Дифференциальная диагностика при увеличении лим..

Дифференциальная диагностика при увеличении лимфатических узлов
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Лимфоузлы относятся к лимфоидной ткани, которая повсеместно имеется в организме человека (рис.1). [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] Рис.1.Схема структуры и функции лимфатической ткани.
Лимфатические узлы
Количество – около 460  Общая масса – примерно 1% массы тела (500-1000 г) Она достигает максимума к 12-25 годам и держится на одном уровне до 50 лет, затем постепенно уменьшается Инволюция лимфатической ткани отдельных узлов начинается уже в юношеском возрасте. Инволюция миндалин начинается с 14-16 лет и становится очевидной у пациентов примерно с 40-летнего возраста. Форма лимфоузлов, располагающихся в рыхлой соединительной ткани, бобовидная, в других тканях – лентовидная, с утолщением по середине. Длина их – от 1 до 22 мм
Количества лимфоузлов:
поднижнечелюстных, в том числе в толще подчелюстных слюнных желез 6-8( поверхностных шейных – 1-5( глубоких шейных – 32-83( подмышечных – 12-45( локтевых – 1-3( поверхностных паховых – 4-20 и т.д.( Лишь небольшая часть этих лимфоузлов доступна пальпации. У практически здорового взрослого человека обычно удается пропальпировать: поднижнечелюстные по 1-3 с обеих сторон (продольный размер от 0,3 до 1 см), редко один-два подподбородочных (» 0,5 см) поверхностные шейные, несколько – размером по 0,2-0,4 см обычно в виде цепочек по задним краям кивательных мышц яремные лимфоузлы, одиночные, обычно меньше 1 см в диаметре, подмышечные – несколько лимфоузлов (мягкие узлы размером до 1 см обычно представляют собой жировую дольку с небольшим плоским лимфоузлом на ее поверхности; узкие тонкие лимфоузлы могут достигать длины до 2 см, они плохо отличаются на ощупь от окружающего жира) паховые – вдоль пупартовой связки и в бедренном треугольнике (по 1-3 заметно удлиненных лимфоузла размером от 0,5Ч0,5Ч0,2 см до 2,2Ч1,2Ч1,2 см, этот максимальный размер бывает исключительно редко)
При описании лимфоузлов отмечают:
локализацию количество размер (в миллиметрах или сантиметрах; не следует сравнивать с горохом, бобами, орехами, яйцами и т. д.) болезненность форму консистенцию подвижность смещаемость относительно друг друга и окружающих тканей, в том числе кожи изменение кожи над пальпируемыми узлами Целесообразная последовательность исследования лимфоузлов (рис.2). [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] Рис.2. 1 – предушные (околоушные), 2 – сосцевидные (заушные), 3 – поднижнечелюстные, 4 – подподбородочные, 5 – затылочные, 6 – поверхностные шейные, 7 – задние шейные, 8 – яремный (узел угла нижней, челюсти, или тонзиллярный), 9 – глубокие шейные,10 – передние шейные, 11 – надключичные, 12 – подключичные, 13 – челюстной, 14 – щечный, 15,16 – редкие лимфоузлы лица. Зелёным отмечены часто пальпирующиеся ЛУ у здоровых людей, красным – непальпирующиеся ЛУ без серьёзной болезни, чёрным – ЛУ, которые иногда пальпируются у практически здоровых людей. Методы исследования лимфатических узлов: осмотр, поверхностная скользящая пальпация, скользящая пальпация в складке тканей. Фраза, фигурирующая в учебниках «Лимфатические узлы в норме не видны и не пальпируются», вызывает удивление. У редкого пациента нельзя пропальпировать ни одного лимфоузла, как правило, из-за больших жировых отложений. У тощих людей нередко видны лимфоузлы, расположенные вдоль паховой связки. Является ли нормой описанная пальпируемость лимфоузлов? Вопрос риторический. Для ответа на него потребуется определение понятия норма, что не входит в задачу данного сообщения. При рождении у здорового младенца иммунная система несовершенна. По мере знакомства его организма с массой микробных антигенов иммунный ответ включает гиперплазию лимфатических узлов, что сопровождается их увеличение, и они начинают пальпироваться. У педиатров принято понятие микрополиадения, когда во многих периферических группах пальпируется несколько мелких лимфоузлов. При повторных вовлечениях ЛУ в иммунный воспалительный процесс они остаются увеличенными, иногда спаиваются между собой, при этом в них образуется соединительная ткань. ЛУ становятся плотнее. У взрослого практически здорового человека, в сравнении с грудными детьми, пальпируется меньшее количество более плотных и крупных. лимфоузлов.
Техника пальпации лимфоузлов
Лимфоузлы шейно-подчелюстной группы Левая рука всегда придерживает голову или шею со стороны, противоположной пальпируемым лимфоузлам. При пальпации поднижнечелюстных и подподбородочных узлов большой палец лежит на челюсти сверху, а 2-4-й пальцы скользят по челюстной кости изнутри (рис.3). Ярёмный узел пальпируется большим пальцем скользящими движениями во всех направлениях, а 2-4-й пальцы придерживают шею сзади (рис.4). Глубокие шейные лимфоузлы пальпируются под грудино-ключично-сосковой мышцей, которая при образовании складки тканей отодвигается кнаружи. Если под ней есть лимфоузлы, они оказываются между большим пальцем, расположенным с медиальной стороны и 2- 4-м с латеральной стороны. Скользящими движениями большого пальца относительно 2-4-го определяются размер количество и свойства лимфоузлов. Целесообразно пальпировать все ЛУ вначале с одной, затем с другой стороны. Надключичные и подключичные лимфоузлы пальпируются скользящими движениями пальцев вместе с кожей вдоль ключицы (рис.4). При пальпации центральных подмышечных лимфоузлов пациент слегка отводит руку, а врач помещает пальцы вертикально в глубину подмышечной впадины. Пациент поднимает плечо, и врач поднимает свою руку, оставляя пальцы в глубине впадины. Затем пациент опускает плечо, и пальцы врача скользят вниз вместе с кожей по рёбрам и межреберьям и лимфоузлам, если они попадают между пальцами и грудной стенкой (рис.5). Пальпируягрудные лимфоузлы подмышечной группы, врач проникает тремя пальцами (2-4- м) глубоко под нижненаружный край большой грудной мышцы в направлении ключицы и скользит с легким давлением обратно по грудной клетке. Латеральные подмышечные лимфоузлы пальпируются поверхностным скольжением по передней стенке грудной клетки. Для пальпации подлопаточных лимфоузлов пальцы глубоко под m. latissimus dorsi и лопатку с последующим обратным скольжением по подлежащим рёбрам и межреберьям. Крупные лимфоузлы надо захватить большим пальцем с одной стороны и 2-4-м с другой и пальпировать, скользя большим пальцем относительно других. Локтевые лимфоузлы пальпируются медиальнее сухожилия бицепса скользящими движениями 2-4-го пальцев при согнутой руке пациента (рис.6). Затем проводится пальпация плечевых лимфоузлов в sulcus bicipitalis medialis скользящими движениями 2-4-го пальцев вдоль и поперёк нервно-сосудистого пучка. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] Паховые ЛУ пальпируют вдоль пупартовой связки и в бедренном треугольнике. Техника обычна. Чтобы не пропустить увеличения лимфоузлов редких локализаций, полезно быстрыми легкими движениями погладить кожу над всей грудной клеткой поясницей и животом. Если у пациента выявлено увеличение количества или размеров лимфоузлов, надо тщательно пальпировать области редкого их увеличения, в том числе на лице и в подколенной ямке. Иногда за лимфатические узлы ошибочно принимают доброкачественные опухоли: фибромы, липофибромы, нейрофибромы, фиброксантомы, липомы, узлы при панникулите шиловидный отросток поперечный отросток шейного позвонка отрезок сонной артерии, особенно извитой (артерия пульсирует!); чтобы уловить пульсацию, надо прекратить скольжение нижнее брюшко m. оmochioideus узел в щитовидной железе или ее добавочные дольки, не связанные с самой железой околоушные и подчелюстные слюнные железы, дольки молочных желёз, расположенных близко к подмышечной области лимфангиомы и лимфгемангиомы кисты шеи Лимфоузлы, расположенные в брюшной полости, при небольшом увеличении редко удается пропальпировать, за исключением очень крупных конгломератов (рис.12). Но у астеников с мягкой брюшной стенкой или истощенных пациентов можно находить узлы размером 1-1,5 см. Для этого используются методы инструментальной визуализации. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] Рис.12. Лимфоузлы, деформирующие дряблую брюшную стенку у больной с лимфомой. Стрелкой показан большой паховый ЛУ
Обследование больного с лимфаденопатией
При расспросе особое внимание уделяется эпиданамнезу:( Фелиноз (болезнь кошачьей царапины передаётся от котят через царапины и укусы)( Туберкулез (контакт с больными, перенесенный раньше туберкулёз) Атипичные( микобактериозы (купание в водоёмах жарких стран, в бассейнах) Туляремия (охота, лесное дело, выделка шкур, работа с грызунами)Бруцеллёз (употребление( мяса без достаточной термической обработки, молока, сыра; мясомолочная промышленность, ветеринария) Сифилис( ВИЧ-инфекция,( Вакцинации (приорикс – корь, краснуха, паротит)Токсоплазмоз (употребление мяса без( достаточной термической обработки) Боррелиоз (укусы клещей)( Нокардиоз (работа с минералами, почвой)( При телесном исследовании максимум внимания, кроме пальпации ЛУ, особое внимание обращается на состояние кожи, слизистых оболочек, лимфоузлов, печени, селезенки с определением их размеров. Очень важным следует считать мотивы обращения пациента к врачу: 1) Изменения лимфоузлов обнаружил сам пациент, что и заставило его обратиться к врачу 2) Лимфаденопатия выявлена врачом при непосредственном исследовании пациента, обратившегося по другой причине. Во второй ситуации могут возникнуть этические проблемы. Прежде всего, надо решить вопрос: Следует ли сообщать пациенту о выявленной патологии лимфоузлов? В большинстве случаев это необходимо. Пациенту надо объяснить, что выявленные изменения требуют выяснения причины, которых очень много. И если ситуация не является неотложной, а диагноз неясен, начало лечения надо отложить до установления диагноза. Способы определения причины зависят от давности увеличения лимфоузлов, размеров, болезненности и других их свойства, наличия или отсутствия других симптомов заболевания.
Терминология, используемая при описании результатов исследования ЛУ
Лимфаденопатия (ЛАП) – термин, означающий увеличение размеров лимфоузлов и (или) увеличение количества лимфоузлов. Он может употребляться только при дифференциальной диагностике или в случае неустановленного диагноза. ЛАП может быть локальной и генерализованной. Локальная ЛАП – увеличение строго одной группы ЛУ. Региональная ЛАП – вариант локальной ЛАП, когда чётко установлен очаг инфекции, но имеется увеличение ЛУ одной или нескольких смежных групп. Региональная ЛАП – термин, используемый только для неопухолевых, чаще обусловленных инфекцией, ЛАП. Генерализованная ЛАП – увеличение ЛУ двух и более непересекающихся зон оттока лимфы. Лимфаденит – увеличение лимфоузла, обусловленное воспалением непосредственно в его ткани. Реактивная гиперплазия ЛУ – увеличение ЛУ, обусловленное иммунной реакцией на 1) удалённый очаг инфекции, 2) генерализованную инфекцию или 3) аутоиммунный процесс. При лимфаденопатии надо провести ряд дополнительных исследований: анализ крови с подсчётом тромбоцитов и ретикулоцитов( рентгенографию грудной клетки (если этого не было сделано в течение последнего полугода,( а при наличии симптомов – независимо от давности последнего исследования), анализ мочи( оценку основных функций печени (аминотрансферазы, билирубин, холестерин,( протромбиновый индекс) реакции на сифилис и ВИЧ инфекцию( УЗИ органов брюшной полости( Меликян Анаит Левоновна предлагает проведение следующих исследований у больных с ЛАП (табл.1). [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] Табл.1. Методы обследования больных с ЛАП (Программное лечение заболеваний системы крови/ Под ред. В.Г.Савченко. – М.: Практика, 2012. – с.417-451. После полного обследования пациента необходимо ответить на вопросы: 1. Имеется ли патологические изменения лимфоузлов (увеличение размеров, количества, болезненность и др.)? 2. Являются ли эти изменения следствием ранее перенесенных болезней или это симптом настоящего заболевания? 3. К какой группе заболеваний можно отнести изменения лимфоузлов? На два первых вопроса после обследования пациента ответы уже должны быть. Если после непосредственного исследования пациента, кроме увеличения лимфоузлов, были выявлены другие признаки определенного заболевания (табл.2), надо сразу, наряду с обычным набором исследований, провести специальные исследования и необходимые консультации специалистов для подтверждения предполагаемого диагноза (см. в табл.1 – факультативные исследования). [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] Табл.2. Диагностическое значение дополнительно выявленных симптомов и синдромов при лимфаденопатии (из: Программное лечение заболеваний системы крови/Под ред. В.Г.Савченко. – М.: Практика, 2012. – с.417-451, с изменениями). Большая часть опухолевых лимфаденопатий приходится на гемобластозы. Небольшая часть представляет собой метастазы эпителиальных опухолей. Об этом следует думать при обнаружении одиночных плотных узлов без других признаков лейкоза или лимфомы. Наиболее подозрительны в этом плане надключичные и подмышечные лимфоузлы.
Дополнительные методы, используемые для дифференциальной диагностики при увеличении ЛУ
Ультразвуковое исследование
Рентгеновская компьютерная томография
Эти же методы используются для контроля за эффективность терапии (динамика
размеров)
ПЭТ (дифференциальная диагностика остаточной опухоли о рубцовой ткани)
Цитологическое и цитохимическое исследование аспиратов костного мозга
Биопсия с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием
Молекулярно-генетическое исследование (PCR, FISH и др.)
Магниторезонансная томография

Биопсия лимфоузла
Показанием для инцизионной биопсии лимфоузла является «бессмысленное» увеличение лимфоузла. Это выражение академика А.И.Воробьёва означает, что исключены: инфекционная причина увеличения ЛУ,( иммунная патология,( заболевания, при которых увеличение лимфоузлов является типичным симптомом, и диагноз( можно поставить без исследования лимфоузла, например, лейкозы.
Хирургическая биопсия должна быть сделана:
в случаях достаточно обоснованного, но не подтверждённого другими методами,( туберкулёза, даже если фтизиатр отрицает это заболевание; при увеличении одного лимфоузла в отсутствие симптомов воспаления;( при лимфаденопатии и положительных реакциях на онкомаркёры, когда первичная опухоль( не найдена; при предположительно вирусном лимфадените или лекарственно обусловленном увеличении( ЛУ, когда в процессе наблюдения и отмены лекарственных препаратов все увеличенные ЛУ уменьшаются, кроме одного-двух, которые не только не уменьшаются, но и продолжают увеличиваться; при ревматических заболеваниях, когда обнаруживается ЛУ размером более 1,5см, которые(  при патогенетическом лечении в течение 3 месяцев обнаруживает тенденцию к увеличению. Перед биопсией целесообразна консультация опытного гематолога, который определяет, какой из увеличенных лимфоузлов следует удалить. Обязательно делают мазки отпечатки с разреза удалённого ЛУ для цитологического, цитохимического и иммуноцитохимического исследований. Аспирационная биопсия ЛУ может проводиться только при подозрении на метастаз рака, т.к. в отсутствие возможности иммуноцитохимического исследования реактивные изменения можно ошибочно принять за лимфому и наоборот. Последовательность диагностической работы врача схематически можно показать поэтапно (рис.12). Это относится ко всем случаям диагностики, меняется только содержание этапов. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] Рис.13. Этапы диагностики.

Заголовок 1 Заголовок 5 Заголовок 615

Приложенные файлы

  • doc 8295951
    Размер файла: 683 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий