Экстракорпоральное удаление липидов низкой плотности


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
E78.4 Другие гиперлипидемии
Семейная комбинированная гиперлипидемия
E78.5 Гиперлипидемия неуточненная
E78.6 Недостаточность липопротеидов
бета
липопротеи
немия
Недостаточность липопротеидов высокой плотности
Гипо
альфа
липопротеинемия
Гипо
бета
липопротеинемия (семейная)
Недостаточность лецитинхолестеринацилтрансферазы
Танжерская болезнь
E78.8 Другие нарушения обмена липопротеидов
E78.9 Нарушения обмен
а липопротеидов неуточненные
I 70.2 Атеросклероз артерий конечностей
I 70.8 Атеросклероз других артерий
I 70.9 Генерализованный и неуточненный атеросклероз
I 73.9 Болезнь периферических сосудов неуточненная
4. Сокращения, используемые в протоколе
Heparin
induced
Extracorporeal
Lipoprotein
Precipitation
Гепарин
индуцированная
Экстракорпоральная Преципитация Липопротеидов)
АЛТ
аланинтрансаминаза
АСТ
аспартаттрансаминаза
АЧТВ
активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ
вирус им
мунодефицита человека
ВНОК
сероссийское научное общество кардиологов
ВОЗ
всемирная организация здравоохранения
ГЛП
гиперлипопротеинемия
ГТГ
гипертриглицеридемия
ГХС
гиперхолестеринемия
ЕД
единица
ИБС
ишемическая болезнь сердца
иммуно
ферментный анализ
ИС
иммуносорбция
ЛПВП
липопротеид высокой плотности
ЛПНП
липопротеид низкой плотности
ЛПОНП
липопротеид очень низкой плотности
МНО
международное нормали
зованное отношение
ОАК
общий анализ крови
ПВ
протромбиновое время
СГХ
семейная
гиперхолест
ринеми
CРБ
С реактивный белок
ТВ
тромбиновое время
ТГ
триглицериды
хиломикроны
холестерин
5.Дата разработки протокола
2014
6.Категория пациентов
Пациенты
гиперхолестеринемией
и дислипидемией
резистентные
к медикаментозн
терапи
7.Пользователи протокола
кардиологи, нефрологи, эндокринологи, терапевты
. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
8. Определение
Экстракорпоральное удаление липидов низкой плотности (аферез
липопротеидов низко
й плотности)
метод аппаратного удаления липопротеидов
низкой плотности (ЛНП), являющихся основной причиной заболевания
атеросклерозом. Метод основан по механизму каскадной плазмафильтрации,
липопреципитации и плазмасорбции. При этом используется гепарин
и различные
значения рН, в результате этого в плазме крови происходит селективное осаждение
липопротеидов низкой плотности, которые удаляются посредством мембранной
фильтрации, а плазма очищается от гепарина и возвращается в кро
вь пациента. В
литературе ч
аще
встречается термин
HELP
терапия
1,2
9.
Классификация
методов
экстракорпоральн
удаление липидов низкой
плотности
2,3
Виды методик экстракорпорального удаления липидов
По методу
Определение
иммуносорбция)
или аферез
ЛПНП
Процеду
ра основана на методе иммуносорбции. Плазма
протекает поочередно через две селективные
иммуносорбционные колонки который удалять из плазмы
пациента атерогенные ЛПНП, а также ЛП(а), сохраняя при
этом в плазме необходимые организму компоненты: белки,
ферме
нты, гормоны, витамины,ЛПВП.
Каскадная
плазмафильтрация
Выполняется путем отделения плазмы на сепараторе, которая
затем протекает через плазменный фильтр, разделяясь на
концентрат, содержащий ЛПНП, ЛП(а), триглицериды,
фибриноген и плазмофильтрат, соде
ржащий всеостальные
компоненты плазмы крови меньшего размера, включая ЛПВП,
IgG, которые вместе с эритроцитами возвращаются пациентам.
Преципитация
ЛПНП гепарином
(HELP)
Метод
основан
на свойстве
гепарина при определенных условиях
осаждает
липиды и л
ипопротеины, фибриноген, СРБ и ряд других
биохимических параметров.
Этот вид лечения получил широкое
распространение во всем мире и применяется в 125 центрах
Европы,
Азии и Америки.
Аферез ЛПНП на
декстран
сульфат
(ДС) целлюлозе
Метод позволяет удалять
из протекающей через декстран
сульфатный сорбент плазмы крови ЛПНП, ЛПОНП и ЛП
(а).
Прямая адсорбция
ЛПНП из крови
(DALI)
ровь
с экстракорпоральным контуром
протекает через
сорбент, который связывает ХС ЛПНП с ЛП(а
),
приводя к
уменьшению их концен
трации в среднем на 60
без изменения
уровня ХС ЛПВП и фибриногена.
Плазмаферез
Метод заключается в разделении крови на клеточные элементы и
плазм
с помощью плазмофильтра или центрифужным методом.
Клеточные элементы обратно возвращается пациенту,
отделенная плазма утилизируется специальный собирательный
мешок, тем самым удаляется липопротеиды вместе с плазмой.
Градация показателей липидного профиля в крови
по ATP
III (2001)
Показатель
Интерпретация результата
Общий холестерин
мг/дл (ммол
ь/л)
200 (5,17)
Желаемое содержание
239 (5,17
6,18)
Пограничные значения
≥ 240 (6,20)
Высокое содержание
ЛПНП
мг/дл (ммоль/л)
100 (2,58)
Оптимальное содержание
129 (2,58
3,33)
Пограничные значения
159 (3,36
4,11)
Выше
нормальных значений
189 (4,13
4,88)
Высокое содержание
≥ 190 (4,91)
Очень высокое
ЛПВП
мг/дл (ммоль/л)
40 (1,03)
Низкое содержание
≥ 60 (1,55)
Высокое содержание
Триглицериды
г/дл (ммоль/л)
150
Желаемое содержание
199 (1,695
2,249)
Выше нормальных значений
ATP
(Adult Treatment Panel
ATP
III)
Национальной Образовательной программы по
холестерину США
Диагноз дислипидемий,
гиперлипопротеинемии
и гиперлипидем
ии не является
самостоятельным, а должен быть включенным в основной клинический диагноз
сердечно
сосудистого заболевания.
10. Цель проведения процедуры/
вмешательства
Цель данной терапии состоит в снижении общего усредненного уровня холестерина
на 45
55%,
ЛПНП на 40
60%, ЛП (А) на 40
60%.
. Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству:
Показания к процедуре/ вмешательству:
Показания к проведению
процедуры экстракорпорального удаления липидов низкой
плотности (
LDL
apheresis
) определяется
согласно руководству Американской
ассоциации афереза изданной в 2013 году (
ASFA
4] Категории
оказания к
терапевтическому плазмаферезу согласно руководству
Американской ассоциации афереза (
ASFA
2013)
Категория
Описание
Заболевания
, при которы
плазмаферез применяется в качестве первой
линии терапии
либо
в качестве отдельного
метода лечения
или в сочетании
другими видами
лечения.
Заболевания
, при которых
плазмаферез применяется в качестве второй
линии терапии
либо как
отдельного метода
лечения
или в сочетании с
другими видами
лечения.
Оптимальная
роль
плазма
фереза
для лечения
не установлено.
Принятие
решений
должно быть индивидуальным

Заболевания
, при котором применение плазмафереза доказана не
эффективностым или вредным
согл
асно опубликованным данным.
Однако,
кспертный совет организации
утверждает, что желательно
применение
плазм
афереза при этих случаях
Градация
рекомендаций, принятые
Guyatt
и коллеги
Рекомен
дация
Описание
Методологическое
качество подтверждаю
щих
документов,
Примечание
Класс 1A
Сильная
рекомендация,
высоко
качеств
доказательств
РКИ без важных
ограничений или
неопровержимые
доказательства из
наблюдений исследования
Сильная рекомендация,
можно применить для
большинства пациентов в
больши
нстве случаев без
оговорки
Класс

Сильная
рекомендация,
среднее качество
доказательств
РКИ с важных ограничений
(Противоречивые
результаты,
методологические
недостатки, косвенные или
неточные) или
исключительно
убедительные доказательства
от наблюда
тельные
исследования
Сильная рекомендация,
может обратиться в
большинство пациентов в
большинстве случаев без
оговорки
Класс

Сильная
рекомендация,
некачественн
или очень
низкое
качество
доказательств
Наблюдательные
исследования или серии
случаев
Сильная рекомендация, но
может изменить когда
более высокое качество
доказательств становится
доступным
Класс
2A
Слаб
рекомендация,
высокое
качество
доказательств
РКИ без важных
ограничений или
неопровержимые
доказательства от
наблюдательных
исслед
ований
Слабый рекомендация,
лучше действие могут
отличаться в зависимости
от обстоятельств или
patients'or общественных
ценностей
Класс
2B
Слаб
ая
рекомендация,
умеренно
качество
доказательств
РКИ с важных ограничений
(Противоречивые
результаты,
мето
дологические
недостатки, косвенные или
неточными) или
исключительно
убедительные доказательства
от наблюдений исследования
Слабый рекомендация,
лучше действие может
отличаться в зависимости
от обстоятельств или
пациентов или
общественные ценности
Класс
2C
Слаб
рекомендация,
некачественн
или очень
низко
качеств
доказательств
Наблюдательные
исследования или серии
случаев
Очень слабые
рекомендации; другие
альтернативы могут быть в
равной степени разумно
Показания к проведению процедуры экстрако
рпорального удаления липидов
низкой плотности (
LDL
apheresis
Название болезни
Состояние болезни
Категория
Класс
Семейная гиперхолестеринемия
Гомозиготная
Гетерозиготная
1A
Липопротеин
а)
иперлипопротеинемия
Заболевани
ериферически
сосудов
Следующие показания для проведения одобрены
FDA (Американское
управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов
медикаментов
функциональные гомозиготы с ЛПНП >
ммоль/л
функциональные гетерозиготы без диагностичекого сердечно
сосудистого
заболевания, но ЛПНП > 7,77 ммоль/л
функциональные гетерозиготы, но с диагностированными сердечно
сосудистыми заболеваниями, и ЛПНП > 5,18 ммоль/л.
Показания
Международной э
спер
ной груп
пы
по СГХ (Испания) включают:
гомозиготы СГХ и гетерозиготы с симптомами ишимической болезни сердца,
у которых ЛПНП > 4,2 ммоль/л или уменьшается на < 40% несмотря на
максимальное медицинское вмешательство.
Критерии
Немецкого федерального комитета врачей
и фондов медицинского
страхования
включают:
гомозиготы ХСГ и тяжелую гиперхолестеринемию, при которой
максимальная диета и медикаментозное лечение в течении более чем 1 года
не помогли в достаточной степени понизить холестерин.
Критерии
HEART
включают
Великобритания

гомозиготы ХСГ, у которых ЛПНП уменьшен на < 50% и/или > 9 ммоль/л
медикаментозным лечением;
гетерозиготы ХСГ или генетическая предрасположенность, подтвержденная
объективными признаками прогрессирования ИБС и ЛПНП > 5,0 ммоль/л или
меньшается на < 40% на медикаментозное лечение;
прогрессирующая ИБС, тяжелая гиперхолестеренемия, и ЛП (а) > 3,3 ммоль/л,
у которых ЛПНП остаются высокими, несмотря на медикаментозное лечение
Критерии
Европейск
ого
общества атеросклероза
невозможность
достичь уровня ЛП (а) менее чем 2,77 ммоль/л.
Также лечение могут получать пациенты без СГХ, но с очень высоким ЛПНП
или ЛП (а), не отвечающие на традиционную терапию или не переносящие ее. Во
время беременности, уровень ЛПНП у людей с СГХ может повышатьс
я до
критического уровня, что может поставить под угрозу маточно
планцетарное
кровоснабжение.
В Японии министерства здравоохранения, утвердило применение
LDL афереза при периферических сосудистых заболеваниях (10 процедуры в менее
8 недель), по классификац
ии Фонтена II
и выше
(перемежающаяся хромота
2 стадии
и выше
), или когда хирургическое лечение недоступно или традиционная терапия не
является эффективным
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
Непереносимость экстракорпорального кровообращен
Пациенты (дети) весом менее 20 кг
Кровоточивость или невозможность использования гепарина
Аллергия на компоненты процедуры
Выраженные нарушения гемодинамики, сердечная недостаточность, тяжелая
аритмия, аневризма аорты, декомпенсированные пороки серд
ца.
11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные
диагностические
исследования:
бщий анализ крови (6 параметров)
ипидный
профиль
сыворотк
крови
(общ
ий холестерин
, ЛПНП
ЛПВП
, ТГ)
оагулограмма
(МНО, ПВ, фибриноген, АЧ
, ТВ
пределение
бщ
его
бел
пределение Ал
пределение
на гепат
иты В и С;
Исследование крови на
ВИЧ
Реакция
Вассермана
Дополнительные
диагностические исследования
Ультразвуков
ая допплерография
сосудов
ЭКГ
СРБ, альбумины, креати
нин, мочевина, электролиты крови (калий, натрий,
каль
ций), кислотно
щелочное
состояни
крови (газы крови, КЩС).
Липопротеин а (Апо Липопротеин)
12. Требования к проведению процедуры/вмешательства
Требования к подготовке пациента к проведению
процедуры
процедура
проводится
в условиях стационара,
с соблюдением мер техники
безопасности и
санитарно
противоэпидемическо
режим
При недостаточности
периферических вен, устанавливается центральный венозный катетер,
при этом
берется инфор
мированное согласи
е от пациента
Требования
к расходным материалам
для
терапии:
1 комплект
Futura
: картридж с собранными вместе венозной магистралью,
магистралью плазма
буфера, магистралью фильтрата, соединительной магистралью,
магистралью отработанного ди
али
зата и магистралью реинфузии;
Плазма
фильтр
Haemoselect M 0.3
. фильтр преципитата;
. гепариновый адсорбер
. ультрафильтр
SMC
1.8
1 пустой 5
итр
овый
пакет для промывки;
1 артериальная магистраль
1 магистраль диализата
3 пустых
итровых
пакет
для диализата
Растворы:
1 х 3
итр
H.E.L.P. ацетатный буфер (рН 4.85)
1 х 30мл
. гепарин натрия (300
000 ЕД)
2 х 3л
итр
. 0.9% раствор натрия хлорида
3 х 5л
итр
BiEl
раствор бикарбоната для плазма
диализа
1 х 2л
. 0.9% раствор натрия хлорида в двухкамерном пакете
Методика проведения процедур
С целью сосудистого доступа используются кубитальные вены обеих рук (для
забора крови и возврата).
При
недостаточности периферических вен,
устанавливается централ
ьный венозный катетер
До и во время процедуры, а так же после выполнения процедуры, контролируется
физикальные параметры пациента (артериальное давление, частота сердечных
сокращений, температура тела, общ
ее
самочувствие).
Экстракорпоральное удаление лип
идов
низкой плотности (HELP терапия
осуществляется на аппарате Plasmat Futura
следующим образом:
Кровь из периферической вены пациента поступает в плазменный фильтр
площадью 0,2 м
со скоростью 50
75 мл/мин, разделяясь на клетки и плазму.
Форменные эле
менты сразу же возвращаются в другую периферическую вену, а
плазма, смешиваясь с адекватным объемом ацетата натрия с pH 4,85 и гепарином
100 ЕД/мл со скоростью 20
25 мл/мин, поступает в специальный фильтр.
. В фильтре при pH 5,12 происходит преципитация
НП, Лп (а) и фибриногена и
их удаление из плазмы крови.
. Далее плазма крови вместе с буфером со скоростью 50 мл/мин поступает в
специальный адсорбер гепарина, где происходит удаление оставшегося гепарина.
. После адсорбера плазма крови подвергается б
икарбонатному диализу и
ультрафильтрации в гемодиафильтре со скоростью 25 мл/мин. В результате чего
восстанавливается физиологическое значение pH, объема плазмы, удаляется ацетат
натрия. Плазма крови возвращается к пациенту.
. За одну процедуру обрабатыва
ется около 3
итров плазмы пациента
Общая схема внесения новых операти
вных вмешательств и манипуляций
(Рисунок
Примечание к рисунку
Plasma
volume
объем плазмы,
артериальное давление забора
крови,
насос крови,
давление перед фи
льтром,
TMP
трансмембранное давление,
Plasmafilter
плазмафильтр,
насос плазмы,
даление фильтра преципитата,
PDPA
давление преципитата/адсорбера,
Filter
precipitate
фильтр преципитата,
AIR
воздушная
ловушка,
HELP
Adsorber
гепариновый
адсорбер,
PDF
давление диализного фильтра,
HELP
Ultrafilter
диализный ультрафильтр,
PDI
входное давление диализата,
насос диализата,
Fluid
weight
объем жидкости,
насос возврата плазмы,
венозное давление возврата
крови,
Balance
ланс.
Подготовка аппарата, установка параметров,
. терапии
начало процедуры,
завершение процедуры и реинфузия проводится
врачом
согласно инструкции
Plasmat
Futura
(версия программного обеспечения
2.4)
13. Индикаторы эффективности процедуры:
жени
общего усредненного уровня холестерина на 45
55%, ЛПНП на 40
60%, ЛП
(А) на 40
60%.
III
. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
14. Список разработчиков протокола с указание
квалификационных данных:
1) Туганбекова Салтанат Кенесовна
доктор
медицинских наук, профессор АО
«Национальный научный медицинский центр» з
аместитель генерального директора
по науке, гл
авный внештатный нефролог Министерства здравоохранения и
социального развития Республики Казахстан.
2) Гайпов Абдужаппар Э
ркинович
канд
идат медицинских наук
«Национальный научный медицинский центр»
, р
уководитель отдела
экстракор
поральной гемокоррекции, врач нефролог.
15. Указание на отсутствие конфликта интересов:
конфликт интересов нет
16. Рецензенты:
Бекишев Болат Егинбаевич
руко
водитель отдела лаборатории
экстракорпоральной гемокоррекции АО «Национальный научный
кардиохирургический центр»
, врач нефролог высшей категории, к.м.н.
17. Указание условий пересмотра протокола:
ересмотр протокола через 3 года
и/или при появлении новых
методов диагностики/лечения с более высоким уровнем
доказательности.
18.
писок
использованной
литературы
1.
Рекомендации
Federal Committee of Physicians and Health Insurance Funds
Германия
); Food and Drug Administration (FDA,
); Proposed Heart
riteria
for Apheresis (
Англия
http://www.springermedizin.de/spmblob/3034320/pdfPrintArticle/lipid
apheresis
techniques
current
status
germany.pdf
http://heartuk.org.uk/files/uploads/documents/Apheresis_Paper_
_Final_Agreed_version.pdf
2.
Проект рекомендаций ВНО
К по диагностике и коррекции нарушений липидного
обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза.
Диагностика и коррекция
нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (IV
пересмотр). Экстракорпоральные методы лечения дислипид
емий (Г.А. Коновалов,
В.В. Кухарч
ук, С.Н. Покровский).
http
cardiosite
info
rdr
files
articles
/6284/1237293503421.
3.
Мітченко О.І., Лутай М.І. Дисліпідемії:
Діагностика, профілактика та лікування.
К.: Четверта хвиля, 2007.
56 с.
http://zdorovoeserdtse.ru/%D0%9F%D1%83%D0%B1%D0
%BB%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%8
6%D0%B8%D0%B8/klassifikaziya
dislipidemii/
4.
Schwartz, Joseph, et al. "Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical
Practice
Evidence
Bas
Society for Apheresis
: The Sixth Special Issue." Journal of clinical
apheresis 28.3 (2013):
145
284.
5.
Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo
Harris D, Hylek EM, Phillips B,
Raskob G, Lewis SZ, Schunemann H. Grading strength of recommendations and quality
of evidence in
clinical guidelines: report from an American college of chest physicians
task force.
Chest 2006;129:174
181.

Приложенные файлы

  • pdf 6184265
    Размер файла: 697 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий