Язвенная болезнь лекция


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

Профессор Михайлов А.П. «СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ» Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдают от 7 до 12% взрослого населения различных стран мира. Патогенетические факторы язвенной болезни:I. Основные факторы: 1. нервные2. гормональные3. кислотнопептический фактор4. повышение выделения гормонов5. нарушения кровообращения и структурные изменения слизистой оболочки II. Предрасполагающие факторы: 1. конституциональные и наследственные особенности2. условия внешней среды: а. режим и характер питания б. курение в. алкоголь Строение слизистой желудка Эпителий однослойный высокопризматический железистыйСлизистый секрет (0,5 мм) насыщен карбонатами и бикарбонатами натрия Железы слизистой желудка Простые трубчатые разветвленные: главные, обкладочные, добавочные клетки. Сведения о кислотообразующей функции желудка: I период – базальная или внепищевая секрецияII период – стимулированная или пищевая секреция: а) нервно-рефлекторная или вагусная фаза б) нервно-гормональная или желудочная фаза в) кишечная фаза (возникает в ответ на действие гормона энтерогастрина) КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВ ЖЕЛУДКА (Джонсон, 1967 г.) I тип – МЕДИОГАСТРАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ - язвы малой кривизны, расположенные выше привратника на 3 см). Отмечаются у 60% больных.II тип – СОЧЕТАННЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСНОЙ КИШКИ. Отмечаются у 20% больныхIII тип – ПРЕПИЛОРИЧЕСКИЕ И ПИЛОРИ-ЧЕСКИЕ ЯЗВЫ (язвы, расположенные до 3 см от привратника). Отмечаются у 20% больных. КЛАССИФИКАЦИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ (Горбашко А.И.,Василенко Л.И., Папазов Ф.К., 1993) ЖЕЛУДОЧНЫЕ ЯЗВЫ:I тип – ВЫСОКОЙ ЖЕЛУДОЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (пищеводно-желудочного перехода, кардиального отдела, дна желудка) – 11,2%.II тип – МЕДИОГАСТРАЛЬНЫЕ – 13,8%.III тип – ПИЛОРИЧЕСКОГО ОТДЕЛА – 2,3%IV тип – ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ – 2,7%. ДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ: V тип – БУЛЬБАРНЫЕ - 63%.VI тип – ПОСТБУЛЬБАРНЫЕ – 3,2%.VII тип - ПЕПТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ АНАСТОМОЗА – 3,8%. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ: 1. ЯЗВЕННО-ДЕСТРУКТИВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (пенетрация, аррозивные кровотечения, прободение).2. ЯЗВЕННО-РУБЦОВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (стенозы желудка и двенадцатиперстной кишки, деформации органов).3. МАЛИГНИЗАЦИЯ ЯЗВЫ И РАЗВИТИЕ РАКА ИЗ ЯЗВЫ.4. ОСЛОЖНЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ХАРАКТЕРА (гастрит и перигастрит, дуоденит и перидуоденит)5. СОЧЕТАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕНЕТРАЦИИ ЯЗВЫ: 1. ПЕНЕТРАЦИЯ В ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ОРГАНЫ (поджелудочную железу, печень, селезенку).2. ПЕНЕТРАЦИЯ В СВЯЗКИ И БРЫЖЕЙКИ (печеночно-двенадцатиперстную, печеночно-желудочную, желудочно-поджелудочную, желу-дочно-ободочную, в мезоколон).3. ПЕНЕТРАЦИЯ В СТЕНКУ ПОЛОГО ОРГАНА БЕЗ ОБРАЗОВАНИЯ И С ОБРАЗОВАНИЕМ СВИЩА (желчный пузырь, поперечноободо-чную кишку). 4. ПЕНЕТРАЦИЯ В ПЕРЕДНЮЮ БРЮШНУЮ СТЕНКУ.5. ПЕНЕТРАЦИЯ ОДНОЙ ЯЗВЫ В НЕСКОЛЬКО СОСЕДНИХ ОРГАНОВ.6. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕНЕТРАЦИИ НЕС-КОЛЬКИХ ЯЗВ.7. РЕДКИЕ ПЕНЕТРАЦИИ: в диафрагму, крупные сосуды, перикард, сердце и др. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПЕНЕТРАЦИИ ЯЗВ: 1. В ПОДЖЕЛУДОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ – 70%.2. В ПЕЧЕНОЧНО-ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНУЮ СВЯЗКУ - 15%.3. В ПЕЧЕНЬ – 6%.4. В ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ – 3%.5. В ДРУГИЕ ОРГАНЫ - 6%. СТАДИИ ПЕНЕТРАЦИИ ЯЗВЫ: 1. ХРОНИЧЕСКАЯ КАЛЛЕЗНАЯ ЯЗВА.2. СТАДИЯ ПРЕПЕНЕТРАЦИИ.3. СТАДИЯ ПОВЕРХНОСТНОЙ ПЕНЕТ-РАЦИИ4. СТАДИЯ ГЛУБОКОЙ ПЕНЕТРАЦИИ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОГО СТЕНОЗА: 1 СТАДИЯ – КОМПЕНСИРОВАННЫЙ СТЕНОЗ (сильные боли в эпигастрии, чувство тяжести, изжога, отрыжка и рвота кислым, усиленная перистальтика, задержка эвакуации бариевой взвеси до 6 часов). 2 СТАДИЯ – СУБКОМПЕНСИРОВАННЫЙ СТЕНОЗ(усиливаются боли и тяжесть в эпигастральной области, похудание, обезвоживание, понижение тургора тканей, отрыжка тухлым и рвота застойной пищей, шум плеска и видимая перистальтика. Контрастная масса находится в желудке более 12 часов, перистальтика желудка вялая). 3 СТАДИЯ – ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ СТЕНОЗ (нарастают боли, тяжесть, отрыжка тухлым, частая рвота, выраженное истощение, обезвоживание, авитаминоз, снижение диуреза. Желудок растянут, атоничен, контрастное вещество задерживается на 24-72 часа). ФОРМЫ ГАСТРОГЕННОЙ ХЛОРОПРИВНОЙ ТЕТАНИИ ЛЕГКАЯ ФОРМА – характеризуется головной болью, раздражительностью, слабостью, парестезиями и тоническими судорогами малых групп мышц.СРЕДНЯЯ ФОРМА – ведущими признаками являются судороги конечностей, лица и туловища.МОЛНИЕНОСНАЯ ФОРМА – в течение нескольких часов развивается уремическая кома, сердечно-сосудистая слабость, менингеальные симптомы, гипокальцемия, возможна смерть. ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОГЕННОЙ ХЛОРАПРИВНОЙ ТЕТАНИИ 1. ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ НЕ ПОКАЗАНА.2. ЗОНД В ЖЕЛУДОК, УДАЛЯЕТСЯ СОДЕРЖИ-МОЕ, НО ЖЕЛУДОК НЕ ПРОМЫВАЕТСЯ.3. УСТАНАВЛИВАЕТСЯ КАТЕТЕР В ЦЕНТ-РАЛЬНУЮ ВЕНУ.4. УСТАНАВЛИВАЕТСЯ КАТЕТЕР В МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА ДИУРЕЗОМ. 5. ВНУТРИВЕННО ВВОДЯТСЯ: а. Физиологический раствор – 1000,0 мл б. Раствор 5% глюкозы - 1000,0 мл в. Раствор Рингера - 1000,0 мл г. Ацесоль и Лактосол по 400,0 мл д. Глюкозо - электролитные смеси на 1000,0 мл глюкозы- 50,0 мл 10,0 % хлористого кальция 30,0 мл 10,0% хлористого натрия 30,0 мл 7,5% хлористого калия е. Белковые препараты: аминоплазмаль, плазма крови, альбумин. 6. ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ВЫПОЛ-НЯЕТСЯ ЧЕРЕЗ 5-7 ДНЕЙ ПОСЛЕ ИНТЕНСИВНОЙ ПОДГОТОВКИ В УСЛО-ВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ: I. ЖИЗНЕННЫЕ: а) перфорация язвы б) профузное кровотечение из язвы. II. АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ: а) подозрение на малигнизацию б) субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз. в) рецидивные кровотечения из язвы, остановленные консервативными мероприятиями г) пенетрация язвы. III. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ:а) каллезные язвы.б) язвы желудка, не зажившие после консервативного лечения в течение двух лет и язвы двенадцатиперстной кишки – от 3 до 5 лет. ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСНОЙ КИШКИ. Перфорация отмечается от 4 до 10% всех случаев гастродуоденальных язв. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ: I. Типичная перфорация в свободную брюшную полость – 80%.II. Атипичная перфорация – 12-15%.III. Прикрытая перфорация – 5-8%. АТИПИЧНЫЕ ПЕРФОРАЦИИ: 1. В сальниковую сумку.2. В сращения (при перигастритах и перидуоденитах, в спайки после ранее перенесенных операциях). 3. В связки (печеночно-желудочную, печеночно-двенадцатиперстную и др.).4. В полые органы с образованием свища (желудочно-ободочного, двенадцатиперстно-ободочного, желудочно-желчнопузырного и двенадцатиперстно-желчнопузырного).5. Сочетание перфорации с кровотечением.6. Перфорация в асцит.7. В забрюшинное пространство. ФАЗЫ ТИПИЧНОЙ ПЕРФОРАЦИИ 1. Абдоминальный шок – до 6 часов после перфорации2. Мнимое благополучие – 6-12 часов3. Разлитой перитонит – после 12 часов КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТИПИЧНОЙ ПЕРФОРАЦИИ 1. Кинжальная боль в эпигастрии2. Вынужденное положение, чаще на правом боку3. Холодный пот4. Поверхностное дыхание5. Резкое напряжение мышц живота6. Резкая болезненность при пальпации7. Клиническая картина разлитого перитонита после 12 часов ДИАГНОСТИКА ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ 1. Обзорная рентгенография брюшной полости на боку (латеропозиция)2. При диагностике прикрытой перфорации производится пневмогастрография3. Экстренная эндоскопия пищевода, желудка, ДПК4. Экстренная обзорная лапароскопия5. Диагностическая лапаротомия КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО ТЕЙЛОРУ 1. Невозможно выполнить операцию2. Отказ больного от операции ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ: 1. Зонд в желудок с активной аспирацией содержимого2. Обезболивание3. Холод на живот4. Антибактериальная терапия5. Дезинтоксикационная терапия ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: 1. Ушивание перфорации двухрядным швом с фиксацией пряди сальника2. Пластические методы укрытия перфоративного отверстия3. Резекция желудка4. Ваготомия При обследовании уточнялись: Функциональное состояние отдельных органов и системАнатомо-топографические соотношения, моторно-эвакуаторная, секреторная функции проксимального отдела пищеварительного трактаСостояние органов панкреатодуоденаль- ной области Сопутствующие заболевания: Грыжи пищеводного отверстия диафрагмыГастроэзофагеальный рефлюксХроническое нарушение дуоденальной проходимостиХронический панкреатитЖелчно-каменная болезнь Обобщенные данные являлись предопределяющими при выборе вида и объема оперативного вмешательства При лапаротомии уточнялись: Величина пищеводного отверстия диафрагмыСостояние пищеводно-желудочного переходаСостояние дуодено-еюнального сегментаПатоморфологические изменения, обусловленные язвенной болезнью При язвенной болезни с локализацией язвы в желудке предпочтительно выполнение пилоруссохраняющих резекций желудка Противопоказаниями к пилоруссохраняющим резекциям желудка явились: Малигнизация язвы или подозрение на нееНеобходимость резекции более 2/3 желудкаХронический панкреатитХроническое нарушение проходимости и дивертикулы двенадцатиперстной кишкиОрганические изменения пилорического жома При патологических изменениях пилороантрального отдела, при отсутствии хронического нарушения дуоденальной проходимости выполняли резекцию желудка поБильрот-I (150 больных) в отдельных случаях осуществляли селективную проксимальную ваготомию с иссечением язвы (61 больной) Показаниями явились:Отсутствие выраженных деструктивных изменений.Преобладание нейрорефлекторной фазы регуляции кислотообразования в желудке При локализации язв в луковице двенадцатиперстной кишки выполняли пилоруссохраняющие резекции желудка с иссечением язвы (38 больных) При преобладании нейрогуморальной фазы регуляции кислотообразования При выраженных патоморфологических изменениях в луковицедвенадцатиперстной кишки и постбульбарных язвах выполнялась резекция 2/3 желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера Правила резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру Резекция желудка не менее 2/3 его объемаПредельно короткая приводящая петляСоздание шпоры для предупреждения синдрома приводящей петлиФормирование гастроеюноанастомоза диаметром не более 2,5 смФиксация культи желудка в окне мезоколонКоррекция замыкательного аппарата кардии Показания к резекции желудка по Ру в модификации А.И.Горбашко Сочетание язвенной болезни с хроническим нарушением дуоденальной проходимостиХронический панкреатитДивертикулы двенадцатиперстной кишкиВыраженный рефлюкс-эзофагит при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Правила резекции желудка по Ру в модификации А.И.Горбашко Резекция не менее 2/3 желудкаМобилизация тощей кишки с сохранением сосудистых аркад первой еюнальной артерииТранспозиция тощей кишки (отводящий сегмент) позади поперечно-ободочной кишкиФиксация культи желудка в окне мезоколонФормирование У-образного анастомоза в 40 см дистальнее гастроэнтероанастомоза При наличии желчно-каменной болезни, патологии внепеченочных желчных протоков выполнялись симультанные операции В послеоперационном периоде осуществлялись декомпрессия культи желудка, зондовое интестинальное питание Отдаленные результаты изучены у 1203 больных Наличие жалоб у больныхСтепень восстановления работоспособ- ностиРезультаты рентгенологического и эндо- скопического исследованийСостояние кислотообразования в культе желудка

Приложенные файлы

  • ppt 8796722
    Размер файла: 706 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий