Методика объективного обследования ребёнка


Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

МЕТОДИКА
ИССЛЕДОВАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЁНКА
Учебное пособие
для студентов, обучающихся по специальности 060103 - Педиатрия
Уфа 2007
УДК: 572.51 – 053.2
Методика исследования здорового и больного ребёнка. Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103 – Педиатрия/ Составители: Хайретдинова Т.Б., Файзуллина Р.М., Яковлева Л.В., Казан А.Е., Еникеева Д.Н., Ивлева Н.А. – Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситета Росздрава». – 2006. –
С.
Учебное пособие «Методика исследования здорового и больного ребёнка» подготовлено в соответствии с типовой программой по дисциплине «Пропедевтика детских болезней» (М., 2000) на основании рабочей программы (2001 г.), действующего учебного плана (2000 г.) и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по специальности 060103 – Педиатрия (2000).
Учебное пособие «Методика исследования здорового и больного ребёнка» предназначено для студентов специальности 060103 – Педиатрия.
Настоящее пособие призвано унифицировать методику обследования здорового и больного ребёнка, что необходимо для успешного усвоения студентами практических навыков и систематического изложения результатов объективного обследования в истории болезни. Весьма полезным является приложение к учебному пособию компакт-диска с изображением всей методики обследования, что в значительной степени поможет в усвоении практических навыков.
Рекомендовано в печать по решению Координационного научно-методического совета ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».
Рецензенты: Малиевский О.А - профессор кафедры госпитальной педиатрии БГМУ, д.м.н., профессор
Галиева Г.М. - главный педиатр МЗ РБ, к.м.н.

© ГОУ ВПО «Башкирский государственный
медицинский университет Росздрава», 2007
ВВЕДЕНИЕ
Пропедевтика детских болезней - это первая педиатрическая кафедра, дающая студенту профессиональную подготовку.
Среди многих вопросов, призванных решать разделу пропедевтики детских болезней, особо важное место занимает методика обследования здорового и больного ребёнка. На каждом возрастном этапе жизни ребёнку свойственны особые морфологические, физиологические, психологические качества. Поэтому, знание клинической анатомии и физиологии детей разного возраста является основой для понимания своеобразия методов исследования и оценки получаемых результатов. Около половины часов по программе пропедевтики детских болезней выделено для изучения методики обследования здорового и больного ребёнка, а также семиотики основных поражений различных систем и организма в целом. При изучении пропедевтики вопросы диагностики рассматриваются в двух аспектах: симптомодиагностика, основанная на знании возрастной нормы и методики исследования, и синдромодиагностика – констатация патофизиологической связи между несколькими симптомами болезни и отражение в этой связи функциональной недостаточности данной системы. В этой сложной цепочке методика обследования органов и систем и сравнение полученных результатов с возрастной физиологической нормой является наиболее сложной. Для её усвоения требуется кропотливая работа для доведения до уровня автоматизма основных приёмов обследования больного и здорового ребёнка. Методика обследования органов и систем усваивается в процессе самостоятельной аудиторной работы под руководством преподавателя и самостоятельной внеаудиторной работы, т.е. самоподготовки. С целью систематизации самоподготовки студентов, развития самоконтроля за уровнем усвоения материала разработано настоящее учебно-методическое пособие. Материал последнего позволит не только активизировать самостоятельную работу студентов, улучшить степень усвоения практических навыков, но и даст возможность сравнения с возрастными физиологическими показателями, выявления симптомов и синдромов поражения отдельных органов и систем.
МЕТОДИКА ОБЩЕГО ОСМОТРА РЕБЁНКА
Общий осмотр ребёнка имеет большое диагностическое значение. С помощью осмотра и наблюдения за поведением ребёнка врач получает ценные сведения для диагноза и оценки тяжести его состояния.
Объективный осмотр начинают во время расспроса матери или родственников, наблюдая за поведением ребёнка, активностью, настроением, реакцией на окружающее, речью. Если ребёнок спит, следует первый осмотр произвести, не нарушая сна. Если бодрствует, то врач должен постараться не испугать ребёнка. Осмотр маленького ребёнка нельзя начинать сразу, нужно дать ему привыкнуть к врачу. Нужно стараться лаской, беседой завоевать расположение ребёнка. Врач любой специальности должен обладать такими качествами, как терпение и выдержка, но для врача-педиатра это особенно важно. Осмотр следует проводить неторопливо, используя элементы игры. При негативном отношении ребёнка к осмотру надо отвлечь его внимание игрушками, разговором. Нередко дети, особенно старшего возраста, понимают из разговора взрослых гораздо больше, чем мы думаем. Надо приучить себя к умению контролировать свои слова и эмоции, чтобы не навредить ребёнку. Ребёнок должен обязательно почувствовать доброжелательное отношение врача или студента.
Лучше, если осмотр проходит при дневном освещении в комнате с температурой воздуха 20-22 0 С. У детей старшего возраста сначала проводят общий осмотр, а затем осмотр и исследование отдельных органов и систем по схеме. При обследовании детей младшего возраста нередко стандартную схему приходится нарушать в зависимости от настроения и поведения ребёнка. Наиболее сложно осматривать ребёнка 2-го полугодия жизни и от 1 года до 3-х лет. Это лучше делать в присутствии матери. Каждый ребёнок требует индивидуального подхода и успех исследования полностью зависит от опыта и умения врача.
Осмотр полости рта и зева, а также исследование болезненных участков следует проводить в последнюю очередь, так как негативная реакция ребёнка усложнит дальнейшее обследование. При волнении, крике у ребёнка возникают изменения, которые могут затруднить диагностику (покраснение и цианоз кожи, учащение дыхания и пульса, нарушение их ритма и др.). Если ребёнок спит, то надо начать обследование с подсчёта частоты пульса и дыханий – эти данные будут наиболее точными.
Руки врача, студента должны быть чистыми, тёплыми, с короткими ногтями. Если руки холодные, ребёнок начинает кричать, сопротивляться осмотру, длинные ногти могут повредить нежную кожу, затруднить пальпацию и перкуссию.
При общем осмотре прежде всего оценивают тяжесть состояния, сознание, положение, поведение, настроение, двигательную активность ребёнка. Представление о тяжести состояния больного у врача складывается не только при общем осмотре, но и на протяжении всего исследования органов и систем. Но в случае выраженной тяжести состояния оценка может быть дана при первом же взгляде на пациента. В такой ситуации общий осмотр начинают с оценки сознания. В большинстве же случаев общий осмотр начинают с наблюдения за поведением ребёнка во время расспроса матери или самого ребёнка.
Характеристика поведения очень важна как для оценки тяжести состояния ребёнка, так и для интерпретации результатов клинического обследования, так как важнейшие признаки (число дыханий, частота пульса, мышечный тонус, рефлексы и др.), возможность их определения и их оценка тесно связаны с характером поведения ребёнка в момент обследования.
При оценке поведения отмечаются фазы жизнедеятельности (сон, бодрствование). Если ребёнок бодрствует, определяют его активность по наличию и количеству движений. Выделяют спокойное бодрствование и активное бодрствование. Кроме того, отмечаются: настроение ребёнка; эмоциональное состояние; выражение лица (весёлое, грустное, печальное, спокойное и др.); интерес к окружающему, игрушкам, играм, занятиям; контакт с близкими, с врачом; изменение аппетита; характер сна.
Показатели поведения
Эмоциональное состояние (преобладают положительные, отрицательные эмоции, ребёнок малоэмоционален, эмоции неустойчивы).
Настроение (хорошее, плохое, бодрое, подавленное, неустойчивое и др.).
Сон:
- засыпание (быстрое, медленное, спокойное, неспокойное);
- характер сна (глубокий, поверхностный, спокойный, беспокойный, прерывистый и др.);
- длительность (соответствует возрасту, спит мало, спит много).
4. Характер бодрствования и двигательной активности (ребёнок активный, пассивный, малоактивный, гиподинамичен, адинамичен).
5. Аппетит (хороший, плохой, неустойчивый, избыточный, избирательное отношение к пище).
6. Индивидуальные особенности (ребёнок контактен, застенчив, обидчив, ласков, агрессивен, навязчив, расторможен, избыточно подвижен, легко возбудим, вялый, уравновешен, внимателен, любознателен, легко утомляется и т.д.).
Показатели настроения
Настроение бодрое, жизнерадостное – контактен, активно с интересом играет, дружелюбен, преобладают положительные эмоции.
Настроение хорошее, спокойное – спокоен, активен, но менее эмоционален, чем при бодром настроении, меньше вступает в контакт по своей инициативе.
Настроение подавленное – вял, пассивен, грустен, замкнут, малообщителен, может долго, тихо плакать.
Настроение агрессивное – раздражителен, озлоблен, может вступать в конфликты, наблюдаются вспышки возбуждения, крика, плача, двигательно расторможен и бездеятелен.
Настроение неустойчивое – быстро переходит от одного настроения к другому, может быть весёлым, смеяться и быстро заплакать, может вступать в конфликты, давать вспышки возбуждения, крика, а затем переходить к спокойному настроению и т.д.
В выбранных показателях поведения проявляется уровень функционального состояния организма в целом и, в первую очередь, нервной системы, определяющей регуляцию роста и развития ребёнка. Именно в этих показателях отражается влияние как биологических, так и социальных факторов и, прежде всего, условий жизни и воспитания, именно эти параметры первыми изменяются при заболевании ребёнка.
Здоровый ребёнок обычно хорошо и спокойно спит, быстро засыпает, а в часы бодрствования активный, весёлый, живо интересуется окружающим, игрушками, играми, легко вступает в контакт, у него преобладают положительные эмоции, сохранён аппетит, отсутствуют жалобы, необъяснимый крик и плач.
Поведение больного ребёнка меняется. Он становится возбуждённым или вялым, или периоды возбуждения чередуются с периодами вялости, сонливости, гиподинамии. Исчезают положительные эмоции, ребёнок капризничает, плачет, много кричит, отбрасывает игрушки, отказывается от еды. Плохо засыпает и спит, неохотно вступает в контакт, безучастен к окружающему, выражение лица грустное, тоскливое. Однако, следует помнить, что у некоторых детей отклонения в поведении типа «возбуждение с негативизмом» могут быть и при относительном здоровье в связи с особенностями их нервной системы (невротические реакции).
Оценка состояния сознания проводится по результатам словесного контакта с больным, наличию движений и выраженности рефлексов. Полноценный словесный контакт возможен только у детей 3-5 лет. В раннем возрасте его оценка затруднена, так как ребёнок ещё не говорит, либо не хочет контактировать с медицинским персоналом. В таких случаях информацию получают при обследовании пациента, а также наблюдая за его поведением.
Сознание определяют как ясное или нарушенное. Признаки нарушения сознания проходят определённую последовательность от возбуждения или вялости до затемнения сознания или его потери.
Степени затемнения сознания:
Сомнолентность – постоянная вялость, сонливость; слабая реакция на осмотр, уход; вместо крика и плача – тихое постанывание; кожная чувствительность и сухожильные рефлексы сохранены, но снижены.
Ступор – состояние оглушенности, оцепенения, из которого больной выходит с трудом, безразличие к окружающему. Больной преимущественно спит. Речь смазанная, на вопросы отвечает медленно, с запозданием, возможна дезориентированность в месте и времени. Рефлексы снижены, реакция на болевое раздражение отчётливая, но кратковременная.
Сопор – глубокий «сон», состояние оглушенности, когда защитных реакций (открывания глаз, движений в конечностях) можно добиться только сильными внешними стимулами. Речь смазанная, невнятные звуки. Адинамия. Рефлексы вызываются с трудом, реакция на боль неотчётливая.
Кома – сознание отсутствует, утрата восприятия окружающего и самого себя, адинамия, арефлексия. Выделяют степени комы:
- I ст. - глаза не открываются, но роговичный, корнеальный и зрачковый рефлексы сохранены, некоординированные защитные движения на сильные внешние стимулы;
- II ст. – отсутствие (или вялая реакция) зрачкового рефлекса, отсутствие движений, сохранность спонтанного дыхания и сердцебиений;
- III ст. – глубокие расстройства дыхания и кровообращения, цианоз, гипотермия, полная арефлексия.
Для оказания экстренной медицинской помощи важна оценка нарушений сознания и комы. Лучше всего для этих целей подходит шкала Глазго.

Таблица 1
Шкала Глазго
Баллы Двигательные реакции
Речевая реакция
Открывание глаз
6 Произвольные (выполняет по команде) -
-
5 Целенаправленное отталкивание раздражителя (защита на устранение боли) Правильная речь -
4 Нецеленаправленная защитная реакция (отдёргивание) Спутанная речь, отдельные фразы Произвольное
3 Патологическое сгибание верхних конечностей в ответ на болевой раздражитель Бессмысленные слова на раздражение В ответ на окрик
2 Топическое разгибание на болевой синдром Нечленораздельные звуки В ответ на боль
1 Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют
Оценивают каждый из 3-х перечисленных признаков по шкале в баллах. Максимальное количество баллов 15 – оно соответствует ясному сознанию; 13-14 баллов – сомнолентность; 10-12 баллов – ступор; 7-9 баллов – сопор; 3-6 баллов – кома.
При общем осмотре важно обратить внимание на положение ребёнка в постели: активное, пассивное, свободное, вынужденное.
Активное положение – ребёнок может принять любую позу в постели, совершает активные движения.
Пассивное положение ребёнок не может изменить свою позу без посторонней помощи, активных движений нет. Ограничение двигательного режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.
Вынужденное положение – ребёнок принимает особую позу для облегчения своего состояния, (положение ортопноэ при сердечной недостаточности, положение сидя с упором на руки при приступе бронхиальной астмы и др.).
Даже при общем осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов, характер дыхания, наличие отёков, физическое развитие, состояние питания, пропорции телосложения, осанку, походку, температуру тела и другие признаки. То есть, при общем осмотре можно выявить симптомы, указывающие на патологию отдельных органов и систем. Для удобства они изложены в «Схеме истории болезни» в начале описания каждой отдельной системы органов. Нередко один симптом может быть характерным для поражения разных систем (например, желтуха, отёки и др.). Тогда этот симптом кладётся в основу алгоритма диагностического поиска.
Кроме перечисленных признаков при общем осмотре следует обратить внимание на наличие мелких аномалий развития – стигм дисморфогенеза. Определяют суммарное количество стигм. Порогом стигматизации считается наличие у одного ребёнка 5-6 стигм. Такое количество может присутствовать у практически здоровых людей и отражает генетические особенности данной семьи (такие же стигмы находят у родителей ребёнка или родственников). Превышение порога стигматизации можно расценивать как имеющуюся вероятность пороков развития различных органов и систем или возможность наличия наследственной синдромальной патологии.
Задача врача состоит в том, чтобы увидеть эти аномалии и правильно их интерпретировать. Перечень наиболее часто встречающихся стигм приводится в приложении 1.
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ
БОЛЬНОГО РЕБЁНКА
Оценка общего состояния больного ребёнка – это объективное заключение врача, основанное на анализе жалоб, анамнеза заболевания, данных клинического и лабораторно-инструментального обследования пациентов. Эта оценка имеет важное значение, так как именно она определяет объём и скорость выполнения лечебных и диагностических мероприятий и позволяет определить, где должен лечиться больной – дома, в больнице и т.д.
Оценка тяжести состояния больного в стационаре проводится врачом ежедневно, так как тяжесть состояния может меняться не только в течение заболевания, но даже в течение суток или часов. Особенно быстро может ухудшаться состояние у новорождённых и детей 1-го года жизни, и у молодых врачей нередко возникают затруднения при оценке общего состояния этих детей.
Оценку тяжести состояния больного следует отличать от оценки самочувствия. Самочувствие – это субъективная оценка своих ощущений самим больным. У детей раннего возраста в силу возрастных особенностей оценку самочувствия даёт либо мать, либо врач на основании поведения и активности ребёнка. В большей части случаев оценки самочувствия и тяжести состояния совпадают. Однако нередко наблюдаются их расхождения. Так, некоторые больные жалуются на плохое самочувствие, но при этом состояние остаётся удовлетворительным, и, наоборот, неплохое самочувствие может быть при тяжёлом состоянии больного.
Различают три степени тяжести состояния больного ребёнка: удовлетворительное, средней тяжести и тяжёлое. Кроме того, допускается использование терминов «крайне тяжелое» и «преагональное» состояние.
В педиатрической практике для оценки тяжести состояния больного используются следующие основные критерии:
степень выраженности функциональных нарушений той или иной системы от минимальных нарушений, выявляемых только при специальных функциональных исследованиях, до выраженной органной недостаточности (сердечной, сосудистой, почечной и др.);
степень выраженности симптомов поражения (клинических, лабораторных, инструментальных), глубина и распространённость поражения той или иной системы (систем);
степень выраженности синдрома токсикоза.
Функциональное состояние организма ребёнка определяется сравнением показателей функциональных систем с нормативными параметрами (частота сердечных сокращений, дыханий, уровень АД, уровень гемоглобина и состав периферической крови, функциональные пробы и т.д.), а также по характеристике поведения.
При острых заболеваниях, особенно инфекционных, ведущим в оценке тяжести состояния нередко является выраженность синдрома токсикоза. При хронических заболеваниях определяющую роль в оценке тяжести состояния играет степень функциональных нарушений той или иной системы (степень декомпенсации). Однако, в клинической практике нередко встречаются ситуации и при острых, и при обострении хронических заболеваний, когда у одного больного сочетаются синдром токсикоза и функциональная недостаточность (например, при пневмонии). Такое сочетание, как правило, усугубляет тяжесть состояния.
Симптомы и синдромы поражения той или иной системы и критерии выраженности функциональных нарушений будут изучаться на практических занятиях по соответствующим темам. Состояние считается удовлетворительным, если симптомы поражения той или иной системы отсутствуют, а функциональных нарушений не выявлено. При состоянии средней тяжести клинические симптомы поражения выражены умеренно и/или имеются умеренные функциональные нарушения той или иной системы, подтверждённые лабораторно-инструментальными методами обследования. Состояние определяется как тяжёлое, если ярко выражены клинические, лабораторные и инструментальные симптомы и синдромы поражения и определяется функциональная недостаточность того или иного органа или системы.
Клиническими проявлениями токсикоза являются прежде всего изменения в поведении заболевшего ребёнка, так как при интоксикации в первую очередь страдает нервная система. О тяжести токсикоза судят по степени выраженности следующих клинических симптомов: возбуждение с негативизмом или вялость (апатия); сонливость или беспокойство; беспричинный крик, плач, сменяющиеся вялостью; нарушение сна; снижение активных движений (гипо- и адинамия); лихорадка; снижение аппетита; в тяжёлых случаях появление судорог и др.
При удовлетворительном состоянии вышеперечисленные признаки отсутствуют или слабо выражены; при состоянии средней тяжести – выражены умеренно.
При тяжёлом состоянии отмечаются нарастающие вялость, сонливость, адинамия вплоть до нарушения и потери сознания, при этом можно также выявить симптомы поражения и других систем: тахи- и брадипноэ, тахикардию, нарушение микроциркуляции, снижение АД, олигурию вплоть до анурии и т.д. и присоединение органной функциональной недостаточности. Важную информацию для уточнения оценки тяжести состояния можно получить, используя лабораторно-инструментальные методы исследования (биохимия крови, КОС, газы крови, ЭКГ и др.).

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
РЕБЁНКА ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ
КОЖА
Кожа – покровная система органов. Одной из основных функций кожи является защитная (механическая, бактериологическая, защита от метеорологических факторов, противолучевая защита). К функциональным особенностям кожи также относятся: дыхательная, секреторная, выделительная, всасывательная, терморегуляторная.
Анатомо-физиологические особенности кожи у ребёнка по своим морфологическим и физиологическим особенностям отличаются значительным своеобразием: на единицу веса у ребёнка приходится в 3 раза больше кожи, чем у взрослого. Ребёнок через кожу теряет много тепла, в коже ребёнка в 1,5 раза больше сосудов, чем у взрослых.
Сухость кожи связана с плохой секреторной функцией.
С возрастом ребёнка структура кожи изменяется:
- уменьшается содержание внеклеточной жидкости кожи;
- образуются кожные складки и морщины, что связано с мышечной активностью;
- уменьшается содержание стеарина, что ведёт к изменению эластичности;
- изменяется цвет кожи;
- утолщается роговой слой;
- накапливается пигмент и в волосах (дети меняют цвет волос);
- развиваются потовые, сальные железы;
- появляется оволосение (производные кожи)
Под кожей у детей есть «кислотная мантия», которая очень чувствительна к щелочам, т.е. мылу, что приводит к раздражению кожи, мацерации, трещинам. Для детей раннего возраста необходимо использовать малощелочное мыло (детское).
У детей выделяют три типа кожных покровов:
1) себорейное предрасположение кожи, для которого характерны сухость и склонность к шелушению;
2) экссудативное , при котором кожа сочная, влажная, напряжённая (за счёт большого объёма внеклеточной жидкости);
3) ангионевротическое, при котором наблюдается высокая раздражимость рецепторного аппарата (гусиная кожа, расчёсы, зуд).
Большинство соматических заболеваний имеет «кожный паспорт».
Осмотр: окраска кожи и видимых слизистых, расширение вен, венозных капилляров (симптом Филатова, Франка, голова медузы), наличие сыпи, кровоизлияния, рубцы, пигментированные и депигментированные, участки шелушения, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы, расчёсы, потница, опрелость и т.д., рост ногтей и волос.
Пальпация: влажность, сухость, температура, эластичность, состояние кровеносных сосудов (симптом «щипка», «жгута», «молоточка»), дермографизм.
Основные нарушения со стороны кожи
Диффузная бледность наружных кожных покровов указывает на низкое содержание гемоглобина и эритроцитов в периферийной крови, либо на недостаточность кровенаполнения периферических сосудов. При истинной анемии нарушается кровообращение и питание кожи. При псевдоанемии имеется конституциональная склонность и глубокое расположение сосудов.
Отличительным признаком между ними является цвет слизистых оболочек (при псевдоанемии они бледнорозовые), либо розовые щёки на морозе (при псевдоанемии щёки не морозе не розовеют). Бледность кожи наблюдается при заболеваниях почек, артериальной гипертензии, при лейкозе, при спазме периферических сосудов под влиянием психических и других моментов (временно), при низком кровяном давлении и т.д.
Цианоз кожи наблюдается при расстройствах со стороны органов дыхания или сердечно-сосудистой системы.
При тотальном (общем, генерализованном) цианозе кожа всего туловища приобретает синюшный цвет и часто наблюдается при врождённых пороках сердца, при транспозиции сосудов, при отравлении нитратами.
Ограниченный (региональный) цианоз характеризуется цианозом вокруг губ (периоральный), вокруг глаз (периорбитальный), кончиков пальцев рук, ног, носа, губ, мочек ушей (акроцианоз), носогубного треугольника.
Желтушное окрашивание кожи - при нарушении функции печени, гемолитической анемии, разных форм желтухи, при гипербилирубинемии. У детей нередко отмечаются алиментарные (каротиновые) желтухи при излишнем употреблении моркови, тыквы, цитрусовых. В основном желтеют ладони и подошвы, склеры и слизистые оболочки сохраняют натуральный цвет.
Гиперемия (покраснение) кожи возникает при розовом типе гипертермии, при неврогенных нарушениях, при механических раздражениях, при увеличении количества эритроцитов, при системной красной волчанке в виде «волчаночной бабочки» (локальная гиперемия на щеках, на носу и вокруг глаз).
Мраморность кожных покровов возникает при спазме или облитерации периферических сосудов, при дисфункции вегетативной системы, при бледном типе гипертермии.
Грязновато-коричневый цвет на открытых участках кожи наблюдается при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при туберкулёзе.
Кроме диффузных изменений окраски кожи надо обращать внимание на очаговые уклонения от нормы:
поверхностные кожные вены отчётливо выступают на черепе при рахите, гидроцефалии, сифилисе, резком исхудании;
резко выражена венозная сеть на груди и венозные капилляры в межлопаточной области – при значительном увеличении бронхиальных и медиостенальных лимфоузлов;
венозная сеть на стенке живота – при затруднении тока крови в портальной системе; расширение боковых вен живота – при затруднении кровотока в нижней полой вене.
Очаговые изменения цвета и поверхности кожи (шелушение, эритемы, различные формы экзем, гнойные и язвенные поражения кожи и т.д.) внутри- и подкожные кровоизлияния и инфильтраты нередко свидетельствуют об общем страдании ребёнка.
Сыпи на коже ребёнка могут быть как первичными и являются началом заболевания, так и вторичными на фоне первичных элементов.
После первичного осмотра ребёнка при описании элементов сыпи необходимо указать место локализации сыпи, их количество, цвет, размер в мм (или см), форму, наличие чётко очерченного края, консистенцию, болезненность.
Приступая к исследованию кожи необходимо вымыть и согреть руки; затем оцениваем на ощупь – имеет ли кожа нормальную бархатистость, отмечается ли сухость, усиленная влажность, потливость (например, потеет волосистая часть головы у детей, больных рахитом или очаговая потливость при вегетативном неврозе – акродиния). Надо обратить внимание на температуру кожи (местное повышение температуры при воспалении суставов, лимфатических узлов или похолодании конечностей при спазмах сосудов). Гиперестезия при менингите, полиомиелите, истерии. Влажность или сухость, бархатистость, тепло определяется поглаживанием тыльной поверхностью пальцев всех участков кожи, обратив особое внимание на ладони и подошвы. В норме кожа бархатистая, тёплая, умеренно влажная.
Захватив кожу в небольшую складку большим и указательным пальцем правой руки можно получить представление о толщине кожи и об её эластичности. Нормальная кожа расправляется, как только отняты пальцы, захватившие её в складку. Кожа на некоторое время остаётся в виде складки и расправляется лишь постепенно при нарушении эластичности (при гипотрофии II – III степени, эндокринных расстройствах и т.д.).
I. Первичные элементы сыпи на коже могут быть:
невоспалительного генеза (пятно, розеолы, мелко-крупно-пятнистые сыпи, эритемы, витилиго, ангиоэктазии, невусы и др.);
воспалительного генеза (папула, бляшка, волдырь, бугорок, узел, пузырёк, герпес, пузырь, пустула).
Первичные элементы сыпи:
пятнышки, розеолы – элемент красно-розового цвета, размером от точки до 5 мм, форма округлая, неправильная, над уровнем кожи не выступает, при растягивании кожи не исчезает (при брюшном тифе, паратифах, сифилисе, септических процессах);
пятно, макуля – то же, что и пятнышки, но размером 5-20 мм;
мелко-пятнистая сыпь – множественные пятна, 5-10 мм;
крупно-пятнистая сыпь - множественные пятна, 10-20 мм;
эритема – обширные участки гиперемированной кожи, пятна размером больше 20 мм (при роже, опрелости, ожогах);
папула, узелок – уплотнение, возвышающееся над поверхностью кожи, размером 1-20 мм; оставляет после себя пигментацию, шелушение (при кори, сепсисе, сывороточной болезни, сифилисе);
бляшка – несколько соединённых папул, с чёткой границей;
бугорок – плотное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, часто образует язвы, оставляет рубцы (туберкулёз, сифилис);
волдырь – поверхностное, плотноватое образование, после себя не оставляет следа, часто сопровождается зудом;
узел, элемент без полости, плотный инфильтрат из подкожной основы, выступает над уровнем кожи, размером более 1 см;
пузырёк – полостный элемент, 1-5 мм, наполненный серозной или кровянистой жидкостью, может ссыхаться и давать корочки (при ветряной оспе, чесотке и др.);
эрозия – поверхностный дефект эпидермиса, мокнущая поверхность розового цвета;
пустула – гнойничок, полость с гнойным содержимым (при пиодермии, ветряной оспе, чесотке);
герпес – группа пузырьков на воспалённой коже;
пузырь – отличается большими размерами;
корка - засохший экссудат на месте предшествующих пузырьков, гнойничков;
чешуйка – листовидная пластинка из отжившего рогового слоя эпидермиса;
рубец – соединительная ткань на месте зажившей язвы;
витилиго – депигментированные кругловатой формы участки здоровой кожи на конечностях, шее, туловище, лице (в основе – дефицит меланина);
невус – врождённое сосудистое родимое пятно;
ангиэктазии («сосудистые звёздочки») - над кожей сосудистое образование с разветвлениями.
Первичные элементы сыпи воспалительного генеза:
1) папула, узелок – уплотнение, возвышающееся над поверхностью кожи, размером 1-20 мм; оставляет после себя пигментацию, шелушение (при кори, сепсисе, сывороточной болезни, сифилисе);
бляшка – несколько соединённых папул, с чёткой границей;
бугорок – плотное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, часто образует язвы, оставляет рубцы (туберкулёз, сифилис);
волдырь – поверхностное, плотноватое образование, после себя не оставляет следа, часто сопровождается зудом;
узел - элемент без полости, плотный инфильтрат из подкожной основы, выступает над уровнем кожи, размером более 1 см;
пузырёк – полостный элемент, 1-5 мм, наполненный серозной или кровянистой жидкостью, может ссыхаться и давать корочки (при ветряной оспе, чесотке и др.);
пустула – гнойничок, полость с гнойным содержимым (при пиодермии, ветряной оспе, чесотке);
герпес – группа пузырьков на воспалённой коже;
пузырь – отличается большими размерами.
Первичные элементы сыпи невоспалительного генеза:
пятнышки, розеолы – элемент красно-розового цвета, размером от точки до 5 мм, форма округлая, неправильная, над уровнем кожи не выступает, при растягивании кожи не исчезает ( при брюшном тифе, паратифах, сифилисе, септических процессах);
пятно, макуля – то же, что и пятнышки, но размером 5-20 мм;
мелко-пятнистая сыпь – множественные пятна, 5-10 мм;
крупно-пятнистая сыпь - множественные пятна, 10-20 мм;
эритема – обширные участки гиперемированной кожи, пятна размером больше 20 мм (при роже, опрелости, ожогах);
витилиго – депигментированные кругловатой формы участки здоровой кожи на конечностях, шее, туловище, лице (в основе – дефицит меланина);
невус – врождённое сосудистое родимое пятно;
ангиэктазии («сосудистые звёздочки») - над кожей сосудистое образование с разветвлениями.
II. Вторичные элементы сыпи:
корка - засохший экссудат на месте предшествующих пузырьков, гнойничков;
чешуйка – листовидная пластинка из отжившего рогового слоя эпидермиса;
эрозия – поверхностный дефект эпидермиса, мокнущая поверхность розового цвета;
рубец – соединительная ткань на месте зажившей язвы;
ссадина – глубокое повреждение кожи в результате механического повреждения;
трещина – в результате длительного заболевания в складках кожи (углы рта, за ушными раковинами и т.д.);
пигментация – нередко как след после первичных элементов;
лихенификация – плотная, сухая, утолщённая кожа с нестандартной внешней структурой.
Дермографизм (кожепись) – ответная реакция со стороны сосудов кожи, получающаяся при механическом раздражении её тыльной стороной пальца или рукояткой молоточка.
Различают дермографизм местный, ограниченный только местом раздражения и обусловленный главным образом состоянием местных капилляров, и рефлекторный, связанный с состоянием вегетативной нервной системы.
Дермографизм бывает:
красный;
белый;
смешанный, когда получается белая полоса, окружённая двумя красными;
валикообразный, экссудативный или отёчный.
Промежуток времени от момента механического раздражения кожи до появления той или другой полосы называется скрытым периодом, а промежуток от появления дермографизма до его исчезновения – явным периодом.
Видимые слизистые оболочки и склеры
Осмотр слизистых оболочек: цвет, чистота, блеск, влажность, гладкость, наличие патологических элементов.
Осмотр склер: цвет (белый, голубоватый), наличие инъецированности сосудов.
Придатки кожи
Волосы: мягкие, жёсткие, густые, редкие, патологические изменения (выпадение волос, плешивость и др.).
Ногти: цвет, форма, патологические изменения (ломкость, продольная исчерченность, полированные ногти, «часовые стёкла» и др.).
Особенности сальных и потовых желёз (асне, запах пота и др.).

Подкожно-жировой слой
Осмотр:
- развитие (умеренное, недостаточное, избыточное);
- распределение (равномерное, неравномерное – со скоплением в определённых местах, по женскому/мужскому типу, патологическое);
- наличие отёков.
Пальпация:
консистенция (плотность) подкожного жира;
толщина подкожных жировых складок над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, над остью подвздошной кости (дать оценку по перцентильным таблицам толщины складок над трицепсом и/или под лопаткой; дать оценку суммы толщины 4 складок по перцентильным таблицам);
пальпация отёков;
тургор мягких тканей на внутренних поверхностях плеча и бедра (удовлетворительный, высокий, снижен).
Для оценки подкожно-жирового слоя у детей раннего возраста толщину подкожно-жировых складок определяют на животе (на уровне пупка), на груди (у края грудины на уровне II ребра), на спине (под лопаткой), на конечностях (внутреннезадние поверхности плеча и бедра), на лице (в области щёк).
Подкожно жировая клетчатка свидетельствует о степени упитанности и судят о ней по размерам складки, возникающей при пальпации на боковых поверхностях грудной клетки, в средней трети предплечья, в подлопаточной области, на груди – у края грудины под ключицей, на животе кнаружи от пупка, на лице – в области щёк. У детей раннего возраста подкожно жировая клетчатка более плотная, жира больше на лице, животе, ягодицах.
Подкожный жировой слой определяется путём захвата большим и указательным пальцами правой руки складки кожи вместе с подкожной клетчаткой. По толщине подкожного жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Детей с нормальным отложением подкожного жирового слоя называют эйтрофиками, при уменьшении на туловище и конечностях говорят о гипотрофии I степени, при полном исчезновении подкожного жирового слоя на туловище и конечностях – о гипотрофии II степени, при исчезновении жира на щеках – атрофии. Избыточное отложение жира отмечается при ожирении различного генеза.
По выраженности и сглаженности костного рельефа можно судить о малом, недостаточном жироотделении (рельеф костей и сочленений ясно выражен), о среднем (нормальном) жироотделении и о большом (избыточное жироотделение, рельеф костей сглажен).
Изучив особенности кожи и подкожной клетчатки, надо дать характеристику тургора мягких тканей – субъективно воспринимаемое нами ощущение сопротивления, получаемое при сдавливании пальцами кожи и подкожной клетчатки и мышц на верхней трети бедра с внутренней стороны. Ткани с нормальным тургором дают ощущение упругости, эластичности; при пониженном тургоре ткани кажутся дряблыми, вялыми. Тургор тканей снижается при острых и хронических расстройствах питания и других заболеваниях.
Отёки определяются путём надавливания в области голени над большеберцовой костью. У здоровых детей ямка в месте надавливания не образуется. В некоторых случаях подкожный жировой слой становится более плотным, поражённые участки плотные, как дерево, не собираются в складки. Такое состояние чаще возникает на первой неделе жизни и называется склеродермой.
Уплотнение кожи и подкожно-жирового слоя и наличие отёка называется склередемой. При определении отёка углубление остаётся.
У новорождённых и грудных детей может наблюдаться склерема – разлитое уплотнение кожи икр, бёдер, ягодиц, живота и лица, кожа кажется дублёной, не даёт ямок при надавливании.
Склеродерма (склеротический отёк) – наряду с диффузным уплотнением кожи, как при склереме, наблюдается и отёчность её. Кожа натянута, блестяща, но при надавливании пальцем получается ямка.
Причины склеремы:
значительные потери жидкости;
понижение температуры тела;
преобладание в жире стеариновой и пальмитиновой кислот, легче застывающих
Инструментальное исследование
Определение толщины кожно-жировых складок производят калипером Беста с постоянным давлением. Толщину каждой складки измеряют 3 раза. Полученные данные складывают. Сопоставляют полученные величины с массой тела, что позволяет судить о преимущественном развитии жировой ткани или костно-мышечной системы.
Лимфатические узлы
Лимфатические узлы (ЛУ) залегают в подкожно жировой клетчатке по ходу лимфатических сосудов различных участков человеческого тела и в норме не выдаются над уровнем здоровой кожи. Выделяют две группы лимфатических узлов: периферические (париетальные), расположенные подкожно, и висцеральные, через которые протекает лимфа от внутренних органов.
Осмотр: увеличение лимфоузлов, видимые на глаз пакеты, изъязвленные лимфоузлы.
При осмотре можно заметить значительно увеличенные лимфатические узлы.
Пальпация: обнаруживаются сравнительно небольшие их увеличения. По ходу расположения ЛУ различают затылочные, задне-передне-шейные (указательным и средним пальцами обеих рук симметрично прощупываются узлы шеи, расположенные вдоль переднего и заднего краёв грудино-сосковых мышц), околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, подмышечные, торакальные (кнутри от передней подмышечной линии под нижним краем m. Pectoralis major), локтевые, паховые, подколенные.
Прощупывание локтевых ЛУ проводится путём захвата кистью руки нижней трети предплечья противоположной руки обследуемого ребёнка, сгибают руку последнего в локтевом суставе и затем указательным и средним пальцами другой руки (одноимённой с рукой ребёнка) продольными скользящими движениями прощупывают sulcus bicipitalis lateralis и medialis на уровне локтя и выше.
При пальпации подколенных ЛУ больной должен согнуть нижнюю конечность, поставив её на край стула, чтобы уменьшить напряжение мышц. Можно обследовать подколенные ЛУ в сидячем положении ребёнка.
При осмотре ЛУ врач должен занять удобное положение как для себя, так и для ребёнка. Пальпация проводится мягкими, скользящими кругообразными движениями фаланг II и III пальцев обеих рук или одной руки (при пальпации подбородочных узлов).
При характеристике периферических узлов, если они прощупываются, надо указать на количество (много, мало, единичные), размеры (с горошину, сливу, либо в мм), консистенцию (мягкие, плотные), подвижность, отношение к соседним узлам (спаяны в пакеты, изолированы), чувствительность (болезненны, безболезненны).
С развитием ребёнка количество и размер ЛУ постепенно увеличивается, в раннем и дошкольном возрастах у здоровых детей размеры отдельных ЛУ могут быть не более горошины.
Множественное увеличение ЛУ, остающихся мягкими, подвижными, безболезненными, наблюдается у детей с лимфатическим диатезом. ЛУ становятся болезненными под влиянием инфекции (ангина, грипп и др.).
Острая множественная гиперплазия ЛУ наблюдается при лейкозах, инфекционном мононуклеозе и т.п. При туберкулёзной интоксикации чаще поражаются надключичные, шейные и затылочные ЛУ.
Воспаление слюнных желёз (а не надчелюстные ЛУ) вызывает паротит.
Таблица 2
Группы лимфоузлов
Группы лимфоузлов
Кол-во в группе
Размер
Консис-
тенция
Подвиж-
ность
Болезнен-
ность
Затылочные
Околоушные
Задние шейные Передние шейные Подчелюстные Подбородочные Надключичные Подключичные Подмышечные Торакальные Кубитальные Паховые КОСТНАЯ СИСТЕМА
Жалобы
При заболеваниях опорно-двигательного аппарата дети и их родители жалуются на боли в костях, суставах, припухлость, отёчность, ограничение подвижности.
При сборе анамнеза важно выяснить семейную отягощённость ревматическими заболеваниями, состояние здоровья ребёнка накануне настоящего заболевания, наличие травм. Следует уточнить длительность болевого синдрома, локализацию болей, симметричность поражения, характер и интенсивность болей, время и условия их появления, продолжительность. При деформации костной системы необходимо выяснить время её появления. Уточнить сроки и порядок прорезывания зубов, закрытие родничков, становление статических функций ребёнка.
Осмотр
Осмотр необходимо производить в положении лёжа, сидя и стоя. Затем ребёнка просят пройтись, присесть, согнуть и разогнуть ноги, руки и т.д. У маленьких детей для оценки состояния костно-суставной системы полезно понаблюдать за игрой ребёнка.
Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, так как известно, что при обычном вечернем освещении теряется возможность обнаружить желтушное окрашивание кожи и склер. Помимо прямого освещения, выявляющего весь контур тела и составные его части, следует применить и боковое освещение, которое позволяет обнаружить различные пульсации на поверхности тела (верхушечный толчок), дыхательные движения грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника.

Техника осмотра
Последовательно обнажая тело больного, производят осмотр его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении обследуемого. Живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положении пациента. Осмотр должен быть систематичным.
Вначале производят общий осмотр, позволяющий выявить симптомы общего значения, а затем - участков тела по областям:
голова, лицо, шея, туловище, конечности, кости, суставы.
Осмотр спереди:
форма, размер головы; прикус, состояние верхней и нижней челюсти; форма грудной клетки (рахитичная, цилиндрическая и т.д.), живота (выпуклый, выступает за уровень грудной клетки, вытянутый и т.д.), конечностей; положение головы – правильное, наклонение в сторону или вперёд; сравнительная оценка верхнего и нижнего лица; контур и уровень плеч – симметричное, сведённые вперёд, асимметрия шейно-плечевых линий; определение эпигастрального угла, консистенции; форма ног – прямые, Х-образные, О-образные (искривление оценивается по 3-х балльной системе:1 – небольшое, 2 – умеренное, 3 – выраженное (затруднение при ходьбе); исследование походки.

Осмотр сзади
осмотр головы, состояние затылочной кости; асимметрия плечевого пояса и головы; положение лопаток (опущение плеча и лопатки с одной стороны, асимметрия нижних углов лопаток, разное их отстояние от позвоночника вправо или влево, вперёд или назад); асимметрия треугольников талии; форма нижних конечностей; симметричность кожных складок на бёдрах; количество складок на внутренней поверхности бёдер; укорочение одной из конечностей; отклонение позвоночника во фронтальной плоскости вправо или влево в одном отделе или в нескольких. При выявлении отклонения позвоночника во фронтальной плоскости более, чем на 1 см, наличие асимметрии треугольников талии необходимо дифференцировать нарушения осанки от деформации позвоночника при сколиотической болезни. Можно использовать тест на определение скручивания позвонков (торсии). Для этого при осмотре ребёнка ему предлагают наклониться вперёд (стоя спиной, а затем лицом к обследуемому), голова опущена, руки свободно свисают. При нарушении осанки во фронтальной плоскости позвоночник имеет вид ровной дуги, вдоль него не выявляется никаких выбуханий. Появление в области искривления мышечного валика или рёберного выбухания, неполное выравнивание позвоночника заставляет думать о сколиозе и является показанием для рентгенологического исследования.
Осмотр сбоку
Положение и форма головы; положение плеч; форма живота; форма спины – правильная, сутулая, плоская, круглая, кругловогнутая, плосковогнутая, сглаживание поясничного лордоза при круглой и плоской спине.
Осмотр стопы
Определение плоскостопия (нормальная, уплощение стопы – «плоскостопие 2 степени», плоские стопы – «плоскостопие 3 степени») производится с помощью плантографии; вальгусное или варусное положение стопы.
Походка
Исследование походки важно для оценки состояния позвоночника и суставов нижних конечностей. Ребёнка необходимо попросить пройти вперёд, повернуться, вернуться назад. При этом оценивают движения рук, таза, бёдер, коленей, различных отделов стопы. Нормальная походка характеризуется плавным движением рук, связанным с движением противоположной ноги; симметричным движением таза, поворачивающегося вперёд за движущейся в этом направлении ногой; разгибанием коленного сустава при постановке ноги на пятку; сгибанием коленного сустава при переносе ноги; устойчивой постановкой пятки; приподниманием пятки перед отталкиванием; тыльным сгибанием голеностопных суставов при переносе; возможностью плавного поворота.
Виды патологической походки:
анталгическая - быстрый перенос тела с больной ноги на здоровую; причины – боли в нижнем отделе позвоночника, поражение тазобедренного или коленного суставов, стопы;
походка Тренделенбурга – при поражении тазобедренных суставов, в положении на поражённой ноге с противоположной стороны опускание таза;
«утиная» (переваливающаяся) походка – при двустороннем поражении тазобедренных суставов;
спастическая (волочащаяся) походка – обусловлена трудностями при сгибании коленных суставов и при переносе ноги.
Различают следующие степени развития костяка:
тонкий и узкий (узкие плечи и грудная клетка, большие размеры кистей рук и ступней);
средний – промежуточное положение;
массивный или широкий (широкие плечи и грудная клетка, большие размеры кистей рук и ступней).
Пальпация:
головы: обследуются швы, роднички, плотность самих костей (выявление краниотабеса); большой и малый роднички;
грудной клетки: рёбер (болезненность, «рахитические чётки»), грудины;
конечностей: утолщение в области эпифизов лучевой кости («браслетки»); утолщение в области диафизов фаланг пальцев («нити жемчуга»); температура кожи над суставами, чувствительность, толщина и подвижность кожи над суставами; наличие уплотнения, отёчности, болевых точек.
Измерения:
окружности головы, грудной клетки, конечностей, величины суставов; измерение амплитуды движений, пассивных и активных (угломером).
Дополнительные методы исследования: рентгенологическое исследование, выявление кифосколиоза; кифосколиозметр Недригайловой, Подъяпольской; сферосоматометр Воллеянского; сколиограф Лесуна; определение зубного и костного возраста.
ПОЯСНЕНИЯ
При осмотре головы обращают внимание на: не увеличились ли размеры головы (макроцефалия), или наоборот, уменьшились (микроцефалия); сферография – в норме форма черепа округлая, а при патологии может быть квадратной, четырёхугольной, ягодицеобразной и т.д.
Ощупывание головы производится сразу обеими руками, положив большие пальцы на лоб, ладони на височные области, средним и указательным пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и родничок, т.е. всю поверхность черепа. Обращают внимание на то, имеются ли размягчения костей, особенно в области затылка (краниотабес), теменных и височных костей или уплотнение костей черепа. Пальпируя большой родничок, необходимо прежде всего определить величину родничка, причём измеряется расстояние между двумя противоположными сторонами родничка, а не по его диагонали, ибо в этом случае трудно решить, где кончается шов и где начинается родничок. Необходимо также тщательно ощупать края родничка, обратить внимание - имеется ли их мягкость, податливость, зазубренность, выпячивание или западение.

Рис.1. Измерение большого родничка.
Сплошная линия – правильное, пунктирная – неправильное.
При осмотре головы оценивают состояние верхней и нижней челюсти, определяют особенности прикуса (прямой, ортогнатический, прогнатический), прорезывание зубов. Молочные зубы прорезываются после рождения в определённой последовательности.



12-15 мес 18-20 мес 20-30 мес
Рис. 2. Сроки прорезывания молочных зубов.
Таблица 3
Этапы формирования молочного прикуса
Зубы Кальцификация Прорезывание Выпадение
начало конец верхняя челюсть нижняя челюсть верхняя челюсть нижняя челюсть
Месяцы беременности месяцы жизни месяцы годы
Резцы
центральные 5 18 – 24 6 – 8 5 – 7 7 – 8 6 – 7
Резцы
латеральные 5 18 – 24 8 – 11 7 – 10 8 – 9 7 – 8
Клыки 6 30 - 36
16 – 20 16 – 20 11 – 12 11 – 12
Моляры
первые 5 24 – 30 10 – 16 10 – 16 10 – 11 10 – 12
Моляры
вторые 6 36 20 - 30 20 - 30 10 - 12 11 – 13
К 2-м годам у ребёнка должно быть 20 зубов. Для определения необходимого количества молочных зубов в возрасте 6 – 24 месяцев можно пользоваться формулой:
х = n – 4,
где n – возраст ребёнка в месяцах;
х – число молочных зубов.
В существовании молочного прикуса различают 2 периода по А.И.Бетельману:
I период совпадает с возрастом 2,5 – 3,5 года и характеризуется:
тесным стоянием зубов с отсутствием промежутков;
отсутствием стёртости зубов;
расположением дистальных поверхностей верхнего и нижнего ряда в одной фронтальной плоскости.
II период - завершающий – от 3,5 до 6 лет. Он характеризуется:
возникновением межзубных щелей;
наличием отчётливых признаков стираемости зубов;
несовпадением во фронтальной плоскости зубов нижнего и верхнего рядов; переходом ортогнатического прикуса в прямой.
Характеристика молочных зубов:
- меньшие размеры;
- голубовато-белый цвет (постоянные зубы желтоватой окраски);
- резко выраженный признак кривизны;
- чёткая граница отличия между коронкой и корнем зубов;
- стёртость режущих жевательных поверхностей;
- некоторая расшатанность молочных зубов.
После 5 лет начинается формирование постоянного прикуса.
Таблица 4
Возрастные закономерности прорезывания зубов.
Развитие формулы постоянного прикуса у детей (постоянный прикус)
Возраст, лет Девочки Мальчики
6 6 1 1 6
6 1 1 6
6 2 1 1 2 6 6 6
6 1 1 6
6 21 12 6
7 6 2 1 1 2 6
6 2 1 1 2 6 6 21 12 6
6 21 12 6
8 6 2 1 1 2 6
6 5 4 2 1 1 2 4 5 6 6 21 12 6
6 4 21 12 4 6
9 4 3 2 1 1 2 3 6
6 5 4 3 2 1 1 2 3 3 4 5 6 6 4 3 21 123 4 6
6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6
10 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6
6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6
11 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 6 7
12 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
Формула постоянных зубов:
Х = 4n – 20.
Где х – число постоянных зубов, n – возраст в годах.
При осмотре грудной клетки обращают внимание на её форму, наличие деформации в виде «куриной» груди, Гаррисоновой борозды, сердечного горба, воронкообразной груди. Необходимо обратить внимание на величину эпигастрального угла. По его величине оценивается конституция ребёнка: при нормостенической конституции эпигастральный угол равен 90 0, при гиперстенической – он тупой, при астенической – острый. При пальпации грудной клетки у здоровых детей имеется едва заметное утолщение в области перехода костей ребра в хрящевой. Пальпация проводится по ходу рёбер от передней подмышечной линии к грудине, при патологии пальпируются «рахитические чётки» - утолщения на границе костной и хрящевой части рёбер вследствие избыточного образования остеоидной ткани (они расположены веерообразно несколько кнутри от срединно-ключичной линии).
При осмотре позвоночника следует обратить внимание на то, имеется ли искривление позвоночника; искривление позвоночника вперёд носит название лордоза, назад – кифоза, в сторону – сколиоза. При сколиозе можно заметить также при осмотре спереди и сзади, что одно плечо стоит выше другого и одна рука прилегает к туловищу плотнее, чем другая, можно заметить также и асимметрию расположения треугольников талии (они образуются внутренней линией руки и линией талии).
В норме имеются сагиттальные физиологические изгибы: фронтально-прямая линия, при патологии имеются искривления в передне-заднем направлении (кифоз, лордоз) и боковые искривления (сколиоз).
Сколиозы различают:
а) полные;
б) неполные;
в) левосторонние;
г) правосторонние.
Степени сколиоза:
I – нефиксированный дефект
II – стойкое искривление, резко выраженной деформации нет
III – резко выражена деформация грудной клетки и позвоночника

Рис. 3. Определение нарушения осанки.

Методика определения нарушения осанки
Осанка - привычная поза неподвижно стоящего человека.
1. Правильная - шейный и поясничный изгибы близки по значению и колеблются в пределах 3-4 см (мл.шк.возр); 4-5,5 см (ст.шк.возр), а = б (рис. 3), (рис. 4-1).
2. Сутуловатая - увеличивается глубина шейного изгиба, сглаживается поясничный, голова наклонена вперед, плечи опущены, а > б (рис. 4-2).
3. Лордотическая - увеличивается поясничный изгиб, сглаживается шейный, живот выпячен, верхняя часть туловища несколько откинута назад а < б (рис.4 - 3).
4. Кифотическая - увеличение и шейного и поясничного изгибов, спина круглая, плечи опущены, живот выпячен, голова - кпереди (рис.4 - 4).
5. Выпрямленная - сглаживание обоих изгибов, спина выпрямлена, живот подобран (рис.4 - 5).

Рис.4. Виды осанки
Форма грудной клетки.
Определяется при рассматривании в профиль и анфас. Обращают внимание на величину надчревного угла, искривление нижних ребер и форму линии, ограничивающую грудную клетку спереди.
1. Цилиндрическая - равномерно развита в верхнем и нижнем отделах, ограничивается спереди овальной линией, надчревный угол близок к прямому, нижние ребра имеют средний наклон.
2. Плоская - удлиненная и уплощенная, острый надчревный угол, ограничивающая грудную клетку спереди линия прямая, нижние ребра имеют значительный наклон.
3. Коническая - более широкая нижняя часть, передняя линия овальная с выпуклостью в нижней части, надчревный угол тупой, ребра имеют малый наклон.

Врождённый вывих тазобедренного сустава
Врождённый вывих (дисплазия) тазобедренного сустава – это недоразвитие вертлюжной впадины, уменьшение её глубины, несоответствие размерам головки бедренной кости.
Клинические и диагностические проявления:
визуально устанавливается асимметрия кожных складок на бёдрах, укорочение одной из конечностей;
если ребёнка уложить на спину, согнуть ноги, привести к животу, то при дисплазии коленные суставы будут на разном уровне, т.к. бёдра разных размеров;
исследовать степень разведения ног, согнутых в коленных суставах в положении на спине; в норме между конечностями должен образовываться угол около 180 0, т.е. угол одной ноги 90 0; доказательством вывиха является ограничение угла отведения ноги меньше 60 0 ;
болезненность в момент разведения ног;
симптом Маркса-Ортоломи (симптом щелчка, это ощущение щёлканья при следующей методике: согнуть конечность в коленном и тазобедренном суставах; положить большой палец на внутреннюю сторону бедра, а остальные пальцы – на наружную поверхность; привести и несколько повернуть внутрь, после этого развернуть ногу наружу и одновременно распрямить, в этот момент ощущается щелчок);
симптом Тренделенбурга – поздний признак врождённого вывиха: ребёнка с вывихом тазобедренного сустава ставят на ногу поражённой стороны, здоровую ногу согнуть в колене и несколько поднять – таз наклонится в здоровую сторону и ягодица той же стороны опустится;
«утиная походка» - хромота при ходьбе.
Форма ног - поставить пятки вместе и стоять выпрямившись: норма - ноги соприкасаются в области коленных суставов. :
О - образные - коленные суставы не касаются.
X - образные - коленные суставы заходят один за другой.
Стопа - орган опоры и передвижения.
Стопа бывает:
нормальная - перешеек узкий, вертикальные оси ахиллова сухожилия и пятки располагаются по одной оси, перпендикулярно к поверхности опоры;
уплощенная - перешеек широкий, линия наружного края выпуклее, вертикальная ось перпендикулярно к поверхности опоры;
плоская – перешеек занимает всю его величину, ось пятки с осью ахиллова сухожилия образует угол, открытый кнаружи.
Наличие плоскостопия определяют по методу Штритера (рис.5). Для этого на полученном отпечатке проводят касательную к наиболее выступающим точкам внутреннего края стопы, из середины касательной восстанавливают перпендикуляр до наружного края стопы. Затем вычисляют процентное отношение длины той части перпендикуляра, которая прошла через отпечаток (а), ко всей его длине (а + б). Если перешеек составляет до 50% длины перпендикуляра - стопа нормальная, 50 – 60 % - уплощенная, свыше 60 % - плоская.
Можно воспользоваться и методом, предложенным Араловым-Аралянцем в модификации Воремкович и Сидоровой (рис. 6). Для этого на плантограмме проводят две вспомогательные линии: одну из середины пятки до основания большого (первого) пальца на стопе, а вторую – через основание второго пальца. В норме линия внутреннего края стопы пересекает обе линии, при уплощенной стопе – только первую, а при плоской – не пересекает ни одну из линий.
Плантография


Рис. 5.
а – ширина перешейка;
(а + б) – ширина стопы.

Рис. 6
При осмотре стопы необходимо констатировать вальгусное или варусное положение стопы.
Вальгусное положение характеризуется пронацией стопы с поднятием её наружного края. Угол между средней линией голени и вертикальной осью пятки во фронтальной плоскости открыт кнаружи.
Варусное положение характеризуется супинацией стопы или поворотом подошвенной поверхности кнутри с опусканием наружного края стопы. Угол между средней линией голени и вертикальной осью открыт кнутри.
Особенности исследования суставов
Методика исследования включает осмотр (выявление припухлости, изменения формы, покраснения), пальпацию (определение болезненности, повышения местной температуры), изучение функции.
Важным правилом является последовательность обследования, начиная с суставов рук, затем нижних конечностей, челюстно-височных и суставов позвоночника. Обследование суставов наиболее информативно в положении лёжа, так как при этом мышцы расслабляются. Функцию суставов надо исследовать осторожно, т.к. боль может затруднить контакт с больным и дальнейшее обследование больного. Различают дефигурацию (обратимые изменения, связанные с внутрисуставным выпотом или утолщением синовиальной оболочки) и деформацию (стойкое изменение сустава, связанное с пролиферативными и деструктивными процессами).
Дополнительные методы исследования
Наиболее часто используют рентгенографию, позволяющую выявить аномалии развития костей, воспалительные, опухолевые, дегенеративные процессы, установить «костный возраст». Вспомогательное значение имеют ультразвуковые обследования суставов, сканирование и ЯМРТ. Опухоли костей диагностируют с помощью биопсии. Нередко прибегают к лабораторному, биохимическому обследованию, определяя уровень Ca, P, щелочной фосфатазы.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Осмотр:
- развитие мышц умеренное (слабое, избыточное), соответствует (не соответствует) возрасту и полу;
- мышечный рельеф выражен (хорошо, умеренно, слабо, недостаточно);
- развитие мышц одинаково на симметричных участках тела (отмечается асимметрия);
- визуально мышечный тонус достаточный (снижен); оценка даётся с учётом осанки, позы (стоя, сидя, лёжа), состояния конечностей, живота, лопаток и др.
Пальпация:
определение массы мышц;
тонуса (при помощи пассивного сгибания и разгибания конечностей у детей до 1 года и путём ощупывания у детей после 1 года). В норме тонус и сила мышц должны быть одинаковыми. Тонус может быть сниженным (мышцы мягкие), нормальным (мышцы упругие, твёрдые на ощупь).
Определение силы мышц: динамометром (ручным, становым), объективным ощущением необходимого сопротивления тому или иному произвольному движению ребёнка.
Инструментальные методы исследования: определение механической и электрической возбудимости, миография.
Развитие мускулатуры характеризуется количеством мышечной ткани и её упругостью. Дополнительно судят по положению лопаток и форме живота. Различают 3 степени развития мускулатуры:
слабое – не выражен рельеф мышц, понижена упругость, наблюдаются отстающие лопатки, живот отвислый;
2) среднее – несколько обозначен рельеф мышц, имеют среднюю упругость, могут выступать углы лопаток;
3) сильное (хорошее) – мускулатура имеет хорошо выраженный рельеф, мышцы достаточно упруги и большие по объёму, углы лопаток подтянуты к грудной клетке, живот подтянут.
Тонус мышц - это проявление напряжения скелетной мускулатуры. Он определяется на основании ощущения врачом сопротивлений, возникающих в мышцах ребёнка при пассивном сгибании и разгибании его (ребёнка) конечностей.
Представление о тонусе мышц у ребёнка первых месяцев жизни можно также получить при поднимании ребёнка за ножки, подержав его несколько секунд с опущенной вниз головой (поднимать нужно медленно, а не рывком, поддерживая другой рукой под спину). Ребёнок с хорошим тонусом и мускулатурой повиснет, сгибая ноги в коленных и тазобедренных суставах, слегка прогибая позвоночник и отклоняя голову назад.
При повышенном тонусе ребёнок в таком положении даёт резкий опистотонус: поджимает ноги в коленных и тазобедренных суставах, позвоночник выгнут дугой, голова резко запрокинута назад.
При гипотонии ребёнок висит, не сгибая ног, не прогибая позвоночник и не отклоняя голову назад.
Силу мышц, особенно у детей дошкольного возраста, можно приблизительно определить следующими приёмами:
- по силе рукопожатия;
- по возможности поднять какой-либо груз;
- по способности к сопротивлению, которое больной может оказать врачу при сгибании и разгибании его конечностей.
В таблице 5 представлены изменения силы, измеряемые ручным динамометром у детей различного возраста и пола.

Таблица 5
Возрастные изменения силы правой кисти (в кг) по Е.С.Черник, 1964
Возраст в годах Мальчики Девочки
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15 4,5
5,1
6,1
7,2
8,0
12,6
16,5
18,3
23,0
24,0
26,5
36,5
33,5 3,6
4,5
5,5
7,1
8,0
7,5
11,1
11,7
20,0
20,0
28,0
26,0
30,0

Таблица 6

Возрастные изменения силы нижних конечностей у школьников
(по В.Т.Куневичу)
Возраст в годах
Сила сгибания коленного сустава Сила разгибания коленного сустава
Мальчики Девочки Мальчики Девочки
правого левого правого левого правого левого правого левого
7 – 9
10 – 12
13 - 15
9,3
12,9
17,7 6,0
10,3
14,4 2,8
12,2
15,1 -
-
- 13,4
19,7
28,8 11,2
17,0
22,0
-
-
- 12,6
18,8
27,7
СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ
Гипотония – это снижение тонуса мышц.
Примеры случаев гипотонии:
у лежащего на столе новорождённого она проявится вытянутыми вдоль ногами и руками;
у грудных детей общая гипотония наблюдается при рахите; характерным является большой живот – «лягушачий (англ. frog) живот»;
в школьном возрасте мышечная гипотония является постоянным признаком ревматизма, проявлением опухоли головного мозга, заболеваний щитовидной железы;
проявлениями гипотонии мышц тазового пояса и нижних конечностей является «утиная походка»;
ещё одним проявлением гипотонуса мышц является симптом Говерса (английский невропатолог XIX – XX веков) – поднимаясь из лежачего положения, ребёнок вначале опирается на колени и локти, затем поднимается на ладонях, потом на стопах и в конце опирается руками о коленные суставы и поднимает туловище;
гипотонус мышц – характерный признак болезни Дауна;
в любом возрасте уменьшение количества калия в кровеносном русле (гипокалиемия) ведёт к общему ослаблению мышечного тонуса, развивающегося при рвоте, поносе, обезвоживании, кишечном токсикозе и т.д.
Гипертонус – повышение тонуса мышц.
У новорождённого ребёнка он проявится:
плавниковым положением рук, когда кисть слегка согнута, а пальцы в напряжении расставлены друг от друга;
чрезмерным сжатием пальцев рук в кулак;
атетозным положением рук, при котором пальцы выпрямлены, напряжены и находятся в разных плоскостях;
Положение опистотонуса (может быть в любом возрасте), когда туловище приобретает вид моста, - вытянуты и напряжены конечности, голова резко запрокинута назад, преобладает тонус задних мышц туловища.
Гипертонус – характерный признак детского церебрального паралича.
Атрофия – это обратимое или необратимое нарушение трофики мышц с явлениями истончения и перерождения мышечных волокон, значительным уменьшением массы мышц, ослаблением или исчезновением их сократительной способности.
Параличи и парезы – это состояние, при которых движения мышц отсутствуют или ограничены. Они могут быть центральными и периферическими.
Центральные (спастические) параличи и парезы, кроме указанных выше нарушений характеризуются:
мышечным гипертонусом;
клонусом, гиперкинезией – продолжительным, ритмическим сокращением мышц (подёргивание); непроизвольными, неконтролируемыми сокращениями мышц лица, туловища и конечностей.
Периферические (вялые) параличи и парезы характеризуются сниженной силой и слабым тонусом мышц, их атрофией.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Расспрос:
1) жалобы;
2) анамнез заболевания;
3) анамнез жизни больного.
Общий осмотр.
При осмотре обратить внимание на:
вынужденное положение;
наличие локального или диффузного цианоза (постоянный, после физической нагрузки, непостоянный, уменьшается после дачи кислорода и т.д.);
утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных палочек»), деформация ногтевых пластинок (симптом «часовых стёкол»);
наличие кашля, его характер (сухой, влажный, приступообразный, редкий, частый и др.);
наличие мокроты, её характер (вязкая, густая, слизистая, гнойная и др.);
характер дыхания (спокойное, бесшумное, шумное, «пилящее», стонущее, стридорозное, наличие дистанционных хрипов и др.).
Осмотр органов дыхания проводится последовательно сверху вниз:
дыхание через нос (свободное, затруднённое);
состояние носовых ходов, характер отделяемого из носа (слизистое, гнойное, геморрагическое и др.), его количество; состояние кожи вокруг крыльев носа (высыпания, мацерация, сухость);
голос ребёнка (тихий, громкий, звонкий, осиплый, афоничный и др.);
осмотр зева, задней стенки глотки и миндалин (цвет и чистота слизистых оболочек, величина миндалин, состояние лакун и др.);
форма грудной клетки (цилиндрическая, плоская, коническая и др.), указать патологические изменения;
симметричность обеих половин грудной клетки и симметричность участия их в акте дыхания.
Характеристика дыхания:
тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный);
число дыханий за 1 минуту;
ритм (регулярный, нерегулярный, стабильный, меняющийся, наличие апноэ);
глубина (определяется по экскурсиям грудной клетки – поверхностное, умеренной глубины, глубокое);
соотношение вдоха и выдоха (правильное, изменённое);
соотношение частоты пульса и дыхания;
участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий (отсутствует, имеется);
наличие или отсутствие одышки, её вид (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Пальпация грудной клетки:
эластичность (резистентность грудной клетки);
болезненность, локализация болезненных участков;
голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки (одинаковое, ослабленное, усиленное);
симметричность кожно-подкожных складок грудной клетки.

Измерение окружностей грудной клетки:
при спокойном дыхании ______ см;
на высоте глубокого вдоха _______ см;
на высоте максимального выдоха _______ см;
дыхательная экскурсия грудной клетки (по разнице предыдущих показателей)________ см.

Перкуссия лёгких
Сравнительная перкуссия на симметричных участках грудной клетки (звук ясный лёгочный, притупленный, коробочный, тимпанический и др.) с точным указанием границ изменённого звука по межреберьям и топографическим линиям.
Топографическая перкуссия (определение границ лёгких)
Таблица 7
Верхние границы лёгких
Справа
Слева
Высота стояния верхушек спереди Высота стояния верхушек сзади Таблица 8
Нижние границы лёгких
Топографические линии
Справа
Слева
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная
Таблица 9
Подвижность нижнего края лёгких
Справа
Слева
По задней подмышечной линии Оценка перкуторных границ (соответствуют возрастным нормам, имеются отклонения).
Перкуссия внутригрудных лимфоузлов заднего средостения (описана в разделе «Органы кроветворения»).
Аускультация лёгких
Основные дыхательные шумы на симметричных участках грудной клетки.
Указать:
тип дыхания (везикулярное, пуэрильное, бронхиальное и др.);
звучность (дыхание умеренной звучности, ослабленное, усиленное);
места выслушивания того или иного типа дыхания;
графически изобразить тип дыхания.
При наличии патологически изменённого основного дыхательного шума указать:
патологический тип дыхания (жёсткое, бронхиальное, отсутствие дыхания и др.);
точную локализацию по топографическим линиям и межреберьям;
графически изобразить тип дыхания.
При наличии хрипов указать:
их характер (сухие – высокие, низкие, музыкальные и др.; влажные – мелко-, средне- и крупнопузырчатые, звучные, незвучные и др.);
постоянство, изменение после откашливания;
отношение к фазам дыхания (на вдохе, на выдохе и т.д.);
локализацию, распространённость, симметричность.
Указать, если имеются другие добавочные дыхательные шумы (крепитация, шум трения плевры и др.).
Определение бронхофонии на симметричных участках грудной клетки (одинакова с обеих сторон, ослаблена, усилена с одной стороны и др.).

Инструментальные методы исследования:
1) спирография;
2) пневмотахометрия;
3) пикфлуометрия.
Расспрос
Сбор жалоб
Все жалобы при заболеваниях разного генеза условно разделены на:
- специфические – чётко указывают на патологию определённой системы;
- общие – признаки реакции на заболевание всего организма.
Жалобы при заболеваниях дыхательной системы очень информативны. Уже при внимательном и подробном опросе родителей и ребёнка можно предположить, а иногда даже сразу поставить диагноз.
К специфическим жалобам при заболеваниях дыхательной системы относятся: кашель, насморк, выделение мокроты, кровохарканье, нарушения голоса, одышка и боль в области грудной клетки.
Кашель – один из наиболее частых и главных симптомов. При опросе выясняются следующие признаки кашля:
1) вид кашля:
а) сухой (непродуктивный) – при кашле мокрота из дыхательных путей не выделяется;
б) влажный (продуктивный) – мокроту ребёнок выделяет наружу или глотает;
в) малопродуктивный (при кашле ребёнка объективно ощущается наличие мокроты в дыхательных путях, однако выделяется она непостоянно, после продолжительного, мучительного, болезненного кашля);
2) в зависимости от того, какой отдел дыхательных путей поражён, кашель бывает поверхностным (при фарингите) и глубоким (при бронхите, пневмонии);
3) по продолжительности кашель может быть кратковременным, иногда это просто поверхностное покашливание (фарингит, туберкулёз лёгких, бронхит), и продолжительным (обструктивный бронхит, бронхиальная астма);
4) частота кашля;
5) в какое время суток и когда чаще ребёнок кашляет – днём, ночью (например, если вначале заболевания кашель был днём и ночью, а на фоне проведённой терапии перестаёт беспокоить ночью – лечение эффективное);
6) наличие и локализация боли при кашле (одним из достоверных признаков плеврита является боль в области соответствующего участка грудной клетки);
7) бывает ли рвота при кашле.
Существуют патогномоничные виды кашля, установление которых значительно помогает врачу при диагностике заболевания. К ним относятся: коклюшный, грубый (лающий), битональный кашель.
Коклюшный кашель возникает обычно в ночное время. Начинается с беспрерывных, один за одним, кашлевых толчков, что приводит к гиперемии, цианозу, отёчности кожи лица, слезотечению. После такого продолжительного кашля возникает глубокий свистящий вдох – реприз. При этом выделяется густая мокрота. После кашля часто возникает рвота.
Кашель с репризом – патогномоничный признак коклюша.
Грубый (лающий) кашель напоминает звук, возникающий, если дуть через трубу в пустую бочку, Он похож на звуки лающей собаки. Это характерный признак воспаления гортани (острый ларингит, стенозирующий ларинготрахеит, дифтерия).
В основе грубого кашля у больного лежит нарушение пассажа воздуха через гортань. Синдром затруднённого дыхания, которое возникает при этом, называется круп.
Круп может быть ложным и истинным.
Ложный круп развивается при вирусной инфекции (стенозирующий ларинготрахеит) у детей только грудного, преддошкольного, иногда дошкольного возраста. Он обоснован анатомическими особенностями гортани – узостью голосовой щели и рыхлостью слизистой оболочки под голосовыми связками. При воспалительном процессе это приводит к отёку и стенозу (сужению) гортани, что препятствует прохождению воздуха через неё.
Причиной истинного крупа является дифтерия, при которой на голосовых связках образуются дифтерийные плёнки, которые перекрывают дыхательные пути. Патология возникает у больных любого возраста.
Грубый (лающий) кашель – патогномоничный признак воспаления гортани.
Битональный кашель – во время одного кашлевого рефлекса выслушиваются 2 тона: вначале звук грубый или, как у музыкантов, низкий, а в конце - звучный, или высокий.
Битональный кашель – патогномоничный признак заболеваний, сопровождающихся раздражением места бифуркации трахеи (увеличенные лимфатические железы при туберкулёзе, лимфадените, опухоль желёз средостения и т.д.).
Насморк – это выделения из носовых ходов, при наличии которых выясняются следующие признаки:
- в зависимости от консистенции определяют характер выделений – водянистые, слизистые, слизисто-гнойные и гнойные;
- цвет - бесцветные, жёлтые, зелёные;
- количество – выделения незначительные, умеренные, значительные (обильные);
- патологические примеси (кровь);
- запах (например, гнойный – признак гнойного процесса);
- выделения из одного или обоих ходов.
Мокрота, выделяемая из дыхательных путей, является важным диагностическим критерием. Ребёнка старшего возраста нужно попросить откашлять мокроту, внимательно рассмотреть её и установить такие признаки:
- количество;
- консистенция (жидкая, густая);
- характер и цвет (мокрота слизистая – бесцветная, слизисто-гнойная – жёлтая, гнойная – зеленоватая; может быть кровянистой; при приёме рифампицина – розового цвета);
- запах (гнойный = зловонный – признак абсцесса);
- наличие крови (нужно помнить, что кровь в мокроту может попасть не только из нижних дыхательных путей, но и из носа, ротовой полости, желудка).
Для кровохарканья (выделение с мокротой крови из дыхательных путей) характерным является следующий признак – выделения похожи на розовую пену.
В остальных случаях (из носа и т.п.) кровь красного цвета, в виде цельных сгустков. Кровь будет одинаково ярко-красной при значительных кровотечениях как из дыхательных путей, так и из желудочно-кишечного тракта.
Нарушения голоса:
- осиплый – характерный признак острого ларингита;
- хриплый – возникает при аллергическом ларингите;
- гнусавый – является признаком затруднённого носового дыхания при рините, гайморите;
- афония – отсутствие голоса.
Одышка
Боль в области грудной клетки является характерным признаком плеврита (воспаление плевры). Тем не менее причиной боли может быть межрёберный неврит, миозит, перелом рёбер. В последних случаях боль возникает при поверхностной пальпации. Для плеврита характерна боль при глубокой пальпации.
Боль в горле при глотании – одна из жалоб при фарингите, ангине.
Общие жалобы – повышение температуры, вялость, плохой аппетит, головная боль и др. – возникают при заболеваниях многих систем, в том числе дыхательной, и являются признаком интоксикации.

Анамнез заболевания
При сборе анамнеза заболевания необходимо подробно выяснять следующие вопросы:
- дата начала заболевания (она обязательно указывается в истории болезни);
- где находился ребёнок в это время и с кем был в контакте;
- динамика заболевания от начала до обращения к врачу – какие симптомы были вначале заболевания (температура, насморк, кашель и т.д.) , как они изменились в домашних условиях, далее во время пребывания в стационаре);
- проведённое лечение – какие принимались лекарственные препараты, их доза, продолжительность приёма, эффективность;
- какое обследование, возможно, было проведено и его результаты до госпитализации (рентгенография, исследование мокроты, анализ крови и др.).
Анамнез жизни
У детей первых 3 лет жизни детально собирается акушерский анамнез: течение беременности, родов, неонатального периода.
Затем у детей первого года жизни выясняются данные физического и нервно-психического развития, вскармливания.
Показатели акушерского анамнеза иногда имеют значение у детей старше 3 лет. Эти вопросы выясняют в том случае, когда патологические нарушения имели место при рождении, продолжались в грудном возрасте и остались у больного до настоящего времени. Сюда относятся врождённые пороки сердца (ВПС), аномалии, заболевания центральной нервной системы и др.
Проводится подробный опрос течения сопутствующих заболеваний: например, экссудативно-катаральный диатез, гипотрофия и паратрофия, рахит и др. у детей грудного возраста; хронический тонзиллит, ревматизм, заболевания желудочно-кишечного тракта у детей старшего возраста; анемия, ВПС.
Каждый вопрос имеет большое значение в возможности возникновения основного заболевания, его течения, осложнения (например, ВПС ухудшают течение пневмонии, наличие экссудативно-катарального диатеза требует особого внимания при назначении антибиотиков).
Большое значение имеют наследственный и аллергологический анамнезы, так как этиология некоторых заболеваний (обструктивный бронхит, бронхиальная астма) часто бывает аллергического генеза, а также может быть связана с аналогичными заболеваниями у родителей.
Неудовлетворительный семейный анамнез и материальн0-бытовые условия тоже отрицательно влияют на возникновение, течение и исход патологии дыхательной системы, особенно у грудных детей.
Общий осмотр
При осмотре больного устанавливается:
- состояние кожных покровов и зева;
- положение ребёнка;
- форма грудной клетки;
- функциональные особенности дыхательной системы.

Характерные особенности кожных покровов:
- бледность кожи, а тем более с сероватым оттенком – признак тяжёлых воспалительных процессов дыхательной системы (деструкция лёгких, плеврит и т.п.);
- цианоз – может быть как локальным, так и генерализованным, что является показателем дефицита кислорода в крови;
- гиперемия одной щеки, соответствующей стороне поражённого лёгкого - патогномоничный признак крупозной пневмонии (может быть покраснение всего лица и губ);
- наличие пены в углах рта, дрожание крыльев носа – характерные признаки пневмонии у новорождённого.
Симптом «барабанных палочек» и «часовых стёкол» - признак тяжёлого хронического заболевания. Развитие связано с выраженной гипоксемией (уменьшение количества кислорода в кровеносном русле), а затем – гипоксией (уменьшение количества кислорода в тканях) в наиболее периферических участках тела, где нарушается трофика, разрастается грубая соединительная ткань. Возникающий на основании этого симптом «барабанных палочек» - это расширенные синюшного цвета конечные фаланги пальцев. Одновременно происходит уплощение ногтей, и они становятся похожими на часовые стёкла – симптом «часовых стёкол».
Осмотр зева
Правила осмотра:
больной располагается лицом к окну (или к лампе при плохом освещении), врач – спиной к окну;
ребёнок при осмотре двигаться не должен, поэтому:
- малыша раннего возраста мама прикладывает к себе спиной, прижимая одной рукой нижнюю, а второй – верхнюю часть туловища;
- малыша второго года жизни и старше мама может держать в сидячем положении, руками удерживая туловище и зажав его ноги между своими ногами;
- спокойный ребёнок старшего возраста находится в вертикальном положении или сидит на стуле;
3) после этого врач, расположив одну руку на лбу маленького ребёнка, фиксирует его голову к туловищу матери;
4) стерильным шпателем или ручкой ложки в другой руке врач поочерёдно открывает участки ротовой полости и проводит осмотр:
- слизистой оболочки между губами и дёснами;
- внутренней поверхности щёк;
- под языком;
- стенок зева, аккуратно нажав на корень языка; при этом ребёнка старше 5 лет эффективно попросить сказать «а», что несколько поднимет язычок и тогда можно будет увидеть большую площадь задней стенки зева (необходимо брать ложку с широкой ручкой, даже при осмотре маленького ребёнка, так как это облегчает неприятные ощущения больного при нажатии на корень языка).
При осмотре выясняются такие признаки:
- цвет слизистой оболочки (в норме – бледно-розовый; при воспалении отмечается гиперемия – незначительная, умеренная, значительная (алая, яркая);
- нарушения размеров некоторых участков (увеличение нёбных миндалин – признак хронического тонзиллита);
- патологические признаки (кровоизлияния, налёты, сыпь и др.).
Положение ребёнка
Положение больного иногда помогает врачу предположить диагноз:
- вынужденное сидячее положение (ортопноэ) – возникает во время приступа бронхиальной астмы: ребёнок сидит и упирается руками о край кровати или свои колени, укрепив таким образом пояс верхних конечностей; это облегчает акт дыхания благодаря участию вспомогательных мышц;
- вынужденное положение на больной стороне при плеврите ограничивает дыхательные движения и трение висцеральной и париетальной плевры, что уменьшает боль и частоту болезненного кашля;
- активное положение (характерно для лёгкой формы пневмонии);
- пассивное положение (характерно для тяжёлой формы пневмонии).
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки у здорового ребёнка старшего возраста может быть трёх типов:
- астенический тип;
- гиперстенический тип;
- нормостенический тип.
Астенический тип грудной клетки – признак детей астенической конституции. Она напоминает положение максимального выдоха и характеризуется следующими проявлениями:
- узкая, длинная грудная клетка;
- при пальпации не ощущается угол в месте соединения грудины и её рукоятки;
- эпигастральный угол меньше 90 0 ;
- более вертикально размещены рёбра в боковых отделах и более широкие межрёберные промежутки;
- впадины в местах над- и подключичной ямок;
- лопатки отстают от грудной клетки.
Гиперстенический тип грудной клетки – признак детей гиперстенической конституции.
Она напоминает положение максимального вдоха и характеризуется следующими проявлениями:
- грудная клетка имеет форму цилиндра;
- значительно выражен угол в месте соединения грудины и её рукоятки;
- эпигастральный угол больше 90 0 ;
- более горизонтально размещены рёбра в боковых отделах и сужены межрёберные промежутки;
- сглажены надключичные и визуально не определяются подключичные ямки;
- лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Нормостенический тип грудной клетки - признак детей нормостенической конституции.
Она характеризуется конусообразной формой грудной клетки , для которой являются типичными следующие проявления:
- грудная клетка напоминает усечённый конус (хорошо развиты мышцы плечевого пояса);
- поперечный размер больше задне-переднего;
- обычной формы угол, соединяющий грудину и её рукоятку;
- эпигастральный угол равен ~ 90 0 ;
- умеренно косое размещение рёбер в боковых отделах и нормальная ширина межрёберных промежутков; визуально не определяются подключичные ямки;
- лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Эмфизематозная, патологическая форма грудной клетки, в основе которой лежит увеличение объёма лёгочной ткани в результате длительной эмфиземы лёгких (эмфизема - растяжение органа или ткани образовавшимися в тканях воздухом или газом), характеризуется такими признаками:
- бочкообразный вид;
- более значительное увеличение межрёберных промежутков.
Симптом Филатова – расширение подкожных вен в верхней части грудной клетки.
Симптом Франка – капиллярные расширения в виде «ёлочки» на коже спины в области шейных и верхних грудных позвонков.

Функциональные особенности дыхательной системы
Частота дыханий (ЧД) в 1 минуту определяется методами:
- визуально сосчитать частоту сокращений грудной клетки;
- сосчитать частоту вдохов, придерживая фонендоскоп у носа ребёнка;
- сосчитать частоту вдохов при аускультации лёгких;
- сосчитать частоту дыхательных движений, положив руку на грудную клетку.
Продолжительность подсчёта зависит от возраста. У ребёнка до 3 месяцев считать нужно не менее 1 минуты: возможные в таком возрасте аритмия и апноэ могут дать неточные данные при более кратковременном определении. У старших детей можно считать 20-30 секунд и полученную цифру умножить соответственно на 3 или 2.
В норме частота дыханий (ЧД) в 1 минуту зависит от возраста.

Частота дыханий Таблица 10
Возраст
Частота дыханий (ЧД) в 1 минуту
Новорождённый 40-60
До 1 года 30-35
5 лет 25
10 лет 20
Старше 12 лет 20-16

Физиологические колебания в сторону уменьшения и увеличения – 10 %.
До 7-8 лет частота дыхания у мальчиков несколько большая, чем у девочек. Во время полового созревания и далее этот показатель несколько выше у девочек.
Физическая и психическая нагрузки, повышение температуры окружающей среды быстро приводят к значительному повышению частоты дыхания
Это необходимо учитывать при осмотре ребёнка – наиболее точные данные могут быть получены в спокойном состоянии или во время сна.
Заболевания дыхательной системы чаще характеризуются повышением частоты более, чем на 10 %, что называется тахипноэ.
Повышение температуры тела на каждый градус выше 370 приводит к увеличению ЧД на 10 дыхательных движений.
Уменьшение ЧД на 10 % и более – брадипноэ – чаще является признаком поражения дыхательного центра.
Ритм дыхания
У новорождённых, особенно недоношенных, гестационного возраста до 36 недель дыхание часто аритмичное, т.е. на протяжении одной минуты ребёнок дышит то чаще, то реже. Иногда у такого ребёнка на протяжении нескольких секунд (до 8-10 секунд) дыхание может отсутствовать, что называется апноэ. Такие физиологические аритмия и апноэ, причиной которых является незрелость дыхательного центра, характерны только для детей в первые 3 месяца жизни.
Тип дыхания
Типы дыхания в зависимости от возраста и пола ребёнка:
- диафрагмальный - после рождения наиболее активное участие в акте дыхания принимает диафрагма; рёберная мускулатура – очень незначительное;
- грудобрюшной (смешанный) появляется у ребёнка в грудном возрасте.
- грудной – такой тип дыхания у детей 3-7 лет отмечается хорошо развитыми мышцами плечевого пояса, функция которых при дыхании значительно преобладает над диафрагмальными мышцами;
- с 8 до 14 лет тип дыхания зависит от пола: у мальчиков формируется брюшной, у девочек – грудной тип.
Нарушение типа дыхания указывает на поражение соответствующих мышц.

При тяжелых состояниях ребенка разной этиологии (в результате изменений в координации работы дыхательного центра) отмечаются такие виды значительных патологических дыханий:
- дыхание Чейн-Стокса (ирландские врачи XIX века) (рис.79) - вначале с каждым вдохом происходит постепенное увеличение его глубины и частоты до максимума, затем амплитуда и частота вдоха уменьшаются (всего 10-12 дыхательных движений) и наступает апноэ продолжительностью 20-30 секунд, иногда больше. После этого указанный цикл повторяется. При продолжительной паузе апноэ ребенок может терять сознание. Это самый неблагоприятный тип дыхания.

Рис. 7. Дыхание Чейн-Стокса
Наиболее частая патогенетическая причина дыхания Чейн-Стокса — нарушение кровообращения головного мозга в месте дыхательного центра; возникает это при менингите, кровоизлияниях в головной мозг, тяжелой сердечной недостаточности, воспалительных процессах со значительной интоксикацией;
не менее прогностически неблагоприятным нарушением координации диафрагмальных и грудных мышц является дыхание Грокко-Фругони, возникающее в результате изменений в работе дыхательного центра. При таком виде дыхания верхняя часть находится в состоянии вдоха, а нижняя — в состоянии выдоха. Причины: менингит, коматозные состояния, нарушение мозгового кровообращения. Такое нарушение ритма дыхания часто предшествует началу дыхания Чейн-Стокса и бывает после его окончания;
дыхание Куссмауля (немецкий терапевт XIX века) (шумное, большое) представляет собой тахипноэ со значительным углублением дыхания, слышимое на расстоянии, напоминает дыхание «загнанного зверя».

Рис. 8. Дыхание Куссмауля
Частая причина — раздражение дыхательного центра при ацидозе, то есть накопление кислых продуктов обмена веществ, например, при сахарном диабете, а также на фоне воспалительных процессов кишечника со значительным токсикозом; может быть при гипотрофии III степени;
- дыхание Биота (французский врач XIX века) (рис. 9) - через несколько (2-5) дыхательных движений одинаковой амплитуды наступает пауза апноэ продолжительностью 5-30 секунд; при длительной паузе ребенок может терять сознание.
Причина — значительное повреждение головного мозга, например, при менингите, а также при поражениях, расположенных рядом с дыхательным центром (кровоизлияние);

Рис. 9. Дыхание Биота

- хаотическое дыхание — не только аритмичное, но и разнообразное по глубине (рис. 10).

Рис. 10. Хаотическое дыхание
- один из частых признаков заболеваний дыхательной системы представляет собой затруднение дыхания с нарушением его частоты, глубины и ритма. Существует 3 вида одышки: инспираторная, экспираторная и смешанная (инспираторно-экспираторная).
Инспираторная одышка — результат нарушения движения воздуха во время вдоха через верхние участки дыхательных путей.
Клинические признаки:
удлиненный затрудненный вдох;
затрудненное дыхание, нередко со свистящим вдохом;
в тяжелом состоянии шумный вдох;
дыхание глубокое:
развивается брадипноэ:
участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
так как воздуха поступает меньше нормы, отмечается весьма характерный признак этого вида одышки — втяжение межреберных мышц, участков яремной, над- и подключичной ямок и эпигастрия;
- при рахите (смягчение костной ткани) втяжение в области Гаррисоновой борозды.
Инспираторная одышка - один из главных признаков стенозируюшего менинготрахеита (ложный круп) и дифтерии (истинный круп), инородного тела в гортани и трахее.
Экспираторная одышка — результат нарушения прохождения воздуха во время выдоха через нижние дыхательные пути (бронхиолы и мелкие бронхи).
Клинические признаки:
удлиненный выдох:
затрудненный выдох;
тахипноэ, переходящее в брадипноэ при ухудшении состояния;
участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, главным образом мышц живота;
так как выдох затруднен и происходит накопление воздуха в легочной ткани, отмечается выпячивание межреберных мышц;
при затяжном процессе может перейти в приступ удушья.
Экспираторная одышка - один из главных признаков обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, при которых происходит сужение терминальных отделов бронхов.
Смешанная одышка — это затруднение вдоха и выдоха, часто на фоне тахипноэ. Встречается она при многих заболеваниях дыхательной системы (пневмония, бронхит, плеврит), а также других систем (метеоризм, недостаточность кровообращения).
Пальпация грудной клетки
Существует глубокая и поверхностная пальпация, этим же способом определяются голосовое дрожание и резистентность грудной клетки.

Обследование больного начинается с поверхностной пальпации, когда врач кладёт ладонь на грудную клетку и аккуратно, незначительно нажимая кончиками пальцев на кожу, передвигает руку по всей поверхности.
Затем 2 и 3 пальцами проводится глубокая пальпация – более сильное надавливание поочерёдно по рёбрам и межрёберным промежуткам, у позвоночника и грудины с обеих сторон.
При обоих видах пальпации выясняются такие признаки:
- боль (миозит, плеврит);
- отёк и выпячивание межрёберных промежутков (экссудативный плеврит);
- иногда при подкожной эмфиземе можно ощутить крепитацию;
- шум трения плевры (плеврит).
Голосовое дрожание – это колебание грудной клетки под влиянием голоса больного во время произношения им слов, крика, плача, кашля.
Методика определения. Врач укладывает ладонные поверхности кистей обеих рук на симметричные участки грудной клетки и постепенно передвигает руки спереди и сзади от верхушек лёгких до нижних долей (за исключением обеих лопаток). При этом одновременно врач просит больного громко произнести слова, лучше с буквой «р» или «ш» (тридцать три, чашка чая). Ощущаемое руками врача дрожание грудной клетки и есть показатель голосового дрожания.
У маленького ребёнка, который ещё не разговаривает, дрожание можно определить во время его крика, плача, кашля. Однако в таком возрасте полученные данные будут не очень точными и не имеют большого диагностического значения.
В норме над обоими симметричными участками грудной клетки голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, но в верхних участках оно громче по сравнению с нижними.
Резистентность грудной клетки
Для определения резистентности грудной клетки одновременно обеими руками сдавливается грудная клетка в симметричных участках спереди и сзади по срединной линии и по бокам; субъективно определяется возникающее при этом сопротивление, которое в норме должно быть удовлетворительным.
Семиотика нарушений:
- усиление голосового дрожания - пневмония, ателектаз, абсцесс, каверна больших размеров (каверна - это пустота, возникающая в органе в результате частичного некроза его ткани со следующим разрежением - некротизированных масс и их отторжением). В таких случаях дрожание проводится лучше через уплотненную инфильтрацией легочную ткань или оно усиливается в связи с резонансом в пустоте больших размеров; кроме того, дрожание усиливается при гипотрофии и истощении;
- ослабление голосового дрожания или отсутствие - гидро-, гемо-, пневмоторакс, экссудативный плеврит, эмфизема легких, полисегментарная пневмония со значительным количеством экссудата (через воздух и жидкость дрожание проводится плохо), закупорка бронхов, паратрофия и ожирение.
Для определения резистентности грудной клетки одновременно обеими руками сдавливается грудная клетка в симметричных участках спереди и сзади по срединной линии и по бокам: субъективно определяется возникающее при этом сопротивление, которое в норме должно быть удовлетворительным.
Семиотика нарушений:
- при неполноценности процессов окостенения (рахит) резистентность грудной клетки снижается;
- при нарушении обмена веществ с повышенным окостенением, накоплении жидкости в грудной клетке в случаях экссудативного плеврита резистентность повышается.
Перкуссия грудной клетки
Перкуссия – это метод объективного обследования состояния внутренних органов путём оценки звука, возникающего при постукивании пальцами врача по определённому участку туловища.
Общие правила перкуссии грудной клетки
1. Проводится в тишине, в тёплом помещении.
2. Руки врача должны быть чистыми, сухими и тёплыми, без длинных ногтей.
3. Положение врача: перкутируя спереди, врач находится у правой стороны больного, сзади – у левой стороны пациента; положение должно быть удобным для врача.
4. Положение больного зависит от возраста и тяжести состояния:
- ребёнок со 2 года жизни должен стоять, что лучше, или сидеть с одинаково расположенными симметричными участками грудной клетки;
- ребёнка грудного возраста мама должна держать в вертикальном положении, прижав к себе, держа симметрично обе стороны его туловища;
- больного первых 2-3 месяцев жизни хорошо перкутировать спереди в лежачем положении на спине, а сзади – положив его грудью на ладонь врача;
- перкуссия ребёнка в тяжёлом состоянии проводится в том положении, в котором он находится, следя за симметричностью правой и левой половины грудной клетки.
5. Во время перкуссии в вертикальном положении ребёнок должен расслабить руки и опустить их вниз.
При перкуссии сзади рационально больному опустить голову, слегка наклониться вперёд, а руки свести спереди, держась за плечи – это способствует отведению лопаток от позвоночника и расширению перкутируемой зоны.
При перкуссии боковых поверхностей грудной клетки ребёнок может взяться руками за противоположный плечевой сустав или закинуть ладони на затылок.
6. Больной должен быть спокойным, не плакать. В противном случае перкуссия проводится во время пауз между криками (очередной вдох малыша).
Методика перкуссии
Существует 2 типа перкуссии – опосредованная и непосредственная.
При опосредованной перкуссии врач полусогнутым III или II пальцем правой руки (он называется палец-молоточек) ударяет по второй фаланге приложенного к грудной клетке III пальца левой руки (этот палец называется палец-плессиметр).
Правила перкуссии:
- палец-плессиметр по сравнению с другими пальцами левой руки должен быть более плотно, но не сильно, приложен к грудной клетке;
- II и IV пальцы левой руки должны находиться в стороне от III пальца, не прикасаясь к нему;
- палец-молоточек делает 2-3 удара, и врач сразу выслушивает возникающий звук, после чего палец-плессиметр быстро передвигается на следующую точку;
- удары должны быть короткими, т.е. палец-молоточек быстро ударяет по пальцу-плессиметру и тут же отнимается;
- для получения более громкого звука должна двигаться только кисть руки в лучезапястном суставе, а палец-молоточек остаётся лишь согнутым под углом;
Для получения более тихого звука движений в лучезапястном суставе практически не должно быть, а необходимо лишь незначительно двигать палец в пястно-фаланговом суставе; однако сила всех ударов при обследовании одного больного со сравнительной целью должна быть одинаковой;
- палец-плессиметр располагается по межрёберным промежуткам параллельно рёбрам; по костной ткани (позвоночник, лопатки) перкуссия не проводится.
Определение номера ребра при перкуссии:

сбоку – по задней подмышечной линии пальпаторно находится XII ребро;
сверху спереди – ключица находится на первом ребре;
сзади – начиная от наиболее выступающего остистого отростка VII шейного позвонка.
Определение вертикальных линий:
грудинные линии (правая и левая) – возле краёв грудины;
передняя срединная линия – по середине грудины;
среднеключичные линии (правая и левая) – сверху вниз с середины ключиц;
парастернальные линии (правая и левая) - посередине между грудинными и среднеключичными линиями;
передние подмышечные линии (правая и левая) - сверху вниз от передних краёв подмышечных ямок;
средние подмышечные линии (правая и левая) - сверху вниз от середины подмышечных ямок;
задние подмышечные линии (правая и левая) - сверху вниз от заднего края подмышечных ямок;
лопаточные линии (правая и левая) – сверху вниз от углов лопаток;
вертебральные линии (правая и левая) – по поперечным отросткам позвонков;
паравертебральные линии (правая и левая) – посередине между лопаточными и вертебральными линиями;
задняя срединная линия - по остистым отросткам позвонков.
Непосредственная перкуссия - существует 3 метода.
Метод Яновского – врач пальцем-молоточком постукивает по грудной клетке (избегая наносить боль), ощущая главным образом звуки, которые возникают при этом. Непосредственная перкуссия чаще используется у детей первых месяцев жизни, при гипотрофии, а также для определения границ печени и селезёнки.
Метод Эбштейна – врач пальцем-молоточком производит нерезкий, небыстрый удар по грудной клетке, при этом несколько надавливаемый и будто протирающий кожные покровы. Врач ориентируется не столько звуком, который возникает при этом ударе, а чувствительностью фаланги пальца.
Метод Образцова- ногтевая фаланга указательного пальца правой руки соскальзывает с соседнего среднего пальца и тут же ударяет по грудной клетке. Эффективно одновременно левой рукой расправить кожные складки перкутируемой области (это ограничивает распространение звука).
Перкуссия – топографическая и сравнительная (в зависимости от цели обследования и методики).
Обследование начинают со сравнительной перкуссии. При её выполнении сравниваются между собой звуки, возникающие при перкуссии симметрично расположенных участков грудной клетки. В норме звук должен быть одинаковым. Если перкуторные данные с одной стороны отличаются от данных на другом симметричном участке, то это уже является признаком патологического процесса.
Порядок перкуссии
1. Перкуссия спереди:
у детей 10 лет и старше начинается с опосредованной перкуссии верхушки легкого — палец-плессиметр располагается над ключицами параллельно кости (перкуссия проводится поочередно справа и слева);
методом непосредственной перкуссии выясняются перкуторные данные по ключицам (роль плессиметра «выполняет» кость).
после этого проводится перкуссия подключичной области по межреберным промежуткам с обеих сторон по среднеключичным линиям до III-IV ребра; дальше перкуссия слева не проводится (так как там расположено сердце);
только на правой стороне проводится перкуссия сверху вниз по межреберным промежуткам, прислушиваясь к возникающему звуку и выявляя возможные патологические признаки; тем не менее звуки, которые возникают вверху и внизу, сравниваются лишь относительно, так как эти участки не являются симметричными.
2. Перкуссия подмышечной области.
Ребенок запрокидывает руки на затылок или на противоположный плечевой сустав, и в таком положении проводится сравнительная перкуссия подмышечной области по среднеподмышечной линии с обеих сторон; у старших детей на грудной клетке больших размеров — по передне-, средне- и заднеподмышечным линиям;
плессиметр располагается параллельно ребрам.
3. Перкуссия сзади:
плессиметр располагается горизонтально в надлопаточной области;
палец-плессиметр располагается перпендикулярно ребрам в паравертебральной области, область располагается сверху вниз;
палец-плессиметр располагается по межреберным промежуткам в подлопаточной области (по лопаточным линиям),
Нормативные перкуторные данные
При перкуссии: возникают следующие звуки:
- ясный (легочный);
- притупленный (укороченный);
- тупой (бедренный);
- тимпанический (коробочный).
В норме над здоровыми легкими выслушивается ясный легочный звук. Громкость и звучание его зависят от силы перкуторного удара, толщины и развития мышц, подкожно-жирового слоя и рядом расположенных органов.
При перкуссии над сердцем, печенью, т.е. над плотными органами, возникает тупой звук.
Перкуссия над плотной мышечной тканью (трапециевидные мышцы) или не очень плотными органами (селезенка) дает укороченный ( притупленный) звук.
На так называемом полулунном пространстве Траубе выслушивается тимпанический (коробочный) звук, похожий на звук, возникающий при ударе по пустой коробке. Это пространство соответствует верхнему, наполненному воздухом, отделу желудка.
Границы пространства следующие:
справа — левая граница печени;
вверху — нижняя граница сердца и левого легкого;
слева — селезенка;
снизу ―рёберная дуга.
Семиотика нарушений, определяемая перкуторно
При заболеваниях органов дыхательной системы, иногда рядом расположенных органов, над легкими могут определяться следующие изменения перкуторного звука: притупление (укорочение), тупость, коробочный (тимпанический) звук и так называемый шум «треснувшего горшка».
Притупление (укорочение) перкуторного звука возникает при неполноценном количестве или отсутствии воздуха в легочной ткани, накоплении жидкости в плевральной полости и устанавливается при следующих заболеваниях:
пневмонии (инфильтрация и отек легочной ткани);
ателектазе (спадание легких);
экссудативном плеврите, гемо- и гидротораксе (накопление крови или жидкости в плевральной полости; если указанные процессы будут слева, то притупление перкуторно определится и на пространстве Траубе).
Симптом Кораньи де ля Кампа (Медовикова).
Проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей; на четвёртом грудном позвонке у старших детей (притупление ниже IV позвонка говорит об увеличении бифуркационных или трахеобронхиальных (ниже II) лимфоузлов).
Симптом чаши Философова.
Проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберье с обеих сторон пот направлению к грудине (увеличение паратрахеальных лимфоузлов).
Симптом Аркавина.
Перкуссия проводится по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным падинам (лимфоузлы корня лёгкого – бронхопульмональные).
Симптом Филатова.
Притупление в области рукоятки грудины (и бронхиальное дыхание) – увеличение перибронхиальных лимфоузлов. Притупление по обеим сторонам позвоночника III и IV грудных позвонков – бронхопульмональные.
Определение границ лёгких с помощью топографической перкуссии.
Правила топографической перкуссии:
- палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе и передвигается от ясного легочного звука до тупого: при первом выслушивании тупого звука перкуссия прекращается;
- граница отмечается с той стороны плессиметра, которая направлена к ясному звуку - это и будет граница легких (палец-плессиметр при этом уже находится на рядом расположенном органе - печени, сердце и др.).
1. Определение верхних границ лёгких спереди и сзади, ширины полей Кренига
Верхняя граница легких спереди и сзади, а также ширина полей Кренига определяется только у детей старшего школьного возраста.
1) Определение верхней границы легких спереди
- врач стоит сбоку от ребенка;
- плессиметр располагается над ключицей параллельно ей так, что средняя фаланга пальца соответствует середине ключицы;
- при перкуторных ударах плессиметр передвигается снизу вверх от ясного легочного до притупленного звука; граница определяется по нижнему краю плессиметра; в норме она находится на 2-4 см выше ключицы.
2) Определение верхней границы легких сзади:
- врач стоит сзади от больного;
- палец-плессиметр располагается над осью лопатки параллельно ей и постепенно при перкуссии передвигается по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка (от ясного легочного звука до притупления;
- граница верхушки легких отмечается по нижнему краю пальца; в норме она находится на уровне указанного остистого отростка VII шейного позвонка.
3) Определение ширины полей Кренига
Ширина полей Кренига - это ширина участка ясного легочного звука, занимающего площадь от ключицы до оси лопатки. Этот участок трапециевидной мышцей делится на передний и задний отделы. Обычно определяется ширина полей Кренига спереди, при этом врач находится позади ребенка.
- плессиметр укладывается в надключичной ямке перпендикулярно ключице на уровне ее середины концом пальца вниз;
- проводится перкуссия по направлению кнаружи от ясного легочного звука до притупления;
- граница отмечается с внутренней стороны пальца;
- расположив плессиметр по середине надключичной ямки, продолжается перкуссия по направлению внутрь от ясного легочного звука до притупления. Граница отмечается со стороны ясного легочного звука, т.е. с наружной стороны пальца; расстояние между 2 указанными границами — ширина полей Кренига; в норме она равна 3-5 см.
2. Определение нижних границ легких
Нижние границы лёгких определяются по 3 линиям: средне-ключичной (только справа), средним подмышечным и лопаточным (с обеих сторон). Палец-плессиметр передвигается сверху вниз по межреберным промежуткам, начиная примерно на 3-4 ребра выше предполагаемой границы.
Таблица 11
Нижние границы легких у детей
Линия Сторона Возраст ребенка
До 10 лет Старше 10 лет
Среднеключичная Правая VI ребро VI ребро
Левая — —
Среднеподмышечная Правая VII- VIII ребро VIII ребро
Левая IХ ребро VIII ребро
Лопаточная Правая Х-Х ребро X ребро
Левая X ребро X ребро
Перкуссия проводится от ясного легочного до тупого звука (или притупления). Граница определяется над верхним краем плессиметра. Нижние границы легких зависят от возраста ребенка (таблица 11).
Как видно из таблицы, у ребенка до 10 лет нижние границы правого легкого по средним подмышечным и лопаточным линиям могут быть расположены выше аналогичных границ левого легкого. С возрастом нижние границы обоих легких одинаковы и отвечают аналогичным данным взрослого человека.
3. Определение экскурсии легких
Экскурсия лёгких - это длина смещения нижней границы легких во время глубокого вдоха и выдоха устанавливаемая лишь у детей старше 10 лет. Она определяется по средне- или заднеподмышечным линиям.
- устанавливается нижняя граница легкого по одной из указанных линий;
- ребенок делает глубокий вдох и задерживает дыхание; в это время проводится перкуссия сверху вниз до тупого звука. Пометка ставится со стороны ясного легочного звука (над плессиметром).
- после равномерного дыхания ребенок делает глубокий выдох и снова задерживает дыхание; в это время повторно быстро определяется нижняя граница легкого; определяется она со стороны ясного легочного звука (если перкуссия проводилась сверху вниз, то пометка ставится над пальцем, снизу вверх — под ним).
Расстояние между двумя пометками — это показатель экскурсии легких, который в норме равен 2-6 см.
Аускультация лёгких
Аускультация – метод выслушивания с помощью фонендоскопа звуков, возникающих в лёгких и лёгочной ткани при дыхании.
Правила аускультации:
полная тишина в комнате;
широко открыть места аускультации;
положение врача: аускультируя спереди, врач находится у правой стороны больного; сзади – у левой стороны пациента; положение должно быть удобным для врача;
положение больного зависит от возраста и тяжести состояния:
ребёнок со 2 года жизни должен стоять, что лучше, или сидеть; перкуссия ребёнка в тяжёлом состоянии проводится в том положении, в котором он находится;
выслушивать лёгкие с обеих сторон;
выслушивание проводится на симметричных участках, сравнивая полученные данные;
фонендоскоп желательно прикладывать на участки межрёберных промежутков;
выслушивание начинается при дыхании ребёнка через нос, после чего необходимо попросить его сделать несколько глубоких вдохов через рот (усилить дополнительные звуки).
Симптом Смита
Появление дующих шумов при запрокинутой назад голове, в то время как раструб стетоскопа установлен на коже рукоятки грудины.
Симптом Д’ Эспина
Проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребёнка (слово «кис-кис», «чашка чая»). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области первого-второго грудных позвонков (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симптом положительный).
Симптом Домбровской
Выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении лёгочной ткани они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).
Виды нормального дыхания: везикулярное, пуэрильное, бронхиальное.
В норме над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, обусловленное колебанием стенок альвеол и наличием в них воздуха. У детей до 5-7 лет везикулярное дыхание более громкое и называется пуэрильным. При этом выслушивается весь вдох и весь выдох.
В дошкольном периоде дыхание становится более тихим, и в младшем школьном возрасте у ребёнка выслушивается весь вдох и незначительная часть выдоха - везикулярное дыхание. У старших детей выдох может не выслушиваться.
В норме у человека над гортанью и трахеей, а также спереди над рукояткой грудины и позади в межлопаточном пространстве до III-IV грудного позвонка аускультативно определяется бронхиальное дыхание – выслушивание всего вдоха и более сильного и продолжительного всего выдоха.
Семиотика нарушений, определяемая аускультативно
При заболеваниях дыхательной системы, иногда патологии рядом расположенных органов, аускультативно определяются следующие нарушения:
патологические типы дыхания - жесткое, ослабленное, бронхиальное, амфорическое, сакадированное;
дополнительные патологические шумы – хрипы, крепитация, шум трения плевры.
Жесткое дыхание, по сравнению с везикулярным дыханием, громкое, грубое, может быть дребезжащим; а также при нем выслушиваются весь вдох и весь выдох. У малыша жесткое дыхание отличается от пуэрильного дыхания только повышенной громкостью. У старших детей, кроме этого признака, дополнительным аускультативным показателем является выслушивание всего выдоха.
В основе жесткого дыхания лежит сужение просвета мелких бронхов. Возникает оно при бронхите, пневмонии (часто при пневмонии одновременно возникает поражение бронхов), когда на воспаленной, отекшей стенке бронхов накапливается экссудат.
Причиной ослабленного дыхания могут быть как заболевания дыхательной системы, так и рядом расположенных органов. В основе его лежит:
нарушение поступления в альвеолы необходимого количества. воздуха - через верхние дыхательные пути или непосредственно в альвеолы (значительный спазм дыхательных путей - обструктивный синдром, накопление большого количества слизи и отек бронхов, инородное тело в бронхах, опухоль);
сдавление легочной ткани, препятствующее расправлению альвеол (экссудативный плеврит, гемо- , пневмоторакс);
высокое расположение диафрагмы и сдавление лёгочной ткани при метеоризме и асците (асцит – значительное накопление свободной жидкости в брюшной полости, обычно транссудата);
недостаточность экскурсии легких (ателектаз, эмфизема, опухоль больших размеров);
недостаточность дыхательных движений, главным образом при болевом синдроме (миозит, межреберная невралгия, сухой плеврит)
Бронхиальное дыхание патологического генеза возникает над участками уплотнения легочной ткани и обязательно при удовлетворительной проходимости бронхов. Выслушивается при пневмонии и туберкулезе со значительной инфильтрацией.
Если при обследовании ребенка вы услышите неясное дыхание на уровне, например, нижних долей легких и заподозрите, что оно бронхиальное, но в связи с небольшим опытом не будете уверены в этом, то для выяснения этого вопроса существует простой способ подтверждения или исключения вашей мысли. Приложите фонендоскоп над трахеей. Если звук при этом будет аналогичен звуку, который вызвал сомнение, значит над легкими у больного тоже выслушивается бронхиальное дыхание, однако патологического генеза.
В редчайших случаях (бронхоэктазы, каверны) в легких могут быть крупных размеров полости, связанные с бронхами. Резонанс поступающего в них воздуха создает еще более громкий звук, похожий на тот, который можно услышать, подув в амфору. Такое дыхание называется амфорическим.
Тоже редчайшим является так называемое сакадированное дыхание, в основе которого лежит неравномерное сокращение диафрагмы. Проявляется оно прерывистым вдохом. В норме такое дыхание может быть при охлаждении ребенка и его дрожании, а также при плаче малыша.
Хрипы - это дополнительные патологические звуки, выслушиваемые над легкими во время вдоха и выдоха и обусловленные накоплением в дыхательных путях жидкости, секрета, слизи, крови, гноя и др. Хрипы бывают влажные и сухие.
Влажные хрипы образуются при наличии жидкости в бронхах и лопании её пузырьков под влиянием движущегося по дыхательным путям воздуха. Различают мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы.
Влажные мелкопузырчатые хрипы возникают в мелких бронхах и бронхиолах.
При патологических процессах (бронхит, бронхиолит, пневмония) на слизистой оболочке накапливается экссудат (слизь воспалительного генеза). В случае отёка лёгких в дыхательные пути из сосудистого русла пропотевает транссудат (содержимое невоспалительного характера –плазма крови и форменные элементы). Та или иная жидкость имеет вид пузырьков, лопающихся под влиянием движущегося воздуха, который аускультативно определяется в виде влажных мелкопузырчатых хрипов.
Как и мелких бронхов, по количеству мелкопузырчатых влажных хрипов много, они не подлежат подсчету, их звучание переплетается. Такие хрипы больше выражены во время вдоха, меньше - выдоха. Звук при этом можно сравнить со звуками из открытой бутылки, наполненной минеральной водой.
После кашля количество мелкопузырчатых влажных хрипов может уменьшиться (если жидкость поднялась в бронхи больших размеров) или увеличиться (часть содержимого альвеол передвинулась в мелкие бронхи).
Влажные среднепузырчатые хрипы возникают в бронхах среднего калибра и выслушиваются во время вдоха и выдоха. По звуковым размерам они больше, чем мелкопузырчатые. По количеству их меньше (иногда можно сосчитать). При продуктивном кашле жидкость часто передвигается вверх, что может способствовать уменьшению среднепузырчатых влажных хрипов и появлению крупнопузырчатых.
Влажные крупнопузырчатые хрипы возникают в крупных бронхах, трахее. При аускультации они единичные, часто исчезают после продуктивного кашля.
Этиология и патогенез образования средне- и крупнопузырчатых влажных хрипов аналогичны мелкопузырчатым.
Кроме использования указанного деления, при аускультации необходимо оценить звучность хрипов, так как они бывают звучные и незвучные. Звучные, с высоким тоном, иногда с металлическим оттенком, хрипы определяются в таких случаях:
- если рядом с бронхом расположена уплотненная легочная ткань, поражённая выраженной инфильтрацией при тяжелом воспалительном процессе (пневмония). Это приобретает большое значение у детей неонатального периода, особенно недоношенных, когда крепитациявозникает редко, и предшествующий диагноз пневмонии ставится главным образом на основании выраженной звучности влажных хрипов;
- в полостях с гладкими стенками (каверна, бронхоэктазы больших размеров);
- звучные хрипы с характерным звуком треска возникают при хронической пневмонии.
Хрипы без приведенных признаков (высокий тон, металлический оттенок звука) называются незвучными.
Сухие хрипы возникают при накоплении в дыхательных путях густой, вязкой мокроты, свисающей со слизистой оболочки бронхов в виде пленок или нитей, протягивающихся между стенками. Движение воздуха приводит к их дрожанию. Аускультативно это определяется как сухие хрипы. Их возникновению способствует также неравномерная отечность слизистой оболочки бронхов, вдоль которой воздух проходит с завихрениями.
Сухие хрипы бывают гудящие, жужжащие и свистящие.
Сухие гудящие хрипы возникают в крупных бронхах. Выслушиваются во время вдоха и меньше во время выдоха.
По количеству гудящих хрипов может быть как несколько, так и много. После кашля они могут на некоторое время исчезнуть или уменьшиться в количестве.
Выслушиваются при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме.
Сухие жужжащие хрипы возникают в бронхах среднего порядка в фазе вдоха и выдоха. Так как таких бронхов много, то жужжащих хрипов по количеству тоже много. Обычно они выслушиваются над всей поверхностью легких. Иногда после кашля количество их может уменьшиться. Этиология аналогичная гудящим хрипам.
Сухие свистящие хрипы возникают в мелких бронхах и бронхиолах. Их звучание похоже на писк комара, свист. Выслушиваются во время вдоха и выдоха. Наличие свистящих хрипов является одним из главных, можно сказать, патогномоничным признаком спазма узких дыхательных путей (обструктивный синдром при бронхите, пневмонии и бронхиальной астме).
Сухие и влажные хрипы являются аускультативным признаком поражения бронхов.
При заболеваниях легочной ткани возникает еще один вид патологического звука — крепитация. Вспомните значение сурфактанта (не позволяет стенкам альвеолы во время выдоха спадаться). Пневмония и отек легких характеризуются неполным накоплением соответственно экссудата или транссудата в альвеолах. При выдохе, когда объем альвеолы уменьшается, стенки ее благодаря жидкости соединяются. А в конце вдоха или, как часто говорят, на высоте его, когда воздух доходит до альвеолы, она расширяется, и разлипание (рассоединение) ее соединенных стенок выслушивается в виде крепитации. Звуки наиболее мелкие, по количеству - не сосчитать (альвеол же много).
Выслушали крепитацию над легкими - значит, в альвеолах есть жидкость. Крепитацию можно назвать патогномоничным признаком пневмонии.
Характерные проявления крепитации при так называемой крупозной пневмонии:
- она появляется в первые дни патологического процесса;
- затем несколько дней не выслушивается;
- а в дальнейшем её повторное возникновение является показателем конца заболевания.
Шум трения плевры – это звуки, выслушиваемые аускультативно над поражённой плеврой (сухой плеврит, начальная и конечная стадия экссудативного плеврита, туберкулёз, значительная дегидратация).
При указанных заболеваниях возникают отёк и фибринозное наслоение на листках, а при дегидратации они становятся сухими и шероховатыми. Трение таких поверхностей плевры друг о друга при дыхании, и является шумом трения плевры. По звуку шум напоминает шелест листков бумаги при аналогичном трении.
Шум трения плевры аускультативно похож на крепитацию. Для их дифференциации существует несколько признаков и дополнительных методов.
Таблица 12
Дифференциальный диагноз крепитации и шума трения плевры
Дифференциальный
признак
Крепитация
Шум трения плевры
Время выслушивания Только в конце вдоха Во время вдоха и выдоха
Наиболее частое место выслушивания На любой поверхности грудной клетки. Средняя подмышечная линия, в нижнем отделе грудной клетки
Имитация дыхания Крепитации нет. Выслушивается
Изменение шума при более плотном надавливании фонендоскопом Нет Усиливается
Изменение при наклоне в здоровую сторону. Нет Усиливается
Ощущение звуков при пальпации грудной клетки.
Нет Может быть
Боль при глубокой пальпации в месте аускультации. Нет Часто бывает
Бронхофония – проведение звука голоса из бронхов на грудную клетку.
Определение бронхофонии:
приложить фонендоскоп на симметричные участки грудной клетки;
ребёнок во время аускультации произносит слова, в которых больше букв «ч» и «ш» (чашка чая);
выслушать слова.
У здорового ребёнка указанные слова не будут чётко выслушиваться.
При усиленной бронхофонии слова будут чётко выслушиваться на поражённом участке, что является признаком уплотнения лёгочной ткани или наличия в ней полостей (туберкулёз, пневмония, абсцесс и т.п.).
При ослабленной бронхофонии звук почти или вообще не выслушивается, что может быть у здорового ребёнка, занимающегося спортом, или при повышенной упитанности, а также в патологических случаях при накоплении жидкости или большого количества воздуха в плевральной полости.

Инструментальные методы исследования

Спирография – метод графической регистрации дыхательных движений, отражающих изменения лёгочного объёма.
Пневмотахометрия – способ определения бронхиальной проходимости, нарушение которой является признаком обструктивного синдрома.
Обследуются только дети школьного возраста.
Определение показателей пневмотахометрии:
закрывается плотно зажимом нос ребёнка;
делается ребёнком три раза в трубку форсированный максимально быстрый выдох (с определёнными интервалами);
делается ребёнком три раза в трубку форсированный максимально быстрый вдох (с определёнными интервалами).
Из трёх показаний берётся один наибольший и сравнивается с нормативными данными.
Таблица 13
Показатели пневмотахометрии у здоровых детей (л/с)
Возраст,
лет Мощность форсированного вдоха Мощность форсированного
выдоха
8-9 1,4-1,5 1,8-2,1
10-11 1,6-1,9 2,2-2,5
12-13 2,4-3,2 2,9-3,6
14-15 2,9-3,4 3,3-3,9
Примечание: допустимые отклонения показателей мощности в сторону увеличения и уменьшения – 20 %.
Снижение показателей пневмотахометрии указывает на обструктивный характер нарушения вентиляции.
Пикфлоуметрия – современное средство диагностики степени обструкции дыхательных путей прибором пикфлуометром.
Определение пиковой объёмной скорости выдоха (ПСВ):
измерения проводятся 2 раза в день (утром после сна и вечером перед сном); положение ребёнка – сидя или стоя;
в пикфлуометр вставляется мундштук;
прибор находится в горизонтальном положении, бегунок должен быть на «0» показателе шкалы;
ребёнок после максимального вдоха плотно обхватывает прибор и делает в прибор максимально быстрый выдох;
определяется показатель ПСВ по цифре, возле которой остановился бегунок;
измерения проводятся 3 раза с кратким промежутком во времени и выбирается максимальный показатель.
Полученные в течение дня данные отмечаются на специальном графике и затем сравниваются с нормативными данными.
Таблица 14
Нормативные нижние границы ПСВ (л/мин)
Рост,
см
Возраст (лет)
Девочки Мальчики
5 8 11 15 20 5 8 11 15 20
100 39 39 39 24 24 24 105 65 65 65 51 51 51 110 92 92 92 77 77 77 115 118 118 118 104 104 104 120 145 145 145 130 130 130 125 171 171 171 156 156 156 130 197 197 197 183 183 183 135 224 224 224 209 209 209 140 250 250 250 348 369 236 236 236 414 456
145 276 276 276 355 376 262 262 262 423 466
150 303 303 303 360 382 289 289 289 432 475
155 329 329 329 366 388 315 315 315 440 484
160 356 356 356 371 393 342 342 342 448 492
165 382 382 382 376 398 368 368 368 456 500
170 408 408 408 381 403 394 394 394 463 508
175 435 435 435 385 408 421 421 421 469 515
180 390 413 476 522
185 394 417 482 529
190 398 421 488 536
Функциональные пробы: Штанге, Генча.
Таблица 15
Задержка дыхания
На вдохе На выдохе
Проба Штанге Проба Генча
(соотношение в %)
Возраст Мальчики Девочки мальчики Девочки
5 лет 24 23 - -
6 лет 26 25 - -
7 лет 30 32 - -
8 лет 34 33 76 75
9 лет 40 37 77 81
10 лет 42 34 73 73
11 лет 38 37 79 75
12 лет 51,5 58 87 75
13 лет 47 46 87 79
14 лет 51 46,5 82 79
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Сбор жалоб
Ребёнок старшего возраста может сам предъявлять жалобы на:
- боль в области сердца:
при этом
детализировать:
характер боли – острая, жгучая, колющая;
время её возникновения – ночью, днём или постоянно, при нервно-психической, физической нагрузке или в спокойном состоянии;
связь боли с положением больного — изменение боли при подъеме, на левом или правом боку;
иррадиация боли — особенно в левую руку;
возможное изменение при приеме лекарственных средств и т.д.;
- сердечную одышку, которая у больного может проявиться тяжелым вдохом, остановкой во время движения вверх, может сопровождаться стоном (англ. moan, groan);
- ощутимое (англ. perceptible) сердцебиение (в спокойном состоянии или при физической нагрузке);
- бледность, цианоз кожных покровов; необходимо выявить условия, при которых они возникают, их характер;
- боль в области крупных и мелких суставов;
- отеки нижних конечностей и других частей тела;
- резкую головную боль, головокружение, тошноту, рвоту при повышении артериального давления (АД).
Жалобы общего характера: повышение температуры, утомляемость, слабость, головная боль, нарушение памяти, снижение аппетита, уменьшение массы тела и др.
При заболеваниях детей раннего, особенно грудного возраста, сбор жалоб малоинформативный, так как родители обычно замечают только выраженные симптомы. Внимательные родственники могут указать на такие нарушения:
- внезапный крик, беспокойство ребенка, сменяющееся успокоением, продолжительной вялостью и бледностью;
- нарушения акта сосания: ребенок начинает сосать материнскую грудь, но после короткого времени перестает, и появляются признаки усталости, одышки; после отдыха снова сосет грудь, но тоже короткое время;
- одышечно-цианотические приступы — внезапные бледность, одышка и плач сменяются цианозом, потерей сознания, апноэ и судорогами;
- значительное потоотделение, иногда с повышением температуры тела;
- цианоз и бледность кожных покровов.
Анамнез заболевания
При сборе анамнеза заболевания необходимо подробно расспросить родителей о его динамике с момента начала: когда и какие признаки появились первыми, как они изменились (например, если родители знают о наличии шума, необходимо провести констатацию этого признака — время появления, какой шум, его динамика и др.), возникшие дополнительные симптомы. Необходимо точно установить, когда и где ребенок лечился, применяемые лекарственные средства, их эффективность, длительность приема. Внимательно рассмотреть результаты сделанных обследований (ЭКГ, ФКГ, УЗИ и др.), сравнить их в динамике.
Анамнез жизни
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы сбор анамнеза жизни имеет особое значение. В детском возрасте патология сердца может быть врожденного генеза или развиваться как осложнение многих заболеваний, вызвавших поражение миокарда.
Сбор акушерского анамнеза должен быть проведен очень внимательно:
токсикозы беременности, нефропатии, токсоплазмоз, инфекционные заболевания матери, профессиональные вредности — все это может быть причиной врожденных заболеваний сердца.
В дошкольном и школьном возрасте патология сердечно-сосудистой системы может развиться как осложнение острых и хронических инфекций, аллергических заболеваний. Наиболее частым повреждением у детей школьного возраста является ревматизм. Предполагая возможность ревматизма, следует выяснить следующие вопросы:
- наличие хронических очагов инфекции или частых острых заболеваний в верхней части дыхательной системы (хронический тонзиллит, ангина);
- семейный анамнез, так как склонность к ревматизму передается по наследству;
- если рецидив ревматизма не первый, то необходимо подробно расспросить время, течение, проведенное лечение предыдущих.
Расстройства сердечно-сосудистой системы функционального характера могут быть связаны с патологией нервной системы, особенно в период полового созревания. В таком случае нарушения со стороны сердца и сосудов могут быть неревматического происхождения.
Немаловажными являются материально-бытовые условия ребенка (неполноценное питание, плохое жилье и прочее), которые могут снижать сопротивляемость организма.
Из рассмотренного следует необходимость детального сбора анамнеза для выяснения генеза сердечно-сосудистого заболевания — врожденного или приобретенного.
Осмотр общий
При осмотре обратить внимание на:
вынужденное положение;
отставание в физическом развитии;
диспропорциональность в развитии верхней и нижней частей тела;
наличие отёков, их локализация, характеристика (на ногах, на пояснице, анасарка, на цианотичном фоне, холодные на ощупь);
наличие цианоза (отсутствует, если имеется – его характер: акроцианоз, диффузный, постоянный, непостоянный, усиление после физической нагрузки; оттенок цианоза: фиолетовый, багровый, серый и т.д.);
наличие одышки, её вид;
форма ногтевых фаланг и ногтей («барабанные палочки», «часовые стёкла»).
Осмотр области сердца:
наличие деформации грудной клетки («сердечный горб»);
наличие пульсаций (верхушечный толчок, сердечный толчок, патологические пульсации в области сердца и других областях).
Осмотр области сосудов:
пульсация сонных артерий;
пульсация и набухание шейных вен;
патологические пульсации (отсутствуют, имеются – указать где);
развитие венозной сети в различных областях (нормальное, избыточное, расширение вен на коже головы, грудной клетки, брюшной стенки, конечностей);
наличие симптомов нарушения периферического кровообращения (микроциркуляции) – бледность кожи с «мраморным» рисунком, акроцианоз).
Пальпация области сердца и магистральных сосудов:
верхушечный толчок:
- локализация (указать межреберье и отношение к левой срединноключичной линии);
- сила (умеренной силы, ослабленный, усиленный);
- распространённость и площадь (ограниченный, разлитой);
- высота (невысокий, приподнимающий и др.);
наличие сердечного толчка (отсутствует; если имеется, то указать локализацию, площадь и силу);
наличие эпигастральной пульсации;
наличие пульсации на основании сердца (II межреберье слева и справа от грудины);
наличие пульсации аорты в яремной ямке;
наличие дрожания («кошачье мурлыканье»), его локализация, выраженность, связь с сердечными фазами (систолическое, диастолическое).
Пальпация периферических артерий и вен:
определение пульса на височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артериях и артериях тыла стопы (описать наличие пульсаций, их силу, симметричность; сравнить силу пульсации на лучевых или плечевых и бедренных артериях);
характеристика пульса на лучевых артериях:
- ритм (правильный, аритмия);
- частота за 1 минуту;
- наполнение;
- напряжение;
- синхронность, наличие дефицита пульса;
наличие капиллярного пульса (отсутствует, имеется);
наличие изменений при пальпации вен (уплотнения, болезненность, варикозное расширение периферических вен, набухание, пульсация яремных вен и др.).
Измерение артериального давления (АД) методом Короткова на плечевых и бедренных артериях, сравнение и оценка показателей. Оценка АД на плечевых артериях по перцентильным таблицам с учётом возраста и пола, а также по расчётным формулам.
Перкуссия сердца (определение границ сердца)
Границы относительной тупости сердца:
правая ____________________________________________________________________
левая _____________________________________________________________________
верхняя ___________________________________________________________________
Поперечник относительной тупости _________ см.
Ширина сосудистого пучка __________ см.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая ____________________________________________________________________
левая _____________________________________________________________________
верхняя ___________________________________________________________________
Поперечник абсолютной тупости _________ см.
Оценка перкуторных границ (соответствуют возрастной норме, имеются отклонения).
Аускультация сердца и сосудов:
число сердечных сокращений за 1 минуту;
характеристика тонов сердца:
- звучность (громкие, приглушенные, глухие, усиленные);
- ритм (правильный, неправильный – с указанием формы аритмии: дыхательная, экстрасистолия и др.);
- характеристика тонов по 5 точкам аускультации (описать громкость каждого из тонов, усиление, ослабление, какой тон преобладает, наличие расщепления или раздвоения); в 1-ой и 4-ой точках даётся характеристика I тона, во 2-ой и 3-ей – характеристика II тона;
- наличие дополнительных тонов (III, IV), систолического щелчка и др.;
наличие шумов по точкам аускультации и в дополнительных точках и их характеристика:
- место наилучшего выслушивания;
- продолжительность;
- связь с систолой и диастолой;
- тембр;
- громкость;
- проведение;
- динамика (убывающий, нарастающий, меняющийся, зависимость от перемены положения, физической нагрузки, задержки дыхания на вдохе и выдохе и др.);
- предположение о функциональном или органическом характере шума;
аускультация артерий (осуществляется в точках видимой пульсации или в местах пальпации артериального пульса) – определяется наличие тонов, шумов;
аускультация яремных вен (шум «волчка»).
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы уже внешний осмотр больного позволяет установить разнообразные манифестные признаки патологических отклонений. Для их выявления необходимо акцентировать свое внимание на указанные ниже показатели.
Сознание.
Одышка.
Выражение лица:
- широко раскрытые глаза у ребенка, страх, страдание— признак сильной сердечной боли;
- апатия на лице указывает на тяжелую одышку.
Существует несколько видов характерного положения в постели:
- при заболеваниях с недостаточностью кровообращения больной находится в вынужденном положении, что облегчает его состояние - полусидя и сидя, опустив ноги, опираясь спиной на подложенные подушки. Такое положение способствует оттоку крови в нижние конечности, снижает ее застой в малом кругу кровообращения, улучшает экскурсию диафрагмы;
- при экссудативном перикардите больной лежит или сидит в вынужденном коленно-локтевом положении, что уменьшает боль в области сердца;
- тоже в вынужденном положении, на корточках, когда колени прижаты к животу, ребенок находится при одышечно-цианотических пароксизмах (при ВПС - пентаде Фалло);
- при сосудистой недостаточности (коллапсе) положение пассивное - больной лежит.
Физическое и нервно-психическое развитие ребенка:
- задержка развития является частым признаком у детей раннего возраста; чем значительнее отставание массы тела и роста, тем больше давность заболевания;
- одним из патогномоничных признаков коарктации, т.е. сужения аорты является диспропорция туловища, когда у ребенка школьного возраста больших размеров голова и верхние конечности, недоразвитие таза и нижних конечностей.
Цвет кожных покровов:
- бледность (коллапс, пороки сердца с артериально-венозным шунтом );
- цианоз - синдром обусловлен гипоксемией, однако, если при заболеваниях органов дыхания синюшность кожи респираторного происхождения, то при патологии сердечно-сосудистой системы - циркуляторного генеза. В последнем случае к цианозу приводит нарушение гемодинамики - классическим вариантом его являются пороки сердца с венозно-артериальным шунтом:
цианоз бывает общим и местным (локальным);
цвет при цианозе может быть разного оттенка - фиолетовый, голубой и др., что зависит от порока сердца; пример возникновения цианоза — коарктация аорты и открытый Боталлов проток ниже места сужения; при этом происходит сброс венозной крови из протока в аорту, что приводит к поступлению в нижнюю половину туловища смешанной крови и возникновению цианоза кожи.
Разного вида сыпь на коже — признак ревматизма.
Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекал» — признаки хронической недостаточности кровообращения.
Отеки сердечного генеза:
- вначале появляются на стопах;
- у маленьких детей и тяжелых больных, если они находятся в горизонтальном положении, еще в области поясницы и крестца, т.е. в ниже расположенных частях туловища;
- у мальчиков — в области мошонки;
- при ухудшении состояния кроме указанных мест отеки отмечаются на голенях, бедрах, появляется одутловатость лица. развиваются асцит и гидроторакс; возникает анасарка — общий отек всего тела;
- место отеков зависит от положения больного — если ребенок длительное время лежит на одном боку, отеки сдвигаются в ниже расположенную сторону;
- отеки сердечного происхождения нужно дифференцировать с почечными отеками:
сердечные отеки сочетаются с цианозом кожи, возникают или усиливаются при физической нагрузке, заметны в конце дня и уменьшаются после ночного сна; отеки плотные (ямка, которая образуется при нажатии, выравнивается медленно); не характерно перемещение отеков, если изменяется положение тела; при ухудшении состояния они распространяются снизу вверх, т.е. вначале появляются на стопах, а затем распространяются на ноги и туловище;
почечные отеки развиваются на фоне бледности, первые признаки в виде отека век возникают в утреннее время, в течение дня они уменьшаются или исчезают; неплотные (ямка, которая образуется при нажатии, выравнивается быстро); изменилось положение тела - отеки переместились; при ухудшении состояния почечные отеки распространяются сверху вниз, т.е. после отека век развивается отечность нижних частей туловища.
Верхушечный толчок — это удары верхушки сердца по небольшому участку стенки грудной клетки во время каждой систолы. Верхушечный толчок в виде слабой пульсации визуально определяется почти у всех детей.
Иногда при узких межреберных промежутках или при значительной толщине подкожно-жировой клетчатки у полного ребенка верхушечный толчок визуально не определяется. Наоборот: при гипотрофии и истощении, после физической нагрузки, при эмоциональном возбуждении толчок имеет вид сильной пульсации.
При осмотре устанавливаются такие критерии:
- место расположения верхушечного толчка по горизонтальной линии — в норме до 1,5 лет он находится в IV, а затем в V межреберном промежутке;
- место расположения по вертикальной линии:
до 2 лет — на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии;
от 2 до 7 лет — на 1 см кнаружи от нее;
от 7 до 12 лет — по этой линии;
у детей старше 12 лет — на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;
- площадь верхушечного толчка — в норме не более 1х1 см, у старших детей может быть 2х2 см.
Изменение этих границ происходит как при заболеваниях сердца, так и при патологии органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.
Сердечный толчок — это колебания большого участка грудной клетки в проекции сердца, может быть и за ее пределами, возникающее при ударе по ней не только верхушки, но и стенок желудочков во время систолы.
Сердечный толчок визуально в норме не определяется: его наличие при осмотре указывает на значительное увеличение размеров сердца и силы его сокращений (чаще всего при недостаточности сердца); могут быть при эмфиземе легких, опухоли средостения, что приближает сердце к грудной клетке.
Сердечный горб — это выпячивание грудной клетки в виде деформации в области сердца, которое определяется визуально (признак длительного сердечного порока). Возникает горб главным образом у детей младшего возраста. При относительно плотной костной ткани у детей старшего возраста для этого необходимо длительное время. Локализация горба относительно грудины частично указывает на то, гипертрофия какого отдела сердца имеет место: более близко к грудине — поражен правый отдел, дальше от нее - левый.
Пульсация периферических сосудов:
- «пляска каротид» - это пульсация сонных артерий, визуально расположенная кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, указывающая на недостаточность аортальных клапанов и аневризму аорты (проток широко открыт). При этом могут происходить кивания головы в ритм сердечных сокращений, что называется симптом Мюсси (французский поэт XIX века, страдавший недостаточностью аортальных клапанов). Механизм этих проявлений — значительное колебание артериального давления.
Иногда слабая пульсация может быть у здоровых детей, но только в горизонтальном положении;
- относительно шейных вен. расположенных позади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то в норме пульсация их визуально не определяется, выражена она слабо и, что особенно важно, не совпадает с пульсацией сонных артерий; выпячивание и пульсация шейных вен, которая совпадает с пульсацией сонных артерий и называется положительный венный пульс, — это признак недостаточности 3-створчатого клапана; механизм этих проявлений - возвращение во время систолы части крови из правого желудочка в правое предсердие, что ухудшает наполнение последнего и повышает давление в шейных венах;
- пульсация в эпигастральной области иногда бывает в норме при низком стоянии диафрагмы; патологические проявления такой пульсации: при гипертрофии правого желудочка она особенно заметна в конце вдоха, при патологии структуры аорты она более сильна во время выдоха.
Пальпация
Методом пальпации при исследовании сердечно-сосудистой системы определяется состояние пульса (частота, ритм, напряжение, наполнение, величина), проводится пальпация области сердца, устанавливается наличие отёков.
Частота пульса (ЧП) определяется при пальпации крупных сосудов. Частота сердечных сокращений (ЧСС) устанавливается при пальпации верхушечного толчка или аускультации сердца.
У здорового ребенка количество пульсовых ударов в 1 минуту равно количеству сердечных сокращений в 1 минуту. Итак, сосчитав частоту пульса, можно получить информацию о ЧСС и наоборот.
Однако существуют заболевания, при которых возникает дефицит пульса, т.е. после некоторых сердечных сокращений пульсовая волна не распространяется по сосудам. В этом случае ЧП будет меньше ЧСС. Таким образом, при первичном осмотре ребенка нужно определить и сравнить ЧП и ЧСС.
Правила определения частоты пульса:
- наиболее точные данные можно получить утром сразу после сна, натощак;
- ребенок должен находиться в спокойном состоянии, так как возбуждение и физическая нагрузка приводят к повышению частоты сердечных сокращений;
- ребенок сидит или лежит;
- впервые пульс пальпируется на обеих руках 2 и 3 пальцами на лучевой артерии в области лучезапястного сустава (рис. 137 А). Врач при этом большим пальцем обнимает руку ребенка с тыльной стороны. При одинаковых показателях на обеих руках во время первого осмотра, т.е. пульс синхронный, в дальнейшем можно определять состояние пульса только на одной руке;
- такой способ малоприменим у грудных детей; у них удобнее определить частоту сердечных сокращений при аускультации сердца или пальпации верхушечного толчка (1 пульсовый удар = 1 сердечное сокращение = 1 верхушечный толчок = 2 сердечных тона);
- считать пульс можно 15 или 20 секунд, а потом полученную цифру умножить соответственно на 4 или 3.
при значительном увеличении ЧСС v детей раннего возраста для облегчения подсчета можно принять 2 сердечных сокращения за одно, сосчитать их на протяжении 1 минуты и умножить полученную цифру на 2.
С возрастом частота пульса в 1 минуту уменьшается.
Таблица 16
Частота пульса
Возраст Частота пульса в 1 минуту
Новорождённый 120-140 (до 160)
Грудной период 120
5 лет 100
10 лет 85
12 лет 80
15 лет 70-75
Так как ЧСС уменьшается, то продолжительность сердечного цикла с возрастом ребенка увеличивается: от 0,4 сек. до 0,8 сек.
Существуют некоторые физиологические отклонения от средних нормативных показателей частоты сердечных сокращений:
- допустимыми считаются колебания на 10% в сторону уменьшения и увеличения;
- у девочек частота пульса на 3-5 в 1 минуту больше, чем у мальчиков;
- в период полового созревания частота может быть на 10-12 в 1 минуту больше нормативных цифр;
- у здоровых детей частота пульса увеличивается при выраженном страхе и волнении, физической нагрузке; но в спокойном состоянии частота должна восстановиться через 2-3 минуты.
С возрастом ребенка происходит уменьшение частоты пульса. Одновременно снижается частота дыхания. Однако соотношение между частотой дыхания и частотой пульса у детей зависит от возраста и составляет:
- у новорожденного — 1: 2-2,5;
- в грудном периоде — 1: 2,5-3;
- в дошкольном возрасте — 1: 3,5-4;
- у школьников — 1 : 4-5.
Одновременно при пальпации определяется ритм пульса. Пульс может быть ритмичным и неритмичным. В норме пульс ритмичный.
Интересно, что у здоровых детей от 2 до 11 лет может быть так называемая дыхательная аритмия, когда частота пульса на вдохе увеличивается, на выдохе — уменьшается. Для дифференциальной диагностики аритмии патологического и дыхательного генеза можно применить следующую пробу: при остановке дыхания последняя исчезает.
Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс на артерии. Различают пульс нормального напряжения, твердый и мягкий пульс.
Наполнение пульса — это заполнение кровью пальпируемой артерии во время систолы. Определяется этот критерий таким способом: проксимально расположенным пальцем сдавливается артерия до исчезновения пульса, при этом дистально расположенный палец ощущает, как артерия наполняется кровью. Наполнение пульса в первую очередь зависит от ударного объема и объема циркулирующей крови. Различают пульс удовлетворительного наполнения, полный и пустой пульс.
Величина пульса — вывод относительно этого показателя, который соответствует степени расширения артерии в результате пульсовой волны, делается врачом на основании объединения мнений о напряжении и наполнении пульса. Различают пульс нормальной величины, большой или высокий, малый или низкий, слабый или нитевидный.
При необходимости пальпаторно исследуется пульс на височной, сонной, бедренной, подколенной и артериях стоп.
Пальпацией области сердца определяются сердечный и верхушечный толчки.
Методика пальпации:
- больной находится в лежачем положении на спине;
- врач сидит справа от ребенка;
- ладонь правой руки всей поверхностью укладывается на левую половину грудной клетки в области сердца основанием кисти в сторону грудины, пальцами — вдоль межреберных промежутков к передней подмышечной линии; так определяется сердечный толчок;
- затем для установления верхушечного толчка конечные фаланги пальцев этой же руки перемещаются по межреберному промежутку снаружи кнутри в сторону грудины до определения максимального толчка; уточнение локализации верхушечного толчка, а также его данных проводится кончиками 2-3 пальцев. При оценке верхушечного толчка выясняются следующие критерии:
1) локализация верхушечного толчка — этот показатель зависит от возраста ребенка, а также положения больного. Если больной находится на левом или правом боку, верхушечный толчок смещается в аналогичную сторону, причем влево это смещение более значительное (у старших детей — до 2 см), вправо — незначительное, чему препятствует левая доля печени. А также локализация толчка зависит от этапа дыхания: при вдохе он опускается вниз, при выдохе — поднимается вверх;
2) распространенность (площадь) — нормальная площадь верхушечного толчка 1х1 см, у детей старшего возраста — 2х2 см;
3) высота (величина) верхушечного толчка оценивается по амплитуде колебаний межреберных промежутков во время систолы; кроме состояния сердечных мышц, высота зависит от толщины стенки грудной клетки; в норме верхушечный толчок умеренной высоты; увеличение показателя у здорового ребенка отмечается во время его возбуждения, плача;
4) резистентность (сила) верхушечного толчка субъективно определяется размером силы, которую нужно применить для препятствия выпячиванию стенки грудной клетки во время систолы (или это давление, которое ощущается врачом его пальцем во время пальпации); показатель зависит от силы сокращений желудочка, расстояния между пальцем и верхушкой сердца, толщины грудной клетки; в норме верхушечный толчок умеренной силы.
При оценке сердечного толчка выясняются следующие критерии:
- распространенность — соответствует размеру желудочков сердца;
- сила (определяется аналогично определению силы верхушечного толчка).
Таким образом, верхушечный толчок — это удар по грудной клетке только верхушки сердца (небольшой площади), а сердечный толчок — это удар желудочков сердца (большей площади). Тем не менее, при гипертрофии правого желудочка, всего сердца и усилении сердечного толчка может быть трудно отличить верхушечный толчок от сердечного.
Пальпаторно выявляются так называемые скрытые сердечные отеки, не обнаруживаемые визуально. Для этого указательным или средним пальцем необходимо осторожно надавить на кожу в области передней поверхности голени и забрать палец. В норме кожа мгновенно выравнивается. Если углубление, образовавшееся при этом, сохраняется в течение какого-то времени после прекращения надавливания, это является признаком скрытых сердечных отёков. В сомнительном случае можно после этого провести кончиком пальца вдоль по коже голени сверху вниз – ощущаемая при этом ямка тоже является признаком отёка.
Перкуссия
Перкуссия сердца позволяет определить границы его и размеры. Только небольшая внутренняя часть передней поверхности сердца непосредственно прилегает к грудной клетке. Границы этой зоны называются границы абсолютной сердечной тупости. Остальная часть передней поверхности сердца прикрыта лёгкими. Определение границы этой зоны, т.е. истинных размеров сердца, является установлением границы относительной сердечной тупости. У детей, особенно раннего возраста, перкуторно абсолютную сердечную тупость определяют нечасто, и потому на практике главным диагностическим показателем являются границы относительной сердечной тупости.
Правила и методика перкуссии:
- врач располагается с правой стороны ребёнка;
- обследование лучше всего проводить в вертикальном положении с опущенными руками; тяжёлого ребёнка, малыша раннего возраста – в горизонтальном положении (при этом полученные результаты будут несколько больше);
- используют как непосредственный (чаще у детей раннего возраста), так и опосредованный способы перкуссии;
- перкуссия проводится по межрёберным промежуткам в направлении от лёгочной ткани к сердцу;
- палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе сердца;
- порядок перкуссии – правая, верхняя, левая границы относительной сердечной тупости;
- определение правой границы: вначале, расположив палец-плессиметр справа во II-III межрёберных промежутках параллельно рёбрам, перкуторно сверху вниз по среднеключичной линии устанавливается нижняя граница правого лёгкого; после этого, поднявшись на I межрёберный промежуток выше и расположив палец параллельно правой границе сердца (т.е. перпендикулярно рёбрам), проводится перкуссия снаружи кнутри от ясного лёгочного звука до притупления; возникновение притупления указывает на то, что палец-плессиметр находится на границе сердца; перкуссия прекращается, граница сердца отмечается с наружной стороны пальца;
- определение верхней границы: палец-плессиметр устанавливается слева в I межрёберном промежутке параллельно рёбрам по среднеключичной линии у детей раннего возраста и по парастернальной линии у детей старшего возраста; перкуссия проводится сверху вниз до появления притупленного звука; отмечается граница сердца над верхним краем пальца;
- определение левой границы: вначале пальпаторно определяется локализация верхушечного толчка, по этому же межрёберному промежутку палец проводится до передней подмышечной линии, и перкуссия проводится по тому же межрёберному промежутку; если верхушечный толчок пальпаторно не найден, то перкуссия проводится по тому межрёберному промежутку, где толчок должен находиться в зависимости от возраста – IV или V.
Для определения левой границы относительной сердечной тупости наиболее точным методом является так называемая ортоперкуссия: в найденном межрёберном промежутке на уровне передней подмышечной линии палец-плессиметр располагается почти параллельно искомой границе так, что прилегает к коже не всей ладонной поверхностью фаланг пальца, а главным образом боковой (ульнарной) поверхностью. Удар пальца-молоточка по месту выслушивания при этом направляется чётко спереди назад(перпендикулярно саггитальной плоскости). Т.е., если при всех методах перкуссии угол между пальцем и кожей с обеих сторон был 90 0, то при ортоперкуссии угол между пальцем и кожей грудной клетки менее 90 0, а между пальцем и кожей на наружной части – более 90 0.
Перкуссия проводится по межрёберным промежуткам снаружи кнутри от ясного лёгочного звука до притупления; отмечается граница с наружного края пальца.
Поперечный размер сердца - это сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца (до 1,5 лет определяется по III; после 1,5 лет – по IV межрёберным промежуткам) и от середины грудины до левой границы сердца (аналогично в зависимости от возраста по IVи V межрёберным промежуткам).
Границы относительной сердечной тупости с возрастом ребёнка относительно уменьшаются, а поперечный размер сердца – увеличивается.
Таблица 17
Границы относительной сердечной тупости и поперечный размер сердца
Граница Возраст ребёнка
До 2 лет 2 – 7 лет 7 – 12 лет Старше 12 лет
Правая Правая парастернальная линия Кнутри от правой, парастернальной линии Посередине между правой парастернальной и правой стернальной линиями Посередине между правой парастернальной и правой стернальной линиями, ближе к последней, в дальнейшем – правая стернальная линия.
Верхняя II ребро II межрёберный промежуток III ребро III ребро или III межрёберный промежуток
Левая 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии На левой среднеключичной линии или 0,5 см кнутри от неё
Поперечный размер 6 – 9 см8 – 12 см9 – 14 см9 - 14 см
Границы абсолютной сердечной тупости
Методика определения почти аналогична описанной методике установления границ относительной сердечной тупости. Отличие заключается в следующем: после установления притупленного перкуторного звука по трём границам относительной сердечной тупости необходимо продолжать перкуссию до тех пор, пока не будет выявлен более тупой звук – это и есть граница абсолютной сердечной тупости сердца, где оно не прикрыто лёгочной тканью. Возрастные особенности границ представлены в таблице.
Таблица 18
Границы абсолютной сердечной тупости и поперечный размер сердца
Граница Возраст ребёнка
До 2 лет 2 – 7 лет 7 – 12 лет Старше 12 лет
Правая Левая стернальная линия
Верхняя II межрёберный промежуток III ребро III межрёберный промежуток IV ребро
Левая Ближе к левой среднеключичной линии (с наружной стороны) На левой среднеключичной линии Ближе к левой парастернальной линии (с наружной стороны) Левая парастернальная линия
Поперечный размер 2 – 3 см4 см5 – 5,5 см5 – 5,5 см Аускультация
Аускультация сердца проводится стетоскопом с диаметром раструба не более 2 см.
Правила и методика аускультации:
врач располагается справа от ребёнка;
целесообразно проводить аускультацию в разных положениях больного: лёжа на спине, на левом боку и стоя;
необходимо сравнить аускультативные данные в моменты вдоха, выдоха, а также при задержке дыхания (в последнем случае ребёнка нельзя переутомлять);
по показаниям у детей старше 9 лет сердце выслушивается после специальной физической нагрузки;
аускультация точек выслушивания сердца проводится в определённой последовательности (табл. 19);
после выслушивания сердца в указанных местах аускультация продолжается по всей области проекции сердца, а также в подмышечных, подключичных, надчревном участках и на спине.
Таблица 19
Последовательность аускультации точек выслушивания сердца
Порядок выслушивания точек Место выслушивания Участок сердца, от которого проводятся звуковые явления в данное место выслушивания
Первая Область верхушки Митральный клапан
Вторая Второй межрёберный промежуток справа от грудины Клапаны аорты
Третья Второй межрёберный промежуток слева от грудины Клапаны лёгочной артерии
Четвёртая Место прикрепления мечевидного отростка к грудине, несколько вправо Трёхстворчатый клапан
Пятая (точка Боткина-Эрба) Место прикрепления III – IV левых рёбер к краю грудины Клапаны митральный и аорты
Частота поражения сердца – в сторону уменьшения – совпадает с указанным порядком аускультации (наиболее часто – митральный клапан, реже всего – трёхстворчатый клапан).
В норме во всех пяти местах выслушиваются I и II тоны.
Первый тон – это сумма звуковых явлений, обусловленная следующими компонентами:
- клапанный – колебания при закрытии двух- и трёхстворчатого клапанов, а также небольшое значение имеет открытие клапанов аорты и лёгочной артерии;
- мышечный – сокращение мышц желудочков;
- сосудистый – колебания стенок аорты и лёгочной артерии;
- предсердный – напряжение мышц предсердий.
В основе второго тона лежит клапанный компонент – закрытие и напряжение полулунных клапанов аорты и лёгочной артерии. Меньшее значение имеет открытие предсердно-желудочковых клапанов, вибрация стенок аорты и колебание потоков крови.
Таким образом, первый тон возникает в начале сокращения желудочков – систолы, и он называется систолический, второй - вначале заполнения желудочков кровью – диастолы, и называется диастолический.
Более чем у половины детей после II тона, т.е. в начале диастолы, выслушивается тихий, короткий III тон. Причиной его возникновения является растяжение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови. III тон лучше всего выслушивается у подростков в горизонтальном положении в V месте выслушивания. В вертикальном положении он исчезает.
У детей, чаще спортсменов, иногда выслушивается слабый IV тон, предсердный, связанный с сокращением предсердий.
Звучание тонов у детей зависит от возраста.
В течение первых 2-3 дней жизни ребёнка в месте выслушивания II тон несколько преобладает (т.е. более сильный) над I, затем эти тоны выравниваются (становятся одинаковыми по силе звука). С 2-3 месяцев грудного периода и на протяжении всей жизни I тон становится сильнее II.
Признаки отличия тонов:
со 2-3 месяца жизни веским показателем является признак – I тон сильнее II;
продолжительность систолы между I и II тонами короче, нежели продолжительность диастолы между II тоном и последующим I тоном;
при ослабленных тонах сердца, тахикардии вышеуказанные признаки являются неинформативными. В этом случае можно одновременно с аускультацией провести пальпацию верхушки сердца – верхушечный толчок совпадает с I тоном; или (при невысокой частоте пульса) можно одновременно пропальпировать пульсовый удар на сонной артерии – он тоже совпадает с I тоном.
Во II и III местах выслушивания, т.е. на основании сердца, в течение первого года жизни I тон сильнее II. Затем эти тоны по громкости уравниваются. На 3-м году жизни звучание тонов изменяется – II тон преобладает над I на протяжении всей жизни.
На основании сердца, кроме сравнения I тона над II, необходимо обратить особое внимание на разницу в силе звучания II тона над аортой и II тона над лёгочной артерией. В норме со 2 года жизни до 12 лет II тон над лёгочной артерией (слева) сильнее II тона над аортой (справа). Это называется усиление II тона над лёгочной артерией. Такое усиление обусловлено более близким расположением лёгочной артерии к грудной клетке, а также гипертензией малого круга кровообращения в раннем возрасте по сравнению со взрослыми. В 12 лет звучание этих тонов сравнивается.
У ребёнка до 2 месяца жизни, особенно недоношенного, тоны сердца могут быть аналогичны тонам у плода: I и II тоны одинаковы по громкости, пауза между I и II тонами равна паузе между II и I тонами. Это связано с незрелостью миокарда.
В целом только на протяжении одной - двух недель после рождения тоны сердца несколько ослаблены. В дальнейшем они постепенно становятся более звучными и ясными, а со 2 года жизни они громче, чем у взрослого человека. Что обусловлено более тонкой грудной клеткой у малыша.
Иногда у детей вместо одного тона (первого или второго) могут выслушиваться два коротких тона. В этом случае идет речь о раздвоении или расщеплении тона.
Раздвоением называется такое деление тона, когда между этими короткими тонами имеется непродолжительная, но чётко выслушиваемая пауза.
Расщеплением называется такой вариант деления тона, когда он выслушивается нечистым, вроде бы из двух частей, но пауза между ними не прослушивается.
Причинами раздвоения тонов сердца является неодновременное сокращение правого и левого желудочков или несинхронное закрытие клапанов.
Таким образом, при аускультации сердца необходимо выяснить наличие, характеристику I и II тонов (в 5 точках), отличить один от другого, установить интенсивность их звучания, при наличии – расщепление или раздвоение, а также возможные шумы.
Шумы сердца
Шумы сердца – это аускультативно определяемые дополнительные звуки, выслушиваемые между тонами сердца во время систолы или диастолы.
В детском возрасте шумы выслушиваются часто – у 2-10% новорождённых и у 75% детей школьного возраста. На ФКГ они определяются почти у 100% здоровых детей.
Критерии шума, устанавливаемые аускультативно:
- систолический (выслушивается во время систолы – относительно короткой паузы между I и II тонами) или диастолический (выслушивается во время диастолы – относительно короткой паузы между I и II тонами);
- какую часть систолы или диастолы занимает шум;
- связь шума с тонами сердца (связан ли; если да, то с какой часть тона – началом или концом);
- тембр (мягкий, нежный, грубый, дующий и др.);
- сила (слабый, сильный);
- место наилучшего выслушивания – эпицентр;
- иррадиация;
- зависимость от позы ребёнка и физической нагрузки.
Таблица 20
Классификация шумов, выслушиваемых в области сердца
Место формирования
Характер и причина возникновения шума
Органические Органо-
функциональные Функциональные Физио-логические
Сердечные (эндокардиальные) Органическое поражение сердца Нарушение функции сердца при органическом поражении Нарушение функции сердца при внесердечных заболеваниях В здоровом организме и в здоровом сердце
Внесердечные (экстракардиальные) Резкое сдавление сердца и крупных сосудов внесердечным процессом (опухоль средостения, экссудативный плеврит) Нерезкое сдавление сердца и крупных сосудов, приводящее к трению листков перикарда Расширение крупных сосудов выше клапанного кольца под влиянием токсинов Трение здоровых серозных листков плевры и перикарда
Смешанные При сочетании двух, трёх и более причин и механизмов формирования шумов, как сердечной, так и внесердечной локализации
Все шумы по причине разделяются на сердечные и внесердечные.
Сердечные шумы возникают в связи с изменениями структур сердца и крупных сосудов:
- кровь переходит из одного отдела сердца в другой, или из желудочков сердца в большие сосуды через отверстие значительно уже, чем в норме – стеноз митрального клапана, стеноз устья лёгочной артерии и т.п.;
- кровь частично течёт обратно – например, при недостаточности митрального клапана и др., когда створки недостаточно смыкаются и между ними остаётся узкая щель;
- врождённый порок сердца «заставляет» течь кровь в неверном направлении и таким образом увеличивает её объём – открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки и др.
Причина внесердечных шумов находится за пределами сердца.
Все шумы по механизму формирования шумов разделяются на органические, органо-функциональные, функциональные и физиологические.
Органические шумы (обусловленные органическим поражением оболочек сердца и крупных сосудов на фоне врождённых аномалий, воспаления, травмирования, опухолей сердца) – систолические и диастолические.
Чаще всего эпицентром этих шумов являются точки, в которых лучше всего выслушиваются поражённые клапаны сердца.
Органо-функциональные шумы – обусловлены дефектами сердца разного генеза, но звучание шумов непосредственно с этим дефектом не связано и выслушиваются они не над местом дефекта.
Функциональные шумы возникают в сердце при заболеваниях других органов и систем. Выслушиваются функциональные шумы чаще всего над лёгочной артерией.
Физиологические шумы – сердечные шумы выслушиваются у здоровых детей в здоровом сердце и обусловлены анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы.
Физиологические шумы наиболее часто возникают у детей преддошкольного и дошкольного возрастов и выслушиваются в основном в III точке.
При выслушивании у ребёнка шумов в первую очередь необходимо установить, к какой группе они относятся – неорганических или органических, что проводится на основании объединения нескольких дифференциальных критериев.
Таблица 21
Выраженность дифференциальных критериев
Дифференциальный критерий
Выраженность критерия в зависимости от генеза шума
Неорганические
(органические и органо-функциональные) Органические
(функциональные и физиологические)
Время выслушивания Только систолические Бывают систолические и диастолические, наличие диастолического шума сразу указывает на его органический генез.
Связь с тонами Не связаны Обычно связаны
Продолжительность Малопродолжительные (1/3 – 1/2 часть систолы) Продолжительный шум – признак органического генеза.
Место выслушивания Чаще над лёгочной артерией, реже - на верхушке В любой точке. Более чем в двух - органический генез.
Иррадиация Не иррадиируют Могут не иррадиировать, но наличие иррадиации – точный признак органического генеза.
Звуковая интенсивность шумов Тихие или умеренно громкие Бывают разные. Но чаще громкие, грубые, что сразу указывает на органический генез шума.
«Кошачье мурлыканье» Не бывает Может быть – признак органики.
Изменение при глубоком вдохе Ослабевают или исчезают Не изменяются.
Связь с физической нагрузкой Могут исчезать или уменьшаться Изменяются мало. Если да, то чаще усиливаются.
Связь с положением тела Ослабевают или исчезают при смене горизонтального положения на вертикальное При переходе в вертикальное положение сохраняются или увеличиваются.
ФКГ Просистолические, убывающие, низкоамплитудные, чаще отделены от I тона Продолжительные, пансистолические, пандиастолические, связаны с тонами сердца.
Динамика шума на фоне лечения Исчезают сравнительно быстро Долго сохраняются при острых процессах, необратимы при пороках, тяжёлых поражениях миокарда.
Артериальное давление
Тонометры для измерения артериального давления бывают ртутные (самые точные), пружинные и электронные.
Манжетка ртутного сфигмоманометра Рива-Роччи зависит от окружности плеча ребёнка: 5-6,4 см – манжетка М-35; 6,5-10 см – М-55; 10,1-15 см – М-85. При окружности плеча более 15 см можно использовать манжетку для взрослых (М-130), но обязательно откорригировать полученные показатели артериального давления (АД) в зависимости от окружности плеча.
Правила измерения АД:
- подготовка:
за 3 часа до измерения не принимать препараты, влияющие на давление, а также пищевые продукты с аналогичным действием (чай, кофе);
на 1 час отменить физическую нагрузку;
- в сидячем положении, при необходимости – в лежачем;
- аппарат размещается на столе, кровати так, чтобы на одном горизонтальном уровне находились сердце ребёнка, рука, нулевой показатель шкалы и манжетка (последние два показателя не обязательны при использовании электронного тонометра);
- манжетка полностью освобождается от воздуха, накладывается на плечо на 2 см выше локтевой ямки так, чтобы под неё можно было подвести 1-2 пальца;
- рука ребёнка лежит на столе ладонью вверх, мышцы расслаблены;
- пальпаторно определяется локализация плечевой артерии в локтевой ямке;
- на место плечевой артерии прикладывается раструб фонендоскопа и нагнетается воздух в манжетку до уровня на 40-50 мм рт. ст. выше того давления, при котором прекратилась пульсация артерии;
- затем медленно снижается давление в манжетке – аускультативно и визуально на ртутном столбике регистрируется момент появления и прекращения громких, сильных тонов (соответственно систолическое и диастолическое давление).
Методика определения АД на нижних конечностях такая же, за исключением: в лежачем положении ребёнка на животе раструб прикладывается к подколенной артерии.
В норме у новорождённого давление на верхних и нижних конечностях равно 70/35 мм рт. ст.
У здорового ребёнка в 12 месяцев АД на верхних конечностях в норме равно:
систолическое – 90 мм рт. ст.,
диастолическое – 60 мм рт. ст. (или 1/2 - 2/3 систолического давления).
Запись: АД = 90/60 мм рт. ст.
У старших детей на верхних конечностях:
систолическое давление = 90 + 2n,
диастолическое давление = 60 + n, где n – возраст ребёнка (до 15 лет).
Возможные отличия:
- допустимое колебание в сторону уменьшения и увеличения – 15 мм рт. ст.;
- у девочек давление на 5 мм рт. ст. меньше указанных цифр.
У детей до 9 месяцев АД на нижних конечностях равно АД на верхних конечностях. Затем, когда ребёнок принимает вертикальное положение, АД на нижних конечностях становится выше, чем на верхних – на 5-20 мм рт. ст. (в лежачем положении).
На практике часто применяется показатель так называемого пульсового давления. Оно равно разнице между систолическим и диастолическим давлениями.
Таблица 22
Коррекция АД для разных окружностей плеча при использовании манжетки М-130
Систолическое АД Диастолическое АД
Окружность плеча
(см) Коррекция в
мм рт. ст. Окружность плеча
(см) Коррекция в
мм рт. ст.
15 – 18 + 15 15 - 20 0
19 – 22 + 10 21 – 26 - 5
23 – 26 + 5 27 – 31 - 10
27 – 30 0 32 – 37 - 15
31 – 34 -5 38 – 43 - 20
35 - 38 -10 44 - 47 - 25
Дополнительные методы обследования
Функциональные пробы
Проба Штанге.
В положении лёжа, сидя или стоя ребёнок должен сделать 3 глубоких вдоха, а на высоте четвёртого умеренно глубокого вдоха, зажав нос, задержать дыхание и оставаться в таком состоянии максимально возможное время. Учитывается продолжительность этой паузы.
Нормативный показатель пробы Штанге в каждом году от 6 до 13 лет равен: 16, 26, 32, 34,
37, 39, 42 и 49 сек.
При сердечной патологии время уменьшается.
Проба Генча.
После глубокого вдоха ребёнок делает обычный выдох и, зажав нос, задерживает дыхание. Учитывается продолжительность этой паузы. Затем ребёнок выполняет дозированную ходьбу (44 м за 30 сек), после которой повторно проводится аналогичная проба с остановкой дыхания на выдохе.
У здоровых детей школьного возраста первая проба составляет12-13 сек, вторая – меньше первой не более чем на 50 %.
Сердечная патология сопровождается уменьшением второй пробы по сравнению с первой более чем на 50 %.
Клино-ортостатическая проба Мартине.
У ребёнка определяется частота пульса и АД в лежачем положении, а затем - в вертикальном.
В норме при подъёме пациента повышаются частота пульса не более чем на 10 в мин, систолическое АД – не более чем на 5 мм рт. ст.
Нарушения сердечно-сосудистой системы сопровождаются большим увеличением частоты пульса и снижением систолического АД.
Проба Шалкова.
Вначале у ребёнка в спокойном состоянии измеряются частота пульса и величина АД. Ориентировочно по формуле Эрлангера-Гукера можно рассчитать минутный объём крови (ОК), который определяется так:
ОК = (Пульсовое давление) х (Частота пульса).
После этого пациенту назначается нагрузка, степень которой зависит от режима ребёнка:
- постельный – смена горизонтального положения в сидячее положение 3 раза, затем 5 и 10 раз;
- полупостельный, общий – приседание 5 раз в течение 10 сек, после этого 10 раз в течение 20 сек и 20 раз в течение 30 сек.
После нагрузки частота пульса и АД определяются через 3, 5 и 10 мин. Проба считается положительной (или адекватной), т.е. нагрузка не привела к нарушению функции сердца, если:
- нагрузка не вызвала утомления ребёнка;
- частота пульса и минутный объём крови повышаются не более, чем на 25 %;
- систолическое АД повышаются не более, чем на 10 мм рт. ст.;
- диастолическое АД не изменяется или несколько уменьшается;
- все показатели восстанавливаются до цифр, которые были в спокойном состоянии, через 3 мин.
Согласно перечню нагрузок больной, находящийся на постельном режиме, при первом исследовании должен сесть 3 раза (первая нагрузка). Если проба отрицательная (частота пульса увеличилась на 35 %, систолическое АД повысилось на 25 мм рт. ст., показатели нормализовались через 15 минут и т.д.), то спустя некоторое время(2, 3 и более дней) ребёнку снова назначается такая же (в данном случае первая) нагрузка. Если получен положительный ответ, то при следующем обследовании используется следующая нагрузка – вторая (5 раз сесть) и т.д.
Таким образом, каждая последующая нагрузка назначается больному в такой динамике лечения и обследования, когда на предыдущий вид нагрузки был положительный ответ. Это является показателем для перевода больного на соответствующий следующий режим (например, из постельного на полупостельный).
Патология сердечно-сосудистой системы сопровождается значительными изменениями пробы Шалкова - пульс и минутный объём крови увеличиваются на 40-50 % и больше, систолическое давление – на 15-20 мм. рт. ст. и выше, восстановление наступает через 5-10 минут и позже.
Функциональная проба по Шалкову применяется при ревматизме для перевода ребёнка из одного режима на другой. Первые 3 пробы осуществляются при постельном режиме.
ПРОБА №1 – переход ребёнка из положения лёжа в сидячее – 3 раза.
ПРОБА №2 - переход ребёнка из положения лёжа в сидячее – 5 раз.
ПРОБА №3 - переход ребёнка из положения лёжа в сидячее – 10 раз.
ПРОБА №4 – 5 приседаний за 10 сек.
ПРОБА №6 – 20 приседаний за 30 сек.
Назначение проб:
1 и 2 пробы проводятся при переводе на постельный режим (комплекс №1), назначаются на 2 недели.
3 проба – назначение комплекса №2 при постельном режиме сроком на 1 неделю.
4 проба – перевод на полупостельный режим, комплекс №1 – на 1 неделю.
5 проба – перевод на комплекс №2 при полупостельном режиме.
6 проба – проводится для перевода на общий режим при выписке.
Проба Шалкова оформляется для удобства в виде таблицы, например:
Таблица 23
Проба Шалкова №4
Период
исследования Пульс Дыхание АД,
мм. рт.ст. Ударный объём Минутный объём
До нагрузки 80 20 100/60 40 3200
После нагрузки 95 24 110/55 55 5225
Через 3 мин. 82 22 100/60 40 3280
Заключение: функциональная проба по Шалкову удовлетворительная (или неудовлетво-
рительная).
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ


Расспрос (анамнез):
1) жалобы;
2) история настоящего заболевания;
3) история жизни больного.
Осмотр живота (проводится в положении лёжа и стоя):
величина (живот обычной величины, увеличен в объёме, запавший);
форма (правильная; если изменённая, то описать каким образом);
симметричность (отделы живота симметричны, имеются отдельные выпячивания или втяжения);
участие брюшной стенки в акте дыхания;
наличие патологических изменений: видимая перистальтика желудка и кишечника, избыточное развитие венозной сети, отёчность, пастозность передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания, послеоперационные рубцы и др..
Измерение окружности живота на уровне пупка _______ см, на уровне наибольшего увеличения ________ см.
Перкуссия живота:
определение чувствительности (болезненности) в разных отделах живота;
определение симптома Менделя (болезненность в области проекции желудка);
определение характера перкуторного звука (кишечный тимпанит, укорочение, асимметрия и др.);
определение признаков асцита методами перкуссии и флюктуации (выявлены, отсутствуют).
Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация:
напряжение мышц передней брюшной стенки – не выявлено, определяется (указать - общее или локальное);
болезненность (локальная или общая) передней брюшной стенки (не выявлена; если определяется, то уточнить локализацию и связать с областями проекции органов брюшной полости);
наличие зон кожной гиперестезии на передней брюшной стенке и за её пределами и болевых точек (не выявлены; если определяются, то уточнить локализацию);
расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочного кольца, пахово-мошоночные;
наличие поверхностно расположенных опухолей и увеличенных органов (печени, селезёнки и др.).
Определение перитонеальных симптомов (симптом Щеткина-Блюбмберга и др.)
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
пальпация отделов толстой кишки: сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей и поперечно-ободочной; если пальпируются, то описывается их характеристика: название отдела, форма, диаметр, консистенция, подвижность, болезненность, наличие урчания, характер поверхности; перед пальпацией поперечно-ободочной кишки предварительно определяют нижнюю границу желудка с помощью методов перкуссии, аускультоперкуссии или аускультоаффрикции или метода выявления шума плеска (перкуторная пальпация);
пальпация эпигастральной области (болезненна, безболезненна);
пальпация пилородуоденальной области (болезненная, безболезненная; указать – пальпируется ли привратник, луковица двенадцатипёрстной кишки).
Аускультация живота
описание шума перистальтики кишечника (шум перистальтики не изменён, усилен, ослаблен, не выслушивается).

Печень и желчевыводящая система
Осмотр области правого подреберья (изменений не выявлено, наличие ограниченного выпячивания).
Таблица 24
Перкуссия границ абсолютной тупости печени по В.П.Образцову
Топографические линии
Границы печени
верхние нижние
Правая парастернальная Правая срединно-ключичная Правая передняя подмышечная Передняя срединная - По левой рёберной дуге -
Таблица 25
Перкуссия границ абсолютной тупости и определение размеров печени
по М.Г.Курлову (определяются у детей старше 5 лет)
Топографические линии Границы печени Размеры
печени, см
верхние нижние Правая срединно-ключичная I
Передняя срединная II
По левой рёберной дуге III
Особенностью методики исследования границ и размеров печени у детей является определение верхних границ печени перкуторно, а нижних – пальпаторно и/или перкуторно.
Пальпация живота в области проекции печени:
наличие болезненности в правом подреберье, эпигастральной области, в точке желчного пузыря и зоне Шоффара;
желчный пузырь (не пальпируется, пальпируется);
наличие симптомов поражения печени и желчного пузыря (Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси, Боаса и др.).
Глубокая пальпация печени по методу Н.Д.Стражеско (скользящая) и по методу В.П.Образцова.
Описывается положение нижних границ печени по правой срединно-ключичной, передней подмышечной, парастернальной и срединной линиям (даётся расстояние в см от края рёберной дуги и мечевидного отростка).
Характеристика нижнего края: форма (острый, тупой, закруглённый); консистенция (мягкий, умеренной плотности, очень плотный); контуры (гладкие, ровные, бугристость и др.); болезненность; наличие вырезок и др.
Оценка полученных данных по пальпации и перкуссии печени – границы печени соответствуют (не соответствуют) возрасту.
Поджелудочная железа:
наличие болезненности в болевых точках и зонах болевой чувствительности: головка - правое подреберье и зона Шоффара; тело – эпигастральная область; хвост – левое подреберье и точка Мейо-Робсона.
Стул: регулярность, число испражнений за сутки, консистенция, форма, наличие патологических примесей, непереваренных остатков пищи, глистов и др.
Осмотр ануса: патологических изменений не выявлено, если выявлены – описать какие.
Лабораторные методы исследования:
- анализ фракционного дуоденального зондирования;
- копрология кала;
- кал на дисбактериоз;
- анализ кала на яйца гельминтов;
- анализ кала на скрытую кровь;
- биохимическое исследование крови и мочи.
Рентгенологическое исследование
Инструментальные методы исследования:
- эзофагогастродуоденоскопия;
- колоноскопия;
- ректороманоскопия;
- УЗИ;
- компьютерная томография;
- биопсия;
- интрагастральный рН-метрический метод исследования кислотообразующей функции желудка;
- хелпел-тест.
Расспрос (анамнез)
При сборе анамнеза обратить внимание на следующие жалобы:
боли в животе:
локализация: область эпигастрия, пилородуоденальнае зона, правом и левом подреберьях, около пупка, по всему животу, опоясывающие боли с локализацией слева и выше пупка; в правой и левой подвздошной области, области ануса.
интенсивность, характер, связь с приёмом пищи, связь с характером пищи.
срок возникновения болей в животе после приёма пищи: ранние (во время приёма пищи или в течение получаса, или чувство быстрого насыщения во время еды); поздние (возникают натощак днём через 1-2 часа после приёма пищи, утренние или ночные), кратковременные или постоянные боли.
от каких вмешательств исчезают или уменьшаются боли;
диспептические расстройства:
желудочные – тошнота, отрыжка, изжога, рвота, срыгивание, нарушения аппетита;
кишечные – понос, запор, урчание, метеоризм, полифекалия;
окраска стула, патологические примеси в кале.
Общие жалобы:
- слабость, вялость, повышенная утомляемость;
- нарушение сна;
- головные боли;
- головокружение;
- повышение температуры;
- различные невротические расстройства (раздражительность, плаксивость).
Анамнез заболевания:
- давность;
- начальные признаки;
- ухудшения состояния, периоды обострений;
- продолжительность ремиссий;
- зависимость от смены условий питания, быта и труда, от предшествующих заболеваний и лечения;
- данные предшествующих клинико-лабораторных и инструментальных исследований;
- эффект от применявшегося ранее лечения.
Анамнез жизни:
- факторы риска и возможные причины желудочно-кишечного заболевания;
- режим и характер питания;
- нервно-эмоциональные и физические перенапряжения;
- медико-биологический анамнез;
- социальный анамнез;
- генеалогический анамнез.
Осмотр
1. Общий осмотр:
- окраска кожи, видимых слизистых оболочек;
- наличие высыпаний, геморрагий, расчёсов, шелушений, телеангиоэктазий, стрий, рубцов, расширении и венозной сети на передней брюшной стенке («голова медузы») и боковых поверхностях живота.
2. Осмотр полости рта:
- осмотр губ – цвет, влажность, наличие трещин, высыпаний (герпес), изъязвлений углов рта (заеды, хеплит);
- окраска слизистой рта - гиперемия, влажность афты, молочница, кровоточивость дёсен, миндалины;
- состояние языка – глоссит, макроглоссия, сосочки, налёты, «географический» язык;
- зубы – количество, постоянные, молочные, кариес, налёт на зубах.
3. Осмотр живота - осмотр проводится в горизонтальном, вертикальном положении; выявляется форма, асимметричность и размеры. У детей старшего возраста в положении лёжа живот располагается чуть ниже уровня грудной клетки, а у детей раннего возраста – несколько возвышается над её уровнем. Оценивается и видимая перистальтика, активность участия мышц брюшной полости в акте дыхания, с этой целью больного просят «надуть живот», а потом втянуть его в себя, при раздражении брюшины больной щадит при дыхании соответствующую область. Обращают внимание на напряжение, блеск, отёчность кожи живота, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен), видимую перистальтику, грыжевые выпячивания.
Пальпация живота
1. Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется путём лёгкого поглаживания и незначительного надавливания брюшной стенки кончиками сложенных второго – пятого пальцев слегка согнутой ладони по поверхности живота в направлении «против часовой стрелки». Врач садится справа от больного (ни в коем случае нельзя пальпировать стоя), сиденье стула должно находиться примерно на одном уровне с кроватью. Руки врача должны быть тёплыми, чистыми, сухими, ногти коротко обстрижены. Помещение должно быть хорошо освещено. Положение больного – лёжа на спине, на плотной поверхности, ноги согнуты в тазобедренном и коленных суставах примерно под углом 45 градусов, руки - вдоль туловища, голова обследуемого – на плоской поверхности (не на подушке ).
Для ориентации в расположении органов брюшную полость мысленно делят на определённые области с помощью двух горизонтальных линий, одна из которых соединяет между собой наиболее низко расположенные точки X рёбер, а другая – верхние передние ости подвздошных костей. Передняя брюшная стенка тем самым разделяется на 3 области или «этажа»: верхний (эпигастральная область), средний (мезогастральная область) и нижний (гипогастральная область). Две вертикальные линии, проведённые по наружным краям прямых мышц живота, делят каждую область ещё на три; таким образом, получается 9 топографических областей. При этом верхний «этаж» будет состоять из надчревной, правой и левой подреберных областей. В мезогастральной области будут находиться пупочная область, правый и левый боковые отделы живота (фланки). Гипогастральная область будет состоять из лобковой области, правой и левой паховых областей (подвздошные области) (Рис. 11 ).
Области живота
1. Надчревная область
2. Подреберье
3. Пупочная область
4. Фланки Эпигастральная область
5. Надлобковая область
6. Подвздошная область

Мезогастральная область

Гипогастральная область
Рис. 11 Области живота
Кроме того, для определения многих данных при пальпации органов брюшной полости и симптомов необходимо визуально провести горизонтальную и вертикальную линии через пупок и таким образом разделить переднюю брюшную стенку на 4 квадранта (рис.12) или зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда:
холедоходуоденальная зона (правый верхний квадрант живота);
болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы (левый верхний квадрант);
аппендикулярная зона (правый нижний квадрант);
сигмальная зона (левый нижний квадрант);
эпигастральная зона;
зона Шоффара –– между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта;
панкреатическая зона – мезогастриум от пупка до позвоночника.
Определяют дефанс и ассиметрию толщины подкожной клетчатки. На уровне пупка симметрично кожа и подкожная клетчатка первым и вторым пальцами собираются в складки.

Зоны кожной гиперестезии Захарьина - Геда
Болевая зона тела и
хвоста поджелудочной
железы
Верхний левый квадрант
Зона Шоффара
(головки поджелу-
дочной железы)



741045827405 Холедоходуоденальная
Верхний ,
правый
квадрант
Панкреатическая зона
зона
Аппендику-
Сигмальная зона
(левый нижний
квадрант)
лярная зона
(правый
нижний
квадрант)

Рис. 12. Зоны кожной гиперестезии Захарьина - Геда

Поверхностная пальпация проводится «против часовой стрелки». При поверхностной пальпации определяются следующие признаки:
чувствительность – в норме больной на поверхностное прикосновение руки врача к животу не реагирует;
при гиперестезии болевая реакция возникает уже во время прикосновения к коже (может быть ещё до поверхностной пальпации), проявляется беспокойством и плачем ребёнка;
болезненность - в норме боль не возникает;
напряжение (дефанс) брюшной стенки – в норме брюшная стенка мягкая, опасными для жизни больного признаками напряжения брюшной стенки является так называемый «доскообразный живот», что указывает на наличие перитонита;
расслабление брюшной стенки может быть при ряде заболеваний (рахит, целиакия), сопровождающихся гипотонией мышц;
вздутие живота – возникает при метеоризме, асците; грыжи определяются в виде выпячивания различных размеров в области пупка (пупочные грыжи) или у наружного отверстия пахового канала (паховые грыжи); они появляются или увеличиваются при натуживании или кашлевом толчке.
Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить значительно увеличенные органы брюшной полости (печень, селезёнку) или крупную опухоль.
Поверхностная (ориентировочная) пальпация может проводиться симметрично, начиная с левой паховой области, затем, пальпируя симметричные участки живота, постепенно поднимаются вверх к эпигастрию. Если больной предъявляет жалобы на боли именно в левой паховой области, последовательность пальпации меняют, начиная её с наименее болезненного участка передней брюшной стенки. Ограничиваться исследованием только в лежачем положении не следует, так как некоторые органы или их отделы, опускаясь по законам тяжести, когда обследуемый встанет, становятся более доступными ощупыванию (левая доля печени, селезёнка, почки, опухоли). В положении стоя, главным образом исследуют подложечную область и отделы брюшной полости.
Поверхностная (ориентировочная) пальпация осуществляется путём лёгкого поглаживания и незначительного надавливания брюшной стенки, для этого одна рука кладётся ладонной поверхностью на брюшную стенку, надавливание осуществляется 2-3-4-5 пальцами пальпирующей руки. Этим методом пальпации выявляют, во-первых, зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда, во-вторых, определяют дефанс и асимметрию толщины подкожной клетчатки. На уровне пупка симметрично кожа и подкожная клетчатка первым и вторым пальцами собираются в складки. При пальпации чаще применяется бимануальный метод, при котором живот пальпируется одной рукой, а вторая рука поддерживает туловище со стороны спины. Затем переходят к глубокой, топографической пальпации.
При глубокой пальпации необходимо обратить внимание на:
- форму, консистенцию, подвижность и болезненность толстого кишечника, толщину стенок, наличие урчания;
- месторасположение желудка;
- болезненность в точках и зонах проекции поджелудочной железы;
- размеры печени, её консистенцию, болезненность, подвижность;
- характеристику края печени и её поверхности;
Глубокая пальпация проводится в 4 этапа:
1 этап – правильная постановка руки – правая рука с согнутыми пальцами кладётся на переднюю поверхность брюшной стенки так, чтобы кончики пальцев располагались вдоль пальпируемого органа и перпендикулярно к его поверхности;
2 этап – смещение кожи вверх и формирование кожной складки (в старшем возрасте);
3 этап – погружение пальцев пальпирующей руки вглубь брюшной полости во время выдоха больного;
4 этап – скольжение пальцев правой руки по поверхности органа, прижатого к задней стенке брюшной полости; при скольжении пальцы как бы «перекатываются» через пальпируемый орган, оценивая его свойства: локализацию и протяжённость пальпируемого участка, форму, диаметр, консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (гладкая, бугристая), подвижность (смещаемость), наличие пальпаторной болезненности, урчания.
Порядок пальпации и критерии оценки, а также характерные симптомы
1. Сигмовидная кишка пальпируется правой рукой (при необходимости левая рука в поясничной области поддерживает туловище). Пальпирующую кисть располагают в левой подвздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону передней ости подвздошной кости и находились в проекции сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Глубокую пальпацию осуществляют в направлении снаружи и снизу – кнутри и вверх. В норме она безболезненная, поверхность гладкая, ширина 1-2 см, мягкая, подвижная, урчания нет. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться значительно медиальнее или латеральнее, чем обычно.
2. Слепая кишка также имеет косой ход. Пальпирующая кисть располагается в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка, кожную складку сдвигают кнутри от кишки (к пупку) и пальпируют в направлении изнутри и сверху – кнаружи и вниз. В норме слепая кишка безболезненная, размером 3-3,5 см, малоподвижная, относительно плотная, поверхность гладкая, может быть при надавливании урчание. Болезненность слепой кишки, отсутствие нормальной подвижности – это признаки воспалительного процесса.
3. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются бимануально. Для этого кисть левой руки располагают в поясничной области ниже 12 ребра, а пальпирующую правую руку при пальпации в правом фланке располагают так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи. При пальпации нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник, а правую руку располагают в левом фланке так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи. Складку кожи смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая на поясничную область. Эти отделы толстой кишки представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см, иногда урчащие.
4. Поперечно-ободочную кишку пальпируют двумя руками, расположив пальцы по сторонам от пупка на 2-3 см выше его по наружному краю прямых мышц живота, это так называемая билатеральная пальпация. Руки движутся сверху вниз, ощущая кишку под пальцами. В норме она размещена на уровне пупка или на 1-2 см ниже его, безболезненная, толщиной 2-2,5 см, подвижная, мягкая, без урчания.
5. Тонкая кишка лежит глубоко в брюшной полости и чрезвычайно подвижна, в связи с чем она обычно не пальпируется.
6. Большая кривизна желудка и пилорический отдел труднодоступны для пальпации, а другие отделы желудка и вовсе не пальпируются.
Для определения нижней границы желудка чаще используют аускультативный метод. Стетоскоп ставят на левую прямую мышцу живота ниже рёберной дуги, взяв его в левую руку. Указательным пальцем правой руки совершают лёгкие отрывистые штрихообразные, как бы трущие движения в поперечном направлении по коже брюшной стенки, начиная у стетоскопа и постепенно удаляясь от него вниз. При этом над желудком слышен громкий шуршащий звук, который за пределами желудка резко ослабевает или исчезает. В норме нижняя граница желудка находится выше пупка на 2-4 см или посередине между пупком и нижним краем мечевидного отростка.
7. Поджелудочная железа пальпируется очень редко и поэтому диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке. Пальпируют области локализации головки и хвоста железы (рис.12). Головка поджелудочной железы проецируется в зоне Шоффара, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, одним из катетов является срединная линия, а гипотенуза представляет собой внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой рёберной дугой и образующей со срединной линией угол 45 0. При пальпации головки поджелудочной железы правую ладонь кладут продольно на живот справа от срединной линии так, чтобы пальцы были направлены в сторону рёберной дуги и накрывали зону Шоффара. Далее, сдвигая кожную складку кпереди, выполняют на выдохе пальпацию головки железы в направлении сверху вниз по методу Образцова. Отмечают наличие или отсутствие болезненности в её проекции.
Хвост поджелудочной железы пальпируют по методу Грота, при этом кулак левой руки подкладывается под поясницу. На выдохе проводится глубокая пальпация по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте по направлению к позвоночному столбу. Железа может прощупываться в виде тяжа диаметром около 1 см, косо перекрывающего позвоночный столб.
Диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке, при надавливании на которые возникает боль.
Точка Дежардена находится на биссектрисе правого верхнего квадранта на 5 см выше пупка – болевая точка головки поджелудочной железы.
Точка Мейо-Робсона (или панкреатическая точка) находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, не доходя на 1/3 до края рёберной дуги - болевая точка хвоста поджелудочной железы.
При заболеваниях поджелудочной железы характерны:
симптом Керте – болезненность и напряжение мышц в подложечной области, иногда в области левого подреберья или в месте проекции поджелудочной железы;
симптом Кача – кожная гиперестезия по наружному краю прямой мышцы живота слева в верхнем левом квадранте;
симптом Воскресенского II – исчезновение пульсации брюшной аорты в подложечной области;
симптом Грота – истончение подкожно-жирового слоя слева от пупка.
8. Печень до 5-7 лет в норме на 1-2 см ниже края правой рёберной дуги, у старших – не выступает из-под неё.
Пальпация печени и желчного пузыря производится в положении больного стоя или лёжа на спине, иногда при положении больного на левом боку, используют метод пальпации по принципу образования «кармана», в который во время вдоха входит опускающаяся печень. Левая рука охватывает область правого подреберья так, чтобы её ладонь прилегала к задней поверхности грудной клетки, а большой палец фиксировал правую рёберную дугу сбоку и частично спереди. Определяют край печени (острый в норме, при патологии округлённый), его консистенцию (в норме – мягкая, плотность – признак патологии), болезненность (в норме – безболезненная), форму (стенка здоровой печени гладкая, при опухоли – бугристая).
Если печень не выступает из-под края рёберной дуги, её можно пропальпировать, попросив ребёнка сделать глубокий вдох.
Оценку состояния желчного пузыря начинают с пальпации места его проекции – точки Кера, она соответствует месту пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой рёберной дугой. В норме надавливание в точке Кера безболезненное. Желчный пузырь в норме недоступен пальпации. При заболеваниях желчного пузыря пальпаторно определяется боль во время вдоха – симптом Кера.
Симптом Мерфи – исследующий погружает пальцы руки в область проекции желчного пузыря, в момент вдоха больной испытывает резкую боль.
Симптом Грекова-Ортнера – боль в правом подреберье при поколачивании ульнарным краем правой кисти с одинаковой силой поочерёдно по обеим рёберным дугам, особенно выраженная во время вдоха (во время выдоха боль может отсутствовать).
Френикус – симптом (симптом Мюсси) - болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (точка поверхностного расположения правого диафрагмального нерва), надавливание производится одновременно с обеих сторон над медиальными концами ключиц.
Симптом Лапинэ – боль в точке Кера при постукивании третьим пальцем.
Симптом Боаса – болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине (патология желчного пузыря).

Перкуссия живота
Перкуссия печени по Курлову возможна лишь у детей с 5-7 лет. Перкуссия печени производится при спокойном дыхании больного, лучше, если больной исследуется утром с незаполненным пищей желудком. Вначале перкутируют сверху вниз по правой срединно-ключичной линии до печёночной тупости, после этого перкутируют по этой же линии снизу от уровня пупка до появления тупого звука, расстояние между этими точками, равное в норме 9 см, отражает размеры правой доли. Третью точку ставят у основания мечевидного отростка по срединной линии. Затем, перкутируя по той же линии от пупка вверх до тупого звука, ставят четвёртую точку. Расстояние между третьей и четвёртой точками характеризует размеры печени примерно в средней её части и равно в норме 8 см. Перкутируя по левой рёберной дуге от третьей точки до появления тимпанита, ставят пятую точку, это расстояние равно 7 см и отражает длину левой половины печени (рис.13).

Рисунок 13. Размеры печени по Курлову.
Более показательным является метод непосредственного измерения расстояния между верхней и нижней границей печени по правой передней подмышечной линии, средне-ключичной и срединной линиям. Верхний край печени определяется методом тихой перкуссии. Нижняя граница печени определяется пальпаторно по указанным линиям.
Если же нижний край печени не прощупывается, тогда его определяют перкуссией. Метод перкуссии позволяет контролировать динамику размеров печени при различных заболеваниях. Так, при правостороннем экссудативном плеврите нижний край печени будет смещаться вниз, а при метеоризме, асците – вверх. Однако размеры печени будут оставаться неизменными (таблица 25).
Таблица 26
Размеры печени (по Курлову)
Возраст
I размер,
см II размер,
см III размер,
см
1 – 3 года 5 2 3
3 – 7 лет 6 4 4
Младший школьный возраст 8 5-6 6
Старший школьный возраст 10 6-7 7
Наличие в брюшной полости жидкости исследуется с помощью перкуссии при положении больного «лёжа» на спине. Палец-плессиметр ставят около пупка и начинают негромкую перкуссию, перемещая палец-плессиметр латеральнее от белой линии живота. Если у больного не обнаруживается укорочения перкуторного звука, перкуссию проводят в положении «на боку» сверху вниз или «сидя», или «стоя». В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит). При переходе больного в вертикальное положение жидкость переместится в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых отделах живота будет определяться тимпанит, а перкуссия по вертикальным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота выявляет область тупого звука с горизонтальной верхней границей. У больных с выраженным асцитом при любом положении над всеми отделами живота выявляется тупой перкуторный звук. В этих случаях учитывают размеры живота, его форму в зависимости от положения больного, изменение кожи передней брюшной стенки и пупка.
Наряду с перкуссией для выявления асцита дополнительно используют метод флюктуации (зыбления). Исследование проводят в положении лёжа на спине. Исследующий кладёт левую руку на правый фланк живота, а сомкнутыми пальцами правой руки производит быстрые толчкообразные движения по симметричному участку левого фланка живота. При наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ощущает колебания жидкости в виде волн зыбления, проходящих из левой половины живота в правую. Для отличия асцита от псевдоасцита (передаточных колебаний напряжённой брюшной стенки) помощник надавливает левым краем ладони на живот вдоль срединной линии в области пупка, и исследование повторяют. Зыбление сохраняется при наличии выпота в брюшной полости и исчезает, если оно было передаточным.
Аускультация живота
Аускультация живота – в норме выявляет периодически возникающие звуки перистальтики желудка, кишечника в виде урчания и переливания жидкости, причём в одном месте выслушивается 2-4 звука. Увеличение количества звуков и их интенсивности возникает при кишечных расстройствах, спазме кишечника. При механической непроходимости кишечника перистальтические шумы выше места сужения кишки становятся более частыми и звонкими, а при паралитической непроходимости кишечника кишечные шумы полностью исчезают. Так называемая могильная тишина – полное отсутствие перистальтики – характерно для атонии кишечника при перитоните.
Лабораторные методы исследования
1. При анализе результатов дуоденального зондирования следует обратить внимание на:
ход желчеотделения, продолжительность каждой фазы;
количество дуоденального содержимого в порциях А,В,С;
характер изменений при микроскопическом и биохимическом исследовании дуоденального содержимого.
2. При анализе показателей интрагастральной рН-метрии следует обратить внимание на:
величину рН в различных отделах желудка.
3. При оценке результатов фракционного исследования желудочной секреции следует обратить внимание на:
объём желудочного содержимого натощак, в базальном и стимулированном секрете;
дебит секрета соляной кислоты и пепсина и их соотношение в базальном и стимулированном секрете.
4. При анализе показателей фракционного исследования поджелудочной железы выявляют:
объём секреции;
бикарбонатную ёмкость;
активность амилазы, трипсина, липазы до и после стимуляции.
5. При анализе результатов биохимического исследования сыворотки крови выявляют:
содержание билирубина (прямого и непрямого);
общий белок и белковые фракции;
уровень протромбина, фибриногена;
содержание общего холестерина, β – липопротеина;
активность трансаминаз, альдолазы, щелочной фосфатазы и других ферментов;
осадочные пробы (тимоловая, сулемовая).
6. При оценке результатов копрологического исследования следует обратить внимание на:
консистенцию кала;
цвет, наличие примесей (кровь, слизь), переваренность, запах;
микроскопию кала (мышечные волокна, крахмал, нейтральный жир, жирные кислоты, соединительная ткань);
наличие йодофильной флоры;
форменные элементы (лейкоциты, эритроциты);
яйца глистов, простейшие, грибы;
рН.
7. Анализ мочи на амилазу по Вольгемуту – нормативные данные – 4 - 64 единицы. Активность фермента может быть повышена при остром панкреатите, понижена (1 ед., 2 ед.) при хроническом панкреатите,
8. Анализ кала на дисбактериоз (указывается):
общее количество кишечных палочек;
% количество разных видов нормальной флоры;
Наличие патогенной флоры.
Рентгенологическое исследование
При анализе протокола рентгенологического исследования следует обратить внимание на:
скорость прохождения контрастной массы;
местоположение исследуемого органа в брюшной полости;
форму, размер органа, рельеф слизистой оболочки;
наличие аномалий развития, пролапсов слизистой оболочки, рефлюксов:
эвакуаторную функцию желудка, рефлюкс;
поглотительную и транспортную функцию гепатоцитов, скорость пассажа желчи по протокам до желчного пузыря, время поступления в двенадцатипёрстную кишку.
Инструментальные методы исследования
1. Дыхательный тест (хелпел-тест) на выявление геликобактер пилори.
2. Эндоскопическое исследование позволяет выявить:
цвет слизистой оболочки, её рельеф, наличие дефектов;
заброса содержимого из нижележащих отделов (рефлюксы);
3. Ультразвуковое исследование выявляет:
размеры и эхогенность паренхимы;
размеры и толщину стенки желчного пузыря;
диаметр общего желчного протока;
положение, размеры и гомогенность паренхимы поджелудочной железы, почек, селезёнки.
ОРГАНЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Анамнез:
1) расспросить относительно нарушений мочеотделения и сроках их появления, что этому предшествовало (болезни, прививки, охлаждение, прием медикаментов), объем выпитой жидкости и выделенной мочи, ощущении жажды, частоты и болезненности при мочеиспускании, болей в животе или пояснице, отеков, изменения цвета кожи;
2) астеноневротические жалобы: утомляемость, головная боль, недомогание;
3) особенности течения антенатального и перинатального периодов;
4) семейный "нефрологический" анамнез;
5) наличие в прошлом транзиторного мочевого синдрома;
6) выяснение у матери или самого ребёнка о нарушениях мочеотделения, о количестве выпитой жидкости, имеется ли жажда; не перенёс ли ребёнок острое респираторное заболевание, ангину, скарлатину, не делали ли ребёнку прививку; выяснение цвета выделяемой мочи, т.к. при примесях крови (гематурия), гноя (пиурия) или при принятии лекарств может быть изменение цвета мочи; ряд жалоб характерен для заболеваний почек: головные боли, боли в пояснице, появление отёков на лице, бледность кожи с мраморным оттенком.
Правила сбора анамнеза болезни при патологии почек и мочевыводящей системы: первый день заболевания, клинические признаки и их изменения, проведённое лечение в домашних условиях (доза и продолжительность приёма лекарственных препаратов); при наличии - результаты лабораторного и других способов обследования, день госпитализации, динамика патологии в стационаре.
Особое внимание необходимо уделить заболеваниям, которыми, возможно, переболел ребёнок за 10-15 дней до патологии почек, развившейся затем (ангина, пневмония, тонзиллит, скарлатина и т.д.). Волнующиеся родители о таких заболеваниях обычно не говорят сами, так, по их мнению, между бывшей патологией и почками нет никакой связи. На самом деле нередко примерно через 2 недели проявляется поступление инфекции из дыхательных и других путей в почечную систему.
При сборе анамнеза жизни грудного ребёнка следует подробно собрать акушерский анамнез, так как перенесённые матерью во время беременности инфекционные заболевания могут быть причиной воспалительного поражения почек у плода.
Признаками отягощённого преморбидного фона на 1 году жизни являются: рахит, анемия, экссудативно-катаральный диатез, гипотрофия, искусственное вскармливание и др.
Осмотр
При осмотре больного необходимо оценить следующие признаки:
- сознание;
- реакция на окружающую среду;
- поведение - при почечной колике ребёнок мечется, не находя себе места;
- состояние кожных покровов, цвет лица, изменение цвета кожных покровов (бледность, одутловатость);
- положение в постели - характерным признаком гнойно-воспалительного процесса в околопупочном жировом теле является вынужденное положение, когда ребёнок лежит на боку, ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставах и приведены к туловищу;
- основные синдромы: отёчный, болевой, гипертензионный;
- наличие возможной асимметрии тела в области почек, даже в области живота (если имеется опухоль почек больших размеров);
- выпячивание мочевого пузыря над лоном - признак значительной задержки мочи.
Отёки на лице появляются в первую очередь, меньше на туловище и конечностях. При скрытых отёках проводится волдырная проба Мак-Клюра-Олдрича. Далее проводят осмотр живота, определяют его величину и форму. При наличии асцита живот может быть увеличен с выраженной сосудистой сетью. У маленьких детей при переполненном мочевом пузыре он может выступать за лоно.
Пальпация
Прощупать почку (чаще правую) можно только у детей раннего возраста и с пониженным питанием, у здоровых детей старшего возраста почки не прощупываются. Пальпация почек осуществляется в положении лёжа на спине, т.к. при этом максимально расслабляется брюшной пресс. Ребёнок должен лежать со слегка согнутыми в коленях ногами, руки должны быть опущены и вытянуты вдоль туловища. Сначала подводят левую руку со сложенными вместе пальцами под спину в области XII ребра, а правую руку кладут на живот в области подреберья. Правая рука продвигается к задней стенке брюшной полости, а левой рукой необходимо в это время оттеснять почку кпереди, навстречу другой руке до соприкосновения. При этом определяются нижний полюс почки, характер её поверхности (ровная, бугристая, плотно-эластичная), а также болезненность. При глубоком вдохе почка смещается вниз, что облегчает пальпацию. Если почка пальпируется, то это может быть связано с гидро- или гипонефрозом (подвижная почка, опущение почки). У детей первых 2-х лет жизни можно пальпировать почки двумя большими пальцами обеих рук, а остальные 4 пальца каждой руки располагаются под спиной ребёнка. При приближении пальцев можно прощупать почку.
Следующий способ пальпации - стоя, при согнутом положении туловища, при расслабленном брюшном прессе. Положение рук при этом способе пальпации такое же, как и при пальпации на спине.
Пальпация почек в горизонтальном положении больного на боку по Израэлю.
Больного кладут на противоположный бок по отношению к исследуемой почке. При этом бедра и колени больной пригибает к туловищу и глубоко дышит открытым ртом. Исследующий находится лицом к больному и кладет правую руку на поясничную область, а левую руку на живот в области фланка ниже реберной дуги. При глубоком дыхании больного врачу иногда удается ощутить между двумя сближающимися руками почку в тех случаях, когда имеется ее увеличение или опущение. Различают 3 степени опущенной или так называемой "блуждающей почки":
1) удается прощупать только нижний полюс почки;
2) пальпируется все тело почки, но она находится все же в области соответственного фланка;
3) когда почка прощупывается в несвойственных ей областях брюшной полости, причем почти всегда наблюдается и опущение второй почки.
Одним из моментов, помогающих в том, что прощупываемое тело является почкой, будет
появление после пальпации в моче белка (признак Жебровского), иногда и эритроцитов.
Методы бимануальной пальпации
1. Метод Образцова-Стражеско
Общие требования:
положение ребёнка горизонтальное;
врач находится с правой стороны больного;
ноги ребёнка несколько согнуты и слегка разведены (это частично расслабляет мышцы брюшной стенки);
больной делает ровные дыхательные движения.
Пальпация правой почки:
левая рука врача находится под туловищем в проекции правой почки (вдоль талии);
правая рука врача лежит плашмя кнаружи от правой прямой мышцы живота (параллельно ей), пальцы расположены несколько ниже от правой рёберной дуги;
приняв такое положение, на фоне выдоха правая рука движется всё далее вглубь; при этом ладонь левой руки поднимается вверх, чем способствует приближению почки к пальцам правой руки; таким образом, в случае возможной пальпации почек левая рука вначале ощущает нижний полюс почки; в дальнейшем скользящими движениями оцениваются размеры, форма, подвижность, болезненность, плотность, возможная бугристость стенки почки.
Пальпация левой почки
Проводится по методике, описанной при пальпации правой почки, за исключением: левая рука проводится дальше под туловище до проекции левой почки, правая располагается снаружи от левой прямой мышцы живота.
2. Метод Шелагурова (отечественный терапевт ХХ века). Положение больного и врача соответствуют методу Образцова – Стражеско. Основные признаки методики:
- III палец правой руки необходимо несколько согнуть так, чтобы концы II, III и IV пальцев находились на одном уровне;
- в пальпации принимают активное участие обе руки врача – при вдохе ребёнка руки сближаются одна к другой, что позволяет получить больше информации о состоянии почек.
3. Метод Боткина аналогичен методу Образцова - Стражеско, кроме положения больного – вертикальное. Этот способ является более удачным при значительной подвижности почек, так как в стоячем положении больного они опускаются вниз.
4. Метод Гнатюка А.И. (современный украинский педиатр). Врач располагается перед больным, который находится в вертикальном положении. Затем исследуемый наклоняется вперёд (туловище находится под углом 90 0) и врач проводит пальпацию почки рассмотренным методом. Такое положение больного расслабляет мышцы брюшной стенки, что позволяет врачу глубже ввести руку.
5. Есть ещё один вариант пальпации почек в вертикальном положении, когда больной тоже наклоняется вперёд. Врач при этом располагается позади ребёнка. Прикладывает правую ладонь к коже живота соответственно проекции почки, углубляет пальцы вглубь и скользящими движениями снизу вверх пальпирует орган.
У детей раннего возраста пальпируется мочевой пузырь в наполненном состоянии, так как он несколько выходит из полости малого таза.
Пальпация голеней, поясницы позволяет определить склонность к накоплению жидкости в подкожно-жировой клетчатке. При пальпации живота можно заметить наличие жидкости в брюшной полости.
Перкуссия
При перкуссии определяют уровень мочевого пузыря при заполненном состоянии. Перкуссию проводят по срединной линии живота сверху вниз к лобку до наступления тупости Почки у здоровых детей перкутировать невозможно. Исследуется метод поколачивания (симптом Пастернацкого) - врач кладет левую руку на поясницу, а правой рукой наносит короткие удары ребром ладони; если больной ощущает боль, симптом расценивается как положительный.
Болевые точки почки:
- задние:
а)реберно-позвоночная (в углу, образованном XII ребром и позвоночником);
б)реберно-поясничная (место пересечения XII ребра и поясничной мышцы).
- передняя подреберная (у переднего края X ребра).
Болевые мочеточниковые точки:
верхняя мочеточниковая (у наружного края прямой мышцы живота на уровне линии,проведенной через пупок);
средне-мочеточниковая (место пересечения I. biiliaca с вертикальной линией, прохо-дящей через соответственно spina osis (Jubis);
нижняя мочеточниковая точка очень вариабельна и зависит от наполнения мочевогопузыря, находится в устье мочеточников у места впадения в мочевой пузырь.
Болевые мочеточниковые точки - места физиологического сужения мочеточников, где обычно возникает боль при наличии воспалительного процесса, камнях и т. д.
При поражении почек может быть гипертония, поэтому необходимо измерять АД, определять границы относительной и абсолютной тупости сердца и проводить аускультацию сердца.
Объективным признаком при заболеваниях почечной системы является пальпаторное выявление скрытых отеков.
Одним из первых, вполне объективным в педиатрии, профессионально любимым врачами клиническим признаком заболеваний почек является симптом Пастернацкого (отечественный терапевт XIX века), определяемый методом поколачивания (постукивания). Суть метода заключается в возникновении болевого синдрома в месте расположения почек.
Варианты методики
1.Левую руку врач укладывает всей ладонью в горизонтальном положении на пояснице впроекции почки (это угол между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины или ре-берно-позвоночный угол).
Затем ребром кисти или кулаком правой руки врач делает 2-3 удара по своей левой руке.
Вначале делаются слабые удары. Если ребенок на это не реагирует словом, беспокойством, плачем, т.е. болевого синдрома нет, можно сделать 2-3 более сильных удара.
Методика выполняется с обеих сторон.
Отсутствие боли — симптом Пастернацкого отрицательный, наличие боли — положительный. В истории болезни можно записать так или сделать соответственно запись иного вида — с. Пастернацкого (-) или с. Пастернацкого (+). Необходимо указать пораженную сторону, например: с. Пастернацкого (-) справа и (+) слева.
Методику можно выполнить только одной рукой— правой, делая удары по коже ребен-ка в проекции почек. При слабом поражении почек первый метод может дать отрицательную информацию, а второй - положительную.
А такой метод определения симптома Пастернацкого особенно подходит для маленьких детей. Рёбрами кистей обеих рук, слегка надавливая, необходимо провести снаружи внутрь по задней части талии, т.е. в проекции почек. Если при этом ощущается сокращение мышц - симптом Пастернацкого (+).
Следует отметить, что симптом Пастернацкого в педиатрии является вспомогательным методом при заболеваниях ренальной системы только у детей старше 2-3 лет, так как в раннем возрасте «почка не болит» (почка имеет дольчатое строение, нет единой капсулы, а ведь именно она болит при растягивании).
Методом перкуссии можно определить верхнюю границу мочевого пузыря. Проводится тихая перкуссия по срединной линии живота сверху от пупка вниз до появления тупого звука (метка ставится над пальцем-плессиметром).
Результаты перкуссии:
в норме при освобождённом мочевом пузыре притупления не должно быть;
выявление притупления после мочеиспускания - признак наличия остаточной мочи;
чем выше установлена граница мочевого пузыря, тем больше он заполнен мочой.
Исследование мочи (мочевой синдром) - абсолютно обязательное нефрологиче-ское исследование.
А. Физические свойства:
прозрачность (изменение обусловлено избыточным содержанием солей, жира, слизи,клеточных элементов);
цвет (темно-желтый, бледный, темно-бурый, темный, красный, вид «мясных помоев»,цвет пива или зеленовато-бурый, зеленовато-желтоватый, коричневый, беловатый, молочный);
запах (ацетона, мышиный, кленового сиропа и др.);
реакция мочи (рН).
Б. Химические свойства:
белок (до 0,033 г/л в разовых порциях или в суточной моче до 30-60 мл считается нормальным). Исследование селективности протеинурии;
сахар (глюкоза или другой дисахарид, алиментарная, ренальная (тубулопатия), диабе-тическая);
желчные пигменты;
желчные кислоты;
уробилин;
ацетон;
содержание аминокислот;
содержание электролитов,
наличие гемоглобина;
содержание токсических веществ.
В. Форменные элементы (микроскопическое исследование):
лейкоциты (нейтрофилы, лимфоциты);
эритроциты;
эпителиальные клетки;
мочевые цилиндры (гиалиновые, зернистые, эпителиальные, восковидные);
кристаллические и аморфные соли (ураты, оксалаты, фосфаты).
Обязательно количественное определение форменных элементов крови в моче либо в суточной порции (проба Каковского-Аддиса), либо собранной за 2 ч (проба Амбурже), либо определенной в 1 мл мочи (проба Нечипоренко).
Г. Бактериологическое исследование:
степень бактериурии;
исследование бактериальной флоры с определением чувствительности высеваемых из мочи бактерий к антибактериальным средствам.
Исследование крови гематологическое, биохимическое, бактериологическое, иммунологическое):
А) определение белка сыворотки (общего и его фракции); Б) определение холестерина;
В)определение липидов и их фракций;
Г) определение электролитов (натрий, калий, кальций, фосфор неорганический);
Д) осмолярность;
Е) определение фибриногена;
Ж) определение сахара крови.
Методы исследования функционального состояния почек
1. Определение плотности и количества выделенной мочи:
проба Зимницкого - после того, как утром натощак ребенок помочится, (из этой порции делают общий анализ мочи), каждые 3 часа собирают мочу днем и ночью в течение суток (с 9 ч утра до 6 ч утра следующего дня, всего 8 порций). В каждой порции определяется количество мочи и ее плотность. Суточный диурез сравнивают с количеством выпитой жидкости (отклонение в пределах 20% является допустимым). Первые 4 порции - дневной диурез (составляет 2/3 или 3/4 суточного диуреза, последние 4 порции - ночной диурез). Низкая (гипостенурия - 1002-1005) и высокая (1030) плотность мочи;
проба на разведение и концентрацию - ребенку в возрасте 5-15 лет в 8 ч утра даютслегка подслащенную воду в количестве 25-30 мл/кг, в полдень и вечером - сухую пищу (хлеб,рис, мясо). К 8 ч утра освобождают мочевой пузырь, потом с 8 до 12 ч каждые 30 мин собира-ют мочу, потом с 12 до 20 ч - каждые 2 ч, а с 20 до 8 ч утра следующего дня мочу собирают, ко-гда ребенок захочет. Измеряют объем каждой порции мочи и ее плотность. Оценка пробы: ко-личество мочи в течение первых 4 часов должно быть больше введенной жидкости; плотностьмочи должна быть ниже 1004; в дальнейшем плотность мочи увеличивается выше 1025.
2. Биохимическое исследование крови
исследование остаточного азота (до 18-20 ммоль/л);
исследование креатинина (0,035-0,088 ммоль/л);
исследование уровня мочевой кислоты (0,16-около 0,24 ммоль/л).
В классификации функционального состояния почек при хронической почечной недостаточности принято выделять следующие классы нарушений:
Таблица 27
Класс Клубочковая фильтрация (% от нормы) Креатинин плазмы, ммоль/л
А Норма Норма
В До 51 До 0,20
С 20-50 0,21-0,40
D 10-20 0,41-0,70
Е 5-10 0,71-1,00
F Менее 5 Выше 1,00
3. Исследование клубочковой фильтрации
-определение коэффициента очищения плазмы от того или иного вещества (клиренспо креатинину, который почти не подвергается реабсорбции и не выделяется в канальцах).Одновременно подсчитывают количество выделенной мочи в 1 мин (минутный диурез, V). Ве-личина клубочковой фильтрации (клиренса) у здорового человека колеблется в пределах100±20 мл/мин, самые низкие - утром, самые высокие - вечером.
Путем сопоставления клиренсов различных веществ легко определить абсолютное количество и проценты реабсорбционных веществ и воды, т.е. судить о реабсорбционной способности канальцевого аппарата почек. Для практических целей вычисляется коэффициент реабсорбции воды (Н2О %). В норме коэффициент реабсорбции воды составляет 97-99%;
-проба с нагрузкой аммония хлоридом (в модификации Элкинтона при длительной нагрузке в течение 3-5 дней либо Ронта-Дэвиса при однократном оральном назначении) фуросемидом (из расчета 1 мг/кг массы тела). Исследуются несколько порций мочи, получаемых через определенные промежутки времени: 1,2,3 ч.
4. Инструментальные методы исследования
1) Ультразвуковой метод (длинник, поперечник почки, толщина паренхиматозного слоя, размеры почечных лоханок).
2) Рентгеновские методы:
обзорный рентгеновский снимок;
экскреторная урография;
микционная цистоуретрография (цистофлюорография);
пресакральный пневморетроперитонеум (пневморен);,
почечная ангиография.
3) Радиоизотопные методы:
радиоизотопная ренография;
динамическая нефросцинтиграфия.
4) Функциональные методы исследования нижних мочевых путей:
-способы измерения внутрипузырного давления - ретроградная и прямая цистомет-рия;
-цистоскопия.
5) Биопсия почек
6) Иммуноморфологическое исследование.


СИСТЕМА КРОВИ И ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:
наличие в семье или у родственников
заболеваний крови;
связь заболевания с предшествующими инфекционными заболеваниями, вакцинацией, травмой;
связь заболевания с характером питания;
нарушение аппетита (снижение, извращение и т.д.);
длительность заболевания, предшествующее лечение, степень выздоровления;
изменение цвета мочи.
При осмотре обратить внимание на:
сознание, положение в постели, реакция на осмотр;
физическое развитие и состояние питания;
цвет кожи и видимых слизистых оболочек (бледность, желтушность и т.д.);
состояние полости рта и зева;
наличие геморрагической сыпи, её характер, особенности расположения;
увеличение лимфатических узлов;
увеличение и асимметрия живота, особенности области правого и левого подреберья.
При заболеваниях крови диагностическое значение имеет пальпация печени, селезёнки и лимфатических узлов (периферических и абдоминальных).

При пальпации необходимо обратить внимание на:
размеры, болезненность, консистенцию, подвижность, количество периферических лимфоузлов, эндотелиальные пробы;
болезненность костей и дефекты костной ткани;
температуру кожи над суставами, наличие боли и хруста при активных и пассивных движениях;

Пальпация печени
При пальпации нижнего края печени пальцы правой руки располагаются на уровне правой среднеключичной линии почти перпендикулярно ему на 3-5 см, иногда 7-8 см, ниже правой рёберной дуги (если обследование проводится впервые и врачу неизвестно расположение края печени). Используется бимануальная пальпация. Правая рука опускается вглубь брюшной полости и проводятся повторные движения снизу вверх изнутри наружу, перемещая руку всё ближе и ближе к рёберной дуге до ощущения края печени.
Пальпаторно для оценки свойств печени выясняются следующие критерии:
- место расположения нижнего края печени - в норме до 5-7 лет на 1-2 см ниже края правой рёберной дуги, у старших – не выступает из-под неё; пальпация края печени ниже описанного уровня может быть признаком как увеличения самой печени, так и смещением здоровой печени вниз;
- в норме печень безболезненная;
- край в норме острый (при патологии округлённый);
- печень в норме мягкая;
- стенка здоровой печени гладкая.
Если нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги, его можно пропальпировать, попросив ребёнка сделать глубокий вдох. Лёгкие расширяются, нижняя граница правого лёгкого опускается вниз, в результате чего опускается диафрагма, вместе с которой опускается и печень.
Пальпация селезёнки
При пальпации селезёнки больной находится в горизонтальном положении на спине. Правую руку он подкладывает под голову или держит вдоль туловища, а согнутую леву руку кладёт на грудную клетку или тоже запрокидывает за голову. При этом правая нога должна быть свободно выпрямлена, а левая – согнута в тазобедренном и коленном суставах, что максимально расслабляет мышцы передней брюшной стенки.
Врач, находясь справа от ребёнка, левую руку укладывает на область VII – X рёбер по левым подмышечным впадинам, а расположенной на коже живота правой рукой , направив слегка согнутые пальцы примерно под прямым углом к средине левого подреберья, проводит пальпацию снизу (начиная примерно на 3-4 см ниже левой рёберной дуги) вверх, изнутри наружу в поисках нижнего полюса селезёнки.
Если ребёнок во время пальпации сделает вдох, это несколько опустит селезёнку и позволит получить более объективные пальпаторные данные.
При неудачной пальпации селезёнки в положении на спине иногда этого можно достичь, выполняя такую же методику, расположив ребёнка на правом боку.
В норме селезёнка не пальпируется, т.к. её край расположен на 3-4 см выше рёберной дуги.
Если она ощущается, то необходимо выяснить:
на сколько сантиметров ниже левой рёберной дуги находится нижний край полюса;
форму полюса – в норме округлен; край пальпируется зубовидным при значительном увеличении селезёнки, что соответствует её анатомической структуре;
консистенцию – в норме мягкая; селезёнка становится плотной при портальной гипертензии и заболеваниях крови;
состояние поверхности – в норме гладкая, чего не бывает при кровоизлияниях;
болезненность – в норме безболезненная; болезненность – тоже проявление кровоизлияния, а также застоя крови в селезёнке;
подвижность – в норме неподвижная.
Пальпация периферических лимфоузлов (описана в разделе «Кожа»).

Перкуссия

При перкуссии следует обратить внимание на:
болезненность плоских и трубчатых костей;
размеры селезёнки;
размеры печени (описана в разделе «Органы пищеварения»).
аускультацию сердца и сосудов.
Размеры селезёнки.
Правила методики перкуссии селезёнки:
- положение больного вертикальное;
- вначале по левой средней подмышечной линии устанавливается поперечный размер селезёнки - по расположенному горизонтально пальцу – плессиметру проводится перкуссия примерно с V - VI ребра сверху вниз от ясного лёгочного звука до притупления (точка ставится над пальцем – плессиметром – в норме верхний край находится на IX ребре). После этого выполняется аналогичная перкуссия снизу от уровня талии вверх от коробочного звука до притупления (точка ставится под пальцем–плессиметром – в норме нижний край находится на XI ребре). Расстояние между полученными точками – верхний и нижний край селезёнки – и есть её поперечный размер; таким образом, в норме верхний край селезёнки по средней подмышечной линии соответствует нижнему краю левого лёгкого; нижний край селезёнки не выступает из-под левой рёберной дуги;
- после этого, примерно на уровне средней линии поперечника селезёнки (чаще по X ребру) определяется её длина. Позади палец-плессиметр, расположенный перпендикулярно ребру, движется в латеральном направлении (начиная с места между задней подмышечной и лопаточной линиями слева) от ясного лёгочного звука до притупления (точка ставится со стороны ясного лёгочного звука). Спереди , в начале расположенный у края рёберной дуги параллельно левому наружному краю прямой мышцы живота, палец-плессиметр движется в латеральном направлении до притупления (точка ставится с внутренней стороны пальца-плессиметра). Расстояние между полученными точками и есть длина селезёнки.
Средние размеры селезёнки (поперечник х длина) = 3х4 см – 5х6 см.

Таблица 28
СОСТАВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У ДЕТЕЙ
СРЕДНИЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ДОПУСТИМЫЕ КОЛЕБАНИЯ
Возраст
Гемогло-
бин
г/л
Эритро-
циты
х 10 12 /л
Ретику-
лоциты
%
Лейко
циты
х 10 9 /л
Лейкоцитарная формула, % СОЭ
мм/час
Тромбо-
циты
х10 9/ л
Нейтрофилы Лимфо-
циты Моно-
циты Эозино-
филы Базо-филы П/я С/я 1 сутки 220
(180-240) 6,5
(5,0-7,0) 2,5
(1,0-4,0) 20
(10-30) 5-12 50-70 16-32 4-10 1-4 0-1 1-4 100-300
5 суток 190
(160-200) 5,5
(4,5-6,0) 0,5
(0-2,0) 12
(9-15) 1-5 35-55 30-50 6-14 1-4 0-1 1-4 100-300
10 суток 180
(160-190) 5,0
(4,5-5,5) 0,5
(0-1,5) 11
(8,5-14) 1-4 27-47 40-60 6-14 1-5 0-1 2-6 100-300
1 месяц 140
(120-160) 4,5
(4,0-5,0) 0,8
(0,5-1,3) 10
(8-12) 1-5 17-30 45-60 5-12 1-5 0-1 3-7 150-300
1 год 120
(110-130) 4,3
(4,0-4,5) 0,8
(0,5-1,2) 9
(7-11) 1-5 20-35 45-60 4-10 1-4 0-1 4-10 150-350
4-5 лет 120
(110-140) 4,2
(4,0-4,5) 0,6
(0,3-1,0) 8
(6-10) 1-4 35-55 35-55 4-6 1-4 0-1 5-10 150-350
10 лет 130
(120-140) 4,3
(4,0-4,5) 0,7
(0,3-1,0) 7,5
(6-10) 1-4 40-60 30-45 4-6 1-4 0-1 5-10 150-350
15 лет 130
(120-140) 4,6
(4,0-5,5) 0,6
(0,4-0,9) 7
(5-9) 1-4 40-60 30-45 3-7 1-4 0-1 5-10 150-350

При оценке анализа периферической крови:
оценить показатели красной крови (уровень Нb, число эритроцитов, цветной показатель, количество ретикулоцитов, СОЭ, наличие анизоцитоза, сфероцитоза, поли-хроматофилов и т.д.) и сопоставить с возрастными нормативами;
оценить общее количество лейкоцитов, относительное и абсолютное содержание отдельных клеток и сопоставить с возрастной нормой;
оценить количество тромбоцитов в относительных и абсолютных величинах, время свёртывания и время кровотечения;
оценить СОЭ;
сделать общее заключение по анализу крови.
Таблица 29
МИЕЛОГРАММА ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ (в %)
Клетки Возраст
1 мес-1 год 1 – 2 года Старше 3 лет
Ретикулярные 0-5 0-5 0,1-1,5
Бласты - - 0,2-1,9
Миелобласты 1-8 1-2 0,7-6,7
Микромиелобласты 1,5-11,5 2,5-11 0,2-6,4
Нейтрофильный ряд
промиелоциты
миелоциты
метамиелоциты 1-8
12-32
9-30 1,5-6
17,5-30
15-24 0,5-4,0
4,1-13,9
7,1-19,4
Палочкоядерные
нейтрофилы 9-23 9-23 4,1-18,3
Сегментоядерные
нейтрофилы 1,5-10 1,0-9,5 10,7-20,6
Миелоциты
эозинофильные 0-7 0-2,5 0-3,5
Метамиелоциты – « - 0-3 0-2,5 0-5,7
Палочкоядерные – « - 0-0,2 0-1,5 0-0,9
Сегментоядерные – « - 0-4,0 0,-1,0 0,9-5,1
Базофилы 0-2,0 0-2,0 0-5,6
Лимфоциты 6-16,5 10-16,5 2,0-8,0
Моноциты 0-9,0 2-8 0-0,3
Плазматические клетки 0-3 0-2 0-2
Проэритробласты 0-1 0-1 0-1,5
Эритробласты полихроматоф. 7-20 0-22 0-1,6
Нормобласты 0-4 0-4 0-4,1
Нормобласты оксифильные 0-10 1-10 0,2-7,3
Мегакариобласты 0-2,5 0-3,5 0-0,4
Промегакариобласты - - 0,02
Мегакариоциты 0-10 0-2 0-1,2
Лимфоидные клетки - - 0-0,6
Всего клеток эритроид. ростка 28-39,5 19-34 14,9-25,6
Миелоэритробластические соотношения 2,0-4,5:12 8-4,1:1 2,9-5,7:1
Индекс созревания
нейтрофилов 1-6:1 1,5-4,3:1 0,7-1,45:1
При оценке миелограммы следует обратить внимание на:
количество бластных клеток;
соотношение числа миелоидных и эритроидных клеток;
количество зрелых и молодых форм гранулоцитарного ряда, их соотношение;
количество лимфоцитов;
количество мегакариоцитов;
общее количество миелокариоцитов.
Таблица 30
КОАГУЛОГРАММА
Показатели Автор метода
Гипокоа-
гуляция
Норма
Гипер- коагуляция
Время свёртывания Ли и Уайт Больше
15 мин 6-10 Меньше
5 мин
Время рекальцификации плазмы Бергергоф и Рок Больше
140 сек 60-120 Меньше
60 сек
Концентрация фибриногена в плазме Р.А.Рутберг < 1,7 г/л 1,7-3,5 г/л >3,5 г/л
Тромботест Фуэнте Ита в модификации М.А.Котовщиковой I-II-III IV-V-VI VII
Тромбиновое время Сирмаи Больше
25-30 сек 17-20
Сек Меньше
17 сек
Толерантность плазмы
к гепарину В.П.Палуда 12-13-14 мин 7-11 мин 6-5 мин
Фибринолитическая
активность М.А.Котовщикова,
Кузник Больше 19 % 19 %-11% Ниже 11 %
Длительность кровотечения Дуке 2-3 мин
Протромбиновое время Квика
Протромбиновый индекс Боровская Меньше 75 % 80-100 % Больше
100 %
Свободный гепарин Сирмаи Больше
20 сек 16-20 сек Меньше
16 сек
Количество тромбоцитов Гематокрит 0,35-0,5 Фибриноген «В» Каммайн
Лайонис (-) (±) (+) (++)
(+++)
При оценке коагулограммы следует учесть:
время свёртывания венозной крови;
уровень фибриногена;
активность протромбинового комплекса общую и отдельных его компонентов (II, VII, IX, X);
снижение активности других факторов свёртывания (V, VIII, XI и др);
уровень свободного гепарина крови;
фибринолитическую активность крови;
уровень фактора Виллебранда;
адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
К эндокринным железам относятся: гипоталамус, гипофиз, шишковидное тело (эпифиз), щитовидная и паращитовидная железы, надпочечники, островковый аппарат поджелудочной железы, яички и яичники.
I. Жалобы:
1) анамнез семейный;
2) анамнез болезни.
II. Осмотр:
1) оценка весо-ростовых показателей, определение костного возраста;
2) оценка состояния кожных покровов, оволосения.
III. Пальпация.
IV. Вспомогательные методы диагностики эндокринных заболеваний.
Жалобы.
Ввиду разностороннего влияния эндокринной системы на различные органы они различны. Могут быть жалобы на задержку физического развития по сравнению со сверстниками, или избыточный рост и увеличение размеров рук, ног (при акромегалии). Повышение психической возбудимости, прерывистый неглубокий сон, снижение памяти, раздражительность, потливость, сердцебиение. При расспросе выявляется нервно-психический облик, характерный для некоторых эндокринных заболеваний. Суетливость, быстрота движений, быстрая речь, апатия, вялость при нарушениях функции щитовидной железы, отсталость умственного развития при кретинизме.
При выяснении семейного анамнеза обращают внимание на нарушение роста, веса у ближайших родственников по линии отца и матери, нарушений полового развития.
Важно установить непосредственные причины, предшествующие заболеванию. Например, сильные волнения, страх, психические травмы, перенесённые ожоги, катастрофы. Имеют значение школьная успеваемость, отношение со сверстниками, особенности аппетита, склонность к рвоте. Известное значение имеет выяснение состояния во время беременности матери, имеют значение перенесённые заболевания (коревая краснуха, туберкулёз), лекарства – антибиотики, гормональные средства, принимаемые матерью во время беременности, Р- логические и радиационные облучения, а также влияния профессиональных вредностей.
Осмотр.
Осмотр выявляет наличие грубых особенностей физического развития телосложения, явных деформаций скелета. Особое внимание уделяется оценке роста, степени жироотложения, развитию мышц, пропорциям тела. При очень многих заболеваниях эндокринной функции наблюдаются специфические признаки нарушений телосложения. Укорочение шеи, деформации грудной клетки, аномалии костей кистей и стоп, недоразвитие фаланг, деформация ногтей, изменение формы ушных раковин, опущение верхнего века, недоразвитие нижней челюсти, готическое нёбо, низкий рост волос. Избыточное оволосение кожи на плечах, предплечьях, голенях, на животе и груди. Оценивается выраженность вторичных половых признаков.
При гиперфункции щитовидной железы можно увидеть выпученные редко мигающие глаза с застывшим выражением ужаса. При снижении функции лицо с застывшими глазами с выражением тупости и равнодушия.

Осмотр шеи. Осмотр передней поверхности шеи даёт представление о размерах щитовидной железы, ребёнку при этом предлагают сделать глотательные движения.
Осмотр кожи. Бледность с желтоватым оттенком свойственна микседеме, гиперемия - синдрому Иценго-Кушинга, бронзовая окраска – при аддисоновой болезни, сухая шелушащаяся кожа - при понижении функции щитовидной железы, при гипотиреозе кожа на ощупь гладкая, влажная. При синдроме Иценго-Кушинга обнаруживается атрофия кожных покровов на бёдрах, животе, в виде полос красновато-фиолетового цвета. Расчёсы на коже, фурункулёз, отложения холестерина на коже век встречаются при сахарном диабете.
Волосяной покров. Женский тип оволосения у мальчиков типичен для евнухоидизма; усиленный рост волос у женщин по мужскому типу - при акромегалии, при синдроме Иценго-Кушинга; выпадение волос на голове, бровей, усов – при микседеме.
Костная система. При болезни Симмоидса – зубы выпадают, разрушаются; при врождённых формах карликовости с 2-4 лет – отставание в росте, развитии костей, зубов, закрытие эпифезерных хрящей и половое созревание заторможены, старческий вид.
Пальпация.
Пальпации доступны щитовидная железа и яички. Первый этап пальпации щитовидной железы – ориентировочная пальпация, которая даёт представление о плотности органа, наличии узлов.
Пальпация щитовидной железы:
врач находится сзади ребёнка;
разместить симметрично первые пальцы обеих рук позади шеи, а остальные пальцы обеих рук - спереди;
ребёнок делает глотательные движения, а врач ощущает двигающуюся при этом щитовидную железу;
сделать вторым и третьим пальцами скользящие движения снизу вверх от рукоятки грудины для выявления состояния перешейка железы.
Критерии оценки железы и её показатели в норме:
болезненность – отсутствует;
консистенция – мягкая;
поверхность – гладкая;
подвижность при глотании – подвижная;
наличие пульсации – отсутствуют.
Перкуссия при зобе загрудинно расположенном: может быть притупление звука над рукояткой грудины.
Осмотр и пальпация половых органов проводится в присутствии медсестры или матери. При пальпации яичек у мальчиков определяют: опущены ли яички в мошонку. Выявляют крипторхизм – задержка при опущении яичка в мошонку. Различают паховый и абдоминальный крипторхизмы.
Монорхизм – неопущение одного яичка. Агенезия – отсутствие яичек.
Водянка яичка – скопление жидкости между наружным и внутренним листками оболочки яичка. При осмотре могут быть выявлены аномалии развития полового члена: гипоплазия полового члена (микропенис); фимоз (врождённое сужение крайней плоти); парафимоз (ущемление головки крайней плоти).
У девочек к аномалиям относятся: агенезия, гипоплазия или гипертрофия клитора, сращение малых или больших половых губ, заращение девственной плевры, расщепление клитора, аплазия половых губ и девственной плевры.
Методика определения пола
Анамнез. Наиболее частыми жалобами самого ребёнка или его родителей являются указания на запаздывание или преждевременное появление признаков полового созревания, а также на особенности строения наружных половых органов.
К особенностям сбора анамнеза при этой патологии следует отнести:
1) сбор сведений о наличии особенностей периода полового созревания у родителей ребёнка, других детей в семье или близких родственников. Это могут быть родственники бездетные и не вступающие в брак;
2) сведения о течении предшествующих беременностей, наличии выкидышей, мертворождений; анализируя течение беременности настоящим ребёнком, необходимо остановиться на всех возможных неблагоприятных факторах и заболеваниях матери с уточнением срока их перенесения или воздействия; крайне важны сведения о приёме беременной лекарственных средств, особенно гормональных;
3) сведения о развитии настоящего ребёнка, включая всю динамику роста и массы тела, особенностей психического развития, наличие в прошлом острых и хронических заболеваний, отражавшихся на общем развитии и росте ребёнка, особенности аппетита, склонность к рвоте, срыгиваниям.
Имеют значение школьная успеваемость, отношения со сверстниками, круг дополнительных интересов и увлечений школьника.
Общий осмотр ребёнка должен прежде всего выявить наличие грубых особенностей физического развития и телосложения, явных деформаций скелета. Особое внимание уделяется оценке роста, жироотложения, развитию мышц, пропорциям тела. Последнее желательно оценить, используя и антропометрические данные. При некоторых формах нарушений половой дифференцировки возникают также достаточно специфические признаки изменённого телосложения – такие, как укорочение шеи, деформация грудной клетки по типу очень плоской («щитовой») или бочкообразной груди. Нередко наблюдаются аномалии кистей и стоп: укорочение метакарпальных и метатарзальных костей, недоразвитие фаланг, деформация ногтей. У новорождённых кисти и стопы могут выглядеть распухшими и быть плотными на ощупь. При осмотре головы и лица можно констатировать изменение формы ушных раковин, опущение верхнего века (птоз одно- или двухсторонний), иногда недоразвитие нижней челюсти (микрогнатизм), высокое, так называемое готическое небо, низкую границу роста волос на шее. На коже туловища можно наблюдать участки депигментации (витилиго). Нередко обнаруживается избыточное оволосение кожи на предплечьях, голени, а иногда и на животе и груди.
Оценивают выраженность вторичных половых признаков.
Таблица 31
Вторичные половые признаки в баллах с учётом стадий развития
Для девочек
Стадия Балл
Развитие молочной железы
Железы не выдаются над поверхностью грудной клетки Ма0 0,0
Железы несколько выдаются, околососковый кружок вместе с соском образует единый конус Ма1 1,2
Железы значительно выдаются, вместе с соском и околососковым кружком имеют форму конуса. Ма2 2,4
Тело железы принимает округлую форму, соски приподнимаются над околососковым кружком Ма3 3,6
Развитие волос в подмышечной впадине
Отсутствие волос Ах0 0,0
Единичные волосы Ах1 0,4
Волосы редкие на центральном участке впадины Ах2 0,8
Волосы густые, вьющиеся по всей впадине Ах3 1,2
Становление менструальной функции
Отсутствие менструаций Ме0 0,0
1 – 2 менструации к моменту осмотра Ме1 2,1
Нерегулярные менструации Ме2 4,2
Регулярные менструации Ме3 6,3

Таблица 32
Вторичные половые признаки в баллах с учётом стадий развития
Для мальчиков
Стадия Балл
Оволосение подмышечной впадины
Отсутствие волос Ах0 0,0
Единичные волосы Ах1 1,0
Редкие волосы на центральном участке Ах2 2,0
Густые прямые волосы по всей длине Ах3 3,0
Густые вьющиеся волосы по всей длине Ах4 4,0
Оволосение лобка
Отсутствие волос Р0 0,0
Единичные волосы Р1 1,1
Редкие волосы в центральной части Р2 2,2
Густые прямые волосы неравномерно по всей поверхности лобка, без чётких границ вьющиеся по всей впадине Р3 3,3
Густые вьющиеся волосы равномерно по всей поверхности лобка в виде треугольника Р4 4,4
Густые вьющиеся волосы, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бёдер и в направлении к пупку. Р5 5,5
Рост щитовидного хряща
Отсутствие признаков роста L0 0.0
Начинающееся выпячивание хряща L1 0.6
Отчётливое выпячивание (кадык) L2 1.2
Изменение тембра голоса
Детский голос V0 0.0
Мутация (ломка) голоса V1 0,7
Мужской тембр голоса V2 1,4
Оволосение лица
Отсутствие оволосения F0 0.0
Начинающееся оволосение над верхней губой F1 1.6
Жёсткие волосы над верхней губой появление волос на подбородке F2 3.2
Распространённое оволосение над верхней губой и на подбородке с тенденцией к слиянию, начало роста бакенбардов F3 4.8
Слияние зон роста волос над губой и в области подбородка, выраженный рост бакенбардов F4 6.4
Слияние всех зон оволосения лица F5 8.0
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. А.А.Баранов. Пропедевтика детских болезней. – М., Медицина, 1998.
2. А.В.Мазурин, И.М.Воронцов. Пропедевтика детских болезней. – С-Пб, 2000.
3. Ю.Е.Вельтищев, В.П.Ветров. Объективные показатели нормального развития и состояния здорового ребёнка. М., 2000.
4. Т.В. Капитан. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми. – М., 2004.

Приложение 1
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ
ПРИ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЕ СТУДЕНТА
Методика объективного исследования
кожи, подкожной клетчатки, лимфатической системы



подкожно-жировой клетчатки
лимфатических узлов
Сбор анамнеза
кожи


пальпация
осмотр

пальпация
осмотр
пальпация
осмотр


количество
консистенция
подвижность
отношение к окружающим тканям
болезненность
Видимые на глаз лимфоузлы
цвет кожи, и его равномерность
наличие высыпаний или других патологических признаков
состояние сосудов кожи
осмотр придатков кожи - волос, ногтей

толщина
тургор мягких тканей
отёки, пастозность
степень развития
правильность распределения
Влажность, сухость, температура
эластичность
тонус сосудов кожи (дермографизм)
состояние стенки сосудов кожи













Симптомы щипка, жгута, молоточка

Приложение 2
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ
ПРИ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЕ СТУДЕНТА
Методика объективного исследования костно-мышечной системы

мм
Сбор анамнеза
мышечной
костной


пальпация
осмотр
пальпация



степень ассиметрия,
развития атрофия
мускулатуры
сила
тонус
болезненность
плотность, «чётки», болезненность костей, «браслетки»
исследование суставов (дефигурация, деформация)
исследование позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз), физиологические изгибы

черепа
грудной клетки
позвоночника
конечностей
походки






осмотр


симптом возврата у новорождённого
симптом дряблых плеч
пассивные и активные
движения





Приложение 3
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ
ПРИ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЕ СТУДЕНТА
Методика объективного исследования органов дыхания

мм
Сбор анамнеза
Аускультация
Перкуссия
Пальпация
Осмотр


Оценка сознания, положения, поведения
Цвет кожи
Осмотр полости носа, зева
Оценка голоса
Характер кашля
Форма, синхронность дыхания в обеих половинках грудной клетки
Оценка частоты, глубины, ритма дыхания
Тип дыхания и одышки
сравнитель- топогра- ная фическая
ная

Симметричность обеих половин грудной клетки
Симметричность участия в дыхании
Резистентность грудной клетки
Голосовое дрожание
Симптомы поражения внутригрудных лимфоузлов
Симптомы Филатова, Смита

Вид дыхания (везикулярное, бронхиальное, пуэрильное)
Бронхофония
Хрипы (сухие, влажные)
Крепитация
Шум трения плевры



Ясный, лёгочный звук
Тупой
Тимпанический
Коробочный
Укороченный
Симптомы Кораньи, Д’Эспина, «чаши» Философова, Аркавина













Приложение 4
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ
ПРИ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЕ СТУДЕНТА
Методика объективного исследования органов кровообращения

мм
Сбор анамнеза
Аускультация
Перкуссия
Пальпация
Осмотр



определение тонов сердца в 5 стандартных точках
оценка и выявление шумов сердца (функциональных, органических)
аускультация сосудов (сонной, подключичной, бедренной артерий)
определение размеров, конфигурации сердца
определение абсолютных размеров сердца
ширина сосудистого пучка
положение больного
состояние кожи (бледность, цианоз, акроцианоз)
одышка
состояние сосудов шеи
отёки
форма фаланг, пальцев, ногтей
сердечный «горб»
верхушечный толчок
состояние периферических сосудов

свойства верхушечного толчка (локализация, площадь, сила, высота)
«кошачье мяуканье»
свойства пульса (синхронность, ритмичность, напряжение, наполнение, частота, дефицит)















Приложение 5
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ
ПРИ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЕ СТУДЕНТА
Методика объективного исследования органов пищеварения

мм
Сбор анамнеза
Перкуссия живота
Пальпация живота
Аускультация живота
осмотр



аускультоаффрикция желудка
перистальтические шумы
шум трения брюшины
общий осмотр
осмотр полости рта
осмотр живота
осмотр ануса
поверхностная

размеры печени
размеры селезёнки
наличие свободной жидкости в брюшной полости
наличие псевдоасцита
болевые симптомы



выявление зон кожной гиперестезии
Захарьина-Геда
выделение областей передней брюшной стенки







толстого кишечника
печени
желудка и 12-пёрстной кишки
селезёнки
болевых точек
мезентериальных лимфоузлов

эпигастральная
мезогастральная
гипогастральная

Глубокая
пальпация









холедехо- болевая зона зона Шоффара аппендику- сигмоидаль- выявление локальной
дуоденаль- тела и хвоста лярная зона ная зона болезненности и напря-
ная поджел. жел. жения мышц передней
брюшной стенки





Приложение 6
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ
ПРИ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЕ СТУДЕНТА
Методика объективного исследования органов мочевой системы

мм
Сбор анамнеза
Перкуссия
Пальпация
Осмотр


поколачивание поясничной области (симптом Пастернацкого)
высота стояния верхнего полюса мочевого пузыря
форма и размеры почек
форма и размер мочевого пузыря
болезненность мочеточников (верхние и нижние мочеточниковые точки)
болевые почечниковые точки (подреберные, реберно-позвоночные, реберно-поясничные)
исследование сердечно-сосудистой системы

окраска кожи
отёки
изменение величины и формы живота
стигмы дисморфогенеза












Приложение 7
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ
ПРИ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЕ СТУДЕНТА
Методика объективного исследования системы кроветворения

мм
Сбор анамнеза
Пальпация
Осмотр

Перкуссия


печени по Курлову
селезёнки
костей
внутригрудных лимфоузлов
периферических лимфоузлов
внутригрудных лимфоузлов
мезентериальных лимфоузлов
селезёнки
печени
окраска кожи, слизистых оболочек
гемофрагические элементы (петехии, экхимозы, гематомы)
увеличение периферических лимфоузлов, видимых на глаз














СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ
Приложение 8
МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
(гематологический анализатор)
RBC – эритроциты х 10 12 /л
HGB – гемоглобин
HCT – гематокрит %, норма не ниже 35 %
MCV – средний объём эритроцитов (выражается в фемтолитрах 1 fl =
1 мкм 3), норма 80-94
MCH – среднее содержание гемоглобина в эритроците, выражается в
пикограммах (1г = 10 12 пикограмм), норма 27 – 31
MCHC – средняя концентрация гемоглобина в эритроците (г/л),
измеряется как Hb / НСТ, норма 32-36
RDW – показатель гетерогенности (анизоцитоза) эритроцитов по их сред-
нему объёму (%), норма не более 14,5 %
Гистограмма – графическое распределение эритроцитов по их объёму –
аналог кривой Прайс-Джонса
PLT – тромбоциты х 10 9/ л
MPV – средний объём тромбоцитов (выражается в фемтолитрах)
PDW–показатель гетерогенности (анизоцитоза) тромбоцитов по их среднему объёму (%)
PCT – тромбокрит (доля объёма крови, занимаемая тромбоцитами)
Гистограмма – графическое распределение тромбоцитов по их объёму
WBC – лейкоциты х 10 9/ л
GRA – гранулоциты ( % )
= GRA – гранулоциты, абсолютное число
LYM – лимфоциты ( % )
= LYM – лимфоциты, абсолютное число
MON – моноциты ( % )
= MON - моноциты, абсолютное число
Приложение 9
Некоторые показатели гемограммы у новорождённых детей
(Тур А.Ф. и др., 1970)
Возраст Эритроциты
10 12 /л Гемоглобин
г/л Тромбоциты
10 9 /л Лейкоциты
10 9 /л Ретикуло-
циты, % СОЭ,
мм/ч
1-й час 5,23-6,65 185 – 231 180 – 366 11,6 – 20,4 1,3 – 4,3 1,6 – 3,4
1-й день 6,41-6,77 192 – 232 217 – 437 11,4 – 22,0 1,1 – 4,3 1,1 – 3,9
2-й день 5,39-6,71 185 – 223 194 – 422 10,1 – 19,9 1,1 – 3,7 1,3 – 4,3
3-й день 5,24-6,60 186 – 230 193 – 407 7,8 – 15,2 1,0 – 3,0 1,2 – 4,0
4-й день 5,12-6,48 184 – 224 186 – 382 7,6 – 13,6 0,8 – 2,6 1,0 – 3,6
5-й день 5,11-6,37 175 – 213 185 – 359 7,9 – 13,7 0,6 – 1,8 1,1 – 4,1
6-й день 5,03-6,27 178 – 212 209 -391 8,3 – 14,7 0,5 – 1,7 1,3 – 4,1
7-й день 5,06-6,22 175 – 219 199 – 401 8,1 – 14,3 0,4 – 1,4 1,1 – 4,3
8-й день 4,99-6,19 174 – 216 184 – 372 8,2 – 14,0 0,4 – 1,2 1,5 – 5,1
9-15-й день 4,81-6,01 168 - 208 208 - 410 8,4 – 14,1 0,4 – 1,2 1,9 – 6,1
Приложение 10
Некоторые показатели гемограммы у здоровых детей в возрасте 1 - 12 мес.
(Тур А.Ф. и др., 1970)
Возраст Эритроциты
10 12 /л Гемоглобин
г/л Тромбоциты
10 9 /л Лейкоциты
10 9 /л Ретикуло-
циты, % СОЭ,
мм/ч
1 4,1 – 5,3 124 – 166 214 – 366 7,6 – 12,4 0,49 – 1,09 3 – 7
2 3,6 – 4,8 110 – 148 207 – 373 7,2 – 11,6 0,57 – 1,33 4 – 8
3 3,8 – 4,6 111 – 135 205 – 395 7,3 – 11,1 0,51 – 1,25 5 – 9
4 4,0 – 4,8 112 – 132 205 – 375 7,1 – 11,5 0,39 – 1,13 4 – 10
5 3,7 – 4,5 112 – 132 203 – 377 6,6 – 11,6 0,45 – 1,01 4 – 10
6 3,8 – 4,6 115 – 135 206 – 374 6,7 – 11,3 0,39 – 0,97 5 – 9
7 3,8 – 4,6 111 – 129 215 – 365 6,6 – 11,4 0,44 – 1,12 5 – 11
8 3,8 – 4,6 110 – 130 199 – 361 7,2 – 11,4 0,45 – 1,09 4 – 10
9 3,8 – 4,6 110 – 130 205 – 355 7,1 – 10,9 0,45 – 1,16 4 – 10
10 3,8 – 4,6 110 – 130 203 – 357 6,8 – 11,4 0,44 – 1,04 4 – 10
11 3,9 – 4,7 110 – 130 207 – 353 7,0 – 10,8 0,43 – 1,07 5 – 9
12 3,9 – 4,7 109 - 131 218 - 362 6,8 – 11,0 0,41 – 1,17 4 - 10
Приложение 11
Лейкоцитарная формула у здоровых детей в возрасте 1-12 месяцев, %
(Тур А.Ф. и др., 1970)
Возраст,
мес. Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Эозинофилы
палочкоядерные сегментоядерные 1 0,9 – 3,1 17 – 39 46 – 70 4,2 – 11,8 1,8 – 6,2
2 0,9 – 3,1 16 – 34 52 – 72 4,4 – 11,6 1 – 5
3 0,8 – 3,2 18 – 36 51 – 71 4 – 10 1 – 5
4 1,0 – 3,0 19 – 39 48 – 68 3,7 – 10,3 1 – 5
5 0,9 – 3,1 21 – 39 48 – 68 3,7 – 10,3 1 – 5
6 0,8 – 3,2 20 – 40 47 – 69 3,9 – 10,1 1 – 5
7 0,9 – 3,1 20 – 40 48 – 68 4 – 10 1,9 – 5,1
8 0,8 – 3,2 21 – 43 45 – 67 3,8 – 10,2 1 – 5
9 0,8 – 3,2 22 – 42 46 – 66 4 – 10 1 – 5
10 0,8 – 3,2 24 – 44 44 – 64 4 – 10 1,2 – 4,8
11 0,8 – 3,2 25 – 43 43 – 65 4 – 10 0,9 – 5,1
12 0,8 – 3,2 23 - 43 44 - 66 4 – 10 0,8 – 5,2
Приложение 12
Лейкоцитарная формула у здоровых детей в возрасте 2-15 лет, %
(Тур А.Ф. и др., 1970)
Возраст,
мес. Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Эозинофилы
палочкоядерные сегментоядерные 2 1 – 3 28 – 48 37 – 61 5 – 9 1 – 7
3 1 – 3 32 – 54 34 – 56 4 - 8 1 – 7
4 2 - 4 34 – 54 33 – 53 4 - 8 2 – 6
5 1 – 3 35 – 55 33 – 53 3 – 9 2 – 6
6 1 – 3 38 – 58 30 – 50 3 – 9 2 – 6
7 1 – 3 39 – 57 32 – 50 4 - 8 1 – 5
8 1 – 3 41 – 59 29 – 49 4 - 8 1 – 5
9 1 – 3 43 – 59 30 – 46 4 - 8 1,5 –4,5
10 1 – 3 43 – 59 30 – 46 4 - 8 1 – 5
11 1 – 3 45 – 57 30 – 46 3 – 9 1,5 – 4,5
12 1 – 3 44 – 60 29 – 45 4 - 8 1 – 5
13 1 – 3 45 – 59 30 – 44 4 - 8 1 – 5
14 1 – 3 46 – 60 28 – 44 4 - 8 1 – 5
15 1 – 3 45 - 61 29 - 45 3 - 9 1 – 5

Приложение 13
ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ
ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни.
Составление генеалогического дерева.
Осмотр ребёнка, оценка состояния и сознания ребёнка.
Определение длины, массы тела, окружностей головы и груди на первом году жизни.
Определение длины, массы тела, окружностей головы и груди у детей после года.
Проведение и оценка филиппинского теста у детей.
Определение и оценка антропометрических индексов (Чулицкой I, II, Эрисмана и т.д.).
Определение физического развития детей по местным стандартам (методом сигмальных отклонений).
Определение физического развития детей центильным способом.
Определение стадии развития вторичных половых признаков у девочек и мальчиков.
Оценка психо-моторного развития ребёнка 1-го года жизни (сроки развития анализаторов, эмоций, статических и моторных функций, этапы развития речи).
Оценка нервно-психического развития детей после года.
Проверка следующих рефлексов: хоботкового, шейно-тонического, ладонно-ротового, Моро, Робинсона, Бабинского, ползания по Бауэру, Кернига, Галанта, Переса, поискового и т.д..
Определение ригидности затылочных мышц, симптомов Брудзинского.
Симптомы Хвостека, Труссо, Люста.
Определение элементов сыпи на коже ребёнка.
Определение влажности или сухости, температуры кожи у ребёнка.
Определение эластичности кожи.
Проверка состояния кровеносных сосудов (синдром «щипка», «жгута», «молоточка»).
Проверка и оценка дермографизма у ребёнка.
Определение равномерности и степени развития подкожно-жировой клетчатки.
Определение толщины подкожно-жировой клетчатки в 6 стандартных точках.
Определение тургора мягких тканей.
Определение наличия отёков.
Пальпирование затылочных и шейных лимфатических узлов.
Пальпирование подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов.
Пальпирование шейную группу лимфатических узлов.
Пальпирование кубитальных лимфатических узлов.
Пальпирование торакальных лимфатических узлов.
Пальпирование подмышечных и паховых лимфатических узлов.
Пальпирование мезентериальных лимфатических узлов.
Осмотр полости рта у ребёнка (кольцо Пирогова – Вальдейера).
Проведение измерений родничков у ребёнка.
Определение наличия «чёток», «браслеток», «нитей жемчуга».
Определение наличия краниотабеса у ребёнка.
Оценка осанки у ребёнка.
Определение плоскостопия.
Оценка состояния позвоночника у ребёнка.
Оценка степени развития костяка.
Оценка формы грудной клетки.
Оценка формы ног.
Оценка степени развития мускулатуры.
Определение массы мышц
Определение тонуса мышц.
Определение силы мышц у ребёнка.
Определение эластичности (резистентности) грудной клетки.
Проведение исследований голосового дрожания, болезненности грудной клетки.
Проведение топографической перкуссии лёгких.
Проведение сравнительной перкуссии лёгких.
Определение подвижности лёгочного края.
Определение поля Кренига.
Определение выстояния верхушек лёгких.
Оценка характера и типа дыхания.
Проведение исследования бронхофонии.
Определение наличия симптомов Филатова, Франка.
Определение наличия симптомов Кораньи, де ля Кэмпа (Медовикова), «чаши Философова», Аркавина.
Определение наличия симптомов Смита, Д`Эспина, Домбровской.
Проведение дыхательных проб Штанге, Генча.
Проведение осмотра области сердца и периферических сосудов.
Определение сердечного и верхушечного толчков, их свойств.
Проведение перкуссия границ сердца.
Проведение аускультации сердца, дать характеристику тонов сердца.
Проведение аускультации сердца в стандартных точках и экстракардиально при наличии шума, оценка характеристики шума и заключение о его характере.
Проведение пальпации периферических сосудов.
Проведение функциональной пробы по Шалкову.
Измерение и оценка артериального давления у ребёнка.
Проведение функциональной пробы по Кушелевскому.
Проведение функциональной пробы по Вальдфогелю.
Проведение поверхностной ориентировочной пальпации живота.
Проведение методической, глубокой, скользящей пальпации живота.
Определение наличие асцита.
Определение размеров печени.
Определение размеров селезёнки.
Аускультоаффрикция желудка.
Проведение пальпации почек.
Определение болезненности в мочеточниковых точках.
Определение болевых точек почки.
Проведение пальпации и перкуссии мочевого пузыря.
Определение симптома Пастернацкого.
Определение подвижности почек у ребёнка.
Определение суточного диуреза и его оценка у детей.
Определение точки Мейо-Робсона и Дожардена.
Определение симптомов Мерфи, Мюсси, Кера, Ортнера.
Проверка симптомов Оппенховского, Боаса.
Проведение пальпации поджелудочной железы.
Проведение пальпации толстого кишечника.
Проведение пальпации селезёнки.
Проверка симптома Щеткина-Блюмберга.
Определение формы и объёма движений в суставах.
Осмотр и пальпация щитовидной железы.
Приложение 14
ТЕСТЫ
КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ
1. Физиологическими особенностями кожи детей раннего возраста являются:
А) хорошо развита защитная функция;
Б) хорошо развита резорбция через кожу;
В) несовершенна регуляция температуры тела через кожу;
Г) недостаточно развита выделительная функция;
Д) низкая интенсивность дыхания через кожу.
2. Укажите особенности сальных желез у грудных детей:
А) начинают функционировать после рождения;
Б) распространены по все коже, кроме ладоней и подошв;
В) сконцентрированы на ладонях и подошвах;
Г) начинают функционировать внутриутробно;
Д) могут перерождаться в кисты;
Е) при избыточном функционировании возникает себорея волосистой части головы.
3. Укажите особенности потовых желез у детей раннего возраста.
А) Усиленное потоотделение в подмышечных впадинах, паховых складках;
Б) усиленное потоотделение на коже головы;
В) достаточно выраженное функционирование с 3 – 4 месяцев;
Г) начинают функционировать внутриутробно;
Д) при рождении отсутствуют;
Е) при рождении количество такое же, как у взрослых;
Ж) при рождении – недоразвитие выходных протоков.
4. Особенностями подкожной жировой клетчатки у грудных детей являются:
А) жировые клетки – мелкие, содержат ядра;
Б) жировые клетки – крупные, без ядер;
В) относительная масса подкожной жировой клетчатки больше, чем у взрослых;
Г) относительная масса подкожной жировой клетчатки меньше, чем у взрослых;
Д) сохранение в подкожной клетчатке участков эмбриональной ткани;
Е) отсутствие бурой жировой ткани.
5. У грудных детей лёгкость повреждения и инфицирования кожи связана с:
А) кислой реакцией (pН) кожи;
Б) незрелостью местного иммунитета;
В) тонкостью кожи;
Г) толстым, рыхлым роговым слоем;
Д) склонностью к мацерации.
6. При каких заболеваниях характерно увеличение задних шейных лимфоузлов?
А) Инфекционный мононуклеоз.
Б) Паротит.
В) Врождённый сифилис.
Г) Ветряная оспа.
7. В каком возрасте строение и функции лимфатических узлов соответствуют взрослому?
А) 12-13 лет.
Б) 1-3 года.
В) 7-8 лет.
8. На что обращается внимание при пальпации подкожно-жирового слоя?
А) симптом щипка;
Б) влажность;
В) тургор;
Г) отёки.
9. У здорового ребёнка периферические лимфоузлы имеют следующие характеристики:
А) пальпируются 3-5 групп лимфоузлов;
Б) пальпируется не более 3 групп лимфоузлов;
В) лимфоузлы - мягкоэластической консистенции;
Г) лимфоузлы - плотной консистенции;
Д) лимфоузлы - 1-3 размера;
Е) лимфоузлы - 2-5 размеров;
Ж) в каждой группе более 3-х лимфоузлов с одной стороны.
10. Какую часть от массы тела составляет подкожно-жировой слой у детей раннего возраста?
А) 1%;
Б) 12%;
В) 8%;
Г) 5%.
11. Высокая теплоотдача у детей раннего возраста обусловлена:
А) большей относительной поверхностью тела;
Б ) тонкостью кожи;
В) богатой васкуляризацией кожи;
Г) хорошим функционированием потовых желез.
12. Критериями зрелости системы терморегуляции являются:
А) стабильность ректальной температуры;
Б) стабильность аксиллярной температуры;
В) суточная периодика температуры;
Г) отсутствие разности между ректальной и аксиллярной температурой;
Д) способность к лихорадке при заболеваниях.
13. У новорождённых по сравнению со взрослыми относительная теплоотдача:
А) выше;
Б) ниже;
В) такая же;
Г) резко снижена.
14. Физиологическая желтуха у доношенных новорождённых в среднем
А) появляется на 1 - 2, исчезает на 5 - 7 день жизни;
Б) появляется на 2 - 3, исчезает на 7 - 10 день жизни;
В) появляется на 4 - 5, исчезает на 10 - 14 день жизни.

15. Что понимается под состоянием эйфории:
А) увеличение подкожного жирового слоя;
Б) уменьшение подкожного жирового слоя;
В) нормальное развитие подкожного жирового слоя, физического и нервно-психического развития.
16. Соответствие количества молочных зубов возрасту ребёнка рассчитывается по формуле (n - возраст ребёнка в месяцах):
А) n – 2;
Б) n – 4;
В) n – 6;
Г) n – 8;
17. Прорезывание всех молочных зубов заканчивается к возрасту:
А) 1 - 1,5 года;
Б) 1,5 - 2 года;
В) 2 - 2,5 года;
Г) 2,5 - 3 года.
18. Первые постоянные зубы появляются в возрасте:
А) 3 - 4 лет;
Б) 4 - 5 лет;
В) 5 - 6 лет;
Г) 7 - 8лет.

19. Нарушение второй стадии остеогеиеза (минерализация кости) возникает при:
А) снижении мышечного тонуса;
Б) сдвиге рН в кислую сторону;
В) сдвиге рН в щелочную сторону;
Г) дефиците кальция, фосфора и других минералов;
Д) гиповитаминозе Д;
Е) гипервитаминозе Д.
20. Закрытие швов черепа у доношенных детей происходит к:
А) 1 месяцу;
Б) 2 - 3 месяцам;
В) 3 - 4 месяцам;
Г) 4 - б месяцам.
21. Перемоделирование и самообновление кости:
А) регулируется паратгормоном;
Б) регулируется тироксином;
В) регулируется тиреокальцитонином;
Г) зависит от обеспеченности витамином Д;
Д) не зависит от обеспеченности витамином Д;
22. Укажите максимальные сроки закрытия большого родничка:
А) 7 - 9 месяцев;
Б) 12 - 15 месяцев;
В) 15 - 18 месяцев;
Г) 18 - 20 месяцев.

23. Малый родничок у доношенных детей закрывается в возрасте:
А) 1 месяца;
Б) 1-2 месяцев;
В) 2-3 месяцев;
Г) 4-6 месяцев.
24. Меньшая ломкость костей у детей раннего возраста обусловлена:
А) большим содержанием плотных веществ;
Б) меньшим содержанием плотных веществ;
В) большим содержанием воды;
Г) волокнистым строением кости;
Д) большей податливостью при сдавливании.
25. Определение костного возраста имеет значение для:
А) оценки биологического возраста;
Б) оценки нервно-психического развития;
В) оценки отклонения в росте и развитии;
Г) оценки полового развития;
Д) оценки отклонения в массе;
Е) контроля за применением стероидов.
26. Закрытие швов черепа у доношенных детей происходит к:
А) 1 месяцу;
Б) 1-2 месяцам;
В) 2-3 месяцам;
Г) 3-4 месяцам;
Д) 4-6 месяцам.
27. У новорождённого ребёнка состояние мышц характеризуется:
А) мышечной гипотонией;
Б) преобладанием тонуса мышц-разгибателей конечностей;
В) преобладанием тонуса мышц-сгибателей конечностей;
Г) во время сна мышцы расслабляются;
Д) основная масса мышц приходится на мышцы туловища.
28. При заболеваниях детей раннего возраста развитию обструкции бронхов способствуют:
А) недоразвитие хрящевого каркаса и эластических волокон
Б) недостаточное кровоснабжение слизистых оболочек
В) узость просвета бронхов
Г) гиперсекреция слизи
Д) отсутствие коллатеральной вентиляции
29. При заболеваниях грудных детей возникновению ателектазов лёгких способствуют:
А) недоразвитие дыхательного центра;
Б) недоразвитие эластической ткани;
В) отсутствие коллатеральной вентиляции;
Г) узость просвета бронхов;
Д) гиперсекреторная реакция слизистой бронхов при воспалении.
30. У детей раннего возраста поверхностный фактор дыхания (малый дыхательный объем) обусловлен:
А) наклонным положением рёбер;
Б) горизонтальным положением рёбер;
В) слабостью дыхательной мускулатуры;
Г) небольшой массой лёгких;
Д) хорошим кровоснабжением лёгких;
Е) недоразвитием эластических элементов.
31. С какого возраста соотношение дыхания и пульса составляет 1:4:
А) с 6 месяцев;
Б) с 1 года;
В) с 5 лет;
Г) с 10 лет.
32. Неустойчивый ритм дыхания в первые месяцы жизни у здоровых детей проявляется:
А) неравномерностью пауз между вдохом и выдохом;
Б) чередованием глубоких вдохов с поверхностными;
В) кратковременным апноэ во сне;
Г) апноэ более 20 секунд во сне;
Д) лабильностью ритма при нагрузке.
33. У детей пуэрильное дыхание обусловлено:
А) тонкой стенкой грудной клетки;
Б) узостью носовых ходов;
В) примесью ларингеального дыхания;
Г) широким просветом бронхов;
Д) малой воздушностью лёгочной ткани.
34. У детей пуэрильное дыхание выслушивается в возрасте:
А) с рождения до 4 лет;
Б) с 6 месяцев до 5-7 лет;
В) с 1 года до 8 лет;
Г) с 6 месяцев до 12 лет.
35. У доношенных новорождённых частота дыхания составляет при спокойном бодрствовании:
А) 25 - 30 в минуту;
Б) 30-40 в минуту;
В) 40 - 50 в минуту;
Г) 60 - 70 в минуту;
36. У годовалого ребёнка частота дыхания составляет:
А) 20 - 25 в минуту;
Б) 30 - 35 в минуту;
В) 40 - 45 в минуту;
Г) 50 - 55 в минуту;

37. У ребёнка 5 лет частота дыхания составляет:
А) 18 - 20 в минуту;
Б) 23 - 25 в минуту;
В) 28 - 30 в минуту;
Г) 33 – 35 в минуту.
38. Какими процессами определяется эффективность функции внешнего дыхания?
А) Диффузия углекислого газа через гематоэнцефомический барьер.
Б) Вентиляция альвеолярного пространства.
В) Адекватный лёгочной вентиляции капиллярный кровоток (перфузия).
Г) Диффузия газов через альвеолярно-капиллярную мембрану.
39. Какие патологические изменения позволяет обнаружить бронхографический метод исследования?
А) Очаговую пневмонию.
Б) Жидкость в плевральной полости.
В) Бронхоэктазы.
Г) Каверны.
Д) Опухоли бронхов.
40. Какие из указанных инструментальных методов исследования верхних дыхательных путей применяются в педиатрической практике?
А) Бронхоскопия.
Б) Передняя, средняя и задняя риноскопия.
В) Прямая ларингоскопия.
Г) Биопсия слизистой бронхов.
41. Какие рентгенологические признаки характерны для застойных явлений и отека легких?
А) Усиление прозрачности лёгочных полей.
Б) Равномерное затемнение лёгочных полей.
В) Усиление лёгочного рисунка.
Г) Отсутствие лёгочного рисунка.
42. Укажите возможности метода бронхоскопии (трахеобронхоскопии) для диагностики и лечения в педиатрической практике:
А) Удаление инородных тел.
Б) Биопсия.
В) Отсасывание содержимого бронхов.
Г) Промывание бронхов.
Д) Введение лекарственных веществ.
Е) Обнаружение патологических изменений трахеи и бронхов.
Ж) Восстановление проходимости бронхов при ложном крупе.
43. Укажите механизм образования в мокроте кристаллов Шарко-Лейдена?
А) Распад лёгочной ткани.
Б) Распад эозинофилов.
В) Жировое перерождение клеток.
Г) Слизистые образования.
44. Какие признаки характеризуют жидкость в плевральной полости (экссудат) при туберкулезе?
А) Лимфоциты.
Б) Нейтрофилы.
В) Содержание белка более 2-3%.
Г) Положительная реакция Ривальта.
Д) Удельный вес более 1015.
45. Чем обусловлено появление следующих побочных дыхательных шумов при влажных мелкопузырчатых хрипах?
А) Вязкая мокрота в крупных бронхах.
Б) Вязкая мокрота в мелких бронхах и/или их спазм.
В) Жидкая мокрота в крупных бронхах или полостях, сообщающихся с бронхом.
Г) Жидкая мокрота в мелких бронхах при сохранённой воздушной окружающей лёгочной ткани.
Д) Жидкая мокрота в мелких бронхах и воспалительное уплотнение окружающей лёгочной ткани.
Е) Наличие в альвеолах пристеночно небольшого количества экссудата.
Ж) Воспаление листков плевры.
46. Выберите признаки, характерные для бронхиолита:
А) очаговое укорочение лёгочного звука;
Б) крепитация;
В) мелкопузырчатые влажные хрипы;
Г) рассеянные сухие и крупнопузырчатые влажные хрипы;
Д) свистящие, жужжащие хрипы по всем лёгочным полям.
47. Для каждого из приведённых ниже бронхо-лёгочных синдромов укажите наиболее характерные изменения грудной клетки – ГИДРОТОРАКС:
А) уменьшение половины грудной клетки, её западение и отставание в дыхании;
Б) отставание в дыхании, увеличение половины грудной клетки и сглаживание межрёберных промежутков;
В) только отставание половины грудной клетки в дыхании;
Г) бочкообразная грудная клетка;
Д) воронкообразная грудная клетка.
48. Укажите наиболее характерные виды перкуторных звуков при следующих заболеваниях и синдромах: ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ:
А) коробочный;
Б) притупление или тупой звук;
В) тимпанический;
Г) ясный лёгочный.
Д) притупление с тимпаническим оттенком.
49. Чем обусловлено появление побочных дыхательных шумов при сухих жужжащих (басовых) хрипах?
А) Вязкая мокрота в крупных бронхах.
Б) Вязкая мокрота в мелких бронхах и/или их спазм.
В) Жидкая мокрота в крупных бронхах или полостях, сообщающихся с бронхом.
Г) Жидкая мокрота в мелких бронхах при сохранённой воздушной окружающей лёгочной ткани.
Д) Жидкая мокрота в мелких бронхах и воспалительное уплотнение окружающей лёгочной ткан.
Е) Наличие в альвеолах пристеночно небольшого количества экссудата.
Ж) Воспаление листков плевры.
50. Чем обусловлено появление побочных дыхательных шумов при сухих свистящих (дискантовых) хрипах?
А) Вязкая мокрота в крупных бронхах.
Б) Вязкая мокрота в мелких бронхах и/или их спазм.
В) Жидкая мокрота в крупных бронхах или полостях, сообщающихся с бронхом.
Г) Жидкая мокрота в мелких бронхах при сохранённой воздушной окружающей лёгочной ткани.
Д) Жидкая мокрота в мелких бронхах и воспалительное уплотнение окружающей лёгочной ткани.
Е) Наличие в альвеолах пристеночно небольшого количества экссудата.
Ж) Воспаление листков плевры.
51. Периодическое дыхание с меняющейся амплитудой дыхательных движений и длительным периодом апноэ:
А) инспираторная одышка;
Б) стридорозное дыхание;
В) дыхание Чейн-Стокса;
Г) экспираторная одышка;
Д) дыхание Куусмааля.
52. Укажите наиболее характерные виды перкуторных звуков при следующих заболеваниях и синдромах: ОБТУРАЦИОННЫЙ АТЕЛЕКТАЗ:
А) коробочный;
Б) притупление или тупой звук;
В) тимпанический;
Г) притупление с тимпаническим оттенком.
53. Укажите наиболее характерные виды перкуторных звуков при следующих заболеваниях и синдромах: АБСЦЕСС ЛЁГКОГО (II стадия):
А) коробочный;
Б) притупление или тупой звук;
В) тимпанический;
Г) притупление с тимпаническим оттенком.
54. Укажите, какие органы относятся к средним дыхательным путям:
А) гортань, трахея, долевые и сегментарные бронхи;
Б) бронхиолы;
В) альвеолы.
55. Укажите, как изменится голосовое дрожание при следующих заболеваниях: БРОНХИТ:
А) ослабление с одной стороны;
Б) усиление с одной стороны;
В) ослабление с обеих сторон;
Г) усиление с обеих сторон;
Д) отсутствие изменений.
56. Какие образования (элементы) характерны при микроскопическом исследовании мокроты в норме?
А) Спирали Куршмана.
Б) Клетки плоского эпителия.
В) Эластические волокна.
Г) Лейкоциты.
Д) Эритроциты.
Е) Тяжи слизи.
57. На какой период хватает запасов кислорода в организме?
А) 2 – 3 минуты.
Б) 3 – 4 минуты.
В) 5 – 6 минут.
Г) 8 – 10 минут.
58. Какие признаки характеризуют жидкость в плевральной полости (экссудат) при острых инфекциях?
А) Удельный вес более 1015.
Б) Содержание белка более 2-3%.
В) Положительная реакция Ривальта.
Г) Нейтрофилы.
Д) Лимфоциты.
59. При отёке лёгких обычно не наблюдается:
А) тахикардия;
Б) кашель;
В) пенистая мокрота;
Г) брадикардия.
60. У новорождённого левая граница относительной тупости сердца находится:
А) по срединно-ключичной линии;
Б) до передней подмышечной линии;
В) кнаружи от срединно-ключичной линии на 1-2 см;
Г) кнутри от срединно-ключичной линии на 1-2 см.
61. Особенности сосудов у детей по сравнению со взрослыми:
А) артерии относительно шире;
Б) относительно узкий просвет вен; |
В) просвет вен шире просвета артерий;
Г) объем сердца увеличивается с возрастом больше, чем просвет крупных артерий;
Д) большая скорость кровотока;
Е) при рождении - мышечный тип строения сосудов большого круга кровообращения.

62. Артериальное давление на ногах по сравнению с руками:
А) такое же;
Б) выше;
В) ниже.
63. У детей раннего возраста низкие цифры артериального давления обусловлены:
А) малым ударным объемом сердца;
Б) низким удельным сопротивлением периферических сосудов;
В) узким просветом сосудов малого круга кровообращения;
Г) незрелостью вагусной регуляции.

64. Среднее диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.) у детей старше 1 года рассчитывается по формуле:
А) 40 + 2n (n - возраст в годах);
Б) 50 + n;
В) 60 + n;

Г) 70 + 2n.
65. У детей по сравнению со взрослыми особенностями аускультативной картины сердца являются:
А) приглушение тонов;
Б) акцент первого тона на верхушке;
В) акцент второго тона на лёгочной артерии;
Г) физиологическая тахикардия;
Д) брадикардия;
Е) лабильность ритма;
Ж) дыхательная аритмия.

66. Среднее систолическое артериальное давление (мм рт. ст.) у детей старше 1 года рассчитывается по формуле:
А) 60+2n (n - возраст в годах);
Б) 90+n
В) 90+2n;
Г) 100+n.
67. Синдром подросткового (капельного) сердца проявляется:
А) артериальной гипертензией;
Б) обмороками, снижением АД;
В) тахикардией;
Г) брадикардией:
Д) появлением шума в сердце;
Б) одышкой при физической нагрузке.
68. У ребёнка в возрасте 5 лет средняя частота сердечных сокращений составляет:
А) 80 в 1 минуту;
Б) 90 в 1 минуту;
В) 100 в 1 минуту;
Г) 120 в 1 минуту.
69. Отличительными признаками функционального шума в сердце у детей являются:
А) тихий, мягкий тембр;
Б) короткий;
- В) постоянный;
Д) меняется после физической нагрузки;
Д) связан с тонами;
Е) не проводится экстракардиально.
70. У годовалого ребёнка средняя частота сердечных сокращений составляет:
А) 100 в 1 минуту;
Б) 120 в 1 минуту;
В) 140 в 1 минуту;
Г) 160 в 1 минуту.
71. Особенности ЭКГ у грудных детей:
А) синусовая тахикардия;
Б) отклонение электрической оси вправо;
В) отклонение электрической оси влево;
Г) отрицательные зубцы Т в III стандартном и v1 – v3 отведениях;
Д) неполная блокада правой ножки пучка Гиса;
Е) левожелудочковые экстрасистолы.

72. У доношенного новорождённого средняя частота сердечных сокращений составляет:
А) 90 в 1 минуту;
Б) 110 в 1 минуту;
В) 140 в 1 минуту;
Г) 170 в 1 минуту.
73. Отличительными признаками функционального шума в сердце у детей являются:
А) тихий, мягкий тембр;
Б) короткий;
В) постоянный;
Г) меняется после физической нагрузки;
Д) связан с тонами;
Е) не проводится экстракардиально.
74. Работоспособность детского сердца обеспечивается:
А) относительно большой массой сердца (на 1 кг массы тела);
Б) магистральным типом коронарного кровотока;
В) большим количеством артерий и капилляров на единицу поверхности;
Г) малым количеством анастомозов сосудов сердца.
75. У детей раннего возраста особенностями сердца являются
А) шарообразная форма;
Б) капельная форма;
В) границы с возрастом сужаются;
Г) границы с возрастом расширяются;
Д) исходно косое положение;
Е) переход из поперечного положения в косое и поворот внутрь.
76. Для сердечно-сосудистой системы критическим и возрастными периодами являются:
А) 0 -1 год;
Б) 0 - 2 года;
В) 5 - 8 лет;
Г) 8-11 лет;
Д) 12 -14 лет;
Е) 17-20 лет.
77. У годовалого ребёнка средняя частота сердечных сокращений составляет:
А) 100 в 1 минуту;
Б) 120 в 1 минуту;
В) 140 в 1 минуту;
Г) 160 в 1 минуту.
78. Какие симптомы, характерные для недостаточности клапанов, можно выявить при осмотре:
А) цианоз, акроцианоз;
Б) мраморный оттенок кожи;
В) лилово-малиновый румянец на щеках;
Г) пульсация сонных артерий, набухание шейных вен;
Д) усиление «верхушечного толчка», его смещение вниз кнаружи; Е) наличие «сердечного горба».
79. Какие симптомы, характерные для миокардита, можно выявить при осмотре:
А) цианоз, акроцианоз;
Б) мраморный оттенок кожи;
В) лилово-малиновый румянец на щеках;
Г) пульсация сонных артерий, набухание шейных вен;
Д) усиление «верхушечного толчка», его смещение вниз кнаружи;
Е) наличие «сердечного горба».
80. Какие шумы характерны для митральной недостаточности?
А) Шум систолический дующего характера, выслушивается лучше на верхушке сердца после ослабленного I тона.
Б) Протодиастолический шум ср.мах во II тоне, шум музыкальный, нежный, льющийся.
В) Грубый систолический шум над всей областью сердца на спине и над яремной ямкой.
Г) Диастолический шум на верхушке.
Д) Систолический шум громкий, выслушивается Р.мех в нижней трети грудины.
81. Расширение сердечной тупости влево бывает при:
А) пороках трёхстворчатого клапана;
Б) стенозе лёгочной артерии;
В) недостаточности и стенозе аортальных клапанов;
Г) недостаточности митрального клапана;
Д) митральном стенозе.
82. Ослабление обоих тонов сердца наблюдается при:
А) невропатии;
Б) физическом возбуждении;
В) эмфиземе лёгких;
Г) сердечной слабости;
Д) ожирении.
83. Какие симптомы, характерные для недостаточности кровообращения, можно выявить при осмотре:
А) цианоз, акроцианоз;
Б) мраморный оттенок кожи;
В) лилово-малиновый румянец на щеках;
Г) пульсация сонных артерий, набухание шейных вен;
Д) усиление «верхушечного толчка», его смещение вниз кнаружи; Е) наличие «сердечного горба».
84. Какие симптомы, характерные для стеноза митрального клапана, можно выявить при осмотре:
А) цианоз, акроцианоз;
Б) мраморный оттенок кожи;
В) лилово-малиновый румянец на щеках;
Г) пульсация сонных артерий, набухание шейных вен;
Д) усиление «верхушечного толчка», его смещение вниз кнаружи; Е) наличие «сердечного горба».
85. Какие шумы характерны для митрального стеноза?
А) Шум систолический дующего характера, выслушивается лучше на верхушке сердца после ослабленного I тона.
Б) Протодиастолический шум ср.мах во II тоне, шум музыкальный, нежный, льющийся.
В) Грубый систолический шум над всей областью сердца на спине и над яремной ямкой.
Г) Диастолический шум на верхушке.
Д) Систолический шум громкий, выслушивается Р.мех в нижней трети грудины.
86. Какие шумы характерны для недостаточности аортального клапана?
А) Шум систолический дующего характера, выслушивается лучше на верхушке сердца после ослабленного I тона.
Б) Протодиастолический шум ср.мах во II тоне, шум музыкальный, нежный, льющийся.
В) Грубый систолический шум над всей областью сердца на спине и над яремной ямкой.
87. Какие шумы характерны для стеноза устья аорты?
А) Диастолический шум на верхушке.
Б) Протодиастолический шум ср.мах во II тоне, шум музыкальный, нежный, льющийся.
В) Грубый систолический шум над всей областью сердца на спине и над яремной ямкой.
Г) Систолический шум громкий, выслушивается Р.мех в нижней трети грудины.
88. Какие шумы характерны для недостаточности трёхстворчатого клапана?
А) Шум систолический дующего характера, выслушивается лучше на верхушке сердца после ослабленного I тона.
Б) Протодиастолический шум ср.мах во II тоне, шум музыкальный, нежный, льющийся.
В) Грубый систолический шум над всей областью сердца на спине и над яремной ямкой.
Г) Диастолический шум на верхушке.
Д) Систолический шум громкий, выслушивается Р.мех в нижней трети грудины.
89. Какие симптомы характерны для ДМЭНП?
А) Одышка.
Б) Задержка в физическом развитии.
В) «Сердечный горб».
Г) Цианоз.
Д) Приседание на корточки.
90. Какие симптомы характерны для ДМЭНП?
А) Цианоз.
Б) Одышка.
В) «Сердечный горб».
Г) Задержка в физическом развитии.
Д) Все верны.
91. Какие симптомы характерны для болезни Фалло?
А) Одышка.
Б) Цианоз.
В) Задержка в физическом развитии.
Г) «Сердечный горб».
Д) Приседание на корточки.
Е) Одышечно - цианотические приступы.
92. Частые пневмонии могут наблюдаться при пороках сердца, кроме:
А) атриовентрикулярной коммуникации;
Б) дефекта межжелудочковой перегородки;
В) тетрады Фалло;
Г) межпредсердного дефекта.
93. Одышечно-цианотические приступы наблюдаются при:
А) дефекте межпредсердной перегородки;
Б) тетраде Фалло;
В) открытом артериальном протоке;
Г) дефекте межжелудочковой перегородки.
94. Выраженный общий цианоз наблюдается при:
А) атрезии трёхстворчатого клапана;
Б) коарктации аорты;
В) открытом артериальном протоке.
95. Двухсторонний клапан выслушивается:
А) у нижнего края грудины;
Б) в точке Боткина;
В) во втором межреберье слева;
Г) у верхушки сердца.
96. Рост сердца наиболее интенсивен в возрасте:
А) первых двух лет;
Б) от 3 до 5 лет;
В) от 7 до 12 лет;
Г) от 12 до 14 лет;
Д) интенсивность роста с возрастом не меняется.
97. Какие возрастные изменения массы сердца характерны для детского возраста:
А) к 6 месяцам – удвоение; к 8 месяцам – утроение; к 5 годам – увеличение в 10 раз;
Б) к 3 годам – удвоение; в 3 года - утроение;
В) к 8 месяцам – удвоение; к 3 годам – утроение; к 6 годам – увеличение в 11 раз.
98. О чём свидетельствует венозный рисунок в виде головы медузы?
А) Застойные явления в системе верхней полой вены.
Б) Застойные явления в системе нижней полой вены.
В) Застойные явления в системе воротной вены.
99. Как изменяется с возрастом величина просвета лёгочной артерии и аорты:
А) окружность ствола лёгочной артерии постоянно больше ствола восходящей аорты;
Б) к 10-12 годам просвет лёгочной артерии и аорты сравнивается;
В) у взрослых просвет аорты превышает просвет лёгочной артерии.
100. Клапаны лёгочной артерии выслушиваются:
А) в точке Боткина;
Б) у верхушки сердца;
В) у нижнего края грудины;
Г) во втором межреберье справа;
Д) во втором межреберье слева.
101. У детей раннего возраста функциональными особенностями тонкой кишкн являются:
А) интенсивность полостного пищеварения больше, чем мембранного
Б) всасывательная способность больше, чем у взрослого
В) дистантное пищеварение
Г) низкая активность гидролитических ферментов
Д) высокая проницаемость слизистой оболочки
102. Транзит пищи по желудочно-кишечному тракту у детей 1 года жизни:
А) происходит быстрее;
Б) происходит медленнее;
В) при искусственном вскармливании пища проходит быстрее;
<-- Г) при естественном вскармливании пища проходит быстрее;
Д) вид вскармливания не имеет значения.
103. К функциональным особенностям желудка у детей первого полугодия жизни отно-сятся:
А) низкая кислотность (РН - выше 4);
Б) высокая кислотность (РН - ниже 2);
В) высокая активность пепсина;
Г) высокая активность ренина и гастриксина;
Д) низкая протеолитическая активность;
Е) хорошо выражены защитные свойства.
104. Склонность детей первого полугодия к срыгиваниям обусловлена тем, что:
А) желудок расположен вертикально;
Б) дно желудка лежит ниже антрально-пилорического отдела;
В) имеется высокий тонус кардиального сфинктера;
Г) слабая запирательная функция нижнего пищеводного сфинктера;
Д) высокий тонус пилорического отдела желудка;
Е) тупой угол Гиса.
105. К функциональным особенностям поджелудочной железы у детей первого полугодия жизни относятся:
А) высокая активность амилазы;
Б) низка» активность липазы;
В) низкая активность трипсина;
Г) с возрастом сначала увеличивается активность амилазы, затем трипсина, позднее липазы;
Д) с возрастом сначала увеличивается активность трипсина, затем амилазы, липазы;
Е) становление ферментативной активности зависит от вида вскармливания.
106. Длина пищевода у ребёнка в 15 лет?
А) 25 см.
Б) 19 см.
В) 16 см.
Г) 12 см.
Д) 8 – 10 см.
107. У здоровых детей нижний край печени выходит из-под правого края рёберной дуги до:
А) 3 – 5 лет;
Б) 5 – 7 лет;
В) 7 – 9 лет;
Г) 9 - 11 лет;
Д) 11—13 лет.
108. Тошнота возникает при:
А) повышении интрагастрального давления;
Б) нарушении техники кормления;
В)нарушении интрадуоденального давления;
Г) недостаточности кардиального сфинктера;
Д) истинной ахилии.
109. Поздние боли в животе возникают:
А) через 1-2 часа после еды;
Б) ночью;
В) во время еды;
Г) до приёма пищи;
Д) в течение ближайшего получаса после еды.
110. Какой симптом не патогномоничен для заболеваний желчного пузыря?
А) Кера.
Б) Мерфи.
В) Курашова.
Г) Пастернацкого.
111. Гипокальциемия развивается в результате следующих механизмов:
А) вымывание кальция из костей;
Б) усиление кишечного всасывания кальция;
В) уменьшение кишечного всасывания кальция;
Г) усиление почечной экскреции кальция;
Д) уменьшение почечной экскреции кальция.
112. У детей первых лет жизни по сравнению со взрослыми почки отличаются:
А) относительно большой величиной;
Б) меньшей подвижностью;
В) дольчатым строением;
Г) относительно более низким расположением;
Д) возможностью пальпации нижнего полюса почки.
113. У ребенка 1 года суточное количество мочи (мл) составляет:
А) 200;
Б) 300;
В) 500;
Г) 700.
114. У детей раннего возраста к легкости нарушения уродинамики (застою мочи) предрасполагают:
А) относительно широкий просвет мочеточников;
Б) гипотония стенок мочеточников и лоханок;
В) хорошее развитие эластических волокон;
Г) хорошее развитие мышечной ткани;
Д) относительно длинные и извитые мочеточники.
115. У детей старше 1 года средняя величина клубочковой фильтрации составляет (мл/мин):
А) 60 ± 20;
Б) 80 ± 20;
В) 100 ± 20;
Г) 120 ± 20.
116. Количество выделяемой мочи от количества принятой жидкости у детей составляет:
А) 1/3 - 1/5;
Б) 1/3-1/2;
В) 2/3-3/4;
Г) соответствует количеству выпитой жидкости.

117. Суточные колебания относительной плотности мочи у детей старше 1 года составляют:
А) 1001 – 1010;
Б) 1005 - 1015;
В) 1005-1025;
Г) 1010-1020.

118. У здорового ребенка старше 1 года соотношение количества выделенной мочи днем и ночью составляет:
А) 1:1;
Б) 2:1;
В) 3:1;
Г) 3:2;
Д) 4:1.
119. Правая почка у детей расположена:
А) ниже левой;
Б) выше левой;
В) от 10 грудного до 3 поясничного позвонка;
Г) от 11 грудного до 4 поясничного позвонка.
120. У новорожденного ребёнка число мочеиспусканий в сутки составляет:
А) 5 – 10;
Б) 10 – 15;
В) 15 – 20;
Г) 20 – 25;
Д) 25 – 35.
121. Какие данные наружного осмотра свидетельствуют в пользу заболевания почек?
А) Бледность кожи.
Б) Желтушность кожи.
В) Одутловатость лица.
Г) Цианоз.
122. При хронической первичной надпочечниковой недостаточности (болезнь Адиссона) не характерно:
А) понижение артериального давления;
Б) сниженный уровень кортизола в крови;
В) сниженный уровень АКТГ в крови;
Г) похудание.
123. Каков объём мочевого пузыря у ребёнка 3 месяцев?
А) 20-30 мл.
Б) 100 мл.
В) 150 мл.
Г) 7 мл.
124. В норме выделяется с мочой:
А) 1/3 объёма выпитой жидкости;
Б) 2/3 объёма выпитой жидкости;
В) 1/6 объёма выпитой жидкости;
Г) 1/4 объёма выпитой жидкости.
125. Суточные колебания относительной плотности мочи у детей старше 1 года составляют:
А) 1001-1010;
Б) 1005-1015;
В) 1005-1025;
Г) 1010-1020.
126. Какие колебания относительной плотности мочи характерны для здорового ребёнка 10 месяцев?
А) 1010-1020.
Б) 1009-1015.
В) 1001-1003.
Г) 1002-1008.
127. Количество физиологических сужений мочеточников:
А) три;
Б) четыре;
В) одно;
Г) нет.
128. В понятие нефрон входит:
А) клубочек и система канальцев;
Б) проксимальный и дистальный канальцы;
В) клубочек;
Г) проксимальный и дистальный канальцы, петля Генле.
129. Какой из перечисленных гормонов непосредственно влияет на деятельность почечных канальцев?
А) Альдостерон.
Б) Тироксин.
В) Гонадотропин.
130. Снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов у новорождённых обусловлено:
А) укорочением длительности жизни эритроцитов
Б) синдромом гемоконцентрации
В) уменьшением продукции эритропоэтина
Г) дефицитом печёночной глюкуронилтрансферазы
131. В миелограмме у здоровых детей количество бластных клеток составляет:
А) менее 1 %
Б) 1-5%
В) 5-10%
Г) более 10 %

132. К особенностям свертывающей системы крови у новорожденных относятся:
А) замедление времени свёртывания;
Б) время свертывания такое же, как у взрослых;
В) удлинено время кровотечения;
Г) снижена активность плазменных факторов;
Д) высокая функциональная активность тромбоцитов;
Е) низкая активность витамин - К - зависимых факторов.
133. Уровень гемоглобина (г/л) сразу после рождения у ребёнка составляет:
А) 100-140;
Б) 120-140;
В) 160-180;
Г) 180-240.
134. Уровень гемоглобина (г/л) у детей в возрасте старше 1 года составляет:
А) 100-140;
Б) 110-130;
В) 120-140;
Г) 160-180.
135. У детей на первом году жизни количество лейкоцитов составляет (х 10 9 /л):
А) 8 - 10;
Б) 6 - 12;
В) 10 - 12;
Г) 16 - 30.
136. У детей старше 1 года количество лейкоцитов составляет (х 10 9 /л):
А) 4 - 5;
Б) б - 10;
В) 8 - 12;
Г) 10 -12;
Д) 16 - 30:
Е) 12 - 15.
137. У детей старше 1 года количество лейкоцитов составляет (х 10 9 /л):
А) 4-5;
Б) б-10;
В) 8-12;
Г) 10 -12;
Д) 16-30;
Е) 12 -15.
138. У детей старше 1 года количество тромбоцитов составляет (х 10 9 /л):
А) 50 - 100;
Б) 50-200;
В) 100-300;
Г) 150-300.
139. Для лейкоцитарной формулы здоровых детей первых дней жизни характерно:
А) преобладают нейтрофилы;
Б) преобладают лимфоциты;
В) одинаковое количество нейтрофилов и лимфоцитов;
Г) отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
Д) увеличено количество моноцитов.
140. Первый перекрест в лейкоцитарной формуле крови отмечается в возрасте:
А) 2 - 3 дня жизни;
Б) 4-5 дней жизни;
В) 10 - 11 дней жизни;
Г) 5-6 месяцев.
141. Время второго перекреста в лейкоцитарной формуле крови:
А) 4 - 5 месяцев;
Б) 2-3 года;
В) 4-5 лег,
Г) б-8 лет.
142. Для лейкоцитарной формулы здоровых детей первых дней жизни характерно:
А) преобладают нейтрофилы;
Б) преобладают лимфоциты;
В) одинаковое количество нейтрофилов и лимфоцитов;
Г) отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
Д) увеличено количество моноцитов.
143. Величина гематокрита капиллярной крови у детей старше 1 года составляет: А) 0,35 - 0,40;
Б) 0,35 - 0,45;
В) 0,40 - 0,50;
Г) 0,45 - 0,55;
Д) 0,50 - 0,60.
144. Ионы натрия: А) участвуют в регуляции КОС; Б) участвуют в регуляции сосудистого тонуса В) определяют осмотическое давление жидкостей организма; Г) обеспечивают работу мышц.
145. Ионы калия: А) поддерживают КОС; Б) обеспечивают работу мышц; В) участвуют в энергетическом обмене; Г) участвуют в синтезе белка и гликогена; Д) определяют осмотическое давление жидкостей организма.
146. Ионы кальция участвуют в: А) поддержании осмотического давления плазмы; Б) свёртывании крови; В) регуляции нервно-мышечного возбуждения образовании костей.
147. У детей содержание натрия в сыворотке крови составляет в ммоль/л: А) 100-120; Б) 120-140; В) 135 - 145; Г) 145-160; Д) 150-170.
148. У детей содержание калия в сыворотке крови составляет в ммоль/л: А) 3,0—5,5; Б) 3,7-5,5; В) 4,0—6,5; Г) 5,5-7,0;
149. У детей содержание общего натрия в сыворотке крови составляет в ммоль/л: А) 2,0-2,7; Б) 2,25 - 2,7; В) 2,5-3,0; Г) 2,7-3,5;
150. Количество нейтрофилов и лимфоцитов сравнивается к:
А) 2 дню;
Б) 5 дню;
В) 10 дню;
Г) к концу недели;
Д) 5 месяцу жизни.
151. У новорождённого ребёнка в первые 10 дней:
А) фибринолитическая активность крови сразу после рождения увеличена;
Б) уровень гепарина снижен;
В) активность тканевого тромбопластина увеличена.
152. Особенностями кровоснабжения мозга и оттока крови у детей раннего возраста являются:
А) кровоснабжение хуже, отток лучше;
Б) кровоснабжение хуже, отток затруднён;
В) кровоснабжение лучше, отток затруднён ;
Г) кровоснабжение лучше, отток лучше.
153. В периферической крови содержится:
А) 10-20% Т-лимфоцитов;
Б) 20-40% Т-лимфоцитов;
В) 40-60% Т-лимфоцитов;
Г) 60-80% Т-лимфоцитов;
Д) 80-90% Т-лимфоцитов.
154. Количество ретикулоцитов в первые 10 дней жизни ребёнка:
А) прогрессивно снижается;
Б) резко повышается;
В) полностью исчезают;
Г) после снижения повышается;
Д) совершенно исчезают из крови к концу 1 недели и появляются к 9 дню.
155. Количество ретикулоцитов (%) у детей, кроме периода новорожденности, составляет:
А) 3 - 5;
Б) 5 – 10;
В) 10 -15;
Г) 10- 42.
156. Содержание общего белка в сыворотке крови детей старше 1 года жизни составляет в г/л: А) 20-30; Б) 30-40; В) 40- 50; Г) 50-60; Д) 60- 80.
157. Содержание альбуминов в сыворотке крови детей старше 1 года жизни составляет в г/л: А) 10-20; Б) 20-30; В) 20- 50; Г) 40-50; Д)50-60.
158. Содержание гамма-глобулинов в сыворотке крови грудных детей составляет в г/л: А) 0-5; Б) 4 -10; В) 6 - 16; Г) 20 - 25.
159. Уровень глюкозы в сыворотке крови здоровых детей: А) 2 - 3 ммоль/л; Б) 3 - 5 ммоль/л; В) 2 - 6 ммоль/л; Г) 3,3 - 5,5 ммоль/л.
160. Продолжительность кровотечения колеблется:
А) 1-2 минуты;
Б) 2-4 минуты;
В) 5-6 минут;
Г) 7-8 минут.
161. Период полового созревания характеризуется:
А) снижением мышечной массы;
Б) отставанием «костного» возраста от биологического;
В) неустойчивостью вегетативной регуляции;
Г) развитием вторичных половых признаков;
Д) замедлением нарастания массы тела;
Е) ускорением темпов роста и прибавки массы.
162. К специфическим факторам защиты организма относятся:
А) пропердин;
Б) Т – лимфоциты;
В) В – лимфоциты;
Г) лизоцим;
Д) нейтрофилы;
Е) лимфоциты во взаимодействии с макрофагами.
163. К особенностям неспецифических факторов защиты у детей первых месяцев жизни относятся:
А) фагоцитоз незавершённый;
Б) фагоцитоз завершённый;
В) уровни лизоцима, пропердина низкие;
Г) уровни лизоцима, пропердина высокие;
Д) способность к образованию интерферонов высокая;
Е) способность к образованию интерферона снижена.

164. К особенностям системы иммунитета у новорождённых детей относятся:
А) преимущественно пассивный характер (материнские антитела);
Б) способность к синтезу антител выражена хорошо;
В) недостаточность фагоцитарной защиты;
Г) хелперная направленность иммунных реакций;
Д) супрессорная направленность иммунных реакций;
Е) активная продукция интерферонов.
165. К особенностям системы иммунитета у детей от 6 месяцев до 1 года относятся:
А) преимущественно пассивный характер (материнские антитела);
Б) собственный синтез антител при быстром их потреблении;
В) ограниченный синтез субклассов IgG2, IgG4;
Г) недостаточность местного иммунитета;
Д) перестройка супрессорной направленности иммунных реакций на хелперную.

166. К особенностям системы иммунитета у подростков относятся:
А) увеличение массы тимуса;
Б) инволюция тимуса;
В) нестабильность регуляции клеточного и гуморального звеньев иммунитета;
Г) снижение частоты аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний.
167. Образование секреторного иммуноглобулина А у детей раннего возраста:
А) происходит интенсивно;
Б) снижено;
В) отсутствует;
Г) повышено.
168. У детей последним достигает уровня взрослых содержание иммуноглобулинов класса:
А) A;
Б) M;
В) G;
Г) E.
169. Наиболее низкий уровень иммуноглобулина G имеют дети в возрасте (месяцев):
А) 0-3;
Б) 3-6;
В) 6-9;
Г) 9-12
170. К неспецифическим факторам защиты организма относятся:
А) лизоцим;
Б) лактоферин;
В) Т-лимфоциты;
Г) система интерферонов;
Д) фагоцитоз;
Е) В - лимфоциты.
171. У новорождённых детей отмечаются следующие характеристики лимфоцитарного звена иммунитета:
А) абсолютное количество лимфоцитов нарастает после 5 дня жизни;
Б) лимфоциты функционально активны;
В) процентное содержание субпопуляций лимфоцитов такое же, как у взрослых;
Г) функции иммунофенотипов SD не всегда соответствуют их функциям у взрослых;
Д) чувствительность к цитокинам и интерлейкинам снижена.
172. Органом иммунной системы, в котором происходит созревание и дифференцировка Т-лимфоцитов, является:
А) костный мозг;
Б) вилочковая железа;
В) селезёнка;
Г) лимфатические узлы;
Д) пейеровы бляшки кишечника.
173. Понятием иммунитета является:
А) невосприимчивость организма к инфекционным болезням;
Б) способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетической чужеродности;
В) способность различать свои и чужеродные структуры;
Г) обеспечение целостности внутренней структуры организма.
174. В – лимфоциты:
А) лимфатические узлы;
Б) являются иммунорегуляторными клетками;
В) обеспечивают противовирусный иммунитет;
Г) трансформируются в клетки памяти;
Д) в ответ на антиген трансформируются в клетки, синтезирующие антитела.
175. Наиболее низкий уровень иммуноглобулина С имеют дети в возрасте (мес.):
А) 0 - 3;
Б) 3 - 6;
В) 6 - 9;
Г) 9 – 12;
Д) 12 – 15.
176. Секреторная иммуноглобулинемия А в носовом секрете у ребёнка до 2-х лет:
А) мало;
Б) много;
В) отсутствует полностью;
Г) содержание низкое и очень медленно повышается к 2-м годам.
177. Главнейшими (специфическими) типами иммунологического реагирования являются:
А) выработка специфических антител;
Б) накопление сенсибилизированных лимфоцитов;
В) фагоцитоз.
178. Центральными органами иммунной системы являются:
А) тимус;
Б) сумка Фабрициуса у птиц;
В) пейеровы бляшки кишечника;
Г) селезёнка;
Д) костный мозг.


ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1 – БВГ
2 – БГДЕ
3 – БВЕЖ
4 – АВД
5 – БВД
6 – А
7 – А
8 – ВГ
9 – БВД
10 – Б
11 – АБВ
12 – АВД
13 – А
14 – Б
15 – В
16 – Б
17 – В
18 – В
19 – АБГД
20 – Г
21 – АВГ
22 – Д
23 – В
24 – БВГД
25 – АВЕ
26 – Г
27 – ВГД
28 – АВГ
29 – БВГД
30 – БВГЕ
31 – Б
32 – АБВД
33 – АВД 34 – Б
35 – В
36 – Б
37– Б
38 – БВГ
39 – ВГД
40 – БВ
41 – БВ
42 – АБВГДЕ
43 – Б
44 – АВГД
45 – Д
46 – Б
47 – Б
48 – Б
49 – А
50 – Б
51 – Д
52 – Д
53 – В
54 – А
55 – Д
56 – БГДЕ
57 – В
58 – АБВГ
59 – Г
60 – В
61 – АБГДЕ
62 – Б
63 – АБ
64 – В
65 – ВГЕЖ
66 – В
67 – БВДЕ
68 – В
69 – АБГЕ
70 – Б
71 – АБГД
72 – В
73 – АБГЕ
74 – АВ
75 – АВЕ
76 – БДЕ
77 – Б
78 – Г
79 – Д
80 – А
81 – В
82 – Д
83 – А
84 – В
85 – Г
86 – Б
87 – В
88 – Д
89 – АБВГ
90 – Д
91 – ВЕ
92 – АВ
93 – Г
94 – А
95 – Г
96 – АГ
97 – В
98 – Б
99 – А
100 – Д
101 – БВГД
102 – АГ
103 – АГД
104 – БГДЕ
105 – БВДЕ
106 – Б
107 – Б
108 – Б
109 – А
110 – АГ
111 – АБД
112 –
113 –
114–АБД
115 – В
116 – В
117 – В
118 – БВ
119 – А
120 – Г
121 – АВ
122 - Г
123 – А
124 – Б
125 – В
126 – Б
127 – А
128 – А
129 – А
130 – АВ
131 – Б
132 – БГЕ
133 – Г
134 – В
135 – А
136 – А
137 – А
138 – Г
139 – АГ
140 - Б
141 – В
142 – АГ
143 – Б
144 - АБВ
145 – БВГ
146 – БВГ
147 – В
148 – Б
149 – Б
150 – Б
151 – Г
152 – В
153 – Б
154 – Г
155 – Б
156 – Д
157 – Г
158 – Б
159 – Г
160 – Б
161 – ВГЕ
162 – БВЕ
163 – АГЕ
164 – АВД
165 – БВГД
166 – БВ
167 – Б
168 – А
169 – Б
170 – АБГД
171 – АВГД
172 – Б
173 – Б
174 – Б
175 – Б
176 – Г
177 – АБ
178 – АД
СОДЕРЖАНИЕ
Введение 3
Методика общего осмотра 4
Объективное обследование ребёнка по органам и системам 9
Кожа 9
Костная система 16
Мышечная система 26
Органы дыхания 29
Сердечно-сосудистая система 53
Органы пищеварения 71
Органы мочеобразования и мочевыделения 85
Система крови и органов кроветворения 92
Эндокринная система 97
Список использованной литературы 101
Алгоритмы действий при самостоятельной работе студента 103
Справочный материал 111
Перечень практических навыков по пропедевтике детских болезней 115
Тесты контроля знаний 117
Содержание 142


Приложенные файлы

  • docx 6307159
    Размер файла: 699 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий