ПРАК-методичка — весна


МЕЖДУНАРОДНЫЙ КАЗАХСКО-ТУРЕЦКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени Х.А.ЯСАВИ
Медицинский факультет
Кафедра «Скорая медицинская помощь»
Предмет: ОБЩАЯ ИММУНОЛОГИЯ
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ
Специальность: 5В051301 - «Общая медицина» 2-курс
IV-семестр
2016 год
Обсуждена на заседании кафедры
Протокол № _ от «__» _____2016 г.
Утверждена заведующией кафедрой,
к.м.н., и.о доцента Бабаева А.С.
____________________


1-занятие
Тема: Понятие иммунодефицита. Первичные иммунодефицитные состояния.
2. Цель: дать студентам современные представления о первичном иммунодефиците, укрепить навыки путем лабораторной оценки.
3. Задачи обучения
Студент должен знать:
Понятия иммунодефицита;
Первичный иммунодефицит,
Классификация первичного иммунодефицита;
Принципы оценки иммунного статуса;
Особенности клинических проявлений нарушений клеточного, гуморального и комбинированного нарушения иммунитета;
Патогенез первичных иммунодефицитов, клиника, принципы лабораторной диагностики;
Студент должен уметь:
Установить диагноз по результатом иммунных исследований;
Объяснить показателей иммунограмм;
самостоятельная работа с научными, медицинскими литературами и интернет-ресурсами.
4. Основные вопросы темы:
Определение первичного иммунодефицита.
Классификация первичного иммунодефицита.
Причины развития первичного иммунодефицита.
Признаки иммунодефицита.
План иммуно-лабораторного исследования.
Дефицита гуморального иммунитета;
Дефицит клеточного иммунитета
Комбинированные иммунодефициты
Дефицит системы фагоцитов
Дефицит компонентов системы комплемента
Болезнь Брутона
Общий вариабельный иммунодефицит
Транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей
Синдром Ди-Джоржи (гипо, аплазия тимуса)
Хронический слизисто-кожный кандидоз
Тяжелый комбинированный иммунодефиц
Атаксия-телеангиоэктазия (синдром Луи-Барра)
Синдром Вискота-Олдрича
Хронический грануламатоз
Синдром Чедиака Хигаса
Синдром Джоба (гипериммуноглобулинемия Е)
Врожденный Ангионевротический отек
5. Методы обучения и преподавания: выполнение лабораторных работ (работа с лабораторным оборудованием, постановка и/или интерпретация результатов лабораторных тестов по оценке иммунного статуса совместное с преподавателем обсуждение теоретического материала; работа с учебной литературой, выполнение заданий (письменные ответы на вопросы, заполнение таблиц, зарисовка схем и т.д.); тестирование; устный опрос; решение ситуационных задач; работа в малых группах, моделирование ситуаций.
6. Литература
Основная:
1. Шортанбаев А.А., Кожанова СВ. «Общая иммунология», Алматы, 2008
2. Хаитов P.M. «Иммунология», Москва, 2002
3. Мейл Д., Бростофф Дж., Ройт Д.Б. «Иммунология», Москва, 2007
4. ЯрилинА.А. «Основы иммунологии», М., 1999
5. Калиакбарова Г.Т. «Цитокины», Алматы, 2004
Дополнительная:
1. Медуницын Н.В. «Вакцинология», Москва, 2004
2. Кетлинский С.А.,. Симбирцев А.С «Цитокины», С-Петербург, 2008
3. Балпанова Г.Т. «Основы трансплантационного иммунитета. Система HLA», Алматы, 2003
4. Бижигитова Б.Б. «Роль системы комплемента и антигенпредстав-ляюших клеток в иммунном ответе», Алматы, 2006
5. Мухамбетова С.Г., Каракушикова А.С, Кожанова СВ., Садвакасова Г.С. «Оценка иммунного статуса человека в клинике», Алматы, 2005
На английском языке
Основная:
1. Kindt T.J,Goldsby., R.A., Osborne B.A. //Kuby Immunology, 6th edition, W.H. Freeman and C°, 2007, New York
2. DeFranco A.L., R.M. Locksley, M. Robertson //Immunity, New Science Press, London, 2007
Дополнительная:
1. Challenges in Immunology, Science, 2007, V.317, Iss. 5838, p.p. 611-629
2. Richard M. Hyde //Immunology, 3rd edition, Willams&Wilkins, the USA, 1995
Электронная литература:
1. Иммунная система человека. М.Р.Сапин, Л.Е.Этинген. 1996.
2. Иммунология. Р.М.Хаитов, Г.А.Игнатьева, И.Г.Сидорович. 2002.
3. Иммунодиагностика в эпидемиологии и клинике. И.К.Рейнар. 1998.
4. Медицинская вирусология. А.М.Королюк, В.Б.Сбойчаков. 2002.
5. Клиническая иммунология и аллергология. Лолор.
Дидактический блок
Иммунодефициты изменения иммунного статуса, обусловленные дефектом одного или нескольких механизмов иммунного ответа.
По происхождению все ИДС подразделяются на:
- физиологические;
-первичные (наследственные, врожденные). Они являются результатом генетического дефекта, обусловливающего нарушения процессов про-лиферации, дифференцировки и функционирования клеток иммуноком-петентной системы;
- вторичные (приобретенные в постнатальном периоде). Развиваются под влиянием различных факторов физического или биологического характера.
Первичные иммунодефицитные состояния (ИДС) - это многочисленная группа генетически детерминированных заболеваний, обусловленных нарушением сложного каскада реакций, необходимых для элиминации чужеродных агентов из организма и развития адекватных воспалительных процессов . В настоящее время расшифровано более 140 точных молекулярно-генетических дефектов, приводящих к стойким иммунным дисфункциям . В большинстве случаев первичные ИДС дебютируют в детском возрасте в виде инфекционного, аллергического, аутоиммунного, онкологического симптомокомплексов.
Классификация первичных ИД:
1.Недостаточность гуморального В- звена иммунитета (50-70%);
2. Недостаточность клеточного Т- звена иммунитета (5-10%)
2. Комбинированные, включающие недостаточность нескольких звеньев иммунологической реактивности и стволовых клеток. При всех Т- клеточных дефектах страдает функция В клеток (10-25%).
3.   Недостаточность системы комплемента (2%);
4. Дефекты фагоцитоза полинуклеаров и моноцитов-макрофагов (18%);
Дефицит системы гуморального иммунитета: заболевания вызванные пиогенными микроорганизмами, стафилакокками, стрептококками
Повреждения системы клеточного иммунитета: заболевания вызванные внутриклеточными бактериями, грибами, ДНК-содержащими вирусами
Дефицит системы фагоцитов: заболевания вызванные грамотрицательными кишечными и пиогенными бактериями, грибами
Дефицит системы фагоцитов: заболевания вызванные грамотрицательными кишечными и пиогенными бактериями, грибами
Дефицит гуморального иммунитета
Сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия (Болезнь Брутона)
Специфический дефект: Отсутствие В-клеток, низкие уровни всех Ig
При этом заболевании выявляются пре-В-клетки, но они не способны дифференцироваться в зрелые В-лимфоциты вследствие мутации гена тирозинкиназы-важного белка, участвующего в трансдукции сигнала созревании В-лимфоциты.Клинические особенности: характеризуется рецидивирующими гнойными инфекционными заболеваниями легких, приносовых пазух, среднего уха, кожи, ЦНС-синуситом, пневмонией, менингитом, отитом, вызванными Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas и д Начало заболевания регистрируется на 5-9 м месяце жизни, когда материнский IgG перестает защищать организм ребенка.

При иммуно-лабораторном обследовании выявляют:
Очень высокие уровни всех классов Ig.
Отсутствие циркулирующих В-лимфоцитов.
Отсутствие всех терминальных центров и плазматических клеток в лимфатических узлах.
отсутствие или гипоплазию миндалин.
сохранную функцию Т-лимфоцитов.
Общий вариабельный иммунодефицит(гипогаммаглобулинемия)
Специфический дефект: снижение уровня IgM, IgA, IgG . Количество В-лимфоцитов в норме.Дефицит антителообразования. Часто обнаруживаются дефекты функции Т-лимфоцитов.
Клинические особенности: По клинической картине очень напоминает гипогаммаглобулинемию Брутона, однако основное отличие состоит в том что начало заболевания отмечается не в детском возрасте , а на 15-35-м году жизни.

При иммуно-лабораторном обследовании выявляют:
1. Нормальное или несколько сниженное содержание циркулирующих В-лимфоцитов.
2. Снижение синтеза или секреции иммуноглобулинов, что проявляется снижением уровня сывороточных Ig.
3. Снижение уровня Т-хелперов и повышение уровня Т-супрессора.
Дефицит клеточного (Т-звена) иммунитета
Синдром Ди-Джоржи ( гипо-, аплазия тимуса )
Сецифический дефект: нарушение развития тимуса, щитовидной и паращитовидных желез. Снижение количества Т-лимфоцитов. Снижение способности продуцировать антитела при нормальном количестве В-лимфоцитов.
Клинические особенности: Синдром Ди Джорджи характеризуется, глубоким нарушением функции Т-лимфоцитов, что проявляется рецидивирующими вирусными, паразитарными, некоторыми бактериальными инфекциями и микозами. Характерно также наличие признаков нарушения функции паращитовидных желез гипопаратиреоидизм. Сножение уровня ионов кальция сопроваждается развитием судорог- одного из самых ранних симптомов заболевания. При внешнем осмотре у ребенка обнаруживают дисморфию лица неправильно сформированные и низко посаженные уши, антимонголоидный разрез глаз. Часто имеются и другие пороки развития: атрезия пищевода, недоразвитие почек и мочеточников. Могут наблюдаться психические отклонения.
При иммуно-лабораторном обследовании выявляют:
1. Лимфоцитопению.
2. Снижение количества и пролиферативной активности Т-лимфоцитов.
3. Снижение кожных реакций гиперчувствительности замедленного типа.
Хронический слизисто-кожный кандидоз
Специфический дефект: селективный дефицит ответа Т-клеток на Candidа-антиген. Гуморальные ответ не нарушен
Клинические особенности: характеризуется хроничсеким поражением кожи, ногтей, волосистой части головы, вызванные Candida albicans. В основе заболевания лежит уникальный дефект реагирования Т-звена иммунитета: на фоне нормального количества Т-лимфоцитов и их нормального пролиферативного ответа на фитогемагглютинин отмечается резкое снижение способности Т-лимфоцитов активироваться и продуцировать лимфокины в присутствии антигена Candida albicans. При этом ответ на другие антигены может быть не нарушен.
Комбинированные Т- и В-иммунодефициты
Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Барр )
Специфический дефект: Нарушение функции Т- и В- лимфоцитов. Снижен уровень Ig A, Ig E и Ig G. Гипоплазия тимуса, селезенки, миндалин.
Клинические особенности: Телеангиэктазия кожных покровов и глаз, рецидивирующая инфекцияприносовых пазух и легкихвирусной и бактериальной природы. Заболевание чаще всего диагностируется в 5-7летнем возрасте одинаково часто у мальчиков и девочек. У половины больных отмечается отставание в умственном развитии, заторможенность, адинамия, ограниченность интересов. Некоторые больные доживают до 20 и даже 40 лет.
Синдром Вискотта-Олдрича
Специфический дефект: Наршена активация CD4+ и CD8+ клеток. Нарушение продукции IgM .Уровень IgG в норме. Уровнь IgA и IgE повышен. Колическтво В-лимфоцитов в норме. Количество В лимфоцитов в норме.
Клинические особенности: Первые проявления возможны с 1,5-месячного возраста. Для синдрома характерна триада-экзема, тромбрцитопения, частые пиогенные инфекционные заболевания, начинающиеся, как правило, с 6-месячного возраста. Впоследствии развиваются аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, геморрагический синдром (мелена, пурпура, носовые кровотечения). С возрастом возможна стабилизация состояния, но при сохранении тромбоцитопении.
Дефицит системы фагоцитов
Хронический гранулематоз
Специфический дефект: Нарушение переваривающей активности нейтрофилови из-за нарушения кислородзависимого метаболизма, снижения активности НАДФ-оксидазы.
Клинические особенности: Характеризуетсярецидивирующими инфекционными заболеваниями, вызванными различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами.В различных органах и тканях формируются гранулемы, появление которых обусловлено неспособностью нейтрофилови тканевых макрофагов разрушать поглощенные микроорганизмы . Вирусные и паразитарные инфекции не характерны. В различных тканях и органах (кожа, печень, легкие) формируются гранулемы, появление которых обусловлено неспособностью нейтрофилов и тканевых макрофагов разрушать поглощенные микроорганизмы. Хронический грануломатоз может проявиться впервые как у детей в раннем возрасте , так и у взрослых. Одним из ранних клинических признаков хронического грануломатоза являются гнойничковые инфильтраты в коже и экзематозный дерматит с типичной локализацией вокруг рта, ушей, носа.
Синдром Чедиака-Стейнбринка-Хигаси
Специфический дефект: потеря нейтрофилами способностивысвобождать лизомальные ферменты при сохранении способности к слиянию фагосом и лизосом. Нарушение хемотаксиса.
Клинические особенности: Характеризуется альбинизмом, фоточувствительностью кожи и тяжелыми рецидивирующими пиогенными инфекциями, вызванными стрепто- и стафилакокками. У таких больных нейтрофилы содержат гигантские лизосомы, которые сохраняют способность сливаться с фагосомами, но теряют способность высвобождать содержащиеся в них ферменты.
При иммуно-лабораторном обследовании выявляют: Выявляется нарушение хемотаксиса и фагоцитоза нейтрофилов на фоне нормальной функции В- и Т-клеток, а также уровня комплемента. Отмечается дефицит естественных киллеров.
Синдром гипериммуногло-булинемии Е ( Синдром Джоба )
Специфический дефект: Снижена продукция гамма-интерферона Т-хелперами 1-го типа. Повышена продукция Ig E, высвобождается гистамин, который нарушает хемотаксис.
Клинические особенности: характеризуется рецидивирующими, так называемыми холодными стафилакокковыми абсцессами, хронической экземой, воспалением среднего уха. Абцессы получили название холодных из-за отсутствие нормальной воспалительной реакции.
При иммуно-лабораторном обследовании выявляют: нарушение хемотаксиса нейтрофилов при их сохранной поглотительной и переваривающей активности. Также Т-хелперы 1-го не могут продуцировать гамма-интерферон. Это приводит к повышению функции Т-хелперов2-го типа и гиперпродукции IgE последний вызывает освобождение гистамина , который блокирует развитие воспаления, хемотаксиса нейтрофилов, что является характерным признаком синдрома Джобанейтрофилов.
Дефицит компонентов системы комплемента
Врожденный ангионевротический отек
Специфический дефект: обусловлен недостаточностью ингибитора первого компонента комплемента – С1-ингибитора.
Клинические особенности: Основным клиническим симптомом заболевания является рецидивирующий отек кожи и слизистых оболочек без признаков воспаления. Наиболее частая локализация отека: 1) конечности, 2) лицо, 3) слизистая оболочка желудка и кишок, глотки, гортани. Врожденный отек отличается от аллергического отека: ограниченность по площади, плотная консистенция, беловатая окраска, отсутствие зуда.
2-занятие
1.Тема: Вторичные иммунодефицитные состояния, классификация, этиология, лабораторная диагностика.
2. Цель: дать студентам современные представления о вторичном иммунодефиците, патогенезе и клинике вторичного иммунодефицита,укрепить навыки путем лабораторной оценки.
3. Задачи обучения
Студент должен знать:
Понятия иммунодефицита;
Принципы оценки иммунного статуса и определить нарушения;
Особенности клинических проявлений нарушений вторичных иммунодефицитов
Вторичный иммунодефицит,классификация;
Патогенез вторичного иммунодефицита,клиника,принципы лабораторной диагностики;
Студент должен уметь:
Установить диагноз по результатом иммунных исследований;
Объяснить показателей иммунограмм;
самостоятельная работа с научными, медицинскими литературами и интернет-ресурсами.
4. Основные вопросы теме
1.Определение вторичного иммунодефицита.
2.Классификация вторичного иммунодефицита.
3.Причины развития вторичного иммунодефицита.
4.Признаки иммунодефицита.
5.План иммуно-лабораторного исследования.
5. Методы обучения и преподавания: выполнение лабораторных работ (работа с лабораторным оборудованием, постановка и/или интерпретация результатов лабораторных тестов по оценке иммунного статуса больных; подсчет лейкоцитарной формулы, определение абсолютного и относительного количества лимфоцитов и их субпопуляций; интерпретация лейкограмм и иммунограмм); совместное с преподавателем обсуждение теоретического материала; работа с учебной литературой, выполнение заданий (письменные ответы на вопросы, заполнение таблиц, зарисовка схем и т.д.); тестирование; устный опрос; решение ситуационных задач; работа в малых группах, моделирование ситуаций.
6. Литература
Основная:
1. Шортанбаев А.А., Кожанова СВ. «Общая иммунология», Алматы, 2008
2. Хаитов P.M. «Иммунология», Москва, 2002
3. Мейл Д., Бростофф Дж., Ройт Д.Б. «Иммунология», Москва, 2007
4. ЯрилинА.А. «Основы иммунологии», М., 1999
5. Калиакбарова Г.Т. «Цитокины», Алматы, 2004
Дополнительная:
1. Медуницын Н.В. «Вакцинология», Москва, 2004
2. Кетлинский С.А.,. Симбирцев А.С «Цитокины», С-Петербург, 2008
3. Балпанова Г.Т. «Основы трансплантационного иммунитета. Система HLA», Алматы, 2003
4. Бижигитова Б.Б. «Роль системы комплемента и антигенпредстав-ляюших клеток в иммунном ответе», Алматы, 2006
5. Мухамбетова С.Г., Каракушикова А.С, Кожанова СВ., Садвакасова Г.С. «Оценка иммунного статуса человека в клинике», Алматы, 2005
На английском языке
Основная:
1. Kindt T.J,Goldsby., R.A., Osborne B.A. //Kuby Immunology, 6th edition, W.H. Freeman and C°, 2007, New York
2. DeFranco A.L., R.M. Locksley, M. Robertson //Immunity, New Science Press, London, 2007
Дополнительная:
1. Challenges in Immunology, Science, 2007, V.317, Iss. 5838, p.p. 611-629
2. Richard M. Hyde //Immunology, 3rd edition, Willams&Wilkins, the USA, 1995
Электронная литература:
1. Иммунная система человека. М.Р.Сапин, Л.Е.Этинген. 1996.
2. Иммунология. Р.М.Хаитов, Г.А.Игнатьева, И.Г.Сидорович. 2002.
3. Иммунодиагностика в эпидемиологии и клинике. И.К.Рейнар. 1998.
4. Медицинская вирусология. А.М.Королюк, В.Б.Сбойчаков. 2002.
5. Клиническая иммунология и аллергология. Лолор.
.
Дидактический блок
«Вторичный иммунодефицит» следует понимать нарушения иммунитета, возникающие в результате соматических и других болезней.а также прочих факторов.
Классификация вторичных иммунодефицитов
По темпам развития:
Острый иммунодефицит (обусловлен острым инфекционным заболеванием, травмой, интоксикациец и др)
Хронический иммунодефицит (развивается на фоне хронических гнойно-воспалительных заболеваний , аутоиммунных нарушений, опухолей, вирусной инфекции)
По уровню поломки:
Нарушение клеточного звена
Нарушение гуморального звена
Нарушение системы фагоцитов
Нарушение системы комплемента
Комбинированные дефекты
По распространенности:
Местный
Системный
По степени тяжести:
Компенсированный
Субкомпенсированный
Декомпенсированный
Причины развития вторичных иммунодефицитов
Протозойные инвазии и гельминтозы
Бактериальные инфекции
Вирусные инфекции
Нарушения питания
Злокачественные новообразования
Аутоиммунные заболевания
Состояние, приводящие к потере иммунокомпететных клеток и иммуноглобулинов (кровотечения, лимфоррея, ожоги, нефрит)
Экзогенные и эндогенные интоксикации (отравления, тиреотоксикоз, сахарный диабет)
Иммунодефицит после физических и химических воздействий
Нарушение нейрогормональной регуляции: стрессовые воздействия (тяжелая травма, операция, психические трвмы)
Естественные иммунодефициты-ранний детский возраст, геронтологический возраст, беременность

План иммуно-лабораторного обследования
Общий анализ крови: СОЭ, С-реактивный белок.
Оценка клеточного звена:
А) количество популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов, соотношение CD4+/CD8+ клеток
Б) кожные тесты (столбнячный и дифтерийный токсин, туберкулин, кандида, стрептококк)
В) пролиферативная активность
3. Оценка гуморального звена
А) количество В лимфоцитов
В) уровень сывороточных Ig M, G, A, E и секреторного Ig A
4. Оценка системы фагоцитов:
А) Количество фагоцитирующих нейтрофилов и моноцито
В) Активность фагоцитоза
С) кислородзависимый метоболизм
5. Оценка системы комплемента:
А) определение количества С3
Б) определение количества С4
В) определение общего комплемента
3-занятие
1.Тема: Иммунопатогенез и иммунодиагностика СПИДа
2. Цель: дать студентам современные представления о патогенезе и клинике СПИДа, укрепить навыки путем лабораторной оценки.
3. Задачи обучения
Студент должен знать:
Понятия иммунодефицита;
Принципы оценки иммунного статуса и определить нарушения;
Особенности клинических проявлений нарушений вторичного иммунодефицита
Причины развития СПИД-а,патогенез, клиника, виды.
Принципы лечения Иммунодефицита и СПИДа;
Студент должен уметь:
Установить диагноз по результатом иммунных исследований;
Объяснить показателей иммунограмм;
Самостоятельная работа с научными, медицинскими литературами и интернет-ресурсами.
4. Основные вопросы теме
Определение СПИДа
Этиологические факторы СПИДа
Иммуннограмма СПИДа.
Пути передачи СПИДа
Строение вируса СПИДа
Иммунопатогенез СПИДа
Клиника СПИДа
Лечение СПИДа.
5. Методы обучения и преподавания: выполнение лабораторных работ (работа с лабораторным оборудованием, постановка и/или интерпретация результатов лабораторных тестов по оценке иммунного статуса больных; подсчет лейкоцитарной формулы, определение абсолютного и относительного количества лимфоцитов и их субпопуляций; интерпретация лейкограмм и иммунограмм); совместное с преподавателем обсуждение теоретического материала; работа с учебной литературой, выполнение заданий (письменные ответы на вопросы, заполнение таблиц, зарисовка схем и т.д.); тестирование; устный опрос; решение ситуационных задач; работа в малых группах, моделирование ситуаций.
6. Литература
Основная:
1. Шортанбаев А.А., Кожанова СВ. «Общая иммунология», Алматы, 2008
2. Хаитов P.M. «Иммунология», Москва, 2002
3. Мейл Д., Бростофф Дж., Ройт Д.Б. «Иммунология», Москва, 2007
4. ЯрилинА.А. «Основы иммунологии», М., 1999
5. Калиакбарова Г.Т. «Цитокины», Алматы, 2004
Дополнительная:
1. Медуницын Н.В. «Вакцинология», Москва, 2004
2. Кетлинский С.А.,. Симбирцев А.С «Цитокины», С-Петербург, 2008
3. Балпанова Г.Т. «Основы трансплантационного иммунитета. Система HLA», Алматы, 2003
4. Бижигитова Б.Б. «Роль системы комплемента и антигенпредстав-ляюших клеток в иммунном ответе», Алматы, 2006
5. Мухамбетова С.Г., Каракушикова А.С, Кожанова СВ., Садвакасова Г.С. «Оценка иммунного статуса человека в клинике», Алматы, 2005
На английском языке
Основная:
1. Kindt T.J,Goldsby., R.A., Osborne B.A. //Kuby Immunology, 6th edition, W.H. Freeman and C°, 2007, New York
2. DeFranco A.L., R.M. Locksley, M. Robertson //Immunity, New Science Press, London, 2007
Дополнительная:
1. Challenges in Immunology, Science, 2007, V.317, Iss. 5838, p.p. 611-629
2. Richard M. Hyde //Immunology, 3rd edition, Willams&Wilkins, the USA, 1995
Электронная литература:
1. Иммунная система человека. М.Р.Сапин, Л.Е.Этинген. 1996.
2. Иммунология. Р.М.Хаитов, Г.А.Игнатьева, И.Г.Сидорович. 2002.
3. Иммунодиагностика в эпидемиологии и клинике. И.К.Рейнар. 1998.
4. Медицинская вирусология. А.М.Королюк, В.Б.Сбойчаков. 2002.
5. Клиническая иммунология и аллергология. Лолор.
Дидактический блок
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) – заболевание, которое считается одной из самых страшных и опасных бед современной цивилизации. Повышенное внимание, которое уделяется СПИДу, связано с тем, что на протяжении многих лет ученые не могут найти лекарство против неконтролируемого разрушения иммунной системы. Как результат, борьба со СПИДом ведется в основном с помощью профилактики болезни и распространения информации о ней среди жителей Земли. СПИД относится к тем заболеваниям, о которых говорят, что они убивают медленно, но верно. Возбудитель инфекции изменяет структуру ДНК здоровых клеток и может сохраняться в теле носителя более 3 лет. На протяжении всего этого срока он не теряет своей активности и постепенно становится неотъемлемым элементом в составе крови. Именно с этой особенностью вируса исследователи связывают чрезвычайно высокий риск заражения СПИДом при использовании плохо стерилизованных инструментов, которые ранее вступали в непосредственный контакт с кровью зараженного человека. Положение осложняется и тем, что СПИД, симптомы которого могут проявиться даже через несколько лет после инфицирования, характеризуется высочайшей степенью изменчивости. По этому показателю болезнь опережает все известным нам вирусы, включая многочисленные разновидности грипп. Как можно заразиться СПИДом? Многие люди считают, что больные СПИДом смертельно опасны для любого нормального человека. На самом деле, это абсолютная чушь. «Подхватить» болезнь можно лишь тремя способами: во время полового акта с инфицированным; в утробе матери, когда СПИД передается плоду непосредственно через плаценту; при переливании зараженной крови или при ее попадании в организм каким-либо другим путем, например, при использовании плохо обработанных хирургических инструментов. Зная о том, как передается вирус, уже не вызывает вопросов тот факт, что наибольшее количество заболевших СПИДом регистрируется среди наркоманов, которые часто пользуются одним шприцом для внутривенных инъекций. В группе риска находятся и гомосексуалисты, поскольку в их среде презервативы применяются не так часто, как во время половых актов между мужчинами и женщинами. Справиться с подобными проблемами может только комплексная профилактика СПИДа, направленная на ранее выявление инфицированных. Что касается переливания крови, то в последние годы данная проблема стоит не так остро, поскольку сегодня любой донор крови проходит тщательное обследование на наличие вируса СПИДа. То же самое касается и контроля за использованием хирургических инструментов, который с каждым годом становится все более жестким.
Структура ВИЧ: ВИЧ относится к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов. Лентивирусы вызывают хронические инфекции с длинным латентным периодом, персистирующей репродукцией вируса и поражением ЦНС. Возбудители типичных лентивирусных инфекций — вирус висны, вызывающий заболевание у овец, вирус иммунодефицита обезьян и вирус кошачьего иммунодефицита. Диаметр ВИЧ-1 составляет 100 нм. Снаружи вирус окружен липидной мембраной, в которую встроены 72 гликопротеидных комплекса. Каждый из этих комплексов образован тремя молекулами поверхностного гликопротеида и тремя трансмембранного . Связь между ними довольно слабая, и поверхностный гликопротеид может спонтанно отсоединяться от вирусаПри отпочковывании ВИЧ от клетки ее мембранные белки, в том числе HLA классов I и II, и молекулы адгезии, в частности ICAM-1, встраиваются в липидную мембрану вируса. Эти белки облегчают адгезию вируса к клеткам-мишеням. Внутри к липопротеидной оболочке прилежит матриксный белок . Сердцевину вируса (капсид) составляет капсидный белок , который окружает белковонуклеиновый комплекс: две молекулы вирусной РНК, связанные с протеидом и обратной транскриптазой . Вирус содержит все необходимые ферменты для репликации: обратную транскриптазу, интегразу p32 и протеазу p11.

Патогенез и клиника: После проникновения в организм ДНК вируса входит в контакт с ДНК клетки-хозяина. С помощью фермента интегразы она встраивается в ее структуру, нарушает нормальную работу здоровых органов и тканей. Признаки СПИДа проявляются далеко не сразу, однако постановка правильного диагноза возможна даже на ранних стадиях, поскольку с самого начала клетки крови содержат специфический генетический материал, то есть, по сути дела, они мутируют под действием возбудителя. Подчиняясь неправильной генетической программе, клетки начинают воспроизводить различные компоненты вируса, способствуя его распространению. Отдельная роль в этом процессе отводится ферменту протеаза, который может изменить оболочку нового элемента вируса таким образом, что тот становится пригодным для передачи инфекции здоровым клеткам. На этапе размножения может вестись довольно эффективная борьба со СПИДом, предусматривающая использование ингибиторов протеазы, которые лишают фермент его способности к воспроизводству. Возбудитель поражает не только Т-лимфоциты, но и некоторые другие клетки с долгим сроком службы (макрофаги, моноциты). В них он не проявляет активности и неуязвим для деятельности известных лекарств, то есть, полностью вывести СПИД из организма не представляется возможным. Симптомы заболевания СПИДом Исследования, которые в разные годы проводились в десятках западных стран, показали, что с момента инфицирования до появления первых симптомов собственно СПИДа может пройти не один год. Однако темпы прогрессирования  болезни зависят от самых разных факторов: штамма вируса, генетических особенностей больного, его психологического состояния, уровня жизни и других причин. В целом, можно достаточно точно выделить 5 стадий СПИДа симптомами которого является: резкое ухудшение самочувствия – проявляется через два-три месяца с момента заражения. У пациентов повышается температура, появляются головные боли, увеличиваются лимфоузлы, наблюдается сыпь на теле. Эта стадия обычно длится около 3- недель; период носительства вируса – протекает практически бессимптомно и нередко продолжается до 10 лет. Признаки СПИДа проявляются лишь незначительными симптомами, например, увеличением лимфоузлов; стадия генерализованнойлимфаденопатии – характеризуется сильным увеличением лимфатических узлов, но длится недолго – около трех месяцев; период СПИД - ассоциированного комплекса – симптомы выражены достаточно ярко. Больные СПИДом страдают от резкого снижения массы тела, непрекращающейся диареи, лихорадки, сильного кашля, разнообразных кожных расстройств; окончательное формирование СПИДа – признаки инфекции проявляются постоянно и быстро прогрессируют, приводя, в конце концов, к летальному исходу.
Иммунограмма при СПИДе: Поражение иммунной системы при ВИЧ-инфекции носит системный характер, каждое ее звено претерпевает изменения. Особенностью фагоцитоза при ВИЧ-инфекции является то, что моноциты и макрофаги, СД4+ Т-лимфоциты выступают клетками-мишенями для возбудителя этой инфекции. Моноциты и макрофаги экспрессируют молекулы СД4+ и хемокиновые рецепторы ССR5 и CXCR4, являющиеся для вируса входными воротами в клетку. Моноциты и макрофаги устойчивы к цитопатическому действию вируса и служат его резервуаром в организме. Вирус обнаруживается в моноцитах больных ВИЧ-инфекцией, получающих мощную антивирусную терапию даже при его отсутствии в крови.
Главную роль в процессе поглощения опсонизированных фагоцитами микробов играют рецепторы, распознающие Fc-фрагмент и фрагменты С3-компонента комплемента . Опсонизацией называется способность сыворотки крови или плазмы повышать поглощение лейкоцитами корпускулярных частиц. Этот феномен вызывают ряд белков крови: комплемент, иммуноглобулины, пентраксины, коллектины, фиколины. Оказалось, что ВИЧ подавляет синтез γ-цепи – главного компонента рецепторов CD64 и CD32, следствием чего является существенное снижение экспрессии этих рецепторов.
Важную роль в подавлении фагоцитоза играют токсические продукты, вырабатываемые инфицированными клетками. Ингибициюнейтрофильного фагоцитоза осуществляют вирусные ингибиторы протеаз, являющиеся также индукторами повышенного апоптоза нейтрофилов, наблюдаемого при ВИЧ-инфекции. Ряд вирусных белков подавляют процессы созревания и активации макрофагов и дендритных клеток. Одной из причин оппортунистических инфекций при ВИЧ-инфекции является снижение опсонизирующих свойств биологических жидкостей организма. Пневмококковая инфекция является одной из часто встречающихся инфекций у ВИЧ-инфицированных. Оказалось, что опсонизирующая активность IgG в отношении пневмококка как в сыворотке крови, так и бронхоальвеолярном лаваже больных резко снижена . Туберкулез легких при ВИЧ является результатом неспособности альвеолярных макрофагов убивать поглощенные микобактерии. Образовавшаяся фагосома не сливается с кислыми лизосомами и гранулами макрофагов, в результате не образуется фаголизосома, не происходит внутриклеточного киллинга микробов. Микроорганизмы размножаются в фагосоме, разрушают ее и переходят в цитозоль клетки, являясь источником инфекции для других клеток. Роль гуморального ответа в течение ВИЧ-инфекции мало изучена. ВИЧ влияет на функциональную активность В-лимфоцитов, увеличивая синтез иммуноглобулинов и особенно продукцию IgG. Большинство антител, несмотря на присутствие вируса, являются неспецифическими (лишь около 5% от всех иммуноглобулинов – специфические) и их вырабатывается значительно больше, чем нормальными В-клетками.Такая гиперпродукция иммуноглобулинов нарастает в процессе развития инфекции. Тканевые макрофаги у ВИЧ-инфицированных часто содержат вирус и поскольку они не погибают от его действия, то могут выступать источником данного вируса в организме. У макрофагов снижается хемотаксис, продукция активных форм кислорода, антибактериальная токсичность .
Таким образом, поражение иммунной системы при ВИЧ-инфекции носит системный характер, проявляясь глубокой супрессией Т- и В-звеньев клеточного иммунитета. В процессе развития ВИЧ-инфекции происходят закономерные изменения гуморального иммунитета, факторов неспецифической защиты, функциональной активности лимфоцитов и моноцитов/макрофагов. Повышается уровень сывороточных иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов. Наряду с дефицитом CD4+-лимфоцитов в динамике заболевания нарастает функциональная недостаточность СD8+-лимфоцитов, ЕK-клеток, нейтрофилов. Нарушение иммунного статуса клинически проявляется инфекционным, аллергическим, аутоиммунным и лимфопролиферативным синдромами, а также  синдромом иммунологической недостаточности. Все это определяет клинику ВИЧ-инфекции.
4-занятие
1.Тема: Вакцины и вакцинопрофилактика. Принципы создания современных вакцин.
2. Цель занятия: объяснить актуальность вакцин и вакцинопрофилактики, современный взгляд на факторы создание вакцин , дать знания о создания современных вакцин .
3. Цели обучения
Студент должен знать:
понятия о вакцин и вакцинопрофилактике.
история развития вакцин;
основные виды вакцин
принцип создание современных вакцин
осложнение при вакцинации
Студент должен уметь:
Объяснить виды вакцин;
Знать противопаказание вакцинам;
Самостоятельно работать с научными, медицинскими литературами, интернет-ресурсами.
4. Основные вопросы темы:
понятия о вакцин и вакцинопрофилактике.
история развития вакцин;
основные виды вакцин
живые вакцины
корпускулярные вакцины
химические вакцины
принцип создание современных вакцин
календарь прививок для детей
противопоказание вакцине
осложнения при вакцинации
5. Методы обучения и преподавания: выполнение лабораторных работ (работа с лабораторным оборудованием, постановка и/или интерпретация результатов лабораторных тестов по оценке иммунного статуса больных; подсчет лейкоцитарной формулы, определение абсолютного и относительного количества лимфоцитов и их субпопуляций; интерпретация лейкограмм и иммунограмм); совместное с преподавателем обсуждение теоретического материала; работа с учебной литературой, выполнение заданий (письменные ответы на вопросы, заполнение таблиц, зарисовка схем и т.д.); тестирование; устный опрос; решение ситуационных задач; работа в малых группах, моделирование ситуаций.
6. Литература
На русском языке
основная:
Шортанбаев А.А., Кожанова С.В. «Общая иммунология», Алматы, 2008
Хаитов Р.М. «Иммунология», Москва, 2002
Мейл Д., Бростофф Дж., Ройт Д.Б. «Иммунология», Москва, 2007
Ярилин А.А. «Основы иммунологии», М., 1999
Калиакбарова Г.Т. «Цитокины», Алматы, 2004
дополнительная:
Медуницын Н.В. «Вакцинология», Москва, 2004
Кетлинский С.А.,. Симбирцев А.С «Цитокины», С-Петербург, 2008
Балпанова Г.Т. «Основы трансплантационного иммунитета. Система HLA», Алматы, 2003
Бижигитова Б.Б. «Роль системы комплемента и антигенпредстав-ляющих клеток в иммунном ответе», Алматы, 2006
Мухамбетова С.Г., Каракушикова А.С., Кожанова С.В., Садвакасова Г.С. «Оценка иммунного статуса человека в клинике», Алматы, 2005
На английском языке
основная:
Kindt T.J,Goldsby., R.A., Osborne B.A. //Kuby Immunology, 6th edition, W.H. Freeman and Co, 2007, New York
DeFranco A.L., R.M. Locksley, M. Robertson //Immunity, New Science Press, London, 2007
дополнительная:
Challenges in Immunology, Science, 2007, V.317, Iss. 5838, p.p. 611-629
Richard M. Hyde //Immunology, 3rd edition, Willams&Wilkins, the USA, 1995
Электронные учебники:
Иммунная система человека. М.Р.Сапин, Л.Е.Этинген. 1996.
Иммунология. Р.М.Хаитов, Г.А.Игнатьева, И.Г.Сидорович. 2002.
Иммунодиагностика в эпидемиологии и клинике. И.К.Рейнар. 1998.
Клиническая иммунология и аллергология. Лолор.

Дидактический блок
Вакци́на (от лат. vacca — корова) — медицинский или ветеринарный препарат, предназначенный для создания иммунитета к инфекционным болезням. Вакцина изготавливается из ослабленных или убитых микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, или из их антигенов, полученных генно-инженерным или химическим путём.
История: Первая вакцина получила свое название от слова vaccinia (коровья оспа) — вирусная болезнь крупного рогатого скота. Английский врач Эдвард Дженнер впервые применил на мальчике Джеймсе Фиппсе вакцину против натуральной оспы, полученную из пузырьков на руке больного коровьей оспой, в 1796 г. Лишь спустя почти 100 лет (1876—1881) Луи Пастер сформулировал главный принцип вакцинации — применение ослабленных препаратов микроорганизмов для формирования иммунитета против вирулентных штаммов.
Некоторые из живых вакцин были созданы советскими учеными, например, П.Ф. Здродовский создал вакцину против сыпного тифа в 1957—59 годах. Вакцину против гриппа создала группа ученых: А. А. Смородинцев, В. Д. Соловьев, В. М. Жданов в 1960 году. П. А. Вершилова в 1947—51 годах создала живую вакцину от бруцеллёза.
Вакцинация стимулирует адаптивный иммунный ответ путем образования в организме специфических клеток памяти, поэтому последующая инфекция тем же агентом вызывает стойкий, более быстрый иммунный ответ. Для получения вакцин используют штаммы патогенов, убитые или ослабленные, их субклеточные фрагменты или анатоксины. Выделяют моновакцины — вакцины, приготовленные из одного патогена, и поливакцины — вакцины, приготовленные из нескольких патогенов и позволяющие развить стойкость к нескольким болезням.
Классификация вакцин
Живые
Корпускулярные (убитые)
Химические
Рекомбинантные вакцины.
Живые вакцины
Живые вакцины изготовляют на основе ослабленных штаммов микроорганизма со стойко закрепленной авирулентностью (безвредностью). Вакцинный штамм после введения размножается в организме привитого и вызывает вакцинальный инфекционный процесс. У большинства привитых вакцинальная инфекция протекает без выраженных клинических симптомов и приводит к формированию, как правило, стойкого иммунитета. Примером живых вакцин могут служить вакцины для профилактики  краснухи, кори, полиомиелита, туберкулеза, паротита.
Инактивированные вакцины
Инактивированные или корпускулярные вакцины-содержат ослабленные или убитые компоненты вириона (вирионы). Для умерщвления обычно используют тепловую обработку или химические вещества (фенол, формалин, ацетон).
Химические вакцины
Создаются из антигенных компонентов, извлеченных из микробной клетки. Выделяют те антигены, которые определяют иммуногенные характеристики микроорганизма.Химические вакцины имеют низкую реактогенность, высокую степень специфической безопасности и достаточную иммуногенную активность. Вирусный лизат, используемый для приготовления таких вакцин, получают обычно с помощью детергента, для очистки материала применяют разнообразные методы: ультрафильтрацию, центрифугирование в градиенте концентрации сахарозы, гель-фильтрацию, хроматографию на ионообменниках, аффинную хроматографию. Достигается высокая (до 95% и выше) степень очистки вакцины. В качестве сорбента применяется гидроксид алюминия (0,5 мг/доза), а в качестве консерванта — мертиолят (50 мкг/доза). Химические вакцины состоят из антигенов, полученных из микроорганизмов разными методами, преимущественно химическими. Основной принцип получения химических вакцин заключается в выделении протективных антигенов, обеспечивающих создание надежного иммунитета, и очистке этих антигенов от балластных веществ. Для производства этих вакцин применяют методы генной инженерии, встраивая генетический материал микроорганизма в дрожжевые клетки, продуцирующие антиген. После культивирования дрожжей из них выделяют нужный антиген, очищают и готовят вакцину. Примером таких вакцин может служить вакцина противгепатита В, а также вакцина против вируса папилломы человека (ВПЧ).
Поливалентные вакцины
Поливалентные вакцины (содержащие в своём составе более одного типа антигена) могут быть политиповыми, поливариантными, полиштаммовыми, а также вакцинами, содержащими несколько штаммов, типов или вариантов возбудителя одной болезни. Если в своём составе вакцина содержит антигены возбудителей разных инфекций, то её относят к комбинированным вакцинам.
Плановым прививкам против инфекционных и паразитарных заболеваний подлежат следующие группы населения:
лица по возрастам в соответствии с установленными сроками проведения профилактических прививок (согласно календарю прививок);
население, проживающее и работающее в природных очагах инфекционных заболеваний (весенне-летний клещевой энцефалит, сибирская язва, туляремия, чума);
 лица, относящиеся к группам риска по роду своей профессиональной деятельности:
медицинские работники (вирусный гепатит «В», грипп);
работники канализационных и очистных сооружений (брюшной тиф);
лица, относящиеся к группам риска по состоянию своего здоровья:
получившие переливание крови (вирусный гепатит «В»);
дети, состоящие на диспансерном учете в медицинской организации (грипп);
дети детских домов, домов ребенка, контингент домов престарелых (грипп);
лица, подвергшиеся укусу, ослюнению любым животным (бешенство);
лица, получившие травмы, ранения с нарушением целостности кожных покровов и слизистых (столбняк);
лица, проживающие в регионах с высоким уровнем инфекционной заболеваемости, которым вакцинация проводится по эпидемиологическим показаниям (вирусный гепатит «А», грипп, корь, краснуха, эпидемический паротит).

Прививание детей
Несмотря на то, что прививаться необходимо при наступлении того или иного возраста, сроки прививок для грудных детей определяет лечащий врач, исходя из особенностей имунной системы малыша. Очень важно определить момент, когда детский организм сможет «переболеть прививочной болезнью» в легкой форме и выработать защитные вещества антитела. Если ввести ребенку вакцину раньше назначенного срока, его иммунная система не сможет правильно «ответить», а если позже,  возникает риск, что за это время малыш заболеет.       Прививать детей можно вакцинами отечественного и зарубежного производства, главное, они должны быть зарегистрированы и иметь сертификат Национального центра экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники. Делать прививки лучше в специализированных кабинетах медицинских учреждений, потому, что вакцины требуют определенных правил хранения.
 

Противопоказания
Противопоказания бывают абсолютные (постоянные) и относительные (временные).
Абсолютные противопоказания:
Абсолютные противопоказаниями к вакцинации устанавливаются в случае высокого риска развития угрожающих жизни состояний. К абсолютным противопоказаниям к введению вакцины относят:
тяжелую реакцию, ранее возникшую у ребенка при введении той же самой вакцины. Тяжелой реакцией на введение вакцины считается повышение температуры тела выше 40°С; отек или покраснение более восьми сантиметров в диаметре в месте введения вакцины.
осложнения при введении предыдущей дозы этой же вакцины. К осложнениям на введение вакцины относят: реакцию анафилактического шока, коллапс (резкое падения давления), энцефалит, судороги на фоне нормальной температуры тела.
иммунодефицитные состояния. Иммунодефицитное состояние может быть первичным (наследственным) и вторичным (возникшим вследствие заболевания, например СПИДа, приема определенных лекарств, радиоактивного облучения и т.д.). Таким детям противопоказаны живые вакцины: БЦЖ, ОПВ, АКДС, коревая, краснушная, паротитная (против свинки). Введение инактивированных (убитых) вакцин не противопоказано, но может не привести к желаемому эффекту (формированию иммунитета).
Относительные противопоказания:
Относительными противопоказаниями к вакцинации считают временные состояния, при которых проведение прививки может не обеспечить должного иммунного ответа или быть небезопасным.
Наиболее часто относительным противопоказанием к прививке служит острое респираторное вирусное заболевание (ОРВИ), протекающее с высокой температурой. В таких случаях плановую прививку откладывают на 1-4недели до выздоровления.
Наличие у ребенка легкого заболевания (например, насморк без температуры) не является противопоказанием к проведению плановой прививки, особенно если ребенок часто страдает простудными заболеваниями или аллергическим насморком.
При наличии у ребенка хронического заболевания (диабет, хронические заболевания почек и др.) вакцинация проводится только после консультации со специалистом.
Если ребенку переливали кровь или иммуноглобулины, то плановая прививка откладывается на 3 месяца.
Недоношенного ребенка начинают прививать всеми вакцинами, если он хорошо прибавляет в весе.
Во всех случаях вопрос о противопоказаниях к вакцинации должен решаться врачом.
Ложные противопоказания:
Ложные противопоказания — состояния, которые неоправданно и необоснованно включаются в разряд противопоказаний к прививкам. К ним относятся:
дисбактериоз,
тимомегалия (увеличение вилочковой железы),
перинатальная энцефалопатия,
анемия,
атопический дерматит и диатез,
некоторые врожденные заболевания
Побочные реакции и осложнения на прививки
Что такое побочные реакции?       Термином "побочные реакции" принято обозначать нежелательные, не являющиеся целью прививки реакции организма, которые возникли после вакцинации. Побочные реакции принято делить на местные, т.е. возникающие в месте укола (покраснение, болезненность, уплотнение), и общие, то есть те, которые затрагивают весь организм в целом - повышение температуры тела, недомогание и др.       В целом, побочные реакции - это нормальная реакция организма на введение чужеродного антигена и в большинстве случаев отражают процесс выработки иммунитета. К примеру, причиной повышения температуры тела, возникшего после прививки, является выброс в кровь особых "посредников" иммунной реакции. Если побочные реакции имеют нетяжелый характер, то в целом - это даже благоприятный в плане выработки иммунитета признак. Например, небольшое уплотнение, возникшее в месте прививки вакциной против гепатита В свидетельствует об активности процесса выработки иммунитета, а значит привитый человек будет реально защищен от инфекции.       Естественно, что повышение температуры тела до 40ºС благоприятным признаком быть не может и такие реакции принято относить к особому типу тяжелых побочных реакций. Такие реакции, наряду с осложнениями, являются предметом строгой отчетности и подлежат сообщению в органы, контролирующие качество вакцин. Если таких реакций на данную производственную серию вакцины возникает много, то такая серия снимается с применения и подлежит повторному контролю качества.       Обычно побочные реакции на прививки инактивированными вакцинами (АКДС, АДС, гепатит В) возникают на 1-2 день после прививки и самостоятельно, без лечения проходят в течение 1-2 дня. После прививки живыми вакцинами, реакции могут появиться позже, на 2-10 день и так же, без лечения пройти в течение 1-2 дней. Местные реакции :      К местным побочным реакциям относятся покраснение, уплотнение, болезненность, отек, имеющие значительный и существенный характер. Также к местным реакциям относят крапивницу (аллергическая сыпь, напоминающая таковую при ожоге крапивы), увеличение близлежащих от места укола лимфоузлов.       Почему возникают местные реакции? Как известно из учебников биологии для начальной школы, при повреждении кожи и попадании в организм чужеродных субстанций, в месте попадания возникает воспаление. Вполне закономерно предположить, что чем больше объем чужеродных веществ, тем большую силу имеет воспаление. Многочисленные клинические испытания вакцин с участием контрольных групп, когда участникам в качестве контрольного препарата вводили обычную воду для инъекций, показали, что даже на этот "препарат" возникают местные реакции, причем с частотой, близкой к таковой для опытной группы, где вводили вакцины. То есть причиной местных реакций в определенной мере является укол сам по себе.       Иногда вакцины устроены так, чтобы намеренно вызывать местные реакции. Речь идет о включении в состав вакцин специальных веществ (обычно это гидроокись алюминия и его соли) или адъювантов, которые призваны вызывать воспаление с тем, чтобы больше клеток иммунной системы "знакомилось" с вакцинным антигеном, с тем, чтобы сила иммунного ответа была выше. Примером таких вакцин являются вакцины АКДС, АДС, против гепатита А и В. Обычно адъюванты используют в инактивированных вакцинах, поскольку иммунный ответ на живые вакцины и так достаточно силен.       Способ введения вакцин также влияет на число местных реакций. Все инъекционные вакцины лучше вводить внутримышечно, причем не в ягодицу (можно попасть в седалищный нерв или в подкожную жировую клетчатку). Мышцы гораздо лучше снабжаются кровью, вакцина лучше всасывается, сила иммунного ответа больше. У детей до 2 лет наилучшим местом для прививки является переднебоковая поверхность бедра в средней ее трети. Детей старше двух лет и взрослых лучше всего прививать в дельтовидную мышцу плеча, то самое мышечное утолщение на плече - укол делается сбоку, под углом 90 градусов к поверхности кожи. При подкожном введении вакцин частота местных реакций (покраснение, уплотнение) будет заведомо выше, а всасывание вакцин и, как следствие, иммунный ответ могут быть ниже, чем при внутримышечном введении.       Общие реакции :      К общим поствакцинальным реакциям относят охватывающую значительные участки тела сыпь, повышение температуры тела, беспокойство, нарушения сна и аппетита, головную боль, головокружение, кратковременную потерю сознания, цианоз, похолодание конечностей. У детей встречается такая реакция как длительный необычный плач.       Почему появляется сыпь после прививки? Возможных причин три - размножение вакцинного вируса в коже, аллергическая реакция, повышенная кровоточивость, возникшая после прививки. Легкая, быстро проходящая сыпь (причиной является размножение вакцинного вируса в коже) является нормальным следствием вакцинации живыми вирусными вакцинами, такими как против кори, паротита, краснухи. Точечная сыпь, возникающая вследствие повышения кровоточивости (например, в редких случаях после прививки против краснухи отмечается временное снижение количества тромбоцитов) может отражать как легкое, временное поражение системы свертывание крови, так и быть отражение более серьезной патологии - например геморрагического васкулита (аутоиммунное поражение стенок сосудов) и являться уже поствакцинальным осложнением.       При введении живых вакцин иногда возможно практически полное воспроизведение натуральной инфекции в ослабленной форме. Показателен пример прививки против кори, когда на 5 - 10 сутки после вакцинации возможна специфическая поствакцинальная реакция, характеризующаяся повышением температуры тела, симптомами ОРЗ, своеобразной сыпью - все это классифицируется как "привитая корь".       Поствакцинальные осложнения :      В отличие от побочных реакций, осложнения вакцинации - это нежелательные и достаточно тяжелые состояния, возникающие после прививки. К примеру, резкое падение артериального давления (анафилактический шок), как проявление немедленной аллергической реакции на какой-либо компонент вакцины, нельзя назвать ни нормальной побочной реакцией, ни даже тяжелой побочной реакцией, так как анафилактический шок и коллапс требуют реанимационных мер. Другими примерами осложнений, являются судороги, неврологические нарушения, аллергические реакции разной степени тяжести.       В отличие от побочных реакций, поствакцинальные осложнения встречаются крайне редко - частота такого осложнения, как энцефалит на коревую вакцину, составляет 1 на 5-10 миллионов прививок, генерализованная БЦЖ-инфекция, возникающая при неправильном введении БЦЖ - 1 на 1 млн прививок, вакциноассоциированный полиомиелит - 1 на 1-1,5 миллионов введенных доз ОПВ. При самих инфекциях, от которых защищают прививки, эти же осложнения встречаются с частотой большей на порядки.  В отличие от поствакцинальных реакций, осложнения редко зависят от состава вакцин и основной их причиной считаются:       - нарушение условий хранения вакцины (перегревание в течение длительного времени, переохлаждение и замораживание вакцин, которые нельзя замораживать);       - нарушение техники введения вакцины (особенно актуально для БЦЖ, которая должна вводиться строго внутрикожно);       - нарушение инструкции по введению вакцины (от несоблюдения противопоказаний вплоть до введения пероральной вакцины внутримышечно);       - индивидуальные особенности организма (неожиданно сильная аллергическая реакция на повторное введение вакцины);       - присоединение инфекции - гнойные воспаления в месте инъекции и инфекции, в инкубационном периоде которых проводилась прививка.       К местным осложнениям относят уплотнение (свыше 3 см в диаметре или выходящее за пределы сустава); гнойное (при нарушении правил вакцинции) и "стерильное" (неправильное введение БЦЖ) воспаление в месте укола.       К общим осложнениям относятся:       - Чрезмерно сильные общие реакции с высоким повышением температуры (более 40ºС), интоксикацией,       - Осложнения с поражением ЦНС: упорный пронзительный плач ребенка, судороги без повышения температуры тела и с таковым; энцефалопатия (появление неврологических "знаков"); поствакцинальный серозный менингит (кратковременное, не оставляющее последствий "раздражение" оболочек мозга, вызванное вакцинным вирусом);       - Генерализованная инфекция вакцинным микроорганизмом;       - Осложнения с поражением различных органов (почек, суставов, сердца, желудочно-кишечного тракта и др.);       - Осложнения с поражением ЦНС: упорный пронзительный плач ребенка, судороги без повышения температуры тела и с таковым; энцефалопатия (появление неврологических "знаков"); поствакцинальный серозный менингит (кратковременное, не оставляющее последствий "раздражение" оболочек мозга, вызванное вакцинным вирусом);       - Генерализованная инфекция вакцинным микроорганизмом;       - Осложнения с поражением различных органов (почек, суставов, сердца, желудочно-кишечного тракта и др.);       - Осложнения аллергического характера: местные реакции аллергического типа (отек Квинке), аллергические сыпи, круп, удушье, временная повышенная кровоточивость, токсико-аллергическое состояние; обморок, анафилактический шок.       - Сочетанное течение вакцинального процесса и присоединившейся острой инфекции, с осложнениями и без них;       Описание некоторых осложнений       Анафилактический шок - тяжелое проявление аллергической реакции на компоненты вакцин (несоблюдение противопоказаний, невыявленная аллергия), характеризуется резким падением артериального давления и нарушением сердечной деятельности. Возникает обычно в первые 30 минут после прививки, требует реанимационных мероприятий. У детей аналогом анафилаксии является коллапс (обморочное состояние). Является чрезвычайно редким осложнением. Судороги без повышения температуры тела (афебрильные судороги) - встречаются при вакцинации АКДС-вакцинами (1 на 30-40 тыс. прививок). В отличие от фебрильных судорог (т.е. на фоне повышения температуры) вызываны раздражением определенных участков мозга и мозговых оболочек вакцинными антигенами или реакцией на них. В некоторых случаях, впервые обнаруженные после вакцинации судороги являются следствием эпилепсии.       Энцефалитическая реакция (серозный менингит) - встречающееся с частотой 1 на 10 тыс. прививок осложнение вакцинации против кори и паротита. Возникает как следствие раздражения вакцинными вирусами мозговых оболочек. Проявляется головными болями, другими неврологическими симптомами. Но! В отличие от подобных проявлений при натуральной инфекции, подобное поствакцинальное осложнение проходит без каких бы то ни было последствий.
5-занятие
1.Тема: Система HLA, строение, функции локусов.
2. Цель занятия: объяснить актуальность система HLA, строение, функции локусов.,современный взгляд на трансплантационный иммунитет.
3. Цели обучения
Студент должен знать:
Строение HLA-системы
Функции локусов
Трансплантационный иммунитет
Понятие донор и реципиент
Студент должен уметь:
На основании типирование антигенов HLA осуществлять подбор совместимых доноров и реципиента для трансплантации;
Объяснить показателей лейкограммы;
самостоятельно работать с научными, медицинскими литературами, интернет-ресурсами.
4.Основные вопросы темы:
Строение основного комплекса гистосовместимости человека, функции локусов.
Антигены HLA I и II классов и их роль в межклеточных взаимодействиях.
Наследование антигенов гистосовместимости.
Определение HLA-генотипа, гаплотипа и фенотипа.
Методы типирования антигенов HLA-системы (серологические, клеточно-опосредованные), практические аспекты типирования HLA-антигенов.
Распределение антигенов HLA в популяциях.
Антигены HLA и заболевания человека.
Гены иммунного ответа, связь с генами главного комплекса гистосовместимости.
5. Методы обучения и преподавания: выполнение лабораторных работ (работа с лабораторным оборудованием, постановка и/или интерпретация результатов лабораторных тестов по оценке иммунного статуса больных; подсчет лейкоцитарной формулы, определение абсолютного и относительного количества лимфоцитов и их субпопуляций; интерпретация лейкограмм и иммунограмм); совместное с преподавателем обсуждение теоретического материала; работа с учебной литературой, выполнение заданий (письменные ответы на вопросы, заполнение таблиц, зарисовка схем и т.д.); тестирование; устный опрос; решение ситуационных задач; работа в малых группах, моделирование ситуаций.
6. Литература
На русском языке
основная:
Шортанбаев А.А., Кожанова С.В. «Общая иммунология», Алматы, 2008
Хаитов Р.М. «Иммунология», Москва, 2002
Мейл Д., Бростофф Дж., Ройт Д.Б. «Иммунология», Москва, 2007
Ярилин А.А. «Основы иммунологии», М., 1999
Калиакбарова Г.Т. «Цитокины», Алматы, 2004
дополнительная:
Медуницын Н.В. «Вакцинология», Москва, 2004
Кетлинский С.А.,. Симбирцев А.С «Цитокины», С-Петербург, 2008
Балпанова Г.Т. «Основы трансплантационного иммунитета. Система HLA», Алматы, 2003
Бижигитова Б.Б. «Роль системы комплемента и антигенпредстав-ляющих клеток в иммунном ответе», Алматы, 2006
Мухамбетова С.Г., Каракушикова А.С., Кожанова С.В., Садвакасова Г.С. «Оценка иммунного статуса человека в клинике», Алматы, 2005
На английском языке
основная:
Kindt T.J,Goldsby., R.A., Osborne B.A. //Kuby Immunology, 6th edition, W.H. Freeman and Co, 2007, New York
DeFranco A.L., R.M. Locksley, M. Robertson //Immunity, New Science Press, London, 2007
дополнительная:
Challenges in Immunology, Science, 2007, V.317, Iss. 5838, p.p. 611-629
Richard M. Hyde //Immunology, 3rd edition, Willams&Wilkins, the USA, 1995
Электронные учебники:
Иммунная система человека. М.Р.Сапин, Л.Е.Этинген. 1996.
Иммунология. Р.М.Хаитов, Г.А.Игнатьева, И.Г.Сидорович. 2002.
Иммунодиагностика в эпидемиологии и клинике. И.К.Рейнар. 1998.
Клиническая иммунология и аллергология. Лолор.

Дидактический блок
Главный комплекс гистосовместимости (ГКГ) (Major Histocompatibility Соmplex - MHC) - это группа поверхностных белков различных клеток организма, играющих ключевую роль в опосредованных клетками иммунных реакциях.ГКГ человека получил название HLA (Human Leukocyte Antigen). HLA был открыт в 1952 г. при изучении антигенов лейкоцитов. Антигены HLA представляют собой гликопротеиды, находящиеся на поверхности клеток и кодируемые группой тесно сцепленных генов 6-й хромосомы. Антигены HLA играют важнейшую роль в регуляции иммунного ответа на чужеродные антигены и сами являются сильными антигенами.
Основные функции ГКГ:1) участие в межклеточных взаимодействиях при реализации иммунного ответа.Молекулы ГКГ являются теми структурами, с помощью которых осуществляется презентация чужеродного антигенного материала для последующего распознавания Т-клеточным антигенраспознающим рецептором.
2) функция HLA-региона, связанная с иммунологической реактивностью организма в целом.В HLA-регионе существует специальный ген иммунного ответа , который определяет способность данного организма развивать иммунный ответ на конкретный антиген; эта же функция HLA-региона связана с предрасположенностью к ряду заболеваний.
Гены гистосовместимости разделены на два класса:
Класс I
Класс II
В норме "классические" антигены системы HLA класса I присутствуют на всех ядерных клетках
Структура молекулы HLA класса I
Альфа-полипептидная цепь:содержат 340 аминокислотных остатков, которые формируют три внеклеточных домена (альфа1, альфа2, альфаЗ), одну трансмембранную часть и внутрицитоплазматический «хвост».
Бета-цепь представляет собой бета-2-микроглобулин, который состоит из внеклеточного домена", включающего 100 аминокислотных остатков
«Пептидсвязывающая бороздка» образуется 2-мя альфа-спиралями («стены») и антипараллельные бета-складки («дно»).
HLA класса I представляют пептиды антигенов для распознавания предшественникам Т-лимфоцитов-киллеров/супрессоров

Гены гистосовместимости класса II: HLA класса II обнаружены на В-лимфоцитах, макрофагах и дендритных клетках (т. е. на клетках, способных презентировать антиген). При воздействии таких цитокинов, как гамма-интерферон, молекулы HLA класса II могут экспрессироваться и на других клетках, например Т-лимфоцитах, эндотелиальных и эпителиальных клетках.
Структура молекулы HLA класса II
Альфа-цепи и бета-цепи формируют два внеклеточных домена (альфа 1 и альфа2, бета1 и бета2), которые состоят из 230 аминокислотных остатков и трансмембранную часть и внутриплазматический «хвост».

Пептидсвязывающяя бороздка, в формировании которой принимают участие поровну альфа1 и бета1 домены альфа- и бета-полипептидных цепей: их альфа-спирали ("стены" бороздки) и антипараллельные бета-складки ("дно" бороздки).

Молекула HLA класса II представляет пептид для распознавания Т-лимфоцитам-хелперам
Характеристика антигенов системы HLA класса I и II
Характеристика Класс I Класс II
Генетические локусы HLA – A, B, C
HLA – DP, DQ, DR
Распределение в тканях
Распределение в тканях
В-лимфоциты, моноцит-макрофаги, дендритные клетки, автивированные Т-лимфоциты, эпителиальные и эндотелиальные клетки
Участие в презентации пептидов для Т-клеток Т-киллеры
Т-киллеры
Связывание с поверхностными молекулами Т-клеток
С молекулой CD8
С молекулой CD4
6-занятие
1.Тема: Основы трансплантационного иммунитета.
2. Цель занятия: объяснить современный взгляд на трансплантационный иммунитет.
3. Цели обучения
Студент должен знать:
Трансплантационный иммунитет
Понятие донор и реципиент
Студент должен уметь:
На основании типирование антигенов HLA осуществлять подбор совместимых доноров и реципиента для трансплантации;
самостоятельно работать с научными, медицинскими литературами, интернет-ресурсами.
4.Основные вопросы темы:
Трансплантационная иммунология.
Классификация трансплантации
Виды донор
Роль клеточных и гуморальных механизмов в отторжении трансплантата.
Подбор донора и реципиента по антигенам гистосовместимости.
Реакция "трансплантат против хозяина", меры профилактики.
Условия, определяющие успешную трансплантацию в клинике.
Роль иммунологического мониторинга в профилактике кризов отторжения трансплантата
5. Методы обучения и преподавания: выполнение лабораторных работ (работа с лабораторным оборудованием, постановка и/или интерпретация результатов лабораторных тестов по оценке иммунного статуса больных; подсчет лейкоцитарной формулы, определение абсолютного и относительного количества лимфоцитов и их субпопуляций; интерпретация лейкограмм и иммунограмм); совместное с преподавателем обсуждение теоретического материала; работа с учебной литературой, выполнение заданий (письменные ответы на вопросы, заполнение таблиц, зарисовка схем и т.д.); тестирование; устный опрос; решение ситуационных задач; работа в малых группах, моделирование ситуаций.
6. Литература
На русском языке
основная:
Шортанбаев А.А., Кожанова С.В. «Общая иммунология», Алматы, 2008
Хаитов Р.М. «Иммунология», Москва, 2002
Мейл Д., Бростофф Дж., Ройт Д.Б. «Иммунология», Москва, 2007
Ярилин А.А. «Основы иммунологии», М., 1999
Калиакбарова Г.Т. «Цитокины», Алматы, 2004
дополнительная:
Медуницын Н.В. «Вакцинология», Москва, 2004
Кетлинский С.А.,. Симбирцев А.С «Цитокины», С-Петербург, 2008
Балпанова Г.Т. «Основы трансплантационного иммунитета. Система HLA», Алматы, 2003
Бижигитова Б.Б. «Роль системы комплемента и антигенпредстав-ляющих клеток в иммунном ответе», Алматы, 2006
Мухамбетова С.Г., Каракушикова А.С., Кожанова С.В., Садвакасова Г.С. «Оценка иммунного статуса человека в клинике», Алматы, 2005
На английском языке
основная:
Kindt T.J,Goldsby., R.A., Osborne B.A. //Kuby Immunology, 6th edition, W.H. Freeman and Co, 2007, New York
DeFranco A.L., R.M. Locksley, M. Robertson //Immunity, New Science Press, London, 2007
дополнительная:
Challenges in Immunology, Science, 2007, V.317, Iss. 5838, p.p. 611-629
Richard M. Hyde //Immunology, 3rd edition, Willams&Wilkins, the USA, 1995
Электронные учебники:
Иммунная система человека. М.Р.Сапин, Л.Е.Этинген. 1996.
Иммунология. Р.М.Хаитов, Г.А.Игнатьева, И.Г.Сидорович. 2002.
Иммунодиагностика в эпидемиологии и клинике. И.К.Рейнар. 1998.
Клиническая иммунология и аллергология. Лолор.
Дидактический блок
Развитие медицины и хирургии в частности привело к тому, что подавляющее большинство заболеваний либо излечимо полностью, либо возможно достижение длительной ремиссии. Однако есть патологические процессы, на определённой стадии которых ни терапевтическими, ни обычными хирургическими методами восстановить нормальные функции органа невозможно. В этой связи встаёт вопрос о замене, пересадке органа из одного организма в другой. Этой проблемой занимается такая наука, как трансплантология. Термин "трансплантология" образован от латинского слова transplantare - пересаживать и греческого слова logos - учение. Большая медицинская энциклопедия определяет трансплантологию как отрасль биологии и медицины, изучающую проблемы трансплантации, разрабатывающую методы консервирования органов и тканей, создания и применения искусственных органов.
Операции по пересадке органов достаточно сложны, для них необходимо специальное оборудование. Но в современной трансплантологии вопросы технического выполнения операции, анестезиологического и реанимационного обеспечения принципиально решены. Постоянное совершенствование медицинских технологий в целях трансплантологии значительно расширило практику трансплантации и увеличило потребность в донорских органах. В этой области медицины как ни в одной другой остро стоят вопросы морально-этического и правового порядка.
Трансплантология - наука, изучающая теоретические предпосылки и практические возможности замещения отдельных органов и тканей органами или тканями, взятыми из другого организма.
Донор - человек, у которого забирают (удаляют) орган, который в последующем будет пересажен в другой организм.
Реципиент - человек, в организм которого имплантируют донорский орган.
Трансплантация - это операция по замещению тканей или органов больного как его собственными тканями или органами, так и взятыми из другого организма или созданными искусственно. Трансплантат - это пересаживаемые участки тканей или органы.
Трансплантация состоит из двух этапов: забора органа из организма донора и имплантации его в организм реципиента. Трансплантация органов или тканей может быть осуществлена только в том случае, когда другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни реципиента или восстановления его здоровья.
Классификация трансплантаций
По типу трансплантатов
Все операции трансплантации разделяют на:
пересадку органов или комплексов органов (трансплантация сердца, почки, печени, поджелудочной железы, зуба, комплекса "сердце-лёгкие")
пересадку тканей и клеточных культур (пересадка костного мозга, костной ткани,клеток поджелудочной железы, эндокринных желёз ).
По типу доноров
В зависимости от взаимоотношения между донором и реципиентом выделяют следующие виды трансплантаций.
Аутотрансплантация - пересадка органа в пределах одного организма (донор и реципиент - одно и то же лицо).
Изотрансплантация - пересадку осуществляют между двумя генетически идентичными организмами (однояйцовыми близнецами). Подобные операции редки, так как количество однояйцовых близнецов невелико, кроме того, они часто страдают схожими хроническими заболеваниями.
Аллотрансплантация (гомотрансплантация) - пересадка между организмами одного и того же вида (от человека человеку), имеющими разный генотип. Это наиболее часто используемый вид трансплантации. Возможен забор органов у родственников реципиента, а также у других людей.
Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) - орган или ткань пересаживают от представителя одного вида другому, например, от животного человеку. Метод получил крайне ограниченное применение (использование ксенокожи - кожи свиньи,клеток поджелудочной железы свиньи).
Эксплантация (протезирование) - пересадка неживого небиологического субстрата. Чаще трактуется как имлантация - хирургическая операция вживления в ткани чуждых организму структур и материалов.
По месту имплантации органа
Ортотопическая трансплантация: Донорский орган имплантируют на то же место, где находился соответствующий орган реципиента.
Гетеротопическая трансплантация: Донорский орган имплантируют не на место нахождения органа реципиента, а в другую область. Причём неработающий орган реципиента может быть удалён, а может и находиться на своём обычном месте.
Виды донор
Выделяют две основные группы доноров: живые доноры и нежизнеспособные доноры (в данном случае речь идёт только об аллотрансплантации, составляющей основную массу всех операций по пересадке органов).
Живые доноры: У живого донора могут быть изъяты для трансплантации парный орган, часть органа и ткань, отсутствие которых не влекут за собой необратимого расстройства здоровья.Для осуществления подобной трансплантации необходимо соблюдение следующих условий:
донор свободно и сознательно в письменной форме даёт согласие на изъятие своих органов и тканей;
донор предупреждён о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством;
донор прошёл всестороннее медицинское обследование и имеет заключение консилиума врачей-специалистов для изъятия у него органов или тканей;
изъятие у живого донора органов возможно, если он находится с реципиентом в генетической связи.
Нежизнеспособные доноры: Ключевые понятия, необходимые для понимания правовых и клинических аспектов органного трупного донорства и порядка действия персонала, следующие:
потенциальный донор;
смерть мозга;
биологическая смерть;
презумпция согласия.
Проблемы совместимости
Проблему совместимости донора и реципиента считают важнейшей для обеспечения нормального функционирования трансплантата в организме реципиента.
Совместимость донора и реципиента
В настоящее время подбор донора осуществляют по двум основным системам антигенов:
АВ0 (антигены эритроцитов) и HLA (антигены лейкоцитов, получившие название антигенов гистосовместимости)
Совместимость по системе АВ0
При трансплантации органов оптимально совпадение группы крови донора и реципиента по системе АВ0. Допустимо также несовпадение по системе АВ0, но по следующим правилам (напоминают правило Оттенберга при гемотрансфузии):
если у реципиента группа крови 0(I), возможна пересадка только от донора с группой 0(I);
если у реципиента группа крови A(II), возможна пересадка только от донора с группой A(II);
если у реципиента группа крови В(III), возможна пересадка от донора с группой 0(I) и В(III);
если у реципиента группа крови АВ(IV), возможна пересадка от донора с группой A(II), В(III) и AB(IV).
Совместимость по резус-фактору между донором и реципиентом учитывают индивидуально при проведении искусственного кровообращения и использовании гемотрансфузии.
Совместимость по системе HLA
Совместимость по антигенам HLA считают определяющей при подборе донора. Комплекс генов, контролирующих синтез основных антигенов гистосовместимости, расположен в VI хромосоме. Полиморфизм антигенов HLA весьма широк. В трансплантологии основное значение имеют локусы А, В и DR.В настоящее время идентифицировано 24 аллеля локуса HLA-A, 52 аллеля локуса HLA-B и 20 аллелей локуса HLA-DR. Комбинации генов могут быть крайне разнообразными, и совпадение одновременно во всех трёх указанных локусах практически невозможно.После определения генотипа (типирования) производят соответствующую запись, например "HLA-A5(антиген кодируется 5 сублокусом локуса А VI хромосомы), А10, В12, В35, DRw6"Отторжение в раннем послеоперационном периоде обычно связано с несовместимостью по HLA-DR, а в отдалённые сроки - по HLA-A и HLA-B.
Подбор донора к реципиенту
В 1994 г. в клиническую практику широко внедрён метод перспективного генотипирования реципиентов "листа ожидания" и доноров. Селекция доноров - важная предпосылка для эффективности клинических трансплантаций. "Лист ожидания" - сумма всей информации, характеризующей заданное количество реципиентов, из неё формируют банк информации. Основное назначение "листа ожидания" - оптимальный подбор донорского органа конкретному реципиенту. Учитывают все факторы селекции: АВ0-групповая и желательно резус-совместимость, комбинированная HLA-совместимость, перекрёстное типирование, серопозитивность по цитомегаловирусной инфекции, гепатиту, контроль на ВИЧ-инфекцию и сифилис, конституциональные особенности донора и реципиента. В настоящее время в Европе действует несколько банков с данными о реципиентах (Евротрансплантат). При появлении донора, у которого планируют изъятие органов, проводят его типирование по системам АВ0 и HLA, после чего выбирают, с каким реципиентом он наиболее совместим. Реципиента вызывают в центр трансплантации, где находится донор или куда доставляют в специальном контейнере орган, и выполняют операцию.
Понятие об отторжении органа
Несмотря на предпринимаемые меры по подбору каждому реципиенту наиболее генетически близкого донора, добиться полной идентичности генотипа невозможно, у реципиентов после операций может возникнуть реакция отторжения. Отторжение - воспалительное поражение пересаженного органа (трансплантата), вызванное специфической реакцией иммунной системы реципиента на трансплантационные антигены донора. Отторжение происходит тем реже, чем более совместимы реципиент и донор.
Выделяют отторжение:
сверхострое (на операционном столе);
раннее острое (в течение 1 нед);
острое (в течение 3 мес);
хроническое (отсроченное во времени).
Клинически отторжение проявляется ухудшением функций пересаженного органа и его морфологическими изменениями (по данным биопсии). Резкое ухудшение состояния реципиента, связанное с повышением активности иммунной системы по отношению к трансплантированному органу, получило название "криз отторжения".Для профилактики и лечения кризов отторжения больным после трансплантации назначают иммуносупрессивную терапию.
Основы иммуносупрессии
Для снижения активности иммунной системы и профилактики отторжения органов после операций трансплантации всем больным проводят фармакологическую иммуносупрессию. При неосложнённом течении используют относительно небольшие дозы препаратов по специальным схемам. При развитии криза отторжения дозы иммунодепрессантов значительно увеличивают, изменяют их комбинацию. Следует помнить о том, что иммунодепрессия приводит к значительному увеличению риска инфекционных послеоперационных осложнений. Поэтому в отделениях трансплантации особенно тщательно нужно соблюдать меры асептики.Для иммуносупрессии в основном используют следующие препараты.
Циклоспорин - циклический полипептидный антибиотик грибкового происхождения. Подавляет транскрипцию гена интерлейкина-2, необходимого для пролиферации Т-лимфоцитов, и блокирует Т-интерферон. В целом иммунодепрессивное действие избирательное. Применение циклоспорина обеспечивает хорошую приживляемость трансплантата при относительно низкой вероятности инфекционных осложнений.
Сиролимус - макролидный антибиотик, структурно родствен такролимусу. Подавляет регуляторную киназу ("мишень сиролимуса") и уменьшает клеточную пролиферацию в цикле деления клеток. Действует на гемопоэтические и негемопоэтические клетки. Применяют в базовой иммуносупрессии в качестве основного или дополнительного компонента. Нет необходимости постоянного контроля концентрации препарата в крови. Возможные осложнения применения препарата: гиперлипидемия, тромботическая микроангиопатия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
Азатиоприн. В печени превращается в меркаптопурин, подавляющий синтез нуклеиновых кислот и деление клеток. Применяют в сочетании с другими препаратами для лечения кризов отторжения. Возможно развитие лейко- и тромбоцитопении.
Преднизолон - стероидный гормон, оказывающий мощное неспецифическое депрессивное действие на клеточный и гуморальный иммунитет. В чистом виде не используют, входит в состав схем иммунодепрессии. В высоких дозах применяют при кризах отторжения.
Ортоклон. Содержит антитела к CD3+-лимфоцитам. Применяют для лечения кризов отторжения в комплексе с другими препаратами.
Антилимфоцитарный глобулин и антилимфоцитарные сыворотки. Были введены в клиническую практику в1967 г. д. В настоящее время широко используют для профилактики и лечения отторжения, особенно у пациентов со стероид-резистентным отторжением. Оказывают иммунодепрессивное действие за счёт угнетения Т-лимфоцитов.
Кроме перечисленных препаратов, используют и другие средства: ингибиторы кальциневрина, моноклональные и поликлональные антитела, гуманизированные анти-ТАС антитела.
Сверхострое отторжение обусловливается:
наличием у реципиента предсуществующих антител
гуморальным иммунным ответом
развитием иммунного воспаления при участии системы комплемента, сопровождающегося гемокоагуляционными нарушениями
включением механизмов гемокоагуляции, что приводит к отложению фибрина и образованию тромбов в сосудах трансплантата
Острое отторжение обусловливается:
недостаточность иммуносупрессивной терапии
основная роль принадлежит клеточному звену иммунитета
участие Т-лимфоцитов (Тк, Тх)
антигены донора в виде пептидов представляются для распознавания Т-лимфоцитам реципиента антигенпредставляющими клетками самого донора (лейкоцит-пассажир)
Антигены донора несут молекулы HLA I и HLA II
Хроничесое отторжение обусловливается:
недостаточность иммунодепрессивного лечения
принимают участие гуморальные антитела к антигенам системы НLА донора.
отличается отсутствием фибриновых тромбов в сосудах, несмотря на наличие антител (концентрация антител недостаточна для развития острой иммунной воспалительной реакции с образованием массивных фибриновых тромбов)
7-занятие
1.Тема: Роль клеточных и гуморальных механизмов в противоопухолевом иммунитете. Иммуногенетические аспекты канцерогенеза.
2. Цель занятия: объяснить актуальность онкологических заболеваний, современный взгляд на факторы их развития и этиологию, дать знания о механизмах развития, дать знание о роле клеточных и гуморальных механизмов в противоопухолевом иммунитете.
3. Цели обучения
Студент должен знать:
этиология злокачественных опухолей;
онкогены и их активация;
атипические клетки, их антигенная структура ;
клеточные механизмы в противоопухолевом иммунитете;
роль цитокинов в противоопухолевом иммунитете;
иммунодиагностика и иммунотерапия;
противоопухолевые факторы сыворотки крови
Студент должен уметь:
диагностировать онкобольных
назначить диету онкобольных
работа с интернет ресурсами,научными изданиями.
4. Основные вопросы темы:
Современный взгляд на этиологию опухолей.
Активация онкогенов
Антигенный состав атипичных клеток
4. Клеточные механизмы в противоопухолевом иммунитете;
5. Роль цитокинов в противоопухолевом иммунитете(ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ- 12,IFN-a.)
6. Современные методы иммунодиагностики и иммунотерапии опухолей
5. Методы обучения и преподавания:
Совместное с преподавателем обсуждение теоретического материала; работа с учебной литературой, выполнение заданий (письменные ответы на вопросы, заполнение таблиц, зарисовка схем и т.д.); тестирование; устный опрос; решение ситуационных задач; работа в малых группах, моделирование ситуаций.
6. Литература
На русском языке
основная:
Шортанбаев А.А., Кожанова С.В. «Общая иммунология», Алматы, 2008
Хаитов Р.М. «Иммунология», Москва, 2002
Мейл Д., Бростофф Дж., Ройт Д.Б. «Иммунология», Москва, 2007
Ярилин А.А. «Основы иммунологии», М., 1999
Калиакбарова Г.Т. «Цитокины», Алматы, 2004
дополнительная:
Медуницын Н.В. «Вакцинология», Москва, 2004
Кетлинский С.А.,. Симбирцев А.С «Цитокины», С-Петербург, 2008
Балпанова Г.Т. «Основы трансплантационного иммунитета. Система HLA», Алматы, 2003
Бижигитова Б.Б. «Роль системы комплемента и антигенпредстав-ляющих клеток в иммунном ответе», Алматы, 2006
Мухамбетова С.Г., Каракушикова А.С., Кожанова С.В., Садвакасова Г.С. «Оценка иммунного статуса человека в клинике», Алматы, 2005
На английском языке
основная:
Kindt T.J,Goldsby., R.A., Osborne B.A. //Kuby Immunology, 6th edition, W.H. Freeman and Co, 2007, New York
DeFranco A.L., R.M. Locksley, M. Robertson //Immunity, New Science Press, London, 2007
дополнительная:
Challenges in Immunology, Science, 2007, V.317, Iss. 5838, p.p. 611-629
Richard M. Hyde //Immunology, 3rd edition, Willams&Wilkins, the USA, 1995
Электронные учебники:
Иммунная система человека. М.Р.Сапин, Л.Е.Этинген. 1996.
Иммунология. Р.М.Хаитов, Г.А.Игнатьева, И.Г.Сидорович. 2002.
Иммунодиагностика в эпидемиологии и клинике. И.К.Рейнар. 1998.
Клиническая иммунология и аллергология. Лолор.
Дидактический блок
Иммунитет против опухолей у человека имеется, именно он предотвращает развитие раковых заболеваний, в то время как количество факторов, которые могут их вызвать, очень велико. Страдания онкологических больных часто вызваны именно иммунной реакцией организма, как и при других болезнях. В то же время применение иммунотерапии при онкологических заболеваниях не всегда дает положительный эффект и иногда наоборот, способствует росту опухоли. Это связано со сложностью иммунной реакции организма на опухоль. Ряд иммунных реакций, наоборот, способствуют развитию опухоли, и ее рост объясняется смещением равновесия между факторами иммунного надзора и пробластомными факторами.
В целом можно выделить четыре группы иммунных факторов, влияющих на опухоль:
1. Антибластомные, подавляют опухоль:
I. Клеточные:
Т-лимфоциты киллеры;
ЕК- и К-клетки;
активированные макрофаги.
II. Гуморальные:
специфические антитела;
интерлейкин 1;
интерлейкин 2;
фактор некроза опухолей (ФНО);
интерфероны.
2. Факторы имунорезистентности опухоли способствуют сопротивлению антибластомным факторам со стороны самой опухоли:
Слабая иммунногенность опухолевых антигенов.
Модификации антигенов опухоли.
Селекция иммунологически устойчивых клеток в опухоли.
Выделение растворимых опухолевых антигенов.
Экспрессия на поверхности опухолевых клеток рецепторов к различным ростовым факторам.
Приобретение резистентности к апоптозу: потеря рецептора к ФНО, появление на мембране FasL.
Продукция опухолевыми клетками ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО.
3. Пробластомные факторы, подавляющие иммунитет:
Супрессивные вещества, продуцируемые лимфоцитами и макрофагами.
Блокирующие антитела.
Циркулирующие иммунные комплексы.
Простагландины ПГЕ2.
Интерлейкин 10.
Трансформирующий фактор роста бета (TGFbeta), подавляющий продукцию цитокинов (ИЛ-12) и созревание Т-киллеров
4. Пробластомные факторы, усиливающие рост опухоли.
Фактор роста опухоли, продуцируемый макрофагами.
Интерлейкин 2.
Интерлейкин 6.
Гамма-интерферон.
Фактор роста сосудистого эндотелия.
Нарушение созревания Т-киллеров
Нарушение функции антигенпредставляющих клеток.
Антигены, ассоциированные с опухолью
Превращение нормальной клетки в опухолевую сопровождается появлением новых антигенов на ее поверхности, по которым иммунная система начинает распознавать опухоль. Антигены часто специфичны для конкретного вида опухоли (что позволяет в последнее время разрабатывать вакцины против некоторых видов рака). Данные специфические антигены могут быть обнаружены в крови на ранних стадиях рака. К таким видам рака относятся:
Рак предстательной железы
Опухоль мочевого пузыря
Плоскоклеточный рак легкого, пищевода, прямой кишки
Рак поджелудочной железы
Рак яичников
Рак молочной железы
Часть антигенов могут экспрессироваться на нормальных клетках в эмбриональном периоде, но могут также появляться при развитии рака. Сюда относятся следующие антигены:
Альфа-фетопротеин - первичный рак печени, герминативные опухоли яичка, рак предстательной железы, цирроз печени.
Раковоэмбриональный - рак толстой кишки, поджелудочной железы.
Бета-хорионический гонадотропин - трофобластические опухоли матки, яичников, яичек.
Иммунотерапия опухолей
При иммунотерапии опухолей следует учитывать, что на онкологического больного действует много иммуносупрессивных факторов: стресс; операционная травма; наркоз; возраст; степень радикального удаления опухоли; химиотерапия; лучевая терапия; степень нарушения питания.
Поэтому нужно как поддерживать нарушенную иммунную систему, так и осуществлять иммунотерапию против собственно опухоли. Необходимо учитывать степень действия этих факторов и стадию рака при назначении терапии. В любом случае необходим постоянный иммуномониторинг. До операции назначаются иногда иммуномодуляторы широкого спектра действия, после операции проводится назначение длительных курсов иммуномодуляторов (с учетом результатов обследования иммунного статуса больного).
Собственно опухоли подвергаются следующим видам иммунотерапии:
Использование цитокинов: а) интерлейкина 2; б) интерферонов; в) комбинации цитокинов (ИЛ-2 + гамма-ИНФ; ИЛ-2 + ИЛ-4 + ИЛ-12; ФНО + ИЛ-2. Цитокины имеют различные побочные эффекты, прежде всего депрессивные. Могут применяться в комбинации с цитостатиками.
Использование иммуноцитов: а) лимфокинактивированных клеток (ЛАК); б) ЛАК + цитокинов; в) лимфоцитов, инфильтрирующих опухоль (ЛИО); г) аутолимфоцитотерапии.
Аппликационное применение: ЛАК с малыми дозами цитокинов.
Введение иммунодоминантного опухолевого пептида в антигенпредставляющие клетки.
Превращение опухолевой клетки в антигенпредставляющую с помощью трансфекции генов ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-7, гамма-ИНФ и В7.1.
Доказана эффективность иммунотерапии при следующих видах рака:
меланома;
рак почки;
неходжкинская лимфома;
волосатоклеточный лейкоз;
рак прямой кишки;
рак яичника;
глиома;
саркома мягких тканей.
Изучение процесса канцерогенеза является ключевым моментом как для понимания природы опухолей, так и для поиска новых и эффективных методов лечения онкологических заболеваний.
Канцерогенез — сложный многоэтапный процесс, ведущий к глубокой опухолевой реорганизации нормальных клеток организма. Из всех предложенных к настоящему моменту теорий канцерогенеза,мутационная теория заслуживает наибольшего внимания. Согласно этой теории, опухоли являются генетическими заболеваниями, патогенетическим субстратом которых является повреждение генетического материала клетки (точечные мутации, хромосомные аберрации и т. п.). Повреждение специфических участков ДНК приводит к нарушению механизмов контроля за пролиферацией и дифференцировкой клеток и, в конце концов, к возникновению опухоли.
Генетические аспекты канцерогенеза
Генетический аппарат клеток обладает сложной системой контроля деления, роста и дифференцировки клеток. Изучены две регулирующие системы, оказывающие кардинальное влияние на процессклеточной пролиферации.
Протоонкогены это группа нормальных генов клетки, оказывающих стимулирующее влияние на процессы клеточного деления, посредством специфических продуктов их экспрессии. Превращение протоонкогена в онкоген (ген, определяющий опухолевые свойства клеток) является одним из механизмов возникновения опухолевых клеток. Это может произойти в результате мутации протоонкогена с изменением структуры специфического продукта экспрессии гена, либо же повышением уровня экспрессии протоонкогена при мутации его регулирующей последовательности (точечная мутация) или при переносе гена в активно транскрибируемую область хромосомы (хромосомные аберрации). При различных онкологических заболеваниях регистрируется значительное повышение активности этих генов (рак поджелудочной железы, рак мочевого пузыря и т. д.).
Функции генов-супрессоров противоположны функциям протоонкогенов. Гены-супрессоры оказывают тормозящее влияние на процессы клеточного деления и выхода из дифференцировки. Доказано, что в ряде случаев инактивация генов-супрессоров с исчезновением их антагонистического влияния по отношению к протоонкогенам ведет к развитию некоторых онкологических заболеваний. Так, потеря участка хромосомы, содержащего гены-супрессоры, ведет к развитию таких заболеваний, как ретинобластома, опухоль Вильмса и др.
Таким образом, система протоонкогенов и генов-супрессоров формирует сложный механизм контроля темпов клеточного деления, роста и дифференцировки. Нарушения этого механизма возможны как под влиянием факторов внешней среды, так и в связи с геномной нестабильностью — теория, предложенная Кристофом Лингауром и Бертом Фогельштейном. Питер Дюсберг из Калифорнийского университета в Беркли утверждает, что причиной опухолевой трансформации клетки может быть анеуплоидия (изменение числа хромосом или потеря их участков), являющаяся фактором повышенной нестабильности генома. По мнению некоторых ученых, ещё одной причиной возникновения опухолей мог бы быть врождённый или приобретённый дефект систем репарации клеточной ДНК. В здоровых клетках процесс репликации (удвоения) ДНК протекает с большой точностью благодаря функционированию специальной системы исправления пострепликационных ошибок.
Канцерогенные факторы
На данный момент известно большое количество факторов, способствующих развитию канцерогенеза:
Химические факторы
Вещества ароматической природы (полициклические и гетероциклические ароматические углеводороды, ароматические амины), некоторые металлы и пластмассы обладают выраженным канцерогенным свойством благодаря их способности реагировать с ДНК клеток, нарушая ее структуру (мутагенная активность). Канцерогенные вещества в больших количествах содержатся в продуктах горения автомобильного и авиационного топлива, в табачных смолах. При длительном контакте организма человека с этими веществами могут возникнуть такие заболевания, как рак легкого, рак толстого кишечника и др. Известны также эндогенные химические канцерогены (ароматические производные аминокислоты триптофана), вызывающие гормонально зависящие опухоли половых органов.
Физические факторы
Солнечная радиация (в первую очередь ультрафиолетовое излучение) и ионизирующее излучение также обладает высокой мутагенной активностью. Так, после аварии Чернобыльской АЭС отмечено резкое увеличение заболеваемости раком щитовидной железы у людей, проживающих в зараженной зоне. Длительное механическое или термическое раздражение тканей также является фактором повышенного риска возникновения опухолей слизистых оболочек и кожи (рак слизистой рта, рак кожи, рак пищевода).
Биологические факторы
Доказана канцерогенная активность вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки , вируса гепатита B в развитии рака печени, ВИЧ — в развитии саркомы Капоши. Попадая в организм человека, вирусы активно взаимодействуют с его ДНК, что в некоторых случаях вызывает трансформацию собственных протоонкогенов человека в онкогены. Геном некоторых вирусов (ретровирусы) содержит высокоактивные онкогены, активирующиеся после включения ДНК вируса в ДНК клеток человека.
8-занятие
1.Тема: Особенности иммунного статуса онкологических больных.
2. Цель занятия: объяснить актуальность иммунного статуса онкологических больных.
3. Цели обучения
Студент должен знать:
этиология злокачественных опухолей;
онкогены и их активация;
атипические клетки, их антигенная структура ;
клеточные механизмы в противоопухолевом иммунитете;
роль цитокинов в противоопухолевом иммунитете;
иммунодиагностика и иммунотерапия;
противоопухолевые факторы сыворотки крови
Студент должен уметь:
диагностировать онкобольных
назначить диету онкобольных
работа с интернет ресурсами,научными изданиями.
4. Основные вопросы темы:
1.Современный взгляд на этиологию опухолей.
2.Активация онкогенов
3.Антигенный состав атипичных клеток
4.Клеточные механизмы противоопухолевого иммунитета, роль Т-клеток, макрофагов, натруальных киллеров и К-клеток
5.Роль цитокинов в противоопухолевом иммунитете
5. Методы обучения и преподавания:
Совместное с преподавателем обсуждение теоретического материала; работа с учебной литературой, выполнение заданий (письменные ответы на вопросы, заполнение таблиц, зарисовка схем и т.д.); тестирование; устный опрос; решение ситуационных задач; работа в малых группах, моделирование ситуаций.
6. Литература
На русском языке
основная:
Шортанбаев А.А., Кожанова С.В. «Общая иммунология», Алматы, 2008
Хаитов Р.М. «Иммунология», Москва, 2002
Мейл Д., Бростофф Дж., Ройт Д.Б. «Иммунология», Москва, 2007
Ярилин А.А. «Основы иммунологии», М., 1999
Калиакбарова Г.Т. «Цитокины», Алматы, 2004
дополнительная:
Медуницын Н.В. «Вакцинология», Москва, 2004
Кетлинский С.А.,. Симбирцев А.С «Цитокины», С-Петербург, 2008
Балпанова Г.Т. «Основы трансплантационного иммунитета. Система HLA», Алматы, 2003
Бижигитова Б.Б. «Роль системы комплемента и антигенпредстав-ляющих клеток в иммунном ответе», Алматы, 2006
Мухамбетова С.Г., Каракушикова А.С., Кожанова С.В., Садвакасова Г.С. «Оценка иммунного статуса человека в клинике», Алматы, 2005
На английском языке
основная:
Kindt T.J,Goldsby., R.A., Osborne B.A. //Kuby Immunology, 6th edition, W.H. Freeman and Co, 2007, New York
DeFranco A.L., R.M. Locksley, M. Robertson //Immunity, New Science Press, London, 2007
дополнительная:
Challenges in Immunology, Science, 2007, V.317, Iss. 5838, p.p. 611-629
Richard M. Hyde //Immunology, 3rd edition, Willams&Wilkins, the USA, 1995
Электронные учебники:
Иммунная система человека. М.Р.Сапин, Л.Е.Этинген. 1996.
Иммунология. Р.М.Хаитов, Г.А.Игнатьева, И.Г.Сидорович. 2002.
Иммунодиагностика в эпидемиологии и клинике. И.К.Рейнар. 1998.
Клиническая иммунология и аллергология. Лолор.
Дидактический блок
Иммунологические особенности онкологических процессов
Существует мнение что в организме человека постоянно образуются потенциальные опухолевые клетки. Однако в силу своей антигенной гетерогенности они быстро распознаются и разрушаются клетками иммунной системы. Таким образом нормальное функционирование иммунной системы является основным фактором натуральной защиты от опухолей. Этот факт доказан клиническими наблюдениями за больными с ослабленной иммунной системой, у которых опухоли встречаются в десятки раз чаще чем у людей с нормально работающей иммунной системой. Иммунный механизм сопротивляемости опухолям опосредован большим количеством специфических клеток (В- и Т-лимфоциты, NK-клетки, моноциты, полиморфо-ядерные лейкоциты) и гуморальных механизмов. В процессе опухолевой прогрессии клетки опухоли оказывают выраженное антииммунное действие, что приводит к ускорению темпов роста опухоли и появлению метастазов. Надо сказать, что у лиц с иммуносупрессией если и повышается частота опухолей, то специфических, редких в обычной популяции — саркомы редких видов, лимфомы. Частота классических форм рака не меняет
Т-клетки: Среди иммунологических факторов, принимающих участие в защите организма от неоплазм, доминирующая роль принадлежит клеточной форме защите. Наиболее активными клетками в разрушении опухоли являются CD8 Т-клетки и Т-хелперы. Если CD8 Т-клетки выполняют прямую киллерную функцию, то Т-хелперы способствуют ее успешной реализации. Помощь со стороны Т-хелперов осуществляется через секретируемые цитокины. Среди них наибольшую роль играет интерферон гамма, который стимулирует макрофаги и увеличивает активность натуральных киллеров. Информация о противоопухолевом действии CD8 Т-клеток пришла в основном из опытов по лизису вирустрансформированных клеток in vitro и in vivo. Цитолитическое действие примированных CD8 Т-клеток наблюдали как в клеточной культуре, так и в системе адаптивного переноса in vivo.
В-клетки: Участие клеток В-системы в противоопухолевом иммунитете может проявляться несколькими способами:
Разрушением опухолевых клеток антителами, фиксирующими комплемент
Накоплением NK клеток, имеющих на своей поверхности цитофильные антитела. Данные формы активности антител продемонстрированы in vitro.
Натуральные клетки: также осуществляет иммунологический надзор и участвуют в уничтожении трансформированных клеток. Они относится к лимфоидным клеткам, но при этом лишены маркеров Т- и В лимфоцитов. В отличие от лимфоцитов NK не имеют антигенраспознающих рецепторов, не увеличеваются количественно после взаимодействия с чужеродным антигеном и не способны к формированию иммунологической памяти. При этом активность повышается под влиянием цитокинов Т-клеток и в первую очередь интерлейкина.
Макрофаги: Макрофаги активированные цитокинами Т-клеток , оказывают определенное противоопухолевое действие. Оно может быть связано как с явлением прямого фагоцитоза опухолевых клеток, так и с процессом, опосредованным ФНО, секретируемым фагоцитирующими мононуклеарами.
Таким образом, наиболее активными участниками противоопухолевого иммунитета являются два типа клеток: Т-лимфоциты и NK. Понимание роли макрофагов и антител в этом процессе требует допольнительного изучения.

9-занятие
1.Тема: Иммунодиагностика, иммунопрофилактика и иммунотерапия рака
2. Цель занятия: объяснить актуальность иммунного статуса онкологических больных, современный взгляд на иммунодиагностику, иммунопрофилактику и иммунотерапию рака .
3. Цели обучения
3. Цели обучения
Студент должен знать:
этиология злокачественных опухолей;
онкогены и их активация;
атипические клетки, их антигенная структура ;
клеточные механизмы в противоопухолевом иммунитете;
роль цитокинов в противоопухолевом иммунитете;
иммунодиагностика и иммунотерапия;
противоопухолевые факторы сыворотки крови
Студент должен уметь:
диагностировать онкобольных
назначить диету онкобольных
работа с интернет ресурсами,научными изданиями.
4. Основные вопросы темы:
Современный взгляд на этиологию опухолей.
Активация онкогенов
Антигенный состав атипичных клеток
4.клеточные механизмы в противоопухолевом иммунитете;
5.Роль цитокинов в противоопухолевом иммунитете(ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ- 12,IFN-a.)
6.Современные методы иммунодиагностики и иммунотерапии опухолей
5. Методы обучения и преподавания:
Совместное с преподавателем обсуждение теоретического материала; работа с учебной литературой, выполнение заданий (письменные ответы на вопросы, заполнение таблиц, зарисовка схем и т.д.); тестирование; устный опрос; решение ситуационных задач; работа в малых группах, моделирование ситуаций.
6. Литература
На русском языке
основная:
Шортанбаев А.А., Кожанова С.В. «Общая иммунология», Алматы, 2008
Хаитов Р.М. «Иммунология», Москва, 2002
Мейл Д., Бростофф Дж., Ройт Д.Б. «Иммунология», Москва, 2007
Ярилин А.А. «Основы иммунологии», М., 1999
Калиакбарова Г.Т. «Цитокины», Алматы, 2004
дополнительная:
Медуницын Н.В. «Вакцинология», Москва, 2004
Кетлинский С.А.,. Симбирцев А.С «Цитокины», С-Петербург, 2008
Балпанова Г.Т. «Основы трансплантационного иммунитета. Система HLA», Алматы, 2003
Бижигитова Б.Б. «Роль системы комплемента и антигенпредстав-ляющих клеток в иммунном ответе», Алматы, 2006
Мухамбетова С.Г., Каракушикова А.С., Кожанова С.В., Садвакасова Г.С. «Оценка иммунного статуса человека в клинике», Алматы, 2005
На английском языке
основная:
Kindt T.J,Goldsby., R.A., Osborne B.A. //Kuby Immunology, 6th edition, W.H. Freeman and Co, 2007, New York
DeFranco A.L., R.M. Locksley, M. Robertson //Immunity, New Science Press, London, 2007
дополнительная:
Challenges in Immunology, Science, 2007, V.317, Iss. 5838, p.p. 611-629
Richard M. Hyde //Immunology, 3rd edition, Willams&Wilkins, the USA, 1995
Электронные учебники:
Иммунная система человека. М.Р.Сапин, Л.Е.Этинген. 1996.
Иммунология. Р.М.Хаитов, Г.А.Игнатьева, И.Г.Сидорович. 2002.
Иммунодиагностика в эпидемиологии и клинике. И.К.Рейнар. 1998.
Клиническая иммунология и аллергология. Лолор.
Дидактический блок
Рак : Под раком подразумевают только злокачественные новообразования из эпителиальной ткани. Карцинома (др.-греч. καρκίνος — «краб», -ωμα от ὄγκωμα — «опухоль»), рак — вид злокачественной опухоли, развивающейся из клеток эпителиальной ткани различных органов (кожи, слизистых оболочек и многих внутренних органов).
Обычные клетки, если они повреждены, подвергаются апоптозу. Раковые клетки же апоптозу не подвергаются и продолжают делиться . Общей характеристикой злокачественных опухолей является их выраженный клеточный атипизм (утрата клетками способности к дифференцировке с нарушением структуры ткани, из которой происходит опухоль), агрессивный рост с поражением как самого органа, так и других близлежащих органов, склонность к метастазированию, то есть к распространению клеток опухоли с током  крови по всему организму с образованием новых очагов опухолевого роста во многих органах, удалённых от первичного очага. По темпам роста большинство злокачественных опухолей превосходят доброкачественные и, как правило, могут достигать значительных размеров в короткие сроки. Различают также вид злокачественных местнодеструктирующих опухолей, которые растут с образованием инфильтрата в толще ткани, приводя к её разрушению, но, как правило, не метастазируют (базалиома кожи).
Этиология и патогенез
На данный момент известно большое количество факторов, способных запустить механизмы канцерогенеза (вещества или факторы окружающей среды, обладающие таким свойством, называют канцерогенами).
Химические канцерогены — к ним относят различные группы полициклических и гетероциклическихароматических углеводородов, ароматические амины, нитрозосоединения, афлатоксины, прочие (винилхлорид,металлы, пластмассы и др.). Их общей характеристикой является способность реагировать с ДНК клеток, тем самым вызывая их злокачественное перерождение.
Канцерогены физической природы: различные виды ионизирующего излучения (α, β, γ излучение, рентгеновское x излучение, нейтронное излучение, протонное излучение, кластерная радиоактивность, потокиионов, осколки деления, ультрафиолетовое излучение, 
Биологические факторы канцерогенеза: различные типы вирусов (герпесоподобный вирус Эпштейна — Барр(лимфома Беркитта), вирус папилломы человека (рак шейки матки), вирусы гепатитов B и C (рак печени)), несущих в своей структуре специфические онкогены, способствующие модификации генетического материала клетки с её последующей малигнизацией.
Гормональные факторы — некоторые типы гормонов человека (половые гормоны) могут вызвать злокачественное перерождение тканей, чувствительных к действию этих гормонов (рак молочной железы, рак яичка, рак предстательной железы).
В целом воздействуя на клетку, канцерогены вызывают определённые нарушения её структуры и функции (в особенности ДНК), что называется инициацией. Повреждённая клетка таким образом приобретает выраженный потенциал к малигнизации. Повторное воздействие канцерогена (того же, что вызвал инициацию, или любого другого) приводит к необратимым нарушениям механизмов, контролирующих деление, рост и дифференцировку клеток, в результате которых клетка приобретает ряд способностей, не свойственных нормальным клеткам организма — промоция. В частности, опухолевые клетки приобретают способность к бесконтрольному делению, теряют тканеспецифическую структуру и функциональную активность, изменяют свой антигенный состав и пр. Рост опухоли (опухолевая прогрессия) характеризуется постепенным снижением дифференцировки и увеличением способности к бесконтрольному делению, а также изменением взаимосвязи опухолевая клетка — организм, что приводит к образованию метастазов. Метастазирование происходит преимущественно лимфогенным путём (то есть с током лимфы) в регионарные лимфоузлы, или же гематогенным путём (с током крови) с образованием метастазов в различных органах (лёгкие, печень, кости и т. д.).
Клинические проявления
Симптоматика рака зависит главным образом от месторасположения опухоли, от темпов её роста, наличия метастазов. Наиболее частыми признаками являются:
Изменение кожных покровов на ограниченном участке в виде растущей припухлости, окружённой каймой гиперемии. Припухлости могут изъязвляться, обнажая глубокие язвы, нечувствительные к лечению.
Изменение тембра голоса, затруднение глотания или прохождения пищи через пищевод, упорный кашель, боль в области грудной клетки или живота.
Потеря массы, снижение аппетита, немотивированная слабость, стойкое повышение температуры тела, анемия, уплотнение молочной железы и кровянистые выделения из соска, кровянистые выделения из мочевого пузыря, затруднение мочеиспускания и т. д.
Иммунодиагномтика
Подходы к иммунодиагностике злокачественных новообразований основаны на наличии на поверхности опухолевых клеток специфических антигенов, отличающих их от нормальных клеток. Присутствие этих маркеров преимущественно или исключительно на опухолевых клетках имеет диагностическое значение, поскольку позволяет их идентифицировать.В сыворотке онкологических больных также содержатся факторы, специфичные для опухолей. Это – растворимые опухолевые антигены, антитела и лимфоциты, специфичные к антигенам, ассоциированным с опухолью.Целью иммунодиагностики является разработка надежных тестов in vitro, позволяющих обнаружить опухоль до развития клинических симптомов, определить ее тип и локализацию. Такие тесты необходимы при ранней и дифференциальной клинической диагностике. Эти же тесты могли бы помочь в обнаружении метастазов опухолей на более поздних клинических стадиях. Именно с помощью стандартных унифицированных иммунологических методов можно было бы проводить массовый скрининг и выявлять группы повышенного риска.В настоящее время в клинической практике пока еще мало доступных и широко распространенных диагностических иммунологических тестов, которые отвечали бы всем этим требованиям и были бы относительно недорогими. Однако многие фармацевтические фирмы и научные институты ведут интенсивные работы по их созданию. На этом пути уже достигнут ряд впечатляющих успехов.Прежде всего необходимо упомянуть использование в иммунодиагностике высокоспецифичных меченых (изотопами, ферментами для иммуноферментного анализа или люминесцентными красителями) моноклональных антител. Моноклональные антитела к дифференцировочным антигенам лимфоцитов и гранулоцитов сыграли существенную роль в создании новой классификации и в разработке методов точной диагностики таких гетерогенных опухолей, как лейкозы. До создания этой классификации и основанных на ней методов дифференциальная диагностика лейкозов, особенно лимфолейкозов, была довольно проблематичной. С помощью моноклональных антител удалось доказать, что по своим мембранным антигенам лейкозные клетки соответствуют определенной стадии дифференцировки нормального гемопоэтического клеточного ряда.Было показано, что определенным стадиям дифференцировки Т-, В-лимфоцитов, а также клеток миелоидного и моноцитарного ряда соответствуют определенные стадиоспецифические антигены. Антигены поверхности лейкозных клеток отражают, на какой стадии дифференцировки и какого типа клетка дала начало клеткам опухолевого клона. Все эти клетки имеют общие стадиоспецифические антигены, совпадающие с антигенами родоначальной опухолевой клетки.
Для клеток острого В-лимфолейкоза характерно наличие стадиоспецифического антигена CD10. Для острого Т-клеточного лимфолейкоза характерен маркер CD5. Для диагностики В-клеточных лимфом используются моноклональные антитела CD20.
Еще одним примером применения моноклональных антител для диагностики В-клеточных хронических лимфолейкозов является использование антител, направленных против вариабельных доменов иммуноглобулинов, экспрессированных на поверхности лейкозных клеток(антиидиотипические антитела). Так как клетки В-клеточного хронического лимфолейкоза всегда развиваются из одной клетки-предшественницы, то все они принадлежат к одному и тому же клону и имеют, следовательно, один и тот же идиотип поверхностных иммуноглобулинов. Антиидиотипические антитела с весьма высокой степенью разрешения позволяют идентифицировать лейкозные клетки, в том числе и те, которые обычными методами выявляются. 
Моноклональные антитела к опухолевым антигенам используют при радиоизотопном сканировании, которое позволяет получить картину распределения в организме меченных изотопами моноклональных антител к опухолевым антигенам. С помощью этого метода можно обнаружить самые незначительные количества опухолевых клеток. При лейкозах это дает возможность обнаружить оставшиеся после химиотерапии или облучения опухолевые клетки в костном мозге и на периферии.Данный метод дал хорошие результаты при диагностике и выявлении метастазов и при целом ряде других злокачественных опухолей (карциномы толстого кишечника, злокачественные меланомы, рак молочной железы, нейробластомы).
Уже с середины 60-х годов при обследовании онкологических больных стали применять методы определения в сыворотке крови раково эмбриональных антигенов, в первую очередь альфа-фетопротеина и карциноэмбрионального антигена. Первоначально это делалось с помощью реакции преципитации в геле (метод двойной диффузии по Оухтерлони), в последние годы большое распространение получили иммуноферментный и радиоиммунный методы с использованием стандартных наборов моноклональных антител против многих видов раковоэмбриональных антигенов, ассоциированных с определенными вариантами злокачественных опухолей человека (рак печени, желудка, молочной железы, толстой кишки, карцинома поджелудочной железы, нейробластомы, тератомы, лейкозы и др.).
В настоящее время имеется достаточно обширный и все пополняющийся перечень опухолей, для которых прямо прослежено наследование мутантных генов, ведущих к возникновению злокачественных опухолей. Ряд ведущих фармацевтических фирм уже создали наборы специфических моноклональных антител для иммунодиагностики этих мутаций.
 Иммунопрофилактика рака
Рак не возникает внезапно. Продромальный период длится десятилетиями. По данным Международного противоракового союза (1982), фаза индукции рака продолжается 15 — 20 лет, фаза in situ — 5 — 10 лет, фаза инвазии — 1 — 5 лет, фаза диссеминации — 1 — 5 лет. Считается, что в фазе in situ возможны обратные изменения. Evans (1986) приводит доказательства существования иммунного противоопухолевого ответа in situ, рассматривает значение опухолеассоциированных лейкоцитов и макрофагов, обсуждает пути активации иммунной цепи in situ с помощью адоптивной иммунотерапии. Следовательно, в течение срока, предшествующего фазе инвазии, можно сделать многое, чтобы прекратить (или хотя бы замедлить) развитие опухоли в организме: оценить иммунный статус, выявить иммунологическую дисфункцию, постараться устранить последнюю и таким образом заложить основу для профилактики злокачественного новообразования. В начале 80-х годов, когда на стыке генетики, биохимии, вирусологии, молекулярной биологии и онкологии родилось новое научное направление — молекулярная онкология, началось изучение онкогенов, суммировавших все известное ранее о химических и физических канцерогенах, а также онковирусах как индукторах патологических изменений в геномах клетки, подвергающейся раковой трансформации. Исследование онкогенов приближает нас не только к пониманию причин возникновения, но и к разработке способов лечения и профилактики рака. Изучаются этиологические механизмы опухолевого роста как результата изменения генетического кода клетки вследствие многокомпонентных воздействий факторов внешней и внутренней среды организма на ее геном. Появилась возможность разработки практических мер по устранению (ослаблению) раздражающих влияний на генетический аппарат отдельных клеток, уменьшению мутационного риска в целом, изменению патогенетических процессов злокачественного перерождения в нужном организму-хозяину направлении.
Этапы профилактики рака
стадия повреждения генетического (эпигенетического) аппарата клетки;
стадия изменения клеточного фенотипа, этап клинических проявлений; 
стадия формирования предопухолевых состояний; 
прогрессия опухоли.
Все программы профилактики рака, как бы сложны они ни были, объединяются в два главные направления: 
защита внешней и внутренней среды организма от канцерогенных воздействий;
стимулирование его сопротивляемости, способности противостоять опухолевому процессу.
В онкоцентрах ряда стран накоплен опыт обследования больных в группах риска той или иной локализации рака. Разработаны программы комплексного клинического и лабораторного обследования таких больных. Например, у лиц с полипозом кишечника, которые находятся под наблюдением в группе риска рака толстой кишки, помимо нарушения регуляции размножения некоторых клеток эпителия толстой кишки, в крови найдены аномальные белки, выявлены изменения иммунного статуса. Установлено, что эти изменения опережают появление опухолей и служат сигналом тревоги.
Иммунотерапия Иммунная система стремится уничтожить опухоль. Однако она в силу ряда причин часто не в состоянии это сделать. Иммунотерапия помогает иммунной системе бороться с опухолью, заставляя её атаковать опухоль эффективнее или делая опухоль более чувствительной. Вакцина Вильяма Коли, а также вариант данной вакцины — пицибанил, являются эффективными при лечении некоторых форм новообразований благодаря стимулированию активности натуральных киллеров и выработке ряда цитокинов, таких как фактор некроза опухоли и интерлейкин-12. Одним из очевидных способов иммунотерапии злокачественного роста основан на принципе специфической стимуляции иммунной системы. В эксперименте иммунизация животных убитыми опухолевыми клетками создает специфическую защиту от живых трансплантируемых клеток. Одной из характеристик злокачественно трансформированных клеток является появление у них новых, неизвестных для нормальных клеток антигенных особенностей. Антигенная модифекация происходит за счет индуцируемых или спонтанных мутаций генов клеток. Опухолевые антигены инициируют развитием противоопухолевого иммунитета, однако сила иммунного ответа к опухолям часто незначительно из-за недостаточной иммуногенности опухолевых антигенов либо в силу продукции злокачественного изменениями клетками супрессорных факторов. Задача онкологов сводится к разработке приемов повышения иммунной реактивности пораженного организма.Один из наиболее эффективных подходов к иммунотерапии опухолей состоит в использовании молекулярно-генетических приемов управления противоопухолевым иммунитетом.
10-занятие
1.Тема: Патогенез, лабораторная диагностика и клинические проявления атопической аллергии. Патогенез анафилактического шока.
2. Цель занятия: объяснить актуальность аллергических заболеваний, современный взгляд на факторы их развития и этиологию, дать знания о механизмах развития, патогенезе анафилактического шока, научить поставить правльный диагноз и оценить лабораторные методы исследования.
3. Цели обучения
Студент должен знать:
понятия об аллергий,история развития;
факторы развития аллергических заболеваний;
понятие об атопической аллергий и этиология;
Патогенез атопической аллергий;
Лабораторная диагностика атопической аллергий
Патогенез анафилактического шока;
Студент должен уметь:
диагностировать анафилактического шока
первую помощ при анафилактическом шоке
работа с интернет ресурсами,научными изданиями.
Основные вопросы темы:
Что такое аллергия?
Факторы развития аллергий
Аллергены,классификация,пути попадания в организм.
Этапы аллергических реакций.
Виды аллергических реакций.
Патогенез атопических аллергических реакций.
Участие иммуноглобулина Е в аллергической реакций.
Медиаторы атопических аллергических реакций.
Гистамин, механизм действия.
Анафилаксический шок, причины,механизм развития.
Этапы и виды анафилаксического шока.
Методы иммунологического исследования аллергических реакций.
Причины лекарственной аллергий,лекарственные аллергены.
5. Методы обучения и преподавания:
Совместное с преподавателем обсуждение теоретического материала; работа с учебной литературой, выполнение заданий (письменные ответы на вопросы, заполнение таблиц, зарисовка схем и т.д.); тестирование; устный опрос; решение ситуационных задач; работа в малых группах, моделирование ситуаций.
6. Литература
На русском языке
основная:
Шортанбаев А.А., Кожанова С.В. «Общая иммунология», Алматы, 2008
Хаитов Р.М. «Иммунология», Москва, 2002
Мейл Д., Бростофф Дж., Ройт Д.Б. «Иммунология», Москва, 2007
Ярилин А.А. «Основы иммунологии», М., 1999
Калиакбарова Г.Т. «Цитокины», Алматы, 2004
дополнительная:
Медуницын Н.В. «Вакцинология», Москва, 2004
Кетлинский С.А.,. Симбирцев А.С «Цитокины», С-Петербург, 2008
Балпанова Г.Т. «Основы трансплантационного иммунитета. Система HLA», Алматы, 2003
Бижигитова Б.Б. «Роль системы комплемента и антигенпредстав-ляющих клеток в иммунном ответе», Алматы, 2006
Мухамбетова С.Г., Каракушикова А.С., Кожанова С.В., Садвакасова Г.С. «Оценка иммунного статуса человека в клинике», Алматы, 2005
На английском языке
основная:
Kindt T.J,Goldsby., R.A., Osborne B.A. //Kuby Immunology, 6th edition, W.H. Freeman and Co, 2007, New York
DeFranco A.L., R.M. Locksley, M. Robertson //Immunity, New Science Press, London, 2007
дополнительная:
Challenges in Immunology, Science, 2007, V.317, Iss. 5838, p.p. 611-629
Richard M. Hyde //Immunology, 3rd edition, Willams&Wilkins, the USA, 1995
Электронные учебники:
Иммунная система человека. М.Р.Сапин, Л.Е.Этинген. 1996.
Иммунология. Р.М.Хаитов, Г.А.Игнатьева, И.Г.Сидорович. 2002.
Иммунодиагностика в эпидемиологии и клинике. И.К.Рейнар. 1998.
Клиническая иммунология и аллергология. Лолор.
Дидактический блок
Аллергия –это проявления повышенной чувствительности иммунной системы организма к аллергену (антигену) при повторном с ним контакте, что клинически характеризуется повреждением в первую очередь тех тканей организма, через которые проникает аллерген.
Этиология и патогенез аллергических реакции
Аллергены:
Пылцевые аллергены: злаковые трава(тимофеевки, пырея, овсяницы); культурные злаки(овса, пшеница, ячмень); деревья(дуба, клена, орех, береза, тополь, сосна); фруктовые деревья:(яблони, вишня, груши);
Пищевые аллергены: молоко, яйца, рыба, мясо, зерновые продукты, овощи и продукты, бобовые и орехи;
Бытовые аллергены: аллергены домашней пыли;
Эпидермиальные аллергены: перхоть, шерсть;
Инсектные аллергены: яд насекомых;
Лекарственные аллергены:
Промышленные аллергены:
Выделяют 3 стадии аллергической реакции:
Иммунная стадия: длится с момента первичного контакта иммунной системы с аллергеном до развития сенсабилизации
Патохимическоя стадия: включается при повторном контакте иммунной системы со специфическим аллергеном и характеризуется высвобождением большого количества БАВ.
Патофизиологическая стадия: характеризуется нарушением функционирования клетоки тканейорганизма вплоть до их повреждения под влиянием БАВ, выделенных иммунной системой во время патохимической стадии.
Аллергическая реакция делятся на 3 типа:
Аллергические реакции немедленного типа (гиперчувствительность немедленного типа) развиваются в течение 15-20 минут.
Поздние (отсроченные) аллергические реакции развиваются в течение 4-6 часов.
Аллергические реакции замедленного типа (гиперчувствительность замедленного типа) развиваются в течение 48-72 часов.
Кумбс и Джелл классифицировали аллергические реакции на следующие типы:
I тип – анафилактические реакции – (схема: свободный аллерген + фиксированные антитела); в этих реакциях антитела класса IgE (частично IgG4), фиксированные на мембране базофилов и мастоцитов, взаимодействуют со свободно циркулирующими в жидкостях организма антигенами (кровь, лимфа, межклеточная жидкость); взаимодействие происходит на мембране мастоцита с его дегрануляцией, а последующие патологические процессы обусловлены биологически активными веществами, выделяемые мастоцитами;
II тип – цитотоксические (цитолитические) реакции (схема: фиксированный аллерген + свободные антитела); в этих реакциях антиген является составной частью клеточной мембраны (например, эритроцитарные изоантигены) или представляет собой лекарственные вещества, фиксированные на мембране эритроцита, лейкоцита, тромбоцита, а антитела (IgG или IgM) свободно циркулируют в жидкостях организма; взаимодействие между антигеном и антителом происходит на поверхности клеток–носителей антигенов, а патологический эффект состоит в разрушении данных клеток (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов);
III тип – реакции типа феномена Артюса (реакции с циркулирующими иммунными комплексами) – (схема: свободный аллерген + свободные антитела) – в этих реакциях как антиген, так и антитела (IgG или IgM) находятся во взвешенном состоянии в жидкостях организма; их взаимодействие происходит в жидкостях с образованием иммунных комплексов, которые также свободно циркулируют, проникая и повреждая эндотелий и базальную мембрану микрососудов различных органов;
IV тип - аллергические реакции замедленного типа (схема: аллерген + сенсибилизированные Т-лимфоциты) – примерами являются туберкулиновая реакция, реакции отторжения трансплантированного органа; в основе патогенеза лежат клеточные иммунологические реакции – прямое взаимодействие между Т-лимфоцитами, сенсибилизированные аллергенами из состава микобактерий или транспланта; выведение аллергена из организма осуществляется непосредственноэффекторными Т-лимфоцитами
Атопическая аллергия
Атопическими принято называть аллергические реакции, которые отличаются местным проявлением и относятся к анафилактическому типу. К подобным формам заболеваний можно отнести аллергические проявления от бронхиальной астмы, крапивницы, дерматита или конъюнктивита. Атопическая аллергия имеют ряд особенностей по сравнению с простыми аллергическими реакциями. Во-первых, атопические реакции могут возникать независимо от присутствия антигенов. Причиной возникновения и обострения может быть даже смена температуры или повышенная норма радиационного заражения. Во-вторых, атопическая аллергия может возникать и при попадании в организм вызывающего аллергические реакции фактора, как дыхательным путем, так и любым другим.

Причины атопической аллергии
Причины возникновения атопических аллергических реакций можно разбить на три группы: 
Генетика человека – влияет на непосредственную предрасположенность человека к возникновению ряда атопических аллергий. Практика показывает, что в 50% случаев атопическая аллергия возникает у людей, чьи родственники уже страдали похожим заболеванием. 
Факторы внешней среды – дополняют генетическую предрасположенность. К факторам влияния стоит отнести постоянный контакт с аллергеном, физическую активность, диеты и сенсибилизацию. Кроме того, в последнее время наблюдается тенденция к формированию маленьких семей с небольшим количеством детей. Соответственно и опека идет большая – встречаются ранние случаи вакцинации, применения антибиотиков, - детским организмам просто не дают выработать антигены самостоятельно, что приводит к ослаблению самолечащих функций организма и повышению вероятности возникновения атопической аллергии. 
Местные факторы – сюда относятся физиологические особенности организма и внутренних органов, в частности – адгезионные молекулы эпителия бронхов или кожи.
Аллергические реакции атопических форм могут возникнуть по любой из выше упомянутых причин. И, чем больше факторов из трех возможных групп будет сочетанно, тем сложнее может быть форма аллергии. Аллергенами могут выступать обыкновенная домашняя пыль, животные, пыльца растений, продукты жизнедеятельности мелких насекомых и т.д., главное – уберечь себя от последующих контактов с аллергеном (если это возможно) и придерживаться правильного лечения.
Патогенез
Анафилактический тип реакций гиперчувствительности обусловлен образованием особого типа антител, относящихся к IgE и имеющих высокое сродство (аффинность) к тканевым базофилам (тучным клеткам) и базофилам периферической крови. Эти антитела называют еще гомоцитотропными вследствие их способности фиксироваться к клеткам того же вида животного, от которого они получены. На рис. 25 представлена схема развития аллергической реакции немедленного типа (анафилактической).
При первичном попадании аллергена в организм он захватывается антигенпредставляющими клетками (макрофагами, В-лимфоцитами, дендритными клетками) и подвергается перевариванию (процессингу). В результате под влиянием лизосомальных ферментов из аллергена образуется определенное количество пептидов, которые загружаются в пептидсвязывающие бороздки молекул главного комплекса гистосовместимости, транспортируются на поверхность антигенпредставляющих клеток и презентируются для распознавания Т-лимфоцитам-хелперам. В силу определенных причин аллергенные пептиды распознаются Т-хелперами 2-го типа, которые в момент распознавания активируются и начинают продуцировать ИЛ-4, ИЛ-5, и другие цитокины. Интерлейкин-4 реализует две важные функции:
1)Под влиянием ИЛ-4 и при условии наличия костимуляционного сигнала в виде контакта двух молекул CD40L и CD40 В-лимфоцит превращается в плазматическую клетку, которая продуцирует преимущественно IgE;
2)Под влиянием ИЛ-4, ИЛ-3 усиливается пролиферация базофилов обоих типов и увеличивается на их поверхности количество рецепторов к Fc-фрагменту IgE.
Таким образом, на этом этапе иммунного ответа закладывается фундаментальная основа, отличающая аллергическую реакцию немедленного типа от всех остальных реакций гиперчувствительности: происходит "наработка" специфических IgE (гомоцитотропных антител, или реагинов) и их фиксация на тканевых базофилах и базофилах периферической крови.
Под влиянием ИЛ-5, ИЛ-3 в "боевую готовность" включаются и эозинофилы: усиливается их миграционная активность, способность продуцировать биологически активные вещества, удлиняется срок их жизни. На поверхности эозинофйлов в большом количестве появляются молекулы адгезии, позволяющие эозинофилам прикрепляться к эпителию, в частности ICAM.
При повторном попадании специфического аллергена в организм он связывается с IgE (причем, очень важно, чтобы аллерген был определенной молекулярной массы, позволяющей ему связать Fab-фрагменты двух рядом расположенных на мембране базофила (или тучной клетки) молекул IgE), что приводит к дегрануляции базофилов обоих типов с высвобождением тромбоцитактивирующего фактора, гистамина, лейкотриенов, простагландинов и др (см. рис. 25). 

Выделение биологически активных веществ при дегрануляции приводит к:
А)        активаций тромбоцитов с выделением серотонина;
Б)        активации комплемента с образованием анафилотоксинов — СЗа и С5а, активации гемостаза;
В)        выделению гистамина и повышению проницаемости сосудов;
Г)        усилению сокращения гладкой (неисчерченной) мышечной
Ткани под влиянием лейкотриенов и простагландинов (в частности ШТ2альфа).
Все это обеспечивает развитие острой фазы реакции, и ее клинических симптомов, которыми являются чихание, бронхоспазм, зуд и слезотечение.
Медиаторы, которые высвобождаются при аллергической реакции I типа делят на преформированные (т. е., уже имеющиеся в гранулах базофилов обоих типов) и вновь образованные под влиянием фосфолипазы А2 при расщеплении арахидоновой кислоты мембраны клеток (рис. 26).
Участие эозинофилов в аллергических реакциях немедленного типа характеризуется двумя функциями.
1)Из эозинофилов выделяются медиаторы, к которым относятся главный основной белок эозинофилов, катионные белки, пероксидаза, нейротоксин, тромбоцитактивирующий фактор, лейкотриены и др. Под влиянием этих медиаторов развиваются симптомы поздней фазы, которые характеризуются развитием клеточного воспаления, разрушением эпителия, гиперсекрецией слизи, сокращением бронхов.
2)Эозинофилы продуцируют ряд веществ, способствующих подавлению аллергической реакции, уменьшению последствий ее повреждающей силы:
А)        гистаминазы — разрушающей гистамин;
Б)        арилсульфатазы — способствующей инактивации лейкотриенов;
В)        фосфолипазы D — нейтрализующей тромбоцитактивирующий фактор;
Г) простагландина Е — снижающего выделение гистамина.

Таким образом, аллергические реакции I типа, как и другие иммунные реакции, имеют диалектический характер в плане реализации защитного потенциала, который может принять повреждающий характер. Это связано с:
А)        выделением медиаторов, обладающих деструктивным потенциалом;
Б)        выделением медиаторов, разрушающих функцию первых.
На первом этапе выделение медиаторов приводит к увеличению проницаемости сосудов, способствует выходу в ткани комплемен
Та, усиливает хемотаксис нейтрофилов, эозинофилов. Включение ге-мокоагуляционных механизмов и образование тромбов микрососудистого ложа локализует очаг проникновения аллергена в организм. Все описанное приводит к инактивации и элиминации аллергена.
На втором этапе выделение арилсульфатазы, гистаминазы, фосфо-липазы D, простагландина Е2 способствует подавлению функции медиаторов, высвободившихся на первом этапе.
Степень клинических проявлений зависит от соотношения указанных механизмов. В целом патофизиологическая стадия реакции гиперчувствительности I типа характеризуется:
повышением проницаемости микроциркуляторного русла;
выходом жидкости из сосудов;
развитием отека;
серозным воспалением;
усилением образования слизистых экскретов.
Клинически это проявляется бронхиальной астмой, ринитом, конъюнктивитом, крапивницей, ангионевротическом отеком Квинке, кожным зудом, диареей, увеличением количества эозинофилов в крови и в секретах.
Заканчивая рассмотрение аллергических реакций I типа, следует отметить, что аллергены, способствующие продукции IgE, имеют молекулярную массу в пределах 10—70 KD. Антигены (аллергены) массой менее 10 KD, если они не полимеризованы, не в состоянии связать две молекулы IgE на поверхности базофилов обоих типов, а значит и не способны "включить" аллергическую реакцию. Антигены массой более 70 KD не проникают через неповрежденные слизистые оболочки и потому не могут связываться с IgE, имеющимся на клеточных поверхностях.
Интересно, что некоторые белковые антигены могут находиться в естественных источниках одновременно с веществами, обладающими способностью усиливать продукцию IgE. Так, например, присутствующий в паразите адьювант оказывает свое стимулирующее действие
На продукцию аллергенспецифического IgE, направленного против белковых антигенов данного паразита
Симптомы атопической аллергии
Симптомы атопической аллергии похожи на признаки обыкновенных аллергических реакций. К ним можно отнести чихание, ринорею, поражение верхних и нижних респираторных путей. Может также наблюдаться зуд кожи или глаз. Для атопических аллергических реакций характерны также отек носовых раковин, одышка, конъюнктивиты, лихенификация кожи. Впоследствии, данные симптомы могут вызвать анафилаксию. У детей в зависимости от степени тяжести аллергического состояния может развиваться аллергическое лицо. Такой симптом отличается узким подбородком, высоким выгнутым нёбом и удлиненной верхней челюстью с глубоким прикусом.
Симптомы атопической аллергии заметны сразу. Главное – найти аллерген и постараться минимизировать свое столкновение с ним до консультации врача. В зависимости от аллергии также может наблюдаться повышенная температура и головные боли. В любом случае, если аллергическое состояние заметно ухудшает вам жизнь, советуем не откладывать поход к врачу надолго.
Диагностика атопической аллергии
Существует несколько способов проверки того, носят ли аллергические симптомы атопический характер. Диагностику атопической аллергии следует проводить в трех основных направлениях:
составление общей картины заболевания;
патогенетическая классификация;
выявление аллергена.
Именно соблюдение всех трех этапов позволит получить точные и четкие данные относительно атопической аллергии и ее состояния. Для первого отслеживания первого направления поможет тщательный анамнез. Анамнез представляет собой некую историю болезни, которая фиксирует приступы и их периодичность, изменения в симптоматике, провоцирующие факторы и сезонность, если таковая есть, реакцию на лечение и другие данные. Также в анамнез заболевания войдут данные о наличии в семье подобных заболеваний и генетической предрасположенности. Для опровержения или подтверждения полученной в ходе анамнеза информации и данных об атопичном характере наблюдаемых симптомов проводится ряд диагностирующих тестов. В первую очередь проводится общий анализ крови на предмет выявления эозинофилии: 5-15% эозинофилов уже могут показывать атопический характер аллергической реакции. С этой же целью проводится и анализ назальной секреции или слюны. Если ни анамнез, ни проведение общих анализов не дало результат, возможно проведение специфических тестов. К таким относят кожную пробу. Процедура подразумевает подкожное или внутрикожное введение дозы антигена с целью выявления причины симптомов. Подкожный способ введение позволяет выявить большее число аллергенов, нежели внутрикожное, хотя второй способ является более чувствительным и дает более вероятную оценку реакции на аллерген чем подкожное введение. Специфические тесты проводятся исключительно врачами-специалистами и не применяются в домашних условиях. В целом, уставить атопичность характера проявленных симптомов возможно только в амбулаторном режиме.
Анафилакти́ческий шок или анафилаксия—аллергическая реакция немедленного типа, состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении аллергена.
Одно из наиболее опасных осложнений лекарственной аллергии, заканчивающееся примерно в 10—20 % случаев летально
Распространенность случаев анафилактического шока: 5 случаев на 100 000 человек в год. Рост количества случаев анафилаксии увеличился с 20:100 000 в 1980 годах и до 50:100 000 в 1990 годах.Такой рост объясняется увеличением числа случаев пищевой аллергии.Анафилаксии больше подвержены молодые люди и женщины
Скорость возникновения анафилактического шока — от нескольких секунд или минут до 5 часов от начала контакта с аллергеном. В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока.
Причины анафилактического шока
Первопричиной анафилактического шока было проникновение яда в организм человека, например, при укусе змеи. В последние годы анафилактический шок стал часто наблюдаться при терапевтическом и диагностическом вмешательствах — применении лекарств (пенициллина и его аналогов,стрептомицина, витамина B1, диклоберла, амидопирина, анальгина, новокаина), иммунных сывороток, йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, при накожном тестировании и проведении гипосенсибилизирующей терапии с помощью аллергенов, при ошибках переливания крови, кровезаменителей и др.
Яды
Яд жалящих или кусающих насекомых, например из отряда перепончатокрылые (осы или пчелы) или триатомовых клопов, могут стать причиной анафилактического шока у восприимчивых людей.
Медикаменты
При возникновении первых признаков анафилактического шока, нужны немедленные инъекции адреналина и преднизолона. Эти препараты должны быть в аптечке каждого человека со склонностью к аллергии. Преднизолон – гормон, подавляющий аллергическую реакцию. Адреналин – вещество, которое вызывает спазмы сосудов и предотвращает отёки.
Еда
Многие продукты питания могут вызвать анафилактический шок. Это может случиться непосредственно после первого приема аллергена в пищу. В зависимости от географического положения в списке аллергенов могут преобладать те или иные продукты питания. В западных культурах это могут быть арахис, пшеница, орехи, некоторые морепродукты (например, моллюски), молоко или яйца. Тяжелые случаи вызываются употреблением аллергена внутрь, однако часто реакции возникает при контакте с аллергеном. У детей аллергия может пройти с возрастом. К возрасту 16 лет, 80% детей с непереносимостью к молоку и яйцам могут употреблять эти продукты без последствий. Для арахиса этот показатель составляет 20%.
Факторы риска
Люди с такими заболеваниями, как астма, экзема, аллергический ринит имеют повышенный риск развития анафилактического шока, вызванного пищей, латексом, контрастным веществам, но не медикаментами или укусами насекомых. Одно из исследований показало, что 60% из тех, у кого в историях болезни были атопические заболевания и тех, кто умер от анафилактического шока, имели также и астму.
Патогенез
В основе патогенеза лежит реакция гиперчувствительности немедленного типа. Общий и наиболее существенный признак шока — остро наступающее уменьшение кровотока с нарушением периферического, а затем и центрального кровообращения под влиянием гистамина и других медиаторов, обильно секретируемых клетками. Кожные покровы становятся холодными, влажными и цианотичными. В связи с уменьшением кровотока в головном мозге и других органах появляются беспокойство, затемнение сознания, одышка, нарушается мочеотделение.
Симптомы анафилактического шока
Анафилактический шок обычно проявляется различными симптомами в течение нескольких минут или часов. Первым симптомом или даже предвестником развития анафилактического шока является резко выраженная местная реакция в месте попадания аллергена в организм — необычно резкая боль, сильный отек, припухлость и краснота в месте укуса насекомого или инъекции лекарственного препарата, сильный зуд кожи, быстро распространяющийся по всей коже (генерализованный зуд), резкое падение артериального давления. При приёме аллергена внутрь первым симптомом может быть резкая боль в животе, тошнота и рвота, диарея, отёк полости рта и гортани. При введении препарата внутримышечно наблюдается появление загрудинной боли (сильное сжатие под ребрами) через 10—60 минут после ввода препарата.Следом быстро развивается выраженный отёк гортани, бронхоспазм иларингоспазм, приводящие к резкому затруднению дыхания. Затруднение дыхания приводит к развитию учащенного, шумного, хриплого («астматического») дыхания. Развивается гипоксия. Больной сильно бледнеет; губы и видимые слизистые оболочки, а также дистальные концы конечностей (пальцы) могут стать цианотичными (синюшными). У больного с анафилактическим шоком резко падает артериальное давление и развивается коллапс. Больной может потерять сознание или упасть в обморок. Анафилактический шок развивается очень быстро и может привести к смерти в течение нескольких минут или часов после попадания аллергена в организм.
Лечение анафилактического шока
Первым мероприятием при анафилактическом шоке должно быть наложение жгута выше места инъекции или укуса и срочное введение адреналина — 0,2–0,5 мл 0,1% раствора подкожно или, лучше, внутривенно.При появлении признаков отека гортани рекомендуется ввести 0,3 мл 0,1% р-ра адреналина (эпинефрина) в 10-20 мл 0,9% р-ра хлорида натрия внутривенно; преднизолон 1-5 мг/кг внутривенно или внутримышечно. В случае нарастания острой дыхательной недостаточности следует немедленно интубировать пациента. При невозможности интубации трахеи – выполнить коникотомию, трахеостомию или пунктировать трахею 6 иглами с широким просветом; Введение адреналина можно повторять до суммарной общей дозы 1–2 мл 0,1% раствора за короткий промежуток времени (несколько минут), но в любом случае вводить адреналин следует дробными порциями. В дальнейшем адреналин вводится по потребности, с учетом его короткого периода полувыведения, ориентируясь на артериальное давление, ЧСС, симптомы передозировки (тремор, тахикардия, мышечные подёргивания). Нельзя допускать передозировку адреналина, поскольку его метаболиты могут ухудшать течение анафилактического шока и блокировать адренорецепторы.
Следом за адреналином должны вводиться глюкокортикоиды. При этом следует знать, что дозы глюкокортикоидов, необходимые для купирования анафилактического шока, в десятки раз превышают «физиологические» дозировки и во много раз — дозы, применяемые для лечения хронических воспалительных заболеваний типа артритов. Типичные дозы глюкокортикоидов, необходимые при анафилактическом шоке — это 1 «крупная» ампуламетилпреднизолона (как для пульс-терапии) по 500 мг (то есть 500 мг метилпреднизолона), или 5 ампул дексаметазона по 4 мг (20 мг), или 5 ампулпреднизолона по 30 мг (150 мг). Меньшие дозы малоэффективны. Порой требуются и дозы больше указанных выше — необходимая доза определяется тяжестью состояния больного с анафилактическим шоком. Эффект глюкокортикоидов, в отличие от адреналина, наступает не сразу, а через десятки минут или несколько часов, но длится дольше.Для купирования бронхоспазма, устойчивого к действию адреналина (эпинефрина), – эуфиллин (аминофиллин) 20 мл 2,4% в/венно медленно, преднизолон 1,5 – 3 мг/кг.
Также показано введение антигистаминных препаратов из числа не снижающих артериальное давление и не обладающих высоким собственным аллергенным потенциалом: 1–2 мл 1% димедрола или супрастина, тавегила. Нельзя вводить дипразин — он, как и другие производные фенотиазина, обладает значительным собственным аллергенным потенциалом и, кроме того, снижает и без того низкое артериальное давление у больного с анафилаксией. Согласно современным представлениям, введение хлорида или глюконата кальция, которое широко практиковалось ранее, не только не показано, но и способно отрицательно сказаться на состоянии пациента.
Показано медленное внутривенное введение 10–20 мл 2,4% раствора эуфиллина с целью снятия бронхоспазма, уменьшения отека лёгких и облегчения дыхания.
Больного с анафилактическим шоком следует уложить в горизонтальное положение с опущенной или горизонтальной (не поднятой!) верхней частью туловища и головой для лучшего кровоснабжения мозга (учитывая низкое АД и низкое кровоснабжение мозга). Рекомендуется наладить ингаляцию кислорода, внутривенное капельное введение физраствора или другого водно-солевого раствора для восстановления показателей гемодинамики и АД.
11-занятие
1. Тема: Патогенез и клинические проявления цитотоксических (цитолитических) реакций
2. Цель занятия: объяснить современные понятия цитотоксической реакции, современный взгляд на факторы их развития и этиологию, дать знания о механизмах развития, патогенезе, диагностике и клинической картине аллергических реакций замедленного действия, научить, поставить правльный диагноз и оценить лабораторные методы исследования.
3. Цели обучения
Студент должен знать:
Понятие о цитотоксических реакциях;
Причины развития аллергических реакций замедленного типа;
Студент должен уметь:
определить этиологию цитотоксических реакций;
объяснить патогенез цитотоксических реакций;
самостоятельно работать с научными, медицинскими литературами, интернет-ресурсами.
4. Основные вопросы темы:
Понятия о цитотоксических реакциях.
Патогенез цитотоксических реакций.
Клинические примеры цитотоксических реакций
Диагностика цитотоксических реакций
5. Методы обучения и преподавания: выполнение лабораторных работ (работа с лабораторным оборудованием, постановка и/или интерпретация результатов лабораторных тестов по оценке иммунного статуса больных; подсчет лейкоцитарной формулы, определение абсолютного и относительного количества лимфоцитов и их субпопуляций; интерпретация лейкограмм и иммунограмм); совместное с преподавателем обсуждение теоретического материала; работа с учебной литературой, выполнение заданий (письменные ответы на вопросы, заполнение таблиц, зарисовка схем и т.д.); тестирование; устный опрос; решение ситуационных задач; работа в малых группах, моделирование ситуаций.
6. Литература
На русском языке
основная:
Шортанбаев А.А., Кожанова С.В. «Общая иммунология», Алматы, 2008
Хаитов Р.М. «Иммунология», Москва, 2002
Мейл Д., Бростофф Дж., Ройт Д.Б. «Иммунология», Москва, 2007
Ярилин А.А. «Основы иммунологии», М., 1999
Калиакбарова Г.Т. «Цитокины», Алматы, 2004
дополнительная:
Медуницын Н.В. «Вакцинология», Москва, 2004
Кетлинский С.А.,. Симбирцев А.С «Цитокины», С-Петербург, 2008
Балпанова Г.Т. «Основы трансплантационного иммунитета. Система HLA», Алматы, 2003
Бижигитова Б.Б. «Роль системы комплемента и антигенпредстав-ляющих клеток в иммунном ответе», Алматы, 2006
Мухамбетова С.Г., Каракушикова А.С., Кожанова С.В., Садвакасова Г.С. «Оценка иммунного статуса человека в клинике», Алматы, 2005
На английском языке
основная:
Kindt T.J,Goldsby., R.A., Osborne B.A. //Kuby Immunology, 6th edition, W.H. Freeman and Co, 2007, New York
DeFranco A.L., R.M. Locksley, M. Robertson //Immunity, New Science Press, London, 2007
дополнительная:
Challenges in Immunology, Science, 2007, V.317, Iss. 5838, p.p. 611-629
Richard M. Hyde //Immunology, 3rd edition, Willams&Wilkins, the USA, 1995
Электронные учебники:
Иммунная система человека. М.Р.Сапин, Л.Е.Этинген. 1996.
Иммунология. Р.М.Хаитов, Г.А.Игнатьева, И.Г.Сидорович. 2002.
Иммунодиагностика в эпидемиологии и клинике. И.К.Рейнар. 1998.
Клиническая иммунология и аллергология. Лолор.
Дидактический блок
Цитотоксический тип реакций гиперчувствительности. Реализуется так же, как и I тип, гуморальными антителами, однако в качестве реактантов выступают не IgE (как при реакциях I типа), a IgG (кроме IgG4) и IgM.
Антигенами, с которыми взаимодействуют антитела при II типе аллергических реакций, могут быть как естественные клеточные структуры (антигенные детерминанты), например, при повреждении клеток крови, так и внеклеточные структуры, например антигены базальной мембраны почечных клубочков. Но в любом случае эти антигенные детерминанты должны приобрести аутоантигенные причинами приобретения клетками аутоантигенных свойств могут быть:
изменения антигенов клетки;
повреждение мембраны и появление новых "скрытых" антигенов;
образование комплекса антиген + гаптен.
В итоге иммунного ответа продуцируются IgG и IgM, которые, соединяясь своими с антигенами клетки, образуют иммунные комплексы. Под влиянием образования иммунных комплексов включаются три механизма:
Активация комплемента и реализация комплемент опосредованной цитотоксичности;
Активация фагоцитоза;
Активация К-клеток и реализация антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности (АЗКОЦ).
На рис. 27 представлена схема аллергической реакции II (цитотоксического) типа.

В период патохимической стадии активация комплемента сопровождается опсонизацией, активацией миграции воспалительных клеток, усилением фагоцитоза, высвобождением гистамина под влиянием СЗа, С5а, образованием кининов, разрушением мембраны клеток.
Активация нейтрофилов, моноцитов, эозинофйлов приводит к выделению из них лизосомальных ферментов, образованию супероксидного анион-радикала, синглетного кислорода. Все эти вещества участвуют в развитии повреждения мембраны клеток, в инициации и поддержании свободно-радикального окисления липидов клеточных мембран.
В качестве клинических примеров аллергических реакций II типа можно привести аутоиммунную гемолитическую анемию, аутоиммунный тиреоидит, аллергический лекарственный агранулоцитоз, тром-боцитопению, нефротоксический нефрит и др.
Примерами аллергических реакции II типа являются:
Аутоиммунная гемолитическая анемия
Аллергический лекарственный агранулоцитоз
Аутоиммунный тироедит
Нефротический неврит
12-занятие
1. Тема: Патогенез и клинические примеры болезней иммунных комплексов
2. Цель занятия: объяснить современные понятия иммунно-комплексной реакции, современный взгляд на факторы их развития и этиологию, дать знания о механизмах развития, патогенезе, диагностике и клинической картине иммунно-комплексной реакции, научить поставить правльный диагноз и оценить лабораторные методы исследования.
3. Цели обучения
Студент должен знать:
понятие об иммунно комплексной болезни;
патогенез иммунно комплексных болезней;
Студент должен уметь:
объяснить патогенез иммунно комплексных заболеваний;
объяснить патогенез аутоиммунных заболеваний;
самостоятельно работать с научными, медицинскими литературами, интернет-ресурсами.
4. Основные вопросы темы:
Понятия об иммунно комплексных заболеваниях этиология.
Причины приводящие к нарушению толерантности и развитию иммунно комплексных заболеваний .
Механизм развития иммунно комплексных заболеваний.
Причины развития иммунно комплексных заболеваний
5. Методы обучения и преподавания: выполнение лабораторных работ (работа с лабораторным оборудованием, постановка и/или интерпретация результатов лабораторных тестов по оценке иммунного статуса больных; подсчет лейкоцитарной формулы, определение абсолютного и относительного количества лимфоцитов и их субпопуляций; интерпретация лейкограмм и иммунограмм); совместное с преподавателем обсуждение теоретического материала; работа с учебной литературой, выполнение заданий (письменные ответы на вопросы, заполнение таблиц, зарисовка схем и т.д.); тестирование; устный опрос; решение ситуационных задач; работа в малых группах, моделирование ситуаций.
6. Литература
На русском языке
основная:
Шортанбаев А.А., Кожанова С.В. «Общая иммунология», Алматы, 2008
Хаитов Р.М. «Иммунология», Москва, 2002
Мейл Д., Бростофф Дж., Ройт Д.Б. «Иммунология», Москва, 2007
Ярилин А.А. «Основы иммунологии», М., 1999
Калиакбарова Г.Т. «Цитокины», Алматы, 2004
дополнительная:
Медуницын Н.В. «Вакцинология», Москва, 2004
Кетлинский С.А.,. Симбирцев А.С «Цитокины», С-Петербург, 2008
Балпанова Г.Т. «Основы трансплантационного иммунитета. Система HLA», Алматы, 2003
Бижигитова Б.Б. «Роль системы комплемента и антигенпредстав-ляющих клеток в иммунном ответе», Алматы, 2006
Мухамбетова С.Г., Каракушикова А.С., Кожанова С.В., Садвакасова Г.С. «Оценка иммунного статуса человека в клинике», Алматы, 2005
На английском языке
основная:
Kindt T.J,Goldsby., R.A., Osborne B.A. //Kuby Immunology, 6th edition, W.H. Freeman and Co, 2007, New York
DeFranco A.L., R.M. Locksley, M. Robertson //Immunity, New Science Press, London, 2007
дополнительная:
Challenges in Immunology, Science, 2007, V.317, Iss. 5838, p.p. 611-629
Richard M. Hyde //Immunology, 3rd edition, Willams&Wilkins, the USA, 1995
Электронные учебники:
Иммунная система человека. М.Р.Сапин, Л.Е.Этинген. 1996.
Иммунология. Р.М.Хаитов, Г.А.Игнатьева, И.Г.Сидорович. 2002.
Иммунодиагностика в эпидемиологии и клинике. И.К.Рейнар. 1998.
Клиническая иммунология и аллергология. Лолор.
Дидактический блок
Реакции гиперчувствительности III типа также называют иммунокомплексными. Они обусловлены образованием иммунных комплексов, фиксирующихся в тканях и вызывающих их повреждение. В норме образующиеся комплексы Аг-АТ эффективно элиминируются фагоцитами. Иногда концентрация иммунных комплексов может достигать высоких значений, и они легко преципитируют (выпадают в осадок). Комплексы задерживаются в тканях (часто не имеющих отношения к источнику Аг) и запускают местные или системные воспалительные реакции. Связывая и активируя компоненты комплемента, они привлекают фагоцитирующие клетки (макрофаги, нейтрофилы). Последние не способны поглощать такие большие структуры и выделяют протеолитические ферменты и другие медиаторы воспаления, повреждающие ткани, в которых фиксирован комплекс.
III. Иммунокомплексный тип реакций гиперчувствительности (рис 28).


Характеризуется так же, как и II цитотоксический тип, участием IgG и IgM. Но в отличие от II типа, здесь антитела взаимодействуют с растворимыми антигенами, а не с антигенами, находящимися на поверхности клеток. В результате соединения антигена и антитела образуется циркулирующий иммунный комплекс, который при его фиксации в микроциркуляторном русле приводит к активации комплемента, высвождению лизосомальных ферментов, образованию кининов, супероксидных радикалов, высвобождению гистамина, серотонина, повреждению эндотелия и к агрегации тромбоцитов со всеми последующими событиями, приводящими к повреждению тканей.
Патологический потенциал иммунных комплексов при III типе аллергических реакций определяется следующими факторами:
Иммунный комплекс должен быть растворимым, сформированным при небольшом избытке антигена и иметь молекулярную массу ~ 900-1000 kD;
В состав иммунного комплекса должны входить комплемент-ак-тивирующие IgG и IgM;
Иммунный комплекс должен длительно циркулировать, что наблюдается при:
А)        длительном поступлении в организм антигена;
Б)        при нарушении выведения иммунных комплексов в результате перегрузки моноцитарно-макрофагальной системы, блокады Fc-, СЗЬ и
4) Должна быть усилена проницаемость сосудистой стенки, что происходит под влиянием:
А)        вазоактивных аминов из базофилов обоих типов и тромбоцитов;
Б)        лизосомальных ферментов.
При этом типе реакций в очаге воспаления вначале преобладают нейтрофилы, затем — макрофаги и, наконец, лимфоциты.
Типичное проявление реакций третьего типа — феномен Артюса. Клинические примеры реакций III типа — сывороточная болезнь (после попадания чужеродных белков или медикаментов в кровоток), экзогенный аллергический альвеолит (после фиксирования комплексов в лёгочных капиллярах), системная красная волчанка, ревматоидный артрит (после фиксирования комплексов в синовиальных оболочках суставов), васкулиты (при поражениях эндотелия кровеносных сосудов), гломерулонефрит (при фиксации комплексов в фильтрующем аппарате почек.
13-занятие
1. Тема: Патогенез и клинические проявления реакций гиперчувствительности замедленного типа.
2. Цель занятия: объяснить современные понятия аллергических реакциях замедленного типа, современный взгляд на факторы их развития и этиологию, дать знания о механизмах развития, патогенезе, диагностике и клинической картине аллергических реакций замедленного действия, научить поставить правльный диагноз и оценить лабораторные методы исследования.
3. Цели обучения
Студент должен знать:
Причины развития аллергических реакций замедленного типа;
Патогенез аллергических реакций замедленного типа;
Клинические примеры аллергических реакций замедленного типа
Студент должен уметь:
определить этиологию аллергических реакций замедленного типа;
объяснить патогенез аллергических реакций замедленного типа
самостоятельно работать с научными, медицинскими литературами, интернет-ресурсами.
4. Основные вопросы темы:
Понятия о гиперчувствительности замедленного типа.
Патогенез и клинические примеры гиперчувствительности замедленного типа.
Причины развития гиперчувствительности замедленного типа.
5. Методы обучения и преподавания: выполнение лабораторных работ (работа с лабораторным оборудованием, постановка и/или интерпретация результатов лабораторных тестов по оценке иммунного статуса больных; подсчет лейкоцитарной формулы, определение абсолютного и относительного количества лимфоцитов и их субпопуляций; интерпретация лейкограмм и иммунограмм); совместное с преподавателем обсуждение теоретического материала; работа с учебной литературой, выполнение заданий (письменные ответы на вопросы, заполнение таблиц, зарисовка схем и т.д.); тестирование; устный опрос; решение ситуационных задач; работа в малых группах, моделирование ситуаций.
6. Литература
На русском языке
основная:
Шортанбаев А.А., Кожанова С.В. «Общая иммунология», Алматы, 2008
Хаитов Р.М. «Иммунология», Москва, 2002
Мейл Д., Бростофф Дж., Ройт Д.Б. «Иммунология», Москва, 2007
Ярилин А.А. «Основы иммунологии», М., 1999
Калиакбарова Г.Т. «Цитокины», Алматы, 2004
дополнительная:
Медуницын Н.В. «Вакцинология», Москва, 2004
Кетлинский С.А.,. Симбирцев А.С «Цитокины», С-Петербург, 2008
Балпанова Г.Т. «Основы трансплантационного иммунитета. Система HLA», Алматы, 2003
Бижигитова Б.Б. «Роль системы комплемента и антигенпредстав-ляющих клеток в иммунном ответе», Алматы, 2006
Мухамбетова С.Г., Каракушикова А.С., Кожанова С.В., Садвакасова Г.С. «Оценка иммунного статуса человека в клинике», Алматы, 2005
На английском языке
основная:
Kindt T.J,Goldsby., R.A., Osborne B.A. //Kuby Immunology, 6th edition, W.H. Freeman and Co, 2007, New York
DeFranco A.L., R.M. Locksley, M. Robertson //Immunity, New Science Press, London, 2007
дополнительная:
Challenges in Immunology, Science, 2007, V.317, Iss. 5838, p.p. 611-629
Richard M. Hyde //Immunology, 3rd edition, Willams&Wilkins, the USA, 1995
Электронные учебники:
Иммунная система человека. М.Р.Сапин, Л.Е.Этинген. 1996.
Иммунология. Р.М.Хаитов, Г.А.Игнатьева, И.Г.Сидорович. 2002.
Иммунодиагностика в эпидемиологии и клинике. И.К.Рейнар. 1998.
Клиническая иммунология и аллергология. Лолор.
Дидактический блок
Реакции гиперчувствительности замедленного типа (клеточно-опосредованная или туберкулиновая гиперчувствительность). В основе этого типа гиперчувствительности лежит взаимодействие цитотоксиче-ского (сенсибилизированного) Т-лимфоцита со специфическим антигеном, что приводит к высвобождению из Т-клетки целого набора цитокинов, опосредующих проявления замедленной гиперчувствительности.
Клеточный механизм включается при:
1. Недостаточной эффективности гуморального механизма (например, при внутриклеточном расположении возбудителя — туберкулезной палочки, бруцеллы);
2. В том случае, когда в роли антигена выступают чужеродные клетки (некоторые бактерии, простейшие, грибы, пересаженные клетки и органы), либо клетки собственных тканей, антигены которых изменены (например, включение аллергена-гаптена в белки кожи и развитие контактного дерматита).
Таким образом, в период иммунологической стадии в организме созревают цитотоксические (сенсибилизированные) Т-лимфоциты.
Во время повторного контакта с антигеном (аллергеном), в патохимической стадии цитотоксические (сенсибилизированные) Т-лимфоциты выделяют следующие цитокины:
Фактор, угнетающий миграцию макрофагов (МИФ, MIF), который обладает способностью усиливать фагоцитоз и участвует в образовании гранулем;
Фактор, стимулирующий образование эндогенных пирогенов (ИЛ-1);
Митогенные (ростовые) факторы (ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-6 и т. д.);
Хемотаксические факторы для каждой линии белых клеток, особенно, ИЛ-8; Гранулоцитарно-моноцитарные колониестимулирующие факторы;
Лимфотоксины;
Опухольнекротизирующий фактор;
Интерфероны (альфа, бета, гамма).
Выделяющиеся из сенсибилизированных Т-лимфоцитов цитокины активируют и привлекают в очаг воспаления клетки моноцитарно-макрофагального ряда.
В том случае, если действие лимфоцитов направлено против вирусов, инфицирующих клетки, или против трансплантационных антигенов, стимулированные Т-лимфоциты трансформируются в клетки, обладающие свойствами клеток-киллеров по отношению к клеткам-мишеням, несущим данный антиген. К таким реакциям относятся: аллергия, формирующаяся при некоторых инфекционных заболеваниях, реакция отторжения трансплантата, некоторые виды аутоиммунных поражений. На рис. 29 представлена схема аллергической реакции IV (замедленного) типа.
Таким образом, во время патофизиологической стадии повреждение клеток и тканей происходит за счет:
Прямого цитотоксического действия Т-лимфоцитов; Цитотоксического действия Т-лимфоцитов за счет неспецифических факторов (провоспалительные цитокины, апоптоз и др.);

Лизосомальных ферментов и иных цитотоксических веществ (N0, оксиданты) активированных клеток моноцитарно-макрофагального ряда.
При аллергических реакциях IV типа среди клеток, инфильтрирующих очаг воспаления, преобладают макрофаги, затем Т-лимфоциты и, в последнюю очередь, нейтрофилы.        
Примером гиперчувствительности замедленного типа являются аллергический контактный дерматит, реакция отторжения аллотрансплантата, туберкулез, лепра, бруцеллез, микозы, протозойные инфекции, некоторые аутоиммунные заболевания.
V. Стимулирующий тип реакций гиперчувствительности. При реализации реакций этого типа повреждения клеток не наступает, а, напротив, происходит активация функции клеток. Особенностью этих реакций является то, что в них участвуют антитела, не обладающие комплементсвязывающей активностью. Если такие антитела направлены против компонентов клеточной поверхности, участвующих в
Физиологической активации клетки, например, против рецепторов физиологических медиаторов, то они будут вызывать стимуляцию данного типа клеток. Например, взаимодействие антител с антигенными детерминантами, входящими в структуру рецептора тиреоидстимули-рующего гормона, приводит к реакции, аналогичной действию самого гормона: стимуляции тиреоидных клеток и продукции тиреоидного гормона. Фактически, такие антитела относятся к аутоиммунным антителам. Этот иммунный механизм лежит в основе развития болезни Грейвса диффузного токсического зоба.
14-занятие
1. Тема: Аутоиммунные заболевания, механизмы индукции, патогенез, клинические примеры
2. Цель занятия: объяснить современные понятия аутоиммунных нарушений, современный взгляд на факторы их развития и этиологию, дать знания о механизмах развития, патогенезе, диагностике и клинической картине аутоиммунных заболеваний, научить поставить правльный диагноз и оценить лабораторные методы исследования.
3. Цели обучения
Студент должен знать:
Понятие о аутоиммунных заболеваний;
Факторы развития аутоиммунных заболеваний;
Патогенез аутоиммунных заболеваний;
Студент должен уметь:
объяснить патогенез аутоиммунных заболеваний;
самостоятельно работать с научными, медицинскими литературами, интернет-ресурсами.
4. Основные вопросы темы:
Понятия о аутоиммунных заболеваниях, этиология.
Причины приводящие к нарушению толерантности и развитию аутоиммунных нарушений.
Механизм развития аутоиммунных процессов.
Органоспецифические аутоиммунные заболевания.
Неорганоспецифические аутоиммунные заболевания
Теорий развития аутоиммунитета.
Общие принципы иммуно-лабораторной диагностики аутоиммунных заболеваний
5. Методы обучения и преподавания: выполнение лабораторных работ (работа с лабораторным оборудованием, постановка и/или интерпретация результатов лабораторных тестов по оценке иммунного статуса больных; подсчет лейкоцитарной формулы, определение абсолютного и относительного количества лимфоцитов и их субпопуляций; интерпретация лейкограмм и иммунограмм); совместное с преподавателем обсуждение теоретического материала; работа с учебной литературой, выполнение заданий (письменные ответы на вопросы, заполнение таблиц, зарисовка схем и т.д.); тестирование; устный опрос; решение ситуационных задач; работа в малых группах, моделирование ситуаций.
6. Литература
На русском языке
основная:
Шортанбаев А.А., Кожанова С.В. «Общая иммунология», Алматы, 2008
Хаитов Р.М. «Иммунология», Москва, 2002
Мейл Д., Бростофф Дж., Ройт Д.Б. «Иммунология», Москва, 2007
Ярилин А.А. «Основы иммунологии», М., 1999
Калиакбарова Г.Т. «Цитокины», Алматы, 2004
дополнительная:
Медуницын Н.В. «Вакцинология», Москва, 2004
Кетлинский С.А.,. Симбирцев А.С «Цитокины», С-Петербург, 2008
Балпанова Г.Т. «Основы трансплантационного иммунитета. Система HLA», Алматы, 2003
Бижигитова Б.Б. «Роль системы комплемента и антигенпредстав-ляющих клеток в иммунном ответе», Алматы, 2006
Мухамбетова С.Г., Каракушикова А.С., Кожанова С.В., Садвакасова Г.С. «Оценка иммунного статуса человека в клинике», Алматы, 2005
На английском языке
основная:
Kindt T.J,Goldsby., R.A., Osborne B.A. //Kuby Immunology, 6th edition, W.H. Freeman and Co, 2007, New York
DeFranco A.L., R.M. Locksley, M. Robertson //Immunity, New Science Press, London, 2007
дополнительная:
Challenges in Immunology, Science, 2007, V.317, Iss. 5838, p.p. 611-629
Richard M. Hyde //Immunology, 3rd edition, Willams&Wilkins, the USA, 1995
Электронные учебники:
Иммунная система человека. М.Р.Сапин, Л.Е.Этинген. 1996.
Иммунология. Р.М.Хаитов, Г.А.Игнатьева, И.Г.Сидорович. 2002.
Иммунодиагностика в эпидемиологии и клинике. И.К.Рейнар. 1998.
Клиническая иммунология и аллергология. Лолор.

Дидактический блок
Аутоиммунный процесс(аутоиммунитет)-это форма иммунного ответа, индуцированная аутоантигенами детерминантами в условиях нормы и патологии; является одним из механизмов поддержания гомеостаза. Аутоиммунное заболевание- это патологический процесс, в патогенезе которого, важную роль играют аутоантитела или клеточный аутоиммунный ответ.
Аутоиммунные заболевания продолжают оставаться одной из самых сложных проблем клинической иммунологии. Вот уже почти сто лет одной из главных догм иммунологии, сформулированной Паулем Эрлихом, является представление о том, что в норме иммунная система не должна развивать иммунный ответ против собственных тканей, поскольку это может привести к гибели организма. П. Эрлих назвал это “ужасом самоотравления” (“horror autotoxicus”). В настоящее время этот феномен известен под названием “иммунная толерантность”, которая развивается в эмбриональном и раннем постнатальном периоде и заключается в том, что в организме создаются условия, при которых иммунная система не реагирует с аутоантигенами (self-антигенами) (об этом уже упоминалось в соответствующей главе).
Таким образом, аутоиммунитет характеризуется потерей (нарушением, исчезновением) толерантности, или естественной неотвечаемости по отношению к собственным антигенам. Как следствие, продуцирующиеся аутоантитела и/или цитотоксические клетки приводят к развитию заболевания.Однако способность иммунной системы распознавать аутоантиген не всегда несет патологический потенциал. Так, например, распознавание собственных молекул главного комплекса гистосовместимости при реализации иммунного ответа, антиидиотипический ответ против идиотипов и др.; все это позволяет иммунной системе выполнить свою основную функцию иммунного надзора.В настоящее время описано очень большое количество аутоиммунных заболеваний. Предполагается, что иммунная система при соответствующих условиях может развить иммунный ответ против любого аутоантигена.
Аутоиммунные заболевания делят на две группы:
органоспецифические – например тяжелая миастения, тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса (тиреотоксикоз с диффузным зобом) и др.;
системные (неорганоспецифические) – например системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.
Аутоиммунные заболевания:
Системная красная волчанка
Ревматоидный артрит
Склеродермия
Дерматополимиозит
Смешанные болезни соединительной ткани
Синдром Шегрена (сухой синдром)
Псориаз
Витилиго
Дерматит герпетиформный
Пузырчатка обычная
Буллезный пемфигоид
 Болезнь (синдром Рейтера)
Болезнь Бехтерева
Рассеянный множественный склероз
Острый (пост-)инфекционный полиневрит (синдром Гийена – Барре)
Тяжелая миастения
Тиреоидит Хашимото (аутоиммунный)
Болезнь Грейвса (тиреотоксикоз с диффузным зобом)
Сахарный диабет инсулинозависимый (I типа)
Аутоиммунное поражение надпочечников (болезнь Аддисона)
Аутоиммунная полиэндокринопатия
Саркоидоз
Идиопатический легочный фиброз
Неспецифический язвенный колит
Болезнь Крона (региональный энтерит)
Аутоиммунный гастрит, тип А
Первичный биллиарный цирроз
Хронический активный гепатит
Аутоиммунная энтеропатия
Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия)
Гломерулонефрит
Синдром Гудпасчера
Аутоиммунный орхит
Аутоиммунное бесплодие
Первичный синдром антифосфолипидных антител
Аутоиммунный увеит
Симпатическая офтальмия
Аутоиммунный конъюнктивит
Узловатый полиартериит
Гигантоклеточный гранулематозный артериит (ревматическая полимиалгия)
Пернициозная анемия
Аутоиммунная гемолитическая анемия
Аутоиммунная тромбоцитопения
Аутоиммунная нейтропения и др.
Хотя большинство из 80 идентифицированных аутоиммунных заболеваний относятся к редким, тем не менее в мире страдают миллионы людей. Например, в США поражены 5% популяции – приблизительно 14 млн человек. В Украине по теоретическим расчетам поражены приблизительно 2,3 млн человек.В одних случаях развитие аутоиммунитета (срыв толерантности) может быть первичным и служить причиной развития заболевания, в других, особенно при длительных хронических заболеваниях (например хронический пиелонефрит, хронический простатит и др.), – вторичным и являться следствием заболевания, замыкая “порочный круг” патогенеза.Нередко у одного и того же больного развивается несколько аутоиммунных заболеваний, особенно это относится к аутоиммунным эндокринопатиям.
Аутоиммунные заболевания часто ассоциируются с лимфоидной гиперплазией, злокачественной пролиферацией лимфоидных и плазматических клеток, иммунодефицитными состояниями – гипогаммаглобулинемией, селективным дефицитом IgA, недостаточностью компонентов комплемента и др. Системные аутоиммунные заболевания часто развиваются в зрелом возрасте.
В настоящее время предложено около двух десятков теорий, объясняющих причины срыва толерантности и, как следствие, развития аутоиммунитета. Приведем основные из них.
1.Теория “запретных” клонов. Известно, что при индукции толерантности на определенных этапах развития (созревания) иммунной системы происходит элиминация (разрушение) тех Т- и В-лимфоцитов, которые обладают аутореактивностью – способностью реагировать с ауто (self) – антигенами. Согласно теории “запретных” клонов, по тем или иным причинам в тимусе и костном мозге не происходит полная элиминация аутореактивных Т- и В-лимфоцитов, что в будущем, при стечении определенных обстоятельств, может привести к срыву толерантности.
2.Теория секвестрированных (забарьерных) антигенов. Известно, что определенные ткани ограждены гистогематическими барьерами (половые железы, ткани глаза, мозга, щитовидной железы и др.). В связи с этим при созревании иммунной системы антигены таких тканей не контактируют с лимфоцитами и не происходит элиминации соответствующих клонов клеток. При нарушении гистогематического барьера и попадании антигенов в кровоток собственные иммунокомпетентные клетки распознают их как чужеродные и запускают весь механизм иммунного ответа.
3.Теория расстройства иммунологической регуляции(Поддержание толерантности на периферии).
Снижение функции Т-лимфоцитов-супрессоров. Считается, что Т-лимфоциты-супрессоры подавляют способность В-лимфоцитов продуцировать антитела против собственных тканей, поддерживая таким образом состояние толерантности. При снижении количества или функции Т-супрессоров потенциально аутореактивные В-клетки начинают реагировать на собственные тканевые антигены, а появляющиеся аутоантитела приводят к развитию аутоиммунного заболевания.
Нарушение функции Т-лимфоцитов-хелперов. В частности, при ее повышении могут создаваться условия, благоприятные для инициации ответа со стороны аутореактивных В-лимфоцитов на собственные антигены, даже при нормальной функции Т-супрессоров. Таким образом, потенциальные возможности развития аутоиммунитета, имеющиеся в организме, реализуются за счет нормально функционирующих иммунологических регуля-торных механизмов, включающих, прежде всего. Т-лимфоциты – супрессоры и хелперы.
В последние годы все большую популярность приобретает гипотеза, согласно которой в основе аутоиммунной патологии лежат расстройства иммунной регуляции, обусловленные нарушением продукции соответствующих цитокинов Т-лимфоцитами-хелперами I и II типов, а также Т-регуляторными клетками.
Игнорирование – объясняется отсутствием (или недостаточностью) презентации антигена, либо отсутствием Т-клеток с рецептором для соответствующего антигенного пептида, находящегося в бороздке молекулы ГКГ. Эти так называемые «дыры» в репертуаре Т-клеток, которые объясняются тем, что в раннем периоде созревания толерантности соответствующие клоны ауто-реактивных Т-клеток подверглись в тимусе клональной делеции.
Анергия – объясняется отсутствием ко-стимуляционных сигналов. В этом случае Т-клетка своим антиген-распознающим сигналом распознает антиген в бороздке молекулы ГКГ, но поскольку отсутствует дополнительный ко-стимуляционный сигнал, такая Т-клетка подвергается апоптозу.
Регуляци я – объясн яется су ществованием специа льных рег ул яторных Т-клеток (T-reg), которые способны за счет цитокинов TGF и ИЛ-10 подавлять функцию Т-хелперов 1 и Т-хелперов 2 типов. Кроме того, на поверхности T-reg имеется молекула CTLA4, которая, связываясь с молекулой СД80/86 на поверхности АПК, препятствует связыванию последней с молекулой СД28 на поверхности Т-лимфоцита, блокируя таким образом ко-стимуляционный сигнал. В свою очередь, молекула CTLA4 через молекулу СД80/86 передает обратный сигнал в антиген-презентирующую клетку, повышая в ней экспрессию фермента индоламин-2,3-диоксигеназу, которая уменьшает количество триптофана в Т-лимфоците, подавляя таким образом его активность.
4.Теория нарушения идиотип-антиидиотипических взаимодействий.
Современные модели иммунного ответа предполагают, что иммунная система обладает саморегулировкой и может реагировать на свои собственные продукты с последующей супрессией или стимуляцией этой реакции. Известно, что в сыворотке крови больных и здоровых лиц можно обнаружить антитела против собственных Ig (первым антителом такого типа, обнаруженным у человека, был ревматоидный фактор). Идиотипическая детерминанта (идиотип) тесно связана с индивидуальной структурой активного центра молекулы Ig. Вначале считалось, что продукция аутоантител против собственных Ig – результат нарушения процесса распознавания “своего”, и это является либо причиной, либо симптомом заболевания. Однако впоследствии многие исследователи обнаружили антииммуноглобулины в сыворотке крови здоровых лип, исходя из чего предположили, что продукция антииммуноглобулинов представляет собой физиологический, а не патологический процесс. На этой основе была разработана модель иммунной системы, в которой контрольно-регуляторные влияния зависят от множества взаимодействующих компонентов, а антииммуноглобулины, направленные против активного центра молекулы специфического антитела (антиидиотипические антитела) играют ведущую роль. Было сделано предположение (N. К. Erne, 1974), что распознавание идиотипических детерминант и развитие антиидиотипического иммунного ответа представляет собой центральный механизм контроля и регуляции биосинтеза антител. Эта теория получила название сетевой теории регуляции иммунного ответа.
В теории Ерне можно выделить два основных положения:
Иммуноглобулины, а также иммуноглобулиновые рецепторы на поверхности антиген-реактивных Т- и В-лимфоцитов имеют детерминанты, обладающие (ауто-) антигенными свойствами, и получившие название “идиотип” (идиотипические детерминанты);
В организме предсуществуют лимфоциты, способные в норме распознать своими рецепторами идиотипические детерминанты и реализовать антиидиотипический ответ. Анти-идиотипическое антитело также может быть распознано и на него вырабатываются анти-антиидиотипические антитела до тех пор, пока иммунный ответ не угаснет. Полагают, что идиотип и анти-антиидиотип являются идентичными структурами.
Исследования последних лет подтверждают важную роль идиотип-антиидиотипических взаимодействий в регуляции иммунного ответа. Необходимо выделить следующие основные положения:
Антиидиотипический ответ развивается одновременно с обычным иммунным ответом на чужеродные антитела;
идиотип-антиидиотипические взаимодействия обусловливают возможность как стимуляции, так и супрессии лимфоцитов под влиянием антиидиотипических антител. С учетом этих данных, становится ясно, что развивающийся одновременно с обычным иммунным ответом антиидиотипический ответ, стимулируя или угнетая первый в зависимости от тех или иных обстоятельств, обеспечивает его саморегуляцию по типу обратной связи.
Таким образом, при осуществлении иммунного ответа развиваются антитела, иммунные комплексы и/или клеточно-опосредованный иммунный ответ. Для того, чтобы сбалансировать эти медиаторы иммунопатологии и не дать им “работать” против собственных тканей, одновременно включается регуляторный механизм, представляющий собой сложную сеть Т-, В-клеток и антител, координированный как антиидиотипический иммунный ответ. Этот механизм обеспечивает контроль, необходимый для предотвращения повреждения органов-мишеней во время бесчисленных иммунных реакций, генерируемых “хозяином” в пределах собственного организма.
Из сказанного ясно, что нарушение идиотип-антиидиотипических взаимодействий будет способствовать развитию аутоиммунных заболеваний.
5.Теория поликлональной активации В-лимфоцитов. Обнаружено, что многие вещества химической или биологической природы обладают способностью индуцировать активацию В-лимфоцитов, которая приводит к их пролиферации и продукции антител. Как правило, такие антитела относятся к иммуноглобулинам класса М. В том случае, если поликлональной активации подверглись аутореактивные В-лимфоциты, продуцирующие аутоантитела, возможно развитие аутоиммунного заболевания.
Поликлональные активаторы В-лимфоцитов липополисахарид Очищенный белок туберкулина Протеин A Staphylococcus aureus Белок, ассоциированный с липидом А Т-клеточные и макрофагальные лимфокины Fc-фрагмент Ig
Протеолитические ферменты (например, трипсин) Полианионы (например, декстрана сульфат) Антибиотики, (например, нистатин, амфотерицин В) Микоплазма
Некоторые вирусы и вирусные компоненты (вирус Эпштейна-Барр, вирус кори, белки теплового шока) Паразиты (Trypanosomacruzi, Plasmodiummalariae).
6.Теория развития аутоиммунитета под влиянием суперантигенов.
Бактериальные суперантигены получили свое название в связи со способностью активировать большое количество Т- и В-лимфоцитов независимо от антигенной специфичности этих клеток. Выше упоминалось, что при классическом варианте антигенного распознавания Т-хелпер активируется под влиянием взаимодействия Т-клеточного антигенраспознающего рецептора (ТАГРР) и пептида, который презентируется антигенпредставляющей клеткой (АПК) в ассоциации с молекулой главного комплекса гистосовместимости класса II. При этом только один (или несколько) Т-лимфоцитов-хелперов могут быть активированы. Активация Т-лимфоцитов-хелперов под влиянием суперантигенов происходит совсем по-другому. В этом случае суперантиген не поглощается антигенпредставляющей клеткой и не подвергается обычному перевариванию (процессингу) с образованием пептида. При этом суперантиген как бы обходит этот необходимый для специфического распознавания этап и неспецифически связывается с вариабельной частью бета-цепи Т-клеточного распознающего рецептора вне его антигенспецифической зоны (сайта). Происходит своеобразное перекрестное связывание молекул главного комплекса гистосовместимости антигенпрезентирующей клетки с Т-клеточным распознающим рецептором. В случае такого механизма активации Т-лимфоцитов-хелперов возможна одновременная активация большого их количества.
Таким образом, отличительные особенности стимуляции Т-лимфоцитов под влиянием суперантигенов заключаются в следующем:
Для этого нет необходимости в переваривании (процессинге) антигена в антигенпред-ставляющей клетке;
Такая стимуляция не зависит от антигенной специфичности молекул комплекса HLA и Т-клеточного распознающего рецептора;
Суперантиген способен стимулировать в 103—104 раз больше лимфоцитов, чем процесси-рованный антиген;
Аллогенный (чужеродный) суперантиген может стимулировать как хелперы (CD4+), так и киллеры (CD8+) Т-лимфоциты;
Аутологичный (self) суперантиген может стимулировать только Т-лимфоциты-хелперы (CD4);
Для полноценной стимуляции Т-лимфоцитов чужеродным суперантигеном необходим дополнительный, костимуляционный, сигнал.
Чужеродные суперантигены описаны для Staphylococcus aureus (энтеротоксины А, В, С и др., токсин, вызывающий синдром токсического шока, эксфолиативные токсины). Streptococcus pyogenes (эритрогенный токсин, токсины А, В, С, D); для Mycoplasma arthritidis. Под влиянием этих суперантигенов могут развиваться следующие заболевания (состояния): пищевая токсикоинфекция, синдром токсического шока, синдром чешуйчатой кожи, ревматическая лихорадка, артрит и др.Установлено также, что некоторые опухолевые вирусы, находящиеся в геноме клетки в форме провируса, могут кодировать продукцию белка, который вызывает стимуляцию Т-лимфоцитов, выступая в качестве суперантигена.Рассматриваются три возможных механизма участия суперантигенов в развитии аутоиммунных нарушений.
A. Активация аутореактивных Т-лимфоцитов. Доказано, что суперантигены могут непосредственно активировать аутореактивные Т-лимфоциты, которые затем мигрируют в соответ ствующие ткани и вызывают аутоиммунные нарушения, продуцируя цитокины и/или реализуя свою киллинговую функцию.
Б. Активация аутореактивных В-лимфоцитов. Осуществляется за счет того, что суперантиген связывает молекулы комплекса HLA класса II, имеющиеся на В-лимфоцитах, с молекулой Т-клеточного антигенраспознающего рецептора. В этом случае активация Т-лимфоцитов происходит без специфического распознавания антигена, а неспецифически под влиянием суперантигена. Тем не менее, такой Т-лимфоцит продуцирует соответствующие цитокины, которые способствуют тому, что активированный аутореактивный В-лимфоцит начинает продуцировать аутоантитела. Последние образуют иммунные комплексы и, оседая в тканях, вызывают их повреждение. Не исключается, что В-лимфоциты могут активироваться и через собственный ан-тигенраспознающий иммуноглобулиновый рецептор.
B. Активация антигенпредставляющих клеток. Суперантигены могут активировать антигенпредставляющие клетки, например макрофаги. Это приводит к высвобождению из них цитокинов, супероксидных анионов и других медиаторов воспаления. Активация макрофагов может также привести к нарушению переваривания (процессинга) антигенов с последующей презентацией аутоантигенов аутореактивным Т-лимфоцитам.
7.Теория генетической предрасположенности. Согласно современным данным, существует генетически детерминированная предрасположенность к развитию аутоиммунных заболеваний. Эта предрасположенность контролируется по меньшей мере шестью генами, расположенными на разных хромосомах. Часть из них расположена в главном комплексе гистосовместимости (HLA) человека, роль которого в реализации иммунного ответа является первостепенной.
Установлено, что большинство аутоиммунных заболеваний ассоциируются с наличием в HLA-фенотипе человека следующих антигенов: DR2, DR3, DR4 и DR5. Например, ревматоидный артрит ассоциируется с HLA-DR4, тиреоидит Хашимото – с HLA-DR5, рассеянный множественный склероз – с HLA-DR2, системная красная волчанка -с HLA-DR3.
Доказано также, что аутоиммунные заболевания развиваются намного чаще у женщин, чем у мужчин. Например, частота встречаемости системной красной волчанки у женщин в 6-9 раз выше, чем у мужчин. Считается, что в данном случае важную роль играют половые гормоны.
В рамках теории генетической предрасположенности выдвинуто несколько гипотез, объясняющих участие продуктов HLA-комплекса в патогенезе заболеваний вообще и аутоиммунных в частности.
A. Согласно рецепторной гипотезе, одной из наиболее ранних, определенные HLA-антигены являются рецепторами для вирусов, облегчающими их фиксацию и проникновение вклетку. Эта гипотеза имеет много аргументов как в свою пользу, так и против. Например, при таком заболевании явно вирусной этиологии, как полиомиелит, а также при инфекционном мононуклеозе достоверной корреляции с HLA-антигенами не обнаруживается.
Б. Гипотеза о модификации (изменении) аутологичного, своего, антигена (altered self). Согласно этой гипотезе, модифицированный аутологичный антиген распознается иммунной системой как чужеродный (nonself), что приводит к срыву толерантности.
B. Гипотеза о влиянии гипотетического Ir-гена на предрасположенность к заболеваниям (нарушение селекции антигенных детерминант, наличие “дыр” в репертуаре Т-лимфоцитов,нарушение супрессии, опосредованной Т-лимфоцитами).
Г. Гипотеза о влиянии неклассических генов, картирующихся в пределах системы HLA. Например гены HSP-70, TNF, недостаточность С4А, С2 ассоциируются с системной красной волчанкой и пиогенной инфекцией.
8.Теория молекулярной мимикрии. Термин “мимикрия” в свое время был предложен для объяснения подобия, идентичности антигенных детерминант некоторых микроорганизмов антигенным детерминантам хозяина, в связи с чем их распознавание иммунной системой не происходит, что и обусловливает развитие инфекционного заболевания. В настоящее время теория молекулярной мимикрии видоизменилась и представлена двумя вариантами.
А. Согласно первому варианту теории, некоторые микроорганизмы действительно обладают перекрестной реактивностью с антигенными детерминантами хозяина возможно не за счет идентичности, а за счет достаточно выраженного подобия (гомологии). Это обстоятельство имеет свое объяснение. Действительно, главнейшая (и, видимо, первоначальная) роль иммунной системы состоит в том, чтобы защитить организм от инфекций. Для этой цели основные клетки иммунной системы – Т- и В-лимфоциты – снабжены антигенраспознающими рецепторами самой разной специфичности, что позволяет им распознать любой, внедрившийся в организм инфекционный агент.
Распознав чужеродный агент, иммунная система защищается двумя основными механизмами: 1) продукцией гуморальных антител; 2) генерацией цитотоксических Т-лимфоцитов. При первом механизме зашиты антитела поражают внеклеточные инфекционные агенты и их токсины, образуя иммунные комплексы; при втором механизме – для спасения всего организма ци-тотоксическим Т-лимфоцитам приходится разрушать собственные клетки, в которых прячутся внутриклеточные возбудители.
Таким образом, иммунитет к инфекционным агентам довольно часто имеет иммунологический компонент либо в виде иммунных комплексов, либо в виде цитотоксических Т-лимфоцитов. Отсюда следует, что, развивая противоинфекционный ответ, иммунная система должна “выбирать” силу, с которой она защищается: ответ должен быть достаточным для элиминации возбудителя, но безвредным для организма. Этот баланс зависит от многих условий: а) степени выраженности и продолжительности инфекции; б) повреждающего действия патогена и степени иммунного ответа; в) количества и значимости тех клеток хозяина, которые были разрушены при попытке элиминации внутриклеточного возбудителя.
Микроорганизмы экспрессируют множество антигенов, которые подобны, если не идентичны, антигенам хозяина. Если бы все Т- и В-лимфоциты, способные реагировать с этими антигенами, были элиминированы в период создания толерантности, то в защитных способностях иммунной системы были бы большие пробелы, что позволило бы этим микроорганизмам беспрепятственно внедряться в организм. Однако это не так, следовательно, те Т- и В-лимфоциты, которые распознают инфекционные агенты, обладающие антигенами, подобными антигенам хозяина (перекрестно реагирующие антигены), могут реагировать с собственными клетками, т. е. обладают аутореактивностью.
Таким образом, при создании толерантности в эмбриональном и раннем постнатальном периоде полного разрушения аутореактивных Т- и В-лимфоцитов не наступает. Сохранив ауто-реактивные Т- и В-лимфоциты, организм увеличивает возможности иммунной системы противостоять инфекционным агентам, обладающим подобными антигенными структурами. И как следствие, развитие протективного антиинфекционного иммунного ответа при определенных условиях может приводить к развитию аутоиммунного ответа .
Однако следует учитывать, что далеко не всегда аутоиммунный ответ (особенно в виде продукции гуморальных аутоантител после инфекционных заболеваний) заканчивается развитием аутоиммунного заболевания.
Б. Согласно второму варианту теории молекулярной мимикрии, собственные (ауто-, self-) антигены хозяина могут модифицироваться под влиянием различных факторов: длительного воздействия инфекционных агентов, влияния свободных радикалов. N0, ксенобиотиков, лекарственных средств, воздействия факторов окружающей среды (ионизирующее и ультрафиолетовое излучение, воздействие низких температур и т. п.). В результате таких воздействий аутоантигены изменяются и распознаются иммунной системой как чужеродные (non-self). Продуцирующиеся аутоантитела и цитотоксические лимфоциты связываются не только с модифицированными аутоантигенами, но и с истинными аутоантигенами за счет все той же перекрестной реактивности (мимикрии, подобия).
В иммунологических механизмах повреждения тканей при аутоиммунных заболеваниях принимают участие все те эффекторные механизмы, которыми иммунная система защищает организм от экзогенной интервенции -гуморальные антитела, иммунные комплексы, цитотоксические Т-лимфоциты и цитокины. В развитии патологического процесса указанные факторы могут действовать как порознь, так и совместно.
При прямом действии аутоантител на клетки и ткани организма, как правило, активируется система комплемента, которая способствует их разрушению. Возможен вариант “включения” механизма антителозависимого клеточно-опосредованного лизиса, т.е. с участием К-клеток. В некоторых случаях аутоантитела, направленные против функционально значимых клеточных рецепторов, стимулируют или ингибируют специализированную функцию клеток без ее разрушения.
В том случае, когда формируются циркулирующие иммунные комплексы, состоящие из ауто-антигена и аутоантител, разные причины могут вызвать их оседание в микроциркуляторном русле различных органов (почка, суставы, кожа и др.) или в местах гемодинамически напряженных, с выраженным турбулентным течением (бифуркации, отхождение крупных сосудов и т. п.). В местах отложения иммунных комплексов активируется комплемент, скапливаются гранулоциты и моноциты, выделяющие различные ферменты. Все это приводит к гибели клеток “шокового” органа и развитие воспаления.
Созревание цитотоксических Т-лимфоцитов приводит к их накоплению в пораженной ткани (околососудистая инфильтрация) с последующим развитием киллингового эффекта, привлечением большого количества клеток воспаления. Как правило, в развитие аутоиммунных заболеваний, вовлечены иммунные механизмы, соотвествую-щие I, III и IV типам иммунных реакций по классификации Джела и Кумбса . Ауто (self) антигены (пептиды) образуются антигенпрезентирующими клетками во время процес-синга поглощенных клеточных фрагментов (например, апоптические тельа) и могут презентировать-ся молекулами HLA класса I или класса II. Презентация внутриклеточных аутопептидов молекулами HLA I класса способствует созреванию аутоцитотоксических Т-лимфоцитов; в свою очередь, презентация внеклеточных аутопептидов молекулами HLA II класса способствует созреванию аутоантител.
В последние годы в развитии аутоиммунного повреждения клеток и тканей большое внимание уделяют провоспалительным цитокинам— ИЛ-1, альфа-ОНФ, гамма-ИНФ, ИЛ-2, а также включению механизмов апоптоза. Сегодня имеются доказательства того, что аутоиммунные повреждения тканей могут быть реализованы за счет механизма неспецифического связывания Fas + FasL и включения апоптоза. Обусловлено это тем, что на поверхности клеток, например, В-клеток поджелудочной железы и олигодендроцитах, под воздействием различных стимулов (прежде всего, цитокинов) появляется Fas-рецептор. Аутореактивные Т-лимфоциты, экспрессирующие FasL, могут связываться с Fas-рецептором и индуцировать апоптотическую смерть клеток-мишеней.
Интересны также следующие наблюдения. Считают, что конститутивная (изначальная) экспрессия FasL на поверхности клеток привилегированных органов (например, глаз, яичек) носит защитный характер, позволяя индуцировать апоптоз у Fas-положительных лимфоцитов при их попадании в соответствующие ткани. Но наличие на поверхности одной и той же клетки Fas-рецептора и Fas-лиганда может быть причиной аутокринного суицида такой клетки. Подобный механизм рассматривается как одна из причин развития тиреоидита Хашимото (на тироцитах есть FasL, а при определенных воздействиях на мембране тироцитов начинают сильно экспресси-роваться Fas-рецепторы).
Наличие аутоантител само по себе еще не указывает на развитие заболевания. В невысоких титрах аутоантитела постоянно обнаруживаются в сыворотке крови здоровых лиц и участвуют в поддержании гомеостаза, обеспечивают выведение продуктов метаболизма, идиотипический контроль и другие физиологические процессы.
Исходя из приведенных данных, можно дать определение понятий “аутоиммунный процесс” и “аутоиммунное заболевание”.
Наличие аутоантител или цитотоксических Т-лимфоцитов, направленных против антигена, ассоциированного с данным заболеванием.
Идентификация аутоантигена, против которого направлен иммунный ответ.
Перенос аутоиммунного процесса с помощью сыворотки, содержащей антитела или цито-токсические Т-лимфоциты.
Возможность создания с помощью введения аутоантигена экспериментальной модели заболевания с развитием соответствующих морфологических нарушений, характерных для заболевания.
Общие принципы иммуно-лабораторной диагностики аутоиммунных заболеваний основываются на следующих признаках:
Наличие специфических аутоантител;
Наличие специфической клеточной сенсибилизации (выявляется с помощью реакции бласттрансформации – РБТ и теста ингибиции миграции лейкоцитов в присутствии соответствующего аутоантигена);
Повышение уровня гамма-глобулина и/или IgG;
Изменение количества Т-хелперов, Т-супрессоров и Т-регуляторных клеток, приводящее к срыву толерантности;
Снижение уровня СЗ и С4 компонентов комплемента;
Отложения иммунных комплексов в пораженных тканях (IgG, IgM, СЗ, С4 и фибрин);
Лимфоидно-клеточная инфильтрация пораженных тканей;
Определение HLA-фенотипа.
15-занятие
1. Тема: Основные принципы современной иммунокоррекции.
2. Цель занятия: объяснить понятия современной иммунокоррекции.
3. Цели обучения
Студент должен знать:
Понятие о современной иммунокоррекции ;
Основные задачи иммунотерапии;
Характеристика видов иммунотерапии
Студент должен уметь:
объяснить виды иммунокоррекции;
самостоятельно работать с научными, медицинскими литературами, интернет-ресурсами.
4. Основные вопросы темы:
Основные задачи иммунотерапии:
Специфическая иммунотерапия 
Неспецифическая иммунотерапия
Характеристика видов иммунотерапии
Оценка эффективности иммунокоррекции и степени иммунологической недостаточности.
5. Методы обучения и преподавания: выполнение лабораторных работ (работа с лабораторным оборудованием, постановка и/или интерпретация результатов лабораторных тестов по оценке иммунного статуса больных; подсчет лейкоцитарной формулы, определение абсолютного и относительного количества лимфоцитов и их субпопуляций; интерпретация лейкограмм и иммунограмм); совместное с преподавателем обсуждение теоретического материала; работа с учебной литературой, выполнение заданий (письменные ответы на вопросы, заполнение таблиц, зарисовка схем и т.д.); тестирование; устный опрос; решение ситуационных задач; работа в малых группах, моделирование ситуаций.
6. Литература
На русском языке
основная:
Шортанбаев А.А., Кожанова С.В. «Общая иммунология», Алматы, 2008
Хаитов Р.М. «Иммунология», Москва, 2002
Мейл Д., Бростофф Дж., Ройт Д.Б. «Иммунология», Москва, 2007
Ярилин А.А. «Основы иммунологии», М., 1999
Калиакбарова Г.Т. «Цитокины», Алматы, 2004
дополнительная:
Медуницын Н.В. «Вакцинология», Москва, 2004
Кетлинский С.А.,. Симбирцев А.С «Цитокины», С-Петербург, 2008
Балпанова Г.Т. «Основы трансплантационного иммунитета. Система HLA», Алматы, 2003
Бижигитова Б.Б. «Роль системы комплемента и антигенпредстав-ляющих клеток в иммунном ответе», Алматы, 2006
Мухамбетова С.Г., Каракушикова А.С., Кожанова С.В., Садвакасова Г.С. «Оценка иммунного статуса человека в клинике», Алматы, 2005
На английском языке
основная:
Kindt T.J,Goldsby., R.A., Osborne B.A. //Kuby Immunology, 6th edition, W.H. Freeman and Co, 2007, New York
DeFranco A.L., R.M. Locksley, M. Robertson //Immunity, New Science Press, London, 2007
дополнительная:
Challenges in Immunology, Science, 2007, V.317, Iss. 5838, p.p. 611-629
Richard M. Hyde //Immunology, 3rd edition, Willams&Wilkins, the USA, 1995
Электронные учебники:
Иммунная система человека. М.Р.Сапин, Л.Е.Этинген. 1996.
Иммунология. Р.М.Хаитов, Г.А.Игнатьева, И.Г.Сидорович. 2002.
Иммунодиагностика в эпидемиологии и клинике. И.К.Рейнар. 1998.
Клиническая иммунология и аллергология. Лолор.

Система иммунитета имеет ауторегуляторные клетки и механизмы, участвующие в разных фазах иммунной реакции, поэтому тотальное угнетение иммунитета вызывает ряд серьезных осложнений. Нарушение механизмов иммунитета играет решающую роль в патогенезе следующих групп заболеваний:
Первичный иммунодефицит;
Иммунопатологические атопические и неатопические заболевания;
Болезни, связанные с образованием иммунных комплексов;
Аутоимммунные заболевания;
Лимфопролиферативные процесы.
Используя избирательное воздействие на клетки иммунитета различных меди-каментозных препаратов, оказалось возможным использовать их для подавления или стимулирования иммунных реакций. Под иммунотерапией понимают разнообразное воздействие на систему иммунитета с целью прекращения патологического процесса. Иммунокоррекция - это способы терапии, прекращающие или исправляющие дефекты в системе иммуниета, то есть коррекция дефектных звеньев иммунореактивности. Иммуномодуляция - это временное повышение или снижение тех или иных показателей иммунитета.
Основные задачи иммунотерапии:
Повышение сниженной иммунореактивности;
Угнетение повышенной иммунореактивности при аллергии;
Замещение недостающих факторов иммунореактивности.
Решить основные задачи иммунотерапии можно используя специфические и неспецифические средства. С учетом особенностей и механизмов действия средств выделяют 5 подтипов этой терапии. В связи с особенностями иммунотерапии различных заболеваний необходимо выделить следующие ее группы:
Иммунотерапия заболеваний с повышенной иммунореактивностью;
Иммунокоррекция первичных и вторичных иммунодефицитов;
Иммунотерапия опухолей и лимфопролиферативных заболеваний;
Иммунотерапия посттрансплантационых реакций;
Иммунокоррекция нарушений репродукции.
Иммунотерапия может быть местной, общей, комбинированной и монотерапией.
Общая терапия - когда препарат вводимый в организм равномерно действует на всю лимфоидную ткань. Местная терапия (регионарная) - лечение на очаг поражения - электрофорез, ингаляция, промывание. Целесообразность такого применения обусловлена уменьшением резорбтивного общего или токсического действия и наибольшим влиянием на местные факторы иммунитета, которые нередко играют ведущую роль в прекращении патологическогопроцесса.  Комбинированная терапия - включает применение нескольких препаратов, действующих на разные звенья иммунитета и сочетание разных способов общего и местного воздействия. Успешная иммунотерапия невозможна без применения иммунодиагностики, которая позволяет коррегировать лечение, если оно недостаточно эффективно. Специфическая иммунотерапия - когда используются препараты антигенов или антитела специфические по отношению к возбудителю или аллергену.
Неспецифическая иммунотерапия, когда используются другие воздействия на иммунную систему, включая химические и физические факторы.
По механизму действия различают активную, когда иммунная система активно отвечает на введенный препарат (антиген, вакцина) и пассивную, когда в организм вводятся готовые защитные факторы - антитела в виде антисывороток или иммуноглобулинов.
В настоящее время недостаточно средств, которые избирательно действуют на определенные звенья иммунной системы. То или иное терапевтическое средство назначается на основании определения характера нарушений иммунореактивности. При необходимости иммуностимуляции или иммуносупрессиии необходимо предварительно испытать назначаемые средства путем кожных проб или в тестах in vitro на эффективность для данного больного. Это позволяет прогнозировать эффективность препарата и избежать осложнений.
Иммуномодулирующие препараты могут действовать на разные стадии иммунного ответа пролиферацию клеток, на взаимодействие лимфоцитов с клетками-мишенями, на выделение ими медиаторов. Наиболее эффективно применение препаратов, действующих на 1 фазу.
Клиническими критериями выбора иммуностимулирующей терапии принято считать: низкую эффективность лечения основного заболевания (воспалительного процесса) общепринятыми средствами; лечение высокими дозами иммунодепрессантов, длительную кортикостероидную и антибактериальную терапию; хроническую гнойную инфекцию. 
Иммунологическими критериями (при наличии клинических признаков иммунодефицита):- снижение содержания и нарушение функциональной активности лимфоцитов, уровня сывороточных иммуноглобулинов, комплемента, активности фагоцитоза (незавершенность фагоцитоза) не менее чем на 30-50%.
Клиническими критериями выбора иммуносупрессирующей терапии считаются тяжелые формы аллергии с поражением почек, трансплантация органов и тканей.
 Иммунологическими критериями - -появление в крови в высоких титрах аутоантител.
 
ХАРАКТЕРИСТИКА ВИДОВ ИММУНОТЕРАПИИ.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ.
1. Специфическая активная иммунотерапия (САИ) стимулирующая.
Наиболее древний вид иммунотерапии, который связан с иммунопрофилактикой инфекционных заболеваний. Для нее применяют вакцины, анатоксины, антигены. Например, стафилококковый анатоксин для лечения и профилактики. После иммунизации анатоксином увеличивается уровень антитоксических антител. Стафилококковая вакцина применяется для увеличения уровня антистафилококковых антител. Она активирует фагоцитоз, стимулирует антителообразование.
Показания к ее применению - хроническая рецидивирующая стафилококковая инфекция.Противопоказания - тяжелые аллергические заболевания, первичные иммунодефициты. Эффективность применения стафилококкового анатоксина и вакцины контро-лируется исходным и последующим определением титра антител.
2. Специфическая активная иммунотерапия (САИ) подавляющая
Основывается на индукции толерантности к антигену, десенсибилизации или гипосенсибилизации. Этот вариант чаще всего используется при полиннозах. Сущность его заключается во введении в организм больного в период ремиссии возрастающих доз аллергена, начиная с минимального количества, не вызывающего аллергической реакции. Аллерген вводится внутрикожно, интраназально или перорально. Происходит образование IgG, что предотвращает при повторном введении (попадании) аллергена связывание его с IgE и дегрануляцию тучных клеток (анафилаксию). При инфекционно-аллергических процессах гипосенсибилизацию проводят аллергеном микробов, роль которых в воспалении доказана. Для этого используют аутовакцины, гомовакцины или различные препараты микроорганизмов.
Основной механизм действия специфической гипосенсибилизирующей терапии - выработка у больных «блокирующих» антител класса IgG, стимуляция Т-супрессоров, активность которых при аллергии снижена. Показания - аллергоанамнез. Противопоказания - сопутствующие тяжелые заболевания (туберкулез, ревматизм, онкология, психические, беременность и др.).
3. Специфическая адоптивная иммунотерапия. 
При ней иммунокомпетентные клетки получают готовую антиген-специфическую информацию, поэтому ее называют еще «воспринимающей». Это фактор переноса (ФП) и иммунная РНК. ФП - экстракт лейкоцитов сенсибилизированного донора, способный пере-носить гиперчувствительность замедленного типа несенсибилизированным рецепиентам. Стимулирует иммунореактивность, усиливает антителозависимую цитотоксичность, увеличивает число Т-лимфоцитов. И-РНК - выделена из лимфоидных тканей иммунизированных животных. Способна индуцировать иммунный ответ у интактных животных. Функцио-нирует как Т-хелперный фактор, стимулирующий клеточный, трансплантационный и противоопухолевый иммунитет.
4.  Специфическая пассивная иммунотерапия, заместительная.
Под такой терапией подразумевают введение готовых специфических защитных факторов системы иммунитета. Это специфические антитела в виде иммунных сывороток или очищенные препараты иммуноглобулинов. Особенно эффективна при инфекционных заболеваниях (столбняк, газовая гангрена, дифтерия, ботулизм и др.), при укусах змей, гнойно-септических инфекциях.
5.  Специфическая пассивная иммунотерапия подавляющая. 
Отличается от заместительной тем, что иммунные факторы (антитела) вводятся в организм с целью угнетения иммуннологических реакций. Пример - профилактика резус-конфликта при беременности, которая заключается во введении первородящим Rh(-) женщинам в первые 48-72 часа после рождения Rh(+) ребенка антирезусных антител, подавляющих синтез антител у матери в результате связывания Rh-антигена.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ.
1. Неспецифическая активная иммунотерапия, стимулирующая.
Активирует иммунный ответ. Используются вещества 3-х групп: биологические, химические, физические.
1. Биологические - адьюванты - неспецифические усилители иммунологических реакций. Они усиливают иммунный ответ на соответствующий антиген, создают депо анти-гена, способствуют его медленному поступлению в кровь и наиболее эффективной стиму-ляции ответа. Это ЛПС некоторых бактерий. Они стимулируют В-лимфоциты, фагоцитоз и образование Интерлейкина 1 и лимфокинов. К ним относятся - адьювант Фрейнда - вакцина БЦЖ для стимуляции антителообразования у животных, бактериальные продукты - продигиозан, пирогенал. Применение их показано при недостатке иммуноглобулинов и В-лимфоцитов. Целесообразно их назначение совместно с пенициллином и эритромицином при воспалительных процессах. Противопоказано совместное применение их с цепорином и оксациллином, с которыми они являются антагонистами. Возможно их применение ингаляционно. Мурамилдипептид - пептидогликан, выделенный из микобактерий. Обладает выраженными стимулирующими свойствами, активирует фагоцитоз, Т- В-лимфоциты. Однако он токсичен, вызывает пирогенный лизис тромбоцитов и лейкопению.
Нуклеиновые кислоты или их соли, полинуклеотиды - активируют различные звенья иммунного ответа. Лучше их вводить совместно с антигеном в ранние стадии иммуногенеза. В низких дозах- стимулируя его, в высоких - подавляя. Нуклеинат натрия - натриевая соль дрожжевой РНК. Стимулирует миграцию стволовых клеток, кооперацию Т-, В-лимфоцитов, функциональную активность их популяций, антителогенез. Эффективен при вторичных иммунодефицитах.
Витамины - регуляторы биохимических процессов в клетках и тканях в том числе и иммунной системы. Витамин «С» - обладает антиоксидантной активностью, стимулирует фагоцитоз, миграцию и дифференцировку Т и В-лимфоцитов. Обладает противоаллергичес-ким и противовоспалительным действием в больших дозах (1-3 г в сутки). Витамин «Е» - усиливает активность Т-хелперов и синтез антител. Витамин «А» - обладает адьювантными свойствами, стимулирует активность комплемента, пропердина, усиливает антителогенез и противоопухолевый иммунитет, уменьшает иммунодепрессивное действие кортико-стероидов и антибиотиков.
2. Химические - искусственные полиэлектролиты. Активируют В-лимфоциты и антителогенез на присутствующий в организме антиген. Это тафцин, диуцифон, пентоксил, метилурацил, дибазол.
3. Физические факторы - в зависимости от дозы энергии и ее вида могут стиму-лировать иммунологические реакции или подавлять иммунореактивность. Ультразвук - стимулирует фагоцитоз, хемотаксис, увеличивает концентрацию и аффинность рецепторов на активированных лимфоцитах. На этом свойстве основано его применение в медицине. Озвучивание селезенки через кожу приводит к снижению аллергических проявлений при бронхиальной астме, увеличивает количество Т-супрессоров.Озвучивание тимуса у детей при низком уровне Т-лимфоцитов (до 25%) дает хороший результат. Увеличивает их количество, восстанавливает соотношение популяций Тх/Тс.
2.  Неспецифическая активная иммунотерапия подавляющая. 
Основана на индукции неспецифического активного подавления иммуно-реактивности. Это использование гистамина, серотонина, ацетилхолина по схеме при в/к введении начиная с минимальных доз для выработки блокирующих антител класса IgG. Чаще применяется препарат гистаглобулин - комплекс гистамина на гаммаглобулине. Он стимулирует образование антигистаминных антител, которые связывают гистамин при патохимической фазе анафилаксии. Противопоказания - беременность, острые аллергические реакции.
3.  Адоптивная стимулирующая иммунотерапия.
Основана на применении и восприятии иммунокомпетентными клетками неспеци-фических стимулов от гормонов тимуса и других факторов иммунитета, введенных из вне. Эти эффекты свойственны гормонам тимуса, костного мозга, селезенки, лимфоузлов. Тимозин, тималин, тактивин - используют для лечения первичных и вторичных иммунодефицитов, опухолей. Они восстанавливают нарушенные звенья иммунитета, количество Т-лимфоцитов, стимулируют клеточный иммунитет, фагоцитоз, процессы регенерации тканей и кроветворения, улучшают метаболизм.
4.  Неспецифическая пассивная иммунотерапия заместительная.  
Характеризуется тем, что больному вводятся готовые неспецифические факторы иммунитета и ИКК при их недостаточности: пересадка костного мозга, лимфоидной ткани при тяжелых иммунодефицитах; переливание крови и ее препаратов (эффективны, если они не отличаются от донора по антигенам гистосовместимости, иначе эффекта не будет, так как происходит быстрая элиминация клеток); введение иммуноглобулинов для пассивной терапии; введение очищенных гамма-глобулинов различных классов для возмещения из недостаточности; введение комплемента, лизоцима для повышения противоинфекционной защиты. Использование препаратов иммуноглобулинов для лечения.
1.    Заместительная терапия (при воспалительных инфекционных процессах наряду с антибактериальной терапией) - усиление иммунного ответа.
2.    Для профилактики вирусных инфекций.
3.    Для лечения некоторых аутоиммунных заболеваний (аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура) - неспецифическая блокада Fc-рецепторов, подавление активности В-лимфоцитов.
Свойства лечебных препаратов иммуноглобулинов. Препараты должны иметь анти-комплементарную активность (АСА) = 0 и иметь период полувыведения из организма как у нативного физиологического иммуноглобулина.
1.    Препараты первого поколения - Гаммавенин (АСА=0, короткоживущий), Интраглобулин (АСА=0, Т/2- 18-21 день), сандоглобулин (АСА=0, Т/2 18-21 день).
2.    Препараты второго поколения (химически модифицированные препараты): интраглобин, венилон.
3.    Препараты третьего поколения (можно вводить в больших дозах, получаются щадящими методами, сохранена структурная целостность и интактность эффекторной функции): сандоглобулин, эндобулин, гамманатив, веноглобулин-1, гаммагард, гамимун-Н.
4.  Неспецифическая пассивная иммунотерапия подавляющая. 
Направлена на различные звенья иммунитета. Требует особых показаний и контроля за иммунологическим статусом больного и клинико-лабораторными данными. Абсолютным показанием к ее назначению является аллотрансплантация органов и тканей.
Кортикостероиды (преднизолон, метипред, гидрокортизон, кенакорт, триамцинолон и др.) вызывают угнетение реакций при экзо и эндо аллергических заболеваниях, отторжении трансплантата. Они угнетают воспалительные реакции, стабилизируют мембраны лейкоцитов и выброс нейтрофилов из костного мозга, удлиняют время их циркуляции в крови, блокируют миграцию, прилипание и накопление в очагах воспаления. Тормозят все фазы иммунного ответа, вызывают лимфоцитолиз, угнетают фагоцитоз, пролиферацию лимфоцитов и их взаимодействие с другими клетками, тормозят эффекторную функцию лимфоцитов.
Цитостатические препараты:
антиметаболиты - антагонисты пурина (меркаптопурин, азатиоприн, имуран) - тормозят синтез ДНК и РНК, блокируют размножение клеток; 
антагонисты фолиевой кислоты - (метотрексат) - тормозит синтез и удвоение ДНК.
алкилирующие соединения (циклофосфан, циклофосфамид, мелфалан, милеран) разрушают молекулу ДНК, тормозят синтез белка, лейкеран - избирательно действует на лимфоидную ткань;
антибиотики (актиномицин Д и С, пуромицин, хлорамфеникол) - тормозят синтез РНК и белков;
алкалоиды (винкристин) - блокирует митоз в метафазе, тормозит синтез белка;
метаболиты (циклоспорин А) - избирательно угнетает Т-хелперы, подавляет ГЧЗТ и образование антител. Эффективен при трансплантации органов. Побочно выражено сильное нефротоксическое действие. Ингибирующий эффект на иммунную систему обратим.
нестероидные противовоспалительные средства (аспирин-производное салициловой кислоты, ибупрофен - производное пропионовой кислоты, индометацин, метиндол - производные индолуксусной кислоты, вольтарен - производное фенилуксусной кислоты). Подавляют синтез простагландинов, действуют антигистаминно, угнетают миграцию лейкоцитов, снижают хемотаксис, фагоцитоз, отменяют кооперацию Т- и В-лимфоцитов.
хинолиновые препараты (делагил, плаквенил) - ингибируют активность ферментов, медиаторов воспаления и аллергии, угнетают обмен ДНК. Применяют чаще всего при аутоаллергии (СКВ, ревматоидный артрит и др.).
антилимфоцитарная сыворотка - разрушает лимфоциты и вызывает лимфопению.
ингибиторы аллергических реакций (интал, кромолин, задидет) - действуют на пато-химическую фазу аллергии.
Антимедиаторные средства: 
антигистаминные (ди-медрол, пипольфен, супрастин, тавегил, диазолин, фенкарол), 
антисеротониновые препараты (циннаризин, стугерон, сандостен, линезил, перитол) действуют на патохимическую фазу, поэтому не устраняют причины аллергии, при длительном их применении могут быть не эффективны, и на них может развиться аллергия.
Физические факторы - действуют как супрессоры (рентгеновское, ультрафиоле-товое излучения);
Плазмофорез, сорбция - удаление из крови иммунологических факторов (лимфоциты, ЦИК, антигены, антитела, медиаторы) - вызывают временный супрессивный эффект и нормализуют иммунный статус особенно при аллергии.
Влияние антибиотиков на иммунный ответ.
Пенициллин - ослабляет цитотоксическую активность лимфоцитов и способствует нейтропении.
Цефалоспорины - тормозят пролиферацию Т-лимфоцитов.
Аминогликозиды - тормозят хемотаксис гранулоцитов.
Хлорамфеникол - тормозит пролиферацию Т-лимфоцитов, угнетает метаболизм гранулоцитов, не снижая их фагоцитарной активности.
Тетрациклины - нарушают синтез белка и функцию клеток иммунной системы.
Макролиды и линкостамиды - нарушают синтез белка.
Противогрибковые препараты - обладают сильным иммунодепрессивным действием.
Иммуносупрессивная терапия индивидуальна для каждого больного. Назначение препаратов и их дозировка корректируется в зависимости от состояния больного и показателей иммунитета.
Иммунный ответ всегда связан с накоплением ИКК. Исходя из этого, иммуноде-прессанды, блокирующие размножение клеток (имуран, меркаптопурин и др.) следует наз-начать вместе с антигенной стимуляцией или перед ней. В этом случае антиген стимулирует размножение клеток, а цитостатик выбивает его в следствии своего митотического действия.
Иммунодепрессанты, блокирующие синтез белка (актиномицеты, хлорамфеникол и др.) следует назначать позже, для угнетения выработки иммуноглобулинов и лимфоцитарных рецепторов уже размножившегося клона лимфоцитов.
Эти положения можно распространить не только на случаи депрессии при трасплантации, но и на терапию аутоиммунных заболеваний.
Если изобразить периоды отягощения и ремиссии аутоиммунных заболеваний в виде схематической кривой, то препараты первого ряда (угнетающие размножение клеток) следует назначать при первых признаках-предвестниках ухудшения состояния и в течении развития патологического процесса, прекращая их применение на пике рецидива. После этого при первых признаках ремиссии необходимо назначать препараты второго типа (тормозящие синтез белка). Вещества, нарушающие кооперативные межклеточные процессы (кортикостероиды, гепарин, аспирин, гормоны), можно назначать всегда, поскольку взаимодействие клеток при иммунном ответе происходит во всех фазах .
Любая иммунодепрессивная терапия должна назначаться под прикрытием антибиотиков широкого спектра действия, введением препаратов гаммаглобулинов и содержанием больного в асептических условиях.
 
Оценка эффективности иммунокоррекции и степени иммунологической недостаточности.
Существенным минусом диагностики ИД является отсутствие ее четкой градации. По этой причине ИМ назначаются как правило, без учета степени иммунологических расстройств и активности препаратов. Это трудная задача, поскольку установление наличия иммунодефицита еще не является основанием для назначения ИМ. Необходимо определить выраженность ИД или его степень. Для этого целесообразно условное выделение 3 степеней иммунологической недостаточности (СИН) или стимуляции по иммунологическим параметрам:
1 степень - снижение показателей на 1-33%;
2 степень -на 34-66%;
3 степень - на 66-100%.
Так по числу Т-лимфоцитов при пиелонефрите, ревматизме и хронической пнев-монии, пациенты имели 3-ю степень, при острой и затяжной пневмонии, хроническом бронхите - 2 степень, при язве желудка и 12-перстной кишки - 1 - ю степень. Традиционная терапия лишь при хроническом бронхите и затяжной пневмонии снизила 2-ю до 1-й, а при использовании нуклеината натрия при большинстве заболеваний - с 3-й до 2-й, со 2 до 1-й СИН. Целесообразно использование графического анализа, позволяющего, отбирая 3 наиболее увеличенных (+) или сниженных (-) по сравнению с нормой показателя, получить формулу иммунных расстройств, которая будет единой в пределах одной группы заболеваний:
-бронхолегочные заболевания - Т(-), В(-), IgA(-);
-язва желудка и анастомоза, неспецифическом язвенном колите-IgG(+), Т(-), IgA(-);
-при холецистите -IgA (+), IgG(-), T(-).
Определение степени «ответа» больных на ИМ. Представляется важной оценка эффективности ИМ с учетом не только иммунологических, но и клинических показателей. В Институте Иммунологии разработан метод балльной оценки, когда число баллов возрастает пропорционально выраженности клинических симптомов. Кроме того, предполагается учитывать динамику сразу по иммунологическим, клиническим и лабораторным показателям, измеряя ее в баллах, условно приняв за 1 балл улучшение показателя у 75-100% больных, за 0,5 балла- нормализацию показателя у 50-74% пациентов, за 0 баллов - у 0-49% больных. Иммунологические показатели могут служить маркерами клинического состояния больных. Весьма важно знание основных мишеней действия ИМ и показаний к их применению, которое является определяющим при назначении веществ этого класса. Препараты тимуса, нуклеинат натрия (НН), липополисахариды, левамизол, диауцифон, полиэлектролиты (гемодез) активируют все звенья иммунной системы и поэтому могут в принципе применяться при любых формах вторичной иммунологической недостаточности, обусловленной дефицитом Т-, В-клеток и фагоцитарной системы или их сочетании. Вместе с тем установлен факт, когда избирательность действия ИМ отменяется и зависит от исходного состояния иммунного статуса. Так, изучение динамики Т-лимфоцитов у больных гломерулонефритом и пациентом с рассеянным склерозом, грибовидным микозом, саркомой Капоши и псориазом после комплексного лечения нуклеинатом натрия или тимусными препаратами, не обусловили сколько-нибудь выраженного увеличения содержа-ния Т-клеток. В то же время миелопид вызвал увеличение сниженного уровня Т-лимфоцитов и не влиял на исходно нормальное количество В-лимфоцитов у больных с дизентерией. Таким образом, эффект иммунокоррекции зависит не только от фармакологической профильности использованных препаратов, но и от исходного характера иммунологических расстройств у больных. Можно предположить, что НН, тимусные препараты, миелопид, левамизол, гемодез, продигиозан будут служить универсальными стимуляторами любых звеньев иммунной системы в том случае, если они подавлены.
Основные принципы применения иммуномодуляторов:
1.  Препараты не применяются самостоятельно, а лишь дополняют традиционную терапию.
2.  Перед назначением ИМ обязательна оценка характера иммунологических нарушений у больного.
3.  Принимать во внимание зависимость изменений иммунологических показателей от возраста, биологических ритмов больного и других причин.
4.  Необходимо определить степени выраженности иммунологических расстройств.
5.  Учитывать иммунотропные эффекты традиционных лекарственных средств.
6.  Принимать во внимание мишени действия избранных корректоров и их комбинаций.
7.  Учитывать побочные реакции препаратов и их комбинаций.
8.  Помнить, что профильность действия модуляторов сохраняется при различных заболеваниях, не только при наличии однотипных иммунологических расстройств.
9.  Характер иммунологических нарушений у больного может изменить спектр действия ИМ.
10. Выраженность эффекта коррекции в остром периоде выше, чем в стадии ремиссии.
11. Продолжительность устранения иммунологических нарушений составляет от 30 дней до 6-9 месяцев и зависит от свойств препарата, маркерного показателя и характера заболевания.
12. При многократном введении ИМ спектр их действия сохраняется, а выраженность эффекта возрастает.
13. ИМ, как правило, не влияют на неизмененные иммунологические показатели.
14. Устранение дефицита одного звена иммунитета, как правило, компенсирует стимуляцию другого звена.
15. Препараты полностью реализуют свои эффекты только при использовании в оптимальных дозах.
16. Проводить определение отвечаемости больного на те или иные ИМ.
 
С иммунобиологических позиций состояние здоровья современного человека и человечества в целом характеризуется двумя особенностями: снижением иммунологической реактивности населения в целом и, как следствие, повышением острой и хронической заболеваемости, связанной с условно-патогенными микроорганизмами.
Результатом этого является необычайно большой интерес врачей практически всех специальностей к проблеме иммунотерапии. Препараты, оказывающие воздействие на иммунитет начинают широко применяться в клинической практике при самых разнообразных заболеваниях, часто квалифицированно и обоснованно, но иногда без достаточного основания. Прежде всего следует определить, что понимается под термином «иммунотропные лекарственные препараты». По М. Д. Машковскому, препараты, коррегирующие процессы иммунитета (иммунокорректоры) делятся на препараты, стимулирующие процессы иммунитета, и иммунодепрессивные препараты (иммуносупрессоры). Но можно выделить и третью группу этого класса - иммуномодуляторы, то есть вещества оказывающие разнонаправленное действие на иммунную систему в зависимости от ее исходного состояния. При этом подразумевается, что такой препарат повышает пониженные и снижает повышенные показатели иммунного статуса. Таким образом, по эффекту действия на иммунитет препараты можно разделить на иммуносупрессоры, иммуностимуляторы и иммуномодуляторы.
Классификация основных видов иммунотропных лекарственнн препаратов (ИТЛС). В периодических научных изданиях постоянно появляется информация о наличии у того или иного вещества иммунотропных свойств. Эта информация, без сомнения представляет определенную ценность, но не является основанием для отнесения данного вещества (препарата) в разряд ИТЛС. Для этого нужно, чтобы данное вещество прошло доклинические испытания в соответствии с методическими рекомендациями, утвержденными МЗ России, прошло первую и вторую фазы клинических испытаний как ИТЛС и получило разрешение Государственного фармакологического комитета на его медицинское применение в качестве ИТЛС по соответствующим показаниям. В настоящее время ГФК принято решение проводить клинические испытания новых препаратов в соответствии с правилами GCP с применением двойного слепого контроля. Только последний может дать объективную оценку эффективности действий любого препарата.
Основные критерии назначения иммуномодулирующих препаратов. Представленный краткий анализ отечественных и зарубежных ИТЛС показывает, что врач-иммунолог располагает довольно широким арсеналом препаратов, с помощью которых он может воздействовать на различные звенья иммунной системы человека. Возникает основной вопрос в проблеме иммунотерапии, а именно - клинические показания к ее применению. Основание для проведения иммунотерапии являются результаты клинико-иммунологического исследования. На основании данных этого обследования можно выделить 3 группы людей:
1.    Лица, имеющие клинические признаки нарушения иммунитета и изменения иммунологических показателей.
2. Лица, имеющие клинические признаки нарушения иммунной системы при отсутствии изменений иммунологических показателей, выявляемых с помощью обычных лабораторных тестов.
3. Лица, имеющие только изменения иммунологических показателей без клинических признаков недостаточности иммунной системы.
Главной задачей иммунной системы является защита организма от чужеродных агентов как экзогенной, так и эндогенной природы. В этой защите принимают участие 4 главных защитных механизма: фагоцитоз, система комплемента, клеточное и гуморальное звено иммунитета. Соответственно этому вторичные иммунодефицитные состояния могут быть связаны с нарушением каждого из этих защитных механизмов. Задача клинико-иммунологического обследования заключается в идентификации нарушенного звена
Важным является вопрос о препаратах, относящихся к группе собственно иммуно-модуляторов. Все они являются иммуностимуляторами по механизму своего действия. Однако при аутоиммунных заболеваниях задача лечебного воздействия заключается в подавлении нежелательного аутоиммунитета. В настоящее время для этих целей используются иммунодепрессанты: циклоспорин А, циклофосфан, глюкокортикоиды и др., которые наряду с явными положительными эффектами, вызывают и ряд побочных реакций. В связи с этим разработка и применение ИТЛС, которые нормализуют иммунные процессы, не вызывая резкого подавления иммунной системы, являются одной из актуальных задач иммунофармакологии и иммунотерапии. Хорошим примером препарата с иммуномодулирующими свойствами является ликопид. В соответствующих дозах он обладает способностью подавлять синтез противовоспалительных цитокинов ИЛ1 и ФНО, что связано с усилением образования антагонистов этих цитокинов. Вероятно поэтому ликопид вызывает высокий терапевтический эффект при таком аутоиммунном заболевании как псориаз.
Учение от ИТЛС имеет пока еще короткую историю - около 20 лет. Однако за этот период времени достигнуты значительные успехи, которые можно было бы в целом определить как количественные. Они заключаются в создании довольно большого набора лекарственных средств, действующих на основные компоненты иммунной системы: фагоцитоз, гуморальное, клеточного звено иммунитета. Однако список этот конечно должен изменятся и расширяться. Его изменение будет связано с тем, что ряд препаратов со временем будут исключены как малоэффективные и заменены более эффективными. Расширение списка будет связано с исключительно высокой многокомпонентностью иммунной системы, открытием в этой системе новых регуляторных молекул и веществ, оказывающих на них воздействие, то есть новых цитокинов и их активаторов.
В настоящее время в учении об ИТЛС происходят существенные изменения, которые заключаются в переходе от эмпирического подхода как в поиске, так и в их назначении, к более научно обоснованному. Эти изменения можно обозначить как качественные.
Составители:
Преподаватель: Ф.Р. Азимова

Приложенные файлы

  • docx 646448
    Размер файла: 645 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий