2


Беременность физиологическая
1. Формирование функциональной системы «мать – плацента – плод»: оплодотворение, ранний эмбриогенез, имплантация, развитие и функции плаценты, функции околоплодных вод, строение и функции пупочного канатика и последа.
2. Физиология плода:
плод в отдельные периоды внутриутробного развития, плод как объект родов.
3. Женский таз с акушерской точки зрения. Строение женского таза
- Какие размеры и плоскости женского таза определяются?
- Измерение большого таза. Индекс Соловьева.
- Методика определения истинной коньюгаты.
- Крестцовый ромб.
- Измерение размеров выхода малого таза.
4. Тазовое дно.
5. Методы оценки состояния плода.
-Аускультация живота беременной.
-Шевеление плода
-Кардиотокография плода (КТГ)
-Эхография-Допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод
6. Методы исследования функционального состояния плаценты.
Методы исследования околоплодных вод (Эхоскопия, Амниоскопия, амниоцентез).
7. Течение и ведение физиологической беременности.
8. Диспансерное наблюдение беременной в женской консультации.
9. Основы рационального питания беременных.
10. Режим и личная гигиена беременных.
11. Принципы подготовки беременных к родам.
12. Оценка готовности организма беременной к родам.
Роды физиологические
13. Причины наступления родов.
14. Родовые изгоняющие силы.
15. Предвестники родов. Прелиминарный период.
1.1. Строение женского таза.
Костный таз (pelvis) составляет основу родового канала и состоит из 2 тазовых костей, крестца, копчика.
Тазовая кость (os coxae), состоит до 16— 18 лет из 3 костей, соединенных хрящами в области вертлужной впадины (acetabulum): подвздошной (os ileum), седалищной (os ischii) и лобковой (os pubis). После наступления полового созревания хрящи срастаются между собой и образуется сплошная костная масса — тазовая кость. 
Крестец (оs sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков, величина которых уменьшается по направлению книзу, в связи с чем крестец приобретает форму усеченного конуса. 
Копчик (оs coccygis) представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу, и состоит из 4-5 рудиментарных сросшихся позвонков.
Различают два отдела таза: большой (pelvis major) и малый (pelvis minor). Они отделены друг от друга пограничной линией (linea terminalis). Эту линию составляют promontorium основания крестца, linea arcuata подвздошной кости и pecteri ossis pubis- лобковой кости. Наибольшеезначение в акушерстве имеет малый таз. Заднюю стенку малого таза составляют крестец и копчик, боковые — седалищные кости, переднюю  — лобковыекости с симфизом (рис. 1).

1.2. Размеры и плоскости женского таза.
       Наибольшее значение в акушерстве имеет малый таз. 
В малом тазе различают вход, полость и выход. В полости малого таза выделяют широкую и узкую части. В соответствии с этим в малом тазе различают четыре классические плоскости. 
1. Плоскость входа в малый таз спереди ограничена верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобковых костей, с боков — дугообразными линиями подвздошных костей и сзади — крестцовым мысом.  Размеры плоскости входа в малый таз: прямой, поперечный и 2 косых (правый и левый). Прямой размер -  расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса. Равен 11 см.  Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными участками дугообразных линий. Он составляет 13 см. Косые размеры плоскости входа в малый таз представляют собой расстояние между крестцово-подвздошным сочленением одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением противоположной стороны.  Эти размеры равны 12 см. 
2. Плоскость широкой части полости малого таза спереди ограничена серединой внутренней поверхности симфиза, с боков — серединой пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади - местом соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости малого таза различают 2 размера: прямой и поперечный. Прямой размер— расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой внутренней поверхности симфиза. Он равен 12,5 см. Поперечный размер — расстояние между серединами внутренних поверхностей пластинок, закрывающих вертлужные впадины. Он равен 12,5 см. 
3. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков — остями седалищных костей, сзади — крестцово-копчиковым сочленением. В этой плоскости также различают 2 размера. Прямой размер — расстояние между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением. Он равен 11,5см. Поперечный размер - расстояние между остями седалищных костей. Он составляет 10,5 см. 
4. Плоскость выхода из малого таза спереди ограничена нижним краем лобкового симфиза, с боков — седалищными буграми, сзади — верхушкой копчика. Прямой размер— расстояние между нижним краем симфиза и верхушкой копчика. Он равен 9,5 см. При прохождении плода по родовым путям (через плоскость выхода из малого таза) копчик отклоняется кзади, и этот размер увеличивается на 1,5—2,0 см, становясь равным 11,0—11,5 см. Поперечный размер — расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он равен 11,0 см. 
О размерах малого таза судят, измеряя определенные размеры большого таза с помощью специального инструмента – тазомера.  Измеряют поперечные размеры таза (distantia spinarum, distantia cristarum, distantia trochanterica) и наружную конъюгату таза – conjugata externa (рис.2). 

Рис. 2. Измерение поперечных размеров таза (1 - distantia spinarum, 2 - distantia cristarum, 3 - distantia trochanterica). 
1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей с двух сторон; этот размер равен 25-26 см. 
2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей, этот размер равен 28-29 см.
3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей; это расстояние равно 31-32 см. 
4. Conjugata externa - расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. 
Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины костей (крестца, симфиза) и мягких тканей. Чтобы определить толщину костей у женщины, измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева). Средняя его величина равна 14 - 16 см. При индексе Соловьева менее 14 см. (тонкие кости) разница между наружной и истинной конъюгатой будет меньше, поэтому от наружной конъюгаты отнимают 8 см. При индексе Соловьева больше 16 см. (толстые кости) разница между наружной и истинной конъюгатой будет больше, поэтому от нее отнимают 10 см. 
Можно вычислить размер истинной конъюгаты, измерив диагональную. Диагональная конъюгата - это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса. Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной конъюгаты. При нормально развитом тазе величина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим. Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12,5 см и менее. Измерив величину диагональной конъюгаты, врач определяет величину истинной конъюгаты. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2,0 см.  
Боковая конъюгата Кернера. Это расстояние между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5-15 см. 
Размеры выхода таза. Прямой размер плоскости выхода измеряют обычным тазомером. Одну «пуговку» тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую – к верхушке копчика. В нормальном тазу прямой размер плоскости выхода равен 9,5 см. Поперечный размер плоскости выхода таза - расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей. Этот размер измеряется сантиметром либо тазомером с перекрещивающимися ветвями в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами. К полученному размеру прибавляют 1,5 см. В норме поперечный размер таза равен 11 см. 
Косвенными признаками правильного телосложения и нормального таза являются формы и размеры крестцового ромба (ромба Михаэлиса) (рис 3.) 

 Рис. 3. Ромб Михаэлиса (а — общий вид: 1 — углубление между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонков; 2 — верхушка крестца; 3 — задневерхние ости подвздошных костей; 6 — формы ромба Михаэлиса при нормальном тазе и различных аномалиях костного таза (схема): 1 — нормальный таз; 2 — плоский таз; 3 — общеравномерносуженный таз; 4 —поперечносуженный таз; 5 — кососуженный таз). 
Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол - верхушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение). Размеры ромба измеряются сантиметровой лентой. В норме продольный размер составляет 11 см., поперечный – 10 - 11 см.
1.3. Строение тазового дна.
Тазовое дно представляет собою мощное мышечно-фасциальное образование, закрывающее выход из таза, и состоящее из нижнего (наружного), среднего (мочеполовой диафрагмы) и верхнего (внутреннего) слоя. 
1. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности (луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая мышцы, наружный сфинктер заднего прохода, поверхностная поперечная мышца промежности). 
2. Средний слой мышц таза - мочеполовая диафрагма - представляет собою треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную в лобковой дуге (через нее проходят мочеиспускательный канал и влагалище). 
3. Верхний (внутренний) слой мышц промежности, называемый диафрагмой таза, состоит из правой и левой мышц, поднимающих задний проход.

1.4. Плацента. Строение и функции. Плодные оболочки и пуповина.
Плацента. 
Плацента является провизорным органом, который формируется в процессе эмбриогенеза из трофобласта. Зрелая плацента имеет вид диска, достигающего 18-20 см в диаметре, 2-4 см толщиной, 500-600 г.В плаценте различают две поверхности: материнскую, прилегающую к стенке матки, и плодовую, обращенную в полость амниона. Основной структурнофункциональной единицей плаценты считают котилейдон (плацентон) — дольку плаценты, образованную стволовой ворсиной I порядка с отходящими от нее ветвями — ворсинами II и III порядка.Таких долек в плаценте насчитывается от 40 до 70. 
Основные функции плаценты:
1. Трофическая 
2. Дыхательная 
3. Экскреторная (детоксикационная) 
4. Эндокринная 
5. Барьерно-защитная и иммунологическая.
Плодные оболочки. 
Плодные оболочки представлены амниотической оболочкой (амнион), обращенной к плоду, и хориальной оболочкой, которая тесно прилежит к децидуальной пластине эндометрия. Амнион (водная оболочка) представляет собой замкнутый мешок, содержащий амниотическую жидкость, или околоплодные воды, выстилает внутреннюю поверхность плаценты, переходит на пуповину, сливаясь в области пупка с наружными покровами плода. Хорион - наружная оболочка плодного яйца, покрывает всю его поверхность. Амниотическая и хориальная оболочки соединены друг с другом неплотной соединительной тканью. 
Пуповина. 
Пуповина (пупочный канатик, funiculus umbilicalis). Пупочный канатик формируется из мезенхимального тяжа (амниотической ножки), соединяющегозародыш с амнионом и хорионом. При доношенной беременности длина пуповины составляет 50—55 см, диаметр — 1—1,5 см. Пупочный канатик включает пупочные сосуды, представленные двумя артериями (ветви дорсальной аорты плода) и веной (сообщается с портальной системой плода). Топографически вена расположена между артериями.
1.5. Околоплодные воды, состав и обмен.
Околоплодные воды (амниотическая жидкость) являются биологической средой, окружающей плод.
В зависимости от срока беременности в образовании околоплодных вод принимают участие различные источники: трофобласт (в эмбриотрофный период), ворсины хориона (в период желточного питания), эпителий амниона, плазма материнской крови (во второй половине беременности), почки и легкие плода (позже 20 нед.). 
Объем околоплодных вод зависит от массы плода и размеров плаценты, составляя к 38 нед. беременности 1000—1500 мл. В течение часа обменивается третья часть вод, полный их обмен осуществляется в течение 3 ч, а полный обмен растворенных в них веществ происходит за 5 сут.
В состав околоплодных вод входят белок, мочевина, гормоны, микроэлементы.
1.6. Морфологические и физиологические особенности плода разных сроков гестации. Признаки зрелости.
Морфологические и физиологические особенности плода разных сроков гестации.
Средняя продолжительность беременности у женщин составляет - 280 дней, или 10 акушерских месяцев (каждый месяц по 28 дней), или 40 недель. В течение этого периода из оплодотворенной яйцеклетки развивается зрелый доношенный плод (рис 1.).
Рисунок 1. Процессы развития эмбриона и плода в различные сроки беременности, начиная от первого дня последней менструации. (Cunningham F., Leveno K., Bloom S., Hauth J., Rouse D., Spong C. Obstetrics. 23rd ed., McGraw-Hill Professional, 2009, P. 1404)

Признаки зрелости плода. 
1. Вес плода > 2500 г.
2. Длина плода > 47 см.
3. У зрелого плода грудка выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между пупком и мечевидным отростком.
4. Кожа бледно-розовая, подкожный жир хорошо развит; пушок есть на плечах и верхней части спинки; длина волос на голове достигает 2 см, ногти заходят за кончики пальцев.
5. Ушные и носовые хрящи упругие.
6. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами.
7. Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза открыты, хорошо берет грудь.
1.7. Методы оценки состояния плода и фетоплацентарного комплекса.
НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ. 
1. Анамнез. 
2. Антропометрический метод. Измерение высоты стояния дна матки, окружности живота. 
3. Движения плода.Существуют 2 методики подсчета. По первой беременная считает шевеления, начиная с установленного времени(например, с 9.00), и записывает время, когда количество шевелений достигает 10. Если плод не сделал 10 движений до 21.00, женщина должна обратиться к врачу. По другой методике используется установленный период времени. Это могут быть 30 мин каждое утро, по 20 мин дважды в день. 
4. Изучение сердечной деятельности плода.  Используются два метода мониторинга частоты сердцебиения плода: кратковременная аускультация с использованием акушерского стетоскопа или переносного Doppler-аппарата и постоянный электронный контроль - кардиотокография.
 Кардиотокография (КТГ) — непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов на калибровочной ленте (рис.1).

КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и во время родового акта. Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ. 
Непрямая (наружная) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Регистрация частоты сердечных сокращений производится ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Допплера. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками.
Прямая (внутренняя) КТГ используется только при нарушенной целостноти плодного пузыря. 
При расшифровке кардиотокограмм анализируют следующие параметры:
     1. Базальную частоту сердцебиения (норма 120-160 уд/мин).
     2. Осциляции - колебание значений ЧСС от удара к удару. Вычисляют амплитуду и частоту осцилляций (амплитуда в норме 5-25 уд/мин).
     3. Акцелерации - учащение ЧСС на 15 и более ударов в течение не менее 15 с.
     4. Децелерации -  урежение ЧСС более чем на 30 уд/мин в течение 15 с и более. Различают три основных типа децелераций: ранние, поздние и вариабельные.



5. Ультрозвуковое исследование.
 УЗИ считается одним из наиболее информативных методов исследования в акушерстве. УЗИ у всех беременных проводится в сроки 11-14 недель, 16-22 недель, 32-34 недели. 
     Основная цель УЗИ в 1 и 2 триместре является пренатальная диагностика пороков развития, в более поздние сроки - оценка состояния развития и темпов роста плода.
При УЗИ оценивают следующие параметры и показатели:
1. Определяют количество и положение плодов, локализацию плаценты, проводят оценку объема околоплодных вод (при многоплодной беременности — для каждого плода отдельно).
2. Проводят фетометрию, которая включает измерение бипариетального размера головки, окружности головки, окружности живота, длины бедра.
3. После 22-й недели беременности с помощью формул или номограмм обязательно вычисляют предполагаемый вес плода и процентиль, которому соответствует этот показатель .4. Визуализируют элементы анатомии плода: головной мозг, сердце, почки, мочевой пузырь, желудок, спинной мозг, а также определяют прикрепление и количество сосудов пуповины.
5. Оценивают частоту и ритм сердечных сокращений плода.
6. При многоплодной беременности отмечают наличие амниотической перегородки. Это позволяет исключить монохориальную моноамниотическую многоплодную беременность. После 24-й недели беременности исключают внутриутробную задержку развития и диссоциированное развитие плодов. 
7.Допплеровское исследование позволяет определить направление и скорость кровотока в сосудах плода и матери. Сущность эффекта Допплера заключается в изменении частоты ультразвука при отражении от движущегося объекта. Дуплексное УЗИ позволяет одновременно определить точное расположение сосуда, его диаметр и измерить скорость кровотока. 
6. Биофизический профиль плода. Определение биофизического профиля плода для получения объективной информации возможноуже с начала III триместра беременности.Понятие «биофизический профиль плода» включает в себя данные нестрессового теста (при КТГ) и показатели,определяемые при ультразвуковом сканировании: дыхательные движения плода, двигательная активность, тонусплода, объём околоплодных вод, степень зрелости плаценты. Каждый параметр оценивают в баллах.
 
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ 
1. Амниоскопия.С помощью эндоскопа, введенного в шеечный канал, можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак. Метод прост, однако он выполним не у всех беременных женщин, а только в тех случаях, когда шеечный канал может «пропустить» инструмент.
 

 
2. Амниоцентез  — пункция амниотической полости с целью аспирации амниотической жидкости проводится с использованием трансабдоминального доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наибольшего«кармана» амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пуповины, избегая травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целейдиагностики 10—20 мл амниотической жидкости. Амниоцентез применяетсядля выявления врожденных и наследственных заболеваний плода, для диагностики степени зрелости легких плода.
3. Кордоцентез — пункция сосудов пуповины плода с целью получения егокрови. В настоящее время основным методом получения крови плода являетсятрансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контролем. Манипуляция проводится во II и III триместрах беременности.Кордоцентез используется не только с целью диагностики патологии плода,но и для его лечения. 
 
4. Биопсия хориона проводится разными методами. В настоящее время применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдоминальная пункционная хорионбиопсия в I триместре беременности.Аспирация ворсин хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью введенного в толщу хориона специального катетера или пункционнойиглы. Основным показанием для проведения хорионбиопсии является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.
1.8. Течение и ведение физиологической беременности.
 Беременность (graviditas) - физиологический процесс, при котором в матке развивается новый организм, возникший в результате оплодотворения. У человека беременность длится в среднем 280 дней (40 недель, или 10 лунных месяцев), считая от 1 дня последней менструации. При беременности в организме женщины происходит целый ряд адаптационно-приспособительных процессов, охватывающих многие органы и системы.
 
ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ
Увеличение и изменение конфигурации матки. В I триместре матка теряет грушевидную форму, становясь к 12-й неделе сферической. Перешеек матки гипертрофирован и удлинён в 3 раза по сравнению с исходным размером. Под влиянием эстрогенов происходит и гиперплазия мышечных клеток; под влиянием прогестерона начинается гипертрофия мышечных волокон, особенно выраженная со II триместра. Матка быстро растёт в длину, приобретая аксиальное и вертикальное положение. Стенки матки достигают наибольшей толщины к концу первой половины беременности (3–4 см), затем утончаются (к концу беременности толщина стенки — 5–10 мм). Длина матки к концу беременности достигает 37–38 см, поперечный размер — 25–26 см. Формирование маточно-плацентарного комплекса. Происходит развитие сосудистой сети ворсин хориона, становление плодово-плацентарного кровотока, формирование основных структур плаценты. Спиральные артерии матки превращаются в широкие воронкообразные растянутые маточно-плацентарные артерии, сообщающиеся с хориальным пространством. Деструкция гладкой мускулатуры делает спиральные артерии нечувствительными к циркулирующим материнским вазоактивным агентам (адреналин, норадреналин, ангиотензин II), что способствует снижению периферического сосудистого сопротивления в плацентарном сосудистом ложе и повышает маточный кровоток. ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА 
Плодное яйцо вызывает раздражение интерорецепторов матки, при этом возникает постоянный источник афферентной импульсации. В I триместре беременности отмечают повышение возбудимости коры головного мозга, что приводит к повышению рефлекторной возбудимости подкорковых центров и спинного мозга. Во II триместре беременности возбудимость коры и подкорковых центров практически одинакова, а в III триместре беременности возбудимость коры головного мозга возрастает, оставаясь на достигнутом уровне до 38–39 нед беременности. За 1–1,5 нед до родов возбудимость коры вновь снижается. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА 
Увеличение объёма циркулирующей крови. Процесс протекает интенсивно в течение I и II триместров, достигает максимума к 29–36-й неделе. Степень выраженности: ОЦК возрастает на 40% (3500–5000 мл), объём циркулирующей плазмы к концу беременности — на 35–47%, существенно опережая рост объёма циркулирующих эритроцитов (18–25%). Общее содержание воды в организме возрастает на 7–9 л. При многоплодной беременности ОЦК в среднем на 500 мл выше, чем при одноплодной. Увеличение сердечного выброса. Увеличение сердечного выброса начинается на 4–8-й неделе беременности и достигает максимума к 28–32 нед. В ранние сроки это происходит за счёт ударного объёма, с 20–24 нед — больше за счёт повышения ЧСС. Изменение уровня артериального давления. С I триместра происходит снижение диастолического артериального давления (АД), во II триместре — незначительное снижение АД, в III триместре АД возвращается к исходному уровню. Систолическое и диастолическое АД во II триместре беременности снижается на 5–15 мм рт.ст. Самое низкое систолическое АД отмечают на 28-й неделе, затем показатель возрастает и к концу беременности соответствует прегестационному уровню. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА 
Жизненная ёмкость лёгких при беременности не меняется, поэтому в связи с необходимостью повышения газообмена и лёгочной вентиляции лёгкие беременной женщины функционируют в режиме гипервентиляции. На поздних сроках в связи со значительным увеличением размеров матки функциональная остаточная ёмкость лёгких и общий объём лёгких уменьшаются, снижается дыхательная экскурсия лёгких, что влечёт за собой повышение частоты дыхательных движений на 10%. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА 
Почечный кровоток и клубочковая фильтрация в I триместре возрастают на 30–52%, затем постепенно снижаются. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 
Происходит снижение тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов. ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯФизиологическая беременность сопровождается усилением кроветворения, увеличением объема циркулирующей крови, а также изменением содержания форменных элементов и гемоглобина. Величина гематокрита при физиологической беременности колеблется от 30 до 35%. Максимальное снижение уровня гемоглобина (до 110-105 г/л) при физиологической беременности наблюдается на 32-34-й неделе. Концентрация гемоглобина, а также объем эритроцитов, несмотря на их абсолютное увеличение, в единице объема могут снижаться на 15-20%. При физиологической беременности изменяется не только количество красных клеток крови, но и их форма и размер. Насыщаемость эритроцитов гемоглобином при этом существенно не меняется. Увеличение размера самих клеток и увеличение их агрегации изменяет реологические свойства крови, повышая ее вязкость. Физиологическая беременность сопровождается увеличением количества лейкоцитов в среднем на 20%. Изменения происходят и в лейкоцитарной формуле: снижается число и процент эозинофилов, увеличивается абсолютное число и процент миелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, умеренно снижается процентное содержание и число лимфоцитов, возрастает абсолютное число сегментоядерных нейтрофилов. Увеличение ОЦК у беременных сопровождается увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 30-40 мм/ч. В первом триместре беременности СОЭ в среднем составляет 15, во втором – 25 и в третьем – 40 мм/ч. 
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА 
С ранних сроков беременности формируется фетоплацентарная система, которая в течении всей беременности выполняет эндокринную функцию. Через 7-9 дней после оплодотворения трофобласт секретирует хорионический гонадотропин. К 14-16 нед. завершается формирование плаценты. Эндокринная функция плаценты является саморегулирующейся, она не зависит от гипоталамо-гипофизарных влияний. В плаценте содержатся ХГ, эстрогены, прогестерон, кортикоиды, тиреотропный гормон, плацентарный лактоген и большое количество биологически активных веществ. Щитовидная железа у беременных увеличивается в объеме. В ранние сроки повышается уровень общего тироксина, тироксинсвязывающей способности белков сыворотки.
Ведение физиологической беременности
Все беременные женщины находятся на диспансерном наблюдении в женской консультации.
Цель диспансеризации беременных - динамическое медицинское наблюдение за течением беременности, состоянием здоровья женщины, развитием плода, оказание профилактической и лечебной помощи.
Своевременным считается взятие на учет в сроке до 12 нед. беременности. Обследование беременных проводится в соответствии с утвержденными Министерством здравоохранения Республики Беларусь клиническими протоколами.
При первом обращении беременной в ЖК врач заводит Индивидуальную карту беременной и родильницы.
Проводится клиническое и лабораторное обследование, которое включает: сбор общего и специального анамнеза, объективное обследование, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, RW, ВИЧ, обследование TORCH-инфекции, на ИППП, бактериоскопическое и цитологическое исследование, определение группы крови, Rh-фактора, ЭКГ. Беременных осматривает терапевт, ЛОР-врач, стоматолог, окулист, эндокринолог, другие специалисты по показаниям.
После клинического и лабораторного обследования определяется принадлежность беременной к той или иной группе риска. При высоком риске своевременно должен быть решен вопрос о целесообразности сохранения беременности.
При нормальном течении беременности женщина посещает женскую консультацию в среднем 14-16 раз: до 22 недель беременности частота посещения ЖК 1 раз в 5-6 недель, после 22 недель - 1 раз в 4 недели, после 30 недель - 1 раз в 1-2 недели.
При выявлении  экстрагенитальной или акушерской патологии 
 частота посещений возрастает. При не явке беременной на прием в течение 2 сут после очередного срока акушерке необходимо провести патронаж.
1.9. Оценка готовности организма к родам.
Определение готовности организма беременной к родам имеет большое практическое значение и широко используется в повседневной работе. О готовности к родам свидетельствует зрелость шейки матки. Ее состояние легко определяется при влагалищном исследовании. Степень зрелости шейки матки отражают в баллах (таблица 1). 
Таблица 1. Шкала степени зрелости шейки матки (по Е.Х. Бишопу, 1964)

 
 
0-2 балла - шейка незрелая, 3-4 балла - шейка недостаточно зрелая, 5-8 баллов - шейка зрелая.
Существуют тесты для оценки готовности к родам.
1. Нестрессовый тест. На протяжении 40-60 мин с помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода. Тест считается положительным, если сокращения матки появились  в первые 3 мин. Спонтанные роды могут наступить в 1-2-е сутки.
2. Маммарный тест основан при появлении эндогенного окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Тест считается положительным, если регистрируемые с помощью кардиотокографа сокращения матки появились  в первые 3 мин, а в течение 10 мин наблюдается 3 схватки.
3. Кольпоцитологический тест используется с целью определения гормонального баланса во время беременности. Выделяют 4 типа влагалищных мазков. 
- "поздний срок родов" - в мазке преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3:1;
- "незадолго до родов" - соотношение ладьевидных и промежуточных клеток 1:1;
- "срок родов" - клеток промежуточного слоя 60-80%, поверхностного - 25-40%;
- "несомненный срок родов" - в мазках преобладают клетки поверхностных слоев.
 
В настоящее время с целью формирования готовности женщины к родам разработаны методы медикаментозного (применение препаратов простагландина) и немедикаментозного воздействия (психопрофилактическая подготовка,механическое расширение цервикального канала с помощью палочек ламинарии) .
2.1. Причины наступления родов, родовые изгоняющие силы.
Причины наступления родов.
Роды являются сложным физиологическим процессом, возникающим в результате взаимодействия многих органов и систем организма беременной женщины и состоящим в изгнании жизнеспособного плода и элементов плодного яйца.
Современные исследования позволяют считать, что причины 
 наступления родов множественны. При этом наиболее важная роль 
 принадлежит нейрогуморальным и гормональным системам как материнского организма, так и фетоплацентарного комплекса. К концу беременности и началу родов у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре большого мозга и повышение возбудимости подкорковых структур.Усиливаются спинномозговые рефлексы, повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки. Важная роль в развитии родовой деятельности принадлежит гормональным факторам. В последние 2 нед. беременности, и особенно перед родами, происходит повышение уровня эстрогенов и снижение содержания прогестерона. На протяжении беременности прогестерон тормозит спонтанную активность матки. Снижение его продукции перед родами нарушает этот механизм и способствует активации сократительной деятельности миометрия. Повышение уровня эстрогенов, продуцируемых системой мать—плацента—плод, ведет к увеличению содержания простагландинов в матке. Простагландины индуцируют родовой акт, вызывая деполяризацию мембран клеток миометрия и способствуя высвобождению связанного кальция, вследствие чего происходит сокращение мышцы матки. Кроме того, простагландины стимулируют секрецию окситоцина в задней доле гипофиза у матери и плода и вызывают разрушение прогестерона. Повышение синтеза окситоцина имеет большое значение для сократительной способности матки во время родов. Наряду с окситоцином и ацетилхолином большое значение в инициации сократительной деятельности матки принадлежит серотонину, адреналину, норадреналину,гистамину (уровень которых повышается перед родами) и кининовой системе. Весь комплекс нервных, нейрогуморальных и эндокринных изменений, происходящих в организме перед родами, составляет так называемую родовую доминанту, определяющую наступление и правильное течение родов.
К родовым изгоняющим силам относят:
1. 1. Схватки – периодические,повторяющиеся непроизвольные сокращения матки.
2. 2. Потуги – одновременные со схватками сокращения мышц передней брюшной стенки, и тазового дна,возникающие рефлекторно при давлении головкой на мышцы тазового дна.
2.2. Понятие предвестники родов, прелиминарный период.
Предвестники родов  появляются за 1-2 недели до родов.
К предвестникам родов относят:
1. Прижатие предлежащей части плода к входу в малый таз, вследствие чего происходит опущение дна матки (у первородящих это происходит за месяц до родов) и уменьшение объёма околоплодных вод.
2. Увеличивается секреция цервикальных желез, из цервикального канала выталкивается слизистая пробка, появляются слизистые выделения из половых путей.
3. Масса тела снижается на 1-1,5 кг за счет потери жидкости.
4. При бимануальном исследовании определяются признаки «зрелости» шейки матки.
Началу родов предшествуют предвестники, которые переходят в прелиминарный период. Физиологический прелиминарный период характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности схваткообразных болей внизу живота и в поясничной области. Продолжительность нормального прелиминарного периода не более 6 ч. Ритм сна и бодрствования при этом не нарушается. При влагалищном исследовании определяется «зрелая» шейка матки. Прелиминарные боли усиливаются и переходят в регулярные родовые схватки, т.е. начинается первый период родов.
2.3. Клиническое течение родов: периоды родов, их характеристика, продолжительность родов.
По продолжительности различают роды:
Затяжные – 18 ч и более;
Быстрые – 4-6 ч у первородящих, 2-4 ч у повторнородящих.
Стремительные роды – менее 4 ч у первородящих и менее 2 ч у повторнородящих.
Средняя продолжительность нормальных родов у первородящих 10-12 ч, у повторнородящих– 7-8 ч.
Различают три периода родов:
1. Период раскрытия – от начала родов до полного раскрытия наружного зева шейки матки. Признаками начала первого периода родов являются регулярные схватки, приводящие к укорочению, сглаживанию и раскрытию шейки матки. Выделяют 3 фазы первого периода родов. Первая фаза - латентная, начинается от момента появления регулярных схваток и продолжается до раскрытия маточного зева на 4 см. Продолжительность первой фазы у первородящих 6,5 ч, у повторнородящих - 5 ч. Вторая фаза - активная, длится 1,5 - 3 ч. За этот период происходит раскрытие шейки матки от 4 до 8 см. Третья фаза продолжается 1-2 ч, заканчивается полным раскрытием маточного зева.  Продолжительность схваток в течение 1 периода родов постепенно увеличивается от 10-15 до 60-80 с, промежутки между схватками укорачиваются от 10-15 до 1-2 мин.
2. Период изгнания – от момента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка. Продолжительность периода изгнания у первородящих составляет 1-2 ч, у повторнородящих - 15-30 мин. Под влиянием изгоняющих сил (схватки и потуги) плод совершает поступательные движения по оси родового канала и головка плода совершает вращательные движения - повороты вокруг продольной оси и вращения вокруг поперечной оси. Совокупность движения, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называют биомеханизмом родов.
3. Последовый период – от момента рождения плода и заканчивается изгнанием последа. Средняя продолжительность 10-15 мин. Плацента рождается под влиянием схваток, потуг и, в силу своей тяжести, увлекает за собой оболочки. Физиологическая кровопотеря не должна превышать 0,5% от массы тела.

Приложенные файлы

  • docx 484297
    Размер файла: 706 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий