Тер.стом лекции 3к.5с


Модуль 4. Тема 2.Клинические методы обследования стоматологического больного.
Методы обследования стоматологического больного. Основные и дополнительные. Порядок проведения обследования стоматологического пациента. Гигиенические индексы»
Схема обследования стоматологического больного
Правильная диагностика стоматологических заболеваний - важный этап для грамотного и профессионального лечения. Основной принцип диагностики - оценка состояния стоматологического здоровья пациента в целом, а не отдельно взятой болезни (кариес, болезнь периодонта, заболевание слизистой оболочки полости рта).
Тщательное обследование пациента позволяет установить правильный диагноз, который является предпосылкой успешного лечения. Диагностические методы должны отличаться высокой точностью, информативностью и обладать хорошей воспроизводимостью. Обследование стоматологического пациента проводится с четким соблюдением этапов, придерживаясь определенной схемы и рекомендаций всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).
Схема обследования стоматологического больного.
При обследовании стоматологического пациента используются основные и дополнительные методы. К основным относятся: опрос, осмотр, зондирование, перкуссия, пальпация. К дополнительным - высушивание, окрашивание, использование специальных аппаратов для диагностики (рентген, ЭОД, лазерный прибор "Дагнодент"), лабораторные методы диагностики (микробиологическое, цитологическое, иммунологическое, биохимическое и др. исследования).
Начинается обследование пациента со сбора данных анамнеза и жалоб.
Сбор данных анамнеза жизни включает:
1 аллергологический анамнез.
В первую очередь регистрируются заболевания, ограничивающие возможность осуществления анестезии:
-Аллергические реакции (пищевая аллергия, бытовая и др.)
-Лекарственная аллергия
-Непереносимость местных анестетиков
При подозрении на аллергию пациент направляется в клинику для проведения РДТК - реакция дегенерации тучных клеток.
2 анамнез общих заболеваний (наличие и диагноз).
Регистрируется общее состояние пациента, имеющиеся и перенесенные заболевания. С этой целью проводится тщательный опрос. Можно использовать специальные вопросники или анкеты. Желательно чтобы пациент удостоверил подписью полноту и правильность сведений о себе:
-эндокринные дискорреляции (заболевания щитовидной, поджелудочной желез), болезни печени, легких, желудочно-кишечного тракта, заболевания крови;
-проблемы с сердечно-сосудистой системой: острые и хронические формы ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда, нестабильная и стабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз), поражения сердца при системных заболеваниях соединительной ткани, инфекционный эндокардит, ревматический и инфекционно-аллергический миокардит и другие;
-наличие артериальной гипертензии, уровень артериального давления (высокое, низкое, в течение какого периода), гипертонические кризы в анамнезе;
-пребывание на стационарном лечении в течение последних 10 лет, частота и причина госпитализаций;
-обследование у врача общей практики, терапевта, кардиолога, эндокринолога и др. в течение последних 5 лет;
-прием лекарственных препаратов: группы лекарственных средств и длительность их приема, дозы.
Необходимо выявить болезни, ограничивающие продолжительность лечения:
Общее тяжелое состояние пациента (6 месяцев после инфаркта миокарда, гипертонический криз).
Эпилепсия
Затрудненное открывание рта
Также следует регистрировать состояния, заболевания, при которых имеется высокий риск развития инфекционных эндокардитов.
Состояния с высоким риском развития инфекционных эндокардитов.
после протезирования клапанов сердца;
с приобретенными пороками сердца ревматической этиологии (чаще аортальной локализации);
ранее перенесшие инфекционный эндокардит;
с врожденными пороками сердца (до и после операции);
с пролабированием митрального клапана и выраженной митральной недостаточностью;
с идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом;
находящиеся на хроническом гемодиализе;
с имплантированным электрокардиостимулятором;
наркоманы
Данные анамнеза в последующем учитываются при планировании профилактических и лечебных мероприятий: с их помощью можно определить степень влияния некоторых общих заболеваний на течение стоматологических болезней, выбрать такой метод лечения стоматологических заболеваний, который не будет отрицательно сказываться на общем состоянии пациента.
3. выявление факторов риска или отягощающих факторов:
-курение;
-алкоголь;
-наследственная предрасположенность.
Специальный анамнез - заключается в опросе пациента о жалобах в челюстно-лицевой области.
Сбор жалоб и данных анамнеза стоматологических заболеваний.
Большинство пациентов обращаются к врачу-стоматологу с жалобами на зубную боль или по поводу кровоточивости десен. Частыми причинами посещения стоматолога являются отломы или выпадения пломб, плохо функционирующие протезы, эстетические дефекты. Задавая целенаправленные вопросы пациенту, стоматолог уточняет и направляет изложение пациентом своих жалоб для постановки правильного диагноза.
Ответ на вопрос о начале и продолжительности зубных болей позволяет приблизительно разделить их на острые и хронические. Пульсирующая боль свидетельствует о проходящих в пораженных зубах гнойных воспалительных процессах, при этом применение холода часто снижает интенсивность боли. Тупые боли и чувствительность при накусывании указывают на поражение периодонтальной связки. Боли от холодного, от химических раздражителей (например, от сладкого за счет изменения осмотического давления) - говорят о наличии кариозного процесса.
Кроме жалоб отмечаются привычки гигиенического ухода, питания, использования фторидов. У пациента выясняют, проходил ли ранее лечение по поводу стоматологических заболеваний, результат лечения, были ли обострения и другие данные.
Данные анамнеза необходимо дополнить результатами объективного обследования.
Определение стоматологического статуса
Стоматологическое обследование согласно рекомендациям ВОЗ состоит из экстраорального и интраорального осмотра.
Экстраоральный (внешний) осмотр. Осуществляется пальпация лимфатических узлов (поднижнечелюстных, околоушных, шейных и др.), точек нервных окончаний, жевательных мышц, височнонижнечелюстного сустава. Врач должен отличать нормальные биологические изменения от патологических отклонений. Для этого следует сравнивать результаты обследования верхней и нижней челюсти, а также правой и левой стороны. У пациентов с поражениями жевательных мышц, суставов рекомендуют внешний осмотр совмещать с функциональной диагностикой.
Интраоральный осмотр: это системное обследование полости рта.
1). Осмотр слизистой оболочки полости рта (СОПР).
Осмотр полости рта начинается с визуальной оценки цвета и рельефа слизистой оболочки полости рта, отмечается нарушение целостности и наличие элементов поражения. Последовательность осмотра СОПР:
комиссуры, слизистая оболочка губ;
преддверие полости рта;
слизистая щек слева и справа;
слизистая твердого и мягкого неба;
спинка и боковые поверхности языка;
нижняя поверхность языка и дно полости рта.
Описание элементов поражения СОПР
Локализация (ссылка на ближайший орган и ткани полости рта);
вид элемента поражения;
oпервичные: пятно, узелок, бугорок, узелок, узел, волдырь, пузырек, гнойничок, пузырь
oвторичные: чешуйка, эрозия, ссадина, язва, трещина, корка, рубец, лихенизация, вегетация, атрофия, пигментация
размер (указывается диаметр элемента поражения);
окраска;
рельеф (поверхность гладкая, шероховатая, зернистая);
границы (четкие, ровные, фестончатые и т.д.);
отношение к окружающим тканям (плюс или минус ткань);
наличие налета (фибринозный, некротический и т.д.), если снимается - вид поверхности (ровная, зернистая, с грануляциями, кровоточащая);
при язве - описание дна (ровное, зернистое), края (подрытый, ровный, плотный);
консистенция (рыхлая, плотная);
фоновые изменения (гиперемия, синюшность, гиперкератоз, или на неизмененной СОПР);
болезненность.
А в случае нескольких элементов отмечают:
количество элементов;
полиморфизм;
склонность к слиянию;
симптомы Кебнера, Никольского и т.д.
При осмотре СОПР обращается внимание на количество слюны и ее вязкость. Если во время обследования на дне полости рта не скапливается слюна, тыльная сторона зеркала не скользит по поверхности СОПР, имеется большое количество зубного налета и кариозных поражений, это дает возможность предположить гипосаливацию.
Гипосаливация - уменьшение количества слюны в полости рта, наблюдается при:
лихорадочных состояниях;
сахарном диабете;
нервно-психических расстройствах;
повреждении слюнных желез.
Иногда необходимо задать дополнительные вопросы о сопутствующих заболеваниях и наличии результатов обследования (лабораторных анализов) и приеме лекарств при их лечении.
При некоторых состояниях регистрируется гиперсаливация - повышенное слюноотделение:
использование лекарственных средств (пилокарпин, иодиды, бромиды, фторсодержащие препараты);
табакокурение;
Заболевания СОПР (острый язвенный гингивит, стоматит, ангина Венсана).
Врач обращает внимание на запах изо рта, который может быть связан с плохой гигиеной (обратить внимание пациента на очищение языка); заболеваниями ЖКТ; болезнями бронхо-легочной системы (ринит, тонзиллит, синусит, бронхит), вредными привычками (курение).
2). Определение уровня гигиены полости рта с использованием гигиенических индексов.
3). Детальное исследование тканей периодонта.
Включает: оценку архитектоники полости рта, индексную оценку состояния тканей периодонта с помощью комплексного периодонтального индекса КПИ или периодонтального индекса CPITN, выявление и определение глубины периодонтальных карманов, утери зубодесневого прикрепления, наличия и величины рецессии десны, вовлечения фуркации, определение подвижности зубов.
4). Оценка состояния твердых тканей зубов.
Определение интенсивности кариеса с помощью индекса КПУ. Осмотр зубов проводится в определенном порядке, начиная с зуба 18 и заканчивая зубом 48. При этом следует обращать внимание на надлежащее освещение и правильное расположение врача-стоматолога. Высушивание помогает обнаружить начальные кариозные и некариозные поражения. Меловато-белые пятна на участках, пораженных кариесом, свидетельствуют о начальных кариозных поражениях, которые после проведения соответствующих мероприятий профилактики в оперативном лечении не нуждаются. Дефекты твердых тканей зуба с размягчением диагностируются как кариес и должны лечиться оперативно с последующим пломбированием полостей, за исключением кариозного процесса на поверхности корня. При неосторожном обращении с зондом можно спровоцировать прогрессирование кариозного процесса. Визуально оценивают состояние апроксимальных поверхностей зубов по изменению цвета, рельефа и нарушения их целостности для исключения «скрытого кариеса».
Характеристика ранних стадий кариозной болезни (критерии визуальной диагностики).
Оцениваются пятна после предварительного высушивания. Оценка производится по следующим критериям:
Цвет: белый, бело-желтый, светло-коричневый, коричневый.
Блеск: матовое, блестящее, фрагментарно-матовое.
Локализация: в пришеечной области, ближе к экватору.
Активный кариозный процесс характеризуется однородными белыми матовыми пятнами, локализующимися в пришеечной области. Изменения цвета в желтую или коричневую сторону, появление блеска свидетельствуют о стабилизации процесса.
После осмотра врач- стоматолог приступает к проведению клинических тестов.
Начало формы

Конец формы
Клинические тесты
Клинические тестызондирование
перкуссия (горизонтальная и вертикальная)
пальпация
определение подвижности
механический тест (накусывание на твердый предмет)
прослеживание свищевого хода
высушивание
окрашивание
температурная проба
местная анестезия
Окрашивание
Окрашивание
Используется 2% раствор метиленового синего. Время аппликации - 3 минуты. Цвет зуба изменяется при наличии кариеса и зубных отложений. Окрашивание проводится с целью:
мотивации пациента;
определения гигиенических индексов;
дифференциальной диагностики кариеса и некариозных поражений;
определения эффективности профилактических мероприятий
Температурный тест.
Тест с нагреванием. Для этого теста гуттаперчу нагревают над пламенем, пока она не станет мягкой и блестящей, но нельзя допускать, чтобы она дымилась (температура около 65,5 С). Разогретую гуттаперчу помещают на среднюю треть вестибулярной поверхности коронки.
Тест с охлаждением. Для проведения этого теста лучше всего использовать хлорэтил, нанесенный на вату на палочке.
Возможны 6 вариантов ответной реакции:
1. отсутствие реакции (некроз пульпы, хронический апикальный периодонтит или облитерация полости зуба в пожилом возрасте);
2. сразу преходящая реакция (здоровый интактный зуб, некариозные поражения, кариес);
3. быстропроходящая реакция (обратимые формы пульпита - гиперемия пульпы);
4. болевая реакция быстро возникающая от холодного, сохраняющаяся после прекращения действия раздражителей (острый пульпит);
5. болевая реакция быстро возникающая от горячего, сохраняющаяся после прекращения действия раздражителей, уменьшающаяся от холодного (острый гнойный пульпит);
6. болевая реакция медленно возникающая и нарастающая от температурных раздражителей, сохраняющаяся после прекращения действия раздражителей (хронические формы пульпитов).
Специальные методы исследования
Специальные методы исследования
электоодонтометрия;
трансиллюминация;
рентгенологические исследования;
лабораторные методы исследования;
лазерно-иммунофлюорисцентные методы исследования.
Электроодонтометрия (ЭОМ)
Применяют в случаях бессимптомного течения кариеса, для дифдиагностики с болезнями пульпы и апикального периодонтита
Трансиллюминация
Определение скрытых полотей на апроксимальных поверхностях. При этом у пациента жалобы могут отсутствовать; или жалобы на дискомфорт во время приема пищи и на локальное воспаление десневого сосочка; на затруднения при использовании зубной нити.
Для диагностики в затемненном кабинете волоконно-оптический наконечник холодного (синего) света располагают за исследуемым зубом перпендикулярно к его оси. Здоровые ткани выглядят прозрачными, а кариозные полости в виде характерных тенеобразований, по форме напоминающих полусферы коричневого цвета, четко отграниченные от здоровой ткани.
Рентгенологические исследования
Рентгендиагностика проводится:
при наличии скрытых кариозных полостей;
при травмах зубов, челюстей;
для определения глубины кариозного процесса, близости к пульпе зуба;
для дифференциальной диагностики кариеса и апикальных периодонтитов;
для установления типа патологического процесса в маргинальном и апикальном периодонте
для оценки качества эндодонтического лечения;
оценить эффективность лечения болезней периодонта
Виды рентгенологических исследований в стоматологии
1.Близкофокусная контактная рентгенография (прицельные дентальные снимки);
2.Ортопантомография;
3.Bitewing- рентгенография (прикусные снимки).
Прицельные дентальные снимки позволяют получить детальное изображение межзубных перегородок, области фуркации корней, периодонтальной щели; обнаружить патологические изменения костной структуры периодонта на самых ранних стадиях.
Ортопантомография позволяет получить одномоментное изображение всей зубочелюстной системы как единого функционального комплекса, определить типпатологического процесса в периодонте, распространенность по глубине и протяжению; спланировать и оценить эффективность лечения.
Bitewing-рентгенографияприменяется для диагностики скрытого кариеса на апроксимальных поверхностях зубов.Начало формы

Конец формы
Лазерная диагностика DIAGNOdent (KaVo, Германия)
Лазерная диагностика DIAGNOdent (KaVo, Германия)
После предварительного очищения и высушивания поверхностей зубов применяется лазерное флуоресцентное устройство. Прибор содержит лазерный диод (длинна волны 650 нм), как активирующее световое устройство и фото-диод, комбинированный с длиннофокусным фильтром, как обнаружитель.
Активирующий свет пропускаетсяпри помощи оптического волокна (пучок из 9 волокон) на зуб и, собираясь концентрически вокруг него, помогает обнаружению кариозного очага. Длиннофокусный фильтр абсорбирует обратно возбуждение и передает длинноволновое флуоресцентное свечение.
Цифровой дисплей прибора показывает максимальную интенсивность флюоресценции (в единицах по отношению к калибровочному стандарту) в момент исследования.
Прибор имеет конический фиброоптический наконечник (насадку) для обнаружения фиссурного кариеса и цилиндрическую насадку для обнаружения кариеса на гладких поверхностях.
ИНДЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
Выделяют несколько групп индексов:
1.для оценки гигиены полости рта (OHI-S; Green, Vermillion,1964);
2.для оценки состояния десны(GI; Loe, Silness, 1963);
3.для оценки состояния тканей периодонта:
периодонтальный индексы (CPITN; ВОЗ, 1982;КПИ; Леус П.А., 1988);
индекс рецессии десны(StahlMorris, 1955);
для оценки состояния твердых тканей зубов (КПУ).
Начальный кариес: пат. анатомия, клиника, дифф. диагностика, особенности острого и хронического течения. Применение современных лечебных технологий в лечении начального кариеса
Начальный кариес
Начальный кариес - патологический процесс, который развивается вследствие деминерализации твёрдых тканей зуба. Это первая стадия из повреждения такого рода. Также его именуют стадией пятна. Патологический процесс практически всегда прогрессирует незаметно для пациента. Его можно обнаружить при посещении стоматолога для профилактического осмотра. При развитии начального кариеса зуб теряет свой природный блеск, что говорит о деминерализации эмали.
Патоморфология начального кариеса
Патоморфологические изменения при начальном кариесе сводятся к возникновению различной степени выраженности деминерализации эмали. На шлифах эмали очаг поражения имеет вид треугольника с основой, обращённой к поверхности её
При изучении в поляризованном свете в зависимости от изменений структуры выделяют несколько зон. Практически все авторы отмечают, что наиболее деминерализована подповерхностная зонапоражения, которую покрывает довольно минерализованный поверхностный слой эмали. Это объясняется процессами реминерализации кариозного очага минеральными веществами слюны. Если ротовая жидкость не в состоянии обеспечить реминерализацию деминерализованного участка эмали, то происхо-дальнейшее прогрессирование кариозного процесса.
Во внутренних слоях белого кариозного пятна возникают изменения как аркадоподобных поверхностей призм, так и внутри самих призм. В отдельных участках кристаллы апатитов разрушены, пространственная ориентация их изменена. В микропространствах можно выявить кристаллы атипичной формы. В дальнейшем отмечаются фрагментация кристаллов, образование однородной мелкозернистой субстанции и исчезновение видимой границы между призмами.
Согласно степени интенсивности деминерализации G.Gustafsonson (1975) выделил четыре зоны:
1 -- прозрачная,
2 -- темная,
3 -- тело поражения,
4 -- поверхностная
Первая зона -- прозрачная. Это самая глубокая зона, которая располагается на границе с нормальной эмалью. Свое название она получила вследствие ее способности после пропитывания (заполнения) этого слоя раствором гидрохинона, имеющего такой же индекс преломления, как и эмаль, и рассмотрении ее в поляризованном свете, "терять" свою структуру. При этом установлено, что объем микропространств в прозрачной зоне в 10 раз больше, чем в нормальной эмали. Поры образуются в результате выделения кислото растворимого карбоната из кристаллической решетки апатита.
Вторая зона -- темная. Она располагается на границе с прозрачной и неспособна пропускать поляризованный свет. Ее структура характеризуется наличием мельчайших пор. Объем микропространств составляет 2--4 %. С учетом динамики кариозного процесса, включающей механизмы де- и реминерализации, некоторые авторы (Darling et al., 1.956) рассматривают темную зону как результат преобладания реминерализации над имевшей место ранее деминерализацией. Иначе говоря, размер темной зоны, вероятно, может указывать на величину участка, подвергшегося деминерализации.
Третья зона -- тело поражения. Эта самая большая зона в очаге деминерализации и характеризуется увеличением микропространств до 25 %. На теле поражения хорошо заметны линии Ретциуса, указывающие на участки первичной деминерализации. Электронная и сканирующая микроскопия выявила наличие микроорганизмов в теле поражения кариозного очага.
Четвертая зона -- поверхностная. Она выглядит наименее поврежденной из всех рассмотренных и имеет наименьший объем (менее 5 %) микропространств. Ранее предполагали, что поверхностная зона длительное время сохраняется вследствие определенной резистентности, так как содержит большее количество фтора и других микроэлементов. В настоящее время считают, что поверхностная зона имеет повышенную минерализацию в результате постоянного контакта со слюной. Важность сохранения поверхностной зоны обусловлена тем, что она является естественным барьером на пути проникновения микроорганизмов в очаг деминерализации эмали, а затем и дентина. Следует отметить, что на этой стадии развития кариеса может наступить стабилизация процесса.
Начало формы

Конец формы
Начальный кариес
Клиника острого начального кариеса
Жалобы на не значительную боль при приеме кислой и сладкой пищи, которая быстро проходит после удаления раздражителя, на косметический дефект (при локализации пятна на видимых поверхностях).
Анамнез заболевания - пятна возникают несколько недель назад.
Объективно:
Осмотр. При расположении пятен на вестибулярной поверхности зубов видим в пришеечной области пятна белесоватого матового цвета с нечеткими и неровными краями.
Зондирование. Поверхность пятна при зондировании шероховатая, слегка податливая.
Термометрия (реакция на холодовой раздражитель) - отрицательная. При аппликации на поверхность пятна слабых растворов органических кислот - возникает боль, быстропроходящая после устранения раздражителя.
Перкуссия зуба (постукивание в вертикальной или горизонтальной плоскостях) - отрицательная.
Пальпация десны в области корней причинного зуба - отрицательная.
Дифференциальная диагностика:
1.хронический начальный кариес.
2.острый поверхностный кариес.
3.гипоплазия эмали.
Общее: наличие белесоватых пятен.
Основные отличия:время возникновения пятна - сразу с прорезыванием зубов;
пятна расположены на симметричных зубах;
пятна локализованы в зонах, иммунных к кариесу;
поверхность пятна гладкая, блестящая;
нет реакции на раздражители;
не окрашивается метиленовым синим;
причина - заболевания матери в период беременности или болезни ребенка в раннем детском возрасте.
Клиника хронического начального кариеса
Жалобы на чаще всего отсутствуют, однако могут быть жалобы на наличие желтых или коричневых пятен(при локализации пятна на видимых поверхностях).
Анамнез заболевания - пятна возникли давно, несколько месяцев или лет назад.
Объективно:
Осмотр. При расположении пятен на вестибулярной поверхности зубов видим в пришеечной области пятна от светло-коричневого до темно-коричневого цвета с нечеткими и неровными краями.
Зондирование. Поверхность пятна при зондировании шероховатая.
Термометрия (реакция на холодовой раздражитель) - отрицательная. При аппликации на поверхность пятна слабых растворов органических кислот - боль не возникает.
Перкуссия зуба (постукивание в вертикальной или горизонтальной плоскостях) - отрицательная.
Пальпация десны в области корней причинного зуба - отрицательная.
Дифференциальная диагностика:
1.острый начальный кариес.
2.хронический поверхностный кариес.
3.флюороз зубов.
Общее: наличие пигментированных пятен.
Основные отличия:время возникновения пятна - сразу с прорезыванием зубов;
пятна расположены на симметричных зубах;
пятна локализованы в зонах, иммунных к кариесу;
поверхность пятна гладкая, блестящая;
не окрашивается метиленовым синим;
причина - избыточное поступление в организм фтора в период формирования фолликулов зубов.
Методы диагностики начального кариеса
При расположении кариозных пятен в фиссурах могут возникнуть трудности при их диагностике и дифференцировании с другими патологическими состояниями, особенно у детей. Это связано с тем, что в фиссурах скапливаются остатки пищи, пигменты, которые могут изменять окраску поверхности фиссуры. В таких случаях визуально тяжело выявить беловатое или несколько деминированное кариозное пятно в толще эмали и приходится искать другие признаки кариеса (размягчение, повышенная чувствительность поверхности эмали при зондировании). У детей и эти признаки могут быть очень субъективными, что вызвано недостаточной минерализацией эмали в области фиссур. Иногда используют дополнительные методы исследования.
Для выявления кариеса, кроме механических (зондирование), применяют другие раздражители (термические, химические). На поверхность фиссуры наносят разогретую до мягкой консистенции гуттаперчу, льют холодную (5-- 10°С) или горячую (60-70°С) воду. При интактной неповреждённой кариозным процессом поверхности эмали в фиссуре тепло в пределах 10--60° С не вызывает характерной для кариеса болезненности. Интенсивность и частота болевого ощущения почти не зависят отвида раздражителя, а обусловлены, в основном, его концентрацией, возрастом больного (с возрастом реакция на болевыеощущения снижается), реактивностью организма.
Очень эффективным методом диагностики и дифференциальной диагностики острого начального кариеса является использование цветных реакций с различными красителями.
Витальное окрашивание (по Е.В. Боровскому и П.А. Леусу)
На поверхность зубов, предварительно очищенную, высушенную и изолированную ватными валиками, наносят на 2 мин краситель (2% водный р-р метиленового синего), после чего тампоны удаляют и смывают с зуба остатки красителя.
Деминерализованный участок эмали (кариозное пятно) окрасится. О степени деминерализации можно судить по интенсивности окрашивания.
Люминисцентное исследованиеосновано на использовании эффекта люминесценции твердых тканей зубов, возникающей под влиянием ультрафиолетового облучения. Исследование проводят в затемненной комнате, направляя на высушенную поверхность зуба пучок ультрафиолетовых. Неповрежденная эмаль светится голубоватым светом, а при начальном кариесе в области пятна отмечается гашение люминесценции на фоне нормального свечения неповрежденной эмали.
ТрансиллюминацияМетод похож на люминесцентный и основываться на способности свечение твердых тканей зубов под воздействием света зеленого цвета. При прохождении через зуб холодного пучка света возникает тенеобразование при наличии кариозной полости.
Определение электро-сопротивления твердых тканей
Это метод диагностики основан на различной степени проводимости электрического тока малой интенсивности интактными тканями зуба и деминерализованными вследствие развития кариозного процесса.
В кариозном пятне вследствие процессов деминерализацииуменьшается количество минеральных компонентов (апатитов) эмали. Это приводит к изменению электропроводимости этой ткани зуба, а именно -- к её увеличению, поскольку электрическое сопротивление такого участка эмали уменьшается. На этом основан метод электродиагностики начальных форм кариеса (И. О. Новик, 1951; Н. А. Кодола, 1956). С помощью специального прибора измеряют электропроводимость между поражённой патологическим процессом поверхностью и интактными участками эмали. Зуб изолируют, высушивают. Активный электрод помещают на подозрительный участок поверхности эмали, а пассивный находится в руке больного. Если поверхность эмали інтактна, то электропроводимость практически равна нулю вследствие большого электрического сопротивления интактной эмали. При наличии кариеса она в определённых границах повышается. На подобном принципе базируется и метод электрометрической диагностики кариеса, предложенный В. К. Леонтьевым (1983).
Начало формы

Кариес эмали и дентина – поверхностный и средний кариес: пат. анатомия, клиника, дифф. диагностика, особенности острого и хронического течения»
Кариес эмали и дентина
Отличительной чертой кариеса является его распространение вглубь тканей зуба с формированием полости. К поверхностному кариесу относятся кариозные полости, располагающиеся в эмали; к среднему - кариозные полости в эмали и плащевом дентине.
Этапы развития кариозного процесса в дентине:
различают стадии деминерализации дентина, дегенерации и растворения его органической матрицы, что приводит к нарушению структурной целостности дентина. При этом микроскопически различают пять зон, которые особенно четко проявляются при медленно прогрессирующем процессе:
1 зона распада -- потеря структурных признаков дентина, его полная деминерализация и размягчение.
2 зона деминерализации -- дентин сохраняет свою структуру, но изменен. Дентинные канальцы неравномерно расширены. Она характеризуется наличием расширенных дентинных канальцев, наполненых бактериями. Коллагеновые волокна дентина подвергаются ферментативному воздействию и не способны приобрести нормальное состояние. В этой зоне не может происходить реминерализации, и она всегда подлежит удалению.
3 зона прозрачного дентина -- дентин сохраняет трубчатую структуру, но его основное вещество сильно минерализовано, поэтому канальцы сужены.
4 зона видимо не измененного дентина -- нормальный дентин, для него характерна неизмененная структура с дентинными канальцами и отростками одонтобластов.
5 зона вторичного дентина
Поверхностный кариес (caries superficialis).
Он возникает на месте белого или пигментированного пятна в результате деструктивных изменений эмали зуба.
Для поверхностного кариеса возникновение кратковременной боли от химических раздражителей (сладкого, соленого, кислого) является основной жалобой.Возможно также появление кратковременной боли от воздействия температурных раздражителей, чаще при локализации дефекта у шейки зуба, в участке с наиболее тонким слоем эмали, а также при чистке зубов жесткой щеткой.
При осмотре зуба на участке поражения обнаруживается неглубокий дефект в пределах эмали. Он определяется при зондировании поверхности зуба по наличию шероховатости эмали. Нередко шероховатость выявляется в центре обширного белого или пигментированного пятна.
При локализации кариозной полости на контактной поверхности зуба имеет место застревание пищи и воспаление зубо-десневого сосочка -- отек, гиперемия, кровоточивость при прикосновении.
Значительные затруднения возникают при диагностикеповерхностного кариесав области естественных фиссур. В таких случаях допускается динамическое наблюдение -- повторные осмотры через 3--6 месяцев.
При трансиллюминации всегда выявляется дефект эмали, даже «скрытый». На фоне яркого свечения интактных тканей зуба отчетливо видна тень, соответствующая дефекту эмали.
При электроодонтометрии отклонений от нормы не обнаруживается.
Дефект, локализованный на контактной поверхности зуба, определяется рентгенографически.
Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса.
Поверхностныйкариес дифференцируется сначальным кариесом.В отличие от начального, при котором видно пятно, а целостность поверхности эмали не нарушена, для поверхностного кариеса типично образование дефекта эмали.
Также необходимопроводить дифференциальную диагностику с эрозией эмали. В отличие от поверхностного кариеса, эрозия эмали имеет форму овала, длинник которой расположен поперечно на наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности коронки. Дно эрозии гладкое, блестящее, плотное. Границы дефекта белесоватые, имеют тенденцию к распространению вширь, а не вглубь, как при кариесе. Эрозия чаще наблюдается у людей среднего возраста, одновременно поражая несколько зубов, обычно иммунных к кариесу. Из анамнеза выявляется чрезмерное употребление цитрусовых, соков и фруктов, кислой пищи.
Поверхностный кариес дифференцируют с гипоплазией эмали, при которой поверхность зуба гладкая, плотная, дефекты локализуются на разных уровнях симметричных зубов, а не на характерных для кариеса поверхностях коронок зубов.
Эрозивная форма эндемического флюороза, как и поверхностный кариес,характеризуется дефектом в пределах эмали. Различия дефектов очевидны. При флюорозе дефекты эмали локализуются как правило на вестибулярных поверхностях передних зубов, иммунных к кариесу. Эрозии, расположенные хаотично на фоне измененной (пятнистой) эмали, отличаются строгой симметричностью поражения, которое не сочетается с кариесом. Таким зубам несвойственна гиперестезия. Поскольку эрозивная форма эндемического флюороза формируется лишь при употреблении воды с очень высоким содержанием фтора (более 3 мг/л), то и признаки флюороза наблюдаются у большинства жителей региона.
Клиновидный дефектлокализуется исключительно у шейки зубов, имеет плотные стенки и характерную форму дефекта. Обычно протекает бессимптомно
Средний кариес (caries media) .
При этой форме кариозного процесса целостность эмалево-дентинного соединения нарушается, однако над полостью зуба сохраняется достаточно толстый слой неизмененного дентина. Средний кариес встречается наиболее часто среди кариозных поражений зубов, поэтому так важно правильно поставить диагноз, подготовить зуб к пломбированию и выбрать адекватный пломбировочный материал.
Средний кариес - деструктивный процесс, характеризующийся разрушением эмалево- дентинной границы и образованием дефекта твердых тканей зуба, достигающего средней зоны дентина.
Патологическая гистология среднего кариеса отличается от таковой при поверхностном более глубокими изменениями в пульпе. В зависимости от остроты течения процесса выражена зона заместительного дентина, отмечается дезориентация и уменьшение количества одонтобластов в участке, соответствующем очагу поражения; имеют место выражение морфологические изменения в нервных волокнах и сосудах пульпы.
Этапы развития кариозного процесса при среднем кариесе: различают стадии деминерализации дентина, дегенерации и растворения органической матрицы, что приводит к нарушению его структурной целостности.
Клинические проявления среднего кариеса зависят от остроты течения процесса.
При хроническом среднем кариесе пациент может предъявлять жалобы на задерживание пищи между зубами. Нередко жалобы вообще отсутствуют. При обследовании обнаруживается кариозная полость. В пределах эмали и периферических слоев дентина полость имеет широкое входное отверстие, отвесные края, плотные и пигментированные стенки и дно. В ней могут быть обнаружены пищевые остатки. Зондирование дна и стенок такой полости безболезненно.
При остром течении среднего кариеса дефект эмали обычно небольшой, не соответствующий размерам кариозной полости в дентине. Эмаль деминерализована, белого цвета, хрупкая, легко обламывается экскаватором. В кариозной полости обнаруживается размягченная масса грязно-серого, иногда желтоватого цвета. Дентин, образующий дно и стенки полости, размягчен, податлив. Зондирование дна безболезненно, воздействие холодового раздражителя вызывает болевую реакцию. Электровозбудимость пульпы при остром течении среднего кариеса может быть снижена до 10 мкА.
Дифференциальная диагностика среднего кариеса проводится с клиновидным дефектом, кислотным некрозом твердых тканей зубов, глубоким кариесом и хроническим периодонтом .Средний кариес дифференцируют с клиновидным дефектом, который локализуется у шейки зуба, имеет плотные стенки и характерную форму клина, протекает бессимптомно; схроническим верхушечным периодонтитом, который может протекать так же бессимптомно, как и средний кариес: отсутствие болевых ощущений при зондировании по эмалево-дентинной границе, отсутствие реакции на температурные и химические раздражители. Препарирование кариозной полости при среднем кариесе болезненно, а при периодонтите нет, так как пульпа некротизирована. Пульпа зуба при среднем кариесе реагирует на ток силой 2--6 мкА, а при периодонтите -- на ток силой более 100 мкА. На рентгенограмме при хроническом верхушечном периодонтите обнаруживается равномерное расширение периодонтальной щели, деструктивные изменения костной ткани в области проекции верхушки корня.
Начало формы

Современные методы лечения поверхностного и среднего кариеса»
Современные методы лечения поверхностного и среднего кариеса
Препарирование кариозных полостей
Лечение кариеса преимущественно не обходится без применения препарирования твердых тканей зубов. Оно предполагает удаление разрушенных тканей, которые претерпели изменения, не способны к обратному развитию в результате кариозного процесса. Помимо этого, препарирование предусматривает создание определенной конфигурации этой полости, что будет способствовать наиболее удачной постановке пломбы и более длительному сроку ее службы. Различные пломбировочные материалы для своей постановки требуют определенных условий.
Существует ряд принципов препарирования твердых тканей зубов, ориентированных как раз на применение различных пломбировочных материалов.
Принцип профилактического расширения по Блеку был разработан для пломбирования кариозных полостей материалами с хорошими прочностными характеристиками, но незначительным сцеплением пломбировочного материала с твердыми тканями зубов. Этот принцип предусматривает иссечение не только тех участков, которые подверглись кариозному поражению, но и тех, которые часто в последующем вовлекаются в кариозный процесс в силу своих особенностей. Кариозный процесс развивается преимущественно на тех участках, где создаются условия задерживания и накопления зубного налета. К этим участкам относятся области фиссур жевательной группы зубов, слепые ямки клыков, апроксимальные поверхности зубов. В то же время другие поверхности редко поражаются кариозным процессом в силу того, что достаточно легко очищаются. Таким образом, Блек предлагал производить препарирование твердых тканей зубов до тех участков, где кариес развивается сравнительно редко. Этот метод соответственно имеет ряд отрицательных моментов. К ним относятся значительное иссечение твердых тканей, длительность процедуры, большой расход материалов. В то же время пломбы из материалов, обладающих низкой степенью сцепления с твердыми тканями и высокими прочностными характеристиками, при такой системе препарирования отличаются достаточной долговечностью.
Принцип биологической целесообразности разработан И. Г. Лукомским для пломбирования кариозных полостей с использованием пломбировочных материалов, обладающих низкими прочностными характеристиками и соответственно достаточно низкими показателями износостойкости. Этот метод предусматривает удаление только тех тканей зуба, которые разрушены в результате развития кариозного процесса. К недостатку данной системы препарирования относится достаточно частое возникновение вторичного кариозного процесса на границе между тканями зуба и пломбой вследствие того, что здесь происходит задерживание зубного налета и развиваются наиболее подходящие условия для появления кариозного процесса. В то же время не происходит иссечения такого количества здоровых тканей, на препарирование затрачивается гораздо меньше времени, материалы расходуются достаточно экономно.
Принцип профилактического пломбирования основан на применении материалов, которые обладают достаточными прочностными характеристиками, достаточным сцеплением с твердыми тканями зубов. Эти пломбировочные материалы - стеклоиономерные цементы и композиционные материалы. При использовании этих материалов производят препарирование, удаляя все измененные ткани и лишь небольшое количество неизмененных. Пломбирование полостей осуществляется таким образом, что происходит перекрытие твердых тканей пломбировочных материалов до тех зон, где кариозный процесс возникает достаточно редко.
При проведении препарирования кариозной полости для достижения хорошего результата следует соблюдать ряд правил. При препарировании кариозная полость должна быть хорошо визуализирована. Для этого необходимо удобно зафиксировать кресло, занять удобное положение относительно пациента, правильно расположить источник освещения. Боры должны соответствовать требованиям эксплуатации, манипуляциям, для выполнения которых предполагается их использование (выбор боров с той или иной формой рабочей части для выполнения определенных манипуляций, определенного размера). Препарирование следует производить без нажима, с перерывами. Движения наконечника с зафиксированным в нем бором должны по своей форме иметь сходство с запятой. Во время препарирования необходимо, чтобы рука была фиксирована, закреплена. Для предотвращения перегрева пульпы зуба и травмирования сосудисто-нервного пучка следует использовать охлаждение.
Препарирование кариозной полости складывается из ряда последовательных этапов.
Первый этап называется раскрытием кариозной полости. Он предполагает удаление тех участков эмали, которые не имеют под собой основания в виде тканей дентина. Достаточно часто наличие небольшого входного отверстия кариозной полости сопровождается ее большими размерами, поэтому для того чтобы произвести тщательную обработку кариозной полости, необходимо убрать те участки, которые под собой ничего не имеют. Так можно получить доступ ко всей кариозной полости, которая становится хорошо визуализированной, возможность полноценно производить ее обработку. При кариозной полости второго класса по классификации Блека необходимо произвести формирование дополнительной полости на жевательной поверхности, сообщающейся с полостью в области контакта. Если пораженной кариесом является апроксимальная поверхность передних зубов, показано обеспечение визуализации с помощью формирования дополнительной полости, сообщающейся с основной, на оральной поверхности зубов. Для проведения этого этапа необходимо применение турбинного наконечника и фиссурных или шаровидных боров. Размер боров определяется размером входного отверстия кариозной полости.
Второй этап предполагает расширение кариозной полости. Проведение этого этапа необходимо для предупреждения возникновения кариозного процесса на границе между пломбировочным материалом и тканями зуба. В зависимости от пломбировочных материалов, используемых в данном случае, принципов препарирования кариозной полости расширение полости производится в разном объеме или не производится совсем при применении принципа биологической целесообразности. Наиболее важным проведение этого этапа является при препарировании кариозных полостей второго и пятого классов по Блеку. При полостях второго класса производится иссечение твердых тканей в области апроксимальных поверхностей до области их перехода в вестибулярные или оральные. При полостях пятого класса это также является применимым, кроме того, необходимо правильно располагать верхнюю и нижнюю стенки полости. Стенка полости, которая обращена к десневому краю, должна быть либо на уровне последнего, либо несколько заходить под него.
Для проведения этого этапа препарирования показано использование турбинного наконечника и фиссурных, обратноконусных или пулевидных боров.
Третий этап препарирования предполагает эвакуацию из кариозной полости тех тканей, которые являются нежизнеспособными и могут послужить источником дальнейшего инфицирования твердых тканей и организма в целом. Признаками того, что ткани изменены, являются их изменения в цвете, плотности. В сомнительных случаях показано применение кариес-детектеров, которые позволяют выявить пораженные участки твердых тканей.
Проведение этого этапа предполагает использование шаровидной формы рабочей части боров достаточно большой величины. Возможно также применение ручных инструментов - экскаваторов.
Четвертый этап предполагает создание той формы полости, которая будет наиболее благоприятной при данной клинической ситуации и использовании данного пломбировочного материала. Полость в своем составе содержит ряд определенных составляющих. К ним относятся дно, стенки, края и углы. Дном называется та стенка полости, которая расположена наиболее близко к полости зуба. Углами полости называют углы, образованные пересечением стенок с дном и между собой. Пломбировочные материалы, обладающие высокими прочностными характеристиками и низкими показателями сцепления с твердыми тканями зуба, требуют выполнения определенных условий при создании формы полости.
Кариозная полость после ее формирования должна приобретать вид, когда между стенками и дном и между стенками должны быть прямые углы. Не следует оставлять тонкие стенки, потому что велика вероятность их откола при воздействии жевательной нагрузки. При наличии кариозных полостей, которые по классификации Блека относятся ко второму классу, необходимо создание так называемой дополнительной полости. Формирование этой полости предусматривает препарирование твердых тканей не в области поражения. Область, где создается дополнительная полость, может и не содержать очагов поражения. Ее наличие необходимо для того, чтобы достичь лучших условий для фиксации пломбировочного материала, предупреждения его откола в дальнейшем. Дополнительная полость должна характеризоваться некоторыми особенностями. Длина кариозной полости должна быть пропорциональна длине полости на контактной поверхности и соотноситься с ней как 2:1. Ширина дополнительной полости должна быть представлена третьей частью ширины окклюзионной поверхности зуба. Дно дополнительной полости должно располагаться на 1 мм ниже, чем эмалево-дентинная граница зуба. Увеличения устойчивости пломбы при кариозной полости, относящейся к пятому классу по классификации Блека, возможно достичь с помощью такого ориентирования стенок полости по отношению к дну, когда при их пересечении образуются острые углы. В то же время не следует забывать о том, что это нежелательно делать на тех зубах, которые подвергаются воздействию значительной величины жевательной нагрузки. Проще говоря, возможно применение этого на зубах передней группы, в то время как для жевательных зубов является нежелательным. Также для улучшения устойчивости пломбы возможно применение бороздок и т. д. Для того чтобы не произошло откалывания твердых тканей вблизи пломбы, необходимо проводить формирование скоса эмали. Образование скоса является целесообразным при использовании материалов, прочностные характеристики которых являются более высокими, чем у эмали. Таким образом, при использовании для пломбирования кариозной полости материалов, относящихся к группе цементов, формирование скоса эмали не требуется. Амальгамные пломбы предполагают наличие скоса эмали в пределах всей ее толщины. Этот скос делается под углом 45°. Для композиционных материалов скос делается под таким же углом или угол может быть несколько острее, но толщина эмали, в пределах которой осуществляется скос, в 2 раза меньше - только на половину ее толщины.
Формирование полости предполагает использование турбинного наконечника и боров, форма рабочей части которых может быть обратноконусной, иметь вид пламени, фиссурных боров.
Последним этапом препарирования является проведение финирования эмали, которое предусматривает удаление участков эмали по краям полости, которые в процессе инструментальной обработки подверглись разрушению.
В зависимости от класса по классификации Блека выделяют особенности препарирования полостей.
При первом классе формирование полости осуществляется в объеме, пропорциональном величине очага поражения. При небольшой кариозной полости, которая расположена в области фиссур зуба, формирование полости возможно в пределах последних или даже их части. При поражении первых верхних моляров и первых нижних премоляров возможно формирование полости в пределах части фиссуры. Условием этого является сохранность эмалевого валика. Относясь к иммунным зонам для развития кариозного процесса, он не является характерной областью для его образования. При вовлечении в кариозный процесс и эмалевого валика формирование кариозной полости целесообразно производить в пределах всей площади фиссуры. Так же следует поступать в тех зубах, которые эмалевого валика не имеют. При наличии обширного очага поражения формирование полости не ограничивается только областью фиссур. Достаточно часто встречается не изолированное поражение жевательной поверхности зубов, а сочетание поражения жевательной поверхности с какой-либо другой. Здесь также возможны различные варианты формирования кариозной полости. Если определяются изолированные поражения, то и полости тоже соответственно формируются раздельно. При наличии кариозных полостей значительной величины, когда разделяющий их слой твердых тканей достаточно небольшой, целесообразно объединить их в одну полость.
Кариозные полости, относящиеся по классификации Блека ко второму классу, также предполагают различные возможности проведения их препарирования. При наличии на контактной поверхности кариозной полости и возможности проведения ее адекватной обработки, затрагивая только эту поверхность, при условии достаточной визуализации полости возможно проведение препарирования только с контактной поверхности зуба. Если выполнение этих условий не представляется возможным, но размеры кариозной полости тем не менее не очень велики, возможно провести препарирование твердых тканей зубов с переходом на окклюзионную поверхность для обеспечения необходимой обработки кариозной полости, создания хорошей визуализации рабочего поля. Дополнительная полость в этом случае не будет являться столь уж необходимой для обеспечения достаточной устойчивости пломбы. Значительные разрушения в области контактной поверхности зуба предполагают обязательное создание дополнительной полости для обеспечения постановки хорошей пломбы. Характеристики дополнительной полости являются абсолютно определенными и уже перечислены выше.
Поражение кариозным процессом двух контактных поверхностей одного зуба предполагает также разные возможности проведения препарирования. При наличии кариозных полостей небольшой величины возможно препарирование их изолированно. При значительном поражении твердых тканей зубов кариозным процессом показано их соединение посредством жевательной поверхности в общую полость.
При кариозной полости, относящейся к третьему классу по Блеку, тактика также может отличаться. При наличии кариозных полостей небольшого размера в условиях, позволяющих полноценно провести обработку кариозной полости, возможно проведение препарирования только в области контактной поверхности. При неудовлетворительных условиях для обработки кариозной полости предполагается проведение перехода ее на оральную поверхность зуба с созданием при необходимости дополнительной полости. Стенку дополнительной полости, расположенную наиболее близко к режущему краю, необходимо тем не менее не доводить до последнего ближе чем на 3 мм. Этим предупреждается вероятность скола твердых тканей зуба в области режущего края.
При препарировании кариозных полостей, относящихся по классификации Блека к четвертому классу, создание дополнительной полости представляется обязательным. Это связано с тем, что разрушение затрагивает достаточно большое количество твердых тканей. При наличии двух кариозных полостей в области контактных поверхностей возможно их объединение. При этом желательно использовать дополнительные средства для фиксации пломбы (например, парапульпарные штифты).
Наличие кариозной полости, относящейся к пятому классу по классификации Блека, является достаточно проблематичным для осуществления фиксации пломбировочного материала. Достаточно часто при этом классе применяется создание дополнительных удерживающих пунктов. Возможно, например, создание углублений в области соединения дентина и эмали.
При препарировании кариозных полостей, так же следует учитывать глубину поражения. При поверхностном кариесе препарирование проводится в пределах глубоких слоев эмали, при среднем кариесе - в пределах плащевого дентина.
2. Медикаментозная обработка сформированной полости.
Медикаментозная обработка кариозной полости необходима для удаления из нее опилок, образовавшихся в процессе препарирования, микроорганизмов, которые будут препятствовать качественному наложению пломбы. Для этого используются различные лекарственные средства, различающиеся по групповой принадлежности, по своему действию.
Хлорсодержащие препараты широко используются в стоматологической практике. К этой группе препаратов относятся хлорамин и гипохлорид натрия. Хлорамин подвергается расщеплению на хлор и кислород. В дентинных канальцах это способствует их очищению, растворению органических веществ, в них содержащихся. Кроме того, хлорамин оказывает разрушающее воздействие на микроорганизмы. Гипохлорид натрия распадается на хлор и хлорноватистую кислоту. Последняя в свою очередь распадается на кислород и соляную кислоту, за счет чего происходит обработка дентинных канальцев. Хлор и кислород оказывают разрушающее воздействие на микроорганизмы.
Перекись водорода при ее соприкосновении с тканями зуба выделяет кислород в атомарном виде. Этим обеспечивается механическая обработка дентинных канальцев.
Фурацилин разрушающе воздействует на кокковую флору. Йодинол обладает бактерицидным, фунгицидным действием.
После проведения медикаментозной обработки полости ее необходимо высушить струей отраженного воздуха (для этого можно использовать стоматологическое зеркало) и приступить к ее пломбированию.
Начало формы

Современные методы лечения поверхностного и среднего кариеса
3. Пломбирование кариозной полости
Выбор пломбировочного материала для пломбирования зависит от локализации кариозных полостей по Блэку, от групповой принадлежности зуба, глубины поражения и от наличия положительных и отрицательных свойств материалов. В настоящее время немаловажное значение имеет стоимость пломбировочного материала, наложенной пломбы.
Кариозные полости в премолярах и молярах пломбируют наиболее прочными, устойчивыми к механической нагрузке материалами - амальгамой или композитами. Цементы применяются при наличии противопоказаний использования амальгам и композитов.
Для кариозных полостей в резцах и клыках предпочтительно использовать композиты, так как они удовлетворяют требованиям косметики и более прочные, чем цементы. Цементы используются при наличии противопоказаний применения композитов.
Приводим основные показания выбора пломбировочных материалов для пломбирования кариозных полостей I -V классов.
Пломбирование кариозных полостей I класса.
В полостях I класса небольшого размера с небольшой окклюзионной нагрузкой применяются: - силикофосфатные цементы;
- стеклоиономерные цементы (СИЦ)
- реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;
- компомеры.
В полостях I класса значительного размера с большой окклюзионной нагрузкой применяются:
- амальгамы;
- композиты химического отверждения и светоотверждаемые гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые;
- оркомеры.
Пломбирование кариозных полостей II класса
В полостях II класса небольшого размера без выхода на окклюзионную поверхность применяются:
- силикофосфатные цементы;
- СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;
- компомеры.
В полостях II класса значительного размера, с выходом на окклюзионную поверхность, с дополнительной площадкой, МОД-полостях применяются:
- амальгамы;
- композиты химического отверждения и светоотверждаемые, макрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые;
- оркомеры.
Пломбирование кариозных полостей III класса
В полостях III класса небольшого размера с небной, язычной или контактной поверхности без выхода на вестибулярную поверхность применяются:
- силикотные цементы;
- СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;
- компомеры;
- текучие композиты.
В полостях III класса значительного размера с выходом на вестибулярную поверхность, с дополнительной площадкой применяются:
- композиты химического отверждения и светоотверждаемые, микрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые;
- оркомеры;
Пломбирование кариозных полостей IV класса
В полостях IV класса небольшого размера применяются:
- компомеры;
-текучие композиты.
В полостях IV класса значительного размера с дополнительной площадкой на оральной поверхности и режущем крае применяются:
- композиты светоотверждаемые, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты;
- комбинация СИЦ, композитов микрофильных, гибридных, микрогибридных (техника слоеной реставрации);
- оркомеры.
Пломбирование кариозных полостей V класса
В полостях V класса небольшого размера применяются:
-силикатные, силикофосфатные цементы;
- СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;
- компомеры;
- текучие композиты.
В полостях V класса значительного размера применяются:
- композиты химического отверждения, светоотверждаемые, макрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты;
- сочетание СИЦ композитов, текучих, гибридных, микрогибридных, нанокомпозитов;
- СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;
- компомеры.
Пломбирование цементами кариозных полостей
I - V класса по Блэку
При пломбировании кариозных полостей цементами необходимо накладывать изолирующую прокладку, так как силикатные и силикофосфатные цементы токсичны для пульпы за счет несвязанной фосфорной кислоты и обладают неудовлетворительной адгезией.
Прокладка чаще всего накладывается из фосфат-цемента. Она замешивается густо и вносится гладилкой отдельными порциями и тщательно притирается штопфером ко дну и стенкам кариозной полости до эмалево-дентинного соединения. Прокладка не должна заходить на края полости, ибо она будет рассасываться. Это приведет к нарушению краевого прилегания наложенной пломбы, ее выпадению или развитию вторичного кариеса.
Правильно наложенная прокладка не должна нарушать конфигурацию сформированной полости, а ее толщина не должна быть более 2 - 3 мм (в среднем 1 - 1,5 мм).
Пломбирование цементами полотей I и V класса.
При пломбировании полостей I класса применяются силикофосфатные цементы (силидонт). Применение силикатного цемента (силицина) в больших полостях противопоказано, так как он является очень хрупким материалом и под жевательной нагрузкой будет раскалываться.
Силикатные цементы могут применяться только в небольших полостях I класса в естественной ямке моляров на щечной поверхности или во втором резце в слепой ямке.
В полостях V класса в молярах может применяться силидонт, а в резцах - силицин (он лучше подходит по цвету тканей зуба).
Методика пломбирования:
Перед пломбированием необходимо подготовить набор инструментов для пломбирования (штопфер, гладилку), пластинку для замешивания, выбрать пломбировочный материал, изолировать зуб от ротовой жидкости ватными валиками. Обычно при лечении зубов верхней челюсти можно ограничиться наложением одного валика у выводного протока околоушной слюнной железы и применением слюноотсоса. При лечении премоляров и моляров нижней челюсти накладывают два валика в области переходной складки со щечной поверхности нижней челюсти и валик в подъязычную область.
Затем медикаментозно обрабатывают кариозную полость. При поверхностном и среднем кариесе допускается обработка 3 % раствором перекиси водорода и Далее замешивают прокладку из фосфат-цемента и вносят в кариозную полость. Силидонт замешивают на гладкой стороне пластинки, вносят в кариозную полость отдельными порциями, тщательно конденсируют штопфером. Пломбу покрывают вазелином, воском или лаком. Через несколько минут после затвердения пломбы больного просят закрыть рот для проверки окклюзии. Предварительно наложив копировальную бумагу на пломбированный зуб, просят больного произвести жевательные движения. При наличии отпечатков на пломбе излишки пломбировочного материала снимают карборундовой головкой, финирами. Затем полируют пломбу полирами).Аналогично пломбируют полости V класса силидонтом.
Силикатный цемент при пломбировании небольших полостей I и V класса после наложения прокладки из фосфат-цемента накладывают одной порцией, чтобы не нарушить монолитность пломбы, так как он обладает плохой прилипаемостью.
Пломбирование кариозных полостей II класса цементами
Для пломбирования кариозных полостей II класса применяются силико-фосфатные цементы - силидонт. Показания его применения те же, что и для I класса.
Методика пломбирования зависит от локализации кариозной полости и варианта препарирования.
При локализации кариозной полости в пришеечной области и хорошем подходе к ней методика пломбирования таких полостей такая же, как и пломбирования полостей V класса по Блэку.
При локализации полостей выше экватора без дополнительной площадки в полостях с дополнительной площадкой и МОД нарушается контактная стенка. В этом случае при пломбировании необходимо воссоздать отсутствующую стенку и контактный пункт. Контактный пункт- это соприкосновение соседних зубов. Он может быть точечным, но с возрастом становится плоскостным. Отсутствующая стенка при пломбировании восполняется наложением матрицы. Матрицы изготовляют из различных материалов: металла, целлулоида и др. Различают кольцевые, полукольцевые, ленточные, контурные и колпачковые матрицы. Матрицу вводят в межзубный промежуток, плотно прижимают в пришеечной области специальным клином или ватным тампоном. При невозможности введения матрицы в межзубный промежуток производят «расклинивание», т.е. смещение зуба в физиологических пределах. Для этого применяют смоченные водой деревянные клинья, которые при набухании раздвигают зубы, что способствует введению матриц. Матрицы можно фиксировать матрицедержателем или различными для этого приспособлениями.
Далее кариозную полость медикаментозно обрабатывают, высушивают и накладывают прокладку из фосфат-цемента. Прокладку вначале накладывают на придесневую стенку, дно и стенки до эмалево-дентинной границы основной полости, а затем на дно и стенки дополнительной площадки. После нанесения прокладки замешивают силико-фосфатный цемент (силидонт) и отдельными порциями вносят в кариозную полость, тщательно моделируют бугры, борозды. Зондом, гладилкой проверяют межзубный промежуток, избыток пломбировочного материала удаляют. Извлекают матрицу из межзубного промежутка и создают контакт пломбы с соседним зубом. Для этого нажимают на середину жевательной поверхности пломбы штопфером большого размера вдоль вертикальной оси зуба. После затвердения пломбы производят коррекцию окклюзии, шлифование и полирование пломбы.
Полости на смежных контактных поверхностях пломбируют в одно посещение пациента: вначале одну, а после затвердения пломбы - другую полость.
При пломбировании полостей II класса особое внимание уделяют трем важным моментам:
-прокладка на жевательной поверхности и особенно в пришеечной области не должна выступать из-под пломбировочного материала, так как в этих местах цемент рассасывается особенно быстро;
-следует исключить возможность образования нависающего края пломбы,
- необходимо создать контактный пункт между наложенной пломбой и соседним зубом.
При отсутствии контакта между зубами десневой сосочек подвергается постоянному раздражению пищевым комком, свободно проникающим в межзубное пространство. Пациент стремится удалить застрявшую пищу, используя различные предметы, тем самым травмируя десневой сосочек. Это приводит к воспалению десны и образованию пародонтального кармана.
К воспалению десневого сосочка, маргинального края десны приводит раздражение от давления нависающим краем пломбы.
Пломбирование кариозных полостей III и IV класса цементами
Полости III и IV класса необходимо пломбировать современными композитными материалами, удовлетворяющими эстетическим требованиям. Цементами (силицином) полости III и IV класса в настоящее время пломбируют только при наличии противопоказаний для применения композитов или при отсутствии современных композитных материалов.
Основное отличие в методике пломбирования силицином полостей III и IV класса заключается в том, что этот материал вносят в кариозную полость гладилкой одной порцией. Контуры боковых поверхностей моделируют при помощи целлулоидной пластинки, смазанной вазелином. Пластинку вводят в межзубный промежуток, тщательно прижимают к контактной поверхности, проверяют гладилкой, чтобы пломбировочный материала не попал в межзубный промежуток. Затем создают контактный пункт с соседним зубом, надавливая на середину незатвердевшей пломбы штопфером.
Полости IV класса представляют особую сложность при пломбировании, так как требуется восстановление разрушенного режущего края и угла коронки. Для улучшения фиксации пломбировочного материала часто используют парапульпарные штифты, фиксируя их в местах наибольшей окклюзионной нагрузки. Для повышения прочности пломбы углы немного утолщают, насколько позволяют условия прикуса, или выключают из окклюзии.
Достаточно часто восстановление дефектов III и IV классов производят фарфоровыми, металлокерамическими или пластмассовыми вкладкамиКонец формы
Конец формы
Конец формы
Начало формы
Современные методы лечения поверхностного и среднего кариеса
Пломбирование кариозных полостей амальгамой.
Амальгамой пломбируются полости I, II и V классов на премолярах и молярах. Исключением могут явиться полости в премолярах верхней челюсти (из косметических соображений) и полости, расположенные рядом с зубами, покрытыми золотыми коронками. Методика пломбирования амальгамой полости I класса
1.Препарирование кариозной полости производят по классическому варианту в соответствии с рекомендацией. Блэка (ящикообразной формы с отвесными стенками, прямыми углами между стенками и дном кариозной полости и созданием фальца (скоса) эмали в 45°).
2. Изоляция от ротовой жидкости.
3. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.
4. Наложение изолирующей прокладки на дно и стенки кариозной полости до эмалевой дентинной границы. Толщина прокладки должна быть не менее 1-1,5 мм. Недопустимо накладывать прокладку жидко замешенной, иначе она будет вытесняться при конденсации амальгамы. В таком случае амальгама будет лежать на дне кариозной полости и проводить температурные раздражители в пульпу. Это приведет к возникновению болей и патологическим изменениям в пульпе.
5. Внесение амальгамы в полость и ее конденсация. Амальгама вносится небольшими порциями и тщательно притирается к прокладке специальным штопфером для амальгамы. Избыток ртути при конденсации удаляется. Так как амальгама обладает плохой прилипаемостью, ее наносят на незатвердевшую прокладку.
6. Моделирование пломбы. Создание фиссур, бугров, валиков. Удаление верхнего неблагоприятного слоя, содержащего повышенное количество ртути, гладилкой, экскаватором.Сглаживание поверхности пломбы штопфером, ватным шариком («блеснение пломбы»). Правильно смоделированная пломба приобретает матовый цвет. Движения инструментов должны быть направлены от краев пломбы к центру, так как в противном случае амальгама будет наслаиваться на эмаль зуба. После затвердения амальгамы эти наслоения будут отламываться, а пломба, имеющая неровные выступающие края, быстро разрушаться.
7. Проверка пломбы по окклюзии. Для этого просят пациента сомкнуть зубы и, если на пломбе остается отпечаток бугров зуба противоположной челюсти, излишек амальгамы удаляют.
8. В следующее посещение пациента (через 24 ч) производят окончательную отделку пломбы. Пломбу финируют, все неровности и шероховатости сошлифовывают карборундовой головкой, финирами. Полирование производят полиром или вручную головкой штопфера до образования гладкой и блестящей поверхности пломбы. Зондом проверяют качество наложенной пломбы. При проверке зондом не должны ощущаться ее неровности и границы между пломбой и краями полости.
Методика пломбирования кариозных полостей II класса амальгамой Пломбирование полостей II класса с дополнительной площадкой имеет свои особенности при наложении матриц и создании контактного пункта. Существует две методики наложения матриц. Первая методика - матрицу накладывают традиционным способом. Вначале фиксируют матрицу, вносят прокладку на придесневую, боковые (щечные и оральные) стенки и дно основной полости и дополнительную площадку. Затем накладывают и конденсируют амальгаму.
Вторая методика применяется при расположении основной полости на задней контактной поверхности, когда затруднен подход к ней. Прокладку накладывают до фиксирования матрицы на основную полость и дополнительную площадку. Затем вносят небольшими порциями амальгаму, тщательно закрывая прокладку. После этого по всем правилам накладывают матрицу и окончательно пломбируют полость амальгамой.
Проводят моделирование пломбы, проверяют межзубный промежуток и удаляют избытки материала в нем. Снимают матрицу, прижимая ее к соседнему зубу, чтобы не повредить наложенную пломбу. Создают контактный пункт, нажимая на середину пломбы штопфером или ватным тампоном до соприкосновения с соседним зубом.
При необходимости пломбирования амальгамой двух смежных полостей, расположенных на контактных поверхностях рядом стоящих зубов, пломбируют лишь одну полость. Вторую смежную полость, подготовленную для пломбирования, закрывают временной пломбой из искусственного дентина. Эту полость пломбируют в следующее посещение пациента. При этом условии может быть гарантирована более правильная форма пломбы и, что очень важно, создание контакта между зубами.
Пломбирование кариозных полостей V класса амальгамой
Кариозные полости V класса, так же, как и полости II класса, расположенные в пришеечной области при хорошем подходе к ним, пломбируют амальгамой традиционно, т.е. накладывают прокладку (прокладка не должна выходить за края полости), вносят отдельными порциями амальгаму, пломбу моделируют. Окончательная отделка пломбы проводится в следующее посещение.
Методика применения композитных пломбировочных материалов
С появлением современных композитных пломбировочных материалов на смену термину «пломбирование зуба» пришел термин «реставрация».
Слово реставрация происходит от латинского Restauratio - восстановление. Реставрация - это восстановление в первоначальном виде (словарь Ожегова С.И., 1952)
Пломбирование - это лечебная процедура, тогда как реставрация сочетает в себе элементы лечебной и эстетической работы.
Красивая улыбка - один из приоритетов имиджа, символ преуспевания. Красивые зубы имеют решающее значение для формирования уверенности в себе, а значит для карьерного и личностного становления человека. В данной связи все большее значение получает тот факт, насколько естественно выглядят реставрированные зубы. Качественней считается лишь та реставрация, которая остается незаметной.
Благодаря инновационным высококачественным материалам, можно создать высокоэстетичные и функциональные реставрации.
Поэтому в настоящее время появился еще термин «эстетическая реставрация».
Говоря об эстетической реставрации, обычно подразумевают работу со светоотверждаемыми композитами.
Наиболее часто проводится прямая реставрация - это восстановление или коррекция эстетических и функциональных параметров зуба композитными материалами непосредственно в полости рта.
Абсолютные противопоказания к проведению прямой реставрации зуба композиционными материалами:
• аллергическая реакция на компоненты материала;
•  евозможность изолировать зуб от влаги;
• наличие у пациента стимулятора сердечного ритма. Относительные противопоказания к проведению прямой реставрации зуба композиционными материалами:
• сочетание повышенной стираемости и прямого прикуса (реставрация проводится после коррекции прикуса);
• глубокое резцовое перекрытие с плотным контактом между антагонистами (не следует удлинять зубы, восстанавливать режущий край, восстанавливать коронку зуба на основе корня);
• бруксизм (лучше использовать ортопедические конструкции);
• повышенная восприимчивость к свету (после удаления катаракты, после приема фотосенсибилизирующих препаратов и т.д.);
• заведомое несоблюдение пациентом гигиены полости рта;
• несочетание композитов с эвгенолом, фенолом, йодоформом (так как эти вещества нарушают процесс полимеризации, отверждение композита);
• наличие тяжелой общесоматической патологии (ИБС или гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации, нарушение мозгового кровообращения, заболевание вен нижних конечностей и т.д.; в этих случаях нужно отложить реставрацию или ограничиться более простыми методиками). Методика реставрации кариозных полостей I - V класса композитными материалами
Методика реставрации кариозных полостей композитными материалами складывается из следующих последовательных манипуляций.
1.Подготовка зубов к реставрации
В процессе подготовки зубов к реставрации необходимо провести профессиональную гигиену полости рта: удалить зубной налет, пелликулу, над- и поддесневой зубной камень, провести противовоспалительную терапию при наличии заболеваний пародонта (гингивита, пародонтита).
Снятие зубного налета обеспечивает прямой контакт кислотного геля и компонентов адгезивной системы с эмалью, а также способствует более правильному выбору цвета композитного материала. Для удаления налета используют различные щетки, резиновые чашечки с пастами. При этом не следует применять пасты, содержащие фториды, глицерин, ароматизаторы, так как они будут затруднять кислотное травление.
2.Определение цвета композитного материала
Выбор цвета зависит от размеров кариозной полости, ее локализации, индивидуальных особенностей пациента (цвета волос, пола, формы лица, возраста и др.).
Подбор цвета проводят перед началом реставрации, пока еще зуб не пересушен. Предварительно увлажняют эмаль водой, так как высушенный зуб становится более светлым, что приводит к подбору более светлого тона реставрации.
Как известно, зубы не являются однотонными. Режущая треть коронки, состоящая в основном из эмали, более светлая и прозрачная. Она может иметь сероватый или голубоватый оттенок. Придесневая зона имеет более темный цвет (сероватый или желтоватый). При его восстановлении следует отдавать предпочтение дентинным (опаковым) оттенкам.
Средняя часть - тело зуба - определяет основной цвет реставрации. Именно по этому участку производят подбор необходимого оттенка композита.
Для определения основного цвета зуба используют цветовой шаблон, который большинство производителей предоставляет в наборе материала.
Универсальной считается шкала «Vita Shade», согласно которой существует 4 варианта цветовых групп:
- красно-коричневая цветовая группа А; в зависимости от насыщенности цвета различают А1, А2, А3, А3,5, А5;
- красно-желтая цветовая группа В; различают оттенки В1, В2, В3, В5;
- серая цветовая группа С; различают оттенки С1, С2,
- красно-серая цветовая группа D; различают оттенки D1, D2, D3, D5.
При затруднениях с выбором оттенка опака выбирают более темный оттенок. В случае ошибки выбора цвета проще скорректировать его наложением более светлого тона.
Лучше всего проводить определение цвета при нейтральном дневном освещении около 12 ч дня у окна, выходящего на северную сторону. Окраска предметов интерьера и стен кабинета может искажать цветовосприятие. Она должна быть нейтральных светлосерых или бледно-голубых оттенков, с коэффициентом отражения не ниже 40 %. Оптимальным фоном для цветодиагностики является серый. С этой целью фирма «Heraeus Kulzer» комплектует свой материал серыми пластинками с прорезью для зуба
Для проверки правильности выбранных оттенков предлагается (Салова А.В.) методика «горошин», когда небольшое количество материала наносят на ткани зуба с последующей фотополимеризацией. После выбора цвета материала они легко удаляются.
Рекомендуется привлекать к подбору цвета реставрации помощника врача, медсестру и пациента. Однако окончательный выбор и ответственность за эстетический результат реставрации остается за врачом.
В настоящее время фирма «Kerr» предлагает аппарат Demetron Shade Light для подбора оттенка материала. Аппарат обеспечивает нейтральное освещение, белый свет, известный как «дневной свет северного неба». Благодаря этому аппарату можно проводить определение цвета реставрируемого зуба в любое время дня (рис. 11.15).
3. Препарирование кариозных полостей
Препарирование кариозных полостей производят тщательно с полным удалением всех некротизированных тканей зуба.
В то же время придерживаются щадящего метода препарирования, отходя от классических правил Блэка. Острые углы сглаживают, округляют, поскольку в этих местах может возникнуть угроза отрыва материала при полимеризации, если эластичность применяемой адгезивной системы недостаточно велика.
При препарировании кариозных полостей III, IV, V классов создается скос (фальц) под углом 45°. Скос эмали позволяет создать переход реставрации к тканям зуба незаметным, увеличить площадь сцепления поверхности эмали с композитом, улучшить краевое прилегание. Скос создается на половину толщины эмали. На вестибулярной поверхности этот скос может сочетаться с удалением беспризменного слоя по периметру полости на величину, определяемую величиной дефекта.
В полостях I и II класса не рекомендуется создание скоса на окклюзионной поверхности, так как композит может стираться быстрее эмали.
При препарировании необходимо контролировать область окклюзионного контакта будущей пломбы с зубами-антагонистами.
4. Изоляция зуба от ротовой жидкости
Для защиты зуба от ротовой жидкости применяется относительная изоляция: наложение валиков в сочетании с слюноотсосом и пылесосом, введение ретракционной нити в десневую борозду, пародонтальный или десневой карман, что защищает придесневые полости от выделения десневой жидкости или экссудата.
Наиболее надежным и эффективным методом изоляции зубов является наложение коффердама, квикдама, оптидама, т.е. абсолютная изоляция.
Преимущества применения абсолютной изоляции
Для пациента:
-предупреждение заглатывания и аспирации инструментов;
-защита слизистой полости рта от попадания травящего геля, дезинфицирующих растворов (ЭДТА, гипохлорита натрия и др.);
- предупреждение рвотного рефлекса, возникающего от раздражения мягкого неба воздушной или водной струей.
Для стоматолога:
- отсутствие контаминации рабочего поля биологическими жидкостями;
- рабочее поле остается сухим, не нужно постоянно менять валики;
- хороший доступ к рабочему полю;
- уменьшение риска заражения стоматолога (при лечении больных ВИЧ-инфекцией, гепатитом, туберкулезом);
- пациент не может задерживать процесс лечения разговорами (иногда это очень актуально).
5. Наложение матриц, матрицедержателя, клиньев в полостях II, III, IV классов
Матрицу накладывают перед пломбированием полости. Ее фиксируют в межзубном промежутке. Она должна плотно прилегать к поверхности зуба. Особенно тщательно ее накладывают, когда полость находится на уровне десны или ниже. Матрица или матричная система применяется для создания анатомической формы зуба, облегчает восстановление контактной стенки и обеспечивает правильное создание контактного пункта.
После постановки матрицы в межзубный промежуток вводят клин. Назначение клина состоит в разъединении (расклинивании) зубов, удержании матрицы и предотвращении выхода пломбировочного материала в межзубный промежуток
6. Медикаментозная обработка. Высушивание кариозной полости
Не рекомендуется обрабатывать кариозную полость спиртом и эфиром, так как они снижают адгезию композиционного материала к твердым тканям. Спирт также разрушает матрицу композита и ее модификации.
Не рекомендуется применять для медикаментозной обработки и перекись водорода, так как это приводит к насыщению тканей зуба кислородом и образованию неблагоприятного ингибированного слоя композита. Достаточно промывания препарированной кариозной полости водой и высушивание воздухом. Обращается внимание на тот факт, что воздух, подаваемый воздушным пистолетом стоматологической установки, не должен содержать примесей масла. В этом можно удостовериться, направив воздушную струю на зеркало или лист чистой бумаги.
7. Наложение прокладки
При применении современных адгезивных систем изолирующую прокладку при среднем кариесе можно не накладывать, так как гибридный слой обеспечивает изоляцию пульпы от токсического действия компонентов композита. При глубоких кариозных полостях на участок, ближайший к пульпе, накладывают лечебную прокладку на основе гидроксида кальция. Затем накладывают изолирующую прокладку из стеклоиономерного цемента. Наложение изолирующей прокладки является обязательным, так как адгезивные системы содержат кислоты, спирт, ацетон, разрушающие лечебную прокладку. Изолирующую прокладку накладывают только на дно кариозной полости.
8. Протравливание тканей зуба
Существует несколько вариантов кислотного протравливания твердых тканей зубов в зависимости от применяемых адгезивных систем. При использовании адгезивных систем 3-го поколения в основном проводится только протравливание эмали. Техника тотального травления эмали предусматривает нанесение 37 % фосфорной кислоты на эмаль и дентин. Вначале кислоту наносят на 15 - 60 с на эмаль (в среднем на 15 с). Время травления зависит от резистентности эмали. Затем кислоту наносят на дентин, в среднем также на 15 с.
Травящие агенты выпускают в виде жидкости или геля, окрашенные и неокрашенные.
Предпочтительно использовать травящие агенты в виде геля и окрашенные, так как при их аппликации они видны и не растекаются по поверхности коронки зуба.
Следует отметить, что при реставрации кариозных полостей композитными материалами необходимо придерживаться инструкции, рекомендуемой фирмой, производителем. Приводим схему применения Filtek Z250 (3M ESPE) для реставрации III класса.
10. Просушивание эмали и дентина, избегая прямого попадания струи воздуха на поверхность дентина. Эмаль становится матовой, теряет блеск. Важно не пересушить дентин, его поверхность должна оставаться слегка увлажненной и иметь характерный блеск.
11. Нанесение адгезивной системы Single Bond V поколения из одного флакона, дважды, втирая кисточкой, чтобы он проник вглубь и пропитал коллагеновую структуру дентина. Слои адгезивной системы распределяют воздушной струей и полимеризуют 12. Внесение композита и его отверждение
Filtek Z250 (3M ESPE) является универсальным гибридным материалом. Этот композит имеет сферической формы циркониевокремниевый наполнитель с размером частиц до 0,6, что уменьшает полимеризационную усадку. Материал комплектуется в шприцах или капсулах. Капсулы закладывают в специальные приспособления (пистолет-аппликатор), что является удобным для внесения материала в полости любого класса. По рекомендации фирмы его наносят горизонтальными слоями толщиной 2,5 мм с фотополимеризацией каждого слоя 20 с.
Расстояние между излучением и пломбировочным материалом должно быть минимальным и не более 5 мм. При наложении последнего (поверхностного) слоя моделируются бугры, бороздки, валики и т.д.
13. Окончательная обработкареставрации.
Это важный этап, от которого зависит срок службы и эстетичность реставрации. Основные этапы обработки эстетической реставрации:
• удаление кислородингибированного слоя;
• удаление избытков материала в поддесневой и наддесневой областях;
• определение окклюзионных соотношений (в центральной и боковой окклюзии) и коррекция формы реставрации; применение алмазных боров не более 50 мкм зернистости, с увлажнением;
• анатомическое контурирование валиков, бугров, фиссур (применение 12-24- гранных твердосплавных боров, дисков);
• финирование и полирование (удаление шероховатости, придание «сухого блеска»; использование 24 - 32-гранных твердосплавных и алмазных боров 8 - 30 мкм, резиновых, силиконовых, фетровых головок, полировочных дисков, штрипсов, полировочных паст)
14. «Постбондинг» (ребондинг)
Эта манипуляция предусматривает нанесение на затвердевшую и отполированную пломбу герметика с целью заполнения микротрещин, которые могут возникнуть в результате усадки последней порции композита. Фирмы для этого выпускают специальные поверхностные герметики.
Шлифование и полирование реставраций: а - обработка дисками
б - использование силиконовых и резиновых головок
Применение щеток для создания сухого блеска
Например, «Opti Guard» (Kerr), «Fortify» (Bisco) идр. Могут также использоваться эмалевые бонд-агенты и фиссурные герметики.
Герметик наносится тонким слоем на протравленные поверхности кисточкой или специальным аппликатором и отверждается.
15. Флюоризация эмали
Цель этого этапа - повышение минерализации эмали вокруг наложенной пломбы, эмаль в этих участках может быть деминерализована вследствие кислотного протравливания. Поэтому у пациентов могут возникать боли от воздействия температурных и химических раздражителей. Для реминерализации применяют аппликации фторсодержащих гелей, лаков, растворов. Проведение этой процедуры особенно показано у пациентов с низкой резистентностью эмали и высокой интенсивностью поражением кариесом.
16. При проведении реставрации необходимо учитывать, что большинство композитов обладает полимеризационной усадкой, достигающей 2 - 5 % объема. Это может привести к нарушению связи между пломбой и стенкой полости-дебондингу, к болевым ощущениям (гиперестезии), возникновению трещин эмали, отлому бугров и другим нежелательным явлениям.
Учитывая, что усадка светоотверждающих композитов происходит в сторону источника света, был разработан метод направленной полимеризации. При этом методе композит накладывают слоями в виде треугольников, максимально прилегающих к боковым стенкам. Луч полимеризационной лампы направляют на материал через эмаль или режущий край. При пломбировании контактных полостей III, IV класса световой поток направляют в межзубный промежуток.
Улучшает полимеризацию применение светопроводящих клиньев и прозрачных матриц.
С появлением композитов с редуцированной усадкой техника полимеризации упростилась. Эти материалы вносят в полость горизонтальными слоями, располагая световод лампы перпендикулярно поверхности композита.
Такими материалами являются: Filtek Z250, Filtek P-60 (3M ESPE), Solitaire 2 (Heraeus Kulzer) и др..Методика пломбирования полости компомерами
1. Препарирование полости.
2. Выбор цвета.
3. Кондиционирование и внесение адгезива, светоотверждение.
4. Внесение материала.
Светополимеризация материала послойно. Каждый слой полимеризуется 10 - 20 с. Дополнительно реставрация должна быть засвечена через оральную и вестибулярную эмалевые стенки.
5. Шлифование и полирование пломбы.
Сэндвич-техника пломбирования
Название этой методики произошло от Sandwich (англ.) - бутерброд. В основе ее лежит наложение пломбы из двух слоев. Основная масса пломбы накладывается из стеклоиономерного цемента или компомера, а остальная - из композита. Стеклоиономеры и композиты очень хорошо совмещаются и соединяются друг с другом, образуя монолитную пломбу. Кроме того, стеклоиономеры обладают химической связью с дентином, выделяют фтор, способствуя уплотнению дентина, а также играют роль амортизатора хрупкого композита.
Закрытый метод сэндвич-техники. Стеклоиономерный цемент (СИЦ) или компомер составляет большую часть пломбы, а композит наслаивают на его поверхность.
После наложения композита СИЦ не контактирует со средой полости рта.
Открытый метод сэндвич-техники. При этом методе СИЦ или компомер не перекрывается композитом и контактирует с окружающими тканями. Композитный материал лишь частично закрывает стеклоиономер. Такой метод чаще всего используется в полостях II класса, когда трудно наложить композит на придесневую стенку.
При применении традиционных СИЦ химического отверждения пломбирование методом сэндвич-техники следует проводить в два посещения. В первое посещение пломбируют всю полость СИЦ. Необходимость такой тактики обоснована тем, что твердение СИЦ длится 24 ч. Наложение композита на незатвердевший СИЦ может привести к отрыву его от дна кариозной полости за счет полимеризационой усадки композита (рис. 11.50). При использовании в сэндвич-технике пакуемых, светоотверждающих СИЦ пломбирование полости проводят в первое посещение. Метод техники слоеной реставрации
Этот метод сочетает максимальное использование положительных свойств композитов и сведение к минимуму отрицательных.
Схема техники слоеной реставрации:
1 - адгезивная система
2 - текучий композит
3 - конденсируемый композит
4 - микрогибридный композит
Особенно показан этот метод при пломбировании обширных полостей I, II класса сложной конфигурации.
При этом применяются различные сочетания традиционных текучих, конденсируемых, микрогибридных композитов.
Пример использования техники слоеной реставрации.
Правильно проведенная реставрация означает создание:
•  естественной анатомической формы и функции зуба;
•  цвета и прозрачности, блеска естественных тканей зуба;
•  идеального краевого прилегания реставрации (защита от микробной инвазии и агрессивных воздействий со стороны полости рта).
«Использование современных технологий при эстетической реставрации зубов»
«Использование современных технологий при эстетической реставрации зубов
После препарирования кариозной полости под фотокомпозит начинаем подготовку к пломбированию кариозной полости.
Особенности препарирования полости для пломбирования современных стоматологических материалов:
возможны отступления от принципов Блэка (не обязательно выравнивать дно и делать форму полости ящикообразной). Углы кариозной полостидолжны быть сглажены.
обязательно формирование фальца по периметру полости (фальц формируют на 1/2 толщины эмали под 45 градусов для улучшения фиксации и краевого прилегания пломбировочного материала).
Подготовка необходимого инструментария, приборов, материалов:
- Подготовить набор стоматологических инструментов (зеркало, пинцет, шпатель, гладилку экскаватор, штопферы), скалер, фотополимеризатор, карборундовые, алмазные, резиновые головки, щеточки, абразивные пасты, копировальная бумага, пломбировочный материал (фотокомпозит).Очистка поверхности зуба:
- С помощью ручных инструментов для снятия назубных отложений, скалер, полировальных головок, дисков, щеточек и абразивной пасты, не содержащей фтора и масла, произвести удаление зубных отложений с поверхности зуба котрый пломбируется, а также из соседних зубов.
- Тщательно промыть зубы водой.
Анатомическая диагностика:
- Оценить размеры зуба.
- Оценить внешние контуры зуба, топографии контактных пунктов, форму режущего края.
- Оценить морфологические особенности зуба, выразительность кривизны коронки, рельеф шейки.
Цветная диагностика:
- С помощью цветной шкалы определите основной цвет зуба и его "насыщенность".
- Оцените индивидуальные цветовые особенности: определите оттенок шейки зуба, режущего края, контактных поверхностей, с помощью цветной шкалы или специальных таблиц.
- Определите топографию прозрачных участков.
- Оцените индивидуальные особенности морфологического строения поверхности эмали, влияющие на процессы отражения и преломлення света.
Изоляция зуба от слюны:
1). Абсолютная (проводится до препарирования кариозной полости):
- Изолировать зуб с помощью коффердама.
- Ввести слюноотсос в полость рта.
2). Относительная (проводится после препарирования кариозной полости):
- Изолировать зуб с помощью ватных или бумажных валиков.
- Ввести в полость рта слюноотсос.
Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости:
- Обработать кариозную полость 0,05% раствором хлоргексидина или тщательно промыть водой.
- Просушить воздухом.
Самопротравливающие системы (6 и 7 поколений):
- Смешать оба компонента адгезивной системы 6 поколения в специальной чашечке.
- Без предварительного протравливания нанести на эмаль и дентин полученный активный раствор (или однокомпонентную адгезивную систему 6-7 поколения).
- Далее провести те же действия, что и для адгезивных систем 4 и 5 поколения.
Внесение в полость пломбировочного материала:
- Материал внести послойно (1,5 - 2 мм толщиной) с учетом возможности направленной полимеризации и снижения усадки, в отличие от композитов химического отверждения (у них равномерная усадка).
- Распределить материал по поверхности штопфером с определенным давлением начиная с центра.
- Предать ему необходимую для пломбирования форму.
- Каждый слой полимеризовать отдельно (на расстоянии не более 5мм).
- При нанесении последнего (поверхностного) слоя смоделировать рельеф части зуба, реставрируются (бугорки, борозды, валики).
- После наложения пломбы на контактной поверхности и снятия матрицы дополнительно осуществить светополимеризацию межзубного промежутка с щечной и язычной стороны по 20 сек. (по инструкции фирм-изготовителей).
Nota Bene! При обширных реставрациях дентин восстановить непрозрачным (опаковым материалом - Dentin, режущей край прозрачным - Incisal), затем, форму зуба восстановить эмалью (Enamel).Окончательная обработка пломбы (шлифовка, полировка).
Ребондинг (этап не обязателен):
- На поверхность пломбы и эмали в радиусе 2 мм вокруг пломбы нанести травильный гель на 30сек.
- В течение 15 сек. смыть его водой.
- Высушить воздухом.
- Поверхностный герметик ("Opti Gard" "Fortyfy"), бонд-агент или фиссурный герметик с помощью кисточки или специального аппликатора нанести тонким слоем на протравленную поверхность.
- Заполимеризировать светом фотополимеризатора.
Флюоризация срединной эмали, прилегающей к пломбе (этап не обязателен):
- Фторсодержащий гель, лак или раствор нанести на поверхность эмали, прилегающей к пломбе.
Nota Bene! Отечественный фтор-лак на основе пихтового бальзама с этой целью не используется, т.к. может вызвать изменение цвета пломбы.
Рекомендации пациенту:
- Не употреблять пищу в течение 2-х часовю
- В течение суток воздерживаться от пережевывания твердой и грубой пищи.
- В первые сутки воздерживаться от употребления крепкого чая, кофе, цветных соков и ягод, женщинам не пользоваться губной помадой.
Благодаря появлению современных композитов, имеющих различные оттенки и прозрачность, стало возможно не просто пломбировать полости и дефекты коронок зубов, а проводить их реставрацию. Реставрация - это восстановление и коррекция функциональных и эстетических параметров зубов. К последнему относятся разнообразие оттенков, прозрачность, особенности рельефа поверхности. В результате многолетнего опыта по реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами была разработана система показаний и противопоказаний к проведению реставрации.
Показания к реставрации.
1.Коррекция эстетических параметров зуба:
а). Коррекция цвета зуба. Этот вид работ подразделяется в зависимости от того, о живом или мертвом зубе идет речь. Как правило, на вестибулярную поверхность живого зуба изготавливается прямой ламинат, корректирующий цвет. В случае изменения цвета зуба, связанного с тем, что ранее он был депульпирован, необходимо проводить операцию резекции дентина. Другим методом коррекции эстетических параметров зуба является изготовление керамического или композитного ламината непрямым способом (т.е. на модели в лаборатории), изготовление коронки или отбеливание.
б). Коррекция размеров и формы зуба. Альтернативные методы коррекции - изготовление керамической или композитной вкладки непрямым способом, изготовление коронки.
в). Коррекция положения зуба в зубном ряду.Альтернатива - фиксация брекет-системы, изготовление коронок, реставрация непрямыми композитными вкладками.
2. Лечение кариеса, его осложнений, некариозных поражений и последствий травм с восстановлением эстетических и функциональных параметров зуба:
а). Восстановление зубов при частичных отколах коронки вследствие травмы Можно провести восстановление непрямыми композитными вкладками, керамическими вкладками, коронками.
б). Пломбирование полостей I-V классов с восстановлением цветовой гаммы, присущей естественному зубу, природной прозрачности и формы. Методом выбора является пломбирование полостей I и II классов амальгамой и вкладками, III и V классов - стеклоиономером, изготовление металлических и керамических вкладок, изготовление коронок при обширных разрушениях по типу IV класса.
в). Коррекция цвета девитальных зубовМожно воспользоваться изготовлением керамического ламината или коронки, а также провести внутриканальное отбеливание.
г). Изготовление искусственных зубов на основе фрагментов естественного зуба. Альтернативный метод - изготовление ортопедических конструкций.
д). Изготовление мостовидного протеза быстрой фиксации при дефектах малой протяженностиЛучше изготовить ортопедические конструкции (как правило, с депульпированием опорных зубов).
Противопоказания к реставрации.
Абсолютные противопоказания реставрации светоотверждаемыми композитами практически только три:
1. Наличие у пациента стимулятора сердечного ритма, так называемого «Pass-Maker», когда фотополимеризатор может нарушить частоту импульсов аппарата, и возможна остановка сердца.
2. Аллергическая реакция пациента на элементы адгезивной системы или самого композита (встречается крайне редко).
3. Невозможность изолировать полость или зуб от влаги.
Относительные противопоказания:
1. Сочетание патологической стираемости и прямого прикуса. В таких случаях реставрацию следует проводить после поднятия прикуса врачом ортопедом.
2. Глубокое резцовое перекрытие, сочетающееся с плотным контактом между верхними и нижними резцами. Противопоказано проведение сложных реставрационных работ, таких как восстановление коронки зуба на основе корня без применения анкерного штифта.
Этапы проведения реставрации.
Приступая к работе с композитными материалами, прежде всего следует обратить внимание на подготовку к процедуре самого пациента.Важным аспектом в этом плане является психологическая подготовка. Прежде всего необходимо объяснить пациенту возможности восстановления зубов с помощью композитных материалов, выяснив при этом, чего он ждет от врача-реставратора, обсудить с зеркалом в руках цвет и форму зубов. Следует учитывать желания пациента, если они не противоречат выбранной технологии. В случае необходимости его следует направить на лечение в пародонтологическое отделение, так как все хирургические вмешательства проводятся до реставрации.
Сразу после обезболивания накладывается коффердам. Это защищает пациента от попадания в дыхательные пути частиц зубного налета и некротических тканей зубов, образующихся при препарировании. Если наложение коффердама не было запланировано, то для изоляции операционного поля от ротовой жидкости применяются ретракционные нити, вестибулярные контурные матрицы и клинья.
Подготовка зуба к реставрации.
В процессе подготовки зуба к реставрации необходимо удалить зубной налет, исключающий прямой контакт кислотного геля, компонентов адгезивной системы с эмалью. Механическое удаление налета проводится вращающимися щетками и профилактическими резиновыми чашечками, наполненными чистящей пастой, не содержащей фтора и масла. По нашемумнению, оптимальный результат достигается при использовании хэнди-бластера, удаляющего налет с помощью абразивного порошка (как правило, на основе соды), подаваемого на поверхность зуба с водой под давлением, как в аппарате «Cavitron-Jet». Сейчас создан отечественный хэнди-бластер (фирма «Геософт»), который фиксируется к разъему от турбинного наконечника. Часто бывает трудно удалить налет из межзубных промежутков, для этого можно использовать флоссы, лавсановые штрипсы, а затем хэнди-бластер. Критерием качества является получение блестящей эмали, свободной от загрязнений на всех поверхностях реставрируемого зуба.
Техника препарирования зуба.
Заместительная терапия кариеса предусматривает препарирование твердых тканей, однако принципы препарирования при работе с композитами светового отверждения значительно отличаются от принципов препарирования по Блеку. Это связано со способностью адгезивных систем композитных материалов обеспечивать достаточную химическую адгезию к тканям зуба. Разработаны следующие требования к отпрепарированной полости:
1. Отсутствие некротизированного и пигментированного дентина.
2. Отсутствие декальцинированной эмали, так как она дает эффект «мелового пятна».
3. Наличие фальца-скоса на эмали, выполняемого по всему краю полости, ориентировочно под углом в 45°. Фальц следует выполнять финишными борами с красной полосой (размер частиц - 15 мкм или 12 лопастей) при очень слабом давлении и обязательном водном охлаждении. Наиболее удобны для этой цели конусовидные боры. При попытке оказать сильное давление или работе без водяного охлаждения возможно раскалывание эмалевого края, особенно если он тонок. Ширина фальца может варьировать, в зависимости от того, на какой поверхности он расположен. Фальц на жевательных поверхностях следует выполнять под меньшим углом для сужения линии фальца. С широкого классического фальца нередко скалываются фрагменты композитной реставрации.
4. При нанесении композита на значительную поверхность эмали (при гипоплазии, эрозии, отколе части коронок) необходимо производить вертикальное раскрытие эмалевых призм. Это несколько символическое выражение подразумевает снятие тонкого бесструктурного слоя эмали, которым покрыты пучки эмалевых призм, что создает более благоприятные условия для фиксации композита. Снятие бесструктурного слоя эмали проводят конусовидными финишными борами с красной полосой. Считают, что боры с зеленой и черной полосой оставляют на поверхности эмали микроштрихи, что связано с более крупными частицами наполнителя.
Принципы определения цвета.
Определение цвета и планирование цветовой конструкции зуба - самая субъективная часть реставрации. Цветоощущение и цветовосприятие у разных людей могут не совпадать между собой. Однако существует ряд правил, которые облегчают работу.
1. Определение цвета следует проводить при дневном освещении.
2. В кабинете не должно быть предметов, окрашенных в яркие цвета и искажающих цветовосприятие.
3. На лице пациента не должно быть яркой косметики.
4. Не следует фиксировать взгляд на одном цвете больше 1 -2 минут, так как снижается способность воспринимать оттенки.
5. Цветоощущение восстанавливается при взгляде на зеленые и серо голубые тона.
Следует помнить, что:
1. Перед определением цвета зуб нельзя пересушивать, иначе цвет будет определен неправильно.
2. При полимеризации микрофилы светлеют, а гибриды темнеют.
3. Каждый зуб можно поделить на три вертикальных и три горизонтальных цветовых сектора и выделить опенки шейки, средней части коронки (так называемые «тела»), режущего края, мамеллонов и скатов контактных поверхностей.
4. Любая конструкция состоит из опака и композита эмалевой прозрачности.
5. Опак располагается только там, где в норме находится дентин.
6. Выбранный опак по цвету должен быть близок к цвету дентина.
7. Для получения более естественного оттенка в некоторых случаях следует получать ею сложением двух оттенков. Например: А-2=А-3,5+В-1.
Техника протравливания тканей зуба.
Для проведения реставрации зубов композитными материалами обязательно проводится кислотное протравливание тканей зуба, так как адгезия, т.е. сцепление, композитных материалов к протравленным тканям зуба существенно улучшается.
Работать без прокладки можно только композитными материалами, адгезивная система которых имеет праймер. Праймер - это подслой, дентинный герметик, вещество, способное образовывать связь, как с дентином, так и с адгезивом. Протравливание дентина в случае отсутствия праймера неоправданно. При проведении протравливания важно не пересушивать дентин, так как его пересушивание, т.е. удаление дентинной жидкости из дентинных трубочек приводит к развитию послеоперационной чувствительности и ухудшает адгезию.
Сегодня для протравливания тканей зуба применяется техника тотального протравливания: 37% фосфорную кислоту в виде геля наносят шприцем на 15сек., а затем на 15 сек. на дентин (время начинают отсчитывать, когда закончено наложение кислоты на эмаль), причем в первую очередь кислоту наносят на эмаль. Кислоту удаляют с помощью струи воды в течение 20-30 сек., полость высушивают в течение 10 с. За это время эмаль полностью высушена, а дентин не пересушен. С учетом необходимости сохранения некоторой влажности дентина, высушивание полости следует проводить с помощью пылесоса-аспиратора. Если это не представляется возможным, то можно закрыть дентин губкой или ватным шариком, а затем начинать сушить эмаль. Струю воздуха следует направлять не в полость, а на ее край (в этом случае на дентин попадут ослабленные отраженные струи воздуха). Крайне важно не пересушивать дентин. Но точно определить, что такое непересушенный дентин, пока не удалось. Считают, что если промокнуть полость гигроскопичной губкой или ватным шариком, то это и будет влажный, непересушенный дентин. Положительными моментами при использовании техники тотального травления являются:
- обработка тканей зуба в один этап, что экономит время;
- полное удаление смазанного слоя и его пробок (смазанный слой образуется на поверхности дентина при его препарировании и состоит из обломков дентинных трубочек, клеток микрофлоры и т.д.), чем достигается относительная стерильность полости и раскрытие дентинных трубочек. Проницаемость дентина достаточна для образования гибридной зоны области протравленного дентина, куда затекли компоненты адгезивной системы и тяжи композита критерии качественно проведенного протравливания тканей зуба:
1. Водой полностью смыт окрашенный травильный гель.
2. После высушивания воздухом меловидный цвет появляется на эмали по линии фальца и на 3 мм эмали, прилегающих к нему.
3. Дентин блестит (не пересушен).
Техника наложения лечебных и изолирующих прокладок. В целом при работе с композитными материалами класса гибридов наложения изолирующих прокладок не требуется, так как эти композиты не оказывают токсического воздействия на ткани зуба, а в состав их адгезивных систем входит дентинный герметик-праймер. Однако в ряде случаев следует использовать стеклоиономерный цемент или компомеры. При глубоком кариесе и при случайном вскрытии пульпы зуба без симптомов пульпита возникает необходимость наложения лечебных прокладок, так как при глубокой кариозной полости даже самое щадящее препарирование приводит к травме отростков одонтобластов. Нельзя исключить и непосредственное влияние продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, снижения рН в околопульпарном дентине. С целью оказания противовоспалительного действия на пульпу и стимуляции функции одонтобластов по усилению минерализации и отложения заместительного дентина, применяют препараты, содержащие гидроокись кальция Са (ОН). До протравливания тканей зуба кислотой накладывают лечебные прокладки типа «Dycal» (фирма «Dentsply»), «Life» (фирма «Кегг») или «Calcimol» (фирма «Voko»), предназначенные для прямого и непрямого наложения на пульпу зуба. Материал наносят специальным зондом, так как достаточно микроскопического количества для осуществления его лечебного воздействия на пульпу зуба (толстый слой материала ухудшает адгезию пломбы, так как сам не обладает достаточной адгезией к тканям зуба). «Dycal» применяют для стимуляции образования вторичного дентина
Техника нанесения композитных материалов и их полимеризация.
Наложение композитного материала светового отверждения проводят тонкими слоями, не превышающими 2 мм. Послойной полимеризацией достигается купирование усадки, так как микрослои дают значительно меньшую суммарную усадку, чем один более толстый слой композита (максимальный процент полимеризации для композитов светового отверждения при работе фотополимеризатором составляет 70-80%). Чем больше процент полимеризации, тем меньше «не зашитых» в цепь молекул мономера, способных оказать токсическое воздействие на пульпу зуба.Оценивать правильность выбора цветовой гаммы и своевременно корректировать ее легче, используя тонкие слои композита. Очень удобно вносить в полость композитный материал ручными инструментами с тефлоновым покрытием или с покрытием из нитрита титана. Наиболее удобными в работе считают штопферы и широкие гладилки. Именно широкие гладилки позволяют проводить качественную пластическую обработку слоев композита. Работа с очень светлыми оттенками (такими, как XL, В I, I) должна проводиться при выключенном стоматологическом светильнике или при уменьшенной его яркости. При несоблюдении этих правил слои композита начинают твердеть еще до окончания пластической обработки.Оценку качественного наложения слоев композита проводят по следующим критериям:
1.Слой композита хорошо прилипает к предыдущему слою или адгезиву, отрывается от инструмента.
2.При твердении с доступом воздуха на его поверхности образуется «выпот»-слой, ингибированный кислородом, определяемый визуально.
3.При пластической обработке оказываемое инструментом давление вытесняет слой, ингибированный кислородом, из под нового слоя композита.
4.Отсутствуют визуально определяемые поры и линии раздела «ткани зуба-композит». Для надежного присоединения слоев композита друг к другу очень важным является слой, ингибированный кислородом. Именно он позволяет достигать хорошей адгезии между слоями композита без дополнительного нанесения адгезива. Если не провести хорошую пластическую обработку с вытеснением слоя, ингибированного кислородом, то между слоями композита пояиляется «линия слабости», и в этом участке возможен скол. Если отверждение композита проводится под матрицей, то для присоединения следующею слоя композита сошлифовывают поверхностный блестящий слой композита, протравливают его и формируют слой, ингибированный кислородом с помощью адгезива. Механическое присоединение слоев композита друг к другу без слоя ингибировапного кислородом возможно, однако они легко расслаиваются.
Техника отверждения композитного материала.
При отверждении любых композитных материалов возникает полимеризационная усадка. У композитов химического отверждения усадка направлена в сторону наибольшей температуры, то есть к пульпе. Усадка композитов светового отверждения направлена к источнику света (к фотополимеризатору). Существует полимеризация двух видов:
1. Фиксация формы отверждение слоев композита при составлении конструкции зуба.
2. Освечивание - для достижения максимального процента полимеризации, проводимое по окончании реставрационной работы, когда поверхность отполирована. Для купирования усадки следует работать тонкими слоями, не более 2 мм и использовать технику направленной полимеризации, позволяющую направить усадку композитного материала в нужную сторону. Например, полость III класса с локализацией на вестибулярной поверхности (небная эмаль сохранена) заполняют композитом с вестибулярной стороны, а первую полимеризацию проводят с небной стороны, чтобы «приварить» композит к небной части эмали, дополнительное отсвечивание проводят перпендикулярно поверхности композита с вестибулярной стороны. Если сразу проводить полимеризацию с вестибулярной стороны, то под действием усадки образуются микроотрывы композита от небной эмали. В дальнейшем это вызовет разгерметизацию реставрации и появление клинических и эстетических дефектов.
Критерии качественного проведения полимеризации:
1. Обязательное отсвечивание под углом 90° к отверждаемой поверхности. При применении техники направленной полимеризации время отсвечивания следует делить на две части. Например, слой композита необходимо отсвечивать 20 сек; из них 10 сек. - через эмаль, 10 сек. - перпендикулярно поверхности непосредственно со стороны композита.
2. Обязательное образование слоя, ингибированного кислородом, что проявляется образованием «выпота» на поверхности композита, если композит твердел с доступом кислорода, т.е. не под матрицей.
3. При зондировании отвержденный фрагмент плотный, хорошо зафиксирован.
4. Обязательное отсвечивание каждой поверхности реставрации после полировки.
Использование современных технологий при эстетической реставрации зубов
При пломбировании контактных поверхностей полостей II, III, IV классов для обеспечения направленной полимеризации первой порции композита на придесневой стенке световой поток направляется из межзубного промежутка, что обеспечивается использованием прозрачных матриц и светопроводящих клиньев (после отверждения материала и снятия матрицы дополнительно проводится облучение межзубного промежутка с щёчной и язычной стороны по 20 сек).
Снизить негативное влияние полимеризационной усадки можно несколькими способами:
1). уменьшить толщину слоёв материала или использовать материал с низкой полимеризационной усадкой;
2). создать суперадаптивный слой путём покрытия дна и стенок полости тонким слоем жидкого композита;
3). плотные и «жёсткие» конденсируемые материалы лучше использовать в области дентина, который за счёт собственной эластичности способен компенсировать «полимеризационный стресс» (напряжение на границе пломбы с тканями зуба, возникающее в процессе полимеризации);
4). при использовании «жёстких», в первую очередь, конденсируемых композитов, в области эмали зуба следует уменьшить скорость полимеризации с помощью техники «мягкого старта», техники пульсирующе-отдалённой полимеризации, проводить светооблучение через ткани зуба и т.д.;
5). при пломбировании полостей с высоким значением С-фактора (сложность конфигурации кариозной полости) материал следует вносить небольшими порциями и, если возможно, проводить технику направленной полимеризации, даже если этого не требует инструкция к данному материалу.При использовании фотокомпозитов применяются адгезивная система, сандвич-техника, техника слоёной реставрации, реже - бондинг техника.
Без соответствующей подготовки стоматологу достаточно сложно сделать выбор, а, как известно, даже пломба из самого лучшего материала без правильной обработки не будет качественной. Источниками проблем с окончательной обработкой пломб служат разногласия в терминологии, классификации, недостаток информации о составе, свойствах и методике использования разных инструментов и материалов. Мало внимания уделяется скоростным параметрам наконечников и инструментов, используемых для финишной обработки пломб. Все это определяет необходимость более детального освещения данной тематики.
Коррекция окклюзии и шлифовка, а также анатомическая форма зубу придаётся с помощью алмазных боров мелкодисперсных, маркированных красным цветом, полировка проводится ещё более мелкодисперсными борами - жёлтым и белым. Боры, предназначенные для фиксации в турбинном наконечнике, должны иметь различную форму для создания анатомических образований, присущих данному зубу. Для полировки межзубных контактных пунктов используют полоски - штрипсы металлические и целлулоидные, разной степени дисперсности. Для придания поверхности блеска предназначена система полировочных дисков с дискодержателем для фиксации в угловом наконечнике. Диски имеют также различную степень дисперсности и маркированы различными цветами: от темно-коричневого до желтого и от черного до голубого. Чем темнее цвет, тем грубее диск. Окончательную полировку проводят циркулярными щёточками с нанесённой на них полировочной пастой. Работают щёточками, закреплёнными в угловом наконечнике, на скорости 10000 об/мин
Начало формы

Конец формы
Использование современных технологий при эстетической реставрации зубов
Виды художественной реставрации зубов Прямой способ и его особенности. При минимальных повреждениях зубов стоматологи принимают решение о прямом методе восстановления. Такой способ позволяет решить проблему всего за один визит. Поэтому именно он пользуется наибольшим спросом в стоматологическом кабинете. Современный ритм жизни не позволяет выделять много времени на решение лишь одной проблемы. Несмотря на скорость проведения работ, специалисты гарантируют высокое качество и долговечный результат своего труда. Для реставрации применяют новейшие материалы, которые отличаются выносливостью к внешним воздействиям. Чаще всего используют фотокомпозиты, именно они зарекомендовали себя с наилучшей стороны. Материал удобен в работе, имеет отличные характеристики прочности, идеально подходит для эстетической стоматологии.
Для улучшения соединения пломбы с зубом нередко используют медицинские штифты. Это особо актуально при большой площади повреждения естественного покрытия. Изготавливают такие штифты из разных материалов. Они могут быть:
- металлическими;
- титановыми;
- золотыми.
Несмотря на устрашающее название, установка штифта происходит быстро и безболезненно, именно он является фундаментом для формирования зуба и достижения желаемого результата. Для качественного внедрения штифта в полость зуба, необходимо обязательно выполнить подготовительные работы. Только так можно достичь идеального результата от художественной реставрации зубов в конечном итоге. После подготовки канала, штифт внедряется в обработанную полость и фиксируется при помощи адгезивных средств, например, цемента. После выполнения всех вышеизложенных моментов моделируется зубная коронка. Для завершения работ проводят шлифовку и полировку, при необходимости выполняют коррекцию формы. Получение нужного оттенка. Для придания пломбе максимально схожего с натуральным зубом цветового оттенка выполняют несколько процессов с применением двух материалов. Это:
-Композиты;
-Компомеры.
Композиты обеспечивают себе надежную фиксацию с зубом благодаря химической связи с эмалью, дополнительно дантисты используют специальный клей (адгезия). Компомеры имеют некоторые преимущества, по сравнению с предыдущими материалами. Благодаря составу и химическим свойствам компомеры выделяют в зубную эмаль фтор, который дополнительно укрепляет зуб.
Какие проблемы можно решить при помощи непрямой реставрации? Данная методика открывает широкие возможности для стоматологов и их пациентом. При помощи непрямого восстановления зуба возможно исправить самые сложные дефекты, начиная от больших щелей между зубами и заканчивая значительными кариозными отложениями. Также это отличная возможность убрать желтизну, что не удаляется даже профессиональной чисткой. Технология проведения лечения при помощи винира, позволяет качественно и безболезненно выполнить все необходимые действия. Дантисты отмечают, что пластина абсолютно безопасна для зубов, так как не несет вред эмали. При желании ее можно снять в кабинете специалиста практически моментально. Лечение заболеваний полости рта это всегда хорошо. Но, как и везде, у каждого из двух методов художественной реставрации зубов найдутся и свои недочеты. Для того чтобы разобраться какой из вариантов подойдет вам больше, нужно понять все тонкости лечения и изучить свойства протезирующих материалов. При помощи метода прямой реставрации, а проще говоря пломбирования, требуется меньшая обработка зуба. Это более щадящий метод по отношению к зубной эмали. Соединительные свойства пломбировочных материалов и адгезионнго средства гарантируют длительный срок службы самой пломбы. При условии использования качественных фотокомпозитов, пролеченный зуб прослужит не один десяток лет. Недостатком такого метода, является то, что все работы проводятся врачом именно в полости рта. Это вызывает ряд неудобств. Даже самому высококлассному специалисту достаточно непросто воссоздать идеальный контакт с соседними зубами. К тому же, очень часто наладить нужный визуальный контакт с местом, где требуется вмешательство, препятствует расположение кариеса или другого дефекта. Использование виниров тоже имеет свои особенности. Их изготавливают в специализирующейся лаборатории на основе слепков, сделанных стоматологом. Это гарантирует, что пломба идеально впишется в зубной ряд и не потребуется дополнительной шлифовки. Износостойкость керамики показывает большие результаты, нежели фотокомпозиты. Поэтому протез из нее прослужит дольше. Параметр сохранения цвета примерно одинаков у обоих материалов, выделить преимущества какого-то конкретного сложно даже профессионалам. Благодаря своим адгезирующим свойствам пломбировочный материал выигрывает у виниров. Последний может отслаиваться, а иногда и трескаться.
Эстетическая реставрация зубов
Это не просто лечение кариеса и некариозных повреждений зубов, а реконструкция эстетических и функциональных качеств натурального зуба. Современная эстетическая стоматология располагает самыми прогрессивными технологиями и материалами для полноценной реабилитации поврежденных или изменивших цвет зубов. Восстановление зуба может быть проведено как «прямыми», так и «непрямыми» (лабораторными) методами
Методика «прямого» восстановления структуры зуба является одним из методов художественной реставрации зубов. «Прямая» реставрация проводится непосредственно на зубе в полости рта пациента. В качестве реставрационных материалов применяются композитные материалы светового отверждения (фотокомпозиты) последних поколений. Работа стоматолога при художественной реставрации зубов во многом сравнима с творчеством скульптора. Так же, как и мастер объемных форм, стоматолог восстанавливает структуру зуба, используя композитные материалы различной прозрачности и цвета. При этом учитывается анатомическое строение нормального, живого зуба.
Как известно, зуб состоит из различных по способности пропускать и преломлять свет тканей. Так, эмаль зуба практически прозрачна и обладает опалесцентностью - способностью менять цвет в зависимости от цвета подлежащих тканей (дентина, пульпы) и освещенности. Режущий край зуба, состоящий только из эмали транслюцентен, то есть почти полностью пропускает свет. Дентин, являясь по своей природе полупрозрачной тканью зуба, характеризуется флюоресцентностью - способностью сначала поглощать невидимую составляющую светового спектра, а затем выделять энергию в виде света.
Только высокопрофессиональный врач-стоматолог, учитывая все особенности и нюансы строения зуба, может в точности сымитировать из гелиокомпозита ткани зуба. Стоит отметить, что в настоящее время эта задача несколько облегчена благодаря появлению нанокомпозитных пломбировочных материалов, обладающих «эффектом хамелеона». То есть, такие материалы способны «приспосабливаться» и точно имитировать оптические свойства тканей зуба. Но для прямой художественной реставрации зубов имеются определенные ограничения, и, если есть для этого вида реставрации противопоказания, прибегают к «непрямым» методам восстановления зубов.
«Непрямые» методы эстетической и функциональной реабилитации зубов по праву признаны стоматологами как наиболее качественные, отвечающие самым строгим требованиям профессионалов. Совокупность физико-химических качеств, непревзойденные эстетические характеристики, гипоаллергенность и биосовместимость с тканями полости рта позволили керамическим реставрациям по праву занять лидирующие позиции в косметической стоматологии.
Реставрация зуба начинается с того, что врач подберет Вам цвет пломбировочного материала. Перед тем, как осуществить обработку поверхности или полости делается анестезия. Далее, с помощью пломбировочного материала моделируется анатомическая форма зуба. В завершении, полученная реставрация шлифуется, полируется и покрывается защитным лаком. При варианте сложности работы стоматолог назначает контрольный визит для дополнительной располировки реставрации.
Начало формы

Конец формы
«Кариес дентина – глубокий кариес: па.анатомия, клиника, диф.диагностика, особенности острого и хронического течения. Современные подходы к лечению глубокого кариеса»
Клиническая картина
Глубокий кариесхарактеризуется образованием кариозной полости, которая поражает почти всю толщу дентина, практически до пульпы, и располагается в околопульпарном дентине.
Клиническая картина.
Больные с острым глубоким кариесом жалуются на боль, возникающую вследствие действия термических, механических, химических раздражителей и исчезающую сразу же после их устранения. Так, внесение в кариозную полость тампона, пропитанного горячей (не более 50° С) или холодной водой, а также эфиром, как правило, сопровождается резкой болевой реакцией. В зубе выявляют кариозную полость в пределах околопульпарного дентина с нависающими краями эмали. Эмаль вокруг входного отверстия полости хрупкая, мелоподобного цвета. Кариозная полость выполнена размягчённым дентином беловатого или серо-жёлтого цвета. При зондировании отмечается болезненность в области эмалево-дентинного соединения, а также (менее выраженная) на дне полости в точках наиболее истончённого над пульпой дентина. Зачастую это места проекции рогов пульпы, которые непосредственно реагируют на раздражители. Соединение кариозной полости с полостью зуба не отмечается. При остром глубоком кариесе зондирование дна кариозной пустоты необходимо проводить очень осторожно. В точках проекции рогов пульпысвод полости зуба очень тонкий, дентин размягчён, и его легкопроткнуть зондом и ранить пульпу. Это сопровождается резкой болью и появлением в кариозной полости капельки крови. Если кариозная полость расположена так, что из нее трудно удаляются и вымываются пищевые остатки, зуб может болеть более продолжительное время, поп эти раздражители не будут удалены. Перкуссия зуба безболезненна. Пульпа зуба реагирует на силу тока 10--12 мкА.
При хроническом глубоком кариесе жалобы на боль могут отсутствовать или отмечается незначительная кратковременная болезненность после действия термических, химических и механических раздражителей. Дефект твёрдых тканей в границах околопульпарного дентина занимает значительную часть коронки зуба, открыт наружу (хрупкие нависающие края эмали отламываются). Поперечные размеры полости превышают её глубину. Кариозная полость выполнена довольно плотным, но без склерозированного блеска, пигментированным дентином. Пигментация её стенок и дна имеет широкий спектр -- от жёлто-коричневого до бурого, а то и почти чёрного оттенка. Зондирование стенок и дна полости безболезненное, так как под ними хорошо выражены зоны прозрачного и вторичного дентина. Поверхность кариозного дентина шероховатая при зондировании, в некоторых случаях поддаётся давлению зонда и довольно тяжело экскавации. Такая полость может формироваться годами
Начало формы
Конец формы
Патологоанатомические изменения
Патологоанатомические измененияв твёрдых тканях зубов практически такие же, как и при среднем кариесе. Иногда вследствие небольшой толщины дентинной перегородки между кариозной полостью и пульпой не все зоны поражения могут быть выражены. При остром течении кариеса практически превалируют процессы деминерализации, другие зоны не выявляются. В пульпе уменьшается общее количество клеточных элементов, отмечаются гиперемия и отёк пульпы, периваскулярные инфильтраты, увели-ние толщины нервных окончаний и варикозное их расширение, а в более поздних стадиях -- фрагментация и зернистый распад
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с теми заболеваниями зубов, которые имеют схожую с глубоким кариесом клиническую картину, а именно: со средним кариесом, для которого характерна менее глубокая кариозная полость, располагающаяся в пределах собственного дентина. Дно и стенки полости плотные, зондирование болезненно по эмалево-дентинному соединению, тогда как при глубоком кариесе полость -- в пределах околопульпарного дентина, зондирование дна болезненно, температурные раздражители вызывают боль, быстро проходящую.
Глубокий кариес необходимо различать с острым очаговым пули питом, для которого характерны острые самопроизвольные приступообразные боли, усиливающиеся вечером и ночью. Зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точке, чаще в области проекции очага воспаления пульпы. При глубоком кариесе зондирование дна кариозной полости болезненно равномерно по всей поверхности околопульпарного дентина, самопроизвольные и приступообразные боли отсутствуют.
Следует также проводить дифференциальную диагностику с хроническим фиброзным пульпитом, для него характерно наличие глубокой кариозной полости, заполненной размягченным дентином. При зонировании дна кариозной полости можно обнаружить сообщение с пульповой камерой, зондирование данного участка резко болезненно, пульпа кровоточит, отмечается снижение возбудимости пульпы на силу тока до 2540 мкА. При глубоком кариесе зондирование болезненно по всему дну, пульпа зуба реагирует на ток силой 2--12 мкА.
Лечение.
Лечение. При лечении глубокого кариеса препарирование кариозной полости является обязательным условием. От врача-стоматолога требуется четкое соблюдение всех принципов и этапов препарирования: обезболивание, раскрытие, расширение, некрэктомия, формирование кариозной полости, -- только в этом случае можно ожидать положительный результат.
Любая сформированная полость должна иметь оптимальное количество ретенционных пунктов, которые бы обеспечивали наилучшую фиксацию пломбы, а также служили контрсилой зубу-антагонисту. Препарирование дна и стенок кариозной полости осуществляется до крипитации. Если оставить на дне кариозной полости размягченный дентин, то процесс деминерализации под пломбой будет продолжаться. Можно оставлять пигментированный крипитирующий дентин в полостях 1, 2го классов Блека согласно принципу биологической целесообразности, который в полостях 3, 4 и 5го классов Блека не срабатывает, так как пигментированный дентин, просвечивающий через эмаль, не позволит добиться идеального косметического эффекта при пломбировании зуба композитными пломбировочными материалами. Далее проводится антисептическая обработка имеющейся полоски. Используются теплые физиологические антисептические растворы 0,02% фурацилина; 0,06% хлоргексидина; а также 0,02% раствор этакридина лактата; 5% раствор димексида; 1 % раствор этония; ферменты 1% раствором новокаина. Физиологические теплые антисептические растворы не раздражают пульпу зуба, не переохлаждают твердые ткани зуба (холодные растворы могут повлечь за собой перевозбуждение аксонов).
Затем необходимо провести высушивание и обезжиривание отпрепарированной кариозной полости. Используются стерильные ватные тампоны. Применение спирта и эфира для высушивания и обезжиривания полости недопустимо, так как они являются сильно раздражающими веществами.
Далее накладывается лечебная прокладка, обязательно в теплом виде и только на дно отпрепарированной кариозной полости, толщиной не более 0,5 мм. Лечебная прокладка должна:
• стимулировать репаративную функцию пульпы зуба;
• обладать бактерицидным и противовоспалительным действием на пульпу зуба;
• действовать обезболивающе;
• не раздражать пульпу зуба и слизистую оболочку полости рта;
• обладать хорошей адгезией;
• быть пластичной;
• выдерживать давление после затвердевания.
Всеми вышеперечисленными свойствами обладают препараты, содержащие гидроокись кальция:
• кальмецин,
• материал стоматологический подкладочный,
• Dycal фирмы Dentsply,
• Calcipulpe фирмы Septodont,
• Life фирмы Kerr,
• Calcimol фирмы Voco,
• Reocap фирмы Vivadent.
С успехом используются для лечения глубокого кариеса пластические пасты, содержащие эвгенол:
• биодент,
• цинкэвгенольный цемент,
• Cavitec фирмы Kerr,
• Eugespad фирмы SPAD.
На дно отпрепарированной и медикаментозно обработанной кариозной полости тончайшим слоем накладывается лечебная прокладка, далее тонким слоем и только на дно кариозной полости накладывается изолирующая прокладка из стекло-иономерного цемента, покрывая лечебный материал. Такая последовательность возможна только в том случае, если лечебный прокладочный материал адаптирован к постоянному пломбировочному материалу. После наложения лечебной и изолирующей прокладок топографически глубокую кариозную полость мы переводим в кариозную полость средней глубины. Далее все этапы пломбирования глубокой кариозной полости соответствуют лечению полостей средней глубины: тотальное травление эмали и дентина; смывание ортофосфорной кислоты; высушивание кариозной полости; нанесение дентинового адгезива (праймера) -- 2--3 слоя; нанесение эмалевого адгезива на стенки, дно и финированную эмаль - последовательно 2--3 слоя (каждый слой полимеризуется в течение 20--30 с); внесение пломбировочного материала светового отверждения; полимеризация каждого слоя; шлифование и полирование пломбы.
При лечении глубокого кариеса, если со дна полости удален весь размягченный дентин, пломбирование проводится в одно посещение с наложением лечебной прокладки из кальций-салицилатного цемента. При очень глубоких кариозных полостях, особенно у молодых папистов, когда клинические признаки пульпита отсутствуют, а полное удаление размягченного дентина грозит вскрытием полости зуба, допускается оставление на дне кариозной полости небольшого количества размягченного дентина.
В этом случае лечение кариеса проводится в несколько посещений, с наложением лечебной прокладки либо из препарата на основе взвеси гидроксида кальция, либо из цинкоксидэвгенольного цемента. Полость на период лечения закрывается временной пломбой, а пациент находится под динамическим наблюдением с постоянным контролем состояния пульпы (ЭОМ, термодиагностика и т.д.). После реминерализации пораженною дентина и образования со стороны пульпы заместительного дентина, если отсутствуют признаки хронического пульпита, накладывается постоянная пломба с лечебной прокладкой из кальций-салицилатного цементаНачало формы

Конец формы
«Апросимальный кариес: клиника, диагностика, лечение»
Апросимальный кариес
Кариес, возникающий на боковой поверхности, в месте соприкосновения с соседним зубом (контактный пункт), называетсяапроксимальным кариесом.
Апроксимальный кариес находит отражение в классификации кариеса по Блэку.Этот подход характеризуется определением видов кариеса в зависимости от локализации процесса:
I класс. Фиссурный кариес. Процесс локализован в области естественных углублений на поверхности зуба - фиссур.
Апроксимальный кариес. В процесс вовлечены контактные поверхности коренных зубов (II класс), режущих зубов или клыков без повреждения (III класс) или с повреждением (IV класс) режущей кромки зуба. Если мы сделаем фото кариеса двух передних зубов, то на нем заметно изменение в виде двух симметрично расположенных пятен в месте, где два передних резца соприкасаются друг с другом.
V класс. Пришеечный кариес. Фото очень хорошо характеризуют локализацию процесса - у самого основания зуба, в месте его соприкосновениями с тканями десны. На фото пришеечного кариеса видно, что в процесс чаще вовлечено сразу несколько или все зубы.
Контактный пункт - место скопления зубного налета и частиц пищи. В случае, когда проводится недостаточное очищение контактного пункта, не используется флосс, в этом месте развивается кариес.
В начале поражается и разрушается эмаль одного, либо обоих зубов, затем кариозный процесс распространяется на дентин и пульпу.
Апроксимальный кариес не всегда заметен в полости рта, в случае если патологический процесс развился ниже контактного пункта, он становится практически незаметным.
Основной инструмент при диагностике такого кариеса - рентгеновские снимки и компьютерная томография.
Симптомы апроксимального кариеса ничем не отличаются от таковых при кариесе другой локализации, лечение также проводится методом пломбирования, либо эндодонтического лечения в случае поражения пульпы зуба.
Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания.
Диагностика апроксимального кариеса
Кариес начинается с микродеминерализации поверхности эмали или цемента. По мере прогрессирования эмаль сначала становится меловидной, затем нарушается ее целостность. На этой стадии кариес легко диагностировать, но нередко процесс уже оказывается настолько распространенным, что требуются реставрация или эндодонтическое лечение. Более сложно диагностируются кариес на начальных этапах развития и дефекты дентина с макроскопически интактной поверхностью. При этом необходимо принять решение, достаточно ли в данном случае профилактических мероприятий или требуются инвазивные меры (реставрация).
Эпидемиологические исследования показали, что в развитых странах наблюдается снижение распространенности кариеса, а также что кариесом наиболее часто поражаются окклюзионные поверхности постоянных моляров у детей и подростков.
Кариес контактных и гладких поверхностей встречается намного реже. Несколько реже обнаруживается начальный кариес эмали контактных поверхностей, выявляемый рентгенологически. Однако у взрослых растет вероятность прогрессирования кариозных дефектов этой локализации. В результате процентное соотношение распространенности апроксимального кариеса увеличивается.
При зондировании некоторые кариозные полости не обнаруживаются, поэтому для диагностики апроксимального кариеса проводят клиническое обследование, делают прикусные рентгенограммы и применяют фиброоптическое трансиллюминирование (FOTI). Прикусная рентгенография все еще является методом выбора при диагностике апроксимального кариеса. С ее помощью удается определить около 3/4 дефектов дентина (Mileman,vanderWeele, 1990;Noar,Smith, 1990).
Большинство исследований подтверждают, что при поражении дентина нарушается целостность поверхности зуба, что исключает любую возможность реминерализации (Marthaler,Germann, 1970;Bille,Thylstrup, 1982;Mejare,Malmgren, 1986).
Распространенность кариозного процесса нельзя точно определить при помощи рентгенографии. Спецификой этого метода является то, что зубы с поражением эмали в 95% случаев диагностируются как здоровые (Mileman,vanderWeele, 1990). Применяемые в настоящее время более чувствительные рентгеновские пленки не превосходят старые пленки по эффективности диагностики кариеса. Однако они позволяют получить ту же контрастность при значительно меньшей дозе 'облучения, поэтому настоятельно рекомендуются к применению. Профилактические мероприятия предотвращают дальнейшее распространение процесса, при отсутствии нарушения целостности эмали могут инициировать процесс реминерализации. За развитием кариозного процесса можно следить по серии периодически выволняемых рентгенограмм. Интервал рентгенографии зависит наряду с другими факторами от индивидуальной предрасположенности пациента к кариесу. При высоком риске развития кариеса рентгенологическое обследование проводят раз в год, при низком -- каждые 2--4 года. Время, необходимое для распространения кариозного процесса в зрелой эмали постоянного моляра при хорошем уровне гигиены полости рта, может превышать 5 лет. Это дает возможность отложить реставрацию и наблюдать, будет ли прогрессировать процесс или произойдет его обратное развитие. Скорость распространения процесса можно оценить, сравнив рентгенограммы, сделанные в разное время по одной и той же методике. В последние годы скорость распространения кариозного процесса в уже прорезавшихся зубах заметно увеличилась (Marthaler,Weisner, 1973;Shwarzetal., 1984).
Чтобы изображения контактных поверхностей минимально накладывались друг на друга, рекомендуется использовать пленкодержатель. Отклонение горизонтального угла рентгеновской трубки на несколько градусов снижает эффективность диагностики. Проецирование изображения эмали на дентин может привести к постановке ложноположительного диагноза. Рентгенопрозрачность дентина должна рассматриваться как дефект только в том случае, если безошибочно определяется рентгенопрозрачность эмали. Рентгенограмма должна читаться внимательно, под увеличением и без доступа боковых лучей света.
FOTIможно использовать в дополнение к прикусной рентгенографии, если на контактной поверхности соседнего зуба отсутствуют реставрации из материалов, не имеющих цвет зуба. При помощиFOTIдиагностируется более 70% кариозных дефектов дентина во фронтальных зубах. Однако кариозные дефекты боковой группы зубов при помощи этого метода выявить довольно сложно (Pieper,Schurade, 1987;Chosketal., 1994).
Апроксимальный кариес встречается чаще всего в молочных зубах у детей 3 -- 4 лет и старше. В постоянных зубах он возникает позднее фиссурного (с10--12лет).В молочных зубах у детей 4--5 лет и старше кариозный дефект от контактного пункта нередко распространяется по плоскости апроксимальнойповерхности.
Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания.
Начало формы

Конец формы
Апросимальный кариес
Лечение апроксимального кариеса
После выведения полости на жевательную поверхность и иссечения пораженных тканей только тщательное формирование полости обеспечит фиксацию пломбы. Придесневую стенку формируют плоской, ровной, с небольшим наклоном кнутри. Формировать дополнительную площадку обязательно, если вертикальные размеры полости превышают переднезадний размер придесневой стенки.
Матрицу нужно подобрать и примерить до пломбирования так, чтобы выступ ее перекрывал придесневую стенку и матрица не травмировала бы десну в остальных участках. Прокладка должна быть замешана негусто, что даст возможность распределить ее тонким слоем по «ступеньке». Укрепляют матрицу в межзубном промежутке после наложения прокладки и первой порции амальгамы, вводя в него позади матрицы тугой ватный шарик или специальный клинышек из дерева или пластмассы.Заполнив полость амальгамой (с помощью амальгамтрегера) и «промокнув» излишки ртути, матрицу выводят, сделав предварительно пришлифовывающие движения в вестибулярно-оральном направлении.При пломбировании постоянных моляров лучше использовать амальгаму, для премоляров -- эвикрол и другие композитные материалы. Молочные моляры пломбируют силидонтом, если до их смены осталось 1 -- 3 года. При пломбировании вторых молочных моляров у детей 4 -- 5 лет лучше применять амальгаму, если удалось придать кариозной полости форму, необходимую для ее фиксации. В мелких полостях у малышей2--4 лет, особенно в первом моляре, используют фосфатные цементы, которые применяют без прокладки. Формирование дополнительной площадки при беспокойном поведении маленьких детей -- очень сложная и не всегда выполнимая задача; кроме того, велика опасность вскрыть пульпу. Пломбу из фосфат-цемента заменяют впоследствии (при ее дефекте) на амальгаму или силидонт.При наличии трем у детей 4 -- 5 лет можно сошлифовать пораженную эмаль и провести трехкратное серебрение, в результате кариозный процесс не будет прогрессировать и до физиологической смены зубов не наступит осложнений кариеса.При плотном расположении молочных зубов кариозный дефект препарируют шаровидными и обратноконическими борами небольших размеров с учетом топографии полости зуба.Опорные пункты можно создавать в дентине придесневой стенки, а также в направлении к режущему краю, если эта стенка полости достаточно прочная.Пломбируют полости фосфат-цементами.Новый отечественный материал -- поликарбоксилатный цемент -- нетоксичен и обладает способностью к химическому соединению с эмалью и дентином, что очень важно при его использовании в неглубоких полостях III класса молочных зубов. Разработан для детей новый цемент -- лактодент, который по прочности близок к силидонту, но не токсичен и может применяться без прокладки.Для пломб у детей до 8 -- 9 лет используют фосфат-цементы, у более старших -- силидонт с прокладкой, а силицин и акриловые пластмассы следует применять у детей не моложе 12 -- 14 лет. При пользовании композитными материалами (эвикрол и др.) декальцинацию следует проводить осторожно, слегка увлажнив эмалевый край полости кислотой с помощью турунды по корневой игле, и через минуту промыть полость водой в течение 20 с.
В последнее время наиболее прогрессивным считается метод «туннельного препарирования». При этом препарирование производится через окклюзионную поверхность, оставив маргинальный выступ не тронутым.
Стеклоиономерные цементы и текучие композиционные материалы позволяют также значительно уменьшить объём удаляемых интактных тканей зуба при препарировании и пломбировании кариозных полостей II класса. В отличие от традиционного препарирования вместо широкого раскрытия кариозной полости со стороны жевательной поверхности к ней создают проход в виде тоннеля. Его формируют через фиссуру и триангулярную ямку на жевательной поверхности моляров (соответственно в премолярах через медиальную и дистальную ямку). Оперативный доступ имеет вид тоннеля округлой или овальной формы, поэтому эта методика и получила название «тоннельной», или «тоннельного препарирования» (Р.R. Нunt, 1984г.). Она позволяет сохранить неповреждённым эмалевый валик в месте перехода жевательной поверхности в контактную, который соединяет вестибулярную и язычную стенки. Это в определённой мере усиливает жевательную поверхность зуба и уменьшает риск возможного раскалывания его коронки (которое особенно часто отмечается в премолярах). Через тоннель шаровидными борами небольших размеров полностью удаляют все некротизированные твёрдые ткани из кариозной полости. Во избежание повреждения тканей межзубного десневого сосочка или эмали соседнего зуба, в межзубной промежуток нужно ввести металлическую матрицу. Впоследствии полость промывают водой, обрабатывают раствором антисептика и пломбируют стеклоиономерным или композиционным материалом. Для формирования контактного пункта в межзубной промежуток вводят матрицу, которую фиксируют клином. Это позволяет одновременно избежать избыточного выведения пломбировочного материала за пределы полости в межзубной промежуток. Применение текучих композиционных материалов при этой методике имеет то преимущество, что они легко заполняют все неровности кариозной полости. Использования текучих компомеров или стеклоиономеров для заполнения наиболее глубокой части кариозной полости является предпочтительным.
При традиционной тоннельной технике имеется опасность случайного вскрытия полости зуба. Чтобы её уменьшить, С. В. Радлинский (1999г.) предлагает проводить тоннель только через триангулярную ямку жевательной поверхности моляров, придавая сформированному тоннелю более вертикальное направление.
пределённым вариантом тоннельной техники является создание оперативного доступа к кариозной полости со стороны вестибулярной или (реже) язычной поверхности зуба. Он получил название«латерального тоннеля», или «slot-препарирования»(от английского «s1оt» - щель, паз). Узкий проход (тоннель) создают в горизонтальном направлении, при этом нужно стремиться сохранить достаточное количество твёрдых тканей со стороны жевательной поверхности для сопротивления жевательному давлению. Некрэктомия и последующее пломбирование созданной полости и тоннеля проводят аналогично.
«Атипичный кариес, клиника, диагностика, лечение»
Атипичный кариес
Классификация по Блеку предполагает выделение шести классов кариозного поражения.
К первому классу относятся очаги кариозного поражения, расположенные в области фиссур жевательной группы зубов и в области слепых ямок моляров и резцов.
Ко второму классу принято относить кариозные поражения в области апроксимальных поверхностей жевательной группы зубов.
Третий класс характеризуется возникновением кариозных полостей на апроксимальных поверхностях фронтальных зубов при отсутствии разрушения в области режущего края.
При четвертом классе поражение апроксимальных поверхностей фронтальных зубов сопровождается разрушением их режущего края.
Пятый класс предполагает обнаружение кариозных полостей в пришеечной области любых зубов.
Шестой класс характеризуется атипичной локализацией кариозного процесса, кариозные полости расположены на буграх жевательных зубов, в области режущего края передних зубов.
Изучению факторов риска, возникновения и развития кариеса, в том числе и атипичного кариеса, посвящены многие разделы стоматологии, которые занимаются определением этиологии и патогенеза и считают заболевание полиэтиологическим то есть, многофакторным.
Кариесогенные факторы риска подразделяются на общие:
некачественная диета и питьевая вода;
функциональные изменения состояния внутренних органов;
экстремальные воздействия на организм;
наследственность.
К местным факторам риска возникновения кариеса относятся:
микрофлора ротовой полости;
зубной налет и зубная бляшка;
липкие углеводистые пищевые остатки во рту;
резистентность зубной ткани и отклонения в ее биохимическом составе;
состояние зубочелюстной системы и пульпы зуба.
Кариесогенная ситуация возникает быстрее и стремительнее при сниженной устойчивости зубных тканей к провоцирующим моментам. Кроме того, не исключено возникновение атипичного кариеса, который характеризуется разрушением режущего зубного края или бугорка и может протекать не только бессимптомно, но и абсолютно безболезненно.
Атипичный кариес: клиники и диагностика
Кариес цемента (кариес корня).
Поражение цемента корня зуба, начинающееся на его обнаженной поверхности либо распространившееся на цемент корня зуба в результате прогрессирования пришеечного кариеса эмали. Кариес цемента может рассматриваться как осложнений заболевания пародонта. Отдельные очаги поражения могут возникать в складках щечных корней верхних больших коренных зубов, что обычно наблюдается при плохом уходе за зубами. Поражение других участков корней зубов может быть связано с нерациональным зубным протезированием. При выраженной ослабленной иммунологической системы, ее клеточного звена, может иметь место быстро прогрессирующее поражение корней значительного числа зубов. Кариес цемента осложняется воспалением корневой  пульпы, периодонтитом, а также может приводить к отлому коронки пораженного зуба.
 Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания.
Кариес депульпированного зуба
Кариес депульпированного зуба.
Заболевание редко встречается, но этот вариант возникает при сочетании наследственной предрасположенности и злоупотребления продуктами, богатыми простыми углеводами. Развитие процесса чаще всего отмечается на стыке пломбы и зуба, лечение депульпированного зуба проводится традиционными методами и приемами, за исключением анестезии ввиду отсутствия нерва.
Перед стоматологом стоит задача обнаружения причины и ликвидации полости, а также решение эстетической проблемы в подборе пломбировочного материала. Современные методы позволяют использовать высокотехнологичные приемы и материалы, что дает возможность не только сохранить функциональность зуба после вылеченного кариеса, но и воссоздать анатомию, особенности и оттенок цвета благодаря светоотверждающим материалам.
Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания.
Циркулярный кариес
Циркулярный кариес. Этот вид кариеса считается самым сложным. Он поражает шейку зуба. В области шейки зуба очень тонкий слой эмали, а также эти места достаточно труднодоступны, чтобы их почистить в домашних условиях.
Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания.
Лечение
Кариес иммунных зон. Данный вид кариеса характеризуется поражением других участков зуба - например, бугра или режущего края.
Вторичный кариес. Этот вид развивается в результате использования некоторых некачественных пломбировочных материалов, а также вследствие некачественной работы стоматолога. Кроме того, вторичный кариес может быть спровоцирован: неудачным протезированием, неправильным прикусом, твердой пищей, температурными раздражителями.
Изолированный кариес дентина. Длительное применение препаратов фтора с целью профилактики может привести к минерализации поверхностного слоя эмали, лежащего поверх кариозного дентина. В результате кариозный процесс в дентине развивается незаметно, что существенно затрудняет его диагностику (изолированный кариес дентина). Эту форму можно назвать такжеатипичной, т.к. в данном случае, в отличие от классического кариозного процесса, патологический процесс в дентине протекает фактически при сохранившейся целостности эмали.
Атипичный кариеса: особенности лечения.
Классификация Блека не объемлет всех видов кариозных дефектов, встречающихся в клинике. Те виды кариозных поражений, которые не могут быть включены в эту классификацию, называются атипичными. Они характеризуются необычностью локализации процесса: кариозное поражение бугров, режущих краев при гипоплазии, циркулярный кариес или одновременное поражение апроксимальных поверхностей и пришеечной области, к ним относятся также случаи значительного разрушения кариесом коронковой части зуба и полости, расположенные глубоко под десной. При атипичных кариозных поражениях соблюдение классических принципов формирования полостей в полной мере невозможно. При распространении кариозного процесса глубоко под десну полости формируются в два этапа. В первое посещение проводят частичное раскрытие, расширение полости и некротомию, затем коагулируют десну и полость закрывают временной пломбой. В следующий этап проводят окончательную некротомию, формируют придесневую стенку, проводят обработку краев полости и зуб пломбируют. Полости при циркулярном кариесе также лучше формировать в два этапа.
Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания.
«Профилактика кариеса зубов. Диспансеризация больных кариесом»
Профилактика кариеса зубов
Профилактика -- это система государственных, социальных, гигиенических, медицинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья и предупреждения болезней.
В настоящее время известен большой перечень факторов риска, наличие которых вызывает заболевания, в том числе и зубо-челюстной системы. Предложена даже их классификация, согласно которой выделяют эндогенные и экзогенные, специфические и неспецифические факторы риска. К экзогенным можно отнести особенности климата, характер состава воды, почвы, жилищно-бытовые условия, питание, режим жизни; к эндогенным -- возрастные и анатомо-физиологические особенности отдельных органов и систем, индивидуальные особенности реактивности организма, иммунитет, семейную и генетическую предрасположенность.Исследовались факторы, влияющие на различных системных уровнях: 1) популяционном, 2) групповом, 3) индивидуальном. В области стоматологии популяци-онный уровень позволил изучить эволюционные процессы в зубо-челюстной системе методами палеоантропологии, вопросы взаимодействия человека и окружающей среды, в том числе влияние климато-географических и производственных факторов. Групповой уровень исследования выявил возрастные анатомо-физиологические особенности зубов человека, характер кариозного процесса у часто болеющих детей, влияние неспецифической и иммунологической реактивности организма. Наблюдения на индивидуальном уровне определили характер строения и минерализации зубов, индивидуальную кислотоустойчивость эмали, резистентность и восприимчивость к кариесу, ответ на те или иные профилактические действия.Современная наука о профилактике вообще и профилактике кариеса зубов в частности свидетельствует о том, что ее можно проводить на массовом (популяционном), групповом и индивидуальном уровнях.Массовые профилактические мероприятия планируются, исходя из заболеваемости детского населения кариесом зубов, с ориентацией на 12-летних детей (соответственно рекомендациям ВОЗ, 1981): очень низкая заболеваемость регистрируется при КПУ 0,0--1,1, низкая --- при 1,2--2,6, умеренная -- при 2,7--4,4, высокая -- при 4,5--6,5 и очень высокая -- при 6,6 и более.
Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания.
Профилактика кариеса зубов
Рациональное питание. Одним из основных дефектов питания современного ребенка следует назвать потребление избыточного количества легкоусвояемых углеводов, оказывающих отрицательное воздействие не только на зубы, но и на организм в целом. Они приводят к быстрому насыщению калориями и препятствуют поступлению необходимых аминокислот, витаминов, микроэлементов и т. п. (Эти жизненно важные компоненты редко сочетаются с углеводами в традиционных блюдах.) Отрицательное воздействие сладостей на зуб имеет два основных момента, Первый -- они откладываются в зубном налете с последующей ферментацией микроорганизмами и выделением кислот. Второй -- содержащая низкомолекулярные углеводы пища, например кондитерские изделия, как правило, мягкая, липкая, не способствует очищению зубов, не обеспечивает функциональной жевательной нагрузки на зуб и окружающие ткани.Отрицательные стороны углеводистой пищи не означают полного их запрещения как способа профилактики кариеса, поскольку они необходимы для нормальной жизнедеятельности организма. Достаточно снизить их потребление до оптимального уровня. Однако полезное уменьшение количества потребления Сахаров оказалось непростой задачей, поскольку их трудно заменить другими продуктами, сохраняя вкусовые качества пищи. Несмотря на это, необходимо приучать детей с раннего возраста к ограничению в рационе питания кондитерских изделий. Полезна замена их продуктами растительного происхождения, например фруктами, ягодами, овощами. Эффективным оказывается также снижение кратности приема сладкого.Следующий путь ограничения потребления сахаров -- использование синтетических заменителей (ксилита, сорбита, маннита) -- связан с техническими проблемами, в частности с выпуском малого количества этих продуктов нашей промышленностью, а также их своеобразными органолептическими свойствами.Наиболее осуществимым оказывается путь сокращения времени контакта углеводов с зубами. Для этого необходимо выполнять следующие условия: 1) сладкое блюдо не должно быть последним в рационе; 2) принимаемые в конце еды продукты должны хорошо очищать зубы; 3) нужно искусственно очищать зубы после приема сладкого, если не выполняется второе требование.Сбалансированное питаниев профилактике кариеса имеет не менее важное значение, чем в предупреждении других заболеваний. Принимаемая пища должна обеспечить необходимое число калорий, которое зависит от возраста, вида деятельности и т.п. Качественный полноценный обмен веществ в организме повышает устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.В антенатальном периоде формированию зубов, устойчивых к кариесу, способствует полноценное питание беременных. Важное значение имеет сбалансированное питание, богатая витаминами пища, потребление молочных продуктов, содержащих Са, Р (творог, сыр, кефир, простокваша).После рождения ребенка идеальным противокариозным действием обладает молоко матери, поскольку естественное вскармливание обеспечивает ребенка всеми необходимыми компонентами. При искусственном вскармливании коррекция питания осуществляется педиатром. Необходимыми добавками к рациону являются фруктовые и овощные соки, пюре, а затем и свежие овощи и фрукты.Основные правила рационального питания -- полноценность по калорийности, разнообразие по составу и умеренность по количеству. Биологическая ценность пищи определяется содержанием в ней необходимых организму веществ в оптимальных количественных соотношениях.Белкивыполняют пластическую функцию, являясь структурным компонентом клеток и тканей. Элементов строения белка -- аминокислот -- больше всего содержится в говядине, мясе кролика, кур, индеек; из растительных продуктов -- в свекле.Жиры -- пластические вещества и источники энергии, содержатся в животных и растительных жирах.Углеводы имеют большое значение в питании как источник энергии, обеспечивая 50% суточной энергоценности рациона. Основной источник -- природные растительные продукты (фрукты, ягоды) либо кондитерские изделия.Минеральные компоненты в сбалансированном состоянии содержатся в козьем молоке, крыжовнике, яблоках, моркови, редисе, фасоли, тыкве, капусте, луке, абрикосах, персиках, вишне. Нужного соотношения можно достигнуть при составлении меню. Например, к рыбе, богатой фосфором, следует делать гарнир из продуктов богатых кальцием (картофель, капуста, соя, горох, фасоль). Наиболее дефицитным, но необходимым элементом является легко усвояемый кальций. Улучшает его всасывание кислая среда в кишечнике, создаваемая молочно-кислыми, квашеными продуктами.Микроэлементы содержатся в мясе, морской рыбе, фруктах, овощах. Их много в пасте «Океан» и других продуктах моря.Нужное количество и соотношение витаминов можно обеспечить, употребляя продукты растительного происхождения без термической обработки. В зимнее время основная потребность в витамине С покрывается за счет картофеля и квашеной капусты.В качестве существенного дефекта питания современного человека следует назвать дефицит жевательной нагрузки, который способствует формированию функционально ослабленного жевательного аппарата.Родители должны осознать необходимость приучать детей к активному жеванию, используя необработанные продукты растительного происхождения (овощи, фрукты). Жевательная нагрузка на зуб обеспечивает целый ряд положительных моментов, в частности нормальное формирование зубных дуг, поддержание мышечного тонуса. В момент действия вертикальных сил на зуб, раздражаются рецепторы периодонта, включающие рефлекторную дугу со слизистой желудка. Активное жевание способствует выделению слюны, омывающей зубы, и повышает их самоочищаемость. Жесткая пища обеспечивает физиологическое стирание зубов, которое в свою очередь является стимулом к образованию защитного заместительного дентина и повышению минерализации. Все эти процессы имеют кариеспрофилактическую направленность. Гигиена полости рта является обязательной составной частью программ кариеспрофилактики и имеет целью устранение зубного налета и препятствие его образованию, а также повышение устойчивости зуба к кариесогенным воздействиям. Здесь следует заметить, что чистка зубов оказывается эффективной против кариеса лишь при условии ее проведения с использованием фторсодержащих зубных паст.Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания
Начало формы

Конец формы
Профилактика кариеса зубов
Фтор в профилактике кариеса.Одним из наиболее изученных средств предупреждения кариеса является фтор. Возможны различные пути использования его соединений. Механизмы противока-риозного действия фтора связаны с его способностью повышать устойчивость эмали к кариесу, образуя фтор-апатит. Фториды также нормализуют обмен веществ в зубах. Кроме того, они угнетают рост микроорганизмов в полости рта, а значит, снижают образование кислот, разрушающих зуб. Для профилактики кариеса применяются неорганические и органические соединения фтора (ЫаР, 5пРз, СаР2, КаНРО3Р, СиР2, аминофториды).Наиболее широкий охват фторпрофилактикой обеспечивается при фторировании питьевой воды. Метод используется в районах с пониженным содержанием фтора в воде (менее 0,5 мг/л). С помощью фтораторных установок доводят содержание фтора до 0,8--1,2 мг/л. Данный способ, однако, не позволяет индивидуально дозировать прием препарата. Кроме того, по назначению используется только небольшой процент фто-рированной воды, поэтому данная мера профилактики оказывается достаточно неэкономичной.В последнее время находит применение фторирование отдельных продуктов питания. Фторирование молока осуществляют в Швейцарии, Англии, США, Болгарии. 'Метод, апробированный на небольших группах, показал хорошие результаты.Более широко используется фторирование поваренной соли, содержание фтора в которой должно соответствовать 250--350 мг/кг. Этот метод позволил существенно снизить заболеваемость кариесом в Швейцарии. Имеется опыт применения такой соли с целью профилактики кариеса в западных районах Украины.Эксперты ВОЗ и отечественные специалисты считают, что употребление в пищу фторированной соли наряду с гигиеной полости рта и местным использованием фторидов на настоящий момент является наиболее эффективным средством предупреждения кариеса на территории Республики Беларусь. В связи с этим налажен выпуск и реализация фторированной соли в регионах со сниженным количеством фтора в воде.Возможно также использование минеральных вод, содержащих фтор, таких, как «Лазаревская», «Вярская». Для обогащения эмали фтором рекомендуется задерживать во рту каждую порцию воды перед проглатыванием.Во многих странах используются лекарственные препараты, позволяющие индивидуально дозировать количество получаемого фтора. Так, восполнить недостаток потребляемого фтора позволяют таблетки фторида натрия. Назначение их должно осуществляться стоматологом. Доза зависит от возраста: 1 -- 1,5 таблетки в сутки детям 3--6 лет; 2 таблетки -- детям старше 6 лет. При-нимаются таблетки 200--250 дней в году при содержании фтора в воде ниже 0,5 мг/л. Аналогичный препарат выпускается в Болгарии под названием «флюорид». Учитывая, что количество активного фтора в таблетках может различаться, необходимо принимать препараты строго в соответствии с инструкцией и возрастной дозировкой.При более высоком (однако ниже нормы) содержании фтора в воде назначают «Витафтор», имеющий в своем составе кроме фтора витамины А, О, С. Витамины способствуют нормальному развитию зубов, регулируют обмен кальция и фосфора, предупреждают побочное действие фтора. Детям назначают «Витафтор» для приема внутрь во время еды 1 раз в день от половины до чайной ложки в зависимости от возраста. В году проводят 4--6 месячных курсов.Для индивидуальной профилактики кариеса используют препараты фтора в виде местных воздействий на зуб. При локальном применении ионы фтора оказывают антибактериальное действие и, проникая в эмаль, образуют устойчивый к кислотному травлению фторапатит. Так, аппликации подкисленного фосфатами фторсодержащего геля повышают содержание фтора в поверхностном слое эмали почти в 2 раза. Уже через 6 дней после применения геля процент высеваемости микроорганизмов снижается. Однократное полоскание раствором Нар оказывает слабое влияние на 2-суточный зубной налет. Двухкратное применение препарата вызывает заметное снижение бактериальной колонизации. Полоскание полости рта раствором фтористого олова оказывает более сильное воздействие, так как уже после однократного его использования резко снижался уровень микрофлоры в зубном налете.Результаты клинических наблюдений последних лет свидетельствуют о том, что более эффективным оказывается повторяющееся использование низких концентраций фтора, чем редкие процедуры с более высокими концентрациями, то есть имеет значение не общая доза, а кратность и частота использования. Экспериментальные исследования вполне подтверждают этот вывод, поскольку максимальная степень реминерализации очагов начального кариеса наблюдалась, когда концентрация фтора на поверхности эмали составляла 0,05 ммоль (1 мг/л). Десятикратное увеличение концентрации фтора незначительно влияло на эффект минерализации. Вероятно, это связано с тем, что фтор лишь в небольшом количестве способен включаться в эмаль, однако, диффундируя в микропоры, он способствует росту и формированию кристаллов. Особенно активно этот процесс идет при наличии небольших «бессимптомных» меловых пятен.Растворы натрия фторида применяют для полосканий и аппликаций. Перед процедурой необходимо тщательно почистить зубы. Полоскания можно проводить дома самостоятельно растворами с низким содержанием фтора (до 0,02%), Аппликации выполняет медперсонал в соответствии с инструкцией к раствору с более высокой концентрацией Р.Фтористые препараты могут также использоваться в виде гелей, наносимых на зуб после тщательного удаления зубного налета.Кроме препаратов, содержащих фтор, с целью профилактики кариеса применяются кальций - и фосфорсодержащие средства. Их эффективность обусловлена тем, что они составляют основу строения эмали. В развитии советской стоматологии эти вещества сыграли видную роль в качестве реминерализующей терапии. Растворимые соединения кальция и фосфатов широко использовались в виде аппликаций, полосканий, втираний с целью профилактики кариеса у детей.
Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания.
Начало формы

Конец формы
Диспансеризация больных кариесом
Герметизация фиссур. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее частой локализацией кариеса на постоянных зубах являются фиссуры. Распространенность кариеса фиссур у детей достигает 70-- 100%. В фиссурах У-типа поражение начинается с основания, и-типа -- с середины, у I- и 1К-типа эмаль начинает разрушаться у входа в фиссуру.Эпидемиологические исследования показали, что максимальная вероятность кариеса окклюзионных поверхностей отмечается через 2--3 года после прорезывания зубов из-за наличия широкого спектра микроорганизмов в фиссурах и углублениях. Массовые профилактические мероприятия, в частности фторирование воды, снижают кариес гладких поверхностей на 62%. В фиссурах при этом поражаемость уменьшается на 38,5%. Более существенный эффект оказывает локальное применение фтора. Так, торможение прироста кариеса на 50% обеспечивает покрытие зубов фторсодержащими лаками.
Диспансеризация как система.
Диспансеризация населения предусматривает систему охраны здоровья населения, заключающуюся в активном наблюдении за здоровьем разных его контингентов с учетом условий их труда и быта, обеспечении их правильного физического развития, предупреждении заболеваний путем проведения соответствующих социальных, санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий.Поскольку диспансеризация вносит изменения в характер и организационные формы здравоохранения, сформулированы основные понятия диспансерной системы здравоохранения. Основу диспансерной системы здравоохранения составляют постоянное динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения, активное выявление заболеваний на ранней стадии и своевременное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий во всех типах лечебных учреждений, а также реализация комплекса социально-экономических, медицинских и технических мер, направленных на улучшение состояния окружающей среды, условий труда и быта.
Цели, задачи и методы диспансеризации населения
Ежегодные диспансерные осмотры населения -- активное медицинское обследование разных групп населения врачами одной или нескольких специальностей.Цель диспансеризации -- сохранение и укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности жизни людей.Методы диспансеризации здоровых лиц и больных едины. Диспансеризация здоровых лиц должна обеспечить правильное физическое развитие, укрепление здоровья, выявление и устранение факторов риска возникновения различных заболеваний, предупреждать обострение процесса и его прогрессирование на основе динамического наблюдения и проведения лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.Задачи диспансеризации:• оценка состояния здоровья человека при ежегодных осмотрах;• дифференцированное наблюдение за здоровыми лицами, имеющими факторы риска, и больными;• выявление и устранение причин, вызывающих заболевание зубов, борьба с вредными привычками;• своевременное и активное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий;• повышение качества и эффективности медицинской помощи населению путем взаимосвязи и преемственности в работе всех типов учреждений, широкое участие врачей различных специальностей, внедрение новых органи-зационных форм, технического обеспечения, создание автоматизированных систем для осмотров населения с разработкой специальных программ.В России проводится диспансеризация всего детского населения. Особенность диспансеризации детей состоит в том, что борьба за здоровье ребенка начинается до его рождения путем внедрения дородового патронажа. Наблюдение за детьми осуществляется в дошкольных, школьных и других детских коллективах (школы-интернаты, специальные детские сады и др.).В комплексе мероприятий по охране здоровья детей большое значение имеет антенатальная профилактика.Диспансеризацию детей первых 3 лет жизни проводят врачи-педиатры в дошкольных учреждениях или в поликлиниках по месту жительства. Частота осмотров определяется возрастом детей.Основными принципами системы диспансеризации является плановость, комплексность, выбор ведущего звена из общего комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий, которые при том или ином виде патологии являются решающими, и дифференцированныйподход к проведению оздоровительных мероприятий с учетом ситуации.Для эффективной и качественной диспансеризации необходимы активное выявление больных на начальных стадиях заболевания, раннее и своевременное проведение лечебных и профилактических мероприятий, направленных на восстановление здоровья и трудоспособности, систематическое наблюдение за состоянием здоровья человека.
Организация диспансеризации.
Система стоматологической диспансеризации базируется на следующих положениях:• диспансеризация является основой стоматологической помощи населению;• цель диспансеризации -- ликвидация некоторых заболеваний зубов и органов полости рта;• диспансеризация должна строиться на принципах охвата организованного населения, в первую очередь детей раннего возраста, и начинаться с лечения болезней, которые могут быть причинами кариеса зубов, заболеваний пародонта, слизистой оболочки полости рта, развития дистального и мезиального  прикуса;• необходимо устранять местные неблагоприятные факторы в полости рта, проводить общие оздоровительные мероприятия совместно с педиатром;• диспансерное наблюдение за стоматологическими больными и лицами с факторами риска осуществляют врачи (детские и взрослые) -- стоматологи-терапевты, хирурги, ортодонты, ортопеды;• наиболее рациональным стоматологическим учреждением в качестве организационного центра для проведения диспансеризации является стоматологическая поликлиника.
Диспансеризация в стоматологии.
Стоматологическая диспансеризация строится на основе санации полости рта, устранений сопутствующих заболеваний, профилактической работы в организованных детских коллективах -- яслях, детских садах, школах, гимназиях и др., разработки рекомендаций по рациональному питанию, индивидуальной профилактики и динамического наблюдения за пациентами.В проведении стоматологической диспансеризации детей выделяют три фазы.В первой фазе диспансеризации проводятся персональный учет каждого ребенка, дообследование в данном или другом лечебном учреждении, определяют очередность осмотров, оценивают состояние здоровья каждого ребенка и устанавливают группу диспансерного наблюдения.Различают 3 диспансерные группы наблюдения детей:1-я группа -- здоровые дети, у которых не выявлено какой-либо патологии зубов и слизистой оболочки полости рта; 2-я группа -- практически здоровые лица, имеющие в анамнезе какое-либо острое или хроническое заболевание, не сказывающееся на функции жизненно важных органов; 3-я группа -- дети с хроническими заболеваниями при компенсированном, суб- и декомпенсированном их течении.Во второй фазе диспансеризации формируются контингента по группам наблюдения, определяются единые критерии непрерывности и этапности наблюдения, рационально распределяются диспансерные больные между врачами, удовлетворяются потребности диспансеризуемых контингентов в амбулаторном и стационарном лечении.Задачи третьей фазы -- определение характера и частоты динамического наблюдения за каждым ребенком, коррекция диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с изменением в состоянии здоровья, оценка эффективности диспансерного наблюдения.Медицинские учреждения различаются по степени участия их в диспансеризации: 1-й уровень -- стоматологические кабинеты обще-профильных детских поликлиник, сельских амбулаторий, школ, гимназий, детских садов, средних учебных заведений и т.д.; 2-й -- стоматологические отделения ЛПУ (детских поликлиник, стоматологических поликлиник для взрослых); 3-й -- детские стоматологические поликлиники; 4-й уровень -- отделения челюстно-лицевой хирургии краевых, областных больниц и институтов, университетов, академий.Очень важно определить и выделить нозологические формы, по поводу которых больные подлежат диспансерному наблюдению у детского терапевта-стоматолога. Для практического решения этой проблемы необходимо формирование перечня стоматологических заболеваний, требующих долговременного специального лечения и наблюдения за пациентом. В выборе нозологической формы для наблюдения у детского врача-стоматолога определяющим фактором является хроническое течение стоматологического заболевания, которое не только вызывает нарушение функции органа ЧЛО, но и создает угрозу развития серьезных патологических процессов в других органах и системах человека. Кроме того, в этот перечень включаются все врожденные заболевания и поражения органов ЧЛО с учетом генетической предрасположенности.У детского терапевта-стоматолога целесообразно взять под диспансерное наблюдение детей, страдающих кариесом зубов и его осложнениями, хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта, наследственными болезнями твердых тканей зуба и др.
Отбор стоматологических больных, нуждающихся в диспансерном наблюдении, проводят при профилактических осмотрах (предварительные, периодические, целевые, обращения пациентов в стоматологические поликлиники, отделения и т.д.). Его ведут все стоматологи независимо от профиля и места приема пациентов. Больных, нуждающихся в стоматологической помощи, направляют в стоматологические учреждения по месту их жительства, работы или учебы. На каждого больного заполняют амбулаторную карту по формеи контрольную карту диспансерного наблюдения. Если у больного серьезная соматическая патология, то ведущими специалистами в лечении являются педиатр, хирург и другие врачи, которые тоже заполняют эту форму и направляют ее в государственное статистическое управление.
Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания.
Начало формы

Конец формы
«Представление о кариесрезистентности. Способы донологической диагностики кариеса зубов»
Представление о кариесрезистентности
Кариесрезистентность- устойчивость твёрдых тканей зубов к действию кариесогенных факторов.
Кариесрезистентность включает определённые свойства эмали:
1. Кислотоустойчивость (важнейшее свойство).
2. Микротвёрдость.
3. Проницаемость.
Эмаль- самая высоко минерализованная ткань организма человека с замедленным обменом веществ из-за больших нагрузок.
Развитие кариеса определяется:
1. Агрессивностью самих факторов.
2. Состоянием самой эмали (часть авторов считает, что именно это важнее).
Так как в патогенезе кариеса зубов ведущая роль отводится декальцинирующему воздействию органических кислот микробного происхождения, полагается, что степень устойчивости эмали к кислотной деминерализации отражает уровень резистентности зубов к кариесу.
Таким образом,резистентность к растворению является важнейшим свойством эмали, позволяющим ей сохранить структурную и функциональную целостность в условиях наличия в полости рта и зубной бляшкекислотообразующих микроорганизмов. Проблема растворимости эмали занимает важнейшее место в изучении её уникальных для биологических тканей свойств.
Рядом исследований было доказано, что растворимость эмали на разных поверхностях зуба различна. Наиболее растворимы придесневые зоны всех зубов, что связывают с их пониженной минерализацией. По мнению В.К.Леонтьева (1977), в основе неоднородности эмали могут быть как различия в уровне минерализации различных участков эмали, так и дефекты построения кристаллической решетки, индивидуальные особенности взаимоотношений белковой матрицы и минеральной фазы, а также ряд других причин.
Кислотоустойчивость эмали, как указывает проф. Окушко В. Р. (1984), должна быть связана с центробежной проницаемостью, благодаря которой на поверхности эмали может выделяться зубной ликвор. В экспериментах было доказано, что, регулируя скорость движения зубного ликвора, можно изменить кислотоустойчивость эмали, а следовательно, чувствительность зубов к кариесу. Парэнтеральное введение мочевины, которая стимулирует центробежный ток ликвора, приводит к ограничению патогенного эффекта сахарной диеты. Таким образом, исследования, проведенные в лаборатории кафедры терапевтической стоматологии ДонМИ, подтвердили предположение о существовании компонента кислотоустойчивости эмали, определяемого центробежным током зубного ликвора. Работами Педорца А. П. (1980) доказана зависимость кислотоустойчивости эмали от состава и скорости движения зубной жидкости. Был разработан оригинальный метод оценки кислотоустойчивости эмали, основывающийся на регистрации убыли твердых тканей зуба после дозированной кислотной протравки. Им была доказана возможность НЕМЕДЛЕННОГО изменения кислотоустойчивости эмаи при различных воздействиях на пульпу зуба. Так, депульпирование зуба приводило к немедленному существенному снижению кислотоустойчивости эмали по сравнению с симметричным интактным зубом.
Кислотоустойчивость эмали в участках, подверженных функциональной нагрузке, была изучена методом дозированной протравки шлифов с последующим изучением рельефа, образовавшегося дефекта (А. В. Мелёхин, 1978), Анализ профилограмм выявил снижение растворимости в секторах, подвергавшихся нагрузке, по всему радиусу твёрдых тканей от наружной поверхности эмали и до пульпы.
Так как в литературе отсутствовали описания кислотоустойчивости эмали, определяемой физиологическим функциональным состоянием пульпы, проф. Окушко В. Р. (1984) предложил термины, обозначающие различные ее компоненты. Структурная кислотоустойчивость определяется состоянием неорганических и органических структур эмали, функциональная -- состоянием зубного ликвора, которое контролируется пульпой зуба. Функциональная кислотоустойчивость представляет собой приращение к кислотоустойчивости структурной.
Таким образом, кислотоустойчивость эмали определяется её структурными и функциональными свойствами. Функциональная резистентность реализуется собственным регуляторным аппаратом зуба. С возрастом снижается роль её функционального компонента и повышается роль структурного. В детском и молодом возрасте изменения в сторону повышения и понижения кислотоустойчивости происходят, в основном, за счёт активации функционального компонента, который определяется мобильным зубным ликвором.
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о решающей роли пульпы в поддержании стабильности целого ряда важных физических, химических и функциональных свойств эмали. Поскольку единственным динамичным связующим звеном между пульпой и эмалью является центробежно перемещающийся ликвор, то следует считать, что именно он является фактором, непосредственно определяющим динамическое равновесие эмали: полноценную рекристаллизацию и ориентацию её структурных компонентов, регуляцию проницаемости, электропроводности и кислотоустойчивости эмали, играющих важнейшую роль в определении устойчивости зубов к кариесу.
Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания
Представление о кариесрезистентности
В последнее время ученые достигли впечатляющих успехов в своем стремлении выяснить, почему возникает кариес. Общепризнанным фактом является разрушение эмали и дентина под воздействием органических кислот, в образовании которых участвуют стрептококки mutans (мутанс),  sanguis (сангвис), salivarius (саливариус). Благоприятные условия для их деятельности создается с помощью множества этиологических факторов.
Общие факторы:
Неполноценное питание;
Недостаток содержания фтора в питьевой воде;
Ослабление организма в период закладки и созревания эмали и дентина;
Неблагоприятное воздействие на организм факторов окружающей среды;
Наследственная предрасположенность.
Местные факторы:
Мягкий зубной налет и зубной камень;
Нарушение свойств и состава слюны при некоторых заболеваниях;
Остатки пищи в полости рта;
Нарушение биохимического состава эмали, дентина и цемента.
Нарушение процессов закладки, развития и прорезывания зубов.
Неполноценная структура твердых тканей зуба.
Но почему кариес возникает не у всех? Есть люди, безупречно соблюдающие чистоту полости рта и страдающие множественными поражениями  зубов и те, кто чистит зубы через раз, а кариес обходит их стороной. Ответ кроется в степени индивидуальной кариесрезистентности человека (устойчивости организма к кариесу). Патологический процесс поражения зубов происходит тогда, когда разрушающе действие стрептококков пересиливает сопротивление организма.
Кариесрезистентность проявляется на разных уровнях:
-На уровне молекул способность сопротивления к  воздействию органических кислот зависит от состава  эмали: степени минерализации и взаимодействия составляющих элементов.
-На тканевом уровне структура эмали играет решающую роль. Чем больше на ее поверхности неровностей и дефективных эмалевых призм (клетки эмали), тем легче на ней задерживаются бактерии и разрушают ее.
-На уровне зуба очень важными факторами являются форма и глубина фиссур (углубления на поверхности зуба) и строение пелликулы (органическая пленка, выполняющая защитную функцию).
-На уровне зубочелюстной системы сопротивляемость кариесу зависит от формы лицевого скелета и челюстей, правильности прикуса.
Организм борется с заболеванием с помощью слюнных желез. Слюна очищает поверхность зуба от налета, предотвращая накопление бактерий. Если скорость слюноотделения снижена и повышена ее вязкость - скорость образования кариеса увеличивается, и наоборот. Этиологические факторы действуют как на взрослых, так и на детей. Но у детей кариес встречается чаще, так как после прорезывания зуба эмали требуется около двух лет, чтобы окончательно созреть. Именно в период созревания кариес возникает чаще всего. Как возникает и развивается кариес? Частое употребление углеводов в пищу и недостаточный уход за полостью рта создают благоприятную ситуацию для накопления налета на зубах. Остатки пищи застревают в фиссурах, ямках зубов и между зубами; накапливаются на протезах и брекетах (если таковые имеются во рту). Постепенно, пища начинает гнить и бродить; в ней с огромной скоростью развиваются микроорганизмы и продуцируют органические кислоты (муравьиная, пировиноградная, пропионовая, масляная и молочная). Мягкий налет, находящийся на поверхности зуба продолжительное время, минерализуется и становится твердым. Минерализованные зубные отложения называют зубным камнем. Под поверхностью камня свободно действуют кислоты, растворяя эмалевые призмы (клетки эмали) за счет своей низкой кислотности. Интересной особенностью нашего организма является тот факт, что параллельно с деминерализацией (разрушением) идет процесс реминерализации (восстановления). В то место, где микроорганизмы пробили брешь в твердых тканях зуба, интенсивно поступают минеральные вещества из слюны. При равносильном течении этих двух процессов эмаль остается целой. Но если баланс нарушен и преобладают силы бактерий - образуется кариес в стадии пятна, который постепенно перерастает в глубокую полость. Рациональный уход за зубами, регулярное посещение стоматолога и правильное питание способны стабилизировать баланс в ротовой полости. В некоторых случаях, при своевременном принятии мер, кариес может остановиться самостоятельно, образуя заместительный дентин в глубине кариозной полости.
Способы донологической диагностики кариеса зубов
Успешная борьба с кариесом зубов возможна только при наличии в руках врача-стоматолога надежных методов прогнозирования этого заболевания, позволяющих индивидуально решить вопрос об объеме и содержании лечебно-профилактической помощи в каждом конкретном случае. В стоматологической литературе в настоящее время появились предложения использовать для этой цели различные показатели, которые можно разделить на несколько групп.
I. Тесты, характеризующие выраженность этиологического фактора.
- Исследование микробной флоры полости рта
Теоретическим обоснованием этой группы методов является представление о том, что в основе этиологии кариеса лежит образование кислот в результате метаболизма микроopгaнизмов.
Наиболее распространенным является лактбациллен-тест, предложенный впервые Hadley, Bunting, Dalvis (1933). П. Ф. Беликов и Е. М. Московина (1961) считают, что данный тест, основанный на подсчете количества лактобактерий в ротовой жидкости, может служить критериемак. тивности кариозного процесса и прогнозом возникновения новых кариозных полостей. Методика определения заключается в следующем: смешаную слюну собирают (при сплевывании) в пробирку и не позднее чем через 3 часа центрифугируют в течение 10 минут. Затем из слюны готовят ряд последовательных разведений в изотоническом растворе хлорида натрия до 10: Из каждого разведения 0,5 мл раствора высевают на питательную среду. Посевной материал помещают в термостат при температуре 37°С на 48 часов. Затем под бинокулярной лупой подсчитывают число колоний на агаровых пластинах. Определяют максимальное разведение. Логарифмический показатель предельного разведения, давшего рост в посевах, принимают за титр лактобактерий. По данным А. М. Водолацкой (1984), при росте лактобактерий в разведении более 10 " наблюдается интенсивное развитие кариеса зубов. Однако поданным ряда авторов по
казатели лактобациллен -теста не соответствуют реальному развитию кариеса. Это связано, по-видимому, с тем, что лактобацилл в слюне содержится 2%, а в кариозном очаге до 30%, поэтому информация о количестве лактобацилл иоб их типах в слюне не идентична таковому в зубном налете.
Для оценки степени загрязнения поверхности зубов зубным налетом и качества ухода за полостью рта в клинической практике широко используются гигиенические индексы. У нас в стране применяется гигиенический индекс Федорова и Володкиной.
Вестибулярную поверхность 6 передних зубов (верхних, а чаще нижних) обрабатывают ватным тампоном, пропитанным раствором Люголя. Индекс вычисляют следующим образом. В зависимости от интенсивности окраски вестибулярных поверхностей определяют количество налета по пятибалльной системе: отсутствие окрашивания -- 1 балл, окрашивание 1/4 поверхности зуба -- 2 балла, окрашивание 1/2 поверхности - 3 балла, окрашивание 3/4 поверхности зy6a -- 4 балла, окрашивание всей поверхности зуба - 5 баллов.
Гигиенический индекс используют и для прогнозирования поражения зубов кариесом. Исследование, проведенное А. М. Водолацкой (1984), показало, что при интенсивном поражении зубов кариесом значение гигиенического индекса резко увеличивается.
Однако ряд исследований не выявили связи между гигиеной ротовой полости и кариесом. Множественный кариес часто развивается при хорошем гигиеническом состоянии полости рта.
Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания.
Начало формы

Конец формы
Представление о кариесрезистентности
II. Методы определения свойств ротовой жидкости
Многие ученые предлагают в различных вариантах определять вязкость слюны, которая оказалась высокой у кариесвосприимчивых людей и низкой -- у кариесрезистентных. Киаррwost считает, что это объясняется тем, что вязкая слюна, попадая на поверхность зуба, препятствует выходной диффузии кислых продуктов обмена веществ. Определение вязкости слюны проводится с помощью вискозиметра Освальда. Удобно использовать вискозиметр с капилляром длиной 10 см и диаметром 0,4 мм. Слюну забирают после стимуляции путем приема внутрь 5 капель раствора 0,3 r пилокарпина в 15 мл воды. Может быть проведена и местная пилокарпинизация путем введения в полость рта на 10 мин, небольшого ватного тампона, смоченного 3--5 каплями 1%-ного раствора пилокарпина. Для исследования берут 5 мл только что полученной слюны. Наряду с вискозиметрией слюны проводят исследование воды. Для получения точных результатов перед внесением слюны в вискозиметр его на 5 мин, погружают в воду температуры 37°С.
Средние показатели равны 1,46 при весьма значительных колебаниях (1,03--374). Значение вязкости слюны выше 1,46 является неблагоприятным в отношении кариеса прогностическим показателем.
Считается, что снижение рН ротовой жидкостиявляется прогностическим симптомом активно текущего кариеса зубов. Исследуя pH слюны у кариесвосприимчивых лиц, ряд исследователей отметили его значительное снижение по сравнению с контролем.
Определение резистентности к кариесу по буферной емкости было предложено группой авторов во главе с И.А.Бетельманом. Авторы полагают, что буферная емкость является одним из наиболее достоверных методов оценки резистентности зубов к кариесу.
С целью прогнозирования кариеса был предложен показатель, характеризующий скорость слюновыделения. Для определения скорости слоновыделения обследуемый в течение 15 мин, жует 1 г парафина и все это время сплевывает в бумажную чашечку. Затем слюну переливают в градуированный цилиндр. о соответствии выделенного количества слюны то. му, которое считается нормальным, судят по формуле: 0,78Хвозраст (годы) +5,6-количество слоны, которое - должно выделиться за 15 минут. где 0,78 -- поправочный коэффициент, учитывающий тот факт, что в возрасте старше 35 лет ежегодно количество слю. ны, выделяющейся за 15 минут, сокращается на 0,78 мл. В детском возрасте этот показатель оказался недостаточно информативным (Водолацкая А. М., 1984).
В. В. Старец обнаружила понижение активности губных желез у детей с острым течением кариеса. С. И. Кухта, Stawinski предложили в качестве теста активности кариеса использовать метод определения протеинов в слюне, ими установлено наличие корреляционной связи между резистентностью зубов к кариесу и содержанием протеинов слюны; увеличение количества протеинов слюны свидетельствует о высокой резистентности зубов к кариесу.
Majewska установила, что при высоких КПУ в слюне примерно в 2 раза увеличивается содержание сахара.
Ш. Методы прогнозирования, основанные на изучении свойств твердых тканей зуба.
Как показали исследования Г.И.Донского, электросопротивление твердых тканей зуба отражает изменение функционального состояния пульпы зуба.
Повышение биоэлектрической активности пульны сопровождается усиленным выбросом зубного ликвора на поверхность эмали и в связи с этим увеличением электропроводности твердых тканей, а следовательно, снижениемих электросопротивления.
Как показали исследования А. П. Педорца, электрическое сопротивление интактных зубов в группе с высокими показателями заболеваемости кариесом выше, чем в группе детей с низкими показателями заболеваемости кариесом. Однако работами П. Донат показано, что этот показатель слабо связан с прогнозируемым явлением.
Методы оценки степени растворимости эмали
Одним из основных свойств эмали является ее растворимость под действием кислот. Поскольку именно этому свойству эмали придается решающее значение в определении устойчивости зубов к кариесу, в последнее время было предложено много методов оценки степени растворимости эмали. Самыми распространенными из этих групп являются методы химической биопсии, сущность которых заключается в том, что ограниченная поверхность зуба в рта подвергается дозированному воздействию кислоты. Для количественной оценки растворимости эмали производится определение содержания в биоптатах кальция, фосфора, фтора (В. А. Дистель, В. К. Леонтьев и др.).
Для этих методов характерна высокая чувствительность, однако проведение их оказывается достаточно трудоемким.
Широкое распространение получил так называемый GRT-тect (color reactiontime), впервые предложенный Walter. Принцип основан на способности определенного количества I Н хлористоводородной кислоты, нанесенной на поверхность эмали при помощи индикаторной бумаги диаметром 2 мм, растворить эмаль зуба и изменить окраску индикаторной бумаги. Проба GRТ-тест проводится следующим образом: губную поверхность исследуемого зуба очищают смесью порошка пемзы и мела и подсушивают, затем на поверхность зуба накладывают кружочек индикаторной бумаги, смоченной хлористоводородной кислотой. Время, которое пройдет с момента нанесения кислоты до изменения окраски индикатора от светло-зеленого до фиолетового, устанавливают по секундомеру и считают его «относительной мерой» определения устойчивости эмали к кислотам. Исследуемый зуб -- левый или правый резец (при повторных исследованиях -- соответствующий зуб другой стороны челюсти).
Недостатком данного теста является то, что время цветной реакции зависит от целого ряда не всегда сопоставимых условий (толщина дисков, плотность прилегания их к эмали). Положительная связь между растворимостью эмали и предрасположенностью к кариесу была выявлена лишь на органном (на уровне отдельного зуба) и популяционномуровне (в больших группах людей). Однако попытки найти эту же зависимость на организменном уровне, т. е. на уровне отдельных индивидов, исследователям не удалось.
Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания
Начало формы

Конец формы
Представление о кариесрезистентности
Клиническая оценка скорости реминерализации эмали (КОСРЭ-тест)
Т. Л. Рединовой (1982) был предложен способ определения устойчивости зубов к кариесу, основанный на оценке как состояния эмали зубов, так и реминерализирующих свойств слюны.
Поверхность эмали исследуемого зуба тщательно очищают от налета стоматологическим шпателем и перекисью водорода, обсушивают сжатым воздухом. Затем полуавтоматической микропипеткой на нее наносят каплю солянокислого буфера рН 0,3--0,6 всегда постоянного объема. Поистечении 60 секунд деминерализирующий раствор удаляют ватным тампоном. После этого на протравленный участок эмали зуба также на 1 минуту наносят ватный шарик, пропитанный 2% р-ром метиленового синего. Затем ватный тампон убирают и приступают к тщательному удалению излишков краски, используя только сухие ватные тампоны.
Податливость эмали к действию кислоты оценивают по интенсивности прокрашивания протравленного участка эмали зуба. Для количественной оценки используют оттеночную типографскую десятибалльную шкалу синего цвета, в которой наименее прокрашенная цветовая полоска принята за 10%, а наиболее насыщенная -- за 100%. Спустя сутки осуществляют повторное прокрашивание протравленного участка эмали зуба. Если протравленный участок эмали зуба окрашивается, то эту процедуру снова повторяют через сутки. Утрата протравленным участком способности прокрашиваться расценивается как полное восстановление его минерального состава. Именно потому, на какой день протравленный участок эмали зуба утрачивает способность прокрашиваться, и судят о реминерализующих свойствах слюны. Таким образом, степень податливости эмали зубов к действию кислоты учитывают, в процентах, а реминерализующую способность слюны исчисляют сутками.
Для устойчивых к кариесу людей характерны низкая податливость эмали зубов к действию кислоты (ниже 40%) и высокая реминерализующая способность слюны (от 24 часов до 3 суток), а для подверженных кариесу -- высокая податливость эмали зубов к действию кислоты (выше или равна 40%) и низкая реминерализующая способность слюны 14 суток и более). Интенсивность прокрашивания эмали снижается до минимальной в сроки от 1 до 7 дней. КОСРЭ-тест технически прост, однако необходимость многократного посещения (до 5--7 дней) затрудняет его применение при массовых обследованиях детей.
1V. Методы определения структурно-функциональной
кислотоустойчивости эмали
Клинико-экспериментальные исследования, проведенные на кафедре терапевтической стоматологии Донецкого медицинского института под руководством доктора медицинских наук профессора Окушко В. Р., позволили выделить в механизме кислотоустойчивости эмали два компонентаструктурный (пассивный), определяемый структурой и химическим составом ее поверхностных слоев, и функциональный (активный), связанный с биологической активностью пульпы и током зубного ликвора. Результатом дальнейшей работы явилась разработка нескольких модификаций метода определения структурно-функциональной кислотоустойчивости эмали теста резистентности эмали тэр). Первая экспериментальная (А. П. Педорец), а затем и клиническая (П. Донат) модификация ТЭР основывалась на регистрации убыли твердых тканей последозированной кислотной травмы с помощью прибора профилометр-профилограф.
Л.И. Косарева,И.К.Луцкая предложили упрощенную модификацию ТЭР, которая в настоящее время довольно широко используется для прогнозирования заболеваемости кариесом. Авторами была разработана методика косвенной оценки степени шероховатости эмали по интенсивности окрашивания места протравки эмали. Тест проводится следующим образом: на очищенную от налета и высушенную ватным тампоном вестибулярную поверхность одного из верхних центральных резцов по центру наносится капля 1H раствора соляной кислоты диаметром 1,5--2 мм, которая через 5 секунд смывается водой, зуб высушивается, на участок травления наносится капля 1%-ного водного раствора метиленовой сини и сразу снимается сухим ватным тампоном одним стирающим движением. Участок протравки, при этом окрашивается в различные оттенки синего цвета. Интенсивность окраски оценивается по стандартной 10-балльной шкале цветов (от бледно-голубого до интенсивно синего). Если интенсивность окраски места протравки соответствует цветовым полоскам от 10% до 30% прогнозируют высокую устойчивость зубов к кариесу, 40--50% -- среднюю, 60--70% -- пониженную, 80% и более -- крайне низкую устойчивость зубов к кариесу.
В настоящее время предложен ускоренный вариант ТЭР. Он основан на использовании растворимого в воде кислотного красителя индигокармин, который выпускается в пасты. Метод проводят следующим образом после предварительной обработки интактного зуба (снятие зубного налета) и изоляции его от слюны по центральной оси зуба на расстоянии 2--3 мм от режущего края на эмаль с помощью микропинетки наносят каплю рабочего раствора индигокармина. Через 5 секунд каплю снимают ватным тампоном, оцениваот интенсивность окраски эмали в баллах, сравнивая ее со стандартной (10-бальной) шкалой. Критерии прогноза в отношении кариеса те же.
Сравнительное изучение прогностичекой ценности приведенных выше тестов выявили значительное преимущество мeтодов определения структурно-функциональной кислотоустойчивости эмали.
Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания
Начало формы

Конец формы
«Системный кариес: диагностика, клиника, особенности лечения»
Системный кариес
Для  острого  течения  кариеса  характерна  довольно быстрая (иногда в пределах нескольких недель) деминерализация твердых тканей зубов и возникновение  дефекта,  более выраженные болевые ощущения от различных раздражителей, множественные поражения зубов и отсутствие защитно-приспособительных  зон  кариозного  процесса.  Фоном для развития такого течения может быть снижение реактивности организма, связанное с различными перенесенными  или  имеющимися заболеваниями либо определенное физиологическое состояние (период полового созревания, беременность).Хроническое же  течение кариеса характеризуется медленным поражением зубов.  Множественный  кариес развивается редко. Длительное существование кариозной полости сопровождается развитием в пульпе защитно-приспособительных образований (прозрачного и заместительного дентина). Осложнения кариеса (пульпит и периодонтит)  бывают значительно реже.Необходимо отметить, что острое  и  хроническое  течение  кариеса  -  процессы  нестабильные  и  могут  взаимно переходить один в другой. Острый процесс при изменении реактивности организма и других  факторах может замедлиться, приобрести хронический характер, вплоть до полной приостановки. Хронический , в свой  черёд,  может  принимать острое течение. На этом основании в клинике трудно дифференцировать острое и хроническое течение  кариеса.   Кроме   того,   трудно   установить  точное  время  развития кариозного процесса ,  поскольку   кариозная полость может располагаться на относительно  недоступном  для  раздражителей  и  визуального осмотра  участке зуба. В клинике  часто  встречаются  множественные  поражения  зубов и при хронических  формах  кариеса.   Феномен  отсутствия  защитных    образований      (минерализованный     и     заместительный  дентин) при острых формах кариеса не всегда подтверждается.   Описаны случаи, когда  заместительный дентин  может образоваться даже в интактном зубе при травматических воздействиях, а также при поражении кариозным процессом только эмали зуба.Немаловажно, что заместительный и минерализованный дентин могут вообще не образоваться ни при хроническом, ни при остром кариесе, тогда как при некоторых физиологических  состояниях,  таких,   как бурный  рост  организма  в  период   полового   созревания,  может  наблюдаться  повышение  образования защитно-приспособительных зон.  Кроме того, заместительный дентин может встречаться даже в пульпарной полости нормальных непрорезавшихся зубов, без какого-либо явного повреждения (S.Cohen, 1987).Современная   наука  пока  не  располагает  точными  данными   о механизме образования защитно-приспособительных зон кариозного процесса . Следовательно,  логично утверждать, что перечисленные факторы  не  могут  быть  использованы  в клинике для разграничения острого и хронического течения кариеса. Кроме  того ,  характерные  признаки  острого  и  хронического  кариеса  достоверно  могут  быть  выявлены  только  морфологическими  исследованиями ,  проведение  которых  в  клинике  затруднительно.   На этом основании острое и хроническое течение кариеса  необходимо  учитывать лишь  в чисто научных целях. В клинике же такое разделение  кариозного процесса не используется, так как во многих случаях клинический и патоморфологический диагноз не совпадают.  В клинике ,  для  характеристики  течения кариозного  процесса , можно использовать термины «активный»  и  «неактивный».    Особенно наглядно эти разновидности течения кариозного процесса прослеживаются при трансформации белого пятна. Например , при активном течении белое пятно непосредственно трансформируется в кариес дентина  в то время как  при  неактивном - белое пятно преобразуется  вначале  в пигментированное , а  кариес  дентина  возникает на  этом  месте несколько  позже. Именно в этом контексте следует рассматривать активное и неактивное течение кариозного процесса.                    При  достаточной сопротивляемости организма  и благоприятных условиях,  кариозный процесс может протекать медленее или совсем приостановиться . В таких случаях его называют приостановившимся или  стационарным кариесом - caries stationaria.V. В зависимости от течения, кариес может поражать как одиночные зубы (одиночные поражения) ,  так и  почти весь зубной ряд (множественные    поражения).    И.Г.Лукомский (1948 г.)  тотальное поражение  патологическим  процессом  всех  зубов  назвал   системным. В детской стоматологии, в зависимости от количества пораженных кариесом  зубов,  течении  и  скорости прогрессирования  процесса,  выделяюткомпенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы кариеса, для которых характерны определенные  показатели   индекса  КПУ.
Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания
Начало формы

Конец формы
Системный кариес
Практический интерес представляет также классификация, отражающая интенсивность кариозного поражения (по Nikiforuk, 1985 г.), так как она  позволяет оценить тяжесть поражения  кариозным  процессом и наметить индивидуальный план лечебно-профилактических мероприятий (табл.1).Таблица 1. Классификация  Nikiforuk, 1985.

Кариозный процесс, возникший в интактном зубе, следует считать первичным кариесом, а в запломбированном  - вторичным и рецидивным. Вторичным кариесом следует считать  возникновение  кариозного процесса вне границ ранее поставленной пломбы. В данном случае необходимо обратить внимание на  возникновение  кариозного  процесса  как  на  той   поверхности, где ранее была поставлена пломба, так и на соседних.    Рецидивным же кариесом  следует считать возобновление кариозного процесса на границе поставленной пломбы в результате   погрешностей,  допущенных при обработке и  пломбировании полости.  К этим погрешнoстям относятся: некачественная препаровка , неполная  эвакуация  распавшихся  тканей зуба, полимеризационная усадка пломбировочного материала  и т.д.                                                             Особые формы кариеса. На кариозный процесс могут воздействовать  различные  факторы, которые  способны  изменить    как  гистологические  характеристики, так  и  клинические  проявления  и  даже    течение  заболевания. К этим факторам относятся:  определенное физиологическое состояние (беременность), фторирование эмали , воздействие ортопедических конструкций и лучевой  терапии , различные  оперативные вмешательства  и т.д.                                                                                                                    О том, насколько беременность влияет на течение кариозного процесса, научные данные  отсутствуют, однако не вызывает   сомнения, что во время беременности значительно ухудшается кариесогенная ситуация полости рта, в результате чего патологический процесс прогрессирует более активно. Длительное применение препаратов фтора с целью профилактики может привести к минерализации поверхностного слоя эмали, лежащего поверх кариозного дентина. В результате кариозный процесс в дентине развивается незаметно, что существенно затрудняет его диагностику (изолированный  кариес дентина). Эту форму  можно назвать также атипичной, т.к. в данном случае, в отличие от классического  кариозного процесса,  патологический процесс в дентине протекает  фактически при  сохранившейся  целостности эмали
   Особое внимание следует уделить плоскостной форме кариеса, когда процесс распространяется не в глубь зуба, а по поверхности эмали. Подобное распространение патологии особенно характерно для детей , когда в процессе стирания эмали происходит повышенная минерализация  и  склерозирование дентина, в результате  чего возникшую форму кариеса многие клиницисты относят вместе с пигментированным пятном  к  приостановившемуся кариесу. В этой связи трудно согласится с мнением профессора Г.Н. Пахомова, который считает приостановившимся кариесом только пигментированное пятно.          Многие ортопедические конструкции способны не только усилить течение кариозного процесса, но  и содействовать его возникновению. Например, кариозный процесс под коронкой может прогрессировать  из-за  отсутствия реминерализирующего воздействия слюны.  Кламер протеза может стать причиной прогрессирования кариеса  вследствие травматических воздействий. В ряде случаев в результате  воздействия кламера могут образоваться трещины и отколы в эмали зуба, что создает оптимальные условия для фиксации зубной бляшки.          Лучевая терапия опухолей  слюнных желез или оперативное  вмешательство на них  может стать причиной ксеростомии и изменения состава слюны,  приводящее  к  снижению  как защитных функций слюны, так и ее реминерализирующих свойств. Одновременно в полости рта возрастает количество кариесогенных микроорганизмов и формируются экстремальные кариесогенные условия . Все эти факторы  непосредственно  влияют  на  течение  кариозного  процесса , в результате чего кариес  быстро  развивается  и прогрессирует .При этом резко нарушаются процессы реминерализации твердых тканей зубов, что приводит к обострению кариеса, так называемый острейший кариес. Он отличается очень быстрым возникновением (на протяжении 2-5 недель) и прогрессированием. При этом часто отмечается множественное поражение большинства зубов с образованием нескольких полостей на коронке зуба.  Кариес быстро прогрессирует от начального до глубокого,  сопровождаясь такими осложнениями, как пульпит и периодонтит. Клинический вариант острейшего кариеса с множественными поражениями зубов  называют цветущим кариесом - caries florida.Детские стоматологи очень часто констатируют у детей первых двух лет жизни ускоренное разрушение твердых тканей  резцов верхней челюсти (быстро прогрессирующий кариес)  в   результате  бесконтрольного   использования бутылочки с соской, наполненной молоком или напитками, содержащими сахар. Молочные резцы на нижней челюсти остаются сравнительно долго здоровыми, т.к. благодаря движениям языка и нижним вытоком слюнной железы, они находятся в менее кариесогенной среде, чем резцы верхней челюсти. Немецкие ученые  Э.Хельвиг  и  И.Климек  (1999)  данную патологию также относят к особым формам кариеса .                       Многие стоматологические школы выделяют три главные категории зубного кариеса (Стефан Т.Сонис «Секреты стоматологии», 2002 г.):1.Кариес гладкой поверхности эмали (классы II, III, V).2.Кариес области ямок и фиссур (класс I).3.Поверхностный кариес корня (класс V).По сути  эти разновидности не что иное, как апроксимальный, пришеечный, фиссурный и корневой кариес, поэтому эта классификация не размещена в схеме . Важно  отметить, что V класс (пришеечный кариес)  не   всегда  следует отождествлять с  кариесом  корня или цемента,  поскольку  по  Кацу  (1990)   коронковые     реставрации считаются  корневыми  только  тогда,   когда  кариозный  процесс  распространяется  более,  чем  на  3мм  ниже  эмалево- дентинной  границы.          Особенность лечения множественного или системного кариеса состоит в том, что необходима помощь общих специалистов для выявления патологии, на фоне которой развился тяжелейший кариозный процесс и лечения этой патологии. При местном лечении используются щадящие методы препаровки. Из пломбировочных материалов предпочтение отдается стеклоиономерным цементам различных классов, компомерам, керметам.
Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания.
Начало формы

Изменение цвета зубов. Отбеливание зубов
Изменение цвета зубов. Отбеливание зубов
Белоснежная улыбка вызывает симпатию окружающих, привлекает внимание и улучшает качество жизни в целом.Изначально зубы не имеют идеального белого цвета. Если они здоровы, то будет скорее желтоватый или сероватый оттенок: их цвет мы получаем так же, как и пигменты волос, кожи. Стремление многих к ослепительной улыбке вызвало стремительное развитие перспективного направления в эстетической стоматологии - отбеливание зубов. Однако, в отбеливании нуждаются не все пациенты, а только те, которые имеют стойкий, неестественный цвет зубов.
Почему изменяется их цвет. Это обуславливается тем, что в процессе жизнедеятельности организма зубы подвергаются воздействию различных органических и неорганических красителей, которые могут оседать непосредственно на их поверхности (внешнее окрашивание), либо окрашивание собственно твердые ткани (внутреннее окрашивание). Стойкое изменение окраски твердых тканей зуба носит название дисколорита и возникает по разным причинам.
Основной и главной причиной внешнего окрашивания является недостаточная гигиена полости рта, что постепенно приводит к образованию трудноудаляемого налета на эмали зубов, который состоит из плохо растворимых протеинов и углеводов. В составе налета обнаруживают бактериальную флору. Именно налет придает неприятный желтоватый цвет зубной эмали.
Немаловажными факторами изменения цвета являются также потребляемые пища и напитки, в состав которых входят натуральные природные красители или искусственные пищевые добавки. Это чай, крепкий кофе, красное вино и т.д. Красящие вещества попадают в полость рта и при курении. В ряде случаев эти пигменты проникают вглубь эмали (через ее дефекты или трещины), либо дентина (при его обнажении). Кроме того, внешние слои эмали могут менять цвет при употреблении некоторых лекарственных средств, витаминов.
Внутреннее, более глубокое и стойкое, окрашивание эмали связано с системными поражениями:--заболеваниями зубов (гипоплазия);
--избытком фтора в питьевой воде (флюороз);
--травмой зуба (ведет к внутреннему кровоизлиянию);
--осложнения кариеса (пульпит, периодонтит);
--применением некоторых лекарственных средств (например, тетрациклина);
--эндодонтическим лечением;
--стоматологическим использованием амальгамы или серебряных штифтов;
--естественным старением организма и др.
Мероприятия по улучшению цвета зубов могут быть направлены как против внешнего, так и против внутреннего окрашивания, а также на улучшение естественного цвета зубов.
Механизм окрашивания
Внешние изменения окраски вызваны отложениями хромогенного материала на зубной поверхности, поскольку адгезия хромогенов на поверхности зуба играет важную роль. Типичные танин-хромогены (входят в состав чая, кофе и красного вина) адгезируются через белки, содержащиеся в слюне. Белки слюны избирательно связаны посредством кальциевых мостов, благодаря чему образуется своеобразная пленка. На ранней стадии изменения цвета хромогены сами по себе вступают во взаимодействие с этой пленкой через водородные мосты.
Внутреннее окрашивание вызвано хромогенным материалом, находящимся в дентине или эмали. Этиология внутреннего окрашивания может быть пре-эруптивной или пост- эруптивной. Внутреннее окрашивание не удаляется при обычной чистке зубов или при абразивных процессах, но может быть уменьшено за счет агентов, проникающих в эмаль и дентин, и обесцвечивающих хромогены. Однако стойкое внутреннее окрашивание может потребовать значительного времени для его удаления, нежели удаление внешнего изменения цвета, а иногда полного восстановления белизны зубов достичь практически невозможно.
Некоторые медицинские препараты (речь идет о потреблении антибиотиков группы тетрациклина), принимаемые постоянно, особенно в период формирования зубов, могут дать желтый, коричневый или серый оттенок из-за внутреннего окрашивания зубов. Степень окраски и специфика цвета зависят от длительности назначения тетрациклина и степени формирования зубов в момент потребления препарата. Полагают, что тетрациклин внедряется в структуру зуба в период кальцификации через связь с ионами кальция. Окрашивание, вызывающее изменение цвета, связано с фотохимической реакцией этих комплексов. В окрашенных тетрациклином зубах, на которые попадают солнечные лучи, лабиальные поверхности резцов темнеют более быстро, приобретая коричневый или серый оттенки, а моляры в течении длительного времени остаются желтыми. Сильное тетрациклиновое окрашивание довольно стойко, и при отбеливании может быть лишь слегка уменьшено.
Зубы могут изменить свой цвет и после прорезывания, в частности, из-за травмы. Когда кровь проникает в дентинные канальцы, продукты распада и соединения железа вызывают изменения цвета.
По той же причине в отдельных случаях девитальные зубы, подвергшиеся эндодонтическому лечению, тоже могут изменить свою окраску через определенный период времени. Такие изменения цвета можно уменьшить или даже устранить путем отбеливания. Однако при отбеливании девитальных зубов предпочтение отдается методу внутреннего отбеливания, поскольку в этом случае оно более эффективно, нежели процедуры, предполагающие наружное отбеливание. Внутреннее окрашивание вызывается продуктами распада крови гемромдерином, которые накапливаются в дентине. Они тоже могут являться причиной гематологических нарушений, к ним относятся продукты распада эритро- бластоза, талассемии и серповидноклеточной анемии.
Еще одним источником внутреннего окрашивания являются старые стоматологические материалы типа материалов для пломбирования корневых каналов, цинкоксид-эвгенольные цементы, резорцин- формалин, амальгамы.
Флюороз- это клиническое заболевание, вызванное нарушением структуры эмали. К эндемическому флюорозу эмали приводит значительное потребление фтора с питьевой водой, в период ее формирования и кальцификации зубов, что вызывает изменение цвета и дефекты поверхности, так называемую «пятнистую эмаль». Как правило, при пятнистой форме пораженные зубы имеют бумажно-белый цвет с пятнами от желтого до коричневого и даже темно серого цветов. Если пятнами покрыта весьма значительная часть поверхности, то эмаль становиться опаковой без глазури и блеска здоровых зубов. Отбеливание в таком случае рассматривается как средство для уменьшения контраста между белыми зонами и темными пятнами, что значительно улучшает эстетический вид. Отбеливание можно также рассматривать как процедуру, предшествующую реставрации винирами. Однако если флюорозом повреждена значительная часть эмали или обнажен дентин, при эрозивно-крапчатой, деструктивной форме отбеливание применять не следует.
В процессе старения изменения цвета зубов практически неизбежны. Большинство молодых, недавно сформировавшихся зубов, имеют довольно толстую и твердую эмаль, которая обеспечивает естественный цвет подлежащего дентина, придавая зубам молочно-белый цвет, что является эстетическим идеалом современного общества. Микротрешины и дефекты эмали дают возможность внешним хромофорам проникнуть через эмаль, что вызывает внутреннее изменение цвета. С возрастом эмаль истончается, что также приводит к изменению цвета на более темный. В то же время, по мере истончения эмали, стают более заметны слои вторичного дентина, что является естественным защитным механизмом. Сочетание всех этих факторов старит зубы. Обычно, если эмаль не очень сильно стерта, отбеливание является эффективной процедурой для придания зубам белизны даже у весьма пожилых пациентов.
Начало формы

Изменение цвета зубов. Отбеливание зубов
ОТБЕЛИВАЮЩИЕ ЗУБНЫЕ ПАСТЫ ИЛИ ГЕЛИ
В последние годы на потребительском рынке появилось изобилие отбеливающих материалов различных по механизму действия. Самый простой их них -- отбеливающие зубные пасты или гели. Они осветляют зубы при чистке благодаря механическому воздействиюмягких абразивных материалов или активности ферментных добавок, например, папаина. Эти компоненты эффективно действуют за счет удаления накоплений зубного налета, окрашенных пятен и зубного камня.
Кроме того, популярными остаются, зубные пасты, содержащие окислители, например, перекись водорода низкой концентрации.
Стали доступными продукты, объединяющие низкоабразивный отбеливающий гель и зубную пасту, в состав которых входят фермент папаин и перекись карбамида, которая активно используется для профессионального стоматологического отбеливания. Появились эффективные отбеливающие пасты, действие которых основано на оптимальном сочетании энзимов и нового компонента Триклина™, который препятствует образованию зубного налета и не разрушает зубную эмаль.
Однако почти все вышеуказанные пасты неоднозначно оцениваются специалистами-стоматологами, поскольку, будучи эффективными, они не безвредны для зубной эмали, особенно при длительном применении. Так, средства по уходу за полостью рта, содержащие перекись водорода (допустимая концентрация -- не более 0,1% -- руководство по косметической продукции, утвержденное ЕЭС), могут вызвать раздражения десен, слизистых оболочек щек и языка, заметное замедление заживления ран полости рта, а также -- что немаловажно -- повышение чувствительности зубов. При длительном применении возникает опасность злокачественного перерождения клеток слизистой оболочки полости рта. Поэтому общепризнанно, что пасты и гели, содержащие окислители, нельзя долго использовать.
Пасты, содержащие высокоабразивные субстанции, могут травмировать эмаль зуба, в результате чего она постепенно истончается. Это, как правило, последовательно приводит к повышению чувствительности зубов, снижению качества гигиены полости рта и повышению риска развития кариеса и заболеваний пародонта. Кроме того, на поврежденной эмали значительно быстрее формируется новый налет.
Потребителям следует с осторожностью подходить и к использованию специальных кислотосодержащих средств, продающихся в розничной сети. Эти отбеливающие системы обычно применяются в три этапа: предварительная 15-секундная промывка кислотой, нанесение на 1- 2 минуты кислотосодержащего геля с перекисью водорода на лицевую поверхность зубов с помощью 0-образного наконечника и нанесение белого пигмента. Временный отбеливающий эффект может возникать за счет наложения белого пигмента на слегка вытравленную и затрубленную поверхность эмали. Однако в этом случае структура зуба может быть нарушена из-за кислотности среды, контактирующей с зубом в течение 1-2 минут (это верно также и для одноэтапных процедур): кислота обладает способностью разрушать поверхность эмали и ослаблять ее.
Начало формы

Изменение цвета зубов. Отбеливание зубов
КАБИНЕТНОЕ ОТБЕЛИВАНИЕ
Вышеуказанные отбеливающие средства рассчитаны на долгий период действия и не предназначены для осветления зубов с окрашенными внутренними слоями эмали. Современные стоматологические клиники предлагают сегодня широкий выбор методик эффективного отбеливания внешнего и внутреннего окрашивания зубов.
Внешнее окрашивание легко и быстро устраняется профессиональной гигиенической чисткой зубов, которая заключается в снятии зубного налета с помощью специального содового струйного аппарата и полировки зубов ультразвуком и специальными полировочными пастами. Эта процедура очень часто позволяет достичь хорошего эстетического результата, хотя и не является собственно отбеливанием.
Если же имеет место внутреннее окрашивание, либо после проведенной чистки пациент не удовлетворен естественным цветом зубов, то :следует применять собственно отбеливание.
Существует несколько современных методик отбеливания, которые различаются, во-первых, локализацией приложения (живые или депуль- пированные зубы), во-вторых, кем проводится процедура (врачом, пациентом или пациентом под контролем врача), а, в-третьих, способом воздействия (внешнее или внутреннее). Кроме того, они отличаются друг от друга различной консистенцией и концентрацией отбеливающего агента, временем его экспозиции на зубах, а также использованием дополнительного физического фактора, активизирующего отбеливающий компонент (лазер, УФ-лучи, галогеновый свет, тепло).
Механизм отбеливания
Суть всех методик сводится к одному: вещества, при разложении которых выделяется кислород (это перекись водорода или перекись карбамида), проникают в твердые ткани зуба, не повреждая их, и окисляют органические вещества, окрашивающие зуб, а также денатурируют белки, входящие в пигменты, делая ткани зуба менее прозрачными и оптически более светлыми. Этот процесс в корне отличается от действия кислот, деминерализующих зубные ткани. Многочисленные лабораторные исследования и клинические испытания показали, что подобная процедура абсолютно безопасна, безвредна и эффективна. После прохождения отбеливания необходимо в течение нескольких дней избегать употребления пищи, богатой красящими веществами.
Эффективность отбеливания зависит от состояния отбеливаемых зубов. Наилучший и самый быстрый эффект достигается при отбеливании зубов с природной желтизной. Положительный результат при отбеливании «тетрациклиновых» зубов и при заболевании флюорозом достигается в 60-75% случаев. Кроме того, очень большое значение имеет неукоснительное следование рекомендациям стоматологов.
Перед тем, как приступить к процессу отбеливания, врачу нужно выяснить анамнез, установить причину дисколорита, обследовать зубы и ткани пародонта, сделать рентгенографию всех зубов, проинформировать пациента о выборе системы отбеливания, необходимости повторного отбеливания, возможности отсутствия результата или возникновении осложнений, отличии цвета пломб от тканей зуба и т.п. Стоматолог должен уметь различать зубы, подлежащие отбеливанию, и зубы, которые лишь кажутся пациенту темными либо те, которые не поддаются отбеливанию.
Кроме того, как и во всех медицинских процедурах, существуют противопоказания к отбеливанию зубов:--тяжелые общие заболевания (сахарный диабет, нервно-психические и онкологические заболевания);
--множественный кариес;
--заболевания пародонта, которые необходимо пролечить;
--наличие протезов, коронок, реставраций из фотополимера на фронтальном участке;
--значительная потеря эмали в результате патологической или возрастной стираемое™, глубокие трещины на ее поверхности;
--наличие обнаженных придесневых участков зубов, эрозии и др. (в этом случае отбеливание приведет к развитию повышенной чувствительности зубов);
--прохождение пациентом курса ортодонтического лечения;
--курение (после отбеливания наступает еще более сильное изменение цвета);
--аллергические реакции на используемые химические вещества;
--несовершеннолетие пациента;
беременность и период кормления грудью.
Начало формы

Изменение цвета зубов. Отбеливание зубов
ТЕХНИКИ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ
Техники отбеливания зубов можно классифицировать и описать следующим образом:
а)отбеливание витальных зубов:
Отбеливание витальных зубов в отличие от отбеливания депульпи-рованных;
б)где и кем применяется отбеливающий материал:
Офисная методика отбеливания в отличие от отбеливания в домашних условиях.
Отбеливание витальных зубов путем нанесения отбеливающего материала на наружную поверхность зубов. Процедура может быть выполнена как в кресле стоматолога, так и дома самим пациентом или при сочетании обоих этих техник.
Наиболее часто применяют наружный вид отбеливания. Чаще всего его проводят с помощью готовых отбеливающих систем, например, «Opalescence», «NileWhite», «DayWhite», «VivaStyle». В них используют 10% или 16% перекись карбамида -- так называемый метод «walkingbleaching». Есть более агрессивные методики («powerbleaching»), где используют 30% перекись карбамида в сочетании с действием света или лазера, 30-35% перекись водорода с применением света или температуры.
Отбеливание в домашних условиях.
(Синоним: ночное отбеливание витальных зубов)
Система отбеливания домашнего применения предполагает использование 10-15% материала перекиси карбамида, который наносится на индивидуально изготовленную капу на определенный период времени в течение дня или на ночь. Лечение проводится самим пациентом, однако этот процесс постоянно контролирует стоматолог при повторных посещениях.
Преимущества:
отбеливание осуществляется с применением менее агрессивных химических ингредиентов;
длительный курс дает возможность легко определить момент получения желаемого результата;
благодаря тому, что пациент проводит в кресле стоматолога меньше времени, он меньше платит за лечение.
Недостатки:
относительно продолжительный по времени курс лечения;
не рекомендуется пациентам, не готовым к его применению. отсутствие контроля со стороны стоматолога;
длительный срок процедуры;
непредсказуемость результата (зубы могут потемнеть уже через полгода).
Можно ожидать изменения цвета на 2-3 тона. Конечный результат зависит от структуры зубов и от типа потемнения. Курс отбеливания длится от 1 до 6 недель.
В первое посещение пациенту необходимо сделать профессиональную чистку зубов, фотодиагностику и определить начальный цвет зубов, снять оттиски для изготовления кап.
Во второе посещение производится примерка и сдача кап, пациента следует познакомить с правилами пользования данным отбеливающим средством и назначить день осмотра. Дома он самостоятельно заполняет капы гелем и носит их определенное врачом время (от 1 до 6- 8 часов в сутки).
Капы носят до получения нужного результата. Максимальный эффект наступает через 2-3 недели, однако при флюорозе, «тетрациклиновых» пятнах нужный эффект может наступить и через 2-5 месяцев. Для поддержания результата отбеливания рекомендуется проводить профилактику раз в месяц (на один день или ночь), а через год повторять процедуру, но более кратковременно (до 1 недели).
В процессе отбеливания возможно возникновение гиперчувствительности зубов. Тогда нужно применить фтористые препараты и снять капы. При другом осложнении -- ослаблении адгезивной связи между тканями зуба и пломбой -- необходимо лечение зубов с постановкой пломб, а реставрацию можно проводить не раньше, чем через неделю. При воспалении десны следует проверить край капы.
Однако всегда находятся пациенты, которые не способны лечиться самостоятельно дома. Иные не хотят ждать результатов несколько недель. Кроме того, многие имеют отчетливо выраженные нарушения цвета зубов, например, вызванные применением тетрациклина в раннем детском возрасте. Такие изменения очень плохо поддаются отбеливанию традиционными методами. Для всех перечисленных категорий пациентов существуют кабинетное или смешанное (домашнее + кабинетное) отбеливание.
Кабинетное отбеливание
(ОФИСНОЕ ОТБЕЛИВАНИЕ Синоним: кабинетное отбеливание)
Производится в случаях, если очень выражен дисколорит (депульпированные, «тетрациклиновые», «резорциновые» зубы). Суть методики заключается в применении исключительно в кабинете врача более концентрированного геля или раствора (30-35%) с зашитой слизистой оболочки полости рта специальной резиновой мембраной-коффердамом.
Кроме этого, для активации отбеливающего агента стоматолог может использовать лазер или специальные лампы. Лазерная технология включает применение аргонового или диодового лазеров, и позволяет получить более светлый оттенок эмали без вреда ее строению и химическому составу. Следует знать, что лазер не отбеливает зубы, он просто ускоряет окислительное воздействие перекиси водорода. Поскольку используются ее высокие концентрации, полость рта должна быть тщательно подготовлена к процедуре. Эта система позволяет эффективно отбеливать окрашенные зубы за относительно короткий срок: большинство пациентов проходит лечение за одно посещение средней продолжительностью 2,5 часа.
Преимущества:--видимый результат: пациент покидает стоматологический кабинет с отбеленными зубами;
--весь процесс находиться под контролем стоматолога;
--процесс не зависит от усилий пациента.
Недостатки:
--изолирование десны раббердамом или его заменителем в случае необходимости;
--техника комплексного нанесения и использование потенциально вредных высоко агрессивных химических веществ;
--высокая стоимость процедуры для пациента в связи с длительным временем нахождения в кресле стоматолога;
--для получения желаемого результата может потребоваться несколько посещений.
Лазерное отбеливание считается самым безопасным методом с длительным сроком воздействия, не требующим анестезии. Процедура длиться не более полтора часа.   Во время процедуры соблюдается максимальная осторожность. Пациенту выдают халат или защитный фартук для одежды, очки. В рот помещается фиксатор, десна покрывают особым гелем, который схватывается как пленка и защищает слизистую от попадания на нее отбеливающего геля. Только после этого на зубы наносится сам состав. Каждый моляр и клык по несколько минут просвечивается лазером. Это запускает и ускоряет химическую реакцию. Вся процедура, в среднем, занимает 40-50 минут.
Фотоотбеливание дает самый заметный эффект. Процедура известна под несколькими названиями. Самые распространенные из них фото и ZOOM отбеливание. ZOOM - это название аппарата, при помощи которого проводится отбеливание. Частица «фото» появилось в название за счет того, что работа этого прибора напоминает фотовспышку.
Суть данного метода отбеливания заключается в воздействии на отбеливающий состав (перекись водорода небольшой концентрации) галогенового света, под воздействием которого из активного вещества выделяется кислород, расщепляющий темную пигментацию зубов.  При фотоотбеливании соблюдаются все те же правила, что и при лазерном. Перед процедурой стоматолог защищает десна пациента специальной капой. Активация химической реакции происходит за счет света галогенной лампы.  После нанесения геля, специальный прибор подносится к зубному ряду и включается. Пациенту необходимо неподвижно просидеть около 40 минут. Правда, периодически делают перерывы. Во время них также нельзя двигаться, но все же это хоть какая-то передышка. После нее зубы обрабатываются фтором, а затем назначается курс реминерализации. Это позволяет осветлить зубы, не повредив эмаль и мягкие ткани. Зубы светлеют на 8-10 тонов. Иногда это даже смотрится очень неестественно, поэтому людям, которые хотят отбелить всего пару тонов, такая процедура не рекомендуется.
Минусы - длительность процедуры, высокая чувствительность зубов и неприятный привкус во рту по ее окончании
Смешанное (комбинированное) отбеливание,
как способ максимизации отбеливающего эффекта, заключается в применении сильных веществ на основе перекиси карбамида в клинике как дополнение к домашнему лечению. Сочетание обоих систем позволяет добиться оптимального результата.
Внутреннее отбеливание одного зуба -
в кабинетных условиях производится также, в связи с изменением их цвета, которое вызвано травматическими повреждениями пульпы, ее некрозом либо последствиями эндодонтического лечения.
Для такого отбеливания можно использовать 10% перекись карбамида или 3% перекись водорода, смешанные с натрия тетраборатом «ех tempore». Наиболее целесообразно применять готовое средство «Эндо- перакс». При внутреннем отбеливании противопоказаны высокие концентрации перекиси водорода, нагревание и свет.
Последовательность операций при внутреннем отбеливании такова: плотно до верхушки закрыть корневой канал, обязательно сделать рентгенологический контроль; почистить зуб и определить цвет; сделать углубление в корневом канале и оставить в нем тампон с отбеливающим веществом; закрыть зуб герметической повязкой на 3-5 дней. В следующее посещение проконтролировать результат. При необходимости процедуру повторяют, пока врач не добьется желаемого результата. Окончательное лечение данного зуба (постановка пломбы, штифта, реставрация) производится не раньше, чем через неделю после завершения отбеливания.
Следует указать, что внутреннее отбеливание может привести к фрактуре коронки зуба или резорбции корня у десны (высокие концентрации, температура, отсутствие прокладки).
Депульпированные зубы отбеливаются путем внесения отбеливающего вещества в подготовленную пульповую камеру и коронарную часть корневого канала. В дополнение к внутреннему отбеливанию отбеливающие вещества могут быть нанесены на наружную поверхность зуба.
Для отбеливания депульпированных зубов обычно применяются чистый 30% раствор перекиси водорода либо смесь его с перборатом натрия, перборат натрия, разведенный водой.
Отбеливающий агент вносится в пульповую камеру двумя методами:
- МЕТОД ОТБЕЛИВАНИЯ «НА ХОДУ»
Отбеливающий агент (смесь пербората натрия) вносится в пульповую камеру, закупоривает ее и тем самым дает возможность медленной активации агента в течение нескольких дней.
- ТЕРМОКАТАЛИТИЧЕСКИЙ МЕТОД
Полное лечение проводится в стоматологическом кабинете и предполагает повторное применение 30% раствора перекиси водорода, которое активируется теплом в течение примерно 30 минут.
Начало формы

Ошибки в диагностике и лечении кариеса зубов
ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ КАРИЕСА
Следует констатировать, что, к сожалению, в повседневной практической деятельности врача-стоматолога встречаются ошибки, которые существенно снижают уровень оказываемой помощи больным и приводят к осложнениям, развивающимся не только в пределах челюстно-лицевой области, но и во внутренних органах и системах организма. Поэтому анализ ошибок имеет большое значение как для предупреждения, так и для их устранения в случае возникновения.
ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ КАРИЕСА
Итак, первым этапом практической врачебной деятельности является диагностический процесс. Это очень важный этап, поскольку неправильно поставленный диагноз влечет за собой и неправильно избранный метод лечения со всеми вытекающими отсюда последствиями. На одонтологическом приеме врачу-стоматологу приходится дифференцировать между собой в основном следующие заболевания: кариес, некариозные поражения и осложнения кариеса: пульпит и периодонтит. Хотя каждая из форм этих заболеваний имеет свою клиническую картину, все-таки некоторым из них присущи общие признаки. Определенное сходство имеют некоторые проявления кариеса и ряда некариозных поражений. Известны признаки, наблюдающиеся как при развившихся стадиях кариеса зубов, так и при осложненных формах этого заболевания.
Возможные ошибки при диагностике кариеса.
1.Различные формы кариеса дифференцируются между собой.
Основным критерием дифф. диагностики кариеса является глубина поражения: начальный кариес, как известно, - стадия пятна без нарушения целостности эмали, поверхностный - дефект тканей в пределах эмали, средний - кариозная полость в пределах верхней и средней трети дентина, глубокий - в пределах околопульпарного дентина. По течению дифференцируют острые и хронические формы.
Дифференциация острых и хронических форм кариеса особенно важна. Прежде всего следует отметить, что при решении вопроса об остроте (активности) течения кариеса проявления и выраженность болевой чувствительности не могут служить ориентиром. Решающее значение имеют количество пораженных зубов и кариозных поражений, групповая принадлежность пораженных зубов и локализация на них кариеса, состояние краев, стенок и дна полости. Важное значение имеют анамнестические данные, позволяющие судить о периоде, в течение которого кариес распространился на ряд зубов, о том, что обусловило интенсивное развитие заболевания.
При остром течении кариеса в одном зубе может образоваться два или несколько кариозных очагов, которые локализуются не только на типичных для кариеса поверхностях зубов - фиссурных, апроксимальных и пришеечных, но и на так называемых иммунных поверхностях - вестибулярной, небной, на буграх, режущем крае и др.
Если для хронического кариеса характерны полости с широким входным отверстием и относительно плотными пигментированными стенками и дном, то для острых форм кариеса типична полость с узким входным отверстием, хрупкие «подрытые» края которого меловидны и образуют навесы. При этом полости больших размеров, нередко две полости соединяются. В них содержится кашицееобразная масса. Стенки и дно таких полостей слабо пигментированы и мягкие, податливые при экскавации. Как правило, обнаруживается обильный зубной налет, что объективно определяется с помощью гигиенического индекса.
При остром глубоком кариесе путем ЭОД обнаруживается выраженное понижение чувствительности к электрическому току. Прогностическиетесты при активном течении процесса способствуют выявлению преморбидных изменений твердых тканей зубов и ротовой жидкости.
Из анамнеза выясняется, что интенсивное поражение зубов произошло в относительно короткое время, что пломбирование неэффективно, что даже из давно леченных зубов пломбы выпадают. Иногда выясняется, что кариес начал прогрессировать после тяжелых болезней, осложненной беременности, каких-либо потрясений и т.д. При лабораторном исследовании часто обнаруживается ослабленная сопротивляемость организма.
Точная диагностика начального кариеса делает необходимой дифференциацию этой стадии поражения от приостановившегося кариеса. Основным элементом поражения начального и приостановившегося кариеса является пятно. Однако, при начальном кариесе имеет место активный процесс в эмали, поэтому пятно грязно-серое или меловидное, неправильной формы с нечеткими контурами и тусклой шероховатой поверхностью. Обычно оно покрыто зубным налетом. Пятно, характерное для приостановившегося кариеса, пигментированное(желто-коричневое, черное), с блестящей поверхностью и правильными сферическими очертаниями и четкими контурами. При начальном кариесе могут наблюдаться признаки гиперестезии, обычно в виде оскомины. Приостановившийся кариес не связан с неприятными ощущениями. Пятно и при начальном, и приостановившемся кариесе обнаруживается при трансиллюминации. Однако, при обработке красителями, например, метиленовым синим, пятно, характерное для острых форм кариеса, прокрашивается, а пигментированное не поддается окраске. Пигментированное пятно, как и интактная эмаль, характеризуется незначительной электропроводностью. В очаге начального кариеса электропроводность повышается.
Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания.
Начало формы

Ошибки в диагностике и лечении кариеса зубов
Начальный кариес следует дифференцировать от пятнистых форм гипо плазии (системной иместной)и флюороза, поскольку привсех этих заболеваниях основным симптомом является наличие пятна на поверхности эмали.
Поверхностный и средний кариес следует дифференцировать от эрозии эмали и деструктивных форм гипоплазии и флюороза, клиновидного дефекта и некроза твердых тканей зуба.
Ведущий общий признак - поверхностный или средней глубины дефект твердых тканей зуба. В отличие от кариеса эрозия эмали имеет форму овала (при кариесе дефект неровной формы) , дно эрозии гладкое, блестящее, твердое (при кариесе шероховатое) . Эрозия расположена на наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности зуба (кариес чаще в пришеечной области), имеет тенденцию к распространению не вглубь, как при кариесе, а вширь. Эрозия чаще встречается у лиц среднего возраста (кариес чаще у молодых. При эрозии одновременно поражается несколько зубов, иммунных к кариесу, при этом часто наблюдается симметричное поражение.
Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания.
Начало формы

Ошибки в диагностике и лечении кариеса зубов
Весьма сходны начальные проявления кариеса и клиновидного дефекта. Они выражаются в шероховатости и незначительной убыли тканей зуба. Тем не менее при клиновидном дефекте шероховатость постепенно сглаживается, а стенки и дно уплотняются, при кариесе углубление очага деминерализации сопровождается образованием размягченного дентина и с неровными, как бы подрытыми краями, эмали. Следует учитывать и более медленное развитие клиновидного дефекта по сравнению быстропрогрессирующим кариозным процессом в области шеек зубов у детей (реже у взрослых) . При выраженном истирании твердых тканей для клиновидного дефекта характерна форма клина. Клиновидные дефекты могут быть единичными, но чаще они множественные, расположены на симметричных зубах.
Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания
Начало формы

Ошибки в диагностике и лечении кариеса зубов
Гипоплазия и флюороз отличаются от кариеса множественностью дефектов и симметричностью их расположения. Дефекту, в отличие от кариеса, свойственны правильные сферические контуры, края которых сглажены. Дно такого дефекта всегда гладкое, блестящее. Таким зубам не свойственна гиперестезия (в отличие от кариеса, где отмечается болезненность от химических и термических раздражителей).
Множественный пришеечный кариес зубов следует дифференцировать от пришеечного некроза твердых тканей зубов, что в начальных стадиях того и другого заболевания весьма сложно, а чаще практически невозможно, т.к. при некрозе, так же как и при кариесе вначале на вестибулярной поверхности шеек зубов появляются небольшие меловые полоски с гладкой, блестящей поверхностью. Постепенно площадь таких измененных участков эмали увеличивается, поверхность их теряет блеск и становится шероховатой. Лишь на более поздней стадии некроза при развитии дефекта их различия становятся более наглядными. Клинически при выраженной стадии пришеечного некроза твердых тканей зубов возникают неправильной формы обширные, но поверхностно расположенные дефекты. При кариозном поражении имеется тенденция к постепенному углублению очага деминерализации, который занимает значительно меньшую площадь. Пришеечный некроз твердых тканей чаще развивается у лиц среднего и пожилого возраста при наличии соматической патологии: нарушении деятельности эндокринных желез, заболеваний ц.н.с., хронических интоксикаций. Течение процесса при этом более быстрое, чем при кариесе.
При диагностике хронического среднего и глубокого кариеса следует исключить хронический периодонтит. Общим для этих заболеваний является бессимптомное течение и ведущим симптомом - наличие кариозной полости.
Обратим внимание на цвет зуба - при кариесе он неизменен, при периодонтите - цвет изменен, он имеет сероватый, тусклый оттенок. А если ранее кариозный зуб был запломбирован амальгамовой пломбой, дающий зубу сероватую окраску? Тогла есть смысл прибегнуть к дополнительным методам - ЭОД: при кариесе 2-6 мкА, при периодонтите - всегда свыше 100 мкА. Можно провести рентгенологическое обследование. Ну а если нет ЭОД и рентгенографии? Тогда нужно взять бор и начать препаровку - при кариесе она чувствительна, особенно в области эмалево-дентинного соединения.
Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания
Ошибки в диагностике и лечении кариеса зубов
Острый глубокий кариес необходимо дифференцировать с хроническим простым (фиброзным) пульпитом. Что общего в симптоматике этих заболеваний? Причинная боль от термических раздражителей. При кариесе она кратковременная, проходит после устранения раздражителя, при пульпите длительно не проходит после устранения раздражителя. Объективнопосле удаления некротизированного дентина при пульпите обнаруживается, как правило, вскрытый рог пульпы, при этом зондирование резко болезненно. При кариесе зондирование слабо болезненно по всему дну. Электровозбудимость при пульпите резко снижена и ЭОД = 50-60 мкА, при кариесе ЭОД тоже может быть снижено до 15-20 мкА, поскольку при остром глубоком кариесе в пульпе уже имеются изменения, характерные для начальных стадий воспаления. При рентгенографии при хрон. простом пульпите в периодонте обнаруживаются изменения, чего никогда не бывает при кариесе.
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА
Лечение кариеса зубов, связанное с пломбированием весьма эффективно. В настоящее время, когда созданы пломбировочные материалы с весьма широким диапазоном важных для пломбы свойств, разработана совершенная техника оперативной обработки твердых тканей зубов, возможности эффективного лечения кариеса зубов расширились. Несмотря на это, на практике с осложнениями и неудовлетворительными результами лечения кариеса зубов приходится сталкиваться довольно часто.
Осложнения встречаются как во время оперативной обработки и пломбирования кариозной полости (I), так и в различные сроки после лечения кариеса (II) .
I.
1. При обработке кариозной полости ошибки усугубляются, если врач занимает неправильную позицию у кресла. Конечно, имеет важное значение и неправильное положение больного в кресле. Неправильное положение головы и руки врача приводит к быстрой утомляемости, а это затрудняет обзор обрабатываемой полости и чревато допущением ошибок. Во избежание подобных ошибок врач должен находиться всегда с правой стороны кресла. Голова и шея больного должна быть в одной прямой плоскости со спиной без изгиба шеи.
2.Весьма существенной ошибкой следует считать начало препарирования полости не с нависающих краев эмали, а сразу с удаления размягченного дентина. Прежде, чем проводить некрэктомию, полость нужно широко раскрыть, удалить нависающие края, иначе некрэктомия будет проведена не полностью. Неправильно, когда при наличии апроксимальной полости ее не выводят на жевательную поверхность•
3.Нарушение правил препарирования кариозной полости может привести к ожогу и некрозу дентина и даже пульпы. Это возникает при беспрерывной работе бором под большим давлением и без охлаждения. Чтобы не допустить указанных ошибок и осложнений, нужно соблюдать определенные правила:
1)кариозная полость должна быть хорошо обозрима;
2)для обработки и формирования полости должны применяться только острые боры;
3)бор должен быть строго центрирован в наконечнике;
4)движения бором должны быть прерывистыми;
5)при работе в полости должно постоянно проводиться водяное охлаждение;
6)работа в полости рта должна проводиться только при хорошей фиксации наконечника.
4.Самым тяжелым осложнением является перфорация дна кариозной полости, приводящая к обнажению пульпы. Причины перфорации дна кариозной полости различны. Чаще всего это связано с оперативной обработкой «вслепую», когда врач не видит операционного поля. Это следствие несоблюдения классического правила, предусматривающего первоочередное расширение входа в кариозную полость путем иссечения нависающих краев входного отверстия, о котором уже упоминалось. Кроме того, врач не знает возрастную топографию полости зуба. Непосредственной причиной прободения дна кэриозной полости могут быть грубые манипуляции бором. Прободение может быть обусловлено применением таких типов боров, которые не предназначены для некроэктомии дентина: обратноконусного, цилиндрического, фиссурного, конического. Обнажение рога пульпы возможно и при грубой работе экскаватором.
В случае перфорации дна кариозной полости прежде всего принимают меры по предотвращению попадания в кариозную полость слюны. Использованные инструменты заменяют стерильными. Затем стерильным тампоном удаляют опилки и жидкость, просочившуюся из пульпы. Полость может быть обработана препаратами, оказывающими антибактериальное действие. Далее на обнаженный участок накладывается паста на основе гидроокиси кальция, пасту изолируют слоем искусственного дентина, поверх которого накладывается фосфат-цемент и постоянная пломба.
Процесс реабилитации в таких случаях предусматривает обследование леченного зуба на 2-ой день, спустя 2-3 недели, 6,12 и 24 месяца. В случае безуспешного консервативного лечения прибегают к эндодонтическому лечению.
Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания.
Ошибки в диагностике и лечении кариеса зубов
Во избежание перфорации дна кариозной полости при ее оперативной обработке следует иметь в виду следующее. К обработке дна кариозной полости приступают только после удаления нависающих краев и расширения полости, которые обеспечивают хорошее обозрение ее. Для удаления размягченного дентина со дна полости при глубоком кариесе должны использоваться только шаровидные боры относительно больших размеров. Этот этап следует проводить при небольшой скорости вращения бора (менее 3000 об/мин) , оказывая на бор небольшое давление. Чтобы не повредить плотный дентин, образующий дно кариозной полости, прибегают к индикации размягченного дентина, для чего в кариозную полость вводят краситель (р-р метиленового синего, йодида калия).
Следует помнить о возможности сохранения участка размягченного дентина на дне кариозной полости. Доказано, что в таких случаях после наложения паст на основе гидроокиси кальция или цинк-эвгеноловой декальцинированный дентин уплотняется (по данным С.В.Макарова в 81-89,5%).
5.Перфорация стенки кариозной полости чаще наблюдается близ шейки зуба. На вестибулярной и оральной стенках прободение очевидно. На апроксимальных стенках оно проявлется нерезко выраженной болью в десне. Почти одновременно на десне либо в кариозной полости обнаруживается кровь. Прободение стенки кариозной полости происходит от того, что предварительно не удаляют нависающие края. Для устранения такого осложнения в области отверстия следует сформировать полость, которая подлежит пломбированию. В тех случаях, когда поврежден десневой сосочек, прежде всего необходимо устранить кровотечение. Иногда прибегают к диатермокоагуляции. Пломбирование дефекта твердых тканей проводят только после того, как кровь перестанет поступать в кариозную полость.
Необходимые условия профилактики прободения стенки кариозной полости - хорошая видимость и четкая ориентация в отношении каждой ее стенки. При недостаточном опыте целесообразно избегать работы с борами малых размеров (№ 1). Разумеется, для обработки истонченных стенок не следует использовать высокооборотные машины и турбины.
6.Отлом стенки кариозной полости наблюдается при рычагообразных
движениях инструмента - бора, экскаватора. Условия для этого создаются при обработке кариозной полости, вход в которую недостаточно расширен. Нередко к отлому стенки приводит недооценка степени деструкции дентина под сохранившимся эмалевым навесом.
Для устранения дефекта необходимо формирование полости обязательно с уступом и ее пломбирование либо восстановление дефекта вкладкой.
Профилактика заключается в исключении рычагообразных движений инструментом и иссечении краев полости, под которым дентин не сохранен.
7.Повреждение бором смежных зубов при лечении кариеса наблюдается не часто. Это осложнение может иметь место при препаровке полостей на апроксимальных поверхностях зубов при попытке обработки кариозной полости без ее выведения на жевательную поверхность (либо небную, язычную). Повреждению смежных зубов способствует их скученность. Объем вмешательств по устранению этого осложнения зависит от повреждения эмали. При повреждении поверхностных слоев эмали достаточно ограничиться местной флюоризацией (предпочтительно обработка фторлаком). При образовании дефекта в пределах толщи эмали с выраженными краями они должны быть сглажены и отполированы, а поверхность обработана фторидами. Если дефект достиг эмалево-дентинного соединения либо приблизился к нему, то формируют полость и пломбируют ее. Для предупреждения повреждениясмежных зубов бором
необходимо во всех случаях при обработке апроксимальных полостей выводить их на жевательную, небную или язычную поверхность.
8.Повреждение десневого края может наблюдаться при оперативной обработке кариозной полости, локализованной на апроксимальной поверхности и близ шейки зуба. Признаком повреждения является кровотечение. Его необходимо остановить. Обычно достаточно обработать поврежденную десну 2% спиртовым р-ром йода и на несколько минут придавить десну ватным тампоном. После этого полость высушивают и пломбируют. Если десна воспалена, то таким путем не всегда удается остановить кровотечение. В таких случаях в кариозную полость на 1 сутки вводят ватный тампон. Для предотвращения повреждения десны следует до вмешательства «отдавить» тугим ватным тампоном край десны или десневой сосочек, соприкасающийся с краем кариозной полости. При врастании десны в кариозную полость прибегают к диатермокоагуляции.
Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания.
Начало формы

Ошибки в диагностике и лечении кариеса зубов
9.Препаровка кариозной полости связана с допущением такой ошибки как поломка бора. Это связано с неправильным выбором размера бора и нарушением направления его оси и оси зуба. Особенно часто это наблюдается при препаровке дистальных и медиальных полостей зуба.
10.Ошибкой обработки кариозной полости является нарушение правил создания классических форм полости по Блеку. Это происходит прежде всего из-за того, что врачи не пользуются наборами боров, в стараются обработать полость одним видом бора. Это приводит к преждевременному выпадению пломбы. Для предупреждения ошибок при формировании полости нужно подобрать комплект боров в зависимости от локализации и величины полости.
11.Ошибки при пломбировании зубов наблюдаются тогда, когда не со блюдаются этапы наложения пломбы, начиная с высушивания полости. Высушивание полости имеет значение для долговечности пломбы. От высушивания зависит герметичность пломбы.
12.Неправильно выбранный пломбировочный материал не соответствует характеру пломбы. Там, где нужно наложить металлические пломбы на моляры, нередко накладывают пломбы из цемента. При этом пломбы быстро рассасываются или выпадают из-за чрезмерной нагрузки.
Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания.
Ошибки в диагностике и лечении кариеса зубов
13.Ошибки в приготовлении пломбы также чреваты своими последствиями. Так, при недостаточном размешивании порошка с жидкостью остаются нерастертые крупинки, которые нарушают структуру пломбы и она быстро крошится. Пренебрежение консистенцией пломбировочного материала в вмомент введения его в полость приводит к тому, что пломба плохо прилегаею к стенкам полости, недостаточно прилипает и формирование контура пломбы затрудняется. Силикатные пломбы, пломбы из композиционных материалов нужно замешивать пластмассовым шпателем, иначе они темнеют. При приготовлении пломб из амальгамы также требуется строго соблюдать основные правила, иначе они оказываются непрочными и быстро оседают и выпадают.
14.Важное значение для качества пломб имеют правила хранения материала. Пломбировочный материал не должен подвергаться воздействию солнечных лучей, сырости.
15.Во избежание ошибок при наложении пломб нужно правильно применять прокладки для изоляции пульпы от пломбировочного материала. Пломба, наложенная на незатвердевшую прокладку, не будет иметь достаточную опору и через некоторое время может нарушиться ее герметизм или же она будет прилежать к пульпе. Прокладка должна быть наложена не выше уровня э.-д. соединения, иначе она быстро рассосется и приведет к нарушению краевого прилегания пломбы.
16.Методика пломбирования зубов имеет не менее важное значение для долговечности пломбы. Ошибки возникают в том случае, когда материал не конденсируется, особенно на дне полости. Пломба может «отстать» от стенок полости. Особенно много ошибок встречается при пломбировании апроксимальных полостей. Для окончательной моделировки пломбы необходимо применение матрицы. Она позволяет отмоделировать пломбу, придав ей форму зуба, изолировать десневой сосочек. Неправильно наложенная апроксимальная пломба вызывает пролежни десневого сосочка и последующие изменения в кости в межзубном промежутке. Допущение ошибок в создании контактного пункта при наложении пломбы может привести к травме десневого сосочка, развитию хронического воспалительного процесса.
Ошибки в диагностике и лечении кариеса зубов
Наложенная пломба не должна нарушать прикус. Завышенная пломба может вызвать осложнения в периодонте.
II.
К числу осложнений после лечения кариеса зубов могут быть отнесены следующие:
1. Воспаление и некроз пульпы зуба могут развиться после лечения глубокого, реже среднего кариеса. При пульпите вскоре после пломбирования зуба обнаруживается болевая реакция на холод, а иногда и на тепло. Пульпит развивается в течение первых месяцев после лечения.
При некрозе пульпы больной, как правило,жалоб не предъявляет. Коронка зуба может быть изменена в цвете. Обычно некроз пульпы выявляется случайно при рентгенографии, когда обнаруживаются изменения в периодонте у верхушки корня, либо при ЭОД (свыше 100 мкА) . Некроз пульпы развивается спустя 6-24 месяца после пломбирования и может несколько лет не проявляться. Реже он протекает в виде обострившегося периодонтита.
Причинами хронического воспаления пульпы либо ее некроза могут быть:
-травматичная обработка дна кариозной полости, особенно глубокой;
-перегрев значительных слоев дентина при иссечении бором без охлажнения;
-чрезмерное давление на дно кариозной полости;
-обработка полости токсичными антисептиками;
внесение на дно полости раздражающих пульпу медикаментов ;-использование токсичных пломбировочных материалов при отсутствии или недостаточной изоляции от них;
-пренебрежение патогенетической терапией для устранения воспаления в пульпе и усиления дентиногенеза при остром глубоком кариесе.
2.Вторичный кариес как осложнение после пломбирования зубов определенное время может оставаться незамеченным. Со временем могут появляться неприятные ощущения, вызываемые кислой пищей, Холодовыми и др. раздражителями. На передних зубах может появиться потемнение эмали близ пломбы. Наконец, может обнаружиться зазор между пломбой и стенкой полости или даже подвижность пломбы. На ранних стадиях вторичный кариес позволяет выявить метод трансиллюминации и использование красителей.
Развитие вторичного кариеса связано со следующими погрешностями в лечении:
-недостаточное удаление некротических масс, в частности со стенок кариозной полости;
формирование полости нерациональной формы;
недостаточное высушивание кариозной полости;
-неправильное наложение изолирующей прокладки, доходящей по поверхности эмали.
Особенно часто вторичный кариес развивается при остром и особенно острейшем течении кариеса Его признаки появляются спустя 3-12 месяцев после лечения. Поэтому наиболее часто причиной его развития является пренебрежение патогенетической терапией, которая должна предусматривать как иммуномодулирующую терапию, так и обработку реминерализующими растворами поверхности эмали до и после пломбирования полости.
3.Папиллит возникает после нерационального пломбирования кариозных дефектов на апроксимальных поверхностях зубов, проявляется кровоточивостью из десневого сосочка, чувством неловкости в области зуба.
В типичных случаях папиллит связан как с пломбированием, не обеспечивающим восстановления контактного пункта, так и выстоянием избытка пломбирювочного материала в межзубной промежуток. Повреждение сосочка может быть связано со смещением пломбы в сторону сосочка, а также "склеиванием" двух смежных пломб.Папиллит может быть следствием травмы межзубного сосочка матрицей. Чтобы избежать этого при введении матрицы следует соблюдать осторожность и пользоваться матрицедержателем. Причиной папиллита может быть скрытая полость. Ее можно выявить рентгенографически.
При папиллите обычно достаточно заменить неполноценные пломбы. Это приводит к купированию воспалительного процесса в десневом сосочке. В запущенных случаях, когда образуется патологический зубо-десневой карман диагностируется локализованный пародонтит и дополнительно проводится соответствующая терапия этого заболевания.
4.Травматический периодонтит проявляется болью при накусывании. При этом в зубе обнаруживается пломба, препятствующая полному смыканию зубов. Для устранения этого осложнения достаточно устранить избыток пломбы. Профилактика сводится к тщательной отделке поверхности пломбы и проверке смыкания зубов.
Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания.
Начало формы

Ошибки в диагностике и лечении кариеса зубов
5.Изменение цвета коронки зуба, не связанное с некрозом пульпы, наблюдается нечасто. Потемнение коронки может наблюдаться после пломбирования амальгамой. На вестибулярной поверхности это является следствием того, что при некрэктомии не полностью был удален пигментированный дентин. В таких случаях пломбу удаляют и иссекают пигментированные участки дентина.
6.Экскориация • участка слизистой оболочки полости рта,
соприкасающегося с пломбой, может быть связано с шероховатостью пломбы. Но чаще такое осложнение возникает вследствие повышенной чувствительности организма к пломбировочному материалу по типу "контактной аллергии". Наиболее часто аллергическая реакция развивается при использовании пломбировочного материала, содержащего акриловые пластмассы. В первом случае пломбу достаточно отполировать, во втором случае - заменить на пломбу из др. пломбировочного материала.
7.Выпадение пломбы вскоре после лечения обычно связано:
с нарушением классических правил формирования полостей; погрешностями при приготовлении пломбировочного материала;
- с неполным удалением влаги со стенок кариозной полости, поэтому исключительно важно тщательное высушивание;
с нарушением процесса отверждения пломбы вследствие попадания на нее слюны, поэтому необходима изоляция от слюны (гидросил, раплавленный воск).
8.В качестве осложнения может рассматриваться и неэффективное консервативное лечение начального кариеса. Причина этого кроется в недостаточном соблюдении показаний к проведению этого вида терапии. При определении показаний следует учитывать как степень прокрашивания пятен, так и общее состояние организма. При интенсивном прокрашивании пятен и ослабленной резистентности организма нельзя ограничиваться реминерализующей терапией, а следует дополнительно назначать препараты, оказывающие благоприятное влияние на естественную сопротивляемость организма и нормализующие минеральный обмен.
III. Отдельную группу составляют осложнения, связанные с несчастными случаями: попадание сломанного или выпавшего из наконечника бора, кусочков пломбировочного материала в дыхательные пути, или заглатывание бора. Тактика врача в таких случаях сводится к немедленной помощи пострадавшим с привлечением бригады «скорой помощи».
IV. Общие осложнения - это осложнения и угрожающие ситуации, которые могут возникнуть на любом этапе стоматологического вмешательства, в любое время независимо от характера заболевания и этапа лечения и практически у любого больного. К типичным осложнениям этой группы относятся:
1.Острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс, шок).
2.Нарушение ритма сердца.
3.Головокружение.
4 . Невротические состояния.
5.Одышка и удушье.
6.Рвота.
Во всех перечисленных случаях неотложных состояний врачом должна быть оказана квалифицированная медицинская помощь.
Начало формы

Конец формы
Конец формы
Конец формы
Конец формы
Конец формы
Конец формы
Конец формы
Конец формы
Конец формы
Конец формы
Конец формы
Начало формы

Приложенные файлы

  • docx 5564680
    Размер файла: 644 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий