Клиническое интервью

Соммерз-Фланаган, Джон, Соммерз-Фланаган, Рита
Клиническое интервьюирование, 3-е издание.: Пер. с англ.. – М.: Издательский дом «Вильямс», 2006. – 672 с.: ил.

С. 27- 40
ОСНОВЫ ОБУЧЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОМУ ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЮ
Как и у всех остальных авторов, у нас есть базовая философия и воззрения, которые определяют форму и содержание нашей работы. В книге мы пытаемся определить наши позиции и доктрины, объяснить их и дать возможность читателю самому согласиться или не согласиться с ними.
Мы хотим раскрыть наши основные позиции в отношении клинического интервьюирования. Во-первых, мы рассматриваем его как сплав искусства и науки. Это означает, что вы должны упражнять свой интеллект, а помогут в этом учеба и критическое мышление. Далее, следует развивать и расширять спектр личностных качеств, необходимых для проведения эффективного интервью. Мы рекомендуем вникать в теоретико-методологические проблемы для оттачивания интеллекта, а также точной настройки самого важного инструмента клинического интервьюирования, которым вы обладаете, себя. Во-вторых, отталкиваясь от слов У. Кэннона, мы убеждены, что с точки зрения клиента интервьюирование всегда должно восприниматься как положительный жизненный опыт, процесс восстановления, регенерации. Причины, обусловливающие необходимость клинического интервьюирования, равно как и уровень квалификации практикующих его специалистов, могут варьироваться. Однако остается неизменной задача, к которой много веков назад призывал врачей Гиппократ: по мере сил старайтесь не допустить, чтобы опыт интервьюирования навредил вашему клиенту.
У нас также есть твердые убеждения относительно того, каким образом лучше всего приобретать и развивать навыки клинического интервьюирования. Эти убеждения основаны на нашем опыте учебы и преподавания, а также на состоянии научного знания в этой сфере (Hill, 2001).
В оставшейся части этой главы мы в общих чертах изложим наш подход к обучению клиническому интервьюированию, философскую ориентацию, цели и задачи данной книги.

Последовательность обучения
Мы убеждены, что многие хотя и не все студенты могут научиться проводить квалифицированное клиническое интервью. Кроме того, мы считаем, что лучший способ обучения это последовательное освоение следующих навыков и методик.
1. Как научиться молчать и сосредотачиваться на том, что сообщает вам клиент (вместо того чтобы обращать внимание на собственные мысли или чувства).
2. Как устанавливать эмоциональный контакт и налаживать рабочий альянс с широким кругом клиентов, которые отличаются друг от друга самыми разными характеристиками: возрастом, культурными особенностями, сексуальной ориентацией, социальной принадлежностью и интеллектуальными способностями.
3. Как лучше всего собирать диагностическую или оценочную информацию о клиенте и его проблеме.
4. Как адекватно подбирать и правильно применять методы и приемы индивидуального консультирования или психотерапии.
5. Как оценивать реакцию клиента на ваши методы и приемы психологического консультирования или психотерапии.
Наша книга ограничивается рассмотрением первых трех навыков, указанных в списке. Мы не даем детальной информации по проблемному или диагностическому консультированию, психотерапевтическим методам и приемам, однако мы касаемся их при рассмотрении ситуаций, с которыми может столкнуться начинающий интервьюер.

Как научиться молчать и слушать клиента
Профессиональным интервьюерам необходимо научиться молча слушать клиента; им нужно сдерживать естественное желание помочь, обуздывать свое "Я" и негативные эмоции. Недирективное слушание это азы клинического интервьюирования. Оно особенно важно на начальных этапах клинического интервью. Как утверждает С. Шей, "...в начальной фазе интервьюер говорит очень мало... Особый акцент делается на открытых вопросах и открытых утверждениях, чтобы помочь клиенту разговориться" (Shea, 1998, р. 66).
Молчание и недирективное слушание интервьюера призваны помочь клиенту обрести собственный голос и рассказать свою историю. К сожалению, очень тяжело хранить молчание и внимательно слушать, поскольку при исполнении своих служебных обязанностей специалисту в области психического здоровья бывает трудно "отключить" или минимизировать свою психическую активность. Психическое напряжение и возбужденность обычные явления, сопровождающие работу клинического интервьюера. Это объясняется тем, что ему хочется немедленно разрешить все проблемы клиента. Однако это может привести к непроизвольной авторитарности интервьюера или даже его доминированию над клиентом.
Преждевременная активность и директивность как начинающих, так и опытных клиницистов чревата притуплением их восприимчивости и утратой терапевтического эффекта6. Данная точка зрения перекликается с советом, который дают X. Страпп и Дж. Байндер: "...терапист7 не должен поддаваться побуждению что-нибудь сделать, особенно когда он чувствует давление со стороны клиента (или свое собственное), побуждающее вмешаться, действовать, утешать и т.д." (Strupp & Binder, 1984, p. 41).
Даже в условиях целенаправленной терапевтической интервенции при проведении профессионального интервьюирования, в большинстве ситуаций именно применение недирективных техник позволяет клиенту осознать собственные мысли, чувства и поведение (Daniels, 2001). Если это возможно, интервьюер должен помочь клиенту самому проявлять инициативу и совершать открытия (Meier & Davis, 2001; Strupp & Binder, 1984). Мы считаем, что поощрять самовыражение клиента профессиональная задача интервьюера. С другой стороны, учитывая временные рамки, которые, как правило, налагаются на психологическое консультирование или психотерапию, в обязанности такого специалиста входит также ограничение самовыражения своих клиентов. Независимо от того, поощряете вы самовыражение клиентов или нет, проблема заключается в том, чтобы делать это квалифицированно.

Как установить контакт и наладить позитивные терапевтические отношения
Перед освоением навыков диагностики и терапевтической интервенции интервьюер должен научиться устанавливать эмоциональный контакт и налаживать позитивные терапевтические отношения с клиентом. Эта задача включает обучение активному слушанию, эмпатическому реагированию и другим поведенческим навыкам, способствующим развитию и поддержанию эмоционального контакта (Othmer & Othmer, 1994). Представители всех направлений и школ соглашаются с важностью установления терапевтического контакта с клиентом перед началом консультационного или психотерапевтического процесса (Goldfried & Davison, 1976; Luborski, 1984; Patterson & Watkins, 1996). Некоторые ученые называют это раппортом*, другие говорят о прочных терапевтических отношениях (Sommers-Flanagan, 1997). Развитие навыков, позволяющих устанавливать контакт с клиентами, принадлежащими к разным культурам, учитывая также разнообразие возни-
6 Т.е. профессиональным выгоранием. Прим. ред.
7 Термин "терапист" постепенно входит в русский язык в значении "специалист, проводящий психотерапию или тренинг, с медицинским или немедицинским образованием" (Е. И. Исенина, 1994). Прим. ред.
* Понятие "раппорт " обычно используется для обозначения связи, устанавливающейся между гипнотизером и гипнотизируемым. Прим. ред.
кающих ситуаций, может оказаться весьма сложной задачей (hey, D'Andrea, hey, & Simelc-Morgan, 2002; Vontress, Johnson, & Epp, 1999).
Большинство интервьюеров хотят помочь своим клиентам. Они также испытывают естественное желание точно знать, как добиться максимального терапевтического эффекта. В результате новички суетятся и сосредотачиваются на том, что делать с клиентом, а не на том, какими им быть по отношению к нему. Сосредоточение прежде всего на отношении способствует развитию здорового рабочего альянса между специалистом в области психического здоровья и его клиентом (Dickson & Bamford, 1995). В части II этой книги (главы 3 и 4) мы вплотную приступим к рассмотрению навыков, необходимых для формирования позитивных консультационных или психотерапевтических отношений.

Освоение навыков психологической диагностики и оценки
После того как интервьюер научился слушать и строить позитивные терапевтические отношения с клиентом, ему следует освоить навыки и приемы психологической диагностики и оценки. Хотя необходимость в оценке и достоверность психологического диагноза вопросы во многих отношениях спорные (Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 1998; Szasz, 1961, 1970; Wakefield, 1997), приступать к консультированию или психотерапии без адекватной оценки нежелательно, непрофессионально и потенциально опасно (Corey, 2001; Hadley & Strupp, 1976). Подумайте, как бы вы себя чувствовали, если бы пригнали свой неисправный автомобиль на станцию техобслуживания, а механик начал бы просто копаться в двигателе, даже не поинтересовавшись, что стряслось. Конечно, клиническое интервьюирование существенно отличается от ремонта машин, однако наша аналогия показывает важность проведения психодиагностических и оценочных процедур до его начала. Более десяти лет назад Э. Фарес сделал заключение, что предварительная диагностика стала общепризнанной необходимостью в психологии.
Интуитивно все мы понимаем цель диагностики или оценки. Прежде чем психотерапевты смогут назначить лечение, они должны понять характер заболевания. Прежде чем сантехники начнут колотить по трубам, они должны определить характер и местонахождение неисправности. То, что справедливо для медицины и сантехнического обслуживания, в равной мере справедливо и для клинической психологии. Не считая немногочисленных случаев, которые объясняются случайным везением, наша способность разрешать клинические проблемы непосредственно связана с нашим умением определять их (Phares, 1988, р. 142).
К применению методик и приемов психологического консультирования и психотерапии интервьюеру следует приступать только в том случае, если он:
научился сохранять спокойствие и молча слушать клиентов;
установил позитивные терапевтические отношения со своими клиентами;
определил индивидуальные потребности своих клиентов и терапевтические задачи с помощью процедур психологической диагностики и оценки.
Кроме того, применение начинающим интервьюером психотерапевтических методик должно проходить исключительно под профессиональной супервизией опытного коллеги (Watkins, 1995).
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОРИЕНТАЦИЯ
Профессиональному интервьюеру следует приобрести в процессе обучения разносторонний опыт как непосредственного ведения клиента, так и в области теории. Когда мы сами учились, мы усвоили важные уроки из разных теоретических направлений, даже тех, с которыми не соглашались. Как однажды заметил Зигмунд Фрейд (человек, которого никак нельзя назвать открытым и гибким), "существует множество способов и средств проведения психотерапии. Все, ведущие к выздоровлению, хороши" (цит. по: Trilling & Marcus. 1961).
В определенной степени все мы очень эклектичны в том, что касается терапии. Мы полагаем, что интервьюеру следует быть гибким, менять терапевтический подход, ориентируясь на клиента, проблему и контекст. Однако, как уже говорилось, если дело касается обучения клиническим навыкам, мы выступаем за такой подход, когда при проведении интервью сначала используются менее и лишь позже более директивные методы. Поэтому в первых главах книги мы делаем упор на личностно-ориентированные и психодинамические подходы. Начиная с недирективного подхода, мы надеемся подчеркнуть глубину и богатство человеческого взаимодействия. Позже, обращаясь к диагностическим процедурам в клиническом интервьюировании, мы уделяем внимание более директивным методам психотерапии: поведенческому, когнитивно-поведенческому и направленному на решение проблем.
Хотя личностно-ориентированные и психодинамические методы с точки зрения их теоретического обоснования не считаются близкими, и те и другие подразумевают, что на начальном этапе терапист должен позволять клиентам свободно говорить о своих проблемах при минимальном внешнем структурировании и авторитарности (Freud, 1940/1949; Luborsky,1984; Rogers, 1951, 1961). Другими словами, личностно-ориентированные и психодинамические методы схожи в том, что предоставляют клиентам свободу обсуждения любых личных вопросов и проблем, которые для них важны. Соответственно, эти методы называются недирективными и опираются в основном на слушание. (Было бы правильнее назвать личностно-ориентированные и психодинамические методы менее директивными, поскольку все тераписты, осознанно или нет, оказывают на своих клиентов определенное влияние, а, следовательно, в той или иной степени директивны.)
На самом деле личностно-ориентированные и психодинамические методы недирективны совсем по другим причинам. Согласно личностно-ориентированному подходу, считается, что если позволить клиентам свободно и открыто говорить, создавая атмосферу принятия и эмпатии, это способствует положительным переменам и их личностному росту. Карл Роджерс, создатель личностно-ориентированной терапии, прямо утверждает, что "...если кто-то полностью понимает их чувства, они способны сами принять их. И после этого клиенты обнаруживают, что и чувства, и они сами изменяются"9 (Rogers, 1961, р. 33).
Согласно К. Роджерсу, принятие клиента, конгруэнтность в отношениях с ним и эмпатическое понимание выступают необходимыми и достаточными условиями положительного личностного развития и исцеления. Мы подробнее рассмотрим определение Роджерсом трех этих составляющих, а также других теоретических направлений, в главе 5.
Психоаналитики тоже выступают за недирективные методы. Они полагают, что если клиент говорит не по принуждению, а, руководствуясь свободными ассоциациями, это способствует выявлению во время психоаналитического сеанса неосознаваемых конфликтов (Freud, 1940/1949). Посредством интерпретации психоаналитик помогает своему клиенту вскрыть конфликты, после чего становится возможным их анализировать и разрешать сознательно и непосредственно.
Подобно личностно-ориентированным терапевтам, психоаналитики признают, что эмпатическое слушание само по себе может быть эффективным средством исцеления: "Часто недооценивают ту степень, в которой присутствие и эмпатическое слушание тераписта составляют самый мощный источник помощи и поддержки, какую один человек может предоставить другому" (Strupp & Binder, 1984, p. 41). Однако для психоаналитиков эмпатическое слу-
9 Цит. по: Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. /Пер. с англ. М.: Издательская группа "Прогресс", "Универс", 1994. 480 с. с. 60. Прим. ред.
шание обычно выступает хотя и необходимым, но не достаточным компонентом личностного роста и развития клиента (Brenneis, 1994; Meissner, I991).
В отличие от поклонников личностно-ориентированных и психодинамических методов, приверженцы поведенческого, когнитивно-поведенческого и направленного на решение проблем подходов более склонны принимать на себя роль эксперта уже в начальной фазе первой терапевтической сессии. Они считают, что специфические мысли, личные системы взглядов и неадаптивные модели поведения вызывают психические и эмоциональные расстройства (Веек, 1976; Hoyt, 1996; Kazdin, 1979). Поэтому их основная задача заключается в выявлении и модификации или устранении неадаптивных моделей мышления и поведения, максимально быстрой и результативной замене их более адаптивными моделями, что разрешает социальные и эмоциональные трудности клиента. П. Кендолл и К. Бемис так описывают директивную ориентацию когнитивно-поведенческого подхода.
Задача когнитивно-поведенческого терапевта действовать в качестве диагноста, воспитателя и технического консультанта, оценивающего неадаптивные когнитивные процессы и работающего с клиентом, чтобы сформировать корректирующий опыт, способный исправить те дисфункциональные когнитивные, поведенческие и эмоциональные модели, с которыми он соотносится (Kendall & Bemis, 1983, p. 566).
Вопреки этому описанию большинство терапевтов когнитивно-поведенческой ориентации признают также и роль эмпатического слушания как важного, хотя и не достаточного фактора изменения неадаптивного поведения (Meichenbaum, 1997; Wright & Davis, 1994). Майкл Махони, известный представитель когнитивно-поведенческой психотерапии, утверждает, что "взаимоотношения безопасности и заботы" составляют один из самых главных "общих принципов помощи человеку" (Mahoney, 1991, р. 270). Подобные заявления делали и другие представители этой школы. Примечательны утверждения Дж. Райта и Д. Дэвиса, опубликованные в первом номере журнала Cognitive and Behavioral Practice: "Мы пришли к единодушному выводу, что отношения это самое важное для терапевтических изменений" и "Что касается специфической поведенческой психотерапии, те клиенты, которые считают своего врача добрым и сострадательным, будут активнее участвовать в терапии, результат будет более благоприятным" (Wright & Davis, 1994, p. 26).
Мы не утверждаем, что личностно-ориентированные и психодинамические методы эффективнее, чем когнитивные, поведенческие или другие. Контролируемые эксперименты показали, что когнитивная и поведенческая психотерапия, по меньшей мере, настолько же эффективна, как и психодинамические и личностно-ориентированные методы, если не эффективнее (Luborsky, Singer, & Luborsky, 1975; Seligman, 1995; Smith, Glass, & Miller, 1980; Stiles, Shapiro, & Elliott, 1986). Наше намерение доказать, как утверждали Р. Корсини и другие авторы (Corsini, 1989; Nubble, Duncan, & Miller, 1999), что формирование навыков недирективного интервьюирования становится надежным фундаментом для построения позитивных психотерапевтических отношений и освоения более прогрессивных и более активных (т.е. директивных) методик и приемов. Эта точка зрения подтверждается важными фактами (см. врезку "От теории к практике 1.1").
От теории к практике 1.1
В чем преимущества недирективности?
Многие известные психотерапевты начинали работать в рамках психоаналитической парадигмы Карен Хорни, Аарон Бек, Альберт Эллис, Фриц Перлз, Карл Роджерс и Нэнси Ходороу. Эти авторитетные теоретики и тераписты-практики разработали собственные методы, чему способствовали долгие годы недирективного слушания клиентов с разнообразными психическими расстройствами. Наша книга построена на идее, что людям, вступающим на поприще клинического интервьюирования, следует начать с недирективного слушания клиентов. Хотя нетерпение и желание помочь клиентам естественная реакция начинающего специалиста в области психического здоровья, самой безопасной и, вероятно, самой эффективной моделью поведения на начальном этапе будет внимательное слушание. Как заметили X. Страпп и Дж. Байндер, "согласно старой пословице, популярной в штате Мэн, кто слушает, себе не навредит" (Strupp & Bimder, 1984, p. 44). Перечислим некоторые преимущества недирективного интервьюирования.

Гораздо легче начинать клиническое интервью в недирективном стиле, переходя затем к более директивному, чем наоборот (Luborsky, 1984; Wolberg, 1995).

Стратегии, разрабатываемые для целенаправленной терапевтической интервенции, требуют от интервьюера понимания психопатологии конкретного клиента. Это понимание позволит интервьюеру сделать верное заключение о том, как определенная стратегия поможет клиенту излечиться. Большинство же начинающих интервьюеров не имеют опыта работы в области психопатологии и психотерапии под наблюдением компетентных специалистов (т.е. супервизии), который необходим для применения более директивных техник терапевтической интервенции.

Недирективное интервьюирование эффективное средство, помогающее начинающим интервьюерам использовать самоанализ и познать себя (Sommers-Flanagan & Means, 1987). Самоанализ помогает начинающим специалистам в области психического здоровья определиться с теоретической ориентацией и выбором эффективных методов работы.

Метод недирективного слушания, при условии адекватного применения, помогает снять возникающее у начинающих интервьюеров напряжение, которое и побуждает их действовать, активно помогать и что-то доказывать своим первым клиентам. Другими словами, недирективный подход помогает начинающему интервьюеру избавиться от навязчивого желания "сделать хоть что-нибудь, и сделать это правильно".

Опасность обидеть первых клиентов или не достигнуть поставленной цели сводится к минимуму при применении недирективных методов (Meier & Davis, 2001). Хотя первыми клиентами начинающих интервьюеров обычно становятся добровольцы, однако даже в ролевой игре, когда патологии могут быть вымышленными, будущий клиницист имеет дело с живыми людьми. При использовании недирективного подхода большая ответственность лежит на клиенте, что избавляет интервьюера от опасения (так же как от реальной возможности) задать неправильный вопрос или предложить клиенту неверный курс действий. Кроме того, начинающие интервьюеры склонны преувеличивать свою ответственность за клиента, и недирективный подход поможет избежать этого.
Парадигма недирективного слушания помогает клиентам обрести чувство независимости и свободы действий. Этот подход также способствует уважению к личностным установкам, моделям поведения и предпочтениям клиента. Такое уважение явление редкое, благодарное и, возможно, оказывает позитивный терапевтический эффект (Miller, 2000; Strupp & Binder, 1984).
Специфические стратегии помощи клиентам, построенные на основе важнейших теоретических направлений, могут стать действенным средством профессионального интервьюирования. Начинают накапливаться факты, указывающие на более высокую эффективность определенных форм психотерапии применительно к отдельным категориям клиентов и видам патологий (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Hubble et al, 1999; Lazarus, Beutler, & Norcross, 1992; Nathan, 1998). Если же все клиницисты станут неукоснительно придерживаться одной и той же теоретической ориентации, психотерапия прекратит свое существование (Goldfried, 1990; Watkins & Watts, 1995). Хотя мы и приветствуем интеграцию разных направлений психотерапии, сближение различных теорий и выделение определенных стратегий для терапии тех или иных клинических проблем, слишком часто у начинающих специалистов в области психического здоровья возникает соблазн прибегнуть к мощной терапевтической интервенции до прохождения ими базового клинического обучения и супервизии.
Мы хотели бы проиллюстрировать свое убеждение в том, что начинающим интервьюерам следует закладывать фундамент недирективного слушания, с помощью следующей цитаты из работы К. Паттерсона и К. Уоткинса (Patterson & Watkins, 1996, p. 509): "Лао Цзы, китайский философ, живший в V веке до н.э., написал стихотворение под названием "Руководитель", которое можно прочитать, заменив слово "руководитель" на "интервьюер", а слово "люди" на "клиенты".
Руководитель (интервьюер)
Лучший руководитель тот, о существовании которого люди едва догадываются;
Не так хорош тот, кому люди подчиняются и кого превозносят;
Хуже всего, если они его презирают.
Но если руководитель хороший и мало говорит,
То когда работа сделана и цель достигнута,
Они скажут: "Мы сами этого добились".
Чем меньше делает и говорит руководитель,
Тем счастливее живут его люди;
Чем больше он превозносит себя и похваляется,
Тем несчастнее его люди.
[Поэтому] разумный человек говорит:
Если я не стану мешать людям, они сами о себе позаботятся.
Если я не стану поучать людей, они будут работать над собой.
Если я не стану навязывать людям свою волю, они станут самими собой.
ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К КЛИНИЧЕСКОМУ ИНТЕРВЬЮЕРУ
Чтобы компетентно проводить клинические интервью, вы должны соответствовать четырем основным требованиям.
1. Необходимо владеть техническими знаниями, связанными с клиническим интервьюированием. Это означает, что вам нужно освоить весь диапазон откликов интервьюера и их возможное воздействие на клиентов. Например, вы должны знать разные типы вопросов, которые
обычно задают клиентам, а также типичные ответы и реакцию клиентов на них. Вы должны знать, когда сложившаяся в ходе клинического интервью ситуация требует структурированного опроса для сбора информации, а когда уместны менее директивные методики. Вам должны быть известны этические принципы профессионального интервьюирования. Другими словами, вам необходимо иметь интеллектуальное понимание данной профессии и владеть ее основным инструментарием.
2. Необходимо контролировать себя с помощью самоанализа. Вам нужно знать, какое влияние вы оказываете на других людей, а также осознавать то влияние, которому подвергаетесь вы сами как со стороны членов вашего культурного и социоэкономического слоя, так и в нетипичной среде. Вы должны осознавать громкость и тембр своего голоса, свое физическое присутствие, степень вашей привлекательности для других людей, используемые вами способы визуального контакта с собеседником и соблюдаемую с ним физическую дистанцию, поскольку все эти характеристики оказывают влияние на клиента. Кроме того, у вас должно быть постоянное стремление к тому, чтобы учиться и расти, работая над ликвидацией пробелов и недостатков, которые могут быть обусловлены вашими индивидуальными особенностями или социальным происхождением.
Также очень важно, чтобы вы сознавали ту роль, которую культурное и социоэкономическое окружение сыграло в формировании вашей системы ценностей и моделей поведения. Вам следует осознать тот факт, что другие люди, как принадлежащие, так и не принадлежащие к вашей культуре, могли усвоить ценности и модели поведения, разительно отличающиеся от ваших собственных. Ваша обязанность как интервьюера заключается в том, чтобы понимать, когда культурные, социальные или половые различия способствуют или затрудняют эффективное общение между вами и вашими клиентами. Невосприимчивость к культурным различиям означает непрофессионализм и этическую несостоятельность интервьюера (Essandoh, 1996; Vontress et a!., 1999).
3. Клиническое интервьюирование требует наблюдательности и навыков оценки других людей (нужно научиться понимать другого). Овладение этими навыками означает, что вам известны различные индивидуальные и культурные ценности, нормы и модели поведения, и вы восприимчивы к ним. Кроме того, вы должны уметь признавать и принимать во внимание точку зрения клиентов (это умение также известно как "эмпатическое понимание" (Rogers, 1961)). Понимание других людей фундаментальный принцип анализа и оценки в клиническом интервьюировании. Наблюдение за поведением клиента и оценка его психопатологии со стороны интервьюера должны быть объективными. Анализ и диагностика могут подразумевать высокоструктурированные процедуры, такие как исследование психического статуса, диагностика суицидальных наклонностей и психодиагностическая беседа. Интервьюер должен принимать во внимание не только культурные факторы, обусловливающие поведение клиента, но также их психологические, исторические и диагностические аспекты (Mattheus & Walker, 1997; Mezzich & Shea, 1990).
4. Чтобы проводить квалифицированные интервью, требуются практика и опыт. Когда вы начнете изучать принципы и технику клинического интервьюирования и способы воздействия на людей, вам нужно сразу же применять ваши знания на практике. Возможность попрактиковаться обычно предоставляется во время ролевой игры, в которой "клиентами" выступают сами студенты или актеры, либо в ходе запланированных интервью с незнакомыми людьми (Balleweg, 1990; Sommers-Flanagan & Means, 1987; Weiss, 1986). Обучающее интервьюирование рассчитано на то, чтобы подготовить вас к работе с настоящими клиентами. Чтобы обрести уверенность в своих силах и повысить квалификацию, нужна длительная супервизия под наблюдением компетентного специалиста, и только после этого можно самостоятельно проводить клинические интервью или заниматься психологическим консультированием. По мере развития основных умений вам следует изучать специальную литературу и работать над тем, чтобы понять людей, которые отличаются от вас в культурном, сексуальном, физическом и социоэкономическом плане (Sue, 1998; см. врезку "Индивидуальное и культурное 1.1").
Чем разнообразнее будет ваша практика интервьюирования и супервизий, тем больше у вас шансов сформировать навыки эмпатического принятия, необходимого для понимания клиентов (Speight & Vera, 1997; Vacc, Wittmer, & DeVaney, 1988). В определенных аспектах этот процесс напоминает окультуривание (Heinrich, Corbine, & Thomas, 1990).
Идеальный клинический интервьюер
Как научиться проводить безупречные клинические интервью? Конечно же, это невозможно. Но если бы вы смогли стать таким совершенным специалистом, вы могли бы остановиться в любой момент любого проводимого вами

Индивидуальное и культурное 1.1
"Ловушки" недирективного подхода
Всякая медаль, как известно, имеет обратную сторону. Недирективное слушание не исключение. Если говорить прямо, многих людей подобная манера слушания просто раздражает. Например, ваши родные и близкие будут выходить из себя, если вы станете часто практиковать такой подход в общении с ними. Это раздражение может быть вызвано отчасти тем, что вы недостаточно квалифицированны, но также и тем, что в большинстве социальных и культурных контекстов недирективное слушание воспринимается как неадекватное.
Некоторые культурные группы (об этом мы подробнее поговорим в главе 13) в основном ожидают от специалистов в области психического здоровья директивного стиля. Это не означает, что недирективное слушание в работе с представителями этих культурных групп совершенно исключается, а говорит о важности понимания того факта, что различные методы способствуют или затрудняют построение отношений с разными клиентами, которые обращаются к вам за помощью.
В числе других "ловушек" недирективности можно упомянуть следующие.
Клиенты могут принять недирективность интервьюера за манипулирование или уклончивость.
Избыток недирективного реагирования со стороны интервьюера может вызвать у клиента ощущение растерянности, беспомощности, дезориентации.
Когда запрос клиента состоит в получении компетентного совета, он может разочароваться, если интервьюер упорно воздерживается от какой-либо активности, не выходя за рамки недирективного слушания.
Если интервьюер не будет высказывать своего профессионального мнения, его могут счесть некомпетентным или нерешительным.
В клиническом интервьюировании не следует злоупотреблять никакими методами или способами реагирования. Мы утверждаем это, несмотря на то, что начали с акцента на навыках недирективного слушания. Не беспокойтесь. Мы отдаем себе отчет в том, что избыточная недирективность может быть столь же вредной, как и чрезмерная директивность, особенно в работе с клиентами, не принадлежащими к доминирующей или традиционной культуре.
клинического интервью и объяснить: а) что вы делаете (на основе технической экспертизы своих действий); б) зачем вы это делаете (на основе владения техниками интервьюирования и информации (аналитической или диагностической) о клиенте); в) мешают ли эффективному интервьюированию ваши собственные особенности или предубеждения (на основе самоанализа); и, возможно, самое важное, г) какова реакция ваших клиентов на интервьюирование, учитывая их возраст, пол или воспитание (на основе осознания другого).
Другими словами, если бы вы были идеальным интервьюером, вы могли бы "настроиться на личную волну" каждого клиента настолько точно, что достигли бы резонанса с вашим собеседником. Вы смогли бы использовать этот резонанс для того, чтобы построить дальнейшую стратегию клинического интервьюирования.
Вы бы также оценивали потребности и ситуацию каждого клиента и выполняли терапевтические действия, адекватные этим потребностям, от оценки суицидальных наклонностей до поведенческого анализа патологической привычки и все это в рамках одного интервью. Трудно даже представить, каким обширным арсеналом практических навыков и какой глубокой мудростью должен обладать клинический интервьюер, чтобы приблизиться к этому идеалу.
Мы с готовностью признаем, что идеал недостижим. Тем не менее, клиническое интервьюирование это научно обоснованная профессиональная деятельность, которой предшествует продолжительный период обучения и супервизии (Hill, 2001). А это значит, что действовать во время клинического интервью "методом тыка", как говорил один из наших преподавателей, недопустимо и непрофессионально (Bornstein, Personal Communication, January 1982).
В конце концов, будучи простым смертным, а не идеальным клиническим интервьюером, вы можете не иметь объяснения каждому нюансу, действию или реакции. Возможно, ваше понимание другого не будет таким ясным или вы не сможете максимально точно настроиться на "личную волну" вашего клиента. Однако в своем поведении во время клинического интервью вы должны руководствоваться твердыми теоретическими принципами, гуманной профессиональной этикой и фундаментальными научными данными, принятие которых во внимание способствует терапевтическому эффекту. Вдобавок, как только вы прочно встанете на ноги в психологической теории, профессиональной этике и научно-исследовательской работе, вы сможете обогатить свой профессиональный "репертуар" клинической интуицией и спонтанностью.










С. 44-93
ОБОСНОВАНИЕ И ПОДГОТОВКА
Чего жаждут младенцы, так это уверенности, что они никогда не потеряют любви своих родителей; что независимо от того, что может случиться, те защитят от любой подстерегающей их опасности. Хотя матери свободнее владеют пискливым языком младенцев... отцы не должны недооценивать свою способность утешать или вредить.
Сара Блаффер Харди, Mother Nature
В ЭТОЙ ГЛАВЕ...
Прежде чем приступить к строительству дома, нужно определиться, каким вы его себе представляете. Кроме того, в подготовку входит разработка проекта, подбор необходимых инструментов и обеспечение материалов. В данной главе объясняется, что подразумевают под интервьюированием, а также рассказывается о том, как подготовиться к предстоящей встрече с клиентом. Прочитав эту главу, вы узнаете:
исчерпывающее определение клинического интервью;
характер профессиональных взаимоотношений между интервьюером и его клиентом;
типичные мотивы обращения клиентов за профессиональной помощью;
почему рост самосознания способствует профессиональному росту и одновременно приводит к выходу из зоны комфорта;
ожидания и заблуждения, свойственные начинающим интервьюерам;
сходство и различия клинического интервьюирования и семи основных видов профессиональной деятельности;
как правильно использовать основные физические параметры интервью, такие как взаимное расположение интервьюера и клиента, ведение записей, видео- и аудиозапись;
практические методы решения профессиональных и этических вопросов: какими должны быть внешний вид и манера поведения интервьюера, как распорядиться отведенным для интервью временем, как адекватно истолковывать вопросы конфиденциальности и информированного согласия клиента, как вести документацию, как нейтрализовать стрессовое воздействие интервьюирования.
Сравнивать клиническое интервьюирование с родительской заботой о младенцах не совсем уместно. Тем не менее, читая эту главу, поразмыслите о следующем. Ваша первая обязанность как специалиста в области интервьюирования создать основы безопасности для клиента. Именно они будут служить отправной точкой терапевтической работы.
Когда одного бывшего студента спросили о первых впечатлениях, связанных с обучением в университете, он рассказал следующее.
Что мне больше всего запомнилось в первом проведенном мною клиническом интервью, так это собственный страх, обусловленный недостатком практики и ролевых игр. Я не помню клиента. Я не помню, в чем была проблема, чем закончилось клиническое интервью или какая терапевтическая схема была потом назначена. Помню только, как я глубоко дышал и очень серьезно убеждал себя не волноваться. Самые яркие воспоминания связаны со мной, а не с человеком, который обратился за помощью. Странно, правда?
Вполне понятно и даже вероятно, что во время вашего первого интервью пот с вас будет лить не то что ведрами, а цистернами. Но мы надеемся, что если вы прочитаете нашу книгу, станете размышлять и использовать каждую возможность попрактиковаться, то быстро преодолеете стадию рефлексии, описанную выше, и будете в состоянии сосредоточиться на клиенте и задачах клинического интервью.
Выяснение различий между тем, что происходит при клиническом интервью, и тем, что имеет место при обычных социальных отношениях, может представлять трудность. Однако можно с уверенностью сказать, что клиническое интервью весьма отличается от обычной беседы. Данная глава объясняет, в чем состоят эти различия, описывает физическое окружение, профессиональные и этические факторы, имеющие важное значение для подготовки к вашему первому клиническому интервью.
ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ
Клиническое интервью можно определять по-разному. Некоторые предпочитают узкое, конкретное определение.
Клиническое интервью это контролируемая ситуация, в которой один человек, интервьюер, задает серию вопросов другому человеку, респонденту (Keats, 2000, р. 1).
Другие используют более обтекаемые формулировки.
Клиническое интервью представляет собой взаимодействие по меньшей мере двух человек. Каждый участник вносит свой вклад в этот процесс, и каждый оказывает влияние на реакции другого. Однако такая характеристика не может быть исчерпывающим определением данного процесса. Обычная беседа также построена на взаимодействии, но клиническое интервью, конечно же, выходит за эти рамки (Trull & Phares, 2001).
Некоторые сочетают четкость с обтекаемостью.
Клиническое интервью представляет собой вербальный и невербальный диалог двух участников, поведение которых взаимно обусловливает их стиль коммуникации, в результате чего образуются специфические модели взаимодействия. В клиническом интервью один человек, который называет себя "интервьюером", пытается достичь определенных целей, в то время как другой участник принимает на себя роль "отвечающего на вопросы" (Shea, 1998, р. 6-7).
С нашей точки зрения, адекватное определение клинического интервью должно включать следующие факторы.
Установление профессиональных отношений между интервьюером и клиентом.
Мотивацию клиента возможно, относительную достичь чего-либо посредством встречи с интервьюером.
Совместную, в определенной степени, деятельность интервьюера и клиента ради принятия и достижения последним взаимоприемлемых целей.
Взаимодействие интервьюера и клиента в контексте профессиональных отношений, как вербальное, так и невербальное, по мере применения клиницистом разнообразных навыков активного слушания и психологических методов, позволяющих осуществлять психологическую диагностику, понимать и помогать клиенту в достижении его целей.
Зависимость качественных и количественных параметров взаимодействия между интервьюером и клиентом от различных переменных, включая личностные стили, установки и согласованные цели.
Природа профессиональных отношений
Профессиональные отношения подразумевают открытое соглашение, по которому одна сторона обеспечивает услуги другой стороне физическому лицу или организации. Возможно, это звучит чересчур прагматично, но, тем не менее, очень важно подчеркнуть, что профессиональные отношения включают соглашение по обеспечению услуг. В психологическом консультировании или психотерапии это соглашение обычно называется информированным согласием (Beahrs & Gutheil, 2001). Это означает, во-первых, что клиент получил всю важную информацию об услугах, которые будут предоставлены ему в ходе психологической консультации или психотерапии. Во-вторых, подразумевается, что клиент по доброй воле согласился принять предложенную помощь (Welfel, 2002). Подробнее об информированном согласии говорится ниже в этой главе.
Кроме того, профессиональные отношения характеризуются выплатой вознаграждения за услуги. При этом интервьюер может получать плату непосредственно от клиента (как это заведено в практике частнопрактикующих врачей) или опосредованно (когда услуги оплачиваются лечебным учреждением или какой-либо другой организацией). Профессиональные интервьюеры оказывают услуги тем, кто в них нуждается, и эти услуги должны оправдывать их стоимость (см. врезку "От теории к практике 2.1").
Некоторые авторы называют психотерапию дружбой за деньги (Korchin, 1976, р. 285), однако отношения между терапистом и клиентом во многом отличаются от дружбы. Вы не назначаете своим друзьям прием у себя в кабинете; они не считают самовыражение, развитие личности и решение проблем единственной целью общения с вами (а если считают, то вам лучше поискать настоящих друзей). Вы не несете гражданской ответственности за отношения со своими друзьями; и хотя дружеские отношения имеют массу преимуществ, никто не занимается их качественным или количественным анализом, они не обсуждаются в научных журналах и не преподаются в университетах.
Хотя профессиональные отношения включают также социальные и дружеские аспекты, клинические интервьюеры держат их под контролем. Профессиональная зрелость специалиста в области психического здоровья предусматривает умение быть доброжелательным, открытым и контактным в общении с клиентом, не выходя за рамки профессиональных отношений (см. врезку "От теории к практике 2.2").
Мотивы клиентов
Большинство клиентов приходят на интервью по следующим причинам.
Они переживают субъективные страдания, чувствуют неудовлетворенность или испытывают трудности личностного или социального характера.
Они приходят по настоянию какого-либо лица, например супруги (супруга) или чиновника, осуществляющего надзор за условно осужденными. Обычно это означает, что клиент совершил преступление, нарушал общественный порядок или вел себя асоциально.
Они стремятся к личностному росту и развитию.

От теории к практике 2.1
Стоимость профессиональных услуг
Для многих консультантов, работников социальной сферы, психологов и психиатров, которые проходят обучение, взимание с клиентов платы за услуги представляет собой весьма болезненную проблему. Поразмышляйте немного на эту тему, потом обсудите с коллегами следующие вопросы.
Сколько стоят профессиональные услуги частных консультантов, работников социальной сферы, психологов и психиатров в вашем городе? Какова наибольшая стоимость профессиональной психологической или психиатрической помощи? Что вы думаете по поводу максимальной стоимости, которую запрашивают частные специалисты в области психического здоровья?
Существует ли в вашем городе бесплатная или недорогая психиатрическая и психологическая служба? Если да, то сколько времени потребуется, чтобы попасть на прием к специалистам этой службы? Каково мнение людей об относительном качестве бесплатных или недорогих психологических и психотерапевтических услуг по сравнению с дорогими частными клиниками?
Какую плату за свои услуги вы собираетесь получать?
Представьте, что вы называете вашему клиенту цену за свои профессиональные услуги. Какую сумму вы можете назвать, не испытывая при этом морального дискомфорта? Какие суммы показались бы вам завышенными или слишком низкими?
Если клиника, в которой вы проходите практику, требует минимум 25 долл. с каждого клиента, как получение такой суммы отразится на вашем поведении во время интервью? Как вы отреагируете на просьбу клиента о скидке? Как бы вы себя чувствовали, если бы ваш клиент постоянно "забывал" вам платить?
Возможно, вам неудобно брать деньги за свои профессиональные услуги консультанта или психотерапевта. Что ж, не вы первый, не вы последний. Один наш знакомый по университету как-то заметил: "Это я должен платить своим клиентам, потому что у меня совсем нет опыта, а они позволяют мне на них практиковаться!"

Если клиент приходит на интервью по причине субъективных страданий или трудностей, он часто склонен чувствовать себя неудачником, поскольку не смог самостоятельно справиться со своими проблемами. В то же время этот клиент, страдая под бременем трудностей, может быть высокомотивирован,
От теории к практике 2.2
Определение границ приемлемых профессиональных отношений
Хотя нам не часто приходится об этом думать, природа отношений между людьми часто определяется их рамками. Большинство нарушений этих границ имеют этическую подоплеку. Понимание ролевых ожиданий, ответственности сторон и границ отношений составляет важный аспект профессионализма клинического интервьюера. Подумайте над приведенными ниже примерами выхода за рамки профессиональных отношений. Обсудите серьезность каждого нарушения, предварительно отнеся их к одной из трех категорий: незначительное, серьезное, очень серьезное.

·После окончания интервью вы с клиентом отправляетесь в кафетерий, чтобы вместе выпить по чашечке кофе.

·Вы просите клиента подвезти вас к тому месту, где припаркована ваша машина.

·Вы предлагаете клиенту как-нибудь вместе поужинать.

·Вы принимаете предложение клиента вместе сходить на концерт.

·Вы просите клиента (учителя математики по профессии) помочь вашим детям выполнить домашние задания по алгебре.

·Вы просите у клиента взаймы.

·Вы обмениваетесь новостями о каком-нибудь общем знакомом.

·Вы обсуждаете других клиентов.

·Вы представляете себе секс с клиентом.

·Вы даете клиенту немного денег, так как знаете, что ему нечего есть.

·Вы приглашаете клиента в свою церковь, синагогу или мечеть.

·Вы пользуетесь советом клиента и покупаете акции у рекомендованного им брокера.

·Вы назначаете клиенту свидание.

·Вы сообщаете данные клиента благотворительной организации.

·Вы пишете рекомендательное письмо для трудоустройства клиента.

·Вы просите клиента написать вам рекомендательное письмо для поступления на работу.
если только не впал в глубокую депрессию. Сильная мотивация может выражаться во всемерном сотрудничестве клиента с интервьюером, оптимизме и восприимчивости к указаниям последнего (Frank & Frank, 1991; Glasser, 1998).
И наоборот, иногда на интервью приходят клиенты с низкой мотивацией. Возможно, они приходят только по просьбе или принуждению других людей. В таком случае приоритетным мотивом клиента может быть завершение курса психологического консультирования или психотерапии и признание его "нормальным" (Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 1997). Очевидно, что при низкой мотивации клиента установление и поддержание профессиональных отношений представляет для интервьюера существенные трудности.
Клиент, который стремится к личностному развитию и росту, зачастую хорошо мотивирован для участия в интервью. Поскольку он приходит по своей воле, с позитивными мотивами, такой клиент лучше воспринимает психологическое консультирование или психотерапию, и с ним легче работать.
Общие цели
Чтобы установить совместно с клиентом цели терапии, интервьюеру следует использовать процедуры анализа и оценки. Это означает вовлечение клиента в процесс самоанализа и формулирование самооценки. На ранней стадии интервьюирования необходимо наладить взаимодействие с клиентом, чтобы помочь ему определить свои проблемы и возможные способы их разрешения. Если интервьюер и клиент приходят к согласию относительно проблем, формулировка целей дальнейшей работы происходит достаточно легко и безболезненно.
С другой стороны, иногда мнения интервьюера и клиента на цели психологического консультирования или психотерапии расходятся. Это несогласие может обусловливаться различными факторами, включающими следующие переменные (но не ограничиваются ими): а) низкая мотивация или плохое понимание клиентом своих проблем и б) сомнительные мотивы или непонимание со стороны специалиста. Традиционно, более директивные подходы к психотерапии (например, психоаналитический или поведенческий) обычно рассматривали мотивацию и понимание клиентов как ограниченные или сомнительные, в то время как мотивация и понимание терапевта считались относительно непогрешимыми. В последнее время, возможно из-за акцента на этических аспектах психологического консультирования и психотерапии, таких, например, как информированное согласие и ответственность клинициста, большинство подходов стали отводить мнению клиента существенную роль.
Наглядную иллюстрацию несоответствия терапевтических целей клиента и интервьюера дает фильм (и книга, по которой он поставлен) Ordinary People ("Обычные люди") (Guest, 1982). В нем во время первой встречи подросток говорит своему психологу, что хочет "лучше контролировать себя". Психолог, наоборот, считает, что клиент слишком жестко себя контролирует, что ему нужно расслабиться, "отпустить поводья". Художественные книги и фильмы, возможно, с целью создания сюжетного конфликта, часто изображают цели тераписта и клиента как разнонаправленные, иногда даже несовместимые. В качестве примера можно привести такие произведения, как Girl, Uninterrupted ("Девушка, которую невозможно прервать") (Kaysen, 1993) и Lying on the Couch ("Лежа на кушетке") (Yalom, 1997).
Для тераписта важно учитывать точку зрения клиента, в то же время предлагая профессиональное мнение относительно адекватных целей терапии и стратегий их достижения. Достижение равновесия между точками зрения клиента и тераписта требует чуткости, такта и развитых коммуникативных навыков.
Интервьюеры это официально признанные специалисты в области психического здоровья, поэтому на них возложена ответственность за профессиональную оценку проблем клиента до начала терапевтической интервенции. Диагностика клиентов проводится с целью содействия терапевтической интервенции или психологической поддержке. Минимальная первоначальная оценка включает тщательный анализ предъявляемой клиентом проблемы, его ожиданий и целей терапии, а также изучение предыдущих попыток разрешить ту проблему или те проблемы, которые обусловливают необходимость терапевтической интервенции. Как правило, если первичная диагностика обнаруживает несовместимость терапевтических целей клиента и интервьюера, последний обязан предложить клиенту обратиться к другому специалисту.
Преждевременная терапевтическая интервенция, обусловленная неадекватной оценкой, приводит к негативному терапевтическому эффекту (Hadley & Strupp, 1976; Lynn, Martin, & Frauman, 1996). Если терапевтическая интервенция осуществляется перед оцениванием и согласованием целей, это может вызвать осложнения. К ним относятся следующие негативные результаты (список далеко не исчерпывающий).
Интервьюер может выбрать неадекватный терапевтический подход или технику, которые способны обострить патологическое состояние клиента (например, повышение уровня тревожности вместо снижения).
Клиент может почувствовать себя непонятым или воспринять позицию интервьюера как попытку оказать давление. В результате он может прийти к заключению, что его проблемы слишком сложны даже для профессионалов, или же подумать, что интервьюер недостаточно умен или компетентен.
Клиент может выполнять неправильные или необоснованные указания тераписта и утратить веру в эффективность лечения. В результате открытость клиента дальнейшей терапевтической интервенции и, возможно, другим терапистам значительно снижается.
Возможно, терапист не уделил времени и не дал клиенту возможности рассказать о ранее использованных методах, которые оказались неэффективными. В результате терапист может предложить средство, которое не принесло желаемого результата, что подрывает доверие клиента к специалисту.
Клиническое интервью может давать не только позитивные результаты. Негативный терапевтический эффект часто бывает следствием необоснованных, неадекватных или преждевременных попыток оказать помощь клиенту. Именно поэтому перед применением тех или иных психотерапевтических методов интервьюер внимательно выслушивает и тщательно оценивает клиента, намечая обоснованные и согласованные терапевтические цели.
Применение навыков слушания и психологических техник
Общим компонентом как для анализа/оценки, так и для интервенции/поддержки выступает восприимчивое и эффективное слушание. Независимо от ваших действий предварительной диагностики или терапевтической интервенции вы должны продемонстрировать клиенту готовность внимательно его выслушать.
Общее мнение таково, что лучший способ выслушать клиента задавать тщательно обдуманные вопросы. Однако это предположение неверно. Правильно ставить вопросы во время интервью чрезвычайно важно, однако не следует забывать, что это директивная деятельность, которая не всегда позволяет клиенту свободно выразить себя. Вопросы направляют и ограничивают вербальное самовыражение клиента, поэтому клиент говорит то, что, по мнению интервьюера, ему следует говорить. Это может быть совсем не то, что клиент хотел бы сообщить. Хотя вопросы клинициста представляют собой неотъемлемую часть процесса интервьюирования, приоритет слушания позволит вам эффективнее оценить состояние клиента и помочь ему (недостатки и преимущества вопросов обсуждаются в главе 3).
Опытные интервьюеры слушают, диагностируют и прибегают к терапевтической интервенции таким образом, что эти процессы кажутся протекающими одновременно. Начинающие, наоборот, должны воздерживаться от применения тех или иных методов терапевтической интервенции до тех пор,
Случай из практики
Джерри Фест, терапист, работающий с уличной молодежью в городе Портленде, штат Орегон, в своем пособии по психологической работе с молодыми людьми описал следующий случай (Воуег, 1988). Как-то вечером он дежурил в круглосуточном центре психологической помощи. К нему пришла молодая женщина, очень взволнованная и явно испытывающая страдания. Джерри был знаком с ней по прошлым визитам, поэтому поздоровался с ней, назвав по имени. Женщина сказала: "Слушай, мне позарез надо выговориться". Он пригласил клиентку в офис и несколько минут слушал очень трогательную историю о приключившихся с ней неприятностях. Затем он произнес слова, которые, по его мнению, должны были выражать понимание и поддержку. Женщина тут же замолчала. Спустя некоторое время клиентка прервала молчание, вновь сказав, что ей нужно выговориться. И снова повторилась та же ситуация. После второй паузы и напоминания о том, что ей нужно выговориться, Джерри решил, что ее слова следует понимать буквально, и за следующие полтора часа уже не сказал ни слова. Рассказав обо всем, что лежало у нее на сердце, женщина в конце концов успокоилась, к ней вернулось самообладание. Собираясь уходить, она взглянула на клинического интервьюера и произнесла: "Что мне в тебе нравится, Джерри, так это твоя понятливость".
пока не выслушают (непредубежденно) и не оценят клиента (с клинической точки зрения). Поэтому вам может пригодиться следующий совет: каким бы неправильным это вам ни казалось, начните с подавления естественного желания помочь своему клиенту. Вместо этого постарайтесь слушать внимательнее, глубже, сосредоточеннее, чем когда-либо до этого. Поступая так, вы, вероятно, поможете клиенту больше, чем активными действиями (Rogers, 1961; Strupp & Binder, 1984).
Клинический интервьюер вынес из этой встречи важный урок. Потребность молодой женщины выговориться, чтобы ее при этом не перебивали, была четко сформулирована. Мораль этой истории очевидна: иногда активное слушание как таковое уже представляет собой терапевтическую интервенцию (см. врезку "От теории к практике 2.3").
Уникальное взаимодействие интервьюера и клиента
Одна из причин, обусловливающих сложности клинического интервьюирования, заключается в том, что оно представляет собой взаимодействие двух (или больше) людей, которое, по определению, сопряжено с некоторой
От теории к практике 2.3
Правило № 1 для начинающего интервьюера
Слушание должно стать вашей приоритетной функцией как клинического интервьюера. Если ваше слушание не будет адекватным, вы не имеете права предлагать клиенту те или иные стратегии терапевтической интервенции. Если ваше слушание адекватно, может отпасть необходимость в каких-либо рекомендациях, потому что сам клиент может сказать, какая стратегия будет самой эффективной. Вам следует избегать каких-либо рекомендаций или лишних вопросов, пока вы не овладеете навыками слушания. Вопросы, как правило, ограничивают свободу самовыражения клиента. Попробуйте дать себе следующую установку до начала и в ходе первой встречи с клиентом: "Моя цель в этом клиническом интервью внимательно слушать. Если я буду слушать, я окажу важную услугу клиенту и узнаю то, что должен узнать".
"Кто говорит тот сеет, кто слушает тот собирает урожай".
Гай А. Зона, Eyes That See Do Not Grow Old
степенью непредсказуемости. Каждый интервьюер и каждый новый клиент приносит в кабинет уникальный набор генов, личностных качеств, установок и ожиданий. Это превращает проблему формулирования точного и всеобъемлющего определения клинического интервьюирования в непосильную задачу. Каждое интервью включает по меньшей мере три отдельные переменные: клиент, интервьюер и их взаимодействие. Хотя в фокусе нашей книги находится клиент и модель взаимодействия "клиент-интервьюер", следующий раздел этой главы посвящен именно клиницисту и его уникальной роли в процессе интервьюирования.
САМОСОЗНАНИЕ
Наше собственное отражение, которое смотрит на нас из зеркала, имеет совсем другую притягательность и несет иную энергию, чем образ другого человека. Оно притягивает нас, отчего мы чувствуем некоторую неловкость, оно волнует нас и влечет. Вы помните, когда в последний раз кто-нибудь показывал вам вашу фотографию или вы смотрели видеозапись с вашим участием? Разве вы не чувствовали эмоционального подъема и сильного желания узнать, как вас воспринимают другие люди?
Сеймур Фишер, Body Consciousness: You Are What You Feel
Мы с теплотой вспоминаем нашего старого тренера по бейсболу, который с большим энтузиазмом обсуждал трудности удара по мячу. Он говорил, что использование биты круглого сечения для контакта с круглым же мячом не оставляет игроку права на ошибку. Тело игрока, учил он, должно быть инструментом, который постоянно реагирует и приспосабливается к маленькому, круглому, вращающемуся предмету, движущемуся с большой скоростью.
Чтобы добиться хорошего удара в бейсболе, нужны знания, практика, чувство своего тела, хороший глазомер и координация движений. Клиническое интервьюирование также требует знаний, практики и самосознания (глазомер и координация движений не обязательны).
Продолжая аналогию, можно сказать, что вам, как профессиональному интервьюеру, нужно постоянно налаживать психологический, социальный и эмоциональный контакт с людьми, которых вы встретили впервые в жизни. Как правило, на все это вам отводится каких-нибудь 50 минут. Чтобы контакт состоялся, вы должны быть восприимчивы и терпимы к различным способам самовыражения клиентов и столь же тонко осознавать свое собственное физическое, психологическое, социальное, культурное и эмоциональное присутствие. (Что же в таком случае труднее: проводить клиническое интервью или научиться играть в бейсбол? Небольшое утешение: по достижении определенного возраста навыки игры в бейсбол стремительно ухудшаются, в то время как навыки клинического интервьюирования сохраняются значительно дольше.)
Самосознание (не путать с самосозерцанием) это позитивное качество, которое может быть особенно важным для клинического интервьюера. Самосознание помогает интервьюеру понять, как его предубеждения и эмоциональное состояние воздействуют на восприятие им клиента и, возможно, искажают его. Кроме того, работа с клиентом может вызвать определенные эмоциональные реакции (например, беспокойство, депрессию, эйфорию) со стороны самого интервьюера. Способность быстро распознавать свою собственную эмоциональную реакцию на клиента существенное преимущество в работе интервьюера. Хорошие специалисты перед началом взаимодействия с клиентом работают над тем, чтобы лучше понять себя и свои отношения с людьми (Greenberg & Staller, 1981; Macaskill & Macaskill, 1992; Norcross, 2000; Strupp, 1955). Точно так же, как спортсмены высокого класса тонко сознают свое тело, что позволяет им ставить рекорды в спорте, клинический интервьюер для успешной работы должен обладать высокоразвитым психологическим, эмоциональным и социальным самосознанием.
Объектное самосознание
Прослушивание записей вашего голоса, анализ речевых оборотов, наблюдение с помощью видеосъемки за своим выражением лица и манерой поведения помогут вам взглянуть на себя со стороны. Работа над повышением самосознания может способствовать вашей профессиональной и личной успешности.
К сожалению, обостренное самосознание может привести к психологическому дискомфорту и пассивности. Проблема заключается в том, как повысить самосознание, чтобы при этом не возникало стыдливости и дискомфорта. Одним из решений этой проблемы может быть ваше позитивное восприятие чувства стыда, отношение к нему как прогрессивному моменту, повышающему вашу квалификацию (Fenigstein, Scheier, & Bass, 1975; см. врезку "От теории к практике 2.4").
Формы самосознания
Сюда относятся: физическое самосознание, психологическое самосознание, самосознание развития, культурное самосознание и осознание своих профессиональных ожиданий (во время клинического интервьюирования) и заблуждений.
Физическое самосознание
Физическое самосознание подразумевает осознание особенностей своего голоса, жестов, размеров тела и других собственных физических характеристик. Очень важно осознавать, какое воздействие вы оказываете на других людей на физическом уровне. Некоторые люди одарены очень мягким, добрым и успокаивающим голосом, у других может быть командный голос. Прослушайте аудиозаписи своего голоса или попросите других людей послушать вас и высказать свое мнение (см. врезку "Индивидуальное и культурное 2.1").
На восприятие клиента иногда может влиять половая принадлежность интервьюера. Например, интервьюеры-мужчины считаются более рациональными и авторитарными, женщины более эмоциональными и сострадательными (Basow, 1980). Несмотря на то что эти стереотипы могут отражать реальное положение дел, они касаются скорее особенностей конкретной ситуации или отношений между мужчиной и женщиной, чем стиля самого, клинициста (Witt, 1997). Интервьюеры, в свою очередь, могут выработать подобные стереотипы по отношению к своим клиентам (Morsehead, 1990).
От теории к практике 2.4
Десенсибилизация и объектное самосознание
Объектное' самосознание термин, предложенный исследователями для обозначения чувства дискомфорта, связанного с прослушиванием аудиозаписей своего голоса или просмотром видеозаписей со своим участием (Fenigstein, 1979). Дискомфорт обусловлен тем, что индивид оценивает свои физические характеристики (например, тембр голоса, внешность, особенности поведения) глазами постороннего наблюдателя. Прослушивание записей своего голоса или просмотр видео со своим участием способствует росту самосознания, что, в свою очередь, вызывает обостренное чувство стыда и скованность. Вы должны подготовить себя к легкому чувству дискомфорта при прослушивании кассет со своим голосом и просмотре видеозаписей проведенных вами интервью. Проще говоря, большинство людей, особенно поначалу, терпеть не могут смотреть на себя со стороны.
Пользуйтесь любой возможностью понаблюдать за собой, просматривая видеозаписи клинических интервью. Регулярный просмотр поможет вам избавиться от неприятных эмоций. Возможно, в конце концов, вы даже сможете увидеть преимущества своих физических данных. Приведенные ниже рекомендации позволят вам успешно приспособиться к своему растущему самосознанию.
Как можно чаще записывайте встречи с клиентами на аудио- или видеопленку.
Прослушивайте или просматривайте записи сначала в одиночку, если вам так удобнее. Это поможет вам чувствовать себя комфортнее (к сожалению, реакция может быть прямо противоположной), когда вы будете слушать или смотреть эти записи в компании с другими людьми, например на занятиях.
Предупредите тех людей, с которыми будете просматривать записи своих клинических интервью, что вам стыдно. Многие из них признаются, что испытывают подобные чувства, и похвалят вас за то, что вы все-таки не побоялись продемонстрировать им эти записи. Кроме того, обсуждение своих чувств с людьми, которым вы доверяете, эффективный метод преодоления психологического дискомфорта.
Будьте открыты для критических замечаний как положительных, так и отрицательных по поводу проведенного вами клинического интервью со стороны других людей; однако если вы не готовы к критике, не стесняйтесь заранее предупредить об этом.
' Объектный (от лат. objectum предмет) существующий вне нас, такой, по отношению к которому мы выступаем субъектами. Прим. ред.
Если чьи-либо замечания не до конца вам понятны, попросите уточнить, что именно имелось в виду.
Обязательно поблагодарите за критику, даже если вы с ней не согласны или она вам не нравится. В современной западной культуре обычно не принято прямо критиковать людей, поэтому пользуйтесь редкой возможностью получения непосредственной обратной связи и используйте ее для личностного роста.
Как утверждали Карл Роджерс (1961) и Абрахам Маслоу (1970), полностью реализующие свой потенциал или полноценно функционирующие люди "открыты для опыта" (Rogers, 1961, р. 173). Мы полагаем, что хороший клинический интервьюер обладает подобными качествами. Вы ничего не добьетесь, если будете избегать критики. Выработайте в себе открытое отношение к критическим отзывам. Если это покажется вам слишком трудным, попросите помощи у тех, кому вы доверяете.
Но если вы не можете решить, кому из сокурсников можно довериться? Есть несколько вариантов. Во-первых, не теряйте надежды и продолжайте поиски подходящего человека. Настойчивость вознаграждается, и вы можете найти заслуживающего доверия человека. Во-вторых, найдите человека, которому можно довериться, вне своей студенческой группы (друга, коллегу). В-третьих, можно найти новую группу, которой вы будете доверять. Иногда в группе складывается патологическая ситуация, при которой ее члены не получают поддержки или эмпатии. Если вы убедились, что налицо именно такая ситуация, перейдите в группу с более здоровой психологической атмосферой. С другой стороны, стоит тщательно проанализировать свои установки, прежде чем окончательно покинуть группу. Вы можете найти возможность адаптироваться и сделать свое пребывание в группе успешным.
Осваивайте техники релаксации. Существуют различные методы психической и физической релаксации, которые помогут вам справиться со стрессом и тревожностью, сопровождающими рост самосознания (см. Davis, McKey, & Eshelman, 2000; Kabat-Zinn, 1995).

Психосоциальное самосознание

Психосоциальное самосознание это то, как вы воспринимаете себя по отношению к другим людям. Что касается формулировки, предложенной К. Беннеттом, она довольно неопределенна: "Социальное "Я"... эфемерно. Нет такого зеркала, в котором мы можем рассмотреть межличностные отношения. Большей частью обратная связь, восприятие себя приходит к нам от других людей" (Bennett, 1984, р. 276).

Индивидуальное и культурное 2.1

Какой у вас акцент?

В одной группе наших студентов был африканец, который полагал, что окружающим режет ухо его акцент. Попросив разрешения, однажды во время занятия мы воспроизвели аудиозапись проведенного им клинического интервью и попросили других студентов высказать свое мнение о его голосе. К удивлению нашего африканского друга, все его товарищи по учебе отметили положительное впечатление от его голоса. Позитивные отзывы помогли Амхаду преодолеть комплекс, связанный с акцентом.
Недавно по программе академического обмена мы посетили Великобританию. Там мы поняли, какие чувства испытывал Амхад. Почти все, с кем мы общались в Великобритании, высказывались по поводу нашего произношения. Обычным комментарием было: "Ага, вы явно американцы". Более саркастично настроенные английские друзья могли сказать, представляя нас: "Как вы сами можете догадаться по их акценту, Джон и Рита родились и выросли здесь, в Англии". Такое бесцеремонное внимание людей к нашему произношению коснулось даже нашей 12-летней дочери, которая, пока мы жили в Великобритании, училась в местной школе. Другие дети часто просили ее сказать что-нибудь, чтобы услышать ее акцент.
Суть в том, что каждый из нас имеет свои особенности произношения, и люди сразу обращают на это внимание. Более того, особенности нашего произношения могут повлиять на отношение к нам других людей.
Не забывайте время от времени интересоваться мнением других людей о вашем голосе. Особенно внимательно следует относиться к мнению тех, кто принадлежит к другой культурной группе или приехал из другого региона. Приложите все усилия, чтобы изучить особенности своего произношения и определить их потенциальное влияние на других людей.

Психосоциальное самосознание включает не только восприятие себя и обратную связь (восприятие нас другими людьми), но и наши психологические, социальные и эмоциональные потребности, а также то, какое влияние они оказывают на нашу жизнь. А. Маслоу в своей столь часто цитируемой пирамиде потребностей показывает, что каждый человек имеет основные физиологические потребности; потребность в безопасности; потребность в самоуважении; потребность в самореализации; а также потребность в любви, принятии и социальной успешности. Хорошие клиницисты осознают свои физиологические и социальные потребности и потенциальное влияние этих потребностей на их поведение во время клинического интервьюирования и психологического консультирования. Один из способов повышения своего психологического самосознания анализ своих профессиональных и жизненных целей. Задайте себе следующие вопросы.
Каковы мои важнейшие личностные ценности?
Каковы цели моей жизни? Что мне в действительности нужно от жизни и почему? Способствует ли моя повседневная деятельность достижению этих жизненных целей?
Каковы мои профессиональные цели? Если я хочу стать консультантом или терапистом, каким образом я этого достигну? Почему я хочу работать консультантом или терапистом?
Если бы мне нужно было коротко рассказать о себе, какие слова я для этого выбрал бы? Как бы я описал себя незнакомому человеку? Что мне особенно нравится и не нравится в себе?
Также очень важно регулярно получать от ваших друзей и коллег, которым можно довериться, критические отзывы о том, как относятся к вам другие люди. Ясное понимание того, как реагируют на вас окружающие, поможет вам не принимать неадекватную оценку клиента за истину в конечной инстанции.
Еще одним способом психологической самооценки может быть традиционное психодиагностическое тестирование. Существует множество тестов, позволяющих вам определить свои психологические потребности и особенности. Из наиболее часто употребляемых интервьюерами, помогающих им лучше понять свою собственную психологию, следует упомянуть вторую редакцию Мин несотского многофакторного личностного опросника (MMPI-2; Butcher, Dahlstrom, Graham, Tellegen, & Kaemmar, 1989) и Индикатор типов личности МайерсБриггс (MBTI; Myers, 1962).

Самосознание развития
Хотя самосознание развития тесно связано с психологическим самосознанием, оно заслуживает особого внимания. Самосознание развития подразумевает осознание человеком своей личной истории, отдельных событий, которые оказали значительное влияние на развитие его личности. У каждого человека обязательно есть какие-нибудь яркие воспоминания, которые характеризуют неповторимые особенности его личности. Эти воспоминания обычно связаны с личными усилиями, достижениями или психическими травмами, которые знаменуют собой основные вехи развития индивида (например, пубертатный период).
Случай из практики
Клиентка часто упрекала своего тераписта в эмоциональной холодности. Она говорила: "Я изливаю вам душу, а вы остаетесь бесчувственным, как машина. Вам на меня, наверное, совсем наплевать". Чтобы не ставить под угрозу свою социально-эмоциональную идентичность, терапист попросил своих коллег высказать свои критические замечания, и они заверили его, что он добрый и участливый человек. В то же самое время он работал с другой клиенткой, которая постоянно обвиняла его в излишней эмоциональности, жаловалась на то, что он слишком бурно реагирует на ее слова. В обоих случаях клиентки испытывали серьезные трудности в плане психического здоровья, и их восприятие было искажено патологическим состоянием. Однако даже у тех клиентов, которые не имеют серьезных проблем с психическим здоровьем, восприятие ваших физических, социальных и эмоциональных характеристик может быть искажено. Это может привести к психологическому дискомфорту, если вы не получаете адекватной обратной связи относительно вашего межличностного стиля от коллег или супервизоров. Мы подробнее будем обсуждать это явление, которое называют переносом, или трансфером, в главе 5.

Тем, кто работает в рамках как психоанализа, так и научных традиций индивидуальной психологии Альфреда Адлера (Adler, 1937), мы рекомендуем исследовать свою историю межличностных отношений, начиная с детства. Анализ или выявление закономерностей ваших отношений с другими людьми поможет вам предсказать свою реакцию на клиентов. Можно начать с того, что вы сядете, сосредоточитесь и постараетесь вспомнить всех людей (и все события) в вашей жизни, которые оказали решающее влияние на формирование вашей личности. Погрузитесь как можно глубже в прошлое, восстанавливая в памяти все возможные подробности, связанные с людьми или ситуациями. Возможно, вам придется записать хронологию людей и событий, которые повлияли на развитие вашей личности, а также составить карту своего психологического развития. Еще один способ исследования истории личностного развития прибегнуть к услугам психотерапевта (Greenberg & Staller, 1981; Norcross, 2000).

Культурное самосознание
Вера в превосходство своего племени над другими племенами или превосходство своей нации над другими нациями возникла, вероятно, еще на заре человечества (Zuckerman, 1990, р. 1297). Географическая изоляция и внутриплеменные браки привели к сходству членов групп, которое в обиходе называют расовыми характеристиками. М. Цукерман указывает, что формирование этих характеристик происходило на протяжении определенного периода времени и обусловило лишь поверхностные различия по сравнению с межвидовыми различиями. Сходство между различными расами превосходит различия между ними, точно так же, как сходство между культурами значительно больше, чем различия между ними.
Зачем же тогда мы призываем будущих интервьюеров быть осмотрительными при работе с представителями других культур? Почему мы настаиваем на необходимости повышения культурного самосознания? Почему тот, кто хочет стать компетентным специалистом в области клинического интервьюирования, должен изучать другие культуры и добиваться поликультурного мышления? К нам приходит постепенное осознание того, что на наши представления о том, что уместно или неуместно, правильно и неправильно, нормально и ненормально, оказали сильное влияние определенные культурные, религиозные, политические и половые особенности нашего воспитания. Взаимопонимание двух людей зависит не столько от культурной среды, сколько от убеждения в правильности или даже превосходстве своей культуры. Действительное понимание представителей другой культуры начинается с принятия культурных различий как нормального аспекта человеческого существования.
Социологи исследовали феномен, который мы называем стереотипированием. Важным открытием в этой области стал тот факт, что стереотипирование других людей тем меньше, чем больше человек общается с представителями других культурных групп. Хотя само по себе знакомство с другими культурами недостаточный фактор для прекращения стереотипирования, оно может скорректировать установки и снизить напряженность, возникающую между отдельными представителями различных культур (Stephan, Diaz-Loving & Duran, 2000; см. врезку "Индивидуальное и культурное 2.2").
Культурное многообразие остается актуальной темой в психологии и консультировании. Обсуждение теории (и практики) культурного многообразия часто переходит в ожесточенную полемику. В качестве примера можно привести статью под названием Why Is Multiculturalism Good? ("Что хорошего в культурном многообразии?"), которая была опубликована в журнале American Psychologist (Fowers & Richardson, 1996). В статье говорилось о европейской традиции американской культуры, что послужило причиной критики статьи со стороны многих авторов. Статью критиковали с самых разных точек зрения. Одним из оснований для критики было обвинение ее авторов,
Индивидуальное и культурное 2.2
Каковы ваши личные стереотипы?
Мы рекомендуем вам и вашим товарищам по учебе найти время для обсуждения культурных, религиозных и политических предубеждений. Это будет для вас полезно даже в масштабе студенческой группы. Сколько студентов вашей группы были воспитаны в религиозной вере, в которой слово "Бог" относится к мужскому роду? Кому из студентов внушали, что помощь бедным и нуждающимся высокое и почетное призвание человека? Кто считает, что приходить вовремя и стоять в очереди означает демонстрировать свою слабость? Список убеждений и ценностей, которые меняются от культуры к культуре, бесконечен. Дело осложняется тем, что следует учитывать не только наше воспитание или нынешние убеждения, но и взаимодействие наших культурных стереотипов с убеждениями других людей. Как развивались наши культурные убеждения? Как мы сейчас реагируем на людей, культурные убеждения которых напоминают наши прежние представления? Нет легкого пути к культурному самосознанию. Только открытость для других культур, интроспекция, обсуждение, чтение и даже психотерапия позволят обнаружить свои стереотипы и "белые пятна", что поможет вам стать более восприимчивым и эффективнее работать с представителями различных культур (Paniagua, 1998; Sue, lvey, & Pedersen, 1996; Sue & Sue, 1987).
Б. Фоуэрса и Ф. Ричардсона, в том, что они преуменьшили масштаб современного расизма и дискриминации, изобразили многообразие культур внутренне противоречивым феноменом и были недостаточно реалистичны (Hall, et a.]., 1997; Тео & Febbraro, 1997). Не считая интеллектуальных противоречий, связанных с культурным многообразием, эти критические статьи отражают эмоции, неизбежно проявляющиеся при восприятии культурных и этнических проблем. Что это означает для клинициста? То, что культурное происхождение того или иного клиента необходимо исследовать и понимать на эмоциональном уровне. Более детальные рекомендации учета культурного многообразия можно найти в главе 13.
Прежде чем вы начнете проводить клинические интервью, внимательно исследуйте свои ожидания. Особенно тщательно проанализируйте ожидания в отношении себя как клинического интервьюера. Ожидаете ли вы, что с легкостью добьетесь компетентности и успеха, или же считаете, что вам придется преодолеть множество преград, а возможно даже, вас ждет поражение? Какие мысли или образы приходят к вам, когда вы думаете о своем первом профессиональном клиническом интервью? Каковы ваши устоявшиеся представления о том, как вести себя во время клинического интервью? Считаете ли вы, что хороший интервьюер должен принадлежать к определенному типу личности? Запишите свои мысли, чувства и ожидания, связанные с данной профессией.
ЭФФЕКТИВНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ: СЕМЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ АНАЛОГИЙ
Многочисленные преграды стоят на пути становления компетентного интервьюера. Тем не менее, освоение эффективного клинического интервьюирования не только возможно, но и может быть интересным и приносить удовольствие. Чтобы взглянуть с долей юмора на требования, выдвигаемые к клиническому интервьюеру, предлагаем вам несколько аналогий между клиническим интервьюированием и другими профессиями.
Вы должны знать то, что постоянно подчеркивали знаменитые философы, важность познания себя (Bennett, I984). Поскольку вы сами тот инструмент, посредством которого слышите клиента и реагируете на него, вы должны остро осознавать свое физическое присутствие, тип личности, а также свои индивидуальные предубеждения. В других отраслях науки ученые настраивают (калибруют) имеющиеся у них инструменты перед тем, как использовать их на практике. Настройка вашего самого важного инструмента себя одна из ваших главных обязанностей.
Вы должны знать то, что известно хорошему ландшафтному дизайнеру, свою территорию. Вам следует научиться создавать такую обстановку, которая максимально способствовала бы достижению ваших профессиональных целей. Некоторые ситуативные факторы могут способствовать (или препятствовать) готовности клиента к обсуждению своих личных проблем. Ваша профессиональная обязанность состоит в том, чтобы создать такую обстановку, которая позволила бы клиенту чувствовать себя комфортно и не замыкаться в себе.
Вы должны обладать тем, что есть у хороших педагогов, умением слушать. Вы должны научиться слушать клиента всеми органами чувств. Вы должны знать, как ведут себя компетентные слушатели и каких моделей поведения они избегают. Хорошие интервьюеры слушают настолько внимательно, что у клиента не остается никаких сомнений в том, что он услышан.
Вы должны делать то, что делают успешные спортсмены, тренироваться. Настойчивые тренировки способствуют успешному овладению навыками и их автоматизации. Теоретические знания об интервьюировании без накопления непосредственного опыта работы с клиентами не будут стоить выеденного яйца. Только непосредственный опыт поможет вам повысить самосознание и научиться применять на практике принципы, описанные в нашей книге.
Вы должны знать то, что знают хорошие руководители, как определять приоритетность информации. В качестве интервьюера вы должны производить отсев многочисленных вербальных и невербальных сообщений, которые поступают к вам от клиента, чтобы сосредоточиться на самом важном, с клинической точки зрения, материале. Есть информация, которая требует пристального внимания и немедленных действий. Например, если ваш клиент говорит о намерении совершить самоубийство, вам нужно действовать очень быстро. Другие виды информации требуют иного подхода. Будучи начинающим интервьюером, вы должны развить навыки оценивания и определения приоритетности информации как можно быстрее, поскольку в любой момент можете столкнуться с необходимостью принятия вашего первого важного решения относительно терапии клиента.
Вы должны овладеть тем, чем владеют успешные модельеры, искусством гармоничного сочетания и подбора. Хорошие клиницисты владеют навыками оценивания и слушания в самых разных ситуациях например, в рамках приемного интервью, диагностики суицидальных наклонностей, исследования психического статуса при выборе техник терапевтической интервенции и т.д.
Вы должны знать то, что известно хорошим механикам, как находить неполадки. Так же как хороший автомеханик по звуку работающего двигателя может определить дефект топливного насоса или износ поршневых колец, вы должны знать признаки и симптомы депрессии, тревоги, паранойи и т.д. Даже начинающие интервьюеры должны иметь основные знания в области психопатологии, чтобы определить, нуждается клиент в профилактике или его следует "ставить на капитальный ремонт".
ФИЗИЧЕСКОЕ ОКРУЖЕНИЕ
Среда не только подталкивает или бичует, она выбирает. Ее роль в этом подобна роли естественного отбора, хотя в совершенно другом временном масштабе, и по этой же причине на нее не обращали внимания. Сейчас ясно, что мы должны учитывать воздействие среды на организм не только перед, но и после того, как он прореагирует. Последствия формируют и поддерживают поведение. Только признав данный факт, мы можем полнее объяснить взаимодействие организма и среды.
Б. Ф. Скиннер, Walden Two ("Второй Уолден")
Когда интервьюер и клиент встречаются и начинают беседовать, их поведение определяется многими факторами физического окружения. Хотя наиболее сильным раздражителем для поведения клиента выступает сам клиницист, другие физические или внешние факторы также влияют на ход интервью и его результат. Интервьюеры должны учитывать эти факторы и тщательно анализировать их перед тем, как приступать к работе с клиентом.
Помещение
Какое помещение лучше всего подходит для клинического интервьюирования?
Конечно же, выбор помещения может диктоваться не зависящими от вас обстоятельствами. Многие университеты не располагают клиниками, оборудованными специальными отдельными кабинетами. У некоторых клинических интервьюеров вообще нет отдельного кабинета. Альфред Бенджамин, известный психотерапевт, придерживающийся клиент-центрированного подхода, занимался клиническим интервьюированием даже в палатке (Benjamin, 1980). Мы надеемся, что у читателей нашей книги будут более комфортные условия работы, однако, независимо от обстоятельств, есть такие вещи, на которые вам следует обратить особое внимание.
Обычно клинические интервью, проводимые в рамках психологического консультирования и психотерапии, проходят в помещении, но могут быть и исключения. Психотерапевты, придерживающиеся поведенческого подхода, иногда работают с клиентом в обстановке, которая вызывает у него чувство тревоги, чтобы тот мог освоить методы снижения тревожности или ее предотвращения (Fones, Manfro, & Pollack, 1998; Wells, 1997). Другие виды консультационной и психотерапевтической деятельности могут происходить, когда те-рапист и клиент, например, вместе занимаются спортом, гуляют, танцуют или отдыхают на природе (Abt & Stewart, 1982; Hayes, 1999; О 'Kelly, Piper, Kerber, & Fowler, 1998). Что касается нас, то мы исповедуем традиционный, консервативный подход к условиям клинического интервьюирования при обучении студентов. Мы рекомендуем, особенно начинающим интервьюерам, проводить клиническое интервью в помещении.
Минимальное требование к помещению для клинического интервью изолированность. Некоторые клинические интервьюеры весьма требовательны к выбору помещения, считая, что комната со звукоизоляцией, шторами или жалюзи на окнах и отдельным входом необходима для осуществления оптимальной коммуникации {Langs, 1973, 1986). Наши требования более умеренны, частично оттого, что реальность диктует свои условия. Тем не менее, как явствует из цитаты Б. Скиннера (1972), не следует недооценивать важность физического окружения.
Как правило, люди не склонны поверять сокровенные тайны или опасения где-нибудь в кафетерии или другом людном месте, по крайней мере, не тому человеку, которого видят впервые в жизни. Уединение и комфорт чрезвычайно важны для успешного проведения клинического интервью. С другой стороны, при установлении профессиональных отношений не обязательно закрывать окна бархатными портьерами, вывешивать на стену 27 своих дипломов и отгораживаться от клиента массивным дубовым столом. Выбирая помещение для проведения интервью, необходимо найти золотую середину между профессиональными формальностями и неофициальным уютом это относится и ко многим другим аспектам клинического интервьюирования. Рассматривайте рабочее помещение как продолжение своего профессионального "Я". Основная цель приемного интервью заручиться доверием клиента и пробудить в нем надежду, установить эмоциональный контакт и помочь клиенту открыться. Выбор помещения должен соответствовать этой цели.
Возможность контролировать окружение основной фактор планирования и создания физической обстановки клинического интервьюирования (см. врезку "От теории к практике 2.5"). Клиенту можно предоставлять некоторую свободу (в выборе кресла, например), но в целом, интервьюер должен контролировать физическое окружение.
Существует множество элементов, отличающих клиническое интервьюирование от других разновидностей социального взаимодействия. Одно из различий состоит в том, что время сеанса не может быть заполнено другой деятельностью, все должно быть подчинено главной цели клинического интервьюирования. Если прерывание деловых или дружеских встреч может быть допустимым или даже необходимым, то в консультировании или психотерапии все обстоит как раз наоборот. По нашему мнению, прерывание клинического интервью недопустимо. Каждый работник нашей учебной клиники, от уборщицы до преподавателя, понимает, что когда интервьюер работает с клиентом, ему ни в коем случае нельзя мешать.
От теории к практике 2.5
Контроль над физическим окружением во время клинического интервью
Представьте, что вы стали свидетелем следующей ситуации. Студентка, изучающая курс клинического интервьюирования, звонит девушке, которая вызвалась исполнять роль клиентки:
Здравствуйте, можно пригласить Салли Сэмпсон?
Да, я слушаю.
Салли, меня зовут Бэт Макнеттл, я изучаю курс клинического интервьюирования. Вы записались на этот курс, чтобы получить дополнительные баллы по психологии. Мне назвали ваше имя, и я звоню, чтобы договориться о встрече.
А, ну да. Запросто... но уже вот-вот начнется сессия, и мне очень некогда.
Да-да, я хотела сделать это раньше, в течение семестра, но вот... давайте посмотрим, нельзя ли выделить какое-то время.
После долгих поисков они находят время, которое устраивает обеих. К сожалению, Бэт забыла заказать кабинет для клинического интервьюирования, и оказывается, что в назначенное время все помещения будут заняты. Бэт снова звонит Салли:
Салли, это снова Бэт Макнеттл. Мне очень жаль, но в то время, которое мы выбрали, все кабинеты будут заняты.
Салли немного раздражена, это слышно по ее голосу. Бэт чувствует себя виноватой перед Салли, она начинает паниковать. Ведь до конца семестра остается всего неделя. Они обсуждают возможный выход из ситуации. Бэт говорит, что найдет другого добровольца для клинического интервьюирования.
Салли отвечает:
Послушайте, мне самой это необходимо. Мне нужны дополнительные баллы по психологии. Почему бы вам не зайти ко мне в комнату? Я живу в университетском городке, в общежитии.
Зная, что это нарушение правил, Бэт неохотно соглашается прийти к Салли в общежитие. В конце концов, она всего лишь хочет выполнить свое задание. Тихая комната в студенческом общежитии вполне для этого подойдет. И вообще, кто узнает, где именно она проводила это клиническое интервью? И потом, это несомненно лучше, чем приглашать Салли к себе домой. Бэт просит Салли позаботиться о том, чтобы в комнате не было посторонних. Салли обещает. Голос у нее при этом расстроенный.
На следующий день Бэт приходит в общежитие. Вечер. Время как раз такое, когда студентам позволяется шуметь в виде компенсации за соблюдение тишины в другие часы. Воздух сотрясается от грохота рок-музыки. Студенты словно соревнуются, чья стереосистема мощнее. Соседка Салли по комнате делает себе завивку, что, в общем-то, должно способствовать успеху клинического интервьюирования (если не считать запаха). Однако для того, чтобы засечь время, она почему-то использует электронные часы Салли. В комнате только двое людей Бэт и Салли, но их внимание постоянно что-то отвлекает. За это время Бэт насчитала шесть телефонных звонков, два раза просили Салли.
К сожалению, это реальная история. Бэт имела мужество признаться в нарушении правил и рассказать об этом "ужасном" происшествии. Она сказала нам, что ей не удалось установить контакт с Салли, она чувствовала, что не контролирует ситуацию. Хотя такое случается нечасто, этот пример показывает, как важно контролировать физическое окружение при клиническом интервьюировании. Потерять контроль очень легко.
Секретарь не допускает даже мысли, что можно прервать встречу практиканта и клиента, и стеной встает на защиту конфиденциальности как первого, так и последнего. Покинув свою пресловутую палатку, Бенджамин отзывался о помехах во время клинического интервьюирования следующим образом.
Внешние помехи могут только мешать. Телефонные звонки, стук в дверь, люди, которые хотят вызвать вас "на пару слов", секретарши, которым нужно "немедленно" подписать какие-то документы, все это может в считанные секунды разрушить то, что вы и ваш клиент с огромным трудом пытались создать в течение значительного периода времени (Benjamin, 1981, р. 4).
Это утверждение было бы справедливо даже в том случае, если бы д-р Бенджамин говорил о клинических интервью, которые он проводил в своей палатке. Время и место, предназначенные для клинического интервьюирования, должны использоваться строго по назначению. Если вы не можете найти кабинет, в котором во время клинического интервьюирования вас точно никто не потревожит, следует повесить на дверь табличку с надписью "Не беспокоить" или "Идет интервью", чтобы избежать возможных помех. Кроме того, следует заранее уменьшить громкость телефонного звонка и автоответчика, чтобы именно в тот момент, когда клиент собирается сообщить нечто глубоко личное, его не испугал громкий голос из динамика: "Здравствуйте, вы позвонили по номеру такому-то..."
Одно предупреждение. Несмотря на то, что интервьюер должен принять все необходимые меры для того, чтобы избежать помех, мы не рекомендуем закрывать на ключ дверь комнаты, в которой проводится клиническое интервью. На это существует немало причин. Например, если у клиента наблюдаются вспышки неконтролируемой агрессии, лучше подготовить себе путь к отступлению. Надеемся, что у вас никогда не возникнет необходимости в таком отступлении, но вы будете спокойнее, зная, что существует "аварийный выход". Кроме того, запертая дверь может сообщать ситуации некую интимность, и отдельные клиенты могут усмотреть в этом нечто большее, чем вы имели в виду. Короче говоря, чувство комфортности и защищенности да. Запертая дверь нет.
Иногда, несмотря на все наши усилия, помехи все-таки случаются. Есть три основных вида помех. Во-первых, случайные и кратковременные помехи. Например, новый секретарь или представитель администрации может постучать или войти в кабинет, не понимая, что нарушает процесс клинического интервьюирования. В таких случаях клиницист должен вежливо сообщить незваному гостю, что встреча носит конфиденциальный характер.
Во-вторых, существуют "легитимные" помехи, для устранения которых необходимо прервать клиническое интервью на несколько минут. Например, секретарь школы, в которой учится ваша семилетняя дочь, звонит вам в офис и сообщает, что девочка плохо себя чувствует и ее нужно забрать домой. Вам потребуется несколько минут, чтобы связаться с друзьями или родственниками, которые смогут заехать за девочкой и отвезти ее домой. В подобной ситуации интервьюер должен сообщить клиенту о необходимости на несколько минут прервать работу, принести свои извинения и затем сделать необходимые телефонные звонки. Закончив свои дела, клиницисту следует еще раз извиниться, предложить клиенту наверстать потерянное время (например, спросить его: "Не могли бы вы сегодня задержаться еще на несколько минут?" или "Вы не против, если мы наверстаем упущенное в следующий раз?"), затем попытаться как можно естественнее возобновить клиническое интервью с того места, на котором оно было прервано.
В-третьих, помеха может быть связана с чрезвычайной информацией профессионального или личного характера, с необходимостью вашего немедленного присутствия в другом месте. Нужно ли объяснять клиенту причину вашего ухода? Это зависит от теоретической ориентации клинического интервьюера. Обычно бывает достаточно объяснить ситуацию в общих чертах, спокойно:
"К сожалению, мне нужно уйти по неотложному делу. Я надеюсь, вы меня поймете. Нам необходимо назначить новую встречу. Это чрезвычайная ситуация, и мне очень жаль, что я причинил вам неудобство".
Часто предоставление клиенту общей информации о причине вашего ухода одновременно и успокаивает его, и удовлетворяет его любопытство.
В целом для того, чтобы эффективно справиться с помехами, следует соблюдать следующие правила: а) сохранять спокойствие и конструктивно подходить к решению проблем; б) извиниться перед клиентом за причиненные неудобства; в) возместить клиенту время интервью, потерянное из-за помех. Кроме того, если клиницист вел какие-либо записи, перед уходом следует удостовериться, что они спрятаны в сейф или сданы секретарю.
Размещение людей
На лекциях мы обычно спрашиваем студентов, как должны располагаться интервьюер и клиент во время интервью. Разнообразие ответов поистине удивительно. Некоторые студенты полагают, что интервьюер и клиент должны сидеть лицом к лицу и между ними не должно быть никаких предметов. Другим нравится принимать клиентов, сидя за письменным столом. Третьи предпочитают сидеть под углом от 90 до 120° по отношению к клиенту, чтобы обоим можно было без смущения смотреть в сторону. Обычно находятся студенты, которые отмечают, что психоаналитики по-прежнему укладывают клиента на кушетку, а сами садятся так, чтобы тот их не видел.
Некоторые университетские клиники имеют четко регламентированные правила относительно расположения интервьюера и клиента. Например, в нашей старой клинике в каждом кабинете было одно мягкое кресло с регулируемой спинкой и несколько обычных деревянных стульев. Теоретически, мягкое кресло обеспечивает клиенту комфортабельное место, в котором он может полностью расслабиться. Кроме того, мягкое кресло идеальное место для гипнотического внушения, обучения технике релаксации, анализа свободных ассоциаций. К сожалению, жесткие модели размещения интервьюера и клиента могут стать причиной неудобств, особенно при проведении приемных интервью. При реализации подобных моделей в учебных клиниках клиенты, как правило, не хотят садиться на предназначенное для них место либо жалуются, что чувствуют себя сидящими на троне или на электрическом стуле.
Размещение интервьюера и клиента во время интервью определяется несколькими факторами. Один из них теоретическая ориентация клинициста. Психоаналитики часто отдают предпочтение кушетке; бихевиористы предпочитают использовать мягкое кресло, клиент-центрированные терапевты подчеркивают, что когда речь идет об удобстве или престижности сидений, терапист и клиент должны находиться в одинаковых условиях. На лекциях и семинарах мы неоднократно замечали, что выбор студентами моделей размещения людей зависит от их личностного стиля. Более уверенные в себе студенты предпочитают, как правило, сидеть лицом к лицу с клиентом, а студенты, которые стремятся к контролю над клиентом, выбирают кушетку или мягкое кресло. Вы можете попробовать разные модели размещения и решить, какая из них вам больше по душе. Это не обязательно означает, что вы всегда сможете выбрать именно то, что вам подходит, но знать о своих предпочтениях полезно. Вы также не должны забывать о предпочтениях клиента, потому что разные модели размещения могут влиять на его состояние.
Обычно во время приемного интервью интервьюеру и клиенту следует располагаться под углом от 90 до 150° друг к другу. А. Бенджамин вполне убедительно объясняет причину такого расположения.
[Я] предпочитаю два одинаково удобных кресла, стоящих недалеко друг от друга под углом 90°, с небольшим столиком рядом. Такое расположение меня больше всего устраивает. Клиент может смотреть на меня тогда, когда ему этого хочется, а в остальное время смотреть прямо перед собой, не встречаясь со мной взглядом. Меня тоже ничего не стесняет. Столик, стоящий рядом, выполняет свои обычные функции, а если в нем нет необходимости, он никому не мешает (Benjamin, 198], р. 3).
Расположение под прямым углом традиционная, испытанная модель. Обычно она ни у кого не вызывает недовольства. Тем не менее многие интервьюеры (и клиенты) предпочитают больший угол (например, 120°), чтобы иметь возможность лучше видеть собеседника, но при этом не сидеть с ним лицом к лицу.
В некоторых случаях клиенты нарушают предварительно установленный вами порядок расположения, передвигая или поворачивая кресло. Обычно мы рекомендуем клиницистам не настаивать на предварительно выбранной модели размещения. Если клиенту хочется усесться по-своему, предоставьте ему свободу действий, отмечая про себя особенности его поведения, и проводите интервью. Исключением может быть ситуация, при которой клиент (обычно ребенок или подросток) во время интервью ведет себя неподобающим образом и мешает работе.
Как вести записи во время клинического интервью
О ведении записей говорят многие практики и теоретики (Benjamin, 1987; Pipes & Davenport, 1999; Shea, 1998). Некоторые специалисты рекомендуют делать заметки только после окончания интервью, другие указывают на то, что далеко не все люди обладают абсолютной памятью, поэтому желательно вести записи по ходу работы с клиентом. Главное здесь в том, что в некоторых случаях ведение записей может восприниматься клиентом негативно, а иногда, наоборот, способствует установлению эмоционального контакта и повышает его доверие к интервьюеру (Hickling, Hickling, Sison, & Radetsky, 1984). Реакция клиента на ведение записей обычно определяется его личностными особенностями, межличностной динамикой, соответствующим предварительным опытом и тактом клинициста. Так как вы не можете предугадать реакцию клиента на ведение записей, вы должны объяснить ему, зачем делаете заметки во время интервью. С. Шей предлагает следующий подход.
Начиная клиническое интервью, я даже не беру в руки блокнот. Когда же начинаю писать, то, чтобы не показаться невежливым, обычно говорю клиенту: "Я собираюсь кое-что записать, чтобы потом ничего не перепутать. Вы не возражаете?" Клиенты очень хорошо реагируют на этот простой знак вежливости. Кроме того, объяснение цели, как правило, смягчает ту паранойю, с которой клиенты зачастую относятся к ведению записей, когда им кажется, что терапист исступленно анализирует каждую их мысль и действие (Shea, 1998, р. 180).
Мы согласны с тем, что когда интервьюер ведет записи, следует вежливо предупредить об этом клиента и соблюдать такт (т.е. всегда необходимо уделять больше внимания клиенту, чем своим заметкам). Однако мы рекомендуем вам попрактиковаться в клиническом интервьюировании как с ведением записей, так и без. Важно знать, насколько уверенно вы чувствуете себя, делая заметки во время клинического интервью, и насколько уверенно вы себя чувствуете, не делая никаких записей.
Правила ведения записей
Вот основные правила ведения записей во время клинического интервью.
Ведение записей ни в коем случае не должно нарушать ход интервью или затруднять контакт с клиентом; всегда уделяйте больше внимания клиенту, чем заметкам.
Объясните клиенту цель ведения записей. Обычно достаточно сослаться на несовершенную память. Некоторые клиенты, наоборот, могут быть недовольны тем, что интервьюер не ведет записей; следует объяснить им, почему вы этого не делаете.
Никогда не прячьте и не закрывайте записи от клиента; не предпринимайте других действий, которые могут навести клиента на мысль, что ему запрещено или нежелательно видеть сделанные вами заметки.
Не пишите ничего такого, что нежелательно знать вашему клиенту. Это означает, что нужно строго придерживаться фактов. Если вы хотите записать личные наблюдения, которые не предназначены для посторонних глаз, помните о том, что клиент может прочесть сделанные вами заметки. Клиенты с паранойяльными наклонностями могут подозрительно отнестись к вашим записям и попросить прочесть их, или же, в исключительных случаях, выхватить у вас блокнот (или прочитать записи, подойдя к вам сзади и заглянув через плечо).
Если клиент просит показать ему записи, постарайтесь вместе с ним проанализировать причины этого интереса и затем предложите ему прочесть сделанные вами заметки. Клиенты, как правило, отказываются, но если кто-нибудь все-таки согласится, вы будете рады, что следовали указанным выше правилам.
Видео- и аудиозапись
Если вы записываете проводимое вами клиническое интервью с помощью диктофона или видеокамеры, следует делать это максимально ненавязчиво. Чем спокойнее и будничнее вы говорите клиенту о видео- или аудиозаписи интервью, тем быстрее он перестанет обращать внимание на микрофон или видеокамеру. Это легче сказать, чем сделать, потому что при последующем просмотре или прослушивании записей вы, как интервьюер, будете в центре внимания критиков; поэтому вас самого магнитофон или камера могут смущать больше, чем клиента. Чтобы успокоить клиента (но не себя), можете сказать:
"Я должен записывать нашу беседу в основном для того, чтобы мой супервизор мог оценить мою работу. Это поможет ему удостовериться в том, что вы получаете самое качественное обслуживание и что я эффективно использую свои профессиональные навыки".
Собираясь записывать беседу с клиентом на пленку, вы должны сначала заручиться его согласием. Обычно требуется разрешение клиента в письменной форме. Это важно по ряду причин. Аудио- и видеозапись без ведома клиентов означает нарушение права неприкосновенности личной жизни и подрывает доверие к интервьюеру. Кроме того, по этическим и юридическим причинам очень важно рассказать о возможном использовании записей, их хранении, доступе к ним и, в конце концов, их уничтожении.
И последнее замечание относительно видео- и аудиозаписи. Когда вы проведете свое самое удачное интервью, вы обнаружите, что были какие-то проблемы с оборудованием и запись не получилась. С другой стороны, когда вы проводите клиническое интервью, которое предпочли бы забыть, как дурной сон, оказывается, что запись получилась технически безупречной и ваш супервизор хочет посмотреть именно эту кассету. Учитывая такое проявление закона Мэрфи2, мы рекомендуем вам тщательно проверять диктофон или видеокамеру перед началом каждого клинического интервью.

2 "Если какая-либо неприятность может случиться, то она случается". Прим. ред.

Случай из практики
Планируя сделать запись предстоящего интервью, студент включил магнитофон прежде, чем клиентка вошла в кабинет. Практикант решил, что сможет попросить разрешения на использование магнитофона уже после того, как сделает важную запись начального этапа клинического интервью. Неудивительно, что клиентка разозлилась, когда обнаружила, что ее слова записывают на пленку без ее ведома, и отказалась продолжать интервью. Более того, она произнесла гневную обвинительную тираду, против которой студенту нечего было возразить (и которая тоже сохранилась на пленке). Этот студент, сам того не желая, выбрал один из самых действенных способов подорвать доверие и нарушить контакт с клиентом уже на начальном этапе интервью: он не попросил разрешения на использование магнитофона.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
Перед проведением реальных или учебных интервью клиницист должен уделить внимание многим профессиональным и этическим вопросам. Начинающие интервьюеры часто испытывают трудности с поиском своего профессионального имиджа, представлением клиенту себя и своих полномочий (или отсутствия таковых), соблюдением временных рамок и обсуждением вопросов конфиденциальности. Оставшаяся часть этой главы посвящена проблеме удобного и эффективного решения профессиональных и этических вопросов.
Имидж клинического интервьюера
Главный инструмент интервьюирования, от которого зависит его успешность, сам клиницист. Его внешний вид и манера поведения важные составляющие профессионального интервьюирования.
Внешний вид
Подбор костюма для первого клинического интервью может быть трудной задачей. Некоторые начинающие интервьюеры игнорируют этот вопрос; для других одежда становится камнем преткновения. Выбор наряда может отражать более глубокий психологический аспект личностного развития: насколько серьезно я воспринимаю себя как профессионала? Может быть, пришло время забыть о подростковой моде, надеть ненавистный классический костюм и войти в реальность взрослого мира, как советуют родители и друзья? Не волнуйтесь, мы не собираемся указывать вам, как следует одеваться. Мы говорим опять-таки о самосознании. Вы должны сознавать, какое воздействие ваша одежда может оказывать на клиентов. Вы можете не заботиться о своей внешности, однако ваши клиенты и ваш супервизор будут обращать внимание на ваш внешний вид. Ваш выбор одежды о многом говорит клиенту, а также может стать причиной конфликта между вами и вашим супервизором.
У нас был студент, который создавал неповторимый имидж с помощью коротко остриженных разноцветных волос, тяжелых серег, оттягивавших мочки ушей, и причудливой комбинации шарфов, жилетов, свитеров, спортивных трико и сандалий. Он выделялся в любой толпе. Можно представить, какое влияние его наряд окажет, например, на фермера средних лет, страдающего депрессией, или на своевольного подростка, бунтующего против своих родителей. Суть в том, что внешний вид интервьюера неизбежно воздействует на клиента. Одежда не может быть нейтральной, она почти всегда вызывает определенную реакцию. К экстравагантному стилю клинициста в конце концов можно привыкнуть, однако это приведет к затратам времени и энергии, которые можно было бы направить в более полезное русло3 (см. врезку "От теории к практике 2.6").
Весьма вероятно, что принцип "встречают по одежке, провожают по уму" несправедлив, и первое впечатление может оказаться ошибочным. Однако первоначальное мнение клиента о вас будет зависеть именно от того, как вы выглядите и одеваетесь (Lennon & Davis, 1990). Первое впечатление часто принимает форму неосознанной эмоциональной реакции, позитивной или негативной.
Как правило, первое впечатление о незнакомце... едва дифференцировано, его трудно выразить словами; и все же оно часто имеет выраженный эмоциональный оттенок симпатии или антипатии. Эта аффективная реакция может быть источником как полезной информации, так и заблуждений (Holt, 1969, р. 20).
Ваша задача как интервьюера состоит в том, чтобы первое впечатление клиента о вас было благоприятным. Источником информации для клиента должна стать такая одежда и другие элементы внешнего вида, которые способствуют взаимопониманию и доверительности (Strong, 1968). Что касается внешнего вида, то лучше ошибиться в сторону излишней консервативности, по крайней мере, до тех пор, пока у вас не будет ясного понимания того, как ваш имидж влияет на клиента4.
3 Порой для самого тераписта необходимо провести аналитическую сессию с супер визором на тему "Что значит для меня мой имидж?" Прим. ред.
4 Как правило, терапист должен быть одет сдержаннее и консервативнее, чем его клиент. Следуя этому правилу, терапист выполняет роль пустого экрана, на который клиент проецирует свои чувства и конфликты. Прим. ред.

От теории к практике 2.6
Одежда для успеха
Когда речь заходит о моде, у каждого находится свое мнение и каждый (почти) имеет свои собственные предпочтения. К сожалению, клиническое интервьюирование не самая подходящая область для демонстрации индивидуального стиля одежды.
Если ваш супервизор не говорит, какую одежду уместно или неуместно носить во время клинического интервью, вы сами можете поднять эту тему. Вот несколько проблемных вопросов, которые могут стать отправной точкой дискуссии с вашим супервизором или коллегами.
Уместно ли для интервьюера-мужчины носить серьги или иметь длинные волосы?
Когда клиническому интервьюеру следует надевать галстук?
Можно ли во время клинического интервью быть в шортах?
Прилично ли интервьюерам-женщинам носить брюки?
Когда речь идет о юбках интервьюеров-женщин, юбку какой длины следует считать слишком короткой?
Говоря о блузах, вырез какой глубины можно считать допустимым?

Как представляться клиенту
Интервьюеры-практиканты, как правило, испытывают трудности, когда нужно представиться клиенту. Если представиться практикантом, это может вызвать высказанное или воображаемое недовольство клиента: "Ага, так я стану вашим подопытным кроликом?" Мы советуем интервьюерам-практикантам четко и уверенно назвать свое полное имя и объяснить клиенту свой профессиональный статус. Например: "Меня зовут [...], я изучаю клиническую психологию в университете" или "Я учусь в магистратуре и работаю над дипломной работой". После этого следует сделать небольшую паузу, чтобы дать клиенту возможность задать вопросы относительно ваших полномочий. Если клиент спрашивает, отвечайте прямо и не выказывайте недовольства. Всегда честно и доходчиво объясняйте свой профессиональный статус независимо от того, имеете вы дело с добровольцами в ролевой игре или с настоящими клиентами. Преувеличение своей квалификации рассматривается как нарушение профессиональной этики. Независимо от того, насколько неопытным или неумелым вы себя чувствуете, не пытайтесь компенсировать это вымышленным профессиональным статусом.
Важно отрабатывать простые речевые модели, применяемые на вступительном этапе клинического интервью. Прежде чем продолжить чтение этой главы, подумайте над точной формулировкой своего представления клиенту перед началом интервью. Может быть, вам нужно будет записать свои слова на бумаге или наговорить их на аудиокассету. Мы также рекомендуем практиковаться в представлении себя своим товарищам по учебе в ходе ролевой игры. Практика поможет вам избежать неудачного вступления, например: "Ну, я просто студент, и я, это самое, изучаю клиническое интервьюирование, и мне нужно, э-э-э, практиковаться, и поэтому... ну, в общем, будем начинать".
Нет ничего плохого в том, что вы студент, и не следует чувствовать себя виноватым в том, что у вас еще нет опыта. Извиняющийся тон или стиль поведения могут подорвать доверие клиента и препятствовать установлению эмоционального контакта. Если вы склонны испытывать вину за то, что "отрабатываете" на людях свои навыки клинического интервьюирования, попробуйте использовать методы когнитивной терапии. Напомните себе о том, что людям, как правило, нравится говорить о себе. В американской культуре людям редко выпадает возможность получить 100% безраздельного внимания. Внимательно слушая, вы обеспечиваете клиенту положительный опыт и в то же время больше узнаете об интервьюировании.
Деятельность интервьюеров-практикантов обычно проходит под наблюдением супервизора. Следует упоминать этот факт, представляя свои полномочия. Можно, например, сказать следующее:
"Как я уже говорил, у меня еще нет диплома, поэтому моя работа в этой клинике проходит под наблюдением д-ра Уолтерса. Это означает, что мы с д-ром Уолтерсом будем обсуждать нашу с вами беседу, чтобы удостовериться, что вы действительно получаете качественные профессиональные услуги. Д-р Уолтере квалифицированный клинический психолог, он точно так же, как и я, сохранит полную конфиденциальность".
Время
Часто мы слышим выражение: "Время деньги". В клиническом интервьюировании истинность этого утверждения проявляется особенно убедительно. Если клиент платит за интервью, то платит, как правило, за время. Хотя клиническое интервьюирование это многоаспектный и сложный процесс, его стоимость определяется в том числе и тем, сколько времени он занимает. Поэтому всегда следует помнить и соблюдать временные рамки.
Клиническое интервью обычно длится 50 минут5. Такой промежуток времени, хотя и установлен несколько произвольно, весьма удобен. Он по-
5 50минут длительность также и сеансов классического психоанализа. Прим. ред.

зволяет интервьюеру проводить 60-минутные встречи с клиентом, оставляя несколько минут в начале и в конце интервью, чтобы просмотреть карточку клиента и сделать необходимые записи. Несмотря на установленные временные ограничения, в некоторых случаях уместно продлевать или, наоборот, сокращать длительность клинического интервью. Например, приемное или диагностическое интервью иногда требует больше времени, чем традиционный психотерапевтический час, поскольку этого времени недостаточно для выработки концепции и определения терапевтических задач. В зависимости от ситуации для приемного интервью можно отвести до полутора или даже двух часов. С другой стороны, кризисные ситуации требуют быстрых решений и действий. Например, Дж. Воллерсгейм (Wollersheim, 1974) рекомендует более короткие и в то же время более частые встречи с клиентами, у которых проявляются суицидальные наклонности.
Вовремя начинайте клиническое интервью
Что касается начала клинического интервью, то основным принципом должна быть пунктуальность. Если вы опаздываете, извинитесь перед клиентом и предложите продлить время беседы или каким-то образом возместить потерянное время. Можно произнести, например, такие слова: "Извините, пожалуйста, что опоздал; у меня была другая встреча, которая заняла больше времени, чем я предполагал. Мы потеряли 10 минут, поэтому можем продлить нашу сегодняшнюю или следующую встречу на 10 минут".
Хотя многие студенты-практиканты не получают платы за проведение интервью, профессионалы в качестве возмещения могут предложить клиенту снизить стоимость интервью в зависимости от того, сколько времени было потеряно.
Не следует также начинать встречу слишком рано в тех случаях, когда клиент приходит до назначенного времени и у вас нет других клиентов. Р. Пайпс и Д. Давенпорт высказываются весьма лаконично: "Клиенты будут приходить раньше и спрашивать, свободны ли вы. Вашим ответом должно быть "нет", если только клиент не переживает кризис" (Pipes & Davenport, 1990, p. 18).
Пунктуальность свидетельствует об уважении к клиентам. Интервьюеры, начинающие встречу с клиентом точно в назначенное время, пользуются заслуженным авторитетом. Мы неоднократно обсуждали со студентами разницу между интервьюерами и врачами (в том числе психиатрами), когда дело касается пунктуальности. Врачи печально известны своей непунктуальностью, и это красноречиво характеризует отношения, которые складываются у них с клиентами (Siegel, 1986). Один из наших студентов как-то заметил: "Неважно, что врач своим опозданием выказывает вам неуважение, потому что позже он все равно не удосужится об этом с вами поговорить". Эти слова указывают на необходимость соблюдения важного принципа, которого придерживаются хорошие интервьюеры: уважение ко времени и чувствам клиента.
Если интервью начинается позже по вине клиента, у вас может возникнуть побуждение продлить интервью или наказать клиента, вообще отменив встречу. Ни первое, ни второе нежелательно. Клиент должен нести ответственность за свое опоздание и прочувствовать последствия своих действий (в данном случае более короткое интервью). Так должно быть всегда, независимо от причины опоздания клиента. Вы можете выразить клиенту свое сочувствие, но должны стоять на своем. Можно использовать примерно такую формулу:
"Мне тоже очень жаль, что эта встреча будет короче, но для нас очень важно соблюдать установленный график. Надеюсь, что в следующий раз наша встреча продлится столько, сколько нужно".
Если только ваш клиент не переживает кризис, совершенно не важно, занят ваш следующий час или нет. Придерживайтесь назначенного времени. Суть в том, что клиент должен нести ответственность за свою непунктуальность (точно так же, как клиницист должен нести ответственность за свои опоздания).
Впрочем, в случае опоздания клиента у интервьюера есть альтернатива предложить клиенту назначить дополнительную встречу в течение недели, чтобы тому не показалось, что он отстает или его чего-то лишили в смысле прогресса терапии или диагностики. Например, можно предложить: "Если вы хотите наверстать упущенное сегодня время, мы можем назначить еще одну встречу на этой неделе". Не забывайте, однако, что когда клиенту назначают дополнительное интервью вместо того, на которое он опоздал, он часто вообще на него не приходит (и это совсем не удивительно), что еще больше осложняет ситуацию.
Нередко бывает, что интервьюер испытывает раздражение по отношению к клиенту, который опаздывает или не приходит на встречу. Как и с другими эмоциональными реакциями на клиентов, вы должны подмечать и анализировать свои чувства, однако вашими действиями не должны управлять эмоции. Например, если вам отчаянно хочется уйти из клиники, прождав 10 минут вечно опаздывающего клиента, не поддавайтесь искушению. Вместо этого объясните непунктуальному клиенту свое отношение к его опозданиям (например: "Если вы будете опаздывать, я подожду 20 минут, а затем могу уйти из клиники"). Если ваш клиент совсем не явился, вы должны решить, следует ли позвонить и назначить новую встречу, послать ему письмо с просьбой подтвердить свое намерение продолжать терапию или ждать, когда он позвонит сам. Обязательно обсудите со своим супервизором свои действия в случае возникновения подобной ситуации.
В некоторых случаях учреждение, в котором вы работаете, может требовать от вас взимать с опаздывающих или не являющихся на встречу клиентов полную плату, если они за 24 часа не отменили или не перенесли встречу. В таком случае вы заранее должны ознакомить своих клиентов с правилами. Точно так же вы должны уведомить добровольцев о последствиях их неявки на назначенную встречу (например, потеря дополнительных баллов для студентов).
Вовремя заканчивайте клиническое интервью
Клиническое интервью должно заканчиваться вовремя. Клиницист может находить массу благородных оправданий для того, чтобы затянуть встречу, но, как правило, эти оправдания нельзя считать достаточной причиной для нарушения регламента. Вот некоторые оправдания, которые можно услышать от начинающих (и даже опытных) клинических интервьюеров.
Мы были на грани прорыва.
Клиентка упомянула важный в клиническом отношении факт всего за пять минут до конца встречи.
Час уже прошел, а клиент все говорил и говорил, и мне было неудобно его перебивать (т.е. мне казалось, что ему требовалось больше времени, чтобы выговориться).
Мне показалось, что я проводил интервью не очень успешно, и я посчитал, что клиент заслужил дополнительное время.
Я забыла часы, а настенные часы с того места, где я сидела, не были видны.
В большинстве подобных ситуаций клиницисту следует спокойно и тактично сообщить собеседнику, что время встречи истекло, однако если клиент хочет, они могут продолжить эту же тему на следующем интервью. Кроме того, во время клинического интервью нужно расположиться так, чтобы хорошо видеть настенные или настольные часы. Часто смотреть на наручные часы или поворачиваться, чтобы увидеть настенные, невежливо, и это отвлекает клиента.
Только в очень немногих случаях уместно продлить клиническое интервью за рамки обычного времени. Как правило, это чрезвычайные ситуации. Например, когда у клиента проявляется склонность к самоубийству, убийству или психотическое состояние, временные рамки можно менять. Однажды наш коллега, оказавшись под дулом пистолета, затянул клиническое интервью на 40 минут. Конечно же, в такой ситуации регламент теряет значение (хотя, как нам известно, у этого специалиста было искушение сказать просто: "Ну что же, наше время истекло" и попросить клиента убрать пистолет и покинуть клинику).
Иногда мы нарушаем регламент, несмотря на самые благие намерения (которыми, как известно, вымощена дорога в ад). Мы с улыбкой вспоминаем клиническое интервью, которое проводил один наш коллега. С места, где он сидел, хорошо были видны настенные часы. У нашего друга мелькнула мысль, что в этот день время тянется как-то особенно медленно. Оказалось, что часы, на которые он смотрел, существенно отставали. В конце концов стрелки замерли на месте батарейка в часах села. Несмотря на намерение закончить вовремя, у этого клинициста час растянулся на 73 минуты.
Конфиденциальность
Важный аспект интервьюирования помочь клиенту говорить об очень личных вещах. Это не только чрезвычайно трудная задача (люди часто чувствуют себя неловко, когда нужно рассказывать что-либо сокровенное человеку, с которым они едва знакомы), но и тяжкое бремя. Клиент доверяет интервьюеру информацию личного характера, которой, возможно, никогда не делился с кем-либо еще. В психологическом консультировании и психотерапии считается само собой разумеющимся, что любая информация, которую сообщает клиент, считается конфиденциальной.
Конфиденциальность ограничивается этическими и юридическими рамками. Существует информация, которую нельзя умалчивать. Например, клиент может заявить:
"У меня депрессия, мне не хочется жить. Я решил избавить свою семью от всех неприятностей, которые им приношу... Поэтому я собираюсь покончить жизнь самоубийством. Дома у меня есть пистолет и патроны, и в выходные я собираюсь застрелиться".
В этом случае с юридической и этической точек зрения вы обязаны нарушить принцип конфиденциальности и сообщить о планах клиента в соответствующие организации (например, в полицию или в психиатрический диспансер) и, возможно, членам семьи клиента.
В табл. 2.1 представлены основные принципы конфиденциальности, взятые из "Этических принципов Американской психологической ассоциации" (АРА, 1992). Для сравнения, в табл. 2.2 приводятся основные принципы
Таблица 2.1. Этические нормы Американской психологической ассоциации (АПА), регламентирующие конфиденциальность
5. Неприкосновенность личной жизни и конфиденциальность
Данные стандарты применимы к профессиональной и научной деятельности всех психологов.
5.01. Ограничение конфиденциальности
а. Психологи обсуждают с лицами и организациями, с которыми они устанавливают научные или профессиональные отношения (включая, насколько это возможно, детей и их законных представителей), (1) относящиеся
к конкретному случаю ограничения конфиденциальности, включая ограничения, применимые в групповом, супружеском или семейном консультировании, и (2) вероятное использование информации, которая была собрана [психологами] при предоставлении услуг.
б. Если только это не представляется возможным или противопоказано, обсуждение связанных с проблемой конфиденциальности вопросов происходит при установлении отношений и, по мере необходимости, позже (при появлении новых обстоятельств).
в. Разрешение на электронную запись интервью предоставляется клиентами и пациентами.
5.05. Разглашение
а. Психологи разглашают конфиденциальную информацию без согласия индивида только в случаях, обусловленных законом или разрешенных законом по веской причине, такой как (1) обеспечение необходимых профессиональных услуг клиенту, физическому или юридическому лицу; (2) получение адекватных профессиональных консультаций; (3) защита пациента, клиента или других лиц от вреда; (4) получение платы за услуги, в данном случае разглашение ограничивается необходимым для достижения цели минимумом.
б. Психологи также могут разглашать конфиденциальную информацию по адекватному согласию клиента, физического или юридического лица (или другого лица с законными полномочиями, представляющего пациента или клиента), если это не запрещено законом.
АПА также разработала нормы конфиденциальности, относящиеся к сохранению конфиденциальности, минимизации вмешательства в личную жизнь клиентов, хранению материалов клинических интервью, консультаций, другой конфиденциальной информации в базах данных и иным вопросам.
Данная таблица перепечатана из "Этических принципов психологов и кодекса поведения " (АРА, Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct,) с разрешения Американской психологической ассоциации. Дальнейшее распространение без разрешения Американской психологической ассоциации запрещено.

"Этического кодекса Американской ассоциации консультантов" (АСА, 1995). Следует отметить, что у Национальной ассоциации работников социальной сферы (NASW, 1996) и Американской ассоциации брака и семейной терапии (AAMFT, 1991) имеются собственные этические нормы конфиденциальности. Общее определение конфиденциальности дает Э. Вельфель.
Термин "конфиденциальность" относится к этическому долгу хранить в секрете личные данные клиента и предоставленную им информацию. Это моральное обязательство, вытекающее из этического кодекса, ®
·
·
·
·
·
·
·ШиD
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·‡ этических принципов и тех ценностей, которые данная профессия старается культивировать (Welfel, 2002, р. 74).
К сожалению, все принципы профессиональных кодексов относительно конфиденциальности допускают различную интерпретацию. Чтобы лучше понять эти стандарты, прочитайте примеры ситуаций, в которых профессиональные тераписты обязаны нарушать конфиденциальность (см. врезку "От теории к практике 2.7").
Конфиденциальность составляет этический, юридический и клинический аспект профессионального интервьюирования. Мы будем возвращаться к теме конфиденциальности также и в других главах нашей книги.
И последнее замечание относительно этических стандартов конфиденциальности Американской психологической ассоциации и Американской ассоциации консультантов. Первая из них особо отмечает, что "обсуждение связанных с проблемой конфиденциальности вопросов происходит при установлении отношений и, по мере необходимости, позже (при появлении новых обстоятельств)" (АРА, 1995). Рассматривая данное требование, Р. Пайпс и Д. Давенпорт пишут следующее.
Несмотря на утверждение, что клиентам следует предоставлять информацию относительно юридических ограничений конфиденциальности, на практике большинство психотерапевтов, по-видимому, предоставляют ограниченную информацию, если только клиент не задает им конкретного вопроса (Pipes & Davenport, 1999, p. 14).
В начале встречи сообщите клиенту о юридических ограничениях конфиденциальности. Эта информация должна быть предоставлена клиенту как в устном, так и в письменном виде. Очень важно, чтобы клиент ясно понимал это самое главное правило, регулирующее профессиональные отношения между ним и интервьюером.
Представьте ситуацию, в которой клиент с самого начала не был уведомлен об ограничениях конфиденциальности, связанных, например, с намерением совершить самоубийство. В этом случае интервьюеру следует подумать, можно ли считать суицидальные наклонности клиента достаточно серьезными для того, чтобы нарушить принцип конфиденциальности. В результате клиницист может почувствовать побуждение (вполне оправданное) сообщить клиенту о необходимости нарушения принципа конфиденциальности. Однако говорить о необходимости сообщить куда следует о намерениях клиента уже после того, как он в них признался, выглядит как изменение
Таблица 2.2. Этические нормы Американской ассоциации консультантов (ААК), регламентирующие конфиденциальность
Б.1. Право на неприкосновенность личной жизни
а. Уважение к неприкосновенности личной жизни.
Консультанты уважают право своих клиентов на неприкосновенность личной жизни и избегают незаконного и необоснованного разглашения конфиденциальной информации.
б. Отказ клиента.
Клиент или его юридически узаконенный представитель может отказаться от права на неприкосновенность личной жизни.
в. Исключения.
Общее требование сохранения конфиденциальности информации консультантами теряет силу, если разглашение необходимо для предотвращения определенной и непосредственной опасности для клиента или других лиц, когда имеются юридические показания к разглашению конфиденциальной информации. Консультанты советуются с другими специалистами в том случае, если сомневаются в правомочности исключения.
г. Заразные и смертельные заболевания.
При получении информации, подтверждающей, что клиент страдает заболеванием, о котором известно, что оно может передаваться другим людям и вести к летальному исходу, консультант имеет право разглашать информацию третьим лицам, которые посредством своих отношений с клиентом рискуют заразиться данным заболеванием. Перед разглашением консультант должен удостовериться, что клиент еще не сообщил этим третьим лицам о своем заболевании и что клиент не собирается информировать этих третьих лиц в ближайшем будущем.
д. Разглашение по требованию суда.
Если суд издает распоряжение о разглашении конфиденциальной информации без разрешения клиента, консультант обращается к суду с прошением о том, чтобы данное разглашение не принесло возможного вреда клиенту или профессиональным отношениям консультанта с ним.
е. Минимальное разглашение.
Если обстоятельства требуют разглашения конфиденциальной информации, предоставляется только необходимая информация. Насколько это возможно, клиента уведомляют перед тем, как разгласить конфиденциальную информацию.
ж. Объяснение ограничений.
В начале консультирования и на протяжении консультационного процесса консультанты по мере необходимости информируют клиентов об ограничениях конфиденциальности и определяют возможные ситуации, в которых принцип конфиденциальности необходимо нарушить.
з. Сотрудники.
Консультанты делают все возможное для того, чтобы обеспечить неприкосновенность личной жизни и сохранение конфиденциальности клиентов своими сотрудниками, включая подчиненных, практикантов, помощников из числа духовенства и волонтеров.
и. Группы специалистов.
Если терапия клиента требует длительного приапечения группы специалистов, клиент должен быть информирован о существовании и составе такой группы.
ААК также разработала дополнительные рекомендации по конфиденциальности, относящиеся к групповой и семейной работе, консультированию детей или некомпетентных клиентов, ведению записей, исследованиям и обучению, а также консультациям.
Данная таблица перепечатана из "Кодекса этики и стандартов практики ААП" (АСА Code of Ethics and Standards of Practice, p. 119,) с разрешения Американской ассоциации консультантов. Дальнейшее распространение без разрешения Американской ассоциации консультантов запрещено.
правил во время игры. Клиент должен заранее узнать о правилах и этике ваших профессиональных отношений. С другой стороны, уведомление клиента об ограничениях конфиденциальности может привести к тому, что он будет более осторожен в своих словах. Это естественный побочный эффект юридических и этических ограничений конфиденциальности.
Несомненно, могут возникнуть ситуации, в которых ваша этическая и/или юридическая ответственность относительно конфиденциальности представляется неоднозначной. В таких случаях вам потребуется профессиональная консультация или совет коллег. Например, если ситуация касается жестокого обращения с детьми и вы не уверены в том, на какие юридические и этические принципы вам следует ориентироваться, обратитесь за помощью к своему супервизору (Corey, Corey, & Callanan, 2003). Если вашему супервизору будет неясно, какого курса действий вам следует придерживаться, свяжитесь с местным центром психологической помощи семье или службой защиты детей. Не давая конкретной информации о личности клиента, узнайте о ваших юридических и этических обязанностях в данном случае. В особо щекотливых ситуациях может потребоваться консультация юриста. Кроме того, в большинстве профессиональных объединений (Американской психологической ассоциации. Американской ассоциации консультантов, Национальной ассоциации работников социальной сферы и Американской ассоциации брака и семейной терапии) есть комитеты по этике или юристы, к помощи которых можно прибегнуть (см. врезку "От теории к практике 2.7").
От теории к практике 2.7
Конфиденциальность и ее границы
Клиническому интервьюеру очень важно сделать практические выводы из этических и юридических норм конфиденциальности. Необходимо соблюдать следующие рекомендации.
Вы должны уважать личный, конфиденциальный характер того, что сообщает вам клиент. Это означает, что вы не должны разглашать личную информацию о клиенте без его согласия. Например, если кто-нибудь звонит вам в офис и спрашивает, нет ли среди ваших клиентов Джона Смита, следует ответить, например: "К сожалению, наша политика не позволяет разглашать личные данные клиентов". Если абонент продолжает настаивать, можно вежливо сказать: "Если вы хотите выяснить, не пользуется ли определенный человек нашими услугами, вам следует получить специальное разрешение, тогда мы сможем легально предоставить вам необходимую информацию. В противном случае я даже не смогу вам сказать, знаком ли я вообще с кем-то, кого зовут Джон Смит". Кроме того, сохранение конфиденциальности означает, что вы должны хранить документацию о клиенте в безопасном месте.
Вы можете разглашать информацию (нарушать принцип конфиденциальности) в следующих ситуациях.
а) У вас есть соответствующее разрешение клиента (или его доверенного лица).
б) У клиента проявляются суицидальные наклонности, и вы уверены, что есть реальная опасность самоубийства.
в) У клиента проявляются наклонности к совершению убийства, или же его поведение может нести значительную угрозу окружающим. Например, клиент рассказывает вам о планируемой диверсии на атомной электростанции, и вы решаете, что в случае исполнения этих планов жизни других людей угрожает опасность.
г) Ваш клиент ребенок, и у вас есть основания считать, что он стал объектом сексуального или физического насилия либо его родители пренебрегают своими родительскими обязанностями.
д) У вас есть доказательства того, что ваш клиент применяет сексуальное или физическое насилие по отношению к детям.
е) У вас есть основания считать, что имеет место насилие над стариками (в случае, если ваш клиент выступает либо объектом, либо субъектом жестокого обращения).
ж) У вас есть распоряжение суда, требующее предоставить информацию о клиенте.
3. Обязательно сообщите клиенту о юридических ограничениях конфиденциальности в первые минуты приемного интервью.
После ознакомления с нормами конфиденциальности, относящимися к вашей будущей профессии, и с приведенной выше информацией, выделите время для того, чтобы обсудить с вашими коллегами возможные проблемные ситуации, в которых действия клинициста относительно конфиденциальности представляются неясными. Обсудите, как следует поступать в тех случаях, когда ваши этические и юридические обязанности выглядят неоднозначно.
Информированное согласие клиента
На первый взгляд, понятие информированного согласия кажется чем-то простым и само собой разумеющимся. Оно подразумевает этические и, возможно, юридические обязательства интервьюера уведомлять клиента о характере применяемой терапии. Более того, когда у клиента сложится ясное представление о том, какая ему назначена терапия, он волен согласиться или не согласиться с нею.
При более внимательном изучении оказывается, что соблюдение всех требований, необходимых для получения такого согласия, дело труднодостижимое. Во-первых, многие специалисты, предоставляющие социальные, медицинские и психологические услуги, могут испытывать затруднения, попытавшись прямо и ясно сформулировать причины, лежащие в основе проблем клиентов. Часто мы разговариваем на профессиональном жаргоне (например: "Да, похоже, для устранения вашей фобии требуется систематическая десенсибилизация") - Кроме того, клиенты обычно испытывают физические или психологические страдания. Они готовы согласиться на любое лечение, если специалист обещает избавить их от страданий, даже если не совсем понимают, в чем именно оно заключается.
Ваша обязанность как интервьюера сообщить клиенту о своей теоретической ориентации, профессиональной подготовке, методах и вероятных результатах терапии. Вы должны выражаться простым, понятным языком и поощрять обратную связь в форме вопросов клиента, которому могут потребоваться дополнительные объяснения или больше времени. Даже если вы планируете провести всего одно или два интервью, вам следует предоставить клиенту такие объяснения, которые дадут ему право согласиться или не согласиться на участие. При более длительной терапии согласие клиента должно обновляться по мере изменения ситуации.
Письменное изложение ваших биографических данных, теоретической ориентации, профессиональной подготовки и обоснование обычных терапевтических методов должны занимать минимум два-три абзаца. Использование диагностических материалов, возможное привлечение членов семьи клиента (особенно если речь идет о работе с супругами или детьми), консультации или супервизии вашей профессиональной деятельности, ваши действия в случае опозданий клиента или пропусков интервью, связь в экстренных ситуациях все это должно быть отражено в упомянутом документе. Многие специалисты включают сюда информацию о консультационном процессе и тех эмоциональных реакциях, которые могут его сопровождать.
Один-единственный письменный документ не может считаться достаточным основанием для согласия клиента, однако он задает верное направление. Письменное объяснение информирует клиента о том, что терапевтические отношения гарантируют ему существенные права. Кроме того, оно способствует лучшему пониманию терапевтического процесса клиентом, что, в свою очередь, способствует общему положительному терапевтическому эффекту (Luborsky, 1984). Наконец, исследования показывают, что грамотно составленный, понятный и презентабельный документ повышает профессиональный авторитет специалиста и способствует укреплению его взаимоотношений с клиентом (Wagner, Davis, & Handelsman, 1998).
Ведение документации
Большинство из нас слышали высказывание: "Если это не задокументировано, этого не было" (чтобы лучше прочувствовать силу этих слов, попытайтесь представить полный зал мрачных прокуроров, скандирующих этот лозунг).
Ведение записей и составление необходимых документов не самый главный аспект клинической деятельности. С другой стороны, вы можете серьезно навредить себе, если не будете вести требуемую документацию. Если помощь эмоционально неустойчивым людям составляет суть вашей профессии, вам нужно тщательно и вразумительно записывать все, что происходит при общении с клиентом. Ведение протоколов имеет много преимуществ. Вам будет легче вспомнить подробности того, что планировалось и о чем шла речь во время клинического интервью. Анализ документации клинического интервью способствует прогрессу консультационного процесса. Кроме того, если вас попросят передать материалы проведенного вами интервью другому специалисту или если ваш клиент захочет прочитать ваши заметки, вам нужно будет предъявить вразумительные и связные записи. Если ваши взаимоотношения с клиентом примут неожиданный оборот, вы сможете вернуться назад и проследить их развитие с помощью своих записей и, возможно, заметить то, чего не замечали раньше. Наконец, если не дай Бог с клиентом случится что-нибудь плохое и вам предъявят обвинения, ваши записи станут важным доказательством вашей невиновности.
Большинство опытных клинических интервьюеров используют определенный шаблон ведения записей. Многие пользуются аббревиатурой СООП, что означает: Субъективное, Объективное, Оценка и Планирование. Используя данный акроним, клиницист строит свои записи в следующей последовательности.
С: Субъективные жалобы клиента.
О: Объективные наблюдения интервьюера за внешним видом клиента, манерой его поведения и т.д.
О: Оценка интервьюером успешности проведенного им клинического интервью.
П: План следующего клинического интервью или комментарии по поводу успешности общего терапевтического плана.
Не столь важно, какую именно форму ведения записей выберет клиницист. Решающее значение имеет регулярность, включение необходимых материалов и нейтральность (см. табл. 2.3). Разумеется, не все, что обсуждается во время интервью, может заноситься в карточку клиента. Тераписты должны выбирать важную информацию из каждого интервью и фиксировать ее в карточке, используя краткие, профессиональные формулировки, которые не должны быть оскорбительными для клиента или слишком расплывчатыми. Наш коллега при ведении документации рекомендовал придерживаться плана, выраженного акронимом ТКЯ Точность, Краткость, Ясность.
Документы, если таковые имеются, должны храниться надлежащим образом. Минимальное требование документацию следует держать в сейфе или запирающемся на ключ кабинете, чтобы никто из посторонних не имел к ней доступа. Время хранения документации зависит от типа клинического интервью (ролевая игра, учебная практика, профессиональная деятельность и т.д.) и цели. Например, в клинической практике все материалы интервью следует хранить от семи до 12 лет. Затем на основании документации составляется отчетный доклад (АСА, 1995; АРА, 1995). В общественных школах материалы, собранные при клинических интервьюированиях учеников и учителей, считаются скорее собственностью педколлектива, а не школы. Обязательно выясните требования той организации, на которую работаете, к ведению, хранению и доступу к документации.
Таблица 2.3. Пример составления протокола по плану СООП
С: Джойс жаловалась на боль в сердце; нос у нее был заложен, и она чувствовала, что это было причиной ее крайнего раздражения. Она сказала: "Я бы не была настолько уставшей и вспыльчивой, если бы не эти преподаватели русского языка с их танцами до полуночи. Я не могу сказать "нет". Нужно было идти домой, но было так весело, и они все такие милые. Со мной всегда так". О: Джойс пришла вовремя, но была уставшей и рассеянной. Она была одета как обычно, в джинсы и свитер, однако до конца клинического интервью не снимала с шеи шарф. Она чихала и терла нос. Она говорила о растущем желании сделать свою жизнь более тихой и спокойной и о своей неспособности ввести какие-либо ограничения, не чувствуя при этом своей вины. Она, по-видимому, серьезно расстроена как своим состоянием, так и неспособностью ввести какие-либо ограничения.
О: Во время клинического интервью Джойс лучше поняла причины, по которым она легко уступает требованиям других людей. Она смогла так составить свой график, чтобы иметь немного свободного времени по крайней мере через день. Длительное сопротивление Джойс своей потребности угождать окружающим, а также другие соответствующие тенденции были очевидны. При этом Джойс была настроена понять причины своих проблем и изменить свою жизнь.
П: Джойс будет вести дневник использования времени. Мы проанализируем ее график и еще раз уточним наши цели. Джойс поставила себе цель отказаться по крайней мере от одного предложения социального характера и расскажет о своих успехах на следующей неделе. Мы поговорили о том, что суммы ее страховки хватит еще на два клинических интервью.
Профилактика стресса и совладение с ним в работе клинического интервьюера
Все, кто работает в сфере охраны психического здоровья, подвержены высоким стрессовым нагрузкам. Особенно сильный стресс приходится испытывать студентам-практикантам (Norcross, 2000; Pearlman & Mac-Ian, 1995; Rodolfa, Kraft, & Rei/ley, 1998). Очень характерен для практикантов страх ошибок, боязнь навредить клиенту. К сожалению, эти опасения обоснованны. Вы будете ошибаться все ошибаются, и ваши ошибки могут вызвать или обострить страдания клиента (Lambert & Bergin, 1994). Ваша задача состоит в том, чтобы не позволить ошибкам сломить вас и даже, возможно, заставить ошибки работать на себя, используя их для роста и развития. Подчас ошибки тераписта могут способствовать гуманизации терапевтического процесса, поскольку клиент видит, что никто не застрахован от слабостей и недостатков.
С. Шей, известный психиатр-практик и исследователь, так отзывается об ошибках, которые он допускал в ходе клинического интервьюирования.
Были ошибки, но я совершаю ошибки всякий раз, когда провожу клинические интервью. Клинические интервью и человеческие существа слишком сложны, чтобы не ошибаться... Я пытаюсь научиться чему-нибудь на каждой ошибке (Shea, 1998, р. 694).
Мы знали одного студента-практиканта, который говорил, что очень волнуется при проведении клинических интервью, поэтому от волнения пощипывает кончики пальцев. Во время своего первого клинического интервью он теребил пальцы, пока не почувствовал, что его ладони стали влажными и липкими. Студент подумал, что это нервная испарина. В конце концов он взглянул на руки и к его ужасу оказалось, что из пальца идет кровь. Оставшееся время он был озабочен тем, чтобы клиент не увидел его вымазанные в крови руки. Хотя это необычный пример, он показывает, как тревога и волнение могут помешать нормальному проведению клинического интервью. Эффективный контроль над стрессом во избежание нарушений терапевтического процесса важный аспект профессиональной деятельности клинициста.
Стресс может проявиться до, во время и после клинического интервью. Реакция на стресс выражается в физических, психических, эмоциональных, социальных или духовных симптомах. Если вы чувствуете на себе разрушительное воздействие стресса, найдите информацию о борьбе со стрессом, обратившись к соответствующим источникам (см. список рекомендуемой литературы в конце главы).
РЕЗЮМЕ
Клиническое интервьюирование подразумевает систематическую модификацию обычного социального взаимодействия. Хотя отношения, установившиеся между интервьюером и клиентом, носят дружественный характер, они кардинально отличаются от дружбы. Интервьюирование выполняет двоякую функцию: оценивания клиента и помощи ему.
Существуют различные определения клинического интервью, предложенные разными авторами. Наше определение включает следующие компоненты: а) установление профессиональных отношений между интервьюером и клиентом; б) мотивацию клиента возможно, относительную достичь чего-либо посредством работы со специалистом; в) совместную, в определенной степени, деятельность интервьюера и клиента ради установления и достижения последним взаимоприемлемых целей; г) взаимодействие интервьюера и клиента в контексте профессиональных отношений, как вербальное, так и невербальное, по мере применения клиницистом разнообразных навыков активного слушания и психологических методик, позволяющих оценивать, понимать клиента и помогать ему в достижении своих целей; д) зависимость качественных и количественных параметров взаимодействия между интервьюером и клиентом от различных переменных, включая личностные стили, установки и согласованные цели.
Для клинициста очень важно достичь высокого уровня самосознания и профессиональной интуиции. Самосознание имеет множество разновидностей, в частности, есть физическое, психосоциальное, культурное самосознание, а также самосознание развития.
Клинический интервьюер должен учитывать некоторые факторы практического, профессионального и этического порядка. Факторы практического характера включают выбор и оформление кабинета, особенности размещения клиента и интервьюера, протоколирование интервью, видео- и аудиозапись. К профессиональным и этическим факторам относятся имидж интервьюера, соблюдение временных ограничений, конфиденциальность, информированное согласие клиента, ведение и хранение документации, а также профилактика и снятие стресса. Это основополагающие факторы они образуют фундамент клинического интервьюирования, без них вся структура интервью может исказиться или разрушиться.
Клиническое интервью сопряжено с высокими стрессовыми нагрузками как для начинающих, так и для опытных клиницистов. Поэтому борьба со стрессом один из аспектов профессиональной деятельности клинического интервьюера. Клиницисты, подверженные разрушительному воздействию стресса, должны овладеть методиками его профилактики и снятия. В источниках, список которых приводится в конце главы, можно найти полезную информацию о том, как совладать со стрессом.























С. 216-260
СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ
Хорошо знать, что у твоего путешествия существует конец; но, в конце концов самое главное это само путешествие.
Урсула Ле Гуин, "Левая рука тьмы", перев. с англ. И. Тогоевой
В ЭТОЙ ГЛАВЕ
Каждое клиническое интервью представляет собой чередование определенных подходов и моделей. Даже если интервьюер принимает решение неуклонно придерживаться недирективного подхода и позволить клиенту высказывать свободные ассоциации в течение всей встречи, то и тогда будет существовать начало, середина и конец интервью. В этой главе мы изучим структуру типичного интервью; мы рассмотрим, как интервьюеры обычно начинают, продолжают и заканчивают встречу с клиентом и как можно гармонично распределить разнообразные виды деятельности в рамках одного клинического часа. Прочитав эту главу, вы узнаете:
о распространенных структурных моделях интервью или способах описания клинического интервью, приведенных в научной литературе;
как проводить вводную часть интервью, включая телефонный контакт, первые встречи, налаживание взаимопонимания, помошь клиенту в преодолении дискомфорта, "светский" разговор и предоставление клиенту информации о процессе интервьюирования;
как начинать интервью, включая вступительные слова интервьюера и ответную реплику клиента;
как решать задачи сбора информации и оценки клиента в основной части интервью;
об общих методах, позволяющих диагностировать психопатологию клиента;
как проводить заключительную часть интервью, включая ободрение и поддержку клиента, обобщение важнейших проблем и тем, руководство им и наделение его полноправием, улаживание формальностей перед завершением встречи;
как завершать клиническое интервью, включая проблемы временных рамок, контроль завершения, контролирование эмоций по поводу окончания встречи.
Клиническое интервью не может и не должно от начала и до конца определяться жесткими правилами. Это правда, что мы можем разложить клиническое интервью на отдельные компоненты, и фактически именно этим мы и занимаемся в этой книге; однако, по большому счету, каждое интервью подразумевает взаимодействие как минимум двух неповторимых личностей. Поэтому каждое клиническое интервью неповторимо и уникально.
Обучение тому, как проводить эффективное интервью, имеет много общего с освоением других навыков, таких, например, как танцы или вождение автомобиля. Это проявляется особенно ярко, когда дело касается составляющих клинического интервью. Большинство начинающих интервьюеров жестко придерживаются определенной последовательности действий в те или иные моменты клинического интервью. Например, во время интервью вы можете поймать себя на мысли: "Сейчас нужно устанавливать контакт... А сейчас пора получить информацию от клиента... Пришло время готовиться к завершению". Опытные клиницисты, наоборот, одновременно собирают информацию, поддерживают взаимопонимание и готовятся к завершению интервью. Однако они тоже не умели этого, когда начинали свою профессиональную деятельность (Tracy, Hays, Ma/one, & Herman, 1988).
Человеческое взаимодействие определяется явными и подразумеваемыми правилами, которые зависят от различных факторов: ситуации, цели, индивидуальных и культурных различий. Большей частью люди не отдают себе отчета в том, какова последовательность их действий в течение дня. Мы не анализируем каждый свой шаг; мы просто плавно переходим от одного действия к другому чистим зубы, едем на работу, идем за покупками, посещаем вечеринки. Встречаясь с людьми, мы обычно знаем, когда и что сказать, когда нужно сесть, встать или протянуть руку для пожатия. Однако эта легкость результат долгой тренировки, это не есть нечто врожденное. Мы учимся всему, начиная от чистки зубов и заканчивая взаимодействием с людьми, осваивая эффективные действия путем наблюдения, проб и ошибок, обратной связи и специфических инструкций.
Эта глава объясняет ритм и неписаные правила клинического интервью. Наша цель дать читателю общие ориентиры для проведения клинического интервью, чтобы он увереннее чувствовал себя в отведенные для него 50 минут. Если вы знаете правила и умеете их применять, вы будете меньше энергии тратить на размышления о том, какие действия предпринимать сейчас, а какие потом, и больше внимания уделять пониманию, оценке и помощи своим клиентам.
Хотя представленная здесь структура прежде всего иллюстрирует ход типичного диагностического интервью, она распространяется также и на психотерапию или психологическое консультирование. Сеансы психотерапии проходят подобным образом. Главное отличие в том, что основная часть терапевтического интервью подразумевает применение терапевтической интервенции, а не сбор информации (см. следующий раздел).
СТРУКТУРНЫЕ МОДЕЛИ
Точно так же, как многие виды профессионального и социального взаимодействия характеризуются привычной внутренней структурой, определенным ритуалом либо последовательностью этапов, клиническое интервью включает в себя определенные фазы. С. Шей (Shea, 1998) определяет их следующим образом.
Вводная часть.
Начало.
Основная часть.
Заключительная часть.
Окончание.
Пятикомпонентная модель Шея более прогрессивна по сравнению с обычным форматом "начало, середина, завершение", который иногда используется в учебниках (Benjamin, 1987). Модель Шея, кроме того, остается универсальной и не привязывается к определенной теоретической ориентации; ее можно применять буквально ко всем ситуациям клинического интервьюирования. В этой главе определяются и рассматриваются задачи и возможные "подводные камни", связанные с каждым этапом клинического интервью.
Принимая формат С. Шея, мы вовсе не утверждаем, что он используется всеми интервьюерами. Стоит упомянуть и другие модели. Например, Р. Фоули и Б. Шарф (Foley & Sharf, 1981) определяют пять последовательных действий, обычных для клинического интервью.
Помощь клиенту в преодолении психологического дискомфорта.
Получение информации.
Поддержание контроля.
Поддержание эмоционального контакта.
Завершение.
Подобно другим теоретическим моделям, концепция Фоули и Шарфа имеет много общего с моделью Шея.
Одна из более описательных моделей последовательной структуры клинического интервью была предложена А. Айви и М. Айви (Ivey & Ivey, 1999), которые также выделяют пять стадий, или компонентов, типичного интервью.
Установление контакта и структурирование.
Сбор информации, формулирование проблемы, определение активов.
Определение результатов (постановка целей).
Исследование альтернатив и конфронтация с неконгруэнтностями клиента.
Поощрение клиента к генерализации идей и навыков в ситуациях вне терапии.
Сравнивая представленные модели, вы, вероятно, заметили их сходство, но не полное совпадение. Частично это отражает тот факт, что интервьюеры и клиенты по-разному подходят к интервью и реагируют на него; каждый имеет собственное мнение об уместности и своевременности определенных видов деятельности.
Мудрый интервьюер сначала позволяет клиенту "задавать тон", поскольку наблюдение за этим процессом становится источником ценной информации для клинициста. Кроме того, возможность быть ведущим дает клиенту чувство безопасности и контроля; он не ощущает со стороны интервьюера принуждения переходить от одного этапа к другому. В идеале интервьюер незаметно направляет клиента в течение всего интервью, позволяя ему проскочить определенный момент или, наоборот, задержаться на нем подольше. Клиницист отвечает за важные элементы интервью. Он следит за соблюдением лимита времени и обеспечивает проработку всех необходимых тем в зависимости от ситуации и целей. Чем менее открыто и жестко выполняются эти обязанности, тем лучше. Сохраняйте организованность и соблюдайте структуру клинического интервью, но не теряйте гибкости.
ВВЕДЕНИЕ
С. Шей определяет вводную фазу следующим образом: "Введение начинается тогда, когда интервьюер и клиент встречаются в первый раз. Оно заканчивается, когда интервьюер чувствует себя достаточно комфортно, чтобы спросить о причинах, побудивших клиента обратиться за помощью" (Shea, 1998, р. 58). Вводная часть интервью в основном подразумевает оказание "помощи клиенту в преодолении психологического дискомфорта" (см. Foley & Sharf, 1981; Othmer & Othmer, 1994; глава 4 этой книги) или, по выражению Шея, "снижение тревожности клиента" (Shea, 1998, р. 58).
Телефонный контакт
В некоторых ситуациях вводная часть начинается до того, как вы лично встречаетесь с клиентом. Можно договориться о первой встрече по телефону. Независимо от того, говорите вы лично или через секретаря, вы должны отдавать себе отчет в том, что терапевтические отношения начинаются с первым контактом. Телефонный звонок, заполнение бумаг, первое впечатление клиента о людях, которые его встречают, все это может либо обеспечить ему чувство комфорта, либо сбить с толку и встревожить.
Интервьюеры по-разному подходят к информированию клиентов о финансовых формальностях, продолжительности интервью и приемных процедурах. Одни передают эти обязанности специально обученным сотрудникам. Другие предоставляют информацию в письменном виде. Третьи рассказывают клиенту о всех формальностях перед первой сессией. Некоторые во время клинического интервью. Важно здесь то, что первый контакт, независимо от того, в какой форме он состоялся лично, по телефону, по почте, через анкету, непосредственно влияет на ваши отношения с клиентом. Ниже приводится типичный телефонный разговор интервьюера и клиента при установлении первого контакта.
Интервьюер: Здравствуйте, мне нужен Боб Джонсон.
Клиент: Я слушаю.
Интервьюер: Боб, говорит Челси Браун. Я интервьюер консультационного центра университета. Насколько я понимаю, вы хотели бы пройти психологическое консультирование. Я звоню, чтобы спросить, не хотели бы вы назначить встречу.
Клиент: Все правильно. Я заполнял анкету, и там был мой телефонный номер.
Интервьюер: Совершенно верно. Если вы по-прежнему заинтересованы в психологическом консультировании, нам нужно договориться о встрече. Вы хотели бы встретиться в какой-то определенный день и определенное время?
Клиент: Думаю, лучше всего во вторник... после двух часов, но до шести вечера.
Интервьюер: Как насчет этого вторника, 24-го числа, в четыре часа?
Клиент: Меня устраивает. ,
Интервьюер: Думаю, если вы уже были в нашем центре и заполняли анкету, то помните, как туда добраться.
Клиент: Ага. Так что, это в том же самом здании?
Интервьюер: Да. Только обязательно подойдите к секретарю. Наверное, вам нужно будет прийти на несколько минут раньше. Секретарь даст вам анкету, которую вы заполните до нашей встречи в четыре. Вас это устраивает?
Клиент: Да, конечно.
Интервьюер: Хорошо. Думаю, мы все обсудили. Жду вас во вторник, 24-го, в четыре часа.
Клиент: До встречи.
Обратите внимание на несколько моментов в этом диалоге. Во-первых, назначение первого интервью предполагает сотрудничество интервьюера и клиента которое, мы надеемся, на этом не закончится. Это становится началом рабочего альянса. С некоторыми клиентами может быть очень нелегко договориться о встрече возможно, из-за того, что двум очень занятым людям непросто найти время, которое устраивало бы обоих; возможно, из-за инертности, сопротивления или неуверенности клиента в необходимости психотерапии. Предыдущий диалог иллюстрирует простую, прозрачную ситуацию назначения времени проведения клинического интервью. В действительности не всегда все проходит так гладко. Для интервьюера важно точно определиться относительно удобного для встречи времени, прежде чем звонить клиентам.
Во-вторых, клиницист четко говорит о себе, определяет свой статус как специалиста и свое место работы. В зависимости от той или иной ситуации вам может потребоваться еще большая определенность. Например, когда наши студенты-старшекурсники звонят добровольцам, исполняющим роль клиентов, они используют следующую формулу: "Здравствуйте, я изучаю клиническую психологию, ваше имя и телефонный номер я получил от д-ра Бакстера".
В-третьих, интервьюер удостоверяется, что клиент знает, как добраться до консультационного центра. Если вы звоните новому клиенту и есть вероятность, что клиент не знает, где находится ваш офис, перед звонком вы должны подготовить ясные инструкции, как туда добраться. Некоторые учреждения даже обеспечивают клиентов планом города с указанием маршрута.
В-четвертых, интервьюер спрашивает у потенциального клиента, какие дни недели и какое время ему больше всего подходят для встреч. Если у вас очень напряженный график, сначала выясните, когда у вас есть свободное время для приема будущего клиента. Нет необходимости подробно объяснять клиенту, почему вы не сможете принять его в определенные дни или время. Не нужно говорить: "Нет, я не могу с вами встретиться в это время, потому что мне нужно забрать дочку из школы" или "Не получится, в это время я должен быть в университете". Такое самораскрытие не имеет смысла и дает слишком много личной информации для первого контакта. Клиницисту лучше не рассказывать о себе много, особенно на первых порах.
В-пятых, интервьюер завершает разговор, повторяя назначенные день и время встречи, и говорит, что будет ждать клиента. Он также подробно объясняет клиенту, что тот должен делать по приходу в центр (подойти к секретарю и заполнить анкеты). Не следует говорить: "Подойдите к секретарю, и я сразу вас найду" или что-то в этом духе, поскольку вы не знаете, когда именно придет клиент. Если он прибудет на 25 минут раньше, вы окажетесь в неловком положении, так как вам придется начинать встречу на 25 минут раньше или же поступать как-то иначе, изменяя предварительную договоренность.
В целом вы должны быть хорошо подготовлены для того, чтобы вступать в первый телефонный контакт с потенциальным клиентом. Возможно, стоит отрепетировать предстоящий телефонный разговор со своими коллегами, друзьями или родственниками. Если вы попрактикуетесь в этом, вам будет легче сосредоточиться на выборе удобного времени для встречи и на том, как клиент преподносит себя.
Первая личная встреча
Перед первой личной встречей с клиентом следует подумать о его праве на неприкосновенность личной жизни. В большинстве клиник и учреждений соответствующего профиля приемные рассчитаны на несколько человек. В этих условиях клиентам труднее сохранить анонимность, чем в частных кабинетах. Поэтому в обязанности интервьюеров, работающих в общественных клиниках или консультационных центрах с общей приемной, входит защита права клиентов на анонимность. Самое удобное когда секретарь указывает или описывает вашего клиента, а вы подходите и обращаетесь к нему по имени, достаточно тихо, чтобы другие посетители в приемной не могли его расслышать. Затем улыбнитесь клиенту и представьтесь. При таком сценарии вам будет легко определить, хочет ли клиент пожать вам руку. Если да, протяните ему руку, затем скажите: "Сюда, пожалуйста" и проводите клиента в свой кабинет.
Первые впечатления чрезвычайно важны. Вам нужно отдавать себе отчет в том, что многое в вашей дальнейшей работе определяется первыми впечатлениями и что при внимательном наблюдении за поведением клиента в первые несколько секунд встречи вы можете собрать массу ценной информации. Возможно, какой-то клиент будет нервничать или находиться в состоянии возбуждения, другой будет злиться, третий покажется спокойным, словно посещение интервьюера для него вполне обыденное дело.
Если ваш новый клиент нервничает, у вас есть прекрасная возможность понаблюдать за тем, как он выражает свою нервозность. Клиент ведет себя тише воды, ниже травы? Шумит? Непрерывно курит или вертит в руках чашку с кофе? Покусывает губы или грызет ногти? Общается в формальном или неформальном стиле? Разговорчив, замкнут, бледнеет, краснеет? Эти наблюдения помогут вам сформировать общее впечатление о клиенте. Первая встреча может показать, как ваш новый клиент справляется с беспокойством и стрессом.
Когда вы наблюдаете за клиентом, у него одновременно складывается определенное мнение о вас и о ситуации общения. Чтобы сделать восприятие клиента более адекватным, некоторые профессиональные интервьюеры всегда соблюдают определенный вводный ритуал, который может включать следующие действия.
Рукопожатие.
Предложение клиенту минеральной воды, чая или кофе.
Разговор о погоде или на другие нейтральные темы по дороге из приемной в кабинет.
Стандартный ритуал приветствия помогает преодолеть дискомфорт и дает вам большую свободу для наблюдения. Стандартизация процедуры приветствия усиливает вашу способность делать выводы из своих наблюдений (см. врезку "От теории к практике 6.1"). Вы можете разработать ритуал приветствия таким образом, чтобы он демонстрировал приязненное, располагающее профессиональное отношение. Однако не всякий клиницист использует стандартизированный ритуал. У многих профессионалов нет сложившейся процедуры приветствия; они предпочитают подходить к каждому клиенту индивидуально и действовать по обстановке. Иногда нужно крепко пожать руку и поболтать о погоде, в других случаях лучше сохранять некоторую физическую дистанцию и меньше говорить.
Мы подошли к проблеме обращения к клиенту. Первое правило при обращении к клиенту придерживаться "принятых условностей" (т.е. известных стандартов для той социальной группы, к которой относится ваш клиент). Например, когда вы впервые встречаетесь с американцем средних лет или старше, наверняка его устроит обращение "мистер". Позже, когда вы с клиентом заходите в ваш кабинет и усаживаетесь, можете прямо спросить его, как к нему лучше обращаться, если вы не уверены. Другие группы характеризуются менее определенными стандартами обращения. Например, американки за 30 могут предпочитать обращение "мисс1", а не "миссис2", другие наоборот, так что трудно угадать заранее. Употребляя обращение "мисс", вы меньше рискуете обидеть американку до 40, чем обращением "миссис", но вы можете использовать и полное имя женщины: "Вы Сьюзан Смит?" Если вы почувствовали, что это неправильная
1Принятое в англоязычных странах обращение к незамужней женщине. Прим. ред.
2 Принятое в англоязычных странах обращение к замужней женщине. Прим. Ред

От теории к практике 6.1
Стандартное приветствие
В определенном смысле, лучше использовать стандартную процедуру приветствия для всех клиентов. Чем более одинаково вы ведете себя в ситуации приветствия, тем больше уверенности в том, что различия в манере клиентов отражают их личностные особенности. Если вы изменяете процедуру приветствия, исходя из настроения или по другой причине, реакции клиентов также могут варьироваться в зависимости от вашего подхода к ним. Другими словами, различия в реакциях клиентов могут отражать особенности вашей личности, а не клиентов. Стандартизация часть правильного психологического подхода. Благодаря стандартизированному подходу вы повышаете надежность, а может быть, и обоснованность ваших наблюдений (т.е. их валидность. Прим. ред.).
С другой стороны, ваше обращение с клиентами не должно быть механическим или неискренним. Жестко стандартизированный подход покажется клиенту холодным или неискренним. Важно реагировать не только на индивидуальные характеристики каждого клиента, но и на типологические различия социальных или культурных групп. Например, нельзя применять одну и ту же форму приветствия к юношам и пожилым женщинам. Индивиды в этих двух группах обычно используют разные стили общения. Предположение, что во вводной части клинического интервью вы можете обращаться с представителями двух этих групп одинаково, будет ошибочным. Помните, что вводная часть имеет решающее значение для установления контакта с клиентом. Чрезмерная стандартизация может помешать взаимопониманию. Общаясь с разными клиентами во вводной части интервью, вам следует придерживаться двух общих принципов.
Ориентируйтесь на среднестатистические нормы.
Выбирайте наименее рискованный вариант.
Некоторых начинающих интервьюеров сбивает с толку тот факт, что стандартизация и рутина выступают частью процесса клинического интервьюирования. В конце концов, мы имеем дело с уникальными личностями, и разве наш подход к каждому клиенту не должен быть индивидуальным и гуманным? Мы отвечаем и да, и нет. Нет, вовсе не обязательно реагировать на каждого клиента по-особенному только для того, чтобы избежать ритуала или определенной последовательности действий. Да, наш подход к каждому клиенту должен быть гуманным.
Например, обычно мы начинаем первую терапевтическую сессию с описания границ конфиденциальности и упоминаем, что первая встреча сопряжена с некоторым психологическим дискомфортом, поскольку интервьюер и клиент видят друг друга впервые в жизни. Хотя это стандартизированная процедура, мы, тем не менее, каждый раз говорим искренне. Мы искренне хотим, чтобы каждый клиент понял смысл конфиденциальности и ее пределы. То, что мы говорим буквально одно и то же сотням клиентов, вовсе не означает, что это делается механически.
Лучше всего найти золотую середину между стандартизацией и гибкостью. Соблюдайте установленную последовательность своих действий, но будьте искренни. Можете отклоняться от стандартизированной процедуры, когда это представляется клинически оправданным, но не поддавайтесь капризам настроения.

стратегия, выясните предпочтения клиентки, используйте указанный ею вариант обращения и извинитесь: "Вы предпочитаете, чтобы я говорил "миссис Смит?" Извините. Я не знал, какую форму обращения вы предпочитаете". То, что вы обращаетесь к клиентам так, как они этого хотят, сообщает о вашем уважении и принятии.
Второе правило относительно обращения к клиентам следующее: если сомневаетесь, используйте самое нейтральное или наиболее формальное обращение. Например, обращение к американке старше 40 по имени и фамилии наименее рискованная форма3. В случае с рукопожатием лучше подождать, пока клиент не протянет вам руку или просто не встанет и не пойдет в сторону вашего кабинета. Если вы выждите, то не станете принуждать к рукопожатию тех клиентов, которым это не нравится.
Установление эмоционального контакта
Эмоциональный контакт основа взаимоотношений. Интервьюеры любой теоретической ориентации признают его важность в отношениях с клиентами. Однако клиницисты, придерживающиеся поведенческого, гуманистического и феминистического подходов, больше говорят о важности эмоционального контакта, чем психоаналитики. Позитивный контакт определяется как "взаимопонимание в деловых, дружеских и т.п. отношениях" (Random House, 1993, p. 1601).
Интервьюеры предпринимают определенные действия, направленные на установление эмоционального контакта с клиентами. Многие техники, упоминаемые в главе 3, предназначены именно для установления взаимопонимания (например, перефразирование, отражение и валидизация чувств).
3 В отечественной культуре принято обращение по имени и отчеству. Впрочем, в данном случае это относится именно к ситуации обращения при первой встрече. После первого знакомства с клиентом многие психологи-консультанты и психотерапевты предлагают перейти на обращение по имени (и, естественно, на "вы"). Прим. ред.
Э. Отмер и С. Отмер (Othmer & Othmer, 1994) выделяют шесть стратегий установления контакта с клиентом.
Преодолеть психологический дискомфорт (свой и клиента).
Определить источник страданий клиента, продемонстрировать свое сочувствие.
Оценить понимание клиентом своих проблем; стать его союзником.
Показать свою компетентность.
Утвердить авторитет.
Сбалансировать роли.
Типичные опасения клиентов
Клиенты многого боятся и во многом сомневаются, когда впервые приходят к психотерапевту или психологу-консультанту. Невозможно рассмотреть все опасения и сомнения клиента во время первой встречи. Установление контакта, необходимого для того, чтобы клиенту было комфортно с вами работать, сложный процесс (Weinberg, 1984). С другой стороны, интервьюер может начать установление контакта с признания и отклика на опасения клиента. Вот типичные сомнения и опасения клиентов (взято из: Othmer & Othmer, 1994; Pipes & Davenport, 1990; Wolberg, 1995).
Компетентен ли этот специалист?
Что еще важнее, сможет ли он мне помочь?
Поймет ли он меня и мои проблемы?
Я схожу с ума?
Могу ли я верить, что этот человек честен со мной?
Примет ли клиницист мои ценности (или религиозные убеждения) или отвергнет их?
Будут ли заставлять меня говорить то, чего я не хочу?
Будет ли клинический интервьюер считать меня плохим человеком?
Интервьюер может запугать клиента. Может быть, вам трудно представить себя человеком, облеченным властью, но факт остается фактом роль клинического интервьюера ассоциируется с авторитетом и властью. Заканчивая обучение и приступая к самостоятельной работе, вчерашний студент становится полномочной фигурой обладателем определенной базы знаний.
Вас будут воспринимать как человека, обладающего властью, независимо от вашей теоретической ориентации. Клиенты могут относиться к вам так, как и к другим лицам, наделенным определенными полномочиями, учителям, врачам. Это отношение может быть разным от теплого и участливого до грубого, холодного и пренебрежительного. Поскольку клиенты приходят на интервью как с осознанными, так и с неосознаваемыми представлениями о полномочных лицах, представителях власти, у вас может возникнуть необходимость помочь вашему клиенту рассматривать вас как партнера в терапевтическом процессе.
Помощь клиенту в преодолении психологического дискомфорта
Помочь клиенту в преодолении психологического дискомфорта значит убедить его в том, что вы "не то" полномочное лицо, которого следует опасаться. Вы должны поощрять клиента к сотрудничеству, к открытости, к вопросам; это именно те модели поведения, которых, возможно, люди научились избегать в предыдущем опыте общения с полномочными лицами и представителями власти. После того как вы объясните клиенту смысл конфиденциальности (подробнее в главах 2 и 5), вам может потребоваться следующая формула (или подобная ей).
"Консультирование это особая ситуация. Мы встречаемся впервые в жизни вы не знаете меня, я не знаю вас. Эта встреча возможность лучше узнать друг друга. Моя цель разобраться в проблемах, с которыми вы столкнулись. Иногда я просто буду вас слушать, иногда задавать какие-то вопросы. Эта первая встреча дает вам возможность увидеть мой подход к клиентам и определить, насколько он удобен для вас. Если у вас появятся какие-нибудь вопросы, не стесняйтесь и спрашивайте все, что вас интересует".
Такое вступление может показаться длинным, но обычно оно помогает клиентам преодолеть дискомфорт. Признается тот факт, что клиент и интервьюер не знают друг друга, клиенту дается разрешение оценивать интервьюера и задавать вопросы о процессе терапии.
Беседа и "светский" разговор
Э. Отмер и С. Отмер (Othmer & Othmer, 1994) считают, что вступление, беседа и обмен первыми нейтральными фразами это средства преодоления психологического дискомфорта. Например.
"Вы, должно быть, Стивен Грин" (первое приветствие).
"Вы хотите, чтобы я называл вас Стивом, Стивеном или мистером Грином?" (выяснение приемлемой для клиента формы обращения или уточнение правильного произношения его имени).
"Вам не трудно было найти нашу клинику (или, например, место для парковки)?" (нейтральный разговор и эмпатическая заинтересованность).
"Откуда вы родом?" (Выяснение места рождения безопасный способ начать интервью; он не вызывает у клиента затруднений и дает возможность интервьюеру сделать какие-нибудь комментарии относительно места рождения клиента.)
По отношению к детям или подросткам: "Вижу, у тебя бейсболка Los Angeles Lakers. Ты болеешь за эту команду?" ("светский" разговор, попытка проникнуть в личный мир клиента).
"Светский" разговор часто сводится к минимуму при интервьюировании взрослых клиентов, если только они не проявляют сопротивления и не отказываются сотрудничать с интервьюером. В противном случае "светский" разговор может стать основной техникой клинического интервьюирования. С другой стороны (мы подробнее поговорим об этом в главе 10), "светский" разговор при работе с детьми или подростками может обеспечить успех или провал клинического интервью. Многие интервью с молодыми людьми продвигаются успешно в основном благодаря тому, что в начале первой встречи интервьюер находит время, чтобы поговорить с несовершеннолетним клиентом о телепередачах, гоночных машинах, любимых лакомствах, музыкальных группах, спортивных командах и т.д. При клиническом интервьюировании подростков или детей, вступающих в период полового созревания, мы говорим о том, какие слэнговые слова в моде среди молодежи и как правильно их употреблять ("Я хочу удостовериться, что правильно понимаю. "Клево", "прикольно" это значит "очень хорошо", "интересно"?").
Интервьюеры, которые успешно помогают клиентам преодолеть психологический дискомфорт, обычно дружелюбны, восприимчивы и гибки. Они ощущают дискомфорт клиентов, воспринимая исходящие от них характерные сигналы. Например, они замечают, что клиент выбирает самое дальнее кресло или, наоборот, садится слишком близко к интервьюеру, вторгаясь в его личное пространство. Гибкий интервьюер уважает индивидуальный стиль межличностного взаимодействия клиента; он не настаивает на том, чтобы клиент занимал определенное место или сидел на том или ином расстоянии. Он пытается говорить на невербальном языке клиентов.
Некоторые "светские" темы относительно безопасны, нейтральны и помогают клиентам обрести психологический комфорт. К ним относятся: погода, последние новости, результаты спортивных соревнований и матчей, вопросы о том, легко ли было клиенту найти клинику, припарковаться и т.п. Однако даже в комментариях о погоде порой можно усмотреть некий подтекст.
Некоторые темы, широко используемые в повседневных ситуациях общения, не подходят для "светского" разговора во время клинического интервью. Например, совершенно безобидные, казалось бы, комментарии по поводу одежды взрослого клиента могут быть восприняты как осуждающие, моралистические или слишком личные. После того как вы с клиентом достигнете устойчивого взаимопонимания, изменение стиля одежды может стать эффективным средством терапии. На первых порах, особенно со взрослыми клиентами, лучше избегать высказываний об одежде, прическе, парфюмерии или украшениях. С молодежью и детьми дело обстоит несколько иначе (подробнее об этом в главе 11).
Кроме того, обычно следует воздерживаться от комментариев по поводу сходства между вами и клиентом, поскольку они могут исходить из ваших личных потребностей, а не задач терапии. В повседневном общении людям свойственно расспрашивать и рассказывать о возрасте детей, семейном положении, гастрономических предпочтениях, здоровом образе жизни, политике, месте рождения и т.д., для того чтобы найти что-то общее. Увидев, например, что муж вашей клиентки держит на руках младенца, возможно, вам захочется сказать что-то наподобие: "У меня тоже есть маленький сынишка" или "Мы купили своему малышу такую же игрушку". Если, например, клиент держит в руках велосипедный шлем, вы можете почувствовать искушение сказать: "Знаете, я тоже езжу на работу на велосипеде". Еще раз напоминаем, что клиническое интервьюирование это не обычная ситуация общения. Хотя помочь клиенту преодолеть психологический дискомфорт, относиться к нему с расположением ваша прямая обязанность, вы должны выполнять ее с помощью довольно ограниченного набора замечаний и действий. Мы не имеем в виду, что интервьюер вообще никогда не должен говорить о сходстве между собой и клиентом. Мы просто хотим сказать, что клиницисту не следует действовать, подчиняясь первому порыву или социальному импульсу, поскольку такое поведение часто не оправдано с точки зрения терапии (см. врезку "От теории к практике 6.1"). Например, А. Вайнер (Weiner, 1998) утверждает следующее.
Пациенту будет трудно увидеть живого человека в интервьюере, который скрывается за профессиональным фасадом и всегда придерживается принципа безличности, и точно так же он не поверит интервьюеру, который, приглашая его в кабинет, говорит при первой встрече: "Привет! Меня зовут Фред, я немного волнуюсь, потому что вы напоминаете мне одного моего однокурсника. Он всегда давал мне понять, что я никогда не смогу достичь его уровня" (Weiner, 1998, р. 28).
Обучение клиентов и оценка их ожиданий
Завершение вступительной фазы включает обучение клиентов и оценку их ожиданий. Здесь действуют несколько правил. Первое правило заключается в том, что клиентов нужно информировать о принципе конфиденциальности и его границах. Этот процесс должен быть простым, прозрачным и взаимным. Вам следует досконально разобраться в смысле принципа конфиденциальности, прежде чем приступать к интервьюированию, чтобы быть в состоянии доходчиво объяснить его смысл клиенту (подробнее в главе 2). Вы должны удостовериться, что клиенты правильно понимают этот принцип. Для этого рекомендуется побеседовать с клиентом следующим образом.
Интервьюер: Вам знаком термин конфиденциальность'?
Клиент: Да, слышал.
Интервьюер: Давайте я вкратце объясню, что понимается под конфиденциальностью в психологическом консультировании. Это значит, что все сказанное вами не выходит дальше этих стен, то есть все, что вы мне говорите, остается между нами. Я не буду праздно обсуждать эту информацию с другими людьми. Однако у конфиденциальности есть свои пределы. Например, если вы собираетесь причинить вред себе или другим людям либо говорите о жестоком обращении с детьми или стариками, мне придется нарушить конфиденциальность и сообщить об этом в соответствующие организации. То же самое в случае, если вы захотите, чтобы я предоставил информацию о вас другому лицу юристу, страховому агенту, врачу. Я могу сделать это, если вы дадите мне соответствующее разрешение в письменной форме. Итак, хотя и существуют некоторые ограничения, в основном все, о чем вы здесь рассказываете, остается между нами. У вас есть какие-нибудь вопросы относительно конфиденциальности?
Иногда после такого объяснения клиенты пытаются шутить (например: "Ну, я совсем не собираюсь убивать свою тещу или кого-то еще"), чтобы разрядить обстановку. В других случаях они задают определенные вопросы (например: "Вы собираетесь записывать то, что я говорю?" или "Кто еще будет иметь доступ к записям наших бесед?"). Если клиенты задают дополнительные вопросы о конфиденциальности, значит, для них особенно остро стоит проблема доверия. Это может также означать, что у них проявляются склонности к самоубийству или убийству и они хотят выяснить, до какой степени могут быть с вами откровенны. "Как бы там ни было, профессиональный интервьюер должен отвечать на эти вопросы прямо и понятно: "Да, я буду вести записи наших бесед, но только мой секретарь и я имеем доступ к этим документам. Секретарь также будет соблюдать конфиденциальность".
Наконец, если вы работаете под наблюдением супервизора и он будет иметь доступ к стенограммам и магнитофонным либо цифровым записям бесед, вы должны сразу объяснить это клиенту, например:
"Поскольку я учусь в университете, у меня есть руководитель, который проверяет мою работу, а иногда мы обсуждаем клинические интервью в группах. Однако в любом случае основная цель дать мне возможность обеспечить вам наилучшее качество услуг. Кроме тех исключений, о которых я упомянул, никакая информация не покинет эту клинику без вашего на то согласия".
Второе правило относительно обучения клиентов и оценки их ожиданий информировать клиентов о цели интервью. Классическая фраза, которой следует избегать в данном случае, упоминается в работе А. Бенджамина: "Мы оба знаем, почему вы здесь" (Benjamin, 1987, р. 14). Как пишет Бенджамин, такое вступление может разрушить всякую надежду на контакт во время первой встречи. Вместо упомянутой таинственной формулы следует употреблять понятное, прямое и честное объяснение.
Естественно, ваши объяснения цели клинического интервью будут варьироваться в зависимости от его вида. Общее утверждение относительно цели интервью помогает клиентам преодолеть дискомфорт они узнают о том, что будет происходить во время встречи. Например, интервьюер, который обычно проводит приемное обследование клиентов, дал следующее объяснение:
"Цель этого клинического интервью заключается для меня в том, чтобы помочь агентству, с которым вы работаете, оценить вас как потенциальных приемных родителей. Я хотел бы начать нашу встречу в свободной форме с вашего объяснения, почему вы хотите усыновить ребенка, и с рассказа каждого из вас о себе, но в конце концов мы будем говорить более определенно, и я спрошу каждого из вас о том, каким было ваше детство. Наконец, ближе к окончанию клинического интервью я задам вам конкретные вопросы о ваших взглядах на воспитание и ваших возможностях. Вы хотели бы спросить меня о чем-то перед тем, как мы начнем?"
Третье правило удостовериться, что ожидания клиента соответствуют вашим ожиданиям и целям. Обычно для этого используется простой прямой вопрос такой, как в конце предыдущего примера. Главное, вам нужно быть уверенным, что клиенты понимают цель интервью и не будут стесняться задавать вопросы относительно его содержания.
Обобщение задач интервьюера во вступительной части клинического интервью приводится в табл. 6.1
НАЧАЛО КЛИНИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ
С. Шей (Shea, 1998) пишет, что начало интервью соответствует первому вопросу интервьюера о проблемах клиента, а завершается тогда, когда интервьюер переходит к определению направленности интервью с помощью конкретных вопросов на те или иные темы.
Таблица 6.1. Задачи интервьюера во вступительной части клинического интервью
Задачи интервьюера Факторы отношений
1. Договориться о взаимоприемлемом времени Рабочий альянс, общность, встречи позитивное отношение
2. Представиться клиенту Конгруэнтность,
привлекательность
Выяснить, какую форму обращения
предпочитает клиент Позитивное отношение, полноправие
Начать "светский" разговор с клиентом Эмпатия, эмоциональный контакт
Указать клиенту на кресло, в котором ему
следует сидеть (или дать клиенту
возможность выбора) Компетентность, эмпатия, эмоциональный контакт
Показать клиенту ваши "верительные
грамоты" или назвать свой Компетентность
профессиональный статус (по ситуации)
Объяснить клиенту принцип
конфиденциальности Доверие, рабочий альянс
Объяснить цель клинического интервью Рабочий альянс, компетентность
Выяснить, насколько ожидания клиента
соответствуют или не соответствуют вашей цели Рабочий альянс, общность, полноправие
В модели С. Шея (ibid.) начало это недирективная часть клинического интервью, продолжающаяся около пятивосьми минут. На этом этапе интервьюер использует базовые навыки поведения, внимания и недирективные отклики слушания, чтобы помочь клиенту раскрыться. Основная задача интервьюера не мешать клиенту, чтобы он смог рассказать свою историю. Например.
Вы с клиенткой заходите в кабинет. Вы даете клиентке возможность выбрать кресло. (Как мы уже говорили, даже выбор кресла дает информацию о клиенте. В нашей практике случалось, что клиенты садились на место интервьюера, даже если это было кресло за письменным столом!) Клиентка неловко ерзает, не снимает плаща, сжимает в руках свою сумочку. Она нервно улыбается. У вас есть приемная анкета, которую клиентка перед этим заполнила. Вы спрашиваете, есть ли у нее вопросы по анкете. Она отрицательно качает головой. Вы говорите о конфиденциальности. Она кивает, давая понять, что ей все ясно. Вы ощущаете и ее нервозность, и ее грусть. Она выглядит испуганной и быстро моргает возможно, чтобы сдержать слезы.
При данных обстоятельствах клиницист может выдвинуть несколько гипотез. Именно гипотезы о смысле поведения ваших клиентов, в конце концов, помогут вам понять, что именно они пытаются сообщить вам о себе.
Вводный вопрос клинического интервьюера
Вводный вопрос дает понять клиенту, что знакомство, "светский" разговор, объяснения относительно конфиденциальности и задач интервью закончились и пора переходить непосредственно к работе. Вводный вопрос означает первый прямой вопрос о том, почему клиент обратился за помощью. Вопрос обычно преподносится спокойно, ненавязчиво, чтобы клиент не почувствовал резкого перехода. Однако в некоторых ситуациях вводный вопрос должен быть более настойчивым.
Большинство консультантов и психотерапевтов разрабатывают формулу комфортного вводного вопроса. Самый распространенный прототип: "Расскажите, что привело вас на консультирование именно сейчас". Этот вводный вопрос включает следующие значимые элементы.
Расскажите: интервьюер выражает прямую заинтересованность в том, что может сообщить клиент. Кроме того, он дает понять, что говорить должен именно клиент.
Что привело вас: это более определенная форма, чем просьба рассказать о себе. С другой стороны, она дает клиенту большую свободу выбора он сам выбирает, о какой сфере своей жизни станет говорить.
На консультирование: этим выражается признание, что приход в клинику представляет собой неординарную ситуацию. Подразумевается, что клиент должен рассказать вам о предшествующих событиях, которые побудили его искать помощи у профессионального интервьюера.
Сейчас: это помогает клиенту сосредоточиться на тех факторах, которые привели к решению обратиться к консультанту. Клиент осознает, что решение прийти в клинику связано не только с определенными причинами, но и с определенным временем. В некоторых случаях проблема существует годами, но именно сейчас пришло время ею заняться.
Возможно, вас не устроит эта конкретная формула, но очень важно подумать, как выбрать слова, чтобы донести до клиента основные аспекты вашего сообщения.
Существуют разные подходы к формулированию вводного вопроса. Самое главное вводный вопрос должен содержать либо открытый вопрос (т.е. вопрос, который начинается со специальных слов что или как), либо мягкое понуждение. Описанный выше вводный вопрос представляет собой мягкое понуждение. Это директива, которая обычно начинается формулой Расскажите... Приведем некоторые другие популярные вводные вопросы.

"Что привело вас сюда?"
"Чем я могу вам помочь?"
"Может быть, вы для начала расскажете о себе или вашем положении то, что считаете важным?"
"Как ваши дела?"4
"Что вас в последнее время беспокоит, как вы с этим боритесь?" (Shea, 1998)
Рассматривая эти вводные вопросы, подумайте, как бы вы отреагировали на них на месте клиента. Может быть, вам понадобится опробовать их в ролевой игре или учебных интервью. Вводный вопрос интервьюера определяет, как клиент начнет говорить о себе и своих проблемах, поэтому вам нужно хорошо продумать его составляющие. Например, если вы хотите узнать у клиента о факторах стресса и используемых им способах совладания с ним, можно использовать формулу С. Шея (ibid.). Формула А. Айви (hey, 1988) имеет более социальный характер и менее формальный, даже в какой-то мере светский стиль. Вопрос "Чем я могу вам помочь?" выражает предположение интервьюера, что клиент нуждается в помощи и что вы станете для него помощником. Ни одна из этих формул, конечно же, не может считаться совершенно недирективной. Цель вводного вопроса помочь клиенту свободно заговорить о своих личных проблемах, которые побудили его обратиться за профессиональной помощью.
Реакция клиента на вводный вопрос
После того как вы задали вводный вопрос, интервью фокусируется на клиенте. Как отреагирует клиент? Примет он ваш вводный вопрос и сразу ответит на него, будет колебаться, долго подыскивая слова, или ему понадобятся дополнительные указания? Как мы уже говорили, некоторые клиенты приходят на интервью, ожидая авторитарного руководства, поэтому общие и недирективные вводные вопросы могут сбить их с толку. Обычно первый отклик клиента на вводный вопрос показывает вам, как он реагирует на неструктурированные ситуации вне терапии. Некоторые интервьюеры полагают, что этот первый отклик существенно важен для понимания личностной динамики клиента.
4 Весьма неудачный вводный вопрос на него и в англоязычной, и в нашей культуре принято отвечать стандартно: "Спасибо, хорошо ". Прим. ред.

Отрепетированные ответы клиента
Порой ответ клиента может навести вас на мысль о том, что он заранее отрепетировал эту часть интервью. Например, наши клиенты иногда давали такие ответы.
"Давайте я начну с самого детства".
"В настоящее время мои симптомы таковы..."
"Сейчас в моей жизни есть три проблемы, которые мне трудно разрешить".
"Причина моей депрессии в том, что..."
Работа с клиентами, которые заранее готовят свой ответ, имеет как преимущества, так и недостатки. Главное преимущество состоит в том, что эти клиенты проанализировали свои проблемы и пытаются сразу же говорить по существу. Если они обладают достаточными аналитическими способностями и четко понимают, почему нуждаются в помощи специалиста, ваша задача существенно облегчается, и клиническое интервью будет продвигаться успешнее.
С другой стороны, когда ответ клиента на вводный вопрос отличается излишней прямотой и организованностью, это может означать то, что С. Шей назвал "отрепетированным интервью" (Shea, 1998, р. 76). В таких ситуациях клиенты могут использовать предварительно заготовленные ответы как средство защиты или сопротивления. Они могут давать содержательные и информативные, но в то же время эмоционально сдержанные описания своих проблем. При этом сама эмоциональная сдержанность может быть главной причиной их проблем (например, клиент не может установить близкие отношения с дорогим для него человеком). Очень организованный и прямой ответ на вводный вопрос интервьюера иногда отражает общий дискомфорт клиента в неструктурированных ситуациях клиент может реагировать на неструктурированные вводные вопросы излишней структурированностью и организованностью.
Помощь клиентам, испытывающим затруднения при самовыражении
Некоторым клиентам сложно отреагировать на вводный вопрос, так как он не содержит достаточно ясных указаний и клиенты не понимают, что они должны говорить. Представьте, например, что ваш клиент молчит, напряженно смотрит на вас и, наконец, спрашивает: "Так о чем я должен говорить?" или "Я не понимаю, чего вы от меня добиваетесь". Если неструктурированный вводный вопрос вызывает у вашего клиента дискомфорт, попробуйте предпринять следующие действия.
Выразите внимание и приязнь с помощью позы и мимики, но позвольте клиенту побороться с собой несколько мгновений (чтобы выявить его стратегию решения проблем).
Окажите эмоциональную поддержку, упомянув о трудности задачи.
Предоставьте дополнительную структуру.
Несколько секунд, в течение которых клиент пытается справиться с неструктурированным вводным вопросом, позволят оценить способность клиента к самовыражению. Если клиент реагирует на вводный вопрос собственным вопросом ("А о чем мне говорить?"), доброжелательно скажите ему: "О чем считаете нужным". Это налагает на клиента ответственность за адекватное начало интервью и служит прекрасной проверкой его способности к самовыражению. По сути, вам становится понятно, насколько клиент нуждается в помощи для самовыражения.
Есть и другая причина предоставить клиенту попытку самостоятельно справиться с неструктурированным вводным вопросом это позволит ему оправиться от неудачного старта и найти адекватный способ начать беседу с вами. Если ваша помощь будет преждевременной, вы не дадите клиенту возможности продемонстрировать свою способность выходить из трудных положений и самовыражаться. Возможно, клиент просто несколько медлителен а это уже важная информация.
Если и вторая попытка клиента выразить себя не удается или ваш неструктурированный вводный вопрос явно начинает его раздражать, вы должны поддержать его морально.
Клиент: Нет, я все-таки не знаю, с чего начать.
Интервьюер: Иногда трудно понять, о чем хотелось бы рассказать, но стоит только начать и дело пойдет.
Этим утверждением интервьюер признает, что клиенту трудно сделать первый шаг, и дает надежду на то, что в дальнейшем процесс интервьюирования будет проходить легче или более плавно.
Наконец, если вы видите, что ваш клиент, судя по всему, просто не способен начать свой рассказ самостоятельно, нужно ему помочь, обеспечив дополнительную структуру.
Клиент: Но я все-таки не понимаю, о чем мне говорить.
Интервьюер: Можете для начала рассказать о том, все ли у вас в порядке в семье (на работе, в школе).
Определяя и сужая тематику разговора, интервьюер предоставляет дополнительную структуру и облегчает задачу клиента. В некоторых случаях для того, чтобы помочь клиенту выразить себя, может потребоваться еще более жесткая структура (например: "Может, для начала вы расскажете, как прошел сегодняшний день?").
Другие отклики клиента на вводный вопрос
Некоторые клиенты начинают беседу весьма необычно, что заставляет интервьюера задуматься о "нормальности" их состояния. Представьте, что ваш клиент начинает разговор следующим образом.
"Я пришел, потому что те, другие, направили меня к вам. Вы будете моим свидетелем".
"Вы же врач, вот вы и скажите мне, что со мной не так".
"Меня привел сюда всемилостивейший Аллах. Можно прочитать молитву перед тем, как мы начнем?"
"Глубоко внутри меня живет боль. Иногда она захлестывает меня, как волна. Я, конечно, не воплощение добродетели, но иногда спрашиваю себя: "Чем я заслужил эту кару?"
Оценка нормальности клиентов трудная и ответственная задача, требующая зрелого клинического суждения. Мы будем подробнее рассматривать процедуры психологической диагностики позже в этой главе, а также в главе 8.
Идеальные отклики клиентов на вводный вопрос обычно отражают осмысленность и указывают на начало рабочего альянса, например:
"Я не совсем уверен, почему я пришел сюда или почему именно сейчас. В последнее время на работе мне не удается справиться со стрессом, и это влияет на мою семейную жизнь. Наверное, я начну рассказывать о семье и о работе, а вы скажете, то ли я говорю, что вам нужно обо мне знать, или нет".
Оценка вербального поведения клиента в начале клинического интервью
По мере продвижения клиента вперед вам следует оценивать его подход и соответственно модифицировать свои отклики. Например, если клиент разговорчив и перескакивает с одной темы на другую, вы должны быть готовы вмешаться, как только представится такая возможность (или самому ее создать). Когда вы работаете с клиентами этого типа, для завершения начала интервью вам могут понадобиться дополнительные средства, чтобы контролировать их вербальное поведение. Чтобы направить чрезмерно разговорчивого клиента, можете использовать более закрытые вопросы.
Вы увидите, что некоторые клиенты используют внутреннюю систему координат для описания своих проблем. Например:

"Не понимаю, что со мной творится. Я все время чувствую беспокойство... словно кто-то смотрит на меня со стороны и осуждает, но я знаю, что это не так. И еще я чувствую себя таким подавленным. У меня ничего не получается. Я не могу найти достойную работу. Я не могу наладить нормальные отношения с людьми. Мне все время попадаются не те женщины, которые мне нужны, и вообще какая нормальная женщина может мной заинтересоваться?"
Такие клиенты с интерналъным локусом контроля5 склонны к самокритике и самобичеванию. Начав критиковать себя, они могут не останавливаться до конца клинического интервью. Этих людей называют интерналами, поскольку они видят причины проблем в самих себе. Они как бы говорят: "Что со мной не так?" или "Я себя так чувствую, потому что со мной творится что-то неладное".
Других клиентов, наоборот, уместнее назвать экстерналами. Их сообщение звучит по-другому: "Что с ними не так?" или "Что-то не в порядке с теми, кто меня окружает". Например, клиент может начать следующим образом:
"Вся проблема в моем начальнике. Он груб, заносчив и глуп. Вообще, люди такие бесчувственные. Наверное, моя жизнь наладилась бы, если бы мне не нужно было иметь дело с другими людьми".
Люди с экстернальным локусом контроля склонны считать, что в происходящих с ними неприятностях виноваты другие. Хотя в их жалобах, возможно, есть доля правды, клиницисту может быть трудно заставить их принять на себя ответственность и объективно оценить собственные чувства, мысли и поведение.
В действительности проблемы клиентов порождаются комбинацией личностных (внутренних) и ситуативных (внешних) факторов. Очень полезно проанализировать, особенно в начале интервью, склонны или не склонны клиенты принимать на себя ответственность за свои проблемы (см. врезку "Индивидуальное и культурное 6.1").
Выражает ли себя клиент прямо и последовательно?
Не выглядит ли его ответ на вводный вопрос излишне структурированным, организованным и, возможно, предварительно отрепетированным? Испытывает ли клиент чрезмерные трудности при ответе на недостаточно структурированный вводный вопрос?
Если клиенту действительно трудно справиться с недостатком структуры, в какой форме это выражается (т.е. он прямо просит вас о дополнительной информации, злится, пугается, начинает говорить что-то нечленораздельное)?
5 Концепция локуса контроля разработана Дж. Роттером. Локус контроля означает группу субъективных мнений или убеждений относительно связи между поведением и его последствиями в форме наград или наказаний. Прим. ред.
Индивидуальное и культурное 6.1
Проблемы клиентов и роль общества
То, что проблемы клиентов должны рассматриваться в социальном и культурном контексте, неоспоримый факт. Высказывая эту мысль, в частности для семейной терапии, И. Гольденберг и X. Гольденберг (Goldenberg & Goldenberg, 2000) описывают открытия, которые сделал Сальвадор Минухин выдающийся специалист в этой области (Minuchin, Rossman, & Baker, 1978).
Когда Минухин и его коллеги начали накапливать экспериментальные и клинические данные для нового определения проблемы семейных отношений, стала возможной успешная терапевтическая интервенция, затрагивающая семью в целом. Круг дальнейших исследований расширился, включая наблюдение за детьми, страдающими хронической астмой, а также детьми с невротической анорексией6. Дополнительные данные укрепили Минухина во мнении, что источник патологии следует искать в контексте семьи, а не только в страдающем индивиде (Goldenberg & Goldenberg, 2000, p. 197).
С. Минухин говорил о том, как важно рассматривать симптомы отдельного клиента в семейной перспективе. "Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам", четвертая редакция (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR), напротив, хотя и включает раздел о культурных аспектах для каждой основной диагностической категории, продолжает усматривать локализацию этих расстройств исключительно в самом индивиде (American Psychiatric Association, 2000).
Тем, кто знаком только с этими двумя точками зрения DSM-IV-TR и Минухина, может показаться, что они являются диаметрально противоположными проявлениями концептуального континуума индивидуальной ответственности клиента за свои проблемы. В действительности как DSM-IV-TR, так и точка зрения Минухина представляют собой относительно "умеренные" подходы к этиопатологии. Более радикальные взгляды были высказаны биологической психиатрией (согласно которым причина психических расстройств находится не просто в самом индивиде, но заложена в его генах (Toates, 2001)).
На другом полюсе находится концепция британского психолога Дэвида Смейла (Smail, 1997; 2000), который считает культуру причиной психопатологических симптомов индивида.
Эмоциональные страдания происходят от мучительной борьбы с миром действительности, которая причиняет реальный и зачастую долговременный ущерб. Жизнь нелегка, и очень немногие из нас проходят ее, не будучи отмеченными теми событиями, которые, как бы мы к ним ни относились и в каком бы свете ни пытались их видеть, оставляют нас в худшем положении, чем мы надеялись. Ограничения психологического консультирования в его возможностях реально воздействовать на социальные, экономические и медицинские проблемы, способные подорвать уверенность индивида в себе и его способность противостоять трудностям, очевидны. Что действительно помогает в таких обстоятельствах, так это возможность найти силы для самостоятельного решения проблем.
Исследуя причины "психических расстройств", можно отметить по меньшей мере четыре точки зрения в упомянутом континууме ответственности клиента. Конечно, биологически ориентированные психиатры могут даже опротестовать сам термин психическое расстройство как неточный (в пользу более точного термина психическое заболевание). В то же время другие специалисты, например тот же Дэвид Смейл или Томас Заз (Szasz, 1961), будут возражать, что такого явления, как психическое заболевание, просто не существует. Вот краткое описание четырех точек зрения на этиологию психических/поведенческих отклонений.
Биологическая психиатрия

DSM-IV-TR
С. Минухин

Д. Смейл

Проблемы клиентов – продукт их индивидуальной генетики и биологической конституции

Проблемы клиентов заключены в них самих, однако иногда провоцируются или поддерживаются социальными и культурными факторами
Источник проблем клиентов следует искать в основном в контексте семьи и окружения
Проблемы клиентов имеют исключительно социальное, культурное и политическое происхождение

Ваши взгляды на ответственность клиента за его проблемы (это относится и ко многим другим аспектам интервьюирования) несомненно повлияют на ваши действия. Найдите время, чтобы проанализировать (или обсудить с коллегами) свое местонахождение в континууме ответственности клиента.
Заметны ли в речи клиента какие-либо странности?
Ссылается ли клиент в своем ответе на экстернальные (других людей, ситуацию) или интернальные (действия самого клиента) факторы?
6 Невротическая анорексия отсутствие аппетита, возникающее при неврозах в связи с перевозбуждением коры головного мозга, чаще психогенно. Прим. ред.
В табл. 6.2 обобщаются задачи интервьюера в начале клинического интервью.
Таблица 6.2. Задачи интервьюера в начале клинического интервью
Задачи интервьюера Технический прием
Продолжать работу над установлением
эмоционального контакта Недирективное слушание
Сосредоточиться на восприятии
клиентом своей жизни и проблем Открытые вопросы, мягкое понуждение
Обеспечить поддержку и структуру;
если необходимо Отражение чувств, разъяснение цели
начальной стадии клинического
интервью, сужение первоначально
открытого вопроса
4. Помочь клиенту принять Недирективное слушание, мягкая интернальный, а не экстернальный конфронтация
локус контроля, если необходимо
5. Оценить ход клинического интервью Перефразирование, обобщение, и обдумать наиболее эффективные введение в роль
подходы для его основной части

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ КЛИНИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ
Основная часть клинического интервью характеризуется прежде всего сбором информации. Качество и количество собранной информации почти на 100% определяется целью клинициста. С. Шей утверждает: "Как и у китайского художника, цели интервьюера меняются на протяжении основной части клинического интервью в зависимости от различных терапевтических ситуаций, с которыми он сталкивается" (Shea, 1998, р. 93). Иногда цель интервью определяет терапевтическую ситуацию; но порой, как подметил Шей, терапевтическая ситуация определяет клинические цели.
Допустим, цель определенного интервью связана с выяснением пригодности клиента для психоанализа. Тогда основная часть интервью будет включать вопросы, которые помогут вам выяснить среди прочего, настроен ли, мотивирован и способен ли (как в финансовом, так и в психологическом отношении) клиент к данной форме терапии (Gustafson, 1997). Если же цель интервью поставить клинический диагноз и составить терапевтический план, собираемая информация будет относиться больше к диагностическим ориентирам и критериям (подробнее об этом в главе 10). Однако цель или ориентация основной части интервью может меняться в зависимости от характера предоставленной клиентом информации. Например, в середине интервью вы можете обнаружить, что ваш клиент задумал покончить с собой; соответственно, вашей главной задачей становится диагностика суицидального риска (подробнее в главе 9).
Основная часть сердце клинического интервью. Ваша обязанность как интервьюера сформулировать диагноз и дать соответствующие рекомендации. Вы внимательно слушаете, чтобы собрать необходимую информацию, используете недирективные и директивные отклики, описанные в предыдущих главах, чтобы поощрить клиента к более детальному развитию некоторых тем.
Источники клинического суждения: умозаключения
На протяжении основной части интервьюер собирает информацию, чтобы прийти к определенным умозаключениям относительно клиента. В зависимости от цели клинического интервью эти умозаключения могут определять следующие действия интервьюера:
утверждения о личностном стиле и функционировании клиента;
рекомендации относительно необходимости психотерапии (или отсутствия такой необходимости);
рекомендации относительно наиболее уместного психотерапевтического подхода;
утверждения относительно диагноза клиента, диагностические впечатления интервьюера;
оценку интеллектуального или когнитивного функционирования клиента;
утверждения относительно способности к обучению, установок и их адекватности;
утверждения относительно возможной субстанциональной зависимости, прошлой противозаконной деятельности, а также прошлого опыта работы, учебы и взаимоотношений с окружающими.
Рискованно делать утверждения, давать рекомендации, оценивать или составлять прогнозы на основании единственного клинического интервью. Описание, объяснение и особенно прогнозирование человеческого поведения трудная задача, зачастую чреватая ошибками (Caspi & Roberts, 2001; Paunonen, 2001). Тем не менее, после проведения диагностического интервью от клинициста часто ожидают определенных утверждений или даже решений относительно клиента. Поэтому цель следующего раздела помочь вам делать более точные заключения о функционировании клиентов. В главе 7 мы обсудим конкретные виды деятельности, которые применяются в основной части интервью для оценивания клиента.

Определение психологических и эмоциональных расстройств
Каждый интервьюер должен отличать нормальное, здоровое эмоциональное или психологическое функционирование от нарушенного или ненормального функционирования (дополнительную информацию можно найти во врезке "Индивидуальное и культурное 6.2").
Стандартный справочник для диагностирования психических расстройств, используемый психиатрами* США, DSM-IV-TR. Всемирный стандарт классификации психических расстройств "Международная классификация болезней", 10-е издание (International Classification of Deseases ICD-10; World Health Organization; 1997a, 1997b). Однако прежде чем использовать эти справочники для установления клинических диагнозов, вы должны научиться определять, свидетельствует ли вообще поведение клиента о каком-либо расстройстве психики (мышления, чувств или поведения) или нет. Ниже мы приводим общие стандарты для выявления расстройств. Это не диагностические критерии. Это общие принципы, которые помогут вашему клиническому суждению о нормальном и анормальном поведении (подход DSM-IV-TR к определению и выявлению психических расстройств обсуждается в главе 10).
Статистическая частотность
Любое поведение, которое демонстрируется или переживается клиентом, становится предметом объективной оценки. Статистически редкое или нетипичное поведение один из показателей поведенческих расстройств, или психопатологий. Например, клиент может рассказывать вам о том, сколько часов он спит ежедневно или сколько бутылок пива он выпивает за неделю. В каждом случае вы сравниваете эти показатели со статистической нормой. Если клиент говорит, что он спит по 12 часов в сутки и выпивает три ящика пива в неделю, вы можете сделать вывод о необычном или анормальном поведении.
Безусловно, не всякое атипичное поведение говорит о психическом расстройстве. В противном случае можно было бы объявить всех необычных, творческих или отличающихся своей культурой людей (спортсменов, поэтов, художников и т.д.) психически ненормальными. Поведение не может быть индикатором психического расстройства только потому, что оно статистически редкое. Клиентов с нетипичным поведением следует исследовать с помощью следующих критериев.
Индивидуальное и культурное 6.2
Источники клинического суждения
Вероятно, самый важный вопрос, на который должен ответить клиницист, звучит следующим образом: "Чем нормальное и здоровое эмоциональное или психологическое функционирование отличается от нарушенного или анормального?" Есть несколько источников, на основе которых интервьюер строит свои клинические суждения, в том числе:
специальное образование и опыт;
личный опыт и взгляды;
опыт и взгляды друзей и родственников;
книги, фильмы, телевидение, радио и другие средства массовой информации;
супервизоры;
данные исследований;
культурное происхождение и опыт;
коллеги;
прошлый опыт клинического интервьюирования;
"Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам", четвертая редакция (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000);
интуиция.
Чтобы интервьюер мог сформировать правильное клиническое суждение о клиентах, ему нужно знать показатели, которые считаются нормой. Другими словами, нужен нормативный стандарт, который служит эталоном поведения клиента.
Во многих случаях при оценке поведения клиента интервьюер полагается на свой профессиональный опыт. Хотя опыт клинической деятельности может быть полезен, он также может ввести интервьюера в заблуждение, поскольку каждый специалист обладает определенными идиосинкразическими предубеждениями, которые искажают его суждения (Binik, Cantor, Ochs, & Меапа, 1997; Murphy & Davidshofer, 1998). Кроме того, память клинициста несовершенна, и это может усугубить предубеждения или вызвать искажения восприятия. Большинство начинающих интервьюеров не имеют клинического опыта или усвоенных стандартов, которые могли бы помочь им в оценке клиентов. Начинающие интервьюеры должны опираться на другие источники информации для обоснования своих суждений. Для начинающих интервьюеров очень заманчиво строить суждения на личном опыте. Однако умозаключения будут более правильными, если клиницист использует данные научных исследований, мнения коллег и супервизоров. Мы рекомендуем вам проанализировать, какими именно нормами вы руководствуетесь при вынесении клинического суждения. Знание норм функционирования поможет вам прийти к более обоснованным выводам о наличии анормального или дисфункционального поведения.

ВРЕД ДЛЯ СЕБЯ ИЛИ ОКРУЖАЮЩИХ
Индивид может спать 12 часов в сутки, выпивать три ящика пива в неделю и при этом прекрасно себя чувствовать. Другие люди могут чувствовать себя очень плохо, если проспят больше восьми часов или они выпьют больше обычного. Нелегко предсказать, какие модели поведения могут вызвать страдания определенных людей. Поэтому интервьюер должен прямо спрашивать клиентов, не вызывает ли проблем их поведение.
Психические расстройства отличаются тем, что могут также служить источником страданий или проблем для других людей. Большинство членов семьи будут хоть в какой-то мере обеспокоены, если близкий им человек будет все время спать или постоянно находиться в состоянии алкогольного опьянения. В случае личностных расстройств (одна из диагностических категорий DSM-IV-TR) испытывающий страдания человек становится также источником проблем для людей, которые с ним живут или работают, в результате чего они часто настаивают на его лечении. Поэтому, оценивая клиента на предмет наличия поведенческих расстройств, обязательно спросите, не мешает ли его поведение окружающим.
НЕАДАПТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
Если индивиды часто действуют себе во вред, у них сложились такие представления о себе, которые могут им навредить, или же они постоянно испытывают негативные эмоции, то, как правило, это считается симптомами психического или поведенческого расстройства. Обычно подобные чувства, мысли и действия играют определенную роль в жизнедеятельности человека, однако по большей части эти модели негативны, или дисфункциональны. Например, отец искренне хочет научить сына-подростка аккуратности, чтобы в его комнате был порядок. Однако постоянные упреки и морализаторство могут разрушить взаимоотношения отца и сына, да и в комнате по-прежнему не будет порядка. Наш опыт показывает, что крики и физическое наказание детей, особенно подростков, неадаптивное поведение, в том смысле, что оно не способствует достижению поставленных целей. Подобным образом, мужчина может искренне хотеть построить близкие отношения с женщиной, однако его слишком явный энтузиазм может насторожить потенциальную партнершу и помешать их сближению. Намерение мужчины позитивно, однако его подход неадаптивен, он отпугивает потенциальную партнершу и в результате усугубляет одиночество. По определению, поведенческая модель считается неадаптивной, если она мешает эффективному профессиональному, социальному, физическому функционированию или полноценному отдыху человека.
РАЦИОНАЛЬНАЯ ИЛИ КУЛЬТУРНАЯ ОПРАВДАННОСТЬ
Если клиент проявляет необычное или неадаптивное поведение, мышление или чувства, вам следует выяснить, нет ли этому какого-либо разумного оправдания. Возьмем, например, случай с одним из наших клиентов. Он заявил о неспособности его жены определять, когда она голодна и когда ей хочется спать. Клиент считал, что отныне он должен заставлять ее есть или спать, когда, по его мнению, у нее возникнет в этом потребность. Подумайте над этой ситуацией. Может ли быть какое-либо рациональное оправдание тому, что мужчина заставляет свою жену есть и спать? В этом случае нужно было выяснить, может ли его супруга сама о себе позаботиться. Мы задали клиенту несколько вопросов. Сколько лет его супруге? Способна ли она работать или нормально выполнять другие функции? Не страдает ли она болезнью Альцгеймера или другим заболеванием мозга? Можно было бы попросить клиента рассказать, почему его супруга не может самостоятельно судить о необходимости приема пищи или сна. В данном случае ответы клиента прояснили ситуацию. Его жена ходила на работу. У нее не было какого-либо известного заболевания или мозговой травмы. Клиент считал ее неспособной самостоятельно контролировать потребность в пище и сне по той причине, что у жены был "умственно отсталый" брат. Поэтому, заключил клиент, у нее была подобная генетически обусловленная патология (хотя она была абсолютно полноценным человеком).
В данной ситуации после проведения детального интервью стало очевидным, что клиент ведет себя необычно. Его поведение было рационально неоправданным (его жена могла о себе позаботиться), статистически нечастым (не многие люди считают, что должны следить за сном и приемом пищи своих супругов), неадаптивным (вело к кризису супружеских отношений) и мешало окружающим (его жене).
Осталось выяснить, нет ли каких-либо оправданий или объяснений поведению клиента с точки зрения культуры. Подумайте об этом критерии. Могут ли быть какие-либо культурные ситуации, в которых такое поведение, довольно авторитарное, было бы адекватным? Мы подробнее рассматриваем культурный аспект при определении психических расстройств во врезке "Индивидуальное и культурное'6.1", а также в главе 13.
Предыдущие критерии могут применяться почти в любой ситуации клинического интервьюирования. Например, если во время интервью клиент проявляет симптомы депрессии или грусти, постарайтесь ответить на следующие вопросы.

Выглядит ли подавленность этого человека необычной или чрезмерной по сравнению с эмоциональным состоянием большинства людей в подобных жизненных обстоятельствах?
Беспокоит ли клиента его эмоциональное состояние? Причиняет ли оно беспокойство людям, окружающим клиента?
Не оказывает ли подавленность клиента негативного воздействия на его способность работать, участвовать в межличностных отношениях или получать удовольствие от развлечений?
Существует ли рациональное объяснение угнетенному состоянию клиента? Другими словами, не было ли какого-то события, логически связанного с его нынешним состоянием (например, безответная любовь, смерть близкого человека)? Имеется ли какое-либо объяснение состоянию клиента с точки зрения культуры?
Нельзя судить о наличии психического расстройства на основании какого-то одного из этих критериев. У каждого критерия есть свои недостатки и ограничения. Использование всего комплекса при изучении чувств, мыслей и поведения конкретного клиента даст вам более ясное представление о его нормальности или патологии.
Задачи интервьюера для основной части клинического интервью перечислены в табл. 6.3.
Таблица 6.3. Задачи интервьюера в основной части клинического интервью
Задачи интервьюера Методы выполнения задачи
Перейти от недирективного
слушания к более директивному Введение в роль; при необходимости обоснование изменения в стиле клинического интервью
Собирать информацию Открытые и закрытые вопросы
(подробнее в главе 8)
3. Получить диагностическую Использование DSM-IV-TR и ICD-10оm четырех информацию основных принципов, упоминаемых в этой главе,
для формулирования нужных вопросов
4. Перейти от сбора информации Предупреждение, что время подходит к концу; к подготовке к завершению объяснение и выяснение необходимости клинического интервью подытожить основные вопросы

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ КЛИНИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ
По мере того как проходит время клинического интервью, оба его участника могут почувствовать напряжение. Обычно интервьюер чувствует побуждение задать клиенту несколько более конкретных вопросов. Клиническое интервью может закончиться скомканно, если интервьюер попытается втиснуть все, что нужно, в рамки 50- или 90-минутной встречи. Один из секретов плавного завершения осознанно и квалифицированно прекратить сбор информации за пятьдесять минут до истечения времени клинического интервью. С. Шей замечает: "Одной из самых частых проблем, с которой я встречаюсь при наблюдении за клиническими интервью, остается затягивание основной части, что заставляет интервьюера в спешке проводить завершающую часть" {Shea, J998, р. 130).
По прошествии некоторого времени клиенты также могут почувствовать нарастающее напряжение. Они могут подумать, что не смогли должным образом выразить себя, или усомниться в том, что клиницист может оказать им помощь или дать полезные рекомендации. Кроме того, к концу интервью клиенты могут почувствовать себя хуже, чем в начале, поскольку они обсуждали свои проблемы слишком наглядно или просто потому, что они их вообще затронули. Поскольку клиенты склонны испытывать подобное напряжение и сомнения, интервьюеру следует оставлять достаточно времени для плавного завершения интервью.
Поддержка и ободрение клиента
Клиенты нуждаются в поддержке и ободрении интервьюера по меньшей мере в двух важных сферах. Во-первых, нужно хвалить способности клиентов выражать свои мысли и чувства. Все без исключения клиенты, которые обратились за профессиональной помощью по своей воле, делают во время приемного интервью все, на что они способны. Приемное интервью нелегкий опыт для клиента, часто вызывающий страх и беспокойство. Поэтому на заключительной стадии интервьюер должен поддерживать клиента такими замечаниями, как:
"Вы сегодня рассказали очень много важного";
"Я вижу, что вы очень стараетесь сообщить самое важное о себе";
"Первые клинические интервью всегда самые тяжелые, потому что нужно рассказать очень многое, а времени мало";
"Я считаю, что вы проделали большую работу, рассказав о себе и своей жизни за такой короткий промежуток времени";
"Спасибо, что были откровенны и многим поделились со мной".
С помощью подобных комментариев интервьюер признает, что интервью сложнее, чем обычная социальная ситуация, и одобряет усилия клиента по выражению своих чувств и эмоций.
Во-вторых, большинство клиентов приходят на первую встречу с интервьюером с двойственными чувствами. Они испытывают одновременно надежду и страх по отношению к предстоящему клиническому интервью и психотерапии. Поэтому интервьюеру следует поддержать решение клиента обратиться за профессиональной помощью, укрепляя его надежду. Например.
"То, что вы обратились в клинику, правильное решение".
"Хочу поздравить вас с тем, что решились прийти. Обратиться к кому-то за помощью может быть нелегко. Я знаю, что некоторые люди думают совсем наоборот, но я уверен, что решиться на это признак силы, а не слабости".
С помощью таких слов клиницист признает действительную трудность обращения за профессиональной помощью. Поддержка помогает клиенту увериться в том, что его решение обратиться к специалисту было верным.
В некоторых случаях клиенты ведут себя недоверчиво и не открываются интервьюеру. Тем не менее, будучи профессиональным интервьюером, вы должны понимать и признавать, что клиенты стараются с вами сотрудничать. Можно упомянуть трудность стоящей перед клиентом задачи или заметить, что клиенту, по всей видимости, не хотелось много говорить о себе, однако постарайтесь воздержаться от проявлений гнева и разочарования по поводу сопротивления или недоверчивости клиента. Если клиент сопротивляется, сохраняйте оптимизм:
"Я знаю, что сегодня вам трудно было со мной разговаривать. Это нормально в конце концов, мы едва знакомы. Как обычно, когда пройдет какое-то время, и мы лучше узнаем друг друга, вам будет легче".
Обобщение важных тем и вопросов
Как указывает С. Шей, возможно, самой важной задачей заключительной части выступает "упрочение желания пациента прийти снова или последовать рекомендациям клинициста" (Shea, 1998, р. 125). Один из самых эффективных методов, повышающих вероятность возвращения клиентов на терапию, четко определить во время заключительной части, по каким именно причинам клиент обратился за профессиональной помощью. Это может быть трудно, потому что порой сами клиенты не знают точных причин своего обращения к специалисту. Клиницисты могут использовать различные вариации следующего утверждения.
"Исходя из того, что вы сегодня говорили, можно сказать, что вам хочется чувствовать себя более раскованно в повседневном общении с людьми. Вы хотели бы воспринимать себя более позитивно. По-моему, вы сказали, что вам хочется верить в себя. Еще вы говорили о том, что хотите разобраться в своих чувствах и добиться большей эмоциональной близости с дорогими для вас людьми".
Большинство клиентов обращаются за профессиональной помощью в надежде на то, что их жизнь улучшится. Если вы сможете обобщить, в чем именно, по мнению клиента, будет состоять это улучшение, вероятность его возвращения или выполнения ваших рекомендаций возрастет, он будет воспринимать вас как заслуживающего доверия, авторитетного специалиста, располагающего важной информацией и навыками.
Обнадеживание клиентов
Если это уместно, после обобщения причин, по которым клиент обратился за профессиональной помощью, следует сказать о возможности психологического консультирования или психотерапии помочь клиенту преодолеть свои трудности и разрешить проблемы. Можно просто сказать несколько коротких, но обнадеживающих слов: "Хочу, чтобы вы знали, я уверен, что психотерапия вам поможет" (Spittform; Personal Comminication, Octorber 1982).
В определенном смысле, если наше клиническое суждение подсказывает, что терапия может помочь определенному клиенту, в нашу задачу входит донести до него эту уверенность. В конце концов, большинство клиентов несколько наивно воспринимают потенциальную пользу (и вред) психотерапии. Наша обязанность сообщить им о действенности психотерапии:
"Вы сказали, что хотите чувствовать себя лучше, и я думаю, что психотерапия поможет вам приблизиться к этой цели. Конечно, не каждый, кто приходит на психотерапию, получает от нее значительную пользу. Но большинство людей, которые используют психотерапию с целью улучшения своей жизни, добиваются успеха. Я считаю, что вы относитесь именно к тем людям, которые имеют все шансы получить от психотерапии хорошие результаты".
Руководство клиентом и наделение его полноправием
Вы провели 35 или 40 минут с человеком, которого никогда прежде не встречали, узнавая о самых потаенных его страхах, страданиях, проблемах и затруднениях. Вы надеетесь, что слушали внимательно, по ходу делали обобщения, в случае необходимости направляли клиента, подводя его к особенно важным вопросам. Независимо от меры своей толерантности вы как бы берете на себя роль судьи, рассматривая личность клиента, его проблемы, его жизнь. Независимо от того, насколько хорошо вы выполняли функции интервьюера, ваш клиент может по-прежнему болезненно воспринимать некоторую односторонность общения. В конце концов, вам уже довольно много известно о клиенте, а он о вас почти ничего не знает. Поэтому часто может быть полезно сместить фокус беседы и предоставить клиенту больше власти и контроля перед завершением интервью. Делать это можно с помощью следующих формул.
"Я спросил вас обо всем, что меня интересовало. Может, у вас есть какие-то вопросы ко мне?"
"Наша встреча прошла так, как вы и предполагали?"
"Может, вы чувствуете, что мы что-то забыли, или есть вопросы, которые нужно было бы обсудить подробнее?"
Такие вопросы помогают клиенту снова обрести контроль над ситуацией. Как указывают Р. Фоули и Б. Шарф (Foley & Sharf, 198I), несмотря на важность сохранения контроля при завершении интервью, необходимо также поделиться этим контролем с клиентом. Как правило, клиенты не задают много вопросов и не вдаются в обстоятельные комментарии. Однако наш опыт показал, что они позитивно реагируют на такие предложения. Кроме того, вопросы и комментарии клиентов могут помочь нашему профессиональному росту.
Улаживание формальностей
Последняя формальная задача интервьюера выяснить, намечается ли дальнейший профессиональный контакт с клиентом. Если да, то интервьюер должен предпринять соответствующие действия назначить дополнительные встречи, договориться с клиентом об оплате и выполнить другие административные процедуры, обусловленные спецификой работы. Задачи интервьюера в заключительной части клинического интервью перечисляются в табл. 6.4.
Таблица 6.4. Задачи интервьюера в заключительной части клинического интервью
Задачи интервьюера Метод выполнения задачи
Ободрить и
поддержать клиента Отражение чувств, валидизация чувств; открытое одобрение
усилий клиента выразить свои мысли и чувства
Подытожить самые
важные темы
и вопросы Обобщение; использование интерпретации для
определения рассудительности клиента и способности
интегрировать темы и проблемные вопросы
Обнадежить клиента Убеждение, объяснение процесса консультирования
и его пользы
4. Осуществлять руководст- Вопросы; предложение клиенту высказать свои
во клиентом и наделять
полноправием комментарии или спросить о том, что его интересует его
5. Уладить формальности Выяснить характер дальнейшего контакта, если таковой
намечается, и назначить следующую встречу
ОКОНЧАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ
Некоторые профессионалы считают, что с окончанием каждого клинического интервью мы переживаем смерть в миниатюре (Maholick & Turner, 1979). Подобное сравнение несколько драматично, но оно показывает, какое важное значение имеет завершение любого дела. Одним людям трудно сказать слова прощания. Другие просто уходят, ничего не говоря. Некоторые медлят, надеясь оттянуть прощание. Четвертые проявляют сильные эмоциональные реакции гнев, печаль, радость. Конечно, по отношению клиента к окончанию интервью можно предсказать, как закончится психотерапия. Оно может также представлять конфликты клиента или наши собственные конфликты, связанные с расставанием. Окончание важный компонент клинического интервьюирования, которым часто пренебрегают.
Контроль времени
Хотя клиницисту не следует демонстративно смотреть на часы, он, тем не менее, должен следить за своевременным окончанием клинического интервью. Очень важно вовремя перейти к заключительной части интервью, чтобы осталось время для плавного его завершения. Если не хватит времени и заключительная часть получится скомканной, это может негативно сказаться на окончании. В идеале, следует завершать все клинические задачи вовремя, чтобы иметь возможность наблюдать и оценивать поведение клиента при окончании интервью. Когда приходит время закончить встречу, клиенты часто начинают думать, чувствовать и вести себя таким образом, который дает восприимчивому интервьюеру ключи к пониманию терапевтических проблем, психопатологии и диагноза клиента (см. врезку "От теории к практике 6.2").
Как направлять или контролировать окончание клинического интервью
Интервьюеры должны контролировать окончание клинического интервью. При этом; обе стороны признают, что встреча завершена. Интервьюер должен проводить клиента до двери, сопровождая окончание встречи адекватными жестами или ритуалами прощания. Один из наших коллег при завершении клинического интервью всегда говорит: "Всего хорошего", доброжелательным голосом, но, давая понять, что встреча закончена. Некоторые клиницисты назначают следующий сеанс, после чего завершают интервью фразой: "До следующей встречи". Мы также не можем забыть (к большому сожалению) одну из наших коллег, которая, провожая клиента, высовывала голову из кабинета и кричала ему вслед: "Держись, старик, не распускай сопли!"
От теории к практике 6.2 .
Интерпретация и понимание прощальных слов клиента
Слова, сказанные клиентом в самом конце интервью, уже когда он поднимается с кресла, чтобы уйти, подходит к двери или выходит из кабинета, называются словами у двери. Прочитайте приведенные ниже "слова у двери", затем обсудите их потенциальное клиническое значение со своими коллегами».
"Спасибо". (Сопровождается рукопожатием или даже попыткой обнять интервьюера в конце каждого клинического интервью.)
"Кстати, последние дни были такими из-за того, что я думал о самоубийстве". (Иногда клиенты ждут до последней минуты, а потом уже сообщают о своих суицидальных наклонностях и т.п.)
"Может, как-нибудь встретимся, выпьем кофе?"
"Как здорово! Сейчас я себя намного лучше чувствую".
"Так когда я почувствую себя лучше?"
Вам стоит заранее подумать о том, как закончить встречу. Желательно также выбрать время, чтобы попрактиковаться со своими коллегами в разных способах завершения клинического интервью. Найдите удобный для себя способ заканчивать интервью плавно и уверенно.
В некоторых случаях клиенты захватывают контроль над окончанием интервью. Клиент может смотреть на часы, а затем за две, пять или даже 15 минут до окончания внезапно подняться и заявить что-то наподобие: "Ну, на сегодня хватит". Очевидно, на каком-то этапе уместно выяснить, какими мотивами руководствуется клиент при досрочном окончании интервью. Как правило, время завершения интервью четко определено, и не следует позволять клиенту уходить раньше (хотя некоторые клиенты, особенно подростки, часто заявляют, что им больше не о чем говорить, и просят отпустить их). Если взрослый клиент хочет уйти раньше времени, это может означать приближение к важной, но болезненной для него теме. Желание уйти в таком случае может быть защитной реакцией сознательной либо неосознанной, которая говорит о стремлении клиента избежать неприятных ощущений или обсуждения болезненных вопросов. При проведении интервью будьте готовы к тому, что некоторые клиенты захотят уйти раньше, а другие, наоборот, будут задерживаться. Есть несколько стратегий, которые можно применять (как отдельно, так и вместе) в случае, если клиент хочет закончить интервью раньше.

Выясните у клиента, почему он хочет уйти раньше.
Попросите клиента рассказать о его чувствах или мыслях по отношению к процессу интервью или лично к вам.
Выясните, распространяется ли поспешный уход и прощание клиента на социальные ситуации вне интервью.
Мягко попросите клиента сказать "все, что приходит в голову" в этот момент.
Сверьтесь с заранее подготовленным планом и выясните, обсудили ли вы все потенциально важные вопросы, которые наметили.
Сообщите клиенту, что торопиться некуда, например: "У нас еще есть время", затем проведите заключительную часть интервью (о заключительной части интервью читайте в предыдущем разделе).
В исключительных случаях клиент может испытывать непреодолимое желание уйти. Конечно, никогда не следует удерживать его силой. Сообщите клиенту, что в будущем он сможет вернуться к вам или обратиться к другому специалисту. Например:
"Вижу, что вам очень хочется уйти прямо сейчас, несмотря на то, что у нас еще остается время. Ваше желание закончить встречу может означать, что вы уже обсудили все, что хотели, или же это может говорить о том, что вы не хотите углубляться в свои личные проблемы. Конечно, я не собираюсь вынуждать вас остаться, коль скоро вы решили уйти. Но я надеюсь, что вы сможете вернуться и снова встретиться со мной или с кем-то другим, если в будущем у вас возникнет потребность глубже обсудить какие-то вопросы".
Своевременное окончание
Часто наши личностные качества влияют на то, как мы заканчиваем клинические интервью. Если нам присущи резкость и торопливость, это проявляется и в стиле прощания. Если мы не уверены в себе или сомневаемся в том, что все сделали правильно, мы можем медлить и "нечаянно" затянуть клиническое интервью. Если, у интервьюера напористый характер, а клиент вместо окончания интервью захочет еще о чем-то вам сообщить, клиницист может проявить раздражение и применить "силовые методы" для завершения встречи.
Временные ограничения важны как в плане практического удобства, так и для интерпретации. Нужно вовремя начинать и заканчивать клинические интервью ради вашего собственного профессионального благополучия. На более глубоком уровне вы формируете представление клиента о том, что и терапия, подобно интервью, будет ограничена во времени и пространстве. Вы не всеведущи, вас ждут другие клиенты, и дополнительное время не возместит всех трудностей, которые довелось пережить клиенту. Независимо от того, насколько удачно проходила встреча, она должна закончиться, и вам необходимо преодолеть попытки клиента изменить ее регламент.
Наш опыт показывает, что иногда чувство вины не позволяет студентам проявить твердость и вовремя закончить клиническое интервью. Они позволяют клиентам говорить и, таким образом, участвуют вместе с ними в нарушении правил. Этим они оказывают клиенту медвежью услугу, независимо от того, что тот может расценивать дополнительное время как особое к себе внимание или бонус. Ведь именно болезненная потребность в особом внимании может быть той основной проблемой, которой следует заняться. Жизнь не всегда бывает легкой и простой, так же как и окончание интервью или сеанса психотерапии, но если вы заканчиваете встречу в доброжелательной манере, своевременно и профессионально, вы тем самым сообщаете клиенту: "Я действую по правилам и уверен, что и вы можете их придерживаться. Я буду здесь на следующей неделе. Я хорошо к вам отношусь и хочу вам помочь, но я не волшебник и не могу изменить ради вас мир".
Список задач интервьюера при окончании клинического интервью приводится в табл. 6.5.

Таблица 6.5. Задачи интервьюера при окончании клинического интервью
Задачи интервьюера Используемые методы
1. Следить за временем Поставить часы так, чтобы они постоянно находились
в поле зрения клинициста. Объяснить клиенту, что время почти истекло
2. Наблюдать за значимым Перефразирование. Отражение чувств поведением и словами
клиента при окончании
интервью
Направлять или Использование стандартной процедуры окончания.
контролировать Доброжелательно и мягко сообщить клиенту об окончании
окончание интервью интервью. Обсудить временные ограничения с клиентом
Закончить встречу Интервьюеру оценить собственную реакцию на
завершение встречи. Не затягивать клиническое интервью
НАУКА КЛИНИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЯ
В этой главе мы рассмотрели структурные модели проведения клинического интервью. Теоретически можно было бы сделать вывод, что если практиковать навыки клинического интервьюирования, описанные в предыдущих пяти главах, а затем освоить структурную модель интервью, представленную в этой главе, вы успешно справитесь с работой интервьюера. Но так ли это на самом деле? И что мы подразумеваем под "успешным" клиническим интервью? Ответы на эти вопросы зависят, безусловно, от целей конкретного интервью. Например, если ваша задача наладить контакт с клиентом и положить начало рабочему альянсу, тогда для успешной работы, по всей видимости, будет достаточно рассмотренных до сих пор навыков и моделей. Если же вам нужно оценить клиента на предмет потенциальной алкогольной или наркотической зависимости, готовности к переменам, сексуальных отклонений или общего состояния здоровья, тогда простого выполнения предписаний недостаточно для успешного проведения интервью. Как мы уже неоднократно упоминали, цель интервью определяет поведение интервьюера и варьируется в зависимости от ситуации, клиента, вашей теоретической ориентации и других факторов.
В течение многих лет клиническое интервью было объектом масштабных научных исследований. В целом, исследования были сосредоточены на двух основных сферах в зависимости от цели клинического интервью. Во-первых, клиническое интервью рассматривалось как метод сбора информации или диагностический инструмент. Во-вторых, клиническое интервьюирование рассматривалось как метод помощи или лечения клиентов, как особая техника консультирования или психотерапии. В следующем разделе и в главе 10 (в разделе о диагностике и составлении плана терапии) мы вкратце рассматриваем "научный статус" клинического интервьюирования как психодиагностической техники. Множество других источников описывают интервьюирование как психотерапевтическую технику (напр., Hubble el al, 1999).
Клиническое интервью как процедура сбора информации
Уже давно клиническое интервьюирование считается естественным, простым и удобным методом сбора информации. Интервью, в широком смысле этого слова, используют во всех сферах нашего общества. Например, когда отец хочет узнать у своей дочери-школьницы, что она делала в школе, он использует определенный формат интервью. Скорее всего, он сядет напротив и спросит: "Чем ты сегодня занималась в школе?" или "Ты узнала сегодня что-то новое?" В данной ситуации такой подход к интервью как технике сбора информации, скорее всего, с треском провалится (девочка ответит: "Ничем" или "Ничего", затем включит телевизор или побежит к подружкам).
Однако клиническое интервьюирование не единственный метод сбора информации о человеке. В некоторых случаях психиатры предпочитают анкетирование, измерение физиологических параметров, проведение ролевой игры, непосредственное наблюдение за поведением клиентов в естественной обстановке. Например, для определения склонности к самоубийству используется Suicidal Behaviors Questionnaire ("Опросник для выявления суицидального поведения") (Osman, Bagge & Gutierrez, 2001), для выявления сексуальных отклонений применяется плетизмограф7. Вернемся к отцу, который хочет узнать, чем занималась в школе его дочь, он может позвонить ее учительнице или даже попросить дочь заполнить небольшую анкету.
Несмотря на то, что существуют альтернативы клиническому интервьюированию, для большинства специалистов в сфере охраны психического здоровья оно представляет собой естественный и незаменимый инструмент сбора информации. Многие из нас не выбрали бы свою нынешнюю работу, если бы она не давала возможности того личного контакта и душевной близости с клиентами, которые возможны благодаря клиническому интервью. Однако до сих пор не утратил актуальности поставленный учеными вопрос: "Можно ли считать клиническое интервью надежным и действенным методом получения информации?" Как вы можете догадаться, ответ на этот вопрос сложен и зависит от типа информации, которую вы пытаетесь получить.
В 1954 году известный психолог Пол Мил опубликовал, как он потом говорил, "маленькую неудобную книгу" под названием Clinical versus Statistical Prediction ("Клинический прогноз против статистического") (Meehl, 1954, 1986). Эта книга выражала довольно спорное на то время мнение о том, что тесты и анкеты точнее определяют особенности человеческого поведения и психики, чем клиническое интервьюирование и клиническая интуиция. Современная научная литература по психодиагностике и прогнозированию поддерживает революционные взгляды Мила (Garb, 1998; Karon, 2000). Статистические и компьютерные модели лучше справляются с задачей объективного анализа большого объема данных и точного прогнозирования, чем клиницисты. Неприятный для нас научный факт
7 Плетизмограф прибор для регистрации малейших изменений объема органов (пальца, конечностей, ушной раковины и проч.) животных и человека, зависящих от состояния кровеносных сосудов; может использоваться также для измерения изменений в объеме полового члена. В последнем случае плетизмограф представляет собой мастичный чехольчик, наполненный ртутью, который надевается на пенис испытуемого. Чехольчик соединяется проводами с блоком, снабженным видеоэкраном и устройством записи данных. Любые изменения в размере пениса, даже те, которые не ощущаются самим испытуемым, фиксируются и записываются, в то время как сам испытуемый смотрит сексуально возбуждающие видеофильмы (картинки или слайды) либо слушает кассеты с описанием сцен наподобие совращения малолетних. Специальное программное обеспечение позволяет создать таблицу, где будет представлена "степень возбуждения, соответствующая каждому стимулу ". Прим. ред.

состоит в том, что клинические интервьюеры более склонны к субъективности, предвзятости, самоуверенности и другим свойственным человеку слабостям, чем статистические или компьютерные модели.
Однако, как и во многих других сферах, человеческий контакт или человеческий разум незаменимы. Это особенно касается тех случаев, когда необходимо найти взаимопонимание, получить глубоко личную информацию и предложить творческую гипотезу относительно конкретного клиента. Чисто механические или компьютерные модели не могут справиться с этими функциями. Как пишет Б. Кэрон, "богатые качественные данные, получаемые посредством интервью, составляют то, что клиницисты подразумевают под клиническими данными данными, которые могут относиться к неограниченному количеству измерений и которые человеческий разум может проанализировать и решить, что именно из них имеет значение" (Karon, 2000, р. 231) и "субъективная клиническая интерпретация качественных клинических данных необходима для понимания человеческой личности во всем ее многообразии и богатстве" (ibid., p. 232).
Клиническое интервью как техника сбора информации в XXI веке может временно оказаться в немилости, несмотря на его многочисленные преимущества. Это было бы печально, потому что в качестве "широко раскинутой сети" для сбора потенциально важной информации клиническое интервью остается вполне жизнеспособным, даже предпочтительным методом. Конечно, клиницисту следует быть внимательным, чтобы избежать неадекватных выводов, поскольку именно в этой области, как показывают исследования, мы более всего склонны ошибаться. Однако как метод сбора информации широчайшего спектра и выработки гипотез о человеческой личности и поведении правильно проведенное клиническое интервью остается незаменимым.
Наконец, со всем уважением к П. Милу (Meehl, 1954, 1986) и его исследованиям в области клинического и статистического подходов к диагностированию, необходимо сказать, что вряд ли стоит искусственно разделять эти подходы как конфликтующие. Вместо этого, как вы уже, наверное, догадались, мы предлагаем использовать и клинические, и статистические подходы к диагностированию для получения надежных и валидных данных. Соответственно, специалисты, скорее всего, будут проводить клиническое интервьюирование, анкетирование, обращаться за информацией к родителям, учителям или другим людям из окружения клиентов, чтобы использовать все возможности для получения потенциально значимых данных. Кроме того, как говорится в следующем разделе, современные подходы к диагностическому интервьюированию используют многие высокоструктурированные и стандартизированные процедуры. Это делается отчасти для того, чтобы решить проблему субъективности, изначально присущую методу клинического интервьюирования. Мы вернемся к вопросу научности клинического интервьюирования в главе 10.
РЕЗЮМЕ
Теоретики и практики разработали различные модели для описания структуры клинического интервью слагаемых его действий и их временных характеристик. В этой главе для освещения событий типичного интервью и задач клинициста используется модель С. Шея (Shea, 1998).
Вступительная часть начинается с первого контакта клиента и интервьюера. Для интервьюера очень важно планировать первый контакт с потенциальным клиентом. Некоторые специалисты при первой встрече с клиентом используют стандартные процедуры, которые могут быть восприняты как искусственные или отстраненные. Поэтому рекомендуется найти золотую середину между стандартизацией и гибкостью. Во вступительной части терапист должен объяснить клиенту ключевые аспекты интервью принцип конфиденциальности и задачи.
Все теоретические школы отмечают важность установления эмоционального контакта с клиентом. Существует множество стратегий, или техник, для установления взаимопонимания. Некоторые из них направлены на преодоление страха клиента перед терапией с помощью объяснения, ободрения, вежливого предисловия, беседы и гибкости.
Начало интервью отсчитывается с того момента, когда терапист впервые задает клиенту открытый вопрос о его состоянии. Начало обычно состоит из нескольких действий, включая вводный вопрос интервьюера, отклик клиента, оценку интервьюером возможностей последнего к самовыражению. О завершении начала интервью говорят тогда, когда терапист адекватно выслушал самостоятельные попытки клиента изложить причины своего обращения за профессиональной помощью.
Основная часть интервью направлена прежде всего на сбор информации. Сбор информации зависит частично от цели интервьюера и частично от того, какой клинический материал обнаружится во время интервью. Важный компонент клинического интервьюирования, который входит в его основную часть, диагностика и оценка психических и эмоциональных проблем или расстройств клиента.
Заключительная часть интервью подразумевает переход от сбора информации к деятельности, подготавливающей клиента к окончанию встречи. Часто и клиент, и интервьюер чувствуют напряжение на этом этапе интервью, поскольку время заканчивается, но еще остается возможность получить больше информации или обсудить какие-то чувства. Интервьюер должен обобщить самые важные проблемы, которые были затронуты во время интервью, дать клиенту надежду на то, что изменения к лучшему возможны, и предоставить клиенту определенные полномочия, позволив ему задать вопросы или оценить встречу.
Окончание интервью иногда вскрывает важные конфликты, связанные с расставанием, как у клиента, так и у интервьюера. В конце интервью клиенты могут выражать гнев, разочарование, облегчение и другие сильные эмоциональные реакции. Эти реакции могут отражать неразрешенные конфликты клиента, связанные с предыдущими ситуациями расставания с важными для него людьми. Интервьюеру необходимо заранее спланировать эффективное окончание клинического интервью.

Приложенные файлы

  • doc 327088
    Размер файла: 706 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий