Жизнь после инсульта


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
УДК 616.8
ББК
54.102
Ш67

СОДЕРЖАНИЕ


Авторский коллектив:

Скворцова В.И.


д
-
р мед. наук, проф., чл.
-
кор. РАМН

Стаховская Л. В.

д
-
р мед. наук, проф.

Алёхин А. В.


канд. мед. наук

Гусева О. И.

Гуцалюк А. Г.

Кирильченко Т.Д.

канд. мед. наук

Комаров А
.Н.

канд. мед. наук

Митраков Н.Н.

Ш67 Школа здоровья. Жизнь после инсульта. Материалы для
пациентов / под ред. В.И. Скворцовой.

М. : ГЭОТАР
-
Медиа,
2008.

88 с.
ISBN

978
-
5
-
9704
-
0827
-
8

«Школа здоровья. Жизнь после инсульта» включает руководство для
в
рачей, проводящих школу здоровья для больных, которые перенесли
инсульт, и их родственников, с приложением на компакт
-
диске и мате
-
риалы для пациентов.

В материалах для пациентов подробно и доступно представлена
информация о факторах риска возникновения ин
сульта и методах
их контроля, принципах ухода за больными с инсультом, подходах к
реабилитации. Особое внимание уделено психологическим реакциям
родственников на болезнь и методам восстановления их душевного
равновесия. Отдельная глава посвящена юридически
м аспектам соци
-
альной помощи больным, перенёсшим инсульт. Материалы для паци
-
ентов предназначены как для самостоятельного изучения, так и для
использования в школах здоровья.

УДК 616.8
ББК 54.102

Реклама производителей лекарственных средств и медицинской
тех
-
ники в настоящем издании представлена в виде цветных рекламных
имиджей. Авторский коллектив не несёт ответственности за содержание
рекламных материалов.

Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР
-
Медиа». Воспроизведение и распрос
транение в каком бы то ни было виде части
или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения
издательской группы.

© Коллектив авторов, 2008

© Издательская группа «ГЭОТАР
-
Медиа», 2008

Введение
................................
................................
...........................
5

Занятие 1. Вводн
ое. Психологические аспекты инсульта
...................
7

Психологические реакции людей на развившееся

у их родственника заболевание
................................
......................
7

Процедура целеполагания
................................
...............................
9

Занятие 2. Что необходимо знать об инсульте?
................................
14

Что такое инсульт?
................................
................................
........
14

Периоды течения инсульта
................................
..........................
14

Ишемический инсу
льт
................................
................................
..
15

Механизм развития
................................
................................
.......
15

Факторы риска развития инсульта и основы первичной

профилактики
................................
................................
...............
15

Клинические признаки инсульта
................................
.................
20

Что такое преходящие нарушения мозгового

кровообращения?
................................
................................
..........
23

Геморрагический инсульт и его виды
................................
.........
24

Вторичная профилактика инсульт
а
................................
.............
25

Последовательность действий при подозрении на инсульт
........
26

Порядок действий до приезда бригады «скорой помощи»
........
27

Занятие 3. Принципы ухода за пациентом с инсультом, патронаж,
подходы к реабилитации. Средства ухода за больными.

Средства реабилитации
................................
................................
.....
29

Позиционирование: понятие, принципы и правила

выполнения
................................
................................
...................
29

Положение больного в постели
................................
..................
29

Положения больного в кресле
................................
....................
31

Профилактика контрактур: как уменьшить мышечный

спазм и избежать формирования контрактур
.............................
31

Боли в спине и плече
................................
................................
...
32

Принципы безопасн
ости и правила их соблюдения

при перемещении больного
................................
.........................
33

Уход за кожей и профилактика развития пролежней
................
34

ISBN

978
-
5
-
9704
-
0827
-
8

4

Содержание


Нарушения мочеиспускания и их коррекция
............................
35

Использование средств ухода за больным с инсультом
..............
37

Профилактика и лечение нарушений
дефекации
........................
39

Оценка функции глотания и её нарушений
................................
.
40

Кормление пациентов с нарушенным глотанием
........................
43

Занятие 4.
Постинсультные состояния
................................
.............
45

Гипертонический криз

и острая гипертоническая энцефалопатия
................................
...
45

Сосудистый психоз
................................
................................
.......
47

Помощь родственников пациенту с
психозом
............................
48

Постинсультная эпилепсия
................................
.........................
49

Первая помощь при эпилептических припадках,

эпилептическом статусе
................................
................................
50

Постинсультная депрессия
................................
..........................
51

Хроническая ишемическая болезнь головного мозга
................
53

Синдром постинсультного паркинсонизма
................................
.
55

Сосудистая деменция
................................
................................
...
55

За
нятие
5. Возвращение домой
................................
.........................
57

Какие условия должны быть созданы дома

для пациента, перенёсшего инсульт?
................................
..........
57

Оптимизация обслуживания и самообслуживания больного

в домашних условиях
................................
................................
...
58

Занятие 6. Юридические основы социальной помощи

пациентам с инсультом
................................
................................
.
...
.60

Инвалидность: понятие, порядок и условия оформления
.........
60

Реабилитация инвалидов
................................
..............................
66

Обеспечение жизнедеятельности инвалидов
...............................
67

Обеспечение жилой площадью
................................
....................
67

Обеспечение занятости инвалидов
................................
..............
70

Материальное обеспечение инвалидов
................................
.......
73

Социальное обслуживание
................................
...........................
7
8

ВВЕДЕНИЕ

Произошедший инсульт кардинально меняет жизнь пациента
и его родственников. Даже при минимальном неврологическом
дефекте тяжёлый стресс, возникающий у пациента при осоз
-
нании своей беспомощности перед грозным недугом, сопро
-
вождающий его во вре
мя пребывания в стационаре и в про
-
цессе лечения, накладывает отпечаток на поведение больного
в последующем. Инсульт становится переломным моментом в
жизни пациента. Перенёсший инсульт человек даже при полном
восстановлении нарушенных функций (и тем более
при сохра
-
нении того или иного неврологического дефицита) требует к
себе большего внимания, чем до болезни, а его родственники
вынуждены менять свой привычный уклад жизни, ориентируясь
на нужды и потребности больного. Процесс интеграции больно
-
го, перенёсш
его инсульт, в семью достаточно сложен. Для него
характерен выраженный синдром дезадаптации как пациента,
так и его родственников.

Вследствие этого создание специальных школ для пациентов,
перенёсших инсульт, и их родственников

актуальная задача.
Цели за
нятия в школе:



повышение информированности пациентов и их родствен
-
ников об инсульте, его типах и причинах возникновения,
клинических проявлениях, осложнениях и сопутствующих
заболеваниях;



формирование ответственного отношения населения к
своему
здоровью;
контролю некоторых основных
показателей работы
кровеносной [артериального давления
(АД), пульса] и эндок
ринной систем, основных
биохимических показателей крови
(содержание
холестерина, липопротеинов высокой и низкой
плотности,
глюкозы и др.);

Введение

ф
ормирование мотивации к своевременному и постоянному
профилактическому лечению при выявлении отклонений тех
или иных показателей (физикальных или лабораторных);
облегчение возвращения перенёсшего инсульт пациента в
социум. Формирование современных навыков
реабилитации
и ухода за больными членами семьи.

ЗАНЯТИЕ
1

ВВОДНОЕ
.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ

ИНСУЛЬТА

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ

РЕАКЦИИ

ЛЮДЕЙ
НА

РАЗВИВШЕЕСЯ

У

ИХ

РОДСТВЕННИКА
ЗАБОЛЕВАНИЕ

Первая реакция родственников на болезнь близкого челове
ка

замешательство, за
тем возникают два вида реакций.



Уход от ответственности
. Видя состояние больного, его близ
-
кие, не зная, как помочь, и понимая, что придётся уделять
ему много внимания, пытаются переложить ответственность за
здоровье пациента на сотрудников стационара.
При этом
они
искренне думают, что это поможет восстановить у боль
ного
утраченные функции, поскольку им будут заниматься
профессионалы. После выписки из стационара близкие паци
ента
нанимают сиделку и активно привлекают специалистов.


Гиперответственност
ь.
Кто
-
либо из близких пациента берёт
отпуск или вообще увольняется с работы и «садится» рядом
с
больным, осуществляя максимально трепетный уход. Эта
ситуация даже опаснее предыдущей, поскольку из
-
за отсутс
твия
навыков и знаний родственники оказывают непр
авиль
ный уход.
Гиперопека не позволяет пациенту с параличом
восстановить
нарушенные функции, поскольку ухаживающий выполняет за
больного все необходимые действия. Это не способствует
формированию у пациента мотиваций к актив
ному
восстановлению. В свою оч
ередь родственник пациента
со
временем понимает, что его усилия не приводят к выздо
-
ровлению, и начинает либо винить в этом себя: «я ничего не
смог сделать», либо, наоборот, обвиняет пациента: «ты вино
ват в
том, что я бросила работу» и прочее.
Могут встре
чаться
сочетанные реакции: кто
-
то в семье уходит
от ответственности,
кто
-
то берёт на себя больше, чем может.

Занятие
1

Замешательство
,
пути

его

преодоления
и

восстановления

душевного

равновесия
у

родственников

пациентов

Замешательство



внезапное

кратк
овременное

нарушение

психологического

равновесия

индивидуума
,
возникшее

вследствие

развития

инсульта

или

иного

заболевания

у

близкого

ему

человека
.

Внешне замешательство выражено, прежде всего, в количестве
узконаправленных и нецелесообразных вопросов, зад
аваемых
медицинскому персоналу, а также хаотичным поведением.

Самые важные на этапе «замешательства» вопросы связаны со
своевременностью оказания помощи («Почему скорая помощь
не повезла в больницу сразу?», «Почему не положили в реа
-
нимацию?») или с уходом
за больным и лечением: («Почему к
нему (ней) никто не подходит?», «Почему «ставят» только одну
капельницу?», «Почему так много таблеток дают?»). Через воп
-
росы Вы пытаетесь повлиять на людей, от которых, по Вашему
мнению, зависит здоровье и жизнь близкого
Вам человека.
Иногда за такими вопросами может скрываться неосознаваемое
снятие с себя ответственности за здоровье и жизнь своих близ
-
ких, что сопровождается сужением рамок восприятия ситуации.

Для успешного преодоления возникшей проблемы важно
сформирова
ть более четкие жизненные перспективы и в полной
мере осознать сложившуюся ситуацию. Важно понять, как много
существует вариантов решения Ваших проблем; что окружающая
среда на самом деле позитивна и предоставляет все необхо
-
димые ресурсы, даже если они не
заметны на первый взгляд.
Естественно, врачи не могут знать именно Ваших внутренних
ресурсов и возможностей, однако их задача

помочь людям
осознать свои собственные возможности.

Подумайте
,
для

чего

Вы

здесь
?

Для того, чтобы научиться, как помочь своему
близкому чело
-
веку? В таком случае дальнейшие занятия в школе помогут Вам
в этом.

Подумайте, какова Ваша личная роль и участие в жизни забо
-
левшего родственника. Какой урок данная ситуация препод
-
несла лично Вам. Какую роль Вы отводите себе в дальнейшей
жи
зни пациента.

Вводное
.
Психологические

аспекты

инсульта

ПРОЦЕДУРА

ЦЕЛЕПОЛАГАНИЯ

Для того чтобы поставить перед собой посильную цель, Вам
нужно в первую очередь узнать, что такое идеодинамические
феномены.

Что такое идеодинамика?
Во время просмотра по тел
евизору
спортивных состязаний мы в азарте напрягаемся так, как будто
сами бежим или выступаем на чемпионате вместе со спортсме
-
ном, за которого болеем. Такие непроизвольные напряжения
мышц в результате только лишь мыслительной деятельности
называют идеомот
орным феноменом. Когда мы читаем книгу,
в которой главный герой вкусно ест или испытывает холод, мы
непроизвольно сглатываем слюну или кутаемся плотнее в плед.
Ощущения, возникающие в результате мыслительных усилий
без объективного стимула, называют
идеосе
нсорным феноменом.
Выделяют также
идеокогнитивный феномен,
частый пример кото
-
рого

несостоявшаяся ссора с начальником, когда мы, обижен
-
ные чем
-
то, думаем, как бы мы могли ответить обидчику в этой
ситуации. Причём эта фантазия владеет нами продолжительно
е
время. Таким образом некий эмоциональный аффект руководит
направлением наших мыслей. Таких феноменов насчитывают,
по разным данным, от пяти до девяти. Все вместе эти феномены,
складываясь в одном человеке, способны запустить цепь пове
-
денческих бессознат
ельных реакций для достижения какой
-
либо
цели. Этот процесс называют
идеодинамикой.
Другими словами,
если человек себя правильно мотивирует на какую
-
либо деятель
-
ность, результат начинает получаться сам собой. К сожалению,
это верно и для формирования неуд
ач.

Чтобы

верно

мотивировать

себя

только

на

удачные

цели
,
важно

провести

эту

цель

через

процедуру

целеполагания
.

Шаг
1. Цель необходимо сформулировать в утвердительной
форме, избегая отрицательных формулировок («не», «прекра
-
тить», «удалить», «без», «чтобы
не» и др.). В языке отрицание
существует для подчеркивания различий, но не для описания
реального опыта.


Вернуть здоровье близкому человеку.


Помочь родственнику встать на ноги.


Хочу, чтобы мой родственник снова стал прежним человеком.


Хочу верну
ться к прежней жизни.

8

10

Занятие
1

Вводное
.
Психологические

аспекты

инсульта

11




Хочу понять, что происходит с моим родственником.


Хочу сделать всё от меня зависящее для здоровья близкого
мне человека.



Хочу подготовить всё необходимое для воз
вращения родс
-
твенника домой.



Хочу скинуть с себя навалившиеся проблемы.

Шаг 2. Сформулированная цель должна полностью находиться
в
Вашей компетенции и иметь непосредственное личностное
отношение. Другими словами, процесс реализации цели нахо
дится
под В
ашим контролем и зависит только от Вас. На этом основании
из списка исключены первые четыре цели и оставле
ны последние.



Хочу понять, что происходит с моим родственником.



Хочу сделать всё от меня зависящее для здоровья близкого

мне человека.


Хочу под
готовить всё необходимое для возвращения родст
-
венника домой.


Хочу скинуть с себя навалившиеся проблемы.

Шаг 3. Цель должна быть сенсорно очевидна. Другими сло
вами,
необходимо осознать, что Вы будете видеть, слышать и
чувствовать, когда достигнете свое
й цели.



Хочу понять, что происходит с моим родственником.



Беседы с лечащим врачом о заболевании, его причинах и
мерах профилактики.



Посещение школы для родственников пациентов для полу
-
чения необходимой информации по инсульту.



Чёткое соблюдение реком
ендаций лечащего врача после
выписки из стационара.



Обеспечение динамического наблюдения неврологом и реа
-

билитологом по месту жительства (пребывания) больного.


Хочу подготовить всё необходимое для возвращения родс
-
твенника домой.



Высокая твёрдая к
ровать с возможностью подхода с двух
сторон.



Прикроватное кресло у изголовья со «здоровой» стороны.



Прикроватный туалет у ног с той же стороны.



Специальные косметические средства по уходу за кожей.



Ортезы и средства помощи при передвижении (тро
сть,
ходунки, коляска и т.д.).



Расходные гигиенические материалы: подгузники, пелёнки,

салфетки и прочее.



Круглосуточное наблюдение и патронаж (наёмная сиделка

или кто
-
то из родственников).



Хочу скинуть с себя навалившиеся проблемы.



Исследуйте возможно
сти государства в жизнеобеспечении

людей с ограниченными возможностями.



Вероятно, в вашем окружении есть люди, готовые взять на
себя часть или даже всю ответственность за вашего родс
-
твенника.

Шаг 4
. Цель обязана находиться в нужном контексте, то есть
где,
когда, с кем и на какой срок Вы хотите этого. Поэтому на
этом этапе нужно чётко определиться с временными, материаль
-
ными и физическими ресурсами.



Хочу подготовить всё необходимое для возвращения родс

твенника домой.



В какой комнате или даже в чьей ква
ртире Вы поместите
своего родственника?



Сколько времени Вы планируете затратить на такую подго
-
товку?



Сколько составят расходы на закупку всего необходимого?



Кого Вы ещё задействуете в этом процессе?



Хочу понять, что происходит с моим родственником.



Прим
ите решение: либо вы обучаетесь сами, либо обеспечи
-
ваете уход наёмными специалистами.



Сколько займёт времени Ваше обучение?



По каким критериям Вы будете отбирать специалистов для
своего обучения?



По каким критериям Вы будете отбирать специалистов для
обес
печения ухода за близким человеком?



Хочу скинуть с себя навалившиеся проблемы.



Как много времени Вы готовы на это затратить?



Можете ли Вы подключить к решению этой задачи ещё кого
-
нибудь?



Как будете снимать «пресс общественного мнения»?

Шаг 5.
Экология.
Необходимо честно ответить на вопрос о
том, как поставленная Вами цель повлияет на Вашу жизнь, что
изменится. Основная задача на этом этапе

сохранить все пре
-
имущества прежнего образа жизни.

12

Занятие

1



Хочу подготовить всё необходимое для возвращен
ия родст

венника домой.



Подумайте, есть ли члены Вашей семьи, возможности кото
-
рых могут быть ущемлены (дети, другие родственники) или
которые будут недовольны (мужья, жёны).



Если препятствия есть, подумайте, как можно их разрешить
или обойти.



Оцените сво
и финансовые возможности, посчитайте, сколь
-
ко денег Вам нужно на приобретение необходимого обо
-
рудования, какие регулярные затраты предстоят на уход и
динамическое наблюдение.



Как долго Вы или ваши родственники сможете обеспечивать
адекватный уход за боль
ным.



Хочу понять, что происходит с моим родственником.



Подумайте, сталкивались ли Вы раньше со знаниями подоб
-
ного рода.



Оцените, насколько Вы брезгливы.



Как отнесутся ваши близкие к тому, что Вы будете тратить
своё время на больного?



Хочу скинуть с се
бя навалившиеся проблемы.



Не будет ли Вас мучить совесть за ваш поступок?



Хотите ли Вы, чтобы с вами поступили подобным образом?



Возможен ли компромисс? Может, стоит сделать что
-
то

большее?

Шаг 6.
Масштаб обобщения. Если ваша цель глобальна,
начни
те с чего
-
нибудь менее сложного.



Хочу подготовить всё необходимое для возвращения родст

венника домой.



Обсудите с родственниками свои планы.



Составьте смету расходов.



Наведите справки о наличии необходимых средств в
свобод
ном доступе.



Хочу понять, ч
то происходит с моим родственником.



Наведите справки о том, где можно получить
необходимые

знания.



Составьте смету возможных расходов при обучении.



Хочу скинуть с себя навалившиеся проблемы.



Пообщайтесь с сотрудниками интерната или хосписа, их
пациентами
.

Вводное
.
Психологические

аспекты

инсульта

13



Пообщайтесь с сотрудниками патронажной фирмы,
озна
комьтесь с перечнем и ценами их услуг.


Шаг 7.
Доступ к ресурсам. Какие ресурсы Вам необходимы
для достижения Вашей цели? Есть ли у Вас к ним доступ?



Хочу
подготовить всё необходимое для возвращения род

ственника домой.



Какой процент семейного бюджета Вы готовы потратить на
поставленную цель?



Кто из родственников согласится Вам помочь?



Узнайте, есть ли у Ваших знакомых необходимые Вам сред
-
ства, которые он
и Вам могут передать, или посоветуйтесь,
где их можно купить.



Узнайте, какой объём социальной помощи можно
получить
от государства.



Хочу понять, что происходит с моим родственником.



Узнайте, какие книги могут помочь Вам в Вашем начина
-
нии.



Освободите вре
мя для обучения.



Найдите финансовые средства для обучения.

Шаг 8.
Подумайте, какие препятствия могут встретиться на
вашем пути к достижению поставленной цели.



Хочу подготовить всё необходимое для возвращения родст

венника домой.



Хочу понять, что происхо
дит с моим родственником.



Хочу скинуть с себя навалившиеся проблемы.

Что мешает вам запустить процесс достижения цели прямо

сейчас?

Какие препятствия могут встретиться?

Что вы можете сделать для преодоления этих препятствий?
Шаг 9. На пути к будущему: пер
вые шаги.
Определите первые,
самые маленькие шаги, которые Вы може
те сделать прямо
сейчас или сразу после выхода из аудитории.

ЗАНЯТИЕ
2

ЧТО

НЕОБХОДИМО

ЗНАТЬ
ОБ

ИНСУЛЬТЕ
?


Что

необходимо

знать

об

инсульте
?


6 месяцев

2 года (поздний восстановитель
ный период).
Необходимо активное участие родных, лечение в домашних
условиях, консультация специалистов, проведение грамот
-
ных реабилитационных мероприятий (как амбулаторно, так
и в дневных стационарах, санаториях, реабилитационных
клиниках).

ИШЕМИЧЕСКИЙ

ИНСУЛЬТ


ЧТО

ТАКОЕ

ИНСУЛЬТ
?

Инсульт



внезапное

нарушение

кровообращения
в

головном

мозге
.

Выделяют два совершенно разных типа острого нарушения
кровообращения, о которых речь пойдёт дальше.


Ишемический инсульт.



Геморрагический инсульт.

Часто можно
услышать, что человек перенёс «микроинсульт».
На самом деле такого термина в медицине не существует. Есть
понятие «малый инсульт»

состояние, когда вся неврологичес
-
кая симптоматика исчезает в течение первых 3 нед от развития
нарушения мозгового кровообра
щения.

Несмотря

на

разные

механизмы

ишемического

и

геморрагического

инсультов
,
их

внешние

симптомы

могут

быть

весьма

схожи
,
поэтому

точная

диагностика

возможна

только

в

стационаре
.

Периоды

течения

инсульта



Первые трое суток (острейший период). Необходимо и
нтен
-

сивное лечение в блоке нейрореанимации, высок риск разви
-

тия осложнений.



До 21
-
х суток (острый период). Необходимо лечение острых

нарушений мозгового кровообращения, ежедневное
наблю
-

дение лечащего врача, профилактика осложнений в условиях

неврол
огического отделения.



21
-
е сутки
-
6 месяцев (ранний восстановительный период).

Механизм

развития

Ишемический инсульт

резкое уменьшение поступления
крови в какой
-
либо участок головного мозга с возникновени
-
ем зоны ишемии и гибелью нейронов (нервных клет
ок). Зону
ишемии, где погибли все нейроны, называют инфарктом мозга.
Нейроны, находящиеся рядом с зоной инфаркта и страдающие
от недостатка кровообращения, но ещё живые, называют зоной
«ишемической полутени» (пенумбры). За сохранение и «реани
-
мацию» этой з
оны и идёт борьба в первые часы после возник
-
новения инсульта.

Процессы, приводящие к инсульту, накапливаются постепен
-
но, годами, а иногда и десятилетиями. Что же происходит с сосу
-
дами головного мозга? Ещё задолго до «сосудистой катастрофы»
в стенке сосу
да начинается процесс замедления и нарушения
обмена, что приводит к её утолщению и снижению упругости.
Данное состояние называют атеросклерозом сосудов. Однако
подверженность данному процессу у разных людей весьма раз
-
лична: у одних людей изменения в стенк
ах сосудов не приводят
к их критическому сужению (стенозу), у других же эта ситуация
заканчивается инсультом. Таким образом, есть определенные
провоцирующие факторы, ускоряющие развитие сосудистой
патологии и приводящие, в конце концов, к инсульту. Знание
этих факторов и ранняя их профилактика

залог успешной
борьбы с этим грозным заболеванием.

Факторы

риска

развития

инсульта

и

основы

первичной

профилактики

Факторы риска развития инсульта делят на две большие
группы

нерегулируемые (факторы, на которые не
возмож
-
но воздействовать) и регулируемые (факторы, своевременное

15

16

Занятие

2

Что

необходимо

знать

об

инсульте
?

17


воздействие на которые значительно уменьшает риск развития
заболевания).

Нерегулируемые

факторы

риска

Возраст и пол

важные факто
ры риска развития нарушений
мозгового кровообращения, лечение которых невозможно. У
мужчин инсульты возникают в более молодом (на 10

20 лет
раньше) возрасте и чаще, чем у женщин.

Другой нерегулируемый фактор риска

наследственность.
Предрасположенность к
инсультам может носить наследствен
-
ный (генетический) характер, хотя зависимость эта непрямая.

Регулируемые

факторы

риска

Артериальная гипертония

Повышенное АД напрямую связано с риском развития инсуль
-
та. Нормальным уровнем АД считают 140/90 мм рт.ст. и н
иже.

При

пограничной

артериальной

гипертонии
(140/90
-

160/95
мм

рт
.
ст
.)
риск

развития

инсульта

возрастает

в

два

раза
.
При

повышении

АД

более
160/95
мм

рт
.
ст
.
риск

инсульта

вырастает

в
4
раза
.

Каждый человек после 35

40 лет должен периодически кон
-
тролирова
ть уровень своего артериального давления, а при
появлении нестабильных показателей проводить ежедневное
двукратное (утром и вечером) измерение АД и вести специаль
-
ный дневник. Также необходима консультация специалиста для
подбора адекватного лечения.

Метод
ика правильного измерения артериального давления

Для того, чтобы показатели давления были правильными, сле
-
дует помнить ряд особенностей:


манжета прибора должна быть подобрана по объёму руки
(существуют отдельные манжеты для детей и для тучных

людей);



более точные показатели у механических тонометров;


чашка кофе, сигарета, плотная еда меняют показания АД,
измерение следует производить не ранее, чем через 30 мин
после их приёма;



АД следует измерять после 5

10 мин отдыха сидя или лёжа

при комнатной
температуре;


при артериальной гипертонии измерять АД необходимо не
менее двух раз в день

утром после пробуждения и водных
процедур и вечером перед сном. Дополнительно измерение
проводят в течение дня при подозрении на изменение АД. Все
показатели АД
фиксируют в дневнике.

АД измеряют в положении сидя с максимально расслабленны
-
ми мышцами спины, рук и ног (оптимально облокачиваться на
спинку стула). Рука, на которую надета манжета, должна спокой
но
лежать на столе (не на весу) в среднем физиологическом
поло
-
жении и быть полностью расслабленной. Манжету располагают
на руке, примерно на уровне сердца, отступив вверх от локтевого
сгиба на 2,5 см. Не следует накладывать манжету на одежду, тем
более на завёрнутые рукава. Между не раздутой манжетой и рукой
дол
жно оставаться пространство примерно в палец толщиной.

Нагнетать воздух в манжету следует до цифр, примерно на
30 мм рт.ст. превышающих давление, к которому адаптиро
-
ван пациент; затем воздух медленно выпускают (со скоростью
3 мм рт.ст./с). Выслушивать тон
ы следует, расположив головку
фонендоскопа в области локтевого сгиба, однако не следует
сильно прижимать её. Первый удар (тон) указывает уровень сис
-
толического АД, последний тон

диастолическое давление.

Желательно измерять давление несколько (2

3) раз с
интервалом
в 2

3 мин с подсчётом средних цифр. Также лучше измерять АД
последовательно на обеих руках. Если АД на обеих руках всегда
одинаково, можно мерить и на одной руке, но не «рабочей» (т.е.
у правшей

на левой). Если асимметрия давления на руках ес
ть, все
последующие измерения делают на руке с «более высоким» АД.

Снижения артериального давления можно добиться обычными
общегигиеническими мерами: отказом от курения, соблюдением
режима труда и отдыха, коррекцией диеты, дозированной физи
-
ческой нагрузко
й. Если этого сделать не удаётся, то врач назна
-
чает снижающие давление лекарственные препараты.

Важно

помнить
,
что

снижающие

давление

препараты

надо

принимать

постоянно

и

под

контролем

врача
.
В

этом

случае

риск

инсульта

уменьшается

вдвое
.

Нарушение жирово
го обмена и повышение уровня холестерина
в крови

Холестерин, накапливаясь в организме, ещё больше наруша
-
ет обменные процессы в сосудистой стенке. Он способствует

18

Занятие

2

Что

необходимо

знать

об

инсульте
?

19


появлению и увеличению атеросклеро
тических бляшек на внут
-
ренних стенках сосудов крупного и среднего калибра. Бляшка,
постепенно увеличиваясь за счёт поступающих с током крови и
«оседающих» на ней тромбоцитов и некоторых других веществ,
все больше и больше перекрывает просвет сосуда, что м
ожет
привести к инсульту.

Существуют разные по плотности виды (фракции) холесте
-
рина. Преобладание в крови липопротеидов низкой плотности
(«плохой холестерин») опасно в плане развития инсульта, однако
липопротеиды высокой плотности («хороший холестерин») с
ни
-
жают риск возникновения заболеваний кровеносной системы.
Уточнить уровень «плохого» и «хорошего» холестерина поможет
подробный биохимический анализ крови и консультация спе
-
циалиста.

Основные источники пищевого жира и холестерина

мясо,
яйца и молочные
продукты. Но не следует полностью исклю
-
чать эти продукты из рациона, поскольку они содержат много
нужных, полезных, а порой и жизненно необходимых веществ
(белки, аминокислоты, витамины, К, Са, другие микроэлемен
-
ты). Гораздо разумнее сочетать употреблен
ие этих продуктов с
овощами и рыбой.

Соль

Избыточное

потребление

соли



существенный

фактор

риска
развития

артериальной

гипертонии
.

Ожирение

Появление излишнего веса

следствие множества причин. К
ним относят неверный режим питания и времени приёма пищи,
гиподинамию и излюбленный многими «послеобеденный сон»
в выходные дни, предпочтение высококалорийной и жирной
пищи, столь популярное ныне «питание на скорую руку», «фаст
-

фуд», различные заболевания, приводящие к нарушению обмен
-
ных процессов (например, са
харный диабет).

У полных и тучных людей возрастает нагрузка на кровеносную
и дыхательную системы, повышается артериальное давление и
уровень «плохого» холестерина. Проверить соответствие своего
веса условной норме просто. Существуют специальные форму
-
лы ра
счёта, чаще всего используют определение индекса массы
тела: массу тела (кг) дважды делят на рост (м).

Значения индекса массы тела:



18,5

25 кг/м
2


норма;



25

29,9 кг/м
2


избыточный вес;



30

34,9 кт/м
2



I

степень ожирения;



35

39,9 кг/м
2



II

степень о
жирения;


40 кг/м
а
и выше

Ш степень ожирения.

Курение

Курение на 60% повышает риск возникновения инсульта, спо
-
собствуя развитию атеросклероза, тромбоза и спазма (сужения)
сосудов. Отказ от курения в течение очень короткого времени
существенно снижает р
иск развития инсульта. Так, при полном
воздержании от курения в течение 5 лет риск возникновения
инсульта у бывшего курильщика снижается практически до
уровня никогда не курившего человека. Отказ от курения дол
-
жен стать нормой в цивилизованном и здоровом
обществе.

Важно

помнить
,
что

курящий

человек

подвергает

риску

разви
тия

инсульта

не

только

себя
,
но

и

своих

близких
.

Алкоголь

Злоупотребление алкоголем (систематическое пьянство или
запои) существенно увеличивает риск развития заболеваний
кровеносной систе
мы и инсульта. У таких людей возрастает
артериальное давление, возникает склонность к тромбозам,
нарушается нормальный сердечный ритм.

Гиподинамия

У лиц, ведущих сидячий образ жизни, вероятность развития
артериальной гипертонии на 20

50% выше, чем у лиц с
высокой
физической активностью или регулярно посещающих трениров
-
ки. Сосудистые заболевания мозга среди физически активных
лиц наблюдают значительно реже, чем среди малоактивных.

Регулярные

физические

упражнения



фактор
,

снижающий

риск

преждевременной

сме
рти

от

заболеваний

кровеносной

системы
.

Оральные контрацептивы

Оральные контрацептивы с высоким содержанием женских
гормонов (эстрогенов) повышают риск развития тромбозов и,
как следствие, инсульта. Если у женщины есть и другие факторы
риска (курение, повы
шение артериального давления, избыточный
вес), следует подумать о переходе на препараты с более низким

20

Занятие
2

Что

необходимо

знать

об

инсульте
?

21


содержанием эстрогенов (только после консультации с гинеколо
-
гом) или вообще использовать друго
й метод контрацепции.

Сахарный диабет

Сахарный диабет влияет на развитие нарушений мозгового
кровообращения несколькими путями: происходит ускорение
развития атеросклероза крупных артерий, меняется уровень
холестерина, ускоряется формирование атеросклероти
ческих
бляшек, происходит склеивание (гиперагрегация) тромбоцитов.
По некоторым данным, сахарный диабет увеличивает опасность
развития инсульта более чем в 2 раза независимо от его связи с
артериальной гипертонией.

Если

у

Вас

налицо

хотя

бы

один

из

перечис
ленных

факторов
риска
(
не

говоря

уже

об

их

комбинации
)


необходимо

состав
ление

программы

индивидуальной

профилактики
.

Профилактика

инсульта



Измеряйте артериальное давление и уровень холестерина не

реже 1 раза в год.



Если у Вас выявлен сахарный диабет, чё
тко соблюдайте реко

мендации врача по контролю заболевания.



Если Вы курите, откажитесь от этой вредной привычки.



Если Вы принимаете алкоголь, то делайте это в умеренных
количествах.



Регулярно выполняйте физическую нагрузку.



Употребляйте пищу с низким со
держанием поваренной соли
и жиров.



Сообщайте своему лечащему врачу о симптомах, указываю

щих на возможный инсульт (звон в ушах, кратковременные

приступы головокружения, слабость в ногах и др.).



Срочно обращайтесь за медицинской помощью при появлении

любог
о из симптомов инсульта (например, внезапной слабости

или онемения одной стороны тела, внезапного затуманивания

зрения, интенсивной головной боли или головокружения).

Клинические

признаки

инсульта

Ишемический инсульт возникает вследствие снижения или
прекр
ащения кровотока в каком
-
либо из сосудов, питающих
головной мозг. И хотя симптоматика инсульта достаточно

типична, поражение того или иного сосуда (а значит, и участка
мозга) имеет свои особенности. Рассмотрим основные сосудис
-
тые бассейны голо
вного мозга и симптомы их поражения.

В области шеи приток крови к мозгу обеспечивают четыре
крупных сосуда. По передней поверхности шеи (справа и слева)
проходят две сонные артерии. Все отходящие от них выше
артерии формируют каротидную (от лат.
Carotis



сонный)
сосудистую
систему.
По задней поверхности шеи, вдоль поз
-
воночника, проходят две позвоночные артерии. Они по своему
ходу сливаются в единую артерию, которую называют основной.
Соответственно, данная сосудистая система называется вертеб
-
рально
-
базил
ярной (от лат.
Vertebralis



позвоночный и лат.
Basillaris



базилярный, основной).

Каротидная система
кровоснабжает, в основном, полушария
мозга. Признаки инсульта в этой системе:



нарушения движения половины тела (лица, языка, руки

или ноги).
При инсультах происходит поражение нижней

части лицевой мускулатуры: пациент не может надуть щёку,

при улыбке угол рта остаётся неподвижен, а принятая жид

кость выливается из него из
-
за слабости мышц щеки и рта.

Возникает паралич половины языка на той
же стороне, поэ

тому речь становится нечёткой («каша во рту»

дизартрия).

Слабость
В

конечностях может быть разной степени выра

женности в зависимости от размера поражения мозга

от

небольшой не
ловкости до полной обездвиженности
;



нарушение чувствительн
ости половины тела. Пациенты часто

сами ощущают начало инсульта, как «онемение и пока

лывание» половины лица, руки и ноги. При исследовании

чувствительности (чаще всего врач производит сравнительное

покалывание заостренным предметом на здоровой
и «онемев

шей» половине) пациенты ощущают явное снижение болевой

чувствительности на поражённой половине тела;



если при инсульте затронуты зоны мозга, отвечающие за

речевую функцию, то пациент лишается возможности нор

мально говорить (возникает афа
зия). Нарушения речи могут

быть различными. В одних случаях пациент путает слова в

предложении, переставляет слоги и буквы; в тяжёлом вари

анте

произносит лишь отдельные слова и звуки, но обра

щенную к нему речь понимает хорошо и может выполнить

все пр
осьбы и инструкции. В других случаях пациент говорит

22

Занятие

2

Что

необходимо

знать

об

инсульте
?

23


бегло, но абсолютно не понимает обращенные к нему речь,
инструкции и просьбы. А поскольку свою собственную речь
он также не понимает и не может
контролировать её правиль
-
ность, то его беглая речь лишается всякого смысла и состоит
из обрывков слов и отдельных слогов (так называемая «сло
-
весная окрошка»).

Вертебрально
-
базилярная система
кровоснабжает такие важные
отделы головного мозга, как ствол (н
ижняя часть мозга, над
которой расположены полушария), затылочная доля полушарий
головного мозга, вестибулярный аппарат, мозжечок. Признаки
инсульта в этой системе:


нарушения движений.
Однако в отличие от «полушарного»
(каротидного) инсульта, чаше затрон
уты не две, а все четыре
конечности (поскольку двигательные пути от каждого полу
-
шария в стволе мозга проходят рядом);


головокружение

следствие поражения вестибулярного аппа
-
рата и мозжечка. Головокружение бывает достаточно выра
-
женным, может сочетатьс
я с тошнотой и рвотой. В отличие от
головокружения при других заболеваниях (анемии, артериаль
-
ной гипотонии, астении после инфекционных заболеваний и
др.), когда человек ощущает просто некую зыбкость, чувство
«дурноты» и «тумана» в голове, вестибулярное го
ловокруже
-
ние сопровождается чётким ощущением движения всех окру
-
жающих предметов вокруг пациента (так называемое враща
-
тельное головокружение);

неустойчивость.
Данный симптом чаще возникает при пораже
-
нии мозжечка. Пациент не может идти ровно по необходим
ой
траектории, возникают уклонения и пошатывания вперед
-
назад или вправо
-
влево. Меняется походка, она становится
неустойчивой, шатающейся, пациент широко расставляет
ноги для лучшей опоры («походка пьяного»). При выполнении
определённых проб пациент не мож
ет стоять ровно в позиции
«ноги вместе, руки вперёд» (возникают отклонения вплоть до
падения). При попытке дотронуться пальцем до кончика носа
отмечаются мимопопадание и дрожание (тремор) в руке при
приближении к объекту (носу);


нарушения зрения
проявляю
тся двоением в глазах (поражение
мозжечка или ствола мозга) или выпадением отдельных учас
-
тков зрительного поля (слепые пятна)

признак поражения
затылочной доли;




нарушения глотания.
Регуляция глотания осуществляется опре

деленными нервами, выходящими
из ствола мозга. При нару

шении их функции пациент начинает поперхиваться, жидкая

пища может выливаться через нос. Также при поражении этих

нервов могут возникать нечёткость речи (дизартрия)

нару

шение работы артикуляционного аппарата («каша во рту»),

изменения звучности голоса (осиплость)

дисфония;



расстройства жизненно важных функций: дыхания, сердцеби

ения, поддержания артериального давления. В
стволе мозга

расположены центры регуляции этих важных функций. Вот

почему при инсультах в вертеб
рально
-
базиляркой системе

состояние больных, как правило, очень тяжёлое.

Следует

учитывать
,
что

при

развитии

инсульта

могут

быть

представлены

не

все

из

перечисленных

выше

признаков
,

однако

даже

в

случаях

развития

минимальных

симптомов

необходимо

срочное

о
бращение

к

врачу
.

Что

такое

преходящие

нарушения

мозгового
кровообращения
?

Иногда у пациента под воздействием стрессовой ситуации,
физической нагрузки, повышения артериального давления или
даже без явных причин вдруг возникает какой
-
либо один или
несколько
вышеописанных симптомов (нарушение движений,
чувствительности, речи, координации, зрения и т.п.), однако эти
симптомы достаточно быстро (в течение нескольких минут или
часов) проходят. К сожалению, в подобной ситуации пациенты
не всегда спешат к врачу, ра
ссуждая по принципу: «Обошлось
и хорошо, впереди столько дел, а обследуюсь как
-
нибудь
потом». Такое легкомыслие вполне можно назвать преступным.
Поскольку появление таких симптомов (в неврологии это назы
-
вают преходящим нарушением мозгового кровообращения,
а ещё
более точно

транзиторной ишемической атакой)

серьезный
и грозный предвестник уже настоящего, «большого» инсульта.

Транзиторная

ишемическая

атака

указывает

на

явное

сосу
-
дистое

неблагополучие

и

требует

безотлагательного

обследо
-
вания
,
выявления

п
оражённого

сосуда
(
сосудов
)
и

разработки

жёсткой

профилактической

стратегии
.
Только

в

этом

случае
сосудистой

катастрофы

удаётся

избежать
.

24

Зан
ятие
2

Что

необходимо

знать

об

инсульте
?

25


ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ

ИНСУЛЬТ

И

ЕГО

ВИДЫ

Геморрагический инсульт

разрыв сосуда вследствие патоло
-
гии его стенки, например, аневризмы (истончения и выпячива
-
ния), часто при резком повышении АД. В результате происходит
кровоизлияние в головной мозг, формируется гематома, давящая
вследствие замкнутого объема черепа на вещ
ество мозга и нару
-
шающая работу какой
-
либо его области.

Кровоизлияние в мозг или под его оболочки может сопровож
-
даться примерно теми же симптомами, что и инсульт ишеми
-
ческий. Однако механизмы развития и подходы к лечению этих
состояний принципиально раз
личны.

При

любом

подозрении

на

инсульт

необходимы

скорейшая

госпитализация

и

обследование

для

уточнения

типа

инсульта

и

назначения

правильного

лечения
.

Существует особый вид кровоизлияния, когда кровь, вытекая
из повреждённого сосуда, не образует гематому,
а свободно цир
-
кулирует между оболочками головного мозга, спускаясь вместе
со спинномозговой жидкостью в межоболочечное пространство
спинного мозга. Это так называемое
субарахноидальное (под
-
оболочечное) кровоизлияние. В
момент разрыва сосуда пациент
обыч
но ощущает резчайшую боль в области затылка, а потом
мнимое «благополучие», поскольку такой вид кровоизлияния
не вызывает ни нарушений движения, ни нарушений чувстви
-
тельности, проявляясь лишь головной болью и иногда свето
-
боязнью.

Ситуация

эта

крайне

опас
на
,
ибо

при

несоблюдении

строгого

постельного

режима

в

первые

дни

и

при

невыполнении

всех

предписаний

лечащего

врача

высока

вероятность

повторного

кровоизлияния

с

гораздо

более

тяжёлыми
,
зачастую

фатальными

последствиями
.

Одним из самых достоверных методов
диагностики субарах
-
ноидального кровоизлияния по
-
прежнему остаётся люмбальная
пункция (прокол в поясничной области и извлечение несколь
-
ких миллилитров спинномозговой жидкости для последующего
анализа), которая, в отличие от бытующих в народе «мифов»,
абс
олютно безопасна. Необходимо помнить, что при люмбаль
-
ной пункции:

проводится местная анестезия (обезболивание);
прокол
осуществляют в той области поясницы, где нет спин
ного
мозга;

до сегодняшнего дня это единственный достоверный метод
диагностики субара
хноидального кровоизлияния (по обнару
-
жению крови в спинномозговой жидкости).

Пациенты
,
отказывающиеся

от

проведения

люмбальной

пунк
-
ции
,
лишаются

возможности

точно

установить

свой

диагноз
,
подвергаясь

неоправданному

риску

«лечения

наугад»
.

ВТОРИЧНАЯ

ПРОФИ
ЛАКТИКА

ИНСУЛЬТА

Жизнь пациента, перенёсшего инсульт, меняется кардинально.
В зависимости от исхода инсульта пациент может нуждаться в
посторонней помощи и опеке. Но даже если у пациента после
инсульта быстро регрессировали все неврологические симпто
-
мы, э
то не значит, что он может вести прежний образ жизни,
игнорируя все те факторы риска, которые и привели к развитию
такого состояния. Отныне вопросы вторичной профилактики
(профилактики повторного инсульта) должны занимать цент
-
ральное место в жизни такого
больного. Вторичная профилак
-
тика состоит из следующих направлений;



ежедневное измерение АД и регулярный приём препаратов,

нормализующих уровень АД (их оптимальный подбор осу

ществляет лечащий врач). Лечение такими лекарственными

средствами должно быль дл
ительным, зачастую пожизнен

ным, с подбором эффективных доз и комбинацией препара

тов, а не от случая к случаю, как это часто бывает;



контроль уровня глюкозы и холестерина в крови;



полный отказ от курения и злоупотребления спиртными

напитками;



контроль за массой тела, соблюдение низкохолестериновой и

низкосолевой диеты, отдавая предпочтение овощному и рыб

ному рациону;



длительный приём лекарственных средств из группы антиаг
-

регантов (например, ацетилсалициловая кислота), препятс

твующих
тромбообразованию и улучшающих «текучесть»

(гемореологию) крови. Выбор такого препарата и назначение

эффективных доз осуществляет только лечащий врач, учиты
-

26

Занятие
2

Что

необходимо

знать

об

инсульте
?

27


вая индивидуальные особенности пац
иента. Если лечащим
врачом назначено какое
-
либо лекарственное средство из груп
-
пы антиагрегантов, примерно раз в три месяца следует иссле
-
довать кровь на свёртываемость (коагулограмма, исследование
тромбоцитов,
MHO

и др.);


приём анти коагулянтов (варфари
н) при наличии у больного
нарушений сердечного ритма (мерцательной аритмии). В этих
случаях необходим тщательный биохимический контроль свёр
-
тывающей системы крови, причём первоначально для подбора
необходимой дозы лекарственного препарата исследования
про
водят 1 раз в 3

7 сут, затем (после достижения адекват
-
ного уровня показателей) 1 раз в месяц. Следует помнить,
что отсутствие возможности систематического исследования
крови ограничивает прием этих лекарственных средств;



наконец, если был выявлен выраж
енный (70% и более)
стеноз (сужение) крупных артерий вследствие формирования в
них тромба или есть большая «
рыхлая», нестабильная
атероскле
ротическая бляшка, необходимо решение вопроса о
хирурги
ческом лечении: удаление тромба и восстановление
кровотока
по
сосуду. Время и вариант оперативного
вмешательства
определяет врач.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ

ДЕЙСТВИЙ
ПРИ

ПОДОЗРЕНИИ

НА

ИНСУЛЬТ

Инсульт

неотложное состояние, борьба за восстановление
зоны относительно сохранных нейронов (пенумбры) должна
начинаться с первых м
инут. Нельзя ждать, пока «само пройдёт»
или откладывать госпитализацию «до утра».

В

первые
3
-
6
ч

после

возникновения

первых

симптомов
инсульта
(
так

называемое

«терапевтическое

окно»
)
медицин
-
ская

помощь

наиболее

эффективна
.

Промедление с началом активного
лечения по восстановлению
кровотока в поражённом участке головного мозга значительно
повышает риск гибели или инвалидизации пациента.

При

возникновении

подозрения

на

инсульт

следует

немедлен
-
но

вызвать

«скорую

помощь»
,
как

можно

точнее

описать

симп
-
томы

и

госпитализировать

больного
.

Порядок

действий

до

приезда

бригады
«скорой

помощи»


Уложите больного в кровать, при этом его голова должна
быть под углом 30° к плоскости опоры. Ни в коем случае не
сгибайте шею

подушки нужно подложить таким образом,
чтобы
подъём шел от лопаток. Расстегните воротник, ослабьте
завязки, застёжки, пояс

одежда не должна мешать дыха
нию.
Обязательно удалите вставные челюсти (любые предме
ты изо
рта).


Измерьте АД. Помните, при инсульте для поддержания адек
-
ватного кровотока в
поражённом участке мозга необходимо
АД, несколько превышающее (на 10^20 мм рт.ст.) уровень
«рабочего» АД пациента (но не выше 190
-
200/110 мм рт.ст.)
Поэтому недопустимо снижать давление до условной «нормы»
(120/80 мм рт.ст.) или ниже. Снижение АД ниже прив
ычного
уровня приводит к быстрому росту очага инсульта и пораже
нию
обширных областей мозга. Для снижения АД не следует
использовать такой «грубый» препарат, как клофелин* в связи
с
опасностью неконтролируемого падения АД.



Дайте пациенту одномоментно 1 г
(10 таблеток) глицина за
щёку или под язык (рассасывать). Однако следует следить,
чтобы пациент не поперхнулся таблетками, особенно если у
него нарушена функция глотания.


До приезда «скорой» следует фиксировать все лекарственные
средства, которые давали
пациенту, и сообщить об этом при
-
бывшей бригаде.

При возникновении тошноты и рвоты необходимо повернуть
голову пациента на бок или положить его так, чтобы он не
захлебнулся рвотными массами.


При возникновении судорожного припадка следует удержи
-
вать гол
ову и конечности пациента во избежание получения
травм.

При утрате сознания надо уложить больного так, чтобы обес
-
печить наилучшие условия для дыхания.
При угнетении и
прекращении дыхания и сердечной деятель
ности необходимо
начать реанимационные мероприят
ия
(непрямой массаж
сердца, искусственное дыхание «рот в
рот»).

Занятие
2

По прибытии бригады «скорой помощи» следует
обязательно
госпитализировать пациента. Оптимальна (если
возможна) гос
питализация в специализированное «сосудистое»
неврологичес
кое
отделение, располагающее блоком интенсивной
терапии или
нейрореанимации.

ЗАНЯТИЕ

3

ПРИНЦИПЫ

УХОДА

ЗА

ПАЦИЕНТОМ

С

ИНСУЛЬТОМ
,

ПАТРОНАЖ
,

ПОДХОДЫ

К

РЕАБИЛИТАЦИИ
.

СРЕДСТВА

УХОДА

ЗА

БОЛЬНЫМИ
.

СРЕДСТВА

РЕАБИЛИТАЦИИ

ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ
:
ПОНЯТИЕ
,
ПРИНЦИПЫ
И

ПРАВИЛА

ВЫПОЛНЕНИЯ

Позиционирование



придание

правильного

положения

больному

с

целью

предотвращения

развития

контрактур

и

профилактики

различных

осложнений
со

стороны

системы

дыхания
.

Главные принципы позиционирования:



максимально возможная симметричность к
лючевых точек

(плечи, лопатки, таз);



поддержка всех сегментов тела;



бережное отношение к плечу паретичной руки;



«золотое» правило

пациент лежит на любом боку, но не на

спине.

Положение

больного

в

постели

Положение
«лёжа

на спине»

В
целом, такое положен
ие нежелательно, однако если возник
-
ла необходимость на некоторое время положить пациента на
спину, необходимо запомнить ряд моментов.



Голова пациента должна находиться по средней линии.



Туловище на поражённой стороне должно быть вытянуто.



Плечо паретичной
конечности следует поддержать подушкой

(2

3 см высотой).



Для выравнивания таза и устранения ротации (поворота ноги)

во всех суставах под больной ягодицей с поражённой стороны

должна находиться плоская подушка (1,5

2 см), «больная»

нога не должна быть разв
ёрнута кнаружи.

28

30

Занятие
3

Принципы

ухода

за

пациентом

с

инсультом
,
патронаж
...

31




Ничего не следует класть в руку (на ладонь)

классическое

лечение положением с выведением паретичной руки на 90° и

распластывание кисти руки под мешочком с пес
ком

ошибоч

ный метод, приводящий к нарастанию мышечного тонуса из
-
за

механического растяжения мышц в положении дискомфорта.


Следите, чтобы стопа паретичной ноги ни во что не упиралась
{во избежание действия положительного поддерживающего
рефлекса

с
тимуляция давлением подушечки стопы увели
-
чивает тонус разгибателей).
Положение «лёжа на здоровом
боку»

При положении пациента на здоровом боку следует убедиться,
что:



голова пациента находится на одной линии с туловищем;



пациент лежит полностью на боку, а
не повёрнут на
¼;



тело не изогнуто;


поражённое плечо вынесено вперёд, рука поддержана по всей
длине;



кисть «больной» руки находится в среднефизиологическом

положении, не свисает с подушки;



стопа паретичной ноги ни во что не упирается, ничего не

лежит в
«больной» руке.

Положение «лёжа на больном боку»

При позиционировании пациента на «больном» боку следует
убедиться, что:
и «больное» плечо вынесено вперёд;



«больная» нога выпрямлена в тазобедренном суставе и чуть

согнута в коленном;


ничего не лежит в «
больной» руке или на ладони;



«больная» стопа ни во что не упёрта;



голова находится на одной линии с туловищем.

Если нет особых противопоказаний, оптимальной позицией
нужно считать положение «на боку с приподнятым изголовьем».
Это положение обеспечивает наи
лучшую дыхательную функцию.
Можно использовать и положение «на спине с приподнятым изго
-
ловьем». Изголовье должно быть достаточно длинным, чтобы на
нём могла быть расположена вся верхняя половина тела пациента.
Угол между горизонтальной частью кровати и из
головьем может
составлять 30". Угол должен приходиться на ягодицы, а не на
поясницу. В этом положении пациент может принимать пищу,
если ему ещё не разрешено сидеть вертикально.

Положения

больного

в

кресле

Положение «сидя в кресле» возможно, если пациент
может пере
-
сесть сам или с небольшой посторонней физической помощью.
Убедитесь, что:



пациент сидит симметрично;



вес пациента равномерно распределён на обе ягодицы;



«больное» плечо выносится вперёд и поддерживается

подушкой;



«больную» руку поддерж
ивает под локоть подушка;



кисть не свисает;



нет перекоса таза, при необходимости под ягодицу с пора

жённой стороны подкладывается плоская подушка (1,5
-
2 см

толщиной);



бёдра полностью располагаются на сидении;



«больная» нога не развёрнута кнаружи;



стопы по
лностью стоят на подставке;



ноги согнуты во всех суставах с углом примерно 90°.

При выраженном синдроме отталкивания
(
PUSH
-
синдро
-
ме) больной опирается на подлокотник кресла напряжённо
выпрямленной здоровой рукой, игнорируя при этом паретичную
«больную» ст
орону. В результате этого он теряет равновесие и
падает на паретичную сторону. В этом случае безопасная зона
расположена со здоровой стороны

высокие подушки под здо
-
ровую руку. С паретичной стороны необходима поддержка руки
и подушка под спину, ограничив
ающая отклонение в сторону.

При выраженном синдроме притягивания
(
PULL
-
синдроме)
больной склоняется на здоровую сторону, вплоть до падения на
неё. При этом необходимо обеспечить безопасную зону с боль
-
ной стороны

высокие подушки под паретичную руку.

ПРОФ
ИЛАКТИКА

КОНТРАКТУР
:
КАК

УМЕНЬШИТЬ
МЫШЕЧНЫЙ

СПАЗМ

И

ИЗБЕЖАТЬ

ФОРМИРОВА
-
НИЯ

КОНТРАКТУР

Контрактура

стойкое напряжение и в связи с этим укороче
-
ние мышц и их сухожилий, ведущее к ограничению движений в
суставе. Контрактуры также могут быть следствием мышеч
ного
спазма при вынужденном длительном положении конечности.

32

Занятие
3

Принципы

ухода

за

пациентом

с

инсультом
,
патронаж
...

33


Кроме правильного положения пациента и смены положения
в постели, уменьшить мышечный спазм и снизить вероятность
разв
ития контрактур можно следующим образом:



поддерживать комфортную температуру в помещении

(+22 °С);


выполнять несколько раз в день медленные пассивные движе
-
ния в суставах поражённых конечностей с помощью здоровой
руки или при помощи родных;



для отдыха использовать положения, растягивающие мышцы

и разгибающие суставы (правильное позиционирование);



выбирать положения, при которых поражённая сторона имела

бы опору.

БОЛИ

В

СПИНЕ

И

ПЛЕЧЕ

Боли в спине возникают вследствие слабости мышц спины
или р
азвития мышечного спазма, затрудняющего движение и
сидение.

Боли в плече возникают из
-
за слабости мышц, плохо фик
-
сирующих плечевой сустав. В результате появляется некоторая
«разболтанность» сустава. В этой ситуации возможно ущемле
-
ние в суставе околосуста
вных мягких тканей с последующим их
повреждением, воспалением и болями.

Избежать болей в спине и плече можно, соблюдая правила
позиционирования, а также избегая движений, напрягающих
спину или усиливающих боль. Больному ни самостоятельно,
ни с посторонней
помощью нельзя поднимать больную руку,
удерживая её только за кисть. При переворачивании или другом
перемещении больного следует избегать потягивания за больную
руку.

Мышечная боль может уменьшиться при согревании: для этого
можно использовать грелку, буты
лку с горячей водой, заверну
-
тую в полотенце. Важно помнить о нарушении чувствительности
с парализованной стороны, поэтому при проведении тепловых
процедур нужно постоянно контролировать поверхностное
состояние кожи конечности. При появлении покраснения ко
жи
во избежание ожога процедуру следует прекратить.

Полезными считают занятия плаванием. При этом чем теплее
вода, тем больше расслабляются мышцы.

ПРИНЦИПЫ

БЕЗОПАСНОСТИ

И

ПРАВИЛА

ИХ
СОБЛЮДЕНИЯ

ПРИ

ПЕРЕМЕЩЕНИИ

БОЛЬНОГО



Всегда выбирайте оптимальный метод пе
ремещения.



Носите подходящую одежду и обувь.



Помогайте самостоятельным движениям больного, не стреми

тесь передвигать его только своими силами.



Убедитесь в однонаправленности Ваших намерений с намере

ниями больного. Полезно, чтобы пациент выполнял движен
ия

под устные ритмичные инструкции. Необходимо всегда объ

яснять смысл движения пациенту, даже при подозрении, что

он не слышит или не понимает.



Необходимо убрать всё лишнее, что может помешать пере

мещению больного, а всё необходимое положить как можно

ближе. Если пациент сидит в инвалидном кресле, оно должно

быть поставлено на тормоз.



Правильно поставьте ноги, создайте себе хорошую, устойчи
-
вую опору в направлении движения. Если Вы работаете на
кровати, создайте себе опору ступнёй (всей площадью на по
л)
и коленом. Правильно ставьте ступни для того, чтобы умень
-
шить перекручивание (вращение) позвоночника.



Держите пациента как можно ближе к себе (если нужно, сами

пользуйтесь защитным индивидуальным приспособлением,

например, эластичным поддержив
ающим поясом). Чтобы

избежать «выскальзывания» пациента из слишком просторной

одежды, можно надеть на него специальный широкий пояс с

удобными рукоятками для удержания больного.



Проверьте, достаточно ли удобны ручки, поручни кресла,

ходунков, за кот
орые придётся держаться. До начала переме

щения пациента испытайте надёжность ручек и сопоставьте

её с весом груза.



Избегайте статического наклона вперёд. Старайтесь работать

в позе, сохраняющей прямую спину.



Начиная движение, поднимите голову.



Во время
перемещения сгибайте колени, а не спину; никогда
не делайте разворотов тела.



Для удобства перемещения пациентов, особенно грузных или

находящихся без сознания, можно использовать скользящие

34

Занятие
3

Принципы

ухода

за

пациентом

с

инсультом
,
патрон
аж
.

35


простыни. Эти простыни благодаря фактуре материала снижа
ют
трение скольжения. Таким образом можно избежать чрез
мерных
нагрузок как со стороны пациента, так и со стороны
помогающих лиц. Кроме того, использование скользящих
простыней предотвра
щает смещение поверхностных слоев
кожи относительно более глубоко лежащих тканей, что часто
приводит к образованию пролежней. К сожалению, скользя
щие
простыни трудно купить. Но их можно сшить самим из
плащевой
ткани, например, в форме рукава.


Перемещая
больного вручную, помните о своих физических
возможностях и не превышайте их!

УХОД

ЗА

КОЖЕЙ

И

ПРОФИЛАКТИКА

РАЗВИТИЯ
ПРОЛЕЖНЕЙ

При длительном пребывании в одном и том же положении
происходит давление на кожу, особенно в области костных
выступов, и наступае
т ухудшение кровоснабжения данного учас
-
тка тела, что приводит к образованию пролежней.

Для предупреждения пролежней необходимо как можно чаще
менять положение больного; ежедневно осматривать участки
тела, потерявшие чувствительность, выявляя синяки, трещи
-
ны, побелевшие или покрасневшие участки кожи. Если при
надавливании в этих местах не нормализуется окраска кожи,
то это говорит о подверженности их к образованию пролежней.
Особого внимания требуют места костных выступов: области
ягодиц, крестца, лодыжек,
коленей, бёдер, пяток, локтей, затыл
-
ка, ушных раковин.

Важно знать, что повреждение мягких тканей возникает при
перемещении пациента, когда кожные покровы соприкасаются
с грубой поверхностью. Трение приводит к травме кожи и более
глубоких мягких тканей.

Для
профилактики пролежней необходим ряд мероприятий:



обязательный ежедневный туалет всей поверхности кожи
(«купание в постели»

поочерёдное обтирание губкой всех
частей тела). Следует иметь в виду, что растирание кожи кам
-
форным спиртом не рекомендую
т, так как это ведёт к пересу
-
шиванию кожных покровов и нарушению их целостности. Для
очищения кожи лучше использовать жидкие мыла, шампуни,

пенки, тоники, влажные салфетки, специально разработанные
для лежачих больных;


в соответствии со степенью риска
развития пролежней уста
-
навливают частоту смены положений пациента: для лиц с
высоким риском развития пролежней

каждые 2 ч днём
и 3,5 ч ночью; для лиц с очень высоким риском

каждые
1

1,5
ч днём и 2,5

3 ч ночью;


только лицам с высоким и очень высоким
риском
развития
пролежней и нарушением мочеиспускания по типу
недержа
ния следует прибегать к постановке катетера Фолея,
посколь
ку применение памперсов приведёт к развитию
пролежней;


можно использовать противопролежневые матрацы (для лиц
с
очень высоки
м риском развития пролежней);



следует проводить элементы массажа (поглаживание и
лёгкую
вибрацию) участков кожи, подверженных наибольшему
давле
нию для улучшения кровообращения в данных зонах;


нельзя сидеть слишком близко к обогревателям, если
снижен
а
болевая чувствительность, а в холодную погоду
необходи
мо тщательно укутывать ослабленные конечности,
надевая
дополнительные носки, перчатки.

НАРУШЕНИЯ

МОЧЕИСПУСКАНИЯ
И

ИХ

КОРРЕКЦИЯ

Нарушения мочеиспускания могут быть следствием перенесён
-
ного инсульта
или возникать по целому ряду других причин.

К неврологическим нарушениям мочеиспускания относят
целый ряд состояний, связанных с неправильной работой
мышечного аппарата мочевого пузыря. В зависимости от типа
нарушений работы мышц мочевого пузыря могут быт
ь следую
-
щие их проявления:



императивные («повелительные», требующие немедленного

опорожнения) позывы на мочеиспускание, частое мочеис

пускание, преимущественно ночью. Пациент при этом жалу

ется на «срочные, неотложные» позывы на мочеиспускание,

к
оторые он не может подавить и в результате которых может

произойти непроизвольное мочеиспускание;



задержка мочеиспускания, затруднение в начале моче

испускания, прерывистая струя, неполное опорожнение

36

Занятие
3

Принципы

ухода

за

па
циентом

с

инсультом
,
патронаж
.

37


(результат

частые позывы на мочеиспускание, то есть
помочившись, пациент может почувствовать позыв через
10
-
15 мин);



частые позывы на мочеиспускание, моча мутная, с неприят

ным запахом;



задержка мочи (невозможност
ь опорожнения мочевого пузы

ря, несмотря на переполнение его мочой). Если задержка

мочи наступает внезапно, её называют острой; если она

развивается постепенно вследствие нарастающего длительно

существующего препятствия к оттоку мочи, её называ
ют хро

нической;



недержание мочи (состояние, при котором происходит

непроизвольное выделение мочи из мочеиспускательного

канала).

Проблемы с мочеиспусканием, не связанные с неврологичес
-
ким заболеванием:



аденома простаты;



стрессовое не
держание мочи

состояние, при котором

происходит непроизвольное выделение мочи из мочеиспус

кательного канала в результате повышения внутрибрюшного

давления (при физической нагрузке, кашле, чиханье и т.д.).

Стрессовое недержание мочи проявляется
подтеканием мочи

от нескольких капель до больших количеств.

Функциональное недержание (из
-
за трудностей в самостоя
-
тельном выполнении гигиенических процедур):

из
-
за двигательных нарушений пациент не может дойти до

туалета или пересесть на прикроватный туа
лет;



из
-
за речевых нарушений пациент не может объяснить, что

хочет в туалет;



из
-
за слабости или нарушения координации и целенаправлен

ных движений не может быстро снять одежду;



из
-
за нарушения целенаправленных действий, двигательных
навыков не может прави
льно воспользоваться уткой или
судном;



из
-
за когнитивных проблем не может осознать необходи

мость посетить туалет или использует для этого неподходящее

место;



утка, судно или прикроватный туалет находятся далеко от

пациента, и он не может достать их.

К чему приводят нарушения тазовых функций?



Моча становится более концентрированной, раздражает стен

ки мочевого пузыря и провоцирует императивные позывы, в

итоге больной оказывается мокрым ещё чаще.


Концентрированная моча

подходящая среда для развит
ия
инфекционных заболеваний, что усиливает частоту и сроч
-
ность позывов на мочеиспускание.



Каловые массы становятся твёрдыми, спрессованными, что

приводит к тяжёлому запору, а иногда к каловому завалу.



Кишка, заполненная каловыми массами, раздражает мочево
й

пузырь, провоцируя императивные позывы и рефлекторное

недержание.



Возрастает риск развития пролежней.

Использование

средств

ухода

за

больным

с

инсультом

К средствам ухода относят подгузники, прокладки, катетеры и
кондомные мочеприёмники (наружные катетер
ы) для гигиени
-
ческого ухода за больными с нарушенными функциями тазовых
органов.

Основные принципы подбора средств ухода: при выборе
гигиенических средств необходимо учитывать тип нарушения
тазовых функций у больного, индивидуальные особенности
пациента,
материальные возможности больного и его семьи, а
также сопутствующие заболевания.

Использование

подгузников

Положительные стороны

Отрицательные сторон


Резко возрастает риск раз

вития пролежней, особенно
у
пациентов с высоким и
очень
высоким риском их
возникновения.


Пациент
ы часто разрывают
подгузники, поскольку чувст
-
вуют в них дискомфорт.


Родственники забывают
во
время менять подгузник.


Подгузники дорого стоят.


Пациент остаётся сухим.


Больной мобилен (его легко

пересадить, он может пере
-
двигаться по палате, с ним
просто заниматься физкуль
-
турой).


Совр
еменные
подгузники
.
впитывают много
влаги,

поэтому их не надо
часто
менять

38

Занятие
3

Принципы

ухода

за

пациентом

с

инсультом
,
патронаж
.

39


Использование

впитывающих

прокладок

с

сетчатыми

трусами

Показано при тяжёлой степени недержания.

Положительные стороны



Пациент остаётся сухим.



Больной мобилен.



Сетчатые трусы о
беспечи

вают доступ воздуха к коже,

что резко снижает риск раз

вития пролежней.


Прокладки дешевле подгуз
-
ников.






Прокладки с сетчатыми тру
-
сами выглядят эстетичнее



Их труднее снять или разо

рвать
.




Они меньше заметны под
одеждой

Использование

впитыв
ающих

прокладок

Показано при лёгкой и средней степени недержания.

Положительные стор
оны


Существуют прокладки для
мужчин и женщин.



Прокладки незаметны под
одеждой.


Их легко менять.


Больной не боится выходить
из
дома.


Нет запаха.

Использование

кондомных

мочеприёмников
(
наружных

катетеров
)

Отрицательные стороны


Применяют только у муж
-
чин.




Пациенты часто срывают

мочеприемники.



Необходимо тщательно
подобрать размер.


Возможно подтекание при
перекручивании в месте
соединения с мешком.


Необходимо часто менять
(кондомы

каждые 24

48 ч;
мешок можно менять 1 раз
в
неделю с обязательным
промыванием проточной
водой
в момент смены моче
приёмника).

ПРОФИЛАКТИКА

И

ЛЕЧЕНИЕ

НАРУШЕНИЙ

ДЕФЕКАЦИИ

Запор

редкий стул (реже одного раза в трое суток)
. К запорам
относят также твёрдый стул; отхождение небольшого количества
кала (менее 100 г); ощущение неполного опорожнения кишеч
-
ника после акта дефекации; длительный акт дефекации, для
осуществления которого необходимы дополнительные потужные
усилия или
применение специальных приёмов и поз.

Каловый завал

осложнение запора, возникающее, когда
пожилые люди, особенно плохо ухоженные, забывают время
последней дефекации и перестают следить за её регулярностью.
Более того, вокруг образующегося и постепенно уп
лотняющего
ся
в прямой кишке калового камня долго остаются щели между
ним
и стенками кишки, по которым жидкий кал проходит.
Больному представляется, что у него понос, и он начинает его
лечить домашними средствами, что только усугубляет процесс.
Наступает ч
астичная непроходимость прямой кишки, появля
-
ются боли в животе, пропадает аппетит, развиваются отрыжка,
тошнота и рвота.

Недержание кала

непроизвольная дефекация.

Причины склонности
к
запорам у неврологических больных:


нарушение перистальтики кишечни
ка из
-
за неврологического

заболевания;


резкое ограничение общей активности из
-
за двигательных

проблем;

Отрицательные стороны

! Надо чаще менять.
Больше
вероятности про
текания
(если вовремя не
поменяли).

Отрицательные стороны


Прокладки для мужчин
обыч
но впитывают около 200
мл, этого может быть
недоста
точно, если из
-
за
импера
тивного позыва
произошло
полное
неудержание.

Положительные стороны


Пациент ост
аётся сухим.



Больной мобилен.


Можно измерить
количест
во выделенной

Такие катетеры не
обяза
тельно соединять со
сте
рильным мешком д
ля
сбора
мочи, достаточно
соединить
с чистым
мешком.


Легко взять анализ мочи.

Неинвазивный метод.


Незаметен под одеждой.

40

Занятие
3

Принципы

ухода

за

пациентом

с

инсультом
,
патронаж
...

41




недостаточное потребление жидкости (каловые массы стано

вятся плотным
и, спрессованными, что затрудняет их прохож

дение по кишке);



недостаточное или неправильное питание (часто связано с

нарушением глотания);



невозможно поддерживать правильную позу при дефекации.

Положение не физиологично, даже на прикроватном туалете

опоро
жнить кишечник бывает трудно, если туалет не подоб

ран по высоте;



отсутствие уединённой обстановки;

приём некоторых лекарственных средств может снижать

перистальтику кишечника (антихолинэстеразные препараты,

опиаты, спазмолитики).


Как проводят п
рофилактику запоров?



Режим
питания и дефекации.
Наиболее благоприятное

время
для опорожнения кишечника

утром вскоре после
еды
(через 30 мин). Необходимо предлагать больному
посетить туалет в одно и то же время. Полезно выпить чашку
какого
-
либо теплого на
питка. Повторять эту процедуру стоит
каждый день в одно и то же время. Необходимо быть
тактичным и
корректным.



Достаточное потребление жидкости
(1,5

2 л жидкости в сутки)

при увеличении количества клетчатки в диете следует уве

личить количество выпива
емой жидкости. Газированные

напитки вызывают метеоризм (повышенное газообразование,

вздутие живота), поэтому их лучше исключить из рациона.



Поддержание двигательной активности и ежедневная программа

физических упражнений.



Правильная поза при дефекации:

спина прогнута, живот рас

слаблен, а не втянут; таз наклонён вперед; колени чуть выше

бёдер; локти по возможности должны упираться в колени.

ОЦЕНКА

ФУНКЦИИ

ГЛОТАНИЯ

И

ЕЁ

НАРУШЕНИЙ

Глотание

сложный биомеханический процесс, включающий
работу различных гр
упп мышц и черепных нервов.

Если какая
-
нибудь часть этой сложной системы перестаёт
работать, это ведёт к возникновению у пациентов трудностей
при потреблении жидкости и пищи. У больных с инсультом

часто возникает проблема нарушенного глотания


дисфагия.

Дисфагия может вызывать аспирацию

проникновение ино
-
родных тел в лёгкие. Аспирация может служить причиной уду
-
шья, развития инфекционных заболеваний дыхательных путей,
пневмонии. Аспирация может быть незаметной (отсутствие
кашля). Аспирационная пневмони
я

результат проникновения
бактерий из полости рта, которые могли быть занесены в лёг
-
кие.

Для профилактики аспирации очень важно поддерживать
хорошую гигиену ротовой полости и регулярно очищать её от
скопления пищи и слюны.

Некоторые

предостерегающие

зна
ки

и

симптомы
дисфагии



Затруднение жевания;

нарушение гигиены рта;



слюнотечение или неспособность глотать слюну;



неаккуратное пищевое поведение, выпадение пищи во время

еды изо рта;



смазанная речь;



кашель или «прочистка» горла до, во время или после еды;



изменение качества голоса во время или после глотания

(«булькающий» голос, хрипота, временная потеря голоса);



срыгивание;



затруднённое дыхание, удушье;



повышение температуры тела;



снижение веса;



потеря интереса к еде, плохой аппетит или отказ от п
ищи;



увеличение продолжительности акта еды;


ощущение, что еда или жидкость «застревает» в горле во
время глотания;



тревожность по поводу приёма пищи или жидкостей.

Как

оценивать

функцию

глотания

у

больного
?

Подготовка к проведению теста оценки функции
глотания.



I

этап. Проведение данного теста следует осуществлять, когда

пациент бодрствует и активно реагирует на обращение к нему.

Нужно посадить больного, причём он самостоятельно должен

42

Занятие
3

Принципы

ухода

за

пациентом

с

инсультом
,
патронаж
.

43


контролировать положение своей головы. {Если невозможно
выполнить хотя бы одно из указанных условий, необходима
неотложная консультация невролога.)



II

этап.
Попросите больного покашлять, облизать губы.

Убедитесь, что пациент может конт
ролировать слюну (вов

ремя проглатывать, не допускать истечения слюны изо рта),

свободно дышать. (Если больной не может выполнить хотя бы

одно из указанных условий, необходима неотложная консуль

тация невролога.)



Следует обратить внимание на голос пациен
та: влажный он

или хриплый. (В случаях влажного или хриплого голоса необ

ходима консультация невролога и отоларинголога.)

Тестирование функции глотания.

Убедитесь, что больной бодрствует, сидит, самостоятельно

держит голову.



'
Дайте первую чайную лож
ку воды. Больной должен
прогло
тить предложенную воду. Если пациент не проявляет
попыток
проглотить воду или она выливается изо рта, а также
появи
лись кашель, влажный хриплый голос, одышка, то следует
прекратить тестирование. Помните, что больному необходи
ма
консультация невролога и отоларинголога.



Если больной сделал первый глоток воды, дайте ему вторую,

а затем третью чайную ложку воды (оценка этих попыток гло

тания проводится аналогично первой).


Если больной сделал третий глоток воды, дайте ему пол
-
с
такана воды. Больной должен выпить предложенную воду.
Если пациент не проявляет попыток проглотить воду
или
она выливается изо рта, а также появились кашель, влажный
хриплый голос, одышка, то следует прекратить тестирование.
Помните, что больному необходим
а консультация невролога
и отоларинголога.
Если у больного не выявлено нарушений
функции глотания,

то его можно кормить, строго соблюдая
при этом практические

рекомендации по кормлению.

Помните
,
что

при

ухудшении

состояния

больного

необходимо

повторять

оце
нку

его

глотательной

функции
.
При

сомнениях

следует

проконсультироваться

с

неврологом
.

КОРМЛЕНИЕ

ПАЦИЕНТОВ

С

НАРУШЕННЫМ
ГЛОТАНИЕМ

Особенности положения больного, обеспечивающие наиболее
эффективное и безопасное глотание:



Кормление проводят только в поло
жении сидя (с опорой под

спину).

Наклон головы вперёд.



Поворот в здоровую сторону в момент проглатывания.

Принципы изменения питания:



пища должна выглядеть аппетитно;



пища должна быть достаточно теплой, так как пациентам с

дисфагией необходимо длительное
время для ее приёма. Если

больной не чувствует теплую
пищу
во рту, кормить нужно

едой комнатной температуры;



предлагайте твёрдую и жидкую пищу в разное время. В этом

случае жидкость не будет проталкивать твердую пищу вниз по

глотке, и пациент не будет гло
тать плохо прожёванную пищу

или поперхиваться жидкостью;



полужёсткая пища переносится лучше всего: запеканки,

густой йогурт, протёртые овощи и фрукты, жидковатые

каши;



необходим подбор консистенции пищи (мягкая пища, густое

пюре, жидко
е пюре) и жидкости (консистенция мусса, йогур

та, густого киселя, сиропа, воды). Следует помнить, что при

более жидких пище или питье труднее сделать безопасный

(без аспирации) глоток;




необходимо исключить из рациона продукты, часто вызыва
-
ющие аспирацию
(попадание пищи в верхние дыхательные
пути): жидкость обычной консистенции (вода, соки, чай),
хлеб, печенье, орехи и прочее;



при кормлении пищу закладывают с непоражённой стороны

небольшими порциями;



нужен контроль над необходимостью использования зубных

протезов; тщательная ревизия полости рта после окончания

кормления (оставшаяся пища может быть аспирирована);



после кормления больной остаётся в вертикальном положе

нии в течение 45
-
60 мин.

Занятие
3

Необходимо запомнить:



одномоментно можно давать тол
ько небольшое
количество
' пищи;



не давать питьё вместе с пищей (напитки следует
давать до

или после пищи);



нельзя кормить лежащего человека;



нельзя запрокидывать голову пациента во время
кормления;



зубы и протезы необходимо чистить как минимум 2
раза в

де
нь, чтобы быть уверенным в чистоте полости
рта.

ЗАНЯТИЕ
4

ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ

СОСТОЯНИЯ

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ

КРИЗ

И

ОСТРАЯ

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ

ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Гипертонический криз

внезапное и значительное повы
-
шение артериального давления с выраженными нарушениями
фун
кций головного мозга (головная боль, тошнота, рвота, иног
-
да может происходить угнетение сознания и даже развиваться
судорожные припадки), почек (уменьшение количества мочи),
сосудов (нарушения зрения, мелькание «мушек» перед глазами),
сердца (появление бо
лей в грудной клетке), неврологическими
проявлениями. В отличие от инсульта, в этой ситуации преобла
-
дают не очаговые (нарушение движения, чувствительности, речи
или координации), а общемозговые симптомы.

В зависимости от проявлений выделяют гипертонически
й
криз 1
-
го и 2
-
го типов, а также осложнённый гипертонический
криз.

Гипертонический криз 1
-
го типа
связан с патологическим уси
-
лением работы сердца, учащением сердечных сокращений. Для
него характерны: резкая головная боль, головокружение, тош
-
нота, мелька
ние мушек перед глазами, может возникнуть рвота.
Больной возбуждён, ощущает чувство жара и дрожь во всём теле.
На коже шеи, лица, иногда груди возникают красные пятна.
Кожа на ощупь влажная. На фоне учащённого сердцебиения
может появиться чувство тяжести з
а грудиной. Возрастает пре
-
имущественно систолическое («верхнее») артериальное давление
(до 200 мм рт.ст. и выше).

При гипертоническом кризе 2
-
го типа
основной механизм
подъёма АД

повышение сосудистого тонуса. Криз развива
-
ется более медленно. В течение
нескольких часов нарастает

44

46

Занятие
4

Постинсультные

состояния

47


интенсивная головная боль. Возникает тошнота, рвота, проис
-
ходит ухудшение слуха и зрения. Артериальное давление резко
повышено, преимущественно диастолическое («нижнее»)

до
14
0

160 мм рт.ст.

Существует также
осложнённый гипертонический криз,
при
церебральном (или мозговом) варианте которого возникает
ост
-
рая гипертоническая энцефалопатия,
а в самом неблагоприятном
случае

один из типов инсульта.

Ведущие проявления острой гипер
тонической энцефалопа
-
тии: значительное повышение артериального давления (до
250/130 мм рт.ст. и выше), нарастающая головная боль с тошно
-
той и повторной рвотой, изменение сознания (больной будто бы
находится в дремотном состоянии или состоянии поверхностн
о
го
сна). Могут развиваться судорожные припадки, зрительные
нарушения.

Первая помощь при гипертонических кризах.



Необходимо срочно вызвать бригаду скорой медицинской

помощи.



Следует обеспечить больному полный покой (уложить на кро

вать с приподнятым
головным концом, расстегнуть затрудня

ющую дыхание одежду, обеспечить приток свежего воздуха).



Если гипертонический криз развился в результате резкого

прекращения приема гипотензивных препаратов, следует

немедленно возобновить приём этих лекарств
енных средств.

Дать больному рекомендованную дозу гипотензивного препа

рата на один приём. По прибытии бригады «скорой помощи»

обязательно сообщить об этом.



При очень высоком АД необходимо дать пациенту один из
короткодействующих гипотензивных препаратов,
который
обычно был эффективен и согласован с лечащим врачом
(например, 1 таблетку 25

30 мг каптоприла под язык

нача
-
ло действия через 15 мин, продолжительность эффекта более
2 часов). Необходимо помнить, что резкое снижение арте
-
риального давления может
привести к развитию тяжёлого
инсульта
.



Дополнительно можно принять 50

60 капель валокордина**,
корвалола", настойки валерианы* или пустырника*.




обозначение торгового наименования лекарственного препарата.




Дать больному 10 таблеток (1 г) глицина по
д язык для расса

сывания; не жевать и не запивать водой.



При развитии судорожного синдрома

осуществлять про

филактику травм (уложить пациента на пол во избежание

падения, удерживать конечности), вызвать бригаду скорой

помощи.

В дальнейшем следует об
судить с лечащим врачом возможные
причины развившегося гипертонического криза и определить
тактику дальнейшего лечения.

Для того, чтобы не допускать развития гипертонических кризов,
необходимо:



регулярно (утром и вечером) измерять АД и фиксировать его

в сп
ециальном дневнике;



соблюдать все рекомендации врача по режиму питания и

образу жизни;



чётко выполнять рекомендации врача при приёме лекарствен

ных средств;



ни в коем случае не прекращать лечение гипертонической

болезни, так как только систематический пр
иём лекарствен

ных препаратов может обеспечить нормальный уровень арте

риального давления.

СОСУДИСТЫЙ

ПСИХОЗ

Психоз

психическое расстройство, возникающее внезапно и
проявляющееся неадекватным поведением с появлением бреда,
галлюцинаций и некоторых друг
их проявлений.

Возбуждение

одно из наиболее частых проявлений остро
-
го психического расстройства. Оно выражается двигательным
беспокойством разной степени интенсивности: от суетливости
до разрушительных действий. Часто двигательное возбуждение
сочетается
с речевым, проявляясь во «многоговорении», выкри
-
кивании фраз, слов, отдельных звуков и др. Наряду с этим
характерны тревога, растерянность, гневность, напряжённость,
злобность, агрессивность, чрезмерное веселье и др.

Бред

ошибочные, необоснованные, нел
епые идеи и сужде
-
ния, неправильные умозаключения, полностью овладевающие
сознанием больного. При этом больной уверен в правильности
своих суждений. Бред не поддаётся разубеждению со стороны,

48

Занятие

4

Постинсультные

состояния

49


имеет для боль
ного особое значение, влияет на его поведение,
определяет его поступки.

Галлюцинации

обманные восприятия, возникающие при пси
-
хических расстройствах. Они могут быть зрительными, слуховы
-
ми, обонятельными, вкусовыми, тактильными. Галлюцинаторные
образы мо
гут восприниматься с той же степенью убедительнос
ти,
что и реальные объекты, но могут ощущаться больным как бы
сделанными извне, подстроенными.

Помощь

родственников

пациенту

с

психозом



Главная задача

обеспечить безопасность больному и окру
-
жающим его людям
.



Вызвать «скорую помощь» и объяснить диспетчеру ситуацию

Старайтесь сделать это незаметно для больного
.



Необходимо уменьшить обстановку растерянности, паники,
нездорового любопытства, так как это может усилить болез
-
ненное состояние пациен
та



Комната больного должна быть ярко освещена, чтобы не усу

гублять тревогу, страх, не усиливать галлюцинации



В комнате, где находится больной, должны остаться только

помощники (от 3

4 человек до 5

6

в случаях резкого воз

буждения и большой физической
силы больного). Следует

помнить, что больной в состоянии психоза обладает значи

тельной физической силой, иногда даже слабый и не ходячий

пациент может встать и добраться до окна, двери.



Из комнаты необходимо убрать колющие, режущие предметы,
другие вещи
, которые могут быть потенциально опасны



Необходимо обеспечить непрерывное наблюдение за боль
-
ным.



При необходимости подходить к больному нужно сбоку,

вплотную, без резких движений, доброжелательно и спокой

но. Пациента следует усадить и (во избеж
ание неожиданного

удара) как бы невзначай положить руки на его кисти. Вслед за

этим его нужно мягко и участливо успокоить, объяснить, что

ему ничего не угрожает, он в безопасности и прочее.



Если больной вооружился каким
-
либо предметом, то, не
выпуская ег
о из виду, необходимо выйти из комнаты, плотно
закрыть за собой дверь. В некоторых случаях в целях собс
-
твенной

безопасности лучше покинуть помещение. Ни в коем

случае не пытайтесь справиться самостоятельно с возникшей
ситуацией. Дождитесь бригады «скорой
помощи».

ПОСТИНСУЛЬТНАЯ

ЭПИЛЕПСИЯ

Эпилепсия

группа заболеваний, характеризующихся повто
-
ряющимися приступами нарушения согласованной работы голов
-
ного мозга из
-
за изменений его биоэлектрической активности.

Каждый эпизод подобных внезапных и кратковремен
ных
неврологических нарушений называют припадком. Различают
судорожные припадки (сопровождающиеся непроизвольными
движениями, как правило, с утратой сознания), а также при
-
падки, характеризующиеся другими неврологическими наруше
-
ниями (расстройствами чувст
вите
льности, изменениями вкуса,
эмоц
ий).

У пациентов, перенёсших инсульт, могут возникать ранние и
поздние припадки. Ранние припадки возникают в острейшем
периоде инсульта или вообще представляют один из его первых
симптомов. Сроки их возникновения

первы
е 7 суток заболе
-
вания («эпилепсия раздражения»). Поздние припадки возника
-
ют через 7 и более суток от развития инсульта, но чаще через
несколько месяцев и даже лет («рубцовая эпилепсия»).

Нередко больные обращают внимание на характерные изме
-
нения (предве
стники) в их самочувствии, предшествующие
развитию эпилептического припадка

аура. Это позволяет им
принять меры предосторожности: больные стараются быть дома,
в кругу своих близких, остаются в постели, чтобы припадок
прошёл в более или менее благоприятны
х условиях. Чаще всего
предвестниками служат кратковременное ощущение тяжести в
голове, головная боль, чувство онемения (парестезии), а также
вегетативные бессудорожные приступы.

При большом (генерализованном) судорожном припадке чело
-
век внезапно теряет с
ознание и падает, нередко получая при
этом различные травмы. Часто в момент падения возникает
непроизвольный вскрик

результат сокращения дыхательных
мышц и голосовых связок. Дыхание на несколько секунд пре
-
кращается, лицо больного сначала бледнеет, а зат
ем постепенно
приобретает выраженный синюшный оттенок. Руки пациента
напряжены, согнуты, голова откинута назад или в сторону, туло
-
вище вытянуто, ноги разогнуты и напряжены. Глаза расширены,

50

Занятие
4

Постинсультные

состояния

51


взгляд не фикси
рован, «пустой», челюсти крепко сжаты. Затем
напряжение резко обрывается, наступает кратковременное рас
-
слабление мышц тела, после которого развиваются судороги. В
это время восстанавливается дыхание, оно становится шумным,
хрипящим, цианоз исчезает, изо р
та может выделяться пена,
часто окрашенная кровью (из
-
за прикуса языка). Во время при
-
падка может произойти непроизвольное мочеиспускание. После
прекращения судорог больной приходит в сознание, испытывает
вялость, разбитость, головные боли, боли в мышцах.
О случив
-
шемся с ним пациент ничего не помнит.

При другом, парциальном, типе эпилептических припадков
задействованы мышцы не всего туловища, а только определен
-
ной его части: возможны судороги мышц только в руке, ноге,
мышцах лица, могут возникать непроизв
ольные изменения
позы, вращательные движения головы и туловища. При парци
-
альных припадках нередко возникают автоматизмы

достаточ
-
но сложные, координированные, стереотипно повторяющиеся
двигательные акты (жевание, глотание, облизывание губ, поти
-
рание ла
доней, хождение по кругу и т.п.), осуществляемые на
фоне изменения сознания. Продолжительность парциального
припадка


от нескольких секунд до 1

2 мин. Если эпилепти
-
ческие припадки следуют друг за другом с очень короткими пау
-
зами и при этом не происходит
восстановления сознания, такое
состояние рассматривают как эпилептический статус. В этих
случаях кислородное голодание мозга становится угрожающим
для жизни пациента. При несвоевременном оказании помощи
(оптимально

в условиях реанимационного отделения)
паци
-
ент может погибнуть.

Первая

помощь

при

эпилептических

припадках
,
эпилептическом

статусе



Вызвать бригаду скорой медицинской помощи.



В момент первой

тонической

фазы следует по возмож

ности оградить больного от получения травм при падении,

положить
под голову что
-
то мягкое.



Не нужно пытаться разжать челюсти пациента, чтобы избежать

прикуса языка

во время тонической фазы это практически

невозможно. Прикус языка обычно происходит в первые

секунды приступа, поэтому данная манипуляция бессмыслен

на и приведёт лишь к травмированию полости рта и зубов.




Расстегнуть затрудняющую дыхание одежду.



Осмотреть полость рта, в случае западения языка принять

меры, удалить твёрдые инородные тела (зубные протезы,

обломки зубов) и рвотные массы. Для
этого можно использо

вать спринцовку или кусок мягкого материала.



После окончания приступа повернуть голову больного в сто
-
рону, придать ей возвышенное положение
.



Когда пациент «придёт в себя», дать ему противосудорожные

препараты, которые были назначены
ранее в рекомендован

ной дозе. Если припадок случился впервые

необходимо

госпитализировать пациента в стационар для проведения

обследования и подбора адекватного противосудорожного

лечения.



Тщательное и точное соблюдение лечебного режи
ма, профи
-
лактика инфекционных заболеваний, избегание провоцирую
-
щих факторов способствуют эффективному предупреждению
повторных
эпилептических
припадков

ПОСТИНСУЛЬТНАЯ

ДЕПРЕССИЯ

Инсульт

трагическое событие, которое резко меняет жизнь
как самого больного
, так и его семьи. Поэтому депрессия, к
сожалению, частый спутник пациентов, перенёсших инсульт.

Депрессия может возникать в различные сроки после инсульта:
ранняя депрессия развивается в первые 3 мес, поздняя

через
2 года и позже. Эмоциональное состояни
е пациента в первые
недели и месяцы после инсульта крайне неустойчиво: он может
быть капризным, плаксивым, вспыльчивым. Этот синдром эмо
-
циональной неустойчивости типичен для большинства больных.
Однако у некоторых пациентов безразличное отношение к
своему
состоянию вызвано поражением определённых областей
мозга. У таких пациентов плохо восстанавливаются даже лёгкие
нарушения двигательных функций, и они зачастую беспомощны
во всём. Такого больного следует терпеливо побуждать к дейс
-
твию, всеми силами старат
ься выработать потребность движе
-
ния, ходьбы, самообслуживания. Ему надо уделять как можно
больше внимания, наберитесь терпения, будьте к нему добры и
ласковы.

52

Занятие
4

Постинсультные

состояния

53


Для того чтобы помочь близкому преодолеть деп
рессию, с
ним нужно обязательно общаться. Даже если больной не раз
-
говаривает, он по
-
прежнему может воспринимать устную речь,
обращенную к нему, поскольку центр восприятия устной речи
расположен в другой зоне, которая может оставаться сохран
-
ной (сочетанно
е поражение обеих зон возникает относительно
редко). Рассказывайте ему о своей работе и о друзьях, обсуждай
-
те детей, погоду и политику. Не забывайте говорить с больным
о его состоянии, отмечать малейшие успехи. Выражайте свою
любовь, свою уверенность в то
м, что ситуация изменится и он
обязательно вернётся к активной жизни. Приложите усилия к
тому, чтобы больной регулярно испытывал положительные эмо
-
ции: от вкусной еды, цветка на тумбочке у кровати, приятной
музыки. Если пациент почти постоянно угрюм и разд
ражён,
особенно важно постараться угадать и выполнить его маленькие
желания.

Важные методы коррекции постинсультной депрессии:



раннее начало реабилитационных мероприятий (кинезитера
-

пия, физиотерапия, логопедические занятия);



применение антидепрессантов п
о согласованию с лечащим

врачом;

и
проведение рациональной психотерапии.

Родственникам

больного

тоже

нужна

психологическая
помощь
.

Семья переживает случившееся часто сильнее самого больно
-
го. На плечи родственников внезапно ложится огромная допол
-
нительная
нагрузка: в первый месяц они «разрываются» между
домом, работой и посещениями больницы. Затем, после выписки
пациента из стационара, начинается освоение нелёгкой работы
по уходу за лежачим больным. Если восстановление нарушен
-
ных функций у пациента затяги
вается и долго не возвращаются
свобода движений, речь, память и навыки самообслуживания, у
родственников постепенно накапливается хроническая эмоцио
-
нальная и физическая усталость и ещё так называемая усталость
от ответственности.

Существует множество прав
ил и приёмов, которые помогают
бороться со стрессом и усталостью.



«Загнанных лошадей пристреливают».
Если Вы почти «на пре

деле»

остановитесь, отдохните: перерывы, «переменки»

и выходные значительно повышают эффективность любой
деятельности.



Обращайтесь за помощью к другим людям. В
том, чтобы

попросить помощи в тяжёлой ситуации, нет ничего зазорного,

однако в этом нужно знать меру и не привыкать беспрестанно

жаловаться на жизнь всем вокруг.



Находите способы отвлечься от тягостных мысл
ей и повысить

себе настроение.
Учитесь «выключать» поток негативных раз

мышлений. Осознавайте то хорошее, что всегда есть вокруг

Вас, делайте себе маленькие подарки, выбирайтесь в гости


всё это поможет Вам продержаться в трудный период.



Используйте те и
ли иные способы снятия напряжения.
Это

могут быть пешие прогулки, разнообразные водные проце

дуры, занятия спортом, хобби (например, вязание) и многое

другое. Также полезно бывает проанализировать и описать на

бумаге или нарисовать свой страх, обиду или
усталость.



Применяйте методики самовнушения и аутотренинга.
Упражнения

могут занимать всего несколько минут в день, но эффект Вы

почувствуете обязательно.



Подберите для себя комплекс витаминов, общеукрепляющих и

иммуностимулирующих лекарственных препарато
в.



Не теряйте оптимизма.
Все перечисленные выше методы смо

гут наиболее эффективно помочь Вам лишь в том случае, если

Вы сознательно будете настраивать себя на победу. Конечно,

периодически чувство безнадёжности, раздражения и даже

неприязни к больному
могут охватывать и самого терпеливого

человека, однако не стоит осуждать себя за это. Важно только

не оставаться в таких состояниях надолго и настойчиво воз

вращать себя к доброжелательности, терпению, выдержке и

оптимизму.

ХРОНИЧЕСКАЯ

ИШЕМИЧЕСКАЯ

БОЛЕЗНЬ

ГОЛОВНОГО

МОЗГА

Хроническая ишемическая болезнь головного мозга (дисцир
-
куляторная энцефалопатия)

прогрессирующая форма пораже
-
ния головного мозга вследствие длительной недостаточности его
кровоснабжения у лиц с поражением мозговых сосудов.

Занятие
4

Постинсультные

состояния

55


Важные факторы повреждения мозга:



частые эпизоды подъема артериального давления;



повторные эпизоды быстрого снижения давления, наблюдае

мые при бесконтрольном и нерегулярном приёме гипотензив

ных лекарственных средств;



нарушение нормальных процессов свёртывания крови;



сахарный диабет;



нарушение оттока венозной крови от головного мозга при
сужении или закупорке мозговых вен или при правожелудоч
-
ковой сердечной недостаточности
;

апноэ (кратковременное прекращение дыхания) в
о сне, при
-
водящее к недостаточности кислорода в крови, нарушению
сердечного ритма, колебаниям

артериального давления. Часто
пациенты предъявляют жалобы на головную боль, утом
-
ляемость, снижение памяти. При обследовании

выявляют нару
-
шения в познавательной
сфере (забывчивость, сужение круга
интересов), эмоционально
-

личностные расстройства (эмоцио
-
нальная неустойчивость, изменение тех или иных черт харак
-
тера); различные двигательные, чувствительные нарушения,
неустойчивость при ходьбе. Ведущий с
индром определяется рас
-
положением

и размерами тех участков головного мозга, которые
больше всего страдают от недостаточности кровообращения.

Течение дисциркуляторной энцефалопатии чаще

ступенчатое с
периодами стабилизации.

Помощь родственников пациенту с
дисциркуляторной энце
-
фалопатией.


Наибольшее значение имеет соблюдение режима приёма
лекарственных средств, корректирующих и стабилизирующих
АД.


Лечение сахарного диабета, тщательное соблюдение диеты,
приём соответствующих лекарственных средств.



Проф
илактика инфекционных осложнений, особенно застой

ной пневмонии у лежачих пациентов.


Терпимое, уважительное отношение к пациенту с теми или
иными эмоционально
-
личностными изменениями, деликат
-
ная и корректная помощь в быту, создание атмосферы эмоци
-
онал
ьного комфорта во избежание формирования депрессив
-
ного фона настроения и «психологии инвалида».

СИНДРОМ

ПОСТИНСУЛЬТНОГО

ПАРКИНСОНИЗМА

Постинсультный (сосудистый) паркинсонизм

состояние,
развивающееся при распространённом ишемическом пораже
-
нии, которое
затрагивает глубинные слои белого вещества голов
-
ного мозга.

Для сосудистого паркинсонизма характерны выраженные
нарушения ходьбы и равновесия уже на ранней стадии заболе
-
вания, часто в сочетании с тазовыми нарушениями (нарушение
мочеиспускания и проч.);
возможно раннее развитие деменции
(слабоумия). Нарушения ходьбы проявляются затруднениями в
начале движения: больной долго не может тронуться с места,
с трудом отрывает «намагниченные» ноги от пола, делает
несколько «пробных» скользящих мелких шажков или т
опчется
на месте. Сдвинувшись с места, он продолжает движение мел
-
кими шаркающими шажками, через несколько шагов ходьба
становится более уверенной, а шаг более широким. При пово
-
роте или преодолении препятствий те же затруднения возника
-
ют вновь.

Помощь ро
дственников пациенту с синдромом сосудистого
паркинсонизма.



Необходимо соблюдать рекомендации группы специалистов,

проводящих диспансерное наблюдение больного (невролога,

методиста лечебной физкультуры, психотерапевта).



Следует ежедневно заниматься лечебно
й физкультурой, кото

рую подбирают индивидуально в зависимости от степени

тяжести заболевания и выраженности двигательных наруше

ний у пациента.



Трудности начала движения или застывания можно преодо

леть с помощью внешних стимулов, например, попрос
ить

идти больного по нарисованной линии или руководить дейс

твиями с помощью ритмических команд.

СОСУДИСТАЯ

ДЕМЕНЦИЯ

Деменция (слабоумие)

приобретённое снижение интеллекта,
нарушающее социальную адаптацию больного, то есть делающее
его неспособным к про
фессиональной и бытовой деятельности
и самообслуживанию.

Занятие
4

Сосудистая деменция

результат заболеваний, поражающих
мелкие мозговые артерии и множественных мелкоочаговых или
обширных инфарктов головного мозга.

Для деменции характерна та или ина
я степень нарушения
запоминания текущих событий и новой информации (события
юности и детства обычно помнят хорошо, иногда даже улуч
-
шается их воспро
изведение). Для маскировки этог
о явления
пациенты начинают использовать записные книжки, завязывают
«узелки
на память» и предпринимают другие подобные действия.
Длительно сохраняются навыки и стиль поведения, личностные
установки, характер отношений и реакций. Выраженные нару
-
шения памяти, в том числе и затруднения в воспроизведении
ближайших событий, способству
ют подавленному, слезливому
настроению, возникновению чувства беспомощности и незащи
-
щённости. При частых нарушениях мозгового кровообращения
расстройства памяти становятся более грубыми, а слабоумие


более глубоким. Более чем у половины больных сосудисто
й
деменцией наблюдают «эмоциональное недержание» (слабоду
-
шие, насильственный плач, насильственный смех).

Сосудистое слабоумие редко достигает степени глубокого
тотального распада психики.

Помощь родственников пациенту с сосудистой деменцией.


Необходимо
постараться предотвратить развитие инфекци
-
онных заболеваний или ухудшение течения соматического
заболевания.


Следует создать для больного удобную и простую окружаю
-
щую обстановку

привычные любимые предметы, их рас
-
положение. В знакомой обстановке бо
льной чувствует себя
наиболее комфортно, а появление незнакомых людей или
переезд резко ухудшают его состояние.


Необходимо тщательно соблюдать режим приёма назначен
-
ных лекарственных средств. Помнить, что их нерегулярный
приём или передозировка могут рез
ко ухудшить состояние
больного.

ЗАНЯТИЕ
5
ВОЗВРАЩЕНИЕ

ДОМОЙ

КАКИЕ

УСЛОВИЯ

ДОЛЖНЫ

БЫТЬ

СОЗДАНЫ

ДОМА
ДЛЯ

ПАЦИЕНТА
,
ПЕРЕНЁСШЕГО

ИНСУЛЬТ
?

Необходимо, чтобы лежачий пациент при возращении домой
имел отдельную комнату, в которой должны находиться:



высокая твёрд
ая кровать с возможностью подхода к ней с

двух сторон. Кровать должна иметь поролоновый или ватный

матрац, а при необходимости и противопролежневый матрац.

Важно уметь укладывать неподвижного пациента и обеспе

чить возможность самостоятельного передвижени
я в кровати

больному, у которого сохранились хотя бы минимальные

двигательные способности (см. занятие «Принципы ухода за

пациентом с инсультом, патронаж, подходы к реабилитации.

Средства ухода за больными. Средства реабилитации»);



прикроватный столи
к;



прикроватное кресло у изголовья со «здоровой» стороны

(пересаживание больного с кровати на кресло и размещение

на нём обсуждали на занятии «Принципы ухода за пациентом

с инсультом, патронаж, подходы к реабилитации. Средства

ухода за больными.
Средства реабилитации»;



прикроватный туалет у ног с той же стороны (пересаживание

и размещение

см. занятие «Принципы ухода за пациентом

с инсультом, патронаж, подходы к реабилитации. Средства

ухода за больными. Средства реабилитации»);



специальные космет
ические средства по уходу за кожей;



ортезы и средства помощи при передвижении (трость, ходун

ки, коляска и др.);



расходные гигиенические материалы: подгузники, пелёнки,

салфетки и прочее.

56

58

Занятие
5

Возвращение

домой

59


«Лежачему» больному необ
ходимо обеспечить круглосуточное
наблюдение и патронаж (наёмная сиделка или кто
-
то из родс
-
твенников); расписать распорядок дня пациента, направленный
на вертикализацию и разнесение в пространстве основных быто
-
вых функций {вынос бытовых функций из кровати
).

ОПТИМИЗАЦИЯ

ОБСЛУЖИВАНИЯ

И

САМООБСЛУЖИВАНИЯ

БОЛЬНОГО

В

ДОМАШНИХ

УСЛОВИЯХ

Человек, перенёсший инсульт, часто не способен не только
самостоятельно себя обслуживать, но и принимать какие
-
либо
решения. Поэтому родным пациента нередко приходится брать
на себ
я большое количество проблем и иногда отказывать себе в
чём
-
то. Но это не значит, что нужно изолироваться от окружаю
-
щего мира и полностью посвятить себя уходу за родственником.
В противном случае, при чрезмерной опеке больной постоянно
будет ждать посторо
ннюю помощь и станет совсем зависимым,
перестав бороться.

Некоторые практические советы будут полезны для восстанов
-
ления относительно самостоятельного существования близких,
перенёсших инсульт.


Установите простой удобный распорядок дня. Если нужно,
пере
ставьте мебель так, чтобы больной мог передвигаться
свободно и безопасно.


В процессе одевания лучше помогать в самой трудной его
части, но не брать полностью всю процедуру до конца на
себя.



Постарайтесь, чтобы умывание, приём пищи, чистку зубов
больно
й также проводил максимально самостоятельно. Для
этого захват многих предметов, таких, как нож, ручка, зубная
щётка, можно облегчить, используя резиновую, пластиковую
или толстую поролоновую трубку, прикреплённую на ручку
предмета. Использовать кисть будет
легче, если предпле
-
чье поддержано на определённой высоте. Для этого можно
использовать поддерживатели для предплечья, прикреплен
-
ные к ручкам кресла.



При включении крана можно использовать резиновые, плас
-
тиковые насадки или рычаги.


При чистке зубов
можно заменить обычную щётку электри
-
ческой или заменить чистку использованием ополаскивателя
для полости рта.


При бритье следует использовать утолщён
ную ручку
бритвы, выбрать лёгкую электробритву.
При мытье больной
может использовать мочалку
-
рукавичку
или мочалку на
длинной ручке. Мыло можно повесить на веревочке на шею
или пользоваться жидким мылом с доза
тором; при вытирании
следует использовать маленькое поло
тенце с большими
петлями, пришитыми с двух сторон (в них должна свободно
проходить вся рука
) или вместо полотенца
после душа
надевать лёгкий махровый халат.




Для ухода за ногтями необходимы ножницы или кусачки,
которые легко и удобно удержать в руке, а также пилка с
большой ручкой. Можно пилку прикрепить на столе или к
стенке.


В туалете на н
ужной высоте следует прикрепить на стенку
поручни, за которые можно держаться; на унитаз сделать
насадки, чтобы увеличить высоту сидения (будет легче под
-
ниматься); вместо рулона туалетной бумаги удобнее исполь
-
зовать салфетки.


Ряд приспособлений может п
ригодиться и на кухне: для чис
-
тки ножей и вилок можно использовать небольшую щетку,
которая прикреплена к краю раковины (например, на рези
-
новых присосках). Овощи будет легче чистить, если они будут
закреплены на нержавеющих гвоздях, вбитых в разделочную
доску, а сама доска не будет скользить по столу, если поло
-
жить её на мокрое полотенце.


Для того, чтобы намазать кусок хлеба маслом, можно помес
-
тить его в возвышающийся над поверхностью дощечки угол,
полученный при помощи двух деревянных реек, при этом
край не должен быть выше толщины куска хлеба.

ЗАНЯТИЕ
6

ЮРИДИЧЕСКИЕ

ОСНОВЫ

СОЦИАЛЬНОЙ

ПОМОЩИ

ПАЦИЕНТАМ

С

ИНСУЛЬТОМ

ИНВАЛИДНОСТЬ
:
ПОНЯТИЕ
,
ПОРЯДОК

И

УСЛОВИЯ
ОФОРМЛЕНИЯ

Согласно Федеральному закону «О социальной защите инвали
-
дов» от 24.11.1995 г. в редакци
и от 01.
03.2008 г.,
инвалид

лицо,
которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством
функций организма, обусловленное заболеваниями, последстви
-
ями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнеде
-
ятельности и вызывающее необходимость социаль
ной защиты.

Ограничение жизнедеятельности

полная или частичная утра
та
лицом способности или возможности осуществлять самооб
-
служивание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться,
общаться, контролировать своё поведение, обучаться и зани
-
маться трудо
вой деятельностью.

В зависимости от степени расстройства функций организма
и ограничения жизнедеятельности лицам, признанным инва
-
лидами, устанавливают группу инвалидности. Признание лица
инвалидом осуществляет федеральное учреждение медико
-
соци
-
альной экс
пертизы (органы службы медико
-
социальной экспер
-
тизы).

Медико
-
социальная экспертиза

определение в установлен
ном
порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах
социальной защиты (включая реабилитацию) на основе оценки
ограничений жизнедеятельности
, вызванных стойким расстройс
-
твом функций организма.

Медико
-
социальную экспертизу проводят исходя из комплек
-
сной оценки состояния организма на основе анализа клинико
-
функциональных, социально
-
бытовых, профессионально
-
трудо
-
вых, психологических данных осв
идетельствуемого лица.


Юридические

основы

социальной

помощи

пациентам
...

Индивидуальная программа реабилитации инвалида

комплекс

оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий,
включающий, отдельные виды, формы, объёмы, сроки и порядок
реали
зации медицинских, профессиональных и других реабили
-
тационных мер, направленных на восстановление, компенсацию
нарушенных или утраченных функций организма, восстановле
-
ние, компенсацию способностей инвалида к выполнению опре
-
делённых видов деятельности.

П
орядок

и

условия

признания

лица

инвалидом

Порядок и условия признания лица инвалидом регламенти
-
руются постановлением Правительства «О порядке и условиях
призна
ния лица инвалидом» РФ от 20.02.
2006 г.

Для признания лица инвалидом необходимо наличие всех ниж
е
-
перечисленных условий:



нарушения здоровья со стойким расстройством функций

организма, обусловленного заболеваниями;



ограничения жизнедеятельности;



необходимости в мерах социальной защиты, включая реаби

литацию.

К основным видам нарушений функц
ий организма человека
относят:



нарушения психических функций (восприятия, внимания,

памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, сознания,

поведения, психомоторных функций);



нарушения языковых и речевых функций: нарушения устной

(ринолалия,
дизартрия, заикание, алалия, афазия) и письмен

ной (дисграфия, дислексия), вербальной и невербальной речи,

нарушения голосообразования и другие изменения подобного

характера);



нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния,

осязания, тактил
ьной, болевой, температурной и других видов

чувствительности);


нарушения статодинамических функций (двигательных фун
-
кций головы, туловища, конечностей, статики, координации
движений);



нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеваре

ния, выделени
я, кроветворения, обмена веществ
и
энергии,

внутренней секреции, иммунитета;

61

62

Занятие
6

Юридические

основы

социальной

помощи

пациентам
...

63




нарушения, обусловленные физическим уродством (приводя
-
щие к внешнему уродству, деформации лица, го
ловы, тулови
-
ща, конечностей; аномальные отверстия в пищеварительной,
мочевыделительной, дыхательной системах; нарушение раз
-
меров тела).

В зависимости от степени ограничения жизнедеятельности,
обусловленного стойким расстройством функций организма,
возник
шего в результате заболеваний, лицу, признанному инва
-
лидом, устанавливают
I
,
II

или
III

группу инвалидности.

При установлении лицу группы инвалидности одновременно
определяют степень ограничения его способности к трудовой
деятельности
(
III
,
II

или
I

степе
нь ограничения) либо группу
инвалидности устанавливают без ограничения способности к
трудовой деятельности.

Инвалидность 1 группы устанавливают на 2 года,
II

и
III

групп


на 1 год. Для подтверждения или изменения группы инвалидности
необходимо переосвидет
ельствование через 2 или 1 год.

Степень ограничения способности к трудовой деятельности
(отсутствие ограничения способности к трудовой деятельности)
устанавливают на такой же срок, что и группу инвалидности.

Кто

направляет

пациента

для

прохождения
медико
-
с
оциальной

экспертизы
?

Направить на медико
-
социальную экспертизу могут:


лечебно
-
профилактическое учреждение;



орган, осуществляющий пенсионное обеспечение (в основном
это территориальный орган Пенсионного фонда РФ);



орган социальной защиты населения.

Для прохождения медико
-
социальной экспертизы необходим

следующий пакет документов:



направление на медико
-
социальную экспертизу, выданное лечеб
-
но
-
профилактическим учреждением. В данном направлении
должны быть указаны данные о состоянии здоровья гражданин
а,
отражающие степень нарушения функций органов и систем,
состояние компенсаторных возможностей организма, а также
результаты проведённых реабилитационных мероприятий;



заявление лица, направленного на прохождение медико
-
соци

альной экспертизы, или заявл
ение его законного представите

ля. Заявление подают на имя руководителя учреждения;


медицинские документы, подтверждающие нарушение здоро
-
вья (выписной эпикриз, результаты инструментальных иссле
-
дований и др.).

В

какие

органы

нужно

обратиться

для
прохо
ждения

медико
-
социальной

экспертизы
?

Меди
ко
-
социальную экспертизу проводят органы службы
медико
-
социальной экспертизы. Как правило, экспертизу про
-
водят в бюро по месту жительства пациента. Однако в случаях,
требующих специальных или особо сложных видов об
следо
-
вания, её могут проводить в Главном бюро или Федеральном
бюро. Направление для этого выдаёт соответственно бюро меди
-
ко
-
социальной экспертизы по месту жительства больного или
Главное бюро медико
-
социальной экспертизы.

Медико
-
социальную экспертизу мож
но проводить на дому в
случае, если пациент не может явиться в соответствующее бюро
по состоянию здоровья. Это должно быть подтверждено заявле
-
нием лечебно
-
профилактического учреждения, или может быть
решено заочно бюро (Главным бюро, Федеральным бюро).

Ка
к

оформляется

решение

органов

медико
-
социальной

экспертизы
?

Данные медико
-
социальной экспертизы лица и решение про
-
водивших её специалистов заносят в протокол заседания и в акт
освидетельствования лица, которые подписывают руководитель
учреждения и специал
исты, принимавшие решение, и заверяют
печатью учреждения. Заключение консультанта, привлекаемого
к проведению медико
-
социальной экспертизы, перечень доку
-
ментов и основные сведения, послужившие основанием для
принятия экспертного решения, заносят в акт осв
идетельствова
-
ния или приобщают к нему.

Решение объявляют лицу, проходившему экспертизу (или его
законному представителю), в присутствии всех специалистов,
проводивших медико
-
социальную экспертизу, которые в случае
необходимости дают по нему разъяснения. Л
ицу, признанному
инвалидом, выдают:


справку, подтверждающую факт установления инвалидности,
с указанием группы инвалидности и степени ограничения
способности к трудовой деятельности либо с указанием груп
-
пы инвалидности без ограничения способности к труд
овой
деятельности;

64

Занятие
6

Юридические

основы

социальной

помощи

пациентам
...

65



индивидуальную программу реабилитации.

Лицу, не признанному инвалидом, по его желанию выдают
справку о результатах освидетельствования.

Решения органов службы м
едико
-
социальной экспертизы обя
-
зательны для. всех организаций вне зависимости от форм собс
-
твенности, например, для отделений Пенсионного фонда, органов
социальной зашиты населения, органов государственной власти.

Куда

и

в

какие

сроки

можно

обратиться

с

о
бжалованием

решения

бюро

медико
-
социальной

экспертизы
?

В случае несогласия с экспертным решением бюро медико
-
социальной экспертизы больной или его законный представи
-
тель может обжаловать его на основании письменного заявления.
Заявление подают в учреждени
е, проводившее освидетельствова
-
ние, или Главное бюро медико
-
социальной экспертизы.

Бюро медико
-
социальной экспертизы, проводившее освиде
-
тельствование, в трёхдневный срок со дня получения заявления
направляет это заявление со всеми имеющимися документами
в
Главное бюро медико
-
социальной экспертизы.

Главное бюро медико
-
социальной экспертизы не позднее
месяца со дня поступления заявления проводит медико
-
соци
-
альную экспертизу лица и на основании полученных результатов
выносит решение.

В случае обжалования гр
ажданином решения Главного бюро
главный эксперт по медико
-
социальной экспертизе по соответс
-
твующему субъекту РФ с согласия гражданина может поручить
проведение его медико
-
социальной экспертизы другому составу
специалистов Главного бюро.

Решение Главного б
юро может быть обжаловано в месячный
срок в Федеральное бюро на основании заявления, подавае
-
мого гражданином (его законным представителем) в Главное
бюро, проводившее медико
-
социальную экспертизу, либо в
Федеральное бюро.

Федеральное бюро не позднее одног
о месяца со дня поступления
заявления проводит медико
-
социальную экспертизу гражданина
и на основании полученных результатов выносит соответствую
-
щее решение.

Решения бюро, Главного бюро, Федерального бюро могут быть
обжалованы в суде гражданином (его зако
нным представителем)
в порядке, установленном законодательством РФ.

Как

проводят

переосвидетельствование
инвалида
?

Переосвидетельствование инвалида проводят в том же порядке,
в каком устанавливают инвалидность. Переосвидетельствование
инвалидов
I

группы п
роводят 1 раз в 2 года, инвалидов
II

и
III

групп

1 раз в год. Переосвидетельствование граждани
-
на, инвалидность которому установлена без указания срока
переосвидетельствования, может проводиться по его личному
заявлению (заявлению его законного представи
теля), либо по
направлению лечебно
-
профилактического учреждения в связи
с изменением состояния здоровья, либо при осуществлении
Главным или Федеральным бюро контроля над решениями,
принятыми соответственно бюро или Главным бюро.

Пройти переосвидетельствова
ние можно заранее, но не более
чем за два месяца до истечения установленного срока инва
-
лидности. В этом случае заявление должно быть подано лично
инвалидом или его законным представителем. Кроме этого,
лечебно
-
профилактическое учреждение в связи с изменен
ием
состояния здоровья может выдать направление на прохождение
переосвидетельствования ранее установленного срока.

При неявке инвалида в назначенный срок на переосвидетель
-
ствование на три последующих месяца будут приостановлены
пенсионные выплаты. Если пр
и переосвидетельствовании будет
подтверждена инвалидность гражданина до истечения вышеука
-
занного трехмесячного срока, выплата пенсии по инвалидности
возобновляется со дня, с которого это лицо вновь признано
инвалидом. Если же инвалид запоздал с переосвиде
тельство
-
ванием по уважительной причине и ему установлена группа
инвалидности, равноценная прежней, то выплата пенсии по
инвалидности возобновляется со дня, с которого лицо вновь
фактически признано инвалидом, в том числе за пропущен
-
ный срок. При этом не
имеет значения длительность периода,
прошедшего после приостановления выплаты трудовой пенсии.
Если при переосвидетельствовании установлена другая степень
ограничения способности к трудовой деятельности (выше или
ниже), то выплата пенсии за пропущенное вре
мя возобновля
-
ется по прежней степени ограничения способности к трудовой
деятельности. Решения о возобновлении выплаты пенсии при
-
нимает территориальный орган Пенсионного фонда автома
-
тически после получения из территориального органа службы

66

Занятие
6

Юридические

основы

социальной

помощи

пациентам
...

67


медико
-
социальной экспертизы выписки из акта переосвиде
-
тельствования инвалида.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

ИНВАЛИДОВ

Реабилитация инвалидов

система и процесс полного или
частичного восстановления способносте
й инвалидов к бытовой,
общественной и профессиональной деятельности. Реабилитация
инвалидов направлена на устранение или возможно более пол
-
ную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных
нарушением здоровья со стойким расстройством функций орга
-
н
изма, в целях социальной адаптации инвалидов, достижения
ими материальной независимости и их интеграции в общество.

Основные виды реабилитационных программ

медицинские,
профессиональные и социальные.

Медицинскую реабилитацию инвалидов осуществляют для
во
сстановления или компенсации утраченных или нарушенных
функциональных способностей человека до социально значимо
-
го уровня. Она включает: восстановительное лечение, хирургию,
протезирование и ортезирование.

Профессиональная реабилитация

система и процесс
вос
-
становления конкурентоспособности инвалидов на рынке труда.
Она включает: профессиональную ориентацию, профессиональ
-
ное образование, профессионально
-
производственную адапта
-
цию, рациональное трудовое устройство.

Социальная реабилитация

система и пр
оцесс восстанов
-
ления способностей к самостоятельной и семейно
-
бытовой
деятельности. Она включает социально
-
средовую ориентацию,
социально
-
бытовое образование, социально
-
бытовую адаптацию
и социально
-
бытовое устройство.

Какова

цель

индивидуальной

программы

реабилитации

инвалидов
?

Индивидуальную программу реабилитации инвалида разра
-
батывают для конкретного больного специалисты бюро меди
ко
-
социальной экспертизы. Это программа обязательна для
исполнения соответствующими органами государственной влас
-
ти, орга
нами местного самоуправления, а также организациями
независимо от организационно
-
правовых форм и форм собст
-
венности.

Индивидуальная программа реабилитации имеет для инвалида
рекомендательный характер, он вправе отказаться от того или
иного вида, формы и
объёма реабилитационных мероприятий,
а также от реализации программы в целом. Инвалид вправе
самостоятельно решить вопрос об обеспечении себя конкретным
техническим средством или видом реабилитации, включая крес
-
ла
-
коляски, протезно
-
ортопедические изделия,
печатные изда
-
ния со специальным шрифтом, звукоусиливающую аппаратуру,
сигнализаторы, видеоматериалы с субтитрами или сурдоперево
-
дом, другими аналогичными средствами.

Инвалид, который самостоятельно приобрёл соответствующее
средство или оплатил услугу за
собственный счёт, имеет право
на компенсацию в размере стоимости технического средства
реабилитации или услуги, предусмотренной федеральным пере
-
чнем. Инвалид не имеет права на получение компенсации в
размере стоимости реабилитационных мероприятий в случа
е,
если он отказался от индивидуальной программы реабилитации
в целом, или от реализации отдельных её частей.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ

ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ИНВАЛИДОВ

В данное понятие включают медицинскую помощь, беспре
-
пятственный доступ к объектам социальной инфраструкту
ры,
обеспечение жилплощадью, обеспечение занятости инвалидов,
а также их материальное обеспечение и социально
-
бытовое
обслуживание. Эту сферу общественных отношений регули
-
руют многочисленные нормативные акты: федеральный закон
«О социальной защите инвалид
ов в Российской Федерации» от
24.11.1995 г. в редакции от 01.03.2008 г., Закон РФ «О занятости
населения в Российской Федерации» от 19.04.1991 г. в редак
-
ции от 18.10.2007 г., ФЗ «О социальном обслуживании граждан
пожилого возраста и инвалидов» от 02.08.19
95 г. в редакции от
22.08.2004 г. и др. нормативно
-
право вые документы.

Обеспечение

жилой

площадью

Инвалидов, нуждающихся в улучшении жилищных условий, при
-
нимают на учёт и обеспечивают жилыми помещениями в поряд
-
ке, предусмотренном законодательством Росси
йской Федерации
и законодательством субъектов Российской Федерации.

Занятие
6

Юридические

основы

социальной

помощи

пациентам
...

69


Основания признания инвалидов нуждающимися в улучшении
жилищных условий для принятия на учёт:



обеспеченность жильём
на каждого члена семьи ниже уровня,

устанавливаемого органами исполнительной власти субъектов

Российской Федерации (на федеральном уровне установле

на норма
J

8 м
2
на человека, но в регионах она может быть

больше);


проживание в жилом помещении (доме),
не отвечающем уста
-
новленным санитарным и техническим требованиям;



проживание в квартирах, занятых несколькими семьями, если

в составе семьи есть больные, страдающие тяжёлыми форма

ми некоторых хронических заболеваний, при которых совмест

ное проживани
е с ними (по заключению государственных

или муниципальных лечебно
-
профилактических учреждений

здравоохранения) в одной квартире невозможно;


проживание в смежных неизолированных комнатах по две и
более семьи при отсутствии родственных отношений;



проживан
ие в общежитиях, за исключением сезонных и

временных работников, лиц, работающих по срочному тру

довому договору, а также граждан, поселившихся в связи с

обучением;



проживание длительное время на условиях поднайма в домах

государственного, муницип
ального и общественного жилищ

ного фонда, либо найма в домах жилищно
-
строительных

кооперативов, либо в жилых помещениях, принадлежащих

гражданам на правах собственности, не имеющим другой

жилой площади.

Учёт нуждающихся в улучшении жилищных условий пр
оводят:


по месту жительства

специально уполномоченным орга
-
ном местного самоуправления либо специально назначенным
должностным лицом;


по месту работы

на предприятиях, в учреждениях и других
организациях, имеющих жилищный фонд на праве хозяйст
-
венно
го ведения или в оперативном управлении.
Инвалиды
могут состоять на учёте для улучшения жилищных

условий одновременно по месту работы и по месту жительства.
Для постановки на учёт нуждающихся в улучшении жилищных

условий необходимо:


заявление;



выписка
из домовой книги;




копия финансового лицевого счёта;



копия справки, подтверждающей факт установления инва

лидности, и копия индивидуальной программы реабилитации

инвалида;



другие документы с учётом конкретных обстоятельств (справ

ки бюро технической ин
вентаризации, учреждений здравоох

ранения и т.п.).

Жилые помещения инвалидам предоставляются на каждого
члена семьи в пределах нормы, устанавливаемой органами госу
-
дарственной власти субъектов Российской Федерации.

При предоставлении инвалидам жилого поме
щения учитывают
рекомендации индивидуальной программы реабилитации, состо
-
яние его здоровья, а также другие обстоятельства (приближение
к лечебно
-
профилактическому учреждению, месту жительства
родных, близких и т.п.).

Инвалидам занимаемые ими жилые помещен
ия могут быть
заменены на другие равноценные жилые помещения в соответс
-
твии с индивидуальной программой реабилитации (переселе
-
ние с верхних этажей домов на нижние, приближение к месту
жительства родных, близких и т.п.).

Инвалидам может быть предоставлено
жилое помещение по
договору социального найма общей площадью, превышающей
норму предоставления на одного человека (но не более чем в
два раза), при условии, если они страдают тяжёлыми форма
-
ми заболеваний, предусмотренных перечнем, устанавливаемым
Правите
льством РФ.

Инвалидам предоставляют скидку не ниже 50% оплаты жилья
в домах государственного, муниципального и общественного
жилищного фонда, оплаты коммунальных услуг (независимо от
принадлежности жилищного фонда), а в жилых домах, не имею
-
щих центральног
о отопления,

стоимости топлива, приобрета
-
емого в пределах норм, установленных для продажи населению.
Дополнительная жилая площадь, занимаемая инвалидом, в том
числе в виде отдельной комнаты, не считается излишней и под
-
лежит оплате в одинарном размере с
учётом предоставляемых
льгот.

Для получения льгот по оплате жилья, коммунальных услуг и
приобретаемого топлива инвалиды обращаются в организации,
осуществляющие сбор платежей за оплату жилья, коммунальных
услуг и приобретаемое топливо.

70

Занятие
6

Юри
дические

основы

социальной

помощи

пациентам
...

71


Основание для предоставления льгот по оплате жилья, комму
-
нальных услуг и приобретаемого топлива

справка, подтверж
-
дающая факт установления инвалидности, выданная органами
службы медико
-
социальной э
кспертизы.

Инвалиды и семьи, имеющие в своём составе инвалидов, обес
-
печиваются в первоочередном порядке земельными участками
для индивидуального жилищного строительства, ведения под
-
собного и дачного хозяйства и садоводства на основании заяв
-
ления и прило
женной к нему копии справки, подтверждающей
факт установления инвалидности, выданной органом службы
меди ко
-
социальной экспертизы, подаваемых в установленном
порядке в органы местного самоуправления.

Обеспечение

занятости

инвалидов

В соответствии с Законом
РФ «О занятости населения в Россий
-
ской Федерации» от 19.04.1991г. в редакции от 18.10.2007 г.
занятость

деятельность граждан, связанная с удовлетворени
-
ем личных и общественных потребностей, не противоречащая
законодательству Российской Федерации и при
носящая, как
правило, им заработок, трудовой доход.

Государство обеспечивает дополнительные гарантии гражда
-
нам, испытывающим трудности в поиске работы, путём разра
-
ботки и реализации программ содействия занятости, создания
дополнительных рабочих мест и сп
ециализированных органи
-
заций (организации для труда инвалидов), установления квоты
для приема на работу инвалидов, а также путём организации
обучения по специальным программам и другими мерами. Это
особенно важно в связи с «омолаживанием» инсульта. Таким
пациентам необходимо осознавать, что они могут быть полез
-
ными семье, обществу. Это позволяет снизить психологическое
давление собственного мироощущения.

Профессиональное обучение инвалидов проводят по профес
-
сиям и специальностям, пользующимся спросом на
рынке труда,
что увеличивает возможности инвалидов в поиске оплачиваемой
работы (доходного занятия). Профессиональное обучение можно
также проводить по профессиям и специальностям под конкрет
-
ные рабочие места, предоставляемые работодателями.

При организац
ии профессионального обучения инвалидам
могут быть предложены с учётом их образования, профессио
-
нального опыта и состояния здоровья варианты выбора про
-

фессии и специальности (по которым возможно обучение),
пользующихся спросом на рынке труда. Профессио
нальное
обучение заканчивается аттестацией, проводимой в установлен
-
ном порядке образовательными учреждениями, организациями.
Лицам, прошедшим соответствующее обучение в полном объёме
и аттестацию после обучения образовательными учреждениями,
организации в
ыдают документы установленного образца.

Профессиональное обучение безработных инвалидов включает
следующие виды обучения:



профессиональную подготовку с целью ускоренного приоб

ретения обучаемыми навыков, необходимых для выполнения

определённой работы или
группы работ;



переподготовка рабочих для приобретения ими новых про

фессий для работы (доходного занятия) по этим профессиям;



обучение рабочих, имеющих профессии, вторым профессиям

для расширения их профессионального профиля и получения

возможностей для р
аботы (доходного занятия) по совмещае

мым профессиям;



повышение квалификации рабочих с целью обновления зна

ний, умений и навыков, роста профессионального мастерства и

повышения конкурентоспособности по имеющимся у них про

фессиям, а также изучения ново
й техники, технологий и других

вопросов по профилю профессиональной деятельности;



профессиональная переподготовка специалистов для получе

ния дополнительных знаний, умений и навыков по образо

вательным программам, предусматривающим изучение отде

льных д
исциплин, разделов науки, техники и технологии,

необходимых для выполнения нового вида профессиональной

деятельности, а также получение новой квалификации в рам

ках имеющегося направления подготовки (специальности);



повышение квалификации специалистов с
целью обновления

теоретических и практических знаний в связи с повышением

требований к уровню квалификации и необходимостью осво

ения новых способов решения профессиональных задач;



стажировка специалистов для формирования и закрепления

на практике теорет
ических знаний, умений и навыков, при

обретения профессиональных и организаторских качеств для

выполнения профессиональных обязанностей.

Кроме того, приказом Министерства здравоохранения и соци
-
ального развития РФ от 01.11.2007 г. утверждён административ
-

72

Занятие
6

Юридические

основы

социальной

помощи

пациентам
...

73


ный регламент предоставления государственной услуги по орга
-
низации профессиональной ориентации граждан в целях выбора
сферы деятельности (профессии), трудоустройства, профессио
-
на
льного обучения. Такая услуга предоставляется неоднократно и
бесплатно. Для того чтобы получить данную услугу, гражданин, в
том числе иностранный гражданин и лицо без гражданства, дол
-
жен обратиться с заявлением
-
анкетой (приложение 9) в государст
-
венное уч
реждение «Центр занятости населения». Адреса этих
центров по всей России приведены в приложении 10: например,
«Центр занятости населения г. Губахи Пермского края»: 618250,
Пермский край, г. Губаха, ул. Тюленина, д. 1. Кроме данного
заявления гражданин долж
ен представить:


паспорт или документ, его заменяющий;



документы, удостоверяющие профессиональную квалификацию;



документ об образовании;



индивидуальную программу реабилитации инвалида.

В результате инвалиду должна быть подобрана подходящая для
него с
учётом его профессиональной квалификации и трудоспо
-
собности работа.

Законодательством РФ и её субъектов закреплено общее пра
-
вило установления квоты (то есть минимального количества
рабочих мест) для приёма на работу инвалидов. Согласно этому
правилу орга
низациям независимо от организационно
-
правовых
форм и форм собственности, численность работников в которых
составляет более 100 человек, устанавливается квота для приёма
на работу инвалидов в % к среднесписочной численности работ
-
ников (но не менее 2% и не
более
4%).

Минимально допустимые требования к условиям труда инва
-
лидов установлены в федеральном законе «Трудовом кодек
-
се Российской Федерации» от 21.12.2001 г. в редакции от
29.02.2008 г. При этом организации, использующие труд инва
-
лидов, должны созда
вать необходимые условия труда в соот
-
ветствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида.
Согласно статье 92 Трудового кодекса РФ нормальная продол
-
жительность рабочего времени сокращается для работников,
являющихся инвалидами
I

или
II

группы, на 5
ч в неделю и
составляет не более 35 ч в неделю с сохранением полной оплаты
труда. При этом продолжительность ежедневной работы (смены)
для инвалидов устанавливают в соответствии с медицинским
заключением.

Привлечение инвалидов к сверхурочным работам, раб
оте в
выходные дни и ночное время допускается только с их согласия
и при условии, если такие работы не запрещены им по состоя
-
нию здоровья. При этом инвалиды должны быть в письменной
форме ознакомлены со своим правом отказаться от сверхуроч
-
ных работ, рабо
т в выходные дни и ночное время.

Сверхурочной признаётся работа, производимая работником
по инициативе работодателя за пределами установленной про
-
должительности рабочего времени, ежедневной работы (смены),
а также работа сверх нормального числа рабочих ча
сов за учёт
-
ный период. Сверхурочные работы не должны превышать для
каждого работника 4 ч в течение 2 сут подряд и 120 ч в год.

Инвалидам предоставляют ежегодный отпуск не менее 30 кален
-
дарных дней. Также по семейным обстоятельствам и другим ува
-
жительным
причинам работнику по его письменному заявлению
может быть предоставлен отпуск без сохранения заработной
платы, продолжительность которого определяется по соглаше
-
нию между работником и работодателем. Работодатель обязан
на основании письменного заявления
работника предоставить
отпуск без сохранения заработной платы работающим инвали
-
дам до 60 календарных дней в году.

Установление условий труда инвалидов (оплата труда, режим
рабочего времени и времени отдыха, продолжительность еже
-
годного и дополнительного
оплачиваемых отпусков и другие),
ухудшающих их положение по сравнению с другими работни
-
ками, не допускается ни в коллективных, ни в индивидуальных
трудовых договорах.

Материальное

обеспечение

инвалидов

Материальное обеспечение инвалидов включает денежные

выплаты по различным основаниям (пенсии, пособия, стра
-
ховые выплаты при страховании риска нарушения здоровья,
выплаты в счёт возмещения вреда, причинённого здоровью, и
другие выплаты), компенсации в случаях, установленных зако
-
нодательством Российской Фе
дерации.

С учетом того, что размеры денежных выплат постоянно меня
-
ются, а с 2008 г. они также будут индексироваться, то приводить
конкретные суммы представляется нецелесообразным.

Пенсия по инвалидности

один из видов пенсионного обес
-
печения. Их подразд
еляют на устанавливаемые в связи с трудовой

74

Занятие
6

Юридические

основы

социальной

помощи

пациентам
...

75


и иной общественно полезной деятельностью и вне связи с такой
деятельностью. Основные законодательные акты: Федеральный
закон «О трудовых
пенсиях в Российской Федерации» от
17.01.2001г. в редакции от 01.12.2007 г., Федеральный закон
«О государственном пенсионном обеспечении в Российской
Федерации» от 15.12.2001 г. в редакции от 09.04.2007 г., Закон
РФ «О пенсионном обеспечении лиц, проходив
ших военную
службу в органах внутренних дел, Государственной противопо
-
жарной службе, органах по контролю за оборотом наркотичес
-
ких средств и психотропных веществ, учреждениях и органах
уголовно
-
исполнительной системы, и их семей» от 12.02.1993 г.
в редак
ции от 13.02.2008 г. Порядок назначения пенсий строго
увязан с индивидуальными данными лица.

Инвалиды имеют право на ежемесячную денежную выплату.
Порядок осуществления ежемесячной денежной выплаты отде
-
льным категориям граждан утверждён приказом Министерс
тва
здравоохранения и социального развития РФ «Об утвержде
-
нии порядка осуществления ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям граждан в Российской Федерации» от
30.11.2004 г. в редакции от 20.12.2007 г.

Согласно этому приказу при установлении с 1
января 2005 г.
ежемесячных денежных выплат, полагающихся в соответствии с
законодательством РФ лицам, имеющим ограничение способ
-
ности к трудовой деятельности
III
,
II

и
I

степени, применяют
без проведения дополнительного переосвидетельствования соот
-
ветств
енно
I
,
II

и
III

группы инвалидности, установленные до 1
января 2005 г. В том случае, если инвалиду до 1 января 2005 г.
установлена группа инвалидности с ограничением способнос
-
ти к трудовой деятельности
III
,
II

и
I

степени, то ежемесяч
-
ная денежная выплат
а определяется территориальным органом
Пенсионного фонда в более высоком размере на срок, на кото
-
рый установлена инвалидность.

Гражданину, имеющему одновременно право на ежемесячную
денежную выплату, предусмотренную несколькими федеральны
-
ми законами неза
висимо от основания, по которому она уста
-
навливается (за исключением случаев установления ежемесячной
денежной выплаты в соответствии с Законом РФ «О социальной
защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследс
-
твие катастрофы на Чернобыльской АЭС»
15.05.1991 г. в редак
-
ции от 01.03.2008 г., ФЗ «О социальных гарантиях гражданам,

подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне» от 10.01.2002 г,
в редакции от 01.03.2008 г.), предоставляют одну ежемесячн
ую
денежную выплату по выбору гражданина.

Гражданину, имеющему одновременно право на получение
ежемесячной денежной выплаты по нескольким основаниям,
предусмотренным в одном федеральном законе, ежемесячная
денежная выплата устанавливается территориальным о
рганом
Пенсионного фонда по одному из них, предусматривающему
более высокий размер.

Ежемесячную денежную выплату назначают без учёта районно
-
го коэффициента, то есть она одинакова как для Центрального
района, так и районов Крайнего Севера и приравненных к
ним
местностей.

Граждане подают письменное заявление о назначении ежеме
-
сячной денежной выплаты в территориальный орган Пенсионного
фонда по месту жительства.

Граждане могут обращаться за ежемесячной денежной выпла
-
той в любое время после возникновения пра
ва на неё путём
подачи соответствующего заявления со всеми необходимыми
документами.

К заявлению гражданина, обратившегося за назначением еже
-
месячной денежной выплаты, должны быть приложены доку
-
менты:



удостоверяющие личность, возраст, место жительства, п
рина

длежность к гражданству;



об установлении инвалидности и о степени ограничения спо

собности к трудовой деятельности.

Кроме того, в необходимых случаях прилагают документы:



о месте пребывания или фактического проживания на терри

тории Российской Феде
рации;



удостоверяющие личность и полномочия законного предста

вителя (опекуна, попечителя).

Граждане могут обращаться за ежемесячной денежной выпла
-
той непосредственно либо через представителя.

Дата приёма заявления регистрируется в специальном журна
-
ле р
егистрации заявлений и решений территориального органа
Пенсионного фонда. Факт и дата приёма заявления со всеми
необходимыми документами от гражданина, обращающегося за
ежемесячной денежной выплатой, подтверждаются распиской
-

76

Занятие
6

Юридические

ос
новы

социальной

помощи

пациентам
...

77


уведомлением, выдаваемой заявителю территориальным органом
Пенсионного фонда.

Ежемесячную денежную выплату назначают со дня обращения
за ней, но не ранее возникновения права на указанную выплату.

Днём обращения
за назначением ежемесячной денежной выпла
-
ты считают день приёма территориальным органом Пенсионного
фонда заявления со всеми необходимыми документами.

Обратиться за ежемесячной денежной выплатой можно по
почте. В таком случае днём обращения считают дату,
указан
-
ную на почтовом штемпеле организации федеральной почтовой
связи по месту отправления данного заявления.

Решение о назначении ежемесячной денежной выплаты
выносит территориальный орган Пенсионного фонда не позд
-
нее чем через 10 дней со дня приёма это
го заявления со всеми
необходимыми документами. В случае отказа в удовлетворении
этого заявления территориальный орган Пенсионного фонда не
позднее чем через 5 дней со дня вынесения соответствующего
решения извещает об этом заявителя с указанием причин отк
аза
и порядка обжалования вынесенного решения и одновременно
возвращает все документы.

Ежемесячную денежную выплату назначают на срок, в течение
которого гражданин относится к категории лиц, имеющих право
на ежемесячную денежную выплату.

Перерасчёт размера
назначенной ежемесячной денежной
выплаты проводят в случаях:



установления инвалиду, имеющему ограничение способности

к трудовой деятельности
I
,
II
,
III

степени, группы инвалиднос

ти без ограничения способности к трудовой деятельности;



установления
I
,
II
,

III

степени ограничения способности к

трудовой деятельности инвалиду, не имевшему такого огра

ничения.

Перерасчёт размера установленной ежемесячной денежной
выплаты проводят без подачи письменного заявления на осно
-
вании выписки из акта освидетельствован
ия в органе службы
медико
-
социальной экспертизы, поступившей в распоряжение
территориального органа Пенсионного фонда.

Перерасчёт размера ежемесячной денежной выплаты в сторону
увеличения проводят со дня вынесения органом службы медико
-
социальной экспертиз
ы соответствующего решения, а в сторону
уменьшения

с 1
-
го числа месяца, следующего за месяцем,

в котором наступили обстоятельства, влекущие за собой указан
-
ный перерасчёт.

Распоряжение о перерасчёте размера ежемесячной денежной
выплаты принимает террит
ориальный орган Пенсионного фонда
не позднее чем через 5 дней со дня поступления выписки из
акта освидетельствования в органе службы медико
-
социальной
экспертизы.

Ежемесячную денежную выплату начисляют с учётом воле
-
изъявления гражданина об отказе от получ
ения социальных
услуг (социальной услуги), предусмотренных Федеральным зако
-
ном «О государственной социальной помощи» от 17.07.1999 г.
в редакции от 01.03.2008 г. (подробно будет рассмотрено далее).

Заявление об отказе от получения социальных услуг (соци
-
а
льной услуги) подаёт гражданин в территориальный орган
Пенсионного фонда ежегодно в срок до 1 октября текущего года
лично или иным способом.

Для начисления ежемесячной денежной выплаты территори
-
альный орган Пенсионного фонда открывает лицевой счёт на
кажд
ого получателя этой выплаты. Пенсионеру, состоящему на
учёте в территориальном органе Пенсионного фонда, открытие
дополнительного лицевого счета не требуется; начисление еже
-
месячной денежной выплаты проводят в соответствующем раз
-
деле лицевого счёта этого
пенсионера. Лицевой счет оформляют
на лицо, которому установлена ежемесячная денежная выплата.
В том случае, когда лицо, которому назначают ежемесячную
денежную выплату, недееспособно, в лицевой счёт вносят све
-
дения о законном представителе этого лица.

Е
жемесячную денежную выплату прекращают:



с 1
-
го числа месяца, следующего за месяцем, в котором

наступила смерть получателя, либо вступило в силу решение

об объявлении его умершим или решение о признании его

безвестно отсутствующим;



с 1
-
го числа
месяца, следующего за месяцем, в котором насту

пили обстоятельства, вследствие которых гражданином утра

чено право на ежемесячную денежную выплату.

Начисленные суммы ежемесячной денежной выплаты, кото

рые не были востребованы гражданином своевременно,
выпла

чивают за прошедшее время не более чем за три года, предшес

твующие обращению за их получением.

Ежемесячную денежную выплату, не полученную граждани
-
ном своевременно по вине органов, осуществляющих указанную

78

Занятие
6

Юридические

основы

социа
льной

помощи

пациентам
.,

79


выплату, выплачивают за прошедшее время без ограничения
каким
-
либо сроком.

Суммы ежемесячной денежной выплаты за прошедшее время
определяют с учётом информации о предоставлении гражданину
набора социальных услуг (социально
й услуги).

Доставку начисленных сумм ежемесячной денежной выплаты
осуществляют за текущий календарный месяц. Доставку начислен
-
ных сумм ежемесячной денежной выплаты пенсионерам, состо
-
ящим на учёте в территориальном органе Пенсионного фонда
Российской Феде
рации, проводят одновременно с пенсией.

Социальное

обслуживание

Основные направления социального обслуживания инвалидов
закреплены в Федеральном законе «О социальном обслужива
-
нии граждан пожилого возраста и инвалидов» от 02.08.1995 г.
в редакции от 22.08.
2004 г. Согласно данному закону инвалиды,
нуждающиеся в постоянной или временной посторонней помо
-
щи в связи с частичной или полной утратой возможности само
-
стоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребнос
-
ти вследствие ограничения способности к
самообслуживанию
или передвижению, имеют право на социальное обслуживание,
осуществляемое в государственном и негосударственном секто
-
рах системы социального обслуживания.

Социальное обслуживание инвалидов осуществляется по реше
-
нию органов социальной защи
ты населения в подведомственных
им учреждениях либо по договорам, заключаемым органами
социальной защиты с учреждениями социального обслуживания
иных форм собственности.

Социальное обслуживание осуществляется при условии доб
-
ровольного согласия инвалидов н
а получение социальных услуг.
Социальное обслуживание по желанию инвалидов может осу
-
ществляться на постоянной или временной основе.

Инвалиды, а также их законные представители имеют право
отказаться от социального обслуживания, за исключением
случаев, спе
циально предусмотренных Федеральным законом
«О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и
инвалидов» от 02.08.1995 г. в редакции от 22.08.2004 г. В случае
отказа от социального обслуживания инвалидам, а также их
законным представителям разъясняют
возможные последствия
принятого ими решения.

Отказ инвалидов от социального обслуживания, который
может повлечь за собой ухудшение состояния их здоровья или
угрозу для их жизни, оформляют письменным заявлением инва
-
лидов или их законных представителей, по
дтверждающим полу
-
чение информации о последствиях отказа.

Ограничения прав инвалидов при оказании им социальных услуг
допускаются в случаях, если они лишены ухода и поддержки со
стороны родственников или иных законных представителей и при
этом не способны
самостоятельно удовлетворять свои жизнен
-
ные потребности (утрата способности к самообслуживанию или
активному передвижению) или признаны в установленном зако
-
ном порядке недееспособными. Вопрос о помещении инвалидов
в стационарные учреждения социального об
служивания без их
согласия или без согласия их законных представителей решается
судом по представлению органов социальной защиты населения.

Отказ от услуг стационарных учреждений социального обслу
-
живания инвалидов, утративших способность удовлетворять
сво
и основные жизненные потребности или признанных в
установленном законом порядке недееспособными, проводят по
письменному заявлению их законных представителей в случае,
если они обязуются обеспечить указанным лицам уход и необ
-
ходимые условия проживания.

Ин
валидам, являющимся бактерио
-
или вирусоносителями,
либо при наличии у них хронического алкоголизма, карантин
-
ных инфекционных заболеваний, активных форм туберкулёза,
тяжелых психических расстройств, венерических и других забо
-
леваний, требующих лечения в
специализированных учрежде
-
ниях здравоохранения, может быть отказано в предоставлении
социальных услуг на дому. Такой отказ подтверждается совмес
-
тным заключением органа социальной защиты населения и вра
-
чебно
-
консультативной комиссии учреждения здравоохра
нения.

Различают следующие формы социального обслуживания:



социальное обслуживание на дому (включая социально
-
меди

цинское обслуживание);



полустационарное социальное обслуживание в отделениях

дневного (ночного) пребывания учреждений социал
ьного

обслуживания;



стационарное социальное обслуживание в стационарных

учреждениях социального обслуживания (домах
-
интернатах,

пансионатах и других учреждениях социального обслужива

ния независимо от их наименования);

80

Занятие
6

Юридические

основы

социальной

помощи

пациентам
...

81




срочное социальное обслуживание;



социально
-
консультативную помощь.

Инвалидам могут предоставлять жилое помещение в домах
жилищного фонда социального использования.

Социальное обслуживание на дому

одна из осн
овных форм
социального обслуживания, направленная на максимально воз
-
можное продление пребывание инвалидов в привычной для них
социальной среде в целях поддержания их социального статуса,
а также на защиту их прав и законных интересов.

Государство при надо
мном обслуживании гарантирует следую
-
щие социальные услуги:



организацию питания, включая доставку продуктов на дом;



помощь в приобретении медикаментов, продовольственных и

промышленных товаров первой необходимости;



содействие в получении медицинской п
омощи, в том числе

сопровождение в медицинские учреждения;



поддержание условий проживания в соответствии с гигиени

ческими требованиями;



содействие в организации юридической помощи и иных пра
-
вовых услуг;



содействие в организации ритуальных услуг;



д
ругие надомные социальные услуги.

При обслуживании инвалидов, проживающих в жилых поме
-
щениях без центрального отопления или водоснабжения, в
число надомных социальных услуг, предусматриваемых пере
-
чнем гарантированных государством социальных услуг, включа
-
ют содействие в обеспечении топливом или водой.

Инвалидам могут предоставлять иные надомные услуги на
условиях полной или частичной оплаты.

Социально
-
медицинское обслуживание на дому проводят в
отношении нуждающихся в надомных социальных услугах инва
-
лидо
в, страдающих психическими расстройствами (в стадии
ремиссии), туберкулёзом (за исключением активной формы),
тяжёлыми заболеваниями (в том числе онкологическими) в поз
-
дних стадиях, за исключением лиц, являющихся бактерио
-
или
вирусоносителями, либо при на
личии у них хронического алко
-
голизма, карантинных инфекционных заболеваний, тяжёлых
психических расстройств, венерических и других заболеваний,
требующих лечения в специализированных учреждениях здраво
-
охранения.

Срочное социальное обслуживание проводят
в целях оказания
неотложной помощи разового характера инвалидам, остро нуж
-
дающимся в социальной поддержке. В связи с этим могут быть
оказаны следующие услуги:



разовое обеспечение остро нуждающихся бесплатным горячим

питанием или продуктовыми наборами;



обе
спечение одеждой, обувью и другими предметами первой

необходимости;


разовое оказание материальной помощи;



содействие в получении временного жилого помещения;



организация юридической помощи в целях защиты прав

обслуживаемых лиц;



организация экстре
нной медико
-
психологи ческой помощи с

привлечением для этой работы психологов и священнослужи

телей и выделением для этих целей дополнительных телефон

ных номеров;



иные срочные социальные услуги.

Социально
-
консультативная помощь инвалидам направлена
на и
х адаптацию в обществе, ослабление социальной напряжён
-
ности, создание благоприятных отношений в семье, а также
на обеспечение взаимодействия личности, семьи, общества и
государства. Эта помощь ориентирована на их психологическую
поддержку, активизацию уси
лий в решении собственных про
-
блем и предусматривает:
ш выявление лиц, нуждающихся в
социально
-
консультативной

помощи;



профилактику различного рода социально
-
психологических

отклонений;



работу с семьями, в которых живут инвалиды, и организацию

их досуга;



консультативную помощь в обучении, профессиональной
ориентации и трудоустройстве инвалидов;



обеспечение координации деятельности государственных

учреждений и общественных объединений для решения про

блем инвалидов;


правовую помощь в пр
еделах компетенции органов социаль
-
ного обслуживания;



иные меры по формированию здоровых взаимоотношений и

созданию благоприятной социальной среды для инвалидов.

82

Занятие
6

Юридические

основы

социальной

помощи

пациентам
...

83


Порядок и условия
предоставления бесплатного надомного,
полустационарного и стационарного социального обслужива
-
ния, а также на условиях полной или частичной оплаты устанав
-
ливают органы исполнительной власти субъектов Российской
Федерации.

Министерство здравоохранения и с
оциального развития РФ
приказом от 27.11.2007 г. утвердило административный регла
-
мент предоставления государственной услуги по психологичес
-
кой поддержке безработных граждан. Эта услуга предоставляется
в том числе и инвалидам.

Она направлена на то, чтобы
повысить мотивацию безработно
-
го гражданина к труду, активизировать поиски работы и деятель
-
ность по трудоустройству, сократить сроки поиска работы и
трудоустройства, полностью решить психологические проблемы,
препятствующие профессиональной и социальной с
амореализа
-
ции, или уменьшить их остроту, улучшить адаптацию к сущест
-
вующим условиям, помочь в осуществлении профессиональной
карьеры, улучшив психологическое состояние.

Документами, необходимыми для того чтобы безработные
граждане получили государственну
ю услугу, являются:

1)

заявление
-
анкета или согласие с предложением о предостав

лении государственной услуги;

2)

индивидуальная программа реабилитации инвалида

для

безработных граждан, относящихся к категории инвалидов;

3)

приказ центра занятости населения о при
знании граждани

на в установленном порядке безработным.

Государственная услуга предоставляется бесплатно. Безработные
граждане имеют право на неоднократное обращение за государс
-
твенной услугой. Гражданин должен обратиться в государствен
-
ное учреждение «Ц
ентр занятости населения».

Согласно Федеральному закону «О государственном социаль
-
ном обслуживании» от 17.07.1999 г. в редакции от 01.03.2008 г.
инвалиды могут обратиться с заявлением о предоставлении сле
-
дующего набора услуг:


дополнительной бесплатной
медицинской помощи, в том
числе предусматривающей обеспечение необходимыми лекарс
-
твенными средствами по рецептам врача, предоставление при
наличии медицинских показаний путёвки на санаторно
-
курортное лечение, осуществляемых в соответствии с законо
-
дательс
твом об обязательном социальном страховании;


бесплатного проезда на пригородном железнодорожном транс
-
порте, а также на междугородном транспорте к месту лечения
и обратно.

При предоставлении социальных услуг инвалиды, имеющие
ограничение способности к т
рудовой деятельности
III

степени,
имеют право на получение на тех же условиях второй путёвки
на санаторно
-
курортное лечение и на бесплатный проезд на
пригородном железнодорожном транспорте, а также на между
-
городном транспорте к месту лечения и обратно для
сопровож
-
дающего их лица.

Перечень лекарственных средств, а также перечень санаторно
-
курортных учреждений утверждены соответствующими приказа
-
ми Министерства здравоохранения и социального развития.

Учёт права граждан на получение социальных услуг проводят

по месту жительства гражданина с момента установления ему
ежемесячной денежной выплаты.

Социальные услуги предоставляют на календарный год. В слу
-
чае если инвалид приобрёл право на получение социальных услуг
в течение календарного года, то периодом предос
тавления ему
социальных услуг считают период с момента приобретения права
на получение социальных услуг до 31 декабря текущего года.

Гражданин, имеющий право на получение социальных услуг,
может отказаться от их получения, обратившись с заявлением в
террит
ориальный орган Пенсионного фонда РФ, производящий
ему ежемесячную денежную выплату.

Допускается отказ от получения набора социальных услуг как
полностью, так и частично. Заявление об отказе от получения
социальных услуг на следующий год подается в срок до
1 октяб
ря
текущего года.

Гражданин может подать заявление об отказе от получения
социальных услуг в территориальный орган Пенсионного фонда
РФ лично или иным способом. В последнем случае установ
-
ление личности и проверка подлинности подписи гражданина
ос
уществляются:

1)

нотариусом или по доверенности;

2)

органом (организацией), с которым у Пенсионного фонда

РФ заключено соглашение о взаимном удостоверении подписей.

Если гражданин до
I

октября текущего года не подал заяв
-
ление об отказе от получения социальных у
слуг в следующем
году, то в следующем году ему продолжают предоставлять их в
установленном порядке.

84

Занятие
6

Юридические

основы

социальной

помощи

пациентам
...

85


Оплату социальных услуг проводят путём вычета определён
-
ной суммы из ежемесячной
денежной выплаты. Например, если
инвалид отказался от бесплатного проезда на железнодорожном
транспорте, то из его ежемесячной денежной выплаты, размер
которой зависит от степени ограничения способности к трудо
-
вой деятельности, будет удержана сумма, выдел
яемая на этот
бесплатный проезд.

Ежемесячные компенсационные выплаты неработающим трудо
-
способным гражданам, осуществляющим уход за нетрудоспособным
гражданином

Этот вид выплат подробно регулируется постановлением
Правительства РФ «Об осуществлении компенс
ационных выплат
неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход
за нетрудоспособными гражданами» от 04.06.2007 г.

Такие выплаты проводят гражданам, осуществляющим уход
за инвалидом
I

группы, либо престарелым, нуждающимся в
постороннем уходе по заклю
чению лечебного учреждения или
достигшим 80 лет.

Родственные отношения, а также совместное проживание
значения не имеют. Компенсационные выплаты проводят тому
лицу, за которым ухаживают. Их добавляют к установленной им
пенсии в период осуществления за ним
ухода.

Размер данной компенсационной выплаты на сегодняшний
день составляет 500 руб.

Для установления ежемесячных выплат в Пенсионный фонд
представляют следующие документы:



паспорт лица, осуществляющего уход;



трудовая книжка лица, осуществляющего уход;



тру
довая книжка нетрудоспособного гражданина;



заявление лица, осуществляющего уход, с указанием даты
начала ухода и своего места жительства;



заявление нетрудоспособного гражданина, подтверждающее

осуществление за ним ухода. При необходимости подлинность

п
одписи на заявлении нетрудоспособного гражданина может

подтверждаться актом обследования.



справка из территориального отделения Пенсионного фонда

РФ по месту жительства или месту пребывания лица, осу

ществляющего уход, о неполучении им пенсии;



заключение
лечебного учреждения о нуждаемости престарело

го гражданина в постоянном постороннем уходе;




справка службы занятости по месту жительства лица, осущест

вляющего уход, о неполучении им пособия по безработице;



справка, подтверждающая установление
инвалидности

I

группы, из органа медико
-
социальной экспертизы.

В том случае, если нетрудоспособный гражданин полностью
или частично недееспособен, заявление представляют от имени
его законных представителей.

Необходимые документы подают в то отделение Пен
сионного
фонда, в котором нетрудоспособному гражданину выплачивают
пенсию. Отделение Пенсионного фонда, принявшее документы,
выдаёт расписку в их приёме.

Вопрос о назначении ежемесячной денежной компенсации
рассматривают в течение десяти дней со дня приёма
всех необ
-
ходимых документов. В случае отказа в назначении ежемесячной
денежной компенсации территориальный орган Пенсионного
фонда в течение пяти дней письменно извещает об этом заяви
-
телей с указанием причины отказа и порядка его обжалования.
После реше
ния вопроса о назначении ежемесячной денежной
компенсации заявителям возвращают трудовые книжки и пас
-
порт, копии (выписки) которых приобщают к делу.

Выплату ежемесячной денежной компенсации проводят в поряд
-
ке, установленном для выплаты соответствующих ви
дов пенсий.

Ежемесячные компенсационные выплаты прекращают при
возникновении следующих обстоятельств:



смерти нетрудоспособного гражданина либо лица, осущест

влявшего уход, а также признание их в установленном поряд

ке умершими или безвестно отсутствующим
и;



прекращении осуществления ухода, подтверждённом соответ

ствующим заявлением нетрудоспособного гражданина (закон

ного представителя) и (или) актом обследования территори

ального отделения Пенсионного фонда РФ;



назначении лицу, осуществляющему уход, пе
нсии, независи

мо от её вида и размера, либо пособия по безработице;



выполнение нетрудоспособным гражданином либо лицом,

осуществляющим уход, оплачиваемой работы;



истечении срока, на который была установлена
I

группа инва

лидности;



помещении нетруд
оспособного гражданина в государственное
или муниципальное стационарное учреждение социального
обслуживания.

86

Занятие
6

Лицо, осуществляющее уход, в случае поступления его на рабо
-
ту, назначения ему пенсии, пособия по безработице, а также при
наличии д
ругих обстоятельств, влекущих прекращение выплаты
ежемесячной денежной компенсации, обязано в течение 5 дней
сообщить органу, назначившему (выплачивающему) указанную
компенсацию, о наступлении таких обстоятельств. В противном
случае оно будет привлечено к
ответственности и с него будут
удержаны суммы компенсационных выплат в соответствующем
размере.

Выплату ежемесячной денежной компенсации прекращают
с 1
-
го числа месяца, следующего за тем, в котором наступили
указанные обстоятельства.

В случае перемены нетр
удоспособным гражданином
места жительства соответствующий территориальный орган
Пенсионного фонда, выплачивающий ему пенсию по новому
месту жительства, по заявлению лица, осуществляющего уход,
или нетрудоспособного гражданина возобновляет выплату еже
-
месяч
ной денежной компенсации с первого числа месяца, следу
-
ющего за тем, в котором была прекращена её выплата.

При этом при необходимости указанный территориальный
орган Пенсионного фонда может затребовать от лица, осущест
-
вляющего уход, либо нетрудоспособного
гражданина повторное
представление отдельных документов, необходимых для назна
-
чения данной компенсационной выплаты.

Суммы назначенной ежемесячной денежной компенсации,
не полученные своевременно, выплачивают за всё прошедшее
время, но не более чем за три
года перед обращением за их
получением. Суммы ежемесячной денежной компенсации, не
выплаченные своевременно по вине органа, назначающего и
выплачивающего такую компенсацию, выплачивают за все про
-
шедшее время без ограничения каким
-
либо сроком.


Приложенные файлы

  • pdf 4961268
    Размер файла: 653 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий