Фармакология II





ФАРМАКОЛОГИЯ


Учебное пособие
Часть II













Саратов
2011

ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И. Разумовского Росздрава




ФАРМАКОЛОГИЯ
Часть II
Учебно-методическое пособие



Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 06010565 - Стоматология












2011
УДК 615 (075.8)
ББК 52.81Я73
Авторский знак Ф247
Настоящее учебное пособие содержит основополагающую информацию о разделах частной фармакологии для облегчения усвоения материала учебника и лекций по данной теме студентами 3-го курса стоматологического факультета. В пособие включены также контрольные вопросы, списки препаратов к теме с использованием современной номенклатуры лекарственных средств и указанием форм их выпуска, тестовые задания по каждой теме с эталонами ответов.
Предназначено для студентов стоматологического факультета высших медицинских учебных заведений.
Составители: докт. мед. наук, профессор, заведующая кафедрой фармакологии О.В. Решетько, канд. мед. наук, доцент Н.Н. Ардентова, канд. мед. наук, доцент Т.С. Капрелова, канд. мед. наук, доцент Н.В. Петров, канд. мед. наук., ст. преподаватель Д.С. Хохлова, канд. мед. наук, ст. преподаватель И.Г. Рыженкова, канд. мед. наук, доцент О.В. Шевченко; канд. мед. наук, ассистент А.В. Рута, канд. мед. наук, ассистент К.А.Луцевич, ассистент Д.Е. Новиков, ассистент А.В. Преображенский, ассистент И.А. Луцет, ассистент А.Ю. Павлов.
Рецензенты:
заведующий кафедрой фармакологии
ГОУ ВПО Волгоградский ГМУ Росздрава,
чл-корр. РАМН, доктор медицинских наук А.А. Спасов

профессор кафедры клинической фармакологии и
пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Ведущий научный сотрудник Филиала
«Клиническая фармакология» НЦ БМТ РАМН Д.А. Сычев
Утверждено к изданию ЦКМС СГМУ © Составители, 2011.
© Саратовский
медицинский
Университет, 2011.

Глава 1. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
1.1. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
АНАЛЕПТИКИ.
Аналептики - группа лекарственных средств, возбуждающих, в первую очередь, жизненно важные центры продолговатого мозга - сосудодвигательный и дыхательный. В терапевтических дозах аналептики используют при ослаблении сосудистого тонуса, при угнетении дыхания, при инфекционных заболеваниях, в постоперационном периоде.
Классификация:
Препараты, непосредственно активирующие дыхательный центр: бемегрид, этимизол.
Применяют при острых отравлениях барбитуратами, для восстановления дыхания, при отравлении морфином, на выходе из наркоза (эфир, фторотан и др. ), для выведения больного из тяжелого гипоксического состояния.
Средства, рефлекторно стимулирующие центр дыхания: цититон, лобелин.
Возбуждают Н-холинорецепторы синокаротидной зоны, откуда афферентные импульсы поступают в продолговатый мозг, повышая тем самым активность нейронов дыхательного центра. Эти средства действуют кратковременно, в течение нескольких минут. Используют по единственному показанию - при отравлении угарным газом.
Средства смешанного типа действия, обладающие прямым и рефлекторным действием: кордиамин, камфара, углекислый газ. Центральный эффект (непосредственное возбуждение дыхательного центра) дополняется стимулирующим влиянием на хеморецепторы каротидного клубочка (рефлекторный компонент). В медицинской практике используется карбоген: смесь газов - углекислого (5-7%) и кислорода (93-95%). Назначают в виде ингаляций, которые увеличивают объем дыхания в 5-8 раз. Используют при передозировке общих анестетиков, отравлениях угарным газом, при асфиксии новорожденных. Кордиамин назначают при сердечной недостаточности, при шоке, асфиксии, интоксикациях, обморочных состояниях.

ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА.
Препараты этой группы подавляют кашель - защитный механизм удаления содержимого из бронхов. Применение противокашлевых препаратов целесообразно тогда, когда кашель неэффективен (непродуктивен) (хронический бронхит, эмфизема, муковисцидоз, рефлекторный кашель).
Классификация:
1. Средства центрального типа действия: кодеин.
2. Средства периферического типа действия: либексин, тусупрекс, глауцина гидрохлорид.
КОДЕИН - алкалоид опия, производное фенантрена. Оказывает выраженный противокашлевой эффект, слабое анальгетическое действие, вызывает лекарственную зависимость. Кодеин входит в состав ряда комбинированных препаратов: таблетки «Кодтерпин», «Коделак», «Солпадеин».
ЛИБЕКСИН, ТУСУПРЕКС - обладает легким анестезирующим влиянием на слизистую верхних дыхательных путей и легким бронхолитическим эффектом. По противокашлевому действию уступают кодеину, но не вызывают развития лекарственной зависимости. Эффективны при трахеите, бронхите, гриппе, плеврите, пневмонии, бронхиальной астме, эмфиземе легких.
ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА.
Классификация.
1. Средства, стимулирующие отхаркивание:
а) рефлекторного действия (препараты термопсиса, алтея, солодки, чабреца, аниса, ипекакуаны, мать-и-мачехи, терпингидрат, натрия бензоат, различные эфирные масла);
б) прямого резорбтивного действия (иодид натрия и калия, хлорид аммония, натрия гидрокарбонат и др. ).
2. Муколитические средства:
а) неферментные ( ацетилцистеин , «АЦЦ», метилцистеин, бромгексин);
б) ферментные (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза).
Отхаркивающие средства прямого действия после приема внутрь всасываются, попадают в кровь и доставляются к бронхам, где выделяются слизистой оболочкой, стимулируют секрецию бронхиальных желез, попадая в мокроту, разжижают и облегчают ее отделение. Усиливают перистальтику бронхов. Препараты хлорида аммония, гидрокарбоната натрия подщелачивают содержимое бронхов, что способствует разжижению и лучшему отхождению мокроты. Содержащиеся в растительных препаратах рефлекторного действия алкалоиды при введении внутрь вызывают раздражение рецепторов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом рефлекторно (по блуждающему нерву) усиливается секреция бронхиальных желез. Повышается перистальтика бронхов, повышается активность мерцательного эпителия (происходит стимуляция мукоцилиарного транспорта). Мокрота становится более обильной, жидкой, с меньшим содержанием белка, ее отделение с кашлем облегчается.
Ферментные муколитические средства, препараты протеолитических ферментов, нарушают пептидные связи в молекуле белков мокроты (кристаллические ТРИПСИН и ХИМОТРИПСИН), вызывают деполимеризацию нуклеиновых кислот (дезоксирибонуклеаза, рибонуклеаза), снижая вязкость мокроты.
БРОМГЕКСИН - неферментное муколитическое средство приводит к деполимеризации и разжижению мукопротеинов и мукополисахаридных волокон мокроты. Также выражено отхаркивающее действие препарата. Бромгексин повышает синтез сурфактанта, обладает слабым противокашлевым эффектом.
Другие препараты этой группы разжижают мокроту, разрывая дисульфидные связи мукополисахаридов, уменьшая тем самым вязкость мокроты, способствуют лучшему ее отхождению. К этой группе относят АЦЕТИЛ- и МЕТИЛЦИСТЕИН (при приеме ацетилцистеина может усилиться бронхоспазм).
Отхаркивающие средства используют при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и в комплексной терапии (совместно с антибиотиками, бронхолитиками и др.) больных с пневмонией, туберкулезом легких, бронхоэктатической болезнью, бронхиальной астмой (при повышении вязкости мокроты, присоединении гнойной инфекции).
СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ.
1. Средства бронхолитического действия:
а) нейротропные;
б) миотропные.
2. Противоаллергические средства.
Одним из компонентов комплексного лечения бронхиальной астмы являются бронхолитики - средства, расширяющие бронхи, так как основным компонентом бронхиальной астмы является бронхообструктивный синдром (БОС). Под БОС понимают состояние, сопровождающееся периодически возникающими приступами экспираторной одышки вследствие бронхоспазма, нарушения бронхиальной проходимости и секреции бронхиальных желез. Бронхолитики используют для купирования и профилактики бронхоспазмов.
НЕЙРОТРОПНЫЕ БРОНХОЛИТИКИ. Адреномиметики.
Неселективные альфа-, бета-адреномиметики: адреналин, эфедрин.
Неселективные бета 1,2 – адреномиметики: изадрин, орциприналин(астмопен).
Селективные бета 2 – адреномиметики – сальбутамол, фенотерол.
Лечебное действие адреномиметиков связано с их действием на аденилатциклазу, под влиянием которой в клетке образуется цАМФ, закрывающий кальциевый канал в мембране и тем самым тормозящий поступление кальция в клетку. Увеличение внутриклеточного цАМФ и снижение внутриклеточного кальция влечет за собой расслабление гладкомышечных волокон бронхов, а также торможение освобождения гистамина, серотонина, лейкотриенов и других БАВ из тучных клеток и базофилов. Для профилактики бронхоспазмов (ночных приступов бронхиальной астмы) выпускаются препараты бета-адреномиметиков пролонгированного действия.
НЕЙРОТРОПНЫЕ БРОНХОЛИТИКИ. Холиноблокаторы.
Бронхолитическими свойствами обладают также средства, блокирующие холинергическую иннервацию бронхов - М-холиноблокаторы (атропиноподобные препараты). Наиболее часто из препаратов этой группы используют атропин, атровент, метацин, платифилин. В данном случае бронхолитический эффект связан с со снижением содержания цГМФ.
БРОНХОЛИТИКИ МИОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ
Бронхолитический эффект может быть достигнут с помощью препаратов миотропного действия. Из числа миотропных спазмолитиков используют папаверин, но-шпу, но более часто с целью снятия спазма бронхов используют эуфиллин. Последний является в настоящее время основным миотропным срдством при бронхиальной астме. Он представляет собой производное теофиллина. Помимо выраженного бронхолитического эффекта, также снижает давление в малом круге кровообращения, улучшает кровоток в сердце, почках, головном мозге Отмечается умеренный диуретический эффект. Применяется в таблетках внутрь для хронического лечения бронхиальной астмы. Внутримышечное введение препарата болезненно. Внутривенный путь введения используется при бронхоспазме, астматическом статусе. В этом случае возможны головокружение, сердцебиение, снижение ртериального давления.
ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.
При лечении больных бронхиальной астмой, помимо истинных бронхолитиков, широко используют противоаллергические средства. К ним относятся глюкокортикоидные гормоны, которые, стабилизируют мембрану тучных клеток и их гранул, оказывают бронхолитический эффект и противовоспалительный эффект. С этой целью используют преднизолон, метилпреднизалон, беклометазон (этот препарат характеризуется незначительным системным эффектом).
Комолин-натрий (Интал), кетотифен – синтетические препараты, действие которых заключается в том, что они снижают вхождение ионов кальция внутрь тучных клеток, стабилизируют их мембрану. Угнетается процесс дегрануляции тучных клеток и высвобождение спазмогенных соединений (гистамина, лейкотриенов и др. БАВ). Побочные эффекты: раздражение слизистой носа, горла, сухость во рту, кашель.
СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ОСТРОМ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ.
Отек легких может развиваться при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при поражении химическими веществами легких, при ряде инфекционных заболеваний, заболеваниях печени, почек, при отеке мозга. Терапия больных с отеком легких должна проводиться с учетом нозологической формы основного заболевания. Принципы патогенетической фармакотерапии отека легких едины.
I. При высоком АД (при гипертонической болезни) используются:
1. Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний) ;
2. Альфа-адреноблокаторы ( фентоламин);
3. Сосудорасширяющие средства миотропного типа действия (эуфиллин, нитропруссид натрия).
II. При нормотензии рекомендуются : диуретики (фуросемид, маннит).
III. При отеке легких с левожелудочковой недостаточностью: сердечные гликозиды, наркотические аналгетики.
IV. При отеке альвеол и образовании в них пены используют пеногасители – спирт этиловый, пары которого вместе с кислородом вдыхают через носовой катетер или через маску.
V. При отеке легких любого генеза используют глюкокортикоиды .Внутривенно - преднизолон и его аналоги.
1.2.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ

В организме человека тромбообразующая и тромболитическая системы находятся в состоянии динамического равновесия. При нарушении равновесия могут возникать либо повышенная кровоточивость, либо распространенный тромбоз. В подобных ситуациях назначают лекарственные средства, которые по фармакологическому действию можно разделить следующим образом:
Средства, способствующие остановке кровотечений (гемостатики)
1. Агреганты
2. Коагулянты
А) прямого действия
Б) непрямого действия
3.Антифибринолитические средства (ингибиторы фибринолиза)
Средства для лечения и профилактики тромбозов
1.Антиагреганты
2.Антикоагулянты
3.Фибринолитические (тромболитические) средства
Средства, способствующие остановке кровотечений (гемостатики)
Агреганты. Это лекарственные вещества, стимулирующие агрегацию тромбоцитов. В практической медицине применяют препараты кальция и этамзилат. Кальций непосредственно участвует в агрегации тромбоцитов. Применяют его в виде хлорида кальция или глюконата кальция при кровотечениях, связанных с пониженным содержанием кальция в плазме (хлорид кальция – строго в/в!). Этамзилат активирует образование тромбопластина. Применяют при капиллярных кровотечениях и ангиопатиях.
Коагулянты. Это лекарственные вещества, увеличивающие свертывание крови. Понижение свертывания крови наблюдается при уменьшении числа тромбоцитов, при заболеваниях печени, при врожденной неполноценности свертывающей системы крови (гемофилия), при передозировке антикоагулянтов. В таких случаях наблюдаются кровоизлияния в слизистые оболочки и кожу. Появляется кровь в моче, а травмы и хирургические операции сопровождаются длительными кровотечениями.
К коагулянтам прямого действия относятся тромбин и фибриноген.
Тромбин – протеолитический фермент, участвующий в образовании фибринного тромба. Применяется только местно для остановки кровотечений из паренхиматозных органов и мелких капилляров.
Фибриноген – препарат местного и системного действия; в организме превращается в фибрин. Эффективен при пониженном содержании фибриногена в крови. Используется при кровотечениях во время операций. при шоках, при гемофилии, в акушерской практике.
К коагулянтам непрямого действия относятся витамин К и его синтетические аналоги.
Витамин К необходим для образования в печени факторов свертывания крови. С лечебной целью применяют фитоменадион – растворимый в жирах природный витамин К1; менадиола натрия фосфат и викасол – синтетические аналоги витамина К.
Назначают при кровотечениях, вызванных передозировкой антикоагулянтов непрямого действия, при гипопротромбинемии (вследствие цирроза, гепатита, колитов), при назначении антибиотиков, подавляющих кишечную микрофлору.
Антифибринолитические средства. К ним относятся кислота аминокапроновая, амбен, кислота транексамовая, контрикал, трасилол (апротинин).
Кислота аминокапроновая тормозит образование фибринолизина, влияя на активаторы этого процесса, а также непосредственно ингибируя фибринолизин. Подобными эффектами обладают амбен и кислота транексамовая.
Контрикал и трасилол непосредственно ингибируют фибринолизин и другие протеолитические ферменты.
Ингибиторы фибринолиза применяют при кровотечениях, вызванных передозировокой фибринолитических средств, при маточных кровотечениях, при травмах и хирургических операциях.
Кроме того, в качестве кровоостанавливающих средств используют препараты различных лекарственных растений – лагохилуса, крапивы, тысячелистника, арники.
Средства для лечения и профилактики тромбозов
Антиагреганты. Это лекарственные вещества, уменьшающие агрегацию тромбоцитов. Применение антиагрегантов является в настоящее время ведущим звеном профилактики тромбообразования. Агрегация тромбоцитов в значительной степени регулируется системой «тромбоксан-простациклин». Тромбоксан А2 синтезируется в тромбоцитах и оказывает стимулирующее действие на их агрегацию и вызывает сужение сосудов. Простациклин синтезируется в основном эндотелием сосудов, препятствует агрегации тромбоцитов и вызывает расширение сосудов.
Кислота ацетилсалициловая в малых дозах (75-125 мг/сут) ингибирует синтез тромбоксана за счет подавления циклооксигеназы (ЦОГ) тромбоцитов, которая более чувствительна к препарату, чем ЦОГ сосудистой стенки.
Тиклопидин ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызываемую АДФ.
Клопидогрель ингибирует агрегацию тромбоцитов, блокируя связывание АДФ с рецепторами тромбоцитарных мембран.
Дипиридамол угнетает фосфодиэстеразу и увеличивает содержание ц-АМФ в тромбоцитах, за счет чего оказывает антиагрегантное действие. Кроме того, потенцирует действие аденозина и простациклина, которые обладают антиагрегантными свойствами.
Данные лекарственные средства применяют с лечебной и профилактической целями при различных формах ИБС, ишемическом инсульте, транзиторных ишемических атаках, фибрилляции предсердий, облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей, венозных тромбозах и легочных эмболиях, после операции протезирования клапанов сердца.
Антикоагулянты. Препятствуют образованию фибринных тромбов. Их классифицируют на антикоагулянты прямого и непрямого действия. Антикоагулянты прямого действия инактивируют циркулирующие в крови факторы свертывания крови, эффективны in vitro и in vivo, применяются для консервирования крови, лечения и профилактики тромбоэмболических заболеваний и осложнений. Антикоагулянты непрямого действия (оральные) являются антагонистами витамина К и нарушают зависимую от этого витамина активацию факторов свертывания в печени, эффективны только in vivo, применяются с лечебно-профилактической целью.
К антикоагулянтам прямого действия относятся гепарин, низкомолекулярные гепарины (надропарин-кальций, эноксапарин-натрий и др.), натрия гидроцитрат.
Гепарин – физиологический антикоагулянт, влияющий на все этапы свертывания крови, действует в комплексе с антитромбином III и неэффективен при его отсутствии. В больших дозах нарушает агрегацию тромбоцитов. Гепарин также снижает содержание липопротеидов в сыворотке крови, обладает иммуносупрессивными свойствами. Применяют местно и парентерально. При в/в введении эффект развивается немедленно и продолжается в до 6 часов. Применяют для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий, при некоторых аутоиммунных заболеваниях (гломерулонефрит), в комплексном лечении атеросклероза. Основное осложнение при применении гепарина – кровотечения, для предупреждения которых необходимо постоянно контролировать АЧТВ или время свертывания крови. При передозировке используют специфический антагонист гепарина – протамина сульфат.
Низкомолекулярные гепарины в меньшей степени влияют на активность тромбина, поэтому реже вызывают кровотечения.
Натрия гидроцитрат нарушает образование тромбина, т.к. связывает Са2+. Используется в качестве стабилизатора при консервации крови.
К антикоагулянтам непрямого действия относятся: производные 4-оксикумарина (неодикумарин, синкумар, варфарин) и производные индандиона (фенилин). Препараты назначают внутрь. Они обладают длительным латентным периодом, поэтому применяются для длительного лечения и профилактики тромботических осложнений. Все препараты кумулируют. Наиболее частое осложнение при их использовании – кровотечения, для предотвращения которых необходим контроль за МНО (международным нормализованным отношением). Помощь при передозировке – отмена антикоагулянта и назначение препаратов витамина К.
Фибринолитические средства. Это лекарственные средства, способствующие лизису фибринных тромбов. Данные препараты либо активируют физиологическую систему фибринолиза, либо восполняют недостающий фибринолизин. Выделяют фибринолитики прямого действия и непрямого действия.
К фибринолитикам прямого действия относятся фибринолизин и профибринолизин. Эти препараты влияют на расщепление фибрина, способствуют расплавлению тромбов и восстановлению нормального кровотока. Профибринолизин способен проникать внутрь тромба, фибринолизин действует на его поверхности.
К фибринолитикам непрямого действия относятся плазменные (стрептокиназа и урокиназа) и тканевые (альтеплаза) активаторы плазминогена. Эти препараты влияют на активаторы фибринолиза. Способны проникать внутрь тромба. Особенно хороший эффект достигается при раннем примененении препаратов (в первые 12 часов после тромбообразования). Основной побочный эффект – кровотечения, для предупреждения которых необходим контроль за фибринолитической активностью крови, за содержанием фибриногена и профибринолизина. При введении стрептокиназы возможны аллергические реакции. Тканевой активатор плазминогена обладает высокой избирательностью в отношении плазминогена, связанного с фибрином. По тромболитической эффективности превосходит плазменные активаторы. Редко вызывает кровотечения и лишен антигенных свойств.

Контрольные вопросы
1.Почему именно малые, а не большие дозы кислоты ацетилсалициловой расширяют сосуды и снижают активность тромбоцитов?
Кислота ацетилсалициловая необратимо ацетилирует ЦОГ, т.е. навсегда лишает этот фермент активности. Тромбоциты же – неполноценные клетки: будучи фрагментами мегакариоцитов, они лишены способности синтезировать новые ферменты. Как в низких, так и высоких дозах кислота ацетилсалициловая инактивирует тромбоцитарную и эндотелиальную ЦОГ. Эндотелиальные клетки в отличие от тромбоцитов способны синтезировать новые молекулы фермента. Поэтому продукция простациклинов ингибируется лишь временно, тогда как образование тромбоксанов в тромбоцитах оказывается заблокированным необратимо. Для возобновления их синтеза необходимо появление новых тромбоцитов. В результате расширяются сосуды и уменьшается агрегация тромбоцитов. При высокой концентрации кислоты ацетилсалициловой в крови ингибируется и тромбоцитарная и эндотелиальная продукция простаноидов, поскольку новый фермент, синтезируемый эндотелиальными клетками, в таких условиях быстро ацетилируется (инактивируется).
2.Сопоставьте механизмы действия варфарина и гепарина
Гепарин очень быстро препятствует образованию тромба, тогда как варфарин начинает действовать медленно. И наоборот, после отмены гепарина свертываемость крови быстро восстанавливается, тогда как эффект варфарина сохраняется в течение нескольких дней после отмены препарата.
Оба вещества косвенно влияют на каскад реакций свертывания крови. Для действия гепарина необходимо его взаимодействие с антитромбином III, а эффект варфарина связан со снижением уровня витамина К, который влияет на определенные факторы свертывания.
3.Сразу ли действует варфарин? Объясните.
Нет. Фармакологический эффект этого вещества проявляется почти через 4 часа. До этого должны произойти два события.
Должны истощиться имеющиеся запасы витамина К в печени. Под влиянием варфарина сначала уменьшается уровень витамина только в крови, поэтому антикоагулянтный эффект сразу не наблюдается, так как он требует истощения всех запасов активной формы витамина К.
Должны успеть метаболизироваться активированные тромбоцитарные факторы. Уже активированные факторы не зависят от присутствия витамина К, поэтому эффект варфарина проявляется только после их инактивации.
4.Какой антидот применяется при передозировке гепарина?
В качестве антидота используют протамина сульфат. Молекулы этого вещества несут высокий положительный заряд, за счет чего прочно связываются с отрицательно заряженными молекулами гепарина, предотвращая его фармакологическое действие.
5.Опишите механизм действия алтеплазы.
Этот препарат связывается с фибрином уже существующего тромба и активирует превращение профибринолизина в фибриролизин (плазмин), который лизирует фибрин. Тромб, лишенный фибриновой основы, распадается.

ПРЕПАРАТЫ. Гепарин (Heparinum) - флаконы по 5 мл (1 мл – 5000 ЕД), протамина сульфат (Protamini sulfatis) – амп. 2%- 1 мл, варфарин (Warfarin) – табл. 2,5 мг , тромбин (Trombin) – амп., содержащие 125 ЕД препарата, фибриноген (Fibrinogen) – амп., содержащие 1,0 сухого вещества, фитоменадион – капс. 0,01, стрептокиназа (Streptokinasa) – амп. по 25000 ЕД препарата, кислота аминокапроновая (Ac. aminocapronicum) – порошок, флаконы 5%-100 мл.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выбрать один правильный ответ

1. СРЕДСТВО, УГНЕТАЮЩЕЕ БИОСИНТЕЗ ТРОМБОКСАНА:
1. Дипиридамол
2. Тиклопидин
3. Кислота ацетилсалициловая
4. Клопидогрел

2. АНТАГОНИСТ ГЕПАРИНА:
1. Протамина сульфат
2. Фитоменадион
3. Викасол

3.  КЛОПИДОГРЕЛ И ТИКЛОПИДИН:
1. Ингибируют фосфодиэестеразу
2. Блокируют тромбоксановые рецепторы
3. Блокируют рецепторы АДФ тромбоцитов
4. Повышают содержание ионов кальция в цитоплазме тромбоцитов

4. СИНТЕЗ ПРОТРОМБИНА В ПЕЧЕНИ СТИМУЛИРУЕТ:
1.Цианкобаламин
2.Кислота фолиевая
3.Фитоменадион
4. Тиамин
5 Ретинол

5. СТРЕПТОКИНАЗА СТИМУЛИРУЕТ ПЕРЕХОД:
1.Протромбина в тромбин
2. Фибриногена в фибрин
3. Профибринолизина в фибринолизин

6. АЛЬТЕПЛАЗА:
1. Снижает свертывание крови
2. Действует на фибрин и вызывает его растворение
3. Активирует фибринолиз преимущественно в тромбе
4. Активирует переход профибринолизина в фибринолизин в плазме крови
5. Снижает агрегацию тромбоцитов

7. ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ, СВЯЗАННЫХ С ПОВЫШЕННЫМ ФИБРИНОЛИЗОМ, ПРИМЕНЯЮТ:
1. Кислоту ацетилсалициловую
2. Урокиназу
3. Кислоту аминокапроновую

8. ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ АНТИКОАГУЛЯНТОВ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ ЭФФЕКТИВЕН:
1. Фитоменадион
2. Контрикал
3. Протамина сульфат

9. АНТИАГРЕГАНТНОЕ И КОРОНАРОРАСШИРЯЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:
1. Кислоты ацетилсалициловой
2. Тиклопидина
3. Клопидогрела
4. Дипиридамола

10. АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ:
1. Вызывают лизис тромба
2. Эффективны только in vivo
3. Применяются для профилактики тромбозов
4. Эффективны при приеме внутрь
1.3. АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА (АГС)

К АГС относятся лекарственные препараты из разных фармакологических групп, способные понижать повышенное артериальное давление (АД).
Их используют для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся нарушениями кровообращения и повышения АД (как в отдельных сосудистых областях, так и целом организме).
На регуляцию АД влияют многие факторы, среди которых можно выделить три основных: сердечный выброс (определяется силой и ЧСС), общее периферическое сопротивление сосудов, объем циркулирующей крови.
АГС неодинаковы по локализации и механизму действия и классифицируются с учетом этих особенностей.
А. АГС нейротропного действия
I. Центрального:
1) снижающие возбудимость вазомоторных центров и центров симпатической иннервации: клонидин (клофелин), метилдофа (допегит), моксонидин (цинт).
2) неспецифического действия: транквилизаторы, снотворные средства в малых дозах (см. соответствующие разделы)
II. Переферического:
ганглиоблокаторы: азаметоний (пентамин), гексаметония бензосульфонат (бензогексоний)
симпатолитики: резерпин, гуанетидин (октадин)
адреноблокаторы
а)
·-
·-адреноблокаторы: карведилол (дилатренд)
б)
·-адреноблокаторы: неселективного (
·1
·2)действия (троподифен (тропафен), фентоламин) и селективного (
·1) действия (празозин (минипресс), доксазозин)
в)
·-адреноблокаторы: неселективного (
·1
·2)действия (пропранолол (анаприлин), и селективного (
·1) действия (атенолол (тенормин), метопролол).

Б. АГС миотропного действия:
Донаторы NO: нитропруссид натрия
Блокаторы кальциевых каналов: нифедипин (фенигидин, коринфар), амлодипин (норваск)
Активаторы К+ каналов: диазоксид (гиперстат), миноксидил (лонитен)
Другие АГС миотропного действия: гидразан (апрессин) , бендазол (дибазол), магния сульфат


В.Ингибиторы РААС
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ): каптоприл (капотен), эналаприл (ренитек), лизиноприл
блокаторы АТ1-рецепторов: лозартан (козаар), валсартан, ирбесартан (апровель).

Г. Дуретики: гидрохлоротиазид (гипотиазид), хлорталидон, фуросемид (лазикс)
АГС нейротропного действия, влияющие на центральные звенья регуляции тонуса сосудов.
Препараты этой группы непосредственно возбуждают
·2-адренорецепторы нейронов прессорного отдела сосудодвигательного центра и высшие симпатической иннервации (клонидин) или способствуют образованию в ЦНС метилнорадреналина, который возбуждает центральные
·2-адренорецепторы (метилдофа). В результате, уменьшается симпатическая импульсация от ЦНС к сердцу и сосудам. Вызывают снижение системного АД. Оба препарата снижают тонус прекапиляров, слабо влияют на тонус вен.
АГС нейротропного действия, влияющие на периферические звенья регуляции тонуса сосудов.
Ганглиоблокаторы блокируют Н-холинорецепторы симпатических и парасимпатических ганглиев, мозгового вещества надпочечников и каротидных клубочков. Снижают артериальное и венозное давление. Нарушают компенсаторные реакции, направленные на восстановление системного АД при его снижении (возможна ортостатическая гипотония).
Симпатолитики истощают запасы медиатора в окончаниях симпатических нервных волокон, что приводит к снижению сердечного выброса и тонуса периферических сосудов. Снижают артериальное и венозное давление.

·-
·-адреноблокаторы вызывают выраженное и длительное гипотензивное действие, за счет неселективной блокады
·-адренорецепторов и селективной блокады
·1-адренорецепторов. При этом не отмечается рефлекторного повышения ЧСС. Применяют препараты в основном для купирования гипертонического криза.

·1
·2-адреноблокаторы постсинаптического действия снижают давление в большом и малом кругах кровообращения. Они вызывают снижение как артериального, так и венозного давления. Введение этих препаратов часто сопровождается развитием рефлекторной тахикардии. Более эффективны при заболеваниях, связанных с повышением содержания адреналина в крови (например, феохромоцитоме), а также при спазмах переферических сосудов (эндартериит, болезнь Рейно).

·1-адреноблокаторы в меньшей степени, чем неселективные адреноблокаторы влияют на механизм обратной отрицательной связи и не вызывают избыточного высвобождения норадреналина, мало влияют на гуморальную регуляцию тонуса сосудов, не повышают секрецию ренина. Используются при лечении ГБ , сердечной недостаточности, а также при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (блокада
·1А-адренорецепторов снижает тонус гладких мышц предстательной железы и шейки мочевого пузыря).

·-адреноблокаторы снижают системное АД и потребность сердца в О2, при этом используют препараты как неизбирательного действия (
·1
·2-адреноблокаторы), так и кардиоселективные (
·1-адреноблокаторы). Понижение системного АД является следствием уменьшения сердечного выброса, уменьшения ОЦК и объема межклеточной жидкости, торможения передачи нервных импульсов в
·-адренергических синапсах ЦНС, ответственных за включение гипертензивных и кардиальных реакций при психоэмоциональном стрессе.
Все ингибиторы симпатической нервной системы (кроме
·-адреноблокаторов) вызывают ряд общих побочных реакций: ортостатическую гипотонию ( для оказания помощи больного нужно положить горизонтально, в случае необходимости ввести
·-адреномиметики), нарушение половой функции, задержку в организме натрия и воды. Ганглиблокаторы кроме того, вызывают нарушение аккомодации, атонию кишечника и мочевого пузыря; симпатолитики – гиперсекрецию желез желудка, заложенность носа, поносы;
·-адреноблокаторы – сердечную недостаточность, бронхоспазм, цианоз конечносней.
АГС миотропного действия
Действие препаратов этой группы связано с непосредственным влиянием на тонус сосудов. При этом они могут преимущественно влиять на резистивные сосуды (артериальные вазодилятаторы – апрессин, активаторы калиевых каналов, фенигидин), или относятся к вазодилятаторам смешанного действия, т.е. влиять как на резистивные (артериолы, мелкие артерии), так и на емкостные сосуды (венулы, мелкие вены): донаторы окиси азота, а также некоторые другие препараты (бендазол (дибазол), магния сульфат).
Средства, блокирующие кальциевые каналы L-типа (антагонисты кальция) нарушают проникновение ионов кальция внутрь гладкомышечных клеток, что приводит к снижению периферического сопротивления сосудов и снижению АД. Наиболее мощными вазодилятаторами этой группы являются производные дигидропиридина (нифедипин), которые применяются и для планового лечения ГБ (внутрь), и купирования гипертонических кризов (сублингвально или в/в). Гипотензивное действие производных фенилалкинаминов (верапамил), а так же дилтиазема связано, в основном, с их сродством к кардиомиоцитам. В большей степени они влияют на силу и ЧСС, поэтому в качестве АГС эти препараты используются реже, чем производные дигидропиридина.
Побочными эффектами нифедипина являются головная боль, головокружение, покраснение лица и ощущение жара, тахикардия, отеки, гиперплазия десен и др.
Активаторы калиевых каналов вызывают гиперполяризацию мембран клеток гладких мышц сосудов, что в свою очередь снижает поступление ионов кальция в клетки. В результате уменьшается тонус преимущественно артериальных сосудов и снижается АД.
Ингибиторы ренин-ангиотензин–альдостероновой системы (РААС)
Препараты этой группы нарушают работу РААС за счет антагонизма с альдостероном (спиронолактон), ангиотензин-превращающим ферментом (каптоприл) или ангиотензиновыми рецепторами (лозартан). В отличие от ингибиторов АПФ блокаторы АТ1-рецепторов в меньшей степени вызывают такие побочные эффекты как кашель, ангионевротический отек. Препараты используют для лечения ГБ, хронической сердечной недостаточности.
Кроме того, снижение уровня продукции ренина отмечается при понижении тонуса адренергической иннервации (см. выше).

Диуретики.
Удаляют из организма ионы натрия, хлора и воду. Уменьшают ОЦК и объем межклеточной жидкости, подавляют чувствительность сосудов к моноаминам, снижая таким образом АД. Побочное действие связано с потерей организмом ионов калия. Диуретики применяют как самостоятельно, так и в составе комбинированных препаратов для плановой терапии ГБ. При купировании гипертензивных кризов используют петлевые диуретики (фуросемид).

Для клинической практики особенный интерес представляют препараты для купирования гипертоничсекого криза:
при неосложненном кризе – капотен (сублингвально), нифедипин (сублингвально),
при осложненном кризе – клонидин (сублингвально), ганглиоблокаторы, натрия нитропруссид, диазоксид, петлевые диуретики (в/в).

Повторить препараты: азаметоний (пентамин), гексаметония бензосульфонат (бензогексоний), резерпин, троподифен (тропафен), празозин (минипресс),
пропранолол (анаприлин), атенолол (тенормин), метопролол

Препараты по теме
Амлодипин (норваск) Amlodipine таб по 5 и 10 мг
Диазоксид Diazaxide ампулы раствор 0,3 в 20 мл
Клонидин (клофелин) Clophelinum таб 0,000075, 0,00015
Карведилол (дилатренд) Carvedilol таб 0,0125 и 0,025
Каптоприл (капотен) Captopril таб по 0,025
Лозартан Lozartan таб по 0,025
Нитропруссид натрия Natrium nitroprussid ампулы по 0,05 (растворяют перед применением)
Нифедипин (фенигидин, коринфар) Nifedipine таб и капсулы по 5, 10 и 20 мг

Контрольные вопросы
1. Принципы рациональной лекарственной терапии гипертензивных состоятий.
2. Определить достоинства и недостатки ганглиоблокаторов как АГС. Оценить их практическое значение.
3. Каковы побочные эффекты, сопровождающие гипотензивное действие симатолитиков.
4. Чем объяснить предпочтительное применение при феохромоцитоме
·-адреноблокаторов.
5. Почему антигипертензивное действие нифедипина, но не верапамила или дилтиазема, сопровождается развитием рефлекторной тахикардии.
6. Каков механизм сосудорасширяющего действия диазоксида

Выписать и назначить:
1. Донатор оксида азота для экстренного лечения гипертонического криза.
2. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента для длительной терапии
артериальной гипертензии.
3. Ганглиоблокатор для неотложного лечения гипертонического криза.
4. Альфа - адреноблокатор для длительного лечения артериальной гипертензии.
5. Блокатор кальциевых ионных каналов для неотложного лечения гипертонического
криза.
6. Блокатор кальциевых ионных каналов для длительной терапии артериальной
гипертензии.
7. Средство центрального действия для купирования гипертонического криза
8. Селективный бета - адреноблокатор для длительной терапии артериальной гипертензии.






ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЕ СРЕДСТВО, БЛОКИРУЮЩЕЕ АЛЬФА- И БЕТА-АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ:
1. Атенолол
2. Карведилол
3. Метопролол
4. Пропранолол

2. КАКОЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЕ СРЕДСТВО УЛУЧШАЕТ ЛИПИДНЫЙ СОСТАВ КРОВИ (СНИЖАЕТ УРОВЕНЬ ЛОНП В КРОВИ)?
1. Диазоксид
2. Гидрохлортиазид
3. Каптоприл
4. Празозин
5. Пропранолол

3. АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЕ СРЕДСТВО, ДЛЯ КОТОРОГО ВЫСОКО ВЕРОЯТЕН РИСК РАЗВИТИЯ ЭФФЕКТА ПЕРВОЙ ДОЗЫ (РЕЗКАЯ ГИПОТЕНЗИЯ В ОРТОСТАТИЧЕСКОМ ПОЛОЖЕНИИ):
1. Гидрохлортиазид
2. Каптоприл
3. Метопролол
4. Празозин

4. ОБЩИМ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫМ ЭФФЕКТОМ ВАЗОПРЕССОРНЫХ СРЕДСТВ ЯВЛЯЕТСЯ:
1. Задержка в организме натрия и воды
2. Нарушение кровоснабжения периферических тканей
3. Повышение АД
4. Повышение сердечного выброса

5. ЧЕМ МОЖНО УСТРАНИТЬ КОЛЛАПС, ВЫЗВАННЫЙ ПЕНТАМИНОМ ИЛИ БЕНЗОГЕКСОНИЕМ:
1. Никетамид (кордиамин)
2. Норадреналин
3. Лобелина гидрохлорид
4. Мегимид (бемигрид)

6. ГЛАВНЫЙ ЭЛЕМЕНТ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОГО ДЕЙСТВИЯ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ:
1. Артериолярная вазодилатация;
2.Блокада рецепторов ангиотензина II;
3. Венозная вазодилатация
4. Отрицательное хроно- и инотропное действие.


7. ГЛАВНЫЙ ЭЛЕМЕНТ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОГО ДЕЙСТВИЯ АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ:
1. Артериолярная вазодилатация
2. Блокада рецепторов ангиотензина II
3. Венозная вазодилатация
4. Отрицательное хроно- и инотропное действие.

8. ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ИНГИБИТОРОВ АПФ?
1. Снижают АД за счет уменьшения сердечного выброса
2. Расширяют сосуды за счет уменьшения эффектов эндогенного ангиотензина
3.Усиливают диурез, непосредственно ингибируя почечную реабсорбцию
4. Уменьшает пред- и постнагрузку на сердце, блокируя АТ1-рецепторы

9. ДИУРЕТИКИ ЭФФЕКТИВНЫ КАК АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА, Т.К. ОНИ:
1.Блокируют передачу импульсов в симпатических ганглиях
2. Повышают содержание калия в гладкомышечных элементах сосудов
3. Снижают тонус вазомоторных центров
4. Снижают содержание натрия в эндотелии сосудов

1.4. ВЕЩЕСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕГИОНАРНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

Средства, воздействующие на регионарный кровоток различаются по происхождению, применению, особенностям фармакологического действия.
Средства, применяемые при нарушении коронарного кровотока.
Средства, применяемые при нарушении мозгового кровотока.
ИБС – заболевание, обусловленное снижением коронарного кровотока. Проявляется несоответствием между потребностью миокарда в кровоснабжении и возможной величиной притока крови к нему по измененным коронарным артериям.
ИБС (коронарная недостаточность) опасна осложнениями, которые приводят к инвалидности и даже смерти: инфаркт миокарда, нарушение сердечного ритма, сердечная недостаточность.
Лекарственные средства для лечения ИБС должны устранять несоответствие между кислородным запросом миокарда и возможностью его обеспечения. Вместе с тем при лечении ИБС используются препараты, повышающие переносимость миокардом гипоксии (пиридоксилат), улучшающие реологические свойства крови, антиатеросклеротические средства, антиагреганты, а также транквилизаторы, аналгетики и т.д.

Классификация по характеру влияния на обеспечение миокарда кислородом.
Средства, увеличивающие коронарный кровоток ( доставку О2 к сердцу)
миотропные смазмолитики: дипиридамол (курантил), эуфиллин
рефлекторного действия: валидол

·-адреномиметики: нонахлазин, оксифедрин
Средства, уменьшающие работу сердца ( О2 запрос миокарда)

·-адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин), атенолол, метопролол
брадикардические препараты: ивабрадин, алинидин
Средства, уменьшающие работу сердца и увеличивающие доставку кислорода
органические нитраты: нитроглицерин (сустак, нитронг), изосорбида динитрат (нитросорбид, кардикет), изосорбида мононитрат (изомонат, моносан, эвокс), эринит
блокаторы кальциевых каналов L-типа: верапамил (изоптин), дилтиазем
разные средства: амиодарон (кордарон), никорандал, молсидомин (сиднофарм)

Кроме того, при лечении стенокардии используются кардиопротекторные средства, повышающие устойчивость кардиомиоцитов к ишемии: триметазидин (предуктал).

Средства, увеличивающие коронарный кровоток, обычно непосредственно воздействуют на гладкие мышцы сосудов, вызывая их расширение. Однако возможны и другие механизмы развития этого эффекта: 1) накопление в миокарде эндогенных коронарорасширяющих веществ (например, аденозина). Так оказывает свое действие дипиридамол (ингибитор аденозиндезаминазы); 2) рефлекторное устранение спазма коронарных сосудов (Валидол – за счет раздраженя холодовых рецепторов полости рта); 3)изменение обменных процессов: при повышении потребности сердца в О2 коронарные сосуды расширяются, что наблюдается при введении эуфиллина; 4) устранение спазма коронарных сосудов за счет угнетения центральных коронаросуживающих рефлексов (нитроглицерин, морфин). Применение препаратов влияющих преимущественно на коронарный кровоток, рационально только при вазоспастической форме ИБС, т.к. при атеросклерозе коронарных сосудов эти препараты могут вызывать «синдром обкрадывания» - ухудшение кровоснабжения ишемизированных тканей. Это позволяет применять их (в частности дипиридомол) для диагностики скрытой коронарной недостаточности.
Уменьшения работы сердца и соответственно потребности его в кислороде можно достичь за счет снижения силы и частоты сердечных сокращений. Это происходит при блокаде
·-адренорецепторов сердца (пропранолол, атенолол), а также при избирательном блоке смешанного Na+-K+- входящего тока синусного узла (ивабрадин).
К препаратам, одновременно снижающим работу сердца и увеличивающим доставку кислорода к нему относятся, прежде всего, органические нитраты. Препараты этой группы применяются как для купирования приступа стенокардии (нитроглицерин), так и для профилактики возникновения этих приступов (нитроглицерин продленного действия, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат). При метаболизме органических нитратов высвобождается оксид азота (NO) в результате чего увеличивается содержание цГМФ в гладкомышечных клетках сосудов. Это приводит к снижению содержания кальция и расслаблению гладких мышц, при этом снижается системное артериальное и венозное давление, что в свою очередь приводит к снижению пред- и постнагрузки на сердце. Таким образом, существенно сокращается потребность сердца в кислороде. Кроме того, органические нитраты расширяют крупные коронарные сосуды, устраняя их спазм и стимулируют коллатеральное кровообращение. Нитроглицерин расширяет также сосуды мозга, внутренних органов, сетчатки. Побочные эффекты нитратов: головная боль, гипотензия, рефлекторная тахикардия, головокружения, возможны покраснение лица и ощущение жара, выражены в большей степени у нитроглицерина. При длительном непрерывном приеме нитратов возможно развитие толерантности ( в т.ч.перекрестной).
Нитритоподобным действием обладают препараты никорандил и молсидамин. Однако механизм их действии значительно шире. Никорандил кроме высвобождения NO активирует калиевые каналы, вызывая дополнительный сосудорасширяющий эффект. Молсидомин при метаболизме образует два разных метаболита, которые высвобождают NO. Поэтому толерантность к этим препаратам развивается в меньшей степени, чем к нитратам.
Блокаторы кальциевых каналов нарушают проникновение ионов кальция в экстрациллюлярное пространство миокардиоцитов и мышечных элементов сосудистой стенки через медленные кальциевые каналы L-типа. При этом сила и частота сердечных сокращений уменьшается, а коронарные сосуды расширяются. К антиангинальным средствам этой группы относятся, в первую очередь, производные фенилалкинамина (верапамил) и бензотиазепина (дилтиазем). Нифедипин и другие производные дигидроперидина сердечный выброс не уменьшают. Эти вещества расширяют коронарные сосуды и относятся к препаратам, повышающим доставку кислорода к миокарду. В связи с выраженным коронарорасширяющим эффектом нифедипин показан при вазоспастической форма ИБС.

Средства, применяемые при нарушениях мозгового кровотока.
Основное место в терапии недостаточности мозгового кровотока (МК) принадлежит препаратам, расширяющим сосуды мозга. Их применение оправдано при острой предынсультной ишемии мозга, в постинсультный период и в период реабилитации. Применяют их также при хронической недостаточности МК с транзиторными расстройствами спастической природы, сопровождающимися головокружением, нарушением равновесия, памяти и т.д. Наконец, применение этих средств оправдано при нарушении МК на фоне гипертонической болезни.
К спазмолитикам, применяемым при нарушении МК предъявляются определенные требования:
1. относительная избирательность действия на мозговые сосуды в зоне ишемии.
2. способность улучшать энергетический обмен
3. способность улучшать реологические свойства крови, тормозить агрегацию тромбоцитов.
4. отсутствие феномена «обкрадывание»
Этим требованиям удовлетворяют в большей или меньшей степени немногие препараты. К их числу относятся:
1) алкалоиды барвинка малого и их дериванты (девинкан, кавинтон (винпоцетин).
2) некоторые блокаторы кальциевых каналов (нимодипин (нимотоп), циннаризин (стугерон)
3) производные ГАМК (пикамилон, аминалон)
4)некоторые производные пурина (ксантинола никотинат (компламин), пентоксифиллин (трентал)
5) некоторые алкалоиды спорыньи (ницерголин (сермион)
Из этих препаратов преимущественное (более избирательное) действие на сосуды мозга оказывают нимодипин, винпоцетин и производные ГАМК. Другие препараты, а так же спазмолитики широкого профиля (папаверин, бендазол (дибазол), эуфиллин) лишены избирательности, расширяют также периферические сосуды и могут применяться при нарушениях периферического кровообращения (болезнь Рейно, диабетическая ангиопатия и др.). При их применении имеет место феномен внутричерепного «обкрадывания».
Для предупреждения нарушений МК, связанных с тромбозом сосудов мозга, в том числе, для профилактики ишемического инсульта, могут быть использованы ангиагреганты (АСК, дипиридамол, клопидогрел). Однако, эти препараты могут вызвать внутричерепные кровоизлияния и противопоказаны при возникновении геморрагического инсульта.



Контрольные вопросы
Почему принимать нитроглицерин рекомендуют в положении полулежа со спущенными ногами?
Каковы наиболее частые нежелательные эффекты нитратов? Меры их профилактики и лечения?
Что используют для купирования приступа стенокардии больные с противопоказаниями или толерантностью к нитратам?
Какие антиангинальные средства не улучшают коронарный кровоток? Каков механизм их терапевтического действия при стенокардиии противопоказания к применению?
Какие антиангинальные средства вызывают феномен «обкрадывания»?
Каковы требования к средствам, применяемым при нарушениях церебрального кровотока?
Какие препараты можно использовать для длительной систематической терапии хронической недостаточности мозгового кровообращения?

Вопросы для рецептурных заданий:
Препарат из группы нитратов, применяемый для купирования приступов стенокардии.
Средство плановой терапии ИБС пациенту с сопутствующей тахикардией.
Средство лечения стабильной стенокардии с толерантностью к нитратам
Средство профилактики приступов стенокардии из группы нитратов.
Блокатор кальциевых каналов для плановой терапии ИБС.
Коронарорасширяющее средство с антиагрегантной активностью

Повторить препараты: дипиридамол, пропранолол (анаприлин), атенолол (тенормин), метопролол, нифедипин, эуфиллин.

Препараты по теме:
Нитроглицерин Nitroglycerinum – фл 1% спиртового раствора по 5 мл; таб. по 0,0005; капс. 1% масляного раствора по 0,001
Изосорбида динитрат (нитросорбид, кардикет) Isosorbide dinitrate таб по 0,005 и 0,01
Верапамил (изоптин) Verapamilum таб по 0,04 и 0,08
Дилтиазем Diltiazem таб по 0,06 и 0,09

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫМ ЭФФЕКТОМ ОРГАНИЧЕСКИХ НИТРАТОВ КАК СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ ИБС?
1. расширение коронарных сосудов
2. расширение артерий большого круга и снижение постнагрузки
3. расширение вен и снижение преднагрузки
4. снижение агрегации тромбоцитов

2. ПОЧЕМУ КОРОНАРОЛИТИКИ (НАПРИМЕР, ДИПИРИДАМОЛ) МОГУТ ВЫЗВАТЬ «ФЕНОМЕН ОБКРАДЫВАНИЯ» МИОКАРДА?
1. тонизируют коронарные сосуды
2. увеличивают сократимость миокарда
3. перераспределяют кровоток в здоровые сосуды в ущерб ишемизированной зоне миокарда
4. расширяют сосуды большого круга кровообращения

3. ОТМЕТИТЬ АНТИАНГИНАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ, УЛУЧШАЮЩИЙ ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ОБМЕН МИОКАРДА, НЕ ВЛИЯЮЩИЙ НА ГЕМОДИНАМИКУ, ЧСС ИЛИ КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК
1. атенолол
2. Верапамил
3. Дипиридамол
4. Нитроглицерин
5.Триметазидин

4. КАКИЕ АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА УСУГУБЛЯЮТ ГИПЕРДИСЛИПИДЕМИИ?
1. Бета-адреноблокаторы
2. блокаторы кальциевых каналов
3. Нитраты
4. Молсидомин

5. КАКИЕ ИЗ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЭФФЕКТОВ ПРОПРАНОЛОЛА (АНАПРИЛИНА) ПРАКТИЧЕСКИ НЕ ВЫЗЫВАЕТ МЕТОПРОЛОЛ В СРЕДНИХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ДОЗАХ?
1. Брадикардия, замедление AV-проводимости
2. Повышение тонуса матки и бронхов, ухудшение периферического кровотока
3. Снижение АД

6. ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ КАКИХ СРЕДСТВ ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ?
1. Амиодарон, метопролол, верапамил
2. Аминофиллин (эуфиллин), дипиридамол, папаверин
3. Изосорбида динитрат (нитросорбид), нитроглицерин

7. КАКОЙ ЭФФЕКТ ДИПИРИДАМОЛА ПОЗВОЛЯЕТ ПРИМЕНЯТЬ ЕГО ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СКРЫТОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ?
1. Феномен отдачи
2. Феномен обкрадывания миокарда
3. Феномен последействия
4. Феномен отмены

8. ЧТО ИЗ СЛЕДУЮЩИХ УТВЕРЖДЕНИЙ ВЕРНО?
1. Нитраты преимущественно улучшают коронарный кровоток, не снижая преднагрузку и О2 запрос сердца
2. Блокаторы кальциевых каналов снижают постнагрузку и О2 запрос миокарда, улучшают коронарный кровоток
3. Бета-блокаторы снижают венозный возврат и улучшают коронарный кровоток

9. ОТМЕТИТЬ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ:
1. ГАМК(аминалон), пикамилон, стугерон (циннаризин)
2. Амлодипин, нитроглицерин, дипиридамол
3. Метисергид, суматриптан, пропранолол
1.5. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Кардиотонические средства повышают силу сокращений сердца и применяются при сердечной недостаточности.
При сердечной недостаточности возникает нарушение сократительной функции миокарда. Снижение сердечного выброса приводит к ухудшению кровоснабжения органов и тканей. При сердечной недостаточности сердце неспособно перекачивать кровь в таком количестве, чтобы обеспечить потребность тканей в кислороде, в результате нарушаются условия для их нормального функционирования.

Кардиотонические средства подразделяют на:
1) сердечные гликозиды;
2) кардиотонические средства негликозидной структуры.

1. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
Сердечные гликозиды, действуя на миокард, вызывают следующие основные эффекты:
а) Положительный инотропный эффект (от греч. inos волокно, мускул; tropos направление) увеличение силы сердечных сокращений (усиление и укорочение систолы). Этот эффект связан с прямым действием сердечных гликозидов на кардиомиоциты.
б) Отрицательный хронотропный эффект (от греч. chronos - время) - урежение сокращений сердца и удлинение диастолы, связанное с усилением парасимпатических влияний на сердце. Данный эффект создает условия, способствующие восстановлению энергетических ресурсов миокарда во время диастолы. Вследствие урежения сердечных сокращений и удлинения диастолы устанавливается более экономный режим работы сердца, без увеличения потребления миокардом кислорода.
в) Отрицательный дромотропный эффект (от греч. dromos дорога) - угнетение проводимости атриовентрикулярного узла, уменьшение скорости проведения возбуждения от синусового узла к миокарду. В токсических дозах сердечные гликозиды могут вызвать полный атриовентрикулярный блок.
г) Положительный батмотропный эффект (от греч. bathmos – порог) – увеличение возбудимости миокарда. В небольших дозах сердечные гликозиды снижают порог возбудимости миокарда в ответ на стимулы. В больших дозах – понижают возбудимость.
К сердечным гликозидам относятся: дигитоксин, дигоксин (Ланоксин, Ланикор, Диланацин), Строфантин К, коргликон. Различаются они, в основном, по скорости развития эффекта и продолжительности действия.
Дигитоксин гликозид, содержащийся в листьях наперстянки пурпуровой (Digitalis purpurea), почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, биодоступность его составляет 95100%. С белками плазмы крови связывается на 9097%. Метаболизируется в печени и в виде метаболитов выводится с мочой, а также частично экскретируется с желчью в кишечник; период полувыведения составляет 47 дней.
Препарат начинает действовать через 24 часа после приема, максимальный эффект отмечается через 812 ч, продолжительность действия после однократно введенной дозы составляет 1421 день. Дигитоксин обладает выраженной способностью к материальной кумуляции.
Назначают дигитоксин внутрь в виде таблеток при хронической сердечной недостаточности и наджелудочковых тахиаритмиях.
Дигоксин гликозид наперстянки шерстистой {Digitalis lanata), хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта; биодоступность дигоксина при приеме внутрь составляет 60-85%; связывается с белками плазмы крови на 2530%. Дигоксин метаболизируется в незначительной степени. Большая част (7080% от принятой дозы) в неизмененном виде выводится почками; период полувыведения 32-48 часов. При заболеваниях мочевыделительной системы клиренс дигоксина снижается, что требует уменьшения дозы.
Дигоксин применяется при наджелудочковых тахиаритмиях (мерцательная аритмия предсердий, пароксизмальная тахикардия); при хронической и острой сердечной недостаточности. Кардиотонический эффект при приеме внутрь развивается через 12 ч и достигает максимума в течение 8 часов. При внутривенном введении действие наступает через 2030 мин и достигает максимума через 3 ч. Действие после прекращения приема препарата при ненарушенной функции почек продолжается от 2 до 7 дней.
Строфантин сердечный гликозид, выделенный из семян строфанта гладкого (Strophantus gratus) и строфанта Комбе (Strophantus Kombe), вводят внутривенно медленно в растворе глюкозы т.к. практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта. Действие препарата начинается через 5-10 мин, достигая максимума через 1530 мин. Выводится почками в неизмененном виде. Полностью выводится из организма в течение 24 часов. Строфантин оказывает быстрое и короткое действие, превосходит по активности препараты наперстянки. Применяют при острой сердечной недостаточности.
Широта терапевтического действия сердечных гликозидов не велика, поэтому случаи передозировки очень часты. При токсическом действии сердечных гликозидов возникают как сердечные, так и экстракардиальные нарушения.
Основные кардиальные эффекты гликозидной интоксикации:
- аритмии, часто в виде желудочковых экстрасистол,
- частичный или полный предсердно-желудочковый блок,
-фибрилляция (мерцание) желудочков, что зачастую приводит к смерти.
Основные некардиальные эффекты гликозидной интоксикации:
- диспепсия: тошнота, рвота;
- нарушение зрения (ксантопсия) - видение окружающих предметов в желто-зеленом цвете;
- психические нарушения: возбуждение, галлюцинации.
Кроме того, отмечаются утомляемость, мышечная слабость, головная боль, кожные высыпания.
Для устранения токсических эффектов сердечных гликозидов применяют:
- для устранения желудочковых экстрасистол антиаритмические средства блокаторы натриевых каналов (фенитоин, лидокаин);
- при предсердно-желудочковом блоке - атропин;
- для восполнения дефицита ионов магния и калия препараты калия и магния (калия хлорид, панангин, аспаркам);
для связывания ионов кальция вводят внутривенно динатриевую соль ЭДТА;13 EMBED Equation.3 1415
для восстановления активности Na+, К+-АТФазы унитиол.
В качестве антидота при интоксикации препаратами наперстянки (дигоксин, дигитоксин) используют препарат антител к дигоксину – Дигибинд.

2. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА НЕГЛИКОЗИДНОЙ СТРУКТУРЫ

Применение препаратов негликозидной структуры при хронической сердечной недостаточности невозможно, так как их длительное применение сопровождается повышением летальности. Поэтому они в основном применяются кратковременно при острой сердечной недостаточности.

К кардиотоническим средствам негликозидной структуры относятся:
а) стимуляторы
·13 EMBED Equation.3 1415- адренорецепторов сердца (
·13 EMBED Equation.3 1415-адреномиметики)
Добутамин (Добутрекс), допамин (Дофамин, Допамин);
б) ингибиторы фосфодиэстеразы
Милринон.

Добутамин относительно избирательно стимулирует
·13 EMBED Equation.3 1415-адренорецепторы сердца. Повышает силу и частоту сердечных сокращений. Препарат вводят внутривенно (капельно) при острой сердечной недостаточности. Из побочных эффектов возможны: тахикардия, аритмия.
Допамин препарат дофамина, который является предшественником норадреналина. Он стимулирует
·13 EMBED Equation.3 1415 -адренорецепторы сердца и повышает силу и частоту сердечных сокращений. В небольших дозах стимулирует дофаминовые рецепторы, что приводит к расширению сосудов почек, сосудов внутренних органов. В высоких дозах допамин стимулирует
·13 EMBED Equation.3 1415-адренорецепторы, вызывает сужение периферических сосудов и повышение артериального давления.
Назначают допамин при кардиогенном шоке, септическом шоке. Вводят внутривенно капельно. Побочные действия: тошнота, рвота, сужение периферических сосудов, тахикардия, при превышении дозы аритмии.
Милринон ингибитор фосфодиэстеразы III (фосфодиэстеразы цАМФ) используют редко вследствие выраженных побочных эффектов. Препарат усиливает сокращение миокарда. Оказывает сосудорасширяющее действие. Показанием к применению является острая сердечная недостаточность. Побочное действие - способность вызывать аритмии (аритмогенное действие).

Препараты:
Дигитоксин (Digitoxinum) - Таблетки по 0,0001 г.; Свечи по 0,00015 г
Дигоксин (Digoxinum) - Таблетки по 0,00025 г. и 0,001 г.
Строфантин К (Strophanthinum К) - Ампулы по 1 мл 0,025% и 0,05% раствора для инъекций
Контрольные вопросы
На какие группы подразделяются кардиотоники?
Какие эффекты вызывают сердечные гликозиды, действуя на миокард?
Назовите препараты сердечных гликозидов?
Перечислите показания для назначения дигитоксина?
Перечислите побочные действия дигоксина?
Назовите основной путь введения строфантина?
При какой форме сердечной недостаточности назначают кардиотоники не гликозидной структуры?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. УКАЖИТЕ ГЛИКОЗИДНЫЕ КАРДИОТОНИКИ:
1. амринон
2. дигитоксин
3. добутамин
4. камфара

2. КАКОЙ ЭФФЕКТ ОКАЗЫВАЮТ СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ НА СЕРДЦЕ:
1. отрицательный инотропный
2. положительный инотропный
3. положительный хронотропный
4. отрицательный батмотропный

3. ПРИ КАКИХ ПАТОЛОГИЯХ СЕРДЦА НАЗНАЧАЮТ СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ:
1. ХЗСН с мерцательной тахиаритмией предсердий
2. ХЗСН с желудочковой тахиаритмией (групповые экстрасистолы)
3. ХЗСН с синусовой брадикардией
4. ХСН при гипертрофической кардиомиопатии

4. ОСНОВНЫЕ КАРДИАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛИКОЗИДНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ:
1. тромбоз артерий сердца
2. инфаркт миокарда
3. развитие недостаточности клапанного аппарата сердца
4. аритмии, часто в виде желудочковых экстрасистол

5. ОТМЕТЬТЕ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОЕ СВОЙСТВО СТРОФАНТИНА:
1. действие начинается через 5-10 мин
2. с белками плазмы крови связывается на 9097%.
3. биодоступность при приеме внутрь составляет 60-85%
4. период полувыведения составляет 13 -16 дней

6. ОТМЕТЬТЕ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОЕ СВОЙСТВО ДИГОКСИНА:
1. действие начинается через 5-10 мин
2. с белками плазмы крови связывается на 9097%
3. биодоступность при приеме внутрь составляет 60-85%
4. период полувыведения составляет 13 -16 дней

7. ОТМЕТЬТЕ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОЕ СВОЙСТВО ДИГИТОКСИНА:
1. действие начинается через 5-10 мин
2. с белками плазмы крови связывается на 9097%.
3. биодоступность при приеме внутрь составляет 60-85%
4. период полувыведения составляет 13 -16 дней

8. К НЕГЛИКОЗИДНЫМ КАРДИОТОНИКАМ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ ПРЕПАРАТЫ, КРОМЕ:
1. добутамина
2. допамина
3. строфантина (уабаина)
4. милринона

9. ДОБУТАМИН СТУМУЛИРУЕТ:
1.
·13 EMBED Equation.3 1415- адренорецепторы
2.
·13 EMBED Equation.3 1415 - адренорецепторы
3. м-холинорецеторы
4. н-холинорецепторы

Глава 2. ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ И ПРОТИВОПАРАЗИТАРНЫЕ СРЕДСТВА
2.1. АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Антисептики противомикробные средства неизбирательного действия, применяемые в основном наружно (местно) для обеззараживания кожи, слизистых оболочек, тканей зуба, раневых поверхностей, а также для дезинфекции стоматологического инструментария.
Антисептики являются общеклеточными ядами и при всасывании оказывают токсическое действие.
В стоматологии применяются следующие группы антисептиков:
галогеносодержащие средства:
- препараты йода (йод, йодоформ, йод/калия йодид, повидон йод);
- препараты хлора (хлорамин Б);
2) окислители (калия перманганат и перекись водорода);
3) слабые кислоты (борная кислота);
4) слабые щелочи (натрия тетраборат);
5) соединения тяжелых металлов (цинка оксид, колларгол, протаргол, серебра нитрат);
6) красители (бриллиантовый зеленый, метилтиониния хлорид, этакридин);
7) детергенты (мирамистин, хлоргексидин, бензалкония хлорид);
8) продукты переработки нефти, синтетические бальзамы (поливинокс, трибромфенолят висмута/деготь);
9) препараты растительного (календулы настойка, сангвинарин/хелеритрин (сангвиритрин), эвкалипта шарикового листьев экстракт (хлорофиллипт), эвкалипта прутовидного экстракт (эвкалимин) и животного (лизоцим) происхождения.

Краткая характеристика групп антисептических средств.

Антисептики имеют широкий спектр действия, влияют на бактерии, грибы, простейших и крупные вирусы. Они могут вызывать денатурацию белка, нарушать проницаемость цитоплазматической мембраны, угнетать активность ферментов, необходимых для жизнедеятельности микроорганизмов.
Галогеносодержащие средства (препараты йода и хлора) за счет высвобождения молекулярных галогенов вызывают денатурацию белка, окисляют органические соединения, оказывают бактерицидное и дезодорирующее действие. При местном применении препараты йода обладают также фунгицидным и антипротозойным действием. В зависимости от концентрации спиртовой раствор йода может оказывать вяжущее (противовоспалительное), раздражающее и прижигающее действие. Резорбтивное действие малых доз йода и калия йодида: увеличивает проницаемость тканей, способствует рассасыванию воспалительных инфильтратов, увеличивает секрецию слюнных и бронхиальных желез.
Препараты йода не следует применять при заболеваниях щитовидной железы,
беременности и кормлении грудью. При повышенной чувствительности или длительном применении препаратов йода возможны явления йодизма (отечность тканей, насморк, слюно- и слезотечение, гайморит, фронтит, отек Квинке и др.).
Окислители (калия перманганат и перекись водорода) отщепляют атомарный кислород, обладающий антисептическим и дезодорирующим действием. Калия перманганат при местном применении оказывает выраженное, но кратковременное антисептическое, противовоспалительное, прижигающее и дезодорирующее действие. Перекись водорода оказывает местное вяжущее (противовоспалительное), прижигающее, дезодорирующее, кровоостанавливающее и отбеливающее действие. Обладает слабой противомикробной активностью. При нанесении на раны перекись водорода расщепляется с образованием молекулярного кислорода, в результате образуется пена, очищающая поверхность от гноя, крови, тканевых элементов.
Слабые кислоты (борная кислота), взаимодействуя с белками кожи и слизистых оболочек, образуют плотные нерастворимые в воде альбуминаты, уплотняют ткани на поверхности, оказывают вяжущее, противовоспалительное действие. Борная кислота обладает антибактериальным, противогрибковым и противовоспалительным действием. При резорбтивном действии кислоты могут вызывать компенсированный ацидоз, а затем и декомпенсированный, который проявляется нарушением жизненно важных функций организма: падение артериального давления, угнетение дыхания, коматозное состояние.
Слабые щелочи (натрия тетраборат) при нанесении на поверхностные ткани взаимодействуют с белками эпидермиса кожи или слизистой оболочки полости рта, образуя рыхлые альбуминаты, размягчают эпидермис, растворяют муцин, слизь, оказывают очищающее, антисептическое, противовоспалительное действие, используются при кандидозах.
Соединения тяжелых металлов (цинка оксид) оказывают вяжущее, противовоспалительное и дезинфицирующее действие. Ионы тяжелых металлов денатурируют белки клеток (включая микробные) и тканей, образуя альбуминаты. Цинка оксид оказавает преимущественно вяжущее и слабое противовомикробное действие, препараты серебра – прижигающее и выраженное антисептическое. Разница зависит от того, насколько выражена денатурация белков, которую определяют концентрация иона и степень диссоциации соли. Малая концентрация вызывает уплотнение белков на поверхности клеток – вяжущее действие, большая – раздражающее и прижигающее действие соответственно.
Красители (бриллиантовый зеленый, метилтиониния хлорид, этакридин) активны в основном в отношении грамположительной флоры, что позволяет их использовать при гнойных инфекциях кожи и слизистых оболочек.
Детергенты (мирамистин, хлоргексидин) являются поверхностно активными веществами, действуют на стенку бактерий, вызывают их гибель, оказывают бактерицидное действие. Мирамистин действует на грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные микроорганизмы, вирусы герпеса, грибы, влияет на клеточный и местный гуморальный иммунный ответ, усиливая местные защитные реакции, стимулирует заживление ран. Хлоргексидин, содержащий около 27%
активного хлора, который медленно выделяется, обладает высокой антибактериальной и фунгицидной активностью, является одним из наиболее широко используемых в стоматологической практике средств. При полоскании может всасываться, медленно выделяется в слюну.
Продукты переработки нефти, синтетические бальзамы (поливинокс, трибромфенолят висмута/деготь) оказывают антибактериальное действие, ускоряют
разрешение воспалительного процесса. Поливинокс оказывает бактериостатическое действие, способствует очищению ран, стимулирует регенерацию и эпителизацию.
Трибромфенолят висмута/деготь оказывает антисептическое, слабое раздражающее действие, улучшает трофику тканей и стимулирует процессы регенерации.
Препараты растительного и животного происхождения: календулы настойка,
сангвинарин/хелеритрин (сангвиритрин), эвкалипта шарикового листьев экстракт
(хлорофиллипт), эвкалипта прутовидного экстракт (эвкалимин). Календулы настойка действует преимущественно на грамположительную флору. Сангвинарин/хелеритрин (сангвиритрин) активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, дрожжеподобных и мицелиальных грибов, патогенных простейших. Не рекомендуется использовать сангвиритрин при грибковых поражениях с явлениями экзематизации, эпилепсии, гиперкинезах, бронхиальной астме, стенокардии, болезнях почек и печени.
Эвкалипта шарикового листьев экстракт (хлорофиллипт), содержащий смесь хлорофиллов, действует на грамположительную флору, в т.ч. на стафилококки,
устойчивые к антибиотикам, нормализует окислительные процессы в тканях. Эвкалипта прутовидного экстракт (эвкалимин) оказывает бактериостатическое действие на грамположительную флору, обладает противовоспалительным эффектом.
Лизоцим является естественным фактором антибактериальной защиты. Действует бактерицидно преимущественно на грамположительные бактерии, является фактором неспецифической иммунной защиты организма, оказывает противовирусное, противовоспалительное и муколитическое действие.

Применение антисептических средств в стоматологической практике.

Антисептики используются как дезинфицирующие и дезодорирующие средства
при лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области:
болезни зубов:
- кариес;
- пульпит (Водорода пероксид, 1-3% р-р, местно, 1-2 раза; Йод/калия йодид, р-р, местно, 1-2 раза; Калия перманганат, 0,02% р-р, местно, 1-2 раза; Мирамистин, 0,01% р-р, местно, 1-2 раза; Хлоргексидин, 0,06% р-р, местно, 1-2 раза; Этанол, 70% р-р, местно, 12 раза);
- периодонтит (для дезинфекции корневых каналов: Водорода пероксид, 1-3% р-р, местно, 1-2 раза; Йод/калия йодид, р-р, местно, 1-2 раза; Калия перманганат, 0,02% р-р, местно, 1-2 раза; Мирамистин, 0,01% р-р, местно, 1-2 раза; Хлорамин Б, 0,25% р-р, местно, 1-2 раза; Хлоргексидин, 0,06% р-р, местно, 1-2 раза; Этанол, 70% р-р, местно, 1-2 раза);
инфекции слизистой оболочки полости рта, десен, языка и губ:
- стоматит;
- гингивит;
- хейлит (Для профилактики инфицирования пораженные участки обрабатываются рыхлыми ватными тампонами, смоченными в теплом растворе антисептика:
Водорода пероксид, 1% р-р, местно 1-2 раза; Калия перманганат, 0,02% р-р, местно
1-2 раза; Хлоргексидин, 0,06% р-р, местно 1-2 раза);
- глоссит (Антисептики используются для обработки языка с целью предотвращения размножения патогенной микрофлоры при наличии признаков воспаления. Обработка производится рыхлыми ватными тампонами, смоченными в теплом растворе антисептика,
применяются также ротовые ванночки, до клинического улучшения: Водорода пероксид, 1% р-р, местно 1 р/сут.; Калия перманганат, 0,02% р-р, местно 1 р/сут.; Сангвинарин/хелеритрин, 1% р-р, местно 1 р/сут.; Хлоргексидин, 0,06% р-р, местно 1 р/сут.; Этакридин, 0,05% р-р, местно 1 р/сут.);
3) инфекции пародонта (для промывания пародонтальных карманов из шприца с тупой иглой, используются ротовые ванночки, до клинического улучшения: Водорода пероксид, 1% р-р, местно после чистки зубов 2 р/сут.; Калия перманганат, 0,02% р-р, местно 2 р/сут.; Сангвинарин/хелеритин, 1% р-р или 1% линимент, местно 2 р/сут.; Хлорамин Б, 0,25% р-р, местно 1 р/сут; Хлоргексидин, 0,06% р-р, местно 2 р/сут.; Этакридин, 0,05-0,2% р-р, местно 2 р/сут. Для введения в пародонтальный карман используют до клинического улучшения: Сангвинарин/хелеритин, 0,2% спиртовой р-р, местно 1 р/сут.; Хлоргексидин, 0,06% р-р, местно 1 р/сут.; Этакридин, 1% р-р, местно 1 р/сут. Также используются специальные пропитанные хлоргексидином нити или полоски, а также таблетки, включающие хлоргексидин и аскорбиновую кислоту.);
инфекции слюнных желез;
инфекции костной ткани:
- остеомиелит (Хлоргексидин, 0,05% р-р (детям - 0,02%), местно на пораженные участки
1 р/сут, до клинического улучшения);
- периостит;
хирургические инфекции:
- абсцессы;
- раневые инфекции;
- флегмона;
- травмы тканей челюстно-лицевой области.

Контрольные вопросы:

Каковы принципиальные особенности антисептических и дезинфицирующих средств в сравнении с химиотерапевтическими препаратами.
Сравнительная характеристика фармакологических свойств перманганата калия и перекиси водорода.
Какие антисептики обеспечивают дезодорирующий эффект.
Какие факторы определяют характер местного воздействия солей тяжелых металлов и каковы возможности его практического применения.
Принцип выбора антисептических средств для обработки слизистой ротовой полости при стоматитах и гингивитах?
Какие антисептики не следует применять при заболеваниях щитовидной железы?
Укажите проявления йодизма.
Укажите проявления резорбтивного действия кислот.
Какие антисептики являются поверхностно активными веществами и оказывают бактерицидное действие?


ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. ОТМЕТИТЬ ТРЕБОВАНИЕ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К АНТИСЕПТИКАМ:
1. Узкий спектр противомикробного действия.
2. Низкая токсичность.
3. Наличие резорбтивного действия.
4. Высокая токсичность.

2. УКАЖИТЕ АНТИСЕПТИК ИЗ ГРУППЫ ОКИСЛИТЕЛЕЙ:
1. Перекись водорода.
2. Цинка сульфат.
3. Хлоргексидин.
4. Хлорамин Б.


3. УКАЖИТЕ АНТИСЕПТИК ИЗ ГРУППЫ ДЕТЕРГЕНТОВ:
1. Перекись водорода.
2. Цинка сульфат.
3. Церигель.
4. Хлорамин Б.


4. ОТМЕТИТЬ ПРОЯВЛЕНИЯ ЙОДИЗМА:
1. Желтушность склер.
2. Слюнотечение.
3. Повышение температуры тела.
4. Диарея.

5. В КАКОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ПРИМЕНЯЮТ РАСТВОР ФУРАЦИЛЛИНА ДЛЯ ОБРАБОТКИ РАН:
1. 1 : 200.
2. 1 : 500.
3. 1 : 1000.
4. 1 : 5000.

6. УКАЖИТЕ МЕХАНИЗМ АНТИМИКРОБНОГО ДЕЙСТВИЯ КАЛИЯ ПЕРМАНГАНАТА:
1. угнетение окислительно-восстановительных реакций микроорганизма.
2. выделение молекулярного хлора и окисление биологических субстратов микроорганизма.
3. выделение атомарного кислорода при контакте вещества с белками.
4. денатурация белков клеток микроорганизмов с образованием альбуминатов.

7. КАКОЕ АНТИСЕПТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО НЕ ОТНОСИТСЯ К ГРУППЕ КРАСИТЕЛЕЙ:
1. бриллиантовый зеленый.
2. метилтиониния хлорид.
3. Этакридин.
4. Хлорамин Б.

8. ЧТО НЕ ОТНОСИТСЯ К ТИПИЧНЫМ ПОКАЗАНИЯМ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИСЕПТИКОВ:
1. Остеомиелит.
2. Привычный подвывих височно-нижнечелюстного сустава.
3. Кариес.
4. Хейлит.

9. ДЛЯ ОБРАБОТКИ ЯЗЫКА С ЦЕЛЬЮ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РАЗМНОЖЕНИЯ ПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРЫ ПРИ НАЛИЧИИ ПРИЗНАКОВ ВОСПАЛЕНИЯ АНТИСЕПТИКИ ПРИМЕНЯЮТСЯ ПРИ:
1. Стоматите.
2. Периостите.
3. Кариесе.
4. Глоссите.

10. В МАЛЫХ ДОЗАХ СПИРТОВОЙ РАСТВОР ЙОДА ОКАЗЫВАЕТ:
1. Вяжущее действие.
2. Раздражающее действие.
3. Прижигающее действие.
4. Денатурирующее действие.

2.2. СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Синтетические антибактериальные средства представлены 6 основными классами:
1. Сульфаниламиды.
2. Производные хинолона.
3. Производные нитрофурана.
4. Производные 8-оксихинолина.
5. Производные хиноксалина.
6. Оксазолидиноны.

СУЛЬФАНИЛАМИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Сульфаниламиды можно рассматривать как производные амида сульфаниловой кислоты.
Основное различие между сульфаниламидами заключается в их фармакокинетических свойствах.
1. Сульфаниламиды для резорбтивного действия (хорошо всасывающиеся из желудочно-кишечного тракта)
а)Короткого действия ( период полувыведения < 10 ч)
Сульфаниламид (Стрептоцид), сульфатиазол (Норсульфазол), сульфаэтидол
(Этазол), сульфакарбамид (Уросульфан), сульфадимидин (Сульфадимезин).
б) Средней продолжительности действия ( период полувыведения 1024 ч)
Сульфадиазин (Сульфазин), сульфаметоксазол.
в)Длительного действия (период полувыведения 2448 ч)
Сульфадиметоксин, сульфамонометоксин.
г) Сверхдлительного действия ( период полувыведения >48 ч)
Сульфаметоксипиразин (Сульфален).
2. Сульфаниламиды, действующие в просвете кишечника (плохо всасывающиеся из желудочно-кишечного тракта)
Фталилсульфатиазол (Фталазол), сульфагуанидин (Сульгин).
3. Сульфаниламиды для местного применения
Сульфацетамид (Сульфацил-натрий, Альбуцид).
4. Комбинированные препараты сульфаниламидов и салициловой кислоты
Салазосульфапиридин (Сульфасалазин), салазопиридазин (Салазодин), Салазодиметоксин.
5. Комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом
Ко-тримоксазол(Бактрим, Бисептол).

Сульфаниламиды оказывают бактериостатическое действие на микроорганизмы. Механизм бактериостатического действия сульфаниламидов заключается в том, что эти вещества, имея структурное сходство с пара-аминобензойной кислотой, конкурируют с ней в процессе синтеза фолиевой кислоты, являющейся фактором роста микроорганизмов.
Сульфаниламиды в основном активны в отношении нокардий, токсоплазм, хламидий, малярийных плазмодиев и актиномицетов.
Основными показаниями для назначения являются: нокардиоз, токсоплазмоз, тропическая малярия, устойчивая к хлорохину. В ряде случаев сульфаниламиды применяют при кокковых инфекциях, бациллярной дизентерии, инфекциях, вызываемых кишечной палочкой. В ряде случаев сульфаниламиды применяют при кокковых инфекциях, бациллярной дизентерии, инфекциях, вызываемых кишечной палочкой.
Сульфаниламиды для системного действия вызывают большое количество побочных эффектов. При их применении возможны нарушения системы крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), гепатотоксичность, аллергические реакции (кожные сыпи, лихорадка, агранулоцитоз), диспептические расстройства. При кислых значениях рН мочи кристаллурия. Для ее профилактики сульфаниламиды необходимо запивать щелочной минеральной водой или раствором соды.
Сульфаниламиды, действующие в просвете кишечника, практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте и создают высокие концентрации в просвете кишечника. Они применяются при лечении кишечных инфекций (бациллярной дизентерии, энтероколитов), а также для профилактики кишечной инфекции в послеоперационном периоде.
В настоящее время многие штаммы возбудителей кишечных инфекций приобрели устойчивость к сульфаниламидам. Для повышения эффективности лечения одновременно с сульфаниламидами, действующими в просвете кишечника, целесообразно назначать хорошо всасывающиеся препараты (Этазол, Сульфадимезин и др.), поскольку возбудители кишечных инфекций локализуются не только в просвете, но и в стенке кишечника. При приеме препаратов этой группы следует назначать витамины группы В, так как сульфаниламиды подавляют рост кишечной палочки, участвующей в синтезе витаминов группы В.

Сульфаниламид - один из первых антимикробных препаратов сульфаниламидной структуры. В настоящее время препарат практически не используется ввиду низкой эффективности и высокой токсичности.
Уросульфан применяется для лечения инфекций мочевыводящих путей, поскольку препарат выводится почками в неизмененном виде и создает в моче высокие концентрации.
Сульфаметоксипиразин применяют ежедневно при острых или быстро протекающих инфекционных процессах, 1 раз в 710 дней при хронических, длительно текущих инфекциях.
Сульфацетамид сульфаниламид для местного применения. Препарат обычно хорошо переносится. Используется в глазной практике в виде растворов и мази при конъюнктивитах, блефаритах, гнойных язвах роговицы и гонорейных заболеваниях глаз. При использовании более концентрированных растворов, наблюдается раздражающее действие; в этих случаях назначают растворы меньшей концентрации.
Триметоприм производное пиримидина, оказывающее бактериостатическое действие. Препарат блокирует восстановление дигидрофолисвой кислоты в тетрагидрофолиевую вследствие ингибирования дигидрофолатредуктазы.
Ко-тримоксазол - сочетание 5 частей сульфаметоксазола (сульфаниламид средней продолжительности действия) и 1 части триметоприма. Комбинация триметоприма с сульфаниламидами характеризуется бактерицидным эффектом и широким спектром антибактериального действия, включая микрофлору, устойчивую ко многим антибиотикам и обычным сульфаниламидам. Ко-тримоксазол хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, проникает во многие органы и ткани, создает высокие концентрации в бронхиальном секрете, желчи, моче, предстательной железе. Проникает через ГЭБ, особенно при воспалении мозговых оболочек. Выводится преимущественно с мочой. Препарат применяется при инфекциях дыхательных и мочевыводящих путей, хирургических и раневых инфекциях, бруцеллезе; противопоказан при выраженных нарушениях функции печени, почек и кроветворения. Препарат не следует назначать при беременности.
Сульфаметоксазол входит в состав комбинированного препарата «Ко-тримоксазол».

ПРОИЗВОДНЫЕ ХИНОЛОНА

Производные хинолона представлены нефторированными и фторированными соединениями. Наибольшей антибактериальной активностью обладают последние.
Производные хинолона представлены:
1. Нефторированные хинолоны
Кислота налидиксовая (Невиграмон, Неграм), кислота оксолиниевая (Грамурин).
2. Фторхинолоны (препараты I поколения)
Ципрофлоксацин (Цифран, Ципробай), ломефлоксацин (Максаквин), норфлоксацин (Номицин), флероксацин (Хинодис), офлоксацин (Таривид).
3. Фторхинолоны (новые препараты II поколения)
Левофлоксацин (Таваник), спарфлоксацин, моксифлоксацин.

Кислота налидиксовая активна только в отношении некоторых грамотрицательных микроорганизмов кишечной палочки, шигелл, клебсиелл, сальмонелл. Синегнойная палочка устойчива к кислоте налидиксовой. Резистентность микроорганизмов к препарату возникает быстро.
Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, особенно натощак. Порядка 80% препарата выделяется с мочой в неизмененном виде, в результате чего создаются высокие концентрации кислоты налидиксовой в моче. Период полувыведения 11,5 часа.
Показания для назначения: инфекция мочевыводящих путей (цистит, пиелит, пиелонефрит), профилактика инфекций при операциях на почках и мочевом пузыре.
Побочные действия диспептические расстройства, возбуждение ЦНС, нарушения функций печени, аллергические реакции. Кислота налидиксовая противопоказана при почечной недостаточности.
Для фторхинолонов характерны общие свойства:
1. препараты этой группы ингибируют жизненно важный фермент микробной клетки ДНК-гиразу;
2. спектр антибактериального действия широкий. Они активны в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков, кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, протея, клебсиелл, хеликобактерий, синегнойной палочки. Отдельные препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) действуют на микобактерии туберкулеза. К фторхинолонам не чувствительны спирохеты, листерии и большинство анаэробов;
3. фторхинолоны действуют на вне и внутриклеточно локализованные микроорганизмы;
4.резистентность микрофлоры к фторхинолонам развивается относительно медленно;
5. фторхинолоны создают высокие концентрации в крови и тканях при приеме внутрь, причем биодоступность не зависит от приема пищи.
7. Фторхинолоны хорошо проникают в различные органы и ткани: легкие, почки, кости, простату и др.
Показания для назначения: инфекции мочевыводящих, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта. Назначают фторхинолоны внутрь и внутривенно.
Побочные действия: аллергические реакции, диспептические явления, бессонница. Препараты этой группы тормозят развитие хрящевой ткани, поэтому они противопоказаны беременным и кормящим матерям; у детей могут применяться только по жизненным показаниям. В редких случаях
фторхинолоны могут вызывать развитие тендинитов (воспаление сухожилий), что при физической нагрузке может привести к их разрывам.
Фторхинолоны II поколения более активны в отношении грамположительных бактерий, прежде всего пневмококков. Оказывают действие на стафилококков, причем некоторые препараты сохраняют умеренную активность в отношении метициллинрезистентных стафилококков. Активность фторхинолонов II поколения не различается в отношении пенициллинчувствительных и пенициллинрезистентных штаммов пневмококка. Так же препараты II поколения высоко активны в отношении хламидий и микоплазм.
Показания для применения фторхинолонов II поколения: внебольничные инфекции дыхательных путей, при инфекции кожи и мягких тканей, урогенитальных инфекциях.

НИТРОФУРАНЫ

Нитрофуразон (Фурацилин), нитрофурантоин (Фурадонин), фуразолидон, фуразидин (Фурагин).

К общим свойствам производных нитрофурана относятся следующие:
1) способность нарушать структуру ДНК. В зависимости от концентрации нитрофураны оказывают бактерицидное или бактериостатическое действие;
2) широкий спектр антимикробного действия, который включает бактерии (грамположительные кокки и грамотрицательные палочки), вирусы, простейшие (лямблии, трихомонады).
3) высокая частота побочных реакций.
Нитрофуразон используется преимущественно в качестве антисептика (для наружного применения) для лечения и предупреждения гнойно-воспалительных процессов.
Нитрофурантоин создает высокие концентрации в моче, поэтому применяется при инфекциях мочевыводящих путей.
Фуразолидон плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте и создает
высокие концентрации в просвете кишечника. Применяется фуразолидон при кишечных инфекциях бактериальной и протозойной этиологии.
Фуразидин применяют внутрь при инфекциях мочевыводящих путей и местно для промывания и спринцевания в хирургической практике.
Побочные действия производных нитрофурана: диспептические расстройства, гепатотоксическое, гематотоксическое и нейротоксическое действие. При длительном применении производные нитрофурана могут вызвать легочные реакции (отек легких, бронхоспазм, пневмониты).
Противопоказания: тяжелая почечная и печеночная недостаточность, беременность.

ОКСАЗОЛИДИНОНЫ
Оксазолидиноны – высокоактивны в отношении грамположительных микроорганизмов.
Линезолид для него характерны следующие свойства:
1) способность ингибировать синтез белка в бактериальной клетке. В отличие от других антибиотиков, действующих на белковый синтез, линезолид воздействует на ранних этапах трансляции и препятствует формированию пептидной цепи. Этот умеханизм действия препятствует развитию перекрестной резистентности с такими антибиотиками, как макролиды, аминогликозиды, линкосамиды, тетрациклины, хлорамфеникол;
2) тип действия бактериостатический.
3) спектр действия: Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens и некоторые штаммы стрептококков, включая Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes; основные грамположительные микроорганизмы,
включая метициллинрезистентные стафилококки, пенициллин- и макролидрезистентные пневмококки и гликопептидрезистентные энтерококки. Проявляет слабую активность в отношении грамотрицательных бактерий;
4) в высокой степени накапливается в бронхолегочном эпителии. Хорошо проникает в кожу, мягкие ткани, легкие, сердце, кишечник, печень, почки, ЦНС, синовиальную жидкость, кости, желчный пузырь. Имеет 100% биодоступность;
5) резистентность развивается очень медленно;
6) режим дозирования: 600 мг (перорально или внутривенно) каждые 12 часов. При лечении инфекций кожи и мягких тканей доза составляет 400 мг каждые 12 часов;
7) побочные эффекты: со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, тошнота, окрашивание языка), головная боль, кожная сыпь.

Препараты
Сульфадиметоксин (Sulfadimethoxinum) Порошок, таблетки по 0,2 и 0,5 г
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacinum) Таблетки по 0,25, 0,5 и 0,75 г; 0,2% раствор для инфузий во флаконах по 50 и 100 мл
Офлоксацин (Ofloxacinum) Таблетки по 0,2 г
Ломефлоксацин (Lomefloxacin) Таблетки по 0,4 г
Фуразолидон (Furazolidonum) Таблетки по 0,05 г



Контрольные вопросы
Перечислите основные группы синтетических химиотерапевтических средств?
Какие сульфаниламиды применяются для резорбтивного действия?
Сколько частей сульфаметоксазола и триметоприма входит в состав комбинированного сульфаниламида «Ко-тримоксазол»?
Назовите побочные действия сульфаниламидов?
Какая группа хинолонов более активны в отношении грамположительных бактерий?
Какое синтетическое химиотерапевтическое средство применяется при кишечных инфекциях бактериальной и протозойной этиологии?
Каков механизм антибактериального действия линезолида?
Каков спектр действия фторхинолонов II поколения?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. КАКОЙ ИЗ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ОТНОСИТСЯ К СУЛЬФАНИЛАМИДАМ:
1) стрептомицин
2) эритромицин
3) ванкомицин
4) сульфадимезин

2. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ СУЛЬФАНИЛАМИДОВ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ?
1) сульфадимидин
2) сульфацил-натрий
3) сульфагуанидин
4) фталилсульфатиазол

3. ПРИ ПРИМЕНЕНИИ СУЛЬФАНИЛАМИДОВ РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ ВОЗМОЖНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:
1) гемолитическая анемия, метгемоглобинемия
2) невриты
3) ототоксичность
4) развитие привыкания.

4. ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ КРИСТАЛЛУРИИ, ВЫЗВАННОЙ ВЫПАДЕНИЕМ В ОСАДОК СУЛЬФАНИЛАМИДОВ И ИХ МЕТАБОЛИТОВ НЕОБХОДИМО:
1) обильное питье подкисленной воды
2) обильное щелочное питье
3) обильное питье подсоленной воды
4) ограничение приема жидкости

5. ПЕРИОД ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ СУЛЬФАМЕТОКСАЗОЛА:
1) 5 – 6 часов
2) 40 – 50 часов
3) 10 – 24 часа
4) 30 минут – 1 час
6. УРОСУЛЬФАН ПРИМЕНЯЕТСЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ:
1) ЖКТ
2) головного мозга
3) мочевыводящих путей
4) дыхательных путей

7. К ФТОРХИНОЛОНАМ II ПОКОЛЕНИЯ ОТНОСИТСЯ:
1) Левофлоксацин
2) Кислота налидиксовая
3) флероксацин
4) офлоксацин

8. НИТРОФУРАЗОН ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В КАЧЕСТВЕ:
1) средства для лечения туберкулеза
2) антисептика
3) средства для лечения инфекции верхних дыхательных путей
4) средства для лечения сифилиса

9. ТИП ДЕЙСТВИЯ ЛИНЕЗОЛИДА:
1) бактериостатическое
2) бактерицидное
2.3. АНТИБИОТИКИ
Антибиотики  вещества микробного, животного или растительного происхождения, способные подавлять рост патогенных микроорганизмов или вызывать их гибель. Антибактериальные средства занимают одно из ведущих мест в фармакотерапии как по номенклатуре препаратов, так и по частоте применения. В России в настоящее время используется 30 различных групп антибиотиков.
Природные антибиотики образуются в процессе роста лучистых грибов (актиномицетов), плесневых грибов, а также некоторых бактерий. В результате химических модификаций природных антибиотиков получают полусинтетические антибиотические вещества с заданными свойствами.
Антибиотики воздействуют на микроорганизмы, подавляя их размножение (бактериостатический эффект) или вызывая их гибель (бактерицидный эффект).
Имеют практическое значение несколько классификаций антибиотиков: по механизму действия и химическому строению.
Известны следующие основные механизмы противомикробного действия антибиотиков:
Нарушение синтеза клеточной стенки бактерий. По такому принципу действуют пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, гликопептиды. Препараты этих групп действуют бактерицидно и прежде всего на делящиеся микробные клетки, не проявляя при этом повреждающего действия на ткани макроорганизма.
Нарушение внутриклеточного синтеза белка. Данный механизм присущ тетрациклинам, левомицетину, макролидам, аминогликозидам, рифампицину и некоторым другим группам. В зависимости от дозы и чувствительности возбудителя препараты могут действовать бактериостатически и бактерицидно, проявляя при этом достаточно выраженные органотоксические свойства.
Нарушение проницаемости цитоплазматической мембраны (полимиксины). При бактерицидном характере действия проявляют высокую органотоксичность, что определенным образом ограничивает возможность их практического использования из-за опасности нежелательных резорбтивных эффектов.
Нарушение синтеза РНК (рифампицины) Быстрое распространение устойчивости ограничивает показания к их применению - преимущественно при туберкулезе и атипичных микобактериозах.
В химическом отношении антибиотики весьма разнообразны и распределяются по группам следующим образом:
Бета-лактамы:
пенициллины (природные и полусинтетические)
цефалоспорины (препараты 4-х поколений)
карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем)
монобактамы (азтреонам)
Макролиды - эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, азитромицин
Фениколы - левомицетин
Тетрациклины - тетрациклин, метациклин, доксициклин, миноциклин и др.
Аминогликозиды - стрептомицин, канамицин, сизомицин, гентамицин, амикацин и др.
Циклические полипептиды - полимиксин
Линкозамиды - линкомицин, клиндамицин и др.
Гликопептиды - ванкомицин и др.
Фузидиевая кислота
Разные антибиотики - фузафунжин
Бета - лактамы
Бета-лактамные антибиотики включают большую группу ЛС, имеющих бета-лактамное кольцо. К ним относятся пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы и ингибиторы бета-лактамаз. Это наиболее многочисленная группа среди всех антибиотиков, применяемых в клинике.
Механизм действия. Основной компонент клеточной стенки - пептидогликан (муреин). У грамположительных микроорганизмов клеточная стенка состоит из 40 слоев пептидогликана, содержание которого составлят до 30-70 %  клеточной стенки. У грамотрицательных микроорганизмов клеточная стенка состоит из 1-2 слоев пептидогликана, который составлят до 10%  клеточной стенки. При нарушении структуры пептидогликана происходит осмотический лизис клетки микроорганизма, то есть ее гибель. Бета-лактамы связываются с пенициллинсвязывающими протеинами (ПСП) - трансмембранными или поверхностными белками, участвующими в построении клеточной стенки. Связываясь с ПСП, антибиотик ингибирует фермент транспептидазу, который осуществляет конечные этапы синтеза пептидогликана. Нарушается структура клеточной стенки. Для подавления синтеза пептидогликана требуются концентрации антибиотика в 2-3 раза меньшие, чем для ингибирования роста, как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. Бета-лактамные антибиотики поражают микроорганизмы в фазе роста, ослабляя их клеточные стенки, которые не выдерживают высокое осмотическое давление и разрываются. Возможно также активация протеолитических ферментов в клеточной стенке, что также приводит к гибели микроорганизмов. Таким образом, действие бета-лактамов направлено на повреждение клеточной стенки у растущих микроорганизмов. Повреждение клеточной стенки приводит к гибели, такое действие называется бактерицидным.
Пенициллины.
Пенициллины являются первыми антибиотиками, разработанными на основе продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. В 1929 г. А. Флеминг открыл пенициллин, а в 1940 г. Х. Флори и Э. Чейн получили пенициллин в очищенном виде.
Классификация. 1. Природные.
А. Для парентерального введения (разрушаются в кислой среде желудка)
Непродолжительного действия - бензилпенициллин (пенициллин) натриевая и калиевая соли
Продолжительного действия - бензилпенициллин прокаин (новокаиновая соль пенициллина), бициллин -1, бициллин -5.
Б. Для энтерального введения (кислотоустойчивы)
Феноксиметилпенициллин

2. Полусинтетические.
А. Для парентерального и энтерального введения (кислотоустойчивы)
Устойчивые к действию пенициллиназы – оксациллина натриевая соль
Широкого спектра действия (аминопенициллины) – ампициллин, амоксицилли
Б. Для парентерального введения (разрушаются в кислой среде желудка)
Широкого спектра действия, включая синегнойную палочку ( уреидо- и карбоксипенициллины) – карбенициллина динатриевая соль, тикарциллин, азлоциллин, пиперациллин.
В. Ингибиторзащищенные пенициллины - Амоксициллин/клавулановая кислота, Ампициллин/сульбактам, Тикарциллин/клавулановая кислота, Пиперациллин/тазобактам
Спектр активности: Гр+ и Гр- кокки, не продуцирующие пенициллиназу (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Bacillus spp.), Гр+ бациллы (Neisseria spp., P.multocida, возбудители раневой инфекции - столбняка, газовой гангрены), актиномицеты, листерии (L.monocytogenes), спирохеты - Treponema, Borrelia, Leptospira (Treponema pallidum – не вырабатывает устойчивости).
Фармакокинетика. Природные пенициллины применяются только парентерально, так как разрушаются соляной кислотой желудка (кроме феноксиметилпенициллина). Феноксиметилпенициллин, оксациллин и аминопенициллины более кислотоустойчивы и могут назначаться внутрь. Наилучшим всасыванием в ЖКТ характеризуется амоксициллин (75% и более). Наиболее высокую степень всасывания (93%) имеют специальные растворимые таблетки (флемоксин солютаб). Бензилпенициллина натриевая и калиевая соли вводятся каждые 6 часов (4 раза в сутки), период полувыведения (Т 1/2) около 30 минут. Иньекции болезненны, и поэтому препарат часто разводят новокаином. Бензилпенициллин прокаин и бициллины вводятся только в/м. Медленно всасываясь из места инъекции, оказывают пролонгированное действие (объединяются под названием «депо-пенициллины»). Пенициллины распределяются во многих органах, тканях и биологических жидкостях. Создают высокие концентрации в легких, почках, слизистой оболочке кишечника, репродуктивных органах, костях, плевральной и перитонеальной жидкости. Хорошо проникают в ЦНС через воспаленные мозговые оболочки. Многие препараты группы практически не метаболизируются и выводятся из организма в неизмененном виде.
Основные достоинства природных пенициллинов: бактерицидный характер действия и практическое отсутствие повреждающего влияния на ткани макроорганизма. Из побочных эффектов наиболее типичны аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока), местное раздражающее действие, нейротоксическое, нарушение электролитного баланса, кандидоз, гепатотоксичность. К относительным недостаткам природных пенициллинов следует отнести сравнительно узкий спектр действия, неустойчивость в кислой среде (исключающая энтеральное применение) и в отношении пенициллиназовырабатывающих возбудителей (прежде всего, большинства стафилококковых штаммов). Их в определенной степени удалось преодолеть в процессе получения полусинтетических пенициллинов.
Группа оксациллина (оксациллин, метициллин, диклоксациллин) характеризуется пенициллиназоустойчивостью, что определяет преимущественность их использования при инфекциях, вызванных пенициллиназообразующими стафилококками.
Группу аминопенициллинов с расширенным спектром действия (ампициллин, амоксициллин) рационально применять при смешанных инфекциях. В спектр их активности входят представители кишечной группы микроорганизмов (гемофильная палочка, шигеллы, протей, H.pylori и др.) Препараты группы разрушаются пенициллиназой. Расширение их возможностей (в отношении пенициллиназопродуцирующих возбудителей) обеспечивает комбинация с ингибиторами бета-лактамаз. Термин «
·-лактамазы» объединяет различные бактериальные ферменты, способные расщеплять
·-лактамные АБ, содержащие в своей структуре циклическую связь. К ингибиторам бета-лактамаз относятся клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам. Амоксициллин + клавулановая кислота = Аугментин, Амоксиклав; ампициллин + сульбактам = Уназин. Спектр ингибиторзащищенных пенициллинов расширен за счет действия на Гр- микроорганизмы и анаэробы, продуцирующие бета-лактамазы. Дополнительным достоинством аминопенициллинов следует признать кислотоустойчивость, что обеспечивает возможность их энтерального применения.
Уреидо- и карбоксипенициллины активно действуют на все виды протея и синегнойную палочку (P.aeruginosa), что позволяет применять их при внутрибольничных инфекциях.
Показания: В настоящее время природные пенициллины целесообразно использовать для эмпирической терапии только инфекций известной этиологии (лабораторно подтвержденных либо отличающихся характерной клинической картиной): инфекции дыхательных (внебольничная пневмония, вызванная S.pneumoniae) и мочевыделительных путей (цистит, пиелонефрит), кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез), эрадикация H.pylori при язвенной болезни (амоксициллин), менингококковые инфекции, сифилис. «Защищенные» пенициллины находят более широкое применение.
Противопоказания. Аллергические реакции на препараты пенициллина. Необходимо учитывать данные аллергологического анамнеза, в сомнительных случаях проводить кожные пробы. Если в анамнезе имеются аллергические реакции немедленного типа (например, крапивница, анафилактический шок) на [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], то применение всех групп бета-лактамов невозможно.
Цефалоспорины.
По строению цефалоспорины сходны с пенициллинами. Действуют бактерицидно, что связано с их угнетающим влиянием на образование клеточной стенки. Аналогично пенициллинам препараты группы угнетают активность фермента транспептидазы, участвующей в биосинтезе клеточной стенки бактерий. Цефалоспориновые антибиотики включают препараты нескольких поколений, в каждом из которых имеются формы для энтерального и парентерального применения.
У представителей 1 поколения - цефалоридина, цефалексина, цефазолина и др. - спектр действия в сравнении с пенициллинами несколько шире. Они эффективны в отношении Гр+ кокков (Streptococcus spp., Staphylococcus spp.) (пневмококков, стафилококков, стрептококков). Их недостатками являются нефротоксичность, ограниченная широта спектра действия, отсутствие устойчивости к цефалоспориназам (бета-лактамазам грамотрицательных микроорганизмов).
У цефалоспоринов 2-го поколения (цефокситин, цефаклор, цефуроксим и др.) спектр действия дополняется многими Гр- бактериями (семейства Enterobacteriaceae); они менее активны в отношении Гр+ микроорганизмов, а также обладают устойчивостью к действию бета-лактамаз.
Цефалоспорины 3-го (цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон) и 4-го поколений (цефепим) активны как в отношении Гр+, так и Гр-микроорганизмов (имеют широкий спектр действия). Цефтазидим и цефоперазон высоко эффективны в отношении синегнойной палочки. Все представители устойчивы к действию бета-лактамаз. Препарат последнего поколения цефепим («Максипим») имеет наиболее широкий спектр действия среди всех цефалоспориновых антибиотиков и высокую активность в отношении синегнойной палочки.
Целесообразны комбинации цефалоспоринов с ингибитором бета-лактамаз сульбактамом. Препарат сульперазон является результатом объединения цефоперазона и сульбактама, и высокоэффективен при лечении бактериальных инфекций.
Фармакокинетика. Пероральные цефалоспорины хорошо всасываются в ЖКТ. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] зависит от конкретного препарата и варьирует от 40-50% (цефиксим) до 95% (цефалексин, цефадроксил, цефаклор). Парентеральные цефалоспорины хорошо всасываются при в/м введении. Цефалоспорины распределяются во многих тканях, органах (кроме предстательной железы) и секретах. Высокие концентрации отмечаются в легких, почках, печени, мышцах, коже, мягких тканях, костях, синовиальной, перикардиальной, плевральной и перитонеальной жидкостях. Способность преодолевать ГЭБ и создавать терапевтические концентрации в СМЖ в наибольшей степени выражена у цефалоспоринов 3 поколения - цефотаксима, цефтриаксона Большинство цефалоспоринов практически не метаболизируется. Цефтриаксон и цефоперазон имеют двойной путь выведения – почечный и печеночный.
Показания. Применяют цефалоспорины при заболеваниях, вызванных Гр- микроорганизмами (например, инфекции мочевыводящих путей), при инфицировании Гр+ бактериями в случае неэффективности или непереносимости пенициллинов. Препарат 1 проколения цефазолин в настоящее время используется для периоперационной профилактики в хирургии, а также для лечения инфекций кожи и мягких тканей. Цефалоспорины 3-4 поколения показаны при нозокомиальных инфекциях, вызванных полирезистентной микрофлорой, инфекциях нижних дыхательных путей (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры). Необходимо помнить, что антибактериальный препарат при любом виде инфекционного процесса подбирают с учетом чувствительности микрофлоры, вызвавшей данное заболевание.
Противопоказания. Возможна перекрестная аллергия ко всем цефалоспоринам. У 10% пациентов с аллергией на [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] может отмечаться аллергия и на цефалоспорины I поколения. Перекрестная аллергия на [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и цефалоспорины II-III поколения наблюдается значительно реже (1-3%). Возможно поражение почек, а также развитие лейкопении. Многие препараты оказывают местное раздражающее действие. При внутримышечном введении могут возникать боль, инфильтраты, при внутривенном – флебиты. Нередки случаи суперинфекции. Энтерально применяемые препараты могут вызвать диспепсические явления.
Карбапенемы.
Имипенем, меропенем и эртапенем сочетают в себе широкий спектр противомикробной активности, устойчивость к бета-лактамазам и бактерицидный характер действия. Однако, имипенем легко и быстро гидролизуется дегидропептидазой-I проксимальных почечных канальцев, что заставляет комбинировать его с ингибитором названного фермента циластатином - препарат «Тиенам». Фармакологически аналогичен имипенему меропенем («Меронем»), отличающийся значительной устойчивостью к дегидропептидазе. Являются идеальными препаратами первого выбора в условиях, когда риск терапевтической ошибки очень велик (например у тяжелых больных, при высоком риске инфицирования множественноустойчивыми бактериями). Показаны при тяжелых нозокомиальных инфекциях, вызванных полирезистентной и смешанной флорой, при интраабдоминальных инфекциях, сепсисе, эндокардите, панкреонекрозе и др.
Азтреонам (представитель монобактамов) проявляет выраженную активность в отношении Гр- возбудителей, включая синегнойную палочку и практически лишен влияния на грамположительную флору. Применение в клинике ограничено.
Макролиды и азалиды.
Препараты группы широко используются в клинической практике уже более 50 лет и зарекомендовали себя как высокоэффективные и одни из наиболее безопасных антибиотиков с минимальным числом противопоказаний к назначению. Группу макролидов составляют эритромицин, рокситромицин, олеандомицин, кларитромицин; представителем азалидов является – азитромицин.
Механизм действия: Антимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка на рибосомах микробной клетки. Как правило, макролиды оказывают бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях способны действовать бактерицидно.
Спектр активности: Макролиды активны в отношении грамположительных кокков, таких как S.pyogenes, S.pneumoniae, S.aureus. В последние годы отмечено нарастание резистентности кокков к макролидам. Микроорганизмы вырабатывают различные механизмы устойчивости (см. ниже) к действию антибиотиков. Макролиды действуют на возбудителей коклюша и дифтерии, моракселлы, легионеллы, кампилобактеры, листерии, спирохеты, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, анаэробы (исключая B.fragilis). Главное достоинство антибиотиков-макролидов - их эффективность в отношении облигатных внутриклеточных микроорганизмов (хламидии, микоплазма, легионелла), которые чаще всего являются возбудителями так называемых “атипичных” пневмоний. Однако, бактериостатический характер действия, выраженность раздражающей активности и быстрое развитие устойчивости возбудителей (особенно к препаратам природных макролидов - эритромицину и олеандомицину) ограничивают их использование в качестве средств монотерапии.
Фармакокинетика: Всасывание макролидов в ЖКТ зависит от вида препарата, лекарственной формы и присутствия пищи. Пища значительно уменьшает [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] эритромицина, в меньшей степени - рокситромицина, азитромицина. Макролиды относятся к тканевым антибиотикам (их концентрации в сыворотке крови значительно ниже тканевых - максимальное накопление в легочной ткани бронхах, слюне, среднем ухе, предстательной железе и др.) Существенна способность макролидов проникать внутрь клеток организма человека и создавать в них высокие внутриклеточные концентрации, что имеет важное значение для лечения заболеваний, вызываемых внутриклеточными возбудителями. Метаболизируются макролиды в печени при участии микросомальной системы цитохрома P-450, метаболиты выводятся преимущественно с желчью.
Показания. Макролиды рассматриваются как средства выбора при лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей, органов малого таза, кожи и мягких тканей, H.pylori-ассоциированной патологии.
Аминогликозиды.
Аминогликозиды – один из ранних классов антибиотиков. Первый представитель – стрептомицин – был получен в 1944 г. В настоящее время выделяют три поколения аминогликозидных препаратов:
1 поколение – стрептомицин, неомицин, канамицин;
2 поколение – гентамицин, тобрамицин;
3 поколение – амикацин.
Механизм действия: Аминогликозиды нарушают синтеза белка рибосомами. Степень их антибактериальной активности зависит от максимальной (пиковой) концентрации в сыворотке крови (дозозависимый эффект). Аминогликозиды оказывают бактерицидное действие.
Спектр активности: Для аминогликозидов II и III поколения характерна дозозависимая бактерицидная активность в отношении грамотрицательных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.), а также неферментирующих грамотрицательных палочек (P.aeruginosa, Acinetobacter spp.). Стрептомицин и канамицин действуют на M.tuberculosis, в то время как амикацин более активен в отношении M.avium и других атипичных микобактерий. Стрептомицин действует также против возбудителей [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
Фармакокинетика: При приеме внутрь аминогликозиды практически не всасываются, поэтому применяются парентерально (кроме неомицина). После в/м введения всасываются быстро и полностью. Пиковая концентрация создается через 30 мин после окончания в/в инфузии и через 0,5-1,5 ч после в/м введения. Время достижения пиковой концентрации варьирует у различных пациентов в зависимости от объема распределения. Аминогликозиды преимущественно распределяются во внеклеточной жидкости, включая сыворотку крови, экссудат абсцессов, асцитическую, перикардиальную, плевральную, синовиальную, лимфатическую и перитонеальную жидкости. Препараты группы не метаболизируются, выводятся почками путем клубочковой фильтрации в неизмененном виде, создавая высокие концентрации в моче. Скорость экскреции зависит от возраста, функции почек и сопутствующей патологии пациента.
Показания: Аминогликозиды назначают эмпирически в виде монотерапии, но чаще в комбинации с бета-лактамами, антианаэробными и другими препаратами при госпитальных инфекциях разной локализации (сепсисе, интраабдоминальной инфекции, эндокардите, инфицированных ожогах, туберкулезе (стрептомицин), ООИ, инфекциях мочевыделительных путей, вызванных Гр- микроорганизмами). У взрослых пациентов возможно использование двух режимов назначения аминогликозидов: традиционный, двух- или трехкратное введение в течение суток (например, стрептомицин, канамицин и амикацин вводят 2 раза; гентамицин, тобрамицин и нетилмицин - 2-3 раза), а также одномоментное введение всей суточной дозы. Многочисленные клинические испытания показали, что эффективность лечения при однократном режиме назначения аминогликозидов такая же, как и при традиционном, а нефротоксичность выражена в меньшей степени.
Побочные эффекты: 1. Нефротоксический эффект может проявляться повышенной жаждой, значительным увеличением или уменьшением количества мочи, понижением клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина в сыворотке крови. Факторы риска: исходные нарушения функции почек, пожилой возраст, высокие дозы, длительные курсы лечения, одновременное применение других нефротоксичных препаратов. 2. Ототоксичность - понижение слуха, шум, звон или ощущение «заложенности» в ушах. Меры профилактики: контроль слуховой функции, включая проведение аудиометрии. 3. Вестибулотоксичность - нарушение координации движений, головокружение. 4. Нервно-мышечная блокада - угнетение дыхания на фоне миорелаксации вплоть до полного паралича дыхательных мышц. 5. Нейротоксичность - головная боль, сонливость, подергивание мышц, парестезии, судороги. 6. Дисбактериоз - нарушение нормальной микрофлоры кишечника, и как следствие - кандидоз, вторичная инфекция, гиповитаминоз.
Линкозамиды.
В группу линкозамидов входят природный препарат линкомицин и его полусинтетический аналог клиндамицин, обладающие достаточно узким спектром антимикробной активности.
Механизм действия линкозамидов заключается в их обратимом связывании с центром 50-й субъединицей рибосомы и в ингибировании сборки белковой молекулы. Линкозамиды оказывают бактериостатическое действие, а в высоких концентрациях (в отношении высокочувствительных микроорганизмов) могут проявлять бактерицидный эффект.
Спектр активности. К линкозамидам наиболее чувствительны стафилококки, стрептококки, пневмококки и неспорообразующие анаэробы - пептококк, пептострептококки, фузобактерии, бактероиды (включая большинство штаммов B.fragilis). Клиндамицин также умеренно активен в отношении некоторых простейших - токсоплазм, пневмоцист, P.falciparum.
Фармакокинетика. Линкозамиды устойчивы в кислой среде желудка. Для них характерно быстрое всасывание в ЖКТ (особенно для клиндамицина, биодоступность которого к тому же не зависит от приема пищи). Распределяются линкозамиды в большинстве тканей и сред организма, за исключением СМЖ (плохо проходят через ГЭБ). Высокие концентрации достигаются в костной ткани, что объясняет столь широкое применение препаратов группы в челюстно-лицевой хирургии, травматологии, ортопедии. По степени тканевого накопления линкомицин заметно уступает клиндамицину, высокие концентрации которого определяются в слизистой бронхов, легких, плевре, печени. Метаболизируются в печени, выводятся преимущественно ЖКТ, почками экскретируется 10-30% принятой дозы.
Показания: Стафилококковые инфекции костей и суставов, эмпиема плевры, гинекологические инфекции, интраабдоминальные инфекции, инфекции кожи и мягких тканей, синусит, средний отит, токсоплазмоз.
Побочные эффекты: Со стороны ЖКТ - боль в животе, тошнота, рвота, болезнь Крона, язвенный колит, псевдомембранозный колит (чаще при использовании клиндамицина) – диарея со слизистыми и кровянистыми выделениями, вызванная C.dificile, характеризующаяся тяжелым, иногда фатальным течением. Также возможны аллергические реакции, гематотоксичность (нейтропения в сочетании с болью в горле и лихорадкой, тромбоцитопения, проявляющаяся необычными кровотечениями и/или кровоизлияниями).
Хлорамфеникол.
Хлорамфеникол является одним из ранних природных антибиотиков. Он был получен в конце 40-х годов из культуральной жидкости лучистого гриба.
Механизм с нарушением синтеза белка рибосомами. Оказывает бактериостатическое действие, в высоких концентрациях обладает бактерицидным эффектом.
Спектр активности: Хлорамфеникол изначально характеризовался широким спектром антимикробной активности, но в процессе многолетнего использования у ряда бактерий сформировалась устойчивость.
Показания: Наибольшее значение хлорамфеникол сохраняет при лечении [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и анаэробных инфекций. Используется как препарат II ряда.
Клиническое применение препарата в настоящее время ограничено, поскольку он вызывает серьезные побочные реакции и, в первую очередь, оказывает токсическое влияние на костный мозг. Гематологические реакции могут быть обратимые (дозозависимые): ретикулоцитопения, тромбоцитопения, анемия, лейкопения; и необратимые (не зависят от дозы, отмечаются у людей с генетической предрасположенностью): апластическая анемия, прогностически неблагоприятная. Иногда встречается «серый синдром» новорожденных: рвота, вздутие живота, дыхательные расстройства, цианоз с последующими вазомоторным коллапсом, гипотермией, ацидозом и летальностью до 40%. Поражается нервная система (спутанность сознания, головная боль, периферические полинейропатии, нарушения психики), а также ЖКТ (глоссит, стоматит, боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея).
Тетрациклины.
Составляют большую группу природных и полусинтетических антибиотиков, близких по химической структуре и биологическим свойствам. Биосинтетическим путем получают следующие препараты: окситетрациклина дигидрат, тетрациклин. К числу полусинтетических относятся метациклина гидрохлорид, доксициклина гидрохлорид, миноциклин.
Механизм действия связан с нарушением синтеза белка в микробной клетке. Кроме того, тетрациклины связывают металлы (магний, кальций, железо и др.), образуя с ними хелатные соединения, и ингибируют ферментные системы. Действуют бактериостатически. Наиболее активны в отношении размножающихся бактерий.
Спектр активности: Тетрациклины считаются антибиотиками с широким спектром антимикробной активности, однако в процессе их многолетнего использования многие бактерии приобрели к ним резистентность. Среди Гр+ кокков наиболее чувствителен пневмококк. В то же время устойчивы более 50% штаммов S.pyogenes, более 70% нозокомиальных штаммов стафилококков и подавляющее большинство энтерококков. Из Гр- кокков наиболее чувствительны менингококки. Тетрациклины действуют на некоторые Гр+ и Гр- палочки - H.influenzae, H.ducreyi, H.pylori, сибирской язвы, чумы, туляремии. Препараты группы активны в отношении спирохет, лептоспир, риккетсий, хламидий, микоплазм, актиномицетов.
Фармакокинетика: Всасываются тетрациклины из желудка и тонкой кишки. Абсорбция неполная, особенно после приема пищи, содержащей кальций, железо, алюминий. При совместном применении с антацидными препаратами, в состав которых входят те же ионы, образуются хелатные комплексы, нарушающие усвоение тетрациклинов. Препараты распределяются во многих органах и средах организма, причем доксициклин создает более высокие тканевые концентрации, чем тетрациклин. Тетрациклины обладают высокой способностью проходить через плаценту и проникать в грудное молоко.
Показания: Возможно применение тетрациклинов при хламидийной и микоплазменной инфекции, ООИ, холере, риккетсиозе, боррелиозе, инфекциях, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, хламидиоз), флегмонах, абсцессы, угревой сыпи, некоторых кишечных инфекциях.
Побочные эффекты: Со стороны ЖКТ возможны боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея. Характерным ПЭ для данной группы антибиотиков является нарушение образования костной ткани, замедление линейного роста костей (у детей), дисколорация (желтое или серо-коричневое окрашивание зубов), дефекты эмали. Также возможно проявление гепатотоксичности вплоть до развития жировой дистрофии или некроза печени, метаболические нарушения, фотосенсибилизация (сыпь и дерматит под влиянием солнечного света, причем поражение кожи нередко сочетается с поражением ногтей). Тетрациклины подавляют сапрофитную флору ЖКТ и благоприятствуют развитию кандидомикоза, суперинфекции стафилококками, протеем, синегнойной палочкой.
Гликопептиды.
К гликопептидам относятся природные антибиотики - ванкомицин и тейкопланин. В последнее время интерес к гликопептидам возрос в связи с увеличением частоты [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], вызванных грамположительными микроорганизмами.
Механизм действия. Гликопептиды нарушают синтез клеточной стенки бактерий. Оказывают бактерицидное действие, однако в отношении энтерококков, некоторых стрептококков действуют бактериостатически.
Спектр активности: Гликопептиды активны в отношении грамположительных аэробных и анаэробных микроорганизмов: стафилококков, стрептококков, пневмококков, энтерококков, пептострептококков, листерий, коринебактерий, клостридий (включая C.difficile). Грамотрицательные микроорганизмы устойчивы к гликопептидам.
Фармакокинетика: Гликопептиды практически не всасываются при приеме внутрь. При необходимости системного действия их вводят в/в или в/м. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] тейкопланина при в/м введении около 90%. Гликопептиды не метаболизируются, выводятся почками в неизмененном виде, поэтому при почечной недостаточности требуется коррекция доз.
Показания. Инфекции, вызванные метициллинрезистентным стафилококком, стафилококковые инфекции при аллергии к
·-лактамам, тяжелые инфекции, вызванные Enterococcus spp., C.jeikeium, B.cereus, F.meningosepticum, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], вызванный зеленящими стрептококками при аллергии к
·-лактамам. Эмпирическая терапия угрожающих жизни инфекций при подозрении на стафилококковую этиологию.
Побочные эффекты. Обратимое нарушение функции почек (увеличение содержания креатинина и мочевины в крови, анурия) при использовании ванкомицина отмечается в 5-40%, однако в последние годы наблюдается значительно реже в связи с применением его высокоочищенных лекарственных форм. Частота нефротоксических реакций зависит от дозы, длительности применения препарата и возраста пациента. Риск увеличивается при сочетанном применении с [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], фуросемидом или этакриновой кислотой. При использовании тейкопланина нарушение функции почек отмечается значительно реже.
Антибиотики для местного применения.
Фюзафюнжин («Биопарокс») – препарат для местного воздействия, обладающий противовоспалительным и противомикробным действием. По химическому строению относится к пептидам. Выпускается в виде аэрозоли для ингаляций. Эффективен в отношении многих кокков, микоплазм, некоторых анаэробов, грибов. Рекомендован для применения при инфекциях носоглотки и дыхательных путей.
Мупироцин («Бактробан») – антибиотик для накожного или интраназального применения в виде мази при поражении кожи и слизистой оболочки носовых ходов стафилококками.
Резистентность к антибактериальным препаратам.
В последние годы во всем мире отмечается значительный рост устойчивости возбудителей внебольничных и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] к антибактериальным препаратам, что имеет огромное социально-экономическое значение во многих странах мира и рассматривается как угроза национальной безопасности. Инфекции, вызванные резистентными штаммами, отличаются длительным течением, чаще требуют госпитализации и увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, ухудшают прогноз для пациентов.
Основой терапевтического действия антибактериальных препаратов является подавление жизнедеятельности возбудителя инфекционной болезни в результате угнетения специфичного для микроорганизмов метаболического процесса. Угнетение происходит в результате связывания антибиотика с мишенью, в качестве которой может выступать либо фермент, либо структурная молекула микроорганизма. Резистентность микроорганизмов к антибиотикам может быть природной и приобретенной. Истинная природная устойчивость характеризуется отсутствием у микроорганизмов мишени действия антибиотика или недоступности мишени вследствие первично низкой проницаемости или ферментативной инактивации. Природная резистентность является постоянным видовым признаком микроорганизмов и легко прогнозируется. Под приобретенной устойчивостью понимают свойство отдельных штаммов бактерий сохранять жизнеспособность при тех концентрациях антибиотиков, которые подавляют основную часть микробной популяции. Возможны ситуации, когда большая часть микробной популяции проявляет приобретенную устойчивость.
Известны следующие биохимические механизмы устойчивости бактерий к антибиотикам: 1. Модификация мишени действия. 2. Инактивация антибиотика. 3. Активное выведение антибиотика из микробной клетки (эффлюкс). 4. Нарушение проницаемости внешних структур микробной клетки. 5. Формирование метаболического "шунта". Так, наиболее распространенным механизмом устойчивости микроорганизмов к
·-лактамам является ферментативная инактивация. Большинство клинически значимых микроорганизмов вырабатывают
·-лактамазы – ферменты, разрушающие
·-лактамное кольцо антибиотика, в результате чего препарат инактивируется. Именно поэтому некоторые
·-лактамные антибиотики стали объединять с ингибиторами
·-лактамаз, о которых было сказано в главе «Пенициллины».
Антибиотикотерапия в стоматологии.
По данным Medical Advertising News (США) врачи-стоматологи ежедневно назначают от 2 до 10 антибиотиков, особенно часто антибиотики используются у пациентов с жалобами на боль и отечность. Рекомендации о необходимости применения антибиотиков при заболеваниях периодонта грозит ещё большим ростом потребления антибиотиков в стоматологии. В то же время, практически отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность антибиотикотерапии при некоторых манипуляциях в стоматологии. Чаще всего в стоматологии антибиотики назначаются при эндодонтических вмешательствах, заболеваниях периодонта и в челюстно-лицевой хирургии. Наиболее популярный антибиотик - пенициллин или его аналоги, особенно амоксициллин. Однако наблюдаемый рост частоты использования других антибиотиков вызван надеждами на большую эффективность современных и дорогостоящих препаратов. К сожалению, эффективность последних не была доказана в клинических исследованиях.
Например, при пульпитах пульпа зуба остается жизнеспособной, но воспаляется. Несмотря на сильную боль, воспаление носит ограниченный характер и не является истинной инфекцией. Лечение заключается в удалении воспалённой ткани. Назначение антибиотиков в некоторых случаях не требуется. Острый гнойный верхушечный периодонтит - наиболее частый вариант абсцесса ротовой полости. Гнойный экссудат содержит смесь бактерий с преобладанием анаэробов. Немедленная помощь заключается в удалении бактерий, продуктов тканевого распада, гнойного экссудата путем разреза и дренирования. Антибиотики являются полезным дополнительным фактором при лечении подобного воспалительного процесса. Местное подведение антибактериального препарата может быть использовано при лечении некоторых рецидивирующих заболеваний. В челюстно-лицевой хирургии антибиотики назначаются при перикоронаритах, ранениях лицевой области, с целью предоперационной профилактики и при остеомиелите. В подобных ситуациях средством выборы являются линкозамиды. В любом случае, антибиотики следует рассматривать как дополнительный фактор, но не первичным условием терапии.
Контрольные вопросы.
Каково практическое значение классификаций антибиотиков по химическому строению и по механизму действия?
Как можно преодолеть микробную устойчивость, связанную с продукцией микробом бета-лактамаз?
Объясните причины невысокой органотоксичности антибиотиков группы пенициллина.
Перечислите основные неблагоприятные эффекты аминогликозидов.
В каких случаях назначают антибиотики резервного ряда? Какие препараты к ним относятся?
Что такое бактерицидный эффект и какие антибиотики его проявляют?
Перечислите группы антибактериальных препаратов, проявляющих активность против синегнойной палочки.
Как меняется спектр активности препаратов группы цефалоспоринов от первого к четвертому поколению?
Какие из антибиотиков можно применять для лечения так называемых “атипичных” пневмоний?
Каковы показания для применения антибиотиков в стоматологической практике?
Что такое антибиотикорезистентность?

Препараты к теме.
Бензилпенициллин-натрий (Benzylpenicillinum-natrium) - флаконы по 250000 ЕД; 500000 ЕД; 1000000 ЕД. Растворять перед применением в изотоническом растворе хлорида натрия или 0,25% новокаина.
Бензатин-бензилпенициллин или Бициллин I (Benzatin-benzilpenicillinum) - флаконы, содержащие 300000 ЕД; 600000 ЕД; 1200000 ЕД.; перед применением растворять.
Ампициллин (Ampicillinum) - табл. и капс. по 0,25.
Амоксициллин (Amoxycillinum) - табл. и капс. по 0,25 и 0,5.
Цефазолин (Cefazolinum) - флаконы, по 0,5; 1,0 препарата; перед употреблением растворять.
Цефотаксим (Cefotaximum) - флаконы по 0,5; 1,0; 2,0 препарата; перед употреблением растворять)
Цефтриаксон (Ceftriaxone) - флаконы по 0,5; 1,0; 2,0 препарата; перед употреблением растворять.
Эритромицин (Erythromycinum) - табл. по 0,1 и 0,25.; мазь 1% - 10,0; флаконы, содержащие 0,1 сухого вещества; перед употреблением растворять.
Азитромицин (Azithromycinum) - капсулы и табл. по 0,125; 0,25; 0,5.
Амикацин (Amicacini sulfas) - флаконы по 0,1; 0,25; 0,5 препарата; растворять перед употреблением.
Доксициклин (Doxycyclinum) - табл. и капс. по 0,1; флаконы по 0,1 препарата; перед употреблением растворять.
Клиндамицин (Clindamycinum) - капс. по 0,15; 0,075.; раствор в амп. 15% - 2, 4 или 6 мл.
Линкомицина гидрохлорид (Lincomycini hydrochloridum) - капс. по 0,25; раствор в амп. 30% - 1 мл; мазь 2% - 10,0.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. УКАЖИТЕ ПРЕПАРАТ ИНГИБИТОР СИНТЕЗА КЛЕТОЧНОЙ СТЕНКИ:
1) ванкомицин
2) гентамицин
3) доксициклин
4) линкомицин
5) эритромицин

2. КАКОЙ ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ КИСЛОТОУСТОЙЧИВ?
1) бензилпенициллин
2) оксациллин
3) карбенициллин
4) пиперациллин

3. ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ПЕНИЦИЛЛИНОВ ДЕЙСТВУЮТ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО НА:
1) возбудителей чумы, сибирской язвы
2) Гр+ и Гр- кокки, не продуцирующие пенициллиназу
3) возбудителей «атипичной пневмонии»
4) синегонойную палочку и анаэробы

4. ЧТО НЕ ОТНОСИТСЯ К ИНГИБИТОРАМ БЕТА-ЛАКТАМАЗ:
1) сульбактам
2) тазобактам
3) мезобактам
4) клавулановая кислота

5. УКАЖИТЕ ПРЕПАРАТ ГРУППЫ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ III ПОКОЛЕНИЯ:
1) цефазолин
2) цефтриаксон
3) цефокситин
4) цефалексин

6. ЧТО НЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ АМИНОГЛИКОЗИДОВ?
1) бактерицидное действие
2) в основном применяют при Г- аэробных нозокомиальных инфекциях
3) создаются эффективные концентрации в почках, печени, легких
4) высокая активность в отношении пневмококка, частого возбудителя внебольничных пневмоний



7. ЧТО ИЗ СЛЕДУЮЩЕГО ВЕРНО?
1) гентамицин - препарат выбора при эмпирической терапии внебольничных пневмоний.
2) хлорамфеникол - препарат выбора при инфекциях мочевыводящих путей.
3) при ОРВИ следует назначать антибиотики.
4) нарушение функции почек при использовании ванкомицина отмечается в 5-40% случаев.

8. ЧТО НЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ЛИНКОЗАМИДОВ?
1) нарушают синтез клеточной стенки бактерий.
2) устойчивы к действию соляной кислоты желудочного сока.
3) распределяются в большинстве тканей и сред организма, высокие концентрации достигаются в костной ткани.
4) активны против стафилококков, стрептококков, пневмококков и неспорообразующих анаэробов.

9. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ МЕРОПЕНЕМА:
1) наружный и средний отит, синусит.
2) тяжелые нозокомиальные инфекци, вызванные полирезистентной и смешанной флорой.
3) флегмоны, абсцессы, угревая сыпь.
4) кишечные инфекции.

10. В ЧЕМ ПРЕИМУЩЕСТВО ИНГИБИТОРЗАЩИЩЕННЫХ ПЕНИЦИЛЛИНОВ?
1) благодаря клавулановой кислоте могут всасываться в костную ткань.
2) спектр расширен за счет действия на Гр- микроорганизмы и анаэробы, продуцирующие бета-лактамазы.
3) в меньшей степени выражено гематотоксическое действие.

2.4. ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА
Классификация
Противогерпетические, противоцитомегаловирусные, противогриппозные, противовирусные средства с расширенным спектром действия, антиретровирусные.
Противогерпетические средства
Ацикловир
Механизм действия. Является аналогом естественного нуклеозида гуанозина (ациклогуанозин). Противовирусное действие оказывает активный метаболит ацикловира – ацикловира трифосфат. Ацикловира трифосфат ингибирует вирусную ДНК-полимеразу и блокирует синтез вирусной ДНК. Обладает очень низкой токсичностью, т.к. не действует на ДНК-полимеразу клеток человека и неактивен в здоровых клетках.
Спектр действия: Herpes symplex 1 и 2 типа, Varicella-zoster, цитомегаловирус (в 470 раз менее чувствителен к ацикловиру, чем ВПГ 1 типа).
Фармакокинетика. Биодоступность при приеме внутрь 15-20%, хорошо распределяется в организме, проходит через ГЭБ, экскретируется преимущественно почками (60–90% в неизмененном виде), период полувыведения 2–3 часа. При почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) период полувыведения значительно возрастает - до 20 часов
Нежелательные побочные эффекты. Местные – жжение (при нанесении на слизистые оболочки), флебит (при в/в введении). Системные - боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея; заторможенность, тремор, судороги, галлюцинации, бред, экстрапирамидные расстройства, обструктивная нефропатия, головная боль, головокружение.
Показания для назначения. Инфекции, вызванные ВПГ 1 и 2 типа: поражения кожи и слизистых оболочек, офтальмогерпес, генитальный герпес, герпетический энцефалит, неонатальный герпес. Инфекции, вызванные вирусом varicella-zoster: опоясывающий лишай, ветряная оспа, пневмония, энцефалит, профилактика ЦМВ инфекции после трансплантации почек.
Способ применения: внутрь назначают 5 раз в сутки (через каждые 4 ч, независимо от приема пищи), с ночным перерывом 8 часов. Внутривенно - вводят медленно, не менее чем в течение 1 часа. На 1 г ацикловира вводят 1 л жидкости.
Противоцитомегаловирусные
Ганцикловир
Спектр активности: цитомегаловирус (активность в 10-50 раз выше, чем у ацикловира), герпетические вирусы.
Механизм действия: в пораженных вирусом клетках превращается в активную форму - ганцикловир трифосфат, который ингибирует вирусную ДНК-полимеразу.
Фармакокинетика: биодоступность при приеме внутрь 5-9%, хорошо распределяется, проходит через ГЭБ, выводится почками - более чем 90% в неизмененном виде, Т1/2 - 2-4 ч, при почечной недостаточности возрастает до 30-40 ч.
Нежелательные побочные эффекты у 1/3 пациентов являются причиной отмены препарата: нейтропения, тромбоцитопения, анемия; почечная недостаточность; головная боль, заторможенность, психоз; диспептические и диспепсические расстройства; флебиты.
Показания для назначения: цитомегаловирусная инфекция (лечение и профилактика).
Противогриппозные средства
Ремантадин
Спектр действия - вирус гриппа типа А.
Механизм действия - блокирует М2-каналы нуклеокапсида, снижает проницаемость хлорных ионных каналов, препятствует освобождению вирусного генома в цитоплазму инфицированной клетки.
Фармакокинетика: хорошо всасывается и распределяется при приеме внутрь, создает высокие концентрации в слизи носовых ходов и в слюне, проникает через ГЭБ, метаболизируется в печени, Выводится почками, Т1/2 - 1-1,5 суток, при почечной недостаточности увеличивается до 2-2,5 суток.
Показание для назначения - грипп, вызванный вирусом типа А. Профилактика: внутрь по 0,1 г каждые 12 ч не менее 2-х недель, прием должен продолжаться в течение 1-ой недели после окончания эпидемии. Эффективность профилактики составляет 70-90%. Лечение: внутрь по 0,1 г каждые 12 ч в течение 5 дней. Прием препарата необходимо начать не позднее 2 суток от момента появления симптомов гриппа. Длительность течения заболевания уменьшается в среднем на 24-36 часов.
Озельтамивир
Спектр действия - вирусы гриппа типов А и Б.
Механизм действия - ингибирование вирусной нейраминидазы. Нейраминидаза - поверхностный гликопротеин вируса гриппа - является одним из ключевых ферментов, участвующих в репликации вирусов гриппа А и В. При ингибировании нейраминидазы нарушается способность вирусных частиц проникать внутрь клетки, а также выход вирионов из инфицированной клетки, что приводит к ограничению распространения инфекции в организме.
Фармакокинетика. Озельтамивир является “пролекарством”. После абсорбции из ЖКТ в печени конвертируется в озельтамивира карбоксилат. Объем распределения озельтамивира карбоксилата составляет 23-26 л. Связывание озельтамивира с белками плазмы среднее (~40%), озельтамивира карбоксилата - очень низкое (<3%). Озельтамивира карбоксилат не метаболизируется и выводится почками (более 99%). T_1/2 из плазмы для озельтамивира карбоксилата - 6-10 ч.
Способ применения. Лечение – внутрь, взрослым и детям старше 12 лет в дозе 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Прием препарата необходимо начать не позднее 2 суток от момента появления симптомов гриппа; увеличение дозы более 150 мг/сут не приводит к усилению эффекта. Детям от 1 года до 12 лет - в зависимости от массы тела. Профилактика: взрослым и детям старше 12 лет -75 мг 1 раз в сутки в течение 6 недель (во время эпидемии гриппа).
Противовирусные средства с расширенным спектром действия
Рибавирин
Близок по структуре к нуклеотиду гуанозину. Обладает широким спектром активности в отношении многих ДНК- и РНК-содержащих вирусов. Высоко токсичен.
Показания: инфекции, вызванные респираторно-синцитиальным вирусом, гепатит С (в сочетании с альфа-ИФН), лихорадка Ласса, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Интерфероны
Эндогенныые гликопротеины. Оказывают противовирусное, антипролиферативное и иммуномодулирующее действие. По структуре и биологическим свойствам ИФН подразделяются на три вида: альфа-ИФН, бета-ИФН и гамма-ИФН. В качестве противовирусного средства используют препараты альфаИНФ.
Механизм действия: ингибирует репликацию вирусов путем индукции протеинкиназы, олигоаденилатсинтетазы, рибонуклеазы, модулируют ответную реакцию иммунной системы в направлении нейтрализаци вирусов и уничтожение инфицированных ими клеток.
Спектр действия - альфа-интерфероны не обладают специфичностью и подавляют репликацию различных вирусов. При этом, основное клиническое значение имеет их активность в отношении вирусов гепатита В, С.
Нежелательные побочные эффекты: ранние - гриппоподобный синдром (встречается практически у всех пациентов, обычно не требует отмены препарата); поздние – гематотоксическое и нейротоксическое действие, нарушение функции сердечно-сосудистой системы, аутоиммунный тиреоидит, сыпь различного характера, диспепсия, повышение активности АЛТ, ЩФ, ЛДГ, гипербилирубинемия, гиперлипидемия, алопеция.
Противопоказания (абсолютные): гиперчувствительность, психоз, тяжелая депрессия; нейтропения или тромбоцитопения; декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы; декомпенсированный цирроз печени; беременность; цирроз печени.
Способ применения: хронический гепатит В - по 5 млн МЕ ежедневно или 10 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев. Хронический гепатит С: монотерапия - по 3 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 12 месяцев; комбинированная терапия (ИФ + рибавирин).
Антиретровирусные средства
Не излечивают от СПИДа. Замедляют прогредиентное развитие болезни.Снижают размножение вируса и защищают иммунную систему от повреждения. Повышают продолжительность жизни. В основу классификации положены особенности химического строения и механизма антиретровирусного действия.
Ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ
Нуклеозидные
Зидовудин, Диданозин, Зальцитабин, Абакавир
Механизм действия: являются аналогами природных нуклеозидов (тимидина, аденина, цитидина, гуанина), метаболизируются с образованием трифосфатов, блокируют обратную транскриптазу ВИЧ и избирательно ингибируют репликацию вирусной ДНК. Способность препаратов этой группы ингибировать обратную транскриптазу ВИЧ в сотни раз выше, чем способность подавлять ДНК-полимеразу человека.
Показания для назначения: лечение и профилактика ВИЧ-инфекции
Ненуклеозидные
Невирапин, Ифавиренц
Механизм действия: ингибируют ранние стадии жизненного цикла вируса ВИЧ-1: соединяясь с обратной транскриптазой, блокируют активность РНК-зависимой и ДНК-зависимой полимеразы, вызывают разрушение каталитического участка фермента. Не действуют на ВИЧ-2 и ДНК-полимеразу эукариотов.
Показания: комбинированная терапия инфекции, вызванной ВИЧ-1 (невирапин, ифавиренц). Профилактика передачи инфекции, вызванной ВИЧ-1, от матери к новорожденному (невирапин). Химиопрофилактика парентерального заражения ВИЧ (ифавиренц).
Ингибиторы протеазы ВИЧ
Индинавир , Саквинавир, Ритонавир
Механизм действия: ингибируют ВИЧ-протеазу - фермент, необходимый для протеолитического расщепления полипептидов-предшественников и образования функциональных белков вируса. Обусловливают образование незрелых вирусных частиц, неспособных инфицировать другие клетки. Ингибирование протеазы ВИЧ является селективным (аффинность к протеазам человека примерно в 50000 раз ниже) и обратимым. В отличие от нуклеозидных аналогов действуют на клетки, находящиеся в покое, поскольку не нуждаются в метаболической активации.
Показания для назначения: комбинированная терапия ВИЧ-инфекции в сочетании с противоретровирусными средствами.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Классификация противовирусных средств
Сравнительная характеристика ремантадина и озельтамивира
Почему ганцикловиром не лечат герпетическую инфекцию?
Обосновать целесообразность комбирнированного лечения ВИЧ-инфекции ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ и ингибиторами ВИЧ-протеазы
Сравнительная характеристика механизма противовирусного действия зидовудина и невирапина

РЕЦЕПТУРНЫЕ ЗАДАНИЯ
Выписать и назначить:
Средство для лечения герпетической инфекции
Средство для лечения цитомегаловирусной инфекции
Средство для профилактики гриппа, блокатор М2-каналов
Средство для профилактики гриппа, ингибитор вирусной нейраминидазы
ПРЕПАРАТЫ
Ацикловир - таб. 200мг №20; фл.(пор. д/инф.) 250мг №5
Ганцикловир - таб. п/об. 450мг №60; фл.(пор. лиоф. д/р-ра д/ин.) 500мг №1
Ремантадин - таб. 50мг №20
Озельтамивир - капс. 75мг №10

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. СРЕДСТВО ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ:
1) ацикловир
2) ганцикловир
3) осельтамивир
4) ремантадин

2. ПРОТИВОГРИППОЗНОЕ ДЕЙСТВИЕ ОЗЕЛЬТАМИВИРА ОБУСЛОВЛЕНО:
1) блокдой М2-каналов нуклеокапсида
2) ингибированием вирусной нейраминидазы
3) модулуляцией ответной реакции иммунной системы, направленной на: нейтрализацию вирусов

3. ПРОТИВОГРИППОЗНОЕ ДЕЙСТВИЕ РЕМАНТАДИНА ОБУСЛОВЛЕНО:
1) блокдой М2-каналов нуклеокапсида
2) ингибированием вирусной нейраминидазы
3) модулуляцией ответной реакции иммунной системы, направленной на: нейтрализацию вирусов

4. СРЕДСТВО ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ:
1) ацикловир
2) ганцикловир
3) осельтамивир
4) ремантадин

5. АЦИКЛОВИР ИНГИБИРУЕТ ВИРУСНУЮ:
1) ДНК-полимеразу
2) нейраминидазу
3) обратную транскриптазу

6. НУКЛЕОЗИДНЫЙ ИНГИБИТОР ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ ВИЧ
1) зидовудин
2) индинавир
3) невирапин
7. НЕНУКЛЕОЗИДНЫЙ ИНГИБИТОР ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ ВИЧ
1) зидовудин
2) индинавир
3) невирапин

8. ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗЫ ВИЧ
1) зидовудин
2) индинавир
3) невирапин

9. АНТИРЕТРОВИРУСНОЕ СРЕДСТВО:
1) ацикловир
2) зидовудин
3) интерфероны-альфа
4) осельтамивир

10. ПРОТИВОВИРУСНОЕ СРЕДСТВО С РАСШИРЕННЫМ СПЕКТРОМ ДЕЙСТВИЯ:
1) ацикловир
2) ганцикловир
3) зидовудин
4) рибавирин
2.5. ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА
Необходимость в противогрибковых средствах возрастает в связи с увеличением распространенности системных микозов, возрастанием числа пациентов с иммуносупрессией, более частым проведением инвазивных медицинских процедур, использованием мощных антимикробных средств широкого спектра действия.
Возбудители грибковых инфекций: поверхностных: Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum (волосы, кожа, ногти); Candida - слизистые оболочки; системных: Blastomyces, Histoplasma, Coccidioides, Sporotrichos (экзогенные); оппортунистических: Aspergillus, Candida, Cryptococcus.
Классификация
Препараты для системного применения: Полиены - Амфотерицин В; аллиламины - Тербинафин; азолы – Флуконазол, Итраконазол; разные – Гризеофульвин.
Препараты для местного применения. Полиены - Нистатин; аллиламины – Нафтифин; азолы – Клотримазол; разные – Циклопирокс.
Фармакологическая характеристика препаратов.
Полиены (полиеновые антибиотики)
Механизм действия: cвязываются с эргостеролом плазматической мембраны грибков, нарушают ее целостность, провоцируют потерю содержимого цитоплазмы и лизис клетки.
Амфотерицин
Фармакокинетика. Практически не всасывается из ЖКТ. Связывание с белками крови составляет более 90%. Практически не диализируется, легко проникает в ткани (но не в водные среды организма и серозные полости), проходит через плаценту. T1/2 ~ 15 суток. Выводится почками в виде метаболитов.
Показания для назначения: тяжелые формы системных микозов (инвазивный кандидоз, аспергиллез, криптококкоз, споротрихоз, мукормикоз, трихоспороз); эндемичные микозы (бластомикоз, кокцидиоидоз, паракокцидиоидоз, гистоплазмоз).
Нистатин
Фармакокинетика. При приеме внутрь практически не всасывается из ЖКТ. Почти полностью выводится с фекалиями в неизмененном виде. Не кумулирует.
Показания для назначения: кандидоз кожи, полости рта и глотки, кишечника. Кандидозный вульвовагинит, баланопостит.
Азолы
Механизм действия: ингибируют цитохром Р-450-зависимую 14
·-деметилазу, катализирующую превращение ланостерола в эргостерол. Оказывают преимущественно фунгистатическое действие.

Флуконазол
Фармакокинетика. Биодоступность при приеме внутрь ~ 90%. Связывание с белками плазмы - 10-12%. Кажущийся объем распределения приближается к общему содержанию воды в организме - 40-44 л. Хорошо проникает во все биологические жидкости организма, проходит через ГЭБ. Большая часть флуконазола (~80%) экскретируется в неизмененном виде, остальное в виде метаболитов. T1/2 ~30 ч.
Показания для назначения: Дерматомикозы (эпидермофития, трихофития, микроспория). Отрубевидный лишай. Кандидоз пищевода, кожи и слизистых оболочек, ногтей, вульвовагинит. Системные микозы (криптококкоз, аспергиллез, феогифомикоз, хромомикоз, споротрихоз). Эндемичные микозы.
Аллиламины
Тербинафин
Ингибируют фермент скваленэпоксидазу, Нарушают синтез эргостерола. В отличие от азолов аллиламины блокируют более ранние стадии биосинтеза. Оказывает преимущественно фунгицидное действие,
Фармакокинетика. Хорошо всасывается в ЖКТ. Связывается с белками плазмы на 99%. Создает высокие концентрации в роговом слое эпидермиса, ногтевых пластинках, волосяных фолликулах, волосах. Метаболизируется в печени, выводится почками. Период полувыведения - 11-17 ч.
Показания для назначения: Дерматомикозы (эпидермофития, трихофития, микроспория). Микоз волосистой части головы. Онихомикоз. Кандидоз кожи. Отрубевидный лишай.
Гризеофульвин
Один из ранних природных антимикотиков, обладающий узким спектром активности. Продуцируется грибом рода Penicillium. Применяется только при дерматомикозах, вызванных грибами-дерматомицетами.
Обладает фунгистатическим эффектом. Ингибирует митотическую активность грибковых клеток в метафазе и нарушает синтез ДНК. Избирательно накапливается в «прокератиновых» клетках: кожи, волос, ногтей. Излечение наступает после полной замены инфицированного кератина.
Фармакокинетика. Хорошо всасывается в ЖКТ. Максимальная концентрация в крови отмечается через 4 часа. Высокие концентрации создаются в кератиновых слоях кожи, волос, ногтей. Только незначительная часть гризеофульвина распределяется в другие ткани и секреты. Метаболизируется в печени. Выводится с калом (около 40% в активной форме) и с мочой (менее 1%). Период полувыведения: 15–20 час.
Показания для назначения: Дерматомикозы (эпидермофития, трихофития, микроспория). Микоз волосистой части головы. Онихомикоз.


КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Почему нистатин не применяется для лечения системных микозов?
2. Механизм фунгицидного действия полиеновых антибиотиков
3. Классификация противогрибковых средств
РЕЦЕПТУРНЫЕ ЗАДАНИЯ
Выписать и назначить:
1. Полиеновый антибиотик для лечения кандидоза кишечника
2. Средство для лечения системного микоза из группы азолов
3. Средство для лечения поверхностного микоза из группы аллиламинов
ПРЕПАРАТЫ ПО ТЕМЕ
Нистатин Nystatin - таб. п/обол. 250000 ЕД №20; мазь 100000 ЕД/г 15г
Флуконазол Fluconazole - капс. 150мг №1; фл.(р-р д/инф.) 2мг/мл 100 мл
Тербинафин Terbinafine - таб.250мг №28; крем 1% 10г

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. ТОЛЬКО ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СИСТЕМНЫХ МИКОЗОВ ПРИМЕНЯЕТСЯ:
1. Амфотерицин
2. Гризеофульвин
3. Нистатин
4. Тербинафин

2. МЕХАНИЗМ ФУНГИЦИДНОГО ДЕЙСТВИЯ ФЛУКОНАЗОЛА РЕАЛИЗУЕТСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ:
1. Ингибирования митотической активности грибковых клеток
2. Ингибирования образования эргостерола
3. Связи с эргостеролом плазматической мембраны грибов

3. ТОЛЬКО ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КАНДИДОЗА ПРИМЕНЯЕТСЯ:
1. Амфотерицин
2. Нистатин
3. Тербинафин
4. Флуконазол

4. ТОЛЬКО ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕРМАТОМИКОЗОВ ПРИМЕНЯЕТСЯ:
1. Гризеофульвин
2. Нистатин
3. Тербинафин
4. Флуконазол

5. ПРОИЗВОДНОЕ АЗОЛА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ СИСТЕМНЫХ МИКОЗОВ
1. Амфотерицин
2. Нистатин
3. Тербинафин
4. Флуконазол

6. НАРУШАЕТ СИНТЕЗ ЭРГОСТЕРОЛА ПЛАЗМАТИЧЕСКОЙ МЕМБРАНЫ ГРИБОВ
1. Амотерицин
2. Гризеофульвин
3. Нистатин
4. Флуконазол

7. ПОЛИЕНОВЫЙ АНТИБИОТИК ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КАНДИДОЗА КИШЕЧНИКА
1. Амфотерицин
2. Нистатин
3. Тербинафин
4. Флуконазол

8. МЕХАНИЗМ ФУНГИЦИДНОГО ДЕЙСТВИЯ ПОЛИЕНОВЫХ АНТИБИОТИКОВ РЕАЛИЗУЕТСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ:
1. Ингибирования митотической активности грибковых клеток
2. Ингибирования образования эргостерола
3. Связи с эргостеролом плазматической мембраны грибов

9. ВЕРНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ ОТНОСИТЕЛЬНО НИСТАТИНА:
1. Используется для лечения системных микозов
2. Хорошо всасывается при приеме внутрь
3. Характеризуется большим объемом распределения
4. Применяется для лечения кандидоза кишечника

10. ВЕРНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ ОТНОСИТЕЛЬНО ТЕРБИНАФИНА:
1. Не используется для лечения поверхностных микозов
2. Плохо всасывается при приеме внутрь
3. Создает высокие концентрации в коже, волосах, ногтях
2.6. ПРОТИВОПРОТОЗОЙНЫЕ СРЕДСТВА

Противопротозойные средства применяются для лечения инвазий, вызванных простейшими.
Инвазии, вызванные простейшими, распространены среди населения слаборазвитых тропических и субтропических стран, где санитарные условия, гигиенические навыки и контроль путей передачи инвазий неудовлетворительны. Трипаносомоз, лейшманиоз, шистосоматоз относят к тропическим болезням. Другие возбудители обитают и в умеренном климате, вызываемые ими инвазии могут передаваться половым путем (трихомониаз), алиментарно через воду и пищу (амебиаз, балантидиаз, лямблиоз, токсоплазмоз), а также через животных (токсоплазмоз, малярия).
Являясь эукариотами, простейшие имеют больше общего в процессах метаболизма с человеком, чем прокариоты-бактерии. Вследствие этого протозойные инвазии труднее поддаются лечению, чем бактериальные инфекции, а многие противопротозойные средства оказывают серьезное токсическое воздействие на хозяина.
1. Средства лечения лямблиоза: метронидазол, тинидазол, фуразолидон.
Giardia (Lamblia) intestinalis – один из наиболее часто выделяемых из ЖКТ патогенов из числа простейших. Инвазия может протекать малосимптомно, но в отдельных случаях, особенно у иммунодефицитных пациентов, наблюдается тяжелая диарея.
2. Средства лечения трихомониаза: метронидазол, тинидазол, орнидазол; трихомонацид, фуразолидон.
Trichomonas vaginalis поражает слизистые мочеполовой системы человека и вызывает вагинит у женщин и уретрит у мужчин. Как при всех ЗППП, следует лечить обоих половых партнеров, даже при асимптомном течении болезни у одного из них. Как правило, трихомониаз полностью излечивается одним курсом метронидазола. В последние годы, однако, увеличилось количество резистентных к метронидазолу штаммов. В этих случаях рекомендуют тинидазол или орнидазол. Другие указанные препараты назначаются при непереносимости или неэффективности нитроимидазолов.

3. Средства лечения токсоплазмоза: пириметамин+сульфадимидин; спирамицин, клиндамицин, триметрексат; атоваквон.
Toxoplasma gondii - внутриклеточный паразит – передается человеку главным образом при поедании сырого или непрожаренного зараженного мяса. До 70-80% населения больших городов инфицировано токсоплазмами (серопозитивны), но болезнь проявляется лишь у иммунокомпрометированных людей: поражается лимфатическая система, ЖКТ, легкие, нервная система (токсоплазменный энцефалит - частая причина смерти у больных СПИДом). Фармакотерапию назначают при наличии симптомов заболевания (пириметамин+сульфадимидин), а также профилактически больным СПИДом (то же или пириметамин+спирамицин) и беременным с диагностически значимым титром антител к токсоплазменному антигену для профилактики инфицирования и/или внутриутробного лечения плода (спирамицин).
4. Средства лечения малярии классифицируются по действию на разные формы плазмодия: преэритроцитарные, шизонты, параэритроцитарные, гамонты.
Т.о., для борьбы с малярией необходимы противомалярийные средства, решающие разные задачи:
1) средства, подавляющие преэритроцитарные формы плазмодия для профилактики развития болезни у инфицированного комаром человека, применяемые с целью личной химиопрофилактики. Рекомендуют хлорохин за 1 нед до въезда в очаг, в период пребывания и в течение 4 нед после выезда из эпидемиологического очага; при распространенной в регионе хлорохин-резистентности P.falciparum возможно применение хлорохина в комбинации с примахином или мефлохина;
2) средства лечения уже развившейся болезни, подавляющие эртроцитарные формы плазмодия (хлорохин; при резистентности P.falciparum – мефлохин и др., различные комбинации препаратов);
3) средства, убивающие или стерилизующие гаметоциты, используемые для профилактики распространения малярии в популяции - общественной химиопрофилактики (хлоридин, примахин);
Для лечения малярии, вызванной P.vivax, P.ovale, кроме того, необходимы -
4) средства подавления параэритроцитарных форм для профилактики отдаленных рецидивов, эрадикации возбудителя (примахин).
Принципы борьбы с малярией включают, т.о., предупреждение заболевания человека, находящегося в эпидемиологически опасном очаге, лечение заболевших и профилактику отдаленных рецидивов, а также профилактику распространения малярии, или общественную химиопрофилактику.

5. Средства лечения амебиаза: метронидазол, тинидазол, орнидазол; хлорохин, хиниофон, тетрациклин, паромомицин, дилаксонида фуроат, эметин.
Entamoeba hystolytica поражает ЖКТ, вызывая острую или хроническую дизентерию (иногда протекает малосимптомно). Противоамебные средства классифицируются по эффективности в отношении амеб разной локализации: в просвете, стенке кишечника и печени.
Амебициды смешанного действия: метронидазол, тинидазол, орнидазол
Люменальные амебициды, или действующие на просветные формы амеб: паромомицин, дилоксанида фуроат. Тетрациклин, не являясь амебицидом, эффективен в отношении просветных форм, т.к., подавляя кишечную флору, уничтожает пищевую базу амеб.
Системные амебициды: хлорохин, эметин, дегидроэметин.
Фармакотерапия амебиаза направлена на подавление просветных форм, а также амеб, проникших в стенку ЖКТ и печень: нитроимидазолы внутрь 3-5 дней, для уничтожения цист добавляют паромомицин, дилоксанида фуроат, а при непереносимости этих препаратов – в нетяжелых случаях – тетрациклин. В тяжелых случаях смешанные и системные амебициды применяют 5-7 дней внутрь и/или инъекционно. При абсцессах печени назначают внутрь или в/в метронидазол или аналоги в течение 10 дней с хлорохином (5 дней). При непереносимости или неэффективности указанных препаратов при тяжелом поражении применяют эметин в/м.
6. Средства лечения балантидиаза: тетрациклин, мономицин, хиниофон.
Balantidium coli поражает толстый кишечник и вызывает его раздражение и воспаление. Основной симптом – диарея.
7. Средства лечения лейшманиоза: солюсурьмин (Sb), натрия стибоглюкат (Sb), метронидазол, паромомицин, хинакрин.
Leishmania tropica вызывает кожный лейшманиоз, Leishmania donovani – висцеральный (кала-азар). Характер болезни зависит от вида возбудителя, а степень тяжести и распространенности поражения (кожно-слизистый, диффузный кожный лейшманиоз) – и от иммунитета хозяина. Особенно опасен висцеральный лейшманиоз, при котором поражаются печень и селезенка, возбудитель циркулирует в крови. При тяжелых формах болезни применяют препараты пятивалентной сурьмы в/м или в/в. При кожном лейшманиозе при наличии противопоказаний их можно заменить паромомицином (мономицином) или метронидазолом. Местно дополняют терапию пропитыванием инфильтратов хинакрином (акрихином).
8. Средства лечения трипаносомоза: меларсопрол, сурамин, пентамидин; нифуртимокс, бензнидазол, примахин.
Trypanosoma brucei (gambiense и rhodensiense) вызывает африканскую сонную болезнь с поражением ЦНС и сердца. Лечение меларсопролом (производное мышьяка, подавляет возбудителя в ЦНС), сурамином и пентамидином (не проникают через ГЭБ) длительное, тяжелое (препараты органотоксичны), в целом малоэффективное.
Trypanosoma cruzi вызывает американский трипаносомоз (болезнь Чагаса) с поражением сердца и ЖКТ. Острую форму заболевания можно излечить при своевременной агрессивной терапии нифуртимоксом и бензнидазолом, при непереносимости или неэффективности назначают примахин, пуромицин. Хроническая форма фармакотерапии поддается плохо, приводит к кардиомиопатии, развитию мегаколон, смерти.
9. Средства лечения пневмоцистозов: ко-тримоксазол, пентамидин.
Pneumocysta carinii, согласно новым данным анализа рРНК ближе к грибам, чем к простейшим, однако возбудитель чувствителен к противопротозойным препаратам. Симптомы пневмоцистной пневмонии (PCP) появляются у иммунокомпрометированных пациентов, это основная причина смерти больных СПИДом, особенно детей.
Пентамидин ингаляционно (аэрозоль) применяют профилактически, ко-тримоксазол – внутрь для профилактики и лечения РСР. Атоваквон (мепрон), производное гидроксинафтохинонов эффективен и в отношении токсоплазм, его рекомендуют при непереносимости ко-тримоксазола для лечения нетяжелых форм этих наиболее частых оппортунистических инвазий при СПИДе.

Препараты и формы выпуска
- Хлорохин (хингамин, делагил, резохин) - табл. по 0,25; амп. по 5 мл 5%-ого раствора.
- Метронидазол (метрогил, трихопол, клион, флагил) - табл. по 0,25 и 0,5; супп.вагин. по 0,2 и по 0,5; флак. по 100 мл 0,5%-ого раствора для в/в инфузий.
- Тинидазол - (тизол, фасижил): табл. по 0,5.
- Примахин - табл. по 0,003 и 0,009.
- Пириметамин (хлоридин) - табл. по 0, 005 и 0,01.

Вопросы для самопроверки
1. С какой целью при лечении малярии применяют комбинированную химиотерапию? Указать цели применения гематошизотропных, гистошизотропных, гамонтотропных средств.
2. Каково практическое значение классификации противоамебных средств по эффективности в отношении разных форм возбудителя?
3. Каковы особенности применения противотоксоплазмозных средств у беременных?
4. Назвать основные показания для профилактического применения противопротозойных средств.

Противопротозойные средства (ответы)
1. Комбинированную терапию при малярии применяют с целью усиления эффекта при резистентности P.falciparum (пириметамин+сульфадоксин, хинин, пириметамин и сульфадоксин). Кроме того, комбинируют шизонтотропные и гамонтотропные препараты с целью лечения и общественной химиопрофилактики малярии, шизонтотропные и гистошизотропные при трехдневной малярии с целью профилактики отдаленных рецидивов.
2. Выбор средств лечения амебиаза зависит от локализации патологического процесса: люменальные амебициды, а также тетрациклин применяют при отсутствии пенетрации амеб в стенку кишечника и печень: лечение малосимптомных острых форм и амебоносительства. Амебициды смешанного действия применяют как при кишечном (среднетяжелом и тяжелом), так и при внекишечном амебиазе. Для профилактики распространения амеб в окружающей среде, а также реинфицирования назначают паромомицин или дилаксонида фуроат, активные в отношении цист, вместе с препаратами смешанного и системного действия.
3. Токсоплазмоз опасен для плода, при диагностически значимом титре антитоксоплазменных антител назначают спирамицин, макролидный антибиотик. Антагонисты фолата при беременности противопоказаны как системнодействующие средства, особенно в первый триместр беременности (риск тератогенеза).
4. Противопротозойные средства профилактически назначают при амебоносительстве (паромомицин или дилаксонида фуроат), половым партнерам больных трихомонадозом (нитроимидазолы), для предупреждения внутриутробного инфицирования плода токсоплазмами (спирамицин), для личной (хлорохин, мефлохин), общественной (пириметамин, примахин) химиопрофилактики малярии. При СПИД назначают ингаляционно (пентамидин) или внутрь (ко-тримоксазол) с целью профилактики РСР, токсоплазмоза.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. ФОРМЫ МАЛЯРИЙНЫХ ПЛАЗМОДИЕВ, ОБЛАДАЮЩИХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ К ХИНГАМИНУ:
1. преэритроцитарные
2. эритроцитарные
3. параэритроцитарные
4. гаметы

2. ФОРМЫ МАЛЯРИЙНЫХ ПЛАЗМОДИЕВ, ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ К ХИНИНУ:
1. преэритроцитарные
2. эритроцитарные
3. параэритроцитарные
4. гаметы

3. ПРОТИВОАМЕБНЫЙ ПРЕПАРАТ, ЭФФЕКТИВНЫЙ ПРИ ЛЮБОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ АМЕБ:
1. хиниофон
2. хингамин
3. тетрациклины
4. метронидазол
5. эметина гидрохлорид

4. ПРОТИВОАМЕБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ:
1. тетрациклины
2. метронидазол
3. хингамин

5. К СОЛЮСУРЬМИНУ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫ ВОЗБУДИТЕЛИ:
1. амебиаза
2. лейшманиозов
3. токсоплазмоза
4. лямблиоза

6. ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ МАЛЯРИИ ПРИМЕНЯЮТ ПРЕПАРАТЫ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА:
1. преэритроцитарные формы плазмодиев
2. эритроцитарные формы плазмодиев
3. параэритроцитарные формы плазмодиев
4. половые формы плазмодиев

7. ДЛЯ ОБЩЕСТВЕННОЙ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ МАЛЯРИИ ПРИМЕНЯЮТ ПРЕПАРАТЫ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА:
1. Преэритроцитарные формы плазмодиев
2. Эритроцитарные формы плазмодиев
3. Параэритроцитарные формы плазмодиев
4. Половые формы плазмодиев
Глава 3. ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Актуальность. Нарастающая распространенность аллергических заболеваний связана с загрязнением окружающей среды отходами промышленных предприятий, химизацией сельского хозяйства и быта, употреблением консервированной и сублимированной пищи, все увеличивающимся применением лекарственных средств, особенно антибиотиков, вакцин, сывороток, повсеместным распространением искусственного вскармливания. Мутагенный эффект упомянутых факторов создает предпосылки для еще большего распространения аллергических болезней в грядущих поколениях, на что указывает и математическое прогнозирование. В развитии аллергических реакций немедленного типа главная роль принадлежит гуморальным механизмам, а в аллергических реакциях замедленного типа - медиаторам клеточного иммунитета и цитотоксическим клеткам. Для лечения аллергических реакций замедленного типа и аутоиммунных процессов применяют НПВС, антагонисты медиаторов аллергии замедленного типа (инфликсимаб и др.), цитостатики, иммунокорректоры. Проявлениями аллергии немедленного типа являются кожные сыпи, зуд, аллергический насморк, конъюнктивит, бронхоспазм, ангионевротический отек, анафилактический шок. К медиаторам аллергии немедленного типа относятся гистамин, серотонин, кинины, лейкотриены (в т.ч. МРС-А), они либо выделяются лаброцитами, либо образуются в тканях при участии факторов, выделенных при дегрануляции тучных клеток. Дегрануляцию лаброцитов вызывает образование комплексов аллергенов с фиксированными на лаброцитах антителами или прямое действие «либераторов» гистамина. К последним относятся пищевые и лекарственные вещества:никотиновая кислота, морфин, тубокурарин, пропанидид, полимиксины, стрептомицин, канамицин, бромиды, йодиды, рентгеноконтрастные вещества, др.
Классификация ПАС для лечения аллергий немедленного типа, реакций гистаминолиберации
1. Стабилизаторы мембран лаброцитов 2. Антагонисты медиаторов аллергических реакций немедленного типа: 1) антигистаминные; 2) антагонисты др. медиаторов аллергии 3. Стероидные противовоспалительные средства (СПВС).
Краткая характеристика препаратов
1.Стабилизаторы мембран лаброцитов ингибируют дегрануляцию, однако действие уже высвобожденных медиаторов не блокируют. Т.о., эти средства применяют только для предупреждения, но не для купирования уже развившихся реакций. Противоаллергический эффект развивается постепенно (в течение 2-4 недель), не формируется привыкание.
Кромогликаты почти не всасываются и оказывают только местное действие. Применяют для базисной терапии бронхиальной астмы (интал и интал-плюс в сочетании с фенотеролом в капс. для ингаляций и дозированных аэрозолях, в ампулах раствор для небулайзера), сезонного аллергического ринита (ифирам в виде интраназального спрея; кромогликсал, назокром - капли в нос), конъюнктивита (оптикром - глазные капли), внутрь при некоторых видах пищевых аллергий (налкром в капс.). Длительность действия кромогликата около 5 часов. Побочные эффекты: раздражение, кашель. При ингаляционном введении необходима синхронизация дыхания и задержка выдоха, что затруднительно у детей до 3 лет и некоторых др. пациентов.
Недокромил натрия (тайлед - для ингаляций, спрей для носа; тилавист - глазные капли) по фармакокинетике и применению сходен с кромогликатом.
Кетотифен (задитен, позитен) помимо стабилизации мембран лаброцитов, блокирует Н1 гистаминорецепторы, благодаря чему может подавлять уже развившиеся нетяжелые аллергические проявления на коже и слизистых. Побочные эффекты: слабый седативный, иногда головокружение, сухость во рту, повышение аппетита. Предпочтителен кромогликатам при одновременном наличии аллергических проявлений разной локализации, при лечении пищевых, кожных аллергий, а также при невозможности ингаляционного введения.
2.1. Антигистаминные препараты конкурентно блокируют Н1-гистаминорецепторы и предупреждают их связывание с гистамином. Аффинитет их к Н1-рецепторам слабее, чем гистамина, поэтому в условиях большого выброса гистамина они малоэффективны. Способны предупредить гистаминобусловленный отек, зуд, спазм гладкой мускулатуры ЖКТ, бронхов. Препараты устраняют не все симптомы аллергии, т.к. не влияют на эффекты других высвобождаемых лаброцитами медиаторов. В целом, более эффективны как средства профилактики аллергических реакций, могут ослабить нетяжелые проявления аллергии немедленного типа( крапивницу, кожный зуд, вазомоторный ринит, конъюнктивит).
Показания для назначения: поллинозы, сезонный и круглогодичный аллергический ринит, конъюнктивит, острая и аллергическая крапивница, отек Квинке, аллергии на укусы насекомых, зудящие дерматозы (в комплексной терапии), синдромы гистаминолиберации или псевдоаллергии, профилактика осложнений при специфической гипосенсибилизации, при диагностическом использовании гистамина.
Классификация Н1-гистаминоблокаторов (препараты различного химического строения)
1 поколение, или седативные антигистаминные препараты: дифенгидрамин (димедрол), клемастин (тавегил), хлоропирамин (супрастин), фенирамин (авил), прометазин (дипразин, пипольфен), тримепразин (терален), алимемазин; мебгидролин (диазолин), квифенадин (фенкарол).
2 поколение, или неседативные антигистамины: акривастин (семпрекс), астемизол (гисманал), диметинден (фенистил), азеластин (аллергодил), левокабастин (гистимет), лоратадин (кларитин), эбастин (кестин).
3 поколение, или активные метаболиты препаратов 1-2 поколения: цитиризин (зиртек), фексофенадин (телфаст), дезлоратадин (эриус).
Препараты 3-х поколений отличаются по силе и избирательности антигистаминного действия и выраженности седативного действия. Дополнительные эффекты антигистаминных 1 генерации: седативный (выраженность индивидуальна, в т.ч. на разные препараты), м-холинолитический (атропиноподобный). Антигистаминные с выраженным седативным эффектом нашли применение в анестезиологии (для премедикации), при зуде, иногда используются в качестве снотворных. Холинолитический – антисекреторный - эффект обусловливает включение антигистаминных 1 поколения в комплексные противопростудные препараты («Колдакт», «Ринопронт» и др.). Эти же эффекты могут быть нежелательными в определенных ситуациях, особенно при амбулаторном лечении, что определяет противопоказания к применению препаратов 1 генерации: водителям, операторам и лицам других профессий, связанных с напряжением внимания и быстротой психомоторных реакций, с осторожностью их применяют при аденоме простаты, глаукоме, атонии кишечника, мочевого пузыря, в старческом возрасте (усиливают деменцию и дезориентацию). К препаратам 1 группы быстро формируется толерантность, поэтому их следует чередовать, менять каждые 2-3 недели. Метаболизируются в печени с образованием активных метаболитов. Начало эффектов через 20-30 мин. после приема внутрь, для большинства препаратов разработаны инъекционные формы.
Краткая характеристика наиболее часто применяемых в стоматологии препаратов
Дифенгидрамин обладает выраженным седативным, м-холинолитическим, противорвотным и умеренным противокашлевым действием (связано с действием на кашлевой центр). Иногда наблюдается парадоксальная реакция – возбуждение при применении препарата (у детей – в среднетерапевтических, у взрослых – в токсических дозах). Характерно сильное местноанестезирующее действие (блокирует натриевые каналы сильнее, чем прокаин), которое иногда используют в дерматологии, включая дифенгидрамин в мази, пасты для лечения зудящих дерматитов. При местном применении возможно формирование аллергии на сам препарат. Применение как местного анестетика в стоматологии недопустимо из-за выраженного раздражающего действия и возможного некроза тканей. При приеме внутрь возникает ощущение онемения во рту, препарат имеет горький вкус. Длительность эффектов - 5-6 часов. Является индуктором микросомальных ферментов печени. Хлоропирамин во многом сходен с дифенгидрамином по противогистаминному и побочным эффектам, длительности действия, др. фармакокинетическим параметрам. Прометазин обладает сильным седативным, противорвотным, местноанестезирующим, гипотермическим, альфа-адреноблокирующим действием (расширяет сосуды). Применяется в расчете на перечисленные эффекты при хорее, синдроме Меньера, в литических смесях, при укачивании (кинетозах) и как снотворное. Эффект 8-12 часов. Клемастин сильнее блокирует рецепторы гистамина, хуже проникает через ГЭБ, чем дифенгидрамин и прометазин: слабее седативное, атропиноподобное, местноанестезирующее свойства. Препарат не имеет неприятного вкуса (удобно в детской практике). Эффект длится 10-12-часов. Диазолин и фенкарол слабее всех вышеперечисленных препаратов как антигистаминные, они плохо проникают через ГЭБ, поэтому почти не оказывают седативного действия, атропиноподобный эффект также слабый. Фенкарол активирует диаминоксидазу, т.е. инактивирует гистамин.
Все указанные препараты потенцируют действие снотворных, ИМАО, алкоголя.
В настоящее время как противоаллергические при амбулаторном лечении предпочитают использовать антигистаминные 2 поколения, т.к. они действуют более избирательно (только на Н1-рецепторы) и плохо проникают через ГЭБ (нет седации). Действие их длительнее (назначают 1-2 раза в сутки), толерантность практически не развивается, т.о., нет необходимости частой замены препаратов при необходимости длительного лечения. Препараты 2 поколения начинают действовать медленнее (пролекарства), через 1-2 час. после приема внутрь, нет форм для инъекций, поэтому в неотложных ситуациях применяют антигистаминные 1 поколения. Препараты 2 поколения метаболизируются в печени с образованием активных метаболитов, кроме цетиризина и акривастатина, которые выводятся в неизмененном виде с мочой. Астемизол необратимо связывает Н1 рецепторы, его эффект нарастает со временем, что объясняет невысокую эффективность при острых аллергических процессах, рекомендуется снижение дозы после 5-7 дней лечения. Может повышать аппетит и массу тела. При передозировке или замедлении элиминации (печеночный метаболизм) возможно кардиотоксическое действие: подобно исключенному из применения терфенадину, астемизол блокирует К+ каналы и задерживает реполяризацию желудочков, что увеличивает интервал QT, расширяет зубец Т, провоцирует желудочковые экстрасистолы и тахикардию. Замедление печеночного метаболизма (и последствия этого) вызывает совместное применение с макролидными антибиотиками, противогрибковыми азолами, фторхинолонами, а также с удлиняющими QT антиаритмическими и некоторыми другими препаратами. Акривастин и цетиризин предпочтительны у пациентов со снижением печеночного клиренса, при одновременной терапии конкурентами за Р-450-зависимые МОГ. При нарушении функции почек дозу препаратов снижают. Левокабастин и азеластин при местном применении незначительно попадает в системный кровоток и не оказывают значимого системного действия. Применяются местно (глазные капли, назальный спрей) при аллергических ринитах, конъюнктивитах (сравнимы по эффективности с топическими СПВС – флутиказоном, будесонидом). Препараты 3 поколения – метаболиты – специфичны в отношении Н1-рецепторов, не кардиотоксичны, их эффект не зависит от особенностей печеночного метаболизма и нет риска значимой конкуренции с др. препаратами за систему цитохромов Р450. Общими для всех групп нежелательными эффектами (редкими) являются аллергические дерматиты, лихорадка, фотосенсибилизация, толерантность (сменить препарат на др. хим. строения), очень редко - гематологические осложнения (лейкопения, гемолитическая анемия).
Противопоказания: - для препаратов 1 генерации: недоношенные и доношенные новорожденные, кормящие матери, пожилые и престарелые больные (особенно с гипертрофией простаты, глаукомой, тахиаритмиями, нарушением памяти, координации и т.п.), лица, работа которых требует концентрации внимания, быстрых психомоторных реакций. - для препаратов 2 генерации (акривастин) - ситуации риска развития аритмий.
2.2. Антагонисты других медиаторов аллергии Ципрогептадин (перитол) - блокатор Н1-гистаминорецепторов, серотониновых, м-холинорецепторов. Применяют при пищевых аллергиях, а также для повышения аппетита (карминатив), можно применять и у детей с 3-6 мес. возраста. Фенспирид (эреспал) обладает антигистаминным, антисеротониновым, антибрадикининовым, слабым м-холинолитическим эффектом. Применяют при острых и хронических респираторных заболеваниях, отите, ХОБЛ. Зафирлукаст, монтелукаст – блокаторы лейкотриеновых рецепторов, зилеутон – ингибитор липооксигеназы и синтеза лейкотриенов. Применяются при псевдоаллергических реакциях на НПВС, при бронхиальной астме.
3. Стероидные противовоспалительные средства (СПВС), или глюкокортикостероиды (ГКС) являются самыми надежными противовоспалительными, противоаллергическими средствами: подавляют все фазы воспаления, дегрануляцию тучных клеток, образование и функцию макрофагов, эозинофилов, Т-лимфоцитов, потенцируют эффекты катехоламинов. Препараты применяют местно на кожу, слизистые, в т.ч. бронхов, полости рта, конъюнктиву, а также системно в инъекционных формах, перорально. При приеме внутрь некоторые ГКС подвергаются интенсивному метаболизму в печени (эффект первого прохож-дения) и не создают высоких плазменных концентраций.
Однако при системном использовании возникает много опасных нежелательных эффектов: 1) гиперэффекты ГКС – «кушингоид» (стероидный диабет, ожирение, артериальная гипертензия, гипертрихоз, остеопороз, стероидная катаракта); 2)надпочечниковая недостаточность и стероидная зависимость (развитие феномена отмены при внезапном прекращении лечения, иногда недостаточность абсолютна и необратима); 3) иммунодефицит: инфекционный синдром, «онкогенность».
Эти осложнения ограничивают системное применение ГКС (СПВС): только при тяжелых вариантах течения и, по возможности, короткими курсами. Для уменьшения нежелательного подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой регуляции ГКС назначают с учетом циркадианных ритмов: всю дозу утром или 2/3 утром, 1/3 после обеда, а также применяют альтернирующий (прием через день), волнообразный режимы. Отмена препарата должна быть постепенной!
Местные нежелательные эффекты: при ингаляционном приеме (плановая терапия бронхиальной астмы ингаляционными ГКС) - орофарингеальный кандидоз, огрубение, охриплость голоса. Первое ослабляется полосканием рта содой, сосанием декамина (противогрибковой карамели) после каждой ингаляции. При накожном применении препаратов ГКС возможно развитие депигментации, атрофии, вторичной инфекции: кандидозной, вирусной, бактериальной. Сходные проявления возможны и особенно опасны при нанесении на конъюнктиву: эрозии и язвы роговицы, ее перфорация и инфицирование глаза, развитие стероидной глаукомы. Препараты ГКС абсолютно противопоказаны при вирусных и грибковых поражениях роговицы, острых гнойных процессах, глаукоме.
Классификация СПВС (ГКС) 1. СПВС системного действия: гидрокортизон, преднизолон, преднизон, дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон 2. СПВС местного действия: бетаметазона валерат, мометазона фуроат; флуоцинолона ацетонид (синафлан), флуметазона пивалат 3. СПВС ингаляционные: бекламетазон, будесонид, флутиказон, флунизолид
При анафилактическом шоке препаратом выбора является эпинефрин (адреналин) в/в, ГКС (преднизолон или др. ) в/в или в/м, Н1-гистаминоблокатор 1 поколения в/в (клемастин или др.), при отсутствии достаточного бронхолитического эффекта и при условии стабилизации АД – аминофиллин (эуфиллин) в/в медленно.
Препараты для усвоения темы
Международное (непатентованное) название
Патентованные (торговые) названия
Формы выпуска

Азеластина гидрохлорид
Azelastini hydrochloridum
Аллергодил
Allergodil

·Дозированный назальный спрей 10 мл

·Капли глазные: 6 мл 0,05% раствора

Акривастин
Acrivastinum
Семпрекс

·Табл. 0,008.

Дексаметазон
Dexametazonum
Дексазон
Дексамед

·Табл. 0,0005.

·Раствор в амп. 0,4% - 1 мл.

Дифенгидрамин
Diphenhydramini hydrochloridum
Димедрол

·Табл. 0,02; 0,03.

·Раствор в амп. 1% - 1 мл.

·Свечи ректальные 0,005; 0,01.

Зафирлукаст
Zafirlukast
Аколат

·Табл. 0,02.

Клемастин
Clemastini fumaras
Тавегил

·Табл. 0,001.

·Раствор в амп. 0,1% - 2 мл.

Кромогликат натрия
Cromolinum-natrium
Интал
Оптикром
Назокром

·Капс. для ингаляций 0,02 № 30

·Капли глазные: 10 мл 2% раствора

·Спрей назальный 2% - 15мл

Лоратадин
Loratadinum
Кларитин

·Табл. 0,01.

Мебгидролин
Mebhydrolinum
Диазолин

·Драже 0,05 и 0,1.

Преднизолон
Prednisolonum
Преднизолона гемисукцинат
Prednisoloni hemisuccinas


·Табл. 0,005.

·Амп., содержащие 0,025 сухого вещества. Растворить перед применением.


Флутиказона пропионат
Fluticasoni propionas
Фликсотид 250 и 60
Фликсоназе 120 или 60

·Дозированные аэрозоли по 60 и 250 доз

·Дозированный назальный спрей 120 и 60 доз

Флуоцинолона ацетонид
Fluocinoloni acetonidum
Синафлан
Флуцинар

·Мазь и гель в тубах 0,025% по 15,0.

Эпинефрина гидрохлорид
Epinephrini hydrochloridum
Адреналин

·Раствор в амп. 0,1% - 1 мл.


ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. БЛОКАТОРЫ H1-ГИСТАМИНОРЕЦЕПТОРОВ ПРИМЕНЯЮТСЯ ПО ВСЕМ СЛЕДУЮЩИМ ПОКАЗАНИЯМ КРОМЕ:
1) крапивница
2) сезонный ринит
3) лекарственная аллергия
4) бронхиальная астма

2. Н1-ГИСТАМИНОБЛОКАТОРЫ II ПОКОЛЕНИЯ ОТЛИЧАЮТСЯ ОТ ПРЕПАРАТОВ I ПОКОЛЕНИЯ
1) большей избирательностью действия
2) выраженным седативным действием
3) значительным М-холиноблокирующим действием
4) противорвотным действием

3. КАКОВА ВЕРНАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ?
1) клемастин (тавегил) - эпинефрин (адреналин) – преднизолон - аминофиллин (эуфиллин)
2) преднизолон – клемастин – аминофиллин – эпинефрин
3) эпинефрин – преднизолон – клемастин – аминофиллин

4. КАКОЙ ПРЕПАРАТ ПРИМЕНЯЮТ ПРИ СЕЗОННЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЯХ (ПОЛЛИНОЗАХ) ТОЛЬКО КАК СРЕДСТВО ПРОФИЛАКТИКИ?
1) гидрокортизон
2) клемастин
3) кромогликат натрия

5. КАКОЙ ПРЕПАРАТ ПРИМЕНЯЮТ КАК СРЕДСТВО КУПИРОВАНИЯ ЛЕГКИХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ?
1) клемастин
2) акривастатин
3) диазолин
4) лоратадин

6. КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫ КАК ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА?
1) стабилизаторы мембран лаброцитов
2) НПВС
3) СПВС
4) антибиотики широкого спектра действия


7. КАКОВЫ МЕСТНЫЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИ СИСТЕМАТИЧЕСКОМ ПРИМЕНЕНИИ ГКС-СОДЕРЖАЩИХ МАЗЕЙ И КРЕМОВ?
1) гипертрофия, гиперпигментация, кандидоз
2) повышение риска локальных инфекций, атрофия, депигментация
3) отечность, гиперемия, болезненность
4) остеопороз, гирсутизм, дисменорея

8. ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ПРИМЕНЕНИЮ ГКС?
1) афтозный стоматит
2) пемфигус
3) герпетический стоматит
4) артрит височно-нижнечелюстного сустава
Глава 4. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ПРОЦЕССЫ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
4.1. СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ПРОЦЕССЫ РЕГЕНЕРАЦИИ

Одним из жизненноважных процессов в организме является физиологическая регенерация тканей - постоянная замена стареющих и отмирающих клеток новыми. Её полноценность определяется достаточной интенсивностью клеточного деления, биосинтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, нуклеиновых кислот, структурных и ферментных белков, фосфолипидов, для образования которых, в свою очередь, требуются пищевые компоненты- аминокислоты, моносахара, витамины, микроэлементы и так далее. При недостатке последних трофические процессы в тканях нарушаются, возникает дефицит энергообеспечения биосинтетических процессов и как следствие - разнообразные формы патологии различной локализации, включая челюстно-лицевую область.
Восстановление структуры тканей после травм, заболеваний, чрезмерной нагрузки и так далее обозначается термином «репаративная регенерация». В случае ее недостаточности, проявляющейся медленным течением восстановительного процесса, возникает необходимость назначения средств по фармакологической стимуляции, предназначенных для решения двух основных ситуационных проблем: обеспечение усиленного белкового синтеза и активации механизмов защиты организма. Способность действовать в обоих направлениях проявляют препараты разных фармакологических групп. Наиболее специфической регенераторной способностью обладают стероидные и нестероидные анаболические средства, витамины (В1, В6, В12,С, А, фолиевая кислота) – участники и регуляторы пластического обмена в тканях, разнообразные биогенные стимуляторы животного и растительного происхождения.
Препараты анаболических стероидов – метандиенон (метандростенолон), нандролон( ретаболил, феноболин), силаболин и другие- созданы на основе мужских половых гормонов . Они активируют белковый синтез, увеличивают мышечную массу , стимулируют процессы заживления, задерживают кальций в костях и твердых тканях зубов.
Применяются при нарушениях белкового обмена, сопровождающих самые разные заболевания - астению, тяжелые инфекции, операции, травмы, при остеопорозе, лицевой терапии, кахексии, кардиосклерозе, ишемической болезни сердца. В стоматологической практике целесообразно назначение анаболических стероидов при пародонтозе на фоне нейроэндокринной патологии, переломах челюстей в старческом возрасте или у истощенных больных. Наиболее активным препаратом группы является ретаболил (нандролон). К основным побочным эффектам стероидных анаболинов следует отнести гепатотоксичность, способность задерживать натрий и вызывать вирилизм у женщин.
В группу нестероидных анаболических средств входят либо предшественники пуриновых и пиримидиновых оснований, либо продукты частичного гидролиза нуклеиновых кислот. И те и другие участвуют в биосинтезе нуклеиновых кислот , что является ведущим механизмом их стимулирующего влияния на регенеративные процессы.

Метилурацил наряду с анаболической активностью, проявляет антикатаболической и противовоспалительное действие за счет усиления антителообразования, повышения фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов, стимулирует эритро- и лейкопоэз. В стоматологии применяется при повреждениях и воспалительных процессах слизистой оболочки полости рта и ткани пародонта, для стимуляции дентиногенеза и репаративного остеогенеза, при лечении пульпитов (витальными методами) и периодонтитов, в комплексных профилактики и лечении кариеса зубов у ослабленных и истощенных лиц . Существенными особенностями нестероидных анаболиков по сравнению со стероидными средствами этого ряда является отсутствие у них андрогенной активности и низкая токсичность. В числе побочных эффектов отмечается головокружение, головная боль, кожные аллергические реакции. Препарат противопоказан при острых и хронических формах лейкозов, лимфогрануломатозе, злокачественных заболеваниях костного мозга.
Калия оротат участвует в синтезе пиримидиновых оснований и таким образом улучшает процессы регенерации тканей, стимулирует гемопоэз, обладает анаболическим действием. Аналогичные свойства проявляет так же предшественник адениловых и гуаниловых нуклеотидов рибоксин (инозин). В стоматологии их применяют главным образом в комплексной профилактике кариеса и пародонта. Однако, ведущими препаратами в названных ситуациях они не являются (используются чаще при заболеваниях печени и миокарда). При острых язвенно-некротических процессах в полости рта, длительно не восстанавливающихся челюстных переломах, остеомиелитах, хронических заболеваниях слюнных желез и других поражениях стоматологи чаще используют натрия нуклеинат и метилурацил (метацил), обладающие довольно широким спектром благоприятного воздействия на метаболические процессы в поврежденных тканях зубо-челюстного аппарата. Стимулируя синтез нуклеиновых кислот и белковый обмен, они не только ускоряют регенерацию, но и улучшают ее качество, способствуя заживлению раневых и язвенных поверхностей с образованием более эластичного рубца и восстановлением функции тканей. Этим позитивным влиянием сопутствуют активация лекопоэза, повышение лейкоцитарной активности, увеличение продукции антител, комплемента, интерферона, лизоцима и других необходимых для восстановительного процесса соединений.
Определенный интерес для профилактики и терапии регенеративных расстройств представляют так называемые биогенные стимуляторы. Группу составляют многочисленные препараты животного и растительного происхождения с выраженным стимулирующим влиянием на биосинтетические процессы.
Прополис является продуктом жизнедеятельности пчел, содержит растительные смолы, эфирные масла и воск, пыльцу, секрет пчелиных слюнных желез, минеральные элементы и ряд других природных соединений. Наряду с ускорением процессов регенерации оказывает антибактериальное, противогрибковое, противовоспалительное и обезболивающее действие. Используется в стоматологии в терапии афтозных и язвенных стоматитов, пародонтина, глоссита, фузоспириллеза. Применяется для орошения области поражения (аэрозоль)- 2-3 раза в день после ликвидации воспалительных явлений; в составе мази Пропоцеум – 1-2 раза в день в течение 2-3 недель.
Плазмол - препарат из крови человека стоматологи назначают при дистрофических изменениях в тканях пародонта и вялотекущих хронических воспалительных процессах в челюстно-лицевой области.

Биосет - водный экстракт из травы Очитка большого (Sedum maximum L) вводят под слизистую оболочку, в область переходной складки, подкожно и внутримышечно(20-30 инъекции на курс лечения) при дистрофических заболеваниях пародонта.
Пелоидодистиллат- прдукт отгона лиманной грязи и ФИБС для инъекций( препарат аналогичного происхождения, содержащий также коричную кислоту и кумарины) обеспечивают нормализацию регенеративных процессов в тканях пародонта, особенно на фоне снижения иммунной защиты организма.
Хонсурид – препарат получают из гиалиновых хрящей трахеи крупного рогатого скота. Препарат содержит хондроитин-серную кислоту, участвующую в построение основного вещества соединительной ткани. Способствует ускорению репаративных процессов, стимулирует репаративный остеогенез. Показан при дистрофических заболеваниях пародонта, длительно незаживающих ожогах, травматических поражениях слизистой оболочки полости рта, особенно протекающих на фоне нарушения иммунологической реактивности тканей.
В группу биогенных стимуляторов помимо вышеперечисленных входят и также препараты : стекловидное тело из глаз скота, каротолин ( масляный экстракт каротиноидов из мякоти плодов шиповника), масла шиповника, облепихи, пихты, экстракт алоэ, солкосерил ( получают из крови крупного рогатого скота), апилак( маточное молочко пчел) и др.
Наконец, при тяжелых дистрофических посттравматических, воспалительных и других поражениях в челюстно-лицевой области находят применение препараты витаминов, иммонномодуляторов и др.

Вопросы для самопроверки
1.Понятие о физиологической и репаративной регенерации.
2.Основные механизмы стимулирующего влияния фармакологических средств на регенеративные процессы.
3.Основные фармакологические средства, усиливающие и ускоряющие репаративную регенерацию.
4.Препараты, составляющие группу анаболических стероидов.
5.Характеристика нестероидных анаболических средств.
6.Основные особенности нестероидных анаболиков в сравнении со стероидными.
7.Биогенные стимуляторы регенеративных процессов, их достоинства и недостатки.

Препараты
Биосед (Biosedum) – водный раствор из травы Очитка большого (sedum maximum L. Sutes) – ампулы по 1 и 2 мл 2-3 раза (до 3-4 мл) – курс 20-30 инъекция ( повторный курс через 2-4 месяца).
Калия оротат (Kalii orotas) – таблетки 0,1 и 0,5
Каротолин (Carotolinum) – флаконы по 100 мл
Метандиенон (Metandienone) - порошок; таблетки 0,05; мазь 5% и 10% в тубах по 25г.
Солкосерил (Solcoserilum) – ампулы 2 мл; желе и мазь в тубах по 20 г.
Экстракт алоэ жидкий для инъекций (Extractum Aloe fluidum pro injectionibus) ампулы 1 мл.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. ОТМЕТИТЬ АНАБОЛИЧЕСКОЕ СТЕРОИДНОЕ СРЕДСТВО:
1) метилурацил
2) калия оротат
3) натрия нуклеинат
4) метандиенон
2. В ГРУППУ НЕСТЕРОИДНЫХ СТИМУЛЯТОРОВ РЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ ВХОДИТ:
1) метилурацил
2) метандиенон
3) нандролона деканоат
4) силаболин
3. СТИМУЛЯТОРОМ РЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ, ПОЛУЧАЕМЫХ ИЗ КРОВИ ЖИВОТНЫХ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) каротолин
2) прополис
3) солкосерил
4) хонсурид
4. ТЕРМИНОМ «РЕПАРАТИВНАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ» ОБОЗНАЧАЕТСЯ:
1) замена стареющих и отживающих в процессе жизнедеятельности клеток
2) восстановление структуры и функции органа после заболеваний, травм, чрезмерной нагрузки и т.д.
5. ОСНОВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ДЕЙСТВИЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ СТИМУЛЯТОРОВ РЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) стимуляция гликолитических процессов
2) стимуляция гликогенсинтетических процессов
3) стимуляция протеолитических процессов
4) стимуляция протеосинтетических процессов
4.2. ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Ферментные препараты в стоматологии приобрели особое значение благодаря способности растворять/разжижать гной и некротические массы без влияния на жизнеспособные ткани, в которых имеются ингибиторы ферментов. Использование ферментных препаратов с расчетом на указанную способность позволило в целом ряде случаев отказаться от применения антисептических средств с выраженными раздражающими и прижигающими свойствами. С целью очищения воспалительных очагов от гнойных и некротических масс в стоматологии используются препараты групп ферментов с различной функциональной активностью: протеолитической (протеазы, разрушающие пептидные связи в белке), нуклеазы (деполимеризуют нуклеиновые кислоты), лиазы (расщепляют мукополисахариды).
Протеолитические ферменты – трипсин, химотрипсин и др. – играют важную роль во многих процессах нормальной жизнедеятельности организма (пищеварение, свертывание крови и др.) и в патологических процессах (например, воспаление).
Основными показаниями к применению протеаз в стоматологии являются гнойно-некротические процессы жевательного аппарата – заболевания пародонта, афтозный стоматит, многоформная экссудативная эритема, язвы специфического и неспецифического характера, остеомиелит, гайморит, осложнения кариеса.
Использование трипсина – местное, инъекционное – обеспечивает выраженный противовоспалительный и противоотечный эффекты, расщепление некротически измененных тканей и фибринозных образований, разжижение вязкого секрета и экссудата. Препарат назначают внутримышечно по 5мг 1-2 раза в день взрослым и 2,5 мг/сутки детям (10-20 инъекций); для аппликаций 5 мг трипсина кристаллического разводят в 5-10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 0,25-0,5% раствора новокаина; при аппликации на слизистую оболочку или при введении в корневые каналы возможно растворение Трипсина в 30%-ном димексиде; для электрофореза 10 мг трипсина растворяют в 15-20 мл дистиллированной воды и вводят с отрицательного полюса. Введение трипсина в состав зубных паст и порошков тормозит образование зубного налета и зубных бляшек, играющих существенную роль в развитии кариеса. Целесообразно сочетание фермента с витамином Е, гвоздичным маслом, антибиотиками (их наносят на десны, закладывают в десневые карманы, вводят в гайморову пазуху и т.д.)
Из побочных эффектов возможны незначительная болезненность в месте инъекции, повышение температуры, тахикардия, аллергические реакции.
Химотрепсин практически по всем параметрам аналогичен трипсину. Отличается от последнего способность к более глубокому гидролизу белка, большей стойкостью и продолжительностью процесса инактивации.
Химопсин (смесь химотрипсина и трипсина) используется только местно в виде орошений аппликаций, лечебных паст, аэрозолей.
Иммозимаза – ферментный протеолитический препарат пролонгированного действия с некролитическим действием, способностью стимулировать репаративные процессы за счет ускорения роста и созревания грануляционной ткани. Применятся местно (аппликацией) при глубоком кариесе временных и постоянных зубов, острых экссудативных пульпитах, острых и хронических периодонтитах и других гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области.
Ируксол содержит клостридил –пептидазу А и левомицетин. Способствует ферментативному очищению ран, росту грануляционной ткани. Применяется местно в составе мази при эрозивно-язвенных процессах инфекционной этиологии в полости рта, воспалительных заболеваниях пародонта (особенно с явлениями абсцедирования и гноетечения из пародонтальных карманов) и др. гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области (остеомиэлит, альвеолит, флегмона и др.)
Нуклеазы (дезоксо- и рибонуклеазы) расщепляют нуклеиновые кислоты (НК) в составе гноя и некротизированных тканей, что сопровождается уменьшением активности гноя и проявлением противовоспалительного действия ферментов.
Дезосксирибонуклеаза задерживает развитие вирусов герпеса и других ДНК-содержащих вирусов. Применяется при герпетических поражениях слизистой оболочки полости рта, зубодесневых карманов, острых и хронических периодонтитов (в периоды обострения), вирусных невритах.
Рибонуклеазы используются в аналогичных ситуациях, вызванных РНК-содержащими вирусами.
Препараты нуклеаз назначаются как местно (аппликации на очаги поражения, капли в нос, ингаляции, обработка каналов, введение в зубодесневые каналы), так и инъекционно (введение под слизистую оболочку в течение нескольких недель при герпетических и язвенных стоматитах).
Гиалуронидаза (синоним Лидаза), расщепляя гиалуроновую кислоту («цементирующее» вещество соединительной ткани) увеличивает проницаемость тканей, улучшает их трофику, размягчает рубцы, способствует рассасыванию гематом, устранению контрактур. В стоматологической практике используется при контрактурах в челюстно-лицевой области. Вводится подкожно или электрофоретически.
Лизоцим – естественный фактор неспецифической иммунной защиты с бактериолитической активностью. Подавляет рост грамположительной флоры, оказывает антивирусное, противовоспалительное и муколитическое действие. Показан при острых и хронических гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, термической травме слизистой оболочки полости рта, её воспалительных поражениях бактериальной и вирусной этиологии, осложненном кариесе, хроническом рецидивирующем афтозном стоматите. Назначается местно (полоскания, аппликации, в составе паст).
Цитохром С – гемопротеид, оказывает благоприятное влияние на процессы тканевого дыхания, уменьшает гипоксию тканей. В стоматологии применяется при гнойно-воспалительных поражениях костей и мягких тканей челюстно-лицевой области, особенно вызванных анаэробной инфекцией. Вводится внутримышечно (медленно!) по 4-8 мл 0,25%-ного раствора 2 раза в день в течение 10-14 дней.
Типичными проявлениями побочного действия ферментных препаратов являются аллергические реакции различной интенсивности (крайне редко – анафилактический шок), интоксикация вследствие всасывания продуктов некролиза, проявление их местного раздражающего действия (боль, инъекционные инфильтраты).
Ферментный препараты противопоказаны при аллергизации организма, злокачественных процессах, повышенной кровоточивости, сердечной декомпенсации, поражениях печени и почек.

Контрольные вопросы
Физиологическая роль ферментов
Принципы отбора ферментных препаратов для фармакотерапии стоматологических заболеваний.
Классификация ферментных препаратов, применяемых в фармакотерапии гнойно-воспалительных стоматологических заболеваний по их функциональному значению.
Сравнительная характеристика применяемых в стоматологии протеаз и нуклеаз.
Основные показания к применению в стоматологии ферментных препаратов, расщепляющих мукополисахариды.




Препараты
Гиалуронидаза (Hyaluronidase) – Лидаза (Lydasum) – флаконы 64 ЕД
Дезоксирибонуклеаза (Desoxyribonucleasa) – флаконы по 5,10,25 и 50 мг
Ируксол (Iruxoe) – тубы по 10 и 30 г. (мазь)
Лизоцим (Lysocym) – флаконы по 50,100 и 150 мг (растворы готовят ex tempore)
Рибонуклеаза (Ribonucleasa) – флаконы и ампулы по 10,25 и 50 мг.
Трипсин (Trypsinum) – ампулы или флаконы по 25,50 и 100 мг.
Химотрипсин кристаллический (Chimotrypsinum) – флаконы и ампулы по 5 и 10 мг.
Химопсин (Chymopsinum) – ампулы и флаконы по 25,50 и 100 мг.
Цитохром-С (Cytochrom-C) – флаконы по 4 мл 2,25%-ного раствора.

4.3. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОБМЕН В ТВЕРДЫХ ТКАНЯХ ЗУБА.

Неорганическая матрица твердых тканей зуба – дентина и эмали представлена пространственной решеткой из гидроксиапатитов. Ее основные минеральные элементы –ионы кальция, фосфора и фтора. Кроме того, в составе матрицы содержатся ионы микроэлементов –цинка, стронция, железа, кремния, марганца, меди и др.
Резистентность твердых тканей определяется равновесием постоянно происходящих в них процессов де- и реминерализации. В условиях нарушенного равновесия (избыточной активности деминерализации либо недостаточности восстановительного процесса реминерализации) твердые ткани теряют минеральные компоненты. При этом снижается их резистентность в отношении разнообразных патогенных воздействий. Восстановление минерального состава дентина и эмали (реминерализация) достигается введением в них ионов кальция, фосфора, фтора и микроэлементов. Вводимые чаще всего апликационно, электро- или фонофоретически ионы оседают на органической основе матрицы, либо образуя новые кристаллические компоненты, либо включаясь в структуру неразрушенных патологическим процессом гидроапатитов. Возможность такой искусственной минерализации (реминерализации или вторичной минерализации) обеспечивается достаточно высокой проницаемостью дентина и эмали для необходимых минеральных ионов и молекул, что делает реминерализующую терапию одним из ведущих методов терапевтического воздействия на твердые ткани зуба практически при всех проявлениях их кариозного и некариозного происхождения.
Основными компонентами реминерализующей терапии являются кальций, фосфаты и фториды, в ионизированной форме входящие в состав гидрофторапатита, восстанавливающего и укрепляющего твердые ткани зуба.
Ионы кальция помимо обеспечения прочности и твердости зубных твердых тканей необходимы в процессе передачи нервных импульсов и мышечной сократительной деятельности, в поддержании нормальной проницаемости сосудов и свертывании крови.
Кальция хлорид широко используется в медицинской практике, в том числе при заболеваниях пародонта. Для его введения чаще используют метод электрофореза, обеспечивающий по сравнению с аппликациями более глубокое (до кортикального слоя альвеолы) и более полное проникновение в ткани. При энтеральном поступлении отсутствует полное всасывание препарата, а при попадании под кожу и в мышцы препарат вызывает развитие некроза по причине весьма значительного раздражающего действия.
Кальция глюконат не проявляет раздражающего действия, что расширяет выбор способов его применения. Для экзогенной реминерализующей терапии применяют 10%-ный водный раствор в виде 15-минутной с трехкратной сменой раствора на очищенную и изолированную от слюны поверхность зуба. Профилактический курс включает 3-5, а лечебный 12-30 сеансов, выполняемых ежедневно или через день. Возможен электрофорез 10% -ного раствора (10-12сеансов), энтеральные (по 1-3 г. 2-3 раза в день перед едой с запиванием водой, молоком или фруктовыми соками), внутримышечное и внутривенное введение (5-10 мл. 10% -ного раствора ежедневно или через день).
Кальция лактат несколько эффективнее глюконата, поскольку содержит больший процент кальция. Назначается по 0,5-1 г. 2-3 раза в день в течение 30 суток.
Кальция глицерофосфат (смесь альфа- и бета- изомеров глицерино –фосфорнокальциевой соли) наряду с реминерализующим обладает также анаболическим, общеукрепляющим и тонизирующим действием. В стоматологии применяется в качестве профилактического и лечебного средства при кариесе и некариозных поражениях зубов. Методы введения те же, что и для кальция глюконата. Кроме того, для аппликаций можно использовать зубные пасты «Жемчуг», «Чебурашка», «Бемби», «Арбат» (содержат кальция глицерофосфат).
Гидроокись кальция за счет активации пластической функции клеток пульпы усиливает дентинобразование; вследствие нейтрализации кислой реакции среды оказывает противовоспалительное действие; создавая высокую концентрацию гидроксильных ионов, проявляет антимикробную активность; непосредственный контакт препарата с пульпой зуба сопровождается поверхностной коагуляцией белка, что обеспечивает предохранение глубже лежащих слоев пульпы от раздражающего действия препарата. Гидроокись кальция составляет основу таких препаратов как кальмецин (кроме гидроокиси кальция содержит оксид цинка, сухую плазму крови и сульфацил-натрий), кальксил, био- и витапульп, кальксид, регенеран, реоган и др. В составе последних используется в терапии пульпита, глубокого кариеса, периодонтита зубов с несформированными корнями и другой патологии твердых тканей.
Обмен кальция тесно связан с обменом фосфора, что делает рациональным применение в качестве реминерализующих средств препаратов, содержащих и кальций, и фосфор- кальция глицерофосфат, кальция фосфат, кальция монофосфат, фитин (смесь кальциевых и магниевых солей различных инозитфосфорных кислот), липоцеребрин, церебролецитин и др.
Весьма эффективным средством профилактики и лечения начальных стадий кариеса является ремодент – препарат костной ткани животных, содержащий комплекс макро- и микроэлементов, необходимых для реминерализации эмали. При контакте с эмалью зубов неорганические неорганические элементы ремодента интенсивно диффундируют в ее поверхностный слой, благоприятно изменяя его проницаемость и растворимость в кислотах, что обеспечивает их активное проникновение в патологический очаг эмали, восстановлению структуры которой они способствуют.
Водный раствор ремодента (3%) применяют в виде 15-минутной аппликации с двукратной сменой тампонов на предварительно очищенную и высушенную поверхность эмали. По окончании процедуры в течение двух часов не рекомендуется полоскать рот и принимать пищу. Курс лечения – от 2 до 28 сеансов, проводимых 2 раза в неделю. Для профилактики кариеса 3% водный раствор препарата назначают в виде
3-5 минутных полосканий полости рта (1-2 раза в неделю, по 15-25 мл на одно полоскание). Ремодент входит также в состав лечебно-профилактических лаков, гелей, зубной пасты «Ремодент».
В профилактике и терапии кариеса зубов значительная роль принадлежит органическим и неорганическим соединениям фтора (натрия, калия, олова и титана фторидам, аминофториду, фторлаку, фторсодержащим гелям и зубным пастам).
Фториды образуют с основным минеральным компонентом эмали (гидроксиапатитом) гидроксифторапатит и фторапатит, более устойчивые к воздействию кислот и других кариесогенных факторов. Препараты фтора активируют процессы реминерализации и белкового обмена эмали зубов, снижают ее проницаемость и кислотопродуцирующую активность микрофлоры полости рта.
Фториды назначают внутрь и местно ( в виде полосканий, аппликаций, электро- и фонофореза).
Натрия фторид назначается детям с 6 лет и взрослым в виде полосканий полости рта после еды и чистки зубов в режиме пассажей ( 3 полоскания по 1 минуте); ежедневно по 1 пассажу ( 0.05% раствор ) или 1 пассаж в
1-2 недели ( 0.02% раствор) в течение 9 месяцев. Для четырех- и пятиминутных аппликаций используют 0.2% раствор или 1-2 % гель препарата, наносимые на поверхность зуба после удаления зубного налета, изоляции от слюны и высушивания (курс лечения – 4-7 аппликаций 2 раза в год). Показано также профилактическое ежедневное использование по 1 таблетке ежедневно (не менее 250 дней в году).
Фторлак представляет композицию природных смол вязкой консистенции, в которой содержится 2.9% фтора, пихтовый бальзам, шеллак, хлороформ и этиловый спирт. Пленка фторлака удерживается на поверхности зуба в течение многих часов, отдавая поверхностному слою эмали ионы фтора и способствуя образованию более прочного и менее растворимого фторапатита.
Витафтор содержит натрия фторид в комбинации с витаминами А,
С и Д2. Особенно целесообразно его профилактическое назначение детям в регионах с недостаточным содержанием фтора в питьевой воде
(менее 1 мг/л). Препарат противопоказан при содержании фтора в воде более 1.5.мг/л, а также при признаках А- и Д2 –гипервитаминозов.
В настоящее время широкое применение находят новые фторсодержащие препараты.
Сенсигель в качестве активных компонентов содержит новое соединение фтора – фторгидрат никометанола (фторинол) - и калия нитрат.
Фторинол превосходит неорганические фториды в 12 раз по способности фиксироваться в эмали и дентине, способствует упрочению кристаллической структуры дентинной решетки и уменьшению раздражения нервных окончаний дентина за счет фиксации в них ионов калия. Гелевая основа обеспечивает продолжительный контакт активных компонентов с поверхностью зуба во время и после применения препарата Сенсигель. Для пролонгирования его эффекта рекомендуется использование зубной пасты-геля Эльгифлюор. Последний также содержит два активных компонента- фторинол и галогенсодержащий антисептик хлоргексидин.
Оба препарата тормозят развитие кариеса, предотвращают появление зубного камня, снижают повышенную чувствительность эмали.
Длительное и избыточное поступление фтора в организм может привести к появлению характерных темных пятен на эмали в раннем периоде интоксикации и более позднимим проявлениям остеосклероза тазовых костей, ребер, позвоночника. В качестве антидота при этом используются 3-5% растворы натрия хлорида.
Важной характеристикой ряда реминерализующих средств является наличие у них одонтотропного действия- способности стимулировать защитные свойства пульпы зуба, проявляющиеся образованием вторичного (репаративного) дентина. Названной способностью обладают препараты на основе гидроокиси кальция (кальмецин), кальция глюконат и глицерофосфат, препараты цинка (пасты цинковая, цинко-салициловая, цинк-эвгеноловая), лизоцим, хлорофиллипт, витамины Д, С, Р и др. Одонтотропные средства используются при глубоком кариесе, в процессе биологического метода лечения пульпита, при витальной ампутации пульпы и другой зубной патологии.

Контрольные вопросы:
1.Каковы структурные особенности твердых тканей зуба?
2. Каковы основные причины снижения резистентности твердых тканей зубов?
3.Каковы принципы и средства реминерализующей терапии?
4.Сравнительная характеристика препаратов кальция в качестве реминерализующих средств.
5.Перечислить фосфорсодержащие реминерализанты.
6.Каков механизм реминерализующего действия препаратов фтора?
7.Понятие об одонтотропном действии и средства, его проявляющие.

Препараты:
Витафтор (Vitaftorum)-флаконы темного стекла, содержащие 115мл.
Гидроокись кальция (Calcii hydroxydum) –порошок; в составе кальмецина.
Кальция глицерофосфат (Calcii glycerophosphas)-порошок; таблетки по 0.2 и 0.5; гранулы по 100г. во флаконе.
Кальция глюконат (Caicii glyconas)-порошок, таблетки по 0.25
(с добавлением какао) и 0.5; ампулы по 5 и 10 мл 10%раствора.
Кальция лактат (Calcii lactas)-порошок, таблетки по 0.5
Натрия фторид, синоним: натрия флюорат (Natrii fluoratum)-порошок, таблетки по 0.001 и 0.002
Фитин (Phytinum)-порошок, таблетки по 0.25
Фторлак (Phtorlacum) –флаконы темного стекла, содержащие 25мл. препарата.
Сенсигель (Sensigel)-тубы,содержащие по 50мл (65гр) геля


Выписать в рецептах:
1.Фосфорсодержащий препарат кальция для аппликаций на твердые ткани зуба.
2.Натрия фторид ребенку 5 лет для профилактики кариеса.
3.Фторсодержащий реминерализант, состоящий из изомеров солей и инозитфосфорных кислот.
4.Кальцийсодержащий компонент реминерализующей терапии.
5.Витаминизированный препарат фтора для профилактики кариеса.
6.Молочнокислую соль кальция в качестве реминерализующего средства.
7. Фторинолсодержащий реминерализующий препарат для лечения повышенной чувствительности (гиперэстезии) эмали.
8.Фторсодержащее реминерализующее средство, способное удерживаться на поверхности эмали в течение длительного времени.

Глава 5. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
При оказании стоматологической помощи возможно развитие неотложных состояний и при этом врачу-стоматологу бывает сложно поставить точный нозологический диагноз. Терапия в подобных обстоятельствах носит обычно синдромальный характер. Неотложные мероприятия должны проводиться быстро и в соответствии с медицинскими стандартами.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.
Ишемическая болезнь сердца проявляется приступом стенокардии и возможным развитием инфаркта миокарда.
Тактика оказания помощи:
1.Экстренная помощь при приступе стенокардии состоит во-первых в прекращении всех стоматологических мероприятий, удалении инородных предметов из полости рта, размещение пациента в полулежачем положении, измерение АД и ЧСС.
2. Назначение нитроглицерина под язык (1 таблетку 0,5 мг или 1-2 ингаляции). Эффект нитроглицерина развивается в течение 2-3 минут, при его отсутствии в течении 5-7 минут необходимо повторить прием препарата в той же дозе (или вдвое большей) под контролем АД и ЧСС.
Можно использовать сублингвально изосорбида динитрат (1 таблетка 10 мг или спрей 1-2 ингаляции). Изосорбида динитрат действует более продолжительно, что важно при необходимости транспортировки больного в стационар.
При прошествии приступа следует оставить больного под наблюдением и обязательную консультацию кардиолога.
Если повторный прием нитратов не купировал приступ, следует принять меры для экстренной госпитализации больного. Для купирования болевого синдрома в этой ситуации применяют наркотические анальгетики – лучше всего в/в ввести 1 мл 1% раствора морфина.
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Это внезапное резкое повышение АД, требующее немедленной коррекции.
Целью купирования криза является постепенное снижение АД. Быстрое и резкое снижение АД опасно развитием ишемии мозга, сердца и почек.
Необходимо, чтобы АД в течение часа снизилось на 20-25% от исходного.
Мероприятия осуществляются в следующей последовательности:
1.Прекращение стоматологической помощи, удаление из ротовой полости инородных предметов, измерении АД и ЧСС, размещение больного в полулежачем положении.
2.При неосложненном кризе возможно использование пероральных препаратов короткого действия. АД должно быть снижено на 20% в течении часа и приближено к неопасным величинам (160/100 мм.рт.ст) в течение 12-24 часов.
В дальнейшем назначаются средства базисной терапии гипертонической болезни. Препаратами выбора при неосложненном кризе являются ингибитор АПФ (каптоприл), блокатор кальциевых каналов (нифедипин), b-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол).
3.При осложненном гипертоническом кризе требуется срочная консультация специалистов (кардиолога, терапевта, невропатолога), то есть вызов «неотложки». Препаратами выбора в этой ситуации на доклиническом этапе являются клонидин (клофелин, гемитон), диуретики (чаще используют фуросемид в/в), иногда ганглиоблокаторы (для быстрого снижения АД и уменьшения нагрузки на сердце).
НАРУШЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
Нарушения частоты и ритмичности сокращений отделов сердца могут проявляться тахикардией (более 100 в 1 мин.), брадикардией (урежение до 60 в 1 мин. и менее), экстрасистолией, мерцательной аритмией.
Аритмия может быть бессимптомной, но может проявляться сердцебиением, ощущением перебоев, снижением АД, обмороком, развитием отёка лёгких, приступами стенокардии.
Неотложная терапия аритмий показана: при субъективно плохой переносимости, при выраженных нарушениях гемодинамики, при неблагоприятном прогнозе (возможном инфаркте миокарда).
Тактика оказания помощи:
1.Прекращение стоматологического вмешательства, удаление инородных предметов из полости рта, придание больному полулежащего положения, измерить АД и ЧСС.
2.Необходима срочная консультация кардиолога для решения вопроса об объёме оказания помощи или, при отсутствии гемодинамических нарушений (ЧСС 50–120 в 1 мин.) и хорошем состоянии больного, после регистрации ЭКГ и консультации кардиолога решение вопроса о возможности продолжения стоматологической помощи.
3.При брадикардии в сочетании с гемодинамическими нарушениями возможно в/в введение раствора атропина (0,1%–0,3-1мл) и направление больного на госпитализацию.
4.При тахикардиях с неправильным ритмом необходим контроль АД, ЧСС и госпитализация.
При приступе пароксизмальной тахикардии (ритм правильный, ЧСС более 150 в 1 мин.) со стабильным АД более 100 мм рт. ст. возможно внутримышечное введение лидокаина до 200мг (10%–2мл). Необходима госпитализация.
Острая сердечная (левожелудочковая) недостаточность.
Клинически, острая левожелудочковая недостаточность проявляется чувством удушья с сопутствующим ощущением давящей боли в груди, кашлем, часто с выделением розовой пенистой мокроты, хрипами в лёгких, слышимыми иногда на расстоянии (клокочущее дыхание). Возникновение этих симптомов связано с застоем крови в малом круге кровообращения, пропотеванием жидкости в интерстициальную ткань лёгких, а затем в альвеолы (отёк лёгких).
Тактика при оказании помощи:
1.Прекращение всех стоматологических вмешательств, удаление инородных предметов, удаление инородных предметов из ротовой полости, придание больному сидячего положения, измерение АД и ЧСС, а также обеспечение участия в оказании помощи кардиолога и госпитализации.
2.Начинают терапию с применения наркотического анальгетика морфина (в/в по 2–5мг), повторно через 10-15 минут (нельзя при дыхании типа Чейна-Стокса и поверхностном дыхании, при отсутствии одышки). Для уменьшения застоя в лёгких (при нормальном или повышенном АД) в/в струйно вводят фуросемид (2%–3-4мл).
3.Уменьшение венозного возврата крови к сердцу с помощью венозных вазодилататоров ( при нормальном или повышенном АД) – сублингвально назначают 1–2 таблетки нитроглицерина, повторяют через 10 минут. Можно использовать аэрозоль изосорбида или таблетки сублингвально однократно.
4.При кардиогенном щоке (низкое АД) разгрузку миокарда сочетают с в/в капельным введением допамина в дозе 5мкг/кг в минуту; при систолическом давлении ниже 60 мм рт. ст. вводят капельно норэпинефрин.
5.Ингаляции кислорода с противовспенивающим средством (этиловый спирт).
Приступ бронхиальной астмы.
Приступ бронхиальной астмы проявляется одышкой, удушением, свистящим дыханием с затруднённым выдохом, кашлем, вынужденным положением, сокращением дыхательной мускулатуры.
Причина состояния – острая бронхообструкция (бронхоспазм и скопление вязкого секрета).
Тактика оказания помощи:
1.Прекращение всех стоматологических вмешательств, удаление инородных предметов из ротовой полости, придание больному сидячего положения, обеспечение доступа свежего воздуха, исключение (или ограничение) контакта с провоцирующими факторами.
2.Для купирования приступа бронхоспазма и восстановления проходимости дыхательных путей в кратчайшие сроки необходимо ввести ингаляционно (1-2 вдоха) с помощью дозирующих ингаляторов селективные
·2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол).
При отсутствии эффекта после одной ингаляции необходимо вводить повторно (каждые 20 минут 1-2 вдоха), но не более трёх раз в течение 1 часа (до улучшения состояния). Завершить манипуляцию полосканием полости рта во избежание резорбтивных эффектов.
3.При непереносимости
·-адреномиметиков используют ингаляции м-холиноблокаторов (например, ипратропия бромида в виде дозированного аэрозоля 2–3 вдоха). Действие развивается медленнее и по активности уступает действию
·-адреномиметиков. При необходимости ингаляцию повторяют через 30 минут.
4.При отсутствии ингаляционных средств или невозможности использования ингаляторов рекомендуется ввести в/в медленно 10 мл 2,4% раствор аминофиллина.
5.При затянувшемся приступе бронхиальной астмы необходима консультация терапевта и госпитализация. При астматическом статусе обязательно капельное введение глюкокортикоидов (90–120 мг преднизолона или 200 мг гидрокортизона в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида).
Острые аллергические реакции. Анафилактический шок.
Острые аллергические реакции являются иммунными реакциями немедленного типа на экзогенные аллергены. К лёгким и средней тяжести аллергическим реакциям немедленного типа относятся крапивница и ангионевротический отёк (отёк Квинке), к тяжёлым – анафилактический шок.
Анафилактический шок проявляется артериальной гипотензией, оглушённостью или потерей сознания, коллапсом, нарушением дыхания вследствие отёка гортани, или бронхоспазма. Смерть может наступить от острой дыхательной недостаточности (бронхоспазм и отёк лёгких) и острой сердечной недостаточности (коллапс, гиповолемия, отёк лёгких).
Тактика оказания помощи:
1.При подозрении на анафилактический шок больного необходимо положить горизонтально с приподнятыми ногами, голову положить на бок.
2.Место инъекции предполагаемого аллергена обкалывают раствором адреналина (0,1%– 0,3мл) или накладывают жгут выше места инъекции.
3.Препаратом выбора при анафилактическом шоке является эпинефрин (адреналин), который вводят в/в (0,1% раствор 1 мл в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия) медленно или капельно под контролем АД.
4.При нестабильном АД внутривенно вводят глюкокортикоиды (60 – 150мг преднизолона или 200мг гидрокортизона).
5.Коррекция гиповолемии (восполнение объёма циркулирующей крови) достигается введением солевых и коллоидных растворов (изотонический раствор хлорида натрия 500–1000мл, декстран 400мл)
Обморок.
Это внезапная потеря сознания, носит кратковременный характер, обусловлена временной ишемией мозга.
Симптомы.
Бледность, холодные конечности, редкое поверхностное дыхание, слабый пульс, низкое АД.
Тактика оказания помощи:
1.Обычно проходит самостоятельно.
2.Облегчают восстановление состояния горизонтальное положение больного с приподнятыми ногами и свободный приток свежего воздуха, ингаляция с тампона нашатырного спирта (рефлекторно возбуждает жизненно важные центры), растирание ног, согревание пациента грелками, горячий сладкий чай. Не следует торопиться с подъёмом больного; при хорошем самочувствии разрешить сесть и только потом попытаться встать.
3.При брадикардии можно ввести 0,1% раствор атропина 0,5–1мл; при низком АД вводят фенилэфрин (мезатон) 1% раствор 0,5–1мл в/в.
Эпилепсия (эпилептический припадок).
Припадок эпилепсии может развиться внезапно или после предвестников (ауры) моторных, психических или звуковых.
Наибольшую опасность представляют судорожные формы эпилепсии (генерализованные судороги – grand mal).
Припадок имеет 3 фазы: тонические судороги (преобладает тонус разгибателей, продолжается 30 секунд); клоническая фаза судорог ( подёргивание и рук и ног, возможно, прикусывание языка) продолжается 1–2 минуты; дыхание становится ровным, наступает глубокий сон, сознание отсутствует, продолжается 30–40 минут. Судорожные припадки могут повторяться.
Тактика оказания помощи:
1.При одиночном судорожном припадке лекарственные вещества не используют.
2.Необходимо удалить из ротовой полости все предметы (инструменты и зубные протезы), обеспечить проходимость дыхательных путей (вставить воздуховод, удалить скопление слизи). Следует предупредить возможность травмы, но больного не удерживать и не будить.
3.При повторных припадках (эпилептическом статусе) необходима госпитализация. Для купирования судорог вводят в/в 2мл 0,5% раствора диазепама в 20мл 40% раствора глюкозы. Если судороги продолжаются, через 15 минут препарат вводят повторно.
Препараты
Аминофиллин (эуфиллин) 2,4% раствор в ампулах по 10мл
Диазепам 0,5% раствор в ампулах по 2мл
Допамин 0,5%, 1%, 2%, 4% раствор в ампулах по 5мл
Изосорбида динитрат
Таблетки 0,005 и 0,01; аэрозоль (15 мл во флаконе)

Каптоприл
Таблетки по 0,025

Клонидин (клофелин)
Таблетки по 0,000075 и 0,00015

Лидокаин (ксикаин)
2% раствор в ампулах по 5 и 10 мл; 10% раствор в ампулах по 2 мл

Метопролол
Таблетки по 0,05

Морфина гидрохлорид
1% раствор в ампулах по 1 мл

Нифедипин (фенигидин)
Таблетки покрытые оболочкой по 0,01

Нитроглицерин
Таблетки по 0,0005; капсулы по 0,0005 и 0,001;1% раствор спиртовой во флаконах по 10 мл; аэрозоль п/я раствор 1% по 10 мл

Пропранолол
Таблетки по0,01 и 0,04

Салбутамол
Аэрозоль для ингаляций

Фенилэфрин (мезатон)
1% раствор в ампулах по 1 мл

Эпинефрин (адреналин)
0,1% раствор в ампулах по 1 мл


Контрольные вопросы
Какой препарат используется для купирования приступа стенокардии?
Какой препарат можно назначить при неосложненном гипертоническом кризе для снижения АД?
Какой препарат можно ввести больному при остро возникшей брадикардии (пульс 45-50 уд./мин?
Какой диуретик следует ввести больному при острой левожелудочковой недостаточности с влажными хрипами в легких?
Каким препаратом можно быстро купировать приступ бронхоспазма, если назначить его ингаляционно?
Какую последовательность введения препаратов следует соблюдать при анафилактическом шоке?
Каким препаратом следует рефлекторно стимулировать жизненно важные центры при обмороке?
Какой препарат вводят в/в больному для купирования эпилептического статуса?
Эталоны ответов к тестовым заданиям

Лекарственные средства, влияющие на свертываемость крови
1) 3
2) 1
3) 3
4) 3
5) 3
6) 3
7) 3
8) 1
9) 4
10) 3

Антигипертензивные лекарственные средства
1) 2
2) 4
3) 4
4) 2
5) 2
6) 4
7) 1
8) 2
9) 4

Вещества, влияющие на регионарное кровообращение
1) 2
2) 3
3) 5
4) 1
5) 2
6) 1
7) 2
8) 2
9) 1


Кардиотонические средства
1) 2
2) 2
3) 1
4) 4
5) 1
6) 3
7) 2
8) 3
9) 1

Антисептические средства
1) 2
2) 1
3) 3
4) 2
5) 4
6) 3
7) 4
8) 2
9) 4
10) 3

Синтетические антибактериальные средства
1) 4
2) 1
3) 1
4) 2
5) 3
6) 3
7) 4
8) 2
9) 1

Антибиотики

1) 1
2) 2
3) 2
4) 3
5) 2
6) 4
7) 4
8) 1
9) 2
10) 2

Противовирусные средства
1) 2
2) 2
3) 1
4) 1
5) 1
6) 1
7) 3
8) 2
9) 2
10) 4

Противогрибковые средства
1) 1
2) 2
3) 2
4) 1
5) 4
6) 4
7) 2
8) 3
9) 4
10) 3

Противопротозойные средства
1) 2
2) 2
3) 4
4) 1
5) 2
6) 2
7) 4

Противоаллергические средства
1) 4
2) 1
3) 3
4) 3
5) 1
6) 3
7) 2
8) 3

Средства, стимулирующие процессы регенерации
1) 4
2) 1
3) 3
4) 1
5) 4
Рекомендуемая литература
Основная

1. Аляутдин Р.Н.Фармакология: учебник по спец. «Фармация».- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004
2. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии:учеб. пособие.- М.: Физ.-мат. лит. 2007
3. Харкевич Д.А Фармакология: учебник.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010

Дополнительная

1. Майский В.В. Фармакология: учеб. пособие.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006
2. Мирошниченко И.И. Основы фармакокинетики: рук. для врачей.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002
3. Богословская С. И. Перечень лекарст. препаратов по спец. «Стоматология»: учеб.-метод. рек.- Саратов: Изд-во СГМУ, 2005
4. Петров Н.В. Термин. словарь по общей фармакологии (фармакодинамика).- Саратов: Изд-во СГМУ, 2000

Оглавление

Глава 1. Лекарственные средства, регулирующие функции исполнительных органов и систем..4
1.1. Лекарственные средства, влияющие на функции органов дыхания..4
1.2. Лекарственные средства, влияющие на свертываемость крови.8
1.3. Антигипертензивные лекарственные средства..13
1.4. Вещества, влияющие на регионарное кровообращение...20
1.5. Кардиотонические средства.....26
Глава 2. Противомикробные и противопаразитарные средства.31
2.1. Антисептические средства..31
2.2. Синтетические антибактериальные средства....37
2.3. Антибиотики.45
2.4. Противовирусные средства.60
2.5. Противогрибковые средства66
2.6. Противопротозойные средства70
Глава 3. Противоаллергические средства.76
Глава 4. Лекарственные средства, регулирующие процессы обмена веществ.84
4.1. Средства, стимулирующие процессы регенерации..84
4.2. Ферментные препараты в стоматологической практике..88
4.3. Средства, влияющие на обмен в твердых тканях зуба..91
Глава 5. Лекарственные средства, применяемые для купирования неотложных состояний при оказании стоматологической помощи....96
Рекомендуемая литература...106








13 PAGE \* MERGEFORMAT 14115




Root Entry

Приложенные файлы

  • doc 338802
    Размер файла: 702 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий