Антибиотикопрофилактика в травматологии и ортоп…


Федеральное агентство
по здравоохранению и социальному развитию
Кировская государственная медицинская академия
Департамент здравоохранения Кировской области






Сухоруков В.П.,
Савельев О.Н., Макин В.П., Шерстянников А.С.





АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА
В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ






Киров 2007

УДК 615.28 - 084 : 616 – 001 + 617.3
ББК 52.81
С 91
Рекомендовано к изданию редакционно-издательским советом Кировской государственной медицинской академии (протокол № 7 от 28.02.06.).

Рецензент: В.А.Журавлев, профессор, доктор мед.наук, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой хирургии ИПО КГМА

Сухоруков В.П., Савельев О.Н., Макин В.П., Шерстянников А.С. Антибиотикопрофилактика в травматологии и ортопедии: методические рекомендации / Методические рекомендации. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, Департамент здравоохранения Кировской области, 2007. – 30 с.
Авторы:
В.П.Сухоруков, профессор, доктор мед. наук. Профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПО Кировской государственной медицинской академии и кафедры гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии.
О.Н.Савельев, канд. мед. наук, доцент. Доцент кафедры травматологии ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии.
В.П. Макин, хирург-травматолог высшей квалификационной категории. Заместитель главного врача Кировской областной клинической больницы № 3, главный специалист эксперт-травматолог Департамента здравоохранения Кировской области.
А.С. Шерстянников, хирург-травматолог высшей квалификационной категории, канд. мед. наук. Заведующий II травматологическим отделением Кировской областной травматологической больницы № 3.

В настоящих методических рекомендациях рассмотрены вопросы антибиотикопрофилактики при травмах и ортопедических операциях. Методические рекомендации предназначены для травматологов и ортопедов, врачей скорой помощи, анестезиологов и реаниматологов, хирургов, врачей общей практики, а так же – врачам, обучающимся этим специальностям в интернатуре, ординаторе, на курсах специализации и усовершенствования. Несомненно, данные методические рекомендации представляют интерес и для студентов медицинской академии.
Библ. 28 назв.

© В.П. Сухоруков

На первой странице – картина И.П. Страдынь «Н.И. Пирогов в севастопольском лазарете»














Оглавление

Предисловие 4
Вводные сведения 4
Пути профилактики инфекционных осложнений в
травматологии и ортопедии 11
Показания к проведению антибиотикопрофилактики 11
4. Выбор антибиотика для проведения антибиотикопрофилактики13
Методика антибиотикопрофилактики
(доза, время и схемы применения антибиотика) 21
5.1. Доза антибиотика 21
5.2. Время введения антибиотика 21
5.3.Схемы применения антибиотика 22
Примеры назначения антибиотиков с целью
профилактики инфекционных осложнений в
ортопедической и травматологической практике 24
Заключение 28
Литература 29
















Предисловие
Инфекционные осложнения в травматологии и ортопедии являются непреходяще актуальной проблемой. Инфекционные осложнения при травмах и ортопедических операциях ухудшают результаты лечения, повышают стоимость лечения, часто являются причиной инвалидности и могут привести больного к смерти. Внедрение в медицинскую практику современных антибиотиков открыло новые возможности предотвращения инфекционных осложнений. Вместе с тем, знания врачей в области антибиотикопрофилактики в травматологии и ортопедии часто недостаточны. Цель настоящего информационного письма осветить важнейшие стороны этой актуальной проблемы, опираясь на литературные данные и собственный многолетний опыт преподавания вопросов антибиотикопрофилактики в интернатуре, ординатуре, на циклах усовершенствования и специализации врачей. При этом авторы стремились осветить вопросы, наиболее часто задаваемые на лекциях слушателями этих форм обучения.

1. Вводные сведения
Профилактика инфекционных (от позднелат. infectio – заражение) осложнений в травматологии и ортопедии включает широкий круг предупредительных мероприятий (ранняя хирургическая обработка открытых ран, соблюдение асептики и антисептики и др.). Cреди этих мероприятий важнейшее значение имеет антибиотикопрофилактика.
Антибиотикопрофилактика – превентивное применение антибиотиков, то есть применение антибиотиков до развития инфекционного осложнения (упреждающая антибиотикотерапия).

Для выбора и оценки эффективности в травматологии антибиотикопрофилактики необходима объективная оценка тяжести травм. В нашей стране с этой целью используются, в частности, балльные шкалы Ю.Н.Цыбина с соавт. (1977) и Шапошникова Ю.Г. с соавт. (1990). Объективную количественную оценку тяжести травм в баллах дают шкалы, описанные Гуманенко Е.К. с соавт. (1996).

Микробы – собирательное название микроорганизмов.
Основная единица классификации микробов – штамм (чистая культура микробов). Штаммы объединяются в виды (species), виды – в роды (genus), роды – в семейства (латинские названия семейств оканчиваются на – асеае), семейства – в порядки, порядки – в классы.
Бактерии – представляют собой порядок класса шизомицетов – микробов-прокариотов (одноклеточных микроорганизмов, не имеющих ядра, ограниченного мембраной). Бактерии относятся к числу наиболее частых возбудителей инфекционных заболеваний у человека, являются доминирующими возбудителями хирургических инфекций.
Имеется и два других класса инфекционно опасных для человека микробов-прокариотов: класс риккетсий и хламидий и класс микоплазм. В возникновении хирургической инфекции роль этих микробов несущественна.


Бактерии, как и все другие патогенные микробы, обладают различной вирулентностью (различной степенью патогенности – способности вызывать инфекционное заболевание у человека) и различной инвазивностью (способностью преодолевать защитные барьеры организма и колонизировать его).

Бактероиды – строго анаэробные грамотрицательные высокополиморфные бактерии, не образующие ни спор, ни капсул. Постоянно обитают в полости рта, кишечнике и половых органах человека, образуя неклостридиальную анаэробную флору. Многие виды (Васteroides fragilis и др.) патогенны, вызывают острые воспалительные процессы.
Бациллы (от лат. bacillum – палочка), палочковидные бактерии, в цикл развития которых входит спорообразование. Выделяют род аэробов (Bacillus) и анаэоробов (Clostridium). Широко распространены в природе. Большинство сапрофиты. Некоторые являются возбудителями высокоопасных инфекций (сибирская язва, столбняк и др.).
spp. - сокращение латинского слова species (виды). Термин указывает на различные виды, то есть объединения различных штаммов (чистых культур), микробов данного родового названия (данного рода).
Название каждого микроба состоит из двух слов: первое слово пишется с прописной буквы и означает род микроорганизма, второе пишется со строчной буквы и означает вид микроорганизма. Например, Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк), Bacteroides fragilis (хрупкий бактероид). При написании названия микроорганизма родовое название часто сокращают до первой (прописной) буквы, например, S. aureus, B. fragilis. Если подразумевают все входящие в данный род виды, то родовое название пишется полностью с указанием на наличие различных видов - spp. Например, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Bacteroides spp.

Хирургическое лечение в травматологии и ортопедии всегда связано с угрозой инфекционных осложнений. Эти осложнения - опасности первого плана. Возникновение инфекционного осложнения ухудшает результат лечения, увеличивает его стоимость и продолжительность. Инфекционное осложнение способно привести к тяжелой инвалидности, а подчас - к смерти больных.
Опасность инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии высока. Имеются исследования (М.Н.Зубков, 2003) показывающие, что уже на первой (!) минуте после разреза с поверхности чистой раны высеиваются в 8% случаев микробы, к концу первого часа операции этот показатель достигает 18%, а на первой перевязке – 47,8%.
Попадание (контаминация) микробов на ткани не обязательно свидетельствует о поселении и расселении (колонизации) микробов на тканях и о развитии инфекционного осложнения.
В работе Дж. Александер и Р.Гуд (1974) показано, что критический уровень количества микробов на 1 г ткани, реально угрожающий развитием инфекции, составляет для нормальных тканей здорового организма от 100 000 до 1 000 000 микробных тел. Этот уровень падает до 1000 микробных тел при травматическом шоке или при отсутствии в крови комплемента, до 100 микробных тел при нахождении в тканях любого инородного тела и до 50 микробных тел при нейтропении.
Наличие у больного сахарного диабета (особенно декомпенсированного), старческий возраст, донорские гемотрансфузии, наличие сопутствующих инфекционно-аллергических заболеваний (пиелонефриты и др.), истощение, ожирение, массивная кровопотеря, кариес зубов, оперирование рубцовой ткани, повторные операции, хронический алкоголизм и другие ослабляющие организм факторы повышают вероятность хирургических инфекционных осложнений в травматологической и ортопедической практике.
В целом, риск хирургической инфекции прямо пропорционален количеству и вирулентности контаминирующих рану бактерий, обратно пропорционален резистентности организма и жизнеспособности поврежденных тканей.

Хирургическая инфекция – это инфекция, осложняющая травмы или операции. Хирургическая инфекция может быть эндогенной и экзогенной.
Эндогенная инфекция вызывается бактериями в норме постоянно присутствующими у человека на коже, слизистых, в полости рта и желудочно-кишечного тракта. Эти микробы абсолютно необходимы человеку, так как выполняют жизненноважные для человека функции (барьерную, подготовку в желудочно-кишечном тракте пищевых масс к перевариванию и усвоению, осуществление синтеза необходимых организму витаминов и других веществ, обеспечение жизнедеятельности энтероцитов, деконъюгации желчных кислот и др.). Они являются симбионтами, комменсалами – микроорганзмами, постоянно живущими на организме человека, его сожителями (комменсалы – сотрапезники, не приносящие в норме взаимного вреда). Однако при попадании во внутреннюю среду бактерии-симбионты способны вызвать тяжелую инфекцию. Это связано со слабым иммунным ответом при их появлении во внутренней среде организма (за тысячелетия совместного существования микробы-симбионты приобрели близкие к человеку антигенные характеристики).
Бактерии-симбионты в желудочно-кишечном тракте имеют различную локализацию: одни живут в просвете тракта, то есть в среде содержащей кислород, другие - в слизи и под слизью желудочно-кишечного тракта, то есть в бескислородной среде. В кислород-содержащей среде обитают облигатные аэробы, в бескислородной среде – анаэробы. В просвете кишечника и в его слизи (под слизью) обитают и факультативные аэробы и анаэробы.
Среди анаэробов особое патогенное значение имеют неклостридиальные (неспорообразующие, некапсулобразующие) грамотрицательные бактероиды (Bacteroides spp. - B. fragilis, B. melaninogenicus, В. оralis, B.vulgatis и др.), а также – фузобактерии, клостридии, пептострептококки, пептококки, эубактерии.
Желудочно-кишечный тракт является главным источником эндогенной хирургической инфекции. Вызывающее развитие инфекции проникновение (транслокация) бактерий желудочно-кишечного тракта во внутреннюю среду (интерстициальную жидкость, лимфу и кровь) при травмах и хирургических операциях связано с гиперкатехолемией, симпатикотонией, голоданием, нарушающим питание кишечной стенки и вызвающим ее дегенерацию, восходящей колонизацией кишечника микрофлорой нижележащих его отделов, ростом порозности кишечной стенки, дисбактериозом и др.
При плановых операциях в ортопедии и травматологии инфекционные осложнения вызываются в основном кокковой флорой, входящей в состав облигатной микрофлоры кожи (S. aureus, S. epidermidis).
В стационарах возрастает роль MRSA - метициллин-резистентного стафилококка. MRSA (methicillin-resistant S.aureus) – золотистый стафилококк, устойчивый к действию метициллина (снят с производства) и близкого к нему оксациллина, отличается полирезистентностью.
Среди золотистых стафилококков 80-90% штаммов продуцируют пенициллиназу – фермент, обусловливающий невосприимчивость этих штаммов к действию пенициллина, аминопенициллинов и антисинегнойных пенициллинов. Эти штаммы стафилококков обозначают как PRSA – пенициллинрезистентный S. aureus.
Стафилококки вызывают не менее 80% общего числа послеоперационных нагноений (Л.С.Страчунский, С.Н.Козлов, 2002, стр. 398).
Экзогенная инфекция вызывается бактериями, попадающими в рану извне. При этом инфекция может быть внутрибольничной и внебольничной. Внутрибольничную инфекцию называют нозокомиальной (от лат. – nosocomium – больница) или, по-другому, госпитальной (от лат. hospitalis - гостеприимный), внебольничную - коммунальной (от фр. сommunalis – общинный).
Экзогенная нозокомиальная инфекция вызывается внутрибольничными (штаммами бактерий (например, при хирургических вмешательствах из-за нарушения стерильности, из воздуха операционных и т.п.). Эти бактерии являются оппортунистическими (от лат. opportunism – соглашательство, приспособленчество), то есть микробами, приспособившимися к жизни и выживанию в условиях присутствия в больничной среде антибактериальных средств, что сопровождается повышением их устойчивости к действию антибактериальных средств. Инфекция считается нозокомиальной, если она возникает у больных после пребывания в стационаре более 48 часов и при отсутствии у них признаков инфекции во время поступления в стационар.
Экзогенная коммунальная инфекция вызывается внебольничными штамами бактерий (например, при травмах). Эти штаммы бактерий принципиально высоко чувствительны к действию антибактериальных средств, так как с ними в ходе филогенеза эти бактерии никогда не встречались.
При открытых переломах, различных уличных ранах всегда имеется несомненное смешанное бактериальное инфицирование поврежденных тканей с абсолютным преобладанием стафилококков - Staphylococcus spp.
При полимикробном загрязнении травматической раны (в том числе и при количественном преобладании стафилококков) главную роль в развитии инфекционного осложнения могут играть отдельные высокопатогенные бактерии, контаминация которыми происходит при той или иной травме. Например, полимикробная контаминация при открытых переломах не только доминирующими Staphylococcus spp., но и аэробными грамотрицательными бактериями семейства Enterobacteriaceae; полимикробная контаминация с возрастанием роли псевдоманад при боевых ранениях.

При укусах собак, кошек, человека, свиньи, змеи, лошади, кошачьих царапинах, ударах шпорами и клювом петуха, бычьими рогами бактерии, инфицирующие ткани, отличаются большим количеством и разнообразием, высокой вирулентностью и инвазивностью. Возникающее полимикробное инфекционное воспаление отличается резистентностью к действию антибактериальных средств и других средств лечения. Тяжесть инфекции при укусах собакой, свиньей, лошадью, человеком усугубляется сильным сдавлением или раздавливанием травмированных тканей, внутритканевыми гематомами, повреждением кровеносных сосудов и нервных проводников.
Проведение антибиотикопрофилактики при травмах, вызванных укусами, проводится с учетом наиболее вероятных возбудителей инфекции. По данным В.П.Яковлева, С.В.Яковлева и др. (2003), возбудителями инфекций при укусах являются, как правило, ассоциации различных аэробных и анаэробных микроорганизмов: S. viridans, Streptococcus spp., S. aureus, Staphylococcus spp., E. corrodens, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Pаsteurella multocida (кошки, собаки), Fusobacterium spp. (собаки), Capnocytophaga (собаки), Streptobacillus moniliformis (крысы), Pseudomonas spp. (змеи).
Имеются особенности инфицирующего действия отдельных микробов. Например, бактерии Pasteurella spp. при укусах кошек и собак на фоне полимикробной контаминации вызывает вялотекущие инфекционные осложнения. Присутствие в полимикробных ассоциациях E. сorrodens (укусы человеком) способствует острому началу инфекционного процесса, развитию глубоких флегмон, тендовагинитов, эндокардита и сепсиса. Раны при ударах шпорами и клювом петуха, рогами скота, вилами, укусах свиньи, как правило, осложняются тяжелым инфекционным воспалением с выраженным лимфангаитом и лимфаденитом, что связано с обильной полимикробной контаминацией раны, включающей разнообразные бактерии и патогенные грибы.

Особенности развития и течения инфекционного осложнения при травмах зависят и от характера ранения (размер, глубина, локализация раны, механизм и условия возникновения раны, особенности загрязнения и пр.).
Horan T.C. et all. (1992) подразделили хирургическую инфекцию в травматологии и ортопедии на 3 формы:
поверхностная раневая инфекция (гнойное воспаление в коже и (или) в подкожной клетчатке; развивается в первые 30 дней после травмы или операции);
глубокая раневая инфекция (гнойное воспаление – абсцессы в мышцах, межмышечных пространствах и пр.; развиваются в первые 30 дней после агрессии или в течение 1 года после операции, если в тканях или органах установлен имплантант);
органная инфекция (инфекционный процесс, захватывающий анатомические области и образования, в частности, в травматологии и ортопедии – возникновение гнойных кокситов, гонитов, бурситов, остемиелита; развивается в первые 30 дней после травмы, операции или в течение 1 года, если в тканях или органах установлен имплантант).

Проведение антибиотикопрофилактики при травмах с повреждением различных участков пищеварительного тракта требует учета микробного пейзажа этих участков.
Установлено, что в норме в пищеварительном тракте имеется примерно 500 видов микробов. Их общее число колоссально и составляет у взрослого человека 1014, что на порядок выше общего числа клеток организма. Микробы составляют 1/3 веса сухого остатка кишечного содержимого. Видовой состав, концентрация и общее количество микробов в отдельных частях пищеварительного тракта имеют значительные различия.
Нормальная микрофлора пищеварительного тракта представлена находящимися в симбионте аэробами, факультативными и облигатными анаэробами, при этом во всех участках тракта анаэробы в количественном отношении преобладают над аэробами.
В ротоглотке соотношение анаэробных и аэробных видов микроорганизмов 10:1 (в соскобе с десны это соотношение увеличивается до 1000 : 1). Суммарная концентрация микроорганизмов в слюне составляет 106-109 мт/г, в соскобе с зуба 109-1010 мт/г, в соскобе с десны достигает 1011-1012 мт/г. Аэробные бактерии представлены разнообразными кокками, анаэробные – бактероидами, фузобактериями, клостридиями, анаэробными кокками.
В желудке и проксимальной части тонкой кишки соотношение анаэробных и аэробных микробов такая же, как и в ротоглотке - 10 : 1, но их концентрация существенно ниже, что является результатом бактерицидного действия соляной кислоты желудочного сока и бактериостатического - желчных кислот. В желудке общее концентрация колонийобразующих микробных единиц (КОЕ) колеблется в пределах 0-103 КОЕ/г, в тощей кишке - 0-105 КОЕ/г. Аэробные бактерии (стафилококки и др.) либо не встречаются, либо обнаруживаются в концентрациях не более 103-104 КОЕ/г, анаэробные бактерии встречаются редко.
В подвздошной кишке по мере приближения к илеоцекальному углу быстро увеличивается концентрация и общее количество аэробов, факультативных и облигатных анаэробов. Особенно значительно увеличение концентрации анаэробов: в дистальной части подвздошной кишки соотношение анаэробов и аэробов достигает 100:1, суммарная концентрация микробов - 109 КОЕ/г.
В толстом кишечнике концентрация, заселяющих пищеварительный тракт микробов, достигает максимальных величин, при этом преобладающим является увеличение облигатных анаэробных видов. Соотношение анаэробных и аэробных видов приобретает порядок 1000 : 1 , суммарная концентрация микробов возрастает до 1012 КОЕ/г.
Таким образом, при травматическом повреждении различных отделов пищеварительного тракта имеется различный характер бактериальной обсемененности окружающих тканей, что определяет адекватность назначаемой антибиотикопрофилактики.

Современное лечение в травматологии и ортопедии базируется на принципе возможно раннего выполнения корригирующей операции. Ранняя и полная хирургическая коррекция в наилучшей мере быстро обеспечивает достижение главной цели лечения - функциональное восстановление поврежденного органа.
Принцип раннего оперативного лечения достиг максимального признания в начале 80-х годов прошлого века, когда в практику лечения критической политравмы была внедрена концепция ближайшей (немедленной) хирургической тотальной помощи – концепция «early total care (ETC)». [«эерли тотал кэйр»]
При критической политравме эта концепция универсально, независимо от тяжести и распространенности повреждений, предусматривала хирургическое лечение всех без исключения повреждений (черепномозговых, спинальных, костных, полостных) в первые 24 часа. Различные операции рекомендовалось проводить одновременно, иногда двумя-тремя хирургическими бригадами. Полагали, что при политравме операция с полной одномоментной хирургической коррекцией всех повреждений является одним из главных противошоковых мероприятий и условием эффективного и быстрого выздоровления.
Однако опыт последующих 10 лет широкого применения на практике этой концепции отверг ее универсальную эффективность. Выявилось, что сама по себе симультанная операция является тяжелой травмой и часто заканчивается смертью больного либо во время хирургического вмешательства, либо вскоре после нее, как правило, осложняется сепсисом, респираторным дистресс синдромом взрослых, полиорганной недостаточностью.
В 1990 году Ганноверской школой политравмы утвердилась новая концепция лечения критической политравмы – концепция «damage control» - концепция «контроля повреждений» [«дэмэдж контрол»]. Был выделен «damage control surgery» - «DCS» («контроль повреждений» брюшной и грудной полостей), «damage control orthopedics» - «DCO» («контроль повреждений» опорно-двигательного аппарата).
Концепция «damage control» при критической политравме исключает универсальность лечения пострадавших и требует сугубо индивидуального подхода (учет тяжести и характера повреждения, сотояния пострадавшего и др.), отвергает мнение, что при политравме полная хирургическая коррекция является противошоковым мероприятием, требует в раннем периоде применять только те хирургические методы лечения, которые не вызывают серьезного ухудшения состояния пациента. При критической политравме, например, с повреждением опорно-двигательного аппарата, головного мозга и внутренних органов живота, вначале на фоне реанимационно-анестезиологических мероприятий незамедлительно выполняются минимальные абсолютно необходимые операции на головном мозге и органах брюшной полости, затем выполняется так же только минимально необходимое травматологическое пособие (иммобилизация переломов гипсовыми повязками, аппаратами внешней фиксации и др.). Затем в течение примерно недели проводится интенсивная терапия, после стабилизации состояния пациента – любой вид остеосинтеза. Если во время даже минимальной операции состояние больного ухудшается, то она прерывается и интенсифицируется стабилизирующая терапия.
В целом в настоящее время в травматологии и ортопедии применение возможно раннего хирургического лечения (в том числе и при политравме с соблюдением концептуального принципа «damage control») является доказано рациональным и наиболее эффективным. Это главное направление лечения в травматологической и ортопедической практике.
При открытых травмах обязательна профилактика столбняка.

Пути профилактики инфекционных осложнений
в травматологии и ортопедии
Профилактика инфекционных осложнений – это важнейшее направление лечения в травматологии и ортопедии. Главными являются следующие, комплексно выполняемые мероприятия.
Неукоснительное соблюдение принципов асептики и антисептики.
Ранняя грамотная и технически безупречная хирургическая операция. В травматологии объем хирургической помощи (первичная обработка раны, удаление из раны некротизированных тканей, инородных тел, хирургическая коррекция и др.) определяется характером травмы. При критической политравме соблюдается концепция «damage control».
Адекватное хирургическое обезболивание, инфузионно-трансфузионная коррекция волемических нарушений, компенсация патологического метаболизма, оксигенотерапия, улучшение и стабилизация гемодинамики.
В ортопедии предоперационное лечение сопутствующих хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (кариес зубов, бронхит пиелонефрит, аднексит и др.).
Антибиотикопрофилактика, направленная либо на придание тканям токсичности в отношении контаминирующих бактерий и на исключение их поселения на ткани, либо на уменьшение концентрации бактерий в контаминированных бактериями тканях до уровня, не опасного развитием хирургической инфекции.

Показания к проведению антибиотикопрофилактики
Проведение антибиоткопрофилактики определяется вероятным риском развития инфекционного осложнения и объективно доказанной ее целесообразностью.
F.D.Moor (1962) подразделил хирургические вмешательства по риску вероятного развития послеоперационного инфекционного осложнения на 4 типа: чистые операции (риск инфекционных осложнений не более 5%), условно-чистые (риск инфекционных осложнений более 5% и до 10% включительно), условно грязные, контаминированные (риск инфекционных осложнений более 10% и до 20% включительно) и грязные (риск инфекционных осложнений более 20%).
Проведение антибиотикопрофилактики всегда показано при условно чистых, условно грязных (контаминированных) и грязных операциях.

При чистых операциях антибиотикопрофилактика показана в случаях, когда возникновение инфекционного осложнения имеет для больного крайне тяжелые или катастрофические последствия. По данным ЦИТО им. Н.Н.Приорова (М.Н.Зубков,1999), в ортопедии и травматологии при чистых операциях бесспорным показанием к проведению антибиотикопрофилактики являются:
1). большие ортопедические операции (например, стабилизирующие операции на позвоночнике, эндпротезирование, артропластика и т.п.);
2).реконструктивные операции на костях с использованием металлоконструкций (металлических штифтов, пластин);
3). восстановительные операции на сосудах кисти, стопы;
4). любые операции продолжительностью более 3 часов.

Антибиотикопрофилактика необходима и при любых других чистых операциях в случаях наличия отмеченных ранее осложняющих обстоятельств (сахарный диабет, длительная кортикостероидная терапия, повторные операции и др.).
Антибиотикопрофилактика всегда показана в ситуации условно чистых операций (незначительные повреждения верхних отделов кишечника и желудка, дыхательных и мочеполовых путей), создающих повышенный риск инфекционных осложнений.
Антибиотикопрофилактика должна проводиться при всех операциях в случаях условно грязных, контаминированных повреждений (проникающие ранения со сроком менее 4 часов, острое негнойное воспаление, значительное нарушение при травме целостности печени, желудка или тонкого кишечника).
Антибиотикопрофилактика всегда, то есть абсолютно, показана в экстренной травматологии при наличии открытых повреждений. Все эти раны являются бактериально загрязненными (условно грязными) и имеют высокий риск хирургического инфекционного нагноения. При этом наиболее велико значение антибиотикопрофилактики при отсроченной, поздней или невозможной хирургической обработке раны, при большой загрязненности раны.

Однако, по данным ЦИТО им. Н.Н.Приорова (М.Н.Зубков,1999), объективно доказана эффективность и целесообразность антибиоткопрофилактики лишь в случаях:
1). проникающей травмы живота с повреждением полых органов (особенно толстой кишки);
2). открытых переломов крупных костей.
Данные того же института указывают, что не установлена профилактическая эффективность антибиотиков при травмах головного мозга, челюстно-лицевой области, органов грудной клетки (в том числе и при осложнениях пневмо- и гемотораксом), небольших травмах кисти, при травматическом шоке. Этот взгляд на проблему разделяется далеко не всеми. В частности, в «Рекомендательных протоколах интенсивной терапии у больных в критических состояниях», принятых на I и II съездах анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России, Санкт-Петербург, 2005, указывается на необходимость проведения при тяжелых черепно-мозговых травмах профилактической антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия, предпочтительнее цефалоспоринами III поколения.
Отмеченные противоречия отражают недостаточную глубину разработки проблемы антибиотикопрофилактики в травматологии.

При грязных операциях (хирургические вмешательства при: наличии в ране гноя, перфорации толстого кишечника, проникающих ранениях со сроком более 4 часов) настоятельно необходимо проведение ранней и интенсивной антибиотикотерапии, включающей назначение антибиотиков перед, во время и после операции под бактериологическим контролем состояния раны.
Установлено, что проведение антибиотикопрофилактики при условно чистых операциях снижает число инфекционных осложнений в 5-10 раз и при условно-грязных операциях более, чем в 2 раза (Л.С.Страчунский, С.Н.Козлов, 2002, стр.396-397; В.П.Яковлев, С.В.Яковлев, 2003).

4. Выбор антибиотика для проведения антибиотикопрофилактики
Антибиотик, выбираемый для антибиотикопрофилактики при травмах и ортопедических операциях, должен в оптимальном варианте удовлетворять комплексу требований, важнейшие среди которых: высокая бактерицидная активность против наиболее вероятных возбудителей инфекционного осложнения, хорошая проницаемость в оперируемые, прежде всего, костные ткани, низкая токсичность, отсутствие выраженного неблагоприятного воздействия на организм больного, продолжительный, создающий на время операции бактерицидную концентрацию антибиотика в крови и тканях период полувыведения, выгодное соотношение цены и качества.
Выбор препарата для проведения антибиотикопрофилактики определяется, в первую очередь, бактериями, наиболее вероятно контаминирующими рану при травмах и операциях. В травматологической и ортопедической практике, как уже отмечалось, это в основном полимикробные ассоциации с доминирующим (на 80%) значением стафилококков.
Чаще всего для проведения антибиотикопрофилактики избираются обладающие широким терапевтическим спектром бактерицидные антибиотики класса цефалоспоринов и защищенных полусинтетических пенициллинов.
Бактерицидность этих антибиотиков обусловлена наличием в их структуре бета-лактамного кольца, нарушающего процессы синтеза в оболочке бактерий.

Цефалоспорины быстро проникают в мягкие ткани и кости, малотоксичны, имеют минимум аллергических реакций и достаточно продолжительный период полувыведения, действуют синергидно с аминогликозидами. Бактерии редко вырабатывают цефалоспориназу – фермент, разрушающий бета-лактамное кольцо цефалоспоринов и тем самым устраняющий антибактерильную активность последних.
Особенно ценным свойством цефалоспоринов является их выраженная бактерицидность в отношении стафилококков – наиболее частых возбудителей инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии.
В травматологической и ортопедической практике значение цефалоспоринов универсально и высоко. Но надо учитывать, что цефалоспорины не действуют на энтерококки, листерии и MRSA. Некоторой антиэнтерококковой активностью обладает цефепим (С.В.Яковлев, 2001). К цефалоспоринам нечувствительны все неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробные бактериоиды (Bacteroides spp.), что требует при проведении профилактики или лечения смешанных инфекций с анаэробным компонентом дополнительного к цефалоспоринам назначения антианаэробных препаратов (метронидазол, линкомицин, клиндомицин), либо – использования антибиотиков, спектор действия которых включает Bacteroides spp. (амоксиклав и др.).
Цефалоспорины I-II поколения, наиболее часто применяемые для проведения антибиотикопрофилактики в травматологии и ортопедии, имеют относительно низкую цену, что делает их доступными широкому кругу пациентов.
В зависимости от времени синтеза и, главным образом, - от антимикробной активности и устойчивости к бета-лактамазам грам-отрицательных бактерий цефалоспорины подразделяют на 4 поколения (4 генерации). Имеются парентеральные и пероральные формы цефалоспоринов (табл. 1 и 2).


















Таблица 1.
Классификация цефалоспориновых антибиотиков
(Яковлев С.В., 2001)
Поколение цефалоспоринов
Способ введения


парентеральный
Пероральный

Первое (Ц-I)
Цефалоридин
Цефалоглицин


Цефалотин
Цефалексин


Цефапирин
Цефрадин


Цефацетрил
Цефадроксил


Цефазолин
Цефаклор

Второе (Ц-II)
Цефуроксим
Цефуроксим аксетил


Цефамандол



Цефокситин*



Цефотетан*



Цефметазол*


Третье (Ц-III)
Группа А
Цефотаксим
Цефиксим**


Цефодизим
Цефтибутен**


Цефтриаксон
Цефподоксим про-ксетил

Ц-III
Группа Б
Цефтазидим



Цефоперазон



Цефпирамид


Четвертое (Ц-IY)
Цефпиром



Цефепим



Примечение: В рамках – препараты, не применяемые в настоящее время.
Группа А – препараты с высокой активностью в отношении Enterobacteriaceаe; группа Б – препараты активные в отношении Р.aeruginosa;
* - препараты, активные в отношении анаэробных микро-
организмов (анаэробных кокков);
** - препараты с невысокой эффективностью в отношении
стафилококков и пневмококков.



Таблица 2.
Сравнительная активность in vitro
цефалоспориновых антибиотиков (Яковлев С.В., 2001)

Поколение цефалоспоринов
Активность в отношении
Стабильность к беталактамазам


Грам(+) бактерий
Грам (-) бактерий
Грам (-) бактерий

Ц – I
++
+/-
-

Ц – II
++
+
+/-

Ц – III
+
++
+

Ц – IV
++
++
++



Известны следующие парентеральные формы цефалоспоринов
Цефалоспорин I поколения – Цефазолин (Нацеф, Цефамезин, Кефзол, Рефлин и др.).
Цефалоспорины II поколения – Цефуроксим (Цефурабол, Зинацеф, Кетоцеф, Аксетин и др.), Цефамандол, Цефокситин (Анаэроцеф), Цефотетан, Цефаметазол (последние три активны в отношении анаэробов).
Цефалоспорины III поколения подразделяют на две группы.
Группа А: Цефотаксим (Цефабол, Клафоран, Кефотекс и др.), Цефтриаксон (Цефтриабол, Роцефин, Лендацин, Лонгацеф, Форцеф и др.) – все имеют высокую активность в отношении энтеробактеров).
Группа Б: Цефтазидим (Вицеф, Фортум, Мироцеф, Кефадим и др.), Цефаперазон (Цефоперабол, Цефобид, Медоцеф и др.) - обладают высокой антипсевдомонадной (антисинегнойной) активностью, особенно ярко выраженной в сочетании с аминогликозидами.
Цефалоспорин IV поколения – Цефепим (Максицеф, Максипим). На сегодняшний день цефепим является единственным хорошо известным цефалоспорином IV поколения. Цефепим имеет наиболее широкий спектр высокой антимикробной активности среди всех цефалоспоринов.
Необходимо обратить особое внимание на применение импортзамещающих цефалоспоринов, среди которых Нацеф (I поколение); Цефурабол, Анаэроцеф (II поколение); Цефабол, Цефтриабол (группа А III поколения); Вицеф, Цефоперабол (группа Б III поколения); Максицеф (IV поколение). Эти препараты являются высококачественными генериками производства ООО «АБОЛмед». Терапевтически они эквивалентны оригинальным цефалоспоринам. Высокий стандарт качества этих препаратов обеспечивается тем, что они производятся на основе дорогостоящих субстанций и технологического оборудования, закупаемых у ведущих мировых производителей Италии, Австрии и Южной Кореи. В препаратах выгодно для потребителя сочетаются цена и качество. Все эти цефалоспорины входят в «Перечень жизненно необходимых важнейших лекарственных средств» МЗ РФ.

Цефалоспорины I поколения высокоактивны в отношении всех грам-положительных микроорганизмов, включая PRSA, но малоактивны в отношении грам-отрицательных микроорганизмов (исключение – эшерихии, протей, некоторые виды салманелл и шигелл). Цефалоспорины I поколения не действуют на синегнойные палочки (Pseudomonas spp.).
Цефалоспорины I поколения (цефазолин) наиболее показаны для профилактики и лечения инфекции, вызываемой грам-положительной микрофлорой, контаминация которой типична при повреждениях кожи, мягких тканей, костей и суставов. Цефалоспорины I поколения не рекомендуется применять для профилактики и лечения инфекций верхних дыхательных путей, мочевыводящих путей, интраабдоминальных инфекций (большинство вероятных возбудителей указанных инфекций нечувствительны к цефазолину).

Цефалоспорины II поколения (цефуроксим и др.) имеют, как и цефалоспорины I поколения, высокую активность в отношении грам-положительных микроорганизмов и повышенную в сравнении с ними активность в отношении грам-отрицательных микроорганизмов (табл. 2), но весь род синегнойной инфекции (Pseudomonas spp.) и весь род ацинетобактеров к этим цефалоспоринам не чувствителен. Ряд цефалоспоринов II поколения активен в отношении анаэробных кокков (пептострептококки и др.), см. табл. 1.
В травматологии и ортопедии цефалоспорины II поколения являются высокоэффективными препаратами для проведения антибиотикопрофилактики и лечения инфекционных осложнений.

Цефалоспорины III поколения обладают высокой активностью в отношении грам-отрицательных бактерий (в том числе и Pseudomonas spp.) и меньшей активностью в отношении грам-положительных бактерий (табл.2).
Цефалоспорин III поколения – Цефтазидим (Вицеф, Фортум и др.) рассматривается в настоящее время как «золотой стандарт» цефалоспоринов. Показан при наиболее тяжелых формах внебольничной и госпитальной инфекции, особенно - при вероятной или подтвержденной роли синегнойной палочки (Pseudomonas spp.). В этом отношении антибактериальная активность Цефтазидима выше таковой всех других цефалоспоринов III поколения.
Цефалоспорины III поколения рекомендуются прежде всего для лечения среднетяжелых и тяжелых внебольничных и больничных инфекциях различной локализации.
При назначении цефалоспоринов III поколения для профилактики и лечения хирургических инфекций следует учитывать, что эти мощные антибиотики могут вызвать дисбактериоз кишечника и привести к суперинфекции.
Среди цефалоспоринов III поколения высоко эффективным препаратом для проведения антибиотикопрофилактики является цефтриаксон (Цефтриабол, Роцефин, Лендацин и др.). Цефтриаксон имеет необычайно длительный период полувыведения из организма, позволяющий вводить его в/в или в/м только 1 раз в сутки.
Для антибиотикопрофилактики в травматологии цефтриаксон высоко целесообразен при загрязненных и грязных ранах, операциях с риском развития массивного полимикробного инфицирования (проникающие ранения брюшной полости с повреждением кишечника и угрозой синегнойной инфекции, сильное загрязнение раны при травме, открытые переломы крупных костей и др.).

Цефалоспорин IV поколения (Цефепим) является наиболее мощным современным цефалоспорином широкого спектра действия (таб. 2), обладающим антисинегнойной активностью. Это резервный цефалоспорин, его необоснованное применение при относительно легких инфекциях или для профилактики при отсутствии риска развития тяжелой инфекции еще более нерационально, чем подобное применение цефалоспоринов III поколения (развитие суперинфекции, дисбактериоза и др.). Цефепим должен назначаться только для профилактики и лечения наиболее опасных тяжелых инфекций (панкреонекроз, разлитой острый перитонит, тромбоз мезентериальных сосудов, укус свиньи , травмы конечностей с высокой лихорадкой и др.).
Таким образом, для проведения антибиотикопрофилактики в травматологической и ортопедической практике в абсолютном большинстве случаев высокоэффективно применение цефалоспоринов I-II поколения (цефазолин, цефуроксим). Об этом свидетельствуют данные специальных исследований (М.Н.Зубков, 1999; А.А.Муконин, 2004). Цефалоспорины III-IV поколения рационально применять только при угрозе особенно тяжелых инфекционных осложнений. В иных ситуациях спектор антибактериальной активности этих цефалоспоринов является чрезмерным.
При подозрении на вероятность присоединения контаминации Bacteroides spp. цефалорспорины необходимо сочетать с метронидазолом и другими антианаэробными препаратами (см. выше).

Ингибиторзащищенные пенициллины, как и цефалоспорины, являются классом бактерицидных антибиотиков, высокоэффективным для профилактики инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии. Эти антибиотики представляют собой комбинированные препараты, содержащие пенициллиновый антибиотик (ампциллин, амоксициллин, пиперациллин, тикрациллин) и один из ингибиторов бета-лактамаз (клавуланат, сульбактам, тазобактам). Инактивация указанными веществами бета-лактамаз бактерий приводит к восстановлению утраченной в результате селекции чувствительности бактерий к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам и монобактамам). Из комбинированных пенициллинов известны амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин, ликлав), ампициллин/сульбактам (уназин, сулациллин), тикрациллин/клавуланат (тиментин), пиперациллин/тазобактам (тазоцин).
Известен и высокоэффективный ингибиторзащищенный цефалоспорин III поколения: комбинация цефоперазон/сульбактам (сульперазон, сульперацеф).
Международные рандомизированные исследования показали (Страчунский Л.С., Беденков А.Б., 2004), что комбинированный препарат амоксициллин/ клавуланат «прочно и по праву» относится к главным антибиотикам, используемым для профилактики инфекций в хирургии (в том числе в травматологии и ортопедии).
Амоксициллин/ клавуланат (амоксиклав, аугментин) обладает широким спектром высокой антибактериальной активности, включающем грам-положительные стафилококки (в их числе пенициллиноустойчивые штаммы S.aureus и S. еpidermalis), стрептококки и энтерококки, а так же - грам-отрицательные палочки, микробы продуценты бета-лактамаз, споробразующие и неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp. - В. fragilis и др.).
Амоксициллин/ клавуланат высокоэффективен для профилактики и лечения раневой инфекции при повреждениях кожи, мягких тканей (включая раневые инфекции после укусов), переломах и операциях на костях и суставах.

Аминогликозиды всех трех поколений (стрептомицин, неомицин, канамицин - I поколение; гентамицин, тобромицин, нетилмицин – II поколение; амикацин - III поколение), несмотря на свое бактерицидное действие в отношении грам-положительных кокков и особенно ярко выраженную и быструю бактерицидную активность в отношении грам-отрицательных бактерий, в травматологии и ортопедии для целей антибиотикопрофилактики не применяются. Причины: опасность длительной нейромышечной блокады при использовании во время операции миорелаксантов; ототоксичность и нефротоксичность, закономерно проявляющиеся при сопутствующих травмам и операциям дегидратациях, гиповолемиях, эндотоксикозах, гипокалиемии, в случаях назначения больным (особенно старческого возраста) фуросемида.
Аминогликозиды - это препараты плановой антибактериальной терапии, когда возможен тщательный контроль за побочными эффектами и проведение профилактических мероприятий, исключающих или существенно уменьшающих повреждающее действие этих антибиотиков

Ванкомицин (эдицин, ванкоцин) - антибиотик, относящийся к гликопептидам. Активен в отношении грам-положительных кокков: стафилококков, включая PRSA, MRSA и S. epidermidis, стрептококков, включая пневмококки, резистентные к пенициллину и другим антибиотикам, энтерококков (E. faecalis, E. faecium). Ванкомицин активен в отношении клостридий (C. difficile и др. ).
В травматологии и ортопедии при угрозе контаминации указанными микробами ванкомицин является препаратом выбора для антибиотикопрофилактики.
В случаях аллергии на бета-лактамные антибиотики ванкомицин эффективно заменяет их при проведении антибиотикопрофилактики.

Фторхинолоны (фторированные хинолоны). Выделяют 4 поколения хинолонов (первое поколение не является фторированным). Для целей антибиотикопрофилактики в ортопедии и травматологии используют хинолоны II поколения, в основном фторхинолон ципрофлоксацин (ципробай, ципринол) и фторхинолон пефлоксацин (абактал).
После приема внутрь или внутривенной инфузии быстро проникают в ткани и органы, жидкости организма (в ткань и сок поджелудочной железы, в некротизированные и поврежденные участки тканей, в предстательную железу, семенную жидкость, желчный пузырь и желчь, брюшную полость, перитонеальную жидкость, в кожу, мягкие ткани, кости, хрящи, суставы и др.). Имеют длительный период полувыведения: ципрофлоксацин 4-6 часов, пефлоксацин 9-13 часов.
Фторхинолоны имеют широкий спектр антибактериальной бактерицидной активности: стафилококки, включая PRSA; грам-отрицательные кокки; грам-отрицательные палочки многочисленного семейства Enterobacteriaceae, включая полирезистентные; синегнойные палочки; кампилобактеры.
При аллергии на бета-лактамные антибиотики они могут быть заменены фторхинолонами.
Метронидазол (метрогил, трихопол, клион, флагил, эфлоран) – синтетический антибиотик, являющийся производным нитроимидазола.
Метронидазол обладает широким спектром подавляющего воздействия на простейших (лямблии, амебы, трихомонады и др.) и высокой бактерицидной активностью в отношении анаэробов: спорообразующих (клостридии, включая C. difficile) и неспорообразующих (пептококки; пептострептококки; фузобактерии, бактероиды, включая B. fragilis), в том числе и устойчивые к другим антианаэробным препаратам. Метронидазол бактерициден в отношении G. vaginalis, H. pylori, кампилобактеров.
При совместном применении с антибиотиками метронидазол действует синергидно и приобретает активность против обычных аэробов и факультативных анаэробов.
Практически особенно важно выраженное бактерицидное воздействие метронидазола на грамотрицательные неклостридиальные анаэробы (B. fragilis и др.). Резистентность к метронидазолу анаэробов наблюдается крайне редко.
Препарат обладает высокой проникающей способностью через биологические мембраны. При введении в терапевтических дозах быстро достигает бактерицидных концентраций в большинстве тканей и жидкостей организма.
Период полувыведения 6-8 часов.
Профилактическое назначене метронидазола (вместе с цефалоспоринами или ингибиторзащищенными пенициллинами) обязательно при травмах с повреждением кишечника, особенно толстого (!), сопровождающихся контаминацией тканей и брюшной полости богатой кишечной микрофлорой, включающей Bacteroides spp. и др., при острых открытых загрязненных костных и иных травмах. После хирургического вмешательства при этих травмах обязательна адекватная антибактериальная терапия, включающая назначение метронидазола.
Метронидазол противопоказан при беременности, кормлении грудью, нарушениях кроветворения, органических поражениях ЦНС. Имеет антабусный эффект (несовместим с алкоголем, применяется для лечения алкоголизма).

Вопрос выбора препаратов для проведения антибиотикопрофилактики в травматологической и ортопедической практике и актуален, и сложен.
Этот выбор определяется прежде всего спектром активности антибиотика, который должен охватывать наиболее вероятных возбудителей инфекционного осложнения и всегда должен включать стафилококки - этиологически доминирующие факторы инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии.
Принципиальным условием выбора антибиотика для профилактики инфекционного осложнения в травматологии и ортопедии является комплексный учет наличия у препарата бактерицидности, достаточной длительности периода полувыведения, нетоксичности, незначительного числа неблагоприятных побочных эффектов, соответствия спектра антибактериальной активности препарата угрожающей бактериальной контаминации, способности быстро проникать в травмированные ткани. В реальной жизни надо учитывать и стоимость антибиотика.
На этих положениях основано при антибиоткопрофилактике в травматологии и ортопедии широкое применение цефалоспоринов I-II поколений, ингибиторзащищенных полусинтетических пенициллинов, комбинаций цефалоспоринов с метронидазолом, ванкомицина, фторхинолонов и др.

5. Методика антибиотикопрофилактики
(доза, время и схемы применения антибиотика)

5.1. Доза антибиотика
Антибиотик, избранный для проведения антибиотикопрофилактики, при нетяжелых травмах и операциях назначается в разовой средней терапевтической дозе. Однако при обширных ортопедических операциях, при оказании хирургической помощи больным с открытыми загрязненными переломами и проникающими полосными травмами антибиотики должны назначаться в максимальных разовых терапевтических дозах.

. Время введения антибиотика
При открытых травмах введение антибиотика должно быть возможно ранним. Значение возможно раннего введения антибиотика многократно возрастает при высокой степени бактериальной обсемененности раны, особо неблагоприятном состоянии контаминированной раны (размозжение тканей, некрозы и др.), сниженной резистентности больного к инфекции (сахарный диабет, старческий возраст и др.), невозможности срочной хирургической обработки травматической раны.
В случаях обширности и высокой степени загрязненности травматической раны после антиботикопрофилактики (раннего применения антибиотика) и хирургической операции часто проводится антибиотикотерапия.
Проведение антибиотикопрофилактики при выполнении плановых операций в травматологии и ортопедии заключается прежде всего в предоперационном, не ранее чем за 60 минут до разреза кожи, чаще всего внутривенном введении антибиотика.
Внутривенное введение антибиотика оптимально (обеспечивает максимальную концентрацию препарата в крови и тканях), но возможно и внутримышечное введение, и пероральный прием препаратов.
Наилучшее время введения за 15-20 минут до разреза кожи внутривенно. Антибиотик при этом вводится внутривенно во время вводной анестезии. Антибиотик может быть введен внутривенно и за 30 минут до разреза кожи вместе с премедикацией.
При внутримышечном назначении антибиотика он вводится в палате за 45-60 минут до операционного разреза кожи.
В отдельных случаях (ТУР простаты, ударноволновая литотрипсия) по специальным показаниям антибиотики (пефлоксацин) назначаются перорально и внутримышечно.
Первое введение антибиотика преследует цель создания в тканях концентрации антибиотика, бактерицидной к моменту разреза кожи и в течение операции. Микробы, контаминирующие насыщенные антибиотиком ткани, должны погибать, не приживляясь.
Если травматическая рана бактериально загрязнена, то профилактическое введение антибиотика преследует цель снижения в ране концентрации микробов до уровня, не создающего опасности инфекционного осложнения.
Доказано, что слишком раннее (более, чем за 1 час) и слишком позднее (по ходу и после операции) введение антибиотика существенно снижает эффективность антибиотикопрофилактики.
При операциях с продолжительностью не более 3 часов с целью антибиотикопрофилактики вводится обычно 1 терапевтическая доза антибиотика.
Антибиотик следует ввести повторно, если продолжительность операции достигает двух величин периода полувыведения антибиотика (табл. 3).

Таблица 3.
Зависимость времени введения повторной дозы антибиотика
от периода полувыведения (Розенсон О.Л., 2002)
Антибиотик
Т Ѕ, ч*
Время введения повторной дозы, ч

Амоксициллин/ клавулонат
1
2

Ампициллин/ сульбактам
1
2

Ванкомицин
6
12

Клиндамицин
2,5
5

Метронидазол
6
12

Цефазолин
2
4

Цефуроксим
1,5
3

* - У взрослых при нормальной функции почек.

Антибиотик вводится повторно и после массивных операционных кровопотерь (кровопотери во время операций, достигающие 50% ОЦК и более).

. Схемы применения антибиотика
Выделяют ультракраткую, краткую, укороченную и продолжительную схемы антибиотикопрофилактики.
Ультракраткая схема: введение антибиотика перед началом операции (разрезом кожи) и повторно во время операции при ее большой длительности или массивной кровопотере.
Краткая схема: введение антибиотика перед началом операции (разрезом кожи) и, при необходимости, во время операции с дополнительным применением антибиотика в течение 1 суток после операции.
Укороченная схема: введение антибиотика перед началом операции и, при необходимости, во время операции с дополнительным введением антибиотика в течение 2 суток после операции.
Продолжительная схема: применение антибиотика в предоперационном периоде и в течение 3 суток и более после операции.
Имеются многочисленные объективные доказательства, что оптимальными являются ультракраткая и краткая схемы антибиотикопрофилактики.
Антибиотикопрофилактика (не терапия!) по схемам с длительным применением антибиотиков менее эффективна и менее безопасна. Установлено, что применение антибиотиков без достаточных на то оснований сопровождается неоправданным увеличением риска антибиотик-ассоциированных осложнений. Повышается вероятность проявления неблагоприятных эффектов антибиотиков. Возрастает опасность селекции бактерий, резистентных к антибиотикам, с сопутствующей опасностью суперинфекции. Нарушается биоценоз кишечника, что, в частности, может проявиться упорным поносом, восходящей колонизацией тонкого кишечника толстокишечной флорой, ведущей к повышению проницаемости кишечной стенки для бактерий с транслокацией кишечных бактерий в кровь и развитием эндогенной инфекции. Увеличивается стоимость лечения.
Краткие, укороченные и продолжительные схемы антибиотикопрофилактики применяют в основном у больных с выраженным послеоперационным катаболизмом, что наблюдается после травматичных операций, при высокой тяжести состояния оперированного больного и большом риске развития инфекции. У этих больных введение антибиотика с профилактической целью продолжается и после операции. Чаще в течение времени необходимого проведения интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, нахождения в сосудах катетеров и в желудочно-кишечном тракте дренажей, наличия выраженного болевого синдрома, пареза желудочно-кишечного тракта и др.
Если, несмотря на антибиотикопрофилактику, у оперированного больного появляются признаки развивающегося инфекционно-воспалительного процесса (сохранение без положительной динамики слабости и гипокинезии, отсутствие восстановления перистальтики кишечника, появление утренней температуры, лейкоцитоза, сдвига формулы крови влево, сохранение или нарастание лимфопении, отека, гипертермии, экссудации и боли в области послеоперационной раны и др.), то антибиотики продолжают применяться, но уже в качестве антибиотикотерапии.
При некоторых травмах (укусы животными и человеком, загрязненные открытые переломы, травмы с повреждением кишечника и др.) и операциях (загрязненные и грязные хирургические вмешательства) применяется укороченная или продолжительная схемы антибиотикопрофилактики, обеспечивающие снижение микробной контаминации тканей до уровня, который не опасен развитием инфекционного осложнения. В этой ситуации антибиотикопрофилактика граничит с антибиотикотерапией.

6. Примеры назначения антибиотиков с целью профилактики инфекционных осложнений в ортопедической и травматологической практике
Имеется большое количество авторитетных научных исследований, в которых обоснованно рекомендуются в конкретных ситуациях те или иные схемы проведения антибиотикопрофилактики. Некоторые из них следующие.

Таблица 4.
Варианты выбора препаратов и режимы их использования
для периоперационной антибиотикопрофилактики в
травматологии и ортопедии (А.А.Муконин, 2004).

Виды вмешательств
Антибиотик
Режим введения

Остеосинтез,
Удаление
Метало-
конструкций
Цефазолин
(Нацеф®)
1-2 грамма внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции
(вместе с вводным наркозом)
При травматичных, сложных, длительных операциях – 1 грамм каждые 8 часов в течение первых суток.


Цефуроксим (Цефурабол®)
1,5 внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции
(вместе с вводным наркозом).


Цефтриаксон (Цефтриабол®)
1 грамм внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции
(вместе с вводным наркозом).


Ванкомицин
1 грамм внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции


амоксициллин
1 грамм внутривенно болюсно за 15 – 30 минут до начала операции

Эндопротезирование
крупных суставов



Артропластика
Цефазолин (Нацеф®)
2 грамма внутривенно болюсно за 15 минут до начала опреации (вместе с вводным наркозом), затем по 1 грамму каждые 8 часов в течение первых суток.


Цефуроксим (Цефурабол®)
1,5 внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции (вместе с вводным наркозом) (при необходимости – 0,75грамма каждые 8 часов в течение первых суток).


Цефтриаксон (Цефтриабол®)
1-2 грамма внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции
(вместе с вводным наркозом).


Ванкомицин
1 грамм внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции


Амоксициллин
1 грамм внутривенно болюсно за 15 – 30 минут до начала операции


Линезолид
600 мг внутривенно болюсно за 20 минут до начала операции.


Тейкопланин
10мг/кг внутривенно болюсно за 15-30 минут до операции.

Открытые переломы
Цефазолин
(Нацеф®)
1-2грамма внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции (вместе с вводным наркозом) затем по 1 грамму каждые 8 часов в течение первых 2-3 суток


Цефуроксим (Цефурабол®)
1,5 внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции (вместе с вводным наркозом) (при необходимости – 0,75грамма каждые 8 часов в течение первых 2-3 суток (если требуется – дальнейшая нтибиотикотерапия).


Цефтриаксон (Цефтриабол®)
1-2грамма внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции (вместе с вводным наркозом), затем по 1 грамму в/в каждые 8 часов в течение первых 2-3 суток (если требуется дальнейшая антибиотикотерапия)


Амоксициллин
1 грамм внутривенно болюсно за 15 – 30 минут до начала операции (если требуется - дальнейшая антибиотикотерапия).


клиндамицин
600 мг внутривенно болюсно за 15-30 минут до начала операции


При обширных ранах, риске анаэробной инфекции введение цефалоспоринов дополнить периопреционной внутривенной инфузией метронидазола 500 мг

Проникающие ранения брюшной полости.

При данных повреждениях в подавляющем большинстве случаев решается вопрос о дальнейшей антибактериальной терапии.
Цефазолин
(Нацеф®)
+ метронидазол



или гентамицин
1-2грамма внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции
(вместе с вводным наркозом)
500 мг внутривенно капельно
в ходе операции
1,5 мг/кг капельно в ходе операции


Цефуроксим (Цефурабол®)

+ метронидазол
1,5 внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции
(вместе с вводным наркозом)
500мг внутривенно капельно
в ходе операции


Цефтриаксон (Цефтриабол®)
1-2грамма внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции (вместе с вводным наркозом)



Цефотаксим (Цефабол®)
1-2грамма внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции

Проникающие ранения грудной полости
Цефазолин
(Нацеф®)

+ гентамицин
1-2грамма внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции (вместе с вводным наркозом)
1,5 мг/кг внутривенно

При данных повреждениях в зависимости о тяжести травмы, состояния тканей раны и степени повреждения анатомических барьеров следует решить вопрос о дальнейшей антибактериальной терапии
Цефуроксим (Цефурабол®)
1,5 внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции
(вместе с вводным наркозом)


Цефтриаксон (Цефтриабол®)
1-2грамма внутривенно болюсно за 15 минут до начала операции
(вместе с вводным наркозом)


Амоксициллин
1-2 грамма внутривенно болюсно за 15-30 минут до операции


Таблица 5.
Периоперационная антибиотикопрофилактика
Операции на конечностях (рекомендации А/О «lek»)

Вид операции
Вероятный
возбудитель
Препараты
Комментарии

Искусственный сустав,
внутренняя фиксация переломов
S.aureus,
коагулазо-отрицательный стафилококк
Цефазолин 2г в/в
Показания к назначению ванкомицина (Эдицина®) 1г в/в: имплантация шунта, сложные операции на спинном мозге, высокая частота встречаемости стафилококка, устойчивого к оксациллину, аллергия на бета-лактамы.

Протезирование или паховый разрез с
вовлечением брюшной
аорты
S.aureus,
коагулазо-отрицательный стафилококк, грам-отрицательные бациллы
Цефуроксим 1,5г в/в
Если у пациента присутствуют два и более из следующих факторов риска: операция на нижних конечностях, сахарный диабет, операции на сосудах в анамнезе, ишемия тканей, показано продление антибиотикопрофилактики в течение 48 часов. Профилактика ванкомицином (Эдицина®)1г в/в показана в случае высокой частоты встречаемости стафилококка, устойчивого к оксациллину или наличия у пациента аллергии на
бета-лактмы.

Ампутация нижней
конечности в связи с ишемией
S.aureus,
коагулазо-отрицательный стафилококк, грам-отрицательные бациллы,
клостридии
Цефазолин 1-2г в/в
Профилактика ванко-мицином (Эдицина®)1г в/в показана в случае высокой частоты встречаемости стафилококка, устойчивого к оксациллину или наличия у пациента аллергии на бета-лактмы.

УКУСЫ

Человек
S.aureus, E.corrodens,
H. Influenzae,
бета-лактамаза + анаэробы
полости рта
Амоксициллин/
Клавуланат
(Амоксиклав®)
625 мг три раза
в день внутрь
Продолжительность
антибиотикопрофилактики 3-5 дней,
продолжительность
антибиотикотерапии
10-14 дней

Кошка
P. multocida > 50% случаев



Собака
P.multocida, C.сarnimorsus, анаэробы





Рекомендации по оказанию помощи при укусах человеком и животными
(В.П.Яковлев, С.В.Яковлев, 2003)
Проводятся: местная хирургическая обработка раны, профилактика столбняка, при укусе собаки – мероприятия по профилактике бешенства.
Антибактериальная профилактика для предотвращения инфекционных осложнений показана во всех случаях и должна проводиться в возможно ранние сроки. Она обязательна при укусах в области головы и шей.
Лекарственное средство выбора и схема его применения:
Амоксициллин/клавулонат 3 раза в сутки 5 суток либо внутрь по 625 мг или в/в по 1,2 г.

Альтернативные лекарственные средства (схемы лечения):
После укуса кошки -
внутрь 5 суток доксициклин по 100 мг 2 р/сут
После укуса собаки -
Детям в/м или внутрь 5 суток:
клиндамицин по 5 мг/кг 3 р/сут + котримоксазол внутрь по 4 мг/кг (по триметоприму) 2 р/сут.
Взрослым внутрь 5 суток: клиндамицин по 300 мг 4 р/сут + моксифлоксацин по 500 мг 2 р/сут или офлоксацин по 400 мг 2 р/сут.
После укуса крысы –
внутрь 5 суток: доксициклин по 100 мг 2 р/сут.
После укуса человеком -
внутрь 5 суток:
клиндамицин по 300 мг 4 р/сут;
левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;
моксифлоксацин по 500 мг 2 р/сут.






Заключение
Антибиотикопрофилактика в травматологии и ортопедии существенно снижает частоту посттравматических и послеоперационных инфекций. Однако проблемы предотвращения этих инфекций решает не одна антибиотикопрофилактика. Для достижения эффекта необходимо соблюдение условий, обеспечивающих эффективность атибиотикопрофилактики. Главные из этих условий: адекватность обезболивания, нормо- или гиперволемия, высокая оксигенация организма, компенсированное состояние кислотно-основного обмена, грамотное хирургическое лечение. Безусловное соблюдение асептики, безупречная хирургическая техника, ранняя хирургическая обработка травматической раны с удалением некротизированных тканей, необходимая предоперационная подготовка, компенсация сопутствующих патологических изменений в организме, адекватное периоперационное анестезиологическое обеспечение – важнейшие задачи предотвращения инфекционных осложнений. Без их эффективного решения антибиотикопрофилактика не достигает своей цели. При открытых травмах проводится профилактика столбняка и при укусах собаки обязательны мероприятия по профилактике бешенства.






























Литература
1. Александер Дж., Гуд Р. Иммунология для хирургов: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1974. – 191 с.,ил.
2. Артемова А.В. Новые подходы к диагностике и лечению дисбактериоза кишечника // Медицинская кафедра. – 2002. - № 2. – С. 82-85.
3. Беляков В.Д. Госпитальная инфекция/ В.Д.Беляков, А.П.Колесов, П.Б.Остроумов и др. – Л.: Медицина, 1976. – 229 с., ил.
4. Гайдуль К.В. Раневая инфекция. Этиология, диагностика и антибактериальная терапия: Краткое информационное пособие для практических врачей/ Авторы К.В.Гайдуль, А.А.Муконин, - Новосибирск, Смоленск: ООО «АБОЛмед». – 2005. – 32 с.
5. Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травм/ Е.К. Гуманенко, В.В.Бояринцев, В.В.Ващенков, Т.Ю. Супрун // Военно-медицинский журнал. – 1996. - № 10. – С. 25-34.
Гуманенко Е.К. Методология объективной оценки тяжести травм (Часть 1. Оценка тяжести механических повреждений) / Е.К. Гуманенко, В.В.Бояринцев, В.В.Ващенков, Т.Ю. Супрун // Вестн. хирургии им. Грекова. – 1997. - № 2. – С. 55-60.
Гуманенко Е.К. Методология объективной оценки тяжести травм (Часть 2. Оценка тяжести состояния раненых и пораженных) / Е.К. Гуманенко, В.В.Бояринцев, В.В.Ващенков, Т.Ю. Супрун // Вестн. хирургии им. Грекова. – 1997. - № 4. – С. 22-27.
Картавенко В.И. Современные подходы к классификации и определению тяжести травмы / В.И. Картавенко, А.П.Бармина // Анестезиология и реаниматология. – 1997. – № 4. – С. 74-78.
9. Муконин А.А. Рациональная антибиотикопрофилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии, травматологии и ортопедии с использованием цефалоспоринов I-III поколений/ А.А.Муконин, К.В.Гайдуль. – Смоленск, 2003. – 65 с.
10. Муконин А.А. Периоперационная антибиотикопрофилактика в травматологии и ортопедии: анализ состояния проблемы // ООО «АБОЛмед» / www abolmed. Ru
11. Парфенов А.М. Дисбактериоз кишечника: новые подходы к диагностике и лечению / А.М.Парфенов, Г.А. Осипов, П.О.Богомолов // Consilium medicum. – 2001. - № 6 (т.3). – С. 270-272.
12. Пхакадзе Т.Я. Организация и проведение микробиологического мониторинга в травматологии и ортопедии / Т.Я.Пхакадзе, Г.Г.Окропиридзе, Н.К.Вабищевич // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2005. - № 3. – С. 77-82.
13. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. М.И.Кузина, Б.М.Костюченок. - 2-е изд., перераб. и доп. – М.:Медицина, 1990. – 592 с., ил.
14. Сидоренко С.В. Госпитальные инфекции, вызванные Рseudomonas aeruginosa. Распространение и клиническое значение антибиотикорезистентности/ С.В. Сидоренко, С.П. Резван, Г.А.Стерхова, С.А. Грудинина // Антибиотики и химиотерапия. – 1999. – т. 44. - № 3. – С. 25-34.
15. Соколов В.А. «damage control» - современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2005. - № 1. – С. 81-84.
16. Страчунский Л.С. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей/Л.С. Страчунский, С.Н.Козлов. – М.: «Боргес», 2002. – 436 с.
17. Страчунский Л.С. Политика применения антибиотиков в хирургии, 2003/ Под ред. Л.С.Страчунского, J.C.Pechere, E.P.Dellinger// Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. – 2003. – Т. 5. - № 4. – С.302-317.
18. Страчунский Л.С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии/ Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. М.: «Боргес», 2002. – 384 с.
19. Сухоруков В.П. Антибиотикопрофилактика в хирургии (профилактика инфекции в области хирургического вмешательства): Пособие для врачей. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2006. – 40 с., ил.
20. Розенсон О.Л. Фармакоэкономическая оптимизация применения антибиотиков в абдоминальной хирургии: Автореф. дис. канд.мед.наук. – Смоленск, 2000.
21. Цыбин Ю.Н. Балльная оценка шокогенности травм в зависимости от их локализации и характера / Ю.Н.Цыбин, И.В.Гальцева, И.Р. Рыбаков и др. // Травматический шок. – Л., 1977. – С. 60-62.
22. Шандеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. 1.: Микрофлора человека и животных и ее функции. – М.; Грантъ, 1998; 416 с.
23. Шапошников Ю.Г. Система оценка тяжести травм: состояние и перспективы проблемы/Ю.Г.Шапошников, Г.И.Назаренко, Н.П. Миронов и др. // Ортопед. травматол. – 1990. - № 4. – С. 1-5.
24. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. – М.: Два Мира Прин, 2000. – 224 с., ил.
25. Яковлев В.П. Применение ципрофлоксацина при лечении и профилактике хирургической инфекции // Антибиотики и химиотерапия. – 1999. – т. 44. - № 7. – С. 38-44.
26. Яковлев В.П. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей/ Под ред. В.П.Яковлева, С.П.Яковлева. – М.: «Литтера», 2003. – 1008 с.
27. Яковлев С.В. Современное значение цефалоспориновых антибиотиков при лечении инфекций в стационаре// Антибиотики и химиотерапия. – 2001. – т. 46. - № 9. – С. 4-11.
28. Яковлев С.В. Использование антимикробных препаратов с целью профилактики хирургических инфекций / С.В.Яковлев, В.П. Яковлев // Consilium medicum. – 2001. – Т. 3.- № 1. - С. 47-48.








MeduMed.Org – Медицина – Наше Призвание

13PAGE 15


13PAGE 143015
MeduMed.Org – Медицина – Наше Призвание

MeduMed.Org – Медицина – Наше Призвание



 р
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·ъ  ’р
·
·
·
·ц

Приложенные файлы

  • doc 2180369
    Размер файла: 646 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий