ПОСОБИЕ ПЛАН+КОНТРАЦЕПЦИЯ






Т.М. Соколова К.Ю. Макаров,
Аникин А.А., Фоляк Е.Д.

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ И КОНТРАЦЕПЦИЯ
































ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ






Т.М. Соколова К.Ю. Макаров,
Аникин А.А., Фоляк Е.Д.

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ И КОНТРАЦЕПЦИЯ



УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ













Новосибирск – 2007









УДК 618.1-036.868(072)
ББК57.1 Р31
Рекомендовано к изданию Центральным координационным методическим советом НГМУ




Рецензенты:
Т. В. Киселева д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства
и гинекологии НГМУ;
Г. В. Безродная канд. пед. наук, доцент, зав. кафедрой педагогики и медицинской психологии НГМУ


Авторы: коллектив кафедры поликлинической гинекологии и акушерства НГМУ: Т. М. Соколова, К. Ю. Макаров, А.А. Аникин, Е.В Фоляк.

Р31 Планирование семьи и контрацепция: учебное пособие / Т.М. Соколова К.Ю. Макаров, А.А. Аникин, Е.В Фоляк..- Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, - 76с.

Предложенное учебное пособие содержит дидактический материал для подготовки к практическим занятиям и экзамену студентов медицинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов по специальности «акушерство и гинекология». Оно включает основные нормативные правовые документы в области репродуктивных прав, инструкции Минздрава России о медицинских стандартах по планированию семьи, медицинские приемлемомсти методов контрацепции (ВОЗ, 2000), вопросы для самостоятельного изучения, тестовые задания и задачи, схемы лечения.





УДК 618.1-036.868(072) ББК 57.1
© Коллектив авторов, 2007
© Новосибирский государственный медицинский университет, 2007











ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Предисловие5
Введение..6

ГЛАВА 1. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ, ЦЕЛИ, ЗАДАЧИ, ПРОГРАММЫ..9

ГЛАВА 2 СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ..11
2.1 История контрацепции11
2.2 Методы контрацепции13

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КОНТРАЦЕПЦИИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ.37

3.1. Рекомендуемые методы контрацепции в подростко\вом периоде37
3.2. Контрацепция в раннем репродуктивном возрасте.38
3.3. Контрацепция в позднем репродуктивном возрасте...39
3.4. Контрацепция в перименопаузальном периоде...41
3.5. Контрацепция в послеродовом периоде...42
3.6. Контрацепция в послеабортном периоде.44
Задания в тестовой форме....46
Эталоны ответов47

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1. Основные нормативные правовые документы в области репродуктивных прав и репродуктивного здоровья населения49
Приложение 2. Критерии приемлемости использования низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов (2-я редакция ВОЗ).52
Приложение 3. Инструкция о медицинских стандартах по планированию семьи...63


















Список сокращений
АД артериальное давление
БК барьерная контрацепция
БМ барьерный метод
ГГЯ гипоталамус–гипофиз–яичники
ДМК дисфункциональное маточное кровотечение
ДХС добровольная хирургическая стерилизация
ВЗОМТ воспалительные заболевания органов малого таза
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВМС внутриматочное средство
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ЗППП заболевания, передаваемые половым путем
ИППП инфекции, передаваемые половым путем
КОК комбинированные оральные контрацептивы
КИК комбинированные инъекционные контрацептивы
ЛГ лютеинизирующий гормон
МЛА метод лактационной аменореи
ОК оральные контрацептивы
ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
ФСГ фолликулостимулирующий гормон
ЭК экстренная контрацепция
ЭЭ этинилэстрадиол


Предисловие

Дисциплина акушерство и гинекология один из основных разделов врачебной специальности, целью которого является подготовка высококвалифицированного врача, владеющего определенными знаниями в области акушерства и гинекологии.
Междисциплинарные связи данной учебной дисциплины осуществляются с такими естественнонаучными дисциплинами, как биология, анатомия, физиология: организм человека и его строение, нервно-гуморальная регуляция психических функций, сенсорные системы, органы чувств и восприятие. Кроме того, осуществляются междисциплинарные связи с общественными науками – историей, философией, психологией, социологией: современное общество, человек, индивид, личность.
В рождении детей заинтересованы не только семья, но и государство, и общество в целом. Только для простого воспроизводства населения в стране в каждой семье должно быть 23 ребенка. Кроме того, когда подавляющее число семей имеет только одного ребенка, население «стареет» (в его структуре увеличивается удельный вес пожилых и старых людей). Это значит, что сокращается возможность использования умственного потенциала молодых и квалифицированных специалистов. Естественно, от этого страдает экономика государства и личное благосостояние каждого.
Поэтому основная цель состоит в получении обучающимися необходимых теоретических знаний для осуществления будущей профессиональной деятельности, создание благоприятных для рождения желанных и здоровых детей социально-экономических условий, которые в себя включают:
-систему мер и законодательных актов по поддержке молодой семьи, особенно при рождении ребенка; охрану здоровья беременной женщины как в медицинском, так и в социальном плане, а также создание условий для безопасного материнства;
-создание условий, позволяющих гражданам реализовывать свои репродуктивные права: организацию медицинских служб, таких, как центры планирования семьи и репродукции, молодежные центры, генетические консультации, клиники лечения бесплодия и др.;
-обеспечение населения доступной и достоверной информацией в области охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи, а также доступ к современным средствам контрацепции.

Введение
Проблема планирования семьи является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем. Во многих странах наиболее распространенным методом ограничения рождаемости является аборт. ВОЗ более 40 лет назад признала аборт серьезной проблемой охраны здоровья женщин. Уровень абортов и материнской смертности после них находится в прямой зависимости от действующего законодательства в отношении абортов, развития службы охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи, распространенности и доступности современных методов контрацепции, квалифицированной медицинской помощи, эффективности образования, информированности и просвещения в этой области. Во всем мире ежегодно производится 60 млн легальных и нелегальных абортов, от осложнений аборта умирает около 100000 женщин. Аборты увеличивают в 2-3 раза частоту невынашивания беременности, перинатальной заболеваемости и смертности, являются причиной бесплодия, внематочной беременности. Предотвратить аборты можно применением контрацептивов. Кроме того, некоторые контрацептивы защищают от заболеваний, передающихся половым путем, оказывают терапевтическое воздействие на репродуктивную систему, предотвращают развитие опухолей гениталий.
Использование контрацептивов в разных странах значительно разнится. Так, в Великобритании, Китае, США контрацепцией пользуются около 80% населения, в Нигерии - 5%, Пакистане - 25%. Методами продолжительной и необратимой контрацепции в Китае пользуются более половины супружеских пар, а частота применения наиболее современного метода контрацепции норпланта не превышает 1%. Всего лишь 5% женщин во всем мире предохраняются с помощью презервативов. Но за последние годы эти средства приобретают все большее распространение, совершенствуются конструкции презервативов, и все больше мужчин привлекают к планированию семьи и борьбе со СПИДом. Россия стала первой страной в мире, разрешившей в 1920 году аборт. С 1936 года Постановлением ЦИК и СНК СССР производство абортов допускалось лишь при наличии угрозы для жизни или тяжелого ущерба здоровью женщины, а также наследственных заболеваний родителей. В 1955 году Указом Президиума Верховного Совета СССР в целях предоставления женщине возможности решать вопрос о материнстве, предупреждения вреда, наносимого здоровью женщин внебольничными абортами, и снижения материнской смертности после последних аборт был легализован.
В 90-е годы российское законодательство по обеспечению прав и интересов охраны репродуктивного здоровья динамично совершенствовалось и развивалось. Приняты меры по реализации международных документов, в том числе направленных на поддержку материнства и детства, ратифицированных нашей страной: Всеобщей декларации прав человека, Конвекции ООН о правах ребенка и ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин, Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей в 90-е годы. Важную роль в формировании государственной политики в России по улучшению положения женщин и охране здоровья сыграли международные конференции ООН по народонаселению и развитию (Каир, 1994 г.) и положению женщин (Пекин, 1995 г.)
В настоящее время репродуктивный выбор расширен правами на контрацепцию, беременность и стерилизацию. Однако основной акцент делается на регуляции рождаемости посредством абортов. Это связано с безграмотностью населения в вопросах планирования семьи, в особенности среди подростков. Некоторые родители, учителя, общественные и религиозные деятели выражают опасение, что приобщение молодежи к планированию семьи, половому образованию поощрит безответственное поведение и увеличит сексуальную активность молодежи вне брака. Опыт многих стран свидетельствует об обратном. Там, где были разработаны программы в области полового просвещения, сексуальная активность молодых людей не увеличилась. Наоборот, программы формируют у подростков ответственное отношение к сексуальности, в связи с этим происходит повышение возраста начала половой жизни, что помогает юношам и девушкам полностью реализовать жизненный потенциал, сохранить физическое и нравственное здоровье, уберечься от ошибок, иметь здоровое потомство. Немаловажное значение имеет и сексуальное невежество взрослого населения, которое приводит к конфликтам и распаду семьи и, как следствие, к развитию неврозов, депрессии, язвенной болезни, гипертонической болезни, нарушениям менструальной функции у женщин и гиперпластическим процессам гениталий.
Таким образом, проблема планирования семьи является сложной медико-социальной проблемой, решение которой должно базироваться на материалах по изучению репродуктивного поведения населения, и в ее реализации должны принимать участие не только государственные и общественные структуры, но и все население.
Данное учебное пособие призвано обучить студентов, интернов и ординаторов НГМУ грамотному информированию и консультированию по вопросам планирования семьи, профилактики ЗППП и проблемам сексологии. Это особенно важно, если учесть специфику будущей работы: тесный и продолжительный контакт с пациентами потенциальными клиентами службы планирования семьи.
Учебное пособие состоит из предисловия, введения, 3–х глав, заданий в тестовой форме, списка литературы и заключения.
В первой главе отражены цели, задачи и программы планирования семьи.
Во второй главе подробно представлены современные методы контрацепции.
В третей главе показаны особенности контрацепции в различные периоды жизни женщины, начиная с подросткового периода и заканчивая перименопаузальным периодом.






ГЛАВА 1. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ, ЦЕЛИ, ЗАДАЧИ, ПРОГРАММЫ
Актуальность темы.
Планирование семьи - часть государственной программы, направленной на охрану репродуктивного здоровья населения. Огромная роль медработника в профилактике абортов, венерических заболеваний, пропаганда методов контрацепции, здорового образа жизни. Виды обслуживания, которые делают эту практику возможной, включают санитарное просвещение и консультирование по вопросам планирование семьи, обеспечение противозачаточными средствами, просвещение по вопросам семьи и брака, а также организацию соответствующих служб и мероприятий. Планирование семьи является существенным элементом первичной медицинской помощи необходимым для сохранения здоровья и обеспечения регуляции детородной функции для рождения только желанных детей.
Цель занятия: изучить со студентами задачи, программы планирования семьи, использования современных методов контрацепции.
Студен должен знать: определение понятия «Планирование семьи» (ВОЗ 1970 г.),
определение понятия «репродуктивного здоровья» (ВОЗ 1970 г.), охраны репродуктивного здоровья; о методах современной контрацепции для планирования семьи.
Студент должен уметь: освоить методы расспроса пациентов. Соблюдать правила медицинской деонтологии, в том числе специфические принципы деонтологии работников службы планирования семьи, которые связаны с проблемами менструального цикла, половой функции, любовных и семейных отношений, регулирования рождаемости. Установить тесный контакт с пациенткой уже при первой встрече, при общении соблюдать исключительную деликатность и тактичность. Внимательно и терпеливо выслушать пациентку, подробно расспросить, без высокомерия, в спокойной беседе. Относиться к больному как к личности с особенностями характера и переживаниями, не игнорировать естественную стыдливость женщины. Никаких посторонних разговоров. Анамнез по интимным вопросам собирать постепенно в процессе сложившейся доверительной беседы и гинекологического осмотра. Тактично сообщать о каких-либо отклонениях в со стоянии здоровья. Пациентка должна получить в доступной для нее форме грамотную консультацию по вопросам планирования семьи, включая проблемы с заболеваниями, передающимися половым путем, и сексологические проблемы. При выборе метода контрацепции учитывать имеющиеся знания у пациентки и сведения, полученные ею от медицинского работника в результате проведенной беседы и обследования, ее личные пожелания.


Во всем мире в последнее время все большее внимание уделяется проблеме здоровья, здорового образа жизни и ответственного родительства.
По определению ВОЗ, планирование семьи это совокупность социально-экономических, правовых, медицинских мероприятий, направленных на рождение желанных, здоровых детей, профилактику абортов, сохранение репродуктивного здоровья, достижения гармонии в браке.
Планирование семьи понятие, которое активно входит в нашу жизнь. Что это такое и почему планирование семьи так важно для каждого из нас, для каждой семьи? Многие годы планирование семьи ошибочно понималось как ограничение рождаемости. Но планирование семьи это обеспечение здоровья женщины для рождения желанных и здоровых детей. Другими словами, планирование семьи это дети по желанию, а не по случаю. Право на планирование семьи, на свободное и ответственное родительство является международно признанным правом каждого человека. Планирование семьи помогает людям сознательно выбирать количество детей в семье и сроки их рождения, планировать свою жизнь, избежать ненужных тревог и волнений.
Для чего нужно планирование семьи:
-для рождения желанных здоровых детей;
-для сохранения здоровья женщины;
-для достижения гармонии в психосексуальных отношениях в семье;
-для осуществления жизненных планов.
По определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) «репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех аспектах, касающихся репродуктивной системы, ее функцией и процессов.
Репродуктивная система это совокупность органов и систем организма, обеспечивающих функцию воспроизводства (деторождения).
Состояние репродуктивного здоровья во многом определяется образом жизни человека, а также ответственным отношением к половой жизни. В свою очередь, все это влияет на стабильность семейных отношений, общее самочувствие человека.
Основы репродуктивного здоровья закладываются в детском и юношеском возрасте. Бытует мнение: все, что связано с зарождением будущей жизни, целиком и полностью зависит только от здоровья будущей матери. На самом деле это не так. Доказано, что из 100 бездетных пар 4060% не имеют детей по причине мужского бесплодия, что связано с инфекциями, передаваемыми половым путем, влиянием на репродуктивное здоровье мужчины вредных факторов окружающей среды, условий работы и вредных привычек. Перечисленные факты убедительно доказывают важность бережного отношения к репродуктивному здоровью не только будущей женщины, но и мужчины.
Одним из факторов, влияющих на состояние репродуктивной функции, является предупреждение нежелательной беременности. Нередко женщина стоит перед непростым выбором родить ребенка или сделать аборт? Особенно сложно решается этот вопрос при наступлении нежелательной беременности у девушки-подростка.
Концепция охраны репродуктивного здоровья включает:
содействие безопасному и ответственному поведению, особенно в подростковый период, включая безопасное сексуальное поведение, принятие нужд подростков;
создание службы планирования семьи;
профилактику нежеланной беременности, снижение числа абортов, обеспечение условий для безопасного проведения абортов;
профилактику, раннее выявление и лечение инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), включая ВИЧ/СПИД;
охрану прегравидарного здоровья, планирование беременности, оптимальный возраст для рождения детей 1935 лет; интервалы между родами рекомендуются не менее 2-2,5 года, что позволяет женщине восстановить силы для будущих родов, сохранить свое здоровье и здоровье будущих детей;
лечение бесплодия;
обеспечение эффективной антенатальной охраны плода;
обеспечение безопасного материнства, включая меры по снижению материнской, неонатальной и младенческой смертности и заболеваемости;
ранее выявление и лечение онкологических заболеваний репродуктивных органов женщин и мужчин;
профилактику патологии климактерического периода и остеопороза;
вовлечение мужчин в процесс охраны репродуктивного здоровья;
искоренение всех форм насилия в отношении женщин;
Достижение цели планирования семьи до 1998 года в России осуществлялось в рамках двух федеральных целевых программ «Планирование семьи» и «Безопасное материнство» в составе федеральной программы «Дети России», а с 1998 года в связи с решением Государственной Думы РФ об объединении двух целевых программ в рамках одной целевой программы «Безопасное материнство», разработанной Минздравом РФ в соответствии с международными правовыми стандартами. Аналогичные программы разработаны и реализуются в субъектах РФ.
Программные мероприятия сосредоточены на решении следующих задач:
1. Формирование государственных и общественных структур службы планирования семьи (СПС) на федеральном и региональном уровнях, обеспечение управления и создание правовой основы деятельности СПС.
2. Создание информационной системы, обеспечивающей современными знаниями в вопросах сексуальности и репродуктивного поведения, использования средств контрацепции.
3. Совершенствование системы подготовки детей, подростков к семейной жизни, консультирования по вопросам полового воспитания, планирования семьи, профилактики СПИДа.
Методическим, консультативным и обучающим центром СПС является Головное научное учреждение в России Республиканский Центр планирования семьи и репродукции (ЦПС и Р) на базе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии. На региональном уровне реализация проблем планирования семьи возлагается на ЦПС и Р, консультации «Брак и семья» на базе профильных НИИ, областных больниц, кабинеты планирования семьи. За годы реализации программы создано около 500 центров планирования семьи, более 100 молодежных центров планирования семьи и центров репродуктивного здоровья подростков, центров по охране репродуктивного здоровья и реабилитации.
Сохранение здоровья женщин и обеспечение безопасного материнства – основная задача современной медицины. Для каждой женщины право на свободный репродуктивный выбор и охрану репродуктивного здоровья – это право на свободу при принятии решения по реализации ее репродуктивной функции – наступлению желанной беременности и рождению желанных детей или использование методов контрацепции, а в случае наступления незапланированной беременности – возможности ее прерывания в условиях оказания доступной, безопасной, эффективной и высококвалифицированной медицинской помощи.
Законодательство Российской Федерации, как и многих стран, в отношении репродуктивных прав соответствует международным правовым нормам и регламентировано (Приложение 1).

ГЛАВА 2 СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
Контрацепция - это не только защита от нежеланной беременности, это и сохранение Вашего здоровья, и путь к рождению здорового желанного ребенка, когда Вы этого захотите.
2.1 История контрацепции.
Издавна зачатие пытались предотвратить самыми различными способами. История противозачаточных средств уходит своими корнями в глубокую древность.
Прерванное половое сношение: Вполне очевидно, что первым способом предохранения от беременности стали прерванное половое сношение (лат. coitus interruptus). Собственно его и практиковал библейский Онан, принуждаемый отцом к совокуплению с женой его родного брата. Весь грех несчастного заключался в извержении семени на землю, а не в лоно женщины, поэтому широко распространённый термин "онанизм" на самом деле употребляется неверно.
Травы: К числу наиболее древних специализированных противозачаточных средств относят настои и отвары. В частности, в санскритских и древнекитайских трактатах упомянуты настои и отвары различных трав, употребление которых лишало женщин детородной способности. Упоминания о средствах предотвращения беременности можно найти и во многих трудах античных авторов. Например, римским матронам для предохранения от нежелательной беременности рекомендовалось использовать настой коры ивы и тополя, растущих в роще храма Прозерпины.
Барьерные методы контрацепции: ещё Овидии и Лукреций упоминали о чехлах (презервативах), надеваемых на половой член при сношениях. Материал, из которого они изготовлялись, был самым разнообразным - ткань со специальной пропиткой, рыбьи пузыри, пергамент. Самые лучшие, но более дорогие презервативы изготовляли из слепых кишок животных. Древние арабы практиковали различные тампоны, пропитанные бальзамами, которые вводили глубоко во влагалище.
Индийский метод: весьма оригинальный метод применяли индусы, смещая матку кпереди или, чаще, кзади посредством массирования или надавливания на переднюю брюшную стенку. Метод был достаточно популярен в Голландской Индии, и многие белые женщины прибегали к помощи таких специалистов.
Длительное кормление грудью: у некоторых племён основным средством предупреждения последующих беременностей являлось длительное кормление грудью (в течение нескольких лет). Подобная процедура истощала организм женщины, вызывая чрезмерное уменьшение матки и последующее бесплодие.
Противозачаточные средства наиболее широко стали применять в эпоху Французской революции. Видный жирондист Кондорсэ (1795) призывал к ограничению деторождения и указывал, что "люди должны, наконец, понять, что по отношению к будущим поколениям их обязанность не только давать им жизнь, но и счастье. Весьма важное значение в истории контрацепции имело открытие сперматозоидов. В частности, швейцарский зоолог Кёлликер (1841) доказал, что они являются половыми клетками, а не паразитами, как считали раньше, и, воздействуя на сперматозоиды различными химическими веществами, достигал спермицидного эффекта. И с этого момента все средства контрацепции разделились на механические и химические. Использование противозачаточных средств встречало резкое противодействие со стороны служителей религии. У древних евреев противозачаточные средства были запрещены вообще, исключение делалось для женщин моложе 12 лет и кормящих матерей. В средневековой Европе применение противозачаточных средств также было резко ограничено христианской Церковью. Но перед Церковью после открытия Америки возник неоспоримый аргумент в пользу презерватива - это был сифилис. Первым европейским врачом, открыто предложившим использовать специальные мешочки, одеваемые на половой член, как способ предохранения от заражения сифилисом, был итальянский анатом Фаллопио (1564), а в XVII веке английский врач Кондом предложил такие мешочки применять для предохранения от нежелательной беременности.
Внутриматочная контрацепция
Внутриматочную контрацепцию применяли ещё в глубокой древности, когда во время длительных переходов по пустыне верблюдицам в полость матки помещали специальные "влагалищные" камешки, чтобы предотвратить крайне нежелательную в подобной ситуации беременность. Намного позднее, в XIX веке, появились пессарии, закрывающие канал шейки матки и препятствующие тем самым проникновению в неё сперматозоидов.
В 1902 г. немецкий учёный Холвег предложил пессарии уже для внутриматочного применения. К сожалению, частота инфицирования была очень высока, и с тех пор при применении внутриматочных средств на первый план вышла проблема предупреждения инфекции. В связи со Второй Мировой Войной дальнейшие исследования в области внутриматочной контрацепции были приостановлены. Однако в первые два десятилетия после окончания войны резко увеличилась рождаемость, что стало для многих стран проблемой государственного масштаба. Независимо друг от друга в 1952 г. Ишихама в Японии и Оппенхаймер в Израиле опубликовали данные об успешном применении ВМС.
Гормональная контрацепция
Гормональная контрацепция в историческом аспекте относительно "молода", потому что её появление стало возможным только после множества эпохальных открытий в областях медицины и органической химии. В 1921 г. профессор Хаберландт (Австрия) доказал в эксперименте возможность временного торможения овуляции введением экстракта (вытяжки) из яичников. В 1931 г. он предложил применять женские половые гормоны в качестве противозачаточных средств. Ранняя кончина профессора в возрасте 47 лет помешала ему получить практический результат, хотя препарат был практически готов к применению. И только в 1942 г. Руссель Е. Маркер (США) впервые синтезировал женский половой гормон прогестерон. Но в США, несмотря на настоятельные рекомендации Маркера, открытие не было запатентовано, а без патента ни одна фармацевтическая фирма не стала бы производить препарат. Поэтому Маркеру пришлось уехать в Мексику, где с помощью юриста Эмерика Сомло, терапевта Фредерика Лемана, а также четырёх полуграмотных женщин и было синтезировано несколько килограммов прогестерона. В 1944г. была организована фармацевтическая компания Синтекс, приносившая солидный доход. А открытие Маркера не было запатентовано вплоть до 80-х годов. В 1952 г. Жорж Пинкус предложил использовать прогестерон с целью предохранения от нежелательной беременности, что и было впервые осуществлено в 1954 г. Причём первые противозачаточные таблетки содержали очень высокую по современным меркам дозу гормонов - тогда женщина за один раз получала количество, которое современная женщина принимает приблизительно в течение года. В 1956 г. были применены первые комбинированные противозачаточные таблетки, а в 1960г. они были разрешены для повсеместного применения. И началась эпоха противозачаточных таблеток.
Из 100 женщин репродуктивного возраста 36 не используют никаких контрацептивных средств: 4 - потому что они бесплодны, 7 - прошли стерилизацию, 5 - из-за беременности, 13 - из-за отсутствия партнера, 7 - по иным разным причинам. А 64 женщины практикуют контрацепцию.
2.2 Методы контрацепции
Методы контрацепции можно разделить на высокоэффективные и низкоэффективные. Мировой опыт свидетельствует о том, что только использование высокоэффективных методов контрацепции приводит к уменьшению числа абортов.
К высокоэффективным методам относятся:
гормональные;
внутриматочные;
добровольная хирургическая стерилизация (ДХС);
метод лактационной аменореи (МЛА) при определенных условиях (см. табл. 1, 2).
Низкоэффективные «традиционные» методы контрацепции:
барьерные (механические);
с использованием спермицидов (химические);
ритмические (биологические);
прерванный половой акт.
Надежность методов характеризуется так называемым индексом Перля, который показывает число незапланированных беременностей, возникающих у 100 женщин, использующих данный метод в течение 1 года. Теоретический индекс Перля показывает надежность метода при условии соблюдения всех правил использования метода. При выборе метода и средств контрацепции необходим строго индивидуальный подход к пациенткам. При этом следует помнить, что пациенты свободны в выборе метода контрацепции, имеют право на конфиденциальность и на отказ от любого вида обследования.
При выборе метода контрацепции следует учитывать:
репродуктивные цели женщины или пары (перерыв между родами или планирование последующих беременностей). В зависимости от ситуации выбирают обратимый или необратимый метод контрацепции. При этом учитывается скорость восстановления фертильности после использования метода;
соматический и гинекологический статус женщины. При наличии патологии следует выбрать метод контрацепции, наиболее приемлемый по медицинским критериям
и, по возможности, оказывающий лечебное действие;
надежность метода. Во всех ситуациях следует сначала рассмотреть приемлемость высоконадежных методов (гормональные, внутриматочные) и лишь при невозможности их использования рекомендовать менее надежные методы;
необходимость защиты от ИППП, вирусного гепатита и СПИДа для конкретной женщины (ни один из методов контрацепции, за исключением презервативов и, в меньшей степени, диафрагмы, не обеспечивает защиты от ИППП, в т.ч. ВГВ-инфекции и ВИЧ-инфекции, о чем все пациенты должны быть проинформированы);
доступность, удобство и простоту использования метода;
безопасность метода, которая подразумевает:
а) минимум побочных эффектов, в т.ч. при длительном применении;
б) отсутствие негативного воздействия не только на организм женщины, но и ее полового партнера;
в) сведение к минимуму степени риска в случае наступления нежелательной беременности;
г) исключение тератогенного действия на будущее потомство.
Методы контрацепции отличаются друг от друга по:
эффективности (надежности);
обратимости (восстановлению способности к деторождению после прекращения использования метода);
безопасности для здоровья;
наличию дополнительных лечебных или профилактических эффектов.
Гормональная контрацепция
В настоящее время наиболее эффективным методом предупреждения нежелательной беременности является гормональная контрацепция, основанная на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов. В зависимости от состава и способа использования современные гормональные контрацептивы подразделяются на следующие группы.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
В настоящее время КОК пользуются большой популярностью во всем мире, обеспечивая:
высокую контрацептивную надежность;
хорошую переносимость;
доступность и простоту применения;
отсутствие связи с половым актом;
адекватный контроль менструального цикла;
обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1–12 месяцев после прекращения приема);
безопасность для большинства соматически здоровых женщин;
лечебные эффекты:
– регуляцию менструального цикла;
– устранение или уменьшение дисменореи;
– уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактику железодефицитной анемии;
– устранение овуляторных болей;
– уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ);
– лечебное действие при предменструальном синдроме;
– лечебное действие при гиперандрогенных состояниях
профилактические эффекты:
– снижение риска развития рака эндометрия и яичников, а также колоректального рака;
– снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы;
– снижение риска развития железодефицитной анемии;
– снижение риска внематочной беременности;
снятие «страха нежелательной беременности»;
возможность «отсрочки» очередной менструальноподобной реакции, например, во время экзаменов, соревнований, отдыха;
экстренную контрацепцию.
А. Виды и состав современных КОК.
Каждая таблетка КОК содержит эстроген и прогестаген.
В качестве эстрогенного компонента КОК выступает синтетический эстроген – этинилэстрадиол (ЭЭ), в качестве прогестагенного – различные синтетические прогестагены (синонимы – прогестагены, прогестины).
По содержанию этинилэстрадиола КОК подразделяются на:
высокодозированные КОК – 50 мкг ЭЭ/сут (Овидон, Антеовин, Нон-Овлон);
низкодозированные КОК – не более 30–35 мкг ЭЭ/сут (Диане-35, Жанин, Фемоден, Ярина, Минизистон, Марвелон, Регулон, Триквилар, Тризистон, Три-Регол, Три-Мерси);
микродозированных КОК, содержащих микродозы ЭЭ –20–15 мкг сут (Логест, Мирелль, Мерсилон, Новинет).
В зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена КОК подразделяются на:
монофазные – 21 табл. с неизменной дозой эстрогена и прогестагена на 1 цикл приема;
двухфазные – 2 вида табл. с разным соотношением эстроген/прогестаген;
трехфазные – 3 вида табл. с разным соотношением эстроген/прогестаген.
В настоящее время с целью контрацепции следует использовать низко- и микродозированные препараты
Б. Механизм контрацептивного действия КОК:
подавление овуляции - наиболее важный механизм контрацептивного действия КОК. Основная роль в блокаде овуляции принадлежит прогестагенному компоненту, который по механизму отрицательной обратной связи блокирует выделение гонадотропинов – ФСГ и ЛГ. Отсутствие пиков тропных гормонов исключает возможность овуляции. Кроме того, и этинилэстрадиол, и синтетические прогестагены прямо угнетают фолликулогенез в яичнике. Подавление овуляции лежит в основе не только контрацептивного, но и целого ряда лечебных эффектов КОК.
сгущение шеечной слизи-изменение биохимических свойств и сгущение шеечной слизи препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки. Этот эффект также обусловлен прогестагенным компонентом КОК.
изменения эндометрия, препятствующие имплантации- эндометрий не достигает необходимой толщины (т. к. прогестаген препятствует пролиферации), наблюдается ранняя и неполная секреторная трансформация. Поэтому, даже если овуляция и оплодотворение произошли, яйцеклетка не может закрепиться в эндометрии, и беременность не наступает.
Контрацептивное действие КОК обеспечивается главным образом за счет прогестагенного компонента. Этинилэстрадиол в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и тем самым обеспечивает «контроль цикла» (отсутствие промежуточных кровотечений при приеме КОК). Кроме того, этинилэстрадиол необходим для замещения эндогенного эстрадиола, поскольку при приеме КОК нет роста фолликула и, следовательно, эстрадиол в яичниках не вырабатывается.
В. Сравнительная характеристика прогестагенов, входящих в состав современных КОК
Классификация и фармакологические эффекты
Подобно естественному прогестерону синтетические прогестагены вызывают секреторную трансформацию стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия.
Этот эффект обусловлен взаимодействием синтетических прогестагенов с прогестероновыми рецепторами эндометрия. Помимо влияния на эндометрий, синтетические прогестагены действуют также и на другие органы-мишени прогестерона. Отличия синтетических прогестагенов от естественного прогестерона заключаются в следующем:
1. Более высокое сродство к прогестероновым рецепторам – более выраженный прогестагенный эффект. Благодаря высокому сродству к прогестероновым рецепторам гипо-
таламо-гипофизарной области синтетические прогестагены в низких дозах вызывают эффект отрицательной обратной связи и блокируют выброс гонадотропинов и овуляцию. Это
лежит в основе их применения в оральной контрацепции;
2. Взаимодействие с рецепторами к некоторым другим стероидным гормонам – андрогенам, глюко- и минералокортикоидам – и наличие соответствующих гормональных эффектов.
Клиническое значение отдельных фармакологических эффектов прогестагенов:
Остаточный андрогенный эффект является нежелательным, т.к. клинически может проявляться в следующем:
появление андрогензависимых симптомов – акне, себореи;
изменение спектра липопротеинов в сторону преобладания фракций низкой плотности: липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), т.к. в печени тормозится синтез аполипопротеинов и разрушение ЛПНП (эффект, противоположный влиянию эстрогенов);
ухудшение толерантности к углеводам;
увеличение массы тела вследствие анаболического действия.
По выраженности андрогенных свойств прогестагены можно разделить на следующие группы:
1) высокоандрогенные прогестагены (норэтистерон, линестренол, этинодиол диацетат);
2) прогестагены с умеренной андрогенностью (норгестрел, левоноргестрел в высоких дозах (150–250 мкг/сут);
3) прогестагены с минимальной андрогенностью (левоноргестрел в дозе не более 125 мкг/сут (в т. ч. трехфазный), гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон).
Антиандрогенный эффект имеется у ципротерона, диеногеста и дроспиренона, а также у хлормадинона (не имеет клинического значения). Клинически антиандрогенное действие проявляется в уменьшении андрогензависимых симптомов – акне, себореи, гирсутизма. Поэтому КОК с антиандрогенными прогестагенами применяются не только для контрацепции, но и для лечения андрогенизации у женщин, например, при синдроме поликистозных яичников, идиопатической андрогенизации и некоторых других состояниях.
Выраженность антиандрогенного эффекта (по данным фармакологических тестов):
ципротерон – 100%;
диеногест – 40%;
дроспиренон – 30%;
хлормадинон – 15%.
Таким образом, все прогестагены, входящие в состав КОК, можно расположить в ряд в соответствии с выражено стью их андрогенного/антиандрогенного действия:
Антиминералокортикоидный эффект – препятствие задержке натрия и воды – имеется только у одного прогестагена – дроспиренона. Дроспиренон является производным стероидного диуретика спиронолактона (верошпирона) – блокатора альдостероновых рецепторов, обладающего, кроме того, и антиандрогенной активностью. Благодаря наличию антиминералокортикоидного эффекта дроспиренон препятствует задержке натрия и воды, вызываемой этинилэстрадиолом. Поэтому применение орального контрацептива с дроспиреноном Ярина не сопровождается прибавкой массы тела, а, напротив, часто приводит к снижению веса (имеет значение также антиандрогенный эффект дроспиренона).
Г. Метаболические эффекты КОК
Метаболические эффекты эстрогенов и прогестагенов противонаправлены и во многом взаимно компенсируют друг друга. Поэтому современные низкодозированные контрацептивы, содержащие низкие дозы этинилэстрадиола и высокоселективные прогестагены, в большинстве случаев не вызывают клинически значимых изменений обменных процессов в организме женщины. Более того, возможен подбор контрацептива, который нормализует нарушенный метаболизм. Например, Диане-35 коррегирует некоторые неблагоприятные изменения липидного обмена у женщин с гиперандрогенией, поскольку содержит антиандрогенный прогестаген ципротерон.
Углеводный обмен. Современные КОК с низкоандрогенными прогестагенами вызывают минимальные, клинически в большинстве случаев незначимые изменения этих параметров. При уже имеющихся нарушениях углеводного обмена, возможно применение КОК с гестоденом (Логест, Фемоден), который не вызывал изменения течения сахарного диабета.
Липидный обмен. Изменения показателей липидного обмена у женщин, принимающих КОК, определяются балансом эстрогенов и прогестагенов в препарате. Прогестагены с
остаточной андрогенностью могут неблагоприятно влиять на липидный профиль крови. Этинилэстрадиол, напротив, уменьшает индекс атерогенности, но увеличивает уровень триглицеридов в крови, что может способствовать увеличению веса при приеме КОК. Препараты, содержащие 20 мкг/сут этинилэстрадиола (Логест), влияют на уровень триглицеридов меньше, чем препараты с дозой этинилэстрадиола 30–35 мкг/сут.
Современные низкодозированные КОК не вызывают клинически значимых изменений липидного профиля крови у здоровых женщин.
Гемостаз. Влияние КОК на свертываемость крови определяется, главным образом, эстрогенным компонентом и зависит в первую очередь от дозы ЭЭ. Теоретически более безопасными являются микродозированные КОК, содержащие 20 мкг ЭЭ в сутки. Роль прогестагенов в настоящее время обсуждается. КОК увеличивают активность прокоагулянтов, активность антикоагулянтов при этом не изменяется или даже снижается. Возникающее усиление коагуляции компенсируется усиленным фибринолизом. Эти изменения в большинстве случаев не имеют клинического значения для здоровых женщин. При наличии факторов риска тромбозов влияние КОК на гемостаз может быть существенным. В частности, КОК могут провоцировать клиническую манифестацию скрытых генетических форм тромбофилии, но на реологию крови КОК не влияют.
Д. Побочные эффекты КОК
По определению Европейской Ассоциации по проведению клинических испытаний побочными эффектами являются вредные или нежелательные реакции, которые возникают при применении нормальных (терапевтических) доз лекарственных средств, используемых для профилактики, диагностики и терапии заболеваний или для изменения физиологических функций. Побочный эффект может быть как следствием механизма действия препарата, так и следствием индивидуальной чувствительности субъекта, и может возникать как при избытке гормонов, так и при их дефиците. Побочный эффект может быть опасен или неопасен для организма независимо от причины его возникновения. После прекращения приема препарата побочный эффект может проходить самостоятельно или под влиянием специального лечения.
Побочные эффекты чаще возникают в первые месяцы приема КОК (у 10–40% женщин), в последующее время ихч астота снижается до 5–10%. Согласно данным эпидемиологических исследований риск нарушения здоровья женщины на фоне приема низкодозированных КОК в 10 раз ниже такового во время беременности, родов и аборта.
Побочные эффекты КОК делятся на клинические и зависящие от механизма действия:
Клинические побочные эффекты КОК, в свою очередь, подразделяются на:
1. Общие: головная боль; дискомфорт в ЖКТ; тошнота, рвота; дискинезия желчевыводящих протоков; напряжение в молочных железах (мастодиния); нервозность, раздражительность; изменение либидо; депрессия; головокружение; прибавка массы тела.
2. Нарушения менструального цикла:
межменструальные мажущие кровянистые выделения;
прорывные кровотечения;
аменорея во время или после приема КОК.
Если побочные эффекты сохраняются дольше, чем в течение 3–4 месяцев после начала приема и/или усиливаются, то следует сменить или отменить контрацептивный препарат. Серьезные осложнения при приеме КОК крайне редки. К ним относятся тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)). Для здоровых женщин риск этих осложнений при приеме КОК с дозой ЭЭ 20–35 мкг/сут очень мал – ниже, чем при беременности. Тем не менее наличие хотя бы одного фактора риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокие степени ожирения, гипертония и т.д.) является относительным противопоказанием к приему КОК. Сочетание двух и более вышеперечисленных факторов риска (например, курение в возрасте > 35 лет) вообще исключает применение КОК. Тромбозы и тромбоэмболии как при приеме КОК, так и при беременности могут быть проявлениями скрытых генетических форм тромбофилии (резистентность к активированному протеину С; гипергомоцистеинемия; дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S; антифосфолипидный синдром). В связи с этим следует подчеркнуть, что рутинное определение протромбина в крови не дает представления о системе гемостаза и не может быть критерием назначения или отмены КОК. При подразделении на наличие латентных форм тромбофилии следует проводить специальное исследование гемостаза.
Е. Восстановление фертильности
После прекращения приема КОК нормальное функционирование системы гипоталамус-гипофиз-яичники (ГГЯ) быстро восстанавливается. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение 1 года, что соответствует биологическому уровню фертильности. Прием КОК до начала цикла зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности (ВОЗ, 1981 г.). Случайный прием КОК на ранних стадиях беременности не опасен и не является основанием для аборта, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить прием КОК. Кратковременный прием КОК (в течение 3-х месяцев) вызывает повышение чувствительности рецепторов системы ГГЯ, поэтому при отмене КОК происходит выброс тропных гормонов и стимуляция овуляции. Этот механизм носит название ребаунд-эффект и используется при некоторых формах ановуляции. Примерно у 2% женщин, особенно в ранний и поздний периоды фертильности, после прекращения приема КОК может наблюдаться аменорея продолжительностью более 6-ти месяцев. Аменорея может быть следствием атрофических изменений эндометрия, развивающихся при приеме КОК. Менструация появляется при восстановлении функционального слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием терапии эстрогенами (этинилэстрадиолом в форме микрофоллина или натуральными эстрогенами).
Ж. Правила индивидуального подбора КОК
КОК подбирается женщинам строго индивидуально с учетом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза.
Подбор КОК происходит по следующей схеме:
Детальное описание этапов
I. Опрос женщины направлен на выявление возможных факторов риска и обязательно включает следующие разделы:
Характер менструального цикла и гинекологический анамнез:
1) когда была последняя менструация. Нормально ли она протекала (следует исключить беременность в настоящее время);
2) регулярен ли менструальный цикл. При нерегулярном цикле необходимо специальное обследование по выяснению причин (гормональные, инфекция);
3) течение предшествующих беременностей;
4) аборты.
Предшествующее использование гормональных контрацептивов (оральных или других)
1) были ли побочные эффекты, если да, то какие;
2) по каким причинам было прекращено их использование
Индивидуальный анамнез: возраст, АД, ИМТ, курение, прием лекарств, заболевания печени, заболевания сосудов и тромбозы, наличие сахарного диабета, онкологические заболевания
Семейный анамнез (заболевания у родственников, развившиеся в возрасте до 40 лет): артериальные заболевания, венозный тромбоз или наследственная тромбофилия, рак молочной железы.
В соответствии с заключением ВОЗ, к оценке безопасности применения КОК не имеют отношения следующие методы обследования:
обследование молочных желез;
гинекологическое обследование;
обследование на наличие атипических клеток;
стандартные биохимические тесты;
тесты на ВЗОМТ, СПИД.
Эти и другие специальные обследования (гормональный фон, оценка системы гемостаза и пр.) проводятся только по показаниям.
По результатам опроса и обследования определяется категория приемлемости КОК и решается вопрос о возможности применения КОК у данной женщины.
По рекомендациям ВОЗ, препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном. К такимКОК относятся: Логест, Фемоден, Жанин, Ярина, Мерсилон, Марвелон, Новинет, Регулон, Белара, Минизистон.
Трехфазные КОК можно рассматривать в качестве препаратов резерва при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой
контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо). Кроме того, трехфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками
эстрогенной недостаточности.
II. При выборе препарата следует учитывать также особенности состояния здоровья пациентки.
III. Наблюдение за пациенткой в начале приема КОК
Первые месяцы после начала приема КОК являются периодом адаптации организма к гормональной перестройке.
В этот период возможно появление межменструальных мажущих или, реже, прорывных кровотечений(у 30–80% женщин), а также других побочных эффектов, связанных с нарушением гормонального равновесия (у 10–40% женщин). Если эти нежелательные явления не проходят в течение 3–4 месяцев, это может быть основанием для смены контрацептива (после исключения других причин – органические заболевания репродуктивной системы, пропуск таблеток, лекарственные взаимодействия). Следует подчеркнуть, что в настоящее время выбор препаратов достаточно велик для того, чтобы подобрать КОК большинству женщин, которым показан этот метод. Если женщина не удовлетворена препаратом первого выбора, то препарат второго выбора подбирается с учетом конкретных проблем и побочных эффектов, возникших у данной женщины.
IV. Диспансерное наблюдение за женщинами, принимающими КОК
Все женщины, принимающие КОК, должны находиться под постоянным наблюдением гинеколога. Согласно рекомендациям ВОЗ, женщины должны посещать гинеколога
ежегодно. Следует рекомендовать женщине обращаться к гинекологу в любое время, если у нее возникают какие-либо жалобы или побочные эффекты, а также если она хочет сменить метод контрацепции.
Основные принципы наблюдения заключаются в следующем:
1. Ежегодное гинекологическое обследование, вклчающее:
Кольпоскопию;
Цитологическое исследование (имеются некоторые данные, что возрастает риск перехода ЦИН в инвазивное заболевание);
2. Каждые полгода–год осмотр молочных желез (у женщин, в анамнезе которых отмечены доброкачественные опухоли молочных желез и/или рак молочной железы в семье), 1 раз в год проведение маммографии (у пациенток в перименопаузе);
3. Регулярное измерение артериального давления – при повышении диастолического давления до 90 мм рт. ст. и более – прекращение приема КОК;
4. Специальные обследования по показаниям (при развитии побочных эффектов, появлении жалоб);
5. При нарушениях менструальной функции – исключение беременности и трансвагинальное ультразвуковое сканирование матки и ее придатков.
Если межменструальные кровянистые выделения сохраняются свыше трех циклов или появляются при дальнейшем приеме КОК, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
исключить ошибку в приеме КОК (пропуски таблеток, несоблюдение схемы приема);
исключить беременность, в т. ч. внематочную;
исключить органические заболевания матки и ее придатков (миома, эндометриоз, гиперпластические процессы в эндометрии, полип шейки матки, рак шейки или тела матки);
исключить инфекцию и воспаление;
При отсутствии кровотечений отмены (более вероятно в начале применения препарата) следует исключить:
прием КОК без 7-дневных перерывов;
беременность.
Если эти причины исключены, то наиболее вероятной причиной отсутствия кровотечений отмены является атрофия эндометрия, обусловленная влиянием прогестагена, что может
быть обнаружено при УЗИ эндометрия. Такое состояние носит название «немая менструация», «псевдоаменорея». Оно не связано с гормональными нарушениями и не требует отмены КОК.
З. Правила приема КОК
Женщины с регулярным менструальным циклом:
1. Первичный прием препарата начинать в течение первых пяти дней после начала менструации – в этом случае контрацептивный эффект обеспечивается уже в первом цикле, дополнительных мер предохранения от беременности не требуется. В монофазном КОК прием начинают с таблетки с маркировкой соответствующего дня недели, в многофазном КОК – с таблетки, маркированной «начало приема». Если первая таблетка принята позднее, чем через 5 дней после начала менструации, в первом цикле приема КОК требуется дополнительный ме тод контрацепции сроком на 7 дней.
2. Принимать по 1 табл. (драже) ежедневно примерно в одно и то же время в течение 21 дня. В случае пропуска приема таблетки следовать «Правилам забытых и пропущенных таблеток» (см. ниже).
3. После приема всех 21 табл. из упаковки делается 7-дневный перерыв, во время которого наступает кровотечение отмены («менструация»). После перерыва начинают прием таблеток из следующей упаковки. Для надежной контрацепции перерыв между циклами приема не должен превышать 7 дней!
Женщины с аменореей: начинать прием в любое время, при условии достоверно исключенной беременности (в первые 7 дней требуется использовать дополнительный метод контрацепции).
Женщины, кормящие грудью:
1) ранее, чем через 6 нед после родов – КОК не назначать!
2) период от 6 нед до 6 мес после родов, если женщина кормит грудью: использовать КОК только в случае крайней необходимости (метод выбора – мини-пили)
3) более чем 6 мес после родов:
при аменорее – так же, как написано в разделе
«Женщины с аменореей»
при восстановленном менструальном цикле – так же, как написано в разделе «Женщины с регулярным менструальным циклом»
И. Правила забытых и пропущенных таблеток:
1. Если пропущена одна таблетка:
Опоздание в приеме менее 12 ч – принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме.
Опоздание в приеме более 12 ч – те же действия, что и в предыдущем пункте, плюс:
– При пропуске таблетки на первой неделе использовать в течение последующих 7 дней презерватив;
– При пропуске таблетки на второй неделе необходимости в дополнительных средствах предохранения нет;
– При пропуске таблетки на третьей неделе закончив одну упаковку, следующую начать без перерыва; необходимости в дополнительных средствах предохранения нет.
2. Если пропущено 2 и более таблеток
Принимать по 2 табл. в день, пока прием не войдет в обычный график, плюс использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, прием таблеток из текущей упаковки лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток).
К. Правила назначения КОК
1. Первичное назначение – с первого дня менструального цикла. Если прием начат позже (но не позднее 5-го дня ЦИКла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.
2. Назначение после аборта – сразу после аборта. Аборт в первом, втором триместрах, а также септический аборт относятся к состояниям категории 1 (ограничений к использованию метода нет) для назначения КОК.
3. Назначение после родов – при отсутствии лактации – не ранее 21 дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК не назначать, использовать мини-пили не ранее
чем через 6 недель после родов (категория 1).
4. Переход с высокодозированных КОК (50 мкг ЭЭ) на низкодозированные (30 мкг ЭЭ и менее) – без 7-дневного перерыва (чтобы не произошла активация гипоталамо-гипо-
физарной системы из-за снижения дозы).
5. Переход с одного низкодозированного КОК на другой – после обычного 7-дневного перерыва.
6. Переход с мини-пили на КОК – в первый день очередного кровотечения.
7. Переход с инъекционного препарата на КОК – в день очередной инъекции.
Л. Рекомендации пациенткам, принимающим КОК
1. Желательно уменьшить количество выкуриваемых сигарет или вообще отказаться от курения.
2. Соблюдать режим приема препарата – не пропускать прием таблеток, строго придерживаться 7-дневного перерыва.
3. Препарат принимать в одно и то же время (вечером перед сном), запивая небольшим количеством воды.
4. Иметь под рукой «Правила забытых таблеток».
5. В первые месяцы приема препарата возможны межменструальные кровянистые выделения различной интенсивности, как правило, исчезающие после 3-го цикла. При продолжающихся межменструальных кровотечениях в более поздние сроки следует обратиться к врачу для установления причины их возникновения.
6. При отсутствии менструальноподобной реакции следует продолжить прием таблеток по обычной схеме и срочно обратиться к врачу для исключения беременности; при подтверждении беременности следует немедленно прекратить прием КОК.
7. После прекращения приема препарата беременность может наступить уже в первом цикле.
8. Одновременное применение антибиотиков (гризеофульвина и рифампицина), а также противосудорожных препаратов приводит к снижению контрацептивного эффекта КОК.
9. При появлении рвоты (в течение 3 ч после приема препарата) необходимо дополнительно принять еще одну таблетку.
10. Диарея, продолжающаяся в течение нескольких дней, требует использования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.
11. Любые жалобы, возникающие при приеме КОК, следует обязательно обсудить с врачом.
12. При внезапной, локализованной, сильной головной оли, приступе мигрени, боли за грудиной, остром нарушении зрения, затрудненном дыхании, желтухе, повышении артериального давления свыше 160/100 мм рт. ст. – незамедлительно прекратить прием препарата и обратиться к врачу.
Оральные контрацептивы, содержащие только прогестаген (мини–пили)
Оральные контрацептивы – мини–пили содержат только микродозы прогестагенов (300–500 мкг), что составляет 15–30% дозы прогестагена в комбинированных эстроген-гестагенных препаратах.
Контрацептивная эффективность мини-пили – 0,3–9,6 беременностей на 100 женщин/лет. Мини-пили являются надежным методом контрацепции только у кормящих женщин.
К основным препаратам класса мини–пили относятся:
1. Микролют (Microlut) – SCHERING (Германия). Самый низкодозированный препарат из данной группы контрацептивов – в каждом драже содержится 30 мкг левоноргестрела. В упаковке 35 драже (5 недель приема).
2. Экслютон (Exluton) – ORGANON (Нидерланды). Один из первых препаратов этой группы. В каждом драже содержится относительно высокая доза гормона (500 мкг ли-
нестренола), которая обусловлена тем, что линестренол требует метаболической активации в печени, при которой происходит потеря дозы. В упаковке 28 драже (4 недели
приема).
3. Чарозетта (Cerazette) – ORGANON (Нидерланды). Низкодозированный препарат – в одном драже содержится 75 мкг дезогестрела. В связи с этим требует тщательного со-
блюдения режима приема, поскольку дезогестрел метаболизируется при первичном прохождении через печень. Это может привести к снижению контрацептивной надежности препарата у некоторых женщин. В упаковке 28 драже (4 недели приема).
Режим приема мини-пили. Препарат принимают в непрерывном режиме в одно и то же время суток, начиная с 1 дня менструального цикла. Поскольку при этом в большинстве случаев овуляция у женщин сохраняется, надежная контрацепция может быть достигнута только при тщательном соблюдении режима приема мини-пили (отклонение во времени приема – не более 2-х ч). После родов, если женщинакормит грудью, прием препарата начинают через 6–8 недпосле рождения ребенка. Если она не кормит грудью, –сразу после родов.
Показания:
период лактации (спустя 6 недель после родов) – мини-пили не влияют на продолжительность лактации, количество и качество молока;
наличие противопоказаний к назначению эстрогенов (ряд экстрагенитальных заболеваний) или эстрогензависимые осложнения в анамнезе;
репродуктивный возраст, включая поздний, пременопауза;
ожирение.
Побочные эффекты:
нарушения менструального цикла;
тошнота, рвота;
депрессия;
увеличение массы тела;
снижение либидо;
головная боль, головокружение;
нагрубание молочных желез.
Ограничения метода:
меньшая контрацептивная эффективность по сравнению с КОК;
необходимость строгого соблюдения режима приема препарата (строго в одно и то же время);
увеличение риска развития функциональных кист яичников;
увеличение риска внематочной беременности (ее частота составляет 2 на 100 женщин/лет; вместе с тем, в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, внематочная беременность в анамнезе отнесена ко 2 классу приемлемости, т. е. польза от применения метода превышает теоретический и доказанный риск);
нарушения менструального цикла:
– появление ациклических маточных кровотечений;
– укорочение менструального цикла до 25 дней и менее;
– появление маточных кровотечений «прорыва».
Преимущества метода:
низкое содержание прогестагена и отсутствие эстрогенного компонента;
в сравнении с КОК, более низкий риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и цереброваскулярных нарушений;
не влияют на углеводный обмен и систему свертывания крови;
оказывают терапевтическое действие при дисменорее, предменструальном синдроме, овуляторных болях, воспалительных заболеваниях внутренних половых органов;
быстрое восстановление фертильности (в течение 3 мес после отмены препарата);
допускается применение в период лактации;
возможно применение курящими женщинами старше 35 лет;
простота и доступность применения.
Наблюдение за пациентками, принимающими мини-пили:
при появлении болей в животе и/или длительных кровянистых выделений из половых путей необходимо исключить функциональные кисты яичников (разрыв, перекрут «ножки» кисты), внематочную беременность, гиперпластические процессы в эндометрии, миому матки, эндометриоз;
при задержке менструации на 45 дней и более – исключить беременность (при желании пациентки сохранить беременность необходимо просто прекратить прием мини-пили – низкая доза прогестагена в препаратах данной группы не приводит к увеличению риска врожденных пороков развития плода);
пациенткам с высоким риском наступления беременности (сохраняется двухфазный характер кривой базальной температуры) рекомендуется использование дополнительного метода контрацепции с 10 по 16 день цикла (при регулярном менструальном цикле) или КОК (при отсутствии противопоказаний);
при появлении межменструальных кровянистых выделений в первые месяцы применения мини-пили следует продолжить обычный прием препарата (как правило, через 6–12 мес менструальный цикл нормализуется), либо перейти к другому методу контрацепции.
Рекомендации пациенткам, принимающим мини-пили
1. В течение первых 7 дней приема препарата следует использовать дополнительный метод контрацепции.
2. Необходимо строго соблюдать режим приема препарата. При опоздании приема таблетки более чем на 3 ч необходимо в течение 7 дней использовать дополнительный ме-
тод контрацепции.
3. Если была пропущена 1 табл., ее необходимо принять как можно быстрее, а следующую – в обычное время.
4. В случае пропуска 2-х таблеток следует прибегнуть к методу экстренной контрацепции.
5. При задержке менструации на фоне приема мини-пили свыше 45 дней следует обратиться к врачу на предмет определения беременности.
6. В первые месяцы приема мини-пили возможны межменструальные мажущие кровянистые выделения из половых путей. В случае их усиления необходимо обратиться к врачу.
7. При диарее рекомендуется пользоваться дополнительными методами контрацепции.
8. При планировании беременности прием мини-пили прекращается непосредственно перед возможным зачатием.
9. При появлении любых настораживающих явлений, возникающих на фоне приема мини-пили, необходимо сразу обращаться к врачу.
Инъекционные препараты - депо–препараты
Преимуществами инъекционных контрацептивов являются:
длительное действие;
удобство использования;
высокая надежность (отсутствие ошибок пользователя).
Недостатками инъекционных контрацептивов являются:
отсрочка восстановления фертильности;
невозможность прекратить контрацептивную защиту в любое желаемое пациенткой время;
необходимость регулярных обращений в клинику для повторных инъекций.
К инъекционным контрацептивам относятся:
эстроген-гестагенные препараты:
1. Циклофем (25 мг депо медроксипрогестерона ацетатаи 5 мг эстрадиола ципионата);
2. Месигина (50 мг норэтиндрона энантата и 5 мг эстрадиола валерата).
В России эти препараты не зарегистрированы.
чисто гестагенные препараты:
1. Депо-Провера (150 мг ДМПА депо медроксипрогестерона ацетата)
2. Нористерат (200 мг НЭТ-ЭН норэтиндрона энантата).
Механизм действия:
подавление овуляции;
сгущение цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки;
изменение структуры эндометрия, что затрудняет имплантацию;
снижение сократительной активности маточных труб.
В целом эти препараты используются ограниченно в связи с перечисленными недостатками и наличием побочных эффектов.
Норплант представляет собой шесть тонких гнущихся капсул, содержащих левоноргестрел (ЛНГ), для подкожного введения в область плеча женщины. Длительность действия
до 5 лет. Препарат в России не зарегистрирован.
Контрацептивный пластырь
Контрацептивный пластырь Ortho Evra™/ (производитель Johnson & Johnson Pharmaceutical) является комбинированным эстроген-гестагенным контрацептивом. Пластырь размером 20 см2 обеспечивает трансдермальное поступление 20 мкг ЭЭ и 150 мкг норелгестромина (активный метаболит норгестимата) в сутки. Пластырь наклеивается на одну из четырех возможных зон (ягодицы, грудь (за исключением молочных желез), внутренняя поверхность плеча, нижняя часть живота) 1 раз в неделю в течение 3-х последовательных недель, после чего делается перерыв продолжительностью в 1 неделю.
Механизм действия аналогичен оральным гормональным контрацептивам.
Преимущества пластыря:
отсутствие необходимости ежедневного приема. Однако необходимо еженедельное переклеивание пластыря;
отсутствие прохождения через печень и в связи с этим отсутствие побочных эффектов со стороны ЖКТ, а также метаболических эффектов, обусловленных влиянием половых гормонов на синтез белков и обмен липопротеинов и углеводов в печени.
Недостатки пластыря:
неудобство использования: пластырь может отклеиться, его можно смыть и т.д.;
если потеря пластыря не замечена женщиной – возможно наступление беременности;
ограниченное количество зон тела, на которые можно приклеивать пластырь;
возможность местных побочных реакций.
Гормонсодержащие внутриматочные контрацептивы
Внутриматочное гормональное контрацептивное средство Мирена (Mirena) – Schering (Германия). Мирена представляет собой левоноргестрел-рилизинговую систему, изготовленную из полиэтилена и имеющую Т-образную форму. Длина Мирены – 32 мм. Вокруг вертикального стержня располагается цилиндрический контейнер, заполненный левоноргестрелом (52 мг), оказывающий на эндометрий более сильное воздействие, чем прогестерон. Контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное выделение левоноргестрела в количестве 20 мкг в сутки.
Продолжительность действия Мирены составляет 5 лет. Механизм действия Мирены основан на сочетании механизмов действия внутриматочного контрацептива и левоноргестрела, за счет которых:
подавляется функциональная активность эндометрия:
тормозится пролиферация эндометрия; развивается атрофия эндометриальных желез, псевдодецидуальная и децидуальная трансформация стромы и сосудистые изменения, что препятствуют имплантации;
происходит изменение физико-химических свойств цервикальной слизи (повышается вязкость), что затрудняет пенетрацию сперматозоидов;
уменьшается подвижность сперматозоидов в полости матки и маточных трубах.
Преимущества метода:
1) надежный контрацептивный эффект, который сопоставим с показателями после ДХС;
2) высокая безопасность;
3) обратимость контрацептивного воздействия (фертильность восстанавливается через 6–24 мес после окончания действия средства);
4) отсутствие связи с половым актом и необходимости самоконтроля («поставь и забудь»);
5) способствует уменьшению менструальной кровопотери (у 82–96% пациенток);
6) лечебный эффект при идиопатической меноррагии;
7) возможно применение при миоме матки небольших размеров.
Показания к применению Мирены. Рекомендуется в первую очередь рожавшим женщинам различных возрастных групп, имеющим одного полового партнера и нуждающимся в длительной и надежной контрацепции. Особенно показана женщинам с обильными и болезненными менструациями. В ряде случаев Мирена может применяться у нерожавших женщин, имеющих одного партнера и нуждающихся в надежной длительной контрацепции, а также с лечебной целью. Следует подчеркнуть, что для молодых нерожавших женщин Мирена не является средством первого выбора.
Противопоказания к применению Мирены:
острый тромбофлебит или тромбоэмболические состояния;
рак молочной железы;
острый гепатит;
цирроз печени в тяжелой форме, опухоли печени;
ишемическая болезнь сердца;
При этом следует отметить, что ряд состояний (гипертензия с АД 160/100 мм рт. ст. и выше, сосудистые заболевания, диабет, ишемическая болезнь или инсульт в анамнезе, гиперлипидемия, мигрень, цирроз печени в легкой форме,факторы риска сердечно-осудистых заболеваний) в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, отнесен ко 2-му классу приемлемости (т. е. польза от применения метода в данном случае превышает теоретический и доказанный риск). Поэтому при наличии у женщины данных состояний использовать Мирену можно, но при условии постоянного врачебного наблюдения.
Побочные эффекты и осложнения при применении Мирены:
1. В течение первых 3–4 месяцев использования ВМС левоноргестрел может оказывать незначительное системное влияние, проявляющееся в виде изменения настроения, головной боли, масталгии, тошноты, акне.
2. Возможно развитие функциональных кист яичников (у 12% пациенток), которые, как правило, регрессируют самостоятельно и не требуют удаления ВМС (для сравнения: при применении мини-пили данный показатель превышает 50%).
3. Возможны нарушения менструального цикла:
ациклические маточные кровотечения относятся к наиболее частым побочным эффектам при применении прогестагенной контрацепции, возникают в первые 3–4 мес использования ВМС и носят преимущественно мажущий характер («кровотечение пятнами»). В этих случаях надо провести дифференциальную диагностику с экспульсией ВМС, воспалительными заболеваниями матки и/или ее придатков, самопроизвольным абортом, внематочной беременностью, органической патологией матки. Объяснить женщине, что с увеличением длительности использования кровянистые выделения, как правило, прекращаются (у многих пациенток впоследствии развивается аменорея);
олиго- и аменорея развиваются в 20% случаев использования Мирены в результате местного воздействия левоноргестрела на эндометрий с развитием его атрофии (истончения). Если менструации отсутствуют в течение шести недель после начала последней менструации, следует исключить беременность. Повторные тесты на беременность при аменорее необязательны (при отсутствии других признаков беременности). После извлечения ВМС состояние эндометрия нормализуется в течение одного месяца.
Ограничения метода:
нарушения менструального цикла в виде нерегулярных маточных кровотечений;
возможность развития аменореи, причиной которой служит локальное влияние левоноргестрела на эндометрий (атрофия), а не нарушение функции системы гипотала-мус–гипофиз–яичники. Вместе с тем для женщин с обильными менструациями и железодефицитной анемией развитие этого состояния может быть преимуществом.
Лечебные (неконтрацептивные) эффекты Мирены:
уменьшение интенсивности менструального кровотечения и повышение уровня гемоглобина и железа в крови;
облегчение болевого синдрома при дисменорее (благодаря снижению продукции простагландинов в эндометрии в результате морфологических изменений в нем);
возможность использования в качестве компонента заместительной гормональной терапии в перименопаузе, благодаря выраженному супрессивному действию на эндометрий;
альтернатива хирургическим методам лечения (аблации эндометрия или гистерэктомии);
профилактика миомы и внутреннего эндометриоза матки;
профилактика гиперпластических процессов и рака эндометрия.
Техника введения Мирены имеет некоторые особенности, обусловленные несколько большим ее диаметром по сравнению с другими ВМС. В связи с этим иногда требуется расширение канала шейки матки и проведение местной анестезии с использованием лидокаина в аэрозоле.
Наблюдение за пациентками, использующими Мирену:
1) в течение первого месяца после введения Мирены необходимо несколько раз проверять ее нити и убедиться, что ВМС установлена правильно;
2) повторные осмотры следует проводить не реже 1 раза в 6 месяцев;
3) следует обучить пациентку осуществлять после каждой менструации самообследование – пальпаторно проверять положение нитей ВМС, при их необнаружении необходимо немедленно обратиться к врачу. Если при визуальном осмотре врачом, нити ВМС также не обнаружены, для уточнения наличия и локализации ВМС необходимо выполнить трансвагинальное ультразвуковое сканирование;
4) следует объяснить пациентке, что при повышении температуры, появлении болей внизу живота, патологических выделениях из половых путей (бели), изменении характера или задержке менструации следует как можно быстрее обратиться к врачу.
Гормонсодержащие барьерные контрацептивы
К барьерным гормонсодержащим контрацептивам относятся вагинальные кольца, выделяющие стероиды. К ним относится контрацептивное кольцо NuvaRing (ORGANON, Нидерланды). Его диаметр равен 54 см. В сутки из него высвобождается 120 мкг этинилэстрадиола и 15 мкг этоногестрела, который является активным метаболитом – дезогестрела. Всасываясь через слизистую оболочку влагалища, гормоны подавляют овуляцию.
Побочные реакции:
усиление вагинальных выделений;
присоединение инфекции;
раздражение;
увеличение риска развития тромбообразования, инфаркта и инсульта.
Противопоказания аналогичны противопоказаниям для КОК.
Экстренная контрацепция
Экстренная контрацепция (ЭК) – метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта, когда требуется немедленная защита от нежелательной беременности: после случайного полового акта, при разрыве презерватива, изнасиловании и т. д. В этих и подобных случаях ЭК можно расценивать как реальную альтернативу аборту. Вместе с тем ее нельзя рассматривать как регулярный метод предупреждения незапланированной беременности. ЭК называют еще посткоитальной, или аварийной контрацепцией.
Механизм ЭК заключается в подавлении или задержке овуляции; нарушении процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки и имплантации бластоцисты. Как известно, имплантация последней в слизистую матки начинается приблизительно через 5 дней после оплодотворения и закачивается через неделю после него. После завершения процесса имплантации методы ЭК уже не эффективны. Эффект возможен при применении ЭК в течение первых 24–72 ч после незащищенного полового контакта.
В настоящее время для ЭК используются:
комбинированные оральные контрацептивы;
прогестагены;
ВМС (медьсодержащие).
К методу ЭК с помощью КОК относится метод Юзпе, который был разработан в 1977 г. Yuzpe et Lancee и заключается в двукратном приеме 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг левоноргестрела.
Режим приема. Первую дозу необходимо принять в течение 72 ч после незащищенного полового акта. Вторую – через 12 ч. С целью ЭК могут использоваться практически все современные КОК в соответствующих дозировках: 8 табл. низкодозированного КОК содержащего 30–35 мкг этинилэстрадиола), принятые в два приема с 12-часовым интервалом или 4 табл. высокодозированного КОК (содержащего 50 мкг этинилэстрадиола), также принятые в два приема с 12-часовым интервалом. В ряде стран выпускаются специальные КОК для ЭК, например: Тетрагинон, Оврал, Превен. В настоящее время метод Юзпе является самым распространенным методом ЭК, поскольку отличается высокой контрацептивной эффективностью – 75–97%.
Противопоказаниями к его применению являются беременность, а также состояния, при которых противопоказаны эстрогены (тромбоэмболии в анамнезе, тяжелые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желез и эндометрия).
Основные побочные эффекты: тошнота (51%), рвота (19%), масталгия, кровотечение.
ЭК прогестагенами. В качестве прогестагенной ЭК используется препарат Постинор, содержащий в одной таблетке 0,75 мг левоноргестрела.
Режим приема. Используются 2 табл. Постинора: первую таблетку необходимо принять в течение 48 ч после незащищенного полового акта, вторую – через 12 ч.
ЭК с помощью медьсодержащих ВМС. С этой целью ВМС вводят в матку в течение 5 дней после незащищенного полового акта. Данный метод не показан нерожавшим женщинам, а также пациенткам с высоким риском развития воспалительных заболеваний половых органов, в первую очередь, ИППП, повышенный риск которых возникает при наличии большого числа половых партнеров и случайных половых связей.
Эффективность данного метода составляет 1 беременность на 5000 случаев использования. Несмотря на высокую контрацептивную эффективность ЭК, постоянно применять данный метод нельзя – им можно воспользоваться только в экстренных случаях!

Негормональные методы контрацепции
Внутриматочные средства
Классификация современных ВМС:
1. Инертные – изготавливаются из полиэтилена с добавлением сульфата бария.
2. Медикаментозные (медьсодержащие, прогестагенсодержащие).
Механизм контрацептивного действия ВМС до настоящего времени окончательно не изучен. Существует только несколько теорий:
1. Теория сперматотоксического действия и торможения миграции сперматозоидов.
2. Теория абортивного действия – ВМС приводят к повышению синтеза простагландинов, усиливающих тонус миометрия.
3. Теория ускоренной перистальтики маточных труб –ВМС способствуют усилению перистальтики труб, что обеспечивает преждевременное проникновение оплодотвореной яйцеклетки в полость матки, в результате чего ее имплантация становится невозможной из-за неподготовленности эндометрия и трофобласта.
4. Теория асептического воспаления – ВМС вызывают воспалительные изменения в эндометрии (полиморфоядерная лейкоцитарная инфильтрация, увеличение количества макрофагов в эндометрии и др.), препятствующие имплантации.
5. Теория энзимных нарушений в эндометрии – ВМС повышают содержание кислой и щелочной фосфатаз в слизистой тела матки, что нарушает процесс имплантации. В настоящее время существует более 50 различных типов ВМС.
Показания к применению ВМС ВМС рекомендуют рожавшим женщинам (чаще женщинам, не планирующим в дальнейшем беременность), имеющим одного постоянного партнера.
Противопоказания:
беременность;
острые воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов (в течение последних 3-х мес);
после септического аборта и послеродового сепсиса;
наличие ИППП, или высокий риск их возникновения;
маточные кровотечения неуточненного генеза или подозрение на гиперпластический процесс в эндометрии;
аномалии развития половой системы;
миома матки, деформирующая полость матки;
злокачественные опухоли яичников, шейки и тела матки (в том числе злокачественная трофобластическая болезнь);
генитальный туберкулез;
аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС).
Хотя, в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, возраст до 20 лет и отсутствие родов в анамнезе отнесены ко 2 классу приемлемости ВМС (т. е. польза от применения метода превышает теоретический или доказанный риск), использование ВМС в данных группах не рекомендуется из-за повышенного риска ИППП (и связанных с ними инфекционных воспалительных заболеваний малого таза (ИВЗОТ)) в подростковом возрасте и экспульсий у нерожавших женщин более старшего возраста.
Побочные эффекты и осложнения:
1. Боли (встречаются у 3,6% женщин). Их причинами могут быть:
повышенная секреция простагландинов. В данном случае боли, как правило, незначительные. Их появление совпадает с первой (после введения ВМС) менструацией. Для их купирования назначают ингибиторы синтеза простагландинов (напросин, индометацин, аспирин);
экспульсия ВМС. В данном случае боли отличаются схваткообразным характером и нередко сопровождаются кровянистыми выделениями из половых путей. При неполной экспульсии следует удалить ВМС. Экспульсия ВМС. Встречается у 2–16% женщин. Может быть как неполной, так и полной. При неполной экспульсии ВМС определяется в цервикальном канале, при полной – во влагалище. Неполная экспульсия является показанием для удаления ВМС, при этом новое ВМС может быть введено непосредственно после удаления «изгнанного» или во время очередной менструации. В случае повторной экспульсии ВМС следует прибегнуть к иному методу контрацепции.
воспалительные процессы в матке и/или ее придатках. В этом случае боли имеют различную интенсивность, возможна их иррадиация в поясницу, внутреннюю поверхность бедер, промежность. Болевой синдром сочетается с повышением температуры тела, появлением белей различного характера, симптомами интоксикации. При таком развитии событий следует удалить ВМС и провести бактериологическое исследование (для исключения ИППП) и комплексную противовоспалительную терапию (в зависимости от выраженности клинических проявлений лечение проводят в амбулаторных условиях или стационаре). Воспалительные заболевания матки и ее придатков. Встречаются у 1,6–10% женщин;
самопроизвольный аборт. В данном случае наблюдаются боли тянущего характера, переходящие в схваткообразные и сопровождаемые кровянистыми выделениями из половых путей. Появлению жалоб такого характера предшествует задержка менструации. При подозрении на самопроизвольный аборт пациентку следует направить в стационар;
эктопическая беременность. В этом случае боли носят приступообразный характер, как правило, иррадиируя в прямую кишку. У большинства пациенток при этом наблюдаются нарушения менструального цикла (задержка менструации и ациклические кровянистые выделения из половых путей). При подозрении на эктопическую беременность требуется немедленная госпитализация. Риск развития внематочной беременности при использовании ВМС с левоноргестрелом (Мирены) самый низкий среди всех ВМС (0,02 на 100 женщин/лет).
перфорация матки. Встречается у 0,04–1,2% женщин. Различают полную перфорацию – с перемещением ВМС в брюшную полость, и частичную – ВМС пенетрирует только мышечную оболочку матки. В зависимости от глубины пенетрации выделяют две степени неполной перфорации:
перфорация 1-й ст. – в мышечном слое матки располагаются отдельные фрагменты контрацептива;
перфорация 2-й ст. – ВМС полностью находится в миометрии.
Перфорация матки обычно сопровождается болями, нередко кровянистыми выделениями из половых путей. Нити ВМС в данном случае не обнаруживаются. Диагностика перфорации матки основывается на данных трансвагинального ультразвукового сканирования, гистерографии и гистероскопии. При неполной перфорации матки 1 ст. возможно удаление ВМС под контролем гистероскопии. При 2 ст. или полной перфорации требуется проведение лапаротомии или лапароскопии. Вместе с тем встречаются случаи «стертого» течения перфорации, что представляет большую опасность для здоровья пациентки вследствие позднего проведения лечебных мероприятий.
2. Нарушения менструального цикла:
гиперполименорея (у 3,7–9,6% женщин). При развитии анемии ВМС следует удалить и перейти к другому методу контрацепции или использовать ВМС, содержащие прогестагены (Мирена);
дисменорея. Во время менструации назначают ингибиторы синтеза простагландинов. При сохранении жалоб рекомендуется применение ВМС, содержащих прогестагены (так при использовании Мирены признаки дисменореи купируются у 35% пациенток);
ациклические маточные кровотечения наблюдаются у 5–15% женщин. По желанию пациентки ВМС может быть удалена;
аменорея. В первую очередь надо исключить беременность. При ее отсутствии проводится дальнейшее обследование для уточнения причины аменореи.
Ограничения метода:
возможность использования среди ограниченного контингента пациенток вследствие большого числа противопоказаний;
относительно высокий риск развития воспалительных процессов в матке и ее придатках (частота воспалительных осложнений на фоне ВМС в 1,5–5 раз превышает таковую в общей популяции);
повышение менструальной кровопотери и учащение болевых ощущений (дисменорея);
риск перфорации матки (особенно у многорожавших женщин).
Основные принципы применения ВМС
Вводится:
на 4–6-й день менструального цикла (или в последние 2 дня менструации при ее меньшей продолжительности);
после неосложненных родов (при исключении беременности) – через 6 нед после родов;
после искусственного аборта – оптимально дождаться очередной менструации.
Вместе с тем в целях профилактики инфекционных заболеваний, которые могут возникнуть на фоне введения ВМС, разработаны международные стандарты проведения данной процедуры, заключающиеся в следующем:
1. Для обработки влагалища и шейки матки используется 0,1% водный раствор бетадина, т.е. 1 : 1000 (по рекомендациям AVSC International, JHPIEGO рекомендуется концентрация 1 : 2500, что облегчает высвобождение свободного йода).
2. Использование раствора в количестве, достаточном для 2–3-кратного обильного нанесения на шейку матки и влагалище. Расход составляет порядка 100 мл раствора. Этим достигается эффект вымывания влагалищного отделяемого, так как раствор способен покрыть всю поверхность влагалища (более 200 мл).
3. Экспозиция до начала вмешательства, необходимая для высвобождения йода.
Во всех случаях используется «бесконтактная» техника, основным моментом которой является однократность введения каждого из инструментов в полость матки, предупреждение их контаминации до этого момента.
4. При введении ВМС отдельным самостоятельным моментом технологии является проведение полноценного консультирования. Это позволяет не только врачу, но и клиенту оценить риск воспалительных осложнений, связанных с типом сексуального поведения.
Наблюдение пациенток, использующих ВМС. Первый врачебный осмотр производится через 7–10 дней после введения ВМС, после чего разрешают половую жизнь без использования какого-либо другого контрацептива. Последующий осмотр необходимо проводить через 3 мес, в дальнейшем 2 раза в год, с бактериоскопическим исследованием отделяемого из цервикального канала, влагалища, уретры на флору и степень чистоты. Ультразвуковое исследование производится в соответствии с показаниями.
ВМС подлежат удалению в стационаре в следующих клинических ситуациях:
невозможность удаления ВМС в амбулаторных условиях;
беременность на фоне ВМС;
отсутствие нитей ВМС;
длительное использование ВМС;
нарушения менструального цикла на фоне ВМС.
В стационаре ВМС удаляют под контролем гистероскопии с обязательным получением материала для гистологического исследования.
2.2.2.2. Добровольная хирургическая стерилизация
По мнению большинства исследователей, ДХС представляет собой наиболее эффективный и экономичный метод контрацепции. Вместе с тем не вызывает сомнений, что для женщин ДХС далеко не самый безопасный способ предохранения.
Женская стерилизация основана на создании искусственной непроходимости маточных труб (трубная окклюзия) путем лапароскопии, мини-лапаротомии или традиционного
чревосечения (например, во время кесарева сечения). В современных условиях наиболее предпочтительным является лапароскопический метод – как наименее травматичный.
Наиболее распространенные способы создания искусственной окклюзии маточных труб можно объединить в следующие 4 группы:
1. Методы перевязки и разделения (по Померою, Паркланду) – маточные трубы лигируют (перевязывают) с помощью шовного материала с последующим пересечением (разделение) или иссечением (резекция) фрагмента трубы.
2. Механические методы – основаны на блокировании маточной трубы с помощью специальных силиконовых колец или зажимов (например, зажима Фильши, изготовленного из титана и покрытого силиконом, или пружинного зажима Халка–Вульфа). Зажимы или кольца накладывают на истмическую часть маточной трубы на расстоянии 1–2 см от матки. Преимуществом зажимов является меньшая травматизация тканей трубы, что облегчает проведение реконструктивных операций с целью восстановления фертильности.
3. Методы с использованием теплоэнергетического воздействия (моно- и биполярная электрохирургия, фульгурация, диатермия, лазерная и плазменная вапоризация) – заключаются в коагуляции и блокировании маточных труб на расстоянии 3 см от матки.
4. Прочие методы. Например, введение в маточные трубы удаляемой пробки или жидких химических веществ. Последние способствуют образованию рубцовой структуры трубы.
Механизм действия заключается в невозможности слияния яйцеклетки со сперматозоидами по причине искусственно созданной на их пути преграды. Стерильность достигается непосредственно после хирургического вмешательства.
Показания:
медицинские – нежелательность беременности по состоянию здоровья (тяжелые пороки развития и расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной систем, злокачественные новообразования, заболевания крови и др.);
желание женщины (в соответствии со ст. 37 Основ законодательства об охране здоровья граждан законодательством Российской Федерации женщина имеет право на хирургическую стерилизацию с целью контрацепции).
Противопоказания:
абсолютные (могут быть временными) – острые воспалительные заболевания органов малого таза;
Ограничения метода:
необратимость метода (известны случаи восстановления фертильности вследствие дорогостоящих консервативнопластических микрохирургических операций, но частота отрицательных результатов значительно выше успешных);
риск осложнений, связанных с оперативным вмешательством;
сравнительно высокая стоимость лапароскопии;
необходимость кратковременной госпитализации.
При выборе данного метода контрацепции супружеская пара должна быть проинформирована об особенностях хирургического вмешательства, необратимости процесса, а также возможных побочных реакциях и осложнениях. Юридическая сторона вопроса требует обязательного документального оформления согласия гражданина на ДХС.
Мужская стерилизация (вазэктомия) заключается в пересечении семявыводящих протоков (vasa deferentia) и является сравнительно распространенным методом необратиой мужской контрацепции в силу своей надежности и простоте выполнения.
Вазэктомия – недорогая операция. Она выполняется без использования сложного инструментария, специальной аппаратуры и общей анестезии.
Противопоказания:
заболевания, передаваемые половым путем;
паховая грыжа;
тяжелый сахарный диабет.
Осложнения:
гематома (1,6%);
воспалительные процессы (1,5%);
эпидидимит (1,4%);
гранулема (0,3%).
На сегодняшний день отдаленные эпидемиологические исследования не выявили каких-либо отрицательных последствий для мужчин вследствие ДХС.
Барьерные методы контрацепции
К барьерным методам контрацепции (БМ) относятся:
презервативы;
диафрагмы;
шеечные колпачки;
губки.
Механизм контрацептивного действия БМ основан на создании механического препятствия (барьера) в области шейки матки на пути сперматозоидов к верхнему отделу женской репродуктивной системы. БМ могут использоваться как самостоятельно, так и совместно со спермицидами. Последний способ более эффективен в силу усиления контрацептивного действия.
Презерватив (кондом)
Современные презервативы производятся из тонкой резины (толщиной менее 1 мм), латекса, винила, или из натуральных материалов (например, слепой кишки ягнят). Презервативы различаются по размеру, форме, толщине, рельефу наружной поверхности, цвету. Они могут быть обработаны специальными спермицидами и любрикантами.
Преимущества метода:
участие мужчины в планировании семьи;
простота использования;
удобство применения при нерегулярных контактах;
доступность;
отсутствие системного влияния на организм партнеров;
предупреждение преждевременной эякуляции;
предохранение от ИППП, в том числе от СПИДа (за исключением презервативов из естественных материалов);
профилактика рака шейки матки;
возможность использования при аллергии на сперму.
Показания:
предупреждение большинства ИППП при отсутствии постоянного полового партнера или наличии нескольких партнеров. В данном случае целесообразно использование «двойного голландского метода» (КОК + латексный или виниловый презерватив), обеспечивающего высокую контрацептивную эффективность и защиту от ИППП;
пониженный риск наступления беременности (редкие половые сношения и/или поздний репродуктивный возраст);
временный метод контрацепции во время перерыва при использовании КОК или ВМС;
использование в комбинации с другими методами контрацепции (например, с ритмическим методом).
Ограничения метода:
сравнительно низкий контрацептивный эффект по причине возможности повреждения целостности кондома;
уменьшение чувствительности при половом акте;
нежелание партнера принимать участие в планировании семьи;
невозможность полного исчезновения страха перед нежелательной беременностью (из-за сравнительно низкой эффективности).
Противопоказания:
аллергия на резину, латекс, любрикант и/или спермицид;
уменьшение чувствительности и/или нарушение эрекции.
Осложнения в настоящее время неизвестны.
Диафрагмы, колпачки
Ограничения метода:
возможность затруднений при введении и/или извлечении диафрагмы;
необходимость тщательного ухода за диафрагмой затрудняет сохранение в тайне ее применение;
сравнительно низкая контрацептивная эффективность;
необходимость одновременного использования спермицидов;
необходимость совершать перед половым актом и после него специальные манипуляции во влагалище;
возможность инфицирования мочевыводящих путей;
Следует отметить, что наиболее низкая его эффективность отмечается в периоды высокой фертильности (25–35 лет) и/или половой активности (более 4 половых сношений в неделю).
Противопоказания:
высокий риск в случае наступления нежелательной беременности;
аллергия на резину, латекс;
заболевания шейки матки;
кольпит;
рецидивирующие инфекции мочевого тракта;
синдром токсического шока в анамнезе;
аномалии развития или сужение влагалища;
пороки развития наружных половых органов;
2.2.2.4. Химические методы контрацепции
Спермициды относятся к классу химических контрацептивов.
Механизм действия спермицидов основан на способности активного ингредиента, входящего в их состав, разрушать сперматозоиды в течение нескольких секунд. Столь жесткое требование к временному интервалу объясняется способностью сперматозоидов проникать в канал шейки матки буквально через несколько секунд после эякуляции, а через 90 сек самые быстрые из них доходят до маточных труб.
В качестве активного ингредиента современных спермицидов используются:
сурфактанты – ноноксинол-9, октоксинол, менфегол, хлорид бензалкония.
ингибиторы активных ферментов – А-ген 53 (А-gеn 53) и
Помимо активного вещества в состав спермицидов входит его носитель – средство, обеспечивающее дисперсию и обволакивающий эффект активного вещества во влагалище. Благодаря этим свойствам спермицидов, вокруг шейки матки создается своеобразный барьер, препятствующий проникновению сперматозоидов в верхние отделы женской репродуктивной системы.
Контрацептивный эффект спермицидов невысокий – 25–30 беременностей на 100 женщин/лет.
Основные виды современных спермицидов:
1. Кремы, желе – вводятся глубоко во влагалище с помощью специального аппликатора в положении лежа на спине. К ним относятся: Делфин, Концептрол (спермицидный агент – ноноксинол–9); Коромекс, Орто, Орто–Гинол, Рамзес, Ренделл (спермицидный агент – октоксинол); Алпагель, Фарматекс (спермицидный агент – хлористый бензалконий). Все вышеперечисленные средства (кроме Алпагеля и Фарматекса) обеспечивают немедленную защиту, сохраняющуюся в течение 1 часа. Защита Алпагеля и Фарматекса длится 10 ч.
2. Свечи и таблетки – вводятся во влагалище в положении лежа на спине за 10–20 мин до полового акта.
3. Пленки – имеют вид тонких маленьких листочков длиною 5 см, которые вводятся глубоко во влагалище до соприкосновения с шейкой матки за 15 мин до полового акта. Их действие начинается через 15 мин после введения и сохраняется в течение 1–2 ч.
4. Пены – вводятся глубоко во влагалище с помощью специального аппликатора. Их действие начинается немедленно и сохраняется в течение 1 ч.
Показания:
местная контрацепция при сниженном риске наступления беременности (редкие половые сношения и/или поздний репродуктивный возраст) в комбинации в БМ;
применение в комбинации с ритмическим методом при невозможности использования КОК или ВМС;
временный метод контрацепции во время перерыва при использовании КОК или ВМС.
Ограничения метода:
относительно низкий контрацептивный эффект;
возможность тератогенного воздействия на плод при уже наступившей беременности;
вероятность отрицательного влияния на биоценоз влагалища;
невозможность полного устранения чувства страха перед нежелательной беременностью (вследствие низкой эффективности).
Противопоказания:
аллергия на спермицид;
высокий риск в случае наступления нежелательной беременности.
Побочные эффекты:
аллергическая реакция;
зуд, жжение в области наружных половых органов.
Ритмический метод контрацепции
Ритмический (биологический) метод контрацепции основан на воздержании от половых сношений в периовуляторном (фертильном) периоде или использовании в это время других средств контрацепции.
Идеология метода основывается на следующих данных:
овуляция происходит за 14–15 дней до начала очередной менструации (при отсутствии нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники);
период жизнедеятельности яйцеклетки составляет 24–48 ч после овуляции (жизнеспособность сперматозоидов в организме женщины достигает 7–8 суток).
Известно четыре варианта ритмического метода:
1) календарный – его контрацептивная эффективность составляет 14–50 беременностей на 100 женщин/лет (индекс Перля 0,3–5,5 беременностей);
2) температурный (индекс Перля 0,3–6,6 беременностей);
3) цервикальный – метод Биллинга (индекс Перля 6–39,7 беременностей);
4) симптотермальный – мультикомпонентный (индекс Перля 2–16 беременностей).
Календарный метод позволяет вычислить фертильный период, основываясь на средней продолжительности менструальных циклов за последние 8–12 мес. Начало фертильного периода определяют путем вычитания числа «18» из самого короткого цикла, а конец – вычитанием числа «11» из самого длинного цикла. Например, самый короткий менструальный цикл равен 28 дням, а самый длинный – 30 дням. В этом случае фертильный период начинается с 10-го дня цикла (28–18=10), а заканчивается на 19 день цикла (30–11=19).
Температурный метод основан на определении фертильного периода путем измерения базальной температуры. Базальную температуру измеряют на протяжении всего менструального цикла – каждое утро в течение 7–10 мин (не вставая с постели). Термометр вводят в прямую кишку на 3–4 см. Как известно, на протяжении фолликулиновой фазы менструального цикла базальная температура находится на отметке ниже 37°С. За 12–24 ч до овуляции температура резко снижается (предовуляторный спад), а после овуляцисреднее значение температуры в фолликулиновой фазе повышается в среднем на 0,2–0,5°С (в большинстве случаев до 37°С и выше) и держится на этом уровне на протяжении лютеиновой фазы менструального цикла (повышение температуры объясняется гипертермическим действием прогестерона). Накануне очередной менструации базальная температура вновь снижается.
Методика определения фертильного периода. День предовуляторного спада базальной температуры принимается за день наивысшей фертильности (0-й день). С учетом жизнеспособности сперматозоидов и яйцеклетки начало фертильного периода приходится на –6-й день менструального цикла, а конец – на +3-й день. После трех дней повышенной температуры наступает безопасный период..
Цервикальный метод основан на изменении характера шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов. Во время периовуляторного периода слизь становится светлой, прозрачной, тягучей, обильной (пик секреции эстрогенов) и напоминает сырой яичный белок. Овуляция обычно происходит спустя 24 ч после исчезновения обильной и светлой слизи, а фертильный период продолжается еще в течение четырех дней.
Преимущества методов:
простота;
отсутствие побочных эффектов.
Ограничения методов:
низкий контрацептивный эффект;
необходимость длительного периода воздержания;
индивидуальные особенности изменений характера шеечной слизи;
невозможность применения метода при цервиците и вагините.
Показания: отсутствие необходимости в эффективной контрацепции и невозможность использования других средств предохранения от беременности. Обязательным условием для использования календарного метода является регулярный цикл.
Противопоказания:
необходимость эффективной контрацепции;
нерегулярный менструальный цикл.
Осложнения не известны.
Симптотермальный (мультикомпонентный) метод объединяет контроль базальной температуры, изменения характера шеечной слизи, данные календарного метода, а также ряд субъективных признаков (овуляторные боли, кровянистые выделения из половых путей в середине менструального цикла). Метод сложен для освоения и интерпретации полученных данных, его эффективность сравнительно невысока.
Прерванное половое сношение
Метод основан на извлечении полового члена из влагалища перед началом эякуляции. Контрацептивная эффективность метода составляет 15–30 беременностей на 100 женщин/лет. Распространенность около 28%, особенно в католических странах.
Ограничения метода:
низкий контрацептивный эффект;
нарушение оргазма у партнеров;
развитие невроза и импотенции у мужчин;

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КОНТРАЦЕПЦИИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ
3.1. Рекомендуемые методы контрацепции в подростко\вом периоде:
1. Монофазные или многофазные низкодозированные КОК. При этом монофазные являются более предпочтительными, так как схема их приема более проста (нет риска перепутать таблетки), и они обеспечивают более выраженные терапевтические эффекты. Важными преимуществами КОК для подростков являются:
конфиденциальность, отсутствие связи с половым актом;
высокая надежность и обратимость;
возможность кратковременного использования – например, в течение нескольких месяцев подряд, и отказ от применения в любое время, если необходимость в контрацепции исчезла;
хорошая регуляция менструального цикла;
снижение риска развития ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений и формирования функциональных кист яичников;
лечебный эффект при ВЗОМТ, дисменорее, НМЦ, ПМС. При этом следует учитывать, что КОК уменьшают активность воспаления в яичниках, но не защищают от заражения ИППП и СПИДом.
лечебный эффект при гиперандрогении, предупреждение формирования поликистозных яичников. Устранение андрогензависимой дермопатии: акне, себореи, нормализация состояния волос.
По заключению ВОЗ, КОК можно использовать у подростков с возраста менархе – категория приемлемости 1 (если нет заболеваний, ограничивающих или исключающих прием КОК). В России, однако, не практикуется назначение КОК ранее, чем через 2 года после первой менструации. По истечении этого периода нерегулярный менструальный цикл (в том числе, неустановившийся с момента менархе) не является противопоказанием к использованию КОК, однако, желательно провести дополнительное обследование для установления причины нарушений – в первую очередь, гиперандрогении и формирующихся поликистозных яичников (в этом случае предпочтительно использовать КОК с антиандрогенными прогестагенами – Диане-35, Жанин, Ярина). В общем случае для первичного приема следует всегда рекомендовать КОК с наименьшими дозами гормонов – Логест, Мерсилон, Новинет, Мирелль. Эти препараты хорошо переносятся, дают мало побочных эффектов, практически не влияют на вес тела и поэтому позитивно воспринимаются девушками и формируют положительное отношение к контрацепции в целом.
2. Барьерные методы + спермициды. Применение латексных презервативов удобно при нерегулярных контактах, доступно и недорого. Кроме того, на сегодняшний день – это единственный метод, защищающий от заражения ИППП и СПИДом. При использовании презерватива вместе со спермицидом повышается контрацептивная эффективность, и усиливается защита от заражения. В целом же контрацептивная эффективность данного метода невысока. При регулярной половой жизни предпочтение следует отдавать более надежным методам, в первую очередь КОК.
3. При наличии нескольких партнеров возрастает риск заражения ЗППП и СПИДом. В связи с этим целесообразно пользоваться так называемым «двойным голландским методом» (постоянный прием низкодозированного КОК + латексный презерватив во время полового акта) или «тройным голландским методом» (низкодозированный КОК + презерватив + спермицид).
4. Посткоитальная гормональная контрацепция имеет большое значение для подростков, поскольку молодые люди достаточно часто имеют «спонтанный», незапланированный секс, не имея никаких средств предохранения от беременности. Поэтому все подростки должны иметь информацию о методе экстренной контрацепции, однако следует строго предостерегать девушек от частого и регулярного использования этого метода! Экстренную контрацепцию следует применять в исключительных случаях, не чаще 1 раза в менструальный цикл из-за одномоментного приема больших доз гормональных препаратов. Для экстренной контрацепции у подростков используется метод Юзпе или прогестагенный препарат Постинор.
5. При некоторых обстоятельствах единственным доступным для подростков методом контрацепции может стать прерванный половой акт, в связи с чем они должны быть информированы о его технике.
Малоприемлемые и неэффективные методы контрацепции:
1. Мини-пили менее приемлемы для подросткового возраста из-за сравнительно низкой контрацептивной эффективности и частого возникновения у подростков межменструальных кровянистых выделений.
2. Инъекционные препараты и подкожные импланты не отвечают основным требованиям к методам контрацепции в данном возрасте.
3. Не рекомендуется использование девушками-подростками ВМС, поскольку анатомо-физиологические особенности их репродуктивной системы предрасполагают к развитию осложнений в результате применения данного метода (экспульсий, кровотечений, болевого синдрома).
4. Применение в подростковом возрасте ритмического метода ограничено из-за еще неустановившегося у многих девушек менструального цикла. Кроме того, применение данного метода затруднено при редких и нерегулярных сексуальных контактах.
3.2. Контрацепция в раннем репродуктивном возрасте
Ранний репродуктивный возраст характеризуется повышенной сексуальной активностью и фертильностью. Именно в возрасте 20–35 лет большинство пар реализуют свои репродуктивные планы. С другой стороны, во многих случаях требуется особенно тщательное планирование времени рождения детей, что связано с необходимостью закончить учебу, устроиться на работу, обрести финансовую устойчивость и собственное жилье и пр. В этой возрастной группе довольно много нерожавших женщин. В целом женщины этого возраста более образованы и мотивированы в вопросах контрацепции, нежели подростки. Общее состояние здоровья большинства женщин этого возраста удовлетворительное и позволяет использовать практически любой метод контрацепции.
В связи с этим к методам контрацепции в раннем репродуктивном возрасте предъявляются следующие требования:
высокая надежность;
быстрое восстановление фертильности после отмены контрацепции;
возможность отмены контрацепции в любое время;
защита от ИППП и СПИДа (при частой смене партнеров).
А. Рекомендуемые методы контрацепции для нерожавших женщин:
1. Низкодозированные монофазные и многофазные
КОК – оптимальный метод контрацепции, удовлетворяющий основным требованиям для этой группы женщин (кроме защиты от ИППП, что требуется в исключительных случаях).
Многофазные КОК не рекомендуются при кистозных изменениях в яичниках и/или наличии в анамнезе функциональных кист яичников, а также при эндометриозе. Принципы назначения КОК
2. Барьерный метод (презерватив + спермицид). Данный метод предпочтителен при повышенном риске заражения ЗППП, нерегулярной половой жизни, наличии противопоказаний к применению гормональных контрацептивов;
3. Двойной голландский метод (КОК + латексный презерватив) показан при наличии нескольких партнеров. Рекомендации по использованию других методов контрацепции для молодых нерожавших женщин совпадают срекомендациями для подростков.
Б. Рекомендуемые методы контрацепции для рожавших женщин:
1. КОК ;
2. ВМС с левоноргестрелом Мирена. Рекомендуется женщинам, нуждающимся в контрацепции в течение не менее 5 лет (например, планируемый интервал между рождениями детей; время, необходимое для завершения учебы и т.п.). Экономически выгодный, удобный и надежный метод с хорошей переносимостью и лечебными эффектами. При необходимости – например, при желании женщины иметь детей – Мирена может быть удалена в любое время;
3. ВМС (медьсодержащие – Cooper-T, Multiloud-375, T-Cu380A);
4. Инъекционные препараты (комбинированные и содержащие только прогестагены);
5. Барьерные методы в сочетании со спермицидами;
6. Подкожные импланты;
7. Оральные прогестагенные контрацептивы (мини-пили). Из-за того, что эти препараты недостаточно надежны и часто вызывают нарушения менструального цикла, они рекомендуются только в тех случаях, когда женщина не может по каким-либо причинам использовать более надежные методы (КОК, ВМС)1.
3.3. Контрацепция в позднем репродуктивном возрасте
Характеристика группы:
снижение сексуальной активности, преимущественно один постоянный половой партнер, снижение риска заражения ИППП и СПИДом;
реализованные репродуктивные планы. В 50% случаев незапланированные беременности искусственно прерываются;
увеличение количества экстрагенитальной патологии, ограничивающей выбор методов контрацепции.
Основные требования к методам контрацепции в позднем репродуктивном возрасте:
надежность;
минимальный риск метаболических нарушений.
Рекомендуемые методы контрацепции:
1. Низкодозированные КОК, не оказывающие влияния на метаболические процессы: Логест, Жанин, Ярина, Мерсилон, Новинет, Мирелль. Возможно использование трехфазных КОК. Перед назначением КОК следует индивидуально
2. ВМС с левоноргестрелом Мирена. Идеально подходит женщинам данной возрастной группы, поскольку является экономически выгодным, длительно действующим и удобным методом контрацепции и обеспечивает лечебный эффект при гиперпластических процессах в эндометрии, меноррагиях и эндометриозе.
3. Инъекционные препараты и подкожные импланты, содержащие только прогестаген. Для женщин позднего репродуктивного возраста это перспективный метод, обеспечивающий длительную, удобную и надежную контрацепцию. Благодаря отсутствию эстрогенного компонента данные средства не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен и систему гемостаза.
4. Мини-пили. Из-за возрастного снижения фертильности надежность мини-пили в этой возрастной группе выше, чем у более молодых женщин. Кроме того, мини-пили можно использовать при наличии противопоказаний к эстрогенсодержащим препаратам (КОК). Однако применение мини-пили ограничено высокой частотой нарушений менструального цикла и необходимостью строгого соблюдения времени приема.
5. ВМС. В целом ВМС в этом возрасте хорошо переносятся; боль и инфекция встречаются реже, чем у более молодых женщин. Предпочтение следует отдавать ВМС с большим содержанием меди.
6. ДХС. Поскольку данный метод отличается абсолютной контрацептивной эффективностью, это позволяет рекомендовать его пациенткам с высоким риском нежелательной беременности при различных экстрагенитальных и гинекологических заболеваниях.
7. Барьерные (в сочетании со спермицидами) и ритмический методы, несмотря на их невысокую контрацептивную эффективность, приемлемы для женщин данной возрастной группы с учетом снижения их фертильности.
3.4. Контрацепция в перименопаузальном периоде
В течение данного периода происходит постепенное угасание репродуктивной и менструальной функций. Вместе с тем у женщин старше 45 лет, даже после длительной аменореи, возможно восстановление менструаций и овуляторных циклов. Функционирование яичников продолжается еще какое-то время даже после наступления менопаузы – яйцеклетки, по некоторым данным, могут вырабатываться еще в течение 3–5 лет. В результате около 50% сексуально активных пациенток в перименопаузальном периоде потенциально способны к зачатию. Вместе с тем к данному возрасту подавляющее большинство женщин уже реализовало свою репродуктивную функцию, и наступление беременности для них нежелательно. Кроме того, беременность и роды после 40 лет протекают в большинстве случаев на фоне различной экстрагенитальной патологии, определяющей высокие показатели материнской смертности. Помимо этого, пропорционально возрасту матери возрастает частота врожденной (хромосомной) аномалии у плода, вдвое увеличивается перинатальная смертность. Поскольку более половины беременностей, наступивших в возрасте старше 40–45 лет, прерывается с помощью искусственных абортов, сопровождающихся нередко различными осложнениями, для женщин этого возраста актуальным остается вопрос подбора эффективного метода контрацепции. Особенно актуально этот вопрос стоит перед пациентками с регулярными менструальными циклами.
Основные требования к методам контрацепции в позднем репродуктивном возрасте:
надежность;
минимальный риск метаболических нарушений.
А. Рекомендуемые методы контрацепции:
1. ВМС с левоноргестрелом Мирена
2. Инъекционные депо-препараты (прогестагеновые). Обладают высокой контрацептивной эффективностью. Благодаря отсутствию эстрогенного компонента, не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен, систему гемостаза, функцию печени.
3. Барьерные методы контрацепции. Основным их преимуществом является отсутствие системного влияния на организм партнеров. Несмотря на сравнительно невысокую контрацептивную эффективность, данные методы могут широко использоваться в перименопаузе, характеризующейся снижением сексуальной активности и фертильности. Среди БМ наиболее распространен презерватив. Однако его использование может быть затруднено из-за возрастных изменений в слизистой оболочке влагалища и снижения эрекции у мужчин. Использование в паре с презервативом спермицида в ряде случаев помогает устранить сухость влагалища. Если это не помогает, можно пользоваться диафрагмами, но при выборе данных средств контрацепции следует помнить, что они требуют строгого соблюдения правил хранения и применения.
4. Низкодозированные КОК. Помимо контрацептивного эффекта, КОК обеспечивают регуляцию менструального цикла и профилактику гиперпластических процессов в эндометрии. Синтетические стероиды, входящие в состав КОК, замещают эстрадиол и прогестерон, продукция которых снижается в перименопаузальном периоде, купируют ранние проявления климактерического синдрома и препятствуют развитию остеопороза.
5. ДХС.
6. ВМС. В целом боль и инфекция при применении ВМС у женщин в перименопаузе встречаются реже, чем у более молодых. Однако использование ВМС ограничено дисфункциональными маточными кровотечениями, часто встречающимися в перименопаузе, и после 45 лет его использование нецелесообразно. Однако если ВМС введена в возрасте до 40 лет, хорошо переносится и обеспечивает надежную контрацепцию, ее можно оставить в полости матки до наступления менопаузы (даже если в этом случае она будет находиться в матке более чем 3 года).
7. Мини-пили
Б. Малоприемлемые методы контрацепции:
1. Прерванное половое сношение. Обладает сравнительно невысокой контрацептивной эффективностью и неприемлемо для многих пар.
2. Ритмический метод контрацепции. Поскольку в перименопаузе время овуляции определить достаточно трудно, приемлемость метода резко ограничена. Согласно положениям ВОЗ (1994 г.), контрацепция рекомендуется женщинам и после наступления менопаузы. Еслименопауза наступила в возрасте до 50 лет, контрацепция необходима в течение двух лет после последней менструации, если менопауза наступила в возрасте после 50 лет – то в течение одного года. Женщинам с преждевременной менопаузой (наступившей в возрасте до 40 лет) показаны низкодозированные КОК, применение которых возможно до возраста естественной менопаузы (еслинет медицинских противопоказаний). Женщинам с естественной менопаузой рекомендуется:
1) заместительная гормональная терапия в сочетании с негормональной контрацепцией (кроме ВМС);
2) «контрацепция, встроенная в режим ЗГТ» (например, пластырь с эстрогеном (Климара) плюс ВМС с левоноргестрелом (Мирена).
В. Особую группу пациенток представляют женщины 40–50 лет с неясным гормональным статусом: принимающие гормональные контрацептивы или препараты ЗГТ.
Такие пациентки имеют регулярные кровотечения, не позволяющие оценить функцию яичников, и период, в которомнаходится женщина (пременопауза или менопауза). В таких случаях следует отменить гормональный препарат и через 6–8 нед после отмены дважды с интервалом в 4–8 нед определить уровень ФСГ.
Дальнейшая оценка:
1. Если в течение этого периода у женщины не возникнетспонтанного кровотечения, и уровень ФСГ будет более 30 МЕ/л, то это свидетельствует о том, что женщина находится в менопаузе. Показана негормональная контрацепцияв течение 1–2 лет (в зависимости от возраста женщины –при необходимости – в сочетании с ЗГТ;
2. Если уровень ФСГ в норме, независимо от наличия или отсутствия спонтанных кровотечений, то пациентка находится в перименопаузе и является потенциально фертильной.
3.5. Контрацепция в послеродовом периоде
Известно, что к 10 дню после родов полностью восстанавливается цервикальный канал, на 3–4 нед происходит закрытие наружного зева, на 7–8 нед заканчивается восстановление слизистой оболочки матки. Через 6 нед у 15% некормящих и 5% кормящих грудью женщин отмечается овуляция. Таким образом, уже к 3 мес после родов женщина потенциально способна забеременеть.Вместе с тем беременность в течение первых 2-х лет после родов для большинства женщин крайне нежелательна, поскольку она может протекать с серьезными осложнениями и риском для потомства, а аборт в этот период крайне опасен по причине формирования на его фоне тяжелых функциональных и органических нарушений в женской репродуктивной системе. Следовательно, использование надежного и безопасного метода контрацепции в послеродовом периоде обеспечивает женщине необходимое время для восстановления своего здоровья и нормального ухода за новорожденным. К сожалению, многие родильницы покидают стены роддомов, не получив полной информации о существовании эффективных и безопасных методов контрацепции, так и не узнав где и какие приобрести контрацептивы, когда ими необходимо начинать пользоваться. Сложность проблемы заключается еще и в том, что универсальных методов контрацепции не существует.
При выборе средств предохранения от нежелательной беременности необходим строго индивидуальный подход:
1. В послеродовом периоде в первую очередь необходимо учитывать возможного влияния контрацептива на лактацию и развитие ребенка.
2. Кроме этого, необходимо обращать внимание на:
– время действия и эффективность метода;
– мотивацию женщины к его использованию;
– вероятность возникновения побочных реакций и осложнений;
– возраст женщины;
– течение беременности, родов и раннего послеродового периода;
– репродуктивный анамнез;
– сопутствующую экстрагенитальную патологию;
– сексуальное поведение женщины и др.
Основные требования к методам контрацепции в послеродовом периоде:
отсутствие влияния на лактацию и развитие ребенка;
высокая надежность.
Рекомендуемые методы контрацепции:
1. Метод лактационной аменореи (МЛА), связанный с длительным грудным вскармливанием. В течение 6 мес после родов, при условии аменореи и полного грудного вскармливания (без ночного перерыва), женщина на 98% остается инфертильной. К преимуществам ЛА относится доступность всем кормящим женщинам и абсолютная бесплатность. Для женщин, практикующих смешанное вскармливание новорожденных, этот метод неприемлем.
2. Прогестагенсодержащие препараты (мини-пили, импланты, инъекционные препараты). В подавляющем большинстве исследований при применении чистых прогестагенов не обнаружено воздействие на грудное вскармливание в отличие от КОК, уменьшающих продукцию грудного молока. При сравнении вскармливаемых грудью детей, матери которых получали чистый прогестаген (левоноргестрел 0,03 mg) или использовали импланты Норплант, и детей, вскармливаемых матерями, не получавшими гормонов, в их крови не найдено достоверных отличий уровней ЛГ и тестостерона. У детей матерей, использовавших инъекционный препарат Депо-провера, находившихся под наблюдением до 17 лет, также не было выявлено никаких отклонений в физическом и психическом развитии. Результаты последних исследований показали более высокую приемлемость использования мини-пили у кормящих женщин, нежели у некормящих – у последних она значительно снижается из-за увеличения частоты мажущих кровянистых выделений из половых путей. По рекомендациям ВОЗ применение в целях контрацепции прогестагенов рекомендуется с 6 недели после родов.
3. Метод внутриматочной контрацепции достаточно полно отвечает требованиям, предъявляемым к средствам предупреждения нежелательной беременности в послеродовом периоде:
не оказывает влияние на лактацию;
является обратимым;
не обладает системным влиянием на организм женщины;
является конфиденциальным (не требует согласия партнера);
удобен в применении;
доступен;
высоко эффективен.
Вводить ВМС в послеродовом периоде рекомендуется не позднее 48 ч после родов. В этом случае значительно сокращается риск занесения инфекции, перфорации и кровотечния. Лучше использовать медьсодержащие ВМС. Основнымнедостатком послеродовой установки ВМС является наблюдаемое при этом увеличение случаев экспульсии спиралей. Если срок в 48 ч был пропущен, необходимо выждать 6–8 нед и только после этого установить ВМС. Это связано с тем, что в период от 1–2 дней до 6 нед после родов наблюдается высокая частота экспульсий ВМС.
4. Барьерные методы в сочетании со спермицидами.
5. В ряде случаев по желанию супругов может быть показана ДХС. Данный метод предпочтителен для супругов старше 40 лет и при наличии 3-х и более детей.
3.6. Контрацепция в послеабортном периоде
Учитывая отрицательное влияние искусственного аборта на репродуктивное здоровье женщин, особое внимание после прерывания беременности необходимо уделять дальнейшему репродуктивному поведению женщин, обеспечивая им квалифицированное консультирование и индивидуальный подбор эффективных контрацептивных средств. Так, у 63,5% женщин, прервавших беременность, предыдущая беременность также закончилась абортом, у 27% повторный аборт был произведен в одном и том же календарном году. Среди причин, побуждающих к использованию медицинского аборта как метода планирования семьи, пациентки отмечают отсутствие достаточной информации о современных методах контрацепции (20,8%), «потому что все так поступают» (15%), отсутствие информации о других методах контрацепции (12,9%), нежелание использовать другие методы (10%), отсутствие денег на контрацептивы (10%) и др.
Международными экспертами определены общие рекомендации по контрацепции для женщин после аборта:
все современные методы контрацепции могут быть использованы сразу после неосложненного аборта в I триместре;
женщины должны воздержаться от полового контакта до тех пор, пока не остановится кровотечение после аборта и/или пока не будут излечены осложнения;
естественные методы планирования семьи не рекомендуются до восстановления регулярного менструального цикла.
Рекомендуемые методы контрацепции:
1. Гормональная контрацепция:
КОК;
ОК, содержащие только прогестаген (мини-пили);
препараты пролонгированного действия (импланты и инъекции прогестагенов);
гормоновыделяющие ВМС.
Все перечисленные средства отличаются высокой надежностью. Особенность применения гормональных средств после аборта заключается в том, что их прием следует начинать в день производства аборта или на следующий день после него. Гормональные препараты позволяют организму легче перенести стресс, связанный с прерыванием беременности.
Если после аборта женщине был рекомендован короткий курс антибиотиков, использование КОК в течение первых 7 дней следует сочетать с дополнительными средствами контрацепции (барьерными). Начинать прием гормональных препаратов через 5 дней после аборта нецелесообразно. В этом случае начало приема гормонов следует отложить до первого дня следующей менструации, а до этого момента использовать барьерные методы в сочетании со спермицидами.
2. Гормонсодержащие ВМС (Мирена). Согласно Критериям приемлемости ВОЗ, абсолютным противопоказанием к использованию ВМС служат имеющиеся в анамнезе воспалительные процессы в области малого таза. К группе относительных противопоказаний относятся: анемия, наличие более одного сексуального партнера, перенесенная внематочная беременность. Также не рекомендуется вводить спираль после аборта, сделанного при сроке беременности больше 10 недель. При отсутствии вышеуказанных противопоказаний введение спирали после аборта оправдано: женщина предварительно обследована, имеются соответствующие операционные возможности.
3. ВМС. Наряду с гормонсодержащими спиралями в настоящее время широко применяют медьсодержащие ВМС. Все вышесказанное про гормонсодержащие спирали справедливо и для них. Кроме того, если после аборта планируется ввод спирали, непосредственно перед операцией необходимо однократно перорально принять антибиотик широкого спектра действия в адекватной дозе, например 0,2 г доксициклина. Это защитит женщину от активизации в послеоперационном периоде собственной банальной флоры.
4. Барьерные методы. Данный метод в сочетании со спермицидами показан женщинам, которым по каким-либо причинам противопоказано использование гормональных и внутриматочных средств.
4. Для женщин, которым категорически противопоказана повторная беременность, наиболее приемлемым методом контрацепции является ДХС. В соответствии с законодательством, ДХС могут быть подвергнуты все желающие –как женщины, так и мужчины при условии, что они:
старше 35 лет;
состоят в браке;
имеют 2-х и более детей.
Вне зависимости от того, каким контрацептивным методом женщина будет пользоваться после аборта, она должнапоказаться специалисту сразу после первой менструации. В последующем обследование должно быть повторено через 3 мес, затем – через год.


























Задания в тестовой форме
001. Брак бесплодный, если при половой жизни без применения контрацептивов беременность не наступает:
а) 0,5 года
б) 1 год
в) 2,5 года
г) 5 лет
002. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты применяются у больных:
а) со склерокистозом яичников
б) с адренобластомой яичника
в) с адрено-геннтальным синдромом
г) правильные ответы а) и б)
д) все ответы правильные
003. При дискинезии гонад восстановление генеративной функции:
а) возможно длительной циклической терапией половыми гормонами
б) достигается стимуляцией овуляции
в) обеспечивается клиновидной резекцией яичников
г) как правило, бесперспективно
004. Осложнением, чаще всего возникающим при введении ВМС является:
а) истмико-цервикальная недостаточность
б) внематочная беременность
в) привычный выкидыш
г) острая инфекция .
д) тромбоз вен таза

005. К вам обратилась женщина с просьбой подобрать противозачаточное средство. Незамужем. Половой жизнью живет 2-3 раза в месяц, а иногда и реже. Партнеры разные. Беременностей не было. Ваши рекомендации:
а) внутриматочный контрацептив
б) презерватив
в) постинор
г) оральные "-контрацептивы

006. Замужней женщине 28 лет, имеющей одного полового партнера,
страдающей хроническим тромбофлебитом вен нижних конечностей, матери одного ребенка, необходима:
а) оральиные контрацептивы
б) хирургическая стерилизация
в) внутрнматочпая контрацепция
г) механическая контрацепция
007. Разведенной женщине 32 лет, имеющей одного ребенка
и редкие (1-2 в два месяца) половые-связи с одним половым партнером, следует рекомендовать;
а) марвелон
б) антеовин
в) фарматекс
г) прерванное половое сношение
008. Замужней женщине, страдающей сахарным диабетом,
желчекаменной болезнью, тромбофлебитом, имеющей одного ребенка, следует рекомендовать:
а) оральные контрацептивы
б) хирургическую стерилизацию
в) внутрнматочную гормональную контрацепцию
г) хирургическую стерилизацию мужа
009. Женщине 40 лет, соматически не отягощенной, имеющей 3 детей,
предпочтительна:
а) хирургическая стерилизация
6) гормональная контрацепция
в) внутрнматочная контрацепция
г) постинор
д) презерватив

010. Женщине, состоящей на активном учете в психоневрологическом
диспансере, показана:
а) хирургическая стерилизация
б) гормональная контрацепция
в)внутриматочная контрацепция
г) постинор
д) презерватив

Эталоны ответов на тестовые задания к теме «Планирование семьи и контрацепция»
001 б); 002 а); 003 г); 004 г); 005 б); 006 в); 007 в);
008-в); 009 –в); 010-а.











РЕКАМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ
1. Баклаенко Н.Г. Правовые основы охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи. Библ. журнала «Социальная защита». Планирование семьи, 1998; 7–15.
2. Внутриматочная контрацепция: Руководство под ред. Прилепской В.Н. М.: МЕДпресс 2000.
3. Гормональная контрацепция. Под ред. Прилепской В.Н. М.: МЕДпресс 1998.
4. Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И., Фролова О.Г. и др. Руководство по безопасному материнству. М.: Триада-Х 1998.
5. Савельева И.С. Комбинированная оральная контрацепция как профилактика аборта и лечение его осложнений. Гинекология 2002; 4: 3.
6. Серов В.Н., Пауков С.В. Оральная гормональная контрацепция. М.: Триада-Х 1998.
7. Шарапова О.В.Современные проблемы охраны репродуктивного здоровья женщин: пути решения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2003; 2(1): 7–10.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

1. Балалаева Е.А. Гендерная экспертиза законодательства РФ: репродуктивные права женщин в России. МЦГИ. Проект «Гендерная экспертиза». М.: 1998.
2. Бурдули Г.М. Репродуктивные потери. М.: Триада-Х 1997.
3. Мануилова И.А. Современные контрацептивные средства. М.: Медицина 1993.
4. Практическая гинекология (Клинические лекции). Под ред. Кулакова В.И., Прилепской В.Н. 2-е изд, М.: МЕДпресс-информ 2002.
5. Хетчер Р.А., Ковал Д., Гест Ф. и др. Руководство по контрацепции.«Brindging the Gap Communications, Inc». Decatur, Georgia USA (пер.с англ.), 1994.
6. Bouillet L., Ponard D., Drouet C., Jullien D., Massot C. Angioedema and oral contraception. Dermatology
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·R. Contraceptive effeciacy of the Copper T380 A and Multiloud Cu 250 intrauterine devices: results from a multinational comparative clinical trial. Adv. Contracept. 1994, 10, 137–149.







ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Основные нормативные правовые документы в области репродуктивных прав и репродуктивного здоровья населения
Всеобщая декларация прав человека (1948)
Международный пакт о гражданских и политических правах (1966)
Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966)
Конвенция ООН о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин (1979)
Конвенция ООН о правах ребенка (1990)
Всемирная декларация об обеспечении выживания, защиты и развития детей (1993)
Международные конференции ООН по народонаселению и развитию (Бухарест 1974, Мехико 1984, Каир 1994)
Всемирные конференции по положению женщин (Мехико 1975, Копенгаген 1980, Найроби 1985, Пекин 1995 и др.

Основные нормативные правовые акты Российской Федерации в области репродуктивных прав и репродуктивного здоровья
Конституция Российской Федерации (1993)
Гражданский кодекс Российской Федерации (1996)
Семейный кодекс Российской Федерации №223-ФЗ (1995)
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан №5487-1 (1993)
Трудовой кодекс Российской Федерации №197-ФЗ (2001)
Закон Российской Федерации «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» №81-ФЗ (1995) с дополнениями №181-ФЗ (2001) и др.
Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации» №1499-I-ФЗ (1991)
Закон Российской Федерации «Об основах обязательного социального страхования» №165-ФЗ (1996)
Уголовный кодекс Российской Федерации №66-ФЗ (1996)
Закон Российской Федерации «Об актах гражданского состояния» №143-ФЗ (1997) и др.

Основные нормативные правовые документы Российской Федерации в области репродуктивных прав и репродуктивного здоровья
Указ Президиума Верховного Совета СССР от 23 ноября 1955 года «Об отмене запрещения абортов»
Указы Президента Российской Федерации об утверждении федеральных целевых программ «Планирование семьи» (1993–1998 гг.) и «Безопасное материнство (1995–2002 гг.)»
* Постановление Правительства Российской Федерации от 3 октября 2002 года №732 об утверждении подпрограммы «Здоровый ребенок» в составе федеральной целевой программы «Дети России»
Постановление Правительства Российской Федерации от 11 августа 2003 года №485 «О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности»
Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.97 №1387
Концепция охраны репродуктивного здоровья населения России на 2000–2004 годы, утвержденная Межведомственной коллегией Минздрава России, Минтруда России и Минобразования России (протокол от 11.04.2000 № 7)
Национальный план действий по улучшению положения женщин в Российской Федерации и повышению их роли в обществе на 2001–2005 гг. (распоряжение правительства Российской Федерации от 28.06.2001 №855-р)
Концепция демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года (распоряжение правительства Российской Федерации от 24.09.2001 №1270-р)

Основные информационно-справочные документы в области охраны репродуктивного здоровья и профилактики абортов
Руководство по планированию семьи (1997)
Руководство по безопасному материнству (2000)
Руководство по охране репродуктивного здоровья (2001)
Сборник нормативных правовых документов по вопросам репродуктивных прав и репродуктивного здоровья населения (2002)
Методические рекомендации «Организация и развитие службы планирования семьи» (1997)
Пособие для врачей «Модель организационных форм взаимодействия служб планирования семьи и социальной защиты населения по охране репродуктивного здоровья подростков» (1998)
Методические рекомендации «Оценка медико-экономической эффективности программ снижения абортов» (2001)
Информационные письма Минздрава России:
– «Организация медико-социальной помощи по планированию семьи мальчикам-подросткам» (1997)
– «Об опыте организации работы молодежных центров в России» (1997)
– «О посткоитальной контрацепции» (1997)
– «Об абортах в России: региональные особенности» (2001)
– «О медико-организационных причинах материнской смертности после абортов» (2001)
«О материнской смертности после аборта» (2002).

Основные ведомственные нормативные документы в области охраны репродуктивного здоровья и профилактики абортов
Приказ Минздрава СССР от 05.06.87 №757 «Об утверждении инструкции и порядке проведения операции искусственного прерывания беременности ранних сроков методом вакуумаспирации»
Приказ Минздрава РСФСР от 15.11.91 №186 «О мерах по дальнейшему развитию гинекологической помощи населению РСФСР»
Приказ Минздрава России от 23.11.92 №301 «Об оплате труда работников здравоохранения» (введены в номенклатуру учреждений охраны материнства и детства центры планирования семьи и репродукции)
Приказ Минздрава России от 28.12.93 №302 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»
Приказ Минздрава России от 28.12.93 №303 «О применении медицинской стерилизации граждан»
Приказ Минздрава России от 14.10.03 №484 «Об утверждении инструкций о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности»
Приказ Минздрава России от 05.11.98 №323 «О стандартах объемов оказания акушерско-гинекологической помощи»
Инструкция Минздрава России от 26.03.98 №06/15-10 «О медицинских стандартах планирования семьи»
Указание Минздрава России от 23.03.98 №219-У «О штатно-организационной структуре центров планирования семьи и репродукции»
Приказ Минздрава России от 29.12.99 №462 «Об организации оказания медицинской помощи беременным и гинекологическим больным»
Приказ Минздрава России от 28.12.00 №457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей»
Приказ Минздрава России от 30.07.01 №291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем»
Приказ Минздрава России от 10.02.03 №50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях»
Приказ Минздрава России от 26.02.03 №67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий в терапии женского и мужского бесплодия»
План действий по снижению материнской и младенческой смертности в Российской Федерации на 2001–2003 годы.


































ПРИЛОЖЕНИЕ 2.
Критерии приемлемости использования низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов (2-я редакция ВОЗ)
   В 1994–1995 гг. Всемирной организацией здравоохранения был разработан новый подход к классификации приемлемости различных методов контрацепции при наличии у женщин специфических состояний или каких-либо других состояний. Каждое заболевание/состояние определяется либо как набор индивидуальных характеристик (например, возраст, анамнез беременности), либо как ранее известное или диагностированное медицинское состояние (например, диабет, гипертензия). Предложено классифицировать заболевания, влияющие на приемлемость использования каждого метода контрацепции, по 4 категориям:    1. Заболевание/состояние, для которого не существует ограничения на использование метода контрацепции.    2. Заболевание/состояние, при котором преимущества от применения метода в целом перевешивают теоретические или уже доказанные недостатки (при условии последующего врачебного наблюдения).    3. Заболевание/состояние, при котором теоретические или уже доказанные недостатки в основном перевешивают преимущества от применения метода. Применение метода обычно не рекомендуется, но возможно в тех случаях, когда более подходящий метод недоступен или неприемлем.    4. Заболевание/состояние, которое создает неприемлемую опасность для здоровья, если на его фоне применяется метод контрацепции, имеющий теоретические или уже доказанные недостатки. Использование метода противопоказано.    Таблица
Состояния
Категории
 
Новые/научные данные/комментарии

Характеристики пациентки и репродуктивный анамнез

Беременность*
 
При наступлении беременности нет необходимости в дальнейшем использова-

 
 
нии КОК. Нет данных о вреде для матери или плода в случае наступления беременности на фоне КОК

Возраст*
 
 
 

а) менархе – <40 лет
1
Теоретические опасения в отношении использования КОК у подростков не полу чили научных подтверждений

б) >40 лет
2
Риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний может увеличиваться с возрастом, а также при использовании КОК. В отсутствие других факторов рис ка КОК могут использоваться вплоть до менопаузы

Количество родов

а) нерожавшие
1
Нет необходимости ограничивать прием КОК в зависимости от репродуктивного

б) рожавшие
2
анамнеза

Грудное вскармливание
 
Существуют некоторые теоретические предположения о возможном влиянии

а) <6 нед после родов
4
стероидных гормонов на новорожденного в первые 6 нед. Существует также некоторая теоретическая связь между использованием КОК в первые 3 нед и риском развития артериальных тромбозов у матери

б) от 6 нед после родов до 6 мес
3
В первые 6 мес после родов использование КОК при грудном вскармливании может влиять на количество и качество грудного молока, продолжительность лактации и тем самым влиять на развитие новорожденного

в) >6 мес после родов
2
 
 

Послеродовый период (некормящие женщины)

а) до 3 нед
3
Доказано, что коагуляционные свойства крови, включая фибринолиз, восстанав-

б) >3 нед
1
ливаются к концу 3-й недели после родов

Период после аборта

а) I триместр
1
КОК можно применять сразу же после аборта

б) II триместр
1
Использование КОК может быть начато сразу после аборта

в) септический аборт
1
 
 

Внематочная беременность (ВБ) в анамнезе
1
Женщины, имеющие в анамнезе ВБ, имеют повышенный риск развития повторной ВБ. Использование КОК снижает этот риск

Оперативное лечение на органах малого таза
1
Оперативное лечение на органах малого таза не оказывает влияния на последующее использование КОК. КОК предупреждает развитие ВБ

Курение*

а) возраст <35 лет
2
Риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается пропорционально

б) возраст >35 лет:
 
возрасту и количеству выкуриваемых в день сигарет

<15 сигарет/день
3
 

>15 сигарет/день
4
 

Ожирение* >30 кг/м2 (ИМТ)
2
Ожирение является фактором риска по развитию венозной тромбоэмболии

Невозможность измерения артериального давления (АД)*
 
Перед началом использования КОК обязательной процедурой является измерение АД. Однако в некоторых ситуациях выполнение этой процедуры оказывается невозможным. В то же время состояние материнской заболеваемости и смертности можно улучшить путем широкого применения КОК. Тем не менее надо стремиться к тому, чтобы во всех случаях АД было измерено

Сердечно-сосудистые заболевания

Многофакторный риск развития артериальных сердечно-сосудистых заболеваний (возраст, курение, диабет, гипертензия)*
3/4
Если женщина имеет несколько факторов риска, каждый из которых может существенно увеличивать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, использование КОК может стать неприемлемым. Однако простое добавление категорий для отдельных мультифакторных факторов риска не рекомендуется. Например, комбинация двух факторов риска, обозначенных как 2-я категория, не требует повышения категории

Гипертензия*

а) гипертензия в анамнезе без оценки цифр АД (исключая гипертензию во время беременности)
3
Оценка причин и тяжести гипертензии должны быть проведены как можно раньше. Для всех категорий гипертензии, классификация основана на предположении отсутствия других факторов риска по развитию сердечно-сосудистых ослож нений. При наличии других факторов риска, вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений постепенно возрастает

б) контролируемая гипертензия с измерением АД
3
Женщины с адекватно проведенным лечением гипертензии составляют группу меньшего риска развития инфаркта миокарда и инсульта по сравнению с нелеченными женщинами. Хотя нет точных данных, но женщины-пользователи КОК, получившие лечение по поводу гипертензии, имеют меньший риск развития осложнений по сравнению с нелеченными женщинами

в) повышенный уровень АД:
 
 
 

1) 140–159/90–99 мм рт. ст.
3
Новые данные. Женщины,имеющие высокие цифры АД и использующие КОК, имеют повышенный риск развития инфаркта миокарда и инсульта по сравнению с женщинами, не применяющими КОК. Риск развития осложнений увеличивается при повышении цифр АД [15–17] Простой подъем цифр АД до 140–159/90–99 мм рт. ст. не является основанием для того, чтобы классифицировать женщину как пациентку с гипертензией

2) систолическое >160 или диастолическое >100 мм рт. ст.
4
Для женщин, имеющих сосудистую патологию, должен быть исключен риск развития артериальных тромбозов, связанных с использованием КОК

г) сосудистая патология
4
 
 

Повышение АД во время беременности
(в настоящее время АД нормальное и возможен его контроль)*
2
Новые данные. Появились данные, свидетельствующие о том, что женщины, применяющие КОК и имеющие в анамнезе повышение АД во время беремен ности, имеют повышенный риск развития инфаркта и венозной тромбоэмболии сравнению с женщинами, пользователями КОК, у которых во время по беременности АД не поднималось

Тромбоз глубоких вен (ТГВ)/тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)*
 
 

а) ТГВ/ТЭЛА в анамнезе
4
Риск развития венозной тромбоэмболии, связанный с применением КОК, имеет крайне низкую вероятность у здоровых женщин; но может увеличиваться у женщин, в анамнезе которых уже была ТГВ/ТЭЛА
 

б) ТГВ/ТЭЛА в настоящее время
4
 
 

в) семейный анамнез ТГВ/ТЭЛА
2
Некоторые состояния, которые увеличивают риск развития ТГВ/ТЭЛА, являются наследственными

г) обширное оперативное лечение:
 
 
 

1) связанное с длительной иммобилизацией
4
Степень риска развития ТГВ/ТЭЛА, связанная с обширным оперативным вмешательством, зависит от продолжительности периода иммобилизации

2) без длительной иммобилизации
2


д) малое оперативное вмешательство
1
Нет необходимости ограничивать применение КОК накануне производства хирургической стерилизации

без иммобилизации
 


Тромбоз поверхностных вен голени
 
 

а) варикозное расширение вен
1
Варикозное расширение вен не является фактором риска для развития ТГВ/ТЭЛА

б) тромбофлебит поверхностных вен
2


Ишемическая болезнь сердца в анамнезе или в настоящее время
4
Для женщин, имеющих заболевания сосудистой системы, необходимо избегать повышенного риска развития тромбоза, связанного с приемом КОК

Инсульт (наличие в анамнезе цереброваскулярного криза)
4
Для женщин, имеющих заболевания сосудистой системы, необходимо избегать повышенного риска развития тромбоза, связанного с приемом КОК

Установленная гиперлипидемия
2/3
Проведение рутинного скрининга не представляется целесообразным ввиду низкой встречаемости данной патологии и высокой стоимости диагностических процедур. Так как некоторые типы гиперлипидемии являются фактором риска по развитию сосудистых осложнений, возможность применения КОК (категория) долж на быть оценена в соответствии с типом, степенью и наличием других факторов риска

Поражение клапанного аппарата сердца
 
 
 

а) неосложненная форма
2
Соотношение риск/преимущества зависит от тяжести состояния

б) осложненная (легочная гипертензия, фибрилляция предсердий, подострый септический эндокардит в анамнезе) форма
4
Для женщин с поражением клапанного аппарата КОК могут увеличивать риск развития артериального тромбоза. Женщины с осложненной формой заболевания представляют группу высочайшего риска

Неврологические состояния (Н – начало, П – продолжение)

 
 
 
 

Головные боли*
Н
П
 

а) без неврологической симптоматики
1
2
Классификация состояния зависит от правильной постановки диагноза. Новые случаи головных болей и их тяжесть должны быть строго оценены. Категории оп ределены для женщин, не имеющих другие факторы риска по развитию инсульта. Риск инсульта увеличивается с возрастом, повышением АД и курением

б) мигрени – без фокальной неврологической симптоматики
 
 
Новые данные. Среди пациенток с мигренями женщины, имеющие фокальную неврологическую симптоматику, имеют повышенный риск развития инсульта по

<35 лет
2
3
отношению к женщинам без фокальной неврологической симптоматики.Применение КОК в 4 раза увеличивает риск развития инсульта у женщин, имеющих фокальную неврологическую симптоматику

>35 лет
3
4


– с фокальной неврологической симптоматикой
4
4


Эпилепсия
1
Если женщина принимает противоэпилептические препараты необходимо иметь в виду возможность их взаимодействия с КОК. Как правило, эти препараты снижают эффективность КОК

Патология репродуктивного тракта (включая инфекцию)

Нарушения менструального цикла
 
Нарушения в характере менструальной кровопотери являются достаточно общими среди любых женщин и необязательно связаны с приемом КОК

а) мажущие кровяные выделения
1


б) обильные или длительные кровотечения (как регулярные, так и не регулярные)
1


Необъяснимое вагинальное кровотечение*
 
Должна быть проведена оценка состояния на предмет возможной беременности или наличия злокачественной патологии. В начале применения КОК возможно появление таких выделений в течение кратковременного периода времени

до постановки диагноза
2


Эндометриоз
1
Использование КОК может улучшать состояние женщины

Доброкачественные образования яичников (включая кисты)
1
КОК не влияют отрицательно на доброкачественные образования яичников

Выраженная дисменорея
1
Использование КОК может улучшать состояние женщины

Трофобластическая болезнь:
 
Нет данных, что прием КОК способствует прогрессированию заболевания.

доброкачественная и
1
Женщина нуждается в эффективном методе контрацепции

злокачественная
1


Эктропион шейки матки
1
Эктропион шейки матки не является фактором риска по развитию рака шейки матки, поэтому нет необходимости ограничивать использование КОК

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN)*
2
Существует некоторая вероятность того, что длительный прием КОК может ускорять переход от CIN в инвазивную форму

Рак шейки матки* (в ожидании лечения)
2
Существуют некоторые теоретические предположения, что использование КОК может ухудшить прогноз заболевания. В период ожидания лечения женщина может использовать КОК. В целом лечение данного состояния делает женщину бесплодной

Заболевания молочных желез*
 
 
 

а) недиагностированная опухоль
2
Большинство образований молочных желез у женщин репродуктивного возраста явлются доброкачественными . В любом случае женщина должна проходить обследование молочных желез в соответствии со своим возрастом

б) доброкачественная патология
1
Наличие доброкачественной патологии молочной железы или семейного анамнеза РМЖ не является причиной для ограничения использования КОК

в) семейный анамнез рака молочной железы (РМЖ)
1
 

г) РМЖ
 
 

– в настоящее время
4
РМЖ является гормонально-зависимой опухолью]; прогноз для женщин с РМЖ в настоящем или прошлом, возможно, ухудшается при использовании

– РМЖ в анамнезе без признаков рецидивирования в течение 5 лет
3
КОК
 

Рак эндометрия
1
Использование КОК снижает риск развития этого состояния . В ожидании лечения женщина может применять КОК. В целом проводимое лечение рака эндометрия делает женщину бесплодной

Рак яичников*
1
Использование КОК снижает риск развития этого состояния]. В лечения женщина может применять КОК. В целом проводимое лечение рака ожидании яичников делает женщину бесплодной

Миома матки*
 
 
 

а) без деформации полости
1
КОК не являются причиной миомы матки и не способствуют росту миомы

б) с деформацией полости
1
 
 

ВЗОМТ*
 
 
 

а) ВЗОМТ в анамнезе (отсутствие в настоящее время факторов риска по развитию ИППП)
1
КОК могут снижать риск развития ВЗОМТ среди женщин с ИППП, но не защищают от ВИЧ или инфекций нижнего отдела репродуктивного тракта]

1) с последующей беременностью
1
 

2) без последующей беременности
 
 

б) ВЗОМТ в настоящее время или в течение последних 3 мес
1
 

ИППП
 
 
 

а) в настоящее время или в течение последних 3 мес (включая гнойный цервицит)
1
КОК могут снижать риск развития ВЗОМТ среди женщин с ИППП, но не защищают от ВИЧ или инфекций нижнего отдела репродуктивного тракта

б) вагиниты без гнойного цервицита
1


в) повышенный риск по развитию ИППП (наличие более одного партнера или партнера, который имеет более одного партнера)
1


ВИЧ/СПИД
 
 
 

Высокий риск ВИЧ-инфицирования* [33]
1
КОК могут снижать риск развития ВЗОМТ среди женщин с ИППП, но не защищают от ВИЧ или инфекций нижнего отдела репродуктивного тракта. Существуют некоторые теоретические предпосылки, не подтвержденные доказательной медициной, что применение КОК может увеличивать риск ВИЧ-инфицирования

ВИЧ-положительные
1


СПИД
1


Другие инфекции
 
 
 

Шистоматоз
 
Заболевание не влияет на приемлемость метода

а) неосложненный
1


б) фиброз печени (если тяжелые формы – см. цирроз)
1


Туберкулез
 
 

а) не тазовая форма
1
Использование КОК не влияет на прогноз течения туберкулеза. В связи с тем, что препараты, назначаемые для лечения этого состояния, могут снижать эффек тивность КОК, смотрите раздел о лекарственном взаимодействии

б) установленная форма поражения тазовых органов
1


Малярия
1
 
 

Эндокринная патология

Диабет
 
 
 

а) гестационный диабет в анамнезе
1
Это состояние не влияет на приемлемость данного метода контрацепции; нет необходимости ограничивать применение КОК

б) без сосудистых изменений
 
Хотя КОК могут изменять толерантность к глюкозе, основной проблемой является повышение риска развития сосудистых осложнений, включая артериальные тромбозы

1) инсулиннезависимый
2


2) инсулинзависимый
2


в) нефропатия/ретинопатия/нейропатия
3/4
Должна быть проведена тщательная оценка тяжести состояния

г) другие сосудистые осложнения или течение диабета более 20 лет
3/4
Должна быть проведена тщательная оценка тяжести состояния

Заболевания щитовидной железы
 
 
 

а) простой зоб
1
Состояние не влияет на использование метода; нет оснований для ограничения использования метода

б) гипертиреоз
1


в) гипотиреоз
1


Заболевания желудочно-кишечного тракта

Желчнокаменная болезнь*
 
КОК могут вызывать незначительное повышение риска развития желчнокаменной болезни. Существуют также опасения, что применение КОК может ухудшать прогноз течения желчнокаменной болезни

а) клиническая форма
 


1) леченная оперативно (холецистэктомия)
2


2) леченная медикаментозно
3


3) в настоящее время
3


б) без клинических проявлений
2


Холестаз в анамнезе
 
 
 

а) связанный с беременностью
2
Холестаз, возникший во время беременности, может увеличить риск развития холестаза на фоне приема КОК

б) связанный с приемом КОК
3
Холестаз в анамнезе, возникший на фоне приема КОК, может увеличить риск развития холестаза для пользователей КОК в настоящее время

Вирусный гепатит
 
 
 

а) активная форма
4
Поскольку КОК метаболизируются в печени, их прием может отрицательно сказываться на здоровье женщин с нарушениями функции печени

б) носительство вируса
1


Цирроз печени
 
 
 

а) средней степени тяжести (компенсированный)
3
В процессе метаболизма КОК проходят через печеночный барьер и могут оказывать неблагоприятное действие на функцию печени у женщин с ее поражением

б) тяжелое поражение (декомпенсированная форма)
4


Опухоли печени
 
 
 

а) доброкачественная (аденома)
4
В процессе метаболизма КОК проходят через печеночный барьер и могут оказывать неблагоприятное действие на функцию печени у женщин с ее поражением. Также КОК могут ускорять рост опухоли

б) злокачественная (гепатома)
4


Анемии

Талассемия*
1
КОК не ухудшают состояния женщин с этой патологией. Особенно следует иметь в виду, что частота этой патологии крайне низкая

клеточная анемия Серповидно-
2
Женщины, страдающие этим заболеванием, предрасположены к закупорке мелких сосудов (из-за измененных непластичных эритроцитов). Исследование коагуляции, вязкости крови, а также частоты и тяжести кризов не показали существенной разницы между применявшими и не применявшими КОК [39–41]

Железодефицитная анемия
1
КОК снижают величину менструальной кровопотери

Лекарственное взаимодействие

Наиболее широко применяемые препараты, оказывающие влияние на печеночные ферменты
 
 
 

а) антибиотики (рифампицин и гризеофульвин)
3
Хотя взаимодействие между наиболее широко применяемыми препаратами, оказывающими влияние на печеночные ферменты, и КОК не опасно для женщин, эти препараты влияют на эффективность КОК . Женщинам, нуждающимся в длительном использовании печеночных ферментов, должны быть предложены другие методы контрацепции. Является ли увеличение дозы КОК, применяемых в этих случаях, преимуществом, остается неясным

б) антиконвульсанты (фенитоин, карбамазепин, барбитураты, примидон)
3


Другие антибиотики (исключая рифампицин и гризеофульвин)
1
 

*Состояния, для которых были внесены изменения категорий ВОЗ при использовании КОК в качестве контрацептивного метода.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3
ИНСТРУКЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ СТАНДАРТАХ ПО ПЛАНИРОВАНИЮ СЕМЬИ
Медицинские стандарты по планированию семьи призваны обеспечить необходимый уровень консультирования и регламентированный объем медицинской помощи при обращении пациентов и могут использоваться для лицензирования учреждений, в которых оказываются услуги и медицинская помощь по вопросам планирования семьи. Разработанные стандарты по планированию семьи являются едиными для оказания амбулаторной и стационарной помощи в областных, городских, районных учреждениях родовспоможения и центрах планирования семьи. В стандартах представлены унифицированные объемы обследования (рубрика А), предоперационной подготовки (рубрика Б) и послеоперационного ведения пациентов (рубрика В), анестезиологического пособия (приложение N 1). Наличие этих рубрик позволяет исключить повторения в стандартах по нозологическим формам, где имеются ссылки на рубрики "А", "Б", "В". В медицинские стандарты по планированию семьи включены рубрики "Консультирование пациентов по вопросам планирования семьи" (первичное и повторные), "Прерывание беременности", "Внутриматочная контрацепция", "Гормональная контрацепция", "Хирургическая стерилизация", осложнения этих методов (с указанием нумерации рубрик по нозологическим формам согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра). Медицинские стандарты по нозологическим формам (рубрикам) включают 3 подрубрики: 1. Минимальный и максимальный объем обследования при назначении метода контрацепции, в т.ч. стерилизации и при направлении на прерывание беременности. 2. Минимальный и максимальный объем обследования в процессе использования контрацепции или прерывания беременности и лечения их осложнений. 3. Минимальный и максимальный объем манипуляций при применении методов контрацепции или прерывания беременности и их осложнений.
ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ОБРАТИВШИХСЯ ПО ВОПРОСАМ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ ИЛИ В СВЯЗИ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ, ВОЗНИКШИМИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ.
 Рубрика  "А"
 Диагностические  процедуры 
 Рубрика   "Б"
 Диагностические процедуры 
 Рубрика "В"
  Стандарт лечения

 
 min
 max
 
 min
 max
 
 min
 max

 1
 2
 3
 4
 5
 6
 7
 8
 9

 Обследо- вание па- циентов
 1. Консультиро- вание           2. Общее   физи- кальное обследо- вание    органов дыхания,  крово- обращения  и пи- щеварения,   мо- лочных желез    3. Исследование при  помощи зер- кал             4. Кольпоскопия 5. Бимануальное гинекологическое исследование    6. Цитология ма- зков (РАР-тест)
 
 Предопераци- онная  подго- товка   
 1. Общее  фи- зикальное об- следование   2. Частота   пульса       3. Измерение АД           4. Гемоглобин крови        5. Подсчет   лейкоцитов   6. Определе- ние    группы крови        7. Определе- ние резус-фа- ктора крови 
 1. Удаление  волос с области операци- онного поля       2. Гигиенический  душ               3. Очистительная  клизма            4. Лейкоцитарная  формула крови     5. Определение СОЭ 6.Гемостазиограмма 7. Сахар крови    8. Удельный    вес мочи              9. Белок мочи     10. Форменные эле- менты мочи        11. Бактериоскопи- ческое  исследова- ние мазков из вла- галища, цервикаль- ного канала, урет- ры                12. ЭКГ           13. Рентгеноскопия органов    грудной клетки            14. Обработка вла- галища и  введение тампона          
 Ведение   пациентов в  послео- перацион- ном перио- де     
 1. Лечебное питание     2. Лечебная гимнастика  3. Наркоти- ческие      анальгетики 4. Ненарко- тические    анальгетики 5. Постель- ный режим 
 1. Антибактери- альные препараты 2. Антигистамин- ные препараты   3.Антикоагулянты прямого действия 4. Антикоагулян- ты непрямого де- йствия          5. Дезагреганты 6. Введение  со- левых растворов 7.Стимуляция мо- торики кишечника 8. Гигиенический душ             9.Лечебные физи- ческие факторы  10. Гипербариче- ская оксигенация 11. Бинтование  нижних конечнос- тей  эластичными бинтами     

СТАНДАРТЫ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПО ВОПРОСАМ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ
 Консультирование
 Первоначальное
 
 На повторном приеме

 1
 2
 3
 4

 По планированию семьи           Z 30.0
 1. Получить общую информацию о пациентах (возраст,  семей- ное положение,  наличие экст- рагенитальных    заболеваний, репродуктивный анамнез, о ко- личестве детей в браке, проч- ность семейных отношений)  
 1. Уточнить  наличие  (отсутст- вие) противопоказаний к выбран- ному методу контрацепции
 1. Выяснить:                   - удовлетворенность пациентов выбранным методом;                               - наличие побочных эффектов и осложне- ний;                                   - при вазорезекции  (усиление  половой потенции, частота и сила эрекций после операции) и осложнений 

 
 2. Уточнить    репродуктивные цели:  планируют  ли рождение детей, через какое время
 2. Подробно    охарактеризовать метод:                         - эффективность;               - правильность использования;  - удобство использования;      - обратимость;                 - возможность    предупреждения заболеваний, передаваемых поло- вым путем                    
 2. Дать советы и необходимые рекоменда- ции, в т.ч.  сроки последующих посеще- ний                         

 
 3. Дать  общую  информацию  о методах контрацепции, включая хирургическую    стерилизацию мужчин (вазорезекцию).    При первичном    консультировании юношей и  молодых мужчин сле- дует особо подчеркнуть,  что, учитывая рост  количества за- болеваний     репродуктивного тракта, передаваемых  половым путем, при всех случайных по- ловых связях необходимо поль- зоваться презервативом как  с целью предупреждения беремен- ности, так и предохранения от возможного заражения   (СПИД, сифилис, хламидиоз и др.)
 3. Предупредить о возможных по- бочных эффектах и осложнениях
 3. Ответить на вопросы пациентов      

 
 4. Выяснить,  позволяют    ли культурные,       религиозные взгляды, национальные, семей- ные традиции использовать ме- тоды контрацепции     
 4. Объяснить  необходимость ди- намического наблюдения у  врача (периодичность в зависимости от метода) и обязательного посеще- ния врача при возникновении по- бочных эффектов  и  осложнений. Контрольные  исследования эяку- лята необходимо провести  после 12 эякуляций, через 6 месяцев и 1 год после операции         
  4. Повторить инструкцию по использова- нию выбранного метода

 
 5. Ответить на  все  вопросы пациентов 
 5. Ответить на все  вопросы па- циентов
  5. Подобрать другой метод контрацепции при наличии осложнений или по  желанию женщины.                               После хирургической стерилизации  муж- чин необходимости   в   другом  методе контрацепции нет            

 
 6. Помочь  пациентам  выбрать подходящий метод контрацепции с учетом их желания
 6. Попросить повторить все инс- трукции
 

 
 
 7. Объем обследования и ведения пациентов согласно соответству- ющей рубрике стандартов
 

 
 
 8. При необходимости восстанов- ления фертильности мужчины  по- казано оперативное     пособие, направленное на   реконструкцию семявыносящих путей - наложение вазовазоанастомоза
 

<*> - при наличии показаний и необходимогооборудования









СТАНДАРТЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
 Код     диагноза
 Диагностические процедуры при  установлении диагноза 
 Диагностические процедуры при  проведении лечения 
 Стандарт лечения 

 
 min
 max
 min
 max
 min
 max

 1
 2
 3
 4
 5
 6
 7

 Внутриматоч- ная  контра- цепция      Z 30.1      Z 30.5 
 1. Обследование в соответствии    с рубрикой "А"     2. Бактериоскопи- ческое исследова- ние   мазков   из уретры,    церви- кального канала и влагалища       
 1. УЗИ органов малого таза   2. Маммография 3. Гистероса- льпингография 4. Диагностика специфических генитальных   инфекций      5. Анализ кро- ви на ВИЧ, RW
 1. Анамнез      2. Исследование при  помощи зер- кал (повторно)  3. Бимануальное исследование    (повторно)     
 1. УЗИ  органов малого таза    2. Бактериоско- пическое иссле- дование  мазков из уретры, цер- викального  ка- нала,  влагали- ща             (повторно)     3. Кольпоскопия (повторно)     4. Цитологичес- кое  исследова- ние мазков     (РАР-тест)     (повторно)
 1. Введение ВМС      2. Удаление ВМС   (за нити или крючком Гре- фенберга):           - при частичной  экс- пульсии средства,    - нетипичном его  по- ложении,             - по желанию женщины, - по  истечению срока годности ВМС    
 Гормональные     контрацептивы  на три менструальных цикла для  профи- лактики  осложне- ний             

 Внутриматоч- ная  контра- цепция,  ос- ложненная   нарушениями менструаль- ного цикла 
 1. Обследование в соответствии    с рубрикой "А"     2. Бактериоскопи- ческое исследова- ние   мазков   из уретры,    церви- кального  канала, влагалища        3. УЗИ органов   малого таза     
 1. Диагностика специфических генитальных   инфекций      2. Гемостазио- грамма        3. Гистероско- пия           4.Исследование гормонов крови
 1. Анамнез      2. Исследование при  помощи зер- кал (повторно)  3. Бимануальное исследование    (повторно)      4. Клинический  анализ крови   
 1. УЗИ  органов малого таза    2. Бактериоско- пическое иссле- дование  мазков из уретры, цер- викального  ка- нала,  влагали- ща             3. Гемостазиог- рамма          (повторно)     4. Морфологиче- ское исследова- ние биоптатов
 1. Гемостатическая   терапия              2. Антипростагланди- новые препараты      3. Подбор метода кон- трацепции          
 1.Удаление ВМС за нити при его час- тичной экспульсии 2. Удаление ВМС с помощью    крючка Грефенберга   при частичной    экс- пульсии  средства или обрыве    его нитей            3.Диагностическое выскабливание    слизистой  церви- кального канала и матки            4. Анестезиологи- ческое    пособие при малых гинеко- логических опера- циях             5. Лечение по но- зологической фор- ме осложнения   

 Внутриматоч- ная  контра- цепция,  ос- ложненная   воспалитель- ными заболе- ваниями  ор- ганов малого таза       
 1. Обследование в соответствии    с рубрикой "А"     2. Бактериоскопи- ческое исследова- ние   мазков   из уретры,    церви- кального канала и влагалища        3. Бактериологи- ческое исследова- ние   содержимого цервикального ка- нала с антибиоти- кограммой        4. Клинический   анализ крови    
 1. УЗИ органов малого таза   2. Диагностика специфических генитальных   инфекций      3. Диагности- ческая   лапа- роскопия     
 1. Анамнез      2. Исследование при  помощи зер- кал (повторно)  3. Бимануальное исследование    (повторно)      4. Бактериоско- пическое  иссле- дование   мазков из уретры,  цер- викального кана- ла, влагалища   (повторно)      5. Клинический  анализ крови    6. УЗИ   органов малого таза    
1. Бактериоло- гическое иссле- дование  содер- жимого цервика- льного канала с антибиотиког-  раммой         2. Диагностика специфических  генитальных ин- фекций         3. Предопераци- онная подготов- ка      больных (рубрика "Б")  4. Гистологиче- ское исследова- ние  оперативно удаленного  ма- териала        5. Бактериоло- гическое иссле- дование перито- неальной жидко- сти или  содер- жимого  гнойных полостей с  ан- тибиотикограм- мой           
 1. Антибактериальная терапия с  учетом ан- тибиотикограммы      2. Подбор метода кон- трацепции           
 1. Удаление   ВМС за нити или с по- мощью крючка Гре- фенберга         2. Оперативная   лапароскопия:    - вскрытие тубоо- вариальных  обра- зований и  дрени- рование   брюшной полости          3.Хирургическое  лечение   брюшин- ностеночным  дос- тупом:           - удаление воспа- лительно-изменен- ных     придатков матки (тубоовари- альных  образова- ний);            - экстирпация    матки с тубами   4. Анестезиологи- ческое    пособие при   гинекологи- ческих операциях, связанных      со вскрытием брюшной полости          5. Ведение пацие- нток в  соответс- твии  с  рубрикой "В"             

 Внутриматоч- ная  контра- цепция,  ос- ложненная   перфорацией матки      
 1. Зондирование  полости матки    2. УЗИ органов - малого таза     
 1. Диагности- ческая  гисте- роскопия      2. Диагности- ческая   лапа- роскопия    
 Предоперационная подготовка паци- енток в    соот- ветствии с  руб- рикой "Б" (min)
 Гистологическое исследование   оперативно уда- ленного матери- ала           
 1. Удаление  ВМС  за нити средства        2. Антибактериальная терапия              3. Подбор метода кон- трацепции           
 1. Инструменталь- ное удаление  ВМС при хирургической гистероскопии    2. Удаление   ВМС при   оперативной лапароскопии     3. Хирургическое лечение  брюшнос- теночным   досту- пом:             - ушивание перфо- рационного    от- верстия;         - надвлагалищная ампутация   матки без придатков;   - экстирпация    матки без придат- ков              4. Анестезиологи- ческое    пособие при   гинекологи- ческих операциях, со вскрытием брю- шной полости     5. Ведение пацие- нток в  соответс- твии  с  рубрикой "В"             

 Маточная бе- ременность  на      фоне внутриматоч- ной  контра- цепции     
 1. Обследование в соответствии    с рубрикой "А"     2. УЗИ органов   малого таза      Иммунологические тесты на беремен- ность           
 Определение   бета-ХГ в кро- ви    
1. УЗИ   органов малого таза     (повторно)      2. При пролонги- ровании или пре- рывании беремен- ности обследова- ние и ведение по соответствующим рубрикам   стан- дартов           
 1. Гистологиче- ское исследова- ние  удаленного материала
 1.Искусственный аборт методом кюретажа    с удалением ВМС     или пролонгирование бере- менности (по  желанию женщины)             2.Анестезиологическое пособие при малых ги- некологических опера- циях                 3. Ведение по   соот- ветствующим  рубрикам стандартов          
 

 Внематочная беременность на      фоне внутриматоч- ной  контра- цепции      000       
 1. Обследование в соответствии    с рубрикой "А"     2. Иммунологичес- кий тест на бере- менность (при от- сутствии  гипово- лемии)           3. Клинический   анализ крови     4. Пункция задне- го свода влагали- ща              
 1. УЗИ органов малого таза   2. Диагности- ческая   лапа- роскопия      3. Диагности- ческое выскаб- ливание полос- ти матки, уда- ление ВМС     4. Анестезио- логическое по- собие  при ма- лых  гинеколо- гических  опе- рациях  и  со вскрытием брю- шной полости 
 1. Предоперацио- нная подготовка в соответствии с рубрикой     "Б" (min)           2. Клинический  анализ крови    (повторно)      3. Общий  анализ мочи            4. Гистологичес- кое исследование удаленного мате- риала         
 
 1. Применение  хирур- гического лечения од- ним из нижеперечисле- нных методов:        - хирургическая лапа- роскопия с  удалением маточной трубы;      - хирургическая лапа- роскопия  с удалением плодного   яйца   без удаления     маточной трубы;               - чревосечение с уда- лением маточной  тру- бы;                  2.Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических   операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости   3. Ведение  пациенток в соответствии с руб- рикой "В" (min)      4. Подбор метода кон- трацепции          
 1. Ведение пацие- нток в  соответс- твии  с  рубрикой "В" (max)        2. Переливание   крови, препаратов крови и  кровеза- менителей       


 Гормональная контрацепция Z 30.4   
 1. Обследование в соответствии    с рубрикой "А"    
 1. УЗИ внутре- нних органов  2. УЗИ органов малого таза   3. Маммография 4. Общий белок крови         5. Прямой  би- лирубин крови 6. Печеночные трансаминазы  7. Мочевина   крови         8. Гемостазио- грамма        9. Гормоны    крови      
 1. Анамнез      2. Контроль  АД, пульса          3. Исследование при  помощи зер- кал (повторно)  4. Бимануальное исследование    (повторно)      5. Пальпация мо- лочных желез    (повторно)    
 1. УЗИ внутрен- них     органов 2. УЗИ  органов малого     таза 3. Общий  белок крови          4. Прямой били- рубин крови    5. Мочевина    крови          6. Печеночные  трансаминазы   7. Гемостази-  ограмма        (повторно) 
 Один из препаратов:  1. Эстрогенгестаген- ные препараты, содер- жащие 30-35 мкг  эти- нилэстрадиола        2.Эстрогенгестагенные препараты, содержащие ципротеронацетат     3. Микродозы гестаге- нов                  4. Инъекцируемые  де- попрепараты          5. Имплантанты  
 

 Гормональная контрацеп-  ция,  ослож- ненная  меж- менструаль- ными  крово- течениями  
 1. Обследование в соответствии    с рубрикой "А"     2. Клинический   анализ крови     3. Бактериоскопи- ческое исследова- ние   мазков   из уретры,    церви- кального  канала, влагалища        4. УЗИ органов   малого таза     
 1. УЗИ внутре- нних органов  2. Гемостазио- грамма        3. Общий белок крови         4. Прямой  би- лирубин крови 5. Мочевина   крови         6. Печеночные трансаминазы  7. Диагностика специфических генитальных   инфекций      8. Гистероско- пия         
 1. Анамнез      2. Контроль  АД, пульса          3. Исследование при  помощи зер- кал (повторно)  4. Бимануальное исследование    (повторно)      5. Клинический  анализ крови    (повторно)      6. Гемостазиог- рамма           7. УЗИ   органов малого таза     (повторно)      8. Бактериоско- пическое  иссле- дование   мазков из уретры,  цер- викального кана- ла, влагалища   (повторно)      9. Пальпация мо- лочных желез    (повторно)      10. Кольпоскопия (повторно)     
 1. УЗИ внутрен- них     органов 2. Общий  белок крови          3. Прямой били- рубин крови    4. Печеночные  трансаминазы   5. Мочевина    крови          6. Диагностика специфических  генитальных ин- фекций         7. Морфологиче- ское исследова- ние биоптатов  8. Цитологичес- кое  исследова- ние      мазков (РАР-тест)     9. Диагностиче- ская  гистерос- копия     
 1. Гемостатическая   терапия              2.Смена типа или вида контрацептива        3.Изменение    режима приема контрацептива
 1. Отмена и  под- бор метода  конт- рацепции         2.Раздельное  ди- агностическое    выскабливание    слизистой  церви- кального канала и матки            3. Анестезиологи- ческое    пособие при малых гинеко- логических опера- циях            

 Гормональная контрацеп-  ция,  ослож- ненная сосу- дистыми  на- рушениями 
 1. Обследование в соответствии    с рубрикой "А"     2. Контроль АД   3. Гемостазиогра- мма             
 1.Исследование глазного дна  2. Неврологи- ческое  обсле- дование       3. Исследова- ние  перифери- ческой сосуди- стой системы 
 По  нозологичес- кой форме ослож- нения         
 
 1. Отмена  и  подбор метода контрацепции  2. Лечение выявленно- го осложнения         
 

 Гормональная контрацеп-  ция,  ослож- ненная  тош- нотой и  бо- лями в   об- ласти печени
 1. Обследование в соответствии    с рубрикой "А"     2. Клинический   анализ крови     3. Общий    белок крови            4. Прямой билиру- бин крови        5. Мочевина крови 6. Печеночные    трансаминазы     7. УЗИ внутренних органов          8. Иммунологичес- кий тест на бере- менность        
 
 1. Анамнез      2. Контроль АД  3. Клинический  анализ крови    (повторно)      4. Общий   белок крови           (повторно)      5. Прямой  били- рубин крови     (повторно)      6.Печеночные    трансаминазы    (повторно)      7. Мочевина кро- ви (повторно)   8. Гемостазиог- рамма           9. Бимануальное исследование    (повторно)      10. Исследование молочных желез  (повторно)     
 1.УЗИ  внутрен- них     органов 2.Иммунологи-  ческий тест  на беременность
 1. Спазмолитическая  терапия              2. Смена типа или ви- да контрацептива   
 1. Отмена и  под- бор метода  конт- рацепции         2. Лечение  выяв- ленного  осложне- ния в   соответс- твии с  нозологи- ческой формой   

 Воспалитель- ные  заболе- вания  орга- нов   малого таза на фоне гормональной контрацепции
 1. Обследование в соответствии    с рубрикой "А"     2. Клинический   анализ крови     3. Общий   анализ мочи             4. Бактериоскопи- ческое исследова- ние   мазков   из уретры,    церви- кального канала и влагалища       
 1.УЗИ органов малого таза   2. Бактериоло- гическое  исс- ледование  со- держимого цер- викального ка- нала с антиби- отикограммой  3. Диагностика специфических генитальных   инфекций      4. Цитологиче- ское  исследо- вание   мазков (РАР-тест)    (повторно)    5. Диагности- ческая   лапа- роскопия     
 1. Анамнез      2. Гистологичес- кое исследование оперативно  уда- ленного материа- ла              3. Клинический  анализ крови    (повторно)      4. Общий  анализ мочи (повторно) 5. Исследование при  помощи зер- кал (повторно)  6. Бимануальное исследование    (повторно)      7. Бактериоско- пическое иссле- дование  мазков из уретры, цер- викального кана- ла, влагалища   (повторно)      8. Пальпация мо- лочных желез    (повторно)      9. Кольпоскопия (повторно)     
 1. УЗИ  органов малого таза    2. Предопераци- онная подготов- ка в  соответс- твии с рубрикой "Б"      
 1. Антибактериальная терапия с  учетом ан- тибиотикограммы      2. Продолжение испо- льзования метода кон- трацепции          
 1. Отмена и  под- бор метода  конт- рацепции         2. Оперативная   лапароскопия:    - вскрытие тубоо- вариальных  обра- зований и  дрени- рование   брюшной полости:         - удаление воспа- лительно-изменен- ных     придатков матки (тубоовари- альных  образова- ний)             3. Хирургическое лечение  брюшино- стеночным  досту- пом:             - удаление воспа- лительно-изменен- ных     придатков матки (тубоовари- альных  образова- ний);            - экстирпация    матки с придатка- ми               4. Анестезиологи- ческое    пособие при   гинекологи- ческих  операциях со      вскрытием брюшной полости  5. Ведение пацие- нток в  соответс- твии  с  рубрикой "В"             

 Инфекция мо- чевых  путей на фоне гор- мональной   контрацепции
 1. Обследование в соответствии    с рубрикой "А"     2. Клин.   анализ крови            3. Общий   анализ мочи             4. Анализ мочи по Нечипоренко      5. Бактериоскопи- ческое исследова- ние   мазков   из уретры,    церви- кального  канала, влагалища        6. УЗИ почек    
 1. УЗИ органов малого таза   2. Бактериоло- гическое  исс- ледование мочи с   антибиоти- кограммой     3. Бактериоло- гическое  исс- ледование  со- держимого цер- викального ка- нала с антиби- отикограммой  4. Диагностика специфических генитальных   инфекций      5. Анализ мочи по Зимницкому 6. Проба Ребе- рга        
  1. Анамнез      2. Контроль АД  3. Клинический  анализ крови    (повторно)      4. Общий  анализ мочи (повторно) 5. Исследование при  помощи зер- кал (повторно)  6.Бактериоскопи- ческое  исследо- вание  мазков из уретры,   церви- кального канала, влагалища       7. Бимануальное исследование    (повторно)     
 1. УЗИ внутрен- них     органов 2. Бактериоло- гическое иссле- дование мочи  с антибиотиког-  раммой         3.Проба Реберга 4. Анализ  мочи по Зимницкому  5. Диагностика специфических  генитальных ин- фекций      
 1. Продолжение  испо- льзования метода кон- трацепции            2. Антибактериальная терапия с учетом  ан- тибиотикограммы    
 1. Отмена и  под- бор метода  конт- рацепции         2. Лечение ослож- нений в соответс- твии  с нозологи- ческой формой   

 Гормональная контрацеп-  ция, ослож- ненная      аменореей 
 1. Обследование в соответствии    с рубрикой "А"     2. УЗИ   органов малого таза      3. Иммунологичес- кий   тест    на беременность   
 1. Определение уровней гормо- нов   в  крови (пролактина,  ФСГ, ЛГ,  эст- радиола,  про- гестерона)    2. Рентгеног- рафия черепа  3.Исследование глазного дна
 
 
 1. Смена вида или ти- па контрацептива     2.Отмена метода конт- рацепции           
 1. Назначение те- рапии в соответс- твии с  клиничес- кой формой амено- реи             

 Маточная    беременность на      фоне гормональной контрацепции Z 32.1     
 1. Обследование в соответствии    с рубрикой "А"     2. УЗИ органов   малого таза      3. Иммунологичес- кий   тест    на беременность   
 
 1. УЗИ   органов малого таза     (повторно)      2. При пролонги- ровании или пре- рывании беремен- ности обследова- ние и ведение по соответствующим рубрикам   стан- дартов        
 
 1. Отмена метода кон- трацепции            2. Искусственное пре- рывание  беременности методом кюретажа  или пролонгирование бере- менности  по  желанию женщины              3.Анестезиологическое пособие при малых ги- некологических опера- циях                 4. Ведение по   соот- ветствующим  рубрикам стандартов          
 1. Медико-генети- ческое консульти- рование         

 Внематочная беременность на      фоне гормональной контрацепции 000      
 1. Обследование в соответствии    с рубрикой "А"     2. Иммунологичес- кий тест на бере- менность (при от- сутствии  гипово- лемии)           3. Определение   гемоглобина крови 4. Пункция задне- го свода влагали- ща             
 1. УЗИ органов малого таза   2. Клинический анализ крови  3. Диагности- ческая   лапа- роскопия      4. Диагности- ческое выскаб- ливание полос- ти матки      5. Анестезио- логическое по- собие  при ма- лых  гинеколо- гических  опе- рациях  и  со вскрытием брю- шной полости 
 1. Предоперацио- нная  подготовка в соответствии с рубрикой     "Б" (min)           2. Клинический  анализ крови    (повторно)      3. Общий  анализ мочи            4. Гистологичес- кое исследование оперативно  уда- ленного материа- ла             
 
 1. Применение  хирур- гического лечения од- ним из нижеперечисле- нных способов:       - хирургическая лапа- роскопия  с удалением маточной трубы;      - хирургическая лапа- роскопия  с удалением плодного    яйца  без удаления     маточной трубы;               - чревосечение с уда- лением маточной трубы 2. Анестезиологичес- кое пособие при гине- кологических операци- ях со вскрытием брюш- ной полости          3. Ведение  пациенток в соответствии с руб- рикой "В" (min)    
 1. Послеоперацио- нное ведение  па- циенток в соотве- тствии с рубрикой "В" (max)        2. Переливание   крови, препаратов крови и  кровеза- менителей       

 Хирургичес- кая стерили- зация женщин Z 30.2   
 1. Обследование в соответствии    с рубрикой "А"     2. Бактериоскопи- ческое исследова- ние   мазков   из уретры,    церви- кального  канала, влагалища        3. Анализ крови  на ВИЧ, RW      
 1. УЗИ органов малого таза   2. Диагностика специфических генитальных   инфекций   
 1. Предоперацио- нная  подготовка в соответствии с рубрикой     "Б" (max)          
 
 1. Коагуляция или пе- ресечение или клемми- рование маточных труб при хирургической ла- пароскопии  или лапа- ротомии  (минилапаро- томия)               2. Анестезиологичес- кое пособие при гине- кологических операци- ях со вскрытием брюш- ной полости          3. Послеоперационное ведение  пациенток  в соответствии с рубри- кой "В"             
 

 Хирургичес- кая стерили- зация   жен- щин,  ослож- ненная      внутрибрюш- ным кровоте- чением     
 1. Обследование в соответствии    с рубрикой "А"     2. Клинический   анализ крови     3. УЗИ органов   малого таза      4. Пункция задне- го свода влагали- ща             
 1. Диагности- ческая   лапа- роскопия
 1. Предоперацио- нная  подготовка в соответствии с рубрикой     "Б" (min)           2. Гистологичес- кое исследование оперативно  уда- ленного материа- ла             
 
 1. Хирургическое  ле- чение одним из  пере- численных  методов  с дренированием брюшной полости:             - хирургическая лапа- роскопия или  лапаро- томия  с  коагуляцией или прошиванием  кро- воточащих сосудов или с удалением  маточных труб                 2. Анестезиологичес- кое пособие при гине- кологических операци- ях со вскрытием брюш- ной полости          3. Послеоперационное ведение  пациенток  в соответствии с рубри- кой "В"               
 

 Хирургичес- кая стерили- зация   жен- щин,  ослож- ненная  вос- палительным процессом  
 1. Обследование в соответствии    с рубрикой "А"     2. Клинический   анализ крови     3. Общий   анализ мочи             4. Бактериоскопи- ческое исследова- ние   мазков   из уретры,    церви- кального  канала, влагалища        5. Бактериологи- ческое исследова- ние   содержимого цервикального ка- нала с антибиоти- кограммой        6. УЗИ органов   малого таза     
 1. Диагностика специфических генитальных   инфекций      2. Диагности- ческая   лапа- роскопия      3. Рентгеноло- гическое  исс- ледование  ор- ганов  брюшной полости      
 1. Анамнез      2. Клинический  анализ крови    3. Гистологичес- кое исследование оперативно  уда- ленного материа- ла              4. Исследование при  помощи зер- кал (повторно)  5. Бактериоско- пическое  иссле- дование  мазков из уретры,  цер- викального кана- ла, влагалища   (повторно)      6. Бимануальное исследование    (повторно)     
 1. УЗИ  органов малого таза    2. Бактериоло- гическое иссле- дование  содер- жимого цервика- льного канала с антибиотиког-  раммой         3. Диагностика специфических  генитальных ин- фекций         4. Предопераци- онная подготов- ка в  соответс- твии с рубрикой "Б" (max)      5. Бактериоло- гическое иссле- дование перито- нальной жидкос- ти или содержи- мого    гнойных полостей с  ан- тибиотикограм- мой         
 1. Общая антибактери- альная терапия с уче- том антибиотикограммы 2. Дезинтоксикацион- ная терапия          3. Десенсибилизирую- щая терапия          4.Общеукрепляющая те- рапия              
 1. Хирургическая лапароскопия   со вскрытием  тубоо- вариальных  обра- зований          2. Лапаротомия:  - удаление воспа- лительно-изменен- ных     придатков матки (тубоовари- альных  образова- ний);            - экстирпация    матки с придатка- ми               3. Анестезиологи- ческое    пособие при геникологиче- ских операциях со вскрытием брюшной полости          4. Послеоперацио- нное ведение  бо- льных в соответс- твии  с  рубрикой "В"             

 Хирургичес- кая стерили- зация мужчин
 1. Обследование в соответствии    с рубрикой "А"     (п. 1, п. 2)     2. Обследование  кожи и    органов мошонки         с исследованием    придатков яичек  3. Анализ крови  на ВИЧ, RW       4. Гемостазиогра- мма             
 
 1. Предоперацио- нная подготовка в соответствии с рубрикой     "Б" (min)            
 
 1. Перевязка и резек- ция сегмента  семявы- носящего протока     2. Анестезиологичес- кое пособие при хиру- ргической  стерилиза- ции мужчин           3. Послеоперационное ведение  пациентов  в соответствии с рубри- кой "В" (min) 
 

 

















13PAGE 15


13PAGE 14315




6 Заголовок 1"J Заголовок 2$J2J Заголовок 3L Заголовок 4@ Заголовок 515тB Нижний колонтитул, Номер страницыZ
Обычный (Web)T Основной текст с отступом< Основной текст@јОсновной текст 3: Основной текст 2R Основной текст с отступом 2Times New RomanArial Unicode MSCourier NewKМетоды контрацепции можно разделить на высокоэффективные и низкоэффективные

Приложенные файлы

  • doc 4036874
    Размер файла: 689 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий