Экзаменационные вопросы с ответами от Гопи по т…

Билеты
13 LINK \l "a1" 141 Репаративная регенерация костной ткани15
13 LINK \l "a2" 142 0бщие и местные факторы, влияющие на процессы и сроки сращения переломов15
13 LINK \l "a3" 143 Основные принципы лечения переломов.15
13 LINK \l "a4" 144 Виды консервативного лечения переломов. Показания и противопоказания. Методы консервативного лечения.15
13 LINK \l "a5" 145 Виды оперативного лечения переломов. Относительные и абсолютные показания к оперативному лечению переломов.15
13 LINK \l "a6" 146 Особенности лечения переломов у детей.15
13 LINK \l "a7" 147 Переломы костей переломов у лиц пожилого возраста и особенности их лечения.15
13 LINK \l "a8" 148 Лечение переломов костей методом скелетного вытяжения. показания, техника наложения скелетного вытяжения15
13 LINK \l "a9" 149 Виды гипсовых повязок. Техника наложения гипсовых повязок15
13 LINK \l "a10" 1410 Реабилитация травматологических больных15
13 LINK \l "a11" 1411 Травматический шок. Этиология, патогенез. Стадии шока. Лечение15
13 LINK \l "a12" 1412 Кровопотеря при травмах и травматолого-ортопедических операциях15
13 LINK \l "a13" 1413 Профилактика и лечение тромбоэмболии у ортопедо-травматологических больных.15
13 LINK \l "a14" 1414 Классификация переломов по системе АО15
13 LINK \l "a15" 1415 Интрамедуллярный остеосинтез длинных трубчатых костей.15
13 LINK \l "a16" 1416 Остеосинтез длинных трубчатых костей.15
13 LINK \l "a17" 1417 Внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами15
13 LINK \l "a18" 1418 Принципы лечения ложных суставов.15
13 LINK \l "a19" 1419 Множественная, сочетанная и комбинированная травмы.15
13 LINK \l "a20" 1420 Методы обследования в травматологии и ортопедии15
13 LINK \l "a21" 1421 Виды обезболивания. применяющиеся в травматологии и ортопедии15
13 LINK \l "a22" 1422 Артроскопия коленного сустава.15
13 LINK \l "a23" 1423 Осложнения при консервативном и оперативном лечениях переломов15
13 LINK \l "a24" 1424 Синдром длительного сдавления 15
13 LINK \l "a25" 1425 Компрессионно-дистракционный метод лечения переломов костей15
13 LINK \l "a26" 1426 Обезболивающие блокады в травматологии и ортопедии15
13 LINK \l "a27" 1427 Методики измерения длины конечностей и объема движения в суставах15
13 LINK \l "a28" 1428 Черепно-мозговая травма.15
13 LINK \l "a29" 1429 История болезни травматолого-ортопедических больных.15
13 LINK \l "a30" 1430 Первая помощь больным с переломами костей на догоспитальном этапе15

Репаративная регенирация костной тк. (фазы процесса, первичное и вторичное заживление перелома).
Наблюдается при повреждении кост тк и направлена на восстановление анатомии и функции кости.
стадии:
катаболизм тк структур, дифференцировка и пролиферация кл эл (х-ся дезинтеграцией и деградацией окруж и вход в состав кости структур, некробиозом и некрозом кл, продуктя к-рых, являясь генетическими индукторами наряду с гормонами, обеспечивают репродукцию и пролиферацию специализированных кл эл)
Образование и дефференцировка тк структур (регениерация протекает на фоне преобладающего действия анаболитических гормонов и х-ся прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой кл эл, к-рые секретируют орг основу костного регенерата. Тк орг-ция, х-ся появлением в зоне перелома различных по своему строению структур. Обр остеоидная тк – при оптима. Обр волокнистая стр-ра и хондроидная тк, замещ костной, потом фибробласт и хондройд структуры подвергаются резорбции).
Обр-е ангиогенной кост структуры (полное восстанов и интенсификация сосудистого снабжения формир-ся регенерата кости и минерал белковой основы регенерата. Простр м\д отломками заполняется мелкопетлистой сетью костных трабекул из грубоволокнистой и пластинчатой костной тк. Массив костные балочки сливаются в компактное в-во с широкими кост канальцами – гаверсовы каналы – первичных остеонов)
Перестройка первичного регенерата и реституция кости (опред-ся четкий кортикальный слой, восстанав костномозговой канал, надкостница четко дифф. Беспорядочное расположение обызвествленных стр-р сменяется их ориентированием, избыточное напластования регенерата резорбируются. Происходит полноценная репапативная регенерация кости с обр-ем пластинчатой костной стр-ры, обеспеч восстановление анатом формы и функции кости)
Заживление перелома:
первичное: наиболее полноценное, происходит в ранние сроки за счет непосредственного образования интермедиарной костной мозоли (заполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков), периостальная мозоль (обр за счет надкостницы) не выражена. Нужна прочная фиксация сопоставленных отломков, достаточное кровоснабжение и оксигенация поврежденной зоны, диастаз 50-100 мкм м\д фрагментами кости.
Вторичное: обр-ся выраженная периостиальная мозоль. Мозолеобразование проходит хрящевую фазу.

Переломы позвоночника. Виды переломов позвоночника. Диагностика. Лечение.
Переломы тел П
Чаще при непрямом мех-ме травмы: осевая нагрузка на П, резкое/чрезмерное сгибание/разгибание. М\б сочетание (хлыстовой – сгибание + разгибание Ш отдела). Чаще повреждаются позвонки при переходе одной физиолог кривизны в др (нижние Ш; верхние и нижние Гр, верх Пояс).
Стабильные - вклиновидная компрессия, отрыв передневерхнего/передненижнего угла. Редко со сдавлением СМ канала
Нестабильные – тенденция к смещению П при разрушении заднего связ комплекса (межостист, надост, желтые св и межпозв суставы). При вывихах, переломовывихах, клиновидной компрессии более чем на половину высоты тела П. Флексионно-ротационный перелом
Диагностика
Боль, охватывающая не менее 2-3 П, локальная/корешковая; анамнез, наличие кровоподтека, ссадины. Вынужденное положение: изменение физиолог кривизны; си-м вожжей – напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков П. ШП – спастическое сокр мышц шеи. Пальпация остистых отр болезненна. Выступление кзади ост отр, увелич межост промежутков. Пояс. П – боли в животе, напряжение мышц перед бр ст (забрюшинная гематома, раздр/повр солнечного сплетения и пограничного S ствола) – псевдоабдоминальный с-м – клиника ложного острого живота. Чтобы отдиф – анестезия сломанного П по методу Шнека (б-й на боку. Игла 12-14 см ввоится на 6 см в сторону от ост отр, продвиг к телу под углом 35 к плоскости спины. На глубине 5-8 см игла упирается в попер отр. Обход сверху к средней линии. Предпосылают введение 0.5% новокаина. 8-12 см-упирается в тело, вводят 10 мл 1% р-ра новокаина. Регресс «острого живота»). Усиление болей в спине при поднимании прямых ног лежа. С-м Силина (пальпация ост отр во время поднимания ног – боль возрастает). Rg – обзор снимок в 2 проекциях: передне-задней и боковой; прицельные снимки, томограмма, Rg вкосой проекции (клиновидная деформация).
Лечение
Консервативные методы
одномоментная репозиция с последующем наложением корсета показана при значительной клиновидной компрессии тела. П\п: экстензионные переломы, переломовывихи с замыканием суст отр, повреждение перед ст СМ канала, травм спондилолистезы, переломы дужек и суставных отр, преклонный возраст, сопут заб-я. Продолжительность – от 10 мин (под наркозом) до 40-50 мин (под местной анестезией). Принцип:
расправление сломанного П форсиров разгибнием с послед наложением экстензионного корсета. Анестезия по Белару ( межост промеж над слом П на 2-4 см вводят 20 мл 0.55 р-р новокаина.
Разгибание на разновысоких столах (Уотсон-Джонс-Белар). При нестабил переломах б\замык суст отростков
Метод Девиса – поддтягивание вверх за ноги б-го, лежащ вниз лицом
Репозиция на универсальном ортопедическом столе (измен кривизны пружин лент при сближении тумб стола)
Корсет накладыв в положении разгибания после репозиции и Rg. При компрессионном переломе – препятствие сгибанию – экстензионный. 3 точки опоры: грудина, симфиз, поясничный отдел в обл-ти макс лордоза. Должен быть макс открыт. Метод Юмашева, Силина, Таламбума – туры гипса по линиям силовой нагрузки. Можно наложить лонгетку. Физиотерапия, массаж, леч физ-ра. Снимают корсет ч\з 4-6 мес.Трудоспособность ч\з год.
Функциональный метод: при небольшой степени компрессии при отсутствии сдавления содержимого СМ канала. Иммобилизация перелома постельным режимом и продольным вытяжением П, ранняя леч гимнастика. Расправление сломанного П не производится. Коррегируется за счет компенсаторного искревления смежных участков. Корсет не накладывается. Разработан Гориневской, Древинг. Для осевой нагрузки – продольное вытяжение за подмышечные впадины на наклонном щите. Леч физ-ра. Постельный режим – 1.5-2 мес. Ч\з 5-8 мес – восстанов трудоспособ.
Метод постепенной репозиции – пок-я как и при одномоментной + крайние степени нестабильности. Принцыпы: этапное увелечение разгибания П1-2 нед с наложением экстензионного корсета. На постели со щитом подкладыв широких валиковпод поясничную область. Ч\з 2-3 дня высоту валика увел и к 10 дню доводят до 10-12 см.
Реклинатор ЦИТО. Пневмореклинатор состоит из 3 резиновых камер, они изолированы, емкостью 15,10,5 л. степень реклинации регулируют послед заполнением воздухом камер.
2. Операционные методы
оперативная аллопластическая задняя фиксация П – неосложненные флексионные переломы тел П. После репозициификсация ост отр, дужек или попереч отр. Нагрузка перенос на задний неповр отдел. Внешняя иммобил не применяется. Расправление сломанног П в предоперац периоде методом одномоментной/постепенной репозиции. Стабильные переломы б\повр перед стенки СМ канала можно фиксировать металической стяжкой Цивьяна и Рамиха, контрактором Вейсфлога или аллопласт фиксац б\поврежд мышц спины по Юмашеву и Силину. Фиксац ост отр П по одному ниже и выше поврежденного.
Задняя фиксация П по Юмашеву-Силину (4-6 дней). На опер столе-на животе. При нестаб переломах с наруш целост перед ст СМ канала – фиксация Ме пластинами (по 2 П ниже и выше). При взрывных переломах, когда студенистое ядро диска внедряется м\д фрагментами сломанного П (интерпозиция диском) и мешает срастанию, показана операция (удаление отломков и замещение тела костным трансплантантом)
лечение переломов среднегрудных и верхнегрудных П:
они хорошо фиксированы к гр кл, нет значительной компрессии, редко вывихи. Лечат функционально по Гориневской и Древинг. Верхнегрудные П (до Th5) – вытяжение не за подмышки, а за голову петлей Глиссона.
лечение переломов ШП:
одномоментную ручную репозицию должен проводить спец, т.к. угроза повр СМ. Метод петлей Глиссона, при повреждении 3 верхних П – скелетное вытяжение за теменные бугры илил скуловые дуги на наклонном щите (груз 6-7 кг или поднимание головного конца кровати на 50-60см). При флексионном переломе с обр угла, открытого кпереди – под спину до основания шеи валик, тяга вверх, кзади. При экзастазионном с обр угла деформации, откр кзади – валик под голову, тяга вверх, кпереди. После репозиции груз уменьш до 3-4 кг. Если вытяж за счет массы тела, головной конец спуск до 25-30 см. Дальнейшее ведение:
не ранее 5-7 дней репозиции вытяжение заменяют корсетом с ошейником (2-3 ме)
при стабильном переломе м\б ведение функциональное (постельный режим – 1.5-2 мес)
Если консервативное вправление не удалось, если предварит попытка закрытого вправления не предпринемалась, при наличии невролог показаний или возможности осложнения м\б произведены оперативные вправления, дискэктомия и передний спондилодез или резекция выступающего кзади фрагмента тела – клина Урбана – с заменой тела.
лечение переломов П, осложненных повреждением СМ (наиболее тяж)
Различные повреждения от ушиба, сотрясения до полного анатом перерыва в-ва мозга.
При последнем показана его декомпрессия илил репозиция перелома. М\б проведена вытяжением (закрытая ручная репозиция, лучше открытое вправление ШП).
Декомпрессионная ламинэктомия: линейный разрез 15-20 см. Удаляют дужки сломанного П и по 1 у соседних выше и ниже. Мышцы с двух сторон ост отр отсекают, остистые отр скусываются. Если тв мозг об-ка синюшная, напряжена, не пульсирует – подозрение на субдуральную гематому – вскрывают продол разрезом и отсасывают, проверяют прохожд субдурал пр-ва. Вскрыт паутин об-ки – при скоплении под ней крови и при повр СМ. Микрогематомы отсасывают микроотсосом. Разорв корешки сшивают, тв мозг об-ку зашивают непрерыв обвивн швом или пластика.
Если полного перерыва СМ нет – опер заканч задней фикс Ме пластинами или кост трансплант.
При нестабил повр – ламинэктомия + передний спондилодез.
Перед компрессия СМ – транскорпоральная декомпрессия СМ + костнопластич замена тела.
Если до опер уверенность в полном перерыве См – декомпрессивная опер и манипуляции не имеют смысла.
Лечение б\х с осл переломами направлено на проф-ку пролежней, восход мочевой инфекции (наложение надлобкового свища – при «-» самостоят мочеиспуск, промыв мочев пузыря, медиакамент), уросепсиса, легочных осложнений, восстановл утрач функций, подготовку к протезированию.
Бывают также компрессионные переломы П при остеопорозе, переломы поперечных отростков П, ост отр.

3. Деформирующий артроз тазобедренного сустава. Классификация. Виды оперативного лечения.
ДА (остеоартроз) – дистрофическое заболевание суставов, в основе к-рого лежит дегенеративное поражение хряща с вторичными костными изменениями эпифизов в виде краевых разрастаний, склероза и кистовидных разрежений. Полиэтиологическое.
Факторы:
механический (травматизация, с последьего дегениерацией)
нарушение статики (увелич нагрузки на отдел уч-ки суст пов-ти)
ангиотрофический
Уменьшение хондроитинсульфата, сульфаполисахаридов в синовиальной жид-ти, а в сыв-ке повышается
изменение стр-р синовиальной жид-ти
инвалюционные изменения тк, неврогенные нарушения, наследственность, очаговая хр инф, эндокрин сдвиги.
Сущ-ют первич хр остеоартроз и вторичный деформ артроз.
Клиника:
После 40-50 лет, м\б в детстве. Х-но пор-е 1 сустава. Развивается постепенно. Первые си-мы – хруст при движении, стартовые боли после сна, проход после того, как б-ной расходится, к вечеру при увелич нагрузки боли усиливаются, проход во время сна. Суставная боль вызывает рефлекторное сокращение мышц-> усиление давления на суст пов-ть, усугуб дегенерат изменений хряща и усил болей. (Порочный круг). Развивается контрактуры в суставах (сгибательная и приводящая). Прогресс деформация сустава, объем дв уменьшается.
3 стадии:
1. умеренное огранмчение дв. В покое, при небол нагрузки болей нет. Появляется при продол нагрузки или вначале дв, после длит покоя. Rg – незнач сужение суст щели, небольш кост разраст суст впадины и уч-ки оссификации суст хр
2. огранич дв прогресс. Сопровожд грубым хрустом. Боль резко выр-на и уменьш только после продол разгруз сустава. Контрактура приводит к функ укорочению конеч. Появл хромота, функц перекос таза и сколиоз поясн отдела П. Изменение статики усиливает нагрузку на межпозв диски и способ их дегенерации. Rg – суж суст щели в 2-3 раза, груб кост разраст по краям суст впадины. Суст головка деформирована, в ней появл зоны субхондр склероза и овальные просветл – дистроф полости.
3. полная потеря подвижности. Лишь качат дв-я. При двусторон пор-ни – с-м связанных ног (только на костылях). Rg – суст щель почти полностью отсутс. Сочлин пов-ти резко деформир, расширены за счет краев разраст. Грубый склероз соприк уч-ков и единич кистовид просвет. М\б суст «мыши» и обезыств параартик тк. Чередование обостр и ремиссии.
Лечение:
Консервативное:
Медикаментозная терапия: ацитилсалиц к-та (1-3 г\сут), амидопирин (0.25г 3 раза), бутадион (0.15 г 2-4 раза\сут), индометацин (25 мг 2-3 раза\сут); внутрисуст введ ГКС, но наруш обмен сульфополис (чаще при вторич синовите), трасилола, румалона – экстракт хряща и костного мозга молодых жив, вводят в\м по 0.5 мл\сут, эффект ч\з 3-6 мес, повторяют ч\з 6-12 мес, допа-200 (патогенич при первич остеоартрозах); внутрисуст введен артепарона – 1 мл ч\з 4-5 дн при отсут выраж восп измен, курс – 5-7 инъекций
физиотерапия
Ортопедическое – разгрузка сустава + ликвидация контрактур – манжеточное вытяжение на стандарт шинах 2-4 кг. Нельзя носить тяжести, пользование тростью, костылями
Сан-курорт лечение
Ортопедно-хир лечение
Декомпрессионная миотомия – снятие мыш нагрузки. Чаще в пожилом возрасте при удовлетв объеме дв (операция Брандеса-Фосса). Отсечение большого вертела с прикрепл к нему сухож сред и малой ягодич мышц, пересеч мышц, натяг шир фасцию бедра, и сухожил подвздош-пояс мышцы снижает давление на головку бедра. Боль уменьш.
Остеотомия – если удов движение. При 2 стадии с хорош центрацией головки остеотомия по Мак-Муррею, при децентрации головки – варизирующая или вальгирующая межвертельная остеотомия по Паувелсу.
Артродез – обеспеч. Неподв в суставе, избавл от болей при хорош опорности конечности. При 2-стороннем поражении противопоказан.
Тотальный эндопротез Сиваши.

4. Общие и местные факторы, влияющие на пр-ссы и сроки сращения переломов.
Создание оптима условий для репарации кости (местные + общие мероприятия, направ на заживлениеперелома по типу первичного сращения)
Местные условия – точное сопоставление отломков и прочное удерж их во время заживления. Механич покой направлен на норм-ю микроцирк крови в обл-ти повр и на обеспеч энерг и пластич ресурсами формир-ся регенерата. Движения приводят к врастанию сосудо и нервов в регенерат, гипоксия (гликолитич путь обмена с обр хондройдных кл). Заживл перелома по методу вторич сращения, что ведет к длит незажив, обр ложного сустава.
Репарация ничинается сразу с обр-я интермедиарной мозоли – заживление первичным сращением.
Механич ф-р – большое зн-ние и при минерализации регенерата (осевые нагрузки – ориентир коллаген в-н по линиям силов нагрузок – быстрое обр кост стр-ры повыш плотности – восстановл кортикального слоя)
Локализация, х-р линии перелома, наличие интерпозиции, состояние кровоснабжения. (большая повер излома, широко открытый костномозг канал, винтообр, косые, оскольч сраст быстрее, чем поперечные. Вколоченные – быстро, со смещ - медленнее).
Интерпозиция – м\д отломками попадают тк, меш сращ. При длит иммобил может произойти сращ, часто обр лож сустав.
Минимальное нарушение микроциркул.
Общие условия – быстрейшая нормализация патофиз сдвигов и метабол нарушений путем дополнительного введения пластич и энергетич ресурсов. Возмещ Б, АК
Стимуляция остетгенеза – повыш функцион способности остеогенных кл-к к дифференциации и пролиф – один их важнейших вопросов лечения переломов

5. Деформирующий артроз коленного сустава. Классификация. Виды оперативного лечения.
ДА (остеоартроз) – дистрофическое заболевание суставов, в основе к-рого лежит дегенеративное поражение хряща с вторичными костными изменениями эпифизов в виде краевых разрастаний, склероза и кистовидных разрежений. Полиэтиологическое.
Факторы:
механический (травматизация, с последьего дегениерацией)
нарушение статики (увелич нагрузки на отдел уч-ки суст пов-ти)
ангиотрофический
Уменьшение хондроитинсульфата, сульфаполисахаридов в синовиальной жид-ти, а в сыв-ке повышается
изменение стр-р синовиальной жид-ти
инвалюционные изменения тк, неврогенные нарушения, наследственность, очаговая хр инф, эндокрин сдвиги.
Сущ-ют первич хр остеоартроз и вторичный деформ артроз.
Клиника:
После 40-50 лет, м\б в детстве. Х-но пор-е 1 сустава. Развивается постепенно. Первые си-мы – хруст при движении, стартовые боли после сна, проход после того, как б-ной расходится, к вечеру при увелич нагрузки боли усиливаются, проход во время сна. Суставная боль вызывает рефлекторное сокращение мышц-> усиление давления на суст пов-ть, усугуб дегенерат изменений хряща и усил болей. (Порочный круг). Развивается контрактуры в суставах. Прогресс деформация сустава, объем дв уменьшается.
3 стадии:
1. умеренное огранмчение дв. В покое, при небол нагрузки болей нет. Появляется при продол нагрузки или вначале дв, после длит покоя. Rg – незнач сужение суст щели, небольш кост разраст суст впадины и уч-ки оссификации суст хр
2. огранич дв прогресс. Сопровожд грубым хрустом. Боль резко выр-на и уменьш только после продол разгруз сустава. Контрактура приводит к функ укорочению конеч. Появл хромота, функц перекос таза и сколиоз поясн отдела П. Изменение статики усиливает нагрузку на межпозв диски и способ их дегенерации. Rg – суж суст щели в 2-3 раза, груб кост разраст по краям суст впадины. Суст головка деформирована, в ней появл зоны субхондр склероза и овальные просветл – дистроф полости.
3. полная потеря подвижности. Лишь качат дв-я. Присутствует сгибательная контрактура + м\б выраженная боковая деформация оси конечности (чаще варусная) на уровне коленного сустава. Rg – суст щель почти полностью отсутс. Сочлин пов-ти резко деформир, расширены за счет краев разраст. Грубый склероз соприк уч-ков и единич кистовид просвет. М\б суст «мыши» и обезыств параартик тк. Чередование обостр и ремиссии.
Лечение:
Консервативное:
Медикаментозная терапия: ацитилсалиц к-та (1-3 г\сут), амидопирин (0.25г 3 раза), бутадион (0.15 г 2-4 раза\сут), индометацин (25 мг 2-3 раза\сут); внутрисуст введ ГКС, но наруш обмен сульфополис (чаще при вторич синовите), трасилола, румалона – экстракт хряща и костного мозга молодых жив, вводят в\м по 0.5 мл\сут, эффект ч\з 3-6 мес, повторяют ч\з 6-12 мес, допа-200 (патогенич при первич остеоартрозах); внутрисуст введен артепарона – 1 мл ч\з 4-5 дн при отсут выраж восп измен, курс – 5-7 инъекций
физиотерапия
Ортопедическое – разгрузка сустава + ликвидация контрактур – манжеточное вытяжение на стандарт шинах 2-4 кг. Нельзя носить тяжести, пользование тростью, костылями
Сан-курорт лечение
Остеотомия – если удов движение. Если преимущ одностороннее пораж мыщелков и варусной или вальгусной деформацией голени - субхондральная клиновидная остеотомия проксимального метафиза большеберцовой кости.
Артродез – резкое ухудш функции конечности, только в искл случаях

13 LINK \l "v2" 146. Осложненные и неосложненные переломы позвоночника. Лечение профилактика.15

7. Основные принципы лечения переломов.
А. Консервативное лечение (1. фиксация: гипсовая повязка, шины и аппараты, средства мягкой фиксации. 2. Вытяжение)
обезболивание
транспортная иммобилизация, по средством спец шин, шин из подручных материалов, путем наложения повязок. (фанерные, проволочные типа Крамера, сетчатые, шина Дитерихса для ниж конеч; гипсовые повязки)
Шина должна захватывать 2, 3 сустава, среднефиз пол-е, при закрытых переломах до оконч иммобил – легкое вытяжение, при открытых – вправление отломков не произв, снимать одежду не нужно, нельзя накладывать жесткую шину прямо на тело.
* ПХО: цель - предупредить развитие раневой инфекции Задачи ПХО -превратить сложную рану в более простую и менее бактериально загрязненную 2 Создать наиболее благоприятные условия для за-живления 3 Остановит кровотечение 4 Удалить инородные тела Этапы ПХО 1 иссечение краев раны (кожа и подкожная жировая клетчатка) 2 Рассечение раны (рассекается по ходу раневого канала) 3 Ревизия раны (убираются ткани до здоровых тканей) 4 тщательный гемостаз 5 Восстановительные моменты ПХО 6 Наложение первич-ных швов (если это возможно) Оптимальные сроки от 8 до 12 часов Виды ПХО раннее ПХО выполняется до появления первых признаков воспаления в течении 24 часов 2 Отсроченное ПХО от 24 до 72 часов 3 Позднее ПХО Повторная хирургическая обработка- вторая по счету операция выполняемая до развития раневых осложнений. Показания выполненная не в полном объеме ПХО, оставление в ране инородных тел, некротических тканей Вторичная хирургическая обработка - производится при наличии патологических изменений в ране т е раневой инфекции, вторичное кровотечение из раны Приемы: рассечение; иссечение; Дренирование.
Гипсовые повязки (билет № 9, вопрос 25).
Виды:
с ватно-марлевой, фланеливой, трикотажной! Подкладкой
бесподкладочная – прямо на кожу, к-рую не смазывают, кожу не бреют. При развитии отека становится тугой, для этого ее рассекают по передней пов-ти, а после спадения отека вновь загипсовывают бинтами.
лонгетная
лонгетно-циркулярная.
Кокситная
Гипсовый корсет
Редрессационнаяповязка для устранения контрактур
мостовидная
Перед наложением при необходимости обезболивают, производят репозицию, для уменьшения отека – возвышенное положение.
Правила:
подготовка всего необходимого
фиксация в 2-3 соседних суставов
для достижения покоя в 1 суставе, при его повреждении повязка только на этот сустав + 2\3 длины конечности.
На нижний и верхний край повязки 1-2 тура широкого бинта
Функционально выгодное положение
Неподвижность
Покрывать туром бинта 2\3 предыдущего по типу спирал повязки, не перегибать бинт
Притирка + моделирование
Поддерживать конечность всей кистью
Кончики пальцев оставлять открытыми
Бережное отношение до застывания
Укрепить концы повязки
Не тугая, не свободная
Маркировать (схема повреждения, 3 даты: травма, налож повязки, предп снятие)
Защита от сырости (щеллачной лак, р-р шеллака в спирту)
Снимают при помощи ножа (в обл разреза смач гор водой)
Лонгета должна охват 1\2, 2\3 окружности
Вытяжение (скелетное)(билет №22, вопрос 22)
Функциональный метод лечения. Принципы: расслабление мышц и постепенность нагрузки. Применены законы Вебера (напряж мышц возраст пропорц квадрату растяжения и всякое дальнейшее увелич растяг силы тем меньше удлиняет мышцу, чем больше она растянута); закон Внебера-Фехнера (величина, на к-рую надо увел силы раздражения, чтобы вызвать заметное усиление ощущения, составляет всегда определенную часть раздражителя. Для скелет мышцы она 1\17 массы груза); закон Дюбуа-Реймона (возб вызывается не дейст абсолют вел-ны раздр-ля, а быстрым его изменением от одной ве-ны к др.).
При оставлении повр сегмента свобод от повязки можно вносить поправки, перевязывать, провод физиотер.
Чаще исп при косых, винтообр, оскольч переломах, некот перел костей таза, верх ШП, костей голеностопного сустава, пяточ кости. Примен при выраженном смещ отломков по длине, позднем поступл б-го, неэффек одномомент вправления, в предопер п-де для улуч сост отломков кости, иногда в послеопер периоде.
В любом возрасте, мало п\п (гнойнички, язвочка), тщательная асептика, изоляц места выхода спицы из кожи салфетками, бинтами, смоч спиртом. При извлеч спицы скусывают один конец как можно ближе к кожи, смаз иодом, перевязка.
Спица Киршнера – спец нерж сталь 3100 мм, диаметр – 2 мм. Растяг скоба из стал пластины обеспеч сильное пружин д-е – сохранение натяжения спицы, фиксир зажима в концах скобы (проста скоба ЦИТО)
Спица К через кость спец ручной/электр мед дрелью. Для предупр смещ спицы в медиал\латер неправл – спец фиксатор ЦИТО для спицы.
наложение СВ за большой вертел
проведение спицы для СВ над мыщелками бедра
на голени спицу СВ проводят ч\з основание бугристости большеберц кости или над лодыж бол и мал бер к
провед спицы для СВ за пяточную кость
при переломах плюс и пястн костей и костей фаланг – дуга из толстой проволоки (вытяжение по Клаппу)
СВ плеча
Техника:
СВ накладывают в операционной с собл всех правил асептики. Конечность уклад на функ шину. Готовят опер поле, опред места введения и выхода спицы, к-рые обезболивают 1% р-ромновокаина (10-15 мл). сначала анестезир кожу, потом мягкие тк, поднадкостнично. Фиксируют конечность, провод спицы при помощи дрели ч\з кость. По оконч опер выход спицы изолируют. На спице симметр фиксир скобу и производят натяжение спицы. Закретляют фиксаторы ЦИТО.
Расчет грузов: нижняя конечность – 1\7 массы тела (бедр кость), 1\14 (голень), диафиз плеча – 3-5 кг. Сначала подвеш 1\3-1\2 расчетного груза, каждые 1-2 часа добавл по 1 кг
После провед спицы б-го кладут на кровать, под матрацем щит, подв груз, ножной конец кровати поднимают от пола на 40-50 см. Ежедневно опред правильность положения отломков + ручная репозиция. 3-4 день, 15-17 день – Rg. Если наступила репозиция груз уменьшают, к 20-25 дню 50-75% от первонач.
Демпферное вытяжение – между скобой и блоком вставл пружина, к-рая гасит колеб силы вытяж (противотяга не нужна, в неск раз сниж макс значение силы вытяж, прибл к величине груза).
После снятия СВ ч\з 20-50 дней в зав-ти от возраста, лок-ции, х-ра повреждения, наклад гипсовую повязку и контроль Rg в 2 проекц.
Показания:
закр и откр переломы диафиза бедренной кости
латер переломы шейки бедр кости
Т- и У-обр переломы мыщелков бедр и большебер костей
диафиз переломы костей голени
внутрисуст переломы дист метаэпиф большеб кости
переломы лодыжек, переломы Дюпюитрена, Десто, сочет с подвывихом и вывихом стопы
переломы пяточ кости
П тазового кольца со смещ по вертик
П и П-вывихи ШП
П анатом и хир шейки плеч кости
закр диафиз П плеч кости
над- и чрезмыщ П плеч кости
внутрисуст Т- и У-образ П мыщелков плеч кости
П плюсн и пяст костей, П фаланг пальцев
подготовка к вправл несвеж (2-3 нед) травм вывихов бедра, плеча
Показания к СВ как вспом методу перед и после оп
медиал П шейки бедра (предопер репоз)
застарел травм, пат, врожд вывихи бедра перед опер вправ или реконстр
несросш П со смещ по длине
дефекты на протяж кости перед реконстр опер
после опер сегмент остеотомии бедра или голени с целью удлин и исправл дефор
после артропласт для восстанов и созд диастаза м\д вновь обр суст поверх
Гипербарическая оксигенация
Физические методы – физиотерапия (массаж, лечебная гимнастика, электролечение, диатермия, бальнеотерапия, рентгенотерапия, электростимуляция, искусственная локальная гипотермия, иглоукалывание, магнитотерапия).
Б. Хирургическое лечение. (Билет 5 вопрос 13)
* Показания:
1. абсолютные:
1) повреждения\сдавления сосудов и крупных нервов – ревизия
2) интерпозиция мягких тк
2. относительные:
1) сочетанные травмы (ЧМТ + перелом бедра)
2) несопоставимые переломы
3) открытые многооскольчатые переломы
Операции на костях
13 LINK \l "v43" 14остеосинтез15 – опер соед костных фрагментов. Сейчас широко прим средства фиксац костных отломков (стержни, пластинки Лена, Мюллера, шурупы, провол швы, болты)
остеотомия – опер рассечение (пересечение) кости. При искривл конечности с целью выпрям ее, при опер удлинения конечности
поперечная
косая
г-образная
по Богоразу
шарнирная
клиновидная
по Бойчеву
деротационная
остеоклазия – закрытый перелом кости, выпол для ее коррекции
трансплантация кости – пересадка разл кост тк для заполнен обр дефектов в костях, для фиксац кости (внутрикостного, интрамедул, наружнего, экстрамедул скрепл костей).
Операции на костях, обр сустав:
резекция сустава
артропластика – восстановл подвижности в суст
артродез – искусств создание неподвижности в суст
артрориз – огранич дв в суст
переседка
эндопротезирование
13 LINK \l "v49" 14компрессионно-дистракционный метод15

8. Вывихи и подвывихи ШП. Диагностика, лечение, профилактика осложнений.
Одномоментная ручная репозиция вывихов таит в себе угрозу поврежд СМ, поэтому может производиться только специалистом.
Метод петлей Глиссона, при повреждении 3 верхних П – скелетное вытяжение за теменные бугры или скуловые дуги на наклонном щите (груз до 15кг или поднимание головного конца кровати на 50-60см). При флексионном переломе с обр угла, открытого кпереди – под спину до основания шеи валик, тяга вверх, кзади. При экзастазионном с обр угла деформации, откр кзади – валик под голову, тяга вверх, кпереди. После репозиции груз уменьш до 3-4 кг. Если вытяж за счет массы тела, головной конец спуск до 25-30 см.
Если консервативное вправление не удалось, если предварит попытка закрытого вправления не предпринемалась, при наличии невролог показаний или возможности осложнения м\б произведены оперативные вправления, дискэктомия и передний спондилодез или резекция выступающего кзади фрагмента тела – клина Урбана – с заменой тела.

9. Эндопротезирование крупных суставов. Виды эндопротезов и их фиксация.
Эндопротезирование – замещение имплантатами (эндопротезами) элементов опорно-двигательного аппарата или частей внцтренних органов, утративших свою f в рез-те травмы или заболевания.
Показания:
Травмы
Внутрисуставные, многооскольчатые переломы
Ложные суставы
Переломы ряда локализаций у пожилых людей
Артрозы
Артриты
Опухоли
Типы эндопротезов
1) по способу фиксации
Цементные
Бесцементные
Гибридные
2) по комплектации
Однополюсные
Двухполярные
Тотальные
3) пара трения
Металл-металл
Металл-полиэтилен
Керамика-полиэтилен
Керамика-керамика
Срок годности эндопротеза 7-10 лет

10. Виды консервативного лечения переломов.
А. Консервативное лечение (1. фиксация: гипсовая повязка, шины и аппараты, средства мягкой фиксации. 2. Вытяжение)
обезболивание
транспортная иммобилизация, по средством спец шин, шин из подручных материалов, путем наложения повязок. (фанерные, проволочные типа Крамера, сетчатые, шина Дитерихса для ниж конеч; гипсовые повязки)
Шина должна захватывать 2, 3 сустава, среднефиз пол-е, при закрытых переломах до оконч иммобил – легкое вытяжение, при открытых – вправление отломков не произв, снимать одежду не нужно, нельзя накладывать жесткую шину прямо на тело.
* ПХО: цель - предупредить развитие раневой инфекции Задачи ПХО -превратить сложную рану в более простую и менее бактериально загрязненную 2 Создать наиболее благоприятные условия для за-живления 3 Остановит кровотечение 4 Удалить инородные тела Этапы ПХО 1 иссечение краев раны (кожа и подкожная жировая клетчатка) 2 Рассечение раны (рассекается по ходу раневого канала) 3 Ревизия раны (убираются ткани до здоровых тканей) 4 тщательный гемостаз 5 Восстановительные моменты ПХО 6 Наложение первич-ных швов (если это возможно) Оптимальные сроки от 8 до 12 часов Виды ПХО раннее ПХО выполняется до появления первых признаков воспаления в течении 24 часов 2 Отсроченное ПХО от 24 до 72 часов 3 Позднее ПХО Повторная хирургическая обработка- вторая по счету операция выполняемая до развития раневых осложнений. Показания выполненная не в полном объеме ПХО, оставление в ране инородных тел, некротических тканей Вторичная хирургическая обработка - производится при наличии патологических изменений в ране т е раневой инфекции, вторичное кровотечение из раны Приемы: рассечение; иссечение; Дренирование.
Гипсовые повязки (билет № 9, вопрос 25).
Виды:
с ватно-марлевой, фланеливой, трикотажной! Подкладкой
бесподкладочная – прямо на кожу, к-рую не смазывают, кожу не бреют. При развитии отека становится тугой, для этого ее рассекают по передней пов-ти, а после спадения отека вновь загипсовывают бинтами.
лонгетная
лонгетно-циркулярная.
Кокситная
Гипсовый корсет
Редрессационнаяповязка для устранения контрактур
мостовидная
Перед наложением при необходимости обезболивают, производят репозицию, для уменьшения отека – возвышенное положение.
Правила:
подготовка всего необходимого
фиксация в 2-3 соседних суставов
для достижения покоя в 1 суставе, при его повреждении повязка только на этот сустав + 2\3 длины конечности.
На нижний и верхний край повязки 1-2 тура широкого бинта
Функционально выгодное положение
Неподвижность
Покрывать туром бинта 2\3 предыдущего по типу спирал повязки, не перегибать бинт
Притирка + моделирование
Поддерживать конечность всей кистью
Кончики пальцев оставлять открытыми
Бережное отношение до застывания
Укрепить концы повязки
Не тугая, не свободная
Маркировать (схема повреждения, 3 даты: травма, налож повязки, предп снятие)
Защита от сырости (щеллачной лак, р-р шеллака в спирту)
Снимают при помощи ножа (в обл разреза смач гор водой)
Лонгета должна охват 1\2, 2\3 окружности
Вытяжение (скелетное)(билет №22, вопрос 22)
Функциональный метод лечения. Принципы: расслабление мышц и постепенность нагрузки. Применены законы Вебера (напряж мышц возраст пропорц квадрату растяжения и всякое дальнейшее увелич растяг силы тем меньше удлиняет мышцу, чем больше она растянута); закон Внебера-Фехнера (величина, на к-рую надо увел силы раздражения, чтобы вызвать заметное усиление ощущения, составляет всегда определенную часть раздражителя. Для скелет мышцы она 1\17 массы груза); закон Дюбуа-Реймона (возб вызывается не дейст абсолют вел-ны раздр-ля, а быстрым его изменением от одной ве-ны к др.).
При оставлении повр сегмента свобод от повязки можно вносить поправки, перевязывать, провод физиотер.
Чаще исп при косых, винтообр, оскольч переломах, некот перел костей таза, верх ШП, костей голеностопного сустава, пяточ кости. Примен при выраженном смещ отломков по длине, позднем поступл б-го, неэффек одномомент вправления, в предопер п-де для улуч сост отломков кости, иногда в послеопер периоде.
В любом возрасте, мало п\п (гнойнички, язвочка), тщательная асептика, изоляц места выхода спицы из кожи салфетками, бинтами, смоч спиртом. При извлеч спицы скусывают один конец как можно ближе к кожи, смаз иодом, перевязка.
Спица Киршнера – спец нерж сталь 3100 мм, диаметр – 2 мм. Растяг скоба из стал пластины обеспеч сильное пружин д-е – сохранение натяжения спицы, фиксир зажима в концах скобы (проста скоба ЦИТО)
Спица К через кость спец ручной/электр мед дрелью. Для предупр смещ спицы в медиал\латер неправл – спец фиксатор ЦИТО для спицы.
наложение СВ за большой вертел
проведение спицы для СВ над мыщелками бедра
на голени спицу СВ проводят ч\з основание бугристости большеберц кости или над лодыж бол и мал бер к
провед спицы для СВ за пяточную кость
при переломах плюс и пястн костей и костей фаланг – дуга из толстой проволоки (вытяжение по Клаппу)
СВ плеча
Техника:
СВ накладывают в операционной с собл всех правил асептики. Конечность уклад на функ шину. Готовят опер поле, опред места введения и выхода спицы, к-рые обезболивают 1% р-ромновокаина (10-15 мл). сначала анестезир кожу, потом мягкие тк, поднадкостнично. Фиксируют конечность, провод спицы при помощи дрели ч\з кость. По оконч опер выход спицы изолируют. На спице симметр фиксир скобу и производят натяжение спицы. Закретляют фиксаторы ЦИТО.
Расчет грузов: нижняя конечность – 1\7 массы тела (бедр кость), 1\14 (голень), диафиз плеча – 3-5 кг. Сначала подвеш 1\3-1\2 расчетного груза, каждые 1-2 часа добавл по 1 кг
После провед спицы б-го кладут на кровать, под матрацем щит, подв груз, ножной конец кровати поднимают от пола на 40-50 см. Ежедневно опред правильность положения отломков + ручная репозиция. 3-4 день, 15-17 день – Rg. Если наступила репозиция груз уменьшают, к 20-25 дню 50-75% от первонач.
Демпферное вытяжение – между скобой и блоком вставл пружина, к-рая гасит колеб силы вытяж (противотяга не нужна, в неск раз сниж макс значение силы вытяж, прибл к величине груза).
После снятия СВ ч\з 20-50 дней в зав-ти от возраста, лок-ции, х-ра повреждения, наклад гипсовую повязку и контроль Rg в 2 проекц.
Показания:
закр и откр переломы диафиза бедренной кости
латер переломы шейки бедр кости
Т- и У-обр переломы мыщелков бедр и большебер костей
диафиз переломы костей голени
внутрисуст переломы дист метаэпиф большеб кости
переломы лодыжек, переломы Дюпюитрена, Десто, сочет с подвывихом и вывихом стопы
переломы пяточ кости
П тазового кольца со смещ по вертик
П и П-вывихи ШП
П анатом и хир шейки плеч кости
закр диафиз П плеч кости
над- и чрезмыщ П плеч кости
внутрисуст Т- и У-образ П мыщелков плеч кости
П плюсн и пяст костей, П фаланг пальцев
подготовка к вправл несвеж (2-3 нед) травм вывихов бедра, плеча
Показания к СВ как вспом методу перед и после оп
медиал П шейки бедра (предопер репоз)
застарел травм, пат, врожд вывихи бедра перед опер вправ или реконстр
несросш П со смещ по длине
дефекты на протяж кости перед реконстр опер
после опер сегмент остеотомии бедра или голени с целью удлин и исправл дефор
после артропласт для восстанов и созд диастаза м\д вновь обр суст поверх
Гипербарическая оксигенация
Физические методы – физиотерапия (массаж, лечебная гимнастика, электролечение, диатермия, бальнеотерапия, рентгенотерапия, электростимуляция, искусственная локальная гипотермия, иглоукалывание, магнитотерапия).

11. Переломы лопатки. Диагностика и лечение.
Чаще всего в результате непрямого мех-ма травмы – падение на обл-ть плеча, локтевого сустава в положенииотведения плеча. (переломы в обл-ти суст площадки, анатомич и хир шеек). Реже при прямом воздействии силы (переломы отростков, тела).
Rg-ки и клинически (х-р перелома и смещ отломков (незначительное)):
плечевого (акромиального) отр – в месте перелома опр деформация, боль при движ, при пальпац м\б костный хруст. Может сочетаться с вывихом наружнего конца ключицы
клювовидного отр – усиление болей в месте перелома при сгибании предплечья из-за пораж головки двуглав мышцы. Смещ клюв отр возможно, если происходит одновременно разрыв акромиально-клювовидной и клювовидно-ключ связок
ости лопатки
анатом шейки
хир шейки
тела лопатки
нижний, верхний угол; продольные и поперечные переломы тела – нет сущест смещения отломков. Выявление болезненной припухлости.
М\б дырчатые переломы (при пулевом ранении).
Значительный мышечный массив, располаг вокруг лопатки затрудняет проведение дифдиагноза.
Смещение отломков часто возникает при переломе в обл-ти шейки лопатки. Краевые переломы суст впадины х-ся резкими болями ри движ в плечевом суставе, сопровожд скоплением крови в суставе (гемартроз)
При переломе в обл-ти шейки лопатки вместе с суставной площадкой лопатки вниз и кпереди. Из-за этого на повр стороне отмеч выбух плечевого (акромиал) отр лопатки, западение клювовид отр. Си-ка сходна с передним вывихом плеча. Отличает их отсутствие пружинистой подвижности, набл при вывихе. Пальпация в обл-ти перелома, т.е. кнутри от плечевого сустава ниже контура клювовид отр-ка, по задней поверх-ти лопатки и в подмышке бывает резко болезненна. При Rg точная диагностика.
Лечение. Зависит от х-ра перелома
отводящая фиксирующая повязка (стандартные шины, торакобрахиальные повязки). Обяз-на при переломах в обл-ти суст повер-ти и шейки. Перед фиксацией обезболиваем 20-30 мл 1-2% р-ра новокаина. С первых дней можно начинать леч гимнастику для кисти, лючезапяст и локтевого суст. Трудоспособ без смещ – ч\з 4-6 нед. В обл-ти шейки со смещением – скелетное вытяжение за локтевой отросток. Конечность на отводящ шине ЦИТО. Отведение плеча – 900, кзади от фронтал плос-ти на 100, сгибание в локтевом суставе – до 900. Сила натяж обусл-на смещением отломков и развитием мышц плеч пояса (1.5-3.5-4 кг). СВ не искл ручной репозиции. Срок фиксац – до 4 нед. Леч гимн с первых дней, движ в плеч суставе - ч\з 1.5-2 мес. Трудоспособ – ч\з 1.5-2 мес.

12. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Виды эндопротезов и их фиксация. Показания и противопоказания к эндопротезированию тазобедренного сустава.
Эндопротезирование – замещение имплантатами (эндопротезами) элементов опорно-двигательного аппарата или частей внцтренних органов, утративших свою f в рез-те травмы или заболевания.
Типы эндопротезов
1) по способу фиксации
Цементные
Бесцементные
Гибридные
2) по комплектации
Однополюсные
Двухполярные
Тотальные
3) пара трения
Металл-металл
Металл-полиэтилен
Керамика-полиэтилен
Керамика-керамика
Срок годности эндопротеза 7-10 лет
Показания:
Травмы
Внутрисуставные, многооскольчатые переломы
Ложные суставы
Переломы ряда локализаций у пожилых людей
Артрозы
Артриты
Опухоли проксимального отдела бедренной кости
болезнь Бехтерева (с преимущественным поражением тазобедренных суставов);
ревматоидный полиартрит;
асептический некроз головки бедра;
системная красная волчанка,
дисплазия тазобедренного сустава,
застарелый врожденный вывих у взрослых,
деформации области вертлужной впадины при последствиях травмы,
некоторые формы туберкулезного коксита,
гетеротопические оссификаты области тазобедренного сустава
неудачные исходы предыдущих операций на суставе.
Выше перечисленные заболевания тазобедренного сустава сопровождаются выраженным болевым синдромом, резким снижением трудоспособности, потерей способности к самообслуживанию.
Абсолютными противопоказаниями к операции являются:
Заболевания сердечно-сосудистой и бронхиально-легочной системы в стадии декомпенсации
Наличие очага гнойной инфекции в организме (тонзиллиты, кариозные зубы, хронические гаймориты и отиты, гнойничковые заболевания кожи)
Психические или нейромышечные расстройства, которые повышают риск различных расстройств и нарушений в послеоперационном периоде
Активная или латентная инфекция в области тазобедренного сустава давностью менее 3-х месяцев
Незрелость скелета
Острые заболевания сосудов нижних конечностей (тромбофлебит, тромбоэмболия)
Относительные противопоказания:
Ожирение III степени.
Онкологические заболевания.
Отсутствие убеждения у самого больного в необходимости эндопротезирования и не готовность его к плану послеоперационной реабилитации.
Суставную капсулу при травмах – ушивают, при заб-х суставов – удаляют.

13.Виды оперативного лечения переломов.
Б. Хирургическое лечение. (Билет 5 вопрос 13)
* Показания:
1. абсолютные:
1) повреждения\сдавления сосудов и крупных нервов – ревизия
2) интерпозиция мягких тк
2. относительные:
1) сочетанные травмы (ЧМТ + перелом бедра)
2) несопоставимые переломы
3) открытые многооскольчатые переломы
Операции на костях
остеосинтез – опер соед костных фрагментов. Сейчас широко прим средства фиксац костных отломков (стержни, пластинки Лена, Мюллера, шурупы, провол швы, болты)
остеотомия – опер рассечение (пересечение) кости. При искривл конечности с целью выпрям ее, при опер удлинения конечности
поперечная
косая
г-образная
по Богоразу
шарнирная
клиновидная
по Бойчеву
деротационная
остеоклазия – закрытый перелом кости, выпол для ее коррекции
трансплантация кости – пересадка разл кост тк для заполнен обр дефектов в костях, для фиксац кости (внутрикостного, интрамедул, наружнего, экстрамедул скрепл костей).
Операции на костях, обр сустав:
резекция сустава
артропластика – восстановл подвижности в суст
артродез – искусств создание неподвижности в суст
артрориз – огранич дв в суст
переседка
эндопротезирование
компрессионно-дистракционный метод

14. Переломы ключицы. Диагностика и лечение.
Часто, особенно в детском и подростковом возрасте.
По мех-му травмы:
возник из-за прямого мех-ма травмы (удар по плечу, непосредственно по ключицы). Оскольчатый, поперечный, косопоперечный перелом
непрямой мех-м (удар или падение на обл-ть наруж пов-ти плечевого сустава, падение на локоть, вытянутую руку, сдавление плечевых суставов с боков). Косые, косопоперечные (сопровожд типич смещ отломков)
По лок-ции:
наружная 1\3
тело кл-цы в сред 1\3!!!
внутр 1\3
На смещение отломков влияет физ нагрузка, х-р перелома, тяжесть конечности, тяга мышц, прикрепл к кл-це. Иногда отломками поврежд плевра, сосудисто-нерв пучок, кожные покровы.
Клиника и диагностика:
Боли в месте перелома, ограничение акт дв-й (особ отведение, приподним руки). Поддерж руку за предплечье, прижимает локоть к груди. При осмотре – выраженная деформация (припухлость, кровоизлияние, выступ кост отломков). Верхняя конечность ротирована вместе с плечевым суставом внутрь, опущена вниз, смещена вперед. Надплечье укорочено, надключ ямка сглажена. Медиальн край лопатки и ее ниж ушгол вырис в ПЖК. Расстоян от ост отр до мед края лопатки больше.
Лечение (опред х-ром перелома):
Поднадкост переломы по типу «зеленой ветки», переломы б\смещ отломков – консервативно фиксирующая повязка. Срок иммобилиз 2-3 нед у детей и до 4 нед у взрослых. Перед наложением повязки – обезбол. (10-15 мм 1-2% р-р новокаина)
переломы со смещением после обезб 15-20 мл новокаина – вправление отломков. Сидя склон голову в сторону поражения. Коленом в межлопаточ пр-во или угол лопатки, руки на еадплечье, отвод плеч суст кзади, кнаружи, слегка вверх.
Методы фиксации:
кольца по Дельбе и 8-обр повязка – макс разводит отломки и припод перефер отломки вверх (смещение отломков по длине)
повязка по типу шины Белера – припод плеч пояс сместе с переф отломком и слегка отвод плечо кзади. Это овал Титовой, изготов из проволоч шины. Овал имеет наклон кзади. Высота спереди – 25 см, сзвди – 21см, ширина 7 см. Фиксир овал гипсовой повязкой ч\з здоров надплечьеи вокруг гр кл. Руку подвеш на косянке.
Повязка Каплана – 2 согнут и связ м\д собой шин Крамера (60*11 см, 50*8 см)
Шина кузьминского – удерж плеч пояс в приподн и макс отвед положении.
При сочетанных поврежд, треб длит пост режима, б-го уклад на край кровати с жест матрацем или под лопатку и межлопат простр-во кладут жест подушку, рука свисает с кровати вниз и кзади. Спустя сутки под локт сустав подстав табурет с валиком. (2-3 нед)
Оперативное лечение:
Абсолютные показания: открытый перелом; закрытый перелом кл, ослож ранением сос-нер пучка; сдавление нервного сплетения; оскольчатый перелом с перпендик к кости стоянием отломков и угрозой ранения сос-нер пучка;опасность перфорации кожи изнутри острым концом отломка; различ виды интерпозиции.
Относительные: невозм удержать отломки во вправл сост повязкой или шиной, действ на плеч пояс.
Операция под наркозом\мест обезбол. Разрез 6-8 см. Обнажают место перелома, отломки выдел поднадкост. По Португалову в КМ канал перефир отломка проводят Ме спицу одо выхода ее ч\з кожу в обл-ти акромиал отростка. После сопоставления отломков Ме спицу провод в центр фрагмент на 4-5 мм. Излишек Ме спицы загибают и откусывают. КОСТНЫЕ ОТЛОМКИ УКЛАД НА СВОЕ МЕСТО И ПОДВЯЗ КЕТГУТОМ. Рану ушивают. В послеопер п-де конечность фикс отвод шиной ЦИТО не 4-5 нед или торакобрахиал повязкой.
Трудоспос – ч\з 1.5-2 мес.

15.Эндопротезирование коленного сустава. Виды эндопротезов. Показания и противопоказания к их применению.
Эндопротезирование – замещение имплантатами (эндопротезами) элементов опорно-двигательного аппарата или частей внцтренних органов, утративших свою f в рез-те травмы или заболевания.
Типы эндопротезов
1) по способу фиксации
Цементные
Бесцементные
Гибридные
2) по комплектации
Однополюсные
Двухполярные
Тотальные
3) пара трения
Металл-металл
Металл-полиэтилен
Керамика-полиэтилен
Керамика-керамика
Срок годности эндопротеза 7-10 лет
М.б. одномыщелковый коленный протез.
Показания для эндопротезирования коленного сустава.
дистрофический, посттравматический гонартроз при выраженных нарушениях ходьбы и стояния с резким болевым синдромом и ограничением движений в суставе, порочная (вальгусная или варусная) установка конечности;
ревматоидный полиартрит, моноартрит, болезнь Бехтерева;
при последствиях травм и остеосинтеза дистального конца бедра и проксимального конца большеберцовой кости (не ранее 3 месяцев после удаления металлоконструкций).
Абсолютными противопоказаниями к операции являются:
Заболевания сердечно-сосудистой и бронхиально-легочной системы в стадии декомпенсации
Наличие очага гнойной инфекции в организме (тонзиллиты, кариозные зубы, хронические гаймориты и отиты, гнойничковые заболевания кожи)
Психические или нейромышечные расстройства, которые повышают риск различных расстройств и нарушений в послеоперационном периоде
Активная или латентная инфекция в области тазобедренного сустава давностью менее 3-х месяцев
Незрелость скелета
Острые заболевания сосудов нижних конечностей (тромбофлебит, тромбоэмболия)
Относительные противопоказания:
Ожирение III степени.
Онкологические заболевания.
Отсутствие убеждения у самого больного в необходимости эндопротезирования и не готовность его к плану послеоперационной реабилитации.
Суставную капсулу при травмах – ушивают, при заб-х суставов – удаляют

16. .Особенности лечения переломов у детей.
К рожд. диафизы – костные, эпифизы и все трубчатые кости хрящ. К рождению т. окостенения в эпиф. бедр. и большеберц. к., таранной, пяточной, кубовидной, в телах и дугах позв. Совокупность точек окостенения = костный возраст. Рост костей за счет ростковой хрящ. ткани. и надкостницы (больш. толщина и активность). Обильн. кровосн. костей.
Позвоночник: нет изгибов. Шейный – держ. гол. Грудной – сидеть. Поясничный – стоять, ходить.
Гр. клетка: широкая и короткая, ребра горизонт.
Особенности:
-толст. надкостн.
-обильн. васкуляр.
-спец. форма гр. кл.
Состоит из органич. и неоргонич.соед.много. орган.вещ (коллагена).,вода, мало-солей.
Стр-ры хорошо развиты –надкостн.толстая, рыхлая, растёт в толщину.
*Кость в длину растёт за счёт метафиза. Кость гибкая, менее ломкая .
*Зона роста: надкостница –кровосн. хорошо –гематома, часто остеомиелит, м.б. проявл. сепсиса.
*В диафизарной части – первые точки окостенения.
Суставы подвижны –слаб.связок.
Переломы редко с большим смещением, поднадкостничные (по типу «зеленой ветки»). Четкое сопоставление не обязательно. Натяжение по типу тетивы. В/суставные переломы (осоте -, эпифизиолизы) – обязательно четкое сопоставление, т.к. м\б вальгусные\варусные деформации. Нужно обезболить\дать наркоз, вправить, поставить спицу
Срастается быстрее, чем у взрослых в 3 раза.
Интрамедуллярного остеосинтеза делать нельзя! Если повреждена зона роста – не растет. Нога, рука – длиннее.
Быстрая отечность, поэтому не делают циркулярные гипс повязки

17. Травматические вывихи плеча. Клиника и диагностика. Методы вправления. Принципы консервативного и оперативного лечения.
50-60% всех вывихов. Чаще при непрямой травме (падение назад на выставленную руку или вперед на вытянутую вперед или отведенную руку). При вывихе головка плеча может сместится кпередд, кзади или книзу от суст впадины:
Передние – 98%
Задние - редко
нижние вывихи
Всегда сопровожд разрывом капсулы сустава. Может надрыв или полностью отрыв сухожилия мышц, особ надостной. Отров большого бугорка, реже – малого бугорка плеч кости с прекр к ним сухож мышц.
Надплечье опущено, голова склонена в повр сторону. Рука в положение отведения, согнута в локт суставе. Ось плеча продолж вверх и проходит ч\з ключицу. Расстоян от акромиона до наруж мыщелка плеча больше. Нет норм округлости плеч сустава у дельт мышцы, там неровная плоская поверхность из-за отсутс головки в суст впадине. Актив движ в суст «-»\ резко затруднены. При попытке посив дв – подныть руку, привести или отвести – упругая фиксация, пруж сопротивление. Локтевой сустав нельзя привести к туловищу. При пальпации разлитая б-ть. Ротац дв, вызыв поворач локтя кнаружи, перед-ся на головку плеча. Мышцы вокруг сустава напряжены. Смещ головка плеча может сдавить\повредить плеч сплктение, сосуды (цианоз, бледность кожинальцев, сниж чувств, парестез). Пульс на луч арт ослаб\отсут.
Вывих часто сочет с переломом хир шейки плеча. Rg
Лечение (свежие вывихи):
вправление под наркозом\мест анестез (1 мл 1% р-ра морфина). Анест плеч сустава новокаином 1% (30-40 мл) ввод в суст капсулу:
Способ Гиппократа-Купера. Врач лицом к лежащему на спине б-го со стороны вывиха и 2 руками захват кисть. Пятка своей разутой ноги помещает в его подмыш и надавливает на смест в нее головку, одноврем вытяг по оси руку.
Способ Кохера – у креп людей при перед вывихах, без перелома шейки плеча и отрыва большого бугорка. Б-й на столе на спине, вывих рука выходит за край стола. ; этапа:
хирург 1 рукой держит ниж 1\3 предплечья больной руки, а др, разноименной с вывихнутой, - локоть, к-рый согнут под прямым углом, и осторожно проводит его к туловищу, осущ вытяж по оси плеча. Фиксация надплечья.
Не ослабл вытяж по оси плеча, к-рое прижим к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронт плоскость туловища. При этом головка плеча поворач суставной поверх вперед. Нередко вывих вправляется 0 щелчок.
Сохр полож-е ротации кнаружи и не ослаб вытчж, начин постеп поднимать предплеч вверх и вперед, продвиг прижат к телу локоть б-го к ср линии и кверху. При этом головка становится против места разрыва сумки. Иногда головка вправляется.
Предплечье – рычаг, резкая ротация внутрь. Кисть б-го перемещ на противоп плеч сустав, а предпл – на грудь б-го – вправление.
Способ Джанелидзе – обезболивание, на стол на бок больной сторолны, чтобы край стола приходился в подмыш, а вывих рука свобод свисала вниз, голову на подстав столик. 10-20 мин, расслаб мышц плеч полиса, вправление (хирург впереди б-го, захват согнутого в локт суставе предпл, надавл на предплечье ближе к локтю, немного вращая плечо.
На 2-3 нед гипс, фиксир руку к груди. Rg. Ч\з 5-7 дней леч гимнастика, физиотерапия, трудосп – ч\з 30-45 дней.
Способ чаклина – б-й на спине. Врач потяг привед плечо по длине, оттесн кнаружи головку плеча второй рукой, введ в подм. Под наркозом.
Невправимые свежие вывихи – сухож длинной головки 2-глав мышцы, захлест головку; оторванный большой бугорок; ущемл головки в щели разрыва капсулы; интерпозиция мягких тк.
Застарелые вывихи – рубцов сморщ капсулы, многочисл сращ, обр рубцами, потер эластич мышц.
Оперативное лечение 2., 3..
Под наркозом, б-й на спине с подушкой под плечами. Проникновение в сустав по sulcus bicipitalis lat. Клюв отр отсекают с прикреп к нему мышцаи и отводят книзу. Осторожно с сосудами. После перерезки подлопат мышцы вскрыв капсулу сустава. Полость его, как и головку, освобожд от сращений и рубцов, после чего вправл головку. Зашив капсулу, а клюв отр фиксир на своем месте. Отводящ торокобрахиал повязку. Ч\з 8-10 дней пассив дв в плеч суставе.

18.Корригируюшие операции при деформациях суставов.
остеотомия – опер рассечение (пересечение) кости. При искривл конечности с целью выпрям ее, при опер удлинения конечности
поперечная
косая
г-образная
варусная деформация – коксовара – вальгизирующая остеотомия бедра
авльгусная
шарнирная
клиновидная
по Бойчеву
деротационная
полная остеотомия таза
шевронная остеотомия
остеоклазия – закрытый перелом кости, выпол для ее коррекции
трансплантация кости – пересадка разл кост тк для заполнен обр дефектов в костях, для фиксац кости (внутрикостного, интрамедул, наружнего, экстрамедул скрепл костей).
Операции на костях, обр сустав:
резекция сустава
артропластика – восстановл подвижности в суст
артродез – искусств создание неподвижности в суст
артрориз – огранич дв в суст
переседка

19. Переломы костей переломов у лиц пожилого возраста и особенности их лечения.
кости хрупкие (вымывается кальций, фосфор, фтор). Медленная регенерация, кости утончены, ячеистость, балки тонки, уменьшается коллаген. Чаще переломы луча в типич месте, ШБ, лодыжки. При малейшей травматизации.
Стараются лечить консервативно и быстро, т.к. велика вероятность возникновения пролежней, пневмоний восход мочеполовой инф, тромбоэмболий и т.д. Скелетное вытяжение стараются не применять.
Регенеративная способность снижена.
При переломе ШБ – хир лечение – эндопротез.

Применяют анаболики (норобол), антикоагулянты, горм кальциотонин, массаж, физиотерапия, леч физ-ра

20. Привычный вывих плеча. Методы оперативного лечения.
Без больших усилий при резком взмахе рукой, поднятии тяжести, одевании, плавании, иногда даже во сне вывих наступает в положении отведения и наружной ротации плеча.
Если вывих повторился 2-ды – привычный. (при отсутст полного анатом восстанов повр суст сумки, а так же неправ лечение).
Причины, способ рецидиву:
несоответс размера головки плеч кости и суст впадины лопатки
истончение капсулы в обл переднениж стенки
растяж капсулы сустава, отрыв ее от лопатки или головки разрывы мышц
поврежд и отрывы хрящ валика, интерпозиц которого м\д суст поверхностями
недостатки и упущения при лечении б-х с первич вывихами (вправл вывиха б\обезб, травматичность вправления, отсутс или неправ и кратковр иммобилиз, отказ от провед курса функц лечения после иммобил, ранняя функ нагрузка с подъемом руки кверху).
недостаточность анатом укрепления головки плеча.
Чаще у мужчин 20-40 лет.
Диагноз:
анамнез - после первого вывиха ч\з 3-6 мес до 1-2 лет – рецидив, причины менее значительные, промежутки м\д обостр сокр; повторная травма, б\травмы),
объектив клинического обсл - гипотрофия мышц плеча, плеч пояса, надплечья. Степень выр-ти различная. Набл си-м Вайнштейна – огранич актив наружной ротации плеча, отведенного до прям угла; си-м Бабича – при попытке врача проверить пассив дв б-й, опасаясь повторного вывиха, не может расслабить мышцы и сопротив пасс дв; си-м Хитрова – при оттяг плеча книзу в полож приведения м\д головкой плечевой кости и акромионом возн диастаз.
Лечение:
Часто вправляют сами.
Оперативное:
капсулорафия
теносуспензия
пластические операции на капсуле, связках, сухожилиях, укрепл сумку сустава
костные трансплантации
аллопластические операции
Бойчев 2 – под наркозом, б-й на спине сподлож под нее валиком. Разрез по dulcus deltoideopectoralis. Клювовид отросток отсек вместе с короткой головкой двуглав мышцы, клювовидно-плеч и частью малой гр мышцами. После отвед клювовид отр вниз видна поперечно располож подлопат мышца. Под мышцу корцангом проводят отсеч клювовид отр вместе с прикрепл к нему сухожил и мышцами и фиксир на своем месте швами. Руку фиксируют отводящ торакобрахиал повязкой на 6-8 ед.

21.Врожденные деформации костей и суставов.
Причины:
экзогенные факторы (физические, рабиоактивные, химические, инф, факторы питания,)
эндогенные (заболевания матери, гормональные расстройства, иммунобио отношения)
генетические.
виды:
врожденные ложные суставы
врожденные амниотические перетяжки и дефекты конечностей
хондродистрофии (множ дефор костей, привод к карликовому росту. Наруш пр-ссов энхондр роста костей)
дисхондроплазия – б-нь Олье – порок окостенения хрящ скелета
артрогрипоз – врожд косорукость и косолапость
фиброзная остеодисплазия (б-нь Брайцева-Лихтенштейна)
несовершеннон костеобразование – врожд ломкость костей – систем заб скелета
эндокринные и алиментарные остеодистрофии (акромегалия, б-нь Иценко-Кушинга)
остеохондропатии – б-нь Пертеса
спондилолистез, спондилолиз
пороки осанки
кривошея
врожденная косорукость, косолапость
синдактелия, полидактелия
врожд вывих бедра

22..Лечение переломов костей методом скелетного вытяжения. показания, техника наложения скелетного вытяжения.
Вытяжение (скелетное)
Функциональный метод лечения. Принципы: расслабление мышц и постепенность нагрузки. Применены законы Вебера (напряж мышц возраст пропорц квадрату растяжения и всякое дальнейшее увелич растяг силы тем меньше удлиняет мышцу, чем больше она растянута); закон Внебера-Фехнера (величина, на к-рую надо увел силы раздражения, чтобы вызвать заметное усиление ощущения, составляет всегда определенную часть раздражителя. Для скелет мышцы она 1\17 массы груза); закон Дюбуа-Реймона (возб вызывается не дейст абсолют вел-ны раздр-ля, а быстрым его изменением от одной ве-ны к др.).
При оставлении повр сегмента свобод от повязки можно вносить поправки, перевязывать, провод физиотер.
Чаще исп при косых, винтообр, оскольч переломах, некот перел костей таза, верх ШП, костей голеностопного сустава, пяточ кости. Примен при выраженном смещ отломков по длине, позднем поступл б-го, неэффек одномомент вправления, в предопер п-де для улуч сост отломков кости, иногда в послеопер периоде.
В любом возрасте, мало п\п (гнойнички, язвочка), тщательная асептика, изоляц места выхода спицы из кожи салфетками, бинтами, смоч спиртом. При извлеч спицы скусывают один конец как можно ближе к кожи, смаз иодом, перевязка.
Спица Киршнера – спец нерж сталь 3100 мм, диаметр – 2 мм. Растяг скоба из стал пластины обеспеч сильное пружин д-е – сохранение натяжения спицы, фиксир зажима в концах скобы (проста скоба ЦИТО)
Спица К через кость спец ручной/электр мед дрелью. Для предупр смещ спицы в медиал\латер неправл – спец фиксатор ЦИТО для спицы.
наложение СВ за большой вертел
проведение спицы для СВ над мыщелками бедра
на голени спицу СВ проводят ч\з основание бугристости большеберц кости или над лодыж бол и мал бер к
провед спицы для СВ за пяточную кость
при переломах плюс и пястн костей и костей фаланг – дуга из толстой проволоки (вытяжение по Клаппу)
СВ плеча
Техника:
СВ накладывают в операционной с собл всех правил асептики. Конечность уклад на функ шину. Готовят опер поле, опред места введения и выхода спицы, к-рые обезболивают 1% р-ромновокаина (10-15 мл). сначала анестезир кожу, потом мягкие тк, поднадкостнично. Фиксируют конечность, провод спицы при помощи дрели ч\з кость. По оконч опер выход спицы изолируют. На спице симметр фиксир скобу и производят натяжение спицы. Закретляют фиксаторы ЦИТО.
Расчет грузов: нижняя конечность – 1\7 массы тела (бедр кость), 1\14 (голень), диафиз плеча – 3-5 кг. Сначала подвеш 1\3-1\2 расчетного груза, каждые 1-2 часа добавл по 1 кг
После провед спицы б-го кладут на кровать, под матрацем щит, подв груз, ножной конец кровати поднимают от пола на 40-50 см. Ежедневно опред правильность положения отломков + ручная репозиция. 3-4 день, 15-17 день – Rg. Если наступила репозиция груз уменьшают, к 20-25 дню 50-75% от первонач.
Демпферное вытяжение – между скобой и блоком вставл пружина, к-рая гасит колеб силы вытяж (противотяга не нужна, в неск раз сниж макс значение силы вытяж, прибл к величине груза).
После снятия СВ ч\з 20-50 дней в зав-ти от возраста, лок-ции, х-ра повреждения, наклад гипсовую повязку и контроль Rg в 2 проекц.
Показания:
закр и откр переломы диафиза бедренной кости
латер переломы шейки бедр кости
Т- и У-обр переломы мыщелков бедр и большебер костей
диафиз переломы костей голени
внутрисуст переломы дист метаэпиф большеб кости
переломы лодыжек, переломы Дюпюитрена, Десто, сочет с подвывихом и вывихом стопы
переломы пяточ кости
П тазового кольца со смещ по вертик
П и П-вывихи ШП
П анатом и хир шейки плеч кости
закр диафиз П плеч кости
над- и чрезмыщ П плеч кости
внутрисуст Т- и У-образ П мыщелков плеч кости
П плюсн и пяст костей, П фаланг пальцев
подготовка к вправл несвеж (2-3 нед) травм вывихов бедра, плеча
Показания к СВ как вспом методу перед и после оп
медиал П шейки бедра (предопер репоз)
застарел травм, пат, врожд вывихи бедра перед опер вправ или реконстр
несросш П со смещ по длине
дефекты на протяж кости перед реконстр опер
после опер сегмент остеотомии бедра или голени с целью удлин и исправл дефор
после артропласт для восстанов и созд диастаза м\д вновь обр суст поверх
Гипербарическая оксигенация
Физические методы – физиотерапия (массаж, лечебная гимнастика, электролечение, диатермия, бальнеотерапия, рентгенотерапия, электростимуляция, искусственная локальная гипотермия, иглоукалывание, магнитотерапия).

23.Переломы хирургической шейки плеча. Классификация. Диагностика и лечение.
м. 6. внутри и внесуставными. К внутрисуставным относятся перело-мы головки и анатомической шейки, к внесуставным - переломы бугорковой области (чрезбугорковые переломы, изолированные переломы бугорков), переломы хирургической шейки плеча и эпифи-зеолиз Внутрисуставные переломы возникают чаще при прямом ударе по наружной поверхности плечевого сустава либо при падении на локоть или кисть Чаще встречаются у лиц пожилого возраста. При переломе анатомической шейки дистальный отломок обычно внедря-ется в головку и образуется так называемый вколоченный перелом. Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека, кровоизлияния в полость сустава Активные движения невозможны, пассивные и нагрузки по оси резко болезненны При надавливании на головку возникает сильная боль При вколоченных переломах отсутствуют такие характерные признаки как, крепитация костных отломков, ненормальная подвижность, невозможность поднять прямую конеч-ность Диагноз ставится после рентгенологического исследования По механизму травмы различают две разновидности переломов бугор-ков плечевой кости 1 перелом в результате прямой травмы - проис-ходит раздробление без значительного смещения 2 отрывные переломы - от большого бугорка отрывается небольшой фрагмент который под действием тяги смещается под акромеальный отросток либо книзу и кнаружи Характерным клиническим симптомом при переломах бугорков является резкая болезненность при пальпации При переломе большого бугорка плечо повернуто кнутри, малого бугорка - кнаружи Нарушение активных движений в плечевом суставе Лечение при отрыве большого бугорка без смещения помещают на косыночную повязку на 10-15 дней. Трудоспособность восстанавли-вается через 2-2,5 месяца При отрыве большого бугорка со смеще-нием производят закрытую репозицию, при безуспешности ее показа-но оперативное лечение. Перелом хирургической шейки Характерен непрямой механизм травмы Если в момент падения рука находилась в положении отведения - абдукционный перелом Если в момент падения рука находилась в положении приведения аддукционный перелом. Если рука находилась в среднем положении, то чаще про-исходит внедрение дистального отломка в проксимальный и возника-ет вколоченный перелом. Клиническая картина вколоченный перелом болезненность при пальпации места перелома, осевой нагрузки и ротационных движениях плеча При абдукционных и аддукционных со значительным смещением изменяется ось конечности, в области плечевого сустава припухлость и кровоизлияние Активные движения невозможны, пассивные - болезненны Возможно определение крепе-тации костных отломков Лечение одномоментная ручная репозиция с последующей фиксацией поврежденной конечности гипсовой повяз-кой в положении отведения плеча при аддукционных переломах. При абдукционных переломах руку фиксируют в положении приведения. Срок фиксации - 4-5 недель

24. Врожденная кривошея. Клиника. Методы лечения.
Чаще всего – из-за патологических изменений в m. scm, реже – аномалия шейного отдела позв-ка.
Врожденная мышечная кривошея. 3 место среди врожд. Заб-ний ОДА. Чаще у д-к и справа. Порок развития m. scm + травма во время родов. Клиника. С 3-й недели – утолщение в среднем отделе м-цы + наклон головы в сторону пораж. м-цы + поворот лица в сторону здоровой. В тяж. случаях голову невозможно повернуть в нормальное положение. Асимметрия лица, разные уши, нет горизонтальных складок на шее. Более высокое стояние надплечья и лопатки, увеличен сосцевидный отросток, изменен слуховой ход, глаза и брови ниже - со стороны пораженной м-цы. При тяж-х случаях формируется сколиоз. Иногда м.б. двусторонняя (голова запрокинута или опущена).
Лечение: 1) Консервативное (до 2-3 лет) – гимнастика, массаж шеи, УВЧ-терапия. С 6-8 недель – электрофорез йодида К. Картонно-ватный воротничок типа Шанца ,мешочки с песком в постели, специальный чепчик с лифчиком. 2) Оперативное лечение в 3-4 года при отсутствии эфф-та от консервативного или при нарастающей асимметрии лица и черепа.: пересечение пов-ной фасции шеи и ножек m. scm. После операции – вытяжение петлей Глиссона (голову повернуть в больную сторону и наклонить в здоровую). После снятия кожных швов – ошейник с полукорсетом на 2 недели + гимнастика, ФТЛ.
Болезнь Клиппеля-Фейля = слияние шейных позвонков. Сращение позвонков шейного отдела, уменьшение их кол-ва, незаращение дужек шейных и/или грудных позвонков, атлант срастается с затылком. Люди «без шеи» - голова наклонена в сторону и как бы непосредственно переходит в туловище, кифосколиоз, высокое стояние надплечий и лопаток.
Лечение. В раннем возрасте – гимнастика, массаж, корриг. ап-ты. После 5 лет – разъединение синостозированных позвонков + пмиопластика, низведение лопатки по показаниям.

25. Виды гипсовых повязок. Техника наложения гипсовых повязок.
Гипсовые повязки
Виды:
с ватно-марлевой, фланеливой, трикотажной! Подкладкой
бесподкладочная – прямо на кожу, к-рую не смазывают, кожу не бреют. При развитии отека становится тугой, для этого ее рассекают по передней пов-ти, а после спадения отека вновь загипсовывают бинтами.
лонгетная
лонгетно-циркулярная.
Кокситная
Гипсовый корсет
Редрессационнаяповязка для устранения контрактур
мостовидная
Перед наложением при необходимости обезболивают, производят репозицию, для уменьшения отека – возвышенное положение.
Правила:
подготовка всего необходимого
фиксация в 2-3 соседних суставов
для достижения покоя в 1 суставе, при его повреждении повязка только на этот сустав + 2\3 длины конечности.
На нижний и верхний край повязки 1-2 тура широкого бинта
Функционально выгодное положение
Неподвижность
Покрывать туром бинта 2\3 предыдущего по типу спирал повязки, не перегибать бинт
Притирка + моделирование
Поддерживать конечность всей кистью
Кончики пальцев оставлять открытыми
Бережное отношение до застывания
Укрепить концы повязки
Не тугая, не свободная
Маркировать (схема повреждения, 3 даты: травма, налож повязки, предп снятие)
Защита от сырости (щеллачной лак, р-р шеллака в спирту)
Снимают при помощи ножа (в обл разреза смач гор водой)
Лонгета должна охват 1\2, 2\3 окружности

26.Разрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча и ключично-кромиального сочленения. Виды оперативного лечения.
* разрыв сухожилия 2-главой мышцы
Чаще правая рука у мужчин после 40 лет. Бывает:
1. открытым (резаные, рубленные раны и обычно сочет с др повр). Восстанавл во вр ПХО сшиванием концов, после наклад гипсовую лонгету или мягкую повязку типа Вельпо на 3-4 нед
2. закрытая – тупая. чаще разрыв длинной головки у места прикрепл к надсуст бугристости лопатки
клиника: резкая боль, кровоподтек, активное снибания предплечья болезненно. Сокр мышца смещ в сторону сохр прикрепл к кости и опр под кожей в виде опухолевидного выбухания. При разрыве сухожилия дл головкиопух обр – в ниж половине плеча и прям над ним – западение. При разрыве дист сухож опух обр – в верх половине плеча и над ним – западение. Деформация более четко при акт сгибании предп с сопротив.
Лечение оперативное. Длинная головка – подшивание к кости в обл межбугорковой борозды плеча. У молодых фиксация повр сухож к акромиальному отростку лопатки по методу Лаврова – линейный разрез по наруж пов-ти сред 1\3 плеча рассекаем. На дне утолщ сократив мыш часть дл головки. Тупым способом выделяем. Вторым разрезом 3-4 см обнажаем верх часть акромиальн отростка лопатки, где произ линейную декортикацию с обр ложа. Продел ход вне сустава от наруж края акромиона ч\з дельтов мышцу к ложу 2-главой м. ч\з этот ход протяг конец сухож, укладыв в ложу и фиксир швом ч\з 2 отверстия в акромионе. Потом конец сухож прикрыв надкост и мышцами. Бинтовая повязка типа Дезо на 2 нед с посл переводом на косын повязку.
* ключично-кромиального сочленения:
си-м клавиши. консервативная повязка Сальникова. Репозиция по Веберу – 2 спицы ч\з акромеон. Восст связки

27. Врожденная косолапость
Врожденная косолапость полиэтиологическое заболевание Разли-чают две формы типичную и нетипичную Типичные формы делятся на а)легкие, встречающиеся редко и легко излечивающиеся, 6)мягкотканные, так называемые связочные формы. В)костные, когда при малоподвижной коже отмечаются костные выступы, по наружно-му отделу стопы К нетипичным формам относят косолапость на почве артрогрипоза, амниотических перетяжек и др Положение стопы при косолапости характеризуется следующими клинически-ми проявлениями 1 Подвешенным сгибанием стопы (эквинус) 2.Поворотом подошвенной поверхности кнутри (супинация), главным образом пятки и предплюсны 3 Приведением стопы в переднем ее отделе – аддукция. При хождении ребенка косолапость увеличивает-ся, появляется омозолелость кожи, кости стопы смещаются по отно-шению друг к другу, образуются новые суставные поверхности и запустивают старые, тк атрафируются хрящевые поверхности Лече-ние консервативные методы применяются с 10 -12 дня после рож-дения При легких формах косолапости фиксацию осуществляют фланелевыми бинтами, при более тяжелых - этапными гипсовыми повязками При легких формах врожденной косолапости проводят пассивную коррегирующую гимнастику после каждой смены бинтов После полной коррекции деформации накладывают гипсовую повязку на выпрямленную конечность и через 2-3 дня разрешают ходить Хирургическое лечение - операции на сухожильно-связочном аппара-те. После 14 лет - серповидная резекция стопы по Куслику, трехсуставной артродез по Лямбринуди и пр. методы иллизарова.

28. Реабилитация (Р) травматологических больных.
Общественно необходимое функциональное и социально-трудовое восстановление больных и инвалидов, осущ комплексным проведением госуд, общественных, мед, психолог, педагогич, профессион, юридических и др мероприятий.
возращение к труду
создание оптима условий для актив участия его в жизни общества
Принципы :
раннее начало Р, органически вливаемых в лечение, дополняя его
непрерывность Р
Комплексный х-р (мед работник + психолог + социолог)
индивид системы
осущ Р в коллективе больных
возвращение к активному, общественно полезному труду
Разделы:
функц восстановление
полное
компенсация при огран илил отсутст восстановлении
приспособление к повседневной жизни
приобщение к труду
диспансерный контроль
Основная цель – адаптация.
виды Р:
медицинская – лечение, психолог подготовка к адаптации, реадаптации, переквалификации
Социальная\бытовая – навыки к самообслуживанию
профессиональная – подготовка к труд деят-ти. Технический прогресс трудотерапии:
восстановление физ функций
изготовление в отделении трудотерапии упрощенных приспособлений, позвол б-му заниматься каждодневными видами деят-ти
опр степени проф трудоспособности с целью установ вида работы.
Организация Р центров (Ц):
создаются при больницах общего профеля
входит в стр-ру специализ больниц
при пост б-го в РЦ продолжается его мед Р + социальная + проф-ная
основная роль в привитии б-му бытовых и проф навыков (трудотерапия)
виды РЦ:
общие РЦ – после больницы. Предпроф подготовка
спец РЦ – после больницы. Для опред заб-ния
Ц проф Р – обучение профессии, переквалификация

29. Перелом диафиза плеча и его мыщелков.
Механизм: от непрямой травмы: падение на кисть вы¬тянутой руки или на локоть Переломы диафиэа плечевой кости подразделяются на переломы верхний, средний и нижней трети Переломы дистального конца плечевой кости делятся на надмыщелковые переломы и пере-ломы мыщелков Среди последних различают чрезмыщелковые, мыщелковые переломы (Т и V -образные) и изолированные перело-мы мыщелков Переломы диафиза плеча м6 оскольчатыми, попереч-ными, косыми и винтообразными Если линия перелома находится выше прикрепления большой грудной мышцы, центральный отломок под действием мышц, прикрепляющихся к большому бугорку отво-дится и ротируется к наружи, а дистальный под действием большой грудной, дельтовидной, клювоплечевой и трехглавой мышц приво-дится, ротируется кнутри и смещается кверху Если линия перелома ниже прикрепления большой грудной мышцы но выше прикрепления дельтовидной, то центральный отломок под действием большой грудной и широчайшей мышц спины смещается кзади кнутри, а дис-тальный отломок под действием дельтовидной, клювоплечевой и трехглавой мышц смещается вверх, кнаружи и частично вперед При переломе ниже места прикрепления дельтовидной мышцы (поддель-товидный перелом) центральный отломок смещается кнаружи и вверх а дистальный кверху и частично кзади. Клиника припухлость, деформация и болезненная подвижность в области перелома, боль при осевой нагрузке, нарушение функции и укорочение плеча При поражении лучевого нерва возникает клиника пореза или паралича Лечение: При переломах со смещением отломков применяют метод постоянного скелетного вытяжения. Одномоментное вправление полных переломов у детей старшего возраста и у взрослых произво-дится под местным или общим обезболиванием путем тракции по оси плеча и установления пери¬ферического отломка по оси центрального (с учетом уровня перелома и характера смещения). Фиксация осуще-ствляется торакобрахиальной гип¬совой повязкой 1-2 месяца (в зависимости от возраста больно¬го). Трудоспособность восстанавли-вается через 3-4 меся¬ца. Операция показана при безуспешности консервативного лечения и при осложненных переломах, интерпози-ции мягких тканей. В основном проводят погружной остеосинтеза различными металлическими конструкциями. осложнения: поврежде-ние нервного ствола.

30. Врожденный вывих бедра.
Вывих бедра наступает если головка бедра смещается еще больше кнаружи и вверх, лимб вследствие эластичности заворачивается в полость впадины Головка бедра не только децентрирована, она оказывается вне суставной впадины за пределами лимба Ранняя диагностика дисплазии и вывиха в тазобедренном суставе: выясне-ние наследственности, как протекала беременность, характер тече-ния родов Основные симптомы 1 Симптом соскальзьвания 2 Ограни-чения отведения бедра (в норме отведение бедра при согнутых ножках у детей 1 -го месяца жизни составляет 70-90° 3 Асиметрия ягодичных складок 4 Укорочение нижней конечности 5 Наружная ротация нижней конечности Рентгенография Угол Хильгенрейнера образуется горизонтальной линией соединяющей оба У - образных хряща, и линией, идущей вдоль края впадины Надежным опознава-тельным признаком смещения головки является нарушении линии Шентона, которая в норме проходит по верхне-внутренней границе запирательного отверстия и переходит в линию шейки бедра Нару-шение правильного расположения линии указывает на вывих в тазо-бедренном суставе Диагностика врожденного вывиха бедра в более старшем возрасте 1 Дети начинают ходить на много позднее здоро-вых, 2 При одностороннем вывихе появляется неустойчивая походка, хромота, при двустороннем вывихе - переваливающаяся походка 3 Симптом Тренделенбурга. Лечение врожденного вывиха в первые недели жизни ребенка применяют широкое пеленание две пеленки складывают так, чтобы получилась прокладка шириной до 20 см Применяют шины, придающие согнутым в коленных суставах ножках положение отведения (шина Виленского, шина ЦИТО, шина Волкова) Лечение врожденного вывиха бедра у детей старше одного года вправление с помощью аппарата Илиэарова, совмещенного с гипсо-вой повязкой Оперативное лечение врожденного вывиха бедра показана в двухлетнем возрасте, а при невправимости его можно оперировать, начиная с первого года жизни. Виды хирургического лечения а)открьгтое вправление вывиха, б)открытое вправление в сочетании с реконструктивными операциями, в) операции на под-вздошной кости, г) паллиативные вмешательства
Вывих бедра наступает если головка бедра смещается еще больше кнаружи и вверх, лимб вследствии эластичности заворачивается в полость впадины. Головка бедра не только децектрирована, она оказьюается вне суставной впадины за пределами лимба поздняя Диагностика 1 Дети начинают ходить на много позднее здоровых, 2 При одностороннем вывихе появляется неустойчивая походка, хро-мота, при двустороннем вывихе - переваливающаяся походка 3 Симптом Тренделенбурга Лечение врожденного вывиха - вправление с помощью аппарата Илизарова, совмещенного с гипсовой повязкой Оперативное лечение врожденного вывиха бедра показана в двух-летнем возрасте, а при невправимости его можно оперировать, начиная с первого года жизни. Виды хирургического лечения а)открытое вправление вывиха, 6)открытое вправление в сочетании с реконструктивными операциями, в) операции на подвздошной кости, г) паллиативные вмешательства. внесуставным операциям (Солтера, Хиари, навес по Кенигу, лепестковая и др. реконструкция крыши вертлужной впадины и др.).

31. Травматический шок (ТШ)
ТШ – острое нарушен. ф-ий жизнен. важных органов, развивающ. вследств. тяжелых повреждений
Этиология и патогенз: часто возник. при травмах живота, таза, груди, позвоночника, бедра и при большой кровопотери; боль > активац. сипатико-адреналов. системы > рефлекторн. спазм сосудов > атония сосудов > гиповолемия, гипоксия
Клиника:
эректильная фаза: длится недолго; сознание сохранено, двигат. возбужден., бледность, гиперстезия, АД повышен., пульс напряжен., тахикардия
тропидная фаза:
I степень (легкая): состоян. удовлетворит, сознан. ясное, бледность, АД до 100 мм.рт.ст, пульс до 100/мин, ЧДД до 20-22/мин, ОЦК снижен. на 30%
II степень (средняя): заторможенность, АД 80-90 мм.рт.ст, пульс до 120/мин, слабого наполнен., дыхан. учащен., поверхн., гипорефлексия, ОЦК снижен на 35%
III степень (тяжелая): состоян. тяжелое, АД <75 мм.рт.ст, пульс нитевидн., >130/мин, дыхан. резко учащен., поверхн., ОЦК снижен >45%
IV степень (терминальная):
предагональное сост.: без сознания или спутанное, резкая бледность, цианоз, отсутсв. пульса на лучевых артериях (на сонной и бедренной-есть), АД не определяется, дыхан. редкое, поверхн.
агональное сост.: без сознания, рефлексов нет, тонус резко ослаблен, нарушен дыхан. (аритмичн., Чейн-Стокса), выражен цианоз
клиническая смерть: пульса нет, тонов сердца нет, зрачки расширен., на свет не реагируют
Шоковый индес=частота пульса/систолич. давлен (<1-легк., =1-средн, >1-тяжел)
Лечение: покой, имобилизац., горячее питье, обезболивание: наркотич анальгетики (промедол, морфин, омнапон; противопоказан: ЧМТ, АД <70, расстройств. дыхан), новокаиновые блокады (противопоказан.: терминальн. стадия); восполнен. ОЦК (цельн. кровь, плазма, рео-, полиглюкин); вазопресоры (норадреналин, мезатон); сердечные и тонизирующ. препараты (эфедрин, кофеин, кордиамин, строфантин); антигистамин. (димедрол, седуксен); CaCl2; глюкокортикостероиды (преднизолон); при терминальн. состоян: ИВЛ, закрыт. массаж сердца, дефибрилляция

32. Внутрисуставные переломы локтевого сустава.
Перелом наружн. и внутрен. мыщелка
Наружн.- падение на кисть вытянутой и отведенной руки
Внутрен. – падение на локоть (часто ломается и локтев. отросток)
Клиника: локтев. сустав отечен, гиперемирован, резкая боль, особенно при ротации предплечья, м.б. крепитация, при внутрен.-предплечье приведено, при наружн.-отклонено кнаружи
Лечение: без смещен-задняя гипсов. лангета на 3 нед; со смещен-репозиция (тракция по оси плеча или хирургич. лечен) + задняя гипсов. лангета на 3 нед
Черезмыщелковый перелом
Чаще у детей, при падении на локоть, бывают сгибательн. и разгибательн.
Клиника и лечение как при надмыщелковых переломах
Межмыщелковый перелом
При падении на локоть, бывают T- иV-образные
Клиника: локтев. сустав резко увеличен, активн. движен. невозможны, патологич. подвижн. в боковых направлениях
Лечение: без смещен.-как при переломах мыщелков, со смещен-репозиция (скелетное вытяжен.+ V-образн. лонгета на 3 нед или остеосинтез



33. Врожденный вывих бедра. Виды консервативного и оперативного лечения.
Консервативные методы
до 1 года: лечебная гимнастика, массаж, свободное пеленание, отводящие шины ЦИТО, Виленского, Волкова
старше 1 года: постепенное вправление вывиха путем вытяжения+ лечебная гимнастика, массаж
Оперативное лечение
Показания: невозможность закрытого вправления, релюксация после вправления, поздняя (>2 лет) диагностика вывиха
Виды оперативного лечения:
открытое вправление вывиха
открытое вправление + реконструктивные операции
операции на подвздошной кости
паллиативные вмешательства

34. Кровопотеря при травмах и травматолого-ортопедических операциях
Классификация кровотечений по виду:
артериальное
венозное
смешанное
капиллярное
По направлению:
наружное
внутреннее (внутритканевые, внутриполостные)
По срокам:
первичное
вторичное
а)ранние (3 сут),
б) поздние (10-113 сут)
в) рецидивирующие
Острая кровопотеря - опасность ее связана с развитием геморрагического шока Тяжесть его обусловлена интенсивностью, продолжительностью кровотечения и объемом потерянной крови Временная остановка кровотечения: жгут, тампонада раны, форсированное сгибание конечностей, наложение зажима, пальцевое прижатие.
Окончательная остановка кровотечения:
механические методы: перевязка сосуда в ране и на протяжении, тампонада раны, сосудистый шов
физические методы: диатермокоагуляция, лазер, криохирургия
химические и биологические методы: кровоостанавливающие препараты

35. Переломы локтевого отростка и головки лучевой кости.
Перелом локтевого отростка
Чаще у детей, при ударе локтем
Клиника: рука выпрямлен., свисает, в облсти сустава припухлость, болезненность при надавливании, движения свободные, но болезнен. м.б. смещение отломков или разрыв сухожилия трехглавой мышцы
Лечение: без смещен.-гипсов. повязка от плеча до пальцев, угол в локтев. суставе 90-100, если значительн. расхожден. отломков (>5 мм на Rg)-разогнутое положение. на 4-6 нед; оперативн. лечение-сшивание сухожилия, остеосинтез локтев. отростка или резекция мелких отломков
Перелом головки лучевой кости
При падении на вытянутую руку, часто вместе с переломом наружн. мыщелка плеча, вывихом локтев. кости
Классификация:
перелом шейки лучев. кости без смещен. головки
трещины головки и перелом шейки без смещен.
наружн. краевые переломы головки со смещен. отломка кнаружи
внутрен. краевые переломы головки со смещен отломка кнутри
оскольчатый перелом головки со смещен. отломков
Клиника: в области головки припухлость, гематома, болезненность, движения ограничены
Лечение: без смещен.-местн. обезболиван., гипсов. лонгета от пальцев до середины плеча, угол в локтев. суставе 90-100, на 2-3 нед; со смещен.-репозиция (тракция по оси) или оперативн. лечение (полн. удален. головки лучев. кости при множественных переломах не поддающихся репозиции)

36. Асептический некроз головки бедра (болезнь Легга-Калве-Пертеса) (+57)
Асептические некрозы (остеохондропатии) в основном у детей и подростков (муж.), под воздейств. наследствен., обменных, инфекцион., травматич и др. факторов.
Стадии:
некроз губчатого вещ-ва
сплющивание головки
рассасывание некротич. изменений (фрагментация)
восстановление при лечении
без лечения: деформация головки
Клиника: развивается медленно, усталость, боли при ходьбе, хромота, ограничен. движений в суставе, укорочен. конечности.
Лечение: длительн. постельн. режим, разгрузка сустава, оперативн. лечение (туннелизация шейки бедра, подвертельная остеотомия), физиотерапия.

37. Профилактика и лечение тромбоэмболии
Чаще при переломах нижн. конечн., при тромбозе глубок. вен. Различают 2 формы ТЭЛА: молниеносная (эмболия крупным тромбом) и постепенный тромбоз ЛА
Клиника: резкая потеря сознания, цианоз, диспноэ, боль в груди
Профилактика: антикоагулянты, эластичные бинты на конечн., лечебн. гимнастика
Лечение: гепарин (10К), стрептаза, фенилин (0,03 г х 3 раз/дн), но-шпа, в/в: реополиглюкин, новокаин, глюкоза; ангиопульмонография+лизис (стрептаза)



38. Переломы диафиза костей предплечья.
Обеих костей предплечья
При прямом ударе, падении на вытянутую конечность; часто косые, винтообразн., оскольчатые, со смещением
Клиника: припухлость, болезненность, патологич. подвижность, м.б. укорочен. конечн, движен. ограничены
Лечение: без смещен.-лонгето-циркулярн. гипс. повязка от пястн. костей до середины плеча, локтев. сустав под прямым углом на 8-10 нед; со смещен.-одномоментн. репозиция на дистракцион. аппартае Соколовского, потом иммобилизация на 10-12 нед; хирургическое лечен.: металлосинтез (показан.: неудачн. репозиция, интерпозиция мягких тканей, сильное смещенеие отломков)
Изолированные переломы лучевой кости
При прямой травме
Клиника: незначит. припухлость, болезненность, особенно при пронац./супинац.
Лечение: как при переломах обеих костей
Изолированный перелом локтевой кости
Чаще в дистальных отделах, часто открытые переломы, заживление медленное
Клиника: деформация в области перелома, болезненность, движения возможны, но ограничены
Лечение: как при переломах обеих костей
Преломы Мантеджи и Голиацы
Перелом Мантеджи-перелом локтевой кости с вьвихом головки луче-вой кости. Различают сгибательные и разгибательные переломы При сгибательном переломе головка лучевой кости смещается к переду, а от ломки локтевой кости- кзади, образуется угол открытый кпереди. При разгибательном типе головка лучевой кости после разрыва кольцевидной связки вывихивается кзади и кнаружи, от ломки локте-вой кости смещается к переди, образуя угол открытый кзади Диагно-стика при осмотре отмечается деформация конечности со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой- выбухание Предпле-чье укорочено При пальпации определяется нарушение непрерывно-сти локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков В местах деформации при пальпации болезненность Активные движения невозможны При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление Лечение при сгибательном типе Мантеджи отломки локтевой кости удается довольно хорошо репонировать Репозицию проводят под общим обезболиванеим Предплечью придают положе-ние супинации Конечность фиксируют гипсовой лангетой (в разогну-том положении руки супинированно предплечье) Срок иммобилиза-ции 6-8 недель Трудоспособность восстанавливается через 8-10 недель Вправление головки лучевой кости и отломков локтевой кости при разгибательном типе перелома Мантеджи можно повести вруч-ную или с помощью дистракционного аппарата После репозиции на конечность от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча накладывают гипсовую повязку, сохраняя тягу предплечья в положении супинации Через 4-5 недель гипс снимают, предплечье переводят в среднее между пронации и супинации положение, и фиксируют новой повязкой Иммобилизация в течении 8-12 недель с момента репозиции Перелом Галиаци- перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости При переломе отломки лучевой кости смещаются кпереди, образуя угол, открытый кзади, а головка локтевой кости- в ладонную или тыльную сторону Дистальный отло-мок, помимо смещения кверху, под влиянием сокращения мышц занимает положение пронации. Диагностика при сомотре-деформция предплечья в нижней трети и в области лучезапястного сустава На тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется запад ение, а на ладонной - выпячивание, обусловленное угловым смеще-нием отломков луча Пальпация выявляет болезненность в области травмы, искривление оси лучевой кости Лечение после репозиции на конечность от основания пальцев до верхней трети плеча наклады-вают гипсовую повязку на 8 - 10 недель Трудоспособность восста-навливается через 12-14 недель.

39. Деформации костей по сегментам и суставов при ревматоидном артрите.
Кисть: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, деформации по типу лорнетки, бутоньерки и шеи лебедя.
Коленные суставы: Сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.
Стопы: подвывихи головок плюснефа-ланговых суставов, латеральная девиация, hallux valgus.
Шейный отдел позвоночника: подвывихи в атлантоокципитальном суставе.
Лечение:- н, триамциналон, дексаметазон. Средние терапевтические дозы для больных РА преднизона и преднизолона в таблетках 1020 мг/сут, триамциналона 1216 мг/сут, дексаметазона 23 мг/сут.
При формах с умеренной активностью и без висцеритов терапия ГКС обычно продолжается 1'/22 мес с очень медленным снижением дозы на фоне применения нестероидных антивоспалительных средств (бруфена, вольтарена и т. д.) с последующей полной отменой гормонов и переходом на применение только этих препаратов.
При суставных формах с минимальной и умеренной активностью, особенно в начале болезни, средства базисной терапии (чаще всего аминохинолиновые препараты) сочетаются с несте-роидными антивоспалительными быстродействующими средствамиацетилсалициловой кислотой (по 1 г 24 раза в день), амидопирином (0,5 г 24 раза в день), анальгином (по 0,5 г
24 раза в день), бутадионом (по 0,15 г 24 раза в день), индоцидом (по 2550 мг 24 раза в день), реопирином в виде внутримышечных инъекций по 23 мл в день, бруфеном (400 мг 34 раза в день), вольтареном, ортофеном (по 2550 мг 34 раза в день) и др.
Хирургическое – эндопротезирование.

40. Классификация переломов по системе АО.
I
1 – плечо
2 – предплечье
3 – бедро
4 – голень
5 – позвоночник
6 – таз
7 – кисть
8 – стопа
II
1 – проксимальный конец
2 – диафиз
3 – дистальный конец
III
диафиза
А – 1 линия перелома
В – 2 линии перелома
С – многооскольчатый
для внутрисуставных (проксима, дист)
А – не заходит в суст, но поперек кости
В – заходит в сустав, но не пересек. кость
С – пересекает кость + заходит в сустав.
Для шейки бедра:
А – вертел
В – шейка
С – головка

41. Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости (в типичном месте)
Под переломом лучевой кости в типичном месте подразумевают перелом на 2-3 см. проксимальнее суставной поверхности Линия перелома проходит в поперечном или косопоперечном направлении. У лиц старшего возраста наблюдается многооскольчатый перелом дистального конца лучевой кости. Перелом нижнего эпифиза чаще всего возникает при падении на вытянутую руку, кисть которой находится в положении тыльного (эксттензионный перелом Колиса )или ладонного (флексионный перелом Смита )сгибания
Диагностика: при осмотре определяется штыкообразная деформация. При переломе Колиса на тыльной поверхности предплечья может пальпироваться дистальный отломок, а на ладонной - проксимальный При переломе Смита – наоборот. Пальпация лучевой кости с тыльной и ладонной поверхностей болезненна. Движения в лучезапястном суставе ограничены и болезненны.
Лечение: при переломах лучевой кости в типичном месте без смещения отломков достаточна фиксация кисти и предплечья ладонной или тыльной гипсовой лангеты от основания пальцев до верхней трети предплечья; предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение легкого тыльного сгибания; иммобилизация 3-4 недели Трудоспособность восстанавливается через 5-6 недель. Если имеется смещение отломков, под местной анестезией проводят репозицию перелома вручную или на дистракционном аппарате

42. Туберкулез костей и суставов
Этиология и патогенез: Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости - формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Основной локализацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей являются эпифизы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит протекает благоприятно, без разрушения эпифизов.
В течение туберкулёза костей и суставов выделяют три фазы:
1 фаза - преартритическая: формирование очага деструкции в эпифизе;
2 фаза - артритическая: переход воспаления с кости на другие ткани сустава с развитием вторичного артрита;
3 фаза - постартритическая: фаза последствий перенесённого остеомиелита.
Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит).
Туберкулёз позвоночника.
Болеют чаще дети 10-15 лет. Заболеванием поражаются 2-4 позвонка в грудном или поясничном отделе.
В преспондилолитической фазе (процесс локализован в теле позвонка) имеются все признаки туберкулёзной интоксикации. Местная симптомати-ка отсутствует. На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза и дест-рукции в теле позвонка.
Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и переход процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани). Кроме общих симптомов характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ог-раничение движений из-за болей в позвоночнике. При осмотре определя-ется искривление линии позвоночного столба, выступание остистого отро-стка, горб. Для этой фазы характерен также "симптом вожжей" - напряже-ние мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к поражённому позвонку. При надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент ощущает боль. На спондилолитическом этапе туберкулёза позво-ночника появляются натёчные абсцессы и свищи. Смещение тел позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конеч-ностей, нарушениям функций тазовых органов.
На рентгенограмме определяется деструкция тел позвонков - признак па-тологического компрессионного перелома позвоночника, тени натёчных абсцессов.
Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспаления. Однако натёчные абсцессы, свищи и нарушения иннервации сохраняются.
Лечение. Консервативное лечение объединяет мероприятия общего воз-действия на организм и возбудителя болезни с мероприятиями местного характера. Общее воздействие достигается санаторно-климатическим и ан-тибактериальным лечением, местное – ортопедическими мероприятиями.
Санаторно-климатическое лечение предусматривает использование трех факторов: строгого режима, рационального питания, аэрогелиотерапии.
Хирургическое лечение. Показания:
- очаговый специфический процесс, а также вызванные им осложнения в виде абсцессов, свищей, спинномозговых расстройств;
- нарушение анатомической целостности, опорности и прогрессирование деформации позвоночного столба, вызванные нарушением тел позвонков.
Виды операций: радикально-восстановительные (при ранних формах забо-левания – абсцессотомия, некрэктомия, резекция тел позвонков), реконст-руктивные (при запущенных формах и последствиях перенесенного спон-дилита – костно-пластические операции), корригирующие (для устранения или снижение деформации позвоночного столба – редрессация, удаление разрушенных позвонков), лечебно-вспомогательные (создание организму наиболее благоприятных условий в борьбе с заболеванием – костно-пластическая фиксация заднего отдела позвоночника, фистулотомии).
Туберкулёзный коксит.
Развитие туберкулезного остита в преартритической фазе сопровождается вначале местным суставным дискомфортом, затем легкими, непостоянны-ми и нарастающими по интенсивности болями в области поражения. Не-редко болевой синдром характеризуется иррадиацией в область бедра и коленного сустава. Вскоре к этому могут присоединиться нарушение по-ходки, чувство тяжести в ноге после небольшой физической нагрузки, на-ступает небольшое ограничение какого-либо движения в суставе. При кли-ническом исследовании больного нередко можно определить пальпатор-ную болезненность над местом расположения костного очага, а при его близости к кортикальному слою - воспалительные изменения в виде огра-ниченной параартикулярной и параоссальной инфильтрации мягких тка-ней. Общее состояние больного, как правило, не страдает.
Рентгенологическая картина: в метаэпифизах костей сустава определяется очаг в виде участка разрежения губчатого вещества или в виде полости ок-руглой или овальной формы, отграниченной от здоровой кости тонкой склеротической каймой. В этой полости деструкции могут находиться сек-вестры или уплотненные казеозные массы.
Артритическая фаза туберкулезного коксита (стадии начала, разгара и за-тихания) характеризуется переходом специфического процесса с остита на ткани сустава. Клинические проявления: усиление болей в суставе, их от-четливая связь с попыткой активных движений, появление симптомов об-щей интоксикации. Определяются различной степени выраженности вос-палительные изменения в области пораженного сустава: повышение мест-ной температуры, параартикулярная инфильтрация, ограничение или утра-та активных движений, порочные положения конечности, контрактуры, абсцессы и свищи. Натечные абсцессы обычно локализуются в межмы-шечных промежутках бедра и ягодичной области. При перфорации меди-альной стенки вертлужной впадины наблюдается внутритазовое располо-жение абсцессов.
Эти изменения развиваются исподволь, медленно прогрессируют, дости-гают наибольшей выраженности в стадии разгара. Нередко имеют место трофические изменения в виде гипотонии и гипотрофии мышц бедренно-ягодичного сегмента.
Рентгенологические изменения в артритической фазе проявляются суже-нием, а затем исчезновением суставной щели, появлением и прогрессиро-ванием вторичной деструкции суставных поверхностей, остеопорозом, уп-лотнением и увеличением контуров суставной сумки, расширением про-слойки между суставной сумкой и ягодичными мышцами. При этом в кос-тях таза соответственно локализации первичного костного очага формиру-ется глубокая деструктивная полость, открытая в сустав.
В стадии затихания наступает снижение активности патологического про-цесса с уменьшением болей и купированием местных воспалительных проявлений с сохранением анатомо-функциональной недостаточности сус-тава.
Рентгенологическое исследование при этом выявляет прекращение кост-ной деструкции и развитие репаративных процессов, которые проявляются уменьшением остеопороза, четкими контурами разрушенных участков костей. Наряду с этим часто выявляют остаточные очаговые изменения в костях сустава в виде каверн или бухтообразных углублений, содержащих уплотненные казеозные массы или секвестры.
Постартритическая фаза коксита характеризуется затихшим воспалитель-ным процессом в суставе. При этом у больных присутствуют различной степени выраженности болевой синдром, ограничение объема движений вплоть до формирования фиброзно-костного анкилоза в порочном поло-жении, контрактуры сустава и функциональное укорочение нижней конеч-ности. Рентгенологические изменения в постартритической фазе весьма разнообразны. Для них характерны значительная костная деструкция, смещения, деформирующие изменения, сохранившиеся в виде глубоких ниш и бухт со склерозированными стенками.
Туберкулёзный гонит.
В перартритической стадии патологический процесс локализован в эпифи-зе бедра. Основными клиническим признаками являются нарушение функ-ции конечности на фоне признаков туберкулёзной интоксикации: подтяги-вание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсутствует.
В артритической фазе появляется боль в суставе, он увеличивается в объё-ме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобре-тает веретенообразную форму. При обследовании выявляется симптом баллотирования надколенника. Конечность в вынужденном положении: согнута в коленном суставе. Образуются свищи через которые отходят мелкие секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность коленного сустава увеличена, а объём бедра уменьшен. Кожная складка на наружной поверхности поражённого бедра толще чем на здоровой (симптом Алек-сандрова).
При рентгенологическом исследовании определяется остеопороз эпифизов бедра и большеберцовой кости или их полное разрушение, сужение сус-тавной щели.
Принципы лечения
Консервативная терапия:
- спец. антибактериальная терапия;
- патогенетическое лечение (НПВС, антигистаминные, антиоксиданты,вит)
- ортопедическое лечение
- физиотерапевтическое лечение
- санаторно-курортное лечение
Хирургическое лечение: лечебно-диагностические (пункция сустава, абс-цесса, биопсия тканей сустава, свищевого канала, артроскопия), радикаль-но-профилактические (внесуставная некрэктомия с пластикой дефектов и без нее), собственно радикальные операции (радикально-восстановительная мобилизирующая операция с пластикой дефектов и без нее, типичная экономная и атипичная резекция суставов с артродезирова-нием трансплантатом и без него, артродез сустава), реконструктивно-восстановительные мобилизующие операции (реконструктивно-восстановительная операция с пластикой дефектов и без нее, эндопротези-рование сустава), лечебно-вспомогательные операции (корригирующая ос-теотомия, тенотомия, спинотомия, абсцессотомия, абсцессэктомия, фисту-лотомия, фистолоэктомия, артротомия, синовэктомия).
Антибактериальная терапия предусматривает применение специфических препаратов, хорошо действующих против бактерий Коха. (рифампицин, циклосерин, канамицин), химиопрепаратов (изониазид, ПАСК, салюзид, фтивазид и др.).
Поражённая конечность или позвоночник нуждаются в иммобилизации, что предупреждает деформацию костей и возникновение осложнений. С этой целью используют шины, корсеты, туторы, гипсовые повязки. Обез-движивание проводят до стихания процесса.
Объём оперативных вмешательств зависит от стадии процесса, локализа-ции очага поражения, степени патологических изменений.
Радикальная операция - некрэктомия - удаление туберкулёзных очагов из эпифизов костей; резекция кости - удаление метаэпифиза при его разруше-нии.
Лечебно-вспомогательная операция - артродез - создание неподвижности в суставе.
Корригирующие и восстановительные операции выполняют с целью вос-становления функции конечности, сустава, позвоночника. Эти вмешатель-ства проводятся после полной ликвидации воспалительного процесса. К ним относятся остеотомии и резекции суставов.

43. Интрамедуллярный остеосинтез длинных трубчатых костей
Применяются стержни различной формы в поперечном сечении. Различают открытый и закрытый внутрикостный остеосинтез. При закрытом после сопоставления обломков с помощью специальных аппаратов вводят через небольшой разрез вдали от места перелома по проводнику через костномозговой канал длинный полый металлический стержень. Проводник удаляют и рану зашивают. При открытом внутрикостном остеосинтезе зону перелома обнажают, обломки репонируют в операционной ране, а затем вводят стержень в костномозговой канал. Преимущество заключается в том, что для этого метода не требуется специальная аппаратура для репозиции обломков, технически проще качественно сопоставить обломки. Недостатком является необходимость обнажать зону перелома, что увеличивает травматизацию мягких тканей и опасность инфекции
Наиболее часто внутрикостный остеосинтез длинным металлическим стержнем применяется при переломах диафиза бедренной кости. Для остеосинтеза при некоторых видах переломов имеются специальные фиксаторы, например, трехлопастной гвоздь Смит-Петерсона для остеосинтеза переломов шейки бедренной кости, винт с замкнутым пружинящим устройством для постоянной компрессии по Чарнли и др. Остеосинтез шейки бедренной кости обычно выполняют закрытым способом с помощью специальных направителей под рентгенологическим контролем. Фиксатор при этом нередко вводят в тазобедренный сустав с внедрением его в стенку вертлужной впадины. Это повышает стабильность фиксации.
Устойчивоcть остеосинтеза зависит от особенностей перелома, вида фиксатора и глубиной его введения в обломки. Лучшая фиксация достигается при поперечных и косых с небольшим скосом диафизарных переломах длинных трубчатых костей, по толщине гвоздя, соответствующей диаметру костномозгового канала. Устойчивый остеосинтез бедра может быть обеспечен толстым гвоздем, введенным в толщу костномозгового канала после предварительного рассверливания.
При неустойчивом остеосинтезе возможны взаимные качательные движения обломков, приводящие к их смещению по длине, ширине и периферии, к нарушению оси коcти в районе перелома и в итоге к несращению. Неустойчивый остеосинтез возможен при введении слишком тонкого гвоздя, который легко мигрирует, сгибается и может со временем сломаться на уровне перелома в результате усталости металла.
Внутрикостный остеосинтез имеет свои недостатки. Толстый гвоздь может приводить к различным осложнениям, в том числе тяжелым некрозам кости. При многооскольчатых диафизарных и метафизарных переломах неравномерна ширина канала, что является препятствием для применения этого варианта остеосинтеза.

44.Переломы и вывихи костей запястья.
Переломы костей запястья
Чаще всего перелом ладьевидной кости на два фрагмента при падении на кисть или при ударе
Клиника: легкая припухлость и болезненность лучезапястн. сустава в области «анатомич. табакерки», движен. ограничены, невозможно сжать кулак. Рентген в 3 проекциях.
Лечение: гипсовая повязка от основан. пальцев до локтев. сустава. на 3-6 нед, затем повторн. рентген; если нет сращен.-оперативн. лечение: туннелизация ладьевидн. кости (операция Бека), удаление одного из отломков, фиксация штифтом, протезирование
Вывихи костей запястья.
Перилунарные вывихи. Нагрузка на кисть в положении тыльной флексии. Полулунная кость остается с лучевой, остальные вывихиваются. Боль отёк, штыкообразная деформация сустава.
Лечение: вправление под наркозом на дистракционном аппарате. Гипс от пальцев до локтя в положении сгибания на 135° -> через 2 недели - нейтральное положение и гипс еще на 2-4 недели.
Вывих полулунной кости. Падение на кисть в положении резкой тыльной флексии -> полулунная кость выдавливается в ладонную сторону. Деформация лучезапястного сустава, кисть в положении тыльной флексии, пальцы согнуты, особенно «факус». Ладонное сгибание невозможно. На ладонной пов-ти выступает полулунная кость (с тыльной стороны - западение). Может быть компрессия срединного нерва. Рентген - лучше в боковой проекции.
Лечение: вправление под наркозом - максимальная тыльная флексия, вдавливание на место полулунной кости, резкое ладонное сгибание. Глухой гипс от основания пальцев до в/3 предплечья в положении ладонного сгибания на 1-2 недели, затем в умеренной тыльной флексии еще на 1-2 недели. При компрессии срединного нерва - только оперативное лечение - разрез со стороны ладони, репозиция, ревизия нерва -> гипс от пальцев до локтя на 2 недели + лонгета еще на 2 недели.

45. Доброкачественные опухоли костей и суставов
Костные опухоли
Остеома
Различают компактную, губчатую и смешан. формы, чаще в возрасте 10-25 лет, чаще располагаются в метафизах и диафизах длинных трубчатых костей и костях свода черепа
Лечение: удаление опухоли долотом вместе с надкостницей (при болях, нарушениях ф-ии конечности и больших размерах опухоли); рецидивы очень редки
Остеоид-остеома
В возрасте 20-30 лет, чаще в диафизах длинных трубчатых костей; проявляется глубокой болью, затем ограниченной, чаще по ночам, появляется хромота. На рентгене-небольшой очаг (0,5-2 см), округлой формы, окружен зоной склероза
Лечение: резекция очага с прилегающ. склерозирован. тканью; рецидивы редки
Остеобластокластома (гиагнтоклеточная)
Полузлокачественная, часто рецидивы, экспансивн. рост, м.б. метастазы; различают литическую и ячистую форму
Клиника: чаще располаг. в верхнем метафизе плечев. кости, нижнем метафизе бедрен., мало-, большеберцовой кости; первоначально бессимптомно, через 2-3 мес припухлость, незначительн. болезненность, местная гиперемия, при пальпации-треск, в месте локализац. м.б. патологическ. переломы. На рентгене-пористость, псевдокисты
Лечение: паллиативное (экскохлеация полости с послед. заполнением костным трансплантантом), радикальное (резекция опухоли с замещением костным трансплантантом) и ампутация
Гемангиома
Разрастание капиллярных сосудов или кавернозных полостей, чаще тела позвонков, реже трубчатые и плоские кости
Клиника: незначительная болезненность при движении и пальпации
Лечение: разгрузка позвоночника жестким корсетом, рентгенотерапия, при компрессии-ламинэктомия
Множественные экзастозы
Возник. в области метафизов длинных трубчатых костей, усиленный рост хряща в стороны, образован. остеофитов. Сост. из гиалинового хряща по периферии и энхондрального костного образован. в центре
Клиника: экзастозы м.б. одиночные и множественные, различн. величины; при пальпации плотные, неподвижные гладкие/бугристые; искривлен. костей, нарушен. фун-ий конечностей
Лечение: хирургич. удаление
Хрящевые опухоли
Хондромы
Из хрящевой ткани, поражают короткие трубчатые кости кистей, ребер
Виды:
центральная хондрома,
энхондрома,
периостальная хондрома - внутри или под периостом ноющие боли
Хондробластома
Поражение в эпифизах длинных трубчатых костей (6едро, верхний отдел плечевой кости). Болевой синдром, припухлость, атрофия мышц. боли в области сустава, ограничение движения. Можно дифференцировать с туберкулезом
Лечение: радикальное хирургическое - резекция в пределах здоровой ткани

46.Остеосинтез длинных трубчатых костей.
13 LINK \l "v43" 141. интрамедуллярный15
2. экстрамедуллярный
13 LINK \l "v49" 143. внеочаговый15

47. 3локачественные опухоли костей и суставов
Остеосаркома, параоссальная саркома, хондросаркома, фибросар-кома, саркома Юинга, ретикулосаркома, гемангиоэндотелиома, миелома, хордома, адамантинома.
Остеосаркома
Болеют дети и юноши от 10 до 20 лет), различают 3 вида остелитическая форма, остеопластическая, смешанная.
Клиника: боль, быстрый рост, сосудистая сеть в области опухоли, при аускультации можно слышать шум над опухолью, местная температура повышена.
Хондросаркома
Поражает клетки хряща, болеют взрослые Выделяют первичную и вторичную формы
Сосудистые опухоли:
опухоль Юинга: плотно расположенные мелкие клетки с плоскими ядрами Чаще болеют дети (мальчики) Поражается плечо, трубчатые кости, реже лопатка В крови - лейкоцитоз, на рентгене - утолщение Лечение: лучевая и химиотерапия, затем оперативное лечение
Ретикулосаркома: хорошо поддается рентгеноблучению
Синовиальная саркома: из синовиальной оболочки суставов. В крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ, белок Бенджанса; ангиография, компьютерная томография, биопсия Лечение: химиотерапия, рентгентерапия

48. Повреждения сухожилий кисти.
Шов поврежденных сухожилий один из сложнейших моментов хирургии кисти. Наложением швов на сухожилие устанавливаются не только анатомические взаимоотношения, но и движения, свободное скольжение сухожилий в их влагалищах. В интересах выполнения этой двойной задачи следует оперировать сухожилия и окружающие их влагалища аккуратно и атравматично, чтобы возникало как можно меньше сращений и оптимально восстанавливалась функция.
На практике установлено, что кисть после операции на сухожилиях должна быть в течение трех недель неподвижной. После этого вплоть до полного восстановления движений применяются активная гимнастика и физиотерапия.
При свежих повреждениях кисти, связанных с чистым и ровным порезом, можно накладывать первичные швы и получать хорошие результаты. В более поздние периоды, когда сухожилия уже окружены и заращены рубцовой тканью, а мышцы в какой-то мере потеряли свою подвижность, восстановление функции сухожилий значительно сложнее.
Различие между сухожилиями разгибателей и сгибателей
Сухожилия разгибателей совершают движения в основном в рыхлой окружающей ткани, сухожилия сгибателей скользят в собственных влагалищах. Если сращения наступают в сшитых сухожилиях разгибателей, то окружающая их рыхлая ткань позволяет еще совершать кое-какие движения. Узкие сухожильные влагалища полностью затрудняют скольжение сухожилий сгибателей. Поэтому результаты шва разгибателей лучше, при шве же сухожилий сгибателей хирурга постигает много неудач.
Повреждения сухожилий разгибателей
На предплечье поврежденное сухожилие сшивают обычно наложением плетеного шва по Вип-nell). Плетеный шов должен быть максимально натянут, так что линия швов образуетнебольшую складку, иначе при сгибании может возникнуть диастаз швов. При повреждении сухожилия могут быть сшиты съемной проволочной нитью. На тыльной поверхности кисти часто применяют шов восьмеркой, на уровне основной фаланги непрерывный удаляемый проволочный шов. На средней и концевой фалангах, где сухожилие становится очень узким, предпочитают наложение тонких адаптирующих П-образ-ных швов с одновременным проведением артроде-за концевой фаланги (рис. 9-26).
При повреждении олинной мыщцы, отводящей большой палец, накладывается плетеный шов по Bunnell. При повреждении длинной мышцы разгибателя большого пальца накладываются такие же швы, как на сгибателях, так как амплитуда движений тоже почти аналогична. Вблизи от лучезапястного сустава и метакарпальных костей чаще накладывают разгружающие швы, соединяя их в области повреждения тонкими адаптационными швами (рис. 9-27). Если повреждение сухожилия находится на уровне основной фаланги, то накладывается непрерывный удаляемый проволочный шов или погружной П-образ-ный шов.
После наложения швов на поврежденные сухожилия разгибателей кисть иммобилизуется в выгодном функциональном положении.
Закрытые свежие повреждения сухожилий над средней и концевой фалангами эффективно лечат с использованием концевых шин (рис. 9-29). Хорошо смоделированная шина держит концевую фалангу в легкой гиперэкстензии. Если эту шину ни разу не снимать, то будет получен хороший результат лечения. Носить ее следует 6 недель.
Повреждения сухожилий сгибателей
При повреждении нескольких сухожилий сгибателей сшивают только основные четыре сухожилия глубоких сгибателей, длинный сгибатель первого пальца и оба сгибателя лучезапяст-ного сустава. Сухожилия поверхностных сгибателей длинной ладонной мышцы не должны сшиваться, так как большое число швов на одинаковом уровне способствует образованию сращений. При повреждениях в области лучезапяст-ного сустава резецируют дистальные концы поверхностных сгибателей при максимальном сгибании пальцев. Центральные культи после проведения резекции отпускают, и они сокращаются. Их реконструкция не производится.
На предплечье также лучше всего применять погружной плетеный шов по ВиппсП. Точность
следует в целях восстановления силы сгибания пальцев у детей сшивать сухожилия.
При изолированных повреждениях глубоких сгибателей указательного, среднего и четвертого пальцев производится фиксация сухожилий (рис. 9-36). Концевой отрезок сухожилия удаляется, а центральный фиксируется к основанию ногтевой фаланги. Максимально можно удалить 1 см сухожилия, иначе возникает слишком большое его натяжение, затрудняющее движения сухожилий глубоких сгибателей соседних пальцев.
У первого пальца, где в сухожильном влагалище проходит лишь одно сухожилие сгибателя, можно резецировать и более длинный участок сухожилия (максимально 4 см), так как сухожилие длинного сгибателя большого пальца может быть Z-образно удлинено в области лучезапяст-ного сустава. Во время движений сухожилия шов не должен смещаться до метакарпального туннеля.
При изолированном повреждении сухожилия глубокого сгибателя, а также при неблагоприятных условиях (например, размозжение раны) можно получить более надежные результаты от фиксации сухожилия к кости. Отрезок сухожилия лучше всего фиксировать к кости удаляемой проволокой. Концевая фаланга фиксируется к средней фаланге на протяжении 4 недель (рис. 9-38).
После операций на сухожилиях сгибателей кисть обычно фиксируют в состоянии умеренного сгибания. Это в какой-то мере является отступлением от стандартного функционального положения, однако обеспечивает необходимую разгрузку очень тонких швов. Следует помнить о необходимости помещения конечности в приподнятом положении. Через неделю после операции кожные швы снимают и меняют гипсовую повязку.
Гипс окончательно снимают через 3 недели, съемную фиксирующую проволоку удаляют через 4 недели. Уже на 4 неделе после операции больной под квалифицированным контролем начинает осторожно производить гимнастику пальцев. Разумное сотрудничество и прилежание больного при квалифицированной терпеливой работе методистов по лечебной физкультуре и физиотерапевта является важным компонентом в успешном лечении при повреждении сухожилий.
Наиболее несовершенная функция отмечается через два месяца после оперативного вмешательства, затем следует постепенное улучшение. Если через три месяца после операции активная функция не восстанавливается, то следует ставить вопрос о тенолизе, через 36 месяцев после которого л'ожно получить улучшение. При тенолизе сухожилие выделяют из окружающих сращений, стараясь по возможности не повредить его поверхность и его ложе, чтобы скользящие ткани не потеряли эту способность. Это обычно достигается наложением аккуратных и тонких параллельных разрезов вдоль сухожилия. Тенолиз, правда, в настоящее время мало применяется, однако к нему можно прибегать в упомянутых случаях для существенного улучшения результатов операций на сухожилиях.
Виды швов: 1)Внутриствольные адаптирующие: Кюнео, Розова.
2)Проксимальные блокирующие: Беннель, Пугачева.
3)Удаляемые:Коша.

49. Внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами
Применение дистракционно-компрессионных аппаратов, при помощи которых удается репонировать и прочно фиксировать отломки, не обнажая зону перелома при лечении свежих несросшихся переломов, множественных и сочетанных травмам, ложных суставов, вправления вывихов, артродезирования, артропластики и ускорения контрактуры суставов, а также для удлинения конечностей при их врожденном или приобретенном укорочении. Аппараты подразделяются на три основные группы: для репозиции, для фиксации, для репозиции и фиксации.
Наиболее широкое применение нашли конструкции третьей группы. С учетом конструктивных особенностей, выделяют пять подгрупп аппаратов:
1)аппараты, в которых воздействие на костные отломки осуществляется скобами или гвоздями, упирающимися в кость (аппарат Синило);
2)аппараты, в которых гвозди, введенные в кость фиксируются одним концом на консольной опоре (аппарат Lambotte);
3)аппараты, воздействующие на кость при помощи стержней (Anderson);
4)аппараты, в которых воздействие на кость осуществляется пи помощи тонких спиц, проведенных в незамкнутых опорах (аппараты Гудуашури, Сиваша);
5)аппараты, в которых действие на кость осуществляется при помощи натянутых тонких спиц, фиксированных на замкнутых опорах (аппараты Демьянова, Илизарова)
Закрытое и малотравматичное сопоставление костных отломков и стабильная их фиксация при множественной, сочетанной и комбинированной травме являются важным фактором в комплексе противошоковых мероприятий и позволяют более успешно лечить другие повреждения. При застарелых и неправильно срастающихся переломах чрескостный остеосинтез позволяет закрытым путем постепенно и точно сопоставить костные отломки и стабильно фиксировать их до окончательного сращения.
Недостатками метода являются: опасность развития инфекции в области входа и выхода спиц, необходимость многократных перевязок, затраты времени на сборку и уход за аппаратом. Погружной остеосинтез экономичнее, требует меньшего объема времени для перевязок и наблюдения, более комфортабелен для больного и одномоментен.

50. Спондилолистез
(от греч. spуndylos - позвонок и olнsthesis - скольжение), заболевание позвоночника - смещение позвонка кпереди в результате спондилолиза (врождённое несрастание дужки позвонка с его телом) или дегенеративных изменений в межпозвонковом диске. Чаще наблюдается при смещении 5-го поясничного позвонка по отношению к крестцу. Развивается медленно, в течение нескольких лет, или возникает внезапно при травме. Развитию способствуют др. заболевания позвоночника (спондилёз), тяжёлая физическая работа, увеличение массы тела. Проявляется болями ограничением движении в соответствующем отделе позвоночника и др. В распознавании С. важную роль играет рентгенологическое исследование, Лечение комплексное, включающее специальный трудовой режим, лечебную гимнастику, ношение разгружающего корсета и др.; при значительном смещении позвонка - костно-пластические операции.

51. Детский церебральный паралич
Термин детский церебральный паралич (ДЦП) обозначает группу двигательных расстройств, возникающих при поражении двигательных систем головного мозга и проявляющихся в недостатке или отсутствии контроля со стороны нервной системы за функциями мышц.
Причины:
- различные хронические заболевания матери;
- перенесенные матерью инфекционные, особенно вирусные заболевания, интоксикации;
- несовместимость матери и плода по резус-фактору или групповой принадлежности;
- ушиба во время беременности и др.
- акушерский травматизм;
- затяжные роды с обвитием пуповины вокруг шейки плода, гипоксия;
- иногда ДЦП возникает после рождения в возрасте до одного года в результате инфекционных болезней, осложняющихся энцефалитом (воспалением мозгового вещества), после тяжелых ушибов головы.
Предрасполагающими факторами могут быть – недоношенность или переношенность плода.
ДЦП, как правило, не является наследственным заболеванием.
Существует несколько форм ДЦП.:
1. Нарушения, определяющиеся в первую очередь выраженным повышением мышечного тонуса (спастичностью) в сочетании со слабостью мышц (паретичностью). Это приводит к затруднению или невозможности произвольных движений. Повышение тонуса – бедра у ребенка плотно приведены, голени часто скрещены. Повышение тонуса в мышцах – сгибателях голеней определяет сгибательную установку ног в коленных суставах; в сгибателях предплечья и кисти – сгибание рук в локтевых и лучезапястных суставах, сжимание пальцев в кулак с частым приведением большого пальца руки к ладони.
2. Двойная гемиплегия – тяжелое поражение всех четырех конечностей, причем руки поражаются в такой же степени, как и ноги, а иногда и сильнее.
3.Спастическая диплегия – более мягкая степень заболевания, поражаются преимущественно ноги, руки в меньшей степени. Спастическая диплегия иногда описывается как болезнь Литтля (в случаях, когда заболевание связанно с недоношенностью).
4. У немногих детей наблюдается односторонние двигательные нарушения – гемипарезы (чаще – более тяжкое поражение руки).
5. У немногих детей с ДЦП осуществление произвольных движений затрудненно в первую очередь за счет насильственных движений – гиперкинезов.
6. При атонически-астетической форме ДЦП двигательные нарушения определяются недостаточностью координации движений, несформированностью реакций равновесия, наличием низкого тонуса во всех группах мышц, недоразвитием выпрямительных рефлексов (ребенок ходит на широко расставленных ногах, пошатываясь, при попытке захвата предмета движения не точные, несоразмеренные, плохо координированные).
У большинства детей отмечается смешанный характер заболевания с сочетанием различных двигательных расстройств.
Лечение: лечебная физкультура, физиотерапия, спец. методы обучения

52. Принципы лечения ложных суставов
Ложный сустав - это такое состояние, когда после перелома прошел двойной средний срок, необходимый для его сращения, и имеются клинические и рентгенологические признаки несращения перелома. Развиваются в результате неустраненной подвижности между отломками, нарушения кровообращения и извращения репаративной регенерации костной ткани.
Лечение: среди наиболее распространенных операций можно выделить несколько видов: открытые вмешательства в зоне ложного сустава и закрытые (по методу Илизарова). Вмешательства в зоне патологического процесса заключаются в иссечении рубцов в межотломковой зоне, освежении краев кости и прочной их фиксации металлическими конструкциями. Иногда в эту зону вставляют костный трансплантат (чаще - из костей таза, берцовые кости). Порой такие операции приводят к дополнительному укорочению конечности, также достаточно велик риск развития остеомиелита.
Принцип использования метода Илизарова заключается в том, что без всяких разрезов опосредованно с помощью аппарата последовательно производится сдавление-растяжение в зоне ложного сустава. При этом рубцы раздавливаются, отломки сближаются и срастаются.
Посттравматические ложные суставы часто сопровождаются остеомиелитом, трофическими изменениями мягких тканей и др. Все это усложняет проблему, но при правильном подходе поддается лечению.

53. Переломы шейки бедра (+ 56)
Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомо-физиологических условиях
Шейка бедра не покрыта надкостницей
Капсула тазобедерного сустава прикрепляется к бедру у основания шейки несколько проксимальнее межвертельной линии (спереди) и межвертельного гребешка (сзади), т.о. большая часть шейки бедра находится в тазобедренном суставе
Шейка и головка бедра снабжается кровью за счет:
а)артерии круглой связки (у пожилых людей она как правило облитерирована),
б) артерий, проникающих в шейку из места прикрепления капсулы,
в) артерий, проникающих в кость в межвертельной области
Т.о. чем проксимальнее от места прикрепления капсулы происходит перелом, тем хуже кровоснабжение ее головки
Шеечный-диафизарный угол, образованный осями шейки и диафиза бедра в среднем равен 127°, чем меньше угол тем большая нагрузка приходится на шейку бедра и тем легче происходят ее переломы Уменьшение шеечно-диафизарного угла в пожилом возрасте является одним из условий, предрасполагающих к перелому шейки бедра.
Если плоскость перелома проходит проксимальнее прикрепления капсулы тазобедерного сустава к бедру, перелом называется медиальный или шеечный
В зависимости от того, где проходит линия перелома различают:
капитальные (перелом головки),
субкапиатльные (у основания головки),
трансцервикальные (чрезшеечные)
По деформации шеечно-диафизарного угла при медиальном переломе выделяют:
вальгусный перелом: шеечно- диафизарный угол увеличивается (вколоченный перелом)
варусный перелом: шеечно-диафизарный угол уменьшается (невколоченный)
Если плоскость перелома проходит дистальнее прикрепления капсулы сустава к шейке бедра, перелом называется латеральным или вертельным Он м.6. межвертельным и чрезвертельным (часто бывают оскольчатыми и сопровождаются отрывом малого вертела.
Диагностика: Боль локализуется в паховой области, усиливается при движении Для перелома шейки бедра характерны симптомы:
Наружная ротация ноги,
Болезненность при осевой нагрузке на большой вертел,
Укорочение конечности, относительное укорочение конечности в пределах 2-4 см.
Симптом Гирголова - усиление пульсации бедренной артерии в подпаховой связке
Лечение: медиальных переломов шейки бедра только оперативное; лотеральных переломов в основном оперативное, остеосинтез перелома, а также эндопротезирование тазобедренного сустава. Операцию проводят под наркозом. Для фиксации переломов шейки бедра предложено большое количество металлоконструкций. На сегодняшний день наиболее популярными для этих целей являются компрессирующие шурупы и гвоздь Смит-Петерсона. Наступать на конечность разрешают лишь спустя 5-6 месяцев с момента операции

54. Остеохондроз позвоночника
Это дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и вторичные изменения в самих позвонках. Как известно из анатомии, позвоночник состоит из позвонков и находящихся между ними хрящевых образований (дисков), выполняющих роль амортизаторов при движении. Именно на диски падает максимальная нагрузка при подъеме тяжестей, прыжках, падениях и т.д. Происходит постоянная травматизация дисков, при том что способность к восстановлению хрящевой ткани практически равна нулю. Постепенно происходят и вторичные изменения в самих позвонках. Со временем возможно развитие спондиллеза появления костных „крючков, растущих в сторону от тела поврежденного позвонка.
Клиника: остеохондрозом может поражаться любой отдел позвоночника. При поражении шейного отдела возможно нарушение мозгового кровообращения, проявляющееся головными болями и головокружениями; возможно развитие болей в области плечевого сустава (плечелопаточный синдром), нарушения кровообращения кистей рук.
Поражение грудного отдела позвоночника зачастую проявляется болями в области сердца, расцениваемыми как стенокардия, с последующим лечением сердечными препаратами (без эффекта).
При повреждении поясничного отдела возможна разнообразная интенсивность болей: от хронических ноющих до острых болевых приступов, отдающих как в область поясницы, так и в нижние конечности.
Лечение: противовоспалительные средства (диклофенак натрия, индометацин, ибупрофен); хондропротекторы; витамины; новокаиновые блокады позвоночника; мануальная терапия; физиотерапия; ЛФК
Оперативное лечение шейного остеохондроза преследует цели:
1) полное удаление пораженного диска;
2) восстановление межпозвоночного пространства;
3) устранение компрессии сосудистых и корешковых структур;
4) создание условий для консолидации тел позвонков.
При выпадении диска в грудном отделе позвоночника оперативное лечение сводится к ламинэктомии и удалению секвестрированного диска. При распространенном грудном остеохондрозе может возникнуть необходимость в выполнении заднего спондилодеза. Трансплевральное из заднебокового доступа удаление диска является травматичным вмешательством, и оно выполняется при крайней необходимости.
При поясничном остеохондрозе, при котором чаще всего страдают три дистальных диска, оперативное лечение предусматривает удаление дистрофически измененных тканей диска, устранение сдавления корешков спинного мозга грыжевым выпячиванием, создание стабильности на пораженном уровне.
В связи с прецезионной диагностикой появилась возможность выполнять малотравматичные вмешательства: ламинотомию с удалением грыжевого выпячивания или секвестрированной части диска; чрескожную дискотомию под контролем эндоскопа.
Дискэктомия из переднего забрюшинного доступа с последующим корпородезом является травматичным вмешательством по сравнению с вновь разработанными чрескожными технологиями.



55. Множественная, сочетанная и комбинированная травмы
Термин «политравма» является собирательным понятием, включающим следующие виды механических повреждений: множественные, сочетанные и комбинированные
К множественным механическим травмам относят повреждения двух или более внутренних органов в одной плоскости, а также двух или более анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата (например, печени и кишки, перелом бедра и предплечья)
Сочетанными повреждениями считают одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях или повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата (например, повреждения селезенки и мочевого пузыря, повреждения органов грудной полости и перелом костей конечностей, черепно-мозговая травма и повреждения тазовых костей)
Комбинированными повреждениями называют травму полученную в следствии различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного (например, перелом бедра и ожог любой области тела)
Особенности оказания помощи на госпитальном этапе: лечение начатое на догоспитальном этапе продолжают в стационарных условиях. При поступлении больного с политравмой в приемный покой необходимо провести: тщательное и быстрое обследование с оказанием квалифицированной помощи, проверку повязок, иммобилизации, правильности наложенных жгутов и исправление выявленных недостатков.
При тяжелой сочетанной травме лечение условно можно разделить на 3 периода:
реанимационный
лечебный
реабилитационный
Первый период: в этом периоде начинают борьбу шоком. Необходимо проводить комплексную терапию: стабилизация кровообращения, полное обезболивание, надежную иммобилизацию, кислородотерапию, раннее оперативное вмешательство, коррекцию всех нарушенных функций организма
Второй период: главной проблемой при политравме является выбор оптимального срока и объема хирургических вмешательств
По степени срочности проведения операции, ее объему выделяют 4 группы пострадавших:
1-я группа: больные, с повреждениями, которые быстро приводят к смерти, если не оказана неотложная помощь.
2-я группа: больные с политравмой без профузного кровотечения и глубоких расстройств дыхания (с повреждениями полых органов живота, клапанным пневмотороксом, внутри-черепными гематомами, закрытыми тяжельми повреждениями конечностей)
3-я группа: больные с тяжелыми доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массивного кровотечения
4-я группа: больные с повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока
Третий период: в этот период после прекращения лечебной иммобилизации необходимо настойчиво добиваться восстановления функции суставов путем проведения ЛФК, физиотерапии и санаторно-курортного лечения

56 Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра.
Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомо-физиологических условиях
Шейка бедра не покрыта надкостницей
Капсула тазобедерного сустава прикрепляется к бедру у основания шейки несколько проксимальнее межвертельной линии (спереди) и межвертельного гребешка (сзади), т.о. большая часть шейки бедра находится в тазобедренном суставе
Шейка и головка бедра снабжается кровью за счет:
а)артерии круглой связки (у пожилых людей она как правило облитерирована),
б) артерий, проникающих в шейку из места прикрепления капсулы,
в) артерий, проникающих в кость в межвертельной области
Т.о. чем проксимальнее от места прикрепления капсулы происходит перелом, тем хуже кровоснабжение ее головки
Шеечный-диафизарный угол, образованный осями шейки и диафиза бедра в среднем равен 127°, чем меньше угол тем большая нагрузка приходится на шейку бедра и тем легче происходят ее переломы Уменьшение шеечно-диафизарного угла в пожилом возрасте является одним из условий, предрасполагающих к перелому шейки бедра.
Если плоскость перелома проходит проксимальнее прикрепления капсулы тазобедерного сустава к бедру, перелом называется медиальный или шеечный
В зависимости от того, где проходит линия перелома различают:
капитальные (перелом головки),
субкапиатльные (у основания головки),
трансцервикальные (чрезшеечные)
По деформации шеечно-диафизарного угла при медиальном переломе выделяют:
вальгусный перелом: шеечно- диафизарный угол увеличивается (вколоченный перелом)
варусный перелом: шеечно-диафизарный угол уменьшается (невколоченный)
Если плоскость перелома проходит дистальнее прикрепления капсулы сустава к шейке бедра, перелом называется латеральным или вертельным Он м.6. межвертельным и чрезвертельным (часто бывают оскольчатыми и сопровождаются отрывом малого вертела.
Диагностика: Боль локализуется в паховой области, усиливается при движении Для перелома шейки бедра характерны симптомы:
Наружная ротация ноги,
Болезненность при осевой нагрузке на большой вертел,
Укорочение конечности, относительное укорочение конечности в пределах 2-4 см.
Симптом Гирголова - усиление пульсации бедренной артерии в подпаховой связке
Лечение: медиальных переломов шейки бедра только оперативное; лотеральных переломов в основном оперативное, остеосинтез перелома, а также эндопротезирование тазобедренного сустава. Операцию проводят под наркозом. Для фиксации переломов шейки бедра предложено большое количество металлоконструкций. На сегодняшний день наиболее популярными для этих целей являются компрессирующие шурупы и гвоздь Смит-Петерсона. Наступать на конечность разрешают лишь спустя 5-6 месяцев с момента операции

57.Болезнь Пертеса. Клиника, диагностика и лечение.
Асептические некрозы (остеохондропатии) в основном у детей и подростков (муж.), под воздейств. наследствен., обменных, инфекцион., травматич и др. факторов.
Стадии:
некроз губчатого вещ-ва
сплющивание головки
рассасывание некротич. изменений (фрагментация)
восстановление при лечении
без лечения: деформация головки
Клиника: развивается медленно, усталость, боли при ходьбе, хромота, ограничен. движений в суставе, укорочен. конечности.
Лечение: длительн. постельн. режим, разгрузка сустава, оперативн. лечение (туннелизация шейки бедра, подвертельная остеотомия), физиотерапия.

58. Методы обследования в травматологии и ортопедии
1. Жалобы больного: выявление основных
2. Анамнез: выяснение мех-зма травмы, динамики заболевания, условий труда и т.п.
3. Осмотр: посистемный, общий и местный
4. Пальпация: осторожная, сравнительная
5. Аускультация: ограничен. применение, выслушивание суставов при движениях
6. Определение амплитуды движений в суставах: с помощью угломера, опред. патологич. подвижности
7. Измерение длины и окружности конечностей: выявление ассиметрии
8. Определение мышечной силы
9. Рентгенологическое исследования: в нескольких проекциях, можно использ. томографию
10. Рентгеноскопия
11. Артрография: введен. в сустав контраста
12. КТ, ЯМР
13. Реовазография: определен. сопротивлен. крови в сосудах
14. Радиоизотопные методы

59. Переломы диафиза бедра
Проксимальной границей диафизарных переломов является подвертельная область (подвертельные перелом), а дистальной - надмыщелковая область (надмыщелковый перелом). Соответственно уровню перелома различают перелом бедра верхней, средней и нижней трети.
Для перелома бедра верхней трети характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального - кнутри и кзади Чем выше проходит плоскость перелома, тем в большей степени выражено типичное смещение
При переломе бедра в средней трети возможны разнообразные варианты смещения. Наиболее характерно смещение по длине.
Для перелома диафиза в нижней трети типично смещение дистального отломка кзади в следствии сокращения икроножной мышцы, при этом повреждается подколенная артерия. Проксимальный отломок под действием приводящих мышц смещается кнутри.
Диагностика: характерны резкое нарушение функции, боль на уровне перелома Деформация определяется уровнем перелома. При переломе со смещением - абсолютное укорочение бедра Лечение: противошоковая терапия; скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за мыщелки бедра на стандартной шине Белера. После вытяжения - хирургическое вмешательство (интрамедулярный остеосинтез металлическим штифтом)

60.Поперечно-продольное плоскостопие. Этиология. патогенез, клиника, диагностика и лечение.
Это деформация стопы в виде уплощения ее продольного и поперечных сводов
Этиология: врожденное, травма (перелом лодыжек, пяточной кости), паралитическое (полиомиелит), рахитическое, статическое (при слабости мышц голени и стопы, недостаточность связочного аппарата стопы)
Факторы: наследственность, перегрузка стопы, ожирение, статические профессии, неправильная обувь, мышечная слабость.
Различают 3 степени: I степень – легкая
II степень – умеренная
III степень – выраженная
Клиника: Чувство жжения и жара в стопе, усталость, потливость, ноющие боли в стопе и икроножных мышцах, пастозность стоп в конце дня, неуклюжая походка, метатарзалгия, расширены межпальцевые промежутки.
Диагностика: Педометрия Фридлянда (измерение высоты
стопы и длины стопы), Плантография (отпечатки стоп),
Рентгенография стопы в прямой и боковой проекции в
ортопозиции с нагрузкой.
Осложнения: Остеоартроз, hallux valgus.
Лечение: Консервативное: ношение ортопедической обуви,
массаж, ЛФК, теплые солевые ванны.
Операция при тяжелой форме: пересадка сухожилий,
тенотомия, клиновидная резекция

61. Виды обезболивания. применяющиеся в травматологии и ортопедии.
Общее, местное, регионарное = проводниковое.
ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Проводниковая анестезия осуществляется введением обезболивающего вещества в непосредственной близости к нервному стволу в различных областях его прохождения: от места выхода из спинного мозга до периферии. В зависимости от места перерыва болевой чувствительности различают 5 видов проводниковой анестезии:
cтволовую
анестезию нервных сплетений (плексусную)
анестезию нервных узлов (паравертебральную)
спинномозговую
перидуральную.
В настоящее время наиболее широкое применение проводниковая анестезия находит в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии и ее методика изложена в специальных руководствах. В последнее время интерес к проводниковой анестезии проявляют травматологи.
В общей хирургии и травматологии используют следующие основные виды проводниковой анестезии.
Проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу-Оберсту
У основания пальца дистальнее наложенного жгута с тыльной его стороны вводят иглу, надетую на 5-миллилитровый шприц с раствором новокаина (наложение жгута необязательно, если к раствору добавлен адреналин). Введением раствора обезболиваются кожа и подкожная клетчатка этой области. Затем, проводя иглу поочередно по латеральным сторонам основной фаланги пальца, перпендикулярно его поверхности, вводят раствор в клетчатку и анестезируют проходящие в этом месте
пальцевые нервы.
Анестезия Плечевого сплетения по Куленкампфу
Больного укладывают на спину, его голову поворачивают в противоположную сторону, рука на стороне обезболивания свободно свисает вниз. Над ключицей в области ее середины пальпацией определяют пульсацию подключичной артерии. Кнаружи и кзади от неё расположены ветви плечевого сплетения. Иглу без шприца вводят на 1 см выше середины ключицы, кнаружи от пульсирующей артерии, перпендикулярно коже в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков. Иглу следует продвигать до упора в I ребро, затем, несколько отодвинув иглу назад, направляют ее кверху и, скользя по верхнему краю I ребра, доходят до ветвей плечевого сплетения. При встрече конца иглы с одним из нервных стволов больной испытывает неприятное ощущение в виде «стреляющей боли» по ходу руки, достигающей кончиков пальцев. Убедившись, что из павильона иглы не вытекает кровь, вводят от 20 до 50 мл 1% раствора новокаина. Анестезия наступает через 10-15 мин, сопровождаясь временным двигательным параличом. Этот метод проводниковой анестезии показан при операциях на верхних конечностях.
Блокада седалищного нерва по Войно-Ясенецкому
Больного кладут на живот. Через вершину большого вертела бедренной кости проводят гори-зонтальную линию, по наружному краю седалищного бугра - вертикальную. Место пересечения этих линий расположено над седалищным нервом. Иглу вкалывают несколько ниже и кнаружи от седалищного бугра. Анестезию кожи проводят 0,25% раствором новокаина, а 0,5% раствором (2040 мл) инфильтрируют клетчатку и подлежащие ткани вплоть до кости, обеспечивая периневральную блокаду седалищного нерва.
Блокада межреберных нервов
Положение больного сидя. Анестезию межреберных нервов осуществляют со стороны спины по линии, расположенной на середине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до внутреннего края лопатки. Прокол кожи и введение раствора новокаина (0,25%) производят в области наружной поверхности ребра у его нижнего края. Затем иглу несколько оттягивают назад и ее конец направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани. Соскальзывая с края ребра, при незначительном продвижении вперед игла попадает в область сосудисто-нервного пучка, куда вводят 3 мл 0,5% раствора новокаина.
Внутривенная регионарная анестезия
Метод основан на локальном действии анестетика, введенного в вену конечности ниже наложенного жгута. Обезболивающее средство, проникая в ткани конечности, благодаря диффузии действует на нервные окончания, нервные ветви и крупные стволы, при этом проявляется проводниковый эффект внутривенной регионарной анестезии.
Внутрикостная анестезия
Внутрикостная анестезия является разновидностью внутривенного регионарного обезболивания и используется при ортопедических операциях на конечностях и в травматологии.
При внутрикостном введении новокаина в мыщелки бедра, плеча, большеберцовой кости, в локтевой отросток наступает проводниковая анестезия на дистальных участках конечностей. При введении обезболивающего раствора в кости кисти и стопы, в дистальные эпифизы голени и предплечья наступает прямая анестезия на всем протяжении конечности до жгута.
Внутрикостная анестезия осуществляется по следующей методике: на высоко поднятую конечность для лучшего оттока крови накладывают жгут выше места предполагаемой операции. В месте введения иглы в костный выступ производят обезболивание кожи, подкожной клетчатки и надкостницы 0,25% раствором новокаина срез толстую иглу. Затем вращательным движением вводят иглу с мандреном в губчатое вещество кости. После удаления мандрена вводят 0,25% раствор новокаина. При операциях на стопе в количестве 100-150 мл, на кисти - 60-100 мл или соответственно 0,5% раствор в количестве 60 и 40 мл.
НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ
Блокады новокаиновые имеют целью подведение раствора новокаина к нервным проводникам и окончаниям для обезболивания и получения других положительных эффектов. Эффект новокаиновой блокады обусловлен не только локальным обезболиванием посредством химической невротомии. Являясь нейротропным средством, новокаин ослабляет последствия перераздражения нервной системы при травме или заболевании, нормализует сосудистый тонус, уменьшает проницаемость тканей, нормализует окислительно-восстановительные процессы в зоне блокады. Новокаиновая блокада обладает широким диапазоном действия и при правильном выполнении является безопасным методом патогенетической терапии.
Показания: травматический и гемотрансфузионный шок; острые травматические некрозы, инфекционные осложнения травм, не перешедшие в сепсис; расстройства тонуса сосудов, нарушение проницаемости капилляров; местные и центральные острые и хронические боли; рефлекторные контрактуры поперечно-полосатых мышц; ожоги и отморожения; некоторые формы посттравматических трофических расстройств; укусы ядовитыми змеями.
Противопоказания: терминальные состояния, хронические необратимые процессы; сформировавшиеся абсцессы, инородные тела, секвестры; индивидуальная непереносимость новокаина.
Блокада бедренного нерва
Блокада бедренного нерва выполняется в целях профилактики и борьбы с шоком при травмах нижних конечностей.
Техника. Больного укладывают на спину. Отступя отточки пульсации бедренной артерии под паховой связкой на 11,5 см кнаружи, перпендикулярно коже вкалывают иглу на глубину 1 см. После появления парестезии с иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра вводят 5 мл 2% раствора новокаина, Обезболивание голени наступает через 1015 мин после введения новокаина.
Блокада вагосимпатическая (шейная)
Блокада вагосимпатическая (шейная). Применяют для профилактики и лечения шока при травмах грудной клетки; при сотрясении головного мозга, особенно гипотензионном синдроме; остром отеке легких и других острых процессах в легких и плевре; посттравматических пневмониях.
Техника. Больного укладывают на спину, голову сильно повертывают в противоположную от хирурга сторону. Под лопатки подкладывают плотный валик высотой 710 см. Рука больного на стороне блокады оттягивается книзу, благодаря чему соответствующее плечо опускается. Указательный палец левой руки хирурга находится у заднего края грудинно-ключично-сосцевиднои мышцы, на уровне середины и места перекреста ее с наружной яремной веной. Тонкой иглой делают кожный желвак. Сильно надавливая указательным пальцем в этом месте, хирург смещает, органы шеи кнутри. Длинную иглу шприца с 0,25% раствором новокаина вкалывают у верхушки пальца и проводят в глубину по направлению кверху и кнутри, все время ориентируясь на переднюю поверхность поперечного отростка IV шейного позвонка. Раствор посылают малыми порциями по 2 3 мл. Шприц неоднократно снимают с иглы, чтобы предупредить повреждение сонной артерии и яремной вены. Дойдя до кости (поперечный отросток IV или V шейных позвонков), вводят от 40 до 60 мл раствора.
Блокада внутритазовая (по Л. Г. Школьникову, В. П. Селиванову)
Блокада внутритазовая (по Л. Г. Школьникову, В. П. Селиванову) показана при множественных переломах костей таза, преимущественно заднего полукольца, тяжелых механических травмах нижних конечностей (преимущественно на уровне бедра), последствиях травм магистральных сосудов нижних конечностей.
Техника. Положение больного лежа на спине. На 1 см кнугри и несколько кверху от передневерхней ости подвздошной кости тонкой иглой анестезируют участок кожи 0,25% раствором новокаина. Затем вкалывают иглу длиной 1415 см, насаженную на шприц с раствором новокаина, через анестезированный участок кожи под ость спереди назад срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводя раствор новокаина, продвигают иглу кзади на глубину 1214 см. Продвижению иглы должно предшествовать введение струи раствора новокаина; рука хирурга все время ощущает близость подвздошной кости. По указанной методике конец иглы оказывается во внутренней подвздошной ямке, куда вводят 0,25% раствор новокаина.
Загрудинная новокаиновая блокада
Загрудинная новокаиновая блокада показана как мера профилактики шока и борьбы с ним при повреждениях грудной клетки.
Техника. Положение больного лежа на спине, с валиком под лопатками и запрокинутой головой. Анестезируют кожу над серединой вырезки рукоятки грудины до ее внутреннего края. Затем изогнутую иглу длиной 1518 см (изгиб открыт кпереди) проводят за рукоятку грудины, скользя по ее задней поверхности в строго сагиттальной плоскости, продвигая иглу книзу (вслед за струёй раствора) до дуги-аорты, которая ощущается как упругое пульсирующее образование. В этой позиции в переднее средостение вводят 50 мл подогретого до 30°С 0,5% раствора новокаина. Действие блокады распространяется на нервные сплетения дуги аорты, зону нервных сплетений бифуркации трахеи, верхнегрудной отдел обоих блуждающих нервов и ветви симпатических узлов, идущие к сердцу, а также высоко­чувствительные нервно-рецепторные аппараты перикарда и эпикарда. Загрудинная блокада может быть неэффективной, если - раствор новокаина попадет не в средостение, а в плевральную полость, что возможно при отклонении иглы от средней линии грудины.
Блокада вертебральная (по Шнеку)
Блокада вертебральная (по Шнеку) показана как мера профилактики шока при переломах тел позвонков. Протяженность и уровень зависят от места повреждения и количества поврежденных позвонков.
Техника. Положение больного на животе. Ориентир болезненный и выступающий при пальпации остистый отросток поврежденного позвонка. Иглу вводят паравертебрально, отступя на 34 см в сторону от линии остистых отростков. При переломе грудных позвонков из-за косого положения остистых отростков иглу вкалывают на 23 см выше уровня выступающего остистого отростка. В поясничном отделе ввиду горизонтального направления остистых отростков место вкола располагается на уровне соответствующего остистого отростка. После анестезии кожи иглу длиной 1012 см вкалывают под углом 35 к горизонтали. По мере продвижения иглы в мягкие ткани вводят 0,25% раствор новокаина. На глубине от 5 до 8 см игла достигает поперечного отростка или ребра (в грудном отделе). Обойдя его по верхнему краю, иглу продвигают дальше, и на. глубине 810 см она достигает тела позвонка- После появления из иглы раствора, окрашенного кровью, в гематому вводят 1015 мл 1% раствора новокаина.
Футлярная блокада конечностей
Футлярная блокада конечностей. Применяют в случаях шока при тяжелых травмах, ожогах, отморожениях, озноблениях конечностей, при посттравматических воспалительных процессах, посттравматических сосудистых расстройствах, контрактурах, вяло гранулирующих ранах, язвах; при укусах ядовитыми змеями.
Техника. При футлярной блокаде плеча или бедра раствор новокаина подводят к кости путем инъекции в передний и задний мышечные футляры бедра и плеча. Иглу вкалывают на передней и задней поверхностях бедра или плеча в стороне от крупных сосудов и нервов. На коже делают предварительно небольшой желвак раствором новокаина. Затем длинную иглу проводят через желвак до кости и медленно вливают всю порцию раствора новокаина по окружности конечности, направляя иглу веерообразно сначала с передней, затем с задней точек навстречу друг другу. Обычно для блокады бедра достаточно 200 мл 0,25% раствора, голени 120150 мл, плеча 100150 мл, предплечья 100-120 мл.

62. Повреждение менисков коленного сустава. Клиника, диагностика, лечение.
Повреждение менисков – наиболее частый вид травмы коленного сустава. 80% - внутренний мениск, 20% - наружный. Механизм – ротационное напряжение при нагрузке согнутого колена. Плохое кровоснабжение -> плохо срастаются.
Клиника:
с-м блокады сустава – фиксированное сгибание под углом 130°, характерный щелчок, при разгибании – резкие боли.
атрофия четырёхглавой м-цы – уплощение и напряжение портняжной м-цы при поднимании прямой ноги.
с-м Байкова = разгибания – сдавление пальцами суставной щели при согнутом колене -> пассивное разгибание -> боль
пассивное приведение голени -> боль -> внутренний мениск; если при отведении -> наружный.
с-м «щелчка» Чаклина – щелчок при движении в коленном с-ве
при разрыве заднего рога – усиление болей при попытке сесть по-турецки.
с-м «калоши» Перельмана – боли при имитации надевания калоши
с-м Турнера – гипер-/анестезия по внутренней пов-ти колена
с-м Штеймана-Бухарда – боли при ротации голени, согнутой под углом 90°
Дифд-ка: менископатия, киста мениска, сплошной мениск.
Рентген в 2-х проекциях, артропневмография, артроскопия.
Лечение: попытка вправления - тракция согнутой голени, ротация по оси в обе стороны. При невозможности – операция. Также оперируют при повторной блокаде и разрыве мениска. Инфильрационная и внутрикосная анестезия. Парапателлярный разрез, артротомия, ревизия, менискэктомия. Сгибание через 10-12 дней, нагрузки через 2-3 недели, выздоровление – 6-8 недель.
«суставные мыши» - свободное тело в сус-ве. Частые блокады, выпот, боль. Лечение – удаление.

63. Вальгусная деформация первого пальца стопы. Виды оперативного лечения.
= hallux valgus. В 1,5% случаев – изолированное, в остальных случаях – при поперечном плоскостопии.
Сесамовидные кости – в межкостном промежутке -> вывих плюсне-сесамовидном суставе.
Степени: I – отклонение I пальца на 15° (норма – 10°), II – до 20°, III – более чем на 30°.
Клиника: боли, бурситы в этом с-ве.
Лечение. Консервативное (при I ст) – ортопедическая обувь, ванны, массаж, ФТЛ. Оперативное – (около 140 способов) комбинированный метод: 1) операция по Шеде – удаление костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки I плюсневой кости 2) резекция основания проксимальной фаланги I пальца (по Брандесу) 3) остеотомия основания I плюсневой кости с отклонением его кнаружи и введением костного клина 4) перемещение сухожилия длинного сгибателя I пальца медиально 5) образование подошвенной поперечной связки – стягивание нитью плюсневых костей. 6) устранение молоткообразной деформации пальцев. Гипс до колена на 8 недель.

64.Артроскопия коленного сустава. Показания, техника операции.
Артроскопия, это малоинвазивная техника, позволяющая осуществить некоторые хирургические операции на колене. Иногда она используется просто для диагностического исследования коленного сустава.
Благодаря артроскопии хирургия колена продвинулась далеко вперед. Артроскопия действительно повышает точность хирургического вмешательства, является более комфортабельной для пациента, уменьшает период госпитализации и реабилитации и снижает количество последствий после операции.
ТЕХНИКА АРТРОСКОПИИ Артроскопия проводится в операционной под общим или регионарным наркозом. Сам артроскоп представляет собой тубус диаметром в несколько миллиметров, снабженный оптической системой и системой освещения; он соединен с мини-видеокамерой, подключенной к видеоэкрану.
Артроскоп вводится внутрь коленного сустава через небольшое отверстие; второе небольшое отверстие необходимо для введения в сустав миниатюризированных инструментов. В течение всей операции коленный сустав наполнен жидкостью (физраствор)
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ АРТРОСКОПИИ
1) Оперативная артроскопия:
При помощи артроскопии возможно осуществить несколько разных внутрисуставных хирургических вмешательств без проведения вскрытия полости коленного сустава, что является возможным благодаря использованию инструментов, минимальных размеров. Вмешательство может распространяться на:
Мениск : проводится удаление, (чаще всего частичное) только повреждённой части мениска, стараясь максимально сохранить его здоровую часть. Артроскопия может быть также использована для сшивания частей поврежденного мениска в тех редких случаях, где это возможно.
Хрящ : проводится пластика хряща в случае его расщепления, а также, если он неоднородный, гипертрофический. Эта пластика, может, в случае необходимости, затрагивать кость, расположенную под хрящом. Также возможно удалить фрагмент остеохондрита.
Синовиальная оболочка : проводится удаление спаек, складок, частичная или полная синовектомия.
Инородные тела: артроскопия позволяет удалять маленькие свободные костные или хрящевые фрагменты в суставе.
Наконец, артроскопия используется при некоторых более серьезных операциях, особенно при пластике крестообразных связок, некоторых переломах верхней части большеберцовой кости.
2) Диагностическая артроскопия:
Намного реже артроскопия используется, чтобы выявить причину внутрисуставных нарушений (боли, отечность, блокады, нестабильность сустава, и т.д.). Действительно, в большинстве случаев, клинический осмотр, и современные дополнительные исследования (рентген, КТ, МРТ) позволяют поставить довольно точный диагноз, и применение диагностической артроскопии показано только в случае недостаточности или противоречивости данных сведений.
Диагностическая артроскопия позволяет исследовать:
- суставную впадину,
- внутренний и внешний мениск,
- хрящ надколенника, бедренной и большеберцовой костей,
- синовиальную оболочку (мембрана, которая окружает сустав),
- крестообразные связки.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ АРТРОСКОПИИ
Осложнений после артроскопии практически не бывает. Их намного меньше, чем в классической хирургии. Но любая, даже щадящая операция, не исключает риск возникновения незначительных или даже серьезных осложнений
1) Осложнения, полученные в ходе артроскопии
а)осложнения, вызванные анестезией, не связаны с артроскопической хирургией, как таковой.
б)местные осложнения
Осложнения сосудистой системы: исключительно редко подколенная артерия или вена могут быть задеты в ходе операции (0,003% артроскопий).
Осложнения неврологического характера: возможно появление зоны кожной анестезии или локализированные ощущения «мурашек» при поражении маленьких нервных ветвей, расположенных под кожей в области рубца. Как правило, эти неприятные ощущения исчезают со временем. Более серьезные поражения исключены.
Растяжение внутренней боковой связки: может быть получено в ходе усиленных манипуляций, направленных на увеличение расстояния между бедренной и большеберцовой костями при исследовании менисков.
Часть поврежденного в ходе операции инструмента может остаться в полости сустава : используемые инструменты очень хрупкие и могут сломаться, даже если ими оперирует опытный хирург.
2) Осложнения после операции
Тромбоэмболические осложнения: флебиты не свойственны артроскопии. Однако, несмотря на проводимую тромбопрофилактику, возможно, в очень редких случаях, возникновение флебита (0,12%). Он может привести к эмболии легочных сосудов.
Артрит: это послеоперационная инфекция сустава. Частота данных осложнений очень невелика, менее 0,5% всех артроскопий. В качестве лечения требуется новое хирургическое вмешательство с промыванием сустава и соответствующая антибиотикотерапия.
Гемартроз: это появление сильного и болезненного кровоизлияния в суставе. Является редким осложнением после артроскопии (0,5%), в качестве лечения может быть проведена пункция, реже промывание полости сустава.
Затёк суставной жидкости часто появляется при слишком быстром возобновлении активной деятельности после операции. При длительном затёке иногда показана внутрисуставная инфильтрация.
Возможно появление воспаления в области послеоперационного рубца. Как правило, процесс выздоровления является спонтанным. В исключительных случаях проводится хирургическое лечение.
Альгодистрофический синдром - очень редкое, неспецифическое осложнение после артроскопии, выражается болями и ограничением подвижности сустава. Эволюция данного состояния иногда достигает 12-18 месяцев. Результат лечения обычно положительный.
Неудовлетворительные результаты
Результаты вмешательства не могут быть гарантированы. Они зависят от многих факторов, особенно от характера повреждения, от времени его появления, от возможных сопутствующий проблем, от возраста, веса, вида деятельности и т.д.

65. Повреждение костей и суставов стопы.
Первая помощь – обезболивание, шина до коленного сустава.
Переломы таранной кости. Механизм – падение с высоты, торможение в пол – раздавливание кости. Резкое тыльное сгибание – перелом шейки, м.б. с вывихом. Боль, деформация сус-ва, болезненность при поколачивании по пятке. Рентген в 2 проекциях.
Лечение. Перелом шейки - гипс от пальцев до коленного сус-ва на 7-8 недель. При смещении головки – сначала – разгибание – 4-6 недель, затем сгибание на 90° на 3 мес. иногда остеосинтез спицами.
Перелом тела – гипс до колена на 3нед. – 3 мес.
Перелом заднего отростка – гипс на 2-3 нед.
Нагрузка – через 3-4 мес., т.к. м.б. асептический некроз (в таких случаях показан артродез)
Подтаранный вывих стопы. Вывих в таранно-пяточном и таранно-ладьевидном сочленениях, чаще внутренний и задневнутренний. Внутренний вывих – стопа сдвинута кнутри, эквинус, варус, суппинация. Задневнутренний - + укорочение стопы и удлинение пятки.
Лечение. Вправление – тракция+пронация+отведение стопы. Гипс 3-4 нед. Нагрузка – через 6-8 недель.
Переломы пяточной кости. Падение с высоты, часто многооскольчатый, компрессионный перелом, реже краевые переломы (благоприят. течение). Боль, отек, уплощение свода стопы. Рентген – боковая и тыльно-подошвенная (аксиальная проекция).
Лечение: при краевых переломах – пальцевая репозиция. При горизонтальных переломах – репозиция по Юмашеву-Силину (см. уч-к) + гипс на 5 недель. Оперативная репозиция – спицы, шурупы + гипс на 1-1,5 месяца. Трудоспос-ть через 3 мес. При компрессионных переломах – метод Каплана – спица через дистальный отросток кости + вытяжение по оси голени; метод Юмашева-Силина – спица над отломком + вытяжение по оси голени – 6-7 кг на 30-40 дней.
Переломы костей переднего отдела предплюсны (ладьевидная, кубовидная, клиновидные). Падение тяжелого предмета на тыл стопы. Обычно без смещения. Больные ходят наступая на пятку. Рентген в 2 проекциях.
Лечение: анестезия места перелома + гипс до колена на 1-2 мес.
Вывихи сустава Лисфранка (предплюсне-плюсневый). Часто сочетаются с переломами. Как правило открытое вправление и фиксация спицами. Гипс до колена на 1 мес.
Переломы плюсневых костей и фаланг пальцев. Прямой м-м травмы. Изолированые переломы- без смещения, множественные – с ним. Боль, ненормальная подвижность, крепитация. Симптом Якобсона – усиление болей при надавливании на головку плюсневой кости.
Лечение. Без смещения – анестезия места перелома + гипс до колена на 4-6 недель. При переломах фаланг – циркулярный пластырь на 1-2 недели. Со смещением – ручная репозиция + гипс до колена на 7 недель; или скелетное вытяжение: по Клаппу (за мягкие ткани) либо по Черкес-Заде (за концевые фаланги пальцев) на 3-4 недели. При безуспешности репозиции – спицы, стержни, проволока.
Вывихи пальцев стопы. Чаще – вывих I пальца в тыльную сторону. Укорочение, болезненность, деформация. Рентген в 2 проекциях. Вправление – ручное (тракция + подошвенное сгибание) или оперативное (+фиксация спицей). Гипс до н/3 голени на 2 недели.

66.Осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава. Профилактика. Лечение.
Осложнения:
Инфекционные
Тромбоэмболия
Асептическая нестабильность
Переломы компонентов, костных структур
Вывихи
Сосудистые и неврологические расс-ва
Оссификаты
Профилактика и лечение – применение анитибиотиков, антикоагулянтов в п/о периоде. Правильная техника реабилитации и активизации больного. Лечение сопутствующих заболеваний (ССС, НС). Предотвращение чрезмерной нагрузки на протезированный сустав.

67.Осложнения при консервативном и оперативном лечениях переломов. Профилактика. Лечение.
кратковременная, несовершенная или часто прерываемая иммобилизация;
отсутствие репозиции отломков, применение больших грузов при вытяжении, неправильно выполненный остеосинтез;
нерациональное удаление жизнеспособных костных отломков и резекция концов отломков;
расстройства кровообращения, в т.ч. связанная с травматизацией мягких тканей, а также топографоанатомические трудности;
интерпозиция;
трофо-невротические расстройства
остеомиелит
несращение перлома
образование ложного сустава
контрактуры
отёк конечности при неправильном наложении гипсовой повязки
пневмония
тромбозы и тромбоэмболии
суставные мыши
повреждение или сдавление сосудов и нервов.
Профилактика и лечение – применение анитибиотиков, антикоагулянтов в п/о периоде. Правильная техника реабилитации и активизации больного. Лечение сопутствующих заболеваний (ССС, НС).

68. Внутрисуставные переломы дистального отдела бедра. Клиника, диагностика, лечение.
Переломы мыщелков бедра представляют собой серьезную травму коленного сустава. Нередко возникают при автомобильных травмах, падении с высоты на пол, у грузных людей - при подворачивании ноги в коленном суставе. Различают изолированные переломы мыщелков. Т - и Vобразные переломы обоих мещелков. А также полные, неполные, саггитальные, фронтальные оскольчатые. Центральный отломок смещается в медиальную сторону, дистальный – запрокидывается назад.
При надмыщелковых переломах бедра может произойти повреждение подколенных артерий и вен.
Симптомы. Резкая боль в коленном суставе. Его объем значительно увеличен. Сустав деформирован за счет гемартроза и смещения отломков. Осторожная попытка пассивных движений в суставе вызывает резкую боль, иногда крепитацию отломков. Выражена патологическая подвижность в суставе. При травме сосудисто-нервного пучка - признаки ишемии голени и стопы, неврологические расстройства.
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, наличия резкой боли, крепитации и патологической подвижности движений. Дифференцировать необходимо от разрыва связок сустава, при котором боль значительно меньше; отсутствует крепитация отломков, патологическая подвижность не столь велика и возможна только в одну сторону (например, кнутри - при повреждении наружной боковой связки). Рентген в 2-х проекциях
Лечение. Гипсовая тазобедренна повязка при переломах без смещения – на 8-10 недель, нагружать ногу можно только через 2-3 месяца. При смещении – селетное вытяжение за бугор tibia, при согнутом коленном суставе. 5-10 кг на 8 недель. Возможен остеосинтез одним или двумя стержнями и накостный остеосинтез.

69.Вывихи костей кисти. Методы лечения.
Перилунарные вывихи. Нагрузка на кисть в положении тыльной флексии. Полулунная кость остается с лучевой, остальные вывихиваются. Боль отёк, штыкообразная деформация сустава.
Лечение: вправление под наркозом на дистракционном аппарате. Гипс от пальцев до локтя в положении сгибания на 135° -> через 2 недели – нейтральное положение и гипс еще на 2-4 недели.
Вывих полулунной кости. Падение на кисть в положении резкой тыльной флексии -> полулунная кость выдавливается в ладонную сторону. Деформация лучезапястного сустава, кисть в положении тыльной флексии, пальцы согнуты, особенно «факус». Ладонное сгибание невозможно. На ладонной пов-ти выступает полулунная кость (с тыльной стороны – западение). Может быть компрессия срединного нерва. Рентген – лучше в боковой проекции.
Лечение: вправление под наркозом – максимальная тыльная флексия, вдавливание на место полулунной кости, резкое ладонное сгибание. Глухой гипс от основания пальцев до в/3 предплечья в положении ладонного сгибания на 1-2 недели, затем в умеренной тыльной флексии еще на 1-2 недели. При компрессии срединного нерва – только оперативное лечение – разрез со стороны ладони, репозиция, ревизия нерва -> гипс от пальцев до локтя на 2 недели + лонгета еще на 2 недели.
Вывих I пальца в пястно-фаланговом с-ве. Чаще смещение в тыльную сторону, реже – в ладонную. Сесамовидные кости смещаются вместе с фалангой + сухожилие длинного сгибателя соскальзывает с головки в локтевую сторону - они могут ущемляться. Вывих м.б. полным и неполным. При тылльном смещении основная фаланга переразогнута, тыльная согнута. Пружинящее сопротивление. При ладонном смещении – штыкообразная деформация.
Лечение: вправление под местным или общим обезболиванием. При тыльном смещении – переразогнуть -> потянуть -> согнуть + гипс от середину дистальной фаланги до локтя на 3-4 недели. При ладонном смещении – вытяжение -> сопоставление поверхностей + гипс от середину дистальной фаланги до локтя на 3-4 недели. При необходимости – оперативное вправление.
Вывихи в межфаланговых суставах. Чаще со смещением в тыльную и боковую, реже – в ладонную сторону. Боль, характерная деформация.
Лечение: вправление – вытяжение по оси, затем разгибание/сгибание (или наоборот при ладонном смещении) + гипсовая лонгета от основания пальца или циркулярный пластырь (при вывихе концевой фаланги) на 3 недели.

70.Синдром длительного сдавления (crush syndrome). Клиника. Диагностика, лечение.
Синдром длительного сдавления: возникает при длительном сдавлении тканей. Синдром позиционного сдавления - когда пьяный прижимает свою конечность и лежит долгое время. Классификация (по Савицкому)- сдавления конечностей, таза, груди, затылка и др. Может быть с сочетанием повреждения других органов. Может быть в комбинации с ожогами, с отморожениями. определение тяжести зависит от времени сдавления и от площади сдавления. Самые тяжелые формы, когда сдавление в течение 6 часов и более. Смертельные исходы наблюдаются и в раннем и позднем периоде. Формы средней тяжести редко. Легкие формы - сдавление до 4 ч и меньше. Эта болезнь коварна, так как после освобождения состояние нормальное, а через несколько дней пострадавший умирает.
Клиническая картина.
Выделяют 3 периода в клиническом течении синдрома сдавления (по М.И.
Кузину).
I период: от 24 до 48 часов после освобождения от сдавления. В этом периоде довольно характерны проявления, которые можно рассматривать как травматический шок: болевые реакции, эмоциональный стресс, непосредственные последствия плазмо- и кровопотери. Возможно развитие гемоконцентрации, патологических изменений в моче, повышение остаточного азота крови. Для синдром сдавления характерен светлый промежуток, который наблюдается после оказания медицинской помощи, как на месте происшествия, так и в лечебном учреждении. Однако состояние пострадавшего вскоре начинает вновь ухудшаться и развивается II период, или промежуточный.
II период - промежуточный, - с 3-4-го по 8-12-й день, - развитие прежде всего почечной недостаточности. Отек освобожденной конечности продолжает нарастать, образуются пузыри, кровоизлияния. Конечности приобретают такой же вид, как при анаэробной инфекции. При исследовании крови обнаруживается прогрессирующая анемия, гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, уменьшается диурез, растет уровень остаточного азота. Если лечение оказывается неэффективным, развиваются анурия и уремическая кома. Летальность достигает 35%.
III период - восстановительный - начинается обычно с 3-4 недели болезни. На фоне нормализации функции почек, положительных сдвигов в белковом и электролитном балансе остаются тяжелыми изменения со стороны пораженных тканей. Это обширные язвы, некрозы, остеомиелит, гнойные осложнения со стороны суставом, флебиты, тромбозы и т.д. Нередко именно эти тяжелые осложнения, которые подчас заканчиваются генерализацией гнойной инфекции, приводят к летальному исходу.
Лечение: освобождение от сдавления, жгут выше, новокаиновую блокаду, чтобы замедлить всасывание, иммобилизация, обезболивание. Блокады, наркотики, сердечные, антибиотики. При обширных сдавлениях надо сделать фасциотомию лампасными разрезами. В тяжелых случаях ампутация. При правильном и своевременном лечении к 10-12 дню все являения почечной недостаточности постепенно стихают и наступает поздний период. В позднем периоде на первый план выступают местные проявления синдрома сдавления, отек и боли в поврежденной конечности постепенно уменьшаются и к концу месяца полностью исчезают. Полного восстановления функции конечности обычно не бывает, что обусловлено повреждениями крупных нервных стволов и мышечной ткани. Со временем большая часть мышечных волокон гибнет, замещаясь соединительной тканью, что приводит к развитию атрофии,контрактур. В этом периоде наблюдаются тяжелые гнойные осложнения общего и местного характера. Летальность до 60%, в современных условиях до 30%. Последствия - образование язв, рубцов, гангрены, самое частое - тяжелые невриты (65%).

71. Подкожный разрыв ахиллова сухожилия. Виды оперативного лечения.
Нарушение походки, снижение силу подошвенного сгибания. Больной не может стоять на носке. Западение в об-ти сухожилия.
Лечение: аутопластика по Чернавскому – выкраивание лоскута из икроножной м-цы и вщивание его в расщепленный дистальный конец сухожилия. Гипс от пальцев до середины бедра в подошвенном сгибании на три недели + от пальцев до в/3 голени в нормальном положении на 5 недель.

72. ложный сустав Замедленно срастаюшиеся, несросшиеся переломы костей. Диагностика и лечение.
Замедленная консолидация переломов объясняется неправильным лечением несовершенной репозицией отломков отсутствием сопри-косновения, применением слишком больших грузов при скелетном вытяжении, неправильной и недостаточной часто прерываемой, иммобилизацией, чрезмерно ранним применением пассивной гимна-стики, размозженнием мягких тканей у линии перелома, кровоснаб-жение которых неразрывно связано с кровоснабжением кости. Рент-генологически обнаруживается нечеткая выраженность костной мазоли Лечение м 6 консервативное и оперативное Консервативное продолжение иммобилизации перелома на срок, необходимый для его сращения, как при свежем переломе (2-3 мес и больше), физио-терапия, электростимуляция слабыми токами и др. Ложные суставы - стойкая подвижность на любом протяжении диафиза кости Делятся на 2 группы врожденные и приобретенные. Приобретенные ложные суставы возникают после закрытых, открытых (чаще) и огнестрельных переломов. Формируются чаще на большеберцовой кости и костях предплечья, реже - на бедренной и плечевой По морфологической картине - 2 группы фиброзные (промежуточная стадия между замедленной консолидацией и истинным ложным суставом) и истин-ные Рентгенологически при ложном суставе определяются щель между отломками, заращение костно-мозговых каналов компактным костным веществом (замыкательной пластиной) склероз концов костей, иногда остеопароз и образование осте офитов Лечение Основным является оперативный метод -компрессионный остеосин-тез

73 Компрессионно-дистракционный метод лечения переломов костей. Виды аппаратов наружной фиксации.
Применение дистракционно-компрессионных аппаратов, при помощи которых удается репонировать и прочно фиксировать отломки, не обнажая зону перелома при лечении свежих несросшихся переломов, множественных и сочетанных травмам, ложных суставов, вправления вывихов, артродезирования, артропластики и ускорения контрактуры суставов, а также для удлинения конечностей при их врожденном или приобретенном укорочении. Аппараты подразделяются на три основные группы: для репозиции, для фиксации, для репозиции и фиксации.
Наиболее широкое применение нашли конструкции третьей группы. С учетом конструктивных особенностей, выделяют пять подгрупп аппаратов:
1)аппараты, в которых воздействие на костные отломки осуществляется скобами или гвоздями, упирающимися в кость (аппарат Синило);
2)аппараты, в которых гвозди, введенные в кость фиксируются одним концом на консольной опоре (аппарат Lambotte);
3)аппараты, воздействующие на кость при помощи стержней (Anderson);
4)аппараты, в которых воздействие на кость осуществляется пи помощи тонких спиц, проведенных в незамкнутых опорах (аппараты Гудуашури, Сиваша);
5)аппараты, в которых действие на кость осуществляется при помощи натянутых тонких спиц, фиксированных на замкнутых опорах (аппараты Демьянова, Илизарова)
Закрытое и малотравматичное сопоставление костных отломков и стабильная их фиксация при множественной, сочетанной и комбинированной травме являются важным фактором в комплексе противошоковых мероприятий и позволяют более успешно лечить другие повреждения. При застарелых и неправильно срастающихся переломах чрескостный остеосинтез позволяет закрытым путем постепенно и точно сопоставить костные отломки и стабильно фиксировать их до окончательного сращения.
Недостатками метода являются: опасность развития инфекции в области входа и выхода спиц, необходимость многократных перевязок, затраты времени на сборку и уход за аппаратом. Погружной остеосинтез экономичнее, требует меньшего объема времени для перевязок и наблюдения, более комфортабелен для больного и одномоментен.

74.Переломы диафиза костей голени. Клиника, диагностика, лечение.
Перелом диафиза малоберцовой кости. Причины: удар по наружной поверхности голени Клиническая картина: боль в месте перелома, усиливающаяся при пальпации. Других характерных симптомов перелома не отмечают из-за анатомических особенностей малоберцовой кости (отсутствие нагрузки, фиксация верхнего и нижнего концов к большеберцовой кости, развитые мышцы). Отличие от ушиба - появление боли в месте травмы при боковом сжатии вдали от него Осложнения: перелом малоберцовой кости в области шейки может сочетаться с повреждением малоберцового нерва или капсулы коленного сустава
Лечение - гипсовая лонгета до середины бедра на 3-4 нед.
Перелом диафиза большеберцовой кости. Причины: прямая или непрямая травма Патоморфология: при переломах без повреждения межкостных мембран смещения по длине не бывает, характерны смещения по ширине и угловое смещение Клиническая картина: деформация и искривление оси голени, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке, невозможность опоры на ногу Диагностика - рентгенография в двух проекциях.
Лечение: репозиция, гипсовая повязка на 2 мес от кончиков пальцев до середины бедра, при интерпозиции - остеосинтез.
Диафизарный перелом обеих костей голени. Встречается значительно чаще изолированных переломов. Причины: прямая (например, бамперный перелом) и непрямая (сгибание или скручивание) травма. Патоморфология Бамперный перелом - многооскольчатый перелом верхней или средней трети диафизов При сгибательном действии травмирующей силы - перелом с треугольным осколком на внутренней стороне искривления При скручивающем действии травмирующей силы возникает винтообразный перелом - переломы костей расположены на противоположных концах (большебер-цовая кость ломается в нижней трети, малоберцовая - в верхней) Смещение отломков зависит не от тяги мышц, а от направления и силы травмирующего воздействия.
Клиническая картина: резкая боль, деформация и изменение кожных покровов, ротация стопы наружу, деформация оси голени, усиление боли при осевой нагрузке, отёк голени, фликтена. Умбиликация – воронкообразное втяжение над местом перелома. Дополнительные исследования - рентгенография в двух проекциях
Лечение:1) При переломах без смещения, репонируемых и легко удерживаемых переломах - скелетное вытяжение на 4 нед, затем гипсовая повязка протяжённостью от пальцев стопы до середины бедра (переломы средней или нижней трети) или до ягодичной складки (переломы верхней трети)
2)При поперечных переломах со смещением - одномоментная репозиция на винтовом аппарате с последующим наложением гипсовой повязки на 3-4 мес.
3) Скелетное вытяжение применяют при неудерживаемых без дополнительной тракции переломах (винтообразные, оскольчатые, косые), обширных повреждениях мягких тканей, заболеваниях кожи. Вытяжение за пяточную кость 5-10 кг на 3-6 недель, затем гипс до 3-4 месяцев.
4) Хирургическое лечение показано при открытых переломах, невозможности репозиции. Проводится остеосинтез только tibia, интрамедулярный блокированный или экстрамедуллярный. При многооскольчатых переломах – внеочаговый остеосинтез.

75. Вывих надколенника. Клиника, диагностика, лечение.
Возникает при падении на коленный сустав, при ударе твёрдым предметом по коленному суставу или изменении тяги м-ц-разгибателей голени. Предрасполагающие моменты – отклонение голени кнаружи, развитый внутренний мыщелок бедра, неправильное направление 4-хглавой м-цы по отношению к собственной связке надколенника. Бывают полные и неполные. Как правило вывих кнаружи и с разрывом суставной сумки.
Клиника: невозможность активных движений в суставе, нога согнута в колене, голень повёрнута наружу. Напряжена 4-хглавая м-ца. При боковых вывихах – утолщение с-ва поперек. Рентген в 2 проекциях.
Лечение: вправление под наркозом или МА -> давящая повязка и задняя гипсовая лонгета в положениии полного разгибания на 2-3 недели. Через 1 неделю можно ходить на костылях. Оперативное лечение – при внедрении надколенника в полость сустава.

76. Обезболивающие блокады в травматологии и ортопедии. Техника выполнения. Показания. Местное обезболивание.
НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ
Блокады новокаиновые имеют целью подведение раствора новокаина к нервным проводникам и окончаниям для обезболивания и получения других положительных эффектов. Эффект новокаиновой блокады обусловлен не только локальным обезболиванием посредством химической невротомии. Являясь нейротропным средством, новокаин ослабляет последствия перераздражения нервной системы при травме или заболевании, нормализует сосудистый тонус, уменьшает проницаемость тканей, нормализует окислительно-восстановительные процессы в зоне блокады. Новокаиновая блокада обладает широким диапазоном действия и при правильном выполнении является безопасным методом патогенетической терапии.
Показания: травматический и гемотрансфузионный шок; острые травматические некрозы, инфекционные осложнения травм, не перешедшие в сепсис; расстройства тонуса сосудов, нарушение проницаемости капилляров; местные и центральные острые и хронические боли; рефлекторные контрактуры поперечно-полосатых мышц; ожоги и отморожения; некоторые формы посттравматических трофических расстройств; укусы ядовитыми змеями.
Противопоказания: терминальные состояния, хронические необратимые процессы; сформировавшиеся абсцессы, инородные тела, секвестры; индивидуальная непереносимость новокаина.
Блокада бедренного нерва
Блокада бедренного нерва выполняется в целях профилактики и борьбы с шоком при травмах нижних конечностей.
Техника. Больного укладывают на спину. Отступя отточки пульсации бедренной артерии под паховой связкой на 11,5 см кнаружи, перпендикулярно коже вкалывают иглу на глубину 1 см. После появления парестезии с иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра вводят 5 мл 2% раствора новокаина, Обезболивание голени наступает через 1015 мин после введения новокаина.
Блокада вагосимпатическая (шейная)
Блокада вагосимпатическая (шейная). Применяют для профилактики и лечения шока при травмах грудной клетки; при сотрясении головного мозга, особенно гипотензионном синдроме; остром отеке легких и других острых процессах в легких и плевре; посттравматических пневмониях.
Техника. Больного укладывают на спину, голову сильно повертывают в противоположную от хирурга сторону. Под лопатки подкладывают плотный валик высотой 710 см. Рука больного на стороне блокады оттягивается книзу, благодаря чему соответствующее плечо опускается. Указательный палец левой руки хирурга находится у заднего края грудинно-ключично-сосцевиднои мышцы, на уровне середины и места перекреста ее с наружной яремной веной. Тонкой иглой делают кожный желвак. Сильно надавливая указательным пальцем в этом месте, хирург смещает, органы шеи кнутри. Длинную иглу шприца с 0,25% раствором новокаина вкалывают у верхушки пальца и проводят в глубину по направлению кверху и кнутри, все время ориентируясь на переднюю поверхность поперечного отростка IV шейного позвонка. Раствор посылают малыми порциями по 2 3 мл. Шприц неоднократно снимают с иглы, чтобы предупредить повреждение сонной артерии и яремной вены. Дойдя до кости (поперечный отросток IV или V шейных позвонков), вводят от 40 до 60 мл раствора.
Блокада внутритазовая (по Л. Г. Школьникову, В. П. Селиванову)
Блокада внутритазовая (по Л. Г. Школьникову, В. П. Селиванову) показана при множественных переломах костей таза, преимущественно заднего полукольца, тяжелых механических травмах нижних конечностей (преимущественно на уровне бедра), последствиях травм магистральных сосудов нижних конечностей.
Техника. Положение больного лежа на спине. На 1 см кнугри и несколько кверху от передневерхней ости подвздошной кости тонкой иглой анестезируют участок кожи 0,25% раствором новокаина. Затем вкалывают иглу длиной 1415 см, насаженную на шприц с раствором новокаина, через анестезированный участок кожи под ость спереди назад срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводя раствор новокаина, продвигают иглу кзади на глубину 1214 см. Продвижению иглы должно предшествовать введение струи раствора новокаина; рука хирурга все время ощущает близость подвздошной кости. По указанной методике конец иглы оказывается во внутренней подвздошной ямке, куда вводят 0,25% раствор новокаина.
Загрудинная новокаиновая блокада
Загрудинная новокаиновая блокада показана как мера профилактики шока и борьбы с ним при повреждениях грудной клетки.
Техника. Положение больного лежа на спине, с валиком под лопатками и запрокинутой головой. Анестезируют кожу над серединой вырезки рукоятки грудины до ее внутреннего края. Затем изогнутую иглу длиной 1518 см (изгиб открыт кпереди) проводят за рукоятку грудины, скользя по ее задней поверхности в строго сагиттальной плоскости, продвигая иглу книзу (вслед за струёй раствора) до дуги-аорты, которая ощущается как упругое пульсирующее образование. В этой позиции в переднее средостение вводят 50 мл подогретого до 30°С 0,5% раствора новокаина. Действие блокады распространяется на нервные сплетения дуги аорты, зону нервных сплетений бифуркации трахеи, верхнегрудной отдел обоих блуждающих нервов и ветви симпатических узлов, идущие к сердцу, а также высоко­чувствительные нервно-рецепторные аппараты перикарда и эпикарда. Загрудинная блокада может быть неэффективной, если - раствор новокаина попадет не в средостение, а в плевральную полость, что возможно при отклонении иглы от средней линии грудины.
Блокада вертебральная (по Шнеку)
Блокада вертебральная (по Шнеку) показана как мера профилактики шока при переломах тел позвонков. Протяженность и уровень зависят от места повреждения и количества поврежденных позвонков.
Техника. Положение больного на животе. Ориентир болезненный и выступающий при пальпации остистый отросток поврежденного позвонка. Иглу вводят паравертебрально, отступя на 34 см в сторону от линии остистых отростков. При переломе грудных позвонков из-за косого положения остистых отростков иглу вкалывают на 23 см выше уровня выступающего остистого отростка. В поясничном отделе ввиду горизонтального направления остистых отростков место вкола располагается на уровне соответствующего остистого отростка. После анестезии кожи иглу длиной 1012 см вкалывают под углом 35 к горизонтали. По мере продвижения иглы в мягкие ткани вводят 0,25% раствор новокаина. На глубине от 5 до 8 см игла достигает поперечного отростка или ребра (в грудном отделе). Обойдя его по верхнему краю, иглу продвигают дальше, и на. глубине 810 см она достигает тела позвонка- После появления из иглы раствора, окрашенного кровью, в гематому вводят 1015 мл 1% раствора новокаина.
Футлярная блокада конечностей
Футлярная блокада конечностей. Применяют в случаях шока при тяжелых травмах, ожогах, отморожениях, озноблениях конечностей, при посттравматических воспалительных процессах, посттравматических сосудистых расстройствах, контрактурах, вяло гранулирующих ранах, язвах; при укусах ядовитыми змеями.
Техника. При футлярной блокаде плеча или бедра раствор новокаина подводят к кости путем инъекции в передний и задний мышечные футляры бедра и плеча. Иглу вкалывают на передней и задней поверхностях бедра или плеча в стороне от крупных сосудов и нервов. На коже делают предварительно небольшой желвак раствором новокаина. Затем длинную иглу проводят через желвак до кости и медленно вливают всю порцию раствора новокаина по окружности конечности, направляя иглу веерообразно сначала с передней, затем с задней точек навстречу друг другу. Обычно для блокады бедра достаточно 200 мл 0,25% раствора, голени 120150 мл, плеча 100150 мл, предплечья 100-120 мл.

77. Особенности лечения огнестрельных переломов костей
Огнестрельные ранения конечностей можно разделить на пулевые, осколочные и минно-взрывные.
Степень разрушения тканей напрямую связано с той энергией, которую пуля оставляет после контакта с телом и зависит от ее скорости. Высокоскростные снаряды (например пули автомата Калашникова) после контакта с телом приводят к образованию вторичной пульсирующей полости, которая проявляется в многократном раятяжении-сжатии тканей в одвет на высокоскоростной удар. Это последействие пули (помимо непосредственного разрушающего действия снаряда) вызывает нарушения, удаленные по протяженности на значительное расстояние от раневого канала и зачастую проявляющиеся через несколько дней после ранения в виде очагов вторичного некроза. В таких случаях видимую рану можно расценивать как дым от огня (огонь - поражение глубжелещащих тканей на протяжении) У пули с низкой кинетической энергией (например, пули пистлета Макарова) этот эффект значительно ниже, и такие переломы ближе к просто открытым, хотя и сложным переломам.
Это принципиально влияет на тактику. При ранениях высокоскоростными снарядами чрезвычайно важным элементом оказания первой врачебной помощи является первичная хирургическая оброаботка раны. Основные ее элементы - широкое рассечение раны и удаление нежизнеспособных тканей. Зачастую невозможно определить границу жизнеспособности, поэтому необходимо обеспечить адекватное дренирование раны. Грубейшей ошибкой является ушивание огнестрельной раны наглухо. Другая часто встречающаяся ошибка - широкое иссечение кожи в виде "пятаков" вокруг каждого видимого отверстия. В условиях специализарованного отделения и при наличии у врачей опыта лечения подобных переломов возможно ограничение хирургической обработки в пользу проточно-промывного дренирования раны.
Отношение к ранящим снарядам - удаляются только те пули и их фрагменты, которые являются доступными во время хиругической обработки или угрожают целостности сосудисто-нервного пучка. Многочасовые поиски мелких осколков или дроби - следствие неопытности хирурга или настойчивости пациента.
Другим важным элементом эявляются противошоковые мероприятия - обезболивание, инфузионно-трансфузионная терапия, иммобилизация конечности.
При лечении огнестрельных переломов на ранней стадии значительно важнее надежная иммобилизация, чем хорошее сопоставление отломков. Обездвиживание конечности значительно снижает болевую импульсацию, делает больного транспортабельным. Во время Великой отечественно войны с успехом применяли гпсовую повязку, которая является весьма полезной и в настоящее время. В последние годы все чаще используют аппараты внешней фиксации. Конструкция не имеет принципиального значения. Главная цель - обездвиживание, доступ к ране, транспортабельность.
После стихания острых явлений, стабилизации общего состояния раненого в спокойной обстановке можно вести речь о восстановлении целостности кости.
В этом случае предпочтение отдается многофункциональным внешним аппаратам (типа Илизарова), которые сложнее в использовании, чем многие стержневые, однако позволяют добиться идеального сопоставления костных отломков, при необходимости - удлинить конечность или заместить дефект кости.
Зачастую лечение огнестрельных переломов длится годами и больные подвергаются иногда десяткам операций. Это обусловлено тяжестью общего состояния (например, при множественных и сочетанных ранениях), обширными разрушениями мягких тканей и костей. К сожалению, не последнее место занимает отсутствие у хирургов-травматологов опыта лечения специфически боевой патологии и несогласованность врачебной тактики в различных лечебных учреждениях.

78. Кривошея. Диагностика и лечение.
По происхождению выделяют миогенную, костную, неврогенную, дермо-десмогенную и компенсаторную формы.
Чаще всего – из-за патологических изменений в m. scm, реже – аномалия шейного отдела позв-ка.
Врожденная мышечная кривошея. 3 место среди врожд. Заб-ний ОДА. Чаще у д-к и справа. Порок развития m. scm + травма во время родов. Клиника. С 3-й недели – утолщение в среднем отделе м-цы + наклон головы в сторону пораж. м-цы + поворот лица в сторону здоровой. В тяж. случаях голову невозможно повернуть в нормальное положение. Асимметрия лица, разные уши, нет горизонтальных складок на шее. Более высокое стояние надплечья и лопатки, увеличен сосцевидный отросток, изменен слуховой ход, глаза и брови ниже - со стороны пораженной м-цы. При тяж-х случаях формируется сколиоз. Иногда м.б. двусторонняя (голова запрокинута или опущена).
Лечение: 1) Консервативное (до 2-3 лет) – гимнастика, массаж шеи, УВЧ-терапия. С 6-8 недель – электрофорез йодида К. Картонно-ватный воротничок типа Шанца ,мешочки с песком в постели, специальный чепчик с лифчиком. 2) Оперативное лечение в 3-4 года при отсутствии эфф-та от консервативного или при нарастающей асимметрии лица и черепа.: пересечение пов-ной фасции шеи и ножек m. scm. После операции – вытяжение петлей Глиссона (голову повернуть в больную сторону и наклонить в здоровую). После снятия кожных швов – ошейник с полукорсетом на 2 недели + гимнастика, ФТЛ.
Болезнь Клиппеля-Фейля = слияние шейных позвонков. Сращение позвонков шейного отдела, уменьшение их кол-ва, незаращение дужек шейных и/или грудных позвонков, атлант срастается с затылком. Люди «без шеи» - голова наклонена в сторону и как бы непосредственно переходит в туловище, кифосколиоз, высокое стояние надплечий и лопаток.
Лечение. В раннем возрасте – гимнастика, массаж, корриг. ап-ты. После 5 лет – разъединение синостозированных позвонков + пмиопластика, низведение лопатки по показаниям.
Кривошея Гризеля. Наклонное положение вследствие ротационного смещения атланта после восп. заб-ний зева и носоглотки и укорочения околопозвоночных м-ц. чаще у д-к 6-10 лет. Голова повернута в одну сторону, наклонена в другую. Выступает остистый отросток аксиса, плотное возвышение на задней стенке глотки. Невозможен поворот в атланто-аксиальном с-ве.
Лечение. Ликвидация воспальительного очага, ФТЛ, вытяжение петлей Глиссона, гимнастика, массаж.

79. Методики измерения длины конечностей и объема движения в суставах.
1. Измерение объема движений
Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяют положением конечности, объемом движений в суставах, компенсаторными приспособлениями соседних с патологией сегментов и суставов, состоянием сухожильно-мышечного аппарата и центральной и периферической нервной системы, управляющей движениями опорно-двигательного аппарата вообще.
Измерение объема движений производят с помощью угломера. Для определения объема ротационных движений конечностей используют ротатометры . Данные измерений записывают в градусах. При определении объема движений бранши угломера устанавливают параллельно оси сегментов, образующих сустав, а ось вращения угломера должна совпадать с осью вращения данного сустава. Отсчет производят от исходного положения конечности. Для различных сегментов конечностей оно разное: для плечевого сустава исходным является положение, когда рука свободно свисает вдоль туловища; для локтевого, луче-запястного, тазо-бедренного, коленного суставов и пальцев за исходное принимают положение разгибания в 180°; для голено-стопного сустава исходным является положение, когда стопа находится под углом 90° по отношению к голени.
Для определения функционального состояния опорно-двигательного аппарата в суставах измеряют объем движений активных (движения в суставе производит сам больной) и пассивных (движение в суставе больного производит исследователь). Пределом возможного пассивного движения является болевое ощущение, возникающее у больного. Объем активных движений иногда в значительной степени зависит от состояния сухожильно-мышечного аппарата, а не только от изменений в суставе. В этих случаях между объемом активных и пассивных движений возникает значительная разница. Например, при разрыве сухожилия трехглавой мышцы плеча активное разгибание предплечья резко ограничено, в то время как пассивные движения возможны в пределах нормы.
Исследуя объем движений в суставах, необходимо знать пределы физиологических движений в суставах. В плечевом суставе физиологические движения возможны вокруг поперечной оси сгибание до 90°, разгибание до 45°. Вокруг сагиттальной оси возможно приведение к туловищу и отведение до 90°, дальнейшее отведение происходит уже с участием лопатки и возможного 180°. В плечевом суставе возможны ротационные движения. При сохранении их в полном объеме исследуемый может свободно положить ладонь на затылок и опустить ее вниз между лопатками (ротация кнаружи) или тылом кисти коснуться поясничного отдела позвоночника и провести кисть вверх до лопаток (ротация внутрь) Движения в локтевом суставе возможны в пределах: сгибание до 4045°, разгибание до 180°. Пронационно-супинационные движения предплечья в локтевом суставе определяются в положении, как изображено на рис. 18, и возможно в пределах 180°.
В лучезапястном суставе движения совершаются в пределах 70-80° тыльного сгибания и 60-70° ладонного сгибания. Определяются также боковые движения кисти - радиальное отведение в пределах 20° и ульнар-ное - в пределах 30°.
В пальцах кисти разгибание возможно в пределах 180°, сгибание в пястно-фаланговых суставах возможно до угла 7060°, в межфаланговых сочлененияхдо 80 90°. В пальцах возможны и боковые движения. Особенно важно определить отведение I пальца и возможность соприкосновения между I и V пальцами.
В тазо-бедренном суетаве объем движений в норме: сгибание до 120°, разгибание 30-35° (угол между горизонтальной плоскостью и осью бедра), отведение 4050°, приведение 2530° (угол между вертикальной осью туловища и осью бедра) (рис. 20).
Объем ротационных движений равен 49° (13° кнаружи и 36° кнутри). При исследовании в положении сгибания бедра до 90° объем ротационных движений увеличивается до 90°. Указанные цифры определены для человека, находящегося в положении лежа на спине. Амплитуда движений в положении стоя уменьшается; амплитуда движений в тазо-бедренном суставе различна при согнутом и разогнутом коленном суставе: при согнутом колене сгибание в тазо-бедренном суставе больше и т. д.
В коленном суставе движения возможны в пределах: разгибание 180°, сгибание 4045°. При разогнутом колене боковые и ротационные движения голени невозможны. При сгибании колена под углом 45° вращение голени возможно в пределах 40°, при сгибании колена в 75° объем вращения голени достигает 60° и становятся возможным незначительные боковые движения.
Физиологические движения в голено-стопном суставе и стопе совершаются в пределах 2030° тыльного сгибания (разгибание стопы) и 3050° подошвенного сгибания. Приведение стопы, как правило, сочетается с супинацией (вращение стопы внутрь), отведение сопровождается пронационным движением (вращение стопы кнаружи).
Физиологические движения в позвоночнике для удобства определяются и в градусах (что более сложно) и в максимальных движениях различных отделов.
В шейном отделе сгибание в норме совершается до соприкосновения подбородка с грудиной, разгибаниедо горизонтального положения затылка, вбокдо соприкосновения ушной раковины с надплечьем. При максимальном вращении подбородок касается акромиального отростка лопатки.
В грудном отделе сгибание и разгибание осуществляются в небольшом объеме. Грудные позвонки принимают большое участие в боковых движениях позвоночника, объем ротационных движений 80120°.
В поясничном отделе наибольший объем движений определяется в передне-заднем направлении, боковые и ротационные движения умеренные.
Объем движений позвоночника в сагиттальной плоскости: сгибание и разгибание при учете движений от остистого отростка I грудного позвонка к остистому отростку! крестцового позвонка равны 30100° по Леру.
При нарушении подвижности в суставе в зависимости от степени ограничения ее и характера изменений, нарушающих нормальную подвижность суставов, различают следующие состояния: 1) анкилоз, или полную неподвижность в пораженном суставе; 2) ригидность сохранение качательных, чуть заметных (не более 5°) движений в суставе; 3) контрактураограничение подвижности в суставе, ясно обнаруживаемое обычными методами исследования; 4) избыточная подвижность, т. е. расширение границ физиологически возможных движений; 5) патологическая подвижность подвижность в атипичных плоскостях, не соответствующих форме суставных поверхностей данного сустава.
Дополнительная подвижность может быть обусловлена как изменениями в мягких тканях сустава (разрывы связок, изменения связок при вялых параличах), так и разрушением суставных поверхностей сочленяющихся костей (перелом суставных поверхностей, разрушения после эпифизарного остеомиелита и др.).
Суставы, в которых патологические движения достигают значительного объема, называются болтающимися.
Исследование избыточной подвижности в суставах производят следующим образом. Исследователь одной рукой фиксирует проксимальный сегмент конечности, а другой рукой, захватив дистальный сегмент, в положении полного разгибания в суставе производит попытки не свойственных суставу движений (боковых движений в коленном, голено-стопном и локтевом суставах, переразгибания в локтевом и коленном суставах и т. д.). В некоторых суставах патологическая подвижность определяется рядом специальных приемов. Так, например, при повреждении крестообразных связок коленного сустава возникает так называемый симптом “выдвижного ящика”, который заключается в передне-задней смещаемости голени. Для определения этого симптома больной ложится на спину, согнув больную ногу в коленном суставе под острым углом и упираясь стопой в ложе; мышцы должны быть полностью расслаблены. Врач обеими руками захватывает голень непосредственно под коленным суставом и пытается сместить ее попеременно кпереди и кзади. При разрыве крестообразных связок становится возможной передне-задняя смещаемость голени по отношению к бедру.
Патологическая подвижность может иметь место и в пределах диафиза костей. В этом случае она обусловливается наличием перелома кости или его последствиями (длительно не срастающийся перелом, ложный сустав, дефект кости). Определение патологической подвижности в области диафиза производят следующим образом: исследователь одной рукой фиксирует проксимальный отдел диафиза так, чтобы I палец лежал на уровне перелома, а другой рукой удерживает дистальный отдел диафиза и производит небольшие качательные движения им. Подвижность отломков определяют пальцем, лежащим на линии перелома. При свежих переломах к этому методу прибегают с осторожностью.
2. Измерение длины конечностей
При исследовании больного обычно прибегают к измерениям длины конечности и ее окружности. Измерения производят как поврежденной, так и здоровой конечности. Полученные результаты сравнивают, что дает представление о степени анатомических и функциональных нарушений. Длину и окружность конечности измеряют обычной сантиметровой лентой. Опознавательными точками при сравнительном измерении длины конечности являются костные выступы. Больной при измерениях должен быть правильно уложен: обращают внимание на то, чтобы таз больного был не перекошен, а линия, соединяющая обе передне-верхние ости, была перпендикулярна срединной линии тела. При определении длины нижней конечности измеряют расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до нижнего края внутренней лодыжки, при измерении длины бедра определяют расстояние между большим вертелом и суставной щелью коленного сустава. Длину голени определяют измерением расстояния от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки.
Длину верхней конечности измеряют расстоянием от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или до конца III пальца, длину плечаот края акромиального отростка до локтевого отростка или наружного надмыщелка плечевой кости, длину предплечьяот локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.
При записи результатов измерения необходимо отметить точки, от которых производилось измерение длины конечности или ее сегмента.
Различают следующие виды укорочения или удлинения конечности.
1. Истинное (укорочение или удлинение) обусловлено анатомическим изменением конечности и определяется путем сравнения суммарных данных измерения длины бедра и голени (плеча и предплечья) на поврежденной и здоровой конечности. Истинное укорочение наблюдается при задержке роста кости, смещении отломков и т. д.
2. Кажущееся, или проекционное, укорочение или удлинение обусловлено порочной установкой конечности вследствие контрактуры или анкилоза в суставе. В. О. Маркс предлагает определять проекционное укорочение следующим образом: придав больному правильное положение в отношении таза и здоровой конечности, измеряют длину здоровой конечности, при помощи такой же проекции измеряют длину больной ноги, находящейся в положении максимального разгибания (насколько это позволяют контрактуры в суставах). Разница в уровне расположения опознавательных точек здоровой и больной конечности дает величину кажущегося укорочения.
Легко можно определить кажущееся укорочение простейшим измерением величины двух других видов укорочения; истинного (и) и относительного (о). Зная суммарное укорочение (с), легко по формуле с - (и+о) = к получить величину кажущегося укорочения.
3. Относительное (дислокационное) укорочение или удлинение встречается обычно при вывихах, когда одна сочленяющаяся кость смещается по отношению к другой (например, при вывихе бедра и смещении его кверху от вертлужной впадины будет определяться укорочение конечности, несмотря на одинаковую анатомическую длину нижних конечностей).
4. Функциональное укорочение или удлинение ноги при вертикальном положении больно-то это сумма истинного и относительного укорочения или удлинения конечности.
Суммарное укорочение может быть измерено с помощью планок (дощечек), имеющих определенную толщину. Подкладывают эти планки под укороченную ногу до тех пор, пока таз не примет правильное положение (линия, соединяющая передне-верхние подвздошные ости, должна принять горизонтальное положение). По высоте подкладок определяют суммарное укорочение нижней конечности.
Окружность конечностей (больной и здоровой) измеряют в симметричных местах на определенном расстоянии от костных опознавательных точек: для ногиот передней верхней ости подвздошной кости, большого вертела бедра, суставной щели коленного сустава, головки малой берцовой кости; для рукиот акромиального отростка, внутреннего надмыщелка плеча. Например, запись измерения должна быть такой: окружность здорового бедра на 12 см проксимальнее суставной щели коленного сустава равна 56 см. Окружность больного бедра на том же уровне равна 52 см. Уменьшение окружности больного бедра - 4 см



80.Открытые переломы костей. Особенности лечения. Профилактика осложнения.
Открытый перелом - перелом с повреждением кожного покрова или слизистой оболочки, через которые область перелома сообщается с окружающей средой. Открытые переломы могут возникать как в момент травмы (первично открытый перелом), так и после неё, например, при неправильной транспортировке вследствие повреждения кожи осколками костей (вторично открытый перелом). Все открытые переломы считают первично инфицированными.
Частота. 8-10% всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Классификация ран мягких тканей при открытых переломах. Применяют классификацию АВ Катана и ОН Марковой, в которой используют сочетание первых трёх римских цифр и первых трёх прописных букв русского алфавита Римские цифры описывают размер раны
I - рана до 1,5 см
II - размер раны 2-9. см
III - размер раны 10 см и более
Буквы русского алфавита означают вид, степень тяжести и обширность повреждения мягких тканей
А - лёгкое ограниченное повреждение мягких тканей; жизнеспособность мягких тканей не нарушена или нарушена незначительно (например, колотые, резаные раны)
Б - повреждения средней тяжести; жизнеспособность частично или полностью нарушена в ограниченной зоне (ушибленные или рваные раны)
В - тяжёлые повреждения мягких тканей, жизнеспособность нарушена на значительном протяжении. Дополнительно вводят тип IV - крайне тяжёлые повреждения - жизнеспособность конечности нарушена вследствие размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости и повреждения магистральных артерий.
Клиническая картина определяется переломом, раной и осложнениями (кровотечение, инфицирование, шок).
ЛЕЧЕНИЕ
Первичная хирургическая обработка - удаление всех некротических и нежизнеспособных тканей
В окружность раны вводят антибиотики
Зашивание раны
Первичный шов накладывают сразу после первичной хирургической обработки. Глухой первичный шов не рекомендуют при ранении магистральных сосудов, обширном размозжении тканей, поздней хирургической обработке
Первично-отсроченные швы накладывают через 3-5 сут после операции при отсутствии признаков инфицирования
Ранние вторичные швы накладывают на 7-14 сут при появлении грануляционной ткани
Поздние вторичные швы накладывают в сроки от 2 нед и позже
Окончатая гипсовая повязка, скелетное вытяжение, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез
Первичный остеосинтез противопоказан при обильно загрязнённых ранах, обширных, размозжённых повреждениях.
В профилактике осложнений основное значение имеет первичная хирургическая обработка ран, ее качество и время выполнения. Введение антибактериальных препаратов в область открытых переломов, пролонгированное введение антибиотиков, футлярные блокады, использование полимерных повязок-покрытий с антибактериальными наполнителями имеют второстепенное значение.

81.Деформирующий артроз крупных суставов. Этиология, патогенез, лечение.
13 LINK \l "v5" 14Коленный15, 13 LINK \l "v3" 14тазобедренный15

82.Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - повреждение механической энергией черепа, и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). В понятие ЧМТ включают не только клиническую картину, развивающуюся в первые часы и дни после травмы, но также и комплекс физиологических.и клинических проявлений, присущих периоду выздоровления (иногда длящегося годами). Частота В России повреждения головного мозга ежегодно происходят более чем у 1 200 000 человек Ведущая причина смерти у мужчин моложе 35 лет Наиболее часто возникает при дорожно-транспортных происшествиях (в 50% случаев), при падениях, драках, занятиях спортом (с повышенным риском травматизации головы).
Классификация
По характеру ЧМТ Закрытая и открытая. Критерий - нарушение целостности мягких тканей, включая сухожильный апоневроз Непроникающая и проникающая. Критерий проникающей ЧМТ - повреждение мозговых оболочек, истечение СМЖ.
По распространённости повреждения Очаговая (ушиб головного мозга, внутримозговые гематомы) Диффузная (сотрясение головного мозга, диффузное аксональное повреждение).
По наличию сопутствующих травм Изолированная - повреждение только головы (в результате механического воздействия) Сочетанная - ЧМТ в сочетании с травматическим повреждением других частей тела (лицевой скелет, внутренние органы, конечности) Комбинированная - ЧМТ (поражение в результате воздействия механического фактора) в сочетании с ожогами, радиационным поражением и т.д.
По клинической форме Сотрясение головного мозга Ушиб головного мозга очаговый (лёгкой степени, средней степени, тяжёлой степени) Диффузное аксональное повреждение Сдавление мозга.
По степени тяжести Лёгкая степень - сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой степени Средняя степень - ушиб головного мозга средней степени тяжести Тяжёлая степень - ушиб головного мозга тяжёлой степени, нарастающее сдавление головного мозга.
Клинические признаки Потеря сознания Признаки травмы мягких тканей головы Общемозговая симптоматика возникает при повышенном ВЧД - при отёке мозга, дополнительных объёмах в полости черепа (например, гематомы). Отёк головного мозга, Сдавление головного мозга Очаговая неврологическая симптоматика (в зависимости от локализации) Признаки нарастающего сдавления мозга: угнетение сознания, нарастание симптоматики поражения полушарий головного мозга, появление клинических признаков дисфункции ствола головного мозга Посттравматическая амнезия (продолжительность зависит от тяжести повреждения).
Диагностическая тактика Последовательная оценка жизненно важных функций (вопрос о необходимости привлечения реаниматологов), уровня сознания, тяжести состояния по шкале Глазго и оценка очаговых неврологических нарушений Выполнение обзорной рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях, эхоэнцефалографии (выявление смещения срединных структур), динамическое наблюдение, выполнение КТ/МРТ КТ/МРТ рекомендуют выполнять всем пациентам, находящимся в бессознательном состоянии в течение более 2 ч, а также всем больным с очаговыми неврологическими симптомами Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника - у 5% пациентов с тяжёлой ЧМТ наблюдают сопутствующий перелом шейных позвонков.
Дифференциальный диагноз - коматозные состоянии различной этиологии (при сахарном диабете, нарушениях мозгового кровообращения [падение может быть результатом инсульта], алкогольном опьянении, передозировке ЛС).
ЛЕЧЕНИЕ
Диета. При бессознательном состоянии - парентеральное питание, при полубессознательном состоянии - диета № 0. Тактика ведения ЧМТ лёгкой степени - необходимость в специфической терапии отсутствует. Показаны госпитализация, динамическое наблюдение и симптоматическое лечение
ЧМТ средней и тяжёлой степеней Сразу после восстановления проходимости дыхательных путей (при необходимости - интубация) пострадавшего иммобилизируют и транспортируют в специализированное медицинское учреждение
Транспортировка: в положении лёжа на жёсткой поверхности, использование иммобилизационных шин при подозрении на сопутствующие травмы конечностей При сочетанной и комбинированной ЧМТ необходимо лечение сопутствующих неотложных состояний.
Хирургическое лечение Во многих ситуациях - единственный способ спасти пациента При открытой ЧМТ необходима первичная хирургическая обработка ран мягких тканей
Показание к трепанации и вмешательству в полости черепа - сдавление и дислокация головного мозга. Консервативная терапия
Поддержание жизненно важных функций, при необходимости - реанимационные мероприятия.
Лечение отёка мозга Осмотические диуретики: маннитол (маннит) - 1 г/кг в/в каждые 8ч Фуросемид до 20 мг в/в Гипервентиляция (ИВЛ с рС02 30 мм рт.ст.) - увеличение содержания кислорода в крови, что приводит к сужению сосудов мозга и уменьшению его объёма Введение больших доз глюкокортикоидов для уменьшения отёка головного мозга при ЧМТ не рекомендуют.
Анальгетики, в т.ч. наркотические (например, морфина гидрохлорид по 4-12 мг каждые 2-4 ч), - при необходимости.

83.Переломы проксимального отдела бедренной кости. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.
Классификация
1) Медиальный перелом – проходит проксимальнее места прикрепления капсулы сустава (по деформации бывает вальгусным и варусным)
Капитальный перелом (перелом головки)
Субкапитальный перелом (у основания головки)
Трансцервикальный (чресшеечный) или базальный перелом
2)Латеральный (вертельный) перелом
Межвертельный перелом
Чрезвертельный перелом
Изолированный перелом малого вертела
Изолированный перелом большого вертела
Переломы шейки бедра Частота - 25% от общего числа переломов бедренной кости. Переломы шейки бедра и вертельные переломы отмечают преимущественно у женщин старше 60 лет
Причины: непрямая травма - падение на область большого вертела
Клиническая картина Боль в паховой области, усиливающаяся при движениях ногой Наружная ротация конечности, невозможность внутренней ротации Укорочение конечности Болезненность при осевой нагрузке (поко-лачивание по пятке или в область большого вертела) Симптом прилипшей пятки - больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную ногу, но сгибает её в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием в двух проекциях. Выявляют нарушение целостности кости, а также дополнительные признаки: при варусных переломах большой вертел расположен выше линии Розера-Нелатона, при переломах со смещением линия Шумахера, соединяющая вершину большого вертела с передней верхней остью подвздошной кости, проходит ниже пупка Осложнения: ложный сустав шейки бедра, аваскулярный некроз головки бедра
Лечение переломов шейки бедра преимущественно оперативное - остеосинтез металлическим штифтом, пучком спиц. По показаниям производят аллопластику головки бедренной кости. При лечении межвертельных и чрезвертельных переломов применяют скелетное вытяжение, гипсовую повязку и остеосинтез. Профилактика лёгочных осложнений, пролежней
Изолированный перелом большого вертела бедренной кости возникает в результате прямой травмы при падении или ударе. Отрыв происходит по апофезарной линии. Повреждение характеризуется травматической локальной припухлостью, ограниченной болью при движении и пальпации. Функция конечности обычно мало страдает. Рентгенограмма подтверждает диагноз.
Лечение состоит в иммобилизации конечности в среднефизиологическом положении в гипсовой лангете или на функциональной шине Белера в течение 3 недель.
Изолированный перелом малого вертела бедренной кости относится к отрывным переломам и возникает в результате кратковременного и резкого напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Наиболее типичным примером может служить повреждение, полученное при прыжке через спортивный снаряд с разведенными ногами. Отрыв малого вертела происходит по плоскости апофизарного хряща. Клинически определяется боль в области перелома, затруднение приведения ноги и сгибания в тазобедренном суставе. Рентгенография подтверждает диагноз.
Лечение состоит в иммобилизации конечности на функциональной шине или в гипосовй лангете сроком до 3--4 недель.

84.Контрактура Дюпюитрена. Этиология. патогенез. методы оперативного лечения.
Контрактура Дюпюитрена - безболезненные утолщение и укорочение ладонной фасции вследствие пролиферации фиброзной ткани, приводящие к сгибательной деформации и утрате функции кисти. Преобладающий возраст - старше 40 лет. Преобладающий пол - мужской (10:1).
Факторы риска
Хроническая травматизация
Невропатия плечевого сплетения
Редкие наследственные синдромы.
Патоморфология
Фиброз и признаки воспаления выявляют в ладонной фасции и в примыкающих к ней влагалищах сухожилий сгибателей пальцев
Такие же изменения иногда находят в подошвенной фасции.
Клиническая картина
Изменения могут быть как одно-так и двусторонними. При одностороннем процессе чаще поражается правая кисть. Наиболее часто деформируется безымянный палец, затем мизинец, средний и указательный пальцы
В начале заболевания в ладонной фасции появляются маленькие безболезненные плотные узелки, объединяющиеся затем в продольный тяж. Тяж спаивается с кожей и окружающими тканями. Кожа становится складчатой, постепенно развиваются сгибательные контрактуры. Пальцы согнуты в пястно-фаланговых суставах до угла 100°, активное и пассивное разгибание пальцев невозможно. Узелки пальпируют под складками кожи или над суставами
В поздних стадиях заболевания пальцы согнуты в пястно-фаланговых суставах до угла 90°, в проксимальном - от тупого до прямого угла (нередко ногтевая фаланга прижимается к ладони), разгибание пальцев невозможно.
Сопутствующая патология
Болезнь Леддероуза - поражение подошвенной фасции
Болезнь Пейрони (171000, R) - поражение фасции полового члена.

Лечение
Консервативное лечение малоэффективно: назначают инъекции в ткани изменённых сухожильных влагалищ гидрокортизона, лидазы, фонофорез с гидрокортизоном, грязевые аппликации, повязки с диметилсульфоксидом, инъекции стекловидного тела, алоэ; массаж, лечебную гимнастику, физиотерапию
Хирургическое лечение - методика зависит от стадии заболевания: подкожная фасциотомия, ограниченная фасциэктомия, радикальная фасциэктомия.

85.История болезни травматолого-ортопедических больных.
СХЕМА ИСТОPИИ БОЛЕЗНИ пpи заболеваниях и повpеждениях опоpно-двигательного аппаpата
Фамилия,имя,отчество.
Возpаст,национальность,обpазование(нач.,сpед.,высш.)
Адpес:СССP,область,кpай,АССP ;pайон;насел.пункт,улица,дом,кваpтиpа.
Место pаботы больного:отpасль пpоизводства;отделение,цех;
выполняемая pабота или должность.
Дата тpавмы,год,час.
Поступил - час,число,месяц,год.
Тpавма(пpоизв.,бытовая,с.-х.-ая,умышленная,споpтивная,неизвестная).
Жалобы больного пpи поступлении
Начало и дальнейшее pазвитие болезненных явлений:механизм тpавмы (пpи огнестpельных pанениях - выяснить хаpактеp и вpемя появления болей,огpаничение движений,появление повышенной темпеpатуpы,пеpе несенные заболевания,тpавмы,пpоф.заболевания,аллеpгические)
Данные обьективного исследования
1.Конституационные особенности(астеник,ноpмостеник, гипеpстеник, пикник)
2.Состояние больного(степень тяжести,активность и пp.)
Вокруг вертикальной оси - вращение кнаружи и кнутри.
Кроме того, имеются условные выражения (жаргон): локтевое и лучевое отведение, подошвенное и тыльное сгибание и пр., применяемые специалистами, но не являющиеся классическими.
Техника измерений дывижений в суставах и документация:
При измерении одна бранша угломера располагается по оси центрального сегмента, вторая - по оси периферического сегмента (для бедра и плеча проксимальный сегмент - туловище). Ось угломера сов мещается с осью исследуемого движения. Со шкалы транспортира считывается показания при исходном положении конечности, затем - при конечном. Большее вычитается из меньшего и заносится в историю болезни. Например, для локтекого сустава - исходное положение - 180 гр., максимальное сгибание - 40 гр. Записывают:"Сгибание - 140 гр." (техника отсчета 180 гр.-40 гр.= 140 гр.).
Ограничение подвижности - контрактура (сгибательная,разгибательная,приводящая-отводящая, сгибательно-разгибаительная и пр.) по этиологии - десмогенная, рубцовая, артрогенная, сухожильная, антальгическая, комбинированная). Ригидность - амплитуда движений не превышает 5 гр.
Анкилоз - полная неподвижность (костный,фиброзный).
Искусственная неподвижность (замыкание сустава хирургическое) артродез.
Искусственное ограничение подвижности в суставе хирургическим путем - артрориз, с помощью фиксации сухожилий - тенодез.
Длина конечности - абсолютная (анатомическая) и относительная. Укорочения соответственно - анатомическое, относительное (относительно соседнего сегмента), кроме того - функциональное (определяется подкладыванием деревянных клиньев до полной симметричности нагрузки на нижние конечности, с последующим измерением высоты подложенных клиньев) и проекционное (полная длинна кончности по прямой - предполагается выявление укорочение конечности из-за контрактур).
1. Изображенная на рентгенгограмме область (сегмент), его проекция. Правило - всегда захватывают один из суставов, минимальное числе проекций - две (прямая и боковая). Могут быть еще и дополнительные специальные укладки.
2. Определяется непрерывность (или перерывы) кортикального слоя кости.
3. Определяется конгруентность (или инконгруентность) суставных поверхностей. Непараллельность - подвывих. Полная потеря контакта суставных поверхностей - вывих. Определение вывиха и подвывиха позвонков.
4. Структура кости - наличие зон деструкции, остеопороза,остеосклероза, костной атрофии и гипертрофии.
5. Состояние мягких тканей.
Кроме того, различают фистулографию, артропневмографию, вазографию или ангиографию (лимфо-, вено-, артериографию), пневмоэнценфалографию, пневмомиэлографию, томографию, компьютерную томографию, ЯМР-томографию.
Исследование видов смещения отломков:
dislokatio ad latum-смещение отломков по ширине
dislokatio ad axin -смещение отломков по оси с углом,открытым..., равным 5-10-15-... гр.
dislokatio ad longitudinale-смещение отломков по длине на 1-2-3-... см.
dislokatio ad peripheria-смещение отломков по периферии кнаружи,кнутри ...
Доминирующее повреждение - повреждение, на данном этапе определяющее,в основном, состояние,прогноз и хирургическую тактику повреждение.
Пальпация синовиальной складки верхнего заворота колена определяется пальпацией выше и латеральнее (медиальнее) верхних контуров надколенника.
Синдром Гоффа - липоартрит коленного сустава - характеризуется гиперплазией синовиальной оболочки (диффузной) и увеличением тел Гоффа.
Симптом "переднего выдвижного ящика" определяется в положении больного на спине при фиксированной стопе при сгибании колена до 90 гр. путем насильственного выдвижения голени кпереди. Может подтверждаться "держанными" рентгенограммами.
Симптом "заднего выдвижного ящика"
Симптом медиальной нестабильности
Симптом латеральной нестабильности коленного сустава
Симптомы Байкова,Чаклина,Перельмана,Ланда при повреждениях мениска коленного сустава.
Симптомы Ларрея и Вернейля при переломе таза.
Симптом "прилипшей пятки" - m.iliopsoas.
Синдром "прадоксального дыхания" - несинхронные движения половин грудной клетки - одна половина расширяется - вдох, другая половина спадается - выдох. Воздух перекачивается из одной половины в другую. Внешнее дыхание становится неэффективным.
Функциональное исследование мышц: 5-4-3-2-1 балл. Критерии.

86. Виды остеосинтеза длинных трубчатых костей. Показания.
Остеосинтез - оперативное соединение обломков костей. Применяется при лечении свежих, несросшихся, неправильно сросшихся переломов и ложных суставов, соединении кости после ее остеотомии.
Цель остеосинтеза - обеспечить фиксацию сопоставленных обломков, создав условия для их костного сращения, восстановления целости и функции кости.
Виды остеосинтеза:
1)погружной - фиксатор вводится непосредственно в зону перелома;
а...внутрикостный (при помощи различных стержней);
б...накостный (пластинки с винтами);
в...чрескостный (винты, спицы);
2)наружный чрескостный- с помощью спиц, проведенных в отломки и закрепленных в каком-либо аппарате.
Кроме того, выделяют первичный и отсроченный остеосинтез.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПЕРВИЧНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
Первичным называется остеосинтез, проведенный непосредственно при первичной хирургической обработке открытого перелома. Наряду со сторонниками этого метода, которые видят в остеосинтезе при первичной хирургической обработке единственно правильный путь фиксации отломков и лечения открытых диафизарных переломов костей, имеются другие, считающие, что внедрение в поврежденные ткани инородных тел представляют дополнительную опасность в смысле возникновения инфекции. Часть травматологов ограничивают показания для первичного металлоостеосинтеза и оперируют только тех больных, у которых возможно ожидать первичное заживление ран. Остеосинтез показан при трудно репонируемых и легко смещающихся переломах костей. Показания к применению этого метода возникают при трудно удерживаемых косых, винтообразных и многооскольчатых переломах; особенно показан остеосинтез при двойных и множественных переломах.
Однако первичный остеосинтез может применяться лишь у тех больных, у которых можно рассчитывать на гладкое послеоперационное течение раны мягких тканей и лучшие результаты, чем при лечении гипсовой повязкой и скелетным вытяжением, при условии полноценной тщательной хирургической обработки, при мало загрязненных ранах.
Остеосинтез погружными металлическими конструкциями противопоказан при открытых переломах с обширными и массивными размозженными ранами, в особенности на голени, когда в момент первичной хирургической обработки невозможно иссечь поврежденные и загрязненные ткани.
Чрезвычайно важно при решении вопроса о первичном металлоостеосинтеза и, в частности, внутрикостном введении штифта учесть общее состояние больного, так как первичный остеосинтез является дополнительной травмой, тем более что острая открытая травма сама по себе более тяжела, чем закрытая, и нередко сопровождается шоком и кровопотерей. Низкое и неустойчивое артериальное давление, частый и лабильный пульс должны удерживать от осуществления остеосинтеза при первичной обработке. Операция может быть произведена лишь через несколько дней после устойчивого выведения больного из шокового состояния.
Необходимо также учесть, что при значительном размозжении мягких тканей опасность жировой эмболии при внутрикостном остеосинтезе увеличивается.
Следует воздержаться от первичного, особенно внутрикостного, металлоостеосинтеза у больных с заболеваниями сердца, легких, центральной нервной системы и нарушениями обмена веществ, у больных в состоянии субкомпенсации, а также у людей пожилого и старческого возраста. У детей при открытых переломах костей показания к остеосинтезу весьма относительны и он применяется редко.
Вместе с тем было бы большой ошибкой не использовать первичный остеосинтез современными конструкциями там, где к этому нет противопоказаний и где он может принести значительную пользу. Остеосинтез заслуживает особого внимания, когда при открытом переломе кости имеется одновременное повреждение крупных магистральных сосудов. В этом случае метод стабильного остеосинтеза при шве артерии обеспечивает неподвижность отломков, что является важным условием в благополучном восстановлении стенки сосуда. При перевязке магистральных артерий следует воздержаться от внутрикостного остеосинтеза, т.к. разрушение внутрикостной артерии ставит конечность под угрозу ампутации.
Внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем также противопоказан при околосуставных метафизарных переломах, в этих случаях более целесообразным является остеосинтез обычной или специальной пластинкой.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ОТСРОЧЕННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
Отсроченный остеосинтез проводится, как правило, после улучшения общего состояния больного и заживления раны мягких тканей. Применение отсроченного остеосинтеза показано при открытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей с большим смещением костных отломков или неустойчивых открытых переломах у тех больных, у которых первичный металлоостеосинтез был противопоказан из-за тяжелого общего состояния в результате шока, при большой кровопотере, тяжелой сопутствующей травме или, если радикальная первичная хирургическая обработка была невозможной из-за тяжести и обширности разрушения мягких тканей.
Отсроченный остеосинтез показан также у тех больных, у которых лечение было начато скелетным вытяжением или гипсовой повязкой, однако в процессе лечения выяснилось, что костные обломки не удалось правильно и прочно сопоставить или репозиция была удачной, но в последующем наступило вторичное смещение отломков.
В случае переломов кости на большом протяжении в сочетании с размозжением мягких тканей, можно сочетать с ауто - или гомопластикой, особенно при наличии костного дефекта. Аутопластика предпочтительнее, но у больных с открытыми переломами, имеющих часто сочетанную травму, брать большие костные трансплантаты нежелательно.

87. Врожденный ложный сустав
Дефект длинной трубчатой кости с патологической подвижностью в диафизе. Причина – порок окостенения (фиброзная остеодисплазия)
Диагностика: определен. патологич. подвижности (чаще в голени), нагрузка по оси невозможна, мышцы атрофичны, отставание в росте
Лечение: оперативное (тщательное удаление патологич. ткани; костная пластика; длительная иммобилизация), частые рецидивы

88. Первая помощь больным с переломами костей на догоспитальном этапе.
обезболивание
транспортная иммобилизация, по средством спец шин, шин из подручных материалов, путем наложения повязок. (фанерные, проволочные типа Крамера, сетчатые, шина Дитерихса для ниж конеч; гипсовые повязки)
Шина должна захватывать 2, 3 сустава, среднефиз пол-е, при закрытых переломах до оконч иммобил – легкое вытяжение, при открытых – вправление отломков не произв, снимать одежду не нужно, нельзя накладывать жесткую шину прямо на тело.
* ПХО: цель - предупредить развитие раневой инфекции Задачи ПХО -превратить сложную рану в более простую и менее бактериально загрязненную 2 Создать наиболее благоприятные условия для за-живления 3 Остановит кровотечение 4 Удалить инородные тела Этапы ПХО 1 иссечение краев раны (кожа и подкожная жировая клетчатка) 2 Рассечение раны (рассекается по ходу раневого канала) 3 Ревизия раны (убираются ткани до здоровых тканей) 4 тщательный гемостаз 5 Восстановительные моменты ПХО 6 Наложение первич-ных швов (если это возможно) Оптимальные сроки от 8 до 12 часов Виды ПХО раннее ПХО выполняется до появления первых признаков воспаления в течении 24 часов 2 Отсроченное ПХО от 24 до 72 часов 3 Позднее ПХО Повторная хирургическая обработка- вторая по счету операция выполняемая до развития раневых осложнений. Показания выполненная не в полном объеме ПХО, оставление в ране инородных тел, некротических тканей Вторичная хирургическая обработка - производится при наличии патологических изменений в ране т е раневой инфекции, вторичное кровотечение из раны Приемы: рассечение; иссечение; Дренирование.

89.Переломы костей таза. Клиника, диагностика, лечение.
классификация
1. Краевые переломы - переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза
2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: переломы одной или обеих лонных или седалищных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны - седалищной к. 3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности:
переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости; разрывы симфиза.
заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения;
переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах.
4. Переломы вертлужной впадины - переломы края или дна впадины, центральный вывих бедра.
5. Переломы таза и повреждения тазовых органов.
6. Комбинированные повреждения.
Перелом костей таза краевой
Причины: прямая травма, непродолжительное сдавление таза, резкое сокращение мышц.
Отрыв передневерхней ости Клиническая картина: болезненность, припухлость, смещение отломка книзу и кнаружи, что создаёт впечатление укорочения конечности; симптом заднего хода Лозинского - появление резкой боли при сгибании бедра во время шага вперёд (движение ногой назад вызывает меньшую боль); больной ходит спиной вперёд Лечение: обезболивание, ногу укладывают на шину Белера в положении лёгкого отведения на 3 нед. Иногда применяют остеосинтез.
ПереломДювернея- перелом подвздошной кости и верхнего отдела вертлужной впадины Клиническая картина: боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении мышц живота и перкуссии, ограничение движений в тазобедренном суставе. При смещении крыла вверх выявляют укорочение расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости Лечение: обезболивание - внутритазовая блокада по Школьникову- Селиванову, шина Белера, ЛФК, физиотерапия; при значительном смещении больного укладывают в гамак со сдавлением боковых поверхностей таза на 4 нед.
Поперечный перелом крестца и копчика Клиническая картина: боли, усиливающиеся в положении сидя, надавливании на дистальную часть крестца при ректальном исследовании, затруднение акта дефекации, припухлость в области крестца (копчика), патологическая подвижность дистального фрагмента копчика (крестца). При повреждении крестцовых нервов развиваются недержание мочи и анестезия области ягодиц Лечение: обезболивание, больного укладывают в кровать на щите (под поясницу подкладывают широкий валик таким образом, чтобы крестец не касался постели) или в гамак (гамак проводят под спиной от угла лопаток до области перелома, чтобы дистальный отломок крестца не касался постели) на 3-5 нед, свечи с белладонной, тёплые клизмы, физиотерапия; при сохранении болей повторяют пресакральные блокады, физиотерапию; при неэффективности консервативного лечения отломок удаляют.
Перелом тазового кольца
Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности Причины: прямая травма, сдавление таза в переднезаднем направлении (перелом седалищной кости) или нагрузка на большой вертел (перелом лобковой кости) Клиническая картина: боль в области лобка (при переломе лобковых костей) или в промежности (при переломе седалищных костей), усиливающаяся при пальпации, движениях ногой, сдавле-нии таза с боков; иногда - симптом прилипшей пятки Лечение: анестезия, больного укладывают на жёсткую кровать со щитом; при одностороннем переломе - шина Белера в положении отведения ноги; при двусторонних переломах -положение лягушки. Постельный режим - 4-5 нед.
Перелом костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца Частота: до 50% всех повреждений таза Осложнения: шок, повреждения тазовых органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал) Причины: непрямая травма - переднезаднее или боковое сдавление таза, падение с высоты, родовая травма (разрыв симфиза)
Повреждения переднего полукольца таза Клиническая картина: боль в области таза и промежности, усиливающаяся при движении ног, переднезаднем и боковом сдавлении, попытке развести подвздошные кости; симптом Волковича - при переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей больной находится в положении лягушки; при переломе вблизи симфиза и его разрыве бёдра сведены и слегка согнуты, попытка развести их вызывает резкую боль; симптом прилипшей пятки; при разрыве симфиза иногда пальпируется промежуток между костями Рентгенологическое исследование. Необходимо помнить, что ширина лонного сочленения в 18 лет - 6 мм, в дальнейшем уменьшается до 2 мм Лечение: переломы без смещения - положение Волковича в течение 5-6 нед, с конца 1 нед - ЛФК, физиотерапия; перелом лобковых и седалищных костей с обеих сторон (перелом типа бабочки) со смещением - положение Волковича; при смещении Х-образного фрагмента вверх подкладывают дополнительные подушки под спину для сближения точек прикрепления прямых мышц живота, при неэффективности - скелетное вытяжение с грузом 4-5 кг; разрыв симфиза - лечение на гамаке с перекрёстной тягой; остеосинтез применяют при безуспешности консервативного лечения; в послеоперационном периоде - лечение на гамаке с перекрёстной тягой в течение 6 нед
Повреждения заднего полукольца Клиническая картина: больной лежит на здоровом боку, активные движения ноги на стороне повреждения ограниченны, болезненны, болезненность усиливается при пальпации; при разрыве крестцово-подвздошного сочленения пальпируется смещённый кзади край подвздошной кости Лечение: больного уладывают на щите в гамаке без перекрёстной тяги в течение 8-9 нед; при переломах со смещением - скелетное вытяжение; при невозможности репозиции разрыва крестцово-подвздошного сочленения со смещением применяют артродез крестцово-подвздошного сочленения
Перелом Маль-геня - одновременное нарушение непрерывности переднего и заднего полуколец Причины: сдавление таза, падение с высоты Клиническая картина: боль, нарушение функций нижних конечностей, кровоподтёки в области мошонки, промежности и паховой связки, асимметрия таза, смещение одной из его половин вверх на 2-3 см - уменьшение расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости, при боковом сдавлении или попытке развести половины таза выявляют патологическую подвижность Лечение. Проти-вошоковая терапия - внутритазовая анестезия, возмещение кровопотери; при переломе без смещения - лечение на гамаке, скелетное вытяжение грузом 4-5 кг на каждую ногу в течение 8 нед; при смещении половины таза вверх и кнут-ри на стороне смещения груз скелетного вытяжения увеличивают до 10-14 кг, вытяжение проводят в положении отведения в течение 8-10 нед; гамак применяют только после репозиции; при двустороннем вертикальном переломе со смещением вверх и кнутри - скелетное вытяжение грузом 10-14 кг за обе ноги в положении отведения на 8-10 нед; при разрыве симфиза - лечение на гамаке с перекрёстной тягой после репозиции в течение 10-12 нед.
Перелом вертлужной впадины Причины: боковое сдавление таза в области больших вертелов, нагрузка на большой вертел Клиническая картина: боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функций (боль усиливается при осевой нагрузке и поколачивании по бедру); при сочетанном вывихе верхушка большого вертела стоит выше линии Розе-ра-Нелатона, конечность приведена, слегка согнута и роти-рована кнутри; при центральном вывихе бедра большой вертел западает Лечение Обезболивание: внутритазовая блокада по Школьникову- Селиванову Перелом без смещения -скелетное вытяжение грузом до 5-7 кг, при безуспешности закрытой репозиции - остеосинтез сломанного края верт-лужной впадины При переломах дна вертлужной впадины, сопровождающихся центральным вывихом бедра, скелетное вытяжение по оси бедра и за большой вертел или подвертельную область, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез; при неэффективности закрытой репозиции -открытое вправление центрального вывиха бедра и остеосинтез отломков вертлужной впадины.

90. Последствия полиомиелита. Виды лечения.
Ортопедо-хирургическое лечение последствий полиомиелита. Ортопедическое лечение паралитических форм направлено на предупреждение и лечение контрактур и деформаций, на ускорение восстановления функции опоры и движения Оно включает мероприятия, препятствующие вторичному сморщиванию фасциальных образований, связок и мышц, их укорочению, а также меры, способствующие устранению ложных параличей, нестабильности или неконгруэнтности суставов, обусловленных подвывихами или вывихами суставов.
В паралитическом периоде важно бороться с рефлекторно-болевыми мышечными спазмами неравномерно вовлеченных в процесс мышц, резким снижением их силы, вынужденным неправильным расположением конечностей в постели. С этой целью используют гипсовые повязки, лонгеты, шины, кроватки, туторы, аппараты и ортопедическую обувь, позволяющие предотвратить развитие контрактур, деформаций и максимально уменьшить объем оперативною вмешательства. Для улучшения трофики ц.н.с. и функции мышц уже в этом периоде назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию.
В восстановительном и резидуальном периодах ортопедическое лечение может быть консервативным и оперативным. Оно направлено на компенсацию утраченных двигательных функций или создание предпосылок для их восстановления в резидуальном периоде. Арсенал проводимых мероприятий весьма широк: устранение контрактур с помощью редрессаций и фиксаций конечности этапными гипсовыми повязками: теномиотомии и сухожильно-мышечная пластика; удлинение сухожилий и рассечение части сухожильно-капсульно-связочного аппарата; тенодезы или создание искусственных связок и сухожилий; артроризы и артродезы суставов; резекция и остеотомия костей. Как правило, целью оперативного вмешательства является освобождение больного от ортопедическою аппарата, создание равновесия мышечных сил и стабилизации сустава или более удобное использование ортопедических изделий при ходьбе, самообслуживании и занятии профессиональным трудом.
Деформации и контрактуры, возникающие после перенесенного П., по их частоте можно распределить следующим образом: деформации и контрактуры стоп: укорочение конечностей: паралитический сколиоз и вялые параличи плечевого пояса. Нередко наблюдаются их комбинации.
Паралитическая косолапость, пяточно-вальгусная деформация и вальгусная деформация стопы обусловлены параличом в первую очередь передней, задней или обеих большеберцовых мышц и значительно реже малоберцовых мышц. Удлинение пяточного (ахиллова) сухожилия сочетается с сухожильно-мышечными пересадками за счет перонеальных мышц на внутренний край стопы или на пяточный бугор при одновременном укорочении пяточного сухожилия (пяточно-вальгусная деформация стопы). Наиболее благоприятные результаты миотенопластических операций на стопе получены у детей в возрасте до 5 лет. У части больных прибегают к тенодезу за счет укорочения растянутых мышц или артроризу. чтобы ограничить объем патологических движений в голеностопном суставе при так называемой свисающей или пяточной стопе. Для этого иногда используют искусственные связки из синтетических материалов. Проводят также стабилизирующие оперативные вмешательства, например подтаранный артродез и в крайнем случае артродез голеностопного сустава (в случае тотального поражения всех мышц голени).
При укорочении нижней конечности более чем на 4 см у больных с последствиями П. производят ее удлинение за счет остеотомий или закрытого разрыва метафизарной зоны с последующей дистракцией с помощью аппарата Илизарова (см. Дистракционно-компрессионные аппараты). Одновременно осуществляют коррекцию положения голеностопного сустава. При паралитическом сколиозе выполняют операцию с целью его коррекции и фиксации после предварительной коррекции поясничного и грудного отделов позвоночника, например дистракторами Казьмина или инструментарием Харрингтона. Для прочного удержания позвоночника применяют спондилодез (см. Позвоночник). При вялых параличах верхней конечности для улучшения функции руки производят артродез или тенодез лучезапястного или плечевого сустава, в некоторых случаях пересадку мышц в области локтевого сустава и кисти.

Heading 1Default Paragraph Font Table Normal
No ListBody Text IndentBody Text Indent 2Body Text Indent 3SASANKA PRIYADHARSHANA SILVA

Приложенные файлы

  • doc 4096480
    Размер файла: 693 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий