ВПТ Острая лучевая болезнь Методичка 2011_01

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра факультетской терапии



«УТВЕРЖДАЮ»
Проректор по учебно-методической
работе и связям с общественностью
профессор
Т.А.Федорина

«____» _____________2011 г.




Методическая разработка
для проведения практического занятия
со студентами V курса по учебной дисциплине:
«внутренние болезни»

Тема: «Острая лучевая болезнь.
Хроническая лучевая болезнь»



Составитель –
заведующий кафедрой
факультетской терапии
д.м.н., доцент М.А. Качковский


Обсуждена
на заседании кафедры
(предметно-методической комиссии)
«____»___________________20___г.
Протокол №___

Самара 2011
1.Общие цели:
Изучить клиническую картину острой лучевой болезни (ОЛБ), систему и методы ее ранней диагностики, лечения, организацию этапного лечения, исходы и отдаленные последствия у пораженных ионизирующими излучениями.
изучить клиническую картину различных форм хронической лучевой болезни (ХЛБ), методы ее диагностики и лечения.

2. Частные цели:
знать клинику ОЛБ, объем и характер первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи;
уметь использовать методы диагностики острых поражений ионизирующими излучениями, осуществлять организацию медицинской сортировки и лечения пораженных на этапах медицинской эвакуации;
выработать навык оказания неотложной терапевтической помощи на этапах медицинской эвакуации с использованием табельных средств;
знать клинику ХЛБ, основные принципы и направления ее лечения;
овладеть методами диагностики ХЛБ, организацией оказания медицинской помощи лицам, подвергшимся хроническому воздействию ионизирующих излучений, превышающих предел установленной дозы;
выработать навык обследования и лечения больных ХЛБ;
иметь представление о перспективах развития и дальнейшего совершенствования диагностики и лечения поражений ионизирующими излучениями.

3. Общее время занятия – 225 минут.

4. Оснащение занятия:
а) Наглядные пособия - тематические стенды, таблицы, схемы;
б) Больные лечебных отделений клиник с цитопеническими состояниями, наличием геморрагического синдрома, септического состояния, пневмоний, астеническими состояниями;
в) Учебные истории болезни лиц, перенесших ОЛБ, ситуационные задачи;
г) Технические средства обучения – мультимедийный проектор.

5. Интеграция темы занятия.
При подготовке к занятию студенты систематизируют знания, полученные ранее на кафедре медицинской и биологической физики с курсом математики и информатики включая характеристики воздействия физических факторов на организм; химико-биологическую сущность процессов, происходящих в живом организме на молекулярном и клеточном уровнях.
Студенты совершенствуют знания по фармакологии путём повторения и изучения различных групп медикаментозных средств, их дозировок и механизмов действия.
В ходе занятия студенты приобретают знания умения и навыки, необходимые для совершенствования практической и теоретической подготовки по внутренним болезням:
способность выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия при лучевых поражениях и их осложнениях;
способность назначать больным адекватное терапевтическое лечение в соответствии с выставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной терапии пациентам;
готовность осуществлять первую врачебную помощь в случае возникновения неотложных и угрожающих жизни состояниях.
Занятие позволяет совершенствовать навыки организационно-управленческой деятельности, приобретаемые на кафедрах военной и экстремальной медицины, общественного здоровья и здравоохранения:
способность осуществлять медицинскую сортировку;
навыки использования нормативно-технических документов по охране здоровья, технических регламентов и приказов (предел дозы ионизирующих излучений, установленный для различных категорий населения - НРБ-99),
умение применять международную систему единиц (СИ).

6. План занятия:

№ п/п
Учебные мероприятия и вопросы
Время (мин)

1
Вводная часть
5

2
Контроль исходного уровня знаний
40

3
Курация больных
30

4
Демонстрация и разбор курируемых больных
60

5
Интерпретация анализов крови, решение ситуационных задач.
Контроль конечного уровня знаний
85

6
Заключение
5


Занятие начинается в учебном классе. Преподаватель объявляет тему занятия, отмечает ее актуальность и значимость для врача в условиях военного и мирного времени (ОЛБ как боевая терапевтическая патология и как последствия радиационных аварий, ХЛБ), определяет цель и учебные задачи.
Преподаватель проверяет выполнение задания по самостоятельной подготовке. Методом устного опроса и с помощью вопросов для тестового контроля устанавливается исходный уровень знаний обучаемых по данной теме. Затем преподаватель распределяет больных для курации и дает указания по работе обучаемых с больными.
Обучаемые распределяются на группы по 23 человека для курации тематических больных, а при их отсутствии больных, синдром несходных с лучевым поражением лейкопенией, гипопластической анемией, геморрагическими диатезами. В этих случаях в целях сокращения времени курации, поскольку она не преследует цели изучения основного заболевания курируемых больных, не следует вдаваться в детализацию анамнеза жизни и болезни, а сосредоточиться на тех проявлениях заболевания, которые сходны с соответствующими симптомами острой лучевой болезни (лейкопения, тромбоцитопения, кровоточивость, астения, гастроинтестинальные расстройства и др.). Обучаемые должны дать оценку имеющимся количественным и качественным изменениям анализов крови и костного мозга с точки зрения наличия лучевой болезни, ее формы, степени тяжести и периода заболевания.
4. Вне палаты обсуждается диагноз заболевания, план обследования и лечения больного применительно к соответствующей форме острой лучевой болезни, выявляются лечебно-диагностические возможности этапов первой врачебной и квалифицированной помощи, отрабатываются вопросы военно-врачебной экспертизы, рассматриваются перспективные направления совершенствования диагностики и лечения ОЛБ и ХЛБ.
По такому плану проводится разбор 2-3 больных.
При наличии больного лучевой болезнью преподаватель может по-иному распределить учебное время для проведения демонстрации и клинического разбора.
В случаях отсутствия тематических и синдромносходных больных, обучаемые работают с учебными историями болезни.
Для закрепления полученных знаний с обучаемыми обсуждаются количественные изменения форменных элементов крови (пикноз, кариорексис, вакуолизация ядер лейкоцитов, их гиперсегментация, токсическая зернистость протоплазмы, макро- или микроцитоз, анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов и др.). С целью проверки усвоения материала обучаемым предлагается интерпретировать несколько анализов крови в плане соответствия их определенным формам ОЛБ и ХЛБ, а также решить ситуационные задачи и ответить на вопросы тестового контроля.
Преподаватель подводит итоги занятия, оценивает степень подготовки обучаемых, еще раз обращает внимание на важность изучаемой темы. Объявляет тему следующего занятия и дает задание на самостоятельную подготовку.
Материалы для контроля исходного уровня знаний
Задание: Выберите один или несколько правильных ответов.
Вопросы
Ответы

1. Кем в 1895 году был открыт новый вид излучения - рентгеновские лучи:
а) Рентгеном;
б) Резерфордом;
в) Кюри;
г) Беккерелем;
д) Томсоном.
а

2. Преимущественная локализация йода в организме человека:
а) Легкие;
б) Щитовидная железа;
в) Печень;
г) Селезенка;
д) Мышцы.
б

3. Радиоактивным элементом, избирательно накапливающимся в костной ткани, является:
а) Америций-241;
б) Йод-131.
в) Стронций-90;
г) Калий-40;
д) Углерод-12;

в

4. Клинические формы проявления ОЛБ (острой лучевой болезни):
а) Костно-мозговая;
б) Кишечная;
в) Токсемическая (или сосудистая) с вторичным поражением нервной системы;
г) Церебральная с первичным поражением нервной системы;
д) Гепато-лиенальная.

а, б, в, г

5. В течении типичной костно-мозговой формы отсутствует период:
а) Смешанный;
б) Начальный (или первичной реакции);
в) Латентный (или скрытый);
г) Разгара;
д) Разрешения.

а

6. Острая лучевая болезнь не возникает:
а) При длительном (в течение многих месяцев и лет) облучении в малых дозах;
б) В результате многократного облучения в течение сравнительно небольшого периода времени (10-20 дней);
в) В результате однократного облучения в дозах, превышающих 1 Гр;
г) В результате облучения всего тела;
д) В результате однократного интенсивного облучения.
а

7. Какой синдром характерен для всех периодов течения костно-мозговой формы ОЛБ:
а) Угнетение ростков кроветворения;
б) Интоксикации;
в) Астенизации;
г) Инфекционных осложнений;
д) Повышенной кровоточивости.
а

8. Допустимые эффективные дозы облучения для профессионалов:
а) 20 - 50 мЗв в год;
б) 5,0 - 10 мЗв в год;
в) 1,0 - 5,0 мЗв в год;
г) 50 - 100 мЗв в год;
д) 200 - 500 мЗв в год.
а

9. Проникающая способность альфа-частиц в тканях составляет:
а) мм,
б) сотые доли мм,
в) см,
г) дм,
д) м
б

10. Токсемическая форма ОЛБ развивается от дозы ( Гр ):
а) 1 - 10,
б) 10 - 20,
в) 20 - 30,
г) 20-80, д) более 80
г

11. Через сколько времени после облучения развивается начальный период ОЛБ легкой степени:
а) 10 мин,
б) 0,5-1 час,
в) 1-2 час,
г) 2-3 часа,
д) более 3 часов
д

12. Лечение ОЛБ от внутреннего облучения должно включать следующие мероприятия квалифицированной медицинской помощи:
а) форсированный диурез,
б) введение комплексонов,
в) ускорение выведения изотопов из желудочно-кишечного тракта,
г) введение адсорбентов в желудочно-кишечный тракт,
д) дача отхаркивающих средств
а, б, в, г, д

13. Продолжительность скрытого периода в сутках при ОЛБ III степени:
а) 6-8,
б) 8-17,
в) 15-25,
г) 30 и более,
д) 45
б


Результат: Правильный ответ на вопрос – 1 балл.
12 баллов – «отлично»,
10 - «хорошо»,
9 - «удовлетворительно».
8. Анализы крови, ситуационные задачи

Общий анализ крови
больного Х. на 19 сутки после ядерного взрыва
(внешнее относительно равномерное облучение)

Гемоглобин
51%

Эритроциты
3,16
· 1012/л

Ретикулоциты
0

Тромбоциты
9,3
· 109/л

Лейкоциты
0,275
· 109/л

нейтрофилы
0

эозинофилы
8 %

лимфоциты
84 %

моноциты
8 %

СОЭ
50 мм/ч



Общий анализ крови
больного Ч. на 20 сутки после ядерного взрыва
(внешнее резко неравномерное гамма-облучение)

Гемоглобин
132%

Эритроциты
4,3
· 1012/л

Цветовой показатель
0,92

Лейкоциты
4,6
· 109/л

юные
1 %

палочкоядерные
4 %

сегментоядерные
54 %

эозинофилы
12 %

базофилы
1 %

лимфоциты
17 %

моноциты
11 %

СОЭ
5 мм/ч

Тромбоциты
120
· 109/л



Ситуационная задача № 1
Рядовой Д. через 3 часа после ядерного взрыва поступил в медицинскую роту полка с жалобами на постоянную тошноту, мучительную рвоту, возникающую каждые 20-30 мин., общую слабость.
Со слов больного через 30 минут после взрыва почувствовал быстро нарастающую общую слабость, головокружение, тошноту. Была трехкратная рвота.
При осмотре больной возбужден, иктерична кожа лица и нижних конечностей. Температура тела 37,7(С. Пульс 88 в минуту, единичные экстрасистолы. Артериальное давление 110 и 69 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, непостоянный систолический шум на верхушке. Дыхание везикулярное. Показатель индивидуального дозиметра 3,4 Гр.

Укажите симптомы поражения.
Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
Определите перечень возможных осложнений.
Определите объем медицинской помощи в медицинской роте полка.
Укажите эвакуационное предназначение пораженного.

Решение задачи № 1
Общее состояние пациента средней степени тяжести, что определяется субфебрильной температурой тела, повторной рвотой, нарушениями функций сердечно-сосудистой системы (нарушение ритма, приглушенность тонов сердца), возбуждением.
Показания индивидуального дозиметра также свидетельствуют о средней степени тяжести поражения. Диагноз: Острая лучевая болезнь, костномозговая форма, II (средней) степени тяжести, период первичной реакции.
Основное возможное осложнение – асфиксия рвотными массами при продолжающейся рвоте.
Проводится оказание неотложной помощи на этапе первой врачебной помощи: При появлении рвоты положительный эффект достигается только парентеральным введением препаратов, в частности диксафена в количестве 2 мл. димептрамида (1% раствор 1 мл). аминазина (0,5% раствор 1 мл), атропина (0,1% раствор 1 мл).
В случаях повторной и неукротимой рвоты для профилактики гипохлоремии. гипонатриемии и обезвоживания вводят внутривенно 30-50 мл 10% и 500800 мл изотонического растворов натрия хлорида в сочетании с глюкозой (20 мл 40% раствора) до трех раз в сутки, назначают обильное питье.
Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помоши, санитарным транспортом в положении сидя во II очередь.

Ситуационная задача № 2
Пострадавший Л., 20 лет, доставлен на сортировочную площадку медицинской роты полка через 3,5 часа после ядерного взрыва. Жалуется на резчайшую слабость, головную боль, боль в животе, рвоту, жидкий стул. Перечисленные симптомы появились через несколько минут после воздействия радиации.
При осмотре вял, апатичен, выращенная гиперемия лица и слизистых оболочек, язык сухой, обложен серовато-белым налетом.
Пульс 100 ударов в 1 мин, ритмичный, слабого наполнения, тоны сердца ослаблены, АД 90/70 мм рт. ст. Число дыханий 22 в 1 мин, дыхание везикулярное. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области и вокруг пупка. Температура тела 38,7°С, показания индивидуального дозиметра 12,8 Гр.

Укажите симптомы поражения.
Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
Определите объем помощи на данном этапе.
Укажите эвакуационное предназначение пострадавшего.

Решение задачи № 2
Тяжелое состояние пострадавшего (адинамия, гипотония, эритема), определяемое через 3,5 ч после облучения, появление первых симптомов поражения через несколько минут после воздействия радиации свидетельствуют о развитии одной из острейших форм лучевой болезни.
Развитие гастроинтестиального синдорома в короткие сроки после поражения и показания индивидуального дозиметра (12,8 Гр) позволяют объективизировать клиническую форму и диагностировать кишечную форму острой лучевой болезни.

На этапе первой врачебной помощи таким пораженным проводится симптоматическая терапия с целью облегчения страданий. В описанной ситуации введение диксафена (2 мл внутримышечно), применение кордиамина (I мл подкожно), кофеин-бензоата натрия (1мл 20% раствора подкожно) или мезатона (1мл 1% раствора внутримышечно), питье.
Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помоши, санитарным транспортом в положении лежа в I очередь.

Ситуационная задача № 3
Пострадавший В. доставлен на сортировочную площадку медицинской роты полка через 2,5 ч после ядерного взрыва. Жалуется на сильнейшую головную боль, головокружение, нарастающую слабость, жажду, постоянную тошноту и рвоту. Перечисленные симптомы появились через 5-10 мин после облучения и неуклонно нарастали.
При осмотре вял, малоподвижен, наблюдается гиперемия кожи, покраснение склер, продолжается рвота. Пульс 110 уд мин, ритмичный, тоны сердца приглушены, I тон на верхушке ослаблен, АД 90 70 мм рт. ст., число дыханий 24 в минуту. Температура тела 38,7° С.
Показания индивидуального дозиметра 5,9 Гр.

Укажите симптомы поражения.
Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
Определите объем помощи на данном этапе.
Укажите эвакуационное предназначение пострадавшего.

Решение задачи № 3
Бурно нарастающая первичная реакция (сильнейшая головная боль, слабость, жажда, неукротимая рвота), развившаяся через 5-10 мин после воздействия радиации, и результаты осмотра в медицинской роте полка (гиподинамия, продолжающаяся рвота, гиперемия кожи, покраснение склер, гипотензия и высокая температура), а также данные физической дозиметрии свидетельствуют о развитии острой лучевой болезни IV (крайне тяжелой) степени.
Для устранения описанных расстройств и подготовки пострадавшего к дальнейшей эвакуации необходимо ввести днксафен (2 мл внутримышечно), атропина сульфат (1мл 0,1% раствора подкожно), мезатон (1 мл 1% раствора внутримышечно), при наличии соответствующих условий гемодез (500 мл внутривенно капельно) или изотонический раствор натрия хлорида (5001000 мл внутривенно капельно), обильное питье после купирования рвоты.
Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи, санитарным транспортом в положении лежа в I очередь.



Ситуационная задача № 4
Пострадавший Б. доставлен в медицинскую роту полка через 4 ч после ядерного взрыва. Жалуется на умеренно выраженную головную боль; во время эвакуации была однократная рвота.
При осмотре сознание ясное, активен. Кожные покровы обычной окраски, пульс 80 уд/мин, тоны сердца звучные, АД 130/80 мм рт. ст., дыхание везикулярное. Температура тела 36,4° С.
Показания индивидуального дозиметра 1,2 Гр.

Укажите симптомы поражения.
Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
Определите объем помощи на данном этапе.
Укажите эвакуационное предназначение пострадавшего.

Решение задачи № 4
Однократная рвота, появившаяся более чем через 3 v после облучения, удовлетворительное состояние, отсутствие какой-либо симптоматики при осмотре в медицинской роте полка и показания индивидуального дозиметра свидетельствуют о развитии у пострадавшего острой лучевой болезни I (легкой) степени.
В проведении лечебных мероприятий в медицинской роте полка не нуждается. Подлежит возвращению в строй под наблюдение медицинского персонала.

Ситуационная задача № 5
К., 42 года, врач - рентгенолог со стажем работы около 12 лет. За это время периодически имело место превышение предела дозы облучения в 1,5 - 2 раза, расчетная суммарная доза за весь период работы могла составить более 1,5 Гр с неравномерным ее распределением за отдельные годы. На девятом году работы появилась повышенная утомляемость, головные боли в конце рабочего дня, ощущение тяжести в голове по утрам, раздражительность. За медицинской помощью обратилась через 1,5 года с момента появления первых жалоб. К этому времени головные боли приняли почти постоянный характер, появились бессонница ночью и сонливость днем, снижение умственной и физической работоспособности, ноющие и колющие боли в области сердца.
При осмотре выявлены: гипергидроз, тремор пальцев вытянутых рук, разлитой красный дермографизм, лабильность пульса (учащение с 60 до 80 в мин при изменении положения тела и до 85-90 при физической нагрузке). Левая граница относительной сердечной тупости смещена на 1,5 см влево, тоны сердца приглушены. Отмечаются колебания артериального давления от 90 и 60 до 150 и 80 мм рт. ст. ЭКГ без существенных изменений. Органы дыхания, пищеварения, выделения без особенностей, органических изменений со стороны центральной нервной системы не выявлено. При повторном исследовании периферической крови количество лейкоцитов в пределах 3,0-3,8(109/л, относительная нейтропения (40%), умеренная тромбоцитопения. В пунктате костного мозга отмечается угнетение всех ростков кроветворения.
Укажите симптомы заболевания.
Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
Определите план лечения.
Перечислите порядок действий, необходимых для принятия экспертного решения.

Решение задачи № 5
Превышение предела дозы, установленной для лиц, постоянноконтактирующих с источниками ионизирующих излучений, развитие астенического синдрома, кардиальных проявлений, небольшую выраженность подавления костномозгового кроветворения (лейкопения с нейтропенией и тромбоцитопения) позволяют диагностировать хроническую лучевую болезнь от нешнего рентгеновского излучения, легкой степени.
Целесообразно назначение анксиолитиков (транквилизаторов), биостимуляторов (женьшень, элеутерококк), поливитаминов, проведение лечебной физкультуры, гидротерапии.
При установлении предварительного диагноза хронического профессионального заболевания ЛПУ должно в трехдневный срок направить извещение о нем в органы санитарно-эпидемиологического надзора.
Последние в течение двух недель представляют ЛПУ санитарно-гигиеническую характеристику условий труда заболевшего.
ЛПУ в месячный срок должно отправить пострадавшего в отделение профпатологии для установления диагноза.
9. Материалы для контроля конечного уровня знаний
Задание: Выберите один или несколько правильных ответов.
Вопросы
Ответы

1. На этап первой врачебной помощи поступили пострадавшие с очага ядерного взрыва. Что необходимо делать врачу для диагностики степени поражения:
а) оценить клинические проявления первичной реакции;
б) выполнить общий анализ крови;
в) выполнить биохимические исследования;
г) провести цитогенетический (хромосомный) анализ;
д) оценить показатели индивидуальных дозиметров.
а, д

2. Пострадавший из очага ядерного взрыва жалуется на однократную рвоту, развившуюся через 4 часа. Что с ним делать?
а) отправить обратно в воинскую часть;
б) лечить на этапе первой врачебной помощи;
в) эвакуировать на этап квалифицированной медицинской помощи;
г) эвакуировать на этап специализированной медицинской помощи.
а

3. Пострадавший из очага ядерного взрыва жалуется на многократную рвоту, развившуюся через 40 минут после ядерного взрыва. Что с ним делать?
а) отправить обратно в воинскую часть;
б) лечить на этапе первой врачебной помощи;
в) эвакуировать на этап квалифицированной медицинской помощи;
г) эвакуировать на этап специализированной медицинской помощи.
г

4. На сортировочную площадку медицинской роты полка доставлена группа военнослужащих из очага ядерного взрыва. У всех отмечается рвота. Определите очерёдность оказания помощи врачебно-сестринской бригадой:
а) военнослужащий с показанием индивидуального дозиметра 1,5 Гр;
б) военнослужащий с показанием индивидуального дозиметра 6,5 Гр;
в) военнослужащий с показанием индивидуального дозиметра 45 Гр.
б, а, в

5. Пострадавший из очага ядерного взрыва жалуется на повторную рвоту, развившуюся через 1,5 часа после ядерного взрыва, повышение температуры до 37,5° С. Была гиперемия кожи, которая прошла. Установите диагноз степени тяжести острой лучевой болезни:
а) легкая;
б) средней степени;
в) тяжелая;
г) крайне тяжелая.
б

6. Укажите сроки развития агранулоцитоза у пораженного острой лучевой болезнью легкой степени тяжести:
а) не развивается;
б) 4-5 неделя;
в) 2-3 неделя;
г) 1 неделя.
а

7. Укажите табельное противорвотное средство из аптечки индивидуальной:
а) сибазон;
б) диксафен;
в) кордиамин;
г) этаперазин;
д) цистамин.
г

8. Где накапливается стронций, уран, радий:
а) преимущественно в скелете;
б) преимущественно в печени;
в) распределяются равномерно.
а

9. Для периода формирования хронической лучевой болезни характерны:
а) костномозговой синдром;
б) синдром нарушений костно-сосудистой регуляции;
в) астенический синдром;
г) синдром органических нарушений нервной системы;
д) всё перечисленное.
д

10. Выберите средства для лечения хронической лучевой болезни легкой степени:
а) седативные средства;
б) биологические стимуляторы;
в) антибиотики;
г) витамины;
д) анаболические стероиды.
а, б, г


Результат: Правильный ответ на вопрос – 1 балл.
9 баллов – «отлично»,
8 - «хорошо»,
7 - «удовлетворительно».
10. УЧЕБНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Актуальность проблемы
Ядерное оружие является мощным средством массового поражения в современном бою. Оно обладает не только огромной разрушительной силой, но и способностью поражать людей возникающей при взрыве проникающей радиацией.
Радиационные поражения возникают в результате воздействия на организм различных видов ионизирующих излучений, которые взаимодействуя с веществом вызывают в нем процесс ионизации молекул с образованием ионов, сопровождающийся разрывом химических связей органических молекул (прямое действие) и в связи с радиолизом воды и возникновением химически активных радикалов, формированием первичных биохимических и патофизиологических эффектов, приводящих к развитию заболевания.

Таблица 1
Структура поражений после атомной бомбардировки японских городов, %
(по данным А. И. Бурназяна и А. К. Гуськовой, 1987)
Характер повреждений
Хиросима
Нагасаки

Изолированные повреждения:
60,6
57,8

механическая травма;
29,8
30,2

лучевая болезнь;
22,8
14.8

термические ожоги
8,0
12,8

Комбинированные повреждения:
39,4
42,2

лучевая болезнь + механическая травма;
17,7
23,4

лучевая болезнь + термический ожог;
11,1
9,7

лучевая болезнь + травма + ожог
5,0
5,1


Острая лучевая болезнь заболевание, возникающее при однократном, повторном или длительном (от нескольких часов до 10 сут) внешнем гамма-, гамма-нейтронном и рентгеновском облучении всего тела или большей его части в дозе, превышающей 1 Гр. Она характеризуется периодичностью течения и полисиндромностью клинических проявлений, среди которых ведущими, в зависимости от дозы облучения, являются симптомы поражения кроветворной и нервной систем, органов желудочно-кишечного тракта.


Таблица 2
Основные физические величины, используемые в радиобиологии
и единицы их измерения

Физическая велична
Единица внесистемная
Единица по системе СИ
Соотношение системы СИ и внесистемной единицы

Экспозиционная доза
рентген (Р)
кулон на кг (Кл/кг)
1 Кл/кг = 3876 Р

Поглощенная доза
рад
грей (Гр)
1 Гр = 100 рад

Эквивалентная доза
бэр
зиверт (Зв)
1 Зв = 100 бэр


Мощность доз оценивают в 1 сек.
Классификация радиационных поражений:
- по виду излучения (гамма-, нейтронное, бета-, альфа- и т. д.);
- по локализации источника (внешнее, внутреннее);
- по распределению дозы в объеме тела (равномерное, неравномерное, местное);
- по распределению дозы во времени (однократное, пролонгированное, фракционное).

Таблица 3
Клинические формы радиационных поражений (по Г. И. Алексееву, 1987)
Виды поражения
Клиническая форма
Характер радиационного воздействия

Острые
Острая лучевая болезнь
Внешнее облучение.
Сочетанное облучение (внешнее и внутреннее)


Острые местные радиационные
поражения
Контактное облучение при попадании на кожу РВ.



Облучение частей тела проникающими излучениями

Хронические
Хроническая лучевая болезнь
Внешнее облучение. Внутреннее облучение.



Сочетанное облучение


Хронические местные радиационные поражения
Контактное облучение при попадании на кожу РВ.



Облучение частей тела проникающими излучениями



Таблица 4

Клинические формы и степени тяжести острой лучевой болезни в зависимости от величины поглощенной дозы (по А. К. Гуськовой, 1971)
Доза, Гр
Клиническая форма
Степень тяжести
Прогноз

1-2
Костномозговая
I (легкая)
Благоприятный

2-4
Костномозговая
II (средняя)
Относительно благоприятный

4-6
Костномозговая
III (тяжелая)
Сомнительный

6-10
Костномозговая
IV (крайне тяжелая)
Неблагоприятный

10-20
Кишечная
IV
Абсолютно неблагоприятный

20-80
Сосудисто-токсемическая
IV
Абсолютно неблагоприятный

Более 80
Церебральная
IV
Абсолютно неблагоприятный

Таблица 5

Характеристика некоторых клинических проявлений первичной реакции при костномозговой форме ОЛБ (по Г. И. Алексееву, 1987)

Симптомы

Степень тяжести ОЛБ




легкая
средняя
тяжелая
крайне тяжелая

Рвота (срок появления, выраженность)
Нет или однократная через 3 ч
Повторная через 1-2 ч
Многократная через 1/21 ч
Неукротимая через 520 мин

Головная боль
Нет, незначительная
Умеренная
Выраженная
Резко выраженная

Мышечная слабость
Нет, незначительная
Умеренная
Выраженная
Адинамия

Сознание
Ясное
Ясное
Ясное
Временами спутанное

Температура тела
Нормальная
Субфебрильная
Субфебрильная
Фебрильная

Гиперемия кожи
Нет
Незначитель-ная преходящая
Умеренная стойкая
Резкая стойкая

Продолжитель-ность первичной реакции
Несколько часов
1 сутки
2 суток
Более 2 суток

Таблица 6
Диагностика лучевых поражений
Физическая дозиметрия
Биологическая дозиметрия

Индивидуальный дозиметрический контроль




Групповой дозиметрический контроль
Клиническая картина заболевания.
Гематологические показатели (изменение количества, морфологии и соотношения форменных элементов периферической крови и костного мозга).
Цитогенетические показатели (хромосомный анализ).
Биохимические показатели (изменение биохимических субстратов в крови и моче, в частности увеличение продуктов деградации ДНК).
Иммунобиологические показатели (изменения иммунной реактивности организма и состава микробной флоры кожных покровов и слизистых оболочек).
Биофизические показатели (пострадиационные изменения биофизических свойств биологических молекул и надмолекулярных комплексов)

В диагностике лучевых поражений наибольшее распространение получили гематологические и цитогенетические методы исследования.
Гематологические данные, отражающие состояние белой крови, являются одним из важнейших диагностических критериев лучевой болезни и показателем степени ее тяжести. К третьим суткам с момента облучения наиболее информативным становится подсчет лимфоцитов в периферической крови, а к 89-м суткам устанавливается лейкопения, степень которой отчетливо зависит от дозы облучения (табл. 6).
Важным диагностическим критерием ОЛБ также считается постлучевая гипоплазия костного мозга. Снижение числа миелокариоцитов отмечается уже через 24 ч после облучения, в дальнейшем снижение клеточности костного мозга прогрессирует и находится в строгой зависимости от дозы облучения.
Таблица 6
Гематологические показатели при ОЛБ в зависимости от степени тяжести и сроков после облучения (по данным Г. И. Алексеева, 1987)
Показатели


Степень тяжести ОЛБ


I
II
III
IV

Количество лимфоцитов на 3-й сутки
1-0,6 x 109/л
0,6-0,3 х 109/л
0,4-0,1 х 109/л
Менее
0,1 x 109/л

Количество лейкоцитов на 79-е сутки
4-3 х 109/л
3-2х 109/л
1,9-0,5 х 109/л
Менее
0,5 х 109/л

Сроки развития агранулоцитоза
Не развивается
4-5-я неделя
2-3-я неделя
1-я неделя

Количество тромбоцитов на 20-е сутки
Более 80 х 109/л
79-50 х 109/л
Менее 50 х 109/л
-


Лечение направлено на предотвращение неблагоприятного исхода, обеспечение быстрейшего выздоровления, восстановление трудо- и боеспособности, предупреждение осложнений в отдаленном периоде.

Острейшие формы ОЛБ
Церебральная форма (поглощенная доза более 80 Гр) - прямое повреждение ЦНС. Гибель наступает в первые часы до 3 суток. Проявляется глубокими нарушениями функций ЦНС в виде мозговых симптомов - возбуждение, дезориентация, адинамия, изнурительная рвота, судороги, нарушение дыхания, коллапс.
Токсемическая (сосудистая) - при дозах облучения 20-80 Гр. В клинической картине ведущее место занимают мозговые симптомы, коллапс, а в основе патогенеза лежит интоксикация организма продуктами тканевого распада. Летальный исход наступает в течение первых 4-7 суток.
Кишечная форма - при дозе облучения 10-20 Гр. Превалируют желудочно-кишечные расстройства, энтерит, обезвоживание, кровоточивость; летальный исход наступает в течение первых 8-16 суток.
Основные синдромы периода разгара
Гематологический синдром (панцитопенический):
лейкопения вплоть до агранулоцитоза;
тромбоцитопения;
анемия;
гипоплазия и опустошение костного мозга;
дегенеративные изменения клеток
Геморрагический синдром:
повышенная кровоточивость;
кровоизлияния в ткани и внутренние органы;
кровоизлияния (наружные и внутренние)
Гастроинтестинальный синдром:
анорексия, боли в животе, метеоризм, диарея, геморрагический энтероколит, токсико-септический гастроэнтероколит, паралитическое расширение желудка, динамическая непроходимость кишечника, изъязвления и перфорация тонкой кишки с развитием перитонита
Синдром инфекционных проявлений:
лакунарные и фолликулярные ангины, стоматит, глоссит, тонзиллит (орофарингеальный синдром), катаральный, затем язвенно-некротический гингивит, пневмония, эндокардит, сепсис
Астенический синдром (функционального поражения ЦНС):
нарушение сна, аппетита;
выраженная общая слабость, адинамия;
головная боль и головокружение;
сердцебиение и боли в области сердца
Синдром органического поражения ЦНС:
резкое снижение и утрата двигательной активности;
упорные и интенсивные головные боли;
дискоординация движений;
нарушение сознания, вплоть до развития сопора и комы;
атаксия;
судороги, паралич отдельных мышечных групп и жизненно важных центров
Синдром общей (эндогенной) токсемии:
слабость и чувство разбитости;
мышечные и головные боли;
тошнота и рвота;
сухость слизистых оболочек;
тахикардия
Таблица 7
Общие принципы и направления терапии острой лучевой болезни
Направление терапии
Применяемые средства

Купирование первичной реакции:


ослабление проявлений желудочной и кишечной диспепсии и гиподинамии;
Диметпрамид, диксафен, динстрол, метоклопрамид, трописетрон, латран, аминазин, этаперазин, метацин

снижение выраженности к
·ардиоваскулярных и неврологических расстройств;
Мезатон, норадреиалин, коргликон, строфантин, преднизолон, никотинамид

предупреждение обезвоживания и электролитных нарушений
0,9% и 10% растворы хлорида натрия, 5% раствор глюкозы

Ранняя патогенетическая терапия:


дезинтоксикация;
Гемодез, аминодез, глюкоиеодез, поливисолин, поли-глюкин, реополиглюкин, реоглюмаи, солевые растворы, методы экстракорпоральной гемокоррекции гемосорбция, плазмаферез, энтеросорбция

стимуляция неспецифической резистентности организма и гранулоцитопоэза;
Вакцина протейная сухая, продигиозап, диэтилстиль-бестрол, деринат, рибоксин, янтарная кислота, карбонат лития

угнетение активации протеолити-ческих процессов и свободнорадикального окисления;
Контрикал, пантрипин,
·-каротин, глутатнон, а-токо-ферол, ликопин, супероксиддисмутаза

иммунокоррекция
Тималин, тимоген, Т-активин, тимоптин, дибазол, интрон, реаферон

Лечение в скрытом периоде:


дезинтоксикация;
Гемодез, аминодез, глюкоиеодез, поливисолин, поли-глюкин, реополиглюкин, реоглюмаи, эптероеорбция

коррекция метаболических расстройств и стимуляция неспецифической резистентности организма;
а-токоферол, оксиметацил, ликопин, супероксиддисмутаза, витамины группы В, липоевая кислота, амитет-равит, тетрафолевит, гепарин, продигиозап. беталейкин, деринат

седативная терапия;
Сибазон, мепробамат, феназепам и др.

предупреждение выраженной миелодепрессии и ускорение восстановления гранулоцитопоэза;
Лейкомакс, нейпогеи, тромбопоэтин, эпотин-альфа, трансплантация костного мозга, трансплантация стволовых клеток периферической крови

санация очагов инфекции
Антибактериальные препараты, оперативное лечение


Лечение в периоде разгара:


профилактика и лечение инфекционных проявлений;
Изоляция больного, организация асептического режима, деконтаминация желудочно-кишечного тракта (канамицин, полимиксин, ристамицин, гентамицин, таривид, дифлюкан, нистатин, амфотерицин В), лечение инфекционных осложнений (имипенем, цефотан, цефизокс, клафоран, амфотерицин В, ацикловир, антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин, лейкоцитная масса), лечение локальных инфекционных процессов (перекись водорода, фурацилин, декамин, алписарил, хелепин, грамицидин)

лечение геморрагического синдрома и анемии;
Трансфузии тромбоцитной массы, жировых эмульсий (интралипид, липовеноз), нативной и свежезамо-роженной плазмы; эпсилонаминокапроновая кислота, амбен, ингитрил, серотонина адипинат, адраксон, тромбин, фибриноген, инфузии эритромассы, препараты железа

замещение убыли форменных элементов крови и восполнение пластических материалов;
Переливание крови и ее компонентов (эритроцитарная
масса, лейкоконцентрат, плазма), предварительно облученных в дозе 18-20 Гр)

коррекция метаболических расстройств и стимуляция неспецифической резистентности организма;
См. лечение в скрытом периоде

симптоматическая терапия


Лечение в периоде восстановления:


нормализация обменных процессов, улучшение тканевой регенерации;
Анаболизанты (неробол, ретаболил)

нормализация метаболических и биоэнергетических процессов в нервной клетке;
Ноотропы (пирацетам, луцетам, ороцетам), актопро-
текторы (бемитил, этомерзол)

стимуляция иммунологической реактивности;
Тималин, тимоген, Т-активии, тимоптин, дибазол, диу-
цифон, интрон, реаферон

стимуляция кроветворения;
Витамин В12, фолиевая кислота, препараты железа,
нуклеиновокислый натрий, карбонат лития, пентоксил

общеукрепляющая и симптоматическая терапия
Препараты янтарной кислоты, заманиха, элеутерококк,
поливитамины


Другие формы радиационных поражений
В условиях ракетно-ядерной войны могут возникать и другие формы лучевых поражений, обусловленные одновременным или последовательным воздействием ионизирующего излучения, механического и термического факторов поражения, сочетанным воздействием на организм внешнего гамма-излучения и внутреннего облучения радионуклидами. В боевой обстановке, наряду с ОЛБ от внешнего равномерного облучения, будут возникать неравномерные поражения из-за прикрытия в момент облучения отдельных участков тела элементами защитных сооружений, техники, вооружения и т. д. Прогноз при этом лучше, прежде всего вследствие сохранности отдельных очагов кроветворения.
Комбинированные радиационные поражения
Комбинированные радиационные поражения (КРП) это поражения, для которых характерно сочетание механической и (или) термической травмы с лучевой болезнью. В результате такого воздействия на организм развивается заболевание, главной особенностью которого является развитие синдрома взаимного отягощения.
Этапное лечение острой лучевой болезни
А. Период первичной реакции
Первая помощь
Надевание противогаза
Удаление за пределы зоны заражения.
После выхода из зоны заражения – частичная санитарная обработка.
Доврачебная помощь
Этаперазин по 1-2 таб. внутрь.
Латран 2 таб. внутрь.
Атропина сульфат 1,0 мл 0,1% раствора подкожно.
Кордиамин 1,0 мл подкожно.
Кофеин-бензоат натрия 1,0 мл 20% раствора внутримышечно.
Сибазон (феназепам) 12 таб. внутрь.
При необходимости дальнейшего пребывания на местности с высоким уровнем радиации цистамин 6 таб. внутрь

Первая врачебная помощь
При заражении открытых участков кожи и обмундирования продуктами ядерного взрыва выше допустимого уровня частичная санитарная обработка.
Диксафен 1,0 мл внутримышечно.
Атропина сульфат 1,0 мл 0,1 % раствора подкожно.
Кордиамин 1,0 мл подкожно.
Кофеин-бензоат натрия 1,0 мл 20% раствора подкожно.
Мезатон 1,0 мл 1% раствора внутримышечно.
Барбамил 5,0 мл 5% раствора внутримышечно

Квалифицированная медицинская помощь
При заражении открытых участков кожи и обмундирования продуктами ядерного взрыва выше допустимого уровня полная санитарная обработка.
Диксафен 1,0 мл внутримышечно.
Атропина сульфат 1,0 мл 0,1% раствора подкожно.
Аминазин 1,0 мл 2,5% раствора в 5,0 мл 0,5% раствора новокаина внутримышечно.
Натрия хлорида 10-20 мл 10% раствора внутривенно.
Натрия хлорида 0,9% раствора до 3 л в сутки.
Гемодез 300500 мл внутривенно.
Реополиглюкин 5001000 мл внутривенно.
Мезатон 1,0 мл 1% раствора внутримышечно.
Норадреналина гидротартрат 2,0 мл 0,2% раствора в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно.
Коргликон 1,0 мл 0,06% раствора (строфантин 0,5 мл 0,05% раствора) в 10-20 мл 20% раствора глюкозы внутривенно медленно.
Магния сульфат 1020 мл 25% раствора внутривенно.
Маннит 15% раствор из расчета 0,5-1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела.
Сибазон (феназепам) по 1 таб. 3 раза в день

Специализированная медицинская помощь (выполняются те же мероприятия)

Б. Скрытый период
При появлении клинических признаков инфекционных осложнений антибиотики широкого спектра действия (ампициллин с оксациллином до 6 г в сутки каждого, тетрациклин до 1,2 г в сутки). При их отсутствии пенициллин по 3 млн ЕД в сутки со стрептомицином 1 г в сутки.
Поливитамины. Димедрол, сибазон. При ОЛБ III и IV степени гемодез (300-500 мл), полиглюкин (500 мл) через день внутривенно капельно.
Наблюдение за гематологическими показателями.

В. Период разгара
Квалифицированная медицинская помощь
Антибактериальная терапия: оксациллин, ампициллин, олететрин, пенициллин, стрептомицин, нистатин в максимальных дозах.
Гемодез 250-500 мл, глюкоза 250 мл 5% раствора, натрия хлорид 1000 мл 0,9% раствора внутривенно капельно 1 раз в сутки, магния сульфата 20,0 мл 25% раствора внутривенно медленно.
Амбен 5-10 мл 1% раствора внутривенно 2 раза в день, ЕАКК. 100 мл 5% раствора внутривенно 2 раза в сутки.
Мезатон 1 мл 1% раствора или норадреналин 0,51,0 мл 0,2% раствора на 250 500 мл 0,5% раствора глюкозы внутривенно, коргликон 1 мл 0,06% раствора или 0,51,0 мл 0,05% раствора строфантина внутривенно медленно, преднизолон 6090 мг + полиглюкин 400 мл внутривенно капельно

Специализированная медицинская помощь
Асептические условия.
Антибиотики те же + канамицин, гентамицин, карбенициллин, леворин до увеличения количества лейкоцитов до 3 х 109/л. Лейкоцитная взвесь. Антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин.
То же + маннитол, мочегонные
То же + переливание свежезаготовленной одногруппной крови, прямые гемотрансфузии, переливание тромбоцитарной массы.
При выраженной анемии (гемоглобин менее 60 г/л) переливание эритровзвеси, отмытых и размороженных эритроцитов.
Парентеральное питание, ферменты (панкреатин, пепсин, фестал), спазмолитики (папаверин, белладонна)

Мезатон 1 мл 1% раствора или норадреналин 0,51,0 мл 0,2% раствора на 250 500 мл 0,5% раствора глюкозы внутривенно, коргликон 1 мл 0,06% раствора или 0,51,0 мл 0,05% раствора строфантина внутривенно медленно, преднизолон 6090 мг + полиглюкин 400 мл внутривенно капельно

Для лечения лучевой эритемы примочки или влажно-высыхаюшие повязки с 3% раствором резорцина; повязки с раствором фурацилина (1:5000), новокаиновые блокады

Г. Период восстановления
Анаболизанты (неробол, ретаболил) витамин В12, препараты железа (доза определяется выраженностью заболевания) витамины С, Р, А, группы В, общеукрепляющие средства (заманиха, элеутерококк), симптоматическая терапия, лечебная физкультура.



Рис.1. Схема организации этапного лечения пораженных с ОЛБ (по Ф. И. Комарову и Л. М. Клячкину, 1983)


Таблица 8

Периодизация клинических проявлений комбинированных радиационных поражений (по И. А. Ерюхину и Г. И. Алексееву, 1990)

Период
Ведущий компонент
Продолжительность

Первый
Первичные реакции на лучевые и нелучевые травмы
От нескольких часов до 23 суток

Второй
Преобладание нелучевого компонента
От 2 суток до 3-4 недель

Третий
Преобладание лучевого компонента
От 2 до 6-8 недель

Четвертый
Остаточные явления ОЛБ и нелучевых травм
В зависимости от тяжести компонентов КРП и осложнений


Таблица 9

Принципы терапии КРП
Период
Лечебные мероприятия

Начальный (период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы)
Остановка кровотечения, устранение асфиксии, купирование первичной реакции на облучение, противошоковые мероприятия, нормализация функции жизненно важных органов

Период преобладания нелучевых компонентов
Мероприятия квалифицированной и специализированной хирургической помощи в полном объеме

Период продления лучевого компонента
Комплексное лечение лучевой болезни. Хирургические вмешательства только по жизненным показаниям

Период восстановления
Терапия остаточных явлений лучевого поражения.
Оперативное лечение последствий травм и ожогов (устранение контрактур, кожная пластика и др.)


Лучевая болезнь от внутреннего облучения
При попадании продуктов ядерного взрыва внутрь организма также возникает лучевая болезнь. Она будет иметь некоторые особенности по сравнению с лучевой болезнью от внешнего облучения, связанные со свойствами поступивших в организм радиоизотопов, с типом и энергией их излучения, распределением радионуклидов в организме и скоростью их выведения.
Выбор препарата для селективной сорбции и выведения радионуклида определяется видом поступившего в организм радионуклида.
Таблица 10
Характеристика некоторых радионуклидов
Элементы
Виды излучения
Период полураспада
Период полувыведения
Пути выведения

Радон-222

·- и
·-
3,82 дня
3,0 суток
Легкие

Йод-131

·- и
·-
8,1 дня
7,6 суток
Почки

Стронций-89 и -90

·- и
·-
51 день и 27 лет
51 сутки
Кишечник, почки

Цезий-137

·- и
·-
30 лет
140 суток
Кишечник, почки

Торий-232, -230, -228

·- и
·-
Несколько лет
Вечно
Кишечник, почки

Плутоний-238, -239

·- и
·-
86 лет и 25000 лет
46,7 лет; 99,6 суток
Почки


Таблица 11
Основные группы распределения радиоактивных элементов в организме
Группы
Радиоизотопы
Тип распределения

I
Стронций, уран, радий, иттрий, цирконий, плутоний и др.
Преимущественно накапливающиеся в скелете (скелетный тип)

II
Лантан, церий, прометий, актиний, торий, америций, четырехвалентный плутоний и др.
Преимущественно накапливающиеся в печени (ретикулоэндотелиальный тип)

III
Цезий, ниобий, рутений, полоний, теллур, олово, сурьма и др.
Распределяются равномерно (диффузный тип)


Таблица 12
Некоторые препараты для селективной сорбции и выведения радионуклидов
Название препарата
Что выводит
Способ применения

Абсорбар
Барий, стронций
25 г препарата в полстакане воды совместно со слабительным

Альгисорб
Стронций
По 5 г 3 раза в день при приеме пищи

Унитол
Полоний
5% раствор унитиола (из расчета 1 мл на 10 кг массы тела) через 68 ч внутримышечно


При инкорпорации большое значение имеют следующие мероприятия:
Частичная санитарная обработка.
Беззондовое промывание желудка
Дача адсорбента
Назначение солевых слабительных, сифонные клизмы


Острая лучевая болезнь при неравномерном облучении
В боевой обстановке, как правило, лучевые поражения будут неравномерными из-за прикрытия в любой момент облучения отдельных участков тела элементами фортификационных сооружений, техники, вооружений, рельефа местности. Они отличаются большим разнообразием.

Классификация радиационных поражений от неравномерного облучения (по Е. В. Гембицкому, 1982)
I. Общее неравномерное облучение с максимумом неравномерности по горизонтальной оси:
с максимумом облучения области головы;
с максимумом облучения нижней части тела.
II. Общее неравномерное облучение с максимумом неравномерности по вертикальной оси:
с максимумом облучения передней поверхности тела;
с максимумом облучения задней поверхности тела.

Субтотальное облучение.
Местное облучение.
Особенности течения ОЛБ от неравномерного облучения
Наблюдается как бы снижение эффективности биологического действия радиации, что проявляется более легким течением лучевой болезни. Чем больше коэффициент неравномерности, тем слабее проявляется действие радиации.
Нет характерной периодизации в течении ОЛБ, нарушается временная зависимость проявления различных симптомов. Сроки их возникновения будут определяться тем, какая область тела и какие органы подверглись воздействию.
Угнетение крови и костного мозга выражено менее резко, чем при равномерном облучении в такой же дозе.
В клинической картине преобладают симптомы, отражающие нарушение и изменение функции органов, которые в наибольшей степени подверглись радиации.

Таблица 13
Минимальные дозы излучения, вызывающие местные поражения слизистых оболочек и кожи

Характер поражения
Анатомическая область
Минимальная доза, Гр

Реакция сосудов слизистых оболочек ротоносо-глотки
Эритема кожи
Язычок, дужки, мягкое небо, подъязычная область
Щеки, твердое небо, десны, глотка
Язык
Веки
Лицо, шея, верхняя часть груди
Живот, сгибательные поверхности рук и ног
Спина, разгибательные поверхности рук и ног
5-6

6-7
8-10
2-3
5-6
6-7

Более 7


Таблица 14
Зависимость тяжести лучевого поражения кожи от дозы облучения
(по данным В. Т. Ивашкина и соавт., 1993)

Степень тяжести, доза облучения
Первичная эритема
Скрытый период
Период разгара

Легкая (I) 8-12 Гр
Несколько часов
1520 суток
Вторичная эритема

Средняя (II) 12-20 Гр
До 2-3 суток
10-15 суток
Вторичная эритема. Отек кожи. Пузыри

Тяжелая (III) 20-25 Гр
36 суток
7 14 суток
Вторичная эритема. Отек кожи. Пузыри. Эрозии. Язвы. Гнойная инфекция

Крайне тяжелая (IV) 26-30 Гр
Через 2-3 дня переходит в разгар заболевания
Отек кожи. Боль. Кровоизлияния. Некроз кожи


ХРОНИЧЕСКАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ
ХЛБ общее заболевание организма, развивающееся в результате длительного (месяцы, годы) воздействия ионизирующих излучений в относительно малых дозах, но заметно превышающих предел дозы, установленной для лиц, постоянно контактирующих с источниками ионизирующих излучений.
Таблица 15
Предел дозы ионизирующих излучений, установленный для различных категорий населения (НРБ-99)

Категория населения
Предел дозы, млЗв
Примечание


За год
За период трудовой деятельности


А. Персонал, непосредственно работающий с источниками ИИ
Не более 50,0
Не более 1000,0
Эти дозы не включают естественный радиоактивный фон (0,2-1,2 млЗв/год), а также дозы, получаемые при медицинском обследовании и лечении

Б. Лица, допускаемые в пределы санитарно-защитной зоны
Не более 12,5
То же


В. Население всех возрастов
Не более 5,0
Не более 70,0



Таблица 16
Классификация ХЛБ
Варианты ХЛБ
Период заболевания
Степень тяжести

ХЛБ от преимущественно внешнего гамма-
облучения или инкорпорации радионуклидов, равномерно распределившихся в органах и системах организма
ХЛБ от инкорпорации радионуклидов с выраженной избирательностью экспонирования
Формирования
Легкая (I ст.)






Восстановления
Средняя (II ст.)






Отдаленных последствий и
исходов
Тяжелая (III ст.)


Повреждения органов и осложнения при длительном воздействии малых доз радиации:
Кроветворная ткань:
Гипо- и аплазия костного мозга, тромбоците- и лейкопения, анемия, панмиелофтиз.
Эпителий ЖКТ, органов дыхания и др. органов:
Энтеропатии, хр. гастроэнтериты и панкреатиты, тра-хеобронхиты, альвеолиты, пневмосклероз, новообразования ЖКТ, легких и др. органов
Скелет, печень, эндокринные железы и др. органы и системы
Остеосаркомы, гепатомы, микседема, рак щитовидной железы и др. органов
Таблица 17
Изменения крови при хронической лучевой болезни (средние показатели)

Некоторые показатели крови
Степень заболевания


легкая
средняя
тяжелая

Эритроциты (х 1012/л)
4,0
2,5
1,5

Тромбоциты (х 109/л)
150
70
30

Лейкоциты (х 109/л)
3,5
2,0
1,2

СОЭ (мм/ч)
10
20
40

Время свертывания крови (мин)
5
10
15

Длительность кровотечения (мин)
5
10
15


Таблица 18
Дифференциация ХЛБ по тяжести

Основные показатели
Степень тяжести


легкая
средняя
тяжелая
очень тяжелая

Ориентировочные
суммарные дозы
облучения (за 23
года)
1,8-2,0 Гр
2,0-2,5 Гр
2,5-3,0 Гр
> 3,5 Гр

Астеноневротиче-
скии синдром
Умеренный
Выраженный
Выраженный
стойкий
Резко выражен-
ный, стойкий

Периферическая
кровь
Лейкопения,
тромбоцитопе-
ния умеренные
Лейко-тромбо-
цитопения выраженная, анемия не резкая
Панцитопения
выраженная
Панцитопения
резко выражен-
ная, стойкая

Кроветворение
Нормальное
Угнетено умеренно
Угнетено резко
Панмиелофтиз

Геморрагический
синдром
Отсутствует
Умеренно выражен
Четко выражен
Резко выражен

Дистрофия кожи
Незначительная
Умеренно выражена
Выраженная
Резко выраженная

Нейроциркулятор-
ная дистония
Нерезкая
Выраженная
Выраженная,
стойкая
Резко выраженная, стойкая

Функция пищеварения
Нарушена нерезко у 30-50% больных
Нарушена четко у большинства больных
Выраженное расстройство у всех больных
Резкое стойкое изменение у всех больных

Эндокринная сис-
тема
Изменений нет
Изменения нерезкие у отдельных лиц
Полигландуляр-
ные расстройства у большинства лиц
Выраженные по-
лигландулярные расстройства у всех больных

Терморегуляция
Не нарушена
Нерезко нарушена в отдельных случаях
Нарушена у большинства лиц
Резко нарушена
во всех случаях

Продолжитель-
ность болезни при лечении
Недели
Месяцы
Годы
Прогноз неблагоприятен


Таблица 19
Терапевтическая помощь при ХЛБ

Степень
Мероприятия квалифицированной и специализированной медицинской помощи

Легкая (I)
Режим активный, диета общая. Анксиолитики (транквилизаторы), при необходимости снотворные средства. Затем биостимуляторы (женьшень, элеутерококк, заманиха и др.). Поливитаминные комплексы, гидротерапия, ЛФК

Средняя (II)
Режим палатный, щадящая высококалорийная диета. Седативные средства, поливитаминные комплексы. Антигеморрагические препараты (аскорутин, этамсилат, препараты кальция и др.), по показаниям антибиотики, стимуляторы кроветворения (карбонат лития, пентоксил и др.), анаболизанты. ЛФК, симптоматическая терапия

Тяжелая (III)
Режим постельный, при необходимости парентеральное питание. Активная антигеморрагическая и антибактериальная терапия. Переливание крови и ее компонентов.
В дальнейшем биостимуляторы, анаболизанты, ферментные препараты, ЛФК, симптоматическая терапия



Выписка из истории болезни №1
(ОЛБ тяжелой степени от внешнего
относительно равномерного облучения)
Больной X., 21 года. Ранее был здоров, работать в лаборатории начал за несколько дней до несчастного случая. В момент происшествия находился в непосредственной близости от реактора. Доза полученного им внешнего гамма- и нейтронного облучения равнялась примерно 4,5 Грей. В первые минуты после облучения у пострадавшего возникли общая слабость, головная боль, головокружение, пропал аппетит, появились тошнота и повторная рвота, которая усиливалась после приема жидкости. Все эти явления сохранялись на протяжении трех суток, но особенно выраженными были в первый день. При объективном исследовании больного в первые сутки отмечались вялость, адинамия, наклонность к тахикардии (пульс 90 в 1 мин), гипотонии (арт. давл. 90/60 мм рт. ст.). В периферической крови определялись нейтрофильный лейкоцитоз и лимфопения.
С 4-го дня самочувствие больного улучшилось, общая слабость исчезла, появился аппетит, нормализовалось артериальное давление, сохранялась лишь лабильность пульса с тенденцией к тахикардии. Самочувствие больного оставалось удовлетворительным до 19-го дня болезни.
Резкое ухудшение состояния наступило с 19-го дня болезни, когда появились сильная общая слабость, головная боль, адинамия. Повысилась температура тела до 3940°, больной жаловался на ознобы, боли в горле, у него резко ухудшился аппетит. На коже голеней и туловища возникли множественные точечные кровоизлияния (на передней поверхности голени на фоне отчетливой эритемы). Десны разрыхленные и кровоточат, миндалины отечные, гиперемированные, на правой миндалине образовался обширный участок некроза желтовато-серого цвета. Пульс в пределах 100110 в 1 мин, артер. давл. 100/40 мм рт. ст. Язык обложен, суховат. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Стул был нормальным, реакция кала на скрытую кровь положительная. Отмечены резкая болезненность тригеминальных и окципитальных точек; сухожильные и периостальные рефлексы повышены, брюшные рефлексы ослаблены, быстро истощаются.
В периферической крови с 19-го дня (начало разгара) наблюдалось катастрофическое снижение числа нейтрофилов (до 0,16
· 109/л: 1014%), тромбоцитов (10-12
· 109/л), наметилось отчетливое снижение содержания гемоглобина. Гемограмма на 27-й день болезни: Нb 51%, эр. 3,16
· 1012/л, ретикул. 0, тромб. 9,3
· 109/л, нейтр. 0, э. 8%, лимф. 84%, мон. 8%. СОЭ 50 мм в час. В костном мозгу наблюдалось резкое уменьшение числа миелокариоцитов (4000 при норме 60 000150 000 в 1 мм3), ретикулярные клетки составили 17,75%, гемоцитобласты - 1%, проэритробласты - 0, эритробласты базофильные - 0, полихроматофильные - 0, оксифильные 0,25%, миелобласты0, промиелоциты 0,25%, миелоциты - 0, метамиелоциты - 0,25%, палочкоядерные нейтрофилы - 25%, моноциты - 0,25%, плазмоциты 9%, «голые» ядра - 40/4000, цитолиз - 29/400, мегакариоциты - 0. Основная масса клеток (70-75%) была представлена недифференцированными клетками, относящимися к формам патологической регенерации и измененным лимфоцитам.
На 30-й день болезни появились признаки регенерации кроветворения. К 35-му дню температура тела литически снизилась до нормальных цифр, улучшилось самочувствие, появился аппетит, исчезли головные боли. Наблюдались резко выраженная общая потливость, лабильность пульса, артериального давления. До 40-го дня сохранялись кровоточивость десен, гиперемия и отечность миндалин. Содержание лейкоцитов в конце 6-й недели повысилось до 5-6
· 109/л, а число тромбоцитов возросло до 150-200
·109/л крови, одновременно отмечалось прогрессирование анемии (содержание гемоглобина снизилось до 45%, эритроцитов - до 2,8
· 1012/л), которая стала уменьшаться лишь с конца 7-й недели. Наблюдалось постепенное восстановление костномозгового кроветворения.
На третьем месяце от начала заболевания наступило клиническое выздоровление. В это время при обследовании больного каких-либо отклонений функции внутренних органов и нервной системы не обнаруживалось. В периферической крови регистрировалась лишь нестойкая умеренная нейтропения. К концу четвертого месяца больной был направлен в санаторий, а затем приступил к работе по специальности с исключением возможности повторных облучений.
При лечении больного использовали комплекс лечебных средств и методов. В первые часы производилось промывание желудка, были назначены постельный режим, высококалорийная, богатая белками и витаминами щадящая диета, поливитаминный комплекс (В1, В6, С). С первого дня вводили пенициллин по 800 000 ЕД в сутки и делали переливания цельной крови (по 200 мл один раз в 35 дней). С 15-го дня дозу пенициллина увеличили в 1,5 раза и дополнительно назначили стрептомицин, хлористый кальций, викасол. Обращалось внимание на тщательный уход за больным, обработку полости рта и туалет кожных покровов. Давалось обильное питье и с целью воздействия на микрофлору кишечника ацидофильная простокваша (до 1,5 л в сутки). По показаниям применялись сердечно-сосудистые средства. При появлении признаков восстановления кроветворения антибиотики были отменены и назначены стимуляторы кроветворения (нуклеиновокислый натрий, тезан, пентоксил).

Выписка из истории болезни №2
(хроническая лучевая болезнь от внутреннего облучения).
Больной 3., 23 лет, поступил в клинику 12/XI 1960 г. в состоянии средней тяжести с жалобами на головные боли, головокружение, общую слабость, тошноту, рвоту, понос. Из анамнеза выяснилось, что днем 9/XI он принял внутрь порошок бромистого радия общей активностью в 2,03 мкюри. В течение первых суток после этого никаких объективных или субъективных расстройств не отмечалось.
Во второй половине следующего дня (10/XI) он принял внутрь 2 таблетки изафенина, затем люминал. После этого больной заснул и спал до второй половины следующего дня. Во сне у больного появился самопроизвольный жидкий стул. Проснулся самостоятельно с резко выраженными головной болью, тошнотой, рвотой, был понос.
При осмотре 12/XI больной вял, на вопросы отвечает односложно, кожные покровы бледные. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный, артер. давл. 120/75 мм рт. ст. Сердце, легкие не изменены. Язык суховат, обложен беловатым налетом, живот мягкий, чувствительный при пальпации в подложечной области и в правой подвздошной области. Печень, селезенка и почки не пальпируются. При неврологическом обследовании астеническое состояние.
Биофизические исследования при поступлении больного в клинику показали: фон у-излучения при наружной дозиметрии в области различных участков тела в пределах 0,20,75 мр/ч (на расстояний 1 см от поверхности тела, в том числе от костных поверхностей).
В день поступления в клинику с промывными водами кишечника он выделил 15,5 мккюри Ra226 (в 6300 мл промывной жидкости), с промывными водами желудка 0,365 мккюри (в 3400 мл жидкости), с желчью при дуоденальном зондировании 0,4 мкк. В первые дни пребывания больного в клинике радиоактивность суточных количеств мочи колебалась в пределах 0,780,51 мккюри, радиоактивность суточных количеств кала 3,680,6 мккюри. В крови в это время обнаружилось от 0,035 до 0,02 мккюри Ra226 из расчета на весь объем циркулирующей в организме больного крови. Расчеты показали, что в организме сольного задержалось около 100 мккюри, т. е. около 5% общего количества радиоактивного изотопа, поступившего в организм.
Рвота повторялась в течение 3 суток пребывания больного в клинике, а затем прекратилась. Стул нормализовался позднее, в начале 2-й недели заболевания. Астенические проявления были наиболее отчетливы в первое время, в последующем выраженность их постепенно уменьшалась.
Артериальное давление колебалось преимущественно в пределах 100/65-90/50 мм рт. ст. В органах дыхания и сердце в течение первых нескольких месяцев изменений не выявлялось, живот оставался мягким, печень и селезенка не пальпировались.
При поступлении больного в клинику был проведен комплекс мероприятий неотложной помощи, направленных на ускорение элиминации Ra226 из организма и предупреждение его всасывания (промывание желудка, сифонные клизмы, дача адсорбента).
Больной длительное время получал витаминные препараты (B1, В2, В6, РР, С, рутин, B12, с фолиевой кислотой) пенициллин и стрептомицин- (две недели), десенсибилизирующие (димедрол, препараты кальция), дважды в неделю переливалась изогруппная свежецитратная кровь по 200250 мл.
За первые 2 месяца больной потерял в весе около 5 кг, в последующие месяцы заболевания снижение веса прекратилось, но восстановления до исходного уровня не произошло.
Показатели длительности кровотечения и времени свертывания крови в течение всего периода наблюдения над больным не изменялись.
Наиболее ранними, выраженными и стойкими явились изменения крови. В день поступления больного в клинику в крови был обнаружен нейтрофильный лейкоцитоз (лейк. 8,4
· 109/л, н. 83%) с лимфоцитопенией (13%) и ускоренная СОЭ (28 мм/час), с 5-го дня заболевания число лейкоцитов снизилось до 4,45
· 109/л крови, а с 7-го дня уменьшилось содержание тромбоцитов до 100 000 в 1 мм3 крови.
После некоторого колебания в содержании лейкоцитов развилась выраженная и стойкая лейкопения: на протяжении 2 лет число лейкоцитов колебалось от 1,6 до 3,1
· 109/л.
Содержание гемоглобина и эритроцитов на протяжении первых 7 месяцев наблюдения за больным оставалось в норме, а затем стало медленно снижаться. После фазы кратковременного повышения содержания гемоглобина его количество начало несколько снижаться, одновременно с этим на 10-м месяце заболевания началось некоторое снижение содержания эритроцитов.
Изменения в миелограммах в первые месяцы исследования были выражены менее отчетливо. Общее число миелокариоцитов от 28/XI 1960 г. было 25 000, a 10/IV 1961 г. 40 000.
В пунктате костного мозга от 28/XI 1960 г. найдено большое число разрушенных клеток, делящиеся полихроматофильные нормобласты, преобладали клетки в фазе профазы, единичные амитозы нормобластов.
Кровь от 15.08.61: Нb 64%, эр. 3,23
· 1012/л, лейкоцитов 1,6
· 109/л, н. 53%, э. 1%, л. 37%, м. 9%, тромб. 74,29
· 109/л, ретик. 0,6%, СОЭ 10 мм/ч.
Спустя 5 недель после пребывания больного в клинике его состояние и самочувствие постепенно улучшились и стали удовлетворительными, что позволило 2/III 1961 г. на 1 месяц выписать больного из клиники для работы по специальности, а также для амбулаторного наблюдения и лечения. Пребывание вне клиники больной перенес удовлетворительно.
С конца марта 1961 г. больной обратил внимание на боли в правой пяточной кости при ходьбе и надавливании на кость вследствие развившегося в это время периостита. Поперечный диаметр правой пяточной кости в 1,5 раза превысил соответствующий размер левой пяточной кости.
В середине 1962 г. изредка беспокоили боли в костях черепа. В первой половине 1963 г. периодически стали появляться головокружения, связанные с переутомлением больного. Настроение было неустойчивым. Других жалоб не было, изменений в состоянии больного не наблюдалось. В выделениях больного обнаруживались следы радия.
Самочувствие стало ухудшаться с осени 1964 г.: стал слабеть, худеть, развились явления секвестрирующего остеомиелита нижней челюсти. В связи с этим лечился в клинике челюстно-лицевой хирургии ВМА, а затем в клинике военно-полевой терапии.
С марта 1965 г. у больного развилась опухоль грудины остеосаркома. В это же время появилась выраженная кровоточивость. Изменения крови прогрессировали до панцитопении. Смерть наступила 29/VIII 1965 г.
Патологоанатомически подтвержден диагноз хронической лучевой болезни от внутреннего облучения радием и остеосаркомы грудины, прорастающей в переднее средостение.



Литература для самостоятельной работы студентов по теме лекции:

Основная литература:
Кондурцев В.А. Военно-полевая терапия. – Самара, СамГМУ. - 2003.

Дополнительная литература:
Внутренние болезни. Военно – полевая терапия: /Под ред. проф. А.Л. Ракова и проф. А.Е. Сосюкина. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006. – 384 с.
Военно-полевая терапия: национальное руководство / под ред. И.Ю. Быкова, А.Л. Ракова, А.Е. Сосюкина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 416 с.
Военно-полевая терапия: Учебник / Под ред. В.М.Клюжева.- М.: ООО «Мед. информ. агенство», 2007.- 520 с.
Практикум по военно-полевой терапии. Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов / Под ред. Проф. А.Е. Сосюкина. – СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2006. – 352 с.

Исполнитель:
Заведующий кафедрой факультетской терапии
доктор медицинских наук, доцент
М.А.Качковский








13PAGE 15


13PAGE 142215




Заголовок 1 Заголовок 215

Приложенные файлы

  • doc 5658920
    Размер файла: 640 kB Загрузок: 3

Добавить комментарий