ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АР..

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
1-Я КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующий кафедрой: профессор Пырочкин В.М.



Учебно-исследовательская работа студента
на тему: «Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии»







Выполнил: студент 5 курса 12 группы
лечебного факультета
Свирдюкевич Д.С.





Гродно, 2013
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)  синдром, характеризующийся закупоркой ветвей лёгочной артерии тромбом и рядом патофизиологических реакций, выраженность которых находится в прямой зависимости от размеров тромба, степени шунта, компенсаторных возможностей правого желудочка и тяжести фоновых заболеваний.
МКБ-10 I26. Лёгочная эмболия.

Истинная частота развития ТЭЛА неизвестна. В разных исследованиях частота ТЭЛА колеблется от 0,5 до 2 на тысячу населения в год. По данным 25-летнего популяционного исследования M.D. Silverstein et al. (1998), проведенного в штате Миннесота (США), распространенность ТЭЛА оценивается как 1 случай на тысячу населения в год, а  по данным E.J. van Beek, J.W. ten Cate (1996) в западных странах - 0,5 на тысячу населения в год. В исследовании M. Nordstorn, B. Lindblad (1998) подсчитано, что ТЭЛА ежегодно встречается примерно у 2,08 на 1 тыс. жителей г. Мальмо (Швеция). По результатам популяционного исследования E. Oger (2000), проведенного в регионе Бретань (Франция), распространенность ТЭЛА была оценена как 0,6 на тысячу населения. Однако независимо от диагноза риск ТЭЛА резко возрастает у лиц, находящихся на стационарном лечении. P.D. Stein et al. (2004) показали, что среди госпитализированных пациентов распространенность ТЭЛА в США достигает 0,4%. Другие исследования подтверждают, что в европейских странах ситуация среди больных стационаров примерно такая же. При этом количество нефатальных асимптомных тромбоэмболий легочного русла определить пока не удается.

ТЭЛА – очень сложная клиническая проблема, которая нередко становится причиной смерти больного. Смертность при ТЭЛА достигает 30%, однако адекватная тактика ведения пациента с точной диагностикой и своевременным назначением оптимального лечения позволяет снизить этот показатель до 2-8%. Сложность ситуации в том, что ТЭЛА не всегда можно заподозрить и подтвердить, надежные диагностические методы требуют времени и финансовых затрат, в то время как тромбоэмболия во многих случаях развивается стремительно и ведет к жизнеугрожающему состоянию. Примерно у 10% больных ТЭЛА развивается молниеносно и приводит к гибели в течение часа после появления первых симптомов. К сожалению, в большинстве этих случаев заболевание диагностируется только на аутопсии. Распространенность ТЭЛА у умерших пациентов в больницах составляет примерно 12-15% по данным аутопсий, и этот показатель остается стабильным несколько последних десятилетий.

ТЭЛА  рассматривается в тесной связи с тромбозом глубоких вен нижних конечностей – эти два заболевания в настоящее время все чаще расцениваются как проявления единого патологического процесса - синдрома венозного тромбоэмболизма. Это связано с тем, что в 70-90% случаев причиной ТЭЛА является тромбоз глубоких вен, и, наоборот, – у половины пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей имеются тромбоэмболические поражения легочных сосудов. Значительно реже источниками тромбов для малого круга кровообращения становятся верхняя полая вена и ее притоки, полости правых отделов сердца.

ФАКТОРЫ РИСКА ТЭЛА

Факторы риска венозного тромбоэмболизма (ТЭЛА в частности) следующие: пожилой возраст, длительная обездвиженность (вследствие пареза конечностей, после травм, в послеоперационном периоде, при частых и продолжительных перелетах в самолетах или поездках в автомобилях и т.д.), онкологические заболевания, травмы (особенно переломы крупных костей), хирургические вмешательства и внутрисосудистые инвазивные манипуляции (подключичный катетер и др.), прием некоторых лекарственных препаратов (заместительная гормональная терапия, использование оральных контрацептивов, химиотерапия), хроническая сердечная или дыхательная недостаточность, беременность и послеродовый период, тромбофилия. Имеются данные о том, что ТЭЛА ассоциируется также с такими проблемами, как ожирение, метаболический синдром, артериальная гипертензия, курение, сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда, инсульт). Так, тромбоэмболические осложнения, по данным разных авторов, встречаются у 30-60% больных с инсультами, обусловившими паралич нижних конечностей, у 5-35% пациентов после перенесенного инфаркта миокарда, более чем у 12% лиц с застойной сердечной недостаточностью. Серьезным фактором риска является наличие заболеваний вен нижних конечностей в анамнезе, особенно тромбоз глубоких вен. Частота увеличивается с возрастом ТЭЛА: средний возраст больных ТЭЛА составляет 62 года, при этом большинство (не менее 65%) пациентов старше 60 лет, а у больных старше 80 лет ТЭЛА встречается в 8 раз чаще, чем у лиц моложе 50 лет.


Тромбы из глубоких вен нижних конечностей и вен таза с током крови попадают в правое предсердие, затем в правый желудочек, где происходит их фрагментация. Из правого желудочка тромбы попадают в малый круг кровообращения.
Развитие массивной лёгочной эмболии сопровождается повышением давления в лёгочной артерии, это приводит к увеличению общего сосудистого сопротивления в лёгких. Возникают перегрузка правого желудочка, падение сердечного выброса и развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности.

ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА

Начальным этапом тромбогенеза в большинстве случаев является повреждение эндотелия стенки сосудов. Известно, что эндотелий имеет мощное влияние на состояние коагуляционного гемостаза. В норме клетки эндотелия синтезируют эндотелин, простациклин, оксид азота вещества, предупреждающие спазм сосудов, тормозящие адгезию и агрегацию тромбоцитов и предупреждающие тромбообразование. Кроме того, эндотелиальные клетки выделяют тканевый активатор плазминогена, который инициирует фибринолиз в ответ на тромбообразование. При повреждении, наряду с угнетением защитного влияния эндотелия на свертывающие свойства крови, происходит высвобождение в кровоток прокоагулянтных веществ, в частности фактора Виллебрандта, который образует мостик между тромбоцитами и коллагеном, а также микрофибриллами субэндотелия. Кроме того, обнаженный субэндотелиальный слой сосудов сам становится мощным стимулятором адгезии и агрегации тромбоцитов, из которых высвобождается ряд биологически активных веществ (АДФ, серотонин, фактор 3, тромбопластин и другие). Активация тромбоцитов стимулирует запуск коагуляционного каскада с участием всех факторов свертывания крови с образованием тромбина, превращением фибриногена в фибрин и приводит к формированию фибрин-тромбоцитарного тромба.
В генезе респираторных и гемодинамических расстройств, выраженности клинических проявлений и степени тяжести заболевания при ТЭЛА ведущее значение имеют механическая обструкция артериального русла легких и нейрогуморальная реакция. Тромб от места возникновения переносится с током крови в правый желудочек (ПЖ), где частично разрушается и в виде отдельных фрагментов попадает в малый круг кровообращения. Поэтому в большинстве случаев имеют место множественные окклюзии нескольких ветвей легочной артерии (ЛА) различного калибра, часто двусторонняя немассивная ТЭЛА. В более редких случаях происходит массивная тромбоэмболия главных ветвей или ствола ЛА, которая сопровождается острым развитием тяжелой клинической картины тромбоэмболии, в частности быстро наступающей внезапной сердечной смертью. При субмассивной ТЭЛА эмболизируются долевые и сегментарные ветви ЛА. Действие гуморальных факторов не зависит от размеров тромба, поэтому эмболия даже мелкой ветви ЛА может привести к значительным нарушениям гемодинамики. Это объясняет частое несоответствие между объемом эмболической окклюзии легочных сосудов и тяжестью клинической картины ТЭЛА.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

Вследствие частичной или полной механической обструкции легочно-артериального русла тромбоэмболом происходит резко выраженный генерализованный спазм артериол малого круга (прекапиллярная гипертензия) за счет барорефлекса и высвобождение вазоконстрикторных субстанций (тромбоксана А2, серотонина, гистамина и других) из тромбоцитов, которые оседают на поверхности тромбоэмболов. В результате легочное сосудистое сопротивление значительно возрастает, развивается легочная гипертензия. У больных без сопутствующих заболеваний сердца и легких острая гипертензия малого круга кровообращения возникает при обструкции 40–50 % легочного артериального русла. Окклюзия 60–75 % легочной циркуляции является критической и приводит к острой правожелудочковой недостаточности и резкому снижению объема циркулирующей крови. Необходимо отметить, что при ТЭЛА степень окклюзии просвета сосуда со временем может увеличиваться за счет присоединения вторичного местного тромбоза, который увеличивает размеры тромбоэмбола, распространяясь против тока крови. Нередко это приводит к трансформации немассивной ТЭЛА в массивную. При первом эпизоде субмассивная и даже массивная ТЭЛА не приводит к внезапной смерти, систолическое давление в ЛА часто относительно невысокое (40–50 мм рт.ст.). Негипертрофированный ПЖ не может обеспечить систолическое давление более 70 мм рт.ст. Высокие значения систолического давления в ПЖ свидетельствуют о постепенном формировании легочной гипертензии в результате нескольких эпизодов ТЭЛА или о наличии хронической легочной гипертензии другого генеза. Рост легочного сосудистого сопротивления сопровождается увеличением напряжения в стенке ПЖ и его дилатацией, в результате чего межжелудочковая перегородка выпячивается в левый желудочек и сужает его просвет, а сжатие правой коронарной артерии вызывает ишемию, а иногда и инфаркт миокарда ПЖ.
Повышение легочного сосудистого сопротивления и чрезмерная нагрузка на ПЖ (увеличение постнагрузки) на фоне значительного уменьшения емкости артериального русла (уменьшение преднагрузки) приводит к значительному ограничению венозного возврата крови в левые отделы сердца и развитию синдрома малого сердечного выброса. Происходит уменьшение минутного объема, сердечного индекса, уровня АД, нарушение кровоснабжения жизненно важных органов (головного мозга, сердца, почек). Нарушения центральной гемодинамики при ТЭЛА могут быть разной степени выраженности: от умеренной дилатации ПЖ с компенсаторной гиперфункцией и без существенного уменьшения сердечного выброса в состоянии покоя до обструктивного кардиогенного шока с высоким центральным венозным давлением и пониженным АД вследствие нарушения наполнения ЛЖ в диастолу. Это может привести к уменьшению коронарного кровотока и ухудшить перфузию миокарда, преимущественно ПЖ.

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

В некоторых случаях возможно возникновение острого отека легких, имеющего сложный патофизиологический механизм. Одной из причин может быть резкая дилатация ПЖ, приводящая к сдавливанию левого желудочка и повышению давления в левом предсердии, что углубляет легочную гипертензию. Кроме того, имеет значение увеличение легочного кровотока по неокклюзированным ветвям ЛА.

РЕСПИРАТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Полное или частичное прекращение легочного кровотока в результате ТЭЛА приводит к выраженному нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения, в результате чего развиваются дыхательная недостаточность и артериальная гипоксемия. В результате прекращения кровотока в хорошо вентилируемых альвеолах происходит увеличение внутрилегочного «мертвого пространства» и ухудшение газообмена. Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений усиливается выраженным бронхоспазмом, связанным с действием на гладкую мускулатуру мелких бронхов биологически активных веществ, выделяемых из тромбоцитов (тромбоксан А2, серотонин и другие). Кроме того, в результате ишемии альвеол, обусловленной их недостаточной перфузией, нарушается не только их вентиляция, но и выработка сурфактанта, что уже через 1–2 суток после тромбоэмболии может привести к развитию ателектазов. Вследствие недостаточности кровоснабжения альвеол может развиться инфаркт легкого. Кроме того, снижение вентиляции альвеол с сохраненной перфузией еще больше нарушает газообмен в легких и приводит к усилению артериальной гипоксемии. Наконец, в результате повышения давления проксимальнее места окклюзии открываются артериоло-венозные анастомозы и происходит шунтирование крови из артериол в вены, что также увеличивает артериальную гипоксемию.
При альвеолярно-интерстициальном отеке легких происходит стимуляция юкстакапиллярных рецепторов в альвеолярно-капиллярной мембране. Это приводит к повышению вагусной афферентной активности с последующей стимуляцией респираторных нейронов продолговатого мозга, в результате чего возникает гипервентиляция и гиперкапния. Следует подчеркнуть, что далеко не всегда при ТЭЛА присутствуют все описанные нарушения гемодинамики и альвеолярной вентиляции. Это зависит прежде всего от массивности тромбоэмболии, локализации тромбоэмболий и исходящего кардиопульмонального статуса больного. Рецидивирующая окклюзия крупных легочных артерий вызывает развитие тяжелой гипертензии малого круга кровообращения и развитие хронического легочного сердца. Степень выраженности хронической легочной гипертензии зависит от многих факторов: полноты спонтанного или медикаментозного лизиса тромба, рецидивирования ТЭЛА, образования тромбов вокруг участка первичной тромбоэмболии, процессов организации и внутрисосудистого ремоделирования тромбов, перестройки микроциркуляторного русла легких.

ДИАГНОСТИКА ТЭЛА

 Диагностика ТЭЛА сложна.  Клинические симптомы (таблица 2) и рутинные лабораторные тесты не могут достоверно подтвердить или исключить диагноз ТЭЛА.
Таблица 2
Низкая специфичность симптомов у пациентов с подозрением на ТЭЛА
Симптомы
ТЭЛА подтверждена
(219 больных)
ТЭЛА исключена
(546 больных)

Одышка
80%
59%

Боли в грудной клетке
64%
51%

Кашель
20%
25%

Кровохарканье
11%
7%

Обморок
19%
11%

Тахипноэ (
·20/мин.)
70%
68%

Тахикардия (
·100/мин.)
26%
23%

Тромбоз глубоких вен
15%
10%

Лихорадка (>38,5°С)
7%
17%

Цианоз
11%
9%

 
«Классический» синдром массивной эмболии ствола и/или главных лёгочных артерий, включающий коллапс, боли за грудиной, цианоз верхней половины туловища, тахипноэ и набухание шейных вен, диагностируют не более чем в 15–17% случаев.
Почти у половины пациентов заболевание начинается с кратковременной потери сознания или обморока, возникновения болей за грудиной или в области сердца, удушья. Бледность кожных покровов при осмотре обнаруживают почти у 60% больных. Наиболее часто пациенты жалуются на учащённое сердцебиение и одышку.
Для немассивной ТЭЛА характерны плевральные боли, кашель, кровохарканье, плевральный выпот, а также типичные треугольные тени на рентгенограмме. Вместе с тем, эти симптомы не относят к ранним признакам лёгочной эмболии, так как для формирования инфаркта лёгких необходимо около 3–5 дней. Кроме того, в связи с наличием бронхиального кровотока, инфаркт возникает далеко не во всех случаях.
При сборе анамнеза необходимо определить такие потенциальные факторы (расспрос пациента или родственников), провоцирующие возникновение тромбоза вен нижних конечностей и таза.
При осмотре следует обращать внимание на позу пациента. При развитии массивной ТЭЛА, несмотря на наличие выраженной одышки в покое, характерное для патологии сердца и лёгких затруднение дыхания в положении лёжа (ортопноэ) не диагностируют. Аускультация сердца и лёгких позволяет выявить усиление или акцент II тона над трёхстворчатым клапаном и лёгочной артерией, систолический шум в этих точках. Расщепление II тона, ритм галопа  неблагоприятные прогностические признаки. Над зоной нарушенного лёгочного кровотока определяют ослабление дыхания, влажные хрипы и шум трения плевры. При выраженной правожелудочковой недостаточности набухают и пульсируют шейные вены, иногда пальпируется увеличенная печень.
Принципиально важно диагностировать симптомы тромбоза глубоких вен  источника эмболизации. Трудность клинической диагностики ТЭЛА усугубляет тот факт, что в половине случаев лёгочная эмболия служит первым признаком тромбоза глубоких вен нижних конечностей или таза.

Лабораторных тестов, однозначно указывающих на возникновение ТЭЛА, не существует. Высокий титр D-димера может свидетельствовать о наличии у пациента венозного тромбоза и ТЭЛА лишь в том случае, если исключены другие состояния, протекающие с образованием фибрина, например очаги некроза и воспаления (при заболеваниях органов брюшной и грудной полости, абсцессах, после недавно перенесённых оперативных вмешательств и травм). В то же время, этот показатель может быть использован в качестве метода скрининга, в связи с высокой чувствительностью.
ЭКГ: признаки острой перегрузки ПЖ: отрицательные зубцы SI, QIII, TIII; смещение переходной зоны (глубокий зубец S в V5-6) в сочетании с негативными зубцами Т в V1-4; нарушение проводимости по правой ветви пучка Гиса. У ряда больных регистрируют депрессию или подъём сегмента SТ в левых отведениях, иногда в сочетании с инверсией зубца Т, что обычно трактуют как коронарную недостаточность ЛЖ. У пациентов с немассивной ТЭЛА вообще не наблюдают характерных изменений ЭКГ.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
ЭКГ при ТЭЛА

При рентгенографии органов грудной клетки можно обнаружить  высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение правых отделов сердца и корней лёгкого, обеднение сосудистого рисунка, наличие дисковидных ателектазов. Признаками сформировавшейся инфарктной пневмонии являются треугольные тени и жидкость в синусе на стороне инфаркта.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
РГ грудной клетки при ТЭЛА
ЭхоКГ необходимо проводить для оценки параметров гемодинамики и структурного состояния миокарда, степени выраженности гипертензии малого круга кровообращения, наличия тромботических масс в полостях сердца, исключения пороков сердца и оценки результатов лечения. Наиболее часто обнаруживают дилатацию правых отделов сердца и лёгочной артерии, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальную регургитацию, отсутствие коллабирования нижней полой вены, открытое овальное окно (редко).
Перфузионное сканирование лёгких  снижение накопления или полное отсутствие препарата в каком-либо участке лёгочного поля свидетельствует о нарушении кровообращения в этой зоне. Для ТЭЛА характерно наличие дефектов перфузии в двух и более сегментах. Определив площадь дефекта и степень снижения радиоактивности, получают количественную оценку нарушения перфузии. Последние могут быть вызваны эмболизацией лёгочных артерий и ателектазом, опухолью, бактериальной пневмонией, некоторыми другими заболеваниями (их исключают при рентгенологическом исследовании).
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Перфузионное сканирование лёгких

Тяжесть гемодинамических расстройств, характер и объём эмболического поражения можно определить при проведении зондирования правых отделов сердца и ангиопульмонографии. Объём эмболического поражения оценивают в баллах по методу, предложенному Миллером. Максимальный объём поражения составляет 34 балла и соответствует тотальной окклюзии лёгочных артерий. Величина индекса Миллера при эмболизации мелких ветвей лёгочной артерии, не вызывающей развития гемодинамических расстройств в малом круге кровообращения, не превышает 16 баллов. При эмболии крупных артерий индекс Миллера, как правило, составляет 17 баллов и более. К критической величине эмболической обструкции относят тромбоэмболию с поражением обеих главных лёгочных артерий или лёгочного ствола с индексом Миллера более 27 баллов.
Компьютерная спиральная томография с контрастированием лёгочных артерий также позволяет определить характер и объём эмболического поражения.
Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей и таза необходимо проводить всем пациентам для визуализации источника эмболизации и определения его характера. Но отсутствие источника достоверно не исключает ТЭЛА.
Быстрая и корректная диагностика ТЭЛА является краеугольным камнем ведения этой патологии, поскольку, чем раньше установлен диагноз, тем более эффективным может быть лечение. В связи с этим в рекомендациях ESC по диагностике, лечению и профилактике ТЭЛА 2008 года предложено проводить стратификацию больных на группы высокого и невысокого риска.
Высоким риском считается риск ранней смерти (смерти в стационаре или в течение 30 суток после ТЭЛА), превышающий 15%; умеренным – до 15%; низким – менее 1%. Для определения риска ESC рекомендует ориентироваться на три группы маркеров – клинические маркеры, маркеры дисфункции ПЖ и маркеры повреждения миокарда (таблица 3).
Таблица 3
 Рекомендуемая стратификация риска при ТЭЛА


Примечание: * - снижение систолического АД<90 мм рт. ст. или падение АД на
·40 мм рт. ст. в течение не менее чем 15 мин, вне связи с аритмией, гиповолемией или сепсисом;
(+)а - При наличии клинических маркеров высокого риска (шока, гипотензии) подтверждения принадлежности к группе высокого риска за счет маркеров дисфункции ПЖ и повреждения миокарда не требуется
Таким образом, уже при быстром обследовании у постели больного можно определить, относится пациент к группе высокого риска ранней смерти или нет. При дальнейшем обследовании тех, у кого нет клинических признаков высокого риска (шока, гипотензии), можно оценить риск более точно. Такой подход позволяет в максимально ранние сроки определиться с тактикой ведения больных и своевременно назначить необходимое лечение больным высокого риска.

ESC предлагает следующий алгоритм обследования пациентов с подозрением на ТЭЛА высокого риска.
 

Из представленного алгоритма видно, что ЭхоКГ предпочтительна как один из первоочередных методов диагностики для пациентов высокого риска. ЭхоКГ выполняет роль «сортировочного» метода обследования: она не дает возможности подтвердить диагноз ТЭЛА, однако достоверно позволяет исключить ее и своевременно направить диагностический поиск в другом направлении. Однако у нестабильных пациентов высокого риска, которым невозможно подтвердить диагноз такими методами обследования, как КТ или вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, положительные результаты ЭхоКГ могут расцениваться как непрямое доказательство ТЭЛА и позволяют немедленно начать специфическое лечение; но после стабилизации пациента следует все же дообследовать его для окончательного подтверждения диагноза.

Для обследования пациентов с подозрением на ТЭЛА невысокого риска рекомендуется другой алгоритм.

Вероятность ТЭЛА предварительно можно оценить по шкале M.W. Roges и P.S. Wells (2001):
– клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей – 3 балла;
– при проведении дифференциального диагноза ТЭЛА более вероятна, чем другие заболевания – 3 балла;
– тахикардия >100 уд/минуту – 1,5 балла;
– иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3 дней – 1,5 балла;
– тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе – 1,5 балла;
– кровохарканье – 1 балл;
– онкологическая патология в настоящее время или давностью до 6 месяцев – 1 балл.
Если сумма не превышает 2 баллов, вероятность ТЭЛА низкая; при сумме баллов 2-6 – умеренная; более 6 баллов – высокая.

Кроме того, в последние годы в Европе нередко используется так называемая Женевская шкала (G. le Gal et al., 2006) (пересмотренная):


У больных невысокого риска с низкой или средней вероятностью ТЭЛА показано определение в крови уровня D-димера. Этот метод обследования имеет высокую отрицательную диагностическую ценность, то есть позволяет достоверно исключить у пациента ТЭЛА при нормальном содержании D-димера (<500 мкг/л). Однако повышенный уровень D-димера неспецифичен для ТЭЛА, поэтому положительная диагностическая ценность этого метода невысока, и в этом случае больному требуется дообследование для подтверждения наличия тромба в легочных сосудах. Такой алгоритм позволяет на этом этапе исключить ТЭЛА без дальнейшего обследования у трети больных, поэтому определение D-димера имеет большое значение для сортировки пациентов с подозрением на тромбоэмболию.

Таким образом, алгоритм диагностики ТЭЛА основан преимущественно на использовании КТ (чувствительного, неинвазивного и относительно доступного метода обследования), однако предварительно необходимо исключить пациентов, которым КТ не потребуется (для больных высокого риска – с помощью ЭхоКГ, для больных невысокого риска – с помощью оценки вероятности ТЭЛА и определения уровня D-димера). КТ на сегодняшний день признана экспертами ESC наиболее приемлемым методом подтверждения наличия тромба в легочных сосудах, рекомендованным для рутинной клинической практики. У больных высокого риска достаточно обычной (однодетекторной) КТ, чтобы подтвердить или исключить ТЭЛА, однако у больных невысокого риска рекомендуется использовать мультидетекторную КТ – она позволяет более четко визуализировать сегментарные и субсегментарные ветви легочной артерии и достоверно подтвердить или исключить ТЭЛА. Если мультидетекторную КТ нет возможности использовать, у таких пациентов либо устанавливается диагноз ТЭЛА при положительных результатах однодетекторной КТ, либо требуется двойной контроль для исключения ТЭЛА – негативные результаты однодетекторной КТ сопоставляются с данными венозной компрессионной ультрасонографии, и если оба метода обследования не обнаружат тромбов, только тогда диагноз ТЭЛА можно снять.

ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА

Основными направлениями лечения ТЭЛА являются гемодинамическая и респираторная поддержка, реперфузия (тромболизис или хирургическое удаление эмболов из легочных артерий), антикоагулянтная терапия. При этом стратегия лечения существенно зависит от степени риска.
Антикоагулянтная терапия должна быть начата немедленно у пациентов с высокой или средней вероятностью ТЭЛА еще в процессе диагностики, не дожидаясь окончательного подтверждения диагноза. Учитывая высокий риск быстрого развития угрожающих жизни осложнений, необходимость агрессивной терапии и тщательного её клинико-лабораторного контроля, целесообразно все лечебно-диагностические мероприятия у больных с подозрением на острую ТЭЛА проводить в отделениях интенсивной терапии.

Лечение ТЭЛА у пациентов высокого риска:
1. Начинают лечение с быстродействующих прямых антикоагулянтов с последующим, возможно, ранним переходом на непрямые.
2. Для профилактики дальнейшего прогрессирования правожелудочковой недостаточности необходимо устранить системную гипотензию. С этой целью рекомендуются вазопрессивные препараты. У пациентов с низким сердечным выбросом и нормальным АД могут быть использованы добутамин и допамин.
3. Не рекомендуется агрессивная инфузионная терапия.
4. Пациентам с гипоксемией необходимо проведение оксигенотерапии.
5. У пациентов высокого риска с ТЭЛА, сопровождающейся кардиогенным шоком и/или артериальной гипотензией, показана тромболитическая терапия.
6. Если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, альтернативным методом реперфузии является хирургическая эмболэктомия, в качестве альтернативного метода реперфузии может рассматриваться также чрескожная катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба.

Лечение ТЭЛА у пациентов невысокого (умеренного или низкого) риска:
1. Антикоагулянтная терапия.
2. Рутинное использование тромболитической терапии у больных невысокого риска не рекомендовано, но ее целесообразность может быть рассмотрена у некоторых пациентов с умеренным риском. Тромболитическая терапия не показана у пациентов с низким риском.

Реперфузионное лечение. Наиболее эффективен тромболизис у пациентов, которым реперфузия была проведена в первые 48 ч после начала ТЭЛА, однако тромболитическая терапия может быть успешной и у тех больных, у которых первые симптомы ТЭЛА появились 6-14 дней назад.
Для тромболитической терапии при ТЭЛА на сегодняшний день одобрено три режима:
1. Стрептокиназа:
а) обычная схема – нагрузочная доза 250 тыс. МЕ (в течение 30 мин), далее 100 тыс. МЕ в час в течение 12-24 ч;
б) ускоренная схема – 1,5 млн. МЕ в течение 2 ч.
2. Урокиназа:
а) обычная схема – нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела (в течение 10 мин), далее 4400 МЕ/кг массы тела в час в течение 12-24 ч;
б) ускоренная схема – 3 млн. МЕ в течение 2 ч;
3. Тканевой активатор плазминогена (альтеплаза):
а) 100 мг в течение 2 ч;
б) или 0,6 мг/кг массы тела в течение 15 мин (максимальная доза 50 мг).
Препаратом выбора считается тканевой активатор плазминогена (ТАП) по 100 мг внутривенно капельно в течение 2 часов. На фармацевтическом рынке Белоруссии  представлен ТАП альтеплаза (актилизе®, Boehringer Ingelheim), который продемонстри-ровал высокую клиническую эффективность и безопасность при проведении тромболи-зиса у больных с инфарктом миокарда и ТЭЛА. Актилизе является гликопротеидом, который активирует превращение плазминогена непосредственно в плазмин. При внутри-венном введении препарат остается в системном кровотоке в относительно неактивном состоянии до тех пор, пока не вступит во взаимодействие с фибрином сгустка. Обладая высоким сродством к фибрину, альтеплаза связывается с ним, активизируется и индуцирует превращение плазминогена в плазмин, что приводит к растворению фибринового сгустка. Системное действие на компоненты свертывающей системы крови остается незначительным, в связи с этим не повышается склонность к кровотечению. Актилизе имеет короткий период полураспада, составляющий 4,5 минуты, что делает препарат легкоуправляемым и безопасным даже у пациентов старше 70 лет. Таким образом, достоинствами актилизе являются:
высокая эффективность тромболизиса;
безопасность применения из-за отсутствия антигенных свойств;
хорошая управляемость из-за малого периода полураспада (4,5 мин);
незначительное воздействие на систему свертывания крови;
возможность быстрого и своевременного применения за счет внутривенного способа введения;
средство выбора у пациентов, получавших ранее стрептокиназу.

После проведения тромболизиса необходим контроль его эффективности, оптимальным способом для этого служит ЭхоКГ. Положительный эффект тромболизиса должен выражаться в улучшении функции правого желудочка, снижении давления в лёгочной артерии. При отсутствии эффекта следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении.

Абсолютные противопоказания для тромболитической терапии:
·          ранее  перенесенный  геморрагический  инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;
·          ишемический  инсульт,  перенесенный  в  течение последних 6 месяцев;
·          опухоль мозга;
·          недавние (до 3 недель) оперативное вмешательство, серьёзная травма или кровотечение;
·          желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца или неизвестное кровотечение.

Надо отметить, что ESC и многие авторитетные североамериканские источники при наличии жизнеугрожающей массивной ТЭЛА рекомендуют считать даже вышеперечисленные абсолютные противопоказания к тромболизису относительными.
В последнее время активно обсуждается необходимость и возможность проведения тромболизиса при массивной ТЭЛА на догоспитальном этапе. С этой целью предлагается использование тканевого активатора плазминогена третьего поколения тенектеплазы (метализе®, Boehringer Ingelheim), эффективность и безопасность болюсного применения которого при массивной ТЭЛА доказана еще Melzer C. с соавторами. В РБ догоспитальное применение метализе уже одобрено при инфаркте миокарда.

Хирургическая эмболэктомия в настоящее время может рассматриваться как альтернативный метод лечения ТЭЛА у больных высокого риска. На протяжении длительного времени этот подход использовался при ТЭЛА очень редко, однако в последние годы хирургическая техника значительно усовершенствовалась, появились убедительные доказательные данные по эффективности и безопасности такой операции.
Еще одним альтернативным методом реперфузии может быть чрескожная эмболэктомия с помощью катетера или фрагментация тромба. Доказательная база по этим вмешательствам на сегодняшний день ограничена, однако есть свидетельства тому, что в некоторых случаях такие операции могут иметь жизнеспасающее значение при крупных эмболах легочного ствола или главных легочных артерий.
Наряду с реперфузией, центральную роль в лечении ТЭЛА играет антикоагулянтная терапия. На сегодняшний день для стартовой антикоагуляции при ТЭЛА одобрено использование нефракционированного гепарина (внутривенно), низкомолекулярных гепаринов (подкожно) и фондапаринукса (подкожно).
Режим введения нефракционированного гепарина зависит от уровня АЧТВ – дозу препарата следует корректировать таким образом, чтобы АЧТВ превышало контрольные показатели в 1,5-2,5 раза.
В большинстве случаев вместо нефракционированного гепарина могут использоваться низкомолекулярные гепарины, которые удобнее в применении и не требуют контроля АЧТВ, однако эти препараты следует назначать с осторожностью при почечной дисфункции (в случае уменьшения клиренса креатинина <30 мл/мин предпочтителен нефракционированный гепарин), а также при высоком риске геморрагических осложнений (нефракционированный гепарин имеет более короткую длительность действия и потому его быстрее можно отменить в случае развития кровотечения).
Для лечения ТЭЛА рекомендованы такие низкомолекулярные гепарины, как эноксапарин (10 мг/кг массы тела каждые 12 ч или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки) и тинзапарин (175 ЕД/кг 1 раз в сутки). У больных с онкозаболеваниями в случае венозного тромбоэмболизма (тромбоза глубоких вен и/или ТЭЛА) может использоваться также дальтепарин (200 ЕД/кг 1 раз в сутки). Иногда используются и другие низкомолекулярные гепарины, хотя для них на сегодняшний день пока ограничена доказательная база по применению у больных с ТЭЛА.
Однако низкомолекулярные гепарины пока не могут быть рекомендованы у больных высокого риска с гемодинамической нестабильностью, поскольку во всех рандомизированных исследованиях, изучавших применение этих препаратов при ТЭЛА, больные высокого риска исключались.
При назначении как нефракционированного гепарина, так и низкомолекулярных гепаринов необходимо контролировать уровень тромбоцитов в крови, учитывая риск развития гепарининдуцированной тромбоцитопении.
Кроме того, для антикоагулянтной терапии при ТЭЛА рекомендуется назначение селективного ингибитора фактора Xa – фондапаринукса. Препарат назначается подкожно 1 раз в сутки в трех режимах дозировок в зависимости от массы тела пациента: 5 мг (100 кг). Фондапаринукс не вызывает тромбоцитопению, в связи с чем при его введении не нужно контролировать уровень тромбоцитов в крови. Однако фондапаринукс противопоказан при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина <20 мл/мин).
Как можно раньше также следует назначить перорально антагонист витамина К (варфарин) – желательно в тот же день, когда начато парентеральное введение антикоагулянтов прямого действия. Рекомендуется использовать начальные дозы варфарина 5 или 7,5 мг, хотя у пациентов моложе 60 лет и без серьезной сопутствующей патологии безопасной является начальная доза 10 мг. После достижения МНО в пределах 2,0-3,0 и удержания его на таком уровне не менее чем 2 суток прямые антикоагулянты можно отменить (но не ранее, чем через 5 суток после начала их применения).

Вторичная профилактика. Пациентам, перенесшим ТЭЛА, рекомендуется лечение антагонистом витамина К на протяжении 3 месяцев, если тромбоэмболия была спровоцирована модифицируемым  фактором, и не менее 3 месяцев, если тромбоэмболия была спонтанной. У пациентов с первым эпизодом тромбоэмболии, не спровоцированной какими-либо первичными факторами, и с низким риском кровотечений может быть рассмотрена целесообразность долгосрочного приема пероральных антикоагулянтов; в случае повторного эпизода неспровоцированной тромбоэмболии долгосрочная антикоагулянтная терапия является рекомендуемой. Вне зависимости от длительности антикоагулянтной терапии после перенесенной ТЭЛА при лечении антагонистом витамина К рекомендуется поддерживать уровень МНО в пределах 2,0-3,0.
У пациентов, страдающих онкопатологией и перенесших ТЭЛА, следует рассмотреть целесообразность применения низкомолекулярных гепаринов на протяжении первых 3-6 месяцев; по истечении этого срока необходимо продолжить антикоагулянтную терапию антагонистом витамина К или низкомолекулярным гепарином вне зависимости от того, курабельно злокачественное заболевание или нет.
Вопрос относительно необходимости установки кава-фильтров для профилактики рецидивов тромбоэмболий на сегодняшний день не решен. В руководстве 2008 г. указывается, что рутинное использование внутривенных фильтров у пациентов, перенесших ТЭЛА, на сегодняшний день не рекомендовано, однако они могут использоваться в тех случаях, когда у пациента высокий риск рецидива тромбоэмболии и имеются абсолютные противопоказания к антикоагулянтной терапии.














































ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии. Национальные рекомендации // Суджаева С. Г., Островский Ю. П., Суджаева О. А. и др. – Минск, 2010. – 67с.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. " Флебология", том 4, выпуск 2, N1, 2010 год.
Баранов, В. Л., Куренкова И. Г., Николаев А. В. Тромбоэмболия легочной артерии / под ред. С. Б. Шустова. – СПб: ЭЛБИСПб. – 2007. – 219 с.
Диагностика и лечение легочной гипертензии / Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные клинические рекомендации. – М., 2009. – 503 – 523.
Бокарев, И. Н., Попова Л. В., Козлова Т. В. Тромбозы и противотромботическая терапия в клинической практике. – М.: Медицинское информационное агенство. – 2009. – 512 с.








13PAGE \* MERGEFORMAT14- 2 -15



Рисунок 3Описание: http://www.bsmu.by/images/stories/BM/01.2011/2-1.jpg5ђ Заголовок 1¬ђ Заголовок 315

Приложенные файлы

  • doc 5553650
    Размер файла: 659 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий