Khirurgia_vse_zadachi1

1.Б. 48 лет слабость, утомл, раздражит, опухол обр на шее.
1.аутоимунный тиреоидит(зоб Хашимото)
2.УЗИ,ридиоиз исслед ЩЖ,тонкоиг биопсия(ТАБ),увел.ТТГ,сниж.Т4
3.аутоим.тиреоидит
4.консерв.терапия.при гипотиеоз-гормоны ЩЖ(левотироксин натрий)
5.большой разм зоба со сдавл окр тк,быстр рост,сочет с неопласт образ в ЩЖ,загр распол зоба
6.нормолизация уровня гормонов ЩЖ
7.парез гортанных нервов,повр трахеи,пищевода,гипопаратиреоз,кровотеч, нагноения,свищи

2.Б. 52 лет налич опухолев образ на пер пов шеи слева, чувство давл.
1.узловой эутиреоидный зоб
2.УЗИ,цветн доплер сканир,КТ,МРТ,ТАБ
3.для определения злокачественности узла
4.узловой эутиреоидный зоб
5.узлы менее 3см-консерв лечение(левтироксин натрий),хир.лечение
6.необходимо устранить явления тиреотоксикоза.парез гортанных нервов,повр трахеи,пищевода,гипопаратиреоз,кровотеч, нагноения,свищи

3.Б. 40 лет препод старши кл. тремор,учащ сердебиен,потливость,плох сон.
1.диф токсич зоб(базедова болезнь)
2.повыш Т3 и Т4 на фоне сниж ТТГ.УЗИ,сцинтиграция,ТАБ.
3.базедова болезнь
4.консерв лечение-класс тионамидов(тиамазол и пропилтиоурацил),угнет внутритиреоидн синтез гормонов.хир леч.
5.предоперац подготовка тиреостатиками
6. парез гортанных нервов,повр трахеи,пищевода,гипопаратиреоз,кровотеч, нагноения,свищи.к поздним осложнениям относ рецидив тиреотокс,гипотиреоз.оценив тиреоидн статус по сод ТТГ,Т3,Т4

4.Б. 34 лет, слесарь, вызвал СМП из-за слаб,головокр,дегтеобр стул.
1.желудочно-кишечное кровотечение
2.ФЭГДС,рентгенография ЖКТ,ОАК,когаулоргамма,ОАМ
3.желудочно-кишечное кровотечение
4.хир челение на фоне адекватной инфузион терапии
5.общ гемост меропр-назнач октреотида, этамзилата 12,5% раствора 4-6 мл; в/в кап – тромбина, фибриногена 1-2 г в 250-500 мл изотонич р-ра натрия хлорида, АКК, викасола.восп объема цирк крови – в/в реополиглюкин в дозе 400-1200 мл в сутки, белк р-ры (альбумин в дозе 80-100 мг), неогемодез – 300-400 мл в сутки, нативная или СЗП.при кровотеч средней и тяжелой степени доп примен преднизолон до 30 мг в сутки в/в кап.возд на местн источник кровотеч.при язв кровотеч показано в/в введ фамотидина – 20-40 мг 3-4 раза в сутки (до 160 мг в сутки) или инг протонного насоса – пантопразол 40-80 мг болюсно, потом кап 8 мг/ч в 100 мл изотон р-ра NaCl.
6.нестаб гемостаз,ост эффекта от конс терапии,тяж степень кровотеч
7.зависит от паталогии.резекция желудка,гатротомия с прошиванием сосуда или клинов иссеч язвы,ваготомия.

5.Б. 54 лет жалобы на жидкий стул,ноющ и схваткообр боли в животе.
1.болезнь Крона 2.колоноскопия(измен слиз по типу«булыжной мостовой»),рентгеноскопия с барием,ОАК,ОАМ.
3.болезнь Крона
4.возникн инфильтратов,абсцессов,свищей.тяж осложн:кровотеч,перфорация, остр кишечн непроход.внекиш осложн:пораж суст,глаз,кожи,печени и др.
5.легк и ср формы:глюкокорт+циклоспорин,меркаптопурин.тяж формы:в/в глюкокорт+метронидозол
6.остр токсич дилатация кишки,кровотеч,непроходимость

6.Б. 44 лет жидкий стул 8 раз, примесь крови и слизи, ноющ боли в животе.
1.НЯК
2.ректоскопия,колоноскопия,рентгенологич.исследование,ОАК,ОАМ
3.НЯК
4.диета,антидиарейн ср-ва,коррекц волемич нарушен,симптоматич.назнач меласазин,аминосалиц кис-ту,глюкокорт.лечебные клизмы с этими препар,парентер питание.в просвет кишки вводят протеолит ферменты
5.массивн кровотечения,остр токсич дилат кишки,перфор язв кишки,рак
6.при налич осложнений и отсутсутств успеха от консерв терапии

7.Б. 30 лет жалобы на одышку,сердцебаен,боли в олб сердца.В детстве ангины, с 20 лет шум в сердце
1.аортальная недостаточность
2.рентгенологич метод(аорт конфигурац,увел ЛЖ),ЭКГ(гипертр ЛЖ),Эхо-КГ, аортограф
3.во время диастолы регургитация крови в ЛЖ-гипертр миокарда-компенс увелич ЧСС-повыш сист давл для увелич выброса крови.
4.хир лечение хотя при одном признаке:серд астма,обмороки,ангиноз боли
5.операция выпол в условиях АИК и кардиоплегии(времен откл сердца из кровообращ для операции на откр полостях:фармакологич и холодовая)
6.набл кардиолога 1 р в мес,консульт кардиолога через 2мес,6мес,1 раз в год.диета,отказ от вредн привычек,огранич физ нагрузки,антитромб терап

8.Б. 36 лет жалобы на одышку, сердебиение, отеки, ревматизм с детства.
1.митральный стеноз
2.рентгенологич метод(митральн конфигур,увелич ЛП и ПЖ),заст измен в легких,отклон пищевода по дуге малого радиуса до 6 см,ЭКГ(гипертр ЛП и ПЖ),Эхо-КГ
3.митральный стеноз
4.пов давл в ЛП-удлин систола(компенс),дальн подьем давл-пов давл в лег венах-легочная гипертензия
5.хир лечение(митральная комиссуротомия,протезирование клапана)
6.набл кардиолога 1 р в мес,консульт кардиолога через 2мес,6мес,1 раз в год.диета,отказ от вредн привычек,огранич физ нагрузки,антитромб терап

9.Б. 34 лет одышка, серцебиен, кашель по ночам с кровью,отеки на ногах.
1.недостаточность митрального клапана
2.рентгенологич(левостор расшир сердца,смещение пищевода по дуге большого радиуса),ЭКГ(гипертр ЛП и ЛЖ),Эхо-КГ
3.недостаточность митрального клапана
4.регуригтация в ЛП-гипертрофия ЛП-увелич крови в ЛЖ-гипертрофия,растяж-увел диастол давл в ЛЖ-давл в ЛП-давл в легочн арт-легочн гипертензия-гипертр ПЖ-застой в БК
5.хир лечение(закрытая чрезжел митральная комиссуротомия,протезиров)
6.набл кардиолога 1 р в мес,консульт кардиолога через 2мес,6мес,1 раз в год.диета,отказ от вредн привычек,огранич физ нагрузки,антитромб терап

10.Б. ребенок 4 лет, одышка, респир забол, сниж массы тела, «сердечный горб».
1.дифект межжелудочковой перегородке
2.ЭКГ(смещ ЭОС вправо,гипертр ЛЖ и ПП,нарушения ритма),рентгенолог (сост легочных полей-усил рис,застой,выбухание легочн артерии),УЗИ сердц
3.ДМЖП
4.сбросом крови и ЛЖ в ПЖ и малый круг-кровь возвр в ЛП и ЛЖ(перегрузка левых и правых отделов сердца)
5.операция выпол в условиях АИК и кардиоплегии(времен откл сердца из кровообращ для операции на ОТК полостях:фармакологич и холодовая)
6. набл кардиолога 1 р в мес,консульт кардиолога через 2мес,6мес,1 раз в год.диета,отказ от вредн привычек,огранич физ нагрузки,антитромб терап

11.Б.5 лет одишечно-цианотич прист при напряжении, комат сост, поза «на корточках».
1.тетрада Фалло(сужение выводн отдела ПЖ,высок ДМЖП,смещ устья аорты в прав сторону,гипертр ПЖ)
2.ОАК(полицитемия,пов гематокрита),ЭКГ(откл ЭОС вправо,гипертр ПЖ,блок прав ножки Гиса),рентгеноло(прозрачн легочн полей, сердце«деревянный башмачок» отс втрой дуги по прав контуру, западающ талия),УЗИ(гипертр ПЖ,стпень стеноза,велич смещ аорты,ДМЖП),катетериз полостей,ангиография.
3.тетрада Фалло
4.1.аорта начин чаще от ПЖ, чем от лев, или же она распол над ДМЖП и пол кровь из обоих жел. 2.набл стеноз легочной артерии, поэтому в легк из ПЖ пост мало крови.больш часть крови направ прямо в аорту, минуя легкие. 3.кровь из ЛЖ через ДМЖП направ в ЛЖ, а затем в аорту (или прямо в аорту, если она распол над отверст). 4.поскольку ПЖ должен перекач большой объем крови в аорту, где давл высокое,его стенка гипертроф,а сам жел увеличен. Больш часть крови течет, минуя легкие, поэтому в аорту поступ главным образом венозная кровь с низким сод кисл.
5.смысл паллиативн операц,чтобы созд сообщ между аорт и лег.арт,стаб сост.в дальнейшем провод радик операц с АИК,устран стеноз ПЖ и ДМЖП.
6.неопериров дети умирают до совершенолет.сред продолж жизни 12 лет.

12.Б. 36 лет одышка и ночью,боли в обл сердца с иррадиац,головокр.
1.аортальный стеноз
2.ренгенолог(аортальная конфигурация,резко увел ЛЖ),ЭКГ(гипертр ЛЖ),Эхо-КГ,коронарография для искл ИБС
3.аортальный стеноз
4.удлин сист ЛЖ и увел давл-гипертрофия(очень резкая вплоть до массы сердца 1200г)-относит коронарн недост-уменьш коронарн кровотока
5.один из призн:обмороки,серд астма,ангинозн боли-показание к хир леч
6.протезирование аортального клапана в усл АИК,либо баллонная вальвулопласт для декомпрес ЛЖ
7. набл кардиолога 1 р в мес,консульт кардиолога через 2мес,6мес,1 раз в год.диета,отказ от вредн привычек,огранич физ нагрузки.антитромб терапия

13.Б. 6 лет одышка,сердцебиение,утомл,надоразвитие.
1.Дефект межпредсердной перегородке
2.ЭКГ(гипертр ПЖ и ЛП),рентгенолог(усил лег рис,расшир лег арт,расшир поперечн сердца),УЗИ серда(гипертр ПЖ и расшир ПП),катетеризация и ангиография
3.ДМПП
4.сброс крови и ЛП в ПП-гипервол прав отд и малого круга-возр нагр на ПЖ-легочная гипертенз
5.ушивание дефекта или пластика из ауто-или ксеноперикарда,синтет матер
6.в условиях АИК и кардиоплегии.доступ срединная стернотомия

14.Б. 4 лет,часто болеет пневмонией,физ отставание,бледность
1.ОАП(откр артериальн проток)
2.ЭКГ(гипертр ЛЖ+гипертр ПЖ),рентгеногр(усил легочн рис,выбух второй дуги по лев котуру сердца и удлин четв дуги),УЗИ,катетеризация полостей сердца,ретроградная аортография
3.ОАП
4.врожд порок сердца, при котором арт проток новорожд не зарастает после рождения.относится к "белым" порокам.обычно ОАП соед лев лег арт и нач чать нисх аорты,чаще ОАП впад в ствол лег арт в месте ее деления
5.кровь из аорты сбрас в лег арт-перегр лев отд сердца-гипертр ЛЖ-гиперволем малого круга и гиповол больш-легочн гипертенз
6.с корон артериовепозной фистулой, раз врожд аневризмы синуса Вальсальвы, аном отхожд левой корон артерии от лег арт,ДМЖП с аорт недост
7.перевязка двойной лигатурой или пересеч и ушив концов(остерегаться повр возвр нерва).левостор заднебок доступ в 3 меж-ре

15.Б. 14 лет высок арт давл,гол боль,носовые кровотеч,разв верх плеч пояс.
1.коарктация аорты
2.ЭКГ(гипертр ЛЖ),рентгенол(усил легочн рис,шаровидн конфиг сердца),УЗИ,МРТ,аортография
3.коарктация аорты
4.арт гиперт в верхн полов тела и пониж давл в нижн.по двум версиям механ преп кровотоку на ур коарктац и ишемия почек с вкл РААС
5.в отнош к ОАП 2 вар коарктации:постдуктальн-локал суж в виде диафр имеющ тотечн отв диам окло 1 мм;предуктальн-локлиз выше впад ОАП в аорту
6.хир леч.резекция сужен уч и анастамоз конец в конец,либо истмопласт аорты лев подкл арт.доступ боковой левостор торакотомный

16.Б. 47 лет боли в животе с иррад в поясн обл,тошнота и рвота без облегч.
1.остраый панкреатит
2.уровень альфа-амилазы,липазы,трипсина в крови,амилазы в моче(N64). лейкоцитоз,СОЭ.уровень биллируб,аминотрансф.УЗИ(увелич размеров,своб жидк в сальник сумке),лапараскопия,обзорная ренгенограф,ФЭГДС,КТ,МРТ
3.перфоративн язва,перитонит,«острый живот»
4.острый панкреатит
5.купиров боль,снять спазм сфинк Одди,уменьш секрет акт ПЖ,инактив протеазы,дезинтакс терапия
6.местн:парапанкр инфильтр,гнойные осложн,перитонит,арроз кровотеч; общ:панкреатич,септич шок,полиорг недост
7.отсутств эффект от консерв терапии,развит гнойн осложн,арроз кровот,в холодном периоде при выял причины панкреатита

17.Б. 24 лет сотрудник кримин полиции,получ ранение в лев половину гр.кл.
1.ранение сердца
2.сердца.границы:вверху 2 ребро,слева-сред подмыш лин,справа-окологр лин, снизу-лев подреб
3.немедленная доставка в стационар,непоср в операц минуя приемник
4.кислород,ИВЛ,перелив кровезамен,серд ср-ва,пункция перикарда по Ларрею
5.рентгенологич(увелич границ со сжглаж дуг),Эхо-КГ
6.передняя торакотомия в 4 или 5 межреб,продольн перикардотом.ушивание раны сердца
7.среднее средостение
8.коронарные артерии,внутриорг артерии

18.Б. 52 лет «опоясыв» боли,слаб,кашицеобр стул,темная окр мочи
1.киста поджелудочной железы
2.УЗИ, КТ,ФЭГДС
3.опухоли жел-ка,опуходи печени,водянка желч пузыря,рак ПЖ,опух почек,аневризма брюшн отд аорты
4.киста поджел железы
5.хир леч:наружное дренир,внутр дренир(реш о формир цистонестивного анастомоза),радикальное удаление кист
6.осложн в самой кисте:нагноен,перфор,внутр и наружн свищи,кровотеч, озлокачествл;непрох органов ЖКТ:внепеч желтуха,порт гипертенз
7.нагноение,перфорац кисты,кровотеч,тяжесть процесса

19.Б. 64 лет одышка,сердцеб,увелич живот,отеки,боли в прав полов живота.Ревматизм в анамнезе
1.перикардит (слипчивый)
2.рентгенол(при экссуд-увел размеров сердца;фибринозный-неинформ; слипчивый-расплыв,углов контуры),ЭКГ,Эхо-КГ,КТ,МРТ
3.накопление жидкости в перикаде,сдавление полых вен
4.инфарт миокарда,опухоли средостения,туберкулез
5.пункция перикарда,чрескожн дрениров полости перикарда,консерв терап,хир лечение
6.значительно повышается
7.отс эфф от консерв леч,тампонада,хр слипчив перикардит.доступ прав или левая передняя торакотомия

20.Б. 36 лет доставл в ССМП с рвотой кровью со сгустками
1.синдром Маллори-Вейсса
2.эндоскопическое исслед,ОАК,ОАМ
3.грыжи пищев отверстия,дивертикулы пищ,рак жел-ка,язва,эрозивн гастрит
4.цирроз печени,портальная гипертензия,синдром Маллори-Вейсса
5.установка зонда-обтуратора(2-3дн),восполн кровопотерю,введ гемостат препарат,ЛС сниж гипертензию(питуитрин,бета-АБ,нитроглицерин)
6.пролежни пищевода,рецидив кровотеч,гепатоцеребр недостаточность(печен кома),гипокалиемия,метбол ацидоз
7.рецидивир кровотеч

21.Б.53 лет интенс боли за груди,иррад в лев лопатку,не купир нитроглиц в теч 15 минут 1.инфаркт миокарда
2.ЭКГ,Эхо-КГ(подъем или угнет ST,патал зубец Q),анализ крови на тропонин
3.острый перикардит,прободная язва,спонтанный пневмоторакс,расслаив аневризма,ТЭЛА
4.ИБС,инфаркт миокарда
5.устранение боли(морфин),антитромбоцит терапия(АСК),антикоагул (гепарин), тромболит(стрептокиназа), бета-АБ(атенолол,метопролол)
6. ранние:остр серд недостат,кардиог шок,нарушен ритма и провод, тромбоэмбол осложн,тампонады сердца.поздние:постинфаркт синдром (синдром Дресслера),тромбоэмбол осложнения,ХСН,аневризма сердца
7. ветви прав венечн арт:правое предсерд, часть передн стенки и всю заднюю стенку ПЖ, небольш участок задней стенки ЛЖ, межпредс перегор, заднюю треть межжелуд перегородки, сосочковые мышцы ПЖ и заднюю сосочковую мышцу ЛЖ. Ветви левой вен арт:ЛП, всю пер стенку и большую часть задней стенки ЛЖ, часть передней стенки ПЖ, передние 2/3 межжелуд перегородки и переднюю сосочко-вую мышцу ЛЖ
8.декомпенсаторные явления,снижение фракции выброса ЛЖ.аортокорон шунтир.доступ продольная полная срединная стернотомия.ангиопласт и стентиров
Задача №21 Пациент 53г.доставл скор пом.боли за грудиной,иррадиирующие в левую лопатку,не купируются нитроглицерином.1.Диагноз: ИБС-о.растройство коронарного кровотока(о.и.м-нестабильная стенокардия)-состояние при котором ,в каком то участке сердца нарушается кровоснабжение мышц сердца, появл малокровия вследств.несоотв.потребности миокарда в крови(кислорода и др.питат вещ-в переносим.кровью). 2.Дополнит методы обследования-опрос о характере боли,осмотр-выслушивание шумов при аускультации,отеки и синюшность(сим.сердечной недостаточности),наличие аритмии.Лаб.б.х.-холестерин,сахар в крови,ферменты при инфаркте и нестабил сенокардии,алт,аст,лдг5,билирубин,общ белок,ЭКГ-в 12 отведениях-определить наличие рубцовых изменений,нарушениепроцессореполяризации,снижение зубца Т-уплощение.СегментSTсмещаетсявниз.Тест с ангиографическим контролем,нагрузочныепробы,Эхо,рентген 2х проекциях-прямой и боковой,узи органов брюшной полости(почки,печень)ЭКГ в покоеЭКГ в 12 отведениях является обязательным методом диагностики ишемии миокарда при стенокардии. Изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют. Особую ценность имеет ЭКГ, зарегистрированная вовремя болевого эпизода. Как правило, это удается выполнить при стационарном наблюдении за больным. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса: сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзи-торномугоризонтальному или косонисходящему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о болеетяжелой ишемии миокарда. Регистрация ЭКГ вовремя болевого приступа особенно ценна при предположении о наличии спазма КА. В отличие от острого ИМ, при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов. На ЭКГ в покое могут быть выявлены признаки коронарной болезни сердца (КБС), например, перенесенный ИМ. Патологические зубцы Q могут иметь место при тромбоэмболии легочной артерии, резко выраженных гипертрофиях левого и правого желудочков (ГЛЖ и ГПЖ), ГКМП, блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса, опухолях и травмах сердца.Дифференциальная диагностика этих состояний базируется на оценке ЭКГ вовремя острого периода ИМ, когда в динамике имеет место типичная эволюция ЭКГ: от монофазной ЭКГ периода повреждения до двухфазной в подострый и рубцовый периоды. При изменениях ЭКГ, обусловленных ГЛЖ, опухолями и травмами сердца, отсутствует динамика начальной и конечной частей желудочкового комплекса.3.Диф диагноз ибс:инфарктмиокарда,миокардиодистрофия,паталогия почек и эндокрин системы.4.Окончат дз:ИБС5.тактика ведения режим -2,диет 10, Лечение ишемической болезни сердца-Тактика лечения различных клинических форм ИБС имеет свои особенности. Тем не менее, можно обозначить основные направления, применяемые для лечения ишемической болезни сердца:немедикаментознаятерапия;лекарственнаятерапия;проведение хирургической реваскуляризации миокарда (аорто-коронарного шунтирования);применение эндоваскулярных методик (коронарной ангиопластики).К немедикаментозной терапии относятся мероприятия по коррекции образа жизни и питания. При различных проявлениях ИБС показано ограничение режима активности, т. к. при физической нагрузке происходит увеличение потребности миокарда в кровоснабжении и кислороде. Неудовлетворенность этой потребности сердечной мышцы фактически и вызывает проявления ИБС. Поэтому при любых формах ишемической болезни сердца ограничивается режим активности пациента с последующим постепенным расширением его во время реабилитации.Диета при ИБС предусматривает ограничение приема воды и соли с пищей для снижения нагрузки на сердечную мышцу. С целью замедления прогрессирования атеросклероза и борьбы с ожирением также назначается низкожировая диета. Ограничиваются, а по возможности, исключаются следующие группы продуктов: жиры животного происхождения (сливочное масло, сало, жирное мясо), копченая и жареная пища, быстро всасывающиеся углеводы (сдобная выпечка, шоколад, торты, конфеты). Для поддержания нормального веса необходимо соблюдать баланс между потребляемой и расходуемой энергией. При необходимости снижения веса дефицит между потребляемыми и расходуемыми энергозапасами должен составлять минимум 300 кКл ежедневно, с учетом, что за сутки при обычной физической активности человек тратит около 20002500 кКл.Лекарственная терапия при ИБС назначается по формуле «A-B-C»: антиагреганты,
·-адреноблокаторы и гипохолестеринемические препараты. При отсутствии противопоказаний возможно назначение нитратов, диуретиков, антиаритмических препаратов и др. 
Отсутствие эффекта от проводимой лекарственной терапии ишемической болезни сердца и угроза развития инфаркта миокарда являются показанием к консультации [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] для решения вопроса об [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. 
К хирургической реваскуляризации миокарда ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] - АКШ) прибегают с целью восстановления кровоснабжения участка ишемии (реваскуляризации) при резистентности к проводимой фармакологической терапии (например, при стабильной стенокардии напряжения III и IV ФК). Суть метода АКШ заключается в наложении аутовенозного анастомоза между аортой и пораженной артерией сердца ниже участка ее сужения или окклюзии. Тем самым создается обходное сосудистое русло, доставляющее кровь к участку ишемии миокарда. Операции АКШ могут проводиться с использованием искусственного кровообращения или на работающем сердце.  К малоинвазивным хирургическим методикам при ИБС относится чрескожнаятранслюминальная [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (ЧТКА) – баллонное «расширение» стенозированного сосуда с последующей имплантацией каркас-стента, удерживающего достаточный для кровотока просвет сосуда.
6.Осложнения ИБСподчиняются следующему мнемоническому правилу«И.Б.С.». И. Инфаркт миокарда. Б. Блокадыи аритмии сердца.С. Сердечная недостаточность.
7.анатом коронарного русла:С анатомической точки зрения, система коронарных артерий делится на две части – правую и левую. С позиций хирургии, коронарное русло делится на четыре части: левая основная коронарная артерия (ствол), левая передняя нисходящая артерия или передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) и ее ветви, левая огибающая коронарная артерия (ОВ) и ее ветви, правая коронарная артерия (ПКА) и ее ветви.Крупные коронарные артерии формируют артериальное кольцо и петлю вокруг сердца. В формировании артериального кольца участвуют левая огибающая и правая коронарные артерии, проходя по атриовентрикулярной борозде. В формировании артериальной петли сердца участвуют передняя нисходящая артерия из системы левой коронарной артерии и задняя нисходящая, из системы правой коронарной артерии, либо из системы левой коронарной артерии – из левой огибающей артерии при левом доминантном типе кровоснабжения. Артериальное кольцо и петля являются функциональным приспособлением для развития коллатерального кровообращения сердца.8.Виды оператив.лечения-1.реваскуляризация миокарда,2-коррекцция пороков(дилятацияариовентрикулярного отверстия.)3-коррекци аритмий –о.левожелудочковойнедостаточности,ликвидацияпостинфекцаневризм,пересадка сердца, искусственный левый желудочек.Противопоказания-ОИМ с истинным кардиогенным шоком в первые 6часов от начало боли,подозрение на не стабильную стенокардию рефракторной терапии.Относительные-перенесенный инсульт,почечнаянедостаточность,общая инфекция и тд. Классификация1.внезапная коронарная смерть-гибель молодых людей,в течении 6 часов у практически здоровых людей(спазм-мелкий тромб-кров.прекращ.смерть)2.и.м.3.стенокардия.4.арушение сердечного ритма,5.кардиосклероз,6.хронич сердечннедост.Лечение: 1.метаболич потребл миокарда(нитроглицерин),2.нормал холестеринов обмен,3.профилактика тромботич осл-й,4.устранение спазма,5.коррекция гемод нарушений.Препараты:мочегон+гипотензивн,статины,салицилаты,гепарин.


22.Б. 36 лет, тупая боль в груди и спине,была командировка в Алжир.
1.эхинококкоз легких
2.рентгенолог(гомог ткани округл формы),УЗИ,КТ,МРТ,РНГА,ИФА
3.теберкулема,периф карцинома,опухоли
4.эхинококковая киста в легких,прорыв(т.к. уртикарн высыпания)
5.альбендазол,зентель 10-50мг/кг ,хир лечение,вылущив паразита в хитин оболочке не наруш его целостность, эхинококкэктомия радикальная, идеальная,простая.
6.нагноение,прорыв кисты,обсеменение окруж ткани,анафилакт шок
7.только оперативное всегда

Задача 22.1.Эхинококк легких.2.Диагностика Эхинококкоза легких:
Основным методом диагностики эхинококкоза легких являются: рентгенологические, ультразвуковые исследования, томография, сканирование, лапароскопия, серологические методы. В выявлении эхинококкоза легких очень большую роль играет массовое флюорографическое обследование населения. Именно профилактическое обследование позволяет в настоящее время распознать заболевание до появления каких-либо клинических симптомов.  При рентгенологическом исследовании в легком обнаруживают одну или несколько гомогенных теней округлой или овальной формы с ровными четкими контурами . Иногда определяют обызвествление фиброзной капсулы. Вследствие перифокального воспаления контуры тени кисты становятся менее четкими. Сдавление прилежащих бронхов большой кистой может вызвать ателектаз легочной ткани.  При гибели паразита и частичном всасывании жидкости между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой образуется свободное пространство, которое при рентгенографии выявляется в виде серпа воздуха (симптом отслоения). При бронхографии это пространство заполняется контрастным веществом (феномен субкапсулярного контрастирования).  При прорыве нагноившегося эхинококка в бронх рентгенологическая картина аналогична картине, наблюдаемой при абсцессе легкого, т. е. выявляется полость с ровными внутренними стенками и уровнем жидкости. В клиническом анализе крови определяют эозинофилию, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.  Постановке диагноза помогают:  реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) - достоверный диагностический титр 1:200-250 и выше;  иммуноферментный анализ (ИФА) - реакция считается положительной при оценке в 2-3 плюса. 
5.Лечение Эхинококкоза легких-Лечение эхинококкоза легких только хирургическое. Оптимальной операцией, к выполнению которой следует стремиться во всех случаях, является “идеальная эхинококкэктомия” - это удаление, вылущивание из фиброзной капсулы паразита в хитиновой оболочке, не нарушая ее целостности (без вскрытия пузыря).Традиционно применяют комбинированное лечение, которое включает операцию с проведением повторных курсов лечения гермицидами. При диссеминированных поражениях одного или нескольких органов и размерах кист до 3 см. получены обнадеживающие результаты при проведении химиотерапии без операции. Наибольшее применение получили препараты карбоматимидазола (альбендазол, эсказол, зентель). Препараты назначают в дозах 10-50 мг.на 1 кг. массы тела в сутки. Курс лечения длительностью 3 нед с повторением через 4 нед необходимо начинать в ранние сроки после операции. При проведении химиотерапии необходим контроль функций печени, красного и белого кровяных ростков.Для оперативного удаления эхинококковых кист применяют различные методики.  Эхинококкэктомия. После торакотомии кисту пунктируют толстой иглой, отсасывают содержимое. При отсутствии бронхиальных свищей в полость кисты водят такой же объем 80 % водного раствора глицерина с экспозицией 5 мин. В некоторых клиниках вместо глицерина вводят 20-30 % раствор натрия хлорида с экспозицией 25-30 мин. При наличии бронхиального свища обработку кисты производят после ее вскрытия тампонами, обильно смоченными раствором глицерина. После вскрытия кисты удаляют хитиновую оболочку. Полость обрабатывают 76 % спиртом или раствором глицерина, тщательно осматривают изнутри. При обнаружении открывающихся в нее бронхиальных свищей их отверстия ушивают. Затем иссекают избыток фиброзной капсулы и ушивают образовавшуюся полость, вворачивая края оставшейся оболочки в полость кисты (капитонаж). При глубоких полостях, когда ушиваниетрудно выполнимо и резко деформирует легкое, целесообразнее максимально иссечь фиброзную капсулу и обшить ее края отдельными гемостатическими швами. После этого, повышая давление в системе наркозного аппарата, легкое раздувают до тех пор, пока оно не приходит в соприкосновение с париетальной плеврой.  Идеальная эхинококкэктомия (энуклеация кисты) . При этом способе эхинококковую кисту удаляют без нарушения целости хитиновой оболочки. После отгораживания кисты, расположенной в периферических отделах легкого, влажными марлевыми салфетками, смоченными 80 % раствором глицерина или 20-30 % раствором натрия хлорида, достаточно широко рассекают фиброзную оболочку (при необходимости и ткань легкого над ней). Легкое раздувают через интубационную трубку. При этом эхинококковая киста выдавливается неповрежденной через разрез в фиброзной капсуле. Затем бронхиальные свищи и образовавшуюся полость в легком тщательно ушивают. Идеальнаяэхинококкэктомия выполнима при небольших эхинококковых кистах и отсутствии перифокального воспаления.  Перицистэктомия (радикальнаяэхинококкэктомия) - удаление паразита вместе с фиброзной капсулой. При этом максимально щадят легочную ткань, чтобы не повредить рядом расположенные крупные сосуды.  Резекция легкого. Производят операцию по строго ограниченным показаниям, главным образом при обширных вторичных воспалительных процессах или сочетании эхинококкоза с другими заболеваниями, требующими резекциилегкого. При двусторонних поражениях операцию на втором легком выполняют через 2-3 мес после первой. Летальность после операций составляет 0,5-1 %, рецидивы наблюдаются примерно у 1 % оперированных.Эхинококковую кисту следует дифференцировать от туберкулемы, периферической карциномы и других заболеваний, при к


6.осложнениями эхинококкоза легких являются инфицирование и нагноение кист, прорывы кист в просветы бронхов н в полость плевры. Эти осложнения, как правило, меняют относительно спокойное течение процесса, ухудшают состояние больных. Клинические проявления прорыва эхинококковой кисты в бронх могут быть как очень бурными, так и нерезкими. В наиболее типичных, классических случаях прорыв кисты и бронх вызывает сильный кашель, который может сопровождаться ощущением удушья, появлением цианоза, холодным потом. Больные откашливают различные количества светлой, солоноватого вкуса жидкости, иногда с примесью кропи, с белыми кусками кутикулярной оболочки и иногда даже с небольшими невскрывшимися дочерними эхинококковыми пузырями. Микроскопическое исследование «мокроты» позволяет обнаружить крючья эхинококка и сколексы, что является прямым подтверждением прорыва эхинококковой кисты в бронх.


23.Б. 68 лет,опухолев образов в обл послеоперац рубца.
1.полеоперационная грыжа
2.наличие послеоперац рубца
3.анамнез,пальпация,рентгенол обследов органов брюшной полости
4.хирургич(полипропиленовые сетчатые протезы)
5.по происх:приобр,врожд.по наличию осложн:неосложн,осложнён.по течен: первичн,рецидивн,послеоперац.по вправим:вправим,невправ.по степени развит:начальн,канальн,полные.наружн:бедрен,пупочн,эпигастральн,белой линии,послеоперац,травматич
6.ущемление,воспал,возникн новообраз,поврежд грыжи(разрыв кишки,ушиб брюшн.стенки)
7.послеоперац неущемленная грыжа

Задача23 Д.Послеоперационная грыжа характеризуется выходом внутренних органов (кишечника, большого сальника) через дефекты в области хирургического рубца за пределы брюшной стенки. Послеоперационная грыжа определяется в виде опухолевидного выпячивания в зоне послеоперационного рубца, сопровождается болью в животе, при ущемлении - тошнотой, рвотой, отсутствием стула и отхождения газов.2. Причины образования послеоперационных грыжВбольшинстве случаев послеоперационной грыжей осложняются хирургические вмешательства, проводимые в экстренном порядке. Такие ситуации исключают возможность проведения адекватной предоперационной подготовки органов ЖКТ, что после операции приводит к нарушению моторики кишечника (метеоризму, замедлению пассажа кишечных масс), повышению внутрибрюшного давления, ухудшению дыхательной функции, кашлю и в итоге – к ухудшению условий для формирования послеоперационного рубца.Определенную роль в образовании послеоперационной грыжи играют дефекты операционной техники и послеоперационные осложнения – использование некачественного шовного материала, чрезмерное натяжение местных тканей, воспаление, гематомы, нагноение, расхождение швов. Часто послеоперационные грыжи формируются после длительной тампонады или дренирования брюшной полости.Послеоперационные грыжи нередко образуются при нарушениях режима самим пациентом: повышенной физической нагрузке после операции, несоблюдении рекомендуемой диеты, отказе от ношения бандажа и др. Появление послеоперационных грыж нередко связано с общей ослабленностью, рвотой, развитием [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] или [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] в послеоперационном периоде, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], системными заболеваниями, сопровождающимися изменением структуры соединительной ткани.Послеоперационными грыжами могут осложняться практически любые операции на брюшной полости.3.Диагностика послеоперационной грыжи.При осмотре грыжа определяется как несимметричное выбухание в области послеоперационного рубца. В вертикальном положении, при натуживании пациента или покашливании размеры опухолевидного выпячивания увеличиваются. Иногда через растянутый и истонченный рубец определяется перистальтика кишечных петель, шум плеска и урчание.С помощью [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и грыжевого выпячивания удается получить данные о форме и размерах грыжи, наличии или отсутствии спаечных процессов в брюшной полости, изменений в мышечно-апоневротических структурах брюшной стенки и др.В процессе комплексного рентгенологического обследования ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], рентгенография пассажа бария по кишечнику, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], герниография) уточняется функциональное состояние ЖКТ, отношение внутренних органов к послеоперационной грыже, наличие спаек.Для уточнения необходимых параметров послеоперационной грыжи и определения методов ее устранения может потребоваться проведение [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] или МРТ органов брюшной полости, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].4.Лечение послеоперационной грыжи.Консервативная тактика при послеоперационных грыжах допустима только в случае наличия весомых противопоказаний к хирургическому вмешательству. В этих ситуациях рекомендуется соблюдение диеты, исключение физических нагрузок, борьба с запорами, ношение поддерживающего бандажа.Радикальное избавление от послеоперационной грыжи может быть произведено только хирургическим способом – с помощью[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Метод оперативного вмешательства при послеоперационной грыже избирается, исходя из локализации и величины выпячивания, наличия спаечных процессов между органами брюшной полости и грыжевым мешком.При небольших и неосложненных послеоперационных дефектах (менее 5 см) может быть выполнено простое ушивание апоневроза, т. е. пластика передней брюшной стенки местными тканями. Средние, обширные, гигантские, длительно существующие и осложненные послеоперационные грыжи требуют укрытия дефекта апоневроза с помощью синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза). При этом используются различные способы установки сетчатой системы по отношению к анатомическим структурам брюшной полости. В этих случаях нередко требуется разделение спаек, рассечение рубцов; при ущемлении послеоперационной грыжи - резекция кишки и сальника.5.Классификация послеоперационных грыж.Поанатомотопографическому делению различают медиальные послеоперационные грыжи (срединные, верхние срединные и нижние срединные) и латеральные (верхние боковые, нижние боковые – лево- и правосторонние).По величине послеоперационного дефекта грыжи могут быть малыми (не изменяющими конфигурацию живота), средними (занимающими часть отдельной области брюшной стенки), обширными (занимающими отдельную область брюшной стенки), гигантскими (занимающими 2-3 и более областей).Также послеоперационные грыжи делятся на вправимые и невправимые, одно- и многокамерные. Отдельно рассматриваются рецидивные послеоперационные грыжи, в т. ч. и многократно рецидивирующие.


24.Б. 25 лет,затр прохожд пищи после волнения,слабость.
1.ахалазия кардии
2.дисфагия после стрессов ситуаций,эмоц перегрузок
3.рентгенолог обследование пищевода(«пламя свечи»,«хвостик морковки»),ФЭГДС,манометрия
4.ахалазия кардии
5.первичная(идиопатич),вторичн(на фоне злок паталогии)
6.кардиодилатац с помощью кардиодилат,либо хир метод в случ неэфф(кардиомиотомия),временно рассащ пищец стенты

Задача 24.1.Д.Ахалазия кардии (кардиоспазм) – нервно-мышечная патология пищевода, обусловленная изменениями пищеводной перистальтики и тонуса, отсутствием рефлекторного открытия кардиального отверстия во время акта глотания и сопровождающаяся нарушением попадания пищевых масс из пищевода в желудок. Ахалазиякардии проявляется дисфагией, регургитацией и болями в эпигастрии. Ведущими методами диагностики ахалазиикардии служат рентгеноскопия пищевода, эзофагоскопия, эзофагоманометрия. Консервативное лечения ахалазиикардии заключается в проведении пневмокардиодилатации; хирургическое – в выполнении кардиомиотомии.2.Клиническими проявлениями ахалазиикардии служат дисфагия, регургитация и загрудинные боли.Дисфагия характеризуется затруднением глотания пищи. В некоторых случаях нарушение акта глотания развивается одномоментно и протекает стабильно; обычно дисфагии предшествует [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] или другое вирусное заболевание, стресс. У части пациентов дисфагия вначале носит эпизодический характер (например, при торопливой еде), затем становится более регулярной, затрудняющей прохождение как плотной, так и жидкой пищи.Дисфагия при ахалазиикардии может быть избирательной и возникать при употреблении только определенного вида пищи. Приспосабливаясь к нарушению глотания, пациенты могут самостоятельно находить способы регуляции прохождения пищевых масс – задерживать дыхание, заглатывать воздух, запивать пищу водой и т. д. Иногда при ахалазиикардии развивается парадоксальная дисфагия, при которой прохождение жидкой пищи затрудняется в большей степени, чем твердой.Регургитация при ахалазиикардии развивается в результате обратного заброса пищевых масс в полость рта при сокращении мышц пищевода. Выраженность регургитации может носить характер небольшого срыгивания или пищеводной рвоты, когда развивается обильное срыгивание «полным ртом». Регургитация может быть периодической (например, в процессе еды, одновременно с дисфагией), возникать сразу после приема пищи или спустя 2-3 часа после еды. Реже при ахалазиикардии заброс пищи может случаться во сне (так называемая, ночная регургитация): при этом пища нередко попадает в дыхательные пути, что сопровождается «ночным кашлем». Небольшая регургитация характерна для I – II стадии ахалазиикардии, пищеводная рвота – для III – IV стадий, когда происходит переполнение и перерастяжениепищевода.Боли при ахалазиикардии могут беспокоить натощак или в процессе приема пищи при глотании. Болевые ощущения локализуются за грудиной, часто иррадиируют в челюсть, шею, между лопатками. Если при I – II стадии ахалазиикардии боли обусловлены спазмом мускулатуры, то при III – IV стадии – развивающимся эзофагитом. Для ахалазиикардии типичны периодические приступообразные боли - эзофагодинические кризы, которые могут развиваться на фоне волнения, физической активности, в ночное время и длиться от нескольких минут до одного часа. Болевой приступ иногда проходит самостоятельно после рвоты или прохождения пищевых масс в желудок; в других случаях купируется с помощью спазмолитиков.3.Диагностика-обследование пациента при подозрении на ахалазиюкардии начинают с обзорной [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. При выявлении на рентгенограмме тени расширенного пищевода с уровнем жидкости показано проведение рентгенографии пищевода с предварительным приемом бариевой взвеси. Рентгенологическая картина при ахалазиикардии характеризуется сужением конечного отдела пищевода и расширением вышележащего участка, S-образной формой органа.С помощью [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] уточняется стадия и тип ахалазиикардии, наличие и выраженность эзофагита. Для исключения рака пищевода осуществляется [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] с последующим морфологическим [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Для оценки сократительной функции пищевода и тонуса кардиального сфинктера выполняется эзофагеальная [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], регистрирующая внутрипищеводное давление и перистальтику. Типичный манометрический признак ахалазии - отсутствие рефлекса раскрытия кардии при глотании.Ценным диагностическим критерием ахалазиикардии служат результаты фармакологических проб с карбахолином или ацетилхолином: при их введении возникают непропульсивные беспорядочные сокращения мускулатуры в грудном отделе пищевода и усиление тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что указывает на денервационную гиперчувствительность органа.Дифференциальный диагноз при ахалазиикардии проводят с доброкачественными опухолями пищевода, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], кардиоэзофагеальным раком, стриктурами пищевода.5.Классификация ахалазиикардии-I стадия ахалазиикардии характеризуется интермиттирующим спазмом кардиального отдела. Макроскопических изменений (стеноза кардии и супрастенотического расширения просвета пищевода) не отмечается. На II стадии заболевания спазм кардии носит стабильный характер, наблюдается незначительное расширение пищевода. При ахалазии пищевода III стадии выявляется рубцовая деформация мышечного слоя кардии и резкое супрастенотическое расширение пищевода. IV стадия ахалазиикардии протекает с резко выраженным стенозом кардиального отдела и значительной дилатацией пищевода. Характеризуется явлениями эзофагита с изъязвлением и некрозами слизистой, периэзофагитом, фиброзным [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. В зарубежных исследованиях выделяют дисхалазию, как предстадиюахалазии с перемежающимися расстройствами функции кардии.В соответствии с рентгенологическими признаками выделяют два типа ахалазиикардии. Первый тип патологии характеризуется умеренным сужением дистального отрезка пищевода, одновременной гипертрофией и дистрофией его циркулярных мышц. Дилатация пищевода выражена умеренно, участок расширения имеет цилиндрическую или овальную формы. Ахалазиякардии первого типа встречается у 59,2% пациентов.О втором типе ахалазиикардии говорят при значительном сужении дистального участка пищевода, атрофии его мышечной оболочки и частичном замещении мышечных волокон соединительной тканью. Отмечается выраженное (до 16-18 см) расширение супрастенотического отдела пищевода и его S-образная деформация.6.Лечение при ахалазиикардии предусматривает устранение кардиоспазма и может проводиться с помощью консервативных или хирургических методов, иногда – лекарственной терапии.Консервативным методом устранения ахалазиикардии является [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] – баллонное расширение кардиального сфинктера, которое проводится поэтапно, баллонами разного диаметра с последовательным увеличением давления. С помощью кардиодилатации достигается перерастяжение пищеводного сфинктера и снижение его тонуса. Осложнениями баллонной дилатации могут стать трещины и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], развитие рефлюкс-эзофагита и рубцовых стриктур кардиального сфинктера.Стойкий результат лечения ахалазиикардии достигается после хирургического вмешательства - эзофагокардиомиотомии – рассечения кардии с последующей пластикой ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]). Операция показана при сочетании ахалазиикардии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулами пищевода, раком кардиальной части желудка, безуспешности инструментальной дилатации пищевода, его разрывах.Еслиахалазиякардии сочетается с [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], дополнительно показана селективная проксимальная[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. При наличии тяжелого пептического эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита и выраженной атонии пищевода производится[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и абдоминальной части пищевода с наложением инвагинационного [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].Лекарственная терапия при ахалазиикардии играет вспомогательную роль и направлена на продление ремиссии. С этой целью целесообразно назначение антидофаминергических препаратов (церукала, реглана), спазмолитиков, малых транквилизаторов, антагонистов кальция, нитратов. В последние годы для лечения ахалазиикардии используется ведение ботулотоксина.Важными моментами при ахалазиикардии служит соблюдение щадящей диеты и режима питания, нормализация эмоционального фона, исключение перенапряжения.


25.Б. 48 лет, жалобы на боли в животе,усил при движ,сухость во рту,слабость,анамнез остр гастродуоденит.
1.прободная язва желудка
2.обзорная рентгенограмма(свободн газ под прав куполом),ФЭГДС, лапароскопия,ОАК,ОАМ
3.абс показ к операц.ушивание перфор отверст,санация и дренир полости.ваготомия если нет перитон и прошло менее 6 ч
4.прободная язва желудка
5.инфакрт миокарда,остр панкреатит,аппендицит,печен колика, пневмоторакс,плеврит
6. клинико-эндоскоп стадия:свежая язва,начало эпител язв дефекта, заж язвенного дефекта слиз оболочки при сохр дуодените,клинико-эндоскоп ремиссия.Фаза:обострен,ремисс.Локализация:фунд отдел желудка антральн отдел желудка,луковица ДПК,постбульб отдел,двойная локализ.
Форма:неосложн,осложнен,кровотеч,перфорация,перивисцерит,пенетрация,
стеноз приврат.Фун-ая хар-ка:кислотность желуд сод-го повыш,кислотн жел-го содерж пониж,кислотн жел-го содерж норм,моторика повыш,моторика пониж,моторика норм.

Задача 25.Д.Прободная язва.2.Лабораторные исследования крови не выявляют каких-либо специфических изменений на ранних стадиях заболевания. Число лейкоцитов остаётся нормальным или незначительно повышенным, без сдвигов в формуле. Только при развитии перитонита возникает высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.Рентгенодиагностика прободных язв состоит в основном в выявлении свободного газа в брюшной полости, который обнаруживают в 80% случаев. Установление этого симптома прямо указывает на перфорацию полого органа даже при отсутствии чётких клинических симптомов (хирург должен знать, что воздух в поддиафрагмальное пространство у пожилых женщин изредка может попадать при атонии маточных труб). Точность рентгенологического диагноза находится в прямой зависимости от количества газа, поступившего в брюшную полость. Большой объём газа легко обнаружить, минимальный - иногда вообще не удаётся. Газовый болюс располагается в наиболее высоких отделах брюшной полости. При положении больного на спине высшая точка его нахождения - верхний отдел передней брюшной стенки. С поворотом пациента на бок он смещается в соответствующую подрёберную область - к месту прикрепления диафрагмы и к боковой стенке живота.УЗИ может быть полезным в диагностически сложных ситуациях. Обнаружить свободный газ в брюшной полости с его помощью непросто, а выявить осумкованное скопление жидкости или экссудат в свободной брюшной полости, как правило, возможно. Кроме того, УЗИ помогает в дифференциальной диагностике, с его помощью обнаруживают признаки холецистита или панкреатита, экссудативного плеврита.  Лапароскопия служит решающим диагностическим методом, к которому прибегают в тех случаях, когда не удаётся распознать прикрытую или атипично протекающую перфоративнуюгастродуоденальную язву, а диагноз перитонита не исключён.5.Диф.д-ка: прободение злокачественной опухоли желудка,флегмонажелудка,острое нарушение мезентериального кровообращения,Пневмония и плеврит.6.Классификация Этиология:перфорация хронической язвы;перфорация острой язвы (в том числе медикаментозной, стрессовой, уремической и др.). Локализация перфорации:язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки;язва двенадцатиперстной кишки; передней стенки, задней стенки. в свободную брюшную полость (в том числе прикрытая);атипичная: в сальниковую сумку, малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками полость;сочетание с желудочно-кишечным кровотечением;сочетание со стенозом выходного отдела желудка.Фаза течения перитонита (клинический период):химический перитонит (период первичного шока);бактериальный перитонит (период мнимого благополучия);разлитой гнойный перитонит (период абдоминального сепсиса).


26.Б. 64 лет боли за грудиной,усилив во время еды,затр прохожд ТВ пищи.
1.рубцовое сужении пищевода
2.на употреблении неизвестной жидкости в алког опьянен
3.ренгенография пищевода,эндоскопич исследование
4.рубцовое сужение пищевода
5.опухоли,ахалазия кардии
6.периодическое бужирование,либо пластика пищевода больш кривизное жел по Гаврилиу.Абдомин доступ.из большой кривизн жел выкраивается пищ и вшивается на место удаленного(можно использ при пласт тон и толст кишку)

Задача 26-Д.Рубцовое сужение пищевода-Стеноз пищевода – уменьшение диаметра просвета пищевода рубцового, опухолевого, травматического или иного происхождения, приводящее к нарушению его нормальной проходимости. Клиническими проявлениями стеноза пищевода служат дисфагия, обильная саливация, боль по ходу пищевода, отрыжка, эзофагеальная рвота, кровотечение. Диагностика стеноза пищевода требует проведения эзофагоскопии, рентгеноскопии пищевода с бариевой взвесью. В зависимости от этиологии и выраженности стеноза пищевода лечение может включать коррекцию питания, бужирование, баллонную дилатацию или эндопротезирование пищевода, эндоскопическое рассечение стриктур, резекцию пищевода, различные виды пластики пищевода, наложение гастростомы и др.3.Диагностика стеноза пищевода-Наличие стеноза пищевода, заподозренное на основании клинической симптоматики, подтверждается путем проведения рентгенологического и эндоскопического обследования.С помощью [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] устанавливается уровень и диаметр сужения просвета, производится осмотр слизистой и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] для определения причины стеноза пищевода, выявляются опухолевые, рубцовые и язвенные дефекты. Недостатком эндоскопии служит невозможность осмотра пищевода дистальнее участка стеноза.[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] с барием позволяет проследить прохождение контрастной взвеси, исследовать контуры пищевода, его рельеф и перистальтику, выявить дефекты заполнения на всем протяжении органа.
5.В дифференциально-диагностическом плане исключаются [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], инородные тела пищевода.6.Лечение стеноза пищевода
До полного устранения стеноза пищевода назначается щадящая диета, включающая жидкую и полужидкую пищу. При пептических стриктурах пищевода рекомендуется прием антацидных и вяжущих средств.Лечение доброкачественных стенозов пищевода в большинстве случаев осуществляют путем [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] или баллонной дилатации. С целью эндоскопического расширения стеноза пищевода используются бужи и баллонные катетеры различных размеров в порядок возрастания диаметра. Плотные рубцы и стриктуры, не поддающиеся расширению, требуют [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]электрохирургическими инструментами. При опухолевых стенозах или сдавлении пищевода извне производится [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] путем установки в его просвет саморасширяющегосястента.
В случае рецидивирующих, протяженных и выраженных стенозов пищевода прибегают к резекции участка сужения и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] – замещению резецированного участка желудочным или кишечными трансплантатами. Тяжелое истощение пациента или невозможность выполнения операции требует проведения [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] для осуществления энтерального питания.

Задача 27 Д.Дивертикулпищевода-деформацияэзофагеальной стенки, характеризующаяся мешотчатым выбуханием ее слоев, обращенным в сторону средостения. Дивертикул пищевода может проявляться чувством першения, гиперсаливацией, ощущением комка в глотке, дисфагией, регургитацией, гнилостным запахом изо рта. Дивертикулы диагностируются с помощью рентгенографии пищевода, эзофагоскопии, манометрии. Радикальное лечение предполагает иссечение дивертикула пищевода (дивертикулэктомию) или инвагинацию (вворачивание) дивертикула в просвет пищевода.3-Диагностика дивертикулов пищевода
Дивертикул Ценкера больших размеров может быть обнаружен при осмотре и пальпации шеи. Он представляет собой выпячивание в области шеи мягкой консистенции, которое уменьшается при надавливании.С помощью [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] устанавливается наличие и локализация дивертикула пищевода, определяется ширина его шейки, время задержки бария, наличие патологических процессов (полипов, рака, свища). Важную информацию может дать проведение[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]: дивертикулы пищевода больших размеров видны на снимках как заполненные жидкостью и воздухом полости, сообщающиеся с пищеводом.[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] позволяет осмотреть полость дивертикула, обнаружить изъязвления слизистой, установить факт кровотечения, выявить опухоли, выполнить [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. В связи с высоким риском перфорации дивертикула пищевода эзофагоскопия проводится с большой осторожностью.С целью изучения сократительной функции пищевода выполняют [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] - исследование пищеводной моторики. Пациентам с коронарными симптомами проводят консультацию [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], исследование ЭКГ, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
4.Дифференциальная диагностика дивертикула пищевода проводится с ГЭРБ, эзофагоспазмом, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], стриктурами пищевода, ахалазиейкардии, раком пищевода, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].5.Классификация дивертикулов пищевода
По месту расположения различают глоточно-пищеводные (фарингоэзофагеальные, дивертикул Ценкера), эпибронхиальные (среднепищеводные, бифуркационные), наддиафрагмальные (эпифренальные), поддиафрагмальные (абдоминальные) дивертикулы пищевода.
По происхождению и времени возникновения дивертикулы пищевода классифицируются на врожденные и приобретенные. По типу строения различают истинные дивертикулы, состоящие из всех слоев пищеводной стенки, и псевдодивертикулы (ложные), не имеющие мышечной оболочки. Ложные дивертикулы образованы выпячивание слизистой оболочки пищевода через дефект в мышечном слое; они возникают в момент перистальтического сокращения пищеводной стенки и исчезают при ее расслаблении.По механизму образования дивертикулы пищевода могут быть пульсионными, тракционными или смешанными - пульсионно-тракционными.6.осложнениями – флегмоной шеи, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], образованием пищеводно-медиастинального свища, сепсисом. Регургитация с аспирацией пищевых масс приводят к развитию [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Потенциальную опасность при дивертикулах пищевода представляет эрозирование слизистой, эзофагеальное кровотечение, образование полипов пищевода, развитие [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].


Задача 28-Ущемление грыжи – сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах, вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов. Ущемление грыжи характеризуется резкой болью, напряжением и болезненностью грыжевого выпячивания, невправимостью дефекта. Диагностика ущемления грыжи основывается на данных анамнеза и физикального обследования, обзорной рентгенографии брюшной полости. Во время грыжесечения по поводу ущемленной грыжи нередко требуется проведение резекции некротизированной кишки.3.Диагностика ущемления грыжи
При наличии грыжевого анамнеза и типичной клиники диагностика ущемления грыжи не представляет сложности. При физикальном обследовании пациента обращают внимание на наличии напряженного болезненного грыжевого выпячивания, которое не исчезает при смене положения тела. Патогномоничным признаком ущемления грыжи служит отсутствие передаточного кашлевого толчка, что связано с полным отграничением грыжевого мешка от брюшной полости ущемляющим кольцом. Перистальтика над ущемленной грыжей не выслушивается; иногда отмечаются симптомы непроходимости кишечника (симптом Валя, шум плеска и др.). Нередко наблюдается асимметрия живота, положительные перитонеальныесимптомы.При наличии кишечной непроходимости [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] выявляет чаши Клойбера. С целью дифференциальной диагностики проводится [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. 4.Ущемление бедренной и паховой грыжи следует отличать от [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].5.Лечение ущемления грыжи
Независимо от разновидности, локализации и сроков ущемления, осложненные грыжи подлежат немедленному хирургическому лечению. На догоспитальном этапе категорически недопустимы попытки вправления ущемленной грыжи, самостоятельное введение спазмолитиков и анальгетиков, прием слабительных. Операция при ущемлении грыжи проводится по жизненным показаниям.Хирургическое вмешательство при ущемлении грыжи преследует цели освобождения сдавленных органов, обследования ущемленного органа на предмет его жизнеспособности, резекции некротизированного участка, проведения пластики грыжевых ворот ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] местными тканями или с помощью синтетических протезов).Наиболее ответственным моментом операции является оценка жизнеспособности ущемленной петли кишечника. Критериями жизнеспособности кишки служат восстановление ее тонуса и физиологической окраски после освобождения из ущемляющего кольца, гладкость и блеск серозной оболочки, отсутствие странгуляционной борозды, наличие пульсации брыжеечных сосудов, сохранность перистальтики. При наличии всех указанных признаков, кишка признается жизнеспособной и погружается в брюшную полость.
В противном случае при ущемлении грыжи требуется проведение резекции участка кишки с наложением анастомоза «конец в конец». При невозможности выполнения резекции некротизированной кишки накладывается кишечный свищ ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]).6.Длительно существующее ущемление грыжи может приводить к образованию [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] грыжевого мешка, которая распознается по характерным местным симптомам: отеку и гиперемии кожных покровов, болезненности грыжевого выпячивания и флюктуации над ним. Это состояние сопровождается общей симптоматикой - высокой лихорадкой, усилением интоксикации.


Задача 29-Демпинг-синдром-атологическое функциональное состояние, развивающееся после резекции желудка вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции деятельности пищеварительной системы. Течение демпинг-синдрома характеризуется вегетативными кризами с приступами головокружения, потливости, сердцебиения, слабости, развитием диспепсических явлений, обморочных состояний.3.Диагностика демпинг-синдрома
Демпинг-синдром диагностируется на основании данных анамнеза (резекция желудка), субъективных и объективных проявлений.
При [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] определяется стремительное опорожнение оперированного желудка от контрастной взвеси. В ходе рентгенографии пассажа бария по тонкому кишечнику отмечается ускоренное продвижение бария, дискинезия тонкой кишки.
В диагностике демпинг-синдрома используются провокационные пробы: демпинг-реакция может быть вызвана у пациента приемом концентрированного раствора глюкозы или сладкого сиропа. Из лабораторных тестов используется определение уровня [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], альбуминов.
Дифференциальную диагностику демпинг-синдрома проводят с инсулиномой, нейроэндокринными опухолями, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], частичной кишечной непроходимостью, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], секреторной недостаточностью поджелудочной железы.
Пациентам с демпинг-синдромом необходима [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] для выявления и коррекции вегетативно-сосудистых и нервно-психических нарушений.4.Демпинг-синдром развивается в различные сроки после перенесенного хирургического вмешательства на желудке. Как правило, причиной резекции служит [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] или [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], реже – [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].Частота возникновения пострезекционного синдрома зависит от типа выполненной операции: максимальное число случаев демпинг-синдрома наблюдается после резекции желудка по Бильрот II, меньшее – после резекции по Бильрот-I, минимальное – после[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] или [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] с пилоропластикой.Механизм развития демпинг-синдрома обусловлен слишком быстрым поступлением необработанной пищи с высокой осмолярностью из желудка в верхние отделы тонкого кишечника. При стремительном опорожнении оперированного желудка и пассаже содержимого стенки кишки растягиваются, выделяется внеклеточная жидкость и биологически активные вещества (гистамин, серотонин, кинины), что сопровождается уменьшением ОЦК, вазодилатацией и усилением перистальтики кишечника. При демпинг-синдроме нарушается баланс гормонов желудочно-кишечного тракта: гастроингибирующего пептида, гастрина, нейротензина, энтероглюкагона и др.; изменяется эндокринная регуляция пищеварения, что проявляется вазомоторными и желудочно-кишечными реакциями.[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] при демпинг-синдроме в 2/3 случаев протекают по вагоинсулярному типу, у 1/3 пациентов – по симпатоадреналовому типу.5.При легкой степени демпинг-синдрома рекомендуется диета, основанная на высококалорийном дробном питании, ограничении жидкости и углеводов, полноценном витаминном составе пищи. Демпинг-синдром средней тяжести требует дополнительного приема медикаментозных средств, снижающих перистальтику тонкого кишечника (ганглиоблокаторов, препаратов атропина, местных анестетиков), проведения общеукрепляющей терапии (введения р-ра глюкозы с инсулином, парентеральной витаминотерапии), назначения заместительной терапии (прием желудочного сока, соляной кислоты, ферментов - панзинорма, фестала). Для замедления опорожнения желудка применяют новокаиновые блокады поясничной области, многоканальную электрическую стимуляцию. При психоневрологических нарушениях показан прием нейролептиков.При демпинг-синдроме тяжелой выраженности, неэффективности диетотерапии и комплексной медикаментозной терапии проводится хирургическое лечение - реконструктивная гастроеюнодуоденопластика. Суть оперативного вмешательства заключается в интерпозиции сегмента тонкой кишки (трансплантата из отводящей петли тощей кишки) между двенадцатиперстной кишкой и культей желудка. Благодаря наложению гастроеюнодуоденоанастомоза происходит восстановление пассажа пищи через 12-перстную кишку, нормализация пищевых рефлексов, функции ферменто- и желчевыделения, замедление пассажа пищевых масс в тощей кишке.

Задача 30-Стеноз привратника-осложнение хронических рецидивирующих язв, рубцевание которых приводит к уменьшению проходимости пилорического канала. Вначале непроходимость частичная. Желудок, благодаря гипертрофии мышечного слоя и повышению тонуса, еще обеспечивает эвакуацию пищи. Больной испытывает чувство тяжести в подреберье, у него отмечается - отрыжка и изредка - рвота.4-Окончательный диагноз стеноза привратника может быть установлен при помощи рентгенологического исследования. Поскольку причиной стеноза привратника могут быть и опухоли желудка, то для выяснения этого следует также прибегнуть к гастроскопии. Предварительная подготовка к обоим исследованиям должна проводиться тщательно и заключаться в возможно полном освобождении желудка от пищевых масс.-5-Лечение стеноза привратника желудкаСтеноз привратника желудка обычно лечится в стационаре. Пациенту назначают лекарства, которые стимулируют заживление язвы и подавляют секрецию желудочной кислоты. Из желудка регулярно отсасываются его секрет и содержимое. Через два – три дня пациенту дают выпить воды и исследуют состояние привратника. При достаточно широком отверстии привратника, больному разрешают понемногу есть. В особо тяжелых случаях показано оперативное вмешательство.Перед операцией проводят противоязвенную терапию, нормализацию общего состояния больного и электролитного состава его крови.При болях в желудке не рекомендуется заниматься самолечением, так как боли сопровождающиеся рвотой, часто являются симптомом язвы двенадцатиперстной кишки или желудка. Язвенную болезнь на ранней стадии можно вылечить с помощью медикаментозного лечения, психосоматической терапии и диеты.Независимо от стадии стеноз привратника желудка успешно лечится. Однако лечение может осложниться истощением организма больного из-за длительного голодания. В большинстве случаев успех лечения зависит от самого пациента. Если он будет строго соблюдать указания врача, то у него есть шанс на полное выздоровление.7.Лечение стеноза привратника только хирургическое. Радикальное излечение обеспечивает резекция желудка. В тяжелых случаях ограничиваются наложением заднего гастроэнтероанастомоза, который обеспечивает эвакуацию содержимого.

31) Больной 33 лет,доставлен бригадой СМП с жалабами на интесивные,жгучие....
Решение:
1) Химический ожог пищевода
2) Анамнез,остатки едкой жидкости в соответствующей таре, рентгеноскопию с контрастированием водорастворимым препаратом урографином(В острой стадии этим методом можно обнаружить участки рефлекторного спазма пищевода, при глубоких ожогах дефекты слизистой оболочки. В хронической сгадии при развивающемся рубцовом процессе четко определяется область стриктуры и над ней начинающаяся дилатация пищевода и)Обзорная рентгенография грудной клетки позволяет выявить признаки сопутствующего поражения легких, пневмонии, Обзорная рентгенография живота производится при подозрении на перфорацию обожженного желудка для обнаружения свободного газа в брюшной полости,Эзофагофиброскопия ( слиз.пищевода на всем его протяжение) Эндоскопическое ультрозвук.исслед. ( позволяет опред. глубину поражения стенки пищ.)Эзофагоскопию производят лишь после острой стадии, между 10-м и 14-м днем заболевания (степень ожога)
3)Обильное питье с последующей исскуственной рвотой.Промывание желудка и рта( если выпито большое количесво хим.вещ.),Для снятия спазма пищевода и уменьшения слюнотечения назначают папаверин и атропин,обезболивающих и в виде инъекций. При отравлении щелочью вводят 1-1.5% раст.уксусной или лимонной кисл.,при отравлении кислотами магния оксид, мел, раствор пищевой соды. Противошоков.тер, восстанавливают артериальное давление путем внутривенного введения крови, плазмы, глюкозы, кровезамещающих жидкостей (реоглюман), реополиглюкин, полиамин. дезинток.терапию(диуретики:лазикс,фуросемид),серд.гликозиды,преднизолон по 2 мг/кг в сутки. При остр. почеч.нед. (гемодиализ). При асфиксии трахеостому. ПРи перфорации срочное операция.
Рыбий жир, растительное масло внутрь для предупр.рубцового суж.пищевода.Раннее бужирование – начиная с 9-10 дня после ожога в просвет пищевода через рот проводится пластиковый гибкий цилиндрический буж соответствующего диаметра – в течение 1-1,5 месяцев, на фоне парентерального введения лидазы и преднизолона – с целью предотвращения или уменьшения рубцового стенозирования пищевода.
Хирургическое лечение:
При сегментарных стриктурах -частичная пластика пищевода
При обширных стриктурах -тотальная пластика пищевода с предгрудинным или внутри-грудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.
4) ....
5)
6)I стадия (острая) 5-10 сут. II стадия (мнимого благополучия) 7-30 сут. III стадия (образование стриктуры) от 2 до 6 мес, иногда годами. По тяж.легкую (повреждаются поверхностные слои эпителия пищевода), средней тяжести (с обширными некрозами эпителия на всю глубину слизистой оболочки) и тяжелую (некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, распространяется на параэзофагеальную клетчатку и соседние органы).
7)Осложнения: Рубцовое сужение пищевода Внутрисосудистый гемолиз при ожогах уксусной эссенцией Аспирационная пневмония пищеводные кровотечения Сепсис, облитирация просвета, развитие рака.


32) Больной ,23 лет пред.жалобы на наличие припухлости неправильной формы...
решение:
1) Гемангиома
2)анамнез ( до конца не вясн.Предполагают влияние наследственности, различных заболеваний, внешних факторов, например, длительного нахождения на солнце )
Осмотр
Лабор.диагн. является основным методом для диагнстики синдрома Казабаха Мерритт, при котором существует сочетание активно растущей гемангиомы с нарушением свертывамости крови и тромбоцитопенией от 30Ч10 9 до 100Ч10 9 на 1 л крови.
Ультразвуковое исследование (определение глубины распространения опухоли и расчет объема образования; определяются особенности расположения, структура опухоли, измерение скорости кровотока в сосудах).
Артериография (строение опух,ее протяженность, и связь с магистр. артер.)
Флебография ( для уточнение сост.глубоких вен пораж.конечности.)
3)Отличие гемангиомы от лимфангиомы заключается в том, что гемангиома часто имеет бугристую поверхность, кожные покровы над ней обычной окраски или с синюшным оттенком. При пальпации гемангиомы (кавернозной) в ряде случаев в толще ее выявляются плотные шаровидные тела флеболиты или ангиолиты. Пункций дает возможность получить венозную кровь. Лимфангиома (кавернозная или кистевидная) характеризуется гладкой поверхностью, кожные покровы над ней имеют бледноватый оттенок. Пальпация не обнаруживает в ней плотных образований. При пункции удается отсосать жидкость светло-желтого или молочно-белого цвета лимфу.
4)При консерв.лечениее примен. криотерапию,электрокоогул,вводят склерозиру.преп в гемангиому. Синдром Клиппеля-Тренноне.Порок характеризуется триадой симптомов: расширением поверхностных вен, удлинением или утолщением конечности, ангиомами, сосудистыми и пигментными пятнами на коже
хирургическое удаление требуется при внутренних гемангиомах. Показанием для операции является гемангиома печени или крупных сосудов, если есть риск нарушения тока крови из-за опухоли.

33) Бол. 6 лет поступил в клинику с жалобами на увиличение обеих нижн.конечн.,больше справа...

решение:
1)Синдром Клиппеля-Треноне.Порок характеризуется триадой симптомов: расширением поверхностных вен, удлинением или утолщением конечности, ангиомами, сосудистыми и пигментными пятнами на коже
2)Анамнез,клин.картина. Ульрзв.дуплексное сканирование ,артериофлеболимфографии и рентгенографии. ангиография, позволяющая не только оценить степень поражения венозной системы, но и уточнить локализацию блока магистральной вены. Характерной ангиологической картиной порока развития глубоких вен служат отсутствие тени вены на одном из сегментов или всей конечности, характерное для синдрома Клиппеля-Треноне, контрастирование эмбриональных вен.
3)...
4) С врожденными артериовенозн.свищами харект-ми для генерализованной формы синдр.Паркса-Вебера Они сходны с пороком развития глубоких вен лишь по внешним признакам, а по характеру гемодинамических нарушений значительно различаются, что заключается в быстром сбросе артериальной крови в венозное русло; при этом наблюдают пульсацию вен, повышение местной температуры, звуковые феномены над сосудами.
5)Лечение порока развития глубоких вен нижних конечностей только хирургическое и направлено на восстановление физиологического кровотока по глубоким венам. При гипоплазии и наружном сдавлении производят флеболиз, что способствует нормализации кровотока. При резко выраженной гипоплазии или аплазии с помощью микрохирургической техники выполняют иссечение порочного участка с замещением его фрагментом контралатеральной большой подкожной вены вместе с клапаном. Подобная операция возможна и при полной аплазии глубоких вен.


34) Больная,38 лет сотрудница общепита,ранее неоднократно доставлялась..

решение:
1) Механическая желтуха
2)Биохимический тест крови:
гипербилирубинемия ; увеличение за счёт непрямой и прямой фракций
Активность ЩФ повышена
Тимоловая проба в основной массе случаев отрицательна; положительна лишь в случае осложнения механической желтухи паренхиматозным гепатитом
Активность аминотрансфераз чаще всего нормальна или некординально повышена
Содержание холестерина увеличено.
ФИБРОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ: позволяет сразу же установить точный диагноз рака фатерова соска или двенадцатиперстной кишки, оделять биопсию опухоли и морфологическое исследование
КТ,УЗИ: Жёлчные протоки расширены.Могут быть выявлены конкременты в жёлчном пузыре.Выявляют очаговые поражения печени (метастазы, эхинококковые кисты)
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы
Чрескожная чреспечёночная холангиография показана при блокадах жёлчных путей в области ворот печени: определяют состояние внутрипечёночных протоков, протяжённость их окклюзии. Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипечёночных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества
3) Гемолитическая желтуха:
Заболевание носит семейный характер, протекает длительно, с периодическими обострениями, провоцируется охлаждением, интоксикациями
Боли традиционно отсутствуют, желтуха умеренная, окраска кожи лимонно-жёлтая, кожного зуда нет
Обычно увеличены и печень, и селезёнка. Жёлчный пузырь не увеличен
Сохраняется окраска стула
Характерна анемия различной степени тяжести
Уровень билирубина повышается преимущественно за счёт непрямой фракции. Содержание холестерина в крови не меняется
Паренхиматозная желтуха:
Типичны предвестники: мышечные боли, лихорадка, диспепсические явления и т.п. Боли в правой подрёберной области тупые, обнаруживаются вслед за желтухой (обусловлены растяжением глиссоновой капсулы печени)
Окраска кожи шафранная
Одновременно увеличиваются и печень, и селезёнка. Жёлчный пузырь не увеличивается
Резко повышается активность АЛТ (достигает тысяч единиц) и тимоловой пробы. Активность ЩФ близка к норме. Содержание холестерина в крови нормальное или повышено при лёгких формах (120240 мг%), снижено в тяжёлых случаях на высоте заболевания.
4)На первом этапе выполняют декомпрессию желчевыводящих путей с помощью различных методов дренирования эндоскопических или чрескожных. К эндоскопическим относят папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), назобилиарное дренирование. К чрескожным относят чрескожную чреспеченочную холангиостомию (ЧЧХС), чрескожную чреспечёночную холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа.
На втором этапе, после ликвидации механической желтухи, стараются устранить причину, вызвавшую механическую желтуху с помощью оперативного вмешательства. При невозможности радикальной операции выполняют эндопротезирование желчных протоков.

35) Мужч. 55 лет предъявляет жалобы на слабость,бессоницу,подавленное настроение...
Решение
1) Портальная гипертензия.Внутрипеченочная форма.
2)В общем анализе крови снижение тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов
В функциональных пробах печени изменения, характерные для гепатита и цирроза печени
Определение маркеров вирусных гепатитов
Выявление аутоантител
Определение концентрации железа в сыворотке крови и в печени
Определение активности альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови
Определение содержания церуллоплазмина и суточной экскреции меди с мочой и количественное определение содержания меди в ткани печени.
Эзофагография
Фиброгастродуоденоскопия позволяет выявить варикозно-расширенные вены пищевода и желудка
Ректороманоскопия: под слизистой оболочкой прямой и сигмовидной кишок отчетливо видны варикозно-расширенные вены
УЗИ позволяет оценить диаметр портальной и селезеночной вен, диагностировать тромбоз воротной вены.
Допплерография
Венография
Ангиография
3)..
4)Болезнь Гоше, хронический миелолейкоз, гемолитическая анемия и остеомиелофиброз
5) При лечении портальной гипертензии важно устранение причин основного заболевания. Также применяется:
Пропранолол 20180 мг 2 раза в сутки в сочетании со склеротерапией или перевязкой варикозных сосудов
Остановка кровотечения: терлипрессин 1 мг в/в струйно, затем 1 мг каждые 4 часа в течение 24 часов действует более стабильно и длительно, чем вазопрессин. Соматостатин при портальной гипертензии по 250 мг внутривенно болюсно, далее 250 мг внутривенно капельно в течение часа (инфузии можно продолжать до 5 дней) уменьшает частоту повторных кровотечений в 2 раза. Соматостатин ухудшает кровообращение в почках и водно-солевой обмен, поэтому при асците его следует назначать осторожно.
Эндоскопическая склеротерапия («золотой стандарт» лечения): предварительно проводят тампонаду и вводят соматостатин. Склерозирующий препарат, введенный в варикозно расширенные вены, приводит к их закупорке. Манипуляция эффективна в 80% случаев.
Тампонада пищевода с помощью зонда СенгстейкенаБлэйкмора. После введения зонда в желудок в манжеты нагнетают воздух, прижимая вены желудка и нижней трети пищевода. Пищеводный баллон не следует держать в надутом состоянии более 24 часов.
Эндоскопическая перевязка варикозно-расширенных вен пищевода и желудка эластичными кольцами. Эффективность такая же, как при склеротерапии, но процедура сложна в условиях продолжающегося кровотечения. Предотвращает повторные кровотечения, но не влияет на выживаемость.
Плановое хирургическое лечение варикозно-расширенных вен пишевода и желудка выполняют для предупреждения повторных кровотечений в случае неэффективности профилактики кровотечений пропранололом или склеротерапией. Выживаемость определяется функциональным состоянием печени. После операции снижается вероятность асцита, перитонита, гепаторенального синдрома
Трансплантация печени показана больным с циррозом, перенесшим не менее 2 эпизодов кровотечений, потребовавших проведения переливания крови


36) Болному 62 лет,три недели назад была выполн холицистэктомия по поводу желчнок.болезни...
Решение:
1) Постхолецистэктомический синдром
2)- ультразвуковое исследование брюшной полости;
- внутривенная холангиография;
- эзофагогастродуоденоскопия для осмотра желудка, двенадцатиперстно кишки и области фатерова сосочка;
- ретроградная холангиопанкреатография
- общий и биохимический анализ крови;
определение в крови уровня билирубина,
щелочной фосфатазы,
гаммаглутамилтрансферазы,
аланиновой и аспарагиновой трансаминаз,
липазы, амилазы, эластазы I.

«Золотым стандартом» диагностики считают эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и манометрию сфинктера Одди (доступную пока лишь ограниченному числу научно-исследовательских центров).
3)Желтуха,холангит
4)Назначается частое дробное питание (5–7 раз в день), соблюдение диеты с низким содержанием жира (40–60 г в сутки растительных жиров), исключаются жареные, острые, кислые продукты.
Для обезболивания можно применять дротаверин, мебеверин.
Для устранения относительной ферментативной недостаточности, улучшения переваривания жиров применяют ферментные препараты, содержащие желчные кислоты (фестал, панзинорм форте) в среднесуточных дозах.
Наличие скрытых, а тем более явных нарушений переваривания жиров подразумевает длительное применение ферментов как с лечебной, так и с профилактической целями. Поэтому продолжительность курса лечения индивидуальна.
Для восстановления кишечной микрофлоры вначале назначаются антибактериальные лекарственные средства (доксициклин, фуразолидон, метронидазол, интетрикс), короткими 5–7-дневными курсами (1–2 курса).
В течение 6 месяцев после удаления желчного пузыря больные должны находиться под врачебным контролем. Санаторно-курортное лечение целесообразно рекомендовать не ранее чем через 6–12 месяцев после операции.
Хирургические методы лечения направлены на дренирование и восстановление проходимости желчных протоков. Как правило, проводится эндоскопическая сфинктеропластика. При неэффективности производят диагностическую операцию для детального изучения брюшной полости на предмет вероятных причин развития синдрома.


37) У больной 60 лет,неделю назад после отсрого приступа болей в правом подреберье..
решение:
1) Холангит
2)Лабораторная диагностика.
1. Общий анализ крови. Выявляют признаки воспалительного процесса: увеличение СОЭ, лейкоцитов.
2. Биохимический анализ крови: повышение содержания билирубина, особенно прямой фракции, повышение уровня щелочной фосфатазы, гама-глютамилтранспептидазы (ГГТ) – показатели нарушения оттока желчи (холестаза). Повышение активности трансаминаз (аланин -аминотрансферазы - АЛТ, аспартат – аминотрансферазы – АСТ) – показатели токсического поражения печени.
3. Общий анализ мочи: появление желчных пигментов.
4. Анализ кала на яйца глистов (описторхии, стронгилоиды) и простейших (лямблии).
Магнитно-резонансная холангиография и компьютерная томография дополняют данные ЭРХПГ.
Дуоденальное зондирование с исследованием желчи, для определения возбудителя и чувствительности его к антибиотикам.
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Выявляет увеличение размеров печени, расширение желчных протоков.
Эндоскопическая ретроградная холангипанкреатография. (ЭРХПГ). Основной метод диагностики. Это рентгенологическое исследование желчных протоков путем прямого введения в них контрастного вещества через эндоскоп. Выявляет изменения желчных путей. При первичном склерозирующем холангите обнаруживают бусоподобные изменения крупных внутрипеченочных желчных протоков, на холангиограммах картина, напоминающая мертвое дерево.
3)..
4)Холангит дифференцируют прежде всего с ЖКБ, для которой характерны периодически рецидивирующие приступы желчной колики, при этом боли носят интенсивный, нестерпимый характер, сопровождаются рвотой, лихорадкой, желтухой. При УЗИ – обнаруживаются конкременты.
Первичный склерозирующий холангит – прогрессирующая желтуха, наличие в анамнезе воспалительных заболеваний кишечника (НЯК). При ЭРХПГ – сужение, склерозирование желчных протоков.
Для первичного билиарного цирроза также характерна желтуха, однако она сопровождается интенсивным кожным зудом, как правило, отсутствует выраженный болевой синдром и фебрильная лихорадка.
5)Консервативные методы лечения.антибактериальные препараты (антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламиды), лекарственные вещества, снижающие интоксикацию (внутривенное введение гемодеза и т.п.), улучшающие отток желчи, спазмолитики (например, Дюспаталин).
Хирургическое лечение: Предоперационная эндоскопическая папиллосфинктеротомия с очищением общего желчного протока и последующей лапароскопической холецистэктомией.


38)Мужчина 45 лет,около 5 лет назад вернулся из Казахстана,где находился в течении 10 лет...
решение:
1) Эхинококк печени. Вернулся из Кзахст,где развито животноводство.,чувство тяжисти ,дискомфорт в правом подреберье,усилив.после пищи,плохой сон,нервозность,слабость.Иктеричность склер Признаки в течение полугода. Печень выступает на 6 см.)
2)Анамнез, ан.крови увеличение количества эозинофилов в крови. Положит.реакцц на эхиноккоз,реакции аглют. с латексом,непрямой гемагл,иммуноферм.анализ. При обзорной рентгеногр. высо.стояние купола диафрагмы или его выпячивание,. Радиоизотопное исслед-о локал. и разм эхинок.кисты. УЗИ-мелкие эхинок.кисты и КТ
3)...
4)Эхинококков печени приходится дифференцировать с новообразованием, поликистозом, гемангиомой и другими очаговыми поражениями.
Отличительные особенности злокачественных опухолей:
быстрый рост опухоли;
метастазы в другие органы;
нередко неправильная форма и нечеткие контуры опухоли;
отсутствие кольца обызвествления;
отрицательная РНГА.
Для туберкулеза, в отличие от эхинококкоза, характерны:

преимущественная локализация процесса в верхних отделах легкого;
наличие мелких округлых очагов;
при наличии каверны зона просветления над уровнем жидкости;
хороший эффект от специфической противотуберкулезной терапии;
положительная туберкулиновая проба;
наличие в мокроте микобактерий туберкулеза.

5) Эхинококкэктомия. Удаля.кисту с оболочкой после предворит.пункции полости кисты,аспирации ее содерж и послед.обраб.полости противопаразитарными средст.После удалении кисты фиброзную оболочку изнутри повторно обрабат раст.глицерина 85%. Затем полость кисты ушивают отдельными швами изнутри и вворачивают наружн.края фибр.капсулы внутрь полость. Химиотерапия при небольш кист с помошью препарата мебендазолового ряда( альбендазол,тинидазол)


39) Женщина 52 лет.страдает сахарн.диаб с 18 лет. За последние 5 лет...
решение:
1) Диабетическая ангиопатия
2)Физикально: Отсутствие пальпируемого пульса на стопах (высокая чувствительность, но низкая специфичность).
Косвенные физикальные признаки: снижение температуры конечности (более достоверно - одностороннее), выпадение волосяного покрова кожи, цианотичная гиперемия стопы, ее сухость и истончение (гиперкератозы нехарактерны для ишемизированной стопы). При тяжелой при критической ишемии развивается "ишемический отек" конечности, но это проявление встречается редко.инструментальное выявление нарушений кровотока (скрининг – допплерография артерий с определением лодыжечно-плечевого индекса), более сложные методы – ультразвуковое дуплексное сканирование, мультиспиральная КТ, контрастная ангиография и др.
3)Ангионеврозы (вегето-сосудистые дистонии). клиника: Периодически возникающие парестезии в пальцах, их похолодание, бледность, нарушение чувствительности, многочасовые ноющие боли. Характерен акроцианоз по типу «перчаток», лабильность пульса и АД. Выявляются нарушения сосудистого тонуса, электролитного обмена и реологических свойств крови.
Коарктация аорты.Клиника: Слабость, боли, зябкость в ногах. Головная боль, шум в ушах, пульсация в шее, потливость, систолический шум и акцент II тона на аорте. Ассиметрия поражения.
4)Диабетическая (макро)ангиопатия нижних.конечн
5)Отсутст.пульсации на стопах, сниж. темпер.конечн( онеммение,похолод),гиперкератоз,бледн. и сухость кожи стопы. Анал на сахар в крови и моче, ангиография,доплерография.узи ,кт
6)Нормализация гликемии
Нормализация артериального давления
Нормализация уровня холестерина
К специфическому лечению относятся:
Статины – аторвастатин, симвастатин
Антиоксиданты – витамин Е (естественный антиоксидант, оказывающий хороший эффект для сосудов)
Метаболические препараты – триметазидин, милдронат, тиатриазолин
Препараты, разжижающие кровь – клопидогрель, гепарин, фраксипарин, кардиомагнил
Ангиопротекторы – пармидин, добезилат, ангинин, дицинон
Биогенные стимуляторы – стекловидное тело, алоэ, ФиБС
Ампутация некротизированной части стопы или ноги (при наличии гангрены)


40) Больная 36 лет страдает ревматическим пороком сердца,мерцательной предсердной аритмией...
решение:
1) Тромбэмболия бедренной артерии.
2) ультразвук.доплерография -позволит производить регистр.кровотока в венах и по его измен.судитть об их проходимости и состоян.клапонног аппарата.
Дуплексное сканирование- позвол.судить об изминениях в поверхн.и глуб.венах,о состоянии стенки,просвета,клапано,выявить тромботические массы.
Рентгеноконтрастная флебография-проходим.глуб.вен,о наличии тромбов.
При тазовой флебографииконтраст.вещ.вводят в бедрен.вену путем пункции либо кататер.по Сельдингеру.Позволяет оценить проход.повздошных,тазовых и нижней полой вены.
Магнит.резон.флебография
3)....
4)
5)Клиника эмболии развивается бурно. Внезапно появляются острая боль в ноге, бледность кожи, исчезает пульс на артерии.Диагностика облегчается после проведения осциллографии (отсутствие осцилляции) метод исследования артериальных сосудов, позволяющий судить об эластичности сосудистых стенок, величине максимального, минимального и среднего АД.и реографии (уменьшение колебаний). Наиболее абсолютным методом, позволяющим установить наличие тромба, определить его локализацию, размеры и состояние коллатерального кровообращения, является артериография.
6)Показана экстренная госпитализация в хирургический стационар, имеющий специализированное сосудистое отделение. При возможности перед транспортировкой и во время нее вводят 60000-70000 ЕД фибронолизина в 300-400 мл изотонического раствора хлорида натрия с 2000 ЕД гепарина внутривенно капельно, 2-4 мл 2% раствора папаверина подкожно, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10-20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора кофеина подкожно. При боли вводят подкожно 2 мл 2% раствора промедола или 2% раствора пантопона или 1 мл 1% раствора морфина.
При развитии гангрены показана ампутация конечности.
Эмболэктомии через бедренную артерию может быть выполнена с помощью аспирации или лучше с помощью зондов с баллончиком. Перед операцией вводят 10 000 ЕД гепарина с атропином.Операционное поле распространяется от области груди до пальцев ног.Разрезом длиной 10 мм обнажают обе бедренные артерии. Под общей, поверхностной и глубокой бедренными артериями проводят шнуры. В общую бедренную артерию вводят 10 000 ЕД гепарина, а затем ее просвет пережимают сосудистым зажимом.
Эмболэктомию начинают разрезом на обеих общих бедренных артериях длиной 1 см. Через одну из бедренных артерий вводят баллончик Фогарти до аорты, затем баллончик наполняют и извлекают зонд. Одновременно с этим извлекают и сгустки, после чего появляется струя красной крови. Тотчас бедренную артерию пережимают и проверяют проходимость поверхностной бедренной и глубокой бедренной артерии, поочередно открывая зажимы, наложенные на каждую из них.Если ретроградное кровотечение недостаточно, то вводят зонд Фогарти поочередно в каждый из указанных двух сосудов (поверхностная и глубокая бедренные артерии). При этом баллончик не следует сильно наполнять, а зонд должен оставаться присоединенным к шприцу, чтобы на случай, если баллончик встретит препятствие, жидкость из него могла поступить обратно в шприц. Ту же процедуру повторяют с противоположной стороны, т. е. производят эмболэктомню из подвздошных артерий, а затем общей и поверхностных бедренных артерий.
Задача 51
Больной,58 лет, поступил с жалобами на периодические боли в области анального сфинктера, выделение .
Ответы: 1.Геморрой(варикозное расширение вен в области заднего прохода, обусловленное гиперплазией кавернозных телец прямой кишки.
2. По течение заболевания выделяют: А. Хроническое.  Б. Острое. По форме заболевания: А. Внутренний.  Б. Наружный.  В. Комбинированный
3.Диф.диагностика с:полип и рак прямой кишки,трещины заднего прохода,выпадение слизистой оболочки прямой кишки.
4.Консервативная терапия:диетотерапия,устранение запоров,соблюдение гигиенического режима,флеботропные препараты,влияющие на повышение тонуса вен,улучшающие микроциркуляцию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока(венорутон,детралекс,диосмин,Прокто-Гливенол,проктоседил).Малоинвазивные методы лечения- склерозирующая терапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. К хирургическому лечению прибегают при безуспешности консер.лечения. Есть 4 стадии заболевания:1стадияузлы выступают в просвет кишки ноне выпадают,во время дефекации выделяется кровь из анального отверстия.2стадия-узлы выпадают при дефекации и вправляются самостоятельно.3стадия-узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке,самостоятельно не вправляются,необходимо вправлять их рукой4стадия-выпавшие за пределы анального канала узлы не вправляются.
При 1стадии лечение консерват-е..2стадия-консерват.лечение+лигирование геморраидальных узлов латексными кольцами,3 стадия-либо лигирование,либо геморроидэктомию.4стадия-геморроидэктомия.хирургическое лечение(методика Миллигана-Моргане)состоит в иссечении трех групп кавернозных телец с внутренними узлами и перевязкой их сосудистых ножек.
Операцию проводят под общим обезболиванием. Во время операции иссекают геморроидальные узлы:после растяжения сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов,рассекают слиз.оболочку по обе стороны от него,выделяют ножку узла,на которую накладывают кровоостанавливающий зажим.Узел отсекают,ножку прошивают и перевязывают,края раны слиз.об. сшивают кетгутом.Наружные геморраидальные узлы,местонахождение которых не всегда соответствует по локализации внутренним,иссекают отдельно.После опереции ежедневно перевязки,бесшлаковая диета. Хир.лечение противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни 3стадии.
5.Тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.



52.Б. 29 лет, интенс боль в перианальн обл,повыш температуры
1.парапроктит (подкожный)
2.ректальное исследование,выявления инфильтратов,флюктуации
3.подкожный и подслиз,седал-прямокиш,тазово-прямокиш,позадипрямокиш
4.вскрытие и дренирование гнойника,устран его внутр отверстие
5.гнойн расплавл клетч с общим восп органов малого таза,свищи,сепсис

Задача 52.
Больной,29 лет, поступил по экстрен. показаниям с жалобами на интенсивную боль в перианальной области, повышение температуры
Ответы: 1.Парапроктит(параректальный абсцесс)-острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки.,скорее парапроктит подкожный.
2.План обследования: пальцевое исследование прямой кишки под обезболиванием. Узи, Кт, МРТ, ректороманоскопия.
3.Классификация парапроктитов:
1.Острый парапроктит:
А)по этиологическому принципу: Обычный, анаэробный, специфический, травматический.
Б)по локализации гнойников (инфильтратов, затеков) : подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный ,ретроректальный.
2.Хронич.парапроктит(свищи прямой кишки):
А)по анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутренние.
Б)по расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.
С)по отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.
D)по степени сложности: простые, сложные.

4.Тактика лечения: Хирургическое, т.к. парапроктит острый. Операция: вскрытие и дренирование гнойника, ликвидация входных ворот инфекции. Под общим обезболиванием. После обезболивания(наркоз)устанавливают локализацию пораженной пазухи(осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введения в полость гнойника раствора метиленового синего и раствора перекиси водорода).При подкожном парапроктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем,разделяют премычки и ликвидируют гнойные затеки.Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссекают участок кожи и слизистой оболочки,образующие стенку полости вмесие с пазухой(операция Габриэля)
5. Осложнения: образование хронического свища и появление рецидивов.

53.больной 37л ,4 часа назад боль в прав полов гр кл
1. Спонтанный пневмоторакс (по типу закрытый)
2.приступ кашля-> повыш внутрилегочн давления-> разрыв кисты или буллы
Развитие острое, аускультац сниж легочн зв
3.Rn орг гр кл(смещ средост, смещ гр легкого, прорыв образования)
4.с Клапанным пневмотораксом(страх,цианоз лица,шеи, набухание вен шеи, одутловатость лица, высок тимпанит при перкуссии, на рентг-тотальн коллапс легкого)
5.проводят 1-2 плевральные пункции, если неэф- след дренировать и наладить пост аспирацию возд. Хир леч- краевая резекция измен части легкого, торакоскопическое удаление кисты или буллы.

Задача 53
Больной,37 лет,обратился на прием с жалобами на боли в области правой полоавны грудной клетки,одышку.
Ответы:
1.Спонтанный пневмоторакс справа(закрытый)
2.Симптомы и жалобы.
3. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции дает ориентировочное представление о наличии пневмоторакса и его характере; она служит основанием для выбора дополнительных методов исследования. Компьютерная томография.  Уточнить вид спонтанного пневмоторакса помогает плевральная пункция с манометрией. При закрытом спонтанном пневмотораксе показатели внутриплеврального давления стабильные, слабоотрицательные (от 3 до 1 см вод. ст.) или положительные (от +2 до +4 см вод.ст.). При открытом спонтанном пневмотораксе они близки к нулю (от 1 до +1 см вод. ст.), при клапанном пневмотораксе  положительные с тенденцией к повышению. Аспирированную из плевральной полости жидкость направляют в лабораторию для исследования микрофлоры и клеточного состава. В случае необходимости определения локализации и размеров плевральной фистулы проводят торакоскопию .
4.    Дифференциальную диагностику до рентгенологического исследования проводят с инфарктом миокарда, плевритом, пневмонией, прободной язвой желудка, миозитом, межреберной невралгией. Рентгенологически иногда бывает трудно отличить спонтанный пневмоторакс от гигантской воздушной кисты или туберкулезной каверны, реже от диафрагмальной грыжи.
5.   Неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе требуется относительно редко. Острую боль в грудной клетке снимают введением обезболивающих средств (23 мл 1% раствора промедола или 1 мл 2% раствора омнопона подкожно, 12 мл 50% раствора анальгина внутримышечно). При нарастающей одышке и падении АД (например, при клапанном пневмотораксе, пневмотораксе, сопровождающемся внутриплевральным кровотечением), показана срочная плевральная пункция и аспирация воздуха. Иглу вводят во втором межреберье по среднеключичной линии, фиксируют к коже лейкопластырем и оставляют в плевральной полости во время транспортировки больного в хирургическое отделение стационара. Для уменьшения гипоксии назначают ингаляции кислорода.
    В стационаре после уточнения вида спонтанного пневмоторакса (закрытый, открытый, клапанный) избирают дальнейшую лечебную тактику. При закрытом спонтанном пневмотораксе с коллапсом легкого небольшой степени ограничиваются симптоматической терапией и рентгенологическим контролем через 34 дня. Замедленное расправление коллабированного легкого является показанием к плевральной пункции с аспирацией воздуха. В случае невозможности расправить легкое плевральную полость пунктируют троакаром и осуществляют постоянную аспирацию ее содержимого через дренаж с помощью аспирационного аппарата Лавриновича, устройства для активного дренирования ран однократного применения или электроотсоса в течение 12 сут.; иногда используют клапанный дренаж по Бюлау При клапанном или открытом пневмотораксе показано дренирование плевральной полости тонким катетером с постоянной аспирацией воздуха.
    При небольших дефектах висцеральной плевры (диаметром до 1,5 мм) успешно герметизировать плевральную полость позволяет диатермическая или лазерная коагуляция, либо склеивание фибриновым клеем. Большие дефекты висцеральной плевры могут закрыться после введения дренажа с разрежением 1520 см вод. ст. в течение 25 сут. Дренаж из плевральной полости удаляют через 12 сут. после полного расправления легкого. Для предупреждения рецидива спонтанного пневмоторакса в плевральную полость инсуффлируют тальк или порошок тетрациклина с целью ее облитерации (плевродез).
    Если перечисленные мероприятия не эффективны, показана операция  торакотомия с ушиванием дефекта легкого, резекция сегмента или доли легкого, плеврэктомия с декортикацией легкого .При осложненном и рецидивирующем пневмотораксе операции проводят без предварительного дренирования плевральной полости. У больных с распространенными изменениями в легких и сниженными функциональными резервами дыхания показано длительное дренирование плевральной полости в сочетании с эндоскопической окклюзией бронхоплеврального соустья поролоновой губкой или коллагеновой массой.
    Прогноз при своевременной диагностике, отсутствии осложнений и рациональном лечении в большинстве случаев благоприятный. Прогноз серьезный при спонтанном пневмотораксе, осложненном эмпиемой плевры. Летальные исходы наблюдаются в случае несвоевременной диагностики двустороннего пневмоторакса или при поражении легких, не позволяющем использовать современные методы лечения.
При первом эпизоде пневмоторакса возможна попытка консервативно-го лечения. Исключение составляют профессиональные показания.
в случае его эффективности обязательна СКТ, по результатам которой принять решение о необходимости плановой операции
при сохраняющемся в течение 72 часов поступлении воздуха по дрена-жам показана срочная торакоскопическая операция
При рецидиве пневмоторакса предпочтительно выполнить дренирова-ние плевральной полости, сделать СКТ, а операцию выполнить в экстренно-отсроченном порядке

Консервативное лечение спонтанного пневмоторакса: Наблюдение и кислородотерапия
Ограничиться только наблюдением без эвакуации воздуха можно при спонтанном пневмото-раксе небольшого объема (менее 15% объема) или при изолированном верхушечном пневмотораксе у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объема гемиторакса в течение 24 часов. Таким образом, для полного разрешения пневмо-торакса объемом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней
Плевральные пункции с проведением аспирации
показаны больным спонтанным пневмотораксом объемом 15 – 30% без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Пункция проводится при помощи иглы или, предпочтительнее, катетера, который вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи шприца, после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. При неэффективной первой пункции, повторные попытки аспирации успешны не более чем в трети случаев
Дренирование плевральной полости
показано при объеме пневмоторакса более 30%, при неэффективности пункции, при рецидиве пневмоторакса, у больных с диспноэ и старше 50 лет. Дренажи малого калибра (10–14 F) по своей эффективности не уступают дренажам большого калибра (20–24 F). Дренирование выполняется при помощи троакар-катетера, который вводят во 2-м межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи плевроаспира-тора. Дренирование плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97%
13 EMBED PowerPoint.Slide.12 1415



54.Больной 56л.болеет 2 нед
1.Абсцесс легкого.( по классифик: острый(2 нед)по этиол-аспирационная, по тяж-ср ст тяж,по клинич течению- дренирующийся)
2.Основываемся на данных анамнеза-считает себя больным около 2 нед, когда появилась слабость,высок температура-что характерно для 1 периода(формирование гнойника), затем присоединились боли в грудной клетке и кашель с большим количеством гнойной мокроты, имеющей неприятный запах-характерно для 2 периода(опорожнение гнойника через бронхиальное дерево).
Объективно- тахикардия, тахипноэ, отмечается снижение экскурсии левой половины грудной клетки, при перкуссии-притупление в задних участках левого легкого( док-вает,что патологический процесс затрагивает дыхательную систему, конкретно левое легкое, т.к. справа дыхание везикулярное)
Из анамнеза –страдает эпилепсией. Вероятно, во время очередного приступа произошла аспирация желудочного содержимого, слюны, развился ателектаз участка легкого, а затем в нем возник инфекционно-некротический процесс.
3.ОАК( лейкоцитоз,анемия, сдвиг белой формулы влево,повыш СОЭ), Бх(сниж сод общ белка, С-р белок, повыш
·1,
·2глоб),Rn в 2-х проекц(округлая очерченная полость с уровнем жидкости),общий анализ мокроты(3-х слойн-пенист,сероз жизк,гной),микроскопия-лейкоцитоз,эластические волокна,бактерии),КТ,УЗИ.
4.диф д-з. С гангреной- быстрее развивается,темп гектическая,рано отхождение мокротыгнойной,невыносимо зловонной,гряз-сер цвета,зеленоватого,м.б. шоколадной, состояние тяжелое,хрипы разнокалиберные,на рентг-диффузное затемнение пораженного отдела.
С пневмонией, распадающейся карциномой, нагноившимися кистами легкого, аспергиллезом легкого, каверной при открытом туберкулезе, ограниченной эмпиемой плевры
5. 1)оптимальное дренирование гнойной полости и ее санация,2)а-б терап,3)восст наруш гемостаза.
1-если дренирование плохое-бужируют устья субсегментарных бронхов и проводят катетер в полость абсцесса(он может находиться 7-10 дней)вводят через него антисеп раств, протеолитические ферменты.Или транспариетально под контр узи,кт с помощью троакара и катетера.Через катетер а-б, отхаркивающие,муколитики)
2-а-б с учетом чувствительности, но т.к. это требует времени-сначала цефалоспор+клиндамицин
Постуральный дренаж (положением)-больн периодич принимает положение на боку, животе,наклоны туловища.

Задача 54
Больной,56 лет,обратился на прием с жалобами на боли в области левой половины грудной клетки,одышку,кашель с мокротой,имеющей неприятный запах,а также .
Ответы:
1вопрос.Абсцесс легкого
2вопрос. Симптомы и жалобы(неприятный запах-анаэробная инфекция)
3вопрос.Программа обследования при подозрении на абсцесс легкого:
Общий анализ крови, мочи, кала.
Общеклиническое исследование мокроты на эластические волокна, атипичные клетки, БК, гематоидин, жирные кислоты.
Бактериоскопия и посев мокроты на элективные среды для получения культуры возбудителя.
Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, сиаловые кислоты, серомукоид, фибрин, гаптоглобин, аминотрансферазы.
ЭКГ.
Рентгеноскопия и рентгенография легких.
Спирография.
Фибробронхоскопия.

Лабораторная диагностика абсцесса легкого:
Oбщий анализ крови: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, значительное увеличение СОЭ. После прорыва в бронх при хорошем дренировании - постепенное уменьшение изменений. При хроническом течении абсцесса - признаки анемии, увеличение СОЭ.
Общий анализ мочи: умеренная альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия.
Биохимический анализ крови: увеличение содержания сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, а2- и у-глобулинов, при хроническом течении абсцесса - снижение уровня альбуминов.
Общеклинический анализ мокроты: гнойная мокрота с неприятным запахом, при стоянии разделяется на два слоя, при микроскопии - лейкоциты в большом количестве, эластические волокна, кристаллы гематоидина, жирных кислот.

Инструментальная диагностика абсцесса легкого:
Рентгенологическое исследование: до прорыва абсцесса в бронх - инфильтрация легочной ткани, чаще в сегментах II, VI, X правого легкого, после прорыва в бронх - просветление с горизонтальным уровнем жидкости.

4вопрос .Острый абсцесс дифференцируют с заболеваниями, которые могут вызывать образование полостей в легких: туберкулезом, раком легкого, кистами легкого, бронхоэктазией, грибкоюй инфекцией (аспергиллемои легких), острой деструктивной пневмонией (вызванной грамотрицательными бактериями и золотистым стафилококком), васкулитами, септической эмболией и ТЭЛА, осложненной инфарктом легкого. Для туберкулезных инфильтратов в стадии распада более характерны постепенное начало заболевания, отсутствие гнилостного запаха мокроты, отсутствие в полости распада легочной ткани секвестров и горизонтального уровня. Важный признак, свидетельствующий в пользу туберкулеза, свежие очаги отсева рядом с инфильтратом. Решающим аргументом в пользу туберкулеза является обнаружение туберкулезных микобактерий в мокроте, бронхиальных смывах и пунктатах полостей распада. При дифференциации абсцесса и рака легкого следует учитывать, что последний чаще встречается у больных старше 50 лет, острый период болезни не выражен, мокроты обычно немного, она без запаха. Рентгенологически это бугристое, неправильно круглое затемнение с относительно четкими наружными контурами, просветлением в центре и толстыми неравномерными стенками, иногда с секвестром, расположенное на фоне малоизмененнои легочной ткани, часто с признаками лимфангита. В мокроте и бронхиальных смывах больного раком легкого можно обнаружить атипичные клетки. В каждом случае при абсцессе легкого необходимо произвести стандартное рентгенологическое исследование, включающее томографическое исследование и бронхоскопию, с целью исключения стеноза бронха как весьма вероятной причины ретростенотического (обтурационного) абсцесса. Диагностические трудности возникают при разграничении периферического рака и блокированного абсцесса, когда бронх закупорен и, естественно, не видна полость распада. В пользу абсцесса легкого в таких случаях свидетельствуют клинико-лабораторные признаки выраженного воспалительного процесса, нечеткость тени на рентгенограммах и томограммах, более плотные (гнездовые) участки на фоне инфильтративного затемнения (признаки секвестрации и некроза). Важное значение в дифференциальной диагностике с туберкулемой и периферическим раком имеет размер полости. Размеры абсцессов весьма вариабельны, но, как правило, они не бывают меньше 2Зсм. При нагноившихся кистах легкого симптомы интоксикации менее выражены, границы полости ровные, более четкие, перифокальная инфильтрация выражена слабо. Основными признаками, отличающими бронхоэктазию от абсцесса, являются: наличие длительного анамнеза заболевания с обострениями и многомесячными ремиссиями, характерные рентгенологические признаки (ячеистый или сетчатый рисунок и уменьшение объема пораженной доли). Важную роль в постановке диагноза играют данные бронхологического исследования (бронхоскопия и бронхография). Главный рентгенологический признак аспергиллемы серп или воздушный ободок, образующийся в результате проникновения воздуха между стенкой полости и грибковым шариком клубком мицелия. Аспергиллему характеризуют также отсутствие клинических проявлений острого абсцесса легкого, стабильность рентгенологической картины на протяжении длительного времени. Значительное увеличение размеров тени при обострении процесса, наоборот, свидетельствует в пользу абсцесса легкого.

5 вопрос. Лечение абсцесса легкого
Лечение абсцесса легкого проводится антибиотиками. Клиндамицин 600 мг внутривенно каждые 6-8 ч является препаратом выбора, с учетом его превосходной антианаэробной и антистрептококковой активности. Возможная альтернатива - комбинация бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз (например, ампициллин-сульбактам по 1-2 г внутривенно каждые 6 ч, тикарциллин-клавуланат 3-6 г внутривенно каждые 6 ч, пиперациллинтазобактам 3 г внутривенно каждые 6 ч). Можно применять метронидазол по 500 мг каждые 8 ч, но он должен сочетаться с пенициллином (ампициллином) по 2 млн ЕД каждые 6 ч внутривенно либо внутривенно цефалоспоринами 3-й генерации (цефтриаксон 2,0 г 2 раза в сутки или цефотаксим 1,0-2,0 г 3 раза в сутки). При менее тяжелом течении заболевания пациенту можно дать пероральные антибиотики типа клиндамицина по 300 мг каждые 6 ч или амоксициллин-клавуланат 875 мг/125 мг перорально каждые 12 ч. Внутривенные антибиотики могут быть заменены пероральными, когда пациент начинает выздоравливать.
Оптимальная продолжительность лечения неизвестна, но стандартная практика требует применения препаратов в течение 3-6 нед, если рентгенография грудной клетки не выявляет полного излечения ранее. В целом, чем больше абсцесс легкого, тем дольше будет он сохраняться на рентгене. Большие абсцессы поэтому обычно требуют нескольких недель или месяцев лечения.
Большинство авторов не рекомендуют физиотерапию на грудную клетку и постуральный дренаж, поскольку они могуг вызвать прорыв инфекции в другие бронхи с  распространением инфекции или развитием острой обструкции. Если пациент слаб или парализован или имеет дыхательную недостаточность, может потребоваться трахеостомия и отсасывание секрета. В редких случаях бронхоскопическая санация помогает осуществить дренаж. Сопутствующая эмпиема должна дренироваться; жидкость является хорошей средой для анаэробной инфекции. Чрескожный или хирургический дренаж абсцессов легкого необходим примерно у 10 % пациентов, у которых заболевание не отвечает на антибиотики. Устойчивость к антибиотикотерапии встречается при больших полостях и при инфекциях, которые осложняют обструкции.
При необходимости хирургического лечения чаще всего выполняется лобэктомия; если абсцесс легкого небольшой может быть достаточно сегментарной резекции. Пульмонэктомия может быть необходима при множественных абсцессах или гангрене легкого, устойчивой к лекарственной терапии.



55.больной,49, болеет 2 недели
1.Гангрена легкого
2.состояние тяжелое-(осмотр на дому),начало острое, жалобы на боли в прав пол грудной клетки,кашель с большим кол-вом мокроты,зловонной,высокая температура,слабость, бледный, истощен
Тахипное,тахикардия,сниж экск пр пол гр кл,притупление,ослаб дых слева- пат процесс дых сист, локал- левое легкое.
Из анамнеза-алькоголик.При опьянении аспирация+ снижение иммунитета-> деструкция обширная
3. ОАК( высокий лейкоцитоз,анемия, сдвиг белой формулы влево,соэ 60-70), Бх(сниж сод общ белка, С-р белок, наруш водно-эл,кисл-щел сост),Rn в 2-х проекц(диффузное затемнение пораженного отдела легкого с множественными полостями распада различ размера),общий анализ мокроты(3-х слойн-пенист,сероз жизк,гной),микроскопия-лейкоцитоз,эластические волокна,жирные кислоты,бактерии),КТ,УЗИ, бронхоскопия
4.диф диагн с абсцессом легкого(начинается не так остро,на Rn(округлая очерченная полость с уровнем жидкости),лейкоцитоз умеренный, соэ ниже.
С инфильтративным туб в стадии распада(рентгенолог похожи),но есть бакт туб.
5.в пит,санация гнойных полостей и трахеобронхиального дерева, аб( цефалоспорины +метронидазол; или тиенам), дезинтоксикац, введ альбумина,гамма-глобулина, поддерж газообмена, серд деят. Если не удается стабилизировать сост-лоб,билоб,пульмонэктомию в зав от объема поражения.

Задача 55
Больной,49 лет,при осмотре на дому предъявляет жалобы на боли в области правой половины грудной клетки,одышку,кашель с большим количеством мокроты.
Ответы:
Гангрена легкого
Симптомы,жалобы,анамнез.
Диагностика гангрены легкого
При диагностике гангрены легкого большое значение имеет физикальный осмотр. При этом наблюдается отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, укорочение перкуторного звука. При аускультации обнаруживаются сухие хрипы, ослабленные дыхательные шумы.
Кроме того проводятся лабораторные и инструментальные методы исследования, помогающие в уточнении особенностей клинической картины для каждого пациента:
анализ крови – выявляет повышение количества лейкоцитов крови, снижение уровня эритроцитов, повышение СОЭ. Деструктивные процессы при гангрене приводят к снижению количества общего белка крови;
рентгенологическое исследование грудной клетки – при гангрене легкого на снимке обнаруживается затемнение в легочной ткани, увеличение ее объема. Иногда обнаруживается полость распада с фестончатыми или неровными краями. Затемнение имеет склонность к быстрому распространению и в течение нескольких суток поражает прилегающие доли и все легкое. Также при рентгенологическом исследовании можно заметить появление выпота в плевральную полость;
компьютерная томография – этот современный метод рентгенологической диагностики весьма информативен при гангрене легкого. На полученных томограммах удается выявить множественные полости распада, соответствующие участкам расплавления легочной ткани;
фибробронхоскопия – с помощью этого эндоскопического метода диагностики при гангрене легкого выявляются признаки гнойного эндобронхита, обтурация бронхов, появляется возможность наблюдать за динамикой патологического процесса;
исследование мокроты  и содержимого бронхов – после проведения бронхоскопии осуществляется лабораторное исследование бронхиального содержимого и мокроты. С помощью специальных диагностических тестов удается выявить возбудителя заболевания, определить его чувствительность к основным антибактериальным препаратам. Построение антибиотикограммы очень важно для назначения эффективной антибактериальной терапии, которая будет целенаправленно воздействовать на инфекционного возбудителя.

Диф.диагностика с полостной формой рака легкого,каверной при отврытом туберкулезе, нагнойвшейся эхинококковой кистой(паразитарный абсцесс),с различными видами ограниченных эмпием плеврыю
Лечение гангрены легкого:
Лечение гангрены легкого является сложной задачей, стоящей перед клиницистами - пульмонологами и торакальными хирургами. Комплексный алгоритм включает проведение интенсивной медикаментозной терапии, санационных процедур, при необходимости – хирургического вмешательства.
Важнейшей задачей при гангрене легкого является детоксикация организма и коррекция нарушений гомеостаза. С этой целью назначается интенсивная инфузионная терапия с внутривенным введением низкомолекулярных плазмозамещающих растворов, водноэлектролитных смесей, плазмы крови, альбумина. Используются десенсибилизирующие средства, витамины, антикоагулянты (под контролем коагулограммы), дыхательные аналептики, сердечно-сосудистые средства, иммуномодуляторы. Пациенту с гангреной легкого проводится оксигенотерапия, плазмаферез, назначаются ингаляции с протеолитическими ферментами и бронхолитиками.
Центральное место в консервативном лечении гангрены легкого занимает противомикробная терапия. Она предполагает использование комбинации двух антибактериальных препаратов широкого спектра действия в максимальных дозировках. В процессе лечения гангрены легкого сочетают парентеральное (внутривенное, внутримышечное) и местное введение антибиотиков (в бронхиальное дерево, плевральную полость).
Для непосредственного воздействия на очаг гангрены легкого через дренирующий бронх выполняют лечебные бронхоскопии с аспирацией секрета, проведением бронхоальвеолярного лаважа, введением антибиотиков. При развитии плеврита производят пункцию плевральной полости с удалением экссудата.
Интенсивная консервативная терапия гангрены легкого может способствовать приостановке деструктивного процесса и его отграничению по типу гангренозного абсцесса. В этом случае дальнейшая тактика осуществляется по схеме лечения абсцесса легкого. В остальных случаях, после коррекции метаболических и гемодинамических нарушений, при гангрене легкого требуется проведение оперативного вмешательства. В зависимости от распространенности деструктивных изменений в легких объем хирургического вмешательства может включать лобэктомию, билобэктомию или пневмонэктомию. В некоторых случаях прибегают к проведению дренирующей операции (пневмотомии).




56, больной 56 лет, болеет 3 недели
1.Эмпиема плевры( гнойный плеврит)(по классиф острая,базальная-т.е.между диафр и поверхн легкого)+ пневмония правого легкого
2.из анамнеза-3 недназад предполагаем остр пневмонию(слаб, высок темп,кашель с гнойн темп),сутки назад сост ухудш-прорыв в плевр полость субплеврального гнойника легкого. Боли в гр при эмпиеме обусл вовлеч в процесс париет плевры.
В ниж отд сглаженность межреб промежут, болезн при пальп, отчетлив притуп перк звука- из-за скопления гноя.
3. ОАК(высокий лейкоцитоз,анемия, сдвиг белой формулы влево,повыш СОЭ), Бх(сниж сод общ белка(50-60г,лза счет альбуминов экссудате, С-р белок, повыш
·1,
·2глоб),Rn в 2-х проекц(гомогенная тень обусл экссудатом,косой(Демуазо)или горизонтальный ур жидк и скопл возд над ним, смещ в стор здорового легк, опущ диафрагмы,купол ее не дифференц),общий анализ мокроты(3-х слойн-пенист,сероз жизк,гной),микроскопия-лейкоцитоз,эластические волокна,бактерии),пункция-цитологическое исследование плевральной жидкости, КТ,УЗИ.
4.с плевритом,
5.пункция в месте наиб прит перк звпо верх краю ребра, откачивают жидкость,экссудат на цитологию,промывание антисептиками-диоксидин,введ а-б,потом аспирация(раздувание шариков),а-б(внутрь и местно -цефалоспорины + метронидазол), дезинтокс терап.


Задача 56
Больной,56 лет,обратился на прием с жалобами на сильные боли в области правой половины грудной клетки,одышку,кашель с мокротой,высокую температуру,общую слабость.
Ответы:
1 вопрос.Эмпиема плевры(гнойный плеврит)
2вопрос.Симптомы,жалобы,анамнез,осмотр.
3вопрос.Диагностика: Лабораторные исследования  Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипо - и диспротеинемия, увеличение СОЭ Анализ плевральной жидкости экссудат (относительная плотность выше 1,015, белок свыше 30 г/л, отношение альбумины/глобулины 0,5–2,0, проба Ривальта положительна, лейкоциты выше 15). Специальные исследования  Торакоцентез плевральная жидкость мутная, густая, постепенно превращающаяся в истинный гной, имеет специфический неприятный запах Лабораторное исследование аспирированной жидкости Бактериоскопия мазка с окраской по Граму Бактериологическое исследование (часто результаты этих методов расходятся) Определение pH при эмпиеме pH менее 7,2 Концентрация глюкозы ниже концентрации глюкозы в крови Рентгенологическое исследование Средостение смещено в сторону, противоположную стороне накопления выпота Базальное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхоплевральном свище КТ позволяет наиболее точно определить наличие жидкости в полости плевры и локализовать внутриплевральное осумкование Плеврофистулография контрастное исследование плевральной полости через свищи УЗИ позволяет определить количество выпота, локализовать место пункции и дренирования плевральной полости.
4вопрос. Дифференциальная диагностика  Перелом ребра Рёберный хондрит Гангрена лёгкого Казеозная пневмония Мезотелиома плевры Компрессия межрёберного нерва Опоясывающий лишай Острый бронхит Патология ССС и пищевода.
5вопрос. ЛЕЧЕНИЕ:
Общие принципы  Лечение основного заболевания Раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или при дренировании Расправление лёгкого применением постоянной аспирации, ЛФК Рациональная антибиотикотерапия.
Консервативная терапия  Ранние острые эмпиемы необходимы повторные плевральные пункции с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией (клиндамицин, цефтриаксон в сочетании с метронидазолом; можно назначить аминогликозиды, монобактамы, карбапенемы) Промывание полости плевры с введением антибиотиков, протеолитических ферментов Иммуностимулирующая терапия УФО крови Инфузионная терапия и частичное парентеральное питание Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом показание к длительному закрытому дренированию.
Хирургическое лечение
Острые эмпиемы Свободные эмпиемы плевры постоянное промывание плевральной полости через две трубки, через 2–3 дня отсасывают содержимое через обе трубки и добиваются полного расправления лёгкого Широкая торакотомия с резекцией рёбер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости При наличии бронхиального свища тампонада соответствующего бронха При неэффективности вышеперечисленных мероприятий показана ранняя декортикация лёгкого.
Хроническая эмпиема Санация эмпиемы через дренаж с активной аспирацией При наличии бронхиального свища: то же + тампонада бронха При неэффективности хирургическое лечение: репневмолиз, декортикация лёгкого, выскабливание пиогенного слоя до фиброзной капсулы, ушивание бронхиального свища или резекция поражённого участка лёгкого При туберкулёзной эмпиеме объём операции увеличивают проводят тотальную париетальную плеврэктомию.
Осложнения Перфорация В лёгочную паренхиму с образованием бронхоплевральных свищей Через грудную клетку со скоплением гноя в мягких тканях грудной стенки Септикопиемия Вторичные бронхоэктазии Амилоидоз.
Прогноз при своевременном лечении благоприятный, при хронической эмпиеме может быть неблагоприятным.



57.больной 49л, болеет 2,5
1.Эмпиема плевры( гнойный плеврит)(по классиф острая,базальная-т.е.между диафр и поверхн легкого)+ пневмония правого легкого
2.из анамнеза-2,5 недназад предполагаем остр пневмонию(слаб, высок темп,кашель с гнойн темп),лечился самостоятельно,сост улучшилось-но произошло пропотевание серозного экссудата в полость плевры-фибринозный плеврит,затем присоед воспаление. В ниж отд болезн при пальп, отчетлив притуп перк звука- из-за скопления гноя.
3. ОАК(высокий лейкоцитоз,анемия, сдвиг белой формулы влево,повыш СОЭ), Бх(сниж сод общ белка(50-60г,лза счет альбуминов экссудате, С-р белок, повыш
·1,
·2глоб),Rn в 2-х проекц(гомогенная тень обусл экссудатом,косой(Демуазо)или горизонтальный ур жидк и скопл возд над ним, смещ в стор здорового легк, опущ диафрагмы,купол ее не дифференц),общий анализ мокроты(3-х слойн-пенист,сероз жизк,гной),микроскопия-лейкоцитоз,эластические волокна,бактерии),пункция-цитологическое исследование плевральной жидкости, КТ,УЗИ.
4.с плевритом,
5.пункция в месте наиб прит перк зв,по верх краю ребра, откачивают жидкость,экссудат на цитологию,промывание антисептиками-диоксидин,введ а-б,потом аспирация(раздувание шариков),а-б(внутрь и местно -цефалоспорины + метронидазол), дезинтокс терап.

Задача 57
Больной, 49 лет, обратился на прием с жалобами на боли в области правой половины грудной клетки, кашель с гнойной мокротой, высокую температуру тела
Ответы:
1вопрос.Абсцесс легкого
2вопрос. Симптомы и жалобы(неприятный запах-анаэробная инфекция)
3вопрос.Программа обследования при подозрении на абсцесс легкого:
Общий анализ крови, мочи, кала.
Общеклиническое исследование мокроты на эластические волокна, атипичные клетки, БК, гематоидин, жирные кислоты.
Бактериоскопия и посев мокроты на элективные среды для получения культуры возбудителя.
Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, сиаловые кислоты, серомукоид, фибрин, гаптоглобин, аминотрансферазы.
ЭКГ.
Рентгеноскопия и рентгенография легких.
Спирография.
Фибробронхоскопия.

Лабораторная диагностика абсцесса легкого:
Oбщий анализ крови: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, значительное увеличение СОЭ. После прорыва в бронх при хорошем дренировании - постепенное уменьшение изменений. При хроническом течении абсцесса - признаки анемии, увеличение СОЭ.
Общий анализ мочи: умеренная альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия.
Биохимический анализ крови: увеличение содержания сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, а2- и у-глобулинов, при хроническом течении абсцесса - снижение уровня альбуминов.
Общеклинический анализ мокроты: гнойная мокрота с неприятным запахом, при стоянии разделяется на два слоя, при микроскопии - лейкоциты в большом количестве, эластические волокна, кристаллы гематоидина, жирных кислот.

Инструментальная диагностика абсцесса легкого:
Рентгенологическое исследование: до прорыва абсцесса в бронх - инфильтрация легочной ткани, чаще в сегментах II, VI, X правого легкого, после прорыва в бронх - просветление с горизонтальным уровнем жидкости.

4вопрос .Острый абсцесс дифференцируют с заболеваниями, которые могут вызывать образование полостей в легких: туберкулезом, раком легкого, кистами легкого, бронхоэктазией, грибкоюй инфекцией (аспергиллемои легких), острой деструктивной пневмонией (вызванной грамотрицательными бактериями и золотистым стафилококком), васкулитами, септической эмболией и ТЭЛА, осложненной инфарктом легкого. Для туберкулезных инфильтратов в стадии распада более характерны постепенное начало заболевания, отсутствие гнилостного запаха мокроты, отсутствие в полости распада легочной ткани секвестров и горизонтального уровня. Важный признак, свидетельствующий в пользу туберкулеза, свежие очаги отсева рядом с инфильтратом. Решающим аргументом в пользу туберкулеза является обнаружение туберкулезных микобактерий в мокроте, бронхиальных смывах и пунктатах полостей распада. При дифференциации абсцесса и рака легкого следует учитывать, что последний чаще встречается у больных старше 50 лет, острый период болезни не выражен, мокроты обычно немного, она без запаха. Рентгенологически это бугристое, неправильно круглое затемнение с относительно четкими наружными контурами, просветлением в центре и толстыми неравномерными стенками, иногда с секвестром, расположенное на фоне малоизмененнои легочной ткани, часто с признаками лимфангита. В мокроте и бронхиальных смывах больного раком легкого можно обнаружить атипичные клетки. В каждом случае при абсцессе легкого необходимо произвести стандартное рентгенологическое исследование, включающее томографическое исследование и бронхоскопию, с целью исключения стеноза бронха как весьма вероятной причины ретростенотического (обтурационного) абсцесса. Диагностические трудности возникают при разграничении периферического рака и блокированного абсцесса, когда бронх закупорен и, естественно, не видна полость распада. В пользу абсцесса легкого в таких случаях свидетельствуют клинико-лабораторные признаки выраженного воспалительного процесса, нечеткость тени на рентгенограммах и томограммах, более плотные (гнездовые) участки на фоне инфильтративного затемнения (признаки секвестрации и некроза). Важное значение в дифференциальной диагностике с туберкулемой и периферическим раком имеет размер полости. Размеры абсцессов весьма вариабельны, но, как правило, они не бывают меньше 2Зсм. При нагноившихся кистах легкого симптомы интоксикации менее выражены, границы полости ровные, более четкие, перифокальная инфильтрация выражена слабо. Основными признаками, отличающими бронхоэктазию от абсцесса, являются: наличие длительного анамнеза заболевания с обострениями и многомесячными ремиссиями, характерные рентгенологические признаки (ячеистый или сетчатый рисунок и уменьшение объема пораженной доли). Важную роль в постановке диагноза играют данные бронхологического исследования (бронхоскопия и бронхография). Главный рентгенологический признак аспергиллемы серп или воздушный ободок, образующийся в результате проникновения воздуха между стенкой полости и грибковым шариком клубком мицелия. Аспергиллему характеризуют также отсутствие клинических проявлений острого абсцесса легкого, стабильность рентгенологической картины на протяжении длительного времени. Значительное увеличение размеров тени при обострении процесса, наоборот, свидетельствует в пользу абсцесса легкого.

5 вопрос. Лечение абсцесса легкого
Лечение абсцесса легкого проводится антибиотиками. Клиндамицин 600 мг внутривенно каждые 6-8 ч является препаратом выбора, с учетом его превосходной антианаэробной и антистрептококковой активности. Возможная альтернатива - комбинация бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз (например, ампициллин-сульбактам по 1-2 г внутривенно каждые 6 ч, тикарциллин-клавуланат 3-6 г внутривенно каждые 6 ч, пиперациллинтазобактам 3 г внутривенно каждые 6 ч). Можно применять метронидазол по 500 мг каждые 8 ч, но он должен сочетаться с пенициллином (ампициллином) по 2 млн ЕД каждые 6 ч внутривенно либо внутривенно цефалоспоринами 3-й генерации (цефтриаксон 2,0 г 2 раза в сутки или цефотаксим 1,0-2,0 г 3 раза в сутки). При менее тяжелом течении заболевания пациенту можно дать пероральные антибиотики типа клиндамицина по 300 мг каждые 6 ч или амоксициллин-клавуланат 875 мг/125 мг перорально каждые 12 ч. Внутривенные антибиотики могут быть заменены пероральными, когда пациент начинает выздоравливать.
Оптимальная продолжительность лечения неизвестна, но стандартная практика требует применения препаратов в течение 3-6 нед, если рентгенография грудной клетки не выявляет полного излечения ранее. В целом, чем больше абсцесс легкого, тем дольше будет он сохраняться на рентгене. Большие абсцессы поэтому обычно требуют нескольких недель или месяцев лечения.
Большинство авторов не рекомендуют физиотерапию на грудную клетку и постуральный дренаж, поскольку они могуг вызвать прорыв инфекции в другие бронхи с  распространением инфекции или развитием острой обструкции. Если пациент слаб или парализован или имеет дыхательную недостаточность, может потребоваться трахеостомия и отсасывание секрета. В редких случаях бронхоскопическая санация помогает осуществить дренаж. Сопутствующая эмпиема должна дренироваться; жидкость является хорошей средой для анаэробной инфекции. Чрескожный или хирургический дренаж абсцессов легкого необходим примерно у 10 % пациентов, у которых заболевание не отвечает на антибиотики. Устойчивость к антибиотикотерапии встречается при больших полостях и при инфекциях, которые осложняют обструкции.
При необходимости хирургического лечения чаще всего выполняется лобэктомия; если абсцесс легкого небольшой может быть достаточно сегментарной резекции. Пульмонэктомия может быть необходима при множественных абсцессах или гангрене легкого, устойчивой к лекарственной терапии.



58 больной 36 л,сезонный характер
1.бронхэктатическая болезнь ( стадия 2?)
Выделяют: стад 1-изм огранич расшир мелких бронхов диам 0,5-1,5, стенки бр не изм,нагн нет; стад 2-+восп изм в стенк бронхов,бр сод гной,в подслиз слоеразвив рубцов соед ткань; стад 3-перех нагноит проц изх бронх на окруж легочн тк с разв пневмосклероза, форм серд, дых недост)
Др классиф. Стадия 1(начальная), ст2(нагноение бронхоэктазов,постоян кашель),ст3(деструкция а.-тяж теч,выр интоксик, б.-присоед тяж растр СС,Дых,поч,печ)
2.жалобы на кашель с больш кол-вом слиз-гнойн мокр,одышка- пат процесс в легких,
Из анамнеза-в детстве простудн заболевания привели к стойким измен эласт св-в стенки бронха,фиброзированию. обострения носят сезонный хар-р.
Утром при измен полож-отхождение мокроты, сер-гн и прожилками крови( источник кровохарканья-аневризматически расширенные мелкие сосуды,кот подверг гнойн деструкции при обострении)
Сниж экск лев половины гр кл, укороч звука.разнокалиб хрипы в ниж отд- подтв бр экт бол лев легкого.
3. ОАК(лейкоцитоз, сдвиг белой формулы влево,повыш СОЭ), Бх(гипопротеинемия,гипоальбуминэмия,)ОАМ(могут быть белок,цилиндры),Rn (усил лег рисунок с ячеистостью,просветы расширенных бронхов, тяжистый легочный рисунок,обусловл перибронхитом, смещение корня легкого и тени средостения в сторону поражения, высокое стояние и огранич подвижн соответст купола диафрагмы),бронхография(множество цилиндрических или мешотчатых расширений бронхов с четкими контурами)общий анализ мокроты(3-х слойн-пенист,сероз жизк,гной+ прожилки крови),микроскопия-лейкоцитоз) ,бронхоскопия, КТ,УЗИ.
4.от абсцесса легкого,центральной карциномы и туб легк, при кот бронхоэктазы м.б.следствием закупорки бронхов.Бронхоэкт б от них отлич больш длит заболев,сезонность,обострения,больш кол-во мокроты,часто по утрам, отсутств в ней микобакт туб,более частая нижнедолевая локализация, отн удовлет сост больных при распр пораж процесса.
5.при локализов форме-удаление поражен отдела(сегмент, лоб, билобэктомия)


59 Больной,78, 6 ч назад упал
1.Пневмоторакс закрытый слева . Перелом ребра??
2.Т.К. упал с лестн,опред болезненность6-8 ребра,возможен перелом ребра с закр пневмотораксом, это подтвержд -экск груд кл снижена,ослаб дых лев легк, жалобы на затрудненное дыхание.
3.Rn:степень спадения легкого, м.б. смещение средост в противополож сторону,КТ, ОАК?-отсут призн восп,
4.с клапанным пневмотораксом,кот сопровожд страхом,цианозом,набух вен шеи,часто подкож эмфизема,расширение межреб промежутк,высокий тимпанит,на рентг-тотальн коллапс легкого
5. Пятое межреберье по сред подмыш линии является оптимальной областью для проведения дренирования


60 больной 29 лет, 2 ч.получ ранение
1.Колотая рана грудной клетки, открытый пневмоторакс слева.
2.т.к. нанесли проникающее ранение грудной клетки- плевр полость свободно сообщается с атмосферным воздухом через откр рану.давл в плевр полости станов положит-легкое спадается. Аускультативно-отс дых лев легк.
3.Rn-тень коллабированного легкого с четкой наружной границей, отс лег рис на периферии, кровь на гр крови, резус фактор, коагулограмму и т.д.для оперативн лечения,
4.поверхностн неглубокая рана, ранение легкого( брызги крови при дых выдел через рану)
5.перв помощь –окклюзион повязка, обезб, восп кровопотери.В стационаре -хир обраб, ушивание раны гр кл с послед постоян аспирацией возд и скапл в плевральной полости экссудата через дренаж, а-б
61 больной 68 лет.5 дн съел рыбу
1.острый задний медиастинит
2.рыбья кость, вероятно,перфорировала пищевод, как осложнение-остр задн медиастинит.боль в горле,усилив при глотании,повыш Т, боль в шее, осиплость голоса(пораж возвратн нерва),слабость-(проявление интоксикации)характерны для задн медиастинита.
3.ОАК( лейкоцитоз,СОЭ), бх(Срб),Rn(расширение средостения, «дымовая труба»,)узи,кт,ФЭГДС.
Следует провести перкуссию,посм по рентг снимку-не осложн ли гнойным плевритом слева,т.к.дых ослаблено
4.Ларингит-но тут сухой язык,облож налетом,зев не гиперемирован,+данные анамнеза
Передний медиастинит-должна была подавиться костью, Для переднего медиастинита- пульсир боль за грудиной,пастозность в обл грудины и яремной впадины
Флегмона шеи, ангина, шейный остеохондроз
5.Широкое вскрытие гнойной полости адекватное ее дренирование.шейный доступ,предложенный Разумовским.Разрез вдоль переднего края грудинно-ключ-сосц мышцы,сосуд нервн пучок вместе с мышцей отводят кнаружи,продвигая палец позади пищевода по напр к задн средост,вскрывают гнойник.
При повр ср трети пищевода исп правосторонний торакомный доступ.
Активная аспирация содержимого из средост.Дезинтокс, вводят а-б с учетом чувств,восп ОЦК,обесп норм калораж(питание)-глюкоза,жировые эмульсии.


62 Больная 56л более 20 лет
1.Варикозная болезнь вен нижних конечностей.Хроническая венозная недостаточность 3 ст(т.к.есть венозн трофич язва)
2.осложнения ВБВНК:кровотечение,тромбофлебит,трофическая язва,тромбофлебит, флеботромбоз восходящий.
3. Хроническая венозная недостаточность 3 ст(т.к.есть венозн трофич язва)
*1ст-синдр тяж ног,переходящ отек; 2стт- стойкий отек,гипер,гипопигмент, липодерматосклероз,экзема
4.УЗДГ,дуплексное сканирование, цветное ангиосканирование дистальная функцианально-динамич флебография.
Плетизмография,флеботонометрия,радионуклидная флебосцинтиграфия
5.существует множество вариантов, один из них-опре Бэбкока-в просвет больш подкож вены в периф направлении вводят зонд экстактор, проводят дистально по возможности,потом визуально по головке зонда определяют,до куда довели,делают разрез над головкой,разрез вену, лигируют головку к сосуду,на дистальный конец –зажим, зонд вытягивают вместе с веной.сверху для профилактики гематом накладыавают пеленку,свернутую в валик.Удаляют варикознорасширенные вены на поеврх голени отдельными разрезами длиной2-2,5 см.накладывают швы.После операции-компрессионное бинтование до паховой складки,
А-б, флеботоники(детралекс,рутозид,эндотелон), вит С,Е.
63 больная 42 г 3 года назад после перелома
1.Посттромбофлебитическая болезнь (смешанная форма-язвенная+отечно-болевая+варикозная)
2.классиф СЕАР(clinical?etiological?anatomical?pathophysiological) у женщ-СТ6
Ст0-отсутствие симпт бол вен при осм и пальп Ст1- телеангиэктаз или ретикулярные вены Ст2- варикознорасшир вены Ст3-отек Ст4-кож измен,обусл заболев вен(пигм,веноз экзема,липодерматосклероз) Ст5-кож изм,указ выше и заживш язва Ст6-кож изм,указ выше и актив язва.
3.уздг(посттромботическая авальвуляция –аплазия створок клапанов грубоких вен),радиоизотопная флебосцинтиграфия,восх дистальн и тазовая флебография(если планируется реконструктивное вмешательство)
4.Линтона опер- Субфасциальная перевязка коммуникантных вен
Кокетта-Эпифасциальная перевязка коммуникантных вен


64 больная 56л отечность 4 дня
1.Острый тромбоз глубоких вен.
2.из анамнеза-ОРЗ –фактор риска
Чувство распирания,отек,цианоз, повыш Т-хар-ны через неск дней после нач заб,когда тромбируются все 3 парные глубокие вены голени.процесс распростр на прокс отрезок бедр вены(выше устья глуб вены бедра)т.к.увелич объем всей пораж конечн
3.УЗДГ-видим просвет ниж пол, подвзд,бедр,подколен,голен,уточн ст суж просвета,его тип(окклюзивн,неокклюз)опред протяж тромба,подвижность его. Если тромб флоттирующ Флебография(видимые тонкие слои контрастного вещ-ва обтекающие тромб, видимые вокруг него полоски-«железнодорожные рельсы».Магнитно-резонансн флебография,
4.от лимфедемы( заб, связанное с нарушением оттока [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] от лимф капил и периф лимф сос конечн и др орг,проявл - [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] верх или ниж конечностей, наруш питания [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], появление трофических нарушений на коже, прич :операции по поводу онкологических заболеваний нижние конечности: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] нижних конечностей, опух заб органов [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], Синдром Клиппель-Треноне(врожд заб)
сдавления вен опухолями, воспалительными инфильтратами
5.болюсное (одноразов) ввв введ 5000ед гепарина с послед вв капельным вв гепарина со скоростью 1000-1200ед-час. Общая сложность за сутки 30000-40000ед.продолж 7-10 дней, в последние 4-5 дн добав непрям антикоаг на срок до 3 мес.Ранняя активизация больных, ножн конец кровати поднимают под угл 15-20.
Тромбэктомия из глуб вен при помощи катетера Фогарти огранич,т.к. часты рецидивы.
Уст кава-фильтры в ниж полой вене для избеж ТЭЛА.





65 больная 26,беременность 28 нед
1.Острый тромбофлебит поверхностных вен
2.на фоне беременности измен адгезивно-агрегац св-ва кр, возник тромб, присоед воспаление стенки- в виде гиперемия по ходу ствола больш подкож вены, пальп в виде жгута,болезн
3.уздг(уст протяж тромба)лучше с цветн кодированием кровотока. Исслед сост глуб вен.
Обсл др орг и сист-т.к.часто возник при онко заб
4.от Флеботромбоза(при тромбофлеб нет сущ отека конечн,общ проявлен заб минимальны
5.консерв терап в пол объеме проводится только при локализ тромботич масс на голени и ниж трети бедра.Локальная гипотермия.Адекватная эластическая компрессия,НПВС:диклофенак, кетопрофен.Производные рутина:троксерутин,рутозид, Реополиглюкин,пентоксифиллин.Энзимотерапия(стих восп и актив фибринолиза)-воэнзим,флогэнзим. Антикоаг терап.
Хирургич- опер Троян-Тренделебургас тщат перевязкой всех приустьевых притоков(кроссэктомия)


66 У больной 65 л на 10 сут после холецист
1.ТЭЛА острая (есть еще молниеносная и подострая)
2 10 дн назад операция-как фактор риска развития тромбозов,3 дня назад-отек всей правой ниж конеч, локальн болезн по ходу сосуд пучка на бедре-тромбоз –это илеофеморальный тромбоз, тромб оторвался, закупорил тегочн артерию.
Рефлекторные механизмы-падение АД, спазм не подвергнутых эмболизации легочных артерий и артериол, рефлекторная одышка.
Возникла остро-удушье,резкая боль в прав полов гр кл., кратк потеря созн.
Цианоз лица,верх полов туловища,набух шейн вен-признаки правожелуд серд недост в ответ на обстр сосуд русла легких
Дых ослаб, не выслуш в ниж отд справа(инфаркт легкого), рассеян сухие хрипы-обстр сосуд русла легких
Легочно-плевр, кардиальный,церебр синдр
3. ЭКГ-пергр прав желуд(откл эл оси вправо,блок прав ножки пучка Гиса,подъем ST, отр Т в 1,3 отвед),Rn обзорная легких(расширение путей венозн притока, обеднение сосуд рис на стороне поражения(симпт Вестермака),классич треугольн тень инфаркта легкого-ниж отдел справа),ан газов крови(алкалоз,гипоксия,гипокапния) перфузионная сцинтиграфия легких –с помощью распред радиоакт препарата(альбум,меченных Тс)-наруш легочн кровотока,)эхоКГ-(стр и функц сост прав желуд, гиперт мал круга кровообращ, тромбоэмб в крупн легоч артер), УЗДГ , селект ангиография лег арт(изобр тромба,внутрисосуд деф наполн), ретроградн илиокаваграфия, цветн дуплексн сканиров венозн сист ниж конечн, КТ-ангиография легоч артер
4.с ИМ( одышка нарастает постепенно,преобл акроцианоз,ЭКГ,биомаркеры,на рентг -Расширение корней; застой по малому кругу; отёк лёгких; кардиомегалия за счёт ЛЖ. Обострение ХОБЛ-не хар-на гипотония, Характерно усиление кашля, увеличение количества и «гнойности» мокроты,  хорошим ответом на ингаляции кислорода
С тромбозом легочной артерии-течение вялое, подострое, одышка постоянная, рентгенолог картина стабильная,аускульт картина выраженная.
С расслаивающейся аневризмой аорты-  длит, очень интенсив боль в обл сердца, мигрирующая, иррадиирует в межлопат обл, на ЭКГ отсутствуют признаки ИМ. симптомы острого кровотечения: прогрессир сниж показателей гемоглобина, эр и гематокрита. Уточнение- ЭхоКГ, КТ и МРТ
5. ангиографический индекс Миллера отраж тяж пораж легочн русла, от него завис тактика лечения: I легкая (менее 16 баллов), II средняя (1721 балл), III тяжелая (2226 баллов), IV крайне тяжелая (более 27 баллов).
При долев,сегмент, преиф пораж- Тромболитич терапия –непрер вв введ гепарина(сут доза 300-450 ед-кг) в теч 2 нед, потом назнач антикоаг непрям действ сроком 6 мес.придать возв полож тела, инсуфляция кислорода через назальный катетер,обезб препарат.
При массив тромбоэмб,сопров шоком-стрептокиназа,ткан активат плазминогена(альтеплаза)вв в теч 1-5 сут.В перв 30-60 мин-нагрузочн дозу стрептокиназы,затем поддерживающ.
Ангиопульмонография и реканализация(разр эмбола катетером)часто примен.
При прогресс декомп прав желуд-экстрен хир вмеш-во- трансстернальн доступ с Иск кровообращ-ЭМБОЛЭКТОМИЯ.
Чрескожная эндоваскулярная ротораня фрагментация тромбоэмболов легочн артерии- современ метод.


67 больной 68, в теч 2 дней-отек правой руки
1.Синдр Педжета-Шреттера- тромбоз подключичной вены. Часто у муж 20-40 лет с выраж мускулат при занят физ-рой
2.10 дн назад-катетеризац прав подключ вены; выраж отек руки,боли,цианоз,расшир подкож вен.
3.УЗДГ, Rn обз гр кл,рентгенолог флебография(контрастн вещ-во ввод в кубит вену),дуплексное сканирование.
4. с лимфостазом верхних конечностей, метастазами злокачественных опухолей, сдавливающими вены.
5. фибринолитических и антикоагулянтных препаратов, ангиопротекторов, спазмолитиков, аналгетиков, компрессионной терапии. Показания к хир леч - при угрозе развития венозной гангрены, выраженных регионарных гемодинамических нарушениях- тромбэктомия впервые дни от момента развития клинической картины .





мужчина,40л 20 лет назад
1.Лимфостаз( лимфедема) вторичная,хроническая, III степень – отек -всю поверхность конечности, деформируя ее контуры, фиброза, Отек плотный на ощупь, безболезненный.
2.из анамн-дед страдал подобн заболев(аплазия или маленький диаметр лимфатических капилляров), 20 лет назад –рожа->облитерация оставшихся лимф сосудов->постоянные отеки,фиброз подк-жир клетч,пигментация.
3.УЗДГ, Лимфосцинтиграфия –введении в лимф русло радиоофармпрепарата, КТ –посл изобр среза лимф сосудов и узлов, выявить изменения в их строении, лимфография-рент исслед лимф сос с введ в их просвет контрастного вещества-выявить нарушения в сократимости и проходимости лимфатических сосудов;
4. отечной формой посттромботической болезни-отек мягкий, при надавл- ямка. Кож покр- цианотичный оттенок,сеть расшир подкожных вен. Пальпация мышц голени болезненная.
Диффузный липоматоз нижних конечностей- симметр поражения, мягкой консист отечных тканей. Кожа не измен или истончена, легко собир в складку. Пальцы и стопа не увеличены в объеме. При надавл на отечные ткани- болезн
Гемангиоматозе- множественные припухлости мягкоэластической консистенции, болезн при пальп; при физич нагр боли усилив. Кожа над ними истончена, часто пигментир. Кожная Т над опухолевидными образованиями повышена.
5.Консерв леч при нач стадии-приподн ножн конец,бинтов эластическ бинтами,массаж ного,огранич прием жидк,диуретики,физиотерапия.
Хир леч-1)уллучш отток лимфы –опер Томпсона-перемещение длинного,лишен эпидермиса кожн лоскута в субфасциальное мыш простр на протыж всей конечн(поверх л.с. сохр проходимость.2)-част иссеч грубо измен кожи и подк клетч с послед пластикой.3)созд анастомоза межд лимф узлом и близко расп ветвью подкож вены.
Удал фибр измен подк клетч,фасцию.


больной 57л боль в эпигастр после приема пищи.
1.синдр приводящей петли
2.6 мес назад-резекц желудка(возм по Бильрот2-оставл культя 12 п.к.-созд условия для попад пищи из культи желуд в коротк привод петлю,происх рефлюкс сод приводящ петли в культю желудка вызыв билиар рефлюкс-гастрит. Диагн подтвержд облегч после рвоты, боли после приема пищи распир хар-ра.
3.1.)Rn желудка натощак-в культе желуд опред жидкость,попавш в связи с рефлюксом из приводящ петли.2)рентглог иссл с контрастн вещ-вом-Контрастн вещ-во,введ в желуд,быстро поступ в привод петлю,длит задерж в ней.3) ФЭГДС4)узи поджел жел,печени
4.с панкреатитом(опояс хар-р боли),гастритом,холециститом,синдр отводящ петли(рвота недавно съед пищей,прогрессир потеря массы тела,астенич синдр)
5.Диета-если гипомоторн тип-непротертые овощи,клетчатка,если гипомоторн-щадящая.медик-прокинетики(мотилак,церукал,координакс),антациды,а-б,Эндоскопич дренир приводящ петли назоинтестинальным зондом
70 больной 47л,через 2 г после резекц жел по поводу язвы 12пк
1.Пептическая язва гастроэнтероанастомоза
2.2 г назад –резекц желудка-сохранилась высокая кислотообразующ функц культи желудка->язва->кровотечение->черный кал
3.с синдр Золлингера-Эллисона.триада:1)первичнопептическая язва,локал преимущ в 12п.к.,часто рецидивирующ 2)гиперсекр солян кисл(>15 ммоль-ч)изб выделен гастрина 3)гастринома-нейроэндокрин опух поджел жел.
С гиперпаратиреозом, множественными эндокринными неоплазиями
4. Rn желудка ,ФЭГДС,узи поджел жел,печени,измерение рН в культе желудка(если ниже 1,5-5 ммоль-ч), определение гастина в крови(для диф диагн),КТ
5.сначала пробуют консерв терап(антисекр преп-омепразол,ранитидин,фамотидин)+2 а-б , если подтверд осложнения-кровотечение-хир лечениеудаление антральной части культи 12пк в сочет со стволовой ваготомией.


71 больная 49л, 4 дня назад появ боли в эпиг обл
1.Аппендикулярный инфильтрат(конгломерат прочно спаян петель толст и тонк киш-ки,больш сальника, париет брюш, в центре восп черв.отр, гнойный выпот,наложение фибрина.
2.первоначально боли 4 дня назад пост, ноющ в эпиг обл,(это остр аппендицит) сместились потом в прав подвзд обл->осложнение аппендикулярн инфильтрат- интенс болей снизилась,Т становится субфебрильной, появилось образов в правой подвзд обл,болезнен.
3.Опухоли слепой кишки.Тазовое расположение-восп прид матки,кисты яичн,опухоли. Урол патолог(опух,эктопия прав почки)
4.показ к консерв терапии-склонность к рассасыванию инфильтрата. консервативно-выжидательная тактика: постельн режим, холод, легкоусв диета. Набл за Т кривой, сост брюш полости, лейкоцитозом. При нормал Т и стихании болей- физиопроцедуры, УВЧ, УФО .при абсцедировании-хир леч.
5.Объем операции – разъед обширных сращений, аппендэктомия, санация и аспирационно-промывное дренир брюш пол с проведением последующ интенсив терапии. Техника опер вмеш Восст анатом соотнош (разъеди сращ межд петлями киш, сальником, мобилиз купола слепой киш) - все манипуляции производ только острым путем - с помощью препаровочн ножниц. Мобилизация черв отростка в инфильтрированных тканях. Отсеч брыжейки отростка и ее лигирование с прошиванием. Тщат выделен основания отростка. Отсеч отростка: лигируется, аппендикс отсекается, культя смазывается йодом. Перитонизация культи кисетным швом, последний целесообразно дополнить Z-образным викриловым швом.
Санация брюшной полости, аспирационно-промывное дренирование.




72,больной 37л, 7 часов назад сильн схватк боли в животе
1.Кишечная непроходимость острая
2.из анамнеза-аппендэктомия-> шнуровидные спайки->сдавление кишки с брыжейкой спайками- странгуляцион непроходимость,(сильные боли,беспокоен,многократная рвота,ассиметрич живот,симпт Кивуля полож=тимпан звук с Ме оттенком; снижен перистальтики,отс отхожд газов.
Толстокишечная непроходимость,т.к. живот ассиметричен
3.от динамич паралитич киш непроходимости(отс схватк боли, они не имеют четк локализации,постоян, распирающ, живот вздут равномерно,перист с самого нач ослабл)
От остр аппендицита,перфорац полого органа,остр панкреатита, перитонита разл этиологии, ИМ(абдоминальн форма)
4.Рентг обс(чаши Клойбера(скопл газа над ур жидкости),изолированная петля-локальн скопл газа в петле киш и расш ее просвета, попереч исчерч перераздут петель киш(складки Керкринга),УЗИ(признаки изолированной петли, обнаруж усилен маятникообр перистальт расшир участка,узкую полоску жидк вокруг этой кишки),
5.коррекц нарушений гомеостаза(изотонич раствор, плазма),аспирация сод из жел и кишечника,а-б шир СП действия,
Средин лапаротомия,анестезия брыжейки тонки толст киш,обл чревн сплетения введением 100мл 0,25 новокаина, ревизия,удаление спаек, назоинтестинальный зонд-удаление жидк сод и газа,кишка спадается,ревизию сделать легче,зонд оставляют на неск дней для введ энтеросорбентов,антибакт преп.Если некроз сегмента кишки-его удаление, расправление заворота или узла(если есть)дезинвагинацию,(жизнесп киш опр по налич пульсац сосуд и перист сокращ, измен цв,если сомнительна-согревают марлевыми салфетками,смоч тепл изотонич раствором.


73 больной 58л жалобы на боль за грудиной и в подложе оьл
1.Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,скользящая(аксиальная).их дел на пищеводные,кардиальные,кардиофундальные, гигантские. Пульсионная.(конституц слаб интерстиц ткани,ожирениепривод к повыш внутрибрюш давления)Выдел еще тракционные,пульсионные,смеш.
2.Ожирение,сколиоз ( повыш внутрибрюш давл(скользыщ грыжа (рефлюкс-эзофагит( жгучие боли за грудиной,подложечной области,ир в обл сердца, лев плечо.боль усил при наклонах вперед-т.к. защемление,выброс больш кол-ва желуд содержимого
3.приступ стенокардии, простой рефлюкс-эзофагит, гастрит
4.Рентг, ФЭГДС.Исслед провод в вертик и горизонт полож больного и в положен Трнделенбурга(с опущ головн концом стола)
5.консерв тер-сниж жел-пищ рефлюкса(блокаторы гистаминовых H2-рецепторов ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], фамотидин), ингибиторы протонового насоса (омепразол, лансопразол), прокинетики (домперидон), антацидные средства). У пациента лучше провести хир леч т.к.страдает много лет,выражен симптомы-Фундапликация.

74 больной 35л неделю назад получ удар тупым предм в эпиг обл
1.Разрыв диафрагмы(левого купола)
2.удар в эпигастр( резк повыш внутрибрюш давлен( вследств отриц давлен внутригрудного в плевральную полость перемещ желудок( тимпанич звук при перкуссии,боль при приеме пищи, вдохе глубоком
3.перелом ребер
4.Rn грудн кл,живота, КТ
5.торакотомия или лапаротомия, ушивание дефектаотдельн швами из нерассас шовн материала после низведения брюшн органов.

75 мужчина 65л,умерен боли в левой половине живота,тошнота,неуст стул
1.Дивертикулы толстой кишки,осложнивш кровотечением
2.по мере старения орг-ма сниж мыш тонус, теряется прочн соед-тк(опорного) каркаса стенки толст киш( выпяч слиз оболочки за пред киш стенки через слаб участки(около продольных мышечн лент, у брыжеечного края кишки в местах вхожден в стенку сосудов) + запоры (повыш внутрикиш давление,способств образ дивертикулов
Умеренные боли, периодические, неустойчивый стул, тошнота подтв диагн. Прожилки крови-осложнение-кровотечение.
3.опухоль-рак прям кишки (колоноскопия), геморрой
4.Ирригоскопия(метод двойного контрастирования-выпяч небольш размеров,выход за пред наруж контура кишки.после опорожнения кишки и раздувания ее воздухом-отчетливо видны.), колоноскопия(для уст ист кровотеч,диф диагн со злок опух), ОАК(анемия)
5.Удаляют поражу ч кишки(гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки) для сниж внутрикиш даления сочет эти операции с миотомией ободочной кишки.

76 женщина 78л, 16 ч назад нестерп постоян боли в животе
1.Острый тромбоз мезентериальных сосудов
2.Атеросклероз (измен сосуд ст( атеросклеротич бляшка (закупорка брыжеечной артерии(чаще верхней) ( ишемия стенки кишки( тяж дестр-некр изм
Начин внезапно,тошнота, напряж мышц брюш стенки.Паралитич кишечн непроходимость-вздутие живота, перист не выслуш
3.с Киш непроходимостью механич, прободн язвой желуд и 12пк, остр панкреатита, остр холецистита, остр аппендицита,ИМ
4.Rn-дает инф,когда уже паралитич киш непроходим (разд петли тонк и прав полов толст кишки, в просв тонк киш-горизонт ур жидк,кот в отлич от мех непроход не перемещ из одного колена кишки в другое, селект ангиография –отс контрастир основн артериальн ствола или его ветвей, Лапароскопия-при поворотах туловища-разд петли киш легко перемещ в вышележ отдела живота, а при мех непроход-остаются фиксированными.
5.при отс некроза-реконструкт операц на брыжеечн сосудах(эмболэктомия, эндартерэктомия, резекц верх брыжеечн артерии с протезир или имплант ее культи в аорту) При гангрене кишки показана ее резекция в пределах зд тк.
77 женщина29л,3 ч назад сбита автомобилем
1.разрыв селезенки, перелом 8-10 ребер, пневмоторакс клапанный?, распространенный перитонит(гемоперитонит)
2.Сбита авто, удар в обл лев полов груди, анемия, бледность подтвержд разрыв селезенки, перелом ребер-тк крепитация, пневмоторакс-т.к. перелом ребер+подкожная эмфизема,бледность, поверх дых,учащенное. Перитонит-т.к. разрыв сопровожд сильн кровотеч+навис перед стенки прям кишки при пальц исслед.
Боль иррадиир в надплечье, измен гемодинамики-разрыв паренхимат органа
3.ЧМТ? разрыв мочевого пузыря?, разрыв кишки(в обл наибольш фиксации-дуоденальн переход и термин отд подвздош кишки)
4. УЗИ, КТ,диагостич лапароскипия,лапаротомия
5.Обезболивание, противошоковые мероприятия, ИВЛ,пункция плевральной полости толстой иглой(ликвид клапанного механизма),спленэктомия, реинфузия крови из брюшн полости, санация полости, осмотр орг брюшн полости, переливание кровезамещ жидкостей, а-б


ужчина 26 л, в сост алког опьянения, около суток избит
1.разрыв полого органа
2.избиение, кровоподтеки на пердн брюш стенки- травма органа
Жалобы на боль в животе,напряж мышц брюш ст, исчезн печен туп( наличие газа в брюш полости-это доказ сообщ с полмы органом)
Полж сисмп Щ-Блюмб, перк-тимпанит в боков отд-притупл, навис ст прямой кишки при пальцев исслед –перитонит
3. при повр паренх орг : бледн кожн покр, видим слизист, низкое АД!малый,частый пульс,боли иррадиируют в надплечье
4.Обз Rn-графия брюш полости( газ в бр пол-достоверн призн повр полых орг)
УЗИ, диагностич лапароскопия
5.оперативное вмешательство, ушивание дефекта, санация брюш полости, постановка дренажей, дезинтокс терап, а-б терапия


!!!????Б. 58 лет, боли в обл анального отв, выделение алой крови при дефекац.
1.геморрой
2.острый:тромбоз без поспал,тромбоз с воспал,тромбоз с воспал пжк и периа обл, хронич:1ст-кровь без выпад узлов,2ст-выпадение узлов и их самост вправл,3ст-необходимость ручного вправл узлов,4ст-пост выпаден без вправл
3.опухоли анльного канала,полипы аналн канала,остр парапроктит,трещина,выпад слиз прям кишки
4.хир леч-лигирование узлов латексн кольцами(наклад кольцо и через 8-9 дн узел отторг),либо иссец узлов-закр или откр геморроидэктомия
5.воспалительный и гнойный процесс,недост сфинктера

Б. 42 лет,боли в прав подвзд обл,слабость,спазмол без эффекта.
1.острый аппендицит
2.пиелонефрит,почечн колика,андексит,апоплексия яичника,внемат берем,пробон язва,энтерит,колит,киш колика,непроход и др
3.ОАК(лейкоцитоз,лев сдвиг),ОАМ,лапароскопия,УЗИ брюшн полости
4.хир лечение.разрез Волковича-Дьяконова,либо средин лапаротомия при перитоните.выдел отросток,завяз у основ лигатура,отсек.в наст вр использ лапароскопич доступ.провод санац брюшной полости и дренирование
5.симптом кашл толчка-бол при кашле соотв распол отростка,симптом мыш.напряж пер брюшной стенки,симптом Щеткина-Блюмберга,симптом Ровзига- появл или усилен болей в правой подвздошной области при сдавл сигмов кишки и толчкообр давл на нисх отдел обод кишки,симптом Раздольского- при перкус брюшной стенки опред бол-ость в правой подвз обл,симптом Ситковского-усил болей в прав подвз обл при полож на лев боку.

Б. 26 лет, слильн «кинжальная» боль, в анамнезе язва ДПК.
1.прободная язва ДПК
2.обзорная рентгенограмма(свободн газ под прав куполом),ФЭГДС, лапароскопия,ОАК,ОАМ
3. инфакрт миокарда,остр панкреатит,аппендицит,печен колика,
пневмоторакс,плеврит
4.хир леч.ушивание перфор отверст прядью сальника на ножке по Поликарпову или классич ушив двурядн швом,если нет перитонита то ваготомия,иссеч язвы,пилоропластика.позже 6 ч и при перитон провод лишь ушив,санация,дренирование
5.осложн,вызв самой язвой:рецид язва,незаживш язва,новая язва,пенетрация язвы,кровотечение из язвы, повторная перфорация язвы,полипоз желудка, развитие рака на месте зашитой язвы.осложн,связан с операцией: стеноз выходн отдела желудка или нач части ДПК, деформ жел-ка, перигастриты и перидуодениты, гастродуодениты, дивертикулы ДПК и жел-ка

Root Entry

Приложенные файлы

  • doc 107441
    Размер файла: 648 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий