Klinfarma_shp


ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
1)прекращение всасывания яда на путях его введения
Промывание желудка. Через толстый зонд в желудок вводят 200—300 мл теплой воды или изотонического раствора NaCl; затем жидкость удаляют. Эту манипуляцию повторяют до тех пор, пока промывные воды станут чистыми.
Промывание желудка возможно и при бессознательном состоянии больного, но после предварительной интубации. Промывание желудка может быть показано и через 6—12 ч после отравления, так как токсичные вещества могут задерживаться в желудке или выделяться в просвет желудка (морфин, спирт этиловый).Вызывание рвоты — менее эффективный способ освобождения желудка. Рвоту чаще всего вызывают рефлекторно.Вызывание рвоты противопоказано при бессознательном состоянии больного, при отравлении прижигающими жидкостями (кислоты, щелочи), судорожными ядами (судороги могут усиливаться), бензином, керосином (опасность «химической пневмонии»).Лаваж (промывание) кишечника проводят, назначая внутрь или путем введения в желудок через зонд 1—2 л раствора полиэтилен-гликоля в течение 1 ч (полиэтиленгликоль действует как осмотическое слабительное средство). Назначают также внутрь Na2S04 (MgS04 не рекомендуют из-за возможности резорбтивного действия ионов Mg2+). При отравлении жирорастворимыми веществами в качестве слабительного используют вазелиновое масло (не всасывается в желудочно-кишечном тракте).Для нейтрализации ядов внутрь вводят антидоты, которые инак-тивируют токсичные вещества за счет физико-химического взаимодействия.Уголь активированный адсорбирует многие токсичные вещества: алкалоиды (морфин, атропин), барбитураты, фенотиазины, трицик-лические антидепрессанты, НПВС, соединения ртути и др. Разведенный в воде порошок активированного угля вводят в желудок из расчета 1 г/кг в 300—400 мл воды и через некоторое время удаляют.Малоэффективен и не применяется активированный уголь при отравлении спиртами (этиловым, метиловым), кислотами, щелочами, цианидами. Калия перманганат (КМп04) обладает выраженными окислительными свойствами. Раствор калия перманганата 1:5000 вводят в желудок при отравлениях алкалоидами.
Раствор танина 0,5% (или крепкий чай) образует нестойкие комплексы с алкалоидами и солями металлов. После введения раствора танина в желудок раствор следует сразу удалить.
При отравлении солями Hg , As, Bi внутрь назначают 50 мл 5% раствора унитиола.
При отравлении серебра нитратом (AgN03); желудок промывают 2% раствором поваренной соли (NaCl); образуется нетоксичный AgCl2.
При отравлении растворимыми солями бария желудок промывают 1% раствором натрия сульфата (Na2S04); образуется нерастворимый BaS04
2)инактивация всосавшегося яда
Унитиол вводят внутримышечно (реже под кожу) при отравлении солями Hg, As, Bi, Au. Молекула унитиола содержит 2 сульф-гидрильные группы (SH-группы), с которыми соединяются металлы.
Не эффективен унитиол при отравлении соединениями Fe, Cd (токсичность этих соединений под влиянием унитиола даже повышается); мало эффективен при отравлениях Pb, Ag.Натрия кальция эдетат (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты в соединении с кальцием) образует хелатные соединения с ионами, которые способны вытеснять кальций из этого соединения. Препарат вводят внутривенно капельно при отравлениях соединениями Pb, Zn, Cd, Co, Fe, Chr. He эффективен при отравлениях Hg.Дефероксамин вводят внутривенно капельно при острых отравлениях солями Fe. При хроническом отравлении соединениями Fe препарат вводят внутримышечно.Натрия тиосульфат вводят внутривенно при отравлениях соединениями As, Hg, Pb (образуются нетоксичные сульфиты), а также при отравлениях цианидами (образуются малотоксичные роданистые соединения).
Метилтиониния хлорид (метиленовый синий) вводят внутривенно в количестве 50—100 мл 1% раствора при отравлении цианидами. Образуемый метгемоглобин связывает CN.
В малых дозах (1% раствор — 0,1 мл/кг) препарат вводят при отравлении метгемоглобинобразующими ядами (нитриты, производные анилина); происходит восстановление метгемоглобина в гемоглобин.
При отравлении цианидами внутривенно вводят 3% раствор натрия нитрита (NaN02) или ингаляционно применяют амилнитрит; образуется метгемоглобин, который связывает CN.
Пеницилламин (купренил) назначают внутрь при хронических отравлениях соединениями Си, Pb, Hg, As, Fe, Zn, Co.
3)нейтрализация фармаколог д-я яда
Применение антагонистов. Для нейтрализации фармакологического действия ядов применяют их прямые антагонисты (например, налоксон при отравлении морфином, флумазенил при отравлении бензодиазепинами) и непрямые антагонисты (атропин при отравлении антихолинэстеразными средствами).
Восстановление активности ферментов. При угнетении активности ферментов применяют вещества, которые восстанавливают их активность. Например, при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС; ингибируют холинэстеразы) применяют ре-активаторы холинэстераз - тримедоксим (дипироксим), изонитро-зин (с. 63), аллоксим.
Изменение метаболизма яда. При отравлении метиловым спиртом внутрь назначают 300—400 мл 20% этилового спирта, а в тяжелых случаях 5% раствор этилового спирта в 5% растворе глюкозы вводят внутривенно. Этиловый спирт обладает значительно более высоким аффинитетом к алкогольдегидрогеназе и «отвлекает» этот фермент, препятствуя таким образом метаболизму метилового спирта и образованию его токсичных метаболитов (формальдегид и муравьиная кислота).
4)ускоренное выведение яда: Для удаления яда из крови применяют гемодиализ, перитоне-альный диализ, детоксикационную гемосорбцию, операцию замещения крови, форсированный диурез.
5)симптоматическая терапия: 1) контроль жизненно важных функций (ЦНС, дыхание, сердечно-сосудистая система);
2) профилактику застойных поражений легких (применение антибиотиков и др.);
3) профилактику нарушений печени (введение глюкозы, витаминов В1 В6, В12, В15, Е);
4) коррекцию кислотно-основного равновесия;
5) коррекцию водно-электролитного баланса;
6) купирование болевого синдрома.
ГРИПП,ОРВИ
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – кратковременная, чаще всего легко протекающая инфекция верхних дыхательных путей (включая полость среднего уха и параназальные синусы), которая вызывается различными респираторными вирусами и сопровождается ринореей, общим недомоганием, гипертермией, першением и болью в горле, редко кашлемФармакотерапия: 1)симптоматическое лечение(головной боли,жара,насморка),обильное питье, Питьевой режим должен обогащаться приемом шипучих растворимых форм аскорбиновой кислоты (витамин С): Упсавит упса, Аддитива витамин С, Витрум С, Витамин С Hemofarm и др. Аскорбиновая кислота повышает неспецифическую резистентность организма, обладает противовоспалительным, противовирусным, антиоксидантным и другими свойствами. В остром периоде, и особенно в период предвестников, применение аскорбиновой кислоты до 4 г в сутки (по 2 растворимых таблетки на 1 стакан воды утром и в обед в среднем 5 дней) способствует скорейшему выздоровлению.
2)повышение содерж в организме интерферона: Интерферон человеческий лейкоцитарный, выпускаемый в виде сухого вещества в ампулах, который перед применением разводится в 2 мл теплой кипяченой воды. Чем выше доза этого препарата, чем обширнее площадь эпителия дыхательных путей, находящегося в контакте с препаратом, тем выше клинический эффект. Поэтому ингаляции интерферона (каждые 8 час.) намного результативнее, чем закапывание в нос. Препараты, повышающие уровень интерферона, необходимо применять в первые 3 дня заболевания, т.к. в дальнейшем вирусы уже внедряются в клетки. При возникновении острого ринита можно рекомендовать закапывание Дерината, который является мощным местным иммуностимулятором, или Гриппферона (препарат интерферона) по 3-4 капли в каждую ноздрю каждый час 3 дня подряд. Именно при таком режиме применения достигается хороший эффект, прекращаются обильные выделения из носа, ОРВИ быстро купируетсяВесьма эффективны комплексные гомеопатические средства, оказывающие противовирусный, отхаркивающий, иммуностимулирующий, противовоспалительный и другие эффекты, например Инфлюцид, Coold, Грипп-хель, Энгистол и некоторые другие. Инфлюцид, Coold применяются под язык до полного растворения по 1 таб. каждый час, но не более 12 таб. в день, в течение 1-3-х дней в зависимости от состояния, затем по 1 таб. 3 раза в день курсом от 7 дней и более. Грипп-хель применяется по 1 таб. каждые 15 минут первые 2 часа, затем по 1 таб. 3 раза в день. В тяжелых случаях можно добавлять Энгистол по 1 таб. 3 раза в день. Данные средства не рекомендуются при заболеваниях щитовидной железы. Сосудосуживающие препараты следует применять крайне осторожно, только при выраженном затруднении носового дыхания и не более 7 дней. Лучше использовать препараты последнего поколения: Називин, Назол, Тизин и др. Они в меньшей степени вызывают сухость слизистой оболочки и угнетение так называемого мукоцилиарного транспорта, действуют до 12 часов. Препаратом, оказывающим противовоспалительный эффект, является Пиносол. Он имеет многокомпонентный растительный состав и применяется при остром рините по 3-4 капли в каждый носовой ход 4 раза в день в среднем 5 дней. Многочисленна и разнообразна группа препаратов, применяемых при воспалении слизистой оболочки глотки. В основном это пастилки и спреи с тем или иным составом. Хорошо зарекомендовали себя Септолете, Лизобакт, Горпилс, Фарингосепт, Трависил, Суприма ЛОР, которые рассасываются во рту (до 4-5 раз в день). Они дезинфицируют и смягчают глотку, уменьшают сухость и першение. Новый препарат Алекс плюс оказывает противокашлевый, спазмолитический и отхаркивающий эффекты.Спреи применяются более дифференцированно, в зависимости от состояния слизистой оболочки глотки. Ингалипт и Гексорал оказывают антисептическое и смягчающее действие. Пропосол обладает выраженным противовоспалительным эффектом, но его не следует применять пациентам с аллергическими реакциями на продукты пчеловодства и с чувствительной слизистой. В таких случаях можно воспользоваться препаратом ОКИ. При выраженном болевом синдроме рекомендуется применение спрея Стрепсилс плюс, в состав которого входит лидокаин. Стрепфен также значительно уменьшает боль в горле. Йодсодержащие препараты (р-р Люголя, Йокс, Йодинол, Поливидон-йод) следует применять с осторожность, особенно при заболеваниях щитовидной железы, и лучше по назначению врача. Кашель при ларингите и (или) трахеите требует комплексной терапии с применением отхаркивающих препаратов (муколитиков и мукокинетиков). Наиболее эффективным препаратом считается Эреспал, оказывающий еще и выраженный противовоспалительный эффект. Принимать его следует по 1 таб. 2-3 раза в день. Также можно рекомендовать применение Флуифорта, Флуимуцила, АЦЦ, Суприма бронхо. Особо следует отметить энтеральный ингаляционный препарат Геломиртол, основой которого является экстракт мирта – миртол. Всасываясь в кровь из желудка, препарат выделяется слизистой оболочкой дыхательных путей. Одними из компонентов воспаления являются отек и экссудация в результате активной выработки гистамина. Поэтому для патогенетической терапии ОРВИ необходимы антигистаминные препараты, особенно для страдающих пищевой и медикаментозной аллергией, поллинозом в анамнезе и т.д. Предпочтительно применение антигистаминных средств второго и третьего поколений: Эриуса, Телфаста, Кестина, Зиртека и др. Все они не оказывают седативного эффекта, действуют до 24 часов, поэтому применяются один раз в сутки.
Комплексными препаратами для симптоматической терапии ОРВИ являются: Колдакт, Контакт, Ринза, Антигриппин. Они уменьшают головную боль, отек слизистой оболочки носа, снижают температуру тела, улучшают общее состояние. Однако в состав Колдакта, Контакта и некоторых других лекарств входит хлорфенамин, имеющий ряд серьезных противопоказаний для применения, на них необходимо обращать внимание перед рекомендацией к употреблению. Также к симптоматическим средствам относятся Терафлю, Колдрекс, Фервекс, Гриппостат и др., которые уменьшают интоксикацию, экссудацию, головную боль, отечность слизистой носа и носоглотки. К антипиретикам относятся нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, Упсарин упса, Аспирин С, Кеторол и др.) и производные парацетамола (Парацетамол, Панадол, Калпол и др.), а также комплексные препараты (Колдрекс и др.). В профилактических целях принимаются препараты Арбидол, Амиксин, Циклоферон по специальной схеме в межэпидемический период (март, октябрь). Их прием целесообразно сочетать с поливитаминами.
Для профилактики ОРВИ взрослым рекомендуется использовать Иммунал в течение месяца (по 15 капель 3 раза в день).
КРИТЕРИИ ИДЕАЛЬНОГО СНОТВОРНОГО.ПРИНЦ РАЦ ТЕРАП СНОТВОР И СЕДАТИВ
Идеальное снотворное(ивадал):оказывает быстрое воздействие на больного,вызывает достаточно длительный сон с чередованием соответсвующих фаз и стадий,не обладает постнаркотическими свойствами,мало токсичен,не вызывает привыкания.
При отсутствии у пациента опыта приема снотворных средств начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных и седативных сборов, экстракционных препаратов и гомеопатических средств. При бессоннице назначают:
Растительные препараты, такие как: Алталекс, Антарес, Валдисперт, Гелариум гиперикум, Гербион успокоительные капли, Дебрифин, Деприм, Доппельгерц Мелисса, Доппельгерц Нервотоник, Дормиплант, Лайкан, Негрустин, Нервогран, Нервофлукс, Нервохель, Нобрассит, Ново-пассит, Пассифит, Персен, Персен-форте, Пионорм, Санасон, Седавит, Успокой, Фито Ново-Сед, Фиторелакс, Фитосед, Флора, Флорисед, Циркулин драже валерианы, эликсир "Мелисана", капли ландышево-валериановые.
Гомеопатические препараты: Авена композитум, Алкобел, Антистресс, Биолайн Бессоница, Биолайн Инсомниа, Гипносед, Инсомниа, Нотта, Пассидорм, Седатал-клиник, Сомноген, Сон, Сонит. Сборы: сбор успокоительный № 2 (седативный), а также сборы, содержащие валериану лекарственную, пустырник, мяту перечную, душицу обыкновенную, пион, пассифлору (страстоцвет), зверобой, шишки хмеля, мелиссу лекарственную. Возможно назначение химического снотворного средства в половинной дозе от рекомендованной фирмой производителем. Приоритетно использование небензодиазепиновых гипнотиков (донормил, ивадал, имован). Из современных небензодиазепиновых гипнотиков, имеющих узконаправленное действие на организацию цикла сон-бодрствование, можно выделить следующие лекарственные средства: доксиламин (Донормил), зопиклон (Имован, Сомнол), золпидем (Ивадал), залеплон (Анданте, Соната), эсзопиклон (Лунеста) и препараты мелатонина (мелатонин, рамелтеон (Розерем)). Перечисленные препараты имеют ГАМК-эргические механизмы действия (оказывают селективное угнетающее воздействие на системы бодрствования), не влияют на функции дыхания (могут применяться при синдроме апноэ во сне), оказывают достоверное влияние на нормализацию структуры сна. Доксиламин, золпидем, зопиклон, залеплон и эсзопиклон являются препаратами выбора при лечении бессонницы у пациентов без выраженных сопутствующих психопатологических расстройств.
Препараты мелатонина (мелатонин (Мелаксен), рамелтеон (Розерем)) имеют короткий период полураспада (1-3 часа), оказывает нормализующее действие при нарушении суточного ритма сна и бодрствования и рекомендуется при нарушениях засыпания, при перелетах из разных часовых поясов и нарушениях ритма другого происхождения.Препараты бензодиазепинового ряда находят широкое применение при лечении инсомнии, но их назначение не всегда оправдано, поскольку препараты данной группы имеют целый ряд побочных эффектов, ухудшающих самочувствие и социальную адаптаци. Целесообразно назначение бензодиазепиновых средств пациентам с тревожно-невротическими нарушениями. Показано преимущественное использование короткоживущих препаратов и препаратов со средним периодом выведения. Эти препараты, как правило, не создают постсомнических проблем, редко вызывают вялость и сонливость в течение бодрствования, не оказывают негативного влияния на моторные возможности человека, в меньшей степени вызывают эффект отдачи после отмены препарата, что делает их относительно безопасными у людей, занятых операторской деятельностью, и у водителей. При нарушении засыпания целесообразно назначать перед сном (за 30 минут до сна) препараты с коротким действием, такие как золпидем, залеплон, эсзопиклон, препараты мелатонина (мелатонин (Мелаксен), рамелтеон (Розерем)), и по показаниям, бензодиазепины мидазалам и триазолам. При частых ночных пробуждениях эффективны Золпидем-CR и эсзопиклон или бензодиазепиновые препараты среднего действия. При раннем утреннем пробуждении желательно использовать препараты среднего действия (например, Золпидем-CR или бензодиазепины), а при их недостаточном эффекте назначают длиннодействующие препараты. Иная возможная схема терапии при раннем утреннем пробуждении предполагает назначение короткодействующего гипнотика во время ночного пробуждения примерно за 4 часа до предполагаемого времени подъема.Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3-х недель (оптимально – 10-14 дней). Как правило, через 3 недели наступает адаптация мозга к назначенному средству и его гипногенный эффект в большей степени начинает носить психологический характер.Необходимо оценивать эффективность назначенного гипнотика в течение недели. При отсутствии должного эффекта на 1–3-й день после начала лечения необходимо задуматься о правильности выбранной тактики лечения. Если нарушение сна связано с тревогой или депрессией, необходимо комбинировать снотворные препараты с антидепрессантами. Чаще всего назначают антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин) одновременно со снотворным препаратом, лучше небензодиазепинового ряда (донормил, ивадал, имован и др.). После нормализации сна отменяют снотворный препарат и продолжают лечение депрессии согласно современным терапевтическим стандартам Пациентам старших возрастных групп при недостаточной эффективности не медикаментозных методов следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов. Также у пожилых людей в качестве альтернативы бензодиазепинам полезно применение антидепрессантов и мелатонина.
При назначении гипнотиков противопоказано употребление алкоголя, в связи с возможностью развития избыточного седативного эффекта и парасомнических нарушений.
В случае хотя бы минимальных подозрений на наличие синдрома «апноэ во сне» в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации лучше использовать в качестве снотворных производные доксиламина (донормил) и не назначать бензодиазепины. Если при субъективной неудовлетворенности длительностью сна объективно зарегистрированы 6 и более часов сна, назначение снотворных препаратов представляется нецелесообразнымПри лечении бессонницы снотворными средствами любых групп (но особенно при употреблении бензодиазепинов) возможно развитие привыкания, зависимости и эффекта отдачи.
ВИДЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ.ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ
Этиотропная терапия направлена на устранение причины болезни, например, применение противомикробных средств при инфекционных заболеваниях или антидотов при отравлениях токсическими веществами.
Патогенетическая терапия направлена на устранение или подавление механизмов развития болезни. Большинство лекарственных препаратов оказывают именно патогенетическое действие — гипотензивное, антиаритмическое, противовоспалительное, психотропное и т.д.
Симптоматическая терапия направлена на устранение или уменьшение отдельных проявлений болезни. К симптоматическим средствам можно отнести обезболивающие препараты, не влияющие на причину или механизм развития болезни. Однако в некоторых случаях (например, при инфаркте миокарда) они могут существенно влиять на течение патологического процесса, по сути дела оказывая патогенетическое действие.Заместительная терапия проводится при недостаточности естественных биологически активных веществ. К средствам заместительной терапии относят ферментные препараты, гормоны и их аналоги, витамины, которые, не устраняя причины заболевания, могут обеспечить нормальную жизнедеятельность организма в течение многих лет. Например, препараты инсулина не влияют на выработку инсулина в островках поджелудочной железы, но при условии постоянного введения в течение всей жизни больного обеспечивают нормальный обмен углеводов в его организме.Профилактическая терапия проводится для предупреждения заболеваний. К профилактическим средствам относят некоторые противовирусные, дезинфицирующие препараты, вакцины, сыворотки и т.д. принципы рациональной фармакотерапии1. Число используемых препаратов следует ограничить до минимально необходимого, нежелательно одновременное назначение более трех лекарств амбулаторно.
2. При комбинировании лекарствсинергистов дозу каждого из них уменьшают в 1,52 раза.
3. Желательно максимально упростить режим приема лекарств, отдавая предпочтение препаратам длительного действия.
4. При необходимости длительной терапии следует принять в расчет соотношение “стоимость эффективность” лекарств и финансовые возможности пациента.5. Необходимо проинформировать пациента о целях и длительности лечения, ожидаемых результатах, принципе действия назначаемых лекарств, предупредить о возможных побочных эффектах и их распознавании. взаимодействии препаратов с алкоголем, влиянии на вождение автомобиля и т.д. Подробно следует обсудить (и записать!) режим приема препаратов, указать время и способ приема лекарства, действия пациента при вынужденном или случайном пропуске приема.
6. Следует стремиться к тому, чтобы заданный терапевтический эффект обеспечивался наименьшей действующей дозой лекарства.
7. Тактика дозирования (постепенное наращивание дозы. ударная с переходом на поддерживающие дозы, стабильная поддерживающая доза, постепенное уменьшение дозы и др.) зависит от специфики используемого препарата и клинической ситуации.8. При коррекции дозы не рекомендуется увеличивать ее более, чем на 50% от исходной.9. Адекватная оценка результатов коррекции дозы возможна не ранее, чем через 4 периода полувыведения препарата при условии регулярного приема (необходимо также внести поправку на сроки развития фармакологического эффекта).10. Отмена некоторых лекарств должна выполняться постепенно (кортикостероиды, бетаадреноблокаторы, клофеллип, Н2блокаторы). Необходимо предупредить об этом больного.
11. Необходимо сформировать у больного высокую приверженность к назначенному лечению.12. При отсутствии ожидаемого эффекта следует проанализировать возможныe причины.
ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ ИНГАЛЯТОРАМИ
Правила пользования любым ингалятором.
1. Перед процедурой встряхните баллончик несколько раз и держите его донышком кверху.
2. Нажимать на ингалятор и делать вдох надо синхронно. Одно нажатие соответствует одной дозе лекарства. Емкость баллончика обычно рассчитана на 200 доз
3. Вдох должен быть достаточно глубоким, не поверхностным.4. После ингаляции надо постараться ненадолго задержать дыхание. Выдыхайте медленно, но не в ингалятор. При необходимости процедуру повторите спустя 1-2 минуты.
Использование дозированных аэрозольных ингаляторов без спейсера: Встряхнуть ингалятор перед использованием.
Сделать глубокий выдох.
Мягко обхватить мундштук ингалятора губами (зубы как бы прикусывают ингалятор).
Начать медленно вдыхать.
Сразу после начала вдоха один раз нажать на ингалятор.
Медленно продолжить вдох до максимума.
Задержать дыхание на 10 секунд или при невозможности так долго - задержать дыхание насколько возможно, желательно не вынимая ингалятор изо рта.
Сделать выдох через рот.
Повторная ингаляция не ранее чем через 30 секунд.
Прополоскать рот водой.
Использование дозированных аэрозольных ингаляторов со спейсером: Встряхнуть ингалятор перед использованием.
Прикрепить ингалятор к спейсеру
Сделать глубокий выдох.
Плотно обхватить мундштук спейсера губами.
Один раз нажать на ингалятор.
Медленно начать вдыхать.
Медленно продолжить вдох до максимума.
Задержать дыхание на 10 секунд или при невозможности так долго - задержать дыхание насколько возможно, не вынимая спейсер изо рта.
Сделать выдох через рот обратно в спейсер.
Снова медленный вдох через рот без впрыскивания новой ингаляционной дозы препарата
Снова задержка дыхание и выдох через уже без спейсера.
Повторная ингаляция не ранее чем через 30 секунд.
Прополоскать рот водой.
Использование порошковых ингаляторов: Помните, что в отличие от аэрозольных ингаляторов, при использовании порошковых ингаляторов следует делать БЫСТРЫЙ вдох! Если Вам трудно делать быстрый вдох обязательно обратите на это внимание Вашего врача, возможно Вам будет рекомендовано использование аэрозольного ингалятора со спейсером или портативный небулайзер.
При использовании порошковых ингаляторов спейсер не используется.
Не забывайте после ингаляции прополоскать рот водой.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА
Признаками бактериальной этиологии острого бронхита
являются: гнойная мокрота, высокая температура более 3 дней, затяжное течение.Диагноз хронического бронхита устанавливается при наличии кашля с мокротой и влажных
хрипов в легких в течение нескольких месяцев 2 и более раз в год на протяжении 2 лет. Ведущим возбудителем при хроническом бронхите является гемофильная палочка,реже встречаются пневмококк, моракселла и другие
бактерии.Антибактериальная терапия при хроническом бронхите проводится в период обострения заболевания с учетом результатов бактериологического обследования.Основными клиническими проявлениями обострения ХБ являются следующие признаки:
усиление кашля,увеличение количества отделяемой мокроты,изменение характера мокроты (увеличение гнойности мокроты)
усиление одышки усиление клинических признаков бронхиальной обструкции
декомпенсация сопутствующей патологии
лихорадка. С диагностической целью необходимо проведение следующих исследований:
исследование бронхиальной проходимости (ОФВ1) рентгенологическое исследование грудной клетки (исключить пневмонию)цитологическое исследование мокроты (подсчет количества нейтрофилов, эпителиальных клеток, макрофагов)
окраска мокроты по Граму клинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ) бактериологическое исследование мокроты. На выбор антибиотика при обострении ХБ влияют: клиническая ситуация
активность препарата против основных (наиболее вероятных в данной ситуации) возбудителей инфекционного обострения ХБ вероятность антибиотикорезистентности в данной ситуации
фармакокинетика препарата (проникновение в мокроту и бронхиальный секрет, время полувыведения и т.д.), взаимодействие с другими медикаментами режим дозирования
побочные эффекты стоимостные показателиОстрый трахеобронхит (1 группа больных) Остро возникшая респираторная симптоматика (кашель, трудноотделяемая мокрота) Отсутствие легочного анамнеза
Отсутствие фоновой патологии
Отсутствие нарушений бронхиальной проходимости Основные этиологически значимые микроорганизмы: вирусы
Антибактериальная терапия не показана. Эффективность назначения антибиотиков для предупреждения бактериальной инфекции в настоящее время не доказана.
Простой хронический бронхит (2 группа)
Возраст больных менее 65 лет
Частота обострений менее 4 в год
Увеличение объема и гнойности мокроты при обострениях ОФВ1 более 50% от должного
Основные этиологически значимые микроорганизмы: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis (возможна резистентность к b–лактамам). Наиболее эффективные антибактериальные препараты:
защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 625 мг каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам 3 г 4 раза в сутки), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 один раз в сутки, спарфлоксацин 0,4 один раз в сутки).
Эффективными антибиотиками при данном варианте обострения ХБ могут быть также аминопенициллины (амоксициллин 0,375 х 3 раза внутрь, ампициллин 1,0 х 4 раза в сутки внутрь); макролиды (азитромицин 0,5 в сутки в первый день, затем 0,25 в сутки в течение 5 дней, кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки внутрь), обладающие, однако, низкой активностью по отношению к H. influenzae; тетрациклины (доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки), которые могут использоваться в регионах с невысокой резистентностью пневмококка.
Осложненный хронический бронхит (3 группа больных) Возраст старше 65 лет
Частота обострений более 4 раз в год
Увеличение объема и гнойности мокроты при обострениях ОФВ1 менее 50% от должного
Частая сопутствующая патология
Более выраженные симптомы обострения
Основные этиологически значимые микроорганизмы: те же, что и во 2 группе + S. aureus + грамотрицательная флора (K. pneumoniae), частая резистентность к b–лактамам.
Эффективные антибактериальные препараты:
защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 0,625 каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам 3 г 4 раза в сутки в/в), цефалоспорины 12 поколения (цефазолин 2 г 3 раза в сутки в/в, цефуроксим 0,75 3 раза в сутки в/в, цефуроксимаксетил 0,75 каждые 12 часов внутрь), респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин 0,4 в сутки внутрь, левофлоксацин 0,5 в сутки внутрь).
При неэффективности могут использоваться цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г 3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в), Хроническая бронхиальная инфекция (4 группа больных)
Возраст любой Постоянное выделение гнойной мокроты Частая сопутствующая патология
Частое наличие бронхоэктазов ОФВ1 менее 50% Тяжелая симптоматика обострения, нередко с развитием острой дыхательной недостаточности
Основные этиологически значимые микроорганизмы: те же, что и в 3 группе + Enterobacteriacea, P. aeruginosa.
Могут назначаться следующие антибиотики:
цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г 3 раза в сутки в/в, цефтазидим 2 г 23 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в),
респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 один раз в сутки). При высокой вероятности синегнойной инфекции показаны:
грамотрицательные фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,5 2 раза внутрь или 0,4 г в/в 2 раза в сутки), цефалоспорины 4 поколения (цефепим 2 г 2 раза в сутки в/в),
антисинегнойные пенициллины
(пиперациллин/тазобактам 2,5 г 3 раза в сутки в/в, тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3 раза в сутки в/в),
меропенем 0,5 3 раза в сутки в/в.
КФ БРОНХОЛИТИКОВ
1)Бета-адреномиметики:прямого д-я(адреналин),непрямого д-я(эфедрин,теофедрин),бетта1,2адреном(изопротеренол,изадрин),бетта2адреном(астмопент,сальбутамол,беротек,сальмотерол)
М-м дя бетта2адреном:дилятация гладкой мускулатуры дистально отдела бронхов,улучшение мукоцилиарного клиренса,предупреждение высвобождения лизосомальных ферментов из нейтрофилов,снижение проницаемости клеточных мембран.
Короткодействующие селективные(4-6ч):сальбутамол,вентолин,тербуталин,бриканил
Селктивные длитильнодействующие(12ч):сальмотерол,формотерол
Частично селективные(беротек,астмопент)
Общие противопоказания: возраст до 2 лет, тахикардия, экстрасистолия, аортальный стеноз, глаукома, гипертиреоз, нестабильный сахарный диабет, первый триместр беременности.
Общие НЭ:тахикардия,нарушение кровоснабжения миокарда,сердечная недостаточность,повышение АД,нарушение микроцеркуляции,гипергликемия,тремор,задержка мочи,синдром рикошета,синдром «замыкания лекгих»-расширение бронхов-увеличение отека слизистой,синдром «немного легкого»-заполнение мелких бронхов секретом.
Сальбутамол: Терапевтический эффект короткодействующего сальбутамола после ингаляции из ДАИ начинается через 1 - 3 мин и продолжается до 3 - 4 часов. Бронхолитический эффект сальбена появляется на 4 - 5 минуте; максимум достигается к 40 - 60 минуте, а продолжительность действия препарат составляет 4 - 5 часов. Ответ на ингаляцию сальгима через небулайзер наблюдается обычно через 10-15 минут, а действие продолжается 4-6 часов.
Показания к назначению
-Купирование («по требованию») и профилактика бронхоспазма. Обычно бронхолитическую терапию больных БА начинают с назначения сальбутамола. Менее эффективен препарат при ХОБ и ХОБЛ.
Сальметерол (серевент: Начало действия отмечается спустя 5-10 минут от момента ингаляции. Онхолитический эффект продолжается в течение 12 часов после однократной ингаляции.
Показания к назначению
- Регулярное длительное лечение больных с клинически значимой обратимой бронхиальной обструкцией.
2)Мхолинголитики:атропин,атровент,тровентол,совентол,платиффилин.беладонна.
Механизм д-я:блокируют Мхолинорецепторы на гладкомышечных и секреторных клетках бронхов,а также на тучных клетках.
Общие противопоказания:глаукома,беременность,индивидуальная неперносимость.
НЭ: ухость и горечь во рту, боль в горле или в груди, кашель, очень редко – парадоксальный бронхоспазм, аллергические реакции, тахикардию (при введении больших доз).
Атровент: Бронхолитическое действие ИБ развивается относительно медленно но, достигает максимума через 30 - 60 мин после ингаляции и продолжается 5 - 8 ч.Показания к назначению
- Базисная терапия ХОБ и ХОБЛ.
- Симптоматическая терапия БА (при противопоказаниях к применению БДА и метилксантинов или их непереносимости, а также для потенцированиях терапевтических эффектов).
- Функциональные пробы на обратимость бронхиальной обструкции.
Тровентол: дозируемый аэрозоль для ингаляций (1 доза — 0,04 или 0,08 мг). По своим свойствам и действию аналогичен атровенту.
3)метилксантины:теофиллин,аминофиллин,дипрофиллин.
М-м д-я:блокада рецепторов аденозина,угнетение фосфодиэстеразы,приводящее к росту цАМФ в миофибриллах;внутриклеточное перераспределение кальция со снижен его содерж в цитозоле и захватом митохондриями;повыш чувств адренорецептор;сниж высвобждения гистамина из тучных кл,подавление образования простагландинов.При использовании пролонгированных форм ТФ обнаруживается в плазме крови через 2ч, максимальная концентрация сохраняется в течение 4 - 8 ч, а через 12ч уровень ТФ опускается до 20 - 30% от максимального. Таким образом, в течение длительного времени сохраняется относительно стабильная терапевтическая концентрация действующего начала. Это, с одной стороны, обеспечивает достаточно устойчивый терапевтический эффект, а с другой - сводит к минимуму возможность побочных эффектов. Пролонгированные препараты ТФ чаще принимают по 1 таблетке в день Учитывая особенности фармакокинетики пролонгированные препараты обычно используются при затухающем обострении и в межрецидивный период. Не исключается их длительное применение и в период устойчивой ремиссии, поскольку привыкания к МК не наблюдается.Основным путем элиминации ТФ является биотрансформация в печени, где 90% введенной дозы подвергается окислению до более полярных метаболитов, которые затем выводятся через почки.Общий клиренс ТФ почти вдвое выше у курящих, чем у некурящих, а Т/2 у первых находится в пределах 4 - 6 ч, тогда как у вторых увеличивался до 7 - 9 ч. Это свидетельствует о необходимости коррекции доз у курящих лиц. Показания к назначению- Растворы эуфиллина в/в вводят для купирования острого бронхоспазма или при затянувшейся тяжелой бронхиальной обструкции.- Пролонгированные препараты, содержащие микрокапсулированный ТФ, применяют в клинической практике, главным образом, в качестве бронхолитиков при длительном лечении обструктивных заболеваниях легких (ХОБ, БА, ХОБЛ). Они воздействуют на обратимый компонент бронхиальной обструкции, преимущественно на уровне крупных и средних бронхов. Их используют, начиная с этапа затухающего обострения. Побочные эффекты
При концентрации до 20 мг/л побочные эффекты ТФ проявляются тошнотой, болями в области желудка, сердцебиением, тремором, головной болью, головокружением и нарушением сна. Причем эти эффекты чаще возникают на ранних этапах лечения; при длительном приеме они обычно ослабевают.При концентрациях, превышающих 20 мг/л возможны тахикардия и тахиаритмия, гипервентиляция легких, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, возбуждение, беспокойство, бессонница, головная боль, тошнота и рвота, судорожные припадки.
ПротивопоказанияТФ и содержащие его препараты противопоказаны при индивидуальной непереносимости, выраженной артериальной гипотензии, тиреотоксикозе, остром инфаркте миокарда, ряде нарушений сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, частая желудочковая экстрасистолия), судорожных состояниях, беременности.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ
Принципиально важно, что пневмония - это процесс, характеризующийся определенной стадийностью, а роль антибиотиков ограничивается только подавлением инфекционного агента, но не решает проблем устранения воспаления как такового, не способствует улучшению иммунного ответа. Поэтому программа терапии должна строиться с учетом этапов естественного течения заболевания. В острой стадии пневмонии, которая характеризуется максимальной агрессией инфекции, наиболее значимы антибиотики, дезинтоксикационная терапия, коррекция гемореологических нарушений и вентиляционных расстройств, если они имеются. При иммунодефицитных состояниях и при тяжелом течении пневмонии на этом этапе показана иммунозаместительная терапия. После того, как инфекционный процесс подавлен (если нет нагноительных и деструктивных осложнений), наступает стадия разрешения, и дальнейшая антибактериальная терапия не имеет смысла. В этот период наиболее значимы противовоспалительные средства, симптоматическая терапия, способствующая восстановлению нарушенных функций.
Выюор АБ при известном возбудителе:
Пневмококк: Пенициллин, Макролиды(Цефалоспорины II-III генерации)
Гемофильные пал.: ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота(Левомицетин, Цефалоспорины II-III генерации)
Микоплазма,хламидия:макролиды(фторхинолоны,доксациклин)
Легионелла:макролиды(фторхинолоны,рифампицин) Стафилакокки:оксациклин, ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота(Фторхинолоны, Цефалоспорины II-III генерации, Карбапенемы)
Клебсиелла, Энтеробактерии, Ацинетобактерии: Аминогликозиды, Фторхинолоны(Цефалоспорины II-III генерации, Карбапенемы)
Почти всегда выбор антибиотика первого ряда является эмпирическим. Поэтому при назначении антибактериальных средств целесообразно учитывать эпидемиологическую и клиническую ситуации. Значение проблемы приобретенной резистентности бактерий к антибиотикам все возрастает. Во многом она обусловлена традициями антибактериальной терапии, доступностью препаратов и шаблонностью их применения. В большинстве случаев антибиотики назначаются в среднетерапевтических дозах. Уменьшение дозировок препаратов допустимо только при почечной недостаточности, в зависимости от степени которой редуцируется доза. При лечении септической или осложненной пневмонии нередко используются высшие дозы антибактериальных средств. Лечение начинается, как правило, с парентерального введения препаратов. Пероральная терапия возможна, только если она обеспечивает необходимые концентрации в сыворотке крови и в тканях, или когда высокие концентрации антибиотика уже не требуются. Обычная продолжительность антибиотикотерапии бактериальных пневмоний 7-10 дней. Сроки терапии могут быть сокращены до 5 дней, если используется азитромицин (этот антибиотик не назначается, если у пациента предполагается бактериемия). При микоплазменных и хламидийных пневмониях антибиотики применяются 10-14 суток, а при легионеллезных инфекциях не менее 14 дней (21 день - если легионеллез протекает на фоне любого иммунодефицита). Оценка эффективности проводимой терапии проводится через 48-72 часа после ее начала. В этот период лечение не изменяют, если состояние пациента не улучшилось. При правильном выборе антибиотика температура тела и лейкоцитарная формула нормализуются в течение 2-4 суток. Аускультативные феномены в легких сохраняются более недели, а рентгенологически определяемая инфильтрация - от 2 до 4 недель от начала болезни. Пневмонии чаще вызываются пневмококками и гемофильными палочками или их ассоциациями, соответственно на эти возбудители и должна быть сориентирована терапия. Более активными, чем макролиды, могут быть ампициллин и амоксициллин, особенно в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, а также цефалоспорины. Внебольничные пневмонии тяжелого течения вызываются теми же агентами, но часто и ассоциациями других грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Для их терапии целесообразно использовать те же антибактериальные средства, но применяться они должны парентерально. Аспирационные пневмонии обычно вызваны грамотрицательной флорой и/или анаэробами, что определяет необходимость назначения фторхинолонов или аминогликозидов, возможно, в сочетании с метронидазолом. Наконец, в случаях наиболее тяжелых пневмоний, протекающих с факторами риска увеличения летальности, чаще всего отмечаются полимикробные возбудители, что оправдывает использование антибиотиков наиболее широкого спектра действия (карбапенемы, фторхинолоны) или сочетание цефалоспоринов III генерации с макролидами. Если эффект от антибиотика первого ряда отсутствует, а возбудитель не установлен (как это обычно и бывает), наиболее целесообразно применить антибиотик более широкого спектра действия или препарат из другого класса антибактериальных средствИногда коррекция антибактериальной терапии необходима не из-за неэффективности препарата, а в связи с развитием побочных эффектов. Отмена применяемого антибиотика необходима во всех случаях развития аллергических реакций. Если в этот период продолжение химиотерапии необходимо (нередко аллергические реакции возникают на 6-7-й день лечения), то следует продолжать лечение препаратами других групп. В частности, если проявилась реакция на пенициллины, то рискованно продолжать лечение любым бета-лактамным антибиотиком (цефалоспорины, карбапенемы). При токсических побочных эффектах производится замена препарата на антибиотики, которым не свойственны отмеченные нежелательные явления. Наиболее часто при антибактериальной терапии развивается дисбактериоз. Если проводимая терапия пневмонии эффективна, и есть необходимость ее продолжать, то отменять антибиотик не следует. Обычно, в зависимости от конкретных обстоятельств, назначаются противогрибковые препараты или средства, нормализующие флору кишечника.
СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХ.АСТМЫ
Ступень 1. Интермиттирующая астма
Приступы болезни возникают редко (менее одного раза в неделю)
Короткие обострения
Ночные приступы болезни возникают редко (не чаще двух раз в месяц)
ОФВ1 или ПСВ более 80 % от нормы
Разброс ПСВ менее 20 %
Борьба с приступом: * Ингаляционные агонисты бета-2-АР короткого действия «по требованию», но не чаще 1 раза в неделю*Ингаляционные агонисты бета-2-АР короткого действия или кромолин перед физической нагрузкой либо перед контактом с аллергеном
Продолжительная поддерживающая терапия не требуется
Ступень 2. Лёгкая персистирующая астма
Симптомы болезни возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
Обострения могут нарушать сон больного, угнетать физическую активность
Ночные приступы болезни возникают, по меньшей мере, 2 раза в месяц
ОФВ1 или ПСВ более 80 % от нормы
Разброс ПСВ 20—30 %
Борьба с прист: *Бронходилататоры короткого действия: ингаляционно агонисты бета-2-АР под контролем симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки
Продолжит терап: *Ингаляционно кортикостероиды по 200-500 мкг, или недокромил (у детей - кромолин), или теофиллин пролонгир. действия*При необходимости -- повысить дозу ингаляционных КС до 800мкг, добавляя бронходилататоры пролонгир. действия (особенно для контроля ночных приступов)*Ингаляционные агонисты бета-2-АР короткого действия «по требованию», но не чаще 3-4 раз в день
*Ингаляционные холинолитики*Ингаляционные агонисты бета-2-АР пролонгир.действия
*Перорально агонисты бета-2-АР пролонгированного действия
Ступень 3. Персистирующая астма средней тяжести
Приступы астмы возникают практически ежедневно
Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность
Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю)
ОФВ1 или ПСВ снижаются до показателей от 60 % до 80 % от нормальной величины
Разброс ПСВ более 30 %
Борьба с прист: *Бронходилататоры короткого действия: ингаляционно агонисты бета-2-АР под контролем симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки
Поддерж терап: *Ингаляционные кортикостероиды по 800-2000 мкг*Бронходилататоры прол он г. действия, особенно для контроля ночных симптомов: ингаляционно агонисты бета-2-АР, пролонгированные формы теофиллина
*Ингаляционные холинолитики
Ступень 4. Тяжёлая персистирующая астма
Приступы болезни возникают ежедневно
Ночные приступы астмы случаются очень часто
Ограничение физической активности
ОФВ1 или ПСВ составляют около 60 % от нормы
Разброс ПСВ более 30 %
Борьба с прист: *Бронходилататоры короткого действия: ингаляционно агонисты бета-2-АР под контролем симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки
Поддерж терап: *Ингаляционные кортикостероиды по 800-2000 мкг (большие дозы - под наблюдением врача)
*Пролонгированные формы теофиллина
*Перорально агонисты бета-2-АР пролонгированного действия при частых ночных приступах, агонисты бета-2-АР короткого действия не чаще 3-4 раз в день
*Ингаляционные холинолитики
*Кортикостероиды перорально ежедневно или через день (альтернирующий курс)
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ, ЕЕ ЗАДАЧИ. ВИДЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ
Клиническая фармакология – наука, изучающая воздействие лекарственных средств на организм больного человека.
Ее задачи:1) испытания новых фармакологических средств;2) разработка методов наиболее эффективного и безопасного применения лекарственных препаратов;3) клинические исследования и переоценка старых препаратов;
4) информационное обеспечение и консультативная помощь медицинским работникам.Решает вопросы, такие как:
1) выбор лекарственного препарата для лечения конкретного больного;2) определение наиболее рациональных лекарственных форм и режима их применения;3) определение пути введения лекарственного вещества;4) наблюдение за действием лекарственного средства;
5) предупреждение и устранение побочных реакций лекарственного вещества.
Клиническая фармакология тесно связана с различными областями медицины и биологии. Фармакодинамика и фармакокинетика являются основными разделами клинической фармакологии.
Фармакодинамика изучает совокупность эффектов лекарственного вещества и механизмов его действия.Фармакокинетика – пути поступления, распределения, биотрансформации и выведения лекарств из организма человека.
Фармакотерапия – наука об использовании лекарственных веществ с лечебной целью. Выделяют следующие виды фармакотерапии: этиотропную, патогенетическую, симптоматическую, заместительную и профилактическую.Этиотропная терапия направлена на устранение причины (этиологии) заболевания.Патогенетическая направляет действие лекарств на устранение или подавление механизмов развития болезни.
Симптоматическая терапия устраняет или уменьшает отдельные симптомы заболевания.
Заместительная терапия применяется при недостаточности в организме больного биологически активных веществ – гормонов, ферментов и др.Профилактическая терапия проводится для предупреждения заболеваний.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТИБИОТИКОВ
В порядке уменьшения частоты встречаемости
1) Аллергические реакции (чаще всего кожные реакции: зуд, дерматит, в единичных случаях - анафилактический шок)(бетта-лактамы0
2)Эозинофилия и изменения в биохимическом анализе крови(практически все группы)
3) Боли в животе, тошнота, снижение аппетита, неспецифическая диарея, другие диспептические расстройства(Макролиды (особенно - эритромицин)ТетрациклиныФторхинолоны
Линкосамиды (особенно - клиндамицин)
Нитрофураны Рифампицин Нитроимидазолы
4) Нефротоксическое действие(Аминогликозиды
Некоторые цефалоспорины (цефалотин, цефамандол)Полимиксины (при парентеральном применении))
5) Ототоксичность(аминогликозиды)
6) Кандидоз и дисбактериоз(все,при длит приеме)
7) Угнетение кроветворения(Амфениколы (хлорамфеникол, тиамфеникол)Ко-тримоксазол
Сульфаниламиды)
8)угнетение иммунной системы(Амфениколы (хлорамфеникол, тиамфеникол)Ко-тримоксазол
Сульфаниламиды)
9) Угнетение роста соединительной ткани (хрящей, связок, зубов)( Фторхинолоны Тетрациклины)
10) Угнетение свертывающей системы крови(Антисинегнойные пенициллины
Парентеральные цефалоспорины с МТТ-групой (цефоперазон, цефамандол, цефотетан, цефметазол))
11) Нейротоксичность(НитрофураныПолимиксин ВНитроимидазолыФторхинолоныЛинкосамиды
Сизомицин)
12) Псевдомембранозный колит(Клиндамицин
АминопенициллиныЦефалоспорины II-III поколения (особенно пероральные))
ПРОФИЛАКТИКА:следование принципам рациональной антибиотикотерпии
ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
1. Применять антибиотики только по строгим показаниям. 2. Назначать максимальные терапевтические или при тяжелых инфекциях субтоксические дозы препаратов. 3. Соблюдать кратность введения в течение суток для поддержания постоянной бактерицидной концентрации препарата в плазме крови. 4. Применять антибиотики курсами с продолжительностью от 5-7 до 14 суток.
5. При выборе антибиотика основываться на результатах исследования чувствительности микрофлоры. 6. Производить смену антибиотика при его неэффективности.
7. Учитывать синергизм и антагонизм при назначении комбинации антибиотиков, а также антибиотиков и других антибактериальных препаратов. 8. При назначении антибиотиков обращать внимание на возможность побочных эффектов и токсичность антибиотиков.
9. Для профилактики осложнений аллергического характера тщательно собирать аллергологический анамнез, в ряде случаев обязательной является проведение кожно-аллергической пробы (пенициллины). 10. При длительных курсах антибиотиков назначать противогрибковые препараты для профилактики дисбактериоза, а также витамины, 11. Использовать оптимальный путь введения. Существует поверхностная антибиотикотерапия (промывание ран), внутриполостная (введение в грудную, брюшную полость, в полость сустава) и глубокая антибиотикотерапия: внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение, а также пероральный способ.
Эпидемиологический принцип. Выбор препарата, особенно для стационарного больного, должен учитывать состояние резистентности микробных штаммов, циркулирующих в данном отделении, стационаре и даже регионе. Следует помнить, что антибиотикорезистентность может не только приобретаться, но и теряться, при этом восстанавливается природная чувствительность микроорганизма к препарату. Не изменяется только природная устойчивость.
• Фармацевтический принцип. Необходимо учитывать срок годности и соблюдать правила хранения препарата, так как при нарушении этих правил антибиотик может не только потерять свою активность, но и стать токсичным за счет деградации. Немаловажна также и стоимость препарата.
КЛИН ФАРМ ОТКАШЛИВАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ
По механизму действия различают две группы отхкашливающих средств:
1) стимулирующие отхаркивание (секретомоторные средства)отхаркивающие;
2) разжижающие мокроту (секретолитические, или муколитические средства)
К отхаркивающим средствам относят_
ся: ЛС растительного происхождения
(ликорина гидрохлорид, корень солодки
и его препарат глицирам, корень алтея и
его препарат мукалтин, корень ипекаку_
аны и истода, корневища с корнями де_
вясила и синюхи, плоды аниса и фенхе_
ля, побеги багульника, трава термопсиса,
душицы, фиалки и чабреца, листья
мать_и_мачехи, подорожника и эвкалип_
та, сосновые почки, росянка, тимьян,
препарат плюща и др.), ЛС минерального
происхождения (терпингидрат, йодиды
натрия и калия, бензоат и гидрокарбонат
натрия, хлорид аммония). После приема внутрь отхаркивающие ЛС раздражают рецепторы желудка и рефлекторно стимулируют нейроны рвотного, дыхательного и кашлевого центров,
что приводит к усилению перистальтики
бронхиол и повышению активности мер_
цательного эпителия бронхов (собственно
отхаркивающее действие). Кроме того,
они усиливают функцию бронхиальных
желез, вызывая разжижение мокроты,
уменьшение ее вязкости и увеличение
объема (резорбтивное секретолитичес_
кое действие). При ингаляционном при_
менении они оказывают прямое секрето_
литическое действие.
Противопоказания и предостережения:назнач при сух кашле,может привести к его увеличению; препараты ипекакуа_
ны и термопсиса способствуют значи_
тельному увеличению объема бронхи_
ального секрета, усиливают позывы на
рвоту; Отхаркивающие ЛС рефлекторного действия противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Анис, солодка и душица обладают довольно выражен_
ным слабительным эффектом.
мукоактивные ЛС подразделяются на 3 основ_
ные группы:муколитики, влияющие на реологические свой_
ства (вязкость и эластичность) слизи, в частно_
сти, протеолитические ферменты, ацетилцис_
теин; мукокинетики, ускоряющие транспорт слизи; мукорегуляторы, уменьшающие образование
слизи (карбоцистеин, глюкокортикоиды, М_хо_
линоблокаторы). Муколитики назначаются при наличии вязкой, трудно откашливаемой слизис_
той, слизисто_гнойной или гнойной мок_
роты (при трахеите, остром и хроничес_
ком бронхите, бронхиолите, пневмонии,
ХОБЛ, бронхоэктатической болезни, муковисцидозе, при ателектазе в результа_
те мукоидной закупорки бронхов, у боль_
ных с трахеостомой), для профилактики
осложнений после операций на органах
дыхания, после эндотрахеального нарко_
за, а также для облегчения отхождения
секрета при риносинуситах. Муколитики химически разрушают молекулы гликопротеидов (мукополисахаридов) мокроты, вызывая их деполимеризацию. Они подразделяются на фер_
ментные и неферментные ЛС.
Протеолитические ферменты разрушают пептидные связи в молекуле белка, а также расщепляют высокомолеклярные продукты распада белков (поли_пептиды) или нуклеиновые кислоты(ДНК, РНК). Они назначаются ингаляци_
онно или внутримышечно при тяжелых
трахеобронхитах, бронхоэктазии, ателектазах, муковисцидозе. К ним отнсятся трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, террилитин и терридеказаНеферментные муколитики разрывают дисульфидные связи между белковыми молекулами мокроты. К неферментным муколитикам относятся аце_
тилцистеин, карбоцистеин, месна, бром_
гексин и амброксол. Ацетилцистеин, являясь производнымL_цистеина, содержащего в своей молекуле реактивные сульфгидрильные группы, оказывает прямое муколитическое действие:свободные SH_группы ЛС
разрушают дисульфидные связи кислых
мукополисахаридов бронхиальной сли_
зи. В результате происходит деполиме_
ризация макромолекул мукопротеидов,
и бронхиальная слизь становится менее
вязкой и адгезивной.Ацетилцистеин уменьшает способность микроорганизмов колонизиро_
ваться на поверхности слизистой дыхательных путей, проявляя спарринг_эффект с антибиотиками. Ацетилцистеин одновременно является мощным антиоксидантом, оказывающим как прямое, так и непрямое действие. Карбоцистеин обладает одновремен_но мукорегулирующим и муколитическим эффектами. Механизм его действия связан с активацией сиаловой трансферазы, фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов. Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиало_муцинов бронхиального секрета (уменьшает количество нейтральных гликопептидов и увеличивает количество гид_
роксисиалогликопептидов), что норма_
лизует вязкость и эластичность слизи. Под воздействием ЛС происходит регенерация слизистой оболочки, восстановление ее структуры, уменьшение (до нормы) количества бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, а
значит, и снижение количества выраба_
тываемой ими слизи. Бромгексин и амброксол активируют гидролизирующие ферменты и высвобождение лизосом из клеток Клара, вызывают деполимеризацию и разрушение кислых
мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты, уменьшая ее вязкость (муколити_ческое действие); усиливая функцию бронхиальных желез и изменяя химический состав их секрета, нормализуют соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты за счет стимуляции серозных клеток бронхиальных желез и увеличения синтеза нейтральных мукополисахаридов, разжижая мокроту (мукокинетическое действие); раздражая рецепторы желудка и рефлекторно стимулируя нейроны рвотного и дыхательного центров, усиливают двигательную активность ресничек мерцательного эпителия бронхов и перистальтику бронхиол (отхаркивающее действие); обволакивают слизистую оболочку бронхов, угнетают высвобождение гистамина из лейкоцитов
и тучных клеток, продукцию лейкотриенов, цитокинов и свободных кислородных радикалов, оказывая местный противовоспалительный эффект и уменьшая отек (противовоспалительное действие).НЭ МУКОЛИТ:тошнота,бронхоспазм,легочные гемморагии.ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ:доп выпивать еще 15-20 % жидкости,нельзя назначать преп,обезвож орг-м(слабит,мочегон),нельзя назначать противокашлевые препараты и гистаминолитики,сгущающие мокроту.
ПАРАНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Парентеральное питание (ПП) - это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт непосредственно во внутренние среды организма (как правило, в сосудистое русло).
Полное (тотальное) парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.
Неполное (частичное) парентеральное питание является вспомогательным и направлено на избирательное восполнение дефицита тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем. Неполное парентеральное питание рассматривают как дополнительное питание, если оно применяется в сочетании с зондовым или пероральным введением пищевых веществ.
Смешанное искусственное питание представляет собой сочетание энтерального и парентерального питания в случаях, когда ни одно из них не является преобладающим. Основные задачи парентерального питания
Восстановление и поддержание водно электролитного и кислотно-основного равновесия.
Обеспечение организма энергетическими и пластическими субстратами.
Обеспечение организма всеми необходимыми витаминами, макро- и микроэлементами. Основные принципы парентерального питания
Своевременное начало проведения парентерального питания.
Оптимальность срока проведения парентерального питания (до восстановления нормального трофического статуса).
Адекватность (сбалансированность) парентерального питания по количеству вводимых питательных веществ и степени их усвоения.
Правила проведения парентерального питания
Нутриенты должны вводится в форме адекватной метаболическим потребностям клеток, то есть аналогичной поступлению нутриентов в кровяное русло после прохождения энтерального барьера. Соответственно: белки в виде аминокислот, жиры – жировых эмульсий, углеводы – моносахаридов. Необходимо строгое соблюдение соответствующей скорости введения питательных субстратов. Пластические и энергетические субстраты должны вводиться одновременно. Обязательно применение всех незаменимых нутриентов. Инфузия высокоосмолярных растворов (в особенности превышающих 900 мосмоль/л) должна проводиться только в центральные вены. Инфузионные системы для ПП меняются каждые 24 часа. При проведении полного ПП включение в состав смеси концентратов глюкозы является обязательным.
Потребность в жидкости составляет для стабильного больного 1 мл/ ккал или 30 мл/кг массы тела. При патологических состояниях потребность в воде возрастает.
Основные показания к проведению ПП:
Невозможность перорального или энтерального приема пищи в течение не менее 7 дней у стабильного больного, или в более короткие сроки у пациента истощенного (эта группа показаний обычно связана с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта). Выраженный гиперметаболизм или значительные потери белка, когда только энтеральное питание не позволяет справиться с дефицитом нутриентов (классическим примером является ожоговая болезнь). Необходимость временного исключения кишечного пищеварения "режим отдыха кишечника" (например, при язвенном колите).
Показания к проведению полного парентерального питания
Полное парентеральное питание показано во всех случаях, когда невозможно принятие пищи естественным путём или через зонд, что сопровождается усилением катаболических и угнетением анаболических процессов, а также отрицательным азотистым балансом: В предоперационном периоде у больных с явлениями полного или частичного голодания при заболеваниях ЖКТ в случаях функционального или органического поражения его с нарушением пищеварения и резорбции. В послеоперационном периоде после обширных операций на органах брюшной полости или осложнённом его течении (несостоятельность анастомозов, свищи, перитонит, сепсис). В посттравматическом периоде (тяжёлые ожоги, множественные травмы).
При усиленном распаде белка или нарушении его синтеза (гипертермия, недостаточность функций печени, почек и др.). Реанимационным больным, когда больной длительное время не приходит в сознание или резко нарушена деятельность ЖКТ (поражения ЦНС, столбняк, острые отравления, коматозные состояния др.). При инфекционных заболеваниях (холера, дизентерия). При нервно-психических заболеваниях в случаях анорексии, рвоты, отказа от пищи. Абсолютные противопоказания к проведению ПП
Период шока, гиповолемии, электролитных нарушений. Возможность адекватного энтерального и перорального питания.
Аллергические реакции на компоненты парентерального питания.Отказ больного (или его опекуна).Случаи, в которых ПП не улучшает прогноз заболевания.
При печёночной или почечной недостаточности противопоказаны аминокислотные смеси и жировые эмульсии.При гиперлипидемии, липоидном нефрозе, признаках посттравматической жировой эмболии, остром инфаркте миокарда, отёке головного мозга, сахарном диабете, в первые 5-6 суток постреанимационного периода и при нарушении коагулирующих свойств крови противопоказаны жировые эмульсии. Необходимо соблюдать осторожность у больных с аллергическими заболеваниями. Основные составляющие парентерального питания: донаторы энергии (растворы углеводов - моносахариды и спирты и жировые эмульсии) и донаторы пластического материала (растворы аминокислот). Средства для парентерального питания состоят из следующих компонентов: Углеводы и спирты - являются основными источниками энергии при парентеральном питании Сорбит (20%) и ксилит используются как дополнительные источники энергии с глюкозой и жировыми эмульсиями.
Жиры являются наиболее эффективным энергетическим субстратом. Вводятся в виде жировых эмульсий. Белки - являются важнейшей составной частью для построения тканей, крови, синтеза протеогормонов, ферментов.Солевые растворы: простые и сложные, вводятся для нормализации водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.Витамины, микроэлементы, анаболические гормоны также включают в комплекс парентерального питания.
ПРЕПАРАТЫ: Аминовен р-р д/инф. 15% фл. 500 мл, Гепасол-Нео р-р д/инф. 8% фл. 500 мл, Дипептивен конц.д/инф. 20% фл. 100 мл, Инфезол 40 р-р д/инф. фл. 500 мл, Кабивен центральный 1900 Ккал эмульсия д/инф. 2053 мл, Оликлиномель эмульсия для инф. №7-1000Е 1 л
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРАЦИДНОГО СИНДРОМА
1)Препараты,ингибирующие секрецию соляной к.:
-блокаторы Н2гистаминовых рецепторов(1 поколение:циметидин,2:ранитидин,3:фамотидин,4:назатидин,5:роксатидин)
-ингибиторы протонной помпы(омепразол,лансопразол,пантопразол,лосек)
-блокаторы селективных Мхолинорецепторов(гастроцепин)
-блокаторы неселективных Мхолинорецепторов-как вспомогательное средство(атропин,метацин,хлорозил,платифиллин)
2)Препараты,нейтрализующие соляную кислоту
-невсасывающиеся антациды:фосфолюгель,альфогель(алюминиевая соль фосфорной к-ты);дайджин,маолокс,магалфил,ремагель,гастал,гелюсил,дигель,альмагель(гидроокиси алюминия и магния);топаал(содерж алгиновую к-ту)
-всасывающиеся антациды-используются редко(гидрокарбонат натрия,карбонат кальция,окись магния)
-регуляторы моторной функции желудка и 12перстной кишки:
-при рефлюксе-прокинетики(церукал,мотилиум,координакс)
-при спазме-перефирические холинолитики(но-шпа,папаверин,бускопан),меотропные спазмолитики,дебридат.
3)Преп,образующие защитную пленку над язвой:
-сукральфат(вентер)
-Де-нол(пилоцид)
4)Преп,стимулирующие защитные своства СО:
-простагландины(сайтотек)
-алюминий-содержащие антациды(маалокс,гастал)
-аналоги опиоидных рецепторов(даларгин)
-карбеноксолон натрия(дуогастрон)
-препараты тканевого действия-репаранты)солкосерил,акторегин,масло облепихи,шиповника)
5)Воздействие на инфекционный фактор-эрадикация хелико-бактер:
-метранидазол и тинидазол
-кларитромицин
-амоксицилин
-тетрациклин
-Де-нол
-пилорид
-ингибиторы протонной помпы.
Н2-ГИСТАМИНОБЛОКАТОРЫ
циметидин (тагамет, цинамет, гистодил и др.), ранитидин (зантак, ранисан, пепторан и др.), фамотидин (пепсидин, гастер, лецидил, квамател, гастросидин), низатидин (аксид), роксатидин (роксан). Они отличаются не только по химическому строению, но и по активности (например, эквивалентные суточные дозировки в ряду циметидин: ранитидин: фамотидин - 1:3,3 :10) и безопасности (у препаратов последнего поколения выше избирательность эффекта и ниже частота побочных действий). Н2-гистаминоблокаторы - специфические антагонисты Н2-гистаминорецепторов, т. е. вещества, которые способны "распознавать" соответствующие рецепторы, но лишены "внутренней активности" (т. е. не способны активировать этот рецептор и инициировать специфическую физиологическую реакцию). Эффект Н2-гистаминоблокаторов характеризуется избирательностью, т. е. отсутствием антагонистических свойств в отношении Н(-гистаминорецепторов, мускариновых и никотиновых холинорецепторов, а- и (в-адренорецепторов. В соответствии с закономерностями конкурентного антагонизма Н2-гистаминоблокаторы действуют угнетающе на секреторные реакции париетальных клеток в зависимости от дозы. Подавляется базальная кислотная продукция, ночная секреция, секреция НСl, стимулированная пентагастрином, Н2-агонистами, кофеином, инсулином, ложным кормлением, растяжением дна желудка.,уменьшается объем желудочного секрета,кислотность уменьшается,продукция пепсина уменьшается.Препараты этой группы не оказ существ влияния на моторику желудка.
При повтор введениях толерантность не развивается,но у некоторых больных возможна рефрактерность к действ препар этой гр. Курсовое применение ранитидина, фамотидина приводит к повышению образования простагландина Е2 в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, посредством которого реализуется цитопротективный эффект. В зависимости от дозы Н2-гистаминоблокаторов отмечается снижение на 30-90% продукции пепсина, но мало Изменяется секреция бикарбоната и слизи. Допускается наличие у Н2-гистаминоблокаторов антигеликобактерного эффекта. Обсуждается вероятность непрямого воздействия на Н. pylori, поскольку осредненная среда является для бактерии "дискомфортной". Не исключается и прямое воздействие (эбротидин) В отличие от антихолинергических средств, Н2-гистаминоблокаторы не оказывают существенного влияния на моторику гастродуоденальной области, а также на панкреатическую секрецию.
В ответ на снижение кислотности желудочного содержимого происходит увеличение выработки гастрина, отмечается гипергастринемия.
Имеются данные об увеличении продукции простагландина Е2, что может играть определенную роль в ускорении заживления язвенных дефектов при лечении Н2-гистаминоблокаторами. На фоне блока Н2-гистаминоблокаторов уменьшается повреждающее действие (петехии, микрокровотечения) больших доз аспирина. При приеме внутрь Н2-блокаторы обладают сравнительно высокой биодоступностью, величина которой составляет у низатидина около 90%, а у остальных препаратов ниже из-за пресистемного метаболизма в печени. Максимальные концентрации достигаются, как правило, в течение 1-2 ч после приема. Величина максимальной концентрации зависит от дозы препарата. Например, после приёма фамотидина в дозе мг максимальная концентрация составляет 0,04-0,06 мкг/мл, а в дозе 40 мг - 0,075-0,1 мкг/мл. Существует определенная связь между выраженностью эффекта и дозой Н2-гистаминоблокатораН2-гистаминоблокаторы подвергаются частичной биотрансформации в печени и в значительном количестве (50-60%), особенно при внутривенном введении, выводятся в неизмененном виде почками. Таким образом, Н2-гистаминоблокаторы характеризуются смешанным (почечным и печёночным) клиренсомПериод полуэлиминации низатидина короче (около 1,2 ч), чем у остальных препаратов (2-3 ч). Необходимо учесть, что продолжительность эффекта не эквивалентна периоду полуэлиминации, поскольку при увеличении дозы время поддержания концентрации в плазме в диапазоне, превышающем терапевтический, увеличивается, и, соответственно, возрастает продолжительность секреторной депрессии. Так, ранитидин и циметидин имеют сходные параметры элиминации, но в силу того что ранитидин в несколько раз активнее, его можно назначать дважды в сутки при сохранении терапевтической концентрации в течение 8-12 ч.
У пациентов с почечной недостаточностью (для некоторых препаратов (циметидин) и при нарушении функции печени), а также у пожилых больных клиренс Н2-гистаминоблокаторов снижается. Они способны проникать через гематоэнцефалический барьер.Циметидин тормозит микросомальное окисление,подавляя активность изоферментов цитохрома Р450,след-но может замедлять метаболизм многих эндогенных и экзогенных в-в.Длит применение пр этой гр обусловливает постоянно высокую активность гистидин декарбоксилазы, что привод к накопл гистамина в слизистой оболоч жел-ка.сначала это вызывает усиление репаративных процессов ,при длит примен начинают развиваться дистрофические процессы с образ эрозий.В случае быстр отм синдром рекошетаПоказания к прим:язвенная болезнь желудка и 12-перстн кишки, синдром Золлингера-Эллисона, рефлюкс-эзофагит, кровотечения из верхних отделов ЖКТ, анастомозиты, стойкие гастриты и дуодениты и др. заболевания, сопровождающиеся повышением кислотности с выраженной симптоматикой. Профилактический эффект оказывают Н2-гистаминоблокаторы при гастропатиях, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных средств. Наряду с антацидными средствами, метоклопрамидом (церукалом) Н2-гистаминоблокаторы успешно используют в анестезиологии при общей анестезии, для профилактики аспирации кислого желудочного содержимого и снижения риска развития аспирационных пневмоний.
ПЭ: При краткосрочных курсах иногда (1-7% случаев) отмечаются нарушения стула (понос, запор), кожная сыпь, головные и мышечные боли, головокружение, снижение аппетита. Проникая через гематоэнцефалический барьер, Н2-гистаминоблокаторы иногда вызывают дезориентацию, спутанность сознания, особенно у пожилых людей.В больших дозах, обычно при внутривенном введении, препараты блокируют Н2-гистаминорецепторы предсердий и могут провоцировать аритмии.
АНТАЦИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Делятся на:всасывающиеся(гидрокарбонат натрия,карбонат кальция,окись магния)
Невсасывающиеся(фосфалюгель,альфогель(алюминиевая соль фосфорной к-ты),маалокс,ремагель,гастал,альмагель(гидроокиси алюминия и магния)
Всасывающиеся антациды редко применяются в клинической практике, что объясняется большим числом нежелательных реакций. Вступая в прямую реакцию нейтрализации с соляной кислотой, эти препараты дают быстрый, но очень непродолжительный эффект, после чего показатели внутрижелудочного рН вновь снижаются. Образующаяся при этом углекислота вызывает отрыжку и вздутие живота. рием всасывающихся антацидов (в частности, карбоната кальция) может привести к возникновению феномена "рикошета", то есть вторичному – после первоначального ощелачивающего эффекта – повышению секреции соляной кислоты. Этот феномен связан как со стимуляцией гастринпродуцирующих клеток, так и с непосредственным действием катионов кальция на обкладочные клетки слизистой оболочки желудка.
Гидрокарбонат натрия и карбонат кальция почти полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте и изменяют кислотно-щелочное равновесие организма, приводя к развитию алкалоза. Гидрокарбонат натрия способен отрицательно влиять на водно-солевой обмен. Например, в дозе 2 г он может задерживать жидкость в такой же степени, как и 1,5 г хлорида натрия. Поэтому у больных, особенно пожилого возраста, могут появляться отеки, повышаться артериальное давление, нарастать признаки сердечной недостаточности. Невсасывающиеся антациды отличаются друг от друга по химическому составу и активности. Для нейтрализации соляной кислоты могут быть использованы карбонатный, бикарбонатный, цитратный и фосфатный анионы, однако наиболее часто применяются гидроокиси. Их действие не сводится к простой реакции нейтрализации с соляной кислотой и потому не сопровождается возникновением феномена "рикошета", развитием алкалоза и молочно-щелочного синдрома. Они реализуют свой эффект, в основном, адсорбируя соляную кислоту. Они уменьшают протеолитическую активность желудочного сока (как посредством адсорбции пепсина, так и за счет повышения рН среды, в результате чего пепсин становится неактивным), обладают обволакивающими свойствами, связывают лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую желудка.
Показания:лечение и профилактика ЯБЖ и ЯБДК,лечение пептических язв пищевода,рефлюкс-эзофагитов,гастритов с повыш кислот,симптоматических язв,профилактика ЖК кровотеч при длит приеме НПВС и глюкокортикоидов,профилактика стрессорных язв при интенсивной терапии.
ПЭ И ПП: Изменение КОС обычно наблюдается при систематическом использовании всасывающихся антацидов. Наиболее частой нежелательной реакцией при применении гидроокиси алюминия является запор, гидроокись магния обладает послабляющим действием и может вызывать диареюОднако клинически значимое повышение уровня алюминия и магния в крови отмечается лишь у больных с выраженной почечной недостаточностью, которая является основным и, по-видимому, единственным серьезным противопоказанием для проведения длительной антацидной терапии, поскольку в таких случаях кумуляция алюминия может привести к энцефалопатии и остеомаляции. У больных с нормальной или умеренно сниженной функцией почек заметного повышения уровня алюминия в крови при лечении антацидами не происходит. При длительном приеме гидроокиси алюминия может снижаться всасывание фосфатов в кишечнике, что иногда сопровождается возникновением гипофосфатемии. Указанное осложнение чаще возникает у пациентов, злоупотребляющих алкоголем. Антациды ослабляют всасывание многих препаратов в желудочно-кишечном тракте и таким образом снижают их биодоступность при приеме внутрь. Наиболее отчетливо это проявляется на примере бензодиазепинов, НПВС (индометацин и др.), антибиотиков (ципрофлоксацин, тетрациклин, метронидазол, нитрофурантоин), противотуберкулезных средств (изониазид), Н2-блокаторов, теофиллина, дигоксина, хинидина, варфарина, фенитоина, железа сульфата. Чтобы избежать нежелательного взаимодействия, антациды следует назначать за 2 часа до или через 2 часа после приема других препаратов.
Противоязвенные(продолжение)
Образовавшийся полианион образует прочные связи с положительно заряженными радикалами белков слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в области эрозий и язвМизопростол представляет собой синтетический аналог ПгЕг Известно, что простагландины (например, ПЮ, ПгА, Пг12) в желудке тормозят секрецию соляной кислоты и снижают пептическую активность желудочного сока, уменьшают сосудистую проницаемость, нормализуют микроциркуляцию, увеличивают секрецию слизи и бикарбонатов. Гастропротективные свойства Пг связаны с их способностью предупреждать поражения слизистой оболочки желудка при воздействии агрессивных факторов, например НПВС, этанола, гипертонического раствора натрия хлорида.
Мизопростол связывается с рецепторами Пг париетальных клеток, угнетает базальную, стимулированную и ночную секрецию.
КЛИН ФАРМА ПРОТИВОЯЗВЕННЫХ ПРЕП
Н2гистаминоблокаторы и антациды см др шпоры.
ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ (омепразол,лансопразол,лосек,пантопразол,эзомепразол,рабепразол)блокируют Н+,К+АТФазу-,являющейся каталитической субъединицей протонной помпы,она учавствует в заключительной стадии секреции солян к-ты в париетальных кл желудка. Эти JlC — слабые основания, накапливаются во внутриклеточных канальцах париетальных клеток, связывают Н+ и претерпевают значительные внутримолекулярные перестройки, превращаясь в конечном итоге в собственно ингибитор, необратимо взаимодействующий с SH-группами белка на апикальной мембране клетки. При связывании двух молекул ингибитора с одной молекулой Н+,К+- АТФазы образуется необратимый «блок» и секреция кислоты восстанавливается лишь после поступления в клетку новых молекул фермента. Лансопразол в отличие от омепразола блокирует фермент обратимо, активность Н+,К+-АТФазы может быть восстановлена клеточным глутатионом.Восстановление активности Н+,К+-АТФазы происходит по мере синтеза новых молекул фермента, и длительность действия препарата зависит от скорости обновления фермента (50% молекул Н+,К+- АТФазы обновляется у человека в течение 30—48 ч).Особенности действия ингибитора: он превращается в ингибитор лишь в кислой среде; мишени действия ингибитора — SH-группы протонного насоса, расположенные в люминальном пространстве желудка. После приёма внутрь антисекреторный эффект ингибиторов протонного насоса развивается в течение 1 ч и достигает макс через 2 ч. Омепразол не угнетает секрецию пепсина в той же степени, что соляной кислоты. Пантопразол, в отличие от омепразола и лансопразола, более устойчив в кислой среде и в меньшей степени взаимодействует с системой цитохрома Р450.Препараты этой группы могут вызвать тошноту, диарею, головную боль, головокружение, кожную сыпь, редко импотенцию, гинекомастию, симптомы приступа подагры, слабость,онемение пальцев, насморк. при очень длительном непрерывном применении ингибиторов протонного насоса предположительно возможно уменьшение синтеза защитного гексозаминсодержащего муцина в желудке.Омепразол замедляет элиминацию JIC,метаболизируемых в печени в результатемикросомального окисления с участием изофермен- тов цитохрома Р450 CYP2C19, CYP3A4 (например, диазепама, фени- тоина, непрямых антикоагулянтов).
Омепразол на 10% уменьшает клиренс теофиллина. Ингибиторы протонного насоса замедляют всасывание ЛС, относящихся к слабым кислотам, и ускоряют всасывание оснований. Сукральфат снижает биодоступность омепразола на 30%, поэтому принимать эти препараты следует с интервалом 30— 40 мин. Антациды замедляют и уменьшают всасывание ингибиторов протонного насоса, поэтому их следует назначать за 1 ч до или через 1—2 ч после приёма лансопразола.ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ. К гастропротекторам относят JIC, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к воздействию агрессивных факторов. Гастропротективное действие может быть осуществлено путём или активации естественных механизмов защиты слизистой оболочки, или образования дополнительного защитного барьера в области эрозии или язвы.
Фармакологические механизмы защиты слизистой оболочки следующие:
повышение устойчивости клеток желудка и двенадцатиперстной кишки к воздействию агрессивных факторов (истинная цитопро- текция);
повышение секреции слизи и повышение её устойчивости к кис- лотно-пептической агрессии;стимуляция секреции клетками слизистой оболочки бикарбонатов;
повышение устойчивости капилляров к неблагоприятным воздействиям и нормализация микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки;
стимуляции регенерации клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;механическая защита дефектов слизистой оболочки.Плёнкообразующие — препараты коллоидного висмута (висмута трикалия дицитрат), сукральфат.Адсорбирующие и обволакивающие — сималдрат.Цитопротективные — мизопростол.Стимуляторы регенерации — метилурацил, пентоксил, этаден, ме- тандиенон, нандролон, калия оротат, препараты, содержащие АТФ, биогенные стимуляторы (алоэ, сок каланхоэ, маточное молочко, прополис), масло облепихи крушиновидной, масло шиповника коричного, препараты корней девясила высокого, солкосерил, гаст- рофарм и др.Стимуляторы образования слизи — препараты корня солодки голой, сок капусты белокочанной и др. Препараты коллоидного висмута в кислой среде желудка образуют гликопротеин-висмутовый комплекс, концентрирующийся преимущественно в области эрозий и язв.Образуется защитный барьер, препятствующий обратной диффузии Н+, что ускоряет заживление поражений. Препараты висмута слабо влияют на агрессивные факторы язвообразования, но предупреждают поражения слизистой оболочки желудка химическими раздражителями (например, этанолом, уксусной кислотой). При применении препаратов коллоидного висмута на 50% повышается синтез ПгЕ2 в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки. При лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки важное значение имеет также угнетающее действие препаратов висмута на Helicobacter pyloriПрепараты висмута ухудшают всасывание тетрациклинов, препаратов железа, кальция. Сукральфат — комплексный сульфатированный дисахарид, содержащий алюминий. В кислой среде желудка сукральфат полимеризуется; при его реакции с кислотой расходуется гидроксид алюминия.
ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ,КЛАССИФИКАЦИЯ,ПЭ
По химической структуре: Полиены:Нистатин
ЛеворинНатамицинАмфотерицин В
Амфотерицин В липосомальный
Азолы:КетоконазолФлуконазолИтраконазол
КлотримазолМиконазолБифоназолЭконазол
ИзоконазолОксиконазолАллиламины:Тербинафин
Нафтифин
Препараты разных групп:ГризеофульвинКалия йодидАморолфинЦиклопирокс
По действиею на м/о: Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных патогенными грибами: при системных (глубоких) лейкозах: амфотерицин Б, микогептин, миконазол, кетоконазол (низорал); флуканозол (дифлюкан);
при эпидермомикозах (дерматомикозах): тербиафин (ламизил), нафтифин; гризеофульвин; интраконазол (орунгал); нитрофунгин; раствор йода спиртовой, калия йодид; клотримазол, кетоконазол (низорал), изоконазол (травоген); мазь "Цинкудан", мазь "Ундецин", микосептин. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызываемых условно-патогенными грибами (кандидомикоз): нистатин, леворин, амфотерицин Б; миконазол, клотримазол; декамин; флуканозол (дифлюкан); тербиафин (ламизил), нафтифин.
Полиены: Механизм действия:Полиены, в зависимости от концентрации, могут оказывать как фунгистатическое, так и фунгицидное действие, обусловленное связыванием препарата с эргостеролом грибковой мембраны, что ведет к нарушению ее целостности, потере содержимого цитоплазмы и гибели клетки. Нежелательные реакцииНистатин, леворин, натамицин
(при системном применении)ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея.Аллергические реакции: сыпь, зуд, синдром Стивенса–Джонсона (редко).
(при местном применении)Раздражение кожи и слизистых оболочек, сопровождающееся ощущением жжения.Амфотерицин В
Реакции на в/в инфузию: лихорадка, озноб, тошнота, рвота, головная боль, гипотензия. Меры профилактики: премедикация введением НПВС (парацетамол, ибупрофен) и антигистаминных ЛС (дифенгидрамин).Местные реакции: боль в месте инфузии, флебит, тромбофлебит. Меры профилактики: введение гепарина.Почки: нарушение функции — понижение диуреза или полиурия. Меры контроля: мониторинг клинического анализа мочи, определение уровня креатинина в сыворотке крови через день во время увеличения дозы, а затем не реже двух раз в неделю. Меры профилактики: гидратация, исключение других нефротоксичных ЛС.
Печень: возможен гепатотоксический эффект. Меры контроля: клинический и лабораторный (активность трансаминаз) мониторинг.
Нарушения электролитного баланса: гипокалиемия, гипомагниемия. Меры контроля: определение концентрации электролитов сыворотки крови 2 раза в неделю.
Гематологические реакции: чаще всего анемия, реже лейкопения, тромбоцитопения. Меры контроля: клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов 1 раз в неделю.
ЖКТ: боль в животе, анорексия, тошнота, рвота, диарея.Нервная система: головная боль, головокружение, парезы, нарушение чувствительности, тремор, судороги.
Аллергические реакции: сыпь, зуд, бронхоспазм.
Амфотерицин В липосомальныйПо сравнению со стандартным препаратом реже вызывает анемию, лихорадку, озноб, гипотензию, менее нефротоксичен. Азолы обладают преимущественно фунгистатическим эффектом, который связан с ингибированием цитохром Р-450-зависимой 14α-деметилазы, катализирующей превращение ланостерола в эргостерол — основной структурный компонент грибковой мембраны. Местные препараты при создании высоких локальных концентраций в отношении ряда грибов могут действовать фунгицидно. Нежелательные реакцииОбщие для всех системных азоловЖКТ: боль в животе, нарушение аппетита, тошнота, рвота, диарея, запор.
ЦНС: головная боль, головокружение, сонливость, нарушения зрения, парестезии, тремор, судороги.
Аллергические реакции: сыпь, зуд, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса–Джонсона (чаще при использовании флуконазола).
Гематологические реакции: тромбоцитопения, агранулоцитоз.Печень: повышение активности трансаминаз, холестатическая желтуха.
Дополнительно для итраконазолаСердечно-сосудистая система: застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия.
Печень: гепатотоксические реакции (редко)
Метаболические нарушения: гипокалиемия, отеки.
Эндокринная система: нарушение выработки кортикостероидов.Дополнительно для кетоконазолаПечень: тяжелые гепатотоксические реакции, вплоть до развития гепатита.
Эндокринная система: нарушение выработки тестостерона и кортикостероидов, сопровождающееся у мужчин гинекомастией, олигоспермией, импотенцией, у женщин — нарушением менструального цикла.
Общие для местных азоловПри интравагинальном применении: зуд, жжение, гиперемия и отек слизистой оболочки, выделения из влагалища, учащение мочеиспускания, боль во время полового акта, ощущение жжения в пенисе у полового партнера.Аллиламины обладают преимущественно фунгицидным действием, связанным с нарушением синтеза эргостерола. В отличие от азолов аллиламины блокируют более ранние стадии биосинтеза,нгибируя фермент скваленэпоксидазу.Нежелательные реакцииТербинафин внутрьЖКТ: боль в животе, нарушение аппетита, тошнота, рвота, диарея, изменения и потеря вкуса.ЦНС: головная боль, головокружение.Аллергические реакции: сыпь, крапивница, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса–Джонсона.Гематологические реакции: нейтропения, панцитопения.Печень: повышение активности трансаминаз, холестатическая желтуха, печеночная недостаточность.Другие: артралгия, миалгия.Тербинафин местно, нафтифин
Кожа: зуд, жжение, гиперемия, сухость.
Гризеофульвин: Обладает фунгистатическим эффектом, который обусловлен ингибированием митотической активности грибковых клеток в метафазе и нарушением синтеза ДНК. Избирательно накапливаясь в «прокератиновых» клетках кожи, волос, ногтей, гризеофульвин придает вновь образуемому кератину устойчивость к грибковому поражению. Излечение наступает после полной замены инфицированного кератина, поэтому клинический эффект развивается медленно. ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея.Нервная система: головная боль, головокружение, бессонница, периферические невриты.Кожа: сыпь, зуд, фотодерматит.
Гематологические реакции: гранулоцитопения, лейкопения.Печень: повышение активности трансаминаз, желтуха, гепатит.Другие: кандидоз полости рта, волчаночноподобный синдром.
Калия йодидВ качестве противогрибкового препарата калия йодид используется внутрь в виде концентрированного раствора (1,0 г/мл). Механизм действия точно неизвестен. ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея.Эндокринная система: изменения функции щитовидной железы (необходим соответствующий клинический и лабораторный контроль).Реакции йодизма: сыпь, ринит, конъюнктивит, стоматит, ларингит, бронхит.

1. Фармакотерапия не осложненного гриппа, ОРВИ.
Вирусы – мельчайшие внутриклеточные паразиты. Центральная часть вирусной частицы состоит из нуклеиновой кислоты (ДНК или РНК), наружная оболочка – белковая, иногда в сочетании с липидами. Воспроизведение вируса возможно только в клетках организма-хозяина, так как для своего размножения (репликации) вирусы используют метаболические и ферментные системы клеток макроорганизма. Размеры вирусов не позволяют различить их в световом микроскопе, однако, как и другие чужеродные агенты, вирусы стимулируют выработку антител (иммуноглобулины) в организме хозяина, что используется для проведения серологической диагностики.
Вирусы, поражающие людей, распространяются самим человеком при выделении через дыхательные пути (грипп) или с фекалиями (гепатит А). Ряд тяжелых вирусных инфекций (гепатит В и С, ВИЧ-инфекция) распространяются половым путем и с кровью. Для многих вирусных инфекций характерен длительный инкубационный период.
Для некоторых вирусов свойственна онкогенность, например, вирус Эпштейна-Барр вызывает лимфомы, вирус папилломы человека – рак половых органов, вирус гепатита С – печеночно-клеточный рак.
Диагностика вирусных инфекций осуществляется несколькими методами:
путем выявление нуклеиновой кислоты вируса методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР). Это наиболее чувствительный и специфичный из способов диагностики, однако он применим только в период активной репликации вирусных частиц в организме.
серологические методы, основанные на выявлении антител к вирусам, обладают меньшей чувствительностью, чем ПЦР.
выявление вирусов путем заражение культур клеток в практической медицине не используются.
На сегодняшний день очень активно внедряются в клиническую практику новые противовирусные ЛС, однако их создание остается очень сложной проблемой. Так как размножение вирусов происходит благодаря ферментным системам клеток хозяина, число вирус-специфичных ферментов, на которые должны оказывать влияние противовирусные средства очень невелико. Большинство противовирусных препаратов в той или иной степени нарушают метаболизм клеток хозяина и, поэтому, обладают очень узким терапевтическим диапазоном.
Ниже приводится характеристика наиболее распространенных в клинической практике вирусных заболевании.
Простуда.
Простуда – острая вирусная инфекция дыхательных путей, протекающая без температуры, с развитием воспалительного процесса в каком-либо участке верхних дыхательных путей (нос, околоносовые пазухи, горло, гортань, трахея и бронхи).
Этиология: пикорновирусы, РС-вирусы, вирусы парагриппа, аденовирусы.
Механизм передачи инфекции: воздушно-капельный.
Инкубационный период: 1-3 суток.
Симптомы: неприятные ощущения в носу и горле, чихание, насморк, недомогание. Могут отмечаться кашель, обильные выделения из носа, отделение мокроты. Диагноз ставится на основании клинических особенностей заболевания.
Течение: симптомы простуды проходят самостоятельно через 4-10 суток. У ряда больных могут возникнуть осложнения (бронхит, воспаление придаточных пазух носа), связанные с присоединением бактериальной инфекции.
Лечение. Антибиотики и противовирусные средства при простуде не применяются. Показана симптоматическая терапия – НПВС, за исключением аспирина, который может усиливать выделение вируса и вызывать геморрагические осложнения у детей (синдром Рейе). По показаниям применяются ЛС, уменьшающие отечность слизистой оболочки носа, противокашлевые препараты. Больным с аллергическими заболеваниями назначают антигистаминные препараты. Популярным средством лечения является применение аскорбиновой кислоты, однако эффективность этого метода не подтверждена в ходе клинических исследований.
Грипп.
Грипп – острое вирусное заболевание дыхательных путей, протекающее с высокой температурой, головной болью, недомоганием и развитием воспалительного процесса в верхних дыхательных путях. В тяжелых случаях возможно развитие осложнений (пневмония, геморрагический бронхит) и смерть. Особенно тяжело грипп протекает у пожилых и ослабленных хроническими заболеваниями лиц, а так же у беременных.
Этиология: заболевание вызывают вирусы гриппа А (клинически выраженный грипп, протекающий в виде эпидемий), вирусы гриппа В (также вызывает тяжелые формы заболевания) и С. У детей сходная клиническая картина вызывается парамиксо-, рино- и ЕСНО-вирусами.
Механизм передачи инфекции: воздушно-капельный.
Инкубационный период: 48 часов.
Симптомы: озноб, повышение температуры до 39,0-39,50 С, резкая слабость, боли в спине и ногах. Головная боль, неприятные ощущения в горле, чихание, насморк, кашель. Слезоточивость, воспаление конъюнктивы. Существуют методы серологической диагностики, однако обычно диагноз ставится на основании клинических особенностей заболевания.
Течение: симптомы гриппа проходят самостоятельно через 2-3 (до 5-ти) суток. Сохранение лихорадки и других симптомов более 5-ти дней свидетельствует о развитии осложнений (бронхит, пневмония) и требуют дополнительного обследования. Основной причиной гибели больных является молниеносное (за 48 часов) развитие тяжелой вирусной пневмонии с геморрагическими осложнениями и прогрессирующей сердечной недостаточностью.
Профилактика. Перенесенная инфекция формирует временный иммунитет к данному серологическому типу возбудителя, однако организм остается восприимчивым к другим серотипам. Серотипы вируса гриппа А, вызывающего эпидемии, регулярно сменяют друг-друга (антигенный дрейф). Существуют вакцины, состоящие из цельных тел инактивированных вирусов или их компонентов. Ежегодная вакцинация особенно важна для пожилых людей, лиц с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для профилактики гриппа применяют амантадин и ремантадин (см. таб. 32-1).
Лечение. Раннее назначение противовирусных ЛС благоприятно влияет на лихорадку и поражение дыхательных путей (см. таб. 32-1). В большинстве случаев показано симптоматическое лечение – постельный режим и покой (до 1-2 суток после нормализации температуры), жаропонижающие (предпочтение отдается ацетаминофену) ЛС, препараты уменьшающие отечность слизистой оболочки носа, противокашлевые препараты.
Аспирин больным гриппом противопоказан (синдром Рейе – см. выше).
2. Первая медицинская помощь при лекарственных отравлениях.
Общие принципы лечения острых отравлений
1. Немедленное прекращение поступления ядовитого вещества в организм.
2. Уменьшение токсических веществ, ядовитых метаболитов в организме.
3. Обеспечение функционирования жизненно важных органов и систем.
4. Своевременное оказание медицинской помощи.
5. Профилактика различных осложнений.
Методы детоксикации организма
Удаление отравляющего вещества из желудка целесообразно проводить в течение 6 ч после его приема.
1. Удаление невсосавшегося яда из желудочно-кишечного тракта: промывание желудка, введение в желудок сорбентов (метод энтеросорбции): 40–50 г порошка активированного угля в 100 мл воды или 200–400 мл вазелинового масла. Если яд жирорастворим (ФОС, дихлорэтан), спустя 30–40 мин больному дают слабительное (40 г магния сульфата). Солевые слабительные противопоказаны при отравлениях прижигающими жидкостями. Для удаления яда из кишечника 2 раза в день в течение 3 дней (особенно при отравлении ФОС) рекомендуются высокие сифонные клизмы.
2. Усиление функции почек проводится в три этапа:
— быстрое введение в организм жидкостей (1–2 л в течение 1 ч) в виде физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, неогемодеза, реополиглюкина;
— введение мочегонных средств: 100–150 мг фуросемида струйно; 16% раствор маннитола (суточная доза 90–120 г сухого вещества) или 30% раствор мочевины в дозе 50–100 мл (при заболеваниях почек не применять);
— коррекция нарушений электролитного баланса; потеря ионов натрия и калия восполняется в/в капельным введением 1–1,5 л раствора Рингера.
Форсированный диурез не применять при сердечной недостаточности и нарушении деятельности почек.
3. Усиление функции печени (хологон, аллохол, холензим, холосас, кукурузные рыльца, бессмертник).
4. Усиление функции органов дыхания (бемегрид, коразол, кордиамин, аналептическая смесь).
5. Гемодиализ и ультрафильтрация. Применяют для удаления низкомолекулярных веществ через полупроницаемую мембрану. Гемодиализ и ультрафильтрация проводятся с помощью аппарата «искусственная почка». В зависимости от вида яда время диализа продолжается в течение 5–48 ч.
6. Перитониальный диализ. В брюшную полость вводят специальные растворы. Происходит переход токсических веществ и мочевины из крови в диализирующую жидкость.
7. Метод гемосорбции, основанный на адсорбции веществ из крови на поверхности сорбентов; сосудистую систему подключают к колонке с сорбирующими веществами. Клиренс токсических веществ при гемосорбции в 5 раз выше, чем при перитониальном диализе. Гемосорбция эффективна при отравлении ФОС (хлорофос, дихлофос, карбофос, метафос), барбитуратами, транквилизаторами, при токсическом гепатите с высокими цифрами билирубина.
8. Метод плазмофереза базируется на замене части или всей плазмы у больного. Вместо удаленной плазмы больному переливают плазму донора, альбумины, плазмозаменяющие растворы. Плазмоферез включает сепарацию плазмы, возвращение форменных элементов крови в организм больного.
9. Метод физиогемотерапии. Основан на ультрафиолетовом облучении крови, стимулирующем иммунную систему и обмен веществ, а также на магнитной обработке крови, предупреждающей нарушение микроциркуляции и развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
10. Гастроинтестинальный диализ. Некоторые яды (метиловыйспирт, муравьиная кислота, морфин) выделяются через слизистую оболочку желудка, соли тяжелых металлов — через слизистую толстого кишечника. Орошение желудка и кишечника растворами хлорида натрия, бикарбоната натрия.
11. Переливание крови. Применяется в комплексной терапии при отравлениях гемолитическими и метгемоглобинобразующими ядами: мышьяковистый водород, свинец, змеиный яд.
12. Применение антидотов — веществ, уменьшающих токсичность яда путем физического или химического воздействия на него или конкуренции с ним при действии на ферменты и рецепторы. Антидотная терапия применяется у 8–10 % больных острыми экзотоксикозами. Выделяют группы антидотов:
— сорбенты — антидоты, действие которых основано на физических процессах (активированный уголь, вазелиновое масло, полифепан);
— антидоты, обезвреживающие яд путем химического взаимодействия (гиполорит натрия, калия перманганат); образуются менее токсичные вещества;
— противоядия, конкурирующие с ядом в действии на ферменты, рецепторы или образующие в организме вещества, обладающие высоким сродством к яду: реактиваторы холинэстеразы, налоксон; комплексообразователи (унитиол, трилон Б, тетацин_кальций, пентацин); метгемоглобинобразователи (амилнитрит, натрия нитрит, метиленовый синий) при отравлении синильной кислотой и цианидами; функциональные антагонисты (атропин — прозерин);
— иммунологические противоядия, применяемые при отравлении животными и растительными ядами (противозмеиная, противоботулиническая, антидигоксиновая, противокаракуртовая и другие сыворотки).
3. Критерии идеального снотворного средства. Принципы рациональной терапии снотворными и седативными препаратами. см тетрадь
4. Хронический бронхит
Хронический бронхит — заболевание с преимущественным диффузным поражением воздухопроводящих путей, связанное с воспалением или длительным раздражением слизистой оболочки бронхов различными агентами и характеризующееся прогрессирующим течением с чрезмерной секрецией слизи в бронхиальном дереве.
Этиология. Заболевание связано с длительным раздражением бронхов различными вредными факторами (курение, вдыхание воздуха, загрязненного пылью, дымом, окисью углерода, сернистым ангидридом, окисями азота; инфекции, аллергия, воздействие физических и химических факторов).
Механизм развития хронического бронхита ученые связывают с угнетением иммунологической реактивности организма, секреторной, очистительной, проводящей и защитной функций бронхов. В клетках эпителия дыхательных путей снижается содержание лизоцима, который обладает бактерицидным действием.
Патогенез. Гиперемия слизистой оболочки бронхов и нарушение функции реснитчатого эпителия приводит к ухудшению эвакуаторной функции бронхов и снижению барьерной способности слизистой оболочки по отношению к бактериальной флоре. Слизь, скапливаясь в просветах бронхов, раздражает кашлевые рецепторы, возникает кашель — первый сигнал неблагополучия в дыхательных путях. Если больной не обращает на кашель внимания, то микроорганизмы начинают усиленно размножаться. Слизь становится гнойной и скапливается в виде гнойной мокроты желто-зеленого цвета, с неприятным запахом, что свидетельствует о развитии слизисто-гнойного бронхита. Воспаление переходит в глубокие слои стенок бронхов. В развитии слизисто-гнойного бронхита немалую роль играют нарушения иммунной системы организма, вызванные перенесенными вирусными и бактериальными инфекциями (грипп, ангина), дефицитом витаминов, голоданием, к которому некоторые люди неосмотрительно прибегают, чтобы сбросить лишние килограммы.
Клиническая картина. При развитии воспалительного процесса в крупных бронхах наблюдается кашель, а бронхиальная проходимость не нарушена. При поражении бронхов среднего калибра кашель сопровождается выделением слизисто-гнойной мокроты, прослушиваются сухие жужжащие хрипы. В случае вовлечения в воспалительный процесс мелких бронхов наблюдаются сухие свистящие хрипы, признаки нарушения бронхиальной проходимости, появляется и прогрессирует одышка. Обострение хронического бронхита отмечается в холодную сырую погоду: усиливается кашель и одышка, увеличивается количество мокроты, появляется недомогание, быстрая утомляемость. Температура нормальная или субфебрильная, могут определяться жесткое дыхание и сухие хрипы над всей поверхностью легких. Возможен небольшой лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом в лейкоцитарной формуле.
При хроническом бронхите основное поражение локализуется чаще всего в более мелких ветвях бронхиального дерева, поэтому диагноз хронического бронхита ставят на основании анамнеза, осмотра, функциональных методов исследования, бронхоскопии, бронхографии, томографии, бактериологических и других методов диагностики.
Фармакотерапия. Терапия хронического бронхита должна быть направлена на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах, улучшение бронхиальной проходимости, восстановление нарушенной общей и местной иммунологической реактивности.
1. Назначают антибиотики и сульфаниламиды курсами, достаточными для подавления активности инфекции. Антибиотики подбирают с учетом чувствительности микрофлоры мокроты. Часто назначают триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол, соптрим), доксициклин, миноциклин, амоксициллин/клавулоновую кислоту, цефаклор, цефпрозил, цефуроксим аксетил, цефетамет, цефиксим, цефподоксим, цефтибутен, азитромицин, кларитромицин, офлоксацин, руфлоксацин, ципрофлоксацин.
2. Показаны ингаляции фитонцидов: чеснока или лука (сок чеснока и лука готовят перед ингаляцией, смешивают с 0,25% раствором новокаина или изотоническим раствором натрия хлорида в пропорции 1 часть сока на 3 части растворителя). Ингаляции проводят 2 раза в день. На курс — 20 ингаляций.
3. Назначают отхаркивающие, муколитические препараты и обильное питье. Отхаркивающим эффектом обладают: калия йодид, настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника,
а также муколитические препараты: ацетилцистеин (АЦЦ), бромгексин, бронхобрю, амброксол (лазолван), альвеофакт.
4. Бронхоспазмолитические средства:
— М-холинолитики: ипратропиум бромид (атровент), окситропиум бромид (применяют в виде дозированного аэрозоля и обычно назначают по 2 вдоха каждые 4–6 ч. Больные хорошо переносят препарат, возможны небольшие побочные эффекты в виде кашля и сухости во рту); значительно реже применяют атропина сульфат, платифиллина гидротартрат;
— β2?адреномиметики: сальбутамол, тербуталин, фенотерол (беротек) или метапротеренол, применяют по 1–2 вдоха каждые 4–6 ч. Новый препарат салметерол (серевент) благодаря улучшенным фармакокинетическим свойствам применяется 1–2 раза в сутки; применяют комбинированные препараты, содержащие М-холинолитик и β2-адреномиметик (беродуал);
— препараты теофиллина: теофиллин (теопэк, теодур), эуфиллин, теофедрин.
5. При возникновении аллергических реакций применяют антигистаминные препараты: димедрол, фенкарол, дипразин, диазолин, супрастин, тавегил, лоратидин, астемизол, терфенадин, акривастин, цетиризин.
6. При бронхоспастическом синдроме рекомендуется применение ингаляционных кортикостероидов — беклометазон, флунисолид (ингакорт), триамцинолона ацетонид (азмакорт), будесонид , флютиказона пропионат (фликсотид).
7. При увеличении нагрузки на правые отделы сердца присоединяют антагонисты кальция (амлодипин), блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (лазортан, ирбесартан), ингибиторы АПФ (эналаприл); значительно реже применяют диуретики (фуросемид), сердечные гликозиды (дигоксин), в низких дозах возможно применение кардиоселективных β-блокаторов.
5. Клиническая фармакология бронхолитиков. Особенности применения. Побочные эффекты. Противопоказания.
СТИМУЛЯТОРЫ В2-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
- стимуляция В2-адренорецепторов.
- рецепторы В2 расположены в бронхах, миокарде, на поверхности тучных клеток и эозинофилов.
- ЛС – В2-адреноецептор (адреналин) – стимуляция образования цАМФ – снижение внутриклеточного Са – расслабление ГМК.
- кроме того, накопление цАМФ способствует переходу рецептора в неактивное состояние.
По продолжительности эффекта:
сальмотерол – формотерол – сальбутамол - тетрабуталин – фенотерол.
Побочное действие:
- воздействие на ССС.
- тахикардии, аритмии, гипокалиемия, ишемия миокарда.
САЛЬБУТАМОЛ (ВЕНТОЛИН):
- препарат короткого действия.
- ингаляции, таблетки.
- действие развивается через 10мин после приема.
- выводится почками в неизменном виде и в виде сульфатных конъюгатов.
- Т ½ - 5час.
- общее действие 4-6час.
ФЕНОТЕРОЛА ГИДРОБРОМИД (БЕРОТЕК):
- в 10 раз менее селективен, чем сальбутамол.
- менее безопасен, чем сальбутамол.
- действие начинается спустя 4мин.
- пик действия – через 45мин.
- продолжительность действия – 5-6час.
- Т ½ - 7час.
ТЕРБУТАЛИН (БРИКАНИЛ):
- селективный В2-адреностимулятор.
- внутрь, парентерально, ингаляции.
- в 2 раза активнее изопреналина.
- менее влияет на ЧСС.
- продолжительность действия – 4-4,5час.
- Т ½ - 7час.
ФОРМОТЕРОЛ (ФОРАДИЛ, ОКСИС):
- В2-адреностимулятор длительного действия.
- продолжительность действия 8-10час.
- внутрь и ингаляционно.
- связь с белками до 65%.
- элиминация с мочой и калом до 94% от введенной дозы.
- нет кумуляции.
САЛЬМЕТЕРОЛ (СЕРЕВЕНТ):
- В2-адреностимулятор длительного действия.
- действие до 12час.
- быстро гидроксилируется в печени, элиминация до 72ч.
- минимум побочных эффектов из-за избирательности.
Побочные явления:
- головная боль, тошнота, рвота.
М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ
- избирательное блокирование м-холинорецепторов, т.о. нарушается передача импульсов с постганглионарных волокон на исполнительные мышцы.
- расслабление бронхов, ЖКТ, желчных путей, мочевого пузыря, матки, селезенки.
Подтипы м-холинорецепторов:
- М1 – в парасимпатических ганглиях. Активация – ускорение передачи импульсов на иннервируемые органы.
- М2 – в парасимпатических постганглионарных волокнах – при активации этих рецепторов происходит высвобождение АЦХ.
- М3 – на поверхности мышечных клеток бронхов, при их активации мышцы бронхов сокращаются.
- расслабляющее действие М-холиноблокаторов менее выражено, чем у В-адреностимуляторов, но более продолжительно.
ИПРАТРОПИУМ БРОМИД (АТРОВЕНТ):
- эффект развивается медленно через 30мин.
- неселективный М-холиноблокатор.
- максимум действия через 1,5-2час.
- как профилактическое средство.
- более эффективен у пожилых людей.
- один из самых безопасных бронхолитиков.
ТИОТРОПИУМ БРОМИД (СПИРИВА):
- продолжительность эффекта до 24ч.
- значительно увеличивает величину объема форсированного выдоха.
- нет толерантности.
- значительно снижает число обострений ХОБЛ.
- максимальная концентрация – через 5мин.
- 72% - связь с белками.
- не проникает через ГЭБ.
Побочное действие:
- сухость во рту, запор, тахикардия, задержка мочеиспускания.
БЕРОДУАЛ – комбинированный ЛП (фенотерол + ипратропиум бромид) – более эффективен, чем каждый из ЛП по отдельности.
МЕТИЛКСАНТИНЫ
- теофиллин.
- подавление активности фермента фосфадиэстеразы, который катализирует превращение цАМФ в 5-АМФ, что вызывает расслабление ГМК.
- увеличивает синтез и высвобождение эндогенных катехоламинов.
- блокирует рецепторы аденозина, положительно влияет на мукоцилиарный транспорт.
- протектор слизистой бронхов, способен улучшать сократительную способность диафрагмы.
Показания:
- для лечения ХОБЛ.
- купирование приступов БА.
- внутрь в таблетках или капсулах.
- внутривенно для купирования приступов – быстрое действие.
Фармакокинетика:
- в виде солей, хорошо всасывается.
- метаболизм в печени путем метилирования и окисления.
- Т ½ - 8час.
Побочное действие:
- сходные влияния как при употреблении кофе.
- беспокойство, головная боль, тремор, расстройства ЖКТ.
- выраженный диуретический эффект.
ЭУФИЛЛОНГ, ТЕОТАРД, СЛО-БИД, ДУРОФИЛЛИН – пролонгированные формы теофиллина.
6. Клиническая фармакология противогрибковых препаратов (классификация, побочные эффекты.
Противогрибковые препараты в зависимости от химической структуры разделяются на несколько групп, различающихся по спектру активности, фармакокинетике, переносимости и показаниям к применению (табл. 33.1).
Полиеновые противогрибковые средства
Нистатин
Нистатин — препарат узкого спектра действия, влияющий на дрожжеподобные грибы рода Candida.
Таблица 33.1. Классификация противогрибковых ЛС
Группа Представитель
Полиены Нистатин
Леворин
Натамицин
Амфотерицин В
Азолы Имидазолы Кетоконазол
Клотримазол
Миконазол
Бифоназол
Триазолы Флуконазол
Итраконазол
Аллиламины Тербинафин
Нафтифин
Препараты разных химических групп Гризеофульвин
Флуцитозин
Хлорнитрофенол (нитрофунгин)
Калия йодид
Фармакокинетика. Практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте, с поверхности кожи и при интравагинальном применении. Эффект проявляется только при непосредственном контакте с грибами. Неэффективен для профилактики кандидоза.
НЛР. Диспепсические расстройства.
Показания. Кандидозы полости рта, пищевода, кишечника, кожи и слизистых оболочек. Кандидозный вульвовагинит.
Натамицин
Натамицин по сравнению с нистатином имеет более широкий спектр активности: грибы Candida, фузарии, трихомонады. Применяется местно и внутрь. Показан при кандидозах полости носа, рта, кандидозах кишечника и кожи. Другие показания: кандидозный и трихомонадный вульвовагинит, кандидозный баланопостит и глазные грибковые инфекции - конъюнктивит, блефарит, кератит (кандидозной или фузариозной природы).
Амфотерицин В
Амфотерицин В имеет более широкий спектр противогрибковой активности и является единственным полиеновым антибиотиком для внутривенного введения.
Эффективен в отношении кандид (С, albicans), аспергилл, гистоплазм, бла-стомицет, мукора, криптококка, кокцидиоида, паракокцидиоида, споротрик-са. Не действует на дерматофиты.
Фармакокинетика. Практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Вводят только внутривенно капельно. Проникает во многие органы и ткани, но плохо проходит через гематоэнцефалический барьер. Выделяется почками. Т1/2 24—48 ч, но при систематическом применении может возрастать до 15 дней вследствие кумуляции в тканях.
НЛР. Амфотерицин В может вызывать аллергические реакции; диспепсические расстройства, лихорадку, озноб, гипотензию, проявляет нейротоксичность (парезы, тремор, судороги), нефротоксичность (гипокалиемия, гипомагниемия), гематотоксичность (анемия), оказывает местнораздражающее действие (флебиты).
Взаимодействие с другими ЛС. При взаимодействии с аминогликозидами, полимиксином, цитостатиками, диуретиками возможна нефротоксичность (альбуминурия, цилиндрурия, повышение остаточного азота), с парацетамолом, ибупрофеном — анемия, с дифенгидрамином — нейротоксичность.
Показания. Тяжелые формы системных микозов, практически всегда применяется только по жизненным показаниям, кандидоз, аспергиллез, бласто-микоз, кокцидиоидомикоз, криптококкоз, гистоплазмоз, споротрихоз, мукор-микоз.
Противопоказания. Нарушения функции печени и почек, сахарный диабет.
Амфотерицин В липосомальный (амбизом)
Амфотерицин В липосомальный представляет собой новую лекарственную форму препарата на основе липидных носителей.
Встроенный в мембраны липосом (жировые пузырьки, получаемые при диспергировании фосфолипидов в воде), амфотерицин В интактен по отношению к нормальным тканям и высвобождается в активной форме только при контакте липосомы с грибковой клеткой. Главным преимуществом липосо-мального амфотерицина В является улучшенная переносимость.
В отличие от обычного амфотерицина В он практически не проникает в ткань почек, поэтому значительно менее нефротоксичен (показан прежде всего пациентам с нарушением функции почек); реже вызывает лихорадку, озноб, гипотензию, анемию.
Препараты группы азолов
Имидазолы представлены препаратами для местного применения и кето-коназолом, используемым внутрь и местно. Препараты для местного применения (клотримазол, миконазол, эконазол, тиоконазол и др.) не имеют принципиальных различий. Несколько обособленную позицию занимает бифоназол.
Кетоконазол
По широте спектра противогрибковой активности кетоконазол близок к амфотерицину В. В отличие от последнего действует на дерматофиты (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) и Pseudoallescheria boydii, но не влияет на аспергиллы и мукор.
Фармакокинетика. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, биодоступность 75%. Для всасывания необходима кислая среда в желудке, которая способствует образованию растворимого кетоконазола гидрохлорида.
Проникает во многие органы и ткани, но плохо проходит через гематоэн-цефалический барьер. Метаболизируется в печени, выделяется преимущественно через желудочно-кишечный тракт. Т1/2 6—10 ч.
Показания. Системные микозы. Хронический слизисто-кожный кандидоз. Хронический резистентный кандидозный вагинит.
Себорейный дерматит волосистой части головы (возбудитель — липофиль-ный гриб Pityrosporum ovale) — местно в виде шампуня.
НЛР. Диспепсические расстройства; нейротоксичность (головная боль, оглушенность, сонливость); поражение печени вплоть до развития фатального гепатита; нарушение биосинтеза стероидных гормонов, что проявляется уменьшением выработки тестостерона, гинекомастией, олигоспермией, импотенцией (антиандрогенное действие).
Взаимодействие с другими ЛС. Взаимодействие кетоконазола с антацидами, холиноблокаторами, Н2-блокаторами и ингибиторами протонного насоса приводит к уменьшению всасывания кетоконазола. Кетоконазол необходимо принимать за 2 ч до приема этих препаратов. Совместное применение с цизапри-дом, терфенадином, астемизолом опасно из-за риска развития смертельных аритмий. Кетоконазол является ингибитором микросомальных ферментов печени (цитохрома Р450), тормозит метаболизм циклоспорина, глюкокортико-стероидов, непрямых антикоагулянтов, повышая их концентрацию в крови.
Клотримазол
Клотримазол обладает широким спектром противогрибковой активности, но основное значение имеет активность против грибов рода кандид. Сообщают об активности по отношению к ряду бактерий (стрептококки, стафилоко-кокки, бактероиды) и трихомонад, но действие на эти микроорганизмы в достаточной мере не изучено. Используется местно.
НЛР. Может вызывать легкую эритему, жжение, зуд, сыпь.
Показания. Дерматофитозы (трихофития, микроспория, эпидермофития), онихомикозы, кандидоз кожи и слизистых оболочек, кандидозный вульвова-гинит.
Миконазол
Миконазол применяется местно. По спектру активности сравним с клот-римазолом.
Бифоназол
Бифоназол активен в отношении дерматофитов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), дрожжевых и плесневых грибов, возбудителей эритразмы (С. minutissimum) и разноцветного лишая (М. furfur).
Хорошо проникает в инфицированные слои кожи и длительно там сохраняется.
Может вызывать местные кожные реакции (покраснение, шелушение и
др.).
Показания. Дерматофитозы (трихофития, микроспория, эпидермофития), онихомикоз, кандидоз, разноцветный лишай, эритразма.
Триазолы
Флуконазол
Флуконазол имеет более узкий спектр активности по сравнению с амфоте-рицином В и кетоконазолом, но лучше переносится. В равной степени эффективен при приеме внутрь и внутривенном введении.
Наиболее активен против 3 разновидностей Candida (С. albicans и двух видов кандид, не принадлежащих к роду Albicans, — С. parapsilosis, С. tropicalis), криптококка и кокцидиоида, в меньшей степени против дерматофитов, пара-кокцидиоида, бластомицетов, гистоплазм, споротрикса.
Резистентность к флуконазолу часто бывает у С. glabrata и С. krusei.
Фармакокинетика. Практически полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте, биодоступность (75%) не зависит от приема пищи. Хорошо проникает в различные ткани, проходит через гематоэнцефалический барьер.Не метаболизируется в организме, выводится преимущественно через почки. Имеет значительный Т]/2 (30 ч), который заметно возрастает при почечной недостаточности.
Показания. Системный кандидоз (менингит, перитонит, сепсис, пневмония и др.), вызванный С. albicans, С. parapsilosis, С. tropicalis. Кандидозный цистит. Местный кандидоз (пищевода, кожи, слизистой оболочки рта и глотки, влагалища). Криптококковый менингит у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Дерматофитозы.
НЛР. Диспепсические расстройства. Повышение активности трансаминаз.
Взаимодействие с другими ЛС. Флуконазол значительно повышает концентрацию фенитоина, глипизида и циклоспорина в сыворотке крови. Отмечается также умеренное повышение концентраций теофиллина и непрямых антикоагулянтов.
Рифампицин на 25% снижает концентрацию флуконазола в крови.
Итраконазол
Итраконазол — современный противогрибковый препарат с более широким, чем у флуконазола, спектром активности. Принципиальное значение имеет активность итраконазола по отношению к аспергиллам.
Спектр активности: аспергиллы, бластомицеты, гистоплазмы, кандиды (наиболее чувствительны С. albicans, наименее — С. glabrata и С. krusei), крипто-кокк, кокцидиоид, паракокцидиоид, псевдоаллешерия, споротрикс, дермато-фиты, М. furfur.
Фармакокинетика. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, для абсорбции необходим нормальный уровень кислотности в желудке. Биодоступность выше при приеме во время еды (более 80%), чем натощак (55%). Хорошо проникает в различные ткани. Высокие концентрации отмечаются в эпидермисе и ногтевых пластинках, легких, печени, коже, костях, гениталиях. В отличие от флуконазола не проникает через гематоэнцефалический барьер. Метаболизируется в печени, экскретируется преимущественно через желудочно-кишечный тракт. Имеет длительный Т1/2 30—45 ч, не изменяется при почечной недостаточности.
Показания. Тяжелые системные и местные микозы: аспергиллез (легочный и внелегочный, особенно при резистентности или плохой переносимости ам-фотерицина В), споротрихоз (препарат выбора), бластомикоз, гистоплаз-моз, кандидоз (кроме вызванного С. glabrata и С. krusei), криптококкоз (но не криптококковый менингит!), кокцидиоидомикоз, паракокцидиоидомикоз, разноцветный лишай, дерматофитозы (включая тяжелые поражения кистей, стоп), онихомикозы.
НЛР. В целом хорошо переносится, иногда отмечаются головные боли и диспепсические расстройства.
При применении в высоких дозах (более 0,4—0,6 г/сут) возможны водно-электролитные нарушения (гипокалиемия, отеки), артериальная гипертензия, надпочечниковая недостаточность.
Взаимодействие с другими ЛС. Усиливает токсический эффект цизаприда, терфенадина, астемизола. Снижает эффект антацидов, холиноблокаторов. Н2-блокаторы и ингибиторы протонного насоса, снижая кислотность в желудке, ухудшают всасывание итраконазола и примерно в 2 раза снижают его концентрацию в плазме. Рифампицин, фенобарбитал уменьшают концентрацию ит-раконазола в крови, ускоряя метаболизм. Ингибирует микросомальные ферменты печени (цитохром Р450), увеличивает концентрацию в крови многих препаратов: непрямых антикоагулянтов, пероральных противодиабетических препаратов, циклоспорина, дигоксина и др.
Противогрибковые средства группы аллиаминов
Группа включает тербинафин, применяемый внутрь и местно, и нафтифин для местного применения. Используют только при поверхностных микозах, главным образом при дерматофитозах.
Тербинафин
Тербинафин применяют для лечения дерматофитозов и онихомикозов.
Спектр активности. Грибы-дерматофиты (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), кандиды, M. furfur, бластомицеты, гистоплазмы, спо-ротрикс.
Фармакокинетика. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте (биодоступность 70%) и частично - при местном применении. В результате диффузии через дермальный слой кожи, а также секреции сальными и потовыми железами создает высокие концентрации в роговом слое эпидермиса, ногтевых пластинках. Метаболизируется в печени, выделяется почками. Т1/2 11—17 ч, возрастает при почечной и печеночной недостаточности.
Показания. Дерматофитозы — поражения стоп, кистей, паховых областей, волосистой части головы. Онихомикозы. Разноцветный лишай (местно).
НЛР. Диспепсические расстройства, изменения вкуса. Головные боли. Раздражение кожи, жжение, зуд при местном применении.
Взаимодействие с другими ЛС. Совместное применение циметидина, эритромицина, хлорамфеникола усиливает токсическое действие препарата, а одновременный прием рифампицина и фенобарбитала снижает эффективность.
Препараты различных химических групп
Флуцитозин
Флуцитозин используют при тяжелых системных микозах, как правило, в сочетании с амфотерицином В, так как при монотерапии быстро развивается резистентность у кандид и криптококков.
Спектр активности. Кандиды (С. albicans и не принадлежащие к Albicans, включая устойчивые к флуконазолу), аспергиллы, криптококк, возбудители хромобластомикозов.
Фармакокинетика. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте (биодоступность 80%). Хорошо распределяется в тканях и органах, проникает через гематоэнцефалический барьер. Концентрация в спинномозговой жидкости составляет 75% сывороточного уровня. Незначительно метаболизируется с образованием 5-фторурацила. Экскретируется преимущественно почками. Т1/2 3—6 ч, при почечной недостаточности значительно возрастает.
Показания. Монотерапия хромобластомикозов (препарат выбора) и канди-доза нижних отделов мочевых путей. В сочетании с амфотерицином В приме
няют для лечения тяжелых системных кандидозов, криптококкового менингита, аспергиллеза, резистентного к монотерапии, и грибкового эндокардита. НЛР. Флуцитозин - токсичный препарат. Его прием может сопровождаться:
диспепсическими расстройствами - наиболее часто тошнотой, рвотой и диареей, иногда тяжелым энтероколитом;
нейротоксичностью — головной болью, головокружением, заторможенностью, галлюцинациями, судорогами;
гематотоксичностью — лейкопенией, тромбоцитопенией (чаще при сочетании с амфотерицином В и при нарушении функции почек). Описано развитие агранулоцитоза и фатальной апластической анемии. Меры контроля: анализ содержания лейкоцитов и тромбоцитов в крови 2 раза в неделю;
гепатотоксичностью (вплоть до тяжелых поражений печени).
Необходимо по возможности проводить мониторинг сывороточной концентрации флуцитозина (особенно при сочетании с амфотерицином В), причем наиболее важно определять остаточную концентрацию.
Хлорнитрофенол
Производное фенола для местного применения с фунгицидным действием в отношении дерматофитов и Candida.
Показания. Дерматофитозы, кандидоз кожи, грибковые поражения наружного слухового прохода.
НЛР. Раздражение кожи, фотосенсибилизация. При повышенной чувствительности кожи к препарату его в 2 раза разбавляют водой. При случайном приеме внутрь возможны выраженные диспепсические расстройства, а также тяжелое отравление, обусловленное общетоксическим действием фенольного производного.
7. Клиническая фармакология антикоагулянтов непрямого действия. Особенности применения, контроль безопасности и эффективности терапии. см тетрадь
8. Фармакотерапия гипертензионных кризов.
Резкое внезапное повышение АД до индивидуально высоких величин при минимальной субъективной и объективной симптоматике рассматривают как «неосложненный гипертензивный криз», а при наличии бурных клинических проявлений с субъективными и объективными признаками церебральных, сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений называют «осложненным гипертензивным кризом», или собственно «гипертензивным кризом».  
Тактика оказания неотложной помощи зависит от выраженности симптоматики, высоты и стойкости АД, в частности диастолического, гемодинамического варианта криза, а также от причины, вызвавшей повышение АД, и характера осложнений. Основная цель терапии — плавное, дозированное снижение АД.  
1. Внезапное повышение АД, не сопровождающееся бурной клинической картиной, развитием осложнений, при отсутствии значительной тахикардии служит показанием к применению нифедипина п/я или разжевать в дозе 5—20 мг с повторением приема через 30 мин при отсутствии эффекта. В случае непереносимости нифедипина показан прием каптоприла п/я в дозе 25—50 мг. При внезапном повышении АД и выраженной тахикардии показан прием п/я 10—20 мг пропранолола или 25—50 мг метопролола.  
2. Гипертензивный криз  
Гипертензивный криз с гипертонической энцефалопатией требует быстрого осторожного снижения АД. Для этого используют нифедипин (10—20 мг п/я) и аминофиллин (10 мл 2,4% р-ра в/в медленно в течение 5 мин). При невозможности сублингвального приема ЛС (например, при рвоте) показано в/в введение 30 мг бендазола (дибазола). При судорожном синдроме вводят диазепам (в/в 10 мг) и магния сульфат (1000—2500 мг в/в медленно в течение 7—10 мин).  
Гипертензивный криз у больных с обострением ИБС, хронической ЗСН. Показано в/в струйное введение эналаприлата в течение 5 мин в дозе 0,625—1,25 мг;  
9. Характеристика нежелательных эффектов лекарственных средств, возникающих при использовании их в терапевтической дозе. см методичку
10. Механизм действия нитратов, побочное действие. Противопоказания для назначения. Понятия толерантности к нитратам.
Клиническая фармакология нитратов.
К так называемым "нитратам" относят органические соединения, содержащие группы -О-NО2. Впервые нитроглицерин был использован для купирования приступов стенокардии в 1879 г английским врачом Уильямсом. С тех пор нитраты остаются одними из основных антиангинальных средств.
С учетом особенностей химического строения нитропрепараты делят на следующие группы:
Нитроглицерин и его производные.
Препараты изосорбида динитрата (нитросорбид, изо-кет, изо-мак, кардикет, кардикс).
Препараты изосорбид-5-мононитрата.
Производные нитрозопептона (эринит).
В зависимости от длительности действия нитраты делят на следующие группы (см. таб. 14-7):
1. Препараты короткого действия (нитроглицерин);
2. препараты пролонгированного действия (сустак, нитронг, нитро-мак, тринитролонг, нитросорбид, эринит, кардикет, кардикс).
Фармакодинамика и механизм действия.
Важнейшим свойством нитратов является способность вызывать периферическую вазодилатацию и уменьшать венозный тонус. Снижение тонуса сосудов связано с прямым расслабляющим эффектом на гладкую мускулатуру сосудов и с центральным действием на симпатические отделы ЦНС. Прямое действие нитратов на стенку сосудов объясняется их взаимодействием с сульфгидрильными группами эндогенных "нитратных рецепторов", в результате уменьшается содержание сульфгидрильных групп на клеточной мембране гладких мышц сосудов. Кроме того, молекула нитрата отщепляет группу NО2, превращающуюся в NО – оксид азота, который активирует цитозольную гуанилатциклазу. Под влиянием этого фермента увеличивается концентрация цГМФ и снижается концентрация свободного кальция в цитоплазме мышечных клеток сосудов. Промежуточный метаболит нитратов S-нитрозотиол также способен активировать гуанилатциклазу и вызывать вазодилатацию.
Таб. 14-7. Фармакодинамика нитратов.
Препарат, способ применения Разовая доза,мг Начало действия, мин Продолжиль-ность эффекта* Применение:
помощь в неотложных состояниях для долговре-менной терапии
Нитроглицерин:
таблетки под язык 0,3-0,8 0,5-5 10-30 мин + -
аэрозоль во рту 0,4-0,8 0,5-5 10-30 мин + -
для наклеивания на десну 1-2 0,5-5 2-6 час + +
депо-таблетки внутрь 6,5-19,5 20-45 2-6 час - +
2% мазь (крем) 7,5-30 15-60 3-8 час - +
пластыри, пленки, диски 5-20 30-60 до 24 час - +
в/в инфузионно 10-200 мгк/мин - - + -
Изосорбида динитрат:
таблетка под язык 2,5-10 5-20 45-120 мин + +
аэрозоль во рту 1,25-2,5 1-2 45-120 мин + +
для наклеивания на десну 20-40 5-20 2-6 час + +
депо-таблетки внутрь 10-60 15-45 2-6 час - +
ретард-таблетка (капсула) 20-120 60-90 12-24 час - +
аэрозоль на кожу 30-120 30-60 12-24 час - +
мазь 30-120 30-60 12-24 час - +
пластыри, пленки, пакеты 30-120 30-60 12-24 час - +
в/в инфузионно 2-10 мг/ч - - + -
Изосорида 5-мононитрат:
обычная таблетка 20-40 30-60 3-6 час - +
ретард-таблетка (капсула) 30-100 60-90 12-24 час - +
Молсидомин:
обычная таблетка 2-4 20 2-3 час + +
ретард-таблетка 4-8 20 4-6 час +
Примечание: кратность введения нитропрепаратов определяется помимо длительности действия, суточными ритмами стенокардии, с соблюдением,при возможности, 12 часового “безнитратного” периода на протяжении суток. Накожные формы обычно используют 1 раз в сутки.
Примечательно, что -NO является не только медиатором действия нитропрепаратов, но также образуется эндогенно и управляет целым рядом регуляторных функций. -NO по химической структуре аналогичен эндотелиальному релаксирующему фактору, который в норме обеспечивает дилатацию коронарных артерий. В связи с этим терапию нитратами, обеспечивающую восполнение дефицита эндогенного эндотелиально-релаксирующего фактора, можно рассматривать как заместительную. Нитраты могут способствовать освобождению простациклина из эндотелия сосудистой стенки и угнетать продукцию тромбоксана А2, что также приводит к сосудорасширяющему эффекту.
Кроме того, окись азота оказывает отрицательное инотропное действие на кардиомиоциты, что также обеспечивает антиишемическое действие нитратов. Нитраты сниженают преднагрузку, расширяют коронарные артерии (преимущественно мелкого калибра, особенно в местах их спазма), улучшают коллатерального кровоток, очень умеренно снижают постнагрузку.
Нитраты обладают антитромбоцитарной и антитромботической активностью. Такой эффект может быть объяснен опосредованным действием нитратов через цГМФ на связывание фибриногена с поверхностью тромбоцитов. Они обладают также небольшим фибринолитическим действием за счет высвобождения тканевого активатора плазминогена из сосудистой стенки.
Фармакокинетика нитропрепаратов зависит от формы выпуска, от особенностей самого действующего вещества и рассматривается применительно к каждому препарату.
Критерии эффективности лечения - лечение считается эффективным если происходит уменьшение интенсивности и числа приступов стенокардии в сутки, увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, исчезают эпизоды ишемии миокарда при динамическом ЭКГ-монитороровании, уменьшается одышка при наличии левожелудочковой сердечной недостаточности.
НЛР. НЛР нитратов чаще всего проявляются головной болью, которая носит давящий, распирающий характер, сопровождается головокружением, шумом в ушах, приливом крови к лицу, наблюдается обычно в начале лечения. Это связано с расширение сосудов кожи лица и головы, уменьшением кровоснабжения мозга, повышением внутричерепного давления вследствие расширения вен. Повышение внутричерепного давления может ухудшить течение глаукомы. Прием препаратов, содержащих ментол (в частности валидола), ведет к сужению сосудов и уменьшению головной боли. Существуют также специальные прописи, облегчающие переносимость нитроглицерина. Б.Е.Вотчалом предложена комбинация 1% раствора нитроглицерина с 3% спиртовым раствором ментола из расчета 1:9 или 2:8 (с увеличением до 3:7). Прием БАБ за 30 мин до нитроглицерина также уменьшает головные боли.
Длительный прием нитратов может привести к метгемоглобинемии. Однако перечисленные НЛР исчезают при уменьшении дозы или отмене препарата.
При назначении нитропрепаратов возможно резкое снижение АД, тахикардия.
Толерантность. К эффекту нитратов может развиться привыкание Существует несколько гипотез развития толерантности:
к развитию толерантности может приводить истощение сульфгидрильных групп, уменьшение активности метаболизма нитратов (замедление превращение нитратов в окись азота), изменения активности гуанилатциклазы или повышенная активность циклической гуанозинмонофосфодиэстеразы.
согласно другой точке зрения толерантность развивается на клеточном уровне (изменение чувствительности и плотности рецепторов).
возможно, что к развитию толерантности может привести активация нейрогуморальных механизмов регуляции сосудистого тонуса или усиление пресистемной элиминации препарата.
Профилактика толерантности к нитратам осуществляется в двух основных направлениях:
1) рациональное дозирование нитратов:
увеличение дозы препарата для восстановления эффекта нитратов.
отмена нитратов, что приводит к восстановлению чувствительности через 3-5 дней.
обеспечение прерывистого приема нитратов в течение суток с созданием периода, свободного от поступления нитратов в кровь не менее чем на 10-12 часов. Препараты с небольшой продолжительностью действия (нитросорбид, пластинки тринитролонга и т.д.) рационально применять перед ожидаемой физической нагрузкой или в фиксированное время. В случае необходимой длительной в/в инфузии нитроглицерина необходимы 12-часовые перерывы. Длительно действующие препараты рациональнее назначать один раз в сутки. Однако, прерывистый прием препаратов не всегда возможен из-за тяжести заболевания.
чередование приема нитратов и других антиангинальных препаратов.
обеспечение "безнитратных" дней (один-два раза в неделю) с заменой нитропрепаратов на другие из трех основных групп антиангинальных средств. Такой переход не всегда возможен.
2) влияние на механизмы толерантности с использованием корректоров.
Донаторы SH-групп. N-ацетилцистеин и метионин могут восстанавливать чувствительность к нитратам. Однако эти препараты могут реагировать с нитроглицерином только внеклеточно, не обеспечивая должного эффекта.
Ингибиторы АПФ. Эффективными оказываются ингибиторы АПФ, как содержащие SH-группировки (каптоприл), так и не содержащие их.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Лозартан значительно уменьшает в сосудах вызываемую нитроглицерином продукцию супероксида.
Гидралазин в комбинации с нитратами увеличивает переносимость физических нагрузок, предупреждает толерантность к нитратам.
Диуретики. Снижение объема циркулирующей крови рассматривается как возможный механизм снижения толерантности к нитратам.
Синдром отмены. При резком отказе от нитратов может развиться синдром отмены, проявляющийся:
изменением гемодинамических показателей – повышение артериального давления;
появлением или учащением приступов стенокардии, возможно развитие инфаркта миокарда;
возникновением ББЭИМ. Для профилактики синдрома отмены нитратов рекомендуется постепенное прекращение их приема, назначение других антиангинальных средств.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами.
БАБ, верапамил, кордарон усиливают антиангинозное действие нитропрепаратов, эти комбинации следует считать рациональными. Напротив, под влиянием дигитроэрготамина возможно снижение антиангинального действия нитратов. При сочетании с новокаинамидом, хинидином или с приемом алкоголя возможно развитие гипотензии и коллапса. При приеме ацетилсалициловой кислоты уровень нитроглицерина в плазме повышается. Нитропрепараты уменьшают прессорное действие адреномиметических средств.
Противопоказания к назначению нитратов.
К абсолютным противопоказаниям относятся: повышенная чувствительность и аллергические реакции, артериальная гипотензия, гиповолемия, низкое конечно-диастолическое давление в левом желудочке у больных с острым инфарктом миокарда и левожелудочковой недостаточностью, инфаркт миокарда правого желудочка, констриктивный перикардит, тампонада сердца, выраженная цереброваскулярная недостаточность, геморрагический инсульт.
Относительные противопоказания: повышенное внутричерепное давление, закрытоугольная глаукома, ортостатическая артериальная гипотензия, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта, выраженный стеноз аорты или левого атриовентрикулярного отверстия.
Нитроглицерин – самый известный препарат из данной группы антиангинальных средств.
Фармакокинетика. При приеме 0,5 мг под язык препарат определяется в крови через 15 с, максимальная концентрация достигается через 5 мин. Нитроглицерин подвергается выраженной пресистемной элиминации: быстро метаболизируется в печени путем денитрации глутатионредуктазой, находящейся в печени и эритроцитах. Биодоступность при приеме внутрь составляет не более 10% по сравнению с нитроглицерином, принимаемым под язык. Поэтому внутрь может применяться только в виде специальных лекарственных форм, обеспечивающих его медленное высвобождение (см. сустак, нитронг и др.). В результате биотрансформации образуются глицерилдинитрат, обладающий вазодилататорной активностью, и мононитрат, которые в дальнейшем деградируют до глицерола и в виде глюкуронидов элиминируются с мочой. Нитроглицерин имеет очень большой объем распределения. Период полувыведения нитроглицерина – 4-5 мин. Время действия – до 20 мин. Обычно, для купирования приступа стенокардии, нитроглицерин назначают по 1 таблетке под язык. При необходимости (недостаточная эффективность, повторное возникновение болей) прием нитроглицерина можно повторять, по необходимости увеличивая дозу до 30-50 таблеток в сутки.
Длительно действующие нитраты.
Препараты нитроглицерина пролонгированного действия.
Сустак – препарат нитроглицерина пролонгированного действия. Применяют для профилактики приступов стенокардии. Таблетки проглатывают целиком, не разжевывая. Действие препарата начинается через 30-60 мин после приема и продолжается в течение 4-5 часов.
Нитронг – микрокапсулированный препарат нитроглицерина. Длительность действия на 2-3 часа больше, чем у сустака. Рационально принимать через 7-8 часов.
Нитро-мак – микрокапсулированный препарат нитроглицерина.
С 1980 г. появились трансбукальные (защечные) формы нитроглицерина, наклеивающиеся на слизистую оболочку полости рта (сусадрин, сустабукал, нитробукал, нитрогард, сускард) или на слизистую десен (тринитролонг – препарат отечественного производства). Указанные формы представляют нитроглицерин, нанесенный на специальный носитель (пленку), хорошо удерживаемый при наклеивании. Препараты можно использовать как для профилактики приступов стенокардии, так и для их купирования (при этом рекомендуется массаж десны в области прикрепления пластинки). Тринитролонг содержит 1-2 мг нитроглицерина на полимерной основе. Действие начинается через 2-3 мин. Продолжительность антиангинального эффекта – 3-5 ч в зависимости от скорости рассасывания пленки.
Трансдермальные формы (мази – нитродерм; пластыри – нитро-дюр, нитродиск, трансдерм-нитро) можно использовать для поддержания достаточно устойчивой концентрации нитроглицерина в крови.
Очевидным преимуществом нитромази, нитропластыря и тринитролонга является возможность в любой момент прекратить действие препарата.
Препараты изосорбида динитрата.
Изосорбида динитрат, нитросорбид (изо-кет, изо-мак ретард, кардикет, кардикс, Изо-Мак Спрей и др.). Изосорбид динитрат оказывает более выраженное антиангинальное действие, чем сустак. Способность расширять артерии у изосорбида динитрата выражена больше, чем у сустака. Препараты изосорбида динитрата можно принимать сублингвально, внутрь, трансдермально, в виде аэрозолей, внутривенно или путем инфузии в коронарное русло.
Фармакокинетика. Максимальная концентрация в крови достигается через 2-5 мин после приема под язык. После приема внутрь выявляется в крови через 15-20 мин, достигая максимальной концентрации через 1 час. Биодоступность нитросорбида при приеме внутрь в среднем 43%, биодоступность препаратов пролонгированного действия (изо-мак, изо-кет) значительно выше и может достигать 90%. В большинстве исследований период полувыведения после сублингвального и орального однократного приема обычных таблеток равен 30-60 мин. При хроническом применении период полуэлиминации удлиняется за счет продуктов метаболизма 2- и 5-мононитратов изосорбида. Длительность действия изосорбида динитрата после приема внутрь обычных таблеток – 4-6 часов; после приема таблеток пролонгированного действия в дозе 60 мг – 6-8 часов; после сублингвального приема – 1-2 часа; после приема таблеток для разжевывания –15 мин – 2 ч.
Изо-Мак Спрей. Препарат изосорбид динитрата для ингаляционного введения Действие Изо-Мак Спрея наступает так же быстро, как и нитроглицерина при сублингвальном приеме, однако эффект длится в пять раз дольше.
Динитросорбилонг – оригинальный отечественный препарат изосорбида динитрата, фиксированный на полимерных пластинах для буккального применения. Аппликация препарата на слизистую оболочку десны вызывает фармакологическую реакцию через 15 мин. Антиангинальный эффект при использовании в дозе 20 мг продолжается около 6 ч, а в дозе 40 мг – до 10 ч.
Изомак ТД спрей. Препарат Изомак ТД спрей наносится в виде аэрозоля на кожу, депо нитроглицерина создается в глубоких слоях кожи.
Препараты изосорбид-5-мононитрата.
Изосорбид-5-мононитрат был обнаружен как фармакологически активный метаболит изосорбида динитрата.
Фармакокинетика. Препараты изосорбид-5-мононитрата (моночинкве, мономак, моносан) при приеме внутрь имеют биодоступность около 100%, так как нет эффекта "первого прохождения" через печень, действие этой группы антиангинальных средств не зависит от состояния печени. Для изосорбид-5-мононитрата, единственного из всех нитропрепаратов, характерна линейная зависимость "доза – эффект". Препараты этой группы используют только для предупреждения приступов стенокардии. К препаратам изосорбид-5-мононитрата привыкание возникает меньше (кроме депо-препаратов). Антиангинальный эффект наступает через 30-45 мин после приема внутрь. Период полувыведения больше, чем у других нитратов и зависит от формы выпуска – от 2-4 ч до 6 ч. Продолжительность антиишемического эффекта от 2 до 8 часов. Для уменьшения риска развития гипотензии изосорбид-5-мононитрат рекомендуется принимать после приема пищи.
Пролонгированные препараты изосорбид-5-мононитрата для орального приема (оликард ретард, элантан, мономак-депо) используют один раз в сутки. Антиангиальный эффект максимально выражен только через 4 ч. Продолжительность действия составляет 10-14 часов. Эффект спустя 20 ч даже после приема 120 мг препарата отсутствует, несмотря на высокую концентрацию в плазме изосорбида-5-мононитрата, что может быть связано с развитием тахифилаксии.
11. Побочное действие лекарственных средств. Классификация нежелательных эффектов. см методичку
12. Взаимодействие лекарственных препаратов. Виды. Их характеристика.
Под взаимодействием лекарственных средств понимается изменение фармакологического эффекта одного или нескольких ЛС при одновременном или последовательном их применении. Клинически значимыми являются такие взаимодействия ЛС, которые изменяют эффективность и безопасность фармакотерапии. Взаимодействие ЛС, приводящее к повышению эффективности и безопасности фармакотерапии лежит в основе рационального комбинирования препаратов. Например, комбинация ампициллина с оксациллином повышает эффективность антибактериальной терапии путем расширения спектра действия, а присоединение к фуросемиду амилорида (калий сберегающего диуретик) повышает безопасность диуретической терапии в отношении развития гипокалийеми. Однако взаимодействие ЛС, может приводить и к снижению эффективности фармакотерапии, при этом говорят о нерациоанальном комбинировании ЛС. Например, практически все НПВС снижают эффективность ингибиторов АПФ при артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности. Кроме того, выделяют потенциально опасные комбинаций ЛС, т.е. совместное назначение препаратов приводит к снижению безопасности фармакотерапии. Потенциально опасные комбинации ЛС являются серьезной клинической проблемой. По данным разных авторов от 17-23% назначаемых врачами комбинаций ЛС являются потенциально опасными. Хотя лишь у 6-8% больных, получающих потенциально опасные комбинации ЛС, развиваются НЛР, по статистическим данным только в США от нежелательных лекарственных реакций ежегодно умирает 160000 больных. Причиной смерти трети из них являются взаимодействия ЛС, связанные с применением потенциально опасных комбинаций. Кроме того, расходы на лечение НЛР, возникающих при применении потенциально опасных комбинаций, составляют половину от затрат на терапию всех лекарственных осложнений.
Виды взаимодействия ЛС
По механизму, различают фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействия ЛС. Под фармакокинетическим взаимодействием понимается влияние одного ЛС на фармакокинетические процессы (всасывание, распределение, метаболизм, выведение) другого. Результатом фармакокинетического взаимодействия является изменение концентрации ЛС в плазме, а следовательно и на специфических молекулах-мешенях ЛС (рецепторах, ферментах, ионных каналах и т.д.). Под фармакодинамическим взаимодействием понимается влияние одного ЛС на фармакологическую активность другого, при этом концентрация ЛС в плазме не изменяется. Чаще всего при фармакодинамическом взаимодействии одно ЛС вмешивается в механизм действия другого.
Фармакокинетическое взаимодействие ЛС
Фармакокинетическое взаимодействие ЛС может происходить на уровне всасывания, распределения, метаболизма и выведения.
Взаимодействие ЛС при всасывании. Изменение всасывания через желудочно-кишечный тракт одних ЛС под действием других может происходить по различным путям: образование хелатных соединений, изменение рН, влияние на нормальную микрофлору кишечника, повреждение слизистой кишечника, изменение моторики ЖКТ и влияние на гликопротеин-Р (см ниже).. Эти изменения могут приводить к ослаблению или усилению всасывания через ЖКТ. Как правило, взаимодействие ЛС на уровне всасывания развивается при их одновременном приеме или если интервал между приемами ЛС составляет менее 2 часов. Взаимодействие при всасывании особенно значимо для ЛС с коротким периодом полувыведения, а также для препаратов, для развития фармакологических эффектов которых необходимо быстрое достижение максимальной терапевтической концентрации (даже при незначительном уменьшении всасывания подобных ЛС достигаются лишь субтерапевтические концентрации, а следовательно, снижается эффективность фармакотерапии). В то же время изменение всасывания практически не влияет на биодоступность ЛС, с длинным периодом полувыведения. Ниже приводятся наиболее значимые механизмы взаимодействия ЛС при всасывании.
Образование комплексов и хелатных соединений. В ЖКТ могут образовываться не всысвающиеся комплексы и хелатные соединения. Так, активированный уголь и антациды значительно угнетают всасывание практически всех ЛС. Хорошо известно, что совместное применение фторхинолонов (ципрофлоксацина, левофлоксацина и др.) с антацидами, приводит к неэффективности антибактериальной терапии. Это объясняется образованием в ЖКТ не всасывающихся хелатных соединений фторхинолонов с магнием, алюминием, кальцием. Тетрациклин образует в ЖКТ хелатные соединения с алюминием, кальцием, цинком и т.д. Ионообменные смолы, применяющиеся для лечения гиперлипидемий (холестирамин, колестипол и др.), могут снижать всасывание самых разнообразных ЛС: антикоагулянтов, дигоксина, тиазидных диуретиков, гормонов щитовидной железы и жирорастворимых витаминов. Подобного рода взаимодействий ЛС можно избежать, если между приемом препаратов сделать промежуток не менее 4 часов.
Изменение рН желудочного содержимого. Известно, что неионизированные ЛС более липофильны и следовательно лучше всасываются в ЖКТ, чем ионизированные ЛС. Большинство ЛС являются слабыми кислотами или слабыми основаниями. Повышение рН желудочного содержимого будет приводить к повышению ионизации слабых кислот и снижению ионизации слабых оснований, следовательно, всасывание первых будет угнетаться, а вторых усиливаться. Таким образом, ЛС (антациды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонного насоса), влияющие на рН желудочного содержимого могут влиять на всасывание применяемых совместно с ними ЛС. Так, кетоконазол и другие противогрибковые ЛС- производные азола (слабые кислоты), практически не всасываются, если принимаются вместе с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторами протонного насоса. Совместное применение антацидов с барбитуратами (слабые кислоты) приводит к полному устранению снотворного эффекта последних. В противоположность этому, увеличение рН желудочного содержимого при приеме антацидов повышают всасывание буформина (слабое основание) примерно на 25%, что увеличивает вероятность развития гипогликемии. При увеличении рН желудочного содержимого препараты в форме кишечно-растворимых таблеток могут всасываться быстрее, (так как быстрее растворяется оболочка таблетки), до того, как препарат достигает тонкой кишки. Подобного рода взаимодействий при всасывании можно избежать, если назначать ЛС с интервалом не менее чем в 2 часа.
Изменение состояние нормальной микрофлоры ЖКТ. Нормальная микрофлора ЖКТ принимает активное участие во всасывании некоторых ЛС (дигоксин, эстрогены и др.). Поэтому антибактериальные ЛС, особенно широкого спектра, влияя на нормальную микрофлору ЖКТ, могут влиять на всасывание. Так известно, что примерно 40% принятого внутрь дигокисна метаболизируется до неактивных метаболитов представителем нормальной микрофлоры кишечника Eubacterium lentum. Совместное применении дигоксина с эритромицином, приводит к повышению концентрации дигоксина в крови, что сопровождается возникновением нежелательных лекарственных реакций вплоть до гликозидной интоксикации.
Повреждение слизистой кишечника. Цитостатики, применяющиеся при химиотерапии злокачественных опухолей, могут повреждать слизистую кишечника, что приводит к замедлению всасывания некоторых ЛС. Так циклофосфамид, винкристин, прокарбазин могут угнетать всасывание дигоксина, при этом его эффективность снижаеся.
Изменение мотрики ЖКТ. Изменение моторики ЖКТ может приводить либо к ускорению, либо к замедлению всасывания ЛС. Увеличение скорости опорожнения желудка в большинстве случаев увеличивает скорость всасывания ЛС, поскольку ЛС быстрее достигает большой поверхности всасывания в тонкой кишке. Концентрация циклоспорина в плазме возрастает примерно на 30%, когда его принимают вместе с прокинетиком метоклопрамидом, поскольку метоклопрамид ускоряет опорожнение желудка. По этому же механизму метоклопрамид увеличивает всасывание парацетамола, диазепама, пропроналола и солей лития. Обратное действие наблюдается при одновременном применении труднорастворимых ЛС и прокинетиков. Например, биодоступность медленно растворяющегося дигоксина снижается на 20%. Если моторика ЖКТ ускоряется, то ЛС проходят по нему так быстро, что не успевают всасываться. Моторику ЖКТ могут усиливать прокинетики (метоклопрамид, домперидон, цизаприд), эритромицин, слабительные ЛС. Противоположное действие – увеличение времени прохождения ЛС по ЖКТ под действием антихолинергических ЛС, наркотических анальгетиков, блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов. При этом всасывание и биодоступность ЛС увеличивается, а следовательно повышается риск нежелательных лекарственных реакций.
Влияние ЛС на активность гликопротеина-Р. Гликопротеин-Р - это АТФ-зависимый белок переносчик, локализованный на мембране клеток слизистой кишечника (энтероцитах) и выполняющий роль своеобразного насоса, выкачивающего некоторые ЛС из клетки в просвет кишечника. Гликопротеин-Р является адаптационным механизмом, возникшим в процессе эволюции для защиты организма человека от ксенобиотиков. Среди ЛС у гликопротеина-Р имеется ряд ингибиторов, которые угнетают его активность (см. таб. 10-1). Совместное применение ингибиторов гликопротеина-Р с его субстратами может приводить к увеличению концентрации последних в плазме, в результате чего повышается риск развития нежелательных лекарственных реакций.
Взаимодействие ЛС при распределении. Среди всех взаимодействий ЛС при распределении наибольшее значение имеет взаимодействие на уровне связи с белками плазмы. Целый ряд ЛС имеют высокое сродство к белкам плазмы. При этом ЛС–слабые кислоты связываются с альбумином, а ЛС-слабые основания, с альфа–1 кислым гликопротеином. Если в крови оказывается ЛС с более высоким сродством к белкам, оно вытеснит из связи своего конкурента, обладающего меньшим сродством к белкам. Этот часто встречающийся механизм приводит к увеличению свободной, или активной фракции ЛС, которое хуже связывается с белками, тем самым усиливая его фармакологическое действие, в том числе и нежелательные лекарственные реакции. Так, салицилаты, бутадион, клофибрат увеличивают частоту внутренних кровотечений, вытесняя из связи с белком непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин).
Взаимодействие ЛС при метаболизме (биотрансформации). В настоящее время известно более 300 ЛС влияющих на метаболизм других ЛС. При этом ЛС способны как повышать активность ферментов метаболизма ЛС (индукция), так и подавлять ее (ингибирование) (см. таб. 10-2).
Индукция ферментов метаболизма ЛС. Под индукцией ферментов метаболизма понимают абсолютное увеличение их количества и активности вследствие воздействия на них определенного химического соединения, в частности лс (см. Также главу 6). Индукции могут подвергаться как ферменты I фазы метаболизма (изоферменты цитохрома р-450), так и ферменты II фазы (УДФ-глюкуронилтрансфераза и др.). ЛС, индуцирующие ферменты, не отличаются очевидным структурным сходством, но обладают некоторыми общими признаками: склонны растворяться в жирах (липофильны); часто служат субстратами ферментов, которые они индуцируют; у них, как правило, длительный период полувыведения. Различные препараты способны индуцировать изоферменты цитохрома р-450 с неодинаковыми молекулярной массой, субстратной специфичностью, иммунохимическими и спектральными характеристиками. Кроме того, существуют значимые индивидуальные различия в интенсивности индукции ферментов метаболизма. Один и тот же индуктор может повышать активность фермента у различных индивидуумов в 15-100 раз.
Индукция ведет к ускорению метаболизма ЛС и, как правило, к снижению их фармакологической активности. Среди индукторов наиболее широко применяются в клинической практике рифампицин (индуктор изоферментов цитохрома Р-450 1А2, 2С9, 2С19, 3A4, 3А5-7) и барбитураты (индукторы изоферментов цитохрома Р-450 1A2, 2В6, 2C8, 2С9, 2С19, 3A4, 3А5-7). В отличие от барбитуратов, для развития индуцирующего эффекта которых требуется нескольких недель приема, рифампицин как индуктор действует быстро, его действие может быть обнаружено уже через 2-4 дня. Индукция ферментов, вызванная рифампицином и барбитуратами, может приводить к снижению фармакологической эффективности непрямых антикоагулянтов (варфарина, синкумара, фенилина), циклоспорина, глюкокортикоидов, кетоконазоа, теофиллина, хинидина, дигитоксина и верапамила, что требует коррекции режима дозирования этих препаратов. Особо следует подчеркнуть, что при отмене индуктора ферментов метаболизма ЛС, дозу сочетаемого ЛС следует снижать, так как происходит увеличение его концентрации в крови.
Ингибирование ферментов метаболизма ЛС - угнетение активности ферментов метаболизма под действием ксенобиотиков может быть опосредовано несколькими механизмами:
Некоторые препараты, обладающие высоким аффинитетом (сродством) к определенным ферментам (верапамил, нифедипин, исрадипин, хинидин), снижают метаболизм препаратов с более низким аффинитетом к этим ферментам. Подобный механизм называется конкурентным метаболическим взаимодействием.
Связывание с геном, регулирующим синтез определенных изоферментов цитохрома Р-450 (циметидин, флуоксетин, омепразол).
Прямая инактивация изоферментов цитохрома Р-450 и угнетение взаимодействия цитохрома Р-450 с НАДФ-Н-цитохром Р-450 редуктазой (флавоноиды).
Снижение активности ферментов метаболизма ЛС, ведет к повышению концентрации в крови их субстратов и может являться причиной развития нежелательных лекарственных реакций. Например, совместное применение эритромицина с блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов (астемизол, терфенадин и др.) в 10% случаев приводит к кардиотоксичности, проявляющейся удлинением интервала QT на ЭКГ, что повышает риск возникновения опасной для жизни желудочковой тахикардии типа «пируэт» (двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии). Ингибиторами ферментов метаболизма могут быть не только ЛС, но и химические соединения, содержащиеся в продуктах питания. Так флавоноиды сока грейпфрута являются ингибиторами изофермента цитохрома Р-450 3А4. Стакан сока грейпфрута замедляет клиренс нифедипина (субстрата изофермента цитохрома Р-450 3А4), принятого внутрь, в 2 раза, при этом возникает выраженная артериальная гипотензия и тахикардия.
Взаимодействие ЛС при выведении. Взаимодействие ЛС при выведении может осуществляться по различным механизмам: изменение клубочковой фильтрации, канальцевой секреции или канальцевой реабсорбции.
Изменение клубочковой фильтрации. ЛС, снижающие скорость клубочковой фильтрации (СКФ) обычно снижают фильтрационное давление путем уменьшения ОЦК, либо снижения артериального давления, либо сосудистого тонуса почечных артерий. Совместное применение ЛС, снижающих СКФ с препаратами, выделяющимися преимущественно путем пассивной фильтрации, приводит к повышению концентрации последних в крови и к развитию нежелательных лекарственных реакций. Например, снижение СКФ фуросемидом приводит к угнетению фильтрации аминогликозидных антибиотиков, что приводит к повышению их концентрации в крови и увелечению риска нефротоксичности. В то же время нефротоксичные ЛС, такие, как аминогликозиды, могут уменьшать количество функционирующих нефронов и снижать СКФ, что приводит к накоплению в организме ряда ЛС, например дигоксина.
Изменение канальцевой секреции. Целый ряд ЛС, особенно органические кислоты, активно секретируются в проксимальной части канальца нефрона. Активный энергозависимый транспорт органических анионов и катионов – это уникальная система. Ингибирование этой системы может привести к повышению концентраций в крови ЛС, основным путем выведения которых является канальцевая секреция (см. таб. 10-3). Так, хинидин, ингибируя канальцевую секрецию дигокисна, почти в 2 раза повышает его концентрацию в крови, циклоспорин повышает концентрацию цитостатика этопозида, при этом повышается риск возникновения токсических эффектов этопозида. Способность пробеницида угнетать канальцевую секрецию пенициллинов ранее широко использовалась для повышения эффектитвности данных антибиотиков.
Изменение канальцевой реабсорбции. Реабсорбция отфильтрованных и секретированных ЛС происходит в дистальной части канальца и в собирательных трубочках, при чем реабсорбции подвергаются только неионизированные молекулы ЛС. Поскольку на степень ионизации ЛС большое влияние оказывает рН мочи, его изменение может существенно влиять на реабсорбцию ЛС. Так при закислении мочи (например аскорбиновой кислотой) угнетается реабсорбция ЛС-слабых оснований, а при ощелачивании- ЛС-слабых кислот (см. таб. 10-4). Важный и клинически значимый пример таких взаимодействий – это использование бикарбоната натрия для ощелачивания мочи и ускорения выведения аспирина или салицилатов (слабые кислоты) при отравлении этими ЛС. Кроме того, при лечении сульфаниламидами (слабые кислоты) для предупреждения развития их НЛР (кристаллурии и др.) применяется щелочное питье (щелочные минеральные воды).
Фармакодинамическое взаимодействие ЛС.
Фармакодинамическим называют взаимодействие, при котором одно ЛС изменяет фармакологический ответ организма на другое ЛС. Фармакодинамическое взаимодействие связано с изменением фармакологической активности ЛС без изменения его концентрации в крови и на молекулах-мишенях ЛС (рецепторах, ферментах, ионных каналах и т.д.). Клинически значимыми результатами фармакодинамического взаимодействия ЛС могут быть антагонизм или синергизм. Под антагонизмом понимается взаимодействие ЛС, приводящее к устранению части или всех фармакологических эффектов одного или нескольких ЛС. Синергизм характеризуется однонаправленным действием ЛС, обеспечивающим более сильный фармакологический эффект, чем действие каждого ЛС в отдельности. Различают следующие виды синергизма:
Сенситизирующее взаимодействие- при котором фармакологический эффект ЛС усиливается другим ЛС, собственно не обладающим данным фармакологическим эффектом.
Аддитивное действие - результат синергичного взаимодействия ЛС при котором фармакологический эффект комбинации больше, чем действие одного из компонентов, но меньше предполагаемого эффекта их суммы.
Суммация действия - фармакологический эффект комбинации ЛС примерно равен сумме каждого из них.
Потенцирование- конечный фармакологический эффект комбинации ЛС больше суммы эффектов каждого компонента комбинации.
Синергичное фармакодинамическое взаимодействие. Как уже указывалось, в основе синергичного взаимодейтвия лежит отднонаправленное действие совместно применяемых ЛС. Приведем несколько примеров синергичного фармакодинамического взаимодействия. β-адреноблокатор пропроналол и БМКК верапамил обладают способностью снижать сократимость миокарда (отрицательный инотропный эффект), снижать ЧСС (отрицательный хронотропный эффект), угнетать атриовентрикулярную проводимость и т.д. Совместное применение этих препаратов усиливает данные фармакологические эффекты, комбинация пропранолола и верапамила является потенциально опасной. Гипогликемическое действие инсулина может значительно усиливаться гипогликемизирующими средствами группы сульфонилмочевины. И хотя иногда такого рода взаимодействия используются в терапевтических целях, они могут вызывать серьезные нежелательные лекарственные реакции (гипогликемию) и требуют более жесткого контроля безопасности проводимой терапии. Комбинация теофиллина с β2-адреномиметиками, например, альбутеролом, обеспечивает гораздо более сильное бронхолитическое действие, чем эти ЛС по отдельности, но в то же самое время существенно увеличивается риск развития нарушений ритма сердца. Большинство антибиотиков подавляют активность нормальной микрофлоры кишечника, синтезирующей витамин К, поэтому при их совметном применении с непрямыми антикоагулянтами (по механизму действия они являются антагонистами витамина К) значительно повышается риск развития геморрагических осложнений.
Антагонистичное фармакодинамическое взаимодействие. Примером взаимодействия подобного рода является влияние НПВС на эффективность антигипертензивных ЛС. НПВС угнетают гипотензивный эффект ингибиторов АПФ, диуретиков, β-адреноблокаторов. Кроме того, назначение НПВС больным ХСН, увеличивает частоту декомпенсаций, что, по-видимому, связано со снижением эффективности диуретиков и ингибиторов АПФ. Механизм этих феноменов связывают с угнетением синтеза вазодилатирующих простагландинов в почках.
Взаимодействие на уровне транспортных медиаторных систем. Совместное применение антидепрессантов - ингибиторов МАО с симпатомиметиками (фенамин, эфедрин) приводит к гипертоническому кризу, который может сопровождаться делирием и нарушениями ритма сердца. Дело в том, что симпатомиметики способствую выбросу из симпатических окончаний избыточных количеств норадреналина, который накапливается в них в результате угнетения МАО. Следует отметить, что подобное взаимодействие у ингибиторов МАО имеется с некоторыми пищевыми продуктами, содержащими симпатомиметическое соединение тирамин (сыры типа «Камембер»).
13. Фармакоэкономика. Ее значение в клинической фармакологии. Виды фармакоэкономического анализа см методичку
14. Лекарственная терапия тахисистолической формы мерцательной аритмии.
Лечебные мероприятия при мерцательной аритмии различны в зависимости от формы ее (пароксизмальная мерцательная аритмия - тахиаритмия или постоянная форма). Лекарственные препараты и их дозы при лечении пароксизмальной формы мерцательной аритмии, в общем, соответствуют тем, которые применяются при купировании приступов пароксизмальной тахикардии. Наиболее эффективны в таких случаях новокаинамид и хинидин, менее выражено терапевтическое действие аймалина и бета-адреноблокаторов.
Наиболее сильным антиаритмическим действием обладает хинидин. Его лечебный эффект связан с уменьшением возбудимости мышцы предсердий, удлинением рефрактерного периода, а также с торможением проведения импульсов по пучку Гиса. В первый день вводят по 0,2 г 2-3 раза в день, а в последующие дни увеличивают дозу до 1,2-1,4 г (0,2 каждые 4 ч или 0,3 каждые 4 ч) в течение 5- 7 дней. По купировании приступа продолжают поддерживающие дозы 0,2^0,5 г на протяжении нескольких недель (но не более 20 г суммарной дозы препарата) под постоянным врачебным наблюдением. Предварительно следует выяснить чувствительность к этому препарату, назначив пробную дозу (0,05 г), так как у некоторых больных возможна аллергическая реакция в виде кожной сыпи, тромбоцитопении, повышения температуры, иногда хи-нидинового шока (падение артериального давления, потеря сознания и даже летальный исход). При лечении следует наблюдать за частотой пульса, артериальным давлением и предсердно-желудочковой проводимостью (ЭКГ). Не следует назначать хинидин при тяжелых поражениях сердечной мышцы, в частности при инфаркте миокарда.
Чаще применяется новокаинамид внутрь по 0,5 г 3 раза в день (при недостаточной эффективности и хорошей переносимости 5-6 раз в день), а также внутримышечно или внутривенно (5-10 мл 10% раствора). При снижении давления очень медленно вводят 1 мл 1% раствора мезатона.
Эффективным может быть введение бета-адреноблокаторов: обзидана (10 мл) или изоптина (2-4 мл 0,25% раствора), а также внутривенно 10 мл панангина. Иногда эффективно введение аймалина.
При неэффективности лекарственного лечения применяется электроимпульсная терапия.
15. Основные группы бронхолитических средств. Особенности назначения бронхолитических средств. Правила пользования ингаляторами. см вопрос 5
Клинико-фармакологические подходы к выбору ЛС для лечения БА.
Оптимальным путем введения большинства средств для лечения БА является ингаляционный – при этом происходит усиление местного (лечебного) эффекта ЛС и уменьшается их системное (как правило, неблагоприятное действие).
Препараты для лечения больных с БА принято подразделять на 2 категории:
препараты для контроля за течением БА - глюкокортикостероиды (ГКС), бета-2-адреностимуляторы (Б2АС) длительного действия, стабилизаторы мембран тучных клеток, антагонисты лейкотриеновых рецепторов .
препараты для купирования симптомов БА – Б2АС короткого действия, М-холиноблокаторы (МХБ) и миотропные спазмалитики.
Препараты для контроля за течением БА назначаются всем больным, кроме лиц с очень легким течением БА (несколько приступов в год), при этом предпочтение отдается ЛС с противовоспалительным эффектом (ГКС).
У больных с легким течением БА целесообразно использовать стабилизаторы мембран тучных клеток или низкие дозы ингаляционных ГКС, более тяжелое течение заболевания предусматривает применение средних и высоких доз ингаляционных ГКС в сочетании с Б2АС длительного действия. Если на фоне приема высоких доз ингаляционных ГКС сохраняются приступы удушья и остается высокая потребность в применении симптоматических средств, наряду с ингаляционными ГКС и Б2АС длительного действия больному назначают препараты теофиллина пролонгированного действия, модификаторы лейкотриенов, а при наиболее тяжелых формах БА – ГКС внутрь.
При особом варианте течения бронхиальной астмы, который характеризуется сочетанием астмы с полипозом носа и непереносимостью нестероидных противовоспалительных средств (так называемая аспириновая астма) терапия ингаляционными ГКС может быть дополнена применением ингибиторов лейкотриенов.
Использование дозированных аэрозольных ингаляторов без спейсера
Встряхнуть ингалятор перед использованием.
Сделать глубокий выдох.
Мягко обхватить мундштук ингалятора губами (зубы как бы прикусывают ингалятор).
Начать медленно вдыхать.
Сразу после начала вдоха один раз нажать на ингалятор.
Медленно продолжить вдох до максимума.
Задержать дыхание на 10 секунд или при невозможности так долго - задержать дыхание насколько возможно, желательно не вынимая ингалятор изо рта.
Сделать выдох через рот.
Повторная ингаляция не ранее чем через 30 секунд.
Прополоскать рот водой.
В качестве возможной (по мнению некоторых американских врачей), однако, менее эффективной альтернативы, допускается вместо пункта «3» выполнить следующее действие: немного откинуть голову назад, ингалятор поднести на 2-3 см к открытому рту, в дальнейшем пункты 4-10 без изменений. Тем не менее мы настоятельно рекомендуем придерживаться традиционных правил ингаляции.
Использование дозированных аэрозольных ингаляторов со спейсером
Значительно повысить эффективность аэрозольных ингаляций помогает специальное устройство спейсер. Будьте внимательны, алгоритм использования аэрозольного ингалятора со спейсером имеет несколько существенных особенностей (см. ниже).
Встряхнуть ингалятор перед использованием.
Прикрепить ингалятор к спейсеру
Сделать глубокий выдох.
Плотно обхватить мундштук спейсера губами.
Один раз нажать на ингалятор.
Медленно начать вдыхать.
Медленно продолжить вдох до максимума.
Задержать дыхание на 10 секунд или при невозможности так долго - задержать дыхание насколько возможно, не вынимая спейсер изо рта.
Сделать выдох через рот обратно в спейсер.
Снова медленный вдох через рот без впрыскивания новой ингаляционной дозы препарата
Снова задержка дыхание и выдох через уже без спейсера.
Повторная ингаляция не ранее чем через 30 секунд.
Прополоскать рот водой.
Использование порошковых ингаляторов
На сегодняшний день существует огромное количество самых разных порошковых ингаляторов (см. раздел «Какие ингаляторы самые лучшие?»). С некоторыми особенностями использования конкретно Вашей модели Вы можете познакомится внимательно изучив инструкцию к препарату, здесь мы отметим только общие моменты.
Помните, что в отличие от аэрозольных ингаляторов, при использовании порошковых ингаляторов следует делать БЫСТРЫЙ вдох! Если Вам трудно делать быстрый вдох обязательно обратите на это внимание Вашего врача, возможно Вам будет рекомендовано использование аэрозольного ингалятора со спейсером или портативный небулайзер.
При использовании порошковых ингаляторов спейсер не используется.
Не забывайте после ингаляции прополоскать рот водой.
16. Характер взаимодействия лекарственных средств. см вопрос 12
17. Клинические аспекты фармакокинетики лекарственных средств.
Фармакокинетика – раздел клинической фармакологии, изучающий пути поступления, биотрансформацию, связь с белками плазмы и других тканей организма, распределение и выведение ЛС. Кроме того, фармакокинетика включает в себя количественную оценку процессов поступления, распределения и выведения ЛС.
Основные фармакокинетические параметры:
Действие ЛС определяется его концентрацией в органе-мишени или в области рецепторов. Считается, что концентрация вещества в плазме крови равна концентрации вещества в органе-мишени или в области рецепторов.
Фармакокинетическая кривая – график зависимости концентрации вещества в плазме крови от времени. Процессы всасывания, адсорбции, распределения, выведения ЛП будут зависеть от концентрации ЛП в крови.
Процессы абсорбции, распределения и выведения ЛП подчиняются закону действующих масс – скорость химических реакций прямопропорциональна количеству вещества.
Все реакции в организме по их скорости можно разделить на:
- реакции 0-ого порядка.
- реакции 1-ого прядка.
- реакции 2-ого порядка.
При однократном в/в введении ЛП его концентрация в крови максимальна. В дальнейшем, концентрация в крови начинает падать из-за перераспределения вещества и его выведения из организма.
Элиминация – процесс снижения концентрации вещества в организме из-за его выведения.
Период полуэлиминации (Т ½) – снижение концентрации вещества на 50% от исходной концентрации.
Равновесная концентрация – такое состояние организма, когда поступление ЛП в организм равно его элиминации. Равновесная концентрация обеспечивает постоянство фармакологического эффекта.
Зная Т ½ можно рассчитать время наступления равновесного состояния, время полной элиминации препарата, предсказать концентрацию вещества в любой момент времени.
Максимальная концентрация (Смах) – выше этой концентрации вещество начинает проявлять НЛР и токсические реакции.
Время наступления максимальной концентрации (Тмах) – приходится на максимум фармакологического действия ЛП при однократном назначении.
Площадь под фармакокинетической кривой (AUC) – величина пропорциональная общему количеству препарата в системном кровотоке.
Биодоступность (F) – доля препарата (% общей дозы), достигшая системного кровотока. Биодоступность при в/в введении считается равной 100%.
F = (AUC внутрь / AUC в/в) х 100%
Если дозы различаются, то F = [(AUC внутрь / AUC в/в) x (D в/в / D внутрь)] x 100%
Биоэквивалентность – сравнительная величина, которая показывает различия в Биодоступность различных лекарственных форм для одного и того же ЛП, выпускаемого различными фирмами.
общий клиренс (CL) – объем плазмы или крови, который полностью очищается от препарата в единицу времени. Этот параметр отражает элиминацию ЛП из организма (мл/мин или л/ч).
CL = D / AUC
Общий клиренс = почечный + печеночный (метаболический клиренс в печени + выведение препарата с желчью) клиренс.
Объем распределения (Vd) – это гипотетический объем жидкости организма, необходимый для равномерного распределения всей введенной дозы ЛП в концентрации, аналогичной концентрации в плазме крови.
Vd = D / Co
Со – начальная концентрация вещества.
Если высокие значения Vd, то препарат активно проникает в биологические жидкости и ткани.
T ½ = 0,693 Vd /CL
Уровень равновесной концентрации (Css) – Css = (1,44 FDT ½) / Vd t
t – интервал времени.
Факторы, влияющие на всасывание, распределение и выведение ЛС:
Общая скорость всасывания зависит от морфологии органа и от строения молекулы ЛП. Наибольшая адсорбционная способность у ЖКТ, затем идут легкие, потом кожа.
Биологические барьеры:
- слизистая оболочка кишечника.
- эпителий кожи.
- эпителий бронхов.
- стенка капилляров.
- гематоэнцефалический барьер.
- плацентарный барьер.
Механизмы действия ЛП на клетку:
- диффузия – пассивный транспорт ЛС в ткани под воздействием градиента концентрации. Скорость диффузии зависит от разности концентраций. Процесс диффузии не требует затрат энергии. В основном таким образом транспортируются жирорастворимые вещества.
- фильтрация – поступление веществ через специальные водные каналы. Таким образом поступают водорастворимые вещества.
- активный транспорт – перемещение веществ независимо от градиента концентраций при затрате на это энергии АТФ. Наиболее активно этот процесс идет для молекул, сходных с молекулами самого организма.
Способность молекулы к ионизации определяется константой диссоциации (Ка или рКа). Неионизированные вещества лучше проникают в ткани, клетки и органы.
В моче РН = 4,6-8,0.
Пути введения ЛС:
Классификация путей введения ЛС:
- энтеральное введение – прием препаратов внутрь и прохождение их через ЖКТ (внутрь, трансбуккально, ректально).
- парентеральное введение (в/в, в/м, подкожно, ингаляционно, эндотрахеально).
Распределение ЛС в организме:
ЛВ могут транспортироваться в свободном или частично связанном виде. При этом активна только та часть молекулы ЛВ, которая не связана с переносчиком в данный момент. Основной белок переносчик – альбумин – он обладает отрицательным зарядом и его количество в крови значительное.
Помимо альбумина, ЛВ могут связываться с липопротеинами, гликопротеинами – связывают основные ЛВ.
Некоторые ЛВ связываются с поверхностью эритроцитов, форменных элементов крови.
Белковый комплекс – вещество = диссоциация = белок + вещество.
Фармакологический эффект ЛП определяется не связанным количеством вещества, а свободным.
Связывание ЛС с белками может изменяться:
- при нарушении функции почек.
- при печеночной недостаточности и некоторых формах анемий.
- при снижении уровня альбумина.
- при беременности последнего триместра.
- при конкуренции ЛС за связь с белком.
- при насыщении связи ЛС с белками плазмы крови.
Метаболизм ЛС:
ЛС могут подвергаться биотрансформации. Цель биотрансформации – расщепление вещества для дальнейшей утилизации (более удобная форма молекулы). Биотрансформация может проходить под действием ряда ферментов. Наиболее активно она идет в печени, в стенке ЖКТ, в крови.
Процессы метаболизма = 1 фаза (несинтетические реакции) + 2 фаза (синтетические реакции).
Метаболизм 1 фазы:
Изменение структуры ЛС путем его окисления, восстановления, гидролиза. Метаболизму 1 фазы подвергаются этанол, лидокаин. Реакции 1 фазы подразделяются на реакции микросомальных ферментов ЭПР и не микросомальные реакции, катализируемые другими ферментами.
Метаболизм 2 фазы:
Включает в себя связывание молекулы ЛС – сульфатирование, глюкуронидацию, метилирование, ацетилирование. Конечные продукты 2 фазы лучше проходят через барьеры в клетки, органы и ткани. Чаще всего во второй фазе образуются активные метаболиты.
Однако, во 2-ую фазу могут образовываться и токсичные продукты метаболизма или продуктов с противоположным фармакологическим действием.
Пролекарства в процессе метаболизма образуют сами лекарства – т.е. действующие вещества.
На биотрансформацию влияют: возраст, пол, вес, характер питания, национальные особенности, факторы внешней среды, генетические особенности.
Персистемный метаболизм:
Процессы биотрансформации до поступления ЛВ в системный кровоток. Все реакции проходят в полости кишечника и они обусловлены наличием ферментов ЖКТ и ферментами микрофлоры.
Кроме того, персистемный метаболизм может проходить в легких и печени.
Микросомальное окисление:
Микросомальное окисление в печени при участии 2-х важнейших систем: НАДФ-Н-цитохром С-редуктазы и цитохром Р450. Существует более 50 изоферментов Р450.
Активность ферментов микросомального окисления зависит от наличия индукторов и ингибиторов. Это необходимо учитывать при назначении нескольких ЛП.
В результате микросомального окисления, как правило, образуются неактивные вещества, которые в дальнейшем экскретируются почками. Например, курение способствует индукции ферментов Р450, следовательно увеличивается процесс биотрансформации и метаболизма. У лиц пожилого возраста и новорожденных активность микросомального окисления может быть снижена, поэтому необходимо им корректно подбирать дозировки ЛП.
Выведение ЛП из организма:
Выведение может быть в неизменном виде или в виде метаболитов. Большинство ЛС выводятся почками, кроме того, выведение может осуществляться через легкие, грудное молоко, с потом, печенью.
Выведение ЛС почками происходит в результате:
- клубочковой фильтрации (в клубочках нефронов каждую минуту фильтруется около 120мл жидкости) – дигоксин, гентамицин, новокаинамид, метотрексат.
Скорость клубочковой фильтрации определяют по величине клиренса креатинина.
- пассивной реабсорбции в канальцах – из клубочков первичная моча попадает в канальца нефрона, где часть жидкости и растворенных в ней веществ могут обратно всасываться в кровь. Реабсорбция зависит от РН первичной мочи и ионизации веществ. При РН > 7 – более слабые кислоты буду реабсорбироваться хуже, т.к. будет увеличиваться ионизация. А слабые основания будут реабсорбироваться хорошо.
- активной секреции – в почечных канальцах – пенициллин.
Контроль концентрации в клинической практике:
Насыщающая доза – терапевтическая концентрация в крови, обеспечивающая, с одной стороны, постоянство и должный уровень фармакологического действия, а с другой – отсутствие НЛР.
Поддерживающая доза – т.к. часть ЛП постоянно выводится из организма, для поддержания концентрации вещества в крови используют поддерживающую дозу. Для этого необходимо вводить ЛП повторно через определенные промежутки времени.
18. Фармакотерапия острого инфаркта миокарда. Современные стандарты. см тетрадь
19. Характеристика нежелательных эффектов лекарственных средств, возникающих при передозировке. см методичку
20. Виды фармакотерапии. Принципы рациональной фармакотерапии.
Виды фармакотерапии
Этиотропная терапия — идеальный вид фармакотерапии. Этот вид ФТ направлен на устранение причины болезни. Примерами этиотропной ФТ могут быть лечение противомикробными средствами инфекционных больных (бензилпенициллин при стрептококковой пневмонии), применение антидотов при лечении больных с отравлениями токсическими веществами.
Патогенетическая терапия — направлена на устранение или подавление механизмов развития болезни. Большинство применяемых в настоящее время лекарств относится именно к группе препаратов патогенетической ФТ. Антигипертензивные средства, сердечные гликозиды, антиаритмические, противовоспалительные, психотропные и многие другие лекарственные препараты оказывают терапевтическое действие путем подавления соответствующих механизмов развития заболевания.
Симптоматическая терапия — направлена на устранение или ограничение отдельных проявлений болезни. К симптоматическим лекарственным средствам можно отнести обезболивающие препараты, не влияющие на причину или механизм развития болезни. Противокашлевые средства — также хороший пример симптоматических средств. Иногда эти средства (устранение болевого синдрома при инфаркте миокарда) могут оказывать существенное влияние на течение основного патологического процесса и при этом играть роль средств патогенетической терапии.
Заместительная терапия — используется при дефиците естественных биогенных веществ. К средствам заместительной терапии относятся ферментные препараты (панкреатин, панзинорм и т. д.), гормональные лекарственные средства (инсулин при сахарном диабете, тиреоидин при микседеме), препараты витаминов (витамин Д, например, при рахите). Препараты заместительной терапии, не устраняя причины заболевания, могут обеспечивать нормальное существование организма в течение многих лет. Не случайно такая тяжелая патология как сахарный диабет — считается особым стилем жизни у американцев.
Профилактическая терапия — проводится с целью предупреждения заболеваний. К профилактическим относятся некоторые противовирусные средства (например, при эпидемии гриппа — ремантадин), дезинфицирующие препараты и ряд других. Применение противотуберкулезных препаратов типа изониазида также можно считать профилактической ФТ. Хорошим примером проведения профилактической терапии является использование вакцин.
Основные принципы фармакотерапии
Фармакотерапия должна быть эффективной, т.е. обеспечивать в определённых клинических ситуациях успешное решение поставленных задач лечения. Стратегические цели фармакотерапии могут быть разными: излечение (в традиционном понимании), замедление развития или купирование обострения, профилактика развития заболевания (и его осложнений) или устранение тягостных или прогностически неблагоприятных симптомов. При хронических заболеваниях медицинская наука определила основной целью лечения больных контроль над заболеванием при хорошем качестве жизни (т.е. субъективно хорошем состоянии больного, физической подвижности, отсутствии болей и дискомфорта, способности обслуживать самого себя, социальной активности).
Один из основных принципов современной фармакотерапии, проводимой высокоактивными, действующими на различные функции организма ЛС, — безопасность лечения.
• Принцип минимизации фармакотерапии предполагает использование для достижения лечебного эффекта минимального количества ЛС, т.е. ограничение фармакотерапии лишь тем количеством и такой длительностью применения ЛС, без которых лечение либо невозможно (недостаточно эффективно), либо требует применения более опасных, чем фармакотерапия, методов лечения. Этот принцип подразумевает отказ от необоснованной полипрагмазии и политерапии. Выполнению этого принципа способствует верная оценка возможности частичной замены фармакотерапии другими методами лечения (например, бальнео-, климато-, психо-, физиотерапией и т.д.).
• Принцип рациональности предполагает оптимальное соотношение эффективности и безопасности фармакотерапии, благодаря которому обеспечивается максимально возможный терапевтический эффект при наименьшем риске развития нежелательных эффектов. При показаниях к сочетанному применению нескольких ЛС принцип рациональности предполагает проведение врачебной оценки сравни тельной значимости эффективности и безопасности для ограничения количества назначаемых препаратов. Оценивают также возможные противопоказания к фармакотерапии, в том числе отсутствие диагноза (например, боль в животе) и несовместимость лекарственных и нелекарственных способов лечения (например, дефибрилляция по поводу аритмии сердца после предварительного применения сердечных гликозидов). В некоторых случаях неясность диагноза, напротив, может быть показанием к фармакотерапии для диагностики exjuvantibus.
• Принцип экономной фармакотерапии применяют в случаях, когда возможность этиотропной или патогенетической терапии исключает (или сводит к минимуму) необходимость применения симптоматических средств или ЛС, действующих на второстепенные звенья патогенеза.• Контролируемость фармакотерапии предусматривает непрерывный врачебный анализ и оценку как ожидаемых, так и непредвиденных результатов применения ЛС. Это позволяет своевременно внести коррективы в избранную тактику лечения (изменение дозы, пути введения ЛС, замена малоэффективного и/или вызвавшего побочные эффекты препарата другим и т.д.). Соблюдение этого принципа основано на использовании объективных критериев и методов оценки качества и степени терапевтического эффекта, а также ран него выявления нежелательных и побочных действий ЛС.
• Принцип индивидуализации фармакотерапии осуществим не всегда, поэтому разработка научных предпосылок к его утверждению — одна из главных задач клинической фармакологии. Практическое осуществление принципа индивидуализации фармакотерапии характеризует высшую ступень владения методом фармакотерапии. Оно зависит от квалификации специалиста, обеспечения его полной и достоверной информацией о действии ЛС, а также наличия современных методов контроля функционального состояния органов и систем, а также действия ЛС.
21. Принципы рациональной антибиотикотерапии.
Классическая противомикробная терапия предполагает:
этиотропность лечения: выбор и назначение антибиотиков в соответствии со свойствами идентифицированного микроорганизма-возбудителя инфекции;
- определение оптимальных доз антибиотика и способа его введения на основе фармакологических свойств и особенностей фармакокинетики в организме больного;
- своевременное начало лечения и проведение курсов антибактериальной терапии необходимой продолжительности;
-быстрая смена антибиотиков и коррекция схем лечения при получении новых данных о возбудителе;
- выбор комбинаций антимикробных средств при проведении эмпирической терапии (до установления бактериологического диагноза), переход на монотерапию после идентификации возбудителя.
22. Клиническая фармакология антигистаминных препаратов (классификация, побочные эффекты). см методичку
23. Антибиотикопрофилактика в хирургии. Требования к ее проведению.
Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.
Факторы риска раневой инфекции
На развитие раневой инфекции в послеоперационном периоде влияют:
состояние местного и общего иммунитета,
характер предоперационной подготовки,
техника выполнения операции,
операционная травма тканей,
кровопотеря,
наличие инородных тел,
степень микробной обсемененности раны, вирулентность микрофлоры и резистентность бактерий к антимикробным препаратам.
Одним из основных факторов, влияющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности.
ПРИНЦИПЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах.
Микробная контаминация операционной раны практически является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80-90% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками.
При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа уже облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.
Эффективная концентрация антимикробного препарата в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.
В/в введение антимикробного препарата с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30-40 мин до начала операции.
Продолжение введения антимикробного препарата более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.
КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
Спектр активности антимикробных препаратов должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь, стафилококков, так как они вызывают 80% общего числа послеоперационных нагноений. Кроме того, спектр активности антимикробных препаратов должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек.
Доза антимикробного препарата при антибиотикопрофилактике соответствует обычной терапевтической дозе.
Время введения антимикробного препарата является наиболее важным фактором при проведении антибиотикопрофилактики. Концентрация антимикробного препарата в тканях сопоставима с концентрацией в сыворотке крови и достигается через 30 мин после в/в введения препарата. Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение антимикробного препарата во время вводного наркоза - за 30-40 мин до операции.
Кратность введения определяется периодом полувыведения. Повторная доза вводится при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения антимикробного препарата.
Назначение антибиотика с целью профилактики раневой инфекции после завершения операции является неэффективным и нецелесообразным.
Путь введения. Предпочтительным является в/в введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции.
В соответствии с последними международными рекомендациями в/в путь введения является наиболее оптимальным при антибиотикопрофилактике. При отдельных операциях (трансуретральная резекция предстательной железы, ударноволновая литотрипсия) возможно применение антимикробных препаратов внутрь.
Препараты выбора. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам).
Основными осложнениями при использовании β-лактамов являются аллергические реакции, которые в большинстве случаев можно предупредить при тщательном сборе анамнеза.
24. Требования к гипотензивному средству. Причины отсутствия эффекта гипотензивной терапии.
Среди причин отсутствия адекватного снижения АД при применении гипотензивной терапии можно выделить три группы. К первой группе следует отнести причины, связанные с характером самого заболевания. АГ отличается многообразием патофизиологических механизмов, играющих роль в развитии и прогрессировании заболевания. Имеется выраженная гетерогенность причин АГ у разных больных; порой установить точный патогенетический механизм у больного в реальной клинической практике невозможно. Поэтому выбор лечебных средств (ЛС) зачастую проводится эмпирически, а предсказать эффективность лечения невозможно.
Вторая группа причин исходит со стороны врача: отсутствие возможности в клинической практике титровать дозы и модифицировать начальную терапию, осуществлять мониторинг за эффективностью лечения, а нередко — и незнание современных рекомендаций по лечению АГ.
Третья группа причин связана с пациентами: низкая информированность больных о своем заболевании, о необходимости длительного (пожизненного) лечения, невыполнение предписаний врача.

25. Пути оптимизации антибактериальной терапии Характеристика побочных реакций типа А, В (примеры, профилактика их возникновения). см методичку
Современные тенденции оптимизации антибактериальной терапии затрагивают несколько ключевых позиций:
повышение эффективности лечения путем внедрения современных протоколов эмпирической антибиотикотерапии;
разработка алгоритмов антибиотикотерапии септических состояний под микробиологическим мониторингом;
применение современных антибиотиков с относительно высокой безопасностью (снижение частоты побочных реакций, осложнений и суперинфекций);
внедрение щадящих режимов антибиотикотерапии у детей – отказ от инъекционных препаратов в амбулаторной практике, сокращение количества инъекций в стационаре путем применения пролонгированных препаратов, при сочетанном применении парентеральных и пероральных форм антибиотиков, при переходе на однократный режим дозирования аминогликозидов и др.
26. Характеристика нежелательных эффектов лекарственных средств, независящих от дозы препарата. см методичку
27. Побочные эффекты антибиотиков.
Побочный эффект Для какой группы антибиотиков наиболее характерен
Аллергические реакции (чаще всего кожные реакции: зуд, дерматит, в единичных случаях - анафилактический шок) Бета-лактамы
Эозинофилия и изменения в биохимическом анализе крови Все группы антибиотиков
Боли в животе, тошнота, снижение аппетита, неспецифическая диарея, другие диспептические расстройства При пероральном применении:
Макролиды (особенно - эритромицин)
Тетрациклины
Фторхинолоны
Линкозамиды (особенно - клиндамицин)
Нитрофураны
Рифампицин
Нитроимидазолы
Нефротоксическое действие Аминогликозиды
Некоторые цефалоспорины (цефалотин, цефамандол)
Полимиксины (при парентеральном применении)
Ототоксичность Аминогликозиды
Кандидоз и дисбактериоз Для всех групп антибиотиков при длительном применении
Угнетение кроветворения Амфениколы (хлорамфеникол, тиамфеникол)
Ко-тримоксазол
Сульфаниламиды
Угнетение иммунной системы Амфениколы (хлорамфеникол, тиамфеникол)
Ко-тримоксазол
Сульфаниламиды
Угнетение роста соединительной ткани (хрящей, связок, зубов) Фторхинолоны
Тетрациклины
Угнетение свертывающей системы крови Антисинегнойные пенициллины
Парентеральные цефалоспорины с МТТ-групой (цефоперазон, цефамандол, цефотетан, цефметазол)
Нейротоксичность Нитрофураны
Полимиксин В
Нитроимидазолы
Фторхинолоны
Линкосамиды
Сизомицин
Псевдомембранозный колит Клиндамицин
Аминопенициллины
Цефалоспорины II-III поколения (особенно пероральные)
28. Фармакотерапия сахарного диабета. Побочные эффекты терапии.
Фармакотерапия. Больные сахарным диабетом I типа должны употреблять меньше жиров (в пределах 30 % общей энергетической ценности пищи, причем преимущественно полиненасыщенных), а также холестерина.
При сахарном диабете II типа больным с ожирением прежде всего следует снизить массу тела. Энергетическая ценность пищи должна быть уменьшена за счет жиров и холестерина. В питании отдается предпочтение продуктам, содержащим медленно усваиваемые углеводы: картофель, крупы, черный хлеб при ограничении белого хлеба, риса. Вместо сахара больные могут использовать ксилит и сорбит, которые усваиваются без участия инсулина и не повышают гликемию.
Основным принципом лечения является достижение полной компенсации углеводного обмена, что сопровождается нормализацией белкового, жирового, водно-солевого обмена. Выбор метода лечения зависит от вида сахарного диабета, особенностей клинического течения, сопутствующих заболеваний.
I. При диабете I типа основными методами лечения являются диета и инсулинотерапия. Доза инсулина подбирается индивидуально, в условиях стационара, под контролем уровня глюкозы в плазме крови, определяемой в разное время суток, и содержания глюкозы в крови. По продолжительности гипогликемизирующего эффекта различают следующие группы инсулина:
1. Инсулин короткого действия, вводимый п/к, в/м или в/в и действующий в среднем 6–8 ч (моноинсулин, инсулрап, актрапид,хоморап).
2. Инсулин средней продолжительности действия, действующий в среднем 14–18 ч и вводимый п/к или в/м (инсулин Б, инсулин_семи_лонг, семиленте, инсулин_ленте, инсулин_лонг_суспензия, инсулонг).
3. Инсулин длительного действия (20–24–30 ч), назначаемый при стойкой ночной и утренней гипергликемии, поскольку максимум действия достигается через 12–16 ч (инсулин_ультраленте, ультратард,инсулин_ультралонг, хумулин_ультралонг).
В последние годы широко используется метод многократных (перед каждой едой) инъекций инсулина короткого действия с помощью шприца-ручки («Новопен-1», «Пливапен-1» и «Пливапен-2»; «Новопен-2» используется для двуразового введения базисной дозы инсулина продленного действия — хоморап или протофан_инсулин). На фоне базисной дозы инсулина перед каждой едой вводят по 4–8 ЕД инсулина короткого действия. Этот метод — более физиологичный, и нет опасности развития гипогликемических состояний. Шприцы удобны в применении, а очень тонкая игла делает уколы практически безболезненными. В настоящее время этот метод является наиболее совершенным.
II. При лечении диабета II типа необходимы субкалорийная диета, обеспечивающая нормализацию массы тела, и применение пероральных сахароснижающих препаратов по показаниям. Сахар исключается из диеты, его заменяют ксилитом и сорбитом не более 30 г в сутки, так как их избыток вызывает побочный эффект — диарею.
1. Сульфаниламидные препараты стимулируют секрецию эндогенного инсулина, подавляют продукцию глюкагона, увеличивают чувствительность инсулинзависимых тканей к инсулину. Большинство из них выводятся почками, и при нарушении выделительной функции почек может наступить кумуляция препарата с развитием гипогликемических реакций. Исключение составляет глюренорм (гликвидон), который выводится из организма кишечником, поэтому его можно применять при хронической почечной недостаточности.
Абсолютным противопоказанием к применению производных сульфанилмочевины являются кетоацидоз, гнойная инфекция, беременность, оперативное вмешательство, при которых можно применять инсулинотерапию.
Различают производные сульфанилмочевины I и II генерации.
Препараты I генерации дозируются в дециграммах. К ним относятся хлорпропамид (диабинез, меллинез, биоглумин, диабарил, продиабен), букарбан (надисан, оранил, сульфадиабет, карбутамид, оранил, инвенол) и др.
2. К препаратам II группы, дозируемым в сотых и тысячных долях грамма, относят глибенкламид, глюренорм, гликлазид, глипизид. Доза препаратов II генерации обычно не должна превышать 10–15 мг. Бигуаниды, применяемые для лечения сахарного диабета, потенцируют действие инсулина, увеличивают проницаемость клеточных мембран для глюкозы в мышцах, уменьшают всасывание глюкозы в кишечнике. Важным свойством бигуанидов является их торможение липогенеза и усиление липолиза.
Показанием к применению бигуанидов является II тип сахарного диабета средней тяжести без кетоацидоза, при отсутствии заболеваний печени и почек у больных с избыточной массой тела.
Пероральные сахароснижающие средства следует назначать, если отсутствует выраженная кетонурия. Они неэффективны, если в организме не вырабатывается инсулин, поэтому их применяют у больных сахарным диабетом старше 35 лет.
3. Бигуаниды применяют в сочетании с производными сульфанилмочевины для обеспечения контроля гипергликемии, лечения больных с избыточной массой тела. Бигуаниды используют для лечения больных с нестабильным инсулинзависимым сахарным диабетом для смягчения эффекта инсулина, а также для уменьшения потребности в инсулине при резистентности к нему.
4. Из сульфаниламидов наиболее безопасен бутамид в связи с его коротким периодом полуэлиминации. Больным пожилого возраста его следует принимать до 4 раз в день. Хлорпропамид способен кумулироваться в организме, но, поскольку он может быть полезным при неэффективности бутамида, его применяют 1 раз в сутки.
При длительном применении пероральных гипогликемических препаратов их эффективность может снижаться в связи с угнетением секреции инсулина.
Замену инсулина на бутамид или глибенкламид можно проводить быстро, а при переходе на хлорпропамид ее осуществляют постепенно, на протяжении нескольких дней.
Когда отмена инсулина сопровождается кетоацидозом, то переход на пероральные гипогликемические препараты неэффективен.
Развитие кетоацидоза является показанием к немедленному возобновлению инсулинотерапии.
29. Классификация препаратов для лечения гиперацидного синдрома.
Клиническая фармакология антацидных и антисекреторных препаратов.
Для препаратов этой группы характерен антацидный эффект – связывание свободной соляной кислоты в просвете желудка и антисекреторное действие – торможение секреции соляной кислоты слизистой оболочкой желудка.
Антациды.
Антациды – группа препаратов, снижающих кислотность содержимого желудка за счет химического взаимодействия с соляной кислотой желудочного сока. Требования, предъявляемые к антациам, сводятся к быстрому взамодействию с кислотой, быстрому симптоматическому эффекту (купирование боли, изжоги), способности связывать большой объем кислоты для подавления протеазной активности желудочного сока и снижения кислотного сброса в двенадцатиперстную кишку.
Наиболее распространенной классификацией антоцидных ЛС является деление на препараты системного и местного действия:
к препаратам системного действия относят всасывающиеся гидрокарбонат натрия (сода), цитрат натрия,
к препаратам местного действия – не всасывающиеся кальция карбонат осажденный (мел осажденный), окись магния, гидроокись магния, магния карбонат основной, трисиликат магния, гидроокись алюминия.
Фармакодинамика. действие антацидов начинается очень быстро, однако продолжительность их эффекта невелика: около 30 минут для наиболее часто используемых алюминийсодержащих препаратов.
Натрия гидрокарбонат. Под действием натрия гидрокарбоната в желудке происходит необратимая реакция с образованием углекислоты. Достоинство препарата – мгновенная нейтрализация кислоты, однако быстрый подъем рН≥7 в сочетании с раздражающим действием углекислоты может вызвать вторичное повышение секреции по механизму секреторной отдачи. К тому же сода реагирует не полностью, а непрореагировавшая часть всасывается и увеличивает щелочной резерв плазмы, что и является причиной системного действия этого антацида. Продолжительность защелачивания при использовании натрия гидрокарбоната зависит от резервов кислотопродукции (времени восстановления исходного количества соляной кислоты после ее нейтрализации содой).
Трисиликат магния. Трисиликат магния переходит в желудке в гельобразное состояние, мгновенно нейтрализует соляную кислоту, адсорбирует значительное ее количество и имеющийся пепсин за счет своей большой поверхности.
Гидроокись алюминия. Гидроокись алюминия, которая применяется в большей части гелеобразных лекарственных форм, обладает обволакивающими и адсорбирующими свойствами. В кишечнике образуются нерастворимые и невсасывающиеся фосфаты и карбонаты, а анион Cl- реабсорбируется, поэтому не нарушается кислотно-основное состояние.
НЛР. Препараты кальция и алюминия вызывают запор, а препараты магния обладают послабляющим эффектом.
При длительном назначении алюминийсодержащих антацидов существует опасность их кумуляции (алюминиевая интоксикация с нарушением функции паращитовидных желез, минерализацией костей вследствие гибели фибробластов и нефропатией). Кроме того, алюминий- и магнийсодержащие антациды нарушают всасывание фосфора в ЖКТ, при этом в качестве компенсаторной реакции повышается резорбция кальция и фосфора в костях, отмечаются анорексия, слабость, парестезии, судороги, остеомаляция. Поэтому алюминийсодейжащие антациды рекомендуется применять не более двух недель.
При назначении карбоната кальция около 10% его всасывается, что может привести к гиперкальциемии. В ответ на гиперкальциемию снижается продукция паратгормона, вследствие чего задерживается экскреция фосфора, повышается уровень растворимости фосфата кальция и возникает угроза кальцинации тканей и нефролитиаза.
При назначении активных нейтрализаторов наблюдается «секреторная отдача»: повышение рН в антральном отделе ведет к реактивной секреции HCl и пепсина.
Взаимодействие с другими ЛС. Антациды снижают всасывание некоторых лекрственных средств: диазепама, препаратов дигиталиса, глюкортикостероидов и т.д.
Клиническая фармакология блокаторов М1-холинергических рецепторов.
Неселективные М-холиноблокаторы в настоящее время не применяются в клинической практике в связи с высокой частотой НЛР. В настоящем разделе рассматриваются препараты с селективным действием на М1-подтип мускариновых рецепторов (М1-холинорецепторы), которые расположенны в нервных сплетениях желудка.
Фармакодинамика. Атропиноподобные средства, блокируя холинорецепторы париетальных и гастринпродуцирующих клеток слизистой оболочки желудка, устраняют вагусные холинергические влияния как на базальную, так и на стимулированную секрецию. Продукция желудочного сока снижается как по объему, так и по общему содержанию соляной кислоты, но кислотность сока изменяется меньше. Заметно изменяется и моторная функция ЖКТ: снижается тонус, амплитуда и частота перистальтических сокращений, расслабляются сфинктеры. При совместном назначении усиливается действие антацидов и увеличивается продолжительность их действия. Объем и активность панкреатического сока также снижаются. Снижается секреция слизи и бикарбоната.
Пирензепин
Фармакокинетика. При приеме внутрь всасывается 20-30% от принятой дозы. Связь с белками плазмы -10-12%. Максимальная концентрация достигается приблизительно через 2 ч. Период полуэлиминации – 11 ч. Метаболизируется незначительно, около 10 % выводится в неизмененном виде с мочой, остальное с калом.
НЛР. При длительном назначении в высоких дозах могут появляться некоторые признаки холинергической блокады (сухость во рту, нарушения аккомодации). Препарат хорошо растворим в воде, но не в липидах, поэтому плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, и НЛР, связанные с его воздействием на ЦНС, встречаются редко.
21-6. Клиническая фармакология блокиров Н2-гистаминовых рецепторов.
Желудочные секреторные реакции реализуются через Н2-гистаминорецепторы. Н2-гистаминоблокаторы – антагонисты Н2-гистаминорецепторов, не допускают эндогенный гистамин к местам связывания его со своими рецепторами. Подавляется базальная кислотная продукция, ночная секреция НСl, секреция, стимулированная пищей, гистамином, инсулином. Курсовое применение препаратов этой группы повышает образование простагландина Е2 в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, обладающего цитопротективным эффектом, снижает продукцию пепсина, но мало влияет на секрецию бикарбонатов. Н2-гистаминоблокаторы мало влияют на моторику гастродуоденальной области и на панкреатическую секрецию. Н2-гистаминоблокаторы обладают непрямым эффектом в отношении Helicobacter pylori, поскольку ощелачивание приводит к изменению среды обитания микроорганизма.
Выделяют 3 поколения Н2-гистаминоблокаторов, которые отличаются своей активностью:
I поколение – циметидин;
II поколение – ранитидин;
III поколение – фамотидин, низатидин, роксатидин.
Основное показание к назначению Н2-гистаминоблокаторов – язвенные поражения гастродуоденальной зоны. При этом препараты оказывают выраженое симптоматическое действие: быстрое купирование болей, диспептических расстройств (изжога, отрыжка, тошнота, рвота). Значительно уменьшаются сроки рубцевания язв. Кроме язвенной болезни, показаниями к назначению Н2-гистаминоблокаторов являются рефлюкс-эзофагит, кровотечения из верхних отделов ЖКТ, стойкие гастриты и дуодениты, а также другие заболевания, сопровождающиеся повышением кислотности. Кроме того, Н2-гистаминоблокаторы применяют для профилактики поражения слизистой оболочки, обусловленной приемом НПВС, ГКС и цитостатиков.
Циметидин.
Фармакодинамика. Продолжительность и выраженность антисекреторного эффекта Н2-гистаминоблокаторов не зависят от периода полуэлиминации: Суточную дозу циметидина делят на 1-4 приема, большая часть принимается перед сном. После однократного приема циметидина эффект наступает через 20 минут и сохраняется на протяжении 4-6 часов. При длительном приеме развиваются адаптивные реакции в виде изменения плотности рецепторов и их сродства к гистамину, поэтому резкая отмена препарата ведет к секреторной отдаче (синдром отмены, «рикошета»), что может привести к рецидиву заболевания. Поэтому перед отменой препарата нужно постепенно снижать его дозу.
Фармакокинетика. При приеме внутрь циметидин полностью всасывается. Максимальная концентрация достигается в течение 1-2ч., метаболизируется при «первом прохождении» через печень, биодоступность – 60-70%, связь с белками плазмы – 20%. Период полуэлиминации 1,7-2,5 ч., увеличивается при нарушении функции почек. Выводится преимущественно с мочой в неизмененном виде. Проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко.
НЛР. Диарея, боли в мышцах, аллергические реакции (кожные высыпания), головная боль, головокружение, депрессия. Все Н2-гистаминоблокаторы способны проникать через гематоэнцефалический барьер (иногда вызывают дезориентацию, спутанность сознания). Н2-гистаминоблокаторы могут вызывать диспептические расстройства, повышение активности трансаминаз в плазме крови, циметидин – внутрипеченочный холестаз, желтуху, гепатит. Циметидин нарушает всасывание витамина В12. Н2-гистаминорецепторы представлены и в других органах и тканях, поэтому существует и внежелудочное действие их блокаторов. Циметидин вытесняет тестостерон из мест его связывания и увеличивает концентрацию полового стероида в сыворотке (антиандрогенный эффект), способствуют уменьшению веса семенников и предстательной железы. При длительном применении в больших дозах наблюдаются нарушения либидо, потенции. Препарат может изменять уровень пролактина, вызывая гинекомастию. Цимитидин противопоказан при беременности и кормлении грудью, больным с нарушениями функции печени и почек, детям до 14 лет. В больших дозах препараты блокируют Н2-гистаминорецепторы предсердий и могут провоцировать аритмии, может вызывать лейкопению, агранулоцитоз, тромбоцитопению.
Взаимодействие с другими ЛС. Циметидин в гепатоцитах способен связываться с энзимами, содержащими цитохром Р450, и угнетать функцию микросомальной окислительной системы, нарушая первую фазу биотрансформации в печени лекарств, которые взаимодействуют с печеночной микросомальной системой. В результате могут проявиться токсические эффекты непрямых антикоагулянтов, теофиллина, дифенина, β-адреноблокаторов и др. Нельзя применять циметидин с диазепамом, хлозепидом, так как он удлиняет период их полураспада. Нельзя применять циметидин с цитостатиками и другими препаратами, вызывающими нейтропению.
Ранитидин.
Фармакодинамика. Продолжительность фармакодинамического эффекта ранитидина больше примерно в 2 раза, чем у циметидина. Суточную дозу принимают однократно, или делят на 2 приема
Фармакокинетика. После приема внутрь быстро всасывается, прием пищи мало влияет на всасывание, биодоступность ранитидина 40-60%. Максимальная концентрация наблюдается через 1-3 ч., связь с белками плазмы – 15%, подвергается эффекту «первого прохождения» через печень. Время полувыведения 2-3 ч., около 30% принятой дозы выводится в неизмененном виде почками, скорость выведения снижается при нарушении функции печени или почек.
НЛР. Ранитидин чаще всего вызывает головную боль, головокружение и кожную сыпь. При длительном применении в высоких дозах возможны изменения биохимических показателей, гинекомастия и гиперпролактинемия, импотенция.
Взаимодействие с другими ЛС. Мало влияет на функциональное состояние системы микросомального окисления, таким образом не оказывает значительного влияния на фармакокинетические параметры других ЛС.
Фамотидин.
Фармакодинамика. Продолжительность антисекреторного эффекта зависит от принятой дозы (например, при приеме 20, 40, 80 мг фамотидина антисекреторный эффект продолжается 12, 18, 24 ч соответственно). Препарат принимают однократно (на ночь) или суточную дозу разделяют на 2 приема.
Фармакокинетика. Биодоступность у фамотидина 40-45%. После приема внутрь всасывается быстро, но не полностью. Максимальная концентрация достигается через 1-3,5 ч, связь с белками плазмы – 15-20%, время полувыведения 2-3 ч и увеличивается у пациентов с нарушениями функции почек. Небольшая часть активного вещества метаболизируется в печени, выводится преимущественно с мочой в неизмененном виде.
НЛР. Фамотидин может вызывать головную боль, головокружение и кожную сыпь.
Взаимодействие с другими ЛС. Практически не влияет на функциональное состояние системы микросомального окисления, таким образом, не влияет на фармакокинетические параметры других ЛС.
Низатидин.
Фармакодинамика. Продолжительность антисекреторного эффекта 24 ч. Препарат принимают по однократно (на ночь) или суточную дозу разделяют на 2 приема.
Фармакокинетика. Биодоступность низатидина составляет 75-100%. Максимальная концентрация достигается через 1-3 ч, время полувыведения около 1,2 ч.
НЛР. Низатидин может вызывать повышение потоотделения, сонливость, тошноту, повышение трансаминаз в сыворотке крови, редко - тромбоцитопению, аллергические реакции, тахикардию..
Взаимодействие с другими ЛС. Практически не влияет на функциональное состояние системы микросомального окисления, таким образом, не влияет на фармакокинетические параметры других ЛС.
Клиническая фармакология ингибиторов протонной помпы.
Мишенью этих лекарственных средств является последнее, единое при любом способе стимулирования кислотопродукции звено в цепи ”рецептор – энзим”, – фермент Н+/К+-АТФ-аза («протонная помпа»). Ингибиторы Н+/К+-АТФ-азы действуют более эффективно на кислотопродуцирующую функцию желудка, чем Н2-гистаминоблокаторы и М-холиноблокаторы.
Омепразол.
Фармакодинамика. Омепразол обладает выраженным угнетающим действием на секрецию соляной кислоты, как базальную и ночную, так и стимулированную пищей, гистамином, холиномиметиками и другими стимуляторами секреции.
Омепрозол, как и все препараты этой группы обладает эрадикационной активностью в отношении Helicobacter pylori, благодаря своему бактериостатическому и антиуреазному действию. Монотерапия омепразолом приводит к супрессии, но не к уничтожению инфекционного агента. Блокаторы протонной помпы являются обязательными компонентами любой схемы антигеликобактерной терапии хотя бы потому, что в кислой среде большинство антибактериальных препаратов не активно.
Фармакокинетика. Омепразол является пролекарством, которое преобразуется в активную форму лишь в секреторных канальцах обкладочных клеток желудка. Активируясь в непосредственной близости от фермента, препарат необратимо связывает его. Поэтому восстановление активности фермента происходит лишь при синтезе новых его молекул.
Биодоступность омепразола колеблется в пределах 24-82%, что связано с индивидуальной выраженностью эффекта «первого прохождения» через печень. При приеме внутрь быстро всасывается, максимальная концентрация в крови достигается примерно через 1-3 ч, связь с белками плазмы – 95%. Т1/2 составляет 30 - 60 мин, подвергается трансформации в печени, выводится почками 72-80%, остальное с калом.
Омепразол подвергается биотрансформации с участием изоферментов 2С19, 3А4 системы цитохрома Р450. У пациентов с хроническими заболеваниями печени период полувыведения увеличивается до 3-х часов.
НЛР. Наиболее частыми жалобами пациентов, длительно получающих омепразол, являются головная боль, головокружение, сухость во рту, тошнота, диарея, запор, аллергические реакции, различные варианты кожной сыпи.
Взаимодействие с другими ЛС. Препарат усиливает действие кумаринов и дифенина, замедляет выведение бензодиазепинов.
Лансопразол.
Фармакодинамика. По своей эффективности этот препарат практические не отличается от омепрозола. Механизм действия ленсопрозола, показания к назначению те же, что у омепрозола.
Фармакокинетика. Биодоступность лансопразола 85—97%. Период полувыведения препарата (Т1/2) у здоровых людей колеблется от 1,3 до 2,1ч.
НЛР. Те же что и у омепрозола. У одного и того же пациента возможно развитие перекрестной гиперчувствительности к разным ингибиторам протонной помпы.
Взаимодействие с другими ЛС. Лансопразол может вызывать индукцию ферментных систем цитохрома Р-450, с осторожностью следует назначать препарат больным получающим теофиллин.
Клиническая фармакология гастропротективных ЛС.
Под гастропротекцией понимают повышение устойчивости клеток гастродуоденальной слизистой оболочки к агрессивным факторам, увеличение секреции защитной слизи, улучшение ее качественных характеристик, усиление секреции бикарбоната, а также - усиление микроциркуляции слизистой оболочки.
К гастропротективныем средствам относят:
Пленкообразующие ЛС - препараты коллоидного висмута, сукралфат.
Цитопротекторы - препараты простагландинов, нестероидные стимуляторы метаболических процессов (солкосерил), биогенные стимуляторы (жидкий экстракт алоэ, сок каланхоэ, апилак, прополис).
Препараты коллоидного висмута.
В клинической практике применяют основной нитрат висмута, висмута субцитрат.
Фармакодинамика и механизм действия. Препараты коллоидного висмута, растворяясь в желудочном соке, образуют коллоидный раствор, который реагирует с продуктами распада тканей в области язвы, в результате чего при рН<5 образуется прочная пленка, защищающая дефект от воздействию соляной кислоты и пепсина. Кроме того, они стимулируют продукцию простагландинов, секрецию слизи и бикарбонатов. Обладают бактерицидным эффектом в отношении Helicobacter pylori, хорошо санируют слизистые оболочки и, как правило, хорошо переносится.
Фармакокинетика. Биодоступность препаратов коллоидного висмута низкая. Всосавшаяся часть вещества выводится довольно медленно (при интоксикациях период полувыведения висмута 4-5 суток), выводится с мочой. Невсосавшаяся часть выводится с калом в форме сульфида.
В течение 30 мин до и после приема висмутсодержащих препаратов нельзя принимать антацидные средства и молоко.
НЛР. Препараты обычно хорошо переносятся, потому что обладают преимущественно местным действием. Из-за образования в кишечнике сульфида висмута стул может темнеть. Изредка отмечается головная боль, головокружение, диарея. При длительном лечении в высоких дозах возможны резорбтивные эффекты (висмутовая энцефалопатия).
Взаимодействия с другими ЛС. Препараты коллоидного висмута уменьшают всасывание тетрациклина, препаратов железа. Препараты с осторожностью назначают больным, получающим антикоагулянты, противоподагрические средства, пероральные сахароснижающие препараты.
Сукральфат – комплексный алюминийсодержащий сульфатированный дисахарид.
Фармакодинамика и механизм действия. Сукральфат в кислой среде (при рН<4) образует пастообразный полимер, обладающий очень высокой вязкостью. При его реакции с кислотой постепенно расходуется гидроокись алюминия, до тех пор, пока остатки октасульфата сахарозы полностью не освобождаются от Al3+. Образующийся полианион формирует прочные связи с положительно заряженными радикалами белков слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно в некротизированных участках), т.о. создается прочный защитный слой.
Фармакокинетика. Препарат обладает, в основном местным действием и практически не всасывается (биодоступность примерно 2%).
НЛР. При приеме препарата возможны запоры.
Взаимодействия с другими ЛС. При необходимости можно сочетать сукральфат с антацидами, однако следует помнить, что при связывании большего количества соляной кислоты сукралфат не образует защитной пленки. Не следует назначать сукралфат с тетрациклинами (нарушается всасывание тетрациклинов).
Мизопростол – синтетический аналог простагландина Е1. Фармакодинамика и механизм действия. Мезопростол повышает устойчивость слизистой оболочки, предупреждая ее некроз, что связано с увеличением продукции слизи в желудке, усиливает секрецию бикарбоната, способствует стабилизации слизистого барьера, улучшает микроциркуляцию, обладает антисекреторным эффектом (подавляет базальную, ночную и стимулированную секрецию). Мизопростол хорошо зарекомендовал себя как защитное средство при приеме препаратов, обладающих ульцерогенным эффектом (нестероидные противовоспалитьельные средства).
Фармакокинетика. Препарат хорошо (более 80%) всасывается в желудочно-кишечном тракте. В организме образуется кислый метаболит, являющийся действующим началом. Клиренс практически исключительно печеночный.
НЛР. При применении возможны тошнота, рвота, метеоризм, диарея, боли в желудке, редко – кожная сыпь, отеки, сонливость, гипо- или гипертензия, кровотечения из половых путей.
30. Экономические аспекты анализа терапевтических классов лекарственных средств.
Раньше экономические вопросы для принятия решений по формуляру в основном сводились к рассмотрению закупочной цены лекарственного препарата. Но с течением времени экономический анализ расширился и теперь включает в себя рассмотрение тех расходов и/или затрат, связанных с применением лекарственных препаратов, которые не столь очевидны. Подобные затраты являются частью общих расходов лечебною учреждения на лекарственную терапию, поэтому они должны обязательно учитываться. Это расширяет анализ затрат, связанных с проведением лекарственной терапии. Экономические аспекты лекарственной терапии включают в себя выявление, расчет и сравнение всех затрат и последствий при их применении (как позитивных, так и негативных). Решения по формулярным лекарствам должны учитывать различные виды расходов:
стоимость лекарственного препарата на полный курс терапии;
затраты на применение препарата, что включает в себя стоимость материалов, например, контейнеров или бутылок для внутривенного вливания, растворов, шприцев;
стоимость лекарственных препаратов, которые необходимы для совместного применения с данным препаратом, например, лекарства для премедикации, а также и стоимость предметов медицинского назначения;
затраты на закупку и введение лекарственных средств, используемых для лечения возможных побочных эффектов и осложнений;
затраты, связанные с лабораторными исследованиями, включая оборудование для мониторинга и реактивы;
затраты, связанные с хранением, если для препарата требуются особые условия хранения;
возможное влияние на продолжительность пребывания в больнице.
Несмотря на то, что достаточно сложно просчитать финансовые затраты, связанные с возможной зависимостью воздействия препарата на продолжительность пребывания пациента в больнице, экономический анализ должен включать подобный расчет.
Целью формуляра лекарственных средств не должно быть просто сокращение затрат на закупку препаратов, а сокращение затрат в целом, необходимых для лечения определенных заболеваний.
Было доказано, что в некоторых случаях намного выгоднее применять более дорогостоящий лекарственный препарат. И подобное утверждение верно при условии, что прием данного препарата сократит использование параллельных лекарственных средств, снизит частоту' возникновения побочных эффектов и/или затраты на оплату медицинского персонала, продолжительность пребывания пациента в больнице и/или частоту случаев повторной госпитализации.
Необходимо ознакомить медицинский персонал лечебного учреждения с возможностью регулирования и использования неформулярных лекарственных препаратов, включения и исключения лекарств из формулярного списка, осуществления генерических и терапевтических замен.
Использование неформулярных препаратов
Как правило, для лечения пациентов в больнице разрешается использовать только вошедшие в формулярный список препараты. Тем не менее, терапевтические потребности отдельных больных не всегда могут быть удовлетворены лекарствами утвержденного формуляра. Для таких больных устанавливается регулирование использования неформулярных препаратов. Запрос на использование неформулярного препарата всегда соотносится с инндн- видуальным назначением. Если обоснование лечащего врача признается достаточно веским, больница закупает необходимое количество препарата для пациента. На регулярной основе проводится анализ всех поступивших запросов на неформулярные препараты. Если в результате такого анализа выявляются частые запросы определенного препарата и выясняется, что он превосходит существующий формулярный препарат, то может быть принято решение о его включении в формуляр и исключении старою лекарства.
Если, напротив, использование неформулярного препарата необоснованно, то это потребует разработки специальных учебных программ для врачей или направления отдельных врачей на курсы по клинической фармакологии.
Генерические и терапевтические замены
Генерической называют замену биоэквивалентных лекарственных препаратов, содержащих активное одинаковое вещество химически идентичное по силе, концентрации, дозировке, лекарственной форме и путям введения. Например, замена одного наименования верапачила на другое является генерической, если количество активного вещества, концентрация и лекарственная форма идентичны. Замена свиного инсулина на человеческий не является генерической, как не является генерической и замена препарата быстрого действия на препарат пролонгированного действия.
Терапевтической называют замену препаратов одинакового терапевтического действия, не являющихся генерическими аналогам и.
Примером терапевтической замены может быть замена цефра- дина на цефалексин. В этом случае оба препарата обладают одинаковым спектром действия, частотой употребления, лекарственной формой и путями введения. Можно считать терапевтически эквивалентными и препараты с разной концентрацией активного вещества. Например, циметидин 400 мг два раза в день часто считается терапевтически эквивалентным ранитидину 150 мг два раза в день, или фамотидину 40 мг один раз в день. Следует отметить, что официально признанных терапевтических эквивалентов не существует. Решение должно приниматься самостоятельно каждым ФТК отдельной больницы. Другими примерами препаратов, часто рассматриваемых как терапевтически эквивалентные, являются: фуросемид 40 мг и этакриновая кислота 50 мг, преднизолон 5 мг и триамиинолон 4 мг, пропранолол 160 мг и атенолол 100 мг, ампициллин 250 мг и амоксициллин 250 мг.
В дальнейшем следует сделать выбор между использованием в ЛПУ только формулярного списка или разработкой формулярного справочника. Врачи не станут пользоваться формулярным справочником, если поиск необходимой информации затруднен.
Применение различных типов индексирования значительно упрощает пользование формулярным справочником:
Перекрестное индексирование генерических наименований и синонимов. Данный индекс должен быть организован в алфавитном порядке и содержать генерические и наиболее распространенные фирменные наименования. Он позволит врачу быстро найти сведения по генерическому или фирменному наименованию. Перечисляются все лекарственные препараты по терапевтическим классам. Это удобно при выборе терапевтических альтернатив при определенных заболеваниях, например, при аллергии на отдельное лекарственное средство.
Индексирование по показаниям. При таком индексировании в алфавитном порядке перечислены заболевания с перечнем лекарственных препаратов для их терапии. Такой индекс нужен врачу, если он хочет узнать, какие препараты внесены в формулярный список для лечения данного заболевания.
Формулярный процесс не заканчивается созданием и распространением в лечебном учреждении формулярного справочника. В дальнейшем необходимо провести следующие этапы:
разработку и внедрение стандартов качества лечения;
внедрение программы оптимального использования лекарственных средств (ОИЛС);
мониторинг побочных реакций;
обновление формулярного списка и формулярного справочника.
Стан()арта.ми качества лечения называют схемы лечения распространенных заболеваний и синдромов, разработанные и утвержденные ведущими специалистами для достижения максимального терапевтического эффекта наименее затратным способом. Стандарты качества лечения включают рекомендации по лекарственной терапии, включая лекарства выбора, указания по их применению и возможные альтернативы. Стандарты также должны включать указания по нелекарственной терапии, например, хирургическому вмешательству, указания по диетам, физиотерапии и лабораторному мониторингу. Стандарты качества лечения обеспечивают получение пациентами одинакового уровня лечения и соблюдение применения формулярных лекарственных препаратов. Очевидно, что не следует включать в стандарты качества лечения лекарственные средства, не внесенные в формулярный список. Стандарты качества лечения могут составить отдельный раздел формулярного справочника. Для обеспечения соблюдения стандартов лечения могут потребоваться специальные образовательные программы по клинической фармакологии, поскольку сам по себе формулярный список не гарантирует правильного использования лекарственных средств. В дальнейшем формулярный список может составить основу ОИЛС.
Внедрение программы ОИЛС позволяет выявить нерациональную и неоправданно дорогостоящую лекарственную терапию.
Одной из задач внедрения программы является мониторинг нежелательных реакций организма на введение лекарственных средств. Могут быть следующие их разновидности:
Определенная - когда реакция возникает через четко выраженный промежуток времени после приема лекарства, и возобновляется при его повторном применении.
Вероятная - когда реакция развилась после приема препарата и не могла быть вызвана другим лекарственным средством или патологическим состоянием больного, а также ситуация, когда проявления реакции исчезают после отмены препарата.
Возможная - когда реакция проявляется без четкой связи с приемом препарата и может иметь другую этиологию, не связанную с действием лекарственного вещества.
Сомнительная - реакция, вызванная, скорее всего, другой причиной. Программа ОИЛС позволяет более профессионально и рационально относится к включению и исключению лекарств.
При обновлении формулярного справочника желательно ориентироваться на систематические обзоры и различать такое понятие, как мета-анализ.
31. Клиническая фармакология откашливающих препаратов. Особенности применения.
Отхаркивающие средства способствуют удалению из дыхательных путей мокроты, слизи. Назначают при кашле с вязкой мокротой.
- средства, стимулирующие секрецию бронхиальных желез:
1. Препараты Алтея, Термопсиса, Солодки, Истода:
Фармакологическая группа: отхаркивающие средства рефлекторного типа.
Механизм действия: оказывают умеренное раздражающее действие на слизистую ЖКТ и бронхов, способствуют проведению слизи из нижних в верхние дыхательные пути. Стимулируют эпителий бронхов и способствуют удалению слизи. Усиливают секрецию бронхов, уменьшают вязкость мокроты. Могут стимулировать рвотный центр и вызывать рвоту. Могут оказывать противовоспалительное действие. Применяются при кашле и инфекционных заболеваниях в виде настоев, отваров, полосканий, таблеток. При бронхитах, пневмониях.
- муколитические средства:
1. Ацетилцистеин (АЦЦ), Карбоцистеин:
Фармакологическая группа: муколитик.
Механизм действия: непосредственно действует на мокроту, разжижает её, способствует её выведению из нижних дыхательных путей. Применяют при воспалениях дыхательных путей, бронхитах, пневмониях. Выпускают в виде шипучих таблеток и гранул. В виде ингаляций и внутритрахеально.
Побочные явления: тошнота, рвота, шум в ушах, крапивница.
Противопоказания: при бронхиальной астме, при язвах, заболеваниях печени и почек, беременности. Не желательно смешивать с антибиотиками, т.к. последние инактивируются.
2. Бромгексин и Амброксол:
Фармакологическая группа: муколитик.
Механизм действия: непосредственно действует на мокроту, разжижает её, способствует её выведению из нижних дыхательных путей. Применяют при воспалениях дыхательных путей, бронхитах, пневмониях. Стимулирует синтез сурфактанта. Назначают в виде таблеток или растворов.
Побочные явления: хорошо переносится, возможны аллергии, при длительном применении расстройства ЖКТ.
- сурфактанты:
1. Колфосцерила пальмитат (Экзосурф):
Фармакологическая группа: сурфактант.
Механизм действия: ПАВ, замещает природный сурфактант при воспалительных процессах и инфекционных заболеваниях. Применяется при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных. Вводят в виде раствора по 5мл/кг через эндотрахеальную трубку. Вводят каждые 12ч.
ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА:
1. Кодеин:
Фармакологическая группа: противокашлевое средство.
Механизм действия: алкалоид опия, обладает противокашлевым действием. Действует на кашлевой центр в продолговатом мозге, угнетает его. Кроме того обладает анальгезирующей способностью, т.к. при его гидролизе образуется морфин. Кодеин выпускают в виде основания – кодеина фосфата. Не угнетает дыхательный центр. При длительном применении может развиться привыкание, зависимость. Применяют при длительном и непродуктивном кашле.
2. Этилморфина г/х, Глауцин, Окселадин (Тусупрекс) – противокашлевые средства, механизм действия см. выше.
32. Характеристика побочных реакций типа С, D (примеры, профилактика их возникновения). см методичку
33. Лекарственные средства, используемые для лечения аритмий. Методы лечения аритмий.
Аритмии сердца — нарушение частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения отделов сердца. Аритмии возникают в результате структурных изменений проводящей системы при любом заболевании сердца и (или) под влиянием вегетативных, эндокринных и других метаболических нарушений. Аритмии возможны при интоксикациях и некоторых лекарственных воздействиях. Некоторые формы аритмий встречаются у практически здоровых людей (дыхательная аритмия).
Синусовая тахикардия
Синусовая тахикардия — учащение сердечной деятельности в состоянии покоя до 100 сокращений в 1 мин, когда водителем ритма является синусовый узел.
Клиническая картина. Жалобы на сердцебиение, головную боль, утомляемость, обмороки.
Фармакотерапия. 1. Диета, исключающая продукты, которые могут вызывать тахикардию (чай, кофе, алкоголь и другие стимуляторы, в частности уменьшение дозы и (или) отмена симпатомиметических средств, включая соответствующие капли в нос). Следует избегать переедания и отказаться от курения.
2. Проведение вагусных проб — специальных механических приемов, направленных на раздражение блуждающего нерва: попытка сделать энергичный выдох при закрытых дыхательных путях (проба Вальсальвы); натуживание; надавливание большими пальцами на глазные яблоки больного (проба Ашнера) и др.
3. Если тахикардия является патогенетическим фактором (стенокардия, инфаркт миокарда), назначают β-адреноблокаторы. Наиболее эффективны пропранолол, надолол, атенолол, талинолол.
4. При лечении синусовой тахикардии применяют антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем, реже — амиодарон.
5. При неврогенной тахикардии эффективны седативные средства (бромиды, валериана), транквилизаторы (элениум, тазепам, нозепам).
Синусовая брадикардия
Синусовая брадикардия — урежение частоты сердечных сокращений менее 60 в 1 мин с правильным ритмом, когда водителем ритма остается синусовый узел.
Этиология. Причинами синусовой брадикардии являются повышение тонуса блуждающего нерва, понижение тонуса симпатического нерва, введение некоторых лекарств (β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, амиодарон, верапамил, дилтиазем, резерпин, антиаритмические препараты классов IА, IВ, IС). Синусовая брадикардия возникает при инфаркте миокарда, гипотиреозе, гиперкалиемии, повышении уровня желчных кислот в крови (поражение паренхимы печени или желчевыводящих путей.
Фармакотерапия. Если брадикардия наблюдается при выраженной гипотензии, стенокардии, желудочковой аритмии, то в/в вводят атропина сульфат, при отсутствии эффекта — изопреналин.
У ряда больных эффективны эфедрин, теофиллин, эуфиллин, гидралазин. Теофиллин ускоряет частоту синусового ритма при брадиаритмии и синдроме слабости синусового узла (чередование тахикардии и брадикардии). Теофиллин назначают по 400–600 мг/сут в несколько приемов, обеспечивая постоянную концентрацию в крови 5–15 мг/л. В последние годы применяют пролонгированные препараты теофиллина — теопек или теоретард.
Желудочковая экстрасистолия
Желудочковая экстрасистолия — нарушение ритма сердца, связанное с появлением в сердечной мышце дополнительных очагов возбуждения, импульсы из которых вызывают преждевременное сокращение сердца.
Этиология. Преждевременное сокращение сердца обусловлено импульсом, исходящим из патологического очага возбуждения в предсердии, атриовентрикулярном узле или в желудочках. Наличие патологического очага обусловлено органическим поражением миокарда (склероз, миокардит), дистрофическими изменениями (тиреотоксикоз), электролитными нарушениями и нарушением нервной регуляции симпатической или парасимпатической нервной системы.
Клиническая картина. Жалобы больных на ощущение перебоев, кратковременное головокружение, совпадающее по времени с компенсаторной паузой после внеочередного сокращения сердца, боль в области сердца сжимающего характера.
У некоторых людей экстрасистолы появляются после употребления чая, кофе, алкоголя, при курении, волнении, приеме лекарственных средств (адреномиметики, эуфиллин). Желудочковые экстрасистолы могут служить ранним признаком интоксикации сердечными гликозидами. Опасны частые ранние, политопные и групповые желудочковые экстрасистолы. Для диагностики применяется электрокардиография.
Фармакотерапия. Лечение желудочковых аритмий является одной из наиболее сложных проблем в кардиологии. К назначению антиаритмических средств прибегают при выраженных симптомах аритмии (сердцебиения, перебои, снижение трудоспособности, чувство страха).
1. Экстрасистолы на фоне синусовой брадикардии, связанные с нейроциркуляторной дистонией, иногда удается устранить беллоидом (по 1 таблетке 1–3 раза в день). При отсутствии эффекта назначают собственно антиаритмические средства подкласса IА — дизопирамид, новокаинамид, IV класса — верапамил.
2. При экстрасистолии назначают седативные средства (валериана, пустырник) в сочетании с β?адреноблокаторами (неселективными, например пропранолол), а также дизопирамид, пропафенон, аллапинин, новокаинамид. При резистентной желудочковой экстрасистолии назначают амиодарон. Для подавления атопического очага возбуждения применяют лидокаин.
3. При желудочковой экстрасистолии III–IV классов, если аритмия связана с ОИМ или интоксикацией сердечными гликозидами, препаратом выбора является лидокаин, который в отличие от других антиаритмических средств не ухудшает АV-проведение и не угнетает функцию миокарда; прибегают и к в/в введению фенитоина (дифенина).
4. Если лечение эффективно и аритмия ликвидирована, то целесообразно продолжать прием подобранного антиаритмического препарата обычно еще в течение нескольких дней или недель, особенно если причина аритмии не устранена полностью.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Желудочковая пароксизмальная тахикардия — резкое учащение сердечного ритма, характеризующееся усилением работы сердца (ЧСС может достигать 120–240 уд./мин).
Этиология. Тахикардия развивается при острой и хронической ИБС, аневризме сердца, кардиомиопатии, миокардите, тяжелом пороке сердца, метаболических расстройствах, медикаментозной интоксикации (сердечными гликозидами), а также при синдроме длинного интервала QT. Тахикардия переносится тяжелее, чем пароксизмы наджелудочковой тахикардии, чаще приводит к тяжелой артериальной гипотензии, нарушению кровоснабжения органов, нарастанию ишемии миокарда и СН.
Клиническая картина. Симптоматика зависит от основного заболевания, частоты сокращения желудочков и периода приступа, развивается артериальная гипотензия, обмороки, нарушения функции
миокарда и сосудов головного мозга. Сердечный выброс снижен. Если желудочковая тахикардия развивается на фоне ИМ, риск смерти увеличивается в 3 раза.
Фармакотерапия. 1. Для подавления желудочковой тахикардии применяют антиаритмические препараты подкласса IА — новокаинамид, дизопирамид; подкласса В — лидокаин; IС — этацизин, этмозин, флекаинид; препараты III класса — амиодарон и соталол. Если аритмия связана с физической нагрузкой, назначают препараты II класса — β?адреноблокаторы пропранолол или пиндолол, а при наличии блокады правой ножки пучка Гиса рекомендуется применять верапамил.
2. При выраженном нарушении гемодинамики для купирования приступа вводят в/в аймалин, лидокаин, новокаинамид, кордарон. Для купирования полиморфной желудочковой тахикардии назначают в/в магния сульфат, сочетая с препаратами класса IВ (лидокаин, мексилетин), либо β?адреноблокаторы. Рекомендуется проводить коррекцию гипокалиемии (калия хлорид, калия оротат, аспаркам, панангин).
3. При пароксизмах желудочковой тахикардии после перенесенного ОИМ эффективно применение соталола и амиодарона. Если пароксизмы желудочковой тахикардии не удается предотвратить, то самым эффективными являются препараты класса IС (этмозин, этацизин, аллапинин).
4. Если перечисленные выше препараты оказываются неэффективными, применяется электроимпульсная терапия (дефибрилляция).
Фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий — нарушение ритма, при котором предсердия сокращаются не полностью, а лишь отдельными волокнами, а желудочки — беспорядочно.
Этиология. Наблюдается при атеросклеротическом кардиосклерозе, митральном пороке, пороке трехстворчатого клапана, гипертензии сердечного происхождения, ИБС, гипертрофической, обструктивной и дилатационной кардиомиопатии, тромбоэмболии легочных сосудов, перикардите, тиреотоксикозе и алкогольном поражении сердца. Фибрилляция предсердий возникает при повышении возбудимости миокарда и одновременном нарушении проводимости в нем. В миокарде предсердий возникает масса эктопических очагов возбуждения (мерцание предсердий) — до 350–600 в 1 мин. К желудочкам проводится только часть импульсов.
Мерцание и трепетание желудочков является тяжелым нарушением ритма, следствием которого может быть ухудшение гемодинамики и гибель больного.
Клиническая картина. Для фибрилляции предсердий характерны:
— неприятные ощущения, вызванные нерегулярной работой сердца;
— симптомы основного заболевания, обусловленные расстройством гемодинамики и коронарного кровообращения;
— постоянная или преходящая форма фибрилляции предсердий;
— во время приступа может появиться целый ряд жалоб: одышка, тяжесть в правом подреберье, сжимающие боли за грудиной (приступ стенокардии), головные боли и головокружение (нарушение мозгового кровообращения), дрожь, полиурия, потливость (симптомы вегетативной дисфункции).
Фармакотерапия. 1. Для купирования пароксизмов фибрилляции предсердий больным вводят новокаинамид. Больным со стабильной гемодинамикой при гиперкатехоламинемии показаны β?блокаторы (эсмолол, пропранолол). При наличии сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды (строфантин), возможно применение антагонистов кальция верапамила или дилтиазема, за исключением случаев с синдромом Вольф — Паркинсона — Уайта (WPW), т. к. может развиться желудочковая тахикардия. В рефрактерных (не поддающихся лечению) случаях вводят амиодарон.
2. При органическом поражении сердца (кардиосклероз, неоперабельный порок) терапия направлена на урежение желудочкового ритма (до 70–80 уд./мин). Назначают пропранолол, верапамил, дигоксин, препараты калия.
3. При фибрилляции предсердий применяют хинидин (эффективен в 50 % случаев, однако вызывает разнообразные осложнения у 40 % больных). При хорошей переносимости пробной дозы (0,2 г) препарат назначают со следующего дня, увеличивая суточную дозу до нормализации ритма. Суточную дозу назначают дробно, по 0,2 г каждые 2–2,5 ч.
4. Назначают также β?адреноблокаторы в небольших дозах или верапамил. Терапию проводят длительно, часто пожизненно.
5. При фибрилляции предсердий, пороках сердца, проводят длительную антиагрегантную терапию дипиридамолом (курантилом) в сочетании с 0,5 г аспирина.
6. Нетяжелые приступы фибрилляции предсердий больной обычно купирует приемом перорально хинидина 0,4 г, а спустя 2 ч еще 0,2 г. При неэффективности — пропранолол 40 мг или верапамил 80 мг внутрь и седативные средства для уменьшения чувства сердцебиения.
7. При приступе фибрилляции предсердий и трепетания предсердий применяют кордарон. Хинидин сочетают с верапамилом или анаприлином. Можно применять дигитоксин, дающий лучший эффект, чем другие сердечные гликозиды.
34. Клиническая фармакология лекарственных средств Н2-гистаминоблокаторов. Побочные эффекты. Противопоказания.
Желудочные секреторные реакции реализуются через Н2-гистаминорецепторы. Н2-гистаминоблокаторы – антагонисты Н2-гистаминорецепторов, не допускают эндогенный гистамин к местам связывания его со своими рецепторами. Подавляется базальная кислотная продукция, ночная секреция НСl, секреция, стимулированная пищей, гистамином, инсулином. Курсовое применение препаратов этой группы повышает образование простагландина Е2 в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, обладающего цитопротективным эффектом, снижает продукцию пепсина, но мало влияет на секрецию бикарбонатов. Н2-гистаминоблокаторы мало влияют на моторику гастродуоденальной области и на панкреатическую секрецию. Н2-гистаминоблокаторы обладают непрямым эффектом в отношении Helicobacter pylori, поскольку ощелачивание приводит к изменению среды обитания микроорганизма.
Выделяют 3 поколения Н2-гистаминоблокаторов, которые отличаются своей активностью:
I поколение – циметидин;
II поколение – ранитидин;
III поколение – фамотидин, низатидин, роксатидин.
Основное показание к назначению Н2-гистаминоблокаторов – язвенные поражения гастродуоденальной зоны. При этом препараты оказывают выраженое симптоматическое действие: быстрое купирование болей, диспептических расстройств (изжога, отрыжка, тошнота, рвота). Значительно уменьшаются сроки рубцевания язв. Кроме язвенной болезни, показаниями к назначению Н2-гистаминоблокаторов являются рефлюкс-эзофагит, кровотечения из верхних отделов ЖКТ, стойкие гастриты и дуодениты, а также другие заболевания, сопровождающиеся повышением кислотности. Кроме того, Н2-гистаминоблокаторы применяют для профилактики поражения слизистой оболочки, обусловленной приемом НПВС, ГКС и цитостатиков.
Циметидин.
Фармакодинамика. Продолжительность и выраженность антисекреторного эффекта Н2-гистаминоблокаторов не зависят от периода полуэлиминации: Суточную дозу циметидина делят на 1-4 приема, большая часть принимается перед сном. После однократного приема циметидина эффект наступает через 20 минут и сохраняется на протяжении 4-6 часов. При длительном приеме развиваются адаптивные реакции в виде изменения плотности рецепторов и их сродства к гистамину, поэтому резкая отмена препарата ведет к секреторной отдаче (синдром отмены, «рикошета»), что может привести к рецидиву заболевания. Поэтому перед отменой препарата нужно постепенно снижать его дозу.
Фармакокинетика. При приеме внутрь циметидин полностью всасывается. Максимальная концентрация достигается в течение 1-2ч., метаболизируется при «первом прохождении» через печень, биодоступность – 60-70%, связь с белками плазмы – 20%. Период полуэлиминации 1,7-2,5 ч., увеличивается при нарушении функции почек. Выводится преимущественно с мочой в неизмененном виде. Проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко.
НЛР. Диарея, боли в мышцах, аллергические реакции (кожные высыпания), головная боль, головокружение, депрессия. Все Н2-гистаминоблокаторы способны проникать через гематоэнцефалический барьер (иногда вызывают дезориентацию, спутанность сознания). Н2-гистаминоблокаторы могут вызывать диспептические расстройства, повышение активности трансаминаз в плазме крови, циметидин – внутрипеченочный холестаз, желтуху, гепатит. Циметидин нарушает всасывание витамина В12. Н2-гистаминорецепторы представлены и в других органах и тканях, поэтому существует и внежелудочное действие их блокаторов. Циметидин вытесняет тестостерон из мест его связывания и увеличивает концентрацию полового стероида в сыворотке (антиандрогенный эффект), способствуют уменьшению веса семенников и предстательной железы. При длительном применении в больших дозах наблюдаются нарушения либидо, потенции. Препарат может изменять уровень пролактина, вызывая гинекомастию. Цимитидин противопоказан при беременности и кормлении грудью, больным с нарушениями функции печени и почек, детям до 14 лет. В больших дозах препараты блокируют Н2-гистаминорецепторы предсердий и могут провоцировать аритмии, может вызывать лейкопению, агранулоцитоз, тромбоцитопению.
Взаимодействие с другими ЛС. Циметидин в гепатоцитах способен связываться с энзимами, содержащими цитохром Р450, и угнетать функцию микросомальной окислительной системы, нарушая первую фазу биотрансформации в печени лекарств, которые взаимодействуют с печеночной микросомальной системой. В результате могут проявиться токсические эффекты непрямых антикоагулянтов, теофиллина, дифенина, β-адреноблокаторов и др. Нельзя применять циметидин с диазепамом, хлозепидом, так как он удлиняет период их полураспада. Нельзя применять циметидин с цитостатиками и другими препаратами, вызывающими нейтропению.
Ранитидин.
Фармакодинамика. Продолжительность фармакодинамического эффекта ранитидина больше примерно в 2 раза, чем у циметидина. Суточную дозу принимают однократно, или делят на 2 приема
Фармакокинетика. После приема внутрь быстро всасывается, прием пищи мало влияет на всасывание, биодоступность ранитидина 40-60%. Максимальная концентрация наблюдается через 1-3 ч., связь с белками плазмы – 15%, подвергается эффекту «первого прохождения» через печень. Время полувыведения 2-3 ч., около 30% принятой дозы выводится в неизмененном виде почками, скорость выведения снижается при нарушении функции печени или почек.
НЛР. Ранитидин чаще всего вызывает головную боль, головокружение и кожную сыпь. При длительном применении в высоких дозах возможны изменения биохимических показателей, гинекомастия и гиперпролактинемия, импотенция.
Взаимодействие с другими ЛС. Мало влияет на функциональное состояние системы микросомального окисления, таким образом не оказывает значительного влияния на фармакокинетические параметры других ЛС.
Фамотидин.
Фармакодинамика. Продолжительность антисекреторного эффекта зависит от принятой дозы (например, при приеме 20, 40, 80 мг фамотидина антисекреторный эффект продолжается 12, 18, 24 ч соответственно). Препарат принимают однократно (на ночь) или суточную дозу разделяют на 2 приема.
Фармакокинетика. Биодоступность у фамотидина 40-45%. После приема внутрь всасывается быстро, но не полностью. Максимальная концентрация достигается через 1-3,5 ч, связь с белками плазмы – 15-20%, время полувыведения 2-3 ч и увеличивается у пациентов с нарушениями функции почек. Небольшая часть активного вещества метаболизируется в печени, выводится преимущественно с мочой в неизмененном виде.
НЛР. Фамотидин может вызывать головную боль, головокружение и кожную сыпь.
Взаимодействие с другими ЛС. Практически не влияет на функциональное состояние системы микросомального окисления, таким образом, не влияет на фармакокинетические параметры других ЛС.
Низатидин.
Фармакодинамика. Продолжительность антисекреторного эффекта 24 ч. Препарат принимают по однократно (на ночь) или суточную дозу разделяют на 2 приема.
Фармакокинетика. Биодоступность низатидина составляет 75-100%. Максимальная концентрация достигается через 1-3 ч, время полувыведения около 1,2 ч.
НЛР. Низатидин может вызывать повышение потоотделения, сонливость, тошноту, повышение трансаминаз в сыворотке крови, редко - тромбоцитопению, аллергические реакции, тахикардию..
Взаимодействие с другими ЛС. Практически не влияет на функциональное состояние системы микросомального окисления, таким образом, не влияет на фармакокинетические параметры других ЛС.
35. Антибактериальная терапия острой пневмонии.
Фармакотерапия. 1. Антимикробная терапия:
1.1. Пневмония, вызванная грамположительными бактериями:
а) Streptococcus pneumoniae. Неосложненная пневмония хорошо поддается лечению прокаинпенициллином G по 600 тыс. ME в/м 3 раза в сутки. После улучшения состояния можно перейти на прием препаратов внутрь: пенициллин VK по 250–500 мг каждые 6 ч в течение 10–14 суток. В тяжелых случаях назначают пенициллин G, 1–2 млн. ME в/в каждые 4 ч. При аллергии к пенициллинам их можно заменить эритромицином по 500 мг внутрь или в/в каждые 6 ч. Однако при тяжелой пневмонии и иммунодефиците предпочтительнее назначить ванкомицин по 1000 мг в/в каждые 12 ч;
б) Staphylococcus aureus. К факторам риска этой инфекции относятся сахарный диабет, недавно перенесенный грипп и пребывание в стационаре. Лечение следует начинать с пенициллинов, устойчивых к пенициллиназам (например, оксациллин по 6–12 г/сут в/в), а при подозрении на устойчивость возбудителя к метициллину сразу назначить ванкомицин. Лечение стафилококковой пневмонии продолжается 3–4 недели.
1.2. Пневмония, вызванная грамотрицательной микрофлорой, обычно развивается в результате аспирации у пожилых, ослабленных и госпитализированных больных. Если возбудитель неизвестен, лечение начинают с назначения двух антибиотиков (например, цефалоспорина третьего поколения и аминогликозида). Терапию корректируют в соответствии с результатами посева и определения чувствительности возбудителя:
а) Кlebsiella pneumoniae может вызвать деструктивную пневмонию, особенно у ослабленных больных, например, с алкоголизмом. Часто образуются абсцессы. Назначают — цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон по 1–2 г в/в каждые 12–24 ч);
б) пневмонию, вызванную Haemophilus influenzae, лечат ампициллином по 1–2 г в/в каждые 6 ч, если возбудитель не образует β?лактамазу. В противном случае назначают цефалоспорины второго или третьего поколения, триметоприм/сульфаметаксазол (бисептол, соптрим), хлорамфеникол;
в) пневмония, вызванная синегнойной палочкой, — тяжелое деструктивное поражение, требующее интенсивной парентеральной комбинированной терапии аминогликозидами и β?лактамами, действующими на Pseudomonas spp. Комбинированная терапия позволяет достичь синергизма антибиотиков, преодолеть устойчивость возбудителя к одному из препаратов. Выбор препаратов основывается на результатах определения чувствительности выделенного штамма. Частое осложнение — эмпиема плевры;
г) Мoraxella (Branhamella) catarrhalis — грамотрицательный диплококк, который обычно вызывает пневмонию у лиц с хроническими заболеваниями легких. Используют триметоприм/сульфаметаксазол (бисептол, соптрим), амоксициллин с клавулановой кислотой или эритромицин.
1.3. Mycoplasma pneumoniae. Препарат выбора — эритромицин по 500 мг внутрь каждые 6 ч в течение 14–21 суток. В качестве препарата резерва используют тетрациклин по 500 мг внутрь каждые 6 ч.
1.4. Болезнь легионеров (возбудитель — Legionella pneumophila и другие представители сем. Legionellaceae) встречается у ослабленных больных и лиц с иммунодефицитом. Этот диагноз можно предположить, если кроме пневмонии имеется патология других органов, в частности диарея, почечная недостаточность и поражение ЦНС. Применяют эритромицин, в легких случаях по 500 мг внутрь каждые 6 ч, в тяжелых — 1000 мг в/в каждые 6 ч. Длительность терапии — 21 сутки. В крайне тяжелых случаях лечение начинают с внутривенного введения высокой дозы эритромицина. Для усиления действия эритромицина дополнительно назначают рифампицин по 600 мг внутрь 1 раз в сутки.
1.5. К пневмонии могут привести инфекции, вызванные Yersinia pestis (чума) и Francisella tularensis (туляремия). Препаратом выбора является стрептомицин по 7,5 мг/кг в/м каждые 6 ч. Препарат резерва — доксициклин в/в, тетрациклин по 500 мг внутрь каждые 6 ч в течение 14 суток и при туляремии хлорамфеникол (0,5–1 г внутрь или в/в каждые 6 ч в течение 14 суток).
1.6. Пневмоцистная пневмония — наиболее частое осложнение и основная причина смерти при СПИДе. Возбудителя, которого ранее считали простейшим, теперь относят к грибкам. Препарат выбора — триметоприм/сульфаметаксазол (бисептол, соптрим) по 5–25 мг/кг внутрь или в/в каждые 6–8 ч в течение 21 суток. Эффективно также лечение пентамидином по 4 мг/кг в/в капельно в течение 2 ч 1 раз в сутки; длительность терапии — 21 сутки. В настоящее время испытывают другие сочетания препаратов, в частности дапсон–триметоприм и клиндамицин–примахин. Больным, излеченным от пневмоцистной пневмонии, если число СD4?лимфоцитов менее 200 в 1 мкл, показано профилактическое лечение: триметоприм/сульфаметаксазол (бисептол, соптрим) по 960 мг внутрь 1 раз в сутки; дапсон по 50 мг внутрь 1 раз в сутки или пентамидин по 300 мг ежемесячно в аэрозоле.
Если точно установлена пневмоцистная этиология и инфекция протекает тяжело, назначение глюкокортикоидов предупреждает развитие дыхательной недостаточности и снижает летальность. Применяют преднизолон (или метилпреднизолон парентерально в эквивалентной дозе) по 40 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 суток, затем 40 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 5 суток и далее 20 мг внутрь 1 раз в сутки в течение всего срока антимикробной терапии.
36. Пути введения лекарственных средств, их сравнительная характеристика.
Перорально введение (прием внутрь)
Прием лекарств внутрь (перорально) — самый распространенный путь введения, так как в большинстве случаев он наиболее безопасен и удобен. Однако у него есть свои ограничения. Терапевтический эффект лекарства, принятого перорально, зависит от многих факторов, включая прием других лекарств и пищи. Некоторые средства нужно принимать натощак, другие — после еды. Кроме того, есть препараты, которые вообще не могут быть назначены для приема внутрь.
Лекарства, принимаемые перорально, всасываются из желудочно-кишечного тракта. Всасывание начинается во рту и желудке, но в основном происходит в тонкой кишке. Чтобы попасть в общее кровеносное русло, лекарственное средство должно пройти сначала через кишечную стенку, а затем по сосудам печени. Клетки кишечной стенки и печени химически изменяют (метаболизируют) многие препараты, попадающие в кровь, и уменьшают их концентрацию. В противоположность этому лекарства, вводимые внутривенно, попадают в кровеносное русло, минуя кишечную стенку и печень, поэтому такое введение сопровождается более быстрой и воспроизводимой реакцией.
Некоторые применяемые внутрь лекарства, например аспирин и большинство других нестероидных противовоспалительных средств, раздражают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта вплоть до развития язв. Другие лекарства плохо всасываются в кишечнике или разрушаются кислой средой и пищеварительными ферментами желудка. Несмотря на эти ограничения, пероральный путь введения лекарств используют намного чаще, чем другие пути введения, которые, как правило, предназначены для следующих ситуаций: больной не может принимать препараты внутрь, лекарственное средство должно попасть в организм быстро и в определенной дозе, а также оно плохо или непредсказуемо всасывается.
Парентеральное введение (Инъекции)
Инъекционный путь (парентеральное введение) включает подкожный, внутримышечный и внутривенный способы введения лекарств.
При подкожных инъекциях иглу вводят под кожу, и лекарственное средство поступает в капилляры, а затем уносится кровотоком. Подкожное введение используют для многих белковых препаратов, например инсулина, который при приеме внутрь переваривается в желудочно-кишечном тракте. Лекарства для таких инъекций могут представлять собой суспензии или относительно нерастворимые комплексы: это необходимо, чтобы замедлить их поступление в кровь (от нескольких часов до нескольких суток и дольше) и уменьшить частоту введения.
Внутрикожная инъекция - самая поверхностная из инъекций. С диагностической целью вводят от 0,1 до 1 мл жидкости. Место для инъекции - передняя поверхность предплечья.
Для проведения внутрикожной инъекции необходима игла длиной 2-3 см с малым просветом. В основном используют ладонную поверхность предплечья, а при новокаиновых блокадах другие участки тела.
Перед внутрикожной инъекцией необходимо вымыть руки и надеть резиновые перчатки. Место предполагаемой инъекции обрабатывают ватным шариком, смоченным 70о спиртом, делая мазки в одном направлении. Натянуть кожу в месте инъекции и вколоть иглу в кожу срезом вверх, затем продвинуть на 3-4 мм, выпуская небольшое количество лекарственного вещества. На коже появляются бугорки, которые при дальнейшем введении лекарства превращаются в «лимонную корочку». Иглу извлекают не прижимая место инъекции ватой.
Внутримышечные инъекции предпочтительнее подкожных, если надо ввести большой объем лекарственного средства. Поскольку мышцы расположены глубже, чем кожа, для таких инъекций используют более длинную иглу.
Для проведения инъекции тщательно вымытыми руками, соблюдая все правила стерильности, иглой с широким просветом набирают лекарство из ампулы или флакона. При этом крышка флакона и место разлома ампулы должны быть предварительно обработаны спиртом. Набрав лекарство, меняют иглу, выдавливают из шприца и иглы воздух. Кожу больного в месте предполагаемого прокола обрабатывают спиртом.
При внутривенных инъекциях иглу вводят непосредственно в вену. Это труднее выполнить технически по сравнению с другими парентеральными способами введения, особенно у людей, страдающих ожирением. Внутривенный путь введения в виде однократной инъекции или непрерывного капельного (струйного) вливания является самым лучшим способом доставить лекарство по назначению быстро и в точной дозе.
Сублингвальное введение (под язык)
Некоторые лекарства кладут под язык, рассасывают, и в результате они попадают непосредственно в мелкие кровеносные сосуды, находящиеся на нижней поверхности языка. Этот путь введения (сублингвальный) особенно хорош для нитроглицерина, используемого при стенокардии, потому что препарат немедленно поступает в общий кровоток, минуя кишечную стенку и печень. Однако большинство лекарств нельзя принимать таким способом, потому что их всасывание будет неполным.
Ректальное введение
Многие лекарства, принимаемые внутрь, можно назначать также в форме ректальной свечи. В ней лекарственное средство смешано с легкоплавким веществом, которое растворяется после введения в прямую кишку. Тонкая слизистая оболочка прямой кишки хорошо снабжается кровью, поэтому препарат всасывается быстро. Свечи используют в тех случаях, когда больной не может принимать лекарство внутрь из-за тошноты, неспособности глотать или если ему нельзя есть, например после операции. Некоторые лекарственные средства, назначенные в форме свечей, оказывают раздражающее действие, поэтому для них приходится использовать парентеральный путь введения (инъекции).
Трансдермальное введение
Существуют препараты, которые можно вводить в организм с помощью пластыря, прикладываемого к коже. Такие лекарства, иногда смешанные с химическими веществами, облегчающими проникновение через кожу, попадают в кровоток без инъекции. Трансдермальный путь введения позволяет лекарственному средству поступать в организм медленно и непрерывно в течение многих часов, дней и даже недель. Однако у некоторых людей на коже в месте контакта с пластырем появляется раздражение. Кроме того, при таком введении лекарство может поступать через кожу недостаточно быстро. Трансдермально вводят только препараты, назначаемые в относительно небольших суточных дозах, например нитроглицерин (от стенокардии), скополамин (от морской болезни), никотин (для отвыкания от курения) и фентанил (для облегчения боли).
Ингаляция
Некоторые лекарства, например газы, применяемые для общего наркоза, и средства от бронхиальной астмы в виде аэрозоля, можно вводить в организм ингаляционным путем (вдыханием). Они попадают в легкие и оттуда поступают в кровоток. Так принимают относительно немногие препараты. Для введения лекарств, которые действуют непосредственно на дыхательные пути, несущие воздух к легким, используют специальные контейнеры для дозированной ингаляции. Тем не менее дозу лекарства, попадающего в кровоток через легкие, трудно контролировать, поэтому ингаляцию редко используют для введения лекарств, действующих на другие ткани или органы.
Интратекальное введение
Оно основано на введении лекарственного вещества непосредственно в субарахноидальное пространство. Этот путь применяют для спинномозговой анестезии, а также в тех случаях, когда необходимо создать высокую концентрацию вещества непосредственно в центральной нервной системе (например, антибиотика или глюкокортикоида).
Местное применение
Для получения локального эффекта на поверхность кожи или слизистых оболочек наносятся лекарственные средства. Некоторые препараты, длительно применяемые наружно (глюкокортикоиды), кроме местного эффекта могут оказывать и системное действие. В последние годы разработаны лекарственные формы на клейкой основе, обеспечивающие медленное и длительное всасывание, за счет чего повышается продолжительность действия препарата (пластыри с нитроглицерином и др.).
Электрофорез
Этот путь основан на переносе лекарственных веществ с поверхности кожи в глубоколежащие ткани с помощью гальванического тока.
Лечебное вещество наносится на прокладки электродов и под действием электрического поля проникает в организм через кожные покровы (в терапии, неврологии, травматологии и др.) или слизистые оболочки (в стоматологии, ЛОР, гинекологии и др.) и влияет на физиологические и патологические процессы непосредственно в месте введения. Электрический ток также оказывает нервно-рефлекторное и гуморальное действие.
Преимущества лечебного электрофореза:
введение малых, но достаточно эффективных доз действующего вещества;
накопление вещества и создание депо, пролонгированность действия;
введение в наиболее химически активной форме — в виде ионов;
возможность создания высокой местной концентрации действующего вещества без насыщения им лимфы, крови и других сред организма;
возможность введения вещества непосредственно в очаги воспаления, блокированные в результате нарушения локальной микроциркуляции;
лечебное вещество не разрушается, как например, при введении per os;
слабый электрический ток благоприятно влияет на реактивность и иммунобиологический статус тканей.
Интранозальное введение
Достаточно новым способом применения лекарственных средств является интраназальное введение. Раньше таким способом вводили препараты для лечения ринитов, т.е. вещества, действие которых развивалось на уровне слизистых носовой полости. Однако в настоящее время стали применяться интраназально лекарства для получения системного эффекта. Поскольку со слизистой полости носа препараты быстро всасываются и поступают в основном в сосуды головного мозга, то такой способ назначения обеспечивает главным образом действие лекарственных средств на центральную нервную системы. Интраназально целесообразно назначать лекарственные вещества, разрушающиеся в ЖКТ или подвергающиеся активному пресистемному метаболизму (поэтому вынужденно используемые инъекционным способом), т.к. интраназальное введение гарантирует попадание лекарственного вещества в системный кровоток, минуя печень.
37. Основные фармакологические и побочные эффекты нестероидных противовоспалительных средств. Показания для их использования. см методичку
38. Клиническая фармакология психотропных лекарственных средств. Классификация, показания, побочные эффекты. см методичку
39. Критерии идеального снотворного средства. Принципы рациональной терапии снотворными и седативными препаратами. см методичку
40. Фармакотерапия аритмий. Основные принципы фармакотерапии аритмий.
Выбор препарата для лечений аритмии зависит от вида аритмии, состояния больного и наличия сопутствующих заболеваний.
Препараты Iа класса применяют для лечения желудочковых и наджелудочковых аритмий различного генеза. Хинидин купирует мерцательную аритмию более чем у 80% больных, однако нормальный ритм восстанавливается не ранее 2-х суток от начала лечения, следовательно для оказания неотложной помощи показано парентеральное введение например новокаинамида. Учитывая холинолитическую активность препаратов Iа класса необходимо соблюдать осторожность при лечении больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, кроме того отрицательный инотропный эффект этих препаратов необходимо учитывать при лечении больных с острым инфарктом миокарда или ХСН.
Препараты Ib класса являются наиболее эффективными при желудочковых аритмиях. При этом лидокаин отличается от других препаратов этой группы низкой токсичностью, меньшим числом НЛР и отсутствием влияния на сократительную способность миокарда и тонус сосудов. Для купирования желудочковой экстрасистолии, вызванной интоксикацией сердечными гликозидами, используют дифенин, применение других антиаритмических препаратов неэффективно и небезопасно.
Препараты Ic класса эффективны при различных видах нарушения ритма сердца, однако их применение ограничено из-за большого числа НЛР, в том числе и аритмогенных реакций.
Таб. 15-3. Выбор ЛС для терапии различных аритмий.
Вид аритмии Препарат выбора
Синусовая тахикардия БАБ (оксперенолол, пропранолол)
Синусовая брадикардия атропина сульфат
Предсердная экстрасистолия БАБ без внутренней симпатомиметической активности (пропранолол, метопролол), БМКК – верапамил, амиодарон
Желудочковая экстрасистолия БАБ без внутренней симпатомиметической активности (пропранолол)
Экстрасистолия на фоне инфаркта миокарда Лидокаин , тримекаин, новокаинамид
Предсердные пароксизмальные тахикардии пропранолол, верапамил, дигоксин, соталол
Мерцательная аритмия верапамил; амиодарон; БАБ (без внутренней симпатомиметической активности), дигоксин
Трепетание предсердий амиодарон, соталол, дигоксин.
Желудочковые тахиаритмии
на фоне инфаркта миокарда Лидокаин, соталол. Для профилактики – амиодарон, новокаинамид, дизопирамид, мексилетин
АВ блокады Атропина сульфат, изадрин
Имплантация искусственного водителя ритма.
Фармакотерапия тахиаритмий.
Классификация препаратов для лечения тахиаритмий представлена в таб. 15-5.
Таб. 15-5. Классификация препаратов для лечения тахиаритмий по V. Williams в модиф. D.Harrison.
1 класс (мембраностабилизаторы). 1А подавляют быструю фазу деполяризации,
замедляют проведение возбуждения,
удлиняют реполяризацию,
снижают сократимость хинидин, новокаинамид, аймалин, дизопирамид
1В снижают автоматизм эктопических очагов,
ускоряют реполяризацию,
уменьшают рефрактерность,
не влияют на деполяризацию, проводимость и сократимость лидокаин, мексилетин, дифенин
1С значительно подавляют 0 фазу деполяризации,
мало влияют на реполяризацию,
существенно замедляют проведение возбуждения аллапинин, пропафенон, этмозин
2 класс (БАБ) анаприлин, атенолол, метопролол, соталол
3 класс (блокаторы калиевых каналов)
удлиняют фазу реполяризации амиодарон, бретилий
4 класс (БМКК) верапамил, дилтиазем
Кроме перечисленных средств, в клинической практике при тахиаритмиях используются и другие препараты, обладающие противоаритмическими свойствами – сердечные гликозиды, средства, содержащие калий и магний.
41. Особенности лекарственной терапии при заболеваниях почек, печени, легких.
42. Использование неформулярных препаратов. Генерические и терапевтические замены лекарственных препаратов.
Использование неформулярных препаратов
Как правило, для лечения пациентов в больнице разрешается использовать только вошедшие в формулярный список препараты. Тем не менее, терапевтические потребности отдельных больных не всегда могут быть удовлетворены лекарствами утвержденного формуляра. Для таких больных устанавливается регулирование использования неформулярных препаратов. Запрос на использование неформулярного препарата всегда соотносится с инидивидуальным назначением. Если обоснование лечащего врача признается достаточно веским, больница закупает необходимое количество препарата для пациента. На регулярной основе проводится анализ всех поступивших запросов на неформулярные препараты. Если в результате такого анализа выявляются частые запросы определенного препарата и выясняется, что он превосходит существующий формулярный препарат, то может быть принято решение о его включении в формуляр и исключении старого лекарства. Если, напротив, использование неформулярного препарата необоснованно, то это потребует разработки специальных учебных программ для врачей или направления отдельных врачей на курсы по клинической фармакологии.
Генерические и терапевтические замены
Генерической называют замену биоэквивалентных лекарственных препаратов, содержащих активное одинаковое вещество химически идентичное по силе, концентрации, дозировке, лекарственной форме и путям введения. Например, замена одного наименования верапамила на другое является генерической, если количество активного вещества, концентрация и лекарственная форма идентичны. Замена свиного инсулина на человеческий не является генерической, как не является генерической и замена препарата быстрого действия на препарат пролонгированного действия. Терапевтической называют замену препаратов одинакового терапевтического действия, не являющихся генерическими аналогами.
Примером терапевтической замены может быть замена цефрадина на цефалексин. В этом случае оба препарата обладают одинаковым спектром действия, частотой www.nocdm.ru - Научно-образовательный центр доказательной медицины Самарского государственного медицинского университета 43
употребления, лекарственной формой и путями введения. Можно считать терапевтически эквивалентными и препараты с разной концентрацией активного вещества. Например, циметидин 400 мг два раза в день часто считается терапевтически эквивалентным ранитидину 150 мг два раза в день, или фамотидину 40 мг один раз в день. Следует отметить, что официально признанных терапевтических эквивалентов не существует. Решение должно приниматься самостоятельно каждым ФТК отдельной больницы. Другими примерами препаратов, часто рассматриваемых как терапевтически эквивалентные, являются: фуросемид 40 мг и этакриновая кислота 50 мг, преднизолон 5 мг и триамцинолон 4 мг, пропранолол 160 мг и атенолол 100 мг, ампициллин 250 мг и амоксициллин 250 мг. В дальнейшем следует сделать выбор между использованием в ЛПУ только формулярного списка или разработкой формулярного справочника. Врачи не станут пользоваться формулярным справочником, если поиск необходимой информации затруднен. Применение различных типов индексирования значительно упрощает пользование формулярным справочником: Перекрестное индексирование генерических наименований и синонимов. Данный индекс должен быть организован в алфавитном порядке и содержать генерические и наиболее распространенные фирменные наименования. Он позволит врачу быстро найти сведения по генерическому или фирменному наименованию. Перечисляются все лекарственные препараты по терапевтическим классам. Это удобно при выборе терапевтических альтернатив при определенных заболеваниях, например, при аллергии на отдельное лекарственное средство. Индексирование по показаниям. При таком индексировании в алфавитном порядке перечислены заболевания с перечнем лекарственных препаратов для их терапии. Такой индекс нужен врачу, если он хочет узнать, какие препараты внесены в формулярный список для лечения данного заболевания.
Формулярный процесс не заканчивается созданием и распространением в лечебном учреждении формулярного справочника. В дальнейшем необходимо провести следующие этапы:
 разработку и внедрение стандартов качества лечения;
 внедрение программы оптимального использования лекарственных средств (ОИЛС);
 мониторинг побочных реакций;
 обновление формулярного списка и формулярного справочника.
Стандартами качества лечения называют схемы лечения распространенных заболеваний и синдромов, разработанные и утвержденные ведущими специалистами для достижения максимального терапевтического эффекта наименее затратным способом. Стандарты качества лечения включают рекомендации по лекарственной терапии, включая лекарства выбора, указания по их применению и возможные альтернативы. Стандарты также должны включать указания по нелекарственной терапии, например, хирургическому вмешательству, указания по диетам, физиотерапии и лабораторному мониторингу. Стандарты качества лечения обеспечивают получение пациентами одинакового уровня лечения и соблюдение применения формулярных лекарственных препаратов. Очевидно, что не следует включать в стандарты качества лечения лекарственные средства, не внесенные в формулярный список. Стандарты качества лечения могут составить отдельный раздел формулярного справочника. Для обеспечения соблюдения стандартов лечения могут потребоваться специальные образовательные программы по клинической фармакологии, поскольку сам по себе формулярный список не www.nocdm.ru - Научно-образовательный центр доказательной медицины Самарского государственного медицинского университета 44
гарантирует правильного использования лекарственных средств. В дальнейшем формулярный список может составить основу ОИЛС. Внедрение программы ОИЛС позволяет выявить нерациональную и неоправданно дорогостоящую лекарственную терапию. Одной из задач внедрения программы является мониторинг нежелательных реакций организма на введение лекарственных средств. Могут быть следующие их разновидности: 1. Определенная - когда реакция возникает через четко выраженный промежуток времени после приема лекарства, и возобновляется при его повторном применении. 2. Вероятная - когда реакция развилась после приема препарата и не могла быть вызвана другим лекарственным средством или патологическим состоянием больного, а также ситуация, когда проявления реакции исчезают после отмены препарата. 3. Возможная - когда реакция проявляется без четкой связи с приемом препарата и может иметь другую этиологию, не связанную с действием лекарственного вещества. 4. Сомнительная - реакция, вызванная, скорее всего, другой причиной. Программа ОИЛС позволяет более профессионально и рационально относится к включению и исключению лекарств. При обновлении формулярного справочника желательно ориентироваться на систематические обзоры и различать такое понятие, как мета-анализ.
43. Клиническая фармакология антикоагулянтов прямого действия. Особенности применения и контроля за безопасностью терапии. Побочные эффекты, противопоказания. см лекция
44. Нейролептики. Побочные эффекты нейролептиков. см методичку
45. Клиническая фармакология бета-блокаторов. Особенности применения. Побочные эффекты. Противопоказания. см практ занятие
46. Мониторинг побочных реакций, виды выявления побочных реакций. см лекция
47. Клиническая фармакология противоязвенных препаратов.
Фармакотерапия. Лечение язвенной болезни направлено на устранение симптомов, профилактику обострений и осложнений. В первую очередь необходимо ориентироваться на жалобы больного. Лекарственная терапия является основным средством в лечении обострения язвенной болезни. Для лечения язвенной болезни предложено больше лекарственных препаратов и нелекарственных способов, чем при других заболеваниях. Все авторы отмечают эффективность предлагаемых методов, однако обилие различных подходов к терапии язвенной болезни свидетельствует об отсутствии идеальных средств лечения данного заболевания.
Лечение язвенной болезни должно быть комплексным и начинаться с мероприятий общего характера.
Механизм лечебного действия соды состоит не столько в нейтрализации хлористоводородной кислоты непосредственно, сколько в поглощении бикарбонатов слизистым слоем и всасывании их в кровь с целью пополнения организма щелочными ионами, дефицит которых наблюдается у больных язвенной болезнью. Часть питьевой соды взаимодействует с хлористоводородной кислотой с выделением углекислого газа, другая часть поглощается слизистым слоем, всасывается в кровь, затем выделяется в пристеночный гель.
1. Бикарбонаты являются естественными веществами, участвующими в поддержании кислотно-основного равновесия и бикарбонатно-слизистого барьера желудка и двенадцатиперстной кишки. Натрия гидрокарбонат (сода) назначается больным в дозе 0,5–1 г 3–4 раза в день, прием больших доз может дать эффект стимуляции секреции хлористоводородной кислоты. Питьевая сода должна найти более широкое применение как ургентное средство, купирующее боль и диспептические расстройства.
2. Другие антациды (кальция карбонат, окись магния, гидроокись магния) нейтрализуют хлористоводородную кислоту и способствуют повышению щелочности крови и выделению бикарбонатов в слизистый слой. Они назначаются по 0,5–1 г 3 раза в день через 1–3 ч после еды.
Побочные действия антацидов: кальций усиливает секрецию гастрина, тормозит моторику кишечника, вызывает запоры, а соединения магния — поносы.
3. Широко применяются антациды (альмагель, фосфалюгель, маалокс), которые обладают обволакивающими, адсорбирующими свойствами, стимулируют секрецию простагландинов, увеличивают образование бикарбонатов слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки. Лечебный эффект нерастворимых антацидов направлен на улучшение функционирования бикарбонатно-слизистого барьера.
Альмагель назначают по 30 мл 3 раза в сутки. После 4 недель курсового лечения у 85 % больных отмечалось рубцевание язв каких-либо побочных явлений.
Фосфалюгель принимают по 1–2 пакетика перед едой, он обладает более высокой адсорбированной способностью по сравнению с альмагелем и может связывать различные микроорганизмы, эндогенные
и экзогенные токсины. Фосфолюгель не вызывает запоров, не влияет на обмен фосфора и кальция, хорошо переносится больными и может применяться длительное время.
Маалокс содержит комбинацию гидроокиси алюминия и гидроокиси магния, обеспечивает высокую нейтрализацию и протективный эффект, купирует на несколько часов боли в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и изжогу, обладает хорошими вкусовыми качествами. Разовая доза — 1–2 таблетки или 15 мл суспензии (1 столовая ложка или 1 пакетик). Препарат принимают через 1,5 ч после еды или при возникновении боли.
4. Не утратили своего значения антихолинергические препараты (атропина сульфат, метацин, платифиллин, хлорозил, гастроцепин), которые блокируют взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами, снижают объем секреции желудочного сока, тормозят выделение бикарбонатов, уменьшают двигательную активность желудка, улучшают кровообращение в слизистой оболочке.
Атропина сульфат применяется в таблетках, порошках (0,001) и растворе (6–12 капель 1% раствора) 2–3 раза в день, парентально — 0,5–1 мл 1% раствора 1–2 раза в день.
Метацин назначают внутрь по 0,002–0,005 г 3 раза в день.
Платифиллин применяют по 0,003–0,005 г перед едой или п/к по 1–2 мл 0,2% раствора. Данные препараты быстро купируют боль и диспептические расстройства. После лечения в течение 6 недель у 60–75 % больных отмечается заживление язв. Эти препараты могут оказывать побочные действия: сухость во рту, расстройство аккомодации, тахикардия, головокружение, головная боль, бессоница, запоры. Более эффективным препаратом, вызывающим меньше побочных реакций, является гастроцепин (гастрозепин, пиранцепин, пирензепин). Активно подавляет кислую секрецию, уменьшает образование пепсина и угнетает протеолитическую активность, улучшает кровоток в слизистой оболочке желудка, усиливает слизеобразование. Лечение гастроцепином сопровождается рубцеванием язв в течение 6 недель у 88,5 % больных. Частота рецидивов язв желудка и двенадцатиперстной кишки после лечения гастроцепином меньше, чем у пациентов, принимавших цимедин.
5. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, которые угнетают секрецию хлористоводородной кислоты, стимулированную пентагастрином, пищей, Н2?агонистами, кофеином, инсулином. Они улучшают кровоток в слизистой оболочке желудка, повышают выработку бикарбонатов, регулируют щелочной баланс, усиливают синтез гликопротеинов, стимулируют выработку простагландинов и регенерацию эпителия, уменьшают рН желудка, снимают напряженность секреторной деятельности эпителиальных клеток, давая им «отдых», и восстанавливают функционирование слизисто-клеточного барьера. Применяют следующие препараты данной группы:
Циметидин по 0,2 г 4 раза в день ежедневно или по 0,4 г 2 раза в день, а также 0,2–0,4 г перед сном. Это препарат первого поколения.
Ранитидин — препарат второго поколения, в несколько раз активнее циметидина. Назначают по 150 мг 2 раза в день или 300 мг на ночь. Заживление язв после проведения месячного курса лечения ранитидином наступает у 80–90 % больных.
Фамотидин — представитель третьего поколения препаратов данной группы. Наилучший терапевтический эффект отмечается при двухкратном его применении по 20 мг в день или 40 мг перед сном.
Заживление язвы наблюдается у 92 % больных.
Низатидин — курс лечения блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов — 4–6 недель.
6. Омепразол тормозит активность протонового насоса париетальных клеток — Na+/К+? АТФазы, что приводит к снижению секреции хлористоводородной кислоты. После однократного приема эффект сохраняется более суток. Назначают однократно. Курс лечения — 4 недели. За это время рубцевание язвы наступает у большинства больных.
7. Диакарб ингибирует карбоангидразу, купирует болевой синдром, стимулирует заживление язв. Препарат вызывает побочные явления: парестезию в конечностях, слабость, головные боли, может развиться ацидоз.
8. Гастропротекторные средства стимулируют секрецию бикарбонатов желудком и двенадцатиперстной кишкой, увеличивают выделение слизи в толщу слизистого слоя, улучшают кровообращение в слизистой оболочке желудка. К этой группе относят сукральфат. Он состоит из солей алюминия и сульфатированного дисахарида, имеет химическое сходство с гепарином, но не является антикоагулянтом.
9. Перспективными гастропротекторными средствами являются синтетические простагландины (энпростил, мизопростол, арбапростил, риопростил). Данные препараты увеличивают секрецию слизи, бикарбонатов и толщину слизистого слоя, усиливают кровоток, стимулируют синтез ДНК и РНК, транспорт калия и хлоридов. Аналог простагландина Е2 — арбапростил — под действием хлористоводородной кислоты превращается в активную форму и проявляет антисекреторную активность.
10. Перспективным гастропротекторным препаратом является денол, представляющий собой коллоидный субцитрат висмута. Денол в кислой среде образует с протеинами слизистой оболочки гликопротеин-висмутовый комплекс и оседает главным образом в области эрозированных и изъязвленных участков, образуя поверхностный слой, защищающий слизистую от повреждения, а также увеличивает на 50 % синтез простагландина Е2 в антральном и дуоденальном отделах, повышает щелочную секрецию поджелудочной железы. Денол оказывает бактерицидное действие на пилорический геликобактер.
11. В последние годы для избавления от Helicobacter pylori применяют сочетанную терапию: де_нол, тетрациклин, метронидазол. Наибольшее распространение получила схема тройной терапии, в которой препарат висмута комбинируется с метронидазолом и тетрациклином или оксациллином. Примером такой терапии может быть следующая схема: висмута субцитрат — по 2 таблетки 4 раза в день, метронидазол — по 250 мг 3–4 раза в день, тетрациклин — по 250–500 мг 4 раза в день. Курс лечения — 2 недели. При данной схеме лечения геликобактер уничтожается в 90–95 % случаев.
Обычно тройная схема терапии проводится на фоне приема антагонистов Н2?рецепторов гистамина, который продолжается в течение еще 2–4 недель после окончания антибактериального лечения.
Противорецидивный курс — 2–3 недели. Применяют де_нол по 120 мг 3 раза в день до еды и на ночь, трихопол по 0,25 г 4 раза в день после еды, тетрациклин по 0,5 г 4 раза в день. Данный курс лечения в 2 раза уменьшает вероятность рецидива язвы.
12. Карбеноксолон (биогастрон) обладает гастропротективными свойствами, после приема внутрь связывается с белками слизистой оболочки желудка, стимулирует секрецию слизи, увеличивает продолжительность жизни эпителиальных клеток. Прием препарата внутрь в течение 4–6 недель сопровождается рубцеванием язв у 60–80 % больных.
13. В настоящее время для лечения язвенной болезни применяют пептидные гормоны и синтетические пептидные агенты: секретин,сомастотатин, сандостатин, даларгин, e_аминокапроновую кислоту.
Секретин угнетает секрецию хлористоводородной кислоты, усиливает выработку слизи и бикарбоната слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, улучшает кровообращение в стенке желудка. Препарат назначают по 1,5 ЕД/кг 1–2 раза в день. Он вызывает рубцевание язв у 80 % больных. Обладает также противоаллергическим действием, снижает синтез простагландинов и антител к пептидам. Применяется для остановки желудочных кровотечений.
Соматостатин и синтетический аналог сандостатин уменьшают секрецию хлористоводородной кислоты, стимулированную пентагастрином и пищей, увеличивают выделение слизи, угнетают перистальтику желудка, улучшают кровообращение в стенке желудка. Эти препараты могут повышать уровень сахара, поэтому для коррекции вводят небольшие дозы инсулина.
14. Перспективным противоязвенным препаратом является также энкефалин — даларгин. Он уменьшает секрецию хлористоводородной кислоты, повышает синтез простагландинов, усиливает секрецию слизи в желудке, улучшает кровообращение, увеличивает синтез ДНК и усиливает регенерацию раны после операций на полых органах, оказывает иммуномодулирующее действие.
15. Аминокапроновая кислота угнетает фибринолиз, является ингибитором образования иммунных комплексов, стимулирует антитоксическую функцию печени, обладает антиаллергической активностью, тормозит образование соляной кислоты и пепсина.
16. При невротических состояниях и энцефалопатии назначают седативные препараты, транквилизаторы (элениум, тазепам, меллерил и др.); при астенических расстройствах — антидепрессанты (цефедрин, меридин, центедрин). При тревожно?депрессивных состояниях особенно эффективен амитриптилин в сочетании с витаминами группы В.
17. Для улучшения процессов регенерации назначают солкосерил, анаболические стероиды (метандростенолон, ретаболил, силаболин, метиландростендиол), пиримидиновые производные (метилурацил, пентаксил, калия оротат). Солкосерил особенно эффективен у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, при трудно рубцующихся язвах.
18. Церукал применяют при сочетании язвенной болезни желудка и атонией кишечника, гипомоторной дискинезией желчного пузыря и кишечника.
48. Особенности клинической фармакологии в педиатрии.
В последние годы значительно расширился и обогатился арсенал лекарственных средств, применяемых в педиатрической практике. В связи с этим педиатру необходимо знать специфику фармакодинамики и фармакокинетики лекарств в детском возрасте, возможные осложнения фармакотерапии в условиях растущего организма, чтобы выбрать наиболее адекватное лекарство.
Морфологические и функциональные особенности организма ребенка определяют качественное своеобразие фармакокинетики лекарственных средств — их всасывание, распределение в организме, метаболизм и экскрецию.
Детский организм имеет характерные черты жизнедеятельности на каждом этапе своего развития. Эти различия обусловлены еще незавершенным развитием отдельных органов и систем, интенсивным обменом веществ, своеобразным характером и направленностью биохимических процессов, протекающих в постоянно развивающемся организме, что позволяет рассматривать каждый этап жизни ребенка в динамике. В первую очередь это относится к периоду новорожденности, для которого характерна непрерывная активация генов, приводящая к усиленной энзимной активности, главным образом ферментов, от которых зависит интенсивность синтеза белка. Этот этап отличается незрелостью структур центральной нервной системы. У новорожденных, по сравнению с детьми старших возрастных групп, слабее гуморальный и клеточный иммунитет, несовершенны барьерные механизмы, что способствует распространению и генерализации инфекции, а также проявлению многих негативных эффектов лекарственных веществ. Дети хорошо переносят хинин, кофеин, сердечные гликозиды и другие лекарственные средства, обезвреживание которых находится в прямой зависимости от интенсивности окислительных процессов и функции выделительных органов. Вместе с тем дети очень чувствительны к морфину, опию, стрихнину. Резкие рефлекторные ответы возникают у детей при действии на кожу лекарственных веществ, обладающих раздражающим эффектом. Организм ребенка более резистентен, чем организм взрослого, к действию ядов, вызывающих асфиксию (окись углерода), жаропонижающих, нейроплегических и других препаратов. Новорожденные нуждаются в более высоких дозах дигиталиса, чем дети старшего возраста. Эритромицин хорошо переносится недоношенными детьми. Аминогликозиды, фторхинолоны, тетрациклины, левомицетин опасны для грудных младенцев и детей до 8 лет. Качественные особенности реактивности выражаются в раннем детском возрасте также в значительном угнетении дыхательного центра и появлении судорог при введении морфина, в снотворном эффекте атропина.
При назначении лекарственных средств педиатр должен подобрать удобную лекарственную форму препарата, рассчитать его дозу с учетом фармакодинамики, фармакокинетики вещества и особенностей
онтогенетического развития ребенка, а также характера и степени тяжести патологического процесса.
Таким образом, реакция детского организма на лекарственны средства обусловлена несовершенством многих систем, обеспечивающих как гомеостаз организма в целом, так и его отдельных функциональных систем.
Существуют эмпирические формулы, позволяющие из известной дозы лекарства для взрослого высчитать необходимую дозу для ребенка, исходя из его массы или возраста:
А = aхb/20;
A = aхm/70,
где А — доза для ребенка, а — доза для взрослого, b — возраст ребенка, лет, m — масса ребенка, кг.
Особенностью детского организма является больший объем внеклеточной жидкости. Поэтому в крови и внеклеточных жидкостях детей концентрация веществ из расчета на 1 кг массы будет ниже, чем у взрослых, поэтому и фармакологический эффект при дозировании с учетом их массы будет слабее.
Так, детям 1–2 лет для получения прессорного эффекта требуются более высокие дозы эфедрина гидрохлорида на 1 кг массы, чем взрослым. Увеличение дозы в расчете на единицу массы тела необходимо при назначении сульфаниламидных препаратов, антибиотиков. Дозы каждого нового лекарственного вещества для детей различного возраста определяются в процессе клинической апробации препаратов. Для оценки новых препаратов необходимо пользоваться приведенными выше формулами.
49. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы. см тетрадь
50. Причины, механизмы развития ишемической болезни сердца, понятие базовой терапии ишемической болезни сердца. см методичку
51. Факторы, влияющие на формирование формуляра антибактериальных средств. Обязательный и дополнительный формуляр антибиотиков.
Под формуляром принято понимать перечень лекарственных препаратов, рекомендуемых органами государственного здравоохранения, медицинского страхования или предпочтительных в данном лечебном учреждении. Формуляр одной клиники может отличаться от формуляра другой, однако подходы к его составлению остаются одинаковыми.
В составлении формуляра антибактериальных препаратов принимают участие врачи разных специальностей - инфекционисты, клинические фармакологи, клинические микробиологи, хирурги и другие клиницисты. Формуляр следует систематически (1-2 раза в год) пересматривать с учетом эпидемиологических данных, появления новых антибиотиков, изменения подходов к лечению и профилактике инфекционных заболеваний. Существуют определенные принципы отбора антибиотика в формуляр, например, из нескольких представителей одного класса антибактериальных препаратов следует отдавать предпочтение какому-либо одному препарату. Так, не имеет смысла применять в стационаре несколько аминогликозидов, например гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин. Обычно выбирают один-два из них.
Формулярная схема антибактериальных препаратов имеет следующие фармакоэкономические преимущества:
ограниченное число антибиотиков, используемых в клинике;
более детальное знание врачами этого ограниченного числа антибиотиков;
повышение контроля за использованием антибактериальных препаратов;
снижение риска появления резистентных штаммов возбудителей, улучшение эпидемиологической ситуации в клинике;
снижение затрат на закупку антибактериальных препаратов за счет ограниченного использования антибиотиков, ограничения перечня антибиотиков, возможности предоставления скидок поставщиком при приобретении крупных партий препаратов одного класса, выбора в рамках группы препарата с наилучшим показателем стоимость - эффективность.
Система ограничения применения антибиотиков
Система ограничения применения антибиотиков может иметь два варианта.
Первый из них состоит в том, что в клинике создается так называемый список резервных, ограниченных к применению антибактериальных препаратов.
Назначая пациенту антибиотик из резервного списка, врач получает из аптеки препарат только для начала терапии (на 1-2 дня), для продолжения курса он заполняет письменное требование с обоснованием выбора антибиотика. В случае, если клиническией фармаколог признает назначение антибиотика оправданным, пациент продолжает получать назначенный препарат. В противном случае клинический фармаколог или химиотерапевт обсуждает обоснованность выбора антибиотика с лечащим врачом.
Второй вариант ограничения применения антибиотиков заключается в предварительной консультации лечащего врача со специалистом по инфекционным заболеваниям (клинический фармаколог, химиотерапевт) перед тем, как назначить препарат из резервного списка. Фармакоэкономические преимущества, которые имеет система ограничения применения антибиотиков, такие же, как и при применении формулярной системы, однако при этом обеспечивается более строгий контроль за использованием антибиотиков.
В ряде исследований показано, что система ограничения применения антибиотиков позволяет сократить затраты клиник при проведении антибактериальной терапии на 30-40%
52. Клинические испытания лекарственных средств. Стадии клинического испытания. Критерии проведения клинического испытания.
Клинические исследования – изучение «безопасности и/или эффективности исследуемого препарата у человека, направленное на выявление или подтверждение клинических, желательных фармакодинамических свойств исследуемого препарата, и/или проводимое с целью выявления побочного (нежелательного) эффекта и/или с целью изучения его всасывания, распределения, биотрансформации и выделения».
Цель клинического исследования – получение достоверных данных об эффективности, безопасности препарата, не подвергая при этом пациентов необоснованному риску.
Принципы клинических исследований были заложены в Хельсинской декларации в 1968г.
Цели клинических исследований:
- изучение фармакологического действия препарата на человека.
- установление терапевтической эффективности ЛП.
- подтверждение терапевтической эффективности ЛП.
- этап подготовки ЛП к регистрации.
Последовательность проведения клинических испытаний:
- постановка задач и целей (исследовательский вопрос).
- разработка протокола исследований.
- дизайн исследований (выбор методов и способов исследований).
- объем выборки.
- продолжительность исследования.
- критерии включения и исключения больных.
- оценка эффективности.
- оценка безопасности.
- процедура статистической обработки полученных данных.
- предварительная обработка протокола, его пересмотр, создание форм регистрации данных исследования.
- представление протокола исследования в органы государственного контроля и этический комитет.
- проведение исследования.
- анализ полученных данных.
- формулирование выводов и публикация результатов исследования.
Фазы клинических испытаний:
1 ФАЗА:
Обычно проводится на 28-30 здоровых добровольцах. Цель – получение сведений о фармакокинетике и фармакодинамике потенциального ЛС, уточнении режима дозирования и получении данных о безопасности препарата. Сначала все исследования проводят при однократном приеме ЛП, а потом изменяют дозу и проводят анализ этих данных. Применяют различные дозы, пути введения, сочетание с другими ЛП. Выявляют НЛР и потенциальные эффекты токсичности ЛП.
Итог исследований 1 фазы:
- оценка переносимости и безопасности нового ЛП.
- получение сведений о его фармакокинетике и фармакодинамике.
- определение основных фармакокинетических констант.
- сравнение различных дозировок и способов приема.
2 ФАЗА:
Проводят первые исследования на больных. Объем выборки – до 500 человек. 2 фазу разделяют на:
- фаза 2а – исследования небольшой группы пациентов.
- фаза 2б – базовые клинические испытания – полное доказательство эффективности нового ЛП для лечения или профилактики заболевания.
3 ФАЗА:
Объем выборки до 10 000 больных. Условия проведения испытаний максимально приближены к обычным условиям лечения больных. Всю выборку делят на несколько групп и проводят повторное доказательство клинической эффективности ЛП. В данных исследованиях используют плацебо для отдельной группы больных. На этой стадии компания может подать заявку на регистрацию ЛП. В данной фазе проводится максимальный сбор информации по эффективности, безопасности и побочным реакциям по препарату.
4 ФАЗА:
Часто проводится уже после регистрации ЛП. Сравнение препарата с препаратами-конкурентами, оценка продолжительности лечения, особенности применения у детей, беременных и стариков.
Исследование биоэквивалентности:
Цель исследования – сравнение генерических и оригинальных препаратов и оценка различий в них. Если 2 препарата обладают одинаковой биодоступностью, то такие препараты биоэквивалентны. Биоэквивалентность изучают на выборке в 20-30 человек и при этом используют стандартные фармакокинетические процедуры.
53. Побочные эффекты антибактериальных средств, их профилактика.
Побочный эффект Для какой группы антибиотиков наиболее характерен
Аллергические реакции (чаще всего кожные реакции: зуд, дерматит, в единичных случаях - анафилактический шок) Бета-лактамы
Эозинофилия и изменения в биохимическом анализе крови Все группы антибиотиков
Боли в животе, тошнота, снижение аппетита, неспецифическая диарея, другие диспептические расстройства При пероральном применении:
Макролиды (особенно - эритромицин)
Тетрациклины
Фторхинолоны
Линкозамиды (особенно - клиндамицин)
Нитрофураны
Рифампицин
Нитроимидазолы
Нефротоксическое действие Аминогликозиды
Некоторые цефалоспорины (цефалотин, цефамандол)
Полимиксины (при парентеральном применении)
Ототоксичность Аминогликозиды
Кандидоз и дисбактериоз Для всех групп антибиотиков при длительном применении
Угнетение кроветворения Амфениколы (хлорамфеникол, тиамфеникол)
Ко-тримоксазол
Сульфаниламиды
Угнетение иммунной системы Амфениколы (хлорамфеникол, тиамфеникол)
Ко-тримоксазол
Сульфаниламиды
Угнетение роста соединительной ткани (хрящей, связок, зубов) Фторхинолоны
Тетрациклины
Угнетение свертывающей системы крови Антисинегнойные пенициллины
Парентеральные цефалоспорины с МТТ-групой (цефоперазон, цефамандол, цефотетан, цефметазол)
Нейротоксичность Нитрофураны
Полимиксин В
Нитроимидазолы
Фторхинолоны
Линкосамиды
Сизомицин
Псевдомембранозный колит Клиндамицин
Аминопенициллины
Цефалоспорины II-III поколения (особенно пероральные)
54. Первая лекарственная помощь при стенокардии, остром коронарном синдроме. см лекцию
55. Классификация антибактериальных средств по механизму действия, химической структуре. см методичку
56. Классификация лекарственных средств для лечения бронхообструктивного синдрома. Побочные эффекты. Противопоказания. см методичку
57. Особенности фармакотерапии артериальной гипертензии у беременных. Показания, побочные эффекты.
При назначении фармакотерапии беременной учитывается не только эффективность лекарственного средства, но и его безопасность для плода.
Основными лекарственными средствами, используемыми в настоящее время в мире для лечения АГ в период беременности, являются метилдопа, β-адреноблокаторы (β-АБ), α-β-адреноблокатор лабеталол, антагонисты кальция (АК) и некоторые вазодилататоры миотропного действия. Возможно использование гипотиазида и клофелина. Ингибиторы АПФ и блокаторы АТI-рецепторов при беременности противопоказаны.
Препараты, применяемые для быстрого снижения АД при тяжелой АГ:
Нифедипин 10 мг в табл., внутрь. Противопоказано сублингвальное применение.
Лабеталол * 20-50 мг, в/в болюсное введение. Противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности, может вызывать брадикардию у плода.
Нитроглицерин в/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 1-2 мг/час, максимально 8-10 мг/час. Является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД. САД следует поддерживать на уровне не менее 100- 110 мм рт. ст. Не желательно применение более 4 часов, в связи с их риском отрицательного воздействия на плод и риском развития отека мозга у матери.
Клонидин 0,075 – 0,15 мг внутрь. Возможно в/в введение.
При проведении активной антигипертензивной терапии следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и ухудшение состояния плода. Необходимо постоянно мониторировать функциональные показатели состояния плода. В некоторых случаях полезным бывает одновременное введение с антигипертензивными средствами 250 мл физиологического раствора для предупреждения резкого падения уровня АД.
При отсутствии достаточного гипотензивного эффекта от применения наиболее часто использующихся в России для оказания неотложной помощи при тяжелой АГ лекарственных средств, как нифедипин и нитроглицерин, возможно применение нитропруссида натрия. Однако этот препарат используется крайне редко, так как может вызвать токсическое поражение цианидами и развитие преходящей брадикардии у плода.
Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом. Вместе с тем, при тяжелой ПЭ его введение необходимо для профилактики судорожного синдрома.
Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинается плановая антигипертензивная терапия пролонгированными препаратами с целью предотвращения повторного повышения АД.
Антигипертензивные препараты, применяемые для лечения АГ в период беременности
Центральные α2-агонисты - Метилдопа. Табл. 250 мг, 500 мг – 2000 мг в сутки, в 2-3 приема. Метилдопа в большинстве стран является препаратом первой линии при лечении АГ беременных Выбор основан на результатах длительного опыта применения препарата в период гестации, продемонстрировавшего безопасность препарата для матери, плода и новорожденного. Клиническими исследованиями было показано, что в ходе лечения препаратом остаются стабильными маточно-плацентарный кровоток и гемодинамика плода, снижается перинатальная смертность. Отмечено, что метилдопа не влияет на величину сердечного выброса и кровоснабжение почек у матери. Важно, что метилдопа – пока единственный антигипертензивный препарат, использующийся во время беременности, при применении которого изучались отдаленные последствия в отношении развития детей.
Препараты второй линии. Антагонисты кальция (АК).
Препараты этой группы рекомендуют использовать для лечения АГ беременных в случаях, когда АГ рефрактерна к терапии метилдопой. АК представлены как препараты второй линии, и имеются данные о том, что они более эффективны в лечении АГ беременных, чем некоторые β-АБ. Существует настороженность по поводу потенциального риска тератогенных эффектов АК, так как кальций активно участвует в процессах органогенеза.
Наиболее изученным препаратом группы АК является представитель дигидропиридиновой группы - нифедипин. Накоплен достаточный клинический опыт, позволяющий считать его относительно безопасным для плода. Короткодействующий нифедипин (табл. 10 мг) рекомендован в качестве средства для фармакотерапии тяжелой АГ у беременных. Таблетки пролонгированного действия (20 мг), а также таблетки с модифицированным/ конролируемым высвобождением (30/40/60 мг) используются для продолжительной плановой базисной терапии АГ в период гестации. Гипотензивный эффект нифедипина достаточно устойчив, в клинических исследованиях не отмечено серьезных нежелательных явлений, в частности, развития тяжелой гипотензии у матери. Нифедипин обладает прямым и опосредованным эндотелийзависимым вазодилатирующим действием, метаболически нейтрален, улучшает микроциркуляцию за счет позитивного влияния на показатели свертывающей системы крови, а также является эффективным токолитиком.
Нифедипин короткого действия при сублингвальном использовании в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что приводит к снижению плацентарного кровотока. В связи с этим, даже при оказании неотложной помощи, препарат внутрь. Пролонгированные формы нифедипина не вызывают патологического снижения уровня АД, рефлекторной активации симпатической нервной системы, обеспечивают эффективный контроль за уровнем АД на протяжении суток без значимого повышения вариабельности АД. Ранее высказывались опасения по поводу совместного применения нифедипина и сульфата магния. Описаны случаи гипотензии, угнетения сократимости миокарда, инфаркта миокарда и нервно-мышечной блокады при использовании этой комбинации препаратов. Однако результаты ряда проведенных в дальнейшем исследований эти опасения не подтвердили и продемонстрировали эффективность и безопасность данной комбинации.
Применение АК возможно во II, III триместрах беременности. К побочным эффектам лечения АК относятся: тошнота, головная боль, головокружение; аллергические реакции; гипотония, периферические отеки.
β-адреноблокаторы ( β-АБ). Данные нескольких рандомизированных клинических исследований в целом свидетельствуют, что β-АБ эффективны и безопасны в качестве антигипертензивной терапии у беременных. Существует, однако, мнение, что назначенные на ранних сроках беременности β-АБ, в особенности атенолол и пропранолол, могут вызывать задержку развития плода в связи с повышением общего сосудистого сопротивления. В тоже время в плацебо-контролируемом исследовании с применением метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода. В связи с указанным выше, с целью минимизации побочных эффектов в период гестации предпочтение целесообразно отдавать кардиоселективным β-АБ с вазодилатирующими свойствами, так как это, в первую очередь, позволяет избегать повышения общего периферического сосудистого сопротивления и тонуса миометрия. Преимуществами β-АБ в лечении АГ в период беременности являются: постепенное начало гипотензивного действия, отсутствие влияния на объем циркулирующей крови, отсутствие ортостатической гипотензии, уменьшение частоты развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. Наиболее перспективным для успешного использования в терапии АГ беременных является высокоселективный b1-адреноблокатор с вазодилатирующими и вазопротективными свойствами небиволол. Препарат имеет устойчивую антигипертензивную активность, оказывает мягкое хронотропное влияние. Важными преимуществами этого препарата, особенно если говорить об АГ беременных, являются высокая эффективность в коррекции дисфункции эндотелия и нефропротективное действие. Не отмечено неблагоприятных влияний небиволола на плод, а также на состояние здоровья, рост и развитие детей в течение их первых 18 месяцев жизни.
К побочным эффектам β-АБ относятся брадикардия, бронхоспазм, слабость, сонливость, головокружение, редко – депрессия, тревога. Следует помнить о возможности развития «синдрома отмены».
Лабеталол (α-β-адреноблокатор) обладает вазодилатирующими свойствами за счет блокады α-рецепторов сосудов. В России не зарегистрирован. За рубежом лабеталол широко используется как препарат замены при неэффективности или непереносимости препарата выбора – метилдопы - при умеренной АГ беременных и, как средство второго ряда, при тяжелой АГ. Привлекательность лабеталола повышает тот факт, что у него слабо, по сравнению с β-АБ, выражена способность проникать через плаценту. Вместе с тем, безопасность лабеталола изучена в меньшей степени, чем препарата метилдопа.
Препараты третьей линии. Диуретики. В настоящее время целесообразность применения мочегонных средств при АГ в период беременности ставится под сомнением. Данные об эффективности и безопасности диуретиков в период беременности немногочисленны и противоречивы. Верошпирон противопоказан, так как вызывает феминизацию у плода мужского пола. Данные ряда клинических исследований свидетельствуют об отсутствии увеличения неблагоприятных исходов для плода при применении тиазидных диуретиков.
Таким образом, диуретики не должны применяться при АГ беременных в качестве препаратов первого ряда, не рекомендуются для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и при задержки развития плода. Однако препараты этой группы могут быть использованы для контроля АД у беременных с хронической АГ.
Побочные эффекты диуретиков: сухость во рту, диспептические расстройства, сердцебиение, судороги икроножных мышц, гипокалиемия, гиперурикемия, гипергликемия.
Клонидин может использоваться в III триместре беременности, но не имеет преимуществ перед другими антигипертензивными препаратами. Применение возможно в качестве препарата третьей линии при рефрактерной АГ. При использовании на ранних сроках беременности выявлена эмбриотоксичность. Кроме того, отмечены расстройства сна у детей, чьи матери получали во время беременности клонидин.
Клонидин имеет многочисленные побочные эффекты: слабость, сонливость, головокружение, тревожность, депрессия, сухость во рту, анорексия, диспепсия.
Применение α - адреноблокаторов у беременных показано при феохромацитоме. В качестве дополнительной терапии после достижения эффекта от применения α-блокаторов назначаются β-АБ. Сообщения о проведении адекватных и строго контролируемых исследований у женщин в период беременности отсутствуют.
Возможно использование прямого возодилататора изосорбида динитрата - источника оксида азота у пациенток с гестационной АГ и ПЭ. Как показали исследования, применение изосорбида динитрата 5 мг сублингвально не изменяло перфузию головного мозга у матери при существенном снижении уровня системного АД. Применение изосорбида динитрата может уменьшать риск развития ишемии и инфаркта при снижении АД.
При тяжелой АГ возникает необходимость назначения комбинированной антигипертензивной терапии.
Возможные для периода беременности комбинации лекарственных средств:
метилдопа + АК, метилдопа + диуретик, метилдопа + β-АБ, АК (дигидропиридиновый) + β-АБ, АК (дигидропиридиновый) +
α-адреноблокатор, АК (дигидропиридиновый) + верапамил, α -адреноблокатор + β-АБ (комбинация используется при феохромацитоме. Сначала назначают α-адреноблокаторы, затем β-АБ), метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + β-АБ, метилдопа + АК + диуретик, метилдопа + β-АБ + диуретик, АК (дигидропиридиновый) + β-АБ +диуретик, метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + β-АБ + диуретик, метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + β-АБ + α-адреноблокатор, АК (дигидропиридиновый) + β-АБ +диуретик + клонидин.
При умеренной АГ у беременных использование комбинированной терапии позволяет достичь целевых значений АД на фоне приема меньших доз препаратов, снизить вероятность появления нежелательных эффектов - в некоторых случаях за счет взаимной их нейтрализации, а также обеспечить наиболее эффективную органопротекцию у матери.
58. Понятие о формулярной системе лекарственных средств.
Формулярная система — это информационно-экономическая доктрина, целью которой является развитие социально-ориентированной системы здравоохранения в условиях рыночной экономики. Формулярная система позволяет ограничить количество постоянно применяемых препаратов перечнем лекарственных средств (ЛС), называемым формулярным перечнем или списком, что значительно облегчает процесс закупки медикаментов, уменьшает расходы ЛПУ и оптимизирует лекарственную терапию.
Положительные результаты внедрения формулярной системы:
исключается использование небезопасных и малоэффективных ЛС (уменьшается количество побочных эффектов и полипрагмазии);
сокращается номенклатура закупаемых ЛС (уменьшаются расходы ЛПУ на закупку и хранение препаратов);
сокращается продолжительность пребывания больного в стационаре (прямая экономия средств);
наличие ограниченного списка ЛС позволяет разрабатывать и осуществлять целевые программы повышения квалификации персонала, создавать базы данных, содержащих полную и объективную информацию о лекарственных препаратах;
формуляр является средством создания и обновления стандартов качества лечения в ЛПУ.
Основные функции формулярной системы:
гарантия обеспечения пациентов качественным лечением;
определение и разработка методов рациональной фармакотерапии распространенных заболеваний;
использование наиболее клинически и экономически эффективных и безопасных ЛС;
контроль за правильным использованием ЛС и принятием мер по предотвращению ятрогенных ошибок;
распространение объективной информации, основанной на принципах доказательной медицины, среди участников лечебного процесса;
внедрение системного профессионального образования.
Формуляр лекарственных средств — это справочное руководство, включающее основные положения системы обеспечения эффективной и безопасной лекарственной терапии. В основе формуляра лежат согласованные и принятые на международном и (или) государственном уровне стандарты оказания медицинской помощи, основанные на доказательном подходе к проведению рациональной фармакотерапии, в случае отсутствия - практические рекомендации.
Для ЛПУ разного профиля разрабатываются соответствующие формуляры. Составлению формуляра должен предшествовать тщательный анализ структуры заболеваемости, сбор доказательно обоснованных сведений о наиболее клинически и экономически эффективных и безопасных ЛС, исследование уровня их потребления и стоимости курса лечения каждого заболевания.
Формуляр — это динамически развивающийся документ, направленный на регламентацию и оптимизацию применения лекарственных средств, отдельные статьи которого должны периодически уточняться и изменяться. Формуляр носит ограничительный характер и поощряет использование только включенных в него ЛС.
Одной из особенностей формуляра является преимущественное использование в нем международных непатентованных наименований лекарственных средств (МНН). Использование международных непатентованных наименований позволяет производить генерическую замену (замену биоэквивалентных ЛС, содержащих одинаковое активное вещество, химически идентичное по концентрации, дозе, лекарственной форме и путям введения). ЛПУ может определить торговые названия препарата, которым отдается предпочтение при закупке, однако это должно быть сделано не по конъюнктурным соображениям, а на основе фармакоэкономического анализа.
Для разработки Формулярного списка ЛПУ (больничного формуляра) и внедрения формулярной системы создается формулярный или формулярно-терапевтический комитет (комиссия).
Задачи формулярного комитета (ФК):
разработка и внедрение профессиональной политики отбора ЛС;
определение критериев оценки ЛС и составление рекомендаций относительно их включения (исключения) в формуляр;
определение ограничительного перечня ЛС для практического применения;
разработка методов рациональной фармакотерапии распространенных заболеваний и (стандартов лечения - практических рекомендаций);
создание и реализация программ постоянного мониторинга и оценки использования ЛС для обеспечения их рационального применения, закупки, необходимого информационного обеспечения.
Разработка формуляра включает сбор и анализ сведений:
о клинических особенностях заболевания (клиническая эпидемиология);
об эффективности используемых ЛС и фармакотерапевтических схем (фармакоэпидемиология);
об экономических характеристиках фармакотерапевтического процесса (фармакоэкономика);
о результатах терапевтических подходов (анализ результатов лечения).
Политика регулирования отбора и использования ЛС должна определять:
критерии отбора ЛС для формуляра;
включение и исключение ЛС из формуляра;
требования к заполнению листов назначений;
использование неформулярных ЛС;
мониторинг побочных эффектов фармакотерапии;
оценку использования ЛС;
возможность применения ЛС, находящихся в процессе клинических испытаний;
отношения ЛПУ с представителями фармацевтических компаний и дистрибьюторов.
Правила работы ФК:
обоснование потребности в данном ЛС;
стоимость ЛС должна быть оправдана его эффективностью;
ограничение использования комбинированных ЛС, если они не имеют явных терапевтических преимуществ по сравнению с монопрепаратом;
в формуляр нельзя включать ЛС, состав которых неизвестен или их эффективность не доказана;
обеспечение доступности информации о проведенных клинических испытаниях данного ЛС.
Формулярный список ЛС, составленный в соответствии с принятыми правилами, утверждается руководством ЛПУ и распространяется среди медицинского персонала. Главный врач издает приказ о применении и закупке ЛС в строгом соответствии с формулярным списком. С этого момента ЛПУ закупает только внесенные в формуляр ЛС.
59. Фармакологическая коррекция ишемии миокарда. Основные группы антиангинальных препаратов, их характеристика. методичка
60. Клиническая фармакология дезагрегантных препаратов (классификация, механизм действия, побочные эффекты). методичка
61. Факторы, определяющие фармакологический эффект лекарственных средств.
1) Прежде всего, нужно помнить о фармакокинетических факторах, свойственных каждому препарату. Об этом уже говорилось выше, напомню лишь, что речь идет о своей скорости всасывания или абсорбции, биотрансформации, экскреции (препарата, лекарственного средства).
2) Вторая группа факторов - физиологические.
а) Возраст. Действительно, все хорошо знают о том, что с возрастом меняется чувствительность больного к лекарственным средствам. Выделились даже в связи с этим:
- перинатальная фармакология;
- педиатрическая фармакология;
- гериатрическая фармакология;
- репродуктивная фармакология;
б) Масса больного. Известно, что чем больше масса, тем выше доза. Поэтому ЛС дозируют в (мг/кг).
в) Пол. Выявляется разная чувствительность у мужчин и женщин к некоторым веществам, например, к никотину, алкоголю и т. п., что объясняется различием метаболизма, разницей удельного веса жировой прослойки и т. п
в) Состояние организма. Действие ЛС на организм после су щественной физической нагрузки будет иным, чем без таковой.
д) Биологические ритмы (суточные, месячные, сезонные, годовые, а сейчас даже популяционные) оказывают самое серьезное влияние на действие ЛС в организме.
3) Патологические факторы ( например уровень гормональной активности ). Так при базедовой болезни легче переносят токсические дозы морфина, но повышается чувствительность миокарда к адреналину. Эффект сердечных гликозидов на кровообращение проявляется только на фоне сердечной недостаточности. Действие ЛС существенно изменяется при гипо- и гипертермии, при инфекционных заболеваниях, при изменении функционального состояния ЦНС и т. д. ).
4) Генетические факторы. Известно, что отсутствие фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы ( Г-6-ФДГ ) при талассении, делает невозможным назначение антималярийных препаратов типа примахин. Недостаточность фермента бутирилхолинэстеразы в крови, встречающаяся у одного из 2500 человек, является причиной длительной миорелаксации на введение дитилина.
5) Внушабельность больных или плацебо эффект. В этом плане антиангинальный эффект лекарств плацебо, например, достигает 40% и до 81% эффект-плацебо возникает от инъекционного пути введения препаратов. Вероятно поэтому использование витаминных препаратов, тонизирующих средств, транквилизаторов во многом обусловлены этим эффектом.
6) Доза лекарства. Действие ЛС в очень большой степени определяется их дозой.
62. Особенности клинической фармакологии в гериатрии.
Гериатрическая фармакология – раздел клинической фармакологии, изучающий принципы дозирования и особенности взаимодействия ЛС у людей пожилого возраста, а также пути повышения устойчивости организма пожилых людей к нежелательным эффектам ЛС.
Риск возникновения НЛР в пожилом возрасте в 1,5 раза выше, чем в молодом. Немало НЛР связано с неправильным потреблением ЛП пожилыми людьми (перепутал, забыл, не помню).
Всасывание:
- с возрастом возрастает гипокинезия желудка и кишечника.
- более медленное опорожнение желудка и медленное всасывание в тонкой кишке.
- особенно важно при использовании ЛП с коротким Т ½ и кислотостабильных ЛС.
- атрофические изменения слизистой оболочки ЖКТ, снижение кровотока.
Распределение:
- распределение снижается из-за снижения кровотока, уменьшения кровоснабжения органов и тканей.
- уменьшается количество альбуминов или изменяется белковая структура крови.
- накопление жира, снижение мышечной массы, уменьшение содержания воды в органах и тканях.
Метаболизм:
- снижение кровоснабжения печени, её белковообразовательной и дезинтоксикационной функции.
- меньшая активность ферментов.
Выведение:
- снижена выделительная функция почек.
- снижается почечный кровоток.
- неполноценность печеночного метаболизма.
- необходимо снижать дозы ЛП.
Правила фармакотерапии:
- учитывают повышенную чувствительность пожилого человека к ЛС, а также состояние психики и условия, в которых он живет.
- строго индивидуализируют режим дозирования ЛС. Уменьшают дозы.
- способ приема для пациента должен быть как можно проще.
- в стационаре персонал должен проводить четкий контроль за соблюдением приема ЛС.
- пожилой возраст – фактор риска опасных взаимодействий ЛП, поэтому все комбинации необходимо назначать с осторожностью.
63. Клиническая фармакология гипотензивных препаратов. Классификация гипотензивных средств. Показания, побочные эффекты. см методичку
64. Парентеральное питание. Компоненты полного и частичного парентерального питания.
Парентеральное питание – научно обоснованный метод введения необходимых организму питательных веществ (аминокислот, жирных кислот, глюкозы, витаминов, макро- и микроэлементов), исключая естественный путь поступления (через ЖКТ) и процессы пищеварения и всасывания нутриентов пищи, обычно – внутривенный, реже – внутриартериальный или подкожный (витамины, глюкоза).
Можно выделить три вида парентерального питания: полное, когда все суточные потребности организма в пище удовлетворяются за счет парентерального питания, частичное (неполное), когда потребности удовлетворяются неполностью, например в отдельных нутриентах пищи (глюкоза и др.) и смешанное парентеральное питание при его сочетании с пероральным или энтеральным питанием.
Существует два способа проведения парентерального питания: центральный и периферический. При первом способе питание осуществляется через вены большого диаметра, обычно – через подключичную, верхнюю полую или бедренную вены. В этом случае имеется возможность введения больших объемов растворов с высокой концентрацией и осмолярностью выше 900 мосм/л. Полное парентеральное питание всегда является центральным. Периферическое парентеральное питание используется обычно для неполного или смешанного парентерального питания. В этом случае питательные растворы вводят через локтевую вену, подкожную вену ноги, у детей – через головную или пупочную вены. При этом необходимо менять место введения каждые 48 ч и запрещается вводить растворы с осмолярностью выше 900 мосм/л (растворы аминокислот выше 5% и растворы глюкозы выше 15%) во избежание развития флебитов и тромбозов вен. Периферическое парентеральное питание относится, как правило, к частичному (неполному) парентеральному питанию.
Препараты для перентерального питания
Для проведения парентерального питания используют стандартные аминокислотные растворы, жировые эмульсии, глюкозу, макро- и микроэлементы и витамины. В последние годы в качестве добавок к парентеральному питанию также применяют отдельные аминокислоты (глутамин), жирные кислоты (омега-3).
Аминокислотные растворы
В настоящее время в качестве источников пластических материалов для синтеза белков в организме используют только растворы синтетических (кристаллических) аминокислот. Ни плазма крови, ни альбумин, ни белковые гидролизаты, применявшиеся в качестве белковых субстратов в 1950–1970-е годы, не используются в настоящее время в качестве препаратов для парентерального питания вследствие длительного периода их распада и низкой биологической (питательной) ценности.
Требования, предъявляемые к аминокислотным растворам:
• содержание в их составе всех незаменимых и большинства заменимых аминокислот;
• оптимальное соотношение изолейцин/лейцин (1,6 и более);
• доля незаменимых аминокислот около 50%;
• высокое содержание азота и условного белка (около 100 г/л);
• высокий индекс Фишера (около 3).

При наличии тяжелой печеночной недостаточности, проявляющейся энцефалопатией и комой, может использоваться аминокислотный раствор “Аминоплазмаль-Гепа”, в котором индекс Фишера равен 8,75. При тяжелой почечной недостаточности (уремии) применяется аминокислотный раствор “Аминостерил нефро”, в педиатрический практике – “Аминовен инфант” и “Ваминолакт”.
Жировые эмульсии
В настоящее время в клинике используются три поколения жировых эмульсий:
I поколение – длинноцепочечные триглицериды (Интралипид, Липовеноз);
II поколение – длинно-среднецепочечные триглицериды (Липофундин МСТ/ЛСТ, Структолипид);
III поколение – длинно-среднецепочечные триглицериды с добавлением рыбьего жира (Липоплюс, SMOF-липид).
Требования, предъявляемые к современным жировым эмульсиям:
• иметь в составе незаменимые полиненасыщенные жирные кислоты;
• соотношение омега-6/омега-3-жирных кислот от 2/1 до 4/1;
• наличие антиоксидантов (витамин Е);
• состав микрочастиц жира не более 1 мкм (размер хиломикрона);
• хорошая переносимость.
Глюкоза
В качестве углеводного компонента парентерального питания применяют концентрированные растворы глюкозы (10–70%). Необходимо помнить, что в периферические вены могут вводиться растворы с осмолярностью не выше 900 (глюкоза до 15%). Энергетическая ценность и осмолярность растворов глюкозы различной концентрации представлена в табл. 3. Доля углеводных и липидных калорий энергии колеблется от 70:30 до 50:50, снижаясь при гипергликемии крови, наличии гиперосмолярности и дыхательной недостаточности, поскольку жиры имеют более низкий дыхательный коэффициент.
В последнее время для усиления клинического эффекта проводимого парентерального питания используют специальные добавки: омега-3-жирные кислоты (Омегавен), глутамин (Дипептивен) и др. Добавление омега-3-жирных кислот (альфа-линоленовая, эйкозапентаеновая и докозагексаеновая) позволяет усилить противовоспалительный эффект парентерального питания, а также уменьшить спазм сосудов и агрегацию тромбоцитов, улучшить перфузию кишечника, усилить иммунную защиту. Дополнительное введение глутамина в составе парентерального питания позволяет предотвратить развитие атрофии слизистой оболочки пищеварительного канала, усилить барьерную функцию кишечника, предупредить транслокацию бактерий и токсинов из кишечника в кровь.
В качестве новых технологий, внедренных в клиническую практику в последние годы, необходимо отметить методику проведения парентерального питания “все в одном”. В нашей стране используются 3 системы для проведения такого комплексного парентерального питания: Кабивен, Нутрифлекс и Оликлиномель.
65. Принципы формирования и функционирования формулярной системы ЛПУ.
Формулярная система — это информационно-экономическая доктрина, целью которой является развитие социально-ориентированной системы здравоохранения в условиях рыночной экономики. Формулярная система позволяет ограничить количество постоянно применяемых препаратов перечнем лекарственных средств (ЛС), называемым формулярным перечнем или списком, что значительно облегчает процесс закупки медикаментов, уменьшает расходы ЛПУ и оптимизирует лекарственную терапию.
Формуляр лекарственных средств — это справочное руководство, включающее основные положения системы обеспечения эффективной и безопасной лекарственной терапии. В основе формуляра лежат согласованные и принятые на международном и (или) государственном уровне стандарты оказания медицинской помощи, основанные на доказательном подходе к проведению рациональной фармакотерапии, в случае отсутствия - практические рекомендации.
Для ЛПУ разного профиля разрабатываются соответствующие формуляры. Составлению формуляра должен предшествовать тщательный анализ структуры заболеваемости, сбор доказательно обоснованных сведений о наиболее клинически и экономически эффективных и безопасных ЛС, исследование уровня их потребления и стоимости курса лечения каждого заболевания.
Формуляр — это динамически развивающийся документ, направленный на регламентацию и оптимизацию применения лекарственных средств, отдельные статьи которого должны периодически уточняться и изменяться. Формуляр носит ограничительный характер и поощряет использование только включенных в него ЛС.
Для разработки Формулярного списка ЛПУ (больничного формуляра) и внедрения формулярной системы создается формулярный или формулярно-терапевтический комитет (комиссия).
Разработка формуляра включает сбор и анализ сведений:
· о клинических особенностях заболевания (клиническая эпидемиология);
· об эффективности используемых ЛС и фармакотерапевтических схем (фармакоэпидемиология);
· об экономических характеристиках фармакотерапевтического процесса (фармакоэкономика);
· о результатах терапевтических подходов (анализ результатов лечения).
Политика регулирования отбора и использования ЛС должна определять:
· критерии отбора ЛС для формуляра;
· включение и исключение ЛС из формуляра;
· требования к заполнению листов назначений;
· использование неформулярных ЛС;
· мониторинг побочных эффектов фармакотерапии;
· оценку использования ЛС;
· возможность применения ЛС, находящихся в процессе клинических испытаний;
· отношения ЛПУ с представителями фармацевтических компаний и дистрибьюторов.
Правила работы ФК:
· обоснование потребности в данном ЛС;
· стоимость ЛС должна быть оправдана его эффективностью;
· ограничение использования комбинированных ЛС, если они не имеют явных терапевтических преимуществ по сравнению с монопрепаратом;
· в формуляр нельзя включать ЛС, состав которых неизвестен или их эффективность не доказана;
· обеспечение доступности информации о проведенных клинических испытаниях данного ЛС.
Формулярный список ЛС, составленный в соответствии с принятыми правилами, утверждается руководством ЛПУ и распространяется среди медицинского персонала. Главный врач издает приказ о применении и закупке ЛС в строгом соответствии с формулярным списком. С этого момента ЛПУ закупает только внесенные в формуляр ЛС.
66. Характеристика лекарственных препаратов для лечения брадиаритмий.
Синусовая брадикардия — урежение частоты сердечных сокращений менее 60 в 1 мин с правильным ритмом, когда водителем ритма остается синусовый узел.
Этиология. Причинами синусовой брадикардии являются повышение тонуса блуждающего нерва, понижение тонуса симпатического нерва, введение некоторых лекарств (адреноблокаторы, сердечные гликозиды, амиодарон, верапамил, дилтиазем, резерпин, антиаритмические препараты классов IА, IВ, IС). Синусовая брадикардия возникает при инфаркте миокарда, гипотиреозе, гиперкалиемии, повышении уровня желчных кислот в крови (поражение паренхимы печени или желчевыводящих путей.
Фармакотерапия. Если брадикардия наблюдается при выраженной гипотензии, стенокардии, желудочковой аритмии, то в/в вводят атропина сульфат, при отсутствии эффекта — изопреналин.
У ряда больных эффективны эфедрин, теофиллин, эуфиллин, гидралазин. Теофиллин ускоряет частоту синусового ритма при брадиаритмии и синдроме слабости синусового узла (чередование тахикардии и брадикардии). Теофиллин назначают по 400–600 мг/сут в несколько приемов, обеспечивая постоянную концентрацию в крови 5–15 мг/л. В последние годы применяют пролонгированные препараты теофиллина — теопек или теоретард.
67. Классификация лекарственных препаратов, влияющих на систему гемостаза. Принципы лабораторного контроля за терапией. см лекцию
68. Классификация противоаритмических средств. Показания, побочные эффекты. см методичку
69. Метод спонтанных сообщений. Рецептурный мониторинг. Характеристика побочных реакций в зависимости от вероятности возникновения. Шкала Наранжо. Характеристика, достоинства, недостатки. см лекцию
70. Основные принципы фармакотерапии артериальной гипертензии. см лекция + практика
71. Факторы, влияющие на эффективность использования лекарственных препаратов у пожилых.
Всасывание:
- с возрастом возрастает гипокинезия желудка и кишечника.
- более медленное опорожнение желудка и медленное всасывание в тонкой кишке.
- особенно важно при использовании ЛП с коротким Т ½ и кислотостабильных ЛС.
- атрофические изменения слизистой оболочки ЖКТ, снижение кровотока.
Распределение:
- распределение снижается из-за снижения кровотока, уменьшения кровоснабжения органов и тканей.
- уменьшается количество альбуминов или изменяется белковая структура крови.
- накопление жира, снижение мышечной массы, уменьшение содержания воды в органах и тканях.
Метаболизм:
- снижение кровоснабжения печени, её белковообразовательной и дезинтоксикационной функции.
- меньшая активность ферментов.
Выведение:
- снижена выделительная функция почек.
- снижается почечный кровоток.
- неполноценность печеночного метаболизма.
- необходимо снижать дозы ЛП.
72. Механизм действия нитратов, побочное действие. Противопоказания для назначения. см методичку
73. Особенности клинической фармакологии в акушерстве.
74. Первая медицинская помощь при анафилактическом шоке, профилактика анафилаксии.
Анафилактический шок - это наиболее опасное немедленное проявление реакции гиперчувствительности. Чаще всего он имеет лекарственное происхождение, однако может быть вызван применением вакцин, сывороток, проведением кожных диагностических проб, укусами некоторых насекомых, а также пищевыми аллергенами. Смертность от лекарственного анафилактического шока составляет 0,002% на 1000 человек в год. Клинические проявления анафилактического шока могут возникнуть внезапно и привести к смерти в течение 5- 10 мин.
Клиническая картина и диагностика анафилактического шока.
Выделяют 5 клинических разновидностей лекарственного анафилактического шока:
1) типичная форма;
2) гемодинамический вариант;
3) асфиктический;
4) церебральный;
5) абдоминальный.
Чаще всего наблюдается типичная форма анафилактического шока. Состояние больного резко ухудшается, появляются страх смерти, тошнота, рвота, кашель. Появляются и прогрессируют резкая общая слабость, зуд кожи, ощущение прилива к голове, давление за грудиной, затруднение вдоха, нарушения сознания, вплоть до потери его. Пульс частый, нитевидный, иногда аритмичный. АД прогрессивно снижается, диастолическое давление не определяется. Тоны глухие. В легких выслушиваются влажные хрипы, в дальнейшем развивается картина отека легких. При крайне тяжелом, "молниеносном" шоке возникает картина внезапной остановки сердца.
Гемодинамический вариант анафилактического шока характеризуется появлением болей в области сердца, резким снижением АД, глухостью тонов, нитевидным пульсом, аритмиями. Кожный покров бледный, в ряде случаев приобретает мраморный оттенок. При правильных своевременной диагностике и лечении исход в большинстве случаев благоприятный.
В клинической картине асфиктического варианта анафилактического шока на первый план выступает острая дыхательная недостаточность, обусловленная отеком слизистой оболочки гортани, бронхоспазмом, отеком легких. Тяжесть заболевания и прогноз определяются степенью дыхательной недостаточности.
Церебральный вариант анафилактического шока, встречающийся значительно реже, характеризуется нарушениями ЦНС с признаками психомоторного возбуждения, страха, нарушения сознания, судорог, дыхательной аритмии; иногда наблюдаются явления отека мозга с картиной эпилептического статуса. Прогноз во многих случаях, при правильной врачебной тактике, благоприятен.
Значительные диагностические трудности может представить абдоминальный вариант анафилактического шока, для которого характерно появление симптомов острого живота. При этом набпюдаются неглубокое расстройство сознания, незначительное снижение АД, отсутствие бронхоспазма.
Дифференциальную диагностику следует проводить с другими видами шока, инфарктом миокарда, легким приступом бронхиальной астмы, острыми заболеваниями органов брюшной полости, кровоизлиянием в мозг и др.
Судьба больного анафилактическим шоком непосредственным образом зависит от своевременности и полноты оказания неотложной медицинской помощи.
Неотложная медицинская помощь при анафилактическом шоке должна быть направлена на:
1) купирование острых нарушений функций кровообращения и дыхания;
2) компенсацию адренокортикальной недостаточности;
3) нейтрализацию и ингибицию в крови биологически активных веществ реакции антиген-антитело;
4) блокирование поступления лекарства-аллергена в кровоток;
5) поддержание жизненно важных функций организма, реанимационные мероприятия при тяжелом состоянии или клинической смерти.
Обязательные неотложные противошоковые терапевтические мероприятия при анафилактическом шоке:
1. Проводятся на месте возникновения шока. Препараты вводят внутривенно или (если возможно) внутримышечно. Если анафилактический шок возник при внутривенном капельном введении лекарства - аллергена, то иглу оставляют в вене и через нее вводят лекарства.
2. Прекратить введение лекарства, вызвавшего анафилактический шок.
3. Уложить больного, повернуть его голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии. Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить.
4. Адреналин вводят в дозе 1 мл 0,1% раствора (вместо инъекции лекарства-аллергена). Если АД не повышается, через 10-15 мин адреналин вводят повторно по 0,5 мл.
5. Преднизолон вводят из расчета 1- 2 мг/кг массы тела больного. Можно ввести 4-20 мг дексамезатона или 100- 300 мг гидрокортизона.
6. Вводят 2-4 мл 2,5% раствора пипольфена (применение пипольфена противопоказано при анафилактическом шоке, вызыванием каким-либо препаратом из группы фенотиэзиновых производных), или 2-4 мл 2% раствора супрастина, или 5 мл 1% раствора димедрола.
7. При бронхоспазме и затруднении дыхания вводят 1-2 мл 24% раствора эуфиллина.
8. При сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды или диуретики.
9. При анафилактическом шоке от пенициллина вводят однократно 1 млн ед. пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия.
10. При введении лекарства-аллергена в область конечностей накладывают жгут выше места инъекции. Место введения аллергена обкалывают адреналином, разведенным изотоническим раствором натрия хлорида (1:10). При пероральном приеме лекарства-аллергена промывают больному желудок, если позволяет его состояние. При закапывании аллергенного медикамента в нос или конъюнктивальный мешок необходимо промыть его проточной водой и закапать 0,1% раствор адреналина и 1% раствор гидрокортизона.
Интенсивная терапия при анафилактическом шоке
1. При отсутствии эффекта от обязательных противошоковых мероприятий проводят интенсивную терапию, желательно в условиях специализированного отделения.
2. Делают венепункцию, венесекцию и вводят лекарства внутривенно.
3. При резком снижении сосудистого тонуса вводят капельно или струйно 1 мл 0,2% раствора норадреналина или 1 мл 0,1% раствора адреналина, или 1-2 мл 1% раствора мезатона или 2,5 мг ангиотензинамида (гипертензин) с раствором глюкозы.
4. При асфиктическом варианте лекарственного анафилактического шока вводят бронхолитические препараты (2-3 мл 24% или 20 мл 2,4% раствора эуфиллина, 5 мл 10% раствора дипрофиллина, 2 мл 0,5% раствора изадрина, 1-2 мл 0,05% раствора алупента).
5. Преднизолон вводят из расчета 1- 5 мг/кг массы тела, дексаметазон 12- 20 мг, гидрокортизон 125-500 мг.
6. Димедрол, или супрастин, или пипольфен вводят по 5-6 мл.
7. Дозы диуретиков (лазикс, фуросемид) или сердечных гликозидов (дигоксин, целанид, строфантин) зависят от состояния больного.
8. Лекарства вводят с глюкозой, изотоническим раствором хлорида натрия или плазмозамещающими жидкостями.
9. Отсасывают слизь и освобождают дыхательные пути от возможного западения языка запрокидыванием головы назад.
10. Вводят увлажненный кислород, пропущенный через пеногаситель (спирт), с помощью носового катетера.
11. При отсутствии эффекта все лекарства вводят повторно через каждые 10- 15 мин.
Реанимация при анафилактическом шоке.
1. Закрытый массаж сердца.
2. Искусственное дыхание по способу "рот в рот".
3. Интубация или трахеостомия.
4. При острой асфиксии искусственная вентиляция легких с помощью дыхательных аппаратов.
5. Введение катетера в одну из центральных вен (яремную или бедренную) для проведения инфузионной терапии и введения противошоковых медикаментов.
6. При закрытом массаже сердца через каждые 5 мин массажа вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната из расчета 2- 3 мл/кг массы тела.
7. При остановке сердца внутрисердечно вводят адреналин.
8. При эпилептическом статусе и нормальном АД вводят 1-2 мл 2,5% раствора аминазина или 2 мл раствора реланиума.
9. Реанимационные мероприятия проводятся специализированной бригадой или врачами, прошедшими специальную подготовку.
10. После купирования острой симптоматики анафилактического шока необходимо в течение 1-2 недель лечение десенсибилизирующими, дегидратационными, дезинтоксикационными и кортикостероидными средствами.
75. Факторы, влияющие на эффективность использования лекарственных препаратов у детей.
Всасывание:
- снижена секреция соляной кислоты, опорожнение желудка обычно замедлено.
- перистальтика и моторика непредсказуема.
- биодоступность препаратов с высоким печеночным клиренсом (пропранолол) может быть меньшей, чем у более старших детей.
- у новорожденных полнота и скорость всасывания после в/м введения значительно варьирует.
- при трансдермальном назначении ЛС всасывание более интенсивное, чем у взрослых, всасывание.
Распределение ЛС:
- распределение зависит от количества воды.
- в плоде воды 95%, у недоношенного ребенка 86%, у доношенного ребенка 76%.
- у новорождённых объём внеклеточной жидкости составляет примерно 45% от массы тела, у взрослого — лишь 14%. Это способствует быстрому проникновению во внеклеточную жидкость гидрофильных ЛС и столь же быстрому выведению их.
- у новорождённых связывание ЛС с белками плазмы крови меньше (поэтому выше концентрация свободной фракции ЛС), так как у них меньшее количество белков плазмы крови (в частности, альбуминов).
Метаболизм:
- реакции конъюгации и окислительные процессы протекают интенсивно. Интенсивность метаболических процессов, связанных с эфирным гидролизом, поскольку активность эстераз зависит от возраста.
- Т1/2 большинства ЛС удлиняется в раннем детском возрасте, что определяет необходимость снижения дозы или увеличения интервала между введениями.
- у новорождённых недостаточно развиты механизмы канальцевой секреции.
76. Клинические испытания лекарственных средств, фазы, стадии. см вопрос 52
77. Принципы терапии антиангинальными препаратами.
Главный принцип терапии нитратами — обеспечить максимальную терапевтическую эффективность и в максимальной степени снизить риск нежелательных и побочных эффектов. В первую очередь необходимо предотвратить развитие привыкания к нитратам. Привыкание к нитратам — явление более или менее обратимое. Если к нитрату развилось привыкание, то после отмены препарата чувствительность к нему обычно восстанавливается в течение нескольких дней. На этой закономерности основан главный способ предотвращения развития привыкания к нитратам — их прерывистое применение. Показано, что если на протяжении суток в крови в течение 6-8 ч нитрат отсутствует в организме или присутствует в очень незначительной концентрации (этот период получил название "периода, свободного от действия нитрата"), то риск развития привыкания относительно невелик . Поэтому основной принцип терапии нитратами — назначать их тогда, когда в этом есть клиническая необходимость, и не назначать их в остальное время .
Реализовать в клинике названный выше принцип терапии нитратами можно только одним способом — дифференцированным их назначением в зависимости от тяжести ИБС, особенностей ее течения, а также особенностей образа жизни больного. Понятно, что для правильного назначения терапии нитратами необходимо четко знать диагноз больного, документировать наличие ишемии миокарда и стенокардии, как ее проявления, установить особенности ее возникновения. Тяжесть стабильной стенокардии удобнее всего охарактеризовать ее ФК.
При стенокардии напряжения I ФК, когда приступы возникают предсказуемо, при значительных физических нагрузках, нет никакой необходимости в постоянной терапии нитратами. Таким больным назначают нитраты короткого действия перед событиями, способными вызывать появление приступа стенокардии, в первую очередь перед физическими нагрузками. Для этого весьма удобны аэрозольные формы нитроглицерина и изосорбида динитрата, дающие быстрый, выраженный и относительно короткий эффект.
При стенокардии напряжения I ФК, когда приступы возникают предсказуемо, при значительных физических нагрузках, нет никакой необходимости в постоянной терапии нитратами. Таким больным назначают нитраты короткого действия перед событиями, способными вызывать появление приступа стенокардии, в первую очередь перед физическими нагрузками. Для этого весьма удобны аэрозольные формы нитроглицерина и изосорбида динитрата, дающие быстрый, выраженный и относительно короткий эффект.
При стенокардии напряжения III ФК нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить действие препарата в течение дня. Для этого особенно удобны нитраты значительно пролонгированного действия, оказывающие эффект длительностью 10-12 ч. Если такой препарат принять утром, то он будет сохранять свое действие в течение всего периода физической активности больного.
При стенокардии напряжения IV ФК нитраты приходится назначать постоянно, стремясь обеспечить эффект в течение всех суток. Для этого удобнее всего назначать нитраты значительно пролонгированного действия 2 раза в день — утром и вечером. Такого же принципа назначения нитратов следует придерживаться у больных нестабильной стенокардией. Постоянный способ назначения нитратов, как отмечалось выше, сопряжен с высоким риском развития привыкания. Задачей практического врача является своевременное обнаружение этого явления.
78. Клиническая фармакология антацидных препаратов. Их характеристика. Побочные эффекты терапии. см методичку
79. Формулярная система лекарственных средств. Критерии включения лекарственного средства в формуляр стационара. см 65 вопрос
80. Основные фармакологические и побочные эффекты опиоидов. Показания для их использования. см лекцию
81. Фармакотерапия бронхитов. Клиническая фармакология муколитиков.
Терапия хронического бронхита должна быть направлена на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах, улучшение бронхиальной проходимости, восстановление нарушенной общей и местной иммунологической реактивности.
1. Назначают антибиотики и сульфаниламиды курсами, достаточными для подавления активности инфекции. Антибиотики подбирают с учетом чувствительности микрофлоры мокроты. Часто назначают триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол, соптрим), доксициклин, миноциклин, амоксициллин/клавулоновую кислоту, цефаклор, цефпрозил, цефуроксим аксетил, цефетамет, цефиксим, цефподоксим, цефтибутен, азитромицин, кларитромицин, офлоксацин, руфлоксацин, ципрофлоксацин.
2. Показаны ингаляции фитонцидов: чеснока или лука (сок чеснока и лука готовят перед ингаляцией, смешивают с 0,25% раствором новокаина или изотоническим раствором натрия хлорида в пропорции 1 часть сока на 3 части растворителя). Ингаляции проводят 2 раза в день. На курс — 20 ингаляций.
3. Назначают отхаркивающие, муколитические препараты и обильное питье. Отхаркивающим эффектом обладают: калия йодид, настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать_и_мачехи, подорожника, а также муколитические препараты: ацетилцистеин (АЦЦ), бромгексин, бронхобрю, амброксол (лазолван), альвеофакт.
4. Бронхоспазмолитические средства:
— М?холинолитики: ипратропиум бромид (атровент), окситропиум бромид (применяют в виде дозированного аэрозоля и обычно назначают по 2 вдоха каждые 4–6 ч. Больные хорошо переносят препарат, возможны небольшие побочные эффекты в виде кашля и сухости во рту); значительно реже применяют атропина сульфат, платифиллина гидротартрат;
— β2?адреномиметики: сальбутамол, тербуталин, фенотерол (беротек) или метапротеренол, применяют по 1–2 вдоха каждые 4–6 ч.ьНовый препарат салметерол (серевент) благодаря улучшенным фармакокинетическим свойствам применяется 1–2 раза в сутки; применяют комбинированные препараты, содержащие М?холинолитик и β2?адреномиметик (беродуал);
— препараты теофиллина: теофиллин (теопэк, теодур), эуфиллин,
теофедрин.
5. При возникновении аллергических реакций применяют антигистаминные препараты: димедрол, фенкарол, дипразин, диазолин, супрастин, тавегил, лоратидин, астемизол, терфенадин, акривастин, цетиризин.
6. При бронхоспастическом синдроме рекомендуется применение ингаляционных кортикостероидов — беклометазон, флунисолид (ингакорт), триамцинолона ацетонид (азмакорт), будесонид , флютиказона пропионат (фликсотид).
7. При увеличении нагрузки на правые отделы сердца присоединяют антагонисты кальция (амлодипин), блокаторы АТ1?рецепторов ангиотензина II (лазортан, ирбесартан), ингибиторы АПФ (эналаприл); значительно реже применяют диуретики (фуросемид), сердечные гликозиды (дигоксин), в низких дозах возможно применение кардиоселективных β?блокаторов.
Муколитические препараты влияют на физические и химические свойства мокроты, разжижают ее. Муколитики делят на три группы:
1. Протеолитические ферменты. Механизм действия этих препаратов основан на разрушении пептидных связей гликопротеидов и, соответственно, уменьшении вязкости и эластичности мокроты, что облегчает ее отделение. Они эффективны при слизистой и гнойной мокроте, также оказывают противовоспалительное действие. В настоящее время протеолитические ферменты применяются редко в связи с возможностью развития кровохарканья и аллергических реакций.
2. Производные цистеина обладают свойством разрывать дисульфидные связи белков геля мокроты, что приводит к деполяризации гликопротеидов и уменьшению вязкости слизи.
3. Мукорегуляторы. Относятся к производным визицина (амброксол).
Механизм действия мукорегуляторов многофакторный: амброксол (Бронолак) действует как секретомоторик, активируя движение ресничек и восстанавливая мукоцилиарный транспорт. Помимо этого, он стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет изменения свойств его мукополисахаридов. Очень важным свойством препарата является усиление продукции сурфактанта и торможение его распада.
Отхаркивающие средства в подавляющем большинстве случаев представлены препаратами растительного происхождения, поэтому их применение у лиц с аллергическими заболеваниями ограничено. Однако, часто противокашлевые фитопрепараты с обволакивающим и отхаркивающим эффектом по своей эффективности незначительно превосходят эффект плацебо.
Существует еще группа препаратов, подавляющих кашлевой рефлекс, – противокашлевые средства. Показанием к их применению является сухой, приводящий к рвоте, «мучительный» кашель, например при ларингите, гриппе или сухом плеврите.
Болеее подробно мы остановимся на группе производных визицина на примере препарата амброксол.
Амброксол является одним из наиболее широко используемых в клинической практике муколитиков. Активирует движение ресничек, восстанавливает мукоцилиарный транспорт, стимулирует образование бронхиального секрета пониженной вязкости за счёт изменения химизма его мукополисахаридов. Стимулирует продукцию сурфактанта, повышая его синтез, секрецию и тормозя его распад, что препятствует проникновению в клетки эпителия патогенных микроорганизмов. Также у амброксола имеются противовоспалительные и антиоксидантные свойства. Муколитические свойства амброксола, способность стимулировать пренатальное развитие легких (повышает синтез, секрецию сурфактанта и блокирует его распад) предопределяют широкое его использование в клинической практике. Обладает секретомоторным, секретолитическим и отхаркивающим действием; стимулирует серозные клетки желез слизистой оболочки бронхов, увеличивает содержание слизистого секрета и выделение поверхностно-активного вещества (сурфактанта) в альвеолах и бронхах; нормализует нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты. Активируя гидролизующие ферменты и усиливая высвобождение лизосом из клеток Кларка, снижает вязкость мокроты. Повышает двигательную активность мерцательного эпителия, увеличивает мукоцилиарный транспорт. Клинические состояния, при которых применяется амброксол, следующие: острые и хронические заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся образованием вязкой мокроты: острый и хронический бронхит различной этиологии, пневмония, ХОБЛ, бронхиальная астма с затруднением отхождения мокроты, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз легких, трахеит и ларинготрахеит; воспалительные заболевания носоглотки и придаточных пазух, при которых необходимо разжижение слизи; санация бронхиального дерева в пред- и послеоперационном периоде; стимуляция пренатального созревания легких, лечение и профилактика (при угрозе преждевременных родов и при показанных искусственных преждевременных родах в период между 28 и 34 неделями беременности, если клиническая картина позволяет предполагать продление срока беременности на 3 дня) респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей и новорожденных.
Амброксол британской фармацевтической компании «ROTAPHARM» представлен препаратом Бронолак в дозе 30 мг по 20 таблеток в упаковке.
Бронолак применяется в соответствующих для различных возрастов дозах: взрослым и детям старше 12 лет назначают — таблетки: по 30 мг 3 раза в сутки в первые 2-3 дня, затем по 30 мг 2 раза или 15 мг 3 раза в сутки, детям 6-12 лет — 15 мг 2-3 раза в сутки.
82. Фармакотерапия сахарного диабета. Побочные эффекты терапии. см 28вопрос
83. Предмет и задачи клинической фармакологии, виды фармакотерапии.
Клиническая фармакология – наука, изучающая воздействие ЛП на организм больного человека и способы оценки его клинической эффективности.
Цель клинической фармакологии – оптимизация лекарственной терапии человека, т.е. обеспечение безопасности и максимальной её эффективности.
Состав клинической фармакологии:
- фармакодинамика - изучает воздействие ЛС на организм человека, а также взаимодействие ЛС в организме при их одновременном назначении. Кроме того, она изучает влияние возраста и различных заболеваний на действие ЛС.
- фармакокинетика – изучает всасывание, распределение, метаболизм и экскрецию ЛС, т.е. то, как организм больно реагирует на ЛС.
- терапевтическая оценка – заключается в определении терапевтической ценности ЛС и способа его оптимального применения.
Практические задачи клинической фармакологии:
- обеспечение научной базы для проведения предрегистрационных клинических исследований новых ЛС, экспертизы новых и генерических ЛС, выявления новых эффектов и областей применения уже существующих препаратов.
- разработка новых схем лечения и способов приема препаратов.
- участие в регулировании рынка ЛС и медицинских услуг.
- комплексная оценка безопасности ЛС.
- оценка экономических и социальных результатов использования ЛС.
- создание рекомендаций по клинической практике.
Болезнь – нарушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловленное функциональными и/или морфологическими изменениями.
Факторы, приводящие к появлению заболеваний:
- механические.
- физические.
- химические.
- биологические.
- социальные.
- психогенные.
- генетические.
Функциональные и морфологические изменения (при воздействии факторов болезни):
- дистрофия – патологический процесс, в основе которого лежит нарушение тканевого метаболизма.
- мутации – изменение генетической информации в клетках.
- некроз – гибель клеток и тканей в живом организме (гангрена, пролежни, инфаркт).
Нарушения кровообращения:
- ишемия – недостаточный приток крови к тканям и органам (из-за тромбоза, эмболии, спазма, опухоли, шок, коллапс, анемии).
- кровотечение – выход крови за пределы кровеносного русла.
- плазморрагия – выход плазмы из кровеносного русла.
Симптом – признак к.л. болезни.
Классификация симптомов:
- субъективные – основанные на описании больным своих ощущений.
- объективные – полученные на основе анализов и исследований.
- специфичные синдромы – встречаются только для данного заболевания.
- неспецифичные синдромы – характерны для большинства заболеваний.
Синдром – закономерная совокупность симптомов.
Синдром может рассматриваться как самостоятельной заболевание (синдром Рейно) или же как стадия или форма к.л. заболеваний.
Этапы установления диагноза:
прос больного.
- осмотр больного.
- проведение дополнительных лабораторных и клинических исследований, взятие анализов и их интерпретация.
Диагноз – краткое заключение врача о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах медицинской науки.
Фармакотерапия – интегральное понятие, обозначающее совокупность методов лечения, основанных на применении ЛС.
Классификация фармакотерапии:
- этиотропная фармакотерапия – медикаментозное лечение, направленное на коррекцию или устранение причины заболевания.
- патогенетическая фармакотерапия – воздействие на механизм развития болезни.
- симптоматическая фармакотерапия – удаление и/или облегчение симптомов заболевания.
- заместительная фармакотерапия – проводится при недостаточности естественных биологически активных веществ.
- профилактическая фармакотерапия – направлена на недопущение возникновения и развития заболевания.
84. Причины, механизмы развития ишемической болезни сердца, понятие базовой терапии ишемической болезни сердца. см методичку
85. Клиническая фармакология кардиотонических средств. Побочные эффекты, противопоказания.
Кардиотонические средства — лекарственные средства, увеличивающие сократимость миокарда вне зависимости от изменений пред- и постнагрузки на сердце.
Общим свойством К. с. является положительное инотропное действие на сердце, т.е. способность повышать силу сердечных сокращений, в результате чего происходит увеличение ударного объема и сердечного выброса. Объем в конце диастолы, давление наполнения желудочков, легочное и системное венозное давление под влиянием К. с. могут снижаться.
Группа К. с. включает сердечные гликозиды и ряд препаратов (добутамин, дофамин, амринон) негликозидного строения. В свою очередь, среди К. с. негликозидной структуры выделяют препараты, влияющие на катехоламинергические рецепторы миокарда (добутамин, дофамин), и препараты, не действующие на эти рецепторы (амринон).
Добутамин и дофамин подобно адреномиметическим средствам увеличивают активность аденилатциклазы, что приводит к повышению уровня цАМФ и кардиомиоцитах и последующему возрастанию внутриклеточного содержания ионов кальция, которые ослабляют тормозное влияние тропонинового комплекса на процесс взаимодействия актина и миозина, в результате чего увеличивается сократимость миокарда.
Добутамин увеличивает силу сокращений сердца за счет стимуляции b1-адренорецепторов миокарда. Способность добутамина возбуждать a1-адренорецепторы сосудов сочетается со стимуляцией их b2-адренорецепторов, что в конечном итоге приводит к незначительному расширению сосудов. В терапевтических дозах добутамин практически не изменяет частоту сердечных сокращений, повышает АД, коронарный кровоток и перфузию почек, уменьшает давление наполнения желудочков, легочное и системное сосудистое сопротивление, снижает пред- и постнагрузку на сердце. Препарат действует непродолжительно. Полное выведение добутамина из крови происходит через 10—12 мин после его однократного введения. В организме он инактивируется катехол-О-метилтрансферазой с образованием метаболитов, не обладающих фармакологической активностью. Добутамин применяют при декомпенсации сердечной деятельности, связанной с органическими заболеваниями сердца или с оперативными вмешательствами на нем. С этими целями препарат вводят внутривенно капельно в течение 2—96 ч. Добутамин противопоказан при идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе. При его применении могут наблюдаться тахикардия, усиление эктопических желудочковых аритмий, повышение АД, тошнота, головная боль, боли в области сердца. Выраженность этих эффектов ослабляется при уменьшении скорости введения препарата. Длительное использование добутамина сопровождается развитием привыкания, для преодоления которого требуется увеличение дозы препарата.
Дофамин, являющийся предшественником норадреналина в организме, значительно увеличивает силу и, в меньшей степени, частоту сердечных сокращений путем стимуляции b1-адренорецепторов, повышает систолическое АД за счет стимуляции a1-адренорецепторов. Влияние дофамина на адренорецепторы связано с его способностью высвобождать норадреналин из окончаний симпатических волокон. Дофамин увеличивает потребность миокарда в кислороде. Однако при этом наблюдается возрастание коронарного кровотока, обеспечивающее повышенную доставку кислорода к миокарду. Стимуляция дофамином периферических дофаминовых рецепторов приводит к увеличению кровотока и клубочковой фильтрации в почках,
расширению сосудов брыжейки кишечника. Длительность действия препарата при внутривенном введении 5—10 мин. Дофамин подобно добутамину инактивируется катехол-О-метилтрансферазой с образованием неактивных метаболитов. Дофамин применяют при кардиогенном и септическом шоке, а также при гемодинамических нарушениях, возникающих после удаления феохромоцитомы и в результате передозировки сосудорасширяющих средств. Препарат вводят внутривенно капельно. В зависимости от конкретной клинической ситуации продолжительность введения препарата может составлять от нескольких часов до 1—4 дней. Дофамин противопоказан при тиреотоксикозе, феохромоцитоме, узкоугольной форме глаукомы, аденоме предстательной железы. В дозах, превышающих 400 мг и сутки, дофамин может вызывать тахикардию, нарушения сердечного ритма, сужение сосудов почек.
Выраженным кардиотоничсским действием, обусловленным стимуляцией b1-адренорецепторов сердца, обладают некоторые адреномиметические средства (адреналин, норадреналин, изадрин). Однако в качестве К. с. их применяют редко, т. к. они значительно повышают потребность миокарда в кислороде, влияют на АД, оказывают выраженное стимулирующее воздействие на частоту сердечных сокращений, вызывают аритмии.
Амринон увеличивает силу сердечных сокращений за счет повышения содержания внутриклеточного кальция в кардиомиоцитах, обусловленною возрастанием уровня цАМФ, что наблюдается при блокаде фосфодиэстеразы-III. Кроме того, он увеличивает ток ионов кальция в кардиомиоциты через кальциевые каналы. Амринон расширяет сосуды, т.к. вызываемое им увеличение содержания цАМФ в гладкомышечных волокнах сопровождается уменьшением концентрации ионов кальция за счет фосфорилирования Са2+-зависимой АТФ-азы саркоплазматического ретикулума,
что приводит к усилению захвата ионов кальция. Амринон уменьшает пред- и постнагрузку на сердце, снижает или не изменяет потребность миокарда в кислороде, но может перераспределять кровоток в пользу неишемизированных зон миокарда и понижать АД. При приеме внутрь амринон быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и накапливается в крови в максимальных концентрациях через 1 ч после применения. Длительность действия препарата после его однократного приема внутрь составляет около 1 ч. При внутривенном введении период полувыведения амринона равен примерно 3 ч. С белками плазмы крови амринон связывается на 10—49%. Амринон применяют при хронической недостаточности кровообращения III стадии. Использование амринона требует осторожности при шоке, связанном с инфарктом миокарда, осложненном тяжелой сердечной недостаточностью. Амринон может вызывать артериальную гипотензию и сердечные аритмии, тошноту, рвоту, снижение аппетита, боли в животе и головные боли, головокружение. Кроме того, применение амринона сопровождается тромбоцитопенией и повышением активности ферментов печени.
Перспективным К. с. является близкий к амринону по фармакологическим свойствам препарат милринон, который в отличие от амринона не вызывает тромбоцитопении и не изменяет активность ферментов печени.
Кроме амринона и милринона к числу препаратов, оказывающих кардиотоническое действие за счет механизмов, не связанных со стимуляцией катехоламинергических рецепторов, относятся производные метилксантина (эуфиллин, кофеин и др.). Однако применение этих препаратов в качестве К. с. ограничено в связи с тем, что их положительное инотропное действие сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений,
возрастанием потребления миокардом кислорода, изменениями АД, возбуждающим влиянием на ц.н.с. Кроме того, увеличивая коронарный кровоток, метилксантины способствуют его перераспределению в неишемизированные зоны миокарда.
Основные К. с. негликозидной структуры, их дозы, способы применения, формы выпуска и условия хранения приводятся ниже.
Амринон (Amrinon; синоним инокор) назначают внутрь в виде таблеток по 0,1 г 2—3 раза в день или вводя 1 внутривенно в дозах от 0,5 мг/кг до 10 мг/кг. Высшие суточные дозы: внутрь 0,6 г, внутривенно 10 мг/кг. Формы выпуска: таблетки по 0,1 г; ампулы, содержащие по 0,05 г препарата. Хранение: сп. Б.
Добутамин (Dobutaminum; синоним: добутрекс, инотрекс) вводят внутривенно капельно взрослым и детям со скоростью 2,5—10 мкг/кг в 1 мин. Скорость и длительность введения регулируют и зависимости от эффекта. Скорость введения не должна превышать 15 мкг/кг в 1 мин. Форма выпуска: флаконы, содержащие по 0,25 г препарата. Хранение: сп. Б.
Дофамин (Dofaminum; синоним допамин и др.) применяют внутривенно капельно. Начальная скорость введения взрослым и детям 1—5 мкг/кг в 1 мин. При необходимости скорость введения увеличивают взрослым до 10—25 мкг/кг в 1 мин, детям — до 7 мкг/кг в 1 мин. Высшая доза: 1 г в сутки. Форма выпуска: ампулы по 5 мл 0,5% и 4% раствора (25 или 200 мл препарата в ампуле). Хранение: сп. Б.
86. Факторы, влияющие на эффективность использования лекарственных препаратов при беременности и кормлении грудью.
Принципы фармакотерапии у беременных:
- ни одно ЛС нельзя считать полностью безопасным для плода.
- потенциальная польза от ЛП должна превышать потенциальный вред, который они могут нанести плоду.
- некоторые ЛП могут оказывать отсроченное действие на плод.
- изменение фармакокинетики у женщин во время беременности диктует необходимость коррекции дозировок и кратности приема ЛП.
- длительность действия ЛП у плода существенно больше, чем у женщины.
- ЛР категории Х нельзя назначать беременным без строгих показаний и контролем за лечением.
Особенности клинической фармакологии у кормящих женщин:
Большинство веществ способно выделяться с молоком матери. Во многих случаях при длительном применении ЛС они способны выделяться с молоком и попадать в организм новорожденных.
Некоторые ЛП способны уменьшать или прекращать лактацию (стресс, голодание, снижение пролактина). ЛС могут связываться с белками молока, путем проникновения в него простой диффузией, пиноцитозом или апикальной секрецией. Неионизированные молекулы, особенно с небольшой молекулярной массой, легко переходят в молоко. Легко ионизирующиеся молекулы, сильно связанные с белками плазмы крови плохо переходят в молоко. Слабые щелочи проходят в молоко.
Нельзя применять соли лития, противоопухолевые ЛС и изониазид при кормлении молоком. Левомицетин, радиоактивные диагностические ЛС, вещества с высокой липофильностью. Следует учитывать индивидуальную чувствительность к ЛП.
87. Клинические аспекты фармакодинамики лекарственных средств.
Клиническая фармакодинамика – раздел клинической фармакологии, изучающий изменения определенных функций организма в ответ на действие ЛС.
Фармакодинамика изучает локализацию, механизм действия и фармакологические эффекты ЛС, силу и длительность их действия.
Классификация рецепторов:
- рецепторы 1 типа (80%) – адрено-, м-холинорецепторы, опиоидные рецепторы – сопряжены с G белками. Лиганды таких рецепторов – гидрофильны. Взаимодействие с веществом происходит на поверхности цитоплазматической мембраны. В результате взаимодействия активируются различные системы – аденилатциклазная, инозитолфосфатная, ионные каналы
- рецепторы 2 типа – тирозиновые протеинкиназы (инсулин, рецепторы эпидермального фактора роста) – связывание вещества с лигандом вызывает активацию протеинкиназного внутриклеточного домена рецептора и приводит к активации процесса фосфорилирования тирозиновых остатков аминокислот.
- рецепторы 3 типа – н-холинорецепторы, глициновые рецепторы – представлены катионными и анионными каналами. Связывание вещества с лигандом приводит к изменению проницаемости мембраны для различных ионов.
- рецепторы 4 типа – внутриклеточно расположенные рецепторы.
Характеристика химических связей с ЛС:
- ковалентные связи – самые прочные, связи, как правило, необратимы (противоопухолевые средства).
Аффинитет – прочность связывание вещества с рецептором. Вещества с высоким аффинитетом могут вытеснять вещества с низким аффинитетом.
Показатель аффинитета – обратный логарифм константы диссоциации (-рКа).
Внутренняя активность вещества – его способность влиять на биохимические процессы после связывания с рецептором.
Внутренняя активность = максимальный эффект этого вещества / максимальный эффект стандарта.
Агонисты – вещества обладающие аффинитетом и внутренней активностью.
Полные агонисты – вещества с выраженной внутренней активностью.
Частичные агонисты – вещества с менее выраженной внутренней активностью.
Антагонисты – вещества, обладающие аффинитетом, но не обладающие внутренней активностью.
Агонисты и антагонисты могут конкурентно бороться за место связывания с рецептором.
Первичная фармакологическая реакция – изменения, которые происходят при взаимодействии веществ с рецепторами.
Фармакологический эффект – изменение органов или систем при действии ЛС.
Механизм действия ЛС – способы достижения того или иного фармакологического эффекта.
Виды действия лекарственных средств:
- местное действия – на месте введения.
- резорбтивное действия – общее, при попадании вещества в системный кровоток.
- рефлекторное действие – действие опосредованное через различные рецепторы.
- главное действие – действие вещества которое используется в лечебных целях в каждом конкретном случае.
- нежелательное действие – действие, не имеющее лечебного эффекта в каждом конкретном случае.
- обратимое и необратимое действие.
- прямое и косвенное действие.
- избирательное и неизбирательное действие.
Толерантность – когда при повторном введении ЛП эффект по силе слабее предыдущего.
Тахифилаксия – быстрое привыкание в ЛП – лекарственная зависимость.
Синергизм (увеличение совокупного действия ЛП):
- потенцирование.
- суммирование.
Антагонизм (уменьшение совокупного действия ЛП):
- прямой.
- косвенный.
Идиосинкразия – индивидуальная повышенная чувствительность в данному ЛП.

Приложенные файлы

  • docx 443387
    Размер файла: 639 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий