ОнкоСПИД и нейроСПИД


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

СПИД ассоциирование опухоли.Выполонил: студент гр. № 1914Молодых Александр Сергеевич. AIDS-related malignancies: revisitedНекоторые виды онкологических заболеваний так часто встречаются у больных СПИДом, что считаются СПИД-определяющими болезнями Это означает, что их присутствие у ВИЧ-инфицированного является признаком развития у такого больного СПИДа. Эти онкологические заболевания также называют СПИД-ассоциированными онкологическими заболеваниями.Несмотря на внедрение ВААРТ, опухоли среди ВИЧ-инфицированных пациентов являются одной из основных причин смерти AIDS-related malignancies: revisitedСПИД-ассоциированные онкологические заболевания.Саркома Капоши.Лимфома .неходжкинская лимфома лимфома центральной нервной системыИнвазивный рак шейки матки. AIDS-related malignancies: revisitedПри синдроме приобретенного иммунодефиците так же высока вероятность развития таких онкологических заболеваний как:Рак прямой кишкиБолезни ХоджкинаРака ротовой полостиОпухолевых заболеваний кожиРака легких и яичек.Взаимосвязь между ВИЧ и другими онкологическими заболеваниями до сих пор не до конца установлена.  Саркома КапошиСаркома Капоши - эта своеобразная опухоль известна уже более ста лет — с 1882 г. Она всегда считалась сравнительно доброкачественным заболеванием, при котором в процессе лечения соответствующими химиопрепаратами и после рентгенотерапии отмечались хорошие результаты. Болели саркомой Капоши главным образом пожилые мужчины в возрасте старше 60 лет. Опухоль чаще всего встречалась в Африке, поэтому ее нередко называли эндемической.Болезнь характеризуется образованием темно-фиолетовых и коричневых пятен (лезии). Классификация:Классический типЭндемический типЭпидемический типИммунносупрессивный тип Классический типРаспространён в Центральной Европе, России и Италии. Излюбленные локализации саркомы Капоши классического типа Стопы.боковые поверхности голени.Поверхности кистей.Очень редко на слизистых оболочках и веках. Очаги поражения обычно симметричны, асимптомны, но редко могут быть зуд и жжение. Границы очагов, как правило, чёткие.Различают 3 клинические стадии:Пятнистая. Самая ранняя стадия. Пятна на этой стадии красновато-синюшного или красновато-бурого цвета диаметром от 1 мм до 5 мм, неправильной формы. поверхность гладкая.Папулезная. Элементы в эту стадию сферической или полусферической формы, плотно-эластической консистенции, от 2 мм до 1 см в диаметре. Чаще изолированные. При слиянии образуют бляшки уплощенной или полушаровидной формы. Поверхность бляшек гладкая или шероховатая (по типу апельсиновых корок).Опухолевая. На этой стадии происходит образование единичных или множественных узлов. Диаметром от 1-5 см, красно-синюшного или синюшно-бурого цвета. Мягкие или плотно-эластической консистенции, сливающиеся и изъязвляющиеся. Эпидемический тип Особенности саркомы Капоши: Поражает чаще всего молодыхлюдей — средний возраст обычно 35—45 лет. Опухоль протекает весьма злокачественно, очаги поражения быстро распространяются по кожным покровам и на слизистые оболочки пищеварительной системы, а также во внутренние органы. У больных СПИДом саркома Капоши очень плохо поддается лечению и быстро приводит к смертельному исходу.Саркома Капоши наблюдается в США у каждого третьего-четвертого больного СПИДом, чаще — у гомосексуалистов. Правильный диагноз этой опухоли установить несложно, а подтвердить клинический диагноз можно с помощью микроскопического (гистологического) исследования небольшого кусочка удаленной ткани. Сейчас известно, что СК у ВИЧ-инфицированных связана с другой вирусной инфекцией. Ее вызывает вирус под названием герпес-вирус человека 8-го типа (ГВЧ-8), также известный как герпес вирус, ассоциированный с саркомой Капоши. ГВЧ-8 не вызывает болезни у большинства ВИЧ-отрицательных людей.   Методы лечения СК зависят от стадии болезни. В дополнение к ВААРТ существуют методы лечения как местных форм (топические гели, радиотерапия), так и распространенных форм болезни (липосомальные антрациклины, паклитаксел). Новые методы терапии включают ингибиторы ангиогенеза и противовирусные препараты. Неходженские лимфомы.Неходжкинская лимфома (НХЛ) поражает 4-10% больных СПИДом. Это онкологическое заболевание, которое начинается в лимфоидной ткани и может распространяться на другие органы.В-лимфомы — 85%Т-клеточные лимфомы — 3%Изредка наблюдается лимфома Беркитта, в этиопатогенезе которой определенную роль играют вирусы Эпштейна-Барр. Этоология.Развитие этих лимфом так же ассоциировано с инфекционными агентами.Вирус Эпштейна-Барр — ассоциирован с лимфомой Бёркитта, лимфогранулематозом, фолликулярной дендритно-клеточной саркомой, экстранодальной NK-T-клеточной лимфомой;Вирус человеческого Т-клеточного лейкоза — ассоциирован с Т-клеточной лимфомой у взрослых;Helicobacter pylori — ассоциирована с MALT-лимфомой желудка;Вирус герпеса человека 8-го типа — ассоциирован с первичной эффузионной лимфомой, многоцентровой болезнью Кастлмена;Вирус гепатита C — ассоциирован с лимфомой селезёночной маргинальной зоны, лимфоплазмацитарной лимфомой, диффузной B-клеточной крупноклеточной лимфомой; У ВИЧ-инфицированных также встречаются и первичные лимфомы центральной нервной системы. Частыми симптомами первичной лимфомы ЦНС являются судороги, потеря памяти, паралич лицевого нерва, сонливость.Характерно поражение головного мозга с или без вовлечения в процесс мягкой и паутинной мозговых оболочек. Обычно у таких больных с сильно выраженным иммунодефицитом и низким содержанием CD4 очень плохой прогноз и низкая выживаемость (в среднем менее 2 месяцев).  Стадирующее обследование у больных с ВИЧ-ассоциированными НХЛ проводится так же, как у неиммунодефицитных больных с лимфомой, и включает в себя следующее: тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование, в котором особое внимание уделяется обследованию ЖКТ и ЦНС; рентгенография и компьютерная томография (КТ) грудной клетки; КТ органов брюшной полости и таза; двусторонняя биопсия костного мозга. Кроме того, из-за высокой частоты поражения мягкой и паутинной мозговых оболочек обязательно должна проводится люмбальная пункция. Наличие симптомов нарушения деятельности ЖКТ или обнаружение крови в кале может указывать на лимфоматозное поражение ЖКТ, в этом случае необходимо проведение ренгенографии или гастродуоденоскопии. КТ или ЯМР головного мозга должны проводиться у всех пациентов с когнитивными изменениями или очаговой неврологической симптоматикой. Кроме сталирующего исследования, все пациенты с лихорадкой должны быть обследованы на наличие оппортунистической инфекции, которую следует лечить до начала проведения химиотерапии. Лечебные факторы, влияющие на исход ВИЧ-ассоциированной неходжкинской лимфомыBlood. 2013 Sep 6. [Epub ahead of print]Barta SK, Xue X, Wang D, et al.Проанализированы данные 1546 пациентов. Оценивались специфические лечебные факторы и их влияние на исход заболевания. Лечебные факторы включали ПХТ, ритуксимаб и ВААРТ. Конечными точками наблюдения являлись полная ремиссия (ПР), выживаемость без прогрессирования заболевания (БПВ) и общая выживаемость (ОВ).Терапия ритуксимабом привела к увеличению ПР, БПВ и ОВ. По сравнению с СНОР более интенсивная химиотерапия также увеличила эти показатели. При диффузной В-крупноклеточной лимфоме применение инфузионных курсов ЕРОСН увеличило ОВ. Комбинация химиотерапии с ВААРТ достоверно увеличивало частоту ПР и определяло тенденцию к улучшению OВ. Методы лечения.С восстановлением иммунной системы на ВААРТ стало возможным лечение НХЛ стандартными дозами химиотерапии с удовлетворительными результатами. Роль методов лечения ВИЧ-отрицательных пациентов, включая моноклональные антитела и трансплантацию аутологичных стволовых клеток, применительно к ВИЧ-положительным пациентам требует дальнейшего уточнения. Методы лечения.Пегилированный липосомальный доксорубицин, ритуксимаб, циклофосфамид, винкристин и преднизолон при СПИД-лимфомах: AIDS Malignancy Consortium Study 047В проспективном исследовании 40 больных использовали известную схему ПХТ: в 1 день пегилированный липосомальный доксорубицин 40 мг/м2, ритуксимаб 375 мг/м2, циклофосфан 750 мг/м2, винкристин 1,4 мг/м2 (не более 2 мг) преднизолон 100 мг перорально в дни с 1 по 5, с сопутствующей ВААРТ. Результаты лечения.Среднее содержание CD4 составило 114 клеток/мл (5-1026/мл), вирусная нагрузка 25000 копий/мл. Полная ремиссия достигнута у 47,5%, при общем ответе у 67,5%. У 19 больных с полной ремиссией в 84% случаев выявлены экстранодальные поражения, у 47% количество CD4 составило < 100 клеток, у 47% вирусная нагрузка > 50000 копий.При среднем сроке наблюдения 25,5 месяца 62% пациентов остаются в живых. Отмечено 22 эпизода инфекций во время проведения ПХТ без смертельных исходов. Применение ритуксимаба не привело к учащению инфекционных осложнений. Эта схема предлагается для лечения ВИЧ-лимфом, когда более интенсивные курсы ПХТ невозможны. Инвазивный рак шейки маткиПерсистирующая инфекция, вызванная онкогенными типами ВПЧ, является ведущей причиной развития рака шейки матки.У ВИЧ-позитивных женщин высока вероятность развития предракового состояния в шейке матки, которое со временем может перейти в инвазивный рак шейки матки, когда раковые клетки поражают глубокие слои шейки матки. Факторы, способствующие персистенции ВПЧ и развитию РШМТип вирусаОдновременное заражение несколькими типами.Высокая вирусная нагрузка.Иммунодефицит.Число родовНачало половой жизни в подростковом возрасте и частая смена полового партнера.Заражение другими ИППП.Длительный прием (более 5 лет) КОК. Особенности патогенеза.Клеток Лангерганса, играющих антигенпредставляющую роль в иммунном ответе, в шейке матки ВИЧ-серопозитивных женщин уменьшено по сравнению со здоровыми женщинами. Из-за этого местный иммунитет в шейке матки является менее действенным, что дает возможность проявить себя онкогенному ВЧП. Особенности.Выше распространенность ПВИ и ее персистирующее течение.Выше риск предраковых заболеваний и рака шейки матки.Рак шейки матки выявляется на 10 лет раньше.Чаще выявляются опухоли на поздних стадиях с неблагоприятным прогнозом. Хотя еще не существует оптимальной терапии больных со связанными с ВИЧ ВЧП-инфекцией и раком шейки матки, предполагается, что их лечение должно быть агрессивнее, чем иммуносостоятельных женщин. К сожалению, женщины с иммунной недостаточностью часто плохо реагируют на общепринятую терапию. Уже имеющийся в наличии ВЧП никогда не может быть ликвидирован путем лечения, и остающиеся вирионы вызывают после лечения новые поражения шейки матки или прилегающих тканей. Пути снижения заболеваемости Р.Ш.М. Частота других (помимо саркомы Капоши и лимфом) онкологиче­ских заболеваний при СПИДе не превышает 5—7%. К сожалению, рак у ВИЧ-инфицированных труднее поддается лечению, отчасти из-за ослабленной ВИЧ иммунной системы и сниженного количества белых кровяных телец, что является прямым результатом ВИЧ-инфекции. Прохождение химиотерапии может быть сложным для больных СПИДом, поскольку костный мозг, который должен производить новые клетки крови, иногда оказывается уже пораженным ВИЧ-инфекцией. Больные с подобной проблемой часто не могут пройти полный курс химиотерапии, не нанеся себе при этом серьезного вреда. НейроСПИД НейроСПИД — это совместное название разнообразных клинических форм расстройства нервной системы, которые развиваются у пациентов с ВИЧ/СПИДом. Выделяют две группы неврологических проявлений, связанных с ВИЧ-инфекцией. Первая группа – следствие непосредственного, прямого поражения ЦНС и периферической нервной системы ретровирусом. Вторая группа включает патологические состояния, являющиеся следствием иммунодефицита. Это оппортунистические (вторичные или параллельные) инфекции с поражением центральной и периферической нервной системы, саркома Капоши с локализацией в ткани мозга, первичные лимфомы ЦНС. Непосредственное воздействие вируса на нервную ткань является следствием биохимических изменений в пораженных клетках и развитием аутоиммунных реакций на антигены мозга. Причиной развития неврологической симптоматики является как прямой цитопатический эффект, так и нарушения взаимодействия между клетками нервной системы по типу дисбаланса в иммунной системе.Среди оппортунистических инфекций наиболее часто наблюдается поражение мозга цитомегаловирусами, вирусами группы пегреа, токсоплазмой, гистоплазмой, грибами. Многие заболевания, например первичная лимфома ЦНС или криптококковый менингит, наблюдаются только у больных СПИДом. Некоторые заболевания развиваются при одновременном инфицировании мозга ВИЧ и другими инфекционными агентами, например прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия связана с одновременным воздействием ВИЧ и 1С-вируса, а саркома Капоши, вероятно, развивается при одновременном воздействии на эндотелий сосудов ВИЧ и вируса Эпштейна–Барра. ПЕРВИЧНЫЙ НЕЙРОСПИДВИЧ-энцефалопатия (СПИД-Д)ВИЧ-ассоциированный менингит.Васкулярный нейроСПИДциированный менингитВакуолярные миелопатии (ВИЧ-миелопатия)Воспалительные полинейропатии (ВПНП) Симметричная, преимущественно сенсорная, дистальная полинейропатияЭнцефаломиелополирадикулонейропатии ВИЧ-энцефалопатия (СПИД-Д)Морфологическим субстратом СПИД-Д является первичное поражение белого вещества больших полушарий воспалительного и демиелинизирующего характера, преимущественно в подкорковых структурах, обусловленное многоочаговым гигантоклеточным энцефалитом и прогрессирующей диффузной (многоочаговой) лейкоэнцефалопатией.Клинико-инструментальные критерии диагностики ВИЧ-энцефалопатии:— характерна триада синдромов: интеллектуально-мнестических нарушений, измененных поведенческих реакций, двигательных расстройств, которые развиваются постепенно;— СМЖ: слабый лимфоцитарный плеоцитоз (не более 50 клеток в 1 мкл), умеренное повышение белка (500–1000 мг/л), высокий титр антител к ВИЧ, причем особенно важным является более высокое их содержание в ликворе;— ЭЭГ: регистрируются медленные волны в дельта- и тета-диапазоне;— КТ, МРТ: расширение субарахноидальных пространств и желудочков мозга, субкортикальные очаги в лобных и теменных долях и перивентрикулярно, не накапливающие контраст.ВИЧ-энцефалопатия на ранних этапах протекает в виде обычного астенического синдрома, ларвированной депрессии, в редких случаях возможно развитие острого психоза. Для выявления ее на ранних этапах необходимо проводить нейропсихологическое тестирование и перфузионную МР-томографию. ВИЧ-ассоциированный менингитКлиническая картина чаще всего стертая, может проявляться только головной болью гипертензионно-ликворного характера. Протекает она под маской постгриппозного энцефалита, мигренеподобного синдрома, церебрального арахноидита.Описаны варианты серозного менингита с отсутствием менингеальных знаков, единственным проявлением может быть интенсивная головная боль распирающего характера, шум в ушах, головокружение, болезненность при движении глазных яблок. Иногда имеются симптомы интоксикации в виде общего недомогания, слабости, бессонницы, раздражительности.Диагноз менингита устанавливается на основании сочетания трех синдромов: 1) общеинфекционного; 2) оболочечного (менингеального); 3) воспалительных изменений СМЖ.В клинической картине менингоэнцефалита определяется четкая очаговая симптоматика, зависящая от локализации патологического процесса, в виде симптомов раздражения (эпилептических припадков) и симптомов выпадения (моно- и гемипарезы, афазия, поражение черепных нервов, чаще III, IV, VII,VIII пар).Особенно характерным является незначительный, но стойкий плеоцитоз в СМЖ, возможно выделение ВИЧ и антител к нему в ликворе, даже при отсутствии их в крови. Васкулярный нейроСПИДПоскольку рецепторы CD-4 расположены не только в клетках нейроглии, но и эндотелиальные клетки сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендимы желудочков, это может приводить к развитию вирусиндуцированного васкулита головного и спинного мозга.Характерным и наиболее значимым для церебральных васкулитов является то, что клиника мозговых проявлений имеет волнообразное течение. В большинстве случаев повторные ТИА предшествуют инсультам. Вследствие множественного поражения сосудов развиваются повторные ишемические инсульты с появлением новых очаговых симптомов. Геморрагические инсульты возникают внезапно и протекают тяжело.При ВИЧ-инфекции наиболее часто встречаются типичные тяжелые стволовые инсульты, для которых характерны симптомы поражения ядер черепных нервов и парезы и плегии. Часто развиваются кровоизлияния в мозжечок. Вакуолярные миелопатии (ВИЧ-миелопатия)Вакуолярные миелопатии — основная причина поражения спинного мозга при ВИЧ-инфекции. Критерии диагностики:— медленное прогрессирование заболевания на протяжении не менее 6 месяцев без лихорадки, острой энцефалопатии, отсутствие идентификации других возбудителей;— топически — преимущественное поражение боковых и задних канатиков на уровне средних и нижних грудных сегментов;— основные симптомы — прогрессирующая симметричная спастическая параплегия, сенситивная атаксия, тазовые нарушения, чувствительные расстройства в виде гипестезии или анестезии носят проводниковый характер всегда с верхней границей, соответствующей уровню пораженного сегмента, при отсутствии болевого синдрома, симптом Лермитта;— отсутствие других причин заболеваний спинного мозга при серологических исследованиях сыворотки крови и изучении ЦСЖ;— соматосенсорные вызванные потенциалы: задержка соматосенсорных потенциалов заднего большеберцового нерва, что может выявляться задолго до манифестации заболевания;— ЭНМГ: миелинопатия (с использованием одноразовых игл);— МРТ: атрофия спинного мозга, чаще всего на уровне грудного отдела позвоночника, с вовлечением шейного отдела позвоночника или без него. ВТОРИЧНЫЙ НЕЙРОСПИДВторичный нейроСПИД — это поражения НС, обусловленные оппортунистическими инфекциями и опухолями НС, которые развиваются у больных СПИДом в условиях иммунодефицита.Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) с подкорковыми гиперкинезами и нарастающей деменциейНейроспид связанный с инфекцией:Токсоплазмозный энцефалитКриптококковый менингит (менингоэнцефалит)Герпетический энцефалитЦитомегаломенингоэнцефалитовирусный энцефалитВаскулиты и нарушения мозгового кровообращенияГанглиониты (ганглионевриты, ганглиорадикулиты)МиелитыЛимфомы мозга Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) с подкорковыми гиперкинезами и нарастающей деменциейЭто демиелинизирующее заболевание НС, вызываемое преимущественно паповавирусом JС, реактивирующимся при иммуносупрессии, развивается у 10 % пациентов со СПИДом:— быстро прогрессирует и приводит к смерти в течение 6–9 месяцев;Клиническими симптомами прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) являются:— головная боль; — расстройство психического статуса (деменция);— речевые нарушения; — нарушение координации (атаксия);— гиперкинезы; — чувствительные нарушения;— судорожные и — нарушение двигательных функций (гемипарезы); бессудорожные припадки; — симптомы поражения черепных нервов.— СМЖ: умеренный плеоцитоз, повышенное содержание белка и уровня гамма-глобулина. Выявление в клетках СМЖ JC-вируса;— ЭЭГ фиксирует периодические стереотипные билатерально-синхронные высокоамплитудные разряды электрической активности (возможно появление комплексов Радемекера, впервые описанных при ПСПЭ);— на КТ, МРТ множественные очаги пониженной плотности в белом веществе головного мозга, фестончатые проявления из-за вовлечения дугообразных волокон белого вещества, следующих под серое вещество. Васкулиты и нарушения мозгового кровообращенияПри вторичных церебральных васкулитах особенно значима роль вирусов herpes simplex, цитомегаловируса в этиологии васкулитов .Некротический васкулит в проекции медиальных отделов височных долей непосредственно вызывается вирусом простого герпеса и проявляется клинической картиной менинговаскулита. Описаны случаи развития паренхиматозных и субарахноидальных кровоизлияний в мозг в результате разрыва микотических аневризм, а также кровоизлияния в опухоль мозга — саркому Капоши. К редким васкулитам относятся гранулематозные ангииты, вторичные, часто связанные с лимфомой. Прослеживаются достаточно четкие корреляции в сочетаниях тромбоцитопении и церебральной геморрагии, небактериального эндокардита и ишемического инсульта Ганглиониты (ганглионевриты, ганглиорадикулиты)При ВИЧ-инфекции характерным является развитие язвенно-некротических, буллезно-гангренозных, гангренозно-геморрагических вариантов опоясывающего герпеса. Язвенно-некротическая форма опоясывающего герпеса является СПИД-индикаторным заболеванием. На месте обширных высыпаний формируются келлоидные или атрофические рубцы. Частым осложнением были постгерпетические ганглионевриты, ганглиорадикулиты. Заболевание может протекать с выраженными симптомами интоксикации, иметь длительное течение или рецидивирующий характер. Для больных СПИДом характерны также рецидивы инфекции. Часты поражения ганглия тройничного нерва, когда высыпания локализуются по ходу ветвей тройничного нерва — на слизистых оболочках глаз, носа, коже лица. Особенно опасно появление высыпаний на роговице, что сопровождается явлениями кератита с последующим образованием рубцов и нарушением зрения. При поражении коленчатого узла лицевого нерва высыпания появляются на ушной раковине и в наружном слуховом проходе, что иногда сопровождается плегией лицевой мускулатуры (синдром Рамсея — Ханта). ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОСПИДАПри первичном нейроСПИДе назначение специфической ВААРТ может оказать значимый эффект, замедлив прогрессирование заболевания, и временно стабилизировать состояние больного. И все же на первом этапе симптоматическая терапия является определяющей. В частности, при лечении проявлений ВИЧ-энцефалопатии можно использовать мягкие ноотропы типа цераксона (цитиколин), ноофена, адаптола, тиоцетама. При лечении ишемических инсультов (как проявления менинговаскулярной формы нейроСПИДа) следует с осторожностью относиться к применению преимущественно антиагрегантов типа курантила, аспирина, цитохрома С, больших доз аскорбиновой кислоты, аскорутина. Лучше использовать мягкие антикоагулянты. При полинейропатиях рекомендуем мильгамму, цитиколин, нуклео-ЦМВ. Установлено, что обычный трентал уменьшает содержание ФНО-альфа в тканях мозга, предупреждая повреждения нейронов, и оказывает достаточно хороший эффект при инсультах. Для лечения вторичного нейроСПИДа помимо ВААРТ необходимо назначение специфической терапии поражений нервной системы, вызываемых оппортунистическими инфекциями.

Приложенные файлы

  • pptx 996285
    Размер файла: 681 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий