эстетическая неврология


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте файл и откройте на своем компьютере.
«Симметрия и асимметрия лица» Лицо как зеркало здоровья и болезней Наиболее общая формулировка цели косметологических вмешательств — улуч- шение внешнего вида человека. Поскольку мы все чаще говорим о том, что косме- то \b — это врач профилактической медицины, то и «взгляд» (в самом широком смысле слова) на лицо пациента должен подразумевать фиксирование и анализ возможных симптомов соматических (эндокринных, неврологических) и психи- ческих заболеваний, которые приводят к изменению внешнего вида. Анализируя эстетические проявления, нужно иметь в виду следующие моменты: природа мимических морщин может быть связана не только с процессами ста- рения, зачастую мы выявляем неврологическую подоплеку; эстетический облик нижней половины лица отражает тесную взаимосвязь эсте- тики с состоянием зубочелюстной системы; Пцофлччооужсьуып инйсяк уж соцо Пцофлччооужсьуып инйсяк уж соцо элсоилрж. И форучл » эчтлтоэлчржя элсоилрж. И форучл » эчтлтоэлчржя О.Р. Орлова наук, профессор кафедры президент Межрегиональной специалистов ботулинотерапии (МООСБТ) Профессорская лекция, международном конгрессе по междисциплинарному взаимодействию в эстетической Тема номера ®омбинированная эстетическая коррекция ©уълрцооууыл тлтокы и рочтлтосойоо № 3-2012 фронтальной мышцы пытаются приподнять брови и верхние веки, расширяя таким образом поле зрения. Этот факт обязательно учитывается при назначении ботули- нотерапии. Если мы посмотрим на «мимический портрет» различных эмоций ( рис. 1 ), то обра- тим внимание на тот факт, что ботулотоксин вводится преимущественно в мышцы, которые отвечают за экспрессию отрицательных эмоций (лобная, пирамидальная, «мышца гордецов»). Разглядывая портрет горгоны Медузы, написанный Караваджо ( рис. 2 ), замечаем, что агрессивное выражение лица этой мифологической личности связано с напря- жением мышц межбровной области, а область глабеллы сегодня находится под пристальным вниманием психиатров. Дарвин в своей книге «Выражение эмоций у животных и человека» писал, что корругатор является основной мыш- цей для экспрессии отрицательных эмоций. Инъекции ботулинического токсина в межбровную область приводят к уменьшению депрессии, и за этим стоит кон- кретный физиологический механизм: мышца, сморщивающая бровь, участвует не только в воспроизведении, но и в переживании негативных эмоций, поэтому стойкое расслабление этой мышцы снимает тяжелую эмоциональную нагрузку. Ботулинотерапия депрессии — это почти уже утвердившееся клиническое на- правление. Если анализировать портрет горгоны Медузы более детально, становится очевид- ным и еще один нюанс: при открывании рта наблюдается девиация (отклонение) нижней челюсти. Это очень важный момент, который выявляется при клиниче- ском осмотре, если дополнить внешний осмотр пробой на открывание и закры- вание рта. При этом мы можем услышать характерный щелчок в области височно- нижнечелюстного сустава и проследить за траекторией движения нижней челюсти. Если мы видим, например, девиацию, схожую с той, которую изобразил Караваджо, то предполагаем спазм латеральной порции крыловидной мышцы справа. Кури- ровать подобных пациентов должен косметолог совместно со стоматологом, точ- со специалистом в области функциональной стоматологии. Симметрия и асимметрия лица. Пограничная косметология Некоторые пациенты обращаются к косметологу прицельно с жалобами на асим- метрию лица, его отдельных элементов. Чаще всего асимметрия диагностируется при осмотре перед проведением пластической операции или объемной пластики лица. Врач обязательно обращает внимание на этот факт, чтобы избежать жалоб после проведенной коррекции, когда пациент рассматривает свое лицо буквально «под лупой». Рис. 1. «Мимический портрет» эмоций Рис. 2. Портрет горгоны Медузы, Караваджо «Симметрия и асимметрия лица» С точки зрения эстетической неврологии особое значение в данном аспекте имеет мимиче- ская асимметрия, природа которой достаточно сложна ( Прежде всего, мимическая асимметрия определяется асимметрией межполушарной. Мы знаем, что разные полушария мозга по-разному регулируют моторику и сенсорику двух по- ловин тела, а потому и мимическая активность разных сторон лица несколько отличается. Но, оказывается, что и восприятие мимики зависит от состояния межполушарного взаимо- действия у конкретного человека. Поэтому если мы, глядя на лицо пациента, считаем его асимметричным, то можем и ошибаться: другой человек, глядя на это же самое лицо, видит иную картину в силу особенностей своего межполушарного взаимодействия. Итак — лицо субъективно, и восприятие его субъективно. Именно поэтому в процессе эстетического ана- лиза лица, в том числе, на предмет выявления симметрии и асимметрии, столь важную роль имеет фото- и видеодокументирование. Только субъективной констатации факта наличия асимметрии в некоторых случаях недостаточно. Морфофункциональная асимметрия тела связана с особенностями скелета, лица — со строе- нием костей, хрящей, связок и мышц головы. Такой вид асимметрии представляет собой вари- ант нормы, но он также требует анализа для исключения органических причин. Основной блок проблем при рассмотрении мимической асимметрии лица составляют невро- логические заболевания — поражение лицевого нерва, гиперкинезы, боли в области лица. Рассмотрим некоторые примеры. Гемиатрофия Ромберга является заболеванием неизвестной этиологии, которое приводит к развитию атрофии всех тканей одной половины лица — кост- ной, хрящевой, мышечной, жировой, кожи. Пораженная часть лица уменьшается в размерах, кожа натягивается, наблюдаются дисхромия, поседение и выпадение волос, часто снижено (но бывает и усилено) пото- и салоотделение. Иногда отмечаются дистрофия и выпадение зубов, в тяжелых случаях — атрофия скуловой кости и нижней челюсти. Это состояние связано не с патологией лицевого нерва, а, возможно, с какими-то процессами в противоположном по- лушарии головного мозга. К сожалению, данное заболевание не лечится, есть только возмож- ность проведения симптоматической коррекции, например методами волюмизации ( Опухоль околоушной железы и последствия ее сдавливающего воздействия на ствол ли- цевого нерва также могут привести к развитию выраженной асимметрии ( рис. 5 ). Поэтому Морфофункциональная асимметрия (тела и лица — скелета, мышц, жировой ткани) Межполушарная асимметрия Неврологическая патология (гиперкинезы, лицевые боли, нейропатия лицевого нерва) МИМИЧЕСКАЯ АСИММЕТРИЯ Рис. 3. Природа мимической асимметрии лица Рис. 4. Асимметрия лица у пациентки с гемиатрофией Ром берга (А). Эта же пациентка после проведения пластики использованием силиконовых имплантатов (В) (http://www.edent.ru/lib.pl-cid=&DocID=1780.htm) Тема номера ®омбинированная эстетическая коррекция ©уълрцооууыл тлтокы и рочтлтосойоо № 3-2012 случаи постепенно развивающейся гемиатрофии лица, нейропатии, асимметрии одной половины лица требуют особого внимания. Птоз при миастеническом синдроме часто бывает асимметричным ( рис. 6 ). Для этого заболевания характерна динамика мышечной слабости в течение дня с усугублением к вечеру. Травматическое, в том числе послеоперационное, поражение лицевого нерва нередко приводит к парезу мышц и развитию картины асимметрии лица. На рис. 7 представлена пациентка с поражением краевой ветви лицевого нерва справа. Однако, самая частая причина развития асимметрии лица — нейропатия лицевого нерва или паралич Белла ( рис. 8 ). По данным ВОЗ, паралич Белла встречается в 13–25 случаях на 100 тыс. населения. рис. 8А и мы видим пациентов, которые пытаются сомкнуть веки, но даже при за- крытых глазах у них остается открытой полоска склеры (феномен Белла). На фоне право- сторонней нейропатии лицевого нерва развивается слабость круговой мышцы глаза, ла- гофта неполное закрытие глаза. Лагофтальм — очень опасное состояние, которое может привести к развитию кератопатии и даже потере зрения. В качестве отступления хочется отметить, что круговая мышца глаза исключительно чув- ствительна к разным воздействиям. Поэтому сегодня мы по-другому стали относиться к инъекциям ботулотоксина в эту мышцу, следуя тактике использования минимальных доз. Чрезмерное расслабление круговой мышцы глаза, которое уже имеет минимальные функциональные проявления (например, в виде того, что в глаз при умывании попадает вода), может представлять опасность в плане развития кератопатии: несколько часов не полностью закрытого глаза в течение ночи — это пусковой момент для развития ксероза роговицы. рис. 8С мы видим мышечную слабость на левой пораженной сторона лица. А что происходит с правой стороной, условно здоровой? Во всех случаях нейропатии лице- вого нерва на «непораженной» стороне развивается истинный гипертонус мимических мышц. Поэтому для нас условно здоровая сторона также является пораженной, только другим процессом — повышением мышечного тонуса. И часто именно с нее мы начина- ем лечение пациентов с нейропатией лицевого нерва, проводя инъекции БТ в напряжен- ные мышцы непораженной стороны. Степень асимметрии лица при нейропатии может быть разной: легкой, средней, тяжелой рис. 9 ). Тяжелая степень асимметрии лица относится к случаям тотального поражения лицевого нерва. Однако лечение даже таких пациентов также начинают с инъекций БТ в непораженную сторону. К последствиям поражения лицевого нерва относятся постпаралитические контрактуры и патологические синкинезии мимических мышц. Как проявляются постпаралитические контрактуры? Прежде всего, гипертонусом не- которых мышц на парализованной стороне. На рис. 10 мы видим спазм мышц щеки у пациентки с нейропатией. Зачастую спазм сопровождается неприятными и даже болез- Синкинезии манифестируют в виде спазма (сокращения) мышц, обычно в конкретном движении не участвующих. Например, при улыбке чрезмерно прищуривается глаз на стороне поражения нерва. Даже в покое иногда наблюдается сужение глазной щели. Введение микродоз ботулинического токсина в круговую мышцу глаза позволяет про- вести коррекцию данного осложнения нейропатии. Рис. 5. Асимметрия лица на фоне опу- холи околоушной железы Рис. 6. Разная степень асим метрии лица при миастеническом синдроме Рис. 7. Асимметрия лица как след- ствие поражения краевой ветви ли- цевого нерва справа Рис. 8. Асимметрия лица на фоне нейропатии лицевого нерва «Симметрия и асимметрия лица» Среди патологических синкинезий можно выделить моторно-моторные, когда при сокра- щении одних мышц спазмируются мышцы, не участвующие в движении, а также моторно- вегетативные, когда, например, при активации мышц нижней половины лица у пациента начинается слезотечение на пораженной стороне («крокодиловы слезы», симптом Бо- горада) ( таблица ). Это состояние также прекрасно поддается ботулинотерапии, причем инъекции выполняются непосредственно в слезную железу или область ее проекции. Насколько заметны могут быть мышечные контрактуры и патологические синкинезии? Посмотрим на пациентку 36 лет на рис. 11 . При беглом осмотре мы наблюдаем лишь легкую степень асимметрии лица, которую можно отнести к индивидуальным морфо- функциональным особенностям. Послушаем ее жалобы: асимметрия улыбки, неполное смыкание века правого глаза, сухость роговицы, чувство стягивания в правой окологлаз- ничной области, ощущение тяжа в правой щеке (особенно при мимике), подергивание подбородочной мышцы. При осмотре в состоянии покоя наблюдается расширение глазной щели справа, сгла- живание носогубной складки, опущение угла рта. Нижнее веко правого глаза несколь- ко отходит от глазного яблока, отмечается редкое моргание. В области подбородочной мышцы — локальные миокимии (подергивания). При активации мимической мускулатуры справа выявляется отсутствие подвижности брови, слабость круговой мышцы глаза, проявляющаяся отставанием век при моргании по сравнению с непораженной (левой) стороной. При наморщивании носа — отсутствие Рис. 9. Степени асимметрии лица при нейропатиии лицевого нерва: легкая (А), средняя (В), тяжелая (С) Рис. 10. Постпаралитическая контрактура в виде спазма щеки у пациентки с нейропа- тией лицевого нерва Таблица Наиболее распространенные виды патологических синкинезий Моторно-моторные Веко-губнаяПри закрывании глаза поднимается угол рта на той же стороне Веко-лобнаяПри закрывании глаза наморщивается лоб Веко-платизменнаяПри зажмуривании сокращается подкожная мышца шеи Веко-ушнаяПри зажмуривании поднимается ушная раковина Губно-пальпебральнаяСужение глазной щели при надувании щек, вытягивании губ в трубочку, во время еды Лобно-губнаяНепроизвольное приподнимание уголка рта при наморщивании лба Моторно-вегетативные Симптом «крокодиловых слез»Слезотечение из глаза на пораженной стороне при жевании или просто при движении нижней челюсти Рис. 11. Пациентка с легкой асимметрией на фоне периферического прозопопареза: лицо в состоянии покоя (А), при мимических пробах (В-D) выявляются функциональная асимметрия и патологические синкинезии Тема номера ®омбинированная эстетическая коррекция ©уълрцооууыл тлтокы и рочтлтосойоо № 3-2012 подвижности справа, при улыбке или попытке опустить уголки рта — отсутствие движения правого угла рта. На пораженной стороне имеются контрактура, сфор- мированная щечной и скуловыми мышцами, разнообразные синкинезии с вовлече- нием круговой мышцы глаза. На контралатеральной (условно здоровой) ст высокая мимическая активность и учащенное моргание. Диагноз — периферический прозопопарез (паралич мимических мышц) с поздни- ми осложнениями в виде патологических синкинезий, мимических контрактур и ги- пертонусом мимических мышц контралатеральной стороны. Цель ботулинотерапии в данном случае — восстановление симметрии лица путем воздействия на синкинезии и контрактуры, обеспечение смыкания век и физиологи- ческого увлажнения роговицы. Тактика инъекций, которые можно предложить данной пациентке, является по сути стандартной (хотя у нас никогда не бывает жестких схем при проведении лечения асимметрии лица): инъекции ботулотоксина в непораженную сторону с гипертонусом мышц чных терапевтических дозах (лоб, межбровная область); инъекции в пораженную область в микродозах — 1/2–1/3 от терапевтических доз — в зоны синкинезий (в круговую мышцу глаза) и в области контрактур — случае в щечную, а также в подбородочную мышцу ( В результате проведенной ботулинотерапии мы наблюдали не только эстетическую коррекцию, но и функциональную реабилитацию пациентки. Завершая обсуждение пациентов с различными проявлениями нейропатии лице- вого нерва, хочется еще раз подчеркнуть, что синкинезии выявляются не в покое, а только при мимических движениях. Наглядный пример тому представлен на 13 При улыбке, вытягивании губ в трубочку у пациентки, лицо которой симметрично в покое, происходит прищуривание глаза. Схема коррекции синкинезии: микродозы (1/2–1/3 от терапевтической дозы) ботулотоксина вводятся в 3 точки, две из которых расположены на претарзальной части верхнего века, одна — на нижнем веке. Контрактура на пораженной стороне — это, как правило, спазм скуловых и/или щечных мышц, что создает визуальный эффект отека щеки, хотя реально никакой отечности в период остаточных явлений нет ( Рис. 12. Схема проведения инъекций ботулинического токсина у пациент- ки с асимметрией лица на фоне пери- ферического прозопопареза Рис. 13. Выявление синкинезий при мимических пробах: при улыбке, вытягивании губ убочку наблюдается прищуривание глаза Рис. 14. Мимическая контрак- тура в щечноскуловой области может имитировать отек (А). Дифференциальная диагно- стика проводится при мими- ческой пробе (В) Заключение Итак, пациент обратился с жалобами на морщины и/или асимметрию лица. Нерав- нодушный взгляд косметолога может выявить заболевания, эти проявления обусло- вившие. Правильно назначенное лечение (а в большинстве случаев это будет боту- линотерапия) позволит не только эффективно решить эстетическую проблему, но и провести функциональную реабилитацию пациентов, избавить их от боли, депрес- сии, обеспечить профилактику развития вторичных патологических процессов. Более того, у пациентов с нейропатией лицевого нерва ботулинотерапия имеет не только эстетическое, медицинское, но и важное социальное значение, поскольку положительно сказывается на качестве жизни, способствует преодолению ограни- чительного поведения. Особенно это касается пациентов женского пола и тех, кто имеет патологические проявления нейропатии с детства.

Приложенные файлы

  • pdf 8769585
    Размер файла: 706 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий