РА Мамырбеков Ернар


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

СРСНа тему : Ревматоидный артритВыполнил : Мамырбеков Ернар МамырбекұлыПроверила : Ильясова Д.АФакультет: Общая МедицинаГруппа: 558-01 р2016 год Ревматоидный артритАутоимунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов Ревматоидный артрит Хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественнно периферических (синовиальных) суставов по типу язвенно-деструктивного полиартрита, возможным развитием полиорганного поражения и тяжелых осложнений, таких как вторичный амилоидоз ЭпидемилогияРаспространенность среди взрослого населения – 0,5-2%Пик начала заболевания 30-55 летОфициальная статистика по РФ – 250000 больныхЭпидемиологическое исследование – 0,6% населения Факторы, которые могут привести к возникновению ревматоидного артрита:Наследственность. Очень часто имеется генетическая предрасположенность, которая проявляется в носительстве определенного антигена. Заболевание инфекционного характера. Стрептококки, микоплазмы, вирус кори, паротит, гепатит В, герпес. Стрессовые ситуации, аллергические реакции, длительное воздействие минусовых температур, отравления, прием лекарств, нарушения в работе эндокринной системы. Травмы КлассификацияОсновной диагноз:Ревматоидный артрит серопозитивныйРевматоидный артрит серонегативныйОсобые формы: Синдром ФелтиСиндром Стилла у взрослых КлассификацияКлиническая стадияОчень ранняя стадия (до 6 месяцев)Ранняя стадия (6-12 месяцев)Развернутая стадия (более 1 года при наличии типичной симптоматики)Поздняя стадия ( 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV стадия рентгенологически) и крупных суставов, осложнения КлассификацияАктивность болезниРемиссия - DAS28 < 2,6;Низкая активность – 2,6 < DAS28 < 3,2;Средняя активность – 3,2 < DAS28 < 5,1;Высокая активность - DAS28 > 5,1.      DAS28=0,56√кБС+0,28√ЧПС+0,7lnСОЭ+0,014ООСЗ        кБС – количество болезненных суставов;ЧПС – число припухших суставов (из 28 возможных);ООСЗ – общая оценка самочувствия здоровья в миллиметрах по 100- миллиметровой визуальной аналоговой шкале;Ремиссия - DAS28 < 2,6;Низкая активность – 2,6 < DAS28 < 3,2;Средняя активность – 3,2 < DAS28 < 5,1;Высокая активность - DAS28 > 5,1. КлассификацияВнесуставные проявленияРевматоидные узелкиКожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркт ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)Васкулит других органовНевропатия (мононеврит, полинейропатия)Плеврит, перикардитСиндром ШегренаПоражения глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки) Инструментальная характеристика Наличие эрозий (с использованиемм рентгенографии, возможно, МРТ, УЗИ)НеэрозивныйЭрозивный Инструментальная характеристикаРентгенологическая стадия (по Стейнброккеру, модификация)Околосуставной остеопорозОстеопороз + сужение суставной щели ± единичные эрозииПризнаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставахПризнаки предыдущей стадии + костный анкилоз Дополнительная иммунологическая характеристикаАЦЦП –позитивныйАЦЦП –негативный Функциональный класс - полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность- ограничена непрофессиональная деятельность - сохранено самообслуживание -ограничение всех функций ОСЛОЖНЕНИЯВторичный системный амилоидозВторичный остеоартрозОстеопороз (системный)ОстеонекрозТуннельный синдромы (синдром карпального канала, синдром сдавления локтевого, большеберцового нервов)Подвывих в атланто-аксиальном суставеАтеросклеротическое поражение сосудов Классификационные критерии ревматоидного артрита (ARA, 1987)Утренняя скованностьАртрит 3 суставных областей и болееАртрит суставов кистейСимметричный артритРевматоидные узелкиРевматоидный факторРентгенологические изменения 1-4 критериии = более 6 недельПроксимальные межфаланговыеПястно-фаланговыеЛучезапястныеЛоктевыеКоленныеГоленостопныеПлюснефаланговые Классификационные критерии ACR/EULAR 2010 г.4 позиции для оценки баллов:АВСD А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании 1 крупный сустав 2-10 крупных суставов1-3 мелких сустава4-10 мелких суставов> 10 суставов0 баллов1 балл2 балла3 балла 5 баллов В. Тесты на РФ и АЦЦПОтрицательныСлабо позитивны для РФ или АЦЦП (не более 3х норм)Высоко позитивны (более 3х норм) для любого0 баллов2 балла3 балла С. Острофазовые показателиНорма 0 балловПовышение СОЭ или СРБ 1 балл D. Длительность синовита < 6 недель≥ 6 недель Категории суставов в критериях ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 г.Суставы исключенияКрупные суставыМелкие суставыДругие суставы КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕДанные расспросаЖалобы. Доминирующей жалобой больных является постоянная боль во многих суставах, их опухание, плохое общее самочувствие. Если заболевание длится долго, то могут быть жалобы на деформацию суставов или их анкилозы, а также жалобы, связанные с поражением различных внутренних органов. Характерным признаком РА является скованность, появляющаяся после физического покоя, особенно после ночи, утром. Длительность скованности зависит от активности воспалительного процесса, однако, в любом случае утренняя скованность держится не менее часа. Анамнез заболевания.Выясняют когда заболел, с каких суставов началась болезнь, как протекал охват суставов (последовательно со стиханием процесса в первом суставе или последовательно без улучшения охватывались несколько суставов. Лечение, анамнез по переносимости препаратов, аллергических проявлениях, страховой анамнез.Анамнез жизни.В истории жизни следует уточнить моменты, могущие быть факторами риска РА - наследственность, проживание в областях с холодным климатом, перенесенные заболевания кишечника. Заболеванию может предшествовать продрома - слабость, недомогание, артралгии, миалгии. На этом фоне вскоре развивается острый артрит, чаще всего нескольких мелких суставов рук и (или) ног. Примерно у 2/3 больных заболевание проявляется симметричным вовлечением суставов в процесс. В последующем воспалительным процессом могут охватываться и другие суставы. При этом имеет место одна очень важная особенность, помогающая дифференциации РА от ревматического полиартрита. При ревматизме существует как бы «очередность» поражения суставов - второй сустав поражается лишь после затихания воспаления в первом. При РА процесс в первично пораженном суставе держится и тогда, когда воспаляется другой сустав. Алгоритм диагностикиНайти ХОТЯ БЫ ОДИН припухший суставИсключить другие заболеванияНабрать не менее 6 баллов из 4 возможных по 10 позициям Особо выделяются три категории больных, которые не соответствуют критериям на момент осмотра, но которым, тем не менее, может быть установлен достоверный диагноз ревматоидного артрита. Больные, у которых имеются типичные для ревматоидного артрита эрозии на рентгенограммах. НО Однозначное определение ≪типичной для ревматоидного артрита эрозии≫ до сих пор отсутствует. 2. Больные со значительной давностью ревматоидного артрита, которые ранее соответствовали диагностическим критериям этого заболевания. 3. Больные с ранней стадией ревматоидного артрита, которые не соответствуют критериям на момент исходного осмотра, но начинают соответствовать им по мере развития заболевания в ходе последующего наблюдения. При недостаточном количестве баллов для диагноза ревматоидного артрита оценка может проводиться повторно и кумулятивно (т. е. с учетом всех изменений,выявленных за период наблюдения). Введение новой системы диагностики не требует пересмотра диагноза у тех больных, которым диагноз уже был установлен в соответствии с критериями ACR 1987 г.Классификационные критерии ACR/EULAR 2010 г. должны использоваться только для диагностики новых случаев заболевания. 1-утренняя скованность; 2-длительная отечность хотя бы одного сустава кисти, тестоватое уплотнение мягких тканей; 3-опухание по меньшей мере еще одного сустава в ближайшие 3 месяца; 4-симметричность поражения суставов; 5-выявление подкожных узелков; 6-рентгенологически выявляемые эрозии и остеопороз костей в области суставов или вблизи от них; 7-РФ в сыворотке крови. Диагноз РА ставится при наличии не менее четырех из этих критериев. Принципы развития ревматоидного артрита1. У всех пациентов существует в начале заболевания период (ранняя стадия), когда клиническая картина сформирована не полностью и нозологическая принадлежность сомнительна, т. е. все либо подавляющее большинство больных проходят стадию недифференцированного артрита. Принципы развития ревматоидного артрита2. Нозологическая принадлежность и тяжесть течения заболевания определяются в течение ранней стадии болезни под воздействием генетических, иммунологических и внешнесредовых факторов, поэтому данный период характеризуется потенциальной обратимостью (склонностью к спонтанной ремиссии) и возможностью наиболее эффективного воздействия патогенетической терапии на отдаленный исход. Принципы развития ревматоидного артрита3. По истечении ранней стадии формируется типичная картина быстро или медленно прогрессирующего хронического воспалительного заболевания (обычно ревматоидного артрита), которое в дальнейшем развивается по известным закономерностям, характерным для данной патологии. Принципы развития ревматоидного артрита4. Ревматоидный артрит — чрезвычайно гетерогенное по клинической картине и скорости прогрессирования заболевание, поэтому целесообразно выделение следующих важнейших его признаков:— персистирующий артрит;— ассоциация с РФ и АЦЦП;— тенденция к деструкции суставов (сужение суставной щели, эрозии). Принципы развития ревматоидного артрита5. Практический смысл ранней диагностики состоит в обосновании раннего назначения базисных противовоспалительных препаратов (БПВП). Варианты начала заболеванияСимметричный полиартрит с постепенным нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставахОстрый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностьюМоно-, олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп Варианты начала заболеванияОстрый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артритОстрый олиго- или полиартрит с выраженными системными явлениями«Паллиндромный ревматизм»: множественные рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов; длятся несколько часов или дней, заканчиваются полным выздоровлением Варианты начала заболеванияРецидивирующий бурсит и тендосиновит, особенно в области лучезапястных суставовОстрый полиартрит у пожилых: множественные поражения мелких и крупных суставов, выраженные боли, диффузный отек и ограничение подвижностиГенерализованная миалгия: двусторонний синдром пястного канала, скованность, депрессия, похудание; характерные признаки развиваются позже Варианты теченияДлительная спонтанная клиническая ремиссияИнтермиттирующее течениеПрогрессирующее течениеБыстропрогрессирующее течение ОстеоартрозСистемная красная волчанкаПодаграПсориатический артритАнкилозирующий спондилоартритРеактивный артритБактериальный эндокардитРевматическая лихорадкаСептический артритВирусные артритыСистемная склеродермияИдиопатические воспалительные миопатииСмешанные заболевания соединительной тканиБолезньЛаймаРевматическая полимиалгииБолезнь БехчетаАмилоидозГемохроматозСаркоидозГипертрофическая остеопатияМультицентрический ретикулогистиоцитозСемейная средиземноморская лихорадкаРецидивирующий полихондритФибромиалгииДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Медикаментозное лечение ревматоидного артритаНПВСГКСБПВС (для всех пациентов)ГИБП (генно-инженерные биологические препараты) Лечение необходимо начинать в пределах 3-6 месяцев с момента развития симптомов, даже если пациенты формально не соответствуют диагностическим критериям ревматоидного артрита. ГКСПрименение только в комбинированной терапии с БПВПБолее широкое применение локальной терапии (внутрисуставная)В низких/средних дозах – для подавления воспаления суставов до начала действия БПВП, при обострениях заболевания или развитии осложнений терапии БПВППульс-терапия – у больных с тяжелыми системными проявлениями БПВПМетотрексатЛефлуномидГидроксихлорохинСульфасалазинСоли золота (водорастворимые)АзатиопринПеницилламинЦиклофосфамидЦиклоспорин Недостатки БПВПЭффективность и токсичность трудно прогнозироватьДлительные ремиссии редки, при прекращении лечения наступает обострениеДеструкция суставов может прогрессировать, несмотря на клиническую ремиссиюВызывают побочные реакцииХарактерны лекарственные взаимодействия, снижающие эффективность или увеличивающие токсичность БПВПТератогенное действие на плод МетотрексатНаиболее эффективный БПВПОсновной компонент комбинированной терапииНаилучшее соотношение «эффективность/токсичность»Назначается 1 раз в неделю с интервалом в 12 часовНачальная доза – 10-15 мг/нед, максимальная – 30 мг/недПарентеральное применение (в/м или п/к) – при отсутствии эффекта от приема внутрьПрием фолиевой кислоты 5-10 мг в неделю Антималярийные препаратыНаименее эффективныОправдано применение при стаже заболевания до 2-х лет, отсутствии факторов неблагоприятного прогноза, низкой активности, недифференцированном артритеНазначается в зависимости от веса, прием ежедневныйЧастое развитие ретинопатии СульфасалазинПо эффективности не уступает другим препаратамПоказан при любой длительности и активности заболевания при отсутствии факторов неблагоприятного прогнозаСредняя доза – 2 г в сутки (максимально – до 3 г), в 2 приема, ежедневно ЛефлуномидКлиническое улучшение в течение первого месяцаОдинаково эффективен у больных с различным стажем заболеванияЭффективность не зависит от предшествующего приема других БПВПЗамедляет прогресссирование деструкции суставовВ течение 3-х дней – 100 мг/сут, затем – 10/20 мг в сутки Препараты золотаЭффективность сопоставима с метотрексатом и сульфасалазиномВысокая токсичность, в том числе и после завершения леченияПрепараты второго ряда Начальная (пробная) доза – 10 мг в неделю, лечебная – 50 мг в неделю, поддерживающая – 50 мг в месяц Комбинированная терапия БПВПМонотерапия с переходом на комбинированнуюКомбинированная с переходом на монотерапиюКомбинированная терапия в течение всего периода болезниПреимущества комбинированной терапии над монотерапией метотрексатом не доказаныПреимущества определенной стратегии не доказаны Генно-инженерные биологические препаратыГруппа лекарственных средств, характеризующаяся селективным действием на определённые механизмы развития хронического воспаления и представляющая собой моноклональные антитела к иммунокомпетентным клеткам или провоспалительным цитокинам, гибридные белковые молекулы, ингибирующие активность цитокинов или взаимодействие иммунокомпетентных клеток. Зарегистрировано 4 класса ГИБП1. Ингибиторы ФНОα:Инфликсимаб (Ремикейд, Шеринг-Плау, Ирландия)Адалимумаб (Хумира, Веттер Фарма, Германия)Этанерцепт (Энбрел, ДСМ Фармасьютиклс Инк, Вайет Фармасьютикалз, США) 2. Анти-В-клеточный препаратРитуксимаб (Мабтера, Ф.Хоффманн-Ля Рош, Швейцария)3. Ингибитор рецепторов ИЛ-6Тоцилизумаб (Актемра, Ф.Хоффманн-Ля Рош, Швейцария)4. Блокатор костимуляции Т-лимфоцитовАбатацепт (Оренсия, Bristol-Myers Squibb США). ПоказанияДостоверный диагноз ревматоидного артрита с умеренной/высокой активностью, независимо от длительности заболевания и наличия факторов неблагоприятного прогноза ПоказанияСохранение умеренной/высокой активности или плохая переносимость терапии, по крайней мере, двумя стандартными БПВП, одним из которых должен быть метотрексат в течение 6 месяцев и более или менее 6 месяцев в случае необходимости отмены БПВП из-за развития побочных эффектов (но обычно не менее 2 месяцев) ПротивопоказанияБеременностьТяжелые инфекции в течение предшествующих 12 месяцевХСН III-IV Ф.К.Демиелинизирующие заболевания нервной системы в анамнезеВозраст менее 18 лет Предварительный скрининг больных в отношении выявления туберкулезной инфекцииТщательное обследование для исключения злокачественных новообразованийПротивопоказана вакцинация живыми вакцинами Оценка эффектаЧерез 12-24 месяцаПри достижении эффекта – снижение дозы (или отмена НПВП и ГКС)При достижении ремиссии – отменить ГИБП и снизить дозу (или отменить сопутствующие препараты) ARBITER – All Russia Bioljgical RegisTERC 2005 года созданы центры терапии ГИБП (академик Насонов Е.Л.), более 1500 пациентовИнфликсимаб ( 1 раз в 2, 6, 8 недель)Ритуксимаб 1 раз в 6 месяцевТоцилизумаб 1 раз в месяцCERERRA (Ритуксимаб)ЛОРНЕТ (Тоцилизумаб) Когда очевидно, что цель недостижима, не изменяйте цель – изменяйте свой план действий.

Приложенные файлы

  • pptx 1613961
    Размер файла: 706 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий