пособие по гематологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН






Государственный медицинский университет г.Семей



Жумадилова З.К.
Каскабаева А.Ш.
Хайбуллина А.И.
Петрова Ю.В.
Кусаинова А.А.




Алгоритмы диагностики и лечения гематологических заболеваний с позиции доказательной медицины.


Учебно-методические пособие






Семей
2015
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН






Государственный медицинский университет г.Семей







Жумадилова З.К.
Каскабаева А.Ш.
Хайбуллина А.И.
Петрова Ю.В.
Кусаинова А.А.




Алгоритмы диагностики и лечения гематологических заболеваний с позиции доказательной медицины.


Учебно-методические пособие







Семей
2015
УДК 616.15-07-08(075.8)
ББК 54.11
А45
Рецензенты:
Л.К.Каражанова–зав.кафедрой интернатуры по терапии ГМУ г.Семей, д.м.н., профессор.
А.К.Ахметова-доцент кафедры фармакологии и доказательной медицины ГМУ г.Семей, к.м.н.

А45 Алгоритмы диагностики и лечения гематологических заболеваний с позиции доказательной медицины. Учебно-методическое пособие/ З.К.Жумадилова, А.Ш.Каскабаева, А.И.Хайбуллина, Ю.В.Петрова, А.А.Кусаинова. – Семей. – 2015год. – (5 печатных листов)78с.

ISBN 978-601-248-690-2
Учебно-методическое пособие по дисциплине «Внутренние болезни», посвящено вопросам этиологии, патогенеза, клинической симптоматики и лечения гематологических больных с позиции доказательной медицины. Пособие предназначено для студентов 4 курса общемедицинского факультета.
УДК 616.15-07-08(075.8)
ББК 54.11

Утверждено и разрешено к печати решением Учебно-методического совета Государственного медицинского университета г.Семей.
Протокол №5 от 28.05.2015г.
ISBN 978-601-248-690-2 © З.К.Жумадилова, 2015год.
Перечень сокращений
ОПН острая почечная недостаточность
ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота
РНК рибонуклеиновая кислота
МКА моноклональные антитела
ЦП цветной показатель
АД артериальное давление
СОЭ скорость оседания эритроцитов
ЦНС центральная нервная система
КСФ
колониестимулирующие факторы

ЭП
эритропоэтин

ОЖСС
общая железосвязывающая способность плазмы

ГА
гемолитические анемии

РЭС
ретикулоэндотелиальная система

Г-6-ФДГ
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

АИГА
аутоиммунная гемолитическая анемия

ОЛЛ
острый лимфобластный лейкоз

ТКМ
трансплантация костного мозга

ДВС
диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ВС
время свертывания

ВК
время кровотечения

ПИ
протромбиновый индекс

АЧТВ
активированное частичное тромбопластиновое время

ПИ
протромбиновый индекс

МНО
Международное Нормализованное отношение




ОГЛАВЛЕНИЕ

Перечень сокращений 4
Введение 6
Глава I Кроветворение 8
Глава II Методы исследования в клинической 11
гематологии
Глава III Основные клинические синдромы 31
Анемический синдром 31
Мелопролиферативный синдром и лимфопролиферативный синдром 32
Геморрагический синдром 33
Глава IV Основы частной патологии системы крови 34
Анемии 34
Железодефицитная анемия 36
Мегалобластная анемия 43
Апластическая анемия 46
Гемолитическая анемия 47
Лейкозы 51
Острый лейкоз 51
Хронический миелолейкоз 58
Хронический лимфолейкоз 60
Ситуационные задачи по гематологии 64
Ответы к ситуационным задачам по гематологии 67
Тестовые задания по гематологии 69
Эталоны ответов к тестовым заданиям 75
Рекомендуемая литература 76



Введение

Распознавание характера заболеваний кроветворной системы основывается не только на знании конкретных нозологических форм поражения этой системы, но и глубоком понимании патофизиологических механизмов заболеваний внутренних органов. Особенно это важно на раннем этапе диагностики для определения объема необходимых исследований и определения тактики лечения.
Не так уж много симптомов, характерных для заболеваний кроветворной системы. Это, в первую очередь, малокровие, повышенная кровоточивость, увеличение лимфатических узлов, селезенки, а иногда и печени. Решающими в диагностике все же являются изменения, выявляемые при исследовании периферической крови и костного мозга. Каждый симптом подлежит тщательному анализу.
Малокровие может быть проявлением не только поражения костного мозга, но и целого ряда заболеваний внутренних органов. Причиной малокровия могут быть кровотечения, злокачественные новообразования, хронические заболевания почек, сопровождающиеся нарушением выработки эритропоэтина, хронические инфекции, голодание. Кровотечениями осложняются такие заболевания, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертрофический гастрит Менетрие, неспецифический язвенный колит, геморрой, злокачественные заболевания желудочно-кишечного тракта. Частой причиной анемии являются маточные кровотечения. Только полноценный анализ состояния больного малокровием позволит установить истинную причину этого состояния.
Нередко первичным признаком развивающегося заболевания бывает повышенная кровоточивость, которая может являться следствием поражения костного мозга с нарушением функции его мегакариоци- тарного ростка, что имеет место при лейкозах, апластической анемии, лучевой болезни, аутоиммунных процессах. В других случаях кровоточивость обусловлена поражением сосудистой системы (геморрагический васкулит, болезнь Рандю-Ослера) или же нарушением процесса свертывания крови, что характерно для гемофилии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Лимфатические узлы увеличиваются не только при хроническом лимфолейкозе и лимфогранулематозе, но и при туберкулезе, метастазах злокачественной опухоли желудка, легких, при саркоидозе Бека, лимфомах. Решающим в распознавании сущности поражения лимфатических узлов является их биопсия.
Увеличение селезенки характерно как для лейкозов, так и для портальной гипертонии, малярии, септических состояний.
Распознавание характера поражения кроветворной системы значительно облегчается при анализе изменений, выявляемых при исследовании периферической крови и костного мозга. Следует обращать внимание не только на количественное изменение этих показателей, что само по себе очень важно, но и на качественные изменения форменных элементов крови.
При оценке состояния эритропоэза важен не только сам факт наличия малокровия, но и изменения цветового показателя, величины и формы эритроцитов. Так, гипохромия характерна для железодефицитных состояний, а макро- и мегалоцитоз для дефицита витамина В12, микросфероцитоз для гемолитической анемии, серповидные эритроциты для гемоглобинозов.
Появление в периферической крови незрелых форм гранулоцитар- ного ряда (метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) или даже бластных форм свойственно лейкозам. Диагностическое значение имеет также абсолютное преобладание лимфоидных элементов или же появление атипичных форм.
При анализе миелограммы оценивается общее количество миело- кариоцитов и мегакариоцитов, а также соотношение между клетками миелоидного и эритроидного рядов, количество лимфоидных элементов. Производится оценка созревания клеток миелоидного и эритроидного рядов. Детали этих изменений будут приведены при описании нозологических форм. В учебном пособии изложены клиника, диагностика и принципы лечения с позиции доказательной медицины наиболее часто встречающихся заболеваний крови в соответствии с рабочей программой обучения по дисциплине внутренние болезни для студентов 4 курса.








Глава I. Кроветворение
Кровь – жидкая ткань организма, выполняющая жизненно важные функции:
транспорт кислорода, необходимого для осуществления окислительно-восстановительных, энергетических процессов,
транспорт пластических и биологически активных веществ,
выведение углекислого газа и других метаболитов,
защитную функцию,
гемостатическую функцию (тромбообразование) и ряд других.
Кровь способствует интеграции отдельных органов и систем в единую систему. Состоит кровь из жидкой части (плазмы) и клеточных (форменных) элементов, на которые приходится 35-45% ее объема. Количество крови у мужчин составляет в среднем 5200 мл, у женщин 3900 мл. Увеличение объема крови носит название общей гиперволемии, уменьшение – общей гиповолемии. Клетки крови постоянно обновляются в течение всей жизни. Так, обновление эритроцитов происходит в течение 4 месяцев, тромбоцитов – в течение недели, гранулоцитов – в течение нескольких часов.
Рисунок 1. Кроветворные органы и ткани человека
Центральные
1.красный костный мозг
2.тимус
Периферические
3А нёбные миндалины
3Б трубные миндалины
3В пейеровы бляшки
3Г в стенке червеобразного отростка - лимф.узелки 
4.лимфатические узлы
5.селезенка

У взрослых кроветворение (гемопоэз) происходит в основном в полости всех трубчатых и плоских костей, в так называемом стромальном микроокружении. Стромальное микроокружение образуют клетки: эндотелиальные, адвентициальные, ретикулярные, макрофаги, жировые, остеокласты, остеоциты. Внеклеточный матрикс стромального микроокружения образуют различные нерастворимые белки: глюкозоаминогликаны, протеогликаны, фибронектин, гликопротеины, а также коллагеновые и эластичные волокна, образующие пространство, в котором располагаются тяжи кроветворных клеток.
Родоначальные стволовые кроветворные клетки находятся в костном мозге. Именно они, согласно унитарной теории кроветворения, дают начало всем форменным элементам путем последовательной дифференцировки. Стволовая клетка - понятие не морфологическое, а функциональное. Основным признаком стволовой клетки считают пролиферативный потенциал, достаточный для полного восстановления собственного кроветворения после его депрессии.
Конечными элементами основных 8 линий гемопоэза являются эритроциты, базофилы, эозинофилы, нейтрофильные гранулоциты, мегакариоциты, моноциты и лимфоциты Т и В.
Клетки-предшественники Т- и В-лимфоцитов вначале образуются в костном мозге, а окончательно дифференцируются в тимусе (Т- лимфоциты) и селезенке, лимфатических узлах, Пейеровых бляшках ( В-лимфоциты).
Регуляция эритропоэза осуществляется:
стволовыми кроветворными клетками;
гемопоэтическим стромальным микроокружением, синтезирующим так называемые колониестимулирующие факторы (КСФ), необходимые для деления и дифференцировки кроветворных клеток.
Эритропоэтином (ЭП), образующимся в перитубулярных клетках почек. Синтез ЭП связан с уровнем оксигенации, при гипоксии активируется система, стимулирующая синтез ЭП.
Основным элементом, обеспечивающим физиологический гемопоэз, является железо. Обмен железа в организме происходит в условиях динамического равновесия между процессами синтеза эритроцитов (эритропоэз) и физиологического их распада (эритродиерез). (Схема 1.) Всего в организме взрослого человека содержится 2-5 г железа, в расчете на 1 кг массы тела в среднем 55 мг/кг у мужчин и 45 мг/кг у женщин. Распределено железо в составе: гемоглобина – около 70%, миоглобина – 5-10%, железосодержащих ферментов – 0,05%, транспортное железо 0,1- 0,2%, остальное – примерно одна треть – приходится на запасное (депонированное) железо (ферритин, гемосидерин).
Схема 1. Обмен железе в организме


В организм железо попадает в виде гемовой формы (составной части гемоглобина животных из пищи животного происхождения) и негемовой формы из растительной пищи. Алиментарное железо в основном является 3-х валентным (закисным). Двухвалентное железо лучше всасывается, но на воздухе быстро окисляется до 3-х валентного железа. Всасывается железо преимущественно в 12-перстной и тощей кишке. Мембрана тонкой кишки имеет захватывающий железо полипептид интегрин. После накопления в эритроцитах железо вступает в обратную связь с гликопротеином плазмы – трансферрином, в составе которого транспортируется по назначению. Количество железа, которое трансферрин потенциально может связать, характеризует общую железосвязывающую способность плазмы (ОЖСС). Как правило, циркулирующий трансферрин насыщен железом на одну треть, остальные две трети приходятся на латентную железосвязывающую способность. Комплекс трансферрин-железо фиксируется на рецепторах –эритробластах и принимает участие в синтезе гемоглобина. Ежесуточные потери железа (через кишечник, эпителий, дериваты кожи и др.) составляют 1 мг у мужчин и 2,5 мг у женщин репродуктивного возраста. Кроме железа, в процессе гемопоэза принимают участие: витамины (В12, фолиевая кислота, В6 (пиридоксин), С (аскорбиновая кислота), Е (альфа-токоферол), РР, В2; микроэлементы: медь. Никель, кобальт, селен. цинк, марганец. Дефицит каждого из них может отрицательно сказаться на кроветворении. Так, дефицит витамина В12 и (или) фолиевой кислоты ведет к нарушению синтеза нуклеопротеинов, а, следовательно, к нарушению созревания и деления ядер. В результате в костном мозге происходит трансформация кроветворения по эмбриональному (мегалобластному) типу. Образующиеся из мегалобластов мегалоциты нестойкие, быстро разрушаются, что вызывает развитие мегалобластной анемии.

Глава II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ
1.Исследование крови и костного мозга
Морфологическое исследование костного мозга (пункции костного мозга).
Цитохимическое исследование пунктата костного мозга для диагностики острого лейкоза.
Гистологическое исследование костного мозга, лимфоузлов, селезенки (трепанобиопсия костного мозга, биопсия лимфоузлов).
Лабораторная оценка гемолиза (определение билирубина крови, количества ретикулоцитов, осмотической резистентности эритроцитов).
Исследование свертывающей системы коагулограмма.
Определение уровня сывороточного железа, уровня ферритина в сыворотке, уровня витамина В12, фолиевой кислот, обшей железосвязывающей способности сыворотки крови.
2.Рентгенологические исследования: лимфография, спленография, компьютерная томография печени, селезенки.
3.Радиоизотопное исследование: сканировании печени и селезенки с помощью раствора золота Аи198 или бенгальской розы.
4.УЗИ селезенки, печени, лимфоузлов.
5.Иммунологические методы: определение иммунограммы, иммуноглобулинов, антител, принадлежности клеток крови к определенному гематологическому ростку, степень их дифференциации.
6.Клональные методы исследования (культивирования тканей на средах).
В организме здорового взрослого человека содержится около 5 литров крови. Кровь условно можно разделить ни две части: форменные элементы крови (в основном, эритроциты) и плазму крови. Cоотношение между форменными элементами крови и плазмой называют гематокритом. Нормальными считаются показатели гематокрита от 35 до 55%.
Нормальный объем циркулирующей крови называется нормоволемией.
Пониженный объем циркулирующей крови называется гиповолемией.
Гиповолемия может быть:
обыкновенной, когда имеется пониженный ОЦК и нормальный гематокрит. Обыкновенная гиповолемия наблюдается после острой кровопотери, когда интерстициальная жидкость еще не попала в кровь. Обыкновенная гиповолемия наблюдается также при шоке, когда часть крови не участвует в циркуляции;
полицитемической, когда имеется пониженный ОЦК, но относительно повышенный гематокрит. Полицитемическая гиповолемия встречается, при обезвоживаний (после обильных поносов, рвоты, при обширных ожогах), а также при шоке, когда увеличена проницаемость сосудов, и жидкость переходит в межтканевые пространства;
олигоцитемической, когда имеется пониженный ОЦК и сниженный гематокрит. Встречается вскоре после кровотечения, когда объем циркулирующей крови не может быть полностью восполнен за счет поступления в кровяное русло интерстициальной жидкости и форменных элементов.
Повышенный объем циркулирующей крови называется гиперволемией.
Гиперволемия может быть:
обыкновенной, когда имеется повышенный ОЦК и нормальный гематокрит и наблюдается после интенсивных физических и эмоциональных нагрузок, когда объем циркулирующей крови увеличивается за счет поступления в кровяное русло депонированной крови;
полицитемической, когда имеется повышенный ОЦК и повышенный гематокрит. Полицитемическая гиперволемия может быть физиологической: (наблюдается у жителей высокогорья, у которых из-за низкого содержания кислорода в воздухе усилен эритропоэз) и патологической (при тяжелых заболеваниях легких и сердца);
олигоцитемической, когда имеется повышенный ОЦК и относительно сниженный гематокрит. Наблюдается в период исчезновения отеков, когда в кровоток активно попадает интерстициальная жидкость. Может наблюдаться после переливания физиологического раствора и кровезаменителей.
Эритроциты
У здорового человека содержание эритроцитов в периферической крови колеблется от 4 до 5х1012/л. Минимальным (когда человек еще может жить) является количество эритроцитов около 1 х 10|2/л. Продолжительность жизни эритроцитов составляет в среднем 120 дней.
Эритроцитоз
Эритроцитозом называется увеличение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема крови.
Эритроцитоз может быть:
абсолютным, когда вследствие активизации эритропоэза увеличивается масса циркулирующих эритроцитов;
относительным, когда вследствие уменьшения объема плазмы происходит сгущение крови.
Абсолютный эритроцитоз может быть:
первичным, при истинной полицитемии (синонимы: эритремия, болезнь Вакеза-Ослера), характеризующейся гиперплазией костного мозга, преимущественно эритроцитарного ростка. Данное заболевание относится к группе доброкачественных миелопролиферативных заболеваний;
вторичным:
- на почве гипоксии (гипоксический эритроцитоз жителей высокогорья; гипоксический эритроцитоз больных с тяжелыми заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы);
- опухолевые эритроцитозы (опухоли почек, сосудистые опухоли, опухоли желез внутренней секреции).
- к вторичному эритроцитозу, связанному с повышенной продукцией эритропоэтина, приводят: рак паренхимы почки, гидронефроз, поликистоз почек, рак паренхимы печени. Повышенной продукцией эритропоэтина объясняют и доброкачественный семейный (наследственный) эритроцитоз.
- вторичный эритроцитоз, связанный с избытком андрогенов в организме, возникает при феохромоцитоме, гиперальдостеронизме, синдроме Кушинга.
К относительному эритроцитозу приводят: потеря жидкости организмом, эмоциональные стрессы, алкоголизм.
Изменение величины эритроцитов
Анизоцитозом называется наличие эритроцитов разной величины.
Нормоцит - это нормальный эритроцит, диаметр которого в среднем составляет 7,2µм.
Макроцит - это эритроцит, величина которого больше, чем размер нормоцита. Диаметр макроцита более 8,5-9 µм. Макроцитоз характерен для анемий, связанных с дефицитом витамина B]2 и/или фолиевой кислоты.
Микроцит - это эритроцит, величина которого меньше, чём размер нормоцита. Диаметр микроцита менее 6 µм. Микроцитоз характерен для железодефицитной анемии.
Изменение формы эритроцитов.
Пойкилоцитозом называется состояние, при котором эритроциты теряют нормальную округлую форму и появляются эритроциты овальной, грушевидной и другой формы.
Окраска эритроцитов зависит от количества содержащегося в них гемоглобина. Гемоглобин состоит из сложной молекулы белка глобина, конъюгированной с красным пигментом - гемом. Одна молекула гемоглобина способна переносить четыре молекулы кислорода. Содержание гемоглобина у женщин составляет в норме 120-140 г/л, у мужчин 130-160 г/л.
Нормохромные эритроциты в мазке крови имеют ровную розовую окраску.
Гиперхромия эритроцитов характерна для B12 - дефицитной анемии.
Гипохромия эритроцитов наблюдается при железодефицитной анемии,
Анизохромией называется различная окраска отдельных эритроцитов в мазке крови. Анизохромия может наблюдаться при постгеморрагической анемии, при железодефицитной анемии.
Эритроциты могут иметь включении в цитоплазме тельца Жолли, кольца Кебота - сохранившиеся остатки ядра при созревании эритроцитов в условиях дефицита витамина В12.
Базофильноя зернистость эритроцитов является результатом неполного созревания эритроцитов и выявляется при В12 дефицитной анемии и при отравлении свинцом.
Цветовой показатель (ЦП) характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином. Это условная величина, выводимая из соотношения количества гемоглобина и числа эритроцитов. Ее вычисляют, деля утроенное число уровня гемоглобина в крови на три первые цифры числа эритроцитов. В норме эта величина составляет 0,8- 1,05.
ЦП меньше нормы указывает на недостаточное насыщение эритроцита гемоглобином и наблюдается при железодефицитной анемии и при острой постгеморрагической анемии (после значительной кровопотери).
Нормальный ЦП наблюдается при острой постгеморрагической анемии (после небольшой кровопотери).
ЦП больше нормы указывает на гиперхромию эритроцита и наблюдается при В 12 и фолиево-дефицитных анемиях.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
Увеличение СОЭ может быть связано с увеличением содержания фибриногена сыворотки при бактериальных инфекциях, злокачественных опухолях, при хронических воспалительных процессах, увеличением содержания гликопротеидов альфа- глобулиновой фракции при острых воспалительных процессах, с уменьшением общего числа эритроцитов (анемии). Увеличение СОЭ наблюдается при инфекциях, гнойных и септических процессах, при туберкулезе, системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка, узелковый периартериит, дерматомиозит), при инфарктах внутренних органов (инфаркт миокарда, легких, ночек), при лейкозах и опухолях.
СОЭ также может быть увеличена:
- в предменструальный и менструальный периоды и при беременности (от 3 месяца беременности вплоть до одного месяца после родов);
- при увеличении содержания сывороточных липидов (после приема пищи).
Уменьшение СОЭ наблюдается при увеличении содержания эритроцитов (полицитемии), при увеличении вязкости крови, при обезвоживании, гиперальбуминемии, при гипофибриногенемии (заболевания печени с поражением паренхимы), при желтухе, при приеме лекарственных препаратов на основе салициловой кислоты или хлорида кальция.
Осмотическая резистентность эритроцитов
Показатель определяется путем помещения эритроцитов в гипотонический раствор NaCI разной концентрации. Гемолиз начинается в 0,46% растворе (минимальная граница резистентности) и заканчивается (полный гемолиз) в 0,30% растворе (максимальная граница резистентности). Снижение осмотической резистентности наблюдается при гемолитических, токсических, В12-дефицитной анемиях и при миелолейкозе. Повышение осмотической резистентности наблюдается при гипохромных железодефицитных, анемиях.
Ретикулоциты - поступающие из костного мозга молодые (созревающие) эритроциты, характеризующиеся наличием в их цитоплазме зернисто-сетчатых структур в виде сетки (ретикулума). В крови здорового человека содержание ретикулоцитов колеблется от 10 до 100x109/л и обычно не превышает 10 клеток на 1000 эритроцитов (10%0). По величине ретикулоцит больше эритроцита. Ретикулоцит после выхода из костного мозга в течение 3 суток превращается в зрелый эритроцит.
Периферический ретикулоцитоз обусловлен повышенным выходом молодых эритроцитов из костного мозга и свидетельствует о повышенной деятельности костного мозга (усиление физиологической регенерации)
Ретикулоцитоз имеет диагностическое значение, указывая на существование источника раздражения костного мозга, например:
- ретикулоцитарная реакция при желтухе указывается на то, что причиной желтухи может быть гемолиз;
- при брюшном тифе, язвенной болезни помогает выявить скрытое кровотечение;
-ретикулоцитарная реакция наблюдается после острой кровопотери в небольшом объеме;
-ретикулоцитарная реакция при лечении анемии является признаком эффективности проводимой терапии гемопоэтическими препаратами железом, витамином В12, фолиевой кислотой. Увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови после начала лечения витамином В12, фолиевой кислотой называется ретикулоцитарным кризом;
- может появляться при раздражении отдельных участков костного мозга раковыми метастазами.
Лейкоциты
У здорового человека в периферической крови содержится 4-9x109 /л лейкоцитов. Физиологически число лейкоцитов минимально утром и увеличивается к вечеру. Лейкоциты являются элементом крови, быстро реагирующим на различные внешние воздействия и изменения внутри организма.
Лейкоцитозом называется увеличение числа лейкоцитов в периферической крови выше нормального уровня. Лейкоцитоз редко характеризуется пропорциональным увеличением числа лейкоцитов всех видов (например, лейкоцитоз при сгущении крови). В большинстве случаев имеется увеличение числа какого-либо одного типа клеток, поэтому применяют термины "нейтрофилез", "лимфоцитоз" "эозинофилия", "моноцитоз", "базофилия".
Физиологический лейкоцитоз наблюдается:
После приема пищи. Данную закономерность необходимо учитывать при взятии крови на анализ.
Во второй половине дня, что объясняется нормальным биоритмом.
При физической нагрузке. Нормализация количества лейкоцитов происходит через несколько часов после окончания нагрузки.
При беременности.
При эмоциональных напряжениях.
После ультрафиолетового облучения.
Патологический лейкоцитоз может быть:
1.Бластоматозным - за счет стойкой, бластоматозной гиперплазии лейкопоэтического аппарата костного мозга или лимфатических узлов. Она характеризуется омоложением белых клеток и неуклонным ростом числа патологических лейкоцитов в периферической крови. Наблюдается при лейкозах.
2.Реактивный лейкоцитоз. Наблюдается ответная реактивная гиперплазия лейкопоэтической части кроветворной системы с выделением в периферическую кровь молодых лейкоцитов. Подобная гиперплазия носит временный характер, исчезает после ликвидации причины. Реактивный лейкоцитоз характерен для:
инфекционно-воспалительных заболеваний (аппендицит, холецистит, пневмония и т.д.);
септических процессов;
инфаркта миокарда;
коллагенозов (ревматизм);
инфекционного мононуклеоза;
последствий воздействия токсических веществ при отравлении мышьяковистым водородом, нитробензолом, угарным газом;
воздействия ионизирующей радиации в первой его стадии (большие дозы) и при длительном влиянии (малые дозы).
Высокие степени лейкоцитоза с омоложением состава лейкоцитов называются лейкемоидныими реакциями.
Лейкопения (уменьшение количества лейкоцитов) может быть физиологической и патологической.
Физиологическая лейкопения наблюдается при преобладании тонуса блуждающего нерва, что наблюдается во время сна, при гипнотических состояниях, упадке общего тонуса, голодании, у лиц с повышенной чувствительностью простой укол кожи пальца может вызвать лейкопению.
Патологическая лейкопения наблюдается при: угнетающем действии токсинов (брюшной тиф, бруцеллез); вирусных инфекциях (грипп, корь, краснуха, вирусные гепатиты); коллагенозах (системная красная волчанка); поражении селезенки, в частности, при синдроме гиперспленизма; при инфекционных заболеваниях, для которых характерен лейкоцитоз, лейкопения может служить показателем наступившего угнетения кроветворения, что в свою очередь является критерием пониженной реактивности организма; воздействии на кроветворные органы лекарственных препаратов - амидопирина, сульфаниламидов.
Все перечисленные формы лейкопении относятся к группе функциональных лейкопений, когда костный мозг по своему клеточному составу полноценен, но функционально угнетен.
Лейкопения органического происхождения наблюдается при гипоплазии или; аплазии гранулоцитарного ростка костного мозга. Такая лейкопения выявляется при гематологических заболеваниях (агранулоцитозе, гипопластической или апластической анемии), характеризуется жировым перерождением костного мозга. Гипоплазия или аплазия костного мозга возникает также в результате токсического действия ядов или ионизирующей радиации.
Лейкоцитарная формула
Процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов называется лейкоцитарной формулой.


Нейтрофилы
Наибольший процент (50-70 %) составляют нейтрофильные гранулоциты, среди которых выделяют сегментоядерные нейтрофилы (47-72 %) и палочкоядерные (1-6 %).
Гранулоциты живут от 3 до 9 суток. 60 % общего числа нейтрофилов находятся в костном мозге, составляя костномозговой резерв, около 40% -в других тканях и лишь менее 1%-в периферической крови. Нейтрофильные гранулоциты являются фагоцитами, способными переваривать бактерии и грибы. Кроме того, эти клетки продуцируют белок, связывающий витамин В12.Именно поэтому при заболеваниях с высоким содержанием нейтрофилов (например, при хроническом миелолейкозе) в сыворотке крови значительно повышено содержание витамина В12.
Нейтрофилез - это увеличение содержания нейтрофилов выше 6х109/л.
Нейтрофильный лейкоцитоз наблюдается при:
1.Острых бактериальных инфекциях:
локализованных (абсцессы, остеомиелит, острый аппендицит, острый отит, пневмония (особенно крупозная), острый пиелонефрит, менингиты, ангины, острый холецистит и др.);
генерализованных (септицемия, перитонит, холера и др.).
2.Воспалениях или некрозе тканей (инфаркт миокарда, обширные ожоги, гангрена, злокачественная опухоль с распадом, острая атака ревматизма).
3.Интоксикациях:
экзогенных (свинец, змеиный яд, вакцины - чужеродный белок);
эндогенных (диабетический ацидоз, уремия).
4.Лекарственных воздействиях (кортикостероиды, препараты лития, камфора).
5.Миелопролиферативных заболеваниях (хронический миелолейкоз, истинная эритремия, остеомиелофиброз).
6.Злокачественных опухолях (желудка, бронхогенный рак)
7.Острых геморрагиях.
Нейтрофилъный сдвиг влево это омоложение состава нейтрофилов, появление незрелых форм: увеличение процента палочкоядерных клеток, появление метамиелоцитов (юных), миелоцитов, промиелоцитов, а иногда даже миелобластов.
Нейтрофилъный сдвиг вправо характеризуется преобладанием зрелых форм нейтрофилов (сегментоядерных) с пятью-шестью сегментами.
Нейтрофилез большое диагностическое значение:
небольшой нейтрофилез с небольшим сдвигом влево указывает на легкую форму инфекционного или гнойно-воспалительного заболевания (чаще ограниченного);
значительный нейтрофилез с резким сдвигом влево (до миелоцитов) указывает на тяжелую инфекцию (перитонит, сепсис);
значительный нейтрофилез с гиперлейкоцитозом говорит о тяжелой септической инфекции или гнойно-воспалительном процессе при хорошей сопротивляемости организма;
резкий нейтрофилез с небольшим лейкоцитозом свидетельствует о тяжелой септической инфекции при ослабленной сопротивляемости организма;
высокий нейтрофилез при лейкопении является показателем тяжелой инфекции и плохой иммунной сопротивляемости организмы.
Нейтропения - это снижение содержания нейтрофилов менее 2,0х109/л. Нейтропения часто служит признаком функционального угнетения костного мозга.
Кроме того нейтропения наблюдается при
Инфекциях: бактериальных (брюшной тиф, бруцеллез, подострый бактериальный эндокардит, туберкулез); вирусных (инфекционный гепатит, грипп, корь, краснуха).
Токсическом влиянии на костный мозг с угнетением гранулоцитопоэза ионизирующей радиации, химических агентов - бензол, анилин.
Недостатке витамина В12 и фолиевой кислоты - необходимых компонентов биосинтеза тимидина в клетках костного мозга.
Остром лейкозе (алейкемический вариант), апластической анемий.
Спленомегалии (увеличение селезенки различного генеза) с гиперспленизмом
Аутоиммунных процессах системная красная волчанка, ревматоидный артрит.
После воздействия некоторых лекарственных препаратов: анальгетиков и противовоспалительных; антиаритмических (хинидин, прокаинамид); антималярийных; гипотензивных (каптоприл, эналаприл, представители нифедипинов); антибактериальных (сульфаниламиды, пенициллины, цефалоспорины).
Лимфоциты
В норме лимфоциты составляют 19-37% всех лейкоцитов в периферической крови (1,2-3,0х109/л). 75% циркулирующих лимфоцитов составляют Т-лимфоциты (ответственны за клеточный иммунитет). Большую часть оставшихся лимфоцитов составляют В-лимфоциты (ответственны за синтез иммуноглобулинов).
Лимфоцитоз - это увеличение содержания абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови выше 4,0x107л или свыше 37% всех лейкоцитов. Различают относительный и абсолютный лимфоцитоз.
Абсолютный лимфоцитоз сопровождает:
вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, корь, краснуха, острый вирусный гепатит);
хронические бактериальные инфекции (туберкулез, сифилис, бруцеллез);
некоторые гемобластозы (хронический лимфолейкоз, лейкемические формы лимфом);
некоторые другие заболевания (тиреотоксикоз).
Относительный лимфоцитоз возникает в период выздоровления от острых инфекционных заболеваний и связан с уменьшением числа нейтрофилов в период выздоровления.
Лимфоцитопения - уменьшение количества лимфоцитов менее 19 % всех лейкоцитов в периферической крови, Лимфоцитопения наблюдается при: СПИДе, лимфогранулематозе; милиарном туберкулезе и распространенном туберкулезе лимфатических узлов; системной красной волчанке (наряду с нейтропенией); в терминальной стадии почечной недостаточности; при лечении цитотоксическими препаратами, кортикостероидами, после лучевой терапии.
Эозинофилы
В норме эозинофилы составляют 0,5-5% всех лейкоцитов в периферической крови (менее 0,4x109/л). Эозинофилы живут до 2 недель. Эозинофилы способны активно фагоцитировать. Они активно перемещаются в места скопления антигенов, способны их поглощать и переносить. Эозинофилы в своих гранулах содержат вещества антигистаминного действия и с этим связано их антитоксическое действие при аллергических процессах.
Эозинофилией называется повышение содержания эозинофилов в крови выше 5%. Гиперэозинофилия характеризуется цифрами в 20-30 % и выше.
Эозинофилия наблюдается при следующих состояниях:
При аллергии
При глистной инвазии
При заболеваниях, протекающих с образованием гранулем (лимфогранулематозе, туберкулезе, сифилисе, ревматизме).
При опухолях: гемобластозах (хронический миелолейкоз, эритремия), при раке печени, опухоли яичников, матки.
При некоторых системных заболеваниях, например, при системной красной волчанке.
При кожных заболеваниях (экзема, псориаз).
Базофилы
В норме базофилы составляют 0-1% всех лейкоцитов в периферической крови. Базофильные лейкоциты участвуют в процессах воспаления и в аллергических реакциях
Базофилия - это увеличение содержания базофилов в периферической крови выше 1 %. Она наблюдается при хроническом миелолейкозе, эритремии, хроническом неспецифическом язвенном колите, при гипофункции щитовидной железы, злокачественных опухолях, при гриппе, ветряной оспе, туберкулезе.
Моноциты
В норме моноциты составляют 3-11% всех лейкоцитов в периферической крови.
Моноцитоз - это увеличение числа моноцитов свыше 11%. Моноцитоз является показателем развития иммунных процессов в организме, т.к. моноциты крови, мигрируя в ткани, превращаются в различные макрофаги (тканевые макрофаги, остеокласты, Купферовские клетки) и формируют систему мононуклеарных фагоцитов. Моноциты осуществляют фагоцитарную функцию.
Моноцитоз наблюдается при:
При наличии подострой или хронической бактериальной инфекции: бактериальном эндокардите, легочном туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе;
наличии паразитарной инфекции: малярии, лейшманиозе;
гемобластозах: хроническом моноцитарном лейкозе, лимфогранулематозе (болезнь Ходжкина), лимфоме;
других состояниях: неспецифическом язвенном колите, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, инфекционном мононуклеозе, после спленэктомии
Моноцитопения наблюдается при тяжелых септических заболеваниях, гипертоксической форме брюшного тифа.
Особое диагностическое значение имеет оценка лимфоцитарно - моноцитарного соотношения, повышающегося при легочном туберкулезе.
Тромбоциты
В норме в периферической крови содержится 180-320x10 /л тромбоцитов. Тромбоциты играют важную роль в свертывании крови. Тромбоцитопения может быть связана с нарушением процесса тромбообразования или с повышенным разрушением тромбоцитов. Опасной является тробоцитопения ниже 20 х109/л.
Снижение продукции тромбоцитов может быть связано с воздействием ионизирующей радиации, химических агентов, обладающих депрессивным воздействием на костный мозг: бензола, инсектицидов (ДДТ), цитостатиков, антибиотиков (левомицетин, стрептомицин). Данные вещества угнетают синтез ДНК с нарушением процессов клеточного деления.
Кроме того, тромбоцитопения возникает при:
лейкозах в результате глубокой опухолевой трансформации кроветворения,
метастазировании злокачественных опухолей в костный мозг, за счет вытеснения ими мегакариоцитарного ростка,
сепсисе и вирусемии из-за прямого токсического влияния и через иммунные механизмы,
дефиците витамина B12 и фолиевой кислоты, что ведет к развитию неэффективного тромбоцитопоэза,
повышенном потреблении тромбоцитов (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания - ДВС-синдром).
Причины повышенной деструкции тромбоцитов:
аутоиммунная (болезнь Верльгофа);
вторичная: при СКВ, хроническом активном гепатите, и др.
у новорожденных в связи с проникновением материнских аутоантител
при гиперчувствительности к определенным лекарствам;
под влиянием вирусной инфекции
при алкоголизме как следствие дефицита фолиевой кислоты или гиперспленизма в результате прямого токсического действия на тромбоциты;
при экстракорпоральном кровообращении из-за механического повреждения тромбоцитов и прилипания пластинок к поверхности искусственных клапанов;
при болезни Маркиафавы-Микели тромбоциты имеют неполноценную мембрану и легко разрушаются в периферической крови;
при их разрушении в увеличенной селезенке (гиперспленизм).
Тромбоцитоз - увеличение числа тромбоцитов выше 320х109/ л.
Различают первичный и вторичный тромбоцитоз.
Первичный-является результатом первичной пролиферации мегакариоцитов, возникает в результате миелоидной метаплазии костного мозга, наблюдается при эритремии, хроническом миелолейкозе, миелофиброзе
Вторичный - возникает на фоне многих заболеваний: остром ревматизме, ревматоидном артрите, язвенном колите, туберкулезе, циррозе печени, остеомиелите, амилоидозе, остром кровотечении, карциноме, лимфогранулематозе, лимфоме, после спленэктомии, больших хирургических операций.
Свертывание крови
Свертывание крови представляет собой сложный ферментативный процесс, в котором кроме сосудисто-тромбоцитарного звена принимают участие так же плазменные факторы свертывающей системы:
- фибриноген;
- синтезируется в печени в присутствии витамина К;
IIа- тромбин (способствует превращению фибриногена в фибрин и агрегации тромбоцитов;
- тромбопластин (тромбокиназа);
- катион кальция, который активирует почти все фазы свертывания;
- проакцелерин;
или Va - акцелерин - активная форма V фактора свертывания крови;
- проконвертин (образуется в печени в присутствии витамина К);
- антигемофильный глобулин А;
- антигемофильный глобулин В;
- фактор Стюарта-Прауэра (один из основных в образовании протромбиназы крови);
- фактор Розенталя (предшественник тромбопластина плазмы);
- фактор Хагемана (инициатор внутрисосудистого свертывания);
- фибринстабилизирующий фактор (превращает растворимый мономер фибрина в нерастворимый полимер).
Наряду с факторами, способствующими коагуляции крови, в ней находятся и антикоагулянты или ингибиторы свертывания крови, обеспечивающие ее жидкую консистенцию. Каждому из компонентов свертывающей системы существует соответствующий ингибитор. Наиболее мощным из антикоагулянтов является гепарин. Нарушения свертывания крови могут проявляться гипокоагуляцией или гиперкоагуляцией
Усиление функций тромбоцитов предрасполагает к развитию тромбозов. Гиперкоагуляция может быть общей, как это наблюдается при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), или местной, когда развивается местный тромбоз.
Представление о состоянии свертывания крови дает коагулограмма.
Для выявления нарушений коагуляционного гемостаза используют время свертывания (ВС), протромбиновый индекс (ПИ), определение количества фибриногена и некоторые другие тесты.
Для выявления нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза используют время кровотечения (ВК), определение количества тромбоцитов и ретракцию кровяного сгустка.
Для предварительного подтверждения наличия патологии стенки кровеносных сосудов (вазопатии) используют симптом жгута Румпеля- Лееде-Кончаловского и симптом щипка Кожевникова.
ТЕСТЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА
Время свертывания (ВС)
Это время спонтанного свертывания крови с момента взятия крови до образования сгустка. Норма (по методу Lee-White - методу стеклянных пробирок) -5-8 мин. Данный показатель недостаточно чувствителен для диагностики легких и умеренных нарушений свертывания, поэтому для предоперационного скрининга значения не имеет. ВС увеличивается при выраженном дефиците большинства факторов свертывания плазмы, при лечении гепарином, антикоагулянтами, тетрациклинами. Кортикостероиды вызывают уменьшение показателя. ВС может использоваться для контроля гепариновой терапии, однако более точную информацию в данном случае дает другой, широко используемый в современной клинике, показатель - активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Норма АЧТВ составляет 28-38 с. Показатель следует определять за 1 час до очередного введения гепарина. Если АЧТВ оказывается удлиненным по сравнению с нормой более чем в 2,5 раза, следует уменьшить дозу гепарина или увеличить интервал между его введением.
Протромбиновый индекс (ПИ), Международное Нормализованное отношение (МНО)
Определяется по методу Quick и в норме составляет 80-100%. ПИ уменьшается при снижении уровня фибриногена, протромбина и некоторых других факторов свертывания, при дефиците витамина К, при лечении антикоагулянтами, при тяжелых заболеваниях печени (т.к. протромбин синтезируется в печени), при механической желтухе (когда нарушается всасывание витамина К). ПИ увеличивается при обезвоживании, полицитемии, тромбоэмболических состояниях, при ряде онкологических заболеваний, при лечении антигистаминными препаратами, кортикостероидами. Нормальный ПИ может определяться и при выраженной коагулопатии.
ПИ используется для контроля лечения непрямыми антикоагулянтами, для получения данных о синтетической функции печени, для диагностики ДВС-синдрома (вместе с определением уровня фибриногена и других показателей).
В настоящее время для контроля за антикоагулянтной терапией расчитывается Международное Нормализованное отношение (МНО), представляющее собой отношение протромбинового времени исследуемой плазмы к протромбиновому времени стандартной плазмы плазмы с учетом международного индекса чувствительности. Величина МНО прямо пропорциональна степени достигнутой антикоагуляции. Терапевтический уровень антикоагуляции, при которой имеет место оптимальной соотношение эффективности лечения и риска кровотечений, достигается при МНО = 2,0-3,0.
ТЕСТЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ СОСУДИСТО- ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА
Время кровотечения (ВК)
Данный показатель зависит от числа и функции тромбоцитов и от проницаемости капилляров. По методу Дьюка (укол в мочку уха) норма составляет 2-3 минуты.
Удлинение В К наблюдается при:
тромбоцитопении (особенно, когда количество тромбоцитов меньше 60х109/л);
наследственных нарушениях функции тромбоцитов;
приобретенных нарушениях функции факторов плазмы вследствие назначения антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен), антибиотиков и антимикробных средств (пенициллины, цефалоспорины, нитрофураны), анестетиков и др.;
уремии;
ДВС-синдроме;
болезнях паренхимы печени;
лейкозах, гипоплазии костного мозга.
Ретракция (сокращение) кровяного сгустка
Благодаря контрактильному белку тромбостенину и АТФ происходит уплотнение фибриновых нитей и выдавливание, сыворотки из сгустка. Ретракция начинается через 30-60 минут после начала образования сгустка и полностью завершается через 24 часа. Отношение объема выделенной сыворотки к объему взятой на исследование крови является индексом ретракции и в норме составляет 0,3 - 0,5. Снижение ретракции наблюдается при тромбоцитопении.
Исследование костного мозга
Морфологический состав крови не всегда в достаточной мере отражает изменения, происходящие в кроветворных органах. Более информативным в таких случаях является исследование костного мозга. С целью прижизненного исследования костного мозга в 1928 году М.И. Аринкин предложил стернальную пункцию. Благодаря технической простоте и малой травматичности этот метод применяется почти при всех гематологических заболеваниях. Для этой цели пользуются иглой Кассирского. Короткая толстостенная игла с мандреном и щитком-ограничителем, предохраняющим от глубокого проникновения.



Техника проведения стернальной пункции:
собирают иглу Кассирского, поставив щиток на расстояние 0,5-1 см от поверхности кожи (в зависимости от возраста пациента и толщины подкожной жировой клетчатки);
после обработки кожи и анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы 0,5% раствором новокаина производят прокол мягких тканей над телом грудины на уровне IIIII межреберья (или над ее рукояткой), прокалывают наружную пластинку грудины до ощущения провал иглы;
вынимают мандрен, к игле присоединяют сухой 10-20 г шприц с тугим поршнем, насасывают в него примерно 0,5-1 мл костного мозга (при аспирации, даже после анестезии, пациент испытывает кратковременную боль косвенный признак удачного прокола);
шприц вместе с иглой Кассирского вынимают из грудины, место прокола фиксируют спиртовым шариком;
пунктат из шприца выдавливают на часовое стекло, отыскав мелкие крупинки костного мозга, осторожным раздавливанием и размазыванием их приготавливают мазки.
В лаборатории мазки фиксируют и окрашивают. Подсчет ведут на 500 ядросодержащих элементов и выводят миелограмму. Миелограмма может выявить нарушение созревания клеток: нарушение созревания красного, белого ростков, тромбоцитарного ростка, появление патологических форм (таблица 1)
Таблица 1. Морфологическая картина стернального пунктата
Клеточные элементы
Пределы нормальных колебаний,%

Недифференцированные бласты
0,1-1,1



Миелобласты
0,2 -1,7





Нейтрофильные:


промиелоциты
1,0 -4,1

миелоциты
7,0 - 12,2

метамиелоциты
8,0-15,0

палочкоядерные
12,8-23,7

сегментоядерные
13,1-24,1

Все нейтрофильные элементы
52,7 - 68,9

Эозинофилы всех генераций
0,5 - 5,8

Базофилы всех генераций
0-0,5

Все эритрокариоциты
14,5-26,5

Эритробласты
0,2- 1,1

Пронормобласгы (пронормоциты)
0,1 - 1,2

Нормобласты (нормоциты):


базофильные
1,4-4,6

полихроматофильные
8,9-16,9

оксифильные
0,8 - 5,6

Моноциты
0,7-3,1

Лимфоциты
4,3 - 13,7

Плазматические клетки
0,1-1,8

Ретикулярные клетки
0,1-1,6

Мегакариоциты
0-0,6

Число миелокариоцитов (тыс. в 1 мкл.)
41,6-195,2

Число мегакариоцитов (тыс. в 1 мкл.)
20-100

Лейкоэритробластическое соотношение
2,1-4,5

Индекс созревания:


эритроцитов
0,7 - 0,9

нейтрофилов
0,5-0,9


Помимо грудины костный мозг можно извлечь из подвздошной кости. Кроме того, в гематологии достаточно широко используется метод трепанобиопсии, который дает более точные сведения о составе костного мозга. Специальную иглу-троакар вводят в гребешок подвздошной кости и вырезают столбик с костномозговой тканью, из которой делают гистологические препараты. В них сохраняется структура костного мозга, а отсутствие примеси крови позволяет оценить его клеточность и выявить очаговые и диффузные изменения в нем.
В диагностике заболеваний системы крови большое значение имеет также биопсия лимфоузлов, которая показана при стойком выраженном увеличении лимфоузлов. Биопсия лимфоузлов производится с соблюдение правил асептики и антисептики при помощи инъекционной иглы, надетой на 10-граммовый шприц. Из полученного пунктата готовят мазки, в которых определяют характер изменений клеточного состава, что позволяет уточнить диагноз ряда заболеваний - хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, метастазы опухоли и т.д.
Наряду с указанными методами исследований в диагностике, диф ференциальной диагностике и классификации гемобластозов (опухолевых заболеваний кроветворной системы) должное место отводится цитохимическим исследованиям и методам иммунофенотипирования.
Цитохимические методы диагностики предполагают проведение специфических реакций на активность тех или иных клеточных ферментов (пероксидаза, щелочная и кислая фосфатазы и др.), обнаружение липидов, гликогена и др. метаболитов с использованием определенных реактивов и красителей. В качестве материала для исследований служат фиксированные мазки крови и костного мозга. Использование этих методов особенно важно при определении принадлежности незрелых (бластных) клеток к той или иной клеточной линии, когда морфологическая идентификация клеток затруднена.
Цитохимические методы исследования:
1. Реакция на пероксидазу
2. Реакция на кислую фосфатазу
3. Реакция на неспецифические эстеразы
4. Реакция на липиды
5. Реакция на сложные углеводы
Под иммунофенотипированием подразумевается определение диф- ференцировочных антигенов CD-антигенов (от cluster differentiation кластер дифференцировки) на поверхности и в цитоплазме опухолевых клеток с помощью моноклональных антител (МКА).


Глава III ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Анемия (в переводе с греческого означает «бескровие») - это уменьшение количества эритроцитов и/или концентрации гемоглобина в единице объема крови, ведущее к нарушению доставки крови к тканям (гипоксии).
Многие анемии характеризуются не только количественными изменениями состава красной крови. Нередко им сопутствует ряд качественных изменений в структуре эритроцитов и строении молекул гемоглобина, что еще больше отражается на транспортной функции крови и состоянии тканевого дыхания.
При анемиях, независимо от причины, развивается та или иная степень гипоксии тканей, что и обуславливает общую для них симптоматику: жалобы на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головокружение, головные боли, нарушение сна, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, одышку, сердцебиение, боли в области сердца.
При объективном исследовании больного выявляют бледность кожных покровов и слизистых, тахикардию, нарушения ритма, систолический шум на верхушке сердца и сосудах, глухость тонов, расширение границ относительной тупости сердца влево.
Однако эти симптомы неспецифичны и могут наблюдаться и при других заболеваниях.
При анемии любого происхождения наблюдается ряд компенсаторных процессов в организме, которые частично устраняют или облегчают ее
последствия:
возрастает интенсивность кровообращения - увеличивается ударный и минутный объем крови, возникает тахикардия, нарастает скорость кровотока;
происходит перераспределение крови, мобилизация ее из «депо» (печень, селезенка, мышцы), ограничивается кровоснабжение периферических тканей, за счет чего увеличивается кровоснабжение жизненно важных органов;
усиливается утилизация кислорода тканями, возрастает роль анаэробных процессов в тканевом дыхании.



МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ СИНДРОМ И ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ СИНДРОМ
Характерны для гемабластозов. При лейкозах патологические изменения (пролиферация опухолевых клеток) изначально локализуются в костном мозге, затем патологические клетки поступают в периферическую кровь и метастазируют в другие органы.

Для лейкозов характерно:
Патологическая пролиферация клеток одного из ростков кроветворения (миелоидного, лимфоидного и др.)

При острых лейкозах почти полностью отсутствует дифференцировка клеток пораженного ростка кроветворения, и в периферической крови преобладают бластные формы. Зрелые клетки представлены в небольшом количестве. Полностью отсутствуют переходные формы созревания. Этот признак острого лейкоза называется лейкемическим провалом (hiatus leucemicus).

Для хронических лейкозов характерно уменьшение дифферецировки клеток. В периферической крови выявляются все переходные формы пораженного ростка кроветворения.

Вследствие патологической пролиферации клеток одного из ростков кроветворения другие ростки кроветворения подавляются (чаще подавляются эритроцитарный и тромбоцитарный).

В различных, органах выявляются патологические разрастания клеток пораженного ростка кроветворения - лейкемоидные инфильтраты. При остром лейкозе возникновение лейкемоидных инфильтратов возможно в различных органах и тканях (печень, селезенка, лимфатические узлы, кожа, центральная нервная система и т.д.) При хроническом лимфолейкозе сначала поражаются лимфатические узлы, затем печень и селезенка. При хроническом миелолейкозе в первую очередь характерно увеличение печени и селезенки.


3. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Геморрагический синдром достаточно часто встречается при заболеваниях крови.
Проявлением гипокоагуляции являются геморрагические диатезы, которые подразделяются на:
каагулопатии, когда нарушен коагуляционный гемостаз из-за врожденных (например, при гемофилии) или приобретенных (например, при болезнях печени, злокачественных опухолях, после лечения антикоагулянтами) нарушений образования факторов свертывания;
тромбоцитопении или тромбоцитопатии, когда нарушен тромбоцитарный гемостаз (Например, при тромбоцитопенической пурпуре, тромбоцитопатии);
вазопатии - диатезы из-за патологии стенки кровеносных сосудов (например, при геморрагическом тромбоваскулите болезнь Шенлейна-Геноха, при наследственной геморрагической телеангиэктазии - болезнь Рандю-Ослера, при лекарственной аллергии, при сахарном диабете, при злокачественных опухолях или при патологии соединительной ткани).
Выделяют 5 типов кровоточивости:
Гематомный тип проявляется образованием внутри- и межмышечных гематом, кровоизлияниями в полость суставов (гемартрозы) и характерен для гемофилии.
Петехиапъно-пятнистый тип характеризуется появлением мелкоточечные геморагий, и синячков и кровоподтеков больших размеров (экхимозы) не возвышающихся над поверхностью кожи и не исчезают при надавливании. Этот тип встречается при тромбоцитопениях (уменьшение количества тромбоцитов) и при тромбоцитопатиях (нарушение функции тромбоцитов). Нередко у этих больных наблюдаются носовые, десневые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения.
Васкулитно-пурпурный тип - характеризуется мелкоточечными геморрагиями, слегка возвышающимися над поверхностью кожи, не исчезающие при надавливании. Этот тип характерен для геморрагического тромбоваскулита Шенлейна-Геноха.
Ангиоматозный тип - характеризуется появлением телеангиоэктазов размером от булавочных уколов, до крупных ангиом диаметром 3-4 мм на коже лица, туловища и верхних конечностей, на слизистых оболочках, что может сопровождаться развитием кровотечений. Наиболее встречающимся заболеванием с данным типом кровоточивости является врожденная сосудистая патология, наследуемая по аутосомно- доминантному типу, - геморрагическая телеангиоэктазия (болезнь Рандю- Ослера).
Смешанный тип имеет признаки разных типов.
Глава IV ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ СИСТЕМЫ КРОВИ
АНЕМИЯ
Анемия – состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина в единице объема крови менее 130 г/л у мужчин и менее 120 г/л у женщин. Анемия, как правило, синдром, развивающийся при различных заболеваниях. Однако ввиду высокой практической и прогностической значимости анемии приравнены к нозологиям, и кодируются в Международной классификации болезней 1- пересмотра (МКБ-10).
Эпидемиология. В мире около 900 млн. человек страдает от анемии. Различные виды анемий выявляются у 10-20% населения, чаще среди женщин. Первое место в структуре анемий (до 80-90%) занимает анемия, связанная с дефицитом железа, реже встречаются анемии вследствие нарушения синтеза ДНК (мегалобластные анемии при дефиците витаминов В12 и/или фолиевой кислоты). Еще реже встречаются анемии вследствие усиления кроверазрушения гемолитические, а также гипо- и апластические анемии. Возможно развитие анемий сложного (смешанного) генеза, например, сочетание железодефицитной и В12-дефицитной анемии.
Классификация анемий. Вопрос о классификации анемий в настоящее время находится в стадии разработки. В большинстве современных этиопатогенетических классификаций выделяют следующие три основные группы анемий:
1) Анемии вследствие кровопотери – постгеморрагические, острые и хронические
2) Анемии вследствие нарушенного кровообразования
3) Анемии вследствие кроверазрушения (гемолитические), а также смешанного генеза.
Патогенетическая классификация анемий
I. Анемия вследствие кровопотери (постгеморрагические)
а. Острая постгеморрагическая анемия
б. Хроническая постгеморрагическая анемия
II. Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и
гемоглобина
а. Железодефицитная анемия
б. Мегалобластные анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК
в. Гипопластическая (апластическая анемия)
III. Анемия вследствие усиленного кроворазрушения (гемолитические)
1. Наследственные
а. Связанные с нарушением структуры мембраны
эритроцитов (микрофероцитарная анемия Минковского Шаффара, овалоцитоз, акантоцитоз)
б. Связанные с нарушением синтеза гемоглобина
(серповидноклеточная анемия, гемоглобинозы, талассемия)
2. Приобретенные
3. Аутоиммунные
IV. Анемии смешанного генеза.

1. Железодефицитная анемия
Железодефицитная анемия развивается вследствие недостаточного эритропоэза, связанного с дефицитом железа, вследствие несоответствия между поступлением и расходом и расходом (потреблением, потерей) железа, необходимым для построения гемоглобина в эритроците. Как по распространенности, так и практической значимости железодефицитная анемия занимает особое место. Железодефицитную анемию клиницисту в первую очередь необходимо уметь диагностировать и лечить.
Железодефицитная анемия встречается у 6-30% населения, причем наиболее часто среди следующих категорий (групп риска) по развитию железодефицитной анемии:
Новорожденных
Подростков
Женщин детородного возраста
Женщин в периоды беременности и лактации
Пациентов старших возрастных групп
Пациентов с низким социально-экономическим статусом
Доноров
Этиология и факторы риска. Развитие железодефицитной анемии связано с несоответствием между потребностью организма человека в железе и его фактическим наличием. Часто железодефицитная анемия развивается при различных заболеваниях и состояниях, сопровождающихся кровотечениями. Кровопотери, как значительные, так и минимальные, но повторяющиеся, могут приводить к железодефицитному состоянию и анемии.
Наиболее уязвимы в отношении развития ЖДА женщины. В странах Западной Европы и России примерно у 10% женщин выявляют железодефицитную анемию, у 30% - скрытый железодефицит, а в некоторых регионах эти цифры достигают 50-60%.
В гинекологической практике часто встречаются маточные кровотечения, гипер- и полименоррея вследствие дизовариальных расстройств, эндометриоза, фибромиомы и других причин.
У мужчин на первый план выходят кровотечения из желудочно- кишечного тракта, которыми могут осложняться около 100 различных заболеваний, но чаще язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, эрозивные гастриты, новообразования желудка и кишечника, геморрой, варикозное расширение вен пищевода.
Другая группа причин развития железодефицитной анемии – повышенная потребность в железе. Такая ситуация возникает у детей и подростков в периоды быстрого роста и развития организма, у женщин во время беременности и лактации. Риск возрастает при родах, многоплодной беременности.
Третья группа причин – нарушение всасывания железа и алиментарная недостаточность. Нарушение всасывания железа наблюдается при синдроме мальабсорбции, наиболее часто развивающемся при целиакии, избыточном бактериальном размножении в тонкой кишке и при панкреатической недостаточности на фоне панкреатита, муковисцедоза, рака поджелудочной железы, после резекции отделов кишечника. Алиментарный фактор – недостаточное поступление железа с пищей может иметь место у социально незащищенных людей. Отмечают повышение риска железодефицита и анемии у недоношенных детей, когда вес ребенка при рождении менее 2500 г., и при искусственном вскармливании коровьим молоком или смесями с недостаточным количеством железа в течение первого года жизни.
Наконец к числу ятрогенных причин железодефицитной анемии относят:
Донорство
Гемодиализ
Частые заборы крови на исследование, венепункции
Женщины-доноры не должны сдавать кровь чаще раза в год.
Патогенез железодефицитной анемии
можно представить в виде следующих основных звеньев:
Истощение запасов железа и нарушение синтеза гемоглобина
Нарушение пролиферации клеток
Укорочение срока функционирования эритроцитов (при тяжелом дефиците железа)
Тканевая и гемическая гипоксия
Дистрофические и функциональные нарушения.
Железо – элемент, необходимый для синтеза не только гемоглобина, но и миоглобина, каталаз, пероксидаз, цитохромов, поэтому его дефицит сопровождается развитием анемии, наряду с многочисленными трофическими изменениями, патологией клеточных мембран, нарушением тканевого дыхания. При железодефицитной анемии гипоксия органов и тканей развивается с одной стороны вследствие снижения уровня гемоглобина – переносчика кислорода к тканям, а с другой стороны, вследствие ферментов, принимающих участие в процессах тканевого дыхания.
Появлению железодефицитной анемии предшествует истощение запасов железа в тканевых депо вследствие мобилизации железа при его отрицательном балансе, причем уровень гемоглобина и трансферина еще сохраняется в норме. Затем происходит уменьшение транспортного фонда железа (снижение уровня трансферина), нарушаются ферментативная активность железосодержащих ферментов и тканевое дыхание. При истощении механизмов компенсации на фоне железодефицитного эритропоэза наступает завершающий этап – появление и прогрессирование собственно железодефицитной анемии.
Стадии развития железодефицитной анемии:
I. Прелатентный дефицит железа
II.Латентный дефицит железа
III.Железодефицитная анемия
При железодефицитной анемии наблюдается снижение общего количества гемоглобина, наряду со снижением концентрации гемоглобина в эритроцитах. Анемическая и тканевая гипоксия при железодефицитной анемии вызывает серьезные дистрофические изменения и функциональные нарушения всех систем организма.
Клиника железодефицитной анемии. Клинические проявления железодефицитной анемии зависят от нескольких факторов: давности развития анемии, степени ее тяжести, исходного состояния основных органов и систем. При медленном, постепенном развитии железодефицитной анемии, что для нее характерно происходит адаптация организма к снижению уровня гемоглобина и симптоматика появляется при выраженной анемии.
При железодефицитной анемии развиваются два основных синдрома:
Общеанемический (циркуляторно-гипоксический) синдром, связанный с нарушением транспорта кислорода кровью, который наблюдается при всех анемиях, и сидеропенический синдром, который встречается именно при железодефицитной анемии.
Сидеропенический синдром предшествует развитию общеанемического синдрома, а в последующем наблюдается наряду с общеанемическим синдромом. Наиболее яркие проявления сидеропенического синдрома наблюдаются в системах и органах, для функционирования которых особенно необходимо железо:
кожные покровы, дериваты кожи, слизистые;
желудочно-кишечный тракт;
нервная система;
сердечно-сосудистая система.
Симптоматика сидеропенического синдрома:
Сухость кожи, ломкость и слоистость ногтей, поперечная исчерченность ногтей, которые могут приобретать плоскую или вогнутую форму (койлонихии). Ломкость волос. Извращение вкуса (желание есть мел, глину, землю и т.п.). Извращение обоняния в виде пристрастия к запахам ацетона, бензина (патоосмия). При железодефицитной анемии наблюдаются нервно- психические функциональные нарушения. Ангулярный стоматит («заеды» в углах рта) встречается не более чем у 5 -10% больных. Редко встречается дисфагия сидеропенического генеза- синдром Пламмера-Винсона. Возможны проявления синдрома желудочной диспепсии. Со стороны мочеполовой сферы возможны дизурия, недержание мочи при кашле, смехе, ночной энурез.
Анемический синдром (циркуляторно-гипоксический) проявляется такими симптомами, как бледность кожи, слизистых, конъюнктивы, тахикардии и приглушенности сердечных тонов, одышки при физической нагрузке, снижения работоспособности, утомляемости. Нередко больных беспокоят головные боли, головокружения, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.
Диагностика железодефицитной анемии и латентного дефицита железа.
Алгоритм диагностики при железодефицитной анемии включает следующие обязательные этапы:
1. Выявление (подтверждение) наличия анемического синдрома
2. Установление патогенетического варианта анемии (подтверждение
железодефицитного характера анемии)
3. Установление этиологии анемии у конкретного больного
Для выявления (подтверждения) наличия анемического синдрома достаточно исследования периферической крови с определением количества эритроцитов. При снижении показателей гемоглобина ниже порога 130 г/л(8,1 ммоль/л) для мужчин и 120 г/л (7,5 ммоль/л) для женщин наличие анемического синдрома подтверждается.
Важным лабораторным признаком железодефицитной анемии является снижение цветного показателя (ЦП) ниже 0,85 (норма 1,0), что должно соответствовать снижению показателей гемоглобина в эритроцитах. Если ЦП в норме, а эритроциты содержат мало гемоглобина, необходимо повторное исследование и исключение лабораторной погрешности при определении этого диагностически значимого показателя.
Таким образом, уже при оценке общего анализа крови, при низком ЦП
можно заподозрить железодефицитную анемию. Следует помнить, что «все железодефицитные анемии гипохромные, но не все гипохромные анемии железодефицитные». В мазке крови при железодефицитной анемии обнаруживается гипохромия, что выражается наличием широкого просветления в центре эритроцита, который напоминает кольцо (анулоцит).
В мазке крови определяют микроцитоз (уменьшение размеров эритроцитов), анизоцитоз (различная величина), пойкилоцитоз (различная форма) эритроцитов. Количество сидероцитов (эритроцитов, содержащих гранулы железа), которые выявляют при специальной окраске, уменьшается. Содержание ретикулоцитов обычно
в норме, ретикулоцитоз может появиться после острой кровопотери.
Дефицит железа подтверждают с помощью следующих лабораторных
методик:
определения уровня сывороточного железа крови
определение уровня ферритина и насыщенных трансферринов
определение общей железосвязывающей способности (ОЖСС) и ненасыщенных трансферринов.
После установления (подтверждения) железодефицитного характера анемии заключительный этап диагностики направлен на поиск конкретных причин развития железодефицитного состояния. Необходимо прежде всего исключить наиболее частые причины (в частности: кровопотери – из желудочно-кишечного тракта, маточные, другие). С этой целью проводят инструментальное обследование желудочно-кишечного тракта (фиброгастроскопию, колоноскопию, УЗИ органов брюшной полости и малого таза), назначают консультацию гинеколога, при необходимости – консультации гематолога, других специалистов.
Лечение железодефицитной анемии
Общие принципы профилактики и лечения ЖДА;
ликвидация причины, вызвавшей ЖДА (при возможности);
диета с высоким содержанием железа;
медикаментозная терапия препаратами железа с преимущественным
использованием пероральных препаратов;
использование одного из препаратов;
подбор оптимальной терапевтической дозы;
длительная (не менее 3 мес.) терапия препаратами железа;
парентеральные препараты железа (по показаниям);
переливание эритроцитарной массы при тяжелой анемии;
профилактический прием препаратов железа в группах риска;
контроль эффективности и безопасности терапии.
Диета. Возможность всасывания алиментарного железа ограничена,
поэтому диетой невозможно вылечить железодефицитную анемию. Однако, наряду с препаратами железа, больным для профилактики и лечения рекомендуют нежирные сорта говядины, птицы, гемовое железо, больше овощей и фруктов, богатых аскорбиновой кислотой, железом – черную смородину, цитрусовые, киви, болгарский перец, квашеную капусту, морковь, настой шиповника, яблоки, гранаты. Некоторые вещества (кальций, танины и др.) препятствуют всасыванию железа. Поэтому не следует сочетать мясные и молочные продукты, пить чай сразу после еды.
Патогенетическая терапия ЖДА, направленная на коррекцию анемии и восполнение запасов железа в депо, проводится препаратами железа. В первую очередь используют пероральные препараты железа, содержащие двух или трехвалентное железо. Они выпускаются в различных формах (таблетки, драже, капсулы, сиропы и суспензии для детей). Существуют монокомпонентные препараты железа, и комбинированные, в которых присутствуют компоненты, способствующие усвоению железа (аскорбиновая, янтарная кислоты и др.) и витамины. Суточная доза двухвалентного железа составляет для взрослых 200 мг, для детей до 3-х лет 5-8 мг в сутки, старше 3-х лет – 100-120 мг/сутки. В таких дозах лечение проводят в течение месяца, затем поддерживающее лечение в половинной дозе еще в течение 2-3 месяцев (для восполнения депо железа, под контролем (уровень убедительности доказательства А). Основные современные препараты железа представлены в таблице 2:
Таблица 2 Основные современные препараты железа
Показания для парентерального введения железа:
отсутствие эффекта от пероральной терапии
наличие заболеваний, препятствующих всасыванию железа (энтериты и др.)
невозможность компенсировать потери железа пероральными препаратами (телеангиоэктазии врожденные)
у пациентов на гемодиализе
необходимость быстрого насыщения железом (например, при планировании оперативного вмешательства)

Первичная профилактика ЖДА заключается в соблюдении рациональной диеты. Передозировка железа при самолечении препаратами железа не менее опасна, чем анемия, особенно у детей (!), что не должно допускаться. В группах риска (например, при беременности и лактации) показано применение препаратов железа под контролем врача. Девушкам и женщинам при гиперполименоррее назначается профилактический прием препаратов железа в течение 5 дней ежемесячно.
Прогноз и трудоспособность зависят от основной причины анемии. В свою очередь, присоединение анемии, особенно тяжелой, существенно отягощает прогноз основного заболевания.

Мегалобластная анемия.
Мегалобластная анемия – группа заболеваний, которые характеризуются трансформацией кроветворения в костном мозге по мегалобластному типу, вследствие нарушения синтеза ДНК и замедления созревания клеток. Мегалобластные анемии представлены в основном В12- дефицитной анемией и фолиеводефицитной анемией. Идиопатическая форма В12-дефицитной анемии (пернициозная анемия) встречается преимущественно в пожилом возрасте, чаще у женщин.
Этиология и патогенез. В12-дефицитная анемия – полиэтиологическое
заболевание. Основные причины развития В12-дефицитной анемии:
Заболевания и состояния, вызывающие дефицит витамина В12
1. Патология желудка и нарушение выработки «внутреннего фактора» Кастла
аутоиммунный гастрит
тотальная или субтотальная гастрэктомия
рак желудка
полипоз желудка
2. Патология кишечника и нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике
резекция отдела тонкой кишки
энтеропатии
целиакия
СПРУ
амилоидоз кишечника
болезнь Крона
хронический панкреатит
3. Конкурентное потребление витамина В12
инвазия широким лентецом
дисбактериоз
4. Повышенная потребность в витамине В12
многоплодная беременность
хронические миелопролиферативные заболевания
хроническая гемолитическая анемия
новообразования
5. Алиментарная недостаточность витамина В12
неполноценное питание
строгое вегетарианство
6. Истощение запасов витамина В12
цирроз печение
7. Нарушение транспорта витамина В12
синдром Иммерслунд-Гресбека (мегалобластная анемия, протеинурия) и другие наследственные заболевания
Дефицит поступления в организм витамина В12 при пернициозной анемии обусловлен недостаточной выработкой «внутреннего фактора», синтезируемого париетальными клетками фундального отдела желудка. «Внутренний фактор» обеспечивает всасывание «внешнего фактора» – витамина В12 (цианокобаламина) в тонком кишечнике. В тощей кишке комплекс кобаламинов с внутренним фактором соединяется с рецепторами внутреннего фактора, затем соединяется с протеином транскобаламином и транспортируется в костный мозг и депо печени. Запасы витамина В12 в организме велики – 3-5 г, поэтому при суточной потребности в 3-5 мг эффективный гемопоэз поддерживается за счет запасного фонда течение 3-4 лет. Источником витамина В12 являются продукты: мясо, печень, молочные продукты.
Идиопатическая форма В12-дефицитной анемии – аутоиммунное заболевание с выработкой антител к париетальным клеткам желудка или внутреннему фактору, нередко сочетается с фундальным гастритом, атрофией слизистой желудка, ахлогидрией, другими аутоиммунными заболеваниями – тиреоидитом Хашимото, сахарным диабетом, болезнью Аддисона, микседемой.
Витамин В12 имеет два кофермента: метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин. Первый кофермент необходим для образования активных производных фолиевой кислоты (фолатов), принимающих участие в процессах синтеза ДНК, его дефицит приводит к нарушению костномозгового кроветворения, повышенному распаду мегалобластов в костном мозге. Одновременно нарушаются гранулоцитопоэз и тромбоцитопоэз, что в итоге ведет к развитию мегалобластной анемии, лейкопении, трамбоцитопении.
Второй кофермент принимает участие в обмене жировых кислот, его дефицит приводит к нарушению синтеза миелина оболочек нервных волокон, накоплению в организме токсичных метаболитов обмена жирных кислот и изменениям нервной системы в виде фуникулярного миелоза. (Схема 2)

Схема 2 Механизм развития В-12 дефицтной анемии





Клиника и диагностика В12-дефицитной анемии.
Клиника В12-дефицитной анемии проявляется поражением кроветворной системы, пищеварительной системы и нервной системы.
Общеанемический циркуляторно-гипоксический синдром проявляется общими для всех анемий симптомами слабости, утомляемости, головокружения и развивается постепенно. Кожные покровы бледной окраски с легким лимонным оттенком, участками гипер- и гипопигментации («витилиго»).
Гастроэнтерологический синдром. Нередко наблюдаются атрофия сосочков языка, болезненность, малиновый цвет (признаки глоссита). Часто наблюдаются симптомы желудочной диспепсии: анорексия, дискомфорт после еды, вздутие в эпигастральной области, тошнота, отрыжка; стул нерегулярный, диарея чередуется с запорами. Неврологическая симптоматика проявляется симптомами фуникулярного миелоза: онемением конечностей, парестезиями («ощущение ползания мурашек»), нарушениями глубокой чувствительности, атаксией и спастическими парезами конечностей. Возможны нарушения ЦНС – деменция, психические расстройства.
Гематологический синдром. В общем анализе крови гиперхромная анемия (цветовой показатель выше 1,05 единицы), тромбоцитопения, выраженный пойкилоцитоз, гиперсегментированость ядер нейтрофилов. Количество ретикулоцитов снижено. В мазке определяются мелкие фрагменты эритроцитов (шизоцитоз) и крупные (более 12 мкм) мегалоциты, тельцо Жолли, кольца Кебота. Биохимические анализы выявляют непрямую гипербилирубинемию (вследствие повышенного разрушения мегалоластов в костном мозге). В отличие от гемолитических анемий гипербилирубинемия сочетается с повышением активности ЛДГ. Для подтверждения наличия В12-дефицитной анемии определяют концентрацию витамина В12 в сыворотке крови (нормальное содержание 160-950 пг/мл). В костном мозге обнаруживают большое количество мегалобластов («синий» костный мозг)-мегалобластный тип кровоточивости.
Лечение.
Этиотропная терапия при возможности (лечение синдрома мальабсорбции, дисбактериоза, дифиллоботриоза и др.).
Патогенетическая терапия цианкобаламином по 200-500 мг 1 раз в день подкожно в течение 4-6 недель. На 8-10 день в крови появляется ретикулоцитарный криз, в костном мозге исчезает мегалобластоз.
Затем цианкобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2-3 месяцев и еще в течение полугода 2 раза в месяц.
В последующем необходимы профилактические курсы лечения 1-2
раза в год (5-6 инъекций).
Апластическая анемия.
Апластическая анемия характеризуется депрессией костномозгового
гемопоэза с развитием анемии, лейкопении, тромбоцитопении.
Этиология и патогенез. Апластическая анемия может развиваться при воздействии ионизирующего излучения, химических веществ (бензола, мышьяка, солей золота и прочих), лекарственных препаратов (хлорамфеникол, левомецитин), фенилфутазон (бутадион), антиметаболитов (6-меркантокурин, метотрексат) и ряда других, повышенная индивидуальная чувствительность не всегда дозозависима. Возможен также аутоиммунный механизм развития заболевания. Описана наследственная форма апластической анемии – анемия Фанкони.
Клиника. Идиопатическая апластическая анемия может протекать в
острой и хронической формах. Клинические проявления зависят от
выраженности цитопении. Выделяют основные синдромы:
Анемический
Инфекционных осложнений
геморрагический
Лабораторная диагностика. В общем анализе крови выраженная анемия, лейкопения (лейкопения с относительным лимфоцитозом), тромбоцитопения (вплоть до полного исчезновения тромбоцитов), ретикулопения. Анемия чаще нормохромная и макроцитарная. Содержание железа в сыворотке крови в норме, СОЭ ускорена. При трепанобиопсии и гистологическом исследовании обнаруживают замещение костного мозга жировой тканью.
Лечение апластической анемии проводят в условиях специализированного гематологического стационара. Общие мероприятия заключаются в соблюдении строгого санитарно-гигиенического режима и индивидуальной гигиены для профилактики инфекционных осложнений.
Основные методы лечения:
Аллогенная трансплантация костного мозга
Комбинированная иммуномодулирующая терапия (антилимфоцитрный или антимоноцитарный глобулин, сандиммун)
Заместительная терапия компонентами крови
Профилактика и лечение инфекционных осложнений
Гемолитическая анемия.
Гемолитические анемии (ГА) – обширная гетерогенная группа анемий, развивающихся вследствие патологического гемолиза эритроцитов с
преобладанием распада эритроцитов над их образованием. Продолжительность жизни эритроцитов в норме составляет 100-120
дней, а при ГА всего 12-14 дней.
Различают внутриклеточный гемолиз в клетках ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), в основном селезенке, и внутрисосудистый гемолиз.
Признаки синдрома гемолиза
Внутриклеточный гемолиз
Происходит в клетках РЭС
Нерезкая желтуха, бледность
Анемия нормохромная
Ретикулоцитоз
Неконъюгированная гипербилирубинемия
Уробилинурия
Повышенный уровень выделения стеркобелина с калом
Склонность к холелитиазу
Спленомегалия
Внутрисосудистый гемолиз
Происходит в сосудистом русле
Нерезкая желтуха, бледность
Анемия нормохромная
Ретикулоцитоз
Неконъюнгированная гипербилирубинемия
гемоглобинемия
Гемоглобинурия или гемосидеринемия
Возможен гемосидероз внутренних органов.

Гемолитические анемии подразделяют на две большие группы:
наследственные и приобретенные.
Наследственные ГА развиваются вследствие различных генетических дефектов эритроцитов, вызывающих их функциональную и морфологическую неполноценность. Приобретенные ГА возникают вследствие воздействия факторов внешней среды, способствующих гемолизу эритроцитов.
Классификация гемолитических анемий
Наследственные ГА
Связанные с нарушением
Мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз) – мембранопатии
Активности ферментов эритроцитов Г-(6-фосфат- дегидрогеназы, пируваткиназы и др.) – ферментопатии
Структуры или синтеза цепей глобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия) – гемоглобинопатии
Приобретенные ГА
Связанные с воздействие антител
Связанные с изменениями мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации – пароксизмальная ночная гемоглобинурия или болезнь Маркифавы-Микели)
Связанные с механическим повреждением мембраны эритроцитов (протезы клапанов сердца)
Вследствие химических повреждений (гемолитические яды животных и растений, свинец, органические кислоты)
вследствие недостатка витамина Е
паразитарные (при малярии)
Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)
Этиология и патогенез. В основе развития заболевания – генетический
дефект белка мембраны эритроцитов – спектрина, вследствие чего
нарушается проницаемость мембраны, происходит внутриклеточное
накопление ионов натрия и воды эритроциты приобретают сферическую формы (сфероциты), легко разрушаются в синусоидах селезенки.
Повышенный гемолиз ведет к гиперплазии селезенки, развитию синдрома внутриклеточного гемолиза. Наряду с этим у больных могут наблюдаться различные генетические аномалии: башенный череп, седловидный нос, высокое стояние нёба («готическое нёбо»), нарушения расположения зубов, полидантилия и др. течение заболевания характеризуется чередованием гемолитических кризов и ремиссий, интенсивность и продолжительность которых у больных различна.
В анализах крови нормохромная анемия, микросфероцитоз,
преобладание микросфероцитов (диаметр менее 7-7,5 мкм), ретикулоцитоз. В миелограмме гиперплазия эритроидного ростка.
Лечение. Единственный метод лечения наследственного микросфероцитоза – спленэктомия; при легких формах показания к
спленэктомии ограничены.
Прогноз относительно благоприятный.
Наиболее распространенной анемией среди наследственных ферментопатий является острая гемолитическая анемия при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). Заболевание распространено в странах средиземноморья, Латинской Америки, среди жителей Закавказья и Азии.
Этиология и патогенез. Наследуется по рецессивному типу, наблюдается преимущественно среди мужчин. Низкая активность Г-6-ФДГ приводит к нарушениям окислительно-восстановительных процессов с участием никотинамиднуклетиддифосфата в эритроцитах и снижению резистентности последних к действию потенциальных гемолитических факторов (фенилгидразин, фурадонин, ПАСК, сульфаниламиды, анальгетики, бобовые продукты др.)
Гемолиз происходит через 2-3 дня после воздействия агента.
Клинически проявления острого сосудистого гемолиза с лихорадкой, болями в пояснице, отделением мочи черного цвета. В отдельных случаях вследствие закупорки почечных канальцев продуктами распада гемоглобина возможно развитие острой почечной недостаточности (ОПН).
Лечение. Отмена препарата, вызывающего гемолиз. Инфузии 5% раствора натрия гидрокарбоната, рибофлавин по 0,015 2 раза в день
перорально, фуросемид 40 мг внутривенно для стимуляции диуреза,
плазмоферез и гемодиализ по показаниям.
Среди приобретенных гемолитических анемий наиболее часто встречается аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА).
Различают симптоматические и идиопатические аутоиммунные гемолитические анемии. Симптоматиечские ГА встречаются при хроническим лимфолейкозе, лимфогранулематозе, остром лейкозе, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хронических гепатитах и циррозах печени. При неустановленном генезе диагностируют идиопатическую АИГА. В зависимости от характера аутоантител выделяют:
тепловые антиэритроцитарные антитела (диапазон гемолиза при температуре от 37о), гемолиз внутриклеточный
холодовые антитела (гемолиз при воздействии низких температур, преимущественно внутрисосудистый
двухфазные гемолизины
Клинически выделяют острую и хроническую АИГА, протекающих с различной выраженностью симптоматики. При аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми антителами у больных наблюдаются повышенная чувствительность к холоду с развитием крапивницы, синдрома Рейно, гемоглобинурии. В лабораторной диагностике аутоиммунный генез подтверждают положительные результаты прямой пробу Кумбса и более чувствительного агрегат-гемагглютинационного теста.
Лечение. При АИГА с тепловыми антителами используют преднизолон
40 мг/мг/сутки с постепенным снижением дозы и отменой в течение 3-4 месяцев. В тяжелых случаях применяют спленэктомию, цитостатики. При АИГА с холодовыми антителами показана профилактика переохлаждения, в отдельных случаях циклофосфамид и плазмаферез.
ЛЕЙКОЗЫ
Гемобластозы – опухоли клонального характера, развивающиеся из клеток кроветворной ткани. Гемобластозы подразделяют на две большие группы: лейкозы – опухоли кроветворной ткани с первичным
поражением костного мозга и нелейкемические гемобластозы, первично возникающие вне костного мозга.
Острый лейкоз
По морфологическому признаку клеток субстрата опухоли лейкозы
подразделяют на острые (субстрат опухоли представлен бластными
незрелыми клетками) и хронические лейкозы, при которых субстрат опухоли представлен зрелыми дифференцированными клетками.
Эпидемиология. Гемобластозы встречаются относительно редко, заболеваемость составляет в среднем 10 случаев на 100000 населения. В структуре всех онкологических заболеваний на гемобластозы приходится 6- 7%. Заболеваемость острым лейкозом составляет в среднем 5 случаев на 10000 населения. При остром лейкозе наблюдаются 2 типа заболеваемости: в 3-4 года и в 60-69 лет.
Миелоидные формы острого лейкоза развиваются преимущественно у
взрослых, а лимфобластные формы – у детей.
Этиология. Этиология острого лейкоза, как и других опухолевых заболеваний, неизвестна. Риск развития острого лейкоза ассоциирован с рядом факторов.
Генетические заболевания: врожденный агранулоцитоз, синдром Дауна, анемия Фанкони, синдром Клайнфельтера и другие, при которых риск развития острого лейкоза выше, чем в популяции в целом
Ионизирующее излучение в высоких дозах лучевой радиации (последствия взрыва атомной бомбы, аварийной ситуации на Чернобыльской АЭС)
Химическое воздействие (длительный контакт с бензином, бензолом)
Вирусная инфекция Т-клеточным ретровирусом человека HTLV-1
Курение. Одна пятая часть всех острых нелимфобластных лейкозов может быть вызвана курением
Последствия химиотерапии, предпринятой по поводу других опухолей: рака молочной железы, яичников, лимфогранулематоза и др.
Патогенез. Патогенез клоновой теории патогенеза лейкозов, одна гемопоэтическая клетка, подвергшаяся мутации, дает начало опухолевому клону клеток в костном мозге. Для лейкозных опухолевых клеток характерное снижение колониеобразующей способности, асинхронизм процессов пролиферации и дифференцировки. Бластные клетки обнаруживают способность к прогрессирующей бесконтрольной пролиферации, при полной или частичной утрате способности к дифференцировке. Отмечаются удлинение митотоксического цикла, увеличение продолжительности жизни бластных клеток вследствие угнетения апоптоза.
Когда общая масса бластных клеток достигает 1 кг, начинается клиническая манифестация лейкоза. Бластные клетки не требуют микросомального окружения, уходят из-под контроля регуляции гемопоэза, приобретая способность образовывать метастазы в отдаленных органах (коже, почках, мозговых оболочках и др). По закону опухолевой прогрессии, со временем количество патологических клонов и их злокачественность возрастает. В опухолевых клетках присутствуют различные хромосомные аберрации (транслокации, делеции, инверсии), которые исчезают при ремиссии и появляются при рецидивах. Злокачественные клетки вытесняют нормальные гемопоэтические клетки, фракция нормальных клеток- предшественников постепенно истощается, происходит угнетение нормального гемопоэза, а, следовательно, развитие анемии, гранулоцитопении, моноцитопении и тромбоцитопении с соответствующими клиническими проявлениями.
Классификация острых лейкозов.
FAB-классификация острых лейкозов (Франко-Америко- Британская классификация)
Острые нелимфобластные лейкозы (70% от всех ОЛ)
М1 – острый миелобластный лейкоз
М2 – острый миелобластный лейкоз с частичным созреванием
М3 – острый промиелоцитарный лейкоз
М4 – острый миеломонобластный лейкоз
М5 – острый монобласттный лейкоз
М7 – острый мегакариобластный лейкоз
М0 – острый ранний миелобластный лейкоз
Острые лимфобластные лейкозы (30% всех ОЛ)
Т-клеточный ОЛЛ
В-клеточный ОЛЛ
Дебют заболевания при остром лейкозе может быть острым или скрытым, когда за несколько недель или месяцев до манифестации лейкоза появляются его предвестники: утомляемость, боли в костях, субфебрилитет. В анализах крови в этот период может обнаруживаться лейкопения с лимфоцитозом или умеренный немотивированный лейкоцитоз (9-10х1012/л) с палочкоядерным сдвигом влево, иногда единичные метамиелоциты и миелоциты.
Основные клинические синдромы острого лейкоза:
Интоксикационный (лихорадка, слабость и др.)
Пролиферативный (гепато- и спленомегалия, лимфоденопатия, кожный лейкемиды)
Анемический
Геморрагический
Нейролейкоза
Инфекционных осложнений
Манифестация острого лейкоза может проявляться лихорадкой, бледностью, головными болями и головокружениями, геморрагическими проявлениями (носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, кожные геморрагии). Гепатомегалия и спленомегалия выражены умеренно. Выраженная лимфоденопатия в общем не характерна для острого лейкоза у взрослых, чаще встречается у детей. Язвенно-некротические поражения полости рта, миндалин, гипертрофические гингивиты встречаются у 30% больных.
Температура может быть нормальной, субфебрильной или фебрильной. Гипертермию связывают как с присоединением инфекции (бактериальной, вирусной или грибковой), так и с продукцией бластными клетками пирогенных веществ.
При осмотре можно выявить бледность кожи, конъюнктивы и слизистых оболочек, геморрагии на коже и слизистых. В отдельных случаях обнаруживают лейкемиды: багрово-цианотические округлые образования, возвышающиеся над поверхностью кожи. При пальпации обнаруживают увеличение лимфатических узлов(непостоянно), гепато- и спленомегалию (непостоянно). В случаях развития нейролейкоза появляются симптомы поражения ЦНС и мозговых оболочек: головные боли, тошнота, рвота, заторможенность, положительный симптом Керинга, ригидность затылочных мышц, нарушения функции нервов, парезы. Неврологические проявления могут быть связаны и с геморрагическим инсультом, как проявлением геморрагического синдрома. Описаны случаи, острого живота при геморрагиях в органы брюшной полости.
Геморрагический синдром особенно характерен для острого промиелоцитарного лейкоза.
Разнообразные инфекционные проявления связаны с иммунодефицитными состояниями при лейкозе и варьируют от локальных инфекций до тяжелых (пневмонии, сепсис). Клинические синдромы встречаются в различных сочетаниях.
В течение острого лейкоза выделяют:
1) I период – дебют заболевания или манифестация
2) II период – ремиссия
3) III период – рецидивы
Полная клинико-лабораторная ремиссия соответствует отсутствию выраженности клинической симптоматики, в костном мозге обнаруживают не более 5% бластных клеток при нормальном состоянии других ростков гемопоэза, и отсутствии экстрамедуллярных очагов кроветворения. Рецидив острого лейкоза – появление в костном мозге более 10% бластных клеток, либо внекостномозговых поражений.
Диагностика острого лейкоза требует обязательного лабораторного и инструментального обследования. В периферической крови (ОАК) может быть анемия различной степени выраженности. Количество лейкоцитов может быть нормальным, пониженным или повышенным. Характерным, хотя и не постоянным, признаком острого лейкоза считают лейкоцитоз и появление бластных клеток (бластов) более 30%, хотя это непостоянный признак. Количество тромбоцитов нормальное, пониженное или повышенное. В пунктате костного мозга – миелограмме – обнаруживают более 30% бластных клеток (30% «порог»), сужение гранулоцитопоэза, эриитропоэза и мегакариоцитопоэза.
Верификация типов и подтипов острого лейкоза осуществляется с
помощью дополнительных методик.
Цитохимическое исследование:
Для миелоидных вариантов характерны положительные реакции бластных клеток на миелопероксидазу
ШИК-реакция на гликоген в клетках миелоидного ряда диффузного вида, в лимфоидные – гранулярного вида
Реакция на альфанафтилэкстеразу положительна в клетках моноцитарного ряда
Цитогенетические исследования позволяют выявить различные хромосомные аномалии при остром лейкозе.
Иммунологическое фенотипирование проводят в необходимых случаях для определения вариантов острого лейкоза, с помощью наборов моноклональных антител выявляют на поверхности и в цитоплазме гемопоэтических клеток специфические антигены, сгруппированные в так называемые кластеры.
Лечение.
Цель терапии острого лейкоза – эрадикация опухолевых клеток и восстановление нормального гемопоэза. Подозрение на острый лейкоз является показанием для немедленной консультации гематолога и госпитализации в специализированный стационар.
Основные виды лечения острого лейкоза:
Химиотерапия
Лучевая терапия
Трансплантация костного мозга и стволовых клеток
Профилактика и лечение осложнений
Вспомогательная терапия
Общие мероприятия заключаются в обеспечении строгого гигиенического и противоэпидемического режима. Лидирующим видом лечения лейкоза в настоящее время является полихимиотерапия. Разработаны различные схемы (протоколы) лечения. В процессе лечения выделяют следующие этапы:
1. индукция ремиссии
2. консолидация ремиссии
3. профилактика нейролейкемии
4. лечение в ремиссию и постиндукционная терапия
Первый этап – индукция ремиссии – направлены на достижение ремиссии. В случае достижения ремиссии переходят ко второму этапу – консолидации (закрепления) ремиссии, для чего повторяют индукционную схему или применяют более агрессивные схемы.
В период ремиссии используют постоянные низкодозные схемы реиндукции. Основные группы противолейкозных препаратов:
1. глюкокортикостероиды
2. антиметаболиты: 6-меркаптопурин, 6-тиогуанин, метотрекстат – циклоспецифические, вступают в конкурентные отношения с метаболитами, с предшественниками нуклеиновых кислот.
3. цитозин – арабинозид (цитозар) – антикистаболит, блокирует синтез
ДНК- циклоспецифичен.
4. растительные алкалоиды, антимитотические средства – винкристин,
винбластин – нециклоспецифичны
5. алкилирующие средства – циклофосфан – нециклоспецифичен
6. производные нитромочевины – циклоспецифичны, ингибируют рост
лейкозных клеток
7. противоопухолевые антибиотики (даунорубиуин, рубиномицин,
адреномицин) – ингибируют рост лейкозных клеток, подавляя синтез ДНК, РНК.
8.ферменты (L-аспирагиназа, этапозид)
9. анракиноины (митоксантрон, амсакрин) – фазовонеспецифичны.
В процессе химиотерапии важно соблюдать принцип дозы интенсивности (четкое выполнение требований протокола лечения), использовать комбинированную цитостатическую с целью повышения ее эффективности.
В процессе цитостатической терапии возможно развитие цитостатической болезни осложнений цитостатической терапии. Так, винкристин оказывает нейротоксическое действие, вызывает аллергию; рубомицин обладает нефротоксичностью. Цитостатическая болезнь характеризуется общим угнетением кроветворения, развитием энтеропатии, гепатита, кардиомиопатии, пневмопатии, поражением интерстиция почек мочевой кислотой. Поэтому цитостатическую терапию проводят под тщательным клинико- гематологическим контролем.
Одной из самых эффективных программ лечения острого нелимфобластного лейкоза считают схему «7+3» (ежедневное введение цитарабина в течение 7 дней и даунорубицина в первые 3 дня).
Особенностью лечения промиелоцитарного лейкоза является использование производного ретиноидной кислоты третионина, что в сочетании с цитостатиками улучшило прогноз.
Обязательным компонентом программ лечения ОЛЛ является профилактика нейролептиками, которая заключается в интратекальном введении химиопрепаратов (метотрексанта, циторабина, дексаметазона) и рентгеновского облучения черепа. Профилактика нейролептиками должна начинаться сразу в период индукции ремиссии.
Вопрос о трансплантации костного мозга стволовых клеток рассматривается индивидуально. Существуют аутологичная трансплантация, когда костный мозг самого больного заготавливается в период полной клинико-гематологической ремиссии, и аллогенная трансплантация от чисто совместимого (лучше родственного) донора. Существуют возрастные ограничения не старше 45-50 лет, учитываются соматический и психологический статус больного. ТКМ – весьма сложная и дорогостоящая операция. Оптимальными сроками для ТКМ при ОНЛЛ считают период первой клинико-гематологической ремиссии, при ОЛЛ – также вторая и последующие ремиссии. В период приживления трансплантата и восстановления гемопоэза (первые 2-3 недели) больные очень чувствительны к инфекции, возможны летальные исходы несмотря на все превентивные меры. Другим серьезным осложнением ТКМ является острая реакция «трансплантат против хозяина», которая возникает в 30% всех случаев аллогенной ТКМ, смертность при которой достигает 50%. Основные мероприятия вспомогательной терапии заключается в проведении инфузионной терапии – переливания эритроцитарной и тромбоцитарной массы, коррекции метаболических нарушений.
Первичная профилактика лейкозов, как и других опухолей окончательно не разработана. Однако, несомненно положительное значение здорового образа жизни, отказ от курения, ограничения необоснованного приема медикаментов и ограничение с потенциально канцерогенными веществами.
Вторичная профилактика. Больные лейкозом должны находиться под постоянным наблюдением гематолога. Необходимо разъяснить больному необходимость приема цитостатических препаратов, информировать о возможных побочных эффектах терапии и неблагоприятном прогнозе при отказе от лечения.
Соблюдение строго санитарно-гигиенического режима (мытье рук, гигиена полости рта, чистое нательное и постельное белье) способствуют предотвращению инфекционных осложнений. Следует ограничить инвазивные инструментальные исследования, проводить профилактическую санацию полости рта. Исключаются инсоляция, светолечение, воздействие токов высокой частоты. В ремиссию общий анализ крови – 1 раз в 2-3 месяца, общий анализ мочи 1 раз в 3-6 месяцев, билирубин, трансаминазы, остаточный азот сыворотки крови исследуются 2 раза в год. Стернальная пункция 1 раз в 3-4 месяца. Осмотр узких специалистов: ЛОР – 2 раза в год, стоматолог – 2 раза в год, окулист – 1 раз в 3 месяца, невропатолог – по показаниям.
Прогноз при остром лейкозе остается серьезным.
Хронический миелолейкоз
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - злокачественное миелопролиферативное заболевание, носящее клоновый характер и развивающееся из ранних предшественниц миелопоэза, морфологическим субстратом которого являются преимущественно созревающие и зрелые лейкемические гранулоциты, в основном нейтрофилы.
Распространенность ХМЛ составляет 1 на 100 тыс. населения в год (около 700 новых случаев ежегодно). Пик приходится на возраст 40 - 60 лет; у детей ХМЛ встречается крайне редко.
Единственный известный предрасполагающий фактор - радиоактивное облучение (доказательство увеличение числа случаев ХМЛ в Хиросиме и Нагасаки после действия атомной бомбы).
В клиническом течении XMJI выделяют три фазы: хроническую, прогрессирующую (развивающегося обострения) и терминальную (бластный криз).
В начале заболевания больных беспокоит преходящее недомогание, слабость, потливость. Позднее жалобы быстро прогрессируют, появляется ранняя, к середине дня, утомляемость, субфебрильная температура, боль в костях, чувство тяжести в левом и правом подреберьях, сердцебиение, обильные кровотечения после удаления зуба или других мелких хирургических вмешательств.
При сборе анамнеза обращают внимание на возраст больного (средний возраст больных в момент выявления ХМЛ составляет 45 лет), контакт с канцерогенными химическими веществами, воздействие ионизирующей радиации; наследственный фактор. Нередко за 1-2 года до начала заболевания в анализах крови выявлялся сдвиг лейкоцитарной формулы влево, не имевший видимых причин.
В начале заболевания состояние больного - удовлетворительное, сознание - ясное. Позднее состояние ухудшается. Кожные покровы, видимые слизистые оболочки - бледные, на коже имеются петехии, кровоподтеки, гематомы. Лимфатические узлы в начальных стадиях заболевания, не увеличены, в поздних - плотные и безболезненные. Кости и суставы при отсутствии артритов и/или периостальных инфильтратов, не изменены.
Больные ХМЛ склонны к воспалительным заболеваниям дыхательных путей, развитию пневмоний.
В результате частичной лейкемоидной инфильтрации слизистых оболочек и подслизистого слоя желудка и кишечника могут выявляться боли при пальпации живота, жалобы на понос, отрыжку и отсутствие аппетита.
Для хронического миелолейкоза характерным является резкое увеличение селезенки и печени, при пальпации которых может отмечаться болезненность (миелопролиферативный синдром).
В периферической крови обнаруживаются следующие изменения:
высокое содержание лейкоцитов (30 - 400 109/л), гранулоциты на всех стадиях созревания, властные клетки - до 10%;
количество эритроцитов и гемоглобина может быть снижено, морфология эритроцитов обычно нормальная, иногда обнаруживаются’ незрелые эритроциты;
возможно повышение содержания тромбоцитов (300 - 6000 *109/л).
В костном мозге:
повышение клеточности за счет лейкоцитов, находящихся на разных стадиях созревания - миелоидная гиперплазия;
содержание предшественников эритроцитов относительно снижено;
мегакариоциты (предшественники тромбоцитов) многочисленны, но уменьшены в размерах.
Большое значение для диагностики ХМЛ, особенно на начальном этапе заболевания, имеет обнаружение Ph’ (филадельфийской) хромосомы в гранулоцитах, моноцитах, эритро и мегакариоцитах костного мозга (следует помнить о вариантах ХМЛ без Ph’ хромосомы).
Предвидеть приближение бластного криза помогают появление признаков резистентности к химиотерапии и изменение криологического профиля лейкозных клеток. Клинически эта стадия проявляется лавинообразным нарастание симптоматики (анемического, геморрагического, миелопролиферативного синдромов). Заболевание приобретает черты фатального острого лейкоза. К крови на фоне лейкоцитоза со сдвигом влево до бластов, но без лейкемического провала, выраженная анемия, тромбоцитопения.
Лечение ХМЛ определяется стадией заболевания. В случаях слабовыраженных клинико-гематологических проявлений хронической стадии рекомендуют полноценное питание, регулярное диспансерное наблюдение. При наличии лейкоцитоза проводят первичносдерживающую терапию а-интерфероном, гидроксимочевивой, миелосаном, миелобромолом. При определенных условиях возможно проведение ауто- или аллогенной трансплантации костного мозга. Лучевая терапия может быть назначена в качестве первичного лечения главным образом в тех случаях, когда основным клиническим симптомом является спленомегалия.
При лечении прогрессирующей стадии ХМЛ используют программы химиотерапии. Лечение бластного криза проводят с использованием тех же программ полихимиотерапии, как при остром миелобластном лейкозе.



2.3.Хронический лимфолекоз
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) это неопластический процесс первично возникающий в костном мозге в результате опухолевой трансформации клетки-предшественницы лимфопоэза.
Морфологическим субстратом заболевания являются клетки, внешне напоминающие зрелые лимфоциты.
По среднегодовым показателям заболеваемости ХЛЛ занимает второе место после острых лейкозов. Болеют в основном лица старше 50 лет, мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины. В детском и юношеском возрасте заболевание встречается крайне редко.
Большинство случаев ХЛЛ составляет В-клеточная форма. На долю Т- клеточной формы приходится около 5% от всех случаев ХЛЛ. ХЛЛ относится к медленно прогрессирующим опухолям. Постепенно колонизируя костный мозг, опухоль вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, что со временем приводит к развитию недостаточности костномозгового кроветворения. Кроме того, при ХЛЛ нередко наблюдаются аутоиммунные цитопении, связанные с образованием антител к кроветворным клеткам. Увеличение лимфатических узлов при ХЛЛ обычно происходит медленно, но со временем их увеличение может приводить к сдавлению близлежащих органов и нарушению функции этих органов.

Клиника
На протяжении нескольких лет заболевание может протекать бессимптомно. Лишь выявление лимфоцитоза при исследовании клеточного состава периферической крови может привлечь внимание врача.
Лимфатические узлы увеличиваются постепенно. Обычно в первую очередь увеличиваются шейные и подмышечные лимфоузлы. В последующем процесс может распространиться практически на любую группу лимфоузлов.
По мере увеличения опухолевой массы возникают общие для многих неоплазий неспецифические явления: слабость, быстрая утомляемость, снижение массы тела, потливость. Нередко у больных ХЛЛ имеется "лимфопролиферативная триада": немотивированный кожный зуд, повышенная потливость, плохая переносимость укусов; кровососущих насекомых.
Для больных ХЛЛ характерна повышенная восприимчивость к инфекции. Инфекционные осложнения являются одним из основных факторов, ухудшающих качество жизни больных, а зачастую именно инфекционные осложнения лимитируют продолжительность жизни больных ХЛЛ. Бактериальные агенты чаще всего поражают дыхатальную-систему и мочевыводящие пути. Для ХЛЛ, так же как и. для других В-клеточных злокачественных опухолей, характерно присоединение инфекции вызванной вирусами герпеса. Герпетическая инфекция достаточно часто сопровождается выраженным болевым синдромом, доставляющим тяжелые страдания больному.
Дефект противоопухолевого иммунитета; является причиной повышенной склонности больных ХЛЛ к развитию второй опухоли. Поэтому диспансеризация больных ХЛЛ требует повышенного внимания в плане появления дополнительных неоплазий.
Картина периферической крови при ХЛЛ на начальном этапе заболевания обычно представлена только лимфоцитозом. Абсолютное количество лимфоцитов с течением времени увеличивается. На более поздних этапах заболевания появляется нормохромная анемия и/или тромбоцитопения. Развитие аутоиммунной анемии или тромбоцитопении проявляется быстрым снижением количества соответствующих клеток в периферической крови.
Как уже отмечалось, зачастую первое представление о ХЛЛ складывается на основании случайно выполненного исследования состава периферической крови. Также часто отправной точкой для диагностического поиска является обнаружение увеличенных лимфатических узлов. Подход к правильному диагнозу облегчается сочетанием лимфоаденопатии с лимфоцитозом периферической крови. Морфологическое исследование костного мозга разрешает диагностическую задачу.
Диагностическими критериями ХЛЛ является сочетание двух признаков:
количество лимфоцитов в периферической крови равно или более 15,0х109/л;
количество лимфоцитов в костном мозге равно или более 40%.
Разграничение В- и Т- вариантов ХЛЛ возможно на основании данных
иммунофенотипирования опухолевых клеток.
В течение ХЛЛ выделяют три стадии (Binet et al., 1981). Стадии обозначаются буквами А, В и С.
Стадия А. Анемия и тромбоцитопения отсутствуют (гемоглобин равен или более 100 г/л; количество тромбоцитов равно или более 100,0х109/л). Процесс захватывает менее трех из пяти зон: печень, селезенка, шея, подмышечные впадины, пах. Одностороннее или двухстороннее увеличение лимфатических узлов в любой из трех последних зон засчитывается как распространение процесса в пределах одной зоны.
Стадия В. Анемия и тромбоцитопения отсутствуют. Процесс распространяется на три и более зоны.
Стадия С. Анемия (гемоглобин ниже 100 г/л) и/или тромбоцитопения (ниже 100,0x107л), независимо от распространения процесса по зонам.
Наиболее часто приходится дифференцировать ХЛЛ от других лимфопролиферативных заболеваний (лимфом) с лейкемизацией. При отсутствии лейкемизации костный мозг у больных лимфомой интактен и не отличается по клеточному составу от нормального. В ряде случаев у больных зрелоклеточной лимфомой в костном мозге может быть реактивный лимфоцитоз, однако последний не достигает диагностического уровня для ХЛЛ. В сложных случаях гистологическое исследование костного мозга позволяет выявить характер роста опухолевых клеток в костном мозге присущий только ХЛЛ и не встречающийся при лимфомах.
Лечение больных ХЛЛ зависит от стадии заболевания. На стадии А больные не нуждаются в проведении специальной химиотерапии. В этот период больным, как правило, проводится профилактика и лечение инфекционных осложнений и другая симптоматическая терапия.
Показанием к началу химиотерапии является переход заболевания в стадию В или наступление любого из следующих событий:
Признаки недостаточности костного мозга - анемия, нейтропеиия или тромбоцитопения.
Развитие аутоиммунной гемолитической анемии или аутоиммунной тромбоцитопении.
Наличие спленомегапии, вызывающей клиническую симптоматику или сопровождающуюся гиперспленизмом.
Симптомы поражения лимфатических узлов, кожи или других тканей.
Обычно в этот период используется монотерапия хлорбутином в дозе 0,1- 0,2 мг/кг один раз в неделю. Следует учесть, что доза и кратность приема препарата часто зависит от индивидуальных особенностей больного.
Присоединение глюкокортикоидов целесообразно в случае развития аутоиммунных процессов.
На стадии С проводится полихимиотерапия включающая комбинацию как правило трех препаратов - циклофосфана, винкристина и преднизолона.
ХЛЛ является достаточно медленнотекущим заболеванием. Длительность жизни больных может варьировать от 1 - 2 лет до 10-20 лет.

































Ситуационные задачи по гематологии

Задача 1.
Больная, 25 лет, предъявляет жалобы на утомляемость, общую слабость, эпизоды головокружения, сердцебиение и одышку при физической нагрузке.
Из анамнеза: сухость кожи и ломкость ногтей отмечает в течение нескольких лет. Слабость, головокружение появились год тому назад во время беременности. Месячные с 13 лет, обильные первые 3-4 дня, по 5-6 дней, регулярные. В настоящее время осуществляет грудное вскармливание ребенка.
Объективно: состояние средней тяжести. Бледность и сухость кожных покровов; ногти с поперечной исчерченностью, слоятся. Волосы ломкие. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 90 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Печень и селезенка не увеличены. ОАК: Hb 75 г/л, эр. 3,3х1012/л, формула без особенностей, СОЭ 12 мм/час, MCV 70 фл., MCH 21,0 пг, анизоцитоз, пойкилоцитоз
Вопросы к задаче:
1. Выделите основные синдромы
2. Оцените ОАК
3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз
4. План обследования
5. Лечение

Задача 2.
Больной, 28 лет, жалобы на ночные боли в эпигастральной области, утомляемость, головокружения, сердцебиение при физической нагрузке.
Из анамнеза: с 17-летнего возраста болеет язвенной болезнью 12- перстной кишки, по поводу которой дважды проводилось стационарное лечение. В течение последних 3 месяцев наблюдались эпизоды ухудшения самочувствия, слабость, головокружения, темная окраска стула.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые бледноватой окраски. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 80 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены.
ОАК: Hb 73 г/л, эр 3,2х1012/л, ЦП 0,71, ретикулоциты 1%, лейкоциты 6,0х109/л, формула не изменена, СОЭ 10 мм/час, сывороточное железо 7,0 мкмоль/л (N 9-31,3 мкмоль/л), ОЖСС 115 мкмоль/л (N 44,8-80,6 мкмоль/л). Заключение ФГС: Язва луковицы 12-перстной кишки, диаметром 0,8 см
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы
2. Оцените данные лабораторного исследования
3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз
4. Лечение

Задача 3.
Больная 70 лет, пенсионерка. Жалобы на общую слабость, утомляемость, сердцебиения, одышку при физической нагрузке, тошноту, отрыжку, тяжесть в эпигастрии. Признаки желудочной диспепсии около 15 лет. В последние полгода появились слабость, сердцебиения, одышка при нагрузке, онемение нижних конечностей. К врачам не обращалась. Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, легкая желтушность кожи и склер лимонного оттенка. Лицо одутловато. Рост 160 см, масса тела 68 кг. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца расширены влево на 1 см, тоны немного приглушены, ЧСС 90 в мин, АД 130/80 мм рт. ст. Язык малинового цвета, сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см, селезенка не увеличена.
ОАК: эр. 2,9х1012/л, Hb 70 г/л, ЦП 1,3, лейкоциты 4,0х109/л, эритроциты 0, п. 4, с. 60, л. 30, м. 6, СОЭ 30 мм/час, ретикулоциты 0,1%. В мазке крови обнаружены гиперсегментированные нейтрофилы, тельца Жолли и кольца Кебота.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы
2. Оцените ОАК
3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз
4. Лечение, тактика ведения больного

Задача 4.
Больной 19 лет предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, желтушное окрашивание кожи и склер. Неделю назад после переохлаждения повысилась температура до 38оС, были катаральные явления в течение 3 дней, по поводу чего принимал бисептол. Температура нормализовалась, но появилось желтушное окрашивание кожи и склер, нарастающая слабость. В прошлом также были эпизоды желтухи. Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожа бледно- желтушной окраски с лимонным оттенком, склеры иктеричны. Пульс 90 в минуту, ритмичный, АД 110/80 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный.
Печень по краю реберной дуги, селезенка +3 см.
ОАК: Hb 90 г/л, ЦП 0,9, ретикулоциты крови 3%, белая кровь без изменений. Билирубин крови 33 мкмоль/л, реакция непрямая.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы
2. Оцените данные лабораторного исследования
3. Сформулируйте предварительный диагноз
4. Какие дополнительные методы обследования необходимы

























Ответы к ситуационным задачам по гематологии
Ответ к задаче 1.
1. Синдромы:
a. Сидеропенический (проявления: сухость кожи, изменения дериватов кожи (волос, ногтей)
b. Циркуляторно-гипоксический (общеанемический). Проявления: слабость, головокружения, сердцебиения, одышка
c. Анемический гематологический (снижение уровня гемоглобина, эритроцитопения)
2. ОАК: гипохромная микроцитарная анемия средней степени тяжести (ЦП 0,7; MCV 70 фл; MCH 21,0 пг)
3. Предварительный диагноз: железодефицитная анемия средней степени тяжести, смешанного генеза. Пациентка – молодая женщина с факторами риска развития ЖДА (в гинекологическом анамнезе – гиперполименоррея, беременность, лактация). Гипохромная микроцитарная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз характерны для ЖДА
4. Для верификации диагноза показано исследование уровня сывороточного железа и ОЖСС. Консультация гинеколога для исключения гинекологической патологии
5. Медикаментозное лечение: препараты железа перорально в суточной дозе 200 мг в сочетании с аскорбиновой кислотой (сорбифер дурулес 200 мг 1 раз в сутки) в течение 4 недель, затем 100 мг в сутки до 3 месяцев с целью восполнения депо железа. При необходимости (гиперполименоррея) повторные 5-дневные курсы профилактически. Диета (мясные продукты, фрукты, отвар шиповника.
Ответ в задаче 2.
1. Синдромы:
a. Болевой -язвенная диспепсии
b. Циркуляторно-гипоксический
c. Анемический (гематологический)
2. ОАК: гипохромная анемия средней степени тяжести. Уровень сывороточного железа понижен, ОЖСС повышена, что подтверждает наличие железодефицитной анемии
3. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, язва луковицы 12-перстной
кишки, обострение. Осложнение: вторичная постгеморрагическая железодефицитная анемия.
Диагноз ЯБ 12-перстной кишки подтвержден данным эндоскопического исследования и клинически.
Анемический синдром постгеморрагического генеза, анемнестически указал на возможные эпизоды желудочно-кишечного кровотечения (мелена) в предшествующие 3 месяца.
4. Госпитализация в стационар. Лечение основного заболевания (ЯБ), диета №1, трехкомпонентная схема (омепразол, метронидазол,
кларитромицин). Для коррекции анемии можно назначать препарат
железа парентерального приема (феррум лек в/м).
Ответ к задаче 3
1. Синдромы желудочной диспепсии, общеанемический (циркуляторно- гипоксический), гематологический.
2. Гиперхромная анемия средней степени тяжести, гипорегенераторный хронический гастрит типа А.
3. Идиопатическая анемия средней степени тяжести
4. Показаны: заместительная терапия при гастрите с секреторной недостаточностью. Патогенетическая терапия В12-дефицитной анемии цианкобаламином по 500 мкг 1 раз в день п/к в течение 4 недель, затем 1 раз в неделю 2 месяца и 2 раза в месяц в течение полугода.
Профилактические курсы лечения 1-2 раза в год по 5-6 инъекций.
Необходимо наблюдение гематолога, терапевта, онкологическая настороженность в связи с повышенным риском развития рака желудка.
Ответ к задаче 4
1. Синдромы:
a. Общеанемический (циркуляторно-гипоксический)
b. синдром гемолиза
c. анемический гематологический
2. Нормохромная гиперрегенераторная анемия легкой степени,
неконъюгированная гипербилирубинемия
3. Аутоиммунная гемолитическая анемия
4. Для подтверждения диагноза необходимы проба Кумбса, Агрегат-гемагглютинационный тест.








ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Для какого заболевания характерны панцитопения, макроцитоз эритроцитов, гиперхромия, ретикулоцитопения?
1. железодефицитная анемия
2.аутоиммунная гемолитическая анемия
3.В-12 дефицитная анемия
4.острый лейкоз
5.наследственный микросфероцитоз

2. Для железодефицитной анемии характерны следующие лабораторные признаки:
1.повышение показателя десфералового теста
2.снижение показателя ОЖСС
3.нормальный уровень ферритина в сыворотке
4.снижение насыщения трансферрина железом
5.повышение цветного показателя крови

3. При каком заболевании происходит замещение кроветворной ткани костного мозга жировой?
1.остром лейкозе
2.апластической анемии
3.гемолитической анемии
4.мегалобластной анемии
5.железодефицитной анемии

4. Что является характерным для хронического лимфолейкоза в анализе крови:
1.лимфобластоз
2.абсолютный лимфоцитоз
3.тромбоцитопения
4.нейтрофильный лейкоцитоз
5. анизо- и пойкилоцитоз

5. Для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры характерно изменение следующих лабораторных показателей:
1.удлинение времени свёртывания крови
2.уменьшение продолжительности жизни тромбоцитов
3.лейкопения
4.лейкоцитоз
5.укорочение времени кровотечения

6. При каком лейкозе выявляется Филадельфийская хромосома:
1.острый лейкоз
2.миеломная болезнь
3.эритремия
4.хронический миелолейкоз
5.хронический лимфолейкоз

7. Больная жалуется на головокружение, сердцебиение, ломкость ногтевых пластинок. В анамнезе фибромиома матки, маточные кровотечения. При осмотре бледность, тахикардия. В анализах гипохромная анемия. О каком заболевании можно думать?
1.В-12-дефицитная анемия
2.Фолиеводефицитная анемия
3.Железодефицитная анемия
4.Гемолитическая анемия
5.Апластическая анемия

8.Женщина жалуется на носовые, маточные кровотечения, появление подкожных кровоизлияний, слабость. При обследовании обнаружены следующие изменения в анализах крови: гемоглобин – 80 г/л, эритроцитов – 2,4х1012 /л, лейкоцитов – 22х109/л, тромбоциты единичные, бластов – 10%, сегментоядерных – 25%, лимфоцитов – 56%, моноцитов – 5%, эозинофилов – 4. О каком заболевании можно думать?
1.идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
2.лейкемоидная реакция лимфоцитарного типа
3.острый лейкоз
4.хронический лимфолейкоз
5.миеломная болезнь

9. Больной, 45 лет, жалуется на слабость, головокружение, боли в сердце, высыпания на коже. В анамнезе – частые носовые кровотечения, частые синяки на коже, ухудшение состояния после носового кровотечения. В ОАК : эритроциты – 4 млрд./мл, гемоглобин – 87 г/л, ЦП – 0,6, лейкоциты – 7,4 млрд./л, э – 2, п – 3, с – 70, л – 20, м – 5, тромбоциты – 12 млрд./л, СОЭ – 18 мм/час. Ваш предполагаемый диагноз ?
1.железодефицитная анемия
2.гемофилия
3.апластическая анемия
4.геморрагический васкулит
5.тромбоцитопеническая пурпура

10.У больного в анамнезе железодефицитная анемия, следующие клинические изменения характерны для данного заболевания:
Тяжесть в левом подреберье, боли в правом подреберье
Спленомегалия, гепатомегалия, асцит
Желтушность, кожный зуд, выпадение волос
Извращение вкуса, обоняния, койлонихия, гладкий блестящий язык
Башенный череп, седловидный нос, отечность голеней

11. Назовите изменения в красном костном мозге при В-12-дефицитной анемии:
1.снижение уровня сидеробластов
2.мегалобластный тип кроветворения
3.увеличение количества бластов
4.миелоидная пролиферация
5.увеличение количества лимфоцитов

12. Сидеропенический синдром характерен для следующего заболевания:
1.апластической
2.гемолитической
3.острой постгеморрагической
4.пернициозной
5.железодефицитной

13. Какие лабораторные изменения наблюдаются при В-12-дефицитной анемии?
1.микроцитоз эритроцитов
2.макроцитоз эритроцитов
3.гипохромия
4.лейкоцитоз
5.тромбоцитоз

14. Укажите патогенетический метод лечения рецидива острого лейкоза:
1.антибиотикотерапия
2.курсовая монохимиотерапия
3.курсовая полихимиотерапия
4.гемотрансфузии
5.глюкокортикоидная терапия

15.Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характерен для:
1.гемофилии
2.геморрагического васкулита
3.идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
4.наследственного дефицита Х фактора
5.тромбоцитопений

16. Симптом лейкемического провала в анализе крови соответствует какому заболеванию:
1. апластическая анемия
2. хронический лейкоз
3. острый лейкоз
4. миеломная болезнь
5. эритремия

17.Для какого заболевания характерен гематомный тип кровоточивости:
1.геморрагический васкулит
2.гемофилия
3.идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
4.апластическая анемия
5.наследственный дефект 2 фактора свертываемости

18.Больная, 68 лет, обратилась к врачу. При обследовании выявлено : гемоглобин – 100 г/л, эритроцитов - 3,0х1012 /л, лейкоцитов – 48,0х109 /л, лимфоцитов – 60%, тени Гумпрехта. В миелограмме – 40% лимфоцитов.
О каком заболевании можно думать?
Острый лимфолейкоз
Хронической лимфолейкоз
Лимфосаркома
Лимфогранулематоз
Миеломная болезнь

19. При профилактическом исследовании крови у работающего А., 62 лет, обнаружен лейкоцитоз 50,0х109 /л, миелобласты – 1%, промиелоциты – 1 %, нейтрофильные метамиелоциты – 8%, палочкоядерные – 12%, сегментоядерные – 52%, эозинофилы – 8%, базофилы – 2%, лимфоциты – 12%, моноциты – 4%, гемоглобин – 100 г/л.
Ваш предварительный диагноз?
1.острый лейкоз
2.хронический миелолейкоз
3.хронический лимфолейкоз
4.цирроз печени
5.железодефицитная анемия

20. Юноша жалуется на появление гематомы и отечность коленного сустава, болезненность в нем. В анамнезе:болен с детства, отмечает появление кровотечений после экстрации зуба. При осмотре отмечаются кровоизлияния в мягкие ткани, отечность и деформация коленных суставов. Ваш предварительный диагноз?
1.идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
2.геморрагическийваскулит, кожно-суставная форма
3.гемофилия
4.ревматоидный артрит
5.тромбоцитопатия

21. Больной Д. 28 лет лечился в течение 3-х недель по поводу стоматита без эффекта. Нарастают слабости, потливости. Объективно: температура тела 38,8(С, кожные покровы бледные, влажные. Гиперплазия десен, язвенно-некротический стоматит. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, безболезненны. B крови: эр. – 3,0 х 10 12 /л, Нв – 95     г/л , ЦП-0,95, лейк. – 14,5 х 10 9 /л, бласты – 32 % пал. – 1 %, сегм .– 39 %, лимф. – 20 %, мон. – 8 % , тромб. – 90,0 х 10 9 /л. СОЭ – 24 мм/ч. Цитохимическое исследование: реакция на пероксидазу положительна. Какой диагноз:
острый миелобластный лейкоз
острый лимфобластный лейкоз
острый недифференцируемый лейкоз
острый монобластный лейкоз
острый промиелоцитарный лейкоз

22. Объясните, что такое пойкилоцитоз
различные размеры эритроцитов
увеличение размеров эритроцитов
различная форма эритроцитов
уменьшение размеров эритроцитов
эритроциты серповидной формы

23.Основным механизмом возникновения одышки при анемическом синдроме является
1. вентиляционная дыхательная недостаточность
2.вентиляционная дыхательная и левожелудочковая недостаточность
3. правожелудочковая сердечная недостаточность
4. компенсаторная интенсификация дыхания и кровообращения
5. левожелудочковая сердечная недостаточность

24. Что такое "pica chlorotica"?
1. ахлоргидрия и ахилия у больных с Fe-дефицитной анемией.
2. извращение вкуса
3. жжение в кончике языка
4. бледность с зеленоватым оттенком у больных с хронической Fe- дефицитной анемией

25. Признаком дефицита железа не являются:
1. выпадение волос
2. ломкость ногтей
3. иктеричность
4. койлонихии
5. извращение вкуса

26. При лечении витамином В]2:
1. обязательное сочетание с фолиевой кислотой
2. ретикулоцитарный криз наступает через 12-24 часа от начала лечения
3. ретикулоцитарный криз наступает на 5-8-й день от начала лечения
4. всем больным рекомендуется проводить гемотрансфузии

27. Проявлениями сидеропенического синдрома являются все признаки, кроме:
1. гепатомегалия
2. ангулярный стоматит
3. сухость и выпадение волос
4. койлонихии

28. Какой фактор необходим для всасывания витамина В12?
1. соляная кислота
2. гастрин
3. фолиевая кислота
4. пепсин
5. гастромукопротеин

29. Чем обусловлены жалобы на парестезии в стопах и неустойчивость походки при В12-дефицитной анемии?
1. гипокалиемией
2. фуникулярным миелозом
3. алкогольной энцефалопатией
4. остаточными явлениями нарушения мозгового кровообращения
5. ангиопатией артерий нижних конечностей

30. Объясните происхождение койлонихий, выявляемых при общем осмотре:
геморрагический синдром
обезвоживание организма
гиперэстрогенемия
сидеропенический синдром
нарушение синтетической функции печени










ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1.-3
16.-3


2.-4
17.-2


3.-2
18.-2


4.-2
19.-2


5.-2
20.-3


6.-4
21.-1


7.-3
22.-3


8.-3
23.-4


9.-5
24.-2


10.-4
25.-3


11.-2
26.-3


12.-5
27.-1


13.-2
28.-5


14.-3
29.-2


15.-2
30.-4
























Рекомендуемая литература:
В. С. Моисеев, А. И. Мартынов, Н. А. Мухин Внутренние болезни: в 2-х т.- 3-е изд. - М : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 960 с.
Болезни крови в амбулаторной практике: руководство / ред. И.Л. Давыдкин. - М : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 192 с.
Рациональная фармакотерапия заболеваний системы крови: руководство для практикующих врачей. Воробьев А.И., Аль-Ради Л.С., Андреева Н.Е. др./под ред. А.И.Воробьева.2009.-688с.

















Учебно-методическое пособие

Жумадилова Зауреш Кенжекановна
Каскабаева Алида Шариповна
Хайбуллина Асия Ивановна
Петрова Юлия Викторовна
Кусаинова Асия Абихасовна






Подписано в печать 28.05.15
Формат 60х84 1/16
Бумага офсетная
Объем 5 печатных листов
Тираж 100

Отпечатано ГМУ г.Семей













13PAGE \* MERGEFORMAT147215



13 PAGE \* MERGEFORMAT 145215




·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·J
·J
·15

Приложенные файлы

  • doc 76743
    Размер файла: 693 kB Загрузок: 1

Добавить комментарий