Тарасова Синдром желтухи часть 3



































Опережающее задание на дом




Схема 1. Междисплинарные связи

















Основной источник билирубина – гемоглобин. Он превращается в билирубин в клетках ретикуло-эндотелиальной системы: печени, селезенке, костном мозге. За сутки распадается примерно 1% эритроцитов и образуется 10-300 мг билирубина. Приблизительно 20% билирубина образуется из других гемсодержащих веществ: эритробластов, незрелых ретикулоцитов, миоглобина, ферментов. Образующийся билирубин поступает в кровь. Так как он не растворим в воде, для транспортировки в крови он связывается с носителем – альбумином.
Печень выполняет три важнейшие функции в обмене билирубина: захват билирубина из крови гепатоцитами, связывание билирубина с глюкуроновой кислотой и выделение связанного (прямого) билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры.
Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой (прямой, связанный билирубин) делает его растворимым в воде, создавая условия для перехода его в желчь и фильтрации в почках. В составе желчи билирубин поступает в кишечник и превращается в стеркобилин, который выделяется с калом, обусловливая его темно-коричневую окраску. Часть стеркобилиногена через систему геморроидальных вен попадает в общий кровоток и выводится почками в виде уробилина, придавая моче соломенно-желтый цвет.


























Рисунок 1. Общая схема метаболизма билирубина в организме

Общий билирубин, определяемый в клинической лаборатории можно разделить на несвязанную (непрямую) и связанную (прямую) фракции. Нормальные пределы общего билирубина колеблются от 3,4 до 20,5 мкмоль/л (несвязанный, свободный, непрямой – 0-16,2 мкмоль/, связанный или прямой – 0-3,4 мкмоль/л).
Обычно желтуху невозможно обнаружить визуально до тех пор, пока общий сывороточный билирубин не превысит 51,3 мкмоль/л.

Для работы на занятии вы получите рабочий конспект лекции, пожалуйста, приготовьте цветные ручки, простой карандаш, линейку, ластик.
Актуализация и коррекция исходного уровня знаний


















Схема 2. Образование билирубина

























Схема 3. Свойства фракций билирубина




























Желтуха – это синдром, характеризующийся желтым окрашиванием кожных покровов и видимых слизистых оболочек, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови и последующего отложения его в подкожных тканях.

Желтуху следует отличать от каротинодермии, развивающейся при избыточном употреблении в пищу продуктов, содержащих витамин А (______________________________________________). При каротинодермии появляется желтушное окрашивание только кожи, склеры остаются белыми.

Причиной любой желтухи является нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина (см. схему 4).
Схема 4. Виды желтух





























1. Гемолитические желтухи










































Рисунок 2. Нарушение метаболизма билирубина при гемолитических желтухах


Причиной гемолитической желтухи могут стать следующие заболевания и состояния:

воздействие кроворазрушающих ядов (______________________);
врожденные гемолитические анемии, связанные с аномалиями эритроцитов и гемоглобина (_______________________________________________
______________________________________________________________);





приобретенные аномалии эритроцитов (___________________________
______________________________________________________________);
повреждение эритроцитов при различных заболеваниях (____________
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
повышенный распад крови по различным причинам (__________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________).

Особенности дифференциальной диагностики
гемолитических желтух

При гемолитической желтухе различного генеза наблюдается ряд характерных симптомов, позволяющих легко отличить ее от других видов желтух:
умеренная желтушность склер и кожи (_____________________________
______________________________________) на фоне более или менее выраженной бледности;
____________________________________________________________;
____________________________________________________________;
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________;
при внутрисосудистом гемолизе отличительными признаками являются ____________________________________________________________.

2. Паренхиматозные желтухи


















































Рисунок 3. Нарушение метаболизма билирубина при паренхиматозных желтухах

Паренхиматозная (печеночная) желтуха возникает при следующих заболеваниях и состояниях, таких как:

инфекционные заболевания (___________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________);
отравления __________________________________________________
_____________________________________________________________;
злокачественные новообразования печени (_______________________
____________________________________________________________);
_____________________________________________________________;
____________________________________________________________.


Особенности дифференциальной диагностики
паренхиматозных желтух

При паренхиматозной желтухе различного генеза наблюдается ряд характерных симптомов, позволяющих отличить ее от других видов желтух:

____________________________________________________________ (теплый тон) склер и кожи;
печеночные знаки (____________________________________________
____________________________________________________________), равномерное увеличение печени, плотность которой зависит от длительности заболевания;








симптомы портальной гипертензии (______________________________
____________________________________________________________
______________________________________________________________);













при биохимическом исследовании крови обнаруживают признаки цитолиза гепатоцитов (________________________________________
___________________________________________________________), повышение показателей тимоловой и снижение показателей сулемовой пробы;
нарушение синтетической функции печени (________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________).

3. Механические желтухи











































Рисунок 3. Нарушение метаболизма билирубина при механических желтухах


Причинами механической желтухи могут являться:
обтурация печеночного или общего желчного (холедохолитиаз) протоков, фатерова соска _______________________________________________;
сдавление желчных протоков снаружи ____________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________;
рубцовое сужение общего желчного протока после операций, _________;
_____________________________________ желчных путей.








1 место - ____________________ (35-40%);
2 место - _______________________________________________ (30-35%);
3 место - ______________________________________ (10-12%);
4 место - _________________________________________ (1-2%).
Более редкими причинами являются: склерозирующий холангит, воспалительные и посттравматические стриктуры холедоха.

Особенности дифференциальной диагностики
механических желтух

При гемолитической желтухе различного генеза наблюдается ряд характерных симптомов, позволяющих отличить ее от других видов желтух:

_____________________________________________________________
_________________________________________________ склер и кожи;
болевой синдром;



______________________ кал и ______________ моча («цвета пива»);
биохимические маркеры холестаза: ______________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________;
брадикардия и снижение АД при действии желчных кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, синусовый узел сердца и кровеносные сосуды;
утомляемость и астено-вегетативные расстройства: ___________________
_______________________________________________________________
_____________________________ в результате токсического действия желчных кислот на ЦНС;
___________________________в результате раздражения нервных окончаний кожи желчными кислотами.



4. Дифференциально-диагностические подходы к синдрому желтух

Дифференциальная диагностика различных видов желтух и выявление причин основана на тщательном обследовании больного, включающем лабораторные и инструментальные методы.

Анамнестические данные

наличие в семье состояний, протекающих с гемолизом или заболеваниями печени (_______________________________________________________
______________________________________________________________);
трансфузии препаратов крови, сведения о запрете на донорство (_______
____________________________________________________________);
тщательно собранный эпидемиологический анамнез: контакты с больным вирусным гепатитом и другими инфекционными заболеваниями, группы риска, пребывание в эпидочагах (_________________________________);
контакт с токсическими веществами, в том числе промышленными (___________________________________________________________);
прием лекарственных средств, предшествующий желтухе (___________________________________________________) (схема 5);


Схема 5. Влияние лекарственных препаратов на печень























тщательно собранные сведения о потреблении алкогольных напитков (_____________________________________________________________);
операции на органах брюшной полости (___________________________
______________________________________________________________);
приступы болей в животе (_______________________________________
______________________________________________________________).

Возраст пациентов
новорожденные (________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________);
подростки (_________________________________________________);
взрослые (___________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________________________________________).
Данные клинического осмотра
_____________________________________________________________;
____________________________________________________________;
____________________________________________________________;
внепеченочные знаки (__________________________________________
____________________________________________________________);
цвет кала и мочи.
увеличение печени и селезенки, наличие болезненности при пальпации, консистенция (схема 6);
Схема 6.
Дифференциально-диагностическое значение гепатоспленомегалии





















Диагностические исследования
лабораторная диагностика (____________________________________);
____________________________________________________________;
инструментальные методы (______________________________________
_____________________________________________________________);
гематологические методы исследования (__________________________).
Динамическая профессиональная задача для закрепления изученного материала


1. Вы – фельдшер бригады СС и НМП. Приехали на вызов к пациенту Игнатьеву Павлу Петровичу, 38 лет. Повод к вызову: желтуха. Комната, где находится пациент, плохо освещена, шторы задернуты. Обои на стенах коричневатого оттенка с крупным рисунком.
Что вы предпримите, чтобы правильно осмотреть пациента? Предложите несколько вариантов.









2. В ходе расспроса пациента вы выяснили, что Павел Петрович длительно принимал вольтарен, назначенный врачом по поводу болей в суставе. Накануне обратил внимание на потемнение мочи, кал стал светлым.
Какой вид желтухи вы можете предположить у пациента? Почему?






Куда предполагаете его госпитализировать?






3. Какие данные могут быть выявлены у пациента Игнатьева П.П. при проведении лабораторной диагностики?

Лабораторные признаки
Предположительные данные пациента

Билирубин в крови



Билирубин в моче



Уробилин в моче



Стеркобилин в кале




Задание для внеаудиторной самостоятельной работы







Таблица
Основные лабораторные признаки желтух различного происхождения

Лабораторные признаки
Виды желтух


Гемолитическая
Паренхиматозная
Механическая

Билирубин в крови








Билирубин в моче








Уробилин в моче








Стеркобилин в кале








Биохимия крови











Общий анализ мочи












Общий анализ крови










Список литературы
Дыгало И.Н., Сморолева Э.В., Барыкина Н.В., Аподиакос Е.Л. «Синдромная патология, дифдиагностика с фармакотерапией», Ростов-на-Дону, Феникс, 2004.
Галеев М.А., Тимербулатов В.М. «Желчно-каменная болезнь и холецистит» Москва, МЕДпресс-информ, 2001.
«Госпитальная хирургия» под ред. Бисенкова Л.Н., Трофимова В.М., Санкт-Петербург-Москва-Краснодар, Лань, 2005.
Нагнибеда А.Н. «Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия», Санкт-Петербург, СпецЛит, 2004.
«Хирургические болезни» под ред. Кузина М.И., Москва, Медицина, 2002.
































































Часть 3

Рабочий конспект для студента

Синдром желтухи


Вспомните, какие из известных вам заболеваний сопровождались появлением желтухи? Результаты занесите в таблицу. Повторите, пожалуйста, клинические симптомы этих заболеваний. Эти знания будут необходимы для успешной работы на лекции!

Терапия
________________
________________
________________
________________
________________
__________________________

Инфекционные болезни
_______________
_______________
_______________
_______________
_

Синдромная патология, дифференциальная диагностика с фармакотерапией

Хирургия
_______________
_______________
_______________



Педиатрия
________________
________________
________________
________________



Внимательно прочитайте текст и изучите схему (вы с ней уже знакомились при изучении анатомии и физиологии). Заполните бланки анализов, вписав туда нормы показателей, запомните их, чтобы на лекции хорошо усвоить лаборатор-ные показатели при патологии.

Биохимический анализ крови

Билирубин (мкмоль/л)
Общий ___________
Непрямой _________
Прямой ___________

АсАТ _____________
АлАТ _____________



Общий анализ мочи

Билирубин ________
Уробилиноген___________________________

Общий анализ кала

Билирубин ________
Стеркобилин___________________________

Используя схему 1, ответьте, пожалуйста, на вопросы:
Насколько важно для фельдшера станции СС и НМП уметь дифференцировать причины возникновения желтухи? Почему?
Пациенты какого возраста могут обратиться за помощью?

Для того чтобы классифицировать различные формы желтухи, необходимо хорошо знать физиологию образования и превращения билирубина, которая представлена на схеме 2. Вам необходимо уточнить локализацию процесса, последовательно заполнив пустые клетки.

гемоглобин



свободный несвязанный (непрямой) билирубин



связанный (прямой) билирубин





стеркобилин



уробилин

Свойства фракций билирубина представлены на схеме 3, изучите ее и заполните пропуски. Голубые клетки содержат подсказки!

Общий билирубин

билирубин ______________

билирубин _________________

не соединен с глюкуроновой кислотой

соединяется с глюкуроновой кислотой в печени

накапливается в подкожно-жировой клетчатке и окрашивает в желтый цвет

его производные придают обычную окраску калу и моче

находится в сыворотке крови

находится в желчи

______растворим

_____растворим


в моче _______
_____________


в моче __________
__________

окрашивает мочу в темный цвет (цвет «пива»)

не выводится почками, так как не растворяется в воде

Виды желтух





подпеченочные

печеночные

надпеченочные


нарушение захвата, связывания и выделения билирубина при генерализованном повреждении гепатоцитов


обратное поступле-ние связанного били-рубина в кровь при нарушении оттока желчи на различных уровнях ЖВП

увеличение образования билирубина, например при гемолизе


гемолитические желтухи


механические желтухи


паренхиматозные желтухи


Заболевания
_______________________________________________________________________________________________


Заболевания
_____________________________________________________________________________________

Заболевания
_______________________________________________________________________________________________


Диагност. критерии
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диагност. критерии
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диагност. критерии
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________





Место для вклеивания фрагмента текста «Гемолитические желтухи» после окончания лекции

Биохимический анализ крови

Билирубин (мкмоль/л)
Общий ____________________
Непрямой __________________
Прямой ____________________

АсАТ _____________________
АлАТ _______________________________________________________



Общий анализ мочи

Билирубин _________________

Уробилиноген________________________

Общий анализ кала

Билирубин _________________

Стеркобилин________________________

Картина крови при серповидно-клеточной анемии







Повреждение эритроцитов комплексами АГ-АТ





Резус-конфликт матери и плода





Место для вклеивания фрагмента текста «Паренхиматозные желтухи» после окончания лекции

Биохимический анализ крови

Билирубин (мкмоль/л)
Общий ____________________
Непрямой __________________
Прямой ____________________
АсАТ ______________________
АлАТ ______________________
ЛДГ _______________________
Тимоловая проба ____________
Сулемовая проба____________

Альбумины_________________
Холестерин ________________



Общий анализ мочи

Билирубин _________________
Уробилиноген_______________

Общий анализ кала

Билирубин _________________
Стеркобилин________________





[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]











Место для вклеивания фрагмента текста «Механические желтухи» после окончания лекции

Биохимический анализ крови

Билирубин (мкмоль/л)
Общий ____________________
Непрямой __________________
Прямой ____________________
АсАТ ______________________
АлАТ ______________________
ЛДГ _______________________
Тимоловая проба ____________
Сулемовая проба____________

Альбумины_________________
Холестерин ________________



Общий анализ мочи

Билирубин _________________
Уробилиноген_______________

Общий анализ кала

Билирубин _________________
Стеркобилин________________

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]







Острый гепатит


Парацетамол, ацетилсалициловая кислота, изониазид, галотан, кетоконазол, циклофосфамид, барбитураты, фенотиазин, НПВП, трициклические антидепрессанты и др.

Холестаз

Эстрогены, андрогены, аймалин, карбамазепин, хлорпромазин, толбутамид, трициклические антидепрессанты и др.

Стеатоз

Вальпроевая кислота, тетрациклин, кортикостероиды, метотрексат

Хр. гепатит

Диклофенак, метилдофа, фентоин, сульфаниламиды и др.

Фиброз

Противоопухолевые средства

гепатомегалия и болезненность


острые воспалительные изменения, обострения, гнойные осложнения


спленомегалия без гепатомегалии

гемолиз

хронические заболевания печени


гепатоспленомегалия, плотная консистенция


Будьте внимательны!!!
Желтуха с высоким содержанием билирубина в крови может быть пропущена во время осмотра пациента при тусклом рассеянном освещении, а также в комнате с желтой или коричневатой окраской стен. Для выявления ранних стадий желтухи пациента рекомендуется осматривать при естественном освещении или используя лампы дневного света.


Требования к помещению_________________________________

Требования к освещенности_______________________________

Требования к осмотру____________________________________


Гемолитическая Паренхиматозная Механическая








Хирургический стационар Инфекционный стационар Терапевтический стационар








Прочитайте материалы лекции и заполните таблицу. Постарайтесь во всем разобраться и запомнить эти данные, это поможет вам на практическом занятии. Удачи!

Рабочий конспект выдается студентам на занятии, кроме опережающего задания, которое выдается для выполнения на предыдущем занятии. Заполнение конспекта предваряется инструкцией преподавателя.
Чтобы внимание студентов не рассеивалось во время объяснения преподавателя, 3 крупные фрагмента текста могут быть вклеены после лекции (последняя страница конспекта).



Теперь следует вклеить эти фрагменты в конспект!


При гемолитической желтухе (рис. 2) в РЭС образуется большое количество свободного (непрямого) билирубина, который полностью не успевает метаболизироваться в печени, хотя функция гепатоцитов не нарушена и они работают с повышенной нагрузкой. В результате в крови увеличивается содержание свободного (непрямого) билирубина, который не проходит почечный барьер и не попадает в мочу. Поскольку количество связанного (прямого) билирубина, выделяемого печенью в кишечник (и, соответственно, стеркобилина и уробилина) существенно увеличивается, в моче значительно повышается уровень уробилина, попадающего в общий кровоток из геморроидальных вен. Кал и моча имеют насыщенную усиленную окраску.

Паренхиматозная (печеночная) желтуха (рис. 3) развивается при нарушении функции печени и повреждении гепатоцитов. Нарушение захвата свободного билирубина печеночной клеткой и связывания его с глюкуроновой кислотой ведет к увеличению в крови свободного (непрямого) билирубина. Нарушение выделения связанного (прямого) билирубина из печеночной клетки в желчные капилляры, обусловленное воспалением и некрозами, приводит к обратному забросу желчи обратно в общий кровоток и, соответственно, к увеличению содержания в крови связанного (прямого) билирубина.
Нарушение функции гепатоцитов сопровождается также утратой способности печеночной клетки захватывать и метаболизировать всосавшийся в кишечнике уробилин, который в больших количествах попадает в общий кровоток и выделяется с мочой в виде уробилина.
Таким образом, при паренхиматозной желтухе в крови увеличено содержание как свободного (непрямого), так и связанного (прямого) билирубина. Последний, являясь хорошо растворимым в воде соединением, легко проходит почечный барьер и появляется в моче, обуславливая ее темную окраску («цвет пива»). В моче также в больших количествах присутствует уробилин. В кале содержание стеркобилина может быть несколько уменьшено в связи с нарушением выделения гепатоцитами желчи.


Механическая (подпеченочная) желтуха (рис. 4) связана с уменьшением или прекращением выделения билирубина через внепеченочные желчные протоки. Она развивается при наличии препятствия току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку. В результате этого блокируется выделение желчи в кишечник и, соответственно, не образуется уробилиноген (мезобилиноген и стеркобилиноген). В связи с этим уробилин в моче и стеркобилин в кале полностью отсутствуют (ахоличный кал). В крови значительно нарастает уровень связанного (прямого) билирубина, поскольку его образование печеночной клеткой длительное время не нарушено. Соответственно, в моче появляется большое количество связанного билирубина, моча приобретает темный цвет («цвет пива»).




Приложенные файлы

  • doc 4561899
    Размер файла: 706 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий