АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТУ ДЕТЕЙ


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

«Ярославская государственная мед
и
цинская академия »











АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

У ДЕТЕЙ


















Ярославль 2008



Государственное образовательное учреждение вы
сшего

профессионального образования

«Ярославская государственная мед
и
цинская академия »












АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ У ДЕТЕЙ





Учебно
-
методическое пособие для студентов

III



V

курсов педиатрического факультета,


врачей
-
интернов и ординаторов













Ярославль 2008


УДК

616.5
-
001/002
-
053.2

ББК

57.3 + 55.83


Атопический дерматит у детей
. Учебно
-
методическое пособие для студентов
III



V

курсов педиатрического
факультета и врачей
-
интернов
,
ординаторов.

Ярославль, 2008,
45

с.


Пособие подготовл
ено на кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней педиатрического
факультета ГОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии

Росздрава
.


Составители:

Ситникова Елена Павловна, доктор медицинских наук, профессор.

Солодчук Окса
на Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент.


Рецензент
ы
:

Емеличева Лидия Геннадьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии ФПДО.

Щапов Андрей Николаевич, доцент кафедры органической химии, председатель ПК НООУП ЯГМА


Рекомендовано к
изданию Методическим советом педиатрического факультета, протокол № 21 от 26.12.2008 г.


Разрешено к печати Центральным координационным методическим и реда
к
ционно
-
издательским советом ЯГМА
(протокол №
11 от 22.12
.2008 г.)



В учебно
-
методическом пособии

для студентов, врачей
-
интернов и ординаторов представлены основные положения
Национальных научно
-
практических программ «Атопический дерматит у детей» (2000, 2004), согласител
ь
ных
документов
Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России «Современная

стратегия терапии
атопического дерматита»
(2000, 2004), утвержденных методических рекомендаций по аллергическим заболев
а
ниям
у детей. Представлена практическая информация по современным взглядам на факторы риска возникновения
атопического дерматита, крите
рии диагностики, класс
и
фикацию, современные подходы терапии и профилактике
данного заболевания у детей. Предназначено для студентов педиатрического факультета, интернов, ординаторов.





















ОГЛАВЛЕНИЕ



Введение



Терминология



Факторы р
иска формирования. Патогенез атопического дерматита.



Классификация атопического дерматита.




-

стадии развития заболевания




-

клинические формы атопического дерматита





-

оценка распространенности кожного процесса




-

степень тяжести атопиче
ского дерматита




-

особенности атопического дерматита при различной сенсибилизации



Клинические критерии атопического дерматита у детей



Диагностика атопического дерматита



Дифференциальный диагноз



Прогноз



Терапия атопического дерматита



-

принципы диетотерапии




-

контроль окружающей среды




Наружная противовоспалительная терапия



Лечебно
-
косметический уход за кожей



Фармокологические препараты системного действия



-

антигистаминные средства



-

мембраностабилизирующие препара
ты



-

другие методы лечения



Вакцинация детей с атопическим дерматитом



Приложения



-

тестовый контроль



Список использованной литературы




СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ

антиген

АД

атопический дерматит

АПК

антигенпрезентирующие клетки

АТ

антитело

Б
АВ

биологически активные вещества

ГКС

глюкокортикостероиды

Ig

иммуноглобулин

ИЛ

интерлейкины

ЖКТ

желудочно
-
кишечный тракт

Тh
1/
/Тh
2

Т
-
лимфоциты хелперы
I
/ типа








ВВЕДЕНИЕ

Атопический дерматит занимает одно из первых мест в структуре аллергическ
их
заболеваний у детей. По данным отечественных эпидемиологических исследований
аллергическими болезнями страдает от 5,2 до 15,5% детского населения.

Дебют заболевания приходится на ранний детский возраст, у 60
-
70% детей
отмечается на первом году жизни. Пр
иобретая хроническое течение, болезнь сохраняет
клинические признаки на протяжении многих лет. Тяжелые формы атопического
дерматита резко снижают качество жизни больного и всей семьи, способствуют
формированию психосоматических нарушений.

Одной из особенн
остей течения атопического дерматита у детей в настоящее время
является патоморфоз клинических проявлений.

У 40
-
50% детей, страдающих атопическим дерматитом, в последующем развивается
бронхиальная астма, поллиноз или аллергический ринит.


ТЕРМИНОЛОГИЯ

В

литературе имеется множество терминов, определяющих по существу одну
нозологическую форму


атопический дерматит (АД): экссудативно
-
катаральный диатез,
диссеминированный нейродермит, эндогенная экзема, нейродермическая экзема,
нейротропная экзема, аллерги
ческий нейродермит, аллергический конституциональный
дерматит и др.

Аллергическое поражение кожи у детей первых 3 месяцев жизни ранее
рассматривали как экссудативно
-
катаральный диатез. Однако, экссудативно
-
катаральный
диатез


это не заболевание, а тип кон
ституции, который является благоприятным
патогенетическим фоном для развития АД.

Более выраженные изменения кожи с преобладанием экссудации и мокнутия у детей
до 2 лет определяли как детскую экзему, а у детей старше 2 лет аллергическое поражение
кожи с вы
раженной сухостью и шелушением, с преимущественной локализацией в
складках кожи обозначали как нейродермит. Детская экзема и нейродермит


не
самостоятельное заболевание, а лишь стадии АД.

В настоящее время с учетом рекомендаций ВОЗ, МКБ принят термин «Ато
пический
дерматит» (шифр по МКБ
-
10
-

L

20) для обозначения самостоятельной нозологической
формы.

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ (АД)
-

хроническое аллергическое заболевание кожи,
возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной
предрасполо
женностью к атопическим болезням, имеющее рецидивирующее течение,
возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления,
характеризующееся кожным зудом, экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями и
гиперчувствительностью как к специфическим
(аллергенам), так и неспецифическим
раздражителям.

АТОПИЯ
-

генетически обусловленная способность организма к выработке
высокой концентрации общего и специфических
Ig

Е
-

антител в ответ на действие
аллергенов окружающей среды.

ТРИГГЕРЫ (от англ.
trigger



провокатор)
-

любые факторы, вызывающие
обострение заболевания. Триггерами при АД могут быть как
истинно аллергенные

(способствующие манифестации клиники через взаимодействие аллерген
-
антитело), так и
неаллергенные

раздражители (провоцирующие воспаление
без подобной реакции).







ФАКТОРЫ РИСКА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

Ведущая роль в развитии АД у детей принадлежит
эндогенным факторам

(схема 1)
-

наследственность, атопия, гиперреактивность кожи.


Схема 1



Факторы риска атопического дерматита


Эндогенные
факторы

Экзогенные факторы



Причинные факторы (триггеры)

Факторы,
усугубляющие
действия триггеров


Аллергенные

Неаллергенные


Наследственность

Атопия

Гиперреактивность
кожи

Пищевые

Бытовые

Пыльцевы
е

Эпидермальные

Грибковые

Бактериальные

Вакцинальные

Эмоциональные
нагрузки

Изменение
метеоситуации
Табачный дым

Пищевые добавки
Промышленные
выбросы

Средства для уборки
помещений и стирки

Лосьоны с одушкой

Лекарственные
средства

Одежда из шерс
ти и
синтетики

Географические
факторы

Нарушение характера
питания


Нарушение правил
режима ухода за кожей

Бытовые условия

Психологический
стресс

Инфекции


Отмечена персональная или семейная тенденция продуцировать
IgE



антитела в
ответ на низкие доз
ы аллергенов на фоне
нарушения равновесия вегетативной регуляции
систем организма. Характерно
повышение чувствительности ряда клеток к
неспецифическим раздражителям.

Риск развития атопического дерматита наибольший у детей, в семье которых оба
родителя
страдают каким
-
либо аллергическим заболеванием, и составляет 80%. Развитие
АД отмечено в 60%, когда один из родителей страдает аллергической патологией, и в 50%
-

при атопическом заболевании одного из родителей.

В 10% случаев АД развивается при
отсутствии

наследственной отягощенности

Экзогенные факторы.

Аллергенными триггерами

для детей первых месяцев жизни
являются пищевые аллергены (приложение 1).
Н
аиболее значимыми пищевыми
аллергенами считаются белки коровьего молока (85%), протеины банана (81%), бел
ки
куриного яйца и рыбы (62% и 90% соответственно), глютенсодержащие злаки
-

пшеница,
кукуруза, ячмень (53%), белки риса (50%), соя (20
-
25%).

С увеличением возраста в спектре аллергенов ведущими становятся ингаляционные:
аллергены клещей домашней пыли, п
ыльцевые, грибковые, эпидермал
ь
ные, бытовые,
бактериальные, вакцинальные.

В состав домашней пыли входят различные волокна и частицы: эпидермис
(слущенные частички поверхностных слоев кожи) человека, животных, грызунов, споры
микроскопических плесневых и др
ожжевых грибов, аллергены тараканов и клещей
домашней пыли (частички хитинового панциря и продукты жизнедеятельности). Всемирная
Организация Здравоохранения признала аллергию к клешам домашней пыли «всемирной
проблемой». Пыль скапливается внутри различных
предметов
-

подушек, матрасов, ковров,
откуда она легко попадает в воздух. Источником аллергенов также могут быть пыль и
микроскопические плесневые грибки на страницах книг и газет.

Клещ домашней пыли
-

главный аллергенный компонент домашней пыли. В
больш
инстве случаев именно он является причиной аллергии на домашнюю пыль. Найдено
много видов клещей, но преобладают 2 вида:
Dermatopbagoides

pteronyssinus

и
Dermatophagoides

farinae
. Клещ домашней пыли обитает в каждом доме. Это
микроскопическое паукообразное
, неразличимое невооруженным глазом. Он живет в пыли
и питается спущенным эпидермисом
-

отмершими частичками кожи человека и животных.
Он не кусает человека и не разносит никаких инфекций, но частички его панциря и
выделения
-

фекальные шарики
-

могут вызы
вать аллергические реакции у
предрасположенных людей. За сутки клещ выделяет до 20 фекальных шариков. Они не
столь летучи, как аллергены животных, но легко поднимаются в воздух и попадают в
дыхательные пути. За свою жизнь клещ производит фекальных шариков
в 2000 раз больше,
чем весит сам.

Клещ предпочитает тепло, влагу, изобилие пищи. И поэтому основное место его
обитания
-

постель: подушки, матрасы и одеяла. Старая подушка может на 10
-
40% состоять
из клещей и их выделений. Но клещ обитает и в мягкой мебели
, коврах

Аллергию могут вызывать все теплокровные животные. Источником аллергенов
служат перхоть, слюна, моча, секреты желез, поэтому гладкошерстные, короткошерстные и
«лысые» животные тоже могут вызывать аллергию.

Наиболее часто аллергию вызывают кошки.

Неаллергенные триггеры
.
К
причинным факторам

относят:

-

психо
-

эмоциональные нагрузки (стресс, тревога, чувство разочарования и др.);

-

изменение метеоситуации (например, резкая смена климата);

-

табачный дым;

-

пищевые добавки;

-

поллютанты
-

химически
е раздражающие вещества (промышленные выбросы,
выхло
п
ные газы и др.; средства для стирки; лосьоны с отдушко
й
);

-

ксенобиотики


чужеродные для организма соединения (промышленные
загрязнения, пестициды, препараты бытовой химии, лекарственные средства и т.п.
);

-

ирританты
-

физические раздражающие факторы (одежда из шерсти и синтетических
тканей, расчесывание, потение);

-

вакцинация;

-

нарушение сна.

Факторы, усугубляющие действие триггеров
:

-

географические факторы: холодное время года, резкая смена климата, вы
сокие
значения температуры и влажности;


-

нарушение характера питания: пища, оказывающая раздражающий эффект (острая,
ки
с
лая);


-

нарушение правил режима ухода за кожей;


-

бытовые условия (сырость, наличие мягкой мебели, ковров как синтетических, так и
натуральных);

-

психологический стресс (как отрицательный, так и положительный);

-

острые вирусные (
Herpes

simplex
,
Molluscum

cont
a
giosum
), бактериальные
(Staphylococcus aureus) и грибковые (
Trichophyton

rubrum
) инфекции.


МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ (ПАТОГЕНЕЗ)
АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА


В основе АД лежит хроническое аллергическое воспаление кожи (приложение
3).

При контакте с аллергеном включается первый тип реакции
гиперчувствительности


анафилактический (немедленный), при чем он имеет раннюю и
позднюю фазы.

Ранняя фаза аллергической реакции развивается в течение первых минут после
повторного взаимодействия аллергена.

При первом контакте с аллергеном образуются специфические белки


Ig
Е
антитела, которые фиксируются на поверхности тучных клеток в коже. Это со
стояние
называется сенсибилизацией


повышением чувствительности к конкретному аллергену.
При повторном контакте сенсибилизированного организма с причинным аллергеном,
развиваются симптомы аллергического заболевания.

Происходит
Ig
Е
-
зависимая активация тучн
ых клеток и выделение во внеклеточное
пространство медиаторов воспаления (гистамина, триптазы, простогландинов,
лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов). Клинически из
-
за повышения
сосудистой проницаемости появляется зуд, покраснение.

Поздняя фаза алле
ргической реакции развивается через 2
-
8 часов после
воздействия аллергенов.


Аллергены, попадая в организм, подвергаются фрагментации и представляются Т
-

клеткам антигенпрезентирующими клетками (в коже
-

клетками Лангерганса).
Распознавание комплекса Т
-
клеточными рецепторами ведет к активации Т
-

хелперов
-
лимфоцитов (причем меняется соотношение Тh
1/
/Тh
2

лимфоцитов в пользу Тh
2



хелперов), в результате которой происходит стимуляция продукции интерлейкинов (ИЛ)
-

ИЛ
4
, ИЛ
5

и ИЛ
13.


Взаимодействие ИЛ
4
и
ИЛ
1
3

со своим рецептором на
В
-

лимфоцитах
является необходимым сигналом для переключения В
-

клеток на синтез
иммуноглобулинов других изотопов (
Ig
Е).


-
антитела фиксируются на поверхности
тучных клеток (на поверхности клеток есть рецепторы к
Fc

фрагмент
у молекулы
Ig
Е
),
базофилов, моноцитов, эозинофилов, В клеток. В результате перекрестного связывания
Fc

фрагмента клеток с
Ig
Е
-
молекулами аллергена происходит активация тучных клеток и
базофилов. Что приводит к выбросу воспалительных цитокинов (
гистамина
)
и как
следствие
-

покраснению и зуду кожи.

ИЛ
5

и
ИЛ
13

усиливают инфильтрацию тканей клетками аллергического воспаления


базофилами, эозинофилами, Т лимфоцитами.

Формируется хроническое аллергическое
воспаление, которое проявляется инфильтрацией, покрасн
ением и зудом.

Неиммунные триггерные факторы усиливают имеющееся аллергическое
воспаление путем стимуляции неспецифического высвобождения медиаторов
аллергического воспаления.

Хроническое течение АД поддерживает также и так называемый
зудо
-

расчесочный ци
кл
, поскольку зуд является постоянным симптомом. Мучительный и
упорный зуд вызывает расчесывание с нарушением целостности кожного покрова,
инфицированием. Кератиноциты, повреждаемые при расчесывании кожи, высвобождают
цитокины и медиаторы, которые привлек
ают клетки (базофилы, эозинофилы) в места
кожного воспаления. В результате наблюдается расстройство сна и дневной активности,
повышение возбудимости, выраженные невротические расстройства.



КЛАССИФИКАЦИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

Появлению атопического дерма
тита способствует экссудативно
-
катаральный диатез.
Наиболее частыми проявлениями на первом году жизни являются гиперемия и отечность
кожи щек с шелушением, молочный струп в виде мелких белых чешуек, иногда пузырьков,
которые подсыхают в корочки и стягивают

кожу наподобие пенки молока. Одновременно
может наблюдаться гнейс на волосистой части головы, чаще вокруг большого родничка, в
области бровей (жировые себорейные чешуйки, которые появляются за счет секрета
сальных желез и слущивания эпителия).





Таблица 1

Рабочая классификация атопического дерматита


Категория
классификации

Параметры классификации

Периоды болезни

Острый

Подострый

Ремиссия (полная, неполна
я)


Возрастные стадии АД

Младенческая

Детская

Подростковая

Распространенность

Локализованный

Распространенный

Диффузный

Тяжесть течения

Легкое, среднее, тяжелое

Клинико
-
этиологические
варианты

С преобладанием пищевой, клещевой,

грибковой, пыльц
евой и пр. аллергии


В расшифровке диагноза «атопический дерматит» (таблица 1) практическое
значение имеют две характеристики:



фаза (стадия) заболевания;



тяжесть кожного поражения.

Характерные симптомы
острой фазы АД

развиваются в следующей
послед
овательности:

Эритема


папулы


везикулы


эрозии


корки


шелушение.

Для
подострой фазы

характерны кожная эритема, экскориации, шелушение, в том
числе


на фоне уплотнения (лихенификации) кожи.

Характеристика основных элементов кожных высыпаний, выяв
ляемых у больных
атопическим дерматитом, представлена в приложении 2.


Клинические формы атопического дерматита

В зависимости от возраста больных выделяют младенческую, детскую и
подростковую

формы атопического дерматита (таблица 1).

Младенческая форма (от 2
-
3 месяцев до 3 лет).

При этом варианте преобладает экссудативная форма, характеризующаяся
эритемой, отечностью. Начальные проявления в виде эритематозных папул и везикул
локализуются чащ
е на лице (щеки, лоб, волосистая часть головы), сопровождаются
интенсивным зудом. К 8
-

10 месяцам явления АД часто появляются на разгибательных
поверхностях рук и ног. К концу периода высыпания локализуются в локтевых и
подколенных сгибах, в области запяс
тий и шеи, хотя дерматит этих областей более
характерен для старших детей.

Типично, что не затронута область под подгузниками.

Выявляется красный или смешанный дермографизм.

При детской форме
(от 3 до 12
-
13 лет
) высып
а
ния представлены эритемой (часто с
синюшным оттенком застойного х
а
рактера), папулами, шелушением (мелкопластинчатым
и/или отрубевидными чешуйками), утолщением кожи (инфильтрацией), усилением
кожного рисунка (лихенификацией), м
ножественными экскориациями (расчесами),
трещинами (особенно болезненными на ладонях, пальцах и подошвах).

Может наблюдаться гиперпигментация век в результате расчесывания глаз,
появление характерной складки кожи под нижним веком (линия Денье
-
Моргана). Ко
жа
сухая,

высыпания возникают преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей
(в локтевых и подколенных ямках), тыле кисти, на шее, в заушных областях. Детей
беспокоит зуд различной инте
нсивности. На местах разрешения высыпаний остаётся гипо
-

или г
и
перпигментация.

Выявляется белый или смешанный дермографизм.

Подростковая форма
(от 12 до 18 лет).

Высыпания локализуются на верхней половине туловища, лице (периорбикулярная,
периоральная обл
асти), шее (в виде «декольте»), сгибательных поверхности верхних
конечн
о
стей, дорзальной поверхности рук, ног, пальцев на руках и ногах.

Клиническая картина характеризуется наличием крупных слегка блестящих
лихеноидных папул, которые сливаются в очаги инф
ильтр
а
ции, множество экскориаций и
геморрагических корочек. Эритема имеет синюшный оттенок. Отмечаются сильный зуд,
нарушение сна, невротические реакции. Наблюдаются мокнутие и экссудация.

У большинства больных, как правило, выявляется стойкий белый дермо
графизм.


Распространенность кожного процесса

Ограниченный атопический дерматит

-

площадь вовлечения не превыш
а
ет 10%
кожного покрова. Вне очагов поражения кожа визуально не изменена. Зуд умеренны
й,
редкими приступами.

Распространенный АД
-

площадь поражения составляет от 10 до 50% кожного
покрова. Вне очагов кожа имеет землисто
-
серый оттенок, нередко с отрубевидным или
мелкопластинчатым шелушением. Зуд интенсивный.

При
диффузном характере

поражени
я в патологический процесс вовлекается более
50% кожного покрова. Зуд выраженной интенсивности, приводящий к скальпированию
кожи самим больным, особенно в перианальной области, зоне спины и конечностей.


Степень тяжести атопического дерматита

Выделяют 3 с
тепени тяжести течения атопического дерматита: легкая,
среднетяжелая, тяжелая.

Легкое течение АД

характеризуется локализованными высыпаниями
-

единичными папуло
-
везикулезными элементами, проявляющимися легкой гиперемией,
экссудацией и шелушением, слабым
зудом кожных покровов. Частота обострении
-

1
-
2
раза в год), продо
л
жительностью до 1 месяца. Продолжительность ремиссий
-

6
-
8
-
10
месяцев.

При АД средней степени тяжести

наблюдаются множественные очаги поражения
на коже с достаточно выраженной экссудацией и
ли инфильтрацией и лихенификацией,
экскориациями и геморрагическими корками. Зуд умеренный или сильный. Частота
обострении


3
-

4 раза в год. Длительность ремиссий
-

2
-
3 месяца.

Для тяжелого течения АД

характерны множественные и обширные диффузные
очаги п
оражения с выраженной экссудацией, стойкой инфильтрацией и лихенификацией,
глубокими линейными трещинами и эрозиями. Зуд сильный «пульсирующий» или
постоянный. Частота обострении
-

5 и более раз в год. Ремиссия непродолжительная
-

от 1
до 1,5 месяцев и, ка
к правило, неполная.

Нарушения сна выражены.

В крайне тяжелых случаях АД может протекать без ремиссий, с частыми
обострениями.


Степень тяжести атопического дерматита в европейских странах оценивается по
системе
SCORAD

(приложение 4), учитывающей:

A.

Распро
страненность кожного процесса.

B.

Интенсивность клинических проявлений.

C.

Субъективные симптомы.

А. Распространенность кожного процесса

Площадь поражения кожи оценивается у детей по правилу «девятки», где за
единицу принята площадь ладонной поверхности кисти
, которая составляет 1%. Цифры,
обозначенные на схематическом изображении в приложении 4 соответствуют той или
иной площади поверхности в %.

В. Интенсивность клинических проявлений

Для оценки интенсивности клинических проявлений заболевания выделяют 6
приз
наков (0 баллов


отсутствие признака, 1
-

слабо выражен, 2


умеренно выражен, 3
-

выражен резко, максимальное количество баллов


18):

1)

эритема, гиперемия,

2)

отек/папула,

3)

экссудация/корки,

4)

экскориации,

5)

лихенификация,

6)

сухость кожи.

С. Субъективные симптомы

Наличие зуда кожных покровов и нарушения сна проводится у детей старше 7 лет
при условии понимания родителями принципа оценки. Пациенту или его родителям
предлагается указать точку в пределах 10
-
сантиметровой линейки, соответствующую по
их мнению, степени

выраженности зуда и нарушению сна, усредненную за последние 3
суток. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться от 0 до 20.


ОСОБЕННОСТИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СЕНСИ
БИЛИЗАЦИИ

Атопический дерматит связанный с
клещевой сенсибилизацией
, характеризуется
тяжелым непрерывно рецидивирующим течением, круглогодичными обострениями и
усилением кожного зуда в ночное время. Улучшение состояния наблюдается при
прекращении контакта
с клещами домашней пыли: перемене места жительства,
госпитализации. Элиминационная диета при этом не дает выраженного эффекта.

Обострения АД при
грибковой сенсибилизации

связаны с приемом пищевых
продуктов, обсемененных спорами грибов, или продуктами, в пр
оцессе изготовления
которых используются плесневые грибы. Обострению способствуют сырость, наличие
плесени в жилых помещениях, назначение антибиотиков. Для грибковой сенсибилизации
характерно тяжелое течение с возникновением обострений осенью и зимой.

Обос
трения АД, связанного с
пыльцевой сенсибилизацией,

возникают в разгар
цветения деревьев, злаковых или сорных трав, но могут наблюдаться при употреблении
пищевых аллергенов, имеющих общие антигенные детерминанты с пыльцой деревьев
(орехи, яблоки, баклажаны,

абрикосы, персики), трав. Сезонные обострения АД могут
протекать изолированно или сочетаться с классическими проявлениями поллиноза и
бронхиальной астмы.

В ряде случаев этиологически значимой в развитии АД является
эпидермальная
сенсибилизация.

Заболеван
ие обостряется при контакте ребенка с домашними животными
или изделиями из шерсти. АД, обусловленный эпидермальной аллергией, нередко
сочетается с аллергическим ринитом.


ОБЪЕДИНЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ


АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ

(Научно
-

практиче
ская программа «Атопический дерматит у детей», 2000, 2004;

Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России
«Современная стратегия терапии атопического дерматита», 2000, 2004
).

В клинической практике для постановки диагноза АД у

детей следует
ориентироваться на следующие
признаки
:


-

обязательное наличие зуда кожи, а также трех и более следующих признаков:


-

начало дерматита до 2
-
летнего возраста;


-

наличие у ближайших родственников атопического дерматита,
брон
хиальной астмы или по
л
линоза;

-

типичная морфология кожных высыпаний в виде стойкой или преходящей
гиперемии, папуло
-
везикулезных высыпаний на эриматозном фоне с экссудацией или
инфильтрацией;

-

распространенная сухость кожи,

шелушение, лихенификация
;

-

н
аличие дерматита (или дерматит в анамнезе) в области сгибательных
поверхностей конечностей (локтевые и подколенные сгибы, передняя поверхность
лодыжек)
;

-

хроническое рецидивирующее течение.



ДИАГНОСТИКА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

Для диагностики атопического дерматита у детей используются следующие
методы исследования:

I
. Сбор аллергологического анамнеза.

Выявляется наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям,
проводится ана
лиз течения беременности и родов у матери, особенностей ее питания в
период беременности и лактации. Уточняется характер работы родителей,
производственные вредности, работа с химическими веществами, на пищевом
производстве, в парфюмерной промышленности и
т.д. Выясняются жилищно
-
бытовые
условия больного (наличие мягкой мебели, книг, животных, рыб, птиц, старых
постельных принадлежностей, цветов).


Большое внимание должно быть у
делено особенностям
питания

ребенка.
Необходимо ведение пищевого дневника.
Следует установить сроки и последовательность
введения новых продуктов.

Предрасполагающими факторами к развитию
пищевой аллергии являются
следующие: одностороннее питание, избыточное употребление однообразной пищи,
интеркурентные заболевания, прием лекарственных средств.

В диагностике пищевой аллергии существенное значение имеют сведения, четко
указывающие на связь

обострения с приемом конкретного пищевого продукта. При этом
учитывается только то обострение, которое развивается во временном диапазоне от
нескольких минут до 4 часов с момента употребления в пищу подозреваемого пр
о
дукта.


Мнение о том, что появлению ре
акции после введения «подозр
е
ваемой» пищи
предшествует период «накопления аллергена в организме», лишено должного обо
с
нования.

II
. Специфическая аллергологическая диагностика проводится для определения
спектра сенсибилизации и этиологической роли алле
р
ге
на.

Обследование in vivo (постановка кожных тестов, при показаниях
-

провокационных), когда позволяет состояние кожных покровов и при отсутствии
антигистаминной терапии в м
о
мент обследования.

При наличие диффузного кожного процесса или других противопоказа
ний к
обследованию in vivo проводится лабораторная диагностика


определение содержания в
сыворотке крови общего gЕ и аллерген
-
специфических


-

антител методом
иммуноферментного анализа.

III
.
Лабораторные методы:

-

клинический анализ крови;

-

биохимическ
ий анализ крови
(общий белок, фракции; билирубин


общий, прямой,
непрямой, холестерин);

-

общий анализ мочи;

-

анализ кала на яйца глистов и простейшие;

-

копрограмма (по показаниям);

-

содержание gА,
I
gM,
I
gG в сыворотке крови (по показаниям);

-

бактериологическое исследование фекалий на дисбактериоз (по показаниям).

IV
. Консультации специалистов: аллерголога, дерматолога, психоневролога (по
показаниям), оторининоларинголога (по показаниям), гастроэнтеролога (по показаниям).


IV
. Инст
рументальные методы (по показаниям при назначении специалистами):

-

эзофагогастродуоденофиброскопия;

-

УЗИ органов брюшной полости и малого таза;

-

ренгенологическое исследование органов грудной клетки, придаточных пазух носа;

-

оценка функции внешнего дыхания;

-

ЭКГ.


Алгоритм диагностики атопического дерматита

1.


При наличии у пациента дерматита, во
-
первых, следует у
с
тановить, имеется ли
зуд на момент осмотра или он отмечается в анамнезе. Ели зуда нет и не было, то диагноз
атопического

дерматита малов
е
роятен.

2.


При выявлении у больного дерматитом зуда необходимо в
ы
явить наличие не
менее чем трех критериев из чет
ы
рех.

3.


При установленном диагнозе «атопический дерматит» н
е
обходимо выявить
аллергенные и неаллергенные триггеры забол
е
вания:


а
) для установления пищевых причинно
-
значимых аллергенов целес
о
образно
использовать: данные анамнеза, результаты провокационных пищевых тестов (или
элим
и
национно
-

провокационных тестов). Данные кожных тестов и определение
специфических gЕ к аллергенам пищ
и имеют вспомогательное значение, и они
обязательно должны быть подтверждены провок
а
ционными тестами;


б) при определении значения аэроаллергенов в поддерж
а
нии хронического
течения и возникновении обострений атопического дерматита следует испол
ь
зовать:
дан
ные анамнеза, результаты кожных тестов и определения специфических gЕ к
аэр
о
аллергенам;


в) неаллергенные триггеры атопического дерматита в осно
в
ном выявляются с
помощью анамнеза. Кроме того, для выявления неаллергических реакций на пищу
показано провед
ение провокац
и
онной пищевой пробы. Установить значение химических
раздражителей можно с помощью кожных а
п
пликационных тестов.

При подозрении на сопутствующую атопическому дерм
а
титу бактериальную
инфекцию кожи необходимо провести исслед
о
вание кожной микрофл
оры, желательно с
выделением культуры и определением чувствительности к антибакт
е
риальным
препаратам.

Эти исследования проводятся при наличии у больного фебр
и
литета
(субфебрилитета), увеличения периферических лимфатич
е
ских узлов, распространенном
или диффу
зном дерматите со множ
е
ственными участками мокнутия, пиодермии, наличии
очагов ми
к
робной экземы, неэффективного сочетанного применения наружных
антибиотиков, антисептиков и стероидов.



ДИФФЕ
РЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

АД дифференцируют со следующими заболеваниями:

себорейный дерматит, пелёночный дерматит, аллергический контактный дерматит,
чесотка, строфулюс, ихтиоз обыкновенный, псориаз обыкновенный, фенилкетонурия и
другие.


При
себорейном дермат
ите

отсутствует наследственная предрасположенность к
атопии. Для него характерно появление на волосистой части головы, на фоне гиперемии и
инфильтрации, скоплений жирных, сальных чешуек, покрывающих голову в виде
«корочек». При поражении естественных склад
ок кожи туловища и конечностей
наблюдается гиперемия с наличием пятнисто
-
папулезных элементов, покрытых
чешуйками на периферии. Зуд умеренный или отсутствует. Связь с действием тех или
иных аллергенов обычно не выявляется.

Контактный дерматит



заболевание

кожи, обусловленное реакциями на
химические агенты окружающей среды. Характеризуется эритемой, уртикарной сыпью,
иногда усеянной пузырями и пузырьками. Наблюдается выраженный отек
соединительной ткани. Высыпания локализуются на участке контакта с раздража
ющим
веществом (например, пеленочный дерматит).

Чесотка



контагиозное заболевание из группы дерматозоонозов, вызываемое
чесоточным клещом. Несмотря на широкую известность этого заболевания и внешнюю
простоту диагностики, именно при чесотке встречается бол
ьшое число диагностических
ошибок. Больные с чесоткой длительно получают лечение по поводу «атопического
дерматита».


ПРОГНОЗ

Данные о полном клиническом выздоровлении АД различны (от 17 до 30%). У
большинства больных заболевание продолжается всю жизнь.

Неблагоприятными факторами прогноза АД являются:

-

атопические заболевания (особенно бронхиальная астма) у матери или обоих
родителей;

-

перинатальные нарушения (внутриутробная гипоксия и инфекция, угроза
прерывания);

-

начало стойких высыпаний на коже в в
озрасте 1
-
3 месяцев;

-

сочетание АД с бронхиальной астмой;

-

сочетание АД с персистирующей инфекцией (паразитарной, вирусной,
бактериальной);

-

сочетание АД с вульгарным ихтиозом;

-

неадекватная терапия, в том числе, в силу недисциплинированности больного
(или родителей) по выполнению рекомендаций врача;

-

неблагоприятный психологический микроклимат в семье и детском коллективе;

-

отсутствие веры в выздоровление.


ТЕРАПИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТ
А

Лечение детей с атопическим дерматитом держится на трех основных позициях:

1.

Устранение причинных факторов, вызывающих обострение (аллергенных и
неаллергенных).

2.

Наружная противовоспалительная терапия, в том числе глюкокортикостероидные
средства


первая ли
ния терапии, ингибиторы кальциневрина


вторая линия терапии.

3.

Лечебно
-
косметический уход за кожей


постоянное увлажнение и смягчение.

Применяют так же системную фармакотерапию (антигистаминные препараты,
мембраностабилизаторы), аллергенспецифическую иммун
отерапию, проводят коррекцию
психонейровегетативных нарушений, фототерапию, образование больных и их
родственников, реабилитацию и профилактику.


ПРИНЦИПЫ ДИЕТОТЕРАПИИ

Диетотерапия является с
оставляющей частью комплексного лечения детей,
страдающих атопическим дерматитом. Адекватно подобранное питание на начальных
стадиях болезни ускоряет ремиссию и может привести к клиническому выздоровлению, в
тяжелых случаях
-

способствует улучшению состоян
ия ребенка, благоприятному
прогнозу.

Дети первого года жизни должны находиться на естественном вскармливании. В
профилактике аллергических заболеваний важнейшую роль играет грудное
вскармливание ребенка не менее 4
-
6 месяцев жизни. Помимо этого, грудное мол
око
оптимально по составу питательных веществ, оно обеспечивает поступление в организм
ребенка необходимых иммунологических и ферментных компонентов, а также укрепляет
эмоциональную связь ребенка и матери.

При развитии АД у ребенка, находящегося на грудном

вскармливании, необходимо
внести соответствующие изменения в рацион кормящей матери: элиминация продуктов,
обладающих высокой сенсибилизирующей активностью, а также лука, чеснока, редьки,
редиса, мясных, рыбных, грибных и куриных бульонов, острых приправ.


При наличии атопических заболеваний в семье обосновано исключение яиц,
молока, рыбы и арахиса из рациона матери на время лактации. Известно, что антигены
коровьего молока, куриного яйца определяются в материнском молоке уже через 2

6
часов после употребл
ения продуктов, содержащих данные аллергены. Молочные
продукты даются в виде кисломолочных напитков, сметаны и неострых сортов сыра.

Такую же диету можно рекомендовать страдающим аллергией беременным
женщинам в течение последнего триместра беременности.

У

детей с легкими проявлениями АД, находящихся на грудном вскармливании,
элиминационные меры, как правило, оказываются достаточными.

При отсутствии возможности грудного вскармливания в питании детей первого
года жизни могут использоваться лечебные смеси (т
аблица 2, таблица 3).


Таблица 2

Выбор основного продукта питания для детей первого года жизни, страдающих
аллергией к белкам коровьего молока


Естественное
вскармливание

Максимально длительное сохранение естественного
вскармливания (при строгом
соблюдении гипоаллергенной диеты
матерью)

Смешанное
вскармливание

Докорм: смесями на основе гидролизатов молочного белка, соевыми
смесями

Искусственное
вскармливание

При слабой
чувствительности к
белкам коровьего
молока

-

кисломолочные смеси;


-
смеси на
основе гидролизатов белка
лечебно
-
профилактического назначения;

-

смесь на основе козьего молока «Нэнни»

При средней
чувствительности к
белкам коровьего
молока

-

соевые смеси;

-
смеси на основе гидролизатов белка
лечебного назначения


При высокой
чу
вствительности к
белкам коровьего
молока

-

смеси на основе гидролизатов белка
лечебного назначения


Гидролизаты
-

смеси, приготовленные посредством расщепления белков на более
мелкие их составляющие. В состав гидролизованных смесей входят: белки


гидрол
изованный казеин или молочная сыворотка; углеводы
-

измененный тапиоковый
крахмал и олигосахариды глюкозы; жиры
-

растительные, в ряде смесей до 50%
среднецепочечных триглицеридов. В большинство гидролизованных смесей добавляют
аминокислоты и микроэлементы

в количестве, соответствующем их уровню в грудном
молоке. Cмеси на основе гидролизатов белка являются полноценными заменителями
грудного молока. Следует отметить, что гидролизованные смеси характеризуются горьким
вкусом. Стоимость гидролизованных смесей в
ыше, чем негидролизованных.
Гидролизованные смеси представлены в таблице 3. Степень гидролиза белков в
значительной мере определяет гипоаллергенность смесей. Смеси с высоким процентом
белков, имеющих молекулярную массу более 1500 дальтон, не рекоменду
ются для
вскармливания детей с аллергией на белки коровьего молока. Однако даже применение
смесей с высокой степенью гидролиза, содержащих 89% белков с массой менее 1500
дальтон, не позволяет полностью исключить аллергические реакции у детей с аллергией к
белкам коровьего молока. В особо тяжелых случаях, когда у ребенка установлена
гиперчувствительность на гидролизаты, целесообразно использовать смесь из аминокислот
Neocate (Англия).

Таблица 3

Смеси на основе сои и гидролизата белка



Смеси на основе сои

Смеси на основе
гидролизатов белка


Нестле

Нан Соя

Алфаре
,
Нан ГА1
, 2

Нутриция

Нутрилон Соя

Нутрилон Пепти ТСЦ

Сэмпер

Соя
-
Семп


Фризленд

Фрисосой

Фрисопеп

Хумана

Хумана СЛ, СЛ
-
каша

Хумана 0
-
ГА, ГА1, ГА2, ГА
-
каша

Хипп


ХиипГА1, ХиппГА2


В случаях непереносимости смеси, изготовленной на основе коровьего молока,
ребенка переводят на кормление соевой смесью. В смесях на основе сои количество белка
достигает 22 г/л, что
выше, чем в смесях на основе коровьего молока, количество
витаминов и минералов увеличено; присутствуют аминокислоты таурин, цистеин,
метионин. Соевые смеси более сладкие на вкус по сравнению со смесями из коровьего
молока. Если после первых кормлений уста
новлена хорошая переносимость соевых
смесей, их можно продолжать использовать для вскармливания ребенка. Соевые смеси не
могут рассматриваться как гипоаллергенные.

Адаптированную смесь на основе козьего молока «Нэнни», учитывая высокую
частоту перекрестны
х аллергических реакций между козьим и коровьим молоком,
целесообразно применять на втором этапе диетотерапии


этапе расширения рациона.

Кисломолочные продукты используют в питании детей с аллергией только на
втором этапе диетотерапии


в период расширени
я безмолочного рациона. Применение
лечебных продуктов, содержащих пробиотики, позволяет целенаправленно воздействовать
на состав биоценоза кишечника и состояние иммунологической защиты организма, что
приобретает большое значение при наличии частых инфекций

или инфекционных
осложнений аллергического заболевания.


Принципы введения продуктов прикорма
детям,


страдающим атопическим дерматитом

1.

Возраст введения прикорма


не ранее 6 месяцев жизни. Порядок введения
продуктов соответствует таковому у здорового реб
енка (приложение 5).

2.

Расширение питания проводится при условии стабильного состояния.

3.

Все продукты вводятся по одному с 4
-
5 дневной апробацией. Продукты, на
которые отмечена реакция, исключаются из питания на длительный срок.

4.

Выбор первого прикорма (овощно
е пюре, каша) зависит от трофики, состояния
пищеварения ребенка.

5.

Для прикорма выбирают низкоаллергенные продукты:

-

из овощей


кабачки, патиссоны, тыква светлых сортов, капуста белокочанная,
брюссельскую,

цветная
и другие виды светлоокрашенных овощей,

кар
тофель (вводится
последним);

-

из круп


рис, греча, кукуруза.

Каши разводят водой или специализированной
смесью на основе гидролизата молочного белка или изолята соевого белка
;

-

мясо


п
ри непереносимости говядины, имеющей антигенное сродство с белка
ми
коровьего молока, рекомендуется использовать мясо кролика, индейки, конину, нежирную
свинину, а также специализированные детские консервы из перечисленных видов
;

-

соки и фруктовые пюре
-

предпочтение отдают яблокам зеленой, желтой и белой
окраски (анто
новские, симиренко, белый налив). С учетом индивидуальной переносимости
используют груши, белую и красную смородину, желтую и красную черешню, желтые
сливы или детские соки и пюре из них. Тепловая обработка фруктов и ягод уменьшает их
аллергенность
;

-

масл
о растительное
, предпочтительно рафинированное, дезодорированное
-

подсолнечное, кукурузное, оливковое
;

-

масло сливочное


топленое.


При использовании промышленных продуктов детского питания следует начинать с
монокомпонентных.

6. Не вводятся молоко, тв
орог, яйцо, рыба.

7. Применяется предварительная специальная обработка некоторых продуктов
(вымачивание мелко нарезанного очищенного картофеля 12
-

14 часов, других овощей и
круп
-

1
-

2 часа).

8. Пища готовится на пару, отваривается или запекается, мясо

подвергается двойному
вывариванию.


В дальнейшем ребенок получает гипоаллергенную диету, целью которой является
уменьшение антигенного и гистамино
-

либераторного воздействия пищи и улучшение или
нормализация процессов пищеварения, что позволяет добиться
более длительной и стойкой
ремиссии заболевания. При достижении ремиссии аллергического заболевания
гипоаллергенная диета должна постепенно расширяться.

Высоко аллергенные продукты (рыба, орехи, шоколад, мед, кофе, какао, грибы) не
вводятся в рацион детей

в течение продолжительного времени. Одновременно из питания
исключают продукты, являвшиеся в прошлом причиной возникновения у больного
пищевой аллергии. Продолжительность элиминации колеблется от 6 месяцев до 2 лет.

Способ обработки пищевых продуктов мож
ет влиять на уровень аллергенной
способности их ингредиентов. Аллергенная активность менее выражена у сухого молока,
кислых молочных продуктов, кипяченого с удалением пенок молока. Аллергенная
активность различных видов мяса снижается при замораживании его

и последующем
постепенном оттаивании, при вымачивании, продолжительной варке. Менее аллергенны
яблоки очищенные, хранимые в холодильнике, приготовленные в запеченном виде или в
виде компотов.

Диетотерапия включает так же продукты, способствующие восстано
влению
физиологического биоценоза кишечника за счет их пробиотического действия. В питании
детей старше 7,5
-
8 месяцев допускается применение кисломолочных адаптированных
продуктов: Агуша 1,2, Бифилин, Адолакт; неадаптированных


Бифилин М, Тонус,
Ацидолакт
, кефир, биокефир, бифидокефир, биолакт, а также напитков, полученных путем
сквашивания сухого коровьего молока или молочных смесей специальными заквасками,
содержащими бифидобактерии и ацидофильные палочки (Наринэ, Ацидолакт) в объеме не
более 1 кормления
.

Одним из диетических мероприятий, направленных на предупреждение развития
атопических заболеваний, является введение твердой пищи только после шестимесячного
возраста. При более раннем введении (в первые четыре месяца жизни) твердой пищи риск
развития де
рматита возрастает в три раза.

Эффективность специализированной диеты зависит от полноты выявления и
исключения из рациона питания всех причинно значимых продуктов. Непременным
условием является их замена равным по питательной ценности и каллоражу продукта
ми,
максимально обеспечивающими возрастные физиологические потребности детей.

Высоко сенсибилизирующим потенциалом обладают белки куриного яйца, а также
яйца других видов птицы. Наиболее активным считается овомукоид, являющийся
ингибитором трипсина, спосо
бный длительно сохранять свои антигенные свойства в
кишечнике. Аллергенные свойства желтка выражены в меньшей степени, чем белка.
Часто непереносимость белков куриного яйца сочетается с непереносимостью куриного
мяса и бульона.

В последние годы участились
аллергические реакции на злаковые продукты, в
первую очередь на белки пшеницы, ячменя и ржи, реже


риса, овса, гречихи.

Белки пшеницы, ржи и ячменя (глютен и глютеноподобные вещества) могут быть
причиной развития как пищевой аллергии, так и целиакии.

У 2
0
-
25% детей первого года жизни причиной возникновения или обострения
атопического дерматита может быть соя. В последние годы широкое распространение
получило использование сои и ее производных в пищевой промышленности в виде
заменителей молока и молочных п
родуктов, мяса, добавок в кондитерские и колбасные
изделия, соусы.

Рыба является частой причиной обострения аллергических заболеваний, поэтому
детям первого года жизни, страдающим атопическим дерматитом, она не назначается.
Аллергены рыбы термостабильны,
практически не разрушаются при кулинарной
обработке. Аллергия к морской рыбе встречается чаще, чем к речной, однако большинство
детей реагирует на все виды рыбы. Установлено, что степень сенсибилизации к протеинам
рыбы с возрастом не уменьшается и сохраняе
тся у взрослых.

Большую роль в развитии и поддержании проявлений АД играют перекрестные
реакции между различными группами аллергенов, прежде всего пищевыми и непищевыми
(приложение 6)
.

Аллерг
ические реакции возникают также на красители, консерванты,
ароматизаторы, вкусовые добавки, эмульгаторы. Среди красителей следует выделить
тартразин (Е 102), придающий желтую окраску. Многие фрукты (бананы, виноград,
яблоки, груши, апельсины), а также тома
ты собираются задолго до их созревания и
обрабатываются этиленом


нефтепродуктом, ускоряющим созревание. Подслащивающие
вещества


сахарин, цикламат, аспартам могут способствовать развитию аллергических
реакций. Однонатриевый глютамат (Е 621)


ароматизат
ор, используется во многих
фасованных продуктах, приправах, блюдах китайской и корейской кухни.

Ряд веществ, в естественном виде присутствующих в пищевых продуктах, также
может стать причиной проявления или обострения АД посредством так называемых
псевдоал
лергических реакций.

Гистамин, высвобождаемый из тучных клеток в ходе аллергической реакции,
повышает сосудистую проницаемость, способствует экссудации и транссудации, обладает
вазодилятирующим эффектом, провоцирует зуд. Продукты, в которых гистамин
содерж
ится в значительных количествах,
-

это сыры с плесенью и кустарного
производства, консервы, томаты, солонина, субпродукты, сардины, квашеная капуста,
рыба (особенно тунец, скумбрия).

Тирамин


вещество, приводящее к образованию гистамина, способно повышать

артериальное давление. Среди продуктов, содержащих тирамин, следует отметить, сыры,
шоколад, кремы из орехов и нуги, цитрусовые, колбасы, ряд красителей.

Серотонин


один из медиаторов аллергических реакций, содержится в бананах,
орехах, авокадо, инжире.

Салицилаты в естественном виде содержатся в сухофруктах, апельсинах,
грейпфрутах, ягодах, ананасах, абрикосах, миндале, лакрице, томатных соусах, остром
соевом соусе.

Высокое содержание аскорбиновой кислоты в цитрусовых и соках из них, а также
щавелевой ки
слоты в томатах, ревене, шпинате также может вызывать проявления
атопического дерматита.

В острый период заболевания диета должна быть максимально строгой и
предусматривать, с одной стороны, элиминацию продуктов, обладающих высокой
сенсибилизирующей активн
остью, исключение или ограничение причинно
-
значимых и
перекрестно реагирующих аллергенов, с другой


адекватную замену элиминированных
продуктов натуральными или специализированными продуктами или смесями. В стадии
ремиссии рацион постепенно расширяют за с
чет ранее исключенных продуктов и блюд.
Вместе с тем, независимо от периода болезни, диета должна обеспечивать
физиологические потребности детей в основных пищевых веществах, энергии, витаминах,
минеральных солях, микроэлементах и несмотря на строгий харак
тер кулинарной
обработки, сохранять пищевую и биологическую ценность, иметь приятные
органолептические свойства.

При неиммунной пищевой непереносимости достаточным является количественное
ограничение, применение экологически чистых и термически обработанны
х продуктов.

Полной элиминации подлежат лишь аллергены.


КОНТРОЛЬ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Устранение
физических и химических триггеров
:

1.

Уменьшить колебание температуры и влажности воздуха в помещении
(оптимальной является
t
=21
-
23С, влажность


40%).

2.

Подбирать св
ободную одежду из хорошо пропускающей воздух ткани (хлопок, лен),
исключить шерсть и синтетические волокна.

3.

Исключить физическую нагрузку, которая приводит к повышению температуры тела
и потению.

4.

Из спортивных занятий предпочтительнее плавание. До купания
следует нанести на
кожу смягчающее средство, после плавания в бассейне


принять прохладный душ и
нанести увлажняющий препарат.

5.

Для стирки лучше применять жидкие стиральные средства, не содержащие
отбеливателей, использовать двойной цикл полоскания.

6.

При пр
ебывании на солнце рекомендуется применять специальные солнцезащитные
препараты.

При
сенсибилизации к аэроаллергенам

проводятся следующие элиминационные
мероприятия.

Убрать меховые шкуры, ковры, балдахины, шторы, заменив их на вертикальные
жалюзи или занав
ески из легко стирающейся ткани (в этом случае стирать их надо 1 раз в
неделю в горячей воде).

Мебель с тканевой обивкой заменить на кожаную, пластиковую или деревянную.
Желательны вещи простого дизайна: декоративные детали (складки, пуговицы)
-

места
излю
бленного обитания клеща.

Статуэтки и сувениры следует хранить в закрытых буфетах, книга
-

на застекленных
полках. Вещи в шкафах желательно помещать в пластиковые пакеты.

Детям не следует брать мягкие игрушки в постель.

Не пускайте домашних животных в спаль
ню и в постель, даже если на них аллергии
нет.

2. Постельные принадлежности и противоаллергенные защитные чехлы.

Замените обычные постельные принадлежности на специальные гипоаллергенные,
например, из полого силиконизированного полиэстера или холофайбер. Г
ипоаллергенные
постельные принадлежности необходимо часто (не реже 1
-
2 раз в месяц) стирать в горячей
воде (60 градусов и выше). При использовании специальных акарицидных средств для
уничтожения клещей и их аллергенов при стирке,
можно
стирать реже (1 раз
в 3 месяца) и
при более низкой температуре.

При гиперчувствительности к домашней пыли рекомендуется использование
специальных конвертов для подушек и матрасов из материалов, непроницаемых для
клещей и их аллергенов. Чехлы должны закрывать постельные принад
лежности со всех
сторон и застегиваться на мелкую молнию с широкой защитной планкой, чтобы избежать
проникновения клеща.
Чехлы для матрацев, одеял и подушек характеризуются
следующими свойствами: непроницаемость для клещей и клещевых аллергенов, не имеют
п
окрытия и тем самым хорошо пропускают влагу и воздух, высокая прочность на разрыв и
растяжения, возможность стирки при 60 градусах. Микроволокно высокой плотности
изготавливается по передовой технологии производства барьерных тканей, служащих
препятствием
для контакта с аллергенами.
Чехлы стирают по мере загрязнения, обычно 2
раза в год.

Постельное белье (наволочки, простыни, пододеяльники) необходимо стирать
еженедельно в горячей воде (не менее 80 градусов) или кипятить.

Для обработки ковров и мебели рекомендуется применять акарицидную обработку
(например, обработка спреем Аллергофф 1 раз в 6
-
7 месяцев). Мягкие детские игрушки
следует стирать, обрабатывать спреем Аллергофф или выдерживать при температуре не
выше
-

18 граду
сов не менее 2 часов, летом
-

на солнце (не менее 4 часов).

Влажную уборку следует делать ежедневно, уборку с помощью пылесоса
-

не менее
2 раз в неделю в отсутствие больного.

Пылесосить надо очень тщательно: по 1,5
-
2 минуты на каждые 0,5 м
2
поверхности,
о
собенно разные декоративные строчки, складки и пуговицы, которые могут служить
укрытиями для клещей.Пылесос для аллергика должен иметь аквафильтр (например,
пылесосы
Karher
).

В квартире по возможности поддерживать низкий уровень влажности (30
-
40%),
исклю
чить коллекторы пыли.

При сенсибилизации к плесневым грибам в ванной комнате регулярно использовать
растворы, предупреждающие рост плесени. На кухне использовать вытяжки и
осуществлять широкую аэрацию помещения.

При эпидермальной сенсибилизации не носи
ть одежду на основе шерсти и меха,
нужно исключить животных в квартире и контакт с животными вне дома.

При пыльцевой сенсибилизации в период цветения аллергенных растений
используется герметизация помещения, ограничиваются прогулки в это время или смена

зоны проживания в период пыления. В остальное время года исключают применение
фитопрепаратов и растительных косметических средств.


БАЗИСНАЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ

Основная (базисная) противовоспалительная наружная тер
а
пия

проводится с
исп
ользованием двух классов наружных противовосп
а
лительных средств:

1) наружных глюкокортикостероидных препаратов (ГКС), обладающие
противовоспалительным, иммуносупрессивным, антиаллергическим, противозудным
действиями;

2) ингибитора кальценеврина


пимекрол
имуса (Элидел).

В настоящее время топические кортикостероидные препараты (ГКС)
классифицируются по силе действия. Выделяют на 4 группы ГКС: слабой, умеренной,
высокой, очень высокой активности (приложение 7).

По составу различают ГКС простые и комбиниров
анные. Среди простых ГКС
выделяют фторированные (содержащие фтор) и нефторированные препараты (приложение
8, 9). Введение фтора в молекулу гидрокортизона позволило значительно увеличить
противовоспалительную активность препаратов. Однако, увеличение терапе
втической
активности привело к параллельному усилению выраженных местных побочных эффектов,
что ограничивает их примение у детей раннего возраста и на области кожи, наиболее
подверженной атрофии (естественные складки, шея, лицо, аногенитальная область).

В
последние годы появились топические кортикостероиды нового поколения,
специально предназначенных для эффективного и безопасного лечения атопического
дерматита у детей (таблица 4). Показаны при выраженной воспалительной реакции кожи,
наличие сильного зуда,
неэффективность лечения или непереносимость препаратов.



Принципы назначения

ГКС у детей:

1.

Препараты назначают только в острой и/или хронической фазах заболевания и не
используют для профилактики АД.

2.

С целью уменьшения побочного действия следует че
редовать ГКС и нестероидные
препараты (таблица 4). Максимально допустимая площадь кожного покрова,
обрабатываемого ГКС, не должна превышать 20% поверхности тела.

3.

Препараты последнего поколения можно применять до 4 недель.


Таблица 4

Современные нару
ж
ные ко
ртикостероидные препараты

Преп
а
рат

Лекарственные фо
р
мы

Частота
использ
о
вания
(доза)

Возрастные
ограничения


Адвантан

Эмульсия, крем, мазь,
жи
р
ная мазь

1 раз в сутки

С 4 месяцев

Афлодерм

Крем, мазь

1
-
3 раза в с
у
тки

С 6 месяцев

Локоид

Мазь

1
-
3 раза в с
у
тк
и
(обычно не б
о
лее
30
-
60 г в нед
е
лю)


С 6 месяцев


Эл
о
ком

Лосьон, крем, мазь

1 раз в сутки

С 2 лет


У детей в возрасте до 6 месяцев при необходимости использования наружных ГКС
можно применять 1% мазь гидрокортизона ацетата 1
-
2 раза в сутки.

Мазевые п
репараты ГКС (таблица 5) обладают более мощной
противовоспалительной активностью, чем их аналоги в виде крема той же концентрации.
Мази, как правило, более «жирные», помогают задерживать воду. Их чаще применяют при
хроническом процессе.

Кремы созданы по ти
пу «масло в воде», не проникают глубоко в кожу, удерживаясь
в верхнем слое эпидермиса, что позволяет применять их при острых воспалительных
процессах.

Гели и лосьоны, которые часто содержат спирт или водную основу, обладают
подсушивающим эффектом. Лосьон н
е оставляет видимых следов на коже и действует
охлаждающе.

Крем и эмульсию предпочтительно применять для лечения острой формы
заболевания, тогда как при поражениях на больших площадях, а также на сгибательных
поверхностях и участках с оволосением удобней
применять эмульсию. При повышенной
сухости кожи используют жирную мазь.


Таблица 5

Выбор лекарственной формы наружных глюкокортикостероидных средств

в зависимости от стадии развития атопического дерматита


Стадия

Острая ст
а
дия


Подострая ст
а
дия


Клиниче
ские
особенности

эр
и
тема

отёк

везикулы
в
ы
раженный зуд

вскрытие в
е
зикул

экссуд
а
ция

ко
р
ки

шелуш
е
ние


шелуш
е
ние

лихениз
а
ция


дисхр
о
мия

Лекарственная
форма ГКС

Эмульсия
(лосьон)

Крем



Крем


Мазь

Мазь

Жи
р
ная мазь


При нарушении режима использова
ния ГКС и при недостаточно внимательном
подходе к оценке противопоказаний их применения могут возникать
побочные
эффекты
как местного, так и системного действия.

Возможные
местные побочны
е действия

наружных кортикостероидных препаратов:
фолликулиты, угри, периоральный дерматит, атрофия кожи (область складок и лица
являются наиболее чувствительными), стрии, гипопигментация, гипертрихоз.

Системные побочные эффекты
: катаракта, глаукома при п
рименении на кожу вокруг
глаз; подавление функции коры надпочечников; задержка роста (у грудных и маленьких
детей); артериальная гипертензия.

Противопоказаниями к применению ГКС

являются
и
нфекционные заболевания
кожи вирусной

природы (простой герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай в области
нанесения препарата)
, бактериальной, в том числе туберкулезной
и сифилитической
этиологии,
кожные реакции на вакцинацию в области нанесения препарата
, наличие
повышенной чувствительности к компонентам препарата
.

При незначительных клинических проявлениях переходят на вторую линию терапии
ингибиторами кальценеврина


Элидел.

Элидел избирательно блокирует синтез и высвобождение провоспалительных
цитоки
нов (
IL
-
2,4,10,
J
-
интерферона) за счет подавления кальценеврина


молекулы,
необходимой для запуска транскрипции генов провоспалительных цитокинов. В результате
этого не происходит активации Т
-
лимфоцитов и тучных клеток, с которыми связано
развитие аллерги
ческого воспаления.

Принципы и правила применения крема Элидел:

1.

П
редназначен исключительно для лечения АД.

2.

Крем Элидел не применяется для лечения больных, име
ю
щих тяжёлые формы АД
или при тяжёлом обострении АД.

3.

Используется для больных разного возраста
в единой лекарстве
н
ной форме и
концентрации


в виде 1% крема.

4.

Разрешен к применению у детей с 3
-
месячного во
з
раста.

5.

Наносится на пораженную кожу 2 раза в день.

6.

Можно наносить на все пораженные участки кожи.

7.

При необходимости можно применять длительно до п
олной ликвидации
обострения и закрепления эффе
к
та.

8.

Не существует ограничений по площади его примен
е
ния.

9.

Необходимым условием эффективного лечения кремом Эл
и
дел является его
сочетанное применение с увлажняющ
и
ми/смягчающими средствами.
Увлажняющие/смягчающие

средства можно применять сразу после нанесения препарата на
кожу. После купания смягчающие средства следует применять перед нанесением кр
е
ма
Элидел.

При необходимости можно применять длительно.

Эффективность применения Элидела след
у
ет оценивать в течение
5 дней. При
отсутствии эффекта в этот период


выбрать другой наружный противовоспал
и
тельный
препарат.


Альтернативой базисным противовоспалительным препаратам является
нестер
о
идный препарат

Скин
-
Кап,

который

содержит активированный цинк
-
пиритион,
представ
ляющий комплексное соединение цинка в ионном виде, что обеспечивает легкое
проникновение препарата в клетки.

Основными механизмами терапевтического действия Скин
-
Кап я
в
ляются
противовоспалительный, антипролиферативный, антибактериальная и противогрибковая

акти
в
ность.

Крем и аэрозоль Скин
-
Кап применяют с возраста 1 года 2 раза в сутки

до
достижения клинического эффекта и в течение 1 недели после исчезнов
е
ния симптомов
,
курс лечения


до 3
-
4 недель. Шампунь Скин
-
Кап применяют 2
-
3 раза в неделю после 12
лет.



Крем и аэрозоль Скин
-
Кап не рекомендуется применять совместно с
препаратами местного действия, содержащими глюкокортикоиды. Эти препараты можно
использовать у детей с 6 месячного возраста.

К наружной терапии относят также следующие дерматологиче
ские и
симптоматические средства:

-

противовоспалительные препараты в виде мазей и кремов, содержащие дегти, окись
цинка, папаверин, Нафталан, И
хтиол (мазь, 10% водный р
-
р),

Дерматол, Л
евом
е
коль;

-

гели, содержащие антигистаминные средства (Фенистил
-
гель, Пс
ило
-
бальзам);

-

препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм в очагах поражения
(Актовегин, Гепариновая мазь, Гепароид, Эпителиаль, аппликации озокерита,
парафина, глины, сапропели);

-

кератопластические (Бепантан, Солкосерил и мази с витамином А);

-

косме
тические средства ухода за кожей.


ЛЕЧЕНИЕ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ

При инфицировании кожи стафилококками и/или стрептококками требуется
назначение наружных антибактериальных

препаратов.

С этой целью применяют:

1. Анилиновые красители: фукорцин, бетадин, водный раствор бриллиантового
зеленого, метиленового синего 2
-
3 раза в день.

2. Комбинированные препараты (содержащие ГКС и антибиотики) в виде аэрозолей,
мазей, гелей (прило
жение 10).

При грибковой инфекции назначают наружные противогрибковые препараты:
клотримазол, тербинафин (ламизил), кетоконазол (низорал).

При осложненных формах, вызванных бактериальной и грибковой флорой,
применяют комбинированные ГКС (приложение 11),
в состав которых входят
антибактериальные и/или противогрибковые препараты препараты, например, мазь или
крем тридерм, разрешенный с двухлетнего возраста (бетаметазон + гентамицин +
клотримазол).

Назначение антибиотиков системного действия целесообразно п
ри АД,
осложненном пиодермией, а также при наличии очагов хронической инфекции,
недостаточной эффективности местной антибактериальной терапии.


Желательным до назначения антибактериальной терапии является определение
чувствительности кожной микрофлоры к ан
тибиотикам.

При эмпирической терапии предпочтение отдается использованию макролидов,
цефалоспоринов 1 или 2 поколения.

Очень важным этапом в терапии АД является лечение сопутствующих заболеваний
и очагов хронической инфекции.


УХОД ЗА КОЖЕЙ

Уход за кожей больных АД должен проводиться как в периоды обострения
заболевания, так и в периоды клинической ремиссии. У больных с АД уменьшена
эпидермальная гидратация и содержание поверхностных липидо
в кожи, что отражает
нарушения состояния гидродипидной пленки кожи. Для кожи с атопическими
проявлениями характерна трансэпидермальная потеря воды, сопровождающаяся
ухудшением функции водопроницаемого барьера. Кроме того, АД сочетается со
снижением уровня
керамидов, что приводит не только к нарушению водопроницаемого
барьера, но и повышает возможности для колонизации Staphylococcus aureus. Кожа
больных АД более чувствительна к воздействию факторов окружающей среды и
различного рода раздражающих веществ, чем

кожа здоровых людей.

Пациенту необходимо дать следующие рекомендации:

1.

не использовать раздражающие вещества, стиральные порошки, сил
ь
ные моющие
средс
т
ва, растворители, бензин, клеи, лаки, краски, различные средства для чистки
мебели, полов, ковров и т.д.;

2.

избегать контакта кожи рук с растениями, а также с соками овощей и фруктов;

3.

не носить грубую одежду, в особенности из шерсти или синтетических
материалов;

4.

следует избегать интенсивной физической нагрузки, как фактора, усиливающего
потение и зуд;

5.

избе
гать воздействия крайних значений температ
у
ры и влажности;

6.

избегать стрессовых ситуаций.


ЛЕЧЕБНО
-
КОСМЕТИЧЕСКИЙ УХОД З
А КОЖЕЙ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФАЗ
Ы АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМА
ТИТА

В
острую и подострую фазу

дерматита при наличии
мо
к
нутия

кожи показано
применение вл
ажно
-
высыхающих повязок, пр
и
мочек, орошений термальной водой
(приложение 12).

П
ораженные участки кожи следует своевременно очищать от гноя, корок, чешуек,
манипуляции производить акк
у
ратно, тампонами с дезинфицирующими растворами,
избегая травматизации к
о
жи.
К
упание детей в эту фазу дерматита не противопоказано,
если соблюдаются все правила.
Е
сли купание по каким
-
то причинам невозможно, в этой
фазе дерматита можно применять очистку кожи специальными мице
л
ловыми растворами
(Далианж, Сенсибио Н
2
О), а во мног
их случаях очистка мицелловыми растворами даже
более предпочтительна, чем купание.
И
спользование кремов и мазей в этой фазе АД не
показано, так как их применение может спровоцир
о
вать мокнутие.

В
острую и подострую
фазу дерматита

без мокнутия
кожи рекоменду
ется
ежедневное купание с последующим использованием кремов с н
е
насыщенной текстурой.
И
з средств ухода за кожей предпочтение отдается орошениям термальной водой,
сп
е
циальному мылу, гель
-
муссу.

Наилучшая гидратация кожи осуществляется при купаниях. Добавлен
ие рисового
крахмала в воду улучшает барьерную функцию кожи у больных АД. Для того, чтобы
избежать эффекта испарения, который повреждает кожный барьер, кожу больных
необходимо обработать медикаментами или косметическими средствами сразу после
купания и увл
ажнения кожи.

Больным старшего возраста необходимо рекомендовать ежедневный душ водой
комфортной температуры. Должно быть ограничено использование мыла, наружных
средств, содержащих компоненты, растворяющие жир, различных детергентов,
ароматических добаво
к. Сразу после водных процедур на кожу следует наносить
питательные, увлажняющие средства.

При длительном пребывании больных АД на солнце, несмотря на то, что инсоляция
обычно оказывает положительное воздействие на кожу, целесообразно применять
солнцезащит
ные средства для профилактики солнечных ожогов.


Особенно важен правильный выбор препарата, для определения которого
выбранное средство наносят на кожу внутренней поверхности предплечья ср
оком на 20
минут. При отсутствии местной побочной реакции средство считается пригодным для
применения. Нельзя забывать о том, что длительное воздействие солнечного света может
привести к избыточной потере влаги, перегреванию.


Устранение сухости и восстано
вление поврежденного липидного слоя кожи у
больных атопическим дерматитом

Для очистки кожи используют средства гигиены с минимальной обезжир
и
вающей
активностью и нейтральной рН. Этим требованиям удовл
е
творяют: «Мыло с колд
-
кремом» (лаборатории «Авен»), мус
сы и гели: Атодерм (Биодерма), Липикар (Ля
-
Рош
-
Позе), мицелловые растворы: Далианж, Сенсибио Н
2
О (Биоде
р
ма).

Для обеспечения г
идратации кожи

необходимо обеспечить достаточную влажность
воздуха (около 60%) в помещении, где пр
о
живает ребенок.

Купать ребенка
следует ежедневно в течение 15
-
20 минут дехлорированной или
проше
д
шей очистку с помощью фильтров водой t=35
-
37
0
С. Купание улучшает
проникновение в нее наружных прот
и
вовоспалительных препаратов. Временное
исключение из этого пр
а
вила составляют пациенты с ра
спространенной инфекцией кожи.

Для усиления лечебного эффекта водной процедуры и смягчения кожи во время
купания добавлять в воду специальные г
е
ли
-
кремы для ванны (Трикзера, на 1 ванну
добавляется 1,5
-
2 колпачка средства). Поддерживать в течение дня достат
очное
увлажнение кожи орошением термальной водой Авен, Ля
-
Рош
-
Позе.

Для очищения и гидратации кожи при ежедневных купаниях используют шампунь
Фридерм Деготь, Цинк или рН
-
баланс в зависимости от стадии заболевания.


Увлажняюще


смягчающие средства
, примен
яемые для ухода за кожей у детей с
АД, не должны содержать стабилизаторов, отдушки, алкоголя, вазел
и
на, ланолина,
минеральных масел.


Рекомендуются косметические средства, имеющие физи
о
логические липидные
смеси (церамиды, свободные жирные кислоты, холестер
ин в определённом соотношении
и воду): Крем Трикзера и лечебные ванны Трикзера, Атодерм, Липикор, Топикрем,
Мустела, Унна,
F
-
99.

С рождения можно применять «Урьяж»
Cu
-
Zn
-

гель, Урьяж
Cu
-
Zn
-
крем; Топикрем
(Атодерм), А
-
Дерма, СтелАтопия (Мустела). С двухлет
него возраста


Липикар, Авен.

Увлажняющее
-
смягчающее средства необходимо наносить на кожу, так часто,
чтобы кожа не оставалась с
у
хой «ни одной минуты». Максимальная продолжительность
действия препаратов составляет 6 часов, поэтому аппликации увлажняющими
средствами
должны быть частыми. Каждые 3
-
4 недели необходима смена увлажняющих средств для
предотвращения явлений тахифилаксии (привыкания).

В

воду при купании добавляют средства, содержащие физиологические липи
д
ные
смеси (Трикзера).
П
осле принятия ванны н
е требуется тщательно ополаскивать кожу и
применять увлажняюще
-
смягчающее средство, поскольку плёнка от физиологической
липидной смеси остается после купания и продолжает ок
а
зывать должный эффект.

Для устранения сухости кожи используют крем Бепантен 2
-
4
раза в сутки (мазь и
крем Д
-
пантенол, аналог


5 %мазь Пантодерм). Применение этого крема стимулирует
регенерацию кожи, нормализует клеточный метаболизм, увеличивает прочность
коллагеновых волокон, оказывает слабое противовоспалительное действие. Оптимал
ьная
молекулярная масса, гидрофильность и низкая полярность делают возможным его
проникновение во все слои кожи.

Наносят мазь или крем после каждой смены белья или водной процедуры. В случае
инфицирования поверхности кожи, ее следует предварительно обрабо
тать любым
антисептиком.


ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ СИСТЕМНОГО


(ОБЩЕГО) ДЕЙСТВИЯ

Антигистаминные препараты

Показаниями к назначению антигистаминных препаратов

являются обострение АД и
выр
аженный зуд кожных покровов. В лечении детей, страдающих АД, используются
антигистаминные препараты как первого, так и второго поколений (приложение 13).

Выбор антигистаминного препарата зависит в первую очередь от субъективных
ощущений больного: быстрота
наступления противозудного эффекта, улучшение сна.

В случаях сохранения кожного зуда, даже в период ремиссии, возможно сочетание
препаратов 1
-
го поколения, которые лучше назначать на ночь, с препаратами 2
-
го
поколения, назначаемыми в дневное время.

При с
очетании АД с респираторными проявлениями атопии применение
антигистаминных препаратов 2
-
го поколения тем более оправдано, поскольку помимо
противозудного эффекта, они угнетают симптомы таких заболеваний, как сезонный и
круглогодичный аллергический ринит и

риноконъюнктивит.

При длительном использовании антигистаминных препаратов 1
-
го поколения
необходимо помнить об их отрицательном свойстве


развитии снижения терапевтической
эффективности (тахифилаксия), а поэтому их следует менять каждые 10
-
14 дней. Сред
и
побочных эффектов также надо отметить антихоленергическое действие, проникновение
через гематоэнцефалический барьер. У антигистаминовых препаратов 2
-
го поколения
значительно меньше побочных эффектов, в настоящее время применяется у детей первого
года жиз
ни лишь один препарат этого поколения


зиртек с 6 месяцев. Кроме того до
настоящего времени не существует инъекционных форм.

В качестве местных антигистаминных монокомпонентных препаратов применяют
Фенистил
-
гель, Псило
-
бальзам, Совентол, которые использую
т как противозудные и
антиаллергические средства.


Мембраностабилизирующие препараты

Из этой группы средств в терапии АД используются кетотифен (задитен),
кромогликат натрия (налкром).

Кетот
ифен ингибирует высвобождение медиаторов тучными клетками, способен
блокировать дегрануляцию тучных клеток у пациентов с аллергией к белкам коровьего
молока. Терапевтический эффект кетотифена начинает проявляться через 2
-
4
-
6 недель, в
связи с чем длительно
сть минимального курсового лечения составляет минимально 3
-
4
месяца. Необходимо помнить, что на фоне приема этого препарата свойственно повышение
аппетита, что приводит к нарастанию массы тела (тем более, что он применяется
длительно).

Налкром


кромоглик
ат натрия для орального применения. Налкром тормозит
высвобождение гистамина, триптазы, химазы и других медиаторов из тучных клеток.
Наиболее показанным является назначение Налкрома детям с поливалентной пищевой
сенсибилизацией, у которых устранение из пит
ания всех причинно
-
значимых пищевых
продуктов представляют собой весьма трудную задачу. Детям Налкром назначают из
расчета 40 мг/кг массы тела в сутки в два приема за 30 минут до еды. Продолжительность
лечения колеблется от 2 до 6 месяцев и более.


Другие
методы лечения

У ряда пациентов с хроническими проявлениями аллергии уменьшению ее
симптомов способствует назначение энтеросорбентов (Энтерос
-
гель, Смекта).

Введение в терапию пробиотиков (приложение 14), которые являются живыми
представителями нормальной
микрофлоры кишечника, могут позитивно повлиять на
течение пищевой аллергии. Существуют
монокомпонентные бифидумсодержащие
(бифидобактерин, пробифор), лактосодержащие (лактобактерин, наринэ, бифидин,
биобактон) и п
оликомпонентные (аципол, бифилонг, бифико
л, ацилакт, полибактерин,
линекс), а также комбинированные (бифидумбактерин форте, бифиформ и др.),
рекомбинантные или генно
-
инженерные (субалин). Входящие в состав данных
лекарственных средств штаммы обладают умеренной антагонистической активностью,
спосо
бностью регулировать функциональные нарушения желудочно
-
кишечного тракта.

Большинство из моно
-

и поликомпонентных препаратов производятся на молочных
питательных средах и содержат в своем составе белки коровьего молока, что ограничивает
из применение у де
тей с аллергией к белкам коровьего молока. Комбинированные
пробиотики (симбиотики) содержат стимуляторы и метаболиты (бифиформ, бифилиз,
аципол), могут позитивно влиять на микроэкологию кишечника. С этой же целью могут
использоваться метаболические стимуля
торы нормальной микрофлоры (дюфалак,
лактофильтрум, хилак
-
форте)
.

Курс лечения, направленный на нормализацию кишечной флоры, составляет в
среднем 1 месяц.


ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ДЕТЕЙ

С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

При подостром течении заболевания вакцинацию м
ожно проводить на фоне
мембраностабилизаторов, антигистаминных и других препаратов всеми
инактивированными вакцинами.

При ремиссии 1
-
2 месяца дети с АД могут вакцинироваться всеми вакцинами
календаря, при назначении одного из антимедиаторных (противогистам
инных) средств в
течение 4
-
5 дней до и после вакцинации при проведении инактивированных вакцин, и с 1
-
го по 14 день при введении живых вакцин.

При длительной ремиссии 3
-
6 месяцев и более вакцинация детей с АД проводится
всеми вакцинами с назначением проти
вогистаминных средств за 1
-
2 дня до и в течение 3
-
4
дней после вакцинации.

В период вакцинации рекомендуется соблюдать диету с исключением облигатных
аллергенов в течение не менее 1 недели до и на 1,5


4,5 месяца после нее (в зависимости от
длительности п
оствакцинального периода).

У детей с аллергией после постановки пробы Манту введение вакцин (кроме БЦЖ)
рекомендуется проводить через 10
-
12 дней. После вакцинации


пробу Манту
рекомендуется ставить через 1,5 месяца.

Кожные пробы с инфекционными и неинфек
ционными аллергенами могут быть
поставлены за 1,5 недели до и через 1,5 и более месяцев после введения вакцин.

У детей, имеющих аллергию на компоненты вакцин: аминогликозиды (живая
вакцина против краснухи, живая полиомиелитная вакцина, тривакцина), белок к
уриного
яйца (коревая, паротитная и тривакцина зарубежного производства, живые и
инактивированные цельновирионные вакцины против гриппа, вакцина против желтой
лихорадки), желатин (вакцина против ветряной оспы), пекарские дрожжи (вакцина против
гепатита В),

обязателен сбор соответствующего анамнеза. Возможна замена вакцин
(отечественные вакцины против кори и паротита готовятся на перепелиных яйцах),
назначение медикаментозной защиты (антигистаминные препараты), введение препаратов
на фоне терапии стероидами
(внутрь преднизолон 1,5
-
2 мг/кг сутки) в случае экстренной
необходимости.

Применение вакцины АКДС противопоказано детям, имевшим проявления
немедленных реакций анафилактоидного типа на пищевые аллергены или на первое
введение АКДС
-
вакцины. Вакцинацию прово
дят АДС
-
М анатоксином.




























Приложение 1

Пищевые продукты


этиологические факторы пищевой аллергии


(по степени аллергизирующей активности)

высокая

средняя

слабая

Коровье молоко,
рыба, яйцо, куриное
мясо, клубника,
малина, земляник
а,
черная смородина,
киви, бананы,
ежевика, виноград,
ананасы, дыня, хурма,
гранаты, манго,
цитрусовые, шоколад,
кофе, какао, орехи,
мед, грибы, горчица,
томаты, морковь,
свекла, сельдерей,
болгарский перец,
пшеница, рожь,
морепродукты, икра

Свинина, го
вядина,
индейка, картофель,
горох, персики,
абрикосы, красная
смородина, зеленый
перец, греча, клюква,
брусника, темно
-
красная
вишня, свекла, черника,
шиповник, рис, овес, соя

Конина, мясо кролика,
индейки, тощая баранина
(нежирные сорта), постная
свинин
а, кабачки,
брокколи, патиссоны, репа,
тыква (светлых тонов),
цветная и белокочанная
капуста, огурцы, яблоки и
груши зеленой и желтой
окраски, белая и желтая
черешня, белая и красная
смородина, крыжовник,
желтая слива, арбуз,
зеленый огурец, огородная
зел
ень (петрушка, укроп),
кисломолочные продукты,
перловка, кукуруза, пшено



Приложение 2

Основные элементы кожных высыпаний,

выявляемые у больных атопическим дерматитом


-

пузырек

(везикула)


элемент, содержащий прозрачную жидкость;

-

папула

(узелок)


возвышающийся над уровнем кожи твердый элемент диаметром до 0,5
см;

-

бляшка



возвышающийся твердый элемент, образовавшийся в результате слияния
папул, диаметром больше 0,5 см;

-

пятно



четко очерченное изменение окраски кожи, не возвышающееся и не зап
адающее;

-

корка



высохший на коже серозный экссудат, кровь или гной;

-

чешуйка



отторгнувшиеся тонкие пластинки ороговевшего эпителия;

-

трещина



дефект эпидермиса и дермы с четко очерченными стенками;

-

эрозия



дефект эпидермиса, заживает без руб
ца;

-

мокнутие



скопление вскрывающихся пузырьков (везикул) с мельчайшими эрозиями,
отделяющими серозный экссудат;

-

лихенификация



утолщение и усиление кожного рисунка;

-

атрофия



истончение эпидермиса, дермы или подкожной клетчатки (жировых клеток)
.











Приложение 3

Механизмы развития атопического дерматита (патогенез)



Ранняя фаза аллергического ответа (минуты)

Зуд

покраснение






АНТИГЕНЫ

Гистамин

Лейкотриены

Простагландины

Брадикинин

Цитокины

Триптаза


Тучные клетки




Ig

Е




В
-
лимфоциты

Аллергенпрезентирующая
клетка

IL

4,
IL
13




базофилы




Т хелперы 2
-
ого типа

IL
13,
IL
5

эозинофилы






моноциты





Поздняя фаза аллергического ответа (2
-
8 часов)

Зуд

Покраснение

Инфильтрация

















Приложение 4

Оц
енка степени тяжести атопического дерматита

по системе
SCORAD

А: Распространенность

Укажите площадь
поражения %



В:Интенсивность клинических
симптомов

Общий балл



Критерии


Выраженность в баллах



0

1

2

3

Эрит
ема





Отек/папула





Корки/мокнутие





Экскориации





Лихенификация





Сухость кожи*






0


отсутствует, 1
-

слабо, 2


умеренно, 3


сильно.

Сухость кожи оценивается вне очагов островоспалительных изменений и участков

лихенификации.

С: Субъективные симптомы: зуд + нарушение сна

Визуальная аналоговая шкала

(средний показатель за последние 3 дня и/или ночи)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10















Величина индекса
SCORAD

рассчитывается до

и после лечения по формуле:


А/5+7В/2+С,
где:


А


сумма баллов распространенности поражения кожи


В


сумма баллов интенсивности проявлений симптомов АД


С


сумма баллов субъективных симптомов (зуд, нарушение сна)

Минимальное количество баллов


0

Максимальное количество


103 балла

Легкая степень АД


до 20 баллов

Средняя тяжесть АД


20


40 баллов

Тяжелый АД


более 40 баллов

Приложение 5

Сроки введения прикорма детям первого года жизни

с пищевой аллергией (в сравнении со здоровыми детьми)


П
родукты

Сроки введения продуктов и блюд (мес.)

здоровым детям

детям с пищевой аллергией*

Фруктовые,
ягодные соки

4

5,5

Фруктовые пюре

3,5

5

Творог

5

-

Желток

6

-


Пюре овощное

4,5


5,5

4,5


5 (безмолочное)

Масло
растительное

4,5


5,5

4,5


5

Ка
ша

5,5

6,5

(молочная)

5


5,5 (безмолочная, на
соевой смеси или
гидролизате)

Масло сливочное

5

5 (топленое)

Пюре мясное

7

6

Кефир

7,5


8

не ранее 8 (при отсутствии
сенсибилизации)

Сухари, печенье

6

7 (не сдобные)

Хлеб пшеничный

8

9 (батоны из му
ки
II

сорта,
«Дарницкий»)

Рыба

8


9

-

* необходимо строго учитывать индивидуальную переносимость продуктов,
вводимых в питание.


Приложение 6

Перекрестные реакции на пищевые и непищевые агенты,

обусловленные идентичностью или сходством аллергенных стру
ктур


Пищевой продукт

Продукты и непищевые антигены, дающие перекрестные
аллергические реакции

Коровье молоко

Козье молоко, говядина, телятина и мясопродукты из них,
творог, сливочное масло, мороженное, некоторые
кондитерские изделия; шерсть
коровы, ферментные
препараты на основе поджелудочной железы крупного
рогатого скота (панкреатин, фестал, креон, мезим
-
форте,
панзинорм и др.);

Кефир (кефирные
дрожжи)

Плесневые грибы, плесневые сорта сыров (Рокфор, Бри,
Дор
-
Блю и т.п.), дрожжевое тесто,

квас, антибиотики
пенициллинового ряда

Рыба

Разные виды речной и морской рыбы, морепродукты (крабы,
креветки, икра, лангусты, омары, гребешки, мидии и др.);
корм для рыб (дафнии)

Куриное яйцо

Куриное мясо и бульон; перепелиные яйца и мясо, мясо
утки;

соусы с включением компонентов куриного яйца
(кремы, майонез); перо подушки; лекарственные препараты
(интерферон, лизоцим, бифилиз, некоторые вакцины, в том
числе противогриппозная)

Грибы

Продукты, в технологии приготовления которых
используются грибки
: кефир, некоторые сыры, дрожжи,
дрожжевой хлеб, в том числе черствый; сухофрукты,
домашняя пыль; антибиотики, плесень

Конина

Мясо лося, перхоть лошади

Мясо кролика

Конина, шерсть кролика, перхоть лошади,
противостолбнячная сыворотка

Морковь

Петр
ушка, сельдерей, каротин, витамин А

Клубника

Малина, ежевика, черная смородина, брусника, земляника

Яблоки

Груша, айва, персики, сливы, пыльца березы, ольхи, полыни,
черешня, орехи, карт
о
фель, киви

Орехи (фундук,
грецкие, кешью,
фисташки и др.)

Оре
хи других сортов, пыльца орешника, пыльца березы,
манго

Семена
подсолнечника

Артишоки, ромашка, цикорий, одуванчик, эстрагон,
подсолнечное масло, халва, мед, арбуз, дыня, пыльца
сложноцветных

Бананы

Глютен, пыльца подорожника

Шоколад

Кола, какао

Цитрусовые

Грейпфрут, лимон, апельсин, мандарин, подсолнечное
масло, халва, мед

Свекла

Шпинат, сахарная свекла, дыня, бананы

Авокадо

Лавр

Бобовые

Арахис, соя, горох, фасоль, чечевица, манго, люцерна

Картофель

Баклажаны, томаты, перец стручковый

зеленый и красный,
паприка, табак

Лук репчатый

Спаржа, лук
-
резанец, чеснок, лук
-
порей

Слива

Миндаль, абрикосы, вишня, нектарины, персики, дикая
вишня, черешня, чернослив, яблоки

Персики, абрикосы,
слива, клубника,
малина, вишня,
виноград, картофел
ь

Аспирин, пыльца березы


Приложение 7


Классификация топических кортикостероидов

по степени активности

Международное
название

Торговое название

Кортикостероиды слабой активности (1
-
я группа)

Гидрокортизон

Гидрокортизоновая мазь


Гидрокорт
изон крем

Преднизолон

Преднизолоновая мазь

Кортикостероиды умеренной активности (2
-
я группа)

Флуметазон

Лоринден

Локакортен

Триамцинолон

Фторокорт

Триакорт

Алклометазон

Афлодерм

Гидрокортизона
бутират

Локоид

Дексаметазон

Эсперсон

Пре
дникарбат

Дерматоп

Мазипредон

Деперзолон

Кортикостероиды высокой активности (3
-
я группа)

Мометазона фуроат

Элоком

Бетаметазон

Целестодерм

Белодерм

Флутиказон

Кутивейт

Флуоцинолон

Синалар

Синафлан

Флуцинар

Галометазон

Сикортен

Метил
преднизо

лона ацепонат

Адвантан

Кортикостероиды очень высокой активностью (4
-
я группа)

Клобетазол

Дермовейт


Приложение 8

Фторированные глюкокортикостероиды

для мес
т
ного применения

Международное
название

Торговое название

Дексаметазон

Эсп
ерсон

Бетаметазон

Целестодерм, Бетновейт

Кутерид

Белодерм

Валодерм


Дипролен

Персиват


Акродерм

Флуоцинолон

Синалар

Синафлан

Синодерм

Флуцинар


Флукорт

Эзацинон

Флуметазон

Локакортен

Лоринден

Флувет

Флутиказон

Кутивейт

Триамцинолон

Кеналог
Поль
кортолон

Фторокорт


Триакорт

Клобетазол

Дермовейт


Приложение 9

Нефторированные кортикост
е
роиды

для мес
т
ного применения

Международное назв
а
ние

Торговое название

Гидрокортизона ацетат





Гидрокортизона б
у
тират


Акортин

Гидрокортизоновая мазь

Гидр
окортизон н
и
комед

Гидрокорт

Кортейд

Локоид

Латикорт

Преднизолон

Производные предниз
о
лона:

-

мометазона фуроат

-

мазипредон

-

метилпреднизолона ац
е
понат

Преднизолоновая мазь


Элоком

Деперзолон

Адвантан


Приложение 10

Комбинированные глюкортикостероиды

для

мес
т
ного применения

1. Препараты, содержащие ГКС и антибиотики

Международное название

Торговое название

Бетаметазон + гентамицин

Целестодерм
-
В с
гарамицином;

Белогент;

Кутерид Г

Флуоцинолон + неомицин

Синалар Н

Флуцинар N

Флукорт
-
Н

Гидрокор
тизон + окситетрациклин

Геокортон

Гиоксизон

Оксикорт

Гидрокортизон + хлорамфеникол

Кортомицетин

Преднизолон + окситетрациклин

Оксициклозоль

Триамцинолон + тетрациклин

Полькортолон

Гидрокортизона ацетат + фузидиевая кислота

Фуцидин Г

Бетаметазон + фузи
диевая кислота

Фуцикорт

2. Препараты, содержащие ГКС и антисептики

Гидрокортизон + хлоргексидин

Сибикорт Аоринден

Галометазон + триклозан

Сикортен Плюс

Флуметазон + клиохинол

Лоринден С

Флуоцинолон + клиохинол

Синалар К

Флукорт Ц

Преднизолон + клиох
инол

Дермозолон

3. Препараты, содержащие ГКС и противогрибковые средства

Бетаметазон + клотримазол

Аотридерм

Беклометазон + клотримазол

Кандид Б

Мазипредон + миконазол

Микозолон

Дифлукортолон + изоконазол

Травокорт

Препараты, содержащие ГКС, противом
икробные и противогрибковые
средства

Бетаметазон +гентамицин+ клотримазол

Тридерм

Гидрокортизон +неомицин+ натамицин

Пимафукорт

Гидрокортизон + клиохинол + нистатин

Нистаформ

5. Препараты, содержащие ГКС и салициловую кислоту

Бетаметазон+салициловая к
ислота

Дипросалик, Белосалик


Приложение 11

Местные средства, применяемые для лечения

атопического дерматита при инфицировании

Препараты


Форма

выпуска

Кратность

и

длительность

применения

Антибактериальные наружные средства

Антибиотики
:


2
-
3 раза в д
ень

курс 7
-
10дней


Банеомицин

Мазь


Ликацин
,
далацин

Гель

5%

Эритромицин
,
линкомицин

Паста

3
-
5%

Гентамицин

Аэрозоль
,
крем
,
мазь

Бактробан

Мазь

2%

Противогрибковые наружные средства


Нитрофунгин

Раствор

3
раза

в

сутки

курс 7
-
10
дней


Клотри
мазол

Крем

1%,
мазь

1%


Низорал


(
кетоконазол
)


Крем


1
-
2
раза

в

сутки

курс 7
-
10
дней



Пимафуцин


Крем 2%


Противовирусные наружные препараты


Ацикловир

(
зовиракс
)

Крем

5%,
мазь

5%

5 раз в сутки

курс 5
-
10 дней



Приложение 12

Средства

по уходу за кожей

Название
лаборатории

Активный
компонент
средств

Гигиенические
средства

Очищающие
средства

Средства для
ухода за
кожей

Авен
(
Avene
)

Термальная
вода Авен

Питательное
мыло с колд
-
кремом

Гель
питательный с
колд
-
кремом

Трикзера
смягчающая
в
анна

Термальная
вода Авен

Мягкое
молочко

Лосьон для
сверхчувствите
льной кожи без
ополаскивания

Толеранс
экстрем
(молочко и
успокаивающи
й крем) для
Колд


крем

Трикзера,
смягчающий
крем

Термальная
вода Авен

Крем
Сикальфат

гиперчувствите
льной и
аллергически
измененной
кожи

Мустела
СтелАтопия
(
Mustela
)

Растительно
е масло
(дистилиров
анное)

Мустела
СтелАтопия
Ощичающий
крем

Мустела
СтелАтопия
крем
-
эмульсия

Мустела
СтелАтопия
Масло для
ванны

Дюрке,
программа
А
-
Дерма

(
A



Derma
)

Коллоидны
й экстракт
овса
Реальба
.
Комплекс
жирных
кислом


-
6.


Мыло с
молочком овса
Реальба

Эгзомега


очищающее
пенящееся
масло для душа

Эмульсия с
молочком овса
Реальба, не
требующая
применения
воды

Крем и
молочко
Эгзомега (с
молочком
овса Реальба)

Лосьон
Сителиум (с
молочком
овса Реа
льба)

Крем Иктиан

Крем
Дермалибур


Nigy

Charlie
и

2%
-
ная
мочевина и
глицерин


9,5%



Увлажняюща
я эмульсия
Топикрем

Ла
-
Рош
-
Позе


(La Roche
-
Posay)

Минеральн
ое масло,
масло
каритэ в
малом
количестве

Липикар
Синдет

Мусс и гель
Липикар

Масло Липикар
для ванн
ы,

Липикар
-
бальзам

Эмульсия
Липикар

Термальная
вода
La

Roche
-
Posay

Крем для губ
Цералип

Виши
(
Vichy
)

Мочевина
(как
гидрофикса
тор), масло
каритэ,
термальная
вода
Vichy

Молочко
Липидиоз1

Жидкий крем
Липидиоз2

крем
Липидиоз для
рук, крем для
лица
Нутриложи1
и
Нутриложи2,

стик Липидиоз
для губ

Урьяж
(
Uriage
)




Урьяж
Cu



Zn



гель

Биодерма
(
Bioderma
)



-

ситостерол

Мусс Атодерм

Сверхпитатель
ное мыло
Атодерм

Крем Атодерм

Крем
Атодерм

Крем
Атодерм Р.О.
цинк
(лечебный
уход)


Приложение 13

Антигистаминные пре
параты для приема внутрь

Название препарата

Форма
выпуска

Дозы и кратность назначения

торговое

генерическое
(химическое)


Диазолин

Мебгидролин
1

Таблетки
0,05 г и 0,1

До 2 лет

50мг, от 2 до 5 лет


50
-
100 мг, от 5 до 10 лет


100
-
200
мг в с
утки

Перитол

Ципрогептадин
1

Таблетки
0,004,


сироп (1
мл= 0,4 мг)

От 6 мес. До 2 лет (по особым
показаниям!)


0,4 мг/кг в сутки;
от 2 до 6 лет


до 6 мг в сутки, от
6 до 14 лет


до 12 мг в сутки;
кратность приема


3 раза в сутки

Супрастин

Хлороп
ирамин
1


Таблетки
0,025

С 1 мес. до 1 года


по 6,25 мг
(1/4 табл.), от 1 до 6 лет


по 8,3
мг (1/3 табл.), от 6 до 14 лет


по
12,5 мг; кратность


2
-
3 раза в
сутки

Тавегил

Клемастин
1


Сироп
0,5
мг/5 мл

Таблетки
0,001

Сироп с 1 до
3 лет


2
-
2,5 мл,

3
-
6 лет


5 мл, 6
-
12 лет


5
-
10 мл, > 12 лет


10 мл в 2 приема

Таблетки
-

от 6 до 12 лет


по 0,5
-
1 ,0 мг, старше 12 лет


1 мг на
прием; 2 раза в сутки

Фенистил

Диметинден
1
малеат

Капли для приема внутрь от 1 мес. до 1 года


по
3
-
10 кап. (1 мл=20

кап.=1 мг) на прием, от 1 года
до 3 лет


по 10
-

15 кап., старше 3 лет


по 15
-
20
кап. Кратность приема


3 раза в сутки. Детям
старше 12 лет


1 капсуле (0,004) 1 раз в сутки

Фенкарол

Хифенадин
1


Таблетки
0,01 г и 0,025

С 6 мес. до 3 лет


по 5 мг,
от 3
до 7 лет


по 10
-
15 мг, старше 7
лет


по 15
-
25мг 2
-
3 раза в сутки

Задитен
Кетоф
Астафен

Кетотифен

Таблетки
0,001, сироп

(1 мл=0,2 мг)

От 1 года до 3 лет


по 0,0005;
старше 3 лет


по 0,001.
Кратность


2 раза в сутки

Зиртек

Цетиризин
2


Табле
тки
0,01; капли


10 мл

(1 мл=

20 капель=

10 мг)

С 6 месяцев


0,25 мг/кг массы
тела 1
-
2 раза в сутки

Кларитин

Лоратадин
2


Таблетки
0,01; сироп
(5 мл=

0,005 г)

Детям старше 2 лет и с массой
тела до 30 кг


по 5 мг, с массой
тела больше 30 кг


по 10 м
г 1 раз
в сутки

Телфаст

Фексофенадин
2


Таблетки
0,03,0,12,
0,18

Детям старше 12 лет


0,120 или
0,180 г 1 раз в сутки, детям
старше 6 лет 0,03 г 1 раз в сутки

Семпрекс

Акривастин
2

Капсулы
0,008

Детям старше 12 лет


0,008г 1
раз в сутки

Кестин

Эбастин

2

Таблетки
0,010.

Детям старше 12 лет


0,008 1 раз
в сутки

Прималан

Меквитазин
2

Таблетки
0,005,

0,010.

Детям старше 2 лет и с массой
тела до 30 кг


по 5 мг, с массой
тела больше 30 кг


по 7,5 мг 1
раз в сутки

Эриус

Дезлоратадин
2

Таблетки
0,005, сироп

0,5 мг/мл.

Таблетки детям старше 12 лет


0,005 1 раз в сутки,

сироп с 1 до 5 лет 1,25


2, 5
мг/сут, с 6 до 11лет 2,5 мг/сутки,
1 раз в день.

Примечание:

1



препараты 1
-
го поколения;
2



препараты 2
-
го поколения


Приложение 14

Характеристика средств

коррекции микрофлоры кишечника


Состав

Действие

Отношение к
антибиотикам

Линекс

Бифидобактерии,
лактобактерии,
энтерокки в количестве
1,2х10
7

Обеспечивает
бактериальную
заместительную
терапию

Бактерии
антибиотикоре
зистентны

Аципол

Лактобатерии 2,5х10
7
,
полисахарид кефирного
грибка


0,4 мг

Обладает
пребиотической
активностью
(стимулирует рост
нормофлоры всех
отделов кишечника,
обладает
иммуномодулирующим
действием,
способствует
выведению токсинов).
Обладает высокой
адгезивной
активностью.

Лактобактерии

не
разрушаются
под действием
антибиотиков

Хилак форте

1 мл активного вещества


100 млрд.
микроорганизмов

Капли содержат
стерильный концентрат
продуктов обмена
веществ субстанций для
образования молочной
кислоты с продуктами
обмена веществ
грамположител
ьных и
грамотрицательных
симбионтов кишечной
флоры тонкой и толстой
Только пребиотическое
действие


стимулирует
рост нормальной
микрофлоры.

Не менее 30
дней

кишок.

Бифиформ

Бифидобактерии не
менее 10
7
,

энтерокки


10
7

Обеспечивает
бактериальную
замес
тительную
терапию

Бактерии
антибиотикоре
зистентны


Приложение 15

Т
ематический т
естовый контроль

С одним правильным ответом

1.

Плазматические клетки, непосредственно вырабатывающие антитела,


образуются

из


а)

B
-
лимфоцитов


б)

нейтрофилов


в)

базофилов


г
)

макрофагов

2
.

При аллергических процессах чаще всего изменяется уровень иммуноглобулинов


а)

A


б)

G


в)

M


г)

E

3
.

Информация об антигене передается лимфоцитами

от


а)

тромбоцитов


б)

макрофагов


в)

плазматических клеток


г)

базофилов

4
.

М
еханизм псевдо
аллергической реакции

-



а)

выработка антител к аллергену


б)

повышенная выработка иммуноглобулина E


в)

сенсибилизация лимфоцитов


г)

усиленная выработка (либерация) гистамина без выработки антител

5
.

В

диагностике аллергической реакции  типа

наиболее з
начимым является


а)

эозинофилия


б)

повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)


в)

повышенное содержание гистамина в моче


г)

высокая концентрация иммуноглобулина E в сыворотке крови

6
.

Д
ля псевдоаллергической реакции

характерно:


а)

высокая

концентрация иммуноглобулина E в крови


б)

повышенное содержание гистамина в крови и в моче


в)

эозинофилия


г)

высокая концентрация иммуноглобулина
G

в крови

7
.

Т
ип аллергической реакции
,
наиболее характерн
ый

для атопического дерматита

-



а)

1 тип
-

р
еагиновый


б)

2 тип
-

цитотоксический


в)

3 тип
-

иммунокомплексный


г)

4 тип
-

реакция замедленного типа

8
.

Понятие «пищевая аллергия»
подразумевает


а)

аллергическую реакцию на пищевые продукты


б)

токсическое действие пищевых продуктов


в)

непереносимос
ть пищевых продуктов


г)

либераторное действие пищевых продуктов

9
.

И
сследовани
е,

подтверждаю
щее

эозинофилию, обусловленную атопией

-



а)

анализ кала на яйца глистов


б)

определение содержания гистамина в крови и моче


в)

определение уровня общего gE


г)

определение концентрации gM

1
0
.

Проявления атопического дерматита чаще всего начинаются


а)

с рождения


б)

с 1
-
месячного возраста


в)

после 1 года


г)

в дошкольном возрасте

1
1
. У детей раннего возраста наиболее часто встречается


а)

инфекционная
форма аллергии


б)

пищевая аллергия


в)

лекарственная аллергия


г)

ингаляционная аллергия

1
2
. Диатез, характеризующийся генетически детерминированными нарушениями ряда
ферментов, принимающих участие в пуриновом обмене и накоплении мочевой кислоты,
называет
ся:


а)

лимфатико
-

гипопластическим


б)

экссудативно
-

катаральным


в)

нервно


артритическим

1
3
. Генетически детерминированная особенность обмена веществ, определяющая
своеобразие адаптивных реакций организма и предрасполагающая к определенной
гру
ппе заболевания, называется:


а)

болезнью


б)

аномалией конституции



Два и более ответа

1.

М
еханизм истинной аллергической реакции

-



а)

увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов в крови


б)

повышенная выработка иммуноглобулина E


в)

сенсибилизация лимфоцитов


г)

увеличенное выделение гистамина без выработки антител

2.

Я
годы, рекомендуемые при пищевой аллергии
-


а)

черника


б)

клубника


в)

слива


г)

крыжовник

3.

О
вощи, рекомендуемые при пищевой аллергии

-


а)

кабачки


б)

огурцы


в
)

капуста белокочанная


г)

репа

4.

Ф
рукты, рекомендуемые при пищевой аллергии

-




а)

яблоки зеленого цвета


б)

груши зеленого цвета


в)

абрикосы


г)

сливы

5.

С
пецифические исследования
,

необходимы
е

для диагностики атопического
дерматита

-



а)

кожные проб
ы с пищевыми аллергенами


б)

определение уровня общего gE в сыворотке крови


в)

определение специфических антител к пищевым аллергенам


г)

общий анализ мочи

6.

С
оки
,

рекомендуемые

при пищевой аллергии

-


а)

морковный


б)

сливовый


в)

черничный


г)

яблочны
й

7.

Наиболее часто встречающиеся кожные формы пищевой аллергии

-



а)

себорейный дерматит


б)

крапивница


в)

токсидермия


г)

атопический дерматит

8.

Н
аиболее характерные симптомы атопического дерматита

-


а)

зуд кожи


б)

полиморфизм высыпаний


в)

возрастн
ая стадийность клинических симптомов


г)

ринорея

9.

П
родукты, обладающие выраженным либераторным эффектом


а)

клубника


б)

молоко


в)

шоколад


г)

яйца

10.

П
родукты
, которые

чаще способствуют развитию пищевой аллергии у детей
раннего возраста

-


а)

молоко


б)

куриное яйцо


в)

рыба


г)

хлеб

11.

Л
екарственные препараты
,

наиболее часто вызываю
щие

лекарственную аллергию

-


а)

антигистаминные препараты


б)

сульфаниламидные препараты


в)

жаропонижающие препараты и анальгетики


г)

антибиотики

12.

Ф
акторы, влияющие
на развитие лекарственной аллергии

-


а)

индекс сенсибилизации (или частота аллергической реакции)



на лекарственный препарат


б)

факторы лечения (дозировки, способы введения препаратов)


в)

генетические факторы


г)

пол ребенка

13.

К основным симптомам а
топического дерматита относятся


а)

зуд


б)

эритематозно
-
сквамозные очаги с лихинизацией


в)

нарушение сна


г)

диарея

14.

К основным причинам возникновения атопического дерматита относятся


а)

пищевая аллергия


б)

дисбактериоз кишечника


в)

патология желу
дочно
-
кишечного тракта


г)

туберкулез у родителей

15.

Лечение атопического дерматита включает в себя


а)

антигистаминные препараты


б)

местные глюкокортикостероидные средства


в)

мембраностабилизаторы


г)

гипоаллергенная диета


д)

антибактериальные препара
ты

16.

При атопическом дерматите местное лечение включает в себя


а)

пасты и мази с нафталаном, дегтем


б)

местные глюкокортикоиды


в)

противомикробные препараты и мази

17. Основными маркерами лимфатико


гипопластического диатеза являются:


а)

вр
ожденная генерализованная иммунопатия


б)

избыточный синтез гистамина


в)

генетически детерминированная гиперпродукция gE


г)

увеличение лимфатических узлов


д) гиперплазия вилочковой железы


е) гипофункция коры надпочечнико
в

18. При отсутствии первичной профилактики нервно


артритический диатез может
привести к развитию таких состояний, как:


а) мочекаменная болезнь


б) синдром внезапной смерти


в) подагра


г) аутоим
мунные заболевания


д) неврастенический синдром

19. К иммунокомпетентным клеткам относятся?


а)

Т
-
лимфоциты


б)

В
-
лимфоциты


в)

плазматические клетки


г)

эритроциты

20. К предрасполагающим факторам развития пищевой аллергии относятся


а)

насле
дственная предрасположенность


б)

снижение уровня секреторного иммуноглобулина A


в)

патология органов желудочно
-
кишечного тракта


Эталоны ответов



С одним правильным ответом


Два и более правильных ответа




001


а, б, в

016


а, б


00
1



а

002


а, в
, г

017


а, г, д, е


002


г

003


а, б, в

018


а, в, д


003



б

004


а, б, г

019


а,б,в


004



г

005


а, б, в

020


а,б,в,


00
5



г

006


б, в, г



006



б

007


б, в, г



007


а

008


а, б, в



008


а

009


а, в, г



009


в

010


а, б, в



010
-

б

011


б, в, г



011
-

б

012


а, б, в



012
-

в

013


а, б, в



013
-

б

014


а, б, в




015


а, б, в, г



СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1.

Аллергические заболевания у детей и окружающая среда. О
б
зор материалов. 53
семинар Нестле по детс
кому питанию./ Под ред. В.А. Ревякиной, О.К. Нестребенко, М,
2005.


240с.

2.

Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно
-
практическая программа. Руководитель программы А. А. Баранов.


М, 2000.


76 с.

3.

Атопический дерматит у дет
ей: диагностика, лечение и профилактика. Научно
-
практическая программа. Руководитель программы А. А. Баранов.


М, 2004.


77 с.

4.

Атопический дерматит: рекомендации для практикующих врачей. Российский
национальный согласительный документ по атопическому дер
матиту./Под ред. Р.М.
Хаитова и А.А. Кубановой. М., Фармарус Принт, 2002.


192 с.

5.

Атопический дерматит. Новые подходы к профилактике и наружной терапии.
Рекомендации для практикующих врачей. Издание 3
-
е/ Под ред. Ю.В. Сергеева.


М.Ж.
МДВ,2006.


96 с.

6.

Ба
ранов А.А., Шиляев Р.Р., Чемоданов В.В. и др. Болезни детей раннего
возраста. Руководство для врачей, 1997.


с. 4
-
26.

7.

Вакцинопрофилактика: показания и противопоказания, тактика вакцинации.
Учебно
-
методическое пособие./ Под ред. В.П. Киселева.


Ярославль,

2003.


43 с.

8.

Диагностика и лечение аллергического ринита и атопического дерматита у
детей. Научно
-
практический журнал «Педиатрическая фармокология», том 4 , №4, 2007.


64 с.

9.

Избранные лекции по педиатрии/ под ред. А.А. Баранова, Р.Р. Шиляева. Б.С.
Каган
ова


М.: Издательский дом «Династия», 2005.


635 с. (с 460
-
463).

10.

Клинические рекомендации. Педиатрия/ под ред. А.А. Баранова.


М.: ГЭОТАР


Медиа, 2005.


272 с.

11.

Комплексное лечение детей с дерматореспираторным синдромом.
Методические рекомендации для
врачей.


М., 2006.


20 с.

12.

Крем «Элидел» в наружной терапии атопического дерматита у детей./ Н.Г.
Короткий, А.А. Тихомиров, Б.Н. Гамаюнов.
Consilium

medicum
. Педиатрия, №2, 2006,
-

с.82
-
84.

13.

Лечебное питание детей с атопическим дерматитом. Пособие для вра
чей./Под.
ред. В.А. Ревякиной, Т.Э. Боровик.


М., 2002.


36 с.

14.

Лусс Л.В. Пищевая аллергия, советы врача./ ГНЦ Институт Иммунологии МЗ
РФ и Российская Ассоциация Аллергологов и клинических иммунологов.
-

М., 2002.


16 с.

15.

Мачарадзе Д.Ш. Вспомогательная ба
зисная терапия атопического дерматита у
детей./Лечащий врач, 2005, с.8

13.

16.

Пищевая аллергия у детей. Пособие для врачей./Под ред. И.И. Балаболкина


М., 2006.


53 с.

17.

Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий
педиатра./ Согл
асительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов
России.
-

М., 2004.


96 с.

18.

Современная концепция лечения атопического дерматита у детей./ Московская
медицинская им. И.М. Сеченова


М.,
-

2006.


132 с.

19.

Н.П. Шабалов «Детские болезни». И
здание 5. Учебник. 1 том.
-

Издательство
Питер, 2002.


с. 145
-
172, 461
-
468.

20.

Dunstan J.A., Hale J., Breckler L., Lehmann H., W
eston S., Richmond P., Prescott
S.L. Atopic dermatitis in young children is associated with impaired interleuken
-
10 and
interferon
-
gamma responses to allergens, vaccines and colonizing skin and dut bacteria. Clin Txp
Allergy, 2005 Oct, vol. 35 (10).
-

Р
.13
09
-
1317.

21.

Korterangas
-
Savolainen O. IgE
-
binding components of cultured human keratinocytes
in atopic eczema (dermatitis syndrome and their crossreactivity with Malassezia furfur). Allergy,
2004, vol. 59
,

№2.


Р
.
168
-
173.

22.

Novembre E., Verucci A. Milk alle
rgy intoltrance and atopic dermatitis in infancy and
childhood. Allergy 2001, vol. 57.


Р
. 105
-
10
8.

23.

-
an
overview. Asta Dermatovenerol Crroat. 2005, vol. 13 (1)
.


Р.

54
-
62.


Приложенные файлы

  • pdf 1300909
    Размер файла: 683 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий