Клинические рекомендации Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте файл и откройте на своем компьютере.
Ассоциация колопроктологов России Ассоциация онкологов России Российское общество хирургов Клинические рекомендации: ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ Москва, 2014 Настоящие рекомендации разработаны экспертной комиссией в составе: 1 Шелыгин Юрий Анатольевич Москва 2 Багненко Сергей Федорович Санкт - Петербург 3 Давыдов Михаил Иванович Москва 4 Затевахин Игорь Иванович Москва 5 Кубышкин Валерий Алексеевич Москва 6 Беляев Алексей Михайлович Санкт - Петербург 7 Ачкасов Сергей Иванович Москва 8 Фролов Сергей Алексеевич Москва 9 Рыбаков Евгений Геннадьевич Москва 10 Прудков Михаил Иосифович Екатеринбург 1 1 Григорьев Евгений Георгиевич Иркутск 1 2 Захаренко Александр Анатольевич Санкт - Петербург 1 3 Пугаев Андрей Владимирович Москва 1 4 Ачкасов Евгений Евгеньевич Москва 1 5 Сажин Александр Вячеславович Москва 1 6 Тимербулатов Виль Мамилович Уфа 1 7 Кашников Владимир Николаевич Москва 1 8 Костенко Николай Владимирович Астрахань 19 Куляпин Андрей Вячеславович Уфа 20 Куликовский Владимир Федорович Белгород 2 1 Лахин Александр Владимирович Липецк 2 2 Васильев Сергей Васильевич Санкт - Петербург 2 3 Муравьёв Александр Васильевич Ставрополь 2 4 Расулов Арсен Османович Москва 2 5 Родоман Григорий Владимирович Москва 2 6 Тотиков Валерий Зелимханович Владикавказ 2 7 Мансуров Юрий Владимирович Екатеринбург 2 8 Шабунин Алексей Васильевич Москва 29 Хубезов Дмитрий Анатольевич Рязань 3 0 Яновой Валерий Владимирович Благовещенск 1 ОГЛАВЛЕНИЕ I. Сокращения ................................ ................................ ................................ .......................... 2 II. Методология ................................ ................................ ................................ ......................... 3 III. Общая часть ................................ ................................ ................................ .......................... 4 1. Определение ................................ ................................ ................................ .......................... 4 2. Распространённость ................................ ................................ ................................ ............. 4 3. Этиология и патогенез ................................ ................................ ................................ ......... 4 IV. Классификация ................................ ................................ ................................ ..................... 5 1. МКБ10 ................................ ................................ ................................ ........................... 6 V. Клиническая картина ................................ ................................ ................................ ........... 6 VI. Диагностика ................................ ................................ ................................ .......................... 7 VII. Лечение ................................ ................................ ................................ ............................... 1 0 1. Консервативн ые мероприятия ................................ ................................ .......................... 1 0 2. Хирургическое лечение ................................ ................................ ................................ ..... 11 2.1 Предоперационная подготовка ................................ ................................ ......................... 1 1 a) Информированное согласие ................................ ................................ .............................. 13 b) Профилактика тромбоэмболических осложнений ................................ .......................... 1 2 c) Антибиотикопрофилактика ................................ ................................ ............................... 1 2 d) Подготовка кишечника ................................ ................................ ................................ ...... 1 3 e) Подготовка к формированию стомы ................................ ................................ ................ 1 3 2.2 Экстренное / срочное хирургическое лечение ................................ ................................ .. 1 3 2.3 Основные правила формирования кишечных стом ................................ ........................ 1 4 2.4 Основные принципы выполнения оперативных вмешательств при кишечной непроходимости опухолевого генеза ................................ ................................ .............. 1 5 2.5 Плановое (отсроченное) хирургическое лечение ................................ ............................ 1 9 3. Лечебная тактика при кишечной непроходимости, обусловленной местными рецидивами рака толстой кишки ................................ ................................ ..................... 21 4. Кишечная непроходимость при раке толстой кишки с канцероматозом брюшины .. 2 2 5. Критерии оценки качества оказания медицинской помощи ................................ .......... 2 4 VIII. Сп исок литературы ................................ ................................ ................................ ............ 2 5 2 I . СОКРАЩЕНИЯ ДИ – доверительный интервал РКИ – рандомизированное контролируемое исследование СР – степень рекомендаций УД – уровень доказательности ОКН – острая кишечная непроходимость ЦВД – центральное венозное давление ОЦК – объём циркулирующей крови ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии 3 II . МЕТОДОЛОГИЯ. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (таблица 1) . Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины [ 43 ] Уровень Исследование методов диагностики Исследование методов лечения 1а Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня Систематический обзор гомогенных РКИ 1b Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом Отдельное РКИ (с узким ДИ) 1с Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз Исследование «Все или ничего» 2а Систем атический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований 2 b Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение) 2с Нет Исследование «исходов»; экологические исследования 3а Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3 b и выше Систематический обзор гомоге нных исследований «случай - контроль» 3 b Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых Отдельное исследование «случай - контроль» 4 Исследование случай - контроль или исследование с некачествен ным или зависимым «золотым» стандартом Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай - контроль» низкого качества) 5 Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» Степени рекомендаций А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3 D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций , доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Данные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы. 23 октября 2014 г. , в рамках Всероссийской научно - практической конференции 4 «Актуальные вопросы колопроктологии» (г. Смоленск) , на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России , с участием представителей ассоциации колопроктологов России, ассоциации онкологов России, российского общества хирур гов были обсуждены наиболее спорные вопросы лечения больных с острой кишечной непроходимостью, внесены последние изменения в настоящих рекомендациях. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами эксперт ной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. III . ОБЩАЯ ЧАСТЬ . Определение. Кишечная непроходимость опухолевого генеза – синдром , характеризующийся нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием, которым является злокачественное или доброкачественное нов ообразование киш ечника . Кишечная непроходимость опухолевой этиологии относится к обтурационной непроходимости и в под а вляющем числе случаев является толстокишечной. К развитию данного синдрома, прежде всего, могут приводить злокачественные опухоли слепой кишки, ободочн ой кишки и злокачественные новообразования прямой кишки. Значительно реже кишечная непроходимость опухолевой природы бывает вызвана злокачественными новообразованиями тонкой кишки и доброкачественными опухолями кишечника. Обтурация может возникнуть также в следствие перекрытия просвета кишечной трубки первичной или сдавления рецидивной опухолью извне, исходящей из соседних органов и тканей . Р аспространенность . В подавляющем большинстве случаев, острая кишечная непроходимость является о сложнением колоректального рака, которое возникает у 15 - 20% больных , может наблюдаться во всех возрастных группах, но чаще - у пациентов, старше 50 лет [ 10 , 38 , 41 ] . Хирургия острой кишечной непроходимости сопряжена с высоким уровнем летальности, д остигающим 25 %, частым развитием послеоперационных осложнений [ 32 ] . Эт иология и патогенез . Основной п ричиной развития кишечной непроходимости опухолевого генеза является рак толстой кишки. Значительно реже к развитию этого синдрома приводят аденомы и неэпителиальные опухоли толстой кишки, а также новообразования тонкой кишки . Кроме этого, к кишечной непроходимости может привести канцероматоз висцеральной брюшины с поражением тонкой кишки, разв итием деформации и обструкции ее просвета. Патогенез кишечной непроходимости опухолево й природы отличается стадийностью. Наиболее хара ктерно стертое, медленно прогрессирующее начало в виде нарушения транзита, в связи с неполной окклюзией просвета кишки. Острое начало может быть обусловлено полной обтурацией суженного участка опухолью или плотными каловыми массами. Нарушения моторной и секреторно - резорбтивной функции кишечника . В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом кишечник своими 5 сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. На этом этапе перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяжённости, но становятся чаще. В дальнейшем, в результате гипертонуса симпатической нервной системы , перерастяжения кишечника, р езкого угнетения тканевой перфузии , возникает фаза значительного угнетении моторной функции, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. Расстройства метаболизма кишечных клеток усугубляет нарастающая эндогенная интоксикация, к оторая, в свою очередь, увеличивает тканевую гипоксию. Водно - электролитные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Ж идкост ь теряется с рвотными массами, депонируется в приводящем отделе кишечника, ска пливается в отёчно й кишечной стенке , её брыжейке, а так же в свободной брюшной полости. П отери жидкости в течение суток могут достигать 4,0 л и более. Происходит нарушение электролитного баланса, прежде всего, потеря калия. Наряду с жидкостью и электролитами теряется значите льное количество белков (до 300 г/сут) за счёт голодания, рвоты, пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Белковые потери усугубляются превалированием процессов катаболизма. Вышеуказанные изменения гумораль ного статуса обусловливают принципы предоперационной комплексной терапии , которая должна включать в себя переливание кристаллоидных, коллоидных растворов , препаратов белков . Эндотоксикоз — важное звено патофизиологических процессов при кишечной непроходимо сти. В условиях циркуляторной гипоксии кишка утрачивает функцию биологического барьера , и значительная часть токсических продуктов поступает в общий кровоток, что способствует нарастанию интоксикации. Затем нарушается нормальная микробиологическая экосистема за счёт застоя содержимого, что способствует бурному росту и размножению микроорганизмов . Происходит миграция микрофлоры, характерной для дистальных отделов кишечника, в проксимальные, для которых она чужеродна. Выделение экзо - и эндотоксинов, н арушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характерных для острой кишечной непроходимости. Некроз кишки и гнойный перитонит — второй ис точник эндотоксикоза. Исходом данного процесса является усугубление нарушений тканевого метаболизма и возникновение полиорганной недостаточности . В патогенезе кишечной непроходимости значительная ро ль отводится внутрибрюшной гипертензии - так называемому компартмент синдрому. Этот синдром представляет собой комплекс отрицательного эффекта стремительного повыше н ия внутрибрюшного давления. При этом нарушается кровоснабжение внутренних органов, понижает ся жизнеспособность тканей , что приводит к развитию полиорганной недостаточности. Основными принципа ми лечения компартмент синдрома являются ранн яя хирургическая декомпрессия и рациональная инфузионная терапия. Инфекционно - воспалительные осложнения, как сл едствие перфорации (микроперфорации) опухоли или п риводящих отделов толстой кишки, а также транслокации микроорганизмов в перитонеальный транссудат приводят к формированию: • Инфильтрат а брюшной полости • А бсцесс а брюшной полости • Абсцесс а брыжейки кишки 6 • Абсцесс а или флегмон ы забрюшинного простран ства • Местн ого не отграниченн ого или распространен н ого перитонит а IV. КЛАССИФИКАЦИЯ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ . 1. По уровню непроходимости: высокая (характерна для локализации опухолей в правых отделах ободочной кишки) и низкая (характерна для локализации новообразований в левых отделах ободочной кишки и в прямой кишке). 2. По степени нарушения пассаж а кишечного содержимого: полная или частичная. 3. По степени компенсации :  Компенсированная кишечная непроходимость : периодически возникающие запоры, сопровождающиеся з адержкой стула и затруднением отхождения газов; на обзорной рентгенограмме брюшной полости может выявля ться пневматизаци я ободочной кишки с е диничными уровнями жидкости в ней .  Субкомпенсированная кишечная непроходимость: задержка стула и газов менее 3 - х суток, на обзорной рентгенограмме определяются тонкокишечные арки , пневматоз и чаши Клойбера в правой половине живота ; отсутствуют признаки по лиогранных дисфункций; эффективна консервативная терапия.  Декомпенсированная кишечная непроходимость: задержка стула и газов более 3 - х суток; р ентгенологические признаки как толсто - , так и тонкокишечной непроходимости с локализацией тонкокишечных уровней и арок во всех отделах брюшной полости ; рвота застойным содержимым; наличие органных дисфункций [ 1 ] . МКБ - 10  К 56.6. Другая и неуточнённая кишечная непроходимость.  С 18. Злокачественное новообразование ободочной кишки.  С 19. Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения.  С 20. Злокачественное новообразование прямой кишки. V . КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Особенностью кишечной непроходимости при опухолях толстой кишки является стёртость клинической симптоматики на ранних этапах развития заболевания , большая возможность для проведения консервативных мероприятий. Клинические проявления острой кишечной непроходимости опухолевой природы разнообразны и зависят от многих факт оров. Наиболее распространенными из них являются: 1. Боль в животе — постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возник ает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10 - 15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов му скулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При острой обтурационной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2 - 3 - и сут ки, когда 7 перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком - симптом Мондора, - усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»). При дальнейше м прогрессировании кишечной непроходимости может определяться симптом «Мёртвой (могильной) тишины» — отсутствие звуков перистальтики; зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтик у, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся. 2. Вздутие и асимметрия живота. Определяются патогномоничные симптомы кишечной непроходимости, такие как симптом Валя — относительно устойчивое асимметричное вздутие живота, за метное на глаз, определяемое на ощупь; симптом Шланге — видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации; симптом Склярова — выслушивание « шума плеска » над петлями кишечника; симптом Спасокукоцкого - Вильмса — « шум падающей капли » выявляющийся при аускультации; симптом Кивуля — усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлёй кишки. 3. Задержка ст ула и газов — патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения к ишечника, расположенного ниже препятствия. 4. Рвота — вначале носит рефлекторный характер, при продолжающе й ся непроходимости рвотные масс ы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают вид и запах кишечного содержимого . Чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота. 5. Патологические выделения из заднего проход а – имеют кровянистый, слизистый или смешанный характер. Их наличие может быть обусловлено слизеобразованием, распадом опухоли, травматизацией ее каловыми массами, а также воспалительными явлениями в проксимально расположенных отделах кишечника. Кроме того , могут быть определены следующие специфические симптомы: Обуховской больницы — признак низкой толстокишечной непр оходимости, проявляющийся балло нообразным вздутием пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса; симптом Цеге - Мантейфеля — признак низкой т олстокишечной непроходимости: малая вместимость (не более 500 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке клизмы. Кроме вышеперечисленных симптомо в нередко наблюдаются другие клинические проявления опухол и . Это гипертермия, тахикардия, общая слаб ость, головокружение, снижение рабо тоспособности, потеря веса , анемия . VI . ДИАГНОСТИКА При поступлении в стационар больного с подозрением на кишечную непроходимость в первую очередь проводят его осмотр, при котором оценивается состояние его кожн ого покров а , лица, рассчитывается индекс массы тела. 1. Термометрия, измерение пульса и артериального давления. 2. Аускультация, перкуссия и пальпация живота. 3. Пальцевое ректальное исследование, у женщин дополнительно проводят вагинальное исследование . 4. Выведение сод ержимого из желудка зон дом , предпочтительно толстым . 8 5. Лабораторные исследования: общий анализ кро ви, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, группа крови и Rh - фактор, определяется кислотно - основной состав крови. 6. Инструментальные исследования . Обязательный диагностический минимум инструментальных исследований: ЭКГ, обзорная рентгенография брюшной полости . Причина кишечной непроходимости может быть установлена при выполнении ректороманоскопи и , ирригоскопи и или колоноскопи и . Кроме этого, в качестве предоперационного обследования онкологических больных показано проведение рентгено графи и грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости , таза, забрюшинного пространства , при возможности - КТ или МРТ брюшной п олости и малого таза , гастродуоденоскопи и . 7. О смотр женщин гинекологом. 8. Осмотр терапевтом и анестезиологом . Дифференциальная диагностика кишечной непроходимости проводится со следующими заболеваниями и синдромами :  Перфорация полого органа .  Острый аппендицит .  Острый холецистит.  Острый панкреатит .  Острое нарушение мезентериального кровообращения.  Асцит.  Перитонит .  Спонтанный бактериальный перитонит.  Острый синдром приводящей петли (с резек цией желудка по Бильрот - 2 в анамнезе) .  Почечная колика .  Мегаколон. Главной задачей дифференциальной диагностики при наличии признаков острой кишечной непроходимости является выделение больных со странгуляционными формами механической непроходимости , а также выявление осложнений, требующих экстренно го хирургического вмешательства [ 29 ] (СР D ) . При выявлении странгуляционной непроходимости показано неотложное хирургическое лечение . Исключение составляют пациенты, с признаками полиорганных дисфункций, нестабильной гемодинамик ой, дыхательными расстройствами ( ASA 4 - 5). Данной группе пациентов показано проведение интенсивной предоперационной подготовки в условиях палаты интенсивной терапии. Предельный срок пребывания пациента в приемном покое не должен превышать 2 - х часов. В случаях, когда в течении этого времени не удаётся исключить остр ую кише чную непроходимост ь и отсутствуют показания к экстренной операции , пациент госпитализи р уется в хирургический стационар, где лечебно - диагностические мероприятия должны б ыть продолжены [ 17 ] (СР D ) . Д иагностические критерии. 9 Диагностические критерии кишечной непроходимости опухолевого генеза основыва ются, прежде всего, на оценке жалоб больного, клиническом осмотр е , пальпаци и , перкусси и , аускультаци и , пальцев ом исследовани и прямой кишки и влагалища у женщин , эндоскопическ ом , рентгенологическ ом и ультразвуково м метод ах исследования.  Клинические проявления : наиболее характерными симптомами являются схваткообразные боли в животе высокой интенсивности, вздутие живота, отсутствие отхождения стула и газов, тошнота, рвота.  Рентгенологический метод : основной специальный метод исследования при подозрении на кишечную непроходимость: 1) Обзорная полипозиционная рентгенография органов брюшной полости позволяет поставить диагноз острой кишечной непроходимости , опираясь на следующие специфические признаки: - определение газа и уровней жидкости в расширенных петлях кишок ( чаши Клойбера ); - поперечная исчерченность кишки . 2) Ирригоскопия (может быть выполнена после УЗИ и эндоскопических исследований) позволяет выявить специфические рентгенологические признаки непроходим ости опухолевой природы: - дефект наполнения в толстой кишке; - циркулярный дефект наполнения на уровне стенозирующей просвет кишки опухоли , проксимальнее которой поступление контрастного вещества не происходит . 3) Пассаж бариевой взвеси по ЖКТ при кишечной непроходимости опухолевой этиологии затягивает время принятия решения, может быть неэффективным методом исследования . Для подтверждения диагноза острой кишечной непроходимости и уточнения локализации препятствия, исключения псевдообструкции, необходимо выполнять рентгено - контрастные исследования (ирригография) [ 11 , 26, 43 ] (У Д3, СР B ). Применение ирригографии имеет ограничения, связанные с невозможностью выполнения исследования у «лежачих» больных и у пациентов с нарушенной функцией держания анального сфинктера. Кроме того, это исследование не позволяет оценить состояние приводящего отдела кишки, степень перви чного опухолевого поражения, и наличие отдалённых метастазов. Оно сопряжено с риском диастатической перфорации супрастенотического отдела толстой кишки при декомпенсированной кишечной непроходимости. 4) Компьютерная томография. Компьютерная томография способ на подтвердить диагноз острой кишечной непроходимости более чем в 90% случаев, позволяет определить точную локализацию и распространённость опухоли, выявить отдалённые метастазы. Компьютерная томография предоставляет дополнительную информацию о локализа ции и распространённости первичной опухоли, наличии отдалённых метастазов, позволяет отказаться от выполнения ирриго скопии . КТ должна применяться во всех случаях, когда есть такая возможность [ 19 , 30 ] (УД3, СР D ) . 10  Эндоскопический метод: ректороманоскопия, колоноскопия позволяют верифицировать ди агноз новообразования прямой или ободочной кишки, определить уровень поражения, выраженность стеноза просвета кишки на уровне опухоли. Колоноскопия может быть использована для выявления уровня обструкции и верификации диагноза путём выполнения биопсии опу холи. В некоторых случаях во время колоноскопии удается провести зонд через стенозирующую опухоль с целью декомпрессии проксимальных отделов кишки . Колоноскопия позволяет определить причину кишечной непроходимости, даёт возможность выполнения лечебных мероприятий, направленных на разрешени е острой кишечной непроходимости [ 22 ] (УД3) . Противопоказанием к проведению колоноскопии является декомпенсированная кишечная непроходимость, сопровож дающаяся диастатической перфорацией кишки , или высоким риском её развития , перитонитом, крайне тяжелым общим состоянием больного.  Ультразвуковой метод диагностики – патогномоничные признаки: - расширение просвета тонкой кишки более 2 см с наличием фено мена «секвестрации жидкости» в просвет е кишки; - утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм; - наличие возвратно - поступательных движений химуса по кишке; - увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм , увеличение расстояния между ними более 5 мм; - гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе ; - наличие свободной жидкости в брюшной полости. Ультразвуковое исследование может иметь значение в диагностике кишечной непроходимости в связи со своей простой, доступностью, неинвазивностью и отсутствием лучевой нагрузки, однако, избыточное количество газ а в петлях кишечника зачастую делают это исследование малоинформативным (СР D ) . VII . ЛЕЧЕНИЕ. Всех больных с подозрением на кишечную непроходимость необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Сроки поступления таких пациентов могут определять исход заболевания. Чем позже начинается лечение, тем выше уровень летальности. 1. КОНСЕРВАТИВН ЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ . При сомнении в диагнозе острой механической кишечной непроходимости, отсутствии перитонеальной сим птоматики проводят консервативные лечебно - диагностические мероприятия по подтверждению или исключению острой кишечной непроходимости, определяют её природу и уровень. Проводится коррекци я водно - электролитных нарушений, эндогенной интоксикации , при инфекционно - септических осложнениях начинается антибактериальная терапия . Если кишечная непроходимость не разрешается, проведённое консервативное лечение будет являться предоперационной подготовк ой . Элементами консервативного лечения являются: 11  Обеспечение декомпрессии проксимальных отделов желудочно - кишечного тракта путём аспирации содержимого через назогастраль ный или назоинтестинальный зон д.  Очистительные и си фонные клизмы. П остановка клизм в ряде случаев позволяет добиться опорожнения отделов толстой кишки, расположен н ых выше препятствия. Постановка сифонных клизм при острой кишечной непроходимости является исключительно врачебной процедурой.  И нфузия кристалло идных растворов с целью коррекци и водно - электролитных нарушений , ликвидации гиповолемии . Объём инфузионной терапии следует проводить под контролем ЦВД, что требует постановки центрального венозного катетера.  Коррекция белкового баланса путём переливания белковых препаратов.  При компенсированной форме кишечной непроходимости лечение целесообразно дополнить назначением сбалансированных питательных смесей. Положительным клиническим эффектом от консервативной те рапии и подтверждением правомер ности продолжения консервативных мероприятий следует считать достижени е совокупности следующих критериев: — общая положительная динамика при отсутствии перитонеальной симптоматики; — прекращение рвоты и отделения застойного содержимого по назогастральному зонду; — восстановление ритмичной непатологической перистальтики кишечника при аускультации живота; — уменьшение вздутия живота; — восстановление отхождения газов; — купирование болевого синдрома; — восстановлен ие естественного опорожнения ки шечника. По данным рентгено логических метод ов исследо вания: — уменьшение диаметра участка кишки , расположенного проксимальнее опухоли ; — исчезновение поперечной исчерченности стенки супрастенотического участка кишки; — уменьшение количества и исчезновение «арок» и уровней жидкости (чаш Клойбера); — продвижение контраста через опухолевый канал и в дистальные отделы кишки ; Декомпенсированная форма острой кишечной непроходимости подлежит оперативному лечению после короткой предоперационной подготовки. Характер и объём инфузионной терапии определяется совместно с анестезиологом - реаниматологом. Консервативная терапия при субкомпенсированной форме острой кишечной непроходимости считается эффективной при достижении положительной динамики в течение первых 6 - 12 часов лечения. При явной положительной динамике, отс утствии перитонеальной симптома тики консервативное лечение может быть продолжено . Компенсированная форма острой кишечной непроходимости подлежит оперативному лечению в плановом порядке. В случае установления опухолевой этиологии кишечной непроходимости отсроченное оперативное вмешательство выполняется на фоне указанной консервативной терапии в течение не более 10 суток от установленного диагноза без выписки на амбулаторное лечение во избежание рецидива непроходимости , ли бо после перевода в специализированное онкологическое или колопроктологическое отделение. 12 Стентирование опухоли . В настоящее время все большее распространение получают саморасширяющиеся сетчатые системы (так называемые стенты - self - stents - SEMS ), вводимые в просвет кишки на уровень опухоли с помощью эндоскопа. После установки стента он расширяется, раздвигая ткань опухоли , и восстанавливает свободный просвет кишечника. Основными осложнениями данного метода являются: перфорация кишк и, возникающая в 3 - 6,7% случаев; миграция стента - в 10 - 11% наблюдени й ; рецидив непроходимости - у 7 - 10% пациентов [ 25 , 37 ] (УД 3). Разрешение кишечной непроходимости позволяет избежать выполнения экстренного или срочного оперативного вмешательства, что даёт возможность использовать дополнительные лечебно - диагностические мероприятия для подготовки больного к планово му оперативно му лечению . В некоторых случаях ликвидация острой кишечной непроходимости позволяет выполнить операцию с формированием первичного анастомоза, без наложени я превентивной кишечной стомы [ 12 ] (УД 3) . При отсутствии признаков перфорации, перитонита , кровотечения , полной окклюзии просвета кишки опухолью мо ж е т быть рекомендована установка самрасш иряющихся металлических стентов [ 17 ] (СР В ) . При наличи и множественных метастазов, или поражения более 25 % объёма печени, в сочетании с тяжел ым общ им состояние м больного, тяжелой анемией, риск от проведения хирургического вмешательства может оказаться выше, чем возможный положительный эффект . В таких случаях, систематический анализ эффективности использования колоректальных стентов, позволяет предположить, что они являются относительно безопасным и действенным симптоматическим средством . С тентирование значительно снижает риск развития кишечной непроходимости в процессе роста опухоли и , тем самым , избавляет больного от наложения стомы [ 25 , 26 , 31 ] (УД 3, 4) . 2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ . При отсутствии положительного эффекта от пробного консервативного лечения, нарастании или сохранении симптомов кишечной непроходимости, показано хирургическое лечение по срочным показаниям. В случае купирования симптомов кишечной непроходимости опухолевого генеза в результате проведения консервативных мероприятий или стентирования возможно выполнение отсроченных хирургических вмешательств , объем ко торых соответствует планов ы м операциям . 2.1 Предоперационная подготовка. Пациент с непроходимостью должен быть тщательно подготовлен к операции. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию водно - электролитных и белковых расстройств, купирование явлений эндотоксикоза, декомпрессию кишечника. Обязательно получение информированного согласия пациента на выполнение операции, маркировка места выведени я стомы . Д олжна быть проведена антиб иотикопрофилактика и профилактика тромбоэмболических осложнений. Информированное согласие. 13 В соответствии с Законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» , п олучение добровольного и нформированного согласия является обязательной и необходимой процедурой, которая отражает соблюдение юридических и этических прав человека принимать самостоятельное решение , касающееся его здоровья. Условиями возможности получения информированного согласия явля ю тся способность больного принимать обдуманные решения относительно лечебных мероприятий, доступное предоставление всей необходимой для принятия решения информации. Основными вопросами являются: польза и риск предлагаемого лечения, предполагаемый объё м лече бных мероприятий , последствия отказа от лечения. Все пациенты, которым планируется провести хирургическую манипуляцию по поводу колоректального рака, должны дать информированное согласие. Оно подразумевает под собой то, что больному представлена информация о возможной пользе и гипотетических рисках лечения, а также о наличии каких - либо альтернативных метод ов лечения. По возможности, информированное согласие должно быть получено непосредственно оперирующим хирургом (СР В) . Профилактика тромбоэмболических осложнений. Пациенты , которым выполняется оперативное вмешательство по поводу колоректального рака , относятся к группе высокого риска возникновения тромбоэмболических осложне ний. При наличии кишечной непроходимост и риск подобных осложнений р асценивается как крайне высокий. П рименение низкомол екулярных гепаринов может существенно снизить вероятность возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА. Использование обычных гепаринов не отличается по эффективности, однако сопряжено с большим чи слом геморрагических осложнений и развитием гепарин - индуцированной тромбоцитопении . Дополнительно используются компрессионные чулки, а также приборы прерывистой пневматической компрессии. В тоже время, раннее прекра щение постельного режима являет ся одним из условий успешной профилактики венозного тромбоза и практикуется во всех случаях, когда это возможно. У больных, перенесших обширные оперативные вмешательства по поводу онкологических операций ц елесообразно проводить профилактические мероприятия, сочетающиеся с введением низкомолекулярных гепаринов, как минимум, в течение 4 недел ь [ 36 , 14 , 24 ] (УД 1 b ). Пациентам, которым проведена операция по поводу колоректального рака , с целью профилактики тромбоэмболических осложнений следует назначать инъекции препаратов гепарина и использовани е компрессионных чулок [ 3 ] (СР А) . Антибиотикопрофилактика. Назначение антибактериальных препаратов может уменьшать частоту развития инфекционных осложнений, укорачивать сроки пребывани я больного в стационаре, снижать затраты на лечение осложнен ий после хирургических операций . Приемлемым считается профилактическое интраоперац ионное внутривенное введение цефалоспоринов или фторхинолонов в сочетании с метронидазолом. Эффективность профилактики нагноения послеоперационной раны при однократном внутривенном введении цефалоспоринов в сочетании с метронидазолом не уступает таковой п ри трёхкратном их применении после операции [ 28 ] (УД 1 b ). 14 Все пациент ы , оперированные по поводу колор ектального рака, должны получать профилактическую антибактериальную терапию. На сегодняшний день нельзя сказать, какая схема является наиболее оптимальной, однако, достаточно эффективным считается однократное введение антибактериального препарата широкого спектра действия непосредственно перед операцией , а при длительности хирургического вмешательства более 3 - х часов – его повторное введение [ 15 ] (СР А) . Подготовка кишечника. Необходимость п одготовки кишечника к оперативному вмешательству зависит от степени нарушения пассаж а кишечного содержимого , уровня кишечной непроходимости, клинического течения (острое или хроническое). При нарушении кишечной проходимости за счёт частичн ого нарушени я п ассажа назначается бесшлаковая диета в сочетании с приёмом вазелинового масла , 15% раствора сернокислой агнезии и механической очисткой толстой кишки . При острой декомпенсированной кишечной непроходимости не рекомендуется применение слабительных препаратов , стимуляция перистальтики кишечника , постановка очистительных клизм [ 20 ] (СР A ) . Подготовка к формир ованию стомы. Е сли пациенту предполагается формирование стомы, то ход самой процедуры и её последствия должны быть тщательно разъяснены. Необходимо выполнить маркировку области, где предполагается сформиров ать стому. Наиболее оптимальным является направл ение больного перед выполнением операции на консультац ию специалиста по реабилитации стомированных больных. В экстренных ситуациях не всегда возможно соблюдение вышеуказанны х рекомендаций, в таких случаях разметка области предполагаемого выведения стомы должна проводиться оперирующим хирургом. Разметка производится в положении больного стоя, лёжа и сидя, с учётом его индивидуальных и конституциональных особенностей. Всем больным, у которых не исключена вероятность формирования стомы, перед операцией выполняется маркировка области предполагаемой стомы [ 2 ] (СР С) . 2.2 Экстренное/срочное хирургическое лечение . При развитии острой кишечной непроходимости опухолевого генеза, нарастании симптоматики и отсутствии эффекта от консервативных мероприятий , предпринимаемых в течении первых 12 - ти часов лечения , первоочередной задачей хирургического лечения является ликвидация кишечной непроходимости и сохранение жизни пациенту. Неотложные операции должны проводиться по мере возможности в дневное время хирургами и анестезиологами, имеющими опыт в лечении колоректального рака [ 17 ] (СР D ) . При наличии распространенного перитонита, тяжелого абдоминального сепсиса хирургическое лечение должно соответствовать стандартам лечения перитонита и сепсиса [ 7 ] (УД 3). 2.3 Основные правила ф ормировани я кишечных стом. 15 Место формирования будущей ст омы должно быть выбрано до операции с учетом телосложения больного, толщины брюшной стенки, естественных складок живота, при осмотре больного лежа на спине, сидя и стоя. Колостому (илеостому) следует размещать на наиболее плоском участке передней брюшной с тенки, сохраняющем свою форму при разных положениях больного. Выбранное место должно быть удобным для последующего ухода и использ ования калоприемника. Вблизи стомы не должно быть костных выступов, жировых складок , рубцов и грубых деформаций. Существует два варианта выведения стомы:  Вблизи опухоли – при формировании временной стомы и предполагаемом удалении новообразования толстой кишки вторым этапом , когда стома войдёт в зону резекции кишки с опухолью.  Вдали от опухоли, когда стома является постоянной, или второй этап хирургического лечения подразумевает сохранение имеющейс я стомы в качестве превентивной. Мобилизация участка кишки должна производиться:  на протяжении, достаточном для предотвращения возможного натяжения брыжейки в усл овиях послеоперационного пареза кишечника, поворотов больного на бок, при кашле и т.п.  с сохранением хорошего кровоснабжения выводимо го участка кишки . Диаметр отверстия в брюшной стенке должен соответствовать н ормальному диаметру соответству ющего отдела ки шечника. При несоблюдении этого условия возможны осложнения в послеоперационном периоде в виде некроза, ретракции и последующих стриктур стом, эвагинаций кишки через стому, парастомальных грыж. Выведенная петля толстой кишки при колостомии должна быть не н иже уровня кожного покрова. Наименьшее расстояние от места предполагаемой илеостомы до слепой кишки 15 - 20 см. Необходимым условием выбора петли является возможность подтянуть её выше уровня кожи на 3 - 4 см. Целесообразно установка поддерживающих палочек под петлевую стому для профилактики её ретракции. Этап формирования кишечной стомы завершается фиксацией серозно - мышечного слоя кишки к коже , для чего используется атравматическая игла с рассасывающейся нитью. Не рекомендуется фиксация брюшины к коже, а также прикрепление к швам марлевых шариков или т урунд, введение в просвет кишки зондов [ 2 ] . После фиксаци кишки к коже передней брюшной стенки и ушивания послеоперационных ран производится вскрытие просвета кишки и окончательное формирование стомы. Формирование пристеночных колостом, в том числе цекостом, является нецелесообразным, так как не происходит полного отключения пассажа кишечного содержимого и полноценного купирования осложнений опухолевого процесса . 2.4 Основные принципы выполнения оперативных вмешательств при кишечной непроходимости опухолевого генеза . Эффективность консервативного лечения и предоперационной подготовки больных с кишечной непроходимостью опухолевого генеза является фактором, в значительн ой степени определяющим хирургическую тактику. При неэффективности консервативных мероприятий, нарастании явлений кишечной непроходимости объем хирургического вмешательства может быть минимизирован до дренирующей операции. Формирование проксимальной разгру зочной илео - или колостомы показано при отсутствии таких осложнений со стороны первичной опухоли, как перфорация, 16 абсцедирование, кровотечение, а также диастатических разрывов и перфорации отделов ободочной кишки, расположенных проксимальнее злокачественно го новообразования. Наличие таких осложнений диктует крайнюю необходимость выполнения первичной резекции без формирования анастомоза. После стабилизации состояния больного, в условиях специализированного стационара показано выполнение резекции толстой кишк и с соблюдением онкологических принципов. При этом возможно сохранение ранее наложенной стомы в качестве превентивной для протекции сформирова нного межкишечного анастомоза. Отсутствие эффекта от предоперационного консервативного лечения у больных с кишечн ой непроходимостью и другими жизненно опасными осложнениями со стороны опухоли, такими, как перфорация, абсцедирование, кровотечение, диастатические разрывы и перфорация проксимально расположенных отделов является показанием к резекции толстой кишки. При р асположении новообразований в правых отделах ободочной кишки выполняется операция по типу Лахея, при левосторонней локализации – резекция толстой кишки по типу операции Гартмана. При наличии и шемических и некротических изменений кишечной стенки , перфорации проксимально расположенных отделов ободочной кишки, должна производиться ее резекция в пределах неизмененных тканей. При эффективности консервативного лечения, стабилизации состояния пациента и наличии благоприятных условий (резектабельность, отсутствие д иссеминированных форм канцероматоза, перитонита, переносимость операции, наличие хирурга соответствующей квалификации) следует стремитьс я к удалению первичной опухоли, независимо от стадии заболевания . Принципы абластичности:  одномоментное удаление лимфатических коллекторов резецированных отделов толстой кишки , путём высокой пе ревязки соответствующих сосудов;  расширенная лимфаденэктомия с удалением парааортальных лимфоузлов п ри их метастатическом поражении ;  при местном распрост ранении опухоли на прилежащие органы и ткани — их резекция или удаление . М етастазы в печень и легкие не являются противопоказанием к удалению первичной опухоли . Однако, наличие кишечной непроходимости является абслоютным противопоказанием к одномоментным резекциям печени или лёгких. Вторым этапом лечение этих пациентов должно быть продолжено в специализированных хирургических стационарах. Предпочтительным способом завершения резекции толстой кишки, предпринимаемой по пово ду опухолевой непроходимости, является формирование одноствольной коло — или илеостомы. Одномоментное восстановление кишечной трубки допустимо лишь при формировании тонко - толстокишечного анастомоза в условиях специализированного стационара при наличии хиру рга соответствующей квалификации и особо бла гоприятной клинической ситуации, когда кишечная непроходимость расценивается как компенсированная. Завершить операцию целесообразно дренированием брюшной полости. Наиболее частый вариант дренирования брюшной поло сти после резекции толстой кишки по поводу острой кишечной непроходимости — малый таз, правое подпеченочное пространство, левый латеральный канал. При радикальных операциях для гистологическ ого исследования в обязательном порядке отправляется весь препарат , удалённый во время хирургического вмешательства . 17 При паллиативных резекциях необходима биопсия остающихся метастазов из доступных очагов с учетом риска осложнений (кровотечение, травма органа и сосудов ), для верификации очаговых изменений и стадирования заболевания . Типовые объемы оперативных вмешательств при толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии. Толстокишечная непроходимость (без инфекционно - воспалительных осложнений). Опухоли правых отделов ободочной кишки (слепая, восходящая ободочная к ишка, правый изгиб, проксимальная часть поперечной ободочной кишки) :  петлевая илеостомия лапароскопическим или минилапаротомным или открытым доступом ;  правосторонняя гемиколэктомия по Лахе ю ;  при отсутствии декомпенсированной кишечной непроходимости возможно выполнение правосторонней гемиколэктомии с формированием илео - трансверзоанастомоза;  при наличии отдаленных метастазов и (или) тяжелом состоянии пациента — формирование проксимальной кишечно й стомы . Опухоль средней трети поперечной ободочной кишки:  петлевая илеостомия лапароскопическим или минилапаротомным или открытым доступом ;  р асширенная правосторонняя гемиколэктомия по Лахе ю ;  резекция поперечной ободочной кишки по типу операции Гартмана ;  субтотальная резекция ободочной кишки (по типу операции Гартмана или с формированием илеосигмоидного анастомоза) ;  при наличии отдаленных метастазов и (или) тяжелом состоянии пациента — формирование проксимальной кишечной стомы . Опухоли левых отделов ободочной кишки (дистальная часть поперечной ободочной кишки, левый изгиб, нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка) :  петлевая колостомия (сигмостомия, трансвезостомия - в зависимости от локализации опухоли) – предпочтительно лапароскопическая или из минилапаротомного доступа ;  левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана;  резекция левых отделов ободочной кишки по типу операции Гартмана;  резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана;  при наличии неудалимых отдаленных метастазов в качест ве окончательной операции , на ряду со стентированием, может выполняется петлевая колостомия [ 18 ] ( УД 1 b ). Субтотальная резекция ободочной кишки может быть рекомендована: • в общей сети стационаров — в исключительных случаях при выраженных ишемических изменениях отделов ободочной кишки , расположенных проксимальнее опухо ли, а также в случае диастатической перфорации супрастенотически ра сширенных отделов толстой кишки; • в условиях специализированного стационара при соответствующем анестезиологическом обеспечении, наличии квалифицированных хирургов и отсутствии 18 технических трудностей - для сокращения этапов хирургического лечения, а также при синх ронных опухолях ободочной кишки ( CP D ). В условиях острой декомпенсированной кишечной непроходимости от формирования анастомоза следует отказаться. Тактика лечения осложненного рака прямой кишки зависит, прежде всего, от характеристики опухоли, состояния больного, уровня лечебного учреждения и квалификации оперирующ его хирург а . В случае кишечной непроходимости, обусловленной наличием опухоли прямой ки шки, от выполнения первичной резекции прямой кишки по Гартману целесообразно отказаться, так как это существенно затрудняет последующую реабилитацию больного. Трудности при формировании реконструктивно - восстановительного коло - ректального анастомоза обуслов лены прежде всего наличием короткой культи прямой кишки, а также изменениями топографо - анатомических взаимоотношений органов таза. Помимо этого, при наличии у больного рака средне - или нижне - ампулярного отделов прямой кишки, особенно в случае местно - распро страненных опухолей, выполнение операции Гартмана лишает больного возможности проведения неоадьювантной химио - лучевой терапии. Исключение предоперационного облучения из комплексного лечения больных раком прямой кишки низкой локализации дискредитирует принц ипы онкологического радикализма этой категории больных. Важное значение имеет выбор места выведения разгрузочной стомы в ситуации, когда опухоль прямой кишки стала причиной кишечной непроходимости. Так, если в последующем высока вероятность выполнения резекции прямой кишки с формированием колоректального анасто моза без превентивной стомы, то разгрузочную стому целесообразно наложить ближе к опухоли на дистальную часть сигмовидной кишки для обеспечения возможности включения ее в зону резекции и удаления вместе с препаратом. В случае, когда локализация и/или расп ространенность опухоли диктует в дальнейшем необходимость выполнения резекции прямой кишки с формированием защитной стомы, наиболее рационально в виде разгрузочной стомы вывести проксимальный отдел поперечной ободочной кишки. Эта стома в последующем будет выполнять роль превентивной [ 5 ] ( УД 3) . Толстокишечная непроходимость c инфекционн о - воспалительными осложнениями. Основным принципом лечения данной категории больных является ликвидация непроходимости, санация и дренирование очагов гнойного воспаления. Абсцесс брыжейки. При локализации абсцесса в брыжейке ободочной кишки у больных с кишечной непроходимостью и резектабельной опухолью выполняется резекция ободочной кишки с абсцессом. При локализации опухоли в правых отделах выполняется правосторонняя гемиколэктомия по типу операции Лахея. При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки производится её резекция по типу операции Гартмана. При локализации опухоли в левых отделах и возможности удаления абсцесса без его вскрытия выполняется резекция ободочной кишки по типу Гар тмана ( CP D). При отсутствии возможности удаления опухоли и (или) наличии отдаленных метастазов выполняется пункция полости абсцесса, или его вскрытие и дренирование 19 (желательно экстраперитонеально), затем формирование петлевой стомы проксимальнее основног о процесса (CP D). Абсцесс забрюшинного пространства. Наличие абсцесса забрюшинного пространства в сочетании с кишечной непроходимостью опухолевого генеза ставит перед хирургами две задачи: вскрытие и дренирование абсцесса (предпочтительно пункционным мето дом) и ликвидация непроходимости. При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки производится пункция абсцесса или его вскрытие и д ренирование . При резектабельных новообразованиях выполняется правосторонняя геми колэктомия по типу операции Лахея . При невозможности удаления опухоли и /ил и наличии отдаленных метастазов производится экстраперитонеальное вскрытие и дренирование абсцесса с формированием проксимальной стомы. При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки производится её резекция по типу операции Гартмана. При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки выполняется пункция или вскрытие и дренирование абсцесса, по возможности, экстраперитонеально, резекция по тип у опреации Гартмана. При невозможности удал ения опу холи и /или наличии отдаленных метастазов производится экстраперитонеально вскрытие и дренирование абсцесса с наложением кишечной стомы. При локализации опухоли в прямой кишке выполняют пункцию абсцесса или его экстраперитонеальное вскрытие и дренирование с формированием проксимальной петлевой колостомы [ 34 ] (CP D). П еритонит. Кишечная непроходимость в сочетании с перитонитом является абсолютным показанием к экстренному хирургическому лечению [ 40 ] ( CP D ). В такой ситуации необходимо проведение предоперационной подготовки в максимально допустимом объёме в сжатые сроки. Основной задачей лечения этой категории больных является ликвидация кишечной непроходимости и устранение причины перитонита, санация и дрени рование брюшной полости. Основными причинами развития перитонита при кишечной непроходимости опухолевого генеза являются перфорация опухоли, перфорация супрастенотического отдела толстой кишки (диастатическая перфорация) , вскрытие абсцесса брыжейки или заб рюшинного пространства в свободную брюшную полость. Ещё одной причиной перитонита опухолевого генеза может стать инфицирование транссудата брюшной полости. При перфорации опухоли наиболее предпочтительной является резекция толстой кишки с формированием про ксимальной одноствольной стомы, санация и дренирование брюшной полости. При невозможности удаления первичной опухоли необходимо выведение проксимальной стомы и дренирование брюшной полости. При перфорации супрастенотического отдела толстой кишки оптимальны м методом хирургического лечения является резекция кишки с опухолью и местом перфорации. При этом необходимо формирование проксимальной одноствольной стомы. При неудалимой первичной опухоли возможно выведение места перфорации кишки в качестве стомы , санаци я и дренирование брюшной полости . В случае вскрытия абсцесса брыжейки кишки или забрюшинного пространства при резектабельной опухоли следует выполнить её удаление, произвести санацию и дренирование брюшной полости, операцию завершить формированием одноство льной стомы. При невозможности удаления первичной опухоли необходимо провести санацию и дренирование брюшной полости и вывести проксимальную петлевую илео или колостому . 20 Комплексное лечение перитонита, п ри наличии явлений тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока , должно проводиться по стандартам лечения этих осложнений . 2.5 Плановое / отсроченное хирургическое лечение. Купирование явлений кишечной непроходимости в результате проведения консервативных мероприятий , стентирования или ф ормирования проксимальной кишечной стомы позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу колоректального рака в плановом порядке. Объем операции зависит от локализации новообразования, степени местного распространения опухоли, наличия отдаленных м етастазов, тяжести соматического состояния пациента [ 6 ] . При удалении злокачественного новоо бразования обязательно соблюдение так называемых онкологических принципов: абластики, антибластики, зональности и футлярности. Футлярность достигается путём выполнения мезоколонэктомии при опухолях ободочной кишки, и тотальной мезоректумэктоми и при локализ ации рака в прямой кишки, с обязательной высокой перевязкой питающих сосудов. Принцип зональности подразумевает соблюдение адекватных границ резекций – дистальной, проксимальной и латеральной. Для опухолей ободочной кишки и верхнеампулярного отдела прямой кишки допустимой минимальной проксимальной границ ей резекции является 1 0 см от опухоли, дистальной – 5 см. Для рака средне и нижнеампулярного отдела прямой кишки дистальная граница резекции должна составлять не менее 2 см, а латеральная не менее 1 мм. Пр и расположении опухоли в слепой, восходящей кишке, правом изгибе ободочной кишки , стандартной операцией является правосторонняя гемиколэктомия с высокой перевязкой подвздошно - ободочной артерии, правой ободочной артерии и правой ветви средней ободочной арте рии и формированием илео - трансверзо - анастомоза [ 27 , 21 ] (СР В) . При локализации опухоли в проксимальной части попе речной ободочной кишки выполняется расширенная правосторонняя гемиколэктомия, при которой помимо вышеуказанных сосудов производят высокую перевязку средней ободочной артерии. При местно - распространенных новообразованиях этой локализации, а также при наличи е отдаленных метастазов в печень, яичники, выполняются комбинированные хирургические вмешательства. У пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с распространенным канцероматозом брюшины или массивным метастатическим поражением печени операция може т быть ограничена формированием обходного илео - трансверзо - анастомоза или выведением илеостомы. У пациентов с новообразованиями средней трети поперечной ободочной кишки плановые оперативные вмешательства могут быть выполнены в объеме резекции поперечной об одочной кишки или субтотальной резекции ободочной кишки [ 33 ] . В качестве планового оперативного вмешательства при локализации злокачественного новообр азования в дистальной трети поперечной ободочной кишки, левом изгибе, нисходящей кишке, проксимальной и средней трети сигмовидной кишки выполняется левосторонняя гемиколэктомия , при которой производят высокое лиг ирование нижнебрыжеечных сосудов и левой вет ви средней ободочной артерии . Операцию завершают формированием трансверзо - сигмоидного или трансверзо - ректального анастомоза [ 23 ] . При раке ди стальной трети сигмовидной кишки производится дистальная резекция сигмовидной кишки , при которой необходимо производить перевязку нижнебрыжеечной артерии у места отхождения от аорты . При местно - распространенных опухолях этих локализаций, а также при наличи и отдаленных метастазов могут быть выполнены комбинированные операции. У больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при распространенном 21 метастатическим поражении брюшины или печени может быть также выполнена резекция ободочной кишки по типу операции Гартмана [ 13 , 16 ] . Операция в этой ситуации может быть ограничена формированием колостомы или илеостомы (предпочтительно через лапа роскопический или минидоступ). При раке прямой кишки в зависимости от локализации опухоли в плановом порядке могут быть выполнены следующие оперативные вмешательства: передняя резекция прямой кишки, низкая передняя резекция прямой кишки с превентивной иле о - или колостомой, операция Гартмана, брюшно - анальная резекция прямой кишки, брюшно - промежностная экстирпация прямой кишки, комбинированные операции. У тяжелых больных, при местно - распространенных новообразованиях прямой кишки и при массивном отдаленном ра спространении опухоли операция может быть ограничена коло - или илеостомией (предпочтительно через лапароскопический или минидоступ). 3. Лечебная тактика при кишечной непроходимости, обусловленной местными рецидивами рака толстой кишки. Хирургическое лечение местных рецидивов рака ободочной и прямой кишки представляет собой наиболее сложную проблему в колоректальной хирургии. Это обусловлено местно - деструирующим характером роста опухолей, с глубоким прорастанием её в окружающие ткани, нарушением анатом ических соотношений, что требует выполнения комбинированных экстрафасциальных хирургических вмешательств. Эти операции отличаются высоким травматизмом, большой интраоперационной кровопотерей и продолжительностью, а также значительным числом послеоперационн ых осложнений и летальности. Учитывая эти факторы, радикальные оперативные вмешательства по поводу местных рецидивов рака толстой кишки должны производиться только в специализированных клиниках наиболее опытными хирургами. Тактика лечения больных при посту плении в общехирургические стационары должна заключаться в выведении проксимальной стомы, стабилизации состояния пациента и направление его в специал изированные лечебные учреждения [ 8 , 4 ] (УД D) . Кишечная непроходимость у больных с местными рецидивами рака толстой кишки может развиться как при внутрикишечном росте рецидивной опухоли, так и при внекишечной ее локализации при сдавлении кишки извне. Диагноз устанавливается на основании анамнестических данных, клинического и инструментального методов обследования, основными из которых являются обзорная рентгенография брюшной полости, компьютерная томография или УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, эндоскопические методы (ректоро маноскопия, колоноскопия) [ 35 ] ( УД D). На хирургическую тактику при кишечной непроходимости у пациентов с местными рецидивами колоректального рака оказывают влияние следующие факторы:  Локализация местного рецидива (в тазу или в брюшной полости; внутрипросветный или в некишечный).  Местное распространени е рецидивной опухоли.  Наличие отдаленных метастазов и их локализация .  Выраженность явлений кишечной непроходимости.  Другие осложнения со стороны рецидивной опухоли (перифокальное воспаление, абсцедирование, кровотечение, формирование свищей).  Общее состояние пациента и выраженность сопутствующих заболеваний. 22 В общехирургическом стационаре операции при местных рецидивах рака толстой кишки с явлениями кишечной непроходимости должны носить симптоматический характер (в объеме проксимальной стомы или обходного анастомоза). В специализированной клинике аналогичный объем хирургического вмешательства производится при декомпенсированной кишечной непроходимости и ее осложнениях (перитоните, абсцессе), общем тяжелом состоянии больног о, наличи и у него выраженных сопутствующих заболеваний, метастатического поражения других органов , а также вовлечени и в рецидивный опухолевый процесс крупных сосудов и костных структур. При отсутствии полной кишечной непроходимости, резектабельном местном рецидиве опухоли , отсутствии отдаленных метастазов и удовлетворительном состоянии пациента показано выполнение комбинированной операции – удаления местного рецидива опухоли, органов и тканей, вовлеченных в опухолевый процесс [ 42 , 9 ] (УД 4) . 4. Кишечная непроходимость при раке толстой кишки с канцероматозом брюшины. У больных раком ободочной кишки с канцероматозом брюшины явления кишечной непроходимости могут быть обусловлены не только первичной опухолью, но и имплантационными метастазами, которые деформируют и перекрывают просвет кишечника на том или ином уровне. Выбор хирургической тактики у этих пациентов предст авляет значительные трудности. В хирургическом отделении общего профиля оперативное лечение этой категории пациентов носит исключительно симптоматический характер. В зависимости от локализации в тонкой кишке канцероматозного узла, вызвавшего кишечную непр оходимость, могут быть выполнены следующие операции: проксимальная илеостомия (при расположении препятствия в дистальных отделах подвздошной кишки); формирование обходного энтеро - энтеро - анастомоза (при высоком уровне непроходимости). В специализированном стационаре, при наличии хирургов - онкологов высокой квалификации, обладающих опытом выполнения мультивисцеральных резекций и перитонэктомии при колоректальном раке с канцероматозом брюшины, объем операции зависит от различных факторов:  Распространенность ка нцероматоза по брюшине .  Локализация и степень местного распространения первичной опухоли.  Осложнения со стороны первичной опухоли (перифокальное воспаление, абсцедирование).  Наличие других отдаленных метастазов и их распространенность.  Выраженность явлений кишечной непроходимости.  Тяжесть состояния больного и выраженность сопутствующих заболеваний. В зависимости от вышеперечисленных обстоятельств , объем хирургического пособия может варьировать от симптоматических операций до выполнения обширных циторедукти вных комбинированных мультивисцеральных резекций , включающих перитонэктомию, оментэктомию, в сочетании с проведение интраоперационной внутрибрюшной химиотерапи ей . При данном типе операций производится удаление первичной опухоли толстой кишки, всех, по возм ожности, имплантационных метастазов для достижения полной циторедукции , а хирургическое лечение дополняется внутрибрюшной химиотерапией для воздействия на свободные опухолевые комплексы. В настоящее время 23 такая лечебная тактика является единственным методом, позволяющим увеличить продолжительность жизни этих больных и надеяться на их выздоровлени е . 24 КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРЕ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ Название клинических рекомендаций Временные Процессуальные Профилактирующие 1. Клинические рекомендации по лечению больных с кишечной непроходимостью опухолевой этиологии (Код МКБ К 56.6, С 18, С 19, С 20). Установка клинического диагноза в течение 2 - х часов: 0/1 Оценка эффективности проводимой консервативной терапии не позднее 12 часов 0/1 При разрешении острой кишечной непроходимости направление больного для плановой операции в онкологический или колопроктологический стационар. 0/1 Пальцевое ректальное иссл едование 0/1 Ректороманоскопия 0/1 ЭКГ 0/1 Обзорная рентгенография органов грудной клетки 0/1 Лучевые методы обследования брюшной полости 0/1 Определение группы крови: 0/1 Клинический анализ крови; биохимический анализ крови; клинический анализ мочи; коагулограмма: 0/1 Исследование крови на сифилис, вирусны й гепатит В, вирусный гепатит С : 0/1 Метод оперативного лечения в соответствии с клиническими рекомендациями: 0/1 Метод анестезии в соответствии с объемом оперативного лечения: 0/1 Отсутствие осложнений: Внутрибрюшное к ровотечение: 0/1 Абсцесс: 0/1 Пневмония: 0/1 Тромбоэмболия: 0/1 Парастомальные осложнения 0/1 Эвентрация 0/1 Несостоятельность анастомоза 0/1 Послеоп ерационный п еритонит: 0/1 Летальный исход 0/1 25 VI II . СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ . 1. Ачкасов Е.Е. , П угаев А.В., Алекперов С.Ф., и соавт . Классификация обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза . Колопроктология. - 2009. - № 3. - C. 17 - 23. 2. Воробьев Г., Царьков П. Основы хирургии кишечных стом . М.: Стольный град, 2002. — C. 54. 3. Савельев В., Чазов Е., Гусев Е., и соавт. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозны х тромбоэмболическ их осложнений. Флебология . - 2010. № 2. — C . 37. 4. Akiyoshi T ., Fujimoto Y ., Konishi T ., al . Prognostic factors for survival after salvage surgery for locoregional recurrence of colon cancer . Am J Surg. 2011. 201 ( 6 ): 726 - 33. 5. Ansaloni L., Andersson R.E., Bazzoli F., et al. Guidelenines in the management of obstructing cancer of the left colon: consensus conference of the world society of emergency surgery (WSES) and perit World J Emerg Surg. 2010. 5 : 29. 6. Aslar A.K., Ozdemir S., Mahmoudi H., et al. Analysis of 230 cases of emergent surgery for obstructing colon cancer - lessons learned . J Gastrointest Surg. 2011. 15 ( 1 ): 110 - 9. 7. et al . Role of resection and primary anastomosis of the left colon in the presence of peritonitis . Br J Surg. 2000. ( 87 ) 11 : 1580 - 4. 8. Bowne W.B., Lee B., Wong W.D., Ben - Porat L., et al. Operative salvage for locoregional recurrent colon cancer after curative resection: an analysis of 100 cases . Dis Colon Re ctum. 2005. 48 ( 5 ): 897 - 909. 9. Carne P.W., Frye J.N., Kennedy - Smith A., et al. Local invasion of the bladder with colorectal cancers: surgical management and patterns of local recurrence . Dis Colon Rectum. 2004. 47 ( 1 ): 44 - 7. 10. Carraro P.G., Segala M., Cesa na B.M., et al . Obstructing colonic cancer: failure and survival patterns over a ten - year follow - up after one - stage curative surgery . Dis Colon Rectum. 2001. 44 ( 2 ): 243 - 50. 11. Chapman A.H., McNamara M., Porter G. The acute contrast enema in suspected large bowel obstruction: value and technique . Clin Radiol. 1992. 46 ( 4 ): 273 - 8. 12. Cirocchi R., Farinella E., Trastulli S., et al . Safety and efficacy of endoscopic colonic stenting as a bridge to surgery in the management of intestinal obstruction due to left colon and rectal - analysis . Surg Oncol. 2013. 22 ( 1 ): 14 - 21. 13. Cirocchi R., Trastulli S., Farinella E., et al. High tie versus low tie of the inferior mesenteric artery in colorectal cancer: a RCT is needed . Surg Oncol. 2012. 21 ( 3 ): 111 - 23. 14. Collins R., Scrimgeour A., Yusuf S., Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials in general, orthopedic, and u rologic surgery . N Engl J Med. 1988. 318 ( 18 ): 1162 - 73. 15. Deierhoi R.J., Dawes L.G., Vick C., et al . Choice of intravenous antibiotic prophylaxis for colorectal surgery does matter . J Am Coll Surg. 2013. 217 ( 5 ): 763 - 9. 16. Duran Gimenez - Rico H., Abril Vega C., Herreros Rodriguez J., et al. , Hartmann's procedure for obstructive carcinoma of the left colon and rectum: a comparative study with one - stage surgery . Clin Transl Oncol. 2005. 7 ( 7 ): 306 - 13. 17. Finan P.J., Campbell S., Verma R., et al. The management o f malignant large bowel obstruction: ACPGBI position statement . Colorectal Dis. 2007. 9 ( 4 ): 1 - 17. 26 18. Fiori E., Lamazza A., Schillaci A., et al . Palliative management for patients with subacute obstruction and stage IV unresectable rectosigmoid cancer: colostomy versus endoscopic stenting: final results of a prospective randomized trial . Am J Surg. 2012. 204 ( 3 ): 321 - 6. 19. Frager D., Rovno H.D., Baer J.W., et al . Prospective evaluation of colonic obstruction with computed tomography . Abdom Imaging. 1998. 23 ( 2 ): 141 - 6. 20. Hassan C., Bretthauer M., Kaminski M.F., et al. Bowel preparation for colonoscopy: European . Endoscopy. 2013. 45 ( 2 ): 142 - 50. 21. Hohenberger W., Weber K., Matzel K., et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation -- technical notes and outcome . Colorectal Dis. 2009. 11 ( 4 ): 354 - 64; discussion 364 - 5. 22. Horiuchi A., Nakayama Y., Tanaka N., et al. Acute colorectal obstruction treated by means of transanal drainage tube: effectiveness before surgery and stenting . Am J Gastroenterol. 2005. 100 ( 12 ): 2765 - 70. 23. Jimenez Fuertes M., Costa Navarro D. Resection and primary anastomosis without diverting ileostomy for left colon emergencies: is it a saf e procedure? World J Surg. 2012. 36 ( 5 ): 1148 - 53. 24. Kakkar V.V., Cohen A.T., Edmonson R.A., et al. Low molecular weight versus standard heparin for prevention of venous thromboembolism after major abdominal surgery. The Thromboprophylaxis Collaborative Gro up . Lancet. 1993. 341 ( 8840 ): 259 - 65. 25. Khot U.P., Lang A.W., Murali K., et al. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents . Br J Surg. 2002. 89 ( 9 ): 1096 - 102. 26. Kuo L.J., Leu S.Y., Liu M.C., et al . How aggressive should we be in patients with stage IV colorectal cancer? Dis Colon Rectum. 2003. 46 ( 12 ): 1646 - 52. 27. Lee Y.M., Law W.L., Chu K.W., et al. Emergency surgery for obstructing colorectal cancers: a comparison between right - sided and left - sided lesions . J Am Coll Surg. 2001. 192 ( 6 ): 719 - 25. 28. Lyman G .H., Khorana A.A., Kuderer N.M . , et al. Venous thromboembolism prophylaxis and guideline update . J Clin Oncol. 2013. 31 ( 17 ): 2189 - 204. 29. M aung A.A., Johnson D.C., Piper G.L., et al . Evaluation and management of small - bowel obstruction: an Eastern Association for the Surgery of Traum a practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012. 73. ( 5 ) Suppl 4 : 362 - 9. 30. Megibow A.J., Balthaz ar E.J., Cho K.C., et al . Bowel obstruction: evaluation with CT . Radiology. 1991. 180 ( 2 ) 313 - 8. 31. Meisner S., Gonzalez - Huix F., Vandervoort J.G., et al . Self - relieving malignant colorectal obstruction: short - term safety and eff icacy within 30 days of stent procedure in 447 patients . Gastrointest Endosc. 2011. 74 ( 4 ): 876 - 84. 32. Mella J., Biffin A., Radcliffe A.G., et al . Population - based audit of colorectal cancer management in two UK health regions. Colorectal Cancer Working Group, Royal College of Surgeons of England Clinical Epidemiology and Audit Unit . Br J Surg. 1997. 84 ( 12 ): 1731 - 6. 33. Ortiz H., Biondo S., Ciga M.A., et al . Comparative study to determine the need for intraoperative colonic irrigation for primary anastomos is in left - sided colonic emergencies . Colorectal Dis. 2009. 11 ( 6 ): 648 - 52. 34. Park J., Charles H.W. Intra - abdominal abscess drainage: interval to surgery // Semin Intervent Radiol. 2012. 29 ( 4 ): 311 - 3. 35. Platell C., Ng S., O'Bichere A., Tebbutt N. Changing management and survival in patients with stage IV colorectal cancer . Dis Colon Rectum. 2011. 54 ( 2 ): 214 - 9. 27 36. Salzman E.W., Davies G.C. Prophylaxis of venous thromboembolism: analysis of cost effectiveness . Ann Surg. 1980. 191 ( 2 ): 207 - 18. 37. Sebastia n S., Johnston S., Geoghegan T . Pooled analysis of the efficacy and safety of self - . Am J Gastroenterol. 2004. 99 ( 10 ): 2051 - 7. 38. Serpell J.W., McDermott F.T., Katrivessis H, et al . Obstructing carcinomas of the colon . Br J Surg. 1989. 76 ( 9 ): 965 - 9. 39. Sjo O.H., Larsen S., Lunde O.C., et al . Short term outcome after emergency and elective surgery for colon cancer . Colorectal Dis. 2009. 11 ( 7 ): 733 - 9. 40. Uematsu D., Akiyama G., Magishi A., et al. Laparoscopic Hartmann's procedure for fecal peritonitis resulting from perforation of the left - sided colon in elderly and severely ill patients . Tech Coloproctol. 2012. 16( 3 ): 243 - 6. 41. Umpleby H.C., Williamson R.C. Survival in acute obstructing colorectal carcinoma . Dis Colon Rectum. 1984. 27 ( 5 ): 299 - 304. 42. Zorcolo L., Covotta L., Carlomagno N., Toward lowering morbidity, mortality, and stoma formation in emergency colorectal surgery: the role of specialization . Dis Colon Rectum. 2003. 46 ( 11 ): 1461 - 7; disc ussion 1467 - 8. 43. Group O.L. O .E.W. "The Oxford 2011 Levels of Evidence" . Oxford Centre for Evidence - Based Medicine. 2011.

Приложенные файлы

  • pdf 6160764
    Размер файла: 706 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий