Вся гинекология

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ















МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ГИНЕКОЛОГИИ

Для студентов пятого курса.




















Гомель 2002
ТЕМА № 1: АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИНЫ. ПРОПЕДЕВТИКА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
Авторы: к. м. н., доцент Введенский Д. В., к. м. н., Лакудас Е. Л.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Гинекология (от gyne – женщина, logos – учение, наука) – область клинической медицины, изучающая анатомо-физиологические особенности женской половой системы, ее болезни и разрабатывающая методы профилактики и диагностики, терапии и восстановительного лечения. Для распознавания гинекологических заболеваний важнейшее значение имеют данные о менструальной, детородной функциях. Гинекологические заболевания могут быть как причиной нарушений репродуктивной функции, так и следствием их. Кроме общепринятых методов (общий осмотр, бимануальное влагалищное, а в некоторых случаях ректоабдоминальное исследование, осмотр при помощи влагалищных зеркал), для распознавания гинекологических заболеваний широко используются эндоскопические, цитологические, гистологические и рентгенографические методы исследования, а также эхоскопия органов малого таза, определение гормонов в крови и их метаболитов в моче, проведение гормональных проб, медико-генетическое консультирование.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студентов методам обследования гинекологических больных в зависимости от характера заболевания, с учетом анатомо-физиологических особенностей женского организма.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы женщины с учетом возраста, основные методы обследования в гинекологии.
Студент должен уметь: собирать общий и гинекологический анамнез; проводить общее и специальное обследование гинекологических больных; проводить дополнительные методы обследования (цитология, тесты функциональной диагностики, кольпоскопия); интерпретировать результаты тестов функциональной диагностики, гормональных проб, кольпоскопическую, гистологическую и цитологическую картины влагалища, внутримышечные и внутривенные инъекции; оформлять историю болезни.
Перечень практических навыков:
сбор анамнеза;
обследование с помощью зеркал;
бимануальное, ректальное и ректовагинальное исследования;
взятие материала из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериологического и цитологического исследований;
оформление медицинской документации;
проведение тестов функциональной диагностики;
выполнение влагалищных спринцеваний, ванночек;
внутримышечные, внутривенные исследования;
проведение санобработки больных в гинекологическом приемном покое.
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
Анатомо-физиологические особенности половых органов женщины в различные возрастные периоды.
Нейрогуморальная регуляция менструальной функции
а) надталамический уровень: кора головного мозга и система нейротрансмиттеров.
б) гипоталамус: релизинг-гормоны
в) аденогипофиз: тропные гормоны и механизм их действия
г) яичники: фолликулогенез, овуляция, метаболизм стероидных гормонов
д) матка: циклические изменения в эндометрии
е) система обратных связей
ж) роль других желез внутренней секреции: кора надпочечников, щитовидная, шишковидная, вилочковая железы
Клинические методы исследования
а) анамнез, общая симптоматология
б) наружное, двуручное влагалищное и прямокишечное исследования, осмотр с помощью влагалищных зеркал
Методы исследования функции яичников:
а) тесты функциональной диагностики
б) гормональные пробы
в) определение уровня гормонов
Инструментальные (морфологические, рентгенологические, эндоскопические) методы исследования.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
1. Анатомо-физиологические особенности половых органов женщины в различные возрастные периоды.
Возрастные функциональные особенности половой системы женщины находятся в тесной зависимости от ряда факторов. Принято различать следующие периоды:
1) период антенатального, или внутриутробного, развития;
2) период детства (от момента рождения до 9–10 лет);
3) пубертатный, или период полового созревания (с9–10 до 15–16 лет);
4) подростковый период (от 16 до18 лет);
5) период половой зрелости, или репродуктивный (от 18 до 40 лет);
6) период пременопаузы, или переходный (от 41 года до 50 лет);
7) период старения, или постменопаузы (с момента стойкого прекращения менструальной функции).
Во внутриутробном периоде происходят закладка, развитие и созревание всех органов и систем плода, в том числе и половой системы. В период детства наблюдается относительный покой половой системы. Только в течение нескольких первых дней после рождения девочки под влиянием прекращения воздействия плацентарных стероидных гормонов (преимущественно эстрогенов) у нее могут развиться явления так называемого полового криза (кровянистые выделения из влагалища, нагрубание молочных желез). Происходит постепенный рост органов половой системы, однако при этом сохраняются типичные для этого возраста особенности: преобладание размеров шейки матки над размерами тела, извитость маточных труб, отсутствие зрелых фолликулов в яичниках и др. В период детства отсутствует вторичные половые признаки. Период полового созревания характеризуется относительно быстрым ростом органов половой системы и в первую очередь матки (преимущественно ее тела), появлением и развитием вторичных половых признаков, формированием женского типа скелета (особенно таза), отложением жира по женскому типу, ростом волос вначале на лобке, а затем в подмышечных впадинах. Наиболее ярким признаком пубертатного периода является наступление первых менструаций (менархе), период половой зрелости является наиболее продолжительным. Вследствие регулярного созревания фолликулов в яичниках и овуляции с последующим развитием желтого тела в этот период в женском организме создаются все необходимые условия для наступления беременности. Период пременопаузы характеризуется переходом от состояния половой зрелости к прекращению менструальной функции и наступлению старости. Период старения характеризуется полным прекращением менструаций, инволюцией половых органов и общем старением женского организма.
2. Нейрогуморальная регуляция менструальной функции.
Весь комплекс циклически происходящих процессов в женском организме, внешне проявляющийся в виде периодически наступающих менструаций, получил название менструального цикла. Нормальная продолжительность менструального цикла колеблется от 21 до 35 дней и у большинства в среднем составляет 28 дней. Продолжительность каждого менструального кровотечения при нормальном менструальном цикле в среднем ровна 3–4 дням. Кровопотеря обычно небольшая и в среднем (за все дни менструации) составляет около 50–100 мл. Начало менструальной функции (появление первых менструаций – menarche) в средней полосе нашей страны отмечается в 12–14летнем возрасте. Кора головного мозга осуществляет регулирующее и корригирующее влияние на процессы, связанные с развитием менструальной функции. Через кору головного мозга осуществляется влияние внешней среды на нижележащие отделы нервной системы, участвующие в регуляции менструального цикла. В гипоталамусе располагаются нервные центры, обеспечивающие регуляцию менструальной функции у женщин. Контролирующее действие гипоталамуса на переднюю долю аденогипофиза осуществляется посредством секреции нейрогормонов. Нейрогормоны, стимулирующие освобождение тропных гормонов гипофиза, называются рилизинг-факторами (от release – освобождать), или либиринами. Наряду с этим существует также нейрогормоны, ингибирующие освобождение тропных нейрогормонов и называемые статинами. Гипоталамические нейрогормоны (либирины и статины) попадают в гипофиз через его ножку и портальные сосуды. Гипофиз состоит из двух долей: передней – аденогипофиза и задней – нейрогипофиза. ФСГ и ЛГ являются высокомолекулярными гликопротеидами (молекулярная масса 30 000–40 000). ФСГ стимулирует развитие и созревание фолликула в одном из яичников (иногда в обоих). Под комбинированным воздействием ФСГ и ЛГ происходит разрыв зрелого фолликула, или овуляция. После овуляции под преобладающим воздействием ЛГ из элементов фолликула (соединительнотканной оболочки и выстилающих его внутреннюю поверхность гранулезных клеток) образуется желтое тело. Пролактин способствует продукции желтым телом гормона прогестерона. Яичники – женские половые железы (гонады) являются парными органами и выполняют в основном две важнейшие функции:
1) в них происходит периодическое созревание фолликулов и в результате овуляции (разрыв фолликула), освобождается зрелая женская половая клетка;
2) в яичниках продуцируются две разновидности стероидных женских половых гормонов: эстрогены и прогестерон.
Кроме того, яичниками в небольшом количестве продуцируются и мужские стероидные половые гормоны – андрогены. Оба указанных процесса, происходящих в яичниках, тесно взаимосвязаны, непосредственно зависят от периодически изменяющейся гормональной активности аденогипофиза, а также являются обязательными компонентами, необходимыми для выполнения женским организмам менструальной и репродуктивной функций. Изменения в строении и функции матки в целом и, особенно в строении и функции эндометрия, наступающие под воздействием яичниковых половых гормонов, описываются под названием маточного цикла. В течение маточного цикла наблюдается последовательная смена четырех фаз циклических изменений в эндометрии:
1) пролиферации;
2) секреции;
3) десквамации (менструации);
4) регенерации.
Первые две фазы рассматриваются как основные. Именно поэтому нормальный менструальный цикл принято называть двухфазным. Известной границей между указанными двумя основными фазами цикла является овуляция. Имеется четкая зависимость между изменениями, происходящими в яичнике до и после овуляции, с одной стороны, и последовательной сменой фаз в эндометрии – с другой.
3. Клинические методы исследования.
анамнез, общая симптоматология.
При сборе анамнеза необходимо выяснение следующих данных.
1. Паспортные данные. Вначале следует получить общие сведения о больной: фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, семейное положение, условия труда и быта.
2. Жалобы больной. Выясняют, что заставило женщину обратиться к врачу.
3. Наследственность. Обращается внимание на возможность наследственных заболеваний у ближайших родственников со стороны матери и отца.
4. Перенесенные заболевания. При расспросе о перенесенных детских инфекциях, экстрагенитальных и гинекологических заболеваниях обращается внимание на время их возникновения, длительность течения, возможные рецидивы заболевания, их влияние на функции половых органов, особенности лечебных мероприятий в условиях стационара и поликлиники. Уточняется, не было ли хирургических вмешательств; при их наличии выясняется характер операции.
5. Функции половой системы. Подробно собираются данные о специфических функциях женского организма: менструальной, половой, репродуктивной, секреторной.
6. Функции органов, связанных с половыми органами в анатомическом и функциональном отношениях. Выясняются функции мочевыводящих путей прямой кишки.
7. История настоящего заболевания. Заканчивается опрос выяснением истории настоящего заболевания, которая анализируется в хронологическом порядке.
Аменорея – отсутствие менструаций, может наблюдаться до периода полового созревания, во время беременности и лактации. Эти виды аменореи представляют собой физиологическое явление. В противоположность физиологической различают так называемую патологическую аменорею, которая возникает у женщин в период половой зрелости и связана с возникновением общих и гинекологических заболеваний различного генеза.
Меноррагия – кровотечение, связанное с менструальным циклом.
Метроррагия – ациклические маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклам и обычно возникающие при различных видах расстройств функции яичников.
Альгодисменорея – болезненная менструация.
Наружное, двуручное влагалищное и прямокишечное исследования, осмотр с помощью влагалищных зеркал.
Гинекологические исследования начинается с осмотра наружных половых органов. При осмотре обращают внимание на выраженность оволосения в области лобка и больших половых губ, возможные патологические изменения (отечность, опухоли, атрофия, пигментация и др.), высоту и форму промежности (высокая, низкая, корытообразная), ее разрывы и их степень, состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). Осмотр с помощью влагалищных зеркал помогает своевременно выявить предраковые заболевания шейки матки и начальные проявления рака, а также диагностировать ряд других форм патологии. Поэтому исследование женщин с помощью зеркал является обязательной частью каждого гинекологического обследования. Влагалищное исследование производится путем введения II и III пальцев во влагалище. При этом представляется возможным определить ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длину влагалища, глубину влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки, тела матки и придатков (положение, величина, консистенция, подвижность, болезненность и др.). Это исследование может также дать представление о состоянии стенок таза (костные экзостозы).
Ректальное исследование производят II пальцем. Оно помогает составить представление о состоянии шейки матки, паравагинальной и параректальной клетчатки, установить изменения в прямой кишке (сужение, сдавление опухолью, инфильтрация стенок и др.). К этому исследованию прибегают также у больных, не живших половой жизнью (при сохраненной девственной плеве). Ректовагинальное исследование выполняется введением II пальца во влагалище, а III пальца – в прямую кишку. Это комбинированное исследование целесообразно применять при подозрении на патологические изменения параметральной клетчатки и прямокишечно-маточных мышцах. Исследование выполняется в гинекологическом кресле.
4. Методы исследования функции яичников
а) тесты функциональной диагностики.
Для оценки функционального состояния яичников широко используют цитологическое исследование влагалищных мазков, изучение состояния слизи канала шейки матки, измерение базальной температуры. Цитологическое исследование влагалищных мазков основано на определении в них отдельных видов клеток эпителия. В соответствии со структурой слизистой оболочки влагалища в мазках могут встречаться следующие виды клеток: поверхностные, ороговевающие, промежуточные, парабазальные и базальные. У женщин репродуктивного возраста при двухфазном овуляторном менструальном цикле во влагалищном мазке встречаются в различных соотношениях поверхностные и промежуточные клетки. На оценке количественного соотношения поверхностных ороговевающих клеток и общего числа поверхностных клеток основано вычисление кариопикнотического индекса (КПИ). КПИ характеризует эстрогенную насыщенность организма. В течение фолликулярной фазы нормального менструального цикла КПИ составляет 25–30 %, во время овуляции – 60–70 %, в фазе развития желтого тела 25–30 %. При введении эстрогенных препаратов КПИ повышается, поэтому его вычисление может служить контролем при проведении гормональной терапии.
Симптом зрачка. В первой фазе овуляторного менструального цикла наружное отверстие шеечного канала начинает расширяться и в нем появляется прозрачная стекловидная слизь. Эти явления достигают максимума к моменту овуляции. Во второй фазе цикла зев постепенно закрывается; при этом уменьшается и продукция слизи. Симптом "зрачка" оценивают следующим образом: отрицательный (–), слабоположительный (+), положительный (++), резкоположительный (+++). Симптом "зрачка" отражает продукцию эстрогенов яичниками и сильнее всего выражен в период овуляции (+++). Отсутствие симптома "зрачка" свидетельствует о слабом эстрогенном воздействии, а длительно резковыраженный симптом – о гиперэстрогении.
Симптом "листа папоротника". Этот симптом основан на кристаллизации шеечной слизи, нанесенной на предметное стекло. Кристаллизация солей шеечной слизи происходит в присутствии муцина под действием эстрогенов. Симптом "листа папоротника" можно установить между 7м и 20–21м днем нормального менструального цикла; наивысшего развития симптом достигает к моменту овуляции. Весьма простым и информативным методом определения эстрогенной насыщенности организма является симптом натяжения слизи. Для этого корнцангом берут слизь шеечного канала и путем разведения браншей определяют ее эластичность (растяжимость). Натяжение слизи более 6-8 см свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности. С помощью теста базальной температуры можно определить, произошла ли овуляция. При нормальном (овуляторном) менструальном цикле в течение его первой фазы базальная температура не поднимается выше 36,8 С0. Перед овуляцией наблюдается снижение ее до 36,2–36,3 С,0 а после овуляции базальная температура в течение всей второй фазы цикла находится на уровне 37,1–37,4 С0, со снижением перед менструацией до исходных показателей. При недостаточности второй фазы цикла, обусловленной дефицитом прогестерона, базальная температура находится на более низком уровне (37–37,1 С0) и держится всего 3–4 дня вместо 8–10. В случае отсутствия овуляции базальная температура имеет монофазный характер.
б) Гормональные пробы.
в) Определение уровня гормонов.
Гормональные пробы применяются для выявления причин нарушения менструальной функции и уровня поражения системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. Они помогают проведению дифференциальной диагностики и выбору рациональной терапии. Проба с прогестероном используется в основном, чтобы исключить маточную форму аменореи. Проба считается положительной, если через 2–3 дня после 6–8дневного внутримышечного введения прогестерона (10 мг. в день) у больной появляется менструальноподобное кровотечение. Положительная проба с прогестероном не только позволяет исключить маточную форму аменореи, но и указывает на достаточную эстрогенную активность яичников. Отрицательная проба свидетельствует о глубоком поражении эндометрия или о наличии слабой эстрогенной стимуляции. Проба с эстрогенами и прогестероном проводится после отрицательной пробы с прогестероном. Больной в течение 10–14 дней вводят один из эстрогенных препаратов, а затем назначают прогестерон в течение 8 дней. Положительная проба (появление менструальноподобной реакции) исключает маточную форму аменореи и свидетельствует о недостаточной эндокринной функции яичников. Проба с ФСГ используется для определения функционального состояния яичников (при аменорее, задержке полового развития и др.). Обычно для этого используют пергонал (75 ЕД. ФСГ и 75 ЕД. ЛГ). После введения пергонала (5000 ЕД. в течение 10 дней) определяют содержание эстрогенов в крови и следят за динамикой функциональных показателей (КПИ, симптомы "зрачка", "листа папоротника", натяжение слизи). При нормальной функции яичников проба положительная. Проба с рилизинг-фактором применяется с ФСГ-РГ и ЛГ-РГ. Основным показанием к проведению этой пробы является выяснение вопроса о поражении гипофиза в основном при аменорее центрального генеза. При патологических изменениях гипофиза (опухоль, некроз) пробы с ФСГ-РГ и ЛГ-РГ являются отрицательными, поскольку стимулирующее воздействие не может дать ответной реакции со стороны гипофиза в виде усиления продукции ФСГ и ЛГ. Если пробы с рилизинг-гормонами свидетельствуют о нормальной функции гипофиза, то аменорея центрального генеза обусловлена поражением гипоталамуса. Оценка пробы с рилизинг-гормонами проводится на основании изучения содержания в крови ФСГ и ЛГ с помощью радиоиммунных методов. Проба с кломифеном. Кломифен является стимулятором овуляции. Его назначают по 50–100 мг. в день с 5го по 10й день менструального цикла. При положительной реакции прием препарата сопровождается повышением секреции ФСГ и ЛГ, в результате чего происходит овуляция. Проба с кортизоном или дексаметозоном применяется с целью определения источника повышенного содержания андрогенов. Проба основана на угнетении секреции АКТГ. Дексаметазон назначают по 0,5 мг. 4 раза в день в течение 2 дней. Резкое снижение экскреции 17-кетостероидов свидетельствует о надпочечниковом генезе гиперандрогении.
5. Инструментальные (морфологические, рентгенологические, эндоскопические) методы исследования.
а) Зондирование матки осуществляется маточным зондом – металлическим стержнем длинной 20–25 см., оканчивающимся закругленным утолщением. Зондирование, которому предшествует определение положения матки, позволяет установить имеющиеся в полости матки деформации (полипы, подслизистые узлы), пороки развития (перегородка, двурогость и др.), длину полости матки, заращение внутреннего зева шейки матки. Пункцию брюшной полости через задний свод влагалища осуществляют толстой иглой длинной не менее 12 см., с косо срезанным концом. Такое исследование, как правило, проводят с целью дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и воспалением придатков матки. Объектом биопсии – прижизненного иссечения небольшого участка ткани для микроскопического исследования чаще всего является шейка матки. Показаниями к биопсии матки чаще всего служат различные патологические процессы, особенно при подозрении на их злокачественность. Значительно реже прибегают к биопсии вульвы и стенки влагалища. Биопсия шейки матки заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю поврежденную, так и часть неизменной ткани. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки проводят для выяснения состояния слизистой при различных доброкачественных и злокачественных процессах (гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак и др.). Для выполнения раздельного выскабливания шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пулевыми щипцами, затем зондирует полость матки, уточняют положение матки и ее длину, затем с помощью виброрасширителя или расширителя Гегара расширяют канал шейки матки. Далее в полость матки вводят кюретку небольшого размера и производят движением ее от дна матки до внутреннего зева последовательное выскабливание слизистой оболочки всех стенок матки. Затем приступает к выскабливанию слизистой оболочки шеечного канала. Полученные соскобы помещают раздельно в сосуды с формалином и отправляют для гистологического исследования. Операция раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки канала шейки и полости матки выполняется в стационаре. Аспирационная биопсия осуществляется с помощью шприца Брауна, на который надевается специальный наконечник, вводимый в полость матки без расширения канала шейки матки. Путем аспирации из области дна, углов или других отделов матки удается получить небольшое количество свободно отделяющегося эндометрия, который наносят на предметное стекло и легким движением другого стекла делают мазок. Затем его окрашивают и исследуют под микроскопом.
б) Метросальпингография (гистеросальпингография) позволяет определить состояние матки и маточных труб. Исследование проводится с рентгеноконтрастными растворами (йодолипол, кардиотраст и др.). Метросальпингография развития матки, выявление проходимости и анатомического состояния маточных труб, дифференциальной диагностике полипов, рака эндометрия, подслизистых миоматочных узлов и многих других заболеваний. Пневмоперитонеография органов малого таза дает возможность определить контуры матки и яичников. Этот метод исследования используют для диагностики подбрюшинных миоматозных узлов, опухолей и склерокистозных изменений яичников. Внутриматочная флебография по характеру заполнения контрастным веществам венозной сети позволяет судить о расположении и размерах миоматозных узлов. Лимфография позволяет выявить увеличение и изменение структуры лимфатических узлов, а также дифференцировать метастазы в лимфатические узлы от воспалительных изменений.
в) Кольпоскопия – осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью бинокулярной или монокулярной лупы, снабженной осветительным прибором и дающей возможность увеличения обследуемого участка в 30 раз и более. Этот метод играет большую роль в ранней диагностике рака шейки матки.
Цервикоскопия – метод осмотра слизистой оболочки канала шейки матки с помощью цервикоскопа. Способствует выявлению предраковых изменений эндоцервикса и проведению прицельной биопсии.
Гистероскопия – метод исследования внутренней поверхности матки с целью выявления патологических изменений эндометрия. С помощью гистероскопии можно установить гиперплазию и полипоз эндометрия, подслизистую миому матки, внутренний эндометриоз, пороки развития матки, рак эндометрия.
Перитонеоскопия (лапароскопия) – эндоскопический метод исследования, с помощью которого производится осмотр органов малого таза и брюшной полости оптическим инструментом, введенным в брюшную полость через отверстие в передней брюшной стенке. Данный метод способствует уточнению локализации опухоли, характера воспалительного процесса, обнаружению спаечного процесса, диагностике внематочной беременности, начальных форм эндометриоза, некоторых форм трубного бесплодия и т.д.
Кульдоскопия – осмотр органов малого таза с помощью оптического инструмента, введенного в брюшную полость через задний свод влагалища.
Ультразвуковое исследование (эхография) является одним из наиболее современных и распространенных методов неинвазивной диагностики. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов половой системы женщины основана на использовании физического феномена, сущность которого состоит в том, что изучаемый генератором ультразвуковой пучок (сигнал) при отражении от тканей, отличающихся друг от друга своей плотностью, изменяется. Отраженная часть ультразвукового луча попадает на преобразователь и превращается в электрические колебания, хорошо видимые на экране электронно-лучевой трубки. Это дает возможность воспроизвести структурные особенности исследуемого органа и определить его размеры. С помощью специальных приборов получают улучшенное изображение структуры органа.
Тепловидение - метод регистрации инфракрасного излучения, полученного с различных участков человеческого тела. Наиболее часто тепловидение используют в диагностике заболеваний молочной железы, воспалительных процессов и новообразований половых органов.
Диагностическое чревосечение (лапаротомия) производится, как правило, в тех случаях, когда все примененные методы исследования не позволили поставить точный диагноз.
ЗАДАНИЯ ДЛЯ УИРС:
Современные методы обследования в гинекологии. Справочник по акушерству и гинекологии. Под ред. Савельевой Г. М. М., 1992.
Эндоскопия в гинекологии. Давыдов С. Н., Хромов Б. М. Атлас гинекологических операций. Л., 1982.
Менструальная функция, ее регуляция. Травленко Т. Д., Сольский Я. П. Справочник по акушерско-гинекологической эндокринологии. Киев, 1989.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
Василевская Л. Н. Гинекология. М., 1985. – с. 12-74.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. М., 1990.
Кулаков В. И., Селезнева Н. Д., Краснопольский В. И. Оперативная гинекология: Руководство для врачей. М., 1990.
Справочник по акушерству и гинекологии. Под ред. Савельевой Г. М. М., 1992.
Давыдов С. Н., Хромов Б. М. Атлас гинекологических операций. Л., 1982.
Травленко Т. Д., Сольский Я. П. Справочник по акушерско-гинекологической эндокринологии. Киев, 1989.
Справочник по акушерству и гинекологии. Под ред. Савельевой Г. М. М., 1992.
ТЕМА № 2: НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ.
Авторы: к. м. н., доцент Введенский Д. В., к. м. н., Лакудас Е. Л.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Нормальная менструальная функция осуществляется в результате правильного, синхронного взаимодействия важнейших звеньев нейроэндокринной регуляции. В этой системе регуляции различают пять уровней. Нарушения в этой сложной системе регуляции могут происходить на разных уровнях. При этом возникают различные по своему характеру и тяжести расстройства менструального цикла – от маточных кровотечений до аменореи. Нарушения менструальной функции часто влекут за собой снижение репродуктивной функции женщины и ее трудоспособности. Кроме того, при некоторых формах нарушений возникает риск развития предраковых заболеваний, рака эндометрия.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закончив изучение темы, студент должен знать теоретически основные формы нарушений менструальной функции в разные возрастные периоды, методы их диагностики и принципы лечения.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: на основании данных анамнеза, результатов общего и специального гинекологического исследования, тестов функциональной диагностики, инструментальных методов исследования определение формы нарушения менструального цикла, и методику постановки развернутого клинического диагноза в соответствии с принятой классификацией.
Студент должен уметь: выработать план лечения (вид гемостаза, способ восстановления физиологического менструального цикла) с учетом возраста больной и сопутствующей экстрагенитальной патологии; определить показания к хирургическому лечению; наметить меры профилактики данной патологии в дальнейшем; рекомендовать способ контрацепции с учетом данной патологии.
Перечень практических навыков:
проведение и интерпретация тестов функциональной диагностики;
проведение и оценка результатов гормональных проб;
раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой шеечного канала и тела матки;
зондирование матки;
аспирационная биопсия;
курация больных;
оформление истории болезни.
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Этиология, патогенез и классификация нарушений менструальной функции.
2. Ювенильные маточные кровотечения.
3. Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста
а) ановуляторные
б) овуляторные
4. Маточные кровотечения в пременопаузальном периоде и постменопаузе.
5. Аменорея
а) первичная
- гонадная
- экстрагонадная
б) вторичная
- гипоталамическая
- гипофизарная
- яичниковая
- маточная.
6. Гипоменструальный синдром.
7. Альгодисменорея.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
1. Этиология, патогенез и классификация нарушений менструальной функции.
К расстройствам менструальной функции могут привести различные причины:
сильные эмоциональные потрясения, психические и нервные заболевания (органические и функциональные);
нарушения питания (количественные и качественные), авитаминозы, ожирение различной этиологии;
профессиональные вредности (воздействие некоторых химических веществ, радиоактивного излучения);
инфекционные и септические заболевания, гонорея, туберкулез, паразитарные болезни;
заболевания сердечно- сосудистой и кроветворной систем, печени и др.,
гинекологические операции;
травмы мочеполовых путей (фистулы);
возрастные нарушения развития гипоталамо-гипофизарной области в период полового созревания;
инволюционная перестройка гипоталамических центров в пременопаузе.
Механизм возникновения аномалий менструальной функции может значительно варьировать в зависимости от того, на каком уровне нейрогуморальной регуляции или в каком органе половой системы произошло наиболее значительное нарушение. Одни и те же этиологические факторы в зависимости от различных патологических особенностей в одном случае могут вызвать патологическое кровотечение, в другом – отсутствие менструаций (аменорея). Поэтому кровотечения и аменорея могут представлять собой не симптомы различных по характеру заболеваний, а быть внешним проявлением единого патологического процесса. Нарушение менструальной функции могут возникнуть в различные возрастные периоды жизни женщины: во время полового созревания, в период половой зрелости и в пременопаузе. В зависимости от клинических проявлений эти нарушения делятся на три основные группы:
1) аменорея и гипоменструальный синдром;
2) расстройства менструального цикла, связанные с кровотечением;
3) болезненные менструации.
2. Ювенильные маточные кровотечения.
В основе развития ЮК лежат нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы. Незрелость гипофизотропных структур гипоталамуса в пубертатном возрасте, выражающаяся в отсутствии еще не сформировавшегося цирхорального ритма выделения РГЛГ, приводит к нарушению циклического образования и выделения гонадотропинов, что в свою очередь нарушает процессы фолликулогенеза в яичниках и приводит к ановуляции. Для ЮК характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. Клиническая картина характеризуется длительными (более 7 дней), обильными, анемизирующими больную ациклическими кровотечениями. Клиническая картина ЮК в значительной степени определяется степенью кровопотери. Лечение ЮК можно разделить на два основных этапа: гемостаз и профилактика рецидивов кровотечения. Гемостаз при обильном кровотечении возможен с помощью гормональных препаратов и путем выскабливания матки. Выбор метода гемостаза определяется общим состоянием больной и степенью кровопотери.
Одновременно с хирургическим или гормональным гемостазом проводят активную антианемическую терапию. Вторым этапом лечения ЮК является профилактика рецидива кровотечения. У девушек с рецидивирующими ЮК и гиперпластическими процессами эндометрия следует проводить гормональную профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты с 16-го по 25 день сформированного цикла в течение 3–4 мес.
Можно использовать чистые гестагены. Помимо гормональной профилактики рецидивов ЮК, используют физические факторы: эндоназальный электрофорез витамина В 1 или электрофорез новокаина. Правильная и своевременная терапия и профилактика рецидивов ЮК способствует становлению нормальной циклической функции всех отделов репродуктивной системы и являются действенной профилактикой бесплодия и невынашивания беременности.
3. Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста
а) ановуляторные,
б) овуляторные.
Причиной нарушения циклической функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, конечным результатом которой является ановуляция, могут явиться нарушения гормонального гомеостаза (аборты), болезни эндокринных желез, нейроэндокринные заболевания (болезнь Иценко-Кушинга, послеродовое ожирение), эмоциональные и психические стрессы, инфекции, интоксикации, прием лекарственных препаратов (в частности, нейролептиков). При рецидивирующей ановуляции в сочетании с гиперэстрогенией возникает повышенный риск развития аденоматоза и атипических изменений в гиперплазированном эндометрии. Клиническая картина ДМК определяется длительностью и степенью кровопотери, следствием которых являются слабость, головные боли, утомляемость, снижение АД, тахикардия. Лечение ДМК у женщин следует начинать с раздельного лечебно-диагностического выскабливания матки. После этого начинают терапию, направленную на нормализацию функции яичников. Применяют методы стимуляции овуляции, поскольку у женщин с ДМК, как правило, отмечается ановуляция, реже недостаточность желтого тела. У женщин с ДМК репродуктивного возраста стимуляция овуляции гонадотропными препаратами нецелесообразна в связи с опасностью гиперстимуляции яичников. При наличии клинических проявлений анемии и гиповолемии важная роль в лечении отводится антианемической и инфузионной терапии. ДМК в репродуктивном возрасте при неадекватной терапии склонны к рецидивам.
4 . Маточные кровотечения в пременопаузальном периоде и постменопаузе.
Патогенетические механизмы сводятся к нарушению циклического выделения гонадотропинов, процесса созревания фолликулов и их гормональной функции. Формируется лютеиновая недостаточность с неполноценностью желтого тела, переходящая в ановуляторную дисфункцию яичников. Для стероидогенеза в яичниках характерны относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестеронемии. Раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки является обязательным лечебно-диагностическим этапом при климактерических кровотечениях.
Выскабливание эндометрия при климактерических кровотечениях должно производиться самым тщательным образом (под контролем гистероскопии).
Тактика лечения женщин с маточными кровотечениями в пременопаузальном возрасте определяется причиной кровотечения, сопутствующей соматической и обменно-эндокринной патологии. Для лечения маточных кровотечений в пременопаузальном возрасте, а точнее для профилактики их рецидивов после выскабливания наиболее широкое применение нашли гестагены. Под влиянием синтетических гестагенов (прогестерон вызывает менее выраженные изменения) в гиперплазированном эндометрии происходят последовательно торможение пролиферативной активности, секреторная трансформация, развитие децидуальной реакции стромы и, наконец, атрофические изменения эпителия желез и стромы. Лечение андрогенами рекомендуется женщинам в возрасте старше 50 лет, у которых в соскобе эндометрия выявлены гипопластические атрофические изменения эндометрия или эндометрий со стертой фазностью, характерной для женщин пременопаузального возраста. Терапия андрогенами направлена на подавление менструальной функции. Хороший эффект получен при использовании метода криодеструкции гиперплазированного эндометрия с использованием специальных приборов, работающих по принципу принудительной циркуляции жидкого азота. В постменопаузальном периоде жизни женщины кровянистые выделения из половых путей следует рассматривать как грозный симптом злокачественного новообразования, поэтому необходимо немедленное и тщательное обследование больной.
5. Аменорея.
а) первичная
- гонадная
- экстрагонадная
б) вторичная
- гипоталамическая
- гипофизарная
- яичниковая
- маточная.
Аменорея может быть как ложной, так и истинной. Под ложной аменореей понимают состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка совершаются нормально, однако наружного выделения менструальной крови при этом не происходит. Чаще всего причиной ложной аменореи является атрезия (заращение) влагалища, канала шейки матки или действенной плевы. При истинной аменорее циклические изменения в яичниках, матке, в системе гипоталамус-гипофиз и во всем организме отсутствуют, менструации нет. Истинная аменорея может быть как физиологической, так и патологической. Физиологическая истинная аменорея наблюдается:
а) у девочек до периода полового созревания;
б) у женщин во время беременности;
в) во время лактации;
г) в постменопаузе.
Патологическая истинная аменорея связана с различными нарушениями местного или общего характера. Патологическую аменорею называют первичной при отсутствии менструальной функции у девушек 15-16 лет и старше. Исходя из ведущих этиологических факторов первичную аменорею делят на:
а) аменорею вследствие нарушения функции гонад;
б) аменорею, обусловленную экстрагонадными причинами.
Аменорея вследствие нарушения функции гонад (яичниковая форма аменореи). В зависимости от характера поражения яичников различают:
1) дисгенезию гонад;
2) тестикулярную феминизацию;
3) первичную гипофункцию яичников.
Аменорея, вызванная экстрагонадными причинами. Эта патология развивается в связи с:
1) поражением ЦНС и гипоталамо-гипофизарной области;
2) врожденной гиперплазией коры надпочечников;
3) гипотиреозом;
4) деструкцией или отсутствием эндометрия.
Вторичная аменорея характеризуется прекращением менструаций после того, как они были хоть один раз. Вторичная аменорея в зависимости от уровня поражения системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка подразделяется на:
1) гипоталамическую аменорею, связанную с нарушением в ЦНС;
2) гипофизарную;
3) яичниковую;
4) маточную аменорею.
Многообразие этиологических факторов и сложный патогенез аменореи определяет необходимость тщательного обследования больных, чтобы выявить функциональные или органические заболевания нервной и половой систем, эндокринных желез, внутренних органов, а также определить, в каком звене регуляторных систем (гипоталамус-гипофиз-яичники) или в матке произошло нарушение. Для этого необходимо применение современных морфологических, биохимических, рентгенологических, эндокринологических и генетических методов исследования.
При аменорее терапия должна быть, прежде всего, этиологической, т. е. направленной на излечение основного заболевания, обусловившего прекращение менструаций.
Если причины заболевания выявить не удается, лечение должно быть по возможности патологическим, направленным на восстановление функции нарушенного звена функциональных систем, регулирующих менструальную функцию.
6.Альгодисменорея.
Различают две формы альгодисменореи – первичную и вторичную. Первичная альгодисменорея наблюдается, как правило, у нерожавших женщин, обычно начинается с менархе и не связана с заболеваниями половых органов. У больных с вторичной альгодисменореей обычно имеется та или иная патология со стороны половых органов, обусловливающая развитие выраженного болевого симптома во время менструаций. При альгодисменорее, особенно первичной, боли носят пароксизмальный, острый, судорожный характер, напоминая схваткообразные болевые ощущения при самопроизвольном аборте или родах. Они сопровождаются эмоционально-вегетативными (слабость, депрессия, сонливость, снижение памяти, бессонница), вегетативными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы (головокружение, головные боли, обмороки, тахи- и брадикардия, экстрасистолия, боли в сердце), желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, слюнотечение, дискинезия кишечника) и другими расстройствами (зуд, боли в суставах, полиурия, отеки век, лица, слизистой оболочки носа).
Лечение рекомендуется начинать с десенсибилизации к половым гормонам. При недостаточности терапевтической эффективности десенсибилизации к половым гормонам одновременно целесообразно проводить общеукрепляющее лечение, витамино- и психотерапию. Хороший результат дают валериана, бромистые препараты, анальгин, но-шпа, люминал, иногда атропин, белладонна, папаверин, платифиллин с хлоридом или глюконатом кальция. В ряде случаев приходится назначать наркотики (промедол, пантопон). Показаны грязелечение, индуктотерапия. При вторичной альгодисменорее, помимо десенсибилизации к половым гормонам, следует прежде всего провести эффективное лечение основного заболевания, которое является источником болевых нервных импульсов и может поддерживать расстройства функции гипоталамуса. При альгодисменорее, вызванной воспалительными процессами, необходимо противовоспалительное лечение.
ЗАДАНИЯ ДЛЯ УИРС:
1. Синдром преждевременного истощения яичников. Серов В. К. Нейроэндокринные нарушения менструального цикла. М., 1984.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
Василевская Л. Н. Гинекология. М., 1985. – с. 12-74.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. М., 1990.
Справочник по акушерству и гинекологии. Под ред. Савельевой Г. М. М., 1992.
Алипов В. И., Бескровная Н. И., Гладун Е. В. Основы гормонотерапии в гинекологии. Кишинев, 1986.
Бакулева Л. П. Альгодисменорея. М., 1988.
Малевич К. И., Русакевич П. С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. Мн., 1994.
Нечаева Н. Д. Опухоли яичников. Л., 1987.
Стругацкий В. И. Физические факторы в акушерстве и гинекологии. М., 1981.
Травленко Т. Д., Сольский Я. П. Справочник по акушерско-гинекологической эндокринологии. Киев, 1989.
Серов В. К. Нейроэндокринные нарушения менструального цикла. М.,1984.
ТЕМА № 3: НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ В ГИНЕКОЛОГИИ.
Авторы: к. м. н., доцент Введенский Д. В., к. м. н. Лакудас Е. Л.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: В клинической практике врачу акушеру-гинекологу нередко приходится сталкиваться с заболеваниями нейроэндокринной системы. К нейроэндокринным синдромам относятся клинические симптомокомплексы, при которых изменения функции половой сферы сочетаются с нарушениями других систем женского организма, регулируемых гипоталамо-гипофизарным отделом нервной системы. Среди этих нейроэндокринных нарушений основными являются:
предменструальный
климактерический
вирильный
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закончив изучение темы, студенты должны знать теоретически основные нейроэндокринные синдромы, методы их диагностики и принципы лечения.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: на основании данных анамнеза, результатов общего и специального гинекологического исследования, тестов функциональной диагностики, инструментальных методов исследования определение нейроэндокринного синдрома, постановку развернутого клинического диагноза в соответствии с принятой классификацией.
Студент должен уметь: выработать план лечения с учетом возраста больной и сопутствующей экстрагенитальной патологии; определить показания к хирургическому лечению; наметить план восстановления детородной функции.
Перечень практических навыков:
курация больных;
ассистенция при проведении пневмопельвиографии, лапароскопии, кульдоскопии, УЗИ;
проведение и интерпретация тестов функциональной диагностики и гормональных проб;
ассистенция при операции клиновидной резекции яичников;
оформление протокола операции и истории болезни.
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Предменструальный синдром.
2. Поликистозные яичники.
3. Надпочечниковая гиперандрогения (пубертатная и постпубертатная формы адреногенитального синдрома).
4. Гиперпролактинемия.
5. Климактерический синдром.
6. Посткастрационный синдром.
7. Преждевременное половое развитие.
8. Задержка полового развития.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
1. Предменструальный синдром.
Предменструальный синдром наблюдается у 2–30 % менструирующих женщин в основном репродуктивного возраста, но может проявиться и с периода менархе. Наиболее тяжелая форма синдрома встречается у женщин старше 35 лет. Предложено несколько теорий возникновения и развития предменструального синдрома: гормональная, водной интоксикации, аллергическая, вегетативная и др. Наиболее распространена гормональная теория, согласно которой в основе предменструального синдрома лежит нарушение соотношения эстрогенов и прогестерона во второй фазе менструального цикла. Согласно теории водной интоксикации у больных с предменструальным синдромом нарушен водно-солевой обмен. На основании данных о преобладании тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы во второй половине менструального цикла была создана вегетативная теория патогенеза предменструального синдрома. Решающую роль в развитии предменструального синдрома принадлежит гипоталамо-гипофизарной системе, нарушение функционального состояния этой системы приводит к расстройству обмена стероидных гормонов, водно-солевого и углеводного обмена, что проявляется многочисленными клиническими синдромами. Клиническая картина предменструального синдрома весьма разнообразна. Наиболее постоянными являются нервно-психические нарушения: раздражительность, повышенная возбудимость или, наоборот, депрессия, плаксивость, неадекватные реакции, повышенные требования к окружающим. Изменяется не только общее состояние женщины, но и ее поведение. Наблюдаются вегетативно-сосудистые расстройства (головная боль, головокружение, боли в области сердца, тахикардия, гипер- и гипотонические кризы). Характерны также эндокринно-обменные нарушения, проявляющиеся в виде патологической прибавки массы тела, связанной с отеками (на руках, ногах, лице), уменьшения диуреза и чрезмерного нагрубания молочных желез. У некоторых больных встречаются аллергические реакции в виде сыпи и кожного зуда. В зависимости от тяжести и интенсивности проявления симптомов, их количества и длительности различают легкую (3–4 симптома, проявляющихся за 2–10 дней до менструации, из них 1–2 выражены интенсивно) и тяжелую (5–12 симптомов за 3–14 дней до менструации, из них не менее 2–5 резко выражены) формы предменструального синдрома.
Учитывая многообразие клинических проявлений предменструального синдрома, а также недостаточно выясненный патогенез заболевания, лечение следует проводить комплексно. Оно сочетает в себе психотерапию, применение транквилизаторов, витаминов А, В 6, Е, диуретиков в сочетании с препаратами калия половых гормонов. При аллергическом компоненте предменструального синдрома дополнительно к схеме рекомендуется прием димедрола или супрастина.
2. Поликистозные яичники.
В настоящее время является общепринятым термин "поликистозные яичники". Под этим термином понимают патологию структуры и функции яичников на фоне нейрообменных нарушений. Для гистологической картины первичных ПКЯ характерны:
склероз белочной оболочки (капсулы) яичников с утолщением ее до 600 мкм;
гиперплазия стромы яичников;
кистозная атрезия фолликулов;
гиперплазия (иногда с лютеинизацией) клеток внутренней оболочки (текаклеток), кистозно-атрезирующихся фолликулов.
Первичные ПКЯ, или болезнь ПКЯ, являются следствием нарушения функциональной активности гипоталамических структур, регулирующих пульсирующее выделение РГЛГ, начиная с пубертатного возраста. При этом ритм выделения и величина выброса РГЛГ увеличиваются, что вызывает нарушение фолликулогенеза, синтеза стероидов в яичниках, нарушение метаболизма. Поскольку эти нарушения начинаются в пубертатном периоде и с этого же времени развивается хроническая ановуляция, отличительным клиническим симптомом болезни ПКЯ является первичное бесплодие.
Клиническая картина. Ведущими клиническими симптомами первичных ПКЯ (болезни ПКЯ) являются увеличение яичников; первичное бесплодие; олигоаменорея (реже ациклические кровотечения); повышение массы тела; гипертрихоз. Диагностика первичных ПКЯ основывается на следующих данных: своевременное менархе в 12–13 лет; нарушение менструального цикла (чаще олигоменорея) с менархе; гипертрихоз с менархе; ожирение универсальное; телосложение женского типа; первичное бесплодие.
Лечение первичных ПКЯ направленно на восстановление фертильности и профилактику гиперпластических процессов эндометрия, в том числе и аденокарциномы.
В современной клинике используют консервативные и оперативные методы лечения. Консервативную терапию первичных ПКЯ проводят не только с целью стимуляции овуляции и лечения бесплодия. Не менее важным является лечение, направленное на профилактику гиперпластических процессов эндометрия. С этой целью применяют комбинированные эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы) для подавления повышенного уровня гонадотропинов и торможения пролиферации эндометрия. Оперативное лечение первичных ПКЯ известно с момента описания этой патологии, т.е. с начала 30х годов. Основным и наиболее распространенным методом является клиновидная резекция яичников. Производят также операцию днмндулляции яичников с надсечкой и без надсечки фолликулярных кист. В последние годы начали применять электрокаутеризацию и термокаутеризацию яичников во время лапароскопии.
3. Надпочечниковая гиперандрогения (пубертатная и постпубертатная формы адреногенитального синдрома).
Адреногенитальный синдром характеризуется развитием вирилизации, обусловленной патологией надпочечников. Различают три клинические формы этого синдрома: врожденный, постнатальный (препубертатный) и постпубертатный. Врожденный адреногенитальный синдром – наследственное заболевание. В основе лежит врожденная недостаточность ферментных систем (в частности, 21-гидроксилазы), контролирующих синтез глюкокортикоидов в коре надпочечников. Может наблюдаться врожденный дефект одновременно нескольких ферментных систем. На недостаточность глюкокортикоидов гипофиз отвечает усиленной выработкой АКТГ; при этом надпочечники реагируют резким повышением продукции андрогенов. Избыточное количество андрогенов оказывает существенное влияние на формирование наружных половых органов; при этом у девочек развивается ложный мужской гермафродитизм. Одним из ранних проявлений врожденного адреногенитального синдрома является неправильное формирование скелета с преобладанием черт мужского пола. Постнатальный и постпубертатный адреногенитальные синдромы связаны с развитием гиперплазии или, в более редких случаях, с возникновением опухоли коры надпочечников. Врожденный адреногенитальный синдром обычно проявляется в виде псевдогермафродитизма, выраженного в различной степени. Постнатальная (препубертатная) форма адреногенитального синдрома, как правило, выражается в раннем половом созревании с появлением признаков вирилизации (гирсутизм, огрубение голоса, увеличение клитора). Появляются розовые угри на спине, груди, лице. Отмечается усиленный рост костей, поэтому до периода менархе девочки при препубертатной форме синдрома бывают значительно выше своих сверстниц. В дальнейшем в связи с ранним закрытием эпифизарных хрящей рост прекращается, и такие дети остаются низкорослыми, с короткими нижними конечностями. Постпубертатная форма адреногенитального синдрома клинически проявляется в виде вирильного синдрома и признаков дефеминизации (уменьшение молочных желез, гипо- или аменорея). Заболевание обычно начинается с появлением гирсутизма с последующим постепенным развитием и других симптомов (огрубение голоса, увеличение клитора). Диагноз ставится на основании клинических симптомов, осмотра больной, гинекологического исследования. Способствует постановке диагноза и данные гормонального исследования (повышенное содержание в суточной моче 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов).
Лечение. При врожденной форме адреногенитального синдрома терапию следует начинать как можно раньше, учитывая, что маскулинизирующие черты строения скелета, приобретенные за период болезни, не устраняются. Ранее начало лечения необходимо и для правильной сексуальной ориентации, так как в дальнейшем перемена "паспортного" (гражданского) пола тяжело воспринимается. Лечение проводится длительно, в течение нескольких лет (от 1 до 15), преднизолоном или дексаметазоном с индивидуальным подбором доз препарата (в среднем 5–6 мг. преднизолона или дексаметазона в сутки) под контролем исследования 17-кетостероидов в суточной моче. Больным с пре- и постпубертатной формами адреногенитального синдрома проводят заместительную глюкокортикоидную терапию под контролем определения 17-кетостероидов в суточной моче. Лечение целесообразно начинать с больших доз (15–20 мг. преднизолона или 2 мг. дексаметазона) в течение 7 дней, постепенно уменьшая дозу до поддерживающей. После нормализации показателей 17-кетостироидов и появления нормального менструального цикла терапию преднизолоном можно рекомендовать в первой фазе менструального цикла.
4. Гиперпролактинемия.
Пролактин (Прл) синтезируется в специфических гипофизарных клетках – пролактофорах (пролактотропоцитах), которые являются ацидофильными. Уровень Прл регулируется постоянным тоническим поступлением из гипоталамуса тиролиберина (ТРЛ) и пролактинингибирующего фактора (ПИФ). По данным различных авторов, гиперпролактинемия наблюдается у 15–30 % женщин, обращающихся по поводу вторичной аменореи, и почти у 70 % обращающихся по поводу бесплодия. Различают физиологическую и патологическую гиперпролактинемию. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается во время беременности и в период лактации, патологическая клинически может проявляться различными нарушениями функции яичников.
Патологическая гиперпролактинемия развивается в результате анатомических или функциональных нарушений в системе гипоталамус- гипофиз.
Причины первичной гиперпролактинемии:
первичное поражение гипоталамо-гипофизарной системы;
дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы и нарушение синтеза пролактинингибирующего фактора (ПИФ);
воспалительные процессы в области гипоталамуса, гипофиза, лимфоидный гипофизит;
поражение ножки гипофиза (травмы, воспаление);
"пустое" турецкое седло;
пролактинсекретирующие опухоли гипофиза;
гормонально-неактивные опухоли гипофиза (интра- и супраселлярные), краниофарингиомы, менингиомы, эктопические пинеаломы;
пролактиномы (микро- и макроаденомы);
акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга.
Причины вторичной гиперпролактинемии (эндокринные, неэндокринные и ятрогенные факторы):
гипотиреоз;
некоторые формы климактерического, предменструального синдромов и синдрома ПКЯ;
гиперандрогения – транзиторная гиперпролактинемия;
хронический психогенный стресс;
почечная недостаточность;
саркоидоз, гистоцитоз Х;
рак бронхов;
операция, герпес и травмы в области грудной клетки;
раздражение сосков молочных желез (транзиторная гиперпролактинемия);
частое выскабливание стенок тела матки;
лекарственные препараты (фенотиазины, транквилизаторы, резерпин, эстрогены, стероидные контрацептивы, простагландины, ципротерон-ацетат и др.).
Лечение больных гиперпролактинемией и различными нарушениями менструальной функции зависит от причины заболевания. При макроаденоме гипофиза и гиперпролактинемии лечение в основном направлено на разрушение или подавление активности аденомы гипофиза (хирургические или лучевые методы воздействия). В настоящее время для лечения больных гиперпролактинемией используют ряд блокаторов и стимуляторов биогенных аминов, участвующих в регуляции секреции Прл. Одним из наиболее эффективных препаратов, способствующих подавлению повышенной продукции Прл, является парлодел (бромкриптин, СВ-154) – полусинтетический алкалоид спорыньи. Механизм действия препарата заключается в стимуляции рецепторов дофамина, повышении уровня ПИФ.
5. Климактерический синдром.
Климактерический синдром (КС) – своеобразный симптомокомплекс, осложняющий естественное течение климактерия. Он характеризуется нейропсихическими, вазомоторными и обменноэндокринными нарушениями, возникающими на фоне возрастных изменений в организме. До недавнего времени существовали две основные теории патогенеза КС. Согласно одной из них КС – это своеобразный нейроэндокринно-вегетативный криз, возникающий в результате дефицита эстрогенов. Причина КС связана больше с колебанием уровня эстрогенов, чем с абсолютным их дефицитом (Botella-Liusia J., 1973; Laurizen C., 1977). Согласно второй теории (Баранов В.Г. и др., 1965) возрастание частоты гипертонической болезни, ожирения, климактерического невроза – результат последовательного развития возрастных изменений в определенных центрах гипоталамуса.
Клиническая картина. Большую гамму симптомов КС можно разделить на три группы:
нейровегетативные
обменно-эндокринные
психоэмоциональные
Различают также ранние и поздние симптомы КС, типичные субъективные и объективные его проявления. Симптомокомплекс КС разделяется на три группы.
Группа I – нейровегетативные нарушения: повышение АД, головная боль, вестибулопатии, приступы тахикардии, плохая переносимость высокой температуры, зябкость, озноб, чувства онемения и ползания мурашек, измененный дермографизм, сухость кожи, нарушение сна, "приливы" жара, симпатико-адреналовые кризы.
Группа II – обменно-эндокринные нарушения: ожирение, изменение функции щитовидной железы, сахарный диабет, дисгормональная гиперплазия молочных желез, боль в мышцах и суставах, атрофия половых органов, остеопороз.
Группа III – психоэмоциональные нарушения: снижение работоспособности, утомляемость, рассеянность, ослабление памяти, раздражительность, плаксивость, расстройства аппетита, нарушение полового влечения, навязчивые мысли и др.
Лечение КС проводят поэтапно.
Первый этап – немедикаментозная терапия, второй этап – медикаментозная негормональная, третий этап – гормональная терапия. Первый этап лечения включает обязательное проведение утренней гимнастики (15–20 мин.), лечебную гимнастику в группах прогулки перед сном. В рационе питания должны преобладать фрукты и овощи, жиры растительного происхождения, ограничение углеводов. Показана гидротерапия в домашних условиях: обливание, обмывание, душ, ванны – хвойные, шалфейные, горячие ножные ванны. Широко используется бальнеотерапия, включающая использование минеральных и радоновых вод – естественных или имитирующих соответствующие природные факторы в искусственно приготовленных аналогах. Санаторно-курортное лечение предпочтительно проводить в привычной климатической зоне либо на Южном берегу Крыма (в нежаркое время года).
Второй этап – применение медикаментозной негормональной терапии с целью нормализации функционального состояния ЦНС и ВНС. При функциональном преобладании симпатических реакций показаны препараты симпатиколитического действия – резерпин и обзидан. При преобладании парасимпатических реакций показаны препараты холинолитического действия, а также антигистаминные препараты.
6. Посткастрационный синдром.
Посткастрационный синдром возникает в результате одномоментного выключения функции яичников (вследствие удаления их или гибели фолликулярного аппарата после облучения гамма- или рентгеновскими лучами), и проявляется в виде вазомоторных, нервно-психических и обменных нарушений у женщин репродуктивного возраста. Посткастрационный синдром развивается у 50–85 % женщин после острого выключения функции яичников, причем первые проявления его смогут начаться в период от 2–4 нед. до 2–3 мес. после кастрации. У молодых женщин этот синдром развивается значительно позже, чем в более старшем возрасте. В течение первого года после операции у большинства больных эти явления проходят, а у 25 % женщин продолжаются в течение 2–5 лет.
Патогенез. Существует несколько теорий развития посткастрационного синдрома. Возникновение его можно связать с выпадением функции половых желез и, прежде всего резким снижением уровня эстрогенов. Патогенез посткастрационного синдрома объясняют повышением экскреции ФСГ, недостатком экскреции ЛГ. В то же время не у всех женщин после кастрации при низком уровне эстрогенов и высоком - гонадотропинов развивается посткастрационный синдром. В возникновении его существенное значение имеет повышение гипоталамо-гипофизарной активности.
Клиника. Проявления синдрома могут быть различны и зависят от ряда факторов: возраста больной, адаптационных возможностей организма, сопутствующих и перенесенных ранее заболеваний состояния психоэмоциональной сферы и др. Наиболее часто наблюдаются вегетативно-сосудистые нарушения в виде приливов, головных болей, сердцебиений, болей в области сердца, головокружений, обморочных состояний. Эндокринно-обменные расстройства (ожирение, гиперхолестеринемия, гипергликемия, остеопороз) – частые проявления посткастрационного синдрома. Наиболее значительные изменения отмечаются в половой системе: уменьшение молочных желез, частичное выпадение волос на лобке и в подмышечных впадинах, отсутствие менструаций, уменьшение размеров матки, сухость влагалища, сглаженность его складок, снижение полового чувства и др.
7. Преждевременное половое развитие.
Преждевременным половым развитием называют появление вторичных половых признаков и менструаций у девочек в возрасте до 8 лет. Церебральную форму называют истинным ППР, подчеркивая этим, что при нарушениях ЦНС в процесс вовлекаются гипофизотропные структуры гипоталамуса, в которых начинается преждевременная секреция РГЛГ, стимулирующая образование и выделение гонадотропинов гипофизом. Это в свою очередь вызывает созревание фолликулов, усиление секреции эстрогенов в яичниках, т. е. функционирование всех уровней репродуктивной системы. Конституциональная форма истинного преждевременного полового развития. При этой форме ППР не удается выявить неврологической, церебральной или какой-либо иной патологии. Преждевременным является только возраст, в котором начинается процесс полового созревания, Темп и последовательность этого процесса не нарушается. При этом длительность полового созревания соответствует таковому при физиологическом течении пубертатного периода. Оно протекает гармонически и является как бы сдвинутым во времени процессом полового развития. Яичниковая форма, ложное преждевременное половое созревание. Яичниковая форма ППР обусловлена секрецией половых гормонов опухолевой тканью яичников. Секреция эстрогенов тканью опухоли имеет автономный характер. При этом гипоталамические структуры и гипофиз остаются незрелыми и не выделяют РГЛГ и гонадотропных гормонов. Диагностика преждевременного полового развития не представляет затруднений. Обычно диагноз ставят при объективном осмотре ребенка. Лечение. Вопросы терапии ППР имеют два аспекта: лечение патологии, вызвавшей ППР, и торможение процесса ППР. При подозрении на гормонально-активную опухоль яичников и если данных, полученных при УЗИ, недостаточно, производят лапароскопию, уточняющую размеры яичников и их макроскопическое строение. Опухоли яичников подлежат удалению с последующим тщательным гистологическим исследованием.
8. Задержка полового развития.
Недоразвитие вторичных половых признаков и отсутствие или редкие нерегулярные менструации в возрасте 15 лет и старше расценивают как задержку полового развития (ЗПР). Не следует отождествлять ЗПР с первичной аменореей – отсутствием менархе в возрасте 16 лет и старше. ЗПР – понятие более широкое и первичная аменорея часто является симптомом.
Причинами ЗПР могут быть церебральные нарушения органического характера: травматические, токсические, инфекционные поражения (энцефалиты, эпилепсия, опухоли гипоталамической области).
Яичниковая форма задержки полового развития. Эта форма наименее изучена, очевидно, в связи с ее редкостью. При ней не установлено хромосомной патологии и изменения содержания полового хроматина. В строении яичников, кроме уменьшения фолликулярного аппарата, изменений не выявлено. Подобные яичники называют гипопластическими. Для клинической картины ЗПР при гипопластических яичниках характерны интерсексуальные черты телосложения. Вторичные половые признаки недоразвиты, отмечается также гипоплазия наружных и внутренних половых органов. Характерна первичная аменорея, однако могут быть редкие и скудные менструации. Лечение центральных форм ЗПР является сложной задачей. При наличии резидуальных процессов, необратимых изменений в диэнцефальных отделов мозга имеется мало шансов на восстановление нормальной функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Лечение ЗПР при гипопластических яичниках состоит в применении заместительной циклической гормонотерапии.
ЗАДАНИЯ ДЛЯ УИРС:
Современные методы лечения склерокистозных яичников. Справочник по акушерству и гинекологии. Под ред. Савельевой Г. М. М., 1992.;
Алипов В. И., Бескровная Н. И., Гладун Е. В. Основы гормонотерапии в гинекологии. Кишинев, 1986.
Основы заместительной гормональной терапии при менопаузальном синдроме. Крымская М. Л. Климактерический период. М., 1989.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
Василевская Л. Н. Гинекология. М., 1985. – с. 152-173.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. – М., 1990.
ТЕМА № 4: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.
Авторы: к. м. н., доцент Введенский Д. В., к. м. н. Лакудас Е. Л.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Интерес к проблеме воспалительных заболеваний половых органов связан с их частотой, возможностью передачи инфекции плоду, а также их "омоложением". В последние десятилетия особое внимание привлекают вирусные заболевания половых органов, и интерес этот обусловлен прежде всего тем, что доказаны онкогенные свойства некоторых вирусов. Несвоевременное и/или неадекватное лечение данной патологии приводит к хронизации процесса и является причиной бесплодия, внематочной беременности, тазовых болей, причиняющих страдания и даже инвалидизирующих женщин в возрасте социальной активности. Несмотря на применение новых медикаментозных препаратов, частота воспалительных заболеваний не имеет тенденций к снижению.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закончив изучение данной темы, студенты должны знать патогенез, клинику, диагностику, принципы лечения и профилактики воспалительных заболеваний женских половых органов специфической и неспецифической этиологии.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: на основании данных анамнеза, результатов общего и специального гинекологического исследования, инструментальных и лабораторных методов диагностики определения наличия и вида воспалительного заболевания, постановку развернутого клинического диагноза в соответствии с принятой классификацией.
Студент должен уметь: выработать план лечения с учетом возраста больной и сопутствующей патологии; определить показания к хирургическому лечению; наметить план восстановления детородной функции; рекомендовать способ контрацепции.
Перечень практических навыков:
курация больных;
взятие материала из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериологического исследования;
ассистенция при проведении лапароскопии, УЗИ;
участие в операциях по поводу воспалительного процесса половых органов;
кольпоскопия;
влагалищные ванночки и спринцевания;
оформление протокола операции и истории болезни.
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
Этиология, патогенез, классификация воспалительных заболеваний неспецифической этиологии.
Воспалительные заболевания нижнего отдела половых органов
вульвит
бартолинит
кольпит
цервицит
Воспалительные заболевания органов малого таза
эндометрит,
сальпингит, сальпингоофорит,
гидросальпинкс, пиосальпинкс, аднекстумор.
Показания и методы хирургического лечения воспалительных заболеваний неспецифической этиологии.
Воспалительные заболевания специфической этиологии
гонорея
трихомониаз
хламидиоз, урео- и микоплазмоз
генитальный кандидоз
генитальный герпес
туберкулез гениталий
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
1. Этиология, патогенез, классификация воспалительных заболеваний неспецифической этиологии.
Воспалительные процессы составляют 60–65 % гинекологических заболеваний (по данным обращаемости в женские консультации).
Различают воспалительные процессы неспецифической и специфической этиологии. К первой группе относят воспалительные процессы, вызванные стафилококками, кишечной палочкой, стрептококками, синегнойной палочкой, ко второй – обусловленные трихомонадами, гонококками, кандидами, вирусами, микоплазмами, хламидиями. В развитии воспалительного процесса различают острую, подострую и хроническую стадии, хотя эта дифференциация не всегда представляется возможной. Хронический воспалительный процесс в свою очередь может протекать с частыми обострениями или в виде рубцово-спаечных изменений в половых органах. Независимо от вида повреждающего агента (инфекция, ионизирующая радиация, механические травмы и др.) в клеточных и субклеточных структурах очага воспаления обнаруживают общие изменения, характерные для повреждения (альтерации) тканей. Микроб-возбудитель определяет формирование очага воспаления и возникновение начальных процессов заболевания. В хронической же стадии микробный фактор утрачивает свое ведущее значение, и в развитии заболевания начинают преобладать общие функциональные нарушения. Эти изменения наиболее выражены в нервной, эндокринной, сосудистой и некоторых других системах организма, что во многом определяет клиническую картину заболевания.
2. Воспалительные заболевания нижнего отдела половых органов.
а) Вульвит.
Вульвит – воспаление наружных женских половых органов. Различают первичный и вторичный вульвит. Первичный вульвит возникает в результате травмы с последующим инфицированием травмированных участков. Вторичный вульвит у женщин возникает при наличии воспалительного процесса во внутренних половых органах. Предрасполагающим к развитию вульвита фактором является гипофункция яичников. Больные предъявляют жалобы на жжение и зуд наружных половых органов, особенно после мочеиспускания, гнойные выделения, боли при движениях. Хронический вульвит характеризуется зудом, жжением, гиперемией, но эти проявления заболевания носят стертый характер. Лечение комплексное, включает применение местных и общеукрепляющих средств. Показано лечение сопутствующих заболеваний (диабет, гнойничковые поражения, гельминтозы, цервицит), на фоне которых нередко развивается вульвит.
б) Бартолинит.
Бартолинит – воспаление большой железы преддверия влагалища. Клиника. Микробы могут поражать выводной проток железы (каналикулит), а также непосредственно железу. При закупорке выводного протока возникает псевдоабсцесс железы. Проникновение микробов в паренхиму железы и окружающую клетчатку ведет к возникновению истинного абсцесса большой железы преддверия влагалища. Абсцесс обычно вызывается смешанной микробной флорой. Лечение. При каналикулитах в острой стадии рекомендуются антибактериальная терапия, пузырь со льдом. При псевдоабцессе производится операция: вскрывают проток большой железы преддверия влагалища, выворачивают слизистую оболочку и подшивают ее к слизистой вульвы. При возникновении истинного абсцесса большой железы преддверия влагалища показано срочное оперативное вмешательство. Над опухолью в области наружной поверхности большой половой губы производится крестообразный разрез до нижнего полюса гнойника с последующим рыхлым дренированием.
в) Кольпит.
Кольпит – воспаление слизистой оболочки влагалища. Неспецифический кольпит может быть вызван стафилококком, кишечной палочкой, стрептококком и др. Нередко кольпит обусловлен смешанной инфекцией, а также трихомонадами. Предрасполагающими к развитию кольпита факторами могут быть снижение эндокринной функции яичников, наблюдаемое при хроническом воспалении придатков, в пубертатном и старческом возрасте, нарушение целостности эпителиального покрова, патологические выделения из канала шейки матки с вторичным вовлечением в воспалительный процесс влагалища и др.
Клиника. Основным признаком кольпита являются серозно-гнойные бели, которые характерны как для острой, так и для хронической стадии заболевания. При остром кольпите больные предъявляют жалобы на зуд и жжение в области влагалища, вульвы, усиление болей и жжения при мочеиспускании. В хронической стадии эти явления стихают.
Бактериоскопические, а иногда и бактериологические исследования содержимого влагалища, уретры, канала шейки матки, выводных протоков больших желез преддверия позволяют решить вопрос об этиологии воспалительного процесса. При наличии неспецифического кольпита проводится общее и местное лечение. Местная заключается в туалете наружных половых органов и спринцевании влагалища. Местно могут быть применены антибиотики, однако, только после предварительного определения чувствительности к ним микробной флоры в сочетании с физиотерапией. Обязательному лечению подлежат сопутствующие гинекологические заболевания; благодаря этому нормализуется содержание гликогена в эпителии влагалища и развивается нормальная влагалищная флора.
г) Цервицит.
Эндоцервицит – воспаление слизистой оболочки канала шейки матки. Возбудителем являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, энтерококки, гонококки, вирусы, кандиды. Возникновению эндоцервицита способствуют разрывы шейки маки, происшедшие во время родов, абортов, заболевания других отделов половой системы (кольпиты, сальпингоофориты, псевдоэрозии шейки матки и др.).
Клиника. В острой стадии больные предъявляют жалобы на появление слизисто-гнойных белей, иногда тянущие боли в нижних отделах живота и пояснице. В хронической стадии больные жалоб не предъявляют, редко отмечают выделение слизистого характера их половых путей. При длительном течении заболевания шейка матки гипертрофируется, нередко возникает псевдоэрозия.
Лечение. В острой стадии назначают антибиотики или сульфаниламидные препараты, спринцевание. При возникновении эндоцервицита на фоне разрывов шейки матки, после противовоспалительного лечения показана пластическая операция шейки матки.
3. Воспалительные заболевания органов малого таза.
a) Эндометрит.
Возникновению эндометрита (воспаление слизистой оболочки матки) способствуют осложненные аборты, роды, диагностическое выскабливание матки, гистеросальпингография и другие внутриматочные вмешательства.
Клиника. Отмечаются повышение температуры, боли внизу живота и в паховых областях, слизисто-гнойные жидкие выделения, иногда с неприятным запахам (кишечная палочка); эпителиальный покров на некоторых участках эндометрия может быть десквамирован, в результате чего к гнойным выделениям присоединяются кровянистые.
Диагностика. Распознавание болезни обычно не представляет затруднений. Анамнестические данные (внутриматочное вмешательство, некроз подслизистого узла), повышение температуры, болезненность матки при исследовании, гнойные выделения из нее и циклические нарушения менструального цикла позволяют поставить правильный диагноз.
Лечение. При остром эндометрите назначаются постельный режим, холод на низ живота, антибиотики и сульфаниламиды, болеутоляющие, седативные, десенсибилизирующие средства, витамины, нормализующие проницаемость сосудистой стенки; при кровянистых выделениях назначают средства сокращающие матку.
б) Сальпингит, сальпингоофорит.
Сальпингоофорит – воспаление придатков матки, относится к наиболее часто встречающимся заболеванием половой системы. Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим – из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем. Клиника. Начало сальпингоофорита может быть острым, подострым и хроническим. Для острого сальпингоофорита характерны боли внизу живота и в пояснице, повышение температуры, дизурические и диспепсические явления, изменение крови, присущие воспалительному процессу, выраженные в той или иной степени процессы экссудации и инфильтрации в области придатков матки и окружающих тканей. Для хронической стадии процесса характерны уплотнение, ограничение подвижности, нерезко выраженная болезненность придатков при их смещении вследствие спаечного процесса.
Диагностика. Диагноз воспаления придатков матки основывается на данных анамнеза, особенностях клинического проявления заболевания, увеличении придатков матки с одной или двух сторон, изменении гематологических показателей и др.
Лечение острых и подострых воспалительных процессов проводится в стационаре. В острой стадии заболевания то же, что и при остром эндометрите. Основная цель терапии хронического сальпингоофорита в стадии ремиссии заключается в достижении обезболивающего и фибринолитического эффекта, а также восстановлении функции эндокринной, нервной, сосудистой и других систем. При нарушении гормональной активности яичников в стадии ремиссии проводится коррекция гормональными и негормональными препаратами.
4. Показания и методы хирургического лечения воспалительных заболеваний неспецифической этиологии.
Показания определены достаточно четко:
1.Наличие в придатках матки опухолевидного образования, не поддающегося консервативной терапии. Если после консервативной терапии исчезает болевой синдром и рассасывается опухолевидное образование, то лечение можно считать успешным. Однако если через 2–3 мес. возникает рецидив, который снова поддается терапии, а после кратковременной ремиссии опять возникает рецидив, то больную следует оперировать.
2. Невозможность исключить наличие истинной опухоли яичника. При наличии опухолевидных образований проводить терапию более 3 мес. не рекомендуется. Противовоспалительная терапия может расцениваться и как диагностический тест: если под воздействием лечебных факторов образование не уменьшается, то нельзя исключить истинную опухоль, и показано оперативное лечение.
3. Гнойное тубовариальное образование. В этих случаях имеют место симптомы раздражения брюшины, высокий лейкоцитоз, лихорадочное состояние и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Хирургическое пособие при гнойных воспалительных образованиях придатков матки относится к разряду наиболее сложных, так как требует широкой общехирургической и урологической подготовки. Любая операция, производимая по поводу воспалительных, особенно гнойных, образований придатков матки, атипична. Это обусловливается чрезвычайным многообразием и подчас непредсказуемостью спаечного и воспалительно-инфильтративного процесса. Во время операции следует удалить полностью опухолевидные воспалительные образования и свободно лежащие некротические ткани. При необходимости объем операции может быть расширен до экстирпации матки с придатками. Кроме того, обязательно полное опорожнение гнойников (если они имеются) в брюшной полости и малом тазе. При разлитом перитоните следует поступать по общехирургическим правилам, а именно: широко дренировать брюшную полость через боковые каналы и оставить микроирригаторы для введения в брюшную полость антибиотиков, а при необходимости осуществить перитонеальный диализ.
5. Воспалительные заболевания специфической этиологии.
a) Гонорея.
Гонорея – венерическая болезнь, вызываемая гонококками. Среди специфических воспалительных заболеваний женских половых органов гонорейная инфекция наблюдается у 5–25 % больных, занимая второе место после трихомониаза. Основной путь заражения гонореей половой и в очень небольшом проценте случаев оно происходит неполовым путем (через различные предметы обихода – белье, губки, полотенце). Гонорея характеризуется преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов.
По клиническому течению различают, свежую и хроническую гонорею. Свежая гонорея в свою очередь делится на острую, подострую и торпидную. Для гонореи типична многоочаговость поражения. Существуют два пути распространения гонорейной инфекции: восходящий – уретра, шейка матки, эндометрий, трубы, брюшина и гематогенный – проникновение гонококков в кровяное русло. Наиболее часто инфекция распространяется первым путем, особенно при менструации. Диагностика. Основывается на клинических проявлениях заболевания и обнаружении гонококков в мазках, взятых из уретры, шейки матки или других очагов инфекции. Диагноз гонореи с достоверностью может быть поставлен только при обнаружении гонококков, поэтому лабораторным методам исследования в диагностике этого заболевания придается первостепенное значение.
Лечение должно быть комплексным. Оно включает антибактериальную, иммуностимулирующую и местную противовоспалительную терапию. К хирургическому вмешательству прибегают при наличии пиосальпинкса, пиовара, а также тубоовариальных образований.
б) Трихомониаз.
Трихомониаз – инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Трихомониаз передается половым путем. Воспаление, возникающее под воздействием трихомонад, следует рассматривать как протозойно-бактериальное, так как наряду с трихомонадами в ней участвуют кокки, грибы, что следует учитывать при лечении. Наиболее часто трихомонады поражают влагалище, реже – мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, выводные протоки больших желез преддверия влагалища, само преддверие, слизистую оболочку канала шейки матки, придатки. Для трихомониаза, как и для гонореи, характерна многоочаговость поражения.
Основными проявлениями заболевания служат обильные жидкие пенистые бели серо-желтого цвета, которые вызывают зуд и жжение в области наружных половых органов. Диагностика основывается на клинических проявлениях заболевания и обнаружения трихомонад.
Лечение. Одновременно проводится лечение жены и мужа. Кроме специфической терапии назначаются средства, влияющие на сопутствующую микрофлору. Основным, наиболее эффективным, средством лечения трихомониаза является метронидазол (трихопол, флагил). Контроль излеченности осуществляется в течение 2–3 менструальных циклов после проведенного лечения. Мазки берутся на 1–3й день после менструации.
в) Хламидиоз, урео- и микоплазмоз.
Микоплазмы – наиболее мелкие микроорганизмы, обитающие на слизистых оболочках рта, дыхательных путей, нижних отделов мочеполовых путей. При воспалительных заболеваниях половых органов женщины эти микроорганизмы поражают влагалище, шейку матки, эндометрий, маточные трубы. Микоплазмы распространяются половым путем, и часто обнаруживается у больных гонореей, трихомониазом, являясь сопутствующей флорой.
Картина заболевания мочеполовых органов женщины, вызванного микоплазмами, мало отличается от проявлений сальпингитов, кольпитов, цервицитов другой этиологии. Основными методами лабораторной диагностики микоплазмозов являются выделение чистой культуры микоплазм на питательных средах и установление их вида.
Лечение. Наиболее эффективны антибиотики: тетрациклин, мономицин, канамицин, левомицетин, линкомицин. Заболевания половой системы, вызванные хламидиями, часто рецидивируют и нередко принимают хроническое течение. У женщин эта патология иногда приводит к первичному и вторичному бесплодию.
Клиника. Обычно наблюдаются скудные выделения из уретры или влагалища, зуд в мочеиспускательном канале, в области наружных половых органов, боли в паховых областях, промежности, пояснице. Бактериоскопическому исследованию нужно подвергать отделяемое парауретральных протоков. Лечение. Назначают тетрациклин или эритромицин в суточной дозе 1–1,2 г. в течение 7–14 дней.
г) Генитальный кандидоз.
Кандидоз – заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибами. Возникновение его может быть обусловлено:
1) экзогенными факторами, способствующими проникновению грибковой флоры в организм и снижающими общую реактивность женского организма;
2) эндогенными факторами, ведущими к снижению сопротивляемости организма (длительно текущие заболевания);
3) патогенностью грибов, вызывающих дисбактериоз, который в свою очередь является результатом длительной антибиотикотерапии.
Различают кандидамикоз вульвы, влагалища, матки и придатков матки.
Кандидозный вульвит. Для этого заболевания характерна гиперемия кожи вульвы и слизистой оболочки преддверия влагалища. На коже вульвы возникают везикулы, затем эрозии, сливающиеся между собой и покрывающиеся корочками, что сопровождается зудом и жжением.
Кандидозный кольпит. В настоящее время встречается наиболее часто. Отмечается жжение, зуд, боли во влагалище, бели. При осмотре стенок влагалища обнаруживают гиперемию, отек слизистой оболочки влагалища, налеты белого цвета творожистого характера; при снятии налетов обнажаются эрозированные участки. Диагностика. Основывается на обнаружении возбудителя в мазках, взятых с пораженных участков.
Лечение. Местная терапия в сочетании с энтеральным назначением нистатина или леворина (500 000 ЕД. 3–4 раза в день на протяжении 3 нед.). Одновременно назначаются антигистаминные препараты, поливитамины, общеукрепляющая терапия.
д) Генитальный герпес.
Возбудителем герпетических заболеваний половых органов является вирус простого герпеса (ВПГ). Генитальный герпес передается половым путем, причем источником инфекции могут быть не только больные с клинически выраженными симптомами, но и носители вируса простого герпеса.
Заражение не всегда вызывает клинически выраженное заболевание, имеют место носительство и латентное (частое) течение процесса. Заболевание протекает в виде следующих клинических форм:
I – острая первичная;
II – хроническая рецидивирующая;
III – атипичная.
Характерный признак ВПГ – появление отдельных или множественных везикул на фоне гиперемированной, отечной слизистой оболочки пораженного участка. При выраженных проявлениях заболевания нередко возникают жалобы на недомогание, головную боль, раздражительность, нарушение сна, иногда наблюдаются субфебрилитет и увеличение регионарных лимфатических узлов. Распознаванию герпеса половых органов способствуют анамнез, жалобы и данные объективного исследования. Диагностика герпетической инфекции основана на обнаружении ВПГ или его антител в сыворотке крови больной.
Лечение герпеса половых органов является сложной задачей в связи с недостаточностью средств, оказывающих прямое, специфическое действие на ВПГ. В связи с реальной угрозой вторичной инфекции рекомендуют местное применение антибиотиков (тетрациклиновая, синтомициновая мази), пасты Лассара или подсушивающие присыпки из талька, каолина, окись цинка; используют также растворы анилиновых красок и другие средства.
е) Туберкулез гениталий.
Туберкулез – общее инфекционное заболевание, одним из местных проявлений которого служит поражение половых органов. Туберкулез может поражать все отделы половой системы. Однако по частоте локализации процесса на первом месте стоят маточные трубы (80–90 %), затем матка, преимущественно эндометрий (35–50 %), яичники (1–12 %); значительно реже встречается туберкулез шейки матки, влагалища, вульвы (0,5–9 %).
Общие симптомы, наблюдаемые при туберкулезе половых органов, многообразны и сходны с симптомами туберкулеза любой локализации: ухудшение состояния, слабость, недомогание, субфебрильная температура, ухудшение аппетита, быстрая утомляемость, повышенная нервная возбудимость, тахикардия, плохой сон, потение по ночам. Больные предъявляют жалобы на боли внизу живота и в поясничной области, бели, нарушение менструального цикла. Бесплодие, в основном первичное, является одним из наиболее характерных симптомов генитального туберкулеза. Важное значение в определении этиологии патологического процесса имеют лабораторные методы исследования (посевы ткани эндометрия на микобактерии туберкулеза, биологические методы - заражение морских свинок, цитологические и гистологические исследования эндометрия). Туберкулинодиагностика дает возможность судить об общей реактивности организма больной и степени активности туберкулезного процесса в половых органов (местная реакция). Рентгенодиагностика основывается на обнаружении экстрагенитальных очагов специфического процесса, что обусловливает обязательность проведения всем больным рентгенографии легких (для выявления петрификатов, запаянных синусов плевры) и брюшной полости (для обнаружения кальцификации в трубах, яичниках, лимфатических узлах). Из рентгенологических методов наиболее информативна метросальпингография, позволяющая типичные для туберкулеза изменения контуров полости матки и маточных труб. Характерными признаками являются деформация полости матки в результате сращений, частичная или полная облитерация ее полости при длительном течении туберкулезного эндометрита.
Лечение туберкулеза женских половых органов должно быть комплексным. Основным компонентом лечения, кроме рационального режима труда и отдыха, полноценного питания, является химиотерапия, направленная на подавление интенсивного размножения микобактерий туберкулеза в пораженных органах. Для предупреждения образования и уменьшения уже имеющихся спаек, ликвидации болей, улучшения общего состояния применяют биостимуляторы и физические методы лечения: электрофорез, ультразвук, синусоидальные модулированные токи, фонофорез гидрокортизона, грязелечение. Хирургическое лечение показано в случаях туберкуломы (казеозные очаги) в придатках матки, безуспешной консервативной терапии у больных с пиосальпинксом, тубоовариальными воспалительными образованиями, свищами, резкими болевыми симптомами, обусловленными неправильным положением матки и спаечными изменениями в малом тазу и в случаях сочетания туберкулеза половых органов с неспецифическими заболеваниями половых органов, требующих оперативного вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
Василевская Л. Н. Гинекология. М., 1985. – с. 75–129.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. М., 1990.
Кулаков В. И., Селезнева Н. Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология: Руководство для врачей. М., 1990.
Баринский И. Ф., Шубладзе А. К., Каскаров А. А., Гребенюк В. Н. Герпес: этиология, диагностика, лечение. М., 1986.
Егорова Е. В., Минскер О. Б. Грибковые и некоторые паразитарные заболевания женских половых органов. М., 1988.
Лечение больных туберкулезом женских половых органов: Метод. рекомендации / Сост.: Колачевская Е. Н. М., 1985.
Малевич К. И., Русакевич П. С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. Мн., 1994.
Персианинов Л. С. Оперативная гинекология. М., 1971.
Раковская И. В., Вульфович Ю. В. Урогенитальные микоплазмозы: Обзорная информация. М., 1990.
Савельева Г. М. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов. М., 1987.
Туранова Е. Н., Частикова Л. В. Гонорея женщин. М., 1988.
Урогенитальный хламидиоз, уреоплазмоз, гарднереллез/ Диагностика, лечение, профилактика. М., 1988.
Адаскевич В. П. Заболевания, передающиеся половым путем. Витебск.: Изд-во Витебского медицинского института, 1996. – 280 с.
ТЕМА № 5: НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ГИНЕКОЛОГИИ. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.
Авторы: к. м. н., доцент Введенский Д. В. к. м. н. Лакудас Е. Л.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Острые заболевания брюшной полости у большинства гинекологических больных возникают обычно внезапно среди кажущегося полного благополучия. В то же время диагностика острых заболеваний брюшной полости должна быть не только правильной, но и своевременной, так как от этого часто зависит не только здоровье, но и жизнь самой женщины. Все остро возникшие заболевания, при которых имеет место клиническая картина острого живота, требуют оказания неотложной помощи.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закончив изучение данной темы, студенты должны знать организацию и принципы оказания неотложной помощи в гинекологии, основные задачи предоперационной подготовки, принципы ведения послеоперационного периода.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: на основании данных анамнеза, результатов общего и специального гинекологического исследования, инструментальных и лабораторных методов диагностики определение наличия острой патологии внутренних половых органов, постановку развернутого клинического диагноза в соответствии с принятой классификацией.
Студент должен уметь: определить объем оперативного вмешательства в зависимости от вида патологии; выработать план предоперационной подготовки к плановым и экстренным гинекологическим операциям; проводить диагностику, лечение и профилактику ближайших и отдаленных осложнений в послеоперационном периоде; разработать план реабилитации больных после гинекологических операций.
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
Внематочная беременность.
Апоплексия яичников.
Перекрут ножки опухоли.
Подготовка к плановым и экстренным гинекологическим операциям.
Операционные доступы в гинекологии.
Ведение послеоперационного периода.
Медицинская и социальная реабилитация больных после гинекологических операций.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
1. Внематочная беременность.
Наиболее часто имплантация оплодотворенного плодного яйца происходит в одном из отделов маточной трубы (ампулярный, интерстициальный, истмический). В редких случаях имеет место яичниковая или брюшная беременность. Брюшная беременность может быть первичной, когда плодное яйцо сразу же начинает развиваться в брюшной полости, имплантируясь на брыжейке кишок, на широкой маточной связке или в любом другом отделе.
Чаще брюшная беременность является вторичной, т. е. после трубного аборта не погибшее плодное яйцо продолжает развиваться в брюшной полости. К внематочной беременности можно отнести также беременность в рудиментарном роге матки, поскольку клинические проявления при ее прерывании такие же, как при разрыве трубы. Причины, которые могут привести к трубной беременности, многообразны. Основными являются воспалительные процессы в придатках матки, половой инфантилизм, нарушение сократительной деятельности маточных труб, эндокринные расстройства, опухоли, повышенная активность трофобласта. Различают прогрессирующую и прервавшуюся трубную беременность. Прогрессирующую трубную беременность в ранние сроки диагностировать трудно, так как при этом в организме возникают изменения, свойственные беременности. Прерывание трубной беременности происходит вследствие нарушения целости плодовместилища. Если разрывается стенка плодовместилища, обращенная в просвет трубы, то плодное яйцо погибает, отслаивается от стенок трубы и вследствие перистальтики постепенно выбрасывается в брюшную полость через ампулярный конец. Возникает трубный аборт, который сопровождается кровотечением различной интенсивности. Большую опасность представляет беременность, развивающаяся в добавочном роге матки. При этом, поскольку условия для развития плодного яйца лучше, чем в трубе, беременность обычно прерывается в более поздние сроки (4–5 месяцев), что сопровождается обильным кровотечением. Клиническая картина при прервавшейся трубной беременности обусловливается характером ее прерывания.
Симптоматика разрыва трубы типична. Внезапно возникают боли внизу живота, в паху, иногда отдающие в плечо и лопатку (френикус-симптом, обусловленный раздражением диафрагмального нерва), холодный пот, снижение артериального давления, потеря сознания, слабый частый пульс, тошнота, бледность кожных покров и слизистых оболочек, цианоз лица. Живот болезнен при пальпации, больше с той стороны, где произошел разрыв трубы. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. При перкуссии определяется притупление звука в отлогих частях живота. Температура тела нормальная. По мере увеличения кровопотери развивается тяжелый постгеморрагический коллапс. При влагалищном исследовании обнаруживаются незначительные кровянистые выделения (их может и не быть). Матка слегка увеличена, размягчена, подвижна более чем обычно ("плавает"). В области придатков имеется пастозность или пальпируется опухолевидное образование с той стороны, где имеется "беременная" маточная труба. Задний свод иногда уплощен или выпячен. Отмечаются резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и резкая болезненность заднего свода влагалища ("крик Дугласа"). Значительно сложнее установить диагноз тогда, когда беременность прерывается по типу трубного аборта. Внематочную беременность, прерывающуюся по типу трубного аборта, необходимо отличать от следующих заболеваний: прерывания маточной беременности в ранние сроки, обострения воспаления придатков матки, апоплексия и острого аппендицита.
Лечение внематочной беременности хирургическое. Объем операции зависит от того, где произошла имплантация яйцеклетки, а в более поздние сроки – от того, где располагается плацента. Операции при брюшной беременности нетипичны, нередко очень сложны. При малом сроке яичниковой беременности следует стараться произвести частичную резекцию. Операция в добавочном роге матки может быть простой, если рог располагается отдельно и связан с маткой небольшой перемычкой. У значительного числа женщин при трубной беременности можно осуществить консервативную пластическую операцию, т.е. удаление плодного яйца с последующей пластикой маточной трубы. Такие операции следует производить у бездетных женщин, при повторной трубной беременности, при настойчивом желании женщины сохранить маточную трубу. Характер операции зависит от локализации плодного яйца. При имплантации его в ампулярном отделе трубы возможно осторожное выдавливание. При локализации плодного яйца в интерстициальном отделе можно произвести операцию двояким путем: иссечь участок трубы и восстановить ее проходимость или, что более предпочтительно, рассечь трубу, удалить плодное яйцо и затем восстановить целость маточной трубы.
2. Апоплексия яичников.
Апоплексия яичника – внезапно наступившее кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целости ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Апоплексия может наступить в различных фазах менструального цикла, реже всего в I фазе, когда фолликулы еще в стадии созревания и бедны сосудами, чаще – в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Самым частым источником кровотечения является желтое тело или его киста. Не исключается возможность разрыва желтого тела во время беременности. Апоплексия наблюдается, как правило, у женщин в возрасте 20–36 лет, чаще в правом яичнике. Клиническая картина обусловлена характером кровотечения и наличием сопутствующих заболеваний. Апоплексии яичника всегда сопутствуют кровотечение и боли. В зависимости от преобладания одного из этих симптомов условно различают анемическую и болевую формы заболевания. При смешанной форме апоплексии эти симптомы выражены одинаково. При апоплексии яичника, если удается установить диагноз и нет обильного кровотечения в брюшную полость, можно ограничиться консервативными мероприятиями (покой, холод на живот). При значительном кровотечении показана операция – чревосечение, резекция или ушивание яичника. Операцию следует выполнять максимально консервативно. Яичник можно удалять только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем ткани яичника. В случае разрыва желтого тема беременности следует ушить его, не производя резекцию, иначе беременность прервется.
3. Перекрут ножки опухоли.
При полном перекруте ножки опухоли резко нарушаются кровоснабжение и питание в опухоли, возникают кровоизлияния и некроз. Клинически это проявляется картиной острого живота. Внезапные резкие боли, дефанс передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, нередко тошнота или рвота, парез кишечника, задержка стула, реже понос. Температура тела повышена, пульс частый, отмечается бледность, холодный пот, тяжелое общее состояние, снижение артериального давления. Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутых воронкотазовой, собственной связок яичника и части заднего листка широкой связки яичника. В ножке кистомы проходят сосуды, питающие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз ее с маточной артерией), лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка – образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли. Чаще всего в хирургическую ножку, помимо анатомической, входит растянутая в длину маточная труба.
В этих случаях больные нуждаются в срочной операции – удалении опухоли. Промедление с операцией приводит к омертвению опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению с соседними органами, отграниченному перитониту, что в дальнейшем значительно осложняет неизбежную операцию.
4. Подготовка к плановым и экстренным гинекологическим операциям.
Перед операцией тщательно обследуют больную. Обследование в основном проводят в условиях поликлиники. Сопутствующие заболевания следует лечить в соответствующем стационаре или в условиях поликлиники. Плановые назначают только после лечения и улучшения клинического течения сопутствующих заболеваний. В процессе обследования больной большое внимание следует обращать на функцию тех органов и систем организма, которые во время операции и в послеоперационном периоде испытывают максимальные нагрузки (сердечно-сосудистая, дыхательная, выделительная системы). Необходимо тщательно выяснить аллергический анамнез с обязательным уточнением лекарственных средств и продуктов, на которые больная давала реакцию. При необходимости проводится специальная дооперационная подготовка больной в гинекологическом отделении. При решении вопроса о времени операции необходимо учитывать срок менструации.
Плановую операцию предпочтительнее проводить в первую фазу менструального цикла. Плановую операцию нельзя назначать, а уже назначенную операцию необходимо отменить при появлении острых воспалительных процессов верхних дыхательных путей, полости рта, внутренних органов, гнойничковых заболеваний кожи, при повышении температуры, измененных показателям крови или мочи. Перед операцией проводится медикаментозная подготовка с целью снятия психического напряжения и нормализации сна.
Подготовка больных с экстренной операции (внутрибрюшное кровотечение, перекрут ножки кисты и др.) сводится к минимуму. Необходимо определить группу крови и резус – принадлежность. Целесообразно промыть желудок или удалить его содержимое с помощью зонда и сделать очистительную клизму. При нарушенной внематочной беременности, сопровождающейся сильным кровотечением, очистительная клизма может усилить кровотечение, поэтому ставить ее не следует. При подготовке к влагалищным операциям больным с явлением кольпита, III, IV степенью чистоты влагалища проводится противовоспалительная терапия. При выпадении матки влагалище тщательно обрабатывают перекисью водорода, а затем вправляют матку и вводят тампоны с синтомициновой эмульсией. Такую обработку проводят вплоть до получения II степени чистоты.
5. Операционные доступы в гинекологии.
Хирургическое вмешательство на женских половых органах осуществляет преимущественно двумя путями – трансабдоминальным (брюшно-стеночным) или трансвагинальным. К ним необходимо добавить еще экстраперитонеальный, на котором мы остановимся далее. Производят три вида чревосечений: нижнее срединное, поперечное надлобковое (по Пфанненштилю) и поперечное интерилиакальное.
6. Ведение послеоперационного периода.
Ведение послеоперационного периода представляет собой не менее ответственную задачу, чем сама операция, так как в это время могут развиться опасные осложнения, угрожающие здоровью и жизни больной. Поэтому все мероприятия после операции должны быть направлены на профилактику и своевременное выявление возможных осложнений. При ведении послеоперационных больных необходимо учитывать их возраст, сопутствующие заболевания, объем оперативного вмешательства, осложнения во время операции и другие моменты. После влагалищных операций в послеоперационном периоде необходимо соблюдать следующие правила: строгий постельный режим, назначение анальгетиков и антибиотиков (по показаниям), дыхательная гимнастика, регуляция функций кишечника и мочевого пузыря. При операциях, выполненных на мышцах тазового дна, стул задерживают до 5 суток. Задержка стула обеспечивается тщательным освобождением кишечника перед операцией и назначением жидкой диеты в течение первых 5 дней после операции. С 6го дня пищевой рацион постепенно расширяется, но в пище должно быть мало клетчатки, чтобы стул был не слишком обильным и твердым.
7. Медицинская и социальная реабилитация больных после гинекологических операций.
Первый этап восстановительной физиотерапии играет исключительно важную роль после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, в том числе выполненных с применением микрохирургической техники. Если, по данным исследования перед операцией, гормональная функция яичников не изменена или снижена, целесообразны ультразвуковые воздействия на надлобковую и обе паховые области, исключая линию послеоперационного шва. На третьем этапе восстановительной физиотерапии после реконструктивно-пластической операции на маточных трубах усилия должны быть направлены на восстановление их сократительной активности. Через 3 месяца целесообразно провести обследование по тестам функциональной диагностики, исследование анатомической проходимости маточных труб с помощью гистеросальпингографии или функциональной их активности с радиоизотопным сканированием.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
Василевская Л. Н. Гинекология. М., 1985. – с. 342–359, 361–363, 377–380.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. М., 1990.
Кулаков В. И., Селезнева Н. Д., Краснопольский В. И. Оперативная гинекология: Руководство для врачей. М., 1990.
Вишневская Е. Е. Справочник по онкогинекологии. Мн.: Беларусь, 1994.
Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. Л., 1989.
Грязнова И. М. Внематочная беременность. М., 1980.
Давыдов С. Н., Хромов Б. М. Атлас гинекологических операций. Л., 1982.
Малевич К. И., Русакевич П. С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. Мн., 1994.
Персианинов Л. С. Оперативная гинекология. М., 1971.
Сачек М. Г., Аничкин В. В. Послеоперационный период. Мн., 1987.
Селезнева Н. Д. Неотложная помощь в гинекологии. М., 1986.
Айламазян Э. К., Рябцева Т. И. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. С-Петербург., 1992. – 176 с.
ТЕМА № 6: АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Несмотря на небольшой процент больных с аномалиями развития в популяции, абсолютное число их значительно и за последние годы наблюдается рост этой патологии. Нарушения нормального расположения половых органов у женщин встречаются сравнительно часто и могут быть проявлением самых разнообразных патологических процессов.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закончив изучение данной темы, студенты должны знать этиологию, классификацию, клинику, диагностику и основные методы лечения неправильных положений и аномалий развития половых органов.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: на основании данных анамнеза, результатов общего и специального гинекологического исследований, инструментальных методов диагностики определение вида нарушения развития или положения половых органов, постановку развернутого клинического диагноза в соответствии с принятой классификацией.
Студент должен уметь: выбрать методику и объем оперативного вмешательства; наметить план восстановления детородной функции женщины; особенности ведения послеоперационного периода после пластических операций.
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
Причины возникновения пороков развития половых органов.
Аномалии девственной плевы, вульвы, влагалища. Клиника. Диагностика. Методы хирургического лечения.
Аномалии развития матки. Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение.
удвоение матки и влагалища,
двурогая матка,
аномалии маточных труб.
Аномалии развития яичников. Клиника. Диагностика. Лечение.
Нормальное положение матки в малом тазу.
Аномалии позиции, наклонения, перегиба матки.
Опущение и выпадение влагалища и матки.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
1. Причины возникновения пороков развития половых органов.
Ряд исследователей высказывают мнение о возможной роли средовых факторов (интоксикация, температурные воздействия и т. д.) в возникновении пороков развития в периоде эмбриогенеза. Наследственные факторы в виде хромосомных и генных мутаций также могут быть причиной возникновения пороков развития. Часто имеет место отягощенная наследственность: самопроизвольные выкидыши у матери, ранняя детская смертность, имеющая неясную причину, нарушение менструальной функции, бесплодные браки, пороки развития у родственников. Возраст родителей превышает 35 лет. Нередко у матерей больных наблюдались стрессовые ситуации, связанные с войной, длительным голоданием, травмой. У ряда больных родители страдали алкоголизмом или имели дело с профессиональными вредностями (химическое производство, радикальные вещества). Часто сочетаются аномалии развития матки, влагалища и мочевыделительной системы. Это обусловлено тем, что названные органы развиваются из общих эмбриональных зачатков мюллеровых и вольфовых протоков.
2. Аномалии девственной плевы, вульвы, влагалища. Клиника Диагностика. Методы хирургического лечения.
Одним из нередких нарушений строения наружных половых органов является наличие сплошной девственной плевы. Такая патология может быть проявлением атрезии влагалищного входа или аплазии влагалища. Атрезия гимена выявляется с наступлением периода полового созревания. Во время первой менструации кровь, не получая естественного оттока, постепенно заполняет влагалище, матку и маточные трубы, возникают гематокольпос, гематометра, гематосальпинкс. Практический интерес представляют также деформации вульвы, вызванные гипо- и эписпадией (при гермафродитизме) и противоестественным открытием во влагалище или в преддверие влагалища просвета прямой кишки.
Агенезия влагалища представляет собой полное первичное отсутствие влагалища, у таких больных между большими половыми губами сохраняется незначительное углубление, не превышающее 2–3 см.
Аплазия влагалища. Первичное отсутствие части влагалища, обусловленное прекращением канализации формирующейся влагалищной трубки, что в норме завершается на 18ой неделе внутриутробного периода развития.
Атрезия влагалища. Полное или частичное заращение влагалища вследствие воспалительного процесса, перенесенного в анте- или постнатальном периоде. Иногда влагалище имеет перегородку, которая может простираться от сводов до девственной плевы. Эта аномалия может сочетаться с двурогой матки. Кроме продольной перегородки влагалища, бывает и поперечная. Лечение сводится в основном к обеспечению половой функции (создание искусственного влагалища перед вступлением в брак). Наиболее простой метод лечения применяют при атрезии девственной плевы: в центре ее производят крестообразный разрез и после опорожнения гематокольпоса отдельными кетгутовыми швами формируют края искусственно созданного гименального отверстия. В случаях атрезии или агенезии влагалища при нормально сформированных внутренних гениталиях показана операция. Создаваемое искусственное влагалище не только обеспечивает возможность половой жизни, но и играет роль канала, ведущего к освобождению влагалищной части шейки матки.
3. Аномалии развития матки. Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение.
а) удвоение матки и влагалища,
б) двурогая матка,
в) аномалии маточных труб.
Utrerus dideifus – удвоение матки и влагалища при их обособленном положении, при этом оба половых аппарата разделены поперечной складкой брюшины.
Uterus dupiex et vagina dupiex – аномалия развития, сходная с предыдущей, однако на определенном участке обе части половой системы более тесно соприкасаются друг с другом, часто с помощью фиброзно-мышечной перегородки. Одна из маток нередко уступает другой по величине и в функциональном отношении, причем на стороне недоразвитие может наблюдаться атрезия гимена или внутреннего маточного зева.
Uterus bicornis bicollis – представляет собой менее выраженное последствие отсутствия слияния парамезонефральных протоков. Здесь имеются общее влагалище и раздвоение шейки и тела матки.
Uterus bicornis unicollis – аномалия развития, при которой слияние парамезонефральных протоков распространяется на проксимальные части средних отделов.
Uterus bicornis с рудиментарном рогом обусловлена значительным отставанием в развитии одного из парамезонефральных протоков. Если рудиментарный рог имеет полость, то практически важно, сообщается ли она с полостью матки.
Uterus unicornis – редкая патология, возникающая при глубоком поражении одного из парамезонефральных протоков. При данной аномалии, как правило, отсутствуют одна почка и один яичник.
Uterus bicornis rudimentarius solidus – аномалия развития, известная под названием "синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Мюллера-Хаусера". При этой патологии влагалище и матка представлены тонкими соединительно-тканными зачатками. Иногда в этих зачатках имеется просвет, выстланный однослойным цилиндрическим эпителием с подлежащим тонким слоем эндометриальноподобной стромы без железистых элементов. При нарушении внутриутробного развития возможно удвоение маточных труб (с одной или с обеих сторон). Однако чаще наблюдается недоразвитие или отсутствие одной маточной трубы, что нередко сочетается с аномалиями развития матки.
Лечение. При одних видах патологии (седловидная матка, однорогая матка и др.) не требуется никакого лечения. Однако значение вида аномалии развития необходимо в дальнейшем для правильного ведения беременности, родов, а также для выполнения различных внутриматочных манипуляций. При двурогой матке прибегают к хирургическому вмешательству.
4. Аномалии развития яичников. Клиника. Диагностика. Лечение.
Из аномалий развития следует указать на отсутствие гонады с одной стороны, что обычно сочетается с однорогой маткой. Относительно редко встречается полное отсутствие гонадной ткани. В этих случаях на месте гонад находят фиброзные тяжи. Такая аномалия характерна для различных видов дисгенезий яичников, включая генетический (синдром Шершевского-Тернера). В последние годы все чаще диагностируется врожденное или приобретенное недоразвитие яичников (гипогонадизм). Аномальные яичники нередко располагаются в несвойственных им местах, например в паховом канале, что следует учитывать во время диагностических манипуляций и операций.
5. Нормальное положение матки в малом тазу.
Нормальное положение женских половых органов определяют, исходя из вертикального положения тела при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишке. В физиологических условиях продольная ось матки с совпадает с проводимой осью таза. Дно матки не выходит за плоскость входа в малый таз, а наружный зев находится на линии, соединяющей между собой седалищные ости (интерспинальная плоскость). Матка наклонена несколько кпереди, в связи, с чем дно ее направлено к передней брюшной стенке (anteversio) и имеет изгиб между шейкой и телом, образующий кпереди тупой угол (anteflexio). Влагалище располагаются в полости малого таза, направляясь снаружи и спереди косо и кзади к шейке матки. Придатки находятся сбоку и несколько кзади от матки.
6. Аномалии позиции, наклонения, перегиба матки.
Аномалии положения половых органов – стойкое отклонение от их нормального положения, как правило, сопровождающееся рядом патологических явлений.
Антепозиция – смещение матки кпереди. Встречается как физиологическое явление при переполненной прямой кишке, а также при опухолях и выпоте, находящихся в прямокишечно-маточном пространстве.
Ретропозиция – смещение матки кзади. Это положение может быть вызвано переполненным мочевым пузырям, воспалительным образованиями, кистами и опухолями, расположенными спереди от матки.
Латеропозиция – боковое смещение матки. Вызывается в основном воспалительными инфильтратами околоматочной клетчатки, опухолями придатков матки. При патологическом наклонении (верзия) тело матки смещается в одну сторону, а шейка матки – в другую. Наблюдаются антеверзия (тело матки наклонено кпереди, шейка матки – кзади), ретроверзия (тело матки наклонено кзади, шейка матки – кпереди), декстроверзия (тело матки наклонено вправо, шейка матки – влево), синистроверзия (тело матки наклонено влево, шейка матки – вправо). Патологические наклонения матки вызывается воспалительными процессами в брюшине, в клетчатке, в связках.
Гиперантефлексия матки – патологический перегиб тела матки кпереди. Между телом и шейкой матки имеется острый угол (70 %). Часто это врожденное состояние, связанное с общим половым инфантилизмом, реже – результат воспалительного процесса в области кресцово-маточных связок.
Ретрофлексия – перегиб тела матки кзади. Угол между телом матки и ее шейкой и ее открыт кзади.
Ретродевиация матки – часто встречающееся сочетание ретрофлексии и ретроверзии. Различают подвижную и фиксированную ретродевиации. При повороте матка повернута вокруг продольной своей оси. Причинами этого являются воспаление в области кресцово-маточных связок, их укорочение, наличие опухоли, располагающейся кзади и сбоку от матки.
Перекручиванием матки называется поворот ее при фиксированной шейке. Матка может подвергнуться перекруту при наличии одностороннего образования (киста, кистома) или подбрюшинно расположенного миоматочного узла.
Элевация – смещение матки вверх возникает при опухолях яичников, заматочной гематоме и других патологических процессах. В физиологических условиях элевация матки может быть вызвана переполненными мочевым пузырем и прямой кишкой. Лечение заключается в устранении причины, вызвавшей эту патологию.
7. Опущение и выпадение влагалища и матки.
Опущение матки – такое положение этого органа, когда шейка матки располагается ниже интерспинальной линии. При выпадении матки выходит за пределы половой щели полностью (полное выпадение) или частично, иногда только шейка (неполное выпадение).
Этиология. Заболевание обусловлено несостоятельностью мышц тазового дна, которое в большинстве случаев возникает вследствие повреждения мышц промежности и тазовой диафрагмы в родах, особенно если промежность не ушивают или она заживает вторичным натяжением.
Клиническая картина. Больные жалуется на чувство тяжести и боли внизу живота, расстройство мочеиспускания, ощущение "постороннего тела" в половой щели.
Диагноз устанавливается на основании жалоб больной и данных гинекологического осмотра. У женщин с опущением стенок влагалища и матки при разведенных бедрах половая щель зияет, отмечается расхождение леваторов, задняя стенка влагалища непосредственно прилежит к стенке прямой кишки. Имеются многочисленные методы хирургического лечения. При выборе метода оперативного вмешательства следует исходить из того, что является причиной этой патологии, и в каждом случае подбирать метод индивидуально. Предпочтение отдается операциям, выполненным влагалищным путем, важнейшим элементом которых является укрепление мышц и фасций тазового дна.
В настоящее время наибольшее распространение получили следующие виды операций.
Передняя и задняя пластика влагалища с леваторопластикой. Эта операция показана при опущении матки и влагалища II–III степени для женщин любого возраста и отсутствии эффекта от консервативного лечения при опущении I степени (см. главу XXIII).
Манчестерская операция. Выполняется при II–IV степени опущения матки и стенок влагалища у женщин молодого и среднего возраста при наличии удлиненной шейки матки.
Срединная кольпораффия. Рекомендуется при выпадениях матки и влагалища IV–V степени у лиц старческого возраста, не живущих половой жизнью, при неизменной шейке матки и обычно при наличии сопутствующих тяжелых экстрагенитальных заболеваний, не позволяющих произвести более тяжелую операцию (влагалищная экстирпация матки).
Влагалищная экстирпация матки с пластикой мышц тазового дна проводится при полном выпадении матки, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
Василевская Л. Н. Гинекология. М., 1985. – с. 266–300.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Бодяжина В. И. Оперативная гинекология. М., 1990.
Кулаков В. И., Краснопольский В. И. Оперативная гинекология: Рук-во для врачей. М., 1990.
Давыдов С. Н., Хромов Б. М. Атлас гинекологических операций. Л., 1982.
Персианинов Л. С. Оперативная гинекология. М., 1971.
Практическая гинекология. Под ред. Тимошенко Л. В. Киев, 1981.
ТЕМА № 7: ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ И ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ, ВЛАГАЛИЩА, ШЕЙКИ МАТКИ.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: К предраковым относятся заболевания, характеризующиеся длительным течением дистрофического процесса, и доброкачественные новообразования, имеющие тенденцию к малигнизации. Предраковые заболевания могут существовать в течение длительного времени, и при этом ракового перерождения клеток не происходит. В других случаях такое превращение сравнительно быстро. Выделение предраковых заболеваний оправдано с той точки зрения, что своевременное и радикальное лечение этих форм заболеваний является самой действенной профилактикой рака.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закончив изучение темы, студенты должны знать этиопатогенез предопухолевых заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки, методы их выявления, лечения, профилактики и реабилитации.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: на основании данных анамнеза, результатов специального гинекологического и инструментальных методов исследования определение предопухолевого заболевания вульвы, влагалища и шейки матки, постановку развернутого клинического диагноза в соответствии с принятой классификацией.
Студент должен уметь: выработать план лечения с учетом возраста больной, и сопутствую щей экстра- и генитальной патологии; наметить меры профилактики данной патологии в дальнейшем; рекомендовать способ контрацепции с учетом данной патологии.
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Крауроз и лейкоплакия вульвы.
2. Фиброма, липома, миома влагалища.
3. Фоновые заболевания шейки матки:
эрозия
полип цервикального канала
папиллома
лейкоплакия
эритроплакия
эктропион.
4. Предраковые заболевания шейки матки (дисплазия).
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
1. Крауроз и лейкоплакия вульвы.
К предраковым заболеваниям наружных половых органов относят лейкоплакию и крауроз вульвы. Это длительно текущие заболевания, сопровождаются склерозом, фиброзом и гиалинозом вульвы, нарушениями кровоснабжения тканей в сочетании с изменениями нервных элементов. К возникновению и развитию лейкоплакии и крауроза вульвы ведут многие этиологические и патологические факторы. Среди них следует отметить снижение функции коры надпочечников, яичников, щитовидной железы в сочетании с нарушением углеводного и других видов обмена. Лейкоплакические наложения на вульве могут быть в виде тонких пленок, легко удаляемых тампоном и вскоре вновь возникших (простая лейкоплакия), а также в виде грубых бляшек, возвышающихся над поверхностью (пролиферирующие лейкоплакии). Для крауроза вульвы характерны атрофические процессы и сморщивание (склероз) наружных половых органов. По мере прогрессирования процесса эти участки ткани сморщиваются, нарушается их эластичность, они становятся ригидными, происходит сужение входа во влагалище и наружного отверстия мочеиспускательного канала. Крауроз и лейкоплакия, как правило, возникают в пре- и постменопаузе. Обследование больных начинают с кольпоскопии. Участки, подозрительные в отношении возникновения рака, исследуют с помощью цитологического (соскобы тканей) или гистологического (биопсия) метода. Учитывая сложность и многообразие патогенеза крауроза и лейкоплакии вульвы, целесообразно назначать электрофорез с витамином В 1, криотерапию (аэрозольный метод), ультразвук, электрофорез гидрокортизоновой мази на область вульвы. Необходимо проводить психотерапию, внушая больным уверенность в благополучном исходе заболевания. Местно назначают мази с глюкокортикоидами и анестезирующими веществами. При переходе процесса в злокачественный показано оперативное лечение.
2. Фиброма, липома, миома влагалища.
Миома влагалища встречается редко. Опухоль имеет плотную консистенцию, шаровидную форму, располагается на широком основании, редко достигает больших размеров, подвижность ее ограничена. Обычно больные жалоб не предъявляют. При больших опухолях может возникнуть затруднение при половом акте.
3. Фоновые заболевания шейки матки:
а) Эрозия.
Псевдоэрозия – участок влагалищной части шейки матки, покрытый цилиндрическим эпителием. При цитологическом исследовании соскоба, полученного с поверхности псевдоэрозии, находят пролиферирующий цилиндрический и кубический эпителий. Псевдоэрозии принято делить на железистые, папиллярные и эпидермизирующие, характер которых устанавливают при морфологическом исследовании. Основным методом лечения псевдоэррозий является диатермокоагуляция. Ее обычно выполняют перед менструацией с тем, чтобы избежать возникновения эндометриоза шейки матки. Образовавшийся струп обычно отпадает на 10й день, а полная эпителизация шейки матки происходит через 2 мес.
б) Полип цервикального канала.
Полипы шейки матки представляют собой разрастание слизистой оболочки канала шейки матки. Возникновение полипов связано как с гормональными нарушениями, так и с воспалительными процессами. Полипы могут быть как одиночными, так и множественными. Они имеют округлую форму, реже дольчатое строение и гладкую поверхность. Цвет полипа зависит от характера покрывающего эпителия. У больных с полипами шейки матки наблюдаются бели слизистого характера, иногда возникают контактные кровотечения. Рецидивы заболевания после полипэктомии подозрительны в отношении возможности злокачественного процесса. Доброкачественные полипы шейки матки подлежат удалению с обязательным иссечением или диатермокоагуляцией их основания.
в) Папиллома.
Папиллома – сравнительно редкая форма поражения шейки матки. На влагалищной части ее определяются папилломатозные разрастания в виде розеток, внешне сходные с экзофитной формой рака. Папиллома имеет розовый или белый цвет, четко отграничена от окружающей ткани. При кольпоскопическом исследовании на ее поверхности определяется большое количество древовидноветвящихся сосудов; при нанесении на поверхность папилломы раствора Люголя вокруг нее определяется йодположительная кайма. Папилломы сравнительно часто подвергаются злокачественному превращению.
г) Лейкоплакия.
Лейкоплакия – ороговение плоского многослойного эпителия шейки матки (гиперкератоз). При осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал лейкоплакия определяется в виде тонкой белой пленки, которая снимается с поверхности шейки матки. Такие лейкоплакии обычно имеют доброкачественный характер. Лейкоплакии в виде толстых бляшек, плотно спаянные с подлежащей тканью и возвышающиеся над поверхностью шейки, весьма подозрительны в отношении злокачественного роста. Для лейкоплакии типичны нарушение процессов ороговения (дискератоз), утолщение базального и парабазального слоев эпителия; клеточный полиморфизм выражен слабо.
д) Эритроплакия.
Эритроплакия – патологический процесс, при котором происходит значительное истончение поверхностного и большей части промежуточного слоев плоского многослойного эпителия влагалищной части шейки матки, нередко в сочетании с атипической гиперплазией базального и парабазального слоев. Эритроплакия макроскопически имеет вид ярко-красных, иногда с синеватым оттенком, легкокровоточащих пятен неправильной формы. Цвет эритроплакии обусловлен просвечивающими сосудами, которые располагаются в подслизистом слое. Течение заболевания хроническое. При лейкоплакии (пролиферирующей форме), эритроплакии, папилломе шейки матки предпочтение отдается электроконизации с последующим серийным гистологическим исследованием удаленного препарата.
е) Эктропион.
Различают эктопию врожденную, посттравматическую и эктопию, возникшую вследствие гормональных изменений. При врожденной эктопии цилиндрический эпителий располагается кнаружи от наружного зева шейки матки и определяется уже у новорожденных девочек. Разрывы шейки матки в родах, при абортах ведут к деформации, вывороту слизистой оболочки шеечного канала, вследствие чего возникает посттравматическая эктопия цилиндрического эпителия (эктропион). Для эктропиона (выворот слизистой оболочки шейки матки) характерно наличие косых борозд и валиков – остатков пальмовидных складок слизистой оболочки канала шейки матки.
4. Предраковые заболевания шейки матки (дисплазия).
Предраковые заболевания шейки матки называют дисплазиями. Для эпителиальных дисплазий характерно нарушение созревания и дифференцировки клеток плоского многослойного эпителия, покрывающего шейку матки. Выделяют три основные формы дисплазий: простую, или легкую, средней тяжести, тяжелую. При простых формах дисплазий отмечается умеренная пролиферация эпителиальных клеток базальных и парабазальных слоев; при этом клетки сохраняют нормальное строение и полярность расположения. Отмечается дискариоз в отдельных клетках базального и парабазального слоев. При умеренной дисплазии патологический процесс захватывает около половины эпителиального пласта. Явления дискариоза наблюдаются во многих клетках; пролиферирующие клетки имеются во всех слоях эпителиального пласта. Для тяжелой дисплазии характерны выраженная пролиферация базальных и парабазальных клеток, гиперхроматоз ядер, ядра крупные, часто встречаются митозы. Нормальное созревание и дифференцировка клеток происходят лишь в самом поверхностном отделе эпителиального пласта. Явления дискариоза выявляются почти во всех слоях эпителиального покрова. Развитие эпителиальных дисплазий влагалищной части шейки матки не сопровождается характерными симптомами. Дисплазия, как правили, развивается на фоне длительно существующих рецидивирующих псевдоэррозий. Однако дисплазии могут возникнуть и на патологически неизменной шейки матки. Для определения характера патологического процесса применяется комплексное клинико-лабораторное обследование, которое включает:
1) оценку жалоб и анамнестических данных;
2) осмотр шейки с помощью зеркал и с применением раствора Люголя;
3) ректовагинальное исследование;
4) расширенную кольпоскопию;
5) цитологическое исследование соскобов с шейки матки и из шеечного канала;
6) прицельную или конусовидную биопсию с выскабливанием канала шейки матки.
Радикальным и менее травматичным методом лечения дисплазий шейки матки является лазерное воздействие. Этот метод может применятся в амбулаторных условиях без предварительной анестезии. Больным с выраженными анатомическими изменениями шейки матки (старые разрывы, эктропион и др.) в основном проводиться хирургическое лечение (клиновидная или высокая ампутация шейки матки).
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
Василевская Л. Н. Гинекология. М., 1985. - с. 210-230.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Кулаков В. И., Краснопольский В. И. Оперативная гинекология: Рук-во для врачей. М., 1990.
Вишневская Е. Е. Справочник по онкогинекологии. Мн.: Беларусь, 1994.
Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. Л., 1989.
Давыдов С. Н., Хромов Б. М. Атлас гинекологических операций. Л., 1982.
Малышев Л. К.Диагностика и лечение крауроза вульвы. Л., 1989.
ТЕМА № 8: ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ И ПРЕДРАК ЭНДОМЕТРИЯ. МИОМА МАТКИ.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Предупреждение рака гениталий в первую очередь заключается в устранении условий, способствующих развитию предраковых заболеваний. Установлено, что в возникновении предрака эндометрия и миомы матки и малигнизации определенную роль играют половые гормоны. Эти состояния обусловлены гиперэстрогенией. Выделение предраковых заболеваний оправдано с той точки зрения, что своевременное и радикальное лечение этих заболеваний является самой действенной профилактикой рака матки.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закончив изучение темы, студенты должны знать этиопатогенез гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки, современные методы диагностики, консервативного и оперативного лечения, профилактики.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: на основании данных анамнеза, результатов специального гинекологического и инструментальных методов исследования выявление формы предракового процесса эндометрия, миометрия, постановку развернутого клинического диагноза в соответствии с принятой классификацией.
Студент должен уметь: выработать план лечения с учетом возраста больной и сопутствующей экстра- и генитальной патологии; определить показания к оперативному лечению и объем планируемой операции; разработать план реабилитации и профилактики; рекомендовать способ контрацепции с учетом данной патологии.
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Этиопатогенез и классификация гиперпластических процессов эндометрия.
2. Клиника и диагностика гиперпластических процессов эндометрия.
3. Консервативные и оперативные методы лечения гиперпластических процессов эндометрия.
4. Миома матки. Этиология. Классификация.
5. Клиническая картина и методы диагностики миомы матки.
6. Консервативное лечение миомы матки.
7. Оперативное лечение миомы матки. Техника надвлагалищной ампутации матки, экстирпации матки, консервативной миомэктомии.
8. Принципы диспансерного наблюдения больных с миомой матки и предраком эндометрия.
9. Миома матки и беременность.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
1. Этиопатогенез и классификация гиперпластических процессов эндометрия.
В литературе последних лет обычно используется следующая классификация:
1) железистая гиперплазия эндометрия;
2) железисто-кистозная гиперплазия;
3) атипическая гиперплазия эндометрия (синоним – аденоматоз, аденоматозная гиперплазия);
4) полипы эндометрия.
Гиперпластические процессы в эндометрии возникают вследствие функциональных расстройств и заболеваний, определяющих нарушение гормонального гомеостаза, углеводного, липидного и других видов обмена веществ. Все это указывает на важнейшую роль нарушения гормонального гомеостаза в возникновении и развития гиперпластических процессов в эндометрии. Общепризнанным непосредственным фактором является гиперэстрогения (включая относительную), особенно на фоне измененной рецепторной функции эндометрия. В последние годы появились сообщения о возможности возникновения полипов эндометрия при двухфазных менструальных циклах, завершающихся образованием неполноценного желтого тела.
Непосредственными причинами гиперплазии эндометрия являются чаще всего расстройства овуляции (ановуляция, монофазные циклы), для которых характерна абсолютная или относительная гиперэстрогения. Известно, что эта патология чаще наблюдается в пубертатном и пременопаузальном периодах, несколько реже у женщин репродуктивного возраста с неустойчивой регуляцией функцией репродуктивной системы. Гиперплазия эндометрия наблюдается при бесплодии, обусловленном нарушением овуляции. Гиперпластические процессы в эндометрии возникают нередко при поликистозных яичниках, а именно при вторичной форме этой патологии, возникающей в связи с нарушениями функций гипоталамических структур и сопровождающейся ожирением. При этом важная роль в развитии гиперэстрогении отводится внегонадному синтезу эстрогенов в жировой ткани.
К более редким причинам возникновения гиперплазии эндометрия относятся гипертекоз и феминизирующие опухоли яичников.
2. Клиника и диагностика гиперпластических процессов эндометрия.
Для клинической картины гиперплазии эндометрия характерны так называемые дисфункциональные (ановуляторные) маточные кровотечения, возникающие, как правило, после задержки менструации. Кровотечение обычно бывает продолжительным с умеренной кровопотерей или обильным, профузным. При гиперпластических процессах эндометрия иногда появляются межменструальные кровянистые выделения. У некоторых больных гиперпластические процессы протекают с мало выраженными симптомами или бессимптомно. Гиперпластические процессы обычно сопровождаются бесплодием, основной причиной которого является ановуляция. С целью диагностики широко используют диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и последующее гистологическое исследование полученного материала. Выскабливание эндометрия рекомендуется производить накануне ожидаемой менструации или в самом начале появления кровянистых выделений. При этом необходимо удалить всю слизистую оболочку, включая область дна матки и маточных трубных углов, где нередко располагаются очаги адематоза и полипы. С этой целью выскабливание эндометрия производят под контролем гистероскопии. Для контроля лечения, а также в порядке скринингового обследования женщин (диспансеризация) используют цитологический метод изучения содержимого матки, полученного путем аспирации. С диагностической целью применяют и гистерографию; на рентгенограмме при железистой гиперплазии выявляются фестончатость контуров, особенно выраженных в верхнем сегменте и у дна матки. Степень активности гиперпластических процессов можно определить при помощи радиоизотопного исследования матки.
3. Консервативные и оперативные методы лечения гиперпластических процессов эндометрия.
Лечение гиперпластических процессов эндометрия проводится с учетом многочисленных факторов – возраста больной, причин гиперплазии и характера этой патологии, клинических проявлений, противопоказаний к тому или иному методу лечения, переносимости лечебных препаратов, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.
Основой гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия являются:
1) местное действие, направленное на торможение и подавление процессов пролиферации эндометрия, приводящее к атрофическим изменениям в нем, имеющим, обратимый характер;
2) центральное действие – подавление выделения гонадотропных гормонов гипофизом, прекращение циклических их выбросов в репродуктивном возрасте и снижение уровня выделения в пременопаузальном и постменопаузальном возрасте, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.
Гормонотерапия в пубертатном возрасте проводится комбинированными эстроген-гестагенными препаратами с 5го до 25й день цикла в течение 3–4 мес. После отменены этих препаратов выделение гонадотропных гормонов усиливается (феномен "отдачи"), что способствует процессу овуляции. Гормонотерапия гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста проводится с использованием эстроген-гестагенных препаратов (нон-овлон, овулен, ановлар, бисекурин и др.) или гестагенов (норколут, 17-ОПК и др.). Длительность применения гормональных препаратов устанавливается в зависимости от характера гиперпластического процесса. При атипической гиперплазии применяют гестагены. У больных пременопаузального возраста выбор метода гормонотерапии гиперпластических процессов осложняется в связи с частотой сопутствующих заболеваний. Применять в этом возрасте эстроген-гестагенные препараты нежелательно, учитывая, прежде всего усиление процессов гемокоагуляции под их влиянием. Применение гестагенных препаратов не имеет столь строгих ограничений; они противопоказаны при заболеваниях печени и венозной системы. Гормонотерапия при указанных заболеваниях, сопутствующих гиперпластическим процессам в эндометрии у женщин пременопаузального возраста, имеет альтернативу – хирургические методы лечения (ампутация или экстирпация матки). Хирургические методы предпочтительны при рецидивирующей железисто – кистозной гиперплазии, развившейся на фоне заболеваний желез внутренней секреции (диабет, предиабет и др.), ожирения, гипертонической болезни, заболеваний печени и вен. Хирургическое лечение показано при предраке (аденоматоз, аденоматозные полипы) эндометрия, особенно при сочетании указанной патологии эндометрия с аденомиозом и миомой матки, патологическими процессами в яичниках.
4. Миома матки. Этиология. Классификация.
Миома матки (син. лейомиома) – доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль, развивающаяся из мышечной ткани.
По отношению к мышечной стенке тела матки различают три формы миоматозных узлов: подбрюшинные, межмышечные и подслизистые.
Подбрюшинный узел берет свое начало из подбрюшинного слоя миометрия, межмышечный – из среднего, подслизистый – из глубокого слоя. Рост миоматозных узлов происходит в сторону брюшной полости или полости матки. Миоматозные узлы, располагающиеся ближе к внутреннему зеву матки, могут расти по направлению боковой стенки малого таза, располагаясь между листками широкой связки (интралигаментарно). По морфологическим признакам различают простую миому матки, развивающуюся по типу доброкачественных мышечных гиперплазий, пролиферирующую миому, истинную доброкачественную. Ведущим фактором в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновой, а эстриола – в лютеиновой фазе цикла) и функции желтого тела. Важную роль в возникновении и развитии миомы матки, являющейся гормонально зависимым новообразованием, играют нарушения в системе гипоталамус-гипофиз – яичники матка. Подобные нарушения могут носить первичный характер либо по закону обратной связи эти органы вовлекаются в патологический процесс вторично. В генезе миомы матки играют роль изменение иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции (хронический воспалительный процесс придатков матки, тонзиллогенная интоксикация, ревматизм и др.), а также наследственная предрасположенность.
5. Клиническая картина и методы диагностики миомы матки.
Клиническая картина миомы матки во многом зависит от возраста больной, давности заболевания, локализации миоматозных узлов, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии и других факторов. В начальной стадии развития опухоли, что, как правило, совпадает с репродуктивным периодом жизни женщины, появляются длительные и обильные менструации (меноррагии). Меноррагии у больных с миомой матки могут быть обусловлены увеличением внутренней поверхности, с которой происходит десквамация эндометрия во время менструации, неполноценностью миометрия и сосудов, расположенных в мышечном слое, эндометрии, гиперплазией эндометрия и повышением его фибринолитической активности. Повышенные кровопотери во время менструации, а также присоединившиеся ациклические кровотечения обусловливают развитие железодефицитной анемии. Нередко больные с миомой матки предъявляют жалобы на боли. Боли имеют различное происхождение. Постоянные ноющие боли в нижних отделах живота, пояснице чаще всего связаны с растяжением брюшины при росте подбрюшинно расположенных узлов, давлением миоматозных узлов на нервные сплетения малого таза. Иногда боли бывают вызваны дистрофическими, некротическими изменениями в миоматозно-измененной матке. Схваткообразные боли во время менструации характерны для подслизистой локализации опухоли. Расположение миоматозных узлов в нижней трети матки, на ее передней или задней поверхности может сопровождаться нарушением функции мочевого пузыря и прямой кишки. У большинства больных поставить диагноз миомы матки не представляет больших затруднений, так как при обычном гинекологическом исследовании определяется увеличенная в размерах, подвижная, безболезненная матка плотной консистенции с узловатой поверхностью. При рождающемся или родившемся подслизистом узле осмотр с помощью зеркал позволяет поставить правильный диагноз. Иногда с целью диагностики подслизистой миомы матки прибегают к зондированию ее полости, гистероскопии. В затруднительных случаях осуществляют дополнительные методы исследования: рентгенологические, эндоскопические, электрофизиологические, радиоизотопные и др. Наиболее часто производят гистеросальпингографию, что позволяет определить особенности полости матки, ее деформацию, а также сопутствующие заболевания (эндометриоз, полипоз). В диагностике подслизистой миомы матки и межмышечной локализации с центрипетальным ростом важную роль играют также ультразвуковое сканирование, рентгенотелевизионная гистеросальпингография. Ангиография применяется при быстром росте опухоли, чаще всего при подозрении на саркому матки.
6. Консервативное лечение миомы матки.
В настоящее время существуют два метода лечения больных с миомой матки: консервативный и хирургический, причем каждый из них имеет свои показания и противопоказания. При решении вопроса о характере терапии учитывается возраст больной, преморбидный фон, сопутствующие экстрагенитальные и гинекологические заболевания, гормональные нарушения, характер роста опухоли, особенности расположения миоматозных узлов, нарушение менструального цикла, степень анемизации и др.
Консервативное лечение показано женщинам с межмышечной и подбрюшинной (на широком основании) локализацией узлов, стабильных размерах опухоли, с умеренной меноррагией. Консервативной терапии подлежат больные с миомой матки при наличии сопутствующих тяжелых форм экстрагенитальных заболеваний (сердечно-сосудистой системы, дыхания, почек и др.), которым операция противопоказана.
Необходимо:
Всестороннее изучение преморбидного фона с целью возможной коррекции возникших нарушений.
Лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, предшествующее основному курсу лечения и направленное на ограничение роста опухоли.
Включение в основной курс лечения мероприятий, направленных на нормализацию нейроэндокринных, обменных, волемических нарушений и терапию анемии. Гормональному лечению должны предшествовать диетотерапия (полноценное белковое питание и назначение пищевых продуктов, содержащих железо), антианемическая терапия (препараты железа), витаминотерапия. Гормонотерапию предпочтительное назначать больным в пременопаузе. Чистые гестагены (туренал, норколут и др.) назначают больным с миомой матки при давности до 5 лет, без выраженных клинических проявлений заболевания, в течение трех менструальных циклов. При нарушенном менструальном цикле проводится лечение эстроген-гестагенными препаратами в виде трехмесячных прерывистых курсов по 21дневной схеме.
Реабилитационные мероприятия должны быть направлены на поддержание гомеостаза и восстановление трудоспособности больных.
7.Оперативное лечение миомы матки. Техника надвлагалищной ампутации матки, экстирпации матки, консервативной миомэктомии.
Противопоказаниями к консервативному лечению больных с миомой матки являются:
1) подслизистая миома матки;
2) межмышечная локализация узла с центрипетальным ростом и резкой деформацией полости матки;
3) некроз миоматозного узла;
4) подозрение на злокачественное перерождение миомы матки;
5) сочетание миомы матки с опухолями половых органов другой локализации.
Показаниями к радикальному хирургическому лечению больных с миомой матки (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки) служат быстрый рост и большие размеры опухоли, выраженная анемизация больной при отсутствии эффекта от гемостатической терапии, подслизистая миома матки, миома шейки матки, некроз узла, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки.
Хирургическое вмешательство, особенно у молодых женщин, должно быть по возможности консервативным. При наличии нескольких миоматозных узлов у молодой женщины, страдающей бесплодием, можно прибегнуть к консервативной миомэктомии, при которой может быть сохранена как менструальная, так и репродуктивная функции. При подслизистой миоме матки у больной молодого возраста производят удаление узла со вскрытием полости матки. После 40–45 лет в таких случаях прибегают к ампутации тела матки. Родившийся подслизистый узел удаляют через влагалище (ножницами надсекают основание ножки и затем окручивают опухоль).
Надвлагалищная ампутация матки без придатков.
Техника операции. Матку в области дна захватывают пулевыми щипцами или прошивают кетгутом, после чего выводят в операционную рану. На ребра матки с обеих сторон накладывают по два параллельных прямых длинных зажима (расстояние между ними до 1,5 см.) с захватом маточной трубы, собственной связки яичника и круглой связки с обеих сторон. Придатки матки и круглые связки отсекают и перевязывают. Зажимы снимают, а лигатуры оставляют в качестве держалок. Поднимая за лигатуры культи круглых связок с обеих сторон, одновременно пинцетом приподнимают пузырно-маточную складку брюшины в области ее части (над рыхлым слоем клетчатки) и ножницами рассекают ее от одной круглой связки до другой. Пересеченный край предпузырной брюшины вместе с мочевым пузырем марлевым тупфером осторожно сдвигают вниз. После этого несколько подсекают задние листки широких связок около ребра матки, чтобы освободить сосудистые пучки. Для пересечения сосудистых пучков наложить по два параллельных зажима перпендикулярно ребру матки на уровне внутреннего зева. Между зажимами рассекают сосуды вплоть до мышечной ткани шейки матки. При наложении зажимов и перерезании сосудистых пучков матку подтягивают в противоположную сторону. Под зажимом сосуды прошивают с захватом ткани шейки матки и перевязывают у носика зажима с обходом вокруг него, после чего зажимы осторожно снимают. Затем скальпелем отсекают тело матки от шейки на 1–2 см. выше уровня перевязки сосудов. Целесообразно производить отсечение матки в виде конуса, для чего наклон скальпеля должен быть направлен вниз (в сторону цервикального канала). После отсечения тела матки шеечный канал смазывают 5 % настойкой йода, а культю шейки ушивают отдельными восьмиобразными кетгутовыми швами, не захватывая слизистой оболочки шеечного канала. Перитонизация культи шейки матки производится за счет пузырноматочной складки брюшины. С целью перитонизации культей придатков матки и круглых маточных связок с каждой стороны непрерывным кетгутовым швом прошивают последовательно задний листок широкой связки (у культи шейки), брюшину маточной трубы, брюшину круглой связки (ниже места их перевязки) и передний листок широкой связки. Нить затягивают, предварительно погрузив культи вовнутрь. Перед перитонизацией необходимо осмотреть культи и убедиться в надежности наложенных лигатур и отсутствии из них кровотечения.
Экстирпация матки с придатками.
Техника операции. Влагалище перед операцией спринцуют, обрабатывают спиртом и 5 % настойкой йода. Влагалищную часть шейки матки также обрабатывают 5 % настойкой йода. Влагалище тампонируют стерильным бинтом, конец которого выводят за пределы половой щели и берут на зажим. Мочу выводят катетером или ставят постоянный катетер на время операции. Начальный ход операции полностью совпадает с надвлагалищной ампутацией матки с придатками. Однако с момента выделения мочевого пузыря ход операции меняется. Мочевой пузырь должен быть отсепарован от шейки матки на всем протяжении до области переднего влагалищного свода. Для этого после пересечения пузырно-маточной складки последнюю приподнимают пинцетом, подсекают ножницами соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой матки. Тугим маленьким тупфером смешивают мочевой пузырь книзу, после чего зеркалами отодвигают его к лону. Матку подтягивают кпереди, а крестцово-маточные мышцы берут в зажимы (каждую отдельно) у места их отхождения от матки. Выше зажимов с обеих сторон ткани рассекают ножницами, культи прошивают и перевязывают, а зажимы снимают. Между крестцово-маточными связками рассекают брюшину прямокишечно-маточного пространства и тугим тупфером отсепаровывают прямую кишку. Рассекают оба листка широкой связки под придатками, причем разрез должен быть произведен параллельно собственной связке яичника. При рассечении заднего листка широкой связки нужно проследить за расположением мочеточника, чтобы случайно его не травмировать. После этого два параллельных зажима накладывают на сосудистые пучки с обеих сторон. Между зажимами рассекают сосуды, причем при перевязке сосудов культи их должны быть не фиксированы к шейке матки, а оставаться подвижными. Из влагалища удаляют тампон, введенный перед операцией. Это делает врач или медицинская сестра, не участвующая непосредственно в операции. Затем на переднюю стенку влагалища ниже шейки матки накладывают два длинных зажима и между ними вскрывают стенку влагалища на протяжении до 2 см. В отверстие вводят длинную марлевую салфетку, смоченную настойкой йода, расширяют полученное отверстие, влагалищную часть шейки матки захватывают на пулевые щипцы и выводят в рану. Постепенно вокруг шейки рассекают влагалище, а края его захватывают зажимами. Матку с придатками удаляют. Влагалище ушивают отдельными кетгутовыми швами. Перитонизация производится непрерывным кетгутовым швом, при этом последовательно прошивают листки широкой связки, маточно-пузырную складку и брюшину маточно-прямокишечного пространства. После операции из влагалища извлекают марлевую полоску.
8. Принципы диспансерного наблюдения больных с миомой матки и предраком эндометрия.
В женской консультации активному диспансерному наблюдению подлежат больные:
с повышенным риском развития миомы матки (частые рецидивы хронического сальпингоофорита, эндомиометрита, сопровождающиеся обменно-эндокринными нарушениями);
с нарушением менструального цикла с периода менархе и поздней менопаузой;
с неоднократными абортами и диагностическими выскабливаниями матки;
с нарушениями менструального цикла на фоне длительно текущих экстрагенитальных заболеваний;
с наличием миомы матки и онкологических заболеваний у ближайших родственников;
с миомой матки в начальной стадии развития;
после проведенного оперативного и консервативного лечения;
с противопоказаниями к оперативному вмешательству.
9. Миома матки и беременность.
Сочетание миомы матки и беременности встречается у 3–4 % больных. При небольших размерах опухоли беременность у больных с миомой матки обычно донашивается до срока нормальных родов, и родоразрешение происходит через естественные родовые пути. Однако во время беременности, в родах и в послеродовом периоде возможно возникновение ряда осложнений. Наиболее частым осложнением во время беременности является угроза ее прерывания (у 30 % женщин). Нередко у таких женщин во время беременности появляются боли в области расположения миоматозных узлов, которые обусловлены растяжением капсулы опухоли и дистрофическими изменениями в узлах. Часто у беременных с миомой матки наблюдаются токсикозы первой и второй половины беременности, несвоевременное излитие околоплодных вод, гипотрофия и гипоксия плода. В родах нарушение сократительной деятельности матки отмечается у каждой третьей больной с миомой матки. Нередко у беременных с миомой матки возникают неправильное положения и предлежания плода, что может быть обусловлено миоматозными узлами, вдающимися в просвет полости матки и деформирующими ее. В родах иногда приходится прибегать к оперативному разрешению (кесарево сечение). В последовом и раннем послеродовом периодах значительно повышается частота гипотонических кровотечений. В послеродовом периоде наблюдается замедленная инволюция матки. Наиболее опасны некротические изменения в узлах. Профилактическое назначение спазмолитиков, начиная со 2х суток после родов, как правило, предупреждает развитие этого осложнения.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
Василевская Л. Н. Гинекология. М., 1985. – с. 230–240, 178–192.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Бодяжина В. И., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. М., 1990.
Кулаков В. И., Селезнева Н. Д., Краснопольский В. И. Оперативная гинекология: Рук-во для врачей. М., 1990.
Вишневская Е. Е. Справочник по онкогинекологии. Мн., Беларусь, 1994.
Алипов В. И., Бескровная Н. И., Гладун Е. В. Основы гормонотерапии в гинекологии. Кишинев, 1986.
Баскаков В. П. Клиника и лечение эндометриоза. Л., 1990.
Давыдов С. Н., Хромов Б. М. Атлас гинекологических операций. Л., 1982.
Малевич К. И., Русакевич П. С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. Мн., 1994.
Персианинов Л. С. Оперативная гинекология. М., 1971.
Хирургическое лечение миомы матки: Метод. Рекомендации / Сост. Костнечек Д. Ф. Л., 1985.
Вишневская Е. Е., Бохман Я. В. Ошибки в онкогинекологической практике. Мн.: Выш. школа, 1994.
ТЕМА № 9: ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ. ЭНДОМЕТРИОЗ.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Эндометриоз – патологический процесс, при котором в мышечном слое матки или в других органах половой системы и вне ее происходит разрастание ткани, морфологически и функционально похожей на эндометрий. По частоте возникновения эндометриоз занимает третье место среди гинекологических заболеваний. Эндометриоз придатков матки и брюшины всегда сопровождается хроническим воспалительным процессом, в результате которого наступает бесплодие.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закончив изучение темы, студенты должны знать этиопатогенез эндометриоза, опухолей яичников, классификацию, современные методы диагностики, консервативного и оперативного лечения, реабилитации и профилактики.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: на основании данных анамнеза, результатов клинического и лабораторного обследования выявление опухоли яичника, эндометриоза, постановку развернутого клинического диагноза в соответствии с принятой классификацией.
Студент должен уметь: выработать план лечения с учетом возраста больной и сопутствующей экстра- и генитальной патологии; определить показания к оперативному лечению и объем планируемой операции; разработать план реабилитации и профилактики; рекомендовать способ контрацепции с учетом данной патологии.
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Этиология и международная классификация опухолей яичников.
2. Методы диагностики опухолей яичников.
3. Основные принципы лечения и диспансерного наблюдения больных с опухолями яичников.
4. Эндометриоз. Этиология и патогенез, классификация.
5. Клиника и диагностика различных форм эндометриоза:
эндометриоз влагалища, шейки матки
внутренний эндометриоз
эндометриоз яичников
позадишеечный эндометриоз
6. Современные методы лечения эндометриоза:
консервативное лечение
хирургическое лечение, показания к операции, объем оперативного вмешательства.
7. Профилактика эндометриоза.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
1. Этиология и международная классификация опухолей яичников.
Патогенез яичников изучен недостаточно. Согласно современным представлениям, в патогенезе ряда опухолей яичников большое значение имеют нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Определенная роль отводится изменениям клеточного и гуморального иммунитета.
Международная классификация опухолей яичников.
"Эпителиальные" опухоли:
Серозные опухоли
Доброкачественные:
цистаденома и папиллярная цистаденома;
поверхностная папиллома;
аденофиброма и цистаденофиброма
Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности):
цистаденома и папиллярная цистаденома;
поверхностная папиллома;
аденофиброма и цистаденофиброма
Злокачественные:
аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистаденокарцинома;
поверхностная папиллярная карцинома;
злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма
Муцинозные опухоли
Доброкачественные:
цистаденома;
аденофиброма и цистаденофиброма
Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности):
цистаденома, аденофиброма и цистаденофиброма
Злокачественные:
аденокарцинома и цистаденокарцинома;
злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма
Эндометриоидные опухоли
Доброкачественные:
аденома и цистаденома;
аденофиброма и цистаденофиброма
Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности):
аденома и цистаденома;
аденофиброма и цистаденофиброма
Злокачественные:
карцинома (аденокарцинома, аденоакантома, злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма);
эндометриальная стромальная саркома;
Мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли
Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли
Доброкачественные: аденофиброма
Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности)
Злокачественные: карцинома и аденокарцинома
Опухоли Бреннера
Доброкачественные
Пограничные (пограничной злокачественности)
Злокачественные
Смешанные эпителиальные опухоли
Доброкачественные
Пограничные (пограничной злокачественности)
Злокачественные
Недифференцированная карцинома
Неклассифицированные эпителиальные опухоли
Опухоли стромы полового тяжа:
Гранулезостромально-клеточные опухоли
Гранулезоклеточная опухоль
Группа теком-фибром:
липома;
фиброма;
неклассифицируемые.
Андробластомы: опухоли из клеток Сертоли и Лейдига.
Высокодифференцированные:
тубулярная андробластома, опухоль из клеток Сертоли;
тубулярная андробластома с накоплением липидов;
опухоль из клеток Сертоли и Лейдига;
опухоль из хилюсных клеток
Опухоли промежуточной (переходной) дифференцировки
Низкодифференцированные (саркоматозные) опухоли
Опухоли с гетерологическими элементами
Гинандробластома
Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа
Липидно-клеточные (липоидно-клеточные) опухоли:
Герминогенные опухоли:
Дисгерминома
Опухоль эндодермального синуса
Эмбриональная карцинома
Полиэмбриома
Хорионэпителиома
Тератома
Незрелые
Зрелые:
солидные,
кистозные (дермоидная киста, дермоидная киста с малигнизацией)
Монодермальные (высокоспецифичные):
струма яичника;
карциноид;
струма яичника и карциноид
Смешанные герминогенные опухоли
Гонадобластома:
Чистая (без примеси других форм)
Смешанная с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей
Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников
Неклассифицированные опухоли
Вторичные (метастатические) опухоли
Опухолевидные процессы:
Лютеома беременности
Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз
Массивный отек яичника
Единичные фолликулярные кисты и кисты желтого тела
Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники)
Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и (или) желтые тела
Эндометриоз
Поверхностные эпителиальные кисты-включения (герминальные кисты-включения)
Простые кисты
Воспалительные процессы
Паровариальные кисты
2. Методы диагностики опухолей яичников.
Диагноз опухоли яичника устанавливают на основании расспроса больной, лабораторных данных и бимануального исследования. В малом тазе определяются образования различной величины и формы (в зависимости от характера опухоли). Кистомы, как правило, располагаются сбоку или позади матки. Пальпаторно, как правило, можно определить размер, консистенцию, характер поверхности опухоли, ее местоположение и взаимоотношения с органами малого таза. Также применяются кульдоцентез, УЗИ, лапароскопия, пневмопельвиография, раздельное диагностическое выскабливание матки, определение уровня половых гормонов в крови и их метаболитов в моче.
3. Основные принципы лечения и диспансерного наблюдения больных с опухолями яичников.
При решении вопроса об объеме оперативного вмешательства при доброкачественной опухоли яичника возникает противоречие между необходимостью онкологической настороженности и проведением принципа разумного консерватизма.
Консервативной операцией на яичнике следует считать удаление опухоли с оставлением здоровой ткани яичника, а в дальнейшем формирование его. Противопоказаниями к проведению консервативных операций на яичниках являются перекрут ножки опухоли, нагноение и инфицирование, обширные спайки в малом тазе и межсвязочное расположение опухоли. Кроме того, иногда обнаруживается неизмененная овариальная ткань, но в процессе операции не удается сохранить питание этого участка и приходится удалять яичник. При подозрении на кисту желтого тела следует провести наблюдение в течение 2–3 менструальных циклов, так как может произойти обратное развитие кисты. В противном случае показана операция – чревосечение, удаление кисты с оставлением неизменной ткани яичника, так как до операции нельзя исключить наличие истинной опухоли яичника. Противовоспалительная терапия может расцениваться и как диагностический тест. Если под воздействием лечебного фактора рассасывания образования не происходит, то нельзя исключить опухоль, и показано оперативное вмешательство.
4. Эндометриоз. Этиология и патогенез, классификация.
Эндометриоидные гетеротопии, или эндометриоз – заболевание, при котором происходит доброкачественное разрастание ткани, подобной эндометрию, за пределами его нормального расположения. Эндометриоз не является истинной опухолью, а представляет собой гормонально-зависимую гиперплазию эндометрия. При эндометриозе наряду с половыми органами могут поражаться любые органы и системы, поэтому его относят к полисистемным заболеваниям. Причины развития эндометриоза до настоящего времени точно не установлены. Имеется несколько теорий возникновения эндометриоза, однако ни одна из них не объясняет всех сторон патогенеза этой патологии. Согласно эмбриональной теории, эндометриоидные гетеротопии возникают из остатков первичной почки (вольфово тело). Несколько позднее была выдвинута метапластическая теория, согласно которой эндометриоз развивается в мышце ткани вследствие своеобразной метаплазии брюшины в эндометрий. В возникновении эндометриоза некоторую роль может играть механическая травма половых органов, например, при аборте, диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки, диатермокоагуляции шейки матки, кесаревом сечении, миомэктомии с вскрытием полости матки, вследствие чего могут создаться условия для имплантации эндометрия на этих участках половой системы. Ряд исследователей развитие эндометриоза в маточных трубах, яичниках, брюшине малого таза связывают с имплантацией элементов эндометрия, попавших сюда из труб во время менструации. Особенно часто это происходит при неправильных положениях матки, (гиперантефлексия, ретрофлексия), сужении канала шейки матки. Внебрюшинная локализация эндометриоидных очагов (область пупка, мочевой пузырь, легкие и другие органы), по мнению некоторых авторов, обусловлены занесением частиц эндометрия лимфогенным и гематогенным путем. В патогенезе эндометриоза важная роль принадлежит гормональным изменением системы гипоталамус-гипофиз-яичники.
Классификация. Различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Наиболее часто (95 %) встречается генитальный эндометриоз и гораздо реже (5 %) – экстрагенитальный. Генитальный эндометриоз делится на внутренний и наружный. К внутреннему эндометриозу относят маточную форму и трубную (при поражении только интерстициальной части трубы), к наружному – поражения яичников, маточных труб (перешеек, ампулярный отдел), влагалища, влагалищной части шейки матки, круглых маточных связок, наружных половых органов, позадишеечной клетчатки (ретроцервикальный эндометриоз). Нередко внутренний эндометриоз сочетается с различными формами наружного эндометриоза – позадишеечным, яичниковым и др. При экстрагенитальном эндометриозе возможно поражение любого органа и систем женского организма, однако наиболее часто эндометриоз экстрагенитальной локализации встречается в толстом кишечнике, послеоперационных рубцах, пупке и др.
5. Клиника и диагностика различных форм эндометриоза:
а) Эндометриоз влагалища, шейки матки.
Эндометриоз шейки матки наиболее часто наблюдается у женщин, перенесших диатермокоагуляцию по поводу псевдоэррозий. Возникновение эндометриоза после диатермокоагуляции объясняется приживлением эндометрия, попавшего из матки во время менструации на раневую поверхность влагалищной части шейки матки, образовавшуюся после отторжения струпа. При осмотре шейки матки с помощью зеркал на ее поверхности видны розовые полосы или точки темно-красного цвета. Характерны скудные темно-кровянистые и контактные выделения. Наиболее часто скудные кровянистые выделения из их участков появляются до, и после менструации и продолжаются 3–4 дня. Боли при эндометриозе шейки матки отсутствуют.
Основным методом диагностики эндометриоза шейки матки является кольпоскопия, проведенная на протяжении менструального цикла несколько раз. Окончательный диагноз устанавливается после морфологического исследования биоптата шейки матки.
б) Внутренний эндометриоз.
Внутренний эндометриоз (аденомиоз) возникает при поражении матки. Различают эндометриоз тела и шейки матки. При эндометриозе тела матки наблюдаются альгодисменорея, длительные и обильные резко болезненные менструации. Нередко перед и после менструации появляются темно-кровянистые скудные выделения из половых путей. При выраженных маточных кровотечениях возникает анемизация. Различают диффузную и узловую формы матки. При этом матка бывает увеличена до размеров 7–10недельной беременности, что обусловлено гиперплазией мышечной ткани, расположенной вокруг очага эндометриоза. Увеличение размеров матки особенно выражено перед менструацией; после ее окончания матка несколько уменьшается.
Наиболее эффективным методом диагностики эндометриоза тела матки является гистеросальпингография, проводимая на 7–8й день менструального цикла водорастворимым контрастным веществом, что позволяет проводить исследование даже в период кровотечения. Характерны на рентгенограмме так называемые законтурные тени, которые представляют собой эндометриозные образования, сообщающиеся с полостью матки и заполненные контрастным веществом. Тени имеют овальную, округлую или удлиненную форму. Законтурные тени чаще всего находят в истмическом отделе тела матки.
Большую диагностическую ценность представляет газовая рентгенопельвиметрия, с помощью которой определяется округлой формы матка, увеличенная в переднезаднем размере.
В последние годы при эндометриозе матки с успехом применяют гистероскопию. Обычно на фоне тонкого бледно-розового эндометрия бывают хорошо видны устья эндометриоидных желез темно-красного цвета, различной величины и размеров; из них может выделяться темная кровь.
Важную роль играет использование комбинированных методов диагностики (биконтрастная геникография), позволяющая в большинстве случаев поставить правильный диагноз.
в) Эндометриоз яичников.
Эндометриоз яичников является достаточно распространенной формой генитального эндометриоза. Основной жалобой больных являются боли, усиливающиеся во время менструации. Прогрессирующая альгоменорея отмечается более чем у половины больных. Попадание в брюшную полость крови и частиц ткани приводит к развитию выраженного спаечного процесса в малом тазу. В начале заболевания в области придатков матки определяется одностороннее опухолевидное образование небольших размеров, болезненное при исследовании, тугоэластической консистенции, округлой формы. По мере прогрессирования процесса эндометриоидная киста яичника увеличивается в размерах, процесс распространяется на другой яичник, появляется выраженный спаечный процесс с образованием единого конгломерата, состоящего из матки и придатков. Конгломерат имеет толстую капсулу и при смещении неподвижен. Процесс может распространиться на сигмовидную кишку, вызывая ее стенозирование. Высокоинформативным методом диагностики, особенно в ранних стадиях заболевания, является лапароскопия, позволяющая обнаружить эндометриоидное образование яичника. В затруднительных случаях прибегают к газовой пельвиографии. В последние годы более широко стали проводить ультразвуковое исследование, что позволяет при этом заболевании определить опухолевидные образования с жидким содержимым.
г) Позадишеечный эндометриоз.
Позадишеечный эндометриоз по частоте занимает третье место среди эндометриоза другой локализации. Основной жалобой больных являются постоянные боли в крестце, пояснице, иррадиирущие в прямую кишку, влагалище; интенсивность болей увеличивается перед и во время менструации, при половых сношениях, дефекации. Иногда наблюдаются скудные кровянистые выделения до и после менструации.
При гинекологическом исследовании кзади от шейки матки определяются плотные образования с неровной поверхностью, резко болезненные при исследовании. При прорастании стенки влагалища в области заднего свода определяются темно-синие кистозные образования (эндометриоидные "глазки").
С диагностической целью производят биопсию для исключения хорионэпителиомы, рака и некоторых других заболеваний.
6. Современные методы лечения эндометриоза:
Лечение эндометриоза проводят в зависимости от возраста больной, локализации и степени распространения патологического процесса.
Консервативное лечение.
Терапевтические мероприятия включают воздействие на очаги эндометриоза и одновременную или последовательную коррекцию расстройств нервной, эндокринной и других систем организма. Проводится гормональное, хирургическое, симптоматическое и физиотерапевтическое лечение.
Гормонотерапия является основным методом лечения больных эндометриозом. Применяют эстроген-гестагенные препараты, чистые гестагены, а в последнее время – антигонадотропины. Эстроген-гестагенные препараты подавляют выработку гонадотропных гормонов, в результате чего не происходит созревания фолликулов, овуляции, прекращаются циклические процессы в эндометриоидных гетеротопиях. Кроме того, в эндометрии под действием эстроген-гестагенных препаратов развиваются атрофические процессы, известные под названием железистой регрессии. По мнению некоторых авторов, идеальными препаратами для лечения эндометриоза могут служить антигонадотропины. Так, при лечении эндометриоза даназолом происходят подавления базальной и циклической секреции ФСГ, снижение функции яичников, атрофия слизистой оболочки тела матки и эктопического эндометрия.
Хирургическое лечение, показания к операции, объем оперативного вмешательства.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения и выраженном распространении процесса прибегают к оперативному вмешательству с последующим назначением эстроген-гестагенных препаратов. При локализации эндометриоидных очагов в дне и теле матки производят надвлагалищную ампутацию матки, при перешеечной локализации – экстирпацию матки.
При эндометриозе шейки матки при отсутствии эффекта либо выраженной деформации влагалищной части матки проводят диатермоконизацию или хирургическое лечение.
При эндометриоидных кистах яичников лечение оперативное. У молодых женщин прибегают к резекции яичника, у более пожилых удаляют придатки матки. Удаление эндометриоидной ("шоколадной") кисты следует производить с большой осторожностью, так как вскрытие ее может повести к обсеменению брюшины и дальнейшему распространению патологического процесса. После операции проводят лечение чистыми гестагенами или эстроген-гестагенными препаратами в течение 6 мес. – 1 года.
При позадишеечном эндометриозе иногда представляется возможность удалить весь эндометриоидный очаг. В послеоперационном периоде проводят гормональное лечение. Длительность терапии определяется распространенность процесса и исчезновением болевого симптома.
7. Профилактика эндометриоза.
Предупреждение эндометриоза, прежде всего, заключается в предотвращении попадания кусочков эндометрия из полости матки в другие отделы половых органов. Поэтому борьба с абортами, своевременное лечение аномалий положения матки, производство различных внутриматочных вмешательств по строгим показаниям являются действенными мерами профилактики эндометриоза. При удалении эндометриоидных кист яичников важно, чтобы содержимое кисты (при ее разрыве) не попало в брюшную полость; все излившееся содержимое кисты должно быть тщательно удалено.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
Василевская Л. Н. Гинекология. М., 1985. с. 194–202, 240–260.
ТЕМА № 10: БЕСПЛОДНЫЙ БРАК. ВОПРОСЫ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Семейное планирование означает здоровье семьи и приносит большую пользу семье, нации и всему народу. Планирование семьи с медицинских позиций возможно при знании основ генеративной функции. Аборт приводит к множеству ранних и поздних осложнений, но особенно опасны поздний аборт и аборт при первой беременности. Бесплодие в семье до 10–15 % может быть обусловлено болезнями обоих супругов, в 30 % – болезнью мужчин. Правильное решение проблемы планирования семьи способствует оптимальному выполнению демографической политики государства по регуляции основных демографических показателей: рождаемости и смертности, естественного прироста и воспроизводства населения.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закончив изучение темы, студенты должны знать основные причины женского и мужского бесплодия, методы диагностики, основные принципы лечения; медицинские и социальные показания, способы прерывания беременности в различные сроки; задачи и методы современной контрацепции.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: на основании данных анамнеза, результатов клинического и лабораторного методов исследования определение формы бесплодия, методику лечения бесплодной пары.
Студент должен уметь: определить показания к прерыванию беременности с учетом срока, акушерской и экстрагенитальной патологии, возраста женщины; провести профилактику ранних и поздних осложнений с учетом выбранного способа прерывания беременности; наметить план мероприятий по профилактике абортов, подобрать оптимальный способ контрацепции с учетом индивидуальных особенностей супружеской пары.
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
Причины женского и мужского бесплодия.
Организация обследования бесплодной супружеской пары.
Основные принципы лечения мужского и женского бесплодия.
Социальные и медицинские показания к прерыванию беременности.
Методы прерывания беременности в сроке до 12 недель.
Методы прерывания беременности в сроке от 12 до 22 недель.
Контрацептивные средства и методы контрацепции. Классификация. Показания и противопоказания. Осложнения.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
1. Причины женского и мужского бесплодия.
Бесплодие – неспособность зрелого организма к зачатию. Бесплодный брак – это отсутствие беременности после 12 мес. регулярной половой жизни без предохранения. Частота бесплодного брака, по данным разных авторов, колеблется от 10–15 до 18–20 %.
Различают также первичное и вторичное бесплодие, женское и мужское. Первичное женское бесплодие – бесплодие у женщин, живущих регулярной половой жизнью без предохранения и не имевших ни одной беременности; вторичное – беременность в прошлом наступала, но после отсутствует в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения.
Женское бесплодие – это неспособность женщины к зачатию в репродуктивном возрасте. Различают первичное, вторичное и абсолютное женское бесплодие. Абсолютное женское бесплодие означает, что возможность беременности полностью исключена (отсутствие матки, яичников и другие аномалии развития половых органов).
Принято различать три основные группы причин женского бесплодия:
1) расстройство овуляции – 35–40 %;
2) трубные факторы – 20–30 %;
3)различные гинекологические заболевания – 15–25 %.
Выделение этих трех основных групп причин не всегда может объяснить все причины бесплодия, поэтому выделена группа больных с так называемым необъяснимым бесплодием. Это бесплодие, причину которого применяемыми методами исследования установить не удается.
Мужское бесплодие – неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие: секреторное обусловлено нарушением сперматогенеза, экскреторное – нарушением выделения спермы. Частота мужского бесплодия составляет 40–50 %, а в сочетании с бесплодием у жены – 15–20 %.
Важным фактором, необходимым для оплодотворения, является способность сперматозоидов продвигаться вперед, накапливать энергию и проникать сквозь блестящую оболочку яйцеклетки.
Иммунологическое бесплодие – это состояние характеризуется тем, что у жены или мужа развивается реакция клеточного и гуморального иммунитета к спермальным антигенам.
2. Организация обследования бесплодной супружеской пары.
Обследование следует начинать в женских консультациях с обычного гинекологического исследования при обращении больной к гинекологу по поводу бесплодия. Квалифицированная помощь в связи с бесплодием в браке может быть оказана лишь в специализированных кабинетах или центрах, где имеются соответствующие специалисты, применяются сложные лабораторные методы эндокринологического, иммунологического и инструментального обследования. Первый этап предусматривает изучение анамнеза мужа и жены, проведение общеклинического обследования, после чего ставиться предварительный диагноз, который в дальнейшем, после применения специальных методов обследования, подтверждается или отвергается. На втором этапе обследования, учитывая, что наиболее часто встречается трубное и мужское бесплодие, следует исключить или подтвердить указанные факторы. Для этой цели проводят микроскопическое исследование спермы. Исключив мужское бесплодие, определяют проходимость маточных труб методами гидротубации или гистеросальпингографии. Третий этап обследования проводится нередко параллельно второму, а у женщин с нарушением менструального цикла может ему предшествовать. Этот этап включает тщательное обследование больной для диагностики наличия овуляции и определения совместимости цервикальной слизи и спермы. Четвертый этап обследования включает специальные методы, которые проводятся в зависимости от ранее полученных данных. При установлении нарушений овуляции предпринимаются гормональные исследования с определением экскреции с мочой эстрогенов, прегнандиола, 17-кетостероидов. Проводятся различные функциональные пробы с введением гормонов. Очень ценными диагностическими тестами являются определения в крови уровня ФСГ, пролактина, эстрогенов и прогестерона. При обследовании мужчины в трудных для диагностики случаях определяется его гормональный статус, иногда проводятся биопсия яичника, вазография. При подозрении на наследственную патологию предпринимаются медико-генетическое исследование, включающее генеалогический метод, дерматоглифику, определение полового хроматина и кариотипирование.
3. Основные принципы лечения мужского и женского бесплодия.
Лечение бесплодия основывается на устранении основной причины, вызвавшей нарушение репродуктивной функции, и на коррекции сопутствующих патологических процессов. Одновременно с обследованием проводятся такие лечебные мероприятия, как общеукрепляющая терапия и психотерапевтические воздействия.
Лечение трубного бесплодия начинают с мероприятий консервативного характера. Учитывая частоты поражения моточных труб воспалительной этиологии, больной назначается комплексная противовоспалительная терапия.
К основным хирургическим вмешательствам, предпринимаемым на трубах, относятся:
фимбриолиз – освобождение фимбрий из сращений;
сальпинголизис – разделение сращений вокруг труб, ликвидация перегибов и искривлений;
сальпингостоматоппластика – создание нового отверстия в маточной трубе с запаянным амулярным концом;
сальпинго-сальпингоанастомоз, заключающейся в резекции трубы, с иссечением суженной облитерированной части. Маточную трубу сшивают на тонкой полиэтиленовой или капроновой трубке или нити конец в коней. Конец нити вводят через брюшную стенку, и нить извлекают через несколько дней после операции;
пересадка трубы в матку, которая производится при окклюзии трубы в интрамуральной части и сохранении ее проходимости в среднем и дистальном отделах. Операции по поводу трубного бесплодия не всегда дают эффект даже при восстановлении проходимости труб (вследствие функциональных нарушений яйцеводов). Их должны выполнять высококвалифицированные специалисты, используя микрохирургическую технику, диатермический ток для бескровного разделения тканей.
Лечение эндокринного бесплодия проводится в зависимости от характера и локализации патологического процесса. В практике нередко наблюдаются случаи бесплодия смешанного характера, причем не всегда удается провести четкую дифференциацию причин этой патологии. В подобных случаях, исходя их клинических данных и результатов дополнительного исследования, применяют сочетание различных методов терапии. При бесплодии, в прохождении которого определенную роль играют изменения других желез внутренней секреции, проводится адекватная терапия. Так, при адреногенитальном синдроме назначают преднизолон или дексаметазон. При гипотиреоидизме рекомендуются небольшие дозы тиреоидина. При иммунологическом бесплодии с антиспермиоантителами в шеечной слизи, блокирующими продвижения сперматозоидов, наиболее перспективной является искусственная инсеминация. Лечение мужского бесплодия зависит от особенностей основного вида патологии, приводящей к стерильности.
4. Социальные и медицинские показания к прерыванию беременности.
Аборт – самопроизвольное или искусственное прерывание беременности в первые 22 недели беременности. Следует строго различать искусственное прерывание беременности до 12 нед. и после этого срока. Разрешено проводить искусственный аборт (до 12 нед.) в лечебном учреждении по желанию женщины. Вместе с тем в каждом случае необходимо в интересах больной учитывать следующие медицинские противопоказания к искусственному аборту.
1. Острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов и соседних органов, гонорея в острой, подострой и хронической стадиях (с обострением) при периодическом обнаружении гонококков или дегенеративных формах, наличии в мазках из шейки матки и влагалища большого числа лейкоцитов.
2. Острые инфекционные заболевания (тифы, скарлатина, дифтерия, ангина и др.), воспалительные процессы (фурункулез, пародонтоз и др.).
3. Повышение температуры.
4. Подозрение на внематочную беременность.
При производстве первого аборта необходимо определить резус-принадлежность женщины. В настоящее время показания к вмешательству от 12до 22 нед возникают редко. К ним относятся:
1) тяжелые прогрессирующие заболевания сердечно-сосудистой системы;
2) тяжелые формы токсикозов беременных, не поддающиеся стационарному лечению (например, нефропатия или преэклампсия);
3) преждевременная отслойка плаценты;
4) внутриутробная смерть плода;
5) резус-несовместимость матери и плода;
6)тяжелые формы наследственных заболеваний.
5. Методы прерывания беременности в сроке до 12 недель.
Операция выскабливания матки иногда может вести к тяжелым осложнениям, поэтому к ней нужно относиться очень серьезно.
Операция выскабливания состоит из трех моментов:
1) выпрямление канала шейки матки и зондирование ее;
2) расширение канала шейки матки;
3) выскабливание матки.
Первый момент. Акушер, захватив двумя пулевыми щипцами (во избежание срывания их во время расширения канала) переднюю губу, подтягивает ее к входу во влагалище, что способствует выпрямлению канала шейки матки. При положении матки в антефлексии надо подтянуть влагалищную часть кзади, т. е. по направлению к крестцовой кости, при ретрофлексии, наоборот, кпереди. После выпрямления канала в матку вводят маточный зонд, чтобы еще раз проверить положение матки и установить длину ее полости.
Второй момент. Расширяют (одномоментно) канал шейки матки, вводят последовательно (соответственно антефлексии или ретрофлексии матки) металлические расширители от № 4 до № 12-13.3.
Третий момент. Производят разрушение и удаление плодного яйца при помощи кюреток с последующим применением специальных абортных щипцов.
При беременности 9–12 нед, кроме кюретки, для удаления плодного яйца применяют окончатый абортцанг; этим инструментом удаляют только те части, которые уже отделены от матки.
6. Методы прерывания беременности в сроке от 12 до 22 недель.
При позднем аборте и искусственных преждевременных родах применяются следующие методы:
1) искусственное возбуждение родовой деятельности;
2) внутриоболочечное и заоболочечное вливание жидкости;
3) кесарево сечение, влагалищное и малое.
Выбор метода зависит от характера заболевания, требующего вмешательства, общего состояния больной, срочности показаний к вмешательству. Для возбуждения родовой деятельности применяют комплекс следующих мероприятий:
1) расширение канала шейки матки металлическими расширителями до № 14–24 в зависимости от срока беременности;
2) вскрытие плодных оболочек;
3) введение окситоцина, а также простагландинов.
При13–14недельной беременности целесообразным методом прерывания являются экстраамниональное введение простагландина, при беременности свыше 14 недель – интраамниональное введение его.
Внутриоболочечное введение жидкости (трансабдоминально или через шейки матки) представляет определенную опасность и не имеет преимуществ перед введением простагландинов.
Малое кесарево сечение – операция абдоминального кесарева сечения при беременности до 7 акушерских месяцев. В этих случаях (как при доношенной беременности или во время родов) следует предпочесть кесарево сечение со вскрытием матки в нижнем ее сегменте. Корпоральное кесарево сечение показано при необходимости одновременно произвести ампутацию или экстирпацию матки.
7. Контрацептивные средства и методы контрацепции.
Классификация. Показания и противопоказания. Осложнения.
Методы и средства контрацепции делятся на следующие основные группы:
1) средства и методы механического и спермицидного (химического) характера;
2) ритм-метод;
3) внутриматочные противозачаточные средства;
4) гормональные контрацептивы;
5) хирургическая стерилизация.
Мужские презервативы (кондомы) представляют собой резиновую или пластиковую оболочку для полового члена, которая препятствует попаданию семейной жидкости во влагалище. Влагалищные диафрагмы (колпачки "КР") по механизму действия близки к мужским презервативам и представляют собой круглую чашеобразной формы резиновую мембрану с упругим кольцом по краю. Химические спермицидные средства, вводимые в полость влагалища, применяются в основном в дополнение к механическим методам. Основными химическими агентами в используемых средствах являются борная, молочная, салициловая, виннокаменная кислоты, перманганат калия, хлорамин и др. Ритм-метод, или физиологический метод контрацепции. В течение менструального цикла имеется только несколько дней (перед овуляцией и после нее), когда женщина может забеременеть. Во все остальные дни цикла возможность наступления беременности низкая и половая жизнь возможна без предохранения. Для определения опасных и безопасных дней учитывают время наступления овуляции, длительность фертильности сперматозоидов в половых путях женщины (48 ч. и более) и продолжительность способности яйцеклетки к оплодотворению (несколько часов). При 28дневном менструальном цикле овуляция наступает в среднем на 12–14й день, причем возможны физиологические колебания в пределах 2 сут. Внутриматочные противозачаточные средства. Эти средства вводят в полость матки через цервикальный канал. Они сделаны из инертных пластических материалов. Механизм противозачаточного действия этих контрацептивов окончательно не выяснен. Его связывают с усиленными рефлекторно сокращениями маточных труб, в результате чего оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку на более ранней стадии развития и не может имплантироваться. Гормональные контрацептивы. Эти средства представляют собой синтетические стероиды, близкие по химической структуре к женским половым гормоном. Их применение в качестве противозачаточных средств основывается на свойствах половых гормонов подавлять овуляцию. Из эстрогенов в качестве контрацептивов нашли применение этинил, эстадиол и местранол, обладающие более высокой активностью, чем натуральные гормоны яичника, а также гормональный контрацептив, применяемый сразу после полового акта. Производные прогестерона, входящие в состав противозачаточных средств, более многочисленны. Гормональные контрацептивы противопоказаны при новообразованиях (имеющихся или в прошлом), флебитах и наклонности к тромбозам, артритах, при диабете, заболеваниях печени и почек, выраженной гипертонии, ожирении, депрессивном состоянии, рассеянном склерозе, гиперпигментации, аллергических состояниях, эпилепсии.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
Василевская Л. Н. Гинекология. М., 1985. – с. 300–322.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. М., 1990.
ТЕМА № 11: ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В БЕЛАРУСИ".
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: В процессе развития здравоохранения создана и творчески развивается стройная государственная система охраны здоровья матери и ребенка. В настоящее время перед акушерами-гинекологами страны стоят важные государственные задачи: на основании современных научных достижений постоянно повышать качество и эффективность обслуживания женщин и детей, претворять в жизнь лечебно-профилактические мероприятия, направленные на дальнейшее снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, профилактику и своевременное лечение гинекологических заболеваний, совершенствование охраны здоровья женщин.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закончив изучение данной темы, студенты должны знать основные принципы оказания гинекологической помощи в Беларуси.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: разновидности структур и задачи, существующих акушерско-гинекологических лечебно-профилактических учреждений; осуществление преемственности в работе женской консультации с акушерско-гинекологическим стационаром и другими медицинскими учреждениям; принципы диспансеризации и группы больных, подлежащих диспансерному наблюдению; формы учета и основные показатели работы лечебно-профилактических учреждений, врачей.
Студент должен уметь: оказывать социально-правовую помощь женщинам; проводить санитарно-просветительную работу; научную организацию труда, оформлять медицинскую документацию.
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Организация работы женской консультации по обслуживанию гинекологических больных.
2. Организация гинекологической помощи в сельской местности.
3. Гинекологическая помощь девочкам и подросткам.
4. Дисгормональные заболевания молочных желез.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
1. Организация работы женской консультации по обслуживанию гинекологических больных.
Основным лечебно-профилактическим учреждением, обслуживающим беременных женщин и гинекологических больных, является женская консультация, которая в последние годы стала отделением поликлиники, реже родильного дома или является самостоятельным учреждением.
Главным принципом работы женской консультации является ее профилактическая направленность. Поэтому выявление ранних форм гинекологических заболеваний, особенно при проведении массовых профилактических осмотров, служит основным критерием работы этих учреждений.
Не меньшее значение имеет диспансерный метод обслуживания женского населения, который предусматривает активное наблюдение, а при необходимости и лечение больных в условиях женской консультации. В женской консультации проводится и реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление специфических функций женского организма и трудоспособности больных после перенесенных гинекологических заболеваний.
В женской консультации осуществляется амбулаторная гинекологическая помощь. В настоящее время здесь проводят гистеросальпингографию, биопсию, кольпоскопические и цитологические исследования, гидротубации и другие диагностические и лечебные мероприятия. В крупных городах в условиях женской консультации осуществляется ультразвуковое исследование больных, позволяющее во многих случаях уточнить диагноз.
Качество лечебно-профилактической работы в женских консультациях во многом зависит от оказания специализированной помощи. Поэтому во многих крупных женских консультациях организованы специализированные приемы онкогинеколога, эндокринолога, специалистов по бесплодию, контрацепции, гинекологии детского возраста.
Появились новые женские консультации "Семья и брак", где ведется прием супругов по вопросам гигиены брака, регуляции рождаемости, сексопатологии. В крупных городах созданы медико-генетические консультации, где осуществляется изучение наследственных заболеваний и прогноз для потомства. Важную роль в выявлении гинекологических заболеваний играют смотровые кабинеты, созданные при крупных поликлиниках, в которых проводится гинекологическое исследование всех женщин, обратившихся за любым видом медицинской помощи.
2. Организация гинекологической помощи в сельской местности.
Основным звеном в оказании квалифицированной помощи женщинам и детям являются центральные районные больницы (ЦРБ).
В ЦРБ работают акушеры-гинекологи, хирурги, анестезиологи и другие специалисты, что дает возможность осуществить централизацию акушерско-гинекологической помощи в пределах всего района. При ЦРБ существует районная женская консультация, обслуживающая женское население всего района. В ЦРБ проводится также большая работа по повышению квалификации фельдшеров и акушерок.
Широкое распространение получила система плановой выездной врачебной помощи в сельских районах. Выездные женские консультации из центральных и районных больниц в соответствии с графиком работают в сельских участковых больницах и на фельдшерско-акушерских пунктах. На месте оказывается диагностическая и лечебная помощь гинекологическим больным, выявляются женщины для диспансерного наблюдения, проводится профилактические осмотры, санитарно-просветительная работа, занятия по повышению квалификации врачей и средних медицинских работников. Специализированная помощь сельскому населению оказывается в городских, областных и краевых больницах.
3. Гинекологическая помощь девочкам и подросткам.
В детском и подростковом возрасте встречаются разнообразные гинекологические заболевания и аномалии развития, которые в дальнейшем могут явиться причиной серьезных нарушений менструальной и репродуктивной функции женщины. Правильная организация лечения и особенно профилактика гинекологических заболеваний в детском возрасте способствуют их значительному снижению. Первая ступень – медицинское обслуживание в детских яслях, садах, школах, интернатах, средних учебных заведениях, детских санаториях; вторая ступень – амбулаторное наблюдение в районных кабинетах гинекологии детей и подростков; третья ступень – специализированные гинекологические стационары и консультативные кабинеты при них. Амбулаторный прием детей и подростков ведется в районных детских поликлиниках, где можно получить необходимые консультации у детских специалистов любого профиля. В детских поликлиниках организованы специально оборудованные гинекологические кабинеты для диспансерного наблюдения и лечения детей и подростков, страдающих гинекологическими заболеваниями. Стационарное обследование и лечение детей и подростков осуществляется в специализированных гинекологических отделениях, при детских соматических больницах или при педиатрических факультетах медицинских вузов, так как страдающие гинекологическими заболеваниями девочки нуждаются в соответствующих консультациях детских врачей различных специальностей. В связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями половых органов заболевания у девочек и подростков отличаются как по распространенности, так и по течению. В детском возрасте нередко встречаются воспалительные процессы половых органов, нарушения менструальной функции, опухоли, аномалии развития и травматические повреждения гениталий. Течение всех этих заболеваний отмечается значительными возрастными особенностями и требует специальных методов диагностики и терапии.
4. Дисгормональные заболевания молочных желез.
Развитие и функция молочных желез тесно связаны с гормональной активностью яичников и гонадотропной функцией гипофиза. Нарушение функции гипофиза и яичников нередко является одним из важных моментов в развитии дисгормональных заболеваний молочных желез. Среди заболеваний молочных желез основное место занимают дисгормональные гиперплазии. Возникновение дисгормональных заболеваний молочных желез и дальнейшее течение процесса находится в прямой связи с периодами жизни женщины, особенностями циклических и анатомо-функциональных изменений в молочных железах. Из патологических процессов дисгормонального характера в первую очередь следует указать на различные формы мастопатии. Различают узловую, или очаговую, и диффузную форму мастопатии. К гиперплазии узлового типа относят фиброаденомы, кисты, фиброзные формы узловой мастопатии. Диффузная форма мастопатии встречается наиболее часто. При ней наблюдаются склеротические изменения долек, протоков, разрастание соединительной ткани.
При массовых клинико-рентгенологических обследованиях диффузная мастопатия выявляется у каждой пятой женщины, узловые мастопатии, фиброаденомы и кисты – у 25 %. Распознавание заболеваний молочных желез обычно не представляет особых трудностей, так как при клиническом обследовании (осмотр, пальпация) можно заподозрить изменения патологического характера. В анамнезе у таких больных нередко имеются указания на онкологические заболевания у ближайших родственников. Во многих случаях развитию дисгормональных заболеваний молочных желез предшествуют различные нарушения менструальной функции. Цитологическое исследование выделений из сосков молочной железы, осуществляемое в амбулаторных условиях, позволяет определить характер патологического процесса, что особенно важно для раннего обнаружения рака молочной железы. Цитологическое исследование пунктата образования в молочной железе производится в стационарных условиях при возникновении сомнения в его характере.
Термография – важный метод исследования молочных желез, проводимый в амбулаторных условиях (обычно в онкологических лечебных учреждений). Метод основан на определении температуры кожи, которую можно регистрировать на фотопленке. Температура кожи над доброкачественными и злокачественными образованиями молочных желез выше температуры над соответствующими участками здоровой молочной железы, причем повышение температуры более выражено при злокачественном процессе. Важное диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование молочных желез. При профилактических осмотрах, что особенно важно у женщин старше 35 лет, широко применяется крупнокадровая флюоромаммография. В последние годы большое распространение получила бесконтрастная маммография с целью диагностики заболеваний молочных желез. Она проводится в прямой и боковой проекциях; иногда прибегают к прицельной маммографии.
Контрастная маммография (дуктография) показана при наличии выделения патологического секрета из протоков молочной железы. В качестве контрастного вещества применяют сергозин, диодон, уротраст и др. Исследование проводится в стационарных условиях. Контрастная маммография позволяет уточнить состояние молочных протоков, осуществить более точную топическую диагностику патологического процесса. Особенно ценной контрастная маммография является при определении внутрипротоковых папиллом и кистозных образований в молочной железе.
Эхография – ультразвуковое исследование, на основании которого можно судить о плотности, неоднородности и глубине расположения опухоли. Радиоизотопная диагностика в последние годы находит широкое применение в распознавании заболеваний молочных желез. На основании повышенного накопления P32 в патологически измененных тканях, а также динамики выведения его судят о характере патологического процесса.
Эксцизионная и инцизионная биопсия производится после того, как уже были использованы другие методы диагностики. Эксцизионная биопсия – иссечение всей опухоли вместе с окружающими тканями, инцизионная иссечение небольшого кусочка опухоли, производимое до оперативного вмешательства. Биопсия осуществляется в стационарных условиях; гистологическое исследование производится в срочном порядке.
Лечение при дисгормональных заболеваниях молочных желез должно проводится с учетом характера патологического процесса, гормональной активности яичников, степени выраженности пролиферативных процессов, а также содержания полового хроматина в опухолевой ткани. Очаговые мастопатии обычно подлежат хирургическому лечению с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата. Диффузная форма узловой мастопатии служит показанием к проведению консервативного лечения, в основе которого лежат гормональные методы, направленные на нормализацию функции яичников.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
Василевская Л. Н. Гинекология. М., 1985. – стр. 327–341, 397–405.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. М., 1990.
Справочник врача женской консультации. Под ред. Г. И. Герасимовича. Мн., 1983.
Справочник по акушерству и гинекологии. Под ред. Савельевой Г. М. М., 1992.
Лекарственные растения, применяемые в акушерско-гинекологической практике: Справочник / Михайленко Е. Т., Радзинский В. Е. Киев, 1989.
Травленко Т. Д., Сольский Я. П. Справочник по акушерско-гинекологической эндокринологии. Киев, 1989.
ОГЛАВЛЕНИЕ
13 TOC \t "Стиль1;2;Брошура;1" 14ТЕМА № 1: АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИНЫ. ПРОПЕДЕВТИКА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. 13 PAGEREF _Toc19549377 \h 14215
1. Анатомо-физиологические особенности половых органов женщины в различные возрастные периоды. 13 PAGEREF _Toc19549378 \h 14315
2. Нейрогуморальная регуляция менструальной функции. 13 PAGEREF _Toc19549379 \h 14415
3. Клинические методы исследования. 13 PAGEREF _Toc19549380 \h 14515
4. Методы исследования функции яичников 13 PAGEREF _Toc19549381 \h 14615
5. Инструментальные (морфологические, рентгенологические, эндоскопические) методы исследования. 13 PAGEREF _Toc19549382 \h 14815
ТЕМА № 2: НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ. 13 PAGEREF _Toc19549385 \h 141115
1. Этиология, патогенез и классификация нарушений менструальной функции. 13 PAGEREF _Toc19549386 \h 141215
2. Ювенильные маточные кровотечения. 13 PAGEREF _Toc19549387 \h 141215
3. Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста 13 PAGEREF _Toc19549388 \h 141315
4 . Маточные кровотечения в пременопаузальном периоде и постменопаузе. 13 PAGEREF _Toc19549389 \h 141315
5. Аменорея. 13 PAGEREF _Toc19549390 \h 141415
6.Альгодисменорея. 13 PAGEREF _Toc19549391 \h 141515
ТЕМА № 3: НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ В ГИНЕКОЛОГИИ. 13 PAGEREF _Toc19549394 \h 141715
1. Предменструальный синдром. 13 PAGEREF _Toc19549395 \h 141715
2. Поликистозные яичники. 13 PAGEREF _Toc19549396 \h 141815
3. Надпочечниковая гиперандрогения (пубертатная и постпубертатная формы адреногенитального синдрома). 13 PAGEREF _Toc19549397 \h 141915
4. Гиперпролактинемия. 13 PAGEREF _Toc19549398 \h 142015
5. Климактерический синдром. 13 PAGEREF _Toc19549399 \h 142115
6. Посткастрационный синдром. 13 PAGEREF _Toc19549400 \h 142215
7. Преждевременное половое развитие. 13 PAGEREF _Toc19549401 \h 142315
8. Задержка полового развития. 13 PAGEREF _Toc19549402 \h 142315
ТЕМА № 4: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. 13 PAGEREF _Toc19549405 \h 142515
1. Этиология, патогенез, классификация воспалительных заболеваний неспецифической этиологии. 13 PAGEREF _Toc19549406 \h 142615
2. Воспалительные заболевания нижнего отдела половых органов. 13 PAGEREF _Toc19549407 \h 142615
а) Вульвит. 13 PAGEREF _Toc19549408 \h 142615
б) Бартолинит. 13 PAGEREF _Toc19549409 \h 142615
в) Кольпит. 13 PAGEREF _Toc19549410 \h 142715
г) Цервицит. 13 PAGEREF _Toc19549411 \h 142715
3. Воспалительные заболевания органов малого таза. 13 PAGEREF _Toc19549412 \h 142815
a) Эндометрит. 13 PAGEREF _Toc19549413 \h 142815
б) Сальпингит, сальпингоофорит. 13 PAGEREF _Toc19549414 \h 142815
4. Показания и методы хирургического лечения воспалительных заболеваний неспецифической этиологии. 13 PAGEREF _Toc19549415 \h 142915
5. Воспалительные заболевания специфической этиологии. 13 PAGEREF _Toc19549416 \h 142915
a) Гонорея. 13 PAGEREF _Toc19549417 \h 142915
б) Трихомониаз. 13 PAGEREF _Toc19549418 \h 143015
в) Хламидиоз, урео- и микоплазмоз. 13 PAGEREF _Toc19549419 \h 143015
г) Генитальный кандидоз. 13 PAGEREF _Toc19549420 \h 143115
д) Генитальный герпес. 13 PAGEREF _Toc19549421 \h 143115
е) Туберкулез гениталий. 13 PAGEREF _Toc19549422 \h 143215
ТЕМА № 5: НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ГИНЕКОЛОГИИ. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. 13 PAGEREF _Toc19549424 \h 143415
1. Внематочная беременность. 13 PAGEREF _Toc19549425 \h 143415
2. Апоплексия яичников. 13 PAGEREF _Toc19549426 \h 143615
3. Перекрут ножки опухоли. 13 PAGEREF _Toc19549427 \h 143615
4. Подготовка к плановым и экстренным гинекологическим операциям. 13 PAGEREF _Toc19549428 \h 143615
5. Операционные доступы в гинекологии. 13 PAGEREF _Toc19549429 \h 143715
6. Ведение послеоперационного периода. 13 PAGEREF _Toc19549430 \h 143715
7. Медицинская и социальная реабилитация больных после гинекологических операций. 13 PAGEREF _Toc19549431 \h 143815
ТЕМА № 6: АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. 13 PAGEREF _Toc19549433 \h 143915
1. Причины возникновения пороков развития половых органов. 13 PAGEREF _Toc19549434 \h 143915
2. Аномалии девственной плевы, вульвы, влагалища. Клиника Диагностика. Методы хирургического лечения. 13 PAGEREF _Toc19549435 \h 144015
3. Аномалии развития матки. Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение. 13 PAGEREF _Toc19549436 \h 144015
4. Аномалии развития яичников. Клиника. Диагностика. Лечение. 13 PAGEREF _Toc19549437 \h 144115
5. Нормальное положение матки в малом тазу. 13 PAGEREF _Toc19549438 \h 144115
6. Аномалии позиции, наклонения, перегиба матки. 13 PAGEREF _Toc19549439 \h 144115
7. Опущение и выпадение влагалища и матки. 13 PAGEREF _Toc19549440 \h 144215
ТЕМА № 7: ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ И ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ, ВЛАГАЛИЩА, ШЕЙКИ МАТКИ. 13 PAGEREF _Toc19549442 \h 144415
1. Крауроз и лейкоплакия вульвы. 13 PAGEREF _Toc19549443 \h 144415
2. Фиброма, липома, миома влагалища. 13 PAGEREF _Toc19549444 \h 144515
3. Фоновые заболевания шейки матки: 13 PAGEREF _Toc19549445 \h 144515
4. Предраковые заболевания шейки матки (дисплазия). 13 PAGEREF _Toc19549446 \h 144615
ТЕМА № 8: ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ И ПРЕДРАК ЭНДОМЕТРИЯ. МИОМА МАТКИ. 13 PAGEREF _Toc19549448 \h 144815
1. Этиопатогенез и классификация гиперпластических процессов эндометрия. 13 PAGEREF _Toc19549449 \h 144815
2. Клиника и диагностика гиперпластических процессов эндометрия. 13 PAGEREF _Toc19549450 \h 144915
3. Консервативные и оперативные методы лечения гиперпластических процессов эндометрия. 13 PAGEREF _Toc19549451 \h 144915
4. Миома матки. Этиология. Классификация. 13 PAGEREF _Toc19549452 \h 145015
5. Клиническая картина и методы диагностики миомы матки. 13 PAGEREF _Toc19549453 \h 145115
6. Консервативное лечение миомы матки. 13 PAGEREF _Toc19549454 \h 145215
7.Оперативное лечение миомы матки. Техника надвлагалищной ампутации матки, экстирпации матки, консервативной миомэктомии. 13 PAGEREF _Toc19549455 \h 145215
8. Принципы диспансерного наблюдения больных с миомой матки и предраком эндометрия. 13 PAGEREF _Toc19549456 \h 145415
9. Миома матки и беременность. 13 PAGEREF _Toc19549457 \h 145515
ТЕМА № 9: ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ. ЭНДОМЕТРИОЗ. 13 PAGEREF _Toc19549459 \h 145615
1. Этиология и международная классификация опухолей яичников. 13 PAGEREF _Toc19549460 \h 145615
2. Методы диагностики опухолей яичников. 13 PAGEREF _Toc19549461 \h 145915
3. Основные принципы лечения и диспансерного наблюдения больных с опухолями яичников. 13 PAGEREF _Toc19549462 \h 145915
4. Эндометриоз. Этиология и патогенез, классификация. 13 PAGEREF _Toc19549463 \h 145915
5. Клиника и диагностика различных форм эндометриоза: 13 PAGEREF _Toc19549464 \h 146015
6. Современные методы лечения эндометриоза: 13 PAGEREF _Toc19549465 \h 146215
7. Профилактика эндометриоза. 13 PAGEREF _Toc19549466 \h 146315
ТЕМА № 10: БЕСПЛОДНЫЙ БРАК. ВОПРОСЫ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ. 13 PAGEREF _Toc19549468 \h 146415
1. Причины женского и мужского бесплодия. 13 PAGEREF _Toc19549469 \h 146415
2. Организация обследования бесплодной супружеской пары. 13 PAGEREF _Toc19549470 \h 146515
3. Основные принципы лечения мужского и женского бесплодия. 13 PAGEREF _Toc19549471 \h 146615
4. Социальные и медицинские показания к прерыванию беременности. 13 PAGEREF _Toc19549472 \h 146615
5. Методы прерывания беременности в сроке до 12 недель. 13 PAGEREF _Toc19549473 \h 146715
6. Методы прерывания беременности в сроке от 12 до 22 недель. 13 PAGEREF _Toc19549474 \h 146715
7. Контрацептивные средства и методы контрацепции. 13 PAGEREF _Toc19549475 \h 146815
ТЕМА № 11: ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В БЕЛАРУСИ". 13 PAGEREF _Toc19549477 \h 147015
1. Организация работы женской консультации по обслуживанию гинекологических больных. 13 PAGEREF _Toc19549478 \h 147015
2. Организация гинекологической помощи в сельской местности. 13 PAGEREF _Toc19549479 \h 147115
3. Гинекологическая помощь девочкам и подросткам. 13 PAGEREF _Toc19549480 \h 147115
4. Дисгормональные заболевания молочных желез. 13 PAGEREF _Toc19549481 \h 147215
15
13PAGE 15


13PAGE 147715




Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 315

Приложенные файлы

  • doc 4036778
    Размер файла: 659 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий