Мохов А.А. Мохова И.Н. Врачебная ошибка

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ВОЛЖСКИЙ ГУМАНИТАРНЫЙ ИНСТИТУТ



А.А. Мохов
И.Н. Мохова


ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА
(СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВОЙ АСПЕКТ)














Волгоград - 2004

ББК 67.5
М 86

Рецензенты:
Фетюхин Ю.М., кандидат юридических наук, доцент кафедры гражданского права и процесса Волгоградского филиала Московского университета потребительской кооперации.
Меденцов А.А., кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины с курсом медицинского права Волгоградского государственного медицинского университета.

Мохов А.А., Мохова И.Н.
Врачебная ошибка (социально-правовой аспект): Монография. - Волгоград: Изд-во Волгоградского государственного университета, 2004. – 156 с.

Работа посвящена комплексному исследованию теоретико-правовых и прикладных вопросов врачебной ошибки как сложного медицинского и социально-правового явления. На основе анализа специальной медицинской и юридической литературы, действующего законодательства, экспертной и судебной практики формулируется понятие врачебной ошибки и предлагается классификация врачебных ошибок. Рассматриваются вопросы судебного разбирательства «врачебных дел» и определения правильности лечебно-диагностических мероприятий. Иллюстрирована примерами из экспертной и судебной практики.
Книга предназначена для практических работников (судей, следователей, адвокатов, судмедэкспертов, организаторов здравоохранения, врачей-клиницистов), преподавателей, аспирантов, студентов высших юридических и медицинских учебных заведений, а также всех интересующихся неблагоприятными исходами и врачебными ошибками в повседневной медицинской деятельности.



© А.А. Мохов, И.Н. Мохова 2004



СОДЕРЖАНИЕ

Введение.
Глава 1. Врачебная ошибка как медицинское и социально-правовое явление.
Глава 2. Определение правильности лечебно-диагностического процесса.
Глава 3. Судебное разбирательство «врачебных дел».
Глава 3. Ошибки в медицинской деятельности (разбор практики).
Заключение.
Литература.




















ВВЕДЕНИЕ.

Врачевание вошло в XX век, полное субъективизма, когда успех в диагностике и лечении заболеваний определялся интуицией и практическим опытом врача. Поколение врачей, работавших в первой половине XX века, работало по принципам, о которых говорил в 1867 г. С.П. Боткин: «Наблюдая больного, необходимо помнить, что диагноз есть более или менее вероятная гипотеза Эта гипотеза тем ближе будет к факту, чем больше будет данных, на основании которых она построена, и чем научнее будет их критическая оценка». Вторую половину XX века можно охарактеризовалась внедрением в повседневную медицинскую практику новейших достижений физики, химии, математики, вычислительной техники, что кардинальным образом изменило лечебно-диагностический процесс и сложившиеся стереотипы. Таким образом, к началу XXI века в связи с бурным развитием науки и техники заложены основы для органической связи медицинской науки и практики, что имеет далеко идущие последствия и во многом меняет сложившиеся подходы и стереотипы.
В советской правовой доктрине значение частных интересов в жизни индивида, групп, общества и государства всячески нивелировалось. Отсутствовала и соответствующая база для такого рода исследований: деление права на частное и публичное не проводилось; частная собственность отсутствовала; личным неимущественным правам не уделялось должного внимания.
Интересы, которые выражало государство, возводились в абсолют; несогласные или сомневающиеся подвергались остракизму. Человеку лишь оставалось принять отведенную ему скромную роль.
Такой подход показал свою несостоятельность. Чрезмерная зарегламентированность большинства проявлений человеческой жизни и патернализм государства при замещении основополагающих потребностей индивидов их суррогатами, привели к безынициативности, паразитированию одних социальных групп за счет других и, в конечном итоге – к глубокому и затяжному социально-экономическому кризису, разрешившемуся революционным путем с соответствующими издержками, в том числе – навязыванием большинству населения России либеральных ценностей, воззрений в крайнем, «наиболее радикальном их выражении».
Преодоление негативных последствий административно-командной экономики многим виделось в скором «внедрении» рыночных отношений во все или большинство сфер общественной жизни. Государственное регулирование экономики и, отчасти, социальной сферы, воспринималось как пережиток прошлого, предполагалось, что «невидимая рука рынка» эффективнее справится с большинством накопившихся проблем. На фоне общей эйфории от успехов в части слома старой государственной машины как нечто естественное и неизбежное воспринималось даже словосочетание «Шоковая терапия». Упование на стихийную рыночную саморегуляцию едва ли не во всех сферах общественной жизни привело к разрыву хозяйственных связей, резкому уменьшению объемов производства, массовым банкротствам хозяйствующих субъектов, сворачиванию социальных программ, и как следствие, к небывалому падению жизненного уровня населения и росту социальной напряженности. Несмотря на формально существовавшую и еще формально сохранившуюся «бесплатность» большинства видов медико-социальной помощи, рынок медицинских услуг развивается. Данная тенденция характерна, в первую очередь, для крупных городов с развитой сетью медицинских клиник и наличием высококвалифицированных специалистов. Например, данные опроса, проведенного еще на «заре перестройки» свидетельствовали о том, что уже к 1987 г. 74,8 % респондентов оплачивали услуги врачей.
Явственно просматривается тезис о коммерческих началах в здравоохранении и в различных программах, концепциях, проектном законодательстве. По этому поводу О. Щепин заметил: «Сегодня нельзя быть ретроградом и думать, что можно вообще обойтись без этого раздела (платные услуги нужны для создания конкурентной среды). Но опыт большинства западных стран говорит о том, что основой здравоохранения является финансирование либо за счет государства, либо за счет страхования. Во всем мире давно поняли – осуществлять финансирование за счет оплаты медицинской помощи пациентом становится нереально и невозможно. Например, в Великобритании в свое время сделали достаточно иезуитскую попытку выкачивания денег из пациентов. Максимум, что они получили, - 10% от общего бюджета здравоохранения, и это в такой богатой стране».
Многие из имеющихся проблем общества и государства легли на плечи медиков, которые должны и в изменившихся условиях выполнять свой служебный и общественный долг.
Проблемы повседневности, конкретной личности или отдельных групп остались в стороне от столбовой дороги преобразований, что не замедлило сказаться на демографической ситуации в России. Кажущаяся вторичность локального уровня уже не раз была причиной социально-политических конфликтов: мелкие неурядицы вырастали до масштаба государственных проблем; принятые законы оказывались неработающими или приводили к парадоксальным результатам. Несоответствие государственных решений потребностям конкретных людей, требованиям здравого смысла, тенденциям развития тех или иных общественных отношений порождают «обесчеловеченную» среду обитания. Такая среда может оказать и оказывает негативное влияние на общественные и государственные институты. Возникает замкнутый патологический круг, требующий гораздо больших затрат на его разрушение, чем своевременное и адекватное реагирование имеющимися в арсенале общества и государства средствами на появляющиеся отклонения. Профилактические меры дешевы и высокоэффективны, однако им не всегда уделяется должное внимание.
Отраслевая наука, право и законодательство обладают таким эффектом. Задача науки – разработать и предложить специалистам, обществу и государству соответствующий инструментарий, посредством которого реализуются их функции. При этом, для науки важно опережение, т.е. такая ситуация, при которой происходит разработка модели общественных отношений с учетом имеющихся тенденций и перспективы воздействия на данные общественные отношения.
Задача ученых-медиков – вывить и изучить имеющиеся проблемы медицинской практики, вскрыть их причины и предложить комплекс мер по их устранению или снижению. Как метко заметил Л.В. Соцюро: «Теория влияет на практику, а практика, в свою очередь, дает подпитку теории вопроса, порождая, тем самым, рыночные отношения: практика предъявляет спрос к теории (науке), теория делает предложение практике».
Главное условие врачебной деятельности – профессиональная компетентность врача: его специальные знания и искусство врачевания. Врач должен активно стремиться к углублению своих знаний, памятуя, что качество медицинской помощи не может быть выше полученного образования. Именно профессиональная компетентность, наряду с гуманистической нравственной позицией, предполагающей высокую требовательность к себе, способность признавать и исправлять собственные ошибки, дает врачу право на самостоятельное принятие медицинских решений.
Задача законодателя – обеспечить законодательство, которое соответствует имеющемуся состоянию общественных отношений и потребностям их дальнейшего развития.
Задача правоприменителя, органов власти и управления – обеспечить неукоснительное соблюдение имеющихся предписаний.
Решение отмеченных задач относится к категории трудноразрешимых, что нисколько не снижает их значимости.
Человек, его жизнь и здоровье – высшие ценности, относительно которых определяются другие ценности и блага. Жизнь и здоровье – это естественные и непреходящие ценности. Здоровье занимает «самую верхнюю ступеньку на иерархической лестнице ценностей и в системе категорий человеческого бытия – среди интересов, идеалов, гармонии, красоты, смысла и счастья жизни, творческого труда, программы и ритма жизнедеятельности». Эти ценности не могут быть сравнимы с имущественными интересами, которые меркнут и не представляют никакой ценности для их обладателя при утрате им жизни или значительном повреждении здоровья.
Особое место таких благ, как жизнь и здоровье в иерархии человеческих ценностей, обуславливает необходимость их всемерной охраны, а также актуальность исследования общественных отношений, складывающихся по поводу охраны здоровья граждан и оказания медико-социальной помощи.
Право на жизнь и здоровье признано на государственном и международном уровне. Статья 25 Всеобщей декларации прав человека гласит: «Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая питание, одежду, жилище, медицинский уход и требуемое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благополучия его самого и его семьи».
Конституция России провозгласила следующие положения: «Российская Федерация – социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. В Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей, устанавливается гарантированный минимальный размер оплаты труда, обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан, развивается система социальных служб, устанавливаются государственные пенсии, пособия и иные гарантии социальной защиты».
Реализация отмеченных положений на практике зависит от множества взаимосвязанных и взаимообусловленных факторов: государственного устройства; приоритетов социально-экономического развития на том или ином этапе развития общества и государства; состояния правопорядка; состояния здравоохранения; уровня общей и правовой культуры российского общества в целом и его отдельных группах; иных обстоятельств социально-экономического и политического характера.
Все большую роль в сохранении здоровья граждан играет система здравоохранения. Здравоохранение – это система социально-экономических и медицинских мероприятий, цель которых сохранить и повысить уровень здоровья каждого отдельного человека и населения в целом. Конституция РФ 1993 г. в ст. 42 закрепила право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Человек рождается на руках у людей «в белых халатах» и, нередко, последним, кого человек видит в этом Мире – человек «в белом халате». Каждый из нас в течение жизни многократно обращается в поликлиники за медицинской помощью, различного рода справками, заключениями и т.п. Медицина и медицинские работники буквально «пронизывают» нашу повседневную жизнь, неся с собой гражданам заботу, облегчение страданий и радость выздоровления.
Наряду с достижениями медицинской науки и практики в профилактике и лечении многих болезней еще нередки случаи, когда лечение не приводит к желаемому результату. В этих условиях желаемый результат не достижим, права и охраняемые законом интересы граждан нарушены, а значительные финансовые средства потрачены. Медицина и медицинские работники не всесильны. Однако нельзя закрывать глаза на тот факт, что неблагоприятные исходы в медицинской практике могут быть обусловлены не только объективными, но и субъективными факторами, в том числе – неправильными действиями медицинского корпуса, так или иначе повлиявшими на саногенез патологического процесса.
Субъективный фактор, привносимый медицинским работником и, во многом определяющий развитие патологического процесса и обусловленные этим собственно медицинские и социально-правовые последствия, характерен для всех без исключения направлений медицинской деятельности.
Не имея ясного представления о специфике медицинской деятельности и о возможностях практической медицины применительно к конкретным условиям (населенный пункт, регион, страна, система финансирования, уровень оснащенности и кадровой обеспеченности и проч.), пациенты и их законные представители часто склонны объяснять те или иные отклонения от «обычного», на их взгляд, хода лечебно-диагностического процесса, неправильными действиями медицинского корпуса.
В последние годы в связи с существенными изменениями социально-экономической и политической систем России, формированием рынка медицинских услуг потребитель все громче заявляет о своих притязаниях. Уже не является редкостью, когда жалобы и заявления заинтересованных лиц направляются в органы прокуратуры, суды, комитеты по защите прав потребителей, органы власти и управления. По обращениям граждан возбуждаются гражданские и уголовные дела, проводятся ведомственные проверки, что отражается на деятельности целого ряда медицинских учреждений и организаций, органов власти и управления, юрисдикционных органов и непосредственно вовлеченных в орбиту того или иного вида производства медицинских работников и их пациентов. Естественно, что неблагоприятные исходы, ошибки медицинского корпуса имеют существенное медицинское и социально-правовое значение.
Поэтому анализ врачебных ошибок как собственно медицинского, так и социально-правового явления, их причин и последствий имеет первостепенное значение для непосредственных участников возникающих правоотношений, общества и государства в целом.
Проблемам неблагоприятных исходов в медицинской практике и врачебных ошибок значительное внимание уделяли в своих трудах ученые и практики как прошлого, так и современности: врачи, философы, юристы, социологи. Неоценимый вклад в изучение проблемы врачебной ошибки в Советском Союзе внесли монографии С.С. Вайля и И.В. Давыдовского. Однако эти книги вышли малым тиражом, причем ошибки в них рассматриваются в основном с философских позиций. Значительное число работ было посвящено клиническим аспектам неблагоприятных исходов в медицинской практике, врачебным ошибкам в хирургии, онкологии, терапии. Отдельные публикации были посвящены ошибкам в судебно-медицинской и психиатрической практике, а также проблемам производства экспертиз по «врачебным делам».
Обстоятельных работ, посвященных медицинским и социально-правовым аспектам врачебной ошибки с учетом изменения социально-экономических и политических условий, правовой доктрины и действующего законодательства, до настоящего времени практически нет. В некоторых публикациях лишь затрагиваются те или иные аспекты врачебных ошибок.
С учетом изложенного, целью книги является освещение наиболее значимых проблем врачебной ошибки, приглашение читателя к дискуссии, так как автор не может претендовать на полный охват столь сложной и весьма щепетильной для исследования темы. Вопросы понятийного аппарата, сущности любого социально-правового явления напрямую связаны с правовой культурой и правосознанием общества, общей и групповой ментальностью различных слоев населения и корпоративных групп, опытом, сохраняющим многие «отметины» прошлого и целым рядом других факторов.
Глава 1. Врачебная ошибка как медицинское и социально-правовое явление.

Историки продолжают спорить до сих пор, кому принадлежит выражение, ставшее крылатым: «Errare humanum est» («Человеку свойственно ошибаться»). Одни считают, что его написал в V веке до нашей эры древнегреческий поэт Еврипид в трагедии «Ипполит», другие уверяют, что это был Цицерон – знаменитый трибун Древнего Рима. Как бы то ни было, у всех народов во все времена существовали сходные выражения.
Согласно малому энциклопедическому словарю Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона, под ошибкой понимают нарушение формальной стороны мышления, разность между истинной величиной и полученным измерением.
Согласно толковому словарю современного русского языка С.И. Ожегова, под ошибкой понимают неправильность в действиях, мыслях.
Множество синонимов имеет глагол «ошибиться»: промахнуться, сплоховать, опростоволоситься, попасть впросак, наломать дров, обратиться не по адресу, попасть пальцем в небо и т.д.
Различают ошибки медицинские (врачебные), судебные, следственные, бухгалтерские и проч. Как мы можем убедиться, ошибка – родовое понятие, под которым понимают отклонение от обычного хода дел, от намеченного плана, обусловленное, как правило, нарушениями мышления. В то же время, иногда под ошибкой понимают и сам результат действий того или иного лица, отличный от предполагавшегося, необходимого, должного.
Совершенно по-разному можно сказать о неправильных, опрометчивых действиях человека в обыденной жизни и при осуществлении им профессиональной функции. Одно дело – пропущенная запятая в диктанте школьника или абитуриента и совершенно другое, когда запятая пропущена в рецепте и, провизор выдает на основе такого рецепта вместо лекарства для ребенка порошок, несущий смерть. Поэтому проблема врачебной ошибки привлекала, и будет привлекать взор исследователя благодаря ее значимости как для собственно медицинской деятельности, так и для юридической практики. Связано это с актуальностью изучения целого комплекса проблем медицинской (врачебной) ошибки, на что нами еще будет обращено внимание. Отметим только, что деятельность врача с древних времен довольно жестко регламентировалась посредством различного рода социальных норм (морали, религии, права).
Можно для примера привести «Законы Хаммурапи»: «Если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и излечит человека или снимет бельмо человека бронзовым ножом и вылечит глаз человека, то он должен получить 10 сиклей серебра. Если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и причинит смерть этому человеку или неудачно снимет бельмо человека бронзовым ножом, то ему должно отрезать пальцы».
В таком источнике, как «Законы XII таблиц» написано: «Если причинить членовредительство и не помириться с потерпевшим, то пусть и ему самому будет причинено то же самое».
Документальные упоминания о ненадлежащем врачевании, ошибках и их последствиях в России относятся ко второй половине XVI века. Немаловажную роль в деятельности по оценке качества медицинской помощи сыграл Аптекарский приказ, который был создан в 1584 году с целью централизации управления здравоохранением. Врачебное освидетельствование (экспертиза больных и увечных), как одна из функций Аптекарского приказа, заключалась в проведении экспертного исследования по определению степени утраты здоровья. Врачи Аптекарского приказа также осуществляли экспертизу случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи и освидетельствовали пострадавших от такого лечения. Проверка историй болезни («дохтурских сказок») была одним из направлений работы Аптекарского приказа. Таким образом, осуществлялся контроль за врачебной деятельностью (прообраз современной ведомственной экспертизы).
Рассмотрим следующий пример.
В 1674 г. лекарь Г. за 60 рублей взялся вылечить П. от «кильной болезни», возникшей от удара лошадиным копытом. Во время операции вместе с опухолью Г. удалил пострадавшему яичко. П., уплативший авансом 20 рублей, по выздоровлении отказался уплатить остальную сумму, мотивируя свой отказ тем, что лекарь не вылечил его, а изувечил. В результате возникло два дела: Г. обвинил П. в неуплате условленной суммы; П. же обвинил Г. в нанесении увечья неправильным лечением.
Освидетельствование П. состоялось в Аптекарском приказе, где было установлено, что Г. лечил его по всем правилам врачебной науки.
С П. в пользу Г. были взысканы «недоплатные деньги».
В России первыми официальными документами, предусматривающими наказание за ненадлежащее врачевание и ошибки, были указы 1686 и 1700 г.г., которые вошли в полное собрание законов Российской империи под названием «Боярский приговор о наказании незнающих медицинских наук и по невежеству в употреблении медикаментов, причиняющих смерть больным».
В 1842 году был издан Устав судебной медицины, урегулировавший деятельность судебных медиков. Появилась четкая структура соответствующей службы: первая инстанция – уездные и городовые врачи, вторая – врачебные отделения, третья – Медицинский Совет. Этот документ с небольшими изменениями и дополнениями просуществовал до 1917 года. Медицинский Совет был высшей медицинской инстанцией. В его обязанности входило: инспектирование врачебных управ, рассмотрение дел о профессиональных правонарушениях врачей, освидетельствование живых лиц в случаях привлечения к ответственности врачей, рассмотрение фактов незаконного врачевания. Медицинский Совет одновременно являлся и высшей судебно-медицинской инстанцией. В его функции входила проверка работы судебных врачей и наложение взысканий на них.
В ст. 870 Уложения о наказаниях 1885 г. говорилось следующее: «Когда медицинским начальством будет признано, что врач, оператор, акушер, повивальная бабка, по незнанию своего искусства, делают явные, более или менее важные, в оном ошибки, то им воспрещается практика, доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела. Если от неправильного лечения последует кому-либо смерть или важный здоровья вред, то виновный, буде он христианин, предается церковному покаянию по распоряжению своего духовного начальства».
Таким образом, в дореволюционной России за профессиональные нарушения, включая ошибки, предусматривались меры административного и нравственного порядка, а именно: «за явные и серьезные врачебные ошибки – запрещение заниматься практикой, а за смерть больного или серьезный вред здоровью – церковное покаяние».
Советский период характеризуется ростом числа норм, предусматривающих уголовную ответственность медицинских работников, в связи с чем проблема врачебной ошибки приобрела свою остроту применительно к потребностям судебно-следственных органов. Не случайно вопросам врачебной ошибки стали уделять пристальное внимание судебные медики, патологоанатомы и юристы. Можно отметить работы таких ученых и практиков, как: Л.М. Бедрин, А.П. Громов, И.В. Давыдовский, И.А. Кассирский, И.Ф. Крылов, Р.А. Лурия, Н.С. Малеин, И.Ф. Огарков, П.П. Ширинский. Перечислить всех ученых и практиков, обращавших свой взор в этом направлении, не представляется никакой возможности.
Современный период характеризуется системными изменениями, затронувшими сами основы существовавших десятилетия отношений между врачом и пациентом. Внедрена система обязательного и добровольного медицинского страхования в России, что коренным образом изменило механизм финансирования медико-социальной помощи населению. С принятием ч. 2 ГК РФ медицинские услуги получили свое окончательное закрепление в качестве сделок частноправового характера. Согласно ч. 2 ст. 779 ГК РФ: «Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг». Получила законодательное закрепление концепция информированного согласия пациента, чем подчеркивается важность равноправного участия пациента в процессе лечения своего заболевания и предусмотрены соответствующие санкции за нарушения прав пациента.
В связи с изложенным, в настоящее время в специальной литературе получила развитие дискуссия об условиях юридической ответственности (в первую очередь, гражданско-правовой ответственности) субъектов предоставления и (или) оказания медицинской услуги.
Действующее законодательство в настоящее время не знает правового понятия «врачебная ошибка», что вовсе не является основанием для отказа в его полном и всестороннем анализе. Данная ситуация не является уникальной. Юриспруденция оперирует десятками и сотнями понятий, терминов, не имеющих легального (законодательного) определения. Правовая доктрина должна взять на себя эту задачу.
Ю.Д. Сергеев и С.В. Ерофеев пишут: «В настоящее время не вызывает сомнений, что унифицированное представление о ятрогении чрезвычайно важно для эффективного ведения клинико-экспертной работы, вневедомственной экспертизы медицинской деятельности страховыми организациями, для судебно-медицинской экспертизы и расследования по гражданским искам и уголовным делам, возбужденным в отношении медицинского персонала. Поэтому очевидно, что данное определение должно иметь универсальный характер, по возможности – однозначное толкование и включать в себя терминологию, соответствующую современному законодательству».
Одно из первых определений врачебной ошибки в советский период было сформулировано известным патологоанатомом И.В. Давыдовским. Он считал, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.
Отталкиваясь от ведущего критерия – «добросовестное заблуждение врача», мы вынуждены сделать вывод о том, что главным судьей в решении столь щепетильного вопроса является совесть. Однако совесть – категория этическая, не совпадающая с иными категориями, в первую очередь, правовыми. Совесть – чувство нравственной ответственности за свое поведение перед окружающими людьми, обществом.
Следовательно, руководствуясь данным определением, мы вынуждены от материи правовой, от норм права, обращаться к нормам морали.
Мораль, согласно общепринятому пониманию, - это представления людей о добре и зле, о должном и недолжном поведении. На их основе формируются нормы общежития.
Нормы морали – один из общественных регуляторов, что сближает их с правовыми нормами. В то же время право – это система порядка в обществе, наделенная государством принудительной силой, а мораль – система представлений, не обладающая такой силой. Сопоставление права и морали позволяет глубже раскрыть содержание этих феноменов.
По сфере действия право и мораль не совпадают. Мораль охватывает все сферы человеческого поведения, а право – только важнейшие общественные отношения, где существует необходимость потенциального принуждения. Следовательно, сфера морального (нравственного, этического) воздействия на поведение индивидов шире, чем сфера правового регулирования.
По объекту воздействия мораль и право в целом совпадают. И право и мораль охватывают все общество, все группы и слои населения. В то же время различные группы, как мы знаем, могут руководствоваться разными представлениями о морали. Не случайно довольно много пишут о корпоративности, кастовости тех или иных профессиональных и иных социальных групп, включая сообщества медицинских работников.
По содержанию нормы права и морали чаще всего совпадают. Право – это часть морали, обладающая принудительной силой. В то же время, не исключается принятие неправовых, неконституционных законов. Об этом со всей очевидностью свидетельствует богатая практика Конституционного Суда Российской Федерации. Право и его нормы моральны только тогда, когда оно (право) есть результат общественного компромисса.
По форме выражения нормы морали и права могут существенно различаться. Правовые нормы проводятся через решения и акты органов власти, управления, суды. Государственное оформление – признак правовых норм.
Несмотря на отмеченные различия, взаимное влияние норм права и морали друг на друга огромно. В случаях коллизий правовых норм, пробельности и противоречивости права (его текстуального представления) суды вынуждены решать возникающие проблемы, прибегая к специальному правовому инструментарию, что крайне затруднительно, и не может быть рекомендовано к использованию в повседневной практике. Поэтому отсылка к нормам морали в определении, претендующим на универсальность, не может быть признано удачным.
Большая медицинская энциклопедия определяет врачебные ошибки как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющихся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков».
Согласно юридическому словарю, под врачебной ошибкой понимают неправильное определение болезни врачом (диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства и др.), обусловленные добросовестным заблуждением врача.
В медицинской литературе можно встретить несколько десятков близких по сути определений, понятий и признаков врачебных, медицинских ошибок и ятрогений. Такое положение дел находит отражение и в сознании населения, медицинских работников, журналистов.
На наш взгляд, целесообразно вести речь о врачебной или медицинской ошибке как родовом понятии. Данный термин сложился исторически, он связан не с профессиональной деятельностью лица – «врача», а с видом деятельности – «врачеванием». Термин «ятрогения» является, на наш взгляд, более узким, по сравнению с понятием врачебная или медицинская ошибка и весьма неоднозначным.
Р.А. Лурия в свое время впервые поставил и подробно изложил вопрос о болезнях, причиной которых является врач. Основой ятрогении является слово, неосторожно брошенное пациенту, и повлекшее за собой тяжелые переживания, принимающие иногда характер соматического заболевания. Автор считал ятрогении психогенным заболеванием. В последние же годы возникла тенденция к расширению понятия о ятрогениях, заходящая далеко за рамки, очерченные в свое время Р.А. Лурия. Ятрогениями стали считать практически любые побочные состояния у больных, возникшие в результате лечения (П.Ф. Калитеевский, И.А. Кассирский, Е.М. Тареев и другие).
Конечно, многие осложнения бывают связаны с деяниями (действиями или бездействием) врача, но причины этих осложнений самые разнообразные: индивидуальные особенности организма; аномалии развития и строения; ошибочные действия врача; другие причины.
Д.С. Саркисов пишет: «Действительно, что же общего между врачебной ошибкой диагностики и лечения, непредвиденным летальным исходом, обусловленным некачественным препаратом, который выпускает наша плохо работающая фармацевтическая промышленность, неожиданной неадекватной патологический реакцией пациента, живущего в местности, непрерывно и давно отравляемой по вине безответственных руководителей предприятий химической промышленности или возникшей после применения врачом худшего препарата вместо лучшего вследствие нищенского бюджета лечебного учреждения, тяжелой реакции организма на введение дефектно приготовленной вакцины, осложнением в послеоперационном периоде, связанным с внезапным отключением света во время сложной операции и подобными другими, принципиально различными явлениями? Что же, все это ятрогении?». Конечно же, нет. Расстройства здоровья, обусловленные психотравмирующим воздействием необдуманных, деонтологически неверных высказываний или поступков медицинских работников (ятрогении) имеют свою специфику. Такие действия могут быть расценены как физический или психический вред здоровью (в зависимости от конкретного клинического случая). Действия медицинского работника, повлекшие за собой вред в результате деонтологически неверного шага, могут быть как невиновными (ошибочными), так и виновными. Поэтому, правильно считать, что « ятрогенные болезни являются разновидностью врачебных ошибок».
Как мы можем убедиться, традиционно понятие «врачебная ошибка» основывалось на невиновном причинении вреда при наличии добросовестного отношения медицинских работников к своим обязанностям.
В последние годы появился ряд научных работ и публикаций, в которых предпринята попытка переосмысления исследуемой дефиниции с учетом происходящих изменений в медицинской и юридической науке и практике.
Ю.Д. Сергеев и С.В. Ерофеев на основе анализа различных точек зрения относительно природы врачебных ошибок, приходят к следующему выводу: «Ятрогения – это причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий».
В данном определении сделана весьма удачная попытка увязать такие понятия, как «вред здоровью» и «врачебная ошибка».
По мнению И.В. Тимофеева и О.В. Леонтьева, «медицинская ошибка» по юридическому смыслу близка к понятию «дефекта в проведении лечебно-профилактических мероприятий».
Под дефектом в проведении (оказании) лечебно-профилактических мероприятий ученые предлагают понимать «ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, ошибочной диагностике заболеваний и неверном лечении заболевших (пострадавших).
При этом дефекты, по их мнению, с которым можно полностью согласиться, могут иметь объективные и субъективные причины.
О.М. Елисеев в рецензии на книгу Р. Ригельмана «Как избежать врачебных ошибок», также подчеркивает значимость деления неблагоприятных исходов в медицинской практике на две группы: неблагоприятные исходы, которые являются неизбежными при нынешних возможностях медицины и не зависят от действий врача и врачебные ошибки (которых можно было бы избежать, действуя иначе).
Первые связаны с общими условиями деятельности и естественными ограничениями существующих методов диагностики и лечения, а также неблагоприятными исходами, которые при современных возможностях медицины нельзя предвидеть. Так, например, точность метода эхоэнцефалографии при определении наличия и локализации объемных поражений головного мозга или их отсутствия составляет, по данным различных авторов, от 92,2 до 97,3%, что влечет за собой определенный процент ошибочных диагнозов и требует дальнейшего диагностического поиска имеющимися в арсенале системы здравоохранения средствами.
Сложно предвидеть возможность развития анафилактического шока на введение лекарственного средства у лица, отрицающего наличие аллергических реакций на какие-либо препараты, включая вводимый. Анафилактический шок не развивается, если больной не контактировал ранее с данным аллергеном (не получал данный лекарственный препарат или близкий к нему по химическому строению, не был ранее ужален насекомыми и т.д.). Найти таких людей в современном обществе крайне затруднительно, что, вовсе не значит, что у каждого пациента следует ждать развития анафилактического шока и предпринимать заранее необходимые меры (за пределами обычных, включающих в себя наличие стандартного набора медикаментов для каждого процедурного кабинета, отделения на случай развития анафилактической реакции).
Невозможно предвидеть развитие неблагоприятных последствий для жизни или здоровья в случае идиосинкразии – генетически обусловленной реакции организма на определенное вещество. Так, например, вначале лечения нейролептиками может встречаться острый злокачественный нейролептический синдром как идиосинкразическая реакция.
Проблема осложнений лекарственной терапии становится в последние годы все более актуальной во всем мире. Это связано с внедрением в медицинскую практику большого числа фармакологических препаратов, обладающих высокой биологической активностью, сенсибилизацией населения к биологическим и химическим веществам, нерациональным использованием лекарств, медицинскими ошибками и применением некачественных и фальсифицированных препаратов. В ряде специально проведенных исследований было показано, что тяжелые, подчас необратимые осложнения в результате лекарственной терапии развиваются у миллионов людей. Например, в США ежегодно госпитализируется от 3,5 до 8,8 млн. больных и погибает 100-200 тыс. пациентов вследствие развития неблагоприятных побочных реакций, обусловленных применением лекарственных средств. Во Франции и Германии от 5 до 10% всех госпитализированных составляют больные с побочными реакциями.
Неблагоприятный, в том числе летальный, исход заболевания при наличии определенных объективных условий не является противоестественным. Я. Дргонец и П. Холендер справедливо отмечают, что в практике медицинского обслуживания «вред может быть причинен безупречным инструментарием или лекарством, реальна и возможность вреда от применения признанного современной наукой способа лечения по принципу lege artis (у каждого медицинского метода есть своя статистическая вероятность благоприятного прогноза, вероятность летального исхода не исключается и при проведении операции аппендицита)».
Ю.Л. Перов и Ф.А. Айзенштейн отмечают следующие «объективные» причины ошибок прижизненной диагностики: тяжелое состояние больного, препятствующее проведению необходимых исследований; кратковременность пребывания больного в стационаре, препятствующая проведению необходимых исследований; отсутствие необходимых условий для правильной и своевременной диагностики; объективная невозможность правильной диагностики в связи с недостаточностью современных сведений о данном заболевании, асимптомностью и атипичностью его течения.
С учетом изменений действующего законодательства, к объективным причинам (не зависящим от услугодателя) можно также отнести отказ пациента от проведения тех или иных диагностических и лечебных мероприятий и процедур.
Говоря же о такой причине, как «отсутствие необходимых условий для правильной и своевременной диагностики», необходимо учитывать, что пациент должен быть осведомлен об этом. Имеет также значение факт отсутствия соответствующих условий и возможностей вообще или же в конкретном учреждении, городе, регионе, стране.
Вторые обусловлены, как правило, личностно-психологическими качествами медицинского корпуса. К ним можно отнести: невнимательное отношение к больному; ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей; недостаточную квалификацию медицинских работников и т.п.
Говоря о «субъективных» причинах ошибок прижизненной диагностики Ю.Л. Перов и Ф.А. Айзенштейн отмечают следующие факторы: недоучет анамнестических данных; недостаточность и неполноценность обследования больного и специальных методов исследования; неправильная оценка клинических данных и/или трактовка результатов специальных исследований; ошибка консультанта.
Дефекты медицинской помощи, таким образом, можно классифицировать по различным основаниям.
В зависимости от влияния воли людей на возникновение, развитие дефекта медицинской помощи различают: дефекты вследствие события; дефекты вследствие деяния.
События – это явления окружающего мира, которые протекают независимо от воли людей. Например, взрыв кислородного баллона в операционной или подле нее, причинивший вред здоровью пациента, от воли медицинского персонала, занятого производством операции, не зависит.
Деяния – это явления окружающего мира, возникающие по воле людей (в результате совершаемых действий или путем бездействия). Чаще дефекты медицинской помощи возникают в силу совершения врачами и иным персоналом активных действий, направленных на выполнение профессиональных обязанностей. Иногда дефекты медицинской помощи возникают в силу бездействия медицинских работников. Так, разрыв мочевого пузыря при острой задержке мочи у больного, поступившего в урологический стационар, является, как правило, результатом либо несвоевременной диагностики заболевания, либо не проведением своевременной катетеризации мочевого пузыря.
При этом причинение вреда здоровью или жизни пациента может быть вызвано как виновными, так и невиновными деяниями услугодателя в лице его работников.
Прежде чем, определиться с дефиницией врачебной ошибки, рассмотрим также такие понятия, как: медицинская помощь и медицинская услуга; объем и качество медицинской помощи (услуги); диагноз заболевания; правонарушение и состав правонарушения.
Медицинская помощь – это комплекс взаимосвязанных и взаимообусловленных мероприятий, направленных на диагностику, профилактику, лечение заболеваний человека, а также предотвращение нежелательной беременности, осуществляемых специально подготовленным для этих целей лицом (врач, фельдшер, медицинская сестра и т.д.).
Законодатель определяет основные направления медико-социальной помощи, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности.
С учетом изменений, происходящих в социуме, а также изменений действующего законодательства, возникает необходимость и в определении понятия «медицинская услуга».
Понятие «медицинская услуга», с точки зрения правового регулирования, появилось в законодательстве недавно. Многими авторами понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга» отождествляются. Тем не менее, это различные категории.
В соответствии со ст. 2 Проекта федерального закона «О частном здравоохранении», медицинская услуга – это медицинская помощь определенного вида и объема, предоставляемая по возмездному договору».
Согласно приказу Минздрава РФ от 22 декабря 1998 г. №374 «О введении классификатора «Простые медицинские услуги», под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, санитарно-противоэпидемиологические мероприятия, лекарственное обеспечение и т.д.), направленный на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.
Основные положения стандартизации в здравоохранении, утвержденные приказом Минздрава РФ от 12 декабря 1997 г., определяют медицинскую услугу как мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
Медицинская услуга, с точки зрения А.В. Тихомирова, представляет собой «совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, целесообразных и профессиональных действий медицинского работника (исполнителя, производителя услуг).
В соответствии со ст. 2 Проекта федерального закона «О здравоохранении в РФ», медицинская услуга – это совокупность действий медицинских работников по оказанию медицинской помощи пациенту как единый технологический процесс в соответствии со стандартами качества медицинской помощи, установленными федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.
По мнению Ю.В. Данилочкиной, медицинская услуга – «это совокупность профессиональных возмездных целесообразно необходимых действий исполнителя, в отдельных случаях – встречных со стороны пациента (заказчика, потребителя), направленных на удовлетворение потребностей последнего в форме определенного состояния здоровья».
Как мы можем убедиться, понятие медицинской услуги не является однозначным. На наш взгляд, медицинская услуга, понятие более узкое, в сравнении с понятием «медицинская помощь». При оказании медицинской помощи осуществляются и иные виды деятельности, не имеющие прямого отношения к конкретной услуге (например, сбор информации для статистических и иных целей), а также оказываются и иные виды услуг, оказываемых наряду с медицинской услугой в организациях здравоохранения. Понятием «медицинская помощь» также охватываются мероприятия, не имеющие отношения к собственно медицинской услуге, предполагающей наличие встречного интереса субъекта-гражданина. Так, согласно ст. 2 Проекта закона «О здравоохранении в РФ», сервисные услуги в области здравоохранения – это виды услуг и действий немедицинского характера, оказываемых организациями здравоохранения пациентам. В силу закона и судебного акта, а не договора возникают здравоохранительные правоотношения по поводу осуществления принудительных мер медицинского характера, производства судебных медицинских экспертиз, предупреждения распространения туберкулеза и некоторые другие.
Доктринальное определение услуги дано Н.А. Бариновым на основе анализа различных точек зрения по этому вопросу. По его мнению, услуга – это «экономическое отношение, возникающее по поводу результатов труда, создающего потребительские стоимости, проявляющиеся в форме полезного действия товара (вещи) или самой деятельности для удовлетворения конкретных, разумных потребностей человека».
В этом определении акцент сделан на результате труда, результате услуги. Гражданин в процессе потребления медицинской услуги рассчитывает на получение вполне определенного результата – излечение, компенсация обострившегося хронического процесса, перевода болезни из стадии обострения в стадию ремиссии, облегчение болезненных и иных неприятных субъективных ощущений и переживаний и т.п.
Данный подход детализирует положения общего характера, закрепленные в ст. 779 ГК РФ.
По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
Медицинская услуга направлена на особое благо – здоровье человека.
Результат медицинской услуги обнаруживается, как правило, по ее завершении. Он может быть также отделен от наступления предполагаемых последствий для здоровья тем или иным промежутком времени (период реконвалесценции, реабилитации). Поэтому в отдельных случаях необходимо определиться с периодом времени, достаточным для решения вопросов об исходе заболевания, травмы и т.п.
Осуществление медицинской услуги, как отмечалось, может проявиться ее дефектом, нанести вред жизни или здоровью пациента.
Таким образом, следствием оказания медицинской услуги могут являться: получение полного эффекта (согласно прогнозу, договору); получение частичного эффекта (от прогнозируемого, предполагавшегося); отсутствие эффекта, на который вправе был рассчитывать пациент; причинение вреда жизни или здоровью гражданина.
Если с первым результатом все ясно, – благодарный пациент покидает медицинскую организацию, без каких-либо неблагоприятных последствий для услугодателя и ее персонала, то остальные – требуют отдельного рассмотрения.
Закон различает неоказание услуги и ненадлежащее оказание услуги.
Услуга может быть не исполнена, либо отсрочена исполнением. Если исполнитель своевременно не приступил к оказанию услуги или во время ее исполнения стало очевидно, что ее оказание не будет завершено в срок, а также в случае просрочки, потребитель вправе назначить исполнителю новый срок. Разумеется, что речь идет о плановых мероприятиях.
Ненадлежащее исполнение услуги проявляется ее недостатком, т. е. несоответствием стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к услугам такого рода. Ненадлежащее исполнение услуги может проявляться не наступлением ожидаемого потребителем результата, если потребитель был вправе рассчитывать на данный результат.
С учетом изложенного становится очевидным, что одним из ключевых вопросов, требующих разрешения с целью определения юридической перспективы любого «врачебного дела», является вопрос о соответствии объема и качества медицинской помощи или услуги принятым стандартам, правилам, обыкновениям, а они, в свою очередь, с проблемой правильного диагноза.
Если ряд исследуемых нами понятий являлся универсальным, т.е. имеющими прямое хождение и в сфере медицины и в сфере юриспруденции, включая правоприменительную деятельность, то понятие «диагноз» является сугубо медицинским. Однако данное понятие – связующее звено между ними.
Диагноз – краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или причине смерти.
Симптомами болезни и их диагностическом значении занимается наука семиотика.
Диагнозы можно классифицировать по различным основаниям.
По источнику формирования различают клинический, патологоанатомический и судебно-медицинский диагноз.
Клинический диагноз в сжатой форме и согласно установленной структуре (основное заболевание, осложнения, сопутствующие болезни) сообщает о выявленных в процессе диагностики заболеваниях в соответствии с принятыми классификациями.
Патологоанатомический диагноз основывается на результатах посмертного морфологического вскрытия и сопоставления их с клиническими данными.
Судебно-медицинский диагноз является итогом судебно-медицинского исследования живого лица или трупа, проводимого с целью разрешения вопросов, возникающих в судебно-следственной практике. В зависимости от обстоятельств дела и объектов исследования, он может выступать как интегрирующий диагноз.
Обычно отмечается доля клинико-анатомических расхождений в специальной литературе в пределах 15-16% от всех вскрытий. Однако, по мнению П.Ф. Калитеевского, такие цифры наблюдаются в тех учреждениях, где имеются достаточно квалифицированные и высоко эрудированные прозекторы, хорошо владеющие дифференциальной диагностикой. Но и этот процент не всегда отражает истинное положение дел. Многое зависит от личных и деловых качеств прозектора, взаимоотношения его с клиницистами и администрацией учреждения и др. Примером тому может служить высокая частота клинико-анатомических расхождений в большинстве стран Европы, которая достигает 40-50%. Вряд ли ситуация в России кардинально отличается в лучшую сторону.
Р.И. Шмурун, исследовавший качество поликлинической диагностики и диагностики в психоневрологическом интернате по данным патологоанатомических вскрытий, приводит следующие цифры: клинические диагнозы, поставленные врачами поликлиники и психоневрологического интерната, не совпали с патологоанатомическими в 47,9% случаев; у больных в возрасте до 60 лет диагностические ошибки составляли 28,7%, от 60 до 69 лет – 38,7%, старше 70 лет – 65,4%.
Следовательно, в настоящее время в России в среднем (в зависимости от региона цифры могут несколько меняться) каждому второму пациенту не устанавливается прижизненный диагноз (явившийся причиной смерти)! Причины этому явлению многообразны (субъективные и объективные факторы).
М.С. Абдуллаходжаева пишет: «В настоящее время наблюдаются существенные изменения клинико-морфологической картины ряда болезней (патоморфоз), что связано с постоянно меняющимися экологическими факторами и социально-бытовыми условиями, постарением населения, массовыми профилактическими мероприятиями, использованием огромного арсенала новых лечебных средств и методов терапии». И это с учетом того фактора, что данные секции являются лишь относительным критерием истинности диагностики, так как не все заболевания имеют специфическую патологоанатомическую картину и проверке подвергается только часть диагнозов, число которых по мере снижения летальности будет еще меньше.
По методу построения: прямой или по аналогии; дифференциальный; синтетический или полный; диагноз путем наблюдения; диагноз по лечебному эффекту.
По времени выявления заболевания: ранний диагноз; поздний диагноз; ретроспективный диагноз; посмертный диагноз.
По степени обоснованности: предварительный; окончательный (обоснованный); диагноз под вопросом.
Для практических целей, исходя из интересов пациента необходимо, чтобы диагноз был правильным (точным), своевременным и нужным для ведения больного. Как правильно пишут Ф.А. Айзенштейн и В.Н. Кукушкин: «Каждый диагноз должен быть, прежде всего, диагнозом данного больного, т.е. отражать в утвержденных терминах особенности клинических и патоморфологических проявлений и особенности лечения именно данного больного».
Правильный диагноз можно охарактеризовать с трех позиций: содержания; значения для лечения; возможностей диагностического процесса.
С позиций содержания диагноз должен отражать общее и индивидуальное в отношении заболевания у больного.
Здесь ошибки могут касаться нозологии (полное расхождение), частных характеристик (этиология, форма, фаза, стадия, осложнения, сопутствующие заболевания). В последнем случае речь идет о неполном, частично неправильном диагнозе.
Содержание диагноза практически всецело определяет дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия. Крайне редко встречается ситуация, когда неверный диагноз (полностью или в части) сопровождается необходимыми (исходя из реально существующего патологического процесса) дальнейшими лечебными мероприятиями. И наоборот, неверная диагностика предопределяет назначение лекарств или производство оперативных вмешательств, которые бесполезны, безразличны для здоровья или же вызывают неблагоприятные изменения (интоксикация, аллергическая реакция, развитие спаечной болезни после операции и проч.).
Диагноз в ряде случаев приобретает значимую социально-правовую нагрузку. Это касается вопросов социальной реабилитации, трудоустройства, призыва в ряды Вооруженных Сил РФ, вступления в брак и расторжения брака, усыновления (удочерения), решения вопросов о наличии признаков, свидетельствующих о совершении правонарушения, применении принудительных мер медицинского характера и других.
С позиций лечения поставленный диагноз должен решать основную задачу врача. Главное - достичь такого представления о патологическом процессе, которое позволяет вылечить больного, уменьшить его страдания и т.п., в зависимости от особенностей клинического случая, притязаний пациента, возможностей системы здравоохранения. Лечение должно быть начато своевременно и проводиться в объеме, адекватном имеющемуся заболеванию. Что толку от диагноза, который поставлен тогда, когда прогноз заболевания уже является абсолютно неблагоприятным? Какой смысл в правильном диагнозе, если лечить нечем, или проводимые клиницистами мероприятия заведомо являются неэффективными применительно к конкретному случаю. Если такого рода диагнозы и нужны, то, возможно, для медицинского корпуса, системы здравоохранения, а никак не для пациента.
В одних случаях на первое место выдвигается этиологическая составляющая диагноза, например при остром пельвиоперитоните у женщины (если возбудителем является гонококк, то необходимо скорейшая антибактериальная терапия препаратами пенициллинового ряда, позволяющая избежать бессмысленного оперативного вмешательства, а также окончательно определиться в правильности предположительного диагноза); в других – ведущего синдрома, что позволяет своевременно корригировать те сдвиги в статусе тяжело больного пациента, которые угрожают нарушить жизненно важные функции организма. На этом принципе построена практически вся терапия неотложных состояний.
Иногда с позиций лечения поставленный верный или неверный диагноз не имеет принципиального значения, что бывает крайне редко. Речь идет о заболеваниях, для которых характерно спонтанное выздоровление, наступление ремиссии или возможности эффективного лечения отсутствуют. Так, острое респираторное вирусное заболевание можно активно не лечить, ограничившись обычными «народными средствами». Однако та же вирусная инфекция у больного с бронхиальной астмой может потребовать пристального внимания со стороны врача и коррекции базисной терапии.
С позиций возможностей диагностического процесса диагноз должен подтверждаться лабораторными и инструментальными методами исследований. Здесь учитывается уровень оснащенности лечебно-профилактического учреждения и его статус, нозология и диагностический стандарт, индивидуальные особенности пациента. Несоблюдение минимума, стандарта диагностики заболевания, как правило, является грубым нарушением предъявляемых к постановке и уточнению диагноза требований. Однако их соблюдение еще вовсе не означает правильности лечебно-диагностического процесса. Если попутно выявляются «патологические знаки», то они должны получить интерпретацию, разрешение (дополнительные исследования, привлечение специалистов-консультантов и т.п.). Индивидуальные особенности пациента могут потребовать расширения объема диагностических и лечебных мероприятий, а в ряде случаев – расторжения договора оказания услуги в силу несоответствия уровня клиники и/или ее персонала тем целям и задачам лечебно-диагностического процесса, которые определились по ходу выполнения необходимых мероприятий согласно договору между пациентом и услугодателем.
Данные критерии позволяют объективно оценить качество диагностики как составной части качества медицинской помощи в целом.
Под термином стандарт качества медицинской помощи обычно понимают нормативные документы, устанавливающие требования к ее качеству при конкретном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей определенного медицинского учреждения.
Исследуя проблему «качества», многие авторы отмечают сложность и многогранность этого понятия.
С.Н. Пузин, В.А. Жуков, Н.Г. Дедова на основе анализа словосочетания «качество медицинской помощи» предлагают под качеством медицинской помощи считать характеристику, отражающую степень адекватности медицинских технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов. По их мнению, особое внимание должно уделяться правильному определению конечных результатов, которые на уровне контакта потребителя с медицинскими работниками учреждений здравоохранения представляют собой динамику состояния пациента и лишь в совокупности с воздействием социально-экономических, экологических, поведенческих и других факторов на популяционном уровне находят выражение в изменении показателей состояния здоровья населения.
Для оценки качества медицинской помощи обычно предлагается исследовать следующие аспекты: компетентность, доступность услуг, медицинская эффективность, безопасность.
Исследуются: структура (качество ресурса и организация процесса); собственно процесс (качество труда); результат (изменение состояния здоровья).
Основным методом оценки качества медицинской помощи с учетом отмеченных показателей является метод экспертных оценок. В качестве экспертов выступают сведущие лица – врачи, отвечающие предъявляемым законодательством требованиям. В Лиссабонской декларации о правах пациента записано: «Качество и эффективность медицинской помощи, оказываемой врачом, объем, цену и количество предоставляемых им услуг, должны оценивать только врачи».
Юридически значимые последствия при оказании медицинской помощи, в первую очередь, медицинской услуги, возникают в случае совершения лицом правонарушения.
Правонарушение – родовое понятие, означающее любое деяние, нарушающее какие-либо нормы права, и представляет собой юридический факт.
Любое правонарушение – неповторимый акт человеческой деятельности, обладающий индивидуальными особенностями. Вместе с тем в каждом правонарушении можно увидеть и некоторые типичные, основные признаки, которые присущи любому правонарушению, включая профессиональные правонарушения медицинского корпуса. Такие признаки охватываются понятием «состав правонарушения».
Состав правонарушения содержит следующие признаки, составные части: объект, объективная сторона, субъект, субъективная сторона.
Объект правонарушения – это круг общественных отношений, регулируемых и охраняемых правом, в котором произошло деяние, причинившее этим отношениям вред. Иными словами, это определенное благо или общественный интерес, который подлежит правовой защите. Применительно к медицинской деятельности в качестве таковых выступают чаще всего жизнь и здоровье, определяемое через категорию «качество жизни».
Согласно рекомендации ВОЗ, качество жизни определяется как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества, в контексте его культуры и системы ценностей с целями данного индивида, его планами.
В.И. Петров и Н.Н. Седова предлагают следующее определение исследуемого понятия: «Качество жизни есть адекватность психосоматического состояния индивида его социальному статусу». В этом определении учитываются все три структурных уровня личности – биологический, психический и социальный.
Таким образом, качество жизни, непосредственно связанное со здоровьем, становится интегральным показателем, позволяющим оценивать его компоненты и «объективизировать» уровень здоровья.
Наиболее существенными из них являются: удовлетворенность степенью физического, психологического и социального благополучия.
Используя понятие «качество жизни», можно объективизировать процедуру оценки вреда, причиненного здоровью, что имеет существенное значение для юрисдикционных органов, (в первую очередь – судов) и, во многом, меняет используемые подходы. В связи с этим становится определенней и основная конечная цель любого медицинского вмешательства – улучшение качества жизни. Она реализуется в решении нескольких взаимосвязанных задач, например, восстановление функции путем пересадки органа, устранение боли путем удаления очага (ампутация, резекция, вскрытие и проч.). Бывают ситуации, когда качество жизни серьезно нарушено и восстановить его невозможно, но медицинское вмешательство может остановить или замедлить процесс снижения качества жизни, что становится его целью.
Следует также отметить и некоторые замалчиваемые проблемы – смерти или процесса умирания. Проблема эвтаназии, проблема отказа от оказания медико-социальной помощи «безнадежным» больным и некоторые другие, не являются решенными ни в собственно медицинском, ни в этическом, ни в правовом значении, что вызывает многочисленные дискуссии, а также нарушения прав и охраняемых законом интересов граждан.
Мы не случайно заостряем внимание на понятии «качество жизни». Казалось бы, каждому человеку понятие «здоровье» и «жизнь» знакомы с детства и не требуют расшифровки. Понятие «качество жизни» также воспринимается как нечто обыденное. Однако такой подход таит в себе опасности. Дело в том, что в последние полтора-два столетия исторического развития цивилизации в связи со значительным прогрессом в области науки и техники повседневная жизнь человека изменилась кардинальным образом. Довольно быстро (в течение одного поколения) меняется стиль жизни, нравы общества. Меняются производительные силы и производственные отношения, следовательно, и надстройка (культура, мораль и право). Динамика бытия приводит к тому, что между биологическим, психическим и социальным «Я» конкретной личности увеличивается разрыв. Даже наука, не говоря о массовом сознании, не всегда в состоянии адекватно реагировать на имеющиеся проблемы бытия, обусловленные достижениями научно-технического прогресса.
Объективная сторона – это характеристика деяния, способа его совершения и других имеющих правовое значение детализирующих фактов.
Именно в объективной стороне правонарушения определяют факт причинения вреда (ущерба) и его размер, причинную связь между деянием и наступившими последствиями.
Вред – это всякое умаление личного или имущественного блага, субъективного права или охраняемого законом интереса.
Вред может быть причинен личности или имуществу. В юридической литературе, судебной практике используются понятия: «вред», «ущерб», «убытки». Вред или ущерб чаще всего рассматриваются в качестве синонимов. Понятие «вред» и «убытки» не совпадают. Вред - более широкое понятие, он подразделяется на имущественный и неимущественный.
Имущественный вред - это материальные (экономические) последствия правонарушения, имеющие стоимостную форму.
Денежную оценку имущественного вреда называют убытками.
Убытки включают в себя: реальный ущерб (расходы, которое лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрату или повреждение его имущества) и упущенную выгоду (неполученные доходы, которые потерпевшее лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено).
Гражданское законодательство закрепляет принцип полного возмещения убытков. В соответствии с п. 1 ст. 15 ГК, лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Это означает, что, по общему правилу, возмещению подлежат обе части убытков, т.е. как реальный ущерб, так и упущенная выгода.
Вместе с тем, соглашение об ограничении размера ответственности должника по договору присоединения или иному договору, в котором кредитором является гражданин, выступающий в качестве потребителя, ничтожно, если размер ответственности для данного вида обязательств или за данное нарушение определен законом и если соглашение заключено до наступления обстоятельств, влекущих ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства.
По отдельным видам обязательств и по обязательствам, связанным с определенным родом деятельности, законом может быть ограничено право на полное возмещение убытков (ст. 400 ГК РФ).
Под неимущественным вредом понимают такие последствия правонарушения, которые не имеют экономического содержания и стоимостной формы.
Неимущественный вред может выражаться в причиненных нравственных страданиях, переживаниях в связи с утратой родственников, раскрытием конфиденциальной информации (медицинской, семейной тайны), временным ограничением, лишением прав, распространением порочащих сведений, не соответствующих действительности, в причинении физической боли.
В медицинской литературе, как отмечалось, нередко используют термин «дефект», «неблагоприятный исход».
Согласно словарю С.И. Ожегова под дефектом понимают какой-либо изъян, недостаток, недочет.
Иными словами, дефект является внешней характеристикой правонарушения, корреспондирует с категорией «вред здоровью» и подлежит определению в установленном законом порядке, а именно – перечисленными в законе средствами доказывания.
При этом особое значение при решении вопросов о наличии вреда здоровью, его размере, причинной связи между деянием (действием или бездействием) и наступившими неблагоприятными последствиями для здоровья, играет экспертное заключение, полученное в установленном порядке.
Субъект правонарушения – это лицо, совершившее правонарушение.
Применительно к профессиональным правонарушениям, речь идет о специальном субъекте (должностные лица, медицинские работники, хозяйствующий субъект в целом).
Субъективная сторона, по общему правилу, – это психическая характеристика субъекта правонарушения. Применительно к решению вопроса о юридической ответственности субъекта врачевания (медицинская организация или конкретный медицинский работник) речь идет об его вине.
При возбуждении процесса (гражданского или уголовного) обычно на первый план выдвигается версия о «врачебной ошибке», требующая проверки всеми доступными средствами, так как между ошибочными, невиновными действиями (бездействием) и ошибкой имеется прямая связь.
Как уже отмечалось, Ю.Д. Сергеев и С.В. Ерофеев на основе анализа различных точек зрения относительно природы врачебных ошибок, приходят к следующему выводу: «Ятрогения – это причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий».
На наш взгляд, не любое причинение вреда, обусловленное или в связи с проведением отмеченных мероприятий, будет подпадать под категорию «врачебная ошибка». Необходимо четко различать объективную и субъективную стороны правонарушения. Если дефект может быть оценен как причинение вреда законным интересам пациента и является составной частью объективной стороны, то ошибка лица характеризует субъективную сторону правонарушения, деяния (действие или бездействие) медицинского работника или организации в целом, а не сами неблагоприятные отклонения от предполагавшегося результата.
Если врач действовал умышленно, то ни о какой ошибке речи быть не может; он сознательно причинял вред. Такая ситуация представляется маловероятной в нормальных условиях гражданского оборота, однако возможной. Сложнее дело обстоит в ситуации причинения вреда с неосторожной формой вины. Однако и в этом случае ошибка вызвана вполне определенным отношением субъекта к содеянному, а также возможным последствиям. Категория «случайности», малой вероятности эволюционирует в закономерность, реализуемую в полном объеме в конкретной ситуации причинения вреда. Не случайно ст. 3 Этического кодекса российского врача гласит: «Недопустимо причинение вреда пациенту, нанесение ему физического, нравственного или материального ущерба ни намеренно, ни по небрежности».
Отметим, что выделение формы вины не всегда представляется целесообразным и обоснованным. Например, гражданско-правовая ответственность как основной вид юридической ответственности носит восстановительный характер. По общему правилу, действует принцип полного возмещения вреда. Поэтому, обычно, не имеет значения, нарушены ли гражданские права и обязанности умышленно или по неосторожности.
Под виной в гражданском праве понимают непринятие правонарушителем всех возможным мер по устранению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей и конкретным условиям гражданского оборота.
Таким образом, вина в гражданском праве рассматривается не только и не столько как взаимосвязь таких элементов, как «осознание», «предвидение» и «желание», а как непринятие лицом возможных мер по недопущению или устранению отрицательных результатов своих деяний, диктуемых конкретными обстоятельствами.
Как мы можем убедиться, данный подход «расширяет» границы деяний лица, которые могут быть признаны виновными по сравнению с другими отраслями российского права (уголовным, административным).
В соответствии с п. 2 ст. 401 ГК отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство. Это означает, что в гражданском праве, в отличие от уголовного, действует презумпция вины правонарушителя. Последний считается виновным до тех пор, пока он не докажет свою невиновность. Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для его надлежащего исполнения (п. 1 ст. 401 ГК). Если один из участников гражданского оборота своим противоправным поведением нарушает нормальное течение гражданского оборота и причиняет убытки другому его участнику, то о том, что такие убытки возникли, и что они вызваны противоправным поведением правонарушителя, знает, в первую очередь, потерпевший. Поэтому на него и возлагается бремя доказывания факта совершенного против него правонарушения, наличия у него убытков и причинной связи между противоправным поведением нарушителя и образовавшимися убытками.
Однако потерпевший не знает о том, какую степень заботливости и осмотрительности проявил (должен проявить) правонарушитель, какие меры он принял для надлежащего исполнения обязательства – презумпция отсутствия у гражданина-потребителя специальных знаний. В то же время правонарушителю, в отличие от потерпевшего, все эти данные, по общему правилу, хорошо известны или должны быть известны.
С целью установления этих данных заинтересованными лицами и органами могут привлекаться организаторы здравоохранения и специалисты по медицинскому праву.
Не любой дефект является результатом ошибочных действий, так же как и не любые ошибочные действия всегда приводят к неблагоприятному исходу, дефекту медицинской помощи. По-разному в связи с этим будут решаться и вопросы ответственности, в том числе - юридической.
Следовательно, медицинская ошибка – это невиновное причинение вреда здоровью лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий.
Сразу же заметим, что субъект здесь только специальный – медицинский работник (врач, фельдшер, медицинская сестра, медицинская клиника). От лиц, не обладающих специальными знаниями и навыками, не требуется осуществления соответствующих мероприятий. Условием хозяйствования на рынке медицинских услуг является лицензия, которая подтверждает соответствие лицензиата лицензируемым требованиям и условиям. Более того, сами действия без лицензии расцениваются как правонарушение.
Отсутствие вины причинителя вреда, по общему правилу, влечет за собой отсутствие субъективной стороны правонарушения, следовательно, состава правонарушения. Лицо в таких случаях освобождается от юридической ответственности. Однако из данного правила имеется ряд исключений. В случаях, предусмотренных договором или установленных законом, ответственность может наступать и независимо от вины правонарушителя (ответственность за риск, объективная ответственность).
В связи с отмеченным, возникает закономерный вопрос о допустимости использования термина «ответственность» применительно к обязанности по возмещению вреда, возникающей и при отсутствии вины причинителя вреда.
В литературе существует несколько подходов к решению проблемы «безвиновной ответственности».
В трудах ученых-цивилистов ответственность рассматривают с двух сторон - различают ретроспективную и позитивную гражданско-правовую ответственность.
Ретроспективная ответственность обычно рассматривается как ответственность за противоправное поведение, имевшее место в прошлом.
Позитивная ответственность рассматривается как способность или обязанность дать отчет в своих действиях, как ответственность «чувство».
Концепция позитивной ответственности, несмотря на наличие значительного числа противников, развивается, в том числе, и за счет обоснования «безвиновной ответственности» как полноценной гражданско-правовой ответственности.
Рассуждая таким образом, можно прийти к выводу, что готовность отвечать за свои поступки предписана медицинскому корпусу и услугодателю, исходя из самого факта причинения вреда, имевшего место в результате неблагоприятных отклонений от предполагавшегося в таких случаях результата.
Понимание гражданско-правовой ответственности как ретроспективной является доминирующим в науке гражданского права России. Если поведение участников гражданских правоотношений соответствует «предписанной» модели, не отклоняется от нее, то термин «ответственность» к этой ситуации не применим. Внутренний отчет каждого участника правоотношения перед самим собой за свое действие, свое поведение, никак внешне не выражается. Не проявленная вовне психическая деятельность лица, его мысли, переживания и т.п. (воля), не учитываются, по общему правилу, правом, потому что судят о человеке не потому, что он думает, а по его действиям и поступкам (волеизъявлению).
Концепция позитивной ответственности имеет право на жизнь, мы же будем рассматривать исследуемую проблему с позиций ретроспективной гражданско-правовой ответственности.
В рамках ретроспективной гражданско-правовой ответственности, выделяют, в свою очередь, несколько подходов к исследованию понятия юридической ответственности: генетический; ответственности за риск; функциональный. Многие из них сосуществуют вместе.
Отметим только отдельные точки зрения по вопросу «безвиновной ответственности» в рамках различных подходов.
С.В. Курылев считает, что обязанность возмещения случайно причиненного вреда – это «не санкция за правонарушение, а стимул к поведению, направленному на уменьшение вероятности невиновного причинения вреда».
О.А. Красавчиков писал, что помимо ответственности и «общего риска» (т.е. нанесения убытков самим потерпевшим) в гражданском праве существует «специальный риск» - система переложения убытков на невиновного причинителя».
В.А. Ойгензихт случаи возмещения вреда, причиненного невиновно, предлагал считать мерой ответственности (возлагаемой на началах риска).
А.С. Шевченко случаи возложения обязанности возмещения вреда при наличии хотя бы одного из элементов состава гражданского правонарушения предлагает считать «мерами защиты субъективных гражданских прав».
И.С. Самощенко и М.Х Фарукшин пишут о том, что уголовная и гражданско-правовая ответственность имеют гораздо больше отличительных признаков, нежели общих, что вызвано отличиями в их функциях. Гражданско-правовой ответственности более всего свойственна компенсационная функция, которая ярко проявляет себя в области деликтов. Поэтому законодатель так непринципиально относится к личности ответственного лица, допуская замены последнего (ст. 1073, 1074, 1076, 1078 ГК).
В.М. Болдинов пишет: «Ответственность за причинение вреда – это прежде всего гражданско-правовая санкция, выражающаяся в неблагоприятных имущественных последствиях (ст. 1082 ГК), так или иначе наступающих для правонарушителя, как непосредственно, так и в порядке регресса. Содержание данной санкции для делинквента в конечном счете характеризуется потерей имущества (права собственности на имущество) в пользу потерпевшего».
Таким образом, одна группа ученых считает обязанность по возмещению вреда, причиненного невиновно, гражданско-правовой ответственностью, другая – чем-то иным (например, мерой защиты), что нельзя называть ответственностью (в силу отсутствия одного из признаков состава правонарушения).
На наш взгляд, можно согласиться со следующим утверждением: «От того, что не будут названы ответственностью те случаи, когда лицо возмещает вред, причиненный его противоправными действиями, но без вины, такое возмещение не перестает быть ответственностью. Ведь распределение ущерба основывается на том, что действия одного лица причинили вред другому и причинивший обязан возместить вред. Это полностью совпадает с понятием ответственности».
Несмотря на некоторую условность и спорность самого термина, как мы могли убедиться, законодатель предусматривает случаи возложения на лицо соответствующей обязанности (или ответственности без вины).
Наступает данная обязанность в следующих случаях: за причинение вреда гражданам-потребителям услугодателями (ст. 1095, ст. 1098 ГК); за вред, причиненный лицу деятельностью, которая создает повышенную опасность для окружающих (ст. 1079 ГК); за вред, причиненный гражданину незаконными действиями правоохранительных органов (ст. 1070 ГК); за неисполнение договорных обязательств между профессиональными участниками имущественного оборота; за причинение морального вреда (в ряде случаев - ст. 1100 ГК).
Применительно к исследуемой сфере профессиональной деятельности наиболее часто в качестве оснований, как «обычной», так и объективной гражданско-правовой ответственности будут выступать: ответственность за причинение вреда гражданам-потребителям (пациентам); ответственность за вред, причиненный лицу деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих (источниками повышенной опасности).
Поэтому признание деяний отдельных медицинских работников или услугодателя (хозяйствующего субъекта) ошибочными не может являться безусловным основанием для отказа в удовлетворении заявляемых гражданином (его представителем) требований. Соответствующие основания или повышенные требования могут содержаться в нормах действующего законодательства или договоре на оказание медицинской услуги.
К сожалению, большинство медицинских работников и студентов медицинских вузов, согласно проведенному авторами опросу, считают, что признание действий медицинского работника ошибочными влечет и должно влечь за собой освобождение от какой бы то ни было юридической ответственности. Вопрос же о том, кто будет компенсировать потерпевшему причиненный вред, например, затраты, связанные с лечением, протезированием, приобретением дополнительных лекарственных средств и т.п., остается открытым.
На наш взгляд, цивилизованное решение данной проблемы находится на пути создания эффективного механизма страхования профессиональной ответственности.
Таким образом, врачебная ошибка не содержит признаков уголовно наказуемых деяний, является необоснованным деянием (действием или бездействием), выражается в неполноте и односторонности проведенных лечебно-диагностических мероприятий, несоблюдении прав и свобод личности, препятствует достижению целей и задач, предписанных законом или соглашением сторон.
Подводя итоги изложенному, представляется возможным сформулировать следующее определение: Врачебная ошибка – это невиновное причинение вреда здоровью или жизни лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий лицом (лицами), призванным оказывать какого рода помощь в соответствии с законом, договором, специальным правилом или сложившейся практикой.
Данное определение на наш взгляд, согласуется как с традиционным взглядом на врачебную ошибку, высказанным в работах ученых-медиков (клиницистов, патологоанатомов, судебных медиков, организаторов здравоохранения), так и правовой доктриной. Такое понимание врачебной ошибки позволяет использовать его не только в деятельности органов и учреждений здравоохранения, но и в практической деятельности юрисдикционных органов Российской Федерации (органов следствия, судов).
Медицинские (врачебные) ошибки в специальной литературе принято классифицировать по различным основаниям.
М.С. Абдуллаходжаева на основании результатов анализа работ, посвященных врачебной ошибке (Н.И. Пирогов, И.В. Давыдовский, М.И. Авдеев, Ю.Я. Грицман) и изучения характера врачебных ошибок предлагает следующую классификацию ошибок: диагностические ошибки; ошибки, связанные с лечебными мероприятиями; организационные ошибки; ошибки в ведении медицинской документации; ошибки поведения медицинского персонала в лечебном учреждении; ошибки, связанные с проведением профилактических мероприятий.
Р. Ригельман выделяет два типа ошибок в медицинской практике: ошибки по неведению и ложные умозаключения.
Прежде, чем привести классификацию врачебных ошибок, необходимо определиться с тем, что же это такое и что является основой любой классификации.
Во второй половине XX века о классификации заговорили как о специальном методе и даже особой методологической науке наряду с начавшимися исследованиями в области системного анализа, структурного анализа и моделирования общественных процессов. Классификация как специальный метод научного исследования широко используется в естественных и общественных науках, в том числе юридической и медицинской науке.
Под классификацией принято понимать распределение вещей, предметов, явлений, фактов по группам (классам) согласно общим (типическим) признакам классифицируемых объектов, в результате чего каждый класс имеет свое постоянное, определенное место.
Из этого следует, что задача классификации состоит в том, чтобы «распределить вещи по группам в таком порядке, который наиболее полезен для припоминания вещей и определения свойств их». При этом необходимо помнить, что «первое требование хорошей классификации заключается в том, что пункты сходства, на основании которых мы составляем классы, были важны в практическом отношении. Второе требование хорошей классификации состоит в том, чтобы она давала нам возможность сделать наибольшее число утверждений».
Таким образом, чтобы классификация выполнила поставленные перед ней задачи, необходимо в качестве основания для выделения фактов и явлений действительности брать наиболее существенные и важные в практическом отношении признаки.
На наш взгляд, врачебные ошибки можно классифицировать по следующим основаниям.
По видам медико-социальных мероприятий, проводимых в отношении пациентов, врачебные ошибки делят: ошибки при осуществлении профилактических мероприятий, диагностики, лечения, восстановительного периода, предупреждения нежелательной беременности, проведения клинических испытаний и др.
Данное деление можно считать традиционным. Оно имеет, в первую очередь, значение для проведения профилактических мероприятий должностными лицами, органами и организациями на различных этапах и уровнях медико-социальной помощи.
В зависимости от практических потребностей их можно дробить (например, в зависимости от уровня ЛПУ, категории, стажа работы врача и т.п.) или укрупнять. Нередко в связи с этим выделяют дефекты и ошибки медицинской помощи на госпитальном и на догоспитальном этапах.
По выраженности вовне все ошибки можно разделить на две большие группы: явные (имеющие проявления вовне, непосредственную фиксацию в документах и т.п.); латентные (скрытые от пациента, организаторов здравоохранения, юрисдикционных органов).
О латентных ошибках, в отличие от явных, может знать длительное время только медицинский персонал (врач, медицинская сестра). В одних случаях, возникший дефект и причиненный вред являются незначительными, несущественными для пациента, в связи с чем, им не предъявляется каких-либо претензий врачу или клинике. В других, вред проявляется не сразу после оказания услуги, а через отдаленный период времени, в связи с чем пациент, возникший вред здоровью не связывает с ненадлежащим оказанием медицинской услуги и не обращается с иском в суд о возмещении вреда, причиненного здоровью или же считает инициирование такого процесса бесперспективным.
Часть латентных ошибок по различным причинам (анализ медицинской документации специалистами ведомственного или вневедомственного контроля, обращение гражданина с жалобами и исками и проч.) переходит в категорию явных. Чаще всего внешние пользователи имеют дело с явными врачебными ошибками и их проявлениями.
С отмеченным делением врачебных ошибок тесно связана их классификация по субъекту, выявившему врачебную ошибку.
В зависимости от субъекта, выявившего врачебную ошибку, различают: врачебные ошибки, выявленные заведующим отделением, экспертом страховой компании, следователем, судебным медиком, судом и т.п.
Представляется обоснованным для целей классификации выделение соответствующих классов по схеме: причины; результат; последствия.
Среди факторов, приводящих к врачебным ошибкам, представляется возможным выделить: недостаточную профессиональную квалификацию медицинского корпуса, деонтологические, организационные, финансовые и иные факторы.
Это деление позволяет сориентировать исследователя на выявление причин, способствовавших ошибке, а также выработать меры по их устранению.
Результат врачебной ошибки, имеющей медицинское и социально-правовое значение (к ним относятся все ошибки, за исключением латентных ошибок, которые остались неизвестными третьим лицам), как отмечалось, проявляется вредом жизни или здоровью. Исходя из этого, можно предложить следующую классификацию врачебных ошибок.
По характеру вреда, причиненного пациенту, ошибочными действиями (бездействием) медицинского персонала различают: ошибки, результатом которых явилось причинение материального вреда (включая физический) и/ или морального вреда.
Данное деление имеет как социально-правовое, так и медицинское значение. Характер вреда учитывается при решении вопроса о его возмещении. Если материальный вред может возмещаться при наличии усеченного состава гражданского правонарушения (без вины причинителя вреда), то моральный вред в большинстве случаев возмещается при наличии вины причинителя вреда.
Могут различаться причины и пути предупреждения врачебных ошибок, повлекших за собой причинение материального и морального вреда.
Врачебные ошибки влекут за собой причинение вреда жизни или здоровью, т.е. ведут к неблагоприятным последствиям, что обуславливает возможность классификации по этому признаку.
По последствиям, вызванным причинением вреда врачебной ошибкой, можно выделить: медицинские, финансовые, социально-правовые последствия.
Собственно медицинские последствия заключаются в необходимости устранения, исправления, коррекции или компенсации причиненного вреда силами и средствами системы здравоохранения (дополнительные манипуляции, вмешательства и т.п.).
Финансовые последствия заключаются в бремени дополнительных издержек, обусловленных устранением возникших в результате ошибочных действий осложнений, компенсации причиненного ущерба пациенту в судебном или внесудебном порядке.
Следует также заметить, что в условиях развития конкуренции на рынке медицинских услуг информация о ненадлежащем врачевании, ошибках медицинского корпуса, влекущих за собой причинение пациентам вреда жизни или здоровью, ведет к быстрому и ощутимому оттоку потенциальных и реальных пациентов, следовательно, снижению поступающих на расчетный счет хозяйствующего субъекта средств.
Социально-правовые последствия заключаются в применении к хозяйствующим субъектам и медицинским работникам юридических санкций (приостановление и прекращение действия лицензии, лишение права заниматься определенной деятельностью, лишение специальных прав и т.п.).
Естественно, что данное деление несколько условно; последствия врачебных ошибок взаимосвязаны и взаимообусловлены. Поэтому можно говорить о том или ином аспекте, имеющем первостепенное значение для тех или иных субъектов исследуемых общественных отношений.














Глава 2. Определение правильности лечебно-диагностического процесса.

Проблема правильности лечебно-диагностического процесса – одна из сложнейших проблем современной медицины и общества. Традиционно она решалась в рамках наиболее заинтересованного ведомства – Министерства здравоохранения Российской Федерации, на которое возложено большинство направлений деятельности, призванных обеспечить конституционное право граждан (населения) на охрану здоровья и медицинскую помощь.
В последнее десятилетие проблема качества медицинской помощи сформировалась в самостоятельное направление. Активно также исследуется и взаимосвязанная с ней прикладная проблема – проблема правильности лечебно-диагностического процесса.
Проблема общего плана связана с неудовлетворенностью общества качеством медицинской помощи, как в целом, так и ее отдельных видов. Причинами столь повышенного внимания к этой проблеме являются: появление в национальном законодательстве актов, защищающих права пациентов; повышение информированности населения о современных возможностях и проблемах медицины и ее отдельных направлений; появление новых методов диагностики; формирование товаропроизводителями и средствами массовой информации «культа здорового образа жизни».
Если взять всех участников процесса оказания медицинской помощи, то можно увидеть, что в повышении качества заинтересованы: пациенты; непосредственные исполнители (медицинские работники и медицинские клиники); общество; государство; организации, связанные «технологической цепочкой» с процессом оказания медико-социальной помощи населению (например, страховые компании, фонды медицинского и социального страхования).
Для пациентов важно, чтобы медицинская помощь была адекватна их потребностям, быстро реагировала на потребности и запросы, чтобы взаимоотношения с медицинским корпусом были партнерскими и, наконец, чтобы результат помощи был быстрым и ощутимым, а сама помощь – безопасной и доступной.
Для медицинских работников, медицинских клиник и связанных с ними организаций важно, чтобы система здравоохранения развивалась, чтобы ее работники получали достойную заработную плату. Для этого необходимо при повышении качества помощи постоянно снижать издержки с целью оптимизации цен на оказываемые услуги.
Для общества и государства важно, чтобы система здравоохранения функционировала как эффективный, отлаженный механизм, обеспечивающий высокое качество помощи, следовательно, снижение трудовых потерь, увеличение продолжительности жизни населения и т.п. В то же время, решение поставленных задач не должно быть слишком обременительным для бюджета и населения.
Как мы видим, при совпадении ряда позиций, отдельные цели и задачи, которые преследуют заинтересованные лица, разнятся, что имеет определенные последствия.
В существующих настоящее время системах оценки качества медицинской помощи сложилось три подхода к его обеспечению и оценке – структурный, процессуальный и подход по результату.
При структурном подходе обеспечиваются и оцениваются качество ресурсов (трудовых, материальных, финансовых, организационных). В основе этого подхода посылка, что ресурсы являются базой для оказания полноценной медицинской помощи. Основное внимание для решения «проблемы качества» уделяется развитию сети стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений, а также повышении профессионального уровня медицинских кадров.
Недостаток данного подхода, на наш взгляд в том, что он позволяет определить только усредненные показатели и не «срабатывает» при решении конкретного вопроса, возникающего в силу причинения вреда пациенту. В самой хорошей клинике при отличном финансировании, высококвалифицированных специалистах и новейшем оборудовании встречаются неблагоприятные исходы, врачебные ошибки, конфликтные ситуации. К тому же данный подход подталкивает нас к решению большинства имеющихся проблем за счет экстенсивного пути развития здравоохранения. Исторически это самая старая модель; экстенсивный путь развития системы здравоохранения уже внес свой основной вклад в процесс повышения качества медицинской помощи.
Процессуальный подход предполагает обеспечение качества и оценку процесса оказания медицинской помощи, в котором выделяют две составляющие: методы и «технология» оказания медицинской помощи; характер отношений между медицинским персоналом и пациентом. Иными словами, основополагающими в оценке качества медицинской помощи стали адекватный выбор методов диагностики и лечения.
В основе этого подхода посылка, что на качество медицинской помощи оказывают влияние не только профессионализм врача, но и организационная инфраструктура. Основное внимание стало уделяться правильности и своевременности постановки диагноза. Реализация этих предложений на практике нашла отражение в многочисленных ревизиях и инспекциях. В рамках этого подхода развитие получили такие направления как аккредитация и стандартизация.
Подход, основанный на оценке качества помощи по результату, включает оценку исходов оказания медицинской помощи пациентам, изменений в состоянии здоровья определенных контингентов, функционирования отдельных пациентов или групп, а также оценку удовлетворенности потребителя медицинской помощью. Данный подход развивается в направлении поиска критериев для оценки результатов деятельности медицинской службы. Предпринимаются попытки совместить как объективные, так и субъективные показатели оценки качества медицинской помощи. В то же время данные попытки являются далекими от совершенства. Многие показатели отражают лишь объем деятельности службы, поэтому не могут быть применимы для использования в экспертной и судебно-следственной практике с целью определения правильности лечебно-диагностического процесса в случае неудовлетворенности пациента медицинским обслуживанием и качеством оказанной услуги.
Анализируя отмеченное, необходимо обратить внимание на одну особенность развития системы обеспечения качества медицинской помощи в нашей стране. Дело в том, что все ранее применявшиеся системы управления качеством медицинской помощи носили внутриведомственный характер. Ситуация стала постепенно меняться с введением системы медицинского страхования в России и постепенным переходом многих видов медицинской деятельности «на рыночные рельсы». Появился вневедомственный контроль. Однако он, в первую очередь, направлен на оценку результатов качества медицинской помощи, оказанных услуг исходя из имеющихся интересов заинтересованных органов, организаций и должностных лиц.
На наш взгляд, подход к оценке качества медицинской помощи и правильности выполняемых лечебно-диагностических мероприятий в настоящее время должен быть иной. Разные уровни медицинской помощи, разные условия финансирования, разный кадровый потенциал и т.п. должны учитываться через призму притязаний конкретного пациента (речь идет о пациенте определенной группы, определяемой исходя из уровня доходов, образования, рода деятельности и иных индивидуальных характеристик). Поэтому, видимо, и стандарты медицинской помощи, и ее условия, и выводы о качестве медицинской помощи будут разниться в зависимости от отмеченных критериев. Нам еще предстоит долгий путь, прежде чем можно будет вести речь о равном доступе всех без исключения граждан к специализированной высококачественной медико-социальной помощи. Пока только в качестве целей реформирования здравоохранения провозглашается обеспечение сбалансированности объемов государственных гарантий в области предоставления населению бесплатной медицинской помощи, лекарственного обеспечения и финансовых возможностей государства. Пациент не случайно выбирает то или иное конкретное лечебное учреждение в надежде на определенный уровень медицинской помощи, отвечающий его представлениям о качестве (естественно, если выбор есть). Существуют, правда, две самостоятельных проблемы: проблема компетентного выбора (качество информации, финансовые возможности, территориальные и административные барьеры и т.п.); проблема провозглашенного равенства.
С целью определения правильности лечебно-диагностического процесса, выявления медицинских ошибок на практике используются два основных метода: сопоставление диагнозов врачей одних медицинских учреждений с диагнозами врачей других медицинских учреждений, включая экспертные; сопоставление клинических и патологоанатомических (судебно-медицинских) диагнозов.
Первый метод является основным. Он осуществляется посредством сопоставления диагнозов, установленных на разных стадиях развития болезни и на различных этапах лечения больных с выяснением причин расхождения диагнозов. В отдельных случаях приходится вновь проводить клиническое обследование пациента, в том числе - в условиях специализированного стационара.
Второй метод является дополнительным, так как, во-первых, незначительная часть врачебных ошибок влечет за собой смертельные исходы, во-вторых, целый ряд заболеваний не имеет специфической «патологоанатомической» картины, что снижает его ценность. В последние годы все большее значение наряду с данными патологоанатома приобретают результаты биохимических и иные лабораторных методов исследований.
Используются отмеченные методы в различных сочетаниях при проведении ведомственного и вневедомственного контроля, а также при производстве судебной экспертизы лечебной деятельности.
Таким образом, основным выводом, который напрашивается сам собой, является тот факт, что как собственно проблема качества медицинской помощи, так и производная от нее проблема – проблема правильности лечебно-диагностического процесса, не нашли в настоящее время окончательного решения, что обусловливает усилия исследователей в отношении дальнейшего изучения этого направления.
Сегодня приходится уповать лишь на профессионализм и объективность специалистов, решающих проблему качества медицинской помощи и правильности лечебно-диагностического процесса применительно к конкретному клиническому случаю, помноженные на житейскую мудрость. Что греха таить, такой подход несет в себе массу опасностей. Поэтому его решение видится в скорейшей разработке четких критериев оценки качества помощи и правильности лечебно-диагностического процесса, а также функционировании механизмов, позволяющих исключить необъективность и непрофессионализм лиц, призванных решать такого рода задачи.
Одни общественные отношения длительное время существуют и развиваются сами по себе, без вмешательства извне. Другие – возможны только в правовой форме, для их возникновения необходимы нормы права. В жизни всегда существует возможность отклонения от должного варианта поведения, в связи с чем право предлагает решение, позволяющее вернуться в исходную точку или нивелировать неблагоприятные последствия такого отклонения. Даже, казалось бы, существующие с незапамятных времен обычаи и обыкновения имеют весьма тесную связь с правом. Их применение либо прямо санкционировано волей законодателя, либо применяется независимо от воли законодателя. Право как система общеобязательных норм, призвано непосредственно регулировать общественные отношения, выполняя информационную, воспитательную и коммуникационную функции.
В теории права под реализацией права понимается осуществление юридически закрепленных и гарантированных государством возможностей, проведение их в жизнь, реальное воплощение содержания юридических норм в фактическом поведении субъектов.
Реализация права осуществляется в следующих формах: использование; исполнение; соблюдение; применение.
Характерной чертой первых трех форм реализации права является то, что использование и исполнение (активное или пассивное поведение) осуществляется самими участниками данного правоотношения, субъектами прав и обязанностей. В ряде же случаев возникает еще один субъект – властный орган, который в необходимых случаях обеспечивает реализацию права, доводит до логического конца претворение правовых норм в жизнь.
Под применением права обычно понимают властную деятельность компетентных органов и лиц по подготовке и принятию индивидуального решения по юридическому делу на основе юридических фактов и конкретных юридических норм. Речь идет о правоприменительной деятельности, которую также определяют через юрисдикцию.
Понятие юрисдикции в специальной литературе трактуется по-разному. Можно выделить три основных понятия юрисдикции, раскрывающих те или иные стороны этого сложного правового феномена.
Юрисдикция определяется, во-первых, через правоприменительную деятельность, во-вторых, через полномочие на осуществление деятельности, в-третьих, через орган, осуществляющий правоприменительную деятельность.
Таким образом, юрисдикция – это деятельность компетентных органов в установленном порядке рассматривать правовые вопросы и выносить по ним юридически обязательные решения.
Систему юрисдикционных органов Российской Федерации составляют все правоприменительные органы (органы судебной и исполнительной власти).
Говоря об юрисдикционных органах РФ, следует отметить, что они построены и функционируют с учетом их предназначения, специализации.
Правом рассматривать юридические дела по законодательству России наделены: органы государства, осуществляющие судебную власть (Конституционный Суд РФ, суды общей юрисдикции и арбитражные суды); органы исполнительной власти в случаях, предусмотренных законом (налоговые органы, Высшая патентная палата и другие); органы, создаваемые, назначаемые или избираемые сторонами спорного правоотношения (третейские суды, комиссии по трудовым спорам и другие).
Исходя из содержания словосочетания «юрисдикционные органы», их неоднородности, необходимо также определиться с такими понятиями, как «компетенция» и «подведомственность».
Компетенция – это свойство субъекта государственной или общественной власти.
Подведомственность – это относимость юридических дел к ведению того или иного государственного или иного органа, свойство юридических дел, в силу которого они подлежат разрешению определенными юрисикционными органами.
Иными словами, подведомственность – это свойство объектов, по отношению к которым эта власть может осуществляться.
Многообразие юрисдикций ставит вопрос об их классификации, что имеет теоретико-прикладное значение.
В зависимости от характера дела (материально-правовой критерий) различают три вида юрисдикций: уголовная; административная; гражданская.
Первая представляет собой деятельность органов, уполномоченных законом разрешать уголовно-правовые вопросы и выносить юридически обязательные решения. Сюда следует отнести деятельность органов дознания, органов следствия, органов прокуратуры и деятельность судов общей юрисдикции по разрешению уголовных дел.
Применительно к вопросу о врачебной ошибке и ее последствиях в случае причинения среднего или тяжкого вреда здоровью, а также смерти пациента возбуждается уголовное дело. Однако сам факт признания компетентным органом врачебной ошибки, как мы уже отмечали, будет служить основанием для прекращения уголовного дела за отсутствием состава преступления (нет вины – нет субъективной стороны – нет состава преступления – нет преступления).
Второй вид юрисдикции являет собой деятельность уполномоченных органов по рассмотрению административно-правовых вопросов и вынесению юридически обязательных решений. Сюда относится деятельность различных органов (исполнительной власти, прокуратуры, судов), предметом которой является разрешение возникающих вопросов в сфере административно-правовых отношений.
Пациент (потерпевший) или его представитель может обратиться в органы административной юрисдикции (в первую очередь, органы управления здравоохранения) с жалобой на действия (бездействие) медицинского работника или работников, повлекшие за собой вред здоровью. Управомоченные лица и органы обязаны в соответствии с поступившей жалобой провести необходимые мероприятия (провести проверку), принять меры (при подтверждении негативных явлений, указанных в жалобе), подготовить в установленный законом срок мотивированный ответ по потупившей жалобе. Неправомерные действия (бездействие) должностных лиц могут быть обжалованы в суд.
Третий вид юрисдикции представляет собой деятельность компетентных органов по разрешению любых гражданских дел (разрешение вопросов в сфере гражданских, трудовых, семейных и других правоотношений). Сюда относится деятельность как государственных, так и муниципальных органов, а также общественных органов, создаваемых с этой целью (третейские суды, комиссии по трудовым спорам и т.д.).
Данный вид юрисдикции, как показывает практика, становится основным для разрешения вопроса о возмещении вреда, причиненного при оказании медицинской помощи в связи с ошибочными действиями (бездействием) медицинских работников или медицинской организации. Основным органом по разрешению возникающих споров является в настоящее время суд общей юрисдикции.
По критерию спорности или бесспорности юридических дел выделяют: спорную юрисдикцию; бесспорную юрисдикцию.
Спорная юрисдикция заключается в разрешении конфликтов и осуществляется специально созданными органами, уполномоченными на то законом.
Вопрос о врачебной ошибке – спорный вопрос, поэтому он разрешается в порядке спорной юрисдикции.
Бесспорная юрисдикция заключается в удостоверении и фиксации фактов, прав и действий участников гражданского оборота. Среди органов бесспорной юрисдикции можно отметить следующие: органы ЗАГС, нотариусы, регистраторы прав на недвижимое имущество, суды общей юрисдикции, разрешающие дела в порядке особого производства.
По характеру органа, осуществляющего юрисдикционную деятельность, различают: государственную юрисдикцию; негосударственную юрисдикцию.
Государственную юрисдикцию осуществляют судебные органы как органы правосудия (Конституционный Суд РФ, суды общей юрисдикции и арбитражные суды) и органы, действующие в сфере исполнительной власти.
Негосударственную юрисдикцию осуществляют третейские суды, комиссии по трудовым спорам и некоторые другие органы.
Применительно к проблеме врачебной ошибки основным видом юрисдикции является государственная юрисдикция. Теоретически возможно разрешение спора в рамках создаваемых медицинскими профессиональными ассоциациями специальных комиссий или, что более предпочтительно, третейских судов. Однако сами профессиональные ассоциации в настоящее время не являются столь авторитетными; не полностью преодолен корпоративный подход (эффект защиты «интересов мундира») при решении тех или иных вопросов. Существует ряд сложностей технико-юридического характера, что не позволяет быстро и эффективно решать вопросы, как создания такого рода комиссий, так и признания результатов их деятельности клиниками и органами власти.
Применительно к разрешению «врачебных дел» третейским судом, созданным на уровне региона, можно отметить следующее. В настоящее время имеется нормативно-правовая база, позволяющая использовать механизмы альтернативного урегулирования споров. Действующее законодательство предусматривает и механизм исполнения решения третейского суда, чего лишены решения комиссий, создаваемых при профессиональных ассоциациях. Постоянно действующие третейские суды могут создаваться общественными объединениями предпринимателей (клиник, их объединений), общественными объединениями медицинских работников или потребителей, а также иными организациями – юридическими лицами. Это направление требует усилий заинтересованных лиц и органов, так как представляется весьма перспективным. Однако в настоящее время постоянно действующих третейских судов для рассмотрения споров с участием граждан, не занимающихся предпринимательской деятельностью, в России нет.
При рассмотрении и разрешении конкретных дел юрисдикционные органы могут встретиться со сложностями, обусловленными недостатком знаний и навыков, чтобы решить тот или иной вопрос, совершить процессуально значимое действие, требующее специальных знаний и навыков, находящихся за пределами их профессиональной подготовки.
С этой целью создан и функционирует особый институт права – институт сведущих лиц.
Сведущие лица – это лица, обладающие специальными знаниями и навыками, не заинтересованные в исходе дела, привлекаемые в установленном законом порядке (в гражданский, уголовный, административный процесс) с целью содействия в разрешении дела и выполнения отдельных процессуальных действий.
Различают две группы сведущих лиц: эксперты и специалисты.
В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законами РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», «О защите прав потребителей» и другими нормативными актами, целью ведомственного контроля является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов, совершенных медицинских технологий в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности.
Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает в себя следующие элементы: оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов; экспертизу процесса оказания медицинской помощи; изучение удовлетворенности пациентов результатами деятельности организаций здравоохранения; расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи; выявление врачебных ошибок и иных факторов, оказывающих негативное влияние и влекущих за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи; подготовку рекомендаций для руководителей медицинских организаций и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи; выбор рациональных решений и проведение необходимых корригирующих воздействий.
Ведомственный контроль осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранения, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней управления здравоохранением. Ведомственный контроль является наиболее приближенным к услугодателям.
Он представляет из себя несколько ступеней экспертизы, которую осуществляют: заведующие структурными подразделениями; заместители руководителя лечебного учреждения по клинико-экспертной работе; главные штатные и внештатные специалисты органов управления здравоохранения.
Результаты деятельности экспертов используются для решения оперативных и стратегических задач обеспечения охраны здоровья населения той или иной административной территории.
Вневедомственный контроль в соответствии с действующим законодательством осуществляют: лицензионные и аккредитационные комиссии; территориальные фонды обязательного медицинского страхования; страховые медицинские организации; страхователи; органы социального страхования; профессиональные медицинские ассоциации; антимонопольные органы; общества защиты прав потребителей.
Задачей системы вневедомственного контроля является организация медицинской и медико-экономической экспертизы по ее оказанию и оценки эффективности использования ресурсов здравоохранения, финансовых средств медицинского и социального страхования, а также качества медицинской помощи.
Важнейшее место в системе контроля качества медицинской помощи занимает гражданин как самое заинтересованное лицо. Он вправе: получать необходимую информацию об обстоятельствах оказания медицинской помощи; располагать информацией о субъектах ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи, условиях, методах, порядке и правилах их деятельности; требовать проведения экспертизы качества медицинской помощи; на возмещение ущерба.
Возникающие проблемы и споры нередко решаются в результате взаимодействия гражданина с органами вневедомственного контроля и их должностными лицами.
Гражданин имеет право, не прибегая к помощи органов вневедомственного контроля, а также в случае неудовлетворенности результатами деятельности органов вневедомственного контроля обратиться в суд с иском. Конституция РФ провозгласила гарантии судебной защиты прав и свобод человека и гражданина. В большинстве законов, принятых после введения в действие Конституции РФ, прямо теперь закреплено право на судебную защиту.
При подготовке дела к судебному разбирательству по «врачебному делу», исходя из имеющейся потребности в использовании специальных медицинских знаний в форме экспертизы или участия специалиста, суд назначает экспертизу и эксперта для ее проведения, а также разрешает вопрос о привлечении к участию в процессе специалиста.
Экспертиза лечебной деятельности по таким делам проводится в обязательном порядке; вопрос об участии специалиста или специалистов решается в каждом случае самостоятельно.
Несмотря на «близость» ведомственных и вневедомственных экспертиз, проводимых врачами-экспертами страховых компаний, заведующими отделениями, главными специалистами органов управления здравоохранения и судебной экспертизы лечебной деятельности, между ними имеются существенные отличия.
Судебная экспертиза – особый институт процессуального права.
Сведущие лица, обладающие специальными знаниями в области науки, искусства, техники или ремесла, привлекаемые органами государственной юрисдикции (в первую очередь, судами и органами следствия) для проведения исследования фактических обстоятельств, называются судебными экспертами, а соответствующая экспертиза – судебной.
Термин «судебная экспертиза» означает, что имеется в виду не любая экспертиза, а используемая в гражданском или уголовном процессе. Иными словами, судебная экспертиза – одна из разновидностей экспертизы вообще, обладающая особыми признаками, описанными и регламентированными в процессуальном законе, т.е. характерной чертой судебной экспертизы является ее процессуальная форма.
Основанием возникновения правоотношений по поводу экспертизы в гражданском процессе являются юридические факты – процессуальные действия. Главный из них – определение суда (судьи) о назначении экспертизы. Без данного документа невозможно возникновение данных общественных отношений.
Следовательно, заключение эксперта, как самостоятельное доказательство по возникшему делу, может быть результатом только судебной экспертизы, назначенной и проведенной в строгом соответствии с правилами действующего законодательства. Экспертное заключение, полученное вне процесса, либо с нарушением требований к форме, статусу судебного эксперта не приобретает, соответственно, и статуса экспертного заключения.
Заключение судебной экспертизы является одним из самостоятельных доказательств по делу и оценивается судом по существующим правилам.
Существенные особенности приобретает и сам эксперт. Он по своему правовому положению относится к группе субъектов, содействующих осуществлению деятельности юрисдикционных органов. Отличительным признаком таких субъектов процесса является, помимо требования компетентности, их объективная незаинтересованность в исходе дела.
Эксперт – самостоятельный субъект процесса, обладающий определенным объемом прав и обязанностей. Его статус определяется рядом статей процессуального законодательства, причем на первое место вынесены обязанности эксперта, что подчеркивает подчиненность данного субъекта целям процесса.
Несоблюдение установленных законом обязанностей влечет применение различных мер ответственности: наложение штрафа; принудительный привод при неявке по вторичному вызову; привлечение к уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения (ст. 307 УК РФ).
Поскольку эксперт не имеет самостоятельного юридического интереса, то и его участие в процессе обусловлено только одной целью – дачей заключения по поставленным вопросам. Именно в связи с этой обязанностью эксперт и наделяется комплексом процессуальных прав. Данные права только лишь обуславливают возможность эксперта провести исследование и представить его результат в надлежащей форме.
Производство судебной экспертизы, по общему правилу, поручается экспертам государственных судебно-экспертных учреждений. Они в своей деятельности руководствуются положениями федеральных законов и ведомственных нормативных актов. В отдельных случаях (по ходатайствам заинтересованных лиц, при отсутствии сведущего лица, отвечающего предъявляемым требованиям в учреждении) в качестве экспертов выступают лица, не состоящие в штате указанных учреждений (сотрудники профильных кафедр, научно-исследовательских институтов).
Экспертиза лечебной деятельности является особым подвидом судебно-медицинской экспертизы, относится к категории комиссионных (реже – комплексных), проводится в амбулаторных или в стационарных условиях.
Комиссионная экспертиза – экспертиза, для которой характерно участие в исследовании одного объекта нескольких сведущих лиц – представителей одного рода экспертиз (соответствующих дисциплин, научных направлений).
Комиссия экспертов согласует цели, последовательность и объем исследований исходя из необходимости решения поставленных перед ней вопросов. При этом каждый эксперт независимо и самостоятельно проводит исследование, оценивает результаты, полученные им лично и другими экспертами, и формулирует выводы в пределах своих специальных знаний.
К производству исследования и формулирования выводов при производстве комиссионной судебно-медицинской экспертизы лечебной деятельности привлекаются судебные медики и врачи-клиницисты высочайшей квалификации с многолетним опытом работы.
Комплексная экспертиза – это экспертиза, в производстве которой участвуют несколько сведущих лиц – экспертов, представляющих разные классы или роды экспертиз. Иными словами, комплексной является экспертиза, в которой эксперты, специализирующиеся в разных классах или родах судебных экспертиз, заняты совместным решением одних и тех же вопросов. Итогом комплексного исследования является формулирование общих выводов. При этом каждый эксперт, участвующий в производстве комплексной экспертизы, подписывает ту часть заключения, которая содержит описание проведенных им исследований, и несет за нее ответственность. Общий вывод делают эксперты, компетентные в оценке полученных результатов и формулировании данного вывода.
Определяющим, основополагающим критерием данной экспертизы является «взаимоиспользование и взаимодополнение результатов исследований одних и тех же объектов». Соединение в единое целое различных вещей, идей, знаний, даже, на первый взгляд, несовместимых, – явление полезное и функционирующее, получившее название синергии.
По врачебным делам нередко возникает потребность в производстве комплексных экспертиз и привлечении в состав комиссии сведущих лиц в пограничных областях человеческого знания (медицинского права, биоэтики, психологии и некоторых других).
Основными требованиями, предъявляемыми к эксперту, являются: наличие специальных знаний и навыков; личная незаинтересованность в исходе дела.
Нормы процессуального законодательства определяют обстоятельства, при наличии хотя бы одного из которых эксперт подлежит отводу: лицо, кандидатура которого рассматривается в качестве эксперта, участвовало в предыдущем рассмотрении дела в качестве свидетеля, переводчика, представителя, секретаря судебного заседания; лицо лично, прямо или косвенно заинтересовано в исходе дела; лицо находится или находилось в служебной или иной зависимости от сторон, других лиц, участвующих в деле или их представителей; лицо проводило ревизию, инспекцию, проверку и т.д., результаты которой послужили основанием к возбуждению данного дела; в случае некомпетентности лица.
Следует заметить, что существующие отличия судебной экспертизы характерны именно для ее внешней формы (процессуальная урегулированность). Что касается собственно методов и приемов, которыми пользуются эксперты, то они основаны на современных достижениях медицинской науки и экспертной практики. Поэтому помимо специальных пределов использования медицинских знаний в доказательственном процессе, очерченных законом, имеются специальные пределы.
Правовые пределы обусловлены нормами права и правилами доказывания по отдельным категориям дел. Специальные пределы обусловлены степенью научной разработанности методик, методов, приемов для целей правосудия наукой и техникой, а также возможностями самой науки и техники на данном этапе их развития, что необходимо учитывать в судебной практике по «врачебным делам».
В настоящее время в мире отмечается неуклонный рост частоты и распространенности «новых» заболеваний (например, аллергических, СПИДа). В то же время целый ряд вопросов, необходимых для эффективной борьбы с ними, не решен. Могут возникнуть проблемы в судебной практике при решении отдельных прикладных вопросов (давность заболевания, причина, источник, причинно-следственные связи и другие), так как однозначного ответа медицинская наука на некоторые из них пока дать не в состоянии. Например, до последнего времени изучена недостаточно истинная природа поствакцинальных реакций. Прививки же делаются практически каждому ребенку, а также взрослым. Иногда возникают грозные поствакцинальные осложнения. Причиненный вред подлежит возмещению.
Так, хорошо известно, что коклюшный токсин является ведущим адъювантом, стимулирующим продукцию IgE (ответственного за развитие аллергических реакций анафилактического типа). Этот факт послужил основанием для предположения о возможной ассоциации аллергических заболеваний, в частности, бронхиальной астмы, с массовой иммунизацией против коклюша. Однако результаты многочисленных эпидемиологических исследований не позволили однозначно подтвердить или исключить наличие причинно-следственной связи между иммунизацией коклюшной вакциной и повышенным риском развития сенсибилизации к ингаляционным антигенам. Результаты исследования, проведенного Farooqi и Hopkin, выявили наличие асооциации между вакцинацией убитой коклюшной вакциной и риском развития бронхиальной астмой, тогда как Nilsson с соавторами такой связи не обнаружили.
Предъявляемые законом к эксперту требования, в ряде случаев вызывают практические проблемы. Так, участие сведущего лица в ведомственной или вневедомственной экспертизе по делу исключает возможность его привлечения в состав экспертной комиссии для производства судебно-медицинской экспертизы по врачебному делу. Отсутствие сведущего лица, отвечающего предъявляемым требованиям (квалификация, личная незаинтересованность) на уровне региона, обуславливает передачу материалов для производства экспертизы в экспертное учреждение другого субъекта РФ, что ведет к росту издержек, увеличению сроков производства экспертизы. Аналогичная ситуация может возникнуть при отводе эксперта, признании судом экспертного заключения не отвечающим предъявляемым требованиям.
Рассмотрим следующий пример.
Из искового заявления гражданина Д.:
«25 марта 1998 г. я поступил в больницу БСМП г. Волжского, где мне была сделана операция по поводу острого флегмонозного аппендицита.
4 апреля 1998 г. я повторно поступил в ту же больницу, где мне произведена операция: «Ревизия послеоперационного шва».
8 апреля мне сделали еще одну операцию: «Вскрывшийся абсцесс брюшной полости».
30 апреля я был выписан с температурой, а 12 мая 1998 г. вновь госпитализирован в больницу с диагнозом: «Острый фоникулит, правосторонний эпидимит».
После проведенного лечения я в настоящий момент являюсь неполноценным человеком, не могу жить половой жизнью и создать семью. Мне отказали в трудоустройстве в учреждение ЯР 154/12. Не могу потреблять жареное, соленое, острое.
Во время лечения в течение 7 дней находился в реанимации в тяжелом состоянии. Лежал только на спине, вследствие чего у меня развились пролежни, все это время испытывал сильную боль, не мог спать. Обезболивающие средства практически не помогали.
По факту ненадлежащего оказания мне медицинской помощи прокуратурой г. Волжского было возбуждено уголовное дело и проведена судебно-медицинская экспертиза, которая в своих выводах прямо указала:
1) Ошибкой послеоперационного лечения является то, что не были профилактически назначены антибиотики во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
2) При повторном поступлении был ошибочно поставлен диагноз «Абсцесс послеоперационного рубца».
3) При проведении последующих двух операций 4 апреля 1998 г. и 6 апреля 1998 г. не была найдена причина ухудшения состояния моего здоровья.
4) Ошибочно назначено УВЧ на послеоперационную рану.
5) При поступлении в больницу 4 апреля 1998 г. обследование проводилось в недостаточном объеме (только 8 апреля 1998 г. берется анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой, результаты которого свидетельствуют о наличии гнойного очага).
6) Врачи своевременно не поставили диагноз: «Разлитой гнойный перитонит»; поставив в последующем все же такой диагноз, не дренировали брюшную полость 4 дренажами, как это положено.
7) Необоснованно выписали на амбулаторное лечение с наличием температуры после перенесенного тяжелого гнойного процесса в брюшной полости.
На основании изложенного и в соответствии со ст. 1064, 1068 ГК РФ,
Прошу:
1) Взыскать с ответчика в мою пользу в счет возмещения компенсации за причиненный моральный вред 120 тыс. руб. (сто двадцать тысяч рублей).
2) Взыскать в счет компенсации за материальный вред 2229 руб. 41 коп.»
Приложение: Копия искового заявления, постановление о прекращении уголовного дела, акт судмедэкспертизы, чеки на 3-х листах.
Приведем выводы судебно-медицинской экспертной комиссии, на которые ссылался в исковом заявлении гражданин Д.
На основании судебно-медицинского исследования материалов дела и медицинской документации гражданина Д., экспертная комиссия приходит к следующему заключению.
Вопрос 1.
Правильно ли поставлен диагноз больному Д.? Если правильно, то соответствовало ли проводимое лечение поставленному диагнозу?
Ответ:
Диагноз «Острый аппендицит» на первом этапе лечения при поступлении в больницу БСМП г. Волжского 25 марта 1998 г. был поставлен правильно. Это подтверждается визуальным осмотром во время операции и результатами гистологического исследования удаленного отростка (анализ №18544-556).
Операция произведена вовремя, выбор хирургического доступа и метода удаления отростка также были правильными. Хирургам встретился редкий анатомический вариант расположения отростка – ретроцекальный, ретроперитонеальный, который значительно осложняет операцию, однако, судя по протоколу, операция длилась всего 25 минут и не вызвала технических трудностей.
Однако при завершении операции и ее описании допущен ряд неточностей: в протоколе операции не указано, ушивалась ли брюшина после выделения отростка; принципиальным является вопрос о необходимости дренирования брюшной полости (в рассматриваемом случае этого сделано не было).
Обязательным условием дренирования после аппендэктомии в медицинской литературе считается деструктивный аппендицит (его в данном случае не было) и наличие гнойного выпота в брюшной полости (в протоколе операции и истории болезни о наличии выпота или его отсутствии ничего не сказано). Во всех других случаях «вопрос о дренировании решается с учетом конкретных условий операции, а также в зависимости от наличия в арсенале хирурга необходимых антибиотиков и антисептиков» (Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. – М., 1988).
Таким образом, четких установок, дренировать или нет брюшную полость в данной ситуации, нет. С другой стороны, если бы брюшная полость была бы дренирована, дальнейшее течение патологического процесса могло бы пойти по более благоприятному варианту.
Ошибкой послеоперационного ведения больного является то, что не были профилактически назначены антибиотики во время операции и раннем послеоперационном периоде (Гостищев В.К., Омельяновский В.В. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии // Хирургия. – 1997. – №8. – С. 11-12).
При повторном поступлении ошибочно поставлен диагноз: «Абсцесс послеоперационного рубца».
4 апреля 1998 г. и 6 апреля 1998 г. были выполнены две операции (ревизии послеоперационного шва), в результате которых причина ухудшения состояния больного не установлена. В это время ошибочно назначается УВЧ на послеоперационную рану. Подозрение на наличие гнойного процесса является противопоказанием к этому.
6 апреля 1998 г. выполняется УЗИ брюшной полости. Заключение: «В правой подвздошной области и в тазу справа имеется жидкость в объеме 74 мл».
С этого момента диагноз звучит как: «Абсцесс брюшной полости».
7 апреля 1998 г. проводится пункционное удаление под контролем УЗИ 80 мл «красного цвета гноя», промывание полости раствором антисептика и введение антибиотика. При этом не было достаточных оснований для постановки диагноза: «Абсцесс брюшной полости», а показания и возможности пункционного метода эвакуации жидкости были превышены. Данную ситуацию можно рассматривать, как «нагноившийся гемоперитонеум».
При поступлении больного 4 апреля 1998 г. не проводится необходимый минимум исследований. Анализ крови с лейкоцитарной формулой берется только 8 апреля 1998 г. Данные анализа крови свидетельствуют о наличии не дренированного гнойного очага (обнаружен резкий сдвиг «влево»). С этого момента необходимость выполнения повторной полостной операции становится очевидной.
Объем выполненной 8 апреля 1998 г. операции следует считать адекватным, но диагноз, поставленный после операции: «Вскрывшийся абсцесс брюшной полости», не соответствует операционной находке.
В протоколе операции отмечено, что в брюшной полости «обнаружен жидкий гной коричневого цвета без запаха и пленки фибрина», но нет описания стенок «вскрывшегося абсцесса». Такое описание только подтверждает предположение о том, что у больного был нагноившийся гемоперитонеум. К сожалению, не указано количество гнойного содержимого и его расположение в брюшной полости. Отсутствие такого рода сведений не позволяет оценить правильность постановки диагноза: «Разлитой гнойный перитонит». Однако при постановке такого диагноза дренирование брюшной полости должно быть более широким. Постановка 2-х дренажей в подпеченочное пространство и малый таз следует считать недостаточным. Необходимым является дренирование брюшной полости, по крайней мере, 4-мя дренажами.
Острый ларингит, сопровождавшийся осиплостью голоса и болями в горле, к сожалению, является частым осложнением длительно стоящего назоинтестинального зонда. Острый правосторонний эпидимит, вероятно, явился следствием тяжелого гнойного процесса в брюшной полости.
Вопрос 2.
Если имелись ошибки медиков в лечении Д., то кто их допустил?
Ответ:
Во время аппендэктомии 25 марта 1998 г., которую выполнял хирург П., целесообразно было дренировать брюшную полость.
Во время операции и в послеоперационном периоде необходимо было назначить антибиотики (хирург П., лечащий врач Н.).
При повторном поступлении 4 апреля 1998 г. ошибочно поставлен диагноз: «Абсцесс послеоперационного рубца». Не взят общий анализ крови (врач С.).
На повторную ревизию послеоперационного рубца у больного с неясным диагнозом в качестве хирурга-оператора был назначен молодой врач Н. (зав. отделением С.).
Больному с подозрением на гнойный процесс послеоперационного рубца или брюшной полости назначено УВЧ на область послеоперационной раны. Поздно взят анализ крови с лейкоцитарной формулой (врач Н.).
Без достаточных оснований поставлен диагноз: «Абсцесс брюшной полости». Превышены показания и возможности санации пункционным методом, в результате чего было задержано проведение релапаротомии (зав. отделением С.).
Не обоснован диагноз: «Разлитой гнойный перитонит». Дренирование брюшной полости не соответствовало поставленному диагнозу (зав. отделением С.).
Вызывает сомнение обоснованность выписки больного на амбулаторное долечивание на фоне сохранявшейся субфебрильной температуры после перенесенного тяжелого гнойного процесса (врач О.).
Эксперты:
– И.о. зав. отделом сложных экспертиз, эксперт высшей квалификационной категории Ч.
– Зав. отделом судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц, эксперт высшей квалификационной категории М.
– Ассистент кафедры общей хирургии ВМА, кандидат медицинских наук Б.
В связи с ходатайством ответчика в лице главного врача БСМП г. Волжского Ш., ссылавшегося на невозможность поставить вопросы экспертам при производстве первичной экспертизы, а также в связи с имеющимися противоречиями (в качестве ошибки указывается назначение молодого хирурга на проведение операции, хотя не указывается, допустил ли он какие-либо ошибки; указывается, что постановка двух дренажей является недостаточной, тогда как из истории болезни следует, что было поставлено три дренажа) была назначена повторная судебно-медицинская экспертиза.
Приведем ее выводы с указанием состава экспертной комиссии.
Вопрос 1.
Правильно ли были поставлены диагнозы Д. при первичном и повторном поступлениях?
Ответ:
При первичном поступлении Д. в больницу 25 марта 1998 г. диагноз поставлен правильно. При повторном поступлении 4 апреля 1998 г. первоначальный диагноз поставлен неправильно. В остальных случаях повторных поступлений диагноз поставлен правильно.
Вопрос 2.
Страдал ли Д. до поступления в БСМП какими-либо другими заболеваниями, которые могли бы дать осложнения после проведенных операций?
Ответ:
Исходя из данных амбулаторной карты и историй болезни Д., никакими заболеваниями до поступления в больницу БСМП г. Волжского, которые могли бы дать осложнения после проведенных операций, он не страдал.
Вопрос 3.
Могли ли быть в данном случае какие-либо другие причины возникших осложнений после проведенной операции, кроме нее самой (например, иммунодефицит, или другие)? Если да, то какие?
Ответ:
Причиной возникших поле операции аппендэктомии первоначальных осложнений явилась тяжесть самого заболевания. Других причин не усматривается. В последующем эти первоначальные осложнения привели к развитию иммунодефицита, что, в свою очередь, явилось причиной следующих осложнений – правостороннего эпидидимита, левостороннего арахноэпидидимита, паротита, спаечной болезни брюшной полости.
Вопросы 4-5.
Правильно ли назначено лечение Д.? Имелись ли отклонения при лечении, которые повлияли на состояние здоровья Д.?
Ответ:
При первоначальном поступлении Д. в больницу метод лечения – аппендэктомия – выбран правильно. Однако с учетом забрюшинного расположения отростка следовало бы выполнить дренирование брюшной полости и, с учетом диагноза: «Флегмонозный аппендицит», назначить сразу антибиотики.
При повторном поступлении 4 апреля 1998 г. в первые четыре дня проводимое лечение было неадекватным, поскольку правильный диагноз установлен не был.
Следующий этап – пункция брюшной полости под контролем УЗИ, правомерен, однако не принес лечебного эффекта, хотя и помог в уточнении диагноза.
Следующий этап – диагностико-лечебный (это оперативное вмешательство 8 апреля 1998 г.) – обоснован. Объем операции адекватен найденной патологии. Назоинтестинальная интубация прямо показана, проведена правильно. Дренирование брюшной полости показано, но выполнено неполноценно, поскольку левая половина брюшной полости оказалась не дренированной, а при разлитом перитоните, что имело место, положено дренирование всей брюшной полости. Иными словами, имеет значение не только количество дренажей, а их расположение в каждом конкретном случае.
Далее. Неправильно назначено УВЧ в период с 6 по 10 апреля 1998 г., что противопоказано при гнойной патологии.
При последующих поступлениях в стационар лечение назначено правильно.
Вопросы 6-7.
Страдает ли Д. импотенцией? Если да, что с какого времени? Является ли импотенция результатом проведенных операций и последующего лечения?
Ответ:
На основании данных анамнеза, жалоб потерпевшего, данных обследования, оснований считать, что Д. страдает импотенцией, нет. При невро-сексологическом обследовании Д. выявлены: синдром вегетативной дисфункции; остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника; синдром психогенной диспотенции (психогенного функционального нарушения половой функции).
Органической урологической патологии, препятствующей совершению половых актов, не выявлено.
Эксперты:
– зам. начальника областного Бюро СМЭ по экспертной работе, кандидат медицинских наук, эксперт высшей квалификационной категории Ш.;
– доцент кафедры хирургических болезней ВМА, кандидат медицинских наук, хирург высшей категории П.;
– зав. урологическим отделением ВОКБ №1, врач высшей квалификационной категории Б.;
– невролог-сексопатолог ВОКБ №1, врач высшей квалификационной категории С.;
– ассистент кафедры судебной медицины с курсом медицинского права ВМА, эксперт высшей квалификационной категории М.
После ознакомления с экспертным заключением ответчиком в лице главного врача БСМП г. Волжского Ш. заявлено ходатайство о производстве дополнительной судебно-медицинской экспертизы, так как, по его мнению, имеющихся материалов в деле не достаточно для установления вины ответчика, размера причиненного вреда. Был также заявлен дополнительный вопрос в связи с возможностью (невозможностью) применения физиолечения при воспалительных процессах. Ответчиком прилагалась монография, в которой указывалось на возможность применения УВЧ применительно к терапии данной патологии.
Заявлено ходатайство о привлечении к производству экспертизы двух профессоров, заведующих кафедрами хирургических болезней ВМА.
Ходатайство судом удовлетворено.
Приводим выводы экспертной комиссии.
Вопрос 1.
Какими нормативными или методическими указаниями Минздрава РФ, научными рекомендациями должны руководствоваться врачи в случае заболевания Д.?
Ответ:
Содержание вопроса не является предметом экспертного исследования, поскольку в задачи судебно-медицинской экспертизы не входит указание лечащим врачам на методические инструкции Минздрава РФ, научные рекомендации, которыми следует руководствоваться. Организация лечебно-диагностического процесса – обязанность лечащих врачей, которые должны знать соответствующие указания Минздрава РФ и научные рекомендации.
Вопрос 2.
Нарушались ли врачами БСМП по случаю с Д., какие-либо нормативные, методические указания или научные рекомендации по диагностированию и лечению Д.?
Ответ:
Дополнительное изучение медицинской документации дает основание считать одним из существенных недостатков в лечении острого аппендицита у Д. технически недостаточную перевязку брыжейки аппендикулярного отростка при проведении первой операции – аппендэктомии 25 марта 1998 г., что в последующем привело к артериальному кровотечению из брыжейки червеобразного отростка и развитию нагноившейся гематомы брюшной полости. Такого рода несостоятельность культи брыжейки червеобразного отростка – относительно редкое послеоперационное осложнение, а потому и не часто и своевременно диагностируемое. Дренирование брюшной полости способствовало бы раннему диагностированию и лечению данного осложнения.
Вопрос 3.
Применяется ли в случае с Д. методика лечения, разработанная доцентом Сосиным И.Н. и профессором Кариевым М.И.?
Ответ:
Применение УВЧ-терапии по данной методике при нагноившейся гематоме брюшной полости, имевшейся у Д., не показано.
Вопрос 4.
Причинен ли в результате диагностирования и лечения какой-либо вред здоровью Д.? Какова тяжесть вреда? Имеется ли ухудшение состояния здоровья Д., утрата профессиональной трудоспособности, как следствие оказания медицинской помощи врачами горбольницы №3 г. Волжского?
Ответ:
Несвоевременная, неточная диагностика первичного послеоперационного осложнения – несостоятельности культи брыжейки аппендикса с развитием артериального кровотечения из брыжейки червеобразного отростка и образованием нагноившейся гематомы вызвало ухудшение состояния здоровья Д. Последующие послеоперационные осложнения: острая спаечная кишечная непроходимость; острый орхоэпидимит слева; острый правосторонний эпидимит, – вызвали ухудшение здоровья Д.
Все эти ухудшения следует расценивать как вред здоровью.
Установление степени тяжести вреда здоровью ГК РФ не предусмотрено.
Вопрос об утрате профессиональной трудоспособности требует уточнения: временной или стойкой? Если временной – то она есть, на что указывает выдача листков нетрудоспособности. Если стойкой – то в представленной медицинской документации нет указаний на ее наличие.
Эксперты:
– зам. начальника областного Бюро СМЭ по экспертной работе, кандидат медицинских наук, эксперт высшей квалификационной категории Ш.;
– доцент кафедры хирургических болезней ВМА, кандидат медицинских наук, хирург высшей категории П.;
– ассистент кафедры судебной медицины с курсом медицинского права ВМА, эксперт высшей квалификационной категории М.
Эксперты, привлеченные в состав комиссии, по ходатайству ответчика совместное итоговое заключение подписать отказались. Приводим их ответы на поставленные вопросы.
Ответы на вопросы зав. кафедрой хирургических болезней, доктора медицинских наук, профессора Б.
Ответ на первый вопрос. Что касается рекомендаций, то к наиболее значимым можно отнести:
1) Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости /Под ред. академика В.С. Савельева. – М., 1986;
2) Материалы и официальные документы по медицинскому страхованию. – Ч. 3. – Волгоград, 1995.
Ответ на второй вопрос. Я не располагаю информацией о каких-либо нормативных документах Минздрава РФ по диагностике и лечению острого аппендицита, которые строго регламентируют диагностику и лечение этих заболеваний. Если в мое распоряжение будут представлены такие документы, то я постараюсь ответить на поставленный вопрос.
Что касается нарушения научных рекомендаций по диагностике и лечению острого аппендицита и перитонита, то если исходить из тех из них, которые являются авторитетными, – нет, не нарушались.
Ответ на третий вопрос. Что касается целесообразности применения физиотерапевтических процедур у больного Д., то этот вопрос следует адресовать физиотерапевтам.
Ответ на четвертый вопрос. Изучив материалы дела, я не усматриваю нанесения вреда здоровью больного Д. в результате диагностических и лечебных процедур, т.е. ятрогении. Ухудшение состояния здоровья Д. наступило вследствие острого хирургического заболевания и развития послеоперационных осложнений.
Приведем ответы на вопросы зав. кафедрой факультетской хирургии, доктора медицинских наук, профессора А.
Ответ на первый вопрос. В случае заболевания Д. врачи должны руководствоваться официальными стандартами диагностики и лечения острого аппендицита и соответствующей литературой:
1) Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости /Под ред. академика В.С. Савельева. – М., 1986;
2) Материалы и официальные документы по медицинскому страхованию. – Ч. 3. – Волгоград, 1995.
Ответ на второй вопрос. Методические рекомендации по лечению острого аппендицита и перитонита врачами БСМП не нарушались.
Ответ на третий вопрос. Методика физиотерапии, используемая в БСМП, может применяться в лечении инфильтратов послеоперационного рубца и брюшной полости. Применение УВЧ при неотграниченном гемоперитонеуме неэффективно, однако, специфического вреда здоровью Д. не причинило.
Ответ на четвертый вопрос. В результате лечебных и диагностических процедур вред здоровью больного не нанесен. Тяжелое течение заболевания обусловлено развитием послеоперационных осложнений, к сожалению, имеющих место в хирургии.
Экспертами, подписавшими итоговое совместное заключение, было также составлено примечание, в котором, в частности, отмечалось: В связи с тем, что эксперт А. (зав. кафедрой хирургических болезней с проктологией факультета усовершенствования врачей ВМА, доктор медицинских наук, профессор) и эксперт Б. (зав. кафедрой факультетской хирургии ВМА, доктор медицинских наук, профессор), отказались подписать итоговое совместное заключение экспертной комиссии, ограничившись ответами, данными на поставленные судом вопросы в отдельном заключении (п. 2 ст. 22 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации), экспертная комиссия, сформулировав выводы на поставленные судом вопросы, считает необходимым отметить следующее.
Нами не исключается возможность обжалования ответчиком по делу результатов заключения комиссии экспертов и/или решения суда, в основу которого будет положено данное заключение, в силу наличия в материалах дела заключений экспертов А. и Б., не согласующихся с выводами комиссии.
Здесь следует учитывать следующее.
Привлечение врачей-хирургов для производства экспертизы в последующем будет затруднительно. Врачи-клиницисты, не участвовавшие ранее в работе комиссии, нередко находятся «под гипнозом» заключения, ведь свое слово сказали «непререкаемые авторитеты», которые «экзаменуют» их при подтверждении ими врачебной категории, сдачи различного рода экзаменов и т.п. Поэтому в таких случаях приходится обращаться за помощью в экспертное учреждение другого региона, что увеличивает как сроки подготовки дела к судебному разбирательству, так и судебные издержки. В то же время объективность заключений, данных комиссиями другого региона, гораздо выше, так как исключается прямое или опосредованное воздействие на ее участников.
Следует также отметить, что выводы уважаемых экспертов-хирургов не отвечают предъявляемым требованиям и противоречат материалам дела, которые не подвергались сомнению (данные о состоянии здоровья истца).
Применительно к медицинским работникам, водоразделом между качественной и некачественной помощью является: использование знаний и навыков в объеме, подтвержденном необходимыми и имеющимися документами, исходя из конкретной обстановки (ситуации), возможностей конкретного врача и учреждения в целом; оптимальное, эффективное и своевременное использование имеющихся профессиональных знаний в соответствии с поставленным диагнозом и клинической ситуацией (соответствие стандартам, приказам, методическим рекомендациям, обычаям медицинской практики).
Были ли предприняты врачами БСМП г. Волжского все необходимые меры медицинского характера (по диагностике, профилактике возможных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, а также собственно лечению больного, включая первую и последующие операции), по недопустимости развития неблагоприятных последствий для здоровья больного при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от них по характеру лежащих обязанностей (лечащего врача) и особенностей медицинской практики?
Учитывая, что квалификация деяния, установление вины является исключительной компетенцией суда, эксперты считают, что необходимость в производстве последующих операций, а также причиненный вред (эпидимит, лагингит и другие) состоят в причинной связи с деяниями (в форме действия и бездействия, неадекватных, недостаточных действий) медицинского корпуса БСМП г. Волжского и обусловлены ошибками организационного и тактического характера в лечении данного больного. Правильная организация лечебного процесса, надлежащая забота о конкретном больном, четкая тактика ведения больных с данной патологией, если и вызвали бы неблагоприятные последствия для здоровья конкретного пациента (что иногда бывает в хирургической практике при остром аппендиците), то их характер, время, необходимое для их устранения, последствия для здоровья, могли бы быть значительно меньшими, и, как правило, обратимыми.
Таким образом, как мы могли убедиться, различные органы, организации и лица, принимают самое непосредственное участие в определении правильности лечебно-диагностического процесса и установлении фактов врачебных ошибок. В условиях рыночной экономики, конкуренции на рынке медицинских услуг следует интегрировать усилия заинтересованных органов и лиц, направленные на выявление врачебных ошибок, что в конечном итоге, будет способствовать улучшению медицинского обслуживания населения, созданию «бесконфликтной» обстановки между медицинским корпусом и пациентами, снижению потока жалоб и исков, эффективной и своевременной защите прав и законных интересов граждан и организаций.

Глава 3. Судебное разбирательство «врачебных дел».

«Врачебные дела» - условный термин, под которым понимают разрешаемые уполномоченными органами юридические дела, в основе которых лежит конфликт между пациентом (или его законными представителями и услугодателем (в лице организации или конкретного медицинского работника).
Причинами такого рода дел являются: смерть пациента, причинение вреда (материального или морального); иные причины.
Нами уже отмечалось, что многие «врачебные» дела получают окончательное разрешение только в судах. Как правило, в таких случаях конфликт имеет глубокие корни, вызванные длительным противостоянием между клиникой и бывшим пациентом. Практика показывает, что от момента возникновения конфликта до обращения в суд и разрешения дела судом проходят годы (иногда 3-5 и более лет). Естественно, что к моменту обращения в суд, как правило, пройдены многие из возможных инстанций (комитеты по защите прав потребителей, департаменты и министерства здравоохранения субъектов РФ, прокуратура). Накоплен большой по объему фактический материал. Поэтому «врачебные дела» для судов изначально являются сложными.
Несмотря на многообразие оснований подачи иска по «врачебным делам» и особенностям конкретных дел, можно выделить главное в них. Данные дела, как правило, обусловлены требованиями о возмещении вреда; возникают обычно в силу совершения деликтов.
Обязательства делятся на две группы: договорные и внедоговорные.
Нормальные имущественные отношения, как в предпринимательской деятельности, так и в сфере удовлетворения личных, семейных потребностей людей, регулируемые гражданским законодательством, осуществляются в форме договорных обязательств.
Субъекты договорных обязательств в соответствии с действующим законодательством определяют содержание договора: предмет, качество, цену, срок, ответственность сторон за неисполнение или ненадлежащее исполнение принятых обязательств и другие условия.
Внедоговорные обязательства по своему характеру, способам возникновения и содержанию коренным образом отличаются от договорных.
Их наступление не желательно и не ожидается участниками гражданского оборота.
Внедоговорные обязательства, в свою очередь, делятся на две группы: обязательства вследствие причинения вреда; обязательства вследствие неосновательного обогащения.
Таким образом, обязательства вследствие причинения вреда есть часть внедоговорных обязательств.
Они являются следствием неправомерных действий, не связанных с нарушением конкретного договора между сторонами. Иными словами, деликты – следствие правонарушения, которое никакими договорами не обусловлено.
К функциям деликтных обязательств относят: компенсационную и воспитательно-предупредительную.
Реализация компенсационной функции позволяет восстановить имущественное положение потерпевшего (насколько это вообще возможно), существовавшее до правонарушения.
Реализация воспитательно-предупредительной функции побуждает граждан и юридических лиц соблюдать законность и правопорядок, воспитывает чувство неприкосновенности жизни, здоровья, собственности, недопущения злоупотребления правом в иных формах.
Ошибаться свойственно всем людям, в том числе и медицинским работникам. Однако за допущенные при врачевании ошибки приходится платить жизнью, здоровьем, утратой имущества. Поэтому реализация данной функции через институт гражданско-правовой ответственности приводит (должна приводить) не на словах, а на деле к проведению комплекса необходимых мероприятий, направленных на снижение числа врачебных ошибок.
Субъектами обязательств вследствие причиненного вреда являются потерпевший и причинитель вреда. Потерпевший в обязательстве выступает в качестве кредитора, т.к. ему предоставлено право требовать возмещения причиненного ущерба (вреда). Лицо, причинившее вред, является должником в обязательстве.
Объектом обязательства вследствие причинения вреда являются положительные действия, направленные на возмещения ущерба.
Содержание обязательства составляют права и обязанности сторон. Потерпевший вправе требовать от причинителя вреда восстановления прежнего (до правонарушения) положения или возмещения причиненных убытков. Причинитель вреда (должник) или иное лицо (указанное в законе) обязано выполнить требования кредитора о возмещении вреда.
Структура норм института обязательств вследствие причинения вреда подчинена единым правилам построения системы гражданского законодательства и ее разделов. Раздел гражданско-правовых обязательств состоит из институтов общей и особенной частей обязательственного права. Такой же закономерности подчинена и структура обязательств по возмещению вреда.
Основанием гражданско-правовой ответственности является правонарушение.
Условия ответственности за внедоговорной вред предусмотрены ст. 1064 ГК РФ.
Требование о возмещении вреда будет правомерным, при наличии следующий условий: наличие вреда; противоправность поведения причинителя вреда; причинно-необходимая связь между противоправными действиями и вредом; вина причинителя вреда.
Перечисленные условия составляют состав гражданского правонарушения, на основании которых, как правило, наступает гражданско-правовая ответственность.
Для возникновения обязательств по возмещению вреда их наличие обязательно всегда, кроме случаев, прямо предусмотренных законом. Специальные нормы, в отличие от общих, регулируют не все, а часть общественных отношений. Такими нормами являются нормы, которые изменяют, ограничивают или расширяют общие условия ответственности за причиненный вред.
Сам ГК РФ, как уже отмечалось, содержит специальные нормы, предусматривающие возможность возмещения вреда при отсутствии вины причинителя вреда. Так, п. 2 ст. 1064 ГК гласит: «Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда». Данное положение находит свое развитие в п. 1 ст. 1079, 1095, 1100 ГК РФ. Примером такого рода норм могут быть положения специальных законодательных актов, например, Закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Законодатель формулирует в законе принцип возмещения вреда вне зависимости от вины причинителя вреда и формы собственности медицинской организации. Более того, соответствующие выплаты осуществляются за счет средств федерального бюджета.
Следует также заметить важную особенность ГК РФ: законодатель включив во внедоговорные обязательства возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков товаров, работ или услуг, расширил рамки применения норм о деликтных обязательствах к договорным обязательствам.
Рассмотрим следующий пример.
Из искового заявления гражданина З.:
«20.09.97г. вследствие введения врачом хирургического отделения Ц. мне "хлористого кальция", у меня развился неврит правого лучевого нерва, в связи с чем, впоследствии произошла частичная утрата трудоспособности (работал до обращения в больницу автослесарем).
На основании изложенного, руководствуясь ст. 1068, ст. 1085 ГК РФ,
Прошу:
1) Взыскать с Киквидзенской центральной районной больницы (ЦРБ) в пользу гражданина З. в возмещение материального ущерба следующие суммы:
а) утраченный заработок в период с 20.09.97г. по 20.12.97г. в размере 3000 руб.;
б) расходы на лечение и приобретение лекарств в размере 7000 руб.;
в) расходы на подготовку к другой профессии в размере 4500 руб.
2) Для обеспечения иска наложить арест на денежные средства (расчетный счет) Киквидзенской ЦРБ.
Приложение.
1) Справка главного бухгалтера о среднемесячном заработке.
2) Справка о стоимости подготовки по новой специальности (карбюраторщик).
3) Справка из ОКБ №1 г. Волгограда о стоимости операции.
4) Чеки на медикаменты.
5) Копия искового заявления.
Обстоятельства дела.
20.09.97г. гражданин З. был помещен в Киквидзенскую ЦРБ с диагнозом: "Острый аппендицит".
В порядке предоперационной подготовки вводились внутривенно и внутримышечно медикаментозные препараты. В связи с возникшей аллергической реакцией на вводимые медикаменты в виде крапивницы врачом Ц. было введено 10 мл "хлористого кальция" пациенту З. После введения данного препарата З. предъявил жалобы на "онемение" правой руки, "ползание мурашек", умеренную боль. Медицинской сестрой по рекомендации врача был наложен на место инъекции спиртовой компресс.
Операция аппендэктомии выполнена успешно. По ходу операции имелись отдельные технические сложности, которые были обусловлены расплавлением тканей аппендикса. Продолжительность операции составила 1 ч. 40 мин.
В послеоперационном периоде на 5 сутки у З. развился инфильтрат правой локтевой ямки и неврит лучевого нерва.
6.10.97г. в условиях ЦРБ произведена операция: "Вскрытие инфильтрата правой локтевой ямки, дренирование". В послеоперационном периоде проводилась терапия: массаж, ЛФК, прозерин, реопирин, витаминотерапия.
4.12.97г. З. направлен в нейрохирургическое отделение ОКБ №1 с диагнозом: "Повреждение срединного нерва в локтевом сгибе".
9.12.97г. произведена операция: " Невролиз правого срединного нерва в локтевой ямке".
Выписан на амбулаторное лечение.
Приводим выводы судебно-медицинской экспертной комиссии:
1) Между введением "хлористого кальция" и наступившими последствиями: инфильтрат локтевой ямки - неврит лучевого нерва - повреждение срединного нерва - имеется причинная связь. Данные последствия были обусловлены индивидуальной реакцией организма на введенное вещество; не исключается также причинная связь между длительной иммобилизацией правой верхней конечности и наступившими последствиями;
2) В настоящее время у З. имеется нарушение функции правой кисти легкой степени, что влечет за собой утрату общей трудоспособности в размере 10%, согласно "Таблицы утраты трудоспособности в результате травм";
3) В указанных судом медикаментах и методах лечения З. нуждался в связи с характером имеющегося заболевания.
Определим условия гражданско-правовой ответственности.
Наличие вреда или убытков. Наступили неблагоприятные последствия в виде нарушения функции правой кисти, что привело к утрате 10% общей трудоспособности, что, несомненно, отразилось и отразится в дальнейшем на заработке (доходе) лица, выполнявшего физическую работу (автослесарь). Обоснованы и указанные потерпевшим (истцом) затраты на медикаменты и лечение (ЛФК, массаж).
Противоправность поведения причинителя вреда. Всякое причинение вреда другому лицу является противоправным, если лицо не было управомочено нанести вред (принцип генерального деликта). В области деликтных обязательств право на жизнь и здоровье понимают как недопустимость любого посягательства на жизнь или здоровье человека, требование от всех лиц абсолютного соблюдения этого принципа. В данном случае действия медицинского персонала ЦРБ привели к нарушению абсолютных прав - права на здоровье.
Причинная связь между первым и вторым условиями. Согласно "заключению экспертов" между введением "хлористого кальция" и наступившими последствиями для здоровья имеется причинная связь.
Вина причинителя вреда. "Хлористый кальций" был назначен по показаниям; в методике введения препарата каких-либо нарушений действующих правил не выявлено; был наложен спиртовой компресс в месте инъекции и т. п. Таким образом, налицо невиновное причинение вреда. Однако, в связи с тем, что услугодатели несут перед потребителями имущественную ответственность и за невиновное (случайное) причинение вреда здоровью потребителя (пациента), устанавливать наличие или отсутствие вины для решения вопроса о возмещении вреда, причиненного услугодателем, не требуется.
Следовательно, налицо необходимые и достаточные условия гражданского правонарушения.
Однако ситуация не так проста. Для возложения гражданско-правовой ответственности в отношении одних и тех же медицинских услуг, оказываемых в системе обязательного медицинского страхования (т.е. «бесплатных» для пациента, а точнее, не предусматривающих непосредственного порядка оплаты услуги пациентом) и вне этой системы, сегодня существуют фактически различные правовые режимы.
Рассмотрим следующий пример.
Гражданка Ю. обратилась в суд с иском о возмещении вреда, понесенного в результате потери кормильца клинической больницей №12 г. Волгограда. Ее мужу не было своевременно диагностировано заболевание и начата адекватная имевшемуся заболеванию терапия, вследствие чего у него развились осложнения, от которых он скончался. Суд, основываясь на заключении судебно-медицинской экспертизы установил, что вред здоровью супруга истицы был причинен по вине медицинских работников ответчика (больницы) и именно развившиеся осложнения явились причиной его смерти, в соответствии с чем, суд постановил возместить вред лицу, понесшему ущерб в результате смерти кормильца. При этом доказывание вины медицинского учреждения явилось необходимым по делу.
Если же медицинская услуга оказывается вне системы обязательного медицинского страхования, по договору, предусматривающему иной порядок оплаты медицинской услуги, то складывающаяся практика идет по иному пути.
Согласно п. 19 «Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», учреждение освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.
Рассмотрим следующий пример.
Гражданин П. обратился в суд с иском о возмещении ущерба организацией «Клиника доктора Груздева», ссылаясь на некачественное удаление зуба, что проявилось необходимостью повторного обращения к врачу. Главной задачей суда по данному делу явилось установление факта оказания медицинской услуги некачественно. Вред взыскан вне зависимости от вины причинителя вреда – медицинской организации.
Данный подход нам представляется неверным, хотя он распространен в различных регионах. Условия возмещения вреда определены Гражданским кодексом РФ. Все медицинские услуги согласно ГК РФ являются платными, соответственно подчиняются единому гражданско-правовому режиму. Даже если бы законодатель прямо не поименовал услуги в качестве возмездных, они таковыми все равно являются, так как в России законодательно закреплена презумпция возмездности любого гражданско-правового договора. Так, согласно п. 3 ст. 423 ГК: «Договор предполагается возмездным, если из закона, иных правовых актов, содержания или существа договора не вытекает иное». Здесь же, в п. 1 ст. 423 ГК, содержится определение возмездного договора: «Договор, по которому сторона должна получить плату или иное встречное предоставление за исполнение своих обязанностей, является возмездным». При этом отсутствует упоминание, что для признания договора возмездным оплата должна производиться именно потребителем. Целым рядом норм как самого ГК РФ, так и специальных законодательных актов прямо допускается возможность оплаты, как потребителем, так и третьими лицами – важно, чтобы эта оплата была получена исполнителем за выполнение своих обязанностей.
Действующее законодательство, с одной стороны, прямо не предусматривает возможности оказания государственными и муниципальными учреждениями платной медицинской помощи (услуг) населению. С другой стороны, в условиях расширения самостоятельности хозяйствующих субъектов, в том числе – государственных и муниципальных учреждений, в границах, определяемых ГК и специальным законодательством, такая возможность имеется. В ст. 41 Конституции РФ записано: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Следовательно, медицинская помощь не является безвозмездной. Она в установленных законом случаях «бесплатна» для конкретного пациента, который не оплачивает услуги непосредственно. Он или иные лица уже «зарезервировали» средства на эти цели (в бюджете, внебюджетных фондах, страховых компаниях и т.п.).
Программа социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2003-2005 годы) предполагает реформирование системы обязательного медицинского страхования, включая разработку механизмов мобилизации финансовых средств на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения, совершенствование организационной основы управления средствами системы обязательного медицинского страхования и контроля за их целевым использованием, а также процедур лицензирования и регулирования деятельности страховщиков, что позволит повысить эффективность использования средств обязательного медицинского страхования. Этот же документ предусматривает оптимизацию сети ЛПУ, выведение из системы государственного финансирования не обеспеченных финансами мощностей государственных и муниципальных организаций здравоохранения, совершенствование бюджетного законодательства в целях правового обеспечения хозяйственной самостоятельности организаций здравоохранения.
Различного рода лазейки, которые можно при желании отыскать в действующем законодательстве, не способствуют развитию конкурентных отношений на рынке медицинских услуг, не обеспечивают надлежащей защиты слабой стороны, не обеспечивают повышения качества услуг при снижении издержек в традиционной сфере охраны здоровья граждан (государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения).
Большинство государственных и муниципальных учреждений в настоящее время заняли свое достойное место на рынке медицинских услуг, занимаются предпринимательской деятельностью – оказывают в соответствии с учредительными документами и лицензией возмездные медицинские услуги гражданам-потребителям. Поэтому к ним применимы положения ГК РФ об услуге, обязательствах, договорах, в том числе и ст. 426 ГК о публичном договоре.
Деятельность суда по рассмотрению и разрешению гражданских дел (в том числе и «врачебных дел») развивается в определенной последовательности, по стадиям.
Различают следующие стадии гражданского процесса: возбуждение дела; подготовка дела к судебному разбирательству; судебное разбирательство; обжалование и опротестование решений и определений суда, не вступивших в законную силу; пересмотр решений, определений и постановлений суда, вступивших в законную силу; пересмотр по вновь открывшимся обстоятельствам решений, определений и постановлений, вступивших в законную силу; исполнение судебных постановлений.
Возбуждение дела в суде – самостоятельная стадия процесса. Для того, чтобы иск сыграл роль процессуального средства защиты права, он должен быть предъявлен соответствующему компетентному органу для рассмотрения и разрешения.
Лицо, которое считает, что его права или охраняемые законом интересы нарушены (истец), обращается в установленном законом порядке в суд. Возбуждение дел искового производства происходит путем подачи искового заявления. Предъявить иск – значит обратиться в суд с просьбой (требованием) к суду о рассмотрении возникшего спора о праве.
Подача в суд иска и возбуждение производства по делу влечет определенные правовые последствия. С этого момента начинается движение дела; возникают гражданские процессуальные правоотношения. Так, у суда возникает обязанность рассмотреть спор и вынести решение по делу. Истец получает возможность использовать все права, предоставленные ему процессуальным законом, а ответчик – возможность реализовать права, предоставленные ему для защиты.
В случае соблюдения правил подачи искового заявления потерпевшим или его представителем (подведомственность и подсудность, форма и содержание иска) судья выносит определение о подготовке дела к судебному разбирательству.
Наступает стадия подготовки дела к судебному разбирательству.
Задачами подготовки дела к судебному разбирательству являются: уточнение фактических обстоятельств, имеющих значение для правильного разрешения дела; определение закона, которым следует руководствоваться при разрешении дела, и установление правоотношений сторон; разрешение вопроса о составе лиц, участвующих в деле, и других участников процесса; представление необходимых доказательств сторонами, другими лицами, участвующими в деле; примирение сторон.
Подготовка дела к судебному разбирательству – совокупность процессуальных действий, совершаемых сторонами (истцом и ответчиком) под руководством суда, направленных к обеспечению своевременного и правильного рассмотрения и разрешения дела.
Под уточнением фактических обстоятельств, имеющих значение для правильного разрешения дела, понимают деятельность лиц, участвующих в деле, и суда по определению предмета доказывания, т.е. совокупности фактов (материальных, процессуальных, доказательственных), имеющих юридическое значение, которые необходимо доказать по делу с целью его правильного разрешения, вынесения законного и обоснованного акта судебной власти.
Иными словами, осуществляется процесс определения объема подлежащих доказыванию фактов и норм права, подлежащие применению по данному делу. В связи с этим также определяется круг лиц, участвующих в деле (стороны, третьи лица), а также лиц, содействующих правосудию (свидетели, эксперты, специалисты).
Значительное место в этой стадии уделяется собиранию необходимых доказательств: истребование доказательств от их обладателя; истребование доказательств способом судебного поручения; получение доказательств посредством назначения судебной экспертизы; получение доказательств путем осмотра.
По «врачебным делам» делаются запросы в соответствующие лечебные учреждения, органы власти и управления, истребуется медицинская документация, а также назначается судебная экспертиза.
Формулирование круга вопросов (задания экспертам) для разрешения экспертизы определяется судом. При этом каждая из сторон и другие лица, участвующие в деле, вправе представить суду вопросы, подлежащие разрешению при проведении экспертизы (п. 2 ст. 79 ГПК РФ).
С целью формулирования вопросов экспертам, имеющим перспективу для дальнейшего движения дела и его разрешения в последние годы заинтересованные лица привлекают специалистов, что позволяет избежать грубых ошибок и затягивания процедуры судебного разбирательства.
К компетенции судебно-медицинской экспертизы лечебной деятельности в самом общем виде относят следующие вопросы: установление вреда здоровью и его характера; определение правильности лечебно-диагностического процесса; определение причинно-следственных связей между противоправным поведением причинителя вреда и наступившими последствиями.
В стадии подготовки дела к судебному разбирательству судья может также назначить предварительной судебное заседание (ст. 152 ГПК РФ).
Предварительное судебное заседание имеет целью процессуальное закрепление распорядительных действий сторон, а также определения и уточнения обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела, для определения достаточности доказательств, для исследования фактов пропуска срока исковой давности и других сроков обращения в суд.
Судебное разбирательство – это центральная стадия гражданского процесса, т.к. именно в этой стадии осуществляются общие для гражданского судопроизводства цели и задачи.
Судебное разбирательство предназначено для рассмотрения и разрешения дела по существу. Рассматривая дело, суд должен четко уяснить суть требований истца и возражений ответчика, непосредственно исследовать доказательства, установить фактические обстоятельства дела, выяснить права и обязанности сторон, охраняемые законом интересы заявителей.
Стадия судебного разбирательства завершается, по общему правилу, вынесением решения от имени Российской Федерации.
Разрешая дело, суд обязан вынести законное и обоснованное решение, защищающее права и охраняемые законом интересы граждан, юридических лиц. Одновременно с этим, суд выполняет важные воспитательные задачи. Он в своей деятельностью должен воспитывать граждан в духе неукоснительного исполнения Конституции России и других законов, честного отношения к государственному долгу, уважения к правам, чести, достоинству граждан. При разбирательстве «врачебных дел» суд при выявлении случаев нарушения законности вправе вынести частное определение и направить его в соответствующие организации или соответствующим должностным лицам, которые обязаны в течение месяца сообщить о принятых ими мерах (п. 1 ст. 226 ГПК РФ).
Судебное заседание, в котором происходит разбирательство дела, состоит из следующих частей: подготовительная часть; рассмотрение дела по существу; судебные прения; постановление и оглашение решения.
Каждая часть имеет специфическую задачу, содержание, место в судебном разбирательстве и предназначена для разрешения только определенного круга вопросов.
В подготовительной части перед судом стоит задача выяснить, имеются ли необходимые условия для рассмотрения дела по существу в данном судебном заседании (состав суда, явка лиц, участвующих в деле, наличие доказательств, отводы, разъяснение прав и обязанностей участникам процесса).
Рассмотрение дела по существу начинается докладом председательствующим или кого-либо из судей.
В докладе излагаются: существо заявленных требований, их основания; суть возражений ответчика; имеющиеся в деле доказательства.
Закончив доклад дела, председательствующий спрашивает, поддерживает ли истец свои требования, признает ли ответчик требования истца, не желают ли стороны заключить дело заключением мирового соглашения.
Все распорядительные действия, совершенные сторонами в зале судебного заседания, должны быть четко зафиксированы. Заявления истца об отказе от иска, признание иска ответчиком или условия мирового соглашения сторон должны быть занесены в протокол судебного заседания и подписаны соответственно истцом, ответчиком или обеими сторонами.
Если указанные действия не были совершены, суд переходит к заслушиванию объяснений лиц, участвующих в деле. В начале суд заслушивает объяснения истца, затем объяснения ответчика. После этого дают объяснения другие лица, участвующие в деле.
Вместо сторон объяснения в суде могут давать их представители. Это не лишает стороны права давать дополнительные объяснения, от которых они могут и отказаться, если считают, что представители полно и правильно изложили их позицию по делу.
В целях полного выяснения фактических обстоятельств участвующим в деле лицам предоставляется право задавать друг другу вопросы. Вопросы задаются с разрешения председательствующего.
Заслушав и огласив объяснения лиц, участвующих в деле, суд устанавливает последовательность дальнейшего исследования доказательств.
Чаще всего суд начинает исследование доказательств с допроса свидетелей. Затем оглашаются и исследуются письменные и вещественные доказательства.
Письменные и вещественные доказательства осматриваются судом и предъявляются лицам, участвующим в деле, и их представителям, а в необходимых случаях – экспертам, специалистам и свидетелям.
Затем исследуется экспертное заключение. Председательствующий до допроса эксперта (если таковой проводится) предупреждает его об ответственности за необоснованный отказ или уклонение от заключения или дачу заведомо ложного заключения.
Заключение экспертизы дается в письменной форме и оглашается в судебном заседании. В целях разъяснения и дополнения заключения вызванному в суд по повестке эксперту (экспертам) могут быть заданы вопросы.
В случае недостаточной ясности или неполноты заключения суд может назначить дополнительную судебно-медицинскую экспертизу по «врачебному делу», поручив ее производство той же или иной экспертной группе. При возникновении сомнений в правильности или обоснованности заключения, наличии противоречий в доказательственном материале по делу, суд может назначить повторную экспертизу, производство которой поручается другим экспертам.
В процесс могут также привлекаться специалисты для дачи консультаций и разъяснений, совершения отдельных процессуальных действий.
В отдельных случаях в деле с заключением могут участвовать прокурор, представители государственных органов или органов местного самоуправления.
Рассмотрев дело по существу, суд переходит к судебным прениям.
В этой части судебного разбирательства подводят итог проведенного исследования доказательств. Лица, участвующие в деле, высказывают и аргументируют свои выводы о том, какие доказательства являются достоверными, какие обстоятельства дела следует считать установленными, а какие неустановленными, каково содержание спорного правоотношения, какой закон должен быть применен и как следует разрешать дело.
Если суд во время либо после судебных прений признает необходимым выяснить новые обстоятельства, имеющие значение для дела, и исследовать новые доказательства, он выносит определение о возобновлении рассмотрения дела по существу. После окончания рассмотрения дела по существу судебные прения происходят в общем порядке.
После судебных прений председательствующий объявляет, что суд удаляется в совещательную комнату для вынесения решения.
Постановление и оглашение решения – заключительная часть судебного разбирательства, в которой суд разрешает дело по существу и объявляет вынесенное решение в зале судебного заседания.
При вынесении решения суд должен ответить на следующие вопросы: какие факты и на основании каких доказательств следует считать установленными и какие неустановленными; какая норма материального права должна быть применена к установленным фактам; как в соответствии с законом необходимо разрешить данное дело; каким образом должны быть распределены судебные расходы по делу; подлежит ли решение немедленному исполнению или нет.
Суд, признав необходимым выяснить новые обстоятельства, имеющие значение для дела, или исследовать новые доказательства, выносит определение о возобновлении судебного разбирательства.
Объявив решение, председательствующий обязан разъяснить его содержание, порядок и сроки обжалования.
Судебное решение вступает в законную силу по истечении срока на апелляционное или кассационное обжалование и опротестование, если оно не было обжаловано.
Законная сила решения проявляется в ряде правовых свойств: неопровержимости; исключительности; обязательности; преюдициальности; исполнимости.
Свойство неопровержимости заключается в недопустимости обжалования и опротестования вступившего в законную силу судебного решения. Возможен только пересмотр вступившего с силу решения в порядке надзора или по вновь открывшимся обстоятельствам.
Свойство исключительности судебного решения проявляется в недопустимости возбуждения, разбирательства и разрешения судом дела по вторично заявленному иску, тождественному с первоначальным, спор по которому уже разрешен.
Свойство обязательности вступившего в законную силу решения проявляется в неукоснительном соблюдении решения всеми органами, организациями, должностными лицами и гражданами.
Свойство преюдициальности проявляется в том, что установленные вступившим в законную силу судебным постановлением обстоятельства по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда.
Свойство исполнимости позволяет реализовать конечную цель процесса – осуществить реальную защиту нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов субъектов спорного правоотношения.















Глава 4. Ошибки в медицинской деятельности
(разбор практики).

В первой главе обращалось внимание на наиболее распространенные причины или факторы врачебных ошибок. Нами будут подвергнуты анализу только некоторые из отмеченных факторов с указанием последствий такого рода ошибок и путей их профилактики.
Рассмотрим следующий пример.
Больной С. 40 лет, заболел 2 года назад, когда впервые развился кратковременный приступ нарушения сознания с дезориентацией и моторными автоматизмами (бессмысленное перекладывание предметов). Так как 10 лет назад больной имел тяжелую черепно-мозговую травму, осложненную гнойным менингитом, то этот и последующие приступы (которые стали повторяться) расценили как височные эпилептические пароксизмы вследствие резидуальной органической патологии головного мозга. Постепенно присоединились жалобы на общую слабость, апатию, ухудшение памяти, головные боли.
В начале приступы были редкими, развивались внезапно: больной не узнавал знакомой обстановки. В момент приступов, которые продолжались от 1 до 8 часов, имел вид пьяного человека, не узнавал близких людей. Приступы заканчивались внезапно, не сопровождались сном.
При обследовании: отмечено оживление сухожильных рефлексов; ЭЭГ в межпароксизмальном периоде – вариант нормы; глазное дно в норме; общий анализ крови и мочи – в норме; содержание глюкозы в крови натощак – 4,1 ммоль/л .
С учетом имеющихся жалоб, анамнеза заболевания, снижением способности к выполнению профессиональной деятельности, установлена 2 группа инвалидности.
Во время одного утреннего «пароксизма», родственники вызвали скорую помощь, так как развились тонические судороги. Каретой скорой помощи доставлен в больницу, где выявлена выраженная гипогликемия (содержание глюкозы в крови составляло 1,1 ммоль/л).
После внутривенного введения раствора глюкозы отмечен эффект быстрого «просыпания».
При дальнейших исследованиях в условиях стационара у больного выявлена инсулинома (опухоль поджелудочной железы).
Произведена энуклеация инсулиномы из хвоста поджелудочной железы. В послеоперационный период приступы прекратились. Содержание глюкозы в крови нормализовалось.
Инсулинома – это опухоль поджелудочной железы. Секретируя избыточное количество инсулина, она приводит к гипогликемии. Гипогликемия же вызывает различные нервно-психические синдромы, в том числе и эпилептические.
В чем же причина неправильно установленного диагноза эпилепсии?
Классическая картина того или иного патологического процесса, на взгляд врача, снижает его бдительность; дифференциальной диагностике уделяется недостаточное внимание. Большое количество неэпилептических припадков принимается практическими врачами за эпилепсию без должной дифференциальной диагностики.
Дифференциальный диагноз неэпилептических приступов, имеющих сходные черты с эпилепсией, в первую очередь, проводится со следующими нарушениями и состояниями: синкопальные состояния; психогенные и частично психогенно обусловленные нарушения; нарушения, связанные со сном; миоклонии и сходные состояния; мигрени и сходные состояния; экстрапирмидные двигательные нарушения.
Иногда сходный симптомокомплекс встречается при нарушениях обмена веществ – спазмофилии, гипопаратиреозе, гипогликемии.
Врачу необходимо четко отличать эпилептический припадок от гипогликемического (функциональный гиперинсулинизм, инсулинома). Гипогликемические приступы полиморфны: изменение сознания с дезориентировкой и автоматизмами, судорожные пароксизмы, обмороки. Характерно, что у каждого такого больного имеет место определенная ситуация, когда возникает приступ, например, ранним утром, натощак, при интенсивной физической нагрузке. В отличие от эпилептических припадков возникающие ощущения носят вполне реальный характер: чувство голода, общая слабость и другие. Приступ сопровождается признаками адренергической активации, которая имеет компенсаторный характер: умеренный мидриаз, тахикардия, гипергидроз и другие.
А.В. Антонов пишет, что вследствие диагностических ошибок и малой осведомленностью врачей о нервно-психических нарушениях при инсулиноме, данная категория больных длительно и безуспешно лечится под самыми разнообразными диагнозами. Ошибочные диагнозы ставятся у 75% больных с инсулиномой. При этом на первом месте среди ошибочных диагнозов (34%) стоит эпилепсия.
Е.Н. Пономарева и соавторы пишут, что в алгоритм обследования всех больных с синкопальными и судорожными пароксизмами и неадекватным поведением необходимо включать исследование уровня глюкозы во время приступа, содержание которой снижается до 05,-1,2-2,5 ммоль/л. Однако данную рекомендацию можно реализовать практически в условиях стационара, так как приступ в условиях поликлиники – явление редчайшее.
Исходя из отмеченного, можно считать действия лечащего врача и комиссии врачей МСЭК, в целом отвечающими предъявляемым требованиям. Врачи при той степени заботливости и осмотрительности, которая от них требовалась (при постановке диагноза и последующем определении группы инвалидности с учетом имевшихся данных) по характеру обязательств и условиям оборота, предприняли все необходимые меры для надлежащего исполнения своих служебных (должностных) обязанностей.
Отмеченное не исключает их ошибки, которую можно определить как явную (в результате перехода из категории латентной), диагностическую, допущенную на догоспитальном этапе, причинившую материальный и моральный вред. Лицо испытывало физические и нравственные страдания, обусловленные характером имевшегося заболевания: значительное снижение работоспособности и памяти; головные боли; негативное отношение соседей и знакомых ввиду имевшегося диагноза и эпизодически - вида «пьяного человека». Отсрочка оперативного вмешательства, единственного радикального метода лечения инсулиномы, ведет к тяжелым и порой необратимым изменениям нервной системы, что однозначно можно расценивать как вред здоровью.
К этому следует добавить недостижение целей лечебного процесса (неэффективность проводимой терапии с соответствующими затратами) и медико-социальной защиты граждан.
Вину исключает добросовестное заблуждение, когда лицо не предвидело возможности наступления данных последствий, не должно и не могло их предвидеть в силу атипичности данного клинического случая, исходя из имеющихся данных, их квалификации, уровня оснащенности учреждений здравоохранения (районная поликлиника и районная МСЭК).
Иное дело – врачи стационара, куда обычно помещают граждан (перед направлением документов на МСЭК) с целью уточнения диагноза заболевания, проведения дополнительных исследований, коррекции лечения и т.п. В стационаре имеются возможности для проведения глубоких исследований, динамического наблюдения за пациентом, получения консультаций необходимых высококвалифицированных специалистов, проведения консилиума и проч.
Нередко причиной врачебных ошибок являются нарушения законов логики. А.В. Смольянников и В.В. Серов пишут, что большинство врачей плохо знают законы логики и пользуются ими интуитивно, несмотря на то, что процесс познания болезни требует логических заключений, вытекающих из многофакторного системного анализа».
Внешняя (физическая) сторона процесса постановки диагноза – познание, и внутренняя (психическая) сторона образуют единую функциональную систему. Возможные ошибки могут иметь место как во внешних проявлениях осуществления процесса познания (нарушение регламента, инструкций и т.п.), так и во внутренней сфере (нарушение мыслительных функций, влияние бессознательных процессов и проч.). Понимание данных процессов имеет определенное практическое значение. Первые чаще всего совершаются в форме умысла или по неосторожности, вторые – могут быть результатом заблуждения. Каждый патологический процесс обладает определенной совокупностью специфических свойств (симптомы, синдромы, этиология, патогенез). В силу внутренней определенности один патологический процесс отличается от другого, внешне сходного.
Рассмотрим следующий пример.
Больная Л., 47 лет, по профессии экономист, доставлена в больницу с диагнозом: «Мелкоочаговый инфаркт миокарда».
Жалобы на ноющие боли в области сердца с иррадиацией в левую лопатку, иногда в левую руку. Боли впервые появились несколько месяцев назад в связи с неприятностями по службе.
В последующем стала отмечать боль в груди при волнении, иногда беспричинно. Ходьба, работа по дому болей не вызывали и не усиливали. Наоборот, в домашних хлопотах больная «отвлекалась» от боли, забывала о ней.
Нитроглицерин не снимал приступов боли в области сердца. Некоторое «облегчение» отмечала после приема валокордина и седативных средств.
В день поступления в больницу впервые обратилась за медицинской помощью. Врачом скорой помощи на основании данных ЭКГ (на электрокардиограмме были обнаружены изменения), поставлен диагноз: «Мелкоочаговый инфаркт миокарда».
Больная госпитализирована в стационар.
Из анамнеза: в детстве перенесла корь и скарлатину. Один раз болела пневмонией. Четыре беременности (2 родов, 2 медицинских аборта по желанию в сроке 8-10 недель беременности). Месячные скудные, в течение последнего года – нерегулярные (с интервалом 2-3 мес., продолжительностью 1-2 дня).
При осмотре: сознание ясное, несколько заторможена. Избыточного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 150/90 мм ртутного столба. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца несколько приглушены. Грудная клетка без видимых деформаций. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Данные ЭКГ: горизонтальное положение оси сердца. Зубец Т сглажен в отведениях V1- V3, отрицателен в отведениях V4-V6.
Общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы.
Врачом-терапевтом отделения был поставлен предварительный диагноз: «Климактерическая кардиопатия».
Однако на третий день пребывания в стационаре на фоне проводимой терапии состояние больной ухудшилось. По данным ЭКГ зубец Т в отведениях V2-V3 стал отрицательным, в отведениях V4-V6 – углубился.
В связи с отсутствием положительной динамики на фоне проводимой терапии, с учетом данных ЭКГ, поставлен диагноз: «Мелкоочаговый инфаркт переднесептальной, верхушечной и боковой области левого желудочка».
Назначена специфическая терапия. Предписан строгий постельный режим.
В течение десяти дней ЭКГ не менялась, анализы крови и мочи без изменений. Ферментативные тесты (АЛАТ, АСАТ) в пределах нормы.
На десятый день пребывания в стационаре больная осмотрена профессором. Рекомендовано с целью дифференциальной диагностики провести нагрузочные пробы с обзиданом и калием хлоридом. Пробы оказались положительными.
Сформулирован окончательный диагноз: «Климактерический синдром. Климактерическая кардиопатия».
В результате лечения, согласованного с гинекологом-эндокринологом, состояние больной улучшилось, отмечена положительная динамика ЭКГ. Выписана с рекомендацией применения гормональных препаратов – заместительная гормональная терапия (клиогест, климонорм, климен и др.). Показано динамическое наблюдение у гинеколога по месту жительства.
В ошибочных действиях врача в данном примере отчетливо просматривается нарушение логического закона тождества. Для врача скорой помощи в клинической картине заболевания значимы и важны только жалобы на боль в области сердца и изменения на ЭКГ. Врач стационара учел не только ведущие жалобы (боли в области сердца с иррадиацией в лопатку) и признаки (изменения на ЭКГ), но и возраст, пол, репродуктивные функции (позитивные признаки), а также нестенокардитический характер болей в сердце, неспецифичность изменений на ЭКГ, отсутствие изменений крови (негативные признаки). Итог – правильный диагноз.
В дальнейшем врач совершает грубую логическую ошибку. Ранее учтенные признаки отсекаются. Фактически врач стационара поступает так же, как и врач скорой помощи.
Профессор-консультант включил в свое представление о заболевании все имеющиеся признаки. Невозможность подтверждения или отрицания конкурирующих между собой диагнозов вызвала необходимость дальнейшей дифференциальной диагностики патологического процесса. Положительная динамика ЭКГ под влиянием нагрузки калием и обзиданом помогла разграничить коронаро- и некоронарогенные изменения на ЭКГ.
В итоге – возврат к правильному диагнозу. Последующее наблюдение и лечение дают еще один симптом – эффективность специфической гормональной терапии. Данный признак, согласно законам диалектики, закрепляет, углубляет, совершенствует эту тождественность.
Пренебрежение законами логики, упрощенчество привели к ошибке в диагностике, следовательно, лечении. Искренне заблуждался врач в этой ситуации, или же его действия (в случае неблагоприятного исхода, причинения вреда и обращения пациентки с иском в суд) не являются таковыми? На наш взгляд, врач, нарушив логические законы при постановке диагноза, не предпринял на одном из лечебно-диагностических этапов достаточных мер при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей. В силу этих обязанностей врач обязан поставить диагноз, в соответствии с которым он призван осуществлять лечение. Для реализации данной обязанности он должен и может использовать все имеющиеся в его распоряжении и распоряжении работодателя (лечебно-профилактического учреждения) силы и средства (оборудование, других специалистов).
Недостаточное знание законов логики – это не столько вина, сколько беда врача: ни в высшей школе, ни на курсах повышения квалификации он законы логики не изучает. Количество же ошибок, которые становятся результатом незнания и нарушения элементарных требований логики неуклонно растет. С целью снижения врачебных ошибок такого необходимо уделять большее внимание вопросам логики и семиотики диагноза, как в повседневной профессиональной деятельности, так и в период подготовки студента-медика к профессиональной деятельности. Представляется целесообразным внедрение в процесс подготовки студентов медицинских вузов одноименной учебной дисциплины на старших курсах.
Как мы убедились, применительно к данному клиническому наблюдению, имевшая место диагностическая ошибка была устранена. Неблагоприятных последствий для жизни и здоровья не отмечено. Однако так бывает не всегда. Временной фактор (ошибка в диагностике и лечении с последующей коррекцией в нужном направлении) может стать определяющим.
Рассмотрим следующий пример.
Больная З., 70 лет. Заболела остро: повысилась температура до высоких цифр, появились боли в грудной клетке. Начало заболевания связывает с ударом коровы копытом в область грудной клетки 12-14 час. назад.
Врач амбулатории поставил диагноз: «Ушиб мягких тканей грудной клетки». Рекомендовано: покой; явка через три дня для последующего осмотра; при ухудшении самочувствия – немедленно.
В последующие дни к врачу не обращалась, температура после двукратного приема ацетилсалициловой кислоты снизилась. По рекомендации внучки, данной по телефону, пила в течение 7 дней тетрациклин (по 2 таб. 3 раза в день).
На 10 день заболевания состояние резко ухудшилось, больная впала в бессознательное состояние.
Транспортом соседей доставлена в центральную районную больницу (ЦРБ).
При поступлении: состояние тяжелое, без сознания. Кожные покровы бледные. Дыхание клокочущее. Пульс 85 в минуту, аритмичный, слабого наполнения. Артериальное давление 150/50 мм. рт. ст. в легких, справа, в области верхней трети лопатки притупление перкуторного тона и влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень плотная, ровная, выступает на 2 см. из под реберной дуги. Отеков нет.
Взяты общий анализ крови и мочи. Назначено электрокардиографическое исследование сердца и рентгенограмма грудной клетки в двух проекциях.
При явлениях упадка сердечной деятельности через час после поступления в ЦРБ больная скончалась.
Клинический диагноз: Обострение хронической пневмонии. Мозговой инсульт? Кардиопульмональная недостаточность.
Патологоанатомический диагноз: правосторонняя тотальная крупозная пневмония в стадии серого опеченения. Фибринозный правосторонний плеврит. Отек и полнокровие головного мозга. Дистрофия печени, миокарда, почек.
Атипичное начало заболевания без озноба и кашля, отчетливых аускультативных и перкуторных изменений в легких явилось причиной ошибочной диагностики и недостаточных терапевтических мероприятий на амбулаторном этапе. Применение антибиотиков не по назначению врача усугубили ситуацию, не позволили обратиться к врачу с имеющимися жалобами вновь, что в конечном итоге, привело к летальному исходу.
Нами на страницах работы уже отмечалось, что нередко, причиной дефектов медицинской помощи является неправильное назначение лекарственных средств (не по показаниям, в неверной дозировке, без учета взаимодействия лекарственных средств и/или сопутствующей патологии).
Побочное действие сопровождает применение почти всех лекарств, но возникают они не у каждого пациента. Побочные эффекты проявляются на фоне большей или меньшей индивидуальной чувствительности к лекарствам, в основе которой лежит «биохимическая индивидуальность», возраст, пол, генетический, гормональный и другие факторы, активно влияющие на процессы биотрансформации и выведения лекарств из организма, а также прием других лекарств. Исследования, проведенные в разных странах мира, показывают, что частота побочных явлений лекарств у больных пожилого возраста наблюдается в 2-3 раза чаще, чем у больных моложе 30 лет.
Рассмотрим следующий пример.
Больная Р., 75 лет, находясь в терапевтическом отделении многопрофильной больницы с диагнозом «пневмония», получала комбинированную лекарственную терапию, включающую гентамицин в разовой дозе 80 мг. 3 раза в сутки и кенакорт в разовой дозе 4 мг. 2 раза в сутки по поводу пневмонии, эуфиллин по 200 мг. трижды в сутки, фуросемид по 40 мг. в день для коррекции артериального давления (страдает гипертонической болезнью). Согласно листу назначений внутримышечно пятикратно вводилась литическая смесь (анальгин, димедрол) с целью снижения высокой температуры тела. В анамнезе – хронический пиелонефрит, гипертоническая болезнь.
Через 12 дней после начала терапии развилась острая почечная недостаточность с летальным исходом.
Причиной острой почечной недостаточности явился препарат гентамицин, назначенный в терапевтической дозировке, но без учета возраста больной, сопутствующей патологии, а также взаимодействия назначаемых лекарственных средств (гентамицина и фуросемида).
Если в этом примере вообще корректно вести речь об ошибке, то только ошибке конкретного врача, который в силу непродолжительного опыта работы (менее одного года) и имеющейся квалификации, не учел совокупности факторов, которые и привели к летальному исходу.
Не случайно в случае потребности одномоментного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному больному, врачу необходимо предварительно согласовать этот вопрос с заведующим отделением и клиническим фармакологом, а в экстренных случаях – с ответственным дежурным врачом или другим лицом, уполномоченным приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения.
Данное требование инструкции выполнено не было. Заведующим отделением проводимая терапия не была скорректирована с учетом возраста больной, сопутствующей патологии и особенностей взаимодействия назначенных лекарственных средств. Не были назначены дополнительные исследования, направленные на выявление функции почек на фоне проводимой терапии. Таким образом, вина услугодателя (не выполнившего прямых предписаний, не предпринявшего необходимых мер заботливости и осмотрительности по недопущению развития осложнений лекарственной терапии, описанных в доступных справочниках и руководствах) налицо.
Одним из направлений взаимодействия экспертов, главных специалистов и клиницистов, имеющих значение в части предупреждения врачебных ошибок, обычно считается проведение клинико-анатомических конференций.
Систематическое проведение клинико-анатомических конференций, в основную задачу которых входит всесторонний и объективный анализ клинических и секционных материалов с выявлением истинных причин и источников врачебных ошибок.
Клинико-анатомические конференции ставят перед собой следующие задачи: повышение квалификации врачей-клиницистов; улучшение качества клинической диагностики и лечения больных путем совместного обсуждения и анализа клинических и секционных данных клиницистами и патологоанатомами (в отдельных случаях – судебными медиками); выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении (дефектов медицинской помощи, в том числе - в результате врачебных ошибок).
На клинико-анатомической конференции подлежат обсуждению следующие вопросы: все случаи расхождения клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов, повлекшие за собой тот или иной дефект оказания медицинской помощи; редкие наблюдения, необычно протекающие случаи заболеваний, неясные случаи; наблюдения, представляющие научно-практический интерес.
Настоятельно необходимо широко привлекать на клинико-анатомические конференции врачей поликлиник и частнопрактикующих врачей. Данная категория специалистов, как правило, реже встречается со сложными, атипичными случаями течения различных заболеваний, лишена возможности посещать патологоанатомические вскрытия. Клинико-анатомическая конференция становится для них одним из элементов повышения квалификации. Нужно также иметь в виду, что корни диагностических ошибок и дефектов лечения нередко следует искать именно на догоспитальных этапах обслуживания больных; клинико-анатомические конференции привлекают внимание врачей поликлиники и частнопрактикующих врачей к истокам и последствиям дефектов диагностики и лечения, а это важно для улучшения качества их работы.
На наш взгляд, целесообразно изменить само наименование и сущность проводимых конференций. Они должны стать клиническими. Нами уже отмечалось, что результаты секции важны и в ряде случаев незаменимы. Они сыграли свою положительную роль во второй половине прошлого века. Сегодня уже нельзя замыкаться только на данных патологоанатомических вскрытий. В обсуждение клинических случаев (не обязательно со смертельным исходом) нужно активно привлекать патофизиологов, клинических фармакологов, биохимиков и других специалистов.
Нередко клинико-анатомические конференции носят формализованный характер, на них пытаются разобрать сразу комплекс возникших проблем и ошибок. Отметим, что значительно больше пользы приносит организация этих конференций по определенной, довольно узкой тематической проблеме.
Не подлежит сомнению, что анализ ошибок представляет важное средство совершенствования лечебно-диагностического процесса. Но учатся, ведь, не только на ошибках, а и на образцах хорошей работы; поэтому на конференциях целесообразно демонстрировать и примеры хорошо продуманных, обоснованных диагнозов.
Рассмотрим следующий пример.
Больной Н. 81 года был направлен в приемное отделение больницы в связи с продолжающимися в течение 10 дней болями в паховых областях, распространившимися на переднюю поверхность бедер. За два дня до поступления появилось затруднение ходьбы.
При поступлении: температура тела нормальная, признаки очаговой инфекции отсутствуют. В неврологическом статусе отмечается слабость в правой ноге, более выраженная в проксимальном отделе, сила сгибателей бедра оценена в 4 балла, минимальная мышечная слабость в сгибателях коленного сустава и тыльных сгибателях стопы. В левой ноге отмечается умеренная слабость в тыльных сгибателях стопы. В руках сухожильные рефлексы живые и симметричные, тогда как коленный и ахилловы рефлексы отсутствуют с двух сторон. Обнаружен двусторонний патологический рефлекс Бабинского. При первичном осмотре отсутствуют «объективные» нарушения чувствительности и нарушения тазовых органов.
Постановка диагноза состоит из нескольких этапов.
Первый этап - проведение предварительного клинического анализа.
Как известно, клинический анализ в классической неврологии следует начинать с топической диагностики. В данном случае поражение с большей долей вероятности локализуется в периферическом отделе нервной системы, на что указывают корешковый характер болей, отсутствие сухожильных рефлексов и преимущественно дистальный характер двигательных нарушений. Этой локализации могла бы противоречить находка патологических стопных рефлексов, в то же время она указывает на вовлечение в патологический процесс пирамидного пути. Отсутствие «объективных» нарушений чувствительности представляет другую особенность и атипичность клинической картины (острые двусторонние поражения периферической нервной системы обычно сопровождаются чувствительными нарушениями). В то же время в данном случае наличие болей свидетельствует о вовлечении в патологический процесс чувствительных волокон.
Другая возможность локализации патологического процесса мышечное поражение: у больного имеются распространенные боли в ногах и парез. Но в таких случаях должны быть сохранены сухожильные рефлексы и сами мышечные боли носят иной характер.
Несмотря на наличие патологического рефлекса Бабинского, представляется маловероятным и изолированное поражение спинного мозга. Нетипичными для спинномозгового поражения являются локализация парезов, а также сохранность функций тазовых органов и отсутствие чувствительных нарушений соответствующего уровня.
В соответствии с приведенной картиной возникло предположение, что патологический процесс локализуется преимущественно в периферической нервной системе с частичным вовлечением центральных путей.
Второй этап определение уровня поражения.
Задача установления уровня поражения была облегчена наличием определенной топографии болей. Она соответствовала дерматомам верхних поясничных корешков. Кроме того, распределение парезов свидетельствовало о вовлечении двигательных волокон на уровне L1 L5. В связи с отсутствием дистального характера чувствительных нарушений в дебюте заболевания и наличием проксимального пареза в правой ноге скорее всего процесс можно было локализовать на уровне корешков, хотя в данном случае, возможно, имело место одновременное поражение корешков и двигательных волокон спинного мозга.
Отмечено также, что патологический процесс асимметричен преобладали нарушения в правой ноге.
Третий этап - определение механизма развития нарушений.
Локализовав процесс в периферической нервной системе на уровне корешков и частично в спинном мозге, можно переходить к определению механизма развития патологии.
Для этого вспомним основные синдромы радикулоневропатий.
Различают следующие синдромы: синдром острого двигательного паралича с разной степенью выраженности поражения чувствительных и вегетативных функций; синдром подострого сенсомоторного поражения; синдром хронической сенсомоторной полиневропатии; невропатии при митохондропатиях; синдромы рекуррентной или интермиттирующей полиневропатии; синдромы мононевропатии или плексопатии.
Поскольку заболевание в нашем случае развивалось в течение 10 дней, из всех синдромов выделим острые и подострые невропатии.
К ним относят: синдромы острого двигательного паралича с разной степенью выраженности поражения чувствительности и вегетативных функций (синдром Гийена Барре (СГБ); острая аксональная форма СГБ этого синдрома; синдром острой сенсорной невропатии; дифтерийная полиневропатия; порфирическая полиневропатия; некоторые токсические полиневропатии; некоторые паранеопластические процессы; острые дисфункции вегетативной системы; клещевой паралич; постреанимационные полиневропатии); синдромы подострого сенсорного и моторного поражения (полиневропатии, связанные с метаболическим дефицитом; полиневропатии, вызванные отравлением тяжелыми металлами и органическими растворителями; медикаментозные полиневропатии; уремические полиневропатии); асимметричные полиневропатии (диабетические; вызванные узелковым полиартритом и другими васкулитами; криоглобулинемии; полиневропатии при синдроме Шегрена; полиневропатии при саркоидозе; ишемические невропатии, связанные с периферическими сосудистыми поражениями; полиневропатии при боррелиозе); необычные сенсорные невропатии (мигрирующая сенсорная невропатия Вартенберга; сенсорный периневрит); корешковые поражения менингеальной локализации (неопластические инфильтрации; гранулематозные и инфекционные инфильтрации; другие); заболевания позвоночника (остеохондроз, спондилит и др.); идеопатические полирадикулопатии.
В сугубо практическом аспекте целесообразно дополнить этот довольно длинный перечень возможными патофизиологическими механизмами развития соответствующих форм патологии: инфекционные; воспалительные; токсические; метаболические; медикаментозные; инфильтративные; паранеопластические; сосудистые; наследственно-дегенеративные; травмы и компрессии.
Продолжим описание настоящего клинического наблюдения.
Во время пребывания в отделении спустя 48 ч. после госпитализации у больного развилась острая задержка мочи потребовавшая постоянной катетеризации мочевого пузыря.
Лабораторные и инструментальные методы исследований в этом периоде дали следующие результаты: в крови отмечен незначительный лейкоцитоз (10,4-109/л) с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов 7,600-109/л; содержание креатинина и мочевины в крови в норме; повышение содержания <х2-глобулинов по данным электрофореза белков плазмы; С - реактивный белок 15 г/л; рентгенография грудной клетки без патологии, рентгенография поясничного отдела позвоночника выраженный остеохондроз и спондилез.
Напомним, что у нашего пациента отсутствовали какие-либо анамнестические данные об острой или хронической интоксикации, не было также оснований заподозрить дисметаболическую или медикаментозную патологию. Что касается компрессионного механизма, то рутинное рентгенологическое исследование позвоночника не позволяет получить веских аргументов в пользу какого-либо деструктивного процесса в телах позвонков и исключает травматическую патологию.
Таким образом, реальным представляются следующие причины: инфекционные, воспалительные, инфильтративные, паранеопластические и сосудистые.
С учетом сравнительно высокой частоты острых воспалительных поражений периферической нервной системы (особенно синдрома Гийена Барре) была произведена люмбальная пункция.
Результат анализа спинномозговой жидкости (СМЖ): содержание лейкоцитов 35 в 1 мм3, из них 99% лимфоциты. Прямой бактериологический анализ дал отрицательные результаты. Грибок в СМЖ также не был обнаружен. Биохимический состав СМЖ: белок до 0,87 г/л, хлориды 111 ммоль/л, глюкоза 3,7 ммоль/л. При цитологическом исследовании злокачественных клеток обнаружено не было.
Приведенные результаты анализа СМЖ говорят скорее в пользу менингеального поражения, что в данном случае означает наличие менингомиелорадикулита.
Четвертый этап поиск этиологического фактора.
Итак, данные синдромного и топографического анализа привели нас к заключению об остром менингомиелорадикулите. Однако этот вывод не дает ключей к этиологии воспалительного процесса. Поэтому следовало провести дифференциальную диагностику с учетом перечисленных выше патофизиологических механизмов. Совершенно очевидно, что в поле нашего зрения попадают преимущественно воспалительные и инфекционные процессы и менее вероятны инфильтративные, паранеопластические и сосудистые механизмы развития патологического процесса.
Начнем с синдрома Гийена Барре, который характеризуется острым или подострым развитием симметричных двигательных и/или чувствительных нарушений в конечностях, порой с их «восходящей» динамикой. В 60% случаев дебюту заболевания предшествуют инфекции или вакцинация. В нашем случае процесс асимметричен, сопровождается вовлечением спинного мозга и в то же время не распространяется на конечности, но имеются тазовые нарушения. Очень важным аргументом против диагноза рассматриваемого синдрома является плеоцитоз в СМЖ. Известно, что синдром Гийена Барре характеризуется белково-клеточной диссоциацией. Таким образом, клиническая картина заболевания в нашем случае не типична для синдрома Гийена Барре.
Следует рассмотреть и паранеопластические полиневропатии, которые чаще всего принимают формы дистальных симметричных поражений, развивающихся в течение нескольких месяцев или даже лет. В СМЖ в этих случаях обычно умеренно повышен уровень белка, но плеоцитоз для них нехарактерен. Наиболее частой формой таких полиневропатий является синдром Денни Брауна, который проявляется преимущественно нарушениями чувствительности и тяжелой атаксией.
И последний аргумент против паранеопластической этиологии нарушений у нашего больного - отсутствие у него какого-либо опухолевого процесса (мелкоклеточного рака легкого, болезни Ходжкина и т.п.).
Заслуживает внимания версия об инфильтративных процессах (гранулематоз, опухолевая инфильтрация). В таких случаях наблюдаются множественные и асимметричные поражения корешков и возможно вовлечение спинного мозга. Однако у нашего пациента не были обнаружены атипичные клетки при цитологическом исследовании СМЖ. К тому же быстрота развития и множественность поражений нехарактерны для инфильтративных процессов. Отметим также отсутствие каких-либо признаков системного заболевания.
Сосудистый механизм при поражениях периферической нервной системы часто опосредуется воспалительными, как правило, аутоиммунными поражениями сосудов (васкулит). При этом чаще страдают периферические нервы с развитием картины множественного мононеврита. Однако топография и особенности развития нарушений у нашего пациента в эту схему не укладываются. Против васкулита говорит также отсутствие системной воспалительной реакции и поражения других органов.
Острые инфекционные менингомиелополирадикулоневриты довольно распространены. Наиболее частыми инфекционными агентами являются вирусы (энтеровирусы, вирусы герпеса и др.). Затем по частоте следуют бактериологическая этиология, грибы и паразиты. В нашем случае данных, свидетельствующих о какой-либо локальной инфекции, нет, хотя острота развития симптоматики соответствует острому инфекционному процессу. Но, как уже указывалось, в СМЖ не обнаружено присутствия бактериальной либо грибковой флоры.
И наконец, были основания рассмотреть возможность наличия в нашем случае болезни Лайма, т.е. боррелиоза. Болезнь Лайма вызывается одним из видов спирохет, переносчиком которых являются клещи.
Поздняя (через несколько дней и даже недель после контакта с насекомым) манифестация этого заболевания (во второй фазе) характеризуется острым поражением корешков после хронического лимфоцитарного менингита и часто сопровождается периферической и черепной невропатией. Невропатии встречаются у 1015% пациентов с этой патологией. Поражение проявляется в виде ассиметричного болезненного полирадикулоневрита. Очень часто отмечается двусторонний периферический паралич лицевого нерва, бывает и односторонний. В СМЖ повышено содержание белка, отмечается гиперлимфоцитоз. В этих случаях различают пять основных типов невропатий: множественные мононевропатии, преимущественно сенсорные полиневропатии, брахиальные и люмбальные плексопатии (редко), аксональные полиневропатии. Диагноз подтверждается данными серологического теста.
Больному было проведено серологическое исследование с целью исключения или выявления болезни Лайма. Реакция оказалась положительной.
Как видим, наш случай хорошо укладывается в рамки клинической картины болезни Лайма, хотя и не является абсолютно типичным.
Больному было начато лечение препаратом росефин (ceftriaxone) - наблюдалось значительное клиническое улучшение. Он был выписан из стационара в состоянии практического выздоровления.
Интерес приведенного случая заключается, с одной стороны, в редкости патологии, с другой в атипичности случая, что сделало его достаточно сложным для диагностики. Здесь была особенно важна строгость методологии классического клинического подхода и последовательность диагностических этапов. Может быть сделан еще один вывод: никогда нельзя исключать редкие заболевания (редкую этиологию), ибо «невозможно найти то, чего не ищем».
Нужно также отметить, что дорогостоящие методы исследований понадобились лишь на последнем этапе постановки окончательного клинического диагноза. Поэтому данный пример является иллюстрацией того, насколько важно классическое клиническое мышление в повседневной практике.














ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итоги изложенному, представляется возможным сделать следующие выводы.
Врачебная ошибка – это невиновное причинение вреда здоровью или жизни лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий лицом (лицами), призванным оказывать какого рода помощь в соответствии с законом, договором, специальным правилом или сложившейся практикой.
Врачебные ошибки можно классифицировать по ряду оснований: по видам медико-социальных мероприятий, где допускаются ошибки; по выраженности вовне; субъектам выявления; по ведущему фактору, приводящему к врачебной ошибке; по характеру вреда, причиненного пациенту, ошибочными действиями (бездействием) медицинского персонала; по последствиям.
С целью выявления врачебных ошибок и их предотвращения в дальнейшем, существует механизм ведомственного и вневедомственного контроля за качеством медицинской помощи, а также деятельность юрисдикционных органов Российской Федерации (в первую очередь, органов следствия и суда).
Только усилия всех заинтересованных лиц и органов, могут привести к желательному результату – достижению эффективной и предсказуемой медико-социальной помощи. Снижение числа врачебных ошибок – один из «кирпичиков» той дороги, которую предстоит пройти государству, провозгласившему себя социальным.





БИБЛИОГРАФИЯ

Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г.). М., 1996.
Всеобщая декларация прав человека // Международная защита прав и свобод человека. М., 1990.
Лиссабонская декларация о правах пациента (принята 34-й Всемирной Медицинской Ассамблеей. Лиссабон, сентябрь-октябрь, 1981 г.): Права человека. М., 2002.
Гражданский кодекс РФ. М., 2003.
ГПК РФ от 14 ноября 2002 г. №138-ФЗ. М., 2003.
ФЗ от 21 июня 2002 г. №102-ФЗ «О третейских судах в Российской Федерации». М., 2003.
Уголовный кодекс РФ. М., 2003.
Уголовно-процессуальный кодекс РФ. М., 2003.
Семейный кодекс РФ. СПб., 2002.
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1. Волгоград, 2001.
Закон РФ от 28 июня 1991 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». М., 2003.
Закон РФ от 7 февраля 1992 г. №2300-1 «О защите прав потребителей» (действующая редакция). – М., 2003.
Закон РФ от 27 апреля 1993 г. №4866-1 «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан». М., 2002.
ФЗ от 8 августа 2001 г. №128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности». М., 2003.
ФЗ от 10 января 2003 г. №15-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательными актами Российской Федерации в связи с принятием Федерального Закона «О лицензировании отдельных видов деятельности».
ФЗ от 31 мая 2001 г. №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». М., 2002.
ФЗ от 17 сентября 1998 г. №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний».
Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. №27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями».
Постановление Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. №123 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе».
Программа социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2003-2005 годы). – (утв. Распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 августа 2003 г. №1163-р.
Приказ Минздрава РФ от 16 октября 1992 г. №277 «О создании системы медицинских стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи населению Российской Федерации».
Приказ Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г. №363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» (с изм. и доп. от 21 января 1997 г.).
Приказ Минздрава РФ от 24 апреля 2003 г. №161 «Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы».
Приказ Минздрава РФ от 14 августа 2002 г. №262 «О враче – судебно-психиатрическом эксперте».
Приказ Минздрава РФ от 19 мая 2000 г. №165 «О медицинском психологе в судебно-психологической экспертизе».
Совместный Приказ Министерства здравоохранения РФ, Министерства юстиции РФ, Фонда социального страхования РФ от 14 июля 2003 г. №316/185/180 об утверждении «Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности осужденных к лишению свободы лиц, привлеченных к оплачиваемому труду, и выдачи им документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность».
Методические рекомендации №2002/140 «Учет и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений» (утв. Минздравом РФ от 20 декабря 2002 г. №2510/224-03-34).
Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них (утв. Приказом Минздрава РФ от 23 августа 1999 г. №328 (с изм. от 9 января 2001 г., 16 мая 2003 г.).
Этический кодекс российского врача (утвержден 4-й Конференцией Ассоциации врачей России, Москва, ноябрь 1994 г.): Права человека. – М., 2002.
Решение Верховного Суда РФ от 18 апреля 2002 г. №ГКПИ 2002-364..
Абдуллаходжаева М.С. Принципы организации патологоанатомической службы / Под ред. А.В. Смольянникова. Ташкент, 1986.
Агарков М.М. К вопросу о договорной ответственности // Вопросы советского гражданского права. М., 1946.
Азаров А.В. Некоторые аспекты страхования профессиональной ответственности медицинских работников // Проблемы социальной гигиены. 2000. №3.
Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. М., 2001.
Алексеев С.С. О составе гражданского правонарушения // Правоведение. 1958. №1.
Алексеев С.С. Право: опыт комплексного исследования. М., 1999.
Айзенштейн Ф.А., Кукушкин В.Н. Анализ летальных исходов (состояние, задачи, методы) // Архив патологии. 1993. №1.
Астапенко В.С., Максимов С.С. Ошибки и осложнения в хирургии «острого живота». Минск, 1982.
Ахвледиани Р., Могилевский А., Контан С. Клиническое мышление в неврологической диагностике (этюды, отражающие опыт французской школы) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. №7.
Бабайцев А.В. Анализ качества поликлинической диагностики по данным вскрытий // Клиническая медицина. 1992. №1.
Баринов Н.А. Услуги (социально-правовой аспект). Саратов, 2001.
Бедрин Л.М., Загрядская А.П., Ширинский П.П. Вопросы права и деонтологии в подготовке и воспитании врача. Ярославль, 1986.
Бедрин Л.М., Литвак А.С. Построение и обоснование выводов при судебно-медицинской экспертизе трупа. Ставрополь, 1974.
Белякова А.М. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда. М., 1986.
Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. М., 1970.
Боннер А.Т. Установление обстоятельств гражданских дел. М., 2000.
Болдинов В.М. Ответственность за причинение вреда источником повышенной опасности. СПб., 2002.
Большая медицинская энциклопедия. Т. 4. М., 1976.
Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга первая: Общие положения. М., 2001.
Буренков С.П., Головтеев В.В., Корчагин В.П. Здравоохранение в период развитого социализма: планирование и управление. М., 1982.
Вайль С.С. Некоторые вопросы клинико-анатомического анализа ошибок диагностики: В кн.: Ошибки клинической диагностики / Под ред. С.С. Вайля. Л., 1968.
Васьковский Е.В. Курс гражданского процесса. М., 1913.
Веренцов М.М., Дроздова И.В, Чеботарева О.М. Оценка качества медицинской помощи // Здравоохранение Российской Федерации. 1998. №1.
Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности. Свердловск, 1988.
Виноградов Н.А., Баркман Э.М., Подольный С.А. Методика обследования городских и сельских больниц. М., 1966.
Гражданское право. Часть первая: Учебник / Под ред. А.Г. Калпина, А.И. Маслаева. М., 1997.
Гражданский процесс: Учебник / Под ред. М.К. Треушникова. М., 2003.
Глушков А.В., Денисюк Н.Б. Врачебная ошибка и несчастный случай в медицинской практике // Клиническая хирургия. 1985. №1.
Гогин Е.Е., Сидоренко Б.А. Общие проблемы диагностики внутренних болезней // Терапевтический архив. 1993. №4.
Грандо А.А. Врачебная этика и медицинская деонтология. Киев, 1988.
Громов А.П. Врачебная деонтология и ответственность медицинских работников. М, 1969.
Громов А.П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. М., 1976.
Грибанов В.П. Осуществление и защита гражданских прав. М., 2000.
Гринберг М.С. Проблема производственного риска в уголовном праве. М., 1963.
Грицман Ю.Я. Диагностические и тактические ошибки в онкологии. М., 1981.
Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Советская медицина. 1941. №3.
Данилочкина Ю.В. Предпринимательская деятельность в медицине: правовые вопросы. Самара, 2002.
Данилочкина Ю.В. Правовое регулирование предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг: Автореф. дис канд. юрид. наук. Волгоград, 2003.
Данилочкина Ю.В. Правовое регулирование предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг: Дис канд. юрид. наук. Волгоград, 2003.
Дргонец Я., Холлендер П. Современная медицина и право. М., 1991.
Елисеев О.М. Рецензия на книгу Ричарда Ригельмана «Как избежать врачебных ошибок». М., 1994 // Терапевтический архив. 1995. №4.
Залялова З.А., Богданов Э.И. Острые лекарственные экстрапирамидные нарушения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. №4.
Замульнин Ю.С. Врачебные ошибки и ответственность врачей: Автореф. дис канд. мед. наук. Л., 1949.
Зенков Л.Р., Ронкин М.А., Функциональная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей. М., 1991.
Зумбулидзе Р.З. Обычное право как источник (форма) гражданского права: Автореф. дис канд. юрид. наук. Волгоград, 2003.
Казначеев В.П., Куимов А.Д. Клинический диагноз. Новосибирск, 1984.
Калашникова Г.А. Публичный договор: Автореф. дис канд. юрид. наук. Краснодар, 2002.
Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М., 1993.
Канеп В.В., Липовецкая Л.Л. Научная организация труда в учреждениях здравоохранения. М., 1981.
Карлов В.А. Эпилепсия: В кн.: Болезни нервной системы: Руководство для врачей / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М., 2001.
Касьянов М.И. Судебно-медицинская экспертиза в случаях скоропостижной смерти. М., 1956.
Касьянов М.И. Осложнения при различных хирургических процедурах и их судебно-медицинское значение. М., 1963.
Керимов А.Д. К вопросу о формировании в России гражданского общества // Право и политика. 2002. №8.
Кириллов В.И., Старченко А.А. Логика. М., 1982.
Клиническая эндокринология: Руководство / Под ред. Н.Т. Старковой. М., 1991.
Козьминых Е. Судебная экспертиза по «врачебному делу» // Российская юстиция. 2002. №3.
Кондаков Н.И. Логический словарь-справочник. М., 1975.
Концевич И.А. Судебно-медицинские аспекты врачебной практики. Киев, 1974.
Комаров Ф.И., Петленко В.П., Шамов И.А. Философия и нравственная культура врачевания. Киев, 1988.
Комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации, части второй (постатейный) / Отв. ред. О.Н. Садиков. М., 1996.
Коротких Р.В., Жилинская Е.В. и др. Страхование профессиональной ответственности как форма социальной защиты медицинских работников // Здравоохранение. 2000. №7.
Краковский Н.И., Грицман Ю.Я. Хирургические ошибки. М., 1967.
Красавчиков О.А. Возмещение вреда, причиненного источником повышенной опасности. М., 1966.
Краткая медицинская энциклопедия: В 3-х т. АМН СССР / Гл. ред. Б.В. Петровский. 2-е изд. М., 1989.
Курылев С.В. Санкция как элемент правовой нормы // Советское государство и право. 1964. №8.
Лепахин В.К., Астахова А.В., Овчинникова Е.А., Овчинникова Л.К. Врачебные ошибки как причина осложнений лекарственной терапии // Качественная клиническая практика. 2002. №1.
Лешинский Л.А. Деонтология в практике терапевта. М., 1989.
Лившиц Р.З. Теория права: Учебник. М., 2001.
Лиховидов К. Риск как условие дифференциации объема и мер юридической ответственности // Законность. 2001. №12.
Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей. М., 1989.
Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. М., 1977.
Малеин Н.С. Об ответственности за вред, причиненный жизни и здоровью застрахованного // Советское государство и право. 1953. №6.
Малеина М.Н. Личные неимущественные права граждан: понятие, осуществление, защита. М., 2000.
Малый энциклопедический словарь. Репринтное воспроизведение издания Ф.А. Брокгауз - И.А. Ефрон. Т. 3. М., 1997.
Матвеев Г.К. Основания гражданско-правовой ответственности. М., 1970.
Матвеев Г.К., Шелестов В.С., Сергиенко А.А. Новое исследование деликтных обязательств // Советское государство и право. 1967. №5.
Медведев М.Ф. Возмещение средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий. Волгоград, 1980.
Медведева Т.М. Возмещение ущерба, причиненного правоохранительными органами. Саратов, 1983.
Мохов А.А. Теоретические проблемы медицинского права России. Волгоград, 2002.
Мохов А.А. Теория и практика использования медицинских знаний в гражданском судопроизводстве России. СПб., 2003.
Мохов А.А. Сочетание частных и публичных интересов при правовом регулировании медицинской деятельности. СПб., 2003.
Мохов А.А. Медицинская документация как источник доказательственной информации в гражданском судопроизводстве // Арбитражный и гражданский процесс. 2002. №3.
Мохов А.А. Организационно-правовые проблемы судебно-медицинской экспертизы по «врачебным» делам // Арбитражный и гражданский процесс. 2002. №6.
Мохов А.А. Правила допустимости доказательств в гражданском процессе России и их применение в судебной практике // Арбитражный и гражданский процесс. 2002. №11.
Мохов А.А. Судебно-медицинская экспертиза по гражданскому делу «типичные ошибки» при постановке задания эксперту и пути их устранения // Арбитражный и гражданский процесс. 2003. №2.
Мохов А.А. Выявление и устранение нарушений действующего законодательства при использовании специальных знаний в гражданском судопроизводстве // Арбитражный и гражданский процесс. 2003. №4.
Мохова И.Н., Мохов А.А. К вопросу о понятии «врачебная ошибка» // Сборник научных трудов по медицине / Под ред. В.Г. Сапожникова. Вып. 1. Тула, 2002.
Общая аллергология. Т. 1 / Под ред. Г.Б. Федосеева. СПб., 2001.
Ожегов С.И. Словарь русского языка / Под ред. Н.Ю. Швыревой. М., 1989.
Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и ответственность за них. М., 1996.
Ошибки, опасности и осложнения в хирургии / Под ред. Н.И. Блинова. Л., 1965.
Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. Новосибирск, 1998.
Осипов Ю.К. Подведомственность юридических дел. Свердловск, 1973.
Ошибки в клинической онкологии. Руководство для врачей / Под ред. В.И. Чирсова, А.Х. Трахенберга. М., 1993.
Ошибки клинической диагностики / Под ред. С.С. Вайля. Л., 1968.
Ойгензихт В.А. Проблема риска в гражданском праве. Душанбе, 1972.
Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Ромодановский П.О. Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях неблагоприятных исходов // Судебно-медицинская экспертиза. 2000. №2.
Певцов В. Эта страшная «частная медицина» // Медицинская газета. 2000. 25 октября.
Петрухин А.С., Антропов Ю.Ф. Общие принципы диагностики и дифференциальный диагноз: В кн.: Эпилептология детского возраста: Руководство для врачей / Под ред. А.С. Петрухина. М., 2000.
Перов Ю.Л., Айзенштейн Ф.А. Анализ летальных исходов (методическое пособие). Волгоград, 1993.
Петров В.И., Седова Н.Н. Проблема качества жизни в биоэтике. Волгоград, 2001.
Платежи пациентов в ранг законных: Материалы «круглого стола» Проекта TASIS EDRUS 9605 // Медицинский вестник. 1999. №4.
Померанцев В.П., Копалова С.М. Ошибочный диагноз: причины, последствия, пути предупреждения // Клиническая медицина. 1993. №1.
Пономарева Е.Н., Казеев К.Н., Куратев Л.В., Шинкарик В.М. Неврологичесике нарушения при инсулиномах // Клиническая медицина. 1990. №7.
Пузин С.Н., Жуков В.А., Дедова Н.Г. и другие. Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов // Социальная защита. Вып. 12. М., 1997.
Пропедевтика внутренних болезней: Учебник / Под ред. В.Х. Василенко, А.Л. Гребнева. М., 1989.
Пыцкий В.И., Андрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. М., 1991.
Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. М., 1994.
Рожкова М.А. Об источнике повышенной опасности // Вестник ВАС РФ. 2002. №2.
Романовский Г.Б. Гносеология права на жизнь. СПб., 2003.
Руководство по анестезиологии / Под ред. А.А. Бунятяна. М., 1994.
Ручкина Г.Ф., Ручкин О.Ю. Защита прав субъектов предпринимательской деятельности в рамках несудебной гражданской юрисдикции // Арбитражный и гражданский процесс. 2003. №3.
Савицкая А.Н. Гражданская ответственность государственных органов за вред, причиненный их должностными лицами: Автореф. дис канд. юрид. наук. М., 1953.
Садиков О.Н. Общие и специальные нормы в гражданском законодательстве // Советское государство и право. 1971. №1.
Сальников В.П., Стеценко С.Г. Регламентация медицинской деятельности в России: историко-правовые вопросы // Журнал российского права. 2001. №4.
Сальников В.П., Стеценко С.Г. Право и медицина: доктрина информированного согласия // Новая правовая мысль. 2002. №1.
Самощенко И.С., Фарукшин М.Х. Ответственность по советскому законодательству. М., 1971.
Саркисов Д.С. Правомочно ли расширение представлений о так называемых ятрогенных заболеваниях? // Клиническая медицина. 1992. №11-12.
Северова Е.Я., Велишева Л.С. Вопросы приобретенной аллергии в судебно-медицинской практике. М., 1972.
Сергеев В.В., Захаров С.О., Ардашкин А.В., Тарасов А.А. Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников. Самара, 2000.
Сергеев Ю.Д. Рекомендации для граждан и некоммерческих организаций по защите прав и интересов населения в области здоровья. М., 1997.
Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогения: актуальная проблема медицины и права // Медицинская газета. 1998. 27 февраля.
Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология – актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. 1998. №1.
Символоков О.А. Гражданско-правовая ответственность за нарушение обязательств при осуществлении предпринимательской деятельности: Автореф. дис канд. юрид. наук. Волгоград, 2002.
Смирнов В.Т., Собчак А.А. Общее учение о деликтных обязательствах в советском гражданском праве. Л., 1983.
Смольянников А.В., Серов В.В. Дискуссия о диагнозе продолжается // Архив патологии. 1993. №1.
Солохина Т.А., Ястребов В.С. Обеспечение качества медицинской/психиатрической помощи // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. №5.
Соцюро Л.В. Неофициальное толкование норм права. М., 2000.
Социальная политика государства на современном этапе: проблемы и перспективы: Семинар депутатов законодательных органов государственной власти субъектов Российской Федерации, руководителей и работников аппаратов органов государственной власти субъектов Российской Федерации. 20-22 марта 2001. г. М., 2001.
Судебная медицина: Учебник / Под ред. В.Н. Крюкова. М., 1990.
Султанов И.Я. Деонтологический фактор как причина диагностических ошибок в клинике внутренних болезней // Вестник РУДН. - Серия «Медицина». 1999. №1.
Стеценко С.Г. Дефекты оказания медицинской помощи: проблемы юридической квалификации и экспертизы // Российский следователь. 2002. №5.
Стыкан О.А, Одинак М.М., Дыскин Д.Е., Котельников С.А. Пароксизмальные нарушения сознания: В кн.: Дифференциальная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей / Под ред. Г.А. Акимова и М.М. Одинака. СПб., 2001.
Тарасов К.Е., Великов В.К., Фролова А.И. Логика и семиотика диагноза. М., 1989.
Теория государства и права: Учебник / Под ред. В.М. Корельского, В.Д. Перевалова. Екатеринбург, 1996.
Тиле А.А., Швеков Г.В. Сравнительный метод в юридических дисциплинах. М., 1978.
Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты. СПб., 2002.
Тихомиров А.В. Медицинская услуга. Правовые аспекты. М., 1996.
Тихомиров А.В. Медицинское право: Практическое пособие. М., 1998.
Тлепцеришев Р.А. Правовое обеспечение охраны здоровья населения. М., 1998.
Томилин В.В., Соседко Ю.И. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации // Судебно-медицинская экспертиза. 2000. №1.
Флейшиц Е.А. Общие начала ответственности по Основам гражданского законодательства Союза ССР и союзных республик // Советское государство и право. 1962. №3.
Хохлов В.В., Левант М.Д. Процессуально-правовые основы судебно-медицинской экспертизы: Практическое пособие. Смоленск, 2001.
Хрестоматия по истории Древнего Рима / Под ред. С.Л. Утченко. М., 1962.
Царегородцев Г.И., Петров С.В. Проблема причинности в современной медицине. М., 1972.
Шевченко А.С. Возмещение вреда, причиненного правомерными действиями. Владивосток, 1989.
Шевчук С.С. Правовое регулирование оказания медицинских услуг: проблемы совершенствования // Журнал российского права. 2001. №2.
Шмурун Р.И. Анализ качества диагностики по данным патологоанатомических вскрытий // Здравоохранение Российской Федерации. 1991. №12.
Шумский Н.Г. Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике. СПб., 1997.
Шутов А.А. Неврологический раритет. Пермь, 1992.
Щепин О. Зачем нам плохой закон? Новый законопроект «О здравоохранении в РФ» пытается объять необъятное // Здравоохранение. 1999. №58.
Щеголев П.П. Судебно-медицинская экспертиза ненадлежащей медицинской помощи: Автореф. дис д-ра мед. наук. Гродно, 1974.
Чазов Е.И. Медицина двадцатого века. Эволюция диагностики // Терапевтический архив. 1995. №4.
Челпанов Г.И. Учебник логики. М., 1946.
Черниловский З.М. Хрестоматия по общей истории государства и права. М., 1996.
Эдель Ю.П. Врачебные ошибки и ответственность врача (на судебно-медицинском материале): Автореф. дис канд. мед. наук. Саратов, 1957.
Эльштейн Н.В. Спорные вопросы, трудности и ошибки лечения терапевтического больного // Терапевтический архив. 1984. №1.
Юридический словарь / Под ред. П.И. Кудрявцева. М, 1956.


 См.: Чазов Е.И. Медицина двадцатого века. Эволюция диагностики // Терапевтический архив. 1995. №4. С. 19-21.
 См.: Малеина М.Н. Личные неимущественные права граждан: понятие, осуществление, защита. М., 2000. С. 7.
 Керимов А.Д. К вопросу о формировании в России гражданского общества // Право и политика. 2002. №8. С. 4.
 п. 1 ст. 41 Конституции России.
 Данные выборочного исследования, проведенного Центром по изучению общественного мнения Института социологических исследований АН СССР // Известия . 1987. 14 января.
 Щепин О. Зачем нам плохой закон? Новый законопроект «О здравоохранении в РФ» пытается объять необъятное // Здравоохранение. 1999. №58. С. 26.
 См.: Певцов В. Эта страшная «частная медицина» // Медицинская газета. 2000. 25 октября.
 См.: Социальная политика государства на современном этапе: проблемы и перспективы: Семинар депутатов законодательных органов государственной власти субъектов Российской Федерации, руководителей и работников аппаратов органов государственной власти субъектов Российской Федерации. 20-22 марта 2001. г. М., 2001. С. 7-8.
 Соцюро Л.В. Неофициальное толкование норм права. М., 2000. С. 3.
 Ст. 2 Этического кодекса российского врача (утвержден 4-й Конференцией Ассоциации врачей России, Москва, ноябрь 1994 г.): Права человека. М., 2002.
 Петров В.И., Седова Н.Н. Проблема качества жизни в биоэтике. Волгоград, 2001. С. 28.
 Всеобщая декларация прав человека // Международная защита прав и свобод человека. М., 1990. С. 18.
 Ст. 7 Конституции Российской Федерации // Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г.). М., 1996. С. 6.
 См.: Краткая медицинская энциклопедия: В 3-х т. АМН СССР / Гл. ред. Б.В. Петровский. 2-е изд. М., 1989. С. 480.
 См.: Томилин В.В., Соседко Ю.И. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации // Судебно-медицинская экспертиза. 2000. №1. С. 3-4.
 См.: Данилочкина Ю.В. Правовое регулирование предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг: Автореф. дис канд. юрид. наук. Волгоград, 2003; Платежи пациентов в ранг законных: Материалы «круглого стола» Проекта TASIS EDRUS 9605 // Медицинский вестник. 1999. №4.
 См.: Астапенко В.С., Максимов С.С. Ошибки и осложнения в хирургии «острого живота». Минск, 1982; Грицман Ю.Я. Диагностические и тактические ошибки в онкологии. М., 1981; Краковский Н.И., Грицман Ю.Я. Хирургические ошибки. М., 1967; Ошибки, опасности и осложнения в хирургии / Под ред. Н.И. Блинова. Л., 1965; Ошибки в клинической онкологии. Руководство для врачей / Под ред. В.И. Чирсова, А.Х. Трахенберга. М., 1993; Ошибки клинической диагностики / Под ред. С.С. Вайля. Л., 1968; Руководство по анестезиологии / Под ред. А.А. Бунятяна. М., 1994; Эльштейн Н.В. Спорные вопросы, трудности и ошибки лечения терапевтического больного // Терапевтический архив. 1984. №1. С. 47-52.
 См.: Бабайцев А.В. Анализ качества поликлинической диагностики по данным вскрытий // Клиническая медицина. 1992. №1. С. 93-95; Бедрин Л.М., Литвак А.С. Построение и обоснование выводов при судебно-медицинской экспертизе трупа. Ставрополь, 1974; Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности. Свердловск, 1988; Касьянов М.И. Судебно-медицинская экспертиза в случаях скоропостижной смерти. М., 1956; Касьянов М.И. Осложнения при различных хирургических процедурах и их судебно-медицинское значение. М., 1963; Концевич И.А. Судебно-медицинские аспекты врачебной практики. Киев, 1974; Северова Е.Я., Велишева Л.С. Вопросы приобретенной аллергии в судебно-медицинской практике. М., 1972; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология – актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. 1998. №1; Стеценко С.Г. Дефекты оказания медицинской помощи: проблемы юридической квалификации и экспертизы // Российский следователь. 2002. №5; Царегородцев Г.И., Петров С.В. Проблема причинности в современной медицине. М., 1972; Шумский Н.Г. Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике. СПб., 1997; Шутов А.А. Неврологический раритет. Пермь, 1992; Щеголев П.П. Судебно-медицинская экспертиза ненадлежащей медицинской помощи: Автореф. дис д-ра мед. наук. Гродно, 1974; другие.
 См.: Бедрин Л.М., Загрядская А.П., Ширинский П.П. Вопросы права и деонтологии в подготовке и воспитании врача. Ярославль, 1986; Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. М., 1970; Глушков А.В., Денисюк Н.Б. Врачебная ошибка и несчастный случай в медицинской практике // Клиническая хирургия. 1985. №1. С. 63-64; Грандо А.А. Врачебная этика и медицинская деонтология. Киев, 1988; Громов А.П. Врачебная деонтология и ответственность медицинских работников. М, 1969; Громов А.П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. М., 1976; Замульнин Ю.С. Врачебные ошибки и ответственность врачей: Автореф. дис канд. мед. наук. Л., 1949; Лешинский Л.А. Деонтология в практике терапевта. М., 1989; Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. Новосибирск, 1998; Померанцев В.П., Копалова С.М. Ошибочный диагноз: причины, последствия, пути предупреждения // Клиническая медицина. 1993. №1. С. 40-43; Эдель Ю.П. Врачебные ошибки и ответственность врача (на судебно-медицинском материале): Автореф. дис канд. мед. наук. Саратов, 1957.
 См.: Малый энциклопедический словарь. Репринтное воспроизведение издания Ф.А. Брокгауз - И.А. Ефрон. Т. 3. М., 1997. С. 861.
 См.: Ожегов С.И. Словарь русского языка / Под ред. Н.Ю. Швыревой. М., 1989. С. 394.
 См.: Цит. по: Черниловский З.М. Хрестоматия по общей истории государства и права. М., 1996. С. 22.
 См.: Хрестоматия по истории Древнего Рима / Под ред. С.Л. Утченко. М., 1962. С. 68.
 Сальников В.П., Стеценко С.Г. Регламентация медицинской деятельности в России: историко-правовые вопросы // Журнал российского права. 2001. №4. С. 150.
 См.: Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. Новосибирск, 1998. С. 9-10.
 Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. Новосибирск, 1998. С. 14.
 См.: Тихомиров А.В. Медицинская услуга. Правовые аспекты. М., 1996. С. 61-94.
 См.: Мохов А.А. Теоретические проблемы медицинского права России. Волгоград, 2002; Мохов А.А. Сочетание частных и публичных интересов при правовом регулировании медицинской деятельности. СПб., 2003.
 См.: Глава 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг».
 См.: Сальников В.П., Стеценко С.Г. Право и медицина: доктрина информированного согласия // Новая правовая мысль. 2002. №1. С. 36-42.
 См.: Данилочкина Ю.В. Предпринимательская деятельность в медицине: правовые вопросы. Самара, 2002. С. 146-159; Дргонец Я., Холлендер П. Современная медицина и право. М., 1991. С. 243-244; Лиховидов К. Риск как условие дифференциации объема и мер юридической ответственности // Законность. 2001. №12; Мохов А.А. Теоретические проблемы медицинского права России. Волгоград, 2002. С, 244-246; Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и ответственность за них. М., 1996. С. 9; Рожкова М.А. Об источнике повышенной опасности // Вестник ВАС РФ. 2002. №2; Сергеев В.В., Захаров С.О., Ардашкин А.В., Тарасов А.А. Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников. Самара, 2000. С. 22; Шевчук С.С. Правовое регулирование оказания медицинских услуг: проблемы совершенствования // Журнал российского права. 2001. №2; другие.
См.: Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогения: актуальная проблема медицины и права // Медицинская газета. 1998. 27 февраля.
 См.: Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Советская медицина. 1941. №3. С. 3-5; 16-18.
 Ожегов С.И. Словарь русского языка / Под ред. Н.Ю. Шведовой. М., 1989. С. 605.
 Лившиц Р.З. Теория права: Учебник. М., 2001. С. 87.
 См.: Боннер А.Т. Установление обстоятельств гражданских дел. М., 2000. С. 86-106; Мохов А.А. Теория и практика использования медицинских знаний в гражданском судопроизводстве России. СПб., 2003. С. 375-377.
 См.: Большая медицинская энциклопедия. Т. 4. М., 1976. С. 442.
 См.: Юридический словарь / Под ред. П.И. Кудрявцева. М, 1956. С. 92.
 См.: Грицман Ю.Я. Диагностические и тактические ошибки в онкологии. М., 1981. С. 170; Комаров Ф.И., Петленко В.П., Шамов И.А. Философия и нравственная культура врачевания. Киев, 1988. С. 160; Сергеев Ю.Д. Рекомендации для граждан и некоммерческих организаций по защите прав и интересов населения в области здоровья. М., 1997. С. 60-113.
 См.: Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. М., 1977.
 Саркисов Д.С. Правомочно ли расширение представлений о так называемых ятрогенных заболеваниях? // Клиническая медицина. 1992. №11-12. С. 71-72.
 Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. М., 2001. С. 180.
 Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология – актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. 1998. № 1. С. 5.
 Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты. СПб., 2002. С. 46.
 Там же. С. 11.
 Там же. С. 16.
 Елисеев О.М. Рецензия на кн.: Р. Ригельмана «Как избежать врачебных ошибок». М., 1994 // Терапевтический архив. 1995. №4. С. 84.
 Зенков Л.Р., Ронкин М.А., Функциональная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей. М., 1991. С. 380-381.
 Пыцкий В.И., Андрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. М., 1991. С. 121.
 См.: Судебная медицина: Учебник / Под ред. В.Н. Крюкова. М., 1990. С. 273; Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей. М., 1989. С. 53.
 См.: Залялова З.А., Богданов Э.И. Острые лекарственные экстрапирамидные нарушения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. №4. С. 52-53.
 См.: Лепахин В.К., Астахова А.В., Овчинникова Е.А., Овчинникова Л.К. Врачебные ошибки как причина осложнений лекарственной терапии // Качественная клиническая практика. 2002. №1.
 Johnson J .A., Bootman J.L., Drag related morbidity and mortality. A cost-of-illness model // J. Arch. Intern. Med.. 1995. Oct. 9; 155 (18), 1949-1956.
 Muehlberger N., Schneeweis S., Hasford J. ADRs Monitoringt Pharmacoepidemiology and drag safety, 1997. №6. S. 71-77; Imbs J. L., Pouyanne P., Haramburu F. et al Jatrogenic medication estimation of its prevalence in French public hospitals. Regional Center ol Pharmacuvigiaincc. Therapie. 1999. №54 (1). S. 21-27.
 Громов А.П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. М., 1976. С. 63.
 Дргонец Я., Холлендер П. Современная медицина и право. М., 1991. С. 243-244.
 Перов Ю.Л., Айзенштейн Ф.А. Анализ летальных исходов (методическое пособие). Волгоград, 1993. С. 56.
 Там же. С. 55.
 См.: ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
 Тихомиров А.В. Медицинское право: Практическое пособие. М., 1998. С. 112.
 Данилочкина Ю.В. Правовое регулирование предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг: Дис канд. юрид. наук. Волгоград, 2003. С. 69.
 Баринов Н.А. Услуги (социально-правовой аспект). Саратов, 2001. С. 17.
 Краткая медицинская энциклопедия: В 3-х томах. Т.1 / Гл. ред. Б.В. Петровский. М., 1989. С. 408.
 Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М., 1993. С. 3.
 Там же.
 Шмурун Р.И. Анализ качества диагностики по данным патологоанатомических вскрытий // Здравоохранение Российской Федерации. 1991. №12. С. 27.
 Абдуллаходжаева М.С. Принципы организации патологоанатомической службы / Под ред. А.В. Смольянникова. Ташкент, 1986. С. 13.
 Постовит В.А. О диагностических ошибках // Клиническая медицина. 1991. №9. С. 100.
 См.: Пропедевтика внутренних болезней: Учебник / Под ред. В.Х. Василенко, А.Л. Гребнева. М., 1989. С. 56-72.
 Айзенштейн Ф.А., Кукушкин В.Н. Анализ летальных исходов (состояние, задачи, методы) // Архив патологии. 1993. №1. С. 70.
 Померанцев В.П., Копалова С.М. Ошибочный диагноз: причины, последствия, пути предупреждения // Клиническая медицина. 1993. №1. С. 40.
 См.: ст. 1084-1088 ГК РФ; ст. 14,15, 27, 48,49, 69, 77, 127 СК РФ; ст. 97-102 УК РФ; п. 2, 5 ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан; Постановление Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. №123 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» // Российская газета. 2003. 13 марта; Совместный Приказ Министерства здравоохранения РФ, Министерства юстиции РФ, Фонда социального страхования РФ от 14 июля 2003 г. №316/185/180 об утверждении «Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности осужденных к лишению свободы лиц, привлеченных к оплачиваемому труду, и выдачи им документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность» // Российская газета. 2003. 19 августа.
 Гогин Е.Е., Сидоренко Б.А. Общие проблемы диагностики внутренних болезней // Терапевтический архив. 1993. №4. С. 7.
 Тлепцеришев Р.А. Правовое обеспечение охраны здоровья населения. М., 1998. С. 162.
 См.: Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Ромодановский П.О. Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях неблагоприятных исходов // Судебно-медицинская экспертиза. 2000. №2. С. 14-18.
 См.: Пузин С.Н., В.А. Жуков В.А., Дедова Н.Г. и другие. Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов // Социальная защита. Вып. 12. М., 1997.
 Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Ромодановский П.О. Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях неблагоприятных исходов // Судебно-медицинская экспертиза. 2000. №2. С. 17.
 См.: Десятый принцип предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения // Лиссабонская декларация о правах пациента (принята 34-й Всемирной Медицинской Ассамблеей. Лиссабон, сентябрь-октябрь, 1981 г.): Права человека. М., 2002.
 См.: Романовский Г.Б. Гносеология права на жизнь. СПб., 2003. С. 10-98.
 Петров В.И., Седова Н.Н. Проблема качества жизни в биоэтике. Волгоград, 2001. С. 41.
 См.: Романовский Г.Б. Гносеология права на жизнь. СПб., 2003. С. 74-118.
 Грибанов В.П. Осуществление и защита гражданских прав. М., 2000. С. 329.
 Гражданское право. Часть первая: Учебник / Под ред. А.Г. Калпина, А.И. Маслаева. - М., 1997. - С.445-446.
 Ожегов С.И. Словарь русского языка / под ред. Н.Ю. Шведовой. – М., 1989. – С. 133.
 См.: ст. 55 ГПК РФ; ст. 74 УПК РФ.
 Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология – актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. 1998. № 1. С. 5.
 «Post hoc, non est propter hoc» - После этого еще не значит вследствие этого!
 Этический кодекс российского врача (утвержден 4-й Конференцией Ассоциации врачей России, Москва, ноябрь 1994 г.): Права человека. М., 2002.
 См.: п. 2 ст. 12 Закона РФ «О защите прав потребителей».
 Мохова И.Н., Мохов А.А. К вопросу о понятии «врачебная ошибка» // Сборник научных трудов по медицине / Под ред. В.Г. Сапожникова. Вып. 1. Тула, 2002. С. 78.
 См.: ст. 54-57 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
 См.: ФЗ от 8 августа 2001 г. №128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».
 См.: ст. 235 УК РФ.
 См.: Агарков М.М. К вопросу о договорной ответственности // Вопросы советского гражданского права. М., 1946; Гринберг М.С. Проблема производственного риска в уголовном праве. М., 1963; Лиховидов К. Риск как условие дифференциации объема и мер юридической ответственности // Законность. 2001. №12; Красавчиков О.А. Возмещение вреда, причиненного источником повышенной опасности. М., 1966; Малеин Н.С. Об ответственности за вред, причиненный жизни и здоровью застрахованного // Советское государство и право. 1953. №6; Матвеев Г.К., Шелестов В.С., Сергиенко А.А. Новое исследование деликтных обязательств // Советское государство и право. 1967. №5; Ойгензихт В.А. Проблема риска в гражданском праве. Душанбе, 1972; Савицкая А.Н. Гражданская ответственность государственных органов за вред, причиненный их должностными лицами: Автореф. дис канд. юрид. наук. М., 1953; Символоков О.А. Гражданско-правовая ответственность за нарушение обязательств при осуществлении предпринимательской деятельности: Автореф. дис канд. юрид. наук. Волгоград, 2002.
 Тархов В.А. Ответственность по советскому гражданскому праву. Саратов, 1973. С. 16.
 См.: Символоков О.А. Гражданско-правовая ответственность за нарушения обязательств при осуществлении предпринимательской деятельности: Автореф. дис канд. юрид. наук. Волгоград, 2002.
 Курылев С.В. Санкция как элемент правовой нормы // Советское государство и право. 1964. №8. С. 54.
 Красавчиков О.А. Возмещение вреда, причиненного источником повышенной опасности. М., 1966. С. 139.
 Ойгензихт В.А. Проблема риска в гражданском праве. Душанбе. 1972. С. 120, 188, 208.
 Шевченко А.С. Возмещение вреда, причиненного правомерными действиями. Владивосток, 1989. С. 55.
 Самощенко И.С., Фарукшин М.Х. Ответственность по советскому законодательству. М., 1971. С. 179.
 Белякова А.М. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда. М., 1986. С. 16.
 Болдинов В.М. Ответственность за причинение вреда источником повышенной опасности. СПб., 2002. С. 60.
 Флейшиц Е.А. Общие начала ответственности по Основам гражданского законодательства Союза ССР и союзных республик // Советское государство и право. 1962. №3. С. 36.
 См.: Болдинов В.М. Ответственность за причинение вреда источником повышенной опасности. СПб., 2002. С. 28; Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1995. С. 146; Тихомиров А.В. Медицинское право. М., 1998. С. 126.
 См.: Азаров А.В. Некоторые аспекты страхования профессиональной ответственности медицинских работников // Проблемы социальной гигиены. 2000. №3; Коротких Р.В., Жилинская Е.В. и др. Страхование профессиональной ответственности как форма социальной защиты медицинских работников // Здравоохранение. 2000. №7.
 Абдуллаходжаева М.С. Принципы организации патологоанатомической службы / Под ред. А.В. Смольянникова. Ташкент, 1986. С. 76.
 Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. М., 1994. С. 24.
 См.: Тиле А.А., Швеков Г.В. Сравнительный метод в юридических дисциплинах. М., 1978. С. 67.
 См.: Челпанов Г.И. Учебник логики. М., 1946. С. 117; Кондаков Н.И. Логический словарь-справочник. М., 1975. С. 247; Кириллов В.И., Старченко А.А. Логика. М., 1982. С. 54.
 Челпанов Г.И. Учебник логики. М., 1946. С. 117.
 Там же.
 См.: Томилин В.В., Соседко Ю.И. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации // Судебно-медицинская экспертиза. 2000. №1. С. 4-6.
 См.: Султанов И.Я. Деонтологический фактор как причина диагностических ошибок в клинике внутренних болезней // Вестник РУДН. Серия «Медицина». 1999. №1.
 См.: ст. 1099-1101 ГК РФ.
 См.: п. 1 ст. 41 Конституции РФ.
 См.: Солохина Т.А., Ястребов В.С. Обеспечение качества медицинской/психиатрической помощи // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. №5. С. 74-78.
 См.: Буренков С.П., Головтеев В.В., Корчагин В.П. Здравоохранение в период развитого социализма: планирование и управление. М., 1982; Канеп В.В., Липовецкая Л.Л. Научная организация труда в учреждениях здравоохранения. М., 1981.
 См.: Виноградов Н.А., Баркман Э.М., Подольный С.А. Методика обследования городских и сельских больниц. М., 1966.
 См.: Приказ Минздрава РФ от 16 октября 1992 г. №277 «О создании системы медицинских стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи населению Российской Федерации».
 См.: Приказ Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г. №363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» (с изм. и доп. от 21 января 1997 г.).
 См.: п. 6.1 Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2003-2005 годы), утвержденной Распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 августа 2003 г. №1163-р // Российская газета. 2003. 2 сентября.
 См.: Солохина Т.А., Ястребов В.С. Обеспечение качества медицинской / психиатрической помощи // Журнал неврологии и психиатрии. 2003. №5. С. 82; Томилин В.В., Соседко Ю.И. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации // Судебно-медицинская экспертиза. 2000. №1. С. 7.
 См.: Зумбулидзе Р.З. Обычное право как источник (форма) гражданского права: Автореф. дис канд. юрид. наук. Волгоград, 2003.
 См.: Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга первая: Общие положения. М., 2001. С. 63-77.
 Алексеев С.С. Право: опыт комплексного исследования. М., 1999. С. 114; Теория государства и права: Учебник / Под ред. В.М. Корельского, В.Д. Перевалова. Екатеринбург, 1996. С. 376.
 См.: Алексеев С.С. Право: опыт комплексного исследования. М., 1999. С. 116; Васьковский Е.В. Курс гражданского процесса. М., 1913. С. 484; Осипов Ю.К. Подведомственность юридических дел. Свердловск, 1973. С. 26.
 См.: Закон РФ от 27 апреля 1993 г. №4866-1 «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан».
 См.: ФЗ от 21 июня 2002 г. №102-ФЗ «О третейских судах в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2002. №30. Ст. 3019.
 Ручкина Г.Ф., Ручкин О.Ю. Защита прав субъектов предпринимательской деятельности в рамках несудебной гражданской юрисдикции // Арбитражный и гражданский процесс. 2003. №3. С. 32.
 См.: Мохов А.А. Теория и практика использования медицинских знаний в гражданском судопроизводстве России. СПб., 2003. С. 35-177.
 См.: Методические рекомендации №2002/140 «Учет и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений» (утв. Минздравом РФ от 20 декабря 2002 г. №2510/224-03-34).
 См.: Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1; Закон РФ от 28 июня 1991 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; Закон РФ от 7 февраля 1992 г. №2300-1 «О защите прав потребителей»; ФЗ от 8 августа 2001 г. №128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»; ФЗ от 10 января 2003 г. №15-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательными актами Российской Федерации в связи с принятием Федерального Закона «О лицензировании отдельных видов деятельности».
 п. 1 ст. 46 Конституции РФ.
 ч. 8 ст. 150 ГПК РФ.
 См.: Мохов А.А. Правила допустимости доказательств в гражданском процессе России и их применение в судебной практике // Арбитражный и гражданский процесс. 2002. №11. С. 26-29; Мохов А.А. Судебно-медицинская экспертиза по гражданскому делу «типичные ошибки» при постановке задания эксперту и пути их устранения // Арбитражный и гражданский процесс. 2003. №2. С. 21-26; Мохов А.А. Выявление и устранение нарушений действующего законодательства при использовании специальных знаний в гражданском судопроизводстве // Арбитражный и гражданский процесс. 2003. №4. С. 18-21.
 См.: Приказ Минздрава РФ от 24 апреля 2003 г. №161 «Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы»; Приказ Минздрава РФ от 14 августа 2002 г. №262 «О враче – судебно-психиатрическом эксперте»; Приказ Минздрава РФ от 19 мая 2000 г. №165 «О медицинском психологе в судебно-психологической экспертизе».
 См.: ст. 23 ФЗ от 31 мая №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».
 Хохлов В.В., Левант М.Д. Процессуально-правовые основы судебно-медицинской экспертизы: Практическое пособие. Смоленск, 2001. С. 12.
 См.: Мохов А.А. Правила допустимости доказательств в гражданском процессе России и их применение в судебной практике // Арбитражный и гражданский процесс. 2002. №11. С. 26-29; Мохов А.А. Теория и практика использования медицинских знаний в гражданском судопроизводстве России. СПб., 2003. С. 178-254.
 См.: ст. 19 ФЗ от 17 сентября 1998 г. №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».
 См.: Общая аллергология. Т. 1 / Под ред. Г.Б. Федосеева. СПб., 2001. С. 61.
 Odent M.R., Culpin E.E., Kimmel T. // JAMA, 1994. V. 272. №8. P. 593.
 См.: Farooqi I.S., Hopkin J.M. // Thorax. 1998. №11. V. 53. P. 937; Nilsson L., Kjellman N.I., Bjorkstein B. // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1988. №8. V. 152. P. 734-738.
 См.: Козьминых Е. Судебная экспертиза по «врачебному делу» // Российская юстиция. 2002. №3. С. 31-32; Мохов А.А. Организационно-правовые проблемы судебно-медицинской экспертизы по «врачебным» делам // Арбитражный и гражданский процесс. 2002. №6. С. 10-13.
 Смирнов В.Т., Собчак А.А. Общее учение о деликтных обязательствах в советском гражданском праве. Л., 1983. С. 49.
 См.: Медведев М.Ф. Возмещение средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий. – Волгоград, 1980. – С. 12.
 Алексеев С.С. О составе гражданского правонарушения // Правоведение. 1958. №1. С. 47-50; Матвеев Г.К. Основания гражданско-правовой ответственности. М., 1970. С. 9.
 См.: Медведев М.Ф. Возмещение средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий. Волгоград, 1980. С. 12; Медведева Т.М. Возмещение ущерба, причиненного правоохранительными органами. Саратов, 1983. С. 20; Садиков О.Н. Общие и специальные нормы в гражданском законодательстве // Советское государство и право. 1971. №1. С. 39.
 См.: п. 1 ст. 18 ФЗ от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» // Российская газета. 1998. 22 сентября.
 См.: Комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации, части второй (постатейный) / Отв. ред. О.Н. Садиков. М., 1996. С. 656.
 См.: ст. 1088-1089 ГК РФ.
 См.: Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. №27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями».
 См.: Данилочкина Ю.В. Правовое регулирование предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг: Дис канд. юрид. наук. Волгоград, 2003. С. 87.
 См.: ст. 430 ГК РФ.
 См.: ст. 50 и 120 ГК РФ; Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. №27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями»; Решение Верховного Суда РФ от 18 апреля 2002 г. №ГКПИ 2002-364..

 См.: п. 6.1 Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2003-2005 годы), утвержденной Распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 августа 2003 г. №1163-р // Российская газета. 2003. 2 сентября.
 Там же.
 См.: Калашникова Г.А. Публичный договор: Автореф. дис канд. юрид. наук. Краснодар, 2002. С. 14.
 См.: Гражданский процесс: Учебник / Под ред. М.К. Треушникова. М., 2003. С. 32-33.
 См.: ст. 148 ГПК РФ от 14 ноября 2002 г. №138-ФЗ // Российская газета. 2002. 20 ноября.
 См.: Мохов А.А. Медицинская документация как источник доказательственной информации в гражданском судопроизводстве // Арбитражный и гражданский процесс. 2002. №3. С. 12-14.
 См.: Мохов А.А. Судебно-медицинская экспертиза по гражданскому делу: «типичные ошибки» при постановке задания эксперту и пути их устранения // Арбитражный и гражданский процесс. 2003. №2. С. 21-26.
 См.: Гражданский процесс: Учебник / Под ред. М.К. Треушникова. М., 2003. С. 376-379.
 См.: Шутов А.А. Неврологический раритет. Пермь, 1992. С. 120.
 Петрухин А.С., Антропов Ю.Ф. Общие принципы диагностики и дифференциальный диагноз: В кн.: Эпилептология детского возраста: Руководство для врачей / Под ред. А.С. Петрухина. М., 2000. С. 537.
 См.: Стыкан О.А, Одинак М.М., Дыскин Д.Е., Котельников С.А. Пароксизмальные нарушения сознания: В кн.: Дифференциальная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей / Под ред. Г.А. Акимова и М.М. Одинака. СПб., 2001. С. 132.
 Карлов В.А. Эпилепсия: В кн.: Болезни нервной системы: Руководство для врачей / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М., 2001. С. 210.
 Клиническая эндокринология: Руководство / Под ред. Н.Т. Старковой. М., 1991. С. 266.
 См.: Пономарева Е.Н., Казеев К.Н., Куратев Л.В., Шинкарик В.М. Неврологические нарушения при инсулиномах // Клиническая медицина. 1990. №7. С. 86.
 См.: Пономарева Е.Н., Казеев К.Н., Куратев Л.В., Шинкарик В.М. Неврологические нарушения при инсулиномах // Клиническая медицина. 1990. №7. С. 83.
 Смольянников А.В., Серов В.В. Дискуссия о диагнозе продолжается // Архив патологии. 1993. №1. С. 78.
 См.: Тарасов К.Е., Великов В.К., Фролова А.И. Логика и семиотика диагноза. М., 1989. С. 13.
 См.: Казначеев В.П., Куимов А.Д. Клинический диагноз. Новосибирск, 1984; Тарасов К.Е., Великов В.К., Фролова А.И. Логика и семиотика диагноза. М., 1989.
 См.: Деримедведь Л.В., Перцев И.М., Шуванова Е.В., Зупанец И.А. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии: Справочное пособие для врачей и фармацевтов / Под ред. И.М. Перцева. Харьков, 2002; Кемпинскас В.В. Лекарство и человек – победы, надежды, опасности, поражения. М., 1984; Лакин К.М., Крылов Ю.Ф. Лекарства, яды и организм. М., 1974; Лекарственная болезнь (Поражения в связи с применением фармакотерапевтических средств в лечебных дозах) / Под ред. проф. Маждракова и Попхристова. София, 1973.
 п. 1.7.2. Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них (утв. Приказом Минздрава РФ от 23 августа 1999 г. №328 (с изм. от 9 января 2001 г., 16 мая 2003 г.).
 Вайль С.С. Некоторые вопросы клинико-анатомического анализа ошибок диагностики: В кн.: Ошибки клинической диагностики / Под ред. С.С. Вайля. Л., 1968. – С. 19.
 Ахвледиани Р., Могилевский А., Контан С. Клиническое мышление в неврологической диагностике (этюды, отражающие опыт французской школы) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. №7. С. 62-64.
 п. 1 ст. 7 Конституции РФ.











15

Приложенные файлы

  • doc 3851941
    Размер файла: 682 kB Загрузок: 1

Добавить комментарий