gl.3 Соц.тревожное расстройство2


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
ГЛАВА

3

Социальное

тревожное
расстройство
1

Синтия

Л
.
Тек
,
Ричард

Г
.
Хеймберг
,
ДебраА
.
Хоуп

Чрезмерная

застенчивость

и

некоторая

заторможенность

наблюдаются

у

многих

людей
.
По

этой

причине

дискомфорт
,
связанный

с

социальным

тревожным

рас

стройством
,
часто

преуменьшается
:
это

настолько

распространенное

явление
,
что

не

тре

бует

разработки

специальных

терапевтических

программ

(
медикаментозных

или

психо

логических
).
Но

это

далеко

не

так
.
У

огромного

числа

людей
,
страдающих

социальной

тревогой

(
более

10%
насел
ения
),
относительно

несложный

процесс

взаимодействия

с

другими

людьми

или

становления

отношений

вызывает

настоящий

ужас
.
Соответствен

но

страдает

карьера
,
да

и

общий

уровень

жизни
.
В

этой

главе

рассматривается

самый

эффективный

при

социальном

тревожном

ра
сстройстве

психотерапевтический

подход
.

В

последнее

время

появляется

все

больше

доказательств

высокой

эффективности

ког

нитивно
-
поведенческой

групповой

психотерапии

по

сравнению

с

менее

фокусирован

ными

методами
,
результаты

которых

не

отличаются

устойчив
остью
.
Таким

образом
,
ког

нитивно
-
поведенческая

групповая

психотерапия

является

одним

из

лучших

среди

со

временных

психотерапевтических

методов

и

отличается

действенностью

и

специфично

стью
.
В

настоящем

издании

приведено

описание

случая

из

клинической

п
рактики
,
по

ко

торому

можно

судить

о

зрелости

и

клинической

эффективности

этого

замечательного

психотерапевтического

подхода

к

проблеме

социальной

тревоги
.

Дэвид

X

Барлоу

Более 20 лет назад социальная фобия была включена как диагностическая кате
-
гория в т
ретье издание «Руководства по диагностике и статистике психических
расстройств»
(
DSM
-
III
;
American

Psychiatric

Association

[АРА], 1980). С тех пор
понимание природы социальной тревоги как расстройства, требующего клиниче
-
ского вмешательства и соответствующ
ей психотерапии, существенно расшири
-
лось. В то время социальная фобия считалась одной из специфических (простых)
фобий, при этом предполагалось, что эти страхи не выходят за рамки одной
-
двух
социальных ситуаций и редко приводят к заметному нарушению функц
иониро
-
вания в основных социальных ролях. Проведенные за это время исследования
показали, что социальная фобия представляет собой важную проблему в области

По МКБ
-
10


F

40,1.


Примеч. науч. ред.

Психопатология

и

эпидемиология

"[
79

психического здор
овья и может приводить к значительным трудностям в жизни
человека. Впоследствии в
DSM
-
IV

(АРА, 1994) рабочая группа по тревожным
расстройствам переименовала социальную фобию в «социальное тревожное рас
-
стройство», чтобы подчеркнуть серьезность этой проблем
ы, не соответствую
-
щую старому названию «социальная фобия»
(
Liebowitz
,
Heimberg
,
Fresco
,
Travers
,
&
Stein
,
2000). В соответствии с нашими рекомендациями термин «социальное
тревожное расстройство» сохранил свое значение и в последующих изданиях
DSM
,
он же и
спользуется и в данной главе.

Сначала мы предлагаем вниманию читателя краткий обзор литературы по ис
-
следованиям в области эпидемиологии и психопатологии социального тревожного
расстройства. Далее пойдет речь об эффективности комбинированной психотера
-
пии
с использованием экспозиции и когнитивной перестройки. Затем описывает
-
ся созданная нами теоретическая модель социального тревожного расстройства,
послужившая основой при разработке терапевтических стратегий, которым по
-
священа остальная часть главы. Больш
ое внимание уделяется описанию конкрет
-
ного психотерапевтического подхода, когнитивно
-
поведенческой групповой пси
-
хотерапии (КПШ) при социальном тревожном расстройстве, также сюда вклю
-
чено подробное описание случая из практики.

Психопатология

и

эпидемиоло
гия

В соответствии с
DSM
-
IV

(АРА, 1994) пациенты с социальным тревожным рас
-
стройством испытывают страх перед разного рода социальными контактами и си
-
туациями, связанными с выступлением перед людьми. Это страх быть осужден
-
ным или осмеянным из
-
за неадеква
тных действий или тревожной симптоматики,
которую человек может проявить на глазах у других людей. Пациенты, страдаю
-
щие этим расстройством, могут испытывать страх перед одной
-
двумя специфиче
-
скими социальными ситуациями, например перед публичными выступле
ниями
или перед выполнением сложных движений. Эти движения могут быть слабо ко
-
ординированы или вследствие сильного тремора выполняться плохо (например,
движения во время приема пищи, а также при печатании, письме, игре на музы
-
кальном инструменте в присут
ствии других людей). Гораздо чаще встречается
страх перед ситуациями социальных контактов (например, на свиданиях, при не
-
обходимости проявить настойчивость) и выступлениями перед группой людей
(в частности, на собраниях, во время интервью при приеме на ра
боту)
(
Holt
,
Heim
-
berg
,
Hope
,
&
Liebowitz
,
1992;
Turner
,
Beidel
,
Dancu
,
&
Keys
,
1986). Некоторые
пациенты с социальным тревожным расстройством испытывают страх перед боль
-
шей частью социальных контактов с окружающими. Патология пациентов с мно
-
жественными
страхами социальных контактов классифицируется как «генерали
-
зованный» подтип расстройства. Пациенты либо избегают вызывающих страх со
-
циальных ситуаций, либо, несмотря на сильную тревогу, могут сознательно к ним
стремиться.

Глубина

проблемы

Страх и избега
ние, связанные с социальным тревожным расстройством, часто ме
-
шают в профессиональной деятельности и общении. Не удивительно, что люди,
которые страдают этими расстройствами, не могут найти квалифицированной

1 80
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройс
тво

работы. Например, один из наших бывших пациентов снова обратился к нам за
терапией, а до этого ему, несмотря на высшее образование, в течение долгого вре
-
мени приходилось работать ночным сторожем. Ему приходилось отказываться от
повышения в должности и

повышения зарплаты, поскольку он не мог руководить
своими двумя подчиненными. Кроме того, для людей с социальным тревожным
расстройством весьма характерны страдания от полной изоляции и одиночества.
Один из типичных примеров


59
-
летний мужчина
-
пенсионер,

направленный не
так давно на психотерапию в нашу клинику. Он жил один, а его контакты с окру
-
жающими ограничивались встречами с психиатром по одному разу в неделю в те
-
чение часа, недолгим разговором с продавцами и телефонным разговором с сест
-
рой (жившей

в другом штате). Пациент рассказал, что у него нет друзей, нет и
никогда не было близких людей, хотя он переживал от отсутствия общения. На
самом деле, абсолютное большинство пациентов с социальным тревожным рас
-
стройством считают, что их карьера, учеба и
/или общее социальное функциони
-
рование серьезно страдают из
-
за социальных страхов
(
Liebowitz
,
German
,
Fyer
,
&
Klein
,
1985;
Schneier


al
,
1994;
Turner


al
.,
1986). В нашем исследовании
средний возраст выборки составил 30 с небольшим лет, и тем не менее

половина
этих людей никогда не состояли в браке, что превышает показатели при паниче
-
ском расстройстве с агорафобией (36%) и общем тревожном расстройстве (18%)
(
Sanderson
,
DiNardo
,
Rapee

&
Barlow
,
1990). Учитывая все страдания, которые
выпадают на долю па
циентов с социальным тревожным расстройством, не удиви
-
тельно, что они низко оценивают качество своей жизни
(
Safren
,
Heimberg
,
Brown

&
Holle
,
1997) и по сравнению с людьми без психических расстройств чаще
склонны к суицидальным мыслям
(
Schneier
,
Johnson
,
H
ornig
,
Liebowitz

&
Weiss
-
man
,
1992).

Распространенность

В эпидемиологическом исследовании
(
Epidemiologic

Catchment

Area
,
ECA
)
было
установлено, что социальное тревожное расстройство по распространенности со
-
ставляет 2,4%
(
Schneier


al
.,
1992). Вместе с т
ем эти наблюдения основаны на
ограничительных критериях
DSM
-
III

и интервью, в которых задавались вопросы
о наличии страха и нарушении функционирования всего лишь в трех ситуациях,
имеющих отношение к социальному тревожному расстройству. В ходе относи
-
тельн
о свежего исследования
(
National

Comorbidity

Survey
,
NCS
)
использовались
критерии
DSM
-
III
-
R

(АРА, 1987), сходные с текущими критериями
DSM
-
IV
:
вы
-
яснялось наличие страха и нарушение функционирования в шести социальных
ситуациях. Результаты показали, что ра
спространенность социального тревожно
-
го расстройства составляет 13,3%, что делает его третьим по массовости психиче
-
ским расстройством, более распространены только выраженные депрессии и ал
-
коголизм
(
Kessler


al
,
1994).

Последний анализ данных исследова
ния
NCS

показал, что социальное тре
-
вожное расстройство продолжает распространяться. Группой авторов
(
Magee
,
Eaton
,
Wittchen
,
McGonagle
,
&
Kessler
,
1996) была показана высокая склонность
к этому расстройству у молодых людей (в возрасте 15
-
24 лет распростра
нен
-
ность составила 14,9%; 25
-
34 лет


13,8%) по сравнению с более старшими воз
-
растными группами (возраст 35
-
44 года


12,1%; 45
-
54 года


12,2%). При более
детальном анализе было выявлено, что социальное тревожное расстройство в по
-

Психопатология

и

эпи
демиология

181

хожих группах было представлено исключительно страхом публичных выступ
-
лений
(
Heimberg
,
Stein
,
Hiripi

&
Kessler
,
2000). Другая группа исследователей
(
Magee


al
.,
1996) выяснила, что у молодых респондентов социальные страхи
более разноо
бразны. Таким образом, при сохранении этих тенденций социаль
-
ное тревожное расстройство в перспективе перерастет в еще большую проблему
для психотерапевтов и врачей.

В общей популяции социальное тревожное расстройство чаще встречается
среди женщин, чем сре
ди мужчин
(
Kessler


al
.,
1994;
Schneier


al
.,
1992), хотя
среди потенциальных пациентов в равной степени представлены оба пола
(
Chap
-
man
,
Mannuzza
, &
Fyer
,
1995). Результаты эпидемиологического исследования
EGA

свидетельствуют о бимодальном распределен
ии возраста начала расстрой
-
ства, с пиками в группе моложе пяти лет и в 11
-
15 лет
(
Juster
,
Brown

&
Heimberg
,
1996;
Schneier


al
.,
1992). Младшая группа представлена теми, кто не может ука
-
зать точного времени появления социального страха, нарушающего фун
кциони
-
рование. По
-
видимому, социальное тревожное расстройство


это хроническое
состояние, от которого большинству пациентов так и не удается полностью изба
-
виться
(
Chartier
,
Hazen
,
&
Stein
,
1998;
Reich
,
Goldenberg
,
Vasile
,
Goisman

&
Keller
,
1994).

Подтип
ы

социального

тревожного

расстройства
и

избегающее

расстройство

личности

Гетерогенность индивидов, страдающих социальным тревожным расстройством,
стала предметом широкого обсуждения и пристального изучения. Попыткам раз
-
делить пациентов с социальным тревож
ным расстройством, основываясь пре
-
имущественно на типе пугающей ситуации или распространенности страха, бы
-
ли посвящены многочисленные исследования. В настоящее время Руководство
DSM
-
IV

включает специальную диагностическую категорию


«генерализован
-
ный»
подтип социального тревожного расстройства, если страхи затрагивают
большинство социальных ситуаций. Лица со страхами ограниченного числа со
-
циальных ситуаций объединяются рядом исследователей в «негенерализованный»
подтип. Хотя в
DSM
-
IV

не выделен как так
овой «негенерализованный» подтип
расстройства, в нем описывается разнородная группа пациентов, чьи страхи не
подходят под определение «генерализованного» тревожного расстройства: сюда
относятся, в частности, люди со страхом какой
-
то конкретной ситуации, а
также
пациенты, испытывающие страх в социальных ситуациях нескольких типов, но
не в большинстве (АРА, 1994). Для людей с генерализованным социальным тре
-
вожным расстройством характерно более раннее начало болезни, сами пациенты
моложе, имеют сравнительно н
изкое образование, чаще не имеют работы и семьи
в отличие от страдающих негенерализованным расстройством
(
Heimberg
,
Hope
,
Dodge
,
&
Becker
,
1990;
Mannuzza


al
,
1995). При генерализованном расстрой
-
стве более выражены депрессия, социальная тревога, избеган
ие, страх негативной
оценки и нарушение функционирования (см., например,
Brown
,
Heimberg
, &
Jus
-
ter
,
1995;
Herbert
,
Hope
,
&
Bellack
,
1992;
Turner
,
Beidel
,
&
Townsley
,
1992). Имеют
-
ся данные о том, что у пациентов с негенерализованным социальным тревожным
р
асстройством при попадании в вызывающую страх социальную ситуацию на
-
блюдается более учащенное сердцебиение, чем у пациентов с генерализованным

182
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

социальным тревожным расстройством
(
Boone


al
,
1999;
Heimbe
rg
,
Hope
,

al
.,
1990;
Levin


al
.,
1993). В нескольких исследованиях было показано, что пациен
ты с
генерализованным социальным тревожным расстройством достигают такого же
улучшения, как и при негенерализованном подтипе, в ходе когнитивно
-
пове
-
денческой

терапии
(
Brown


al
,
1995;
Hope
,
Herbert
,
&
White
,
1995;
Turner
,
Bei
-
del
,
Wolff
,
Spaulding
,
&
Jacob
,
1996). Вместе с тем, поскольку у пациентов с гене
-
рализованным подтипом до терапии имеются серьезные нарушения, проблем и после
терапии остается достаточ
но много.

Включение генерализованного подтипа в
DSM
-
III
-
R

и
DSM
-
IV

показывает
трудности, с которыми встречаются врачи при дифференциальной диагностике
социального тревожного расстройства и избегающего расстройства личности (ИРЛ).
Второе расстройство характ
еризуется стойким стереотипом избегания социального
общения, чувством собственной неадекватности и чрезвычайной чувствительностью
к неодобрению и критике (АРА, 1994). В шести недавно про
веденных исследованиях
(
Brown


al
,
1995;
Herbert


al
.,
1992;
Holt
,
Heimberg

&
Hope
,
1992;
Schneier
,
Spitzer
,
Gibbon
,
Fyer
,
&
Liebowitz
,
1991;
Tran

&
Chambless
,
1995;
Turner


al
.,
1992)
относительная доля пациентов с социальным тревожным расстройством, которым
был поставлен дополнительный диагноз ИРЛ, варьиро
валась от

22 до 70%. В каждом
случае исследователи пришли к выводу, что при
знаки ИРЛ чрезвычайно
распространены у страдающих социальным тревожным расстройством, особенно при
генерализованной тревожности. В действительно
сти, средний процент пациентов с
генерализов
анным социальным тревожным расстройством, состояние которых
удовлетворяет критериям для ИРЛ, составля
ет 57,6%, в то время как средняя
распространенность негенерализованного соци
ального тревожного расстройства с
ИРЛ не превышает 17,5%
(
Heimberg
,
1996). Вм
есте с тем неясно, являются ли
социальное тревожное расстройство и ИРЛ са
мостоятельными нозологическими
формами. Возможно, ИРЛ


это то же соци
альное тревожное расстройство, но
протекающее более тяжело
(
Heimberg
,
Holt
,
Schneier
,
Spitzer
,
&
Liebowitz
,
199
3).
Более того, нет фактических оснований пола
гать, что состояние какого
-
либо
пациента может удовлетворять критериям для ИРЛ, но не критериям для социального
тревожного расстройства
(
Widiger
,
1992). Что касается исходов терапии, некоторые
исследователи об
наружили, что в про
цессе терапии состояние пациентов с
сопутствующим диагнозом ИРЛ и без него имеет сходную динамику
(
Brown


al
.,
1995;
Hofmann
,
Newman
,
Becker
,
Taylor

&
Roth
,
1995;
Hope
,
Herbert

&
White
,
1995),
хотя другие
(
Chambless
,
Tran

&
Glass
,
199
7;
Feske
,
Perry
,
Chambless
,
Renneberg

&
Goldstein
,
1996) считают, что наличие сопутствующего ИРЛ снижает эффект
психотерапии.

Сопутствующие

расстройства

оси

I

Социальное тревожное расстройство часто сочетается с другими расстройствами и,
как правило, предш
ествует им
(
Davidson
,
Hughes
,
George
,
&
Blazer
,
1993;
Magee


al
.,
1996;
Schneier


al
,
1992). В исследовании
EGA

было выявлено, что 69% лиц с
социальным тревожным расстройством страдали сопутствующими рас
стройствами,
которые перечислены в
DSM
-
III

(
Schn
eier


al
,
1992). Чаще всего сопутствующими
диагнозами являются простая фобия (59%), агорафобия (45%), алкоголизм (19%) и
выраженная депрессия (17%). В исследовании
NCSy

81% па
циентов с социальным
тревожным расстройством были дополнительные диаг
-

Психоп
атология

и

эпидемиология

"| 83

нозы по
DSM
-
III
-
R

(
Magee


al
.,
1996). В последнем исследовании наиболее часто
встречалась следующая сопутствующая патология: простая фобия (37,6%), выра
-
женная депрессия (37,2%), алкоголизм (23,9%) и агорафобия (23,3%).

По срав
нению с
социальным тревожным расстройством без осложнений сочетание со
циального
тревожного и другого психического расстройства повышает риск не
благоприятного
исхода, суицидальных попыток и вероятность обращения за ме
дицинской, в том
числе психи
атрической, помощью
(Schneier et al.,
1992). Лица с социальным
тревожным расстройством и сопутствующей патологией страдают более
выраженными нарушениями ролевого функционирования и чаще исполь
зуют
медикаменты для коррекции симптоматики социальной тревоги,

чем лица с
неосложненным социальным тревожным расстройством
(
Magee


al
,
1996).

Клинические наблюдения согласуются с результатами эпидемиологических
исследований и показывают, что значительная часть людей, страдающих соци
альным
тревожным расстройством,
злоупотребляет алкоголем
(
Amies
,
Gelder
,
&
Shaw
,
1983;
Schneier
,
Martin
,
Liebowitz
,
German

&
Fyer
,
1989;
Thyer


al
,
1986). Широкая
распространенность социального тревожного расстройства обнаруже
на среди
алкоголиков
(
Chambless
,
Cherney

Caputo
,
&
Rhein
-
st
ein
,
1987;
Mullaney

&
Trippett
,
1979;
Smail
,
Stockwell
,
Canter
,
&
Hodgson
,
1984). Результаты перечис
ленных
исследований говорят о том, что у большинства пациентов были симп
томы
социальной тревоги еще до того, как они стали злоупотреблять алкоголем, отсюд
а
возможен вывод, что алкоголь способствует ослаблению социальной тре
воги.
Практически ничего не известно о том, как пациенты, злоупотребляющие
психоактивными веществами и имеющие при этом социальное тревожное рас
-
стройство, реагируют на вмешательство по
поводу социальной тревоги или зло
-
употребления психоактивным веществом. Как правило, из исследований эффек
-
тивности вмешательств по поводу социального тревожного расстройства пациен
ты с
выраженной наркозависимостью исключаются (см., например,
Heimberg


al
,
1998).
Обычно, даже если не стоит вопрос об участии в исследовании, пациен
там с
социальным тревожным расстройством предлагается проводить вмеша
тельство по
поводу социальной тревоги только после того, как они решат свои проблемы с
психоактивными вещес
твами. К сожалению, в большей части тради
ционных
программ борьбы с зависимостью от химического вещества, в том числе программ
таких организаций, как «Анонимные алкоголики», социальное тревож
ное
расстройство может неблагоприятно повлиять на ход вмешательс
тва, так как обычно
это групповая психотерапия. Социальная тревога может также умень
шить комплайнс
с программами диспансерного наблюдения или повлиять на способность индивида к
выполнению ряда требований по соблюдению трезвого образа жизни (например, при
устройстве на работу, налаживании новых отноше
ний с людьми, не употребляющими
алкоголь и наркотики). В настоящее время мы проводим исследование
эффективности терапии социального тревожного расстройства при профилактике
рецидивов социальной тревоги и токси
комании среди ветеранов, которые недавно в
условиях стационара прошли курс терапии по поводу зависимости от химического
вещества.

В исследовании, проведенном нами не так давно, было показано, что 51% из
группы (141 пациент) с социальным тревожным расстройс
твом имеет сопутству
ющее
тревожное или аффективное расстройство
(
Erwin
,
Heimberg
,
Juster
,
&
Mind
-
lin
,
в
печати). Согласно
DSM
-
IV
,
самыми распространенными сопутствующими

1 84
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

диагнозами являются генерализован
ное тревожное расстройство (23,4%), специ
-
фическая фобия (12,8%) и выраженное депрессивное расстройство (12,8%). В этом
исследовании было показано, что депрессивное расстройство связано с более серь
-
езными, чем тревожное расстройство, нарушениями функциони
рования, которые
проявлялись до проведения когнитивно
-
поведенческой групповой психотерапии
и спустя 12 недель после нее. Тем не менее, как и в других исследованиях, нами
не было обнаружено связи эффекта терапии с наличием сопутствующих диагно
-
зов
(
Turner

e
t

al
.,
1996;
van

Velzen
,
Emmelkamp

&
Scholing
,
1997).

Эффективность

сочетанием

когнитивной
и

экспозиционной

терапии

Много внимания уделяется изучению эффективности широкого спектра методов
терапии социального тревожного расстройства, включая тренинг социал
ьных
умений; когнитивную психотерапию; различные формы релаксации; мысленную,
ролевую экспозицию и экспозицию
in

vivo
;
межличностную психотерапию; крат
-
косрочную психотерапию Морита
(brief Morita therapy);
динамически ориенти
-
рованную поддерживающую психот
ерапию и различные формы фармакокоррек
-
ции. В данном обзоре анализируются лишь результаты тех исследований, в кото
-
рых экспозиция сочеталась с когнитивной терапией, что, собственно, и является
предметом нашего обсуждения. (Читателям, которые интересуются л
итературой,
посвященной эффективности терапии при социальном тревожном расстройстве,
рекомендуется ознакомиться с обзорами:
Juster

&
Heimberg
,
1998;
Cohn

&
Hope
;
Fresco
,
Erwin
,
Heimberg

&
Turk
;
Turk
,
Coles
,
&
Heimberg
.)

Применение сочетания когнитивной и э
кспозиционной терапии гораздо чаще
привлекало исследователей, чем любые другие методы терапии социального тре
-
вожного расстройства. Это не удивительно, поскольку подходы, основанные на
экспозиции, хорошо зарекомендовали себя при терапии многих тревожных ра
с
-
стройств. Добавление когнитивного компонента не всегда повышает эффектив
-
ность экспозиции при других тревожных расстройствах. Вместе с тем некоторые
исследователи (например,
Butler
,
1989) полагают, что страх негативной оценки
окружающих, который испытыва
ют страдающие социальным тревожным рас
-
стройством, в значительной мере когнитивный феномен, поэтому когнитивные
интервенции в этой группе могут быть особенно действенными.

Группа исследователей проводила сравнительный анализ эффективности экс
-
позиции
in

vi
vo

и комбинированного вмешательства, состоявшего из экспозиции
in

vivo

в сочетании с программой управления тревогой
(
Butler
,
Cullington
,
Munby
,
Amies
,
&
Gelder
,
1984). Эта программа включала отвлечение внимания, релакса
-
цию и мысленную беседу с самим собой
; в качестве контрольной группы служили
пациенты, находящиеся на «листе ожидания». Хотя тренинг управления трево
-
гой не является чисто когнитивным вмешательством, последующий анализ пока
-
зал, что наиболее действенным компонентом данного пакета многие участ
ники
сочли мысленную беседу с самим собой. Чтобы заполнить время, потраченное на
программу управления тревогой, в группе с одним только экспозиционным вме
-
шательством было введено нейтральное вмешательство; к сожалению, многие
участники изначально сомневал
ись в его действенности. По результатам тестиро
-

Эффективность

сочетанной

когнитивной

и

экспозиционной

терапии

"| 85

вания сразу после вмешательства оба экспозиционных вмешательства оказались
более эффективными по сравнению с контрольной группой «лист
а ожидания» по
ряду показателей, в то же время не выявлено заметных различий в действенности
двух видов активного вмешательства. Вместе с тем в период проспективного на
-
блюдения участники, проходившие помимо экспозиции тренинг управления тре
-
вогой, чувство
вали себя лучше.

Меттик с коллегами
(
Mattick

&
Peters
,
1988;
Mattick
,
Peters
,
&
Clarke
,
1989)
провели два исследования по оценке эффективности комбинированного подхо
-
да: экспозиции под руководством психотерапевта и экспозиции
in

vivo

в сочета
-
нии с когнити
вной перестройкой. В первом исследовании
(
Mattick

&
Peters
,
1988)
результаты сочетанной психотерапии сопоставлялись с результатами примене
-
ния одной только экспозиции. Участники обеих групп почувствовали заметное
улучшение, хотя более значительные результа
ты были получены при сочетанной
психотерапии, особенно в период проспективного наблюдения, который длил
-
ся три месяца. Во втором исследовании эффективность сочетанной психотера
-
пии сравнивалась с эффективностью каждого ее компонента в отдельности, а так
-
же

с контрольной группой пациентов из «листа ожидания». Все виды активной
терапии по сравнению с контрольной группой привели к улучшению состояния
пациентов, однако характер изменений был связан с видом терапии. Симптомы
фобического избегания уменьшились у в
сех участников активной терапии; кроме
того, в группах, где проводилась когнитивная перестройка отдельно или в сочета
-
нии с экспозицией, появились улучшения в таких симптомах, как иррациональ
-
ные убеждения и негативная самооценка. По сравнению с другими ви
дами терапии
сочетанный подход привел к наиболее значительному влиянию на поведенческие
характеристики. У пациентов, с которыми проводилась только когнитивная пере
-
стройка, позитивные изменения поведения были менее заметны, однако у них
положительная динам
ика наблюдалась и в период проспективного наблюдения,
в то время как группа, где проводилсь одна только экспозиция, сделала шаг назад.
По
-
видимому, к снижению страха негативной социальной оценки приводил каж
-
дый из компонентов сочетанной терапии, однако са
мым эффективным методом
можно считать сочетание экспозиции и когнитивной психотерапии.

В недавно проведенном исследовании
(Taylor, Woody, Koch, et al.,
1997) паци
-
енты с социальным тревожным расстройством были разбиты методом случайных
чисел на восемь тера
певтических групп, состоявших из восьми индивидуальных
встреч продолжительностью по два часа, в которых использовалась когнитивная
перестройка, или нейтральное вмешательство (этот метод в свое время приме
-
нял Батлер с коллегами
(Butler et al.,
1984). После

нескольких сеансов когни
-
тивная перестройка дала больший эффект по сравнению с контрольным видом
психотерапии. Этот эффект проявился в более выраженном снижении общей тя
-
жести социального тревожного расстройства, повышении самооценки, снижении
беспокойств
а о негативной социальной оценке, уменьшении социального избега
-
ния, уменьшении числа негативных и увеличении числа позитивных мыслей во
время поведенческого теста. После таких встреч все пациенты участвовали в
восьми двухчасовых сеансах экспозиции в групп
е. По завершении второго этапа
терапии в обеих группах наблюдалось значительное улучшение. Кроме того, сни
-
зилась выраженность социальной тревоги и социального избегания. Не было вы
-
явлено различий между группой пациентов, в которой проводилась когнитивная

1 86
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

перестройка, и группой, участники которой проходили контрольную психотера
-
пию. Сходные результаты показало применение экспозиции в отдельности и в со
-
четании с предшествующей когнитивной перестройкой. Та
ким образом, в данном
исследовании было показано, что предшествующая экспозиции когнитивная пе
-
рестройка не повышает эффективности терапии.

В первом исследовании, посвященном оценке КПГТ (само вмешательство опи
-
сано в качестве примера из клинической практи
ки), группа авторов
(Heimberg,
Becker, Goldfinger,
&
Vermilyea,
1985) проводила курс лечения семи пациентов
с социальным тревожным расстройством с разным временем начала вмешатель
-
ства. Пятеро из них страдали страхом публичных выступлений, двое


другими
с
оциальными страхами. В этой ранней версии КПГТ использовались мысленная
экспозиция, экспозиция с проигрыванием ролей в ходе групповых психотерапев
-
тических сеансов, когнитивная перестройка и домашнее задание на экспозицию
in vivo.
По окончании 14
-
недельной

терапии все участники почувствовали замет
-
ное улучшение по поведенческим, физиологическим и субъективным показате
-
лям. У шести из семи участников улучшение сохранялось в течение полугода по
-
следующего наблюдения.

В описанных в литературе исследованиях, по
священных эффективности тера
-
пии социальных тревожных расстройств, практически не отслеживалось влияние
плацебо
-
эффекта, т. е. влияние неспецифических результатов психотерапии. Эта
задача намного сложнее, чем сравнение с группой из «листа ожидания», поскол
ь
-
ку участники контрольной группы должны быть активно включены в процесс те
-
рапии, которая при этом не содержит действенных с теоретической точки зрения
компонентов. Эту задачу поставили перед собой и успешно с ней справились
Хеймберг и Додж с коллегами
(H
eimberg, Dodge et al.,
1990). Ученые провели
оценку КПГТ, сокращенной по времени до 12 недель и не включавшей мыслен
-
ной экспозиции. В контрольной группе проводились лекции на тему социального
тревожного расстройства и индифферентная поддерживающая группов
ая психо
-
терапия. Как и ожидалось, участники обеих групп почувствовали заметное улуч
-
шение по большинству показателей. Вместе с тем при оценке их состояния после
терапии непосредственно и в процессе полугодичного проспективного наблюде
-
ния оказалось, что п
ациенты, прошедшие КПГТ, впереди по ряду ключевых пока
-
зателей. В частности, тревога во время индивидуальных поведенческих тестов
у них была менее выражена, и в общем их состоянии клиницисты чаще отмеча
-
ли положительную динамику. По результатам шестимесячн
ого проспективного
наблюдения внутренний диалог участников, получавших КПГТ, был чаще «пози
-
тивным», что является признаком психического здоровья в соответствии с мо
-
делью «состояний ума»
(states of mind)
Шварца и Гарамони
(Schwartz & Gara
-
moni,
1989). Вну
тренний диалог пациентов из контрольной группы, напротив,
был скорее «негативным монологом», что отражает самое неблагоприятное опи
-
санное в этой модели патологическое состояние ума
(Bruch, Heimberg, & Hope,
1991). Пятилетнее проспективное наблюдение групп
ы пациентов из исходной вы
-
борки показало, что по сравнению с контрольной терапией, длившейся столь
-
ко же по времени, после КПГТ достигнутые позитивные изменения были более
устойчивы
(Heimberg, Salzman, Holt
&
Blendell,
1993).

Лукас и Телч
(Lucas & Telch,
1993) сравнивали эффективность КПГТ, инди
-
видуальной версии этого метода, и той же контрольной терапии, которую прово
-

Эффективность

сочетанной

когнитивной

и

экспозиционной

терапии

*|
Q7

дили Хеймберг и Додж с коллегами
(Heimberg, Dodge et al,
1990).
Оба варианта
КПТГ дали сходные результаты, которые превосходили эффект контрольной те
-
рапии. Между тем групповая версия гораздо экономичнее индивидуальной.

Анализируя компоненты терапии КПГТ, группа авторов
(Hope, Heimberg,
&
Bruch,
1995) пришла к выводу,
что даже отдельно взятые КПГТ и экспозиция
гораздо более эффективны, чем контрольная терапия. В первое время после кур
-
са сложилось впечатление, что по сравнению с терапией КПГТ отдельно взятая
экспозиция более эффективна, однако эти различия исчезли в про
цессе шести
-
месячного проспективного наблюдения. Вместе с тем авторы отмечают, что при
обоих типах вмешательства успехи были ниже, чем предполагалось, и это, воз
-
можно, связано с уменьшением числа участников психотерапевтических групп.

В ряде исследований
проводилось сравнение эффективности КПГТ и фарма
-
котерапии
(Gelernter et al,
1991;
Heimberg et al.,
1998;
Otto et al.,
2000). В самом
крупном из подобных исследований
(Heimberg et al.,
1998) методом случайных
чисел 133 пациента были отнесены к группам, в к
оторых использовалась КПГТ,
терапия фенелзином, плацебо в виде таблеток или индифферентная психотера
-
пия, разработанная Хеймбергом и Доджем с коллегами
(Heimberg, Dodge et al.,
1990). Из 133 пациентов 107 полностью прошли терапевтический курс продол
-
житель
ностью 12 недель. Сразу после терапии независимые эксперты определи
-
ли как «позитивный отклик на вмешательство» состояние 21 из 28 пациентов,
с которыми проводилась терапия КПГТ (75%), и 20 из 26 пациентов, получавших
фенелзин (77%). Реакция пациентов, пол
учавших фенелзин и КПГТ, была более
выраженной по сравнению с реакцией пациентов, получавших таблетки плацебо
или проходивших курс индифферентной психотерапии. Хотя группы с использо
-
ванием фенелзина и КПГТ практически не отличались друг от друга по реакци
и
на терапию, по оценкам независимых экспертов, в ряде важных показателей эф
-
фекта терапии пациенты, получавшие фенелзин, достигли лучших результатов.

На втором этапе исследования с пациентами, позитивно отреагировавшими
на КПГТ или терапию фенелзином, про
водилась поддерживающая психотерапия
продолжительностью шесть месяцев с последующим полугодичным проспектив
-
ным наблюдением
(Liebowitz et al.,
1999). Известно, что рецидив был у 50% паци
-
ентов, положительно отреагировавших на фенелзин, и только у 17% пацие
нтов,
откликнувшихся на терапию КПГТ. Самые большие различия частоты рециди
-
вов в зависимости от вида терапии наблюдались у пациентов с генерализованным
социальным тревожным расстройством. Таким образом, терапия КПГТ позволя
-
ет достичь более устойчивого эф
фекта и в большей степени снизить вероятность
рецидива, чем лечение фенелзином. Эффективность сочетания этих двух методов
пока еще не определена, но наша исследовательская группа вплотную занимается
этим вопросом.

В целом можно сделать вывод, что сочетанна
я терапия, в которую входят экс
-
позиция и когнитивная перестройка, в частности КПГТ,


эффективный метод
при социальном тревожном расстройстве. Является ли этот метод самым эффек
-
тивным или же он просто более эффективен, чем экспозиция или когнитивная
псих
отерапия, проводимые в отдельности, в настоящее время судить трудно, по
-
скольку исследований, посвященных этому вопросу, немного, и они дают проти
-
воречивые результаты. Вместе с тем клиницистам важно представлять, что после
интенсивной КПГТ или подобного е
й сочетания экспозиции и когнитивной пере
-

1 88
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

стройки клинически значимые изменения произойдут в состоянии трех из четы
-
рех пациентов с социальным тревожным расстройством.

Объединенная

когнитивно
-
поведенческ
ая
модель

Мы представляем вниманию читателей модель социального тревожного расстрой
-
ства, которая дает концептуальную основу для процедур, используемых в КПГТ.
Более подробно теоретические и эмпирические основы этой модели приведены
в других источниках
(Ra
pee
&
Heimberg,
1997;
Turk, Lerner, Heimberg
&
Rapee,
2001). Мы начнем с описания убеждений лиц с социальным тревожным расстрой
-
ством и искажений, которые происходят у них в процессе переработки информа
-
ции. Определив эти основы, мы рассмотрим процесс конф
ронтации пациентов,
страдающих социальным тревожным расстройством, с пугающей социальной си
-
туацией.

Убеждения

Пациентам с социальным тревожным расстройством, как правило, присущи не
-
которые общие негативные убеждения, касающиеся самих пациентов и окружаю
-
щих их людей. Им кажется, что окружающие их не принимают. По данным иссле
-
дований, лица с социальным тревожным расстройством склонны к непроизволь
-
ным мыслям, большинство которых связаны с самоуничижением
(Stopa & Clark,
1993). Такие люди считают, что в со
циальных ситуациях они ведут себя глупо
и абсурдно и при этом склонны оценивать свое поведение гораздо строже, чем
объективные наблюдатели
(Rapee
&
Lim,
1992;
Stopa
&
Clark,
1993). Данные о
том, что пациенты с социальной тревогой действительно отличаются н
еловким
поведением в социальных ситуациях, весьма противоречивы: одни исследователи
наблюдают социальную неловкость
(Halford & Foddy,
1982;
Stopa
&
Clark,
1993),
а другие


нет
(Rapee
&
Lim,
1992). Более того, многие люди с социальной трево
-
гой беспокоятся

о том, что ее симптомы будут заметны окружающим, поскольку
им кажется, что это свидетельствует о наличии у них психического заболевания
(Roth, Antony & Swinson).
Социально тревожные люди демонстрируют более
выраженную симптоматику тревоги по сравнению с н
етревожными людьми, по
-
этому не удивительно, что тревожные люди склонны переоценивать заметность
симптоматики для окружающих по сравнению с оценками объективных наблю
-
дателей
(Alden
&
Wallace,
1995;
Bruch, Gorsky, Collins
&
Berger,
1989;
McEwan
&
Devins,
1
983).

Люди с социальным тревожным расстройством также склонны к негативным
убеждениям в отношении других людей и социальных взаимоотношений. Пола
-
гая, что окружающие критически к ним относятся, они заранее уверены в нега
-
тивной оценке со стороны других люд
ей
(Leary, Kowalski & Campbell,
1988). Со
-
циальная тревога проявляется также в том, что ожидания окружающих сильно
завышаются пациентом, и он сомневается в своей способности им соответство
-
вать (см., например,
Wallace & Alden,
1991). С позиции психобиологи
ческой/
этологической теории социальной тревоги
(Trower & Gilbert,
1989) люди с соци
-
альным тревожным расстройством обычно считают социальные отношения ие
-

Объединенная

когнитивно
-
поведенческая

модель

"| 89

рархическими и конкурентными по природе и сом
неваются в своей способности
вести борьбу за доминантные позиции в социальной группе. В отличие от них не
-
тревожные люди склонны видеть в социальных отношениях сотрудничество и
поддержку. Результаты исследований согласуются с этими представлениями:
страдаю
щие социальным тревожным расстройством реже включаются в борьбу
за доминирование (например, отдают приказы или перебивают других людей)
в процессе межличностного взаимодействия по сравнению с нетревожными пред
-
ставителями контрольной группы
(Walters
& Норе
, 1998).

Переработка

информации

Модели переработки информации предполагают, что патологический страх пред
-
ставлен в памяти тревожно
-
специфическими когнитивными конструктами
(Foa
&
Kozak,
1986;
Lang,
1977). Эти когнитивные конструкты представляют собой
обоб
щенную информацию о характеристиках вызывающего страх стимула; ин
-
формацию о вербальных, физиологических и поведенческих реакциях на этот сти
-
мул, а также о связанном с опасностью значении стимула и реакций на него. Этот
конструкт активируется, когда текущ
ие переживания совпадают с воспомина
-
ниями о вызывающей страх ситуации. Активация конструктов страха, по
-
види
-
мому, облегчает переработку угрожающей информации
(Dalgleish & Watts,
1990).
Лица с социальным тревожным расстройством чрезмерно внимательно пыта
-
ются выявить потенциально угрожающие социальные факторы (см., например,
Asmundson
&
Stein,
1994;
Hope, Rapee, Heimberg
&
Dombeck,
1990;
Mattia, Heim
-
berg
&
Hope,
1993). Вследствие повышенного внимания к особенностям социаль
-
ной ситуации их важность может п
ереоцениваться. Например, едва заметное за
-
икание воспринимается как непреодолимое препятствие к общению с окружа
-
ющими, обрекающее индивида на одиночество и социальную изоляцию
(Amir,
Foa & Coles,
1998;
Stopa
&
Clark,
2000). Эти искажения в распределении
внима
-
ния и суждениях мешают индивиду усваивать информацию, противоречащую су
-
ществующим у него убеждениям (например, зевки или нахмуренные лица заме
-
чаются чаще, чем улыбки и одобрительные кивки, которые если и замечаются, то,
как правило, интерпретируютс
я негативно). Повышенное внимание к социально
угрожающей информации проявляется в восприятии, кодировании и запомина
-
нии информации, относящейся к текущей социальной задаче, что потенциально
может привести к нарушению социального функционирования (например
, заме
-
чания невпопад, трудности при формулировании вопросов). Всего несколько
групп исследователей изучали вопрос, действительно ли социально
-
тревожные
люди хуже запоминают информацию о социальном окружении. Результаты ока
-
зались противоречивыми: некоторы
е исследователи разделяют это мнение
(Bond
&
Omar,
1990;
Daly, Vangelisti
&
Lawrence,
1989;
Hope, Heimberg
&
Klein,
1990;
Kimble
&
Zehr,
1982), но не все
(Stopa
&
Clark,
1993).

Модель

Характерные представления людей с социальным тревожным расстройством о с
е
бе
и других людях и способы переработки ими социальной информации являют
ся
предпосылками восприятия социальной ситуации как потенциально опасной
(форма 3.1). Лица с социальным тревожным расстройством конструируют мыс
-

1 90
Глава

3.
Социальное

тревож
ное

расстройство

ленные образы того, какими они выглядят в глазах других людей, основываясь на
материалах долговременной памяти, внутренних признаках, в частности сомати
-
ческих ощущениях, и внешних признаках, например выражении лица других лю
-
дей. Эти мысл
енные образы обычно бывают сильно искаженными и служат потен
-
циальными предпосылками для преувеличения негативной оценки. Например,
одна пациентка описывала, как в подростковом возрасте сверстники издевались
над ней потому, что она была высокой и худощавой
. Сейчас эта чрезвычайно при
-
влекательная женщина около 30 лет описывает свою внешность как «бандитскую»,
«нелепую» и «отвратительную». Аналогичным образом нам приходилось встре
-
чать пациентов, которые говорили, что краснеют, как раки, попадая в центр вни
-
мания, и основывали свои впечатления о себе на прошлых комментариях других
людей о своей склонности краснеть и внутренних ощущениях теплоты. Недав
-
ние исследования показали, что люди с социальным тревожным расстройством в
тревожных социальных ситуациях фор
мируют образы и воспоминания, отража
-
ющие избыточное внимание к себе, причем в этих образах и воспоминаниях они
видят себя словно со стороны, а не воспринимают ситуацию своими глазами
(Coles, Turk, Heimberg
&
Fresco,
1999;
Hackmann, Surawy
&
Clark,
1998;
W
ells,
Clark
&
Ahmad,
1998;
Wells
&
Papageorgiou,
1999). Напротив, нетревожные пред
-
ставители контрольной группы склонны хранить в памяти угрожающие социаль
-
ные ситуации изнутри, т. е. видеть их собственными глазами
(Coles et al.).


Форма

3.1
.
Модель

образ
ования

и

поддержания

тревоги

в

ситуациях
,
связанных

с

социальной
оценкой
.
Воспроизведено

по
:
Behaviour Research and Therapy,
35,
R. M. Rapee
&
R. G. Heimberg,
Cognitive
-
behavioural model of anxiety in social phobia, p.
743,
copyright
1997,
с

разрешения
изд
ательства

Elsevier Science
(
схема
)

Объединенная

когнитивно
-
поведенческая

модель

191

Убежденность в отсутствии принятия со стороны окружающих, их критиче
-
ском настрое, а также в важности общественного мнения вынуждает людей с со
-
циальным тревожным расст
ройством проявлять повышенную настороженность в
отношении знаков неодобрения (например, нахмуренного выражения лица, зев
-
ков), а также аспектов собственного поведения или внешности, которые могут
быть негативно оценены (например, неуместное замечание, не п
одходящая к слу
-
чаю одежда, видимая дрожь). Переключение внимания на внешние признаки со
-
циальной угрозы, искаженное мысленное представление о себе, а также требова
-
ния текущей социальной задачи
могут
привести к действительному нарушению
функционирования (
которое, в свою очередь, вызовет реальную негативную со
-
циальную реакцию). По сути дела, лица с социальным тревожным расстройством
действуют в соответствии с парадигмой «многозадачности», что повышает риск
нарушения социального функционирования
(MacLeod &
Mathews,
1991). Следо
-
вательно, сложные социальные задачи с большей вероятностью, чем менее слож
-
ные, приведут к срыву из
-
за нехватки ресурсов для обработки информации.

Люди с социальным тревожным расстройством пытаются угадать, какие тре
-
бования окружающи
е («аудитория») предъявят к ним в той или иной ситуации.
Характеристики аудитории (например, значимость, привлекательность) и особен
-
ности ситуации (например, степень формальности) влияют на предполагаемые
требования аудитории. Исходя из этого, индивиды с
социальным тревожным рас
-
стройством пытаются судить, насколько их представления о своем внешнем об
-
лике и поведении соответствуют предполагаемым требованиям аудитории. Из
-
за
негативных представлений о себе такие люди склонны завышать вероятность не
-
благопр
иятного исхода, например утраты социального статуса или отвержения.
Негативные прогнозы приводят к появлению когнитивной, поведенческой и фи
-
зиологической симптоматики тревоги, что, в свою очередь, отрицательно сказы
-
вается на представлениях о себе, и поро
чный круг тревоги замыкается.

Как

действует

КПП
"
в

рамках

приведенной

модели

КПГТ направлена на прерывание описанного выше порочного круга тревоги с по
-
мощью сочетанного применения техники когнитивной перестройки и экспози
-
ции. По сути дела, КПГТ включает
в себя три основных компонента: представ
-
ление вызывающих страх социальных ситуаций во время психотерапевтических
встреч, когнитивную перестройку и домашние задания на экспозицию
in vivo
с соответствующей когнитивной перестройкой. Представления (экспозиции
) во
время психотерапевтических сеансов являются основой терапии, причем когни
-
тивная терапия проводится до, во время и после экспозиции. Домашние задания
обычно представляют собой ситуацию, которой была посвящена экспозиция во
время встречи. Как и во врем
я сеанса, пациентам предлагается самостоятельно
проводить когнитивную перестройку до, во время и после экспозиции
in vivo.

Экспозиция помогает прервать спираль социальной тревоги тремя способами
(Hope, Heimberg, Juster & Turk,
2000). Во
-
первых, она предотв
ращает избегание
вызывающих тревогу социальных ситуаций и позволяет пациенту пережить есте
-
ственное уменьшение тревоги в результате достаточно продолжительного неод
-
нократного пребывания в ситуации (привыкание). Во
-
вторых, экспозиция дает
пациенту возможно
сть попрактиковаться в использовании поведенческих навы
-

192
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

ков, необходимых в ситуациях, которых он долго избегал (например, назначе
ние
свидания, проявление настойчивости). В
-
третьих, экспозиция позволяет п
а
циенту
тестировать реальность своих дисфункциональных убеждений (напри
мер, «Я не
смогу произнести ни слова во время ланча с коллегами»).

Когнитивная перестройка также играет заметную роль в прерывании цикла
социальной тревоги
(Hope et al,
2000). Она поз
воляет пациенту ставить под со
мнение
свои убеждения, допущения и ожидания, оценивать их правомерность или
полезность, а также более реалистично относиться к ситуации. Очевидно, эта техника
направлена на когнитивные симптомы тревоги. Вместе с тем по мере о
сознания
пациентом степени реальной опасности, сопряженной с социальными ситуациями,
физиологические симптомы тревоги часто уменьшаются. Кроме то
го, пересмотр
пациентом своих убеждений часто ведет к высвобождению ресур
сов внимания,
которое переключается
на выполнение текущей социальной за
дачи, что, в свою
очередь, улучшает социальное функционирование. Наконец, изменение
дисфункциональных убеждений помогает предотвратить избегание и повышает
способность пациента достичь успехов и иметь возможность получит
ь естественное
положительное подкрепление от окружающих.

Общие

принципы

когнитивно
-
поведенческой
групповой

терапии

Групповые

виды

терапии

Виды терапии, основанные на экспозиции, невозможны без сильного желания и
смелости самих пациентов. В конце концов, це
ль экспозиции


заставить чело
века
встретиться лицом к лицу со своими многолетними страхами. Хотя на пер
вый взгляд
групповая терапия пациентов с социальной тревогой кажется проти
воестественной, у
нее есть ряд преимуществ. В частности, речь идет о викарн
ом научении, знакомстве с
другими людьми со сходными проблемами, публичном заявлении о своем желании
измениться, наличии партнеров для проигрывания ролей и аудитории, способной
противодействовать искаженному мышлению
(Heim
-
berg & Becker,
2001;
Sank
&
Shaff
er,
1984). В силу природы самого расстройства многие пациенты с социальной
тревогой никогда не делятся своими страхами с другими людьми и соответственно
склонны считать свои проблемы уникальны
ми. Группа предоставляет широкие
возможности для участников обн
аружить, что есть и другие люди со сходными
мыслями и чувствами, а также обменяться друг с другом способами преодоления
своих страхов. В качестве иллюстрации приве
ден диалог между участником группы
(УП) и психотерапевтом (Т1), который состоялся на сеансе
когнитивно
-
поведенческой групповой терапии.

УП: Я всю неделю думал о том рациональном ответе, который дал на прошлой не
-
деле С. Д. (другой участник группы).

Т1: Вы имеете в виду ответ, прозвучавший после экспозиции, которая заключа
-
лась в разговоре с сосед
ом по дому?

УП: Да. «Я несу ответственность только за 50% разговора»


вот что он сказал.
Когда я неделю назад услышал эти слова, в моей голове словно зажглась лам
-
почка. Я, как и С. Д., понял, что всегда считал себя обязанным поддерживать
разговор. Когда
я представил себе, что отвечаю всего лишь за 50% разговора,

Общие

принципы

когнитивно
-
поведенческой

групповой

терапии

"
\

93

мне стало гораздо легче. Если разговор обрывается, это не обязательно моя
вина. Другой человек тоже несет за это ответственност
ь.

Этот участник группы сумел принять позитивное утверждение и ввести его в
собственный арсенал стратегий преодоления тревоги.

Одна из трудностей, с которой встречаются терапевты при работе с такими
пациентами, заключается в необходимости создавать реалист
ичные и в то же время
контролируемые экспозиционные ситуации
(Butler,
1989). Групповая те
рапия
значительно облегчает эту задачу, поскольку другие участники группы и два
психотерапевта могут в случае необходимости взять на себя роль действу
ющих лиц
или чл
енов аудитории. Кроме того, участники группы способны пре
доставить более
точную обратную связь о поведении пациента в ситуации экспо
зиции, чем один
психотерапевт. В процессе когнитивной перестройки участники группы часто
указывают друг другу на искажение

мышления, что показано в сле
дующем диалоге.

Т1: Итак, ваша автоматическая мысль звучит примерно так: «Я не знаю, как под
-
держивать разговор», верно?

УГ1: Да, меня это мучает постоянно.

Т1: Хорошо, давайте спросим у других участников группы, что они об эт
ом дума
-
ют. Кому доводилось разговаривать с УГ1 или видеть, как она с кем
-
нибудь
беседует?

УГ2: Ну, например, во время ролевой игры на прошлой неделе она разговаривала
со мной.

Т2: Ладно, а как насчет других разговоров, помимо экспозиции, возможно, перед
н
ачалом сессии...

УГЗ: Мы вместе вышли к машинам и немного поговорили на стоянке.

[Несколько других участников также припоминают подобные разговоры.]

Т1: Итак, складывается впечатление, что вы неоднократно беседовали с другими
участниками группы.

УГ1: Выход
ит, так.

Т1: Группа, как она с этим справлялась? Как проходили ваши разговоры?

УГ2: Прекрасно. Она задала вопрос о моей машине, поскольку подыскивала себе
новую. Мы обсуждали в основном эту тему.

[Другие участники дают сходные ответы.]

Т1: Отлично, УГ1,

группа не согласна с тем, будто вы не знаете, как поддержать
разговор.

УГ1: Думаю, я всегда слишком нервничала и не задумывалась над тем, что иногда
разговоры идут сами собой.

Состав

групп

Наш опыт работы с группами, в которые входило от четырех до семи у
частников,
подсказывает, что идеальное количество участников


шесть. При таком размере
группы каждому пациенту гарантировано персональное внимание на каждой вто
рой
встрече. С другой стороны, если один или двое участников не приходят или
отказываются от т
ерапии, оставшиеся вполне могут продолжать работать в том же
составе.

В идеале группа должна быть сбалансирована по полу, возрасту и выраженно
сти
социального тревожного расстройства. Если один из участников заметно от
личается
от других, он будет чувствов
ать себя неловко и, скорее всего, уйдет из

194
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

группы. Как правило, каждый участник должен иметь возможность с кем
-
то иден
-
тифицироваться (например, должен быть второй человек в возрасте после 45 лет,
второй ч
еловек с относительно высоким уровнем функционирования), если это
возможно.

При решении вопроса о целесообразности применения КПГТ в том или ином
конкретном случае социального тревожного расстройства следует учитывать не
-
сколько моментов. Во
-
первых, нельзя

включать в группу пациентов, которые с
высокой вероятностью могут помешать групповому процессу. Как правило, речь
идет о лицах с выраженной личностной патологией (например, пограничным
расстройством личности) или враждебно настроенных, требующих к себе ис
клю
-
чительного внимания. Иногда социальные страхи у пациента настолько сильны,
что он проявляет враждебность для поддержания дистанции с окружающими.
В таких случаях требования, которые предъявляет к нему группа, могут спрово
-
цировать подобную реакцию. Так
ой пациент не только не извлечет пользы для
себя, но и помешает другим участникам. Во
-
вторых, некоторые пациенты с соци
-
альным тревожным расстройством испытывают в обстановке группы столь выра
-
женную тревогу, что просто не могут с ней справиться. Практичес
ки все потенци
-
альные участники группы в той или иной степени испытывают тревогу, особенно
на первых встречах. Вместе с тем время от времени встречаются люди, которые
настолько сильно испытывают тревогу, что утрачивают способность усваивать
материал во вре
мя встречи, пытаясь уменьшить тревогу за счет избегания и не
-
участия в терапии. Таким людям КПГТ вряд ли поможет. В
-
третьих, социальное
тревожное расстройство должно быть основной проблемой пациента. Это тре
-
бование подразумевает необходимость тщательного
диагностического обследо
-
вания. Когда социальное тревожное расстройство сочетается с другими расстрой
-
ствами, клиницист с пациентом должны прийти к совместному решению о том,
в чем же заключается основная проблема. Более того, когда принимается реше
-
ние о
включении в группу пациента с выраженной сопутствующей патологией,
клиницист с пациентом должны четко представлять, что групповой процесс бу
-
дет преимущественно фокусироваться на социальной тревоге, поэтому другие
проблемы пациента в контексте группы вряд
ли будут затронуты.

В частности, следует тщательно оценить выраженность сопутствующей депрес
-
сии. Значительная депрессия является неблагоприятным прогностическим при
-
знаком для КПГТ
(Chambless et al.,
1997). Пациенты с социальным тревожным
расстройством и
сопутствующей депрессией приступают к терапии в более тяже
-
лом состоянии, чем те, кто страдает изолированным социальным тревожным рас
-
стройством; кроме того, функционирование первых гораздо хуже спустя 12 не
-
дель после КПГТ, несмотря на положительную динам
ику в процессе терапии
(Erwin et al.).
Нарушения функционирования вследствие социальных страхов
приводит к появлению дисфории у многих индивидов с социальным тревожным
расстройством. Эта дисфория, как правило, не тяжелая, а выраженность ее сни
-
жается по ме
ре уменьшения социального тревожного расстройства. Вместе с тем
пациент с тяжелой депрессией и социальным тревожным расстройством, особен
-
но если он испытывает выраженную сонливость, ангедонию или безнадежность,
может плохо отреагировать на активную терапи
ю или же оказать негативное влия
-
ние на группу. Клиницисту следует тщательно оценивать состояние пациента,
прежде чем решать вопрос применения терапии депрессии до КПГТ.

Общие

принципы

когнитивно
-
поведенческой

групповой

терапии

"| 95

Время

и

обстановк
а

Группы КПГТ обычно собираются раз в неделю на двухчасовые встречи, общее
число которых в итоге составляет 12. Согласовывая время сессий, психотерапев
-
ты должны учитывать предстоящие праздники или другие мероприятия, чтобы
обеспечить регулярность встреч.
Эпизодических пропусков занятий вряд ли уда
-
стся избежать, но длительные перерывы существенно замедляют процесс психо
-
терапии.

Поскольку встречи занимают долгое время, возникает необходимость в ком
-
фортной обстановке психотерапии. В идеале это гостиная, но

обставленная таким
образом, чтобы участникам группы не приходилось сидеть слишком близко друг
к другу. Следует предусмотреть возможность передвигать мебель, поскольку экс
-
позиция с проигрыванием ролей часто требует смены обстановки.

В помещении для группо
вых занятий должен быть аудиомагнитофон и доска
или пюпитр с большими листами бумаги. Запись встреч позволяет психотерапев
-
там в промежутках между сеансами обсудить групповую динамику друг с другом
или с начальством. Это освобождает от необходимости делать

записи по ходу сес
-
сий и позволяет получить обратную связь. На больших листах бумаги или доске
удобно записывать автоматические мысли и рациональные ответы, появившиеся
в процессе когнитивной перестройки. Наглядная информация чрезвычайно по
-
лезна, посколь
ку участники группы склонны к чрезмерной тревоге и могут не об
-
ратить внимания на важные моменты. Пюпитр с бумагой удобнее, чем доска, по
-
скольку всегда есть возможность вернуться к предыдущему материалу. В любом
случае, пюпитр или доска должны быть перено
сными, чтобы во время сессион
-
ных экспозиций ими мог пользоваться каждый пациент.

Психотерапевты

На первый взгляд КПГТ представляет собой серию структурированных, но спе
-
цифичных мероприятий. На самом деле это сложный процесс, предполагающий
участие опытны
х групповых психотерапевтов. Начинающим психотерапевтам
трудно обеспечить вовлеченность в работу всех участников, планировать время
встречи, отслеживать эмоциональное состояние пациентов в процессе обсужде
-
ния сложных моментов когнитивной работы и экспозиц
ии. Психотерапевты долж
-
ны как минимум владеть техниками экспозиции и знать принципы и процедуры
когнитивной психотерапии. Кроме того, они должны хорошо представлять себе
когнитивно
-
поведенческую модель социального тревожного расстройства и про
-
цедуру КПГТ
. Было бы идеальным, если бы у психотерапевтов был опыт работы
с пациентами, страдающими социальным тревожным расстройством.

Чрезвычайно трудно и утомительно проводить КПГТ в одиночку, поэтому ре
-
комендуется участие двух психотерапевтов. В случае необходим
ости один из них
может быть менее опытным при условии, что до начала работы в группе он про
-
шел специальную подготовку, в том числе обучение процедуре ролевой игры.
В идеале психотерапевты должны быть разнополыми. Они не только по
-
разному
интерпретируют пу
гающие пациентов социальные взаимодействия, но и могут
проявлять гибкость в качестве партнеров по ролевой игре. Например, в экспо
-
зициях к ситуациям с назначением свидания обязательно участие партнера со
-
ответствующего пола. Другие пациенты могут испытыват
ь сильную тревогу или

196
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

давать непредсказуемые реакции, что препятствует их включению в игру в каче
-
стве партнеров, особенно на начальном этапе терапии.

Потенциальные

участники

группы
,
получающие
психофармак
ологическую

терапию

При обращении за психотерапевтической помощью многие пациенты с социаль
-
ным тревожным расстройством уже принимают один или несколько психотроп
-
ных препаратов. Некоторые из них при помощи лекарств пытаются избавиться
от социальной тревог
и, а другие лечатся от депрессии или других сопутствующих
расстройств. Исследования показали, что некоторые фармакологические пре
-
параты эффективны при социальном тревожном расстройстве (см. обзор
Fresco
et al).
Тем не менее некоторые пациенты не чувствуют

облегчения от приема пре
-
паратов, поэтому и обращаются к психотерапии в надежде получить дополни
-
тельный эффект. Другие пациенты удовлетворены эффективностью лекарствен
-
ных препаратов, однако хотели бы обходиться без них; они рассчитывают, что
психотерапи
я позволит со временем прекратить фармакотерапию.

При сочетании психосоциального и фармакологического вмешательства при
социальном тревожном расстройстве возможны следующие варианты: 1) лекар
-
ственная терапия может помешать пациенту извлечь пользу из когни
тивного ре
-
структурирования и экспозиции (например, малая выраженность тревоги во время
экспозиций); 2) лекарственная терапия может повысить эффективность когни
-
тивно
-
поведенческой интервенции (например, тревога снижается до уровня, ко
-
торый позволяет паци
енту выдержать экспозицию и извлечь из нее пользу);
3) отсутствие заметных положительных или отрицательных последствий от соче
-
тания психотерапии и фармакотерапии. Недостаточное число исследований на
эту тему не позволяет прийти к окончательному выводу о в
заимном влиянии
КПГТ и медикаментозного вмешательства. Еще больше усложняет дело тот факт,
что разные типы лекарственных препаратов по
-
разному взаимодействуют с ког
-
нитивно
-
поведенческой психотерапией.

Мы не требуем от своих пациентов прекращения лекарстве
нной терапии до
начала КПГТ (если это не требуется по специальной исследовательской методи
-
ке). Вместе с тем мы предлагаем им выбрать для себя определенную дозу препа
-
рата до начала психологического вмешательства с тем, чтобы во время него воз
-
держаться от

коррекции дозы или перехода на новый препарат. Прежде всего мы
ожидаем от своих пациентов положительной динамики симптомов вследствие
проделанной во время психотерапии работы, а не изменения лекарственной тера
-
пии. Пациентам, принимающим лекарства «в случ
ае необходимости», нерегуляр
-
но, рекомендуют воздерживаться от приема препаратов перед групповыми сес
-
сиями или выполнением домашнего задания на экспозицию.

Диагностическое

исследование
перед

вмешательством

Результаты диагностической оценки играют важнейшу
ю роль в планировании
КПГТ. Хотя применение всех перечисленных здесь диагностических методов
вряд ли уместно в большинстве случаев, мы настоятельно рекомендуем поведен
-

Диагностическое

исследование

перед

вмешательством

"|
Q7

ческое тестирование и испо
льзование диагностического инструментария, постро
-
енного по типу самоотчетов и клинического опроса интервью (см. подробный об
-
зор диагностических подходов при социальном тревожном расстройстве,
Hart,
Jack, Turk
&
Heimberg,
1999).

Первичный

визит
Клиническо
е

интервью

Для текущей оценки эффективности КПГТ всем пациентам, обратившимся по
поводу вмешательства в клинику терапии тревожных состояний для взрослых
Темпльского университета, предлагается Диагностическое интервью с целью вы
-
явления тревожных расстройст
в на протяжении жизни для
DSM
-
IV (Anxiety Di
-
sorders Interview Schedule for DSM
-
IV: Lifetime Version, ADIS
-
IV
-
L;
DiNardo, Brown
&
Barlow,
1994). Интервью
ADIS
-
IV
-
L
позволяет оценить прошлые и текущие
тревожные расстройства, распространенную сопутствующую п
атологию (напри
-
мер, аффективные расстройства, злоупотребление психоактивными веществами),
а также расстройства, имеющие нечто общее с тревожными концептуально или
по форме проявления симптоматики (например, ипохондрия). Туда включены
также скрининговые во
просы для выявления других серьезных расстройств (на
-
пример, психотических). В наши исследования мы включаем пациентов с основ
-
ным диагнозом социального тревожного расстройства, клиническая тяжесть ко
-
торого по
ADIS
-
IV
-
L
составляет 4 балла и выше (по шкале

от 0 до 8 баллов), при
этом состояние пациента должно отвечать критериям для постановки диагноза
социального тревожного расстройства. Интервью
ADIS
-
IV
-
L
позволяет с доста
-
точной надежностью (каппа = 0,64) поставить диагноз социального тревожного
расстройс
тва
(DiNardo, Brown, Lawton
&
Barlow,
1995). Частично структуриро
-
ванные интервью, подобные
ADIS
-
IV
-
L,
имеют ряд преимуществ. Они помогают
провести дифференциальную диагностику и дать систематическую оценку широ
-
кому спектру сопутствующей патологии, котора
я может повлиять на ход вмеша
-
тельства при социальном тревожном расстройстве. Тем не менее диагностиче
-
ские интервью требуют затрат времени и сил. Независимо от того, используется
ли частично структурированное или неструктурированное интервью, тщательная
д
иагностическая оценка снижает риск возникновения проблемных ситуаций впо
-
следствии. Если психотерапевт спустя несколько недель после начала группового
вмешательства придет к выводу о том, что симптоматика пациента объясняется
совершенно другим расстройство
м или же пациент имеет слишком выраженную
сопутствующую патологию, что не позволяет ему работать над своими проблема
-
ми в группе, это будет иметь серьезные негативные последствия как для самого
пациента, так и для остальных участников группы.

Методики

само
отчета

По окончании интервью
ADIS
-
IV
-
L
наши пациенты получают пакет бланков са
-
моотчета, которые им предстоит заполнить дома и переслать в клинику. Резуль
-
таты
ADIS
-
IV
-
L
и самоотчетов используются для принятия решения о целесооб
-
разности включения данного
пациента в КПГТ или другие программы вмеша
-
тельства, проводящиеся в клинике терапии тревожных состояний для взрослых
Темпльского университета.

198
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

Методики оценки социальной тревоги.
Судить о выраженности соци
альной
тревоги и избегания можно благодаря ряду опросников. Шкала тревоги, связан
-
ной с социальным взаимодействием
(Social Interaction Anxiety Scale, SIAS)
и Шкала
социальной фобии
(Social Phobia Scale, SPS)
специально разработаны для диагно
-
стики проявлен
ий социального тревожного расстройства и часто используются
вместе
(Mattick & Clarke,
1998). Шкала
SIAS
предназначена для выявления стра
-
ха взаимодействия в парах или группах, а шкала
SPS
позволяет оценить боязнь
находиться на виду у окружающих. Статья, по
священная разработке этого ин
-
струментария, была опубликована недавно
(Mattick & Clarke,
1998), хотя эти ме
-
тодики применяются уже не менее 10 лет, поскольку исследователи все это время
пользовались неопубликованными данными. Судя по опубликованным результ
а
-
там, шкалы
SIAS
и
SPS
содержат 20 пунктов каждая; вместе с тем одна из версий
шкалы
SIAS
содержит только 19 пунктов
(Mattick & Clarke,
1998). Полная версия
SIAS
отличается лишь тем, что содержит обратное утверждение «Я легко завожу
друзей своего возраста
». Нет данных о том, насколько эти две версии коррелиру
-
ют друг с другом, хотя можно предполагать, что они позволяют получить сход
-
ные результаты, поскольку отличаются лишь одним пунктом. В каждой из мето
-
дик респонденты оценивают степень соответствия свое
му состоянию каждого из
утверждений по пятибалльной шкале Лайкерта (0 = «абсолютно не соответст
-
вует», 4


«соответствует в высшей степени»). Результаты многочисленных ис
-
следований показали, что шкалы
SIAS
и
SPS


надежный и валидный инструмен
-
тарий, чувс
твительный к эффектам когнитивно
-
поведенческого вмешательства
(см., например,
Brown et al,
1997; Сох,
Ross, Swinson
&
Direnfeld,
1998;
Heimberg,
Mueller, Holt, Hope
&
Liebowitz,
1992;
Rieset al.,
1998).

Другой распространенный инструмент, специально предна
значенный для оцен
-
ки социального тревожного расстройства,


Опросник социальной фобии и тре
-
воги
(Social Phobia and Anxiety Inventory, SPAI;
Turner, Beidel, Dancu,
&
Stanley,
1989). Опросник
SPAI
включает под шкалу социальной фобии, подшкалу агора
-
фобии и

расчетный общий показатель (показатель различий по подшкалам соци
-
альной фобии


агорафобии). Опросник
SPAI
содержит 45 пунктов, 21 из кото
-
рых требует множественных ответов. Например, для пункта, который начинается
словами: «Я стараюсь избегать социальны
х ситуаций, в которых участвуют...»


пациент отдельно оценивает, как часто он избегает ситуаций с участием «незна
-
комых людей», «авторитетных фигур», «представителей противоположного по
-
ла», «людей вообще». Таким образом, всего пациент дает 109 ответов, ч
то делает
заполнение и оценку шкалы
SPAI
относительно трудоемкими. Несмотря на не
-
достатки, связанные с длиной шкалы, объем и специфичность получаемой ин
-
формации позволяют поставить точный диагноз и спланировать вмешательство.
Подшкала социальной фобии по
зволяет оценить соматические, когнитивные и
поведенческие реакции на разнообразные межличностные взаимодействия, соци
-
альное функционирование и ситуации наблюдения. Подшкала агорафобии дает
возможность оценить тревогу в ситуациях, обычно вызывающих страх у

лиц с па
-
ническим расстройством и агорафобией (например, ожидание в очереди). Пока
-
затель различий отражает различия в симптоматике пациента между тревогой
и избеганием при социальном тревожном расстройстве и сходными проявления
-
ми агорафобии. Вместе с те
м значительная корреляция между показателем раз
-
личий и показателем по подшкале социальной фобии

= 0,91;
Ries et al,
1998)

Диагностическое

исследование

перед

вмешательством

199

заставляет предположить низкую эффективность такого подхода. Респонденты

оценивают частоту тревоги в каждой из перечисленных ситуаций по семибалль
-
ной шкале Лайкерта (0 = «никогда», 6 = «всегда»).

Многочисленные исследования подтвердили надежность и валидность шкалы
SPAI
как диагностического инструмента (см., например,
Beidel,

Turner, Stanley
&
Dancu,
1989;
Herbert, Bellack
&
Hope,
1991;
Turner et al.,
1989) и ее чувствитель
-
ность к изменениям вследствие вмешательства (см., например, Сох
et al.,
1998;
Ries et al,
1998;
Taylor, Woody, McLean
&
Koch,
1997).

Хотя оригинальная Шкал
а страха негативной оценки
(Fear of Negative Evalua
-
tion
scale,
FNE;
Watson
&
Friend,
1969) и краткая версия этой шкалы
(BFNE;
Leary,
1983) были разработаны на студентах колледжей еще до включения социального
тревожного расстройства в
DSM
-
III,
они продолжа
ют широко использоваться, по
-
скольку направлены на выявление основного компонента социального тревожного
расстройства. Шкала
FNE
включает 30 пунктов и предполагает ответы «да/нет».
Шкала
BFNE
содержит 12 пунктов, в ней используется формат шкал Лайкерта
(1
= «совершенно для меня не характерно», 5 = «в высшей степени характерно»),
она хорошо коррелирует с оригинальной шкалой
(г =
0,96)
(Leary,
1983). В иссле
-
дованиях, посвященных оценке эффективности вмешательств, обнаружено, что
изменения по шкале
FNE
соотве
тствуют конечному функционированию
(Mattick
&
Peters,
1988;
Mattick et al.,
1989). Анализируя публикации, Хеймберг
(Heim
-
berg,
1994) пришел к выводу, что шкала
FNE
чрезвычайно чувствительна к внут
-
ригрупповым изменениям в результате вмешательства, хотя выр
аженность этих
изменений, как правило, невелика. Шкала
BFNE
с ее пятибалльным форматом
типа шкал Лайкерта явно обладает большей чувствительностью.

Другие методики самоотчета.
Помимо методик оценки социальной тревоги
мы используем инструментарий для оценки
других конструктов, например де
-
прессии и нарушения общего функционирования. Обычно мы предлагаем паци
-
ентам Опросник депрессии Бека
(BDF,
Beck, Rush, Shaw,
&
Emery,
1979), позво
-
ляющий оценить симптомы депрессии, в том числе аффективные, когнитивные,
пове
денческие, соматические й мотивационные компоненты, а также суицидаль
-
ные мысли. Мы также применяем Шкалу самоотчета Лейбовица о нарушениях
функционирования
(Liebowitz Self
-
Rated Disability Scale;
Schneier et al.,
1994) для
комплексной оценки нарушений фун
кционирования в 11 доменах (например,
в школе, на работе, злоупотребление алкоголем), а также Опросник качества жиз
-
ни
(Quality of Life Inventory;
Frisch,
1994) для оценки общего чувства благополу
-
чия пациента и его удовлетворенности жизнью.

Интервью

для

о
пределения

направленности

вмешательства

После того как пациент будет сочтен подходящим кандидатом для КПГТ, прово
-
дится интервью для выяснения направленности вмешательства. Это делается
двумя способами. Сначала психотерапевт обсуждает с пациентом результат
ы ди
-
агностики, отвечает на вопросы и дает рекомендации по вмешательству. Психоте
-
рапевт описывает природу вмешательства, а затем разрабатывает совместно с па
-
циентом четкий контракт по вмешательству. Далее психотерапевт обучает паци
-
ента применению субъек
тивных единиц шкалы дискомфорта
(subjective units of
discomfort scale, SUDS;
Wolpe
&
Lazarus,
1966), а также помогает ему сформиро
-

200
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

вать иерархию ситуаций, вызывающих страх и избегание. Наконец, проводит
с
я
подготовка к оставшимся диагностическим мероприятиям. Далее приведено
пошаговое описание интервью для определения направленности вмешательства.

Обсуждение

данных

диагностического

исследования

Психотерапевт предоставляет обратную связь пациенту в отношени
и информа
-
ции, полученной во время интервью
ADIS
-
IV
-
L
и самоотчетов, и пытается прояс
-
нить наиболее важные разночтения в результатах. Обсуждаются все интересу
-
ющие пациента вопросы, связанные с процедурой и результатами диагностики.

Обсуждение

предстоящего

вмешательства

Терапия КПГТ требует от каждого пациента значительных затрат времени и сил;
соответственно потенциальные участники группы должны представлять себе,
в чем будет заключаться вмешательство. Психотерапевт кратко и доступно опи
-
сывает когнитивно
-
поведенческую модель социального тревожного расстройства,
разъясняет, почему необходимо вступить в конфронтацию со своими страхами,
чтобы от них избавиться. Кроме того, следует подчеркнуть значение когнитив
-
ных интервенций для извлечения пользы из экспозиц
ии и совладания с тревогой.
На этом этапе многие индивиды с социальным тревожным расстройством заяв
-
ляют, что не раз проводили самостоятельную экспозицию без особого успеха. Как
правило, эти попытки не были систематическими, а искаженная когнитивная пе
-
рер
аботка информации мешала видеть свои успехи. Многие потенциальные участ
-
ники группы бывают встревожены перспективой группового вмешательства.
Обычно их предубеждения удается рассеять, если описать перечисленные выше
преимущества группового вмешательства.

Х
отя следует избегать чрезмерной пропаганды группового вмешательства, за
-
дача психотерапевта


вселить в человека надежду на достижение значимых из
-
менений в результате вмешательства. В действительности исследования показали,
что позитивные ожидания связаны

с благоприятным исходом КПГТ
(Chambless
et al.,
1997;
Safren, Heimberg,
&
Juster,
1997). Как правило, мы говорим пациентам,
что эффективность КПГТ подтверждена эмпирически: исследования, проведен
-
ные независимыми клиническими интервьюерами, показывают, чт
о состояние
примерно 75
-
80% пациентов, завершивших 12
-
недельный курс групповой психо
-
терапии, существенно улучшается, у них также снижается уровень социальной
тревоги. Мы также рассказываем своим пациентам о необходимости регулярного
посещения сессий, выпо
лнения домашних заданий и поиска новых взглядов на
окружающую действительность и самого себя


все это, по нашему мнению, име
-
ет решающее значение для исхода вмешательства и в значительной мере контро
-
лируется самим пациентом.

Контракт

на

вмешательство

Люд
и с социальным тревожным расстройством часто испытывают страх и стре
-
мятся избежать разнообразных социальных ситуаций, которых значительно боль
-
ше, чем можно охватить при проведении стандартной методики КПГТ продолжи
-
тельностью 12 недель. Следовательно, не
обходимо заранее оговорить 2
-
3 класса
ситуаций, которые и станут основным фокусом вмешательства. С помощью пси
-
хотерапевта пациент выбирает для себя реалистичные цели с учетом собствен
-

Диагностическое

исследование

перед

вмешательством

201

ных интересо
в и возможностей. Вполне вероятно, что вследствие вмешательства
уменьшится страх и избегание в других социальных ситуациях, особенно если
пациент приложит некоторые усилия и попытается применить приобретенные во
время вмешательства навыки в этих ситуациях.

Аналогичным образом пациентам с сопутствующей патологией психотерапевт
разъясняет, что в фокусе внимания группы будет находиться социальная тревога,
а непосредственной работы с другими проблемами проводиться не будет. Улуч
-
шение может коснуться и сопутств
ующей патологии по мере того, как симпто
-
матика социальной тревоги уменьшится или же пациент научится применять
приобретенные в ходе вмешательства навыки к другим проблемам (например,
к депрессии). Наконец, пациенты должны знать, что после вмешательства об
яза
-
тельно будет проведена оценка выраженности симптомов социальной тревоги и
сопутствующих расстройств и в случае необходимости будут даны рекомендации
по дополнительному вмешательству.

Тренинг

SUDS

Показатели Шкалы дискомфорта
(SUDS)
используются во врем
я поведенческого
тестирования и на протяжении всего вмешательства, поэтому есть смысл уделить
время повышению их валидности и надежности. Психотерапевт разъясняет паци
-
енту, что шкала
SUDS
включает 0
-
100 пунктов, причем более высокие показате
-
ли соответств
уют более выраженной тревоге. Выделяются следующие опорные
точки: 25 пунктов (небольшая тревога, оживленность с «незначительной» нервоз
-
ностью), 50 пунктов (умеренная тревога, появление трудностей с концентрацией
внимания), 75 пунктов (выраженная тревога,
мысли об избегании) и 100 пунктов
(максимально возможная тревога или представления о ней в социальной ситуа
-
ции). Для этого пациенту предлагают определить специфические социальные
ситуации, в которых он испытывает соответствующий уровень тревоги. На по
-
сле
дующих этапах вмешательства, если оценки пациента варьируются и/или он
пользуется лишь частью шкалы, психотерапевт может вновь обратиться к исход
-
ным опорным точкам.

Иерархический

перечень

ситуаций

страха

и

избегания

Готовый иерархический перечень (см., на
пример, табл. 3.7 в этой главе) должен
включать 10 ситуаций, перечисленных в порядке возрастания связанных с ними
страха и избегания. Наиболее простой способ


предложить пациенту перечис
-
лить все возможные ситуации, а затем их оценить и ранжировать. Иерар
хический
перечень должен включать типичные ситуации, соответствующие контракту на
вмешательство и связанные с нарушением функционирования пациента. Этим
перечнем психотерапевты руководствуются в процессе вмешательства, определяя
последовательность и характ
ер ситуаций для психотерапевтической экспозиции.

Подготовка

к

последующим

процедурам

оценки

В нашей клинике проводится одна дополнительная сессия, посвященная тести
-
рованию под руководством клинициста и поведенческим тестам. Используемый
клиницистом инстру
ментарий может использоваться в любой момент до начала
вмешательства. Между тем поведенческое тестирование вызывает у многих паци
-
ентов выраженную тревогу, поэтому целесообразно уделить время для обоснова
-

202
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

ния необходимости такого тестирования как части интервью для оценки направ
-
ленности вмешательства (см. приведенное ниже обоснование).

Заключительная

диагностическая

сессия

перед

вмешательством

Методы

оценки

социальной

тревоги
,
используемые

клиницистом

Наи
более часто клиницисты используют два метода оценки социальной трево
-
ги


это Шкала социальной тревоги Лейбовица
(Liebowitz Social Anxiety Scale,
LSAS;
Liebowitz,
1987) и Краткая шкала социальной фобии
(Brief Social Phobia
Scale, BSPS;
Davidson et al.,
199
1,1997). Шкала
LSAS
позволяет изолированно оце
-
нить как страх, так и избегание 11 видов социальных взаимодействий (например,
разговор с начальством), 13 видов функционирования (воспроизведения ранее
освоенных навыков, например работа под наблюдением) с исп
ользованием шка
-
лы, имеющей четыре градации и построенной по типу шкал Лаикерта. Шкала
LSAS
включает четыре подшкалы: связанная с функционированием тревога, из
-
бегание функционирования, связанная с социальными взаимодействиями трево
-
га и избегание социальн
ых взаимодействий. Можно также рассчитать показатели
субшкал «общий страх» и «общее избегание». Суммируя показатели страха и из
-
бегания по всем 24 пунктам, получают общий показатель выраженности тревоги.
Шкала
LSAS
считается надежным и валидным инструменто
м (см., например, Сох
et al.,
1998;
Heimberg at al.,
1999). Кроме того, шкала
LSAS
обладает чувствитель
-
ностью к когнитивно
-
поведенческим и фармакологическим вмешательствам при
социальном тревожном расстройстве (см., например,
Heimberg et al.,
1998). Шка
-
л
а
BSPS
(Davidson et al,
1991, 1997) позволяет оценить страх и избегание семи
социальных ситуаций и выраженность четырех физиологических симптомов. Все
пункты оцениваются по лайкертовской шкале от 0 до 4. Шкала отличается удов
-
летворительной ретестовой наде
жностью
(Davidson et al.,
1997), хорошей надеж
-
ностью и относительной независимостью от проводящих тестирование
(Davidson
et al.,
1991). Что касается валидности, показатели по шкале позитивно коррели
-
руют с оценками социальной тревоги самого пациента и кли
нициста
(Davidson et
al.,
1991). Общий показатель по шкале
BSPS
отличается чувствительностью к из
-
менениям в результате лекарственной терапии
(Davidson et al,
1993, 1997).

Оценка

поведения

В ходе поведенческих тестов пациентам приходится сталкиваться с одн
ой или
несколькими вызывающими страх социальными ситуациями, как правило, в кон
-
тексте ролевой игры. Клиницист выясняет уровень тревоги до выполнения зада
-
ния, во время и после ролевой игры. Кроме того, в случае необходимости легко
использовать другие диаг
ностические приемы, например, предложить пациенту
оценить качественную сторону своей ролевой игры или перечислить мысли, ко
-
торые приходили на ум во время выполнения задания. При наличии специально
-
го оборудования для оценки физиологического состояния (осо
бенно пульсовых
мониторов) целесообразно его использовать. Мониторинг частоты сердечных со
-
кращений важно проводить у лиц со страхом публичных выступлений, которым
свойственна избыточная реактивность сердечно
-
сосудистой системы
(Heimberg,
Hope, et al,
1990
). Клиницист может проверить способность пациента удовлетво
-

Обзор

хода

КПП

203

рительно функционировать в состоянии тревоги, предложив на некоторое время
остаться в ситуации (обычно не более 4
-
5 минут). С другой стороны, клиницист
может дать пациенту
разрешение прекратить выполнение задания (см., напри
-
мер,
Ries et al.,
1998), когда тревога станет чрезмерной: способность отсрочить
уход из ситуации служит показателем выраженности социального избегания.

Поведенческие тесты могут быть как стандартизованны
ми, так и составлен
-
ными индивидуально. Стандартизованные ролевые игры позволяют выявить раз
-
личия между пациентами в выполнении конкретного задания. Наиболее распро
-
страненные задания включают разговор с незнакомым человеком того же пола
(Turner, Beidel,
Cooley, Woody
&
Messer,
1994), разговор с незнакомцем противо
-
положного пола (см., например,
Fydrich, Chambless, Perry, Buergner
&
Beazley,
1998), разговор с двумя и более людьми (см., например,
Hope, Herbert & White,
1995), а также выступление с речью пер
ед небольшой аудиторией (например,
Beidel, Turner, Jacob & Cooley,
1989). Напротив, преимущество индивидуализиро
-
ванных поведенческих тестов в том, что они точнее направлены на страхи кон
-
кретного пациента. Например, человек, испытывающий страх оттого, что

другие
заметят, как у него дрожат руки во время еды, может совершенно свободно вести
разговор с незнакомыми людьми. Вместе с тем, если предложить пациенту всту
-
пить в разговор во время еды, скажем супа, вероятность возникновения тревоги
многократно возрас
тает. При использовании индивидуально сконструированных
поведенческих тестов следует отбирать ситуации, превосходящие опорную точ
-
ку 75 в иерархическом перечне ситуаций, вызывающих у данного пациента страх
и избегание.

Полученная в результате поведенческог
о тестирования информация уникаль
-
на и крайне важна. Как уже говорилось, исследовательский и клинический опыт
говорит о том, что люди с социальным тревожным расстройством склонны опи
-
сывать свое социальное поведение как неадекватное (см., например,
Rapee &

Lim,
1992;
Stopa
&
Clark,
1993), свою тревогу как хорошо заметную окружающим (см.,
например,
Alden & Wallace,
1995). Поведенческие тесты позволяют уточнить, на
-
сколько представления пациентов о себе соответствуют действительности или
являются результатом
ошибок мышления. Кроме того, уровень тревоги и качест
-
во функционирования пациента во время выполнения поведенческих тестов по
-
могают уточнить степень трудности первой экспозиции, чтобы она была доста
-
точно трудна для пациента и в то же время увенчалась ус
пехом. Информация,
полученная в результате поведенческого тестирования, позволяет также принять
решение, кто из участников группы будет выбран для первой экспозиции. Мы
предпочитаем назначать первым пациента с умеренно выраженной тревожностью
в социальных
ситуациях: он, скорее всего, хорошо справится с заданием и послу
-
жит примером для подражания более тревожным участникам группы.

Обзор

хода

КПП

Сессии

1
и

2

Первые две сессии КПГТ посвящены созданию соответствующей атмосферы для
вмешательства и обучению пац
иентов основным навыкам когнитивного реструк
-
турирования. Это дает возможность участникам освоиться в группе, способствует

204
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

зарождению чувства групповой сплоченности и получить представление о когни
-
тивном
реструктурировании, прежде чем приступить к психотерапевтической экс
-
позиции. Входящие в КПП процедуры детально описаны Хеймбергом и Бекером
(Heimberg & Becker,
2001). Модификация когнитивно
-
поведенческих процедур при
социальном тревожном расстройстве для
индивидуального формата вмеша
тельства
описана в двух работах
(Hope et al,
2000;
Hope, Turk,
&
Heimberg).

В самом начале вмешательства пациентам предлагается для заполнения Шка
ла
страха негативной оценки
(BFNE)
с указанием отразить свое состояние на про
ш
лой
неделе. Это дает возможность отслеживать прогресс участников группы по одному
из важнейших показателей


страху негативной оценки. Другие опрос
ники,
например Опросник депрессии Бека, также могут использоваться на этом этапе.
После первой недели (когда

пациентам объясняют, как заполнять опрос
ники) бланки
опросников могут предлагаться для заполнения в любое удобное время, например,
когда группа ожидает начала сессии. Психотерапевтам следует давать краткий обзор
результатов опроса перед началом каждой гр
упповой сес
сии, обсуждая с пациентами
все заметные изменения либо во время сессии, либо индивидуально.

Сессия

1

В табл. 3.1 перечислены задания для первой сессии. После разъяснения правил и
заполнения опросников психотерапевты и участники группы знакомятс
я, назы
вают
свои имена и дают о себе краткую информацию (одно
-
два предложения). Далее
психотерапевты подчеркивают важные моменты вмешательства, в частно
сти
регулярное посещение сессий, активное участие в работе группы, выполнение
домашних заданий и соблю
дение конфиденциальности. Участники группы и пси
-
хотерапевты подписывают контракт, гласящий о необходимости соблюдать кон
-
фиденциальность.

Таблица

3.1.
План

КПП

для

сессии

1

1.

Заполнить опросник
BFNE
и в случае необходимости


другие опросники.

2.

Знакомство.

3.

П
сихотерапевты разъясняют основные правила вмешательства.

4.

Каждый из участников рассказывает о своих социальных страхах и стоящих пе
ред
ним задачах.

5.

Психотерапевты описывают когнитивно
-
поведенческую модель социального
тревожного расстройства и дают обоснова
ние вмешательству.

6.

Первичный тренинг когнитивного реструктурирования:

а)

упражнение 1: пример из жизни психотерапевта;

б)

упражнение 2: автоматические мысли при первом посещении группы.

7.

Домашнее задание.

Примечание.
BFNE


Краткая шкала страха негативно
й оценки
(Brief Fear of Negative
Evaluation scale).
'

После решения организационных вопросов участникам группы предлагается
коротко поделиться своими страхами и сформулировать задачи на предстоящее
вмешательство. Психотерапевты помогают высказаться наиболее

застенчивым,

Обзор

хода

КПП
" 205

указывая на сходство симптоматики с другими участниками (сходные пугающие
ситуации или проявления тревоги). Это способствует развитию сплоченности,
поскольку участники выясняют, что у них общие проблемы.

Следующая част
ь первой сессии посвящается обсуждению когнитивно
-
пове
-
денческой модели социального тревожного расстройства. Это продолжение того,
что пациенты уже знают из интервью с целью выяснения направленности вмеша
-
тельства. Модель предлагает общее представление и т
ерминологию для обсуж
-
дения социального тревожного расстройства, а также дает обоснование вмеша
-
тельству. Социальное тревожное расстройство описывается как выученный ответ
с интерактивными физиологическим, поведенческим (избегание и нарушение
функционирова
ния) и когнитивным компонентами. Когнитивный компонент


это автоматические мысли, которые усиливают и поддерживают тревогу. Три
основных составляющих вмешательства


ролевая экспозиция в группе, когни
-
тивное реструктурирование и домашнее задание на экспоз
ицию
in

vivo

с соответ
-
ствующей когнитивной работой


описываются в контексте данной модели.

На заключительном этапе первой сессии проводится тренинг когнитивного
реструктурирования. Предлагаются два упражнения на выявление автоматиче
-
ских мыслей и дается
обзор стратегий противодействия им, о чем пойдет речь на
второй сессии. В первом упражнении один из психотерапевтов на личном при
-
мере (обычно ситуация с приемом на работу) перечисляет возникшие у него ав
-
томатические мысли и записывает их на доске или лис
тах бумаги. Участникам
группы предлагается проанализировать эти мысли, определить, являются ли они
иррациональными или ошибочными. Затем их просят задать конкретные вопро
-
сы, которые помогли бы психотерапевту более реалистично взглянуть на пробле
-
му. Второ
й психотерапевт помогает группе в случае затруднений с формулирова
-
нием таких вопросов. После этапа конфронтации психотерапевты совместно с
участниками группы подводят итог дискуссии и формулируют рациональный
ответ из одного
-
двух предложений. Данное упраж
нение позволяет понять, как
работают когнитивные техники, не сталкиваясь с необходимостью признать соб
-
ственные мысли иррациональными или ошибочными. Во втором упражнении
участники группы по очереди делятся собственными автоматическими мыслями,
возникшими
при первом посещении групповой сессии, а один из психотерапев
-
тов тем временем фиксирует их на доске или листах бумаги. В конце сессии оба
психотерапевта мягко опровергают эти автоматические мысли. Домашнее зада
-
ние для сессии 1 включает анализ двух
-
трех т
ревожных ситуаций за неделю
и
перечислением нескольких автоматических мыслей для каждой из них. Участ
-
никам группы разъясняют, что в случае отсутствия таких ситуаций в течение
четырех
-
пяти дней необходимо представить себе одну из ситуаций из иерархиче
-
ског
о перечня поводов для страха и избегания и записать соответствующие авто
-
матические мысли.

Сессия

2

После заполнения опросников группа разбирает домашнее задание на прошлую
неделю (табл. 3.2). Две
-
три автоматические мысли каждого участника записыва
-
ются на

листе бумаги для последующего выполнения упражнений. Затем психо
-
терапевты раздают Перечень ошибок мышления. В настоящее время мы пользу
-
емся адаптированной версией Перечня ошибок мышления, который опубликован

206
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстро
йство

Юдит С. Бек
(
Judith

S
.
Beck
)
в вышедшей в 1995 г. книге «Когнитивная психоте
-
рапия: основы и развитие»
(
Cognitive

Therapy
:
Basics

and

Beyond
),
базирующейся на
работе Аарона Т. Бека
(
Aaron

T
.
Beck
)
(табл. 3.3). Психотерапевты кратко ха
-
рактеризуют каж
дую из ошибок мышления. После этого все участники группы
помогают выявить ошибки мышления в каждой автоматической мысли, записан
ной
при проверке домашнего задания.

Таблица

3.2.
Схема

КПГТ

для

сессии

2

1.

Заполнение шкалы
BFNE

и в случае необходимости


други
х опросников.

2.

Разбор домашнего задания на прошлую неделю.

3.

Продолжение тренинга когнитивного реструктурирования:

а)

психотерапевты представляют концепцию ошибок мышления;

б)

упражнение 3: группа выявляет ошибки мышления в автоматических мыс

лях, возникших
при выполнении домашнего задания;

в)

психотерапевты вводят в употребление такие понятия, как оспаривающие

вопросы и рациональные ответы;

г)

упражнение 4: гипотетический сценарий;

д)

упражнение 5: группа оспаривает автоматические мысли из домашнего за

дани
я и формулирует рациональные ответы.

4.

Домашнее задание.

Примечание.
BFNE


Краткая шкала страха негативной оценки
(Brief Fear of Negative
Evaluation scale).

Таблица

3.3.
Перечень

ошибок

мышления

Мышление по типу «все или ничего» (также называется
черно
-
б
елым, поляризо
-
ванным или дихотомическим мышлением):
вы рассматриваете ситуацию только
в
двух категориях, а не в континууме.

Предвосхищение негативных исходов:
вы ожидаете, что произошло или должно
произойти нечто плохое. К этой категории относятся два тип
а ошибок мышления:



предсказание будущего:
вы предсказываете неприятности в будущем, словно
смотрите в магический кристалл;



катастрофизация:
вы говорите себе, что произошло или непременно произой
-
дет
самое плохое,
не рассматривая других возможностей, которые более веро
-
ятны и/или менее ужасны.

Отрицание или отклонение позитивного:
вы без всяких на то оснований говорите
себе, что не следует принимать в расчет позитивный опыт, дела или качества.

Рассуждения, основанны
е на эмоциях:
вы полагаете, что нечто верно только на
том
основании, что вы это «чувствуете» (на самом деле верите), игнорируя оче
видные
факты, говорящие о противоположном.

Навешивание ярлыков: вы навешиваете вполне определенный ярлык на себя
или
окружающ
их, не учитывая фактов, которые говорят в пользу иного, менее
категоричного суждения.

Ментальный фильтр
(также называется
избирательной невнимательностью):
вы
уделяете неоправданно много внимания одной негативной детали, не восприни
-
мая всю картину в целом
.

Чрезмерная генерализация:
вы делаете общий негативный вывод, который выхо
-
дит далеко за рамки текущей ситуации.

Обзор

хода

КПП
" 207

Чтение мыслей:
по вашему мнению, вы знаете, о чем думают другие люди; вы не
рассматриваете других, более вероятных вар
иантов и не предпринимаете усилий,
чтобы проверить правильность своих предположений.

Утверждения «должен» и «следовало бы»
(также называемые
императивами):
у вас
есть четкие представления о том, как следует вести себя вам или другим лю
дям, и вы
переоценив
аете негативные последствия от несоблюдения этих правил.

Неадаптивные мысли:
у вас возникают тревожные мысли, не содержащие логиче
ских
ошибок мышления. Сами по себе эти мысли могут быть правильными. Вме
сте с тем
они заставляют вас чрезмерно тревожиться и

нарушают ваше функцио
нирование.

Примечание.
Воспроизведено с любезного разрешения:
Beck
(1995, р. 119).
Copyright
1995
by
The Guilford Press.

Следующий этап когнитивного реструктурирования


оспорить автомати
ческие мысли и
сформулировать рациональные от
веты или опровержения. Это делается с помощью
адаптированного перечня «оспаривающих вопросов»
(Sank
&
Shaffer,
1984) (табл. 3.4).
Оспаривающие вопросы


это вопросы общего харак
тера, которые затрагивают
автоматические мысли.

Таблица

3.4.
Вопросы

для

оспар
ивания

автоматических

мыслей

Используйте перечисленные ниже вопросы для того, чтобы поставить под сомне
ние
свои автоматические мысли. Обязательно дайте
ответ
на каждый заданный себе
вопрос. Вы увидите, что каждый из вопросов применим к множеству автома
ти
ческих
мыслей. Ниже приводятся несколько примеров, которые вам помогут.

1.

Вы твердо убеждены, что

_______

?

Пример.
Твердо ли я убежден в том, что мне нечего сказать?

2.

Уверен ли я на 100% в том, что

________
?

Пример.
Уверен ли я на 100% в том, моя тревога обязательно п
роявится
внешне?

3.

Каковы доказательства того, что верно обратное?

Пример.
Каковы доказательства того, что они
не поняли
моей речи?
Каковы доказательства того, что они
поняли
мою речь?

4.

Что самое худшее может произойти? Насколько это плохо? Как мне с этим
справиться?

5.

Есть ли у меня магический кристалл?

6.

Существует ли другое объяснение того, что
_________
?

Пример.
Есть ли другое объяснение его отказу выпить со мной кофе?

7.

Действительно ли
_______

однозначно или может быть приравнено к

__________

?

Пример.
Действительно ли «нервничать»



то же самое, что выглядеть глупо или
быть дураком?

8.

Можно ли иначе взглянуть на ситуацию?

9.

Что означает, что я

_______

?

Пример.
Что означает «глупо выглядеть»? Если я медленно подбираю слова,
значит ли это, что я действительно глупо выгляжу?

Примечание.
Из
Sank
&
Shaffer
(1984,
p.
223).
Copyright
1984
by Plenum Press.
Воспроизведе
-
но с разрешения.

208
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

Прежде чем предлагать пациентам применить этот подход к собственным
мыслям, психотерапевты описывают гипотетическую с
итуацию, в которой испы
тали
бы тревогу большинство людей (начальник сообщает, что недоволен вашей работой,
и приглашает через пять минут зайти к нему). Автоматические мысли, возникающие
при таком повороте событий, фиксируются на листе бумаги. Участ
ники г
руппы
совместно выявляют ошибки мышления в каждой из автоматиче
ских мыслей,
опровергают автоматические мысли при помощи оспаривающих во
просов, а также
отвечают на эти вопросы с целью обнаружения альтернативных, более реалистичных
взглядов на ситуацию. От
веты на оспаривающие вопросы обобщаются в одно
-
два
утверждения, которые и служат рациональными ответами. Как только участники
группы уловили суть процедуры, группа возвращается к автоматическим мыслям,
которые возникли во время домашнего задания, и ста
вит

их под сомнение.

Домашнее задание в этой сессии включает регистрацию автоматических мыс
лей,
сопровождающих тревожные ситуации, как и на предыдущей неделе, а также
выявление ошибок мышления, оспаривание автоматических мыслей и формули
-
рование рациональных

ответов. Таким образом, участники группы приходят на
сессию 3 и приступают к первой сессионной экспозиции, имея достаточный опыт
использования когнитивных техник.

Сессии

3
-
11

Сессии 3
-
11 имеют сходный основной формат (табл. 3.5). После заполнения во
-
просн
иков проводится разбор домашнего задания. Обычно на сессиях участники
группы по очереди проводят экспозиции в форме ролевой игры.

Таблица

3.5.
Схема

КПП
"
для

сессий

3
-
11

1.

Заполнение шкалы
BFNE
и в случае необходимости


других опросников.

2.

Разбор домашнего з
адания на прошлую неделю.

3.

Проведение трех сессионных экспозиций:

а)

выбор намеченного участника группы и краткое описание экспозиционной

ситуации;

б)

выявление автоматических мыслей;

в)

отбор одной
-
двух мыслей для дальнейшей работы;

г)

выделение ошибок мыш
ления в отобранных автоматических мыслях;

д)

опровержение отобранных автоматических мыслей при помощи оспарива

ющих вопросов (пациенты также отвечают на вопросы);

е)

составление одного
-
двух рациональных ответов;

ж)

проработка деталей экспозиционной ситуац
ии;

з)

постановка неперфекционистских поведенческих задач;

и) проведение ролевой игры;

к) обсуждение результатов экспозиции.

4.

Анализ выполнения задач.

5.

Другие виды деятельности в случае необходимости.

6.

Домашнее задание.

Примечание.
BFNE


Краткая шкала страха

негативной оценки
(Brief Fear of Negative Evalua
tion
scale).

Обзор

хода

КПП
"

209

В перерывах между сессиями психотерапевты встречаются и обсуждают план
экспозиции для каждого из участников, а также порядок проведения экспозиций.
Если тот или иной уча
стник по какой
-
то причине отсутствует, всегда наготове
планы проведения экспозиций для других пациентов. Как правило, на каждой
сессии проводятся три экспозиции, что позволяет каждому участнику группы из
шести человек подвергаться экспозиции через раз. Каж
дая сессия заканчивается
тем, что участники получают домашнее задание на предстоящую неделю. Как
правило, речь идет об экспозиции
in vivo
и соответствующем когнитивном ре
-
структурировании. Такое домашнее задание дается только после того, как паци
-
ент прохо
дит свою первую сессионную экспозицию. До этого момента ему следует
продолжить выполнять когнитивное домашнее задание со второй сессии.

Планирование

экспозиционных

ситуаций

Сессионная экспозиция включает в себя проигрывание по ролям ситуации, приво
-
дящей к

появлению тревоги. Психотерапевты, другие участники группы и другой
персонал


это партнеры по ролевой игре. Экспозиционные ситуации всегда явля
-
ются специфическими и варьируются от беседы с незнакомым человеком до пред
-
ставления формального доклада. Перв
ая экспозиция затрагивает ситуацию, кото
-
рой пациент приписывает показатели по шкале дискомфорта
SUDS
не менее 50,
в последующем переходят от пункта к пункту в перечне пугающих ситуаций на
-
столько быстро, насколько выдерживает пациент. Отбирая ситуации для

экспози
-
ции, следует учитывать, что каждый из участников будет иметь возможность по
-
участвовать в экспозиции на сессии в среднем пять раз за время вмешательства.
Экспозиции должны быть максимально приближены к реальности; для этого
переставляется мебель,
используется реквизит, а партнерам даются подробные
инструкции, как себя вести. Небольшие усилия по созданию более реалистичной
ситуации отличают экспозицию, способную вызвать значительную тревогу, от
чересчур искусственной, которая не пробуждает никаких э
моций. Наиболее рас
-
пространенные реквизиты включают в себя пищу и напитки для тех, кто боится
пить, есть или накрывать на стол в присутствии других людей, а также подготов
-
ленные пациентом рекомендации по проигрыванию ситуации. Следует уделять
особое вним
ание тем аспектам ситуации, которые влияют на вызываемую ею
тревогу. Например, пациент со страхом публичных выступлений может свободно
отвечать на вопросы слушателей, но, выступая без подготовки перед молчащей
аудиторией, испытывает тревогу.

Объединение

ко
гнитивного

реструктурирования

и

экспозиции

Сущность терапии КПГТ заключается в координации работы по когнитивному
реструктурированию и экспозиции (см. табл. 3.5). Выбрав участника группы для
очередной экспозиции, один из психотерапевтов коротко, двумя
-
трем
я предло
-
жениями, характеризует предлагаемую ситуацию. Пациент имеет право внести
изменения или предложить для экспозиции другую ситуацию. Когда достигнута
договоренность о характере экспозиции, один психотерапевт расспрашивает па
-
циента об автоматических
мыслях в данной ситуации, а другой записывает эти
мысли на листе бумаги. Когда все мало
-
мальски значимые мысли будут выявле
-
ны, психотерапевт отбирает одну
-
две для дальнейшей проработки. Отобранные
мысли должны содержать одну или несколько явных ошибок мыш
ления, влиять

210
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

на переживание индивидом тревоги в данной ситуации и не должны быть общи
-
ми, чтобы в отведенное для обсуждения экспозиции время их можно было под
-
вергнуть сомнению. Все участники группы помог
ают выявить ошибки мышле
-
ния, поставить под сомнение мысли при помощи оспаривающих вопросов и со
-
ставить рациональные ответы. На первых этапах вмешательства психотерапевты
должны руководить этим процессом, применяя сократический подход. Вместе с
тем по мер
е продвижения вперед участники группы постепенно начинают само
-
стоятельно оспаривать собственные и чужие автоматические мысли. Составлен
-
ный рациональный ответ записывается на новом листе бумаги, чтобы пациент во
время экспозиции имел его перед глазами.

По
сле проведения начальной когнитивной работы обсуждаются детали экспо
-
зиции. Отобранный для экспозиции пациент сообщает, в какой обстановке лучше
провести экспозицию, что должен делать каждый из участников ролевой игры.
Далее ставятся поведенческие задачи д
ля экспозиции. Это часто требует некото
-
рых переговоров, поскольку пациенты с социальным тревожным расстройством
склонны выбирать нереалистичные, перфекционистские цели (например, «Я не
буду тревожиться» или «Я не буду подолгу подбирать слова») или же став
ить це
-
ли в зависимость от реакции других людей, признавая таким образом собствен
-
ную невозможность повлиять на этот процесс (например, произвести хорошее
впечатление или создать удобную обстановку). Психотерапевты помогают паци
-
ентам ставить перед собой з
адачи в зависимости от своих интересов в данной си
-
туации (например, задать не менее трех вопросов, чтобы лучше узнать человека,
высказать свое мнение, осветить в своей речи три вопроса). Согласованные зада
-
чи записываются на листе бумаги под рациональными

ответами, чтобы пациент
мог в случае необходимости обращаться к ним во время экспозиции.

Во время экспозиции один из психотерапевтов следит за показателями шкалы
SUDS
с интервалом в одну минуту, а также при снижении или усилении тревоги.
При каждом напоми
нании о шкале
SUDS
отобранный для экспозиции участник
читает вслух свой рациональный ответ (написанный на листе бумаги). Пациенты
быстро приспосабливаются к таким перерывам, особенно участники игры: это по
-
могает им переориентировать вопросы (например, «Вы

говорили про... »). Экспо
-
зиция должна продолжаться до тех пор, пока тревога не стабилизируется или не
начнет снижаться, а пациент выполняет стоящую перед ним задачу, что обычно
происходит в течение 10 минут.

Обсуждение экспозиции включает в себя анализ д
остижения целей, беседу
о пользе рационального ответа, а также способы идентификации любых автома
-
тических мыслей, которые неожиданно возникнут в будущем. Целесообразно
также обсудить показатели шкалы
SUDS
пациента


активного участника экспо
-
зиции (наприм
ер, возрастание показателей
SUDS
во время паузы, снижение тре
-
воги с течением времени), и предложить участникам группы поделиться впечат
-
лениями о поведении этого пациента во время экспозиции (например, насколько
заметными были признаки тревоги, соответств
овал ли тон голоса содержанию
речи). Одной из главных задач при обсуждении является выявление мыслей, ко
-
торые способствуют усилению тревоги (иррациональных мыслей) и ее уменьше
-
нию (рациональные мысли, направленные на совладание со стрессом). Наконец,
пац
иенту задают вопрос о том, какие из полученных во время экспозиции навы
-
ков применимы к реальным жизненным ситуациям. После этого заключительно
-

Случай

из

практики

211

го этапа все остальные участники группы поздравляют данного пациента, кото
-
рый прояв
ил выдержку и мужество в пугающей ситуации, и вся процедура вновь
повторяется уже с другим участником.

Сессия

12

Первая половина последней сессии соответствует формату предыдущих девяти
сессий, только число экспозиций сокращается с трех до двух или одной.
Вторая
половина посвящена обсуждению результатов, достигнутых участниками группы,
выявлению важных рациональных ответов, которые пригодятся им в будущем,
а также постановке задач для самостоятельной работы по завершении вмеша
-
тельства. Сессия заканчивается

непродолжительным фуршетом, чтобы участни
-
ки могли попрощаться друг с другом, а вмешательство завершилось бы на мажор
-
ной ноте.

Случай

из

практики

Для иллюстрации применения терапии КПГТ приводится пример из практики.
Пациент, о котором пойдет речь, получ
ил стандартный курс терапии КПГТ про
-
должительностью 12 недель. Затем ему дополнительно было назначено группо
-
вое вмешательство той же продолжительности и поддерживающие сессии один
раз в месяц на протяжении полугода. Предыдущие исследования показали, что
у большинства пациентов, проходящих стандартное 12
-
недельное вмешательство
КПГТ, наблюдается заметное снижение симптоматики
во второй половине
курса;
следовательно, основные изменения происходят на этапе между сессиями 6 и 12
(Heimberg et al,
1998). Этот ф
акт позволяет предположить, что далеко не все па
-
циенты успевают извлечь из вмешательства максимум пользы по завершении от
-
веденных для этого 12 недель. Пациент в нашем примере участвовал в исследова
-
нии с целью выяснить, возрастает ли эффективность терапи
и КПГТ при увеличе
-
нии продолжительности вмешательства больше стандартных 12 недель.

Прежде всего излагается предыстория данного случая, затем приводятся ре
-
зультаты диагностического обследования пациента перед вмешательством. Далее
идет речь об улучшении
состояния пациента на протяжении первых 12 психоте
-
рапевтических сессий (острая фаза вмешательства). Здесь показана интеграция
когнитивного реструктурирования с экспозицией во время сессий и при выпол
-
нении домашнего задания. Что касается фазы интенсивного

продолжения (неде
-
ли 13
-
24) и поддерживающей фазы (недели 25
-
52), мы приводим обобщенные
данные, а не посессионные отчеты о прогрессе пациента. Кроме того, в описание
включены результаты диагностического обследования на 12
-
й неделе (после ост
-
рого вмешате
льства), 24
-
й неделе (после интенсивного продолжения), 52
-
й неде
-
ле (после поддерживающего этапа) и через шесть месяцев проспективного наблю
-
дения. Имя и некоторая идентификационная информация о пациенте изменены
в целях соблюдения конфиденциальности.

Брай
ан, 22 лет, был направлен в нашу клинику в связи с выраженной трево
-
гой, возникающей в ситуациях социального взаимодействия и при публичных
выступлениях. Он учился на фотожурналиста в местном колледже, работал на
временной работе кассиром и фотографом и пр
оживал с двумя приятелями. Брай
-
ан родился в небольшом городке на западном побережье Орегона и несколько лет

212
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

назад переехал в Филадельфию для продолжения образования. Он был единст
-
венным ребенком в семье
и навещал родителей раз или два в году.

Брайан охарактеризовал себя как тихого и застенчивого человека, полагая, что
окружающие никогда не будут знать его хорошо. Он сообщил, что часто отказы
-
вается от возможности пообщаться с коллегами или соседями по ква
ртире из
-
за
сильной тревоги. Брайан также выразил озабоченность тем, что тревога мешает
ему наладить отношения с представительницами противоположного пола. При
необходимости бывать в социальных ситуациях, например на вечеринках, он по
-
треблял алкогольные н
апитки, чтобы подавить тревогу.

Социальная тревога мешала молодому человеку не только наладить отноше
-
ния с окружающими, но и препятствовала нормальной работе и учебе. Так, года
за два перед вмешательством Брайана уволили с работы официантом за то, что он
был недостаточно приветлив с посетителями кафе. На занятиях он обычно от
-
малчивался, если вопрос не адресовался непосредственно ему, даже в тех случа
-
ях, когда активное участие было необходимо для получения хороших отметок.
Более того, Брайану требовалось
несколько раз в течение семестра представлять
свои фотоработы. Хотя он никогда не пытался уклониться от этих презентаций,
за несколько недель до этого у него возникало сильное беспокойство, а во время
презентаций он страдал от выраженной тревоги. Брайан по
нимал, что социальная
тревога помешает ему нормально работать после окончания колледжа, когда ему
придется общаться с широким кругом людей, представляя свои работы начальст
-
ву, коллегам и клиентам.

Диагностическое

обследование

перед

вмешательством

Во время

интервью
ADIS
-
IV
-
L
Брайан давал краткие ответы на все вопросы, гово
-
рил тихо, редко смотрел на собеседника, выглядел напряженным. Его настроение
было слегка подавленным, хотя не соответствовало критериям большой депрес
-
сии или дистимии. Не отвечало состоя
ние Брайана и критериям злоупотребле
-
ния алкоголем или алкогольной зависимости. Ему был поставлен диагноз соци
-
ального тревожного расстройства генерализованного подтипа, с клинической вы
-
раженностью 5 по
ADIS
-
IV
-
L,
т. е. симптоматикой от умеренной до тяжел
ой (см.
табл. 3.6, где представлены показатели Брайана по всем диагностическим методи
-
кам


от самоотчетов до клинических тестов


перед вмешательством).

По методикам оценки социальной тревоги, показатели Брайана соответство
-
вали о выраженном страхе как пр
и социальном взаимодействии, так и в ситуаци
-
ях публичного выступления/наблюдения. Хеймберг с коллегами
(Heimberg et al.,
1992) предложили отрезные точки на уровне 34 для шкалы
SIAS
(страхи взаи
-
модействия) и 24 для шкалы
SPS
(страхи выступлений/наблюдения
), чтобы диф
-
ференцировать индивидов с социальным тревожным расстройством и без него.
Показатели Брайана превышали эти отрезные точки. Аналогичным образом по
шкале
LSAS
Брайан продемонстрировал страх и избегание ситуаций социального
взаимодействия и выступ
лений, а его показатели по каждой из шкал точно соот
-
ветствовали или превышали средние для лиц с социальным тревожным расстрой
-
ством
(Heimberg et al,
1999).

Пациенты с одинаковым уровнем социальной тревоги могут сильно разли
-
чаться по степени нарушений фун
кционирования; следовательно, методика оцен
-
ки функционирования, например Шкала самоотчета Лейбовица о нарушениях

Случай

из

практики

213

функционирования
(Liebowitz Self
-
Rated Disability Scale),
может дать ценную ин
-
формацию помимо собственно показател
ей социальной тревоги.

Таблица

3.6.
Показатели

Брайана

по

самоотчетам

и

клиническим

интервью

перед
началом

вмешательства
,
на

12
-
й

неделе

(
после

острого

этапа
вмешательства
),
на

24
-
й

неделе

(
после

интенсивного

продолжения
вмешательства
),
на

52
-
й

неделе

(
пос
ле

поддерживающего

этапа
вмешательства
)
и

в

конце

полугодового

проспективного

наблюдения


Шкала Лейбовица позволяет получить интегральный показатель, отража
-
ющий общие нарушения функционирования, а также показатели по отдельным
пунктам, дающие более точну
ю информацию о природе дисфункции у пациен
-
та. Общий показатель у Брайана был несколько выше, чем в среднем у пациен
-
тов с социальным тревожным расстройством (М= 7,8,
SD =
6,4), и значительно
превышал средний показатель у здоровых представителей контрольно
й группы
(М= 0,2,
SD
= 0,6)
(Schneier et al.,
1994). Исследование отдельных пунктов шка
-
лы позволило выяснить следующее: Брайан считал, что социальная тревога ме
-

214
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

шает ему потреблять алкоголь в умеренных к
оличествах, пребывать в хорошем
настроении, хорошо учиться, работать в полную силу, поддерживать добрые от
-
ношения с членами своей семьи, любить и быть любимым, иметь друзей и не ду
-
мать о самоубийстве.

В идеале вмешательство должно привести не только к сн
ижению симптомати
-
ки и улучшению функционирования, но и усилить у пациента ощущение общего
благополучия и удовлетворенности жизнью. Группа исследователей
(Safren, Heim
-
berg, Brown,
&
Holle,
1997) сообщила, что средний показатель по Опроснику ка
-
чества жизн
и для пациентов с социальным тревожным расстройством составляет
0,8, что заметно ниже среднего показателя для открытой взрослой популяции, по
данным Фриша
(Frisch,
1994;
М=
2,6,
SD
= 1,3). Таким образом, качество жизни
у Брайана можно охарактеризовать как
очень низкое, равно и у других пациентов
с социальным тревожным расстройством.

Нарушение функционирования, вызванное социальной тревогой, наряду с низ
-
ким качеством жизни часто приводит к дисфории. Показатель Брайана по Опрос
-
нику депрессии Бека составил 1
5 баллов, что типично для наших пациентов нака
-
нуне вмешательства
(Elting, Hope & Heimberg,
1997). Брайан признал, что время
от времени подумывает о самоубийстве, однако отрицал какие
-
либо планы или
попытки привести свои мысли в исполнение. Мы сочли, что д
исфория Брайана
является вторичной по отношению к его социальной тревоге и вряд ли может
сказаться на исходе вмешательства или оказать негативное воздействие на дру
-
гих участников группы.

Во время интервью, посвященного направленности вмешательства КПГТ,
Б
райан с помощью группового психотерапевта составил иерархический пере
-
чень ситуаций, вызывающих у него страх и избегание (табл. 3.7). Ситуации бы
-
ли ранжированы в порядке возрастания их субъективной трудности с наиболее
тревожной («публичное выступление пе
ред большой аудиторией») до наименее
тревожной («знакомство с незнакомым человеком»). После составления такого
перечня Брайан оценил каждую из упомянутых в нем ситуаций по двум шкалам
от 0 до 100 (более высокие значения соответствуют большей выраженности):

1) насколько силен его страх в данной ситуации; 2) какова вероятность того, что
он будет пытаться избежать этой ситуации. Во время интервью Брайан с психо
-
терапевтом договорились о том, что основной целью начального этапа вмеша
-
тельства будет уменьшение т
ревоги и избегания общения со сверстниками (осо
-
бенно женщинами).

Брайан выполнил два стандартных поведенческих теста. В нашей клинике один
поведенческий тест включает неподготовленное выступление перед небольшой
аудиторией, а другой


одно
-
два социальных
взаимодействия на «вечеринке».
Перед выполнением каждого поведенческого теста пациенту отводится 2,5 мину
-
ты на подготовку к соответствующей роли. Собственно тест продолжается четы
-
ре минуты. На каждом из этих двух этапов пациентам следует поминутно фикси
-
ровать показатели по шкале дискомфорта
SUDS
(показатели Брайана по шкале
SUDS
представлены в формах 3.2 и 3.3). Для своего выступления Брайан избрал
тему фотографии. Вначале (на подготовительном этапе) уровень тревоги у него
был сравнительно низким
(SUDS
=

30), затем он стал быстро возрастать по мере
приближения к этапу выполнения задания
(SUDS
=
95). Тревога у Брайана не
-
сколько снизилась, когда он начал говорить, но во время выполнения задания

Случай

из

практики

215

по
-
прежнему сохранялась на значител
ьном уровне. Через две минуты после нача
-
ла речи Брайан заявил, что он не знает, о чем говорить дальше, и смог продол
-
жить свое выступление только после наводящих вопросов от аудитории. Перед
тестом интерактивного поведения тревога у Брайана была умеренной

выражен
-
ности
(SUDS
=
65), затем заметно усилилась
(SUDS
= 85) к концу подготовитель
-
ного этапа. Во время выполнения задания тревога у Брайана уменьшалась с мак
-
симальных значений
(SUDS
=
75) до умеренного уровня спустя три минуты
(SUDS
= 30). В конце зад
ания тревога несколько усилилась, после того как в раз
-
говоре возникла пауза. Подобно большинству пациентов с социальным тревож
-
ным расстройством Брайан демонстрировал адекватные навыки социального взаи
-
модействия, хотя низко оценивал свое поведение.

Таб
лица

3.7.
Перечень

ситуаций
,
вызывавших

у

Брайана

страх

и

избегание
,
перед
началом

вмешательства
,
на

12
-
й

неделе

(
после

острого

этапа
вмешательства
),
на

24
-
й

неделе

(
после

интенсивного

продолжения
)
и

на

52
-
й

неделе

(
после

поддерживающего

этапа

вмешательств
а
)


\

216
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

Острый

этап

вмешательства

(
недели

1
-
12)
Сессии

1
-
2

Как уже говорилось, первые две сессии терапии КПГТ посвящены налаживанию
групповой работы, сплочению группы, ознакомлению участников с когнитивно
-
по
веденческой моделью социального тревожного расстройства, а также началь
-
ному освоению навыков когнитивного реструктурирования. На первых сессиях
Брайан держался натянуто, избегал смотреть в глаза собеседникам, багровел от
смущения, когда комментарии адресо
вались ему, не принимал спонтанного уча
-
стия в работе группы. В письменной домашней работе Брайан неоднократно упо
-
мянул автоматические мысли о боязни проявить свое волнение в присутствии
других людей (например, «Я покраснею»), неспособности поддержать раз
говор
(например, «Я не знаю, что сказать»), оказаться в центре внимания (например,
«Люди смотрят на меня»). Брайану удалось выявить ошибки мышления в своих
автоматических мыслях, но он не смог оспорить их и сформулировать рациональ
-
ные ответы. Подобно мног
им пациентам, Брайан пытался поставить свои автома
-
тические мысли под сомнение (например, «Уверен ли я на 100%, что покраснею?
Нет»), но затем начинал приводить доводы в поддержку этих мыслей (например,
«Но мне не раз говорили, что я краснею»).

Сессия 3

На

третьей сессии двое участников группы Брайана провели свою первую экспо
-
зицию. Брайан не был в первых рядах, потому что психотерапевты надеялись, что
еще одна сессия даст Брайану возможность привыкнуть к групповой обстановке,
благодаря чему начальная трев
ога перед первой экспозицией будет менее выра
-
жена. Домашнее задание на сессию 3 включало практику когнитивных навыков
в процессе анализа автоматических мыслей, вызванных естественно возникаю
-
щими в течение предстоящей недели тревожными социальными ситуаци
ями.

Сессия

4

Первая экспозиция Брайана состоялась на сессии 4. Как всегда в таких случаях,
психотерапевты хотели выбрать ситуацию, которая соответствовала бы целям
вмешательства, вызывала бы умеренную тревогу и с которой Брайан должен был
бы справиться ср
авнительно хорошо. На первый раз психотерапевты предложи
-
ли Брайану пообщаться с женщиной примерно его возраста, которая бы интере
-
совалась его мнением как профессионала о нескольких сделанных ею фотографи
-
ческих снимках. Эта ситуация была выбрана по ряду
причин. Во
-
первых, она
соответствовала основной цели вмешательства, т. е. умению свободно общаться
с ровесницами. Кроме того, экспозиция касалась темы, которую Брайан хорошо
знал и считал интересной. Психотерапевты надеялись, что подобное структури
-
рование

экспозиции помешает Брайану сконцентрировать внимание на себе и
даст подходящую тему для разговора. Партнершей Брайана по этой игровой си
-
туации была женщина
-
психотерапевт, не принимавшая участия в диагностике
его состояния и работе группы. Ниже приведены

выдержки из когнитивного ре
-
структурирования, предшествовавшего экспозиции. (Т1 и Т2


групповые пси
-
хотерапевты; Б


Брайан; УГ1, УГ2 и т. д.


другие участники группы; ТА


те
-
рапевт
-
актер.)

Случай

из

практики

217

Т2: Брайан, мы хотели бы дать вам в
озможность провести сегодня вечером экспо
-
зицию.

Б
(кивает и смотрит в пол):
Хорошо.

Т2: Вы говорили о том, как трудно вам разговаривать с незнакомыми людьми,
особенно женщинами. Сегодня вечером мы предлагаем вам поговорить с жен
-
щиной примерно вашего возр
аста. Будет ли это вам полезно?

Б: Думаю, да.

Т2: Отлично. Для первой экспозиции лучше, если разговор будет идти на интере
-
сующую вас обоих тему. Джейн принесет несколько своих фоторабот; ей ин
-
тересно узнать ваше мнение о них, как профессионала. Любы
е ваши советы и
предложения будут приняты с благодарностью. Итак, вам предоставляется шанс
изложить свое мнение другому человеку. Что вы думаете по поводу та
кого
выбора ситуации для вашей первой экспозиции?

Б: Я думаю, это подойдет.

Т2: Есть ли в
этой ситуации нечто, вызывающее у вас хотя бы умеренную тревогу?

Б: Определенно.

Т2: Хорошо, тогда представьте себя в этой ситуации. Какие мысли приходят вам в
голову?

Б: Я покраснею. Я буду нервничать.

(77
записывает эти мысли на листе бумаги.)

Т2: Хорошо. Какие еще автоматические мысли приходят на ум, когда вы пред
ставляете
себя в этой ситуации?

Б: Я хотел бы знать, что она думает обо мне.

Т2: Хорошо, итак вам хотелось бы знать, что она о вас думает. Что именно вызы
вает в
вас тревогу? Есл
и такая мысль порождает тревогу, думаю, вы вряд ли повторяете
себе: «Хотелось бы знать, что она обо мне думает», а затем пред
ставляете себе
все то хорошее, что она может о вас думать.

Б: Ну, на самом
-
то деле я думаю, что не нравлюсь ей.

(77
записывае
т: «Я ей не понравлюсь».)

Т2: Отлично, это другое дело. Какие еще автоматические мысли вы можете на
звать?

Б: Она подумает, что я дурак.

(77
добавляет эту мысль в список.)

Т2: Есть другие мысли? Нет. Я так и думал. Ладно. Этот перечень вполне подхо
ди
т для
работы. Какие ошибки мышления вы видите в этих мыслях?
(Брайан с помощью
других участников группы перечисляет несколько возможных оши
бок мышления,
в том числе предсказание будущего, чтение мыслей и навешива
ние ярлыков.)
А
теперь давайте попытаемся
оспорить эти мысли. Может ли кто
-
нибудь задать
оспаривающие вопросы?

Т1: Брайан, мысль «Я покраснею», видимо, не нова для вас. Она часто встречает
ся в
вашей домашней работе. Давайте начнем с нее. Как можно попытаться оспорить
эту мысль?

Б: Знаю ли я
наверняка, что покраснею?

Т2: Каким же будет ваш ответ?

Б: Нет, я не знаю этого наверняка, но я обычно краснею, когда чувствую себя в центре
внимания или когда на меня смотрят.

Т2: Вы говорите, что не уверены на сто процентов, что покраснеете, хотя и сч
ита
ете это
вполне вероятным. Хорошо. Теперь, хотя мы и не можем утверждать, что вы
обязательно покраснеете во время предстоящего разговора, потому что это будет
не что иное, как предсказание будущего, давайте исходить из того, что вы
действительно покрасн
еете. Расскажите нам, пожалуйста, почему крас
неть


это
плохо. Что для вас значит покраснеть во время разговора?

218
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

Б: Я буду глупо выглядеть.

Т2: Понятно. Итак, мысль «Я покраснею» в действительности п
риводит нас к дру
гой
мысли, также уже записанной на бумаге: «Она подумает, что я глупец».
Справедливым ли будет считать, что вы ставите знак равенства между способ
-
ностью краснеть и глупостью?

Б: Да, полагаю, это так.

(77
пишет на листе бумаги: «Красн
еть = быть глупым».)

Т2: Давайте поставим под сомнение это утверждение.

Б (с
сомнением в голосе):
Неужели и правда способность краснеть есть признак глу
-
пости? Это вряд ли. Не знаю. Но для меня это так.

Т2: Есть другие варианты отношения к человеку, кот
орый краснеет, помимо того,
чтобы считать его глупцом? Группа, помогите Брайану проработать эту тему.

УГ1: Это правда, Брайан, я заметил, как ты несколько раз покраснел здесь, в груп
пе, но
это не произвело на меня большого впечатления. Я никогда не стал б
ы из
-
за этого
думать, будто ты глуп. Говоришь ты хорошо и интересно.

Т2: Брайан, что вы на это скажете?

Б
{глядя на УН):
Благодарю вас. Вы меня очень поддержали.

Т1: Группа, когда вы видите, как кто
-
то краснеет, что вы думаете об этом человеке?

УГ2:
Мне кажется, это может быть даже приятно. Словно человек симпатизирует тебе
и заботится о том, что ты про него подумаешь.

УГЗ: Я могу подумать, что это застенчивый человек, такой же, как я сам. Во всяком
случае, мне не придет в голову считать его глупым.

Т
1: Или человек только что зашел в помещение с улицы во время жары. Или бе
жал по
лестнице.

Т2: Итак, прилив крови к лицу может означать что угодно. Брайан, не могли бы вы, с
учетом всего, что здесь прозвучало, сформулировать рациональный от
вет?

Б: Ес
ли я краснею, это вовсе не значит, что все сочтут меня глупцом.

Т2: Отлично. Мне нравится ваш ответ. Давайте его немного сократим, чтобы лег
че
было вспоминать во время экспозиции. Например, так: «Краснеть


не зна
чит
быть глупым».

Б: Согласен.

(77
п
ереворачивает страницу на пюпитре и записывает рациональный ответ ввер
ху,
на чистом листе.)

Психотерапевты выбрали именно эту автоматическую мысль для когнитивно
го
реструктурирования, потому что она часто повторялась в домашней работе Брайана и имела
пря
мое отношение к предстоящей экспозиции. Кроме того, пси
хотерапевты приняли
предложенный Брайаном рациональный ответ и перефра
зировали его в более позитивном
ключе. Вместе с тем психотерапевты прило
жили усилия, чтобы сравнительно быстро провести
Брайана
через когнитивное реструктурирование: чем больше откладывается экспозиция, тем
больше стано
вится тревога, и сосредоточиться на когнитивном реструктурировании все труд
-
нее. Следующим шагом стал выбор целей экспозиции.

Т2: Прежде чем перейти к экспозиции, н
ам нужно поставить перед собой цели. Чего вы
хотите достичь в процессе экспозиции?

Б: Я не хочу испытывать тревоги.

Т2: Снижение уровня тревоги


хорошая цель для завершающего этапа вмеша
-
тельства. Я не уверен, что стоит ожидать того, что вы не будете

волноваться во
время первой экспозиции. Кроме того, лучше ставить перед собой поведенче
ские
цели: что вы можете сделать, не касаясь эмоций и реакций, которых вы

Случай

из

практики

219

хотели бы избежать. Поведение гораздо лучше поддается контролю. Чт
о бы

вы хотели сделать во время экспозиции?
Б: Ну, я хотел бы представиться,
ведь мы раньше не встречались.
(На той же странице, где вверху записан
рациональный ответ Брайана, Т1 пишет

в качестве заголовка


«Цели», а затем


«1. Представиться».)
Т2:

Вполне
достойная цель. Что еще?
Б: Поскольку она интересуется моим мнением, я мог
бы похвалить ее работы

и высказать свои предложения или советы, если они у меня будут.
Т2:
Отлично. Давайте дополним перечень.
(Т1 записывает: «2. Сказать один
ком
плимент по поводу ее работ» и «3. Дать один

совет или одно предложение».)

.
Брайан занял место за столом. Рядом с ним стоял пустой стул, предназначен
ный для
его собеседницы. Пюпитр с листами бумаги был расположен так, чтобы Брайан мог
прочесть свой рацион
альный ответ и цели. Вошел психотерапевт Т1 в
сопровождении женщины
-
психотерапевта, выбранной на роль собеседницы Брайана.
В руках у нее была папка с фотографиями.

Т1:

Брайан, какие у вас начальные показатели шкалы дискомфорта?

Б:

Сейчас


восемьдесят.

Т1:

Хорошо, прочтите и обдумайте свой рациональный ответ.

Б:

Краснеть


не значит быть глупым.

Брайан представился своей собеседнице, и они стали рассматривать и обсуж
дать
фотографии. Психотерапевты продолжали экспозицию в течение 10 минут. По
просьбе первог
о психотерапевта (Т1) Брайан каждую минуту сообщал свои
показатели шкалы дискомфорта и читал вслух рациональный ответ. После завер
-
шения экспозиции психотерапевты предложили собеседнице Брайана остаться и
начали разбор экспозиции.

Т2: Удалось ли вам дос
тичь своих целей?

Б: Давайте посмотрим. Я представился, несколько раз похвалил ее работы. Не
помню, дал ли я ей какие
-
то советы.

Т1: Я наблюдал за вашим разговором. Как вы уже сказали, вы представились.
Я насчитал шесть комплиментов в адрес вашей собеседни
цы и четыре предло
-
жения, касающиеся ее работ. Например, вы порекомендовали использовать
другие фильтры для камеры, помните?

Б: Точно. Мне кажется, я достиг всех своих целей.

Т2: Итак, какие у вас сложились впечатления об экспозиции в целом?

Б:

Мне понравилось. Все прошло гораздо лучше, чем я ожидал.

Т2: Что вы имеете в виду?

Б: Ну, в конце я вообще перестал волноваться. Мне это показалось даже забав
-
ным.

Т2: Это важно, Брайан. Давайте рассмотрим, как менялась ваша тревога с течени
-
ем времен
и. Вы начали экспозицию с показателем шкалы дискомфорта, рав
-
ным восьмидесяти. Затем тревога снизилась до шестидесяти в конце первой
минуты, до пятидесяти к концу второй минуты и до сорока к концу седьмой
минуты; этот показатель сохранился до конца экспози
ции. О чем это говорит?

Б: Думаю, что я представлял себе все в черных тонах, а на деле вышло гораздо
лучше.

Т2: Все дело в попытке предсказать будущее. Кроме того, оставаясь в ситуации,
вы начинаете чувствовать себя все лучше и лучше. Надо проверить, не яв
ляет
-
ся ли это вашей личной особенностью. Помог ли вам рациональный ответ?

220
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

Б: Конечно. Я знаю, что вначале я покраснел. Меня это беспокоило, но не так
сильно, как раньше.

УГЗ: Вы подумали, что покраснели?
Я внимательно следил за вами, но ничего не
заметил.

УГ4: Я тоже.

УГ2: Мне кажется, что вначале вы чуточку покраснели, но это было едва заметно.
Мне кажется, вы отлично поработали. Мне бы хотелось сидеть с вами рядом
и рассматривать эти фотографии, так это
было интересно.

УГ5: И мне тоже.
{Другие участники группы кивнули в знак согласия.)

Т1
(обращаясь к собеседнице Брайана):
А вы заметили, что Брайан покраснел?

ТА: Возможно, вначале, но я не уверена. Это было почти не заметно.
(Обращаясь
к Брайану.)
Во всяк
ом случае, я не придала этому большого значения, потому
что тема разговора была мне интересна.

Т2
(обращаясь к Брайану):
Давайте рассмотрим некоторые другие ваши мысли, ко
-
торые могли возникнуть во время экспозиции: «Я ей не понравлюсь». «Она
подумает, что

я глуп». Они приходили вам на ум?

Б
(с сомнением в голосе):
Не думаю...

Т2
(обращаясь к собеседнице):
Вам не понравился Брайан? Или вы сочли его глу
-
пым?

ТА: Конечно нет!
(Брайану.)
Вы мне очень симпатичны. Мне было приятно с ва
-
ми разговаривать. Вы хорош
о разбираетесь в фотографии. Я собираюсь по
-
следовать некоторым из ваших советов.

Т2
(Брайану):
Что вы извлекли из этого опыта и что из услышанного здесь может
пригодиться вам в будущем?

Б: Прежде всего, когда я краснею, люди не обязательно думают про меня

плохо.
То, что я покраснел, вовсе не так уж заметно, как мне казалось. Этот опыт
придал мне уверенности в том, что и я могу высказывать дельные замечания
и поддерживать разговор.

Домашнее задание Брайана на сессии 4 заключалось в том, чтобы продолжить
ког
нитивное реструктурирование своей привычки краснеть. Брайан дал согласие в
течение предстоящей недели, как минимум, дважды высказать окружающим свои
предложения и провести когнитивное реструктурирование, связанное с вы
полнением
домашнего задания.

Сессия

5

Разбор домашнего задания показал, что Брайан сдержал обещание. Он был во
-
одушевлен результатами своих усилий. Он попросил прибавки жалованья на
временной работе, и ему не отказали. Кроме того, он высказал свое мнение 'во время
одного из разговоров на вече
ринке, и другие люди отнеслись к нему с инте
ресом.
Брайан сформулировал рациональные ответы, в частности: «Если я крас
нею, это не
значит, что я не могу высказать своего мнения» и «Я могу покраснеть, но никто не
обратит на это внимания». Брайан получил од
обрение от психотера
певта и группы за
свои усилия.

Другие участники группы проводили экспозицию на этой сессии. Брайан был
слушателем для одного из них, выступавшего с речью. Впервые он без колебаний
помог другому участнику провести когнитивное реструктур
ирование.

В качестве домашнего задания Брайан согласился дважды высказать свое мнение
(продолжив работу над одной из тем первой экспозиции) и начать один разговор.

Случай

из

практики

221

Сессии

6
и

7

Брайан пропустил эти сессии, так как ездил в Орегон
к родителям.

Сессия

8

По словам Брайана, его поездка домой удалась. Он сообщил, что старался как можно
чаще вступать в разговоры и высказывать свое мнение. Для его экспози
ции на сессии
психотерапевты выбрали ситуацию, когда Брайан должен был пой
ти на лан
ч с двумя
своими «коллегами» (мужчиной и женщиной примерно одних с ним лет).
Предполагалось, что эта экспозиция создаст определенные трудности, поскольку
Брайану придется вступать в разговор двух людей в относительно ма
ло
структурированной ситуации. Брайа
н назвал следующие автоматические мыс
ли,
которые пришли ему на ум перед экспозицией.

1.

«Я покажусь нервным».

2.

«Мои слова внесут диссонанс в разговор».

3.

«То, что я скажу, их не заинтересует».

4.

«Я буду выглядеть глупо».

5.

«Я не смогу поддерживать разговор».

Как и
с автоматическими мыслями при первой экспозиции, Брайану удалось
выявить ошибки мышления, в частности предсказание будущего, чтение мыслей и
навешивание ярлыков.

Т1: Брайан, какая из этих мыслей вызывает у вас наибольшую тревогу?

Б: «Я не смогу поддерживат
ь разговор». Мне гораздо лучше удается справиться
с мыслями о том, что я могу покраснеть или буду заметно нервничать во время
беседы.

Т1: Хорошо. Давайте поработаем над последней мыслью. Как можно ее оспорить?
Если надо, взгляните на перечень оспаривающих
вопросов.

Б: Уверен ли я на сто процентов, что не смогу поддерживать разговор? Нет, ко
-
нечно, но, как правило, я быстро исчерпываю все темы.

Т1: Брайан, вы так говорите о предстоящем разговоре, словно несете за него пол
-
ную ответственность. Возможно, это п
роявление другой автоматической мыс
-
ли? «Вести разговор


моя и только моя обязанность».

Б: Верно. Мне всегда кажется, что паузы в разговоре случаются только по моей
вине.

Т1: Понятно, а как насчет двух других людей, ваших собеседников? Несут ли они
ответс
твенность за ваш разговор?

Б: Мне представляется, что доля ответственности лежит и на них. Я раньше нико
-
гда об этом не задумывался.

Т1: Итак, в разговоре с двумя другими людьми какова ваша доля ответственности?

Б
(радостно улыбается):
Примерно одна треть.

Т1: Верно. А теперь, как вы думаете, удастся ли вам что
-
нибудь сказать, чтобы вне
-
сти в разговор свой вклад?

Б: Да, наверняка я смогу сделать пару
-
тройку комментариев. В последнее время
я постоянно тренируюсь разговаривать с другими людьми и высказывать и
м
свое мнение.

Т1: Прекрасно, вспомните свой последний разговор. Удалось ли вам в нем поучаст
-
вовать?

Б: Это был диалог, причем на мою долю пришлась добрая половина высказыва
-
ний, а то и больше.

222
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

Т1: Хорошо
, итак, какой бы вы сформулировали рациональный ответ для этой экс
-
позиции? Б: Поддерживать разговор


не только моя обязанность.

Брайан поставил перед собой цель сообщить четыре факта о себе и задать два
вопроса. Показатели Брайана по шкале дискомфорта
вначале составили 60 бал
-
лов, а затем, к концу четвертой минуты, снизились до 30. В течение последних
шести минут экспозиции показатели колебались в пределах 25
-
30. Брайан вел се
-
бя вполне адекватно, видимых проявлений тревоги практически не было; его по
-
в
едение сильно отличалось от того, как он себя вел во время диагностических
процедур до вмешательства и на первых групповых сессиях (например, раньше
для Брайана был характерен плохой зрительный контакт, тихий голос, уклон
-
чивые ответы). Во время обсуждения

результатов экспозиции Брайан получил
одобрение от других участников группы и своих партнеров по ролевой игре.
Брайан без труда достиг своих целей и, казалось, был доволен собой. Домашнее
задание для Брайана заключалось в том, чтобы подойти к своей коллег
е по рабо
-
те, которую он находил весьма привлекательной, и завязать с ней разговор.

Сессия

9

Брайан не сумел выполнить домашнее задание, поскольку женщина уволилась.
Тем не менее он сообщил, что принимал активное участие в разговорах. Брайан
не участвовал
в экспозиции на этой сессии. Домашнее задание для Брайана за
-
ключалось в том, чтобы представиться незнакомому человеку и сообщить ему не
-
которые сведения о себе. Кроме того, ему следовало принимать участие в повсе
-
дневных разговорах.

Сессия

10

Во время раз
бора домашнего задания Брайан выглядел взволнованным и подав
-
ленным. Он признался, что представился на вечеринке двум разным женщинам,
но ни одна не проявила интереса к беседе с ним. Брайан заявил, что ему казалось,
будто все проблемы позади; что теперь ем
у ничуть не лучше, чем в самом начале;
что по большому счету ничего не изменилось. Психотерапевты избегали вступать с
ним в спор, поскольку было непонятно, действительно ли все было так плохо, как
он описывал. Вместо этого они отнеслись сочувственно к его
сообщению о непри
-
ятных переживаниях, в то же время мягко корректируя ошибки мышления, кото
-
рые просматривались в выводах Брайана. Психотерапевты признали, что отно
-
шения с другими людьми иногда складываются не так, как нам бы того хотелось,
что, конечно,
не может не огорчать. Вместе с тем они подчеркнули, что Брайану
не удалось получить обнадеживающих результатов, однако он приблизился и пер
-
вым заговорил с двумя привлекательными женщинами, чего и представить себе
не мог до вмешательства. Брайану задали во
прос, можно ли утверждать, что вся
-
кая привлекательная женщина, к которой он приблизится, не проявит интереса
к нему. Брайан с неохотой признал, что с момента начала вмешательства это бы
-
ли первые женщины, с которыми он заговорил, поэтому нет оснований пол
агать,
что все привлекательные женщины будут реагировать подобным образом. Психо
-
терапевты также спросили у Брайана, не умаляет ли он своих успехов, предложив
ему вспомнить, что еще он научился делать в процессе вмешательства. После ког
-
нитивного реструкту
рирования Брайан несколько успокоился и приободрился.

Случай

из

практики

223

Очередная экспозиция Брайана была назначена на эту неделю. Психотерапев
-
ты запланировали ситуацию, в которой Брайану предстояло поговорить со знако
-
мой ему женщиной и пригласи
ть ее в театр или ресторан. В экспозиции должна
была участвовать женщина
-
психотерапевт, уже известная Брайану по второй экс
-
позиции с фотографиями. Эта ролевая игра была задумана в качестве шага к до
-
стижению основной цели вмешательства


улучшению отношен
ий со сверстни
-
ками, особенно женщинами. Брайан согласился с тем, что эта экспозиция тесно
связана с его проблемами и скорее всего вызовет сильную тревогу. Брайан сооб
-
щил о следующих автоматических мыслях в преддверии экспозиции.

1.

«Я ей буду неинтересен».

2.

«Ей будут неинтересны мои слова».

3.

«Люди думают, что со мной трудно разговаривать».

4.

«Я скучен».

Брайан сумел выявить ошибки мышления, в том числе мышление по типу
«все или ничего», отрицание положительных моментов, чрезмерную генерализа
-
цию, чтение мыслей и

навешивание ярлыков. В процессе когнитивного реструк
-
турирования Брайану предложили вспомнить о двух первых успешно проведен
-
ных экспозициях, когда у него нашлось что сказать и его слова заинтересовали
других людей. Несколько участников группы сообщили Бр
айану, что разговоры
с ним были интересны и полезны. Наконец, психотерапевты отметили, что внача
-
ле Брайан практически не участвовал в работе группы, в то время как теперь час
-
то и открыто высказывает свое мнение. Другим участникам группы было предло
-
жено
поделиться своими соображениями по этому поводу. Брайана заверили в
том, что теперь он стал полноправным участником группы и научился выражать
свои мысли. С помощью группы Брайан сформулировал свой рациональный от
-
вет: «Многие люди проявят интерес ко мне,
если я вступлю в разговор».

В задачи Брайана входило задать три вопроса, рассказать несколько фактов
о себе и предложить собеседнице пойти с ним в театр. Показатель Брайана по шка
-
ле дискомфорта вначале составил 40 баллов, затем, к концу второй минуты, сни
-
зился до 20. Наблюдался некоторый подъем (до 40) после того, как Брайан произ
-
нес свое приглашение, который сменился спадом до 10 еще через две минуты. Этот
уровень сохранялся до окончания экспозиции. И вновь Брайану без труда уда
-
лось достичь своих целей
, а его поведение было вполне адекватным. Домашнее за
-
дание для Брайана заключалось в том, чтобы при малейшей возможности вступать
в разговор и завязать беседу как минимум с одной женщиной своего возраста.

Сессия

11

Во время разбора домашнего задания Брайа
н сообщил, что был на вечеринке
и длительное время беседовал с понравившейся ему женщиной. После этого он
уже трижды с ней встречался. Брайан описал эти свидания в самых радужных то
-
нах. Группа разделила его радость, напомнив, сколь сильно отличаются его у
спе
-
хи от тех автоматических мыслей, с которыми он боролся всего несколько недель
назад. Брайан не участвовал в экспозиции на этой сессии, но принял участие
в когнитивном реструктурировании других участников группы. Домашним зада
-
нием Брайана было практико
ваться завязывать разговоры и принимать в них ак
-
тивное участие.

224
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

Сессия

12

Брайан не принимал участия в экспозиции на этой неделе. Планировалось, что
каждый пациент на 12
-
й неделе вмешательства пройдет диа
гностическое обсле
-
дование, что подразумевает повторение большинства диагностических процедур,
которые были использованы перед началом вмешательства. Кроме того, каждому
пациенту была назначена индивидуальная сессия, во время которой предполага
-
лось оценит
ь достигнутые успехи и наметить цели для интенсивного продолже
-
ния вмешательства.

Диагностическое

обследование

на

12
-
й

неделе
(
после

острого

вмешательства
)

Брайану был вновь предложен раздел интервью
ADIS
-
IV
-
L

для социального тре
-
вожного расстройства; опро
с проводил независимый исследователь, не осведом
-
ленный о динамике состояния пациента. Клиническая тяжесть симптоматики у
Брайана составила 3, что означало не более чем умеренную выраженность; этот
показатель был определенно ниже отрезной точки 4, после ко
торой можно бы
-
ло ставить диагноз социального тревожного расстройства. Иными словами, со
-
циальная тревога Брайана по выраженности была на верхнем пределе нормы.
У Брайана также отмечалось заметное снижение страха негативной оценки по ре
-
зультатам самоотчет
а (шкала
BFNE),
который составляет основу социального
тревожного расстройства. Как уже было сказано, изменение выраженности стра
-
ха негативной оценки является значимым предиктором функционирования по
-
сле вмешательства.

Хотя на первом этапе вмешательства в
фокусе внимания была тревога, связан
-
ная с социальным взаимодействием, было отмечено значительное улучшение как
в этой сфере, так и в ситуациях воспроизведения ранее освоенных навыков/на
-
блюдения (см. табл. 3.6). По результатам самоотчетов Брайана, страхи
социаль
-
ного взаимодействия (шкала
SIAS)
и воспроизведения ранее освоенных навы
-
ков/наблюдения
(SPS)
оказались ниже клинической отрезной точки, рекомендо
-
ванной Хеймбергом с коллегами
(Heimberg et al,
1992). Аналогичным образом
у Брайана заметно снизились
показатели страха и избегания социального взаи
-
модействия и функционирования в ситуации наблюдения со стороны по шкале
LSAS,
и эти показатели оказались на одно стандартное отклонение ниже харак
-
терных для пациентов с социальным тревожным расстройством до в
мешательст
-
ва
(Heimberg et al,
1999). Во время поведенческих тестов отмечено выраженное
улучшение как для ситуаций социального взаимодействия, так и для публичных
выступлений (см. форму 3.2 и 3.3). Для заданий, связанных с социальным взаимо
-
действием, трев
ога у Брайана варьировалась от низкой до умеренной (показатели
SUDS
= 5,40, 30, 30) на подготовительном этапе, однако значительно снижалась
к концу этапа функционирования (показатели
SUDS
= 30, 40, 30, 20, 10). На всех
этапах задания, связанного с произнес
ением речи, тревога у Брайана была от низ
-
кой до умеренной. Тот факт, что улучшение у Брайана коснулось не только тех
сфер, на которые были направлены экспозиции и домашнее задание, отнюдь не
редкость. Многие основные концепции, связанные с социальными вза
имодей
-
ствиями, вполне применимы к ситуациям воспроизведения ранее усвоенных на
-
выков/наблюдения (например, вполне нормально выглядеть взволнованным),

Случай

из

практики

225

поэтому возможна генерализация. Кроме того, участие в групповых обсуждениях
и
проигрывание ролей перед группой служат своего рода неформальной экспози
-
цией воспроизведения ранее усвоенных навыков/наблюдения. Наконец, двое из
участников группы Брайана на протяжении первых двенадцати недель вмеша
-
тельства работали преимущественно над
страхом публичных выступлений, по
-
этому не исключено, что викарное научение стало причиной снижения страха
публичных выступлений у Брайана.


т
4
к


До

вмешательства

-



12
неделя

-
О


24
неделя

-
О


52
неделя

Форма

3.2.
Показатели

шкалы

дискомфорта

для

Брайан
а

на

подготовительном

этапе

и

при
выполнении

задания

на

публичное

выступление

перед

началом

вмешательства
,
на

12
-
й

неделе
(
после

острого

этапа

вмешательства
),
на

24
-
й

неделе

(
после

интенсивного

продолжения
вмешательства
),
на

52
-
й

неделе

(
после

поддерживающ
его

этапа

вмешательства
)
(
рисунок
)

Что касается методов оценки других видов патологии помимо социальной
тревоги, у Брайана было также отмечено значительное улучшение. Депрессия по
Опросникупрессии Бека дебыла в пределах нормы. Общее нарушение функцио
-
ниров
ания в связи с эмоциональными проблемами (по Шкале самоотчета Лейбо
-
вица о нарушениях функционирования) снизилось с 15 до 2. Особенно важно,
что Брайан избавился от мыслей о самоубийстве и больше не жаловался на пло
-
хое настроение, трудности в учебе и нево
зможность работать в полную силу,
плохие отношения с членами семьи и отсутствие друзей. У Брайана оставались
небольшие проблемы: он не мог завязать удовлетворительных любовных отноше
-
ний и умеренно потреблять алкоголь. Брайан сообщил, что качество его жизн
и
(по опроснику качества жизни) существенно повысилось, хотя этот показатель

226
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

был по
-
прежнему ниже, чем в здоровой выборке. Аналогичным образом группа
авторов выявила выраженные изменения в показателях каче
ства жизни своих па
-
циентов после 12
-
й недели терапии КПГТ, отмечая, что эти показатели все же ни
-
же, чем в норме
(
Safren
,
Heimberg
,
Brown
,
&
Holle
,
1997). Эти авторы утверждают,
что трех месяцев может быть вполне достаточно, чтобы пациенты, не ограничива
-
ясь снижением симптоматики, начали коренным образом менять свою жизнь (на
-
пример, получить хорошую работу, завести новых друзей), но все
-
таки мало, что
-
бы полностью реализовать себя.


-
А


До

вмешательства

-



12
неделя

-
О


24
неделя

-
О


52
неделя

Форма

3.
3.
Субъективные

единицы

шкалы

дискомфорта

для

Брайана

на

подготовительном

этапе
и

при

выполнении

задания

во

время

проведения

поведенческого

теста

социального

взаимодействия перед

началом

вмешательства
,
на

12
-
й

неделе

(
после

острого

этапа

вмешательства
),
на

24
-
й

неделе
(
после

интенсивного

продолжения
)
и

на

52
-
й

неделе

(
после

поддерживающего

этапа
)
(
рисунок
)

На индивидуальной сессии после 12 недель вмешательства Брайан и психо
-
терапевт договорились о направленности следующих 12 недель вмешательства:
в центре
внимания будет страх и избегание публичных выступлений. Хотя стра
-
хи, связанные с публичным выступлением, были у Брайана не столь сильны, как
в начале вмешательства, он по
-
прежнему избегал выступать перед аудиторией.

Интенсивное

продолжение

вмешательства

(
недели

12
-
24)

Сессии КПГТ на протяжении этих дополнительных 12 недель вмешательства про
-
водились в том же формате, что и первые 12 сессий. На сессии перед каждой экс
-
позицией Брайана психотерапевты обсуждали с ним содержание экспозиции и те

Случай

из

прак
тики

227

материалы, которые следовало принести для ее проведения (например, фотоаль
-
бомы, визитки).

На этом этапе Брайан провел четыре групповые экспозиции, связанные с пуб
-
личным выступлением. Первые три из них напоминали презентации, которые по
-
лагало
сь делать в колледже несколько раз за семестр. На первой экспозиции ауди
-
торию составляли лишь психотерапевты и другие участники группы. Все прояви
-
ли интерес к выступлению и задавали несложные вопросы. Вначале Брайан испы
-
тывал небольшую тревогу (25), зат
ем, спустя две минуты, уровень тревоги быстро
снизился и далее оставался низким (10).

Во время второй экспозиции Брайан представлял свой проект, при этом си
-
туация была несколько модифицирована, чтобы вызвать более выраженную тре
-
вогу. На этот раз аудитори
я была расширена за счет двух незнакомых Брайану
людей. Они совместно с психотерапевтом заняли критическую позицию, что вы
-
ражалось в комментариях и невербальных знаках, а также пытались задавать ка
-
верзные вопросы. Брайан был информирован обо всех этих из
менениях заранее,
поэтому в процессе когнитивного реструктурирования обсуждались новые авто
-
матические мысли. Брайан сформулировал рациональный ответ: «Вполне нор
-
мально сказать, что я не знаю ответа на вопрос». Вначале тревога у Брайана была
несколько выш
е, чем на первой экспозиции, но быстро уменьшилась (40, 50, 40,
30, 30, 20, 20, 20, 20, 10, 10).

Во время первых двух экспозиций, связанных с публичным выступлением,
Брайан рассказывал о своей работе в течение двух
-
трех минут, а оставшееся время
отвечал на

вопросы. На третьей экспозиции ему предстояло рассказывать о своем
проекте до тех пор, пока психотерапевты не подадут знак о том, что можно пере
-
ходить к вопросам. Предполагалось, что Брайан будет говорить в течение шести
-
семи минут. В аудитории и на этот

раз было двое незнакомых людей, занимавших
умеренно критическую позицию. Автоматические мысли у Брайана, помимо уже
известных: «Моя нервозность плохо отразится на качестве выступления» и «Мне
не удастся понятно изложить свои мысли». Кроме того, чтобы оспа
ривать эти
мысли с использованием специальных вопросов, психотерапевты решили при
-
менить процедуру «молчаливой
SUDS
»
во время этой экспозиции. Согласно про
-
токолу, по просьбе психотерапевта сообщить показатели шкалы
SUDS

пациент
не произносит их вслух, а з
аписывает. После каждого запроса о показателе
SUDS

все участники группы и дополнительные слушатели также записывали свои субъ
-
ективные впечатления о выраженности тревоги у оратора. После этой экспози
-
ции Брайан сообщил о следующих показателях
SUDS
:
40, 30,

20, 10, 10, 20, 20,
30, 20, 10, 10. Затем участники группы, дополнительные слушатели и психоте
-
рапевты огласили результаты своих наблюдений за Брайаном. Ни в одном из
случаев эти показатели не превышали оценок самого Брайана, напротив, в боль
-
шинстве свое
м они были ниже. Эта информация была дополнена субъективными
впечатлениями от выступления Брайана, причем оценки звучали преимущест
-
венно позитивные. Таким образом, Брайан имел возможность убедиться в том,
что факты подтверждают правильность его рациональн
ого ответа, который зву
-
чал следующим образом: «Я способен хорошо выступить, даже если немного
нервничаю».

Последняя для Брайана экспозиция, связанная с публичным выступлением,
состояла из презентации в форме интервью, сделанного в присутствии потенци
-

22
8
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

альных работодателей и коллег. При этом присутствовали только незнакомые
Брайану люди. Во время экспозиции Брайан испытывал минимальную тревогу
и вновь заслужил одобрение аудитории.

Как и на остром этапе вмеш
ательства, Брайан дал согласие выполнять домаш
-
нее задание, включавшее когнитивное реструктурирование и экспозицию
in

vivo
.
Хотя сессионные экспозиции Брайана были на тему публичных выступлений, он
каждую неделю выполнял домашние задания, посвященные как с
оциальному
взаимодействию, так и страху публичных выступлений. Брайан продолжил рабо
-
ту над умением завязывать разговор, беседовать с незнакомыми людьми, излагать
свое мнение.

Домашние задания на тему страха публичных выступлений состояли из обяза
-
тельного

когнитивного реструктурирования до и после выступлений в колледже,
формулирования вопросов по поводу выступлений других студентов, пересказа
какой
-
либо истории небольшой группе из двух
-
трех человек, а также коммента
-
рия во время собраний на работе. Пациен
там, у которых меньше возможностей
выступать, чем у Брайана, мы рекомендуем курсы ораторского искусства. Они
также помогают освоить навыки выступлений.

Диагностическое

обследование

на

24
-
й

неделе
(
после

интенсивного

продолжения

вмешательства
)

Что касается
симптоматики социальной тревоги, Брайан сохранил или даже улуч
-
шил свои результаты по методикам
SIAS
,
SPS
,
BFNE
,
LSAS

и
ADIS
-
IV
-
L
.
Кроме то
-
го, настроение Брайана также стало лучше (Опросник депрессии Бека), сохра
-
нялось минимальное нарушение функционирова
ния в связи с симптоматикой.
Важно, что Брайан сообщил о дальнейшем повышении качества жизни. Его пока
-
затель по Опроснику качества жизни теперь соответствовал показателю норма
-
тивной выборки
(
Frisch
,
1994), (см. табл. 3.6).

Хотя в центре внимания на протя
жении вторых 12 недель вмешательства бы
-
ла тревога, связанная с публичными выступлениями, поведение при социальном
взаимодействии также стало более адекватным: показатели по шкале
SUDS

не
превышали 20 баллов (что соответствует небольшой тревоге) на подгото
витель
-
ном этапе и во время выполнения задания (см. форму 3.3). Для поведенческого
теста с публичным выступлением показатели по шкале
SUDS

были не выше 15 во
время подготовительного этапа и при выполнении задания (см. форму 3.2).

Поддерживающее

вмешательст
во

(
недели

25
-
52)

На этапе поддерживающего вмешательства экспозиции преимущественно проис
-
ходили вне группы. Сессии были посвящены оказанию помощи пациентам в про
-
ведении когнитивного реструктурирования в связи с наиболее проблемными со
-
циальными ситуациям
и, в которых они оказывались в течение месяца. Также
обсуждались трудности, с которыми столкнулись пациенты при проведении экс
-
позиций и когнитивного реструктурирования со времени последней сессии.

На поддерживающем этапе расписание занятий у Брайана мешал
о ему посе
-
щать групповые сессии. Поэтому его ежемесячные поддерживающие сессии про
-
водились в индивидуальном формате с одним из психотерапевтов. На протяже
-
нии поддерживающего вмешательства Брайан продолжал работать над знакомыми

Случай

из

практики

22
9

проблемами, связанными с умением начать разговор, высказать свое мнение,
представиться незнакомым людям и выступить перед группой. Что касается со
-
циального взаимодействия, Брайан сообщил, что по
-
прежнему не ощущает эмо
-
циональной близости с друзьями и д
евушкой. Дальнейшее обсуждение показало,
что Брайан испытывал значительную тревогу при обсуждении с ними важных, но
болезненных для них тем, а также при сообщении информации личного характе
-
ра. На протяжении поддерживающего этапа Брайан провел ряд экспозиц
ий, по
-
священных обсуждению своих чувств к любимой девушке с соседом по комнате;
обсуждению трудных моментов своего детства с подругой; оказанию поддержки
своему другу, у которого были проблемы с матерью
-
алкоголичкой. Благодаря этим
поведенческим экспериме
нтам Брайан получил возможность проверить свои ав
-
томатические мысли (например, «Он будет надо мной смеяться», «Он отвернется
от меня», «Она плохо обо мне подумает»). Брайан обнаружил, что реальные лю
-
ди, которым он решил довериться, как правило, поддержив
ают его, причем чем
больше он перед ними открывался, тем ближе к ним себя чувствовал. Брайан так
-
же заметил, что они, в свою очередь, также готовы поделиться с ним самым со
-
кровенным; неожиданно для себя он обнаружил, что обсуждать волнующие темы
гораздо п
роще, чем ему представлялось ранее.

Диагностическое

исследование

на

52
-
й

неделе
(
после

поддерживающего

вмешательства
)

Независимый исследователь оценил состояние Брайана по интервью
ADIS
-
IV
-
L

как соответствующее клинической выраженности 2, т. е. небольшое с
оциальное
тревожное расстройство, не приводящее к нарушению функционирования. Брай
-
ан сохранял достигнутые результаты, если судить по самоотчетам и клиническим
тестам социальной тревоги. Показатель качества жизни по соответствующему
опроснику отражал высок
ую удовлетворенность жизнью (см. табл. 3.6). Показа
-
тели Брайана по Шкале дискомфорта свидетельствовали об отсутствии внутрен
-
него напряжения перед и во время поведенческого теста на социальное взаимо
-
действие и небольшую тревогу до и во время теста на пуб
личное выступление
(см. формы 3.2 и 3.3). В действительности показатели Брайана по Шкале диском
-
форта были ниже, чем у многих представителей контрольной группы, у которых
отсутствовал диагноз социального тревожного расстройства и которые принима
-
ли участие

в поведенческих тестах.

Полугодовое

проспективное

наблюдение

и

диагностическое
обследование

После шести месяцев, в течение которых вмешательство не проводилось, Брайан
сохранил все достигнутые результаты по данным клинических интервью (табл. 3.6).
У Брайа
на обнаружился небольшой подъем социальной тревоги после диагно
-
стического обследования на 52
-
й неделе, по данным самоотчетов. Несмотря на
это, его показатели социальной тревоги были гораздо ниже, чем до вмешательст
-
ва, и соответствовали таковым в контроль
ной группе.

Оценка качества жизни и функционирования, поведенческие тесты и ранжи
-
рование пугающих ситуаций в процессе полугодового проспективного наблюде
-
ния не проводились.

230
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

Заключение

и

выводы

Основная ц
ель данной главы


провести пошаговый анализ терапии КПГТ


от
первичного скрининга потенциальных участников группы до проспективного
наблюдения за результатами вмешательства. Трудности, которые могут возник
-
нуть при проведении терапии КПГТ, подробно обсуж
даются в нескольких рабо
-
тах
(
Heimberg

&
Becker
,
2001;
Coles
,
Hart
,
&
Heimberg
).
Пациенты, подобные
Брайану, добиваются значительного улучшения в своей жизни, что стимулирует
дальнейшие исследования, посвященные вмешательству при социальном тревож
-
ном расс
тройстве


весьма неприятном состоянии


с обнадеживающим прог
-
нозом.

Литература

Alden, L.
Е
., &
Wallace, S.
Т
. (1995).
Social phobia and social appraisal in successful and unsuccessful social
interactions.
Behaviour Research and Therapy,
33,
497
-
505.

Amer
ican Psychiatric Association
(
АРА
). (1980).
Diagnostic and statistical manual of mental disorders
(3rd
ed.).
Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association
(
АРА
). (1987).
Diagnostic and statistical manual of mental disorders
(3rd
ed.

Revised). Wa
shington, DC: Author.

American Psychiatric Association
(
АРА
). (1994).
Diagnostic and statistical manual of mental disorders
(4th ed.).
Washington, DC: Author.

Amies, P. L., Gelder, M. G.,
&
Shaw, P. M.
(1983).
Social phobia: A comparative clinical study.
B
ritishjoumal of
Psychiatry,
142,
174
-
179.

Amir, N., Foa, E.
В
., &
Coles, M. E.
(1998).
Negative interpretation bias in social phobia.
Behaviour Research
and Therapy,
36,
945
-
957.

Asmundson, G.J. G.,
&
Stein, M. B.
(1994).
Selective attention for social thr
eat in patients with generalized social
phobia: Evaluation using a dot
-
probe paradigm.
Journal of Anxiety Disorders,
8,
107
-
117.

Beck,
А
.
Т
.,
Rush, A. J., Shaw, B. E,
&
Emery, G.
(1979).
Cognitive therapy of depression.
New York: Guilford
Press.

Beck, J. S
.
(1995).
Cognitive therapy: Basics and beyond.
New York: Guilford Press.

Beidel, D. C, Turner, S. M., Jacob, R. G,
&
Cooley, M. R.
(1989).
Assessment of social phobia: Reliability of an
impromptu speech task,
journal of Anxiety Disorders,
3,
149
-
158.

Beid
el, D. C, Turner, S. M., Stanley, M. A.,
&
Dancu,
С

V.
(1989).
The Social Phobia and Anxiety Inventory:
Concurrent and external validity.
Behavior Therapy,
20,
Ail
-
21.

Bond,
С

E, Jr.,
&
Omar, A. S.
(1990).
Social anxiety, state dependence, and the next
-
in
-
line effect.
Journal of
Experimental Social Psychology,
26,
185
-
198.

Boone, M. L., McNeil, D. W, Masia, C, Turk,
С

L., Carter, L. E., Ries, B. J.,
&
Lewin, M. R.
(1999).
Multimodal
comprehensive assessment of social phobia subtypes.
Journal of Anxiety Diso
rders,
13,
271


292.

Brown, E. J., Heimberg, R. G,
&
Juster, H. R.
(1995).
Social phobia subtype and avoidant personality
disor
der:
Effect on severity of social phobia, impairment,
and outcome of cognitive
-
behavioral treatment.
Be
havior
Therapy,
26,
467
-
486.

Brown, E. J., Turovsky, J., Heimberg, R. G, Juster, H. R., Brown, T a.,
&
Barlow, D. H.
(1997).
Validation of the
Social Interaction Anxiety Scale and the Social Phobia Scale across the anxiety disorders.
Psycholo
gical
Assessment,
9,
21
-
27.

Bruch, M.

A., Gorsky, J. M., Collins,
Т
.
М
., &
Berger, P.
(1989).
Shyness and sociability reexamined: A multi
-
component analysis.
Journal of Personality and Social Psychology,
57,
904
-
915.

Bruch, M. A, Heimberg, R. G.,
&
Hope, D. A.
(1991).
States of mind model and

cognitive change in treated social
phobics.
Cognitive Therapy and Research,
15,
429
-
441.

Butler, G.
(1989).
Issues in the application of cognitive and behavioral strategies to the treatment of social phobia.
Clinical Psychology Review,
Я

91
-
186.

Butler, G
, Cullington, A., Munby, M., Amies, P.,
&
Gelder, M.
(1984).
Exposure and anxiety management in the
treatment of social phobia.
Journal of Consulting and Clinical Psychology,
52,
642
-
650.

Литература

231

Chambless, D. L., Cherney, J., Caputo, G. C,
&
С

Rheinstein, B.J. G.
(1987).
Anxiety disorders and alcoho
lism: A
study with inpatient alcoholics.
Journal of Anxiety Disorders,
1,
29
-
40.

Chambless, D. L., Tran, G. Q.,
&
Glass,
С

R.
(1997).
Predictors of response to cognitive
-
behavioral group therapy
for
social phobia.
Journal of Anxiety Disorders
11,
221
-
240.

Chapman, T. F., Mannuzza, S.,
&
Fyer, A. J.
(1995).
Epidemiology and family studies of social phobia. In R. G.
Heimberg, M. R. Liebowitz, D. A. Hope,
&
F R. Schneier (Eds.),
Social.phobia: Diagnosis,

assess
ment, and
treatment
(pp.
21
-
40).
New York: Guilford Press.

Chartier, M. J., Hazen, A. L.,
&
Stein, M. B.
(1998).
Lifetime patterns of social phobia: A retrospective study of
the course of social phobia in a nonclinical population.
Depression and An
xiety,
7,
113
-
121.

Cohn, L. G.,
&
Hope, D. A.
(2001).
Treatment of social phobia: A treatment by dimensions review. In S. Hofmann
&
P. DiBartolo (Eds.), From social anxiety to social phobia: Multiple perspectives (pp.
354
-
378).
Needham
Heights, MA: Allyn
&

Bacon.

Coles, M. E., Hart, T A.,
&
Heimberg, R. G. (in press). Cognitive
-
behavioral group treatment for social pho
bia. In
R. Crozier
&
L. E. Alden (Eds.),
International handbook of social anxiety.
Chichester, England: Wiley.

Coles, M. E., Turk,
С

L., Hei
mberg, R. G.,
&
Fresco, D. M. (in press). Effects of varying levels of anxiety within
social situations: Relationship to memory perspective and attributions in social phobia.
Behav
iour Research
and Therapy.

Cox, B. J., Ross, L., Swinson, R. P.,
&
Direnfel
d, D. M.
(1998).
A comparison of social phobia outcome mea
sures
in cognitive
-
behavioral group therapy.
Behavior Modification,
22,
285
-
297.

Dalgleish,
Т
., &
Watts, F.
N. (1990).
Biases of attention and memory in disorders of anxiety and depression.
Clinica
l Psychology Review,
10,
589
-
604.

Daly, J. A., Vangelisti, A. L.,
&
Lawrence, S. G.
(1989).
Self
-
focused attention and public speaking anxiety.
Personality and Individual Differences,
10,
903
-
913.

Davidson, J. R.
Т
.,
Miner,
С

M., De Veaugh
-
Geiss, J., Tuple
r, L. A., Colket, J.
Т
., &
Potts,
N.
L. S.
(1997).
The
Brief Social Phobia Scale: A psychometric evaluation.
Psychological Medicine,
27,
161
-
166.

Davidson, J. R.
Т
.,
Hughes, D. L., George, L. K.,
&
Blazer, D. G.
(1993).
The epidemiology of social phobia:
F
indings from the Duke Epidemiological Catchment Area Study.
Psychological Medicine,
23,
709
-
718.

Davidson, J. R.
Т
.,
Potts,
N.
L. S., Richichi, E. A., Krishnan, R. R., Ford, S. M., Smith, R. D.,
&
Wilson, W
(1991).
The Brief Social Phobia Scale.
Journal of

Clinical Psychiatry,
52,
48
-
51.

DiNardo, P. A., Brown, T A.,
&
Barlow, D. H.
(1994).
Anxiety Disorders Interview Schedule forDSM
-
IV: Life
time
Version (ADIS
-
IV
-
L).
San Antonio, TX: Psychological Corporation.

DiNardo, P. A., Brown, T A., Lawton, J. K.,
&
B
arlow, D. H.
(1995,
November).
The Anxiety Disorders Inter
view
Schedule for DSM
-
IV Lifetime Version: Description and initial evidence for diagnostic reliability.
Pa
per
presented at the 29th Annual Convention of the Association for Advancement of Behavior

Therapy,
Washington, DC.

Elting, D.
Т
.,
Hope, D. A.,
&
Heimberg, R. G.
(1997).
Inter
-
relationships among measures commonly used
4,
246
-
248.

Erwin, B. A., Heimberg, R. G., Juster, H. R.,
&
Mindlin, M. (in press). Comorbid anxiety and mood disorders
among p
ersons with social anxiety disorder.
Behaviour Research and Therapy.

Feske, U., Perry, K. J., Chambless, D. L., Renneberg,
В
., &
Goldstein, A.J.
(1996).
Avoidant personality dis
order
as a predictor for severity and treatment outcome among generalized soci
al
phobics. Journal of Per
-
sonality
Disorders,
10,
174

184.

Foa, E.
В
., &
Kozak, M.J.
(1986).
Emotional processing of fear: Exposure to corrective information.
Psycho
-
logical Bulletin,
99,
20
-
35.

Fresco, D. M., Erwin, B. A., Heimberg, R. G.,
&
Turk,
С

L. (
in press). Social and specific phobias. In M. Gelder,
N.
Andreasen,
&
J. Lopez
-
Ibor (Eds.),
New Oxford textbook of psychiatry.
Oxford: Oxford University Press.

Frisch, M. B.
(1994).
Manual and treatment guide for the Quality of Life Inventory.
Minneapolis,

MN: Na
tional
Computer Systems.

Fydrich,
Т
.,
Chaoibless, D. L., Perry, K. J., Buergner, E,
&
Beazley, M. B.
(1998).
Behavioural assessment of
social performance: A rating system for social phobia.
Behaviour Research and Therapy,
36,
995
-
1010.

Gelernter,
С

S., Uhde, T W, Cimbolic, P., Amkoff, D.
В
.,
Vittone, B. J., Tancer, M. E.,
&
Bartko, J. J.
(1991).
Cognitive
-
behavioral and pharmacological treatment of social phobia.
Archives of General Psychiatry,
48,
938
-
945.

Hackmann, A., Surawy, C,
&
Clark, D. M.
(1
998).
Seeing yourself through others' eyes: A study of spontane
ously
occurring images in social phobia.
Behavioural and Cognitive Psychotherapy,
26,
3
-
12.

Halford, K.,
&
Foddy, M.
(1982).
Cognitive and social skills correlates of social anxiety.
British j
ournal of
Clinical Psychology,
21,
17
-
28.

232
Глава

3.
Социальное

тревожное

расстройство

Hart
,
Т.
A
.,
Jack
,
M
.
S
.,
Turk
,
С.
L
.,
&
Heimberg
,
R
.
G
.
(1999).
Issues for the measurement of social anxiety
disorder (social phobia). In H. G. M. Westenberg
&:
J
. A. Den Boer (Eds.), Focus on psychiatry:
Social
anxiety disorder (pp.
133
-
155).
Amsterdam: Syn
-
Thesis.

Heimberg, R. G.
(1994).
Cognitive assessment strategies and the measurement of outcome of treatment for social
phobia.
Behaviour Research and Therapy,
32,
269
-
280.

Heimberg, R. G.
(1996).
Social phobia, avoidant personality disorder, and the multiaxial conceptualization of
interpersonal anxiety. In P. Salkovskis (Ed.),
Trends in cognitive and behavioural therapies
(Vol.
1,
pp.
43
-
62).
Chichester, England
: Wiley.

Heimberg, R. G.,
&
Becker, R. E.
(2001).
Nature and treatment of social fears and phobias.
New York: Guil
ford
Press.

Heimberg, R. G., Becker, R. E., Goldfinger, K.,
&
Vermilyea, J. A.
(1985).
Treatment of social phobia by expo
-
sure, cognitive res
tructuring, and homework assignments,
Journal of Nervous and Mental Disease,
173,
236
-
245.

Heimberg, R. G., Dodge,
С

S., Hope, D. A., Kennedy,
С

R., Zollo, L. J.,
&
Becker, R. E.
(1990).
Cognitive
-
behavioral group treatment for social phobia: Comparison wi
th a credible placebo control.
Cognitive Therapy
and Research,
14,
1
-
23.

Heimberg, R. G., Holt, C. S., Schneier, F. R., Spitzer, R.L.,
&
Liebowitz, M. R.
(1993).
The issues of subtypes in
the diagnosis of social phobia.
Journal of Anxiety Disorders,
7,
249
-
269.

Heimberg, R. G., Hope, D. A., Dodge,
С

S.,
&
Becker, R. E.
(1990).
DSM
-
IH
-
R subtypes of social phobia:
Comparison of generalized social phobics and public speaking phobics. Journal of Nervous and
Mental
Disease,
178,
172
-
179.

Heimberg, R. G., Horner,

K. J., Juster, H. R., Safren, S. A., Brown, E. J., Schneier, F. R.,
&
Liebowitz, M. R.
(1999).
Psychometric properties of the Liebowitz Social Anxiety Scale.
Psychological Medicine,
29,
199
-
212.

Heimberg, R. G., Liebowitz, M. R., Hope, D. A., Schneier; F.
R., Holt,
С

S., Welkowitz, L. A., Juster, H. R.,
Campeas, R., Bruch, M. A., Cloitre, M., Fallen,
В
., &
Klein, D. F.
(1998).
Cognitive behavioral group therapy
vs. phenelzine therapy for social phobia: 12
-
week outcome.
Archives of General Psychiatry,
55,
11
33
-
1141.

Heimberg, R. G., Mueller, G. P., Holt,
С

S., Hope, D. A.,
&
Liebowitz, M. R.
(1992).
Assessment of anxiety in
social interaction and being observed by others: The Social Interaction Anxiety Scale and the Social Phobia
Scale.
Behavior Therapy,
23,
53
-
73.

Heimberg, R. G., Salzman, D. G., Holt,
С

S.,
&
Blendell, K. A.
(1993).
Cognitive
-
behavioral group treatment for
social phobia: Effectiveness at five
-
year followup.
Cognitive Therapy and Research,
17,
325
-
339.

Heimberg, R. G., Stein, M.
В
.,
Hiripi, E
.,
&
Kessler, R. C.
(2000).
Trends in the prevalence of social phobia in the
United States: A synthetic cohort analysis of changes over four decades.
European Psychiatry,
15,
29
-
37.

Herbert, J. D., Bellack, A. S.,
&
Hope, D. A.
(1991).
Concurrent validity
of the Social Phobia and Anxiety In
-
ventory.
Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment,
13,
357
-
368.

Herbert, J. D., Hope, D. A.,
&
Bellack, A. S.
(1992).
Validity of the distinction between generalized social phobia
and avoidant personality dis
order.
Journal of Abnormal Psychology,
101,
332
-
339.

Hofmann, S. G., Newman, M. G., Becker, E., Taylor,
С
.
В
., &
Roth, W. T
(1995).
Social phobia with and without
avoidant personality disorder: Preliminary behavior therapy outcome findings.
Journal of An
x
iety Disorders,
9,
427
-
438.

Holt,
С

S., Heimberg, R. G.,
&
Hope, D. A.
(1992).
Avoidant personality disorder and the generalized sub
type in
social phobia.
Journal of Abnormal Psychology,
101,
318
-
325.

Holt,
С

S., Heimberg, R. G., Hope, D. A.,
&
Liebowitz,

M. R.
(1992).
Situational domains of social phobia.
Journal of Anxiety Disorders,
6,
63
-
77.

Hope, D. A., Heimberg, R. G.,
&
Bruch, M. A.
(1995).
Dismantling cognitive
-
behavioral group therapy for social
phobia.
Behaviour Research and Therapy,
33,
637
-
650.

Hope, D. A., Heimberg, R. G., Juster, H.,
&
Turk, C. L.
(2000).
Managing social anxiety: A cognitive
-
behav
ioral
therapy approach (client workbook).
San Antonio, TX: Psychological Corporation.

Hope, D. A., Heimberg, R. G.,
&
Klein, J. R.
(1990).
Social an
xiety and the recall of interpersonal informa
tion.
Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly,
4,
189
-
199.

Hope, D. A., Herbert, J. D.,
&
White,
С

(1995).
Diagnostic subtype, avoidant personality disorder, and effi
cacy of
cognitive be
havioral group therapy for social phobia.
Cognitive Therapy and Research,
19,
399
-
417.

Hope, D. A., Rapee, R. M., Heimberg, R. G.,
&
Dom
-
beck, M.
(1990).
Representation of the self in social pho
bia:
Vulnerability to social threat.
Cognitive Therapy and Re
search,
14,
177
-
189.

Литература

233

Hope, D. A., Turk, C. L.,
&
Heimberg, R. G. (in press).
Managing social anxiety: A cognitive
-
behavioral ther
apy
approach (therapist manual).
San Antonio, TX: The Psychological Corporation.

Juster, H. R., Brown, E. J
.,
&
Heimberg, R. G.
(1996).
Sozialphobie [Social phobia]. In J. Margraf (Ed.),
Lehrbuch
der verhaltenstherapie [Textbook of behavior therapy]
(pp.
43
-
59).
Berlin: Springer
-
Verlag.

Juster, H. R.,
&
Heimberg, R. G.
(1998).
Social phobia. In A. S. Bellack
&
M. Hersen (Eds.),
Comprehensive
clinical psychology
(Vol.
6,
pp.
475

498).
Oxford: Pergamon Press.

Kessler, R. C, McGonagle, K. A., Zhao, S., Nelson,
С
.
В
.,
Hughes, M., Eshleman, S., Wittchen, H.
-
U.,
&
Kendler,
K. S.
(1994).
Lifetime and 12
-
month prevalenc
e of DSM
-
HI
-
R psychiatric disorders in the United States:
Results from the National Comorbidity Survey.
Archives of General Psychiatry,
51,
8
-
19.

Kimble,
С

E.,
&
Zehr, H. D.
(1982).
Self
-
consciousness, information load, self
-
presentation, and memory in a
s
ocial situation.
Journal of Social Psychology,
118,
39
-
6.

Lang, P. J.
(1977).
Imagery in therapy: An information processing analysis of fear.
Behavior Therapy,
8,
862
-
886.

Leary, M. R.
(1983).
A brief version of the Fear of Negative Evaluation Scale.
Perso
nality and Social Psycho
logy
Bulletin,
9,
371
-
375.

Leary, M. R., Kowalski, R. M.,
&
Campbell, C. D.
(1988).
Self
-
presentational concerns and social anxiety: The
role of generalized impression expectancies.
Journal of Research in Personality,
22,
308
-
321.

Levin, A. P., Saoud, J.
В
.,
Strauman,
Т
.,
Gorman, J. M., Fyer, A. J., Crawford, R.,
&
Liebowitz, M. R.
(1993).
Responses of «generalized» and «discrete» social phobics during public speaking./oMraa/
of Anxiety Dis
-
orders,
7,
207
-
221.

Liebowitz, M. R.
(1987
).
Social phobia.
Modern Problems in Pharmacopsychiatry,
22,
141
-
173.

Liebowitz, M. R., Gorman, J. M., Fyer, A. J.,
&
Klein, D. F.
(1985).
Social phobia: Review of a neglected anxi
ety
disorder.
Archives of General Psychiatry,
42,
729
-
736.

Liebowitz, M. R.
, Heimberg, R. G., Fresco, D. M., Travers, J.,
&
Stein, M. B.
(2000).
Social phobia or social
anxiety disorder: What's in a name?
Archives of General Psychiatry,
57,
191
-
192.

Liebowitz, M. R., Heimberg, R. G., Schneier, F. R., Hope, D. A., Davies, S., Holt
,
С

S., Goetz, D., Juster, H. R.,
Lin, S.
-
L., Bruch, M. A., Marshall, R.,
&
Klein, D. F.
(1999).
Cognitive
-
behavioral group therapy ver
sus
phenelzine in social phobia: Long
-
term outcome.
Depression and Anxiety,
10,
89
-
98.

Lucas, R. A.,
&
Telch, M.J.
(1993
,
November).
Group versus individual treatment of social phobia.
Paper pre
-
sented at the 27th Annual Convention of the Association for Advancement of Behavior Therapy, At
lanta, GA.

MacLeod, C, 5c Mathews, A.
(1991).
Biased cognitive operations in anxiety:

Accessibility of information or
assignment of processing priorities?
Behaviour Research and Therapy,
29,
599
-
610.

Magee, W. J., Eaton, W. W., Wittchen, H.
-
U., McGonagle, K. A.,
&
Kessler, R.
С

(1996).
Agoraphobia, sim
ple
phobia, and social phobia in the
National Co
-
morbidity Survey.
Archives of General Psychiatry,
53,
159
-
168.

Mannuzza, S., Schneier, F R., Chapman, T. F, Liebowitz, M. R., Klein, D. E,
&
Fyer, A. J.
(1995).
Generalized
social phobia: Reliability and validity.
Archives of General Psychiatry
,
52,
230
-
237.

Mattia, J. I., Heimberg, R. G.,
&
Hope, D. A.
(1993).
The revised Stroop color
-
naming task in social phobics.
Behaviour Research and Therapy,
31,
305
-
313.

Mattick, R. P.,
&
Clarke, J. C.
(1998).
Development and validation of measures of soci
al phobia scrutiny fear and
social interaction anxiety.
Behaviour Research and Therapy,
36,
455
-
470.

Mattick, R. P.,
&
Peters, L.
(1988).
Treatment of severe social phobia: Effects of guided exposure with and
without cognitive restructuring.
Journal of Con
sulting and Clinical Psychology,
56,
251
-
260.

Mattick, R. P., Peters, L.,
&
Clarke, J. C.
(1989).
Exposure and cognitive restructuring for social phobia: A
controlled study.
Behavior Therapy,
20,
3
-
23.

McEwan, K. L.,
&
Devins, G. M.
(1983).
Is increased ar
ousal in social anxiety noticed by others?
Journal of
Abnormal Psychology,
92,
417

421.

Mullaney, J. A.,
&
Trippett, C. J.
(1979).
Alcohol dependence and phobias: Clinical description and rele
vance.
British Journal of Psychiatry,
135,
565
-
573.

Otto, M. W,

Pollack, M. H., Gould, R. A., Worthington, J. J., McArdle, E.
Т
.,
Rosenbaum, J. F,
&
Heimberg, R.
G.
(2000).
A comparison of the efficacy of clonazepam and cognitive
-
behavioral group therapy for the
treatment of social phobia.
Journal of Anxiety Disorders
,
14,
345
-
358.

Rapee, R. M.,
&
Heimberg, R. G.
(1997).
A cognitive
-
behavioural model of anxiety in social phobia.
Behav
iour
Research and Therapy,
35,
741
-
756.

Rapee, R. M.,
&
Lim, L.
(1992).
Discrepancy between self
-

and observer ratings of performance in

social phobics.
Journal of Abnormal Psychology,
101,
728
-
731.

Reich, J., Goldenberg, I., Vasile, R., Goisman, R.,
&
Keller, M.
(1994).
A prospective follow
-
along study of the
course of social phobia.
Psychiatry Research,
54,
249
-
258.

234
Глава

3.
Соци
альное

тревожное

расстройство

Ries
,
В.
J
.,
McNeil
,
D
.
W
,
Boone
,
M
.
L
.,
Turk
,
С
L
.,
Carter
,
L
.
E
.,
&
Heimberg
,
R
.
G
.
(1998).
Assessment of
contemporary social phobia verbal report instruments.
Behaviour Research and Therapy,
36,
983
-
994.

Roth, D., Antony, M
. M.,
&
Swinson, R. P. (in press). Interpretations for anxiety symptoms in social phobia.
Behaviour Research and Therapy.

Safren, S. A., Heimberg, R. G., Brown, E. J.,
&
Holle,
С

(1997).
Quality of life in social phobia.
Depression and
Anxiety,
4,
126
-
133.

Safren, S. A., Heimberg, R. G.,
&
Juster, H. R.
(1997).
Client expectancies and their relationship to pretreat
-
ment
symptomatology and outcome of cognitive
-
behavioral group treatment for social phobia.
Journal of
Consulting and Clinical Psychology,
65,
69
4
-
698.

Sanderson, W C, DiNardo, P. A., Rapee, R. M.,
&
Barlow, D. H.
(1990).
Syndrome comorbidity in patients
diagnosed with a DSM
-
III
-
R anxiety disorder,
Journal of Abnormal Psychology,
99,
308
-
312.

Sank, L. I.,
&
Shaffer, C. S.
(1984).
A therapist's manu
al for cognitive behavior therapy in groups. New York:
Plenum Press.

Schneier, F. R., Heckelman, L. R., Garfinkel, R., Campeas, R., Fallen, B. A., Gitow, A., Street, L., Del Bene, D..
&
Liebowitz, M. R.
(1994).
Functional impairment in social phobia.
Journ
al of Clinical Psychiatry,
55.
322
-
331.

Schneier, F R., Johnson, J., Hornig,
С

D., Liebowitz, M. R.,
&
Weissman, M. M.
(1992).
Social phobia;
Comorbidity and morbidity in an epidemiologic sample.
Archives of General Psychiatry,
49,
282
-
288.

Schneier, F R.,

Martin, L. Y., Liebowitz, M. R., Gorman, J. M.,
&
Fyer, A. J.
(1989).
Alcohol abuse in social
phobia.
Journal of Anxiety Disorders,
3,
15
-
23.

Schneier, F R., Spitzer, R. L., Gibbon, M., Fyer, A. J.,
&
Liebowitz, M. R.
(1991).
The relationship of social
ph
obia subtypes and avoidant personality disorder.
Comprehensive Psychiatry,
32,
1
-
5.

Schwartz, R. M.,
&
Garamoni, G. L.
(1989).
Cognitive balance and psychopathology: Evaluation of an infor
-
mation processing model of positive and negative states of mind.
Cl
inical Psychology Review,
9,
271
-
294.

Smail, P., Stockwell,
Т
.,
Canter, S.,
&
Hodgson, R.
(1984).
Alcohol dependence and phobic anxiety states: I. A
prevalence study.
British Journal of Psychiatry,
144,
53
-
57.

Stopa, L.,
&
Clark, D. M.
(1993).
Cognitive pr
ocesses in social phobia.
Behaviour Research and Therapy,
31.
255
-
267.

Stopa, L.,
&
Clark, D. M.
(2000).
Social phobia and interpretation of social events.
Behaviour Research and
Therapy,
38,
273
-
283.

Taylor, S., Woody, S., Koch, W, McLean, P., Paterson, R
.,
&
Anderson, K. W.
(1997).
Cognitive restructuring in
the treatment of social phobia: Efficacy and mode of action.
Behavior Modification,
21,
487
-
511.

Taylor, S., Woody, S., McLean, P. D., Koch, W.J.
(1997).
Sensitivity of outcome measures for treatments

of
generalized social phobia.
Assessment,
4,
181
-
191.

Thyer, B. A., Parrish, R.
Т.,
Himle, J., Cameron, O. G., Curtis, G. C,
&
Nesse, R. M.
(1986).
Alcohol abuse
among clinically anxious patients.
Behaviour Research and Therapy,
24,
357
-
359.

Tran, G. Q.,
&
Chambless, D. L.
(1995).
Psychopathology of social phobia: Effects of subtype and avoidant
personality disorder.
Journal of Anxiety Disorders,
9,
489
-
501.

Trower, P.,
&
Gilbert, P.
(1989).
New theoretical conceptions of social anxiety and social phobia.
Clinical Psy
-
chology Review,
9,
19
-
35.

Turk, C. L., Coles, M.,
&
Heimberg, R. G. (in press). Psychological treatment of social phobia: A literature re
-
view. In D. J. Stein
&
E. Hollander (Eds.),
Textbook of anxiety disorders.
Washington, DC: American
Psych
iatric Press.

Turk,
С
L., Lerner, J., Heimberg, R. G.,
&
Rapee, R. M.
(2001).
An integrated cognitive
-
behavioral model of
social anxiety. In S. G. Hofmann
&
P. M. DiBartolo (Eds.),
From social anxiety to social phobia: Multiple
perspectives
(pp.
281
-
303).
Needham Heights, MA: Allyn
&
Bacon.

Turner, S. M., Beidel, D. C, Cooley, M. R., Woody, S. R.,
&
Messer, S.
С (1994).
A multicomponent beha
vioural
treatment for social phobia: Social effectiveness therapy.
Behaviour Research and Therapy,
32,
381
-
390.

Turne
r, S. M., Beidel, D. C, Dancu, C. V.,
&
Keys, D.J.
(1986).
Psychopathology of social phobia and com
parison
to avoidant personality disorder.
Journal of Abnormal Psychology,
95,
389
-
394.

Turner, S. M., Beidel, D. C, Dancu,
С
V.,
&
Stanley, M. A.
(1989).
An

empirically derived inventory to mea
sure
social fears and anxiety: The Social Phobia and Anxiety Inventory.
Psychological Assessment,
1,
35
-
40.

Turner, S. M., Beidel, D. C,
&
Townsley, R. M.
(1992).
Social phobia: A comparison of specific and general
ize
d
subtype and avoidant personality' disorder.
Journal of Abnormal Psychology,
101,
326
-
331.

Turner, S. M., Beidel, D. C, Wolff, P. L., Spaulding, S.,
&
Jacob, R. G.
(1996).
Clinical features affecting treat
-
ment outcome in social phobia.
Behaviour Research

and Therapy,
34,
795
-
804.

Литература

235

van Velzen,
С.
M. J., Emmelkamp, P. M. G.,
&
Scholing, A.
(1997).
The impact of personality disorders on be
-
havioural treatment outcome for social phobia.
Behaviour Research and Therapy,
35,
889
-
900.

Wallace, S
.
Т., &
Alden, L. E.
(1991).
A comparison of social standards and perceived ability in anxious and
nonanxious men.
Cognitive Therapy and Research,
15,
237
-
254.

Walters, K. S.,
&
Hope, D. A.
(1998).
Analysis of social behavior in individuals with social pho
bia and
nonanxious participants using a psychobiological model.
Behavior Therapy,
29,
387
-
97.

Watson, D.,
&
Friend, R.
(1969).
Measurement of social
-
evaluative anxiety.
Journal of Consulting and Clini
cal
Psychology,
33,
448
-
457.

Wells, A., Clark, D. M.,
&

Ahmad, S.
(1998).
How do I look with my mind's eye?: Perspective taking in social
phobic imagery.
Behaviour Research and Therapy,
36,
631
-
634.

Wells, A.,
&
Papageorgiou,
С (1999).
The observer perspective: Biased imagery in social phobia, agorapho
bia,
an
d blood/injury phobia.
Behaviour Research and Therapy,
37,
653
-
658.

Widiger, T. A.
(1992).
Generalized social phobia versus avoidant personality disorder: A commentary on three
studies.
Journal of Abnormal Psychology,
101,
340
-
343.

Wolpe, J.,
&
Lazarus A.
A.
(1966).
Behavior therapy techniques.
New York: Pergamon Press.


Приложенные файлы

  • pdf 8230732
    Размер файла: 705 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий