ОБЩАЯ НЕВРОЛОГИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
ГОУ ВПО «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА»
Кафедра нервных болезней, медицинской генетики, нейрохирургии



А.М. Долгов, Н.В. Аптикеева, С.В. Ишков, Л.И. Левошко, Д.Р. Кадырмаева, Ф.И. Насырова, Т.М. Якубова


Общая неврология


Учебное пособие для самостоятельной работы
студентов лечебного факультета



Оренбург – 2005
УДК 616.8(075.8)




А.М. Долгов, Н.В. Аптикеева, С.В. Ишков, Л.И. Левошко, Д.Р. Кадырмаева, Ф.И. Насырова, Т.М. Якубова. Под общей редакцией заведующего кафедрой неврологии, медицинской генетики, нейрохирургии доктора медицинских наук, профессора А.М.Долгова

Общая неврология, Оренбург, 2005, стр. 120.

Рецензенты:
Повереннова Ирина Евгеньевна – заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета.
Густов Александр Васильевич – заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и психиатрии центра повышения квалификации и переподготовки специалистов Нижегородской государственной медицинской академии.




Рассмотрено и рекомендовано к печати ЦКМС ОрГМА.
ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава», 2005.
©А.М.Долгов
©Н.В.Аптикеева
©С.В.Ишков


ЗАНЯТИЕ №1
Тема занятия: «Синдромы двигательных нарушений (центральный и периферический параличи)».

Цель занятия:

1. Изучить семиотику центрального и периферического паралича.
2. Научиться методам клинического исследования двигательной сферы.
3. Обучиться умению ставить синдромологический и топический диагноз поражения корково-мышечного пути.
4. Овладеть навыками исследования больного с расстройствами движения:
а) приемами исследования объема активных и пассивных движений;
б) приемами исследования и оценки силы мышц;
в) методами исследования и оценки тонуса мышц;
г)методами вызывания сухожильных, периостальных, кожных рефлексов, рефлексов со слизистых.
д) методами вызывания и оценки интерпретации результатов электродиагностики.

При подготовке к занятию, помимо рекомендуемой литературы, следует обратить внимание на предлагаемый подход на кафедре к изучению материала по общей неврологии.
Пирамидная система  система эфферентных нейронов, тела которых располагаются в коре большого мозга, оканчиваются в двигательных ядрах черепных нервов и сером веществе спинного мозга. В составе пирамидного пути (tractus pyramidalis) выделяют корково-ядерные волокна (fibrae corticonucleares) и корково-спинномозговые волокна (fibrae corticospinales). И те, и другие являются аксонами нервных клеток внутреннего, пирамидного, слоя коры большого мозга. Они располагаются в предцентральной извилине и прилегающих к ней полях лобной и теменной долей. В предцентральной извилине локализуется первичное двигательное поле, где располагаются пирамидные нейроны, управляющие отдельными мышцами и группами мышц. В этой извилине существует соматотопическое представительство мускулатуры. Нейроны, управляющие мышцами глотки, языка и головы, занимают нижнюю часть извилины; выше располагаются участки, связанные с мышцами верхней конечности и туловища; проекция мускулатуры нижней конечности находится в верхней части предцентральной извилины и переходит на медиальную поверхность полушария.
    Пирамидный путь образует преимущественно тонкие нервные волокна, которые проходят в белом веществе полушария и конвергируют к внутренней капсуле. Корково-ядерные волокна формируют колено, а корково-спинномозговые волокна  передние 2/3 задней ножки внутренней капсулы. Отсюда пирамидный путь продолжается в основание ножки мозга и далее в переднюю часть моста. На протяжении ствола мозга корково-ядерные волокна переходят на противоположную сторону к дорсолатеральным участкам ретикулярной формации, где они переключаются на двигательные ядра III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII черепных нервов; только к верхней трети ядра лицевого нерва идут неперекрещенные волокна. Часть волокон пирамидного пути проходит из ствола головного мозга в мозжечок.
    В продолговатом мозге пирамидный путь располагается в пирамидах, которые на границе со спинным мозгом образуют перекрест (decussatio pyramidum). Выше перекреста пирамидный путь содержит от 700 000 до 1 300 000 нервных волокон с одной стороны. В результате перекреста 80% волокон переходит на противоположную сторону и образует в боковом канатике спинного мозга латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь. Неперекрещенные волокна из продолговатого мозга продолжаются в передний канатик спинного мозга в виде переднего корково-спинномозгового (пирамидного) пути. Волокна этого пути переходят на противоположную сторону на протяжении спинного мозга в его белой спайке (посегментно). Большинство корково-спинномозговых волокон оканчивается в промежуточном сером веществе спинного мозга на его вставочных нейронах, лишь часть их образует синапсы непосредственно с двигательными нейронами передних рогов, которые дают начало двигательным волокнам спинномозговых нервов. В шейных сегментах спинного мозга оканчивается около 55% корково-спинномозговых волокон, в грудных сегментах 20% и в поясничных сегментах 25%. Передний корково-спинномозговой путь продолжается только до средних грудных сегментов. Благодаря перекресту волокон в пирамидной системе левое полушарие головного мозга управляет движениями правой половины тела, а правое полушарие  движениями левой половины тела, однако мышцы туловища и верхней трети лица получают волокна пирамидного пути из обоих полушарий. Функция пирамидной системы состоит в восприятии программы произвольного движения и проведении импульсов этой программы до сегментарного аппарата ствола головного и спинного мозга.
    В клинической практике состояние пирамидной системы определяют по характеру произвольных движений. Оценивают объем движений и силу сокращения поперечнополосатых мышц по шестибалльной системе:
полная сила мышц  5 баллов,
«уступчивость» мышечной силы  4 балла,
умеренное снижение силы при полном объеме активных движений  3 балла,
возможность полного объема движений только после относительного устранения силы тяжести конечности  2 балла,
сохранность шевеления с едва заметным сокращением мышцы  1 балл и отсутствие произвольного движения  0.
При поражении пирамидного пути (центрального нейрона и его аксонов) развивается центральный (спастический) паралич. В тех случаях, когда пирамидный путь поражен выше перекреста, спастический паралич развивается на противоположной от очага стороне. Если же пирамидный путь страдает ниже перекреста ( в спинном мозге), то спастический паралич развивается на стороне очага.
Клинические симптомы центрального паралича:
повышение мышечного тонуса (гипертонус, спастика);
повышение сухожильных рефлексов (гиперрефлексия);
понижение нормальных кожных рефлексов;
появление патологических рефлексов;
появление защитных рефлексов и патологических содружественных движений (синкинезий).
Клинические симптомы периферического паралича:
гипотония (атония) мышц, иннервируемых пораженными нейронами;
гипорефлексия (арефлексия) – снижение или утрата соответствующих рефлексов;
атрофия или гипотрофия мышц;
изменение электровозбудимости мышц и нервов (реакция дегенерации).

При исследовании двигательной сферы следует обратить внимание на: имеются ли атрофии или гипертрофии мышц, и конечностей (плечо, предплечье, бедро, голень).
Фибриллярные и фасцикулярные подергивания (есть или нет, их локализация).
Объем активных движений в суставах конечностей ограничение движений в суставах.
Мышечная сила с рук, с ног (в баллах).
Проба Барре (верхняя и нижняя).
Пассивные движения возможны в полном объеме (ограничены).
Наличие тугоподвижности в суставах (есть, нет).
Контрактуры (есть, нет).
Состояние мышечного тонуса (нормальный, снижен, повышен). Повышение мышечного тонуса (по пирамидному или экстрапирамидному типу).
Феномен "зубчатого колеса" (есть, нет).
Синкинезии (есть, нет).
Гиперкинезы: дрожание, хорея, атетоз, хорео-атетоз, судороги, тики, торсионный спазм, миоклонии (имеются, отсутствуют, постоянные, только в покое или при движениях).
Гипокинезия (есть, нет).
Физиологические рефлексы
Рефлекс с двуглавой мышцы замыкается на уровне С5-С6 сегментов;
рефлекс с трехглавой мышцы – С7-С8;
карпорадиальный – С5-С8;
лопаточно-плечевой – С5-С6;
коленный L2-L4;
ахиллов S1-S2;
верхний брюшной - Д7-Д8;
средний брюшной – Д9-Д10;
нижний брюшной – Д11-Д12;
подошвенный - L5-S1;
кремастерный - L1-L2.
Патологические рефлексы
Кистевые сгибательные рефлексы: рефлекс Россолимо, Жуковского, Якобсона-Ласка.
Стопные сгибательные рефлексы: рефлекс Россолимо, Жуковского, Бехтерева-1, Бехтерева-2.
Стопные разгибательные рефлексы: рефлекс Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Чаддока.
Клонусы кистей, стоп и коленных чашечек.
Защитные рефлексы: симптом Бехтерева-Мари-Фуа.
Патологические синкинезии (основные примеры): тибиальный феномен Штрюмпелля (большеберцовая синкинезия), пронаторная синкинезия, радиальная синкинезия, синкинезия Раймиста.
Для успешного овладения на занятии методами и приемами исследования тонуса мышц, силы мышц, оценки объема активных движений, вызывания и оценки сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, студент должен изучить при подготовке к занятию следующие практические вопросы по двигательной сфере - определение объема, темпа, силы произвольных движений; исследование тонуса мышц и физиологических и патологических рефлексов.

Перед студентом стоит задача изучить анатомию, патологию двигательных образований, научиться дифференцировать разные формы двигательных расстройств (центрального и периферического паралича), ставить синдромологический и топический диагноз в зависимости от уровня поражения.

Темы письменных домашних заданий:

Составить таблицы «Дифференциальная диагностика двигательных расстройств», «Основные синдромы расстройств движения при поражении центральной и периферической нервной системы». Составить схему корково-мускулярного пути с возможными уровнями поражения.
Рефераты: «Центральный паралич», «Периферический паралич», «Строение внутренней капсулы».

Вопросы для подготовки к занятию:

Клиническая анатомия и физиология двигательного анализатора (необходимо обратить внимание на особенности хода пирамидного пути в головном и спинном мозге, виды мотонейронов и их функции).
Уровни замыкания дуг основных безусловных рефлексов.
Безусловные рефлексы и их изменение (сухожильные, периостальные, кожные рефлексы и их оценка).
Тонус мышц и его изменения (обратить внимание на характерное изменение мышечного тонуса при поражении пирамидного пути).
Активные целенаправленные движения и их изменения (обратить внимание на пяти балльную оценку выраженности пареза).
Трофика мышц и ее изменение.
Изменения походки (обратить внимание на изменение походки при различных видах пареза).
Патологические рефлексы (обратить внимание на механизм возникновения патологических рефлексов и наиболее постоянные кистевые и стопные патологические рефлексы).
Клинические варианты синкинезий.
Защитные рефлексы
Клинические признаки периферического паралича (обратить внимание на состояние рефлексов, тонуса, трофики мышц).
Клинические признаки центрального паралича (обратить внимание на особенности изменения рефлексов, тонуса мышц, наличие патологических рефлексов, защитных рефлексов и синкинезий).
Дифференциальная диагностика различных видов пареза (центральный, периферический, смешанный, рефлекторный, функциональный).
Симптомокомплексы при поражении корково-мышечного пути на различных уровнях (корковый, подкорковый, стволовой, спинальный на верхне-небном уровне, на уровне шейного утолщения, на грудном уровне, на уровне поясничного утолщения, корешков конского хвоста, невральный).

Тесты

Мышечный тонус при поражении периферического двигательного нейрона:
1.Снижается
2. Повышается.
3. Не изменяется.
Мышечный тонус при поражении центрального двигательного нейрона:
1.Снижается
2. Повышается.
3. Не изменяется.
Патологические пирамидные знаки симптомы на верхней конечности – рефлексы:
Бабинского
Оппенгейма
Россолимо
Шеффера
Гипотрофия мышц характерна для поражения:
1.Центрального двигательного нейрона
2.Периферического двигательного нейрона
3.Мозжечка
5. Патологические рефлексы характерны для поражения:
1. Периферического двигательного нейрона
2. Центрального двигательного нейрона
3. Мозжечка
6. Глубокие рефлексы при поражении центрального двигательного нейрона:
1.Повышаются
2.Не изменяются
3.Понижаются
7. Глубокие рефлексы при поражении периферического двигательного нейрона:
1.Повышаются
2.Снижаются
3.Не изменяются


8. При поражении периферического двигательного нейрона трофика мышц:
1.Снижена
2. Повышена
3. Не изменена
9. При поражении центрального двигательного нейрона патологические синкинезии:
1.Могут наблюдаться
2.Наблюдаются всегда
3.Не наблюдаются
10. Признак поражения внутренней капсулы:
Гемипарез
Парапарез
Моноплегия
11. Признаки поражения центрального двигательного нейрона:
Фибрилляция
Гипорефлексия
Атония мышц
Патологические рефлексы
Защитные рефлексы
Синкинезии
Клонусы
Отсутствие кожных рефлексов
Отсутствие сухожильных рефлексов
12. Признаки поражения периферического двигательного нейрона:
1.Спастический тонус
2.Гипотония мышц
3.Снижение сухожильных рефлексов
4.Гипотрофия мышц
5.Реакция перерождения мышц при исследовании электровозбудимости
13. Признаки поражения периферического нерва:
1.Гипотрофия мышц
2.Патологические рефлексы
3.Защитные рефлексы
4.Арефлексия
14. Признаки поражения пирамидного пути:
1.Гемипарез
2.Повышение мышечного тонуса в паретичных мышцах
3.Повышение сухожильных рефлексов
4.Снижение мышечного тонуса
5.Снижение кожных рефлексов
6.Защитные рефлексы
15. Признаки поражения передних рогов спинного мозга:
1.Гипотония мышц
2.Фибриллярные подергивания
3.Отсутствие сухожильных рефлексов
4.Гипотрофия мышц
5.Патологические рефлексы

Установить соответствие:
16. Локализация поражения: Симптомы:
1.Двухстороннее поражение пирамидных А.Спастический тонус
путей в грудном отделе спинного Б.Клонус стоп
мозга (Th5-Th7). В.Гипотония мышц
2.Периферические нервы нижних
конечностей Г.Отсутствие
коленных и
ахилловых рефлексов
Д.Парез нижних
конечностей
Е. Парез верхних
конечностей
17. Локализация поражения: Симптомы:
1.Внутренняя капсула А.Гемиплегия
2.С4-С8 сегменты спинного мозга Б.Поза Вернике-Манна
В.Периферический парез
руки
Г.Фибриллярные
Подергивания


18. Локализация поражения: Симптомы:
1.Двухстороннее поражение пирамидных путей
А.Тетрапарез
в верхнешейном
отделе спинного мозга Б.Спастический тонус
В.Патологические рефлексы
2.Плечевое сплетение
Г.Гипотрофия
Д.Периферический парез
руки
Е.Отсутствие глубоких
рефлексов
19. Локализация поражения: Симптомы:
1.Внутренняя капсула А.Гипотония мышц
2.Передний корешок спинного мозга Б.Повышение глубоких
рефлексов
В.Патологические
рефлексы
Г.Нарушение
чувствительности
по корешковому типу
20. Локализация поражения: Симптомы:
1.Пирамидные пути в шейном отделе А.Тетрапарез
спинного мозга Б.Повышение мышечного
тонуса
2.Передний корешок S1 сегмента В.Парез разгибателей стопы
Г.Отсутствие ахиллова
рефлекса
Д.Гиперрефлексия
Е.Отсутствие коленного
рефлекса
Дополните:
21. Центральный нижний парапарез - синдром _____________________ поражения спинного мозга на уровне _____________ сегментов.
22. Синдром поражения половины поперечника спинного мозга называется синдромом ________________________.
23. Спастический тонус, гиперрефлексия, патологические рефлексы, клонусы - признаки поражения _________________________ нейрона.
24. Атрофия мышц, атония мышц, арефлексия - признаки поражения ____________________________ нейрона.
25. Периферический парез верхних конечностей - синдром поражения ____________________ спинного мозга на уровне ________ сегментов.

Для закрепления материала решите задачи
Задача 1.
У больного 66 лет, страдающего гипертонической болезнью, внезапно появилась слабость в левой руке и ноге.
Объективно: тонус мышц в левых конечностях повышен (феномен "складного ножа"), гиперрефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, патологические стопные знаки Бабинского, Оппенгейма, Россолимо. Кроме того, имеется сглаженность левой носогубной складки. Язык при высовывании отклоняется влево.
 Вопросы:
- Поставьте синдромологический диагноз.
- Укажите топику поражения.
 
Задача 2.
Больной А., 20 лет. Месяц назад получил травму (нырнул, ударился головой о дно).
Объективно: полное отсутствие движений в руках и ногах. Гипотония и гипорефлексия мышц рук. В мышцах ног рефлексы высокие, тонус здесь резко повышен, имеется феномен "складного ножа", двухсторонний симптом Бабинского. Кроме того, у больного имеется нарушение функций тазовых органов, моча отделяется непроизвольно периодически, задержка стула.
 Вопросы:
- Определите синдромологический диагноз
- Укажите топику поражения
- Укажите наиболее вероятный клинический диагноз

Задача 3.
Больной 36 лет, получил осколочное ранение в область шейных позвонков. Возник паралич рук и ног, появились запоры и задержка мочеиспускания, которая затем сменилась недержанием мочи. На рентгенограмме позвоночника оказался крупный оскольчатый перелом дужек и суставных поверхностей 4 и 5 шейных позвонков со смещением по направлению к позвоночному каналу. В неврологическом статусе черепно-мозговые нервы в норме. Синдром Клод Бернара-Горнера. Движение головы ограничено в сторону. Атрофия мышц предплечья обеих рук, ладанных межкостных мышц правой и левой кисти. Тонус сгибателей и разгибателей понижен, мышечная сила уменьшена. Объем активного движения ног резко ограничен. Тонус разгибателей ног повышен, мышечная сила резко ослаблена. Периостальные рефлексы на руках отсутствуют. Коленные, ахилловы рефлексы высокие. Клонус стоп и коленных чашек. Вызываются рефлексы Бабинского, Россолимо с обеих сторон.
Вопросы:
1. Где локализируется патологический процесс? Укажите уровень расположения и его протяженность.
2. Какой характер паралича рук и ног? В результате чего они возникли?
 
Задача 4.
У больного определяется триада Горнера (симпатический птоз, миоз и энофтальм) с обеих сторон. Активные движения рук и ног отсутствуют. Наблюдаются атония и атрофия мышц плечевого пояса и рук. Тонус мышц ног повышен. Отсутствуют биципитальные, триципитальные и карпорадиальные рефлексы. Коленные и ахилловы рефлексы высокие, клонусы надколенников и стоп. Кожные брюшные рефлексы угнетены. Вызываются патологические рефлексы группы Бабинского и Россолимо с обеих сторон. Утрачены все виды чувствительности с области надплечий книзу (по проводниковому типу). Задержка мочи и стула.
Вопросы
Определите, где находится поражение.
Обоснуйте топический диагноз.
На уровне каких сегментов спинного мозга замыкается дуга биципитального рефлекса?


Задача 5.
У больного резко снижена сила ног, отмечаются атония и атрофия мышц ягодичной области, задней поверхности бедер, голеней и стоп. Анальный рефлекс вызывается, коленные рефлексы снижены, ахилловы и подошвенные - отсутствуют. Выявляется "седловидная" анестезия по задней поверхности бедер, голеней и пяток. Нарушены функции тазовых органов в виде задержки мочи и стула.
Вопросы
Определите, где находится поражение.
Обоснуйте топический диагноз.
На уровне каких сегментов спинного мозга замыкаются дуги подошвенного и ахиллова рефлексов?
При каких заболеваниях могут встречаться описанные симптомы?

Ответы на тесты:
1. Ответ: 1
2. Ответ: 2
3. Ответ: 3
4. Ответ: 2
5. Ответ: 2
6. Ответ: 1
7. Ответ: 2
8. Ответ: 1
9. Ответ: 1
10. Ответ: 1
11. Ответ: 4, 5, 6, 7, 8
12. Ответ: 2, 3, 4, 5
13. Ответ: 1, 4
14. Ответ: 1, 2, 3, 5, 6
15. Ответ: 1, 2, 3, 4
16. Ответ: 1 - А,Б,Д. 2 - В,Г,Д.
17. Ответ: 1 - А, Б, 2 - В, Г
18. Ответ: 1 - А,Б,В. 2 - Г,Д,Е.
19. Ответ: 1 - Б,В. 2 - А.
20. Ответ: 1 - А,Б,Д. 2 - В, Г
21. Ответ: полного поперечного, грудных
22. Ответ: Броун-Секара
23. Ответ: центрального двигательного
24. Ответ: периферического двигательного
25. Ответ: передних рогов, С5-С8.

Ответы на задачи:
Задача 1.
1.Центральный левосторонний гемипарез
2.Центральный парез VII и XII нервов слева
3.Поражен кортико-спинальный путь
4.Поражен кортико-нуклеарный путь
5.Очаг поражения во внутренней капсуле справа
6.Поражено заднее бедро внутренней капсулы
7.Поражено также колено внутренней капсулы

Задача 2.
1.Вялая верхняя параплегия отдела позвоночника
2.Нижняя спастическая параплегия
3.Расстройство функции тазовых органов по центральному типу
4.Поражение шейного утолщения спинного мозга
5.Разрушение серого и белого вещества
6.Перелом шейного отдела позвоночника.

Задача 3.
1. Патологический очаг располагается в шейном отделе спинного мозга на протяжении от пятого шейного до первого грудного сегмента. Нарушения сегментарного и проводникового характера свидетельствуют о поперечном поражении спинного мозга. Состояние спинномозговой жидкости и результаты пробы по Квекенштедту указывают на наличие спинального блока.
2. У данного больного периферический паралич рук (атрофия, гипотония, арефлексия) возник в результате поражения передних рогов спинного мозга на уровне шейного утолщения. Спастический паралич ног (гипертония, гиперрефлексия, патологические рефлексы) - результат нарушения проводимости пирамидных путей.

Задача 4.
Поражен весь поперечник спинного мозга на уровне 5-8-го шейных и 1-2-го грудных сегментов.
Периферический паралич рук свидетельствует о поражении передних рогов 5-8-го шейных и 1-2-го грудных сегментов, так как двигательные клетки передних рогов этих сегментов иннервируют мышцы верхних конечностей. На этом же уровне в спинном мозге (при сохранности функции черепномозговых нервов) пострадали пирамидные пути, что проявляется центральным параличом ног, а также задержкой мочи и стула. Утрата всех видов чувствительности с уровня надплечий книзу является следствием поражения всех проводников чувствительности на уровне 5-го шейного сегмента. Наличие триады Горнера с обеих сторон - результат поражения боковых рогов 8-го шейного и 1-го грудного сегментов (цилиоспинальный центр), которые иннервируют три гладкие мышцы: орбитальную, расширяющую зрачок, и мышцу хряща верхнего века.
Дуга биципитального рефлекса замыкается на уровне 5-6-го шейных сегментов.

Задача 5.
Поражен эпиконус (4-5-й поясничные и 1-2-й крестцовые сегменты) спинного мозга.
О поражении эпиконуса свидельствуют периферический парез ног, "седлообразная" анестезия, задержка мочи и стула.
Рефлекторная дуга подошвенного рефлекса замыкается на уровне 5-го поясничного и 1-го крестцового сегментов, ахиллова - на уровне 1-2-го крестцовых сегментов спинного мозга.
Симптомы поражения эпиконуса могут наблюдаться при опухоли спинного мозга, выпавшем межпозвонковом диске, миелите, опухоли 12-го грудного позвонка.

Литература по теме
«Синдромы двигательных нарушений (центральный и периферический параличи)»:

1. Боголепов Н.К. "Семиотика и диагностика нервных болезней". М., 1973.
2. Мисюк Н.С., Гурленя А.М. "Нервные болезни". "Основы топической диагностики. Т.1. Минск, 1984 г.
3. Ходос Х.Г. "Нервные болезни". М., 1974.
4. Михеев В.В., Мельчук П.В. "Нервные болезни". М., 1981.
5. Пулатов А.М., Никифоров А.С. "Неврология". Душанбе, 1990.
6. Триумфов А.В. "Топическая диагностика заболеваний нервной системы". Ленинград, 1974.
7. Скоромец "Топическая диагностика заболеваний нервной системы", М., 1997.
8. Н.Н.Яхно, Штульман "Руководство по заболеваниям нервной системы", М., 1997.
9. Э.А.Лудянский "Руководство по заболеваниям нервной системы", Вологда, 1995.

ЗАНЯТИЕ №2
Тема занятия: «Чувствительность и ее нарушения».

Цель занятия:

Изучить семиотику чувствительных расстройств.
Овладеть навыками исследования:
- поверхностной чувствительности (болевой, температурной, тактильной);
- глубокой чувствительности (мышечно-суставным чувством, вибрационной чувствительностью);
- сложных видов чувствительности (двумерно пространственным чувством, топогназией, кинетической и дискриминационной чувствительности чувством локализации, стереогнозией);
- болевых точек и симптомов натяжения.
Уметь дифференцировать отдельные виды чувствительных расстройств;
Научиться определять синдромологический и топический диагноз поражения чувствительных образований;
Научиться решать практические задачи по патологии чувствительности.

При подготовке к занятию по данной теме, помимо рекомендуемой литературы, следует обратить внимание на предлагаемый подход на кафедре к изучению материала по общей неврологии.
Посредством чувствительности мы воспринимаем различные внешние и внутренние раздражения. Восприятие чувствительности начинается с рецепторов. Все рецепторы подразделяются на три группы:
Экстерорецепторы (в коже)
Проприорецепторы (в мышцах, сухожилиях, костях и суставах)
Интерорецепторы (во внутренних органах).

Экстерорецепторы воспринимают поверхностную чувствительность - тактильную, температурную, болевую.
Проприорецепторы воспринимают глубокую чувствительность - мышечно-суставную, вибрационную, чувство давления.
Интерорецепторы воспринимают изменения во внутренних органах и стенках сосудов (ангиорецепторы). Они относятся к вегетативной нервной системе. Среди ангиорецепторов выделяют барорецепторы, терморецепторы и хеморецепторы.
Выделяют следующие виды чувствительных нарушений:
гипостезия (понижение чувствительности)
анестезия (полное отсутствие чувствительности)
дизестезия (извращенное восприятие раздражения)
аналгезия (потеря болевой чувствительности)
топанастезия (отсутствие чувства локализации)
термоанастезия (отсутствие температурной чувствительности)
гиперестезия (повышение чувствительности)
гиперпатия (извращенное восприятие болевых, температурных и тактильных раздражений).
В зависимости от уровня поражения нервной системы различают следующие типы нарушения чувствительности:
периферический (невральный, полиневритический, плексалгический, корешковый),
спинальный (сегметарный и проводниковый или вертикально-циркулярный: тотальный, пятнисто-мозаичный, полиморфо-комбинированый, псевдосирингомиелитический, альтернирующий и др.),
церебральный (гемианестезия, моноанестезия и др.).

При сирингомиелии и проказе сохраняется тактильный вид чувствительности (волосковая, осязание, прикосновение); при алкогольном или диабетическом полиневритах нарушаются преимущественно глубокие виды чувствительности (суставно-мышечное чувств, чувство вибрации, давления, веса, стереогноз); при демиелинизирующих процессах (в том числе и при рассеянной склерозе) выпадает вибрационный вид чувствительности.

Перед студентом стоит задача изучить анатомию, патологию чувствительных образований, научиться дифференцировать разные формы чувствительных расстройств, ставить синдромологический и топический диагноз в зависимости от уровня поражения.

Темы письменных домашних заданий:

А) Рефераты: «Таламический синдром», «Алкогольная полиневропатия», «Диабетическая полинейропатия».
Б) Составить таблицы «Дифференциальная диагностика чувствительных расстройств», «Основные синдромы расстройств чувствительности при поражении центральной и периферической нервной системы», «Дифференциальная диагностика полинейропатий».

ТЕСТЫ

1. Сопровождается ли поражение задних корешков спинного мозга чувствительными нарушениями
а) да б) нет
2. Возникает ли при поражении задних столбов спинного мозга выпадение болевой чувствительности
а) да б) нет
3. Приводит ли поражение спиноталамического тракта к нарушениям чувствительности проводникового характера
а) да б) нет
4. Какие чувствительные нарушения характерны для поражения периферических нервов:
а) проекционные боли
б) парестезии
в) симптомы натяжения
г) снижение всех видов чувствительности
5. Нарушается ли глубокая чувствительность при поражении заднего рога?
а) да б) нет
6. Возникают ли боли при поражении задних корешков?
а) да б) нет
7. Нарушается ли глубокая чувствительность при поражении задних корешков? а) да б) нет
8. Нарушается ли поверхностная чувствительность при поражении зрительного бугра?
а) да б) нет
9. Возникают ли боли при поражении зрительного бугра?
а) да б) нет
10. Назовите основные отделы анализатора.
1)
2)
3).
11. Возникают ли чувствительные Джексоновские припадки при раздражении задней центральной извилины?
а) да б) нет
12. Какой симптомокомплекс развивается при поражении зрительного бугра?
а) гемианестезия
б) гемиалгия
в) гемиатаксия
13. Характерно ли наличие гипостезии по гемитипу для поражения зрительного бугра?
а) да б) нет
14. Поражение каких из перечисленных образований ведет к сегментарному типу нарушения чувствительности?
а) задние рога спинного мозга
б) задние корешки спинного мозга
в) передняя серая спайка спинного мозга
15. Возникает ли сенситивная атаксия при поражении глубокой чувствительности?
а) да б) нет
16. Какие три вида рецепторов различают:
а) экстерорецепторы
б) интеррецепторы
в) проприорецепторы
17. Из скольких нейронов складывается экстерорецептивный путь?
а) из 3-х нейронов
б) из 2-х нейронов
18. Место расположения третьего нейрона экстерорецептивного пути:
а) таламус
б) продолговлатый мозг
19. Где локализуется корковый анализатор экстерорецептивной чувствительности?
а) передняя центральная извилина
б) задняя центральная извилина
20. Относится ли к сложным видам чувствительности чувство локализации и чувство веса?
а) да б) нет
21. Какие из видов чувствительных расстройств выявляются без нанесения раздражений?
а) спонтанные боли
б) парестезия.

Вопросы для подготовки к занятию:

1. В каком образовании энергия внешнего раздражения трансформируется в нервный импульс?
2. Какие три вида рецепторов различают?
3. К компетенции какого врача относится патология интерорецепторов?
4. Какое понятие шире: "рецепция" или "ощущение"?
5. Функция какой части нервной системы должна быть сохранена, чтобы возникло ощущение? Какие виды чувствительности синтезируются проприорецептивным анализатором?
6. Какие виды чувствительности синтезируются экстерорецептивным анализатором?
7. Из скольких нейронов складывается экстерорецептивный путь?
8. Место расположения клетки первого нейрона экстерорецептивного пути
9. Место расположения клетки второго нейрона экстерорецептивного пути.
10. Место расположения третьего нейрона экстерорецептивного пути?
11.Где находится клетка первого нейрона проприорецептивного пути? Второго? Третьего?
12. Какой нейрон экстерорецептивной чувствительности совершает свой переход на противоположную сторону? На каком уровне?
В области какой части нервной системы экстерорецептивные и проприорецептивные пути идут раздельно?
На каком уровне формируется медиальная петля, каков ее проводниковый состав?
Где локализуется корковый анализатор экстерорецептивной чувствительности? Где локализуется анализатор проприорецептивной чувствительности?

Для успешного овладения на занятии следующими практическими навыками и умениями по диагностике патологии чувствительной системы студент должен вновь повторить следующие вопросы:
методика сбора анамнеза у больного;
методика исследований неврологического статуса чувствительной сферы: поверхностной чувствительности (болевой, температурной, тактильной); глубокой чувствительности (мышечно-суставным чувством, вибрационной локтевой чувствительностью); сложных видов чувствительности (двумерно пространственным чувством, топогназией, кинетической и дискриминационной чувствительности, чувством локализации, стереогнозией); болевых точек и симптомов натяжения.
параклинические методы исследования чувствительности.

Для закрепления материала решите задачи

Задача 1.
У больного с жалобами на ощущение онемения, ползания мурашек и боли в стопах и кистях при обследовании выявлено снижение всех видов чувствительности в этих же участках по типу "перчаток" и "носок"
Вопросы:
Укажите синдром чувствительных нарушений.

Задача 2.
Больной жалуется на боли, ощущение покалывания, "одеревенения" в IV - V пальцах правой кисти. При осмотре выявлена гипестезия всех видов чувствительности по медиальному краю кисти и в IV-V пальцах, болезненность при пальпации области бороздки.
Вопросы:
Укажите клинический синдром.

Задача 3.
Больной 54 года, жалуется на шаткость, неустойчивость при ходьбе, усиливающуюся при плохом освещении, сильные стреляющие боли в ногах.
В неврологическом статусе: узкие зрачки, вяло реагирующие на свет. Реакция на конвергенцию сохранена. Поверхностная чувствительность не нарушена. Больной путает направление Движения пальцев на обеих ногах, не может назвать пальцы и резко нарушена вибрационная чувствительность. В позе Ромберга при закрывании глаз неустойчив. Походка неустойчивая - ходит, широко расставляя ноги и с усилием опуская их на пол. Резко снижен мышечный тонус в нижних конечностях. Сухожильные рефлексы на руках вызываются, коленные и ахилловы отсутствуют.
Вопросы:
Определите синдромологический диагноз.
Укажите топику поражения.
Укажите наиболее вероятный клинический.

Задача 4.
Больная 32 лет жалуется на частое получение случайных безболезненных ожогов, онемение и тупые боли в правой руке. Больна около 5-6 лет, указать начало болезни более точно не может. Заболевание развивалось без видимых причин.
Объективно: дизрафические признаки, правосторонний умеренно выраженный кифосколиз на коже предплечья, плеча, спины справа множественные рубцы от ожогов.
Вопросы:
Определите синдромологический диагноз?
Укажите топику поражения.
Укажите наиболее вероятный клинический диагноз.

Задача 5.
У больного отмечаются боли, утрата всех видов чувствительности по типу широкого полупояса в правой нижней части туловища от уровня пупка до паховой области, а также отсутствие среднего и нижнего кожных брюшных рефлексов справа. Вопросы:
Поставьте топический диагноз.
Как называется описанный синдром?
При каких заболеваниях могут встречаться приведенные симптомы?
Ответы на тесты для входного контроля
1.да. 2.нет. 3.да.
а,б,в,г.
нет.
да
да
да
да
10. 1) рецепторы, 2) проводниковый, 3) корковый 11. да. 12. а,б,в. 13. да . 14. а,б,в. 15. да. 16. а.б.в
17. а. 18. а. 19. б. 2О. а. 21. а,б.

Ответы на ситуационные задачи
Задача 1.
Полиневритический синдром.
Задача 2
Синдром поражения локтевого нерва
Задача 3.
1 .Сенситивная атаксия
2.Радикулярный синдром
3.Поражены задние стволы сп.м
Поражены пучки Голля
Поражены задние корешки сп.м
- Спинная сухотка
Задача 4.
1. Синдром диссоциированного нарушения
чувствительности
2.Серое вещество сп.м
3.Задние рога
4.Утолщение и грудные сегменты справа
5. Сирингомиелия

Задача 5
1. Поражены 9-12 задние грудные корешки спинного мозга
справа.
Корешковый синдром.
При нижнем грудном и поясничном остеохондрозе, экстрамедулярной опухоли, спондилите.

Литература по теме
«Чувствительность и ее нарушения»:

1. В.М.Триумфов "Топическая диагностика заболеваний нервной системы", М.,1997.
2. К.Н.Боголепов "Клинические лекции по неврологии", М.,1996.
О.Бадалян "Нервные болезни",М.,1984.
Н.Н.Яхно "Руководство по нервным болезням",1997.
5. А.А.Скоромец "Топическая диагностика заболеваний нервной системы". Руководство для врачей. - Л.: Медицина, 1989 - 320 с.
6. Г.И.Косицкий. Норм.физиология. М., 1995г.
7. Т.Т.Березов Биологич.химия. М., 1990г.
8. М.Г.Привес Анатомия человека. М., 1985г.
9. А.Д.Адо Патофизиология, Томск. 1994.

ЗАНЯТИЕ №3
Тема: «Патология 1,2,3,4,5,6 пар черепно-мозговых нервов».
Цель занятия:
Изучить топографическое расположение черепно-мозговых нервов с 1 по 6 пары.
Научиться навыкам обследования неврологического статуса больного с патологией 1,2,3,4,5,6 пар черепно-мозговых нервов.
Научиться дифференцировать центральные и периферические поражения черепно-мозговых нервов.
Научиться ставить топический диагноз.
5. Научиться самостоятельно решать практические задачи по патологии черепно-мозговых нервов.
Перед студентом стоит задача изучить анатомию, физиологию, патологию 1,2,3,4,5,6 пар черепно-мозговых нервов, научиться дифференцировать периферическое и центральное поражение ЧМН, ставить топический диагноз.
12 пар черепных нервов делятся на:
6 чисто двигательных (III - глазодвигательный, IV - блоковый, VI - отводящий, VII -лицевой, XI - добавочный, XII - подъязычный);
3 смешанных (V - тройничный, IX - языкоглоточный, X - блуждающий);
3 пары относятся к органам чувств (I - обонятельный, II -зрительный, VIII - преддверно-улитковый).
I пара - n. olfactorii, обонятельный нерв –
Аносмия Гипосмия Гиперосмия Дизосмия Обонятельные галлюцинации II пара - n. opticus, зрительный нерв –
Острота зрения на правый и левый глаза (амблиопия, амавроз) Цветоощущение (ахроматопсия, дисхроматопсия) Определение полей зрения (гомонимные и гетеронимные гемианопсии, концентрическое сужение полей зрения и пр.) Исследование глазного дна Зрительные галлюцинации
III пара - n. oculomotorius, глазодвигательный нерв IY пара - n. trochlearis, блоковый нерв - .
Ширина и равномерность глазных щелей (птоз, экзофтальм, энофтальм) Положение и объем движений глазных яблок (парезы взора вверх или вниз, сходящееся или расходящееся косоглазие) Диплопия Величина и форма зрачков (сужены, расширены, деформации, прямая и содружественная реакции зрачков на свет, конвергенция, аккомодация) Синдром Бернара-Горнера Синдром Аргайла-Робертсона Синдром Гертвига-Мажанди
V пара - n. trigeminus, тройничный нерв –
Объем движений нижней челюсти Напряжение и трофика жевательных мышц Боли и парестезии в лиц (с указанием по ходу какой ветви или ветвям нерва) Болевые (триггерные) точки и точки выхода ветвей тройничного нерва Чувствительность кожи лица Надбровный, конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы
Топическая диагностика поражения V нерва.
Поражение одной из трех ветвей тройничного нерва приводит к нарушению всех видов чувствительности по периферическому типу - в зоне, иннервируемой этой ветвью, к появлению болей, а также к снижению или угасанию соответствующих рефлексов. Так, глазная ветвь тройничного нерва проводит афферентные импульсы глубокого надбровного и поверхностных корнеальных и конъюнктивальных рефлексов. Эфферентная порция этих рефлексов общая - двигательные волокна от ядра лицевого нерва. Афферентные импульсы надбровного рефлекса приходят к nucl. terminalis (мостовому ядру тройничного нерва), а для корнеального и конъюнктивального рефлексов (поверхностных) - к nucl. spinalis nervi trigemini. B n.mandibularis тройничного нерва проходят афферентные и эфферентные волокна нижнечелюстного рефлекса.
Поражение тройничного узла или чувствительного корешка (radix sensoris) сопровождается нарушением всех видов чувствительности в зонах иннервации всех трех ветвей; иногда наблюдается herpes zoster на лице.
При локализации поражения в области моста мозга могут возникнуть диссоциированные расстройства чувствительности. При полном поражении nucl. spinalis nervi trigemini выпадает поверхностная чувствительность на половине лица по сегментарному типу. Сегментарное поражение этого ядра приводит к выпадению чувствительности в определенных сегментарных кольцевых кожных зонах Зельдера.
Очаги в среднем отделе моста мозга и в продолговатом мозге могут захватывать одновременно с ядра V нерва волокна спиноталамического пути, вызывая альтернирующую гемианестезию: расстройство поверхностной чувствительности на лице на стороне очага по сегментарному типу, а на туловище и конечностях - по проводниковому типу на противоположенной стороне.
Локализация патологического процесса в области nucl. terminalis сопровождается выпадением глубокой чувствительности половины лица на стороне очага.
Поражение зрительного бугра и задней трети задней ножки внутренней капсулы вызывает контралатеральное выпадение всех видов чувствительности на лице, туловище, конечностях. Выпадение чувствительности на половине лица может возникнуть также при поражении нижней трети задней центральной извилины противоположной стороны.
При невралгии тройничного нерва, связанной с поражением той или иной ветви, возникающие боли могут носить иррадиирующий характер, захватывая нижнюю и верхнюю челюсти, глаз, ухо и т. д. Для определения локализации основного поражения большое значение имеет выявление болевых точек в местах выхода ветвей тройничного нерва на поверхность лица (для I ветви - for. supraorbitalis, для II - for. infraorbitalis, для III - for. mentalis).
Перед студентом стоит задача изучить анатомию, патологию 1,2,3,4,5,6, пар черепно-мозговых нервов, научиться дифференцировать разные формы расстройств (центральный и периферический), ставить синдромологический и топический диагноз в зависимости от уровня поражения.
Темы письменных домашних заданий:
А) Темы рефератов: «Поражение глазодвигательных нервов», «Нарушение обоняния», «Нистагм», «Альтернирующие синдромы».
Б) Составление таблиц к занятию «Дифференциальная диагностика головокружений», «Топическая диагностика поражений ядер ЧМН.
ТЕСТЫ

1. Где расположено ядро III нерва?
а) в коре головного мозга
б) во внутренней капсуле
в) в ножке мозга
г) в мозжечке
д) в варолиевом мосту
2. Где расположено ядро IV нерва?
а) в коре головного мозга
б) в ножке мозга
д) в варолиевом мосту
3. Где расположено ядро IV нерва?
а) в коре головного мозга
б) во внутренней капсуле
в) в ножке мозга
г) в мозжечке
д) на дне IV желудочка
4. Где расположено двигательное ядро V нерва?
а) в глубине покрышки моста
б) в ножке мозга
в) в мозжечке
г) во внутренней капсуле
д) в коре головного мозга
5. Где выходят волокна III нерва из полости черепа?
а) через круглое отверстие
б) через овальное отверстие
в) через верхнюю глазную щель
г) через яремное отверстие
д) через шило-сосцевидное отверстие
6. Где выходят волокна IV нерва из полости черепа?
а) через круглое отверстие
б) через овальное отверстие
в) через верхнюю глазную щель
7. Где выходят волокна VI нерва из полости черепа?
а) через круглое отверстие
б) через овальное отверстие
в) через глазную щель
г) через шило-сосцевидное отверстие
8. Подчеркните место выхода двигательных волокон V нерва:
а) через круглое отверстие
б) через овальное отверстие
в) через верхнюю глазную щель
г) через яремное отверстие
д) через шило-сосцевидное отверстие
9. Подчеркните название мышц, иннервируемых III нервом:
а) внутренняя прямая
б) наружная прямая
в) верхняя прямая
г) нижняя прямая
д) верхняя косая
е) мышца, поднимающая верхнее веко, мимические мышцы
ж) нижняя косая
10. Подчеркните название мышц, иннервируемой IV нервом:
а) верхняя прямая
б) наружная прямая
в) нижняя прямая
г) верхняя косая
11. Подчеркните симптомы поражения III нерва: а) двоение в глазах
б) опущение верхнего века
в) расходящееся косоглазие
г) сходящееся косоглазие
д) паралитический мидриаз
е) ограничение движений глазного яблока кнаружи
12. Подчеркните симптомы поражения VI нерва:
а) птоз
б) мидриаз
в) расходящееся косоглазие
г) сходящееся косоглазие
д) двоение в глазах
13. Подчеркните симптомы поражения двигательной порции Vнерва:
а) парез жевательной мускулатуры
б) парез мимической мускулатуры
в) парез мышц мягкого неба
г) мидриаз
14. Возникают ли расходящееся косоглазие при поражении глазодвигательного нерва?
1)Да 2)Нет
15. При поражении обонятельной луковицы наступает полное выпадение обоняния?
1)Да 2)Нет
16. Возникает ли снижение остроты зрения при поражении глазодвигательного нерва ?
1)Да 2)Нет
17. Возникает ли биназальная гемианопсия при поражении наружных углов хиазмы?
1)Да 2)Нет
18. Иннервируются ли жевательные мышцы тройничным нервом?
1)Да 2)Нет
19. Могут ли быть обонятельные галлюцинации при поражении медиальной поверхности височной доли?
1)Да 2)Нет
20. Наблюдаются ли битемпоральная гемианопсиия при поражении перекреста зрительных путей?
1)Да 2)Нет
21. Гомонимная гемианопсия наблюдается при поражении внутренней капсулы?
1)Да 2)Нет
22. Возникают ли расходящееся косоглазие при поражении глазодвигательного нерва?
1)Да 2)Нет
23. Может ли возникнуть диплопия в горизонтальной плоскости при поражении глазодвигательного и отводящего нервов?
1)Да 2)Нет
24. Наступает ли птоз при поражении отводящего нерва?
1)Да 2)Нет
25. Подчеркните название мышц, иннервируемых VI нервом:
а) внутренняя прямая
б) наружная прямая
в) верхняя прямая
г) верхняя косая
д) нижняя прямая

Вопросы для подготовке к занятию:

1. Нарисуйте схему проводников, подкорковые центры и корковую локализацию обонятельной системы.
Опишите симптомы поражения обонятельного нерва
Изобразите схему проводящих путей зрительной системы
Какие симптомы возникают при поражении зрительного нерва, хиазмы, зрительного тракта, пучка Грациоле, коры затылочной доли?
5. Объясните механизм формирования гомонимной и гетеронимной гемианопсии
6. Какой вид энергии является специфическим для зрительного анализатора?
7. В каких образованиях энергия световых волн трансформируется в нервный импульс?
Как называется место формирования зрительного нерва?
Все ли волокна перекрещиваются в хиазме?
Содержит ли зрительный тракт волокна от одного глаза или от двух?
Из каких основных слоев построена сетчатка?
Какие образования выполняют функцию первичных зрительных центров?
13. Где располагаются корковые отделы зрительного анализатора
Содержит ли пучок Грациоле волокна от одного глаза или двух?
При какой локализации поражения (перерезка нерва или зрительного тракта) вызывают анопсию, гемианопсию.
Где замыкается дуга светового рефлекса зрачков?
Какие морфологические образования составляют сенсорную и моторную часть этой дуги?
Где находится ядро глазодвигательного нерва и какова его анатомическая структура?
19. Какова функциональная организация ядра глазодвигательного нерва?
20. Назовите мышцы, которые иннервируют глазодвигательный нерв.
Расскажите клинику изолированного паралича глазодвигательного нерва и покажите на стенде-тренажоре этот вариант патологиии?
В чем заключаются клинические различия между поражением глазодвигательного нерва и его ядер?
Где находится ядро отводящего нерва?
Расскажите признаки изолированного поражения порции отводящего нерва и найдите вариант этой патологии на стенде- тренажоре?
Как выявить изолированного поражения блоковидного нерва?
Рассскажите механизм регуляции взора?
В какую сторону возникает паралич взора при поражении заднего продольного пучка и коркового центра взора?
В чем заключается феномен "кукольных глаз"?
При какой локализации патологического процесса возникает вертикальный паралич взора?
Укажите расположение ядер и ход периферического нейрона глазодвигательного нерва.
Опишите рефлекторную дугу зрачкового рефлекса
Какие симптомы характеризуют наружную и внутреннюю офтальмоплегию?
33. Из каких симптомов формируется синдром Аргайла- Робертсона?
Укажите на таблице расположение ядер, ход периферического нейрона блокового и отводящего нервов. Их главные функции и симптомы паражения.
Какие мышцы иннервирует двигательная порция тройничного нерва?
Расскажите признаки поражения двигательной порции тройничного нерва и найдите на стенде-тренажоре аналогичную патологию?
Покажите расположение ядер, ход периферического и центрального нейронов тройничного нерва.
38. Перечислите клинические признаки при поражении тройничного нерва. Отличие сегментарной и периферической чувствительной иннервации на лице?
Перечислите клинические признаки синдрома верхней глазничной щели.
Объясните патофизиологию развития синдрома Вебера и Валенберга-Захарченко.

Для успешного овладения на занятии следующими практическими навыками и умениями по диагностике патологии ЧМН студент должен повторить следующие вопросы:
-методику сбора анамнеза у больного;
-анатомию основания мозга, мозговой ствол в продольном
сечении, поперечные срезы ствола головного мозга на различных
уровнях,
-топографию ядер черепно-мозговых нервов в области
четверохолмия,
-связи ядра глазодвигательного нерва с мышцами глаза,
механизмы регуляции взора,
-периферическая и сегментарная иннервация кожи лица,
-ход волокон тройничного нерва,
-параклинические методы исследования.

Для закрепления материала решите задачи

Задача 1.
У больного выявлена аносмия справа. Слизистая оболочка носа не поражена.
Вопросы:
Поставьте топический диагноз. Как исследуется обоняние?

Задача 2.
У больного птоз справа, появлению которого предшествовала диплопия при взгляде влево и прямо. После пассивного поднятия века обнаружены резко расширенный зрачок (мидриаз) и отсутствие его реакции на свет и аккомодацию; глазное яблоко отведено кнаружи (расходящееся косоглазие); отсутствуют движения глазного яблока внутрь и вверх, ограничены вниз.
Вопросы:
Определить очаг поражения. Объясните описанные симптомы. Функции каких мышц глаза сохранены?

Задача 3.
У больного правое глазное яблоко повернуто к носу (сходящееся косоглазие), отмечается двоение предметов при взгляде вправо. Вопросы:
Определите очаг поражения. В связи с чем возникает диплопия?

Задача 4.
У больного двоение предметов при взгляде вниз, выявляется ограничение движения правого глазного яблока книзу.
Вопросы:
Определите очаг поражения. Как отличить органическую диплопию от функциональной?

Задача 5.
Назовите, какие мышцы иннервируются тройничным нервом. Какие рефлексы исчезают при поражении тройничного нерва?

Задача 6.
У больного обнаружена правосторонняя гемианопсия, положительная гемианопсическая реакция зрачков на свет (наличие реакции), частичная атрофия сосков зрительных нервов.
Вопросы:
Определите локализацию поражения.

Задача 7.
У больного на лице справа в области носа и рта по "луковичному" типу (в виде полукруга) снижена болевая чувствительность.
Вопросы:
Определите локализацию поражения.

Ответы на тесты входного контроля:

1.в 2.б З.д 4.а 5.в 6.в 7.в 8.б 9.агеж 1О.г 11.абвд 12.гд 13.а14.да 15.нет 16.нет 17.да 18.да 19.да 20.да 21.да 22. да 23.да 24.нет 25. 6

Ответы на ситуационные задачи:
Задача 1
В данном случае могут быть поражены обонятельные нервы, луковица, тракт или первичные центры. Обоняние исследуют поднося больному поочередно то к одной, то к другой ноздре различные пахучие вещества (мятные капли настойка валерианы, камфорное масло). Не следует применять вещества с сильно раздражающим запахом (уксус, нашатырный спирт),
воздействующие на окончание тройничного нерва.

Задача 2
Поражен правый глазодвигательный нерв или его ядра.
Птоз возник в результате паралича мышцы, поднимающей верхнее веко. Расходящееся косоглазие правого глаза, отсутствие движений его внутрь и вверх, а также ограничение движения вниз обусловлены параличами нижней косой и прямых - нижней, верхней и внутренней.
Мидриаз является следствием паралича гладкой мышцы, суживающей зрачок.
Сохранены функции наружной прямой и верхней косой
мышц.

Задача 3
Поражен правый отводящий нерв или его ядро. Диплопия возникает в результате паралича правой наружной прямой мышцы глаза.

Задача 4
Поражен правый блоковый нерв. Органическая диплопия исчезает при закрытии одного глаза, а функциональная при этом сохраняется.

Задача 5
Тройничный нерв иннервирует жевательные мышцы и переднее брюшко двубрюшной мышцы. При его поражении исчезают роговичный, конъюнктивальный и нижнечелюстной рефлексы.

Задача 6
Поражен левый зрительный тракт.

Задача 7
Поражено ядро спинномозгового пути тройничного нерва.
Литература по теме
«Патология 1,2,3,4,5,6 пар черепно-мозговых нервов»
Гусев Е.И, Бурд Г.С., Никифоров А.С. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни. - М.: Медицина, 1999. - с.240-292.
Неврология под редакцией М.Самуэльса. -М.: Практика, 1997.
Герасимова М.М. Нервные болезни. - Т.: «Губернская медицина», 2000.-С.86-114.
4. Мисюк Н.С. Гурленя A.M. «Нервные болезни». «Основы топической диагностики». T.I. Минск, 1984.
5. Боголепов Н.К. «Семиотика и диагностика нервных болезней».
М., 1973.
Ходос Х.Г. «Нервные болезни». М., 2001.
Михеев В.В., Мельчук П.В. «Нервные болезни». М., 1981.
Пулатов A.M., Никифоров А.С. «Неврология». Душанбе, 1980.
Триумфов А.С. "Топическая диагностика заболеваний нервной системы". СПБ., 2001.

ЗАНЯТИЕ №4
Тема занятия: «Патология 7,8,9,10,11,12 пар черепно-мозговых нервов».

Цель занятия:

1. Изучить клиническую картину поражения 7,8,9,10,11,12 пар черепно-мозговых нервов.
2.Научиться навыкам обследования неврологического статуса больного.
3. Научиться дифференцировать центральное и периферическое поражение 7,8,9,10,11,12 пар черепно-мозговых нервов.
4. Научиться ставить топический диагноз.
5. Научиться решать практические задачи по патологии черепно-мозговых нервов.

Перед студентом стоит задача изучить анатомию, физиологию, патологию 7,8,9,10,11,12 пар черепно-мозговых нервов, научиться дифференцировать периферическое и центральное поражение, ставить топический диагноз.

Вспомним, что 12 пар черепных нервов делятся на 6 чисто двигательных (III - глазодвигательный, IV - блоковый, VI - отводящий, VII -лицевой, XI - добавочный, XII - подъязычный); 3 смешанных (V - тройничный, IX - языкоглоточный, X - блуждающий); 3 пары относятся к органам чувств (I - обонятельный, II -зрительный, VIII - преддверно-улитковый).
VII пара - n.facialis, лицевой нерв.
VIII пара - n.vestibulocochlearis, преддверно-улитковый нерв,
IX пара - n.glosso-pharyngeus, языкоглоточный нерв.
X пара - n.vagus, блуждающий нерв.
XI пара - п. accessorius, добавочный нерв. ХП пара - п. hypoglossus, подъязычный нерв.
Бульварный и псевдобулъбарный паралич.
При сочетанием поражении ядер, корешков или нервных стволов IX, X, .XII нервов развивается симптокомплекс двигательных расстройств, называемый бульбарным параличом: дизартрия, дисфагия, дисфония.
Бульбарный паралич имеет периферический характер. Наблюдается атрофия языка, мышц глотки, мягкого неба, фибриллярные подергивания, снижают или угасают глоточные рефлексы, отмечается реакция перерождения при исследовании мышц языка.
Аналогичная симптоматика наблюдается при псевдобульбарном параличе, который развивается при двустороннем поражении корково-ядерных путей. Односторонней поражение корково-ядерных путей ведет лишь к нарушению функции подъязычного нерва и отчасти лицевого нерва, поскольку все остальные черепные нервы имеют двусторонние связи с большими полушариями головного мозга.
Псевдобульбарный паралич в отличие от бульбарного является центральным: нет атрофии и реакции перерождения мышц.
Для выявления двустороннего поражения кортико-нуклеарных путей исследуют рефлексы орального автоматизма (патологические псевдобульбарные рефлексы):
Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи. При штриховом раздрожении ладони возникают сокращения мышц подбородка.
Губной рефлекс Вюрпа. Перкуссия по верхней губе вызывает выпячивание губ.
Сосательный рефлекс Оппенгейма. Штриховое раздражение губ вызывает сосательные движения.
Назолабиальный рефлекс Аствацатурова. Перкуссия переносицы вызывает вытягивание губ "хоботком".
Корнеоментальный и корнеомандибулярный рефлексы. Прикосновение ваткой к роговице вызывает сокращение мышц подбородка и движение нижней челюсти в противоположенную сторону.
Дистанс-оральные рефлексы характеризуются
сокращением губных и ментальных мышц при приближении к лицу какого-либо предмета.
Глоточный рефлекс при псевдобульбарном параличе сохранен, нередко повышен. Как правило, повышается мандибулярный рефлекс. Вследствие растормаживания подкорковых центров наблюдается явления насильственного плача, насильственного смеха.
Синдромы поражения продолговатого мозга
В структуру синдрома обычно входят симптомы поражения языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нервов.
Симптомы поражения продолговатого мозга
Парезы и параличи мышц противоположной половины тела (контралатеральная гемиплегия).
Альтернирующая гемиплегия (рука гомолатерально и нога контралатерально) Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности контралатерально (в том числе и диссоциированные нарушения) Нарушение дыхания и сердечной деятельности Гомолатеральная гемиатаксия.
Синдром Бернара-Горнера
Альтернирующие синдромы
Развиваются при одностороннем очаговом поражении половины ствола мозга на различных уровнях и характеризуются гомолатеральным нарушением функции черепных нервов и контралатеральными проводниковыми расстройствами.
СиндромДжексона Развивается при ограниченном поражении в области ядра подъязычного нерва
Гомолатеральный вялый парез языка
Контралатеральная спастическая гемиплегия
Синдром Авеллиса Развивается при поражении nucleus ambiguus и пирамидного пути.
Гомолатеральный парез мышц мягкого неба и голосовой связки с нарушением глотания и фонации
Контралатеральная спастическая гемиплегия
Синдром Шмидта Развивается при поражении двигательных ядер 9-11 пар черепных нервов и пирамидного пути.
Гомолатеральный парез мышц мягкого неба и голосовой связки с нарушением глотания и фонации
Гомолатеральный парез трапециевидной мышцы
Спастический гемипарез
Синдром Валленберга-Захарченко Развивается при поражении nucleus ambiguus, симпатических волокон гладких мышц глаза, веревчатого тела, nucleus spinalis и волокон пути поверхностной чувствительности
Гомолатеральный парез мышц мягкого неба и голосовой связки с нарушением глотания и фонации
Гомолатеральные вестибулярно-мозжечковые нарушения
Гомолатеральный синдром Бернара-Горнера
Гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на половине лица
Контралатеральное нарушение поверхностной чувствительности по гемитипу (гемианестезия)
Синдром Топиа
Развивается при поражении ядер и волокон добавочного и подъязычного нервов и пирамидного пути.
Гомолатеральный вялый парез m.trapezius et m.sternocleidomastoideus и половины языка
Контралатеральный спастический гемипарез
Синдром Валенштейна
Развивается при поражении nucleus ambiguus и пути поверхностной чувствительности.
Гомолатеральный парез голосовой связки
Контралатеральное выпадение поверхностной чувствительности по гемитипу (гемианестезия)
Альтернирующий синдром Глика Развивается при общирном поражении различных отделов ствола мозга (ядер 2, 5, 7,10 пар черепных нервов и пирамидного пути).
Гомолатеральный парез и спазм мимических мышц
Гомолатерально боль в супраорбитальной области
Гомолатеральное снижение зрения (амблиопия, амавроз)
Нарушение глотания
Контралатеральный спастический гемипарез.
Перед студентом стоит задача изучить анатомию, патологию черепно-мозговых нервов, научиться ставить топический и синдромологический диагноз в зависимости от уровня поражения.
Темы письменных домашних заданий:

А) Темы рефератов: «Бульбарный и псевдобульбарный синдром», «Центральный парез лицевого нерва», «Вестибулярный синдром», «Альтернирующие синдромы».
Б) Составление таблиц к занятию «Дифференциальная диагностика при поражении черепно-мозговых нервов».

ТЕСТЫ

1. Развивается ли бульбарный паралич при поражении IХ-Х, ХП пар черепных нервов.
1)Да
2)Нет
2.Имеет ли ядро XII пары черепных нервов одностороннюю корковую иннервацию?
1)Да
2)Нет
3. Наступает ли дисфагия при поражении IХ-Х пар черепных
нервов?
1)Да
2)Нет
4.Может ли нарушаться вкус при поражении лицевого нерва ?
1)Да 2)Нет
5. Подчеркните, где расположено ядро VII нерва:
а) в ножке мозга
б) в продолговатом мозге
в) в заднем отделе варолиева моста
г) в глубине покрышки
д)во внутренней капсуле ж) в мозжечке
6. Подчеркните место выхода двигательных волокон VII нерва из полости черепа:
а) через круглое отверстие
б) через овальное отверстие
в) через верхнюю глазную щель
г) через шило-сосцевидное отверстие
7. Подчеркните название мышц, инервируемых VII нервом: а) наружная прямая
б)внутренняя прямая
в) верхняя косая
г) лобный мускул
д)круговая мышца рта
е) верхняя прямая
ж) круговая мышца рта
8. Подчеркните симптомы поражения VII нерва по периферическому типу:
а) парез всей мимической мускулатуры на стороне поражения
б)парез мышц гортани
в) парез мягкого неба
г) парез жевательной мускулатуры
д)мидриаз
9. Дисфагия возникает при поражении черепных нервов: 1)V
2)VП
3)IX
4)Х
10.Дизартрия наблюдается при поражении черепных нервов:
1)V
2)ХI
3)ХП
11. Какой парой иннервируются мимические мышцы:
1)V
2)VI
3)VII
12.Признаки, характерные для поражения лицевого нерва:
1) Дисфагия
2)Сглаженность лобных и носогубных складок
3)Лагофтальм
4)3атруднение высовывания языка
5)Симптом "парусящей щеки"
6)Гиперакузия
7)Снижение надбровного рефлекса
13.При поражении каких мышц возникает расстройство глотания? 1)Мягкого неба
2)Жевательных мышц
3 )Надгортанника
4)Языка
14.При поражении каких нервов возникает дисфония?
1)ХП
2)Х
3)ХI
15.При поражении какого нерва возникает симптом Белла?
1) I I I
2)IV
3)V
4)VII
16.Бульбарный паралич проявляется:
1)Глоточный рефлекс вызывается
2)Глоточный рефлекс отсутсвует
3)Периферический парез подъязычного нерва
4)Симптомы орального автоматизма
5)Дисфагия
6)Дизартрия
7)Афония
17. Определите по какому типу поражен VII нерв, если у больного выявился парез мимической мускулатуры всей половины лица?
18. Локализуйте очаг поражения, если у больного справа имеется поражение лицевого нерва по периферическому типу, а слева - левосторонняя гемиплегия?
19. Локализуйте очаг поражения, если у больного справа имеется парез лицевого нерва по центральному типу и правосторонний гемипарез?


Вопросы для подготовки к занятию:

Где находится ядро лицевого нерва?
Расскажите ход волокон лицевого нерва?
Какие ветви отходят от лицевого нерва в фалопиевом канале и что они иннервируют?
Расскажите особенности клинической симптоматики при поражении лицевого нерва на различных уровнях?
5. Покажите на схеме, таблице, стенде-тренажоре больного с периферическим параличом лицевого нерва?
6. Какие изменения электровозбудимости наблюдаются при периферическом параличе лицевого нерва?
7. В чем заключается симптом "крокодиловых слез"?
В чем заключаются клинические различия центрального и периферического паралича лицевого нерва?
Какие симптомы свидетельствуют о поражении звуковоспринимающего и звукопроводящего аппарата?
10.Расскажите особенности строения слухового и вестибулярного аппарата.
11. Чем отличается вестибулярная атаксия от других видов атаксии?
12. С поражением каких структур нервной системы связано наличие слуховых и вестибулярных галлюцинаций?
13. Назовите симптомы бульбарного паралича?
Как отличить бульбарный паралич от псевдобульбарного?
Как отличить центральное и периферическое поражение подъязычного нерва?
Расскажите об альтернирующем синдроме Джексона.
В чем отличие дизартрии от афазии?
Объясните строение вкусового анализатора.
В чем заключается патология при поражении добавочного нерва?
Расскажите клиническую симптоматику сочетанного поражения языкоглоточного и добавочного нервов?
Какие нарушения движения наблюдаются при поражении добавочного нерва?
Какие вы знаете альтернирующие синдромы при поражении каудальных отделов ствола мозга?

Для успешного овладения на занятии практическими навыками и умениями по диагностике патологии ЧМН студент должен повторить следующие вопросы:
-методику сбора анамнеза у больного;
-топографию ядер черепно-мозговых нервов в области четверохолмия, основание мозга, мозгового ствола в продольном сечении, поперечные срезы ствола головного мозга на различных уровнях, топография ядер черепно-мозговых нервов в области лица и ромбовидной ямки, связи ядра бульбарного нерва с мышцами глотки, механизмы регуляции вкуса, периферическую и центральную иннервацию мышц лица, ход волокон лицевого нерва, внутреннуй капсулы, коры головного мозга;
-параклинические методы исследования;
-организацию ухода за неврологическими больными.

Для закрепления материала решите задачи
Задача 1.
У больного наблюдается справа паралич мимической мускулатуры: опущен угол рта, сглажена носогубная складка, рот перекошен влево, расширена глазная щель, лагофтальм, наморщивается лоб на этой стороне, симптом Белла, слезотечение из правого глаза. Слух и вкус сохранены.
Вопросы: Определите и обоснуйте топический диагноз.

Задача 2.
У больного обнаружен справа паралич мимической мускулатуры: резко опущен угол рта, сглажена носогубная складка, рот перекошен влево, расширена глазная щель, лагофтальм, симптом Белла, не наморщивается половина лба на этой стороне. Слезотечение из правого глаза. Дизакузия справа. Снижена сила левой руки и ноги, тонус мышц сгибателей предплечья и разгибателя голени слегка повышен слева, сухожильные и надкостничные рефлексы слева выше, чем справа, брюшные рефлексы слева снижены, вызывается патологический рефлекс Бабинского слева.
Вопросы:
Определите и обоснуйте топический диагноз. Как называется описанный синдром?

Задача 3.
Больной жалуется на шум, звон в левом ухе, снижение слуха на левое ухо, а также на головокружение в виде ощущения потери равновесия и покачивания окружающих предметов. Костная проводимость слева укорочена.
Вопросы:
Определите и обоснуйте топический диагноз.
При каких заболеваниях отмечаются приведенные симптомы?

Задача 4.
У больного выявлены неподвижность языка, атрофия и фибриллярные подергивания его мышц, речь отсутствует, однако возможен письменный контакт (анартрия). Глотание сохранено.
Вопросы:
Определите и обоснуйте топический диагноз.
При каких заболеваниях могут наблюдаться описанные симптомы?
Чем отличается центральный паралич мышц языка от периферического?

Задача 5.
Голова больного свисает на грудь, повороты ее в стороны невозможны. Плечи опущены, резко затруднены пожатие плечами и поднимание рук выше горизонтального уровня. "Крыловидные" лопатки (нижние углы лопаток отведены кнаружи и вверх). Наблюдается атрофия грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц.
Вопросы:
Определите и обоснуйте топический диагноз.
При каких заболеваниях могут встречаться приведенные симптомы?
Ответы на тесты входного контроля:

1.да 2.да 3.да 4.да 5.вг 6.г 7.гдж 8.а 9.3,4 10.3 11.3 12.2.3,5,7 13.1,3. 14.2. 15.4. 16.2,3,5,6,7. 17.Пo периферическому типу. 18.В стволе мозга. 19.Во внутренней капсуле.
Ответы на ситуационные задачи:
Задача 1
Поражен правый лицевой нерв ниже отхождения от него барабанной струны, возможно, после выхода нерва из черепа через шилососцевидное отверстие.
Обоснованием диагноза является паралич всей мимической мускулатуры справа, сопровождающийся слезотечением при сохранении слуха и вкуса.

Задача 2
Поражены ядро лицевого нерва и пирамидный путь в правой половине варолиева моста. Обоснованием данного диагноза служат паралич мимической мускулатуры справа со слезотечением и дизакузией, а также центральный парез левой руки ноги. Синдром называется альтернирующим.

Задача 3
Поражен левый слуховой нерв. Обоснованием диагноза являются снижение слуха на левое ухо, при укорочении костной проводимости, шум в нем, а также несистемное головокружение.
Указанные симптомы могут наблюдаться при неврите различной этиологии и невриноме слухового нерва.

Задача 4
Поражены ядра подъязычных нервов. Обоснование диагноза - неподвижность языка, атрофия и фибриллярные подергивания его мышц, утрата речи (анартрия). Описанные симптомы могут отмечаться при боковом амиотрофическом склерозе и шейном остеохондрозе. Центральный паралич языка возникает при двухстороннем поражении корково-ядерных путей и отличается от периферического отсутствием атрофии и фибриллярных подергиваний мышц.

Задача 5
Поражен правый лицевой нерв ниже отхождения от него барабанной струны, возможно, после выхода нерва из черепа через шилососцевидное отверстие.
Обоснованием диагноза является паралич всей мимической мускулатуры справа, сопровождающийся слезотечением при сохранении слуха и вкуса.


Литература по теме
«Патология 7,8,9,10,11,12 пар черепно-мозговых нервов»:

1. Гусев Е.И, Бурд Г.С., Никифоров А.С. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни - М.: Медицина, 1999. - с.240-292.
2.Неврология по редакцией М. Самуэльса. -М.: Практика, 1997.
3. Герасимова М.М. Нервные болезни. - Т.: «Губернская медицина», 2000. - с.86-114.
4. Ходос Х.Г, «Нервные болезни». М., 1974, 2001.
Михеев В.В., Мельчук П.В. «Нервные болезни». М., 1981.
Пулатов А.М., Никифоров АС. «Неврология». Душанбе 1980.
Триумфов А.С. «Топическая диагностика заболеваний нервной системы». СПБ., 1974,2001.

ЗАНЯТИЕ № 5
Тема занятия: «Патология высших корковых функций».

Цель занятия:

1. Изучить основные функции коры полушарий большого мозга и симптомы поражения отдельных долей мозга.
2.Освоить методы клинического исследования высших корковых функций.
3.Обучиться умению формулировать синдромологический и топический диагноз нарушений высших корковых функций.
4.Научиться навыкам исследования больного с нарушениями высших корковых функций.

Исследование высших корковых функций и их нарушений при локальных поражениях мозга является важной составной частью неврологического исследования.
Значение исследования высших корковых функций (гнозиса и праксиса, речи, письма и чтения, счета и простейших интеллектуальных процессов) особенно велико в тех случаях, когда мы имеем дело с очаговыми поражениями, расположенными в пределах наиболее сложно организованных зон коры головного мозга, прежде всего, доминантного полушария.
Поражение коры больших полушарий
При поражении коры больших полушарий возникают симптомы выпадения различных функций или раздражения корковых отделов различных анализаторов, зависящие от локализации патологического процесса в коре головного мозга.
Двигательные нарушения Обусловлены локализацией патологического процесса в области передней центральной извилины. Центральные моноплегий и монопарезы контралатерально очагу поражения Моторная джексоновская эпилепсия контралатерально очагу поражения Контралатеральная корково-мозжечковая атаксия (лобная или височно-затылочная) Астазия- абазия Паралич взора в противоположную поражению сторону
Чувствительные нарушения Обусловлены локализацией патологического процесса в области задней центральной извилины и верхней теменной доли. Сенситивная джексоновская эпилепсия контралатерально очагу поражения Геми или моногипестезия контралатерально очагу поражения При поражении правого полушария наблюдается нарушение тонких видов чувствительности и гностическими расстройствами (астереогноз, аутотопагнозия, псевдополимелия, псевдоамелия, анозогнозия и пр.)
Зрительные нарушения
Зрительная агнозия Гомонимная полная или квадрантная гемианопсия Зрительные галлюцинации Фотопсии, микропсии, макропсии
Слуховые
Слуховая агнозия Слуховые галлюцинации
Обонятельные и вкусовые нарушения
Апрактические Моторная апраксия Идеаторная апраксия Конструктивная апраксия
Речевые
Развитие сенсорной или моторной афазии в зависимости от области поражения (центров Брока или Вернике) Нарушения чтения (алексия), счета (акалькулия) и письма (аграфия).
Психические
"Лобная психика" Эйфория Маниакально-депрессивные состояния Снижение памяти и внимания
Синдромы поражения отдельных долей больших полушарий
Лобная доля
Генерализованные или адверсивные судорожные приступы, начинающиеся с поворота головы и глаз в сторону, противоположную очагу раздражения Парез или паралич взора в противоположную поражению сторону Хватательные рефлексы Симптомы орального автоматизма Моторная афазия Брока Моторная апраксия Астазия- абазия "Лобная психика" (неряшливость, неопрятность, склонность к плоским шуткам, эйфория и нарушение критики) Контралатеральная лобная атаксия Стереотипные автоматизированные движения в конечностях Усиление суставных рефлексов Поражение основания лобной доли Гипосмия и аносмия на стороне очага Амблиопия и амавроз на стороне очага Синдром Фостера-Кеннеди (атрофия соска зрительного нерва на стороне поражения и контралатерально застой на глазном дне) Поражение задних отделов лобной доли (передняя центральная извилина) Моноплегии и монопарезы контралатерально очагу поражения Нарушение функции лицевого и подъязычного нервов по центральному типу контралатерально очагу поражения Моторные джексоновские приступы контралатерально очагу поражения Раздражение оперкулярной области Ритмические жевательные, чмокающие, шамкающие, облизывающие и глотательные движения
Теменная доля
Поражение задней центральной извилины и верхней теменной доли Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности контралатерально очагу поражения по типу моноанестезий Гиперпатия Парестезии контралатерально очагу поражения Сенсорные джексоновчкие приступы контралатерально очагу поражения Астереогнозия Атрофия мышц контралатерально очагу поражения преимущественно дистальных отделов конечностей Психосенсорные нарушения и конфабуляции Раздражение заднего адверсивного поля Поворот головы и глаз в сторону, противоположную очагу раздражения Поражение правой верхней теменной доли Пространственно-гностические нарушения Лево-правая дезориентация Поражение левой нижней теменной доли и надкраевой извилины Апраксия Алексия Акалькулия Астереогнозия
Парасагиттальная локализация патологического процесса проявляется дистальными парезами, анестезиями, судорожными приступами в нижних конечностях и нарушением функции тазовых органов по центральному типу.
Височная доля
Вестибулярно-корковые головокружения Контралатеральная височно-затылочная атаксия Генерализованные судорожные приступы с аурой или психические эквиваленты судорожных приступов Оглушенность, сонливость Нарушения памяти Сенсорная афазия Вернике Квадрантная гемианопсия (поражение глубинных отделов височной доли) Могут наблюдаться слуховые и вкусовые агнозии, амузии, часто при объемных образованиях височной доли отмечаются явления дереализации и деперсонализации (ощущения "уже виденного" или "никогда не виденного") Височные отделы лимбической системы Вегетативно-висцеральные нарушения Обонятельные, вкусовые и звуковые галлюцинации Иногда развивается височная эпилепсия Нарушение памяти с развитием фиксационной амнезии Эмоциональная лабильность Нарушение эмоционально- адаптивных поведенческих реакций, гиперсексуальность, булимия, агрессивность Нарушение поведения Психопатия
Затылочная доля
Контралатеральная гомонимная гемианопсия (при поражении cuneus нижняя квадрантная, при поражении gyrus lingualis верхняя квадрантная) Контралатеральная височно-затылочная атаксия Зрительная агнозия Зрительные галлюцинации Макропсии, микропсии, метаморфопсии Генерализованные судорожные приступы со зрительной аурой Нарушение сочетанного движения глаз, аккомодации и ширины зрачков.
Перед студентом стоит задача изучить анатомию, патологию долей мозга, научиться определять топический и синдромологический диагноз в зависимости от уровня поражения.

Темы письменных домашних заданий:

1.Подготовка реферативного сообщения на тему «Учение об афазиях»; «Корковая регуляция функций внутренних органов»;
2. Студенту при подготовке к занятию должен изобразить схему локализации функций в коре полушарий большого мозга на конвекситальной и базальной поверхностях.

Вопросы для подготовке к занятию:

Возникают ли корковые речевые расстройства при поражении правого полушария большого мозга?
Возникает ли поражение речевой мускулатуры у больных с моторной афазией?
Сохранен ли слух у больного с сенсорной афазией?
Может ли больной с астереогнозом описать свойства предмета?
Является ли центр стереогноза односторонним?
Имеются ли явления пареза у больного с алексией?
Может ли больной с амнестической афазией описать свойства и назначение предмета?
Понимает ли больной с сенсорной афазией обращенную к нему речь?
Может ли больной с алексией пересказать прочитанный текст?
Возможна ли правильная последовательность действия у больного с идеаторной апраксией?
Имеются ли расстройства чувствительности у больных с астереогнозом?
Какой вид афазии возникает при поражении левой лобной доли? - моторная афазия - сенсорная афазия - амнестическая афазия?
Какой вид речевых расстройств возникает при поражении корковых речевых центров? - афония - анартрия – афазия?
Для какого вида афазии характерны парафазии? - моторная афазия - сенсорная афазия - амнестическая афазия?
15) Что возникает при поражении левой угловой извилины? -аграфия - алексия – акалькулия?

ТЕСТЫ:

Выберите один правильный ответ:
1. При поражении правого полушария головного мозга у правшей возникают корковые речевые расстройства:
1.Афазии
2.Алексии
3.Не возникают
2. У больных с сенсорной афазией нарушено:
1.Понимание речи
2.Слух
3.Воспроизведение речи
3. У больного с амнестической афазией нарушена способность:
1.Описать свойства и назначение предмета
2.Дать название предмета
3.Определить предмет при ощупывании
4. У больного с апраксией нарушены целенаправленные действия по причине:
1.Пареза
2.Нарушения последовательности и схемы действия
3.Нарушения скорости и плавности действия
5. При поражении левой лобной доли возникает афазия:
1.Моторная
2.Сенсорная
3.Амнестическая
6. При поражении корковых речевых центров возникает:
1.Афония
2.Анартрия
3.Афазия
7. При поражении левой угловой извилины возникает:
1.Аграфия
2.Алексия
3.Афазия
8. При поражении левой надкраевой извилины возникает:
1.Апраксия
2.Аграфия
3.Афазия
9. Зрительная агнозия наблюдается при поражении:
1.Зрительного нерва
2.Затылочной доли
3.Зрительной лучистости
10. Слуховая агнозия наблюдается при поражении:
1.Слухового нерва
2.Височных долей
3.Корковой зоны Вернике
11. При поражении левой височной доли возникает:
1.Моторная афазия
2.Сенсорная афазия
3.Амнестическая афазия
12. При поражении теменной коры правого полушария мозга возникает:
1.Анозогнозия
2.Псевдомелия
3.Афазия
4.Алексия
5.Аутотопагнозия
13. При поражении теменной коры левого полушария мозга возникает:
1.Моторная афазия
2.Акалькулия
3.Апраксия
4.Алексия
5.Агнозия
14. При поражении левой лобной доли нарушается:
1.Письмо
2.Чтение
3.Экспрессивная речь
15. При поражении левой теменной доли возникает апраксия:
1.Идеаторная
2.Моторная
3.Конструктивная
16. Вид афазии: Клинические проявления в виде нарушения:
1.Моторная А.называния предметов
2.Сенсорная Б.понимания загадок, логико-грамматических
3.Амнестическая конструкций
В.построения фразовой речи
Г.понимания простых инструкций
Д.узнавания предметов
17. Вид афазии: Расстройство речи:
1.Моторная А.парафазии
2.Сенсорная Б.словесный эмбол
3.Амнестическая В."словесный салат"
Г.неправильное называние
предметов
Д.дизартрия
18. Локализация поражения: Симптом:
1.Надкраевая извилина А.моторная афазия
2.Зона Брока Б.сенсорная афазия
3.Зона Вернике В.апраксия
Г.амнестическая афазия
19. Локализация поражения: Симптом:
1.Средняя лобная извилина А.амнестическая афазия
2.Верхняя височная извилина Б.аграфия
3.Угловая извилина В.астереогноз
Г.алексия
20. Локализация поражения: Симптом:
1.Нижняя теменная долька А.моторная афазия
2.Зона Брока Б.астереогноз
3.Угловая извилина В.акалькулия
Г.аграфия

Для закрепления материала решите задачи
Задача № 1.
В неврологическое отделение из лор-клиники переведен Б-в, 8 лет, где находился по поводу отита. В последние дни он перестал чисто выговаривать слова, переставлял или пропускал в них звуки и буквы.
В правых конечностях был выявлен пирамидный дефицит. Невролог высказал предположение об абсцессе головного мозга.
а) Назовите синдром корковых нарушений.
б) Где должен располагаться очаг?
Задача № 2.
В-вой Н., 5 лет, среди полного здоровья появились приступы, начинающиеся с поворота головы и глаз в правую сторону с последующими клоническими судорогами в правой руке и ноге. В течение месяца отмечалось 3 припадка продолжительностью каждого менее одной минуты. Вскоре больная стала жаловаться на головную боль, тошноту и рвоту.
В неврологическом статусе: легкая сглаженность правой носогубной складки, снижена сила правой кисти. Гиперрефлексия сухожильных и периостальных рефлексов с рук и ног справа. Справа снижены брюшные рефлексы и выявляется симптом Бабинского. При ходьбе и в позе Ромберга отклоняется вправо. Стала чрезмерно дурашливой, крайне неряшливой.
а) Определите синдромологический диагноз.
б) Укажите топику поражения.
Ответы на вопросы тестового контроля

1. Ответ: 3
2. Ответ: 1
3. Ответ: 2
4. Ответ: 2
5. Ответ: 1
6. Ответ: 3
7. Ответ: 2
8. Ответ: 1
9. Ответ: 2
10. Ответ: 2
11. Ответ: 2, 3
12. Ответ: 1, 2, 5
13. Ответ: 2, 3, 4
14. Ответ: 1, 3
15. Ответ: 1, 2, 3
16. Ответ: 1 - В. 2 - Б, Г. 3 - А.
17. Ответ: 1 - А, Б. 2 - А, В. 3 - Г.
18. Ответ: 1 - . 2 - А. 3 - Б.
19. Ответ: 1 - Б. 2 - А. 3 - Г.
20. Ответ: 1 - Б. 2 - А. 3 - В.

Ответы на ситуационные задачи
Задача 1
а) Моторная афазия. Литеральные парафазии.
б) Задняя часть нижней левой лобной извилины.
Задача 2
а) Очаговый судорожный синдром. Правосторонний пирамидный дефицит (гемипарез по центральному типу).
б) Средняя лобная извилина в премоторной области (поля 8,9 - центр поворота головы и глаз в противоположенную сторону).

Литература по теме
«Патология высших корковых функций»:

1. Мисюк Н.С. Гурленя A.M. «Нервные болезни». «Основы топической диагностики». T.I. Минск, 1984.
2. Боголепов Н.К. «Семиотика и диагностика нервных болезней».М., 973.
Ходос Х.Г. «Нервные болезни». М., 1974, 2001.
Михеев В.В., Мельчук П.В. «Нервные болезни». М., 1981.
Пулатов A.M., Никифоров А.С. «Неврология». Душанбе, 1980.
Триумфов А.С. «Топическая диагностика заболеваний нервной системы». СПБ., 1974,2001.
7. Скоромец «Топическая диагностика заболеваний нервной системы». М.,1997.
8.Яхно Н.Н., Штульман «Руководство по заболеваниям нервной системы». М.,1997.
9.Кореневская АА., Пригун П.П.«Задачи по курсу нервных болезней». Минск, 1981.

ЗАНЯТИЕ №6
Тема занятия: «Исследование и диагностика экстрапирамидных нарушений».

Цель занятия:

1. Изучить клиническую картину поражения стриопаллидарной
· системы и мозжечка.
2. Овладеть навыками обследования неврологического статуса больного с экстрапирамидными нарушениями.
3.Уметь дифференцировать отдельные формы гиперкинезов.
4. Научиться ставить топический диагноз в зависимости от формы гиперкинеза.
5. Научиться решать практические задачи по патологии экстрапирамидной системы.

Основное предназначение экстрапирамидной системы - формирование мышечного тонуса и позы, а также автоматизированных движений. Она подготавливает скелетную мускулатуру в каждое мгновение воспринимать возбуждающие и тормозящие импульсы.
В состав экстрапирамидной системы входят:
6-е поле коры прецентральной области головного мозга,
подкорковые узлы (хвостатое ядро, скорлупа и бледный шар,

· зрительный бугор,

· субтальмическое ядро Льюиса,
в стволе мозга: красное ядро,
черная субстанция Земмеринга,
нижняя олива,
ядра медиального продольного пучка,
ретикулярная формация,

· пластинка крыши среднего мозга,
голубоватое ядро в мосту,
мозжечок,

· Гамма-мотонейроны спинного мозга.

Основными синдромами экстрапирамидного поражения являются амиостатический (Паркинсонизма или акинетико-ригидный) и гипотонико-гиперкинетический.
Классификация нейромоторных дискинезий:
фазические
тонические
фазико-тонические.

1. Фазические дискинезии проявляются гиперкинезами, которые бывают:
а) дрожательный
б) хореический
в) миоклонический
г) баллистический,
а так же проявляются повышением тонуса мышц - спастичностью.
2. Тонические дискинезии проявляются гиперкинезами:
а) атетоидный
б) торсионно-дистонический (тонические позы, в частности торсионная дистония - болезнь Циена- Оппенгейма),
в) гемиспазм лица
г) параспазм лица.

Непроизвольные подергивания объединены в классификацию тиков и тикоподобных гиперкинезов:
1.Идиопатические тики
а) острые преходящие,
б) персистирующие простые и сложные,
в) хронические простые и сложные

Синдром Жиль де ла Туретта
Тики, возникающие при структурном поражении мозга
а) постэнцефалитические,
б) после отравления угарным газом,
в) после черепно-мозговой травмы,
г) после острого нарушения мозгового кровообращения,
д) после малой хореи
4.Тики, вызываемые приемом лекарственных средств
а) при приеме психостимуляторов,
б) при приеме L-дофа,
в) при приеме нейролептиков.

Тикоподобные гиперкинезы и близкие по характеру патологические состояния:
гиперэксплексия,
привычные манипуляции,
стереотипии,
манерные движения,
фокальные дистонии, начинающиеся в зрелом возрасте,
клонические спазмы.

Перед студентом стоит задача изучить анатомию, физиологию, патологию экстрапирамидной системы, научиться дифференцировать отдельные формы гиперкинезов, ставить топический диагноз в зависимости от типа гиперкинезов.

Темы письменных домашних заданий:

А) Рефераты: «Болезнь Паркинсона», «Синдром Жилль де ла Туретта», «Хорея Гентингтона», «Болезнь Бриссо», «Малая хорея».
Б) Составить таблицы «Дифференциальная диагностика гиперкинезов», «Дифференциальная диагностика паллидарного и неостриарного синдрома».
ТЕСТЫ

1) Имеет ли стриопаллидарная система связь с корой?
2)Является ли стриопаллидарная система высшим чувствительным центром?
Сопровождается ли поражение экстрапирамидной системы чувствительными нарушениями?
Относится ли красное ядро к стрио-паллидарной системе?
Сопровождается ли поражение экстрапирамидной системы двигательными нарушениями?
Имеет ли мозжечок связи со спинным мозгом?
Является ли мозжечок центром координации движений?
Сопровождается ли поражение мозжечка нарушением функции черепно-мозговых ядер?
Замедляется ли темп активных движений при поражении паллидо-нигральной системы?
10. Наблюдаются ли гиперкинезы при поражении экстрапирамидной системы?
Является ли спастическая гипертония мышц характерным симптомом поражения экстрапирамидной системы?
Могут ли наблюдаться пропульсии при поражении экстрапирамидной системы?
13. Наблюдается ли скандированная речь при поражении паллидо-нигральной системы?
14. Сопровождается ли поражение стриарной системы понижением мышечного тонуса?
Возникает ли мышечная гипертензия при поражении паллидо-нигральной системы?
Наблюдаются ли гиперкинезы при поражении хвостатого ядра?
Возникают ли гиперкинезы при поражении красного ядра?
18. Характерна ли для поражения паллидо-нигральной системы гиперрефлексия?
19. Наблюдается ли гипомимия для поражения паллидо-нигральной системы?
20. Характерен ли интенционный тремор для поражения паллидо-нигральной системы?
21. Изменяется ли мышечный тонус при поражении мозжечка?
Возникает ли нистагм при поражении мозжечка?
Может ли наблюдаться мышечная гипертензия при поражении мозжечка?
Может ли быть пластическая-гипертензия мышц при поражении мозжечка?

Вопросы для подготовке к занятию:

Какие структуры головного мозга относятся к экстрапирамидной системе?
Как изменяется мышечный тонус при поражении бледного шара и черной субстанции?
Какими клиническими признаками характеризуется амиостатический симптомокомплекс?
4. Опишите клинические особенности гиперкинезов при паркинсонизме?
5. При поражении каких образований в мозге возникает хореиформный гиперкинез?
6. Опишите клинически особенности хореиформного гиперкинеза?
Поражение каких структур в мозге проявится атетозом?
Каковы клинические особенности атетотидного гиперкинеза?
9. Как клинически проявляется торзионная дистония?
Как клинически проявляется тик?
Как клинически проявляется гемибаллизм?
12. При каких условиях физическое тело сохраняет устойчивое положение на земле?
При каком положении в позе Ромберга затрудняется сохранение вертикального равновесия?
Каким образом сохраняется равновесие при откидывании туловища назад в положении стоя?
Чем проявляется асинергия Бабинского в положении лежа?
Какими клиническими признаками выявляются мозжечковые нарушения.

Для успешного овладения на занятии следующими практическими навыками и умениями по диагностике патологии экстрапирамидной системы студент должен повторить следующие вопросы:
методика сбора анамнеза у больного;
методика исследований неврологического статуса: а) двигательная сфера - определите объем, темп, силу произвольных движений; исследовать тонус мышц и рефлексы; симптомы паркинсонизма;
б) высшие мозговые функции - речь, письмо, память, интеллект, праксис;
в) координация - проба Ромберга, координаторные пробы в конечностях;
г) исследование походки;
д) вегетативные функции.
параклинические методы исследования.
организация ухода за неврологическими больными.

Для закрепления материала решите задачи
Задача 1.
У девочки 13 лет в покое наблюдается мелкое стериотипное дрожание по типу "скатывания пилюль".
Вопросы: Какие структуры мозга поражены?

Задача 2.
У больного 30 лет наблюдается постоянно штопорообразные движения туловища, возникающие при ходьбе, которая затруднена.
Вопросы: Назовите синдром и поставьте топический диагноз?

Задача 3.
У девочки 10 лет родители стали отмечать непроизвольные движения в ручках, ногах. Появилось гримасничание. Изменился почерк, походка.
Вопросы: Поставьте синдром и топический диагноз?

Задача 4.
Больной, 42 лет. Поступил с жалобами на нарушение походки в течение последних 6 месяцев.
Объективно: обнаруживается горизонтальный нистагм при отведении глазных яблок в стороны. Походка шаткая ("пьяная"), больно ходит, широко расставляя ноги, шатание усиливается при поворотах, особенно вправо. При проведении пробы Ромберга падает в правую сторону. Отмечается промахивание и интенционное дрожание при выполнении пальце-носовой и указательной пробах справа, не может выполнить пяточно-коленную пробу правой ногой, изменение почерка (мегалография). Снижен тонус мышц правой руки и ноги. Суставно-мышечное чувство сохранено. Парезов конечностей нет.
Вопросы: Определите и обоснуйте топический диагноз.
При каких заболеваниях могут проявляться описанные симптомы.

Задача 5.
У больного 20 лет наблюдаются быстрые, аритмичные непроизвольные движения конечностей и туловища. Он гримасничает, причмокивает, часто высовывает язык. Тонус мышц конечностей снижен.
Вопросы: Определите топический диагноз.
Как называется приведенный синдром? При каких заболеваниях он отмечается?

Задача 6.
Девушка, 18 лет, упала с качелей, ударилась затылком. После травмы через 6 дней появилось скандированная речь, нарушение походки.
В неврологическом статусе: у больной скандированная речь. Выявляются горизонтальный нистагм, шаткая ("пьяная") походка, неустойчивость при пробе Ромберга. Отмечаются промахивание и интенционное дрожание при выполнении пальце-носовой, указательной и пяточно-коленной проб, адиадохокинез с обеих сторон, мегалография. Отсутствуют содружественные движения (асинергия). Гипотония мышц конечностей. Снижены сухожильные и надкостничные рефлексы. Парезов рук и ног нет. Чувствительность сохранена.
Вопросы: Поставьте и обоснуйте топический диагноз. При каких заболеваниях могут наблюдаться описанные симптомы? Как исследуется проба Ромберга?

Ответы на тесты для входного контроля:

а) да б) нет Ответ: а).
а) да б) нет Ответ: б).
а) да б) нет Ответ: б).
а) да б) нет Ответ: а).
а) да б) нет Ответ: а).
а) да б) нет Ответ: а).
а) да б) нет Ответ: а).
а) да б) нет Ответ: б).
а) да б) нет Ответ: а).
а) да б) нет Ответ: а).
а) да б) нет Ответ: б).
а) да б) нет Ответ: б)
а) да б) нет Ответ: б).
а) да б) нет Ответ: а).
а) да б) нет Ответ: а).
а) да б) нет Ответ: а).
а) да б) нет Ответ: а).
а) да б) нет Ответ: б).
а) да б) нет Ответ: а).
а) да б) нет Ответ: б).
а) да б) нет Ответ: а).
а) да б) нет Ответ: а).
а) да б) нет Ответ: б).
а) да б) нет Ответ: б).

Ответы на ситуационные задачи.
Задача 1.
а)... а)бледный шар
б)... б)черная субстанция

Задача 2.
а)... а)синдром торсионной дистонии
б)... б)хвостатое ядро

Задача 3.
а) ... а) хорея
б) ... б)подушка в)... в)денто-рубральные связи

Задача 4.
Поражено правое полушарие мозжечка. Неустойчивость при пробе Ромберга, шаткая походка с уклонением вправо, горизонтальный нистагм, нарушение координации движений правой руки и ноги, а также гипотония мышц правых конечностей являются основанием топического диагноза.
Описанные симптомы могут наблюдаться при опухоли, гематоме, кисте, абсцессе мозжечка.

Задача 5.
Поражены полосатые тела (хвостатое ядро и скорлупа чечевицеобразного ядра с обеих сторон) экстрапирамидной системы.
Синдром называется гипотонически-гиперкинетическим, наблюдается при хорее.

Задача 6.
Поражен мозжечок или его пути.
Скандированная речь, горизонтальный нистагм, нарушение статической и динамической Координации, асинергия, снижение рефлексов, гипотония мышц конечностей при сохранной суставно-мышечной чувствительности служат обоснованием диагноза.
Приведенные симптомы могут отмечаться при рассеянном склерозе, наследственной мозжечковой атаксии Пьера Мари, реже при опухоли, гематоме, энцефалите.
Проба Ромберга заключается в следующем: находясь в положении стоя, исследуемый ставит носки и пятки вместе, руки вытягивает вперед и закрывает глаза. В норме при этой пробе исследуемый устойчив.
Литература по теме
«Исследование и диагностика экстрапирамидных нарушений»:

Э.И.Кандель "Паркинсонизм и его хирургическое лечение", М., 1965.
Э.И.Кандель "Торсионная дистония", М., 1968.
Петелин "Гиперкинезы",М.,1991.
В.М.Триумфов "Топическая диагностика заболеваний нервной системы" ,М., 1997.
5. К.Н.Боголепов "Клинические лекции по неврологии", М.,1996.
6. Л.О.Бадалян "Нервные болезни",М.,1984.
7. Н.Н.Яхно "Руководство по нервным болезням", 1997.
8. А.А.Скоромец "Топическая диагностика заболеваний нервной системы". Руководство для врачей. - Л.: Медицина, 1989 - 320 с.
9. Г.И.Косицкий. Норм.физиология. М., 1995г.
10. Т.Т.Березов Биологич.химия. М., 1990г.
11. М.Г.Привес Анатомия человека. М., 1985г.
12. А.Д. Адо Патофизиология, Томск. 1994г.

ЗАНЯТИЕ №7
Тема занятия: «Методы исследования в диагностике болезней нервной системы».

Цель занятия:

Изучить неинвазивные и инвазивные методы исследования в неврологии и нейрохирургии.
Научиться принципам диагностики субарахноидального кровоизлияния, опухолей головного и спинного мозга.
Обучиться умению формулировать показания к применению тех или иных дополнительных методов в диагностике болезней нервной системы.
Обучиться навыкам интерпретации объективных методов диагностики в неврологии и нейрохирургии.

Как показал многолетний опыт, в диагностике и лечении заболеваний центральной и периферической нервной системы могут быть различные неточности и ошибки как в определении локализации патологического процесса, так и его характера. Даже четкие неврологические симптомы не являются гарантией точной диагностики локализации процесса, так как они могут возникнуть не только в месте расположения патологического очага, но и по соседству с ним, и даже на отдалении от него. Вот почему как в неврологической, так и в нейрохирургической практике возникает необходимость в дополнительных методаx исследования для уточнения причины возникновения этих симптомов.
К различным дополнительным исследованиям относятся неинвазивные (ЭхоЭГ, ЭЭГ, РЭГ, краниография, спондилография, КТ, МРТ) и инвазивные методы (люмбальная и субокципитальная пункции, миелография, пневмо- или миелоэнцефалография вентрикулография, церебральная ангиография и т.д.), которые должны осуществляться по определенным показаниям, поскольку при них могут наблюдаться различные осложнения.

Классификация дополнительных методов исследования в диагностике болезней нервной системы:
-неинвазивные методы исследования (краниография, спондилография, ЭхоЭГ, ЭЭГ, РЭГ, УЗДГ, КТ, МРТ, ПЭТ);
-инвазивные методы исследования (люмбальная и субокципитальная пункции, миелография, пневмо- или миелоэнцефалография, вентрикулография, церебральная ангиография);
-принцип диагностики субарахноидального кровоизлияния из аневризмы.
Принципы работы диагностических кабинетов для проведения дополнительных методов исследования у неврологических и нейрохирургических больных:
а) принцип работы рентгенологического кабинета:
- краниография (сагиттальная, фронтальная, аксиальная; прицельная рентгенография турецкого седла;
- рентгенография орбит, каналов зрительных нервов по Резе;
- рентгенография височной кости по Стенверсу, Шулеру, Майеру;
- спондилография (сагиттальная, фронтальная, косая проекции);
- рентгенография шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника;
-рентгенография атланто-аксиального отдела позвоночника;
-томография черепа и позвоночника;
б) принцип работы кабинета нейрофизиологических методов исследования (ЭхоЭГ, ЭЭГ, РЭГ, ЭМГ, УЗДГ);
в) принцип работы отоневрологического кабинета: -исследование слухового анализатора (шепотная и разговорная речь, камертональные пробы, компьютерная аудиометрия);
-исследование вестибулярного анализатора (исследование нистагма, электронистагмография, пробы Ромберга, спонтанное отклонение рук, калорическая проба, вращательная проба по Барани, отолитовая реакция, фистульный симптом, исследование вызванных потенциалов, стабиллография, стабиллометрия);
-исследование функции мозжечка (походка, пальце-носовая проба, проба на адиадохокинез);
-исследование функции черепных нервов (I - XII);
г) принцип работы офтальмологического кабинета (исследование остроты зрения, полей зрения и глазного дна);
д) принцип работы нейрорентгенологического отделения:
-пневмоэнцефалография; -пневмоцистернография; - вентрикулография;
- миелография (восходящая, нисходящая);
- веноспондилография;
- дискография;
- эпидурография;
е) принцип работы перевязочной нейрохирургического отделения:
- люмбальная пункция;
- субокципитальная пункция;
- вентрикулярная пункция (переднего рога, заднего рога, височного рога);
- методика проведения ликвородинамических проб (Квеккенштедта, Стуккея, Пусеппа);
- методика наложения вентрикулярного дренажа по Арендту;
ж) принцип работы отделения компьютерных методов исследования:
- компьютерная томография (черепа и головного мозга, позвоночника и спинного мозга); магнитно-резонансная томография (головного и спинного мозга);
з) принцип работы отделения рентгенохирургических методов исследования:
церебральная ангиография (каротидная, вертебральная, тотальная, селективная);
спинальная ангиография.
Перед студентом стоит задача изучить принципы и методы исследования неврологических больных.
Темы письменных домашних заданий:

1. Подготовка реферативных сообщений: «Значение комплексных методов исследования в клинике нервных болезней и нейрохирургии», «Неинвазивные методы исследования», «Инвазивные методы исследования», «Показания и противопоказания к дополнительным методам диагностики»;
2. Подготовка материала для представления данных дополнительных методов исследования на практическом занятии.

Тесты

1)
Относятся ли ЭхоЭГ и ЭЭГ к инвазивным методам исследования?

2)
Проводятся ли ликвородинамические пробы при вентрикулографии?

3)
Относятся ли люмбальная и вентрикулярная пункции к инвазивным методам исследования?

4)
Показана ли люмбальная пункция при изменениях ЭхоЭГ и застойных изменениях на глазном дне?

5)
Подчеркните, какие из перечисленных методов исследования относятся к инвазивным: МР-томография миелография
спондилография веноспондилография

6)
Подчеркните, какие из перечисленных методов исследования входят в компетенцию отоневролога: исследование слухового анализатора исследование глазного дна исследование полей зрения исследование вестибулярного анализатора исследование функции мозжечка исследование черепных нервов

7)
Подчеркните, какие из перечисленных методов исследования относятся к неинвазивным: краниография ангиография компьютерная томография пневмоэнцефалография

8)
Подчеркните, функцию каких черепных нервов исследует ото-невролог: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, ХП, XIII

9)
Подчеркните, что входит в компетенцию при нейропсихологическом исследовании: исследование мозжечковых функций исследование высших корковых функций исследование черепных нервов

10)
Показана ли люмбальная пункция при наличии объемного процесса в области задней черепной ямки?

11)
Подчеркните, какой метод диагностики более применим у больного с объемным процессом спинного мозга: компьютерная томография магнитно-резонансная томография

12)
Методика ЭхоЭГ основана на измерении показателей поглощения рентгеновских лучей

13)
Методика КТ головного мозга основана на регистрации биопотенциалов мозга с неповрежденной поверхности головы

14)
Характерно ли смещение (латерализация) срединного комплекса (М-эхо) при ЭхоЭГ у больного с опухолью задней черепной ямки?

15)
Используется ли вентрикулография для диагностики опухоли спинного мозга?

16)
Подчеркните, какие методы исследования необходимы при наличии субарахноидального кровоизлияния: электроэнцефалография спондилография краниография ангиография компьютерная томография миелография люмбальная пункция

17)
Метод эхоэнцефалографии основан на явлении отражения ультразвука от границ двух сред, обладающих различными акустическими свойствами

18)
Методика основана на регистрации и анализе биоэлектрической активности мышечных и периферических нервных волокон: ЭЭГ или ЭМГ. Подчеркните.

19)
Подчеркните, какие изменения в ликворе характерны для ликвородинамического блока:
лимфоцитарный плеоцитоз
белково-клеточная диссоциация клеточно
-белковая диссоциация

20)
Подчеркните, какие методы исследования показаны при наличии менингеального симптомокомплекса:
-миелография
-люмбальная пункция
-ангиография
-КТ головного мозга
-электроэнцефалография
-ЭхоЭГ


Вопросы для подготовке к занятию:
комплекс дополнительных методов исследования у больных с черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмой;
комплекс дополнительных методов исследования у больных с судорожным синдромом;
комплекс дополнительных методов исследования у больных с сосудистой патологией головного и спинного мозга;
комплекс дополнительных методов исследования у больных с последствием перенесенных органических заболеваний нервной системы, гидроцефалией;
комплекс дополнительных методов исследования у больных с наличием объемного процесса головного и спинного мозга.

Для закрепления материала решите задачи

Задача 1.
При обследовании больного с жалобами на головные боли приступообразного характера, тошноту и рвоту, выявлены следующие изменения при изучении дополнительных методов диагностики: нейроофтальмолог - застойные изменения дисков зрительных нервов, краниография - «пальцевые вдавления» на костях свода черепа, выпрямление и истончение спинки турецкого седла, КТ головного мозга - симметричное расширение боковых и III желудочка, IV желудочек не изменен.
Вопрос: Назовите, какой можно выставить синдром по данным дополнительных методов исследования. Укажите локализацию поражения.

Задача 2.
У больного с жалобами на слабость в ногах при параклинических методах обследования выявлены следующие результаты: спондилография - атрофия корней дужек (синдром Эльберга-Дайка) в области тела ThVIII позвонка, люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами - при пробах Квеккенштедта и Стуккея - ликворный блок, анализ ликвора - белково-клеточная диссоциация, восходящая миелография с омнипаком - Остановка контраста на уровне верхнего края ThIX позвонка.
Вопрос: О каком заболевании можно сказать по данным дополнительных методов исследования?

Задача 3.
Больная в течение 2 месяцев страдает головными болями, рвотой, появилось пошатывание при ходьбе вправо.
Объективно: в позе Ромберга и при ходьбе отклоняется вправо. Гипотония в мышцах рук и ног отчетливее справа. Справа же промахивается при пальце-носовой и пяточно-коленной пробах, выявлен адиадохокинез и гиперметропия.
Вопрос: Укажите тонику поражения. Какие необходимы дополнительные методы диагностики?

Задача 4.
У больного постепенно в течение 3 лет развивается слабость в конечностях снизу вверх с развитием нарушения движений: в ногах - до полного отсутствия, в руках - объем движений резко снижен.
Объективно: полное отсутствие движений в ногах, в руках -движение ограничены. В ногах тонус резко повышен, коленные и ахилловы рефлексы высокие, симптомы Бабинского и Россолимо с двух сторон. В руках тонус снижен, снижены сухожильные и периостальные рефлексы. Боли при перкуссии остистых отростков Cv - CVI позвонков с иррадиацией в руки. Задержка мочи и стула.
Вопрос: Определите синдромологический диагноз.
-Укажите топику поражения.
Укажите дополнительные методы диагностики.

Задача 5.
Больная 6 лет жалуется на ночные головные боли, на высоте которых отмечается рвота. Кроме того, снизилось зрение на оба глаза, изменилось поле зрения, значительно нарос вес (за 6 месяцев поправилась на 12 кг).
Вопрос: Где локализуется очаг поражения?
- Укажите дополнительные методы диагностики.
Задача 6.
У больного 30 лет на фоне полного здоровья при физической нагрузке возникла резкая головная боль в затылке с иррадиацией в глаза, рвота. При осмотре: оглушение, полуптоз справа, расходящееся косоглазие за счет правого глаза, ригидность мышц затылка на 3 п/п, симптом Кернига под углом 140° с обеих сторон.
Вопрос: О каком заболевании можно подумать в первую очередь?
- Укажите дополнительные методы исследования.

Задача 7.
У больного при обследовании выявлены следующие данные: краниография - усиление венозного рисунка, наличие гиперостоза в правой теменной кости ближе к сагиттальной линии; ЭхоЭГ - смещение срединных структур влево на 6 мм; КТ головного мозга - объемное образование 44 х 52 мм в правой теменной области с плотностью 58 НЕД; каротидная ангиография справа - объемное образование в правой теменной области с наличием собственной сосудистой сети.
Вопрос: О каком заболевании можно подумать в первую очередь?

Ответы на тесты
1.нет;
2.нет;
3.да;
4. нет;
5. 3,4;
6. 1,4,5,6;
7. 3;
8. VIII;
9. 2;
10. нет;
11. 2;
12. нет;
13. нет;
14. нет;
15. нет;
16. 4,5,7;
17. да;
18. 2;
19. 2;
20. 2,4,6.
Ответы на ситуационные задачи:
Задача 1.
Синдром внутричерепной гипертензии в виде окклюзионной гидроцефалии на уровне водопровода среднего мозга.

Задача 2.
Объемный процесс спинного мозга (вероятнее всего опухоль) с его компрессией на уровне ThVIII позвонка.

Задача 3.
Поражение правой гемисферы мозжечка. В данной ситуации необходимо использование следующих методов исследования: осмотр нейроофтальмолога и отоневролога, краниография, КТ (или МРТ) головного мозга.

Задача 4.
Вялый верхний парапарез. Нижняя спастическая параплегия. Расстройство функции тазовых органов по центральному типу.
Поражение шейного утолщения.
Методы исследования: спондилография шейного отдела, миелография восходящая, люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами, субокципитальная пункция с нисходящей миелографией, МРТ шейного отдела спинного мозга.

Задача 5.
Хиазмально-селлярная область.
Методы исследования: нейроофтальмолог, краниография, рентгенография турецкого седла, гормональный фон, КТ головного мозга с внутривенным усилением.

Задача 6.
Субарахноидальное кровоизлияние аневризматической природы (супраклиноидный отдел правой внутренней сонной артерии).
Методы исследования: нейроофтальмолог, ЭхоЭГ, люмбальная пункция КТ головного мозга, каротидная ангиография.

Задача 7.
У больного опухоль (менингиома) правой теменно-парасагиттальной области.

Литература по теме
«Методы исследования в диагностике болезней нервной ситемы»:

Боголепов Н.К., Иргер И.М., Гречко В.Е. Клиническая эхоэнцефалография. - М., 1973.
Бургман Г.П., Лобкова Т.Н. Исследование спинномозговой жидкости. - М., 1968.
Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. - М., 1981.
Копылов М.Б. Основы рентгенодиагностики заболеваний головного мозга. - М., 1968.
Корниенко В.Н. Функциональная церебральная ангиография. - Л., 1981
Никифоров Б.М. Клинические лекции по неврологии и нейрохирургии. - СПб, 1999.
Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. М., 1997.
Ходос Х.Г. Нервные болезни. М., 2001.

ЗАНЯТИЕ №8
Тема: «Ликвор и ликвородинамика. Гидроцефалия».

Цель занятия:

1. Изучить состав ликвора и ликвородинамику в норме и при различных патологических состояниях.
2. Изучить этиологию и патогенез гидроцефалии.
3.Изучить классификацию гидроцефалии и особенности ликвородинамических нарушений при различных видах гидроцефалии.
4.Изучить клинику и методы диагностики гидроцефалии.
5.Изучить основные методы консервативного и оперативного лечения гидроцефалии.
6.Обучиться умению формулировать синдромологический и топический диагноз у больных с гидроцефалией.
7.Получить навыки исследования больного с гидроцефалией.

Гидроцефалия – заболевание в основном ликворной системы. Оно характеризуется увеличением количества жидкости в черепно-мозговой полости, а как следствие – увеличением размеров головы. Причины, вызывающие водянку головного мозга, разнообразны, также многообразны и формы, в которые выливается этот патологический процесс.
В известной степени условно водянки головного мозга разделяются на врожденные и приобретенные.
По этиологическому фактору А.А.Арендт подразделяет гидроцефалию:
а) в результате пороков развития мозга;
б) травмы;
в) инфекции;
г) реактивные формы.
По месту распространения гидроцефалия делится на наружную, внутреннюю и сочетанную.
По характеру функции ликворного аппарата следует различать сообщающиеся формы гидроцефалии (связанные с нарушением продукции или резорбции ликвора), окклюзионные (с нарушением циркуляции ликвора) и частично сообщающиеся.
По стадии заболевания необходимо делить водянку головного мозга на острую и хроническую.
При этом следует различать прогрессирующую стадию заболевания и стадию стабилизации.
Нарушения ликвороциркуляции выявляются весьма часто у детей с заболеваниями центральной нервной системы. Расстройства ликворообращения нередко оказываются стойкими, имеют значительную выраженность и их клинические проявления существенно отягощают состояние больных.
Перед студентом стоит задача изучить анатомию, патологию ликворопроводящих путей.

Подготовка домашнего задания:

Подготовить реферативное сообщение по изучаемой теме: «Врожденная гидроцефалия: этиология, патогенез, ликвородинамика», «Ликвор в норме и при патологии», «Острая гидроцефалия: этиология и патогенез», «Современные методы хирургического лечения гидроцефалии».

ТЕСТЫ

Характерны ли изменения ликвора для гидроцефалии?
А) Да
Б) Нет
Может ли травма головного мозга являться причиной ликвородинамических нарушений?
А) Да
Б) Нет
Расширяется ли IV желудочек головного мозга при окклюзии ликворных путей на уровне Сильвиева водопровода?
А) Да
Б) Нет
При гидроцефалии развивается окклюзия ликворных путей?
А) Да
Б) Нет
В) Иногда
Гидроцефалия сопровождается повышением внутричерепного давления?
А) Да
Б) Нет
Для гидроцефалии характерна атрофия мозга?
А) Да
Б) Нет
Встречается ли острая гидроцефалия?
А) Да
Б) Нет
Окклюзионная гидроцефалия развивается чаще при закрытии:
А) отверстия Монро;
Б) отверстия Можанди и Лушки;
В) Сильвиева водопровода;
Окклюзионная гидроцефалия сопровождается гидроцефальным отеком мозга?
А) Да
Б) Нет
Врожденная гидроцефалия чаще:
А) симметричная;
Б) асимметричная;
В клинической картине врожденной гидроцефалии преобладают:
А) гипертензионный синдром;
Б) экстрапирамидные расстройства;
В) парезы и параличи;
Г) глазодвигательные расстройства;
Д) менингеальный синдром;
Для окклюзионной гидроцефалии характерны:
А) парезы и параличи;
Б) гипертензионные кризы;
В) вынужденное положение головы;
Г) стволовые судороги;
Д) экстрапирамидные расстройства;
Е) менингеальный синдром;
При гидроцефалии давление ликвора
А) нормальное;
Б) повышенное;
Чаще причиной окклюзии ликворных путей головного мозга является:
А) киста;
Б) гематома;
В) опухоль на тонкой ножке;
При окклюзионной гидроцефалии предпочтение отдается хирургической операции:
А) вентрикулоперитонеостомия;
Б) вентрикулоцистерностомия;
В) каллезотомия;
Г) вентрикулостомия;
При врожденной гидроцефалии используется операция:
А) по Бурденко;
Б) по Торкильдсену;
В) вентрикулоперитонеостомия

Вопросы для подготовки к занятию:

состояние и функции ликвора в норме;
ликвор при различных патологических состояниях (белково-клеточная и клеточно-белковая диссоциации, субарахноиадальное кровоизлияние, менингит);
менингеальный синдром (симптомы Кернига и Брудзинского);
ликвородинамика в норме и при патологии (ликвородинамические пробы Квекенштедта, Стуккея, Пусссена, люмбальная пункция и измерение ликворного давления, субокципитальная пункция, вентрикулярная пункция);
классификация гидроцефалии (по этиологии; по распространению; по характеру ликвородинамических нарушений; по стадии заболевания);
клиника гидроцефалии (динамика изменения окружности головы, состояние родничков черепа, изменение сухожильных и периостальных рефлексов, двигательной активности, стволовые симптомы, симптомы внутричерепной гипертензии);
диагностика гидроцефалии (измерение окружности головы, оценка состояния родничков черепа, эхоэнцефалоскопия, краниография, люмбальная пункция, ликвородинамические пробы, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга);
консервативная терапия и современные основные методы хирургического лечения гидроцефалии (шунтирующие операции).

Методика выявления клинических симптомов и синдромов у больных с гидроцефалией:
А) измерение окружности головы;
Б) оценка состояния родничков черепа;
В) приемы исследования двигательной сферы;
Г) методика выявления и оценка стволовых симптомов;
Д) приемы выявления менингеальных симптомов;
Е) выявление и оценка симптомов внутричерепной гипертензии.
выявление и характеристика изменений формы и размеров черепа (измерение окружности головы, оценка состояния родничков черепа);
выявление и оценка изменений рефлексов, мышечного тонуса и двигательной функции;
выявление и оценка стволовых симптомов (диэнцефальные и глазодвигательные нарушения);
выявление и характеристика симптомов внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота, головокружение, вынужденное положение головы, застойные диски зрительных нервов);
оценка умственного и физического развития ребенка;
характеристика и правильная интерпретация результатов дополнительных методов исследования (люмбальная и вентрикулярная пункции, измерение ликворного давления, ликвородинамические пробы, эхоэнцефалоскопия, КТ и МРТ головного мозга).

Перечень практических умений и навыков при гидроцефалии
А) исследование неврологического статуса:
методика исследования черепных нервов;
методика исследования двигательной сферы (объем активных и пассивных движений, сила и тонус мышц, сухожильные, периостальные, кожные и рефлексы со слизистых, патологические рефлексы);
методика исследования чувствительной сферы (поверхностная и глубокая чувствительность, сложные виды чувствительности);
методика исследования экстрапирамидных нарушений и мозжечковых расстройств (мышечный тонус, выявление и характеристика гиперкинезов, координаторные пробы, походка, статическая и динамическая атаксия);
методика исследования высших корковых функций (речь, письмо, чтение, праксис, счет, гностические функции);
методика выявления менингеального синдрома;
методика исследования окружности головы и оценки состояния родничков черепа (форма, размеры, напряжение).
Б) выявление формы и стадии гидроцефалии;
В) интерпретация данных параклинических и рентгенологических методов исследования (исследование ликвора и ликворного давления, краниография, ЭхоЭС, КТ и МРТ).

Для закрепления материала решите задачи
Задача 1.
Больной А., 2 мес. доставлен родителями с жалобами на увеличение размеров головы.
Объективно: не удерживает голову, голова увеличена на 5 см по окружности по сравнению с нормой, большой родничок увеличен в размерах, выбухает, диффузная мышечная гипотония и гипорефлексия, патологические рефлексы не вызываются, менингеальных симптомов нет, парез взора вверх, симптом “заходящего солнца”. Из анамнеза известно, что мать в первую половину беременности перенесла ОРВИ.
Вопросы:
Предполагаемый диагноз.
План обследования и лечения.

Задача 2.
Больной К., 18 лет, поступил с жалобами на приступообразные головные боли с тошнотой и рвотой, пошатывание при ходьбе. На глазном дне – застойные диски зрительных нервов. На КТ головного мозга – выраженное расширение боковых и III желудочка, опухоль червя мозжечка.
Вопросы:
Сформулируйте диагноз.
Укажите уровень окклюзии ликворных путей.
Варианты хирургического лечения.

Задача 3.
Больной В., 32 лет, обратился с жалобами на периодическую головную боль, головокружение, снижение слуха на левое ухо, ухудшение зрения, периодическую тошноту и рвоту. 2 года назад перенес тяжелую черепно-мозговую травму. Течение заболевания прогрессирующее.
Окулист – концентрическое сужение полей зрения OS, частичная атрофия зрительных нервов.
КТ головного мозга – умеренно выраженная внутренняя гидроцефалия, расширение базальных цистерн головного мозга.
Вопросы:
Сформулируйте диагноз.
Назначьте основное лечение.
Задачи по ликворологии.
Задача 1.
У больного Б., 56 лет, страдающего гипертонической болезнью, внезапно появилась сильная головная боль в затылочной области. Больной кратковременно терял сознание.
Объективно: тонус мышц и сухожильные рефлексы на конечностях не изменены, отмечается ригидность мышц затылка, симптом Кернига под углом 120(, ослаблена конвергенция глазных яблок, отмечается повышение температуры тела. При люмбальной пункции: давление до 200 мм.вод.ст., ликвор окрашен кровью. При анализе: цитоз – 30 клеток в 1 мм3 (свежие эритроциты), белок – 0,53 г/л.
Вопросы:
Предполагаемый диагноз.
Характер изменений ликвора.

Задача 2.
Больной Д., 18 лет, доставлен в тяжелом состоянии.
При поступлении: оглушение, одышка, герпетические высыпания на губах, светобоязнь, выраженный менингеальный синдром (ригидность мышц затылка до 4-х поперечных пальцев, симптомы Кернига и Брудзинского), повышение температуры тела до 39( С. Из анамнеза известно, что болен 4 дня. Начало заболевания с повышения температуры тела, насморка, подкашливания.
Люмбальная пункция: ликворное давление – 230 мм.вод.ст., ликвор мутноватый, опалесцирующий, цитоз – 100 клеток в 1 мм3, преимущественно лимфоциты, белок – 0,81 г/л.
Вопросы:
Предположительный диагноз.
Дальнейшее обследование.

Задача 3.
Больной Г., 32 лет находился на лечении у ЛОР-врача с диагнозом: Острый гнойный эпитимпанит слева. Спустя неделю, от начала заболевания начал жаловаться на головные боли, позже появилась светобоязнь, отмечалось повышение температуры тела до 39( С, развился генерализованный судорожный припадок.
Объективно: оглушение, светобоязнь, гипертермия, грубый менингеальный синдром. На КТ головного мозга – явления отека головного мозга, умеренное расширение желудочков.
Люмбальная пункция: ликвор мутный, желтый, с хлопьями белесоватого цвета, давление ликвора – 180 мм.вод.ст., цитоз – 2000 клеток в 1 мм(, преимущественно нейтрофилы, белок – 1,5 г/л.
Вопросы:
Предположительный диагноз.
Характер изменений ликвора.
Тактика лечения.

Задача 4.
Больной Г., 56 лет обратился с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника с иррадиацией в правую половину грудной клетки, слабость и онемение в ногах, задержку мочеиспускания. Болен около полугода. Течение заболевания прогрессирующее.
Объективно: повышен тонус мышц в ногах, сухожильные и периостальные рефлексы высокие, до клонуса в стопах, снижение всех видов чувствительности с уровня D10 по проводниковому типу, тазовые расстройства по типу задержки мочи. Люмбальная пункция: давление ликвора – 100 мм.вод.ст., ликвор вытекает редкими каплями, а затем истечение ликвора прекращается, при проведении ликвородинамических проб Квекенштедта и Стуккея выявляется полный блок субарахноидального пространства спинного мозга.
Анализ ликвора: ликвор ксантохромный, цитоз – 2 клетки в 1 мм3, белок – 3,2 г/л.
Вопросы:
Предположительный клинический и топический диагноз.
Характер изменений ликвора.
Дальнейший план обследования.

Ответы на вопросы входного тестового контроля

1 – б; 2 – а; 3 – б; 4 – в; 5 – а; 6 – а; 7 – а; 8 – б,в; 9 – а; 10 – а; 11 – б,в,г; 12 – б,в,г; 13 – б; 14 – в; 15 – б,г; 16 – в.

Ответы на ситуационные задачи
Задача 1.
У больного врожденная гидроцефалия. Этиологический фактор, вероятно перенесенная ОРВИ у матери.
КТ головного мозга для уточнения степени атрофии плаща большого мозга.
При декомпенсации – симптоматическая терапия, при компенсации – вентрикулоперитонеостомия.

Задача 2.
Опухоль червя мозжечка. Окклюзионная гидроцефалия.
Окклюзия ликворных путей на уровне IV желудочка.
Радикальная операция – удаление опухоли и восстановление ликвородинамики, паллиативная операция при неоперабельной опухоли – вентрикулоцистерностомия.

Задача 3.
Последствия тяжелой черепно-мозговой травмы. Церебральный арахноидит, преимущественно базальной локализации с ликвородинамическими нарушениями. Внутренняя гидроцефалия.
Рассасывающая и сосудорасширяющая терапия.

Ответы на задачи по ликворологии.
Задача 1.
У больного субарахноидальное кровоизлияние на фоне гипертонической болезни. Менингеальный синдром.
Изменения ликвора по типу клеточно-белковой диссоциации.


Задача 2.
ОРВИ.Серозный менингит.
КТ головного мозга.

Задача 3.
Острый гнойный эпитимпанит слева. Вторичный гнойный менингит.
Изменения ликвора по типу клеточно-белковой диссоциации.
Антибактериальная терапия, дезинтоксикация, эндолюмбальное введение антибиотиков.

Задача 4.
У больного очаговый спинальный процесс, вероятно опухолевой природы, вызывающий компрессию спинного мозга на уровне Th VIII позвонка. Нижний спастический парапарез. Тазовые расстройства.
Изменения ликвора по типу белково-клеточной диссоциации.
Необходимо проведение МРТ грудного отдела позвоночника и спинного мозга.

Литература по теме
«Ликвор и ликвородинамика. Гидроцефалия»:

Арутюнов А.А. «Руководство по нейрохирургии». М., 1982.
Боголепов Н.К. «Семиотика и диагностика нервных болезней». М., 1973.
Иргер И.И. «Нейрохирургия». Л., 1975.
Лебедев В.В., Быковников Л.Д. «Руководство по неотложной нейрохирургии». М., 1987.
Мисюк Н.С., Гурленя А.М. «Нервные болезни. Ч.1 и 2.». Минск, 1984.
Скоромец А.А. «Топическая диагностика заболеваний нервной системы». Л., 1997.
Ходос Х.Г. «Нервные болезни». М., 2001.






ЗАНЯТИЕ №9.
Тема занятия: «Вегетативная нервная система. Синдромы поражения. Методы исследования».

Цель занятия:

Обучиться методике исследования вегетативных расстройств.
Изучить сегментарный и надсегментарный отделы вегетативной нервной системы.
Изучить симпатическую и парасимпатическую иннервацию.
Уметь выделять синдромы поражения вегетативных расстройств на различных уровнях.
Выучить классификацию и топическую диагностику вегетативных нарушений.
КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
(классификация А.М. Вейна, 1989)
НАДСЕГМЕНТАРНЫЕ (ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ) ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Синдром вегетативной дистонии перманентного и (или) пароксизмального характера, генерализованный и (или) локальный, проявляющийся в основном психовегетативными и нейроэндокринными синдромами.
А. П е р в и ч н ы е
Вегетативно-эмоциональный синдром конституционального характера.
Вегетативно-эмоциональный синдром (реакция) при остром и хроническом стрессе (психофизиологическая вегетативная дистония).
Мигрень.
Нейрогенные обмороки.
Болезнь Рейно.
Эритромелалгия.
Б. В т о р и ч н ы е
Неврозы.
Психические заболевания (эндогенные, экзогенные, психопатия).
Органические заболевания головного мозга.
Соматические (в том числе и психосоматические) заболевания.
Гормональная перестройка (пубертат, климакс).

СЕГМЕНТАРНЫЕ (ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ) ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Синдром вегетативной дистонии перманентного и (или) пароксизмального характера, генерализованный и (или) локальный, проявляющийся синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности и вегетативно-сосудисто-трофическими расстройствами в конечностях.
А. П е р в и ч н ы е
1. Наследственные невропатии (сенсорные, Шарко-Мари-Тута).
Б. В т о р и ч н ы е
Компрессионные поражения (вертеброгенные, туннельные, добавочные ребра).
Эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз, гиперпаратиреоз, болезнь Аддисона и др.).
Системные и аутоиммунные заболевания (амилоидоз, ревматизм, склеродермия, болезнь Гийена-Барре, миастения, ревматоидный артрит).
Метаболические нарушения (Порфирия, наследственная бета-липопротеиновая недостаточность, болезнь Фабри, криоглобулинемия).
Сосудистые заболевания (артерииты, артериовенозные аневризмы, сосудистые облитерации, тромбофлебиты, сосудистая недостаточность).
Органические заболевания ствола мозга и спинного мозга (сирингомиелия, опухоли, сосудистые заболевания).
Канцероматозные вегетативные невропатии.
Инфекционные поражения (сифилис, герпес. СПИД).

СОЧЕТАННЫЕ НАДСЕГМЕНТАРНЫЕ И СЕГМЕНТАРНЫЕ
ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ
А. П е р в и ч н ы е
Проявляются прежде всего, синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности (ПВН).
Идиопатическая (ПВН).
Множественная системная атрофия и ПВН.
Паркинсонизм и ПВН.
Семейная дизавтономия (Райли-Дея).
Б. В т о р и ч н ы е
Соматические заболевания, вовлекающие в процесс одновременно надсегментарные и сегментарные вегетативные системы.
Сочетание соматических и психических (в частности, невротических) расстройств.
Вегетативная нервная система (син.: автономная нервная система) – часть нервной системы, регулирующая деятельность внутренних органов, обмен веществ, обеспечивающая постоянство внутренней среды организма и его приспособление к меняющимся внешним условиям.
Функционирует на принципах автономности и саморегуляции, хотя заметно влияние эмоционального фона и общего самочувствия. В то же время деятельность вегетативной нервной системы в основном непроизвольна и сознанием непосредственно не контролируется.
При исследовании вегетативной нервной системы определяется:
- вегетативный тонус (относительно постоянная характеристика
вегетативных показателей в покое);
- вегетативная реактивность (величина и направленность реакций вегетативной нервной системы в ответ на экзогенное или эндогенное возбуждение);
-вегетативная обеспеченность (функциональная полноценность, качество адаптации и наличие резервных возможностей вегетативной нервной системы при физической и психической деятельности).

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСА
Исследование вегетативного тонуса основано на анализе ЭКГ и ряда клинических тестов.
Под вегетативным (исходным) тонусом мы понимаем более или менее стабильные характеристики состояния вегетативных показателей в период «относительного покоя», т.е. расслабленного бодрствования. В обеспечении тонуса активно участвуют регуляторные аппараты, поддерживающие метаболическое равновесие, соотношение между симпатической и парасимпатической системами.
Существует определенное равновесие симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. При длительном нарушении тонуса одного из них говорят о дистонии, что особенно ярко проявляется у детей при вегетативной сосудистой дистонии.
У здорового человека в зависимости от физиологической потребности организма может быть преобладание симпатической или парасимпатической иннервации.
Возбуждение симпатической нервной системы наступает во время интенсивной физической деятельности и, особенно при экстремальных ситуациях – стрессах, аффектах, угрозе жизни. Тормозящее влияние на неё оказывает эрготамин.
Возбуждение парасимпатической нервной системы способствует восстановлению утраченных ресурсов, что наблюдается во время отдыха и сна. Тормозит её функцию атропин. Различают состояние:
эйтонии – вегетативного равновесия организма,
ваготонии – преобладания парасимпатического влияния,
симпатикотонии – превалирования симпатических воздействий,
дистонии – нарушения (в основном повышение) активности обоих отделов и неправильное их взаимодействие.
При симпатикотонии частота сердечных сокращений (ЧСС) на 10% и более выше возрастной нормы, укорачивается атриовентрикулярная проводимость (PQ < 0,12с), повышена амплитуда зубца Р по П отведении (выше 3 мм), сегмент ST смещается ниже изолинии, зубец Т уплощен или отрицательный в отведениях П, AVP, V5-6.
Для ваготонии характерна ЧСС ниже нормы на 10% и более, синусовая аритмия, амплитуда зубца Р в отведении П ниже 2 мм, может быть атриовентрикулярная блокада 1 степени, увеличение зубца Т, смещение интервала ST выше изолинии (синдром ранней реполяризации).






ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСА


п\п
Функция
Симпатико-
тония
Равновесие
вегетативное
Ваготония

1.
Цвет кожи
Бледный
нормальный
Склонность к покраснению

2.
Сосудистый рисунок
Не выражен
Не выражен
Мраморность,
Акроцианоз

3.
Сальность
Снижена
нормальная
Повышена,
Угревая сыпь

4.
Потоотделение
Уменьшено
нормальное
Повышено,
Гипергидроз

5.
Дермографизм
Розовый, белый
Красный,
не стойкий
Красный, возвы-шенный, стойкий

6.
Пастозность тканей (склонность к отекам)
Не характерна
Не характерна
Характерна

7.
Температура тела
Склонность
К повышению
нормальная
Склонность
К понижению

8.
Температура при инфекциях, ОРВИ
Гипертермия
адекватная
Субфебрилитет
(до 37,5оС)

9.
Ознобоподобный гиперкинез
Характерен
Не характерен
Не характерен

10.
Чувство зябкости
Отсутствует
Не характерно
Характерно

11.
Переносимость
духоты
Удовлетвори-
тельная
Удовлетвори-тельная
Плохая

12.
Масса тела
Склонность к похуданию
нормальная
Склонность к повышению

13.
Аппетит
Повышен
нормальный
Снижен

14.
Частота сердечных сокращений
Склонность
к тахикардии
Соответствует
возрасту
Склонность
к брадикардии

15.
Систолическое АД
Склонность
к повышению
Соответствует
возрасту
Пониженное

16.
Диастолическое АД
Склонность
к повышению
Соответствует
возрасту
Пониженное

17.
Ощущение сердцебиений в покое
Характерно
Не характерно
Не характерно

18.
Кардиалгии
Возможны, чаще на фоне физической нагрузки
Не характерны
Часто (без видимой причины)

19.
Обмороки
Редко
нет
Характерны

20.
Ш тон на верхушке серд-
ца в положении лежа

Не бывает

нет

Характерен

21.
Головокружения
Не характерны
Не характерны
Характерны

22.
Выраженная вестибулопатия
Не характерна
Не характерна
Характерна

23.
Гипервентиляционные нарушения (чувство «не-хватки» воздуха, вздохи)

Не характерны

Не характерны

Характерны

24.
Слюноотделение
Понижено
нормальное
усилено

25.
Жалобы на тошноту,
рвоту, боли в животе
Не характерны
Не характерны
характерны

26.
Моторика кишечника
Атонические запоры
нормальная
Спастические запоры, сменяющие-ся поносами, склонность к газообразованию


27.
Мочеиспускание
Полиурия, светлая моча
норма
Частые позывы,кон-центрирован-ная моча

28.
Аллергические реакции
Не характерны
Не характерны
Характерны

29.
Боли в ногах по вечерам, ночью
Не характерны
Не характерны
Характерны

30.
Головные боли
Бывают чаще при эмоциональном возбуждении
редкие
Частые, при
переутомле-нии, мигренепо-добные

31.
Психоэмоциона-льные
особенности
Рассеянность, быстрая отвлекае-
мость, неспособ-
ность сосредото-
читься

уравновешены
Склонность к депрессии, ипохондрич-ность

32.
Физическая активность
Повышенная
достаточная
Сниженная

33.
Сон
Беспокойный, затруднено засыпание
спокойный
Глубокий, продолжите-льный, замедленный переход к
бодрствова-нию

34.
Щитовидная железа
Функция
усилена
норма
Функция
снижена

35.
Синусовая аритмия
(на ЭКГ)
Не характерна
умеренная
Характерна

36.
Амплитуда зубца Р во
II отведении
Выше 3 мм
2-3 мм
Ниже 2 мм

37.
Интервал PQ
На нижней границе нормы
норма
Удлинен на 0,02с


38.
Зубец Т в отведениях V5,6
Уплощенный, или
двухфазный
нормальный
Увеличение амплитуды на 50%

39.
Интервал ST
Смещение ниже
изолинии
По изолинии
Выше изолинии


Вегетативный тонус сердечно-сосудистой системы определяется также методом кардиоинтервалографии – исследование деятельности сердца путем графической регистрации интервалов между последовательными зубцами R электрокардиограммы. Производится измерение 100 таких интервалов и рассчитывается индекс напряжения (ИН) по формуле Р.Н. Баевского (1976):
АМо
ИН= --------------- (в усл.ед.)
2Мо.^х
- где Мо (мода) – наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала (в с);
- АМо (амплитуда моды) – частота встречаемости моды в данном массиве (в %);
- ^х (вариационный размах) – разница между максимальным и минимальным значением
длительности интервала RR (в с);
величина ИН в пределах 30-90 у.е. характерна для эйтонии,
менее 30 – для ваготонии,
91-120 – симпатикотонии,
выше 120 – гиперсимпатикотонии.


ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕАКТИВНОСТИ

Вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражения, характеризуют собой вегетативную реактивность. При этом существенна сила реакции (размах колебаний вегетативных показателей) и её длительность (возврат вегетативных показателей к исходному уровню).
Методы исследования вегетативной реактивности: фармакологические – введение раствора адреналина, инсулина, мезатона, пилокарпина, атропина, гистамина и т.д.; физические – холодовая и тепловая пробы; воздействие на рефлекторные зоны (давление): глазосердечный рефлекс (Даньини-Ашнера), синокаротидный (Чермака, Геринга), солярный (Тома, Ру) и др.

Дермографизм – изменение окраски кожи при механическом штриховом раздражении. В зависимости от характера раздражителя и интенсивности воздействия различают местный (белый или красный) и рефлекторный дермографизм.
Белый дермографизм вызывается быстрым раздражением кожи тупым предметом и небольшим нажимом. Через 8-20с вследствие спазма капилляров возникает белая полоса, которая в норме удерживается 1-10 мин.
В случае более сильного нажима вследствие расширения капилляров возникает красный дермографизм. Он наступает у детей в возрасте 2-10 лет через 3-4с, в 10-15 лет – через 5-15с, удерживается в среднем 20-30 мин.
Красный дермографизм может быть:
разлитым (диффузным), распространяющимся за пределы раздражения, или возвышенным (через 1-2 мин после стимуляции появляется возвышающаяся над кожей полоса белого цвета, окруженная вследствие повышения проницаемости капилляров красной каймой). В случае резкого повышения сосудистой проницаемости на месте раздражения возникают волдыри (уртикарный или эксфолиативный дермографизм).
Рефлекторный дермографизм вызывается проведением полос на коже острием иглы, возникает через 10-30с в виде ярко-красной фестончатой полосы шириной 1-6мм, внутри которой могут быть пятна или неизмененные участки кожи, может удерживаться 8-10 мин. Он обусловлен расширением артериол и является вазомоторным рефлексом.
Оценка состояния вегетативной нервной системы проводится только по выраженным изменениям местного дермографизма – его выпадению или значительному усилению. Резкое усиление белого дермографизма может расцениваться как повышение симпатических реакций. Выраженное преобладание красного, наличие возвышенного или уртикарного дермографизма указывает на повышение парасимпатической иннервации сосудов кожи.
Выпадение рефлекторного дермографизма имеет топико-диагностическое значение и может указывать на поражение определенных сегментов спинного мозга. Рефлекторный дермографизм исчезает также в дерматомах, соответствующих перерыву спинного мозга, и не вызывается с нижележащих отделов.
Фармакологические пробы
Методика проведения проб с адреналином и инсулином. Исследование проводят в утренние часы. В горизонтальном положении после 15-минутного отдыха обследуемым измеряют АД, ЧД и ЧСС. Вслед за этим под кожу плеча вводят 0,3мл 0,1% р-ра адреналина (или инсулина в дозе 0,15 Ед\кг ).
АД, ЧСС и ЧД регистрируют через 3,10, 20, 30 и 40 мин после инъекции адреналина (а после введения инсулина эти же показатели регистрируют каждые 10 мин в течение 1,5 часов).
За изменение систолического и диастолического давления принимаются колебания, превышающие 10 мм рт ст, за изменение ЧСС - увеличение или уменьшение на 8-10 и более ударов в 1 мин, дыхания – на 3 и более в 1 мин.
Оценка проб. Вегетативная реактивность нормальная – отсутствует реакция на введение фармакологического вещества.
Пониженная вегетативная реактивность – изменяется один или два объективных показателя (АД, пульс или дыхание), возможно в сочетании с легкими субъективными ощущениями.
Повышенная вегетативная реактивность – изменяются все три регистрируемые объективные показатели в сочетании с субъективными жалобами (ощущение сердцебиения, озноб, чувство внутреннего напряжения или, наоборот, слабость, сонливость, головокружение и т.п.)
Холодовая проба (пиломоторный рефлекс)
Методика проведения холодовой пробы. В положении лежа измеряют АД и ЧСС. Затем обследуемый опускает кисть другой руки до запястья в воду, температура которой +4оС, и держит 1 мин, при этом регистрируют АД и ЧСС сразу же после погружения кисти в воду, через 30с и 1 мин после погружения, а затем – после того как рука вынута из воды – регистрируются АД и ЧСС до прихода к исходному уровню.
Оценка пробы.
- Вегетативная реактивность нормальная – при повышении систолического АД на 20 мм рт ст, диастолического – на 10-20 мм рт ст через 30с - 1мин. Максимум подъема АД – через 30с после начала охлаждения. Возврат к исходному уровню – через 2-3 мин.
- Повышенная вегетативная реактивность – более заметное повышение систолического и диастолического АД, т.е. выраженная симпатическая реакция.
- Пониженная вегетативная реактивность – незначительный подъем АД (подъем диастолического давления меньше 10 мм рт ст), слабая симпатическая реакция.
- Извращенная реакция – снижение систолического и диастолического давления (парасимпатическая реакция).
Давление на рефлекторные зоны
1. Глазосердечный рефлекс (Даньини-Ашнера).
У обследуемого после 15-минутного отдыха в горизонтальном положении подсчитывается частота пульса, а затем производится надавливание на передне-боковую поверхность глазных яблок до легкого ощущения боли; Через 15-25с – снова подсчет пульса.
Оценка пробы.
- Нормальная вегетативная реактивность - пульс урежается в норме на 7-10 уд\мин;
- Повышенная вегетативная реактивность - урежение пульса более чем на 12 уд\мин, что
свидетельствует о ваготонии (парасимпатическая, вагальная реактивность);
- Пониженная вегетативная реактивность – слабое замедление ЧСС, или отсутствие изменений ЧСС;
- Извращенная реактивность - ускорение пульса.
Чермака рефлекс
Обследуемому в горизонтальном положении в течение 15-20с сдавливается шея пальцами рук (указательным и большим, не вызывая болевых ощущений) под нижней челюстью (верхняя треть грудино-ключично-сосцевидной мышцы) – место прохождения блуждающих нервов до ощущения пульсации сонной артерии. Рекомендуется начинать давление с правой стороны, т.к. эффект раздражения справа сильнее, чем слева.
Оценка пробы.
- нормальная вегетативная реактивность – замедление пульса на 8-12 уд в мин, нередко снижается АД, в ряде случаев возможно головокружение, обморочные состояния;
- повышенная вегетативная реактивность – значения, выше нормы (усилена парасимпатическая, или недостаточная симпатическая активность);
- пониженная вегетативная реактивность – значения ниже нормы;
- извращенная реакция – усиление ЧСС;
Патологические отклонения:
Вагокардиальный тип. Внезапное и существенное замедление ЧСС без падения АД.
Депрессорный тип. Сильное падение АД (более 10 мм рт ст) без замедления пульса.
Церебральный тип. Головокружение, обморочное состояние без изменения АД или пульса (или с изменением этих показателей).
Геринга рефлексы
- синокаротидный. При надавливании на ствол общей сонной артерии, пульс уряжается на 6-12 уд в мин. с одновременным снижением АД и некоторым снижением частоты дыхания;
- рефлекс задержки дыхания. При задержке дыхания на глубоком вдохе замедляется пульс
в положении сидя на 4-6 уд в мин.
Оценка пробы. Как при рефлексе Чермака.
Ортнера рефлекс
При наклоне головы назад в вертикальном положении пульс замедляется на 4-8 уд в мин.
Оценка пробы. Как при рефлексе Чермака.
Солярный рефлекс – эпигастральный рефлекс (Тома, Ру)
После 15-митутного отдыха обследуемого (лежа на спине) подсчитывается пульс, затем врач в течение 20-30с давит рукой на живот (между мечевидным отростком и пупком) до ощущения пульсации аорты. Через 15-20с от начала давления снова подсчитывается пульс.
Оценка пробы.
- нормальный рефлекс (нормальный тип) – замедление пульса на 4-12 уд в мин, при этом также снижается АД;
- рефлекс отсутствует либо инвертирован (симпатический тип реакции) – пульс недостаточно замедлен или учащен;
- рефлекс положительный (парасимпатический тип) – замедление свыше 12 ударов в 1 мин
Проба Кушелевского
Пациент 10-15 минут спокойно лежит.
Исходные: АД __________ мм рт ст. ЧСС (П1) ________ уд в 1 мин

ПД1= САД – ДАД =
Пациент делает 10 приседаний.
АД __________ мм рт ст. ЧСС (П2) ________ уд в 1 мин

ПД2= САД – ДАД =
Расчет показателя качества реакции (ПКР):

ПД2 – ПД1
ПКР = ----------------------
П2 – П1


ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Нормостенический тип (0,5 – 1)
Гипертонический тип (0,5 – 0)
Гипотонический тип (< 0)
Дистонический тип (>1)

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ

Исследование проводится путем анализа вегетативных реакций с помощью экспериментального моделирования деятельности:
Физической; дается дозированная физическая нагрузка: велоэргометрия, дозированная ходьба, подъем ног лежа в горизонтальном положении на 30-40 градусов, дозированные приседания, жим динамометра до 10-20кг и т.д.
проб положения; переход из горизонтального положения в вертикальное и наоборот (ортоклиностатическая проба).
умственной; счет в уме (простой – отнимать от 200 по 7 и сложный – умножение двузначных чисел на двузначные), составление слов, например 7 слов по 7 букв, и т.д.
эмоциональной; моделирование отрицательных эмоций: угроза воздействия током, воспроизведение отрицательных эмоциональных ситуаций, пережитых в прошлом. Моделирование положительных эмоций разными способами, например разговор о хорошем исходе заболевания и т.д.
Клиноортостатическая проба (КОП) по С.Б. Шваркову и др. (1987).
Пациент 10-15 минут спокойно лежит.
Исходные: АД= ______ мм рт.ст. ЧСС= ________уд в 1 мин
Переход в вертикальное положение.
Жалобы:
на 1 мин : АД= ______ мм рт.ст. ЧСС= _______ уд в 1 мин _______________
на 2 мин : АД= ______ мм рт.ст. ЧСС= _______ уд в 1 мин _______________
на 3 мин : АД= ______ мм рт.ст. ЧСС= _______ уд в 1 мин _______________
на 4 мин : АД= ______ мм рт.ст ЧСС= _______ уд в 1 мин _______________
на 5 мин : АД= ______ мм рт.ст. ЧСС= _______ уд в 1 мин _______________
на 6 мин : АД= ______ мм рт.ст. ЧСС= _______ уд в 1 мин _______________
на 7 мин : АД= ______ мм рт.ст. ЧСС= _______ уд в 1 мин _______________
на 8 мин : АД= ______ мм рт.ст. ЧСС= _______ уд в 1 мин _______________
на 9 мин : АД= ______ мм рт.ст. ЧСС= _______ уд в 1 мин _______________
на 10 мин : АД= ______ мм рт.ст. ЧСС= _______ уд в 1 мин _______________
Переход в положение лежа.
на 1 мин : АД= ______ мм рт.ст. ЧСС= _______ уд в 1 мин
на 2 мин : АД= ______ мм рт.ст. ЧСС= _______ уд в 1 мин
на 3 мин : АД= ______ мм рт.ст. ЧСС= _______ уд в 1 мин
на 4 мин : АД= ______ мм рт.ст. ЧСС= _______ уд в 1 мин

150
140
130
110
120
100
90
80
70
60
50
40
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

нормальное вегетативное обеспечение

избыточное вегетативное обеспечение (гиперсимпатикотонический)

недостаточное вегетативное обеспечение (асимпатикотонический,гипердиастолический, симпатикоастенический, астеносимпатический)

Оценка КОП
Нормальное вегетативное обеспечение – жалоб нет, ЧСС возрастает не более, чем на 40%, САД увеличивается не более, чем на 20 мм рт.ст., ДАД изменяется незначительно.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ:
1.Гиперсимпатикотонический – жалобы на чувство жара в голове, лицо краснеет
(особенно сразу после перехода в вертикальное положение), САД, ДАД, ЧСС резко возрастает. Этот вариант отражает гиперадаптацию к гравитационным нагрузкам.
2.Гипердиастолический – это наиболее дезадаптивный тип реакции сердечно-сосудистой системы на КОП. Наступает максимальная компенсаторная адренергическая активность, происходит изолированный избыточный подъем ДАД при неизменном или даже сниженном САД, вследствие чего компенсаторно увеличивается ЧСС. Несет информацию о скрытых гипертензивных реакциях, часто обнаруживается у детей с отягощенной наследственностью по гипертонической болезни и ИБС.
3.Асимпатикотонический - САД и ДАД не изменяется или снижается. ЧСС в норме или компенсаторно увеличивается на 20-40%. Жалоб, как правило, не возникает, но при значительном снижении САД возможен обморок – проявление ортостатической гипотонии, связанной со снижением мозгового кровотока до критических величин в результате недостаточной активности симпатического отдела ВНС.
4.Симпатикоастенический – сразу после перехода в вертикальное положение отмечается нормальная или даже гиперсимпатикотоническая реакция, которая на 3-6 минуте сменяется выраженным снижением САД и ДАД. ЧСС возрастает до 100%. Отмечается резкое побледнение, холодный пот на лбу, влажные кисти и стопы, головокружение, синкопы (это связано с истощением включившихся в ответ на нагрузку компенсаторных симпатических механизмов).
5.Астеносимпатический – в первые минуты ортостаза отмечается падение САД и ДАД, резко возрастает ЧСС, но затем возникает гиперсимпатикотоническая реакция.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОТООТДЕЛЕНИЯ
Аспириновая проба
Прием 1г аспирина внутрь со стаканом горячего чая. При поражении гипоталамической области или её связей со спинальными нейронами ацетилсалициловая кислота не вызывает потоотделения.
При поражении гипоталамуса нередко нарушается потоотделение на одной половине тела. Это свидетельствует о своеобразном гемисиндроме. При поражении боковых рогов спинного мозга наблюдаются расстройства в зоне сегментарной иннервации.
Согревание
Обследуемого помещают в суховоздушный ящик, нагревательную камеру или погружают две конечности в горячую воду (43оС), что вызывает спинальные потовые рефлексы через посредство боковых рогов спинного мозга.
При поражении сегментарных отделов спинного мозга согревательные процедуры, а также аспириновая проба обнаруживают отсутствие или понижение потоотделения на соответствующих территориях.
Проба с пилокарпином (солянокислым)
Вводится подкожно 1 мл 1% р-ра. Действие – на концевые потоотделительные приборы, что вызывает в норме выделение пота на определенном участке тела. Отсутствие или понижение потоотделения при этой пробе наблюдается при поражении периферической нервной системы в соответствующих поражению зонах.
Электрометрический метод (исследование аксон-рефлекса) Используется для определения потливости (влажности) кожи. При этом методе можно воспользоваться достаточно распространенным аппаратом Н.Н. Мишука. При электрометрическом методе труднее определяются зоны нарушенного потоотделения. Поскольку в практике часто важнее определить территории нарушений потливости, чем их степень, метод Минора остается более ценным.
Проводится стимуляции фарадическим током, либо внутрикожно вводится ацетилхолин (5-10мг) или методом электрофореза ацетилхолина. В норме через 5 мин введение ацетилхолина вызывает локальную пилоэрекцию и потоотделение. Отсутствие пилоэрекции, уменьшение или отсутствие потоотделения свидетельствует о поражении симпатических ганглиев или постганглионарных нейронов.

Проба Минора
Применяется для топографического изучения распределения потоотделения.
Кожу обследуемого покрывают специальным составом (йод – 15г, касторовое масло – 100мл, спирт 96% - 900мл) и через несколько минут припудривают крахмалом. Путем согревания вызывают потовый рефлекс – кожа окрашивается под крахмалом в синий цвет. Участки с отсутствием потоотделения остаются неокрашенными.

КОЖНЫЕ ПРОБЫ.
1. Исследование электрокожного сопротивления
Электропроводность кожи определяется рядом факторов: влажностью, т.е. потливостью кожи, состоянием сосудов, степенью гидрофильности кожи и др. Путем полного увлажнения можно уравнять зависимость от влажности и, тем не менее получить резкие изменения электрокожного сопротивления при сравнении симметричных территорий справа и слева (в норме асимметрия незначительная) при наличии очаговых изменений симпатической иннервации.
Методика использует постоянный (гальванический) ток. Наиболее удобным является прибор Н.Н. Мишука. Для исследования применяют неполяризующие электроды.
Сопротивление кожи электрическому току есть достаточно убедительный и объективный показатель состояния вегетативной иинервации. Метод определения электрокожного сопротивления может, следовательно, быть использован для определения зональных нарушений симпатической или парасимпатической иннервации.
2. Исследование кожной температуры
Определение терморегуляции имеет несомненное значение в общей оценке висцеральной иннервации, тонуса и устойчивости её. Постоянство температуры обеспечивается регулирующим влиянием церебральных висцеральных центров; с другой стороны, территориальные изменения кожной температуры могут являться тонким показателем зональных нарушений иннервации, симпатической и парасимпатической, в основном находясь в прямой зависимости от изменений сосудистой сети.
Асимметрия кожной температуры (типа гемисиндрома), превышающие 1 градус, наблюдается, например, при односторонних поражениях гипоталамической области, при очаговых поражения коры больших полушарий. В равной мере и поражения спинного мозга как сегментарные, так и проводниковые, а также поражения корешков, нервов и в не меньшей степени узловых симпатических образований дают тот или иной характер зональных изменений кожной температуры.
3. Определение чувствительности кожи к ультрафиолетовым лучам.
Основан на определении биодозы, т.е. установлении той минимальной степени воздействия лучей, при которой наступает покраснение.
Для определения стандарта используют постоянные условия облучения. Используется методика Н.С. Четверикова: после 10 мин горения горелки АРК - производят облучение кожи на расстоянии 50см в течение 6 мин. В качестве контроля учитывают результаты симметричной «здоровой» территории.
Гиперемия возникает по механизму рефлекса: в коже при облучении образуются гистамин или гистаминоподобные вещества. Раннее возникновение и интенсивность эритемы – парасимпатический эффект, задержка развития, слабая интенсивность эритемы – симпатический.
Методика используется для топической диагностики: довольно четкие данные получаются при поражении периферических нервов; асимметрии возникают при церебральных гемиплегиях, диэнцефальных и спинальных поражениях.

4. Исследование гидрофильности кожи
Вводится внутрикожно 0,2мл физиологического раствора на внутреннюю поверхность предплечий и бедер и учитывается время исчезновения (рассасывания) полученной папулки (метод Мак-Клюра-Олдрича). В различных участках кожи быстрота этого рассасывания неодинакова, но и в симметричных участках в норме разнится очень мало. В среднем быстрота исчезновения пузырька равняется 50-90 мин.
5.Исследование местных реакций на симпатикотропные и ваготропные вещества.
К симпатикотропным относится адреналин, который вводится в растворе 1:1000 0,1мл внутрикожно. На месте инъекции в течение 5-10 мин возникает пятнышко побледнения пилоаррекции («гусиная кожи»), окруженное красной каймой различной величины и интенсивности. При большой выраженности и длительности реакции делается вывод о симпатическом эффекте.
В качестве ваготропного (парасимпатикотропного) вещества используется ацетилхолин: вводится 0,1мл раствора 1:1000. Реакция сказывается появлением в центре бледной папулы с красноватой каймой; вначале площадь покраснения равняется примерно 2 х 3 см, через 3 мин она расширяется максимум до 6 х 10 см и исчезает через 15-25 мин. Большая интенсивность реакция расценивается как показатель повышенной возбудимости парасимпатических приборов.
6. Гистаминовая проба
Внутрикожно вводится 0,1мл раствора 1:1000, интенсивность и площадь пятна покраснения здесь значительно больше, пятно держится дольше. Проба эта является больше для показателей степени сосудорасширительных свойств капиллярной сети.

Подготовка домашнего задания:

Подготовка реферативного обзора по темам: «Вегетативные нарушения во время ночного сна»; «Гипервентиляционные синкопэ»; «Вегетативные расстройства при неврозах».


ТЕСТЫ


п\п
Задание

1.
Будет ли выявлена патология вегетативной нервной системы при изолированном поражении затылочных долей мозга?
а) да
б) нет

2.
Сопровождается ли поражение височных и лобных долей мозга вегетативными нарушениями?
а) да
б) нет

3.
Отмечаются ли вегетативные расстройства при поражении гипоталамуса?
а) да
б) нет

4.
Будут ли вегетативные расстройства при поражении передних рогов спинного мозга?
а) да
б) нет

5.
Будут ли отмечаться вегетативные синдромы при поражении боковых рогов спинного мозга?
а) да
б) нет

6.
Сопровождается ли поражение ствола головного мозга вегетативными расстройствами?
а) да
б) нет

7.
Деятельность каких рефлексов обеспечивает вегетативная нервная система?
а) сухожильных;
б) вегетативно-сегментарных;
в) патологических стопных;
г) аксон-рефлекса;
д) висцеро-висцеральных;
е) кожно-висцеральных.

8.
Какая часть вегетативной нервной системы относится к сегментарному аппарату?
а) пограничный симпатический ствол;
б) височная доля;
в) гипоталамус;
г) ганглии черепно-мозговых нервов;
д) лимбическая система.

9.
Какие симптомы относятся к поражению симпатических узлов пограничного ствола?
а) моноплегия;
б) расстройство пиломоторных рефлексов;
в) расстройство сухожильных и периостальных рефлексов;
г) расстройство потоотделения;
д) истончение, сухость кожи;
е) гиперкератоз;

10.
Какие синдромы относятся к поражению гипоталамуса?
а) симпатоадреналовый;
б) спастической параплегии;
в) вагоинсулярный;
г) судорожный синдром;
д) нарушение сна и бодрствования;
е) преждевременного полового созревания;
ж) нейроэндокринный;
з) синдром Иценко-Кушинга.

11.
Укажите основные функции вегетативной нервной системы:
а) координация движений;
б) регуляция тонуса сосудов;
в) регуляция тонуса сердечной деятельности;
г) регуляция секреторной деятельности желез;
д) регуляция сухожильных рефлексов;
е) терморегуляция;
ж) регуляция обменных процессов;
з) развитие речи;
и) иннервация гладкой мускулатуры;
к) адаптационно-трофические влияния на рецепторы и синапсы.

12.
Определите тесты, применяющиеся для исследования вегетативной нервной системы:
а) глазо-сердечный рефлекс Даньини-Ашнера;
б) Астахова проба;
в) солярный рефлекс;
г) проба Ринне;
д) клиноортостатическая проба;
е) проба Вебера;
ж) Чермака рефлекс;
з) пиломоторный рефлекс.

13.
Какие расстройства вегетативной иннервации глаза объясняются поражением симпатической нервной системы:
а) мидриаз;
б) миоз;
в) нарушение аккомодации;
г) сужение глазной щели;
д) расширение глазной щели;
е) экзофтальм;
ж) энофтальм.

14.
Какие расстройства вегетативной иннервации глаза объясняются поражением парасимпатической нервной системы:
а) мидриаз;
б) миоз;
в) нарушение аккомодации;
г) сужение глазной щели;
д) расширение глазной щели;
е) экзофтальм;
ж) энофтальм.

15.
Какие нарушения мочеиспускания относятся к центральному типу:
а) истинное недержание мочи с сохранным тонусом детрузоров;
б) императивные позывы;
в) истинное недержание с атонией детрузоров;
г) задержка мочи
д) периодическое недержание мочи;
е) парадоксальная ишурия.

16.
Какие нарушения мочеиспускания относятся к периферическому типу?
а) истинное недержание мочи с сохранным тонусом детрузоров;
б) императивные позывы;
в) истинное недержание с атонией детрузоров;
г) задержка мочи
д) периодическое недержание мочи;
е) парадоксальная ишурия.

17.
Какая часть вегетативной нервной системы относится к надсегментарному аппарату?
а) пограничный симпатический ствол;
б) височная доля;
в) ганглии черепно-мозговых нервов;
г) верхние и нижние слюноотделительные ядра;
д) гипоталамус;
е) ядра Якубовича-Эдингера-Вестфаля;
ж) пре- и постганглионарные волокна;
з) звезчатый узел;
и) боковые рога спинного мозга.

18.
Какие симптомы раздражения возникают при воздействии на передний отдел гипоталамуса?
а) трофические расстройства;
б) миоз;
в) мидриаз;
г) снижение АД;
д) повышение АД;
е) усиление секреции желудка;
ж) учащение перистальтики.

19.
Какие симптомы раздражения возникают при воздействии на средний отдел гипоталамуса?
а) трофические расстройства;
б) учащение мочеиспускания;
в) брадикардия;
г) геморрагия;
д) снижение АД.

20.
Какие симптомы раздражения возникают при воздействии на задний отдел гипоталамуса?
а) миоз;
б) мидриаз;
в) снижение АД;
г) повышение АД;
д) брадикардия;
е) тахикардия.

21.
Какие симптомы поражения возникают при воздействии на передний отдел гипоталамуса?
а) ожирение;
б) несахарный диабет;
в) полиурия;
г) снижение температуры тела;
д) гипергликемия.

22.
Какие симптомы поражения возникают при воздействии на средний отдел гипоталамуса?
а) ожирение;
б) несахарный диабет;
в) полиурия;
г) половой инфантилизм;
д) летаргия.

23.
Какие симптомы поражения возникают при воздействии на задний отдел гипоталамуса?
а) ожирение;
б) несахарный диабет;
в) летаргия;
г) полиурия;
д) половой инфантилизм;
е) снижение температуры тела;
ж) гипергликемия.



Тесты по топической диагностике и симптомам поражения


п\п
Задание

1.
Перечислите парасимпатические ядра, расположенные в стволе головного мозга:
1.
2.
3.
4.

2.
Обозначьте основные пути гипоталамуса (пучки и тракт):
1.
2.
3.
5.

3.
Перечислите области, из которых состоит гипоталамус:
1.
2.
3.
4.
5.

4.
Перечислите симптомы, наиболее характерные для поражения лимбической системы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

5.
Цвет кожи при симпатикотонии:
а) бледный;
б) нормальный;
в) склонность к покраснению.

6.
Потоотделение при ваготонии:
а) уменьшено;
б) нормальное;
в) повышено, гипергидроз.

7.
Дермографизм при симпатикотонии:
а) розовый, белый;
б) красный, не стойкий;
в) красный, возвышенный, стойкий.

8.
Температура тела при симпатикотонии:
а) нормальная;
б) склонность к повышению;
в) склонность к понижению (бывает ниже 36,2оС)

9.
Частота сердечных сокращений при ваготонии:
а) склонность к тахикардии;
б) склонность к брадикардии;
в) соответствует возрасту.

10.
Масса тела при симпатикотонии:
а) ожирение, склонность к прибавке ;
б) нормальное;
в) склонность к похудению.

11.
Характерно ли головокружение при симпатической реакции?
а) да;
б) нет.

12.
Моторика кишечника при симпатикотонии:
а) нормальная;
б) атонические запоры;
в) спастические запоры, сменяющиеся поносами, склонность к
газообразованию.

13.
Работоспоспособность при парасимпатической реакции:
а) повышена
б) снижена

14.
Характерна ли тошнота при парасимпатической реакции:
а) да
б) нет


вопросы для подготовки к занятию:

Понятие вегетативной нервной системы. В чем состоит физиологическая роль вегетативной нервной системы?
Какова анатомическая организация сегментарного отдела вегетативной нервной системы? Каковы сегментарные вегетативные расстройства?
Надсегментарный отдел вегетативной нервной системы – анатомическая организация. Каковы надсегментарные синдромы поражения?
Классификация вегетативных нарушений (по А.М. Вейну).
Чем представлена симпатическая часть вегетативной нервной системы?
Чем представлена парасимпатическая часть вегетативной нервной системы?
Как осуществляется передача нервных импульсов в симпатической и парасимпатической нервной системе?
На чем основано исследование вегетативного тонуса? Какие тесты используются для определения вегетативной реактивности? В чем заключается методика и значение проведения клиноортостатической пробы?
Каковы методы исследования потоотделения? Как действуют на вегетативную нервную систему адреналин, пилокарпин, атропин? Кожные пробы, методика исследования.
Каковы синдромы поражения двигательной зоны коры головного мозга? Каковы синдромы поражения медиальной поверхности височной, основания височной и лобной коры?
Каковы синдромы поражения гипоталамической области?
Каковы синдромы поражения ствола головного мозга?
Вегетативные синдромы поражения спинного мозга в зависимости от уровня поражения?
Каковы симптомы поражения симпатического ствола, чревного сплетения, нервных стволов?
Анатомо-функциональная характеристика лимбической системы, ее роль в регуляции вегетативной функции.
В чем заключается значение ретикулярной формации для деятельности вегетативной нервной системы?
Как осуществляется регуляция мочеиспускания? Какие клинические варианты нарушения мочеиспускания?
Как осуществляется симпатическая иннервация глаза? Какие симптомы возникают при выключении симпатической иннервации глаза, и как называется этот синдром?
Как осуществляется парасимпатическая иннервация глаза? Какие симптомы возникают при раздражении парасимпатической иннервации глаза?
Чем обеспечивается слезо- и слюноотделение?

Для закрепления материала решите следующие задачи:

Задача 1.
У больной Р., 20 лет, после перенесенной ОРВИ сохраняется повышение температуры от 37,2 до 38,4оС. Кожные покровы бледные. Аппетит повышен. Сон беспокойный, затруднено засыпание. Катаральных и дизурических расстройств нет. В общем анализе крови – повышение эритроцитов до 152г\л. Усилена функция щитовидной железы
Вопрос: О преобладании какого вегетативного тонуса идет речь?

Задача 2.
Больная Щ., 18 лет, стала быстро прибавлять в весе. Жировые отложения преимущественно стали накапливаться в области шеи, верхнего плечевого пояса, груди, живота. Лицо стало лунообразным. В подмышечных областях, на боковой поверхности груди, живота, ягодиц появились стрии. Стало часто повышаться АД, сахарная кривая – уплощена. В моче выявляется снижение уровня 17-кортикостероидов.
Вопрос: Какой синдром поражения вегетативной нервной системы имеет место?

Задача 3.
Больной Т., 22 лет жалуется на боль в области сердца, головокружения, обморочные состояния. Объективно: красный возвышенный стойкий дермографизм. Температура тела 36,2оС. Брадикардия до 54-56 уд в мин. АД=100\60мм рт.ст. Гипергидроз ладоней, стоп. На ЭКГ - синусовая аритмия. Интервал PQ удлинен до 0,18с.
Вопрос: Какой вегетативный тонус преобладает у больного?

Задача 4.
У больного Ц. 24 лет, появилась резкая боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину и низ живота. Больной принял вынужденное положение с наклоном туловища вперед с приведением ног к животу.
Вопросы:
Какой ведущий симптом необходимо заподозрить ?
О какой патологии необходимо думать?

Задача 5.
Больная Д., 19 лет стала жаловаться на жажду, частое мочеиспускание, головную боль, чаще ночью и по утрам, рвоту на высоте головной боли, сердцебиение, частые перемены настроения, повышение температуры до субфебрильных цифр. Нарушился сон: ночью бессонница, днем – сонливость, стала быстро прибавлять в весе. Кровь спокойна. Моча светлая, относительная плотность снижена до 1002. На краниограмме – расширен вход турецкого седла.
Вопросы:
О каком синдроме идет речь?
Какая область поражена?


Ответы на вопросы входного тестового контроля


п\п
Эталон ответа

1.
Б)

2.
А)

3.
А)

4.
Б)

5.
А)

6.
А)

7.
Б),
Г),
Д),
Е).

8.
Б),
В),
Д).

9.
Б),
Г),
Д),
Е).

10.
А),
В),
Д),
Е),
Ж),
З).

11.
Б),
В),
Г),
Е),
Ж),
И),
К).

12.
А),
В),
Д),
Ж),
З).

13.
Б),
Г),
Ж).

14.
А),
В),
Д),
Е).

15.
Б),
Г),
Д).

16.
А),
В),
Е).

17.
А),
В),
Г),
Е),
Ж),
З),
И).

18.
Б),
Г),
Е),
Ж).

19.
А),
Г).

20.
Б),
Г),
Е).

21.
Б),
В),
Д).

22.
А),
Г).

23.
В),
Е).


Ответы на тесты по топической диагностике и симптомам поражения


п\п
Эталон ответа

1.
Ядра Якубовича-Эдингера-Вестфаля.
Ядро Перлиа.
Верхнее слюноотделительное ядро.
8. Нижнее слюноотделительное ядро.

2.
Медиальный пучок
Дорсальный гипоталамо-тектальный пучок
Тракт Шютца
Сосковидно-покрышечный пучок
10. Сосковидно-таламический пучок

3.
Преоптическая
Передняя
Средняя
Задняя
10. Наружная

4.
Лабильность эмоций
Приступы злобы и страха
Нарушение поведения
Психомоторные автоматизмы
Иллюзии, галлюцинации
12. Фиксационная амнезия

5.
А).

6.
В).

7.
А).

8.
Б).

9.
Б).

10.
В).

11.
Б).

12.
Б).

13.
Б).

14.
А).


Ответы на ситуационные задачи:

Задача 1.
Симпатикотонический вегетативный тонус.

Задача 2.
Синдром Иценко-Кушинга.

Задача 3.
Ваготонический вегетативный тонус

Задача 4.
1.Симптом «солярного гвоздя».
2.Воспаление чревного сплетения.

Задача 5.
1.Синдром несахарного диабета.
2.Поражение гипоталамуса.






Литература по теме
«Вегетативная нервная система. Синдромы поражения. Методы исследования»:

Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение. Под ред. А.М.Вейна. 2000.
Михеев В.В., Мельничук П.В. Нервные болезни. 1981. с.168-183.
Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. 1996г с.203-223.
Бадалян Л.О. Детская неврология. 1984. с.161-177.
Губа Г.П. Справочник по неврологической семиологии. 1983. с.26, 27, 65.
Энциклопедия детского возраста. Под ред. Г.Г. Шанько. 1993. с.53-59, 180-182, 406-407.
























Содержание

1
Синдромы двигательных нарушений (центральный и периферический параличи)
Стр. 3-18

2
Чувствительность и ее нарушения
Стр. 18-26

3
Патология 1,2,3,4,5,6 пар черепно-мозговых нервов
Стр. 26-38

4
Патология 7,8,9,10,11,12 пар черепно-мозговых нервов
Стр. 38-49

5
Патология высших корковых функций. Синдромы долей мозга
Стр. 49-59

6
Исследование и диагностика экстрапирамидных нарушений
Стр. 60-68

7
Методы исследования в диагностике болезней нервной системы
Стр. 69-78

8
Ликвор и ликвородинамика. Гидроцефалия
Стр. 78-88

9
Исследование вегетативной нервной системы
Стр. 89-119







































отпечатано в типографии «Экспресс-печать»
15.12.2005 г
Свидетельство ЮО 17472
Г.Р.Н 304561003400204
Формат 60х84. Усл. печ. л. 7,4
Тираж 100 экз. зак. 175
Оренбург








13PAGE 144715


13PAGE 1412115











Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 7 Заголовок 815

Приложенные файлы

  • doc 280631
    Размер файла: 642 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий