Семенова_Речевые расстройства у детей с церебральными параличами


К. А. Семенова
Речевые расстройства у детей с церебральными параличами
- У детей с церебральными параличами, как правило, наблюдается моторная речевая недостаточность.
Большое место в патологии речи у этих детей занимают дизартрии мозжечковая и псевдобулъбарная.
Если рассматривать развитие речи как результат усвоения внешних звуковых впечатлений, двигательных образов и оживления следов этих образов, развитие внешних реакций, как это делал М. Н. Аствацатуров, т.е. считать, что в основе речи лежит выработка путем упражнения прочных сочетательных связей между следами от определенных звуковых впечатлений и следами тех движений, производимых речевой мускулатурой, которые воспроизводят словесный знак.., то анализ всех этих механизмов у детей с церебральными параличами показывает следующее. Поражение моторики имеет генерализованный характер, однотипный и для скелетной, и для речевой мускулатуры. В основе патологии движения лежит значительное, до степени ригидности, повышение тонуса мускулатуры при всяком активном движении и в меньшей степени при пассивном движении. Характерные черты спастического пареза в равной мере касаются как мышц конечностей, так и мимической, жевательной и артикуляционной мускулатуры, на что указывает и М.Б. Эйдинова (1959). Так же как и в движениях конечностей, в этой мускулатуре отмечаются непостоянство в характере функционирования одних и тех же мышц, неточность, недифференцированность, неплавность и истощаемость движений, наблюдаются разные содружественные движения. Трудности непроизвольного сокращения в двигательном акте сочетаются с трудностями активного расслабления мышц. Последнее обстоятельство свидетельствует о неполноценности, недостаточности развития префронтальных зон коры, обусловливающее крайне трудное переключение в более тяжелых случаях от фонемы .к фонеме, от слога к слогу, в более легких от слова к слову. Возможно, это является одной из причин недостаточности развития «кинетической мелодии» (А. Р. Лурия, 1947), создающей плавную речь. Недостаточность переключения наряду со спастичностью, нарастающей в процессе работы артикуляционных мышц, обусловливает то, что подражательные движения, с которых всегда начинается речь у здорового ребенка..., для детей с церебральными параличами и резко выраженной спастичностью становятся практически невозможными, и, таким образом, выключается первое и главное звено речеобразования.
У ряда детей имеют место более или менее отчетливо выраженные элементы апраксии речевой мускулатуры. Апраксии речевой мускулатуры у этой группы детей имеет принципиальное сходство с гораздо более глубокой и тоже своеобразной апраксией позы пальцев невозможностью воспроизведения позы по кинетическому следовому образу при возможности делать это по непосредственному и следовому зрительному раздражению. Это свидетельствует о недостаточности развития премоторных и ретроцентральных зон коры.
У детей с церебральными параличами имеется чрезвычайно легкая подавляемость возможности движения артикуляционной мускулатуры, так же как и мускулатуры кисти и пальцев, экстероцептивными раздражениями зрительными, слуховыми, тактильными, а также вестибулярными и собственно двигательными. Под влиянием раздражений повышается тонус артикуляционных мышц, и целенаправленное движение, если оно и было начато, становится невозможным.
У всех детей наблюдается недостаточность кинестетического отдела речедвигательного анализатора. Слабость кинестетического звена обусловливает, по-видимому, своеобразную апраксию мимико-артикуляционной мускулатуры, препятствующую развитию подражательных речевых движений. Кроме того, можно полагать, что низкий тонус кинестетического отдела речедвигательного анализатора, обеспечивающего анализ поступающей из артикуляционного аппарата в мозг импульсации, является одним из основных препятствий для создания речевых схем и следового двигательного образа слов. Следовая двигательная реакция является одним из необходимых условий для создания цепных реакций «кинестетических мелодий», лежащих в основе развития серийных движений при иннервации одним двигательным (речевым) импульсом (А.Р. Лурия, 1947).
Псевдобульбарные параличи
М.Б. Эйдинова и Е.Н. Правдина-Винарская (1959) считают различного рода дизартрические речевые расстройства самым важным симптомом псевдобульбарного паралича. При слабости губных мышц ребенок плохо или совсем не произносит звуки у, б, в, п, ф, при слабости язычных мышц о, и, д, ф, с, р, при парезе мягкого нёба г, х, к. Не только парез, но и спастичность артикуляционных мышц и аппарата фонации играет большую роль в патологии речи. Самые разнообразные комбинации пареза черепно-мозговых нервов и спазма различных групп мышц, осуществляющих акты артикуляции и фонации, создают пеструю, во всех случаях своеобразную клинику псевдобульбарного паралича (Л. М. Шендерович, 1938). Те формы расстройства речи, которые обязаны своим происхождением в большей степени экстрапирамидным нарушениям, характеризуются обязательным наличием двух симптомов: расстройства речи типа дизартрии и сопутствующих стриарных симптомов (М.С. Маргулис, 1926).
В течение процессов развития речи явления паралича мышц голосовых связок сменяются у некоторых детей таким же преходящим спазмом, который наблюдается в жевательной мускулатуре. Тогда афония или гипофония в свою очередь сменяются дисфонией, при которой тихая, часто шепотная речь перемежается неудержимо громкими выкриками слогов, слов, иногда фраз.
Обращает на себя внимание, и то, что у преобладающего большинства детей, судя по нашим наблюдениям, имеется амимия. Амимия может развиться в результате тяжелого поражения надъядерных путей черепномозговых нервов.
Почти у всех детей, как самых маленьких, так и более старших, наряду с псевдобульбарной симптоматикой наблюдаются различного типа гиперкинезы, насильственный смех и плач, в 50% мозжечковые расстройства (З.И.Тельнова, 1940).
Каждая клиническая форма псевдобульбарного паралича обладает определенными характерными особенностями.
1. При паралитической форме симптомы псевдобульбарного паралича резко выражены во всех своих проявлениях; афония, дисфония, дисфагия нередко приводят к тому, что у ребенка нет даже отчетливого голосообразования, а процесс еды, глотания для него чрезвычайно сложен. У этих детей никогда не наблюдается выкрикивание слов обусловленного преходящим повышением тонуса или гиперкинезами мускулатуры голосовых связок. Паралич наблюдается и в собственно артикуляционной и лицевой мускулатуре, в связи с чем амимия у них выражена более отчетливо, чем у детей других групп. Это состояние мимико-артикуляционной мускулатуры аналогично тому, которое наблюдается в скелетной, где явления паралича также преобладают над спастичностью. Спастичность выявляется либо в определенных группах мышц при движении, либо при определенном положении тела (вертикальном) она развивается тогда в аддукторах бедер, икроножных мышцах, иногда сгибателях или разгибателях пальцев. Повышение тонуса возникает и в артикуляционной мускулатуре, но незначительное. Сходную картину вялого паралича у взрослых можно связывать с поражением варолиева моста... О возможности развития вялого паралича у детей с той же локализацией процесса говорилось выше. У этих больных восстановление речи происходит с большим трудом с трудом регрессирует именно псевдобульбарные симптомы и с наибольшим трудом из них паралич нёбной занавески и мышц языка. С таким же трудом и лишь незначительно развивается координация между дыхательными и артикуляционными движениями. Псевдобульбарная дизартрия наряду с афонией и носовым оттенком голоса держится долго.
2. При экстрапирамидной форме паралитические расстройства артикуляционной мускулатуры (нередко относительно легкие) осложняются глубоким тоническим напряжением артикуляционных мышц. Язык собран в ком у корня, малоподвижен, напряжены голосовые связки. Характер нарушения деятельности артикуляционной мускулатуры однотипен с нарушением деятельности скелетной мускулатуры. Спастичность распространяется и на дыхательную мускулатуру, и на мускулатуру гортани, что обусловливает своеобразие расстройства голосообразования у этих детей, характер дисфонии. Первой задачей логопеда в этих случаях является обучение ребенка расслаблению мышц артикуляционного аппарата, чем подавляется и гиперкинез, обучение активным движениям мышц языка, губ, гортани, отработка синхронности дыхания и голоса...
3. При мозжечковой форме наблюдаются различные варианты атаксических расстройств, парезы спастического напряжения артикуляционной, жевательной и дыхательной мускулатуры. Отмечаются замедление темпа, дискоординация всех движений, включая и речевые. И здесь имеется прямой параллелизм между характером патологии скелетной и артикуляционной, жевательной и дыхательной мускулатуры.
Общим для всех форм псевдобульбарного паралича является усугубление вегетативной и псевдобульбарной симптоматики при всех видах активного движения и скелетной, и артикуляционной мускулатуры: нарастание спастичности артикуляционных мышц, учащение и дизритмия пульса, гипергидроз, иногда изменение окраски кожи лица, отчетливое усиление гиперсаливации, учащение и нарушение ритма дыхания, усугубляющее недостаточность слабо развитой речевой функции.
Все эти явления, наряду с нарастающей при движении мимико-артикуляционных мышц спастичностью, затрудняют анализ поступающих речевых сигналов, что препятствует возможности закрепления речевых условно-рефлекторных связей.
Морфологически, как уже говорилось, при псевдобульбарном параличе обнаруживается замедленное развитие моторной зоны коры и пирамидного пути. Эта же причина лежит в основе функциональной недостаточности тех корковых систем, сосредоточенных в премоторной зоне, с которыми, как говорилось выше, связана функция денервации речевых синергии и автоматизации определенных групп речевых движений, что создает плавность речи, автоматизм речевых процессов.
Недостаточность некоторых гностических функций у этих детей связана в основном с патологией ядерного отдела двигательно-кинетического анализатора, но усугубляется, по-видимому, и слабой возбудимостью самих проприоцепторов.
Патология кинестезии лежит в основе симптоматики, указывающей на недостаточность ретроцентральных зон у детей преимущественно со спастическими и гиперкинетическими формами. У них наблюдается апраксия языка, нарушение некоторых сложных форм кинестетического чувства языка и пальцев. Этот момент, несомненно, препятствует появлению и закреплению условнорефлекторных речевых связей...
Наряду с этим у многих детей существуют оральные автоматизмы, которые в силу легкости подавления возбуждения в речедвигательном анализаторе также могут явиться препятствием к развитию речи по механизму подавления слабого очага возбуждения (в коре) более сильным, локализующимся в стволе (И. П. Павлов, 1946).
Семенова К. А. Детские церебральные параличи М., 1968. - С. 113-127.

К. А. Семенова, Е. М. Мастюкова, М. Я. Смуглин
Дизартрии
Наиболее частыми речевыми нарушениями у детей с церебральными параличами являются дизартрии... Несмотря на то, что клиническая картина дизартрии в рамках псевдобульбарного синдрома была описана около 100 лет назад.., единого определения этой формы речевого нарушения не существует. Одни авторы относят к дизартрии только те формы речевой патологии, при которых нарушения звукоопроизносительной стороны речи обусловлены парезами и параличами артикуляционных мышц. Другие толкуют понятие «дизартрия» более широко и относят к ней все нарушения артикуляции, фонации и речевого дыхания, возникающие в результате поражения различных уровней центральной нервной системы.
Патологические изменения при дизартриях... сводятся к повреждениям коры головного мозга в переднем участке прецентральной извилины, в передней центральной извилине, в girus supramarginalis, повреждениям и недоразвитию пирамидных путей и экстрапирамидной системы, лобно-мозжечковых систем и соединяющих их волокон, мозжечка, ядер черепно-мозговых нервов в продолговатом мозге. В зависимости от локализации поражения клинические проявления дизартрии будут неодинаковыми.
Большинство авторов различают у детей с церебральными параличами следующие формы дизартрии: 1) псевдобульбарную; 2) экстрапирамидную; 3) мозжечковую; 4) корковую.
Особенностью дизартрии у детей с церебральными параличами является их смешанный характер, частое сочетание различных вариантов дизартрии у одного и того же больного. Это связано с тем, что при воздействии вредоносного фактора на развивающийся мозг повреждения нередко имеют распространенный характеру и тем, что поражение одних систем может способствовать недоразвитию и нарушать функционирование других.
Некоторые общие клинические симптомы, характерные для дизартрии, и общие принципы речевой терапии
Нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре.
Для большинства форм дизартрии характерно изменение мышечного тонуса речевой мускулатуры. Обычно эти изменения тонуса имеют сложный патогенез, связанный как с локализацией поражения, так и со сложной дезинтеграцией всего рефлекторного, двигательного и речевого развития. Поэтому в отдельных артикуляционных мышцах тонус может изменяться по-разному. Остановимся на отдельных вариантах нарушения мышечного тонуса при дизартриях.
Спастичность артикуляционных мышц. При спастичности артикуляционных мышц отмечается постоянное повышение тонуса в мускулатуре языка и губ; язык в полости рта напряжен, спинка его спастически изогнута, кончик не выражен, язык оттянут кзади. Губы спастически напряжены. Активные движения в артикуляционной мускулатуре резко ограничены. Спастичность артикуляционных мышц имеет место при спастической форме псевдобульбарной дизартрии. Наряду со спастичностью речевой мускулатуры у детей отмечается спастичность и скелетных мышц. Наиболее часто это имеет место при спастической диплегии.
Гипотония артикуляционных мышц. Гипотония в артикуляционной мускулатуре наиболее часто отмечается при мозжечковой форме дизартрии. Гипотония в речевой мускулатуре обычно сочетается с гипотонией и слабостью скелетных, мимических и жевательных мышц. Язык тонкий, распластанный в полости рта, губы вялые, отсутствует возможность их плотного смыкания, в силу этого рот постоянно полуоткрыт, выражена гиперсаливация. В отличие от бульбарных нарушений не отмечается атрофии, фибриллярных подергиваний в языке, глоточный рефлекс сохранен. Эта форма нарушенного мышечного тонуса наиболее часто имеет место при некоторых вариантах диплегии, осложненных мозжечковой недостаточностью, особенно в первые месяцы жизни ребенка, а также при астатически-атонической форме церебрального паралича.
Меняющийся тонус артикуляционных мышц обычно имеет место при гиперкинетической дизартрии. Нарушение тонуса артикуляционных мышц в этих случаях сочетается с их гиперкинезами. Сходная картина отмечается и в скелетной мускулатуре. Это чаще всего наблюдается при гиперкинетической форме церебрального паралича...
Особенности мышечного тонуса при дизартриях у детей с церебральными параличами определяет первый важный принцип речевой терапии этих детей.
Речевая терапия при дизартриях основывается на тесном единстве с мероприятиями, направленными на развитие двигательных функций. Первым моментом речевой терапии является необходимость добиться максимального мышечного расслабления как в артикуляционных, так и в скелетных мышцах. Для этого перед тем, как приступить к логопедическим занятиям, каждого ребенка оценивают с точки зрения его уровня двигательного развития. Затем определяют характер его мышечного тонуса, как в артикуляционной, так и в скелетной мускулатуре и, что особенно важно, устанавливают, как меняется состояние тонуса в зависимости от положения тела в пространстве и положения головы по отношению к туловищу. Затем определяют так называемую «рефлексзапрещающую позицию». Определение этой позиции основано на придании такого положения телу и голове ребенка, которое будет способствовать уменьшению действия примитивных, задержанных и извращенных рефлекторных схем, приводящих к повышению мышечного тонуса... После того как определена «рефлексзапрещающая позиция», переходят к последовательному ее закреплению.
Ограничение подвижности артикуляционных мышц зависит от измененного мышечного тонуса, параличей и парезов артикуляционной мускулатуры, а также от оральной апраксии...
В результате недостаточной подвижности речевых мышц грубо расстраивается звукопроизношение. Особенно ограниченной становится подвижность языка. При этом может отмечаться недостаточность подъема языка вверх в полости рта, что может иметь место при парезе или грубом нарушении мышечного тонуса в шило-подъязычной, двубрюшной, подъязычно-глоточной, челюстно-подъязычной, язычно-глоточной, шило-язычной и язычно-нёбной мышцах. Отмечается нарушенное произношение звуков, для которых необходимо движение языка вверх, а также звуков, требующих для своего воспроизведения сочетанного действия указанных мышц языка (л, р, ж, ш, ц, ч, д, т и некоторых других). Иногда наблюдается недостаточность движения языка вниз. Это обычно имеет место при патологическом состоянии ключично-подъязычной, щитовидно-подъязычной, челюстно-подъязычной, подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной и двубрюшной мышц. Может нарушаться и произношение некоторых гласных звуков (э, и).
При парезах мышц языка, изменении их тонуса нередко оказывается невозможным изменение конфигурации языка: удлинение, выдвижение, укорочение, оттягивание назад и поднятие отдельных его частей, искривление, разнообразные боковые движения. Все это приводит к нарушению звукопроизношения так называемых язычных звуков, произношение которых связано с изменением изгиба спинки языка (а, е, и), нёбно-язычных (х, з, ж, л, с, ш, к, т, г, д, р, н). Таким образом, при поражении мышц языка расстраивается звукопроизношение большинства звуков.
Наряду с ограниченной подвижностью языка обычно отмечается малая подвижность губ... становится невозможными или ограниченными вытягивание губ трубочкой, растягивание углов рта, а также другие движения, которые меняют размер и форму преддверия рта, оказывая тем самым влияние на резонирование всей ротовой полости. При поражении мышц губ страдает главным образом произношение губных звуков (б, п, м, в, ф).
Мускулатура губ иннервируется лицевым нервом, поэтому парезы и параличи губных мышц обычно сочетаются с нарушением функций других мимических мышц нижней части лица (области, иннервируемой нижней ветвью лицевого нерва), что характерно для центрального пареза лицевого нерва.
Ограниченная подвижность мягкого нёба в результате поражения нёбных мышц (мышц, натягивающих мягкое нёбо, мышц, поднимающих его, нёбно-язычных мышц) еще больше нарушает звукопроизношение. Мышцы мягкого нёба иннервируются двигательными веточками язычно-глоточного и блуждающего нервов. Некоторое участие в иннервации нёбной мускулатуры принимает также тройничный и лицевой нерв. В зависимости от уровня поражения указанных нервов, их путей или ядер различают вялый и центральный парез мышц мягкого нёба.
При поражении мышц мягкого нёба голос приобретает носовой оттенок («открытая гнусавость»). Иногда, наоборот, чрезмерная спастичность нёбных мышц может способствовать появлению «закрытой гнусавости». При поражении блуждающего нерва «открытая гнусавость» и артикуляционные расстройства нередко сочетаются с хрипотой и афонией вследствие частичного или полного нарушения функции внутренних мышц гортани.
Выраженные артикуляционные расстройства определяют второй важный принцип речевой терапии дизартрии развитие речевых артикуляций. В процессе работы над артикуляцией, так же как и при работе над общей моторикой, важным принципом является фактор тактильно-проприоцептивного раздражения, развитие статико-динамического ощущения, четких артикуляционных кинестезии и кинестетического следового образа движения артикуляционных мышц. Работу проводят с максимальным подключением других анализаторов (особенно зрительного и тактильного).
Большое место в работе при дизартриях занимает артикуляционная гимнастика.
Работу рекомендуется начинать с обучения ребенка проглатыванию слюны. Для этого производят массаж жевательных мышц, пассивно-активно вызывая жевательные движения и закидывая голову ребенка назад, просят его проглотить слюну. Для стимуляции жевательных движений ребенку на каждом занятии дают булку или печенье и учат его жевать перед зеркалом. Затем ребенка учат произвольному закрыванию рта за счет пассивно-активных движений нижней челюсти. Вначале эти упражнения проводятся пассивно: одна рука логопеда помещается под нижней челюстью, под подбородком, другая кладется на голову ребенка; путем легкого надавливания и сближения рук челюсти ребенка смыкаются. Там, где позволяют степень и характер двигательного поражения, эти движения производят при помощи рук самого ребенка. В дальнейшем проводят активную гимнастику по тренировке этих движений под счет и по команде: «открой рот, закрой».
Для развития достаточного произвольного напряжения мышц лица, круговой мышцы рта рекомендуется применение специальных салфеток, трубочек. Ребенок охватывает трубку губами и старается помешать попыткам логопеда вытянуть ее изо рта. Для развития мышц губ применяют специальные упражнения по вытягиванию губ вперед трубочкой, растягиванию их в стороны, по чередованию этих движений (хоботок-оскал, хоботок-оскал и т. д.). Эти упражнения нередко представляют очень большую трудность для ребенка с дизартрией и требуют предварительных тренировочных упражнений на опускание нижней губы при фиксировании верхней и Др.
Особенно большая работа должна проводиться над мышцами языка. Эту работу рекомендуют начинать с воспитания активного прикосновения концом языка к краю нижних зубов. Затем приступают к отработке общих, менее дифференцированных движений языка, вначале в пассивном плане (вытягивание языка вперед и убирание его назад в полость рта). Отработка мышц корня языка начинается с их рефлекторных сокращений. Так, раздражая корень языка бумажной трубочкой, добиваются рефлекторного сокращения этих мышц; эти движения закрепляют на рефлекторах, а затем произвольных кашлевых движениях. После этого постепенно переходят к отработке более тонких и дифференцированных движений языка, вначале пассивных, а затем активных.
Проводя артикуляционную гимнастику, работая над голосом и дыханием, одновременно соответственно отрабатываемым артикуляционным укладам, у ребенка вызывают первые звуки. Работая над речевой мускулатурой, одновременно упражняют мимические мышцы лица. Ребенка учат закрывать и открывать глаза, один глаз, придерживая рукой другой, хмурить брови и т. д.
Работа над артикуляторной моторикой и мимикой всегда сочетается- с работой по развитию моторики рук. У детей постепенно развивают опорную, хватательную, манипуляционную деятельность рук и тонкие дифференцированные движения пальцев. При работе над ручной моторикой для воспитания четких пальцевых кинестезии также применяют тактильную стимуляцию при помощи массажа. Если логопедические занятия проводят с ребенком в положении сидя, то его руки помещают на стол, ладонь и пальцы прижимают к столу. При проведении гимнастики рук детей учат разминать и раскатывать пластилин, сжимать руками резиновые груши, захватывать кончиками пальцев мелкие предметы, складывать мозаику, рисовать, лепить, вырезать, штриховать, раскрашивать картинки, застегивать и расстегивать пуговицы, крючки, шнуровать ботинки, пользоваться ложкой и вилкой.
Нарушения голосообразования
Характерной особенностью дизартрии является нарушение голоса, что в значительной степени зависит от патологического состояния мышц гортани, особенно перстне-щитовидных, натягивающих истинные голосовые связки. При поражении этих мышц голос становится слабым, немелодичным.
Все движения гортани связаны с движениями языка, нёба и нижней челюсти, поэтому нарушения голоса и артикуляционные расстройства чаще всего выступают вместе. Для возникновения голоса большое значение имеет вибрация голосовых связок. При слабости и паретичности мышц голосового аппарата вибрация голосовых связок нарушается, поэтому сила голоса становится минимальной. Спастическое сокращение мышц голосового аппарата иногда полностью исключает возможность вибрации голосовых связок... Поэтому патологические состояния мышц голосового аппарата могут быть причиной нарушения произношения звонких согласных и замены их на глухие, артикуляция которых осуществляется при не сомкнутых и не колеблющихся голосовых связках.
Нарушения голосообразования при дизартриях определяют необходимость при проведении речевой терапии особое внимание уделять постановке голоса и отдельных звуков... Эти приемы являются общепринятыми в логопедии и в значительной степени основываются на сочетанных координированных движениях артикуляционных, дыхательных и фонационных мышц. Поэтому при постановке звуков у детей с церебральными параличами большое значение имеет ортофоническое лечение, основанное на двигательной терапии голоса при помощи артикуляционных и дыхательных упражнений. Большое внимание уделяют утрированным артикуляционным движениям перед зеркалом и сочетанию их со звуком.
Проводя артикуляционную гимнастику при постановке голоса, особенно большое внимание уделяют развитию движений нижней челюсти вниз и движений мягкого нёба. При помощи этих движений образуются достаточные резонаторные камеры, необходимые для звучания голоса. Таким образом, все мероприятия по постановке голоса и звуков у детей с дизартрией проводят в общем комплексе речевой терапии этих детей.
Как при проведении артикуляционной гимнастики, так и при работе над голосообразованием нередко требуется применение медикаментозной терапии (стимулирующей, антихолинэстеразной и симптоматической, направленной на снижение мышечного тонуса).
Нарушения дыхания
Нарушения дыхания являются частыми при дизартриях у детей с церебральными параличами, особенно при гиперкинетической и мозжечковой формах. Эти нарушения дыхания имеют сложный патогенез. Прежде всего, могут иметь значение паретичность дыхательных мышц, изменения их тонуса, нарушение их реципрокной иннервации...
Большое значение в нарушении активного выдоха у детей с церебральными параличами может иметь общий недостаточный объем их дыхания, который в значительной степени может зависеть от вынужденного неподвижного положения ребенка.
Расстройства дыхания у детей с церебральными параличами наиболее часто зависят от нарушения центральной регуляции дыхания, а также от патологии двигательной функциональной системы.
Клинически нарушения дыхания у детей с церебральными параличами проявляются в расстройствах ритма и глубины дыхания, в нарушении координации между артикуляцией и дыханием. В момент речи дыхание учащается, после произнесения звука ребенок делает судорожный вдох. В некоторых случаях нарушения дыхания отмечаются и независимо от речи, но всегда в момент речи эти нарушения резко усиливаются. Особенно страдает у детей с церебральными параличами возможность активного выдоха. Несмотря на постоянно полуоткрытый рот, они выдыхают через нос, произвольное выдыхание через рот часто является невозможным.
Работа над дыханием... начинают с первых месяцев жизни ребенка. Это имеет большое значение, прежде всего для его общего соматического состояния, а также для стимуляции первых звуков.
С детьми после года в процессе проведения логопедических занятий регулярно работают над развитием речевого дыхания. Ребенка учат дышать через рот... Затем вдыхать и выдыхать через нос... Наконец вдыхать через нос и произвольно выдыхать через рот. С детьми более старшего возраста все эти занятия проводят в виде коллективной дыхательной гимнастики под счет или музыку. Там, где позволяют двигательные возможности, подключаются движения руками. Разработка речевого дыхания проводится в различных положениях больного ребенка: на спине, сидя, стоя. С детьми раннего возраста и при тяжелом двигательном поражении дыхательные упражнения в основном проводятся в положении на спине в «рефлексзапрещающей позиции». В процессе отработки речевого дыхания большое значение имеют специальные игры-упражнения: выдувание мыльных пузырей, задувание свечей, сдувание со стола мелких пушинок и бумажек, игра на губной гармошке, различных дудочках, дутье в специальные бумажные трубочки. Работа над дыханием, фонацей и артикуляцией проводится в тесном единстве; большое значение в этой работе имеют специальные логоритмические игры.
Оральная апраксия
У детей с церебральными параличами часто выявляется апраксия артикуляционных мышц. При дизартрии выявление апраксии нередко затруднено из-за параличей и парезов артикуляционных мышц и нарушений мышечного тонуса. Апраксия речевой мускулатуры способствует еще большему ограничению объема движений в артикуляционных мышцах. Уменьшение проявлений апраксии происходит по мере развития всей рече-двигательной функциональной системы, особенно ее афферентного звена.
Очень важным разделом речевой терапии является работа над развитием орального и ручного праксиса, кинестетических ощущений и кинестетического следового образа.
Ассоциирование реакции проявляется в нарастании мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре и усиливают дизартрические нарушения при всех видах активных движений в конечностях. С другой стороны, попытки активных артикуляторных движений способствуют усилению мышечного тонуса в скелетной мускулатуре.
Важным разделом речевой терапии является правильная организация логопедических занятий. Логопед стремится не допустить чрезмерных усилий ребенка, которые могут способствовать диффузному повышению мышечного тонуса, как в скелетной, так и в речевой мускулатуре. Успехи речевой терапии дизартрии во многих зависят от раннего начала логопедических мероприятий, поэтому ранняя диагностика дизартрии имеет очень большое значение.
Вопросы ранней диагностики дизартрии. Клинические проявления дизартрии часто входят в симптомокомплекс так называемого псевдобульбарного синдрома. Уже у новорожденных можно отметить первые признаки псевдобульбарных нарушений: слабость крика или его полное отсутствие, нарушения сосания, глотания, дыхания, отсутствие или слабость некоторых врожденных безусловных рефлексов (сосательного, поискового, хоботкового, ладонно-рото-головного). Крик у таких детей тихий, плохо модулированный, нередко с носовым оттенком, иногда в виде отдельных всхлипываний, которые ребенок производит в момент вдоха.
Дети не берут грудь или сосут очень вяло, при сосании захлебываются, синеют. В тяжелых случаях нарушено и глотание, и дети глотают только в тех случаях, когда пища попадает глубоко в полость рта. Может иметь место асимметрия лица, отвисание нижней губы. Дыхание у таких детей поверхностное, нередко учащенное и аритмичное. По мере роста ребенка выявляется, что он совсем не может жевать, кусать, пить из чашки или из блюдца. Указанные затруднения кормления являются причиной раннего перевода детей на искусственное вскармливание. В отдельных тяжелых случаях такие дети до 23 лет питаются через соску.
Все это, с одной стороны, приводит к проявлениям гипотрофии, анемии, гипопротеинамии, общей соматической ослаблености, с другой способствует еще более выраженной слабости артикуляционных мышц в связи с отсутствием их деятельности. Последнее значительно утяжеляет речевые нарушения у этих детей.
Клинические формы дизартрии
Псевдобульбарная дизартрия. Как уже указывалось выше, клинические проявления псевдобульбарной дизартрии входят в симптомокомплекс псевдобульбарного синдрома и проявляются у детей раннего возраста главным образом в расстройствах сосания, глотания, жевания, в нарушениях дыхания. Спастичность артикуляционных мышц и фонационных мышц играет большую роль в патологии речи у этих детей. Отмечаются самые разнообразные комбинации парезов черепно-мозговых нервов и спазмов различных артикуляционных и фонационных мышц.
В зависимости от клинических особенностей в логопедической практике выделяются две формы псевдобульбарной дизартрии: спастическая и паретическая. Наиболее часто отмечается сочетание обеих форм.
Спастическая форма псевдобульбарной дизартрии. При спастической форме псевдобульбарной дизартрии отмечается выраженная спастичность артикуляционной и фонационной мускулатуры. Спастичность может преобладать над парезами артикуляционных мышц. В силу измененного мышечного тонуса и паретичности подвижность артикуляционных мышц резко ограничена. Как и при всяком центральном парезе, страдают наиболее тонкие, изолированные движения. Особенно это касается движений языка вверх. Поэтому при указанной форме дизартрии нарушено прежде всего произношение переднеязычных звуков, для которых требуется поднятие кончика языка вверх (р, л, ж, ш, ч). Нередко ограничены также движения языка в стороны, вниз, вперед. В тяжелых случаях имеется только ограниченное движение вперед, и язык едва касается края нижних зубов. Как при всяком центральном парезе, крайне затруднено произвольное расслабление; попытка к движению и движение вызывают повышение мышечного тонуса в артикуляционной, фонационной, а также дыхательной мускулатуре, а в некоторых случаях и в скелетных мышцах (ассоциированные реакции).
Следующей особенностью этой формы дизартрии является частое наличие синкинезий. Наиболее характерной синкинезией является движение нижней челюсти, нижней губы при попытке поднятия кончика языка вверх. Характерно отсутствие произвольных движений при сохранности рефлекторных, автоматических. Ребенок не может произвольно открыть рот и произнести звук а, в то же время он может зевать, плакать, кашлять. Ребенок не может по инструкции высунуть язык вперед, а при еде облизывает губы.
В более легких случаях псевдобульбарной дизартрии активные движения артикуляционных мышц сохраняются, но объем их ограничен, ребенок с трудом удерживает позу языка, губ.
Спастическая псевдобульбарная дизартрия возникает в результате двустороннего надъядерного поражения кортико-нуклеарных путей на различном уровне их протяжения...
Паретическая форма псевдобульбарной дизартрии. При этой форме псевдобульбарной дизартрии отмечается выраженный парез речевых мышц со значительной их слабостью и ограничением активных движений, нерезко повышенный или даже пониженный мышечный тонус. Не все авторы выделяют паретическую форму в самостоятельную, однако у детей раннего возраста при некоторых формах церебрального паралича нередко наблюдается преобладание паретического компонента над спастическим, что требует определенных логопедических приемов. С этой точки зрения правомерно выделение паретической формы. При этой форме дизартрии отмечается общая слабость лицевой, артикуляционной и жевательной мускулатуры. Язык обычно вялый, широкий, распластанный, занимает всю ротовую полость, подвижность его резко ограничена. Отмечается повышенная истощаемость речевой мускулатуры. Жевание крайне ослаблено, рот полуоткрыт, усилена саливация. В фонетическом отношении нарушено прежде всего произношение звуков, требующих наиболее точных дифференцированных движений языка (переднеязычные звуки) и достаточно мышечных усилий (смычные губные звуки п, т, к, б, д, г), особенно губно-губные: п, 6, м, язычно-альвеолярные звуки: р. При выраженной паретичности мышц языка может страдать и произношение ряда гласных звуков, особенно тех, которые требуют достаточного подъема спинки языка вверху и, ы, у. Для этой формы дизартрии характерно также то, что наряду с ограничением активных движений артикуляционных мышц отмечается большая трудность в удержании нужной артикуляционной позы. Язык может уклоняться в сторону более паретичной половины.
В силу паретичности мышц мягкого нёба отмечается в той или иной степени выраженности открытая гнусавость. Ребенок все звука произносит с носовым оттенком. Мягкое нёбо провисает, подвижность его при произношении звуков ограничена.
Речь при паретической форме псевдобульбарной дизартрии обычно медленная, афоничная, затухающая, плохо модулированная. В ряде случаев паретическая форма дизартрии, так же как и спастическая, осложняется нарушением кинестетического восприятия речевых мышц и элементами оральной апраксии.
Преобладание паралича наблюдается и в лицевой мускулатуре, поэтому амимия у детей обычно значительно выражена. Состояние мимико-артикуляционной мускулатуры аналогично тому, которое наблюдается в скелетной мускулатуре, где явления паралича также преобладают над спастичностью. Спастичность выявляется либо в определенных группах мышц при движении, либо при определенном положении тела (вертикальном) в этом случае она развивается в аддукторах бедер, икроножных мышцах, иногда в сгибателях или разгибателях пальцев. Повышение тонуса при изменении положения тела может возникать и в артикуляционных мышцах, но обычно он повышается незначительно и не доходит до степени выраженной спастичности, как это имеет место при спастической форме.
Локализацией поражения при паретической форме псевдобульбарной дизартрии, по мнению ряда авторов, является область варолиева моста... У больных с этой формой дизартрии восстановление речи происходит с большим трудом медленно регрессируют псевдобульбарные симптомы, дыхательные нарушения, с большим трудом развивается координация между дыхательными и артикуляционными движениями, поэтому нарушения звукопроизношения наряду с афонией и носовым оттенком голоса держатся долго.
Речевая терапия при псевдобульбарной дизартрии должна начинаться с первых месяцев жизни ребенка. На первом году жизни она имеет следующие задачи: 1) воспитание навыков глотания, сосания, жевания; 2) развитие проприоцептивных ощущений в речевой мускулатуре путем пассивно-активной гимнастики артикуляционных мышц; 3) развитие дыхательной функции; 4) воспитание голосовой активности. В дальнейшем наряду с работой над артикуляцией, фонацией, речевым дыханием и фонематическим слухом большое внимание уделяется воспитанию речевых кинестезии, развитию кинестетического следового образа как в речевой мускулатуре, так и в мышцах пальцев рук. Вся речевая терапия проводится на фоне медикаментозной в едином комплексе реабилитационных мероприятий.
Экстрапирамидная дизартрия. Речевые нарушения при экстрапирамидной дизартрии зависят в основном от трех факторов; 1) резкого изменения тонуса; 2) нарушения эмоционально-двигательной иннервации; 3) появления гиперкинезов.
В соответствии с локализацией поражения удельный вес и клинические проявления каждого из трех перечисленных компонентов будут неодинаковыми. В зависимости от этого выделяют две формы экстрапирамидной дизартрии: ригидную и гиперкинетическую. Нередким является сочетание обеих форм.
Для нарушений мышечного тонуса при экстрапирамидной локализации поражения характерны меняющийся характер этого тонуса, его большая зависимость от внешних влияний, произвольных движений, эмоционального состояния больного, положения его тела и головы. Отсюда важное клиническое отличие экстрапирамидной дизартрии от псевдобульбарной. Для экстрапирамидной дизартрии характерно отсутствие стабильности артикуляционных нарушений, поэтому и расстройства фонации (звукопроизношения) менее постоянны, чем при псевдобульбарной. Так, ребенок в спокойном состоянии может правильно произносить отдельные звуки, особенно когда он в процессе игры разговаривает со своими игрушками, и тот же ребенок не может произнести- этих звуков в беседе с родителями, особенно с незнакомыми людьми. Если в спокойном состоянии в речевой мускулатуре отмечается дистония с трудностью удержания какой-либо артикуляционной позы, то при попытке произнесения слов наблюдается резкое повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре. Корень языка резко напрягается, и ребенок нередко непроизвольно выкрикивает отдельные заднеязычные звуки гы-кы и т. д. При менее выраженном нарушении мышечного тонуса ребенок пытается говорить, но речь его смазанная, невнятная, голос с гнусавым оттенком...
Тонические мышечные нарушения могут распространяться и на дыхательную мускулатуру, и на мышцы гортани, обусловливая своеобразие расстройства голосообразования и дыхания у этих детей.
Следующие клинические особенности этой формы дизартрии зависят от нарушений эмоционально-двигательной иннервации и проявляются в расстройствах так называемой просодической стороны моторной речи. В этих случаях страдает не столько артикуляция, сколько мелодия, темп речи, возможность говорить медленно или быстро, нарушается интонация. Эмоциональный оттенок речи утрачивается, речь делается монотонной, однообразной, немодулированной. Во время фразовой речи происходит ее постепенное затухание, переходящее порой в неясное бормотание.
К особенностям этой формы дизартрии следует отнести и частое наличие гиперкинезов как в речевой, так и в скелетной мускулатуре. Наличие гиперкинезов в речевой мускулатуре грубо искажает речь, порой делает ее малопонятной, временами невозможной. Так, в некоторых случаях гиперкинезы языка приводят к насильственному раскрытию рта и выбрасыванию языка вперед, что может полностью лишать ребенка возможности говорить. При гиперкинетической форме дизартрии отмечаются также выраженные гиперкинезы в мышцах диафрагмы, межреберных мышцах, что грубо нарушает дыхание, плавность речи и приводит к возникновению насильственных выкриков, стонов.
Особенностью этой формы дизартрии являются также резко выраженные дыхательные нарушения.
Если для псевдобульбарной дизартрии характерна кинестетическая апраксия, связанная с нарушением кинестетического восприятия и нестойкостью кинестетического следового образа, то при этой форме дизартрии чаще имеет место кинестетическая динамическая апраксия, которая приводит к большим трудностям при переключении от одной артикуляции к другой, при переходе от звука к звуку, от слова к слову, т.е. в отличие от псевдобульбарной дизартрии здесь наиболее резко страдает автоматизация артикуляторных движений. Иногда эти моторные нарушения речи могут напоминать фонетические расстройства при моторной алалии...
Особенности речевой терапии при экстрапирамидной форме дизартрии. Основной задачей речевой терапии при экстрапирамидной форме дизартрии является изменение характера проприоцептивной афферентной импульсации, при которой было бы возможно уменьшение ригидности и гиперкинезов как в речевой, так и в скелетной мускулатуре. Это достигается прежде всего путем нормализации патологической афферентации из лабиринтов, путем изменения положения тела ребенка в пространстве и положения головы по отношению к конечностям (помещение ребенка в «рефлексзапрещающую позицию»)...
Одной из задач речевой терапии при экстрапирамидной форме дизартрии является максимальное развитие произвольных движений в артикуляционной, фонационной, дыхательной и скелетной мускулатуре. Ребенка не только учат произвольно управлять своими речевыми и скелетными мышцами, но и воспитывают у него возможность движений в определенном ритме и темпе, возможность произвольного превращения движений и переключений с одного движения на другое. Все речевые занятия проводят на фоне стимулирующей, антихолинэстеразной и симптоматической терапии, направленной на снижение мышечного тонуса и уменьшение гиперкинезов... Для развития произвольного дыхательного ритма, координации между дыхательными движениями, фонацией и артикуляцией всю речевую терапию с этими детьми рекомендуют проводить под определенные ритмические раздражители. Такими раздражителями могут быть слуховые музыка, удары метронома, счет, зрительные ритмические взмахи руками логопеда и потом самого ребенка. Важная роль в работе с этими детьми принадлежит пению и логоритмике.
Во всех случаях логопедические мероприятия начинаются с разработки ритмичного, произвольного дыхания... Для развития произвольного дыхания исключительно большое значение имеют специальные дыхательные игры-упражнения выдувание мыльных пузырей, задувание свечей, сдувание различных мелких предметов, игра на губных музыкальных детских инструментах (дудочки, свирели, гармошка). Наряду с работой над дыханием проводятся специальные упражнения по развитию артикуляции и фонации. При проведении этих упражнений большое внимание уделяется развитию статико-динамических ощущений, четких артикуляционных кинестезии.
С детьми более старшего возраста, владеющими навыками ходьбы, наряду с индивидуальными логопедическими занятиями проводится коллективная речевая игротерапия. Применяются различные ритмические игры, в процессе которых отрабатываются определенный тип речи и движения, возможность произвольной остановки. С этими детьми возможно применение отдельных элементов аутогенной тренировки для воспитания возможности произвольного расслабления, произвольного управления дыханием, фонацией и артикуляцией.
Мозжечковая дизартрия. Мозжечковая дизартрия отмечается при поражении мозжечка и его связей. Для этой формы дизартрии прежде всего характерна выраженная асинхронность между дыханием, фонацией и артикуляцией. Речь становится замедленной по темпу, толчкообразной, с нарушенной модуляцией ударений, затуханием голоса к концу фразы «скандированная речь».
Наблюдается мозжечковая дизартрия при атонически-астатической форме детского церебрального паралича, а также при некоторых других формах заболевания, осложненных астатически-атоническим синдромом. Тонус в артикуляционной мускулатуре при этой форме дизартрии обычно понижен: губы и язык гипотетичны, подвижность их ограничена, мягкое нёбо пассивно провисает, жевание ослаблено, мимика вялая. Ввиду гипотонии и паретичности артикуляторных мышц, атаксии с явлениями гиперметрии ребенок с трудом воспроизводит и удерживает определенные артикуляционные уклады. В фонетическом отношении страдает прежде всего произношение тех звуков, для которых требуется достаточная четкость и дифференцированность артикуляторных движений (переднеязычные звуки), а также достаточная мышечная сила сокращения губных и язычных мышц (губные и взрывные звуки). Ввиду паретичности мышц мягкого нёба при этой форме дизартрии обычно имеет место открытая гнусавость. При мозжечковой дизартрии, как и при некоторых других формах, нередко отмечаются проявления оральной диспраксии с нечеткостью кинестетического восприятия в речевой мускулатуре.
В процессе становления речи у этих детей исключительно важное значение имеют занятия по выработке синхронности голоса и дыхания. Большое место в речевой терапии, так же как и при экстрапирамидной дизартрии, занимают логоритмика, речевая игротерапия и пение. Большая работа ведется над развитием координации между дыханием, фонацией, артикуляцией и движением в скелетной мускулатуре.
Корковая дизартрия. Понятие корковой дизартрии является более спорным, и не все авторы считают возможным выделение этой формы речевого поражения. Действительно, у детей с церебральными параличами диагностика корковой дизартрии нередко затруднительна, особенно в тех случаях, когда корковая дизартрия не выступает изолированно, а сочетается с другими вариантами дизартрии или с моторной алалией.
У детей с церебральными параличами можно выделить две формы корковой дизартрии: эфферентную и афферентную. При эфферентной форме корковой дизартрии поражение локализуется в области передней центральной извилины, там, где представлена иннервация артикуляционной мускулатуры...
В связи с этим при корковой дизартрии страдает произношение тех звуков, которые связаны с наиболее тонкими изолированными движениями отдельных мышечных групп языка (это прежде всего некоторые переднеязычные звуки р, л и др.). При корковой дизартрии в отличие от псевдобульбарной нет слюнотечения, нет нарушений голоса и дыхания.
В плане дифференциального диагноза корковую дизартрию необходимо отличать от функциональной дислалии. Поэтому диагноз корковой дизартрии у ребенка раннего возраста нередко представляет большие трудности. Установление диагноза облегчается в процессе проведения логопедической работы над постановкой тех или иных звуков. При функциональной дислалии значительно легче удается поставить и ввести в речь недостающие звуки.
При афферентной корковой дизартрии отмечается своеобразная кинестетическая апраксия в речевой мускулатуре и в пальцах рук, что заставляет предполагать наличие поражения в ретроцентральных областях коры головного мозга.
Логопедические мероприятия при корковых дизартриях проводятся на фоне медикаментозной терапии... Логопедическая работа имеет своей задачей развитие тонких дифференцированных артикуляционных движений, кинестетических ощущений, орального и ручного праксиса.
Особенностью дизартрических нарушений у детей с церебральными параличами является частная недостаточность фонематического слуха, которая нередко наиболее отчетливо проявляется в письменной речи этих детей. Нарушенное звукопроизношение и выраженная недостаточность обратной афферентной связи (слабость кинестетического и слухового контроля) могут приводить к недоразвитию слуховой памяти и семантической стороны речи.
Таким образом, несмотря на то что при всех формах дизартрии у детей, особенно на ранних этапах заболевания, отмечается главным образом нарушение фонового уровня речевой системы, это нарушение в период формирования речевой функции при отсутствии или недостаточности логопедических мероприятий может приводить к сложной речевой дезинтеграции и на более поздних этапах заболевания все больше начинает выявляться и недостаточность смыслового уровня речевой системы (фонематические и семантические нарушения, патология письменной речи и чтения). Поэтому при работе с детьми, страдающими дизартрией, необходимо наряду с развитием звукопроизношения большое внимание уделять развитию слуховой функциональной системы, воспитанию фонематического слуха, работать над развитием понимания речи, развивать внутреннюю речь и интеллект этих детей.
Семенова К. А., Мастюкова Е. М., Смуглин М. Я. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. М., 1972. С. 222277.


О. В. Правдина
Дизартрия
Дизартрия тяжелое и сложное нарушение звуковой стороны речи. Дизартрия латинский термин, который в переводе означает расстройства членораздельной речи произношения. В практике сложилось несколько иное понимание этого термина как расстройства двигательной моторной стороны устной речи.
В тяжелых случаях речь превращается в какое-то подобие мычания и делается совершенно непонятной. Такие крайние, наиболее тяжелые случаи дизартрии носят название анартрии, т.е. полной невозможности произносительной речи.
С неврологической точки зрения различают следующие основные виды дизартрии: бульбарную, псевдобульбарную, подкорковую, мозжечковую и корковую. Между перечисленными видами имеется много общего, но выявляются и глубокие различия между ними... Родовая общность всех указанных форм дизартрии у взрослых людей (точнее, у лиц с уже сложившейся речью) подчеркивается следующими моментами:
1) очаговые поражения двигательных отделов центральной или периферической нервной системы;
2) расстройство произносительной стороны устной речи при полноценной системе фонем, полном словаре и сохранном грамматическом строе. Остаются сохранными также понимание речи окружающих, чтение про себя, процессы внутренней речи и мышления. (При развитии дизартрии в раннем детском возрасте развитие системы фонем, объема словаря и грамматического строя речи обычно запаздывает).
У всех больных дизартрией расстройства произношения заключаются в смазанной, невнятной артикуляции звуков с наличием как полных, так и частичных замен (литеральных парафазии), а также в нарушениях плавности, темпа и громкости речи.
Клинические формы дизартрии
Бульбарная дизартрия. Характер поражения мозга. Одностороннее (безразлично, право- или левостороннее) или двустороннее поражение периферических двигательных невронов (тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного).
Патогенез (особенности двигательных расстройств). Избирательные вялые, преимущественно право- или левосторонние параличи мышц речевого аппарата (языка, губ, мягкого нёба и глотки, гортани, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных). Атрофии этих мышц, их атония (язык вялый, дряблый). Снижены или отсутствуют глоточный и нижнечелюстной рефлексы. Расстройства любых непроизвольных и произвольных движений в соответствующих группах мышц.
Клинические симптомы. Голос слабый, глухой, истощающийся. Гласные и звонкие согласные звуки оглушены. Тембр речи изменен по типу открытой гнусавости. Артикуляция гласных приближена к нейтральному гласному звуку. Артикуляция согласных упрощена. Смычные согласные и вибрант р заменяются соответствующими щелевыми. Характер щели у щелевых звуков тоже упрощается. В результате в речи доминируют глухие плоскощелевые звуки. Нередки избирательные расстройства артикуляции в соответствии с избирательным распределением вялых парезов. Речь замедленна, резко утомляет больного.
Псевдобульбарная дизартрия. Характер поражения мозга. Обязательно двусторонние поражения центральных двигательных кортико-бульбарных невронов.
Патогенез (особенности двигательных расстройств). Пирамидные спастические параличи мышц речевого аппарата. Мышечных атрофии нет. Тонус мышц повышен по типу спастической гипертонии (язык напряжен, отодвинут назад). Глоточный и нижнечелюстной рефлексы усилены. Нередки насильственные смех и плач. Параличи всегда двусторонние, хотя возможно их значительное преобладание справа и слева. Наиболее расстроены: 1) произвольные движения и 2) самые тонкие движения кончика языка.
Клинические симптомы. Голос слабый, сиплый и хриплый, гласные и согласные звуки произносятся глухо, но иногда наряду с оглушением звонких согласных, наблюдается озвончение глухих согласных. Тембр речи гнусавый, особенно гласных заднего ряда и твердых согласных со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж, ч, ц). Артикуляция гласных сдвинута назад. Артикуляция согласных упрощена и тоже сдвинута назад. Смычные согласные и вибрант р заменяются на щелевые. Щелевые согласные со сложной формой щели превращаются в плоскощелевые. Артикуляция твердых согласных нарушается больше, чем мягких. Больной слышит свои дефекты произношения и активно старается их преодолеть. Однако его усилия приводят, как правило, к нарастанию гипертонии в парализованных группах мышц и, следовательно, к усилению патологических особенностей артикуляции.
Подкорковая дизартрия. Характер поражения мозга. Различные поражения подкорковых ядер мозга и их нервных связей.
Патогенез (особенности двигательных расстройств). Экстрапирамидные расстройства мышечного тонуса в виде гипертонии, гипотонии или дистонии. Насильственные движения (гиперкинезы) в мышцах речевого аппарата в виде дрожания (например, интонационный тремор), медленных червеобразных сокращений мышц (например, при двойном атетозе), быстрых ритмических сокращений одних и тех же мышц (например, при миоклонии), быстрых внезапных сокращений разных мышечных групп (например, при хорее).
Клинические симптомы. Расстройства произношения чрезвычайно разнообразны, часто непостоянны. Голос бывает напряженным, резким, хриплым, колеблющимся в тембре и громкости. Иногда голос в процессе речи затухает и переходит в шепот.
Иногда артикуляция гласных бывает нарушена больше, чем согласных. Отдельные слова и звуки могут произноситься правильно, но в момент гиперкинеза они оказываются резко искаженными и невнятными. Как правило, расстраиваются темп, ритм и мелодика речи. Больной замечает свои расстройства артикуляции.
Кинестетическая постцентральная корковая дизартрия. Характер поражения мозга. Одностороннее поражение постцентральных полей коры (их нижних отделов) доминантного, обычного левого полушария мозга.
Патогенез (особенности двигательных расстройств). Апраксии кинестетического типа. Распад кинестетических обобщенных схем артикуляции шумовых признаков звуков в структуре слога с трудностями различения соответствующих артикуляционных укладов.
Клинические симптомы. Голос и тембр речи не расстроены. В процессе речи заменяются шумовые признаки звуков: признаки места образования (особенно язычных согласных), признаки способа образования (особенно аффрикат и шипящих), признаки твердости и мягкости. Эти нарушения артикуляции непостоянны, лабильны, вследствие чего замены звуков бывают неоднозначны (п-м, пб, пф, n-т и т.д.). Даже в тяжелых случаях кинестетической дизартрии тот или иной шумовой артикуляционный признак может искажаться не в 100% случаев. Ребенок-дизартрик слышит свои ошибки артикуляции и активно (под контролем слуха и кинестетических ощущений) пытается их исправить, что приводит к нарушениям плавности и замедлению речи.
Кинетическая премоторная корковая дизартрия. Характер поражения мозга. Одностороннее поражение премоторных полей коры (их нижних отделов) доминантного, обычно левого, полушария мозга.
Патогенез (особенности двигательных расстройств). Апраксия кинетического типа. Распад временных обобщенных схем артикуляторного действия с напряженностью, замедленностью отдельных движений, распадом артикуляторных действий на составляющие их элементы; трудности переключений с одного элемента на другой, персеверации.
Клинические симптомы. Голос звучный, тембр речи не нарушен. Ритмические структуры слов имеют тенденцию к превращению в цепочки открытых ударных слогов. Артикуляция согласных напряжена, начальная и конечные согласные нередко удлинены или толчкообразны. Характерны замены щелевых звуков на смычные. Переходные фазы артикуляции часто превращаются в самостоятельные звуки-вставки. Наблюдаются пропуски звуков в стечениях согласных и упрощения аффрикат (ц-с, т, тс). Чрезмерная напряженность артикуляции косвенно приводит к усилению громкости голоса, избирательному оглушению звонких смычных и реже щелевых согласных.
Детская псевдобульбарная дизартрия. Для детской практики наиболее существенна псевдобульбарная форма дизартрии. ... Следует оговорить, что с неврологической точки зрения детская псевдобульбарная дизартрия имеет сложный патогенез: наряду с центральными спастическими параличами мышц речевого аппарата у ребенка, как правило, наблюдаются экстрапирамидные нарушения мышечного тонуса, различные гиперкинезы, а иногда и другие двигательные расстройства. Сложность и неоднозначность патогенеза детской псевдобульбарной дизартрии определяет и особенности ее клинических проявлений.
Эта форма дизартрии у детей обычно входит в синдром детского церебрального паралича, возникающего в раннем детском возрасте (преимущественно до 2 лет) в связи с травматическими или воспалительными заболеваниями головного мозга. Нередко детский церебральный паралич является последствием родовой травмы.
Нарушения моторики у этих детей носят широкий характер. Часто страдает и моторика верхней части лица (движения глаз, бровей), вследствие чего лицо бывает неподвижным, маскообразным, амимичным, наблюдается общая моторная неловкость, неуклюжесть, причем у одних детей оказывается более пострадавшей правая сторона тела, у других левая. Родители отмечают, что ребенок не может себя обслужить сам не одевается, не обувается, плохо бегает, прыгает. Естественно, что все функции неречевого характера, в которых необходимо участие языка, губ и других частей речевого аппарата, оказываются также неполноценными: ребенок плохо пережевывает пищу, плохо ее глотает, не умеет вовремя проглотить и задержать усиленно выделяющуюся слюну, поэтому наблюдается обычно более или менее сильно слюнотечение (саливация).
Специалисты, которые занимаются псевдобульбарной дизартрией, отмечают, что при детском параличе различные мышцы поражаются не в одинаковой степени: одни больше, другие меньше.
Клинически различают паралитическую, спастическую, гиперкинетическую, смешанную и стертую формы детского церебрального псевдобульбарного паралича. Чаще всего встречаются смешанные формы, когда у ребенка имеются налицо все указанные явления нарушения моторики почти одинаково выраженные симптомы пареза, спастичности и гиперкинеза.
Паретичность проявляется в виде вялости, уменьшения силы движения, его замедленности и истощаемости; любое артикуляционное движение производится медленно, часто не доводится до конца: язык доходит только до зубов, он не удерживается там длительно, и повторное движение производится с еще большим затруднением, а иногда и совсем не может быть повторено.
Спастическое (напряженное) состояние всех артикуляционных органов также мешает движению.
Иногда на первом месте стоит не паретичность, а насильственные движения всего речевого аппарата, или даже всего тела, которые возникают при любой попытке движения губ, языка. Хотя акты жевания и глотания затруднены, но обращает на себя внимание то, что в процессе еды и других обиходных действий ребенок производит те движения, которые были для него почти невозможны при произвольном их выполнении. Например, ни по речевой инструкции, ни по показу он не может оскалить зубы, а заставьте его улыбнуться, и оскал происходит; поднесите ко рту длинный узкий леденец и губы, которые были почти неподвижны, вытягиваются для того, чтобы схватить леденец. В моторике детей, страдающих псевдобульбарным параличом, в их безусловнорефлекторной и предметной деятельности отмечаются большие возможности, чем в произвольных движениях, производимых по инструкции.
Речевое развитие уже с самых первых проявлений паралича происходит в ненормальных условиях. На основании многочисленных данных установлено, что период лепета у такого ребенка отсутствует. Родители отмечают, что их ребенок с раннего детства был молчалив, но понимал речь окружающих, а собственная речь после появления первого слова мама не развивалась до 24 лет, а иногда даже до 5 лет. Дальше речь развивается и достигает своего нормального уровня в отношении полноты словаря, структуры слова и фразы.
Тяжелое нарушение речи и нарушение общей моторики оказывают задерживающее влияние на общее развитие и характер детей: они делаются застенчивыми, малообщительными, нерешительными, пассивными, выключенными из детского коллектива и из школы, так как произношение, хотя и улучшается с возрастом, остается резко отстающим, причем страдает не только звукопроизношение, но и другие звуковые компоненты речи: голос, темп, ритм, интонация. Словом, речевое развитие при псевдобульбарной дизартрии идет все время дисгармонично, неравномерно ее звуковая сторона находится в явном несоответствии с другими сторонами речи ...
Стертые формы детской псевдобульбарной дизартрии встречаются значительно чаще, они легко смешиваются с обычными формами дислалии, но дают себя знать особой трудностью их преодоления. По данным логопеда Л.В.Мелеховой, из 340 детей с диагнозом функциональная дислалия, включенных в логопедические занятия, у 49,5% речь была полностью исправлена в течение 12 месяцев занятий при двухразовом посещении. У остальных 50,5% в этот же срок было достигнуто только частичное улучшение. При продолжении занятий оказалось, что этой группе детей требовались значительно большие сроки занятий, но и при этом условии речь детей плохо исправлялась. «При первичном осмотре артикуляционного аппарата этих дислаликов наблюдается различное положение языка в полости рта в состоянии покоя. Язык неспокойный, напряженный, лежит бугром (горбится), постоянно оттягивается внутрь рта. Иногда наблюдаются западения правой или левой половины языка, тогда он постоянно кренится в одну сторону. У иных наблюдается склонность к сужению языка, тогда при побуждении к действию он сразу становится узким, длинным и без нужды высовывается изо рта. Это состояние свидетельствует об изменениях тонуса мышц языка в одной или обеих половинах его. Часто недостаточным бывает только кончик языка.
Качество движений языка также весьма разнообразно. При отсутствии ограничения в движениях языка и губ можно обнаружить неточность и недостаточность силы движений. Вялость, приблизительность характерны для одних случаев, а в других неточность движений обусловливается гиперкинезами языка, постоянно подвижного, как бы не находящего нужного положения. Это видно при движениях языка вперед, вверх и в стороны. Неоднократное повторение движений вызывает быстрое утомление: замедляется темп движений, быстро наступает потеря точности движения, иногда наблюдается легкое посинение языка, затрудняется сохранение заданного положения языка». Трудности в преодолении таких случаев дислалии говорят о наличии мышечной и иннервационной недостаточности в органах артикуляции, препятствующих развитию правильного звукообразования.
Врачи М. Б. Эйдинова и Е. Н. Правдина-Винарская в работе «Детские церебральные параличи и пути их преодоления» высказывает мнение, что в основе нарушении артикуляции могут лежать очень легкие остаточные нарушения иннервации, выявляющиеся только при углубленном специальном исследовании движений языка, а в речи неточность произношения. Логотерапевт Г. Гутцман, говоря о подобных случаях, характеризует их следующим образом: общая характеристика всех расстройств смытость, стертость артикуляции в различной степени... Движения языка поражены в каждом случае в большей или меньшей степени. Большей частью наблюдаются лишь слабость и затруднения движений. Часто высовывание языка реализуется вполне нормально, но вверх, вниз, движения к нёбу или в сторону невыполнимы. После многократных движений, при легком утомлении движения делаются неполными, медленными... Расстройства артикуляции определяются тем, какие мышечные группы наиболее поражены. В зависимости от того, преобладает ли расстройство губ, языка или мускулатуры нёба, отличают различные нарушения.
Методика логопедической работы при дизартрии
Методика логопедической работы при дизартрии складывается из массажа, специальной логопедической гимнастики, выработки и автоматизации навыков артикуляции.
Механизм действия массажа сложен. Он состоит не только из прямого механического воздействия на массируемые ткани, но также из нервнорефлекторного и гуморального воздействия. В логопедической работе при дизартриях необходимо умело применять приемы массажа, как расслабляющие напряженные спастические группы мышц, так и ведущие к раздражению и тонизации нервно-мышечного речевого аппарата.
Для того, чтобы получить эффект расслабления, нужно создать спокойную обстановку: помещение должно быть теплым, больного ничто не должно отвлекать, он должен сидеть удобно, без напряжения и не сосредоточивать свое внимание на органах речевого аппарата все это можно достигнуть, проводя дружескую беседу. Массаж необходимо проводить теплыми, сухими руками, употребляя легкие поглаживания, необходимые для определенной мышечной группы. При тонизирующем массаже, напротив, рекомендуются более интенсивные и резкие движения разминания, похлопывания, поколачивания. Массажу пораженной мышечной группы следует предварить воздействие на всю шейно-плечевую область для усиления крово- и лимфообращения. Приемами массажа удобно закончить все логопедическое занятие.
В процессе логопедической гимнастики преследуются различные цели: умение расслаблять все спастические мышцы, достижение полной амплитуды произвольных движений, удержание активного речевого органа в определенном положении, развитие силы мышечных сокращений, затормаживание сопутствующих содружественных движений (синкинезий), достижение скорости, точности движений, выполнение сложных комплексных движений и легкости переключения с одного движения на другое. В силу своеобразия мышечного речевого аппарата (наличие в нем мышц, не поддающихся произвольной регуляции; малая анатомическая и функциональная дифференцированность мышц друг от друга, нередко крепление их к подвижным фасциальным перегородкам и коже и пр.), а также малой доступности многих мышечных групп для прямого наблюдения и непосредственного воздействия принципы общей лечебной гимнастики не могут быть механически перенесены в логопедическую практику. Тем не менее и здесь применяются элементы лечения положением, т. е. фиксации двигательного органа в определенном положении; пассивные, пассивно-активные и активные движения. Как правило, комплексы упражнений должны быть индивидуальны с учетом характера дизартрии, степени ее выраженности, возраста больного, его личности, интеллекта и др. Во всех случаях в комплекс упражнений логопедической гимнастики включаются дыхательные упражнения, так как дыхание это энергетическая основа речи и при слабом речевом дыхании затрудняется образование как голоса, так и речевых шумов. Поэтому при любой форме дизартрии следует упражнять глубину и продолжительность вдоха и выдоха, умение произвольно переходить от грудного к брюшному, или полному дыханию, произвольно регулировать дыхание через рот и через нос. Для развития дыхания полезны также занятия пением и те виды спорта, которые увеличивают емкость легких.
Выработка и автоматизация навыков артикуляции со взрослыми часто оказываются излишними; они спонтанно нормализуются, как только ликвидируются параличи и нарушения тонуса. Артикуляция восстанавливается согласно тем навыкам, которые были приобретены и автоматизированы до развития дизартрии... При детских формах дизартрии, когда из-за двигательных расстройств навыки артикуляции еще не сформированы, их выработка и автоматизация становятся центральным разделом логопедической работы и при отдельных клинических формах дизартрии имеет свои особенности, обусловленные различным патогенезом этих дизартрии.
Бульбарная дизартрия. Цель логопедической работы при вялых параличах и парезах заключается в улучшении трофики тканей, улучшении проводимости нервов, повышении возбудимости мышц, преодолении контрактур. Эти цели достигаются приемами тонизирующего массажа и логопедической гимнастики с использованием лечения положением; интенсивных, с быстрым нарастанием амплитуды и скорости пассивных движений; пассивно-активных и активных движений. Логопед специальное внимание обращает на затормаживание содружественных движений при попытке выполнения дизартриком активных движений паретичными мышцами. В разработке индивидуализированного комплекса упражнений необходимо учесть распределение вялых параличей. Логопед обращает внимание на тренировку тех групп мышц, которые участвуют в образовании отрабатываемой группы звуков. Например, при нарушении артикуляции губных звуков тренируются прежде всего мышцы губ и щек; язычных звуков мышцы языка; голоса мышцы гортани и шеи; при преимущественно открытой гнусавости мышцы глотки и мягкого нёба. При любом распределении пареза тренируется дыхательная мускулатура.
Псевдобульбарная дизартрия. При спастических параличах внимание логопеда направлено, во-первых, на понижение рефлекторной возбудимости мышц и расслабление их тонического напряжения. Этой задаче отвечают приемы расслабляющего массажа, упражнения на активное расслабление мышц, дыхательные упражнения. Во-вторых, логопед упражняет парализованные мышцы, чему служит лечение положением, дифференцированный массаж паретичных мышечных групп, медленные, плавные, с постепенным увеличением амплитуды пассивные движения, пассивно-активные и активные движения. В тренировке активных движений всегда следует обращать внимание на тонкие движения кончика языка. В тяжелых случаях псевдобульбарной дизартрии отдельные произвольные движения вырабатываются на основе непроизвольных безусловно рефлекторных синергии: кашля, глотания, чихания и т. д.
Подкорковая дизартрия. Методика логопедической работы может быть весьма разнообразной в соответствии с разнообразием клинических проявлений при подкорковой дизартрии. Обычно используются приемы расслабляющего массажа, а иногда и тонизирующего. Логопеду необходимо тренировать больного в активном расслаблении мышц и в волевом подавлении гиперкинезов. В ряде случаев удается преодолеть невнятность и смазанность артикуляции расчленением автоматизированных артикуляторных навыков произношения целых слов и фраз. Постоянно работа ведется над развитием дыхания, над темпом, ритмом, мелодикой и оптимальной четкостью речи.
Кинестетическая постцентральная корковая дизартрия. В соответствии с апраксическим патогенезом дизартрии задача логопеда заключается в формировании артикуляционных укладов, главным образом согласных. Для этого логопед объясняет больному, что нужно делать, чтобы получить данный признак согласного (например, звонкость, смычку, щель и пр.) или целостный артикуляционный уклад данного согласного (например, л, т, с и пр.). Для наглядности логопед пользуется артикуляционными профилями, муляжами и другими пособиями. При произнесении отрабатываемых согласных логопед обращает внимание больного на состояние своих губ, языка, дает больному ощутить рукой наличие или отсутствие вибрации своей гортани и выход воздушной струи через нос или рот и ее характер. Затем больной самостоятельно воспроизводит те же самые согласные перед зеркалом, контролируя правильность своего произношения с помощью зрения, слуха, тактильных и вибрационных ощущений. В дальнейшем дизартрик дифференцирует произношение сходных артикуляционных укладов согласных и, наконец, отрабатывает их в структуре слов и фраз разной степени сложности. Данная последовательность логопедических приемов вполне приемлема в работе с детьми. У взрослых часто целесообразнее дифференцировать артикуляционные уклады согласных в структуре слова.
Кинетическая премоторная корковая дизартрия. При чистых формах этого расстройства отработка произношения отдельных артикуляционных укладов не требуется, задача заключается в том, чтобы научить больного сочетанию отдельных артикуляционных укладов в последовательные комплексы артикуляторные действия, соответствующие слову. Обращать внимание больного на качество произношения отдельных звуков вредно, так как это еще больше усугубляет напряженность его артикуляции и послоговое произношение слов. Предметом тренировки становятся целые слова и короткие фразы, при произношении которых внимание больного акцентируется на правильном, несколько подчеркнутом воспроизведении ритмической структуры слова с выделением ударного слога. Внимание больного также акцентируется на интонационном контуре целой фразы с выделением слова, находящегося под логическим ударением. Больному даются упражнения на произвольное расслабление своих мышц и рекомендуется говорить тихим голосом. Дидактический материал подбирается таким образом, чтобы в нем не было по возможности длинных многосложных слов и слов с трудной звуковой структурой (таких, как «встреча», «искусственный»), так как такие слова выявляют имеющиеся у больного трудности переключения с одного артикуляционного уклада на другой и персеверации.
Детская псевдобульбарная дизартрия. Цель логопедической работы при псевдобульбарной дизартрии может быть сформулирована следующим образом: выправить звуковую сторону речи; ребенка в широком смысле этого слова и попутно выровнять все остальные стороны речи и личности ребенка, вторично пострадавшие в своем развитии в связи с основным нарушением.
Задача логопедического воздействия заключается в:
а) преодолеть имеющиеся нарушения речевой моторики;
б) преодолеть, затормозить неправильные речевые навыки;
в) создать взамен их новые правильные;
г) закрепить новые навыки до степени автоматизации.
При псевдобульбарной дизартрии очень большое внимание должно быть уделено работе над речевой моторикой. Эта работа складывается из следующих звеньев:
а) массаж;
б) использование непроизвольных движений;
в) пассивная гимнастика с постепенным переходом в пассивно-активную;
г) активная гимнастика.
Массаж служит для возбуждения иннервации речевой и лицевой мускулатуры. Перед массажем рекомендуется провести упражнения на расслабление массируемой мускулатуры. Массаж проводится теплой рукой; начинается он обычно с поглаживания, этим же приемом его хорошо и закончить. Другими приемами будут легкое похлопывание и пощипывание. Более энергичное проведение их может усиливать гиперкинезы и спастичность. Массируют мышцы щек, губ, верхней поверхности языка, мягкого нёба (в зависимости от места поражения). Мягкое нёбо массируется спереди назад ладонной стороной чисто вымытого большого или указательного пальца. Длительность массажа не должна превышать 23 минуты. После массажа все движения делаются более свободными, что позволяет закреплять их и создавать новые, более сложные.
Имеющиеся непроизвольные движения (например, оскал, получаемый при улыбке, вытягивание губ при сосании круглого леденца или даже чисто вымытого пальца, поднятие языка при пощелкивании) производятся перед зеркалом; при этом нужно привлечь внимание ребенка к наблюдению движения в зеркале как у себя, так и у логопеда; дать ему пощупать напряжение в соответствующем органе, например, гортани при звучании голосовых связок, при зевании и т. п., послушать получаемый звук стона, покашливания. Движение многократно повторяется сначала сопряженно, затем отраженно и, наконец, самостоятельно по речевой инструкции логопеда.
Пассивной гимнастикой называется такая форма гимнастики, когда ребенок производит движение только при помощи механического воздействия под нажатием руки логопеда или соответствующего зонда, шпателя. После нескольких повторений делается попытка произвести то же движение еще один-два раза без механической помощи, т.е. пассивное движение переводится сначала в пассивно-активное, а затем в произвольное, производимое по речевой инструкции логопеда.
Активной гимнастикой называется система упражнений для различных речевых органов, которые проводятся по инструкции логопеда, под его счет. Они должны проводиться ритмично, плавно, с достаточным напряжением и силой. Логопед считает, меняя темп (то замедляя, то ускоряя его), но всегда следя за тем, чтобы движение оставалось правильным, точным, ненапряженным. После приобретения некоторого навыка в такой гимнастике логопед требует, чтобы ребенок проводил упражнения и дома, сначала под наблюдением старших, а затем самостоятельно, но всегда контролируя себя при помощи зеркала. Упражнения для различных частей речевого аппарата языка, губ, жевательных мышц объединяются, что дает возможность очень скоро переходить от беззвучных упражнений к упражнениям с включением речевых звуков. Упражнения должны проводиться не менее двух раз в день сначала только с логопедом, а в дальнейшем и самостоятельно. Длительность их вначале 5 минут, а затем до 1520 минут (в зависимости от утомляемости ребенка). При первой возможности все движения соединяются с произношением соответствующих звуков, в дальнейшем слов и предложений, что является наилучшей формой тренировки.
Вся работа при дизартрии делится на три периода. Несмотря на указанные общие задачи, для каждого периода должна быть выделена своя основная задача.
Для первого периода освобождение речи и психики ребенка от вторичных и менее стойких явлений, которые мешают начать планомерную систематическую работу над речью. Это преодоление насильственных движений, обильного слюнотечения, пассивности. В основе пассивности лежат недостаточность общей моторики (затрудняющая возможность самостоятельного передвижения и самообслуживания) и недостаточное слуховое внимание. Эти явления служат причиной неполного контакта ребенка с окружающими и мешают логопеду в организации речевой работы, поэтому должны стоять на первом плане в первом периоде.
Для второго периода характерным является преодоление основного нарушения фонетической неполноценности речи. Она стоит теперь на первом плане. Обучение ребенка, организация его досуга в значительной степени должны быть подчинены этой задаче.
В третьем периоде, когда речь делается понятной для окружающих, ребенка включают в детский коллектив.
Первый период. Борьба со слюнотечением. Нужно объяснить ребенку, что он должен глотать накапливающуюся у него во рту слюну, не дожидаясь, пока она потечет. Это необходимо сделать перед тем, как начать говорить, или перед тем, когда нужно произвести какое-либо артикуляционное движение. На первых порах, когда затруднен еще и сам акт глотания, следует предложить пожевать, несколько закидывая голову назад, что облегчает акт глотания. Кроме глотания слюны, ребенок должен научиться закрывать рот и удерживать его закрытым. Напоминания об этом нужно делать и дома. С этих же указаний начинается работа перед зеркалом.
Для того чтобы активизировать у ребенка желание преодолеть свое слюнотечение, можно после первых успехов (что отмечается примерно через неделю) предложить снять нагрудник.
Очень часто ребенок бывает травмирован своей речевой неполноценностью. Родители и воспитатели должны воспитывать в ребенке уверенность в том, что в результате активной работы с его стороны речь исправится.
При наличии насильственных движений необходимо сразу начать работу над их затормаживанием. В этих случаях главное внимание следует уделить не динамике, а статике движения (удержанию полученного положения) и даже состоянию полного покоя. Например, перед ребенком ставится задача: открыть рот и постараться при этом затормозить подергивания губ, лежащего во рту языка или высунуть язык и проследить за тем, чтобы он лежал спокойно, без подергиваний. Ребенок контролирует свои движения зрительно, сидя перед зеркалом. Логопед вслух считает: «Раз, два, три...» и это служит мерой того времени, в течение которого ребенку удается затормозить насильственные движения. Первое время период измеряется секундами, в ходе работы он начинает все более удлиняться (одновременно ведется аналогичная работа в отношении движений пальцев рук для подготовки к письму). Аналогично проводится работа и по снижению напряжения артикуляционного аппарата, являющегося, так же как и насильственные движения, препятствием как к осуществлению, так и к удержанию полученного движения. Эти упражнения также проводятся перед зеркалом: логопед обращает внимание ребенка на то, что язык его выдвигается комом, твердый, напряженный и показывает на себе расслабленный язык тонкий, широкий, распластанный. Для сравнения можно дать пощупать ребенку мышцу расслабленную и напряженную (хотя бы двуглавую мышцу в области плеча) Высунутый комом язык можно слегка похлопать шпателем, под влиянием чего мышцы языка на короткий срок расслабляются и он принимает распластанное положение. Эти упражнения, так же как и предыдущие, ведутся на выдержку: логопед ритмично считает от начального момента расслабления языка, губ и т.п. до конца его, побуждая ребенка увеличивать длительность этого периода.
Для активизации голосовых связок, что бывает особенно необходимо при паралитических формах псевдобульбарного паралича, полезно дать пощупать ребенку напряжение звучащей гортани, прикладывая одну руку к гортани логопеда, а другую к начинающей вибрировать своей гортани, и фиксировать его слуховое внимание на звучании.
Важно, чтобы звук сразу получался свободный, без излишнего напряжения: ребенку нужно ощутить резонирование грудной полости и следить за тем, чтобы он подавал голос на выдохе и прекращал подачу, как только начнет чувствовать, что ему не хватает воздуха.
С каждым разом нужно стремиться увеличить длительность звучания. Первые голосовые упражнения проводятся на звучании согласного м, этот звук очень прост по артикуляции, но требует направления воздушной струи из гортани в полость носа.
Серией упражнений на гласных вырабатывается длительное и короткое звучание, понижение и повышение голоса. Очень большую роль могут сыграть занятия по пению. В результате их значительно выравниваются речевое дыхание, длительность, сила, звучание и модуляция голоса.
Второй период. В этом периоде ведущей становится работа над произношением. Наряду с этим начатая в первом периоде работа над звуками и подготовительная работа по грамоте способствует довольно быстрому развитию слухового восприятия ребенка до нормы.
Работа над словарем также идет попутно с общей работой, как специально речевой, так и учебной.
В выборе речевого материала логопед должен быть очень гибок, так как словарь должен по возможности соответствовать возрасту и интересам повседневной жизни детей. Он может быть подобран как из специальных пособий по исправлению произношения, так и из различных букварей. Слова должны подбираться по двум принципам: а) по постепенно нарастающей трудности произнесения длине, звуковому составу и б) по смысловому значению, начиная со слов конкретных и обиходных и постепенно переходя к более абстрактным. Слова должны записываться и даже снабжаться соответствующими рисунками в тетрадке ребенка; эта тетрадь будет служить материалом для домашней работы. При обучении логопед должен будет обратить внимание на дифференциацию близких фонем, что представляет некоторые затруднения.
Третий период. Работа над произношением в этом периоде должна занимать большое место, но она уже будет дополнительной и в значительной степени может проходить в процессе общедошкольного обучения. Логопед должен установить тесный контакт с педагогом школы, чтобы совместно предъявлять необходимые и вместе с тем посильные требования к речи ребенка. (Конечно, приобщение ребенка к детскому коллективу желательно и в первом периоде работы с ним, но оно еще не может быть полным).
Рассмотрим детально упражнения над произношением, которые должны быть проделаны при помощи описанных уже приемов, особенности постановки и отработки звуков. Нет необходимости останавливаться на постановке звуков, так как и при псевдобульбарной дизартрии используется методика, ранее изложенная. Укажем только на некоторые особенности постановки отдельных звуков и подчеркнем, что сроки работы над каждым звуком значительно больше, чем те, которые обычны в работе с дислаликами:
1) не рекомендуется сразу добиваться полной чистоты звука; шлифовка каждого звука должна проводиться длительно, на фоне все развивающейся, усложняющейся работы над другими звуками;
2) необходимо одновременно работать над несколькими звуками, принадлежащими к различным артикуляционным установкам;
3) последовательность работы над звуками диктуется постепенным усложнением артикуляционных установок...
Группы звуков по трудности их произношения. Если проанализировать все звуки, то можно разделить их по трудности произношения на следующие четыре группы: 1) а, э, м, п; 2) у, о, ф, в, б, т, д, н, и, с, з, х, к, г (и их мягкие варианты); 3) ц, я, ю, ч; 4) ш, ж, л, р.
Все артикуляционные упражнения проводятся под счет логопеда.
Движения нижней челюсти. Открывание и закрывание рта; удерживание его открытым, закрытым (при закрывании рта следует следить за тем, чтобы оно происходило симметрично).
Для получения свободного и в полном объеме закрытия рта и длительной фиксации его используют жевательные движения; через зрительный зеркальный контроль эти движения переходят затем в план произвольных движений. Выдергивание закушенной чистой марлевой салфетки, ощупывание движения головки нижней челюсти в суставе способствует усилению напряжения мышц, большей силе данного движения. Звуки, в артикyляцию которых входит это движение, следующие: э, и, т, с, ш, л, р.
Движения губ. Под счет производится поочередно оскал зубов (от улыбки) и вытягивание хоботком (от сосательного движения губ). В качестве механической помощи для движения оскала можно употребить оттягивание пальцами уголков губ. Для укрепления губ можно рекомендовать удержание губами бумажных трубок различного диаметра (все уменьшающегося), круглой каучуковой палочки, зонда. Звуки, в артикуляцию которых входят движения вытягивания губ хоботком, а, о, у; для движения оскала а, э, и.
Дальнейшим усложнением этих движений будут:
а) оскал при открытом рте звуки л, р;
б) раздельное поднимание верхней губы, опускание нижней губы (вначале пальцем фиксируем неподвижность другой губы) звуки ф, в;
в) выдвигание губ рупором; это трудное движение, которое можно получить при одновременном поднятии верхней губы, опускание нижней и механическом нажатии щек впереди звуки ч, ш, ж, щ.
Движения языка.
1. Вперед назад. Вначале логопед чистой марлевой салфеткой захватывает кончик языка и несколько раз производит движения; эти движения входят в звуки а, с, у, ы.
2. Прикусывание высунутого языка (следить за выдвиганием языки по средней линии). Движение нужно для межзубной постановки звуков с, з, л, н.
3. Движения языка вправо-влево, касаясь кончиком языка уголков губ, с преимуществом упражнением пораженной стороны. Это движение вырабатывается с трудом, сначала удается только с механической помощью. В речевой артикуляции это движение не применяется, но оно имеет большое значение для акта жевания и служит подсобным упражнением для развития кончика языка.
4. Поднятие языка за верхние зубы. В результате причмокивания губ, выдвигания языка вперед и последующего механического отодвигания губ получается прищелкивание спинки языка о верхние зубы. Затем логопед шпателем отодвигает кончик языка вглубь и добивается прищелкивания языка у альвеол верхних зубов. Эти упражнения необходимы для постановки звука р.
Приведенные примеры дают представление о последовательности и сложности этой работы.
При открытой гнусавости некоторые методисты активизируют нёбную занавеску при помощи отрывистого громкого произнесения гласных; при псевдобульбарной дизартрии это упражнение оказывается трудным из-за вялости всей артикуляции и особенно языка. При псевдобульбарной дизартрии легче всего выработать проторные звуки ф, в. Автоматизация звуков легче удается в обратных слогах, а при переходе к прямым слогам в смягченных слогах (с гласными и, е, л, да), а не в твердых. Конечно, большую трудность при псевдобульбарной дизартрии представляет постановка самого сложного звука р.
Автоматизация поставленных звуков в речи требует также длительных сроков работы.
На основании всего изложенного видно, что работа с ребенком, страдающим псевдобульбарной дизартрией, требует и от логопеда и от ребенка много терпения, настойчивости и времени.
Упражнения должны проводиться длительно и систематически, они легко могут надоесть ребенку, поэтому от логопеда требуется много умения и такта, чтобы заставить ребенка их производить, а, кроме того, много изобретательности, чтобы варьировать форму их преподнесения. Одной из таких форм являются подвижные и настольные игры...
Закрепление необходимых навыков происходит под контролем родителей, воспитателя, педагога в процессе разнообразной деятельности (игра, учение, труд и т. д.). Так, в частности, происходит овладение навыком следить за своей собственной речью. Чем больший контакт логопед сумеет установить с названными лицами, тем эффективнее окажется его работа.
Псевдобульбарная дизартрия может иметь у детей разную степень выраженности. Логопед должен учитывать степень поражения, возрастные особенности детей. Используемый речевой материал, приемы работы, предлагаемый темп должны соответствовать индивидуальным особенностям детей. В результате систематических занятий ребенок-дизартрик может быть включен в процесс полного общения с окружающими.
Таким образом, методика логопедической работы при каждой специфической форме дизартрии должна соответствовать патогенезу двигательных расстройств, т. е. она должна быть патогенетически обоснованной. Естественно, это методическое требование может быть осуществлено только при достаточной дифференциально-диагностической квалификации данного случая дизартрии.
Кроме того, в логопедической методике должны быть отражены индивидуальные особенности той или иной формы дизартрии у данного больного. Для этого, в частности, необходим анализ первичных и вторичных расстройств произношения. Вторичные расстройства часто не требуют специального внимания логопеда, они устраняются сами собой по мере преодоления первичных расстройств; так, например, неплавность речи у больного с кинестетической апраксической дизартрией исчезает при восстановлении навыков артикуляторного праксиса. Оглушение звонких согласных у больного с кинетической апраксической дизартрией исчезает, как только будет ликвидирована напряженность артикуляции больного и пр.
Наконец, методика логопедической работы значительно видоизменяется в зависимости от возраста больного вообще и в зависимости от возраста, в котором дизартрия у ребенка возникла. Чем раньше в жизни ребенка возникла дизартрия, тем больше в клинической картине симптомы первичной двигательной недостаточности начинают сопровождаться симптомами системного недоразвития речи в целом. Соответственно логопедическая методика становится все более многоплановой, направленной, например, не только на тренировку парализованной речевой мускулатуры, но и на выработку и автоматизацию навыков артикуляции, воспитание фонематического анализа слов, обогащение словаря и пр.
Точно так же методика логопедической работы осложняется с возрастанием распространенности поражения мозга и, следовательно, с усложнением патогенеза. Для того, чтобы и в этих условиях логопедическая методика была патогенетически обоснованной, необходимо видеть в сложной клинической картине ее принципиальные компоненты. А для этого нужно знать, как выглядят эти компоненты и какие приемы логопедической работы этим чистым формам дизартрии соответствуют. Было отмечено, что наиболее частая в логопедической практике «псевдобульбарная дизартрия» у детей с неврологической точки зрения имеет более сложный патогенез, чем при чистой псевдобульбарной дизартрии. Соответственно и методика в этих случаях должна быть более комплексной, направленной на преодоление не только центральных спастических параличей в речевом аппарате, но и подкорковых дистоний и гиперкинезов, апраксических явлений и, как правило, симптомов системного недоразвития речи.
Правдина О. В. Логопедия. М., 1973. С. 91149.


Е. Ф. Соботович, А. Ф. Чернопольская
Проявления стертых дизартрии и методы их диагностики
В литературе имеются многочисленные указания на то, что в практике логопедической работы встречаются недостатки произношения, которые по своему внешнему проявлению напоминают дислалию, но имеют длительную и сложную динамику устранения.
Некоторые исследователи находят у детей с названными дефектами произношения различные нарушения двигательных функций артикуляционного аппарата. Так, Л. В. Мелехова (1976) отмечает неточность, слабость движений органов артикуляционного аппарата, их быструю истощаемость. При этом автор указывает, что эти нарушения обнаруживаются нередко лишь в динамике логопедической работы.
Среди двигательных расстройств Р. А. Белова-Давид (1967), М. Палмер (1967), X. Риф (1969) называют и такие, как трудность нахождения определенных положений губ, языка, необходимых для произношения звуков.
Природа указанных нарушений остается недостаточно раскрытой, вследствие чего исследователи для их обозначения предлагают различные термины: артикуляторная диспраксия (М. Морлей, 1957), центральная, органическая или усложненная дислалия (М. Зееман, 1961; Л. В. Мелехова, 1967).
В процессе обследования детей старшего дошкольного возраста, страдающих полиморфным косноязычием, нами была выделена группа детей в количестве 53 человек (из 11О), у которых отмечались подобные недостатки.
Специальное обследование речи этих детей, состояние общей и речевой моторики, дополненное данными психоневрологического осмотра, а также длительное динамическое наблюдение позволили выявить некоторые особенности проявления и происхождения данной формы косноязычия.
Недостатки произношения у названных детей носили различный характер. Они могли проявляться только в нарушениях произношения звуков, причем в одних случаях это не вызывало задержки фонематического развития, а в других такая задержка имела место. Произношение детей этой группы характеризовалось смазанностью, размытостью, нечеткостью артикуляции звуков, что особенно резко проявлялось в потоке речи. У части детей данные недостатки проявлялись на фоне ЗПР и общего речевого недоразвития.
В процессе логопедической работы, направленной на устранение этих недостатков, отмечалась неравномерность развития языковых систем: если фонематические представления и лексико-грамматический строй речи развивались и быстро достигали нормы, то произношение этих детей длительное время оставалось дефектным и не соответствовало уровню развития их речи.
Недостатки звуковой стороны речи нередко проявлялись на фоне неврологической симптоматики. В одних случаях (8 чел.) она имела форму очаговых неврологических микросимптомов (незначительно выраженное одностороннее нарушение иннервации подъязычного, языкоглоточного нерва, гиперкинезы, фибриллярные подергивания языка), в других (45 чел.) наряду с этим имелась более выраженная неврологическая симптоматика. У всех детей отмечалось нарушение двигательной стороны процесса звукопроизношения, которое имело качественно различные проявления и позволило детей этой группы дифференцировать на 4 подгруппы.
Первую подгруппу составили дети (19 чел.), у которых отмечалась недостаточность некоторых моторных функций артикуляторного аппарата, а именно: избирательная слабость, паретичность лишь некоторых мышц языка. У этих детей была асимметричная иннервация языка, которая при артикуляции звуков проявлялась в слабости движений одной половины языка. При выполнении изолированных движений некоторые из этих детей не могли научиться распластывать язык, равномерно поднимать его края вверх. У всех указанных детей наблюдалось искаженное произношение звуков. Однако эти искажения были неоднотипными и распространялись на различные группы звуков, что зависело от локализации поражения мышечного артикуляторного аппарата. Так, например, при асимметричной иннервации спинки языка возникло боковое произношение звуков: (с, з, т, д, к, г, х). Другие звуки, при образовании которых отмечается подъем спинки языка (и, э, ы), также артикулировались боковым положением языка, хотя это и не отражалось на характере звучания, так как при произнесении некоторых звуков можно добиться одинакового акустического эффекта при различном положении артикуляционных органов. При асимметричной иннервации передних краев языка у одних детей отмечалось боковое произношение всей группы свистящих, шипящих, звуков (р, д, т, н, л). В других случаях наблюдалось смешанное межзубное и боковое произношение указанных звуков. У большинства детей этой подгруппы (12 чел.) отмечалось соответствующее возрасту развитие лексико-грамматического строя речи.
Недостатки произношения у детей этой подгруппы устранялись только в результате артикуляторнои гимнастики и выработки правильного артикуляторного уклада того или иного звука. Однако полной автоматизации правильного произношения звуков, особенно в случаях межзубного сигматизма, добиться было невозможно.
У всех детей этой подгруппы отмечалась микроорганика (асимметрия тела языка и мелких движений губ, языка), которая в ряде случаев сочеталась с симптомами более серьезного поражения центральной нервной системы (асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов, наличие патологических рефлексов).
Указанные проявления косноязычия у детей представленной подгруппы дают основание думать, что в данном случае недостатки произношения были вызваны, по-видимому, односторонними парезами подъязычного, лицевого нервов. Однако эти парезы носили стертый, невыраженный характер и часто проявлялись в процессе произношения звуков речи лишь в нарушениях наиболее сложных двигательных функций.
Вторую группу составили 7 человек. У детей этой подгруппы в процессе речи отмечалась вялость артикуляции, нечеткость дикции, общая смазанность речи. Таким образом, у детей данной подгруппы имелась недостаточность моторики артикуляторного аппарата при удовлетворительном состоянии общей моторики. Для детей этой подгруппы определенную трудность представляло овладение произношением звуков, требующих мышечного напряжения, т.е. (р, л), аффрикат, звонких согласных звуков, особенно взрывных. В силу этого дети звуки (р, л) либо опускали, либо произносили искаженно, т.е. отмечалось л губно-губное (смычка заменялась губно-губной фрикцией), р одноударное (в результате невозможности напряжения и вибрации кончика языка), аффрикаты распадались на составные части (заменялись преимущественно щелевыми звуками), звонкие согласные заменялись глухими.
Выраженное и массивное отставание фонетической стороны речи у этих детей резко не соответствовало как уровню психического, так и общего речевого их развития.
Устранение недостатков произношения у данных детей мы начали с общей артикуляторной гимнастики, направленной на развитие силы движения, после чего проводили работу по постановке звуков известными в литературе способами. Однако, будучи поставленными, эти звуки в потоке речи произносились по-прежнему речь оставалась смазанной и нечеткой. Поэтому в дальнейшем мы направили основное усилие на развитие динамической координации движений, что способствовало улучшению речи этих детей.
У всех детей представленной подгруппы отмечалась неврологическая симптоматика, которая выражалась в легкой девиации языка, сглаженности носогубных складок, наличии патологических рефлексов (хоботковый рефлекс) и асимметрии движений языка и губ. Проявления косноязычия у детей данной подгруппы дают основание предполагать, что оно было вызвано органическими нарушениями в речедвигательном анализаторе, которые носили невыраженный, стертый характер и проявлялись только в динамических речедвигательных процессах.
Третью подгруппу составили 8 человек. Отличительной особенностью речи этих детей была замена одних звуков другими, при этом нередко один звук имел несколько звуковых вариантов. Система таких замен (субституций) базировалась на артикуляционном родстве звуков не только по месту их образования, но и по способу образования. Результатом являлось смягченное произношение твердых согласных, замена шипящих звуков свистящими, губное произношение шипящих звуков и звука л, замена р и л звуком и.
У этих детей имели место различные виды фонематического недоразвития. Развитие лексико-грамматического строя речи колебалось от нормы до выраженного отставания. Отмечались также затруднения в выполнении произвольных двигательных актов. Их затрудняло нахождение определенных позиций губ и особенно языка по инструкции или по подражанию. Значительные трудности представляло для них овладение дифференцированными движениями речевого аппарата: кончика языка и его спинки, языка и губ. Центральный двигательный импульс в данных случаях имел диффузный характер: так, у этих детей часто отмечался подъем вверх всей массы языка, в то время как требовалось сделать движение только одним кончиком языка; отмечались излишние движения губ при произнесении язычных звуков и т. д. У части детей эти проявления сочетались с некоторой вялостью движений артикуляторного аппарата.
Значительно более эффективные результаты были получены при развитии у детей данной подгруппы сознательного кинестетического анализа звуков речи с опорой на зрительное восприятие движений.
У всех детей этой подгруппы отмечалась органическая симптоматика, которая носила выраженный характер: повышение сухожильных и периостальных рефлексов с одной стороны, повышение или понижение мышечного тонуса с одной или двух сторон, наличие патологических рефлексов.
Отмеченный характер нарушений речевых движений напоминает по своим проявлениям артикуляторную апраксию, связываемую с афферентными нарушениями речедвигательного анализатора. Однако если артикуляторная апраксия вызывает системное недоразвитие речи алалию (В. К. Орфинская, I960;' Р. А. Белова-Давид, 1968), то у обследованных нами детей значительное отставание речи могло иметь место только в двух случаях. У остальных детей отмечалось или нормальное развитие всех языковых систем или незначительно выраженное их отставание. М. Морлей (1959), Х.Риф (1969) предлагают подобные проявления нарушения движений и вызванное ими расстройство звукопроизношения называть апрактической дизартрией в отличие от моторных алалий.
Четвертую подгруппу составили дети (19 чел.), у которых наблюдалась выраженная общая моторная недостаточность. Проявления ее были различны: У 14 детей двигательная неловкость, малоподвижность, скованность, замедленность всех движений. У некоторых детей этой подгруппы отмечалось ограничение объема движений одной половины тела. У 5 детей, наоборот, явления двигательной гипреактивности, беспокойства, быстрый темп движений, большое количество лишних движений при выполнении произвольных и непроизвольных двигательных актов. Эти же особенности наблюдались и в движениях органов речевого аппарата: у одних детей имелась вялость, скованность движений речевого аппарата, невозможность выполнения некоторых сложных движений, у других двигательное беспокойство, гиперкинезы языка, невозможность удержания заданного положения языка, наличие большого числа синкинезий нижней челюсти, лицевой мускулатуры, пальцев рук и т. д.
У всех детей этой подгруппы косноязычие проявлялось различными нарушениями звукопроизношения: заменами, пропусками, искажениями звуков. У 5 детей этой подгруппы отмечался гнусавый оттенок голоса. Фонематическое и общее речевое развитие варьировало от нормы до значительного отставания. У 5 детей отмечалось заикание.
Динамика устранения косноязычия у детей этой подгруппы была неодинаковой. У некоторых из них (16 чел.) отмечалось относительно нетрудное становление правильного произношения в процессе комплексной логопедической работы по развитию фонематических представлений и воспитанию артикуляции тех или иных звуков. У других (13 чел.) логопедическая работа по устранению указанных дефектов носила очень длительный характер. Работа с этими детьми осложнялась еще тем, что у них отмечалась в большинстве случаев задержка психического развития, проявляющаяся в снижении уровня обобщений и осмысления действительности.
При неврологическом обследовании у всех детей данной подгруппы отмечались выраженные симптомы поражения центральной нервной системы. У 13 детей на этом фоне выявилась органическая микросимптоматика, нарушения функций органов речевого аппарата: девиация языка, сглаженность носогубных складок, снижение глоточного рефлекса, асимметричная иннервация нёба и т. д.
Изучение анамнестических данных всех 53 детей показало, что наряду с неблагополучием пренатального периода и постнатального в анамнезе детей часто отмечались вредности и натального периода: асфиксии, применение механических средств родовспоможения и т. д.
Таким образом, косноязычие у всех представленных детей имело органическую основу. Однако эти органические нарушения носили часто стертый характер, проявляясь нередко в нарушениях моторной дифференциации лишь в потоке речи. Такие расстройства в практике логопедической работы часто диагностируются как дислалии.
Однако на основании анализа проявлений описанных форм косноязычия и динамики их устранения, нам кажется, что данные расстройства звукопроизношения было бы правильнее отнести к расстройствам органического ряда и обозначить их как стертые дизартрии.
Представленные клинические проявления нарушений звукопроизношения укладываются в рамки существующей классификации дизартрии... Так, нарушения звукопроизношения, вызванные избирательной неполноценностью некоторых моторных функций речедвигательного аппарата (первая подгруппа детей), а также слабостью и вялостью артикуляционной мускулатуры (вторая подгруппа), мы считаем возможным отнести к стертой форме псевдобульбарной дизартрии.
Клинические особенности нарушения звукопроизношения, связанные с затруднением в выполнении произвольных двигательных актов (третья подгруппа), дают основание относить их к корковым дизартриям.
Дефекты звуковой стороны речи, имеющиеся у детей с различными формами моторной недостаточности (четвертая подгруппа) могут быть отнесены к смешанным формам дизартрии...
Дефектология. М., 1974. №4.


Р. И. Мартынова
Сравнительная характеристика детей,
страдающих легкими формами дизартрии
и функциональной дислалией
Среди разнообразных речевых нарушений в детском возрасте большую трудность для дифференциальной диагностики и логопедической работы представляют функциональная дислалия и легкая форма дизартрии.
Анализ случаев детей с дислалией и легкой дизартрией показал, что для понимания данных речевых расстройств недостаточно изучение особенностей собственно речевого нарушения. Патология речи (нарушение звукопроизношения) ограничивает способности и социальные возможности ребенка, отражается на всей его личности, в ряде случаев является причиной отрыва от коллектива. Стесняясь своего речевого дефекта, ребенок становится замкнутым, неуверенным в своих силах и возможностях. Дефекты речи в большинстве случаев являются причиной неуспеваемости его в школе.
Кроме того, мы наблюдали и такие явления, когда ослабление только отдельных компонентов психики внимания и памяти ребенка отрицательно отражались на его успехах по устранению речевого дефекта. Особое влияние на речевую, следовательно, и психические функции, оказывает наличие органической неврологической симптоматики. Таким образом, мы пришли к выводу, что наиболее плодотворным является такой подход к ребенку, при котором внимание исследователя сосредотачивается не только на изолированных симптомах (речи), но и на расстройстве целостной сложной системы всего организма. С этой целью было проведено всестороннее клинико-педагогическое исследование детей с функциональной дислалией, легкой дизартрией и детей с нормальной речью.
1. Результаты исследования физического статуса. ...Анализируя результаты исследования, мы можем отметить, что дети с легкой формой дизартрии и функциональной дислалией по физическому развитию несколько отстают от детей с нормальной речью.
2. Результаты исследования неврологического статуса. Проведенное исследование показало, что у детей с нормальной речью и функциональной дислалией симптомов органического поражения центральной нервной системы не отмечалось. Изменения со стороны вегетативной нервной системы в форме устойчивого дермографизма, похолодания кистей рук, нарушение потоотделения и влажности дистальных отделов конечностей (кистей и стоп) наблюдалось у большинства детей с дислалией. Неврологическая симптоматика у детей с легкой формой дизартрии при одноразовом исследовании в поликлинических условиях, часто не выявлялась и поэтому такие дети причислялись к дислаликам. При тщательном обследовании и применении функциональных нагрузок (повторные движения, силовые напряжения) можно выявить симптомы органического поражения центральной нервной системы в форме стертых парезов, изменения тонуса мышц, гиперкинезов в мимической и артикуляционной мускулатуре, патологических рефлексов. Основное нарушение со стороны черепно-мозговых нервов связано с поражением подъязычных нервов (XII пары), которое проявляется в виде некоторого ограничения движения языка в сторону.., гиперкинезов... Повторные движения языка вверх, вперед и в стороны вызывают быстрое утомление, выражающееся в замедлении темпа движений, а иногда и легкого посинения кончика языка. Все эти нарушения обусловлены паретичностью мышц языка. Ограничение объема движений глазных яблок (III IV VI пары) в виде легкого недоведения до наружной спайки наблюдалось у некоторых детей... При пробе на аккомодацию и конвергенцию отмечались легкие парезы конвергенции. У одного ребенка было отмечено косоглазие. Со стороны тройничных нервов (V пара) у детей грубых парезов не наблюдалось. Однако при боковых движениях нижней челюсти у некоторых детей появлялись синкенезии в виде поворота головы, языка, реже губ в ту же сторону. Асимметрия лицевых нервов (VII пара) имелась у детей, главным образом, за счет сглаженности правой или левой носогубной складки. Тяжелых расстройств со стороны языкоглоточных и блуждающих нервов (IX, X пары) у обследуемых детей не наблюдалось. Однако было отмечено недостаточное сокращение мягкого нёба. Голос у детей был тихим, глуховатым с небольшим носовым оттенком. Перечисленные состояния черепномозговых нервов при легкой форме дизартрии в большинстве случаев носят стойкий характер, т. к. они обусловлены органическим поражением центральной нервной системы.
Со стороны двигательной сферы у детей был слабо выраженный парез с денерваторными изменениями мышечного тонуса. Сила мышц у детей была удовлетворительной. Однако большинство детей не сразу включалось в активное сопротивление. Активные движения у всех обследованных совершалось в полном объеме, но были замедленными, неловкими, недифференцированными. В рефлекторной сфере у детей отмечалось оживление сухожильных и периостальных рефлексов. В ряде случаев наблюдались рефлексы орального автоматизма, а также непостоянные, истощающиеся патологические рефлексы Бабинского и Пуссепа. Помимо вышеперечисленных нарушений в неврологическом статусе у детей с легкой формой дизартрии были отмечены изменения со стороны вегетативной нервной системы, которые проявлялись преимущественно в виде потливости ладоней и стоп, наличии стойкого красного демографизма.
Таким образом, было установлено, что у большинства детей с легкой формой дизартрии имелась легкая (стертая) неврологическая симптоматика, которая выявлялась при тщательном исследовании и указывала на органическое поражение центральной нервной системы.
3. Результаты исследования психолого-педагогического статуса. Внимание у детей с функциональной дислалией и особенно с легкой формой дизартрии менее устойчивое, чем у детей с нормальной речью... Проведенное исследование отдельных заданий на внимание позволило выявить пониженный уровень устойчивости и переключаемость внимания у детей с легкой формой дизартрии и функциональной дислалией. Нарушение механизма устойчивости и переключаемости внимания, по-видимому, зависит от недостаточной подвижности основных нервных процессов в коре больших полушарий...
Память. Характер выполнения задания на зрительную память у детей с функциональной дислалией и легкой формой дизартрии аналогичен результатам исследования их на переключаемость внимания, что, по-видимому, связано с нарушением нейродинамических связей в коре больших полушарий... Слабость процесса запоминания слов у детей с функциональной дислалией и легкой формой дизартрии связана не только с затруднением выработки условных рефлексов, ослаблением внимания, но и, возможно, с нарушением фонематического слуха, возникающего вследствие недоразвития звукопроизношения.
Таким образом, проведенное исследование памяти по заданиям показало, что у детей с функциональной дислалией имелись незначительные, а у детей с легкой формой дизартрии значительные отклонения, которые можно объяснить не только нарушением их фонематического слуха, но и расстройством активного внимания...
Мышление. Дети с нормальной речью и функциональной дислалией дали одинаковое количество правильных ответов. Дети с легкой формой дизартрии дали меньшее количество правильных ответов, причем качество их работы было ниже. При выполнении заданий дети с легкой формой дизартрии были неуверенны, пассивны, быстро истощались, проявляли негативизм. Однако некоторое ослабление их мыслительной деятельности не носило характер умственной отсталости, а проходило по типу астенизации с выраженным снижением функции внимания и памяти.
Речь. Все дети понимали обращенную к ним речь. Дети с нормальной речью и функциональной дислалией имели достаточный словарь, полную фразу, громкий голос и нормальный темп речи. В отдельных случаях у детей с функциональной дислалией темп речи был убыстренным. У детей с легкой формой дизартрии активный словарь был несколько ограниченным, фраза короткая, голос у некоторых тихий, речь быстрая, неотчетливая. Характерным признаком как для детей с функциональной дислалией, так и с легкой формой дизартрии было нарушение звукопроизношения. Фонетические расстройства проявлялись в виде замены одних звуков другими..., смешения звуков..., отсутствия звуков..., нечеткое искаженное произношение звуков. У детей с легкой формой дизартрии отмечалось расхождение между умением произносить звуки изолированно и в речевом потоке. Изолированно звуки произносились чище, правильнее, в речевом потоке неясно, нечетко, так как слабо автоматизировались и недостаточно дифференцировались. У некоторых детей с легкой формой дизартрии, кроме нарушения согласных звуков, неясно произносились и гласные звуки, с легким носовым оттенком. Фонематический слух у детей в большинстве случаев был снижен.
1. Отставание в физическом развитии выявлялось значительно больше у детей с легкой формой дизартрии.., чем у детей с функциональной дислалией... и детей с нормальной речью...
2. У детей с нормальной речью с функциональной дислалией отклонений со стороны центральной нервной системы не выявлялось. При легких формах дизартрии неврологическая симптоматика в речевой системе выявлялась негрубо: в виде стертых парезов, гиперкинезов и нарушения мышечного тонуса в артикуляционных и мимических мышцах. Нарушение со стороны вегетативной нервной системы особенно отмечалось у детей с легкой формой дизартрии, в меньшей степени при функциональной дислалии.
3. Сравнительное исследование психических процессов (внимания, памяти мышления) у исследуемых детей показало, что различие между исследуемыми группами проявляется не только в нарушении одной локальной функции нарушении речи, но и в совокупности всех психических процессов. Нарушение нервно-психических функций значительно больше выявлялось при легких формах дизартрии, чем при функциональной дислалии.
4. Подобное исследование нервной системы и выявление симптомов органического поражения (при стертых формах дизартрии) показало, что в этих случаях задерживается темп психического развития ребенка, что требует более активного медико-педагогического воздействия.
5. Проведенное исследование психологических особенностей у детей с легкой формой дизартрии и функциональной дислалией показало, что работа логопеда не должна ограничиваться постановкой и исправлением только дефектных звуков, но должна иметь более широкий диапазон коррекции личности ребенка в целом.
Расстройства речи и методы их устранения. / Под ред. С. С. Ляпидевского, С. Н. Шаховской. М., 1975. - С. 79-91.


Л. А. Данилова
Методы коррекции речевого и психического развития у детей с церебральным параличом
В определении детского церебрального паралича, принятого интернациональной группой исследователей в Оксфорде в 1958 г., отмечается, что это страдание обусловливается заболеванием головного мозга, поражающим те отделы, которые ведают движениями и положениями тела, и обращается внимание на тот факт, что это заболевание приобретается на ранних этапах развития головного мозга.
Следовательно, речь идет о диффузном поражении головного мозга на ранних этапах его формирования, что может привести к сенсорным и речевым нарушениям у ребенка, страдающего церебральным параличом. Кроме того, наличие двигательных дефектов создает предпосылки для особенностей развития познавательной деятельности детей, так как чувственное познание формируется на основе анализаторной деятельности мозга.
Различные формы чувственного познания (ощущение, восприятие и представление) являются основными ступенями или моментами в развитии чувственных знаний человека об объективной действительности. Здоровый ребенок познает окружающий мир посредством всех данных ему природой анализаторов. Как известно... уже на 34 месяце жизни он тянется за предметом.
Дети с церебральным параличом, у которых имеются паретические явления в руках, обычно испытывают затруднения привзятии предметов. А если к этому присоединяется парез ног, то это еще больше суживает круг предметов, которые они могли бы держать в руках, резко ограничивает их двигательную активность. Таким образом, развитие познавательной деятельности ребенка задерживается.
Здоровый младенец уже с 4 мес. старается схватить любой предмет и, кроме ощупывания, потрогать его губами и языком. Следовательно, у него возникают первые ощущения и представления о фактуре, форме, величине, толщине, весе, температуре и даже вкусе различных предметов. Страдающий церебральным параличом получает ничтожную долю этой информации, и соответственно у него задерживается развитие стереогноза, тактильной и температурной чувствительности, а также в словаре не могут появиться слова, обозначающие эти понятия. Кроме того, в этот период нормально развивающийся ребенок получает качественно новую информацию о пространстве и времени, ощущает насколько труднее дойти до кухни, чем до дивана, до стола, и какие сложности возникают при спуске по лестнице. Одновременно он начинает познавать направление и ориентироваться среди предметов. Больной ребенок лишен этих впечатлений.
Еще И. М. Сеченов отметил, что ходьба является важнейшим фактором в формировании восприятия пространства и времени, а, следовательно, здоровый ребенок в процессе передвижения начинает улавливать разницу между количеством времени, затрачиваемым на период из одного помещения в другое (переход из комнаты в комнату, прогулка в парк). Гораздо более монотонно течет время у ребенка, прикованного болезнью к кровати. Недостаток информации во многом определяет незрелость его аналитико-синтетических связей и недоразвитие пассивного и активного словаря...
Нарушения познавательной деятельности. Не случаен тот факт, что почти во всех работах о церебральных параличах можно отметить интерес к особенностям познавательной деятельности детей, страдающих этим заболеванием. Так, М. О. Гуревич и Н. И. Озерецкий (1935) отметили утрату и западение одних интеллектуальных функций при сохранности других... М.Б. Эйдинова, Е.Н. Правдина-Винарская и др. считают, что главным недостатком психического развития детей с церебральным параличом является их неспособность к обобщению. Между тем, Е.О. Кириченко (1962) установила, что у детей с церебральным параличом, крайне ограничен кругозор и запас знаний, наблюдается несоответствие между задержкой развития функции счета и относительно сохранной способностью к обобщению.
Познавательная деятельность, как известно, чрезвычайно сложна. Она формируется в результате стереогноза, всех видов восприятия, пространственных представлений, а также и некоторых других сторон психической жизни. О нарушениях стереогноза, в частности при церебральных параличах, впервые упоминает Wernicke (1874). Он установил, что нарушение стереогностического чувства непропорционально расстройствам других видов кожной чувствительности и может иметь место при полной сохранности последних... В 1964 г. Н.К. Боголепов и К.А. Семенова также установили, что при всех формах церебрального паралича имеет место глубокая задержка развития кинестетического анализатора, что выражается в его не соответствующей возрасту низкой физиологической лабильности и высоких порогах возбудимости.
Встречаются литературные указания и на возможность других нарушений познавательной деятельности у таких детей. Так, на дефекты зрительного восприятия при детском церебральном параличе обращает внимание ряд авторов, которые отмечали зрительную агнозию у этих детей..., наблюдали, что дети с церебральным параличом не всегда зрительно правильно узнают предметы различной формы..., плохо различают геометрические формы. Было обращено внимание на взаимосвязь зрительного восприятия формы и нарушения стереогностической функции: расстройство последней не всегда влечет за собой дефекты визуального восприятия формы, но недостаточность зрительного восприятия формы, как правило, сочеталась с астереогнозом. Кроме того, интересным является тот факт, что описанные визуальные расстройства сопровождались нарушением пространственных представлений.
Приведенные литературные данные говорят о трудностях, которые возникают при формировании познавательной деятельности больного ребенка, и, следовательно, о необходимости разработки коррекционных мероприятий, направленных на компенсацию этих нарушений.
Нарушения речи. Ряд авторов указывали, что при детском церебральном параличе имеют место различные речевые расстройства (М.Я. Брейтман, 1902; М.О. Гуревич, Н.И. Озерецкий, 1935; М.Б. Эйдинова, Е.Н. Правдина-Винарская, 1959; Phelps, 1945; N. Botta, P. Botta, 1958; Tardien, 1966). При этом обращалось внимание на многообразие речевых дефектов. Так. М.Я. Брейтман (1902) отмечал, что расстройства речи при церебральном параличе представляют разнообразные формы от незначительных нарушений произношения (медленная, тяжкая речь) до афазии.
Наиболее распространенным дефектом речи при этом заболевании является дизартрия. Еще Littlewe 1853 г., описывая внутриутробные и родовые церебральные поражения, отмечал: «...мышцы речи также обычно поражены, и расстройства речи наблюдаются от простой неясности в произношении некоторых букв до полной потери членораздельной речи. Часто речь так же тяжеловесна и замедлена, как и другие волевые акты. Глотание часто затруднено в первые месяцы жизни, и только по истечении долгого времени ребенок научается не давать слюне вытекать изо рта и проглатывает ее».
На различные формы проявлений дизартрии при этом заболевании обращают внимание многие авторы. Так, В.А.Муратов (1898) указывал, что дизартрия при церебральном параличе имеет спастический и паретический характер. По существу, это была первая попытка классифицировать дизартрию... С.А.Чугунов (1910), Gutzmann (1924) и М.М. Присман (1938) отмечали, что детский церебральный паралич обычно сопровождается гиперкинезами, т.е. описали ту форму дизартрии, которую в настоящее время называют гиперкинетический...
Таким образом, мы видим, что еще в конце прошлого века предпринимались попытки не только выделить дизартрию или симптомы при церебральном параличе, но и описать ее различные клинические формы. Последующие работы лишь дополняли и углубляли наши представления об этом часто встречающемся симптоме церебрального паралича. В частности, особое внимание было уделено вопросам классификации дизартрии...
Наиболее полную и четкую классификацию дизартрии при церебральном параличе предложили М. Б. Эйдинова и Е. Н. Правдина-Винарская (1959), выделив следующие формы детского псевдобульбарного паралича: паралитическую, спастическую, гиперкинетическую, смешанную, рудиментарную или стертую. При этом авторы отметили, что выделение перечисленных форм условно и основано на преобладании того или иного клинического симптома.
В литературе отмечается, что у детей с псевдобульбарными нарушениями обычно наблюдаются и дефекты письма. Так, Р. Е. Левина (1967) показала, что у детей с этими нарушениями речь смазанная, страдают артикуляция и письмо.
Система занятий с детьми дошкольного возраста (от 5 до 7 лет)
Развитие пространственных представлений.
1. Определение основных пространственных (предложных) отношений на конкретных предметах. Ребенок по инструкции переставляет предметы в указанных направлениях.
2. Название основных пространственных отношений на сюжетной картине.
3. Развитие конструктивного праксиса.
4. Развитие пространственных отношений в изобразительной деятельности ребенка.
5. Тренировка памяти на пространственные отношения. Анализ картины по памяти с учетом пространственных взаимоотношений между предметами. Рассказ по памяти о расположении предметов в пространстве... Тренировка следовых проб конструктивного праксиса.
Управления по развитию осязания.
1. Тренировка по определению фактуры предмета. Узнавание на ощупь фактуры при предварительном показе.
2. Определение фактуры и форм реальных предметов без предварительного показа.
3. Дифференцировка на ощупь различных геометрических тел:
а) одинаковой формы, но разной толщины (плоские и объемные);
б) одинаковой формы и толщины, но разной величины (большие и маленькие);
в) одинаковой величины и толщины, но разной формы... Развитие этой способности формируется поэтапно:
/ этап узнавание объемных фигур на ощупь после предварительного зрительного ознакомления с фигурой;
II этап узнавание объемных фигур одинаковой фактуры без предварительного показа;
III этап узнавание плоских фигур одинаковой фактуры после зрительного ознакомления;
IV этап узнавание плоских фигур на ощупь без показа;
V этап узнавание фигур на ощупь одинаковой формы, но разных по фактуре после предварительного их осмотра;
VI этап узнавание формы и фактуры предмета на ощупь без предварительного осмотра;
VII этап различение предметов одинаковой формы и фактуры по величине на ощупь...
Развитие временных представлений.
1. Определение последовательности времени года, уточнение на картинках и при словесном описании отличительных признаков каждого сезона.
2. Последовательность периодов суток, разбор на режимных моментах.
3. Отработка понятий «старше младше».
Для формирования обобщений проводятся упражнения по развитию обобщения методом исключения (игра «Четвертый лишний»).
/ этап перед ребенком раскладываются 4 предмета, объединенные между собой определенными свойствами. // этап исключение лишних предметов по картине.
Для развития понимания причинно-следственных отношений используется игра отгадывание... В процессе игры формируются самостоятельные наблюдения и определенные понятия о предметах, раскрываются причинно-следственные связи.
Как показали многолетние наблюдения, предложенные методы коррекции позволяют значительно развить несформированные функции и подготовить ребенка к восприятию программы общеобразовательной школы.
Программа коррекционной работы
в подготовительном - третьем классе специальных школ
для учащихся, страдающих церебральным параличом
Первые годы функционирования школ для детей с церебральным параличом показали, что учащиеся, страдающие этим заболеванием, встречаются с серьезными трудностями при овладении программным материалом, причем эти затруднения качественно отличаются от тех, с которыми сталкиваются здоровые дети.
В основу восстановительной работы были положены следующие принципы:
1) соблюдение последовательного стадийного развития процессов познавательной деятельности, наблюдаемого в онтогенезе;
2) опора на комплексную работу анализаторных систем, так при воспитании фонематического слуха, кроме слухового, опирались на речедвигательный, кинестетический и зрительный анализаторы;
3) использование в процессе занятий сохранной или уже восстановленной функции;
4) словесный анализ предметов, явлений и действий. Предлагаемая коррекционная программа рассчитана на 4 года начальной школы (подготовительный класс, 1, 2 и 3).
Данная программа по коррекции нарушенных функций у детей с церебральными параличами включает следующие разделы:
1) развитие зрительного восприятия формы и цвета;
2) коррекция пространственных представлений;
3) компенсация временных представлений;
4) воспитание фонематического слуха и анализа;
5) обучение способности к обобщениям и дифференцировкам в связи с развитием устной речи.
В каждом разделе выделяются: название темы, содержание работы, виды коррекции, знания, умения и навыки, которыми должны овладеть учащиеся при прохождении данной темы.
В подготовительном классе учащихся следует научить дифференцировать основные цвета спектра и их оттенки и подбирать идентичные геометрические фигуры.., учитывая признак формы, цвета, величины.
В 1-ом классе дети должны дифференцировать эти фигуры и различные типы многоугольников и различать тела по принципу объемности.
Во 2-ом классе приводится анализ различий при сопоставлении по признаку величины и объемности и занятия по построению различных геометрических фигур.
В 3-ем классе у учащихся вырабатывается умение построить с помощью линейки и угольника четырехугольник и углы различного типа.
При развитии пространственных представлений в подготовительном классе обращается внимание на умение ученика ориентироваться в схеме собственного тела и напротив сидящего, на способность правильно соотносить предметы в окружающем пространстве.
Большое внимание уделяется развитию конструктивного праксиса и тренировке памяти на пространственные представления.
В 1-ом классе продолжается работа по развитию конструктивного праксиса и тренировки памяти на пространственные представления; кроме того, уделяется внимание синтезированию целого из частей и устному описанию различных планов и схем пути.
Во 2-ом классе проводятся упражнения по развитию конструктивного праксиса и конструированию.
В 3-ем классе черчение различных планов и схем пути.
В тему «Временные представления» в подготовительном классе входит уточнение и расширение представлений о временах года, времени суток, их признаках и порядке следования. Учат определять на циферблате время (только круглый час).
В 1-ом классе дети должны уметь узнавать время на циферблате... и правильно соотносить общественные события с фактами своей биографии и жизни родителей.
Во 2-ом классе требуется умение определять на циферблате время с точностью до минут, секунд; дается представление о веке столетии.
В 3-ем классе при занятиях по этой схеме перед учениками ставится задача: уметь определять временную последовательность при чтении статей по истории.
В разделе «Развитие фонематического слуха и анализа» программа подготовительного класса построена таким образом, чтобы подготовить ребенка к овладению навыками письма и чтения, особое внимание уделяется анализу предложения, слова, слога и выделению звука. Коррекционная работа начинается с развития фонематического слуха, проводится целый ряд упражнений по выделению и дифференцировке звуковых параллелей на слух: гласные-согласные, шипящие-свистящие, звонкие-глухие.
В 1-ом классе продолжается анализ предложений, слов и слогов, а также обращается внимание на выделение ударного слога и на интонационное оформление предложений в зависимости от их типа.
Работа по развитию речи проводится на всех уроках, на уроках коррекции особое внимание уделяется расширению пассивного и активного словаря, умению определить логические связи, пониманию фраз с переносным смыслом, составлению рассказа.
В подготовительном классе уделяется внимание развитию навыков обобщения, дифференцирования и расширению словаря, связанного с пространственными и временными представлениями.
В 1-ом классе выполняются упражнения по определению логических связей в прочитанном тексте, анализируется смысл пословиц и поговорок, подбираются оценочные эпитеты к указанным предметам и явлениям и проводятся творческие работы.
Во 2-ом классе идет обогащение словаря, связанного с эмоциональным состоянием людей и явлениями природы... Новым видом работы является знакомство с многозначностью слов: синонимы, омонимы, антонимы и знакомство с образными выражениями, метафорами, а также различение жанров (проза и стихи, сказка и рассказ).
В 3-ем классе проводится также много творческих работ (описание виденного или слышанного, самостоятельное придумывание сказок, рассказов на заданную тему).
Проведение коррекционной работы по этой программе позволяет скомпенсировать нарушенные процессы познавательной деятельности у детей с церебральным параличом и дает возможность учащимся успешно овладеть учебным материалом...
Пути преодоления дефектов звукопроизношения
В каждой форме дизартрии мы выделили три степени поражения: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой форме спастической дизартрии экспрессивная речь внятная, лишь с нечетким произношением отдельных звуков, имеются негрубые затруднения при переключении в артикуляторном аппарате и отдельные элементы спастичности в различных отделах речедвигательного аппарата.
У детей со средней формой спастической дизартрии в экспрессивной речи искажено произношение одной трети звуков речи. Даже изолировано эти звуки не могут быть произнесены правильно. Спастичность наблюдается во всех отделах артикуляционного аппарата и в мимической мускулатуре.
При тяжелой форме поражения экспрессивная речь невнятная, носит не фразовый характер, а состоит из отдельных слов. Произношение большинства звуков искажено. В процессе речевого акта наблюдаются синкинезии в мимической мускулатуре, а в мускулатуре конечностей увеличивается спастичность. Отмечается высокая спастичность во всех отделах артикуляционного аппарата.
У больных с легкой гиперкинетической формой наблюдались элементы гиперкинезов в мягком нёбе и в кончике языка. В артикуляционном аппарате несколько затруднено переключение. Речь у этих больных внятная, но в речевом потоке наблюдается нечеткое произношение отдельных звуков при правильном изолированном их произношении.
При средней форме количество гиперкинезов увеличивается, они распространяются на все отделы артикуляционного аппарата и на мимическую мускулатуру. В речевом потоке у этих больных искажено произношение примерно одной трети звуков, что делает их речь трудной для понимания.
У больных с тяжелой формой гиперкинетической дизартрии интенсивность гиперкинезов резко возрастает. Речь невнятная, искажены почти все звуки. При попытке к речи возникают гиперкинезы мимической мускулатуры, а также мускулатуры конечностей и туловища.
Для смешанной формы дизартрии характерен комплекс нарушений в экспрессивной речи и артикуляционном аппарате свойственных соответствующим степеням поражения спастической и гиперкинетической форм.
Методики логопедической работы определялись клинической картиной формой дизартрии.
Логопед, работая с детьми, страдающими гиперкинезами, строил свои занятия по следующим этапам:
1) развитие слухового контроля за произнесением звуков;
2) подбор позы ребенка, при которой количество гиперкинезов сводилось бы к минимуму;
3) закрепление конечностей для подавления синкинезий;
4) отработка синхронных ритмичных движений в артикуляционном аппарате поэтапно: а) между подачей дыхательной струи и голоса, б) между подачей голосодыхательной струи и движениями языка и губ, т.е. произнесение определенных групп звуков;
5) отработка произношения открытых слогов, закрытых слогов, слов и предложений.
При спастической дизартрии структура логопедической работы существенно менялась:
1)воспитание у детей слухового и зрительного контроля при произношении;
3) развитие кинестетического контроля;
3) отработка правильных укладов губ и языка при отсутствии голосоподачи;
4) порядок постановки и корректировки звуков определяется локализацией спастичности, в первую очередь ставятся те звуки, при образовании которых соответствующие отделы языка и губ наименее спастичны.
Поэтапность логопедической работы при смешанной форме зависит от выделения ведущего расстройства. ...
Данилова Л. А. Методы коррекции речевого и психического развития у детей с церебральным параличом. Л. 1977.


Е. М. Мастюкова, М. В. Ипполитова
Дизартрия
При дизартрии нарушается двигательный механизм речи за счет органического поражения центральной нервной системы. Структуру речевого дефекта составляет нарушение звукопроиз-носительной стороны речи.
Для дизартрии характерны: нарушения артикуляционной моторики в виде изменения тонуса артикуляционных мышц, ограничения объема их произвольных движений, координаторных расстройств, различного рода синкинезий, тремора, гиперкинезов языка, губ; нарушения дыхания; расстройства голосообразования.
Речь при дизартрии смазанная, нечеткая. Нередко нарушен темп речи, который может быть ускоренным (тахилалия) или (чаще) замедленным (брадилалия). Иногда отмечаются чередования ускоренного и замедленного темпа речи. Фраза формулируется нечетко, недоговаривается, беспорядочно расставляются смысловые ударения, нарушается расстановка пауз, характерны пропуски звуков, слов, бормотание к концу фразы. Наблюдаются и нарушения голоса: голос обычно тихий, часто неравномерный то тихий, то громкий, монотонный, иногда гнусавый, часто хриплый. При дизартрии нарушения лексико-грамматической стороны речи не являются ведущими. Однако поражение двигательных механизмов речи в доречевом периоде в сочетании с сенсорными расстройствами может приводить к сложной дезинтеграции и патологии всех звеньев речевого развития ребенка с церебральным параличом.
У детей с церебральным параличом дизартрия нередко сочетается со снижением слуха, часто отмечается недоразвитие фонематического слуха.
В основу классификации дизартрии положен принцип локализации, синдромологический подход. Кроме того, учитывается степень понятности речи для окружающих.
На основе принципа локализации различают псевдобульбарную, бульбарную, экстрапирамидную, мозжечковую, корковую формы дизартрии.
На основе синдромологического подхода выделяют спастико-паретическую, спастико-ригидную, гиперкинетическую и атактическую формы дизартрии.
Наблюдения показывают, что более целесообразной является классификация по принципу локализации ввиду большей диагностической четкости различных форм дизартрии. Кроме того, системный подход к их анализу дает возможность вести логопедическую работу более дифференцированно. Синдромологическая оценка характера нарушения артикуляционной моторики представляет значительную диагностическую сложность для невропатолога. Она не может быть произведена логопедом, так как в ее основе лежит тонкая дифференциация неврологических синдромов... В ряде случаев полезно сочетать оба подхода.
Классификация дизартрии по степени понятности речи для окружающих была предложена французским невропатологом Tardien (1968). Им было выделено четыре степени тяжести речевых нарушений у детей с церебральным параличом: 1) нарушения звукопроизношения выявляются только специалистом в процессе обследования ребенка; 2) нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих; 3) речь понятна только близким ребенка; 4) речь отсутствует или непонятна даже близким ребенка. Четвертая степень нарушения звукопроизношения, по существу, представляет собой анартрию. Под анартрией понимается полное или почти полное отсутствие звукопроизношения в результате нарушения двигательной иннервации речевой мускулатуры. По тяжести проявлений анартрия тоже может быть различной: 1) полное отсутствие речи и голоса; 2) наличие только голосовых реакций; 3) наличие звуко-слоговой активности.
Нарушение артикуляционной моторики
I. Нарушение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре. При всех формах дизартрии отмечается изменение мышечного тонуса речевой мускулатуры, который при церебральном параличе имеет сложный патогенез. Характер его нарушения в артикуляционной мускулатуре зависит как от локализации поражения, так и от особенностей дизинтеграции всего рефлекторного развития. Поэтому в отдельных артикуляционных мышцах тонус может изменяться по-разному и зависеть от общей позы ребенка и положения его головы.
Выделяют следующие формы нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре.
1. Спастичность артикуляционных мышц. Отмечается постоянное повышение тонуса в мускулатуре языка, иногда губ. Язык напряжен, оттянут кзади, спинка его спастически изогнута, приподнята вверх, кончик языка не выражен. Приподнятая к твердому нёбу напряженная спинка языка будет способствовать смягчению согласных звуков. Особенностью артикуляции при спастичности мышц языка является палатализация. Поскольку в русском языке палатализация имеет самостоятельное фонематическое значение, данное нарушение артикуляции может обусловливать фонематическое недоразвитие.
Повышение мышечного тонуса в круговой мышце рта приводит к спастическому напряжению губ, плотному смыканию рта. Активные движения при спастичности артикуляционных мышц ограничены. Так, невозможность продвигать язык вперед может быть связана с резкой спастичностью подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной и двубрюшной мышц, а также мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости.
Спастичность артикуляционной мускулатуры нередко сочетается с повышением мышечного тонуса в мышцах лица, шеи, а также спастичностью скелетных мышц.
Спастическое напряжение указанных мышц может определять или усиливать неправильное положение головы ребенка, препятствовать ее активным движениям, достаточному развитию ключичного дыхания. С шейной мускулатурой непосредственно связаны мышцы дна полости рта и корня языка. Напряжение мышц шеи еще более ограничивает подвижность указанных мышц, а также движение нижней челюсти.
Спастичность артикуляционных мышц и шейной мускулатуры может усиливаться за счет влияния шейного тонического и лабиринтного тонического рефлексов. В этих случаях расслабление мышц артикуляционного аппарата надо начинать с выбора таких специальных поз, при которых тонические рефлексы либо не проявляются вовсе, либо проявляются минимально. При тяжелой спастичности занятия начинаются в следующих рефлекс запрещающих позициях:
Рефлекс запрещающая позиция 1. Используется при выраженности лабиринтного тонического рефлекса. В положении на спине голова, плечи и шея ребенка несколько сгибаются; также сгибается спина, бедра и колени. Мышечное расслабление достигается путем равномерных плавных раскачиваний.
Рефлекс запрещающая позиция 2. Используется при выраженности шейно-тонического рефлекса. В положении на спине ноги слегка согнуты в коленных суставах, руки вытянуты вдоль туловища. Логопед помещает свою руку под шею ребенка, давая возможность голове свободно откинуться назад, плечи при этом несколько сгибаются, шея вытягивается.
Рефлекс запрещающая позиция 3. Используется также при выраженности шейного тонического рефлекса. Положение на спине с вытянутыми ногами и руками и головой, слегка закинутой назад.
После того как выбрана адекватная поза для уменьшения влияния позотонических рефлексов, приступают к расслаблению мышц шеи, лица, артикуляционного аппарата с помощью специальных приемов.
Следующим этапом работы является расслабление мышц шеи. Приводим примеры некоторых упражнений.
Упражнение 1. Ребенок лежит на спине в рефлекс запрещающей позиции 2, голова несколько свешивается назад, одна рука логопеда на шее ребенка сзади, другой рукой он производит ритмические движения головы ребенка кругового характера сначала по часовой стрелке, затем против часовой стрелки. Производится несколько пассивных движений, затем ребенок стимулируется к повышению активных движений.
Упражнение 2. Ребенок в том же положении. Но его голова слегка свешивается через край стола. При этом она помещается на качающуюся дощечку. В этом положении производятся те же ритмические круговые движения головой. Вначале эти движения производятся пассивно, потом пассивно-активно. Наконец, ребенок производит активные движения. Их легче выполнять под счет или музыкальную мелодию.
Упражнение 3. Ребенок в положении на животе. Голова свисает через край стола. Проделываются те же движения.
Следующий этап работы расслабление мышц лица. При тяжелой спастичности это расслабление производится в рефлекс запрещающей позиции 1.
Прежде всего производится расслаблящий массаж мышц лица. Массаж начинается с середины лба по направлению к вискам, производится в медленном темпе. Расслаблению способствует музыкальное сопровождение (медленный, плавный ритм). Массаж должен вызывать у ребенка приятные ощущения. У отдельных детей с церебральным параличом может отмечаться гиперчувствительность всей лицевой и особенно артикуляционной областей. Простое тактильное прикосновение может вызвать у них неприятное чувство и повышение мышечного тонуса. Поэтому расслабляющий массаж лица не должен распространяться сразу на все области лица.
Вторым направлением расслабляющего массажа мышц лица является движение от бровей к волосистой части головы. Движения производятся обеими руками равномерно с обеих сторон.
Третьим направлением массирующих рук является движение вниз от линии лба, щек и мышцам шеи и плеч.
Расслабление губных мышц при тяжелой спастичности проводится в рефлекс запрещающей позиции 2. Логопед помещает свои указательные пальцы на точку, находящуюся между серединой верхней губы и углом рта с обеих сторон. Направление движения пальцев к середине губ. При этом верхняя губа собирается в вертикальную складку. Такое же движение производится по отношению к нижней губе, а затем и к обеим губам.
За время проведения следующего упражнения указательные пальцы логопеда помещаются в то же положение, но движение идет вверх на верхней губе, обнажая верхние десны, и вниз на нижней губе, обнажая нижние десны.
Во время следующего упражнения логопед помещает кончики своих указательных пальцев в углы рта ребенка, растягивает его губы с помощью пальцев. Обратным движением губы возвращаются в исходное положение.
Эти упражнения проводятся при различном положении рта: рот закрыт, приоткрыт, полуоткрыт, широко открыт.
После расслабления губ тренируют их пассивно-активные движения. Ребенка учат пить через соломинку, захватывать и удерживать губами леденцы и палочки различного размера. Для проведения подобных упражнений логопед должен иметь набор стерильных палочек, которые он предварительно подогревает и помещает в сладкий сироп.
Указанные упражнения способствуют нормализации положения рта. Уже отмечалось, что при спастическом состоянии мышц губ рот бывает плотно сжат. Его произвольное открывание в этом случае затруднено. Иногда при спастическом состоянии верхней губы рот может быть, напротив, открыт; при этом обычно резко выражено слюнотечение. Отсутствие контроля за положением рта резко затрудняет развитие произвольных артикуляторных движений. Поэтому, после того как достигнуто некоторое расслабление лицевой и губной мускулатуры, рту ребенка, находящемуся в рефлекс запрещающей позиции, пассивно придается нормальное положение. Ребенок видит положение рта в зеркале. Логопед фиксирует его внимание на ощущении закрытого рта Затем нормализация положения рта пассивно-активно осуществляется при разных положениях ребенка... Наиболее легкой рефлекс запрещающей позицией для закрывания рта является положение ребенка на боку с согнутыми ногами и слегка опущенной головой. Ребенок лежит на боку с закрытым ртом. Логопед помещает свои указательные пальцы на верхнюю губу и точку, расположенную между серединой верхней губы и углом рта, большие пальцы в тех же точках на нижней губе и производит легкое раздвигающее движение (верхняя губа поднимается вверх, нижняя вместе с нижней челюстью опускается вниз). Движения производятся в небольшом объеме. Так логопед добивается неширокого открывания рта. Затем эти же упражнения выполняются ребенком в более сложных для него положениях (позах). Переход от пассивных движений открывания рта к активным часто становится возможным через рефлекторное зевание.
После этих подготовительных упражнений тренируются активные произвольные движения по словесной инструкции. На начальных этапах при этом используются картинки... Предлагаются задания по имитации положения рта, представленного на картинках. Постепенно упражнения несколько усложняются, ребенка просят дуть через расслабленные губы, производить вибрационные движения.
Спастическое напряжение у детей с церебральным параличом обычно наиболее выражено в мышцах языка. Поэтому никогда нельзя начинать расслабление с мышц языка. Необходимо начинать с изложенных выше упражнений. Работа над расслаблением мышц языка начинается всегда после общего мышечного расслабления. Следующей задачей является релаксация всего языка. При этом необходимо учитывать, что собственные мышцы языка (при сокращении которых происходят движения всего языка) тесно связаны с мышцами нижней челюсти. Поэтому движение вниз в полости рта спастически приподнятого языка и тем самым его расслабление проще всего достигается при одновременном опускании нижней челюсти (открывании рта). Детям школьного возраста подобные упражнения предлагаются в виде аутотренинга.
Если этих приемов оказывается недостаточно, то считается полезным на кончик языка положить кусочек стерильной марли или стерильную пробку. Возникающее тактильное ощущение помогает ребенку понять, что что-то мешает свободным движениям языка, т.е. ощутить чувство спастичности. После этого логопед шпателем или языковым депрессором производит легкие горизонтальные нажимы с целью расслабления языка.
Следующим приемом расслабления являются легкие плавные покачивающие движения языка в стороны. Логопед очень осторожно захватывает язык кусочком стерильной марли и плавно ритмично двигает его в стороны.
Для расслабления мышц корня языка применяется также точечный массаж. Для точечного массажа используются так называемые «точки действия», которые характеризуются повышенной электропроводностью. Эти точки находят с помощью портативного диагностического аппарата тобископа, логопедом и врачом во время специального совместного обследования ребенка. В ряде случаев эти точки находятся под обеими углами нижней челюсти. Установив на этих точках пальцы, логопед подушечкой большого, указательного или среднего пальца производит вращательные движения. Вначале эти движения поверхностны; затем (через 0,51 мин) они выполняются с большим надавливанием; вслед за этим переходят к поверхностным движениям. Массаж этих точек производится ежедневно в течение 1,52 мин.
Важным приемом расслабления мышц языка является его пассивно-активные движения. Эти расслабляющие движения лучше всего производить, когда ребенок лежит на животе. Логопед берет в руку через стерильную салфетку язык ребенка. Затем производит маятникообразные раскачивания языка («висящее качание»). Постепенно пассивная помощь логопеда уменьшается. Ребенок начинает выполнять эти упражнения все более и более активно. Расслабление мышц языка способствует нормализации артикуляции, и в частности устранению палатализации.
2. Нарушения тонуса артикуляционной мускулатуры могут проявляться и в виде гипотонии. При гипотонии язык тонкий, распластанный в полости рта, губы вялые, не могут плотно смыкаться. В силу этого рот обычно полуоткрыт, выражена гиперсаливация.
Особенностью артикуляции при гипотонии может быть назализация. В этом случае гипотония мышц мягкого нёба препятствует достаточному продвижению нёбной занавески вверх и ее прижатию к задней стенке зева. Струя воздуха выходит через нос. Струя воздуха, выходящая через рот, чрезвычайно слаба. Кроме того, при гипотонии нарушается произнесение губно-губных смычных шумных согласных (л, л', б, б'). При гипотонии затруднена палатализация. В связи с этим особенно нарушено произношение глухих смычных согласных. Кроме того, при образовании смычки в момент произнесения глухих согласных необходима более энергичная работа обеих губ.
Более легко при гипотонии произносятся губно-губные смычные носовые сонанты м, м', а также губно-губные щелевые шумные согласные ф, ф', в, в', артикуляция которых требует неплотного смыкания нижней губы с верхними зубами и образования плоской щели...
При гипотонии нарушается произношение и переднязычных смычных шумных согласных (т, т', д, д'). Кроме того, искажается артикуляция переднеязычных щелевых однофокусных согласных (с, с', з, з'), а также переднеязычных щелевых двухфокусных согласных (ш, ж). Нередко наблюдаются различные виды сигматизма. Особенно часто имеют место межзубный и боковой сигматизм. Наблюдаются и другие нарушения артикуляции.
При гипотонии мышц артикуляционного аппарата применяется укрепляющий массаж (более интенсивные поглаживающие движения, элементы щипцеобразного поглаживания губной и жевательной мускулатуры и т. д.). Особенно большое значение при гипотонии имеет артикуляционная гимнастика с использованием сопротивления.
3. Нарушения тонуса артикуляционной мускулатуры при церебральном параличе могут проявляться также в виде дистонии (меняющегося характера мышечного тонуса). В состоянии покоя может отмечаться низкий мышечный тонус, при попытках к речи тонус резко нарастает. Дистония резко и многообразно искажает артикуляцию. Причем характерной особенностью этих нарушений является их динамичность, непостоянство искажений, замены, пропуски звуков.
II. Следующим характерным признаком нарушения артикуляционной моторики при дизартрии является нарушение подвижности артикуляционных мышц.
Ограниченная подвижность артикуляционных мышц представляет собой основное проявление пареза или паралича этих мышц. Именно это и определяет структуру дефекта при дизартрии.
Недостаточная подвижность артикуляционных мышц обусловливает нарушение звукопроизношения. При поражении мышц губ страдает произношение как гласных, так и согласных звуков. Среди гласных особенно нарушается произношение лабиализованных звуков, произнесение которых связано со специфической работой губ. Это звуки (о, у); при их произнесении требуются активные движения губ: округление, вытягивание вперед. Среди согласных прежде всего нарушается произношение губно-губных смычных звуков (п, п', б, б', м, м'). Ребенок не может вытянуть губы вперед, округлить их, растянуть углы рта в стороны, поднять вверх верхнюю губу и опустить вниз нижнюю и выполнить целый ряд других движений. Недостаточная подвижность губ нередко нарушает артикуляцию в целом, так как эти движения меняют размер и форму преддверия рта, оказывая тем самым влияние на резонирование всей ротовой полости.
Особенно грубо нарушается звукопроизношение при резком ограничении подвижности мышц языка. При этом может отмечаться недостаточность подъема кончика языка вверх в полости рта. Обычно это связано с нарушением иннервации шило-подъязычной, двубрюшной, подъязычно-глоточной, челюстно-подъязычной, язычно-глоточной, шило-язычной и язычно-нёбной мышц. В этих случаях страдает произношение большинства звуков, требующих как подъема кончика языка вверх, так и сочетанной работы указанных мышц: л, р, ж, ш, ц, ч, д, т и некоторых других.
При нарушении иннервации ключично-подъязычной, щитовидно-подъязычной, челюстно-подъязычной, подбородочно-язычной и двубрюшной мышц ограничивается способность языка двигаться вниз. Это может отрицательно сказываться на произнесении шипящих и свистящих звуков, гласных переднего ряда и, э и некоторых других звуков.
При нарушении иннервации подъязычно-глоточной, лопаточно-подъязычной, шило-подъязычной, двубрюшной (заднее брюшко) и некоторых других мышц ограничивается способность языка двигаться назад. При этом нарушается артикуляция заднеязычных звуков г, к, х, а также некоторых гласных, особенно среднего и нижнего подъема э, о, а.
При парезах мышц языка нередко оказывается невозможным изменять его конфигурацию, выдвигать вперед, оттягивать назад, производить разнообразные боковые движения и т. д. Все это нарушает звукопроизношение большинства звуков.
Звукопроизношение нарушается в еще большей мере из-за ограниченной подвижности мышц мягкого нёба (нёбно-глоточные, нёбно-язычные и ряд других мышц). При поражении мышц мягкого нёба голос приобретает носовой оттенок.
При дизартрии нередко отмечаются парезы мышц лицевой мускулатуры, что также отрицательно влияет на звукопроизношение. Так, парезы височных мышц, жевательной мускулатуры ограничивают движения нижней челюсти. Спастичность и парезы шейной мускулатуры также неблагоприятно влияют на артикуляцию.
Ограниченная подвижность артикуляционной мускулатуры при дизартрии определяет необходимость использования в логопедической работе специальной гимнастики. При проведении артикуляционной гимнастики, так же как во время работы над общей моторикой, большое значение имеет тактильно-пропорцептивная стимуляция, развитие статико-динамических ощущений, четких артикуляционных кинестезии. На начальных этапах работу проводят с максимальным подключением сохранных анализаторов (зрительного, слухового, тактильного). Тактильный анализатор играет большую роль в кинестетическом восприятии. Поэтому перед артикуляционной гимнастикой производят массаж артикуляционной мускулатуры. Характер массажа зависит от особенностей нарушения мышечного тонуса.
Перед работой над речевой мускулатурой проводятся упражнения с целью развития мимических мышц лица. У детей дошкольного возраста стараются развить способности произвольно выполнять дифференцированные мимические движения и осуществлять за ними контроль. Ребенка учат закрывать и открывать глаза, хмурить брови, надувать щеки. Во время развития мимической мускулатуры ребенка учат произвольному проглатыванию слюны, закрыванию и открыванию рта. Если у ребенка не развита функция жевания, логопед дает ему булку или печенье и учит жевать перед зеркалом. Эти упражнения сочетают со специальными занятиями, во время которых ребенка обучают произвольному закрыванию и открыванию рта.
Для развития достаточного напряжения и силы мышц лица и губ используют специальные упражнения. Для этого применяют специальные стерильные салфетки, трубочки. Ребенок охватывает трубочку или салфетку губами и старается ее удержать, несмотря на попытки логопеда вытянуть ее изо рта. Для развития мышц губ предлагают специальные упражнения по вытягиванию губ вперед трубочкой, растягиванию их в стороны, по чередованию этих движений.
Артикуляционная гимнастика мышц языка начинается с воспитания активного прикосновения концом языка к краю нижних зубов. Затем развивают общие, менее дифференцированные движения языка. Вначале это развитие происходит в пассивном, а затем в пассивно-активном плане. Наконец, ребенок выполняет эти движения в активном плане. Упражнения начинают с продвижения языка вперед и убирания его назад в полость рта.
Стимуляция мышц корня языка начинается с их рефлекторных сокращений. Логопед добивается рефлекторного сокращения мышц путем надавливания шпателем на корень языка. Эти движения закрепляются при помощи безусловнорефлекторных, а затем и произвольных кашлевых движений.
Важным разделом артикуляционной гимнастики является развитие более тонких и дифференцированных движений языка. Первоначально эти движения выполняются в пассивном, а затем пассивно-активном плане. Наконец, добиваются произвольного выполнения движений. Одной из задач такой диференцированной артикуляционной гимнастики является отграничение движений языка от движений нижней челюсти. Для этого могут быть полезны упражнения по стимуляции движений кончика языка при открытом рте и неподвижной нижней челюсти. Используется серия специальных упражнений по активизации подъема кончика языка.
В процессе развития артикуляционной моторики широко используется игротерапия. Игры подбираются в зависимости от характера и степени поражения артикуляционной моторики, а также с учетом возраста ребенка. Работа по развитию артикуляционной моторики эффективна только тогда, когда она сочетается с общим комплексным лечением ребенка, с развитием его общей моторики и ручной умелости. Одновременно с работой логопеда методист по лечебной физкультуре развивает опорную, хватательную, манипулятивную деятельность рук и тонкие дифференцированные движения пальцев. При этом методист воспитывает четкие пальцевые кинестезии и подготавливает руку к письму. Воспитатель стимулирует манипулятивную деятельность рук и формирует различные ручные навыки. Так, например, детей учат разминать и раскатывать пластилин, сжимать руками резиновые груши, захватывать кончиками пальцев мелкие предметы, складывать мозаику, рисовать, лепить, вырезать, штриховать, раскрашивать картинки, застегивать и расстегивать пуговицы, крючки, шнуровать ботинки, пользоваться ложкой и вилкой, правильно держать карандаш, ручку.
При проведении занятий логопед обязательно следит за позой ребенка. Перед занятиями добивается расслабления мышц рук путем их потряхивания и поглаживающего массажа. При этом всегда учитывается возможность влияния патологических позотонических рефлексов. Логопед следит за тем, чтобы голова ребенка, его ноги и руки находились в правильном положении. Руки ребенка должны быть на столе в расслабленном состоянии, ладонь и пальцы прижаты к столу. При проведении артикуляционной гимнастики логопед подавляет сопутствующие движения в пальцах рук ребенка.
Нарушения дыхания
Нарушение дыхания почти всегда наблюдается у детей с церебральным параличом. Они имеют сложный патогенез, связанный как с паретичностью дыхательных мышц, изменением их тонуса, нарушением их реципрокной координации, так и с задержкой созревания дыхательной функциональной системы. Последняя проявляется в том, что у многих детей с церебральным параличом даже в школьном возрасте могут преобладать «инфантильные» схемы дыхания. Эти схемы обычно сочетаются с общим нарушением рефлекторного развития, с выраженностью патологических позотонических рефлексов. Поэтому нормализация дыхания у детей с церебральным параличом тесно связана с общей патогенетической задачей терапии нормализацией рефлекторного развития.
Большую роль в нарушении активного выдоха у детей с церебральным параличом играет общий недостаточный объем дыхания, который обусловлен их малой двигательной активностью.
Нарушения дыхания у детей с церебральным параличом обусловлены недостаточностью центральной регуляции дыхания, а также патологией двигательной функциональной системы.
Для детей с церебральным параличом характерны инфантильные схемы дыхания: преобладание брюшного дыхания, большая его частота и недостаточная глубина. Кроме того, характерны нарушения ритма дыхания: в момент речи дыхание учащается, после произнесения звуков ребенок часто делает поверхностные судорожные вдохи. Часто наблюдаются нарушения координации между дыханием, фонацией и артикуляцией. Во всех случаях нарушен активный выдох, который укорочен и происходит обычно через нос, несмотря на постоянно полуоткрытый рот. Тяжесть дыхательных нарушений обычно соответствует тяжести общего двигательного поражения. Дыхательные нарушения особенно выражены при гиперкинетической форме церебрального паралича.
Работа над дыханием начинается с общих дыхательных упражнений. Цель этих упражнений состоит в том, чтобы увеличить объем дыхания и нормализовать его ритм. Приведем некоторые из таких упражнений.
Упражнение 1. Ребенок лежит на спине. Логопед сгибает его ноги в коленных суставах и согнутыми ногами надавливает на подмышечные впадины. Эти движения производят в нормальном дыхательном ритме под счет: «раз» сгибание ног, «два» надавливание ими на подмышечные впадины, «три» возвращение ног в исходное положение. Это упражнение способствует нормализации движений диафрагмы.
Упражнение 2. Ребенок сидит с закрытым ртом. Затем ему зажимают одну ноздрю. Ребенок дышит под определенный ритм (счет или стук метронома). Потом ребенку зажимают вторую ноздрю. Повторяется тот же цикл дыхательных движений.
Упражнение 3. Ребенок сидит. Перед его ноздрями создается «веер воздуха». Под влиянием этого воздуха усиливается глубина вдоха.
Одновременно с проведением общей дыхательной гимнастики очень важно научить детей с церебральным параличом правильно сморкаться. Овладение этим умением способствует формированию удлиненного произвольного выдоха. Для закрепления этой функции необходимо максимально опираться на ощущения.
Назовем основные правила дыхательной гимнастики. Нельзя переутомлять ребенка. Необходимо следить за тем, чтобы он не напрягал плечи, шею и не принимал неверную позу. Следует концентрировать внимание ребенка на ощущениях от движений диафрагмы, межреберных мышц и мышц нижней части живота. Все дыхательные движения ребенок должен производить плавно, под счет или под музыку. Дыхательная гимнастика должна проводиться до еды, в хорошо проветренном помещении.
Приведем примеры речевой дыхательной гимнастики.
Логопед закрывает ноздри ребенка и просит его вдыхать через рот до того момента, пока он его не попросит произнести отдельные гласные звуки или слоги.
Ребенка просят вдыхать через рот. Логопед кладет руки на грудную клетку ребенка, как бы препятствуя вдоху в течение 1 2 сек. Это способствует более глубокому и быстрому вдоху и более удлиненному выдоху.
Ребенка просят как можно дольше задерживать вдох, добиваясь таким образом более медленного и глубокого вдоха, сопровождаемого медленным и продолжительным выдохом.
Такие упражнения рекомендуется проводить ежедневно в течение 510 минут. Во время этих упражнений в момент выдоха ребенком воздуха логопед произносит различные гласные звуки. При этом он варьирует громкость и тональность голоса. Затем он просит ребенка подражать ему..., стимулируют к произнесению щелевых согласных изолированно и в сочетании с гласными.., взрывных согласных и других звуков.
В процессе отработки речевого дыхания большое значение имеют специальные упражнения-игры: выдувание мыльных пузырей, задувание свечей, сдувание со стола мелких пушинок и бумажек и т. д. Игры подбираются дифференцированно в зависимости от возраста и характера нарушения дыхания... Работа над дыханием, фонацией и артикуляцией проводится в тесном единстве; большое значение в этой работе имеют специальные логоритмические упражнения и игры.
Занятия по логоритмике целесообразно проводить как с детьми дошкольного, так и школьного возраста. На этих занятиях упражнения по развитию общей и артикуляционной моторики, дыхания и голоса проводятся под музыкальное сопровождение. Многие наблюдения говорят о том, что музыка способствует общему и локальному мышечному расслаблению, уменьшению насильственных движений, согласованности и координации движений. Поэтому целый ряд движений, которые недоступны ребенку в обычной обстановке, могут быть им выполнены под музыкальное сопровождение.
Нарушения голоса
Характерной особенностью дизартрии у детей с церебральным параличом является нарушение голоса. Мелодико-интонационные расстройства относят к основным и часто наиболее стойким признакам дизартрии. Именно они в наибольшей степени влияют на разборчивость, эмоциональную выразительность речи детей. Нарушения голоса обусловлены парезами мышц языка, губ, мягкого нёба, голосовых складок, мышц гортани, изменениями их мышечного тонуса и ограничением подвижности. При этом наибольшее значение имеет паретичность мышц гортани. В особенности это относится к перстнещитовидным мышцам, натягивающим истинные голосовые связки. При поражении мышц гортани голос становится слабым, немелодичным.
Движения гортани тесно связаны с движениями языка, нёба, нижней челюсти. Поэтому при тяжелой спастичности указанных мышц и резком ограничении их движений обычно наблюдаются выраженные нарушения голоса.
Для возникновения голоса большое значение имеет вибрация голосовых связок. Спастическое сокращение мышц голосового аппарата может нарушать возможность вибрации голосовых связок и будет затруднять процесс образования звонких согласных, которые в этих условиях будут заменяться глухими. Вибрация голосовых связок нарушается также при слабости и паретичности мышц голосового аппарата. Сила голоса в этих условиях становится минимальной.
Недостаточность проприоцептивной импульсации от органов артикуляции, дыхания и голосообразования во всех случаях утяжеляет нарушения голоса у детей с церебральным параличом.
Нарушения голоса у детей с церебральным параличом крайне разнообразны. При различных формах дизартрии они носят специфический характер. Однако наиболее часто отмечаются недостаточная сила голоса (голос слабый, тихий, иссякающий в процессе речи), отклонения тембра голоса (глухой, назализованный, хриплый, монотонный, сдавленный, тусклый; может быть гортанным, форсированным, напряженным, прерывистым и т.д.), слабая выраженность или отсутствие голосовых модуляций (ребенок не может произвольно менять высоту тона). Необходимо отметить, что нарушения голоса у детей с церебральным параличом значительно усиливаются при выраженности у них позотонических рефлексов. Поэтому в этих случаях работа над голосом должна начинаться в рефлекс запрещающих позициях. Работа над голосом всегда является только одним из звеньев комплексной реабилитации детей с церебральным параличом. Для развития голоса у этих детей могут быть использованы различные содержащиеся в логопедической литературе ортофонические упражнения. Цель этих упражнений развитие координированной деятельности дыхания, артикуляции и фонации. У детей с церебральным параличом эти упражнения модифицируются в зависимости от формы дизартрии и клинической картины заболевания в целом.
Работа над голосом всегда начинается с общего расслабления, артикуляционного массажа и артикуляционной гимнастики.
Большое место в логопедической работе занимают круговые движения головой, активизация движений мягкого нёба: глотание капель воды, покашливание, зевота, произнесение гласного звука а на твердой атаке. Упражнение проводится перед зеркалом, под счет. Логопед привлекает внимание ребенка к ощущению поднятой и удерживаемой в этом положении (под счет) нёбной занавески. В качестве подготовительных могут быть использованы следующие упражнения:
стимуляция задней части языка и нёба легкими похлопывающими движениями при помощи языкового депрессора;
обучение произвольному глотанию. Логопед из глазной пипетки капает против задней стенки глотки капли воды. Голова ребенка несколько запрокинута назад;
стимуляция кашлеподобных движений и зевания. Нормальное голосообразование возможно в том случае, если ребенок может открывать и закрывать рот, опускать нижнюю челюсть, имитировать жевательные движения. Логопед может стимулировать поднятие нижней челюсти путем легкого и ритмичного постукивания по подбородку (челюстной дрожательный рефлекс) ребенка. Через некоторое время ребенок овладевает умением самостоятельно поднимать нижнюю челюсть. После этого его учат умению опускать нижнюю челюсть. Первоначально нижняя челюсть ребенка опускается самим логопедом (на 1,01,5 см). Затем логопед просит ребенка делать это самостоятельно. Постепенно челюсть ребенка опускается на оптимальное расстояние.
Для укрепления мышц нёбной занавески используются упражнения в чередовании ее расслабления и напряжения. Например, ребенка просят до окончания зевательного движения произнести звук а и при широко открытом рте перейти от произнесения этого звука к звуку в, задерживая воздух во рту под давлением, прежде чем произнести взрывной звук и, привлечь внимание ребенка к ощущению состояния нёбной занавески...
Кроме органически обусловленных нарушений голоса, могут наблюдаться различные функциональные наслоения, обусловленные прежде всего общим эмоциональным состоянием ребенка. Хорошо известно, что при волнении дети с церебральным параличом склонны впадать в шепот и в беззвучную речь. Поэтому в процессе речевой коммуникации у детей с церебральным параличом важно создавать эмоционально положительный фон («ситуацию уверенности»). При работе над голосом очень полезно использовать как можно больше совместного с логопедом пения, выразительной декламации. Большое значение имеет медленное произнесение гласных. Звуки произносятся попеременно то шепотом, то громко.
Одновременно работают над увеличением длины речевого выдоха: вначале на одном выдохе произносится по две гласных.., затем по три.., и, наконец, по четыре... Потом произносятся слоги с постепенным удлинением их цепочек, затем слова с определенными звуками, на последних этапах стихотворения, скороговорки; последние произносятся со сменой ударения и убыстрением темпа речи, то шепотом, то громко.
Важное значение имеют упражнения по развитию силы, тембра и высоты голоса. Одним из примеров подобных упражнений может быть счет десятками... с постепенным усилением... и с ослаблением... голоса, а также произнесение букв в алфавитном порядке, чтение стихотворений с постепенным усилением и ослаблением голоса. Для развития высоты и тембра голоса большое значение имеют различные логопедические игры, чтение сказок по ролям, инсценировки и т. д. Разыгрываемые детьми игры-инсценировки помогают также развитию мелодико-интонационной стороны речи, гибкости и модуляции голоса. При подборе речевого материала необходимо учитывать следующие факторы: структуру дефекта, возраст, интеллект, конкретную логопедическую задачу, а также воспитание нравственно-этических сторон личности.
Дизартрия у детей с церебральным параличом осложняется наличием многих рефлексов орального автоматизма. Поэтому одной из важных задач коррекционной работы является подавление этих рефлексов. С этой целью ребенку придается соответствующая рефлекс запрещающая позиция. Логопед нежно прикасается к губам ребенка ваткой, другой рукой препятствуя рефлекторному движению губ. Таким же путем гасятся и другие рефлексы. Важно проводить эти упражнения систематически, 2 3 раза в день. Для учащихся эти упражнения должны быть особым видом домашних заданий по логопедии.
Особенностью дизартрии у детей с церебральным параличом является не только недостаточность произвольных артикуляционных движений, но и слабость их кинестетических ощущений. Поэтому во время логопедической работы необходимо руководствоваться принципом двигательно-кинестетической стимуляции.
Во время упражнений по развитию артикуляционной моторики внимание ребенка всегда привлекается к возникающим при этом ощущениям (речь идет о кинестетических ощущениях). Для развития двигательно-кинестетической обратной связи важно ежедневно проводить следующие упражнения: потряхивание верхней и нижней губы, расправление щек (приподнимание их от зубной арки), опускание и поднимание нижней челюсти, помещение языка под нижними и верхними резцами, легкое похлопывание по нёбной занавеске. Вначале ребенок видит эти движения в находящемся перед ним зеркале. Потом зеркало убирается. Наконец, во время этих упражнений сидит с закрытыми глазами. В этом случае усиливаются возникающие во время упражнений кинестетические ощущения.
Кроме того, необходимо тренировать следующие артикуляторно-сенсорные схемы:
двугубная схема. Верхняя и нижняя губы пассивно смыкаются, удерживаются в этом положении. Фиксируется внимание на ощущении сомкнутых губ. Затем ребенка просят дуть через губы;
губно-зубная схема. Указательным пальцем левой руки логопед приподнимает верхнюю губу ребенка, обнажая его зубы.
Указательным пальцем правой руки логопед поднимает нижнюю губу ребенка до уровня верхних резцов. При этом он просит ребенка дуть;
язычно-альвеолярная схема. Логопед прижимает и удерживает кончик языка ребенка напротив альвеолярного отростка. Ребенка просят дуть;
язычно-нёбная схема. Голова ребенка несколько отводится назад, задняя часть языка приподнимается к твердому нёбу. Ребенка просят производить кашлевые движения, фиксируя внимание на ощущениях соприкосновения языка и нёба и прекращения этого соприкосновения.
Важным разделом логопедической работы при дизартрии являются упражнения по развитию артикуляционного праксиса.
Артикуляционный праксис формируется в процессе речевого опыта на основе четких кинестетических ощущений и развития произвольных координированных движений артикуляционной системы. Для развития артикуляционного праксиса у детей с церебральным параличом большое значение имеют рано начатая логопедическая работа, расширение и обогащение речевого опыта ребенка, а также преобладание специальных слоговых упражнений над чисто артикуляционными, подбираются специальные серии слогов, произнесение которых предполагает последовательную смену различных артикуляционных движений.
Упражнения в произнесении слогов на начальных этапах надо проводить в медленном темпе. При этом фиксируется внимание ребенка на возникающие у него двигательные ощущения.
Наиболее сложным разделом логопедической работы при дизартрии является работа над произношением. Все описанные выше разделы составляют как бы ее подготовительный этап. Работа над произношением строго дифференцируется в зависимости от формы дизартрии, возраста ребенка, состояния его интеллекта, уровня речевого развития и т. д. Однако необходимо учитывать и некоторые общие принципы этой работы.
1. Логопед должен помнить, что его основной задачей является развитие речевой коммуникации, а не обучение правильному произнесению звуков. Поэтому работа над звукопроизношением всегда должна облегчать (а не затруднять) речевую коммуникацию и улучшать социальную адаптацию ребенка.
2. С точки зрения общей характеристики заболевания ребенок всегда должен оцениваться комплексно с учетом его двигательного и психического развития, общего прогноза заболевания. Эти данные необходимо сопоставить с особенностями социального окружения.
3. Важным аспектом работы является формирование мотивов, побуждающих ребенка к преодолению нарушений звукопроизношения.
4. Логопеду необходимо развивать у ребенка дифференцированный звуковой анализ.
5. Важное значение придается усилению перцепции артикуляционных укладов с опорой на зрительно-кинестетические ощущения.
6. Работа над отдельными звуками должна носить последовательный характер. Начинать следует с тех звуков, артикуляция которых у данного ребенка более сохранна... Или выбирают те звуки, которые в определенных условиях, словах или контекстах могут произноситься правильно. Иногда звуки выбираются по принципу более простых моторных координации, но обязательно с учетом структуры артикуляционного дефекта. Из числа дефектных звуков в первую очередь выбираются звуки раннего онтогенеза, т. е. те звуки, которые при нормальном развитии первыми в речи ребенка произносятся правильно.
7. Используется дифференцированный подход к последовательным этапам работы по коррекции неправильно произносимых звуков. Если речь ребенка не понятна окружающим, целесообразно начинать работать с отдельными звуками или со звуками в.слогах. Если речь ребенка относительно понятна и в отдельных словах он может произносить дефектные звуки правильно, логопед проводит работу по коррекции звуков в различных словах. Затем правильное произношение закрепляется в различных контекстах и речевых ситуациях.
8. Необходимо учитывать влияние патологически усиленных позотонических рефлексов на звукопроизношение и предупреждать его отрицательные последствия при помощи специальных упражнений в рефлекс запрещающих позициях.
Основными методами коррекции звукопроизношения являются: двигательно-кинестетический и слухо-зрительно-кинестетический.
У детей дошкольного возраста дизартрия обычно сочетается с общим недоразвитием речи.
Эффективность логопедической работы над звукопроизношением во многом зависит от его правильной оценки. Наряду с применением общепринятой в логопедии методики обследования речи при дизартрии у детей с церебральным параличом логопед должен обратить внимание на следующее:
отметить, имеется ли соответствие между тяжестью нарушений артикуляционной моторики и тяжестью нарушений звукопроизношения;
провести подробное фонетическое исследование и дать анализ фонетических нарушений;
оценить относительную силу и постоянство фонетических нарушений в различных ситуациях речевого общения;
оценить легкость, с которой неправильное звукопроизношение поддается исправлению;
выраженность неправильного произнесения каждого звука должна быть оценена в зависимости от его позиции в слове (начальная, средняя, конечная);
все нарушения звукопроизношения должны быть оценены по трем основным параметрам: искажение, замена, пропуск звука.
Полученные данные полезно сопоставить с общей оценкой тяжести заболевания.
При обследовании речи детей с дизартрией чрезвычайно важно определить их способность дифференцировать сходные по звучанию и артикуляции звуки. Ребенку предъявляют серии пар сходных по изучению слогов. Он повторяет эти слоги. В случае нарушения артикуляции ребенок производит то или иное действие, например, поднимает руку или мяч. Затем ребенку предъявляются серии сходных по звучанию слов, например: игла игра, рак лак, рожки ложки. Важно также отметить, как ученики дифференцируют на слух дефектно произносимые звуки. Логопед умышленно делает в некоторых словах те же ошибки, которые допускает ребенок. Ученик (с закрытыми глазами) должен определить, какое слово логопед произнес неверно.
Далее ребенку предлагается прочитать слово или назвать картину (в предлагаемом материале содержатся дефектно произносимые звуки). После этого логопед сразу же два раза произносит эти слова: один раз правильно, другой раз с допущенной ребенком ошибкой. Ученика спрашивают, какое из произнесений было похоже на его собственное.
Наблюдения показывают, что многие дети с церебральным параличом, достаточно хорошо дифференцируя сходные на слух звуки, испытывают большие затруднения в процессе сравнения своего собственного произношения со стандартным. Поэтому одна из задач логопедической работы состоит в том, чтобы научить ребенка слушать самого себя, сравнивая свое произношение с общепринятым. С этой целью полезно проводить специальные занятия. Во время этих занятий логопед произносит совместно с ребенком ряд звуков. Произносимые ребенком звуки и слова могут быть записаны на магнитофон. Ребенок повторяет в унисон записанные на магнитофон звуки и слова. Громкость резко усиливается тогда, когда тот или иной звук произносится дефектно.
На следующем этапе работы логопед произносит последовательно несколько звуков, например мм, лл, бб, и спрашивает ребенка: «Как ты думаешь, какие из этих звуков ты произносишь неправильно?». Такие упражнения повторяются до тех пор, пока ребенок не научится предусматривать свои ошибки. Затем такие же упражнения выполняются на материале слогов и слов.
Кроме того, выполняются традиционные упражнения по дифференциации сходных по звучанию звуков во фразовой речи, словах, слогах и вне контекста.
Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича
Различная локализация поражения мозга при отдельных формах церебрального паралича определяет специфику нарушений речи. Знание этой специфики позволяет дифференцировать логопедические приемы, что значительно повышает эффективность последних.
Понятие корковой дизартрии в современной медицинской и логопедической литературе не определяется однозначно. Наши наблюдения говорят о том, что очаговые двухсторонние поражения нижнего отдела передней центральной извилины вызывая специфические нарушения артикуляции, могут рассматриваться в рамках одного из вариантов корковой дизартрии. Специфичность нарушения артикуляции при этом варианте корковой дизартрии проявляется в изолированном поражении отдельных мышц артикуляционного аппарата.
Особенности нарушений звукопроизношения также определяются избирательным спастическим парезом речевой мускулатуры. В первую очередь страдают наиболее тонкие изолированные движения. В отношении мышц языка это прежде всего движение кончика языка вверх. В связи с этим более других нарушается произношение переднеязычных звуков, среди которых в первую очередь нарушается произношение какуминальных согласных, образующихся при поднятом и слегка загнутом кверху кончике языка ш, ж, р. При тяжелых формах эти согласные отсутствуют вовсе, при более легких заменяются другими переднеязычными согласными, наиболее часто дорсальными, которые образуются при опущенном к нижним зубам кончике языка с, с', з, з'.
Достаточно трудными для произношения при этом варианте корковой дизартрии являются апикальные согласные, образующиеся при сближении кончика языка с верхними зубами или альвеолами л.
В некоторых, более легких случаях корковой дизартрии может нарушаться только темп и скорость тонких дифференцированных движений мышц кончика языка. Это проявляется в замедленном произнесении переднеязычных звуков, слогов и слов с этими звуками.
Кроме этого варианта корковой дизартрии, выделяют два других, при которых недостаточность звукопроизношения определяется нарушениями артикуляционного праксиса. В одних случаях имеет место недостаточность анестетического праксиса. Это наблюдается при односторонних поражениях коры доминантного (обычного левого) полушария мозга в нижних постцентральных отделах коры. При этом преимущественно нарушается произнесение согласных звуков, особенно шипящих и аффрикатов. Нарушения артикуляции обычно непостоянны и неоднозначны. «Поиск» нужного артикуляционного уклада в момент речи замедляет ее темп и нарушает плавность.
При обследовании артикуляционного праксиса отмечается, что дети с трудом ощущают и воспроизводят определенные артикуляционные уклады. Кроме того, часто наблюдается недостаточность лицевого гнозиса: ребенок затрудняется в четкой локализации точечного прикосновения к определенным участкам лица, особенно в области артикуляционного аппарата.
В других случаях при артикуляционной диспраксии преобладает недостаточность динамического кинетического праксиса. Это также наблюдается при односторонних поражениях коры доминантного полушария в нижних отделах премоторной области коры. При нарушениях кинетического праксиса также затруднено произнесение сложных аффрикатов, которые могут распадаться на свои составные части, кроме того, наблюдаются замены щелевых звуков на смычные з д, пропуски звуков в стечении согласных. Речь ребенка напряженная, замедленная. При обследовании артикуляционного праксиса отмечаются трудности при воспроизведении серии последовательных движений по заданию (по показу или по словесной инструкции).
Таким образом, выделяют три варианта корковой дизартрии. При первом варианте нарушения звукопроизношения определяются избирательным корковым парезом мышц кончика языка; при втором нарушениями кинестетического артикуляционного праксиса; при третьем нарушениями кинетического артикуляционного праксиса.
У детей с церебральным параличом обычно наблюдаются различные сочетания этих трех вариантов корковой дизартрии.
Кроме того, при корковой дизартрии, обусловленной недостаточностью артикуляционного праксиса, нарушения речи обычно не ограничиваются расстройствами только ее фонетической системы. При недостаточности речевых кинестезии нарушается формирование активного и пассивного словаря, грамматического строя речи, часто письма и чтения.
Артикуляционная гимнастика при корковой дизартрии имеет своей задачей развитие тонких дифференцированных артикуляционных движений, кинестетических ощущений, орального и ручного праксиса. При постановке звуков используется моторно-кинестетический метод. Логопед при помощи шпателя или языкового зонда помогает движению языка вверх. По просьбе логопеда ребенок сосредотачивает внимание на ощущении движения и положения языка. Одновременно он видит этот уклад и зеркале и слышит произнесение этого звука логопедом. Зачем ребенка просят поместить язык на дно полости рта в нейтральную позицию и повторить предыдущее движение. Постановка переднеязычных звуков при корковой дизартрии обычно начинается с группы твердых переднеязычных (т, д, и), затем идут наиболее сложные звуки р, л и аффрикаты.
Перед тем как вызвать у ребенка с церебральным параличом указанные звуки, логопед должен выработать у него ощущение кончика языка. Это достигается путем тактильной стимуляции кончика языка шпателем. Затем ребенка просят лизнуть конфету или мороженое. Логопед помещает конфету между зубами ребенка и просит его лизнуть ее кончиком языка.
Если использование указанных приемов оказывается невозможным или если они оказываются недостаточными, то для развития ощущения кончика языка можно рекомендовать капать на него соки, помещать кусочек апельсина или лимона.
После того как у ребенка появится ощущение кончика языка, важно выбрать адекватное положение головы для вызывания этих звуков. Таким положением будет слегка наклоненная вперед голова и язык будет занимать наиболее правильное положение по отношению к зубному ряду.
Если у ребенка выражены патологические тонические рефлексы и двигательные возможности значительно ограничены, используют одну из следующих рефлекс запрещающих позиций:
положение сидя, ноги свешены через край кушетки, руки опираются об oпоpy и поддерживают туловище. Голова наклонена вперед;
положение на спине, ноги свешиваются через край кушетки, голова наклоняется вперед логопедом и удерживается в этом положении;
положение на животе, опора на согнутые локти, голова слегка наклонена вперед и удерживается по средней линии.
В этих положениях проводится расслабление дыхательной мускулатуры и устанавливается правильный дыхательный ритм. В положении на животе проводятся упражнения по стимуляции мышц мягкого нёба. При необходимости расслабляются мышцы губ. После этого логопед перед зеркалом помогает ребенку воспроизвести уклад для произнесения указанных звуков и произносить вместе с ребенком слоги да-да-да или та-та-та. Логопед учит ребенка дифференцировать на слух указанные звуки и работает над их автоматизацией в слогах, словах и предложениях. С учащимися используются упражнения не только для устной, но и для письменной речи... Затем эта работа проводится в предложении, стихотворении, пословицах, загадках, скороговорках.
Псевдобульбарная дизартрия возникает при двустороннем поражении двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола, главным образом языкоглоточного, блуждающего, подъязычного... При псевдоульбарной дизартрии имеет место недостаточный объем активных движений мышц артикуляционного аппарата, в тяжелых случаях почти полное их отсутствие. При нарушении произвольных движений отмечается сохранность рефлекторных автоматических движений, усиление глоточного, нёбного рефлексов, а также сохранение врожденных ротовых рефлексов (поискового, хоботкового, сосательного, ладонно-ротового и других). Характерно наличие синкинезий. Наиболее часто встречающейся синкинезией является дополнительное движение нижней челюсти и нижней губы при попытке поднять кончик языка вверх. Часто наблюдаются оральные синкинезий (любое произвольное движение ребенка сопровождается открыванием рта).
При тяжелой псевдобульбарной дизартрии нарушается произношение всех звуков. При более легких поражениях наиболее сильно нарушается произношение переднеязычных звуков р, л, ж, ш, ц, ч, д, т. При этом в отличие от корковой дизартрии, отмечается нарушение произношения большинства переднеязычных звуков. Это сочетается с искажением произношения и других групп звуков, нарушениями дыхания, голоса, интонационно-мелодической стороны речи и часто со слюнотечением.
При нетипичном варианте псевдобульбарной дизартрии наряду с нарушением произношения переднеязычных звуков страдает и произношение смычно-губных звуков. При произнесении этих звуков нужны достаточные мышечные усилия. Это в особенности относится к двугубным п, б, м, язычно-альвеолярным, а также нередко и к ряду гласных звуков. В наибольшей мере это относится к тем гласным звукам, при произнесении которых необходим достаточный подъем спинки языка вверх и, ы, у. В силу паретичности мышц мягкого нёба отмечается в той или иной степени выраженности открытая гнусавость. Ребенок произносит все звуки с носовым оттенком. Мягкое нёбо провисает. Его подвижность при произношении звуков ограничена.
Речь при нетипичном варианте псевдобульбарной дизартрии за счет дополнительных экстрапирамидных влияний медленная, афоничная, затухающая, плохо модулированная. Более выражены гипомимия и амимия лица. Псевдобульбарная дизартрия нередко осложняется нарушением кинестетических ощущений в речевой мускулатуре, что приводит к проявлениям оральной диспраксии.
При псевдобульбарной дизартрии влияние патологически усиленных позотонических рефлексов на мышечный тонус речевой мускулатуры значительно более выражено, чем при корковой дизартрии. Эта особенность в сочетании с наличием врожденных безусловных ротовых рефлексов и наличием синкинезий определяет первый принцип логопедической работы при псевдобульбарной дизартрии торможение патологической рефлекторной активности в речевой мускулатуре... Для торможения патологических позотонических рефлексов логопедические занятия проводятся в рефлекс запрещающих позициях...
Вторым принципом логопедической работы при псевдобульбарной дизартрии является расслабление скелетной мускулатуры и особенно мышц грудной клетки, шеи, верхних конечностей.
Третьим принципом работы является применение дифференцированного массажа (расслабляющего и укрепляющего, с учетом состояния мышечного тонуса в отдельных мышцах артикуляционного аппарата).
Четвертый принцип пассивно-активная артикуляционная гимнастика с развитием активных движений и ощущением этих движений.
Логопедическая работа обязательно включает в себя развитие речевого дыхания, интонационно-мелодической стороны речи, фонематического восприятия и слухо-кинестетической интеграции. Логопедическая работа проводится на фоне медикаментозного лечения в едином комплексе лечебно-педагогических коррекционных мероприятий.
Нарушения звукопроизносительной стороны речи при гиперкинетической форме церебрального паралича проявляются в виде экстрапирамидной дизартрии. Нарушения звукопроизношения при этой форме дизартрии обусловлены: резким изменением мышечного тонуса по типу ригидности, дистонией или гипотонией;
наличием гиперкинезов; нарушением кинестетических ощущений и эмоционально-двигательной иннервации.
Объем движений в мышцах артикуляционного аппарата при экстрапирамидной дизартрии (в отличие от псевдобульбарной) может быть достаточным. Особые трудности ребенок испытывает при необходимости сохранить артикуляционную позу. Поэтому при экстрапирамидной дизартрии часто наблюдается кинестетическая диспраксия.
Нарушение мышечного тонуса при этой форме дизартрии в значительной степени усугубляется под влиянием позотонических рефлексов, неблагоприятных внешних воздействий и сильных эмоциональных состояний. Если в спокойном состоянии в речевой мускулатуре отмечается дистония или гипотония с трудностью удержания артикуляционной позы, то при попытках начать говорить в состоянии эмоционального напряжения наблюдается резкое повышение мышечного тонуса вплоть до состояния ригидности. Весь язык собирается в комок, подтягивается к корню, резко напрягается. В таком состоянии ребенок не может произвольно произнести ни одного звука; иногда он непроизвольно выкрикивает отдельные заднеязычные звуки (гы-кы). Такое же резкое повышение мышечного тонуса может отмечаться в мышцах голосового аппарата, в дыхательной мускулатуре... При менее выраженных нарушениях мышечного тонуса ребенок говорит. Однако его речь смазанная, невнятная, с гнусавым оттенком. Резко нарушена просодическая сторона речи, ее интонационно-мелодическая структура. Сильно нарушен и темп речи. Речь монотонная, однообразная, немодулированная. Во время высказывания наблюдается постепенное затухание голоса, переходящее порой в неясное бормотание.
Наличие гиперкинезов еще более искажает звукопроизношение и иногда делает его невозможным.
При экстрапирамидной дизартрии отсутствуют стабильные нарушения звукопроизношения. Кроме того, автоматизация звуков происходит с большим трудом. В ряде случаев эта форма дизартрии сочетается с кинестетической и кинетической диспраксией.
Наиболее тяжелый характер приобретает экстрапирамидная дизартрия при осложнении ее стволовой симптоматикой. В этих случаях наблюдается резкое усиление ригидности в речевой и скелетной мускулатуре под влиянием позотонических рефлексов: мышечный тонус меняется в зависимости от положения тела и головы ребенка. Нарушения звукопроизношения осложняются за счет бульбарных и псевдобульбарных расстройств. Выражены тяжелые нарушения дыхания, синкинезии и оральные автоматизмы (насильственные сосательные движения).
Рассмотрим некоторые особенности логопедической работы при этой форме дизартрии.
Логопед должен тесно связывать свою работу с проводимыми в школе занятиями по лечебной физкультуре и общими лечебно-коррекционными мероприятиями.
Логопеду необходимо подбирать для ребенка такие позы, при которых нарушения мышечного тонуса и интенсивность гиперкинезов были бы минимальными. Подбор рефлекс запрещающих позиций дополняется применением специальных приспособлений для фиксации конечностей и головы ребенка. При тяжелой степени заболевания во время логопедических занятий ребенок может лежать, его можно и усадить в специально приспособленное кресло. На спинке этого кресла должен быть смонтирован головодержатель. Стопы фиксируются ремнями или обувью, прикрепленной к специальной тяжелой доске-скамейке. Руки мягкими петлями фиксируются к подлокотникам туловище лифом.
Логопед обучает ребенка:
приемам расслабления с использованием... аутогенной тренировки. На этом фоне ребенок следит за положением рта, языка, общей мимикой своего лица. Кроме того, его учат произвольно закрывать и открывать глаза без общего напряжения и сопутствующих движений;
умению воспроизводить, удерживать и ощущать различные артикуляционные уклады, переходить от одного уклада к другому;
произвольному дыханию в определенном ритме, координации между дыхательными движениями, фонацией и артикуляцией, широко используя для этого логоритмику.
На занятиях осуществляется последовательная постановка звуков. Начинают с тех звуков, артикуляционная моторика для производства которых более сохранна. Далее осуществляют автоматизацию звуков в слогах, словах и предложениях.
Определенное внимание уделяется развитию интонационно-мелодической стороны речи.
Проводятся специальные занятия по развитию фонематического слуха в случаях снижения физического слуха...
Мозжечковая система имеет первостепенное значение в развитии равновесия и координации движений. При поражении этой системы отмечается нарушение мышечного тонуса по типу гипотонии и недоразвитие основных локомоторно-статических функций... за счет несформированности реакций равновесия и координации движений. Нарушение координации в речевой мускулатуре проявляется в виде асинхронности артикуляции, фонации и дыхания, что составляет основу дефекта при мозжечковой дизартрии. В этих случаях речь носит скандированный характер. Тонус в артикуляционной мускулатуре понижен; губы и язык гипотоничны, язык тонкий, распластанный в полости рта, подвижность его ограничена. Темп движений замедлен; отмечается трудность удержания артикуляционных укладов; мягкое нёбо пассивно провисает; жевание ослаблено; мимика вялая. Движения языка неточные с проявлениями гипер- или гипометрии. При тонких целенаправленных движениях может отмечаться тремор языка.
При мозжечковой дизартрии прежде всего нарушается произнесение тех звуков, которые могут быть воспроизведены при наличии достаточно четких и сильных артикуляторных движений. Кроме того, для нормального произнесения этих звуков необходима совместная работа различных групп мышц. При этой форме дизартрии нарушено произношение переднязычных, губных, взрывных и многих других групп звуков. Ввиду паретичности мышц мягкого нёба выражена назализация большинства звуков. Характерны слабость проприоцептивных ощущений в речевой мускулатуре и различные нарушения орального праксиса.
Основными разделами логопедической работы являются: выработка синхронности артикуляции, дыхания и фонации; развитие соразмерности и точности артикуляционных движений; усиление проприоцептивных ощущений и развитие речевого праксиса; речевая игротерапия, логоритмика, пение.
Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В.. Нарушение речи у детей с церебральным параличом. М., 1977.
М. В. Ипполитова
Характеристика
звукопроизносительной стороны речи у учащихся с церебральным параличом
Отечественные и зарубежные исследователи отмечают, что при детском церебральном параличе наряду с нарушениями опорно-двигательного аппарата часто отмечаются разнообразные речевые нарушения... При изучении речевых нарушений у детей с церебральным параличом на первоначальном этапе авторы лишь констатировали их наличие... В дальнейшем исследователи стали не только констатировать наличие дефектов речи, но и делать попытки определить механизмы, обусловливающие причину отклонений в речевом развитии. Н. Гутцман провел исследование речи детей с детским церебральным параличом и впервые констатировал, что нарушение речи у них обусловлено псевдобуль-барным параличом. А. Оппенгейм, обследуя двух детей, у которых нарушения речи были обусловлены псевдрбульбарным параличом, выявил наличие у них атетоидньтх гиперкинезов как в речевой, так и в общей моторике.
На следующем этапе изучения детского церебрального паралича исследователи выделяли псевдобульбарный симптомокомплекс и объясняли причины его возникновения поражением полосатого тела мозга, проявляющимся не только в парезах и атетозах, но и в других экстрапирамидных расстройствах (Фог и Оппенгейм).
Позднее при характеристике речевых нарушений у детей с детским церебральным параличом ученые (например, М.Я. Брейтман, М.С. Маргулис, В.А. Муратов) уже вводят понятие дизартрии, обозначая им нарушения звукопроизношения. Нарушения звукопроизносительной стороны речи у детей с церебральным параличом, обусловленные внутриутробным или родовым поражением мозга, выявил еще В. Литтль, который писал, что «мышцы речи также обычно поражены, и расстройства речи наблюдаются от простой неясности в произношении некоторых букв до полной потери членораздельной речи. Часто речь тяжеловесна и замедленна, как и другие волевые акты. Глотание часто затруднено в первые месяцы жизни, и только по истечении долгого времени ребенок научается не давать слюне вытекать изо рта и проглатывает ее».
В результате многолетних исследований особенностей речевого развития детей с церебральным параличом было установлено, что ведущим дефектом их речевой патологии являются дизартрии. Были выделены и описаны разные формы и степень выраженности этих нарушений...
Комплексные исследования, проведенные в лаборатории обучения и воспитания детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата НИИ дефектологии АПН СССР М. В. Ипполитовой, Н. Н. Малофеевым, Е. М. Мастюковой, Н. В. Симоновой, Л. Б. Халиловой, обнаружили разнообразные речевые нарушения у большинства (7580%) учащихся с церебральным параличом. Исследования, основанные на системном подходе к изучению речевой функции, позволяют рассматривать речевые нарушения в аспекте их структурной и семантической целостности.
У большинства учащихся отмечается своеобразие формирования словарного запаса, что находит выражение в употреблении одних и тех же слов для обозначения предметов и действий с ними, в отсутствии ряда слов-названий, в несформированности многих родовых, видовых и обобщенных понятий. Особенно ограничен у них запас слов, обозначающих признаки и качества предметов, а также различные виды действий с ними. Такое своеобразие обусловлено основным заболеванием детей двигательными нарушениями, которые не позволяют детям свободно передвигаться и действовать с предметами, ограничивают их общение с окружающим миром.
Хотя большинство учащихся с детским церебральным параличом пользуются к началу обучения фразовой речью, она у них бедна, состоит из двух-трех слов. Отмечается отсутствие предлогов, искажение предложно-флективных отношений, отображающих различное расположение предметов в пространстве и во времени.
У детей отмечается неумение правильно применять глаголы в возвратной форме, в различных временах, затруднения в употреблении предложений со сравнительными оборотами и наречиями, обозначающими разную меру и полноту действий.
Специфика заболевания определяет в значительной степени и своеобразие развития понимания речи у детей с детским церебральным параличом. Это своеобразие проявляется в недостаточном понимании многозначных слов, в трудностях различения синонимов, антонимов, значений причастий и деепричастий, в понимании предложно-флективных отношений и предложных конструкций, содержащих слова, выражающие пространственно-временные отношения.
Развитие всех сторон устной речи детей с детским церебральным параличом является необходимой предпосылкой успешного усвоения программного материала по основным предметам. Недостаточность и бедность словарного запаса, непонимание отдельных грамматических форм и выражений вызывают затруднения в осмыслении учебных текстов, арифметических задач, художественных произведений.
Исследование показало, что наиболее часто нарушения звукопроизношения при спастической диплегии связаны с псевдобульбарной дизартрией. Псевдобульбарная дизартрия возникает при поражении двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола. Для псевдобульбарной дизартрии характерно повышение или понижение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре. Обследование состояния движений артикуляционного аппарата позволило выделить несколько групп детей. У детей первой группы отмечалось разной степени выраженности слюнотечение, снижение объема и амплитуды, а также скорости всех движений мышц губной, язычной мускулатуры, ослабление силы голоса, речевого вдоха и выдоха. Выпадение или ослабление иннервации черепно-мозговых нервов было различным, но чаще всего выпадали боковые движения языка и загибание кончика языка на верхнюю губу. Почти все дети не умели выполнить дорсальную позицию языка, а какуминальную выполняли не с полным загибанием краев языка, иногда вообще без поднятия боковых краев, а лишь с оттягиванием языка вглубь и в этом положении пытались произносить шипящие звуки. Включение вдоха во время речи у детей было затруднено, что снижало плавность речевого дыхания и создавало вынужденные остановки в речи.
Голос у детей во время речи был тихий, истощающийся, с плохой модуляцией. Вне речи в аффективных реакциях крики детей были гораздо лучшими по акустическим проявлениям голос чистый, звонкий, с модуляционными переходами.
Характер движений мышц артикуляционного аппарата имел следующие особенности:
1. Включение в движение и переключение движений обычно плавное, но с некоторым увеличением латентного периода.
2. Включение в движение вызывает не очень сильно выраженные синкинезии головы и конечностей.
3. Движение может полностью отсутствовать при произвольных попытках, но присутствует при безусловно-рефлекторных актах.
4. Объем движений неполный, амплитуда всегда снижена, движения асимметричны.
5. Истощаемость мышц.
6. Пассивные движения удаются легко.
7. При фиксации на движениях и при их повторении резко увеличивается слюнотечение.
При проверке выполнения фонетических позиций, необходимых для артикулирования целых групп звуков, оказалось, что эти дети не смогли выполнить целый ряд заданных позиций... У детей слабо выражена лабилизация, отмечается ненужная назализация при произнесении почти всех звуков. Большая часть детей «искали» требуемую траекторию движения многими промежуточными движениями. В речи гласные звуки произносились усредненно, причем смычные согласные лучшие аффрикат, щелевых, соноров. Звукопроизношение в изолированном повторении было лучшим, чем в самостоятельной речи, многие звуки смешивались, не все были автоматизированны. Было выявлено значительное количество ошибок дифференциации звуков по глухости-звонкости, мягкости-твердости.
Дети этой группы обнаруживали затруднения в речевом общении. Почти все они быстро уставали от речевой нагрузки, их речевая активность была выражена непостоянно и быстро истощалась. Речевое общение детей было выражено минимально, они мало задавали вопросов, особенно познавательного характера. Следовые речевые реакции у них быстро стирались, им необходимо было повторять многократно объясняемый материал. Словарный запас детей не был широк по всем темам, в основном ограничивался рамками бытовой обстановки, школы. Сложноподчиненные конструкции описательной речи обнаруживались у отдельных детей.
У детей второй группы псевдобульбарная дизартрия была обусловлена в основном парезами мышц артикуляционного аппарата. У этих детей наряду с нарушением произношения переднеязычных звуков страдало произношение и смычно-губных звуков, требующих достаточных мышечных усилий, особенно двугубных (л, б, м), язычно-альвеолярных, а также нередко и ряда гласных звуков, особенно тех, которые требуют достаточного подъема спинки языка вверх (и, ы, у). В силу паретичности мышц мягкого нёба отмечалось резкое ограничение движений, поэтому ребенок все звуки произносил с носовым оттенком. Речь медленная, афоничная, затухающая, плохо модулированная.
Среди учащихся специальных школ со спастической формой церебрального паралича выделяется группа детей, у которых в основе нарушений звукопроизношения лежит недостаточность кинестетического восприятия позы и движения мышц артикуляционного аппарата. Произношение звуков характеризуется рядом особенностей: при этом искажается произнесение звуков, близких по месту артикуляции... Характерной особенностью звукопроизношения является искажение и замена аффрикатов. При произнесении этих звуков дети как бы расчленяют звук на составные части...
Искажения и замены звуков отличаются непостоянством: например, затруднялись произвести самостоятельно серию движений языком и губами для произнесения заданных звуков, ребенок может эти звуки воспроизвести правильно на основе использования зрительного анализатора, т.е. по показу, по подражанию. При этом отмечалось, что в словах звуки могут произноситься более правильно, чем в отдельных бессмысленных слогах. У детей указанной группы не всегда своевременно подключается голос к произнесению звуков. Кроме того, у этих учеников проявляется определенный латентный период для включения в речевую деятельность.
Выделяется группа учащихся со спастической формой церебрального паралича, у которых отмечается недостаточность тонких изолированных движений мышц артикуляционного аппарата, особенно языка. Поэтому наиболее грубо у них страдает произнесение переднеязычных звуков, особенно какуминальных согласных (ш, ж, р), при образовании которых язык поднят кверху, слегка загнут с боков (так называемая «чашечка»)... Почти у всех детей этой группы отсутствует произнесение звуков л, р.
Среди обследованных детей с гиперкинетической формой детского церебрального паралича нарушения речи по типу дизартрии были обнаружены у всех детей. Расстройства звукопроизносительной стороны речи у них определяются в основном наличием гиперкинезов в мышцах артикуляционного аппарата.
В речевой мускулатуре гиперкинезы не всегда проявляются с такой же интенсивностью, как в общей моторике, но характер гиперкинезов один и тот же. Степень выраженности гиперкинезов в речевом аппарате отличается непостоянством, зависит не только от эмоциональных нагрузок, но и длительности речевого общения.
Различают следующие виды гиперкинезов в речевой мускулатуре: хореиформный, атетоидный, хореатетоидный.
При атетоидном гиперкинезе, при сильно выраженных тонических расстройствах управления (по типу ригидности) речевой процесс детей был сильно нарушен, порой речь детей воспринимать, как понятную, без специального прослушивания, переспрашивания, было невозможно. При хореиформном гиперкинезе дети могли выполнить почти все задания, выявляющие подвижность мышц речевого аппарата. Интенсивность гиперкинеза не оказывала заметного влияния на возможность выполнить движение. Качество же выполнения было, естественно нарушенным, однако амплитуда движения и объем движений в целом были сохранны. Но при включении в речевой процесс наблюдалась рассогласованность мышц артикуляционного аппарата и дыхательно-фонаторного процесса.
При чистом хореиформном гиперкинезе дети умели воспроизвести все артикуляционные позиции и воспроизвести дифференциальные артикуляционные признаки фонем, поэтому мы не наблюдали у них замен и пропусков букв.
Атетоидный гиперкинез проявлялся в постоянном чередовании разгибательных и сгибательных движений головы, в смещении нижней челюсти, языка, губ. В верхней мимической мускулатуре отмечались насильственные движения надбровья и круговой мышцы глаз брови поднимались и чуть сдвигались, появлялись как будто гримасы боли, удивления. При сильно выраженной ригидности в мышцах плечевого пояса, шеи и мимической мускулатуры наблюдалось слюнотечение, но не сильно выраженное. При произвольных речевых попытках гиперкинез усиливался, что вторично затрудняло установление речевого контакта.
Характер движений мышц речевого аппарата при гиперкинетическом синдроме имеет следующие особенности:
1. Скорость включения в движение зависит от характера гиперкинеза: при атетоидном гиперкинезе значительно увеличивается латентный период включения в речь, при хореическом он почти в пределах нормы.
2. При атетоидном гиперкинезе целый ряд движений является недоступным ребенку, но ученик всегда делает попытки выполнить движение длительно, сосредоточенно, как можно лучше. Отсутствует движение поднятия кончика языка на верхнюю губу, поэтому дорсальная и какуминальная позиция недоступны, так как язык сильно напряжен и ротирован. При хореиформном гиперкинезе движения несколько затруднены, но доступны.
3. При выполнении артикуляционных движений наблюдается увеличение гиперкинезов.
4. Амплитуда движения при хореиформном гиперкинезе непостоянная, при атетоидном гиперкинезе амплитуда неполная.
5. Фиксация движения очень ограничена.
Характерной чертой проявления нарушений звукопроизношения при гиперкинетической форме церебрального паралича является расстройство мышечного тонуса в речевой мускулатуре.
Меняющийся характер мышечного тонуса при экстрапирамидной дизартрии, большая его зависимость от внешних влияний, произвольных движений, эмоционального состояния учащегося, положения его тела и головы определяли особенности нарушенного звукопроизношения у этих детей. Было характерно отсутствие стабильности артикуляционных нарушений, непостоянство нарушений фонетической стороны речи. Если в спокойном состоянии в речевой мускулатуре отмечается дистония с трудностью удержания какой-либо артикуляционной позы, то при попытке к речи наблюдается повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре. Тонические мышечные нарушения могут распространяться и на дыхательную мускулатуру, и на мышцы гортани, обусловливая своеобразные расстройства голосообразования и дыхания у этих детей. Поэтому произвольное подключение голоса всегда затруднено, проходит определенный латентный период между беззвучной артикуляцией и ответом ребенка, но речь его смазанная, невнятная, голос с гнусавым оттенком.
Следующей особенностью звукопроизношения является нарушение эмоционально-двигательной иннервации, что проявляется в расстройствах так называемой просодической стороны моторной речи. При этом страдает не столько артикуляция, сколько мелодия, темп речи, возможность говорить медленно или быстро, нарушается интонация. Эмоциональный оттенок речи утрачивается, речь делается монотонной, однообразной, немодулированной. Во время фразовой речи происходит ее постепенное затухание.
Голос у этих детей прерывистый, при хореическом гиперкинезе вибрирует, при атетоидном напряжен и сдавлен. Темп речи более сохранен при хореическом гиперкинезе и очень замедлен при атетоидном. Модуляций почти нет при атетоидном гиперкинезе, вследствие чего отсутствует интонационная выразительность речи.
Особенностью нарушений звукопроизносительной стороны речи учащихся с гиперкинетической формой церебрального паралича является трудность автоматизации или введения поставленного звука в речь. Это обусловлено затруднениями при переключении от одной артикуляции к другой, при переходе от звука к звуку, от слова к слову...
Выявленные особенности звукопроизносительной стороны речи и механизмы, их обусловливающие, позволили совершенствовать комплексную систему мероприятий по коррекции недостатков речевого развития учащихся с детским церебральным параличом.
В основу коррекционной работы положен синтетический подход, предусматривающий принцип системного подхода к характеру нарушений звукопроизносительной стороны речи, принцип формирования коммуникативной функции речи как результата психической деятельности учащихся, принцип деятельностного подхода к развитию речи, принцип поэтапного формирования всех сторон речи.
Коррекция дефектов звукопроизношения осуществляется с учетом характера и структуры нарушений у каждого учащегося. Постановка звуков проводится в тесном единстве с формированием зрительного и слухового восприятия, развитием фонематического слуха и звукового анализа, пространственной ориентацией и зрительно-моторной координацией. Особое внимание уделяется воспитанию кинестетических ощущений и самоконтроля при формировании необходимого артикуляционного уклада...
Особенности умственного и речевого развития учащихся с церебральным параличом. / Под ред. М. В. Ипполитовой. М., 1989.

Е. Ф. Архипова
Четыре уровня доречевого развития детей с детским церебральным параличом
Все дети в зависимости от уровня развития их голосовой активности могут быть отнесены к четырем группам, которые соответствуют четырем уровням доречевого развития.
1 уровень отсутствие голосовой активности.
Характеристика голосовой активности, функции общения. Голосовая активность детей проявляется только в плаче и крике. Голос детей с церебральным параличом тихий, слабый, немодулированный, быстро истощающийся. По крику нельзя определить состояние ребенка и его желания. Дифференцированной голосовой активности нет дети не гулят. Период бодрствования короткий, на его фоне возникают отрицательные реакции. Эмоциональное общение с окружающими у детей выражено слабо. Улыбка недостаточно выразительна или вообще отсутствует.
Характеристика сенсорного развития. Фиксация взора на предметах и игрушках слабо выражена. Прослеживание движущегося оптического объекта фрагментарно. Акустическая установка на звуковые раздражители снижена.
Характеристика ориентировочно-познавательной деятельности. Оптические и слуховые раздражители вызывают защитно-оборонительные реакции в виде вздрагивания, плача. Имеющиеся у некоторых детей ориентировочные реакции носят слабо выраженный познавательный характер.
Характеристика двигательного развития. Положение тела детей вынужденное, отсутствуют произвольные движения Дети не удерживают голову, не могут повернуть ее в какую-либо сторону при прослеживании за движущейся игрушкой. Функции рук не развиваются.
Характеристика артикуляционного аппарата, голоса и дыхания. У детей с церебральным параличом изменения мышечного тонуса губ, языка проявляются в паретичности, спастичности, дисто-нии или гиперкинезах. Нарушение подвижности губ и языка затрудняет процессы сосания и глотания. Нередко отмечается подтекание молока из углов губ или носа. Лицо амимичное. Иногда нарушается дыхание: оно поверхностно, аритмично, асинхронно с сосанием.
2 уровень наличие недифференцированной голосовой активности.
Характеристика голосовой активности и функции общения. С детьми возможно установить эмоциональный контакт, вызвать у них улыбку и оживление. Общение детей осуществляется посредством недифференцированных движений тела, головы, сопровождающихся неорганизованной вокализацией, что соответствует раннему доязыковому уровню развития общения нормальных детей. Дети издают недифференцированные звуки как спонтанно, так и отраженно, но певучего гуления нет. Детям доступно нечеткое произношение гласных звуков о, э, ы. Их крик не является средством выражения своих состояний и желаний. Голос немодулированный. В целом период бодрствования у них протекает вяло.
Характеристика сенсорного развития. Ярко выражены недостаточность зрительного внимания, ограничение полей зрения, косоглазие; слуховое внимание на голос и речь также снижено. Иногда отмечается повышенная чувствительность на любой слуховой раздражитель, которая находит свое выражение в защитных реакциях в виде плача и вздрагивания.
Характеристика ориентировочно-познавательной деятельности. Ориентировочные реакции на внешние раздражители возникают при условии постоянной стимуляции ребенка. Дети равнодушны к игрушкам, не обнаруживают адекватной реакции на новую ситуацию. Познавательная деятельность развита слабо, эмоциональные реакции бедные.
Характеристика двигательного развитая. Произвольная моторика крайне ограничена. Дети слабо удерживают голову, кисти рук в порочных положениях. У них начинает развиваться зрительно-моторная координация, они тянутся к игрушкам, но захват удается после многократных попыток. Манипулятивная деятельность отсутствует. При попытках посадить их дети не удерживают вертикального положения тела в специальном стуле.
Характеристика артикуляционного аппарата, голоса и дыхания. Нарушения функций мышц языка приводят к формированию его патологической формы. Наличие оральных синкинезий затрудняет произвольные движения языка и губ. Изменения тонуса мышц органов артикуляции проявляются в виде спастичности, паретичности, дистонии. Голос детей слабый, немодулированный. Дыхание в ряде случаев стридорозное. Выражена псевдо-бульбарная симптоматика.
3 уровень гуление. Этот уровень у детей с церебральным параличом в форме спастической диплегии характеризуется неравномерностью развития сенсорного восприятия, зрительно-моторной координации, ориентировочно-познавательной деятельности, эмоциональной сферы и звукового общения с окружающими.
Характеристика голосовой активности и функции общения. С детьми легко устанавливается эмоциональный контакт, они реагируют на интонации голоса человека. У них ярко выражены «комплекс оживления» и направленность на общение со взрослыми. Крик детей на этом этапе уже является средством выражения состояний, желаний и, следовательно, средством общения с людьми. Спонтанно и по подражанию дети произносят звуки гуления: длительные по звучанию гласные, губные и гортанные согласные звуки в сочетании с гласными (бу, пу, ма, ха, ко). В гулении появляются аутоэхолалии, т. е. самоподражание при гулении.
Характеристика сенсорного развития. У детей появляются дифференцированные зрительные и слуховые реакции: они узнают мать, отличают знакомых людей от незнакомых, их голоса. Трудности восприятия сильно ограничивают возможности познавательной деятельности детей.
Характеристика ориентировочно-познавательной деятельности. Дети проявляют интерес к окружающему, обращают внимание на яркие игрушки, могут совершать с ними элементарные манипуляции. Дети эмоциональны, активны, различают некоторые речевые инструкции в конкретной ситуации.
Характеристика двигательного развития. У детей, находящихся на этом уровне, развивается зрительно-моторная координация. Они могут захватить игрушку, совершить с ней примитивные манипуляции, но их движения ограниченны, напряжены, крайне неловки; игрушки часто выпадают из рук. Дети в состоянии удержаться в вертикальном положении в специальном стуле, но самостоятельно не сидят и не стоят.
Характеристика артикуляционного аппарата, голоса и дыхания. Становится сильно заметной псевдобульбарная симптоматика, проявляющаяся в нарушениях голоса, дыхания, процесса кормления. Часто проявляются такие патологические симптомы артикуляционного аппарата, как спастичность, паретичность, дистония, гиперкинезы языка, оральные синкинезии. Подвижность языка, губ значительно ограничена.
4 уровень лепет. У детей обнаруживаются диспропорции в развитии отдельных функций; так, уровень развития эмоциональной сферы намного опережает уровень двигательного и речевого развития.
Характеристика голосовой активности, функции общения. Средствами общения с окружающими являются выразительные движения головы и глаз, мимика, модулированный крик, лепет, упрощенные слова. Лепет характеризуется бедностью звуков и представляет собой сочетание губных согласных с нечеткими гласными звуками. Слогового лепета, как правило, не отмечается.
Спонтанный лепет наблюдается редко, чаще возникает отраженный, односложный лепет. Аутоэхолалии в лепете выражены крайне слабо. Имеющиеся простые лепетные слова произносятся редко, после длительной стимуляции. Потребность речевого общения у детей выражена слабо, речевая активность низкая. Дети хорошо понимают обращенную речь: как простые ситуативные инструкции, так и сложные двух-трехступенчатые задания.
Характеристика сенсорного развития. Нарушения зрительного восприятия, связанные с косоглазием, ограничением полей зрения и т.п., приводят к трудностям фиксации взора на предмете. Однако высокий уровень психической активности детей способствует тому, что они приспосабливаются к «недостаткам» зрительного анализатора (рассматривают игрушку, повернув голову в сторону так, чтобы можно было фиксировать ее взором и т.д.). Нарушения слухового восприятия проявляются в снижении слухового внимания на речь, в трудностях локализации звука, речи. Все эти сенсорные нарушения задерживают темп психического развития детей.
Характеристика ориентировочно-познавательной деятельности. Дети отличаются высокой активностью познавательной деятельности, устойчивостью внимания. Они заинтересованы в эмоциональном контакте; их эмоции носят дифференцированный характер. Дети проявляют живой интерес ко всему окружающему, длительно используют игрушку. У некоторых детей начинает развиваться предметная деятельность, но тонкие ручные движения у них отсутствуют. Уровень развития импрессивной речи значительно опережает уровень развития экспрессивной речи, а в ряде случаев даже приближается к возрастной норме.
Характеристика двигательного развития. Дети могут сидеть в специальном стуле, держать голову, брать игрушки и манипулировать ими, но при этом часто отмечаются атаксия, гиперкинезы в руках, дизметрии, порочные положения кистей рук и пальцев. При помощи взрослых дети могут стоять и преступать у опоры, но положение ног при этом порочное. При поддержке за обе руки дети переступают, но часто с перекрестом ног. Некоторые дети могут самостоятельно сидеть.
Характеристика артикуляционного аппарата. Патологическое состояние артикуляционного аппарата проявляется в изменении мышечного тонуса губ, языка, гиперкинезах языка, что приводит к ограничению их подвижности, отсутствию произвольных артикуляционных движений и к другим изменениям. Почти у всех детей имеет место повышенная саливация и псевдобульбарные явления, выраженные в большей или меньшей степени. У всех детей отмечаются слабость кусания и жевания.
Таким образом, изучение детей с церебральным параличом позволило обнаружить у них нарушения голоса, преимущественно его интонационных особенностей. Что касается гуления, то время его появления часто соответствует возрастной норме, но дальнейшее развитие гуления у детей с ДЦП происходит иначе, чем у их здоровых сверстников: слабо выражено отраженное гуление и самоподражание, отсутствует певучесть звуков. Крик детей длительное время не является средством общения в силу недоразвития интонационно-выразительной системы речи в целом. Лепет у большинства детей возникает поздно и характеризуется бедностью звукового состава, отсутствием модуляции голоса, слоговых рядов. Звуковая активность крайне низкая. Дети предпочитают общаться криком, мимикой, жестом. В большинстве случаев в лепете не прослеживается последовательности этапов, характерных для здорового ребенка. Первый этап развития лепета у детей с церебральным параличом выражен крайне слабо. Далее у них не формируется механизм аутоэхалалии, т.е. самоподражания. И, наконец, физиологические эхолалии, слоговой лепет, что соответствует третьему этапу развития лепета, появляется поздно и в искаженном виде. Двигательное развитие детей, страдающих церебральным параличом, грубо нарушено; это препятствует процессу становления их восприятия. Хватательная и манипулятивная функции рук также недоразвиты.
Сенсорные нарушения, проявляющиеся в недостаточности зрительного, слухового и кинестетического анализаторов, задерживают развитие познавательной деятельности.
У подавляющего большинства детей отмечается патология артикуляционного аппарата; изменен мышечный тонус, нарушена подвижность языка и губ, наблюдаются гиперкинезы языка и т. д. В результате этого артикуляционный аппарат детей не готов к звукопроизношению. Речедвигательный и речеслуховой анализаторы отстают в своем развитии...
Коррекционно-педагогическая работа с детьми с церебральным параличом в доречевой период
Целью коррекционно-педагогической работы является последовательное развитие функций доречевого периода, обеспечивающих своевременное формирование речи и личности ребенка...
Основными направлениями коррекционно-педагогической работы являются следующие:
нормализация состояния и функционирования органов артикуляции посредством дифференцированного и точечного массажа, артикуляционной гимнастики;
развитие зрительного и слухового восприятия;
развитие эмоциональных реакций;
развитие движений руки и действий с предметами;
формирование подготовительных этапов развития понимания речи;
развитие подготовительных этапов формирования активной речи.
Эти направления видоизменяются в зависимости от возраста ребенка, уровня его развития и его возможностей.
Основной задачей коррекционно-педагогической работы с детьми, находящимися на 1 доречевом уровне развития, является стимуляция голосовых реакций.
Основные направления коррекционно-педагогической работы:
нормализация тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата;
вокализация выдоха;
развитие «комплекса оживления» с включением в него голосового компонента;
стимуляция голосовых реакций;
развитие зрительной фиксации и прослеживания;
выработка слухового сосредоточения;
нормализация зрительно-моторной координации...
Основной задачей коррекционно-педагогической работы с детьми, находящимися на 2 доречевом уровне развития, является стимуляция гуления.
Основные направления коррекционно-педагогической работы:
нормализация тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата;
увеличение объема и силы выдоха с последующей вокализацией, стимуляцией гуления;
развитие устойчивости фиксации, плавности прослеживания;
формирование умения локализовывать звуки в пространстве и воспринимать различно интонируемый голос взрослого;
развитие хватательной функции рук.
Основной задачей коррекционно-педагогической работы с детьми, находящимися на 3 доречевом уровне развития является стимуляция интонированного голосового общения и лепета.
Основные направления коррекционно-педагогической работы:
нормализация мышечного тонуса и моторики артикуляционного аппарата;
выработка ритмичности дыхания и движений ребенка;
стимуляция лепета;
формирование положительного эмоционального отношения к занятиям;
выработка зрительных дифференцировок;
стимуляция кинестетических ощущений и развитие на их основе пальцевого осязания;
выработка акустической установки на звуки и голос;
развитие слуховых дифференцировок;
формирование подготовительных этапов понимания речи.
Основной задачей коррекционно-педагогической работы с детьми, находящимися на 4 уровне доречевого развития, является развитие общения со взрослыми посредством интонационных звуков лепета и лепетных слов.
Основные направления коррекционно-педагогической работы:
нормализация тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата;
увеличение силы и длительности выдоха;
стимуляция физиологических эхолалий и лепетных слов;
развитие манипулятивной функции рук и дифференцированных движений пальцев рук;
формирование понимания речевых инструкций в конкретной ситуации...
Архипова Е. Ф. Коррекционная работа с детьми с церебральным параличом (доречевой период). М., 1989. - С. 15-32.
Е. Н. Винарская
Современное состояние проблемы дизартрии
Понятие дизартрии. Дизартрические расстройства речи наблюдаются часто при самых различных в топическом плане очаговых поражениях мозга (коры левого, а также правого полушарий, проводящих систем семиовального центра, подкорковых ганглиев, диэнцефальной области, четверохолмия, моста, продолговатого и спинного мозга). Однако клиницисты уделяют этому вопросу сравнительно мало внимания. Нозологическая и топическая дифференциальная диагностика дизартрии проводится обычно по совокупности сопутствующих неврологических симптомов (это положение подчеркивал, например, М. С. Маргулис, 1926)
Рассмотрим, как формировались представления о сущности понятия дизартрии и о ее месте среди других речевых расстройств.
В одной из первых классификаций речевой патологии (Kussmaul, 1879) все расстройства артикуляции были выделены в отдельную группу и обозначены термином «дизартрия». Но уже в 1888 г. Cowers подразделил дизартрические расстройства речи на церебральную и бульбарную формы. В дальнейшем не раз делались попытки дать более подробные нейроанатомические классификации дизартрии. Примером может служить классификация Froeschels (1943), который выделил четыре формы дизартрии: пирамидную, экстрапирамидную, лобно-понтинную и церебеллярную.
Однако малая изученность вопроса привела к тому, что нейроанатомический принцип классификации дизартрии не всегда строго выдерживался. Так, Brain (1948) наряду с дизартриями, обусловленными очаговыми поражениями центрального двигательного нейрона, периферического двигательного нейрона и полосатого тела, выделяет также координаторную и миопатическую дизартрии.
Одной из самых подробных классификаций дизартрии преимущественно по нейроанатомическому принципу является классификация Peocher (1948), согласно которой выделяются следующие формы дизартрии:
корковая;
субкортикальная (при хорее, атетозе, поражении шара, поражении головки хвостатого тела, постэнцефалитическом паркинсонизме, болезни Паркинсона);
педункулярная;
супрануклеарная (псевдобульбарная);
бульбарная нуклеарная;
церебеллярная;
диэнцефальная;
мезэнцефальная;
периферическая, связанная с поражением черепных нервов;
дизартрия, связанная с расстройствами глубокой чувствительности;
дизартрия при диффузных поражениях мозга (токсикозы, постконтузионные состояния);
дизартрия при эпилепсии;
дизартрия при миастении;
дизартрия при субкортикальной экспрессивной афазии (ап-раксическая).
Автор этой классификации отдает себе отчет в ее несовершенстве, что обусловлено в первую очередь нечеткостью самого термина «дизартрия». Клиническое понятие дизартрии значительно шире значения самого термина. Термин должен означать только дефекты артикуляции при периферическом или центральном поражении нервной системы, однако в клинической практике он применяется ко всем моторным нарушениям речи (Peacher, 1950).
Не все перечисленные этим автором формы дизартрии относятся к расстройствам артикуляции, нередко они оказываются дефектами голосообразования, речевого дыхания, просодической организации речи: ритмической, темповой, мелодической и пр. В строгом смысле слова эти нарушения следовало бы назвать дисфониями, диспневмиями, диспрозодиями. Однако в клинической литературе эти термины употребляются мало, и врач, как правило, пользуется неточным, но устоявшимся термином «дизартрия».
Некоторые авторы полагают, что при современном состоянии проблемы не следует идти по линии выделения большого числа форм дизартрии на основе еще плохо изученных клинико-анатомических корреляций. Этим авторам кажется более важным подчеркнуть некоторые другие стороны вопроса. Так, Euriere, Terracol et Goben (цит. по Grewell, 1957) различают чистые дизартрии и дизартрии ассоциированные, при которых моторные расстройства речи комбинируются с нарушениями процессов внимания и памяти. Среди чистых дизартрии ими выделяются лишь три подгруппы, обусловленные поражением периферического двигательного нейрона, поражением центрального двигательного нейрона, и различные другие дизартрии, в основе которых лежат дистонии, координаторные расстройства и пр.
Grewell (1957) подчеркивает первостепенную важность умения отличать прежде всего языковые расстройства (афазии) от расстройств говорения или, другими словами, от расстройств технических функциональных средств, с помощью которых категории языка реализуются в акте речи. В своей классификации речевых расстройств Grewell указывает на место дизартрии среди других нарушений процесса говорения:
дизартрии нарушения, обусловленные органическими поражениями центральной или периферической нервной системы;
дислалии нарушения артикуляции в связи с анатомическими дефектами периферического речевого аппарата;
физиологическое косноязычие как задержка речевого развития;
вторичные расстройства говорения (в том числе артикуляции) в связи с тугоухостью;
психические расстройства речи (заикание и др.).
Таким образом, для Grewell дизартрии это расстройства говорения вследствие различных очаговых поражений мозга, поэтому они включают в себя расстройства не только артикуляции, но и речевого дыхания, голосообразования и просодии. Расстройства артикуляции, обусловленные факторами, лежащими вне моторного аппарата мозга, по мнению этого автора, к дизартриям не относятся.
Еще более ограничивает содержание понятия «дизартрия» Harard Hugot (1964). К дизартриям он относит нарушения артикуляции, обусловленные расстройствами общей моторики пирамидного, экстрапирамидного или церебеллярного характера. Расстройства специальной речевой моторики, развивающейся у человека параллельно с формированием категорий языка, автор исключает из числа дизартрических и обозначает анартрией.
В советской литературе вопрос о дизартрии также мало разработан. М.С. Маргулис (1926) относил к дизартрии все двигательные расстройства речи за исключением тех, которые связаны с поражением «кортикальной области двигательных образов слова» и которые проявляются в клинике моторной афазией и апраксией. Все дизартрии он подразделил на бульбарную и церебральную формы, при этом церебральная делилась им на кортикальную и субкортикальную. К последней М. С. Маргулис относил разные варианты капсулярных, экстрапирамидных и мозжечковых дизартрии.
Л. Б. Литвак (1959) заостряет внимание на локально-диагностическом значении дизартрических расстройств речи. Под дизартрией автор понимает расстройства артикуляции, которые, однако, трактуются им нечетко: в их число включаются различные нарушения темпа, ритма и интонации речи. Специфические особенности невнятного произношения звуков автором упоминаются только при избирательных поражениях двигательных черепно-мозговых нервов. При других формах дизартрии симптом невнятной «смазанной» речи остается не проанализированным.
Логопеды детских учреждений используют термин «дизартрия» чаще всего по отношению к сложным расстройствам речи у детей с остаточными явлениями детских церебральных параличей. Такой диагноз указывает на невнятную речь детей, но мало говорит о ее патогенезе и фонетической специфике.
На Западе дальнейшее развитие исследований по проблеме дизартрии шло по линии все более широкого инструментально-фонетического изучения дизартрической речи вообще, а потом и у отдельных клинических групп больных с последующей количественной статистической обработкой полученных результатов и развертыванием специальной медико-педагогической помощи.
В последующих наших работах большее место занял слуховой метод фонетического анализа дизартричной речи с качественным анализом полученных результатов на основе современных психолингвистических и системных физиологических представлений.
Изучение природы дизартрии нашло известное отражение в практике отечественной логопедии. Так, в учебнике О.В.Правдиной (1969) понятие дизартрии определяется уже с неврологических позиций и со ссылкой на наши работы представляются отдельные синдромы соответствующих звуковых расстройств. В работе И. И. Панченко (1972) делается серьезная попытка разобраться в патогенезе клинических проявлений дизартрии у детей с детским церебральным параличом и создать патогенетически обоснованную методику логопедической работы.
Несмотря на несомненные успехи в изучении проблемы дизартрии и основанное на этих успехах совершенствование диагностической практики и реабилитационной работы с больными дизартрией, само это понятие остается еще довольно расплывчатым и мало определенным.
Семиотика клинических форм дизартрии
Бульбарная дизартрия. Симптомокомплекс двигательных расстройств, развивающийся в результате очагового поражения ядер, корешков или периферических стволов IX, X или XII черепно-мозговых нервов, относящихся к бульварному отделу мозга, называется бульбарным параличом. Бульбарный паралич является частным случаем параличей, при которых страдает периферический двигательный нейрон... Проявления периферического паралича атрофия, атония и арефлексия в случае бульбарного паралича обнаруживаются в мышцах, иннервируемых IX, X и XII черепно-мозговыми нервами (языкоглоточными, блуждающими и подъязычными), т. е. в мышцах глотки, гортани, нёба, языка. Функционально вялые параличи этих мышц выражаются в расстройствах глотания (дисфагия или афагия) с поперхиванием и закашливанием во время еды и питья, глухом (дисфония или афония) или гнусавом голосе, ограничении подвижности языка во время еды, невнятной и «смазанной» речи. Последний симптом называют бульбарной дизартрией. В это понятие обычно включают и дефекты артикуляции звуков, обусловленные вялыми параличами мышц губ, щек и нижней челюсти, хотя, строго говоря, иннервирующие эти мышцы лицевой (VII) и тройничный (V) нервы не относятся к бульбарным (ядра лицевого и тройничного нервов располагаются в варолиевом мосту). Вялые параличи жевательных и мимических мышц, кроме симптомов дизартрии, проявляются расстройствами жевания, невозможностью закрыть рот, гипо- или амимией.
Наиболее выраженная форма бульбарной дизартрии наблюдается при двусторонних поражениях упомянутых ядер, корешков или периферических нервов. Односторонние (безразлично левые или правые) поражения продолговатого мозга или исходящих из него черепно-мозговых нервов бульбарной группы (IX, X и XII) тоже ведут к развитию симптомов бульбарной дизартрии, но менее тяжелых, чем при двусторонних поражениях.
Комплексное неврологическое и фонетическое исследование больных бульбарной дизартрией позволяет лучше понять патогенез ее клинических проявлений... Обработка материалов нейрофонетического обследования больных показала, что вялые параличи отдельных групп мышц клинически проявляются различными нарушениями в произношении звуков, в связи с чем речь больного теряет звуковое богатство и разнообразие. Окружающие перестают понимать значения произносимых больными слов.
Так, парез мышц голосовых связок ведет к тому, что голосовые связки смыкаются неполностью и неравномерно, а их колебания становятся редкими, аритмичными и недостаточной амплитуды. В силу этого голос становится недостаточно мелодичным, слабым, глухим и истощающимся. Неполное смыкание голосовых связок во время произнесения звонких согласных приближает аэродинамические условия в гортани (соотношение величины над- и подсвязочного давления) к тому, что бывает при произнесении глухих согласных, и звонкие согласные частично или полностью оглушаются... Пытаясь воспроизвести голос, больной напрягает различные агонисты и синергисты мышц голосовых связок, в частности мышцы глотки и корня языка. Это ведет к тому, что гласные звуки приобретают несвойственные им шумовые призвуки мало определенного фарингального характера. Поэтому даже различия гласных и согласных звуков в речи больных стираются, а это очень затрудняет ее восприятие и понимание окружающими.
Паралич мышц глотки и нёбной занавески приводит к тому, что все звуки речи начинают произноситься при свободном проходе выдыхаемого воздуха через нос и поэтому приобретают носовой оттенок... Кроме того, утечка воздуха через нос ведет к ослаблению специфических речевых шумов, возникающих при артикуляции ротовых звуков, которые составляют большинство согласных.
Паретическое состояние мышц языка препятствует возможности создания полной преграды на пути выдыхаемой воздушной струи. Возникает как бы редукция взрывных звуков и африкат в соответствующие щелевые звуки... При этом круглая форма щели, свойственная основным русским щелевым звукам (язык в форме желоба), тоже оказывается чрезмерно сложной для паретичных мышц языка, и круглощелевые русские звуки превращаются в плоскощелевые, характерные, например, для английского языка... В целом все смычные звуки (шумные и сонорные) приближаются по звучанию к соответствующим щелевым звукам, и, следовательно, фонематическое и артикуляторное противопоставление звуков по признаку смычный-щелевой в устной речи больных не реализуется.
Сочетание трех факторов оглушение звонких согласных, превращение смычных согласных в щелевые и упрощение круглой щели в плоскую приводит к тому, что все разнообразие переднеязычных согласных как бы конвергирует к единому глухому плоскощелевому звуку.
Заменителем всех заднеязычных звуков становится щелевой звук с малоопределенным местом образования то заднеязычным, то верхне-, то нижнефарингальным.
Аналогичным образом губные звуки разного способа образования имеют тенденцию конвергировать к единому глухому щелевому губно-губному звуку.
Так же как согласные конвергируют в сторону наименее дифференцированных в двигательном отношении глухих щелевых звуков, гласные конвергируют к звуку типа безударного русского а или ы со стиранием в устной 'речи больного противопоставленности гласных по ряду, подъему и огубленности (наибольшую индивидуальность обычно сохраняет гласный а). Кроме того, гласные искажаются щелевыми призвуками заднеязычного или фарингального типа.
Если у больного имеется и вялый парез мышц мягкого нёба, то все ротовые звуки приобретают неприятный гнусавый тембр: развивается открытая гнусавость.
В связной устной речи отмеченные изменения в звучании звуков достигают максимальной степени.
Описанная общая тенденция изменения артикуляции, естественно, может иметь различные варианты в зависимости от распределения паретических явлений в мышцах голосовых связок, мягкого нёба, языка и губ, а также от физической сложности тех или иных звуков. Так, при равномерном поражении всех мышц преимущественно нарушаются самые дифференцированные переднеязычные звуки. Но при преобладании пареза в мышцах корня языка можно наблюдать преимущественное нарушение артикуляции заднеязычных звуков. Так как артикуляция мягких звуков требует менее дифференцированной иннервации мышц языка, чем артикуляция твердых, то при бульбарной дизартрии они обычно нарушаются меньше и позже твердых. Однако в случае поражения именно мышц спинки языка страдает в первую 1 очередь артикуляция мягких звуков и среднеязычного.
Псевдобульбарная дизартрия. Поражение центральных двигательных нейронов в любом участке пирамидного пути клинически вызывает центральный паралич, который по ряду своих признаков резко отличается от периферического. В отличие от атрофии, атонии, арефлексии, свойственных периферическим параличам, при центральных параличах наблюдается иная клиническая картина. Нет атрофии мышц с фибриллярными подергиваниями в них и реакцией перерождения. Нет и атонии мышц. Наоборот, сегментарные аппараты спинного мозга растормаживаются и возникает повышение тонуса мышц их спастичность (центральный паралич это спастический паралич)... Если при, периферическом вялом параличе нарушаются все движения произвольные и непроизвольные, то при центральном спастическом параличе страдают, прежде всего, произвольные движения, а непроизвольные могут сохраниться.
Те волокна пирамидного пути, которые несут корковые импульсы к двигательным ядрам черепно-мозговых нервов, называются кортико-нуклеарными, или кортико-бульбарными. Параличи мышц, возникающие при их поражении, имеют все черты описанных центральных спастических параличей. В отличие от вялых бульбарных параличей эти параличи называют псевдобульбарными.
Уменьшение объема и силы движений паретичных мышц языка, а также других мышечных органов речевого аппарата, естественно, проявляется в процессе речи. Голос больных бывает слабым, глухим и затухающим; смычные звуки часто артикулируются как щелевые, а щелевые звуки со сложной формой щели превращаются, как правило, в плоскощелевые. При этом всегда в первую очередь страдают звуки с наиболее тонкими и сложными артикуляционными укладами, произношение которых предполагает тонкую мозаику сокращенных и расслабленных мышечных пучков и групп волокон.
Так, мы не наблюдали ни одного больного с двусторонним центральным парезом языка, у которого не была бы расстроена артикуляция звука р. Этот звук утрачивал вибрирующий характер, а нередко и звонкость, и заменялся щелевым звуком с преимущественно переднеязычным местом образования.
Часто изменяется и артикуляция звуков л, ш и к. Твердый л смягчается, так как исчезает активный прогиб спинки языка вниз, а когда исчезает приподнятость краев языка и смычка приподнятого кончика языка с твердым нёбом, то л начинает звучать как плоскощелевой более или менее звонкий звук с довольно широким и мало определенным фокусом образования. Звуки ш и ж тоже смягчаются или артикулируются всей поверхностью спастического языка, что акустически мало отличается от того, что выходит у больного в попытках артикуляции звуков р и л. В артикуляции звука ц обычно подчеркивается его щелевой компонент, а примерно в 20% случаев звук ц просто заменяется его щелевым компонентом... В половине всех случаев произнесения звука ч тоже подчеркивается его щелевой компонент.., а иногда ч заменяется щелевым звуком полностью...
Значительно реже... смычные звуки п, п', б, б', к, к' и другие заменяются щелевыми.
Мягкие звуки устойчивее в речи больных, чем их твердые пары. Это и понятно, так как артикуляционные уклады мягких звуков ближе к нейтральной позиции языка. Они не требуют произвольного прогиба спинки языка вниз. Такие твердые звуки, как м, н, р, л, б, д, в, з, произносятся некоторыми больными смягченно.
Таким образом, артикуляционные симптомы паретического состояния мышц, другими словами, симптомы выпадения, очень сходны при бульбарной и псевдобульбарной дизартриях. Но имеются и отличия, обусловленные разным характером пареза.
Периферические вялые парезы при бульбарной дизартрии, распределяющиеся неравномерно по отдельным мышечным группам артикуляторного аппарата, проявляются в избирательных расстройствах артикуляции. В одних случаях щелевыми заменяются только губные смычные звуки, в других только заднеязычные смычные, в третьих переднеязычные смычные.
Спастический центральный характер пареза при псевдобульбарной дизартрии проявляется тоже в избирательности артикуляторных нарушений, но совсем другого типа. Во всех случаях псевдобульбарной дизартрии избирательно страдают наиболее сложные и дифференцированные по своим артикуляционным укладам звуки р, л, щ, х, ц, ч.
Эта характерная для псевдобульбарной дизартрии избирательность артикуляторных расстройств сочетается с не менее характерным избирательным нарушением произвольных движений, а не движений вообще, как при бульбарной дизартрии (произвольных и непроизвольных).
В некоторых случаях псевдобульбарной дизартрии расстройства произвольных движений губ, щек, языка, нижней челюсти, мягкого нёба и глотки контрастируют с возможностью сложных эмоциональных выразительных движений. Радость, горе, удовольствие, переживаемые больным, реализуются в нормальных мимических движениях.
Псевдобульбарная дизартрия и анартрия у детей. Частота диагноза «псевдрбульбарная» дизартрия в детской речевой патологии заставляет остановиться на этой клинической форме.
Выявление «псевдобульбарной» дизартрии у детей, страдающих детским церебральным параличом, имеет практическую значимость даже при ее незначительной выраженности. Монотонность речи, нарушения ее плавности и невнятное произнесение звуков могут мешать в ряде случаев развитию навыков письма и чтения и задержанному формированию интеллектуальных функций (Эйдинова М. Б., Правдина-Винарская Е. Н., 1959)...
Для выявления легких форм детской «псевдобульбарной» дизартрии имеет значение хорошо собранный ранний анамнез. У детей, бывших под нашим наблюдением, предвестниками будущей дизартрии были расстройства сосания: дети поздно, на 720-й день брали грудь, сосали слабо, поперхивались. Они мало и слабо кричали, голос у некоторых уже в крике имел носовой оттенок. Дети смеялись и плакали не так, как их сверстники. С возрастом выявлялись расстройства жевания и слюнотечения.
Такого рода анамнестические сведения подкреплялись данными неврологического обследования, вскрывавшего характерные черты спастических параличей в речевой мускулатуре: нарушения произвольных, в том числе речевых, движений при сохранности двигательных автоматизмов более низких функциональных уровней (например, плача, кашля, облизывания испачканных губ и т. п.); трудности произвольного расслабления мышц и произвольного дыхания с изменениями по речевой инструкции длительности вдоха и выдоха, направления воздушной струи то через рот, то через нос. Пирамидные спастические параличи при «псевдобульбарной» дизартрии у большинства детей сочетаются с разнообразными гиперкинезами, обостряющимися в процессе речи. На слух такая речь звучит невнятно, монотонно и невыразительно, нередко она характеризуется повышенной громкостью и напряженной замедленностью.
Иногда дизартрия в клинике детского церебрального паралича достигает степени анартрии. В этих случаях связывание речевой патологии детей с псевдобудьбарным синдромом становится еще условнее.
Далеко идущие системные последствия дизартрии в детском возрасте имеют место в большей или меньшей степени у всех детей. И в этом принципиальное отличие детской дизартрии от дизартрии взрослых. Диагноз любой формы дизартрии в детском возрасте, не только «псевдобульбарной» должен быть дополнен анализом вторичных системных последствий первичного очагового поражения мозга.
Экстрапирамидная дизартрия. Эта форма дизартрии, наряду с псевдобульбарной, относится к числу наиболее частых. Она обусловливается очаговыми поражениями таких ядер, как хвостатое, чечевичное (скорлупа и бледный шар), таламус, субталамические, красная, черная субстанции, а также их связей с другими структурами мозга. Как известно, при поражениях экстрапирамидной системы возникают расстройства локомоции, мышечного тонуса и тонической позной активности, врожденных автоматизмов, в том числе различных мышечных синергии; появляются гипо- и гиперкинезы (хореоатетозы, тремор, миоклонии). Экстрапирамидные гиперкинезы подчас имеют тенденцию к исчезновению в процессе выполнения произвольных движений.
От перечисленных расстройств зависит патогенез экстрапирамидной дизартрии и ее отдельных клинических вариантов. У больных наблюдаются расстройства темпа речи, то его ускорение, то замедление, нередко неравномерное во времени; внезапные и постепенно развивающиеся остановки речевой продукции; разнообразные стереотипии и персеверации (отдельных звуков, слогов, слов). Изменяется голос: он может быть слабым, глухим, неопределенного тембра, с колеблющейся звонкостью. Артикуляция звуков может быть невнятной, как бы оборванной, в других случаях она достаточно разборчива при резких нарушениях речевой просодии.
Мозжечковая дизартрия. Характерным симптомом очаговых поражений мозжечка и его проводящих систем считается нарушение плавности речи ее так называемая скандированность. Другими словами, это диспросодия, в первую очередь с ненормативной ритмикой речи. Кроме того, страдает и внятность речи, т.е. суперсегментные расстройства сочетаются с сегментными.
Больк (1902, 1906) считал, что к функциям фонации и артикуляции имеет отношение передняя доля мозжечка. Физиологи связывали разные отделы червя с функцией голосообразования. По мнению некоторых клиницистов (Холмс, 1922; А. С. Пенцик, Л. А. Синегубко, 1936), нарушения речи возникают при преимущественных поражениях червя мозжечка.
Обсуждая патогенез мозжечковой дизартрии, М. Б. Кроль (1933) считал возможным рассматривать скандированность речи, а также ее монотонность, скандированность, взрывчатость, замедленность как следствие проявлений мозжечковой атаксии, адиадохокинезии и асинергии в мышцах речи. С атаксией связывал скандированную речь мозжечковых больных и Л. Б. Литвак (1959). По его мнению, мозжечковая атаксия в речи проявляется затруднением, замедлением и толчкообразностью, эксплозивным характером голоса, отсутствием его правильной модуляции, равномерной, но независимой от смысла акцентуацией потока речи, что и делает ее похожей на скандирование латинских стихов.
По данным И. М. Иргера (1959), дизартрия с наличием скандированной речи развивается при обширных поражениях мозжечка: его правого полушария, правого полушария мозжечка и червя, обоих полушарий.
Lecours, Lhermitte (1979), рассматривая мозжечковую дизартрию, обращают внимание на десинхронизацию элементов мышечных синергии, используемых в речи (особенно гортанных), уменьшение речевой продукции в единицу времени, нарушение плавности и замедление ее темпа вследствие увеличения времени произнесения фонетических единиц и появления пауз между ними, фонетически немотивированные колебания громкости, звучности и структуры согласных и гласных.
Наши наблюдения подтверждают данные литературы о том, что в основе мозжечковой дизартрии лежат те же явления адиадохокинезии, дисметрии, асинергии и интенционного тремора, которые наблюдаются в движениях конечностей больных.
Дискоординация речевых движений относится к числу самых чувствительных симптомов очаговой мозжечковой недостаточности.
Среди симптомов дизартрии, прежде всего, нужно отметить напряженность речи, которая констатируется на слух и проявляется в поведении больных. Нередко они сидят в напряженной позе, говорят с усилием, что сопровождается вазомоторными реакциями и потливостью. Больные устают от речи и начинают от нее воздерживаться. По-видимому, напряженность речевых движений прямое следствие дискоординации работы отдельных мышц, когда одновременно иннервируются агонисты и антагонисты и, наоборот, функциональные синергисты вступают в действие не одновременно. Характерным примером дискоординации ведущей к напряженности речи, может служить нередкое удлинение времени произнесения слогов речи при неизменной или даже возросшей степени их редукции. Другими словами, увеличение длительности слога сочетается не с возрастанием контраста между антагонистически работающими мышцами в начале слога (согласный) и в конце слога (гласный), а с его уменьшением. Такая дискоординация речевых движений с замедлением времени переключения с иннервации тех или иных мышечных групп на иннервацию антагонистических (адиадохокинез), естественно ведет к замедлению темпа речи.
Перечисленные особенности просодической стороны речи у больных с поражениями мозжечка делают ее невнятной и недостаточно членораздельной дизартричной.
Характерным симптомом мозжечковой дизартрии являются нарушения плавности речи, что в литературе обозначается термином «скандированность».
Речь больных не является метрически организованной, а гиперметричное выделение элементов не имеет мерного характера и осуществляется вразнобой и разнообразным набором средств (длительностью, громкостью, высотой тона, качеством тембра, комбинацией нескольких средств).
Корковая дизартрия. В литературе встречается термин «корковая дизартрия». Существование этой формы речевой патологии признается не всеми авторами. Нередко этим термином обозначаются весьма различные расстройства. Часто корковую дизартрию приравнивают к проявлениям моторной афазии.
Очаговые поражения коры головного мозга клинически проявляются расстройствами внешней речи не только афазического, но и относительного более элементарного моторного типа. Эти моторные расстройства речи коркового уровня могут быть обозначены как корковые дизартрии.
Исходя из того, что в коре мозга различают моторные зоны разного функционального значения проекционные и вторичные праксические, можно думать, что понятие корковой дизартрии является собирательным. Очень вероятно, что существуют формы корковой дизартрии, обусловленные спастическим парезом артикуляторных мышц (Bay, 1967) и обусловленные апраксией (Nathan, 1947).
Можно предполагать наличие по крайней мере двух клинических форм апраксической дизартрии: при одной из них распадаются кинестетические топологические схемы артикуляции, при другой нарушается топологическая последовательность артикуляторных движений. Первую из этих форм, очевидно, следует искать у больных с кинестетической апраксией, а вторую у больных с кинетической апраксией.
Постцентральная апраксическая дизартрия. У больных этой формой корковой дизартрии при неврологическом обследовании часто, но не обязательно, наблюдаются правосторонний спастический гемипарез.., расстройства кожной и мышечно-суставной чувствительности на той же половине тела, апраксия в движениях руки и оральная апраксия с характерными «поисками» требуемого движения, расстройства пространственных ориентировок и различные проявления афазии.
Подчеркнем, что в редко встречающихся «чистых» случаях постцентральной апраксической дизартрии у больных может не быть никаких афазических расстройств. Они свободно понимают устную и письменную речь, не испытывают никаких затруднений в процессах письма и так называемой внутренней речи. Нарушена у них лишь исполнительная двигательная сторона таких речевых актов, как собственная речь, повторение и чтение вслух.
Артикуляторная апраксия ...проявляется, с одной стороны, неверной и нечеткой артикуляцией звуков, а с другой активными поисками правильной артикуляции, что делает речь неплавной и расчлененной. В самых легких случаях постцентральной апраксической дизартрии нарушения плавности речи, за которыми скрываются «апраксические поиски», становятся ведущими в клинической картине. Поэтому начальные или, наоборот, остаточные формы постцентральной апраксической дизартрии иногда могут быть приняты за заикание.
При этой форме корковой дизартрии нарушения артикуляции отличаются от имеющих место при бульбарной, псевдобульбарной, а также и корковой премоторной дизартриях. Прежде всего трудности произнесения согласных резко преобладают над трудностями произнесения гласных.
Такой клинический симптом постцентральной артикуляторной апраксии, как поиски артикуляции, являются поисками комплекса команд, необходимых для артикуляции слога с определенным количественным и качественным составом признаков слогового контраста. Эти комплексы артикуляторных команд и выступают в роли искомых артикулем.
Трудности воспроизведения в составе слова конкретных слогов русской речи обнаруживаются литературными парафазиями, которые не всегда бывают полными. У всех больных имеют место и частичные замены согласных в составе слога. Внешне это выражается в произнесении нужного звука либо косноязычно, искаженно, либо с предшествующим или последующим призвуком.
Степень... нарушений артикуляции тоже непостоянна и выражается то в полных, то в частичных литеральных парафазиях согласных звуков... Один и тот же согласный звук может быть и заменяемым, и заменяющим. Этот факт свидетельствует о том, что трудности больных состоят именно в дифференциации артикуляционных укладов согласных, в их выборе...
Премоторная апраксическая дизартрия. При очаговых поражениях премоторного отдела мозга доминантного полушария топологически организованные во времени двигательные навыки теряют свое единство и автоматизированность. Они распадаются на отдельные составляющие их движения, которые приобретают персевераторный характер.
Возникающая кинетическая апраксия может быть охарактеризована, по Н. А. Бернштейну, следующими признаками. Движения больного неловки, замедленны, лишены непринужденной непосредственности.
При этом расстройства речи возникают часто и в большинстве случаев бывают комплексного характера: премоторная апраксическая дизартрия сочетается с явлениями моторной афазии. К ним относятся замедленность и напряженность речи, бедность активного словаря, аграмматичное построение речи вплоть до так называемого «телеграфного стиля», характерные нарушения чтения и письма.
При очаговых поражениях премоторной области левого полушария у больных может наблюдаться кинетическая апраксия с расстройствами временной топологии двигательного навыка не только в движениях языка, губ и щек, но и в специализированных артикуляторных движениях этих последних мышечных органов. Артикуляторные движения становятся напряженными, замедленными, инертными, целостные артикуляторные навыки распадаются на составляющие их элементы, переключение с одного из этих элементов на другой затрудняется, появляются персеверации.
Эти расстройства артикуляторных движений клинически обнаруживаются специфическими фонетическими нарушениями частичными и полными заменами звуков, их вставками и пропусками.
Распад навыков плавной артикуляции целостных слов и их сочетаний делает речь больных с премоторной корковой дизартрией неплавной. Такую речь иногда называют послоговой.
Мезэнцефально-диэнцефальная дизартрия. Поскольку нами принято рабочее определение дизартрии как невнятной, «смазанной» речи, следует остановиться на описании еще одной клинической формы.
Структуры лимбико-ретикулярного комплекса (ретикулярная формация ствола, в том числе среднего мозга, ряд гипоталамических и таламических ядер, гиппокампальные и поясные извилины коры полушарий и пр.) нередко называют неспецифическим энергетическим блоком мозга, обеспечивающим необходимый уровень возбудимости или активности специфических чувствительных и двигательных его отделов. Понимаемая таким образом неспецифичность лимбико-ретикулярных структур обнаруживается в клинике своеобразными формами дизартрии, обозначаемых нами по наиболее частой локализации очага поражения как мезенцефально-диэнцефальная дизартрия.
Синдром представляет крайнюю степень снижения речевой активности...
Опишем стадии развития этого синдрома
Преходящее снижение речевой активности. Речь больных на этой стадии напоминает речь утомленного человека. В основном они жалуются на усталость от речевых усилий, особенно в процессе монологов. На слух слушателя такая речь недостаточно звучна, внятна, выразительна; монотонна, т. е. дизартрична. Кроме этих дизартриеподобных симптомов, наблюдаются отдельные замены и персеверации фонем и целых слов, упрощенность грамматического строя речи и тенденция к использованию привычных речевых оборотов и автоматизмов. Даже кратковременный отдых улучшает качество речи, поэтому больные говорят замедленно, с затянутыми паузами.
Постепенное снижение речевой активности. Все нарушения речи, в том числе и ее дизартричность, становятся более или менее стабильными. С одной стороны, они усугубляются при утомлении, а с другой становятся менее выраженными или даже исчезают при эмоциональной заинтересованности больного в теме беседы. Испытывая постоянные трудности в процессе речевого общения, больные начинают его избегать. Появляются и некоторые трудности в восприятии речи, особенно при одновременном разговоре нескольких людей. Если больной концентрирует внимание на одном собеседнике, то все, что говорят другие от него ускользает. При речевом утомлении все чаще констатируются персеверации, эхолалии и вегетативные признаки общего утомления в виде потливости, сосудистых реакций и т.п. Больные все больше времени проводят в постели, перестают слушать радио и смотреть телепередачи и даже постепенно теряют интерес к газетам и книгам.
Постоянное снижение речевой активности с эпизодами мутизма. Общая и речевая аспонтанность нарастает. Больные переходят на постельный режим.
Спонтанно в речевой контакт больные вступают редко, хотя им вполне доступна диалогическая речь на личностно значимые темы. Отвечают они обычно по существу, но лаконично. Голос у них тихий, речь отличается замедленностью, монотонней и нечеткой акцентуацией. Артикуляция звуков невнятная. Дизартричность речи нарастает при затягивании беседы, возникают паузы, персеверации, эхолалии, учащаются замены фонем и слов, временами речь становится шепотной или, оставаясь достаточно звучной, оказывается полностью неразборчивой.
Иногда развиваются эпизоды мутизма длительностью в несколько минут, после которых дизартричность речи резко нарастает и сохраняется в течение нескольких часов. Постепенно эпизоды мутизма учащаются и удлиняются.
Составляя рассказ на основе сюжетной картинки, больные обычно ограничиваются перечислением изображенных на ней предметов, а пересказывая текст, кратким сообщением его смысла. Если же удается создать у больных эмоциональную заинтересованность в выполнении заданий, то качество рассказов и пересказов значительно улучшается: больные, хотя и лаконично, но связно передают содержание картинки и сообщает о деталях прослушанного текста.
Стабилизирующийся акинетический мутит. Больные безмолвно проводят весь день в постели. На вопросы они отвечают, но тихо, монотонно и почти неразборчиво. Высказывания фрагментируются не соответствующими смыслу паузами, которые по мере продолжения беседы затягиваются, речь становится неразборчивой и переходит в беззвучное артикулирование. Целенаправленно и повторно побуждая больного, всегда можно добиться громкого и внятного произнесения им любого звука и любого слова.
В ситуациях повышенной эмоциональности или при необходимости удовлетворения насущных физиологических потребностей констатируются и спонтанные высказывания достаточной внятности.
Кроме трудностей порождения высказывания и реализации его во внешней речи, наблюдаются и некоторые трудности понимания больными речи окружающих, особенно, если она ведется в быстром темпе и характеризуется лексико-грамматической сложностью.
Содержательный пересказ прослушанного текста или составление рассказа по сюжетной картине при психологическом обследовании уже недоступны, хотя, судя по односложным ответам больных, видно, что смысл текста или картины они поняли...
Полный акинетический мутизм. Больные полностью пассивны в постели, неопрятны. Пищу принимают неохотно и лишь в том случае, когда она вкладывается в рот. Никаких просьб они не выражают, на появление близких отвечают легкой эмоциональной мимической реакцией, на вопросы реагируют легкими жестами, опусканием век, покачиванием головы... Другими словами, для больных возможны лишь паралингвистические способы коммуникации.
Состояние акинетического мутизма при утяжелении очагового поражения переходит в сопор, а затем и кому...
Винарская Е. Н., Пулатов А. М.. Дизартрия и ее диагностическое значение в клинике очаговых поражений мозга. Ташкент, 1989. С. 9105.
Л. В. Лопатина, Н. В. Серебрякова
Развитие фонетико-фонематической стороны речи у дошкольников со стертой формой дизартрии
Особенности фонетико-фонематических нарушений у дошкольников со стертой формой дизартрии
В исследованиях, посвященных проблеме речевых нарушений при стертой форме дизартрии (Г. В. Гуровец, С. И. Маевская, Р. И. Мартынова, Л.В. Мелехова, Е.Ф. Соботович и др.), отмечается, что фонетико-фонематические нарушения являются распространенными, имеют стойкий характер, сходны по своим проявлениям с другими артикуляторными расстройствами и представляют значительные трудности для дифференциальной диагностики. Эти нарушения оказывают отрицательное влияние на формирование и развитие других сторон речи, затрудняют процесс школьного обучения детей, снижают его эффективность.
Особенности фонетических нарушений
Ведущими в структуре речевого дефекта у детей со стертой формой дизартрии являются нарушения фонетической стороны речи. Фонетический уровень составляет материальную основу языковой системы и нарушение его часто приводит к расстройству других, более высоких уровней этой системы.
В исследованиях, посвященных состоянию речи при стертой форме дизартрии, отмечаются нечеткое звукопроизношение, смазанность речи, в ряде случаев сопровождающаяся назализацией, различные фонационные и просодические расстройства (О. А. Токарева, Р. И. Мартынова, Г. В. Гуровец, С. И. Маевская и др.).
Наличие мышечной и иннервационной недостаточности в органах артикуляции, комбинационность нарушений со стороны черепно-мозговых нервов препятствуют развитию правильного звукообразования, определяют разнообразие и особенности фонетических нарушений у детей со стертой формой дизартрии, которые находятся в тесной зависимости от состояния нервно-мышечного аппарата органов артикуляции.
По мнению многих авторов (О. А. Токарева, Е. Ф. Соботович, А. Ф. Чернопольская, Г. В. Гуровец, С. И. Маевская и др.), нарушения звукопроизносительной стороны речи у детей со стертой формой дизартрии выражаются в искажениях, в смешениях, в заменах и в пропусках звуков. При этом характерным является упрощение артикуляции, когда сложные звуки заменяются более простыми по своим артикуляторно-акустическим признакам: щелевые взрывными, звонкие глухими, шипящие свистящими, твердые мягкими, аффрикаты расщепляются на составляющие их звуковые элементы.
Фонетическая сторона речи представляет собой тесное взаимодействие основных ее компонентов звукопроизношения и просодики Разнообразные фонетические средства оформления высказывания (темп, ритм, ударение, интонация) тесным образом взаимодействуют, определяя как смысловое содержание, так и отношение говорящего к содержанию. У детей со стертой формой дизартрии нарушения просодики влияют на разборчивость, внятность, эмоциональный рисунок речи.
Проведенное нами экспериментальное исследование позволило выявить особенности фонетических нарушений у детей дошкольного возраста со стертой формой дизартрии.
Исследование состояния звукопроизношения показало, что Для этих детей характерно полиморфное нарушение звукопроизношения Наиболее распространенным у них было нарушение произношения трех групп звуков (свистящих, шипящих, р или л). Во всех случаях отмечалось нарушение произношения группы свистящих звуков. Среди других групп звуков чаще оказывались нарушенными шипящие звуки, р, л, а сохранными заднеязычные и звук и.
Анализ экспериментальных данных показал, что количественная характеристика нарушений произношения различных фонетических групп звуков у детей со стертой формой дизартрии не совпадает с количественной характеристикой неправильного произношения звуков речи у дошкольников в целом (см.: Александровская М. А., 1955). По данным нашего эксперимента, распространенность нарушений всех групп звуков у дошкольников со стертой формой дизартрии больше, чем по данным М. А. Александровской. Количественные соотношения по группам звуков также не совпадают. Если у детей-дошкольников, по данным М. А. Александровской, количество нарушений определяется артикуляторной сложностью звуков, то у детей дошкольного возраста со стертой формой дизартрии в нашем эксперименте эти соотношения несколько иные.
Распространенность нарушений произношения различных групп звуков у детей со стертой формой дизартрии характеризуется определенными особенностями, которые обусловлены сложным взаимодействием речеслухового и речедвигательного анализаторов у данной категории детей. Наиболее распространенными здесь являются нарушения произношения свистящих звуков. На втором месте по распространенности нарушения произношения шипящих звуков, далее следуют нарушения произношения звуков л, р-р и переднеязычных т, д, н. Это свидетельствует о том, что распространенность нарушений звукопроизношения отдельных групп звуков у детей со стертой формой дизартрии определяется не только артикуляторной сложностью звуков, но и их акустической близостью. В связи с этим акустически близкие свистящие звуки нарушаются чаще, чем артикуляторно более сложные, но акустически противопоставленные соноры р и р'. По-видимому, вследствие тормозящего влияния речедвигательного анализатора у детей со стертой формой дизартрии задерживается и слуховая дифференциация звуков отсутствующих, заменяемых или искажаемых в произношении.
Наиболее характерными для детей со стертой формой дизартрии являются нарушения произношения, проявляющиеся одновременно в искажении и отсутствии различных групп звуков. На втором месте по распространенности стоят звукопроизносительные нарушения, характеризующиеся различным видом искажений нескольких групп звуков. Далее следуют нарушения произношения, характеризующиеся одинаковым видом искажений различных групп звуков. Менее распространенными оказываются звукопроизносительные расстройства, проявляющиеся в одновременных искажениях и заменах звуков. В общей сложности искажения звуков (одинакового, разного вида, в сочетании с отсутствием и заменами) отмечались у всех детей со стертой формой дизартрии. Случаи замен и отсутствия звука не наблюдалось. Среди искажений в группе свистящих, шипящих, переднеязычных звуков и звука л самым распространенным является межзубное произнесение, среди искажений звуков р-р' велярный ротацизм.
У дошкольников со стертой формой дизартрии наряду с дефектами звукопроизношения, выявились нарушения интонационной выразительности речи, процессов восприятия и воспроизведения интонационных структур предложения. При этом наиболее сохранной является имитация вопросительной и повествовательной интонации.
Восприятие и самостоятельное воспроизведение интонационной структуры, предполагающее в данном случае слухопроизносительную дифференциацию повествовательной и вопросительной интонации, вызывает значительные трудности у детей. При этом более нарушенным оказывается процесс слуховой дифференциации интонационных структур, чем процесс их самостоятельной реализации.
Особенности фонематических нарушений
Ряд авторов отмечает, что в основе некоторых звукопроизносительных расстройств могут лежать отклонения слухового восприятия, которые могут оказаться производными, т.е. носить вторичный характер (Е. Г. Корицкая, В. С. Минашина, Е. Ф. Соботович и др.). Как указывает Р. Е. Левина, «такое явление наблюдается при нарушении речевых кинестезии, имеющих место при морфологических и двигательных поражениях органов речи». Элементы вторичной недостаточности ярко проявляются у детей с псевдобульбарной дизартрией, причем степень ее выраженности зависит от степени выраженности самой дизартрии. Для детей с дизартрией трудно выполнимыми оказываются различение близких по своему звучанию слов (на материале картинок), подбор картинок на заданный звук, узнавание слогов и т. д. Таким образом, мы видим, что артикуляторные затруднения оказывают влияние на звуковое восприятие всей звуковой системы данного языка. Это свидетельствует о том, что у детей со стертой дизартрией имеется и недоразвитие фонематического восприятия. Их смазанная, непонятная речь не дает возможности для формирования четкого слухового восприятия и контроля. Это еще более усугубляет нарушения звукопроизношения, так как неразличение собственного неправильного произношения и произношения окружающих затормаживает процесс «подлаживания» собственной артикуляции с целью достижения определенного акустического эффекта.
Проблема особенностей восприятия речи (как на перцептивном, так и на фонематическом уровне) у детей со стертой формой дизартрии и до настоящего времени остается недостаточно изученной. При овладении звукопроизношением сенсорный и моторный компоненты речи образуют единую функциональную систему, в которой слуховые и двигательные образы элементов речи находятся в тесной взаимосвязи. В случаях нарушений функции речедвигательного анализатора между сенсорными моторным компонентами образуются сложные отношения, отличающиеся от существующих в норме.
Как показало наше исследование, у дошкольников со стертой формой дизартрии существование нечетких артикуляторных образов приводит к стиранию граней между слуховыми дифференциальными признаками звуков. Таким образом, создается помеха для их различения. Речедвигательный анализатор в данном случае играет тормозящую роль в процессе восприятия устной речи, создавая вторичные осложнения в слуховой диференциации звуков. В свою очередь отсутствие четкого слухового восприятия и контроля способствуют стойкому сохранению звуко-произносительных дефектов в речи. Поэтому решение проблемы имеет существенное значение в процессе разработки методов коррекционно-логопедического воздействия.
Методика преодоления фонетических нарушений у дошкольников со стертой формой дизартрии
Учитывая тесную взаимосвязь состояния речи и моторной сферы ребенка, сложную структуру и условия построения двигательного акта, особенности нарушений моторных функций, артикуляторно-акустические признаки звуков в структуре различных типов слогов у дошкольников со стертой формой дизартрии, мы разработали методику коррекции нарушений ручной и артикуляторной моторики в процессе преодоления звукопроизносительных нарушений и последовательность использования речевого материала для формирования правильной артикуляции свистящих звуков и их автоматизации в различных условиях произношения.
Основное внимание в данной методике уделялось формированию кинестетической основы движений рук и артикуляторных движений. Система упражнений по развитию моторной функции предусматривала одновременное воздействие на кинетическую и кинестетическую основу движения, на статическую и динамическую координацию движений, формирование различных уровней движений и постепенное их усложнение.
Поскольку фонетическая сторона речи представляет собой тесное взаимодействие основных ее компонентов (звукопроизношения и просодики) и поскольку у детей со стертой формой дизартрии имеют место нарушения целого ряда просодических элементов речи, ...мы разработали методику формирования интонационной выразительности речи, учитывающую современные лингвистические представления об интонации, а также особенности интонационной структуры предложений в речи исследуемой категории детей.
Работе по формированию интонационной выразительности речи предшествует ритмические упражнения. Они подготавливают к восприятию интонационной выразительности, способности ее развитию, создают предпосылки для усвоения логического ударения, правильного членения фраз.
Методика преодоления фонематических нарушений у дошкольников со стертой формой дизартрии
Логопедическая работа по преодолению фонематических нарушений у дошкольников со стертой формой дизартрии осуществляется с учетом современных представлений о многоуровневой структуре процесса восприятия речи, с учетом соотношения элементарных и высших психических функций в процессе развития ребенка и научных данных об этапах развития фонематических функций в онтогенезе. Особое внимание в методике формирования восприятия устной речи направлено на развитие дифференциации как смыслоразличительных (фонематических) признаков, так и признаков, не являющихся смыслоразличительными (фонетических).
Развитие лексико-грамматической стороны
речи у дошкольников со стертой формой дизартрии
Особенности лексико-грамматического строя речи у дошкольников со стертой формой дизартрии
В исследованиях ряда авторов (Р. А. Белова-Давид, Г. В. Гуровец, С. И. Маевская, Р. И. Мартынова, Л. В. Мелехова, Е. Ф. Соботович, Л. В. Лопатина и др.) отмечается, что у детей со стертой формой дизартрии, наряду с ведущими расстройствами фонетической стороны речи, часто наблюдается и недоразвитие лексико-грамматического строя речи.
Особенности лексики
В настоящее время изучению особенностей лексики у дошкольников с речевой патологией придается большое значение... Однако вопрос об особенностях лексики у дошкольников со стертой формой дизартрии недостаточно изучен.
При изучении особенностей лексики у детей с речевой патологией перспективным и значимым является психолингвистический подход, современные представления о процессе развития лексики и о различных аспектах ее изучения: о структуре значения слова, о ее развитии в онтогенезе, о семантических полях и особенностях их формирования в онтогенезе (Л. С. Выготский, А. А. Леонтьев, Н. А. Уфимцева, А. М. Шахнарович, Г. А. Черемухина, Л. В. Сахарный, А. Р. Лурия, С. Н. Карпова, И. Н. Колобова и др.)...
Экспериментальное исследование, проведенное нами с учетом указанных теоретических положений, позволило сделать следующие выводы об особенностях лексики у детей дошкольного возраста со стертой формой дизартрии.
В процессе усвоения значения слова ребенок-дошкольник прежде всего овладевает денотативными признаками семантической структуры слова. По мере развития процессов классификации, развития лексической системности в значении слова начинают осознаваться и понятийные, лексико-семантические признаки.
У дошкольников со стертой формой дизартрии отмечается задержка в развитии семантической структуры слова, отклонения в соотношении денотативных и лексико-семантических компонентов значения, особенности обобщающих слов (в пользу преобладания денотативного компонента).
У детей 67 лет активно формируются семантические поля, однако дифференциация внутри семантического поля еще не сформирована. У детей с нормальным речевым развитием проявляются потенциальные возможности такой дифференциации, у детей же с нарушением речи какие-либо признаки дифференциации элементов семантического поля отсутствуют.
Исследованием выявлен более низкий, по сравнению с нормально развивающимися дошкольниками, уровень выполнения многих заданий: на переименование предметов (Л. С. Выготский), объяснение значений слов, особенно слов обобщенного значения, на усвоение грамматического значения слова, дифференциацию слов, сходных по семантике.
Так, сравнительные данные ответов детей с нормальным речевым развитием и детей со стертой формой дизартрии при объяснении семантики слов свидетельствуют о существенных различиях в использовании стратегий .объяснения значений обобщающих слов и, таким образом, о их различной структуре.
В процессе определения слова детьми с нормальным речевым развитием денотативные признаки использовались лишь в 16,7 % случаев, в то время как у детей со стертой формой дизартрии они имели место в 58 %, т. е. являлись доминирующими (овощи в земле растут, мебель сделана из дерева).
При объяснении значения слов дети 67 лет со стертой формой дизартрии преимущественно используют денотативные признаки, что свидетельствует об их преобладании в структуре значения слова.
Использование понятийных (лексико-семантических) признаков наблюдалось в преобладающем количестве ответом детей с нормальным речевым развитием и лишь у относительно небольшого количества детей с речевыми нарушениями.
Дети со стертой формой дизартрии даже к 7 годам недостаточно подготовлены к школьному обучению, к усвоению программы по русскому языку, предпосылками овладения которой является осознание элементов языка, речи и прежде всего слова. Поэтому очевидна необходимость перестройки логопедической работы в группах дошкольников со стертой формой дизартрии по формированию лексики путем целенаправленного воздействия на уточнение значения слова, его семантической структуры, осознание слова как элемента языка и речи, как совокупности лексического и грамматического значения.
Особенности грамматического строя речи
Ряд авторов отмечают вторичное недоразвитие грамматического строя речи у детей со стертой формой дизартрии (Е. Ф. Соботович, Л.В. Лопатина). Однако вопрос о его особенностях до настоящего времени остается одним из наименее изучаемых в логопедии.
С точки зрения уровня несформированности грамматического строя речи, категория детей со стертой формой дизартрии характеризуется неоднородностью, вариативностью симптоматики: от незначительной задержки формирования морфологической и синтаксической системы языка до выраженных аграмматизмов в экспрессивной речи.
Отмечается, что основным механизмом несформированности грамматического строя речи у детей со стертой формой дизартрии является нарушение дифференциации фонем, что вызывает трудности различения грамматических форм слова из-за нечеткости слухового и кинестетического образа слова и особенно окончаний. В связи с этим преимущественно страдает морфологическая система языка, формирование которой тесно связано с противопоставлением окончаний по их звуковому составу.
Методика развития лексики у дошкольников со стертой формой дизартрии
Учитывая особенности лексики у детей со стертой формой дизартрии и современные психолингвистические представления о закономерностях формирования лексики в онтогенезе... мы разработали методику коррекции нарушений лексического развития. Основное внимание в данной методике уделяется формированию ориентировки на семантическую структуру слова, на организацию лексико-семантических полей, на развитие парадигматических и синтаксических связей слова и актуализацию словаря.
Учитывая тесную связь процессов развития лексики и словообразования, в данную методику ...были включены задания на словообразование, целью которых является уточнение структуры значения слова, овладение системой грамматических значений, закрепление связей между словами.
Формирование грамматического строя речи у дошкольников со стертой формой дизартрии
Формирование словоизменения
Развитие словоизменения у дошкольников со стертой формой дизартрии осуществляется с учетом онтогенетической последовательности появления форм слова у детей (дифференциация именительного падежа единственного и множественного числа, закрепление форм винительного, родительного, дательного, творительного) сначала беспредложных, затем конструкций с предлогами (предложного падежей)...
Лопатина Л. С., Серебрякова Н. В.. Логопедическая работа в группах дошкольников со стертой формой дизартрии. СПб, 1994. С. 38, 3642.
15J
Logoped7E:\дизартрия\заочникам\хрестоматия\скан хрестоматия.doc
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Times New RomanCourier New

Приложенные файлы

  • doc 6571322
    Размер файла: 660 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий