Сирота_В.Опухоли_челюстно-лицевой_области

Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Карагандинская государственная медицинская академия









В. Б. Сирота, М. Б. Тургунов, И. М. Омарова

Опухоли челюстно-лицевой области
(учебное пособие)















Караганда
2009
УДК 616-006
ББК 55.6 я 7
С40



Рецензенты:
Б. К. Кайдаров - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии, маммологии и лучевой диагностики Казахского национального медицинского университета им. С. Д. Асфендиярова МЗ РК;
А. М. Букенов - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии и онкологии ФПО и НПУ Карагандинской государственной медицинской академии;
С. М. Закишева - к.м.н., доцент, заведующая курсом хирургической стоматологии КГМА.




С40 Сирота В. Б., Тургунов М. Б., Омарова И. М.: Опухоли челюстно-лицевой области (учебное пособие для студентов стоматологического факультета) – Караганда, 2009. – 94 с.



В учебном пособии изложен материал, соответствующий типовой программе изучения клинической онкологии студентами V курса стоматологического факультета медицинских вузов. Подробно освещены важнейшие разделы клинической онкологии, клиника, диагностика и лечение предраковой патологии и злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.
Для студентов V курса стоматологического факультета, интернов – онкологов.


Утверждено и разрешено к печати решением рабочей комиссии учебно-методической секции при КГМА. 17.06.2009 , протокол №10.
Пособие утверждено на заседании Ученого Совета КГМА 04.07.2009, протокол №10.




©В. Б. Сирота, М. Б. Тургунов, И. М. Омарова,2009






















































ОГЛАВЛЕНИЕ


Оглавление
3

Глава 1
Организация специализированной помощи больным с опухолями челюстно-лицевой области. Принцип международной классификации опухолей. Принципы деонтологии в онкологии Сирота В. Б.
5


Организация онкологической службы в РК
5


Принцип международной классификации опухолей
11


Деонтология в онкологии
13

Глава 2
Современные методы диагностики и лечения злокачественных новообразований Омарова И. М.
14


Современные методы диагностики опухолей
14


Принципы и методы лечения злокачественных опухолей
22

Глава 3
Рак слизистой оболочки полости рта Сирота В. Б.
26


Эпидемиология опухолей полости рта
26


Способствующие факторы
27


Предраковые заболевания
27


Патологическая анатомия
28


Клиническая картина рака слизистой полости рта
29


Диагностика и лечение рака органов полости рта
33

Глава 4
Опухоли верхней и нижней челюстей Омарова И. М.
38


Классификация опухолей челюстей
38


Доброкачественные опухоли челюстей
40


Злокачественные опухоли челюстей
44

Глава 5
Рак кожи, нижней губы, меланома кожи Тургунов М.Б.
51


Рак кожи
51


Предопухолевые процессы
52


Клиника злокачественных эпителиальных опухолей
55


Диагностика рака кожи
56


Лечение рака кожи
57


Рак губы, клиника, диагностика, лечение
60


Меланома кожи, клиника, диагностика и лечение
71


Тесты для самостоятельной работы
83







ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ВОЗ - Всемирной организации здравоохранения
ВОНЦ АМН СССР – Всесоюзный онкологический научный центр Академии медицинских наук Союза советских социалистических республик
ГТ – гормонотерапия
ИГХ – иммуногистохимическое исследование опухоли
КТ – компьютерная томография
ЛТ – лучевая терапия
ПХТ - полихимиотерапия
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
ТNМ: первичная опухоль (Т), лимфатические узлы (N) и метастазы (М)
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХТ – химиотерапия
ЯМРТ – ядерно-магнитно-резонансная томография



ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОПУХОЛЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. ПРИНЦИП МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ. ПРИНЦИПЫ ДЕОНТОЛОГИИ В ОНКОЛОГИИ

Организация онкологической службы в РК
Неуклонный рост заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей вызвал необходимость создания системы противораковой борьбы, которая осуществлялась различными учреждениями в зависимости от организационных структур и принципов подхода к этой борьбе. Противораковая борьба включает целый комплекс мероприятий, построенных на основе достижений современной медицинской науки в области профилактики, диагностики, лечения опухолей, диспансеризации и восстановления трудоспособности больных со злокачественными опухолями.
Противораковой борьбой руководит Министерство здравоохранения РК, практически это руководство осуществляется через местные органы здравоохранения. Создана онкологическая служба, включающая в себя подразделения разного уровня и назначения. Отсюда знание системы онкологической службы, задач и функции ее подразделений очень важно в работе врачей всех специальностей.
В Республике Казахстан головным учреждением онкологической службы является Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии в г. Алматы.
Постановлениями правительства от 1945 и 1976 гг. «О мерах по улучшению онкологической помощи населению» в СССР была создана строгая система онкологической службы, которая является самой передовой в мире и сохраняется в РК. Правительством РК приняты следующие законы и постановления:
Закон РК «Об охране здоровья граждан РК» от 17.06.1997г.
Указ президента РК «О первоочередных мерах по улучшению состояния здоровья граждан РК» №356 от 18.05.1998г.
Приказ МЗ РК №206 от 26.05.1994г. «О состоянии и мерах улучшения онкологической помощи населению РК».
Приказ Агентства РК по делам здравоохранения №730 от 09.12.1999г. «О совершенствовании онкологической помощи населению РК».
Сеть противораковых учреждений страны строится на основе научного анализа статистических материалов о заболеваемости злокачественности опухолями и смертности от них и на основе данных эпидемиологических исследований.
Намечается и осуществляется проведение в государственном масштабе профилактических и лечебных мероприятий, определяются масштабы подготовки кадров как на кафедрах онкологии институтов усовершенствования врачей, так и на рабочих местах в онкологических учреждениях: ведется противораковая пропаганда, осуществляется контроль за реализацией планов противораковой борьбы и оценка ее эффективности.
Основным в работе онкологических учреждений является принцип диспансерного обслуживания онкологических больных со злокачественными опухолями и предопухолевыми заболеваниями. Он позволяет осуществить комплексное медицинское обслуживание больных, учет и наблюдение, проведение оздоровительных мероприятий, направленных, прежде всего, на профилактику злокачественных опухолей.
Диспансерный метод дает возможность осуществлять активную борьбу с заболеваемостью и смертностью от злокачественных опухолей путем воздействия на условия труда и быта, методом исследования возможных канцерогенных влияний, систематического наблюдения за состоянием здоровья определенных групп населения, проведения профилактических медицинских осмотров определенных групп населения и оказания больным всех видов лечебной и профилактической помощи.
В настоящее время онкологическая служба страны находится в подчинении Минздрава РК.
Особое место в деятельности онкологической службы занимают республиканские онкологические институты, которые осуществляют сложный комплекс задач по научно-методическому руководству онкологической сетью республик, повышению квалификации врачей – онкологов, оказанию консультативной помощи в диагностике и лечении больных. Республиканские онкологические институты вносят большой вклад в развитие научных исследований в области клинической и экспериментальной онкологии. В Республике Казахстан – это Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии.
Подавляющее большинство республиканских онкологических и радиологических институтов было организовано в послевоенные годы.
Осуществление основных принципов противораковой борьбы и онкологической помощи населению обеспечивается разветвленной сетью онкологических учреждений.
Основным структурным подразделением онкологической сети является онкологический диспансер (республиканский, краевой, областной, городской), который находится в ведении соответствующего министерства здравоохранения союзной или автономной республики, областного, краевого и городского отдела здравоохранения. При обслуживании нескольких сельских районов на городской онкологический диспансер могут быть возложены функции межрайонного диспансера. В сфере деятельности диспансеров находятся онкологические отделения и кабинеты на территории, население которой обслуживает диспансер. Многогранная деятельность диспансера охватывает широкий круг вопросов, начиная с профилактики и кончая систематическим учетом заболеваемости и смертности населения от злокачественных опухолей, и изучение эффективности их лечения.
В административном плане онкологический кабинет подчиняется главному врачу той поликлиники, на базе которой он расположен, тогда как в организационно-методическом плане он подчинен онкологическому диспансеру.
Особое место с системе профилактики и раннего выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний занимает смотровой кабинет поликлиники, который не принадлежит непосредственно к онкологическим учреждениям, однако по роду своей деятельности осуществляет мероприятия, направленные на раннее выявление опухолевых и предопухолевых заболеваний среди лиц (преимущественно женщин), обращающихся в поликлинику по поводу тех или иных заболеваний. В задачи смотрового кабинета входит также учет лиц с выявленной патологией и их направление к соответствующему специалисту для уточнения диагноза и организации лечения.
В оказании высококвалифицированной симптоматической помощи инкурабельным больным огромную помощь оказывает хоспис. Хосписы имеются, как правило, у крупных диспансеров.
Лечебно-профилактическая сеть является важным и равноправным составным элементом в системе организации противораковой борьбы.
Принципы онкологической настороженности. Онкологическую настороженность обуславливает следующее:
1 - знание симптомов злокачественных опухолей на ранних стадиях заболевания;
2 - знание предраковых заболеваний и их лечение;
3 - знание организации онкологической помощи, сети онкологических лечебных учреждений и быстрое направление больного с подозрением на опухоль по назначению;
4 - тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, для выявления возможного заболевания злокачественной опухолью;
5 – отсутствие необоснованного оптимизма и необходимость в трудных случаях диагностики думать о возможности атипичного или осложненного течения заболевания злокачественной опухолью - гипердиагностика.
Врач, обладающий онкологической настороженностью и правильно обследующий больного, в большей степени гарантирован от ошибочной тактики. Ошибки диагностики могут быть двух видов. Первая группа диагностических ошибок возникает в связи со сложностью течения заболевания, в связи с сочетанием нескольких заболеваний у одного и того же больного, т.е. от объективных причин. Вторая группа диагностических ошибок возникает в связи с дефектами обследования больного и неосведомленность медицинского работника. Последняя группа ошибок, к сожалению, многочисленная и составляет большой резерв для улучшения ранней диагностики злокачественных опухолей.
Первичная диагностика опухолей челюстно-лицевой области проводится врачами общей практики или стоматологами поликлиник, участковых больниц, медицинских пунктов на предприятиях, флюорографических станциях, откуда больной должен быть направлен в стационар онкологического диспансера, больницы, клиники, где ему проводят уточняющую диагностику с применением современных специальных методов (рентгенологических, морфологических и лабораторных), определяют точную локализацию опухоли, степень распространенности ее по организму, стадию заболевания и пр. После полного клинического обследования и уточненной диагностики определяются показания и проводится лечение выявленного больного. Врач общей практики или стоматолог является первичным звеном в диагностике онкопатологии челюстно-лицевой области, от его онконастороженности и квалификации зависит судьба больного.
Онкологические диспансеры. Располагаются в краевых, областных и республиканских центрах, а также в крупных районных центров. Основными задачами диспансеров является:
1. оказание помощи органам здравоохранения в разработке мероприятий и комплексного плана противораковой борьбы в масштабах республики, области, края, города, района;
2. осуществление организационно-методического руководства подведомственными онкологическими учреждениями, онкологическим диспансерными больниц, онкологическими кабинетами, инструктирование и контроль их деятельности;
3. осуществление высококвалифицированного лечения (хирургического, лучевого и комбинированного) больных с опухолями и предопухолевыми заболеваниями в соответствии с современными достижениями науки и наблюдение за больными после излечения;
4. применение новых методов диагностики и лечения в работе лечебных учреждений;
5. организация и проведение мероприятий по диспансеризации онкологических больных;
6. организация профилактических медицинских осмотров населения, методического руководство ими, а в отдельных случаях непосредственное участие в их проведении;
7. систематизация и анализ статистических материалов по заболеваемости и смертности от опухолей, а также материалов, касающихся обращаемости больных опухолями в лечебные учреждения, анализ совместно с другими лечебными учреждениями причин запущенности заболевания;
8. проведение работ по повышению квалификации врачей и средних медицинских работников;
9. организация и проведение совместно с домами санитарного просвещения противораковой пропаганды среди населения.
Важная роль принадлежит онкологическим диспансерам в деле координации усилий различных лечебных учреждений, направленных на раннюю диагностику опухолей, профилактику и лечение больных.
В каждом онкологическом диспансере имеется организационно-мето-дический кабинет, обеспечивающий организацию плановой диспансери-зации больных злокачественными опухолями и предопухолевыми забо-леваниями. При этом в кабинете существует свой архив историй болезней и картотека онкологических больных, обслуживаемых данным диспан-сером. Сюда поступают извещения на всех первично зарегистрированных больных. Если онкологических диспансер объединяет ряд крупных районов, имеющих онкологические кабинеты, то последние, проводя работу по диспансеризации больных, имеют свои картотеки и присылают свободные отчеты в оргметодкабинеты диспансеров.
Ряд онкологических диспансеров является базами кафедр онкологии медицинских институтов и осуществляет научные исследования в тесном контакте с онкологическими институтами союзных республик.
Онкологический кабинет районной поликлиники. Важным звеном онкологической помощи населению является онкологические кабинеты районных поликлиник. Их задача, прежде всего, проведение консультативного приема больных злокачественными опухолями и предопухолевыми заболеваниями, обеспечение их соответствующими диагностическими и лечебным обслуживанием, госпитализация в максимально короткий срок, организация патронажа онкологических больных на дому. Особое место занимает организация учета всех больных со злокачественными опухолями в районе деятельности онкологического кабинета, сбор данных и анализ заболеваемости и смертности, а также изучение эффективности лечения. Заведующим онкологическим кабинетом является одновременно районным онкологом – руководителем противораковой борьбы в районе. Врачи онкологических кабинетов являются активными организаторами профилактических медицинских осмотров населения. Врач онкологического кабинета участвует в организации и проведении противораковой пропаганды в районе.
Как правило, онкологические кабинеты организуются на базе крупных поликлиник с числом посещений свыше 15000 в год и численностью населения до 60000 человек. За последние годы важное место в деле борьбы со злокачественными опухолями заняли смотровые кабинеты, работающие в тесном контакте с районными онкологическими кабинетами. Руководителем онкологического кабинета обычно является онколог-хирург или онколог-терапевт, имеющий специальную подготовку.
Клинические группы. Все больные со злокачественными опухолями регистрируются онкологическими учреждениями, берутся на диспансерный учет. С целью облегчения ведения учета выделены 4 клинические группы диспансерного наблюдения. В зависимости от результатов лечения и динамики развития опухолевого процесса клиническая группа больного может меняться.
К Iа клинической группе относят больных при подозрении на заболевание злокачественным новообразованием. Сроки диспансеризации контингента больных этой группы соответствуют 10 дням со дня взятия на учет, что достаточно для проведения углубленного обследования больного с целью установления окончательного диагноза. При подтверждении диагноза злокачественного новообразования пациента переводят в другую клиническую группу (IIа, иногда IV), при опровержении диагноза пациента снимает с учета, а при установлении предопухолевых заболеваний их переводят в I б клиническую группу).
К Iб клинической группе относят больных с предопухолевыми заболеваниями (факультативный и облигатный). Больных с факультативным предраком наблюдают специалисты по профилю в зависимости от пораженного органа и проводят лечение, а с облигатными - наблюдают врачи - онкологи. После проведения радикального лечения предракового заболевания больные подлежат активному диспансерному наблюдению в течение двух лет, после чего, при отсутствии рецидива заболевания, их снимают с диспансерного учета.
Ко II клинической группе относят больных со злокачественными новообразованиями, которые в результате применения современных методов лечения могут быть полностью избавлены от злокачественного новообразования, а также больных, у которых может быть достигнута длительная ремиссия, т.е. в эту группу берут больных со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению.
К III клинической группе относят больных, являющихся практически здоровыми лицами после проведенного по радикальной программе лечения (хирургическое, лучевое, комбинированное и комплексное) злокачественного новообразования. Лица этой группы в случае возникновения у них рецидивов заболевания или метастазирования новообразования переводятся во II клиническую группу для проведения специального лечения (хирургического, лучевого и др.) или в IV клиническую группу, если проведение специального лечения не показано в связи с распространенностью опухолевого процесса.
Сроки диспансерного наблюдения больных III клинической группы: в течение первого года проведенного специального лечения - 1 раз в 3 месяца, в течение второго - 1 раз в 6 месяцев, в дальнейшем пожизненно - 1 раз ежегодно, если нет специальных показаний для интенсивного режима наблюдения.
К IV клинической группе относят больных с распространенными формами злокачественного новообразования, проведение радикального лечения которым уже невозможно, даже в том случае, если им намечено проведение хирургического, лучевого, комбинированного и комплексного и других видов лечения с паллиативной (симптоматической) целью. К этой группе относятся и больные III клинической группы при прогрессировании, когда подлежат только симптоматической терапии, и II клинической группы, не получившие специального лечения в силу отказа или тяжелого соматического состояния. Они также получают только симптоматическое лечение.

Принцип международной классификации опухолей
Диагноз обязательно должен включать стадию заболевания. Она определяет вид лечения и дает ориентировочный прогноз. Стадия устанавливается на основании клинических признаков – величины опухоли, степени поражения органа, перехода на соседние органы, наличия или отсутствия регионарных и отдаленных метастазов, их локализации, величины, числа. Определение стадии опухолевого процесса имеет большое значение для учета онкологических больных и контроля за своевременной диагностикой злокачественных опухолей. Установление стадии опухоли в различных органах имеет свою специфику и подробно описана в специальных главах, но общим для всех опухолей является деление их на четыре стадии.
В СССР 12 апреля 1950 г. приказом министра здравоохранения за №284 утверждена классификация важнейших локализаций рака по стадиям заболевания. Классификация была разработана Государственным онкологическим институтом имени П. А. Герцена, Институтом онкологии АМН СССР, Институтом рентгенологии и радиологии Министерства здравоохранения СССР и Центральным украинским рентгено-радиологическим институтом Министерством здравоохранения СССР. Издан «Сборник инструкций по вопросам организации онкологической помощи, профилактики, диагностики и лечения злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний», в разработке которого участвовали указанные выше институты и Инспекция специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения СССР.
Для I стадии характерно ограничение процесса поверхностными тканями органа, малые размеры первичного очага и отсутствие метастазов. При II стадии опухоль также небольших размеров, но больше, чем при I стадии, прорастает в подлежащие ткани и дает единичные метастазы в ближайшие регионарные лимфатические узлы. При III стадии опухоль значительных размеров, ограниченно подвижна в связи с прорастанием подлежащих тканей, дает метастазы в регионарные лимфатические узлы. Для IV стадии заболевания независимо от размеров опухоли характерно распространение процесса далеко за пределы органа, то есть наличие гематогенных метастазов.
Такое деление злокачественных опухолей по стадиям было принято в странах СНГ. Всемирный противораковый союз предложил международную классификацию опухолей по стадиям, которая находит применение повсеместно.
Международная классификация. Идея создания единой международной классификации рака с распространением по стадиям зародилась уже давно. Конкретная работа по созданию единой классификации и отчетности была начата в 1950 г. Подготовка проведена Комитетом по номенклатуре и статистике опухолей (Committee on Tumor Nomenclature and Statistics) под председательством Perry. С 1954г. Международный противораковый комитет взял на себя ответственность за разработку классификации и организовал специальный комитет под председательством профессора Р. Denoix. По настоящее время было 6 изданий разработанных и переработанных классификаций.
В основу классификации положена оценка трех элементов: первичной опухоли (Т), лимфатических узлов (N) и метастазов (М). Каждый из элементов системы ТNМ имеет несколько градаций, характеризующих степень распространения злокачественной опухоли.
В настоящее время практически все учреждения пользуются Международной классификацией опухолей по системе TNM 2002г.. Стадия рака устанавливается при первичном обследовании больного, а затем уточняется после операции (pTNM).
Классификация TNM рака кожи.
Клиническая (cTNM) и патоморфологическая (pTNM) классификации рака кожи идентичны.
Первичная опухоль (Т)
Tх - оценка первичной опухоли невозможна;
Т0 - первичная опухоль не обнаружена;
Tis - рак in situ;
Т1 - опухоль размерами 2 см и менее в наибольшем измерении;
Т2 - опухоль размерами 2,1-5 см в наибольшем измерении;
ТЗ - опухоль размерами более 5 см в наибольшем измерении;
Т4 - опухоль с поражением глубоких структур (хрящей, мышц или костей)
В случае множественных одновременных опухолей указывают максимальный показатель Т, а число опухолей указывают в скобках, например Т2(5).
Поражение регионарных лимфоузлов (N)
NX - состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно;
NO - метастазов в регионарных лимфоузлах нет;
N1 - метастазы в регионарных лимфоузлах имеются.
Отдаленные метастазы (М)
MX - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно;
МО - отдаленных метастазов нет;
М1 - наличие отдаленных метастазов;

Стадии рака
0 стадия Tis NO МО
I стадия Т1 NO МО
II стадия Т2 NO МО
ТЗ NO МО
III стадия Т4 NO МО
Любая Т N1 МО
IV стадия Любая Т Любая N М1

Деонтология в онкологии
Деонтология – наука о врачебном долге. Актуальность деонтологических вопросов в онкологии обусловлена двумя обстоятельствами. Во-первых, при злокачественных опухолях самоизлечения не бывает и выздоровление больного зависит от компетентности врача и использования им всех методов лечения. Во-вторых, среди населения распространено мнение о бесперспективности лечения злокачественных опухолей, что в настоящее время препятствует достижению практических успехов.
Выделяют два принципиальных положения, определяющих тактику врача по отношению к онкологическому больному:
1. оптимальное использование диагностических процедур и лечебный помощи должно осуществляться с максимальным щажением психики больного;
2. каждый больной злокачественной опухолью подлежит лечению.
Важным принципиальным положением в деонтологии представляет собой информация больного о диагнозе, прогнозе и способах лечения. Очень часто онкологические больные различными путями пытаются узнать правду о своей болезни. Знакомство с данными истории болезни нередко приводит к непоправимой психической депрессии и никакими "успокаивающими" беседами вернуть человеку душевный покой невозможно. Поэтому с деонтологических позиций нельзя допускать, чтобы в руки больного попадала медицинская документация и данные, подтверждающие диагноз злокачественного новообразования. Следует соблюдать предельную осторожность при разговорах по телефону о больном, анализе рентгенограмм и результатов специальных методов исследований в присутствии больного.
Сообщать ли истинный диагноз онкологическим больным? Ответ на этот вопрос должен быть индивидуальным.
Сокрытие диагноза, неопределенность создают высокую эмоциональную напряженность. Некоторые считают, что правильнее будет, если всю, даже отрицательную, информацию доводить до больного. Это якобы имеет терапевтический характер, т.к. больной, находясь в онкоучреждении, все равно не верит в доброкачественный характер заболевания, и это утверждение не оправдывается в дальнейшем.
Другая точка зрения: ни в коем случае не сообщать диагноз, чтобы уберечь больного от травмирующего воздействия и на любой стадии заболевания оставить надежду на выздоровление.
При первой встрече с больным нужно выяснить его отношение к заболеванию. Нельзя в категорической форме отрицать заболевание, преуменьшить тяжесть возможного хирургического лечения и вместе с тем нельзя лишать больного уверенности и надежды на благоприятный исход. Онкологические больные, подлежащие специальному лечению, нуждаются в психологической подготовке. В безвыходной ситуации, если иным путем не удается убедить больного к лечению, врач операбельным больным может сообщать больному правду о его заболевании.
Врач не имеет права разглашать сведения об онкологическом больном посторонним лицам. В то же время родственники и наиболее близкие боль-ному люди должны быть полностью информированы о диагнозе, лечении и прогнозе. Разговор с ними должен проходить в отсутствие больного.
Таким образом, при работе с больными злокачественными опухолями соблюдение этических и деонтологических принципов имеет особое значение, так как онкология – особая область медицины, где одинаково важное значение имеет как высокая профессиональная подготовка врача, так и умение его контактировать с больным человеком.

Литература
1. Абисатов Х. Клиническая онкология. – Алматы: «Арыс», 2007. – Том II. – 640 с.
2. Ганцев Ш. Х. Деонтология в онкологии // Онкология. – М., 2004. – С. 109 – 152.
3. Трапезников Н. Н., Шайн А. А. Онкология. – М.: «Медицина», 1992. –400 с.
4. Энциклопедия клинической онкологии /под ред. М. И. Давыдова // Москва: ООО «РЛС». – 2004. – 1456 с.
5. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи – М.: Медицина, 2000. – 480 с.


ГЛАВА 2. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Современные методы диагностики опухолей
Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение опухолей представляет собой сложную задачу. Каждая опухоль должна быть безошибочно диагностирована
Успех лечения злокачественной опухоли во многом зависит от точной диагностики, основы которой составляет определение природы злокачественного процесса, выявляемой морфологически, иммунологически и генетически, и установление степени распространенности процесса, т.е. стадии.
Все диагностические мероприятия должны быть четко систематизированы, проводиться методично, последовательно, в соответствии с программой диагностического поиска.
Обследованию подлежат:
Пациенты с канцерофобией – страхом заболеть раком.
Пациенты, относящиеся к группам риска (наследственная предрасположенность, наличие вредных факторов на производстве, предраковые заболевания).
Пациенты с доброкачественными образованиями различных локализаций.
Пациенты с подозрением на наличие у них рака.
Пациенты, получившие лечение по поводу злокачественного новообразования.
Уже при первом контакте с больным часто удается заподозрить природу патологического процесса, и определить алгоритм детального обследования. При сборе анамнеза часто сразу можно выделить главные жалобы и ведущие симптомы, которые могут сразу нацелить на определенное заболевание.
Программа сбора анамнеза должна включать:
Вопросы о факторах модифицирующих опухолевый рост (наследственность, хронических заболевания, вредные привычки)
Вопросы направленные на выявление жалоб общего характера, а так же симптомов, характерных для различных локализаций опухолей
Оценку основных характеристик признаков заболевания (выраженность, давность, динамику)
Заставить врача подумать об онкологическом заболевании должны следующие признаки:
Изменение привычек, появление отвращения к пище запахам и т.д.
Немотивированное изменение самочувствия при обычном режиме труда и быта.
Появление патологических выделений из носа, соска молочной железы, прямой кишки и т.д.
Нарушение проходимости полых органов
Появление ранее не пальпируемых образований на коже, в полости рта, в брюшной полости и т.д.
Следует запомнить, что важнейшим признаком опухолевого поражения внутренних органов является нарушение их функций.
Алгоритм постановки диагноза состоит из следующих этапов:
1 этап – анализ жалоб и результатов физикального обследования
2 этап – уточняющее инструментальное обследование (рентгенологическое, эндоскопическое, ультразвуковое и т. д.)
3 этап – морфологическое подтверждение диагноза
4 этап – подтверждение диагноза злокачественного новообразования
5 этап – оценка распространенности поражения
6 этап – выработка тактики лечения
План диагностических мероприятий должен включать:
Сбор анамнеза с обязательным уточнением наличия симптомов интоксикации.
Осмотр больного с обязательной пальпацией всех групп периферических лимфатических узлов.
Полный развернутый анализ крови и биохимические пробы.
Рентгенография грудной клетки является обязательной для всех больных.
Ультразвуковое исследование брюшной полости, а также периферических лимфатических узлов, поражение которых при пальпации вызывает сомнения.
Радиоизотопная диагностика.
Эндоскопическое исследование.
Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография.
Морфологическое исследование.
Определение функционального состояния жизненно важных органов, в первую очередь легких и сердца.
В онкологии используются следующие методы лучевой диагностики:
Рентгенография (прямая и боковая рентгенограммы грудной клетки, обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография костей и т.д.)
Обзорная рентгенография брюшной полости может выявить смещение петель кишечника в сторону, противоположную локализации объемного процесса, может выявить кальцификаты в патологическом образовании, что типично для нейробластомы и может встречаться при герминогенных опухолях.
Рентгенограммы костей высокоинформативный метод дифференциальной диагностики опухолей костей. На рентгенограмме должны быть оценены характер деструкции костной ткани, степень распространения внутри кости, реакция надкостницы, выход процесса в мягкие ткани.
Компьютерная томография (КТ) один из самых информативных методов исследования в онкологии. Ему принадлежит ведущая роль при установлении распространения опухоли и при оценке ответа опухоли на лечение. С помощью КТ можно обследовать любой участок тела. Его разрешающая способность много выше, чем обычной рентгенографии; так, например, КТ выявляет микрометастазы в легких, невидимые при рентгенографии.
Ядерно-магнитный резонанс или магнитно-резонансная томография (ЯМРТ). Этот высокочувствительный метод несет ту же информацию, что и КТ, однако при ряде заболеваний его использование предпочтительнее. При исследовании задней черепной ямки или основания черепа с помощью КТ качество изображения обычно страдает из-за костных артефактов, поэтому при локализации опухолей в этих областях рекомендуется ЯМРТ. ЯМРТ успешно заменила инвазивные процедуры обследования при патологии спинного мозга и других интравертебральных процессах.
ЯМРТ способна демонстративно выявить метастазы солидных опухолей в костный мозг, равно как и вовлечение костного мозга при лимфопролиферативных заболеваниях. ЯМРТ с контрастом используется для более точного установления местного распространения опухоли, что чрезвычайно важно перед оперативным вмешательством.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – это современный, высокочувствительный метод ядерной диагностики, позволяющий дать качественную и количественную оценку биохимических процессов, происходящих в организме человека. Для ПЭТ используются радиофармпрепараты, меченные ультракороткоживущими изотопами, которые включаются в обменные процессы клетки. Именно это и позволяет с высокой точностью выявить различные заболевания, часто до их клинического проявления.
Наиболее часто используются радиоактивные изотопы углерода, азота, кислорода и фтора. В организме человека они ведут себя подобно их природным аналогам, включаясь в обменные процессы клетки.
В зависимости от степени активности метаболических процессов различных клеток интенсивность накопления препарата в них существенно отличается. Этот принцип и лежит в основе дифференциальной диагностики нормальной и патологически измененной ткани.
После введения радиофармпрепарата пациенту, информация о его накоплении в организме регистрируется с помощью высокочувствительных ПЭТ-сканеров. Следующим этапом осуществляется построение трехмерного послойного (томографического) изображения.
Диагностическое изображение при ПЭТ имеет функциональный характер. Этим оно принципиально отличается от структурных изображений, получаемых при рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или ультразвуковом исследовании. Поэтому при ПЭТ можно оценить физиологическое состояние различных тканей, например, дифференцировать опухолевые ткани, что в большинстве случаев невозможно при применении других методов диагностической визуализации.
Использование высокочувствительных сканеров позволяющих вводить маркерные количества радиоактивных веществ, а также применение ультракороткоживущих изотопов с очень коротким периодом полураспада обеспечивает низкую лучевую нагрузку на пациента. Это дает возможность многократного повторения ПЭТ исследований на различных этапах обследования и лечения больного.
Ультразвуковое исследование (УЗИ - безвредный неинвазивный метод, который может дать достаточно информации об источнике опухоли, вовлечении лимфатических узлов и инвазии крупных сосудов. Появление в клинической практике цветных Doppler ультразвуковых аппаратов сделало этот метод высокоинформативным, особенно при выявлении инвазии сосудов. УЗИ грудной клетки иногда необходимо для различения характера новообразования (жидкость или солидное), что не всегда убедительно ясно даже при КТ. УЗИ способно выявить опухоли печени, метастазы в печени. УЗИ яичек может подтвердить клиническое предположение о поражении при лимфомах и лейкемиях. Посредством УЗИ можно определить природу некоторых мягкотканных образований, таких как доброкачественные кисты.
Радиоизотопные исследования. Остеосцинтиграфия с 99 Технецием - информативный метод при обследовании больных с опухолями, потенциально метастазирующими в кости. Поражение скелета может регистрироваться при раке лмолочной железы, раке легкого, при лимфомах и лейкемиях, нейробластоме, рабдомиосаркоме и т.д. Остеосцинтиграфия более чувствительный метод, чем рентгенография, она выявляет злокачественное поражение костей на 4-6 мес. раньше, чем рентген.
Совершенно очевидно, что точно верифицированный диагноз является краеугольным камнем в онкологии вообще и в детской онкологии в частности. Специфическое лечение (химиотерапия, лучевая терапия) может быть начато только после установления диагноза злокачественного процесса. Вид лечения и его интенсивность зависят в первую очередь от биологии злокачественной опухоли. Для выяснения ее природы необходимо достаточное количество биологического материала, получаемого путем пункций и биопсий. И если при лейкемиях основную диагностическую информацию можно получить в течение суток, то при солидных опухолях диагностический процесс требует нескольких дней.
Для верификации диагноза в онкологии используются следующие методы:
Светооптическая микроскопия (цитологическое и гистологическое исследования после стандартных окрасок).
Электронная микроскопия.
Иммунологические исследования (иммунофлуоресценция, иммуноцитохимия и иммуногистохимия).
Цитогенетика.
Молекулярная биология.
Биопсия. В клинической онкологии различного вида биопсии с целью морфологической верификации опухолевого процесса имеют чрезвычайно важное значение. Биопсия - это хирургическая манипуляция, являющаяся диагностической процедурой, которая должна выполняться хирургом. Хирург, выполняя биопсию, должен получить достаточный объем патологической ткани, необходимый для осуществления всех требуемых морфологических и других специальных исследований; при этом хирургическое вмешательство должно быть безопасно и минимально травматично. Техника выполнения биопсии может быть различной. Биопсии подразделяются на закрытые и открытые.
Закрытые биопсии:
Аспирационная (инъекционная) биопсия производится тонкой иглой. Эта биопсия может дать полезную информацию при первичном исследовании только в определенных ситуациях и при определенных видах опухолей. Основным недостатком аспирационной биопсии является получение небольшого количества материала, в связи с чем, возникают трудности формулировки окончательного цитологического заключения. Для морфологической дифференциальной диагностики злокачественных опухолей нередко требуются специальные диагностические исследования, а именно: иммуногистохимические исследования, иммунофлюоресцентный метод, методика типирования с помощью моноклональных антител и др. Количество материала, получаемого при аспирационной биопсии, не обеспечивает все перечисленные дополнительные исследования.
Трепан-биопсия является хирургической процедурой. После ее выполнения возможны осложнения, такие как кровотечения, перфорация, пневмоторакс. Выполняется трепан-биопсия специальной иглой, однако, в отличие от аспирационной биопсии, во время этой манипуляции хирург получает тканевый материал. При правильном выполнении трепанобиопсии количество получаемого материала должно быть достаточным для выполнения всех необходимых исследований.
Открытая биопсия может быть тотальной (эксцизионной) или частичной (инцизионной). При небольших поражениях, чаще мягкотканных, где функционально и косметически мы не причиним вреда, лучше выполнить тотальную биопсию в пределах здоровых (не пораженных) тканей. Следует подчеркнуть необходимость тщательного планирования места биопсии.
Эндоскопическая биопсия в последние годы приобретает все большее значение. Нередко это метод выбора при определенных локализациях опухоли. Цистоскопическая, торакоскопическая, лапароскопическая, медиаатеноскопические биопсии достаточно широко распространены в онкологии.
Стереотаксическая биопсия- метод закрытой биопсии опухолей головного мозга. Производится это следующим образом: под наркозом череп фиксируется на операционном столе и далее осуществляется тщательная подготовка к биопсии: КТ и ЯМРТ с подробными интракраниальными измерениями. После получения необходимой информации нейрохирург производит биопсию опухоли под контролем компьютера через минимальное трепанационное отверстие в черепе.
Таким образом, для выбора оптимальной техники биопсии следует рассматривать следующие факторы:
возможность получения адекватного объема опухолевой ткани;
риск произведенного исследования;
доступность исследования;
косметические соображения;
исследование должно быть максимально комфортно и минимально травматично.
Светооптическая микроскопия. Значение светооптической микроскопии в онкологии имеет большое значение, прежде всего, в связи с тем, что в результате цитологического или гистологического исследования пунктатов, биопсийного или операционного материала клиницисты получают диагноз, определяющий дальнейшую лечебную тактику. Клеточный или тканевой состав опухоли, степень злокачественности, характер роста, наличие метастазов определяют выбор лечения и прогноз. В свою очередь, для постановки развернутого гистологического диагноза решающее значение имеет качество обработки материала. Кроме того, важно исследовать не только саму опухоль, но и орган, в котором она расположена, для выявления фоновых изменений, что облегчает понимание развития опухолевого процесса. Для приготовления препаратов, пригодных для светооптической микроскопии, биопсийный или операционный материал должен пройти три основных этапа обработки: фиксацию, заливку и окраску.
Фиксация. Первым этапом обработки образцов тканей является фиксация. Для качественной фиксации материала необходимо вырезать кусочки исследуемой ткани толщиной 3-5 мм. Наиболее распространенной и универсальной является фиксация в 10% нейтральном формалине в течение 10-24 часов.
Заливка. Фиксированные кусочки исследуемой ткани, после дегидратации, погружаются в очищенный, гомогенизированный парафин. Использование парафина является достаточным для получения срезов толщиной 5 мкм, необходимых для светооптической микроскопии. В последние годы в гистологической практике нашли применение специальные смолы (метакрилаты). При погружении в них практически отсутствует артефакт сморщивания исследуемой ткани.
Окрашивание. Для подавляющего большинства диагностических светооптических исследований используются простые окраски: гематоксилин-эозин, азурII-эозин, Ван Гизон, судан, импрегнация азотнокислым серебром, ПАС-реакция. В тех случаях, когда на основании простых методов окрашивания не удается установить полноценный цитологический или гистологический диагноз, используются методы электронной микроскопии, иммуноцитохимии и иммуногистохимии.
Электронная микроскопия. В настоящее время метод электронной микроскопии более эффективно используется в научных исследованиях посвященным патогенетическим и патофизиологическим процессам опухолевого роста, однако в дифференциальной диагностике онкологических заболеваний этот метод имеет свое применение как дополнительный к световой микроскопии для уточнения некоторых диагнозов.
Иммуногистохимия (ИГХ) - это метод выявления и точной локализации того или иного клеточного или тканевого компонента (антигена) in situ с помощью иммунологических и гистохимических реакций. Авторами этого метода по праву считается группа исследователей под руководством Альберта Кунса, которые впервые получили меченные флюоресцеином антитела и применила их в диагностических целях. Более широкое распространение ИГХ получила в 70-е годы после публикации Taylor и Burns.
Можно выделить следующие основные сферы применения ИГХ в диагностической практике:
Диагностика опухолей неясного генеза. Обычное гистологическое исследование не всегда может ответить на вопрос о происхождении (гистогенезе) опухоли. Во многих подобных случаях правильно подобранная панель антител может помочь установить правильный диагноз.
Обнаружение небольшого количества клеток. Подобная необходимость возникает при исключении микрометастазирования в лимфузлах и костном мозге.
Иммунофенотипирование опухолей, особенно опухолей лимфоидной системы.
Исследование в крови опухолевых маркеров помогает выявлению злокачественных опухолей на ранних стадиях. Врач по результатам анализов может отобрать пациентов для более детального обследования. Для тех, кто уже перенес операцию и получает специальное лечение, врач может за 4-6 месяцев до появления клинических признаков выявить рецидивы опухоли и контролировать эффективность проводимого лечения.
Онкомаркеры – это специфические белки, продуцируемые опухолевыми клетками, содержание которых в крови коррелирует с наличием или прогрессирующим ростом злокачественной опухоли. В настоящее время нет «идеального» онкомаркера, имеющего 100% специфичность (то есть не обнаруживающегося у здоровых) и 100% чувствительность (то есть обязательно выявляемого у всех больных даже в начальной стадии рака).
Тем не менее, существуют маркеры с достаточно высокими показателями специфичности и чувствительности, позволяющие применять их и для начальной диагностики в группах риска или у имеющих симптоматику рака пациентов.
Определение онкомаркеров в крови с диагностической целью дает возможность решить диагностические проблемы, особенно при двукратном исследовании с интервалом в 1,5–2 месяца: прирост уровня онкомаркера за 1–2 месяца вдвое даже при исходно нормальном уровне  верный признак злокачественного роста.
Основные виды онкомаркеров:


СА 15-3 маркер рака молочной железы (РМЖ).
CA 19-9 - маркер опухолей поджелудочной железы и желчевыводящих путей, а также рака толстой кишки.
СА-242 - самый ранний и специфичный онкомаркер для диагностики при подозрении на рак желудочно-кишечного тракта, начиная с первой стадии.
СА-125 -онкомаркер рака яичников, матки и эндометрия.
РЭА - раково-эмбриональный антиген наиболее эффективен при опухолях толстой и прямой кишки; его уровень соответствует стадии опухоли.
ПСА - (простата-специфический антиген) используется как для раннего выявления рака простаты.
АФП - (альфа-фетопротеин)  нормальный белок, вырабатываемый эмбрионом. У взрослых в норме практически не синтезируется. Используется для ранней диагностики первичного рака печени и метастазов рака в печень из других органов, опухолей яичек.
ХГЧ - хорионический гонадотропин человека  маркер со 100% чувствительностью для опухолей плаценты у беременных (хорионэпителиома).

Принципы и методы лечения злокачественных опухолей
Исторически первым методом лечения опухоли был хирургический. Если удавалось радикально удалить солидную опухоль до возникновения метастазов, это спасало больным жизнь.
В 50-е годы появилась возможность использовать рентгеновские лучи с лечебной целью, позже в практику радиологов вошли аппараты высокой энергии с большой проникающей способностью излучения, что позволяло более эффективно использовать лучевую терапию.
Позже всех в практику онкологов вошла химиотерапия - метод высокоэффективного лечения многих опухолей у взрослых и большинства опухолей у детей.
Современное лечение злокачественных опухолей - это программное, протокольное лечение, разработанное на основе знаний особенностей биологического поведения опухолей, фармакодинамики и фармакокинетики различных препаратов, принципов комбинации различных терапевтических методов, их последовательности и последствий.
Основными методами лечения злокачественных опухолей являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический.
Под комбинированной терапией подразумевают использование: хирургического метода + лучевая терапия / или химиотерапия; химиотерапия + лучевая терапия.
Под комплексной терапией подразумевают использование всех трех методов.
Задачи хирургического метода лечения
Радикальное лечение
Паллиативное лечение
Хирургическая реабилитация
При проведении хирургического лечения должны строго соблюдаться принципы абластики.
Радикальные операции подразумевают удаление пораженного органа с максимальным удалением жировой клетчатки и лимфатических узлов в зоне поражения.
Комбинированные радикальные (симультанные) операции подразумевают резекцию соседних органов и структур при их прорастании опухолью.
Паллиативные операции могут осуществляться в объеме резекции пораженного органа (циторедукция) и для ликвидации осложнений (наложение гастростомы, энтеростомы, обходных анастомозов).
Для паллиативных операций нет установленных правил. В каждом отдельном случае целесообразность такой операции рассматривается индивидуально в нескольких аспектах: семейном, социальном, психологическом.
Хирургическая реабилитация подразумевает как разработку и внедрение органосохраняющих и функциональных операций, так и проведение косметической коррекции.
В настоящее время каждый онколог понимает, что до тех пор, пока лечение рака не станет возможным на этиологическом уровне, хирургическое лечение солидных опухолей будет оставаться важным этапом специальной терапии.
Одной из важнейших задач клинической онкологии является определение показаний к хирургическому лечению и места оперативного вмешательства среди других методов. Радикальное удаление солидной опухоли является решающим прогностическим фактором, предопределяющим излечение или длительную выживаемость больных.
На заре развития онкологии оперативный метод лечения злокачественных опухолей был единственным. Однако хирургический метод может быть применен только у ограниченного контингента больных с локализованными новообразованиями. Пациенты с местно-распространенным опухолевым процессом и отдаленными метастазами не подлежат оперативному лечению.
Лучевая терапия
Характеристика ионизирующих излучений.
Излучение, которое при взаимодействии с веществом приводит к появлению электрических зарядов разных знаков, называется ионизирующим. При этом происходит отрыв одного или нескольких электронов от атома. Для этого ионизирующее излучение должно иметь достаточную энергию.
Ионизирующие излучения делятся, в основном, на два класса: фотонное, которое представляет собой электромагнитные колебания, корпускулярное излучение, состоящее из частиц.
В основе физического взаимодействия ионизирующих излучений с облучаемым объектом лежит процесс ионизации молекул. Все виды излучений, как корпускулярные, так и квантовые, вызывают ионизацию и возбуждение молекул. Поэтому качественные проявления биологического действия всех видов ионизирующих излучений однозначны.
В общем виде механизм действия ионизирующей радиации связан с возникновением свободных радикалов из образовавшихся пар ионов. Образовавшиеся свободные радикалы не имеют заряда, однако являются чрезвычайно реакционно-способными. Соединяясь между собой, а также реагируя с растворенными субстратами, свободные радикалы обусловливают первичные химические изменения. Процесс образования свободных радикалов связан с ионизацией молекул воды. Облучение приводит к появлению разрывов в молекуле ДНК - одиночных, когда нарушается связь в одной из нитей молекулы ДНК, и двойных, когда разрывы образуются одновременно в двух участках молекулы. Кроме этого облучение приводит к нарушению структуры интерфазного хроматина, к подавлению синтеза ДНК-мембранного комплекса. Все эти изменения сопровождаются нарушением процессов регуляции в клетке энергетического обмена, изменением проницаемости мембран. В результате комплекса взаимодействующих повреждений наступает радиационная гибель клетки.
В основе использования ионизирующих излучений для лечения злокачественных опухолей лежит их повреждающее действие на клетки и ткани, приводящее их к гибели при подведении соответствующей дозы. Со времени появления лучевой терапии опухолей главные достижения в этой области связаны в основном с тем, что на опухолевый очаг подводятся более высокие дозы, чем на нормальные ткани, за счет использования различных методических приемов, направленных на максимальное облучение опухоли при минимальном облучение нормальных тканей.
Различают следующие виды лучевой терапии:
Радикальная терапия, цель которой полное уничтожение опухоли. Лучевому воздействию подвергаются опухоль и зоны регионарного метастазирования. Применяется при раке кожи, губы, шейки матки, гортани, пищевода.
Паллиативная лучевая терапия целью которой является максимальное снижение биологической активности опухоли, торможение её роста и уменьшение клинических проявлений заболевания.
Предоперационная лучевая терапия проводится для уничтожения радиочувствительных клонов опухолевых клеток, снижения биологической активности опухоли, уменьшения объема опухоли с целью улучшения резектабельности, уменьшения возможности внутрисосудистой диссеминации опухоли и девитализации микрометастазов.
Послеоперационная лучевая терапия улучшает эффективность оперативного лечения за счет лучевого воздействия на оставленные или имплантированные во время операции опухолевые элементы.
Способы облучения делятся на 2 основные группы:
Дистанционное – когда источник облучения находится на расстоянии от пациента
Контактное – когда источник непосредстве6нно соприкасается с опухолью. В свою очередь контактное облучение может быть аппликационным, когда источник размещен на поверхности тела в специальных аппликаторах (внутриполостных, внутритканевых).
Химиотерапия – это использование с лечебной целью лекарственных средств (как синтетических, таки растительного происхождения) тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих опухолевые клетки.
Выделяют монохимиотерапию – при использовании одного препарата, комбинированную химиотерапию (полихимиотерапию) – при использовании нескольких цитостатиков или цитостатиков в комбинации с гормонами.
По целям химиотерапию делят на адьювантную, неоадьвантную и лечебную (паллиативную) химиотерапию.
Целью адьювантной химиотерапии является эрадикация или длительное подавление микрометастазов рака после хирургического или лучевого излечения первичной опухоли.
Неоадьювантная химиотерапия проводится перед операцией или облучением, её целью является уменьшение массы опухоли перед операцией или облучением, облегчить выполнение хирургических вмешательств (уменьшить их объем) или облучения. При последующем патоморфологическом исследовании опухоли оценить степень повреждающего воздействия на опухоль (патоморфоз) для дальнейшего планирования адьювантной химиотерапии.
По способам применения (введения) различают:
Системную химиотерапию (препараты вводятся внутрь, подкожно, внутривенно, внутримышечно и ректально). Эти пути введения рассчитаны на общий (резорбтивный) эффект.
Регионарную химиотерапию (препараты вводятся в сосуды питающие опухоль, цитостатик воздействует на опухоль в повышенных концентрациях с ограничением его воздействия на другие органы).
Локальную химиотерапию. Цитостатики в соответствующих лекарственных формах (мази, растворы) наносят на поверхностные очаги (кожные язвы), вводят в серозные полости, интротекально, внутрипузырно при опухолях мочевого пузыря.
Для оценки непосредственного лечебного эффекта лучевой и химиотерапии при солидных опухолях используются 4 градации, рекомендованные комитетом экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
Полный регресс определялся как исчезновение всех опухолевых поражений.
Частичный регресс как большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация процесса определялась по уменьшению опухолевого поражения менее чем на 50% при отсутствии новых поражений или увеличение не более чем на 25%.
Прогрессирование процесса регистрировалось при большем или равном 25% увеличении одной или более опухолей или появление новых поражений.
Для документального подтверждения противоопухолевого эффекта, его длительность должна составлять не менее 4 недель.

Литература
1. Абисатов Х. Клиническая онкология. – Алматы: «Арыс», 2007. – Том II. – 640 с.
2. Ганцев Ш. Х. Деонтология в онкологии // Онкология. – М., 2004. – С. 109 – 152.
3. Трапезников Н. Н., Шайн А. А. Онкология. – М.: «Медицина», 1992. –
400 с.
4. Энциклопедия клинической онкологии /под ред. М. И. Давыдова // Москва: ООО «РЛС». – 2004. – 1456 с.
5. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи – М.: Медицина, 2000. – 480 с.


ГЛАВА 3. РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Эпидемиология опухолей полости рта
Слизистая оболочка полости рта и подлежащие ткани представляют особую анатомическую сложность, обусловливающую специфику клинического течения и лечения развивающихся здесь опухолей. Злокачественные опухоли, возникающие в полости рта - это преимущественно различные виды плоскоклеточного рака. Среди злокачественных опухолей области головы и шеи рак органов полости рта по частоте занимает второе место после рака гортани.
Заболеваемость населения земного шара раком слизистой оболочки полости рта неравномерна, мировой стандарт составляет 9,7%ооо, в том числе у мужчин 6,4%ооо, соотношение мужчин и женщин почти 2:1, а смертность – 4,7%ооо.
В Республике Казахстан в 2005 году рак полости рта составлял 2,2% от общего числа заболевших злокачественными опухолями, составляя 3,8%ооо и занимая 18 ранговое место в структуре онкологической заболеваемости населения республики.
Рак органов полости рта развивается у мужчин в 5 – 7 раз чаще, чем у женщин. В Норвегии и Финляндии рак языка с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, в то время как в Англии соотношение мужчин и женщин составляет 3:1, в США – 4:1, во Франции – 7:1. Наиболее часто болеют люди в возрасте 60 – 70 лет. Обычно в возрасте старше 80 лет. Однако рак органов полости рта нередко встречается у молодых людей, описаны заболевания у 4-летних детей.
Примерно 55% случаев рака органов полости рта локализуется на языке. Большинство авторов распределяет органы полости рта по частоте поражения в следующем порядке: язык, щека, дно полости рта, альвеолярный край верхней челюсти, альвеолярный край нижней челюсти, небо.
Среди злокачественных опухолей органов полости рта ведущее место занимают эпителиальные. Злокачественные опухоли полости рта эпителиального происхождения в большинстве случаев (90–95%) имеют строение плоскоклеточного ороговевающего рака. Другие виды рака встречаются значительно реже.
Способствующие факторы
Возникновению рака полости рта способствуют вредные привычки, такие как употребление «наса», бетеля, жевание табака, употребление спиртных напитков, чрезмерно горячей пищи, а также наличие кариозных зубов с острыми краями, ношение не подогнанных зубных протезов, постоянно травмирующих слизистую оболочку, пломбы из неоднородных металлов, чрезмерное отложение зубного камня, содержание полости рта в антисанитарном состоянии, которое способствует постоянному присутствию бактериальной инфекции в полости рта.
При длительном воздействии вышеуказанных факторов развиваются атрофические изменения слизистой оболочки со склерозом в подслизистом слое, лейкоплакия, язва, папиллома. Эти процессы относятся к факультативным и облигатным предраковым заболеваниям.
Поэтому устранение неблагоприятных факторов и одновременно лечение предраковых заболеваний нужно рассматривать как реальную предпосылку к профилактике рака органов полости рта. Санация полости рта и исправлению протезов следует придавать большое значение.
Предраковые заболевания
В 1976 году группа ученых во главе с И. И Ермолаевым разработала классификацию предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта:
А. Процессы с высокой частотой озлокачествления (облигатные)
Болезнь Боуэна (дискератоз).
Б. Процессы с малой частотой озлокачетвления (факультативные)
Лейкоплакия веррукозная.
Папиломатоз.
Декубитальные язвы.
Постлучевой стоматит.
Болезнь Боуэна – это врожденный интраэпителиальный рак (in situ). Клинически проявляется наличием на слизистой оболочке небольших уплотнений желтовато-коричневого цвета с неровной поверхностью. При гистологическом исследовании часто выявляются клетки злокачественного роста, с течением времени переходит в инвазивный рак.
Лейкоплакия – в начальной стадии это плоские беловатые участки слизистой оболочки полости рта, при ощупывании они гладкие и мягкие. В последующем при развитой стадии (лейкокератоз) происходит разрастание плоского эпителия, поверхностные слои которого имеют склонность к оро-говению, а глубокие – к разрастанию полиморфных клеток с митозами. При осмотре эти разрастания обычно выглядят как разной формы и вели-чины белесоватые пятна, несколько возвышающиеся над слизистой обо-лочкой. При пальпации участка лейкокератоза определяется плотноватая консистенция, шероховатая поверхность. Далее появляются бородавчатые разрастания, трещины или изъязвления, подозрительные на рак.
Папилломатоз – одиночные или множественные сосочковые или бородавчатые разрастания соединительной ткани с большим количеством сосудов, покрытые многослойным плоским эпителием белесоватого цвета.
Декубитальные язвы – имеют неправильную овальную форму, дно их покрыто сероватым налетом, края мягкие. Они возникают в местах травмы слизистой оболочки полости рта острыми краями кариозных зубов или протезами, от многократных прикусываний слизистой.
Постлучевой стоматит развивается у людей, подвергавшихся близкофокусной лучевой терапии по поводу рака губы, языка. Эпителиальный покров слизистой оболочки имеет красноватый оттенок, покрывается белесоватым налетом, легко кровоточит, отмечается болезненность при приеме грубой и горячей пищи.
Лечение предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта заключается в использовании хирургических методов – иссечение, криодеструкция, электрокоагуляция. Вмешательство выполняют, отступая на 5 мм от края поражения. Если процесс занимает значительную часть органа, можно осуществить поэтапную криодеструкцию или электрокоагуляцию отдельных участков поражения. В тех случаях, когда возможные причины образования язвы или трещины устранены, а консервативное лечение в течение 10–15 дней не привело к результату, следует заподозрить рак. И так как иногда трудно диагностировать начало развития рака, то в этих случаях следует прибегнуть к цитологическому исследованию пунктата и отпечатков или к биопсии, которая нередко может быть осуществлена путем иссечения очага поражения в пределах здоровой ткани.
Патологическая анатомия
Рак полости рта наиболее часто локализуется на языке (50-60%), затем на дне полости рта (20-35%) и у 8-10% больных - на щеке, на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти.
Макроскопически рак слизистой оболочки полости рта в начальном периоде может иметь следующие формы: экзофитно-папиллярную, эндофитно-язвенную, подслизисто-инфильтративную. Все эти формы имеют тенденцию к раннему изъязвлению. Следует отметить, что свыше 50% всех наблюдений - проявление язвенной формы, а в развитой стадии наблюдаются чаще язвенно-инфильтративные формы. Гистологически более 90% злокачественных эпителиальных опухолей имеют строение плоскоклеточного рака с различной степенью зрелости. В задних отделах языка возникает железистый рак (аденогенный), исходящий из щитоязычного протока или из малых слюнных желез. В корне языка нередко развиваются злокачественные эпителиальные опухоли из малых слюнных желез - цилиндромы и мукоэпидермоидный рак. Макроскопически они имеют вид плотных, расположенных подслизисто овоидных или шаровидных образований, редко изъязвляющихся.
Рак языка развивается чаще в средней трети боковой поверхности и в корне языка, а рак слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти проявляют себя рано, так как в процесс вовлекаются зубы и появляется зубная боль. Нередко даже по поводу этих болей производится лечение и удаление зуба. Немотивированное удаление зуба способствует распространению опухоли в зубную лунку, а затем в кость. Степень распространения опухоли в кость определяется рентгенологически. Рак десен в зависимости от локализации распространяется также на слизистую оболочку щеки, неба или дна полости рта. В целом в процессе развития рак полости рта относительно быстро прорастает в смежные отделы, распространяется на мышцы и кожу, нижнюю и верхнюю челюсть.
Метастазирование идет преимущественно лимфогенным путем сверху вниз по направлению оттока лимфы. При раке среднебоковых поверхностей и кончика языка метастазирование чаще происходит в подчелюстные, средние и глубокие шейные лимфоузлы. Рак задней половины языка метастазирует в верхние глубокие шейные лимфоузлы. При раке слизистой оболочки щеки, дна полости рта и альвеолярной части нижней челюсти метастазирование происходит чаще в поднижнечелюстные лимфоузлы. Из рака, располагающегося на внутренней поверхности десен, метастазирование происходит чаще в заглоточные лимфоузлы. В отдаленные органы рак слизистой оболочки полости рта метастазирует редко.
Клиническая картина
В развитии клинической картины следует выделять три фазы, или периода, развития рака органов полости рта: начальный, развитой и период запущенности.
Начальный период. В это время больные чаще всего отмечают непривычные ощущения в зоне патологического очага. При осмотре полости рта могут быть обнаружены различные изменения: уплотнение слизистой оболочки, подлежащих тканей, поверхностные язвы, папиллярные новообразования, белые пятна и т.д. В этом периоде нужно очень тщательно осматривать органы ротовой полости, так как установлено, что почти в 10% случаев при первых обращениях к врачу местные поражения слизистой оболочки не были выявлены.
Боли, которые обычно заставляют обращаться к врачу, отмечаются в этом периоде примерно у четверти больных. Однако больше чем в половине случаев боли связывают с ангиной, заболеванием зуба и т.д. Особенно часто это наблюдается при раке задних отделов полсти рта и альвеолярного края челюсти. Нередко внимание врачей направляются по ложному пути.
В этом периоде выделяется три анатомические формы: а) язвенная, б) узловая, в) папиллярная и опухоль может расти не только внутрь ткани, но и кнаружи. В результате появляются экзо- и эндофитные формы опухолей с деструктивными и продуктивными изменениями.
Язвенная форма наблюдается наиболее часто, причем одинаково часто наблюдается как быстрое, так и медленное увеличение язвы. Консервативное лечение, как правило, не приводит к уменьшению язвы. Это относится и к следующим формам.
Узловая форма проявляется уплотнением в слизистой оболочке с белесоватыми пятнами вокруг или затвердением в подлежащих тканях. В последних случаях слизистая оболочка над затвердением может быть не измененной. Уплотнения, как правило, имеют четкие границы, развиваются быстрее, чем язвенная форма.
Папиллярная форма выражается появлением выростов над слизистой оболочкой. Они часто покрыты неизмененной слизистой оболочкой, развиваются быстро.
Таким образом, рак органов полости рта, всегда формируясь в наружных слоях слизистой оболочки, в начальном периоде развития может расти не только внутрь ткани, но и кнаружи. В результате появляется экзо- или эндофитные формы опухолей с деструктивными или продуктивными изменениями.
Развитой период. Характеризуется появлением многочисленных симптомов. Почти всех больных беспокоят боли разной интенсивности, хотя иногда, даже при больших опухолях, боли могут отсутствовать. Боли становятся мучительными, имеют локальный характер или иррадиируют в ту или иную области головы, чаще ухо, височную область. Обычно усиливается саливация в результате раздражения слизистой оболочки продуктами распада. Очень частым симптомом является зловонный запах изо рта – спутник распада и инфицирования опухоли. Перечисленные симптомы встречаются наиболее часто.
Подразделение рака полости рта на анатомические формы преследует цель уточнения характера роста опухоли и определения вида лечения. Клинический опыт показывает, что эндофитные опухоли, характеризующиеся диффузным ростом, обладают более злокачественным течением, чем экзофитные с отграниченным типом роста.
При раке слизистой оболочки щеки отличительной чертой является быстрое распространение опухоли в толщу щеки, в ее мышцы. В случае локализации в передних отделах щеки возникают боли при раскрывании рта, надрывы дна и краев языка с небольшим кровотечением и инфильтратом в основании. При инфильтративной форме определяется обширное, диффузное уплотнение, иногда с щелевидной язвой в центре.
При запущенной форме опухоль распространяется на смежные анатомические образования. Так, при раке языка в процесс вовлекаются дно полости рта, небные дужки, при раке щеки - мягкие ткани щеки, альвеолярные отростки, при раке слизистой оболочки альвеолярных отростков поражается костная ткань челюсти.
Рак слизистой оболочки полости рта в развитом периоде заболевания обычно не вызывает диагностических трудностей. Однако отличия, зависящие от локализации процесса, требуют отдельной характеристики.
Так, рак языка развивается обычно на боковой поверхности языка, соответственно коренным зубам, где чаще всего возникают мелкие повреждения слизистой оболочки зубами, а также на нижней поверхности языка, куда чаще закладывается «нас». Рак языка реже локализуется на кончике и спинке языка. Клинически в ранних стадиях в указанных местах опухоль появляется чаще всего в язвенной и реже в инфильтративной форме. Рак языка чаще распространяется на диафрагму рта, альвеолярный край нижней челюсти, поэтому нередко наблюдаются двусторонние метастазы в подбородочные и подчелюстные, глубокие шейные лимфоузлы.
Рак слизистой оболочки щеки быстро инфильтрирует толщу ткани щеки, что вызывает тризм, распространяется на ветвь нижней челюсти, щечно-десновый карман, небные дужки, альвеолярные отростки.
Рак мягкого неба ведет к деструкции язычка, вызывая в распространенном периоде нарушение глотания.
При раке твердого неба возможно разрушение костей и прорастание опухоли в полость носа или гайморовую пазуху.
Рак слизистых оболочек альвеолярных отростков челюстей в начальных стадиях проявляется разрыхлением десен, появлением папиллярных разрастаний или язв. В дальнейшем наступает расшатывание и выпадение зубов с заполнением лунки опухолевой тканью.
Поскольку метастазирование преимущественно происходит лимфогенно и наступает довольно рано, следует тщательно осуществить пальпаторное обследование подчелюстных, подбородочных, околоушных, шейных, надключичных лимфоузлов.
Период запущенности. Рак органов полости рта быстро распространяется, разрушает окружающие ткани и должен быть отнесен к опухолям, которые мы считаем исключительно агрессивными, злокачественными. Рак языка быстро инфильтрирует дно полости рта; рак слизистой оболочки альвеолярного края челюсти – костную ткань, щеку, дно полости рта; рак щеки – кожу и т.д. исключительно злокачественное течение имеет рак корня языка, распространяющийся на глотку и небные дужки. Следует отметить, что рак слизистой оболочки задней половины полости рта протекает более злокачественно, чем передней.
При локализации в задних отделах щеки в опухолевый инфильтрат вовлекаются небные дужки, альвеолярные отростки. Это приводит к тризму, приобретающему мучительный и стойкий характер. Рак твердого, мягкого неба прорастает в кость и разрушает язычок, при этом сильно нарушается глотание. Рак языка инфильтрирует дно полости рта, распространяется на глотку и небные дужки; рак слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти - костную ткань, щеку, дно полости рта. В целом при запущенной стадии опухоли больных беспокоят мучительные боли, нарушается речь и глотание. Часто затруднено и резко болезненно открывание рта. Из обширной изъязвленной опухоли часто возникает кровотечение. Присоединение инфекции не только вызывает неприятный ихорозный запах, но и ведет к аспирации инфицированной слюны, что может быть причиной пневмонии, абсцесса легкого. В связи с расстройством глотания и болями нарушается питание, развивается истощение.
Рак языка. Рак языка чаще развивается в средней трети его боковой поверхности (в 62–70%) и в корне языка. Значительно реже возникает на нижней поверхности языка, редко – на дорсальной поверхности и кончике. Рак корня языка наблюдается в 27– 40 % .
Плоскоклеточный рак передних частей языка чаще всего относится к I и II степени злокачественности, опухоли задней части языка – к III и принадлежат часто к анапластическому виду. Злокачественные опухоли из малых слюнных желез в языке (чаще аденокарциномы) развиваются примерно в 1,5–3% . В задней части языка иногда возникает злокачественные лимфомы.
При первичном обращении больных установлено, что наименьшие опухоли определяются при локализации их на кончике языка (диаметр около 2 см). Размеры опухолей возрастают от кончика к корню языка: средняя треть – около 3 см, корень языка – около 3,5 – 4 см.
Рак дна полости рта. Рак дна полости рта составляет 20% всех плоскоклеточных раков полости рта. При этом около 3% приходится на аденакарциномы малых слюнных желез. Часто дно полости рта инфильтрируется вторично злокачественными опухолями языка, десны, нижней челюсти, подчелюстных слюнных желез. В ранних стадиях развития рака дна полости рта больные обращаются редко. Чаще приходится встречаться с запущенными процессами, с присоединившейся вторичной инфекцией и сопровождающимися болью. Нередко при первичном обращении определяется распространение опухоли на нижнюю челюсть и в мышцы дна полости рта. В этом же периоде примерно у одной трети больных установлено регионарное метастазирование.
Рак слизистой оболочки щеки. Гистологическая картина такая же, как при раке языка и дна полости рта. Однако злокачественные опухоли малых слюнных желез встречаются реже. Часто слизистая оболочка щеки инфильтрируется опухолью вторично со стороны миндалин, губы и кожи. Регионарные метастазы при первом обращении больных наблюдаются редко, исключение составляют опухоли ретромолярной области, распространяющиеся на дужки и миндалины.
Рак слизистой оболочки неба. На твердом небе часто развиваются злокачественные опухоли из малых слюнных желез (аденокистозная карцинома – цилиндрома, аденокарцинома). Плоскоклеточный рак на твердом небе развивается редко. На мягком небе новообразования из малых слюнных желез наблюдаются редко, большинство опухолей составляет плоскоклеточный рак. Такая морфологическая особенность опухолей твердого и мягкого неба в значительной мере отражается на их клиническом течении.
Плоскоклеточный рак твердого неба довольно быстро изъязвляется, вызывая неприятные ощущения или боли. Больные обычно быстро обращаются к врачам, когда опухоль еще небольшая. Новообразования из малых слюнных желез длительное время остаются инкапсулированными, достигая иногда больших размеров. У таких больных первая и основная жалоба – наличие опухоли на твердом небе. По мере увеличения новообразования усиливается давление на слизистую оболочку, появляются участки изъязвления, присоединяется инфекция и возникают боли. Следует иметь в виду, что аденокарциномы и смешанные опухоли твердого неба в первоначальный период длительное время имеют сходство и сохраняют тенденцию к инкапсулированному росту. Затем аденокарцинома прорастает и разрушает подлежащие костные структуры.
Рак слизистой оболочки альвеолярного края нижней и верхней челюсти. Почти всегда имеет строение плоскоклеточного рака. Проявляет себя довольно рано, так как в процесс вовлекаются зубы и появляется зубная боль. Нередко даже по поводу этих болей производится лечение и удаление зуба. Немотивированное удаление зуба способствует распространению опухоли в зубную лунку, а затем в кость. В начальном периоде опухоль обычно локальная, при дотрагивании она кровоточит. Инфильтрация подлежащей костной ткани должно рассматриваться как позднее проявление заболевания. Степень распространения опухоли на кость определятся рентгенологически, однако нужно иметь в виду, что нередко хронические заболевания зубов также вызывают деминерализацию костной ткани. Раковая опухоль десен в зависимости от локализации распространяется также на слизистую оболочку щеки, неба или дна полости рта. Регионарное метастазирование наблюдается рано и диагностируется примерно у трети больных.
Диагностика и лечение рака органов полости рта
Клинический минимум обследования при подозрении на рак полости рта состоит из опроса, физикального, смотроскопического, гисто-цитологического обследования.
Опрос - при этом выясняются жалобы и динамика развития заболевания. Тщательно следует опросить больного о предшествующих заболеваниях и изменениях, наблюдавшихся на слизистой оболочке, травмах, вредных привычках. После опроса следует тщательный осмотр.
Осмотр следует проводить планомерно, последовательно осматривая вначале преддверие рта, слизистые оболочки губ, щек, а затем язык, включая боковые и нижнюю поверхность, дно полости рта, альвеолярные отростки.
Для осмотра задних отделов языка и ротоглотки следует пользоваться гортанным зеркалом, обязательным в обследовании должны быть пальцевое исследование полости рта и подчелюстных, подбородочных, околоушных и шейных лимфоузлов.
Из специальных методов применяются стоматоскопия, цито- и гистологические исследования.
Стоматоскопия применяется для дифференциальной диагностики рака и предопухолевых изменений, при которой участок поражения рассматривают с помощью оптического прибора стоматоскопа при увеличении в 20-30 раз. Перед исследованием подозрительный на рак участок слизистой оболочки обрабатывается сначала 3% раствором уксусной кислоты, затем раствором Люголя. При стоматоскопии малигнизация характеризуется изменением архитектоники сосудов, атипическим изменением эпителиальной ткани. Из измененной области прицельно берется биопсия.
Окончательный диагноз устанавливают с помощью цитологического и гистологического исследования тканевых субстратов. Материал для цитологического исследования получают путем соскоба с поверхности язвы. Для гистологического исследования иссекают участок с края опухоли вместе со здоровой тканью. Биопсию лучше производить электроножом или электропетлей.
Лечение. Выбор метода лечения слизистых оболочек рта до сих пор является исключительно трудным и оно должно быть строго индивидуализировано в зависимости от локализации опухолевого процесса, степени распространенности (стадии), формы роста опухоли, ее гистологической структуры с учетом степени зрелости, воспалительных изменений в ротовой полости. Во всех случаях лечение следует начать с санации полости - удаление и лечение кариозных зубов, снятие зубного камня, металлических коронок и протезов и др.
Хирургическое лечение как самостоятельный метод себя не оправдал. В полости рта удалять опухоль единым блоком со всеми регионарными, особенно глубокими, лимфатическими узлами практически невозможно. Поэтому хирургическому методу можно прибегать только при интраэпителиальном раке (carcinoma in situ), или при малигнизации хронической язвы слизистой полости рта и при экзофитной форме рака подвижной части языка первой стадии без регионарных метастазов. Предпочтение при этом отдается электрохирургическому методу.
Лучевой метод является одним из самых распространенных. Он применяется у 90% больных с опухолями органов полости рта, причем у 72% в качестве самостоятельного метода. При этом лучевая терапия применяется при I и II «А» стадиях. Большинство авторов указывают на преимущество сочетанной лучевой терапии (дистанционной и внутриполостной гамматерапии с помощью шланговых аппаратов АГАТ-В) при ранних стадиях рака, при применении которой 5-летняя выживаемость при I стадии достигает 53-66%, а при II «А» стадии - 43-46%. При раке полости рта в качестве самостоятельного метода также применяется внутритканевое облучение с Со-60 при лечении небольших (до 2 см) опухолей, при этом 3-летняя выживаемость составляет 80%.
Следует отметить, что локальные методы лечения (хирургическое и лучевое) применимы только при ранних стадиях опухолевого процесса, при отсутствии, метастазов в регионарных лимфатических узлах, а при наличии последних эффективность последних резко снижается.
В связи с этим в настоящее время наибольшее признание завоевали комбинированные и комплексные методы.
Комбинированный метод. Чаще всего этот метод используется в виде наружного облучения с последующей широкой операцией. Разработку метода комбинации дистанционной гамма-терапии с последующей электроэксцизией.
1) Предоперационное облучение первичного очага опухоли в суммарной очаговой дозе 35-40 Гр. При клинически определяемых метастазах (II «Б» и III «Б») в период облучение первичной опухоли целесообразно одновременно провести облучение и зон метастазирования в суммарной дозе в пределах 32 Гр.
Задачей облучения является подавление потенций размножения и роста опухолевых клеток первичного очага, чтобы свести до минимума опасность имплантации в ране при последующем хирургическом вмешательстве жизнеспособных опухолевых клеток;
2) Радикальная электрохирургическая резекция всего пораженного отдела или широкую электрокоагуляцию, при которой техника операции зависит от локализации опухоли. При раке бокового отдела языка необходима половинная резекция языка с корнем. При раке слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти производится резекция половины языка, дна полости рта, часть нижней челюсти с удалениемшейных лимфоузлов, либо обычной методикой фасцильно-футлярного иссечения, либо по Крайлю. Образовавшиеся дефекты языка и тканей дна рта целесообразнее замещать кожно-мышечными лоскутами. При распространении опухоли языка за серединную линию производят субтотальную резекцию языка с оставлением части его и корня в боковых отделах противоположной стороны в одном блоке с содержимым поднижнечелюстного треугольника. При раке альвеолярного отростка верхней челюсти, слизистой оболочки твердого неба в объем операции включают 2-3 см здоровых тканей с резекцией фрагмента верхней челюсти, твердого неба. При этом вскрывают верхнечелюстную пазуху, полость носа. Послеоперационный дефект в полости рта замещаются оптурационными протезами. Следует отметить, что до сих пор существуют различные точки зрения о времени удаления регионарных лимфогенных метастазов. Одни хирурги считают целесообразным делать это через 2-3 недели после удаления первичного очага, другие - одновременно с операцией на первичном очаге, т.е. мотивируя тем, что раны в полости рта заживают долго, что ведет к отсрочке операции на лимфоузлах и способствует дальнейшему росту реализованных метастазов. В связи с совершенствованием техники операции, анестезиологии и послеоперационной интенсивной терапии, по мнению большинства специалистов, целесообразно производить лимфаденэктомию одновременно с первичным очагом. Удаления клетчатки и лимфоузлов шеи проводится от ключицы до края нижней челюсти с захватом подчелюстной слюнной железы и нижнего полюса околоушной. При наличии метастазов, спаянных с яремной веной, на стороне поражения показана типичная операция Крайля. В случае же обнаружения единичных подвижных метастазов операция может ограничиться широким иссечением клетчаток вдоль сосудистого пучка без резекции вены и мышцы. Изъятие всех уносимых образований производится одним блоком. Изолированное удаление прощупываемых метастатических узлов недопустимо. При раке боковой поверхности языка, слизистой щеки операция на регионарном лимфоаппарате производится на стороне поражения, а при локализации первичной опухоли на дне полости рта, корне языка и небе - двусторонняя лимфодиссекция.
Криогенное лечение рака слизистой оболочки полости рта вошло в клинику с 1971 года в ВОНЦ АМН СССР. Наиболее целесообразно использовать криодеструктор азотный медицинский КА-02 и криогенную установку с программным управлением. Показаниями к криогенному лечению являются рак органов полости рта I стадии и ограниченные рецидивы после хирургического и лучевого лечения первичного очага, первично-множественный рак, больные в пожилом возрасте или с тяжелыми сопутствующим заболеваниями. Противопоказаниями являются обширные злокачественные опухоли, прорастающие большие массивы подлежащих тканей или в губчатый слой кости, а также опухоли, расположенные вблизи сосудисто-нервного пучка шеи. Метод криодеструкции является одним из эффективных методов лечения предраковых заболеваний и больных интраэпителиальным раком и малигнизированных язв слизистой оболочки органов полости рта.
Комплексное лечение. Одним из перспективных направлений в лече-нии местно-распространенного рака слизистой полости рта является ком-плексное лечение, где на первом этапе проводится полихимиотерапия дли-тельным внутривенным инфузионным методом, а показания к лучевому и хирургическому лечению определяется по результатам одного или двух курсов лекарственного лечения. Больным с выраженным лечебным эффектом проводится далее хирургическое лечение, либо лучевое по радикальной программе до суммарной очаговой дозы 60-65 Грей.
Прогноз. Пятилетняя выживаемость при I стадии рака органов полости рта составляет 70-90%, при II стадии – 50-65%, при III стадии при комбинированном и комплексном лечении – 30-37%, при IV стадии стойкого излечения удается добиться в единичных случаях.
Литература:
1. Абисатов Х. Клиническая онкология. – Алматы: «Арыс», 2007. – Том II. – 640 с.
2. Трапезников Н. Н., Шайн А. А. Онкология. – М.: «Медицина», 1992. –
400 с.
3. Энциклопедия клинической онкологии /под ред. М. И. Давыдова // Москва: ООО «РЛС». – 2004. – 1456 с.
4. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи – М.: Медицина, 2000. – 480 с.
5. Карапетян И. С., Губайдуллина Е. Я., Цегельник Л. Н. Опухоли и опухолевые поражения органов полости рта, челюстей и шеи. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 232 с.
6. Основы функциональной реабилитации больных плоскоклеточным раком дна полости рта в процессе комплексного лечения / И. В. Вихлянов, А. Ф. Лазарев, Я. Н. Шойхет, О. А. Ковалев // Вопросы онкологии. – 2007. – Т.53, №3. – С. 352 – 355.
7. Вихлянов И. В., Я. Н. Шойхет, Лазарев А. Ф. Пути повышения абластичности оперативного вмешательства у больных плоскоклеточным раком органов полости рта и ротового отдела глотки // Вопросы онкологии. – 2007. – Т.53, №5. – С. 572 – 574.
8. Эффективность различных режимов введения цисплатина при проведении непрерывной лучевой терапии больных со злокачественными опухолями слизистой оболочки ротовой полости и ротоглотки / О. А. Гладков, А. В. Важенин, Т. М. Шарабура и др. // Вопросы онкологии. – 2007. – Т.53, №5. – С. 575– 577.
9. Сравнительная оценка вариантов комплексного лечения недифференцированного местнораспространенного рака носоглотки / С. Б. Алиева, С. И. Ткачев, Е. Г. Матякин и др. // Вопросы онкологии. – 2004. – Т.50, №6. – С. 701 – 705.
10. Центило В. Г. Угрожающие жизни кровотечения у больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области: причины, техника лигирования сонных артерий // Вопросы онкологии. – 2004. – Т.50, №1. – С. 95 – 98.
11. Возможности оптической когерентной томографии в диагностике мукозита у больных раком полости рта и глотки в процессе лучевого и химиолучевого лечения / Н. Д. Гладкова, А. В. Масленникова, И. В. Балалаева и др. // Вопросы онкологии. – 2006. – Т.52, №4. – С. 443 – 447.
12. Мегавольтная лучевая терапия местнораспространенного рака ротоглотки / С. А. Максимов, Ю. С. Мардынский, В. С. Медведев, И. А. Гулидов // Росс. онколог. журнал. – 2004. – №2. – С. 18 – 22.
13. Сочетанная лучевая терапия рака языка II-IV стадий в условиях локальной радиомодификации 5-фторурацилом / В. Ю. Петровский, О. А. Замятин, В. А. Клевчук и др. // Росс. онколог. журнал. – 2004. – №1. – С. 17 – 21.
14. Химиолучевое лечение рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки / Д. Ю. Семин, В. М. Втюрин, В. С. Медведев и др. // Росс. онколог. журнал. – 2004. – №6. – С. 19 – 23.
15. Сидоренко Ю. С., Светицкий П. В., Альникин А. Б. Применение аутолимфохимиотерапии в лечении местно-распространенного рака органов полости рта // Росс. онколог. журнал. – 2004. – №1. – С. 15 – 17.
16. Масленникова А. В., Кирилин В. И., Терентьев И. Г. Отдаленные результаты терморадиотерапии больных раком ротоглотки, гортпноглотки и гортани III-IV стадий // Росс. онколог. журнал. – 2003. – №2. – С. 37 – 40.
17. Кропотов М. А. Срединная мандибулотомия как средство оперативного доступа у больных местно-распространенным раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки // Росс. онколог. журнал. – 2002. – №2. – С. 34 – 38.
18. Комбинация лоскутов в устранении обширных дефектов лица и шеи / П. А. Исаев, Б. М. Втюрина, В. С. Медведев и др. // Росс. онколог. журнал. – 2006. – №6. – С. 20 – 23.
19. Едемская О. В., Черниченко А. В., Решетов И. В. Интраоперационная лучевая терапия: исторические аспекты, использование на современном этапе у больных с злокачественными опухолями головы и шеи // Росс. онколог. журнал. – 2006. – №4. – С. 48 – 50.

ГЛАВА 4. ОПУХОЛИ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Классификация опухолей челюстей
Новообразования челюстей следует подразделять на две основные группы: одонтогенные и неодонтогенные.
Неодонтогенные опухоли челюстей классифицируются в соответствии с международной классификацией, как и все опухоли костей (таблица 1).

Таблица 1 – Неодонтогенные опухоли

Доброкачественные
Злокачественные

Из хрящевой ткани:

хондробластома
Хондрома: энхондрома
Хондросаркома

Остеогенные:

Остеобластокластома
Остеоид - остеома
Остеосаркома
Злокачественная остеобластокластома
Паростальная саркома

Из ткани хорды:

Хордома доброкачественная
Хордома злокачественная

Из соединительной ткани:

Миксома
Фиброма
Миксосаркома
Фибросаркома

Из жировой ткани:

Липома
липосаркома

Из сосудистых элементов:

Гемангиоэндотелиома
Ангиома
Ангиосаркома
Злокачественная
гемангиоэндотелиома

Из ретикулярной ткани:
Ретикулярная саркома
Миелома
Лимфагранулематоз
лейкозы

Опухоли невыясненного генеза:
Опухоль Юинга

Из нервной ткани:

Неврофиброма
неврилеммома
Злокачественная неврилеммома

Пограничные заболевания:
Костно-хрящевые экзостозы
Хондроматоз костей
Фиброзная дисплазия
Болезнь Педжета

В таблице 2 представлена международная гистологическая классификации (ВОЗ, V пересмотр) одонтогенных опухолей.

Таблица 2 – Одонтогенные опухоли

Опухоли и опухолеподобные процессы,связанные с одонтогенным
аппаратом:
Доброкачественные: амелобластома, обызвествляющаяся эпительальная одонтогенная опухоль, амелобластическая фиброма, аденоамелобластома, объизвествляющаяся одонтогенная киста, дентинома, амелобластическая фиброодонтома, одонтоамелобластома, сложная одонтома, смешанная одонтома, фиброма (одонтогенная фиброма), миксома (миксофиброма), цементомы (истинная цементома,цементирующаяся фиброма, периапекальная цементная дисплазия, гигантоформная цементома),меланотическая нейро-эктодермальная опухоль у новорожденных.
Злокачественные: одонтогенный рак (злокачественная амелобластома, первичный внутрикостный рак, другие карциномы, развивающиеся из одонтогенного эпителия), одонтогенные саркомы (амелобластическая фибросаркома, амелобластическая одонтосаркома).

Неоплазмы и другие опухоли, связанные с костью:
Остегенные неоплазмы: Остефитная фиброма.
Неопухолевые костные поражения: Фиброзная дисплазия,черубизм, центральная гигантоклеточная гранулема, аневризматическая костная киста, простая костная киста.

Эпителиальные кисты:
Развивающиеся: одонтогенные (примординальная киста, гингивальная киста, прорезывающаяся киста, дентальная киста), неодонтогенные (киста носо-небного протока, глобуло-максиллярная киста, носо-альвеолярная киста
Воспалительные: радикулярная киста

Неклассифицированные поражения


Доброкачественные опухоли челюстей
Амелобластома чаще встречается в области нижней челюсти, преимущественно в ее ангулярном отделе. Возраст больных колеблется в пределах от 11–20 до 60 лет и старше.
Клинические проявления амелобластомы, особенно в начальных стадиях развития, мало характерны и могут напоминать иные виды новообразований (одонтогенные кисты; остеобластокластомы, злокачественные опухоли и др.). В связи с этим при постановке диагноза амелобластомы необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику. Амелобластома развивается медленно, часто бессимптомно, вызывая деформацию нижней челюсти. Больные, обратившиеся к врачу, предъявляют жалобы на наличие опухоли в нижней челюсти, чаще в ангулярном отделе (до 85,5%). Некоторые из них отмечают появление боли в челюсти, нарушение функции зевания вследствие нарастания подвижности и смещения зубов. При нагноении амелобластомы могут развиваться клинические симптомы, характерные для флегмоны или острого остеомиелита. Наблюдения показывают, что больные обращаются к врачу в различные сроки от начала появления первых клинических признаков опухоли. Однако значительная часть из них поступает в сравнительно раннем периоде развития амелобластомы (от 1 до 6 месяцев). К сожалению, имеет место обращение больных к врачу в более поздние сроки от 1 года до нескольких лет со времени появления опухоли.
У всех больных с амелобластомой нижней челюсти при внешнем осмотре определяется асимметрия лица (деконфигурация) за счет припухлости в области нижней челюсти. Степень деформации лица может быть различной – от незначительной до ярко выраженной. Так, при поражении ангулярного отдела асимметрию лица определяет деконфигурация этой анатомической зоны нижней челюсти. При распространении опухоли вдоль ветви и тела нижней челюсти наблюдается более выраженная деформация всего нижне-бокового отдела лица больного. Как правило, кожные покровы лица в цвете не изменяются, кожа свободно смещается над опухолью, берется в складку. В редких случаях, когда амелобластома осложняется воспалительным процессом, местные признаки заболевания могут напоминать острый остеомиелит нижней челюсти или флегмону. Путем пальпации можно определить степень изменения формы нижней челюсти в результате роста амелобластомы. При этом удается обнаружить опухолевидное утолщение нижней челюсти, зависящее от локализации и распространения опухоли (тело, угол, ветвь челюсти). Контуры измененного участка нижней челюсти обычно хорошо выражены, особенно, когда опухоль имеет крупно-бугристую поверхность и плотную консистенцию.
Поднижнечелюстные регионарные лимфатические узлы при амелобластомах не увеличиваются. При осмотре полости рта обнаруживаются изменения на стороне поражения нижней челюсти в виде утолщения (выпячивания) альвеолярного отростка в вестибулярном направлении. Иногда обнаруживается отек мягких тканей ретромолярной области, смещение и подвижность зубов. В этих случаях наружная кортикальная пластинка альвеолярного отростка и верхняя часть тела нижней челюсти значительно истончаются и при надавливании пальцем легко прогибаются и пружинят.
Таким образом, можно отметить, что амелобластома характеризуется следующими основными клиническими симптомами: деформация лица за счет опухолевидного утолщения пораженного участка нижней челюсти, выпячивание в вестибулярную сторону альвеолярного отростка и верхней части тела челюсти, истончение наружной кортикальной пластинки челюсти, расшатывание и смещение зубов на стороне поражения. Выше изложенное позволяет выделить клинический синдром «плюс-ткань». Под этим синдромом следует понимать те изменения, которые происходят в анатомической зоне челюстно-лицевой области, и их можно визуально обнаружить без дополнительных технических средств.
Указанные местные клинические признаки, характеризующие амелобластому, можно объяснить топографо-анатомическими особенностями нижней челюсти. Мощные кортикальные пластинки, а также массив жевательных мышц, прикрепляющихся в зоне ее ангулярного отдела, во многом определяют рост и распространение амелобластомы этой локализации, а именно в сторону наименьшего сопротивления, вдоль ветви и тела нижней челюсти. При этом может возникать значительная деформация указанной анатомической области.
Важным звеном в постановке диагноза амелобластомы является рентгенография нижней челюсти и цитологическое исследование содержимого опухоли с последующим подтверждением гистоструктуры тканей удаленного новообразования оперативным способом.
Остеобластокластома локализуется преимущественно на нижней челюсти в области ее тела, реже ветвей, иногда – на верхней челюсти; может достигать больших размеров. Процесс развивается медленно и протекает бессимптомно. Рентгенологически различают ячеистый и остеолитический варианты строения опухоли.
Остеома располагается главным образом в околоносовых пазухах, реже поражает нижнюю челюсть. Она отличается медленным ростом и выявляется лишь при значительной деформации челюсти. Сдавление растущей опухолью нервов может вызвать боли.
Гемангиомы чаще развиваются в нижней челюсти, растут, как правило, медленнее. Клинические проявления возникают при истончении пластинки компактного вещества челюсти или прорастании опухоли за ее пределы; отмечается подвижность зубов, их смещение, слизистая оболочка полости рта или кожа щеки приобретает цианотичный оттенок. В ряде случаев гемангиома может проявиться впервые в момент удаления зуба или при другой операции на челюсти либо при травме с массивным кровотечением.
Амелобластическая фиброма – доброкачественная опухоль из одонтогенного эпителия. Располагается в соединительной ткани, по внешнему виду напоминает ткань десневого сосочка, но без образования одонтобластов. Чаще поражает нижнюю челюсть. На рентгенограмме - очаг разряжения костной ткани, с ровными контурами. Опухоль мягкой консистенции. Микроскопически можно определить комплексы эпителиальных клеток в фиброзной ткани. Лечение хирургическое.
Дентинома – доброкачественная опухоль. Состоит из узких, коротких тяжей одонтогенного эпителия и незрелой соединительной ткани, в которой происходит образование дентина. Лечение хирургическое.
Миксома челюсти – локализуется чаще на нижней челюсти. Скорость роста опухоли зависит от увеличения основного муксоидного вещества. Опухоль не всегда покрыта капсулой. При микроскопическом исследовании определяются фибропластические клетки звездчатой формы и изолированные пучки коллагеновых волокон. Лечение хирургическое.
Обызвествляющая эпителиальная одонтогенная опухоль – опухоль обладает признаками местнодеструирующего роста и формирования внутриклеточных амелоподобных структур. Чаще поражается нижняя челюсть. Лечение хирургическое.
Одонтогенная фиброма – доброкачественная фибробластическая опухоль, связанная с коронкой или корнем непрорезавшегося зуба. Течение длительно время бессимптомное. Новообразование представляет собой четко очерченный узел, консистенция плотная. Одонтогенная фиброма находится в близкой гистогенетической связи с миксомой челюсти. Лечение хирургическое.
Сложная одонтома (одонтома строения) – развивается в результате нарушения развития, при котором все ткани зуба сформированы, но их строение изменено. Опухоль чаще располагается в области моляров и премоляров. На рентгенограмме - очаг разряжения костной ткани, в котором отложения конгломерата твердых тканей зуба. Микроскопически - хорошо сформированные ткани, напоминающие структуру зуба. Лечение хирургическое.
Цементомы – группа доброкачественных новообразований, основным признаком которых является образование цементоподобной ткани.
Доброкачественная цементобластома (истинная цементома) – образование цементоподобной ткани со следами перестройки по линиям склеивания. Чаще локализуется в области моляров и премоляров на нижней челюсти. Микроскопически напоминает остеобластокластому, атипичную остеогенную саркому. Лечение хирургическое.
Цементирующая фиброма – разновидность цементомы с преобладанием клеточной фиброзной ткани, в которой находятся округлые ли дольчатые цементоподобные массы. Лечение хирургическое.
Периапикальная цементная дисплазия – опухоль, близкая по структуре к цементирующей фиброме. Для опухоли характерно образование цементоподобной ткани, из которой формируются образования, сходные с балками волокон кости. Лечение хирургическое.
Гигантоформная цементома (семейная множественная цементома) – представляет собой форму дисплазии или аномалии развития, характеризуется образованием в различных участках челюсти масс обызвествленного, почти бесклеточного цементоподобного вещества. Лечение хирургическое.
Диагноз доброкачественных опухолей челюстей устанавливают на основании клинической картины и данных рентгенологического исследования. Подтверждает диагноз цитологическое исследование материала, полученного при пункционной биопсии. При выявлении гемангиомы дополнительные данные можно получить с помощью ангиографии.
Лечение доброкачественных опухолей челюстей оперативное: объем операции зависит от размеров и локализации опухоли. В большинстве случаев выполняют различные по объему резекции. После оперативного вмешательства проводят шинирование с последующей костной пластикой или протезированием. Такие опухоли, как остеома, внутрикостная фиброма, цементома могут быть удалены путем вылущивания. Лечение гемангиом направлено, прежде всего, на уменьшение кровоснабжения опухоли (склерозирующая терапия путем введения в опухоль спирта, эмболизация кровеносных сосудов опухоли), возможна криодеструкция. В ряде случаев гемангиому удаляют оперативным путем в пределах здоровой костной ткани с предварительной перевязкой приводящих кровеносных сосудов и наружных сонных артерий.
 Прогноз доброкачественных опухолей челюстей при радикальном лечении, включая костно-пластические операции и рациональное протезирование, как правило, благоприятный.

Злокачественные опухоли челюстей
Злокачественные опухоли челюстей составляют 1-1,5% всех новообразований. Они бывают эпителиальными и неэпителиальными. Злокачественные неэпителиальные опухоли челюстей развиваются непосредственно из костной и хрящевой ткани, надкостницы, костного мозга и других тканей челюсти. Как неэпителиальные, так и эпителиальные опухоли могут происходить из зубных зачатков.
Рядом экспериментальных исследований показано, что опухоли в костях лабораторных животных могут быть индуцированы некоторыми химическими и физическими канцерогенами (радиоактивный стронций, метилхолантрен, 3,4-бензпирен, ионизирующее облучение от различных источников) или опухолевыми вирусами (вирус папилломы), а также вследствие дизэмбриональных нарушений.
В ряде случаев удается проследить связь между предшествующими доброкачественными поражениями: костно-хрящевые экзостозы, фиброзная дисплазия, болезнь Педжета (деформирующей остеоз) и последующим возникновением злокачественной опухоли. Эти случаи можно рассматривать как возникновение костных опухолей на фоне врожденного или приобретенного поражения, протекающего по типу дисплазии.
Особая роль в возникновении опухолей челюстей отводится патологическим процессам в зубах и окружающих тканях. Кариес зубов с сопутствующими реактивными хроническими воспалительными процессами, гранулемами и изъязвлениями слизистой при плохой гигиене полости рта тоже способствует развитию новообразований.
Симптоматология злокачественных опухолей челюстей характеризуются несколькими симптомами или группами симптомов.
Боли при злокачественных опухолях челюстей носят постоянный, упорный характер. Они бывают ноющими, сверлящими, тупыми. Боли сверлящего характера зависят от разрушения костей растущей опухолью, а ноющие – неврологического характера обусловлены вовлечением в опухолевый процесс нервных стволов. Экстракция зубов не устраняет зубных болей. Применение различных тепловых и физиотерапевтических процедур не только не успокаивает их, но даже усиливает. Постоянство болей при опухолевых процессах являются характерным признаком, и этим они отличаются от воспалительных процессов.
Патологические изменения носовой полости проявляются в затруднении или отсутствии дыхания через соответствующий носовой ход, также, в различного характера выделениях. В ранних стадиях выделения бывают слизистого характера, в дальнейшем секрет приобретает гнойных характер, а при распаде опухоли секрет становится гнилостны. Иногда возникают обильные носовые кровотечения, из разрастающейся опухолевой ткани.
У больных с опухолями верхней челюсти, особенно в более поздних стадиях заболевания и при локализации их в области альвеолярного отростка или твердого неба, нередко отмечается гнилостный запах из ротовой или носовой полости из-за распада опухоли и гнилостных процессов изъязвленной части новообразования.
Затрудненное открывание рта (тризм) встречается при локализации опухоли в области височно-нижнечелюстного сустава. В суставе возникает реактивное воспаление, а позднее опухоль может врастать в него. В некоторых случаях затруднения в открывании рта зависят от вовлечения в опухолевый процесс жевательных мышц.
Офтальмологические симптомы такие, как одностороннее слезотечение, отечность век и сужение глазной щели, экзофтальм, смещение глазного яблока в разных направлениях, нарушение его подвижности, снижение остроты зрения нередко являются признаками опухоли верхней челюсти.
Опухоль или изъязвление слизистой оболочки. Опухоли, растущие в сторону ротовой полости, обусловливают деформацию твердого неба или альвеолярного отростка в виде бугристости. Деформация верхней челюсти сопровождается асимметрией лица вследствие отечности мягких тканей щеки, сглаживание носогубной складки, опущения угла рта, отечности нижнего века с сужением глазной щели. В дальнейшем в области челюсти появляется визуально определяемая опухоль, растяжение кожных покровов, а также офтальмологические и др. симптомы.
Саркомы часто бывают окружены тонкой костной капсулой, дающей при пальпации пергаментный хруст. Карциномы, как правило, прорастают и разрушают окружающую кость. Патологический перелом нижней челюсти. Саркомы редко дают обширные изъязвления и, достигая значительных размеров, бывают покрыты растянутой кожей или слизистой оболочкой.
Карциномам свойственно прорастание кожных покровов и слизистых оболочек; раннее изъязвление с обширным распадом, наблюдается расшатывание и выпадение зубов, сопровождающееся обильными кровотечениями из лунки, в то время как при саркомах зубы не выпадают.
Общее состояние больных в ранних стадиях заболевания не страдает. Похудание, по-видимому, связано с нарушением акта жевания вследствие болей и деформации челюстей. Параллельно с падением веса у больных наблюдается анемизация, являющаяся следствием интоксикации от распада опухоли и обильных кровотечений. Отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, общая слабость, повышенная утомляемость.
Диагностика злокачественных опухолей челюстей основана на данных клинического и рентгенологического исследований.
Правильно собранный и проанализированный анамнез у больных с заболеваниями челюстей имеет большое значение. Злокачественные опухоли челюстей никогда не имеют острого начала, что характерно для воспалительных процессов (повышение температуры, резкие боли, быстро развивающийся отек мягких тканей). Уточнить какое лечение применялось больному, не промывалась пазуха, не прижигалась ли язвочка, расположенная на слизистой оболочке. Выяснить вопросы о зубных протезах. Необходимо уточнить вопрос о вредных привычках, в частности курение. Следует выяснить, приходилось ли встречаться ему с вредными химическими и радиоактивными веществами. Изучая вопросы жизни больного – заболеваемость в его семье, родственников.
Объективное исследование больного обязательно включает пальпацию, перкуссию, аускультацию, уточнение болезненных точек, определение остроты зрения, слуха и др. Следует уделить внимание наружному осмотру лица (цвет кожи, страдальческое выражение, асимметрия лица, неравномерность овала, изменение конфигурации).
Ощупывание костей лицевого скелета производят (бимануально) сравнивая обе симметрично расположенные части. Отмечаются все выпуклости, утолщения, бугристости, очаги размягчения.
Если патологии в гайморовой полости нет, то при аускультации прослушивается амфорический шум, если слизистая утолщена – то шум приглушен, при наличии опухоли в гайморовой пазухе – шум не прослушивается.
При постукивании можно выявить болезненные точки, в некоторых случаях можно уточнить протяженность поражения.
В постановке диагноза могут помочь также передняя и задняя риноскопии, пальцевое исследование носоглотки, фарингоскопия. Большое значение имеет рентгенологическое, ультразвуковое, цитологическое, а также морфологическое исследование материала, полученного при пункции или биопсии пораженного участка.
В соответствии с Международной классификацией злокачественных новообразований по системе символов TNM по степени распространенности опухолевого процесса выделяют 4 стадии заболевания (таблица 3).

Таблица 3 – Группировка по стадиям (с учетом двух степеней морфологической дифференцировки опухоли.

Стадия IА
Т1
N0, Nх
М0
G1, G2

Стадия IВ
Т2
N0, Nх
М0
G1, G2

Стадия IIА
Т1
N0, Nх
М0
G3, G4

Стадия IIВ
Т2
N0, Nх
М0
G3, G4

Стадия III
Т3
N0, Nх
М0
Любая G

Стадия IVА
Любая Т
N0, Nх
М1а
Любая G

Стадия IVВ
Любая Т
Любая Т
N1
Любая N
М
М1b
Любая G
Любая G


Т - первичная опухоль
Tx- недостаточно данных для оценки первичной опухоли
То -первичная опухоль не определяется
T1- опухоль до 8 см в наибольшем измерении
T2- опухоль более 8 см в наибольшем измерении
T3- опухоль выходящая за пределы основного костного очага
N- регионарные лимфоузлы
Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатические узлов
N1– регионарные лимфатические узлы поражены метастазами M- отдаленные метастазы
Mx- недостаточно данных для определения отдаленных метастазов M0- нет признаков отдаленных метастазов
M1- имеются отдаленные метастазы
М1а- метастазы в легких
М1b –метастазы в другие области
G – гистопатологическая дифференцировка
Gх – степень дифференцировки не может быть установлена
G1 – высокая степень дифференцировки
G2 – средняя степень дифференцировки
G3 – низкая степень дифференцировки
G4 – недифференцированные опухоли
Рак наиболее часто локализуется в верхней челюсти. Существенные различия в клинических проявлениях и характере роста опухоли верхней челюсти в зависимости от исходной локализации послужили основанием для клинической классификации, предложенной Онгреном. Верхняя челюсть условной линией, идущей от нижнеорбитального края к углу нижней челюсти, делится на задневерхний и передненижний отделы, в каждом из которых выделяются медиальный и латеральный. Более точное определение опухоли верхней челюсти (например, рак задневерхнемедиального отдела верхней челюсти) имеет не только теоретическое значение, но и в значительной степени определяет характер лечения и прогноз. Опухоли задневерхних отделов в большинстве случаев отличаются неблагоприятным прогнозом (прорастание в крыловидно-небную ямку, глазницу, решетчатую кость и полость черепа), поэтому линия Онгрена получила название линии злокачественности.
Злокачественные опухоли верхней челюсти, развиваясь в замкнутой костной полости, отличаются длительным бессимптомным течением. При опухолях передненижнего отдела сравнительно рано появляются одон-талгии. По мере роста опухоли альвеолярный отросток увеличивается в объеме, появляются инфильтрация в верхнем своде преддверия рта, пато-логическая подвижность и выпадение зубов. В лунке удаленных или вы-павших зубов прорастают опухолевидные массы с сосочковой или бугри-стой поверхностью, иногда с изъязвлением и некротическим налетом.
Опухоли задневерхней локализации сопровождаются болью в области верхней челюсти, иррадиирующей в лоб и висок. Опухоль растет в направлении глазницы и решетчатой кости. При этом появляются инфильтрация мягких тканей лица, смещение глазного яблока, ограничение его движений. Прорастание опухоли в скуловую область сопровождается сведением челюстей.
Злокачественные новообразования, исходящие из медиальных отделов верхнечелюстной пазухи, при передненижней и задневерхней локализации решетчатого лабиринта сравнительно рано прорастают в полость носа. При этом носовое дыхание затруднено. Полость носа суживается массой опухоли, а также за счет сопутствующего воспаления слизистой оболочки, роста носовых полипов. Заложенность носа сопровождается гнойными выделениями с резким гнилостным запахом. Нередко одним из первых проявлений опухоли служат носовые кровотечения. В далеко зашедших случаях опухоли верхней челюсти прорастают мягкие ткани и кожу лица, распространяются в носоглотку, полость черепа.
Метастазирование рака верхней челюсти происходит преимущественно   лимфогенным   путем   в   поднижнечелюстные   лимфатические узлы из нижних отделов, заглоточные и глубокие шейные из верхних. Чаще метастазируют опухоли передненижней локализации.
Обследование больного при подозрении на злокачественную опухоль верхней челюсти включает наружный осмотр, пальпацию, исследование области регионарных лимфатических узлов, осмотр полости рта. Одним из самых ранних симптомов может быть нарушение электровозбудимости зубов в зоне роста опухоли. При осмотре полости носа можно обнаружить опухолевидные разрастания, имеющие серовато-розовую окраску, бугристую поверхность. Они покрыты гнойно-некротическим налетом, плотны, легко кровоточат от прикосновения. Задняя риноскопия и пальцевое исследование носоглотки позволяют определить прорастание опухоли через хоаны и инфильтрацию стенок носоглотки. При рентгенологическом исследовании придаточных пазух носа в начальных стадиях опухоли обнаруживают негомогенное затемнение верхнечелюстной пазухи. Симптомом распространенной опухоли является интенсивное затемнение с деструкцией костных стенок. Биопсия и цитологическое исследование мазков-отпечатков могут быть выполнены при опухолевидных разрастаниях в полости рта или в полости носа. Если прорастание опухоли не определяется визуально, нужно прибегнуть к пункции с цитологическим исследованием. Место пункции (через нижний носовой ход, преддверие полости рта, кожные покровы) избирается в зависимости от клинических проявлений опухоли.
Лечение больных со злокачественными опухолями верхней челюсти должно быть комбинированным. На первом этапе проводят дистанционную гамма-терапию или применяют тормозное излучение высоких энергии с двух полей: носощечного (переднего) и скулового (бокового). Размеры и расположение полей могут варьировать в зависимости от распространения опухоли. Общая доза облучения 55-60 Гр. Учитывая частоту общих и местных реакций, лучевое лечение может проводиться в два этапа с перерывом в 7-10 дней. Если лучевая терапия проводится в плане предоперационного лечения суммарная доза не должна  превышать  40-45 Гр.
Злокачественные опухоли нижней челюсти встречаются гораздо реже, чем верхней. В большинстве случаев рак нижней челюсти является вторичным, распространяясь на челюсть со стороны мягких тканей и органов полости рта. Первичный рак развивается в толще нижней челюсти из эмбриональных остатков, поэтому его называют центральным. При «центральном» раке околочелюстные ткани вовлекаются в бластоматозный процесс лишь после разрушения опухолью нижней челюсти. Развитию рака нижней челюсти могут предшествовать или сопутствовать воспалительные явления. Поэтому нередко жалобы больных и объективное состояние челюстно-лицевой области в начальной фазе заболевания не дают оснований заподозрить злокачественную опухоль.
Одним из признаков роста опухоли в связи с этим является неэффективность противовоспалительного лечения, поэтому необходимо провести более углубленное обследование больного с использованием морфологических методов. В сомнительных случаях противопоказаны физиотерапевтические процедуры и применение прижигающих средств. При прорастании опухоли в толщу челюсти, а также при «центральном» раке появляется ряд характерных симптомов. Сдавливание чувствительных нервов приводит вначале к появлению парестезии, а затем к понижению или исчезновению поверхностной чувствительности мягких тканей лица и зубов. В ряде случаев возникают резкие боли в интактных зубах, напоминающие симптомокомплекс при пульпите или невралгии тройничного нерва. Некоторым больным со злокачественными новообразованиями нижней челюсти удаляют интактные зубы по поводу одонталгий. Опухоль, расположенная в глубоких отделах тела челюсти и альвеолярного отростка, вызывает резорбцию костной ткани и расшатывание зубов. Прорастая кортикальную пластинку, опухоль подбородочного отдела нижней челюсти вызывает выраженную деформацию лица. При локализации в заднем отделе челюсти опухоль разрушает значительные массы губчатого вещества тела и даже ветви челюсти.   В  таких  случаях  значительной  деформации  не  наступает.
В более поздних стадиях заболевания опухоль растет вниз и внутрь. В бластоматозный процесс вовлекаются медиальная крыловидная мышца, поднижнечелюстная и околоушная железы. Образуется массивный инфильтрат в позадичелюстной области. В результате присоединения воспалительного процесса развивается стойкое сведение челюстей. Прогрессирует также изъязвление опухоли со стороны полости рта.
Метастазирование при раке нижней челюсти происходит гораздо быстрее, чем при раке верхней челюсти. Метастазы чаще обнаруживаются в поднижне-челюстных лимфатических узлах. В запущенных случаях могут возникнуть отдаленные метастазы.
Саркомы нижней челюсти (остеогенные, хондросаркомы, хондромик-сосаркомы) развиваются из производных мезенхимы. Различают саркомы центральные и периостальные. Особенно быстро растут центральные саркомы. При этом сравнительно рано обнаруживаются вздутие и деформация нижней челюсти, которые сочетаются с деструкцией костной ткани, расшатыванием и смещением зубов. Периостальные саркомы развиваются медленнее, они растут кнаружи, отодвигая мягкие ткани.
Диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти основывается на тщательном изучении анамнестических данных и жалоб больного, результатах объективного обследования, включая рентгенографию. Большое значение в установлении диагноза имеет цитологическое исследование пунктата. В ряде случаев прибегают к диагностическим операциям с морфологическим исследованием удаленных тканей. Злокачественные опухоли нижней челюсти следует дифференцировать от хронического остеомиелита, нагноившейся одонтогенной кисты, доброкачественных опухолей.
Лечение саркомы. Терапию злокачественных опухолей нижней челюсти осуществляют комбинированным методом. Вначале проводят предоперационную гамматерапию, направленную на первичную опухоль и область регионарных лимфатических узлов (суммарная доза 35-40 Гр), а затем через 3 недели – резекцию нижней челюсти с окружающими мягкими тканями, включая регионарные лимфатические узлы. и поднижнечелюстную слюнную железу. При саркоме регионарные лимфатические узлы не иссекают.
Перед операцией для фиксации фрагментов нижней челюсти изготовляют необходимые ортопедические аппараты. Резекция нижней челюсти по поводу злокачественной опухоли отличается от подобной операции при доброкачественных  новообразованиях большей  радикальностью.   Вместе  с  челюстью удаляют окружающие ее мягкие ткани, поднижнечелюстную слюнную железу и лимфатические узлы верхнего отдела шеи. Даже при самом поверхностном поражении раковой опухолью нижней челюсти так называемые щадящие операции без нарушения непрерывности челюсти недопустимы. Во всех случаях следует производить сквозную резекцию нижней челюсти, отступив не менее чем на 2-3 см от патологического очага. Если опухоль локализуется в средней трети бокового отдела челюсти, то резекцию необходимо осуществлять от подбородка до нижнечелюстного отверстия. При вовлечении в опухолевый процесс угла челюсти производят половинное ее вычленение. Одномоментную костную пластику после резекции нижней челюсти по поводу злокачественной опухоли, как правило, не производят.
Лечение злокачественных опухолей челюстей представляют значительные трудности, отдаленные результаты до сих пор остаются неудовлетворительными. После хирургического и комбинированного лечения 5 – летняя выживаемость редко превышает 20 – 30 % случаев, в большинстве случаев в течение первых 2 лет возникают рецидивы и метастазы.

Литература
1. Абисатов Х. Клиническая онкология. – Алматы: «Арыс», 2007. – Том II. – 640 с.
2. Ганцев Ш. Х. Деонтология в онкологии // Онкология. – М., 2004. – С. 109 – 152.
3. Трапезников Н. Н., Шайн А. А. Онкология. – М.: «Медицина», 1992. –
400 с.
4. Энциклопедия клинической онкологии /под ред. М. И. Давыдова // Москва: ООО «РЛС». – 2004. – 1456 с.
5. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи – М.: Медицина, 2000. – 480 с.

ГЛАВА 5. РАК КОЖИ, НИЖНЕЙ ГУБЫ, МЕЛАНОМА КОЖИ

Рак кожи
Опухоли кожи являются одной из распространенных форм новообразований, часто бывают множественными и отличаются сложностью гистогенетических классификаций. Наблюдаются преимущественно опухоли эпидермального происхождения.
В группу эпителиальных злокачественных опухолей входят опухоли с местнодеструирующим ростом (базалиомы) и рак кожи. Они отличаются относительной длительностью и доброкачественностью течения.
Чаще рак кожи встречается у людей белой расы. Так, в Австралии, где рак кожи занимает первое место среди всех злокачественных опухолей, подавляющее большинство заболевших являются эмигрантами или их прямыми потомками. Коренное население Австралии болеет раком кожи относительно редко.
По данным некоторых исследователей рак кожи у жителей Центральной Африки составляет около 90% заболеваний раком другой локализации. Так, например, у большинства белого населения рак кожи возникал на участках кожи, незащищенных от солнца. В то же время у негров рак кожи появлялся на фоне рубцовых хронических воспалительных очагов. Болгария также относится к странам с высоким уровнем заболеваемости раком кожи и составляет 36,6 на 100 тыс. населения, в то время как в Англии – стране с минимальной инсоляцией, рак кожи равен 1,9 на 100 тыс. населения.
На протяжении последних 35 лет (1970-2005) в Республике Казахстан в структуре онкологической заболеваемости рак кожи почти постоянно занимает 2-3-е место, (при доле 10,5%), уступая 1-ое и 2-е место раку легкого и желудка, и имеет тенденцию к увеличению. Если заболеваемость в 1970 году равнялась 15,3°/0000, то в 2005 году составила 18,4°/0000.
Заболеваемость несколько выше у мужчин, чем у женщин. Наиболее чаще встречается рак кожи у людей старше 70 лет.
При сравнительно большой частоте злокачественных опухолей кожи смертность от этих заболеваний невелика и составляет 0,8-0,9 на 100000 населения, что свидетельствует о значительных успехах, достигнутых при лечении этих форм опухолей.
К факторам, определяющим различную частоту злокачественных опухолей кожи в разных географических зонах, могут быть отнесены интенсивность пигментации кожи, степень напряжения солнечной радиации, длительность пребывания определенных групп населения на открытом воздухе и др. Базалиома и рак кожи значительно чаще наблюдаются у сельских жителей. Это связано с большей подверженностью открытых частей тела солнечной радиации.
На коже головы, лица и шеи новообразования наблюдаются часто и имеют различный генез.
У большинства больных злокачественные опухоли кожи возникают в области лица, волосистой части головы и шеи. Среди всех больных со злокачественными опухолями кожи, локализация их на голове и шее встречается в 89%. На лице чаще всего злокачественные опухоли возникают на коже носа (почти 30%), век (20%), щек (15%). Почти в 10% случаев наблюдается первичная множественность опухолей.
В области головы и шеи опухоли кожи чаще бывают доброкачественными, значительно реже наблюдаются злокачественные новообразования. Базалиомы занимают промежуточное положение – они обладают преимущественно местнодеструирующим ростом.
Могут встречаться опухоли наружного слухового прохода, исходящие из клеток, продуцирующих серу, цилиндромы, опухоль Шпиглера или тюрбанная опухоль и т. д. Кстати, указанная цилиндрома, развивающаяся исключительно в коже волосистой части головы и имеющая всегда доброкачественное течение, отличается от цилиндром больших и малых слюнных желез, где они характеризуются злокачественным течением. Согласно морфологическим исследованиям, опухоль Шпиглера является дисэмбриогенетической и генетически связана с потовыми железами и волосяными фолликулами.
Злокачественные опухоли кожи возникают из различных тканевых зачатков, однако чаще бывают эпителиальные. Опухоли из нервных, мышечных и других тканей встречаются редко. Эпителиальные злокачественные опухоли кожи составляют 97,7% и локализуются преимущественно в области лица.
Предопухолевые процессы
Нередко возникновению злокачественных опухолей кожи предшествуют различные предопухолевые и некоторые другие патологические состояния. Это положение касается преимущественно развития плоскоклеточного рака и почти не относится к базалиомам, происхождение которых многими связывается с дисэмбриогенетическими процессами.
А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные):
1. Пигментная ксеродерма.
2. Болезнь Боуэна.
3. Болезнь Педжета
4. Эритроплазия Кейра.
Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные):
1. Кератопреканцерозы (старческая атрофия кожи, старческий кератоз, кожный рог, кератоакантома).
2. Все приобретенные патологические состояния кожи.
Пигментная ксеродерма. Хроническая врожденная дистрофия кожи, описанная в 1870г. Kaposi и связанная с конституционной сверхчувствительностью кожи к солнечной радиации. В раннем детском возрасте (2-3 года) в весенний или летний период на открытых частях тела появляются красные пятна, шелушение, сухость. В дальнейшем возникают атрофические пятна, телеангиоэктазы, различная степень пигментации в виде лентиго и веснушек. На отдельных участках появляются трещины, гиперкератоз, бородавчатые разрастания. Заключительной фазой этих изменений является развитие плоскоклеточного рака кожи (с изъязвлением, метастазами). Лечение пигментной ксеродермы симптоматическое. Открытие участки кожи необходимо защищать от солнечных лучей, применять фотозащитные мази, а при сухости кожи – индифферентные жирные кремы. Участки, в которых возникает рак, следует подвергать электрокоагуляции, в отдельных случаях допустимо лучевое лечение (близкодистанционная рентгенотерапия).
Болезнь Боуэна. Описана Bowen в 1912 г. В настоящее время большинство исследователей считают заболевание внутриэпидермальной формой рака. Характеризуется появлением одного, а иногда множественных очагов пятнистоузелковых высыпаний, покрытых чешуйками и пороками. При слиянии их образуются бляшки неправильной формы желто-красного цвета. По снятии корок, покрывающих бляшки, видна сосочкового вида, а иногда и гладкая влажная поверхность – экзематозный тип. В других случаях бляшки покрыты сухими корками (гиперкератоз) – бородавчатый тип. Чаще поражается кожа туловища. Течение медленное, годами, однако с постоянным развитием рака, характерной особенностью которого является быстрое метастазирование в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы.
Морфологическая болезнь Боуэна характеризуется гиперкератозом, акантозом. Встречается гигантские эпителиальные клетки с большими ядрами в виде комков. В роговом слое обнаруживаются «круглые тельца» и зерна. Базальный слой сохранен.
Лечение хирургическое (электрохирургическое иссечение, криодеструкция). Возможна близкодистанционная рентгенотерапия.
Болезнь Педжета. Типичная локализация на коже околососкового поля в настоящее время большинством авторов рассматривается как своеобразная форма рака молочной железы, возникающая из выводных протоков. Поражение кожи вне ареолы и соска наблюдается крайне редко, обычно в области наружных половых органов, промежности. Заболевание проявляется экземоподобным поверхностным изъязвлением кожи с образованием темно-красной, местами влажной, местами покрытой корками поверхности. Рубцевания при этом не происходит, зона экзематозного поражения постепенно расширяется.
При гистологическом исследовании характерно наличие округлых или овальных клеток с пенистой цитоплазмой и слабоокрашенным округлым ядром (клетки Педжета). Большинство клеток Педжета располагается в базальном слое, где образуется ячейки различной величины.
Эритоплазия Кейра. Характеризуется образованием ограниченного узелка размером от чечевидного зерна до 1-2 см. Типичной локализацией является головка полового члена и препуциальный мешок. Может поражать и наружные половые органы женщин. Обычно наблюдается у лиц пожилого возраста.
Процесс протекает медленно, иногда годами. Появление изъязвления или ограниченного папилломатозного роста указывают на развитие плоскоклеточного рака. При этом рано возникают регионарные (паховые) метастазы. Морфологический процесс характеризуется утолщением эпидермиса, акантозом.
Эпителиальные клетки связаны между собой в виде сети. Часто встречаются клетки с крупными ядрами. Эритроплазию Кейра, как и болезнь Боуэна, многие авторы рассматривают как внутриэпидермальный рак, в связи с чем лечение должно проводиться, как при раке.
К группу кератопреканцероза могут быть отнесены старческая атрофия кожи, старческий кератоз, кожный рог, кератоакантома. Они наблюдаются у лиц пожилого возраста обычно на незащищенных участках тела и проявляются сухостью, морщинистостью кожи с отрубевидным шелушением и телеангиэктазами (при старческой атрофии) или образованием желтовато-бурых или бледно-розовых пятен с шероховатой, бородавчатой поверхностью (при старческом кератозе). При кератоакантоме возникают полусферические узелки диаметром не более 20 мм с кратерообразным углублением в центре, выполненным роговыми массами, а при кожном роге – возвышающийся над поверхностью кожи роговый конус. Развитие рака на фоне этих изменений наблюдается в 10-15-25 %.
Факультативными предраками также являются длительно не заживающие язвы и рубцы (трофические язвы при варикозном расширении вен, язвы на рубцах после ранений, в окружности остеомиелитических свищей, рубцы после химических, термических ожогов и воспалительных заболеваний).
Фоном для развития рака кожи могут служить хронические дерматиты, связанные с действием рентгеновских лучей, радия, радиоактивных изотопов, а также определенных химических веществ (мышьяк и его соединения, продукты переработки каменного угля, нефти, горючих сланцев и др.). Эти изменения наблюдаются обычно у лиц, в силу своих профессий подвергающихся воздействию указанных факторов.
Хронический рентгеновский (радиевый) дерматит проявляется атрофией кожи и образованием телеангиэктазией и участков гиперкератоза, пигментации и депигментации кожи. Волосы на этих участках выпадают. Иногда возникают трещины и язвы с острыми краями без воспалительных явлений. Для развития рака характерно образование папиллярных разрастаний. Обычно развивается плоскоклеточный рак.
Среди эпителиальных опухолей кожи области головы и шеи базалиомы встречаются наиболее часто (60-80%). Плоскоклеточный рак наблюдается реже (18-25%), и еще реже встречаются переходные и прочие формы. Следует выделять рак из придатков кожи, возникающий из эпителия эндокринных или апокринных (потовых желез) и сальных желез. В большинстве случаев он имеет строение аденокарциномы, однако часто, особенно в области головы и шеи, отличается низкой степенью дифференцировки и протекает крайне злокачественно.
Плоскоклеточный рак и базалиома кожи обычно распространяются неравномерно во всех направлениях как поверхностно, так и в глубину. И так как параллельно с ростом опухоли происходят некротические процессы, то образуются дефекты кожи – язвы. Они постепенно увеличиваются в диаметре, достигая в запущенных случаях огромной величины.
Метастазирование рака кожи в области головы и шеи наблюдается в среднем в 1–2% при инфильтративной и глубоко проникающей форме и при раке из придатков кожи (чаще при распространенных процессах). Иногда наблюдаются метастазирование при запущенном раке кожи волосистой части головы, щеки и височной области. Метастазы локализуются чаще в околоушных и шейных лимфатических узлах (подчелюстной области). Метастазы в отдаленные органы наблюдались лишь при раке из придатков кожи (в легкие, кости, молочные железы).
Клиника злокачественных эпителиальных опухолей
Клиническое течение базалиомы в большинстве случаев разнообразное и зависит от локализации и клинической формы опухоли. Обычно вначале на коже появляется безболезненное уплотнение, затем кожа над ним изъязвляется и покрывается корочкой. Гноя обычно не бывает. Если корочку удалить, то вскоре она образуется вновь. Язва и уплотнение вокруг нее постепенно увеличиваются. Процесс длится месяцами, и часто больные обращаются к врачу спустя год и более после появления уплотнения. Базалиома чаще всего локализуется на лице и именно в области эмбриональных линий соединения лицевых складок: на крыльях век, линии наружных углов глаз и виска. Базалиома чаще всего развивается в виде одиночного узла у людей старше 50 лет, однако нередко наблюдается и в других возрастных группах.
В начальном периоде развития базалиомы можно выделить опухолевую, язвенную и переходную формы роста, однако практически это имеет мало значения. Во всех случаях базалиома начинается с появления опухолевого узла, а изъязвление наступает позже и может занимать ограниченный участок кожи.
Клиническое течение рака кожи более быстрое по сравнению с базалиомой, несколько чаще рак кожи встречается у мужчин и наблюдается преимущественно в возрасте 40–70 лет. Чаще всего располагается на коже спинки и крыльев носа (28%), ушной раковины (14%), скуловой области и волосистой части головы. Начальная стадия рака кожи головы и шеи в отличие от базалиомы во многом зависит от тех патологических процессов, которые предшествовали его появлению. На их фоне появляется уплотнение, которое может располагаться поверхностно и изъязвляться, иногда опухоли принимают вид новообразования с глубокой инфильтрацией, и, наконец, некоторые имеют папиллярную форму роста.
Выделяет следующие клинические формы рака кожи: 1) поверхностную; 2) инфильтрирующую или глубокопроникающую; 3) папиллярную. Понятно, что это подразделение нужно понимать условно и что между основными формами роста рака кожи есть много переходных. Установление клинической формы рака кожи имеет большое практическое значение для суждения о биологической активности опухоли, методе лечения и прогнозе.
Поверхностная форма рака кожи встречается наиболее часто и вначале проявляется в виде уплотнения или пятна. Вскоре над ними появляются эрозия и мокнутие, затем корочка, которую больные обычно сдирают. Круглые язвы обычно встречаются на веках и крыльях носа. Процесс протекает незаметно и медленно, образуется язва с валикообразным уплотнением вокруг нее и под основанием.
Инфильтрирующий рак кожи протекает быстро, опухоль распространяется в подлежащие ткани. Вырастают плотные узлы, они вскоре изъязвляются и образуется кратерообразная язва. При таких формах рака наблюдаются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Неблагоприятной формой следует считать папиллярный рак кожи, встречающийся значительно реже.
Клиническое течение рака из придатков кожи в области головы и шеи всегда исключительно злокачественное. Обычно эти виды рака кожи имеют инфильтрирующую форму, дают метастазы и их необходимо выделять в самостоятельную группу.
Диагностика рака кожи
Диагностика злокачественных опухолей кожи в большинстве случаев несложная, однако нередко возникают трудности и некоторые сомнения. Они наблюдаются при доброкачественных опухолях, опухолеподобных поражениях и различных заболеваниях кожи (грибковые поражения, дерматиты, экзема и др.). Нередко затруднения в дифференциальной диагностике встречаются при меланоме, ангиоэндотелиоме. Во всех этих случаях нужно помнить о часто встречающемся признаке рака кожи несколько выступающем над кожей плотном валике или венчике вокруг эрозии или язвы кожи.
Цитологический метод исследования пунктата, отпечатков или соскобов является ценным и его следует применять шире. Цитологическое исследование при пигментных опухолях и раке кожи является важным методом диагностики, который обеспечивает в большинстве случаев правильный ответ (85-88%).
Из всех методов цитологического исследования лучшим является соскоб с поверхности опухоли с последующей окраской препаратов гематоксилин-эозином. Этому способу окраски уступают окраски по Паппенгейму и Гимзе – Романовскому, которые не выявляют четко структуры ядра и цитоплазмы, требуют много времени и специально оборудованной лаборатории.
В каждом случае подозрения на рак кожи необходимо сделать биопсию, тогда и диагностических ошибок будет меньше: будет установлено микроскопическое строение опухоли, уточнена методика лечения. При подозрении на меланому биопсию делать не следует и лучше произвести широкое иссечение с подлежащей подкожной клетчаткой и фасцией.
Лечение рака кожи
Лечение больных базалиомой и раком кожи в области головы, лица и шеи осуществляется с учетом многих обстоятельств, но главными из них являются распространенность и локализация опухолевого процесса. Используются лучевой, хирургический, комбинированный, лекарственный методы. Однако в последнее десятилетие появились новые возможности в лечении злокачественных опухолей кожи с помощью лазерной техники и аппаратов для криогенного воздействия.
Следует особенно подчеркнуть, что при лечении базалиом и рака кожи недопустим шаблонный подход к выбору того или другого метода. Именно этим часто объясняются неудачи лечения. Даже при самых ограниченных поражениях перед началом лечения необходимо разработать детальный индивидуальный план. При этом следует учесть локализацию опухоли, форму ее роста, стадию, гистологическую структуру, сопутствующие воспалительные и рубцовые изменения, а также общее состояние больного. Необходимо учитывать и возможность наилучшего косметического и функционального результата, но без ущерба радикальности лечения.
Лучевое лечение в настоящее время наиболее распространено. Оно применяется самостоятельно или как компонент комбинированного метода. Используют радиевую терапию, воздействие рентгеновскими лучами и их сочетание. Наибольшее практическое применение получила короткодистанционная рентгенотерапия, хотя некоторые авторы отдают предпочтение гамма-терапии. Преимущество короткодистанционной рентгенотерапии заключается в возможности получения оптимальной очаговой дозы в опухоли при условии щажения окружающих тканей. Недостаток ее – резкое снижение дозы уже на глубине первых миллиметров толщи кожи.
В зависимости от локализации, формы и размера опухоли для облучения подбирают тубус с круглым или овальным сечением. В поле облучения следует включать не только опухоль, По и прилежащие к ней зоны внешне неизмененных тканей на ширину 0,5 см от края опухоли.
Короткодистанционную рентгенотерапию как самостоятельный метод целесообразно применять при небольших опухолях (I-II стадии) кожи лица (носа, носощечной складки, щек, внутреннего угла глаза), туловища, особенно при первично-множественных очагах. При больших опухолях или проникающих в глубину более чем на 2см (III стадия) короткодистанционная рентгенотерапия может быть использована как компонент сочетанной лучевой терапии (например, в сочетании с дистанционным гамма-облучением).
При обширных поражениях (III стадия) обычно применяется сочетанное лучевое или комбинированное лечение. В этих случаях предпочтительна дистанционная гамма-терапия. Количество полей определяется размером и локализацией опухоли. У ряда больных целесообразно сочетать дистанционную гамма-терапию с короткодистанционной рентгенотерапией, особенно при экзофитных опухолях. Это позволяет подвести большую дозу к опухоли с меньшим повреждением окружающих тканей.
Хирургический метод лечения базалиом и рака кожи ряд авторов считают методом выбора. Оно может быть представлено в следующих вариантах.
1. Хирургическое (ножевое) иссечение опухоли как самостоятельный метод лечения. Этот вариант может быть использован при ограниченных поражениях (I стадия) и при локализации опухоли в местах, где достаточно широкое иссечение не приведет к обезображивающим рубцам.
2. Электрокоагуляция и электроэксцизия опухоли. Электрокоагуляция как самостоятельный метод в настоящее время применяется мало и лишь при очень небольших опухолях. Более широко используется электроэксцизия. Электроэксцизия как самостоятельный метод лечения весьма целесообразна при раке ушной раковины и околоушной области, особенно при инфильтративном росте опухоли, при рецидивах рака кожи, возникших после лучевого лечения, а также при особых формах рака, когда невозможна лучевая терапия (рак на фоне рубцов после ожогов, трофических язв, волчанки и др.).
3. Хирургическое и электрохирургическое иссечение как компонент комбинированного метода. Этот вариант применяется для лечения обширных, особенно глубоко проникающих форм (III стадия), при опухолях, резистентных к лучевому воздействию, и при рецидивах, когда еще возможен лучевой компонент. Так, при раке кожи век или углов глаз с распространением на глазное яблоко после предоперационной дистанционной гамма-терапии целесообразна электрохирургическая экзентерация орбиты.
4. Методика криогенной деструкции использует жидкий азот. С помощью специальной аппаратуры (криозонды) производится замораживание опухоли. Этот метод можно использовать амбулаторно, он не требует анестезии и дает весьма благоприятные косметические результаты.
Основным теоретическим фундаментом для применения этого метода в онкологии явились криобиологические исследования. Было показано, что практически любую опухоль можно разрушить с помощью глубокого охлаждения, что степень и объем деструкции ткани зависят от температурновременных параметров (уровня исходной температуры криовоздействия, скорости и времени охлаждения ткани, скорости отогрева). Изменяя параметры криовоздействия, можно регулировать получение зон замораживания, а соответственно и некроза. Управляемость процессом криовоздействия – одно из наиболее существенных достоинств метода.
Критической температурой для гибели опухоли является уровень температур, соответствующих приблизительно – 20°С. Клетки, оставшиеся за пределом этой температуры, т. е. в интервале более высоких температур, имеют возможность выжить. Отсюда следуют два важных вывода: 1) зона замораживания всегда больше зоны некроза (исключение составляет лишь ткань мозга, где имеется равенство этих значений); 2) необходим четкий контроль за процессом криовоздействия в ткани, поскольку в онкологии требуется гарантированное разрушение заданного объема ткани.
Криогенный метод создал новые возможности лечения опухолей век, ушной раковины, кожи носа. При опухолях, распространяющихся на конъюнктиву глазного яблока, представляется возможным сохранить целость органа зрения. Криогенный метод оказался эффективным при радиорезистентных опухолях кожи; лучевые реакции и поражения кожи после лучевой терапии рака не являются противопоказанием к криовоздействию. Практически метод не имеет противопоказаний при доброкачественных и злокачественных опухолях кожи, если не считать распространенные новообразования с прорастанием в кости лицевого скелета и черепа. Он с успехом применялся у пожилых и престарелых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем. Проведение криовоздействия в большинстве случаев не требует анестезии и может выполняться амбулаторно. После криодеструкции новообразований регенерация тканей и эпителизация происходит без образования грубых рубцов и трофических нарушений кожи.
Разрабатывается методика лечения опухолей кожи с помощью лазерной аппаратуры. Лазерным облучением можно добиться излечения базалиомы и рака кожи. Однако успеха можно добиться только при раке I – II стадии и небольших рецидивах, т. е. таких новообразованиях, лечение которых не представляет затруднений другими современными методами и более дешевыми аппаратами, чем лазерные установки. Исследования, несомненно, должны быть продолжены и тогда можно будет ответить на главный вопрос – показания к применению лазерных лучей.
Хирургическое удаление опухоли с первичной кожной пластикой следует считать показанным даже при обширных опухолях, но не распространяющихся на подлежащие хрящ или кости.
Большое внимание следует уделять пластическому закрытию дефектов после иссечения первичных и рецидивных злокачественных опухолей кожи.
Лечение метастазов. Обязательным условием при лечении метастазов рака кожи является излеченность первичной опухоли.
Хирургическое удаление метастазов – ведущий метод. Относительно редкое метастазирование при раке кожи позволяет предпринимать оперативное вмешательство лишь при клинически определяемых метастазах или при выявлении увеличенных лимфатических узлов, подозрительных на метастатические.
Характер операции зависит от локализации первичной опухоли. При раке кожи лица и головы поражаются лимфатические узлы шеи. Их удаляют путем фасциальнофутлярного иссечения шейной клетчатки или операции Крайля. При опухоли в области век, угла рта, носа, щеки возможны метастазы в лимфатические узлы околоушной области. В этих случаях целесообразно удаление их сочетать с паротидэктомией (с сохранением ветвей лицевого нерва), чем достигается больший радикализм.
При ограниченно подвижных метастазах следует проводить комбинированное лечение, предпосылая операции облучение (дистанционная гамма-терапия).
По сводным статистическим данным результаты лечения рака кожи I – II стадии вполне удовлетворительны и процент излеченности достигает до 95%, при III стадии этот показатель не превышает 42 – 57%.
Рак нижней губы, клиника, диагностика, лечение
В структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак губы занимает пятое – седьмое место (3–8%). В южных районах СНГ рак губы встречается чаще, чем в северных. У жителей сельской местности рак губы наблюдается в 2 раза чаще, чем у городских жителей. Чаще всего поражается раком нижняя губа. Paк верхней губы наблюдается редко и встречается не более чем в 3-5% всех злокачественных поражений губ. Объяснений этому факту дается много, однако достаточно удовлетворительного не имеется.
Подкожная клетчатка и потовые железы в красной кайме отсутствуют, а сальные железы в основном сосредоточены в углах рта и на верхней губе, а на нижней их очень мало. Поэтому естественная смазка слизистой потом и жиром, играющие большую защитную роль, в истонченном эпителиальном покрове красной каймы недостаточна. Это в большей степени выражено на нижней губе, чем в области верхней. В то же время нижняя губа в функциональном отношении более активна и подвижна.
Именно этими анатомо-физиологическими особенностями можно объяснить значительно большую частоту поражения воспалительными, предраковыми заболеваниями и раком нижней губы по сравнению с верхней.
Раком губы страдают преимущественно мужчины; на долю женщин приходится 3-8,5%. Столь большая разница в заболеваемости между женщинами и мужчинами пока необъяснима. У женщин по сравнению мужчинами несколько чаще наблюдается рак верхней губы. Рак губы чаще встречается в возрасте 40-60 лет.
На протяжении последних 35 лет в Республике Казахстан ежегодно число больных впервые в жизни установленным диагнозом рак губы на 100000 населения непрерывно снижается. Так с 5,10/0000 в 1970 году снизилось до 1,50/0000 в 2005 году.
Высокий уровень заболеваемости отмечается в Восточно-Казахстанской (2,80/0000), Акмолинской (2,70/0000), Павлодарской (2,60/0000), Карагандинкой (2,30/0000), а низкий – в Кызылординской (0,30/0000), Мангистауской (0,50/0000), Атырауской (0,60/0000) областях.
Благодаря своему расположению и доступности для осмотра, рак губы распознается в ранних стадиях. По статистическим данным 2005 года в РК, среди первично выявленных 232 больных раком губы, удельный вес в I – II стадиях составил 88,6%, в IV стадии – 1,3%.
У людей моложе 40-летнего возраста рак губы встречается крайне редко (0,20/0000). Заболеваемость повышается пропорционально возрасту. Так, у людей в возрасте 50-60 лет она равняется 22,40/0000, а старше 70 лет – 48,80/0000.
Факторы внешней среды, к которым относятся механические, химические, термические и актинитического (солнечной инсоляции) характера, длительное время воздействующие на покровные ткани губ.
Говоря о роли механического фактора, необходимо отметить, что в анамнезе больных раком губы довольно часто фигурирует указание на наличие многократной механической травмы губы кариозными или острыми краями корней зубов, зубными камнями, неправильно сделанными протезами или коронками, а также вредных привычек "прикусывание" губы.
В этиологии патологических изменений красной каймы губ важную роль играют неблагоприятные метеорологические условия, так как среди больных раком губы чаще всего лица, подвергавшиеся в течение длительного периода своей жизни резким атмосферным влияниям внешней среды – воздействию солнечного света, резких колебаний температуры воздуха, холодных и горячих знойных ветров. Это в основном земледельцы, пастухи, рыбаки, лесники, дорожные строители и т.д. у которых чаще возникают метериологический хейлит, трещины губ.
Важнейшую роль в возникновении рака губы играет курение табака, которое совмещает в себе влияние трех факторов: механического – давление трубкой или трение мундштука, химического – воздействие канцерогенных продуктов сгорания табака (3-4 бенз(а)пирен, фенол, антрацен, креозот, трехвалентный мышьяк, ртуть, висмут, радиоактивный полоний-210, жидкие смолы и т.д.), термического – микроожоги догорающей самокрутки, сигарет и при этом обжигают губы, если их докуривают полностью. Известно, что температура в зоне сгорания табака достигает 650-8500.
Раздражают слизистую оболочку губ постоянный прием острой, горячей, пряной пищи, алкоголь, закладывание между губой и слизистой десны "наса". Определенная роль придается алиментарным факторам в виде нарушения ритма и полноценности питания, особенно недостаток витамина А, вызывающего нарушение процессов кератинизации.
В большинстве случаев раку нижней губы предшествуют различные патологические состояния – предопухолевые заболевания, лечение которых является реальной профилактикой рака губы.
К предопухолевым заболеваниям нижней губы с низкой частотой озлокачествления (факультативным) следует относить развивающийся медленно диффузный дискератоз, при котором вся красная кaймa теряет свой обычный блеск, становится тусклой, cyxoй, эпителиальный покров шелушится трескается, грубеет. К предопухолевым процессам с высокой частотой озлокачествления (облигатный) относятся очаговые дискератозы и папилломы.
При дискератозе происходит нарушение физиологического процесса ороговения, развивается дегенеративно-пролиферативный процесс. Мальпигиев слой при этом своеобразно изменяется, происходит частичная дискомплексация клеток, увеличивается объем клеток, учащаются митозы.
0чаговый дискератоз проявляется в виде продуктивной и деструктивной форм. Первая форма характеризуется избыточным ороговением, когда в одних случаях формируются участки лейкоплакии с плоскими выступами на красной кайме, в других – участки гиперкератоза с шиповидными, роговыми выступами, из которых иногда развивается шероховатый выступ, напоминающий кожный рог. Деструктивные формы очагового дискератоза характеризуются появлением на красной кайме ограниченных эрозий, трещин и язв. Эпителиальный покров в таких случаях резко истончается, буквально до 2-4 слоев клеток. Параллельно с деструктивными происходят и пролиферативные процессы: по краям дефекта погружаются в подлежащие ткани вновь образованные эпителиальные выросты.
Папилломы обычно четко отграничены и вдаются в толщу губы. Поверхность их ворсинчатая или шероховатая, иногда покрыта роговыми массами и тогда следует говорить о папилломе с ороговением. При папилломе особенно выражен пролиферативный процесс. Папиллому губы следует рассматривать как необратимое прогрессирующее предопухолевое заболевание с тенденцией к озлокачествлению. Лечение папилломы состоит в хирургическом удалении очага или криогенном воздействии.
При диффузном дискератозе следует прежде всего отказаться от курения, провести санацию полости рта, а для лиц, работающих на открытом воздухе, систематически смазывать красную кайму губ сливочным несоленым маслом. Если, несмотря на упорное лечение, процесс рецидивирует, следует перевести больного на работу в закрытое помещение. При прогрессировании процесса может быть показано иссечение красной каймы с последующей пластикой слизистой оболочкой нижней губы. Очаговый дискератоз в зависимости от размеров, локализации и распространенности может быть подвергнут электрокоагуляции, кpиoгeннoмy воздействию или иссечению с подлежащим слоем в поперечном направлении к красной кайме. При подозрении на злокачественное превращение следует производить биопсию.
Абразивный хейлит Манганотти поражает преимущественно красную кайму нижней губы. Течение заболевания медленное, годами. Отмечается периодически спонтанное заживление и рецидивы заболевания. В половине случаев перерождается в рак.
Клиническая картина довольно характерна: на красной кайме губы появляются одиночные или множественные очаги – некровоточащие эрозии неправильной формы с гладкой поверхностью красного цвета. Со временем на поверхности эрозии появляются корки, снятие которых приводит к кровотечению.
Эрозии могут самопроизвольно эпителизироваться и тогда поверхность приобретает серовато-розовый цвет. Через 1-3 недели вновь образуется эрозия иногда на другом участке красной каймы. Она обычно безболезненна, основание ее не уплотнено. Постепенно увеличиваясь в размере, эрозия может распространиться на большую часть красной каймы.
Кератоакантома – опухоль округлой формы, плотноэластической консистенции, выступающая над поверхностью губы в виде полушара с кратерообразным западением в центре, которое заполнено роговыми массами. При снятии роговых масс образуется язва с сухим ворсинчатым дном. Язва никогда не кровоточит и не имеет отделяемого, имеет блюдцеобразную форму, безболезненная. Однако, уплотнение, исчезновение ороговения, изъязвление поверхности, выворот валикообразного края язвы, инфильтрация подлежащих тканей являются признаками озлокачествления кератоакантом.
На нижней губе рак обычно локализуется несколько в стороне от средней линии. В углах рта опухоль возникает редко. Рак нижней губы может выглядеть в виде опухоли, имеющей сходство с бородавкой, или в виде трещины. Иногда злокачественная опухоль очень медленно увеличивается и ее инфильтративные свойства не проявляются. В других случаях инфильтрация довольно быстро распространяется сначала на одну половину, затем на всю губу. Почти всегда росту раковой опухоли сопутствуют распад и вторичная инфекция.
Патологическая анатомия. Рак губы возникает из многослойного плоского эпителия красной каймы и поэтому имеет строение плоскоклеточного paкa. Кожа и слизистая оболочка поражаются обычно вторично. Плоскоклеточный рак бывает ороговевающим: в 80,5-95% случаев. Ороговевающий рак губы растет сравнительно медленно, распространяясь более в ширину, чем в глубину, и при этой форме метастазы развиваются, как, правило, поздно. Неороговевающий плоскоклеточный рак характеризуется быстрым изъязвлением, инфильтративным ростом и ранним развитием метастазов в регионарных лимфатических узлах. В 0,5-2% случаев встречается базальноклеточный рак.
Рак губы местно распространяется на окружающую кожу и слизистую оболочку полости рта, в далеко зашедших случаях переходит на слизистую щеки и челюсти, разрушая их и вызывая образования обширных язв.
Особенностью метастазирования рака губы является то, что отдаленные гематогенные метастазы развиваются исключительно редко. Метастазирует рак губы преимущественно по лимфатической системе. В первую очередь метастазами поражают лимфатические узлы подбородочный и подчелюстной областей, реже глубокие шейные, расположенные по ходу яремной вены. Примерно в 15-20% случаев метастазы в подчелюстные лимфатические узлы бывают двусторонними.
Клиника. Рак губы не имеет тенденции к генерализации и проявляется местными и регионарными изменениями, часто ему предшествуют предопухолевые заболевания, что в значительной мере определяет его течение. Лишь изредка рак развивается на здоровой губе. Обычно на измененной губе, в переднем ее крае появляется шероховатое уплотнение, по внешнему виду напоминающее струп. Уплотнение постепенно увеличивается. Если поверхностные роговые массы удалить, что часто делают сами больные, то обнажается розовая, кровоточащая поверхность новообразования. Вскоре этот дефект опять покрывается корочкой, края утолщаются и появляется небольшой валикообразный венчик по краям. Эти изменения можно определить ощупыванием сначала здоровой части губы, а затем измененной. Если же прощупывать губу, захватывая ее двумя пальцами, то начальные признаки рака ускользнут.
В клиническом течении рака губы можно различить несколькo форм. Папиллярная форма развивается чаще всего из папилломы: последняя округляется, на ее поверхности появляется изъязвление, основание становится инфильтрированным, плотным и безболезненным. Постепенно папиллома размягчается и отпадает, инфильтрация губы увеличивается и образуется язвенная поверхность.
Бородавчатая (фунгозная) форма развивается на фоне диффузного продуктивного дискератоза, когда возникают множественные мeлкие выросты на губе. В дальнейшем эти выросты сливаются между собой и охватывают всю губу, напоминая цветную капусту. Пpoцecc длится долго, постепенно увеличиваются инфильтрация подлежащих ткaнeй, распад опухоли.
Две описанные формы рака губы по типу роста относятся к экзофитным опухолям.
На фоне эритроплакии и других видов деструктивного дискератоза часто развивается язвенная форма рака губы. Язва углубляется, принимает неправильную форму с неровным дном; края ее приподняты над уровнем губы, вывернуты и инфильтрированы. При ощупывании язва безболезненна, края и основание ее плотные и границы инфильтрации теряются в окружающих тканях. При присоединении воспалительных явлений появляется болезненность. В тех случаях, когда инфильтративные процессы мягких тканей протекают очень быстро сравнительно с процессами деструкции, следует выделять язвенно-инфильтративную форму рака губы. При ней область опухолевой инфильтрации значительно больше язвы, имеющей неправильную форму и подрытые края. Зона инфильтрации имеет деревянистую консистенцию. Две последние клинические формы относятся к эндофитному paку губы, oн протекает более злокачественно.
Meждy экзофитными и эндофитными формами рака наблюдаются многие переходные формы, имеющие общие черты, которые особенно выявляются в поздних стадиях развития процесса. Язва при раке губы, оставленном без лечения, своим дном достигает мышечного слоя, распространяется на кожу и слизистую оболочку, разрушая иx. 3атем процесс распространяется на нижнюю челюсть и щеки. Появляющиеся метастазы в подбородочной или подчелюстных областях спаиваются с нижней челюстью, прорастают кожу, образуются распадающиеся и кровоточащие узлы.
I стадия – ограниченная опухоль или язва диаметром до 1 см в наибольшем измерении в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя красной каймы губы. Метастазов нет (T1N0M0).
IIа стадия – опухоль или язва, также отграниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем размером до 2 см в наибольшем измерении, инфильтрирующая подлежащие ткани на глубину до 1 см. Метастазов нет (T2N0M0).
IIб стадия – опухоль или язва той же величины или меньших размеров, но при наличии 1-2 подвижных метастазов в регионарных лимфатических узлах (T1N1M0, T2N1M0).
IIIа стадия – опухоль или язва до 3 см в наибольшем измерении, занимающая большую часть губы с прорастанием ее толщи или с распространением на угол рта, щеку или мягкие ткани подбородка, метастазов нет (T3N0M0).
IIIб стадия – опухоль или язва той же величины или меньше, но с наличием в подбородочной или подчелюстной областях ограниченно подвижных метастазов (T2-3N2M0).
IVа стадия – распадающаяся опухоль, занимающая большую часть губы с прорастанием всей толщи ее, с распространением не только на угол рта и подбородок, но и на костный скелет челюсти, язык, кожу шеи. Метастазов нет (T4N0M0).
IVб стадия – опухоль той же величины и местной распространенности, имеющие неподвижные метастазы в лимфоузлах или меньшей степени распространенности с наличием метастазов как в регионарных лимфоузлах, так и в отдаленных органах (T4N3M0 или T2-4N1-3M1).
Диагностика. Описанные основные признаки рака губы позволяют в большинстве случаев правильно поставить диагноз. При этом следует учесть существовавшие ранее предопухолевые изменения слизистой оболочки губы. Учитывают такие моменты, как периодическая смена роговых корочек, увеличение изъязвления, кровоточивость, безболезненность уплотнения краев и основания язвы.
Основанием для предположения о наличии рака служит указание на то, что плотное образование или изъязвленный участок, возникшие на здоровой или воспаленной губе, постепенно увеличиваются в размерах, основание уплотняется, используемые лекарственные средства мазевого характера не дают желаемого эффекта.
Следующим этапом является выяснение факторов, способствующих заболеванию. Необходимо выяснить, не связана ли работа больного с длительным пребыванием на солнце и обветриванием, имеется ли контакт с профессиональными вредностями, курит ли больной, способ курения.
Объективное обследование. При осмотре обращают внимание на конфигурацию губы, ее внешний вид, характер поверхности и краев пораженного участка. Пальпируя опухоль, оценивают консистенцию, размеры, протяженность язвы и инфильтрата, болезненность и связь с окружающими тканями. Если пораженный участок покрыт корками, их следует осторожно снять, обращая внимание на дно изъязвления, его глубину и характер краев.
Осматривают полость рта для выявления кариозных зубов с острыми краями, металлических коронок и протезов, воспалительных процессов десен. Пальпируют подчелюстные, подбородочные и шейные лимфоузлы, обращая внимание на их консистенцию, подвижность и размеры.
Клинические и биохимические лабораторные исследования крови для диагностики рака губы значения не имеют, тем не менее общий анализ крови входит в обязательный клинический минимум обследования. Рентгенологическое исследование проводится для выявления отдаленных метастазов в легком.
Весьма полезным методом исследования является стоматокейлоскопия с помощью приборов, дающих 10-15 кратное увеличение. Она позволяет обнаружить тонкие плохо различимые невооруженным глазом особенности строения опухоли, нарушения архитектоники сосудов.
При наличии изъязвления после снятия корочки и остановки кровотечения делают мазок-отпечаток на предметное стекло. При скудном отделяемом исследуют соскоб с поверхности язвы. При экзофитном росте иногда пунктируют новообразования. Забор материала для гистологического исследования производят при сомнительном или отрицательном цитологическом заключении. Техника забора материала зависит от размеров очага поражения. Биопсию производят под местной анестезией 0,5% раствором новокаина, который вводят под основанием и по краям опухоли или язвы. Новообразования небольших размеров иссекают полностью в пределах здоровой ткани, на края раны накладывают 1-2 шва, которые снимают через 5-6 дней. При значительных размерах опухоли производят биопсию из края опухоли. Из-за опасения диссеминации опухолевых клеток биопсию желательно производить после 2-3 сеансов близкофокусной рентгенотерапии разовой дозой 4-5 Грей.
В далеко зашедших случаях рака губы диагностических затруднений обычно не бывает. Иногда приходится дифференцировать с туберкулезной гранулемой и сифилитической язвой. Сифилитические поражения наблюдаются исключительно редко, при этом учитывают местный статус, данные реакции Вассермана и осадочных реакций, биопсии. При туберкулезе язва также неправильной формы, однако она мягкая, располагается поверхностно, окружена ярко-красным венчиком гиперемии, плотная инфильтрация отсутствует, при этом у многих больных выявляются туберкулезные поражения легких или других органов.
Лечение. Выбор метода лечения рака губы строится с учетом стадии распространения от опухолевого процесса и клинической формы. Наиболее эффективным при лечении рак губы является комбинированный метод, который слагается из двух этапов: первый этап направлен на ликвидацию первичного опухолевого очага, второй – на борьбу регионарными метастазами. Перед лечением больные должны бросить курить, пройти санацию полости рта.
Ликвидация первичного опухолевого очага может быть достигнута, притом нередко с одинаковым лечебным эффектом, тремя путями – хирургическим, криогенным методом и лучевой терапии. Наиболее старым и, пожалуй, единственным до 1950 года методом был хирургический, заключающийся в клиновидном иссечении пораженного участка губы. Однако при сколько-нибудь распространенном поражении губы клиновидное иссечение без пластики являлось и косметически, и функционально совершенно неудовлетворительным. При этом создавался уродливый «рыбий рот», не обеспечивая необходимого радикализма.
Принято считать, что при раке губы зона бесспорно здоровых тканей находится на расстоянии не менее 1,5-2,0см от ощутимого края опухоли, при инфильтративно-язвенных формах – еще дальше. При клиновидной же резекции разрезы, начатые у основания клина, даже на достаточном отдалении от опухоли, нередко проходят в пораженной опухолью зоне. Отсюда неизбежны ранние рецидивы, наблюдаемые у 30-40%. Таким образом, клиновидная резекция при раке губы оказалась принципиально несовершенной и применение ее не целесообразно.
В последующем широкое распространение получил более щадящий пластический метод – метод квадратного иссечения пораженного отдела губы.
Замещение большого дефекта нижней губы, иногда всей губы, проводится за счет тканей щек. Однако после операции на лице остаются обширные уродующие рубцы, поэтому в настоящее время хирургическое лечение первичного очага рака как самостоятельный метод редко применяется. Кроме того, изучение исходов хирургического метода лечения рака губы на большом сводном статистическом материале показало, что он является достаточно эффективным лишь в относительно ранних стадиях рака (I-стадии), а в косметическом же отношении он уступает современным методам криодеструкции и лучевой терапии.
В систему лечебных мероприятий первого этапа лечения рака нижней губы I–II стадии (Т1 и Т2) в СНГ со второй половины 70 годов применяется криогенный метод, который имеет многие существенные преимущества в сравнении с традиционными – хирургическим и лучевым, а именно:
- Метод обеспечивает сохранность органа (губы).
- Вызывает минимальную общую реакцию организма.
- Осложнений после него значительно меньше, чем после радикального хирургического и лучевого лечения.
- Криогенному воздействию могут быть подвергнуты наряду с первичной опухолью и рецидивные или не излеченные опухоли после использования лучевого метода.
- При оценке косметических и функциональных результатов хирургического и криогенного лечения, преимущество также за криогенным методом.
- Криолечение в основном проводится за одно или 2-3 посещения и его можно осуществить в амбулаторных условиях.
- Безусловное преимущество криодеструкции у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
- Метод технически прост, лечение проводится без анестезии, но только с обычной премедикацией.
Следовательно, лечебное и социально-экономическое преимущество криогенного лечения не вызывает сомнения.
При применении криогенного лечения с помощью низкой температуры удается селективно разрушать опухолевую ткань при минимальных повреждениях окружающих здоровых тканей. Гибель опухолевых клеток зависит от температурно-временных режимов. Для разрушения опухоли глубоким охлаждением применяется контактный способ с помощью наконечника криоинструмента, который прикладывается к опухоли с охватом всей ее окружности.
Процедура производится без анестезии. Время замораживания в одной процедуре обычно составляет 2-8 мин. В зависимости от объема замораживаемой ткани для усиления криоповреждения часто применяют не менее 2-3 процедур.
В зоне криовоздействия возникает коллатеральный отек спустя 2-3 часа после замораживания, который нарастает на протяжении 2-3 суток, ткань опухоли глубоко некротизируется, на ней появляются грануляции, частично покрытые струпом. Отек исчезает к 6-8 дню, а через 3-5 недель наступает эпителизация и красная кайма приобретает бледно-розовый цвет, становится гладкой и эластичной.
Метод криодеструкции является методом выбора при I-II «а» стадиях и при небольших размерах рецидива рака нижней губы. При местно-распространенных формах рака губы криодеструкция чаще осуществляется в комбинации с лучевым и химиолучевым лечением. Обычно она выполняется через 3-4 недели после завершения лучевой и химиолучевой терапии. Кроме того, криодеструкцию первичной опухоли можно осуществить с одномоментным иссечением шейной клетчатки при II-III «б» стадиях рака губы.
Больным с IV стадией рака нижней губы, когда другие методы лечения не могут быть использованы, показано криолечение с паллиативной целью. При этом уменьшаются или исчезают гнойно-некротические явления в опухоли и окружающих тканях, интоксикация, улучшается общее состояние.
В настоящее время основным методом лечения рака губы является лучевая терапия. Выбор вида лучевой терапии зависит от размеров опухоли. При опухолях небольших размеров применяют близкофокусную рентгенотерапию или введение радиоактивных игл. По утверждению большинства радиологов, при лучевой терапии губы I стадии можно добиться 100% излечения. Учитывая простоту, хорошие отдаленные результаты и благоприятный косметический эффект, методом выбора лечения рака губы является близкофокусная рентгенотерапия.
Облучение проводится 5 раз в неделю, разовая доза 2 Гр. до суммарной очаговой дозы 60 Гр. Под воздействием такой суммарной дозы облучения удается полностью разрушить опухоль, но на губе развивается лучевой эпителиит. Ткани становятся отечными, опухоль рассасывается. На красной кайме появляется эрозированная поверхность, покрытая корками, из-под которых выделяется гной.
Картина выраженного рентгеноэпителиита развивается к концу курса лучевой терапии и сохраняется на протяжении 2-4 недель, после чего корки отпадают и губа постепенно приобретает обычный вид. Рентгеноэпителиит исчезает самостоятельно, в специальном лечении больные не нуждаются, больным следует избегать длительного пребывания на ветру, ограничить употребление горячей и раздражающей пищи, постоянно смазывая раневую поверхность «Кзыл-Май».
Внутритканевое облучение проводят путем введения радиоактивных игл в толщу опухоли. Необходимое количество радиоактивных игл подбирают в зависимости от размера опухоли.
При раке значительных размеров (III стадия) проводят лучевую терапию сочетанным методом. При этом обычно используют облучение на аппарате «Бетатрон – 15 МЭВ» или на гамма-терапевтических установках, заряженное радионуклидом кобальта (60 Со) в разовой дозе 2-3 Гр. до суммарной очаговой дозы 40 Гр. В результате подведения такой дозы облучения основная масса опухоли распадается, а остатки ее ликвидируют либо с помощью близкофокусной рентгенотерапии, либо внедрением в ложе опухоли радиоактивных игл.
Если после проведенной сочетанной лучевой терапии полностью не удается ликвидировать опухоль, то остатки не излеченной опухоли обычно удаляют путем квадратной резекции губы через 3-6 недель после окончания облучения. Вопрос о сроках операции должен решаться в процессе динамического наблюдения, когда полностью реализован лучевой эффект в тканях: стихли реактивные явления и закончилась регрессия опухоли.
Второй этап лечения – удаление шейной клетчатки осуществляется оперативным путем после полной регрессии первичной опухоли. В прежние годы удаление подчелюстных и подбородочных лимфоузлов входило в обязательный комплекс лечения рака нижней губы. В настоящее время онкологи при 1 стадии рака губы лимфоузлы не удаляют, а прибегают к хирургическому вмешательству на лимфатических путях только при наличии цитологически доказанных метастазов. Хирургическое вмешательство npu II стадии осуществляется через 2-3 недели после окончания лучевого лечения первичного очага, осуществляя фасциально-футлярное иссечение клетчатки подчелюстных и подбородочных областей вместе с поверхностной фасцией (операция Ванаха), а при раке II «б» стадии – наряду с иссечением клетчаток подбородочных и подчелюстных областей и одновременно удаляют глубокие шейные узлы в области развилки общей сонной артерии и лимфоузлов нижнего полюса околоушной слюнной желез. Если до лучевого лечения имелся рак III стадии, то следует произвести фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон. При наличии в регионарных лимфоузлах ограниченно смещаемых метастазов, операции предшествует дистанционная гамма-терапия, которая должна осуществляться параллельно с лучевой терапией первичной опухоли. Подведение на область метастазов 30-40 Гр. способствует уменьшению метастатических узлов, что позволяет осуществить фасциально-футлярное иссечение шейных лимфатических узлов одномоментно с обеих сторон. При множественном метастатическом поражении или спаянии метастазов с внутренней яремной веной выполняют операцию Крайля (удаление всей шейной клетчатки вместе с внутренней яремной веной и грудинно ключично-сосцевидной мышцей).
При раке губы IV стадии проводится паллиативная химиолучевая терапия, с помощью которой либо удается уменьшить объем опухоли, либо приостановить дальнейшее прогрессирование опухоли. При этом следует проводить близкофокусную рентгенотерапию в сочетании с противоопухолевыми химиопрепаратами цисплатином, метотрексатом, блеомицином. По данным литературы, сочетание лучевой терапии с вышеуказанными препаратами позволяет добиться значительной регрессии первичной опухоли в 60% случаев и продлить жизнь больных.
Прогноз. Прогноз зависит от стадии распространенности рака губы и своевременности и адекватности применяемых методов лечения. В общем прогноз можно считать более благоприятным, чем при злокачественных опухолях органов полости рта.
При I и II «а» стадиях рака губы с помощью лучевого лечения или криогенного воздействия удается излечить практически всех больных, а при II «б» стадии стойкое излечение достигается в 60-70% случаев. При III «а» стадии 5-летняя выживаемость 45-50%, а при III «б» стадии она составляет 30-40%, однако при множественных и двусторонних метастазах стойкое излечение наблюдается редко.
В заключение следует отметить, что особенности развития рака губы, сравнительно длительное течение опухолевого процесса без резко выраженного регионарного и незначительного выраженного отдаленного метастазирования, возможность ранней диагностики и профилактики опухолевого перерождения предраковых заболеваний, наличие эффективных методов лечения позволяют надеяться на излечение большинства больных раком губы.

Меланома кожи, клиника, диагностика и лечение
Меланома является одной из самых злокачественных опухолей человеческого организма, частота которой в различных странах мира существенно отличается.
На протяжении многих лет представители многих медицинских специальностей занимаются изучением различных аспектов проблемы пигментных злокачественных опухолей. В силу ряда биологических особенностей, свойственных меланомам, многие вопросы и в настоящее время далеки еще от окончательного решения. Между тем высокая степень злокачественности пигментных новообразований исключительная, не отмеченная ни при одной из солидных опухолей, способность к метастазированию, сложность клинической диагностики и, наконец, отсутствие общепринятых взглядов на методы лечения делают исследования этих опухолей весьма необходимыми.
Меланома кожи – редкая форма опухоли. Общий показатель заболеваемости составляет 2 на 100 000 населения. При анализе литературы можно убедиться, что частота меланом по отношению к различным формам рака варьирует в пределах 1–1,5%, а по отношению к раку кожи – от 3 до 5%. Меланомы наблюдаются преимущественно в возрасте 30-50 лет, но встречаются также среди детей и лиц старческого возраста.
В Республике Казахстан за период 1990-2005 гг. заболеваемость населения меланомой имела тенденцию к росту, как у мужчин, так и у женщин. Если в 1990 году стандартизованные (мировой стандарт) показатели заболеваемости составили 1,6°/0000, в 2005 году – 1,7°/0000, причем в структуре онкологической заболеваемости республики меланома по темпу прироста у мужчин занимает 4-ое место, у женщин – 6-ое место.
Меланомы в области кожного покрова головы и шеи составляют, по данным различных авторов, от 22 до 46% всех меланом (второе место после меланом конечностей). Известно, что, несмотря на единый гистогенез, опухоли различной органной принадлежности имеют ряд особенностей, связанных с частотой тех или иных «канцерогенных» влияний, архитектоникой лимфатических и гематогенных путей и, наконец, различных (в силу топографо-анатомических особенностей) возможностей для проведения отдельных методов лечения.
Среди общего числа меланом, локализующихся на коже головы и шеи, по данным большинства исследователей, наиболее часто встречается меланома кожи лица, затем следуют меланомы кожи волосистой части головы и шеи. Если учесть, что помимо кожи, меланомы нередко поражают орган зрения, слизистые оболочки полости рта, а иногда и верхних дыхательных путей, то пигментные злокачественные опухоли в области головы и шеи приобретают еще больший удельный вес среди общего числа пигментных новообразований других локализаций.
На голове и шее пигментные опухоли кожи наблюдаются часто, преимущественно в виде невусов.
Диагностика их нередко представляется трудной и лишь морфологическая верификация позволяет судить об истинном характере поражения.
Доброкачественные опухоли – невусы. Из пигментообразующих клеток – меланоцитов, располагающихся в различных тканях организма, возникают меланомы. Кроме того, существует ряд предшествующих состояний кожи, которые рассматриваются как возможный источник малигнизации с исходом в злокачественную меланому. В этом плане, прежде всего, необходимо остановиться на роли пигментных доброкачественных невусов и ограниченном предраковом меланозе Дюбрея.
Патогенетическое значение невусов в возникновении меланом изучается всесторонне, однако исследователи расходятся в оценке этого явления. Причиной этого является статистическое несоответствие распространенности последних и частоты пигментных злокачественных новообразований. Пигментные невусы (родимые пятна) встречаются у людей в 20–50%. Они могут локализоваться в различных областях тела, но на коже головы, лица и шеи наблюдаются наиболее часто. По данным, частота пигментных невусов составляет на лице 54,1%, на голове – 7,5%, на шее – 6,6%, т. е. почти 70%. На нижние конечности приходится 14,1%, на туловище – 13%, на верхние конечности – 5%. В среднем каждый человек имеет 14,6 невуса того или иного типа, в то время как меланома встречается крайне редко. Различные авторы приводят весьма вариабельные цифры о частоте меланом, возникших на почве невуса (10–80%). Тем не менее, клинический опыт учит, что меланомы наиболее часто возникают на почве малигнизации невусов.
Отсюда понятно, как важна правильная тактика в отношении невусов, которые имеют различные клинические, морфологические и биологические особенности.
В вопросах патогенеза пигментных невусов многое остается неясным и спорным. Ряд исследователей рассматривают их как пороки развития преимущественно чувствительных нервов; другие полагают, что они развиваются из оболочек нервов (шванновских клеток) и являются доброкачественными новообразованиями. Согласно другим представлениям, пигментные невусы образуются из пигментобразующих клеток, расположенных в базальном слое эпидермиса по линии дермоэпидермальной границы.
Пигментные невусы кожи области головы и шеи наиболее целесообразно подразделять в зависимости от внешнего вида, по наличию волосяного покрова и по клиническому течению. Перечисленные признаки достаточно полно характеризуют клинико-анатомические формы пигментных доброкачественных новообразований. Размеры и окраска невусов крайне разнообразны и они, не являются факторами, определяющими характер процесса, в силу чего вряд ли могут служить признаками, лежащими в основе классификации.
В практической работе можно выделять следующие клинико-анатомические формы невуса.
Плоский невус немного выступает над уровнем кожи, поверхность гладкая, цвет черный или коричневый, иногда имеет волосяной покров.
Бугорчатый невус также с четкими границами, но имеется бугристость; окраска чаще бурая и нередко имеется волосяной покров.
Папилломатозный невус форма различная, сосочковидные выступы множественные, окраска их различная, часто выступы не содержат пигмента, консистенция мягкая, волос обычно нет.
Узловатый невус узел гладкий, плотный, цвет бурый, коричневый или синий. Иногда узел имеет ножку и напоминает гриб, волос не имеет.
Бородавчатый невус новообразование с бороздами различной глубины, часто черного цвета, имеет волосы.
C точки зрения изменений, предшествующих меланомам, необходимо уделять внимание не столько различным клиническим, сколько гистологическим типам пигментных пятен. В Международной гистологической классификации опухолей кожи выделено десять видов невусов, однако четыре из них являются наиболее опасными: пограничный или дермоэпидермальный; сложный; гигантский пигментный и голубой невус. В патогенезе злокачественных меланом удельный вес каждого типа невуса различен. Интересно подчеркнуть, что на протяжении жизни человека происходит постоянная трансформация невусных образований с переходом их из одной формы в другую. При этом обычно отмечается постепенный переход наиболее тревожного пограничного невуса в спокойный интрадермальный, практически никогда не дающий озлокачествления. Согласно существующим данным, наиболее часто озлокачествляется пограничный невус, реже сложный и еще реже голубой невус.
Однако анализ литературных данных показывает, что для развития меланомы совершенно недостаточно процесса формирования пигментного невуса – видимо, существуют другие обстоятельства и механизмы, остающиеся малоизученными. Примером в этом отношении могут служить нижние конечности, особенно стопы, где невусы встречаются в единичных случаях, а злокачественная меланома наблюдается нередко,
Наиболее частой причиной обращения больных с пигментным невусом к врачу являются различные изменения обычного течения родимого пятна. К этим изменениям относятся изъязвления поверхности невуса, его увеличение, изменение цвета, кровотечение. Нередко отмечают воспаление, сопровождающееся болями, уплотнением, гиперемией кожи, зудом, чувством жжения и т. д. При обращении больных с одним или несколькими перечисленными признаками очень часто трудно отдифференцировать пигментный невус от злокачественной меланомы. Не случайно, поэтому процент диагностических ошибок в таких наблюдениях велик - от 50 до 70%. В случае появления признаков активации должны быть использованы все существующие способы для уточнения истинного характера процесса.
Диагностика озлокачествления пигментных невусов даже для опытных специалистов остается трудной. Перед врачом всегда стоит вопрос, имеется ли пигментный невус, осложненный воспалением, или наступило его злокачественное превращение.
В настоящее время твердо установлены достоверные и значимые клинические симптомы активации пигментных невусов, значение которых является важным для практического врача.
Особое внимание следует уделить следующим ранним признакам возможной угрозы развития меланомы из невуса:
быстрый рост невуса, ранее неизмененного или медленно увеличивающегося;
появление уплотнения или асимметрии любого участка невуса;
появление чувства ощущения невуса (покалывание, зуд, жжение);
любое изменение уровня пигментации (увеличение, уменьшение);
появление венчика гиперемии вокруг невуса;
выпадение волос с поверхности невуса;
появление трещин, папилломатозных выростов, кровоточивости невуса.
Выявление любого из этих признаков, а тем более их сочетаний, должно насторожить врача и направить больного в специализированное онкологическое учреждение для проведения адекватных профилактических и лечебных мероприятий.
К предмеланомным процессам кожи с высокой частотой озлокачествления относится ограниченный предраковый меланоз Дюбрея.
Это заболевание проявляется одиночным или множественными изменениями, возникающими у взрослых людей, главным образом у женщин. Поражение локализуется чаще на коже лица, реже на груди, слизистой оболочке полости рта. Клинически оно представляет собой пятна различной величины и окраски, неправильной формы. Они бывают коричневого, темно-коричневого, иногда синевато-коричневого цвета. На поверхности видны бородавчатые разрастания или кератотические напластования. Гистологически данное поражение кожи близко к пограничному невусу. По данным литературы последних десяти лет, предраковый меланоз примерно в 70-75% случаев малигнизируется с образованием злокачественной меланомы.
Нередко меланома возникает на здоровой на вид коже – меланома de novo. Такие меланомы составили 20% из общего числа пигментных злокачественных опухолей кожи.
Рассматривая предшествующие изменения кожи, потенциально опасные в смысле развития злокачественной меланомы, нельзя не коснуться ряда общих моментов, в значительной степени определяющих такую возможность. Среди них следует указать на роль травмы, климатических условий, а также влияния некоторых гормональных и генетических факторов.
Имеют значение и климатические условия. Так, число злокачественных меланом возрастает по мере приближения к экватору. На основании данных, полученных учеными, можно говорить о провоцирующем значении усиленной инсоляции. Из этого следует, что больных нужно предупреждать об опасности интенсивного воздействия солнечного света на доброкачественные пигментные новообразования (особенно головы и шеи) и запрещать пребывание на ярком солнце больным с уже существующей (в том числе и излеченной) меланомой.
Проблема значения различных гормональных влияний, несмотря на обширную литературу, требует дальнейшего изучения. Опыт говорит о возможности возникновения и тяжелом течении меланом во время полового созревания, беременности и климактерического периода, т. е. свидетельствует о наличии сложных гормональных влияний на пигментный обмен в норме и патологии.
К настоящему моменту установлено, что роль эндокринного фактора в этиологии меланом кожи бесспорна. Подтверждением этому могут служить следующие факторы:
1. Редкость возникновения меланомы кожи в препубертатном периоде жизни человека, т.е. до начала полового созревания.
2. Более частое заболевание меланомой кожи женщин, чем мужчин.
3. Наибольшая частота заболеваемости женщин в 3-й и 5-й десятках жизни, когда активность эстрогенов наивысшая.
4. Активная роль гормонов в процессе меланогенеза (эстрогены, андрогены и МСГ).
В экспериментах на животных установлено, что эстрогенные гормоны увеличивают как число меланоцитов, так и содержание внутриклеточного и внеклеточного меланина. В клетках человеческой меланомы были выявлены эстрогенорецепторы.
5. Уменьшение частоты заболеваемости меланомой кожи после 50 лет, что согласуется с гипотезой о наличии возрастного снижения секреции МСГ-(меланостимулирующий гормон) и эстрогенов.
6. Использование женщинами оральных контрацептивов повышает риск заболевания меланомой. Так, при использовании эстрогена с целью уменьшения менопаузальных симптомов или для контрацепции иногда возникает гиперпигментация кожи, степень выраженности которой и связана с длительностью применения гормона.
7. После двусторонней овариоэктомии риск развития меланомы снижается.
В последние годы все большее значение в возникновении меланомы кожи придается иммунным факторам организма. Как известно, что иммунные нарушения повышают риск злокачественных опухолей. Установлен факт более частого возникновения саркомы Капози и некоторых лимфопролиферативных заболеваний у больных ВИЧ-синдромом, а также у людей с трансплантированными органами, вынужденными жить в условиях лекарственной (искусственной) иммунодепрессии. Доказано, что иммунодепрессия и иммунодефицитные состояния организма повышают риск заболевания. Не исключено, что иммунодефицитные состояния генетически могут быть связаны с риском заболевания меланомой кожи.
По данным литературы, на частоту возникновения меланом кожи у женщин могут оказывать влияние репродуктивные факторы. К числу последних относятся беременность, возраст при рождении первого ребенка, число родов в анамнезе и вес рожденного плода. В настоящее время общепризнанным является мнение о том, что беременность оказывает стимулирующее действие на малигнизацию существующих пигментных невусов и генерализации меланомы.
Внешние проявления меланомы крайне разнообразны - она может выглядеть как темное пигментное пятно, образовывать легкое выпячивание, приобретать вид папилломатозных разрастаний, грибовидную форму, располагаться на ножке, на широком основании и т. д. Она может иметь круглую, овальную, полигональную и любую неправильную форму. Чаще бывает одиночная опухоль, иногда встречаются два (или несколько) слившихся узла. Поверхность меланомы может быть гладкой или шероховатой, покрытой неизмененным эпидермисом или изъязвленной. Консистенция ее в ряде случаев мягкая, в других – плотная. Окраска меланомы колеблется в широких пределах – от аспидно-черной через различные оттенки коричневого до так называемых беспигментных, амеланотичных новообразований, лишенных видимого пигмента. Пигментация может быть равномерной, более выраженной в центре, усиленной по периферии. Примеры первичной опухоли варьируют от точечных до довольно крупных узлов. Наиболее часто меланотический очаг имеет 1,5-2,5 см в диаметре.
Темп роста меланомы также разнообразен. Однако в большинстве случаев первичные меланомы не достигают особенно больших размеров, так как высокая степень злокачественности, свойственная данным новообразованиям, приводит к тому, что рано возникает и быстро прогрессирует процесс метастазирования и больные не доживают до очень большого увеличения первичного новообразования.
К более поздним, но абсолютно достоверным симптомам следует отнести появление «дочерних» пигментных включений (сателлитов) в окружности невуса или лучистых разрастаний (не наблюдаемых обычно при развитии опухоли на лице). Этот признак свидетельствует о распространении меланомы по лимфатическим сосудам.
При дальнейшем развитии меланомы образуется грибовидная или плоско-бугристая опухоль, легко кровоточащая, с неравномерным распределением и неоднократным распределением и неоднородным по интенсивности включением пигмента. Часто поверхность опухоли представляется зеркальной. Консистенция такой опухоли умеренно плотная. В этот период часто уже выявляются и регионарные метастазы в виде увеличенных одиночных плотных лимфатических узлов или пакета.
Своеобразные особенности течения злокачественной меланомы, бессимптомное развитие метастазирования, а также неадекватность размеров новообразования и истинной распространенности процесса делают необходимым относиться к вопросу определения стадии заболевания с большой осторожностью.
Метастазы меланомы обычно первоначально возникают лимфогенно, поражая регионарные лимфатические узлы и кожу, а также гематогенно, с преимущественной локализацией метастазов в легких, печени, мозге, сердце, скелете и других органах и тканях. Из регионарных лимфатических узлов наиболее часто метастазы - развиваются в околоушных лимфатических узлах и яремных узлах в области развилки общей сонной артерии. Наиболее частые пути метастазирования при меланоме лица и волосистой части головы.
1 - глубокие и поверхностные околоушные; 2 - подчелюстные;
3 - подбородочные; 4 - позадиушные и затылочные; 5 - лицевые;
6 - яремные; 7 - заднешейные.
Необходимо подчеркнуть, что метастазирование меланом лишено каких-либо черт закономерности. Оно может возникнуть в любые сроки после выявления первичной опухоли или проведенного по этому поводу лечения. Наиболее часто метастазы появляются в первые 2 года. Однако описаны случаи, когда они возникали через десятилетия после успешной терапии первичного очага.
Иногда при наличии гистологически доказанных метастазов меланомы первичный очаг остается нераспознанным.
При гистологическом исследовании прогностически важно выявить уровень инвазии по W.H.Clark и толщину опухоли A.Breslow. В соответствии с выявленными данными выставляется стадия опухолевого процесса.
Широкое распространение получил предложенный в 1969 году американским патоморфологом Кларком (W.H.Clark) способ подразделений меланом в зависимости от глубины инвазии:
I - уровень - меланома ограниченная эпидермисом без инвазии через базальную мембрану (меланома in situ);
П - уровень - опухоль проникает в сосочковый слой дермы, но не заполняет его;
Ш - уровень - опухолевые клетки полностью заполняют и растягивают сосочковый слой дермы, проходя до сетчатого слоя образуя опухолевый узел;
IV - уровень - опухолевые клетки обнаруживаются в сетчатом слое дермы, расположенные между коллагеновыми пучками;
V - уровень - опухолевые клетки проникают в подкожно-жировую клетчатку.
При IV и V уровнях инвазии прогноз плохой, так как происходит лимфогенное и гематогенное метастазирования.
Большое прогностическое значение имеет толщина новообразования. Для этого в 1970 году А. Бреслау (Breslow) предложил в качестве критерия микростадирования меланомы по толщине опухоли, измеряемую в гистологическом препарате с помощью окулярного микрометра от зернистого слоя эпидермиса до наиболее глубокой точки инвазии. Он определил, что меланомы тоньше 0,76 мм редко дают метастазы, с увеличением толщины новообразования прогноз ухудшается. Автор предложил следующие градации опухоли:
опухоли толщиной менее 0,75 мм;
опухоли толщиной от 1,6 мм до 2,25 мм;
опухоли толщиной от 2,26 мм до 3,0 мм;
опухоли толщиной более 3,0 мм.
А. Бреслау определил, что меланомы тоньше 0,76 мм редко дают метастазы и после хирургического удаления 5-летняя выживаемость составляет 98-100%, а с увеличением толщины опухоли прогноз ухудшается. Так, при толщине 0,76 до 1,5 мм – 5-летняя выживаемость – 85%, от 1,6 до 3,0 мм и более – 47%.
В настоящее время глубину инвазии по Кларку и толщину опухоли по Бреслау широко применяют в качестве основных прогностических критериев при меланоме кожи.
Диагностика. Исключительная вариабельность клинических проявлений меланом затрудняет своевременную диагностику этих опухолей. Положение усугубляется тем, что биопсию с последующей гистологической верификацией процесса большинство специалистов в силу опасности травматизации меланом не применяют.
Диагноз меланомы устанавливается на основании ряда комплексных методов исследования, среди которых одним из основных остается личный опыт врача и правильная оценка им клинических симптомов. Немаловажное значение имеют такие дополнительные исследования, как радиометрия с использованием индикации опухоли радиоактивным фосфором, термодифференциальный тест, определение меланурии (реакция Якша), цитологическое изучение мазка с поверхности новообразования.
Хотя меланома относится к злокачественным новообразованиям визуально доступных локализаций, в связи с разнообразием клинических проявлений и применением неадекватных методов исследования, более чем у 1/3 больных диагноз устанавливается в III – IV стадии опухолевого процесса, где эффективность применяемых методов лечения остается неудовлетворительной. Так, в Республике Казахстан в 2003 году среди 265 больных с впервые установленным диагнозом меланома удельный вес больных в I – II стадии составил 66%, III стадии – 24,8%, IV стадии – 9,2%. Эти данные свидетельствуют, что своевременность диагностики меланомы у многих больных представляет определенные трудности.
Анализ мочи на реакцию Якша. При меланомах повышается содержание бесцветных промежуточных продуктов синтеза меланина – меланогенов, которые выделяются с мочой (меланурия). Под влиянием кислорода они окисляются, превращаясь в меланин, и моча приобретает темную окраску.
Дерматоскопия или эпилюминесценция. Данный метод представляет собой поверхностную микроскопию и является вспомогательным для диагностики ранних форм первичных меланом кожи. Принцип метода состоит в просвечивании эпидермиса под 10 – 40-кратным увеличением. Дерматоскопия позволяет выявить в пигментных образованиях штрихи, точки, «молочную вуаль» и другие признаки, характерные для ранней меланомы кожи.
Термометрическая и термографическая диагностика. Известно, что первичная меланома кожи является гипертермической опухолью и достаточно хорошо визуализируется на термограммах. Средний температурный градиент у больных меланомой кожи составляет 2,5°С, а у пациентов с доброкачественными опухолями – 1,0°С.
Радиофосфорная диагностика. Интенсивное избирательное накопление радиоактивного фосфора в ткани растущей злокачественной опухоли связано с тем, что фосфор является составной частью нуклеиновых кислот, и обмен его в опухолевой ткани повышен. В силу этого этот тест применяется в клинической практике, причем использование его может иметь не только диагностическое значение – оно позволяет также оценивать результаты проведенного лечения и тем самым в какой-то степени предвидеть прогноз заболевания.
Совпадение радиоизотопного заключения и гистологического диагноза наблюдается у больных с меланомой кожи в 96%, а у пациентов с доброкачественными образованиями – только в 28,0% наблюдений.
Морфологическая диагностика. При подозрении на меланому биопсия противопоказана из-за опасности стимуляции роста опухоли и ее диссеминации. Ее выполняют тогда, когда другим способом невозможно установить диагноз. Биопсию производят только путем тотального удаления новообразования в пределах здоровой кожи и подлежащих тканей. Частичное иссечение подозрительной на меланому опухоли недопустимо.
Тотальную ножевую эксцизионную биопсию всегда производят под наркозом. Новообразование иссекают, отступив 1,0-1,5 см от видимых границ. Выполняют срочное гистологическое и цитологическое исследования. При обнаружении меланомы сразу же производят радикальную операцию, объем которой зависит от локализации, стадии и местной распространенности опухоли.
Одним из ведущих методов в адекватной диагностике первичной меланомы кожи является цитологическое исследование, позволяющее морфологически верифицировать диагноз.
Объектами цитологического исследования при меланоме служат мазки-отпечатки и соскобы с мокнущей, изъязвленной или мацерированной поверхности опухоли кожи, пунктаты опухоли и лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение.
Реже объектом цитологического исследования при меланоме могут стать пунктаты метастатических лимфатических узлов, когда первичный очаг меланомы не выявлен, и клинический диагноз не ясен или ошибочен.
Пункция первичной меланомы противопоказана при быстром росте новообразования и выраженной воспалительной инфильтрацией. Ее не делают при отсутствии экзотивного компонента и маленьких размерах опухоли. Техника пункции при подозрении на меланому имеет свои особенности. Тонкую иглу направляют параллельно поверхности так, чтобы конец ее вошел в эпидермальный слой, не повредив дерму. Никаких дополнительных движений иглой делать нельзя. При подтверждении диагноза радикальная операция должна быть выполнена как можно скорее, лучше через несколько часов, но не более 1 суток после пункции.
Лечение. При первичных меланомах кожи головы и шеи, так же как и при пигментных злокачественных опухолях других локализаций, лечение, главным образом выбор метода, продолжает оставаться дискуссионным. Представители различных дисциплин и школ придерживаются нередко противоположных взглядов. Если суммировать опубликованные материалы можно убедиться, что существует два основных направления, по которым разрабатываются различные аспекты лечения первичных меланом. Это хирургические и комбинированные методы, а также наметившиеся в последние годы химиотерапевтические и химиоиммунологические способы воздействия при распространенных фазах болезни. Необходимо подчеркнуть, что среди сторонников каждого из направлений нет полного единства в отношении отдельных деталей рекомендуемой методики. Различные варианты и модификации схемы лечения обусловлены как особенностями клинических проявлений пигментной злокачественной опухоли, так и разнообразным подходом к решению тех или иных задач со стороны отдельных специалистов.
Сторонники хирургического лечения, располагающие большим числом наблюдений, до сих пор подчеркивают нерешенность многих вопросов, определяющих тактику хирурга. К числу их в первую очередь можно отнести выбор объема операции и техники ее выполнения (электроэксцизия – удаление «холодным» ножом), решение вопроса о замещении дефекта тканей (пластика местными тканями, свободная кожная пластика), о тактике в отношении регионарных лимфатических узлов и т. д. Считается, что вопросы методов обезболивания и техники операций должны решаться индивидуально, с учетом клинико-анатомической формы меланомы, распространенности процесса, локализации и других особенностей. Меланомы небольших размеров при отсутствии регионарных метастазов удаляют электроножом, отступя от границ опухоли не менее чем на 3 см, иссекая подкожную клетчатку и подлежащую фасцию. Меланомы размером более 2 см следует иссекать как можно шире с учетом их локализации.
Образующиеся дефекты тканей требуют пластического закрытия. Исследования показали, что при электроиссечении злокачественных меланом кожи головы и шеи лучше всего использовать свободную кожную пластику с помощью дерматома. Реже приходится осуществлять кожную пластику местными тканями, преимущественно при локализациях меланомы вокруг глаза и носа.
Метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи необходимо широко удалять в едином блоке: первичный очаг с зоной тканей, в которых располагаются отводящие лимфатические сосуды и узлы. Если меланома располагается на шее и имеется регионарный метастаз, то обычно их удаление производится одномоментно с фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки. Однако чаще меланомы кожи, как это было показано выше, располагаются на коже щек и височной области. Обычно в таких случаях чаще встречаются метастазы в поверхностных и глубоких околоушных лимфатических узлах. Поэтому при хирургическом лечении меланом кожи и метастазов указанных локализаций встает вопрос о вмешательстве на околоушной слюнной железе и о возможности сохранения лицевого нерва. В подобных ситуациях также в едином блоке широко удаляют первичную опухоль, производят паротидэктомию или субтотальную резекцию околоушной слюнной железы с сохранением лицевого нерва и фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки.
Если метастазы в шейных лимфатических узлах множественные и крупные, то радикальная операция также начинается с иссечения шейной клетчатки, однако в таких случаях показана операция Крайля. При крупных метастазах в околоушных лимфатических узлах сохранить лицевой нерв невозможно и тогда следует производить паротидэктомию.
Криогенное лечение. При локализации меланомы в областях, где широкое иссечение опухоли ограничено, что имеет особое значение при меланомах в области головы и щей, а также в случае категорического отказа больного от обезображивающей операции на лице, применяют криовоздействие, либо лучевую терапию как самостоятельный паллиативный метод. Путем криовоздействия можно остановить кровотечение из распадающейся опухоли, разрушить и избавить больного от неболышой объему меланомы кожи лица, когда из-за тяжелых сопутствующих заболеваний или других причин использование общепринятых методов лечение бывает невозможно или затруднено.
Лучевая терапия как самостоятельный метод для лечения меланомы применялась до 70 годов прошлого столетия. Многие авторы отдавали предпочтение близкофокусной рентгенотерапии.
Комбинированное лечение. При наличии быстрого роста, выраженной экзофитной опухоли с изъязвлением (Т3, Т4) иногда сопровождающейся кровотечением, воспалительной инфильтрацией окружающих тканей, а также при наличии сателлитов и метастазов в регионарных лимфатических узлах применяют комбинированное лечение.
В качестве источника излучения при выполнении первого этапа комбинированного лечения чаще применяют короткофокусную рентгенотерапию с использованием мягкого излучения.
Вторым этапом проводят широкое иссечение первичного очага (при соответствующих показаниях) удаление регионарных лимфатических узлов в едином блоке.
Оперативное вмешательство целесообразно проводить без длительного перерыва в сроки до 7 дней, но лучше совсем без интервала, чтобы избежать развития лучевой реакции на коже в зоне облучения.
Комплексное лечение. Особенности биологии меланомы, склонность ее к быстрой диссеминации процесса вскоре после удаления первичной опухоли, вызывает необходимость в разработке эффективных способов общего воздействия. Для снижения риска рецидива и метастазов применяют профилактическую или адъювантную химио- или химиоиммунотерапию.
Так, с профилактической целью при меланоме кожи применяются такие противоопухолевые химиопрепараты, как дакарбазин, производные платины, ароноза, блеомицин, эффективность которых в монорежиме составляет более 20% при генерализованной форме меланомы, а также биологические активные вещества, обладающие иммуногенными свойствами (левамизол, вакцина БЦЖ, интерферон-б, интерлейкин-2).
В последние годы доказано, что меланома кожи является иммуногенной опухолью, т.е. способной при определенных условиях стимулировать противоопухолевый иммунный ответ. Этот факт подтвержден рядом лабораторных и клинических наблюдений – клетки меланомы продуцируют ассоциированные с опухолью антигены, а также при меланоме возможны спонтанные регрессии первичного образования, сопровождающиеся выраженной лимфоцитарной инфильтрацией опухоли и развитием витилиго. Поэтому попытки внедрения неспецифических иммунотерапевтических подходов при диссеминированной меланоме выглядят обоснованными.
В настоящее время в лечебной практике применяются два цитокина - интерферон-б, интерлейкин-2 и их рекомбинаты.
Прогноз. Прогноз ухудшается по мере увеличения диаметра, уровня инвазии в подлежащие ткани и толщины первичной опухоли, а также при переходе из горизонтальной на вертикальную форму роста, наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах и в отдаленных органах, локализации опухоли на коже туловища и брюшной стенки, стоп.
Так, при меланоме I стадии с размером опухоли в диаметре 0,1-05 см с I уровнем инвазии по Кларку и толщине до 0,75 мм 5-летняя выживаемость после хирургического лечения 95-100%, при диаметре 0,6-1,0 см со II вторым уровнем инвазии по Кларку и толщине опухоли от 0,76 до 1,5 мм - 82-85%, а при II «а» стадии - при диаметре 1,1-2,0 см с уровнем инвазии III степени и толщиной от 1,6 до 3 мм - 60-69%).
Основным мероприятием для предупреждения развития меланом следует считать лечение пигментных невусов. Практически невозможно и нет необходимости удалять все пигментные невусы. Однако выделение группы меланомоопасных невусов требует повышенного внимания к ним с определением в каждом случае целесообразности удаления.

Литература
1. Абисатов Х. Клиническая онкология. – Алматы, 2007. – Том II.
2. Арзыкулов Ж.А., Ермекбаева Б.Е.. Сейказина Г.Д., Махатаева Ж.А. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2005 г. (статистические материалы). Алматы, 2006. - 54 с.
3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. (статистические материалы). М., 2002. -237 с.
4. Энциклопедия клинической онкологии /под ред. М. И. Давыдова // Москва: ООО «РЛС». – 2004. – 1456 с.
5. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи – М.: Медицина, 2000. – 480 с.
6. Лемехов В. Г. Эпидемиология меланомы кожи // В кн.: Практическая онкология. Избранные лекции под ред. С. А. Тюляндина, В. М. Моисеенко.- Спб., 2004. - С. 513 - 527.
7. Трапезников Н. Н., Шайн А. А. Онкология. М.: «Медицина», 1992. - С. 100 -110.

Тесты по онкостоматологии:
1.
Ведущий метод верификации диагноза рака нижней губы в поликлинике
a. лимфография
b. УЗТ
c. биопсия
d. пальпация
e. фарингоскопия
2.
Рак нижней губы в основном метастазирует
a. гематогенным путем
b. путем имплантации
c. периневральным
d. смешанным
e. лимфогенным путем
3.
Ведущим фактором трансформации невуса в меланому является
a. ультрафиолетовое излучение
b. радиация
c. гормональная перестройка
d. канцерогены
e. травма
4.
Для меланомы кожи неблагоприятным в прогностическом отношении считается
a. изменение поверхности опухоли
b. небольшое количество сосудов в опухоли
c. локализация опухоли на лице
d. наличие пигмента
e. 3-4 степень инвазии в кожу
5.
Кровоточит невус кожи угла рта. В последнее время изменилась окраска. Наметьте план лечения
a. химиотерапия
b. иссечение опухоли
c. наблюдение
d. лучевая терапия
e. иссечение опухоли с лимфаденэктомией
6.
С рождения у ребенка на коже лица шеи, кисти появились красные пятна. Через 6 месяцев обнаружены пигментные и депигментированные пятна, телеангиоэктазии и кератозы. О каком заболевании идет речь?
a. пигментная ксеродерма
b. кератоакантома
c. хронические дерматиты
d. хронические дистрофические процессы
e. кератозы
7.
Рак кожи часто локализуется
a. лицо
b. туловище
c. верхняя конечность
d. межлопаточная область
e. нижняя конечность
8.
Неблагоприятной формой роста опухоли кожи в прогностическом отношении является
a. поверхностная
b. экзофитная
c. смешанная
d. инфильтративная
e. фунгозная

9.
Раком нижней губы часто заболевают.
a. работники физического труда
b. городские жители
c. сельские жители
d. дети
e. работники умственного труда
10.
Что относится к облигатному предраку нижней губы:
a. красный плоский лишай красной каймы
b. гемангиома
c. хроническая трещина красной каймы
d. острый хейлит
e. папиллома
11.
Барьером 1-го этапа метастазирования при раке нижней губы считаются какие группы лимфоузлов?
a. лимфоузлы небных миндалин
b. шейные
c. подбородочные
d. глубокие шейные
e. позадиушные
12.
У больного рак нижней губы 1 ст. укажите радикальный метод лечения.
a. апликации омаиновой мази
b. комбинированное лечение
c. лучевое лечение
d. хирургическое лечение
e. лазеротерапия
13.
Метастатическое поражение глубоких шейных лимфоузлов при раке нижней губы. Какая операция показана
a. операция Дюкена
b. операция Пейти
c. операция Ванаха
d. операция Крайля
e. перевязка наружной сонной артерии
14.
После иссечения рака кожи образовался большой дефект, что делать?
a. Лучевая терапия
b. Химиотерапия
c. Лазеротерапия
d. Пластика свободным кожным лоскутом
e. Оставить для вторичного заживления

15.
Врожденное пигментное пятно у больного 72 лет стало темнеть и слегка увеличилось в размерах. О чем следует думать?
a. Возрастные изменения
b. Пигментный невус
c. Гиперкератоз
d. Трансформация опухоли
e. Дерматит
16.
Почему не рекомендуют частичное иссечение пигментного образования для гистологического исследования?
a. Кровотечение
b. Повреждение нервов
c. Рост опухоли
d. Метастазирование
e. Трансформация в меланому
17.
При меланоме применяется с установки диагноза
a. смывы
b. соскоб
c. эксцизионная биопсия
d. пункционная биопсия
e. мазок-отпечаток
18.
Метод диагностики рака кожи
a. трансиллюминация опухоли
b. цитологический
c. рентгеноскопический
d. лимфография
e. изотопное исследование
19.
Форма рака кожи, обладающая местнодеструирующим ростом и не дающая метастазов
a. поверхностная
b. инфильтрирующая
c. папиллярная
d. плоскоклеточная
e. базальноклеточная
20.
У больного рак кожи лица III стадии. Состояние после комбинированного лечения. Через 6 лет появились метастазы-неподвижные лимфоузлы шеи слева. Лечение.
a. операция Дюкена
b. операция Шивасю
c. операция Ванаха
d. фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи
e. операция Крайля
21.
На коже левой щеки маленькая опухоль до 0,3 см в диаметре. Возраст 80 лет. Выберите рациональный метод лечения.
a. дистанционная гамма-терапия
b. химиотерапия
c. хирургический
d. лазерная терапия
e. электрокоагуляция
22.
Основными факторами, оказывающими влияние на здоровье населения, являются:
a. состояние окружающей среды (воздух, водоснабжение, озеленение и др.).
b. условия труда
c. питание
d. условия воспитания и обучения детей и подростков
e. все перечисленное
23.
Основным первичным учетным документом онкологического диспансера является:
a. извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака
b. протокол запущенности
c. выписка из медицинской карты
d. контрольная карта диспансерного наблюдения
e. история болезни
24.
Основным структурным звеном онкологической службы является:
a. НИИО и Радиологии РК
2. онкологический центр г. Астаны
3. онкологический диспансер
d. онкологическое отделение
e. онкологический кабинет
25.
К Iб клинической группе больных относятся:
a. больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественное bовообразование
b. больные с предопухолевыми заболеваниями
c. лица, излеченные от злокачественных новообразование
d. правильного ответа нет
e. правильно 3
26.
Основные пути лимфоотока в нормальных условиях:
a. ортоградный
b. ретроградный
c. коллатеральный
d. смешанный
e. все ответы правильные
27.
Лимфатический отток из подвижной части языка осуществляется:
a. в подбородочные лимфоузлы
b. в подчелюстные лимфоузлы
c. в глубокие яремные лимфоузлы
d. околоушные лимфоузлы
e. во все перечисленные
28.
Для характеристики первичных опухолей отечественной классификацией опухолей по стадиям учитываются:
a. размеры опухоли
b. глубина инвазии
c. наличие отдаленных метастазов
d. верно первый и второй ответы
e. все перечисленное
29.
Критерии IV б стадии является:
a. наличие метастазов в отдаленных органах
b. наличие одиночного метастаза в регионарном лимфатическом узле
c. наличие множественных смещаемых метастазов в регионарных лимфатических узлах
d. массивное врастание опухоли в прилежащие жизненно важные органы
e. правильные 3 и 4
30.
Основным свойством клеток злокачествленных новообразований является:
a. неконтролируемый рост
b. контролируемый рост
c. обязательное укорочение клеточного цикла
d. обязательное удлинение клеточного цикла
e. правильно 3 и 4
31.
Доброкачественным опухолям присущи:
a. инфильтративный рост
b. экспансивный рост
c. нарушение дифференцировки клеток
d. правильно 2 и 3
e. правильные все ответы
32.
Обязательным свойством только злокачественных опухолей является:
a. инфильтративный рост
b. метастазирование
c. экспансивный рост
d. все ответы правильные
e. правильные ответы 1 и 2
33.
Лучевая терапия в лечении злокачественных опухолей используется:
a. как самостоятельный метод
b. в комбинации с хирургическим методом
c. в комбинации с лекарственной терапией (химио- и иммунотерапией)
d. все ответы правильные
e. правильные первые два ответа
34.
Показания к химиотерапии у больных злокачественными опухолями головы и шеи являются:
a. местные неоперабельные опухоли
b. отдаленные метастазы
c. низкодифференциальные опухоли
d. все перечисленное
e. только 1 и 2
35.
При опухолях головы шеи в настоящее время считается наиболее эффективной:
a. системная химиотерапия
b. регионарная внутриартериальная инфузия
c. эндолимфатическое введение
d. все методы одинаково эффективны
e. правильно 1
36.
Химиотерапия при опухолях головы и шеи может применяться:
a. до лучевой терапии
b. одновременно с лучевой терапией
c. после лучевой терапии
d. верно 1 и 2
e. все ответы верные
37.
Заболеваемость раком слизистой полости рта в РК:
a. снижается
b. стабильная
c. повышается
d. правильно 1
e. правильные ответы 1 и 3
38.
Наиболее частой морфологической формой злокачественных опухолей слизистой полости рта является:
a. плоскоклеточный рак
b. саркома
c. мукоэпидермоидная опухоль
d. цилиндрома
e. недифференцированный рак
39.
Наиболее частой локализацией рака слизистой полости рта является:
a. язык
b. дно полости рта
c. слизистая щеки
d. слизистая мягкого неба
e. слизистая альвеолярного отростка челюсти
40.
Наиболее часто рак слизистой оболочки полости рта метастазирует в регионарные лимфатические узлы при локализации:
a. в подвижной части языка
b. в корне языка
c. в мягком небе
d. в твердом небе
e. все ответы правильные
41.
При наличии у больного меланомы слизистой мягкого неба предпочтительнее проводить:
a. хирургическое лечение
b. лучевое лечение
c. химиотерапию
d. химиолучевое лечение
e. комбинированное лечение (операция и лучевая терапия)
42.
Лучевая терапия в лечении рака слизистой полости рта может быть применена:
a. как самостоятельный радикальный метод
b. как паллиативный метод
c. как этап комбинированного лечения
d. правильные ответы 1 и 2
e. все ответы правильные
43.
К одонтогенным новообразованиям нижней челюсти относятся:
a. амелобластома
b. одонтома
c. адамантинома
d. хондрома
e. все ответы правильные
44.
Наиболее часто при злокачественных опухолей слюнных желез необходимо выполнить:
a. сиалографию
b. пункцию опухоли с последующим цитологическим исследованием
c. компьютерная томография
d. ангиографию
e. правильно 1 и 4
45.
Клинически заподозрить наличие меланомы кожи можно по следующим признакам:
a. гиперпигментации
b. асимметрии невоидного образования
c. бурному темпу роста опухоли
d. выпадение волос при волосатом невусе
e. всем перечисленным
46.
При наличии меланомы кожи лица размером до 0,5 см в области носогубной складки наиболее целесообразным является применение:
a. хирургического метода
b. лучевой терапии
c. криодеструкции
d. химиотерапии
e. правильно 3 и 4
47.
Гемангиомы полости рта могут быть:
a. капиллярные
b. кавернозные
c. смешанные
d. все ответы правильные
e. правильно 1 и 2
48.
Рак слизистой оболочки полости рта связан со всем перечисленным, кроме:
a. курения табака
b. жевания табака
c. алкоголизма
d. периодонтита
e. правильно 3 и 4
49.
В основе дифференциальной диагностики первичных опухолей костей лежит:
a. рентгенологическое исследование
b. морфологическое исследование
c. ультразвуковое исследование
d. ангиография
e. маммография
50.
К факторам, влияющим на развитие первичных опухолей костей, относятся:
a. нарушение внутриутробного развития
b. влияние физических факторов
c. влияние химических факторов
d. хронический остеомиелит
e. все ответы верные
51.
Лучевая терапия является ведущим методом лечения:
a. при хондросаркоме
b. при фибросаркоме
c. при опухоли Юинга
d. все ответы правильные
e. правильного ответа нет
52.
Излюбленная локализация рака кожи:
a. верхняя конечность
b. межлопаточная область
c. нижняя конечность
d. лицо
e. туловище
53.
Как поступить, если не удается ушить края дефекта, образовавшегося после иссечения рака кожи:
a. наблюдение
b. пластика свободным кожным лоскутом
c. оставить для вторичного заживления
d. лучевая терапия
e. химиотерапия
54.
К противопоказанию применения химиотерапии относится.
a. хроническая пневмония
b. папилломатоз кожи
c. беременность
d. киста почки
e. отит
55.
Саркома верхней челюсти чаще встречается.
a. у женщин
b. у мужчин
c. одинаково часто у мужчин и женщин
d. у пожилых
e. у детей
56.
Саркома нижней челюсти встречается.
a. Преимущество у мужчин
b. преимущественно у женщин
c. одинаково часто
d. у пожилых
e. у детей
57.
Опухоли челюстей чаще встречаются в возрасте
a. до 10 лет
b. 20-40 лет
c. 40-50 лет
d. 50-60 лет
e. 60-70 лет
58.
Частые локализации остеомы.
a. передние отделы верхней челюсти
b. скуловая кость
c. альвеолярный край
d. нижняя челюсть
e. правильные ответы 1 и 2
59.
Клинические симптомы остеогенной саркомы
a. асимметрия лица
b. затруднения актов жевания
c. нарушение речи
d. нарушение зрения
e. все ответы правления
60.
Расшатывание и выпадение зубов наблюдается при
a. полиморфноклеточной саркоме
b. фибросаркоме
c. крупноклеточной саркоме
d. веретеноклеточной саркоме
e. правильные ответы 2 и 3

Ответы:
1. a 11. c 21. c 31. b 41. d 51. c
2. e 12. c 22. e 32. e 42. e 52. d
3. e 13. d 23. d 33. d 43. e 53. b
4. e 14. d 24. c 34. d 44. b 54. c
5. b 15. d 25. b 35. b 45. e 55. a
6. a 16. e 26. e 36. e 46. c 56. a
7. a 17. e 27. c 37. c 47. c 57. b
8. d 18. b 28. e 38. a 48. d 58. e
9. c 19. e 29. a 39. a 49. b 59. e
10. c 20. e 30. a 40. b 50. e 60. e




































Подписано в печать 04.07.2009г.
Объем 5,9 уч. - печ.л.
Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии КГМУ
г. Караганда, ул. Гоголя,40








13PAGE 15









Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 615

Приложенные файлы

  • doc 5619321
    Размер файла: 632 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий