксикациях, физическом или психоэмоциональном стрессе, на фоне тяжело протекающих острых инфекционных процессов. Хроническая характеризует Т-клеточные и комбинированные формы иммунодефицитов. Тимусную недостаточность не следует корригировать иммуностимулирующими воздействиями, она должна замещаться препаратами тимусных пептидов-гормонов.
Заместительная терапия острой тимусной недостаточности обычно требует короткого курса в режиме насыщения тимусных пептидов на фоне симптоматической терапии. Хроническая тимусная недостаточность замещается регулярными курсами тимусных пептидов. Обычно первые 3-7 дней препараты вводят в режиме насыщения, а затем продолжают как поддерживающую терапию.
Врожденные формы иммунологической недостаточности Т-клеточного типа почти не поддаются коррекции тимическими факторами, как правило, из-за генетически детерминированных дефектов клеток-мишеней или продукции медиаторов (например, IL-2 и IL-3). Приобретенные иммунодефициты хорошо корригируются тимическими факторами, если генез иммунодефицита обусловлен тимусной недостаточностью и, как следствием, незрелостью Т-клеток. Однако тимусные пептиды не корригируют другие дефекты Т-лимфоцитов (ферментные и пр.).
Тималин - комплекс пептидов тимуса телят. Лиофилизированный порошок во флаконах по 10 мг растворяют в 1-2 мл изотонического раствора хлорида натрия. Вводят в/м взрослым по 5-20 мг (30-100 мг на курс), детям до 1 г по 1 мг; 4-6 лет по 2-3 мг; 4-14 лет - 3,5 мг в течение 3-10 дней. Рекомендуется при острых и хронических вирусных и бактериальных инфекциях, ожогах, язвах, инфекционной бронхиальной астме; болезнях, ассоциированных с иммунодефицитом.
Тактивин - комплекс полипептидов тимуса телят. Выпускается в флаконах по 1 мл - 0,01% раствора. При хронических неспецифических заболеваниях легких оптимальная доза тактивина 1-2 мкг/кг. Препарат вводится по 1 мл (100 мкг) подкожно в течение 5 дней, затем 1 раз в неделю в течение 1 мес. В дальнейшем проводятся 5-дневные ежемесячные повторные курсы. Рекомендуется при гнойно-септических процессах, лимфолейкозе, офтальмогерпесе, опухолях,псориазе, рассеянном склерозе и заболеваниях, ассоциированных с иммунодефицитом.
Тимостимулин - комплекс полипетидов тимуса крупного рогатого скота, вводится в/м в дозе 1 мг на 1 кг массы в течение 7 дней, затем 2-3 раза в неделю. Такой режим введения был использован в терапии комбинированных форм первичной иммунологической недостаточности. Наилучший клинический эффект наблюдается у больных при дефектах функциональной активности эффекторов клеточного иммунитета. Возможны аллергические реакции на препарат.
Препараты крови и иммуноглобулинов Пассивная, заместительная иммунотерапия включает группу методов, основанных на введении больному извне готовых факторов СИ. В клинической практике используются три вида препаратов человеческого иммуноглобулина: нативная плазма, иммуноглобулин для внутримышечного введения и иммуноглобулин для внутривенного введения.
Аутогемотрансфузия служит альтернативой аллогенной гемотрансфузии. При плановых операциях рекомендуется (Шандер, 1999) заблаговременная заготовка аутокрови с введением эритропоэтина 1 раз в неделю в дозе 400 ед/кг 3 недели, а также рекомбинантных стимуляторов лейкопоэза (ГМ-КСФ), IL-11, стимулирующего тромбоцитопоэз.
Лейкоцитарная масса используется в качестве средства заместительной терапии при иммунодефицитных состояниях по фагоцитарной системе. Доза лейкомассы составляет 3-5 мл на 1 кг массы тела.
Стволовые клетки - аутологичные и аллогенные, костномозговые и выделенные из крови, способны восстанавливать функции органов и тканей за счет дифференцировки в зрелые клетки.
Плазма крови нативная (жидкая, замороженная) содержит не менее 6 г общего белка в 100 мл, в т.ч. альбумина 50% (40-45 г/л), альфа 1-глобулина - 45%; альфа 2-глобулина - 8,5% (9-10 г/л), бета-глобулина 12% (11-12 г/л), гамма-глобулина - 18% (12-15 н/л). В ней могут содержаться цитокины, ABO-антигены, растворимые рецепторы. Выпускается во флаконах или пластикатных мешках по 50-250 мл. Плазму нативную следует применять в день ее изготовления (не позднее 2-3 час после отделения от крови). Замороженную плазму можно хранить при температуре -25°С и ниже в течение 90 дней. При температуре -10°С срок хранения до 30 дней.
Переливание плазмы осуществляют с учетом совместимости по группам крови (АВО). В начале переливания необходимо проводить биологическую пробу и при обнаружении признаков реакции прекратить трансфузию.
Сухую (лиофилизованную) плазму ввиду снижения лечебной полноценности вследствие денатурации части нестабильных белковых компонентов, значительного содержания полимерных и агрегированных IgG, высокой пирогенности, нецелесообразно применять для иммунотерапии синдромов недостаточности антител.
Иммуноглобулин человеческий нормальный внутримышечный Препараты изготавливаются из смеси более 1000 сывороток крови доноров, благодаря чему содержат широкий спектр антител разной специфичности, отражающий состояние коллективного иммунитета контингента доноров. Назначаются для профилактики инфекционных заболеваний: гепатита, кори, коклюша, менингококковой инфекции, полиомиелита. Однако они малопригодены для заместительной терапии синдромов недостаточности антител при первичных и вторичных иммунодефицитах. Большая часть иммуноглобулина разрушается в месте введения, что, в лучшем случае, может вызвать полезную иммуностимуляцию.
Налажен выпуск гипериммунных внутримышечных иммуноглобулинов, таких как противостафилококкового, противогриппозного, противостолбнячного, противоботулинического, применяемых для специфической иммунотерапии.
Внутривенные иммуноглобулины (ВИГ) безопасны в плане переноса вирусных инфекций, содержат достаточное количество IgG3, ответственного за нейтрализацию вирусов, активностью Fc-фрагмента. Показания к применению:
1. Заболевания, при которых эффект ВИГ убедительно доказан:
- первичные иммунодефициты (Х-связанная агаммаглобулинемия; общий вариабельный иммунодефицит; транзиторная гипогаммаглобулинемия детей; иммунодефицит с гиперглобулинемией М; дефицит подклассов иммуноглобулина G; дефицит антител с нормальным уровнем иммуноглобулинов; тяжелые комбинированные иммунодефициты всех типов; синдром Вискотта-Олдрича; атаксия-телеангиоэктазия; карликовость с избирательно короткими конечностями; X-связанный лимфопролиферативный синдром.
- вторичные иммунодефициты: гипогаммаглобулинемия; профилактика инфекций при хроническом лимфолейкозе; профилактика цитомегаловирусной инфекции при аллогенной пересадке костного мозга и других органов; синдром отторжения при аллогенной пересадке костного мозга; болезнь Кавасаки; СПИД в педиатрической практике; болезнь Жильена Баре; хронические демиелинизирующие воспалительные полинейропатии; острая и хроническая иммуноная тромбоцитопеническая пурпура, в том числе у детей и связанная с ВИЧ-инфекцией; аутоиммунная нейропения.
2. Заболевания, при которых ВИГ вероятно эффективен: злокачественные новообразования с дефицитом антител; профилактика инфекций при миеломной болезни; энтеропатии, сопровождающиеся потерей белка и гипогаммаглобулинемией; нефротический синдром с гипогаммаглобулинемией; неонатальный сепсис; тяжелая миастения; буллезный пемфигоид; коагулопатия с наличием ингибитора к фактору VIII; аутоиммунная гемолитическая анемия; неонатальная ауто- или изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура; постинфекционная тромбоцитопеническая пурпура; синдром антикардиолипиновых антител; мультифокальные нейропатии; гемоли-тико-уремический синдром; системный ювенильный артрит, спонтанный аборт (ан-тифосфолипиновый синдром); болезнь Шенлейна-Геноха; тяжелая IgA-нейропатия; стероидзависимая бронхиальная астма; хронический синусит; вирусные инфекции (Эпштейна-Барр, респираторно-синцити-альная, парво-, адено-, цитомегаловирусная и др.); бактериальные инфекции; рассеяный склероз; гемолитические анемии; вирусный гастрит; синдром Эванса.
4. Заболевания, при которых применение ВИГ, возможно, будет эффективным некупирующиеся судорожные припадки; системная красная волчанка; дерматомиозит, экзема; ревматоидный артрит, ожоговая болезнь; мышечная атрофия Дюшена; сахарный диабет; тромбоцитопеническая пурпура, связанная с введением гепарина; некротический энтероколит; ретинопатия; болезнь Крона; множественная травма, рецидивирующий средний отит; псориаз; перитонит; менингит; менингоэнцефалит
Особенности клинического применения ВИГ.
Существует несколько вариантов лечебно-профилактического применения иммуноглобулинов: заместительная терапия при иммунодефицитах, осложненных инфекцией; иммунотерапия больных с тяжелой инфекцией (сепсис); подавляющая ИТ при аутоаллергических и аллергических заболеваниях.
Гипогаммаглобулинемии обычно встречаются у детей с активными бактериальными инфекциями. В таких случаях иммунотерапию следует проводить в режиме насыщения, одновременно с активной противомикробной химиотерапией. Проводят переливание нативной (свежей или криоконсервированной) плазмы в разовой дозе 15-20 мл/кг массы тела.
ВИГ вводят в суточной дозе 400 мг/кг внутривенно капельно или инфузионно по 1 мл/кг/час недоношенным и 4-5 мл/кг/час доношенным детям. Недоношенным детям с массой тела менее 1500 г и уровнем IgG 3 г/л и ниже ВИГ вводят для профилактики инфекций. При иммунодефицитах с низким уровнем IgG в крови ВИГ вводят до достижения концентрации IgG в крови не ниже 4-6 г/л. При тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях их вводят ежедневно 3-5 инъекций или через день до 1-2,5 г/кг. В начальный период интервалы между вливаниями могут быть 1-2 дня, в конце до 7 дней. Достаточным оказывается 4 - 5 введений, так что за 2 - 3 недели больной в среднем получает 60-80 мл плазмы или 0,8-1,0 г ВИГ на 1 кг массы тела. За месяц переливается не более 100 мл плазмы или 1,2 г ВИГ на 1 кг массы тела больного.
После купирования обострений инфекционных проявлений у ребенка с гипогаммаглобулинемией, а также по достижению уровней не ниже 400-600 мг/дл следует переходить на режим поддерживающей заместительной иммунотерапии. Клинически эффективное сохранение ребенка вне обострения очагов инфекции коррелирует с претрансфузионными уровнями выше 200 мг/дл (соответственно посттрансфузионный уровень на следующий день после переливания плазмы выше 400 мг/дл). Это требует ежемесячного введения 15-20 мл/кг массы тела нативной плазмы или 0,3-0,4 г/кг ВИГ. Для получения наилучшего клинического эффекта неоходима продолжительная и регулярная заместительной терапии. На протяжении 3-6 месяцев после завершения курса иммунотерапии наблюдается постепенное нарастание полноты санации очагов хронической инфекции. Максимально этот эффект проявляется на 6-12 месяцев непрерывной заместительной иммунотерапии.
Интраглобин - ВИГ содержит в 1 мл 50 мг IgG и около 2,5 мг IgA, применяют при иммунодефицитах, инфекциях, аутоиммунных заболеваниях.
Пентаглобин - ВИГ обогащен IgM и содержит: IgM - 6 мг, IgG - 38 мг, IgA -6 мг в 1 мл. Применяют при сепсисе, других инфекциях, иммунодефиците: новорожденным 1 мл/кг/час, по 5 мл/кг ежедневно - 3 дня; взрослым 0,4 мл/кг/час, затем 0,4 мл/кг/ч, далее непрерывно 0,2 мл/кг до 15 мл/кг/час в течение 72 часов - 5 мл/кг 3 дня, при необходимости - повторный курс.
Октагам - ВИГ содержит в 1 мл 50 мг белков плазмы, из них - 95% IgG; менее 100 мкг IgA, и менее 100 мкг IgM. Близок к нативному IgG плазмы крови, присутствуют все субклассы IgG. Показания врожденная агаммаглобулинемия, вариабельные и комбинированные иммунодефициты, тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Кавасаки, пересадка костного мозга.
При иммунодефиците вводят до уровня IgG в плазме крови 4-6 г/л. Начальная доза 400-800 мг/кг, с последующим введением 200 мг/кг каждые 3 недели. Для достижения уровня IgG 6 г/л необходимо ввести 200-800 мг/кг в месяц. Для контроля определяют уровень IgG в крови.
Для лечения и профилактики инфекций дозы ВИГ зависят от вида инфекционного процесса. Как правило, его вводят как можно раньше. При цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) доза должна составлять 500 мг/кг еженедельно в течение 12 недель, потому что период полувыведения подкласса IgG3, ответственного за нейтрализацию вируса составляет 7 дней, а клинически инфекция проявляется между 4-12-й неделями после инфицирования. Одновременно назначают синергично действующие противовирусные препараты.
Для профилактики неонатального сепсиса у недоношенных детей весом от 500 до 1750 грамм рекомендуется вводить от 500 до 900 мг/кг/сутки IgG для поддержания его концентрации не менее 800 мг/кг под контролем уровня IgG в крови. Повышение уровня IgG сохраняется в среднем 8-11 дней после введения. Введение IgG беременным после 32 недели снижало риск инфекции у новорожденных.
Препараты ВИГ применяют и для лечения сепсиса особенно в сочетании с антибиотиками. Рекомендуемый уровень в крови более 800 мг/кг.
После аллогенной трансплантации костного мозга для профилактики ЦМВ и других инфекций ВИГ вводят еженедельно в течение 3 месяцев, а затем 500 мг/кг каждые 3 недели в течение 9 месяцев.
При лечении аутоиммунных заболеваний дозы составляют 250-1000 мг/кг в течение 2-5 дней каждые 3 недели. Детям с ауутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой вводят по 400 мг/кг 2 дня, взрослым - 1 г/кг в течение 2-х или 5 дней.
Механизм действия иммуноглобулинов, зависит от состояния Fc-рсцепторов лейкоцитов: связываясь с ними, иммуноглобулины усиливают функции при инфекции, и, наоборот, угнетают при аллергии.
Антирезусный иммуноглобулин подавляет у резус-отрицательной женщины синтез антител против резус-положительного плода по типу обратной связи.
Механизм действия IgG состоит в специфическом и неспецифическом эффекте. Специфический связан с действием небольшого количества всегда присутствующих антител. Неспецифический - с иммуномодулирующим эффектом. Оба эффекта обычно опосредуются через Fc-рецепторы лейкоцитов. Связываясь с Fc-рецепторами лейкоцитов, иммуноглобулины активируют их, в частности фагоцитоз. Если среди молекул иммуноглобулина есть антитела, то они могут опсонировать бактерии или нейтрализовать вирусы.
Новиков Д.К. и Новикова В.И. (2004) разработали способ прогнозирования эффективности иммуноглобулиновых препаратов. Было обнаружено, что лечебный эффект иммуноглобулиновых препаратов зависел от наличия Fc-рецепторов на лейкоцитах больных. Способ заключается в том, что в крови больных перед лечением определяют количество лейкоцитов, несущих рецепторы для Fc-фрагментов иммуноглобулинов, и способность лейкоцитов к сенсибилизации антистафилококковыми иммунопрепаратами. При наличии 8% и более лимфоцитов и 10% и более гранулоцитов в количестве более 100 в 1 мкл крови, имеющих Fc-рецепторы, и положительной реакции на перенос сенсибилизации прогнозируют эффективность иммунотерапии.
Результаты по переносу иммунопрепаратом сенсибилизации лимфоцитам оценивают в реакции подавления миграции лейкоцитов, используя антигены, соответ-ствующие антителам в антисыворотке, например, антигены стафилококка. Если антигены стафилококка подавляют миграцию лейкоцитов, обработанных антистафилококковой плазмой, но не подавляют миграцию лейкоцитов, обработанных нормальной плазмой, реакция считается положительной.
Предлагаемый способ позволяет прогнозировать эффективность как специфической (при использовании иммунных препаратов), так и неспецифической (по Fc-рецепорам) иммунотерапии иммуноглобулинами.
Моноклональные антитела мышей против лимфоцитов и цитокинов человека применяют для подавления аутоиммунных реакций, трансплантационного иммунитета. Ниже перечислены некоторые варианты использования моноклональных антител:
- антитела против CD20 B-лимфоцитов для иммуносупрессии (Мабтера)
- антитела против рецепторов к интерлейкину 2 - при угрозе отторжения ал-лотрансплантанта почки;
- антитела против IgE - при тяжелых аллергических реакциях (Ксолар).
Препараты костного мозга, лейкоцитов и селезенки
Миелопид получают из культуры костномозговых клеток свиней. Он содержит иммуно-модуляторы костномозгового происхождения миелопептиды. Миелопид стимулирует противоопухолевый иммунитет, фагоцитоз, клетки-антителопродуценты, пролиферацию гранулоцитов и макрофагов в костном мозге. Миелопид используется при лечении септических, затяжных и хронических инфекционных заболеваний бактериальной природы, вторичных иммунодефицитнов, поскольку обладает способностью усиливать синтез антител в присутствии антигенов. Миелопид (флакон 5 мг) вводят в/м ежедневно или через день. Разовая доза 0,04-0,06 мг/кг. Курс терапии состоит из 3-10 инъекций, выполняемых через день.
Лейкоцитарный фактор переноса («трансфер-фактор») группа биологически активных веществ, экстрагируемых из лейкоцитов здоровых или иммунизированных доноров при помощи многократных последовательных замораживаний и размораживаний. Трансфер-факторы в усиливают гиперчувствительность замедленного типа к конкретным антигенам. Препарат препятствует развитию иммунологической толерантности, усиливает дифференцировку Т-клеток, хемотаксис нейтрофилов, образование интерферонов, синтез иммуноглобулинов (в основном класса М). Разовая доза составляет для взрослых 1-3 единицы сухого вещества. Используется в лечении первичных иммунодефицитов, особенно макрофагального типа и терапии вторичных иммунодефицитов лимфоидного типа (при дефектах дифференцировки и пролиферации Т-клеток, нарушении хемотаксиса и презентации антигенов).
Цитокины - группа биологически активных гликопептидов-медиаторов, выделяемых иммунокомпетентными клетками, а также фибробластами, клетками эндотелия, эпителия. Основные направления цитокинотерапии:
- ингибиция продукции цитокинов воспаления (IL-1, TNF-
·) с помощью противовоспалительных средств и моноклональных антител;
- коррекция цитокинами недостаточности иммунореактивности (препараты IL-2, IL-1, интерфероны);
- усиление цитокинами иммуностимулирующего эффекта вакцин;
- стимуляция цитокинами противоопухолевого иммунитета.
Беталейкин - рекомбинантный IL-l
·, выпускается в ампулах по 0,001; 0,005 или 0,0005 мг (5 ампул). Стимулирует лейкопоэз при лейкопениях, вызванных цитостатиками и облучением, дифференцировку иммунокомпетентных клеток. Применяют в онкологии, при послеоперационных осложнениях, затяжных, гнойно-септических инфекциях. Вводят в/в капельно в дозе 5 нг/кг для иммуностимуляции; 15-20 нг/кг для стимуляции лейкопоэза ежедневно на 500 мл 0,9% раствора натрия хлорада в течение 1 – 2 ч. Курс - 5 инфузий.
Ронколейкин - рекомбинантный IL-2. Показания: признаки иммунодефицита, гнойно-воспалительные заболевания, сепсис, перитонит, абсцессы и флегмоны, пиодермии, туберкулез, гепатит, СПИД, онкологические заболевания. При сепсисе вводят по 0,25 – 1 мг (25000 - 1000000 ME) в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1-2 мл/мин в течение 4-6 ч., при онкологических заболеваниях - 1-2 млн ЕД 2-5 раз с интервалами 1-3 дня, по 25000 ME в 5 мл физиологического раствора вводят при синуситах в верхнечелюстную или лобную пазухи; инсталляции в уретру при хламидиозе ежедневно по 50000 ME (14-20 суток); перорально при иерсинеозах и диареях по 500000 - 2500000 в 15-30 мл дистиллированной воды натощак ежедневно 2-3 дня. Ампулы по 0,5 мг (500000 ME), 1 мг (1000000 ME).
Нейпоген (филграстим) - рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) стимулирует образование функционально активных нейтрофилов и частично моноцитов уже в первые 24 часа после введения, активирует гемопоэз (для забора аутокрови и костного мозга с целью пересадки). Применяют при химиотерапевтических нейтропениях, для профилактики инфекций в дозе 5 мкг/кг/сутки в/в или п/к через 24 часа после цикла лечения в течение 10-14 дней При врожденной нейтропении 12 мкг/кг в сутки п/к ежедневно.
Лейкомакс (молграмостим) - рекомбинантный гранулоцитарно макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ). Применяют при лейкопениях в дозе 1-10 мкг/кг/сутки, подкожно по показаниям.
Граноцит (ленограстим) - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, стимулирует пролиферацию предшественников гранулоцитов, нейтрофилов. Применяют при нейтропениях по 2-10 мкг/кг/сутки в течение 6 дней.
Лейкинферон - представляет собой комплекс цитокинов первой фазы иммунного ответа и включает IFN-
·, IL-1, IL-6, IL-12, TNF-
·, MIF. При бактериальных инфекциях курс лечения должен быть интенсивным (через день по одной амп., в/м) и лишь при восстановлении иммунитета поддерживающим (2 раза в неделю по 1 амп., в/м).
Интерфероны Классификация интерферонов по их происхождению представлена в таблице 1.

Таблица 1. Классификация интерферонов

Источник интерферона
Препарат
Клетка-мишень
Эффект

Лейкоциты

·-интерферон (эгиферон, велферон)
Инфицированная вирусом клетка, макрофаги, NK, эпителий
Антивирусный, антипролиферативный

Фибробласты

·-интерферон (фиблоферен, бетаферон)
Инфицированная вирусом клетка, макрофаги, NK, эпителий
Антивирусный, антипролиферативный

Т-, В-клетки или NK

·-интерферон (гамма-ферон, иммуноферон)
Т-клетки и NK
Усиление цитотоксичности, антивирусный

Биотехнология
рекомбинантный
·2-интерферон (реаферон,
интрон А)
Тоже
Тоже

Биотехнология
-интерферон
Тоже
Противовирусный, противоопухолевый


Механизм иммуномодулирующего действия интерферонов реализуется через усиление экспрессии рецепторов на мембранах клеток и через вовлечение в дифференцировку. Они активируют NK, макрофаги, гранулоциты, ингибируют опухолевые клетки. Эффекты разных интерферонов отличаются. Интерфероны I типа -
· и
· -стимулируют экспрессию на клетках MHC I класса, а также активируют макрофаги, фибробласты. Интерферон-гамма II типа усиливает функции макрофагов, экспрессию MHC II класса, цитотоксичность NK и Т-килеров. Биологическое значение интерферонов не ограничивается только выраженным противовирусным эффектом, они проявляют антибактериальныую и иммуномодулирующую активность.
Интерфероновый статус иммунокомпетентного человека в норме определяется следовыми количествами этих гликопротеинов в крови (< 4 МЕ/мл) и на слизистых оболочках, но лейкоциты здоровых людей при антигенном раздражении обладают выраженной способностью синтезировать интерфероны. При хронических вирусных заболеваниях (герпес, гепатит и др.) способность к выработке интерферонов у больных снижена. Наблюдается синдром дефецита интерферона. В то же время у детей в случаях первичных иммунодефицитов лимфоидного типа интерферонная функция лейкоцитов сохранена. При антигенном стимуле в норме вырабатываются все типы интерферонов, однако наибольшее значение для местного противовирусного иммунного статуса имеет титр
·-интерферона.
Интерфероны в дозах до 2 млн ME оказывают иммуностимулирующий эффект, а их высокие дозы (10 млн ME) вызывают иммуносупрессию.
Необходимо помнить, что все препараты интерферонов могут вызывать лихорадку, гриппоподобный синдром, нейтропении и тромбоцитопении, алопецию, дерматиты, нарушения функции печени и почек и ряд других осложнений.
Лейкоцитарный
·-интерферон (эгиферон, валферон) используется в качестве профилактического препарата в форме местных аппликаций на слизистую оболочку в эпидемические периоды и при лечении ранних стадий острых респираторных и других вирусных заболеваний. При вирусных ринитах необходимо введение интраназально достаточно большой дозы (3x10б ME) 3 раза в день в ранний период заболевания. Препарат быстро выводится сослизью и инактивируется ее ферментами. Применение его более недели может вызвать усиление воспаления. Глазные интерфероновые капли используют при вирусных поражениях глаз.
Интерферон-
· (бетаферон) применяют для лечения рассеяного склероза, тормозит репликацию вирусов в мозговой ткани, активирует супрессоры иммуного ответа.
Человеческий иммунный
·-интерферон (гаммаферон) обладает цитотоксическими эффектами, модулирует активность Т-лимфоцитов и активирует В-клетки. При этом препарат может вызывать угнетение антителообразования, фагоцитоза и модифицировать ответ лимфоцитов. Эффект
·-интерферона на Т-клетки сохраняется 4 недели. Применяют при псориазе, ВИЧ-инфекции, атопическом дерматите, опухолях.
Дозы препаратов интерферона для парентерального введения подбираются индивидуально: от нескольких тысяч единиц на 1 кг массы тела до нескольких миллионов единиц на 1 инъекцию. Курс 3-10 инъекций. Побочные реакции: гриппоподобный синдром.
Рекомбинантный интерферон альфа-2
· (интрон А) назначают при следующих заболеваниях:
множественная миелома – п/к 3 р. в неделю, 2 х105 МЕ/м2.
саркома Калоши по 50 х 105 МЕ/м2 подкожно ежедневно в течение 5 дней, затем следует перерыв в 9 дней, после чего курс повторяют;
злокачественная меланома - по 10 х 106МЕ п/к 3 раза в неделю через день не менее 2 месяцев;
волосато-клеточный лейкоз - п/к по 2 х 10б МЕ/м2 3 р. в нед. 1-2 мес;
папиломатоз, вирусный гепатит - начальная доза 3 х 10б МЕ/м 3 раза в неделю на протяжении 6 месяцев в первом случае (после хирургического удаления папиллом) и 3-4 месяца - во втором случае.
Лаферон (лаферобиот) рекомбинантный альфа-2бета интерферон применяют в терапии взрослых и детей при: остром и хроническом вирусном гепатите; острых вирусных и вирусно-бактериальных заболеваниях, рино- и коронавирусной, парагрипозной инфекциях, ОРВИ; при менингоэнцефалите; при герпетических заболеваниях: опоясующнм лишае, поражении кожи, гениталий, кератите; острых и хронических септических заболеваниях (сепсис, септицемия, остеомиэлиты, деструктивная пневмония, гнойный медиастенит); рассеянном склерозе (инъекции не менее чем один год); раке почек, молочной железы, яичника, мочевого пузыря, меланоме (в том числе в дисиминованой форме); гемобластозах: волосатоклеточном лейкозе; хроническом миелолейкозе, остром лимфобластном лейкозе, лимфобластной лимфосаркоме, Т-клеточной лимфоме, множественной миеломе, саркоме Капоши; как средство, которое снимает интоксикацию при облучении и химиотерапии онкологических больных. Выпускается лаферон по: 100 тыс. МЕ, 1 млн. МЕ, 3 млн. МЕ, 5 млн. МЕ, 6 млн. МЕ 9 млн. МЕ и 18 млн. МЕ. Назначают при: герпес-зостер обкалывают по ходу нерва близ высыпания 2-3 млн. МЕ в 5 мл физ. р-ра и нанесение на папулы лаферона, смешанного с косметической эмульсией ЛА-КОС (или детским кремом) в соотношении 1 млн. МЕ лаферона на 1-2 см3 крема; остром вирусномй гепатите В в/м по 1 – 2 млн. МЕ 2 р. в сутки 10 дней; хроническом вирусномй гепатите В в/м по 5 млн. МЕ 3 р. в неделю 4-6 недель (при гипертермической реакции за 20-30 мин до введения лаферона принять 0,5 г парацетамола, по необходимости прием антипиретиков повторить через 2-3 часа после инъекции лаферона); при хроническом вирусном гепатите С в/м в дозе 3 млн. МЕ 3 р. в неделю 6 месяцев; при ОРВИ и гриппе: в/м по 1-2 млн. МЕ 1-2 р. в день вместе с интраназальным введением (1 млн. МЕ развести в 5 мл физ. р-ра, заливать в каждый носовой ход по 0,4-0,5 мл 3-6 р. в день, р-р подогреть до 30-35°С); при постгриппозном менингоэнцефалите вводить в/в 2-3 млн. МЕ 2 р. в сутки (под защитой антипиретиков); при сепсисе в/м (капельное на физиологическом растворе) введение в дозе 5 млн. МЕ 5 дней и более; при дисплазии эпителия шейки матки, папиллома вирусного и герпетического генезиса, при хламидиозе в/м 3 млн. МЕ 10 дней и локально: 1 млн. МЕ лаферона смешать с 3-5 см3 косметической эмульсии ЛА-КОС (или детского крема), вносить с помощью апликатора на шейку матки каждый день (желательно перед сном); при кератите, кератоконъюнктивите, кератоувеите парабульбарно по 0,25-0,5 млн. МЕ 3 - 10 дней и лаферон в инстиляциях: 250-500 тыс. МЕ на 1 мл физ. р-ра 8-10 раз в день; при бородавках в/м по 1 млн. МЕ 30 дней; при рассеянном склерозе в/м 1 млн. МЕ 2-3 раза в день 10 дней, затем 1 млн. МЕ 2-3 раза в неделю 6 месяцев; при раке различных локализаций в/м 3 млн. МЕ 5 дней до хирургического вмешательства, затем курсами по 3 млн. МЕ 10 дней через 1,5-2 месяца; при первичноограниченной меланобластоме эндолимфатическое введение 6 млн. МЕ/м2 в комбинации с цитостатиками, поддерживающая терапия недельными курсами: 2 млн. МЕ/м2 лаферона через день, 4 раза (курс - 8 млн. МЕ/м2) ежемесячно; при множественной миеломе – в/м ежедневно в дозе 7 млн. МЕ/м2 на протяжении 10 дней (курс - 70 млн. МЕ/м2) после курса химио- и гамма-терапии, поддерживающая терапия недельными курсами в дозе 2 млн. МЕ/м2 в/м, 4 введения через день (курс - 8 млн. МЕ/м2), в течение 6 месяцев, интервал между курсами 4 недели; саркома Капоши в/м 3 млн. МЕ/м2 10 дней после цитостатичной терапии, поддерживающая терапия недельными курсами, п/к 2 млн. МЕ/м2 4 раза через день (курс - 8 млн. МЕ/м2), 6 курсов с интервалом 4 недели; базально-клеточный рак п/к введение в зону опухоли 3 млн. МЕ в 1-2 мл воды для инъекций, 10 дней, повторный курс через 5-6 недель.
Роферон-А - рекомбинантный интерферон - альфа 2а вводят в/м (до 36 млн ME) или п/к (до 18 млн ME). При волосато-клеточном лейкозе - 3 млн МЕ/сутки в/м 16-24 недели; миеломная болезнь - 3 млн ME 3 раза в неделю в/м; саркоме Калоши и почечноклеточной карценоме - 18-36 млн ME в сутки; вирусном гепатите В - 4,5 млн ME в/м 3 раза в неделю 6 мес.
Виферон - рекомбинантный интерферон альфа-2
· применяют в виде свечей (по 150 тыс ME, 500 тыс ME, 1 млн ME), мазь (40 тыс ME в 1 г). Назначают при инфекционно-воспалительных заболеваниях (ОРВИ, пневмония, менингит, сепсис и др.), при гепатитах, при герпесе кожи и слизистых оболочек - 1 раз в день или через день в свечах; при герпесе – дополнительно смазывают пораженные участки кожи мазью 2-3 раза в сутки. Детям свечи по 150 тыс ME 3 раза в день через 8 часов 5 дней. При гепатитах - по 500 тыс ME.
Реаферон (интераль) рекомбинантный интерферон
·2 назначают при гепаите В, вирусных менингоэнцефалитах в/м по 1-2х10б ME 2 раза в день 5-10 дней, затем дозу снижают. При гриппе, кори может применяться интраназаль-Ко; при генитальном герпесе - мазь (0,5х10б МЕ/г), опоясывающем - внутримышечно по 1x106 ME в день 3-10 дней. Используют также для лечения опухолей.
Биостимуляторы различного происхождения Многие сигналы, связывающие ЦНС и иммунную систему передаются биологически активными веществами, выполняющими в ЦНС функции нейтромедиаторов и нейромодуляторов, а в периферических тканях - функции гормонов. К ним относят: гормоны, биогенные амины и пептиды. Нейро-регуляторные биологические медиаторы и гормоны влияют на дифференцировку лимфоцитов и их функциональную активность. Например, аденогипофиз секретирует такие иммунотропные медиаторы как соматотропин, адрено-кортикотропный гормон, гонадотропные гормоны, группу тиреотропных гормонов, а также специальный гормон - фактор роста тимоцитов.
Гепарин - мукополисахарид с М.М. 16-20 KDa, стимулирует гемопоэз, усиливает выход лейкоцитов из костномозгового депо и повышает функциональную активность клеток, усиливает пролиферацию лимфоцитов в лимфоузлах, повышает резистентность эритроцитов периферической крови к гемолизу. В дозах 5 - 10 тыс ЕД обладает фибринолитическим, дезагрегирующим тромбоциты и слабым иммуносупрессивным эффектом, усиливает действие стероидов и цитостатиков. При внутрикожном применении у больных в несколько точек в малых дозах от 200 до 500 ЕД оказывает иммунорегулирующий эффект - нормализует сниженный уровень лимфоцитов, их субпопуляционный спектр; оказывает при этом стимулирующее действие на нейтрофилы.
Витамины Под влиянием витаминов изменяется активность биохимических процессов в клетках, в том числе и иммунологических. Некоторые формы иммунологической недостаточности ассоциируются с дефицитом тех или других витаминов .Примером может быть первичная форма дефекта фагоцитоза синдром Чедиак-Хигаси. При эхом заболевании прием витамина С в дозе 1 грамм в сутки в течение нескольких недель активирует ферментные окислительно-восстановительные системы фагоцитов (нейтрофилов и макрофагов) до стадии компенсации их бактерицидной функции.
Аскорбиновая кислота нормализует активность Т-лимфоцитов и нейтрофилов у больных с исходно сниженными показателями. Однако высокие дозы (10 г) вызывают иммунодепрессию.
Витамин Е - (токоферола ацетат,
·-токоферол) содержится в подсолнечном, кукурузном, соевом, облепиховом масле, в яйцах, молоке, мясе. Обладает антиоксидантными и иммуностимулирующими свойствами, применяют при мышечных дистрофиях, нарушении половой функции, при химиотерапии. Назначают внутрь и внутримышечно по 0,05-0,1 г в сутки 1-2 мес. Назначение витамина Е в суточной дозе 300 ME 6-7 дней перорально увеличивает количество лейкоцитов, Т- и В-лимфоцитов. В комбинации с селеном витамин Е увеличивал количество антителообразующих клеток. Считают, что витамин Е изменяет активность липо- и циклооксигеназ, усиливает продукцию IL-2 и иммунитет, ингибирует рост опухолей. Токоферол в дозе 500 мг ежедневно нормализовал показатели иммунного статуса.
Цинк ацетат (10 мг 2 раза в день, 5 мг до 1 месяца) является стимулятором антителогенеза и гиперчувствительности замедленного типа. Цинк-тимулин считается одним из основных гормонов тимуса. Препараты цинка повышают резистентность к респираторным инфекциям. При дефиците этого микроэлемента определяется количественный дефицит антитело-продуцирующих клеток, дефекты синтеза субкласса IgG2 и IgA. Описана отдельная форма первичной иммунологической недостаточности - "энтеропатический акродерматит с комбинированной иммунологической недостаточностью", которая почти целиком коррегируется приемом препаратов цинка, например, сульфата цинка. Прием препарата осуществляется постоянно. Окись цинка назначают в порошке после еды с молоком, соками. При акродерматите - 200-400 мг в сутки, затем - 50 мг/сутки. Ддетям, для грудных детей 10-15 мг/сутки, подросткам и взрослым - 15-20 мг/сутки. Профилактически - 0,15 мг/кг/сутки.
Литий обладает иммунотропным эффектом. Хлорид лития в дозе 100 мг/кг или карбонат лития в возрастной дозе на прием, вызывают иммуно-модулирующий эффект при иммунологической недостаточности, обусловленной дефицитом этого микроэлемента. Литий усиливает гранулоцитопоэз, продукцию колоние-стимулирующего фактора костно-мозговыми клетками, что используется в терапии гипопластических состояний кроветворения, нейтропениях и лимфопениях. Активирует фагоцитоз. Сема применения препарата: дозу постепенно повышают со 100 мг до 800 мг/сутки, а затем снижают до исходной.
Фитоиммуномодуляторы Настои, отвары трав обладают иммуномодулирующей (иммуностимулирующей) активностью.
Элеуторококк при нормальном иммунном статусе не изменяет показатели иммунитета. Обладает интерфероногенной активностью. При дефиците числа Т-клеток нормализует показатели, усиливает функциональную активность Т-клеток, активирует фагоцитоз, неспецифические реакции иммунитета. Применяют по 2 мл спиртового экстракта за 30 минут до еды 3 раза в день 3-4 недели. У детей для профилактики рецидивов ОРЗ по 1 капле/1 год жизни 1-3 раза в сутки 3-4 недели.
Женьшень Повышает работоспособность и общую сопротивляемость организма к заболеваниям и неблагоприятным воздействиям, не вызывают вредных побочных явлений и могут применяться длительное время. Корень женьшеня сильный возбудитель ЦНС, не обладает отрицательными эффектами, не нарушает сон. Препараты женьшеня стимулируют тканевое дыхание, увеличивают газообмен, улучшают состав крови, нормализуют ритм сердца, повышают светочувствительность глаз, ускоряют процессы заживления, подавляют жизнедеятельность некоторых бактерий, повышают устойчивость к радиации. Препараты из него рекомендуется применять в осенне-зимний период. Наиболее стимулирующий эффект наблюдается при использовании порошка женьшеня и настойки на спирте 40 градусов. Разовая дозировка составляет 15-25 капель спиртовой настойки (1:10) или 0,15-0,3 г порошка женьшеня. Принимать 2-3 раза в день до еды курсами по 30-40 дней, после чего сделать перерыв.
Настой соцветий ромашки аптечной Содержит эфирные масла, азулен, ан-тимисовую кислоту, гетерополисахариды, обладающие иммуностимулирующей способностью. Используют настой ромашки для повышения активности иммунной системы после переохлаждения, при длительных стрессовых ситуациях, в осенне-весенний период для профилактики простудных заболеваний. Настой принимают внутрь по 30-50 мл 3 раз в день в течение 5-15 дней.
Эхинацея (Echinacea purpurea) оказывает иммуностимулирующее, противовоспалительное действие, активирует макрофаги, секрецию цитокинов, интерферонов, стимулируют Т-клетки. Применяют для профилактики простудных заболеваний в осенне-весенний период, а также для лечения вирусных и бактериальных инфекций верхних дыхательных путей, мочеполового тракта и др. Рекомендуется 40 капель 3 раза в день, разбавленные водой. Поддерживающие дозы - 20 капель 3 раза в день перорально в течение 8 недель.
Иммунал - настой 80% сока эхинацеи пурпурной, 20% этанола. Назначают по 20 капель внутрь каждые 2-3 часа при ОРЗ, гриппе, затем 3 раза в день. Курс 1-8 недель.
Биостимуляторы - адаптагены: настойка лимонника, отвары и настои череды, чистотела, календулы, фиалки трехцветной, солодкового корня и одуванчика обладают иммунокорригирующим эффектом. Существуют препараты: глицерам, ликвиритон, элексир грудной, калефлон, настойка календулы.
Бактериоиммунотерапия Дисбиозы слизистых оболочек играют важную роль в патологии. Антибиотикотерапия, цитостатическая и лучевая терапия вызывают нарушение биоценоза слизистых оболочек, в первую очередь кишечника, и тогда возникают дисбактериозы. Пробиотические лактобактерии и бифидобактерии, колибактерии, выделяя колицины, ингибируют рост патогенных бактерий. Однако важно не только подавление патогенных бактерий и грибов, но и то, что при дисбиозе возникает недостаточность, продуцировавшихся нормальной флорой необходимых биологически активных веществ: витаминов (В12, фолиевой кислоты), липополисахаридов кишечной палочки, стимулирующих активность системы иммунитета и др. В итоге дисбактериозы сопровождаются иммунодефицитом. Поэтому препараты естественной флоры используются для восстановления нормального биоценоза кишечника, что играет важную роль в стимуляции функций иммунной системы.
Грамположительные лактобактерии и бифидобактерии стимулируют проти-воинфекционный и противоопухолевый иммунитет, индуцируют толерантность при аллергических реакциях. Они непосредственно вызывают умеренное выделение цитокинов иммунокомпетентными клетками. В итоге усиливается синтез секреторного IgA. С другой стороны, лактобактерии, проникая через слизистую оболочку, могут быть причиной инфекции и индуцировать системный иммунный ответ, поэтому пробиотические бактерии служат сильными иммуномодуляторами, особенно в иммунодефицитном организме. Препараты живых бактерий не применяют одновременно с антибиотиками и химиопрепаратами, угнетающими их рост.
Лактобактерии - антагонисты патогенных микробов, выделяют ферменты и витамины. Рекомендуется назначать совместно со специфическими бактериофагами, подавляющими патогенную флору. Нецелесообразно применять их при кандидозах, так как их кислоты усиливают рост грибов.
Бифидумбактерин сухой - высушенные живые бифидобактерии. Взрослым по 5 таблеток 2-3 раза в день за 20 мин до еды. Курс до 1 мес. Детям - во флаконах, разводят теплой кипяченой водой (1 таблетка: 1 чайную ложку) по 1-2 дозы 2 раза в день.
Применяют при дисбактериозах, энтеропатиях, искусственном вскармливании детей, лечении недоношенных, острых кишечных инфекциях (дизентерия, сальмонеллез и др.), хронических заболеваниях кишечника (гастрит, дуоденит, колит), лучевой и химиотерапии опухолей, кандидозных вагинитах, непереносимости пищи и пищевой аллергии, дерматитах, экземах, нормализации микрофлоры слизистой оболочки ротовой полости при стоматитах, парадонтитах, сахарном диабете, хронических заболеваниях печени и поджелудочной железы, работе во вредных и экстремальных условиях.
Бификол сухой - живые высушенные бифидобактерии и кишечная палочка vrt7. Взрослым и детям старше 3 лет - за 20-30 мин до еды по 3-5 табл 2 раза в день, запивать водой. Курс 2-6 недель.
Бифиформ содержит не менее 107 Bifidobacterium lobgum, а также 107 Еп-fgrococcus faecium в капсулах. При дисбактериозе I-II степени по 1 капсуле 3 раза в день, курс 10 дней, при дисбактериозе II-III степени увеличение курса до 2-2,5 недель-
Линекс - комбинированный препарат, содержит три компонента естественной микрофлоры из разных отделов кишечника: в одной капсуле - 1,2х107 живьк лиофилизированных бактерий Bifidobacterium infantis, Lactobacillus, Cl. dophilus и Str. faecium устойчивых к антибиотикам и химиопрепаратам. Поддерживают микробиоценоз во всех отделах кишечника - от тонкой кишки до прямой. Назначают: взрослым по 2 капсулы 3 раза в день запивая кипяченой водой, молоком; детям до 2-х лет - по 1 капсуле 3 раза в день, запивая жидкостью или смешивая с ней содержимое капсулы.
Колибактерин сухой - высушенная живая кишечная палочка, штамм M-l7, являющаяся антагонистом для патогенных микробов, стимулирует иммунитет, а также ферменты и витамины.. Взрослым 3-5 табл 2 раза в день за 30-40 мин до еды, запивают щелочной минеральной водой. Курс 3 нед -1,5 мес.
Бификол - комбинированный препарат.
Бактисубтил - споробактерии культуры ГР-5832 (АТСС 14893) 35 мг-109 спор, применяют при диареях, дисбиозах по 1 кап 3-10 раз в сутки за 1 час до еды.
Энтерол-250, в отличие от бактериосодержащих препаратов, имеет в составе дрожжи-сахаромицеты (Saccharomycetes boulardii), которые служат антагонистами патогенных бактерий и грибов. Рекомендуется при диареях, дисбактериозах, может применяться в сочетании с антибактериальной терапией. Назначают детям до 3-х лет по 1 капсуле 1-2 раза в сутки 5 дней, детям старше 3-х лет и взрослым по 1 капсуле 2 раза в сутки 7-10 дней.
Хилак форте содержит продукты метаболической активности пробиотических штаммов лактобацилл и нормальных микроорганизмов кишечника - кишечной палочки и фекального стрептококка: молочная кислота, аминокислоты, короткоцепочечные жирные кислоты, лактоза. Совместим с приемом антибиотиков. Не рекомендуется одновременное применение антацидных препаратов из-за возможной нейтрализации молочной кислоты, входящей в состав Хилак-форте. Назначают в дозе 20-40 капель 3 раза в день в течение 2-3 недель (детям грудного возраста 15-30 капель 3 раза в сутки), принимают в небольшом количестве жидкости до или во время приема пищи, исключая молоко и молочные продукты.
Гастрофарм - живые лиофилизированные клетки Lactobacillus bulgaricus 51 и метаболиты их жизнедеятельности (молочная и яблочная кислоты, нуклеиновые кислоты, ряд аминокислот, полипептиды, полисахариды). Внутрь, 3 раза в сутки, разжевывая с небольшим количеством воды. Разовая доза для детей составляет S таблетки, для взрослых - 1-2 таблетки.
Иммуномодулирующие эффекты антибиотиков Условно-патогенные микробы (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др.) являются этиологическими факторами а также возбудителями большинства заболеваний, имеющих инфекционно-воспалительный характер. Поэтому основным лечебным мероприятием служит антибактериальная терапия, в частности, использование антибиотиков. Попытки «стерилизовать» больного антибактериальными средствами ведут к дисбактериозам, микозам, создающим новые проблемы.
Условно-патогенные микробы не вызывают болезни у большинства людей и являются нормальными обитателями кожи и слизистых оболочек. Причина их активации - недостаточная резистентность организма - иммунодефицит. Поэтому основой инфекционно-воспалительных болезней служат врожденные или приобретенные, острые и хронические иммунодефициты, которые создают благоприятные условия для размножения микробов, в норме постоянно элиминируемых факторами иммунитета. Примером распространенного острого иммунодефицита является синдром простуды, когда на фоне гипотермии организма угнетается естественная резистентность к условно-патогенным микробам.
Из сказанного следует, что без восстановления реактивности организма, подавление только микрофлоры часто является недостаточным для полного выздоровления. Более того, многие антибактериальные средства угнетают иммунитет, создают условия для контаминации организма резистентными к антибиотикам штаммами. Еще более усугубляет проблему распространенное «профилактическое» применение антибактериальных средств при вирусных инфекциях. Основные пути решения проблемы: одновременное применение антибиотиков и средств, нормализующих угнетенные звенья системы иммунитета; дополнительное применение средств иммунореабилитации; максимальное сохранение и восстановление эндоэкологии организма. Возможны два вида влияния антибиотиков на иммунный ответ: связанные с лизисом или повреждением бактерий и обусловленные прямым влиянием на клетки иммунной системы.
1. Эффекты, опосредованные поврежденными бактериями:
- ингибиция синтеза клеточной стенки (пенициллины, клиндацимин, цефалоспорины, карбапенемы и др.) - снижает устойчивость бактериальных клеток к действию бактерицидных факторов лейкоцитов и макрофагов;
ингибиция синтеза белка (макролиды, рифампицин, тетрациклины, фторхинолоны и др.) вызывает изменения клеточной мембраны микроорганизмов и могут усиливать фагоцитоз за счет снижения экспрессии на поверхности бактериальных клеток белков с антифагоцитарными функциямию, в то же время эти антибиотики подавляют иммунный ответ в связи с нарушением синтеза белка в клетках системы иммунитета;
дезинтеграция мембраны грамотрицательных бактерий и повышение ее проницаемости (аминогликозиды, полимиксин В) увеличивает чувствительность микроорганизмов к действию бактерицидных факторов.
2. Эффекты антибиотиков обусловленные освобождением из микроорганизмов при их разрушении биологически активных веществ: эндотоксинов, экзотоксинов, гликопептидов и др. Небольшие дозы эндотоксинов необходимы для нормального развития иммунитета, оказывают благоприятное влияние, стимулируют неспецифическую резистентность к бактериальным и вирусным инфекциям, а также к раку. Это видно на примере кишечной палочки, которая является нормальным обитателем кишечника. При ее разрушении выделяется небольшое количество эндотоксина, стимулирующее местный и общий иммунитет. Поэтому при таких затяжных инфекциях часто эффективны препараты бактериальных липополисахаридов - продигиозан, пирогенал и ликопид. Однако при тяжелой инфекции и выделении большого количества эндотоксина в ток крови, индуцируемые им цитокины (IL-1, TNF-
·) могут вызвать угнетение фагоцитоза, выраженный токсикоз вплоть до токсико-септического шока с падением сердечно-сосудистой деятельности. С другой стороны, интенсивный лизис большого количества бактерий и выделение эндотоксинов, может привести к побочным реакциям, типа Джариша-Герксгеймера.
Эффекты, обусловленные прямым влиянием антибиотиков на систему иммунитета:
- бета-лактамные антибиотики усиливают фагоцитоз и хемотаксис лейкоцитов, но в больших дозах могут угнетать антителообразование и бактерицидность крови;
- цефалоспорины, связываясь с нейтрофилами, повышает их бактерицидность, хемотаксис и окислительный метаболизм у больных с иммунодефицитами.
- гентамицин снижает фагоцитоз и хемотаксис гранулоцитов и РБТЛ.
- макролиды (эритромицин, рокситромицин и азитромицин) стимулируют функции фагоцитов, бактерицидность, хемотаксис, синтез цитокинов (IL-1 и др.).
- фторхинолоны усиливают пролиферацию клеток иммунной системы, повышают синтез IL-2, фагоцитоз и бактерицидность.
- Тетрациклин, доксициклин угнетают фагоциты и синтез антител.
Иммуномодулирующие эффекты антибиотиков на систему иммунитета приводят к развитию аллергических реакций. Основой служит взаимодействие антибиотиков как гаптенов с клетками системы иммунитета и активация специфического иммунного ответа.

Основные критерии назначения иммуномодулирующих препаратов

Лекарственные средства, разрешенные как ИТЛС к медицинскому применению за рубежом и основные заболевания, при которых они назначаются, представлены в таблице 2. Основные лекарственные препараты, разрешенные к медицинскому применению как ИТЛС в Украине и России, приведены в таблице 3.
Основание для проведения иммунотерапии являются результаты клинико-иммунологического исследования. На основании данных этого обследования можно выделить 3 группы людей:
1. Лица, имеющие клинические признаки нарушения иммунитета и изменения иммунологических показателей.
2. Лица, имеющие клинические признаки нарушения иммунной системы при отсутствии изменений иммунологических показателей, выявляемых с помощью обычных лабораторных тестов.
3. Лица, имеющие только изменения иммунологических показателей без клинических признаков недостаточности иммунной системы.

Таблица 2. Иммунотропные лекарственные средства, разрешенные к медицинскому применению в западных странах и Японии

Препарат
Происхождение
Клиническое применение

Препараты микробного происхождения

БЦЖ (США, Европа)
Живые микобактерии
Рак мочевого пузыря

Пицибанил (Япония)
Экстракт Sir. Pyrogenes
Рак желудка

Крестин (Япония)
Грибковый полисахарид
Тоже

Лентинан (Япония)
Грибковый полисахарид
Тоже

Биостин (Европа)
Экстракт KL Pneumoniae
Воспалительные заболевания лёгких

Бронхо-Ваксон (Европа)
Экстракт из 8 видов бактерий
Воспалительные заболевания лёгких

Препараты тимуса

Тимостимулин (Европа)
Экстракт из смеси тимических пептидов
Раки инфекции

Т-активин (Россия)
Экстракт из смеси тимических пептидов
Раки инфекции

Тимол-увокал (Германия)
Экстракт из смеси тимических пептидов
Раки инфекции

Тимодулин (Италия)
Экстракт из смеси тимических пептидов
Раки инфекции

Химически чистые препараты

Ромуртид (Япония)
Мурамилдипептид
Стимуляция лейкопоэза

Тимопептин ТР-5
Пентапептид
Ревматоидный артрит, инфекции и рак

Левамизол (США)
Фенидимидотиазол
Рак

Инозин пранобекс (Европа)
Инозинсолевой комплекс
Инфекция

Политан (Франция)
Полинуклеотид
Рак молочных желез


Таблица 3. Иммунотропные лекарственные средства, разрешённые к медицинскому применению в Украине и России

Препарат
Пронсхождение
Клиническое применение

Препараты микробного происхождения

Пирогенал
Липополисахарид
Ps. aeruginosa
Хронические инфекции, псориаз, дерматозы

Продигиозан
Липополисахарид
В. prodigiosum
Хронические инфекции, длительно незаживающие раны

Рибомунил
Рибосомы
К1. pneumoniae,
Str. pneumoniae,
Str. Pyogenes,
H. Influenzae,
S. pneumoniae
Хронические неспецифические заболевания лёгких

Нуклеинат натрия
Натриевая соль нуклеиновой кислоты
Хронические вирусные и бактериальные инфекции

Препараты тимуса

Тактивин
Полипептиды из тимуса крупного рогатого скота
Заболевания с поражением Т-системы иммунитета, аутоиммунные процессы, лимфопролиферативные заболевания

Тималин
То же
Заболевания с поражением Т-системы

Тимоптин
Тоже
Заболевания с поражением Т-системы

Тимактид
Тоже
Заболевания с поражением Т-системы

Тимостимулин
Экстракт тимуса
Заболевания с поражением Т-системы

Вилозен
Экстракт вилочковой железы
Аллергические заболевания верхних дыхательных путей

Пептиды, синтезируемые клетками костного мозга

Миелопид
Пептиды костного мозга
Заболевания с поражением гуморального иммунитета

Молграмостин (лейкомакс)
Цитокин, колониестимулирующий фактор
Лейкопении

Реоферон
Рекомбинантный
·-интерферон
Вирусные инфекции, опухоли

Синтетические и (или) химически чистые препараты

Левамизол

Первичные, вторичные иммунодефициты, опухоли, аутоиммунные процессы

Диуцифон

Заболевания с поражением Т-системы иммунитета

Тимоген
Глутамил-триптофан
Заболевания с поражением Т-системы иммунитета

Ликопид
Глюкозаминил мурамил дипептид
Острые и хронические гнойно-воспалительные процессы, хронические заболевания лёгких, псориаз

Полудан
Полиаденил-уридило-вая кислота
Вирусные заболевания глаз

Леакадин
2-карбомоилазиридин
Лейкопения, тромбоцитопения

Кемантан
Адамантансодержащее соеденение
Вторичные иммунодефициты, синдром хронической усталости


Больные 1 гр. должны получать иммунотерапию. Анализ иммунной системы лиц 2 гр. позволяет выявить дефект фагоцитарной, Т- В-систем иммунитета, систем комплемента и причину иммунологической недостаточности. Больные, имеющие признаки иммунологической недостаточности, также должны получать ИТЛС.
По клиническим проявлениям можно поставить предварительный диагноз и сделать предположение об уровне повреждения иммунной системы. Например, частые бактериальные инфекции, такие, как отиты и пневмонии, чаще всего являющиеся результатом дефекта в гуморальном звене иммунитета, тогда как грибковые и вирусные инфекции обычно свидетельствуют о преимущественном дефекте в Т-системе иммунитета.
На основании клинической картины можно сделать предположение о недостаточности в системе секреторного IgA, по различной чувствительности макроорганизма к патогенным микробам можно судить о дефекте в биосинтезе субклассов IgG, о дефектах в системе комплемента и фагоцитоза. Несмотря на отсутствие видимых изменений показателей иммунной системы у больных 2 гр., проведение им курса иммунотерапии должно осуществляться под контролем оценки иммунного статуса. В отношении лиц 3 гр. возникает вопрос, приведут ли выявленные изменения к развитию патологического процесса или компенсаторные возможности организма в целом и иммунной системы, в частности не дадут им развиться. Этот контингент нуждается в проведении иммунологического мониторинга.
Главной мишенью действия препаратов микробного происхождения служат клетки моноцитарно-макрофагальной системы, естественной задачей которых является элиминация микроба из организма. Они усиливают функциональную активность этих клеток, стимулируя фагоцитоз и микробицидность. Параллельно с этим происходит и активация цитотоксической функции макрофагов, что проявляется их способностью разрушать in vivo опухолевые клетки. Активированные моноциты и макрофаги начинают синтезировать цитокины: IL-1, IL-3, TNF, колониестимулирующий фактор и др. Следствием этого является активация как гуморального, так и клеточного звена иммунитета.
Мишенью для действия препаратов тимического происхождения служат Т-лимфоциты, что проявляется индукцией синтеза Т-клетками цитокинов и усилением пролиферация, дифференцировка и цитотоксических свойств.
Мишенью для действия препаратов костно-мозгового происхождения служат В-лимфоциты, что проявляется усилением синтеза антител.
Выбор иммуномодулирующего препарата и схемы его применения определяются врачом-иммунологом в зависимости от тяжести основного заболевания, сопутствующей патологии типа выявленного иммунологического дефекта.
Показания к иммуномодулирующей (иммунокорригирующей) терапии возникают при наличии иммунопатологии:
- рецидивов смешанной инфекции в связи с ИД;
- затяжных и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, при которых предполагается наличие ИД;
- аллергических заболеваний с недостаточностью иммунитета.
Иммуномодуляторы обычно не дают эффекта у больных с первичными генетически детерминированными формами иммунодефицита. Однако при вторичных иммунодефицитах иммуномодулирующая терапия может оказаться наиболее оптимальным методом восстановления функции системы иммунитета и иммунореабилитации.
Показания к иммуномодулирующей терапии формируются не только на основе клинических данных о больном, но и на измененных лабораторных иммунологических показателях.
Для многих иммуномодулирующих препаратов установлена зависимость направленности их эффекта от дозы. Один и тот же препарат в зависимости от дозы, способа применения и клинического состояния больного обладает противоположными эффектами: усиливает или угнетает функции иммунной системы.

Правила назначения иммунотропных препаратов

При поражении клеток моноцнтарно-макрофагальной системы применяются полиоксидоний в дозе от 6 до 12 мг; ликопид - в дозе 1 мг, 10 мг. При наиболее тяжёлых формах поражения используются препараты гранулоцитарно-макрофагальных колониестимулирующих факторов: молграмостим (лейкомакс) 150 мкг, 300 мкг, 400 мкг; филграстим (нейпоген) 300 мкг, 480 мкг. Для заместистельной терапии используется лейкомасса.
При дефектах клеточного звена иммунитета применяется один из следующих препаратов: полиоксидоний в дозе от 6 до 12 мг; тактивин в дозе 0,01% р-р 1 мл п/к; тимоптин в дозе 100мкг; тимоген 0,01% р-р 1 мл в/м; тималин 10 мг в/м 1 раз в день или через день.
При нарушении синтеза антител В-лимфоцитами показаны миелопид 0,003 г; полиоксидоний в дозе от 6 до 12 мг.
При нарушении гуморального иммунитета (а- или гипогаммаглобулинемии) проводится заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов: сандоглобулин 1,0; 3,0; 6,0 и 12 г во флаконе; октагам 50,100, 200 мл во флаконе; интраглобин 2,5 г; 5,0 г; иммуноглобулин нормальный человеческий для в/в введения 25 мл; биавен 1,0; 2,5; IgM-содержащими препаратами - пентаглобин 5% 10,0 мл; 20,0 мл; 50,0 мл. Заместительная терапия проводится в режиме насыщения (уровень иммуноглобулина G не менее 400 мкг/мл), поддерживающая под контролем врача-иммунолога.
Основы иммунотерапии вирусных инфекций:
Активация внутриклеточной противовирусной защиты (интерферон).
Активация фагоцитоза и киллеров (полиоксидоний).
Связывание вирусов после разрушения пораженных клеток и выхода вирусных частиц в периферическую кровь (специфические гаммаглобулины, плазма крови совместно с антибиотиками и противовирусными препаратами - тамифлю).
Увеличение синтеза противовирусных антител (гропринозин).
Продолжительность лечения в стационаре от 20 до 30 дней.
Дополнительная терапия - экстракорпоральные методы иммунокоррекции плазмаферез, иммуносорбция, экстракорпоральная иммунофармакотерапия.

Требования к результатам лечения купирование клинических проявлений иммунной недостаточности, уменьшение частоты рецидивов заболевания, нормализация или тенденция к нормализации исходно измененных показателей иммунитета.
Продолжительность устранения иммунологических нарушений составляет от 30 дней до 69 мес и зависит от свойств препарата, маркерного показателя и характера заболевания.

Болезни и осложнения, обусловленные иммунотерапией и иммунопрофилактикой

В процессе иммунотерапии (ИТ) и иммунопрофилактики (ИП) возможно возникновение индуцируемых ими заболеваний. Они обычно обусловлены повышением реактивности организма и развитием аллергических и псевдоаллергических реакций, снижением реактивности и развитием иммунодефицитов, нарушением метаболизма и индукцией ферментопатий. Соответственно видам ИТ различают следующие заболевания:
- болезни, вызванные активной иммунотерапией и ИП (поствакцинальные осложнения, см. далее);
- болезни, возникшие в связи с пассивной ИТ (анафилактический шок, сывороточная болезнь),
- патология иммуномодуляции: а) иммунодепрессивный синдром, б) синдромы иммуностимуляции (аллергические, аутоиммунные и лимфопролиферативные заболевания), в) непредсказуемые патологические иммуномодуляции (в связи с нарушением экспрессии рецепторов или секреции иммунотропных факторов);
- другие неспецифические осложнения (метаболические, токсические и пр.).
Патология иммуномодуляции, в которой следует различать синдромы иммунодепрессии и иммуностимуляции, достаточно часто встречается в случаях неадекватного и неправильного применения ИТС. Использование иммуномодуляторов всегда предполагает угнетение одних звеньев СИ, при стимуляции других. Для профилактики осложнений важно контролировать как супрессирующие, так и стимулирующие эффекты с тем, чтобы они не приобретали патологического характера.
Иммунодепрессия опасна возможностью осложнений в виде бактериальной, грибковой и вирусной инфекций. Причем чем сильнее подавление иммунитета, тем вероятнее их возникновение. При местном применении иммунодепрессантов осложнения прежде всего наступают в очаге их воздействия из-за подавления местных защитных реакций и в связи с модификацией метаболизма тканей. Например, применение аэрозолей глюкокортикостероидов индуцирует кандидозы слизистых оболочек дыхательных путей.
Синдром иммуностимуляции клинически проявляется в виде аллергических и аутоиммунных заболеваний. Частные его проявления это различные клинические формы лекарственной аллергии (анафилактический шок, крапивница и отек Квинке, токсикодермия, висцеральные поражения). Реакции протекают по немедленному и замедленному типу и могут быть как истинными аллергическими, так и псевдоаллергическими. Лекарственные реакции нередко индуцируют и аутоиммунные заболевания (СКВ, аутоиммунные гемолитические анемии, лейкопении и др.). Иммуностимуляция может быть причиной развития лимфопролиферативных синдромов (лимфомы, лимфолейкозы и др.).
Применение иммунотерапевтических препаратов, может привести к появлению осложнений, таких как гиперстимуляции соответствующего звена СИ, или, наоборот, к подавлению синтеза отдельных факторов СИ и к возникновению аллергических реакций на примеси при недостаточной степени очистки препарата. Эти эффекты проявляются различными видами нарушений: метаболическими, токсическими и аллергическими, вызванными изменением не только функций СИ, но и нервной и эндокринной систем.
Токсические и метаболические осложнения обычно обусловлены прямым воздействием ИТС на соответствующую ткань. Большинство препаратов вызывает характерные для них осложнения.
Цитостатики подавляют пролиферацию клеток, угнетают кроветворение; глюкокортикостероиды модифицируют все виды обмена веществ, в связи с чем возникает целый ряд осложнений; иммуномодулятор левамизол (декарис) угнетает лейкопоэз, вызывает агранулоцитозы и кожные сыпи и т.д. Многие отрицательные эффекты иммуномодуляторов связаны с их недостаточно избирательной тропностью к СИ, влиянием на другие органы и системы. Рекомбинантные, генно-инженерные препараты - интерфероны, интерлейкины, как правило, вызывают лихорадку, общее недомогание, лейкопении или лейкоцитозы и другие негативные эффекты.
Для предупреждения развития осложнений иммунотерапии и иммунопрофилактики необходимо обоснование проводимых мероприятий, наличие показаний и оценка возможных противопоказаний. Это относится как к профилактической противоинфекционной иммунизации, так и противорецидивной иммунопрофилактике при аллергии, иммуномодуляции и иммунодепрессивной терапии. Активная иммунотерапия обычно противопоказана при большинстве острых тяжелых заболеваний.

Иммунопрофилактика

Иммунизация населения с целью создания иммунитета против инфекций позволила предупредить или резко снизить заболеваемость оспой, полиомиелитом, корью, дифтерией, вирусным гепатитом.
Основная цель иммунизации - индукция или повышение специфического иммунитета, превышающего уровень вирулентности соответствующего инфекта, т.е. ликвидация существующего относительного иммунодефицита чувствительных индивидов.
Иммунопрофилактика (ИП) инфекционных болезней - способ предупреждения их развития путем создания активного или пассивного иммунитета. Иммунотерапия (ИТ)- способ подавления возникшей инфекции посредством повышения иммунитета.
Для активной ИП и ИТ используют вакцины, а для пассивной - противоинфекционные антисыворотки.
Вакцины (лат. vacca - корова) - препараты из возбудителей заболевания или их протективные антигены, предназначенные для создания активного специфического иммунитета с целью профилактики и лечения инфекций. По способу получения вакцины классифицируются на живые, убитые, химические, искусственные, генно-инженерные и анатоксины.
Живые, аттенуированные (ослабленные) вакцины получают путем снижения вирулентности микроорганизмов при культивировании их в неблагоприятных условиях или при пассировании на маловосприимчивых животных. К живым вакцинам относятся вакцины против бешенства, туберкулеза, чумы, туляремии, сибирской язвы, гриппа, полиомиелита, кори и др. Живые вакцины создают напряженный иммунитет, сходный с естественным постинфекционным. Как правило, живые вакцины вводят однократно, т.к. вакцинный штамм персистирует в организме.
Убитые вакцины готовят из штаммов микроорганизмов с высокой иммуногенностью, которые инактивируют нагреванием, ультрафиолетовым облучением или химическими веществами. К таким вакцинам относятся вакцины против коклюша, лептоспироза, клещевого энцефалита и др. Нередко используют не целые клетки, а их экстракты или фракции.
Выделение из микроорганизмов протективных антигенов позволило получить химические вакцины. Примером такой вакцины является химическая холерная вакцина, которая состоит из анатоксина-холерогена и липополисахарида, извлечённого из клеточной стенки холерного вибриона.
Аналогами бактериальных химических вакцин являются вирусные субъединичные вакцины, состоящие из гемагглютинина и нейраминидазы, выделенных из вируса гриппа (инфлувак, ваксигрипп, гриппол). Химические субъединичные вакцины менее реактогенны. Для повышения иммуногенности к ним прибавляют адьюванты (гидроксид алюминия, алюминиево-калиевые квасцы и др.), а также иммуномодуляторы (полиоксидоний в вакцине – гриппол).
Анатоксины получают путем обработки экзотоксинов раствором формалина. При этом токсин утрачивает свои токсические свойства, но сохраняет антигенную структуру и иммуногенность, т. е. способность вызывать образование антитоксических антител, используются для создания антитоксического иммунитета при дифтерии, столбняке и других инфекциях, возбудители которых продуцируют экзотоксины.
При создании генно-инженерных вакцин применяют перенос генов, контролирующих нужные антигенные детерминанты, в геном других микроорганизмов, которые начинают синтезировать соответствующие антигены. Примером таких вакцин может служить вакцина против вирусного гепатита В, содержащая HBs-антиген. Её получают при встраивании гена, контролирующего образование HBs-антигена, в геном клеток эукариот (например, дрожжей).
ДНК-вакцины представляют собой нуклеиновую кислоту патогена, которая при введении в организм вызывает синтез белков и иммунный ответ на них.
По составу вакцины могут быть в виде моновакцин (1 микроорганизм), дивакцин (2 микроба) или поливакцин (несколько микробов). Пример поливакцины - АКДС - ассоциированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина, содержит убитые коклюшные бактерии, дифтерийный и столбнячный анатоксин. Рибомунил - поликомпонентная вакцина из рибосом и пептидогликана микробов, персистирующих в верхних дыхательных путях.
Показания для вакцинации Некоторые вакцины (см. календарь) используют для обязательной плановой вакцинации детей: противотуберкулёзная вакцина БЦЖ, полиомиелитная, паротитная, коревая, краснушная, АКДС, гепатита В (HBs). Другие вакцины применяют при опасности профессиональных заболеваний (например, против зоонозных инфекций), или для введения людям в определенных районах (например, против клещевого энцефалита). Для предупреждения распространения эпидемий (например, при гриппе) показана вакцинация по эпидемиологическим показаниям. Эффективность вакцинации зависит от создания достаточной иммунной прослойки населения (коллективного иммунитета), для чего необходима вакцинация 95% людей. Вакцинация предусматривает создание у здоровых приобретенного (адаптивного) активного специфического противоинфекционного иммунитета к соответствующему инфекту (вирусу, бактерии).
Иммунный ответ на введение вакцины зависит от ее вида (живая, убитая, анатоксин), возраста вакцинируемого (новорожденный, взрослый) и первичного или повторного введения.
В иммунном ответе на введение вакцины участвуют макрофаги, Т-лимфоциты (эффекторные - цитотоксические, регулярные - хелперы, супрессоры, Т-клетки памяти), В-лимфоциты (и В-клетки памяти), продуцируемые плазматическими клетками антитела (lg M, G, А), а также цитокины (монокины, лимфокины).
После введения вакцины макрофаги захватывают антигенный материал, расщепляют его внутриклеточно и представляют фрагменты антигена на своей поверхности в иммуногенной форме (эпитопы). Т-лимфоциты распознают представленные макрофагом антигены и активизируют В-лимфоциты, которые превращаются в клетки, продуцирующие антитела (плазматические клетки).
При избытке продукции AT в процесс включаются Т-супрессоры, кроме того, на IgG могут вырабатываться антиидиопатические AT, что прерывает процесс выработки AT.
Периоды первичного иммунного ответа по уровню антител:
Первый - латентный, интервал времени между введением антигена (вакцины) в организм и появлением антител в крови. Его длительность составляет 1 – 2 недели. В этот период антитела в крови не определяются.
Второй - период подъема уровня антител, для него характерно быстрое нарастание уровня антител в крови. Продолжительность этого периода составляет 3 - 4 недели. Первыми появляются антитела IgM-класса, через 7 дней и позже нарастает уровень IgG-антител (кроме новорожденных и детей раннего возраста). Значительно позже (14-21 день) отмечается подъем уровня IgA-антител.
Вторичное введение вакцин индуцирует быстрое увеличение количества IgG-антител, последующие ревакцинации еще более стимулируют их образование. Происходит это за счет быстрого вступления в реакцию В -и Т-клеток памяти. Если инфект (вирус, бактерия, токсин) нейтрализуется IgG-антителами, что наблюдается при некоторых вирусных и внеклеточных бактериальных инфекциях (корь, дифтерия, грипп), то их наличие обеспечивает создание иммунитета. Оптимальный промежуток времени между первым и вторым введением вакцины - 1-2 месяца.
Третий - период снижения уровня антител в крови - наступает после достижения максимального уровня антител в крови, причем их количество снижается вначале быстро, а затем медленно в течение нескольких лет.
Механизмы специфического клеточного иммунитета (Т-киллеры, В-лимфоциты) в совокупности с клетками врожденного иммунитета (макрофаги. ЕК, гранулоциты) определяют возникновение иммунитета практически ко всем инфекциям, в том числе к «антителозависимым», однако их участие при стандартном исследовании вакцинированных обычно не учитывается, хотя именно оно является определяющим. Данное утверждение относится прежде всего к живым вакцинам, имеющим строгие ограничения для применения при наличии отклонений в системе иммунитета, а также в период реконвалесценции после перенесенных инфекционных заболеваний, включая ОРЗ.
Основой сохранения иммунитета является иммунологическая память, которая возникает после синтеза IgG-антител. Поэтому у детей раннего возраста, у которых преобладает IgM-ответ и нет или слабый синтез IgG-антител, иммунологическая память на вакцину не формируется. Эту проблему преодолевают ревакцинацией в более позднем возрасте, хотя это и небезразлично для организма. Носители «памяти» - долгоживущие иммунные Т- и В-лимфоциты индуцируют быстрый, вторичный иммунный ответ на инфект при его попадании в организм, что и обеспечивает иммунитет.
К одним инфектам иммунитет сохраняется пожизненно (корь, полиомиелит, коклюш, паротит), к другим - долго (дифтерия, столбняк, сибирская язва и др.), к третьим - кратковременно (грипп, брюшной тиф, дизентерия и др.), что зависит от антигенной изменчивости возбудителей и механизмов иммунитета к нему.
Требования к вакцинам: а) высокоиммуногенными и создавать достаточно стойкий иммунитет; б) безвредными и не вызывать побочных реакций; в) не содержать других микроорганизмов.
Следует отметить, что все вакцины - иммуномодуляторы, т.е. изменяют реактивность организма. Повышая ее против даного микроорганизма, они могут снижать ее по отношению к другому. Многие вакцины, стимулируя реактивность, инициируют аллергические и аутоиммунные реакции. Особенно часто такие побочные эффекты вакцин наблюдают у больных с аллергическими заболеваниями (Табл. 4.).

Таблица 4. Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок

Вакцина
Противопоказания

Все вакцины и анатоксины
Тяжёлые осложнения от предыдущей дозы в виде анафилактического шока. Аллергия на любой компонент вакцины. Прогрессирующие заболевания нервной системы, гидроцефалия и гидроцефальный синдром в степени декомпенсации, эпилепсия, эпилептический синдром с судорогами 2 раза в месяц и чаще. Острое заболевание или обострение хронического1

Все живые вакцины
Врождённые комбинированные иммунодефициты, первичная гипогам-маглобулинемия (введение вакцин не противопоказано при селективном иммунодефиците IgA и IgM), транзиторная гипогаммаглобулинемия и злокачественные новообразования, беременность, СПИД, пребывание на иммуносупрессивной терапии

БЦЖ
Масса ребёнка менее 2000 г: при массе 1500-1999 г - прививки не проводят до 1 мес. жизни, при массе 1000-1499 г - до 2 мес. Осложнённые реакции на предыдущее введение вакцины (лимфаденит, келоидный рубец, холодный абсцесс, язва кожи больше 10 мм в диаметре, остеомиелит, генерализованная БЦЖ-инфекция). Тубинфицирование. Дефекты фагоцитоза

Оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ)
Детям, которым противопоказано введение живых вакцин, а также членам их семей рекомендовано проведение прививок инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ)

АКДС
Судороги в анамнезе (вместо АКДС вводят АДС или вакцину с ацеллюлярным коклюшевым компонентом)

ЖКВ (живая коревая вакцина), ЖПВ (живая паротитная вакцина), Вакцина против краснухи или тривакцина (корь, паротит, краснуха)
Аллергические реакции на аминогликозиды. Анафилактические реакции на яичный белок. Введение препаратов крови

Примечания: 1Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний и проводится сразу после выздоровления или во время ремиссии. Острое респираторное заболевание, имеющее лёгкое течение и без повышения температуры тела, не является противопоказанием к проведению плановой вакцинации. Контакт с инфекционным больным, карантин не являются противопоказаниями к проведению плановой вакцинации. Особенности вакцинации против туберкулёза - см. пункт 3 данных примечаний. С целью иммунотерапии вакцины используют при хронических затяжных инфекциях (убитые стафилококковая, гонококковая, бруцеллёзная вакцины).

Пути введения вакцин: накожно (против оспы и туляремии), внутрикожно (БЦЖ), подкожно (АКДС), перорально (полиомиелитная), интраназально (противогриппозная), внутримышечно (против гепатита В).
Вакцины, особенно живые, для сохранения свойств требуют особых условий хранения и транспортировки (постоянно на холоде - «холодная цепь» при температуре +5 - +8о С ).
Календарь прививок декларирует сроки прививок для каждой вакцины, правила применения и противопоказания (Табл. 5.). Многие вакцины, согласно календарю прививок, через определенные промежутки времени вводят повторно - делают ревакцинацию. Из-за вторичного иммунного ответа, в связи с наличием анамнестической реакции ответ усиливается, титр антител увеличивается.

Таблица 5. Календарь профилактических прививок в Украине

 Сроки начала проведения вакцинации
Hаименование вакцины

3 - 5 день жизни ребенка
БЦЖ или БЦЖ-М

1 месяца
Вакцина против гепатита В

2 месяца
Вакцина против гепатита В

3 месяца
АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ)

4 месяца
АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ)

5 месяцев
АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ)

7 месяцев
Вакцина против гепатита В

12 месяцев
Вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи <*>

18 месяцев
АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (однократно )

24 месяца
Оральная полиомиелитная вакцина (однократно)

6 лет
АДС, оральная полиомиелитная вакцина, вакцина против кори

7 лет
БЦЖ <**>

11 лет
АДС-М

14 лет
АДС-М, БЦЖ <**>

15-16 лет (девочки)
Вакцина против краснухи

18 лет
АДС-М

Взрослые
АДС-М (АД-М) (однократно каждые 10 лет до 50 лет)

<*> Вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи проводится тривакциной (корь, краснуха и эпидемический паротит) при условии осуществления производства отечественных препаратов или закупок зарубежных вакцин, зарегистрированных в установленном порядке. При отсутствии комбинированной вакцины прививки проводятся против кори и паротита одновременно разными шприцами в разные части тела.
<**> Ревакцинация проводится детям, неинфицированным туберкулезом после предварительной постановки пробы Манту с 2 ТЕ.

Противоинфекционные вакцины календаря профилактических прививок

Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная (АКДС) для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка. Содержит в 1 мл убитые бактерии коклюша (20 млрд.), а также дифтерийный (30 единиц) и столбнячный (10 ЕД) анатоксины. Сорбент - алюминия гидроксид, консервант - мертиолят. Вводят с 3-х месячного возраста внутримышечно по 0,5 мл трехкратно с интервалом 45 сут., ревакцинацию в 18 мес. проводят однократно. Иммунитет против коклюша у 70-80% вакцинированных, против дифтерии и столбняка - у 95%. Детям, перенесшим коклюш, вводят АДС-анатоксины.
Детям, привитым АКДС-вакциной однократно, делают одну инъекцию, ревакцинация через 9-12 месяцев, привитым АКДС-вакциной двукратно ревакцинация через 9-12 месяцев.
«Тетракок» - адсорбированная комбинированная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита. В отличие от предыдущей - консерванты – 2 феноксиэтанол, формальдегид. Содержит 30 ME дифтерийного анатоксина, 60 ME - столбнячного. 4 ME убитой коклюшной вакцины, по 1 дозе инактивированных вирусов полиомиелита типов 1, 2, 3. Детям в возрасте 3 мес -4 года делают 3 инъекции внутримышечно с интервалом 1-2 мес и ревакцинацией через год. Иммунитет к 4-м инфекциям сохраняется до 5 лет. Реактогенность - лихорадка, неврологические осложнения, обусловлена коклюшными бактериями.
Ацеллюлярная АКДС вакцина инфанрикс включает коклюшные анатоксин, гемагглютинин и мембранный протеин, а также дифтерийный и столбнячный атоксины. Менее реактогенна, чем АКДС. Вводят по 0,5 мл в 3, 4, 5 и 6 меся-цев в/м; ревакцинация в 18 мес однократно. Существуют комбинированные ва-рианты этой вакцины с гепатитной, полиомиелитной и др.
Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный жид-кий (АДС-анатоксин). В 1 мл содержится 60 (LF) дифтерийного 20 ЕС столбнячного анатоксинов, адсорбент - алюминия гидроксид, консервант - мертиолят. Профилактика дифтерии и столбняка у детей в возрасте от 3 месяцев до 6 лет, переболевших коклюшем или имеющих противопоказания к введению АКДС-вакцины. В первые двое суток после прививки возможны лихорадка, незначительная гиперемия и отек в месте инъекции, аллергические реакции. Вводят 0,5 мл в/м 2 инъекции с интервалом 1 месяц, ревакцинация через 9-12 месяцев.
Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов жидкий. В 1 мл содержится 10 (LF) дифтерийного и 10 ЕС столбнячного анатоксинов, адсорбент - алюминия гидроксид, .консервант - мертиолят. Профилактика дифтерии и столбняка у детей в возрасте 6 лет и старше, подростков и взрослых. По 0,5 мл в/м или п/к при первичной вакцинации двукратно с интервалом 1-1,5 месяцев, при ревакцинации - однократно.
Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигена жидкий. В 1 мл содержится 10 (LF) дифтерийного анатоксина, адсорбент - алюминия гидроксид, консервант - мертиолят; 0,5 мл в/м или п/к однократно. Профилактика дифтерии у детей в возрасте 6 лет и старше, для того, чтобы получить полный курс иммунизации, необходимо 2 введения АД-М-анатоксина с интервалом 30 дней, ревакцинацию проводят через 6-9 месяцев, затем очередные ревакцинации через 10 лет АДС-М-анатоксином. АД-М-анатоксин один из наименее реактогенных препаратов.
Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий. Активную иммунизацию детей против столбняка как и дифтерии проводят в плановом порядке адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) или адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС-анатоксином) или АДС-М-анатоксином. В 1 мл АС-анатоксина входит 20 ЕС столбнячного анатоксина, адсорбент - алюминия гидроксид, консервант - мертиолят. Экстренную специфическую профилактику столбняка проводят при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, обморожении, укусах животных. 0,5 мл п/к в подлопаточную область по схеме согласно инструкции по применению АС-анатоксина.
Вакцина туберкулезная (БЦЖ) сухая для внутрикожного введения обеспечивает формирование иммунитета против туберкулеза у 70-80% людей. Однако в последние годы эффективность ее снизилась. Противопоказания: для новорожденных с массой тела менее 2500 г; генерализованная БЦЖ-инфекция у других детей в семье, иммунодефицит (первичный). Для остальных групп: положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л, туберкулез или инфицирование микобактериями в анамнезе.
Применяют для профилактики туберкулеза у детей и у взрослых до 30 лет. Представляет собой живые микобактерии (500 тыс. - 1,5 млн.) вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. В ампуле 1,0 мг (разводят в 2 мл физиологического раствора хлорида натрия) БЦЖ -20 доз, вводят внутрикожно по 0,05 мг в объеме 0,1 мл на границе верхней и средней трети плеча на 3-4 день после рождения. Ревакцинацию делают при отрицательной внутрикожной пробе Манту, для которой вводят внутрикожно 0,] мл (2ТЕ) очищенного туберкулина (ПДЦ) и учитывают результат через 72 часа. Проба считается положительной, если диаметр инфильтрата более 5 мм. Вакцина противопоказана при недоношенности, тяжелых заболеваниях и Т-клеточных иммунодефицитах (возможна БЦЖ-инфекция), туберкулезе или инфицировании микобактериями.
Вакцина туберкулезная БЦЖ-М для профилактики туберкулеза у недоношенных и ослабленных детей вводится внутрикожно, доза содержит вдвое меньше (0,025 мг) микобактерии, чем БЦЖ. Ампулы по 20 доз (0,5 мг).
Вакцина коревая кулыпуральная живая сухая приготовлена из вакцинного штамма Л-16 вируса, выращенного в культуре клеток эмбрионов японских перепелов, содержит 20 мкг гентамицина, желатин и белки сыворотки крови крупного рогатого скота. Для профилактики кори у детей и подростков, вакцинация - в возрасте 12 месяцев по 0,5 мл подкожно. Ревакцинация в 6 лет. По эпидпоказа-ниям вводят детям старше 12 мес. Противопоказана при аллергии на аминогли-козиды и перепелиные яйца, а также при иммунодефицитах.
Рувакс, живая гиператтенуированная вирусная вакцина для профилактики кори. Получена при культивировании вакцинного штамма Шварц на первичной культуре клеток куриных эмбрионов; содержит человеческий альбумин, следы неомицина. Дозы: с 3 месяцев по 0,5 мл п/к или в/м, трехкратно с интервалом не менее 1 месяц, ревакцинация через 1 год после последней инъекции, затем каждые 10 лет. В 5-15% случаев у привитых развиваются специфические реакции в период с 5-6 по 15-й день в виде повышения температуры тела до 39°С, кашель, конъюнктивит, ринит, кореподобная сыпь.
Вакцина паротитная живая сухая из ослабленного штамма вируса, выращенного на клетках эмбрионов японских перепелов для профилактики паротита у детей и подростков, вакцинация проводится в возрасте 12-25 месяцев, подкожно по 0,5 мл (не ранее, чем через 6 месяцев после кори). Содержит гентамицин, желатин, стабилизаторы. Возможны катаральные явления, гиперемия зева, редко - серозный менингит.
Тримовакс содержит живые, аттенуированные вирусы кори 1000 тканевых цитопатогенных доз-50 (ТЦИД-50), паротита (5000 ТЦИД-50) краснухи (1000 ТЦИД-50), вводят детям в 12 мес, подкожно или внутримышечно, а в 6 лет ревакцинация только против кори.
Оральная полиомиелитная вакцина типов 1, 2 и 3 (ОПВ) Трехвалентный препарат из живых аттенуированных штаммов Сэбина вируса полиомиелита типов 1, 2 и 3. В 1 прививочной дозе не менее БОЕ или ТЦД50 1000000 типа 1, не менее 100000 типа 2 и не менее 300000 типа 3. Стабилизатор - магния хлорид (18 мг в 1 дозе), консервант - канамицина сульфат (30 мкг в 1 дозе).Показания: плановая профилактика полиомиелита у детей старше 3 месяцев; экстренная профилактика полиомиелита по эпидемическим показаниям, проведение национальных дней иммунизации против полиомиелита. Побочные эффекты. Возможна крапивница, отек Квинке, крайне редко у привитых или у лиц, контактировавших с привитыми, возникают вакциноассо- циированные заболевания (у 1 из 2-3 млн. привитых). Дозы: по 2 или 4 капли (в зависимости от формы выпуска) внутрь трех- кратно в 3, 4, 5 и 6 месяцев, ревакцинация трехкратная в 18, 20 месяцев и 14 лет. Прививки по эпидемическим показаниям проводят при заболевании полиомиелитом. ВОЗ поставила глобальной задачей ликвидацию полиомиелита к третьему тысячелетию.
Инактивированная полиомиелитная вакцина для профилактики Иммовакс Полио (ИПВ) Обеспечивает формирование иммунитета к полиовирусам типов 1, 2 и 3. Дозы: с 3 месяцев по 0,5 мл п/к или в/м, трехкратно с интервалом не менее 1 месяц, ревакцинация через 1 год после последней инъекции, затем каждые 10 лет. Возможно появление эритемы в месте инъекции, в редких случаях незначительное повышение температуры тела.
Вакцина против краснухи живая аттенуированная Эрвевакс. Аттенуированный штамм вируса краснухи Вистар RA-27/3, культивируемый на диплоид-ных клетках человека MRC-5. Прививочная доза не менее 1000 ТЦД5о вируса краснухи и не более 25 мкг неомицина В-сульфата, стабилизаторы - лактоза, сорбит, манит, альбумин человеческий. Показания: профилактика краснухи у детей и взрослых. Женщинам детородного возраста следует предохраняться от беременности в течение 3 месяцев после вакцинации. Дозы: 0,5 мл п/к. Первичная вакцинация детей 12-15 месяцев, вторая прививка в 6 лет. Если ранее вакцинация проводилась только один раз, то препарат взрослым вводят однократно, так же как и не привитым девочкам в возрасте 13 лет.
Живая гиператтенуированная вакцина для профилактики краснухи Рудивакс. Лиофилизированная вируссодержащая жидкость, полученная методом культивирования вакцинного штамма Шварц на первичной культуре куриных эмбрионов, содержит человеческий альбумин, следы неомицина.
Вакцина против кори, паротита и краснухи живая MMR II. Attenuvax - живая коревая вакцина, приготовленная в первичной культуре клеток куриного эмбриона из дополнительно аттенуированного штамма Эндерс вируса; Mumps-vax - живая паротитная вакцина из штамма Джерилл Линн, приготовленная в первичной культуре клеток куриного эмбриона; Meruvax II - живая краснушная вакцина из штамма RA27/3 аттенуированного вируса краснухи, выращенного в культуре диплоидных клеток человека WI-38. В одной прививочной дозе не менее 1000 ТЦД50 вируса кори, 20000 ТЦД50 вируса паротита, 1000 ТЦД5о вируса краснухи и не более 25 мкг неомицина. Дозы: 0,5 мл п/к (предпочтительно в наружную верхнюю часть плеча). Первая вакцинация в 12-15 мес, вторая прививка в 6 лет. На практике данная вакцина может применяться для подростков и взрослых.
Рекомбинантные вакцины для профилактики гепатита В представляют собой очищенный белок поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg). выделенный из дрожжей продуцентов, преимущественно Saccharomyces cerevisiae, адсорбированный на геле алюминия гидроксида, консервант - мертиолят. Дозы: вводят в/м взрослым в дельтовидную мышцу, детям в переднебо-ковую часть бедра. Согласно календарю прививок вакцинация против гепатита В проводится новорожденным в первые 12 часов жизни, затем через 1 мес и спустя 5-6 месяцев одновременно с третьей дозой АКДС-препарата; для вакцинации новорожденных, матери которых являются носителями HBsAg, при этом первую дозу вводят в первые 24 часа после рождения, желательно одновременно с иммуноглобулином против гапатита В (в переднебоковую часть разных бедер).
Вакцина гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая Комбиотех Вакцинацию детей до года проводят согласно календарю прививок против вирусного гепатита В. Разовая доза для взрослых и детей старше 11 лет составляет 1 мл (20 мкг HBsAg), для детей до 10 лет - 0,5 мл (10 мкг HBsAg). Пациентам отделения гемодиализа вводят двойную дозу для взрослых (2 мл).
Вакцина против гепатита В ДНК рекомбинантная Эбербиовак. Для взрослых и детей старше 10 лет - 20 мкг (1 мл), для новорожденных и детей младше 10 лет - 10 мкг (0,5 мл).

Вакцины, применяемые по эпидемиологическим показаниям

Полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина Пневмо 23. Каждая доза вакцины (0,5 мл) содержит: очищенные капсульные полисахариды Steptococcus pneumoniae 23 серотипов: 1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10А, ПА, 12F, 14, 15В, 17F, 18С, 19А, 19F, 20, 22F, 23F, 33F по 0,025 мкг каждого, консервант - фенол максимум 1,25 мг. Вакцина вызывает формирование иммунитета к капсульным полисахаридам 23 распространенных серотипов пневмококков. Увеличение уровня антител в крови происходить в течение 10-15 дней и достигает максимальных величин к 8-й неделе после вакцинации. После вакцинации антитела в крови сохраняются 5-8 лет. Показания: профилактика инфекций пневмококковой этиологии (в частности, пневмонии) у лиц старше 2 лет, входящим в группы риска: старше 65 лет, лицам с ослабленной иммунной системой (перенесшим спленэктомию, страдающим серповидно-клеточной анемией, имеющим нефротический синдром). Использование вакцины не рекомендуется у лиц, проходивших противопневмококковую вакцинацию в течение предыдущих 3 лет. Дозы: при первичной иммунизации вакцина вводится п/к или в/м однократно в,дозе 0,5 мл, ревакцинацию проводять не чаще чем с интервалом в 3 года однократной инъекцией в дозе 0,5 мл.
Вакцина менингококковая группы А, полисохаридная, сухая для профилактики менингита у детей и подростков в очагах заболевания. Детям от 1 года до 8 лет включительно по 0,25 мл (25 мкг), старше 9 лет и взрослым по 0,5 мл (50 мкг) однократно п/к в подлопаточную область или верхнюю часть плеча.
Полисахаридная менингококковая вакцина А+С. В 1 дозе 0,5 мл содержится по 50 мкг очищенных полисахаридов Neisseria meningitides групп А и С. Вакцинация обеспечивает не менее чем у 90% привитых формирование иммунитета к менингококкам серогрупп А и С длительностью не менее 3 лет. Показания: профилактика инфекций по эпидпоказаниям, вызываемых менингококками групп А и С, у детей с 18 месяцев и взрослых. В случае контакта с лицами, инфицированными менингококками серогруппы А, возможно использование вакцины у детей с 3 месяцев. Дозы: 0,5 мл п/к или в/м однократно.
Вакцина лептоспирозная концентрированная инактивированная жидкая для профилактики лептоспирозов у детей 7 лет и старше, а также взрослых (скотоводов), подкожно 0,5 мл, ревакцинация через 1 год. Содержит инактивированные лептоспиры четырех серогрупп.
Вакцина бруцеллезная живая сухая для профилактики бруцеллеза козьеовечьего типа; вводят по показаниям лицам 18 лет и старше накожно или под кожно, ревакцинация через 10-12 месяцев.
Вакцина против Ку-лихорадки М-44 живая сухая накожная вводят рабочим в неблагополучных животноводческих хозяйствах и лаборантам. Содержит взвесь живой культуры вакцинного штамма М-44 Coxiella burnetii.
Вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая. Брюшнотифозные бактерии, инактивированные этиловым спиртом. Обеспечивает развитие иммунитета у 65% в течение 2 лет. Показания: профилактика брюшного тифа у взрослых (мужчины до 60 лет, женщины до 55 лет). Дозы: первая прививка 0,5 мл п/к, вторая прививка через 25-30 суток 1 мл п/к, ревакцинация через 2 года 1 мл п/к.
Вакцина желтой лихорадки живая сухая. Лиофилизированная вируссодержащая суспензия ткани куриных эмбрионов, зараженных аттенуированным вирусом желтой лихорадки штамм 17Д, очищенная от клеточного детрита. Иммунитет развивается через 10 суток после вакцинации у 90-95% и сохраняется не менее 10 лет; показания: профилактика желтой лихорадки у взрослых и детей с 9 месяцев, постоянно проживающих в эндемичных районах по заболеваемости желтой лихорадкой или перед поездкой в эти районы.
Вакцина Е сыпнотифозная комбинированная живая сухая для профилактики по эпидпоказаниям сыпного тифа у взрослых, вводят подкожно, ревакцинация через 2 года. Содержит живые риккетсии авирулентного штамма, выращенного на куриных эмбрионах.
Вакцина сыпнотифозная химическая сухая для профилактики у лиц в возрасте 16-60 лет по эпидемическим показаниям, вводят подкожно. Содержит антигены риккетсии.

Вакцины против особо опасных инфекций

Вакцина сибиреязвенная живая сухая для профилактики сибирской язвы - прививка плановая и по эпидемическим показаниям, применяется в различных дозах накожно или подкожно, скарификационно двукратно с ревакцинацией через 1 год. Содержит живые споры вакцинного штамма СТИ-1.
Вакцина туляремийная живая сухая для профилактики туляремии - прививка плановая или по эпидемическим показаниям, накожно или внутрикожно, ревакцинация - через 5 лет (при отсутствии реакции на тулярин - аллерген из бактерии).
Вакцина чумная живая сухая ЕВ для профилактики чумы по эпидпоказаниям, начиная с 6-летнего возраста, вводят подкожно, внутрикожно или накожно, или ингаляционно. Иммунитет до 1 года.
Вакцина чумная живая сухая для перорального применения. В 1 таблетке (прививочная доза) 20-100 млрд. живых микробов вакцинного штамма чумного микроба ЕВ линии НИИЭГ. Вызывает развитие напряженного иммунитета через 3 недели сроком до 1 года. 1 таблетку рассасывают или разжевывают (не проглатывать).
Вакцина холерная корпускулярная инактивированная сухая. Содержит в 1 мл 80 млрд. инактивированных холерных вибрионов (классических или Эль-Тор). Развивается иммунитет на срок до 6 месяцев. Дозы: вакцину ресуспенди-руют в 0,9% растворе натрия хлорида из расчета 1 доза в 0,5 мл и вводят в подлопаточную область (шприцем) или в область дельтовидной мышцы (безыгольным инъектором) двукратно с интервалом 7-10 суток. Ревакцинация - через 6 месяцев однократно в той же дозе.
Вакцина холерная (холероген-анатоксин и О-антиген) сухая и жидкая для профилактики холеры по эпидпоказаниям. В 1 мл содержится 5 мг белка, 2400 ЕС холерогена-анатоксина и 90 усл. ЕД О-антигена. Вызывает развитие антибактериального и анатоксического иммунитета на срок до 6 месяцев. Вводят однократно и ревакцинацию проводят не ранее чем через 3 месяца после вакцинации.
Вакцина желтой лихорадки живая сухая для профилактики с 9-месячного возраста по эпидпоказаниям.

Противовирусные вакцины

Инфлювак - субъединичная вакцина, выращенная на куриных эмбрионах. В 1 дозе (0,5 мл) содержится 15 мкг гемагглютинина подтипов A (H1N1 и H3N2) и типа В. Антигенный состав вакцины ежегодно обновляется. Инактивация формалином, консервант - мертиолят. Дозы: взрослым и подросткам (с 14 лет) 0,5 мл глубоко п/к или в/м однократно. Ранее невакцинированным, рекомендуется вводить 2 дозы вакцин с интервалом в 4 недели. Лицам с иммунодефицитами и детям до 6 лет по 0,5 мл двукратно с интервалом в 4 недели. Возможна вакцинация детей, начиная с 6 месячного возраста, беременных женщин с 2-3-го триместра и в период лактации. Форма выпуска: шприцы, 0,5 мл.
Гриппол - вакцина гриппозная тривалентная полимер-субъединичная, содержит протективные поверхностные антигены гемагглютинина и нейраминидазы, выделенных из вирусов гриппа А и В, в комплексе с иммуностимулятором полиоксидонием. Предназначена для профилактической иммунизации против гриппа лиц от 6 до 60 лет. Выпускается в ампулах по 0,5 мл (1 доза). Дозы: детям от 6 месяцев до 3 лет 0,5 мл двукратно в переднебоковую часть бедра с интервалом 3-4 недели. С 3 лет и взрослым 0,5 мл однократно, в/м или глубоко п/к в верхнюю треть наружной поверхности плеча.
Ваксигрип - инактивированная сплит-вакцина. Содержит очищенные белки вирусов гриппа типа A (H1N1), А (H3N2) и В. Антигенный состав вакцины изменяется ежегодно в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Вакцина получена из вирусов гриппа, выращенных на куриных эмбрионах, консервант - мертиолят. В 1 дозе (0,5 мл) по 15 мкг гемагглютинина каждого подтипа (типа) вирусов гриппа.Дозы: взрослым 0,5 мл глубоко п/к или в/м в верхнюю 1 треть наружной поверхности плеча на несколько сантиметров ниже плечевого сустава однократно. Детям 6 - 47 месяцев по 0,25 мл двукратно с интервалом 4 - 6 недель (детям, ранее иммунизированным гриппозной вакциной однокртно).
Флюарикс - расщепленная гриппозная вакцина, содержит очищенные белки вирусов гриппа типа А (НIN 1), A (H3N2) и В, инактивированные формалином. В 1 дозе (0,5 мл) по 15 мкг гемагглютинина каждого подтипа, консервант - мертиолят. Показания: активная профилактика гриппа с 6 месяцев. Дозы: взрослым и детям старше 6 лет 0,5 мл глубоко п/к или в/м в верхнюю треть наружной поверхности плеча однократно. Детям 1-6 лет по 0,25 мл двукратно с интервалом 4-6 недель (детям, ранее иммунизированным гриппозной вакциной, однократно). Форма: шприцы 0,5 мл.
Вакцина гепатита А культуральная концентрированная очищенная инактивированная адсорбированная жидкая (ГЕП-А-ин-ВАК). Инактивированные вирионы гепатита А (штамм ЛБА-86), выращенные на культуре перевиваемых леток 4647, очищенные, концентрированные и адсорбированные на алюминия гидроксиде. Одна доза для взрослых содержит не менее 50 ИФА ЕД антигена вируса гепатита А, для детей и подростков 25 ИФА ЕД, консерванта не содержит. Дозы: взрослым (старше 18 лет) по 0,5 мл (50 ИФА ЕД), детям и подросткам по 0,25 мл (25 ИФА ЕД) двукратно в/м с интервалом 6 месяцев.
Хаврикс Доза (0,5 мл) содержит 720 ЕД антигена вируса гепатита А (штамм НМ 175), инактивированного формальдегидом и адсорбированного на алюминия гидроксиде, и следы неомицина. Консервант - 2-феноксиэтанол.
Вакцина герпетическая культуральная инактивированная сухая для профилактики рецидивов и лечения тяжелой, длительно текущей герпетической инфекции. Содержит убитые формалином вирусы простого герпеса I и II типов, выращенные в культуре фибробластов куриных эмбрионов (имеется гентами-цин). Вводятся в период ремиссии внутрикожно по 0,1-0,2 мл 5 раз с интервалом 3-4 дня.
Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная для профилактики у детей и взрослых в эндемических районах, вводят подкожно или внутримышечно. Лиофилизированная взвесь антигена вируса клещевого энцефалита, выращенного в культуре клеток куриного эмбриона и инактивированного формалином в конечной концентрации 0,2%. Содержит бычий сывороточный альбумин. Доза: по 0,5 мл глубоко п/к или в/м (в область дельтовидной мышцы плеча) двукратно с интервалом 5-7 месяцев (допустимо сокращение интервала до 2-х месяцев). Ревакцинацию проводят однократно через 1 год после первичного курса, далее каждые 3 года.
Вакцина клещевого энцефалимта культуральная инактивированная Энцепур. В 1 дозе (0,5 мл) 1,5 мкг инактивированного вируса клещевого энцефалита, выращенного в культуре клеток куриного эмбриона, 1 мг алюминия гидроксида, не более 0,005 мг формальдегида, а также следовые количества неомицина, хлортетрациклина, гентамицина. Дозы: по 0,5 мл в/м (предпочтительно в дельтовидную мышцу). Курс вакцинации состоит из основной вакцинации и ревакцинации. Основную вакцинацию можно проводить по двум схемам. Схема А: две инъекции с интервалом 1-3 месяца, третья - через 9-12 месяцев после второй. Прививки начинают в осеннее-зимний период. Схема В (быстрая): две инъекции с интервалом 7 суток, третья - через 21 сутки после первой, четвертая - через 9-12 месяцев.
Вакцина японского энцефалита культуральная инактивированная жидкая для профилактики у взрослых в эндемичных районах, курс вакцинации - 3 инъекции с интервалом 7-10 и 60 дней.
Вакцина антирабическая культуральная инактивированная сухая содержит вирус бешенства (штамм «Внуково-32») 0,5 ME, инактивированный ультрафиолетовыми лучами (добавлен канамицин и бычий сывоторочный альбумин), применяют для профилактической вакцинации сотрудников лабораторий, работающих с вирусом бешенства, и для лечения. Курс применения - внутримышечно по 2,5 мл на 0; 7 и 30 сутки после укуса. Спустя 3 нед после 3-го введения вакцины целесообразно исследовать сыворотку крови привитого на содержание вируснейтрализующих антител. Если титр антител окажется менее 0,5 ME (1:50), то следует ввести 4-ю дозу вакцины (3,0 мл). Однократная ревакцинация рекомендуется через 1 год 1 мл и далее через каждые 3 года, если лицо продолжает пребывать в зоне высокого риска. При тяжелых и средней тяжести укусах применяют в сочетании с антирабическим иммуно-глобулином. При тяжелых или средней тяжести укусах применяют в сочетании с антирабическим иммуноглобулином.
Вакцина антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая. Содержит штамм фиксированного вируса бешенства Внуково32, выращенного в культуре клеток почек сирийских хомяков, инактивирован УФО и формальдегидом. В 1 мл не менее 2,5 ME и канамицин сульфат. Для профилактики бешенства у ветеринаров, собаководов, животноводов, охотников, лаборантов.
Профилактический курс иммунизации проводят лицам, профессионально связанным с риском заражения бешенством (собаколовы, сотрудники ветеринарных диагностических лабораторий, охотники, лесники, работники боен, таксидермисты, лица, работающие с «уличным» вирусом бешенства) и состоит из 3 внутримышечных введений вакцины в толщу дельтовидных мышц плеча в дозе 1,0 мл на 0, 7 и 30-й день. Спустя 3 нед после 3-го введения вакцины целесообразно исследовать сыворотку крови привитого на содержание вируснейтрализующих антител. Если титр антител окажется менее 0,5 ME (1:50), то следует ввести 4-ю дозу вакцины (3,0 мл). Однократная ревакцинация рекомендуется через 1 год 1 мл и далее через каждые 3 года, если лицо продолжает пребывать в зоне высокого риска.
Лечебная и профилактическая иммунизация укушенных, оцарапанных, ослюненных бешеными животными. Курс применения - внутримышечно по 1 мл на 0; 3; 7; 14; 30; 90 сутки после укуса. При тяжелых и средней тяжести укусах применяют в сочетании с антирабическим иммуно-глобулином.
Противопоказания к применению вакцин с профилактической целью:
- острые инфекционные и неинфекционные заболевания;
- хронические заболевания в стадии обострения;
- в стадии ремиссии прививки проводят не ранее, чем через месяц после выздоровления;
- интервал после последней прививки должен быть не менее 1 месяца. В противном случае, антитела, сохранившиеся после предыдущего введения вакцины, будут инактивировать вводимый антиген.
- аллергические реакции на белок куриного яйца.
При температуре выше 37,5 °С вакцинацию не проводят.

Лечебные вакцины

После вакцинации стимулируется как специфический, так и неспецифический иммунитет. Поэтому многие вакцины используют с лечебной целью как иммуномодуляторы при лечении не только заболеваний с этиологически определенным микроорганизмом, но и вне такой связи как иммуностимуляторы
Вакцина бруцеллезная лечебная. В мл 1 млрд. убитых нагреванием бруцелл Brucella abortus и Brucella melitensis в отношении 2:1, консервант - фенол. Показания: лечение острого, подострого и хронического бруцеллеза в стадии декомпенсации. Минимальная доза для внутривенного введения - 200 тыс., максимальная - 250 млн. микробных клеток. В/к водят в разные точки, отстоящие друг от друга на 40-60 мм (в области суставов плеча и бедра), в объеме 0,1 мл; минимальная доза - 200 тыс., максимальная - 300 млн. микробных клеток. При нормальной реактивности вводят по 1, 5, 10, 15, 20, 25 и 50 млн. микробных тел с интервалами 3-5 суток. При гиперреактивности интервал между введением увеличивают до 3-5 суток.
Вакцина гонококковая. Убитая гонококковая вакцина является стимулятором активного иммунитета против гонококковой инфекции. Применение показано при недостаточной эффективности антибиоти-котерапии, при вяло протекающих рецидивах торпидных и хронических формах заболевания, у мужчин с осложненной и у женщин с восходящей гонореей (при стихании острых воспалительных явлений), в гинекологической практике при лечении воспалительных процессов. Дозы: вакцину вводят в/м в ягодичную область или п/к. Начальная доза при осложненной гонорее 0,2-0,3 мл, при торпидной и хронической формах - 0,3-0,4 мл. Препарат вводят с интервалом 1-2 суток в зависимости от реакции, дозу увеличивают каждый раз на 0,15-0,3 мл.
Анатоксин стафилококковый очищенный жидкий. В 1 мл 12±2 ЕС стафилококкового анатоксина. Вызывает образование специфических антител к экзотоксину стафилококка и обладает иммуномодулирующими свойствами. Показания: специфическая иммунотерапия взрослых, страдающих острой или хронической стафилококковой инфекцией. Дозы: вводят п/к под угол лопатки. Полный курс лечения включает 7 инъекций с интервалом 2 суток в нарастающих дозах: 0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9, 1,2 и 1,5 мл. При быстром клиническом эффекте курс можно сократить до 5 инъекций.
Вакцина стафилококковая лечебная жидкая. Комплекс растворимых термостабильных антигенов, полученный из взвеси микробных клеток стафилококка, прогретых при 100°С в течение 1 часа. Показания: лечение гнойничковых заболеваний кожи стафилококковой этиологии (фурункулов, карбункулов, гидра-денитов, пиодермии и др.). Дозы: вводят п/к в область плеча или в подлопаточную область ежедневно. Начальная доза 0,2 мл (взрослым и детям с 7 лет) или 0,1 мл (детям от 6 месяцев до 7 лет), затем ежедневно в течение 8 суток увеличивают дозу на 0,1 мл (всего 9 инъекций). Каждую последующую инъекцию делают на расстоянии 20-30 мм от места предыдущей или в другую руку.
Вакцина стафилококковая сухая для иммунотерапии. Стафилококковая вакцина сухая для иммунотерапии состоит из водорастворимых антигенов стафилококка. Обладает антигенспецифической активностью в отношении стафилококка, индуцирует у привитых выработку антител. Наряду со специфическим действием является активным иммуномодулятором, стимулируя неспецифическую реактивность организма. Применяют для лечения больных с затяжной хронической стафилококковой инфекцией или при ее ассоциации с инфекциями другой этиологии. Дозы: вакцину вводят под кожу нижнего угла лопатки. Место введения обрабатывается раствором йода или спиртом. Минимальный курс состоит из 5 инъекций с интервалом 3-4 суток. Доза вакцины на 1 -ю инъекцию - 0,1 мл, на последующие 0,2 мл.

Поствакцинальные реакции и осложнения

Поствакцинальные реакции (ПВР) - это побочные, клинические и лабораторные признаки нестойких, нежелательных, патологических (функциональных) изменений в организме, возникающие в связи с проведением прививки (сохраняются 3-5 дней и самостоятельно проходят).
Поствакцинальные реакции делятся на местные и общие.
Местные поствакцинальные реакции уплотнение уплотнение тканей; гиперемия, не превышающая 80 мм в диаметре; легкая болезненность в месте введения вакцины.
К общим поствакцинальным реакциям относят реакции не привязанные к локализации укола и затрагивающие весь организм: генерализованная сыпь; повышение температуры тела; нарушения сна, беспокойство; головная боль; головокружение, кратковременная потеря сознания; у детей - длительный необычный плач; цианоз, похолодание конечностей; лимфоаденопатия; анорексия, тошнота, боль в животе, диспепсия, диарея; катаральные явления, не связанные с начавшимся до или сразу после прививки ОРЗ; миалгия, артралгия.
В целом, обычные побочные реакции – это в большинстве случаев реакция организма на введение чужеродного антигена и в большинстве случаев отражают процесс выработки иммунитета. К примеру, причиной повышения температуры тела, возникшего после прививки, является выброс в кровь особых «посредников» иммунной реакции провоспалительных интерлейкинов . Если побочные реакции имеют нетяжелый характер, то в целом – это даже благоприятный в плане выработки иммунитета признак. Например, небольшое уплотнение, возникшее в месте прививки вакциной против гепатита В свидетельствует об активности процесса выработки иммунитета, а значит привитый человек будет реально защищен от инфекции.
По тяжести течения поствакцинальные реакции делятся на обычные и тяжелые (сильные). К тяжелым реакциям относят местные: в месте введения препарата отек мягких тканей более 50 мм в диаметре, инфильтрат более 20 мм, гиперемия более 80 мм в диаметре и общие: повышение температуры тела более 39 °С.
Местные реакции развиваются сразу после введения препарата, обусловлены в основном балластными веществами вакцин.
Сроки появления общих вакцинальных реакций:
- для неживых вакцин 1-3 дня после иммунизации (в 80-90% случаев 1-е сутки),
- для живых вакцин – с 5-6-го по 12-14-й дни, с пиком проявлений с 8-го по 11-й дни после прививки.
Поствакцинальные реакции не являются противопоказанием для проведения последующих прививок данной вакциной.
Поствакцинальные осложнения (ПВО) – это стойкие функциональные и морфологические изменения в организме, которые выходят за рамки физиологических колебаний и приводят к значительным нарушениям состояния здоровья
Поствакцинальные осложнения не способствуют развитию иммунитета. К осложнениям не относят события, совпадающие по времени с проведенной вакцинацией (например, интеркуррентное заболевание в поствакцинальном периоде). Поствакцинальные осложнения препятствуют повторному введению той же вакцины.
Возможные причины поствакцинальных осложнений: несоблюдение противопоказаний; индивидуальные особенности вакцинируемого; "программная ошибка" (нарушение правил и техники вакцинации); ненадлежащее качество вакцины, в т.ч. возникающее при нарушениях транспортировки и хранения.
Общепринятые критерии связи события в поствакцинальном периоде с вакцинацией:
- патологические процессы, возникающие после прививки («неблагоприятные события» или «побочные эффекты» по терминологии ВОЗ), не следует считать поствакцинальными осложнениями до тех пор, пока не будет установлена их возможная причинно-следственная, а не только временная связь с вакцинацией;
- эпидемиологические (большая частота у вакцинированных, чем у невакциниро-ванных);
- клинические (сходство поствакцинально-го осложнения с осложнением соответствующей инфекции, время появления после прививки);
- вирусологические (напр., отсутствие дикого полиовируса при вакциноассоци-ированном полиомиелите).
Клинические формы поствакцинальных осложнений:
- местные поствакцинальные осложнения - абсцессы; подкожный холодный абсцесс; поверхнностная язва более 10 мм; региональный(ые) лимфаденит(ы); келлоидный рубец.
- общие поствакцинальные осложнения со стороны нервной системы - судороги фебрильные; судороги афебрильные; вакциноассоциированный менингит/энцефалит; анестезия/парестезия; острый вялый паралич; вакциноассоциированный паралитический полиомиелит; синдром Гийена-Барре (полирадикулоневрит); подострый склерозирующий панэнцефалит.
- прочие поствакцинальные осложнения - анафилактический шок и анафилактоидные реакции; аллергические реакции (отек Квинке, сыпь по типу крапивницы, синдром Стивенса-Джонсона, Лайелла); гипотензивный-гипореспонсивный синдром (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипотония, снижение тонуса мышц, кратковременное нарушение или потеря сознания, сосудистые нарушения в анамнезе); артриты (но не как симптом сывороточной болезни); беспрерывный пронзительный крик (длительностью от 3 часов и более); паротит, орхит; тромбоцитопения; генерализованная БЦЖ-инфекция, остеомиелит, остеит, тромбоцитопеническая пурпура.
В таблице 6 представлены основные поствакцинальные реакции и осложнения в зависимости от вида примененнной вакцины.

Таблица 6. Поствакцинальные реакции и осложнения в зависимости от вида примененнной вакцины

Код
Название ПВР / ПВО
АКДС, АаКДС, АДС, комбинированные вакцины на основе АКДС и АаКДС
Против кори, паротита, краснухи (комбинированные и монопрепараты), ветряной оспы
БЦЖ
Оральная полиомиелитная вакцина
Инактивированная полиомиелитная вакцина
Против гепатита В
Полисахаридные вакцины (Ніb, менингококковая, пневмококковая)
Другие вакцины

1
Повышение температуры до 390 С
<72 часов
4-15 дней
<48 часов
-
<48 часов
<72 часов
<72 часов
<48 часов

2
Повышение температуры больше 390 С (сильная общая)



-





3
Температура, которая не зарегистрирована в медицинской документации



-





4
Боль, отёк мягких тканей > 50 мм, гиперемия в месте введения > 80 мм, инфильтрат > 20 мм (сильная местная)
<48 часов
Специф. реакция
-

<48 часов


5
Лимфоаденопатия
<7 дней
4-30 дней
-
-
-
-
-
-

6
Головная боль
<48 часов
4-15 дней
-
<72 часов
-
<72 часов
<48 часов

7
Раздражительность, нарушения сна


-

-



8
Высыпания неаллергического генеза
-

-
-
-
-
<72 год
-

9
Анорексия, тошнота, боль в животе, диспепсия, диарея
<72 часов

-
<72 часов
-
<5 дней

<72 часов

10
Катаральные явления
-

-
-
-
<72 часов
-
-

11
Миальгия, артралгия
-

-
-
-

<72 часов

12
Абсцесы
-
-
-
-
-
-
-
-

13
Анафилактический шок и анафилактоидные реакции
< 24 часов
-
-
< 24 часов

14
Алергические реакции (отёк Квинке, сыпь типа кропивницы, синдром Стивенса-Джонсона, Лайела)
<72 часов
-
-
<72 часов
<72 часов
<72 часов
<72 часов

15
Гипотензивный-гипореспонсивный синдром (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипотония, снижение тонуса мышц, кратковременное нарушение или потеря сознанияі, сосудистые нарушения в анамнезе)

-
-
-

-


16
Артриты
-
4-30 дней
-
-
-
5-30 дней
-
-

17
Непрерывный пронзительный крик (продолжительностью от 3 часов и больше)
<48 часов
-
-
-
-
-
<48 часов
-

18
Судороги фебрильные
<72 часов
4-15 дней
-
-
-
<72 часов

<48 часов

19
Судороги афебрильные
7-14 дней
-
-
-
-

-
-

20
Менингиты / энцефалиты
< 30 дней
4-42 дней
-
-
-
< 15 дней
-
< 15 дней

21
Анестезия / парестезия


-
-
-

-


22
Острый вялый паралич
-
-
-
 3-40-й день
-
-
-
-

23
Вакциноасоциированный паралитический полиомиелит
-
-
-

-
-
-
-

24
Синдром Гийена-Баррэ (полирадикулоневрит)
< 31 дней
-
-
-
< 31 дней

25
Подострий склерозовальний паненцефалит
-
-
-
-
-
-
-
-

26
Паротит, орхит
-
4-42 дней
-
-
-
-
-
-

27
Тромбоцитопения
< 31 дней
4-15 дней
-
-
-
-
-
-

28
Подкожный холодний абсцесс
-
-
через 1,5-6 мес
-
-
-
-
-

29
Поверхностная язва более 10 мм
-
-

-
-
-
-
-

30
Региональный лимфаденит(ы)
-
-
через 2-6 мес
-
-
-
-
-

31
Келоидный рубец
-
-
через 5-12 мес
-
-
-
-
-

32
Генерализованная БЦЖ-инфекция, остеомиелит, остеит
-
-
через 2-18 мес
-
-
-
-
-


Прививка однозначно не является причиной симптомов (температура, кожные сыпи и др.), даже при их появлении в типичные для поствакцинальных осложнений сроки, если они сохраняются более 2-3 дней и/или если к ним присоединяются новые симптомы (рвота, понос, менингеальные знаки и др.).
Клинические критерии дифференциальной диагностики ПВО:
- реакции на живые вакцины (кроме аллергических реакций немедленного типа в первые несколько часов после прививки) не могут появиться раньше 4-го дня и более чем через 12-14 дней после коревой и 30 дней после ОПВ и паротитной вакцин;
- аллергические реакции немедленного типа развиваются не позже, чем через 24 часа после любого вида иммунизации, а анафилактический шок не позже, чем через 4 часа;
- кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недостаточность не характерны для осложнений вакцинации и являются признаками сопутствующих заболеваний;
- катаральный синдром может быть специфической реакцией на коревую вакцинацию, если возникает не ранее 5 дня и не позже 14 дня после прививки; он не характерен для других вакцин;
- артралгии и артриты характерны только для краснушной вакцинации;
- заболевание вакциноассоциированным полиомиелитом (ВАП) развивается в срок 4-30 суток после иммунизации у привитых и до 60 суток у контактных; 80% всех случаев заболевания связано с первой прививкой, при этом риск заболевания у иммунодефицитных лиц в 3-6 тыс. раз превышает таковой у здоровых. ВАП обязательно сопровождается остаточными явлениями (вялые периферические парезы и/или параличи и мышечные атрофии).
Особенности диагностики поствакцинальных осложнений:
- При развитии тяжелых форм неврологических заболеваний (энцефалит, миелит, полирадикулоневрит, менингит и др.) с целью исключения интеркуррентных заболеваний необходимо исследование парных сывороток.
- Первая сыворотка должна быть взята в возможно более ранние сроки от начала заболевания, а вторая – через 14-21 сут.
- В сыворотках надлежит определить титры антител к вирусам гриппа, парагриппа, герпеса, коксаки, ЭХО, аденовирусам. При этом титрование первой и второй сывороток следует осуществлять одновременно. Перечень проводимых серологических исследований по показаниям может быть расширен.
- В случае осуществления люмбальной пункции необходимо провести вирусологическое исследование спинномозговой жидкости с целью индикации как вакцинных вирусов (при прививках живыми вакцинами), так и вирусов возможных возбудителей интеркуррентного заболевания.
- Материал в вирусологическую лабораторию следует доставлять или в замороженном состоянии или при температуре тающего льда. В клетках осадка ликвора, полученного центрифугированием, возможна индикация вирусных антигенов в реакции иммунофлюоресценции.
- При серозном менингите, развившимся после паротитной вакцинации, и при подозрении на ВАП следует исключить их энтеровирусную этиологию.
- При постановке клинического диагноза БЦЖита его верификация бактериологическими методами предусматривает выделение культуры возбудителя с последующим доказательством его принадлежности к Mycobacterium bovis BCG.
Мониторинг поствакцинальных реакций и осложнений - это система постоянного слежения за безопасностью медицинских иммунобиологических препаратов в условиях их практического применения. По заключению ВОЗ: «Выявление поствакцинальных осложнений с последующим их расследованием и принятыми мерами повышает восприятие иммунизации обществом и улучшает медицинское обслуживание. Это в первую очередь увеличивает охват населения иммунизацией, что приводит к снижению заболеваемости.
Даже если причина не может быть установлена или заболевание было вызвано вакциной, сам факт расследования случая медицинскими работниками повышает доверие общества к прививкам.»
Мониторинг ПВО проводится на всех уровнях медицинского обслуживания населения: первичном районном, городском, областном, республиканском. Его цель: совершенствование системы мероприятий по предупреждению осложнений после применения медицинских иммунобиологических препаратов.
Задачи: выявление ПВО, определение характера и частоты ПВО для каждого препарата, определение факторов риска, способствующих развитию ПВО, в том числе климатогеографических, социально-экономических и экологических, а также обусловленных индивидуальными особенностями привитого.
Выявления поствакцинальных реакций и осложнений осуществляют работники на всех уровнях медицинского обслуживания и наблюдения: медицинские работники, которые проводят вакцинацию; медицинские работники, которые проводят лечение ПВР и ПВО во всех медицинских учреждениях (как государственной, так и негосударственной формы собственности); родители, предварительно проинформированные о возможных реакциях после вакцинации.
При развитии необычной ПВР или подозрении на ПВО необходимо немедленно информировать руководителя лечебно-профилактического учреждения или лицо, занимающееся частной медицинской практикой, и направить экстренное извещение о необычной ПВР или подозрении на ПВО - согласно формам медицинской учетной документации, утвержденной МЗ Украины, - в территориальную СЭС на протяжении 24 часов после их выявления.
Каждый случай поствакцинального осложнения (подозрения на осложнение), потребовавший госпитализации, а также завершившийся летальным исходом расследуется комиссионно специалистами (педиатром, терапевтом, иммунологом, эпидемиологом и др.), назначаемыми главным врачом областной (городской) СЭС. Осложнения после БЦЖ-вакцинации расследуются при обязательном участии врача-фтизиатра.

Иммунные антисыворотки и иммуноглобулины

Серотерапия и серопрофилактика - использование препаратов сыворотки крови с целью лечения или профилактики инфекционных заболеваний. Иммунные сыворотки и иммуноглобулины применяют при многих инфекциях как с целью экстренной иммунопрофилактики (при непосредственной угрозе заболевания), так и с целью иммунотерапии для создания искусственного пассивного иммунитета.
Гетерологичные (ксеногенные) антисыворотки получают путем гипериммунизации лошадей и других животных, от которых можно забрать достаточно много крови. Существуют антимикробные и антитоксические сыворотки, последние применяются наиболее часто. Силу антитоксических сывороток измеряют в международных единицах (ME) по способности нейтрализовать определенную дозу токсина. К антитоксическим относятся противодифтерийная, противостолбнячная, противогангренозная, противоботулиническая и противостафилококковая сыворотки.
Антитоксические сыворотки необходимо вводить как можно раньше от начала заболевания, так как антитела способны нейтрализовать токсин только до его адсорбции на клетках-мишенях.
Сыворотки вводят после обязательного предварительного определения аллергии к лошадиному белку, поскольку они могут вызывать шок и сывороточную болезнь, особенно при повторном введении. Для этого по методу Безредко лошадиную сыворотку в разведении 1:100 в объеме 0,1 мл вводят внутрикожно в предплечье (ампула маркирована красным цветом). Результат учитывают через 20-30 минут. При отсутствии выраженной кожной реакции (менее 1 см в диаметре) вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно. При отсутствии реакции водят остальную дозу.
Новым направлением получения гетерологичных антител являются моно-клональные антитела, получаемые из мышиных гибридом.
Противостолбнячная сыворотка лошадиная (ПСС) применяется для профилактики и лечения столбняка. Получают после иммунизации лошадей столбнячным анатоксином. В целях профилактики она применяется при травмах с нарушением целостности кожных и слизистых покровов. ПСС вводят подкожно в дозе 3000 международных единиц (ME). He подлежат профилактической иммунизации с помощью сыворотки лица, которым проведена иммунизация препаратом, содержащих столбнячный анатоксин, менее, чем 2 года назад. Сыворотка противопоказана лицам с аллергией на лошадиный белок или которым ранее вводили данную сыворотку; таким необходим донорский противостолбнячный иммуноглобулин.
С лечебной целью антистолбнячная сыворотка вводится при появлении первых симптомов столбняка в возможно более ранние сроки, в дозе 100-200 тыс. ME, внутривенно, капельным методом и 5-10 тыс. ME внутримышечно в ткани, окружающие рану.
Экстренная специфическая профилактика столбняка. Экстренную профилактику столбняка проводят активно-пассивным методом в следующих случаях:
- при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;
- при обморожениях и ожогах II, III и IV степеней;
- при абортах и родах вне медицинских учреждений;
- при гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах;
- при укусах животными;
- при проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта.
Для экстренной профилактики столбняка применяют АС-анатоксин (возможно использование и АДС-М-анатоксина), противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) или используют противостолбнячную сыворотку, лошадиную, очищенную, концентрированную, жидкую (ПСС).
АС-анатоксин вводят подкожно в подлопаточную область. ПСЧИ вводят в дозе 250 ME внутримышечно в верхненаружный квадрант ягодицы. ПСС вводят подкожно в дозе 3000 ME. Перед введением ПСС для выявления чувствительности к чужеродному белку ставят внутрикожную пробу с разведенной в соотношении 1:100 сывороткой, которая находится в коробке с препаратом (ампула маркирована красным цветом), в соответствии с прилагаемой инструкцией.
Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной профилактики столбняка представлена на табл. 7.
Если ребенок, согасно имеющимся документам, получил полный курс плановой иммунизации, то независимо от срока последней прививки указанные препараты не применяют.
В случае, если ревакцинация не проводилась, независимо от сроков вводят 0,5 мл АС-анатоксина.
При двух прививках, если прошло не более 5 лет, вводят 0,5 мл АС-анатоксина, если более 5 лет 1 мл АС-анатоксина, 250 ME ПСЧИ или 3000 ME ПСС.
При одной прививке, если прошло не более 2 лет, вводят 0,5 мл АС-анатоксина, если более 2 лет 1 мл АС-анатоксина, 250 ME ПСЧИ или 3000 ME ПСС.
Непривитые дети в возрасте до 5 мес получают 250 ME ПСЧИ или 3000 ME ПСС.
Дети старше 5 мес получают 1 мл АС-анатоксина, 250 ME ПСЧИ или 3000 ME ПСС.
При отсутствии у ребенка документов, подтверждающих проведение прививок, а также противопоказаний к прививкам в анамнезе ему вводят 0,5 мл АС-анатоксина и только при инфицированных ранах ПСЧИ или ПСС.

Таблица 7. Схема экстренной специфисеской профилактики столбняка

Предшествующие прививки против столбняка
Возраст
Срок после последней прививки
Применяемые препараты




АС (1)
ПСЧИ или ПСС (2), (8)

Документы о прививках есть

Полный курс прививок в соотвествии с возрастом (3)
Дети и подростки
любой
- (4)
-

Курс плановых прививок без послдней возрастной ревакцинации
дети и подростки
любой
+
-

Полный курс иммунизации (5)
взрослые
< 5 лет
-
-



> 5 лет
+
-

Две прививки
все возраста
< 5 лет
+
- (6)



> 5 лет
+
+

Одна прививка
все возраста
< 5 лет
+
- (6)



> 5 лет
+
+ (7)

Не привитые
< 5 мес

-
+ (7)


> 5 мес

+
+ (7)

Нет документального подтверждения о предшествовавших прививках

Противопоказаний к прививкам не было
< 5 мес

-
+


> 5 мес

+
- (6)

Остальные
все возрасты

+
+

Примечания:
При экстренной профилактике вместо АС можно использовать АДС-М (дифтерийно-столюнячный анатоксин).
Применять один из указанных препаратов (ПСЧИ или ПСС), при этом ПСЧИ вводить предпочтительнее.
Это относится также к детям и подросткам, прививавшимся вне календаря, но получившим ревакцинацию: очередные плановые или экстренные ревакцинации по поводу травм слудет делать не чаще, чем 1 раз в 5 лет.
При инфицированных ранах, если после предшествовавшей ревакцинации прошло более 5 лет, вводят АС.
Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок с интервалом 30-40 суток и ревакцинации через 6-12 месяцев. При сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе и ревакцинацию через 6-12 месяцев.
При инфицированных ранах вводят ПСЧИ или ПСС.
Все лица, получившие активно-пассивную профилактику (то есть в том числе и вакцину), для завершения курса иммунизации и для исключения необходимости повторного введения ПСС, через 6-12 месяцев должны быть ревакцинированы АС.
Перед введением ПСС для выявления чувствительности к чужеродному белку обязательно ставят внутрикожную пробу с разведенной сывороткой. Лицам с положительной кожной пробой (диаметр отека и гиперемии в месте введения 1 см и более), введение ПСС противопоказано. Лицам с отрицательной кожной пробой вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии реакции через 30 минут остальную дозу. Всегда наготове следует иметь шприц с адреналином.
На введение противостолбнячной сыворотки (ПСС) возможны аллергические реакции: немедленные, наступающие сразу после введения (анафилактический шок) или через несколько часов; ранние на 26-е сутки после введения (острая крапивница, отек Квинке) и отдаленные на 2-й неделе и позднее (сывороточная болезнь).
Эти реакции проявляются симптомокомплексом сывороточной болезни (повышение температуры тела, появление на коже разнообразной сыпи, зуда, болей в суставах, припухлости лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки и т. д.), в редких случаях анафилактическим шоком.
Учитывая возможность развития анафилактического шока, за каждым привитым предусмотрено наблюдение в течение 1 ч. В случае появления первых признаков осложнения должна быть оказана адекватная медицинская помощь (см. Шок анафилактический. Сывороточная болезнь).
Антирабический иммуноглобулин (АИГ) из сыворотки лошади жидкий выделяют из сыворотки крови лошадей, иммунизированных вакциной против бешенства. Он применяется немедленно в комбинации с антирабической вакциной при заболевании или укусах человека подозрительным или бешеным животным по 40 МЕ/кг вокруг ран и в их глубину и внутримышечно в места, куда не вводили вакцину.
Экстренная профилактика бешенства. Экстренную профилактику бешенства проводят антирабической культуральной инактивированной сухой вакциной (КОКАВ или РАБИВАК). Наряду с вакциной при среднетяжелых и тяжелых повреждениях применяют антирабический иммуноглобулин (лошадиный) гетерогенный, полученный из гипериммунной лошадиной сыворотки.
Лечебно-профилактическую иммунизацию проводят лицам, инфицированным (возможно инфицированным) вирусом бешенства при укусах, ранениях, ослюнении, нанесенными животными, по специально разработанной схеме в зависимости от тяжести повреждения и состояния здоровья животных (или отсутствии данных об этом).
Вакцина антирабическая культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая (КОКАВили вакцина антирабическая культуральная инактивированная сухая (РАБИВАК) – вакцинный вирус бешенства, штамм «Внуково-32». Она доза - 1,0 мл, активность 2,5 МЕ/мл. Препарат выпускается в комплекте с растворителем: 1,0 мл воды дистиллированной в ампуле. Вакцину хранят и транспортируют при температуре от +2 до +8°С.
Иммуноглобулин антирабический из лошадиной сыворотки выпускают в ампулах по 5,0; 10,0 мл и разведенный 1:100 по 1,0 мл в ампуле (для определения чувствительности больного к лошадиной сыворотке). Больному проводят пробу на переносимость лошадиной сыворотки. Для этого по методу Безредко иммуноглобулин антирабический в разведении 1:100 в объеме 0,1 мл вводят внутрикожно в предплечье. Результат учитывают через 20-30 минут. При отсутствии выраженной кожной реакции (менее 1 см в диаметре) вводят 0,1 мл неразведенного иммуноглобулин антирабический подкожно. При отсутствии реакции через 20-30 мин. дозу антирабического иммуноглобулина вводится из расчета 40 ME на 1 кг массы тела больного внутримышечно вокруг раны и в глубину раны. Если анатомическое расположение повреждения (кончики пальцев и др.) не позволяет ввести всю рекомендованную дозу вокруг раны, то остаток иммуноглобулина вводят внутримышечно в другие места (мышцы ягодицы, верхней части бедра, плеча, лопатки). Обычно водят по 2,5 мл иммуноглобулина антирабического в 2 места в толщу раневой поверхности и дельтовидных мышц плеча или в ягодицы.
Лечебно-профилактическая иммунизация проводится в соответствии со схемой (табл. 8). Курс иммунизации должен быть начат немедленно, как только пострадавший обратился за медицинской помощью. Противопоказания отсутствуют. Если будет проводиться комбинированное лечение антирабическим иммуноглобулином (АИГ) и антирабической вакциной (КОКАВ), то оба препарата вводятся одновременно (сначала вводится АИГ, затем КОКАВ в разные места).
Лицам, прививаемым повторно, курс вакцинации может быть сокращен с учетом продолжительности и давности предшествующего курса, а также характера укуса и сведений о животном. Если пострадавший ранее иммунизирован с профилактической целью или подвергся курсу вакцинации в течение 712 дней и более и с момента вакцинации прошло не более 3 мес, то при ослюнении и легких укусах вакцинация не требуется. Курс вакцинации менее 7 дней не учитывается. При более продолжительном интервале между вакцинацией и контактом с животным (но не более 1 года) достаточно сокращенного курса вакцинации по 1,0 мл в 0, 3 и 7-й дни, если прошел год и более или был проведен неполный курс иммунизации, то поступают в соответствии с приведенной схемой лечебно-профилактических прививок КОКАВ и АИГ.

Таблица 8. Схема лечебно-профилактических прививок КОКАВ и АИГ

Характер контакта
Данные о животном
Лечение

1-я ка тегория повреждения

Нет повреждений и ослюнения кожных покровов. Нет прямого контакта
Больное бешенством
Не назначается

2-я ка тегория повреждения

Ослюнение неповрежденных кожных покровов, ссадины, одиночные поверхностные укусы или царапины туловища, верхних и нижних конечностей (кроме головы, лица, шеи, кистей, пальцев рук и ног, промежности, гениталий), нанесенные домашними и сельскохозяйственными животными
Если в течение 10 суток наблюдения за животным оно остается здоровым, то лечение прекращают (т.е. после 3-й инъекции). Если наблюдение за животным невозможно (убито, погибло, убежало, исчезло и пр.), лечение продолжить по указанной схеме
Начать лечение немедленно: КОКАВ по 1,0 мл в 0, 3, 7, 14, 30-й и 90-й дни

3-я ка тегория повреждения

Любые ослюнения слизистых оболочек, любые укусы головы, лица, шеи, кистей, пальцев рук и ног, промежности, гениталий; множественные и глубокие одиночные укусы любой локализации, нанесенные домашними и сельскохозяйственными животными. Любые ослюнения и повреждения, нанесенные дикими плотоядными животными, летучими мышами и грызунами
Если в течение 10 суток наблюдения за животным оно остается здоровым, то лечение прекращают (т.е. после 3-й инъекции). Если наблюдение за животным невозможно (убито, погибло, убежало, исчезло и пр.), лечение продолжить по указанной схеме
Начать комбинированное лечение немедленно и одновременно: АИГ (см. Доза антирабического иммуноглобулина) в 0 день + КОКАВ по 1,0 мл в 0, 3, 7, 14, 30-й и 90-й дни

Примечание: под контактом подразумеваются укушенные раны, царапины, ссадины и места ослюнения.

Реакции на введение антирабического иммуноглобулина. На введение вакцины и иммуноглобулина может возникнуть местная реакция: краснота, припухлость и общая повышение температуры тела. Возможно развитие аллергических реакций: сывороточной болезни.
Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная применяется с лечебной целью по медицинским показаниям после внутрикожной пробы. Получают после иммунизации лошадей дифтерийным анатоксином. При тяжелой клинической форме дифтерии или в запущенных случаях сыворотку вводят в дозе 30-150 тыс ME, подкожно, внутримышечно или внутривенно в область ягодиц или бедер.
Сыворотки противоботулинические типов А, В, Е очищенные концентрированные жидкие используются с лечебной целью, а также в ряде случаев для профилактики ботулизма. Их введение необходимо после кожной пробы (0,1 мл 1:100) в возможно более ранние сроки после постановки диагноза ботулизма. До выявления типа возбудителя, проводится лечение поливалентной сывороткой типов А, В, Е, которая вводится в дозе 10 тыс. ME, разведенная в 200 мл подогретого раствора хлорида натрия, внутривенно, дозы увеличивают при тяжелой форме.
С профилактической целью здоровым людям, употребившим пищевой продукт, вызвавший заболевание ботулизмом, противоботулиническая сыворотка типов А, В, Е вводится в дозе 5 тыс ME внутримышечно однократно.
Сыворотка антитоксическая противогангренозная поливалентная очищенная концентрированная жидкая выпускается в виде поливалентного препарата к токсинам Clostridium perfringens, Closridium novyi, Clostridium septicum. С профилактической целью сыворотка применяется при ранениях различного характера, сопровождающихся большим повреждением мышечной ткани, осложненных открытых переломах, при загрязнении ран землей в случаях огнестрельных ранений. Доза сыворотки для профилактики - 30 тыс ME (по 10 тыс ME каждого компонента). Для лечения больных газовой гангреной используются значительно большие дозы - не менее 150 тыс ME (по 50 тыс ME каждой моновалентной сыворотки), которые вводятся внутривенно 1 мл за 5 мин, затем 1 мл/мин (после проверки кожной пробой на чувствительность к лошадиному белку).
Противосинегнойный иммуноглобулин готовится из сыворотки овец, применяют при тяжелой синегнойной инфекции.
Иммуноглобулин против клещевого энцефалита из сыворотки лошадей жидкий предназначен для профилактики клещевого энцефалита в случае присасывания клещей в очагах клещевого энцефалита. Вводится однократно в возрастной дозировке. Обязательно проведение внутрикожной пробы с разведенным иммуноглобулином.
Иммуноглобулин противолептоспирозный из сыворотки волов, гипериммунизированных лептоспирозным антигеном - смесью убитых культур штаммов 6 серологических групп лептоспир. Препарат применяют в острый период с первого дня заболевания, особенно при тяжелых формах, вводится внутримышечно. Для взрослых и детей с 14 лет - 5,0-10,0 мл, для детей 8-13 лет - 3,0 мл. Общая доза для взрослых и детей с 14 лет не должна превышать 20,0-30,0 мл, для детей 8-13 лет- 10,0 мл. Обязательно проведение внутрикожной пробы с противолептоспирозным иммуноглобулином, разведенным 1:100.
Глобулин противосибиреязвенный лошадиный жидкий содержит антитела к возбудителю сибирской язвы. С профилактической целью препарат вводят внутримышечно однократно в возможно короткие сроки после подозреваемого заражения в дозе 20-25 мл взрослым, 12 мл - подросткам и 5-8 мл детям до 14 лет. Лечебная доза составляет 30-50 мл при среднетяжелом и тяжелом течении болезни и 75-100 мл при сепсисе. Проведение внутрикожной пробы с иммуноглобулином, разведенным 1:100 в дозе 0,1 мл, перед введением глобулина обязатсльно.
Лактоглобулин противоколипротейный коровий для перорального применения сухой представляет собой очищенную фракцию глобулинов молозива иммунизированных коров. Содержит антитела к патогенным Escherichia coli серог-рупп 026 055, 0111, 0119, Proteus vulgaris серогруппы 043 и Proteus mirabihs cepoгруппы 035. Лакгоглобулин принимают за 20-30 мин до кормления. Содержимое флакона разводят кипяченой водой комнатной температуры из расчета 10 мл на одну дозу препарата. Препарат назначают детям в возрасте до 6 месяцев - по 2 лозы 2 раза в сутки в течение 7-14 суток; в тяжелых случаях можно увеличить коатность приема препарата до 3 раз в сутки и продлить курс лечения до 21 дня.
Аллогенные антисыворотки получают из сыворотки крови доноров, предварительно вакцинированных специфическими антигенами. Препараты иммуноглобулинов, полученные из нормальной или иммунной сыворотки вводят внутримышечно, а специальные, дезагрегированные иммуноглобулины внутривенно.
Нормальный донорский иммуноглобулин содержит много антител различной специфичности, направленных против всех инфекции, перенесенных донором, или образовавшихся в результате вакцинации. Как правило, такие иммуноглобулины используются для иммунотерапии затяжных, вялотекущих инфекций.
Внутривенный иммуноглобулин (ВИГ) показан для заместительной терапии при первичных иммунодефицитах (агаммаглобулинемия) и при вторичных иммунодефицитах при тяжелых гнойно-септических заболеваниях.
Иммуноглобулин человеческий нормальный для в/мыш введения, выпускается в ампулах по 1,5 мл. Он применяется для профилактики кори, гриппа, инфекционного гепатита, коклюша, менингококковой инфекции, полиомиелита потому, что содержит небольшое количество антител против этих инфектов. Препарат вводят внутримышечно.
Профилактика кори. С 3 мес не болевшим корью и невакцинированным, не позднее 4 сут после контакта с больным: детям – 1,5 или 3 мл (в зависимости от состояния здоровья и времени с момента контакта), взрослым - 3 мл однократно. Профилактика полиомиелита. Непривитым или не прошедшим полный курс вакцинации детям, как можно раньше после контакта с больным паралитической формой полиомиелита - 3-6 мл однократно. Профилактика гепатита А. Детям 1-6 лет – 0,75 мл, 7-10 лет – 1,5 мл, старше 10 лет и взрослым - 3 мл однократно; повторное введение по показаниям не ранее чем через 2 мес. Профилактика и лечение гриппа. Детям до 2 лет – 1,5 мл, 2-7 лет - 3 мл, старше 7 лет и взрослым – 4,5-6 мл однократно. При тяжелых формах гриппа показано повторное введение через 24-48 ч. Профилактика коклюша. Не болевшим коклюшем детям - по 3 мл двукратно с интервалом 24 ч. Профилактика менингококковой инфекции. Детям от 6 мес до 7 лет, не позднее 7 сут после контакта с больным генерализованной формой инфекции (независимо от серогруппы возбудителя) - 1 мл (до 3 лет включительно) или 3 мл (старше 3 лет).
Гипериммунные иммуноглобулины целенаправленного действия получают из сыворотки крови специально иммунизированных доноров. Эти препараты содержат высокий титр антител к соответствующим возбудителям и используют для экстренной иммунотерапии и иммунопрофилактики столбняка, гриппа, клещевого энцефалита, стафилококковой инфекции.
Иммуноглобулин человеческий антистафилококковый применяют для лечения заболеваний стафилококковой этнологии у детей и взрослых. При генерализованной стафилококковой инфекции иммуноглобулин вводят в/м 1 раз в сутки. Минимальная разовая доза составляет 5 МЕ антиальфастафилолизина на 1 кг веса тела (для детей до 5 лет разовая доза - не менее 100 МЕ). При локализованной стафилококковой инфекции минимальная разовая доза препарата - не менее 100 МЕ. Курс лечения 3-5 инъекций, которые вводят ежедневно или через день в зависимости от тяжести заболевания, состояния больного и терапевтического эфекту. Выпускается в ампулах по 3 мл (1 доза - 100 МЕ), 5 мл (1 доза - 100 МЕ).
Противостолбнячный донорский иммуноглобулин С целью его получения предварительно отбирают доноров из числа лиц, иммунизированных столбнячным анатоксином. Доноров иммунизируют повторно столбнячным анатоксином и через 3 недели из их крови выделяют гамма-глобулиновую фракцию с количеством столбнячного антитоксина 12-14 ME на 1 мл. Противостолбнячный донорский иммуноглобулин используют для экстренной профилактики столбняка у людей с повышенной чувствительностью к лошадиному белку.
Иммуноглобулин человеческий против вируса герпеса простого 1 типа для в/мыш введения. Применяют для лечения острой или обострения хронической герпес-вирусной инфекции 1 типа (herpes labialis). Вводят иммуноглобулин по 4,5 мл (3 амп.) в/м 1 раз в 3 дня до 5 инъекций. Выпускается в ампулах по 1,5 мл.
Иммуноглобулин человеческий против вируса герпеса простого 2 типа для в/мыш введения. Применяют для лечения острой или обострения хронической герпес-вирусной инфекции 2 типа (herpes genitalis). Первичная и рецидивирующая генитальная герпетическая инфекция – в/м 1,5 мл (1 доза) один раз на три дня. Курс лечения - 7 инъекций, а также местно - обработка пузырьчатых герпетических высыпаний. Герпетическая генитальная инфекция у беременных женщин - первый курс лечения проводят после 12 недель беременности. Препарат вводят в/м 1,5 мл (1 доза) 1 раз в три дня, всего 6 инъекций. Второй курс проводят после 36 недель беременности. Препарат вводят в/м 1,5 мл (1 доза) 1 раз в три дня, 6 инъекций. Препарат также применяется в виде местных инстиляций в уретру и влагалище. Иммуноглобулин вводят интравагинально шприцем без иглы в течение 5 дней после предыдущего промывания влагалища физраствором. Выпускается в ампулах по 1,5 мл.
Зостевир (иммуноглобулин против вируса Varialla zoster человеческий разведенній) для в/мыш введения. Применяют для лечения острой или обострения хронической герпес-вирусной инфекции 6 типа (herpes zoster), также ослабленным больным с иммунодефицитами после иммуносупрессии, пересадки костного мозга. Вводят иммуноглобулин по 3 мл (2 амп.) в/м, 1 раз в 3 дня до 9 инъекций. Выпускается в ампулах по 1,5 мл.
Герпиммун 6 (иммуноглобулин против вируса герпеса 6 типа человека жидкий) для в/м введения. Применяют для лечения больных герпетической инфекцией с поражением нервной системы, вызванной вирусом герпеса 6 типу. Вводят в/м по 3 мл (2 амп. по 1,5 мл) один раз на три дня до 9 инъекций. Выпускается в ампулах по 1,5 мл.
Иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный для в/м введения. Применяют для лечения цитомегаловирусной инфекции у взрослых и детей. Вводят в/м 1 раз в сутки. Для лечения ЦМВ-инфекции в новорожденных вводят по 0,5 мл на 1 кг веса тела на сутки с интервалом 2-3 сутки. Курс лечения до 3 инъекций. Для лечения ЦМВ-инфекции у детей младшего возраста вводят по 1,5 мл (1 амп.) с интервалом между инъекциями 5 суток. Курс лечения до 5 инъекций. Женщинам с тяжелым акушерским анамнезом, в том числе беременным, по 1,5 мл (1 ампула) 1 раз в 3 дня. Курс лечения до 5 инъекций. При поражении ЦНС у взрослых вводят по 4,5 мл (амп. по 1,5 мл) 1 раз в 3 дня. Курс лечения до 5 инъекций. Выпускается в ампулах по 1,5 мл.
Цитобиотект (иммуноглобулин антицитомегаловирусный человека разведенный для внутривенного введения) применяют при острой инфекции ЦМВ у недоношених новорожденных и грудных детей; по показанием детям с первичными и вторичными иммунодефицитами; для лечения ЦМВ инфекции у реципиентов после трансплантации костного мозга или органов и тканей. Вводят в/в капельно (1 мл/хв). В качестве одноразовой дозы 50 Мо/кг веса тела. При трансплантации введения (1 мл/кг весы тела) следует начинать в день предыдущий перед трансплантацией и в день трансплантации. Терапия манифестирующей инфекции – 2 мл/кг каждые два дня к исчезновению клинических симптомов. Выпускается во флаконах 10% 10 мл, 5% 50 мл.
Иммуноглобулин человека против вируса Епштейна-Барр Применяют для лечения заболеваний, вызванных вирусом Епштейна-Барр, в том числе энцефалита, энцефаломиелита, менингоэнцефалита, арахноенцефалита, арахноидита, енцефалополирадикулита, инфекционного мононуклеоза. Взрослым иммуноглобулин вводят в/м по 4,5 мл (3 ампулы по 1,5 мл) 1 раз в три дня. Курс лечения до 5 инъекций. Для лечения инфекционного мононуклеоза ВЕБ-этиологии детям старшим 3 лет иммуноглобулин вводят в/м по 3 мл (2 ампулы по 1,5 мл) один раз на три дня. Курс лечения до 5 инъекций. Выпускается в ампулах по 1,5 мл.
Гепатоиммун (иммуноглобулин против вируса гепатита B человека разведенный) Срочная профилактика гепатита В проводится после контакта с инфицированным материалом (кровь, плазма, сыворотка), после ранения медицинскими инструментами. При попадании инфекционного материала на слизистые оболочки (в рот, глаза но др.). С целью срочной профилактики гепатита В препарат вводят в/м в дозе 6-10 МЕ препарата на 1 кг веса тела как можно раньше после контакта (в течение 24-48 часов). Срочная профилактика у взрослых и детей старшим 10 лет, которые относятся к группам повышенного риска инфицирования вирусом гепатита В (контактные в очагах гепатита В, перед операциями, гемотрансфузиями, гемодиализом и т. п.), не привитых против гепатита В - препарат вводят из расчета 6-8 МЕ на 1 кг веса тела. Детям до 10 лет препарат вводят в дозе 100 МЕ. Выпускается в ампулах по 1 мл в амп. (1 мл - 50 МЕ).
Иммуноглобулин человека антихламидийный применяют для лечения хламидийной инфекции (поражение урогенитальных путей - сальпингит, сальпингоофорит, кольпит, уретрит, простатит, цистит, уретропростатит, невынашивание беременности, бесплодие и др.). Для лечения урогенитальной хламидийной инфекции у взрослых, в том числе беременным женщинам, иммуноглобулин вводят по 1,5 мл (1 доза) один раз на 3 дня в/м до 6 инъекций. Препарат также применяется в виде местных инстиляций в уретру и влагалище в дозе 1,5 мл (1 амп.). Выпускается в ампулах по 1,5 мл (1 доза).
Уреаплазма-иммун (Иммуноглобулин против Urea plasma urealiticum человека разведенный) применяют для лечения уреаплазмоза. Препарат вводят в/м по 3 мл (2 ампулы по 1,5 мл) один раз на три дня до 7 инъекций. Выпускается в ампулах по 1,5 мл (1 доза).
Микоплазма-иммун (Иммуноглобулин против р120 Mycoplasma hominis человека жидок) применяют для лечения микоплазмоза. Препарат вводят в/м по 3 мл (2 ампулы по 1,5 мл) один раз на три дня до 7 инъекций. Выпускается в ампулах по 1,5 мл (1 доза).
Иммуноглобулин человека против Toxoplasma Gondii применяют для лечения токсоплазмоза (поражение уро-генитальних путей, женщинам с тяжелым акушерским анамнезом, в том числе беременным). Первый курс лечения беременных женщин с симптомами токсоплазмозной инфекции или хронического токсоплазмоза и связанной с ним акушерской патологии проводится после 12-15 недель беременности. Иммуноглобулин вводят в/м по 1,5 мл 1 раз в 3 дня курсом 7-10 инъекций. Второй курс лечения проводится после 30 недель беременности по такой же схеме. Первый курс лечения больные с симптомами поражения урогенитальных путей на фоне токсоплазмоза проходят по такой же схеме. Пациенткам-женщинам назначают второй курс лечения иммуноглобулином через 4 недели после первого, под контролем врача. Выпускается в ампулах по 1,5 мл (1 доза).
Иммуноглобулин человеческий антирезус Rh0(D) применяют Rh0(D)-негативним женщинам не сенсибилизированным Rh0(D)-антигеном - тем, которые не произвели антирезусные антитела, родившим Rh0(D)-позитивного ребенка, а также при искусственном прерывании беременности женщинам, не сенсибилизированным Rh0(D)-антигеном в случае резус-позитивної принадлежности Rh0(D) крови мужчины. Иммуноглобулин вводят по 7 мл (1 доза) в/м одноразово. Родильницы - в течение первых 48 часов после родов. При искусственном прерывании беременности -непосредственно по окончании операции, под наблюдением врача. Выпускается во флаконах по 7 мл (1 доза).
Иммуноглобулин для профилактики и лечения клещевого энцефалита готовят из сывороток крови иммунизированных доноров с повышенным уровнем антител к вирусу клещевого энцефалита. В случаях присасывания клещей вводят в/м однократно - 1 мл 10% раствора детям до 12 лет, от 16 лет и старше - по 3 мл. Для лечения вводят по 3 мл в/м через 10-12 час первые 3 дня.
Препараты на основе моноклональных антител, получаемых из антителообразующих гибридных клеток животных и человека. Основным направлением их применения является подавление возбудителя или модификация иммунного ответа путем связывания некоторых ключевых его факторов моноклональными антителами. Например, получены такие антитела против респираторно-синцитального вируса; ФНО-
· для подавления воспаления при сепсисе, CD20+-лимфоцитов для лечения ревматоидного артрита и СКВ.

Иммунореабилитация

Иммунореабилитация (ИР) - комплекс иммунологических, иммунокоррегирующих, иммунопрофилактических, социальных, экологических, биомедицинских мероприятий, направленных на восстановление (нормализацию, достижение клинико-иммунологической ремиссии, исчезновение или минимализацию рецидивов при хронической форме) измененной иммунологической реактивности больного, популяции или определенного континента населения.
Специализированная иммунореабилитация проводится для заболеваний, в патогенезе которых превалируют симптомы иммунопатологии (аутоиммунные и иммунодефицитные заболевания) и для нее методы иммунокоррекции являются ведущими.
Прикладная иммунореабилитация используется при остальных заболеваниях, где необходима базисная терапия.
Комплексная программа иммунореабилитации включает:
клинический (14-45 дней) - базисная иммунореабилитация с использованием методов иммунокоррекции, направленных на восстановление функций иммунной системы;
амбулаторный (до 3-х лет) - восстановительная иммунореабилитация, предупреждающая рецидивы;
санаторно-курортный - поддерживающая иммунореабилитация, применяемая после исчезновения признаков болезни.
Индивидуальная иммунореабилитация направлена на больного с иммунодефицитом с целью восстановления реактивности, или на больного с аллергией для снижения повышенной реактивности.
Популяционная иммунореабилитация направлена на восстановление системы иммунитета группы населения. Иммунореабилитации могут подвергаться коллективы предприятий с производством, имеющим вредные условия труда, приводящим к изменению реактивности - иммуномодуляции. Эта ИР коллектива тесно связана с социальной ИР, предусматривающей комплекс мер по улучшению условий труда и социальной защиты. Иммунореабилитация особенно необходима населению, проживающему в экологически неблагоприятных регионах, таких как зоны Чернобыля, Семипалатинска и другие загрязненные радионуклидами районы.
Экологическая иммунореабилитация - это устранение иммунотропных воздействий факторов внешней среды, приводящих к временным иммуномодуляциям у здоровых людей и вызывающие стойкие иммуномодуляции у больных, реализуемые как иммунодефициты, аллергия, аутоиммунные заболевания, лимфопролиферативные синдромы. Поэтому меры по ликвидации загрязнения окружающей среды - воздуха, воды, растений, получение экологически чистой пищи составляют основу экологической ИР. Переселение, смена местности, особенно для чувствительных людей на более или менее длительный период - одно из мероприятий экологической иммунореабилитации организма. Если такие мероприятия сопровождаются улучшением социально-экономических условий жизни и системой оздоровительных мероприятий, то они служат основой комплексной иммунореабилитации. Иногда этих мероприятий достаточно для устранения транзиторных, временных неблагоприятных иммуномодуляции.
Однако при стойких иммуномодуляциях, осложненных клиническими проявлениями инфекционно-воспалительных или аллергических заболеваний, требуется дополнительный комплекс мер и средств как безлекарственного, так и лекарственного воздействия на организм в виде обоснованных схем иммунореабилитации.
Применение иммунокоррегирующих, иммуномодулирующих средств должно обосновываться как клиническими, так и лабораторными данными обследования больного. Предпочтительнее на первом этапе использовать средства растительного происхождения типа препаратов эхинацеи и адаптогенов, которые в необходимых случаях можно комбинировать с тимическими иммуномодуляторами, как правило, не дающими осложнений.
Каждый возрастной период требует особых подходов к ИТ и ИР, связанных с особенностями возрастной иммунопатологии: у детей это врожденная иммунопатология и иммунодефициты, проявляющиеся как вирусно-бактериальные процессы; в юношеский период - это особенности дальнейшего становления и модуляции системы иммунитета, в среднем возрасте - профессиональные и экологические виды патологии; в пожилом возрасте - системно-соматические, комбинированные нарушения.
Задания для заключительного контроля знаний

11. Задачами иммунотерапии являются
A) стимулирование сниженной иммунореактивности;
B) ослабление повышенной иммунореактивности;
C) замещение недостающих факторов иммунореактивности;
D) Ни одна из выше перечисленных.

12. Клиническими критериями назначения иммуностимулирующей терапии являются
A) хроническая гнойная инфекция;
B) низкая эффективность лечения основного заболевания (воспалительного процесса) общепринятыми средствами;
C) лечение высокими дозами иммунодепрессантов,
D) длительная глюкокортикостероидная, антибактериальная, лучевая терапия.
E) Ни один из выше перечисленных.

13. Иммунотропные препараты можно разделить по действию на иммунную систему на
A) иммуносупрессоры;
B) иммуностимуляторы;
C) иммуномодуляторы;
D) тимические;
E) Синтетические;
F) Растительные.

14. Какие иммуномодуляторы относятся к препаратам бактариального происхождения?
A) имунофан
B) циклоферон
C) бронхомунал
D) нуклеинат натрия
E) тималин
F) ронколейкин
G) виферон
H) иммунал

15. Какие иммуномодуляторы относятся к синтетическим препаратам?
A) имунофан
B) циклоферон
C) бронхомунал
D) нуклеинат натрия
E) тималин
F) ронколейкин
G) виферон
H) иммунал

16. Какие иммуномодуляторы относятся к препаратам интерферона?
A) имунофан
B) циклоферон
C) бронхомунал
D) нуклеинат натрия
E) тималин
F) ронколейкин
G) виферон
H) иммунал

17. Какие иммуномодуляторы относятся к препаратам интерфероногенам?
A) имунофан
B) циклоферон
C) бронхомунал
D) нуклеинат натрия
E) тималин
F) ронколейкин
G) виферон
H) иммунал

18. Какие иммуномодуляторы получают из органов иммунной системы?
A) имунофан
B) циклоферон
C) бронхомунал
D) нуклеинат натрия
E) тималин
F) ронколейкин
G) виферон
H) иммунал

19. Какие иммуномодуляторы являются аналогами цитокинов?
A) имунофан
B) циклоферон
C) бронхомунал
D) нуклеинат натрия
E) тималин
F) ронколейкин
G) виферон
H) иммунал

20. Какие иммуномодуляторы относятся к препаратам растительного происхождения?
A) имунофан
B) циклоферон
C) бронхомунал
D) нуклеинат натрия
E) тималин
F) ронколейкин
G) виферон
H) иммунал

21. Проведение иммунотерапии обосновано в ситуациях:
A) Лицам, имеющим клинические признаки нарушения иммунитета и изменения иммунологических показателей.
B) Лицам, имеющим клинические признаки нарушения иммунной системы при отсутствии изменений иммунологических показателей, выявляемых с помощью обычных лабораторных тестов.
C) Лицам, имеющим только изменения иммунологических показателей без клинических признаков недостаточности иммунной системы.
D) Лицам, не имеющим изменений иммунологических показателей и без клинических признаков недостаточности иммунной системы.

22. Какие иммуномодуляторы предпочтительно назначать при поражении клеток моноцнтарно-макрофагальной системы
A) полиоксидоний
B) тималин
C) миелопид
D) иммуноглобулин человеческий нормальный

23. Какие иммуномодуляторы предпочтительно назначать при дефектах клеточного звена иммунитета
A) полиоксидоний
B) тималин
C) миелопид
D) иммуноглобулин человеческий нормальный

24. Какие иммуномодуляторы предпочтительно назначать при нарушении синтеза антител В-лимфоцитами
A) полиоксидоний
B) тималин
C) миелопид
D) иммуноглобулин человеческий нормальный

25. Какие иммуномодуляторы предпочтительно назначать при нарушении гуморального иммунитета (агаммаглобулинемии)
A) полиоксидоний
B) тималин
C) миелопид
D) иммуноглобулин человеческий нормальный

26. Иммунизацию против кори, краснухи, паротита начинают в возрасте:
А) 12 мес.
В) 6 мес.
С) 3-х лет.
D) 18 мес.
Е) Верного ответа нет.

27. Кому из перечисленных детей в возрасте 7 и/или 14 лет необходима вакцинация вакциной БЦЖ?
А) Реконвалесцентам инфекционных заболеваний.
В) Реконвелесцентам неинфекционных заболеваний.
С) Детям с сомнительной реакцией Манту с 2 ТЕ.
D) Особам с негативной реакцией Манту с 2 ТЕ.
Е) Особам с иммунодефицитными состояниями.

28. Укажите, в каком возрасте детям начинают вакцинацию против краснухи?
А) 12 месяцев.
В) 5 месяцев.
С) 6 месяцев.
D) Первые сутки жизни ребенка.
Е) Не проводится.

29. Какие могут быть проявления поражения нервной системы после прививок?
А) Энцефалит.
В) Менингит.
С) Полинейрорадикулопатия.
D) Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит.
Е) Все ответы верные.

30. Против каких заболеваний проводят прививки детям в возрасте щести лет?
А) Дифтерии, столбняка.
В) Полиомиелита, Нів-инфекции.
С) Кори, ветряной оспи.
D) Краснухи, пневмококковой инфекции.
Е) Паротита, гриппа.

31. С каким интервалом и какими препаратами необходимо периодически проводить ревакцинацию для поддержания иммунитета против столбняка на достаточном уровне?
А) с интервалом 10 лет, введением АС-анатоксина или АДС-М анатоксина;
В) с интервалом 5 лет, введением АС-анатоксина или АДС-М анатоксина;
С) с интервалом 10 лет, введением АС-анатоксина и АДС-М анатоксина;
D) с интервалом 10 лет, введением АС-анатоксина или АКДС-вакцины;
Е) с интервалом 5 лет, введением АС-анатоксина.

32. Через несколько минут после введения АДС-М у мужчины появилось чувство страха, нарастающая слабость, чувство сдавления за грудиной. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Больной потерял сознание, появились судороги. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Пульс частый, нитевидный. АД не определяется. Дыхание затруднено. Какое состояние развилось у больного?
А)септический шок;
В)анафилактический шок;
С) коллапс;
D) обморок;
Е) отек Квинке.

33. Во время проведения вакцинации у пациента С, 34 лет, начались явления анафилактического шока по асфиктическому типу: головокружение, спастический кашель, ускоренное дыхание. Какие препараты необходимо ввести в первую очередь при оказании неотложной помощи?
А) тавегил 1% 2 мл;
В) преднизолон 60 мг;
С) эуфиллин 2,4% 5 мл;
D) кордиамин 1% 2 мл;
Е) адреналин 0,1% 1 мл.

34. После проведения вакцинации у пациента быстро развился отек тканей лица, кожа плотная, слегка гиперемирована, безболезненная, лицо напоминает маску. Какое осложнение развилось?
А) абсцесс;
В) флегмона;
С) анафилактический шок;
D) отек Квинке;
Е) крапивница.

35. У больной, после внутримышечного введения вакцины на левой половине лица вокруг рта, на губах, слизевой оболочке ротовой полости появился отек (твердый, без ямок при нажиме). Через 2 часа появилась осиплость голоса, кашель, затрудненный вдох. Какова причина ухудшения состояния?
А) крапивница;
В) токсикодермия;
С) отек Квинке в области лица и голосовых связок;
D) медикаментозная болезнь;
Е) анафилактический шок.

36. Ребенку 7 лет, в роддоме сделана прививка БЦЖ. Рубчик 5 мм Проведена реакция Манту 3 дня тому назад, результат - папула 3 мм. Решите вопрос о ревакцинации против туберкулеза.
A) Ревакцинацию БЦЖ провести через 1 месяц
B) Ревакцинацию БЦЖ не проводить
C) Назначить повторное проведение реакции Манту через 1 месяц, после чего ввести БЦЖ
D) Ревакцинацию БЦЖ провести не позже 2 недель
E) Ревакцинацию БЦЖ провести в 11 лет

37 У ребенка в возрасте 4 месяца на второе введение вакцины АКДС в первые сутки имела место патологическая реакция (судороги). Как быть в будущем относительно прививок для этого ребенка?
A) Прививки против дифтерии, столбняка, коклюша прекратить
B) В дальнейшем для иммунизации ребенка использовать препарат АaКДС
C) В дальнейшем для иммунизации ребенка использовать препарат АДС
D) В дальнейшем для иммунизации ребенка использовать препарат АДС-м
E) Провести лечение ребенка и продлить время проведения прививки препаратом АКДС

38 В 11 классе средней школы ребенок заболел корью. Кому нужно провести прививку против кори?
A) Парень, 15 лет, против кори не привитый. В возрасте 4 года переболел корью
B) Девушка, 15 лет, против кори привитая в возрасте 1 год, ревакцинацию не имеет. Корью не болела.
C) Девушка, 15 лет, дважды привитая против кори - в возрасте 1 год и в возрасте 6 лет
D) Парень, 16 лет, в возрасте 1 год привитый вакциной корь паротит краснуха, в возрасте 6 лет привит живой коревой вакциной, корью не болел.
E) Парень 15 лет, в возрасте 2 лет привит вакциной корь паротит краснуха, в 7 лет переболел корью

39. Для составления месячного плана прививок против туберкулеза необходимо решить, кого не нужно включать в план прививок против туберкулеза?
A) Ребенок 7 лет, реакция Манту негативная, два месяца тому назад перенесла менингококковый назофарингит
B) Подросток 14 лет, реакция Манту негативная, 3 месяца тому назад вакцинован АДС-м
C) Ребенок 7 лет, реакция Манту негативная, 2 месяца тому назад переболела гриппом
D) Ребенок 7 лет, реакция Манту позитивная
E) Ребенок 7 лет, реакция Манту негативная, год назад привитая против кори, эпидемического паротита, краснухи

40. Ребенку 3 года 6 месяцев. В 3 и 4 месяца получила прививку против дифтерии вакциной АКДС. Как проводить прививку против дифтерии в дальнейшем?
A) Продолжать иммунизацию АКДС вакциною
B) Начать иммунизацию опять
C) Продолжать иммунизацию АДС вакциною
D) Продолжить иммунизацию АДС-м вакциной
E) Провести прививку АДС вакциною в 6 лет

Верные ответы на вопросы: 11 ABC, 12 ABCD, 13 ABC, 14 CD, 15 A, 16 G, 17 B, 18 E, 19 F, 20 H, 21 ABC, 22 A, 23 B, 24 C, 25 D, 26 A, 27 D, 28 A, 29 E, 30 A. 31 А. 32 B. 33 BE, 34 D, 35 C, 36 B, 37 B, 38 B, 39 D, 40 C.

Технологическая карта занятия на тему «Иммунопрофилактика»


Этапы
Время,мин.
Способы
Оборудование
Место проведения

1.
Подготовительный
10
Пед. журнал

Учебная комната

2.
Проверка и коррекция начального уровня знаний-умений:
-тестовый контроль
-устный опрос




35

45
Задания – тесты;
Обучающие компьютерные программы
Персональный компьютер, электрокардиолог
Учебная комната

3.
Самостоятельная курация
45
больные
Данные лабораторно-инструментальных методов исследования
палаты

4.
Разбор проведенной курации
45
Больные, набор иммунограмм
Негатоскоп, графологические схемы, учебные таблицы, стенды, проекционная аппаратура
палаты

5
Работа в иммунологической лаборатории
45


кабинет

6
Тестовый контроль конечного уровня знаний
30
тесты

Учебная комната

7
Подведение итогов занятия, разбор ошибок результатов контроля и опроса
15


Учебная копия

8
Всего
5 уч. ч






15

Приложенные файлы

  • doc 95546
    Размер файла: 707 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий