Портальная гипертензия




СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
(учебное пособие для студентов и врачей)





Подготовил к.мед.н. Тугушев А.С.
Кафедра факультетской хирургии Запорожского медицинского Университета

















Запорожье 2014
Содержание
Введение
Глава 1. Общие вопросы
1.1 Анатомия и физиология печени
Эмбриогенез
Кровоснабжение
Физиология печеночного кровообращения
Желчеотток, иннервация, лимфоотток
Функциональная морфология печени
1.2 Методы диагностики заболеваний печени
1.2.1 Лабораторная диагностика
1.2.2 Инструментальные методы обследования печени
Ультразвуковая сонография
Фиброэзофагогастродуоденоскопия
Компьютерная томография
Радиоизотопные исследования
Ангиография
Портоманометрия
Биопсия печени.
Использованная литература
Галава 2. Синдром портальной гипертензии
2.1 Цирроз печени
2.1.1 Этиология
2.1.2 Классификация
2.1.3 Патогенез
2.1.4 Диагностика ЦП
2.1.5 Дифференциальная диагностика
Прегепатическая форма портальной гипертензии
Постгепатическая (надпеченочная) форма портальной гипертензии
Интрагепатическая форма портальной гипертензии
2.2 Лечение портальной гипертензии при циррозе печени
2.2.1 Медикаментозная терапия.
2.2.2 Хирургическое лечение
Операции портокавального шунтирования
Установка трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта
Разобщающие операции
Эндоскопическое лечение
Операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему
Рентгеноэндоваскулярные методы лечения
2.2.3 Лечение допеченочной формы портальной гипертензии
2.2.4 Лечение надпеченочной формы портальной гиертензии
Использованная литература
Глава 3. Осложнения портальной гипертензии
3.12 Почечная дисфункция
Патогенез почечной дисфункции
Диагностика
Клиника
Дифференциальная диагностика
Лечение почечной дисфункции при циррозе печени
3.2 Синусоидальная дисфункция
Патогенез синусоидальной дисфункции
Диагностика
Лечение синусоидальной дисфункции
3.3 Тромбоз
Патогенез тромбоза при ЦП
Лечение
3.4 Принципы лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка
Патогенез
Диагностика
Лечение
Прогноз
3.5 Принципы лечения асцита
Патогенез
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Лечение
3.5.5 Диуретикорезистентный асцит (напряженный, рефрактерный)
Методы лечения диуретикорезистентного асцита
3.6. Печеночная энцефалопатия
Патогенез
Дифференциальная диагностика
Лечение
Использованная литература











Введение

Прогресс лечения портальной гипертензии прежде всего связан с изменением представления о сущности патогенеза этого заболевания. В последние годы твердо установлена ведущая роль изменений печени, вен портальной системы в патогенезе различных форм портальной гипертензии. В свою очередь целый ряд заболеваний, считающихся этилогическим фактором развития портальной гипертензии, оказывают свое патологическое воздействие через печень и портальные сосуды.
Своевременная диагностика портальной гипертензии, акцент на лечебные мероприятия (медикаментозные и хирургические) портальной гипертензии в плановом порядке, позволяет уменьшить частоту развития экстренных, нередко смертельных осложнений, с которыми трудно справиться. Современное развитие хирургии, анестезиологии и реанимации, внедрение в комплекс лечения больных с портальной гипертензией методов эндоскопической хирургии, рентгенэндоваскулярных методик, сосудистых анастомозов и трансплантации печени позволяет с оптимизмом прогнозировать результаты лечения больных с портальной гипертензией.
Основной причиной развития синдрома портальной гипертензии является цирроз печени (ЦП), который остается одним из распространенных хронических заболеваний системы пищеварения. За последние десятилетия смертность по поводу ЦП в развитых странах Европы, США, Японии выросла более чем в два раза и занимает четвертое место среди причин смертности людей старше 40 лет. Современная терапия ЦП не дает удовлетворительных результатов, в частности, из-за отсутствия эффективных препаратов, которые нормализуют регенерационные процессы в печени. Известные хирургические методы направлены лишь на профилактику и лечение осложнений заболевания (кровотечение, асцит, спленомегалия, гиперспленизм, печеночная недостаточность), внепеченочную коррекцию синдрома портальной гипертензии, не влияя непосредственно на патологические процессы в самой печени и, соответственно, кардинально на продолжительность жизни пациентов. На этом фоне успехи, достигнутые фундаментальными дисциплинами, прогресс в медицинских технологиях требуют некоторого пересмотра и уточнения многих вопросов патогенеза, диагностики цирроза печени, подходов к его лечению, как консервативному, так и хирургическому. Оформились такие самостоятельные разделы, как хирургия портальной гипертензии, трансплантация печени, регенерационная хирургия.
Независимо от выбора оперативного лечения встает необходимость коррекции основных патогенетических факторов развития осложнений синдрома портальной гипертензии с целью их профилактики и лечения, как до операции, так и в послеоперационном периоде. Гемодинамической основой развития всех осложнений является стойкое повышение воротного давления. К основным причинам резких колебаний воротного давления, в первую очередь при циррозе печени, относят почечную дисфункцию, синусоидальную дисфункцию и тромбоз, которые являются естественным проявлением течения ЦП и не устраняются хирургическими методами. При этом характер осложнений определяется индивидуальными особенностями микро- и макрогемодинамики.
С этих позиций актуальным является выработка единых стратегических и тактических установок, касающихся вопросов патогенеза, диагностики, профилактики и лечения осложнений портальной гипертензии, как консервативного, так и оперативного. Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с рекомендациями европейской (EASL) и американской (AASL) ассоциациями по изучению заболеваний печени, международного асцитического клуба (ICA). Рекомендации предназначены для студентов старших курсов, магистров, интернов, врачей различных специальностей, слушателей курсов повышения квалификации.

Глава 1. общие вопросы

1.1 Анатомия и физиология печени
Печень – непарный, паренхиматозный орган, занимающий область правого поддиафрагмального пространства. Со всех сторон покрыта брюшиной, за исключением ложа желчного пузыря и задней части диафрагмальной поверхности. Серповидная связка печени вытянута в сагиттальном направлении; длина ее 8-15 см, ширина около 5 см. Впереди печени она продолжается в круглую связку, которая идет вместе с пупочной веной к пупку. Венечная связка проходит влево и вправо от серповидной во фронтальной плоскости, заканчиваясь левой и правой треугольными связками. На нижней поверхности печени находятся глиссоновые (портальные) ворота – место вхождения в печень портальной вены, печеночной артерии и выхода желчных протоков. На задней поверхности расположены кавальные ворота, через которые входят печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену, проходящую в одноименной борозде.
Эмбриогенез. Печень млекопитающих закладывается на 2-й неделе эмбрионального развития в виде полого выпячивания энтодермы первичной кишечной трубки в месте будущего развития 12п. кишки. Выпячивание разделяется на две части – печеночную и билиарную. Печеночная часть состоит из бипотентных клеток-предшественниц, которые затем дифференцируются в гепатоциты и дуктальные клетки, образующие ранние примитивные желчные протоки. Гепатоциты, образуя клеточные балочки, врастают в окружающую мезодермальную ткань, образуя губчатую структуру. Клеточные балки вступают в тесный контакт с растущими в ее направлении капиллярными сплетениями, исходящими из пупочно-брыжеечной вены (мезенкхима). Из этих сплетений в дальнейшем образуются синусоиды. Затем их сеть связывается с портальным (воротным) и питательным (артериальным) кровообращением печени. Билиарная часть выпячивания энтодермы, соединяясь с пролиферирующими клетками печеночной части и с передней кишкой, образует желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки. Из мезодермальной ткани образуются гемопоэтические клетки, клетки Купфера и клетки соединительной ткани.
Большинство метаболических и детоксикационных ферментов становятся активными только на заключительном этапе органогенеза печени, то есть в постнатальном периоде. При этом функциональная активность гепатоцитов сопряжена с формированием портального кровотока.
Сегментарное строение печени. Сегментарное строение печени определяется делением ее по портальным триадам. При таком делении печень состоит из двух долей, граница между которыми условно проходит по косой линии, проведенной через ложе желчного пузыря к левому краю нижней полой вены (линия Rex-Cantlie). Каждая доля состоит из 4-х сегментов. Ориентирами, позволяющими провести границу между сегментами печени, являются серповидная связка, ложе желчного пузыря, поперечная (воротная) борозда, место прикрепления малого сальника к печени, а также венозная связка (в ней находится облитерированная вена, соединяющая при внутриутробном развитии левый портальный ствол с левой печеночной веной – ductus venosum). Зоны воротного и артериального кровоснабжения правой и левой половин печени, а также пути оттока желчи правой и левой частей не перекрываются.
Кровоснабжение. Печень обладает двумя системами притока крови – портальной и артериальной. Воротная вена несет венозную кровь от органов брюшной полости; печеночная артерия обеспечивает поступление артериальной крови.
Микроциркуляторное русло печени (МЦР). Микроциркуляторное русло печени включает приносящие кровь воротные венулы и артериолы, синусоиды и печеночные венулы, по которым происходит отток крови. Печеночные артериолы образуют сплетения вокруг желчных протоков и впадают в синусоидальную сеть на различных ее уровнях. Они снабжают кровью структуры, расположенные в портальных трактах. В синусоидах венозная и часть артериальной крови смешиваются. При помощи пресинусоидальных и постсинусоидальных сфинктеров регулируется приток и отток крови, выравнивается артериальное и венозное давление.
Воротный кровоток. Воротная вена является основным звеном воротной системы печени, формируясь из вен непарных органов брюшной полости. К основным притокам относят верхнюю брыжеечную, селезеночную и нижнюю брыжеечную вены, а также ряд более мелких вен: верхнезаднюю поджелудочно-двенадцатиперстную вену, панкреатические вены, вену привратника желудка, правую и левую желудочные вены, вены желчного пузыря. Строение сосудов воротной системы довольно постоянно. Из встречаемых аномалий отмечают варианты мест впадения левой желудочной и нижней брыжеечных вен, рассыпной тип ствола воротной вены. Воротная вена не содержит клапанов в основных ветвях.
Селезеночная вена начинается от ворот селезенки из слияния вен селезенки I-II порядков. Вблизи хвоста поджелудочной железы они сливаются с короткими венами желудка, образуя основной ствол. Длина ее 14-18 см.
Верхняя брыжеечная вена проходит в толще брыжейки тонкой кишки позади тела поджелудочной железы, образуется при слиянии вен, отходящих от тонкой, толстой кишки и головки поджелудочной железы.
Нижняя брыжеечная вена формируется из левой ободочной, сигмовидной и верхней прямокишечных вен.

С воротным кровотоком связаны основные функции печени, способность к регенерации и восстановлению.

Артериальный кровоток. Общая печеночная артерия является ветвью чревного ствола. В воротах печени собственная печеночная артерия делится на левую и правую ветви, снабжающие соответственные доли печени артериальной кровью. Ветви печеночной артерии образуют сеть анастомозов до поверхности печени; правая и левая ветви анастомозируют между собой, с субкапсулярными артериями и нижней диафрагмальной артерией. Прямых анастомозов между печеночной артерией и венами воротной системы у человека не обнаружены. Артериальное кровоснабжение является наиболее вариабельным элементом сосудистой системы печени. Разнообразные варианты ее наблюдаются у каждого третьего пациента (у 50-60 %). К наиболее частым относят аномалии отхождения общей, собственной и долевых печеночных артерий, наличие добавочных печеночных артерий.

Артериальный кровоток не зависит от метаболических потребностей печени, а скорее регулирует концентрацию питательных веществ и гормонов в крови путем сохранения стабильного кровоснабжения печени.

Венозный отток. Отток крови происходит через 3 основные печеночные вены – систему правых печеночных вен (верхнюю, среднюю и нижнюю), дренирующих VI. VII и частично V, VIII сегменты; левую (II, III, IV сегменты) и среднюю (IV, V, VI, VIII сегменты) которые отходят от задней поверхности печени и впадают в нижнюю полую вену. В норме печеночные вены сообщаются с воротными только на уровне синусоидов, прямых анастомозов между ними (и между собой) не существует. Описаны многочисленные аномалии, варианты ветвления, расположения и количества печеночных вен (от 2 до 10 и более). Венозный отток от хвостатой доли печени осуществляется по дорсальным печеночным венам непосредственно в нижнюю полую вену, что имеет определенное значение при заболеваниях печени. Одномоментное определение всех печеночных вен обычно затруднено из-за их веерообразного хода. Нормальный диаметр печеночных вен не превышает 5,0-10,0 мм в области впадения в нижнюю полую вену.
Физиология печеночного кровообращения. Общий печеночный кровоток составляет 1/4-1/3 минутного объема сердца, 70-80 % приходится на воротную кровь и 20-30 % на артериальную. Кровенаполнение различных участков печени в определенный момент не одинаково, в каждой дольке кровоснабжение варьирует, колеблясь между минимальным и максимальным кровенаполнением сосудов. Кровь является либо исключительно артериальной, либо лишь портальной, или же представляет собой смесь в различных пропорциях артерио-венозной крови. Напряжение кислорода в воротной и артериальной системах печени натощак различаются лишь на 0,4-3,3 об. % (в среднем, на 1,9 об. %). Через портальную вену в печень ежеминутно поступает около 40 мл кислорода, что составляет около 70 % всего поступающего в кровь кислорода.
К механизмам, способствующим току крови в одном направлении относят разность давления между воротной и печеночными венами – так называемый портопеченочный венозный градиент давления (ПВГД), который определяется портальным сосудистым сопротивлением, резистентностью внутрипеченочной капиллярной сети, состоянием сфинктерного аппарата (в артериолах, портальных и печеночных венулах, пре- ипостсинусоидальных), а также сокращением продольного мышечного слоя внеорганных вен портальной системы и печеночных вен, артериальной буферной реакцией, гепаторенальным рефлексом, дыхательными циклами, сокращением селезенки и др. При отсутствии патологи печени общий печеночный кровоток может снижаться в положении лежа, при обмороке, сердечной недостаточности, при физической нагрузке. Повышаться – после приема пищи, при лихорадке (в результате попадания в воротную циркуляцию различных вазоактивных веществ).
Объемный кровоток в воротной вене составляет, в среднем, от 600 до 1200 мл/мин. Давление в воротной вене равно 5-7 мм рт. ст., (150-200 мм вод. ст.), абсолютное синусоидальное давление – 4-6 мм рт. ст. (60-190 мм вод. ст.), в печеночных венах – 3-6 мм рт. ст. (60-85 мм вод. ст.), в нижней полой вене – 2-5 мм рт. ст., в правом предсердии – до 2,0 мм рт. ст. Нормальные значения портопеченочного венозного градиента давления составляют 3-6 мм рт. ст.
Объемный кровоток в селезеночной вене равен, в среднем, 200-400 мл/мин, что составляет 30-40 % от кровотока в воротной вене.
Объемный кровоток в верхней брыжеечной вене составляет, в среднем, от 300 до 500 мл/мин – до 30 % от воротного кровотока.
Объемный кровоток в собственной печеночной артерии составляет 210-290 мл/мин. Давление в печеночной артерии в среднем – 100 мм рт. ст. В норме артериальное кровоснабжение печени имеет, вероятно, небольшое значение для поддержания давления в воротной вене.
Желчеотток. Желчевыделительная система начинается с желчных канальцев, образующих внутридольковые желчные ходы (холангиолы, канальца Геринга), затем междольковые и септальные (междолевые) желчные протоки, формирующие внутрипеченочные и долевые протоки (правый и левый), собственный и общий (при слиянии с пузырным протоком) желчный проток (холедох), заканчивающийся большим дуоденальным сосочком (фатеровым), который открывается в 12-п кишку. Все ветвления желчных протоков, кроме канальцев, имеют базальную мембрану.
Иннервация. Печеночное нервное сплетение содержит волокна седьмого-десятого грудных симпатических ганглиев, которые прерываются в синапсах чревного сплетения, а также волокна правого и левого блуждающих и правого диафрагмального нервов. Оно сопровождает печеночную артерию и желчные протоки до их самых мелких ветвей, достигая портальных трактов и паренхимы печени.
Лимфоотток. Тканевая жидкость из пространства Диссе оттекает в перипортальное пространство, откуда в лимфатические сосуды портальной зоны. Лимфатические сосуды оканчиваются в небольших группах лимфатических узлов, окружающих ворота печени. Отводящие лимфатические сосуды впадают в узлы, расположенные вокруг чревного ствола. Часть лимфатических сосудов, располагающихся в серповидной связке, перфорируют диафрагму и оканчиваются в лимфатических узлах средостения. Другая часть этих сосудов сопровождает нижнюю полую вену и оканчивается в немногочисленных лимфатических узлах вокруг ее грудного отдела.
Функциональная морфология печени.
Главной структурной единицей печени является печеночная долька, в центре которой располагается центральная вена, а по периферии – портальные триады.
Функциональной единицей печени является ацинус, в центре которого расположен портальный тракт (портальная вена, печеночная артерия и желчевыводящий проток). В ацинусе выделяют 3 зоны: I – окружает портальный тракт, II – примыкает к центральным венам, III – располагается между I и II зонами. Гепатоциты в пределах каждой зоны ацинуса находятся примерно в одинаковых условиях функционирования. Однако в I зоне по сравнению с другими отмечается наибольшее количество содержания кислорода и поступающих в печень продуктов обмена; метаболическая и регенераторная активность этой зоны наиболее высока.
Функциональная морфология гепатоцитов определяется состоянием синусоидов, являющихся элементарными структурными компонентами микроциркуляторного русла печени. Синусоиды не содержат базальной мембраны и выстланы синусоидальными клетками.
Клеточный состав. В каждом миллиграмме нормальной печени приблизительно 200х103 клеток, из которых 60-65% составляют гепатоциты и 35-45% синусоидальные клетки. Осуществление полноценной функции печени возможно только при тесной кооперации гепатоцитов и синусоидальных клеток. Гепатоциты представляют собой одноядерные, реже многоядерные клетки, которые делятся путем митоза. Они располагаются в виде анастомозирующих между собой печеночных балок, внутри которых образуются желчные канальцы, а между балками располагаются синусоиды, несущие кровь к центральной вене. К синусоидальным относят три основных типа клеток: 1) эндотелиоциты; 2) ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера); 3) звездчатые клетки (липоциты, миофибробласты, Pit-клетки). Эндотелиоциты выстилают большую часть синусоидов. Основная функция эндотелиоцитов – транспортная. Помимо ее, эндотелиоциты выполняют барьерную функцию, фильтруя плазму крови, поглощая и метаболизируя хиломикроны, альбумин, гепарин и другие вещества. Ретикулоэндотелиоциты (РЭ), или клетки Купфера, являются резидентными макрофагами печени, действующие в кооперации с эндотелиоцитами печеночных синусоидов и гепатоцитами, и составляют около 70% всей макрофагальной популяции организма. Печеночные макрофаги расположены в непосредственной близости к гепатоцитам, наибольшее их количество находится в пределах синусоидов. Клетки Купфера осуществляют все основные функции макрофагов: поглощение экзо- и эндогенных веществ, метаболизм их, секрецию биологически активных веществ. Они способны к созданию множества воспалительных медиаторов и реактивных разновидностей кислорода. Клетки Купфера имеют прямую причастность к метаболизму липидов. Звездчатые клетки печени (клетки Ито, липоциты, перициты) – неподвижные клетки, располагающиеся в перисинусоидальном пространстве. При повреждении печени звездчатые клетки трансформируются в миофибробасты, которые играют ключевую роль в регуляции сосудистого тонуса, находясь в тесной функциональной связи с гепатоцитами и макрофагами печени. Значение гистогенеза синусоидальных клеток имеет значение для понимания патогенеза заболеваний печени. Так, например, на процесс образования фиброзной ткани, лежащий в основе развития хронических гепатитов, можно влиять через звездчатые клетки, являющиеся основными продуцентами компонентов внеклеточного матрикса, или же через клетки Купфера, выделяющих коллагеназу, расщепляющую фиброзную ткань, тем самым нормализуя паренхимо-стромальное соотношение.

1.2 Методы диагностики заболеваний печени
Печень играет ключевую роль в жизнедеятельности организма в целом. Она ответственна за синтез, расщепление и хранение множества различных веществ; играет ключевую роль в углеводном и жировом обмене; вырабатывает большую часть белков, содержащихся в плазме крови. Рациональный подход к диагностике и лечению заболеваний печени основан на ведущих гепатологических синдромах, диагностика которых в свою очередь базируется в значительной мере на лабораторных методах исследования и инструментальных.
1.2.1 Лабораторная диагностика. Лабораторные исследования крови необходимы для начального выявления болезни, диагностического поиска, оценки тяжести поражения, определения прогноза и осуществления контроля эффективности лечения. Пробами первой необходимости являются общий анализ крови, печеночные пробы, протеинограма, коагулограммма, липидограмма, оценка функции почек. Дальнейшие исследования определяются выявленными нарушениями (табл. 1). При этом ни один из лабораторных показателей не имеет самостоятельного абсолютного значения при оценке тяжести поражения печени. Отсутствует параллелизм между морфологическими, биохимическими и клиническими проявлениями патологии печени, за исключением декомпенсированных форм.

Таблица 1. Основные лабораторные показатели, используемые при заболеваниях
печени
Показатели
Нормальные значения

Общий анализ крови
Эритроциты
Лейкоциты
Тромбоциты

4-5 х 1012 /мл
6-8 х 109/мл
180-320 х 109/мл

Печеночные пробы
Билирубин: общий
связанный (прямой)
ЩФ (щелочная фосфатаза)
АсАТ (аспартатаминотрансфераза)
АлАТ (аланинминотрансфераза)
АсАТ/АлАТ (коэффициент Де-Ритиса)
ГГТП (гамма-глутамилтранспептидаза)
ГДГ (глутаматдегидрогеназа)

5-21 мкмоль/л
5-8 мкмоль/л (30-35% от общего)
35-130 МЕ/л (0,5-1,3 ммоль/л)
5-40 МЕ/л (0,1-0,5 ммоль/(чxл))
5-35 МЕ/л (0,1-0,7 ммоль/(чxл))
1,33
10 – 48 МЕ/л
0-0,9 МЕ/л (3,48-21 мкмоль/(чxл))

Протеинограмма
Общий белок
Альбумин (А)
Глобулин (Г)
А/Г-коэффициент

5-85 г/л
35-50 г/л
35-50 г/л
5-15 г/л

Коагулограмма
Время свертывания
Фибриноген
Протромбиновый индекс
АЧТВ
Продукты деградации фибрина
фактор F VIII
D-димер
Ингибиторы коагуляции: антитромбин III, протеин С, протеин S,
·-антитрипсин, тромбомодулин

5-10 мин
2-4 г/л
95-105 %
35-50 сек
отриц. (отсутствуют)
50-200 %
до 500 мкг/л


Почечная функция
Креатинин
Мочевина
Электролиты: крови Na+
Ka+
мочи Na+
Ka+
Na/К мочи
осм. мочи/ осм. сыворотки
скорость клубочковой фильтрации
канальцевая реабсорбция

53-100
2,8-8,3
135-155
3,5-5,5
0-350
40-60
> 1
< 1,3
80-120 мл
95-99%

Альфа-фетопротеин
менее 10 мкг/л



















Оценка функциональных резервов печени – функциональные пробы.
Функциональные пробы помогают выявить печеночную недостаточность и степень повреждения печеночной паренхимы, позволяют судить о прогнозе заболевания.
Проба с лидокаином. Метаболизм лидокаина осуществляется системой цитохрома Р450; при этом образуется моноэтилглицинксилидид (МЕGX), уровень которого коррелирует со скоростью выведения лидокаина. Определение МЕGХ проводится на 15 минуте после внутривенного (в/в) введения лидокаина. Проба характеризует функциональное состояние гепатоцитов. В норме – более 50 нг/мл. При уровне МЕGХ менее 25 нг/мл осложнения после операции развиваются в 73-100 %. Проба популярна в странах Европы.
Индоцианиновая проба – характеризует экскреторные процессы в печени, так как индоцианин зеленый удаляется из сосудистого русла исключительно печенью. Определяется клиренс индоцианина на 15 минуте после в/в введения препарата: при сохранении более 30 % индоцианина зеленого любая операция на печени непереносима). Этот тест особенно популярен в Японии. Аналогично выполняются пробы с бромсульфалеином, с барвинком кардиогрина с внутривенной нагрузкой галактозой
Дыхательные пробы с меченым радиоактивным изотопом 14С метацитином, аминопирином, галактозой, кофеином – связаны с процессами детоксикации. Препараты назначаются перорально. Концентрация 14С в выдыхаемом воздухе коррелирует со скоростью снижения радиоактивности плазмы. Проба отражает оставшуюся массу функционирующих микросом и жизнеспособной печеночной ткани.
Клинические и биохимические характеристики печени в качестве индикаторных нарушений гепатобилиарной системы принято классифицировать по синдромному принципу, лежащему в основе клинических проявлений заболеваний печени (табл. 2).

Таблица 2. Основные синдромы при хронических диффузных заболеваниях печени

Синдром
Исследуемые показатели

Цитолитический синдром (указывает на повреждение гепатоцитов, выход из ци- тозоля ферментов)

Определение ферментов, которые выходят из поврежденных клеток – АлАТ, АсАТ, ГДГ;
- повышение активности аминотрансфераз в 1,5-5 раз рассматривается как умеренная гиперферментемия, от 5 до 10 раз – как средняя, более 10 раз – как высокая;
АсАТ/АлАТ – коэффициент де Ритиса (( 2 говорит об алкогольном гепатите или циррозе печени).

2. Мезенхимально-воспали- тельный синдром (характеризует иммунное воспаление мезенхимы и стромы)


повышение показателей осадочных проб (тимоловая, сулемовая);
повышение уровня гамма-глобулина, иммуноглобулинов А, М и G;
появление в крови антинуклеарных, антимитохондриальных, противо-гладкомышечных антител, что указывает на аутоиммунные процессы;
- появление в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивный белок, серомукоид).

3. Холестатический синдром (нарушение экскреторной функции печени)
повышение уровня билирубина (прямой фракции), ЩФ, ГГТП;
повышение уровней холестерина, желчных кислот, бета-липопротеидов, фосфолипидов;
снижение экскреции бромсульфалеина, индоциана.

4. Гепатодепрессивный синдром (или синдром малой печеночно-клеточной недос- таточности)
Подразумевается любое на- рушение функции печени без энцефалопатии; угнетается белково-синтетическая функ- ция печени.
нагрузочные пробы (с галактозой, лидокаином);
снижение протромбинового индекса;
снижение концентрации фибриногена, альбумина в плазме крови;
снижение активности холинестеразы;
снижение содержания проконвертина (коротко- живущий прокоагулянт печеночного происхождения – VII фактор свертывания);
повышение уровня билирубина (непрямой фракции)

5. Синдром регенерации и опухолевого роста

повышение содержания альфа-фетопротеина ((-ФП); В норме менее 10 мкг/л;
определение онкомаркеров (СЕА, СА 19-9, СА-125).

6. Синдром фиброгенеза
проколлаген-3-пептид, гиалуронат – компоненты экстрацеллюлярного матрикса; указывают на воспалительный процесс и фиброгенез;


Прогностические шкалы (критерии). На основании клинико-лабораторных данных делаются попытки составления прогностических схем, характеризующих степень нарушении печеночной функции.
Шкала прогностических критериев Чайлда-Пью (Child-Pugh) является наиболее простой и популярной, которая используется у больных с хроническими заболеваниями печени во всем мире (табл. 3).
Техника использования критериев Чайлд-Пью: один показатель группы А оценивается в 1 бал, тот же показатель в группе В – в 2 бала, а в группе С – в 3 бала. По суммарным критериям выделяются три группы: 1-я (легкая степень тяжести) – 5-7 очков, 2-я (средняя степень тяжести) – 8-10 очков, 3-я (тяжелая) – 11 очков и более.
Шала MELD. С 2000 г. широко используемой системой оценки тяжести пациентов с заболеваниями печени стала шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease – модель для конечной стадии заболеваний печени), предложенная в клинике Мэйо. Она включает определение международного нормированного отношения (МНО), билирубина и креатинина. Расчет производится по формуле: 3,8хloge (билирубин, мг/дл) + 1,2 х loge (МНО) + 9,6 х loge (креатинин, мг/дл). При количестве баллов более 20 отмечается неблагоприятный прогноз. Шкала MELD коррелирует со шкалой Чайлд-Пью, степенью МЕGX-тестом, степенью портальной гипертензии, отражаемой портопеченочным венозным перепадом давления.
Усовершенствованная шкала включает дополнительно определение концентрации натрия – шкала MELD-NA, которая имеет большую прогностическую ценность.

Таблица 3. Схема прогностических критериев Чайлд-Пью

Клинический признак
Прогностическая группа


А
В
С

билирубин, мкмоль/л
альбумин, г/л
протромбиновый индекс, %
Асцит
Энцефалопатия
( 34 (2N)
( 35
80 – 100
отсутствует
отсутствует
34 – 51 (2-3 N)
28 – 35
79 – 60
преходящий
минимальная
( 51 (3 N)
( 28
( 60,0
устойчивый
выраженная


Не потеряли своей актуальности известные шкалы APACHE II и III, согласно которым регистрируются и суммируются в баллы показатели тяжести нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, состояние центральной нервной системы, возраста, сопутствующих заболеваний, температуры тела, лабораторные данные (гематокрит, лейкоциты, К, Na) у пациента, находящегося в отделение интенсивной терапии.
Перспективной в прогнозировании исхода у пациентов с острой печеночной недостаточностью представляется система SOFA. При этом оценивается состояние сердечно-сосудистой, центральной нервной и дыхательной систем, печени, почек, системы гемостаза. Одно из исследований показало более точный прогноз шкалы SOFA у пациентов с декомпенсацией цирроза печени по сравнению со шкалами APACHE II и Чайлда–Пью. При количестве баллов ниже 8 по шкале SOFA летальность составила 4 %, более 8 баллов – 88 %. Кроме того, летальность значительно увеличивается при дисфункции нескольких органов.

1.2.2 Инструментальные методы обследования печени
1. Ультразвуковая диагностика.
Ультразвуковая сонография (УЗИ). Современный ультразвуковой метод предоставляет возможность получить уникальную информацию о строении внутренних органов, не прибегая к инвазивному вмешательству. Долгое время он рассматривался как скриниговый, обладающий высокой чувствительностью для выявления заболеваний печени, но не позволяющий точно дифференцировать целые группы ее диффузной и очаговой патологии. Широкое использование новых компьютерных технологий в работе большинства современных сканеров сделало возможным получать данные не только о структуре органа, но и о характере его кровоснабжения. Это обстоятельство расширило диапазон применения УЗИ. Однако до настоящего времени имеются разногласия в оценке возможностей УЗИ в выявлении, дифференциальной диагностике и динамическом наблюдении при хронических диффузных заболеваний печени.
Ультразвуковая спектральная допплерография (УЗ-допплерография). Доплеровское ультразвуковое исследование позволяет определить скорость и направленность кровотока в сосуде по разнице между частотой ультразвукового сигнала, используемого датчиком, и частотой отраженного от сосуда эхосигнала. УЗ-допплерография, являясь неинвазивным методом, позволяет исследовать гемодинамику сосудов брюшной полости и печени. Дуплексное сканирование сосудов портальной системы в сочетании с цветным доплеровским картированием является золотым стандартом для выявления нарушений портального и артериального кровотока при заболеваниях печени.
При УЗ-допплерографии определяются количественные и качественные характеристики печеночного кровотока. Для количественной оценки кровотока имеют значение линейные скоростные показатели и объемный кровоток. Качественная оценка кровотока включает определение направления воротного кровотока – гепатопетального (к печени) и гепатофугального (от печени); допплерографических индексов, рассчитанных на основании количественных характеристик:
индекс застоя в воротной вене – отношение площади сечения воротной вены к усредненной по времени скорости воротного кровотока;
индекс артериальной перфузии – соотношение артериальной составляющей в общем печеночном кровотоке;
печеночно-селезеночный воротный индекс – соотношения объемных кровотоков в воротной и селезеночной венах;
печеночно-селезеночный артериальный индекс – соотношения объемных кровотоков в печеночной и селезеночной артериях и др.
Эндоскопическая ультрасонография. Эндоскопическая ультраэхография начала эффективно использоваться у больных с синдромом портальной гипертензии для оценки варикозно расширенных вен пищевода и желудка, риска кровотечения из них. Эндоскопическая ультраэхография более чувствительна, чем фиброскопия в диагностике желудочного варикоза. В последние годы этот метод стал использоваться в качестве определения возможностей и эффективности хирургических методов лечения синдрома портальной гипертензии.
Фибросканирование (эластография). Фибросканирование позволяет измерить ригидность печени в реальном масштабе времени на основе эхографии. Метод представляет собой атравматичный быстровыполнимый, воспроизводимый способ идентификации хронических заболеваний печени с синдромом портальной гипертензии, основанный на измерении посредством ультразвукового датчика скорости распространения низкочастотной волны вибрации, выраженной в килопаскалях. Скорость распространения волны непосредственно связана с неподвижностью (эластичностью) ткани, которая коррелирует с фиброзом при хроническом гепатите-циррозе (при остром повреждении печени метод не достоверный), уровнем портальной гипертензии (имеется корреляция с портопеченочным градиентом давления). По мере увеличения степени фиброза возрастают величины упругости (жесткости, вязкости) печени.
Фибросканирование селезенки. Измерение эластичности селезенки может использоваться для неинвазивной диагностики пищеводного варикоза, дифференциальной диагностики большого и малого варикоза, а также наличие или отсутствие гемофилии.
2. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Эндоскопическое исследование является наиболее чувствительным и информативным методом выявления варикозного расширения вен пищевода и желудка, позволяет оценить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Капсульная эндоскопия. Капсульная эндоскопия была внедрена в медицинскую практику с целью диагностики заболеваний тонкой кишки. После попадания миниатюрной капсулы (PillCam®) в пищеварительный тракт помещенная в нее видеокамера с частотой два изображения в секунду, углом поля зрения 140° и восьмикратным увеличением регистрирует все, что фиксирует ее объектив. Эндоскопические капсулы являются альтернативой фиброгастродуоденоскопии у больных, отказывающихся от эндоскопии или невозможности ее проведения. Капсульная эндоскопия может быть рекомендована как скрининговый тест для динамического контроля за варикозом гастроэзофагеальной зоны.
Компьютерная томография (КТ). Томограммы обеспечивают изображение поперечного сечения органов на основе рентгеновской томографии в сочетании с методикой его реконструкции при помощи компьютера. КТ выявляет очаговые поражения и отдельные диффузные заболевания печени (цирроз, жировая инфильтрация, накопление железа), нарушение проходимости печеночных вен; позволяет исследовать регенеративные процессы после различных видов резекции этого органа. Для лучшей визуализации взаимоотношений органов брюшной полости на уровне среза применяют пероральное, внутривенное струйное или капельное введение контрастного вещества.
Динамические исследования с контрастированием также позволяют судить о функциональном состоянии органов – количественно оценивать роль портального и артериального компонентов в кровоснабжении печени путем анализа кривой время-плотность и расчета перфузионных индексов. Использование неионных контрастных препаратов резко повысило надежность и безопасность контрастного исследования при КТ.
Радиоизотопные исследования. Радиоизотопные методы исследования наиболее полноценно отображают функциональное состояние печеночной паренхимы. Скорость поглощения и выделения радиоактивного препарата печенью прямо пропорциональна количеству функционирующих кровеносных сосудов микроциркуляторного русла и величине кровотока в печени. Радионуклидные методы исследования позволяют диагностировать хронические поражения печени, установить факт портальной гипертензии, изучить поглотительно-выделительную функцию печени, определить скорость портального кровотока, выявить характер перестройки внутрипеченочной структуры. К радионуклидным методикам относят сцинтиграфию, магнитно-резонансную томографию, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную томографию.
Радионуклидная сцинтиграфия. Радионуклидная сцинтиграфия печени основана на фагоцитарном захвате ретикулоэндотелиальными клетками печени и селезенки меченых коллоидных частиц после внутривенного их введения. Скорость накопления препарата в органах отражает состояние внутриорганного кровотока. Используется статическая и динамическая гепатосцинтиграфия.
Статическая сцинтиграфия дает представление о положении, форме, размерах, особенностях распределения препарата в печени и селезенке. Динамическая сцинтиграфия дает возможность определения степени нарушения печеночного кровотока, основанную на том, что печеночный клиренс в норме практически равен печеночному кровотоку, так как клетки ретикулоэндотелиальной системы печени поглощают коллоидные частицы с эффективностью, близкой к 100%. Определяют следующие параметры: индекс ретенции крови, индекс печеночного захвата, индекс ретенции печени.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). На сегодняшний день является одним из ведущих методов исследования печени. Для повышения качества информативности МРТ применяются контрастные вещества, вводимые внутривенно, как струйно, так и болюсно. Действие их опосредовано влиянием на ядерно-магнитный резонанс и локальное магнитное окружение тканей. Для характеристики портального кровотока рассчитывается среднее время транзита контраста и объемный портальный кровоток. В настоящее время используются препараты гадолиния: экстрацеллюлярный парамагнетик «Магневист» (Gd-BORTA), гепатотропный «Эовист» (Gd-ЕОВ-DTPA), суперпарамагнетик «Реовист», специфичный к клеткам ретикулоэндотелиальной системы печени.
Ангиография. Ангиографические методы позволяют оценить анатомические особенности печеночного кровотока. Наиболее часто используются спленопорто-, целиако- и мезентерикография,
Целиакография. Целиакография выполняется путем катетеризации чревного ствола по Сельдингеру (через бедренную артерию) и введения в нее контрастного вещества. Ангиография выполняется в артериальной, капиллярной и венозной фазах.
Мезентерикопортография. Выполняется путем катетеризации верхней брыжеечной артерии.
Возвратная спленопортография. Выполняется путем пункции селезенки иглой 12 см в области VIII-IX межреберья на вдохе и при задержке дыхания.
Прямая портография. Контраст вводится через разбужированную пупочную вену, которую обнажают путем разреза брюшной стенки (4 см) по средней линии на 2-8 см выше пупка внебрюшинно.
Каваграфия. Производится по способу Сельдингера через бедренную или плечевую вену. Позволяет исследовать состояние печеночных вен.
Портоманометрия. Знание величины воротного давления имеет важное значение для диагностики портальной гипертензии, прогноза течения заболевания, выбора метода лечения. Количественным эквивалентом портального давления является определение портопеченочного венозного градиента давления, которое на сегодняшний день является золотым стандартом оценки наличия и серьезности портальной гипертензии. ПВГД является независимым прогностическим фактором выживания (летальности) фактически во всех исследованиях, где оно проводилось у больных с синдромом портальной гипертензии.
Существуют различные методики определения портального давления. Общепринятой на сегодня является интравенозная (чрез катетерная) манометрия – по давлению заклинивания вен печени.
Техника определения ПВГД по давлению заклинивания. При ангиографии через бедренную вену в одну из ветвей печёночной вены вводят до упора катетер с надувным баллоном на конце. Раздутый баллон препятствует оттоку крови через катетеризированную вену. Измеренное при этом давление соответствует давлению в синусоидах, оно соответствует давлению в воротной вене. О заклинивании катетера свидетельствуют регулярные колебания измеряемого давления, обусловленные распространением колебаний давления в печёночной артерии. После измерения давления заклинивания баллон спускают и определяют свободное давление в венах печени. Разница между давлением заклинивания и свободным давлением определяет портопеченочный венозный перепад. В норме он равен 5-6 мм рт. ст.
К другим методикам (дополнительным) определения воротного давления относятся чрезпеченочная, внутриселезеночная, интраоперационная портоманометрия (хотя отдельные авторы считают, что она не имеет практического значения, так как на уровень давления влияют анестезия, кровопотеря, положение больного и продолжительность операции), эндоскопическая портоманометрия (с помощью пневматического датчика, закрепленного на конце эндоскопа), пункционная – путем непосредственной пункции варикозного узла при проведении склеротрапии.
Биопсия печени. Метод прижизненного изучения морфологических изменений ткани печени остается золотым стандартом исследования заболеваний печени. Биопсия печени позволяет установить диагноз заболевания; определить активность (тяжесть) процесса; определить стадию болезни (степень ее хронизации); оценить эффективность лечения. Морфологические методы исследования биоптата делят на качественные и количественные. Из качественных методов используют: гистологический, гистохимический, иммуногистологический, электронно-микроскопический, метод молекулярной биологии, в частности полимеразная цепная реакция (ПЦР). Количественные методы включают определение индекса гистологической активности фиброзного процесса и гистологического индекса степени склероза
Методики биопсии. Практическое значение имеют следующие методики получения ткани: чрезкожная (проводимая под контролем УЗИ, либо рентгеновского исследования), трансъюгулярная и лапароскопическая. Каждая из методик имеет свои плюсы и минусы и является парентеральным вмешательством, сопровождающимся определённым риском.
Чрезкожная биопсия печени. Имеются различные модификации игл для биопсии печени, выполняемой чрезкожным доступом:
- аспирационные (“Menghini”, Klatskin”, Jamshidi”);
- режущие (“Vim-Silverman”, “Tru-cut”);
- пружинно-режущие с использованием специального пистолета.
Техника проведения биопсии иглой Менгини. Проводится предварительное УЗИ или КТ-исследование. После местного обезболивания иглу вводят в восьмом или девятом межреберье по средней подмышечной линии, при спонтанном дыхании больного на выдохе, по направлению к воротам печени. Создавая постоянную аспирацию, быстрым движением – перпендикулярно поверхности кожи – вводят иглу в печень на 2-3 см и выводят. Полученный фрагмент ткани печени помещают в 10 % раствор формалина. Оптимальными для правильной оценки структуры печени (характера патологии) и стадийности процесса считают размеры биоптата длиной не менее 1,5 см (лучше 3 см), при минимальном диаметре биопсийной иглы 1,4 мм (лучше 1,6 мм), содержащего не менее 6-8 портальных трактов в поле зрения (11 считаются оптимальным для надежного определения стадийности и оценки).
Прицельная биопсия тонкой иглой. Процедуру проводят под УЗ или рентгенологическим контролем. Ее применение показано для диагностики очаговых поражений печени. Считается, что тонкоигловая аспирационная биопсия не сопровождается имплантацией опухолевых клеток и достаточно безопасна при пункции гемангиом и эхинококковых кист.
Противопоказания к чрезкожной биопсии печени:
- отсутствие контакта с пациентом;
- нарушение гемостаза: протромбиновый индекс менее 70%
тромбоциты менее 60(109 /л
геморрагический синдром (клинически)
склонность к кровотечениям (анамнестически)
- выраженный холестаз;
- гнойный холангит;
- напряженный асцит;
- гнойно-воспалительные процессы в области пункции;
- сосудистые поражения печени.
Лапароскопическая биопсия печени. Лапароскопия позволяет выполнить биопсию под визуальным контролем и получить дополнительные данные осмотра печени и других органов брюшной полости, что невозможно при применении других косвенных методов. Лапароскопическая биопсия печени с использованием миниинвазивных способов (минилапароскопия) учитывая информативность, безопасность, стоимость исследования является наиболее оптимальным, на сегодняшний день, методом морфологической диагностики заболеваний печени. Она позволяет макроскопическую оценку печени, исключая недостатки и ошибки слепой биопсии.
Трансъюгулярная биопсия печени. Специальную иглу “Tru-cut” помещают в катетер, который проводят через яремную вену в печеночную вену. Затем иглу вводят в ткань печени, прокалывая стенку печеночной вены. Она выполнима при нарушениях свертываемости крови. напряженном асците, малых размерах печени, отсутствии контакта с больным, при фульминантной печеночной недостаточности. Осложнения при трансюгулярной биопсии печени составляет не более 0,5 %, смертность 0,09 %.

Использованная литература:
Абрагамович О.О., Довгань Ю.П., Ферко М.Р., Абрагамович М.О., Толопко С.Я. Ультразвукова допплерофлоуметрична діагностика синдрому портальної гіпертензії у хворих на цироз печінки та значення її показників для прогнозу // Сучасна гастроентерологія.- 2013.- № 3 (71).- С. 45-50.
Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В. и др. Операции на печени. Руководство для хирургов / М.: «Миклош», 2003.- 156с.
Гарбузенко Д.В. Методы прогнозирования риска и мониторинг эффективности терапии кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени // РЖГГК.-2012.- №2.- С. 36-44.
Рыхтик П.И. Комплексная ультразвуковая оценка регионарного кровотока при портальной гипертензии и ее прогностическое значение для портосистемного шунтирования // Автореферат ... к.мед.н., 2007, Нижний Новгород.- 23с.
Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: практическое руководство / Пер. с англ.; Под редакцией З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина.- М.: ГЕОТАР-МЕД, 2002.- 864 с.
Alzaraa A., Grava
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· 722.
Castйra [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], Pinzani [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]5).- P.[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] 173–17.
11. Furuichi Y., Moriyasu F., Sugimoto K. et al. Obliteration of gastric varices improves the arrival time of ultrasound contrast agents in hepatic artery and vein // J of Gastroenterology and Hepatology.- 2013.- Vol.28 (9).- Р.1526-1531.
12. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] S.Affiliations
Department of Gastroenterology, GB Pant Hospital, New Delhi, India
, K Anita. Angiogenesis in liver regeneration and fibrosis: “a double-edged sword” // Hepatology International.- 2013.- Vol.7 (4).- P.959-968.
13. Kim M.Y., Jeong W.K., Baik S.K. Invasive and non-invasive diagnosis of cirrhosis and portal hypertension // World J Gastroenterol.- 2014.- Vol.20 (15).- Р.4300-4315.
14. Kukla M. Angiogenesis: a phenomenon which aggravates chronic liver disease progression // Hepatology International.- 2013.- Vol.7 (1).- Р.4-12.
15. Tashiro H., Ide K., Amano H. et al. Surgical treatment for portosystemic encephalopathy in patients with liver cirrhosis: Occlusion of portosystemic shunt in combination with splenectomy // [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].- 2013.- [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]3).- P.249-254.
16. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] Y.-Y., Liu R.-Sh., Lee P.-Ch., Yeh Y.-Ch., Huang Y.-T., Lee W.-P., Lee K.-Ch. Anti-VEGFR agents ameliorate hepatic venous dysregulation/microcirculatory dysfunction, splanchnic venous pooling and ascites of NASH-cirrhotic rat // [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].- 2014.- [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]4).- P.521-534.
Глава 3. Осложнения портальной гипертензии

К основным осложнениям синдрома портальной гипертензии при циррозе печени относятся желудочно-кишечное кровотечении, диуретикорезистентный асцит и портопеченочная энцефалопатия. Гемодинамической основой развития всех осложнений является стойкое повышение воротного давления – портальный криз.
К основным причинам резких колебаний воротного давления относят почечную дисфункцию, синусоидальную дисфункцию и тромбоз, которые являются естественным проявлением течения ЦП и не устраняются хирургическими методами. При этом характер осложнений определяется индивидуальными особенностями микро- и макрогемодинамики: пре- или постсинусоидальный блок, внутри- или внепеченочное портокавальное шунтирование, функциональный резерв печени и др.
Принципиальным является то, что в основе лечения различных осложнений лежат одни и те же методы, основанные на коррекции причин развития осложнений.

3.1 Почечная дисфункция.
Почечная дисфункция определяется как прогрессирующая олигурическая почечная недостаточность на фоне хронических и острых заболеваний печени при незначительных или полном отсутствии морфологических изменений в почках. Возникновение почечной дисфункции при циррозе печени является неотъемлемой частью естественного течения заболевания, характеризующего его тяжесть. В послеоперационном периоде почечная дисфункция развивается более чем у половины пациентов с ЦП, являясь одной из причин летальных исходов. В терминальной стадии цирроза печени почечная дисфункция имеет место у 80% больных. Развитие почечной дисфункции при ЦП является одним из показаний для трансплантации печени. При этом летальность после трансплантации у больных имевших почечную дисфункцию до операции выше по сравнению с теми, где почечная дисфункция была не выражена.
Основными проявлениями почечной дисфункции при циррозе печени являются гепаторенальный синдром и преренальная (функциональная) уремия. Оба состояния характеризуются снижением почечного кровотока и оба могут привести к развитию почечной недостаточности. Отдельно выделяют гипонатриемию, в основе которой лежит задержка жидкости, непропорциональная задержке натрия, из-за чего снижается его относительная концентрация в крови – гиперволемическая гипонатриемия.
Патогенез почечной дисфункции.
Патогенетической основой почечной дисфункции при ЦП является снижение почечного кровотока (гипоперфузия), скорости клубочковой фильтрации и экскреторной функции почек при нормальной способности к канальцевой реабсорбции, вследствие гемодинамических изменений, характеризующих ЦП, а также нарушений прямых печеночно-почечных связей – гепаторенального рефлекса. Гемодинамические изменения включают снижение эффективного циркулирующем объема крови (при значительном увеличении ОЦК), висцеральную вазодилатацию и почечную вазоконстрикцию. Гепаторенальный рефлекс приводит к снижению клубочковой фильтрации вследствие уменьшения скорости образования в печени мочегонных факторов при разрушении гепатоцитов. Причинами являются обострение этиологического фактора (вирусный гепатит, алкоголь), эндотоксиновая агрессия, тромбоз (ДВС-синдром), надпочечниковая недостаточность, цирротическая кардиомиопатия и др. Степень нарушения функции почек при этом (снижение функционального почечного резерва – ФПР) зависит от выраженности портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности.
Отдельно выделяют преренальную функциональную уремию, которую рассматривают как вторичное сужение почечных сосудов в ответ на первично сниженный почечный кровоток вследствие уменьшения внутрисосудистого объема крови (гиповолемии) после желудочно-кишечного кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, рвоты, диареи при портальной гастроэнтеропатии, чрезмерного диуреза при передозировке мочегонных средств, эвакуации большого объема асцитической жидкости при лапароцентезе (неправильное методологически проведение парацентеза), длительном применении нестероидных противовоспалительных препаратов у больных ЦП и др.
Если сниженный почечный кровоток сохраняется длительно, это может привести к преренальной почечной недостаточности, острому канальцевому некрозу и острой почечной недостаточности. При этом основной причиной смерти является не почечная недостаточность, как таковая, а печеночная кома вследствие развития осложнений ЦП – кровотечения, диуретикорезистентного асцита и печеночной недостаточности.
Диагностика.
Диагностика почечной дисфункции у больных ЦП должна включать не только оценку функции почек, но также оценку функции печени и дополнительных патогенетических факторов.
Состояние печени оценивается посредством стандартных клинических и биохимических анализов, характеризующих функции печени, ультразвукового исследования органов брюшной полости и ультразвуковой допплерографии.
У всех пациентов ЦП при остром нарушении функции почек необходимо исключить наличие бактериальной инфекции.
Из анамнеза должны быть исключены другие причины развития почечной дисфункции – сопутствующая патология почек, прием лекарственных препаратов, мочегонная терапия и др.
Оценка почечной функции. Динамика суточного диуреза – следует измерять ежедневно в одно и то же время.
Динамика массы тела – следует измерять ежедневно в одно и то же время.
Динамика окружности живота или нижней трети голеней – следует измерять ежедневно в одно и то же время.
Содержание креатинина и электролитов в моче – следует измерять два раза в неделю. Мужчины с циррозом должны экскретировать креатинина в сутки более 15 мг на килограмм массы тела, женщины с циррозом – более 10 мг/кг/сут. Содержание натрия в моче должно составлять более 10 ммоль/л. При почечной дисфункции отмечается тенденция к снижению содержания натрия в моче. Концентрация натрия в моче менее 10 ммоль/л является плохим прогностическим фактором. Однако у многих пациентов ЦП уровень натрия в моче остается высоким, что связано с назначением мочегонной терапии, наличием надпочечниковой дисфункции, возможным развитием канальцевого некроза.
Определение отношения натрий/калий в моче (в норме больше 1) с 90%-ой точностью коррелирует с показателями суточной экскреции натрия и может заменить суточный сбор мочи.
Содержание креатинина и электролитов в крови.  В клинической практике измерение уровня креатинина сыворотки остается наиболее принятым методом оценки почечной функции у пациентов с циррозом печени. Однако это неточный маркер почечной функции и именно при ЦП. У относительного большинства больных ЦП креатинин сыворотки составляет менее 100 мкмоль/л и при этом имеется существенное ухудшение функции почек, то есть нормальные показатели креатинина не исключают наличие почечной дисфункции. Одной из причин этого является зависимость синтеза креатинин в печени от возраста, пола, этнической принадлежности, мышечной массы. Так, например, у женщин уровень креатинина ниже, чем у мужчин при одной и то же функции почек (скорости клубочковой фильтрации). У представителей негроидной расы уровень креатинина, наоборот, в среднем выше, что связано с более развитой мышечной системой. Синтез креатинина снижается при печеночной недостаточности. Также содержание его уменьшается при нарушении белкового обмена, потере мышечной массы, что характерно для ЦП. Существенный разброс уровня креатинина крови может наблюдаться при желтухе из-за взаимодействия последнего с билирубином – у пациентов с желтухой отмечается ложно низкий уровень креатинина (чем выше билирубин, тем существенней погрешность). Также имеется несоответствие между секретируемым в почечных канальцах креатинином и выделяемом (инкретируемым, фильтрируемым) в мочу в гломерулах («прячется» в канальцах). Еще одним фактором, влияющим на содержание креатинина, является мочегонная терапия при рефрактерном асците. Широкие изменения концентрации креатинина могут наблюдаться в зависимости от объема удаляемой асцитической жидкости при парацентезе. Поэтому даже резкое падение скорости клубочковой фильтрации может сопровождаться нормальным или незначительно повышенным уровнем сывороточного креатинина. В среднем содержание сывороточного креатинина у больных ЦП ниже, чем в общей популяции.

У пациентов с тяжелым течением цирроза, желтухой и асцитом нужно критически относится к величине и значимости уровня креатинина. Нормальные показатели концентрации креатинина сыворотки не исключают наличия почечной дисфункции. Содержание креатинина сыворотки должны определяться ежедневно у больных с декомпенсированным течением ЦП.

Натрий является главным определяющим фактором объема внеклеточной жидкости (ОЦК). В норме содержание натрия в сыворотке является константой и жестко регулируется инкреторной-экскреторной функцией почек. При циррозе печени это равновесие нарушается, следствием чего является задержка натрия и увеличение ОЦК, способствующие развитию асцита, гидроторакса, отеков нижних конечностей – отечно-асцитического синдрома при ЦП. При прогрессировании почечной дисфункции содержание натрия в крови снижается из-за непропорциональной задержки в сосудистом русле натрия и жидкости, вследствие чего развивается гиперволемическая гипонатриемия, что является плохим прогностическим признаком. Содержание натрия (и калия) в сыворотке должны определяться ежедневно у больных с острой почечной недостаточностью и ежемесячно у больных с хронической почечной недостаточностью.
Протеинурия. Для функциональной почечной дисфункции, сопровождающей ЦП характерно отсутствие в моче белка, что является дифференциальным отличием от органического поражения почек. Пул белков, экскретируемых в мочу, представлен преимущественно альбумином, и если его концентрация превышает 300 мг/сут, протеинурия становится доступной для количественной оценки. Вместе с тем незначительное увеличение экскреции альбумина с мочой – микроальбуминурия, не определяющаяся с помощью общепринятых количественных методов, отражает существенный рост риска необратимого ухудшения функции почек. В настоящее время установлено, что микроальбуминурия является ранним признаком органического поражения почек, одной из причин неэффективности лекарственной терапии почечной дисфункции и независимым фактором риска развития почечной недостаточности.
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Определение скорости клубочковой фильтрации считается наиболее чувствительным методом оценки функции почек. Ряд исследований показал, что СКФ превосходит значимость определения креатинина и натрия в предсказании смертности. Нормальные цифры СКФ составляют 90-120 мл/мин. Однолетняя смертность среди пациентов ЦП и снижением СКФ до 30-60 мл/мин и менее 30 мл/мин, в три и пять раз, соответственно, превышает таковую по сравнению с пациентами, имеющими относительно нормальные показатели СКФ (более 60 мл/мин).
Методы определения СКФ включают прямые, расчетные и по эндогенному креатинину.
Рассчитанная по эндогенному креатинину СКФ. Расчет СКФ на основании клиренса креатинина является общепринятым, широкодоступным методом оценки почечной функции – проба Реберга-Тареева. Однако несколько исследований показали, что у цирротических больных СКФ по клиренсу креатинина превышает СКФ, определенную по клиренсу инулина (стандарт), что связано с вышеуказанными причинами значимости оценки уровня креатинина. Погрешность может достигать в 50 % результатов. У пациентов с циррозом печени относительно низкий уровень креатинина сыворотки приводит к недооценке СКФ, которая оказывается несколько завышенной.
Расчетная СКФ (креатинин сыворотки, масса тела, вес, пол, возраст – по Cockcroft; креатинин, возраст, пол и этническая принадлежность – по MDRD) также не точна, тем более у больных с отеками и/или асцитом, оказывающими влияние на массу тела, желтухой, гипотрофией и др. Несколько исследований показали, что расчеты и по Cockcroft, и по MDRD имеют тенденцию значительно завышать истинную СКФ.
Несколько исследований предлагают для оценки СКФ у больных ЦП использование цистатина С (cystatin C – CysC) как более чувствительного маркера выявления сниженной почечной функции. Цистатин C является низкомолекулярным белком, который в норме образуется в организме и удаляется исключительно с мочой. В отличие от креатинина, содержание сывороточного цистатина C не зависит от пола, возраста, мышечной массы, уровня билирубина, наличия воспаления и других факторов. При сравнении показателей печеночных проб, электролитного обмена, сывороточного креатинина и CysC, уровень CysC был единственным независимым прогнозирующим фактором развития почечной дисфункции при нормальных цифрах креатинина.
Прямое измерение СКФ. Более точно СКФ рассчитывается по клиренсу экзогенно введенных веществ (маркеров). Стандартом является определение СКФ по инулину, который свободно фильтруется почками. Количество введенного инулина равно количеству, выделенному с мочой. Однако этот метод требует непрерывной внутривенной инфузии и почасового определения выделяемой мочи через мочевой катетер, что является трудоемким, дорогостоящим и потенциально агрессивным. Другие маркеры включают радиоактивные препараты (радиоизотопы) (51Cr-EDTA, 99mTc-DPTA, 125I-iothalamate) или нерадиоактивные – иохексол (iohexol), иоталамат (iothalamate), полифруктозанс (polyfructosans).
Ультразвуковая допплерография почечных артерий. Одним из неинвазивных методов, позволяющих прогнозировать развитие почечной дисфункции у больных ЦП и нормальным уровнем креатинина сыворотки, является допплеровское ультразвуковое исследование почечных артерий. Прогностическими критериями при этом являются значительное повышение резистентности почечных артерий – увеличение индексов резистентности (RI) и пульсативности (PI). В среднем, RI и PI почечных артерий выше у больных ЦП по сравнению со здоровыми людьми, при этом уровень креатинина может оставаться в пределах нормы. RI и PI почечных артерий у больных с резистентным асцитом достоверно превышают таковые у больных ЦП без асцита.
Клиника.
По течению отдельные авторы выделяют острую и хроническую формы почечной дисфункции. Острая форма включает функциональную преренальную уремию и гепаторенальный синдром первого типа, хроническая – гепаторенальный синдром второго типа. Развитие острой почечной дисфункции связывают с осложнениями цирроза печени, хронической – с естественным течением ЦП, при котором почечная дисфункция является одной из причин развития осложнений ЦП.
Преренальная функциональная уремия. Преренальная функциональная уремия (недостаточность) при ЦП развивается в результате вазоконстрикции почечных сосудов в ответ на сниженный почечный кровоток[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] вследствие уменьшения внутрисосудистого объема крови. Преренальная печеночная недостаточность составляет около 45 % случаев почечной дисфункции при госпитализации больных ЦП. Клинически преренальная функциональная недостаточность характеризуется олигурией, концентрированной, почти лишенной натрия, мочой, без изменений в ней количества элементов седиментации. Отличительной особенностью преренальной функциональной уремии при ЦП является улучшение функции почек после восстановления объема циркулирующей крови соответствующей инфузионной терапией.
Гепаторенальный синдром (ГРС). Под гепаторенальным синдромом понимают функциональную, олигурическую, прогрессирующую, но в тоже время обратимую форму почечной недостаточности, возникающую при диффузных заболеваниях печени, когда другие причины, способствующие повреждению почек исключены. При этом прогрессирующая уремия усиливает печеночно-клеточную недостаточность (за счет дополнительного образования аммиака из мочевины в желудочно-кишечном тракте и подавления регенерации гепатоцитов).
Распространенность гепаторенального синдрома у больных циррозом печени, осложненный асцитом, составляет в среднем 18 % в течение первого года появления асцита и достигает 45 % и более после 5 лет. У больных с рефрактерным асцитом развитие ГРС отмечается в 99 % случаев, летальность при этом достигает 90-100 %. У выживших больных после ЖКК, ГРС диагностируется более чем у 50 % пациентов, являясь одним из факторов раннего рецидива кровотечения.
Критерии ГРС, принятые международным обществом по изучению асцита в 2005 г. в Сан-Франциско (обновлены в 2007):
- цирроз печени с асцитом (острое или хроническое заболевание печени);
- снижение скорости клубочковой фильтрации – уровень сывороточного креатинина более 133 ммоль/л (1,5 мг/дл) или клиренс креатинина менее 40 мл/мин;
- отсутствие улучшения на фоне адекватной мочегонной и инфузионной терапии;
- отсутствие нормализации содержания сывороточного креатинина (достижения уровня
· 133 ммоль/л) после 2-дневной, как минимум, отмены диуретиков и введения альбумина – рекомендуемая доза 1 г на 1 кг массы тела в день (до максимальной дозы 100 г/день);
- отсутствие шока;
- отсутствие данных об использовании нефротоксических лекарств;
- отсутствие водных потерь (рвота, диарея, быстрая потеря веса – более 500 г/сут у больных с асцитом без периферических отеков или 1000 г/сут у больных с периферическим отеком;
- протеинурия менее 500 мг/сут;
- отсутствие каких-либо паренхиматозных заболеваний почек, проявляющихся протеинурией (>500 мг/сут), микрогематурией (>50 эритроцитов в п/зр) и/или соответствующей УЗ-картиной.
Больные жалуются на резкую астению, сонливость, апатию и анорексию. У них развиваются атония желудка и толстой кишки с тошнотой и рвотой, признаки клеточной дегидратации (жажда, гипотония глазных яблок, снижение тургора кожи) наряду с интерстициальной гипергидратацией (отеки, асцит), ортостатическая гипотония вследствие избыточной капиллярной вазодилатации и открытия артериовенозных шунтов, геморрагический диатез. Часто спонтанно возникают обильные желудочно-кишечные кровотечения и печеночная кома. Нарастает асцит, артериальная гипотония, желтуха, олигурия.
К дополнительным критериям ГРС относят снижение суточного диуреза менее 500 мл/сут; концентрция натрия в моче менее 10 ммоль/л; содержание натрия в сыворотке менее 130 ммоль/л; осмолярность мочи больше осмолярности сыворотки крови (коэффициент выше 1,3). У многих пациентов уровень натрия в моче остается высоким. Причинами могут быть несоблюдение бессолевой диеты, некорректная мочегонная терапия, надпочечниковая дисфункция, часто сопровождающая ЦП. Относительно высокое содержание натрия в моче наблюдается у больных с ГРС на фоне алкогольного ЦП. Увеличение натрийурии при отсутствии нормализации почечной функции может указывать на развитие острого тубулярного некроза.
Выделяют два клинических типа гепаторенального синдрома.
1-й тип ГРС характеризуется острым течением: быстро нарастает почечная недостаточность с повышением креатинина более 226 ммоль/л или снижением клиренса креатинина более чем на 50 % до уровня менее 20 мл/мин в течение менее двух недель. Развивается после употребления алкоголя, приема гепатотоксических препаратов, обострении воспалительных процессов в печени, после оперативного вмешательства и др. Часто развитие гепаторенального синдрома 1 типа наблюдается у пациентов, которым проводится интенсивная терапия в условиях стационара. При обследовании таких больных акцентируется внимание на нарушение функции печени – желтуха, синдромы цитолиза (АЛТ, АСТ), гипокоагуляции (ДВС-синдром) и проводится интенсивная их коррекция с использованием интенсивной инфузионной терапии, прокоагулянтов, мочегонных средств. При этом не учитывается функциональное состояние почек, что и приводит к развитию почечной недостаточности, отеков, высокой летальности.
2-й тип ГРС характеризуется устойчивым или медленно прогрессирующим течением: показатели креатинина длительное время остаются в пределах 113-226 ммоль/л или с тенденцией к росту. ГРС 2 типа обычно связывают с рефрактерным асцитом, степень тяжести почечной недостаточности при этом менее тяжела, но более устойчива в течение длительного времени.
Дифференциальная диагностика. Чаще всего ГРС приходится дифференцировать с острым канальцевым некрозом при токсических нефропатиях, апостематозном нефрите, анурии при декомпенсированной сердечной недостаточности, длительной артериальной гипотензии, гиповолемическом или септическом шоке и др. В тоже время, как указывалось, острый канальцевый некроз с развитием острой почечной недостаточности может быть следствием гепаторенального синдрома.
При остром канальцевом некрозе содержание натрия в моче, как и при других органических заболеваниях почек, остается достаточно высоким и составляет более 20 ммоль/л – при ГРС менее 10 ммоль/л. Соотношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы составляет менее 1:1 – при ГРС более 1:1. Отношение (креатинин мочи)/(креатинин плазмы), характеризующее реабсорбцию воды в почках при ГРС и преренальной функциональной уремии составляет выше 20-30, тогда как при канальцевом некрозе способность сохранять воду нарушена, поэтому это соотношение менее 20. Уменьшение отношения (креатинин мочи)/(креатинин плазмы) при преренальной уремии и ГРС свидетельствует о развитии некроза почечных канальцев и служит обоснованием для смены терапии.
«Псевдогепаторенальный» синдром – заболевания, при которых одновременно поражаются печень и почки. При этом развитие почечной недостаточности связано не изменениями системной гемодинамики, а скорее с этиологическими факторами, лежащими в основе повреждения как печени, так и почек – аутоиммуные заболевания, алкогольная болезнь и др.
Метаболические заболевания: сахарный диабет; гемахроматоз; острая интермиттирующая порфирия; амилоидоз; гликогенез 1-го типа; тирозинемия; болезнь Вильсона. Эти заболевания могут привести к циррозу печени, при этом поражаются и почки. Так например, диабетическая нефропaтия является относительно частой причиной поражения почек при циррозе печени.
Лекарственные повреждения. Поражение почек (интерстициальный нефрит) возможно у больных с циррозом печени после приема некоторых лекарственных препаратов, в частности нефротоксических антибиотиков, гипотензивных средств, использовании рентгеноконтрастных препаратов и др. Нестероидные противовоспалительные средства могут вызвать почечную дисфункцию у пациентов с циррозом печени за счет влияния на метаболизм простагландинов, оказывающих регулирующее воздействие на почечную гемодинамику и функцию почек. Они могут усилить почечную вазоконстрикцию, поэтому использование НПВС противопоказано больным с декомпенсированным циррозом.
Системные заболевания: гипертоническая болезнь, облитерирующий атеросклероз, ревматоидный артрит; саркоидоз, коллагенозы. Отмечено, что у 20-25 % кандидатов на трансплантацию печени имеется значимое атеросклеротическое поражение коронарных и почечных артерий.
Интоксикации при ЦП, когда возможно поражение почек: гипертермия, химические токсины, эндотоксины и др.
Как правило, у больных ЦП имеются несколько факторов, способствующих сочетанному поражению почек, что подтверждается биопсией почек, взятой во время трансплантации печени.
Лечение почечной дисфункции при циррозе печени.
Эффективное лечение почечной дисфункции при циррозе печени в полной мере не разработано. Идеальной мишенью патогенетической терапии является улучшение функции печени, поскольку восстановление пораженной печени всегда приводит к обратному развитию проявлений почечной дисфункции. Симптоматическое лечение направлено на нормализацию электролитных нарушений, кислотно-щелочного состояния, гипер- или гиповолемии, гипер- или гипогликемии.
Развитие гепаторенального синдрома является показанием для отмены мочегонных препаратов (если они использовались при лечении асцита) и решению вопроса о второй линии препаратов и хирургических методах лечения.
Медикаментозная терапия. На сегодняшний день основным прорывом в лечении почечной дисфункции (в частности, гепаторенального синдрома) является сочетанное применение вазоконстрикторов, альбумина и препаратов соматостатина, что должно быть расценено как стандарт консервативного лечения. Дополнительно назначается базисная терапия, описанная выше.
Экстракорпоральные методы. В последние годы интенсивно исследуется комбинация фармакологической терапии с нефармакологическими методами лечения почечной дисфункции, особенно в тяжелых случаях, где есть низкая вероятность реакции на одну только медикаментозную терапию.
Гемодиализ, непрерывная вено-венозная или артерио-венозная гемофильтрация и гемодиафильтрация в настоящее используются в лечении гепаторенального синдрома, особенно у пациентов, ждущих трансплантации. Альтернативой может стать перитонеальный диализ, как более биологически совместимый метод лечения гепаторенального синдрома.
Хорошо зарекомендовала себя система МАРС – молекулярная система рециркуляции адсорбента (альбуминопосредованная гемофильтрация – экстракорпоральный диализ с альбумином). Однако эффективность ее также четко не определена, оптимальной выбор времени ее проведения, частота и продолжительность лечения, биохимические и клинические параметры контроля остаются нерешенными полностью проблемами.
Фракционное плазменное разделение и адсорбция (Fractionated plasma separation and adsorption – FPSA) является методом экстракорпорального диализа без потребности введения донорских белковых препаратов. Несколько исследований, сравнивающих FPSA и МАРС указывают на большую эффективность FPSA.

Оптимальным при лечении ГРС синдрома, в частности, 1-го типа, является комбинация использования терлипрессина, альбумина и экстракорпоральных методов детоксикации, включающих FPSA.

Трансплантация печени. Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) представляет идеальный выбор метода лечения больных ЦП и ГРС, так как устраняются главные причины развития почечной дисфункции. При этом по данным статистики у больных с отсутствием клинических признаков почечной дисфункции относительно хорошая функция почек (СКФ > 60 мл в минуту) сохранялась и после трансплантации печени. Диализ в этой группе потребовался менее чем у 10 % больных. У 60 % пациентов, где СКФ перед трансплантацией печени была ниже 40 мл в минуту, спустя год после трансплантации она достоверно повышалась. Однако выживаемость больных, имевших перед трансплантацией клинические проявления гепаторенального синдрома значительно ниже по сравнению с больными без него. Поэтому трансплантация печени должна быть выполнена как можно раньше. Использование альбумина и вазоконстрикторов перед трансплантацией может улучшить результаты послеоперационного течения.
Комбинированная трансплантация печени и почек (combined liver and kidney transplantation – CLKT). Теоретически, комбинированная трансплантация печени и почек необходима пациентам ЦП, имеющих необратимую почечную недостаточность или высокий риск ее развития после изолированной пересадки печени. Разработанные критерии выбора кандидатов на CLKT включают:
- содержание креатинина в крови выше 2мг/дл (176 мкмоль/л);
- пациенты, находящиеся на гемодиализе более 8 недель (восстановление функции почек после трансплантации печени маловероятно);
- снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 в течение более трех месяцев на фоне медикаментозного лечения;
- наличие по данным биопсии гломерулосклероза и/ промежуточныого фиброза, занимающего более 30 % почечной паренхимы.
Однако надежные прогнозирующие факторы для определения показаний к комбинированной трансплантации нуждаются в дальнейшей разработке.
Прогноз. Прогноз почечной дисфункции во многом зависит от течения цирроза печени. Общая летальность при гепаторенальном синдроме достигает 76-90 %. При гепаторенальном синдроме 1-го типа отмечается высокая ранняя летальность (2 недели), но лучший прогноз при соответствующей медикаментозной коррекции альбумином и вазоконстрикторами. При 2-ом типе ГРС средние сроки выживания составляют 4-6 месяцев, однако консервативная терапия менее эффективна. Пациенты с почечной дисфункцией, ответившие положительной динамикой на медикаментозную терапию, живут достоверно дольше, чем те, у кого такая терапия была не эффективна. Прогностическими неблагоприятными маркерами являются уровень креатинина в сыворотке крови выше 221 мкмоль/л и уровень натрия сыворотки ниже 120 ммоль/л. Полное обратное развитие гепаторенального синдрома отмечается при спонтанном восстановлении функции печени или трансплантации донорской печени.

3.2 Синусоидальная дисфункция.
Нарушение функций эндотелия – эндотелиальная дисфункция, является одним из универсальных механизмов патогенеза различных заболеваний. Она затрагивает систему микроциркуляции всего организма, приводя в итоге к полиорганной дисфункции. При этом эндотелиальная дисфункция всегда предшествует нарушению функции поврежденного органа. При циррозе печени (ЦП) эндотелиальная дисфункция определяется как нарушение нормальных функций эндотелия на уровне синусоидов – синусоидальная дисфункция (СД), с дисбалансом между вазоконстрикторами и вазодилататорами, про- и антикоагулянтами, рост стимулирующими и ингибирующими факторами и др.
Патогенез синусоидальной дисфункции.
Наиболее изученным механизмом развития синусоидальной дисфункции при циррозе печени является дисбаланс между увеличенными вазоконстрикторными стимулами и сниженными вазодилатационными механизмами, обусловленными нарушением системы эндотелинсинтетаза-эндотелин-оксид азота. При этом происходит угнетение эндотелий зависимого расслабления синусоидов, что ведет к их спазму с резким увеличением внутрипеченочного сосудистого сопротивления, являющееся одним из факторов развития «портального криза» и возникновения последующих осложнений ЦП. На клеточном уровне в основе эндотелиальной дисфункции лежит нарушение кооперации между гепатоцитами и синусоидальными клетками. В ответ на воздействие биологически активных веществ происходит сокращение эндотелиоцитов и печеночных звездчатых клеток, что приводит к уменьшению просвета синусоидов с нарушением обмена между синусоидами и пространством Диссе, в результате чего развивается отек, ишемия и некроз печеночной паренхимы дополнительно ухудшающие портальную перфузию.
Факторы, повреждающие эндотелий. Причины, приводящие к патологической активации синусоидальных клеток находятся как на уровне печени и связаны с этиологическим фактором ЦП, так и внепеченочно, вследствие образования различных биологически активных веществ, которые поступают в печень с воротным кровотоком. Известными активаторами синусоидальных клеток являются провоспалительные цитокины (ИЛ 1,6,8, фактор некроза опухоли –
·-TNF), перекиси, гистамин, активные формы кислорода и др.
Внутрипеченочные факторы. Вирусный гепатит. В патогенезе хронических вирусных гепатитов и прогрессировании их в ЦП, помимо прямого цитопатического действия вирусов с включением иммунноопосредованных механизмов, большое значение имеет нарушение внутрипеченочной гемодинамики, что может быть связано с повреждением эндотелиальной выстилки печеночных синусоидов и дисфункцией эндотелия.
Алкоголь. Употребление алкоголя вызывает оксидантный стресс с повышенным производством активных кислородных радикалов. Также алкоголь угнетает клетки Купфера, делая их чувствительными к патогенному воздействию эндотоксинов.
Дислипидемия. Термин дислипидемия включает в себя изменение содержания липидов и липопротеинов плазмы относительно оптимальных значений. При исследовании содержания липидов в крови больных ЦП отмечается в разной степени выраженности повышение уровней общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) при снижении липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). При развитии синусоидальной дисфункции патогенетическое значение имеет дисбаланс липопротеинов низкой и высокой плотности.
Гипергомоцистеинемия. Гомоцистеин (ГЦ) представляет собой серосодержащую аминокислоту, образующуюся в организме в метаболическом цикле незаменимой аминокислоты метионина. При увеличении содержания гомоцистеина, последний угнетает синтез оксида азота и сульфатированных гликозаминогликанов синусоидальными клетками, вызывая сокращение синусоидов. Избыточное количество ГЦ быстро окисляется в плазме с образованием большого количества активных кислородных радикалов, способствуя дополнительному повреждению клеток эндотелия, потере эластичности внутрисосудистой выстилки, а также окислению липопротеидов низкой плотности. Причинами гипергомоцистеинемии являются врожденные и приобретенные факторы. С другой стороны хронические заболевания печени приводят к гипергомоцистеинемии вследствие нарушения обмена сероводорода, что имеет место у многих пациентов с циррозом.
Внепеченочные факторы. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Роль системной воспалительной реакции, связанной с инфекцией, была вначале описана при острой печёночной недостаточности и напрямую связывалась с высокой летальностью. У больных с ЦП наличие септических осложнений связано с печеночной энцефалопатией, рефрактерным асцитом, рецидивом варикозного кровотечения и смертностью, составляющей, по данным различных авторов, 60-100 %.
Кишечный дисбиоз. Микрофлора кишечника и печень являются основными системами, при взаимодействии которых осуществляются процессы детоксикации организма. При этом, в норме, кишечные бактерии, контактируя со всеми субстанциями, поступающими в кишку, обеспечивают превращение химических веществ в нетоксические конечные продукты либо в промежуточные соединения, которые в дальнейшем разрушаются в печени и затем удаляются из организма. Снижение детоксикационной функции микрофлоры при дисбиозе увеличивает нагрузку на ферментативные системы печени и может способствовать возникновению в ней метаболических и структурных изменений.
Механизм влияния дисбактериоза на печень включает прорыв защитного кишечного барьера – портальную бактериемию, всасывание токсических продуктов метаболизма кишечных бактерий – эндотоксиновую агрессию, а также нарушение метаболизма и всасывания витаминов, аминокислот, липидов, желчных кислот и др.
Диагностика.
Основным методом исследования является лабораторная диагностика. Методы лабораторной диагностики синусоидальной дисфункции включают оценку содержания в крови различных биологически активных веществ, в норме образующихся в эндотелии – маркеры эндотелиального дисбаланса, наличия биологически активных веществ, образующихся при повреждении эндотелия – маркеры повреждения эндотелия, и исследование содержания в крови факторов, повреждающих эндотелий синусоидов.
Маркеры эндотелиального дисбаланса. Наиболее часто в качестве маркеров гемодинамического дисбаланса используется определения содержания оксид азота (NО) и эндотелина (ЕТ-1). У пациентов с осложненным течением ЦП (кровотечение, асцит) дисбаланс NO и ЕТ-1 свидетельствуют о более выраженном поражении эндотелия. Отношение NO/Э-1 снижалось более чем в три раза у больных с осложненным течением ЦП, что может иметь прогностическое значение.
К системным маркерам функции эндотелия относят аргинин и ассиметричный диметиларгинин (ADMA). У больных с осложненным ЦП отношение аргинин/ADMA ниже, чем у больных с компенсированным течением ЦП.
Маркеры повреждения эндотелия. Косвенными признаками повреждения эндотелия при развитии синусоидальной дисфункции являются повышение уровней билирубина и трансаминаз, характеризующие цитолитический синдром.
К прямым маркерам повреждения эндотелия относят оценку содержания циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов.
Маркеры эндотоксиновой агрессии. Диагностика хронической эндотоксиновой агрессии с практических позиций включает определение концентрации эндотоксина в плазме крови и интегральных показателей антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ), его гуморального и клеточного звеньев. Наиболее приемлемым на сегодняшний день методом измерения концентрации эндотоксинов, представленных липолисахаридами (ЛПС), в биологических жидкостях является ЛАЛ-тест, адаптированный к клиническим условиям. Он основан на способности гемолимфы рачка Люмулюс полифемус коагулировать при взаимодействии с ЛПС.
Маркеры системной воспалительной реакции. Маркерами системной воспалительной реакции в условиях «эндотоксиновых атак» являются повышенные концентрации фактора некроза опухолей, С–реактивного белка, отдельных цитокинов и, главным образом, окисленных липопротеидов низкой плотности (в том числе и при нормолипидемии). Клиническими характеристиками воспаления являются температура тела, частота сердечных сокращений и пульса.
3.2.3 Лечение синусоидальной дисфункции.
На сегодняшний день известно о положительном влиянии на функциональное состояние эндотелия препаратов различных фармакологических групп. Однако эти препараты действуют не всегда адресно, чаще опосредованно, через различные механизмы, поэтому конечный результат не всегда предсказуем. При этом назначение их у декомпенсированных больных, при развитии осложнений ЦП, отдаленная безопасность на сегодняшний день в полной мере не изучены и должны быть специфично оценены в дальнейших исследованиях. Не определены четкий выбор и длительность медикаментозной терапии, как для коррекции синусоидальной дисфункции, так и для профилактики ее развития.
Исходя из основных патогенетических моментов, лечение синусоидальной дисфункции предполагает:
прямое воздействие на рецепторы эндотелия синусоидов;
влияние на обмен оксида азота и активность синтазы оксида азота;
восполнение дефицита эндотелиальных факторов;
предотвращение действия медиаторов, вызывающих синусоидальную дисфункцию, и защита эндотелия от их воздействия.
Основные группы препаратов включают:
Препараты соматостатина – стиламин, сандостатин.
Доноры оксида азота – нитраты, статины.
Эндотелиопротекторы – антиоксиданты, пентоксифиллин, венотоники.
Коррекция эндотоксиновой агрессии – препараты лактулозы, антибиотики, про-, пребиотики.

3.3 Тромбоз.
На сегодняшний день хорошо установлено, что у пациентов с ЦП возможны как кровотечения, так и тромбозы. Тромботические осложнения включают тромбоз воротной и печеночных вен, интрапеченочный и висцеральный тромбоз. При этом нерешенными остаются вопросы, является ли тромбоз первичным заболеванием, способствующим ускоренному фиброзу и циррозу, осложнением декомпенсации заболевания или же причиной декомпенсации.
Интрапеченочноый тромбоз. Внутрипеченочный тромбоз имеет частое распространение при циррозе. Поражение печеночных вен носит очаговый характер и в значительной степени ограничивается венами среднего калибра. Поражение портальных сосудов более равномерно распространено по всей печени. Наблюдается взаимосвязь тромбоза с региональными изменениями размеров цирротических узелков, рецидивными кровотечениями, асцитом или энцефалопатией в анамнезе.
Тромбоз воротных вен (ТВВ). Тромбоз воротной вены является существенной вехой естественного течения цирроза печени, и связан с декомпенсацией печеночных функций и развитием основных осложнений ЦП. Распространенность ТВВ увеличивается с прогрессированием ЦП, будучи менее 1 % при компенсированной стадии и более 8-26 % (до 40 %) у кандидатов на трансплантацию печени. При кровотечении из ВРВ пищевода тромбоз воротной вены присутствовал в 17,3 % случаев. При этом наличие тромбоза независимо связано с более высоким риском рецидива кровотечения и годичной летальностью. Восстановление же просвета воротной вены снижало риск кровотечения и отдаленную летальность. То есть, возникновение ТВВ у больных ЦП является неблагоприятным прогностическим фактором.
Частичный тромбоз больше распространен, чем полный тромбоз. Однако, несмотря на тщательное обследование (регулярные УЗИ, допплерография), у многих пациентов тромбоз различной степени выраженности и распространенности обнаруживается интраоперационно, при трансплантации. Причиной является часто бессимптомное течение ТВВ (отсутствие специфических признаков).
Тромбоз печеночных вен. Характерно, что более чем у 8 % больных синдром Бадда-Киари, последний развивается на фоне цирроза печени. Хотя, по мнению ряда исследователей, внепеченочный тромбоз является вторичным к первичному поражению внутрипеченочной венозной системы.
Висцеральный тромбоз (тромбоз висцеральных вен). Ряд исследований указывают о наличии тромбоза висцеральных вен у 18 % больных ЦП. При остром ЖКК висцеральный венозный тромбоз ухудшает краткосрочный прогноз.
Патогенез тромбоза при ЦП. Коагуляция и гемостаз являются динамическим процессом, связывающим первичный и вторичный гемостаз с фибринолизом. Гемостатические изменения, которые сопровождают патологию печени, затрагивают все уровни системы коагуляции, приводя к гемостатическому дисбалансу. При этом результат гемостатического дисбаланса случаен. И эндо- и экзогенные факторы могут склонить систему гемостаза или в сторону кровотечения или же тромбоза.
Можно выделить три основных патофизиологических механизма, влияющих на систему коагуляции при циррозе печени.
Первый включает внепеченочные механизмы: гемодинамические нарушения воротного кровотока, эндотелиальную дисфункцию, виремию, эндотоксемию (бактериальную транслокацию), почечную дисфункцию, которые часто сопровождает цирроз печени.
Вторая группа причин включает гемостатический дисбаланс, вызванный, как и при первичных тромбозах, врожденными и приобретенными дефектами про- и антикоагулянтной систем. При целенаправленном обследовании больных ЦП процент выявления тромбогенных заболеваний значительно превышает таковой у пациентов без ЦП. Ряд исследований сообщают о тробофилическом генотипе у 69 % больных с тромбозом воротной вены на фоне ЦП. Среди врожденных заболеваний наиболее часто встречаются дефицит факторов свертывания II и V; среди приобретенных – антифосфолипидный синдром, дефицит протеинов S, С, антитромбина, анти-Xa фактора, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, болезнь Бехчета, миелопролиферативные заболевания и гипергомоцистеинемия. Однако даже у больных с компенсированным циррозом, основное тромбогенное заболевание трудно обнаружить из-за вторичных изменений в маркерных генах.
Третья группа механизмов связна с коагулопатией, непосредственно связанной с естественным течением цирроза печени. При ЦП отмечены изменения во всех фазах гемостаза, вызванные нарушением синтетической функции печени и портальной гипертензией. Механизмы нарушений свертывания крови при этом очень сложны, так как одновременно возникают дефекты как в прокоагулянтной системе, так и в системе антикоагуляции. Дисбаланс про- и антикоагулянтов при прогрессировании ЦП сдвигается в сторону гиперкоагуляции. Прокоагулянтный дисбаланс при этом происходит главным образом из-за снижения уровней протеина С и антитромбина III (вместе с другими про- и антикоагулянтами, синтезируемыми в печени) в комбинации с увеличением уровня фактора свертывания FVIII, имеющего внепеченочное происхождение, что является типичной особенностью при циррозе. Показано, что прокоагулянтный дисбаланс связан с более тяжелым течением заболевания. У пациентов с функциональным классом C по Чайлд-Пью был более выраженный прокоагулянтный дисбаланс, чем у пациентов, отнесенных к классу А.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).
ДВС-синдром – это неспецифический патологический процесс, характеризующийся интенсивной активацией системы коагуляции, тромбоцитарного гемостаза, фибринолиза, калликреин-кининовой и других плазменных протеолических систем; повсеместным внутрисосудистым свертыванием крови, агрегацией тромбоцитов и эритроцитов с образованием множества микросгустков, и блокадой кровообращения в органах. Следствием ДВС-синдрома является развитие глубоких циркуляторных расстройств, гипоксии тканей, нарушениеи функции органов (почек, печени, мозга, легких, сердца и др.), тромбогеморрагий, ацидоза, коагулопатии потребления с развитием неконтролируемых профузных кровотечений.
Независимо от исходного состояния больных циррозом печени, имеется больший риск развития развёрнутого ДВС-синдрома по сравнению с больными с нормальной функцией печени, особенно при наличии эндотоксикоза и артериальной гипотензии. При исследовании асцитической жидкости у декомпенсированных больных определяются мономеры фибрина, продукты его распада и небольшое количество фибриногена, что указывает на активный внутрибрюшинный процесс свёртывания. При перитонеовенозном шунтировании, внутривенной инфузии асцитической жидкости фибринолиз, вызванный наличием активаторов плазминогена, обусловливает коагулопатию с соответствующими осложнениями, подтверждающими присутствие ДВС-синдрома у больных ЦП.
Лечение.
Антикоагулянтная терапия. Данных относительно практического использования антикоагулянтов при ЦП недостаточно и ограничены они опытом у пациентов с тромбозом воротной вены. Полагают, что у больных с компенсированным циррозом печени, развитие тромбоза воротной вены нельзя считать простым его следствием. Поэтому обследование и лечение таких пациентов должно быть таким же, как и у пациентов с ТВВ без цирроза. Показатели рецидива кровотечения не отличались у тех, кто получал или не получал антикоагулянтную терапию. Но летальность была значительно ниже у больных, получавших антикоагулянты. При этом опасность кровотечений диктует необходимость предварительной коррекции синдрома портальной гипертензии.
Продолжительность антикоагулянтной терапии у больных ЦП при наличие тромбоза рекомендуется не менее трех месяцев (предпочтительнее в течение шести месяцев). Ряд авторов рекомендуют после ликвидации тромба пожизненное использование противосвертывающих средств. При этом необходима улучшенная диагностика основных тромбогенных заболеваний, совершенствование методологии антикоагулянтной терапии и подбора соответствующих лекарственных препаратов.

3.4 Принципы лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ).
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка является наиболее грозным осложнением портальной гипертензии. Частота первого эпизода кровотечения в течение года после постановки диагноза встречается в среднем у 12 % больных ЦП (5 % для малого варикоза и 15 % для большого). Летальность в результате первого эпизода кровотечения составляет 50-70 % – на момент поступления умирают 4-8 % больных, в течение первых суток госпитализации умирают 20-25 % больных и 18-20 % – в течение 6 недель (от 0 % среди пациентов с компенсированным циррозом печени до 30 % среди декомпенсированных). Еще 30-50 % пациентов умирают в течение последующих 2-х лет от рецидива кровотечения, который возникает у 100 % больных. При этом только 40 % смертельных случаев непосредственно связаны с кровотечением, остальные вызваны печеночной недостаточностью, инфекциями, осложнениями со стороны других органов и систем.
Патогенез.
В основе развития желудочно-кишечного кровотечения лежит острое повышение воротного давления вследствие основных патогенетических моментов, характеризующих естественное течение цирроза печени.
Еще одним из факторов развития пищеводно-желудочного кровотечения из ВРВ пищевода и желудка у больных с ПГ, на что не акцентируется внимание, является повышение давления в непарной и верхней полой вене вследствие декомпенсации сердечной деятельности на фоне цирротической кардиомиодистрофии.
У 15 % причиной кровотечений является портальная гастропатия. Смертность при этом достигает 12,5 %.
К дополнительным факторам относят наличие эрозивного рефлюкс-эзофагита, эрозивного гастрита, гиперацидного состояния кислотопродуцирующей функции желудка, изменения слизистой желудка вследствие эктазии капилляров и вен слизистой и подслизистого слоя.
3.4.2 Диагностика.
Диагноз желудочно-кишечного кровотечения основывается на данных анамнеза, объективного и инструментального обследования. Основным диагностическим тестом служит экстренное эндоскопическое исследование. В его задачи входят уточнение источника геморрагии, оценка возможности рецидива кровотечения по степени и локализации ВРВ, тяжести клинического течения эзофагита, наличия сопутствующей патологии слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.
Как правило, источник кровотечения локализуется в нижней трети пищевода или в кардиальном отделе желудка, исключительно редко – в средней трети пищевода и в теле желудка.
Факторы риска кровотечения из ВРВ, установленные Североитальянским обществом эндоскопистов включают:
- степень нарушения функции печени;
- диаметр варикозных вен;
- наличие красных пятен на слизистой;
- наличие эрозивного эзофагита.
Дополнительным неблагоприятным прогностическим фактором является степень кровопотери: легкая, средняя и тяжелая.
3.4.3 Лечение.
Выделяют три основных направления лечения кровотечений из варикозно расширенных вен: лечение острого эпизода кровотечения, профилактика рецидивного кровотечения и профилактика первичного кровотечения.
Лечение острого эпизода кровотечения. В коррекции кровопотери большое значение имеет временной фактор, особенно у больных с суб- и декомпенсированным циррозом печени. Даже небольшая задержка в своевременном и адекватном возмещении потерянного объема крови может полностью нивелировать достигнутый гемостатический эффект. Больные с острым эпизодом кровотечения из варикозно расширенных вен подлежат переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Общее лечение. Общее лечение направлено на коррекцию гиповолемии (восполнение ОЦК), предотвращение осложнений, связанных с желудочно-кишечным кровотечением (бактериальные инфекции, печеночная декомпенсация, почечная недостаточность), которые являются независимыми от причины кровотечения и требуют самостоятельного лечения.
Первая помощь на догоспитальном этапе при ОЖКК должна включать следующие мероприятия: холод на эпигастральную область, покой (строгий постельный режим), при резком снижении АД – положение Тренделенбурга. Следует помнить, что введение таким пациентам сердечных и сосудистых препаратов противопоказано ввиду опасности усиления кровотечения.
Заместительная терапия. Заместительная терапия проводится под контролем измерения центрального венозного давления. Восполнение объема циркулирующей крови направлено на поддержание систолического кровяного давления на уровне 90-100 мм рт. ст., частоты сердечных сокращений менее 100 ударов/мин, гематокрита на уровне 21-24 % (уровень гемоглобина 70-80 г/л), почасового диуреза не ниже 40 мл. Сокращение длительности гипотензии особенно важно для предотвращения инфекционных осложнений и почечной недостаточности, которые независимо связаны с увеличенным риском рецидива кровотечения и летальности.
Принципы инфузионно-трансфузионной терапии:
назначение препаратов гемодинамического действия – полиглюкин, желатиноль, плазма, альбумин;
введение кристаллоидов для улучшения транскапиллярного обмена – раствор Рингера, лактасол и др.;
инфузия препаратов, улучающих реологические свойства крови – реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс;
трансфузия эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов (по показаниям). Показания к гемотрансфузии устанавливаются индивидуально. Лабораторным критерием считается снижение гемоглобина ниже 80 г/л. При этом необходимо учитывать сопутствующие заболевания, возраст, гемодинамический статус и наличие (отсутствие) продолжающегося кровотечения.
Роль переливания свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы остаются неясными.
Детоксикационная терапия. Детоксикационная терапия включает очищение кишечника с помощью сифонных клизм. У больных с гепатогенной энцефалопатией после достижения гемостаза рекомендуется применять трансинтестинальную ирригацию осмотически активных веществ (лактулоза, сорбит) через тонкий полихлорвиниловый назоинтестинальный зонд, проведенный в тощую кишку с помощью эндоскопа, либо через желудочный канал зонда-обтуратора.
Антибиотикопрофилактика. Наличие инфекционных осложнений является прогностически неблагоприятным фактором рецидива кровотечения, развития печеночной и почечной недостаточности. Антибиотическая профилактика считается неотъемлемой частью терапии для пациентов с циррозом печени, осложненном кровотечением. Она должна быть начата в день поступления. Предпочтение отдается пероральным препаратам из группы хинолонов (норфлоксацин, левофлоксацин). При их непереносимости антибиотиками выбора внутривенное введение цефтриаксона.
Баллонная тампонада зондом Блекмора-Сейнстакена. После эндоскопической диагностики варикозного расширения вен как источника кровотечения немедленно вводится зонд Блекмора, с помощью которого можно временно остановить кровотечение у 60-90 % пациентов. Баллонная тампонада используется, как правило, в течение 12-24-х часов, когда обеспечивается медикаментозная терапия. Однако, после извлечения зонда, кровотечение рецидивирует приблизительно в 50 % случаев. В случае рецидива кровотечения зонд-обтуратор должен быть введен вновь, а больному предложены оперативные или миниинвазивные методы лечения, так как возможности консервативной терапии считаются исчерпанными. У больных с декомпенсированной функцией печени (класс С) оперативное вмешательство непереносимо, поэтому сроки нахождения зонда в пищеводе могут быть продлены до 2-3 суток как единственная возможность добиться гемостаза.
Осложнениями баллонной тампонады, которые встречаются у 10-15 % пациентов, являются аспирационная пневмония и пролежни. Для профилактики пролежней каждые 4 часа нужно спускать манжеты баллона и повторно раздувать их при наличии крови.
Медикаментозная терапия.
Базисная терапия.
Гемостатическая терапия.
Коррекция синусоидальной дисфункции
Лечение почечной дисфункции.
Симптоматическое лечение – обволакивающие, антисекреторные препараты и др.
Прогнозировать продолжительность гемостатического эффекта комплекса консервативной терапии невозможно, так как рецидив кровотечения может возникнуть в любое время после достижения временного гемостаза и распускания баллонов зонда-обтуратора.
Во время проведения гемостатических мероприятий необходимо принятие решения о дальнейшей тактике лечебных мероприятий, а именно:
продолжение консервативной терапии;
эндоскопическое лечение;
рентгеноэндоваскулярные вмешательства;
хирургическое лечение.
Эндоскопическое лечение. Эндоскопическая терапия рекомендована всем пациентам в ургентном порядке при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.
Эндоскопическая склеротерапия.
Эндоскопическое лигирование.
Эндоскопическое использование клея.
Стентирование пищевода.
При кровотечении из эктопических варикозных вен толстого кишечника эндоскопические методы гемостаза используются при колоноскопии.
Эндоваскулярное лечение. При кровотечениях из варикозно расширенных вен или угрозе его развития применяют окклюзию левой желудочной артерии. Как правило, эта процедура дополняет эмболизацию печеночной или селезеночной артерий. Перспективным является чрескожная чреспеченочная эмболизация левой желудочной вены, которая рекомендуется как временная мера у тяжелых больных на высоте кровотечения, но не в профилактических целях из-за высокой частоты рецидивов и снижения показателей выживаемости. Чрескожная чреспеченочная облитерация гастродуоденальной и нижней брыжеечной вен может применяться при лечении кровотечений из эктопических очагов, в частности, дуоденального и ректального варикоза.
Трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование. Американская и Европейская ассоциации по исследованию заболеваний печени предлагают транспеченочное шунтирование при продолжающемся кровотечении из варикозно расширенных вен у больных с циррозом класса A или B по Чайлд-Пью, если в течение 48 часов портовенозный градиента давления остается более чем 20 мм рт. ст., несмотря на комбинированную фармакологическую и эндоскопическую терапию (при их неэффективности). При этом раннее размещение TIPS достоверно уменьшает уровень рецидива кровотечения и раннюю летальность, не увеличивая уровень энцефалопатии и не улучшая прогноз.
Хирургическое лечение. Невозможность остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, его быстрые рецидивы после первоначального гемостаза, а также необходимость применения больших доз консервированной крови (свыше 6 доз в течение 24 ч) служат показаниями к хирургическому лечению.
Операции портокавального шунтирования (ПКШ). Операции ПКШ выполнимы у пациентов с компенсированным ЦП (класс А) при кровотечениях из варикозного расширенных вен (ВРВ) пищевода или желудка, когда не эффективны другие методы медикаментозного и эндоскопического лечения.
Разобщающие операции. Разобщающая операция является операцией выбора у больных с функциональным классом В.
Сочетанные операции – шунтирующие с помощью анастомозов малого диаметра и разобщающие – значительно снижают рецидив кровотечения из ВРВ.
Прогноз.
В течение первого года после состоявшегося кровотечения рецидивы возникают у 70 % пациентов, летальность при каждом эпизоде кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода составляет до 40 %. Риск остается высоким до 3 мес. после первого кровотечения, поэтому такие больные нуждаются в пристальном наблюдении врача. Только через 6 мес. после кровотечения при постоянном лечении и наблюдении показатели риска рецидива кровотечения стабилизируются.
Смертность от кровотечения зависит от функционального состояния печени и варьирует от 10 % при компенсированном циррозе класса А до более 70 % при классе С.
Основным прогностическим признаком является уровень портовенозного градиента давления – более или менее 20 мм рт.ст.
Все пациенты, переживающие варикозное кровотечение должны применять активные профилактические мероприятия:
- медикаменозное лечение;
- миниинвазивоное;
- хирургическое.

Остаются неизученными вопросы:
- оптимальная продолжительность применения вазоактивных препаратов;
- эффективность ранней TIPS;
- перспективы консервативного или эндоскопического гемостаза при кровотечении из варикозных вен желудка;
- разработка индивидуальной прогностической шкалы/факторов риска повторного кровотечения.

3.5 Принципы лечения асцита
Асцитический синдром развивается у 28-85 % больных ЦП. Приблизительно у половины пациентов с “компенсированным” циррозом асцит развивается в течение 10 лет наблюдения. С появлением асцита прогноз заболевания соответствует прогнозу злокачественных новообразований. Приблизительно 15-20 % пациентов с асцитом умирают в течение 1 года и 44-55 % в течение 5 лет. Без лечения в течение одного года умирает половина больных циррозом печени, осложненным асцитом.
Лечение отечно-асцитического синдрома является сложной задачей. Стандартная консервативная терапия не всегда эффективна, традиционные хирургически методы лечения ограничены многообразием патогенетических расстройств, возникающих при ЦП и тяжестью состояния пациентов, миниинвазивные методы требуют усовершенствования и стандартизации показаний к их применению.
Классификация.
Неосложненный асцит: асцит, который не инфицирован и не сопровождается развитием гепаторенального синдрома.
1 степень (легкая) – асцит определяется только при ультразвуковом обследовании;
2 степень (средняя) – асцит вызывает умеренное симметричное растяжение живота;
3 степень (тяжелая) – асцит вызывает выраженное растяжение живота.
Осложненный асцит: патология, на фоне которой отмечаются признаки спонтанного бактериального перитонита, гепаторенального синдрома, энцефалопатии и др.
Рефрактерный асцит.
3.5.1 Патогенез.
В основе патогенеза асцита лежит повышение давления в портальной венозной системе, обусловленное механическим фактором и гемодинамическими сдвигами, соответствующими синдрому портальной гипертензии.
Дополнительное значение имеют нарушение лимфодинамики и гормонального, белкового, водно-электролитного обменов:
Нарушение лимфодинамики. В нормальных условиях существует равновесие между образованием лимфы в печени и ее адекватным оттоком. Формирование постсинусоидального блока нарушает отток лимфы из печени, способствуя увеличению ее продукции. Это увеличивает нагрузку на лимфатическую систему, приводя к повышению лимфатического давления и увеличению транссудации жидкости в брюшную полость – при циррозе количество лимфы, оттекающей из печени, может увеличиваться до 2000–9000 мл в сутки.
Дополнительными факторами являются:
– несоответствие возросшей лимфопродукции (в 4-5 раз превышающей норму) дренирующим свойствам лимфатической системы печени и брюшной полости (сдавление ее фиброзной тканью и цирротическими узлами);
– недостаточность дренажной функции грудного лимфатического протока;
– снижение резорбционных свойств брюшины (развитие клинически значимого асцита, встречается, когда скорость накопления асцитической жидкости превышает скорость реабсорбции брюшиной – более 900-1000 мл/сутки). Уменьшение реабсорбируемой поверхности париетальной брюшины обусловлено ее фиброзированием на фоне ЦП.
Гипоальбуминемия. Общепринятой считается значимость роли снижения онкотического давления вследствие гипоальбуминемии для формирования асцита. Однако современные данные указывают, что концентрация альбумина плазмы оказывает очень незначительное воздействие на скорость формирования асцита. Синусоидальные эндотелиальные клетки образуют мембрану с множеством пор, почти полностью проницаемую для макромолекул, включая белки плазмы. Размер пор внутренних капилляров в 50-100 раз меньше, чем печеночных синусоидов, следовательно, градиент транссинусоидального онкотического давления в печени почти нулевой, в то время как в печеночной циркуляции он равняется 0,8-0,9 (80-90 % от максимального). Такой высокий градиент онкотического давления минимизирует влияние любых изменений.

Основной источник транссудации жидкости в брюшную полость – печень!

3.5.2 Диагностика.
Поиск причины асцита по данным анамнеза и физикального осмотра, как правило, не вызывает трудностей, однако необходимо исключить другие возможные причины. Рекомендуемый план обследования пациента с впервые выявленным асцитом при ЦП включает следующий перечень диагностических мероприятий.
1. Анализ жалоб, данных анамнеза жизни и заболевания, данных объективного осмотра.
2. Измерение артериального давления, частоты сокращений сердца.
3. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и допплерография.
4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия.
5. Биопсия печени (только в случае, если заболевание печени с не выясненной этиологией).
6. Оценка функции почек.
7. Диагностический лапароцентез.
8. Необходимые исследования для исключения других состояний, которые могут приводить к развитию асцитического синдрома.

Осмотр: увеличение в объеме живота; наличие внепеченочных признаков портальной гипертензии и заболеваний печени. Пальпация: определение свободной жидкости в животе, увеличенная (уменьшенная) печень, селезенка. Перкуссия: притупление перкуторного звука в отлогих местах; при этом в брюшной полости должно присутствовать не менее 1500 мл жидкости.
Оценка почечной функции. Почечная функция должна исследоваться у всех пациентов с циррозом печени, осложненном асцитическим синдромом. Сниженную скорость клубочковой фильтрации имеют 25-60% пациентов с цирротическим асцитом.
Клиническая картина синусоидальной вазоконстрикции характеризуется относительно быстрым увеличением массы тела за cчет задержки жидкости, возникновением асцита, болезненностью в правом подреберье, гепатомегалией и желтухой.
Диагноз тромбоза печеночных вен всегда нужно иметь в виду у пациентов с острыми или хроническими заболеваниями печени, сопровождающимися варикозным расширением вен пищевода (желудка) и асцитом; дополнительными симптомами являются отеки нижних конечностей, боль в животе (в правом подреберье). Асцит обнаруживается более чем у 90 % пациентов при нарушении венозного оттока из печени.
Диагностический лапароцентез. Лапароцентез с последующим анализом асцитической жидкости является, вероятно, самым быстрым и рентабельным методом диагностики причины асцита при первичном обращении пациента.
Методика. Парацентез проводят в условиях строгой стерильности. Канюля должна иметь множество боковых отверстий, в ином случае ее конец блокируется стенкой кишки. Точки проколов могут быть по средней линии между пупком и лобком, а также, что предпочтительней, в левом или правом нижних квадрантах. Необходимо избегать повреждения нижних надчревных артерий (располагаются на полпути между лобком и передней верхней остью подвздошной кости), видимых портокавальных коллатералей (лапароскопические исследования показали более частое наличие коллатералей по средней лини, что составляет риск их повреждения при классическом доступе).
Анализ асцитической жидкости. Для диагностических целей отбирают 10-20 мл асцитической жидкости. У большинства больных циррозом печени асцитическая жидкость прозрачная, бледно-желтого или “соломенного” цвета. Алгоритм изучения асцитической жидкости включает обязательное определение количества лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, эритроцитов (в 1 мл), концентрации альбумина и общего белка, сывороточно-асцитического градиента альбумина (СААГ). Вычисление СААГ включает измерение концентрации альбумина в сыворотке крови и асцитической жидкости, полученные в один день и вычитание концентрации асцитического альбумина от сывороточного.
При циррозе печени асцитическая жидкость представляет собой транссудат, для которого характерна концентрация общего белка не более 25,0–30,0 г/л. Градиент концентрации альбумина между сывороткой и асцитической жидкостью превышает 11,0 г/л, что указывает на наличие портальной гипертензии приблизительно с 97 %-ой точностью. При постсинусоидальном блоке (синдроме Бадда-Киари) концентрация общего белка асцитической жидкости может превышать 30,0 г/л, однако СААГ остается выше 11,0 г/л. Пациенты с асцитом и низким СААГ (<11,0 г/л) обычно не имеют портальной гипертензии. Однако необходимо отметить, что почти у 15 % больных циррозом печени может определяться низкий, а у 20 % больных с опухолевым асцитом – высокий СААГ, поэтому в трудных для диагностики случаях необходимо дополнительное исследование асцитической жидкости.
Концентрация электролитов асцитического содержимого аналогична таковой во внеклеточной жидкости. Происходит постоянный обмен между асцитической жидкостью и сосудистым руслом. Однако скорость реабсорбции ограничена 700-900 мл в сутки
3.5.3 Дифференциальная диагностика.
Приблизительно у 15-25 % пациентов появление асцита не связано с патологией печени. Выделяют перитонеальные причины, связанные с повреждением брюшины, и неперитонеальные – интра- и экстрапеченочные.
Наиболее часто нецирротическими причинами асцита являются онкологические заболевания, сердечная недостаточность, туберкулез и нефротический синдром. Приблизительно 5 % пациентов с асцитом имеют две и более причины развития асцитического синдрома, то есть, «смешанный» или микст-асцит. Как правило, на первом месте у них стоит цирроз печени плюс одна или несколько сопутствующих причин.
Анализ асцитической жидкости. При подозрении на панкреатит определяется амилаза; при вторичном перитоните – ЛДГ и глюкоза; при подозрении на хилезный асцит – триглецириды (характерным для хилезного асцита является превышение концентрации асцитического триглицерида над сывороточным более 110 мг/дл).
Увеличение содержания белка в асцитической жидкости отмечается при инфицировании, синдроме Бадда-Киари, панкреатите, злокачественной опухоли.
Мутная жидкость и присутствие большого количества нейтрофилов (более 300-500 клеток в мл) указывает на инфицирование и развитие бактериального асцит-перитонита. Концентрация белка при этом превышает 25,0-30,0 г/л. При цитологическом исследовании нормальные эндотелиальные клетки иногда напоминают клетки злокачественной опухоли, что, может привести к гипердиагностике рака.
3.5.4 Лечение.
Неосложненный асцит.
Режим. Хотя традиционно рекомендуется постельный режим, на практике нет убедительных данных, подтверждающих пользу этой рекомендации. Так как строгий постельный режим может приводить к мышечной атрофии и другим осложнениям
Диета. Ограничение соли. Низкое содержание соли в рационе само по себе может создавать отрицательный баланс натрия у 10 % пациентов. Ограничение натрия сопровождалось меньшей потребностью в диуретиках, более быстрым разрешением асцита и меньшими сроками госпитализации. Соль в рационе следует ограничивать примерно до 88 ммоль/сут (5,2 г), что можно достичь, не досаливая пищу и не употребляя готовые продукты. При этом нужно иметь в виду, что некоторые лекарственные препараты, особенно в форме шипучих таблеток, могут иметь высокое содержание натрия. В антибиотиках для внутривенного введения, как правило, содержится 2,1–3,6 ммоль натрия на 1 г.
Ограничения приема жидкости. На сегодня нет исследований, которые показали бы положительное или отрицательное влияние ограничения приема воды на разрешение асцита. В строгом ограничении жидкости необходимости нет, поскольку жидкость следует за натрием пассивно. Ограничение жидкости рекомендуют пациентам с гипонатриемией и не получающие в данный момент диуретики. Условно обоснованным порогом для ограничения приема воды считается снижение содержания натрия в сыворотке менее 120-125 ммоль/л.
Медикаментозная терапия.
Базисная терапия.
Мочегонная терапия.
Критериями мочегонной терапии являются:
- динамика суточного диуреза;
- динамика массы тела;
- динамика окружности живота;
- уровень электролитов, креатинина.
Применяются преимущественно петлевые диуретики и антагонисты альдостерона. Оптимальным является сочетание верошпирона и фуросемида в соотношении 100 к 40, с повышением, при необходимости, дозы до 400 мг и 160 мг, соответственно.
Показаниями для отмены диуретических препаратов у больных циррозом печени и асцитом являются:
энцефалопатия (в виде прекомы и «хлопающего» тремора);
гипонатриемия (уровень Nа в сыворотке < 120 ммоль/л);
прогрессирующая уремия (креатинин сыворотки > 2,0 мг/дл);
гипокалиемия (уровень калия в крови ниже 3,1 ммоль/л);
гиперкалиемия и метаболический ацидоз (при приеме спиронолактона);
артериальная гипотония;
индивидуальная непереносимость.

3.5.5 Диуретикорезистентный асцит (напряженный, рефрактерный).
Диуретикорезистентный асцит определяется как перегрузка организма жидкостью, которая является устойчивой к диете с ограничением приема соли и терапии мочегонными препаратами в максимальных дозировках (400 мг/сут спиронолактона и 160 мг/сут фуросемида) или быстро рецидивирует после лечебного лапароцентеза.
Выделяют два типа рефрактерного асцита:
асцит, резистентный к диуретикам: асцит, который не может быть устранен или его ранний рецидив на фоне диеты с ограничением натрия и интенсивной терапии диуретиками;
асцит, не контролируемый диуретиками: асцит, который не может быть устранен, или его ранний рецидив не может быть предотвращен вследствие развития осложнений, ассоциированных с приемом мочегонных препаратов.
Отдельно выделяют рефрактерный асцит, при котором невозможна мочегонная терапия из-за наличия сопутствующих осложнений (гипонатриемия, мышечная дистрофия, гидроторакс и др.).
По данным статистики, около 10 % пациентов с ЦП и асцитом не восприимчивы к мочегонной терапии. Двухлетняя выживаемость среди пациентов с рефрактерным асцитом составляет в среднем 30 %.
Патогенез рефрактерного асцита связан с прогрессированием печеночной недостаточности и почечной дисфункции вследствие гемодинамических расстройств – почечная перфузия и скорость клубочковой фильтрации неуклонно снижаются.
Критерии рефрактерного асцита:
1. Длительность лечения: интенсивная диуретическая терапия и ограниченная солью диета в течение как минимум одной недели.
2. Эффективность лечения: неадекватное мочегонной терапии снижение веса (менее 0,5-0,8 кг) с неадекватной (<78 ммоль/сут) мочевой экскрецией натрия в течение более 4-х дней.
3. Ранний рецидив асцита: появление напряженного асцита в течение 4-х недель после полной его мобилизации.
4. Осложнения, индуцированные приемом диуретиков (несмотря на профилактические мероприятия):
печеночная энцефалопатия: прекоматозное состояние больного, “хлопающий тремор”;
почечная дисфункция:
- повышение уровня сывороточного креатинина более 180 мкмоль/л;
- снижение концентрации сывороточного натрия менее 120 ммоль/л (125 ммоль/л) на фоне ограничения приема жидкости;
- гипокалиемия (менее 3,0 ммоль/л) или гиперкалиемия (более 6 ммоль/л), алкалоз.
Внутривенное однократное введение 80 мг фуросемида (может вызвать острое снижение почечной перфузии) можно использовать как внутривенный тест для выявления диуретикорезистентных пациентов. Если в течение 8 часов выделяется более 50 мл натрия с мочой, то это чувствительные к мочегонной терапии пациенты, если же менее 50, то не чувствительные – диуретикорезистентные.
Методы лечения диуретикорезистентного асцита:
1. Медикаментозная терапия.
2. Парацентез.
3. Трансплантация печени.
4. Эндоваскулярная эмболизация.
5. Трансъюгулярное портосистемное шунтирование.
6. Хирургическая коррекция плазматока.

1. Медикаментозная терапия.
Базисная терапия цирроза печени.
Диуретики. Диуретикорезистентный асцит являются показанием для отмены мочегонных препаратов и решению вопроса о второй линии препаратов и хирургических методах лечения.
Альбумин (25-50 г ежедневно).
Вазоконстрикторы. Использование висцеральных вазоконстрикторов на сегодняшний день считается наиболее перспективной методикой лечения пациентов с диуретикорезистентным асцитом.
Препараты соматостатина.
Коррекция гипонатиремии (антогонисты вазопрессина – ваптаны).
2. Лечебный лапароцентез. Является общепринятым, безопасным методом лечения асцита. Показанием к его применению является:
напряженный асцит (не поддающийся консервативной терапии);
сочетание асцита с отеками.
Условием успешной манипуляции является показатель протромбинового индекса выше 40 %, суточной экскреции натрия больше 10 ммоль, содержание альбумина в пределах 35-40г/л, билирубина не выше 170 мкмоль/л, тромбоцитов не ниже 40 тыс. в 1 мл, креатинина не выше 300 мкмоль/л.
Противопоказанием к парацентезу являются терминальная стадия заболевания, почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. С целью профилактики ятрогенных повреждений (при наличии спаечной болезни, раздутого мочевого пузыря) проведение манипуляции необходимо под контролем ультразвука.
Частота парацентезов должна сопоставляться с количеством принимаемой соли (натрия) и потерями натрия с асцитической жидкостью. Концентрация натрия в асцитической жидкости приблизительно эквивалентна таковой в плазме (в среднем 130 ммоль/л); при удалении 6 литров асцитической жидкости теряется около 780 ммоль натрия (130 ммоль/л Ч 6л = 780 ммоль). При удалении 10 литров теряется, соответственно, 1300 ммоль натрия. Удаление 10 л асцитической жидкости при соблюдении низкосолевой диеты должно хватать не менее чем на 2 недели. Пациенты, требующие проколов с удалением 10 л чаще, чем каждые 2 недели, явно не соблюдают диетических рекомендаций. Пациенты, потребляющие 88 ммоль натрия в день, экскретируя приблизительно 10 ммоль/сут с немочевыми потерями и не выделяя натрий с мочой, сохраняют избыток натрия в 78 ммоль/сут. Поэтому, выведение 6 л асцитической жидкости удаляет 10-дневный избыток натрия (780 ммоль = 78 ммоль/сут Ч 10 дней), а 10-литровый парацентез – приблизительно 17-дневный (1300 ммоль = 78 ммоль/сут Ч 16,7 дней).
Комбинированное использование лапароцентеза, альбумина, периферических вазоконстрикторов и спиронолактона улучшает результаты лечения рефрактерного асцита.
Ультрафильтрация и реинфузия асцитической жидкости. В кровь больного возвращается концентрат, содержащий в 2-4 раза больше белка, чем в асцитической жидкости. К тому же, реинфузированная асцитическая жидкость, которая подвергалась обработке (ультрафильтрация, сорбция) обладает выраженными диуретическим и иммуномодулирующим эффектами.
3. Трансплантация. Трансплантацию печени нужно рассматривать как выбор метода лечения пациентов с диуретикорезистентным асцитом. Как только пациенты становятся невосприимчивыми к стандартной медикаментозной терапии 21-50% из них умирают в течение 6 месяцев. Несмотря на уменьшение асцита и относительное улучшение качества жизни пациентов на фоне медикаментозной терапии, парацентеза и миниинвазивных вмешательств, отдаленная выживаемость без трансплантации не улучшается у большинства больных.
4. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация ветвей чревного ствола. Данный вид вмешательства направлен на снижение портального давления и уменьшение гиперпродукции лимфы в печени. Рандомизированные исследования показали хорошие результаты эмболизации общей и собственной печеночной артерии у больных с тяжелым асцитом.
5. TIPS. Постановка устройства TIPS может привести к существенному уменьшению объема асцита с соответствующим сокращением мочегонных препаратов или потребности в частом использовании парацентеза при быстром накоплении жидкости. Ряд крупных рандомизированных исследований показали преимущества трансъюгулярного портосистемного шунтирования перед крупным лапароцентезом, однако о каких-либо преимуществах в продолжительности жизни не сообщалось. Отмечена более высокая летальность в группе с TIPS, чем после парацентеза. Тем не менее, TIPS на сегодняшний день является терапией второй линии. Установка TIPS рекомендуется для лечения рефрактерного асцита, требующего частых терапевтических парацентезов или печеночного гидроторакса с соответствующей оценкой соотношения риск/польза.
6. Хирургические методы коррекции плазматока. Применяются дуктолиз грудного протока в сочетании с перевязкой левой внутренней яремной вены; наложение лимфовенозного анастомоза на шее; экстраперитонизация печени.
Лимфогенная стимуляция портальной перфузии печени – катетеризация круглой связки печени с введением анитоксидантов (витамин С), спазмолитиков (новокаин 0,5 % - 200 мл), гепатопротекторов (гептрал – 40 мг), раствора никотиновой кислоты, глуюкозы 5 % - 200 мл.
Перитонеовенозное шунтирование – отведение асцитической жидкости из брюшной полости в сосудистое (венозное) русло посредством специального дренажа с клапанным аппаратом. Перитонеовеноозное шунтирование было впервые выполнено с шунтом LeVeen и Denver. Денвер-шунт имеет камерный насос, который помогает передвигаться потоку жидкости в одном направлении. Существенные ограничения его использования обусловлены высоким уровням окклюзии шунтов и дессиминированной внутрисосудистой коагуляции. Смертность во время операции является довольно высокой и достигает от 5 % до 30 %. Слабые отдаленные результаты, чрезмерные осложнения и отсутствие каких-либо преимуществ выживания по сравнению с медикаментозной терапией привели к отказу от этой процедуры. На сегодняшний день показаниями к перитонеовенозному шунтированию являются больные с рефрактерным асцитом, которые в силу различных причин не являются кандидатами на трансплантацию, эндоваскулярную эмболизацию или установку TIPS и которым нет возможности проводить многочисленные лапароцентезы (рубцы, нет условий, далеко от лечебного учреждения и др.).
Хорошо зарекомендовала себя система МАРС – молекулярная система рециркуляции адсорбента (альбуминопосредованная гемофильтрация).

3.6. Печеночная энцефалопатия (ПЭ)
Печеночная энцефалопатия это нейропсихический синдром, обусловленный проявлением печеночной недостаточности (ПН). Степень выраженности ПЭ определяет прогноз течения заболеваний печени.
Патогенез. В патогенезе печеночной энцефалопатии выделяют две формы – эндогенная и экзогенная.
Эндогенная или печеночно-клеточная – обусловлена недостаточностью гепатоцитов и, вследствие этого, нарушением антитоксической, синтетической, метаболической и других функций печени. В системный кровоток попадает значительное количество токсичных продуктов распада. Морфологической основой ее являются дистрофические и цитолитические изменения гепатоцитов с мезенхимальной реакцией. Выраженность изменений различна: от незначительных до манифестирующих, при которых развивается очаговый некроз гепатоцитов.
Экзогенная или портосистемная форма обусловлена высоким давлением в воротной вене и наличием спонтанных (естественных) или созданных оперативным путем порто-кавальных анастомозов, через которые происходит сброс продуктов белкового метаболизма из кишечника в системный кровоток.
При циррозе печени имеют место оба механизма развития печеночной энцефалопатии, то есть она является смешанной.
По течению выделяют острый тип, развивающийся при воздействии провоцирующих факторов, хронический – при интенсивно развитой портосистемной циркуляции и молниеносный – в отличие от предыдущих сопровождающийся массивным гепатоцеллюлярным некрозом и, чаще всего, необратимыми метаболическими нарушениями.
Развитию энцефалопатии способствуют удаление асцитической жидкости, злоупотребление мочегонными средствами, кровотечения, различные оперативные вмешательства, употребление белковых препаратов, алкоголя, ряда лекарственных средств.
Механизм развития печеночной энцефалопатии при печеночной недостаточности в настоящее время объясняется 3-мя теориями:
Токсическая, в основе которой лежит снижение печеночного клиренса образующихся в кишечнике веществ и нарушение метаболизма аминокислот. Главными из нейротоксинов считаются аммиак (его уровень повышен у 90 % больных с ПЭ), производные метионина – меркаптаны, фенолы и жирные кислоты, которые, накапливаясь, действуют как синергисты.
Теория ложных нейромедиаторов, которая характеризуется повышением катаболизма белков и развитием дисбаланса аминокислот.
Теория усиленной ГАМК-ергической передачи, при которой нарушается взаимодействие клеток коры головного мозга. Повышенный тонус этой тормозной системы связан, вероятно, со снижением печеночного клиренса гамма-аминомаслянной кислоты, образующейся в кишечнике.
Клиническими компонентами синдрома ПЭ являются 5 основных симптомов, четыре из которых не являются специфическими. К ним относятся: расстройства психики, нервно-мышечные нарушения, гипервентиляция, “печеночный” запах, изменения на электроэнцефалограмме. Эти симптомы могут быть обратимыми и встречаться в различных сочетаниях.
Клиническая классификация печеночной энцефалопатии включает 4 стадии:
Спутанность сознания, нарушение настроения и поведения.
Сонливость, неадекватное поведение.
Ступор, при котором больной, однако, может говорить и выполнять простые команды, дизартрия, выраженная спутанность сознания.
Кома.

Прогностическими факторами при ПЭ, осложненной печеночной энцефалопатией являются:
появление и нарастание желтухи;
снижение протромбинового индекса, не нормализующегося после введения витамина К;
гипогликемия;
уменьшение размеров печени;
нарастание асцита;
прогрессирование гепаторенального синдрома;
стадия энцефалопатии: в I и II стадиях выживаемость в среднем составляет 65 %, в III и IV – не более 20 %;
Дифференциальная диагностика.
Печеночную энцефалопатию необходимо дифференцировать от передозировки лекарственных препаратов (седативные и наркотические средства, транквилизаторы и др.); цереброваскулярных катастроф, включая субдуральную гематому (обычно появляются симптомы очагового поражения головного мозга, иногда менингеальные симптомы); острой интоксикации алкоголем (целесообразно определение этанола в сыворотке крови).
Лечение.
Должно проводится в отделении реанимации.
Принципы лечения:
Прекращение действия провоцирующего агента.
Инфузионно-трансфузионная терапия (под контролем водного баланса).
улучшение функциональной способности печени: растворы глюкозы, витамины, гепатопротекторы, антиоксиданты;
коррекция кислотно-щелочного состояния;
коррекция метаболических нарушений.
Лечение сопутствующих синдромов.
отека мозга: внутривенно маннитол;
почечной недостаточности;
гипотонии: дофамин;
коагулопатии: викасол, свежезамороженная плазма, АКК.
Уменьшение содержания и подавление образования аммиака, а также уменьшение аммониагенных субстратов.
безбелковая диета;
очистительные клизмы, фосфатные клизмы;
лактулоза: 60-120 г/сут. внутрь и с клизмой;
аминостерил (5 % и 8 %) N-Helpa: инфузионный раствор, адаптированный к печени; способствует выравниванию дисбаланса аминокислот в сыворотке.
Хирургические методы детоксикации и коррекции печеночной недостаточности.
5.1. Нормализация лимфообращения и удаление с лимфой токсических продуктов:
дренирование грудного лимфатического протока;
лимфосорбция.
5.2. Экстракорпоральные методы детоксикации:
обменное переливание крови (иногда до 80 % крови больного);
обменное переливание плазмы (плазмаферез);
гемосорбция;
вено-венозная или артерио-венозная гемофильтрация и гемодиафильтрация;
Протезирование функции гепатоцитов.
гепатодиализ с использованием взвеси алло- или ксенокультуры криоконсервированных гепатоцитов;
трансплантация донорских аллогенных гепатоцитов (в сальник, селезенку);
трансплантация фетальных (эмбриональных) гепатоцитов.
Ортотопическая трансплантация печени. Является наиболее радикальным методом лечения, показанным в III и IV стадиях печеночной энцефалопатии.

Список использованной литературы
Гарбузенко Д.В. Методы прогнозирования риска и мониторинг эффективности терапии кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени // РЖГГК.-2012.- №2.- С. 36-44.
Завгородній С.М., Тугушев А.С., Міхантьєв Д.І. Діагностика, лікування та профілактика ниркової дисфункції при цирозі печінки.- Методичні рекомендації МОЗ України, 2013.- м. Київ, 36 с.
Клименко В.Н., Тугушев А.С. Діуретикорезистентний асцит при цирозі печінки.- Методичні рекомендації МОЗ України, 2011.- м. Київ, 31 с.
Angeli P. Current management of uncomplicated ascites // Clinical Liver Disease.- 2013.- Vol.2 (3).- Р.125–127.
Arroyo V. Acute kidney injury (AKI) in cirrhosis: Should we change current definition and diagnostic criteria of renal failure in cirrhosis? // J Hepathology.- 2013.- Vol.59 (3).- Р.415-417.
Bellot P., Welker M.-W., Soriano G. et al. Automated low flow pump system for the treatment of refractory ascites: A multi-center safety and efficacy study // J Hepathology.- 2013.- Vol.58 (5).- Р.922-927.
Fagundes C., Barreto R., Guevara M. et al. A modified acute kidney injury classification for diagnosis and risk stratification of impairment of kidney function in cirrhosis // J Hepathology.- 2013.- Vol.59 (3).- Р.474-481.
Fortune B.E., Garcia-Tsao G. Hypervolemic hyponatremia: Clinical significance and management // Clinical Liver Disease.- 2013.- Vol.2 (3).- Р.109–112.
Garcia-Tsao G., Bosch J. Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis // NEJM.- 2010.- Vol. 362 (9).- Р.823-832.
Gines P. Pharmacological management of hepatorenal syndrome: Lessons from non-responders // J [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].- 2011.- Vol.55 ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]).- P. 268-269.
Guevara M., Terra [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]Affiliations
Liver Unit, Hospital Clнnic, University of Barcelona, Barcelona, Catalunya, Spain
Institut d’Investigacions Biomиdiques August-Pi-Sunyer (IDIBAPS), Spain
Centro de Investigaciуn Biomйdica en Red de Enfermedades Hepбticas y Digestivas (CIBEREHD), Spain
Instituto Reina Sofнa de Investigaciуn Nefrolуgica (IRSIN), Spain
These authors contributed equally to this work.
, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] A. Albumin for bacterial infections other than spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis. A randomized, controlled study // J [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].- 2012.- Vol.57 ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]).- P.759–765.
Bernardi M. Effective albumin concentration and cirrhosis mortality: From concept to reality // J [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].- 2013.- Vol.59 ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]).- P.918-920.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] R., [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] P.Affiliations
Liver Unit, Hospital Clнnic, University of Barcelona, Barcelona, Catalunya, Spain, Institut d’Investigacions Biomиdiques August-Pi-Sunyer (IDIBAPS), Centro de Investigaciуn Biomйdica en Red de Enfermedades Hepбticas yDigestivas (CIBEREHED), Spain
, Olson [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]Affiliations
Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic, College of Medicine, Rochester, MN, United States
et al. Acute-on chronic liver failure // J [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].- 2012.- Vol.57 ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]).- P.1336-1348.
Ohashi N., Tsuji N., Naito Y. et al. Relationship between urinary fractional excretion of sodium and life prognosis in liver cirrhosis patients // [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].- 2013.- [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]11).- P. 1156-1162.
Runyon B.A. Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012 // Hepatology.- 2013.- Vol.57 (4).- P.1651-1653.
Sakamoto M., Nakamura T., Torimura T. et al. Transplantation of endothelial progenitor cells ameliorates vascular dysfunction and portal hypertension in carbon tetrachloride-induced rat liver cirrhotic model // J Gastroenterology and Hepatology.- 2013.- Vol.28 (1).- P.168-178.
Salerno F., Guevara M., Bernardi M. et al. Refractoryascites: pathogenesis, de.nition and therapy ofa severe complication in patients with cirrhosis // [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].- 2010.- [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]).-P.937 – 947.
Solа [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], Guevara M., Ginиs [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] Current treatment strategies for hepatorenal syndrome // Clinical Liver Disease.- 2013.- Vol.2 (3).- Р.136–139.










13 PAGE \* MERGEFORMAT 142015




Рисунок 42 Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 8 Заголовок 915

Приложенные файлы

  • doc 104197
    Размер файла: 702 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий