Бруцеллез, чума, туляремия (2)

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Сибирский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»
(ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии




УТВЕРЖДЕНО
на заседании кафедры
протокол № ____
«____» ______________ 2011 г.
Заведующий кафедрой
д-р мед. наук, профессор _______________ А.В. Лепехин


Для студентов V курса
лечебного факультета







МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
на практическое занятие
по учебной дисциплине “инфекционные болезни”

ТЕМА: БРУЦЕЛЛЕЗ, ЧУМА, ТУЛЯРЕМИЯ




Составила:
ассистент кафедры,
канд. мед. наук Е.В. Портнягина





ТОМСК-2011
УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ
Актуальность темы занятия определяется:
высоким уровнем заболеваемости бруцеллезом в районах интенсивного животноводства на территории России, его социальной значимостью для практического здравоохранения, полиморфизмом клинической симптоматики и сложным дифференциально-диагностическим поиском, обосновывающим целесообразность детального изучения данной инфекции для врачей общей практики и специалистов различного профиля;
наличием природных очагов чумы на всех континентах (кроме Австралии), в том числе и в Российской Федерации, и возможностью завоза этого заболевания в неэндемичные зоны в силу широких международных и межрегиональных контактов, обусловливающими необходимость формирования у врачей общей практики теоретических знаний и умений в отношении алгоритма действия при выявлении больного с карантинной инфекцией;
распространением туляремии на территории практически всех регионов Российской Федерации и многообразием ее клинических проявлений, обосновывающим целесообразность изучения аспектов данной патологии специалистами различного профиля.
Студенты должны знать:
эпидемиологические особенности бруцеллеза, чумы и туляремии;
основные аспекты патогенеза бруцеллеза, чумы и туляремии;
клинические классификации бруцеллеза, чумы и туляремии;
клиническую характеристику бруцеллеза, чумы и туляремии;
теоретические основы кожных аллергических проб (показания, техника проведения, интерпретация результатов);
алгоритмы специфической и дифференциальной диагностики бруцеллеза, чумы и туляремии;
принципы комплексной терапии бруцеллеза, чумы и туляремии;
принципы диспансерного наблюдения реконвалесцентов при бруцеллезе, чуме и туляремии;
систему профилактических и противоэпидемических мероприятий при бруцеллезе, чуме и туляремии.


Студенты должны уметь:
собрать анамнез развития болезни и эпидемиологический анамнез;
провести объективное обследование инфекционного больного;
сформулировать предварительный диагноз бруцеллеза, чумы и туляремии и определить объем лабораторных и инструментальных методов исследования;
оценить результаты лабораторных и инструментальных методов исследования;
провести дифференциальный диагноз с синдромосходными заболеваниями;
сформулировать клинический диагноз в соответствии с требованиями МКБ-10;
наметить основные направления терапии в соответствии с выявленной патологией;
выделить основные профилактические и противоэпидемические мероприятия при бруцеллезе, чуме и туляремии.
Перечень практических умений
Сбор эпидемиологического анамнеза у больных бруцеллезом, чумой и туляремией.
Клиническое обследование больных с бруцеллезом, чумой и туляремией.
Составление плана обследования больного для установления нозологического диагноза.
Освоение техники забора субстратов (кровь, пунктат бубона, содержимое язв и другие) больного для специфических исследований.
Освоение техники проведения и учета результатов кожных аллергических проб при бруцеллезе и туляремии.
Интерпретация результатов бактериологических, иммунологических и молекулярно-биологических исследований различных субстратов у больных бруцеллезом, чумой и туляремией.
Формулирование клинического диагноза.
Составление плана лечения больного в соответствии с основными стандартами медицинской помощи при бруцеллезе, чуме и туляремии.
Организация первичных противоэпидемических мероприятий при выявлении (подозрении) больного с карантинной инфекцией.




УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ
Современное состояние проблем бруцеллеза, чумы и туляремии.
Этиология бруцеллеза, чумы и туляремии.
Эпидемиология бруцеллеза, чумы и туляремии.
Основные патогенетические и патоморфологические аспекты бруцеллеза, чумы и туляремии.
Клинические классификации бруцеллеза, чумы и туляремии.
Клиническая характеристика бруцеллеза, чумы и туляремии.
Осложнения и исходы бруцеллеза, чумы и туляремии.
Методы специфической диагностики бруцеллеза, чумы и туляремии.
Дифференциальный диагноз бруцеллеза, чумы и туляремии.
Принципы этиотропной терапии бруцеллеза, чумы и туляремии.
Диспансерное наблюдение реконвалесцентов при бруцеллезе, чуме и туляремии.
Система профилактических и противоэпидемических мероприятий при бруцеллезе, чуме и туляремии.





















УЧЕБНО-МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
Литература
Основная
Инфекционные болезни и эпидемиология : учебник / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. С. 549-559, 589-597, 598-604.
Шувалова Е.П. Инфекционные болезни : учебник. 6-е изд., перераб. и доп. М. : Медицина, 2005. С. 210-221, 555-570.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни : учебник. М. : Медицина, 2003. С. 139-151.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням : учебное пособие для студентов медицинских вузов. 3-е изд., перераб. и доп. М. : Медицина, 2007. С. 327-344, 413-427.
Нормативная
МУ 3.1.7.1189-03 от 30.01. 2003 г. Методические указания. Профилактика и лабораторная диагностика бруцеллеза людей. М., 2003.
МУ 3.1.2007-05 от 09.09. 2005 г. Методические указания. Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзор за туляремией. М., 2005. 31 с.
ФЗ № 52 от 30.03. 1999 г. Федеральный Закон о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения (в редакции Федеральных Законов от 30.12. 2001 г. № 196-ФЗ, 10.01. 2003 г. № 15-ФЗ, 30.06. 2003 г. № 86-ФЗ, 22.08. 2004 г. № 122-ФЗ, 09.05. 2005 г. № 45-ФЗ, 31.12. 2005 г. № 199-ФЗ, 18.12. 2006 г. № 232-ФЗ, 29.12. 2006 г. № 258-ФЗ, 30.12. 2006 г. № 266-ФЗ). Глава IV. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия. М., 2006. С. 11-14.
Материальное обеспечение
учебники и атлас по инфекционным болезням
схемы оформления микрокураторского листа и истории болезни инфекционных больных
методические указания для студентов на практическое занятие по теме “Бруцеллез, чума и туляремия”
комплект наглядных пособий для практических занятий (таблицы, схемы, диаграммы, муляжи и др.)
комплект слайдов мультимедийной презентации
комплект видеоматериалов
комплект ситуационных задач
комплект вариантов тестовых контрольных заданий
тематические больные (с бруцеллезом, туляремией и другими синдромосходными заболеваниями)
технические средства обучения (компьютер, мультимедийный проектор)

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ СТУДЕНТАМ
ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ
Организационно-методические указания по подготовительной части самостоятельной работы.
На этапе самоподготовки студенты изучают вопросы этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клинических проявлений, специфической диагностики, дифференциального диагноза, лечения и профилактики бруцеллеза, чумы и туляремии.
В процессе подготовки к занятию необходимо использовать информацию, полученную при изучении фундаментальных учебных дисциплин (биология, нормальная и патологическая анатомия, топографическая анатомия, нормальная и патологическая физиология, гистология и цитология, биохимия и молекулярная биология, микробиология и вирусология, иммунология, фундаментальные основы клинической медицины).
Методические указания студентам по реализации целевых установок подготовки к занятию.
Методы реализации целевых установок подготовки к занятию:
теоретическое изучение учебных вопросов с тезисным конспектированием в рабочих тетрадях, с использованием обязательных и дополнительных литературных источников и электронных ресурсов;
изучение компонентов методических указаний на практическое занятие для студентов;
оформление рефератов и докладов к тематической конференции по бруцеллезу, чуме и туляремии в рамках учебно-исследовательской работы;
выполнение заданий для внеаудиторных занятий.
Рекомендуемые темы для реферативной работы
аспекты микст-инфекции – бруцеллез и описторхоз
поражение урогенитальной системы при бруцеллезе
исторические сведения о чуме
клинические “маски” туляремии
Задание для внеаудиторной работы
Составить таблицы для дифференциальной диагностики:
чума и инфекционные заболевания с синдромом лимфаденопатии;
туляремия и инфекционные заболевания с синдромом лимфаденопатии;
бруцеллез и инфекционные заболевания с синдромом лихорадки;
бруцеллез и инфекционные заболевания с поражением опорно-двигательного аппарата;
бруцеллез и неврологическая патология.
Задачи на предстоящее занятие.
Учебные вопросы занятия отрабатываются в процессе самостоятельной курации студентами тематических больных (в том числе и с синдромосходными заболеваниями), с оформлением микрокураторского листа, в котором фигурируют обоснование предварительного нозологического диагноза, планы обследования и лечения больного, алгоритм дифференциальной диагностики.
Практическое занятие включает клинический разбор пациентов с типичными клиническими проявлениями бруцеллеза, чумы и туляремии (с активным обсуждением студентами), а также освоение практических умений, предусмотренных Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности “Лечебное дело” в области учебной дисциплины “инфекционные болезни”.
Преподаватель осуществляет методологическое руководство работы студентов (контроль методики объективного осмотра пациента, оценка правильности интерпретации данных объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследований, коррекция формулировки диагноза, плана лечения и программы диспансерного наблюдения).
Для выявления качества, глубины и объема усвоения темы используются контрольные ситуационные задачи и учебные игры.
В рамках учебно-исследовательской работы студентов – тематическая конференция по актуальным аспектам бруцеллеза, чумы и туляремии (с предварительной внеаудиторной подготовкой рефератов и докладов).
Вопросы для самоконтроля знаний:
основные свойства возбудителей бруцеллеза, чумы и туляремии;
эпидемиологическая характеристика бруцеллеза, чумы и туляремии (распространение, источники инфекции, механизм заражения и пути передачи инфекции, сезонность, восприимчивость);
аспекты патогенеза бруцеллеза, чумы и туляремии;
основные клинические проявления в остром, подостром и хроническом (органная патология) периодах бруцеллеза;
клинические проявления различных форм чумы (кожная, бубонная, кожно-бубонная, генерализованные);
клинические проявления различных форм туляремии (гландулярная, ульцерогландулярная, окулогландулярная, ангинозно-гландулярная, легочная, желудочно-кишечная, генерализованная);
осложнения и исходы бруцеллеза, чумы и туляремии;
специфические диагностические маркеры бруцеллеза, чумы и туляремии;
алгоритм дифференциальной диагностики бруцеллеза, чумы и туляремии;
алгоритмы этиотропной (препараты, схемы применения, продолжительность курса) и патогенетической терапии бруцеллеза, чумы и туляремии;
комплекс неспецифических и специфических профилактических мероприятий при бруцеллезе, чуме и туляремии;
алгоритм мероприятий врача первого контакта при выявлении им больного с подозрением на чуму.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ УЧЕБНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

БРУЦЕЛЛЕЗ

Классификация бруцеллеза
Клинические формы бруцеллеза (Г.П. Руднев, 1955 г.)
1. По тяжести болезни:
легкая;
среднетяжелая;
тяжелая.
2. По длительности болезни:
острая (до 3 месяцев);
подострая (до 6 месяцев);
хроническая.
3. По состоянию больного:
компенсация;
субкомпенсация;
декомпенсация.
4. По нозологическому диагнозу:
бруцеллез (чистый);
бруцеллез-микст (сочетание с малярией, дизентерией и др.).
5. По преобладанию поражений:
опорно-двигательная система;
нейробруцеллез и др.
6. По исходу и трудовому прогнозу:
полное выздоровление;
неполное выздоровление;
остаточный бруцеллез (клиника последствий).
Клинические формы хронического бруцеллеза (Г.П. Руднев, 1955 г.)
Форма висцеральная:
сердечно-сосудистая;
легочная;
гепато-лиенальная.
Форма костно-суставная (локомоторная):
поражение суставов;
поражение костей;
поражение мягкого скелета;
комбинированная.
Форма нервная (нейробруцеллез):
поражение периферической нервной системы;
поражение центральной нервной системы;
психобруцеллез.
Форма урогенитальная.
Форма клинически комбинированная.
Хронический бруцеллез-микст: бруцеллез + описторхоз, бруцеллез + туберкулез и др.
Классификация клинических форм бруцеллеза по течению и выраженности очаговых поражений (Н.Д. Ющук, А.Д. Царегородцев, 1996 г.)
Течение бруцеллеза
Выраженность очаговых проявлений

Острый
Нет

Острый рецидивирующий
Нет или имеются свежие

Хронический активный
Нет или имеются свежие

Хронический неактивный
Нет или имеются остаточные

Последствия перенесенного бруцеллеза (резидуальный бруцеллез)
Нет или имеются остаточные органические поражения


Коды по МКБ-10
А23. Бруцеллез.
А23.0. Бруцеллез, вызванный Brucella melitensi.
А23.1. Бруцеллез, вызванный Brucella abortus.
А23.2. Бруцеллез, вызванный Brucella suis.
А23.3. Бруцеллез, вызванный Brucella canis.
А23.8. Другие формы бруцеллеза.
А23.9. Бруцеллез неуточненный.

Схема ориентировочной основы действий врача
при обследовании больного с подозрением на бруцеллез
Этапы
действий
Алгоритм
(последовательность) клинической оценки
Ориентировочные признаки (критерий контроля)

1. Жалобы и анамнез болезни.
Установить наличие лихорадки, сопровождающейся ознобом и выраженной потливостью, болями в мышцах, костях и суставах, головными болями;
отметить, как переносит больной лихорадочное состояние.
Для острого бруцеллеза характерно начало болезни с внезапного повышения температуры тела, что сопровождается потрясающим ознобом и проливным потоотделением.
Самочувствие больного обычно не соответствует интенсивности лихорадки, трудоспособность нарушается мало, а при снижении температуры тела до нормы отмечается ухудшение самочувствия в виде разбитости, ломоты в костях и суставах, снижения работоспособности.

2. Эпидемиоло-гический анамнез.

Уточнить наличие профессионального контакта с животными (крупный и мелкий рогатый скот) или их наличие в личном хозяйстве, участие в сезонных работах в животноводстве, а также возможность инфицирования при употреблении в пищу недостаточно термически обработанных молочных продуктов.
Источником инфекции являются больные животные.
От больных сельскохозяйственных животных возбудитель бруцеллеза передается человеку контактным, алиментарным, а иногда аэрогенным путями.
Наиболее опасными источниками заражения являются овцы и козы. Бруцеллы сохраняют жизнеспособность в сыром молоке до 40 дней, в брынзе – до 75 дней, в масле, сметане, сливках и простокваше – в течение всего периода их годности, в сыром, вяленом, соленом мясе и на шерсти – до 3 месяцев. К профессиональным группам риска относятся чабаны, зооветеринарные специалисты, работники молочно-товарных ферм и других предприятий по переработке продуктов животноводства (мясокомбинаты, шерсте-кожеперерабатывающие фабрики), лица, привлекаемые эпизодически для сезонных работ (окот, отел, стрижка и перегон овец).
Заражение происходит в результате контакта с выделениями из влагалища и матки, абортированным плодом, околоплодными водами, соприкосновения с шерстью и шкурами, употребления в пищу некипяченого молока, а также молочнокислых продуктов, приготовленных из сырого молока, недостаточно термически обработанных мясных продуктов.
Инфицирование происходит при вдыхании частиц пыли, содержащих возбудителя бруцеллеза, при работе в лаборатории с культурами бруцелл.

3. Анамнез жизни.

Обратить внимание на перенесенные в прошлом неясные лихорадочные болезни (“грипп”, “ревматизм”, “радикулиты”, “неврастения” и др.), под маской которых может скрываться начало нераспознанного бруцеллеза, проживание в эндемичных очагах бруцеллеза, наличие рецидивов и обострений;
выяснить провоцирующие факторы рецидивов (переохлаждение, интеркурентные заболевания,
стрессы и др.);
уточнить, не был ли привит против бруцеллеза.
Чаще болеют бруцеллезом лица из групп риска.
Интеркурентные заболевания и стрессы ослабляют защитные силы и способствуют возникновению рецидивов и обострений. После вакцинации сохраняются положительные реакции на бруцеллез.

4. Клиническое обследование больного.
Кожа, слизистые оболочки











Лимфати-ческие узлы


Органы дыхания






Органы кровообра-щения











Органы пищеварения




Органы мочевыде-ления






Половые органы














Психо-неврологи-ческий статус

















Локомоторный аппарат



При осмотре кожи обратить внимание на цвет, в особенности в области лица и шеи, а также наличие диффузного обильного потоотделения, выявить характер дермографизма, отметить наличие или отсутствие высыпаний.

Исследование всех групп подкожных лимфатических узлов.
Частота дыхания, данные перкуссии и аускультации.





Характер пульса, АД, границы сердца, данные аускультации сердца.










Провести пальпацию и перкуссию органов брюшной полости.



Обратить внимание на возможные клинико-лабораторные признаки поражения почек и мочевыводящих путей.

Уточнить гинекологический анамнез и произвести осмотр гинекологом. Осмотреть наружные половые органы у мужчин и обратить внимание на наличие отечности мошонки, увеличение одного или, реже, обоих яичек и их придатков; отметить наличие болезненности при пальпации.
Оценить сознание и адекватность поведения, проверить менингеальные и очаговые симптомы.














Оценить состояние опорно-двигательного аппарата, обратить внимание на нарушение осанки и локальную болезненность позвоночника.




У больных бруцеллезом часто отмечаются гиперемия кожи лица, шеи и верхних отделов туловища, быстрый разлитой дермографизм и обильное потоотделение, свидетельствующие о поражении вегетативной нервной системы.
Кожа туловища и конечностей обычно бледная; изредка наблюдаются различного характера быстро преходящие кожные высыпания (розеолы, папулы, петехии). Сроки высыпания – с первых дней до 2-3 месяцев от начала болезни. Локализация сыпи – туловище и конечности.
Наиболее часто увеличиваются шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы, достигая размеров 0,5-1 см.

Характерных изменений нет, за исключением случаев аспирационного заражения, когда они оказываются вовлеченными в патологический процесс. Ранние проявления при этом – бронхиты, кашель, боль за грудиной.
Реже встречается пневмония со скудной и изменчивой картиной.
На высоте лихорадки отмечается относительная брадикардия, а при снижении температуры тела – умеренная тахикардия, что определяется функциональной патологией со стороны вегетативных нервных ганглиев.
При затяжном и тяжелом вариантах течения бруцеллеза могут иметь место расширение границ сердца, функциональные шумы и приглушение тонов.
Редкие осложнения – инфекционный миокардит и эндокардит с поражением клапанов сердца.
Язык обложен, суховат.
Увеличение печени и селезенки при остром, реже – при хроническом бруцеллезе (обусловлено интоксикацией и реакцией макрофагальной системы на бактериемию).
В разгар клинической картины бруцеллеза в патологический процесс вовлекаются органы мочеотделения.
При среднетяжелом и тяжелом течении бруцеллеза в моче обнаруживаются изменения в виде преходящих альбуминурии и микрогематурии, повышается удельный вес мочи (эти изменения связаны с интоксикацией).
У женщин бруцеллез вызывает значительные изменения в овариально-менструальном цикле (дисменорея, олигоменорея, меноррагии, самопроизвольное прерывание беременности, внутриутробная смерть плода).
При поражении половых органов у мужчин возникают орхиты и эпидидимиты, развивается импотенция.






Сознание больных обычно ясное. Вовлеченность в патологический процесс нервной системы у большинства больных проявляется головными болями, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью, быстрой утомляемостью, апатией и нарушениями сна.
Тяжелое течение острого бруцеллеза
изредка может сопровождаться явлениями менингизма и, очень редко, – менингита с вялым клиническим течением.
При хроническом бруцеллезе со стороны нервной системы, как правило, отмечаются невриты, плекситы, радикулиты, соляриты и, значительно реже, – менингит, менингоэнцефалит, диэнцефальный синдром, арахноидит.
Нередко обнаруживаются признаки поражения вегетативной нервной системы, а также патология органов зрения и слуха.
У больных часты артралгии; полиартрит при этой болезни протекает в течение недель и месяцев. Функции суставов ограничиваются из-за болезненности, они могут быть отечны, изменяется их конфигурация. В дальнейшем могут развиться анкилозы.
Нередко образуются бурситы локтевых, коленных и голеностопных суставов. Поражаются различные отделы позвоночника и, особенно, крестцово-подвздошное сочленение. Отмечаются боли при осевой и ротационной нагрузках на позвоночник, скованность и ограничение движений, деформации, деструктивные изменения. Развивается воспаление межпозвоночных дисков (хондрит), часто с последующим вовлечением в процесс костной ткани (бруцеллезный остеохондрит). Длительное воспаление с явлениями фиброза ведет к анкилозу тел соседних позвонков, поражению связочного аппарата, в частности, к окостенению передней продольной связки. Среди поражений периартикулярных тканей наиболее распространенными являются тендовагиниты, фиброзиты, а в мягких тканях – целлюлиты.

5. Оценка результатов дополнитель-ных методов исследования.


Общий анализ крови, результаты специфических исследований.

Гемограмма характеризуется лейкопенией, лимфоцитозом, нормальной или умеренно увеличенной СОЭ. Положительные серологические реакции – РНГА (1:200 с ростом титра антител в парных сыворотках; указывает на активность процесса), РПГА и Кумбса (более информативны при хроническом бруцеллезе). Положительная кожная аллергическая проба Бюрне.
Бактериологические посевы крови, мочи, костного мозга, суставной жидкости и других биосубстратов производят в условиях стационара.


Лабораторная диагностика бруцеллеза
Тип исследования
Метод
Материалы
Примечания

Бактериологическое


Кровь, костный мозг, моча, желчь, мокрота, спинномозговая жидкость, лимфатические узлы, пунктат селезенки



Возбудители бруцеллеза обладают значительной устойчивостью во внешней среде, высоковирулентны и контагиозны. Работать с культурами бруцелл разрешается только в специализированных лабораториях. Метод трудоемкий и длительный (до 30 дней после засева).

Биологическое

Моча, кал, трупы, молоко, пищевые продукты, объекты внешней среды


Серологическое
РА Райта
РПГА
Проба Кумбса
РНГА
ИФА
РИФ
Кровь
Диагностический титр РА Райта и РНГА – 1:200.

Аллергологическое
Аллергическая проба Бюрне

Учет результатов – через 24-48 часов.


Дифференциально-диагностические признаки острого бруцеллеза, брюшного тифа, ОРВИ и лептоспироза
Признаки

Острый бруцеллез
Брюшной тиф
ОРВИ
Лептоспироз

Начало
Острое, реже постепенное
Постепенное
Острое
Острое

Лихорадка и ее продолжительность
38-39°С, неправильная, достигает максимума
на 2-3 день, держится в течение нескольких недель и месяцев
38-39°С, волнообразная, достигает максимума на 5-8 день, держится в течение 2-3 недель

37-39°С, достигает максимума в 1 сутки, держится в течение 3-5 дней

39-40°С, повышается в течение нескольких часов, держится до 2 недель


Интоксикация
Умеренная
Выраженная
Умеренная
Выраженная

Головная боль
Умеренная
Умеренная
Умеренная
Сильная

Озноб

Потрясающий

Не наблюдается

Нечасто познабливание
Умеренный, часто

Потливость
Выражена
Не характерна
Умеренная
Не характерна

Внешний вид


Гиперемия лица и шеи без одутловатости
Бледность лица


Гиперемия лица

Гиперемия и одутловатость лица

Конъюнктивит, склерит
Не характерны

Не характерны

Характерны

Резко выражены


Поражение суставов
Характерно

Не наблюдается

Не наблюдается

Не наблюдается


Гепатолиенальный синдром
Характерен

Характерен

Не характерен

Характерен


Сыпь






Не характерна






Розеолезно- папулезная, скудная, появляется на 8-9 день



Не характерна






Мелкоточечная, розеолезно- папулезная, пятнисто-папулезная, эфемерная, появляется на 3-5 день

Гемограмма

Лейкопения, относительный лимфоцитоз, умеренное увеличение СОЭ

Лейкопения, анэозинофилия, лимфо- и моноцитоз, умеренное увеличение СОЭ
Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, СОЭ нормальная или умеренно увеличена
Лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ









Алгоритм диагностики хронического бруцеллеза














Дифференциально-диагностические признаки хронического бруцеллеза, хронического неспецифического полиартрита, туберкулезного полиартрита и иерсиниозов
Признаки
Хронический бруцеллез

Хронический неспецифический полиартрит
Туберкулезный полиартрит

Иерсиниозы


Поражение суставов

Крупных

Крупных и мелких
Крупных

Крупных и мелких

Болевой синдром в области суставов
Выражен

Выражен

Выражен при движении
Выражен умеренно

Деформация суставов
Характерна

Характерна

Не характерна

Не характерна


Наличие фиброзитов, целлюлитов
Характерно

Не наблюдается

Не наблюдается

Не наблюдается


Сочетание с поражением урогенитальной системы
Характерно


Не наблюдается


Не наблюдается


Характерно



Гепатолиенальный синдром
Характерен

Не характерен

Не характерен

Характерен


Лабораторная диагностика

Положительные реакция Кумбса, РСК, РНГА с бруцеллезными антигенами, ИФА крови, РИФ, проба Бюрне
Резко положительные ревмопробы крови

Положительные пробы Манту и Коха

Положительные РА, РПГА, РНГА и ИФА крови с иерсиниозными антигенами



Лечение бруцеллеза
Режим постельный при выраженных симптомах интоксикации.
Основной вариант стандартной диеты.
Этиотропная терапия.
Патогенетическая и симптоматическая терапия.

Этиотропная терапия бруцеллеза
Показания для назначения антибактериальной терапии при бруцеллезе:
острый бруцеллез;
острый рецидивирующий бруцеллез;
хронический активный бруцеллез в стадии рецидива (обострения).
Не показано назначение антибактериальной терапии:
для лечения хронического неактивного и резидуального бруцеллеза (в т.ч. для лечения реактивного синовита на фоне остеоартроза);
для профилактики рецидивов хронического активного бруцеллеза.

Выбор антибактериальных средств для этиотропной терапии бруцеллеза
Группа
Генерическое название
Способ применения
Разовая доза (г)
Кратность введения

Аминогликозиды:
I поколения
II поколения

Стрептомицин
Гентамицин

в/м
в/м

0,5
0,08

2
3

Тетрациклины:
природные
полусинтетические

Тетрациклин
Доксициклин

внутрь
внутрь

0,4-0,5
0,2 в 1 день и по 0,1 в последующие дни

4
1

Рифампицин
Рифампицин
внутрь
0,3
2

Цефалоспорины III поколения
Цефтриаксон
в/м или в/в
0,5-1,0
2

Фторхинолоны
Ципрофлоксацин
внутрь
в/в
0,5-0,75
0,2-0,4
2
2


Средняя продолжительность непрерывного курса антибактериальной терапии – 30 дней (до 3-6 месяцев).
Рекомендации по антибактериальной терапии отдельных очаговых поражений при бруцеллезе
13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415
Патогенетическая терапия бруцеллеза
Вид терапии
Препараты

Дезинтоксикационная
5% раствор глюкозы 400 мл, реополиглюкин 200 мл, 1,5% раствор реамберина (10 мл/кг массы тела) в/в- капельно и др.

Десенсибилизирующая
10% раствор хлорида кальция 5-10 мл в/в или в/м
10% раствор глюконата кальция 5-10 мл в/в или в/м
30% раствор тиосульфата натрия 10 мл в/в или 10% раствор по 1-2 ст. л. внутрь
супрастин, тавегил, диазолин, лоратадин (кларитин, кистин), кетатифен и др.

Эубиотики, пробиотики
линекс по 2 капсулы 4 раза в сутки, 3 недели
“Трилакт” по 3-5 мл 2 раза в сутки, 14-21 день
“Бифидум 791 БАГ” по 3-5 мл 2 раза в сутки, 14-21 день
“Экофлор” по 5,0 2-3 раза в сутки, 10-14 дней

Анальгезирующая и противовоспалительная
диклофенак (вольтарен) по 0,025-0,05 3 раза в сутки
мовалис по 0,15 1 раз в сутки или 1,5 в/м

Иммуномодулирующая
ликопид, миелопид, полиоксидоний, тималин, тимоген, Т-активин, циклоферон (внутрь или в/м), витамин А (33000 МЕ 3 раза в сутки внутрь, 10-12 дней)

Кортикостероидные гормоны
дипроспан, гидрокортизон, дексаметазон, метилпреднизолон, триамцинолон (в полость сустава или околосуставную сумку)

Биостимуляторы
алоэ, румалон, хондроксид и др.

Физиотерапевтические процедуры
согревающие компрессы, парафиновые аппликации, озокерит, индуктотермия, ультразвук, электрофорез гидрокортизона, лидазы, салицилата натрия и др.


Алгоритм дифференцированного плана терапии бруцеллеза

Клинические формы бруцеллеза


Виды
терапии
Острый
Острый рецидивирующий
Хронический активный (обострение)
Хронический активный (ремиссия)
Хронический неактивный
Резидуальный

Антибактериальная
+
+
+




Дезинтоксикационная
+
+
+




Метаболическая
+
+
+
+
+


Иммунокорригирующая
+ *
+
+
+
+


Лечение очаговых поражений

+
+
+
+
+

Коррекция синдрома вегетативной дисфункции

+
+
+
+
+

Физиотерапевтическое лечение


+
+
+
+

Санаторно-курортное лечение


+
+
+
+

Примечание: * – с учетом дифференциального подхода к выбору препарата и сроку его назначения.
Правила выписки из стационара реконвалесцентов бруцеллеза
Выписка реконвалесцентов острого, подострого и хронического бруцеллеза проводится после их выздоровления или улучшения состояния и окончания курса антибактериальной и патогенетической терапии.
Больничный лист может быть продлен в зависимости от состояния реконвалесцента. Вопрос о допуске к работе решается инфекционистом совместно с терапевтом и неврологом индивидуально с учетом тяжести и формы перенесенного заболевания и имеющихся остаточных явлений.
При наличии стойких функциональных нарушений, ограничивающих трудоспособность, больных направляют на медико-социальную экспертную комиссию.
Рациональное трудоустройство реконвалесцентов на 3-6 месяцев с освобождением от тяжелого физического труда и работы в неблагоприятных метеоусловиях.
Санаторно-курортное лечение при хроническом бруцеллезе – не ранее, чем через 3 месяца после ремиссии.

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов бруцеллеза
Срок диспансерного наблюдения реконвалесцентов с острым и подострым вариантами бруцеллеза – 2 года.
Периодичность диспансерного наблюдения (клиническое обследование, серологические реакции) – через 1, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 и 24 месяца.
Профилактическое противорецидивное лечение (при наличии клинико-иммунологических показаний) – 1 раз в течение первого года при каждом обследовании, 2 раза в течение второго года (весной и осенью).
Снятие с диспансерного учета – комиссией в составе врача-инфекциониста, терапевта и эпидемиолога в том случае, если на протяжении 2 лет наблюдения не отмечалось признаков хронизации процесса.
Диспансерное наблюдение больных хроническим бруцеллезом: ежеквартальное обследование с обязательной термометрией и проведением серологических исследований, противорецидивное лечение весной и осенью.
Лица с резидуальным бруцеллезом диспансерному наблюдению не подлежат.
Постоянное диспансерное наблюдение лиц из профессиональных групп риска в течение периода работы.
Лица, взятые на учет как подозрительные на заболевание бруцеллезом (с положительными серологическими реакциями и/или пробой Бюрне без явных клинических проявлений), должны обследоваться не реже 1 раза в квартал.

Профилактические мероприятия по борьбе с бруцеллезом
выявление, изоляция и ликвидация больных сельскохозяйственных животных
соблюдение санитарно-ветеринарного режима при уходе за больными животными в промышленных и частных хозяйствах
иммунизация лиц, осуществляющих уход за скотом и обрабатывающих продукты животноводства в очагах козье-овечьего бруцеллеза (живая вакцина, штамм Br. abortus 19 ВА; 1 мл накожно или подкожно однократно; ревакцинация – через 8-12 месяцев, в половинной дозе)
профилактика пищевых заражений
диспансеризация беременных женщин, больных бруцеллезом (в дальнейшем – отказ от грудного вскармливания детей)
санитарно-просветительная работа
ЧУМА

Классификация чумы
(Г.П. Руднев, 1970 г.)
А. Преимущественно локальные формы:
кожная;
бубонная;
кожно-бубонная.
Б. Внутренне-диссеминированные или генерализованные формы:
первично-септическая;
вторично-септическая.
В. Внешне-диссеминированные формы:
первично-легочная;
вторично-легочная;
кишечная.

Коды по МКБ-10
А20.0. Бубонная чума.
А20.1. Целлюлярно-кожная чума.
А20.2. Легочная чума.
А20.3. Чумной менингит.
А20.7. Септическая чума.
А20.8. Другие формы чумы (абортивная, бессимптомная, малая).
А20.9. Чума неуточненная.

Схема ориентировочной основы действий врача
по ранней диагностике чумы
Этапы действий
Выявляемые признаки
Критерии контроля

1. Выявление жалоб и анамнеза заболевания.

Острое начало болезни: внезапно возникают озноб, сменяющийся жаром, подъем температуры тела до 39-40°С, головокружение, резкая головная боль, бессонница, мышечные боли, тошнота, нередко – рвота.
Нарушение сознания (вначале возбуждение, возможны бред и галлюцинации; затем – заторможенность, оглушенность).
Наличие резких болей в области увеличенных лимфоузлов (наиболее частая локализация – подмышечные, бедренные и паховые).
У отдельных больных – первичная язва на коже конечностей/лица.


Кашель с выделением жидкой, пенистой, вначале стекловидной, затем кровянистой мокроты.
Проявления интоксикации.








Регионарный лимфаденит (бубон при локализованных формах).

Первичный аффект в месте входных ворот инфекции при кожно-бубонной форме чумы.
Наблюдается при легочных формах.


2. Сбор эпидемиологического анамнеза.

Выезд в зону природного очага чумы, пребывание в полевых условиях, контакт с грызунами, охота на сурков, сайгаков и др., употребление в пищу верблюжьего мяса.
Наличие в местности, где был больной, случаев внезапной смерти людей.
Контакты с потенциальными источниками инфекции имеют существенное значение лишь в пределах срока максимального инкубационного периода – 6 дней (для привитых – до 10 дней).

3. Осмотр больного.
Кожа, слизистые оболочки



Гиперемия лица и конъюнктив, одутловатость лица; кожа горячая и сухая; гиперемия слизистой ротоглотки.
Геморрагические высыпания на коже и слизистой полости рта; крупные геморрагии; носовые кровотечения.





Акроцианоз, диффузный цианоз.



Некротическая язва, геморрагический карбункул.



Признаки интоксикации.



Проявления ДВС-синдрома (рецидивы); наблюдаются при генерализованных формах, в первую очередь септических, а также в терминальной стадии легочных форм.
Вследствие ИТШ, а также дыхательной недостаточности при легочных формах.
Первичный аффект в месте входных ворот инфекции (при кожно-бубонной форме).

Лимфати-ческие узлы

Резчайшая боль в области пораженных лимфоузлов, заставляющая больного принимать вынужденное положение. Конгломерат лимфоузлов спаян между собой и с окружающими тканями, поэтому четко не контурируется, имеет каменистую плотность. Вокруг бубона – массивный отек тестоватой консистенции, после давления пальцами остаются вмятины (отпечатки пальцев). Кожа над бубоном вначале не изменена, затем становится напряженной, гиперемированной.
Специфическое поражение регионарных по отношению к входным воротам инфекции лимфоузлов – “чумной бубон”. Бубонная форма – наиболее частый клинический вариант чумы.


Органы дыхания

Одышка; дыхание становится поверхностным из-за нарастающих болей в грудной клетке. Характерна скудость физикальных данных, не соответствующая тяжести состояния больного (ослабленное дыхание, небольшое количество влажных хрипов).
Типичные признаки легочной формы чумы. Характерно быстрое (по часам) прогрессирование симптомов болезни.


Органы кровообра-щения
Тахикардия, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, гипотония, аритмия.
Результат интоксикации, признаки ИТШ.


Органы пищеварения
Язык утолщен, с трещинами и корками, покрыт густым белым налетом (“меловой язык”).
Увеличение размеров печени и селезенки.

Рвота кровавая или типа кофейной гущи.
Часто – жидкий стул с кровью.
Наблюдается при всех формах чумы.

Наблюдается при генерализованных формах.
При генерализованных формах, как правило, в терминальном периоде.

Органы мочевыде-ления
Олигоанурия, макрогематурия.

Результат тяжелой интоксикации и развития ИТШ.

Психо-неврологи-ческий статус
Возбуждение или заторможенность, бред, галлюцинации. Тремор языка. Шатающаяся (“пьяная”) походка. Речь невнятная. Менингеальный синдром.
Проявления тяжелой интоксикации.

Лабораторная диагностика чумы
Методы исследования
Материал для исследования
Особенности доставки материала
Примечание

Бактериоскопический
Бактериологический
Биологический (заражение морских свинок)
Иммунологические (РНГА, РИФ)
ПЦР
Кровь, моча, мокрота, рвотные массы, содержимое бубона
Трупный материал (кровь, содержимое бубона, лимфоузел, печень, кусочки легкого)
Грызуны
Эктопаразиты
Вода
Одежда больных
Материал помещают в банку с притертой пробкой. Банки заворачивают в бумагу и холст, пропитанный дезсредством. Материал доставляют с нарочным, которому дают опись материала. Соблюдаются меры безопасности. Работа в противочумном костюме.
Цель микробиологического исследования:
установление диагноза чумы у человека;
выявление инфицированных животных;
установление инфицированной среды.


Алгоритм постановки диагноза “Чума, бубонная форма”




Алгоритм постановки диагноза “Чума, легочная форма”

Дифференциальная диагностика кожно-бубонной формы чумы
Нозологическая форма
Общие признаки

Отличительные признаки

1. Сибирская язва
Эпидемиологический анамнез (разделка туш и обработка шкур животных); наличие язвы, дно которой покрыто черным струпом, окруженной перифокальным отеком; регионарный лимфаденит; лихорадка, интоксикация
При сибирской язве интоксикация нарастает в течение 1-2 дней, менее выражена, чем при чуме; язва – на фоне хорошего самочувствия (появляется красное пятно с резким кожным зудом, которое в течение нескольких часов трансформируется в язву), безболезненная; наличие по краям язвы “дочерних пузырьков”, обеспечивающих эксцентрический рост язвы; регионарные лимфоузлы безболезненны

2. Кожно-бубонная форма туляремии

Эпидемиологический анамнез (контакт с грызунами, разделка заячьих тушек); повышение температуры тела, симптомы интоксикации; наличие некрупной язвы с перифокальным воспалением; регионарный лимфаденит
При туляремии интоксикация значительно более легкая, нет тремора языка, резкой тахикардии, расширения границ сердца; болезненность в области язвы умеренная, нет отека тканей вокруг язвы; бубон развивается медленно, менее болезнен, без периаденита, вовлекается лишь 1 лимфоузел

3. Фурункул, карбункул

Лихорадка, интоксикация; наличие фурункула или карбункула, окруженного зоной гиперемии; болезненность кожного элемента; регионарный лимфаденит

При фурункуле и карбункуле интоксикация нарастает медленно, по мере развития местного гнойного процесса, выражена в меньшей степени; местные изменения развиваются в течение нескольких дней; нет выраженного перифокального отека, при пальпации не отмечается “пальцевых отпечатков”;
наличие лимфангита на участке между карбункулом и регионарным лимфаденитом

4. Содоку

Острое начало с озноба и повышения температуры тела до 39-40°С; в месте входных ворот – болезненный инфильтрат темно-красного цвета с последующей некротизацией и изъязвлением; регионарный лимфаденит
При содоку интоксикация выражена в меньшей степени; нет перифокального отека;
наличие лимфангита;
лихорадка волнообразная, сопровождается пятнистыми или уртикарными высыпаниями;
развитие первичного аффекта в месте укуса крысы

Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного бубона




Нет Да

Да Нет


Да Да


Нет Да
Да




Да



Да



Да



Да


Дифференциальная диагностика бубонной формы чумы
Заболевание
Общие признаки
Отличительные признаки

1. Туляремия, бубонная форма
Эпидемиологический анамнез (контакт с грызунами, разделка тушек зайцев и промысловых грызунов);
лихорадка, симптомы интоксикации; эйфория, головная боль, озноб, боли в мышцах;
гиперемия и пастозность лица, склерит, конъюнктивит; точечные кровоизлияния в слизистую полости рта;
язык обложен сероватым налетом;
наличие бубона
При туляремии интоксикация менее выражена (нет резкой тахикардии, расширения границ сердца, бреда, галлюцинаций и нарушения речи);
бубон развивается медленнее (через 2-3 дня от начала болезни), менее болезненный, имеет четкие контуры, не спаян с кожей и соседними лимфоузлами, нет перифокального отека, кожа над бубоном не изменена

2. Доброкачественный лимфоретикулез
Озноб, повышение температуры тела, симптомы интоксикации;
наличие увеличенного лимфоузла
При лимфоретикулезе характерно наличие царапин или укусов кошек;
постепенное развитие болезни;
умеренная лихорадка и интоксикация;
лимфоузел малоболезнен, не спаян с окружающими тканями,
нет периаденита и отека

3. Гнойный лимфаденит
Подъем температуры тела, ознобы, симптомы интоксикации;
наличие увеличенного болезненного лимфоузла, возможны явления периаденита (узел нечетко контурируется, спаян с окружающими тканями, кожа над ним гиперемирована)
При лимфадените характерно постепенное нарастание интоксикации, интоксикация менее резкая;
наличие первичного гнойного очага;
наличие лимфангита;
изменения в месте лимфоузла развиваются медленнее, периаденит отмечается через несколько дней после начала болезни;
при пальпации области отека не остается “отпечатков пальцев”

Дифференциальная диагностика первично-легочной формы чумы
Заболевание
Общие признаки
Отличительные признаки

Тяжелые пневмонии

Острое начало с озноба, быстрый подъем температуры тела до высоких цифр;
тахикардия;
боли в грудной клетке при дыхании, кашель, одышка, укорочение перкуторного звука, влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация

При пневмониях интоксикация менее тяжелая, чем при чуме, и развивается не столь стремительно;
нет сильнейших, “разрывающих” болей за грудиной;
мокрота скудная, в отличие от обильной жидкой при чуме; часто – герпетические высыпания на губах и крыльях носа;
физикальные данные соответствуют тяжести состояния больного;
не бывает гепато- и спленомегалии

2. Малярия тропическая, тяжелое течение

Острое начало, озноб, быстрый подъем температуры тела до высоких цифр, сильные головные боли, заторможенность;
тахикардия;
одышка, кашель с ржавой мокротой, влажные хрипы в легких (при развитии отека легких);
геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках

Для малярии характерно наличие потов, сменяющих период жара, сопровождающихся снижением температуры тела;
поражение легких развивается не с первого дня болезни;
нет сильных болей в грудной клетке, обильной жидкой мокроты, “мелового языка”; не бывает носовых, желудочных, кишечных кровотечений;
результаты паразитоскопии крови

3. Сибирская язва, легочная форма
Тяжелое общее состояние;
признаки пневмонии с кровянистой мокротой;
краткость болезни и частый смертельный исход
Наличие катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей (насморк, охриплость голоса, слезотечение);
обилие перкуторных и, особенно, аускультативных данных (в отличие от скудных объективных данных при чуме)


Лечение чумы
Строгий постельный режим.
Основной вариант стандартной диеты.
Этиотропная терапия.
Патогенетическая и симптоматическая терапия.
Этиотропная терапия чумы
Схема применения антибактериальных препаратов
при бубонной форме чумы
Антибактериальные препараты
Способ
применения
Разовая доза
(г)
Кратность
приема в сутки
Продолжительность курса
(сутки)

Доксициклин
внутрь
0,2
2
10

Ципрофлоксацин
внутрь
0,5
2
7-10

Пефлоксацин
внутрь
0,4
2
7-10

Офлоксацин
внутрь
0,4
2
7-10

Гентамицин
в/м
0,16
3
7

Амикацин
в/м
0,5
2
7

Стрептомицин
в/м
0,5
2
7

Тобрамицин
в/м
0,1
2
7

Цефтриаксон
в/м
2,0
1
7

Цефотаксим
в/м
2,0
3-4
7-10

Цефтазидим
в/м
2,0
2
7-10

Ампициллин/сульбактам
в/м
2/1
3
7-10

Азтреонам
в/м
2,0
3
7-10


Схема применения антибактериальных препаратов
при легочной и септической формах чумы
Антибактериальные препараты
Способ
применения
Разовая доза
(г)
Кратность
приема в сутки
Продолжительность курса
(сутки)

Ципрофлоксацин*
внутрь
0,75
2
10-14

Пефлоксацин*
внутрь
0,8
2
10-14

Офлоксацин*
внутрь
0,4
2
10-14

Доксициклин*
внутрь
0,2 на 1 прием, далее – по 0,1
2
10-14

Гентамицин
в/м
0,16
3
10

Амикацин
в/м
0,5
3
10

Стрептомицин
в/м
0,5
3
10

Ципрофлоксацин
в/в
0,2
2
7

Цефтриаксон
в/м, в/в
2,0
2
7-10

Цефотаксим
в/м, в/в
3,0
3
10

Цефтазидим
в/м, в/в
2,0
3
10

Хлорамфеникол**
в/м, в/в
25-35 мг/кг
3
7

Примечания: * – существуют инъекционные формы препарата для парентерального
введения;
** – применяется при наличии признаков поражения центральной нервной
системы.


Схема применения комбинаций антибактериальных препаратов
при легочной и септической формах чумы
Антибактериальные препараты
Способ
применения
Разовая доза
(г)
Кратность
приема в сутки
Продолжительность курса
(сутки)

Цефтриаксон + стрептомицин (или амикацин)
в/м, в/в
1,0 + 0,5
2
10

Цефтриаксон + гентамицин
в/м, в/в
1,0 + 0,08
2
10

Цефтриаксон + рифампицин
в/в,
внутрь
1,0 + 0,3
2
10

Ципрофлоксацин + стрептомицин (или амикацин)
внутрь,
в/в,
в/м
0,5 + 0,5
2
10

Ципрофлоксацин + гентамицин
внутрь,
в/в, в/м
0,5 + 0,08
2
10

Рифампицин + гентамицин
внутрь,
в/в, в/м
0,3 + 0,08
2
10

Рифампицин + стрептомицин (или амикацин)
внутрь,
в/в, в/м
0,3 + 0,5
2
10

Примечание: * – существуют инъекционные формы препарата для парентерального
введения.

Патогенетическая терапия чумы
Вид терапии
Препараты

Дезинтоксикационная
5% раствор глюкозы 400 мл, реополиглюкин 200 мл, гемодез 200 мл, 10% раствор альбумина 100 мл и др. в/в-капельно (объем полиионных и коллоидных растворов – в суммарной дозе до 80 мл/кг массы тела

Десенсибилизирующая
10% раствор хлорида кальция 5-10 мл в/в или в/м
10% раствор глюконата кальция 5-10 мл в/в или в/м
30% раствор тиосульфата натрия 10 мл в/в или 10% раствор по 1-2 ст. л. внутрь
супрастин, тавегил, диазолин, лоратадин (кларитин, кистин), кетатифен и др.

Противошоковая и заместительная
кортикостероидные гормоны 2-5 мг/кг массы тела в сутки

Сердечно-сосудистые средства
кофеин, мезатон, норадреналин

Иммунокорригирующая
тималин, тимоген, Т-активин, нуклеинат натрия, пентоксил, метилурацил, миелопид, ликопид, полиоксидоний

Витаминотерапия
витамины групп В, С, К


Критерии выписки реконвалесцентов чумы из стационара
полное выздоровление (при бубонной – не ранее 4 недели, при легочной форме – не ранее 6 недели со дня клинического выздоровления);
отрицательный трехкратный результат бактериологических исследований пунктата из бубонов, мокроты или крови (на 2, 4 и 6 дни после окончания курса лечения).

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов чумы
Срок диспансерного наблюдения – 3 месяца.

Профилактика чумы
Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение заболевания людей в природных очагах:
эпидемиологическая разведка;
медицинское наблюдение за населением;
ветеринарное наблюдение за животными;
дератизационные и дезинсекционные работы, дезинфекция транспорта,
прибывающего из очага;
раннее активное выявление больных, их изоляция и лечение;
вакцинация людей.
Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение заболевания медицинских работников, работающих с заразными и подозрительными на зараженность чумой материалами:
контроль за соблюдением режимных мероприятий в учреждениях;
специфическая и неспецифическая профилактика.
Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение заноса инфекции в страну из-за рубежа:
санитарный осмотр грузов и транспортных средств, следующих через портовые города;
медицинский осмотр и обсервация граждан, прибывающих из стран, неблагополучных по чуме.
Специфическая профилактика
ежегодная иммунизация живой противочумной вакциной лиц, проживающих в эпизоотологических очагах или выезжающих туда.
Экстренная химиопрофилактика
Схемы профилактического применения антибактериальных препаратов при чуме
Антибактериальные препараты
Способ
применения
Разовая доза
(г)
Кратность
приема в сутки
Продолжительность курса
(сутки)

Ципрофлоксацин
внутрь
0,5
2
5

Пефлоксацин
внутрь
0,4
2
5

Офлоксацин
внутрь
0,2
2
5

Доксициклин
внутрь
0,2
1
7

Рифампицин
внутрь
0,3
2
7

Рифампицин + ампициллин
внутрь
0,3 + 1,0
1 + 2
7

Рифампицин + ципрофлоксацин
внутрь
0,3 + 0,25
1
5

Рифампицин + офлоксацин
внутрь
0,3 + 0,2
1
5

Рифампицин + пефлоксацин
внутрь
0,3 + 0,4
1
5

Гентамицин
в/м
0,08
3
5

Амикацин
в/м
0,5
2
5

Стрептомицин
в/м
0,5
2
5

Цефтриаксон
в/м
1,0
1
5

Цефотаксим
в/м
1,0
2
7

Цефтазидим
в/м
1,0
2
7


ТУЛЯРЕМИЯ

Классификация туляремии
(МКБ-10, 1995)
Клинические формы:
ульцерогландулярная;
окулогландулярная;
легочная (торакальная);
желудочно-кишечная;
генерализованная;
другие формы: ангинозно-гландулярная, туляремия неуточненная.
По длительности течения:
острая (до 3 месяцев);
затяжная (до 6 месяцев);
рецидивирующая.
По тяжести:
легкая;
средняя;
тяжелая.
Во время эпидемических вспышек выявляют инапарантную (бессимптомную, латентную) туляремию.

Коды по МКБ-10
А21.0. Ульцерогландулярная туляремия.
А21.1. Окулогландулярная туляремия.
А21.2. Легочная туляремия.
А21.3. Желудочно-кишечная туляремия.
А21.8. Другие формы туляремии.
А21.9. Туляремия неуточненная.

Опорные диагностические признаки туляремии
Гландулярная и ульцерогландулярная формы:
характерный эпидемиологический анамнез с учетом преимущественного значения контактного и трансмиссивного путей передачи при продолжительности инкубации в 3-7 дней;
острое начало болезни с высокой ремиттирующей лихорадкой с ознобом, общетоксическими проявлениями различной интенсивности, определяющими тяжесть течения болезни;
при ульцерогландулярной форме в месте входных ворот инфекции на протяжении 1-7 дней болезни последовательно развиваются пятна, папулы, везикулы, пустулы, язвы; язва имеет плотные приподнятые края, мало болезненна, покрывается темной корочкой, окружена светлым ободком; сочетается с регионарным лимфаденитом, иногда – лимфангитом;
при гландулярной форме в месте входных ворот инфекции кожные воспалительные изменения отсутствуют; бубоны одиночные или множественные, появляются на 2-3 день болезни, достигая размеров лесного, реже грецкого ореха, умеренно болезненные; локализуются преимущественно в подмышечной, паховой и бедренной областях;
развитие периаденита не характерно; бубоны с окружающей подкожной клетчаткой не спаяны, контуры четкие; кожа над бубоном мало изменена;
воспалительные изменения крови не характерны;
дифференциальный диагноз при ульцерогландулярной форме проводится с кожной формой сибирской язвы и чумы, при гландулярной форме – с бубонной формой чумы, доброкачественным лимфаденитом, содоку, болезнью кошачьей царапины, лимфосаркомой, лимфогранулематозом и метастазами опухолей.
Окулогландулярная форма:
характерный эпидемиологический анамнез с учетом преимущественного значения контактного и аэрогенного путей передачи при продолжительности инкубации в 3-7 дней;
острое начало болезни с лихорадкой и признаками интоксикации;
основной синдромокомплекс – специфический острый односторонний конъюнктивит, сопровождающийся выраженным отеком век, появлением папул и язвочек на конъюнктиве одного глаза, слезотечением, увеличением и незначительной болезненностью переднешейных, околоушного или поднижнечелюстного лимфоузлов с соответствующей стороны;
длительное течение (от 3 недель до 3 месяцев и более);
возможные осложнения – дакриоцистит, флегмона слезного мешка, кератит, перфорация роговицы;
дифференциальный диагноз проводится с конъюнктивитами другой этиологии, дифтерией глаза, глазожелезистой формой листериоза и фелиноза.
Легочная форма:
характерный эпидемиологический анамнез;
острое начало болезни с высокой лихорадкой и выраженными признаками интоксикации;
клинические и рентгенологические признаки поражения бронхиальных, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов;
возможное развитие бронхитического и собственно пневмонического вариантов;
кашель сухой, его увлажнение соответствует развитию пневмонии;
при развитии пневмонии объективные изменения в легких чаще скудные;
проявления дыхательной недостаточности выражены нерезко;
нередкое увеличение печени и селезенки;
воспалительные изменения крови малохарактерны;
дифференциальный диагноз проводится с бактериальными очаговыми пневмониями различной этиологии, орнитозом, респираторным микоплазмозом, лихорадкой Ку, туберкулезом и другими заболеваниями.
Желудочно-кишечная форма:
характерный эпидемиологический анамнез с учетом преимущественного значения алиментарного пути передачи (у лиц с пониженной кислотностью желудочного сока);
острое начало болезни с высокой лихорадкой и выраженными признаками интоксикации;
основной синдромокомплекс – интенсивные боли в животе, постоянные или схваткообразные, разлитые или локализованные, нередко имитирующие картину острого живота;
обложенность и сухость языка, тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула или жидкий стул без патологических примесей;
иногда – явления мезаденита (увеличенные и плотные мезентериальные лимфатические узлы или их конгломераты), которые могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины; при нагноении и вскрытии лимфоузлов возможно развитие перитонита и желудочно-кишечного кровотечения;
вероятное увеличение печени и селезенки;
дифференциальный диагноз проводится с острыми кишечными инфекциями, острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости (острый аппендицит, острый тромбоз брыжеечных сосудов, острая кишечная непроходимость и др.) и мезаденитами другой этиологии (брюшной тиф, иерсиниозы, туберкулез и др.).
Генерализованная форма:
характерный эпидемиологический анамнез;
острое начало болезни с высокой лихорадкой и интоксикацией;
выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – относительная брадикардия или опережающая тахикардия, глухость сердечных тонов, падение АД;
нередкое выявление характерной энантемы и экзантемы;
гепато- и спленомегалия;
воспалительная лейкоцитарная реакция чаще отсутствует при значительном увеличении СОЭ;
дифференциальный диагноз проводится с брюшным тифом, сыпным тифом, сепсисом различной этиологии, чумой и другими заболеваниями.
Ангинозногландулярная форма:
характерный эпидемиологический анамнез;
острое начало болезни, с высокой лихорадкой и выраженной общей интоксикацией, на фоне которых постепенно развивается тонзиллярный синдром;
боли в горле, изменения в ротоглотке и регионарный лимфаденит односторонние;
эволюция тонзиллита от катарального к пленчатому и некротическому;
налеты сначала островчатые, затем – сливные;
при некротизации и отторжении некротических масс образуется глубокая медленно заживающая язва;
регионарный лимфаденит захватывает не только передне-, но и заднешейные, а также подчелюстные узлы, образующие крупный конгломерат, малоболезненный, не спаянный с окружающими тканями (туляремийный бубон), с медленным обратным развитием;
нередкая регистрация гепато- и спленомегалии;
воспалительные изменения крови не характерны;
дифференциальный диагноз проводится с некротическим тонзиллитом различного происхождения, паратонзиллитом, перитонзиллярным абсцессом, бубонной формой чумы и дифтерией ротоглотки.






Сравнительная характеристика бубонов при чуме и туляремии
Признак
Чума
Туляремия

Преимущественная локализация
Паховые, бедренные
Шейные, подмышечные

Количество
Чаще одиночные
Одиночные или множественные

Болезненность
Резкая
Незначительная

Контуры
Нечеткие
Четкие

Подвижность
Фиксированы
Подвижны

Кожа над бубоном
Напряжена, горячая, красная
Мало изменена

Сроки вскрытия
Ранние (1 неделя)
Поздние (3 неделя)

Рассасывание
Редко
Часто

Лимфангит
Не бывает
Может быть

Плотность
Значительная
Относительно меньшая


Лабораторная диагностика туляремии
Тип исследования
Метод
Материалы
Примечания

Бактериологическое




Пунктат бубона,
кровь,
гнойное отделяемое конъюнктивы, содержимое пустул, отделяемое язв, кусочки печени и селезенки, содержимое кишечника
Взятие материала и его доставку в лабораторию осуществляют в соответствии с правилами работы с возбудителями особо опасных инфекций.

Серологическое
РА
РНГА
РПГА
ИФА крови
Кровь
Диагностическое значение имеют положительные результаты РА в разведении 1/100 с нарастанием титра антител в динамике. Диагностический титр антител в ИФА крови – 1/400.

Аллергологическое
Аллергическая проба – внутрикожная/ накожная с тулярином

С 3-5 дня болезни

Биологическое

Содержимое бубонов,
соскобы с язв, отделяемое конъюнктивы
Кровь, содержимое бубонов, кусочки органов погибших животных используют для бактериологического исследования

Молекулярно-биологическое
ПЦР
Кровь
Определение генетического материала

Лечение туляремии
Строгий постельный (при легком течении – полупостельный) режим.
Основной вариант стандартной диеты.
Этиотропная терапия.
Патогенетическая и симптоматическая терапия.

Этиотропная терапия туляремии
Выбор антибактериальных препаратов
для этиотропной терапии туляремии
Группа
Генерическое название
Способ применения
Разовая доза (г)
Кратность введения

Аминогликозиды: I поколения
II поколения

Стрептомицин
Гентамицин

в/м
в/м

0,5-1,0
0,08

2
3

Тетрациклины:
природные
полусинтетические

Тетрациклин
Доксициклин

внутрь
внутрь

0,4-0,5
0,2 в 1 день и по 0,1 в последующие дни

4
1

Рифампицин
Рифампицин
внутрь
0,3
2

Цефалоспорины III поколения
Цефтриаксон
в/м или в/в
0,5-1,0
2

Фторхинолоны
Ципрофлоксацин
внутрь
в/в
0,5-0,75
0,2-0,4
2
2

Хлорамфеникол
Левомицетин
внутрь
0,5-0,75
4

Примечания:
курс лечения антибиотиками – до 5-7 дня нормальной температуры тела (10-14 дней);
при легочной и желудочно-кишечной формах суточные дозы антибиотиков увеличиваются в 2-3 раза.








Патогенетическая терапия туляремии
Вид терапии
Препараты

Дезинтоксикационная
5% раствор глюкозы 400 мл, реополиглюкин 200 мл

Десенсибилизирующая
10% раствор хлорида кальция 5-10 мл в/в или в/м
10% раствор глюконата кальция 5-10 мл в/в или в/м
30% раствор тиосульфата натрия 10 мл в/в или 10% раствор по 1-2 ст. л. внутрь
супрастин, тавегил, диазолин, лоратадин (кларитин, кистин), кетатифен и др.

Эубиотики, пробиотики
линекс по 2 капсулы 4 раза в сутки, 3 недели
“Трилакт” по 3-5 мл 2 раза в сутки, 14-21 день
“Бифидум 791 БАГ” по 3-5 мл 2 раза в сутки, 14-21 день
“Экофлор” по 5,0 2-3 раза в сутки, 10-14 дней

Иммунокорригирующая
ликопид, циклоферон, тимоген

Витаминотерапия
витамины групп В и С

Симптоматическая
при гландулярной и ульцерогландулярной формах – местные компрессы, мазевые повязки, тепловые процедуры, кварц, диатермия, лазерное облучение; при возникновении флюктуации бубонов – хирургическое вмешательство (вскрытие, опорожнение от гноя и некротических масс, дренирование)
при окулогландулярной форме – 20-30% раствор сульфацила натрия субконъюнктивально
при окулогландулярной форме – полоскание ротоглотки раствором фурациллина (1:5000)


Диспансерное наблюдение реконвалесцентов туляремии
Больных выписывают после клинического выздоровления (с учетом регресса размеров и воспалительных изменений соответствующих лимфоузлов, рубцевания кожных язв и др.) с последующим диспансерным наблюдением в течение 1-2 лет.

Профилактика туляремии
Неспецифическая:
контроль за природными очагами туляремии, своевременное выявление эпизоотий среди диких животных, проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий;
при водной вспышке туляремии – запрещение употребления некипяченой воды и купания, очистка колодцев от трупов грызунов, дезинфекция воды;
при угрозе трансмиссивного заражения – ограничение въезда непривитого населения на неблагополучные территории, применение репеллентов и защитной одежды;
индивидуальная профилактика (использование перчаток при снятии шкурок с убитых грызунов и дезинфекция рук, применение защитных масок и очков-консервов при скирдовании сена и обмолоте хлеба, термическая обработка мяса и др.);
санитарно-просветительная работа.
Специфическая:
вакцинация лиц старше 7 лет, проживающих или работающих на эндемичной по туляремии территории (живая сухая туляремийная вакцина, однократно накожно (детям), накожно или внутрикожно (взрослым); оценка напряженности иммунитета – на 5-7 и 12-15 день; при отрицательном результате – повторная вакцинация; ревакцинация – по эпидемиологическим показаниям (отрицательные результаты серологических реакций) через 5 лет после вакцинации и 1 раз в 2 года в последующем).


















ВАРИАНТЫ ТЕСТОВЫХ КОНТРОЛЬНЫХ ЗАДАНИЙ

Вариант № 1
Возбудитель бруцеллеза относится к:
вирусам;
бактериям;
риккетсиям.
Для чумы характерно:
серозно-геморрагическое воспаление в очагах поражения в лимфатических узлах;
серозное воспаление лимфатических узлов;
токсическое поражение сердечно-сосудистой системы.
Укажите правильное суждение:
при туляремии больные могут быть источником инфекции;
при туляремии возможен трансмиссивный путь передачи инфекции;
туляремия относится к антропонозам.
IV. Рецепт: цефотаксим.

Вариант № 2
Для чумы характерно:
судорожный синдром;
увеличение печени и селезенки;
полиартрит.
Для специфической диагностики туляремии применяют:
люминесцентную риноцитоскопию смывов из носоглотки;
внутрикожную аллергическую пробу;
реакцию Пауля-Буннеля.
Источником инфекции при бруцеллезе является:
человек;
крупный и мелкий рогатый скот;
птицы.
Рецепт: доксициклин (в таблетках).

Вариант № 3
Укажите наиболее поражаемые органы и системы при хроническом бруцеллезе:
органы дыхания;
опорно-двигательный аппарат;
почки.
Переносчиками возбудителя чумы являются:
клещи;
комары;
блохи.
Укажите, возможны ли при туляремии генерализованные формы (с септицемией):
нет;
у лиц с иммунодефицитом;
да.
Рецепт: гентамицин.

Вариант № 4
Для диагностики бруцеллеза не используют:
кожную аллергическую пробу Бюрне;
реакцию Райта;
реакцию Вейля-Феликса.
Продолжительность инкубационного периода при чуме:
2-6 дней;
10-20 дней;
20-30 дней.
Туляремийные гранулемы наиболее манифестны:
в лимфоузлах;
в капиллярах мозга;
в почечных канальцах.
Рецепт: левомицетин (в таблетках).

Вариант № 5
Препаратами выбора для лечения острого бруцеллеза являются:
полусинтетические пенициллины;
тетрациклины;
макролиды.
Для чумного бубона не является характерным:
отсутствие болевой чувствительности;
наличие гиперемии кожи над бубоном;
наличие “пакета” лимфоузлов, спаянных между собой и окружающими тканями.
Инкубационный период при туляремии чаще:
несколько часов;
3-7 дней;
3-5 недель.
Рецепт: стрептомицин (для инъекций).

Вариант № 6
При бруцеллезе:
поражаются преимущественно суставы кистей и стоп;
возможно развитие орхита и эпидидимита;
на 9-10 день болезни появляется пятнисто-папулезная сыпь.
Первично-легочная форма чумы характеризуется:
наличием бубонов и язв;
резко выраженной интоксикацией и дыхательной недостаточностью;
обилием объективных физикальных данных.
В общем анализе крови при туляремии имеют место:
лейкопения или нормоцитоз, сменяющиеся лейкоцитозом, повышение СОЭ, моноцитоз, эозинопения;
гиперлейкоцитоз, гиперэозинофилия, умеренное повышение СОЭ;
лейкопения с относительным лимфо- и моноцитозом, анэозинофилия.
Рецепт: тетрациклин.

Вариант № 7
Для острой формы бруцеллеза не характерно:
выраженная головная боль;
высокая температура тела;
потливость.
При бубонной форме чумы дифференциальный диагноз проводят с:
малярией;
туберкулезом;
туляремией.
Укажите этиотропные средства, применяемые для лечения туляремии:
реаферон, циклоферон, амиксин;
стрептомицин, левомицетин, гентамицин;
специфическая антитоксическая сыворотка.
Рецепт: тактивин.

Вариант № 8
Укажите признаки, не характерные для бруцеллеза:
возбудитель быстро элиминируется из организма;
гематогенное распространение возбудителя;
иммуноаллергическая перестройка организма.
Для ускоренной лабораторной диагностики чумы используют:
бактериоскопический метод;
бактериологический метод;
биологический метод.
Выживаемость туляремийных микробов в объектах внешней среды:
до 10-12 дней;
до 6-9 месяцев;
годы и десятки лет.
Рецепт: ципрофлоксацин (в таблетках).

Вариант № 9
Причины перехода острого инфекционного процесса в хронический при бруцеллезе:
незавершенный фагоцитоз;
аллергизация организма;
все перечисленное.
Чума может протекать в следующих клинических формах, кроме:
септической;
кожной;
менингоэнцефалитической.
Тяжесть состояния при туляремии обусловлена:
действием эндотоксина;
действием экзотоксина;
только аутоиммунным процессом.
Рецепт: цефтриаксон.

Вариант № 10
Для диагностики бруцеллеза важное значение имеют:
контакт с больным бруцеллезом;
работа на мясокомбинате;
купание в водоемах со стоячей водой.
Для лечения чумы используют следующие антибактериальные средства, кроме:
стрептомицин;
левомицетин;
оксациллин.
Лихорадка при туляремии:
не типична;
субфебрильная непродолжительная;
типична, до высоких цифр.
Рецепт: рифампицин.


Эталоны ответов на вопросы вариантов тестовых контрольных заданий
№ варианта
Вопросы


I
II
III

1
2
1
2

2
2
2
2

3
2
3
3

4
3
1
1

5
2
1
2

6
2
2
1

7
1
3
2

8
1
1
2

9
3
3
1

10
2
3
3


Эталоны рецептов
№ варианта
Рецепты

1
Rp.:
D.S.
Cefotaxime 2,0
Внутривенно-капельно 2 раза в сутки.

2
Rp.:
D.S.
Doxycyclini 0,1
По 1 таблетке 2 раза в сутки.

3
Rp.:
D.S.
Gentamycini sulfatis 0,08
Растворить содержимое флакона в 2 мл воды для инъекций, вводить внутримышечно по 1 мл 2-3 раза в сутки.

4
Rp.:
D.S.
Laevomycetini 0,5
По 1 таблетке 4 раза в сутки.

5
Rp.:
D.S.
Streptomycini sulfatis 0,5
Растворить содержимое флакона в 2 мл 0,5% раствора новокаина, вводить внутримышечно 2 раза в сутки.

6
Rp.:
D.S.
Tetracyclini obductae 0,25
По 1 таблетке 4 раза в сутки после еды.

7
Rp.:
D.S.
Sol. Tactivini 0,01% – 1ml
Внутримышечно 1 раз в сутки.

8
Rp.:
D.S.
Ciprofloxacini 0,5
По 1 таблетке 2 раза в сутки.

9
Rp.:
D.S.
Cefthriaxoni 1,0
Внутривенно-капельно 1 раз в сутки.

10
Rp.:
D.S.
Rifampicini 0,15
По 2 капсулы 2 раза в сутки.





СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1
Врач “скорой помощи” вызван к больному Н., 30 лет. Со слов родственников, больной накануне прилетел из Казахстана, куда ездил в гости. Утром после прибытия домой он почувствовал себя плохо: появились сильный озноб, сменившийся жаром, резкая головная боль, боли в мышцах, температура тела повысилась до 39°С. Одновременно появилась боль в правой подмышечной области. Больной принял анальгин, но боль в подмышечной области продолжала усиливаться, к вечеру состояние ухудшилось, присоединилась тошнота, речь стала невнятной, в связи с чем был вызван врач. При осмотре (1 день болезни): температура тела – 40,2°С, лицо гиперемировано и одутловато, сосуды склер и конъюнктив инъецированы, слизистая глотки гиперемирована. Язык сухой, густо обложен белым налетом, выражен его тремор. В правой подмышечной области определяется плотный, резко болезненный, размером 3х3 см лимфоузел, плохо контурирующийся, кожа над ним не изменена. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет; частота дыхания – 22 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс – 120 ударов в минуту, мягкий, ритмичный, АД – 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стула в день заболевания не было. Менингеальных симптомов нет. Больной возбужден, пытается встать, постоянно что-то невнятно бормочет.
Какое заболевание следует заподозрить?

Задача № 2
Больной З., 28 лет, заболел, по словам родственников, внезапно: появился резкий озноб, повысилась температура тела до 40,5°С. Жаловался на сильную головную боль, был суетлив, беспокоен, бредил, стремился куда-то идти. Через 12 часов от начала болезни присоединились сухой кашель и боли в грудной клетке при глубоком вдохе. При осмотре врачом “скорой помощи” на 2 сутки от начала болезни выявлена яркая гиперемия лица, склер, конъюнктив и слизистой ротоглотки. В легких – дыхание ослабленное, поверхностное, 36 в минуту, скудные рассеянные влажные хрипы. Кашель с жидкой, пенистой, кровянистой мокротой. Тоны сердца глухие, пульс – 120 ударов в минуту, аритмичный, АД – 90/50 мм рт. ст. Язык сухой, обложен густым белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 1 см, селезенка не увеличена. Больной стонет, мечется в постели, бредит. Менингеальных симптомов нет. Родственники больного сообщили, что накануне заболевания больной вернулся из Индии и рассказывал об эпидемии тяжелых заболеваний в Бомбее, где он был.
Какое заболевание следует заподозрить?

Задача № 3
Больной В., 40 лет, обратился к врачу с жалобами на высокую температуру тела, слабость, ломоту в теле, головную боль и сильные боли в правой подмышечной области. Считает себя больным в течение 4 дней. Заболевание началось с познабливания и подъема температуры тела до 38°С, тогда же отметил болезненность и какое-то плотное образование в правой подмышечной области. Самостоятельно принимал анальгин, делал компрессы на правую подмышечную область. Однако состояние ухудшалось: по вечерам беспокоили ознобы, держалась лихорадка 39-40°С, боль в подмышечной области постепенно усиливалась, что заставило больного обратиться к врачу. Перед заболеванием ездил к родителям, живущим в Астраханской области, помогал по хозяйству, участвовал в сельскохозяйственных работах. При осмотре: на правой кисти имеется рана, покрытая гнойной коркой, с гиперемией и цианотичным оттенком вокруг нее. В правой подмышечной области определяется резко болезненное образование размером 5х6 см, плотное, нечетко контурирующееся, с размягчением в центре. Кожа над ним ярко гиперемирована, отмечается небольшая отечность вокруг лимфоузлов. В легких патологии не выявлено. Тоны сердца слегка приглушены, пульс – 100 ударов в минуту, АД – 120/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Больной несколько вял, адинамичен. Яркий румянец на щеках. Очаговых и менингеальных симптомов нет.
О каком заболевании следует думать?
На что следует обратить внимание при осмотре?

Задача № 4
Больной Д., 25 лет, обратился к врачу на 5 день болезни с жалобами на повышение температуры тела, головную боль и боли в мышцах. Заболел остро: появились озноб, головная боль, боли в мышцах, слабость; температура тела повысилась до 38,5°С и в последующие дни оставалась высокой, больной почти не спал. Со 2 дня болезни заметил плотное болезненное образование в левой подмышечной области. При осмотре: состояние средней тяжести, температура – 38,2°С. Лицо несколько гиперемировано и одутловато, склерит, конъюнктивит. В левой подмышечной впадине пальпируется плотный умеренно болезненный лимфоузел размерами 3х4 см с четкими контурами. Отека вокруг узла нет, кожа над ним не изменена. В легких – жестковатое дыхание, хрипов нет. Дыхание – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, мягкий систолический шум на верхушке. Пульс – 124 удара в минуту, АД – 100/60 мм рт. ст. Язык суховат, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Очаговых и менингеальных симптомов нет.
Эпидемиологические данные: за 4 дня перед заболеванием ездил на охоту в Рязанскую область, подстрелил зайца, разделывал его тушку.
Ваш предварительный диагноз?
Можно ли думать о диагнозе чумы и на основании каких признаков?

Задача № 5
Врач, осмотрев на дому больного, заподозрил у него бубонную форму чумы.
Какую экстренную помощь он должен оказать больному до приезда специализированной бригады?
Как следует поступить с находящимися в квартире родственниками больного?


Задача № 6
Больной С., 44 лет, заболел остро, был на охоте, поранил руку при сдирании шкурки с убитого зайца. Через 1 день повысилась температура тела и увеличился левый локтевой лимфоузел. Лечился домашними средствами. Высокая температура тела держалась около 3 недель, затем установилась нормальная, но временами был субфебрилитет. Больной поступил в инфекционную клинику с увеличением лимфоузлов в левой подмышечной области до размеров куриного яйца, в области левого локтевого сустава – до размеров сливы.
Предположительный диагноз?
План специфических исследований?
Лечение?

Задача № 7
Больная В., 50 лет, работает ветеринарным врачом. Обратилась с жалобами на боли в крупных суставах верхних и нижних конечностей, слабость, потливость и раздражительность.
Считает себя больной около 2 лет, когда впервые стали беспокоить боли в суставах, временами повышалась температура тела до 37,3-37,5°С. Лечилась амбулаторно по поводу ревматизма (аспирином) с временным улучшением. Ухудшение состояния наступило 1 месяц назад, когда усилилась слабость, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность, что и заставило обратиться к врачу.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа повышенной влажности. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются уплотнения величиной до фасоли. Суставы внешне не изменены, но движения в коленных, голеностопных, локтевых и лучезапястных суставах несколько ограничены из-за болезненности. Печень и селезенка не увеличены. Больная эмоционально неустойчива, плаксива. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс – 76 ударов в минуту. АД – 120/70 мм рт. ст. Пальпируются лимфоузлы – передне- и заднешейные, подчелюстные, подмышечные, паховые.
Ваш диагноз?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Составьте план обследования больной.

Задача № 8
Больная К., 42 лет, работает дояркой. Поступила в клинику на 41 день болезни. Заболевание началось в апреле постепенно: наблюдала познабливание, повышение температуры тела по вечерам до 38-39°С, головную боль, слабость и повышенную потливость. Затем состояние ухудшилось, беспокоили ознобы, поты и боли в суставах. Неоднократно обращалась за медицинской помощью к фельдшеру, лечилась от простудного заболевания. Отмечала временное улучшение. Работала. Затем вновь повысилась температура тела. Госпитализирована. Объективно: увеличение подчелюстных, подмышечных и паховых лимфатических узлов до размера боба; увеличение печени и селезенки; в поясничной области – плотные болезенные узелки величиной менее горошины.
Предполагаемый диагноз?
Назначьте план обследования.

Задача № 9
Больной Р., 40 лет, 10 дней назад почувствовал познабливание, недомогание, головную боль и повышение температуры тела; лечился самостоятельно, принимал аспирин. Состояние не улучшалось. Днем появлялись резкий озноб, ломота в теле, одышка, тошнота, рвота, головная боль, быстрый подъем температуры до 41°С и жар; к вечеру температура тела снижалась до 35°С, обильно потел, приходилось менять постельное белье. Состояние при этом улучшалось. Однако через день приступы лихорадки повторялись. Обратился к врачу. При осмотре: кожные покровы бледные, на губах – герпетическая сыпь, увеличение печени и селезенки. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что 4 недели назад вернулся из Гвинеи, где находился в командировке в течение 2 месяцев.
Предполагаемый диагноз?
План обследования?

Задача № 10
На врачебном участке выявлен больной острым бруцеллезом.
Представьте план мероприятий в очаге бруцеллеза.


























Эталоны ответов к ситуационным задачам

Задача № 1
На основании острейшего, бурного начала болезни, высокой лихорадки, тяжелой интоксикации, гиперемии лица, инъекции сосудов склер и конъюнктив (“красные глаза на красном лице”), “мелового” языка, тахикардии, глухих сердечных тонов, изменений центральной нервной системы (возбуждение, невнятная речь) и наличия резко болезненного, увеличенного лимфоузла с явлениями периаденита следует заподозрить диагноз чумы, бубонной формы. Необходимо обратить внимание на выезд больного в зону природного очага чумы (Казахстан) и попытаться уточнить у родственников, где жил и чем занимался больной в очаге.

Задача № 2
Врач “скорой помощи” должен заподозрить первично-легочную форму чумы на основании острого начала болезни, резчайшей интоксикации, яркой гиперемии лица и слизистых, тахикардии, гипотонии, возбуждения, бреда, кашля с жидкой пенистой кровянистой мокротой. Очень существенны несоответствие между тяжестью состояния больного и скудными физикальными данными со стороны легких, а также сведения эпидемиологического анамнеза.

Задача № 3
Следует думать об остром гнойном лимфадените на основании постепенного развития болезни, наличия гнойной раны на кисти, регионарного лимфаденита с периаденитом и флюктуацией. Однако выезд в эндемичный район, наличие первичного аффекта, резко болезненного бубона в подмышечной области с явлениями периаденита должны насторожить врача в отношении кожно-бубонной формы чумы.
Для исключения чумы следует внимательно осмотреть рану на руке – есть ли резкая болезненность и выраженный отек вокруг нее, каков характер бубона (насколько велик окружающий его отек, плотность отека, наличие пальцевых отпечатков).
Задача № 4
Предварительный диагноз: Туляремия, гландулярная форма (на основании острого начала болезни, умеренной лихорадки и интоксикации, гиперемии и одутловатости лица, склерита, конъюнктивита, гепатомегалии, наличия умеренно болезненного бубона со 2 дня болезни, без явления периаденита, данных эпидемиологического анамнеза (пребывание в Рязанской области, где нет очагов чумы, но есть туляремия, разделка тушки зайца на охоте)).
Диагноз чумы мало вероятен т.к. отсутствуют эпидемиологические данные, клиническая картина не характерна (интоксикация умеренная, развитие болезни более постепенное, чем при чуме, бубон умеренно болезненный, без периаденита).





Задача № 5
Необходимо немедленно ввести больному внутримышечно 1,0 г стрептомицина или 0,08 г гентамицина, по возможности начать дезинтоксикационную терапию, при выраженной гипотонии – парентерально ввести глюкокортикоиды.
Родственников больного следует изолировать в отдельной комнате квартиры и провести им экстренную профилактику (обработать слизистые оболочки глаз, носа и рта, дать для приема внутрь один из следующих препаратов: доксициклин 0,2 г, рифампицин 0,3 г, тетрациклин 0,5 г, ампициллин 1,0 г). Врач должен закрыть двери и окна квартиры и любым способом сообщить своему руководству о выявлении больного, подозрительного на чуму. До приезда специализированной бригады он должен оставаться в очаге, обеспечивая по возможности индивидуальную защиту себя и контактных лиц, а также сбор выделений от больного в отдельную емкость, используя для этого имеющиеся в квартире подручные средства.

Задача № 6
Туляремия, гландулярная форма.
Бактериологические, серологические, кожные аллергические методы диагностики.
Антибиотикотерапия в течение 10-14дней, патогенетические и симптоматические средства.

Задача № 7
Диагноз: Хронический бруцеллез в стадии обострения, комбинированная форма.
Необходимо провести дифференциальный диагноз между ревматизмом и бруцеллезом. Продолжительность заболевания, субфебрилитет, артралгии, улучшение состояния после приема аспирина могли навести на мысль о ревматизме. Однако выявление полиаденита и фиброзитов, отсутствие признаков поражения клапанного аппарата сердца (при столь длительном анамнезе – 3 года) свидетельствуют против ревматизма.
План обследования больной должен включать:
общий анализ крови;
ревмопробы крови;
РНГА с бруцеллезными диагностикумами;
внутрикожная проба Бюрне;
Rn-графия коленных суставов.

Задача № 8
Предполагаемый диагноз: Бруцеллез, подострое течение, средней степени тяжести.
План обследования больной должен включать:
общий анализ крови;
ревмопробы крови;
РНГА с бруцеллезными диагностикумами;
внутрикожная проба Бюрне.

Задача № 9
Предполагаемый диагноз: Малярия.
План обследования пациента должен включать:
общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
микроскопический анализ толстой капли и тонкого мазка крови.

Задача № 10
На каждый случай заболевания бруцеллезом (вновь выявленный) участковый врач должен заполнить и послать в Центр гигиены и эпидемиологии карту экстренного извещения (форма 58). Если заболевание носит профессиональный характер, то дополнительно подается извещение по форме № 165 и составляется акт о профессиональном заболевании по форме № 164, который должен быть подписан участковым врачом, врачом-эпидемиологом, представителем профсоюзной организации и администрации по месту работы заболевшего.
Для выявления других возможных случаев заболевания в очаге применяют лабораторные методы исследования (серологические и кожную аллергическую пробу Бюрне).
Больным с активным инфекционным процессом показано стационарное лечение. Если процесс выражен слабо, лечить в условиях поликлиники может участковый терапевт при консультации врача кабинета профилактики инфекционных заболеваний.
После выявления всех больных в очаге принимаются меры, предупреждающие распространение инфекции. С этой целью проводятся общесанитарные мероприятия как по ветеринарной, так и по медицинской линии.





СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
АД
ДВС
ИТШ
ИФА
МФА
ОРВИ
ПЦР
РА
РИФ
РНГА
РПГА
РСК
СОЭ
– артериальное давление
– диссеминированное внутрисосудистое свертывание
– инфекционно-токсический шок
– иммуноферментный анализ
– метод флюоресцирующих антител
– острые респираторные вирусные инфекции
– полимеразная цепная реакция
– реакция агглютинации
– реакция иммунофлюоресценции
– реакция непрямой гемагглютинации
– реакция пассивной гемагглютинации
– реакция связывания комплемента
– скорость оседания эритроцитов































13PAGE 15


13PAGE \* MERGEFORMAT14215










13PAGE \* MERGEFORMAT143015




13PAGE \* MERGEFORMAT144915



Наличие рецидивирующего лихорадочного заболевания, сопровождающегося высокой температурой, ознобами, потами

Есть

Исследование продолжается

Поражение опорно-двигательного аппарата (артриты, артралгии и другие синовиты)

Исследование продолжается

Есть

Положительные серологические реакции (РА Райта, РНГА, РСК, РПГА, ИФА, РИФ, Кумбса)

Поражение периферической нервной системы (невриты, плекситы и другие радикулиты)

Диагноз: “Хронический бруцеллез”

Конец исследования

Исследование продолжается

Есть

Эпидемиологический анамнез – контакт с больными животными, их выделениями (моча, испражнения, выделения из гениталий), мясными субпродуктами при убое и шерстью, употребление в пищу сырых молочных продуктов (молоко, сливки, сметана, сыр и др.)

Исследование продолжается

Есть

Нейробруцеллез
(менингиты, менингоэнцефалиты)

Рифампицин + Бисептол

Доксициклин, Стрептомицин, Цефтриаксон,
Ципрофлоксацин

Спондилиты

Стрептомицин + Доксициклин

Доксициклин + Рифампицин

Артрит, остеомиелит

Бисептол + Сульфаметоксазолллллллл

Гентамицин, Рифампицин, Ципрофлоксацин

Пневмония, бронхиты

Доксициклин + Стрептомицин

Доксициклин + Рифампицин

Офлоксацин + Рифампицин

Эндокардиты

Доксициклин + Рифампицин + Ципрофлоксацин

Конец исследования

Острое начало болезни, резко выраженная интоксикация, высокая температура тела, головная боль, возбуждение, невнятная речь, “пьяная” походка

Есть

Клинический диагноз: “Чума, бубонная форма”

Диагноз “Чума” подтверждается

Есть

Обнаружение возбудителя в пунктате бубона

Есть

Эпидемиологический анамнез (выезд в эндемичный район, контакт с грызунами и разделка тушек, контакт с внезапно тяжело заболевшим (больным или умершим))

Исследование продолжается

Есть

Наличие резко болезненного конгломерата увеличенных лимфоузлов, спаянных с кожей и окруженных перифокальным отеком

Исследование продолжается

Есть

Гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия глотки, “меловой” язык, тахикардия, глухость сердечных тонов

Исследование продолжается

Острое начало болезни, высокая температура, возбуждение, бред, невнятная речь, головная боль

Есть

Исследование продолжается

Диагноз “Чума, легочная форма” подтверждается

Есть

Обнаружение при бактериологическом исследовании возбудителя чумы или его антигена в мокроте/крови (РИФ)

Есть

Пребывание в эндемичной зоне, контакт со скоропостижно умершим больным, у которого были симптомы тяжелой интоксикации

Исследование продолжается

Есть

Скудные физикальные данные (ослабленное дыхание, необильные влажные хрипы и крепитация), не соответствующие тяжести состояния больного

Исследование продолжается

Есть

Боли в грудной клетке, резкая одышка, кашель с жидкой обильной кровянистой мокротой

Исследование продолжается

Есть

Гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия ротоглотки, “меловой” язык, тахикардия, глухость сердечных тонов

Значительное увеличение регионарных лимфоузлов

Высокая лихорадка, симптомы интоксикации

Бубон плотный, без нагноения

Опухоли

Имеется размягчение

Царапина (укус) кошки

Ранее были проявления сифилиса

Болезнь кошачьей царапины

Проверить на сифилис

Содоку

Укус крысы

Тяжелое течение, был в очаге чумы, периаденит

Провести исследование на туберкулез

Обследовать на чуму

Обследовать на туляремию

Контакт с грызунами, бубон без периаденита, нагноение к 3 неделе

Гнойный лимфаденит

Имеется первичный гнойный очаг

Вероятный диагноз: венерическая лимфогранулема, провести соответствующие исследования

Паховой лимфаденит, нет первичного аффекта, случайные половые связи


13PAGE \* MERGEFORMAT142915

13PAGE \* MERGEFORMAT143115



Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 815

Приложенные файлы

  • doc 351223
    Размер файла: 690 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий